Diagnose en therapie 2010

Diagnose en therapie 2010

Diagnose en therapie 2010

Onder redactie van Dr. J.J.E. van Everdingen Prof. dr. J.H. Glerum Dr. Tj. Wiersma

Bohn Stafleu van Loghum Houten 2010

© 2010 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën of opnamen, hetzij op enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16b Auteurswet 1912 j° het Besluit van 20 juni 1974, Stb. 351, zoals gewijzigd bij Besluit van 23 augustus 1985, Stb. 471 en artikel 17 Auteurswet 1912, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht (Postbus 3051, 2130 KB Hoofddorp). Voor het overnemen van (een) gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet 1912) dient men zich tot de uitgever te wenden. Samensteller(s) en uitgever zijn zich volledig bewust van hun taak een betrouwbare uitgave te verzorgen. Niettemin kunnen zij geen aansprakelijkheid aanvaarden voor drukfouten en andere onjuistheden die eventueel in deze uitgave voorkomen. ISBN 978 90 313 6245 5 ISSN 1574-3535 NUR 870 Ontwerp omslag: Boekhorst Design, Culemborg Ontwerp binnenwerk: TEFF (www.teff.nl) Automatische opmaak: Cross Media Solutions - Ten Brink, Alphen aan den Rijn

Bohn Stafleu van Loghum Het Spoor 2 Postbus 246 3990 GA Houten www.bsl.nl

Inhoud

Woord vooraf

7

Auteurs

8

Deel I

Specialismen

15

1

Chirurgie

17

2

Dermatologie

55

3

Endocrinologie

123

4

Gynaecologie

156

5

Hart- en vaatziekten

182

6

Hematologie

223

7

Importziekten

260

8

Infectieziekten

272

9

Keel-, neus- en oorheelkunde

289

10 Kindergeneeskunde

316

11 Longziekten

363

12 Maag-, darm- en leverziekten

384

13 Nefrologie

416

14 Neurologie

432

15 Oogheelkunde

480

16 Orthopedie

497

17 Psychiatrie

546

18 Reumatologie

564

19 Spoedeisende geneeskunde

591

20 Urologie

639

21 Verloskunde

666

Deel II

691

Bijzondere vormen van behandeling

22 Analgetica

693

23 Antihypertensiva

710

24 Antimicrobiële therapie

716

25 Antitrombotica

743

26 Bloedglucoseverlagende therapie

755

27 Corticosteroïden

764

28 Doping

769

29 Euthanatica en hulp bij zelfdoding

782

30 Forensische geneeskunde

797

31 Immunisatie

806

32 Psycho-actieve middelen

832

33 Slaapstoornissen

850

34 Thuiszorg

859

35 Voedingssupplementen

879

36 Het voorschrijven van geneesmiddelen

896

Register

915

Woord vooraf

Nadat in 2004 de overstap is gemaakt van een losbladige uitgave naar een boek dat elk jaar geheel wordt geactualiseerd, zijn ook nu weer belangrijke veranderingen doorgevoerd. Waar nodig zijn de hoofdstukken aangepast aan de nieuwste standaarden en richtlijnen en zijn er meer illustraties en literatuurverwijzingen opgenomen. Voor de uitgave van 2010 zijn opnieuw enkele hoofdstukken toegevoegd. Dit zijn Infectieziekten (H. 8), Forensische geneeskunde (H. 30) en Psycho-actieve middelen (H. 32). Daarnaast is de therapie van diabetes in een apart hoofdstuk ondergebracht: Bloedglucoseverlagende therapie (H.26). Alle hoofdstukken zijn door de auteurs opnieuw bekeken en bewerkt, waarbij een aantal hoofdstukken, zoals Chirurgie (H. 1), Hart- en vaatziekten (H. 5), Maag-, darm- en leverziekten (H. 12) en Orthopedie (H. 16), vrij ingrijpend zijn gewijzigd. Het is verheugend dat steeds meer huisartsen en apothekers deel uitmaken van de auteursteams. Ten behoeve van de abonnees is er een website (www.diagnosetherapie.bsl.nl) waar het boek elektronisch kan worden geraadpleegd en als pda-editie kan worden gedownload. Het register is opnieuw uitgebreid. In een naslagwerk als Diagnose en Therapie moet elk onderwerp dat men zoekt, snel worden gevonden. Daarom heeft de zoekfunctie blijvend onze aandacht. Mocht u nog zaken missen, dan worden wij daar graag op geattendeerd. De redactie: Dr. J. J.E. van Everdingen Prof. Dr. J.H. Glerum Dr. Tj. Wiersma Houten, oktober 2009

Auteurs SPECIALISMEN 1 Chirurgie Dr. D. de Jong Chirurg, afdeling heelkunde, VU Medisch Centrum, Amsterdam Dr. H. de Vries Huisarts, hoofd afdeling studentenonderwijs huisartsgeneeskunde, VU Medisch Centrum, Amsterdam 2 Dermatologie Drs. J. de Leeuw Dermatoloog, afdeling dermatologie, Erasmus MC, Rotterdam Drs. F.S. Boukes Huisarts, afdeling Richtlijnontwikkeling en Wetenschap, Nederlands Huisartsen Genootschap, Utrecht Drs. T.B.Y. Liem Ziekenhuisapotheker, Wilhelmina Kinderziekenhuis, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht Prof. dr. H.A.M. Neumann Hoogleraar dermatologie, afdeling dermatologie en venereologie, Erasmus MC, Rotterdam 3 Endocrinologie Dr. J.W.F. Elte Internist-endocrinoloog, afdeling interne geneeskunde, Sint Franciscus Gasthuis, Rotterdam Dr. G.D. Valk Internist-endocrinoloog, afdeling endocrinologie, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht Dr. A.N. Goudswaard Huisarts, hoofd afdeling Richtlijnontwikkeling en Wetenschap, Nederlands Huisartsen Genootschap, Utrecht Prof. dr. H.-J. Guchelaar Hoogleraar klinische farmacie en ziekenhuisapotheker/klinisch farmacoloog, afdeling Klinische Farmacie & Toxicologie, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden Prof. dr. N.C. Schaper Hoogleraar interne geneeskunde, in het bijzonder diabetes mellitus, afdeling interne geneeskunde, onderafdeling endocrinologie, Maastricht Universitair Medisch Centrum+, Maastricht 4 Gynaecologie Dr. J.P. Lips Gynaecoloog, Kennemer Gasthuis, Haarlem Dr. J.H. Schagen van Leeuwen Gynaecoloog, Sint Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein Drs. L.J. Meijer Huisarts en Medisch Coördinator MCCE te Amersfoort 5 Hart- en vaatziekten Prof. dr. A.P.M. Gorgels Hoogleraar cardiologie, Hart- en vaatcentrum, Maastricht Universitair Medisch Centrum+, Maastricht Drs. B.C.M.J. Takx-Köhlen Apotheker, Transmurale Apotheek Service Maastricht, Maastricht Universitair Medisch Centrum+, Maastricht Dr. F.H. Rutten Huisarts te Rhenen, tevens verbonden aan het Julius Centrum voor Gezondheidswetenschappen en Eerstelijns Geneeskunde, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht

Auteurs

6 Hematologie Dr. S. Zweegman Internist-hematoloog, afdeling hematologie, VU Medisch Centrum, Amsterdam Prof. dr. H.E. van der Horst Hoogleraar huisartsgeneeskunde, afdeling huisartsgeneeskunde, VU Medisch Centrum, Amsterdam Drs. J.J.W.M. Janssen Internist-hematoloog, afdeling hematologie, VU Medisch Centrum, Amsterdam 7 Importziekten Prof. dr. P.A. Kager Emeritus hoogleraar tropische geneeskunde, afdeling Infectieziekten, Tropische Geneeskunde en AIDS, divisie interne geneeskunde, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam 8 Infectieziekten Prof. dr. I.M. Hoepelman Hoogleraar Interne geneeskunde, afdeling inwendige geneeskunde & infectieziekten, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht Drs. J.C. Dutilh Internist-infectioloog in opleiding, afdeling inwendige geneeskunde & infectieziekten, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht Drs. L.J. Maarschalk-Ellerbroek Internist-infectioloog, afdeling inwendige geneeskunde & infectieziekten, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht Drs. S.F.L. van Lelyveld Internist, afdeling inwendige geneeskunde & infectieziekten, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht Dr. A. Troelstra Arts-microbioloog, afdeling Medische Microbiologie, Ziekenhuishygiëne en Infectiepreventie, Universitair Medisch Centrum Utrecht Prof. dr. Th.J.M. Verheij Hoogleraar Huisartsgeneeskunde, Julius Centrum, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht 9 Keel-, neus- en oorheelkunde Dr. J.A. de Ru Keel-, neus- en oorarts, afdeling KNO, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht Drs. A.L. Verdaasdonk Huisarts te Elst (Ut.) 10 Kindergeneeskunde Prof. dr. R.J.B.J. Gemke Hoogleraar kindergeneeskunde, afdeling kindergeneeskunde, VU Medisch Centrum, Amsterdam Dr. C.M.A. Rademaker Ziekenhuisapotheker, Wilhelmina Kinderziekenhuis, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht Drs. A.C. ten Have Afdeling huisartsgeneeskunde, VU Medisch Centrum, Amsterdam 11 Longziekten Dr. G. Wesseling Longarts, afdeling longziekten, Maastricht Universitair Medisch Centrum+, Maastricht Dr. J.W.M. Muris Huisarts, capaciteitsgroep Huisartsgeneeskunde, onderzoeksinstituut Caphri, Universiteit Maastricht 12 Maag-, darm- en leverziekten Dr. A.A. van Bodegraven MDL-arts, Afdeling MDL-ziekten, VU Medisch Centrum, Amsterdam

9

10

Diagnose en therapie 2010

Drs. S.J.B. van Weyenberg MDL-arts, Afdeling MDL-ziekten, VU Medisch Centrum, Amsterdam Dr. N.J. de Wit Huisarts, Julius Centrum, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht Prof. dr. J.R.B.J. Brouwers Hoogleraar farmacotherapie, Rijksuniversiteit Groningen 13 Nefrologie Dr. R.J. Hené Internist/nefroloog, afdeling interne geneeskunde, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht Drs. P. Nauta Ziekenhuisapotheker, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht Dr. H.M. Pieters Huisarts, hoofd huisartsopleiding Julius Centrum, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht 14 Neurologie Prof. dr. M. Vermeulen Hoogleraar neurologie, afdeling neurologie, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam Prof. dr. P.J.E. Bindels Hoogleraar huisartsgeneeskunde, afdeling huisartsgeneeskunde, Erasmus MC, Rotterdam 15 Oogheelkunde Drs. W. Siewertsz van Reesema AIOS oogheelkunde, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam Dr. P.J. Roos Ziekenhuisapotheker, hoofd Apotheek Erasmus MC, Rotterdam Drs. P.M.E.N. van der Ploeg Huisarts te Valkenburg Prof. dr. J.C. van Meurs Hoogleraar oogheelkunde, Oogziekenhuis, Rotterdam en Erasmus MC, Rotterdam 16 Orthopedie Dr. W.J. Willems Orthopedisch chirurg, Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, Amsterdam Drs. F. de Nies Orthopedisch chirurg, Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, Amsterdam Drs. A.E.B. Kleipool Orthopedisch chirurg, Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, Amsterdam Dr. S.J. Ham Orthopedisch chirurg, Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, Amsterdam 17 Psychiatrie Dr. T.K. Birkenhäger Psychiater en medisch coördinator zorglijn depressieve stoornissen, afdeling psychiatrie, Erasmus MC, Universitair Medisch Centrum Rotterdam Drs. N.J.M van Beveren Psychiater en medisch coördinator zorglijn psychotische stoornissen, afdeling psychiatrie, Erasmus MC, Universitair Medisch Centrum Rotterdam Prof. dr. K. van der Meer Hoogleraar huisartsgeneeskunde Universitair Medisch Centrum, Groningen, huisarts te Roden Prof. dr. M.W. Hengeveld Hoogleraar-afdelingshoofd, afdeling psychiatrie, Erasmus MC, Universitair Medisch Centrum Rotterdam

Auteurs

18 Reumatologie Dr. H.E. Vonkeman Reumatoloog, epidemioloog, afdeling Reumatologie en Klinische immunologie, Medisch Spectrum Twente en Universiteit Twente, Enschede Dr. Tj. Wiersma Huisarts en filosoof, Nederlands Huisartsen Genootschap, Utrecht Dr. B.J.F. van den Bemt Apotheker/klinisch onderzoeker, Sint Maartenskliniek, Nijmegen Prof. dr. J.J. Rasker Reumatoloog, emeritus hoogleraar, faculteit gedragswetenschappen, afdeling psychologie en communicatie van gezondheid en risico, Universiteit Twente, Enschede 19 Spoedeisende geneeskunde Drs. W.L. Fraanje Huisarts, niet praktiserend, Breda Th.W. Wulterkens Directeur, Opleidingsinstituut Spoedeisende Geneeskunde VVAA, Houten Drs. G.J.P. Smits Spoedeisende hulp arts, UMC St Radboud, Nijmegen 20 Urologie Prof. dr. J.L.H.R. Bosch Hoogleraar urologie, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht Drs. M.T.W.T. Lock Uroloog, afdeling urologie, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht; tevens hoofd afdeling urologie, Centraal Militair Hospitaal, Utrecht Dr. A.M. Bohnen Huisarts, afdeling huisartsgeneeskunde, Erasmus MC, Rotterdam 21 Verloskunde Prof. dr. H.W. Bruinse Hoogleraar obstetrie, afdeling verloskunde, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht Dr. J.H. Oldenziel Huisarts, Praktijkcentrum, Zuidhorn Dr. H.R. Iedema Verloskundige, afdeling verloskunde, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht

BIJZONDERE VORMEN VAN BEHANDELING 22 Analgetica Prof. dr. A.F.A.M. Schobben Hoogleraar farmacotherapie en ziekenhuisapotheker/klinisch farmacoloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht Drs. E.J. Buijs Anesthesioloog-pijnbestrijder, afdeling anesthesiologie, Gelre Ziekenhuis, Apeldoorn 23 Antihypertensiva Prof. dr. P.W. de Leeuw Hoogleraar interne geneeskunde, afdeling interne geneeskunde, Maastricht Universitair Medisch Centrum+, Maastricht Prof. dr. J.W. van Ree Emeritus hoogleraar huisartsgeneeskunde, Universiteit Maastricht

11

12

Diagnose en therapie 2010

24 Antimicrobiële therapie Dr. R. Janknegt Ziekenhuisapotheker, Orbis Medisch Centrum, Sittard-Geleen Drs. Y. Kraat Arts-microbioloog, Orbis Medisch Centrum, Sittard-Geleen Prof. dr. I.M. Hoepelman Hoogleraar Interne geneeskunde, afdeling Inwendige geneeskunde & Infectieziekten, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht 25 Antitrombotica Prof. dr. M. Levi Hoogleraar interne geneeskunde, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam Dr. F.J.M. van der Meer Internist, afdeling trombose en hemostase, Leids Universitair Medisch Centrum, directeur Stichting Trombosedienst Leiden en Omstreken 26 Bloedglucoseverlagende therapie Drs. S.A.N.T. Landewé-Cleuren Internist-endocrinoloog, afdeling interne geneeskunde, onderafdeling endocrinologie, Maastricht Universitair Medisch Centrum+, Maastricht Dr. J.W.F. Elte Internist-endocrinoloog, afdeling inwendige geneeskunde, Sint Franciscus Gasthuis, Rotterdam Prof. dr. H-J. Guchelaar Hoogleraar klinische farmacie en ziekenhuisapotheker/klinisch farmacoloog, afdeling Klinische Farmacie & Toxicologie, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden Prof. dr. N.C. Schaper Hoogleraar interne geneeskunde, in het bijzonder diabetes mellitus, afdeling interne geneeskunde, onderafdeling endocrinologie, Maastricht Universitair Medisch Centrum+, Maastricht 27 Corticosteroïden Dr. P.H.L.T. Bisschop Internist-endocrinoloog, afdeling endocrinologie en metabolisme, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam Prof. dr. E. Fliers Hoogleraar endocrinologie, afdeling endocrinologie en metabolisme, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam 28 Doping Prof. dr. F.J.G. Backx hoogleraar klinische sportgeneeskunde, afd. Revalidatie & Sportgeneeskunde, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht Drs. F.W.J. Stoele Anti-doping Autoriteit Nederland, Capelle aan den IJssel 29 Euthanatica en hulp bij zelfdoding Prof. dr. K. Gill Huisarts, emeritus hoogleraar huisartsgeneeskunde, Alphen aan den Rijn Drs. A.J.M.M. Beysens Ziekenhuisapotheker, Maastricht 30 Forensische geneeskunde Dr. mr. C. Das Forensisch geneeskundige, Hoofd Afdeling Algemene Gezondheidszorg/Forensische Geneeskunde, GGD Amsterdam, Amsterdam Drs. J.A. Leferink Huisarts, Forensisch geneeskundige GGD Amsterdam, Amsterdam

Auteurs

31 Immunisatie Dr. H.C. Rümke Arts-epidemioloog, medisch directeur Vaxinostics, Rotterdam 32 Psycho-actieve middelen Drs. H.A. de Haan Eerste geneeskundige Tactus Verslavingszorg, psychiater Nederlands Instituut voor Forensische Psychiatrie en Psychologie (NIFP), Deventer/Utrecht Prof. dr. C.A.J. de Jong Hoogleraar Verslaving en Verslavingszorg, Radboud Universiteit. Wetenschappelijk directeur Nijmegen Institute for Scientist-Practitioners in Addiction (NISPA) 33 Slaapstoornissen Dr. T.W.D.P. van Os Psychiater/psychoanalyticus te Haren; plv A-opleider GGZ Friesland Prof. dr. K. van der Meer Hoogleraar huisartsgeneeskunde, Universitair Medisch Centrum, Groningen, huisarts te Roden 34 Thuiszorg Dr. M.J. Kampelmacher Internist, Centrum voor Thuisbeademing, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht Drs. A.J.H. van Boxtel Verpleegkundige, coördinator thuiszorgtechnologie, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht Drs. A.B.W.M. Quak Plexus Medical Group, Breukelen 35 Voedingssupplementen Prof. dr. A. Bast Hoogleraar humane toxicologie, afdeling farmacologie en toxicologie, Universiteit Maastricht Dr. H. van den Berg Kennisspecialist Voeding, Gezondheid & Ziekte, Voedingscentrum, Den Haag 36 Het voorschrijven van geneesmiddelen Prof. dr. A.F.A.M. Schobben Hoogleraar farmacotherapie en ziekenhuisapotheker/klinisch farmacoloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht Dr. T. Schalekamp Apotheker en universitair docent, departement Farmaceutische Wetenschappen, Universiteit Utrecht

13

Deel I Specialismen

1

Chirurgie

Dr. D. de Jong en dr. H. de Vries

CHIRURGIE BUITEN HET ZIEKENHUIS Algemeen In dit hoofdstuk worden behalve een aantal chirurgische ziektebeelden operatieve procedures besproken die buiten het ziekenhuis kunnen of soms zelfs moeten worden verricht. Kunnen worden verricht omdat dat praktisch is voor de patiënt en zijn arts er aardigheid in heeft. Moeten worden verricht omdat de ingreep geen uitstel duldt, bijvoorbeeld de drainage van de thorax bij een door een spanningspneumothorax zeer kortademige patiënt. Zoals overal elders in deze uitgave is speciaal gedacht aan de huisarts. De beschreven ingrepen worden vaak samengevat onder het begrip ‘kleine’ chirurgie. Toch stelt een aantal van de genoemde ingrepen hoge eisen aan de indicatiestelling en de operatietechniek. Eenieder zal voor zich moeten bepalen hoe lang zijn of haar polsstok is: ben ik voldoende zeker van de aard van de afwijking, beheers ik de chirurgische techniek voldoende, zodat ik in staat zal zijn de ingreep tot een goed einde te brengen? Echter, ervaren operateurs zijn er ook onder huisartsen en behalve dat, is het voor de informatie aan de patiënt goed om te weten hoe een bepaald chirurgisch probleem zou kunnen worden opgelost. Ingrepen die in aanmerking komen voor verrichting buiten het ziekenhuis zijn: – spoedeisende ingrepen die geen uitstel dulden; – behandeling van oppervlakkige wonden; – chirurgische behandeling van oppervlakkig gelegen ontstekingen; – excisie van intracutaan of subcutaan gelegen afwijkingen. Voordat tot operatieve behandeling wordt besloten, moet men zich afvragen of er voldoende zeker-

heid bestaat ten aanzien van de diagnose. Wanneer er sprake is van een sterke verdenking op een kwaadaardige huidaandoening, is het verstandiger de patiënt naar het ziekenhuis te verwijzen. Ook dient men stil te staan bij eventuele contra-indicaties voor de voorgenomen ingreep. Daarbij kan gedacht worden aan een arteriële insufficiëntie aan de benen bij een afwijking aan de voet of een stollingsstoornis, dan wel gebruik van antistolling. Overleg zo nodig met de behandelend specialist of de trombosedienst. Het verrichten van een kleine ingreep terwijl de patiënt acetylsalicylzuur (Aspirine®, Ascal®) gebruikt, levert meestal geen problemen op; wellicht brengt staken van deze medicatie meer risico’s met zich mee. Chirurgie op bepaalde locaties, zoals handen, gelaat en hals, kan men beter aan de specialist overlaten. Bij een kind dient men af te wegen of het zich onder lokale anesthesie zal laten helpen. Het is van groot belang te bedenken of u voldoende met de voorgenomen ingreep bekend bent. Het is geen schande in bepaalde gevallen te besluiten dat de ingreep waarschijnlijk uw krachten te boven gaat. Vraag zo nodig om advies en eventueel assistentie van een meer ervaren collega. Overtuig u ervan dat er sprake is van een goed geïnformeerde en coöperatieve patiënt.

ZIEKTEBEELDEN 1.1

Abces

Een abces is per definitie een nieuw gevormde holte, gevuld met pus. Aan een abces gaat vaak een infiltraatstadium vooraf.

18

Diagnose en therapie 2010

Diagnose

Definitieve behandeling

Meestal zijn de klachten en de bevindingen bij onderzoek duidelijk genoeg om de diagnose te kunnen stellen en is nader onderzoek niet nodig. In het infiltraatstadium zijn bij onderzoek klassieke ontstekingsverschijnselen aanwezig, maar ontbreekt de pusvorming (de zwelling fluctueert niet).

– Een lokaal toegepast corticosteroïd helpt het beste. – Liever geen antihistaminica lokaal wegens kans op sensibilisatie. – Bij uitgebreide reactie: antihistaminicum, bijvoorbeeld clemastine (Tavegil®) 2 mg i.v. – Bij anafylactische reactie/shock: zie hoofdstuk 19 Spoedeisende geneeskunde. – Bij steek in tong of keel: ijsblokje in de mond houden, bij voorkeur voor observatie naar het ziekenhuis.

Therapie In het infiltraatstadium is drainage nog niet aangewezen, maar dient men af te wachten en de patiënt na 24 uur terug te zien. Dieper gelegen abcessen (mamma, perineum, sinus pilonidalis) kunnen beter in het ziekenhuis worden behandeld. – Indien wordt getwijfeld aan de aanwezigheid van pus, kan een proefpunctie met een dikke naald duidelijkheid verschaffen. Dit is echter voor de patiënt een pijnlijke procedure. – Intracutane infiltratieanesthesie met een zeer dun naaldje (0,5 mm), ter plaatse van de incisie in het abcesdak. – Excisie van een huidovaal uit het abcesdak, om te voorkomen dat de wondranden direct postoperatief tegen elkaar vallen en de drainage bemoeilijkt wordt. – Voorzichtig débridement van de holte. – Losjes opvullen van de abcesholte met de (uitgevouwen) punt van een gaas. – Verwijderen van het ingebrachte gaas na 12-24 uur na natmaken, bijvoorbeeld onder de douche. – Hierna wordt dagelijks uitspoelen van de abcesholte met de douchekop aanbevolen, aanvankelijk 2 dd, later 1 dd.

1.2

Beet/steek door kwal, wesp of bij

Preventie – Niet hard weglopen voor een geïrriteerde wesp, maar rustig afwenden. – Parfums, cosmetica, haarspray, alcoholische drank en zoetigheid (zoals limonade en ijsjes) trekken wespen aan. – Indien patiënt bekend is met een anafylactische reactie op een wespen- of bijensteek is het raadzaam dat hij een SOS-kettinkje draagt en medicamenten bij zich heeft waarmee hij zichzelf kan injecteren (auto-injector EpiPen® 0,3 mg = 0,3 ml epinefrine).

1.2

Beet door teek

Diagnose Denk bij een tekenbeet ook aan de ziekte van Lyme die hierdoor kan ontstaan (zie hoofdstuk 2 Dermatologie). Therapie

Therapie

Eerste hulp

Eerste hulp

– Men moet niet proberen de teek eruit te trekken, want dan blijft de kop vaak in de huid achter. – Er zijn speciale pincetten in de handel waarmee men een teek kan verwijderen uit de huid. Voor een juist gebruik zijn echter enige oefening en vaardigheid noodzakelijk. Pas ontsmetten met alcohol 70% na verwijderen van de teek.

– Bij een bijensteek de angel eruit halen zonder de gifzak leeg te knijpen (wegkrabben, met uitgegloeide naald eruit wippen of met ring om de wond drukken). – Bij geringe verschijnselen: koelen met een ijsblokje en koude kompressen. – Van de lokaal toegepaste middelen, zoals azijn en citroenzuur, is de werking nooit duidelijk aangetoond.

1.4

Beet door huisdier of mens

Berucht is de menselijke bijtwond ter plaatse van het os metacarpale door een vuistslag op het gebit van de tegenstander.

1 Chirurgie

Diagnose Dit letsel penetreert vaak tot in het gewricht, zonder dat het herkend wordt. De strekpees maskeert het letsel.

19

1.5

Beet door hond met verdenking op rabiës

Therapie Eerste hulp

Therapie Eerste hulp – Zorgvuldige wondbehandeling met water en zeep (en krachtige waterstraal in de wond). – Specialistische verwijzing is altijd geïndiceerd. – Bij voorkeur wondexcisie (zie 1.48, wondbehandeling).

– Onmiddellijk na de beet uitspoelen met een borstel en veel water en zeep (liefst 20% oplossing van vloeibare zeep). – Zo nodig zorgvuldige wondexcisie. – Overleg met RIVM in Bilthoven (tel. 030 274 91 11) over indicatie voor actieve en passieve posttraumatische immunisatie, veterinair en virologisch onderzoek. (Zie ook hoofdstuk 28 Immunisatie.)

Definitieve behandeling 1.6

– Tetanusimmunisatie. – Wond niet hechten, eventueel afdekken met vochtig verband (d.w.z. uitgeknepen hydrofiele gazen, gedrenkt in leidingwater, die door de patiënt regelmatig vochtig worden gehouden). – Indien mogelijk een (uitgestelde) primaire sluiting verrichten na minutieus wondtoilet, met antibiotische profylaxe. – Bij de volgende bijtwonden geeft men profylactisch een antibioticum: c diepe prikbeten (kattenbeten); c kneuswonden waarbij het beschadigde weefsel niet voldoende is te verwijderen of te reinigen; c wonden aan hand, pols, voet en grote gewrichten en bij kleine kinderen aan het hoofd (gelaat); c bij oude (meer dan 8 uur tevoren ontstane) geïnfecteerde bijtwonden. – Bij de volgende patiënten met bijtwonden geeft men eveneens profylactisch een antibioticum: c zonder milt; c met kunstklep of klepafwijking; c met gewrichtsprothese; c met verminderde weerstand (diabetes mellitus, immuundeficiëntie). (Zie hiervoor NHG-Standaard Bacteriële huidinfecties.)

Beet door slang

De adder is de enig giftige slang in de Benelux. Hij heeft een donkere zigzaglijn over de gehele lengte van de rug. Bij de adderbeet ziet men als gevolg van de twee lateraal in de bovenkaak geplaatste giftanden meestal twee huidwondjes op 1 à 2 cm afstand van elkaar. De omgeving zwelt en wordt paarszwart van kleur. Lymfangitis en -adenitis kunnen het gevolg zijn. Diagnose Algemene verschijnselen (slapte, misselijkheid, braken, hypotensie) treden op in circa 25% van de gevallen; de kans hierop stijgt bij meer uitgebreide lokale verschijnselen. Later kunnen allerlei hematoxische verschijnselen optreden: defibrinatiesyndroom, hematurie, melaena, hemoptoë, huid- en slijmvliesbloedingen. Therapie Eerste hulp Een stevig elastisch drukverband met een immobiliserende spalk (sutherland-methode) waarbij een druk van circa 55 mmHg wordt bereikt en waarbij de lymfebanen en vermoedelijk ook de venen worden gesloten is te prefereren boven een tourniquet, die de arteriën dichtdrukt. Hierbij dient het slachtoffer zich zo rustig mogelijk te houden, waarbij de extremiteit op het niveau van het hart wordt gehouden, ook tijdens het vervoer naar het ziekenhuis. – Uitzuigen (gevaarlijk bij verwonding van het mondslijmvlies), wondexcisie en ijsomslagen worden niet aanbevolen. – Belangrijk is de identificatie van de slang.

20

Diagnose en therapie 2010

– Definitieve behandeling – Zo snel mogelijk specifieke antisera (RIVM, tel. 030 274 91 11), tenzij tekenen van vergiftiging ontbreken (d.w.z. lokale zwelling, hematoxische verschijnselen). – Analgetica (geen morfine of sedativa). – Tetanusprofylaxe (zie hoofdstuk 28 Immunisatie).

1.7

Bevriezing

Bevriezing van lichaamsdelen treedt niet alleen op bij zeer lage temperaturen: enkele graden vorst kunnen al voldoende zijn. De aanwezigheid van vocht (natte sokken) bevordert de kans op bevriezing. Het lichaam reageert op lage temperaturen met vasoconstrictie van huid en subcutis. Deze combinatie van lage temperatuur en vasoconstrictie kan leiden tot weefselbeschadiging, vooral in ver van het hart gelegen lichaamsdelen met een relatief grote oppervlakte, zoals oren, neus, vingers en tenen. Door de vorming van ijskristallen in de cellen en een stase van de capillaire bloedstroom treedt ten slotte een irreversibele situatie op die leidt tot gangreen. De eerste klachten bestaan uit een brandend of prikkend gevoel, daarna treedt toenemende pijn op. Ten slotte ontstaat gevoelloosheid. Diagnose Aanvankelijk is de huid van het bevroren lichaamsdeel intens wit. Na ontdooiing kleurt de huid donker, blauw of paars, en ontstaat hevige pijn. Binnen 24 uur kan blaarvorming optreden. Ten slotte krijgt de beschadigde huid een zwart perkamentachtig aspect. De demarcatie die vervolgens optreedt is volledig na ongeveer 14 dagen. Therapie Preventie is van het grootste belang. Bevroren ledematen mogen nooit met sneeuw worden gewreven. Als eenmaal sprake is van bevriezing, dient het slachtoffer zo snel mogelijk in een verwarmde ruimte te worden gebracht. De getroffen ledemaat moet worden opgewarmd in water van 40-45 °C. Volledige demarcatie moet worden afgewacht alvorens tot amputatie wordt besloten.

1.8

Bunion

Een bunion is een geïrriteerde of ontstoken zwelling aan de basis van de grote teen met verdikking

van het onderhuidse weefsel en het bot. Ook is de met vocht gevulde bursa ter plaatse van het distale uiteinde van het os metatarsale I opgezet. De oorzaak van deze bursa is vaak een hallux valgus, met als gevolg frictie tussen het prominerende botweefsel en het schoeisel. Diagnose Voor een juiste diagnose is alleen lichamelijk onderzoek voldoende. Vaak wordt ook een röntgenfoto gemaakt. Behalve het kunnen vaststellen van eventuele slijtage in het gewricht, is op een foto ook beter de oorzaak en mechanische achtergrond van de standafwijking te beoordelen. Therapie Excisie van een bunion kan beter aan de orthopedisch chirurg worden overgelaten, aangezien ook de hallux valgus moet worden gecorrigeerd. Soms raken deze bursae ontstoken en dan is een drainageprocedure aangewezen: – intracutane infiltratieanesthesie in het dak van de bursa; – excisie van een huidovaal; – debridement van de holte; – opvullen van de holte met een gaaspuntje; – na 12-24 uur kan het gaas worden verwijderd, daarna dagelijks uitspoelen van de holte met de douchekop; – verwijzing hetzij voor correctie van de hallux valgus, hetzij voor aanpassing van het schoeisel.

1.9

Bursitis olecrani

De slijmbeurs die subcutaan is gelegen over het olecranon, kan ontstoken raken door een trauma of herhaalde druk (‘studentenelleboog’), soms door een systeemziekte als reumatoïde artritis. De ontstoken bursa bevat vaak wat bloed, wat tot een aseptische ontsteking leidt. Deze ongecompliceerde bursitis geneest spontaan indien druk vermeden wordt. Wanneer bacteriële infectie optreedt (ca. 30%, meestal per continuitatem vanuit de huid) neemt de (druk)pijnlijkheid toe, wordt de huid uitgesproken rood en kan er koorts bijkomen. Diagnose Men vindt een zwelling van enkele centimeters doorsnede, die fluctueert en enigszins drukpijnlijk is. Roodheid van de huid is in lichte mate aanwe-

1 Chirurgie

zig. Differentiatie van een artritis is dikwijls eenvoudig: er zijn ontstekingsverschijnselen aan één zijde van het gewricht (dorsaal). Therapie Bij beginnende septische bursitis kan men antibiotica geven, flucloxacilline (Floxapen®) 4 dd 5001.000 mg. Bij duidelijke abcedering is incisie aangewezen. Indien de bursitis olecrani enkele malen recidiveert, kan men excisie overwegen. Meestal voert de specialist deze uit, hoewel de ingreep binnen het bereik van de huisarts ligt. Incisie: – intracutane infiltratieanesthesie in het dak van de bursa; – excisie van een huidovaal, inclusief het dak van de bursa; – gaasdrain (uitgevouwen punt van een gaasje) achterlaten; – drukverband aanleggen; – sluiting van de wond duurt 2-3 weken: enkele malen controleren.

21

Diagnose Door het ooglid om te klappen kan de arts met gebruikmaking van opvallend licht en vergroting (bijv. een voorhoofdsloep) zien of er een chalazion dan wel een hordeolum aanwezig is. Therapie – Everteren van het ooglid. – Infiltratieanesthesie rondom het chalazion. – Aanbrengen van de chalazionklem. – Snede loodrecht op de tarsus tot in de geleiachtige massa. – Uitlepelen tot op de tarsus. – Hechten is niet nodig. – Klem verwijderen en een gaasje los aanbrengen onder het ooglid; het bloedverlies is meestal zeer gering. – Oog ged. één dag afplakken. – Antibioticum bevattende oogzalf ged. 5-7 dagen. – Controle na één dag (tekenen van infectie?).

1.11

Excisie: – infiltratieanesthesie (als bij atheroomcyste); – lengte-incisie van de huid; – prepareer de huidflappen van de bursa af; – prepareer de bodem van de bursa van het periost van het olecranon af; – drukverband aanleggen; – bij evidente bursa geen PA noodzakelijk.

1.10

Chalazion

Een chalazion is een zwelling in een ooglid, ontstaan door afsluiting van een klier van Meibom, waardoor zich secreet ophoopt. Dit manifesteert zich als een circumscripte zwelling die het meest promineert aan de binnenzijde van het ooglid en daar een (fluweel)rood aspect heeft. Een hordeolum onderscheidt zich van een chalazion doordat het overwegend aan de buitenzijde van het ooglid ligt en er (na enige dagen) een centraal pusteltje te zien is. Een chalazion geeft weinig pijnklachten, maar de grotere chalazia kunnen het gezichtsveld storen. In het beginstadium kunnen ze spontaan verdwijnen. Bij groter worden en problemen met zien is verwijdering geïndiceerd. Meestal wordt dit door een oogarts gedaan. Een huisarts met enige ervaring kan de ingreep echter met behulp van een chalazionklem zelf uitvoeren.

Clavus (likdoorn, eksteroog)

Een clavus (likdoorn) is een lokale verdikking van de hoornlaag van de huid door ophoping van eelt. De likdoorn heeft een grootte van ca. 0,5 cm, ligt boven botgedeelten, is scherp begrensd en op doorsnede wigvormig. Er kunnen lichte ontstekingsverschijnselen optreden in de onderliggende huid. De afwijking ontstaat door langdurige druk op de huid, mede onder invloed van eventuele standafwijkingen van tenen en/of voeten en door insufficiënt schoeisel. Bij patiënten met diabetes mellitus en perifeer arterieel vaatlijden vormen clavi een risico voor het ontstaan van ernstige voetcomplicaties. Bij de overige patiënten is secundaire infectie relatief zeldzaam. Diagnose Nauwkeurige inspectie is voldoende. Een clavus kan men laagje voor laagje wegsnijden. Daarbij treden in tegenstelling tot een voetwrat geen puntvormige bloedinkjes op. Cave afwijkingen van voetstand en voetskelet en exostosen.

22

Diagnose en therapie 2010

Therapie

diep gelegen naald of speld is soms alleen op een röntgenfoto zichtbaar.

In principe verwijdert men clavi bij alle patiënten zo veel mogelijk, ook indien de klachten gering zijn. Voorbehandeling met salicylvaseline tot 20% (diabetes mellitus max. 5%) ged. 1-2 weken, eventueel met gewone vaseline op de omgevende huid. Behandeling met keratolytica alleen kan voldoende effectief zijn. Zo niet, dan is voorzichtige verwijdering aangewezen, waarbij men liever geen infiltratieanesthesie en excisie toepast in verband met het risico op secundaire infectie. – Verwijderen met scherpe lepel, eventueel gecombineerd met prepareerschaartje en pincet. – Erop letten dat het centrale gedeelte (‘de pit’) voldoende diep wordt verwijderd en toch de huid eronder intact wordt gelaten. – Ter preventie goed passend schoeisel met brede neus, of likdoornringetje.

1.12

Cornu cutaneum

Onder een cornu cutaneum verstaat men een hyperkeratotische, verheven huidlaesie, die meestal voorkomt op onbedekte huidgebieden, zoals dorsaal op de handen.

Therapie Behandeling is eenvoudig. De behandeling van niet uitwendig zichtbare of niet duidelijk palpabele corpora aliena is lastiger. – Splinter met pincet dicht bij de huid pakken en in de lengterichting eruit trekken. Indien hij niet goed zichtbaar is, lukt het vaak om, nadat men de opperhuid met een scheermesje heeft afgeschaafd, de splinter er met een scherpe injectienaald uit te wippen. – Bij houtsplinter in subcutis: infiltratieanesthesie, excisie van de insteekopening, extractie van de splinter met een klem, wond openlaten. Bij een staalsplinter kan het gebruik van een magneet handig zijn. – Splinter subunguaal: oberst-anesthesie, excisie van een wigje uit de nagel over de splinter, openlaten. – Vishaakje: infiltratieanesthesie, het oogje van het haakje afknippen, het haakje met een naaldvoerder verder duwen, zodat de punt (met weerhaakje) de huid wederom perforeert; pak de punt met de naaldvoerder en verwijder de haak (zie figuur 1.1).

Diagnose Nauwkeurige inspectie is voldoende om de diagnose te stellen. Figuur 1.1 Het verwijderen van een vishaak.

Therapie – Veldblokanesthesie. – Excisie met een marge van 2 mm. – Altijd histologisch onderzoek (kans op plaveiselcelcarcinoom!).

1.13

Corpus alienum

Een acute presentatie van een corpus alienum betreft vaak een oppervlakkig in de subcutis of subunguaal gedrongen houtsplinter. Een andere vorm is het vishaakje. Berucht is de diep in de voetzool gedrongen naald of speld. Bij elke wond die niet per primam geneest, of na ‘genezing’ alsnog een fistel gaat vormen, moet men in eerste instantie aan een corpus alienum denken. Diagnose Exploratie en/of proefexcisie van de wond en wondranden moet dan overwogen worden. Een

1.14

Decubitus, wondbehandeling bij

Door lokale druk- en schuifkrachten kan bij langdurig bedlegerige patiënten in een matige tot slechte algemene conditie, mede onder invloed van een slechte lokale circulatie, decubitus (‘doorliggen’) optreden. Decubitus wordt in het derde stadium gekenmerkt door ulceratie, minstens tot in het niveau van de subcutis. Necrose treedt dikwijls op in deze ulcera. De randen tenderen tot verharding door eeltvorming. Ofschoon het eerste doel van de behandeling is de druk op de wond te reduceren (wisselligging, specifieke matrassen, rolstoelzittingen, e.d.), is het in het kader van de wondbehandeling noodzakelijk dat necrose en eelt aan de wondranden verwijderd worden (richtlijn Decubitus, CBO, 2002).

1 Chirurgie

Diagnose

23

– ademhalingsstilstand; – hartritmestoornissen.

Nauwkeurige inspectie is voldoende om de diagnose te stellen. Cave neurologische stoornis waardoor pijnzin gestoord is; pijn die de patiënt normaal gesproken op tijd waarschuwt voor een dreigende ischemie.

Later: – verbrandingen; – acute nierinsufficiëntie; – neurologische en oogheelkundige afwijkingen.

Therapie

Therapie

– Anesthesie is in de meeste gevallen niet noodzakelijk. – Met gaasjes, wattenstokjes en alcohol eventueel secreet en pus verwijderen. – Necrotisch weefsel met pincet en recht schaartje verwijderen (granulatieweefsel niet beschadigen). – Wondranden voorzichtig met pincet en rondlopend schaartje eeltvrij maken. – In een diep, pussend ulcus voor maximaal 2-3 weken gazen achterlaten, gedrenkt in chloorhexidine of in een 0,25% oplossing van natriumhypochloriet als smeersel FNA. – Aanbrengen wondbedekking, bijvoorbeeld een hydrocolloïd; geen pleisters op omliggende huid.

Eerste hulp

1.15

Als het slachtoffer onder stroom staat: – stroom uitschakelen; of – kortsluiting maken; of – slachtoffer omhoog laten springen, zodat het contact met de aarde verbroken wordt waardoor hij of zij kan loslaten; – indien men het slachtoffer lostrekt, isolerend materiaal gebruiken, bijvoorbeeld droog textiel, droog papier of rubber handschoenen; – bij hoogspanning: geen contact maken met het slachtoffer. Als het slachtoffer niet meer onder stroom staat: – reanimeer indien noodzakelijk.

Dermoïdcyste 1.17

Een zwelling ter plaatse van de laterale uitloper van de wenkbrauw (soms ook mediaal, bij de neusrug gelegen), los van de huid en vast aan de onderlaag, is in (bijna) alle gevallen een dermoïdcyste. Diagnose Nauwkeurige inspectie en palpatie zijn voldoende om de diagnose te stellen. Therapie De cyste is meestal vergroeid met het onderliggende bot, zodat excisie onder narcose de absolute voorkeur heeft.

Epicondylitis lateralis (sive medialis) humeri

Indien de onderarmspieren (extensoren) die aanhechten aan de laterale epicondylus van de distale humerus overbelast zijn door extreme (krachtig knijpen plus rotatie) of op zichzelf niet zware, maar zeer dikwijls herhaalde bewegingen van onderarm en hand (een vorm van repetitive strain injury; RSI), kunnen uitermate hinderlijke pijnklachten ontstaan. Overbelasting van de flexoren van de onderarm veroorzaakt een vergelijkbaar ziektebeeld ter plaatse van de mediale epicondylus (‘golferselleboog’); operatieve behandeling hiervan is eigenlijk nooit geïndiceerd. Diagnose

1.16

Elektrocutie

Elektrocutie kan optreden na contact met elektrische stroom (meestal wisselstroom). Het meest berucht is een stroomschok van een wasmachine in een vochtige badkamer (ca. 100 mA). Diagnose Direct: – bewustzijnsverlies;

Bij een epicondylitis lateralis humeri (‘tenniselleboog’) zijn dorsale flexie en supinatie van de hand tegen weerstand zeer pijnlijk, evenals rek door passieve flexie en pronatie van de pols. Ook is er kenmerkende circumscripte drukpijn op de plaats van de aanhechting van de onderarmextensoren aan de epicondylus, al dan niet gepaard gaande met drukpijn op de spieren.

24

Diagnose en therapie 2010

Therapie Conservatieve behandeling bestaat uit adviezen ten aanzien van werk en werkhouding. Symptomatische pijnstilling kan worden voorgeschreven in de zin van paracetamol, bij onvoldoende effect een NSAID. Lokale injecties met corticosteroïden (maximaal 1 ml van een 1:1 oplossing van triamcinolonacetaat 10 mg/ml en lidocaïne 2%) kunnen maximaal 5 keer per jaar worden gegeven met een tussenpoos van ten minste 2 weken. In uiterste instantie, bij herhaalde recidieven, is een tenotomie te overwegen. Meestal zal de chirurg dit uitvoeren. Techniek injectie: – De plek van maximale drukpijn ter hoogte van de aanhechting wordt gelokaliseerd en gemarkeerd. – Desinfecteren. – Injecteer waaiervormig, en niet direct in de subcutis; dit veroorzaakt subcutane vetnecrose met een pijnlijke, dunne huid als gevolg. – Een mitella ged. 1-2 dagen kan patiënt en omgeving attenderen op de noodzaak om de arm te ontzien; daarna de belasting geleidelijk opvoeren. Techniek tenotomie: – Breng de elleboog in 90° flexie. – Teken de incisie af: 3-4 cm licht gebogen tussen de epicondylus en het radiuskopje. – Geef infiltratieanesthesie. – Incideer huid en subcutis tot op de fascie, prepareer de fascie vrij tot aan de epicondylus. – Snijd de fascie los van de epicondylus, zodat het bot geheel blootligt. – Sluit alleen de wond.

1.18

Fibroma molle

Het fibroma molle is een week aanvoelend sessiel of gesteeld huidtumortje ter grootte van enkele millimeters. Het heeft de kleur van de normale huid of is gepigmenteerd. Voorkeurslocaties zijn de oogleden, hals, oksels en liezen. Vaak komen ze multipel voor.

– gesteelde fibromen afklemmen met een gebogen klemmetje en afknippen in het gekneusde gedeelte; – sessiele fibromen vastpakken met een chirurgisch pincet en onder enige tractie afknippen; – eventueel coaguleren van de bodem; – histologisch onderzoek is alleen noodzakelijk bij twijfel over de diagnose.

1.19

Fissura ani

Pijnlijke kloof in de anus, tijdens en vaak gedurende uren na de defecatie en soms wat bloedverlies, meestal veroorzaakt door harde ontlasting. Door de pijn zal de patiënt de defecatie zo lang mogelijk uitstellen, waardoor hij nog meer geobstipeerd raakt. Cave primaire syfilis en herpes simplex. Diagnose Inspectie van de anus met (voorzichtig) persen levert de diagnose. Preventie Zorgen voor regelmatige zachte ontlasting door middel van celluloserijk dieet in combinatie met een lactulosedrank. Therapie – Na defecatie reinigen met water; geen papier gebruiken. – Laxantia (lactulose, psyllium). – Isosorbidedinitraat (ISDN-)vaselinecrème FNA 1%, om de 3 uur aanbrengen (bijwerking: hoofdpijn!). – Lidocaïnezalf 3%, aanbrengen op de fissuur vóór (liefst een half uur) de defecatie. – Indien de conservatieve behandeling na enkele weken (4-6) geen resultaat heeft, patiënt verwijzen voor chirurgische therapie: excisie van de fissuur onder algehele anesthesie.

Diagnose 1.20

Fistel

Nauwkeurige inspectie is voldoende. Therapie Verwijdering wordt meestal gevraagd om cosmetische redenen: – desinfecteren; – infiltratieanesthesie onder het fibroom;

Een fistel (‘pijpzweer’) berust in het merendeel van de gevallen op een dieper gelegen, vaak chronisch, ontstekingsproces. Fistels kunnen voorkomen bij acne ectopica (zie hoofdstuk 2, Dermatologie) of bij een sinus pilonidalis (zie aldaar). Ook kan een fistel ontstaan in een al lang genezen litteken, op basis van een niet-resorbeerbare hechting (‘draadfistel’).

1 Chirurgie

Wanneer een traumatische wond niet geheel geneest maar blijft fistelen, berust dit vaak op een corpus alienum in de diepte. Bij een ‘fistelende’ navel kan eenvoudig sprake zijn van een navelsteen (ingedroogd vuil/huidresten) of een navelgranuloom, echter ook van een verbinding met darm of blaas! Patiënten met een perianale fistel of een laterale halsfistel moeten naar het ziekenhuis worden verwezen. Diagnose Meestal zijn de klachten en de bevindingen bij onderzoek duidelijk genoeg om de diagnose te kunnen stellen en is nader onderzoek niet nodig. Therapie

(Voorzichtig! Probeer de cystewand heel te laten, waardoor u er straks zeker van kunt zijn dat de cyste in toto verwijderd is.) – Stomp en scherp vrijprepareren van de gehele cyste, te beginnen bij een punt van het huidovaal. – Als de cyste toch ruptureert de vrijkomende atheroombrij wegvegen. Het is dan alleen wat lastiger de cystewand in toto te verwijderen. – Wondsluiting (op het behaarde hoofd de hechtingen niet te kort afknippen). – Indien er inderdaad sprake is van atheroombrij, is histologisch onderzoek niet noodzakelijk. – Bij een geïnfecteerde atheroomcyste bestaat de behandeling uit incisie en drainage.

1.22

– Draadfistel: probeer de hechtdraad op te vissen met behulp van een chirurgisch pincet of een haakje. – Fistelende wond: incideer het litteken over de fistelopening na desinfectie en infiltratieanesthesie, exploreer de subcutis met een gebogen klemmetje of een pincet, en verwijder het eventueel aanwezige corpus alienum (bijv. houtsplinter, stukje glas). – Navelfistel: inspecteer de navel met behulp van een neusspeculum, verwijder het aanwezige vuil met een pincet of stip het granuloom aan met zilvernitraat.

1.21

25

Folliculaire cyste

Deze cysten zijn onderhuids gelegen, maar zitten vast aan de huid en onderscheiden zich daardoor van een lipoom, de dermoïdcyste en de traumatische epitheelcyste. Ze kunnen duidelijk promineren indien er sprake is van een dunne subcutis, bijvoorbeeld op het behaarde hoofd. De cysten zijn gevuld met hoornbrij en worden daarom ook wel sebumcyste of atheroomcyste genoemd. Diagnose Nauwkeurige inspectie en palpatie zijn voldoende om de diagnose te stellen. Therapie – Intracutane infiltratieanesthesie van het dak van de cyste, gevolgd door diepere infiltratieanesthesie onder de bodem van de cyste. – Excisie van een huidovaal tot op de cystewand.

Ganglion

Een met synovia gevulde cyste, nabij gewrichten of peesschedes. De voorkeurslocatie is de handrug. Een ganglion kan komen en gaan. Diagnose Nauwkeurige inspectie is voldoende. Een dergelijk ganglion carpi dorsale moet worden onderscheiden van een carpal boss: een exostose (dus beenharde zwelling) ter plaatse van de handrug. Therapie Behandeling is vaak niet noodzakelijk. Bij klachten: – Desinfecteer en injecteer met een dunne naald 0,5-1 ml lidocaïne 2% subcutaan en in het ganglion, voor het verkrijgen van lokale anesthesie en om de inhoud van het ganglion te verdunnen. – Vul een kleine injectiespuit met 1 ml corticosteroïdoplossing, bijvoorbeeld triamcinolonacetonide 10 mg/ml (Kenacort-A ‘10’®). – Puncteer het ganglion met een dikke naald en lege spuit en zuig het leeg. – Laat de naald in situ, maar verwijder de spuit van de naald. – Zet de kleine spuit met de corticosteroïdoplossing op de naald en ledig de spuit in de voormalige holte; verwijder spuit en naald. – Breng een stevig drukkend verband aan, over een pelotte (bijv. een klein opgevouwen gaasje), ged. 24 uur. – Adviseer de patiënt enkele malen per dag de plaats van het ganglion te masseren met de duim van de andere hand. – Informeer de patiënt over de kans op lokale depigmentatie van de huid, en de grote kans (> 50%) op een recidief.

26

Diagnose en therapie 2010

– Overweeg bij een recidief verwijzing: excisie van een ganglion is werk voor de (hand)chirurg.

1.23

en zenuwen, komt voor aan de vingers, speciaal onder de nagels, en is extreem gevoelig bij druk. Verwijzing voor excisie door een (hand)chirurg is noodzakelijk.

Gebitselementen, trauma van Diagnose

Door een trauma kan een gebitselement geheel of gedeeltelijk afbreken of los komen te liggen. Dit treedt meestal op bij kinderen.

De drukpijnlijkheid van de zwelling is kenmerkend voor de diagnose.

Diagnose

Therapie

Men dient goed op eventueel andere laesies in de mondholte of van de kaak te letten. Een element van het melkgebit dat er geheel uit is (avulsie) hoeft niet te worden teruggeplaatst.

– Infiltratieanesthesie. – Excisie van het granulatieweefsel met een curette of een schaartje. – Cauterisatie van de bodem van het huiddefect met zilvernitraat; dit verzorgt tevens de hemostase.

Therapie Als een element van het blijvend gebit gedeeltelijk loszit (subluxatie), moet men proberen het terug te duwen onder gelijktijdig comprimeren van de tandkas tussen duim en wijsvinger. Vervolgens moet men controleren of het element weer goed staat door de tanden op elkaar te laten doen. Een afgebroken gebitselement is reden voor verwijzing naar de tandarts. Een avulsie van een blijvend element moet zo spoedig mogelijk gecorrigeerd worden. Techniek: – Hoogstens voorzichtig afspoelen met water. – De wortel niet aanraken, om het wortelvlies intact te houden. – Bij voorkeur meteen terugplaatsen door patiënt zelf of ouder/begeleider. – Anders het element naar de arts vervoeren in melk of fysiologisch zout. – Mond spoelen met fysiologisch zout. – Eventuele stolsels in tandkas verwijderen. – Element afspoelen met fysiologisch zout. – Zo nodig infiltratieanesthesie lateraal van de tandkas, in de omslagplooi. – Terugplaatsen element onder compressie van de tandkas tussen duim en wijsvinger. – Fixeren aan naastliggende elementen met weefsellijm. – Spoedcontrole door tandarts regelen.

1.24

Glomustumor

Een glomustumor ontstaat uit een glomus: een arterioveneuze anastomose die normaal in de huid voorkomt. De – meestal kleine – tumor bestaat uit een ophoping van bloedvaten, gladde spiercellen

1.25

Haemarthros

Meestal bloeding uit een gescheurd vat in de synoviale membraan na een trauma of intra-articulaire fractuur. Vochtophoping in de knie kort na een trauma is altijd een haemarthros. Cave hemofilie. Diagnose – Gewrichtszwelling snel na het trauma. – Fixatiestand van Bonnet (waarbij de gewrichtsholte de grootste ruimte heeft en het minst pijn doet). – Indien in de knie: ballotteren van de patella. Therapie Eerste hulp – Afhankelijk van oorzaak verwijzen naar specialist. – Diagnostische punctie van haemarthros (om te zien of het wel bloed is) is gecontra-indiceerd. Definitieve behandeling – Idem als bij verstuiking. – Altijd röntgenonderzoek. – Bij zeer sterke zwelling: steriele punctie met daarna opnieuw een drukverband.

1 Chirurgie

1.26

Hemorroïd, getromboseerd (perianale trombose)

Bij trombose in een extern hemorroïd komt de patiënt met heftige (peri)anale pijn, die plotseling is ontstaan in een al dan niet bekende aambei (zie ook hemorroïd, hoofdstuk Dermatologie). De patiënt zit hierbij vaak scheef op de stoel, om druk op de anus te vermijden. Men ziet een glanzende donkerrode zwelling die uit de anus prolabeert. Alleen indien deze min of meer vast aanvoelt, is trombose aannemelijk en kan incisie met exprimeren van de trombus onmiddellijk de pijn verlichten. Bij (verdenking op) een getromboseerd intern hemorroïd is verwijzing naar de chirurg geïndiceerd. Diagnose Soms is proctoscopie aangewezen om andere aandoeningen uit te sluiten. Therapie – Oppervlakteanesthesie met infiltratieanesthesie van de overliggende huid. – Radiaire incisie. – Uitdrukken van de trombus. – Hechten is niet nodig. – Gaasje met bijvoorbeeld Leukopor®-pleister enkele malen per dag vernieuwen. – Eventueel zitbaden als nabehandeling.

1.27

Onderkoeling (hypothermie)

Men spreekt van onderkoeling wanneer de centrale lichaamstemperatuur door afkoelen tot lager is dan 35 °C is gedaald. Onderkoeling kan ontstaan bijvoorbeeld door blootstelling aan een koude omgeving, verdrinking, of een verminderde warmteproductie zoals kan voorkomen bij bejaarden. Wanneer de daling van de lichaamstemperatuur doorzet, worden normale stofwisselingsprocessen onmogelijk en zal het slachtoffer overlijden. Diagnose Bij een daling van de lichaamstemperatuur tot 30 °C is aanvankelijk sprake van perifere vasoconstrictie, verwardheid en desoriëntatie, later treden verschijnselen van apathie, bradycardie en een dalend bewustzijn op. Wanneer de centrale lichaamstemperatuur is gedaald tot beneden 30 °C ontstaan bewusteloosheid en spierstijfheid. De pupillen worden wijd en lichtstijf, perifere pulsaties zijn nauwelijks meer waarneembaar, en ventrikel-

27

fibrilleren wordt gevolgd door asystolie. Wanneer men denkt aan onderkoeling is een gewone kwikthermometer niet bruikbaar voor meting van de lichaamstemperatuur. Therapie Bij lichte hypothermie, waarbij de patiënt coöperatief is: – warme douche; – warme droge kleren; – kleine slokjes warm water; geen alcohol (dit geeft perifere dilatatie en onderdrukt rillen, zodat nog meer warmte verloren gaat). Bij ernstige hypothermie: – patiënt zo veel mogelijk met rust laten, in verband met gevaar voor ontstaan van ernstige ritmestoornissen (ventrikelfibrilleren) die niet meer reageren op behandeling; – zo snel mogelijk vervoer naar het ziekenhuis in lichte autotransfusiehouding en met 100% zuurstoftoediening; – bij circulatoir arrest resuscitatie van de onderkoelde patiënt tot de lichaamstemperatuur 35 °C is (zeker bij kinderen), omdat dan pas met zekerheid de dood kan worden vastgesteld; – actief opwarmen bij matige en diepe hypothermie die gepaard gaat met instabiele circulatie, ventrikelfibrilleren en hartstilstand; – bij temperatuur < 30 °C of bij circulatoire instabiliteit verwijzen naar een centrum met cardiopulmonale chirurgie: opwarming kan in deze gevallen het best worden verricht met een hart-longmachine.

1.28

Knellende ring

Bij laesies aan een geringde vinger kan oedeem leiden tot belemmering van de circulatie, met in het uiterste geval gangreen als gevolg. Het is dus altijd noodzakelijk om in dergelijke gevallen de ring te verwijderen. Ook kan verwijdering van een ring noodzakelijk zijn omdat deze knelt, zonder dat sprake is van oedeem. Diagnose Let op tekenen van dreigende vaatobstructie. Therapie – Maak de vinger glad met vaseline of vloeibare zeep en probeer de ring af te schuiven, eventueel

28

Diagnose en therapie 2010

door een hydrofiel gaasje onder de ring door te steken en hierna met een draaiende beweging aan het gaasje en de ring te trekken. – Indien dit niet lukt, wind dan een dun touwtje van distaal (waar het niet te passeren gedeelte begint) naar proximaal om de vinger, zodanig dat elke lus tegen de voorgaande aanligt: het oedeem wordt hierdoor weggemasseerd. Bij de ring aangekomen schuift u het uiteinde van het touwtje tussen ring en huid, bij voorkeur aan de laterale zijde waar meer ruimte is. Bij het vervolgens weer afwinden van het touwtje trekt u de ring mee en passeert aldus het gedeelte van de zwelling (figuur 1.2).

1.30

Lipoom

Lipomen die zich presenteren als een kleine, weekelastische, subcutaan en los van de huid gelegen zwelling zijn relatief eenvoudig te excideren. Excisie van grotere (> 4 cm) lipomen, tussen spierbundels gelegen lipomen en lipomen die in de nek (lipoma nuchae) of hoog op de rug gelegen zijn, kan men beter aan de specialist overlaten. Oppervlakkig gelegen lipomen zijn eigenlijk nimmer kwaadaardig. Diagnose Nauwkeurige inspectie is voldoende. Therapie – Infiltratieanesthesie. – Incisie van de huid over de zwelling, tot op het kapsel van het lipoom. – Het lipoom kan meestal voornamelijk stomp worden vrijgeprepareerd. – Primair sluiten. – Bij twijfel over goedaardigheid histologisch onderzoek.

1.31

Marisca

Figuur 1.2

– Indien ook dit niet lukt, dient de ring te worden doorgezaagd met een speciaal daarvoor gemaakt zaagje (eventueel beschikbaar op afdelingen voor Spoedeisende Hulp of bij juweliers); ook kan een tandartsenboortje gebruikt worden om de ring te breken.

1.29

Kneuzing

Dit is een door een uitwendig trauma veroorzaakt wekedelenletsel waarbij de huid intact blijft.

Onder een marisca (anal skin tag) verstaat men een uitstulpende huidplooi ter plaatse van de anus. Soms is sprake van een krans van deze plooien. Patiënten duiden de afwijking meestal aan als ‘aambeien’. Achter een marisca kunnen een fissura ani (zie aldaar) en/of een inwendig hemorroïd schuilgaan, en deze afwijkingen veroorzaken dan de klachten van pijn of bloedverlies met de ontlasting. Mariscae zelf kunnen hygiënische of cosmetische klachten geven, en om deze reden wordt soms door de patiënt om excisie gevraagd. De ingreep geeft echter nogal wat postoperatieve pijnklachten en het uiteindelijke resultaat valt de patiënt vaak tegen, aangezien niet alle plooien kunnen worden ‘gladgestreken’.

Diagnose Diagnose Pijn, lokaal hematoom en oedeem, bewegingsbeperking. Cave fractuur!

Nauwkeurige inspectie is voldoende.

Therapie

Therapie

– Aanleggen van een drukverband. – Hoog leggen van aangedane extremiteit (= houdingsdrainage), c.q. rust, ged. enkele dagen. – Eventueel analgetica.

– Laat de patiënt thuis eerst een klysma (Microlax®) nemen. – Leg de patiënt in buikligging, spreid de billen met pleisters.

1 Chirurgie

– Teken de huidincisie af. – Geef infiltratieanesthesie met lidocaïne/epinefrine. – Krappe excisie van de huidplooi. – Hemostase, eventueel diathermisch. – Hecht eventueel het huiddefect met Vicryl rapide®. – Maak de bilspreidende pleisters los; breng op de wond een vaselinegaasje aan. – Adviseer de eerste dagen het gebruik van een maandverband. – Adviseer na toiletbezoek gebruik van de douche of een zitbad.

29

– Verwijder de hechting na 10 dagen.

1.34

Panaritium

Diagnose

Onder een panaritium (fijt) wordt verstaan een ontsteking aan de volaire zijde van de vinger. Als gevolg van de strakke huid ter plaatse, mede als gevolg van fibreuze verbindingen van de huid met het bot, neigen deze ontstekingen tot een snelle uitbreiding, bijvoorbeeld naar de peesschede of naar het bot. Kenmerkend voor een panaritium is een kloppende pijn in de vinger die de patiënt ’s nachts uit de slaap houdt. Alleen de subcutane vorm komt in aanmerking voor behandeling buiten het ziekenhuis. Voorafgaande aan de drainage dient de uitbreiding van de ontsteking met zorg te worden vastgesteld. Hierbij kan men gebruikmaken van de achterkant van een wattenstokje, waarmee men, voorzichtig palperend, het centrum van de abcesholte probeert te vinden. Eventuele uitbreiding naar de peesschede, het bot of een vingergewricht is een reden voor verwijzing.

Nauwkeurige inspectie is voldoende.

Diagnose

Therapie

Inspectie en palpatie met behulp van de punt van een wattenstokje zijn voldoende. Indien bij de drainage pus wordt verkregen, dient deze te worden gekweekt.

1.32

Mondslijmvliescyste

De kleine slijmproducerende kliertjes in het slijmvlies van de wangen, vooral in de onderste omslagplooi, kunnen door afsluiting kleine heldere cysten vormen. Deze zijn enkele millimeters in doorsnede en kunnen als hinderlijk worden ervaren.

Eenvoudig aanprikken met een lancetje volstaat om ze te laten verdwijnen.

Therapie 1.33

Nagelluxatie

Als gevolg van een beklemming van de vingertop is het mogelijk dat de nagelbasis luxeert van onder het eponychium. Vaak is er dan ook sprake van een fractuur van de eindfalanx. Diagnose Nauwkeurige inspectie is voldoende. Therapie – Geef een vingeranesthesie volgens Oberst. – Desinfecteer de vinger. – Knip de nagelbasis af op een niveau distaal van het eponychium. – Reponeer de eindfalanx; onderhoud de repositie met een hechting door de nagel en het eponychium. – Breng een stevig vingerverband aan. – Verricht een wondinspectie na 5 dagen, tenzij eerder noodzakelijk.

– Vingeranesthesie volgens Oberst. – Breng bloedleegte aan met een stukje ventielslang. – Excideer een huidovaal op het punctum maximum van de ontsteking. – Verwijder een kokertje van huid en subcutaan vetweefsel. – Leg een vochtig verband aan. – Inspecteer de wond de volgende dag en de daaropvolgende dagen en laat de patiënt snel beginnen met oefenen in een zeepbadje.

1.35

Paraphimosis (Spaanse kraag)

Onder paraphimosis of Spaanse kraag verstaat men de situatie dat de voorhuid geheel is teruggeschoven van de glans penis en niet meer kan worden gereponeerd, als gevolg van een vernauwing. Paraphimosis ontstaat soms iatrogeen wanneer na het

30

Diagnose en therapie 2010

inbrengen van een katheter wordt ‘vergeten’ de voorhuid terug te schuiven. Er treedt een oedemateuze zwelling van de voorhuid op. Diagnose De diagnose wordt duidelijk wanneer de huid van de penis wordt strakgetrokken in de richting van de pubis: proximaal van de oedemateuze kraag is de insnoerende ring duidelijk zichtbaar. Cave een op paraphimosis gelijkend beeld ten gevolge van een venerische infectie zoals primaire syfilis, ulcus molle of herpes genitalis met secundair oedeem. Ook lichen sclerosus et atrophicus kan een oorzaak zijn. Therapie Indien de zwelling nog weinig uitgesproken is, kan gepoogd worden de voorhuid te reponeren: na eventueel geven van anesthesie wordt het gehele gebied glad gemaakt, bijvoorbeeld met zeep, kathetergelei of zoete olie (arachideolie), waarna de vingers van de ene hand de glans hanteren, terwijl de vingers van de andere hand pogen de voorhuid terug te schuiven. Indien dit niet lukt of sprake is van te veel oedeem, dient de snoerende ring te worden gekliefd. In een later stadium kan vervolgens een (electieve) circumcisie worden verricht. – Desinfecteer de basis van de penis en breng geleidingsanesthesie aan. – Identificeer de snoerende ring door straktrekken van de huid van de penis in de richting van de pubis. – Incideer de snoerende ring aan de dorsale zijde van de penis. – Reponeer de voorhuid. – Laat het wondje open; verwijs de patiënt voor een electieve circumcisie.

Therapie – Vingeranesthesie volgens Oberst. – Breng bloedleegte aan met een stukje ventielslang. – Incideer de nagelriem beiderzijds tot op de nagel, prepareer de nagelriem van de nagel af, wat vaak het gemakkelijkst gaat met het mes. – Excideer een 1 mm smalle, dwars verlopende reep uit de nagel, ongeveer ter hoogte van de rand van de nagelriem, voor drainage van de eventueel onder de nagel zittende pus. – Plaats een stukje van een handschoen of een stukje gevaseliniseerd gaas tussen de nagelriem en de nagel. – Breng een vochtig verband aan. – Laat de patiënt vanaf de volgende dag regelmatig oefenen in een zeepbadje.

1.37

Sinus pilonidalis

Een sinus pilonidalis kan zich manifesteren als een tussen de billen gelegen abces of als een fistelopening, al dan niet producerend. Indien sprake is van een abces, klaagt de patiënt over pijn ter plaatse van de bilspleet. In de bilspleet vindt men een of meer putjes, wijzend op een sinus pilonidalis. Als een putje ontbreekt en de pijn nabij de anus wordt aangegeven, zou ook sprake kunnen zijn van een perianaal abces. Aangezien een geabcedeerde sinus meestal diep is gelegen, ontbreken soms verschijnselen als zwelling of roodheid. Diagnose De aanwezigheid van pus kan door middel van een punctie worden aangetoond. Therapie

1.36

Paronychia acuta

Een paronychia (‘omloop’) is een ontsteking van de nagelriem, vaak gepaard gaande met pus onder de nagelriem en de nagelbasis. Diagnose Voor een juiste diagnose volstaat inspectie. Soms wordt ook een bacteriële kweek ingezet. Cave candidiasis.

Incisie en drainage van het abces zijn aangewezen. De patiënt kan hiervoor in de meeste gevallen het beste worden verwezen naar het ziekenhuis. Indien men toch besluit het abces zelf te draineren: – leg de patiënt in buikligging; spreid de billen met pleisters; – verwijder alle haren van de billen en uit de bilspleet; – stel door middel van punctie vast waar het abces zich bevindt; – geef infiltratieanesthesie in het dak van de sinus en rondom het abces; – excideer een ovaal uit het dak van de sinus; verwijder haren en débris;

1 Chirurgie

– vul de holte losjes op met een gaas; – laat de patiënt de holte regelmatig uitdouchen. Indien er sprake is van een producerende fistel, is eveneens behandeling aangewezen. – Leg de patiënt in buikligging; spreid de billen met pleisters. – Verwijder alle haren van de billen en uit de bilspleet. – Geef infiltratieanesthesie in het dak van de sinus en rondom de sinus. – Excideer de sinusopening. – Introduceer via de ontstane opening een curette in de sinusholte en krab deze schoon, waarbij débris en haren worden verwijderd. – Breng rondom de opening een beschermende laag vaseline aan. – Vul de holte gedurende 1 minuut met een fenoloplossing (5%), druk de holte leeg en herhaal deze behandeling. – Waak ervoor fenol in aanraking te laten komen met de huid; behandel de huid zo nodig met antifenol. – Controleer na een week; herhaal de behandeling zo nodig nog één of meer keren. – Laat de holte dichtgranuleren.

31

– Breng de patiënt in rugligging, ontbloot de thorax en stel vast welke thoraxholte moet worden gedraineerd. – Indien twijfel bestaat over de kant die gedraineerd moet worden, kan men het beste gebruikmaken van een lege injectiespuit voorzien van een infuusnaald die in de tweede intercostale ruimte, midclaviculair wordt ingebracht: indien lucht wordt opgezogen, is dit de thoraxholte die gedraineerd moet worden. – Verwijder de infuusnaald als geen of weinig lucht wordt opgezogen; probeer vervolgens de andere zijde. – Verwijder in het andere geval (opzuigen van lucht) de injectiespuit en de stalen binnennaald uit de kunststof canule van de infuusnaald: lucht zal sissend ontsnappen met als gevolg een pneumothorax zonder spanning. – Indien men beschikt over een thoraxdrain (Pleuracath®) wordt deze eveneens ingebracht in de tweede intercostale ruimte, midclaviculair. – Voorzie de thoraxdrain van een klep volgens Heimlich, waardoor de long zich weer zal ontplooien.

1.39 1.38

Spanningspneumothorax

Een spanningspneumothorax kan optreden als gevolg van een scherp of stomp thoraxtrauma, of als complicatie van een spontane pneumothorax. De patiënt is subjectief en objectief kortademig, de halsvenen zijn gestuwd. Het ademgeruis over de aangedane zijde is verminderd. Een spanningspneumothorax veroorzaakt een ernstige hemodynamische instabiliteit, als gevolg van een shift van het mediastinum naar de gezonde zijde, waardoor de veneuze terugvloed naar het hart wordt belemmerd. Diagnose Verzwakt tot opgeheven ademgeruis bij hypersonore of als normaal imponerende percussie in combinatie met ernstige dyspneu en cyanose. Therapie Onmiddellijke drainage van de thorax is aangewezen. Drainage vindt plaats via de tweede intercostale ruimte, midclaviculair: de kans dat men hier een groot bloedvat aanprikt is vrijwel nihil.

Spier- en peesruptuur

Spierruptuur is meestal het gevolg van sporttrauma of een verkeerde afstap van een laatste traptrede bij een atrofische m. quadriceps. Ook peesruptuur is vaak het gevolg van sporttrauma (bijv. achillespees of strekpees van de vinger = mallet finger). Diagnose Pijn (‘messteek’), bewegingsbeperking. De klassieke zweepslag (ruptuur van een van de m. gastrocnemiuskoppen) moet onderscheiden worden van de achillespeesruptuur. De pijnlijke plek bij een spierletsel zit hoger dan de plaats van de achillespeesruptuur (5-6 cm craniaal van de calcaneusaanhechting). In geval van twijfel is specialistische verwijzing noodzakelijk. Therapie (Partiële) spierruptuur Drukverband, hoog leggen van aangedane extremiteit c.q. rust gedurende enkele dagen, eventueel analgetica. Peesruptuur Verwijzen naar specialist voor eventuele hechting.

32

Diagnose en therapie 2010

1.40

Subperiostaal hematoom

Een door trauma veroorzaakte contusie van het bot, waarbij tussen de compacta en het periost een hematoom ontstaat. Complicaties: callusvorming en myositis ossificans.

1.42

Tendovaginitis stenosans

Als gevolg van veroudering kunnen de peesschedes van de oppervlakkige buigpezen naar de vingers stenoseren. In de pezen zelf ontstaat een prestenotische verdikking. Zie ook hoofdstuk 16 Orthopedie.

Diagnose Diagnose Meestal geringe lokale zwelling, zeer pijnlijk (door rekking van het periost worden zeer veel sensibele zenuwuiteinden geprikkeld), bewegingsbeperking afhankelijk van de lokalisatie. Therapie

Stenosering leidt tot het typische fenomeen van de trigger finger: buigen van de vinger is met enige pijn nog wel mogelijk, maar actief strekken is niet meer mogelijk en passief strekken geeft veel pijnklachten.

Rust, warmte, eventueel analgetica, geen massage.

Therapie

1.41

Subunguaal hematoom

Een subunguaal hematoom ontstaat door beknelling van het distale deel van een vinger of teen of doordat er een zwaar voorwerp op valt. Diagnose Het hematoom, dat in enkele minuten ontstaat, is goed zichtbaar onder de nagel en leidt vaak tot hevige pijn. Deze neemt in de loop van minuten tot uren verder toe, wanneer het bloed niet spontaan distaal onder de nagel weg kan. Ontlasting van het hematoom geeft onmiddellijke verlichting van de pijn.

De behandeling door de handchirurg bestaat uit het klieven van de peesschede op de plaats waar de pees de schede binnentreedt, ter plaatse van de metacarpofalangeale gewrichten. De peesschedes zitten op deze plaats op de onderlaag gefixeerd met fibreuze strengen, pulleys genaamd. De pulley van de eerste straal vindt men ter hoogte van de duimplooi, de overige pulleys ter plaatse van de dwarse plooien in de handpalm. – Stel vast waar de stenotische pulley zich bevindt. – Geef infiltratieanesthesie op de betreffende plaats. – Maak een dwarse incisie en prepareer door tot op de pees en de pulley. – Incideer de pulley in de lengterichting en controleer of de pees nu ongehinderd in en uit de peesschede glijdt. – Sluit de wond met monofilament nylon.

Therapie – Desinfectie of anesthesie is niet nodig. – Plaats een injectienaald of gloeiende paperclip onder een hoek van circa 60° in proximale richting centraal boven het hematoom. Oefen voorzichtig druk uit en maak een draaiende beweging. – Zodra de nagel doorboord is en er bloed uit komt, staakt men de druk om het nagelbed niet te beschadigen (let op, want het bloed spuit er soms met een straaltje uit). – Afdekken met gaasje of pleister om het resterende bloed te absorberen.

1.43

Unguis incarnatus

Een unguis incarnatus ontstaat doordat de nagel, met name van de grote teen, ingroeit in de rand van het nagelbed. Hier vormt zich dan vaak een granuloom en druk op de nagel geeft pijnklachten. De afwijking kan bilateraal aan een nagel voorkomen. Omdat de patiënt de eerste dagen postoperatief moeilijk loopt, verdient het geen aanbeveling twee tenen tegelijkertijd te behandelen. Diagnose Nauwkeurige inspectie is voldoende. Preventie – Centrale deel van de nagelplaat gedeeltelijk afvijlen, waardoor de bolling kan worden opgeheven.

1 Chirurgie

– Nagelrand zo veel mogelijk vrij prepareren en bijvijlen. – Preventieve maatregelen, met name schoenadvies, zijn erg belangrijk.

33

cardiogeen longoedeem (respiratory distress syndrome) optreden. Na een duik in ondiep water dient men altijd rekening te houden met een letsel van de cervicale wervelkolom. In Nederland gaat verdrinking ook vaak samen met onderkoeling.

Therapie Therapie – Geef geleidingsanesthesie volgens Oberst. – Leg bloedleegte aan met een stukje ventielslang. – Incideer aan de aangedane zijde de nagelwal over zijn gehele lengte, tot net voorbij de nagelmatrix. – Knip de nagel aan de aangedane zijde in de lengterichting in, eveneens tot net voorbij de nagelmatrix; zorg dat beide incisies elkaar proximaal ontmoeten. – Verwijder de gehele wig van nagelwal en nagel, tot op het bot. – Stip ged. 1 min. de nagelmatrix aan met fenol, appliceer daarna antifenol. – Approximeer de wondranden met een enkele hechting. – Verwijder de bloedleegte en breng een stevig verband aan. – Verwijder de hechting na een week. – Hypergranulatieweefsel kan aangestipt worden met vloeibare stikstof of zilvernitraatstift.

1.44

Eerste hulp – Haal het slachtoffer indien mogelijk horizontaal uit het water, teneinde de cerebrale bloeddruk zo hoog mogelijk te houden. – Als het slachtoffer zelf ademhaalt: zuurstof toedienen via een kapje. – Indien spontane ademhaling ontbreekt: luchtwegcontrole bij voorkeur door intubatie en beademing met inachtneming van de halswervelkolom (zie paragraaf 19.2.1 Problemen in de A: Airway, en 19.2.2 Problemen in de B: Breathing). – Indien de carotispols niet palpabel is dient hartmassage plaats te vinden (zie paragraaf 19.2.3 Problemen in de C: Circulation). – Reanimeer een drenkeling altijd, tenzij de onderdompeling met absolute zekerheid meer dan één uur heeft bedragen. – Vervoer de drenkeling zo snel als mogelijk is naar een ziekenhuis.

Varicesbloeding Definitieve behandeling

Varices (zie ook 1.75) kunnen worden gecompliceerd door een bloeding vanuit een variceus convoluut na een onbeduidend trauma. Het bloedverlies kan hierbij onverwacht abundant zijn. Diagnose

– Bronchiaal toilet. – Maaghevelen om aspiratie te voorkomen. – Plasma(vervangsmiddelen) bij hypovolemie. – Elektrolytstoornissen corrigeren. – Antibiotica bij aspiratiepneumonie. – Tetanusprofylaxe.

Het klinisch beeld is direct duidelijk. Therapie Hoogleggen van het been en aanbrengen van een drukkend verband.

1.45

Verdrinking

Verdrinking ontstaat als gevolg van onderdompeling in zout water (25%) of zoet (vaak verontreinigd) water (75%). Als gevolg van de onderdompeling ontstaat een snel progressieve hypoxemie die binnen korte tijd de dood als gevolg heeft. In 1520% van de gevallen vindt men later geen water in de longen als gevolg van een persisterend laryngospasme, dit heet ook wel droge asfyxie. Wanneer wel water wordt geaspireerd kan korte tijd later non-

Auto te water: Eerste hulp door/voor inzittenden: Meteen eruit door de ruit! – Blijf zelf kalm en kalmeer de inzittenden. – Maak de veiligheidsgordels los. – Open de ramen van de portieren of sla ze in met een lifehammer. – Verlaat de auto ruggelings door de open ramen. Eerste hulp door omstanders: – Waarschuw de brandweer via 112. – Ga zo snel mogelijk te water (liefst met reddingsklos), lokaliseer het voertuig en sla zo snel mogelijk een ruit in (met een eigen lifehammer; gebruik anders een steen of iets dergelijks). – Snij zo nodig de veiligheidsgordel door en help de inzittenden uit de auto. – Reanimeer indien noodzakelijk.

34

Diagnose en therapie 2010

1.46

Vingerdeformiteiten

Bekende vingerdeformiteiten zijn de hamervinger (syn. mallet finger), de boutonnière deformiteit (syn. boordenknoopdeformiteit) en de zwanenhalsdeformiteit (syn. swan-neck deformity).

Diagnose Voor een juiste diagnose is lichamelijk onderzoek meestal voldoende. Vaak wordt ook een röntgenfoto gemaakt. Therapie

Diagnose Bij de hamervinger is sprake van een gebogen stand van het distale vingerlid als gevolg van een teloorgegane verbinding met het strekapparaat van de eindfalanx, meestal als gevolg van een trauma. De patiënt kan het DIP-gewricht niet meer actief strekken. Röntgenonderzoek is noodzakelijk om te beoordelen of alleen sprake is van een peesruptuur, of van een avulsiefractuur van de distale falanx. Onder een boutonnière deformiteit wordt verstaan een standafwijking van de vinger met een flexie in het PIP-gewricht en een compensatoire extensie in het DIP-gewricht, bijvoorbeeld als gevolg van een scherp letsel met doorsnijding van de middelste slip van de strekpees die insereert aan de middenfalanx: de wond bevindt zich dan ter hoogte van de basisfalanx. Het strekpeesletsel wordt aanvankelijk vaak miskend, en dit resulteert later in de beschreven standafwijking van de vinger. Men spreekt van een zwanenhalsdeformiteit bij een hyperextensiestand in het PIP-gewricht met een compensatoire flexie van het DIP-gewricht, wat kan worden gezien als gevolg van reumatoïde artritis.

– Bij luxaties van het distale interfalangeale gewricht trekt men aan de vinger in een iets overstrekkende richting, waardoor de geluxeerde falanx als het ware wordt opgetild, en tegelijkertijd duwt men tegen de basis van deze falanx tot deze op zijn plaats zit. – Na geslaagde repositie 1-2 weken rust door de vinger met kleefpleister aan een aangrenzende vinger te plakken. – De andere vingerluxaties laat men vanwege de complicaties liever over aan de specialist. – Duimluxaties en instabiele luxaties horen altijd in het ziekenhuis thuis.

1.48

Wond, traumatische

Bij de behandeling van traumatische wonden dient ervan te worden uitgegaan dat elke wond in principe ‘vanzelf’ geneest. Door uw bijdrage kan dit herstel bespoedigd worden, en resulteert wellicht een fraaier litteken. Het is echter niet de bedoeling dat de natuurlijke wondgenezing door medisch handelen verstoord wordt. Men loopt het meeste gevaar bij een niet-terechte wondsluiting.

Therapie De mallet finger wordt in eerste instantie meestal conservatief behandeld, met een hyperextensiespalkje ged. zes weken. De prognose ten aanzien van het herstel van de strekfunctie is echter tamelijk ongunstig; vaak blijft actief strekken van de vinger onmogelijk. Indien dit klachten geeft, is verwijzing naar een handchirurg geïndiceerd. Zowel de behandeling van een boutonnière deformiteit als van een zwanenhalsdeformiteit behoort tot het terrein van de handchirurg.

1.47

Vingerluxatie

Meestal bevindt het distale segment zich dorsaal van het proximale. Vingerluxaties naar dorsaal zijn na repositie meestal stabiel; naar volair vaak niet of minder (meer gewrichtsschade).

Bij de wondbehandeling kunnen de volgende stappen worden onderscheiden: – reiniging en desinfectie; – lokale anesthesie; – inspectie; – nettoyage; – eventueel wondhechting; – tetanusprofylaxe. Therapie Voorafgaande aan de desinfectie dient de omgeving van de wond gereinigd te worden met water en zeep (bloed, straatvuil, enz.). Schaafwonden kunnen het beste worden schoongeborsteld na lokale anesthesie met een lidocaïnespray (enkele minuten laten inwerken): het schoonborstelen voorkomt dat straatvuil diep in de huid achterblijft en als een soort tatoeage levenslang zichtbaar is. Bij diepere wonden kan het lokale anestheticum eenvoudig onder de wondranden gespoten worden. De inspectie is bedoeld om na te gaan of er behalve het op-

1 Chirurgie

pervlakkige letsel van de huid beschadiging is opgetreden van dieper gelegen organen, zoals bloedvaten, pezen en zenuwen. Bloedende (slag)aders moeten worden onderbonden. Bij letsel aan zenuwen of pezen is verwijzing naar het ziekenhuis aangewezen: u kunt dan de wond het beste provisorisch sluiten met een enkele hechting. Bij de nettoyage wordt avitaal weefsel zo spaarzaam mogelijk verwijderd. Rafelige wondranden kunnen worden geëxcideerd, maar wees hiermee terughoudend in het gelaat. Alleen wonden die niet ouder zijn dan zes uur (afhankelijk van de mate van contaminatie) mogen worden gehecht: het hechten van oudere wonden geeft een grote kans op wondinfectie. Een uitzondering op deze regel zijn wonden in het gelaat en aan het hoofd: hechten van deze wonden is tot twaalf uur na het ongeval mogelijk. Kleine wondjes in het gelaat en overigens ook op andere plaatsen van het lichaam, kunt u goed sluiten met huidlijm (bijv. cyanoacrylaat: Dermabond®). Steekwonden Bij steekwonden kunt u het beste het steekgat excideren (na lokale anesthesie), waarna u de wond openlaat en de patiënt een vochtig verband gedurende enkele dagen geeft. Bijtwonden Bij bijtwonden (door mensen of dieren) volgt u hetzelfde beleid: excisie van de steekgaten en een vochtig verband ged. enkele dagen. Daarbij dienen altijd antibiotica te worden voorgeschreven gedurende 5 dagen, bijv. amoxicilline/ clavulaanzuur (Augmentin®) 500/125, 3 dd 1 tablet. Lapwonden Lapwonden ziet men soms aan de onderbenen bij oudere patiënten. De behandeling hiervan is lastig: bij terughechten van de huid treedt necrose van de huidlapjes op. Men doet er wellicht het beste aan de losliggende huid geheel te verwijderen, waarna alle vetweefsel van het lapje moet worden afgesneden. Vervolgens maakt men een aantal kleine incisies (ten behoeve van de drainage) in het huidlapje, waarna dit als vrij transplantaat wordt teruggelegd op de wond en met enkele hechtingen wordt vastgezet. Gehoopt mag worden dat het lapje vervolgens ingroeit. Wanneer dit niet lukt en het lapje necrotiseert, moet de wond zich per secundam sluiten: het genezingsproces kan worden bespoedigd door het aanbrengen van een splitskin op de granulerende bodem van de wond. Hechtingen verwijderen Hechtingen in het gelaat kunnen na 5 dagen, aan de handen na 7 dagen, en op de romp en ledematen na 10 dagen worden ver-

35

wijderd. Bij tekenen van een wondinfectie dienen de hechtingen direct te worden verwijderd, en moet de wond per secundam genezen.

CHIRURGIE BINNEN HET ZIEKENHUIS 1.49

Acute buik

Men spreekt van een ‘acute buik’ wanneer sprake is van pijnklachten die door de patiënt in de buik worden gelokaliseerd en die niet langer dan één dag, maximaal twee dagen bestaan. De uitdaging van deze diagnose is dat hieraan soms een ernstige en af en toe zelfs een levensbedreigende oorzaak ten grondslag ligt: een verkeerde beslissing rond het te voeren beleid kan vergaande consequenties hebben. De pijnklachten bij een acute buik kunnen op diverse plaatsen worden opgewekt: – in het peritoneum parietale (bijv. appendicitis acuta); – in het peritoneum viscerale (bijv. een stuwingslever); – in de wand van holle organen (bijv. kolieken); – in de buikwand (bijv. rectusschede hematoom); – in het retroperitoneum (bijv. ruptuur van een aneurysma); – in buiten de buik gelegen organen (bijv. hartinfarct of lobaire pneumonie). Diagnose De diagnose wordt in eerste instantie gesteld op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek. Ontstekingsprocessen in de buik gaan vaak samen met koorts, ook is meestal sprake van anorexie of zelfs misselijkheid en/of braken. Bij een perforatie van een hol orgaan is de pijn heftig en vaak peracuut opgetreden. Bij verdenking op een darmobstructie is het noodzakelijk te vragen naar voorafgaande operaties (adhesie- of strengvorming), de aanwezigheid van een zwelling in de lies (hernia femoralis?) of een veranderd defecatiepatroon (lage ileus op basis van een coloncarcinoom). Bij het lichamelijk onderzoek wordt tijdens de inspectie gelet op het al dan niet opgezet zijn van de buik, littekens van vroegere operaties, de aanwezigheid van een lies- of femoraalbreuk, en zichtbare peristaltiek (bij een atrofische buikwand, is een zeker teken van een ileus). Bij de auscultatie wordt vastgesteld of de peristaltiek al dan niet is opgeheven, en of sprake is van ileusperistaltiek (= hoogtonig). Bij palpatie ten slotte wordt gezocht naar tekenen van peritoneale prikkeling, de aanwe-

36

Diagnose en therapie 2010

zigheid van een lies- of femoraalbreuk of de aanwezigheid van een aneurysma van de aorta (cave: een geruptureerd aneurysma is vaak niet als zodanig palpabel door het omgevende hematoom!). Patiënten met een acute buik moeten in ieder geval naar een ziekenhuis worden verwezen wanneer sprake is van: – een buiktrauma in de (onmiddellijke) voorgeschiedenis (cave milt- of leverruptuur); – hypotensie/shock (cave ruptuur van een aneurysma van de abdominale aorta of sepsis); – obstructie van de darm; – peritoneale prikkelingsverschijnselen; – obstructie van galblaas of galwegen (cholangitis). Hier zal de diagnostiek worden uitgebreid met laboratoriumonderzoek en beeldvormend onderzoek in de zin van een echografie en/of een CTscan. Wanneer een perforatie van een hol orgaan wordt vermoed, kan een buikoverzichtsfoto in linker zijligging met horizontale stralengang behulpzaam zijn voor het aantonen van vrije lucht in de buikholte; het afwezig zijn hiervan sluit een perforatie echter niet uit. Bij vermoeden van een hartinfarct of een pneumonie zal hiernaar uiteraard ook onderzoek moeten worden verricht. Therapie Vervolgens moet het te voeren beleid worden bepaald. Bij een aantal diagnosen (bijv. acute pancreatitis, diverticulitis) kan dit beleid conservatief (d.w.z. niet-operatief) zijn; vaak echter zal aan een spoedlaparotomie (eventueel voorafgegaan door een diagnostische of mogelijk zelfs therapeutische laparoscopie) niet kunnen worden ontkomen.

1.50

1.51

Appendicitis

Een ontsteking van de appendix vermiformis is een veelvoorkomende oorzaak van een acute buik. De incidentie is het hoogst in de leeftijdscategorie van 10-20 jaar. Het klassieke beloop van appendicitis acuta begint met een vage pijn rond de navel die later afzakt naar de rechteronderbuik, in praktisch alle gevallen gepaard gaand met anorexie, en soms ook misselijkheid en braken. Wanneer de appendix perforeert (hoe jonger de patiënt, des te sneller dit optreedt), ontstaat eerst een onderbuiksperitonitis, gevolgd door een gegeneraliseerde peritonitis. Bij een minder foudroyant beloop vormt zich een infiltraat in de rechteronderbuik dat kan abcederen, wat gekenmerkt wordt door hoge koorts. Uiteindelijk zal het infiltraat weer resorberen. Diagnose De diagnose kan worden gesteld door anamnese en het klinisch onderzoek. Bij onderzoek van de buik worden peritoneale prikkelingsverschijnselen (schudpijn, contralaterale loslaatpijn, lokale loslaatpijn, défense musculaire) gevonden. Wanneer ook in de linkeronderbuik peritoneale prikkelingsverschijnselen worden vastgesteld, is de appendix mogelijk al geperforeerd. In de differentiële diagnose moet in ieder geval gedacht worden aan een ovulatiebloeding, pelvic inflammatory disease (PID), ectopische zwangerschap, gastro-enteritis of urineweginfectie. De diagnostiek wordt meestal uitgebreid met laboratoriumonderzoek en echografisch onderzoek; ook wordt bij vrouwen vaak, alvorens besloten wordt tot operatie, de gynaecoloog in consult gevraagd.

Afstaande oren Therapie

Afstaande oren, ook wel flap- of zeiloren genoemd, zijn een gevolg van een misvorming van het kraakbeenskelet van de oorschelp. Diagnose Berust op inspectie. Therapie Vanaf een leeftijd van 5-6 jaar kunnen de afstaande oren worden gecorrigeerd met behulp van een otoplastiek. Hierbij wordt een deel van het kraakbenige skelet van het oor via een achter het oor gemaakte incisie verwijderd. Postoperatief is een strak verband gedurende ongeveer een week noodzakelijk. Een recidief is mogelijk.

Appendectomie via een wisselsnede in de rechteronderbuik. Bij vrouwen in de geslachtsrijpe leeftijd wordt de wisselsnede eigenlijk altijd voorafgegaan door een diagnostische laparoscopie, waarbij het dan vaak ook mogelijk is een laparoscopische appendectomie te verrichten. Wanneer sprake is van een wat langere anamnese en een duidelijk palpabel infiltraat, is het beleid meestal afwachtend (behalve bij kinderen!): een eventueel gevormd appendiculair abces kan gedraineerd worden onder echogeleiding. In het verleden vond dan later altijd een appendectomie à froid (na 6-12 weken) plaats, maar hiervan wordt tegenwoordig meestal afgezien.

1 Chirurgie

1.52

Carpaletunnelsyndroom

Zie ook hoofdstuk 14 Neurologie en 16 Orthopedie. Het carpaletunnelsyndroom wordt veroorzaakt door een compressie (‘entrapment’) neuropathie van de nervus medianus. Aanvankelijk zijn er nog geen neurologische afwijkingen. Aanhoudende of frequente perioden van hoge druk in de carpale tunnel kunnen leiden tot segmentale demyelinisatie met meer constante en ernstiger symptomen, soms met spierzwakte. Op den duur volgt beschadiging van de axonen en wordt de beschadiging irreversibel. Het syndroom komt vooral voor bij vrouwen. Typisch zijn de pijnlijke tintelingen in de vingers, vooral ’s nachts; deze tintelingen komen ook buiten het n. medianusgebied voor en de pijn kan nogal eens in de gehele arm worden aangegeven. Het syndroom kan ook bilateraal voorkomen. Meestal zijn er geen motorische uitvalsverschijnselen. Het neurologisch onderzoek is vaak zonder afwijkingen.

37

druk- en loslaatpijn) gevonden. Een klassiek symptoom is Murphy’s sign: de inademing stokt wanneer de onderzoeker zijn hand in de rechterbovenbuik drukt en vervolgens de patiënt verzoekt diep in te ademen. Voor de diagnose acute cholecystitis kan echografisch onderzoek niet worden gemist: met dit onderzoek kunnen galstenen of sludge in de galblaas worden gezien, maar bewijzend voor de diagnose is toch een verdikte galblaaswand. Verder kan met dit onderzoek een eventueel aanwezig galblaasinfiltraat worden aangetoond; ook moet worden gekeken of de ductus choledochus niet te wijd is (cave cholangitis door afsluitstenen). Wanneer (ook) sprake is van afsluitstenen, verdient het aanbeveling voorafgaande aan verdere behandeling een endoscopische retrograde cholangiopancreaticografie (ERCP) met papillotomie/steenextractie te verrichten. Wanneer deze behandeling niet mogelijk is of faalt, kan een percutane transhepatische cholangiografie (PTC) met drainage van de galwegen gedaan worden.

Diagnose Therapie De diagnose bij iedere vrouw met pijn in de arm overwegen. De voorspellende waarde van provocatietests (bijv. geforceerde dorsale flexie van de hand ged. 1 minuut of met percussie op de carpale tunnel met vinger of reflexhamer) is beperkt. Bevestiging met elektrofysiologisch onderzoek. (Specialistische) therapie Als de klachten ontstaan zijn na hevige ongewone handenarbeid eerst rust geven. Bij langer bestaande klachten: chirurgische decompressie, eventueel scopisch. Daarvoor kan nog een injectie met 60 mg methylprednisolon bij de carpale tunnel worden overwogen: 50% van de patiënten is na een jaar nog vrij van recidief na deze injectie.

1.53

Cholecystitis, acute

Bij een klachtenpatroon bestaande uit continue pijn in de rechterbovenbuik met uitstraling naar de rug, koorts en misselijkheid en braken moet gedacht worden aan een acute ontsteking van de galblaas(wand), zeker als bekend is dat de patiënt galstenen heeft. Diagnose Bij onderzoek van de rechterbovenbuik worden peritoneale prikkelingsverschijnselen (met name

De voorkeursbehandeling van een acute cholecystitis is een zo spoedig mogelijk (binnen 24 uur) uitgevoerde cholecystectomie: meestal zal deze ingreep laparoscopisch worden begonnen, maar in een aantal gevallen zal dan toch conversie naar een conventionele cholecystectomie noodzakelijk zijn omdat infiltraatverschijnselen een veilig voortzetten van de laparoscopische procedure onmogelijk maken; een en ander is afhankelijk van de ervaring van de operateur. Wanneer de galwegen uitgezet zijn en/of sprake is van een beginnende icterus, dient de cholecystectomie te worden voorafgegaan door een ERCP met verwijdering van eventuele stenen uit de ductus choledochus. Bij patiënten met een hoog operatierisico en tekenen van ernstig ziekzijn kan worden overwogen de galblaas percutaan (transhepatisch!) te draineren, zodat tijd wordt gewonnen en de patiënt in een betere algemene toestand kan worden gebracht. Ten slotte: wanneer de klachten langer bestaan (> 5 dagen) en er dus sprake is van de vorming van een infiltraat, kan het beste eerst een conservatief beleid worden ingezet, bestaande uit carentie, drainage van de maag en antibiotica bijvoorbeeld in de vorm van amoxicilline/clavulaanzuur (Augmentin®) 4 dd 1,2 g i.v. Na zes tot twaalf weken kan dan een (laparoscopische) cholecystectomie à froid worden verricht.

38

Diagnose en therapie 2010

1.54

Cholelithiasis

Risicofactoren voor het ontstaan van galstenen zijn leeftijd (40-60 jaar), vetzucht, vrouwelijk geslacht en zwangerschap. De meeste galstenen bestaan uit cholesterol, een minderheid uit pigment (chronische hemolyse). Het merendeel van de patiënten met galstenen heeft hier geen last van, en hoeft dus niet te worden behandeld. De klachten van symptomatisch galsteenlijden kunnen bestaan uit: – dyspepsie (vol gevoel na de maaltijd, opboeren, vetintolerantie, misselijkheid); – koliekaanvallen (heftige pijn in de bovenbuik) die worden toegeschreven aan passerende steentjes; of – cholestase door galwegstenen die de afvloed van gal belemmeren (koliekpijnen, icterus, ontkleurde ontlasting, donkere urine). Diagnostiek Het lichamelijk onderzoek bij galsteenlijden levert in de meeste gevallen geen bijzonderheden op. Wanneer de ductus cysticus is afgesloten door een steen, met een hydrops als gevolg, kan de galblaas palpabel zijn onder de leverrand. Galstenen kunnen worden aangetoond met behulp van echografie; de sensitiviteit van dit onderzoek is nagenoeg 100% en de specificiteit 95% (Diagnostisch Kompas 2003, CVZ, Amstelveen). Slechts een klein gedeelte van de galstenen is zichtbaar op een buikoverzichtsfoto; dit onderzoek is alleen van waarde voor het aantonen van een porseleingalblaas. Galwegstenen kunnen het best worden aangetoond met een ERCP (en worden met behulp van dit onderzoek tegelijkertijd verwijderd). De galwegen kunnen ook worden afgebeeld met behulp van een MRI-scan; voordeel hiervan is dat dit onderzoek niet-invasief is. Therapie Patiënten die geen klachten hebben van hun stenen hoeven niet te worden behandeld; alleen bij een porseleingalblaas is een cholecystectomie geïndiceerd in verband met een verhoogde kans op carcinoom. Bij symptomatisch galsteenlijden is de voorkeursbehandeling een laparoscopische cholecystectomie, die tegenwoordig soms al in dagbehandeling wordt uitgevoerd. Stenen in de ductus choledochus worden zoals hiervoor opgemerkt verwijderd met behulp van een ERCP; hierbij wordt dan ook de papil van Vater ingesneden (sfincterotomie). Indien deze behande-

ling onvoldoende resultaat heeft en de patiënt klachten houdt van cholestase, kan een stent door de papil van Vater worden ingebracht.

1.55

Dupuytren-contractuur

Een contractuur van Dupuytren begint meestal met de vorming van noduli in de palm van de hand, in een later stadium ontstaan pijnloze flexiecontracturen die vaak het meest uitgesproken zijn in de 4e en 5e straal. Diagnose Het klinische beeld is specifiek. Therapie Wanneer eenmaal sprake is van de vorming van flexiecontracturen bestaat de behandeling uit excisie van de pathologische streng(en), verricht door de plastisch (hand)chirurg. Niet-operatieve behandelingen hebben geen effect.

1.56

Fibroadenoom

Een fibroadenoom is een goedaardige mammatumor die voorkomt bij jonge vrouwen in de leeftijdsgroep van 16-40 jaar. De tumor bestaat vooral uit bindweefsel, maar bevat ook epitheel. Diagnose Bij onderzoek van de mammae is sprake van een (zeer!) mobiele, vast-elastische tumor met een diameter van maximaal 2-3 cm. Fibroadenomen kunnen ook multipel voorkomen. Aanvullend onderzoek, bestaande uit een echografie en een fine needle biopsy, is noodzakelijk. Er is bij deze jonge vrouwen geen indicatie voor een mammografie. Therapie Wanneer de diagnose na echografie en fine needle biopsy vaststaat, is chirurgische verwijdering van het fibroadenoom niet noodzakelijk, en kan worden volstaan met een eenmalige follow-up na een jaar. Wanneer het echter niet lukt de ongerustheid bij patiënte weg te nemen, kan excisie plaatsvinden, bij voorkeur onder narcose.

1 Chirurgie

1.57

Gangreen

Gangreen of weefselversterf wordt veroorzaakt door een acute (arteriële trombose/embolie, bevriezing) of chronische (atherosclerose, diabetes mellitus) arteriële insufficiëntie. Men onderscheidt een droge vorm (ook wel mummificatie genoemd) waarbij geen sprake is van infectie, en een natte vorm waarbij dit wel het geval is. Bij gasgangreen is sprake van een infectie met de gasvormende, anaerobe bacterie Clostridium perfringens, binnengedrongen in traumatisch beschadigd spierweefsel. Diagnose Het klinische beeld volstaat. Bij nattend gangreen zijn kweken aangewezen. Bij verdenking op gasgangreen (shock, multipel orgaanfalen) is eventuele gasvorming zichtbaar te maken op een wekedelenfoto. Therapie Bij droog gangreen kan demarcatie worden afgewacht, waarna amputatie dient te volgen. Een gangreneus teentje zal vanzelf afvallen. Ook bij nat gangreen zal zo veel mogelijk demarcatie voorafgaande aan de amputatie worden afgewacht, maar in verband met een dreigende sepsis dienen in dit geval altijd antibiotica te worden voorgeschreven. De behandeling van gasgangreen bestaat behalve uit chirurgisch debridement en antibiotica uit de toediening van hyperbare zuurstof in een hogedruktank.

1.58

Hernia epigastrica

Een subcutane, in de mediaanlijn tussen processus xiphoideus en navel gelegen zwelling kan berusten op een hernia epigastrica. Een hernia epigastrica is vaak niet reponibel en voelt aan als een lipoom (wat het in feite ook is): cave excisie van dit ‘lipoom’ onder lokale anesthesie. Diagnose Het klinisch beeld is specifiek. Bij twijfel kan door middel van echografisch onderzoek het fasciedefect worden aangetoond.

39

Therapie Wanneer de breuk klachten geeft, is operatieve correctie mogelijk; het defect in de linea alba wordt hierbij gesloten na repositie van het (preperitoneale) lipoom.

1.59

Hypertrofie en/of ptosis van de mammae

Veel vrouwen hebben een probleem met te zware en/of hangende borsten. Door het grote gewicht van de borsten kunnen rug-, schouder- en/of nekklachten ontstaan. Dit kan een reden zijn voor een operatieve ingreep. Enkelzijdige ingrepen komen ook voor: bij (sterke) asymmetrie van de borsten en na borstkankerbehandeling. Diagnose Deze wordt klinisch gesteld. Gewoonlijk wordt van medische noodzaak gesproken bij een gewichtsreductie van ten minste 350 gram per borst. Dit moet wel in relatie met het postuur worden gezien. In uitzonderingsgevallen kan een tengere vrouw met 250 gram gewichtsreductie per borst geholpen zijn. Therapie Bij een reducerende mammaplastiek worden overtollige huid, borst- en vetweefsel gereseceerd, waarna het resterende weefsel wordt gemodelleerd tot een nieuwe, kleinere borst. De tepel wordt hierbij naar craniaal gebracht, op de top van de nieuw gevormde borst.

1.60

Hypoplasie van de mammae

Hypoplasie van de borsten is voor de patiënte soms een grote psychische belasting. De behandeling hiervan geschiedt door de plastisch chirurg, maar pas na uitgebreide voorlichting van de patiënte over de vóór- en nadelen van de ingreep. De belangrijkste complicatie van de borstvergroting (los van nabloeding of infectie) is de vorming van een stug kapsel rond de prothese. Dit kapsel kan retraheren en daardoor de prothese comprimeren, waardoor deze hard gaat aanvoelen. Diagnose Inspectie volstaat.

40

Diagnose en therapie 2010

Therapie Een borstvergroting wordt verkregen door implantatie van een prothese tussen de m. pectoralis en de thoraxwand. De prothese zelf bestaat uit een siliconenomhulsel dat vooraf gevuld is met een siliconengel of tijdens de operatie gevuld wordt met fysiologisch zout. De met siliconengel gevulde prothese voelt natuurlijker aan, maar heeft als gevaar dat bij een ruptuur van het omhulsel gel kan migreren.

1.61

Ileus

Een ileus is het opgeheven zijn van de passage door de darm. Men spreekt van een paralytische ileus wanneer dit wordt veroorzaakt door een ontbreken van peristaltische contracties van de darm zoals bij peritonitis of het gebruik van opiaten, en van een mechanische ileus wanneer sprake is van een obstructie van de darmpassage. In dit laatste geval kan het impediment in het darmlumen gelegen zijn (bijv. een grote galsteen bij een fistel tussen galblaas en dunne darm, ingeslikte ‘bolletjes’ gevuld met drugs, of ingedikte faeces), in de darmwand (bijv. een carcinoom) of buiten de darm (bijv. een streng na een voorafgaande operatie, of een beklemde breuk). Verder worden nog onderscheiden een hoge (dunne darm) ileus (korte anamnese, braken, aanvankelijk nog ontlasting, echter geen flatus, buik niet of weinig opgezet) en een lage (dikke darm) ileus (anamnese meestal langer dan een week, braken ontbreekt meestal, buik sterk opgezet).

Een ileus bij jonge kinderen (< 2-3 jaar) kan berusten op een invaginatie van het ileum in het colon: een coloninloopfoto met waterig contrast kan dan zelfs therapeutisch zijn. Therapie Allereerst grondige rehydratie van de patiënt, en afzuigen van de maaginhoud. Een mechanische ileus moet vervolgens in de meeste gevallen operatief worden behandeld, soms met spoed, bijvoorbeeld wanneer sprake is van strangulatie, soms semi-electief, bijvoorbeeld bij een afsluitende colontumor. Alleen wanneer gedacht wordt aan een strengileus na een voorafgaande operatie is een conservatief beleid ged. een dag te verdedigen: vaak komt de passage hierna weer op gang. Bij een primair paralytische ileus richt de behandeling zich op het wegnemen van de onderliggende oorzaak.

1.62

Liesbreuk

Onder een breuk in het algemeen wordt verstaan een uitstulping van het peritoneum door een zwakke plek in de buikwand, al of niet met inhoud. Bij de hernia inguinalis is deze zwakke plek het lieskanaal en bevindt de breukpoort zich craniaal van het ligamentum inguinale dat loopt van de spina iliaca anterior superior naar het tuberculum pubicum (dus enkele centimeters craniaal van de liesplooi). De breukpoort van de hernia femoralis bevindt zich caudaal van het ligamentum inguinale.

Diagnose

Diagnose

De diagnose wordt gesteld op basis van de anamnese en het lichamelijk onderzoek. Bij een mechanische ileus wordt luid klinkende (hoogtonige) peristaltiek gehoord, al dan niet met ‘gootsteengeruis’. Bij een paralytische ileus ontbreken peristaltische geluiden volledig. Op den duur gaat echter elke mechanische ileus over in een paralytische! Wanneer sprake is van strangulatie (circulatiestoornissen in een afgesnoerd darmgedeelte) kunnen peritoneale prikkelingsverschijnselen aanwezig zijn. Ten slotte moet altijd worden gekeken of sprake is van een beklemde breuk als oorzaak van de ileus. Een buikoverzichtsfoto kan vochtspiegels en verwijde darmlissen aantonen; wanneer gedacht wordt aan een colontumor als oorzaak van de ileus kan een coloscopie en/of een CT-scan geïndiceerd zijn.

Onderzoek naar het al dan niet bestaan van een liesbreuk wordt het beste verricht met de patiënt in staande houding, met de billen tegen de muur. Soms is dan al direct een zwelling zichtbaar, anders wordt de patiënt verzocht te persen (alleen kinderen wordt verzocht op de handrug te ‘blazen’). Wanneer sprake is van een zwelling, dient te worden vastgesteld of deze reponibel is (vaak direct in liggende houding, soms na wat manipulatie). Wanneer de zwelling niet reponibel is, kan de breukinhoud accreet zijn (verkleefd in de breukzak, maar zonder dat sprake is van circulatiestoornissen) of gestranguleerd (‘beklemd’). In dit laatste geval is palpatie van de breuk zeer pijnlijk, kan er sprake zijn van braken en dient de patiënt naar het ziekenhuis te worden verwezen. Aanvullende onderzoekmethoden bij verdenking op een liesbreuk zijn echografie (eveneens in

1 Chirurgie

staande houding met persen) of een herniografie (waarbij contraststof in de buik wordt gebracht), maar deze zijn zelden noodzakelijk. Een reponibele zwelling in de lies bij een zwangere is eigenlijk altijd een varix, die meestal geen behandeling behoeft; indien absolute zekerheid gewenst is, kan echografisch onderzoek dit bieden.

41

Wanneer het kind ongeveer 3 maanden oud is wordt de lipspleet gesloten, sluiting van een eventuele gehemeltespleet wordt verricht wanneer het kind 6-12 maanden oud is. De kaakspleet wordt pas gesloten rond het tiende jaar. Hierna is vaak aanvullende behandeling door de orthodontist noodzakelijk.

Therapie 1.64

Bij de jongere patiënt wordt de liesbreuk eigenlijk altijd operatief behandeld, omdat uiteindelijk vaak mechanische klachten optreden, en de breuk steeds verder zal uitzakken. Bij de oudere patiënt met weinig klachten van de breuk is een conservatief beleid goed te verdedigen: beklemming treedt maar zelden op, en het volstaat dus om de patiënt de verschijnselen van een beklemde breuk uit te leggen, en hem te adviseren dan niet af te wachten maar direct naar een spoedeisende hulpafdeling van een ziekenhuis te gaan. Een breukband is eigenlijk obsoleet. Een femoraalbreuk (vaker voorkomend bij vrouwen) wordt meestal wel geopereerd, omdat de zeer straffe breukpoort gemakkelijk tot een strangulatie leidt. Bij de operatie van de liesbreuk kiest men tegenwoordig meestal voor de techniek volgens Lichtenstein, waarbij een kunststof mesh (‘matje’) over de breukpoort wordt gehecht. Complicaties van deze techniek zijn een (voorbijgaand, maar aanvankelijk soms zeer verontrustend) hematoom in scrotum en penis, en/of zenuwletsel (zenuwuitval dan wel neuralgie). Het matje kan ook worden ingebracht via een laparoscopische techniek, maar alleen door geoefende handen.

Littekenbreuk

Een littekenbreuk berust op een defect in de buikwand ter plaatse van een litteken van een vroeger verrichte incisie. Risicofactoren zijn een gestoorde wondgenezing (infectie) en/of een verhoogde intraabdominale druk, bijvoorbeeld ten gevolge van hoesten. Littekenbreuken kunnen zeer groot zijn en geven dan zowel mechanische als cosmetische klachten. Bij een kleine breukpoort bestaat altijd het risico van beklemming van de breukinhoud. Diagnose Bij grote breuken volstaat inspectie van de buikwand. Wanneer patiënten pijn aangeven in een litteken zonder dat een breuk palpabel is, kan een echografie behulpzaam zijn. Een littekenbreuk moet worden onderscheiden van een rectus diastase: hierbij is geen sprake van een defect in de buikwand, maar alleen van een verslapte linea alba. Ook na een voorafgaande lumbotomie kan de buikwand aan één zijde sterk uitpuilen, niet als gevolg van een littekenbreuk maar van een verstoorde innervatie; dit wordt bulging genoemd. Echografisch onderzoek of zelfs een CTscan kan geïndiceerd zijn om vast te stellen dat geen sprake is van een buikwanddefect. Therapie

1.63

Lip/kaak/gehemeltespleet (schisis)

Ongeveer 1 à 2 op de 1.000 baby’s wordt geboren met een schisis, soms alleen bestaand uit een lipspleet, andere mogelijkheden zijn een lip/kaakspleet of een lip/kaak/gehemeltespleet. Een schisis kan ook dubbelzijdig voorkomen.

Alleen als de patiënt veel klachten heeft van de breuk en de algemene toestand het toelaat, kan worden overwogen een buikwandplastiek te verrichten, meestal met gebruikmaking van een kunststof mat. Ook een laparoscopische correctie is in gespecialiseerde klinieken soms mogelijk.

Diagnose 1.65

Litteken, ontsierend

Het klinisch beeld is specifiek. Therapie De behandeling van een schisis geschiedt door een team van specialisten, zoals een plastisch chirurg, kaakchirurg, KNO-arts, logopedist, orthodontist.

Een littekencorrectie kan aangewezen zijn wanneer een litteken functionele hinder veroorzaakt, zoals bij een contractuur, of in verband met esthetische klachten. In dit laatste geval dient bij voorkeur te worden afgewacht totdat het litteken geheel uitgerijpt is, een proces dat ten minste een jaar

42

Diagnose en therapie 2010

duurt. Correctie van littekens die aan voortdurende tractie onderhevig zijn komen vaak niet voor correctie in aanmerking. Diagnose Berust geheel op inspectie. Therapie Bij de correctie van een litteken zal men proberen het nieuwe litteken te laten samenvallen met normale huidplooien, bijvoorbeeld door middel van Z-plastieken.

1.66

Mammacarcinoom

Mammacarcinoom is de meest voorkomende vorm van kanker bij vrouwen in Nederland, met een jaarlijkse incidentie van ruim 11.000 en een jaarlijkse mortaliteit van ongeveer 3.500. Circa 10% van de vrouwen krijgt vroeg of laat borstkanker. Het risico neemt toe met de leeftijd. Men onderscheidt het meest voorkomende ductale type, dat ontstaat in een melkgang, en het lobulaire type, dat uitgaat van het melkklierkwabje (ca. 10% van de gevallen). In ongeveer 5-10% speelt erfelijke aanleg een rol. De tot nu toe gevonden predisponerende genen zijn: BRCA-1 op chromosoom 17 en BRCA-2 op chromosoom 13. Wanneer een mutatie in het BRCA-1-gen en het BRCA-2-gen is aangetoond, is de kans op het krijgen van borstkanker 30-80%. De aanwezigheid van dit gen is ook geassocieerd met een slechte prognose; vrouwen met erfelijke belasting hebben bovendien meer kans op ovariumcarcinoom. Andere risicofactoren zijn roken, overvloedig alcoholgebruik, vroege menarche en/of late menopauze, late eerste zwangerschap, langdurig pilgebruik op jonge leeftijd en blootstelling aan radioactieve straling, inclusief mammografie voor het dertigste levensjaar. Diagnose Een mammacarcinoom presenteert zich in het merendeel van de gevallen als een palpabele tumor. Verdenking op mammacarcinoom bestaat echter ook wanneer sprake is van ulceratie van de mamma, peau d’orange (sinaasappelhuid), intrekking van tepel of huid, vergrote lymfeklieren in de oksel, roodheid van de mamma, tepeleczeem, bloederige tepeluitvloed, of onbegrepen pijnklachten. Ook is nader onderzoek noodzakelijk bij een groep patiënten zonder zichtbare of palpabele afwijkingen, maar met een afwijkend mammogram, vaak

vervaardigd in het kader van het Landelijk Bevolkingsonderzoek naar Borstkanker (BOB) dat wordt aangeboden aan alle vrouwen in de leeftijdsgroep van 50-70 jaar. Behalve het klinisch onderzoek van de mammae dienen altijd beeldvormend onderzoek (echografie, mammografie en/of MRI-scan) en punctiediagnostiek (tezamen tripeldiagnostiek genaamd) te worden verricht. Echografie is vooral geïndiceerd wanneer sprake is van een plotseling ontstane, duidelijk palpabele tumor: vaak is dan sprake van een cyste die verdwijnt na eenvoudig leegpuncteren. De diagnostische waarde van de mammografie neemt toe met de leeftijd. Bij jonge vrouwen (tot 35 jaar) is de waarde van dit onderzoek zeer beperkt; wanneer op latere leeftijd het klierweefsel wordt vervangen door vetweefsel, neemt de beoordeelbaarheid van de plaatjes sterk toe. Voor een aantal specifieke indicaties, bijvoorbeeld tumoruitbreiding, additionele tumorhaarden en controle van therapie, is ook de MRI-scan van de mammae van waarde. Bij de punctiediagnostiek worden onderscheiden de fine needle biopsy, waarmee slechts losse cellen worden verkregen, en de core biopsy, die een histologische diagnose toelaat. Deze puncties worden bij voorkeur onder echogeleiding verricht. Bij een niet-palpabele, alleen bij mammografisch onderzoek vastgestelde laesie kan soms ook histologie worden verkregen door middel van een stereotactisch biopt. Indien dit niet lukt, valt niet te ontkomen aan een incisie- of excisiebiopsie onder narcose. Therapie De moderne behandeling van het carcinoma mammae is multidisciplinair door een team bestaande uit chirurg, oncoloog, radioloog, patholoog, radiotherapeut en mammaverpleegkundige. Allereerst zal worden gekeken of een borstsparende behandeling, bestaande uit een excisie van de tumor met een marge van 1 cm (lumpectomie), gevolgd door bestraling van de gehele mamma, voldoende kansen biedt op curatie. Een borstsparende behandeling is alleen zinvol wanneer de tumor niet te groot is in relatie tot de borst (na excisie moet het cosmetische resultaat acceptabel zijn), en de patiënte akkoord gaat (sommige patiënten willen zonder meer af van de zieke borst). De lumpectomie zal altijd worden gecombineerd met een excisie van de schildwachtklier. De schildwachtklier is het eerste lymfestation waar zich eventuele metastasen zullen ophopen, en wanneer deze klier negatief is, zal een aanvullend

1 Chirurgie

okselkliertoilet niet meer kans op curatie bieden. Als de schildwachtklier positief is, is alsnog een okselkliertoilet (via een aparte incisie in de oksel) noodzakelijk. Alleen wanneer sprake is van een klein ductaal carcinoma in situ (DCIS), is een onderzoek van de schildwachtklier niet noodzakelijk. Als een borstsparende behandeling niet zinvol lijkt, wordt de gehele borst weggenomen; men spreekt in dit geval van een ablatie of een mastectomie (borstamputatie). Ook deze ingreep wordt gecombineerd met een excisie van de schildwachtklier en eventueel later gevolgd door een okselklierdissectie. Als van het begin af duidelijk is dat zich metastasen in de oksel bevinden, wordt de ablatie direct gecombineerd met een okselkliertoilet (via één incisie). Men spreekt dan van een radicale mastectomie. Bij grotere tumoren kan de lumpectomie of mastectomie worden voorafgegaan door neoadjuvante chemotherapie; hiermee kan de tumor zo klein worden dat alsnog een borstsparende behandeling mogelijk is. Omdat ten tijde van de eerste behandeling al sprake kan zijn van (microscopische) metastasen op afstand, wordt de operatieve behandeling veelal gevolgd door adjuvante systemische therapie. Hierbij kan in de eerste plaats worden gedacht aan hormonale behandeling: de gedachte hierbij is dat borstkankercellen door oestrogenen aangezet zullen worden tot deling, en dat het dus zinvol is de oestrogeenreceptoren in deze cellen te blokkeren. Een bekende blokkeerder van de oestrogeenreceptor is tamoxifen (Nolvadex®). Ook kan de productie van oestradiol in de bijnieren worden geremd door aromataseremmers als letrozol (Femara®) en andere. In specifieke gevallen wordt de hormonale behandeling gecombineerd met of gevolgd door chemotherapie.

1.67

Mastitis

Een mastitis is een ontsteking van het borstweefsel. Onderscheiden kunnen worden 1) de mastitis puerperalis die voorkomt in het kraambed en 2) het subareolaire abces dat geen relatie heeft met lactatie en bij insufficiënte behandeling gemakkelijk recidiveert. Diagnose Een mastitis puerperalis begint als een pijnlijke harde rode plek in de borst van een vrouw die

43

borstvoeding geeft. Zodra koorts optreedt, dient de behandeling te worden ingezet. Abcesvorming kan worden aangetoond met behulp van echografie. Het subareolaire abces ontstaat als gevolg van een afvloedstoornis vanuit een van de grote melkgangen, en presenteert zich als een pijnlijke, rode zwelling op de rand van de areola. Bij onderzoek is vaak sprake van een al jaren ingetrokken tepel. Abcedering kan worden aangetoond met een punctie of een echografie. Therapie Bij een beginnende mastitis puerperalis wordt de borstvoeding eerst aan de kant van de pijnlijke borst gegeven, waarbij deze borst zo goed mogelijk geleegd wordt. Pijnstilling tussentijds kan geschieden met koude kompressen (washandje gevuld met ijs). Zodra koorts optreedt, worden antibiotica in de vorm van flucloxacilline (Floxapen®) 3 dd 500 mg ged. 7 dagen voorgeschreven, bij overgevoeligheid hiervoor erytromycine (Erythrocine®) 4 dd 250 mg eveneens ged. 7 dagen. Doorgaan met borstvoeding bevordert de genezing en is onschadelijk voor het kind. Bij (verdenking op) abcedering dient de patiënt naar het ziekenhuis te worden verwezen voor chirurgische drainage van het abces. Een subareolair abces dient te worden gedraineerd door radiaire excisie van een klein huidovaal. Vaak treedt hierna een fistel op; ook kan het abces recidiveren. De definitieve behandeling bestaat uit excisie van de aangedane melkgang vanuit de tepelhof en tepel.

1.68

Mastopathie

Deze diagnose wordt gesteld bij vrouwen die cyclische pijnklachten hebben in de mammae, terwijl bij (aanvullend) onderzoek behalve onregelmatig aanvoelend klierweefsel verder geen afwijkingen kunnen worden vastgesteld. Pathologisch-anatomisch is mastopathie gekenmerkt door cystevorming, van microscopisch klein tot soms centimeters groot. Diagnose Wanneer de omgevende vetlaag rond de mammae dun is, kunnen grote cysten bij inspectie al zichtbaar zijn. Ook bij palpatie van de mammae kunnen cysten worden gevoeld als vaak goed afgegrensde tumoren. Het borstweefsel zelf voelt bij palpatie onregelmatig-hobbelig aan. Aanvullend onderzoek bestaat uit een echografie, en bij iets oudere vrouwen uit een mammografie.

44

Diagnose en therapie 2010

Therapie

1.70

Grote cysten kunnen worden leeggepuncteerd, wat de spanning op de mammae enigszins kan verminderen. Voor de pijnklachten is geen bewezen therapie voorhanden, maar geruststelling van de patiënte kan al veel opleveren.

1.69

Mesenteriale trombose

Een acute arteriële afsluiting van de mesenteriale vaten, als gevolg van een embolie of een arteriële trombose, veroorzaakt heftige buikpijn (zie ook paragraaf 12.13). Opvallend bij dit ziektebeeld is de discrepantie tussen de ernst van de pijnklachten en de bevindingen bij lichamelijk onderzoek. Een arteriële embolus kan afkomstig zijn vanuit het linkerhartoor van patiënten die boezemfibrilleren en geen antistolling ontvangen. Darmischemie (bijvoorbeeld ischemische colitis) als gevolg van mesenteriale trombose kan optreden tijdens een low flow state, bijvoorbeeld als gevolg van een verminderd hartminuutvolume.

Miltruptuur

Een miltruptuur ontstaat als gevolg van een stomp letsel van de (boven)buik. De klinische verschijnselen van de miltruptuur kunnen korte tijd na het trauma reeds aanwezig zijn, maar soms ook pas na enkele dagen/weken optreden, wanneer het miltkapsel over een primair ontstaan subcapsulair hematoom scheurt. Ook aan een ‘spontaanruptuur’ van een pathologisch vergrote milt (bijvoorbeeld als gevolg van mononucleosis infectiosa of malaria) gaat een veelal door de patiënt vergeten triviaal trauma vooraf. Diagnose Bij de anamnese klaagt de patiënt over buikpijn, en soms over pijn in de linkerschouder als gevolg van diafragmaprikkeling. Ook kan sprake zijn van hyperesthesie van de huid ter plaatse van de linkerschouder (teken van Kehr). Bij onderzoek kan sprake zijn van hypotensie of shock, en kan de buik opgezet zijn, en drukgevoelig. Aanvullend onderzoek bestaat uit een echografie en/of een CT-scan.

Diagnose

Therapie

Omdat de pijnklachten veroorzaakt worden door ischemie van de darm, en niet door peritonitis, ontbreken aanvankelijk peritoneale prikkelingsverschijnselen. In de aangedane darmsegmenten is de peristaltiek opgeheven, en wanneer de gehele (dunne) darm is getroffen, wordt in de buik geen peristaltiek meer gehoord. Wanneer de ischemie langer bestaat, ontstaat shock. Een forse verhoging van het lactaatgehalte in het bloed is vaak al eerder aanwezig. Een onregelmatig hartritme, passend bij boezemfibrilleren, moet doen denken aan de diagnose.

Als de patiënt circulatoir instabiel is, dient zo snel mogelijk een laparotomie plaats te vinden. Indien inderdaad sprake is van een miltruptuur, vindt zo mogelijk een miltsparende behandeling plaats, waarbij de gescheurde milt wordt ingepakt in een resorbeerbaar netje. Als dit niet lukt of haast geboden is, zal een splenectomie verricht moeten worden. Postoperatief dient de patiënt dan met polyvalent pneumokokkenvaccin (bijv. Pneumo 23®) te worden gevaccineerd. Als de patiënt circulatoir stabiel is en blijft, kan een conservatief beleid worden ingesteld, eventueel ondersteund door embolisatie van gescheurde takken van de arteria lienalis.

Therapie Bij verdenking op mesenteriale trombose dient met spoed een laparotomie te worden verricht, eventueel voorafgegaan door een diagnostische laparoscopie. Hierna moet worden gehandeld naar bevind van zaken. Indien de darm nog vitaal is, kan een revascularisatieprocedure worden overwogen. Wanneer de darm al necrotisch is, dient resectie plaats te vinden. Soms is de necrose zo uitgebreid dat van verdere behandeling moet worden afgezien.

1.71

Navelbreuk

Onder een navelbreuk wordt verstaan een uitstulping van het buikvlies, al dan niet met buikinhoud, door een fasciedefect ter plaatse van de navel. Bij een ‘echte’ navelbreuk (hernia umbilicalis) ligt de bodem van de navel geheel los van de fascie, bij een hernia para-umbilicalis ligt de bodem van de navel vast maar puilt de buikinhoud juist naast de navelbodem naar buiten.

1 Chirurgie

45

Diagnose

Therapie

Het klinische beeld is meestal duidelijk. Omdat de breukpoort soms nauw is, is repositie van de breukinhoud niet altijd mogelijk. Bij twijfel kan het fasciedefect worden aangetoond met echografie.

Een ooglidcorrectie (blefaroplastiek) kan worden verricht onder lokaal anesthesie. Bij een correctie van het bovenooglid wordt het teveel aan huid en oogspier geëxcideerd en de huid weer gesloten. Vetpockets kunnen worden verwijderd via een incisie aan de binnenzijde van het ooglid, waardoor uitwendige littekens worden vermeden.

Therapie Bij kinderen tot vijf jaar kan spontane verdwijning van de navelbreuk worden afgewacht als de breukpoort niet groter is dan 2 cm. Wanneer de breuk niet vanzelf verdwijnt, is operatie aangewezen. Bij volwassenen wordt de navelbreuk geopereerd wanneer deze klachten geeft. Bij een kleine breukpoort volstaat eenvoudige sluiting van het fasciedefect via een caudaal van de breuk geplaatste halfcirkelvormige incisie; wanneer de breukpoort groter is, kan een bij voorkeur preperitoneaal ingebrachte kunststof mesh worden ingehecht.

1.74

Peritonitis

Misvormingen van de neus (te hoge/brede neusrug, afwijkingen van de neuspunt, scheve neus) kunnen sterk opvallen en daardoor veel klachten geven.

Onderscheiden moeten worden een primaire peritonitis (een diffuse bacteriële infectie van de buikholte zonder aantoonbare bron zoals een geperforeerd hol orgaan, bijvoorbeeld een streptokokken of pneumokokken peritonitis bij jonge meisjes) en een secundaire peritonitis, als gevolg van een perforatie van een hol orgaan of een transmurale ontsteking en necrose van gastro-intestinale organen (appendicitis acuta perforata, necrotiserende pancreatitis). Essentieel is dat de diagnose zo snel mogelijk gesteld wordt: peritonitis is een ernstig ziektebeeld met een hoge mortaliteit, ondanks optimale behandeling.

Diagnose

Diagnose

Berust op inspectie.

De anamnese, ook een eventueel gynaecologische anamnese, is van groot belang. Bij een perforatieperitonitis is de ernst van de pijnklachten gerelateerd aan de aard van de prikkelende substantie: maag- en pancreasvocht geven de meeste pijn, coloninhoud de minste. Patiënten hebben verder vaak koorts, en braken. Vrijwel altijd is sprake van tachycardie. Bij het onderzoek van de buik wordt gezocht naar peritoneale prikkelingsverschijnselen: schudpijn, loslaatpijn, défense musculaire. Bij een diffuse défense musculaire, zoals bij een maagperforatie, is de buik plankhard. Wanneer eenmaal sprake is van pus in de buik, kunnen peritoneale prikkelingsverschijnselen geheel ontbreken! Bij inspectie valt dan op dat de buik opgezet is, en de peristaltiek afwezig. Ten slotte ontstaan shockverschijnselen. Aanvullend onderzoek als laboratoriumonderzoek, echografie en/of CT-scan kunnen behulpzaam zijn bij het stellen van een juiste diagnose. Een definitieve diagnose wordt vaak pas gesteld tijdens laparotomie.

1.72

Neus, uitwendige misvorming

Therapie De behandeling bestaat uit een rinoplastiek, waarbij het benig en kraakbenig skelet van de neus wordt geremodelleerd. Postoperatief dient gedurende een week een gipskapje over de neus te worden gedragen.

1.73

Ooglid, ptosis of vetpocket

Men spreekt van ptosis van het bovenooglid, wanneer hier zoveel overtollig huidweefsel aanwezig is dat het zicht wordt belemmerd. Vetpockets (‘wallen’) kunnen zich ontwikkelen onder de ogen als gevolg van veroudering, waardoor het oog een vermoeide indruk maakt. Diagnose Berust op inspectie.

46

Diagnose en therapie 2010

Therapie

Therapie

Bij de minste verdenking op een perforatie van een hol orgaan dient allereerst een laparotomie, eventueel voorafgegaan door een diagnostische laparoscopie, te worden verricht, waarna vervolgens wordt gehandeld naar bevind van zaken. Wanneer de buikholte ernstig gecontamineerd is, wordt na de eerste laparotomie soms besloten een re-laparotomie te plannen na 24 uur, waarbij de buik nogmaals wordt gespoeld. Soms gelukt het dan niet meer de buikholte te sluiten, waarna een zogeheten open buikbehandeling volgt. De intensive care is bij de behandeling van deze zeer zieke patiënten onmisbaar.

Varices van de benen zonder klachten behoeven in het algemeen geen behandeling. Wanneer wel een indicatie tot behandeling aanwezig is, dient allereerst door middel van doppler- of duplexonderzoek te worden vastgesteld of er al dan niet sprake is van een insufficiëntie van de safenofemorale en/ of de safenopopliteale overgang: wanneer deze kleppen lekken, leidt sclerocompressietherapie (‘wegspuiten’) tot vroegtijdige recidief varices. Wanneer deze kleppen wel sufficiënt zijn, is (echogeleide) sclerocompressietherapie een goede behandeling, zeker bij uitsluitend cosmetische klachten. Bij proximale klepinsufficiëntie bestaan op dit moment twee typen behandeling. De klassieke behandeling bestaat uit een crossectomie (operatief doornemen van het proximale uiteinde van de v. saphena magna/parva, inclusief alle zijtakken), in het bovenbeen meestal gecombineerd met een korte strip (extractie van de VSM tot onder de knie). In plaats daarvan kan men ook voor een van de nieuwe endoveneuze technieken kiezen, zoals foamsclerose, endovasculaire laser of VNUS. Bij deze laatste techniek vindt obliteratie van de VSM plaats door middel van hitte (thermoablatie). Een belangrijk voordeel van de endoveneuze technieken is dat deze onder lokaal anesthesie verricht kunnen worden, hoewel er ook klinieken zijn waar de klassieke korte strip onder lokaal (tumescent) anesthesie wordt verricht. Een nadeel van de endoveneuze lasertherapie of de VNUS is wel dat de patiënt gedurende meerdere dagen postoperatief last heeft van een brandende pijn in het bovenbeen. De chirurgische behandeling van een insufficiëntie van de safenopopliteale crosse kent relatief veel recidieven en/of zenuwletsels en vereist meer ervaring. Wanneer een operatieve of endoveneuze behandeling door de patiënt wordt afgewezen of anderszins niet wenselijk is, blijft altijd nog een behandeling met steunkousen mogelijk.

1.75

Varices

Varices (‘spataderen’) zijn de subcutaan gelegen uitbochtingen van venen in het been. De betreffende venen op zichzelf zijn ook verwijd en verlopen kronkelend. Primaire varices berusten op een aangeboren zwakte van kleppen en venenwand, vaak familiair voorkomend. Vrouwelijk geslacht en zwangerschap zijn predisponerende factoren. Men spreekt van secundaire varices wanneer deze ontstaan als gevolg van veneuze pathologie, zoals chronische veneuze insufficiëntie. Varices worden gezien bij 25% van de vrouwen en 15% van de mannen. De klachten bij varices zijn vaak alleen cosmetisch. Daarbij kunnen klachten komen als een zwaar gevoel in de benen dat erger wordt naarmate de dag vordert, en pijnlijke krampen in de onderbenen, voornamelijk ’s nachts. Diagnose De klinische diagnostiek berust op anamnese en lichamelijk onderzoek. Tegenwoordig wordt altijd duplexonderzoek (een combinatie van doppleronderzoek en echografie) verricht. Met behulp van de Doppler alleen kan de intermitterende omkering van de bloedstroom ter plaatse van de safenofemorale overgang zichtbaar worden gemaakt. Voor het aantonen van een insufficiëntie van de v. saphena parva, het al dan niet doorgankelijk zijn van de diep gelegen venen, en bij recidief varices is duplexonderzoek echter onmisbaar. Uniforme afspraken over de indicatiestelling van het duplexonderzoek is een van de belangrijke onderwerpen in de CBO-richtlijn.

1.76

Vetschort

Als gevolg van obesitas kan een vetschort ontstaan, dat niet alleen mechanische klachten geeft maar ook bijdraagt aan een negatief zelfbeeld. Verder kan de buikwand na vermagering of zwangerschap gaan ’hangen’, met als gevolg hinderlijke smetplekken in de plooien. Diagnose Wordt gesteld door inspectie.

1 Chirurgie

47

Therapie

Diagnose

Chirurgische correctie bestaat meestal uit een ellipsvormige excisie van het surplus aan buikhuid en vetweefsel, eventueel gecombineerd met een liposuctie ter plaatse van de flanken. Gepoogd wordt het uiteindelijke litteken binnen de bikinilijn te positioneren.

Bij verdenking op een compartimentsyndroom (heftige pijn in de extremiteit, opgeheven distale sensibiliteit, arteriële pulsaties echter intact) dient onverwijld te worden overgegaan tot drukmeting in de fasciekoker. De aard van een ongeval doet verdenking rijzen op het aanwezig zijn van een crush syndroom en/of een décollement van de huid.

1.77

Vetweefsel, overtollig Therapie

Overtollig onderhuids vetweefsel, bijvoorbeeld op heupen, billen of buik kan klachten geven, met name wanneer deze vetophopingen sterk opvallen. Diagnose Berust op inspectie. Vaak worden ook foto’s gemaakt om het effect van de behandeling beter te kunnen beoordelen. Therapie De behandeling bestaat uit liposuctie (ook wel liposculptuur genoemd) waarbij onder algehele of lokale anesthesie (tumescent anesthesie) het subcutane vet via kleine incisies wordt weggezogen. Voor een goed resultaat is het belangrijk dat de overliggende huid voldoende elastisch is.

1.78

Wekedelenletsel

Alhoewel traumatische wonden (zie 1.48) en contusies (zie 1.29) ook beschouwd kunnen worden als wekedelenletsels, verstaat men onder dit begrip meestal veel ernstiger ziektebeelden als het compartimentsyndroom, het crushsyndroom en het décollement van de huid. Men spreekt van een compartimentsyndroom wanneer sprake is van een plotselinge toename van het binnen de strakke spierloge gelegen spiervolume (als gevolg van een bloeding, reperfusie na ischemie, te strakke spalk, etc.). Dit resulteert binnen enkele uren in een afsterven van de inhoud (spieren, zenuwen) van de loge. Het crushsyndroom wordt gezien na een langdurige beknelling van een extremiteit of de romp, met als gevolg een diepe shock en nierinsufficiëntie, dit laatste mede als gevolg van rhabdomyolysis (= afbraak van spiercellen). Het décollement ontstaat als gevolg van schuifkrachten die de huid als het ware losscheuren van de onderliggende fascie, met huidnecrose als gevolg.

Wanneer een compartimentsyndroom waarschijnlijk is, moeten de betreffende spierloges zo snel als mogelijk is worden geopend (fasciotomie), in de hoop dat hierdoor spiernecrose kan worden voorkomen. De behandeling van een crush syndroom bestaat in eerste instantie uit de bestrijding van shock en hypoxie, gevolgd door lokale therapie: verwijderen van necrotisch weefsel, fasciotomieën, en soms zelfs amputaties, in de hoop hiermee multipel orgaanfalen, sepsis en overlijden van het slachtoffer te voorkomen. Wanneer sprake is van een décollement van de huid dient alle getroffen huid inclusief de subcutis te worden geëxcideerd; de hierdoor ontstane defecten moeten zo snel als mogelijk is worden bedekt met huidtransplantaten.

THERAPEUTISCHE TECHNIEKEN 1.79

Materialen

Voor het doen van chirurgische ingrepen zijn noodzakelijk: – een goed ingerichte behandelkamer; – geschikt instrumentarium. Een goed ingerichte behandelkamer zal in de eerste plaats dienen te beschikken over een onderzoeksbank, bij voorkeur met een losse armsteun. Een vaste of een verplaatsbare lamp is onontbeerlijk. Een los instrumententafeltje is heel handig, evenals een verrijdbare prullenbak. Langs een van de wanden dient ruimte te zijn voor opslag van hechtmaterialen, desinfectantia en dergelijke. Voor de meeste ingrepen kan worden volstaan met een beperkt instrumentarium: – mesheft nr. 3, geschikt voor mesje nr. 11 (met spitse punt) of mesje nr. 15 (rond); – naaldvoerder; – fijn chirurgisch pincet (d.w.z. met tandjes); – fijn anatomisch pincet (d.w.z. zonder tandjes); – stevige (knip)schaar;

48

Diagnose en therapie 2010

– fijne (gebogen) prepareerschaar; – 2 kleine klemmetjes; – scherpe lepel. Na gebruik dient het instrumentarium huishoudelijk gereinigd te worden en vervolgens verpakt in een doek, bij voorkeur op de plaats gehouden door lusjes. Pak hierbij ook enkele niet-steriele gaasjes in. Na sterilisatie kan de opengevouwen doek dienen als steriel veld voor het instrumentarium. Het verdient aanbeveling bij een electieve verrichting onderstaande volgorde van handelingen aan te houden. – Leg de patiënt uit wat u gaat doen. – Zet instrumentarium en hechtmateriaal klaar. – Plaats de patiënt in de meest geschikte houding, liefst in liggende positie. – Scheer het haar ter plaatse van de incisie weg. – Regel het licht. – Teken de incisie aan met een dunne viltstift. – Desinfecteer de huid. – Geef lokale anesthesie. – Trek (steriele?) handschoenen aan. – Dek het operatiegebied af. – Zet het mesje op het mesheft. – Test de kwaliteit van de anesthesie, spuit zo nodig nog wat bij. – Maak de incisie. Door het wegscheren van de haren voorkomt u dat deze in de wond of tussen de hechtingen belanden. Verwijder losse haren met een stuk pleister. Voor de desinfectie van de huid kunt u gebruikmaken van 1% jodium in alcohol 70% (cave: jodiumallergie!). Breng het desinfectans van centraal uit naar buiten toe werkend op. Geef het desinfectans 1 à 2 minuten tijd om in te werken (dus niet droogblazen!). Geef het lokale anestheticum (zie verder) eveneens ruim de tijd om in te werken. Wanneer men geleidingsanesthesie gebruikt, dient men ten minste 15 minuten te wachten met de incisie: ga eerst wat anders doen! Hoewel het gebruik van steriele handschoenen de voorkeur heeft, lijkt het voor de praktijk niet veel uit te maken of steriele dan wel onsteriele handschoenen worden gebruikt: het aantal postoperatieve wondinfecties zal hierdoor waarschijnlijk niet of nauwelijks worden beïnvloed. Voor het afdekken van het operatiegebied zijn disposable (papieren) gatdoeken, voorzien van een plakrand, een handige oplossing. Als alternatief kan het operatiegebied worden afgedekt met uitgevouwen gazen.

1.80

Lokale anesthesie

De lokale anesthesie vormt een zeer belangrijk deel van de behandeling! Het is verstandig de patiënt erop te wijzen dat door de lokale anesthesie in principe de scherpe pijn van de incisie wordt weggenomen, maar dat hij zich wel gewaar blijft van het feit dat er gewerkt wordt.

1.81

Oppervlakteanesthesie

Oppervlakteanesthesie kan worden verkregen door bevriezing met chloorethylspray. Deze vorm van anesthesie is zeer kortwerkend en daardoor eigenlijk alleen geschikt voor een snelle incisie van een abces. De bevriezing van de huid is op zich onaangenaam voor de patiënt, terwijl de huid hard wordt, wat de incisie bemoeilijkt. – Desinfecteer het te incideren gebied. – Houd de spuitbus verticaal op enige afstand van de huid en spuit continu vloeistof tot de huid wit uitslaat. – Incideer terwijl het witte beslag nog aanwezig is. Oppervlakteanesthesie kan ook worden verkregen met lidocaïne/prilocaïnecrème (Emla®-crème). Deze crème wordt in een dikke laag (1,5-2 g per 10 cm2) opgebracht, onder een occlusief verband (bijv. Tegaderm®). Na een inwerkingstijd van 60 min. kan vervolgens een oppervlakkige ingreep worden verricht.

1.82

Infiltratieanesthesie

Infiltratieanesthesie wordt toegepast bij de excisie van apert goedaardige afwijkingen, gebruikmakend van lidocaïne 1% of 2% (zie tabel 1.1). Toevoeging van epinefrine (= adrenaline) aan de injectievloeistof (bij lidocaïne 1% van epinefrine 1:100.000) veroorzaakt vasoconstrictie, waardoor het operatiegebied ‘droger’ wordt en de anesthesieduur toeneemt.

Tabel 1.1

Maximale doses bij infiltratieanesthesie bij een volwassene (70-80 kg).

lidocaïne 1% zonder epinefrine

20 ml (= 200 mg)

lidocaïne 1% met epinefrine 1:100.000

50 ml (= 500 mg)

lidocaïne 2%

10 ml (= 200 mg)

1 Chirurgie

De hogere concentratie (2%) wordt gebruikt wanneer de huid erg strak of de subcutis dun is: de injectie van het kleinere volume is dan minder onaangenaam voor de patiënt. De later te bespreken geleidingsanesthesie wordt eveneens met lidocaïne 2% gegeven. Toevoeging van epinefrine vermindert het bloedverlies tijdens de ingreep, wat leidt tot een overzichtelijker operatiegebied. Ook is de maximaal te geven dosis hoger. Epinefrine mag niet worden gebruikt in de buurt van eindarteriën (vingers, tenen, neus, oren, penis). Injectie van lidocaïne (eigen pH is 5-6) is pijnlijk: buffering met Na-hydrogeen(= bi)carbonaat 8,4% in een verhouding van 2 ml Na-hydrogeencarbonaat op 20 ml lidocaïne 1% of 2% met of zonder epinefrine maakt het toedienen van infiltratieanesthesie veel minder pijnlijk. Injecteer lidocaïne met een zo dun mogelijke naald, die enigszins wordt voorgebogen en met een vloeiende beweging door de huid wordt gestoken. Spuit langzaam in, vooral wanneer de huid strak is. Breng de naald via een reeds verdoofd huidgedeelte in wanneer het totale te verdoven gebied niet via één steekgat te bereiken is. Controleer de werking van de anesthesie voor de incisie! De plaats van de incisie wordt het beste en snelste verdoofd wanneer de lidocaïne intracutaan wordt ingespoten, wat inhoudt dat de huid moet opbollen tijdens de injectie. Dit volstaat voor een incisie van een abces of de excisie van een oppervlakkig gelegen huidlaesie. Wanneer de laesie dieper in de subcutis reikt, moet ook hier lidocaïne worden geïnjecteerd.

49

1.84

Geleidingsanesthesie

Geleidingsanesthesie wordt toegepast bij ingrepen aan de vingers of de tenen (techniek volgens Oberst). Men gebruikt hiervoor lidocaïne 2%, die rondom de (4!) zenuwen aan de basis van de vinger of de teen wordt geïnjecteerd. Desinfecteer de vinger of de teen. Introduceer de (dunne) naald ter plaatse van de basisfalanx, van dorsaal uit en juist lateraal van het bot. Steek diep door, tot aan volair, en leg de eerste kwaddel van 0,5-1 ml. Trek de naald terug en leg een tweede kwaddel dorsaal. Breng de naald vervolgens aan de andere zijde van de basisfalanx in en herhaal de procedure: ook hier een volaire en een dorsale kwaddel. Wacht vervolgens minstens 15 minuten tot het blok ‘zit’: ga even wat anders doen (zie figuur 1.3)! Bij ingrepen aan de vingers of de tenen kan gemakkelijk bloedleegte worden verkregen: houd de extremiteit even hoog en leg rond de vinger of teen een stukje ventielslang, dat strak wordt aangetrokken en met een klemmetje vastgezet.

1.85

Operatietechniek kleine chirurgie

Incisie Neem de moeite altijd eerst de plaats van de incisie af te tekenen. Snijd met de bolle kant van het mesje en houd het loodrecht op de huid. Snijd met een vloeiende beweging door tot in de subcutis, waar gelig gekleurd vet zichtbaar is (zie figuur 1.4). Excisie

1.83

Veldblokanesthesie

Veldblokanesthesie wordt gebruikt bij de excisie van huidlaesies waarvan de goedaardigheid niet absoluut vaststaat. Het voordeel van een veldblokanesthesie is dat de laesie zelf niet met lidocaïne wordt omspoten, waardoor entmetastasen worden voorkomen. Een gering nadeel is dat deze anesthesie enige tijd nodig heeft om in te werken voordat de huidincisie kan worden gemaakt. Voor een veldblokanesthesie wordt eveneens gebruikgemaakt van lidocaïne. Teken ruim rond de huidlaesie een ruitvormig veld af en introduceer de naald in een van de hoekpunten. Injecteer vervolgens langs de lijnen van de ruit. Breng de naald via een reeds verdoofd huidgedeelte in wanneer het totale te verdoven gebied niet via één steekgat te bereiken is.

Teken voor een excisie een ellipsvormige figuur af, incideer vervolgens langs de aangetekende lijnen en maak een van de hoekpunten van de ellips los. Pak deze punt vast met een chirurgisch pincet en snijd met het mesje het excisiepreparaat los vanuit de subcutis. Prepareren Prepareren geschiedt met een fijne gebogen schaar en een chirurgisch pincet. Maak afwisselend spreidende en knippende bewegingen met de schaar. In de subcutis gelegen laesies, zoals een atheroomcyste of een lipoom, hebben meestal een goed klievingsvlak, dat voornamelijk stomp kan worden vrijgeprepareerd. Het is soms praktisch tractie op de laesie te kunnen uitoefenen. Gebruik hiervoor een losse hechting die u dubbel aanbrengt in de te excideren zwelling. Met behulp van deze hechting

50

Diagnose en therapie 2010

zenuw

lidocaïnespuit

Figuur 1.3 Techniek geleidingsanesthesie (Oberst).

kunt u de laesie bijvoorbeeld van de onderlaag af tillen, zodat u er gemakkelijk met de schaar onder kunt komen. Onderbinden Een bloedend vaatje moet worden verzorgd met een resorbeerbare ligatuur. Zet eerst een klemmetje op het bloedvat en houd de punt van de klem hierbij vrij. Breng vervolgens de ligatuur aan, let erop voor het knopen de ligatuuruiteinden te kruisen zodat de knoop mooi valt, en breng de eerste knoop aan. Neem vervolgens het klemmetje af en trek de knoop nog even aan. Knoop vervolgens nog tweemaal en knip de uiteinden van de ligatuur kort af. Hechten Gebruik voor het hechten van de wond atraumatisch monofilament hechtmateriaal. Atraumatisch wil zeggen dat naald en draad aan elkaar gekit zijn,

zodat er een minimaal steekgat is. Gebruik voor huidhechtingen een snijdende naald. Monofilament wil zeggen dat de draad niet getwijnd is en dus rode steekgaten voorkomt. Voor huid hechtgen is een dikte van 4/0 voldoende. Voor het gelaat kan men beter volstaan met een dikte van 5/0. Let er bij het hechten van de wond op dat u de hechtingen gelijkmatig verdeelt. Everteer de wondrand met het pincet en steek de naald loodrecht door het huidoppervlak. Gebruik verticale matrashechtingen wanneer de wondranden inverteren tijdens het knopen. Knoop losjes en dus niet te strak. Door postoperatief wondoedeem zullen de wondranden toch al steviger tegen elkaar gedrukt worden en de hechtingen snel strakker komen te zitten, wat onnodige postoperatieve pijnklachten geeft. Knip de hechtingen niet te kort af, zeker niet op het behaarde hoofd, anders maakt u het degene die de hechtingen later verwijderen moet (misschien bent u dat zelf wel!) nodeloos moeilijk.

1 Chirurgie

51

A

B

D

C

E

F

Figuur 1.4 Operatieve wondverzorging. A Lokale anesthesie moet zo veel mogelijk via de intacte huid en niet via de wondranden worden toegediend. B De wondranden worden geëxcideerd en weefseldébris wordt verwijderd. C Bloedende vaatjes worden afgebonden. Soms is het voldoende het bloedvaatje gedurende enige tijd af te klemmen zonder een ligatuur aan te leggen. Wanneer het klemmetje wordt weggenomen, ontstaat geen nieuwe bloeding. D en E De wond wordt laag voor laag gesloten om holtevorming tegen te gaan. F Ten slotte wordt de huid nauwkeurig gehecht. Bron: Keeman & Schadé. Spoedeisende hulpverlening in de huisartspraktijk. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2005.

Wondsluiting kan ook worden verricht met huidlijm (cyanoacrylaat, bijv. Dermabond®). Postoperatieve pijnbestrijding Men doet er beter aan postoperatieve pijn te voorkomen dan deze te behandelen. Postoperatieve pijn kan worden voorkomen door de patiënt voorafgaande aan de ingreep 1.000 mg paracetamol te laten slikken of preoperatief een zetpil met een NSAID te laten gebruiken. Daarnaast kunnen

maatregelen als rust en hoogleggen van een extremiteit verlichtend werken. Overtuig u ervan dat heftige postoperatieve pijnklachten niet worden veroorzaakt door een wondcomplicatie als infectie. Nabehandeling bij kleine chirurgie Na de ingreep dient de wond gedurende de eerste 24 uur bedekt te worden met een droog verband. Douchen met of zonder verband is toegestaan; het nemen van een bad moet echter worden afgeraden,

52

Diagnose en therapie 2010

omdat de wondranden anders te veel vocht opnemen. Na ingrepen aan de handen en vingers verdient het gebruik van een mitella aanbeveling. Hechtingen in het gelaat, op het behaarde hoofd en op de buikzijde van de romp mogen na 5-7 dagen verwijderd worden. Hechtingen op de rug en de extremiteiten kan men beter 10-14 dagen laten zitten. Na sommige ingrepen wordt ged. enige tijd het gebruik van een nat verband aanbevolen. Een dergelijk verband kan gewoon onder de kraan nat worden gemaakt: het gebruik van gekookt (en daarna afgekoeld!) water is in dit land niet noodzakelijk. Laat het verband niet te nat maken; dit leidt alleen maar tot maceratie van de huid. Verpak het nat (beter: vochtig) te houden verband niet in plastic. Na drainage van een paronychia of een panaritium wordt na een interval van een paar dagen oefenen in een badje met (warm) water voorgeschreven, enkele malen per dag ged. 15-20 minuten. Het gebruik hierbij van soda of Biotex groen is niet noodzakelijk, wat zeep volstaat. Vooral het gebruik van Biotex is zinloos: de in dit wasmiddel aanwezige eiwitoplossende enzymen doen hun werk pas na vele uren inweken. Postoperatieve complicaties Wie nooit opereert, heeft nooit complicaties! Het is daarom belangrijk met het optreden van complicaties rekening te houden en de patiënt hierover vooraf te informeren. Wanneer zich complicaties voordoen, is het plezierig te kunnen beschikken over een gemakkelijke toegang tot een chirurgische polikliniek, waarnaar de patiënt zonder veel problemen verwezen kan worden. Dit is zeker van belang wanneer zich tijdens een ingreep een probleem voordoet waarop niet was gerekend en waarvoor u geen directe oplossing weet. Het provisorisch sluiten van de wond en het vervolgens insturen van de patiënt kan dan noodzakelijk zijn. De meest voorkomende problemen bij kleine chirurgische verrichtingen zijn nabloeding en wondinfectie. Een goede hemostase is van groot belang bij het doen van operatieve ingrepen. Nabloedingen kunnen zich desalniettemin voordoen, en deze nabloedingen kunnen zich op verschillende manieren manifesteren. De meest voorkomende manier is het doorlekken van het verband. Bijverbinden is dan geen goede oplossing: beter is het alle verband te verwijderen, waarna gepoogd wordt met een schoon, drukkend verband het bloedverlies tot staan te brengen. Wanneer dit niet lukt, is re-exploratie van de wond

noodzakelijk: desinfecteer het wondgebied opnieuw, geef opnieuw lokale anesthesie, verwijder de huidhechtingen en open de wond. De bloeding zal berusten op een niet of niet afdoende onderbonden arterie: verzorg opnieuw hemostase. De wond kan hierna met enkele hechtingen gesloten worden. Een nabloeding kan zich ook voordoen als een wondhematoom. Soms bestaat dit hematoom uitsluitend uit een blauwe verkleuring van de omringende huid. Spontane resorptie van het hematoom kan dan worden afgewacht. Het is echter ook mogelijk dat het wondgebied sterk opzwelt als gevolg van een wondhematoom. Ook in dat geval kan resorptie worden afgewacht, maar het is dan wel van belang de patiënt wat vaker te controleren. Na 10-14 dagen kan worden gepoogd het hematoom, dat dan hopelijk is veranderd in een seroom, te puncteren, uiteraard onder strikt steriele condities. Een wondinfectie kan eveneens een ongestoorde wondgenezing in de weg staan. Een wondinfectie kenmerkt zich door roodheid en zwelling van het wondgebied. Vaak klaagt de patiënt ook over pijn. In een later stadium kan men zelfs pus tussen de hechtingen door naar buiten zien komen. In een vroeg stadium kan een alcoholverband worden voorgeschreven. Dit kan de ontstekingsverschijnselen wat verzachten. Voor de behandeling van een wondinfectie in een latere fase is het verwijderen van alle huidhechtingen noodzakelijk. Vervolgens kan nog enige tijd een nat verband noodzakelijk zijn. De wond geneest per secundam, met de vorming van granulatieweefsel. Het resulterende litteken zal wat breder zijn, echter niet zo lelijk als oorspronkelijk lijkt na het verwijderen van de hechtingen. Antibiotica zijn bij de behandeling van een wondinfectie niet effectief. Littekens bij personen met een donkere huid, in het bijzonder wanneer ze presternaal of nabij de schouders zitten, neigen soms tot de vorming van littekenhypertrofie of zelfs tot keloïd. Men spreekt van littekenhypertrofie wanneer de verdikking van de huid zich beperkt tot het oorspronkelijke litteken (en eventueel de steekgaten van de hechtingen). Breidt de hypertrofie van de huid zich uit buiten het oorspronkelijke litteken, dan noemt men de afwijking keloïd. De behandeling van beide afwijkingen is lastig en ligt op het terrein van de dermatologie en plastische chirurgie.

1.86

Weefselexpansie

Bij weefselexpansie wordt met behulp van een subcutaan geïmplanteerde ballon (tissue expander) een

1 Chirurgie

A

B

C

D Figuur 1.5 Hechten. A, B en C Tracht bij het hechten van de huid de huidranden goed te laten aansluiten. Indien de naald loodrecht door de huid wordt gestoken, zal een goede adaptatie van de huidranden tot stand komen. D Techniek van de donatihechting. Bron: Keeman & Schadé. Spoedeisende hulpverlening in de huisartspraktijk. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2005.

53

54

Diagnose en therapie 2010

gedeelte van de huid opgerekt. Dit proces van oprekken duurt soms maanden, waarbij de ballon telkens met meer vloeistof wordt gevuld. De uitgerekte huid wordt ten slotte gebruikt ter bedekking

van verlittekende of anderszins beschadigde huid, of bijvoorbeeld bij een mammareconstructie na mastectomie.

Literatuur Bremer J van den, Hedeman Joosten PPhA, Moll FL. Endoveneuze lasertherapie: een nieuwe behandeling van varices. Ned Tijdschr Geneeskd 2007;151:960-5. Buttaravoli P, Stair T. Minor emergencies: Splinter to fractures. St. Louis: Mosby, 2000. Cracknell ID, Mead MG. Atlas of minor surgery. New York: Churchill Livingstone, 1997. Eekhof JAH, Knuistingh Neven A, Verheij ThJM (red.) Kleine kwalen in de huisartspraktijk. 3e druk. Utrecht: Reed, 2005. Keeman JN. Kleine chirurgische ingrepen: De heelkundige behandeling van de ambulante patiënt. 7e druk. Utrecht: Bunge,1995. Kockaert MA, Roos K-P de, Neumann HAM. Echogeleide sclerocompressietherapie met schuim: een aanwinst bij de behandeling van varices. Ned Tijdschr Geneeskd 2006;150:1758-63. Kunz MG. Kleine chirurgie: Heelkunde in de huisartspraktijk. 3e druk. Maarssen: Elsevier/ Bunge, 1998.

Leeuwenberg A. Chirurgische ingrepen in de huisartspraktijk. Amsterdam: Boom, 1997. NVDV/ NVvH. Diagnostiek en therapie van varices. Utrecht: Nederlandse Vereniging voor Heelkunde / Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie, 2007. Stuart Brown J. Minor surgery: A text and atlas. London: Chapman & Hall Medical, 1997. CBO-richtlijnen (www.cbo.nl) Decubitus, tweede herziening, 2002. Varices, 2007. NHG-Standaarden (http://nhg.artsennet.nl) Epicondylitis, 2009. Varices, 2009.

2

Dermatologie

Drs. J. de Leeuw, drs. F.S. Boukes, drs. T.B.Y. Liem en prof. dr. H.A.M. Neumann

STRUCTUUR EN FUNCTIE VAN DE HUID De huid, het grootste orgaan van de mens, vormt de begrenzing tussen het lichaam (milieu intérieur) en de buitenwereld (milieu extérieur). De huid van een volwassen persoon heeft een oppervlak van circa 2 m2. De huid bestaat uit drie, in structuur en functie verschillende lagen, van buiten naar binnen: de epidermis, de dermis en de subcutis. De dikte (zonder vetweefsel) varieert tussen 1 en 3 mm, de epidermis is ongeveer 0,1 mm dik. Huidadnexen zijn: haren, nagels, talgklieren en zweetklieren. De epidermis bestaat voornamelijk uit hoorncellen (keratinocyten), 5% van de cellen is melanocyten en 2% langerhans-cellen. De keratinocyten ontstaan door celdeling in het stratum basale, de onderste cellaag van de epidermis. In ongeveer 28 dagen verplaatsen de keratinocyten zich naar het stratum corneum, de buitenste laag van de epidermis, terwijl ze zich differentiëren tot corneocyten. Het stratum corneum bestaat uit dode, platte cellen (de corneocyten), die onderling met elkaar verbonden zijn door lipiden, die sterk hydrofoob zijn. De corneocyten worden aan het huidoppervlak afgestoten. Het stratum corneum vormt de belangrijkste mechanische en chemische barrière tussen het lichaam en de buitenwereld, biedt bescherming tegen micro-organismen en speelt de belangrijkste rol in het voorkómen van uitdroging van het lichaam via de huid. De melanocyten zijn gelegen in de basale laag van de epidermis. Onder invloed van licht produceren deze cellen melaninepigment, dat via uitlopers wordt afgegeven aan de keratinocyten. Het melaninepigment bepaalt de kleur van de huid en beschermt de huid tegen ultraviolette straling. De langerhans-cellen zijn immuuncompetente cellen die in staat zijn antigenen te presenteren aan

het afweersysteem, waardoor een gerichte afweerreactie wordt geïnitieerd. Helaas zijn deze cellen tevens betrokken bij het ontstaan en onderhouden van contactallergisch eczeem. De dermis wordt gevormd wordt door fibroblasten, die collageen, elastine en grondsubstantie vormen en een belangrijke rol spelen bij de wondgenezing. Verder bevinden zich in de dermis macrofagen en mestcellen, die een rol spelen bij ontstekingsprocessen, en lymfocyten, die in dienst staan van de immunologische surveillance. In de dermis lopen sensibele zenuwen voor tast-, pijn- en temperatuurzin, en autonome sympathische zenuwen, die bloedvaten, haarfollikels, haarspiertjes en zweetklieren verzorgen. De bloedvaten van de huid zorgen voor de aanvoer van voedingsstoffen en immuuncellen en voor de afvoer van afvalstoffen. Daarnaast zijn de bloedvaten onontbeerlijk voor de warmtehuishouding van het lichaam. De subcutis bestaat voornamelijk uit vetcellen en doet dienst als stootkussen, warmte-isolatie en als depot van energie en water. De haarfollikel vormt samen met de talgklier en de musculus arrector pili het haartalgklier-complex. Op het grootste deel van het lichaam bevindt zich vellushaar, dat zacht en niet-gepigmenteerd is en een lengte heeft van 2-3 mm. Het haar van het hoofd, de wenkbrauwen, de wimpers en vanaf de puberteit ook het oksel- en schaamhaar is terminaal haar. Dit terminale haar is grover, meestal gepigmenteerd, en op het hoofd wisselend van lengte. Het hoofdhaar biedt bescherming van de hoofdhuid tegen beschadiging door ultraviolette straling. In het begin van de puberteit kunnen onder invloed van androgene hormonen vellusharen in bepaalde gebieden vervangen worden door terminale haren.

56

Diagnose en therapie 2010

Talgklieren produceren talg, dat voornamelijk bestaat uit vetten die bijdragen aan het voorkómen van uitdroging van de huid. Eccriene zweetklieren komen over het gehele lichaamsoppervlak voor en monden direct uit aan het huidoppervlak. Een verhoogde zweetsecretie vindt plaats onder invloed van thermische prikkels, waardoor de zweetklieren een belangrijke rol spelen bij de warmteregulatie. Apocriene zweetklieren monden uit in de uitvoergangen van de haarfollikels en zijn voornamelijk gelokaliseerd in de oksels, de areolae mammae en in het anogenitale gebied. Het apocriene secreet bepaalt in hoge mate de lichaamsgeur. Nagels zijn harde keratineplaten, die bescherming bieden tegen beschadiging van vinger- en teentoppen. Daarnaast hebben nagels een functie als werktuig, onder andere ter bestrijding van jeuk (krabben). Een belangrijke functie van de huid is de aanmaak van vitamine D3 onder invloed van kortgolvig ultraviolet licht. Vitamine D3 is onmisbaar voor een normale botvorming; een tekort kan leiden tot rachitis bij kinderen en tot osteomalacie bij volwassenen. Recent is gebleken dat vitamine D3 ook een belangrijke rol speelt bij de preventie van onder andere interne carcinomen, diabetes mellitus en psychische depressie. De huid is zeer belangrijk in de psychosociale communicatie. De inbreuk op het psychosociaal functioneren ten gevolge van huidaandoeningen dient niet te worden onderschat en verdient aandacht bij de behandeling van dermatologische patiënten.

ZIEKTEBEELDEN 2.1

Acne conglobata

Vorm van acne die meestal bij mannen voorkomt. Gaat gepaard met veel comedonen, met name dubbel-, groeps- en reuzencomedonen, papels, pustels, nod(ul)i, infiltraten, abcessen, cysten, (epidermoïdcysten), eventueel zelfs fistels en grote, soms hypertrofische littekens. Staan deze littekens op de voorgrond dan spreekt men van acne keloidalis. Diagnose Nauwkeurige inspectie is voldoende. Let op dubbelcomedonen, cysten en noduli.

Therapie Deze vorm van acne heeft een geprotraheerd verloop en is moeilijk te behandelen. – Eerste keuze is isotretinoïne oraal met als alternatieven tetracycline, doxycycline, minocycline en clindamycine (zie acne vulgaris). – Ontstoken nodi kan men lokaal bevriezen, injiceren met corticosteroïden, bijvoorbeeld triamcinolonacetonide 10 mg per ml (Kenacort-A‘10’®) of zo nodig incideren. – Restinfiltraten van chronisch recidiverend ontstoken talgklierconglomeraten desgewenst behandelen met chirurgische excisie of cryotherapie. – Littekens zijn zeer therapieresistent. Een verbetering van het aspect kan bereikt worden met (meerdere) behandelingen met de Pulsed Dye Laser gecombineerd met clobetasolcrème of corticosteroïden intralaesionaal.

2.2

Acne ectopica

Acne ectopica wordt gekenmerkt door erythemateuze papels en/of pustels, doorgaans met comedonen. Deze aandoening gaat uit van haarzakjes, talgklieren en zweetklieren en kan gelokaliseerd zijn in de oksels, de liezen, en op de billen. In de oksels spreekt men veelal van hidradenitis. Het beloop is meestal chronisch met remissies en exacerbaties; na langere tijd kunnen zich subcutane sinussen ontwikkelen. De patiënten zijn vaak jongvolwassenen (wat inhoudt dat er sprake is van een selflimiting probleem, ook al kan dit vele jaren duren!). Diagnose Nauwkeurige inspectie is voldoende. Let op comedonen, cysten en noduli. (Specialistische) therapie In de huisartsenpraktijk bestaat de behandeling uit het geven van algemene hygiënische adviezen (regelmatig wassen met zeep, de aangedane plekken dagelijks spoelen met de handdouche) en het advies strak zittende, schurende kleding te vermijden. Bij oppervlakkige acne ectopica met papulopustels zonder abcessen kan medicamenteuze behandeling effectief zijn, bijvoorbeeld met lokaal clindamycinelotion 1% FNA 2 dd gedurende 3 maanden of per os tetracycline, doxycycline, minocycline, clindamycine of isotretinoïne (zie acne vulgaris). Er zijn positieve resultaten beschreven van

2 Dermatologie

anti-androgenen per os, bijvoorbeeld cyproteronacetaat bij vrouwen 10 mg per dag in de eerste 15 dagen van de cyclus tot 50 mg per dag in de eerste 10 dagen van de cyclus, gecombineerd met Diane35® 21 dagen per cyclus. De anticonceptiepil met 50/500 microgram ethinylestradiol/norgestrel zou even effectief zijn als de Diane-35. Ook van het anti-androgeen finasteride is effect beschreven in een dosis van 5 mg per dag per os gedurende 3 maanden. Zeer goede resultaten zijn gemeld van het anti-TNF-α-middel infliximab (Remicade®). Kort bestaande ontstoken cysten kunnen goed reageren op triamcinolonacetonide (Kenacort-A®) intralaesionaal, maar wanneer er sprake is van uitgebreide pusvorming (abcessen), zijn incisie en drainage aangewezen. Is er sprake van een subcutaan gelegen sinus, dan is operatief verwijderen van het dak van de gehele sinus de voorkeursbehandeling (deroofing).

2.3

Acne vulgaris

Acne ontstaat in de talgklierfollikels, die zich voornamelijk bevinden in het gezicht, op de borst, de schouders en op de rug. De talgklierfollikels onderscheiden zich van de terminale follikels door de aanwezigheid van dunne haren, grote talgklieren en wijde follikeluitgangen. Bij acne produceren de talgklieren te veel sebum (talg). Doordat er tevens hyperkeratose optreedt van de follikeluitgang, ontstaat er een plug van hoorn en talg (comedo), die de follikeluitgang afsluit. De talgklier, die toch al te veel sebum produceert, kan daardoor de inhoud niet naar buiten kwijt en gaat zwellen. Dit is in eerste instantie te zien als een geelwitte papulonodulus onder het huidoppervlak. Door bacteriële kolonisatie, voornamelijk door de Propionibacterium acnes, worden de triglyceriden in het sebum omgezet in glycerol en vrije vetzuren, die een chemotactische werking hebben op ontstekingscellen met als gevolg inflammatie. Het klinische beeld van acne wordt dan ook gekenmerkt door het (al dan niet gelijktijdig) voorkomen van comedonen, papels, pustels, noduli/nodi, excoriaties en littekens. Diagnose Berust op hiervoor genoemde verschijnselen. Nauwkeurige inspectie is voldoende. Therapie De behandeling van acne berust op drie principes: – keratolysis (peeling), ter behandeling van de ab normale verhoorning van de follikeluitgang (sali-

57

obstructie van het talgklierkanaal

verhoogde talgklierproductie

bacteriële kolonisatie (commensalen)

Figuur 2.1 Ontstaansmechanismen bij acne.

cylzuur, resorcinol, benzoylperoxide, tretinoïne, isotretinoïne, adapaleen); – remming van de bacteriële ontsteking (antibiotica en benzoylperoxide); – vermindering van de verhoogde talgproductie (oestrogenen, antiandrogenen, isotretinoïne). Lokale therapie – Benzoylperoxidepreparaten 5% en 10% (benzoylperoxidehydrogel). Benzoylperoxide heeft een keratolytische werking en antibacteriële eigenschappen. Behalve tot irritatie van de huid kan het ook een enkele keer leiden tot contactallergie. Bovendien kunnen kleding en beddengoed verbleken. – Lokale retinoïden werken eveneens voornamelijk keratolytisch. c Tretinoïnecrème of -oplossing 0,02% (bij een gevoelige huid) en 0,05%. In het begin van de therapie ontstaat vaak een tijdelijke huidirritatie met roodheid en schilfering, waarvoor men de patiënt moet waarschuwen. Ook kan in de zon een versterkte zonnebrandreactie ontstaan. Zo nodig past men de sterkte en/of de applicatiefrequentie aan. Tretinoïnepreparaten worden ’s avonds gegeven, omdat tretinoïne door licht wordt geïnactiveerd. Niet toepassen tijdens de zwangerschap. c Adapaleengel 0,1% (Differin®-gel). Het zou minder huidirritatie veroorzaken dan tretinoïne, maar het is vooralsnog een tweede keus preparaat in de huisartsenpraktijk, omdat er minder ervaring mee is opgedaan. Differingel® ’s avonds na wassen en goed afdrogen aanbrengen, waarbij opgelet dient te worden dat de gel niet in de ogen, de neusgaten of de mond terechtkomt. Adapaleengel niet gebruiken in geval van eczeem, snij- of schaafwonden, graviditeit en bij

58

Diagnose en therapie 2010

vrouwen in de vruchtbare leeftijd, die geen effectief anticonceptiemiddel gebruiken. – Resorcinol 5% (al of niet met salicylzuur 5%) in lanettecrème I FNA; de percentages kunnen zo nodig worden verhoogd tot 7,5 of 10%. Resorcinol kan soms aanleiding geven tot bruine vlekken en wordt in de huisartsenpraktijk niet aangeraden. – Bij onvoldoende effect van benzoylperoxide of een lokaal retinoïd kunnen lokale antibiotica (erytromycine of clindamycine) toegevoegd worden aan de behandeling, maximaal 3-6 mnd. of korter als de pustels eerder verdwenen zijn. – Combinatie van benzoylperoxide 5% en clindamycine 1% (Duac Acne gel®, tube 25 g) 1 dd ’s avonds dun aanbrengen ged. max. 12 weken. – Zon en zee werken meestal goed door een keratolytisch en fotodynamisch effect van zonlicht op het door de microbiële flora geproduceerde protoporfyrine IX. Het gebruik van tetracycline, isotretinoïne en tretinoïnecrème kan dan vaak (tijdelijk) gestaakt worden, mede ook vanwege het risico van fototoxische en fotoallergische reacties door deze middelen. – Open comedonen kunnen voorzichtig met een comedonenquetscher worden uitgedrukt na wassen met warm water of stomen. – Corticosteroïdcrèmes zijn bij de behandeling van acne niet zinvol, de acne kan zelfs verergeren. Een uitzondering hierop is het kortdurend gebruik van klasse-4-corticosteroïden bij heftige inflammatie (acne fulminans). – In geval van solitaire abcederende acnelaesies zie epidermoïdcyste. – Het voorschrijven van een dieet heeft meestal geen zin, maar goede studies naar het verband tussen voeding en acne ontbreken. Mededelingen van de patiënt dat exacerbaties altijd optreden na het eten van een bepaald voedingsmiddel dienen serieus genomen te worden. – Fototherapie met blauw licht en fotodynamische therapie, met aminolevulinezuur (5-ALA) 0,5% in liposomale oplossing en IPL 530-750 nm of 400720 nm. Orale therapie – Orale behandeling met antibiotica is alleen geïndiceerd bij ernstige vormen van acne, waarbij behandeling langer dan zes maanden (NHGStandaard) vermeden dient te worden, hoewel er ook voorstanders zijn van langduriger behandeling. De beste resultaten geven tetracycline en derivaten zoals doxycycline. Het laatste middel heeft de voorkeur vanwege het gebruiksgemak: het hoeft maar 1 dd genomen te worden en inname tijdens de maaltijd is geen probleem. Tetracycline wordt bij voorkeur een half uur voor de

maaltijd genomen, niet gelijktijdig met melk, melkproducten, antacida en ijzertabletten; omdat die de absorptie verstoren. Minocycline wordt in de huiartsenpraktijk afgeraden, omdat het niet bewezen effectiever is, maar wel meer kans geeft op ernstige bijwerkingen. Tetracycline en -derivaten mogen niet in de graviditeit worden toegediend wegens risico op botafwijkingen en gebitsverkleuringen bij de foetus. Dosering tetracycline 2 dd 250-500 mg, doxycycline 1 dd 100 mg, eventueel minocycline 2 dd 50-100 mg. De behandeling wordt gestaakt zodra het gewenste effect is bereikt. De effectiviteit van de hiervoor genoemde antibiotica bij acne is weliswaar in de afgelopen decennia verminderd door het optreden van bacteriële resistentie, maar niet geheel verdwenen. Deze middelen hebben immers, via reductie van de chemotaxis van leukocyten, ook een antiinflammatoir effect. Bij gebruik in de zomer moet de huid met een goede zonnebrandcrème worden beschermd tegen zonlicht, in verband met de mogelijke zonovergevoeligheid. Het beste moment om het antibioticum te staken is daarom tegen de zomer. Tijdens de wintersport zo nodig tijdelijk staken. Erytromycine en claritromycine p.o. zijn wat minder effectief dan tetracyclinepreparaten. Erytromycine kan tijdens de graviditeit worden gebruikt, van claritromycine is de veiligheid tijdens zwangerschap niet aangetoond. Beide middelen hebben het voordeel dat expositie aan zonlicht geen probleem is. Dosering: erytromycine 2 dd 250-500 mg, claritromycine 2 dd 250 mg. Bij onvoldoende effect kan overwogen worden om clindamycine voor te schrijven in een dosering van 3 dd 300 mg. – Alle orale anticonceptiva kunnen het beloop van acne gunstig beïnvloeden. Het effect verschilt per individu en van preparaten met oestrogenen en cyproteronacetaat is niet bewezen dat ze effectiever zijn dan anticonceptiva met oestrogenen en progestagenen. Mirena®kan acne induceren of verergeren. – Isotretinoïne (Roaccutane®), een oraal vitamine-Azuurderivaat, is goed werkzaam tegen ernstige vormen van acne (acne conglobata). De dosering bedraagt 0,5-1 mg/kg lich.gew. dd in 1 à 2 doses ged. 12-16 weken. Gezien de bijwerkingen, onder andere stoornissen van de leverfunctie en het vetmetabolisme, en de kans op teratogene afwijkingen, wordt dit middel vooral in de tweede lijn toegepast. Indien isotretinoïne aan een vrouwelijke patiënt wordt gegeven, dient zij mondeling en schriftelijk te worden geïnformeerd over de gevaren bij eventuele zwangerschap. Daarnaast dient voor en na de behandeling een zwangerschapstest te worden verricht en moet een goede

2 Dermatologie

59

(min. 1, bij voorkeur 2) langetermijncontraceptie worden gewaarborgd, niet alleen tijdens de behandeling, maar tot minstens vier weken na het staken ervan, ook bij vrouwen die niet seksueel actief zijn. Maximale voorschrijfperiode per recept is bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd dertig dagen, met maximale geldigheidsduur van het

Tabel 2.1

recept van zeven dagen na ondertekening. Een cumulatieve dosering van 100-150 mg/kg leidt tot een duurzamer behandelresultaat dan lagere doseringen. – Tijdens de zwangerschap kunnen erytromycine (lokaal en per os) en benzoylperoxide worden gebruikt.

Acne behandelschema.

symptomen

therapie lokaal

comedonen

papels

pustels

noduli

cysten

+

–

–

–

–

+

+

±

–

–

+

+

+

±

+

+

+

+

+

+

ochtend

therapie per os avond

–

tret/adap

–

bp

tret/adap

–

–

bp/ab

tret/adap

eventueel ab

+

±

bp/ab

tret/adap

ab of isotret

+

+

eventueel bp

tret/adap

isotret

ab = antibiotica, adap = adapalene, bp = benzoylperoxide, isotret = isotretinoïne, tret = tretinoïne. Stap 1a benzoylperoxide óf lokaal retinoïde. Stap 1b vervang eventueel benzoylperoxide door een lokaal retinoïde of andersom. Stap 2a voeg een lokaal antibioticum toe. Stap 2b handhaaf het lokaal antibioticum en wissel van benzoylperoxide naar lokaal retinoïde of andersom, als dat bij stap 1 nog niet gedaan is. Stap 3 vervang lokale antibiotica door antibioticum oraal (eerste keus: doxycycline), handhaaf benzoylperoxide of lokaal retinoïde. Stap 4 (facultatief) isotretinoïne.

2.4

Acrochordon (fibroma molle, skin tag)

Veelvoorkomende, weke, huidkleurige tot bruine, ronde of ovale gesteelde huidpapilloom, zeer klein tot enkele centimeters groot. Komt meer voor bij vrouwen, adipositas en hogere leeftijd. Deze afwijking is benigne en meestal asymptomatisch, maar kan pijnlijk zijn na trauma en torsie van de steel. Meest voorkomende lokalisaties zijn oksels, hals, nek, submammair en in de liezen. Diagnose Wordt gewoonlijk gesteld op klinisch beeld; histologisch onderzoek is niet nodig.

Therapie De behandeling is simpel: doorknippen of coagulatie van de steel.

2.5

Aids, huidziekten bij

Primaire hiv-infectie: griepbeeld met exantheem, bestaande uit ronde tot ovale erythemateuze maculae of papulae, voornamelijk op bovenste lichaamshelft, maar vaak ook op handpalmen en voetzolen. Enantheem met ulceraties op orale en genitale slijmvliezen. Vaak koorts, hoofdpijn, myalgie en gegeneraliseerde lymfadenopathie. Seroconversie in 71% van de patiënten na drie maanden, in 96% na

60

Diagnose en therapie 2010

zes maanden. CD4/CD8-ratio normaal ± 2, bij reactieve processen en auto-immuunziekten ± 1⁄2, bij hiv-infectie minder dan 0,1. Nadat de verschijnselen van de acute hiv-infectie zijn verdwenen, volgt meestal een asymptomatische fase van wisselende duur met geleidelijk voortschrijdende immuundeficiëntie. Men kan de hiv-geassocieerde dermatosen indelen in infecties, neoplasmata en overige dermatosen. Viraal: herpes simplex, herpes zoster, varicella zoster, verruca, condyloma acuminatum, oral hairy leukoplakia, molluscum contagiosum, cytomegalovirusinfectie. Mycotisch: candidiasis, Pityrosporum-infecties, dermatomycosen, cryptococcosis, histoplasmosis. Bacterieel: pyodermieën, folliculitis, syfilis, mycobacteriële infecties, bacillaire angiomatosis. Protozoair: amoebiasis, leishmaniasis. Neoplasmata: Kaposi-sarcoom, B- en T-cellymfomen, anorectaal plaveiselcelcarcinoom. Overige dermatosen: eczema seborrhoicum, asteatosis cutis, ichthyosis, psoriasis, ziekte van Reiter, exanthemen (o.a. door geneesmiddelen), pityriasis rosea, pruritic papular eruption of aids, erythema multiforme, erythema nodosum, erytrodermieën, prurigo parasitaria-achtige erupties, eosinofiele pustuleuze folliculitis. Haarafwijkingen: alopecia diffusa, alopecia areata, versneld grijs worden, lange wimpers. Diagnose Wordt gewoonlijk gesteld op klinisch beeld, kweek of histologisch onderzoek. Veel dermatosen kunnen overigens bij een onbehandelde hiv-infectie een atypisch beloop hebben. Een volledig soaonderzoek is onderdeel van de diagnostiek indien de diagnose hiv is gesteld.

mg (Kaletra®) 2 dd 3 caps. ged. 4 weken, bij voorkeur starten binnen 2 uur tot max. 72 uur na het incident, zowel bij kinderen als volwassenen.

2.6

Alopecia androgenetica

Progressief toenemende alopecie, die op volwassen leeftijd vooral voorkomt bij mannen. Bij de man vallen de haren het eerst uit beiderzijds in de frontopariëtale streek en ter plaatse van de kruin. Uiteindelijk kan de gehele schedel kaal worden met uitzondering van het gebied boven en achter de oren naar occipitaal. Bij de vrouw is de haaruitval meer diffuus en vooral gelokaliseerd boven op het hoofd, waarbij de paardenstaart dunner wordt, door het haar heen de schedelhuid te zien is, de voorste haargrens bewaard blijft en de schedel niet geheel kaal wordt. Indien bij vrouwen alopecia androgenetica gepaard gaat met hypomenorroe al dan niet met acne, adipositas en infertiliteit, dient onderzoek plaats te vinden naar hormonale afwijkingen (waaronder het polycysteus ovarieel syndroom). Diagnose In de DD moet men denken aan andere oorzaken van haaruitval: ongeveer drie maanden na zwangerschap, een (ernstige) ziekte, geneesmiddelgebruik, intoxicaties, secundaire syfilis, hypothyreoïdie, traumatische alopecia (ook chemisch), trichotillomanie en alopecia ten gevolge van huidziekten. Men dient bedacht te zijn op ziekten van de hoofdhuid zoals schimmelinfecties, lichen planus en lupus erythematodes. Alopecia diffusa berust nogal eens op een ijzerdeficiëntie en kan al optreden bij een ferritine van < 40 microg/l. Therapie

(Specialistische) therapie Wanneer men de diagnose heeft gesteld, wat moeilijk kan zijn vanwege atypische beelden, is de behandeling van deze dermatosen in het algemeen conform de gebruikelijke. Het instellen van antiretrovirale therapie kan ook ‘spontane’ verbetering van huidafwijkingen tot gevolg hebben. Voor de behandeling van Kaposi-sarcoom zie paragraaf 2.68. Post expositie profylaxe (PEP) na prikaccident (de kans op hiv-transmissie is klein) of na onveilig seksueel contact bestaat uit een combinatie van lamivudine + zidovudine 150 mg + 300 mg (Combivir®) 2 dd 1 tabl. of lopinavir + ritonavir 133,3 mg + 33,3

Bij de fysiologische (androgenetische) alopecia is goede voorlichting van de patiënt het belangrijkst. In de huisartsenpraktijk wordt medicamenteuze behandeling afgeraden. De effecten zijn namelijk beperkt, niet blijvend en niet zonder risico’s. Toch worden er wel behandelingen toegepast. – Wanneer tevens pityriasis capitis aanwezig is, die niet als de oorzakelijke factor moet worden beschouwd, kan men deze bestrijden zoals beschreven onder pityriasis capitis (2.100). Langdurig gebruik van topicaal ketoconazol, bijvoorbeeld in een shampoo, kan een effect hebben, dat vergelijkbaar is met minoxidil. – Een behandeling met minoxidillotion 2% 1-2 dd kan in sommige gevallen van beginnende andro-

2 Dermatologie

genetische alopecia helpen mits de therapie ononderbroken wordt voortgezet. Volledig terminale haren zullen echter niet terugkomen. Twee tot drie maanden na staken van de behandeling is het effect verdwenen. – Androgenetische alopecia bij vrouwen: Diane35®, zo nodig aangevuld met cyproteronacetaat volgens Hammerstein-schema. Postmenopauzaal: cyproteronacetaat 10 mg dd. Ook van spironolacton is effect gezien in een dosering van 100 mg dd en bij goed resultaat afbouwen naar bijvoorbeeld 50 of 25 mg dd. – Mannen met alopecia androgenetica kunnen behandeld worden met finasteride (Propecia®) 1 mg dd (= 5alfa-reductaseremmer). Ook deze behandeling heeft echter geen blijvend resultaat; zes tot twaalf maanden na staken hiervan is het effect verdwenen. – Voorts is zowel bij mannen als bij vrouwen single-graft-haartransplantatie kostbaar, maar wel effectief.

2.7

61

– Corticosteroïden lokaal of intralaesionaal (het effect hiervan is discutabel). – Cryotherapie met chloorethylspray, de huid kortdurend aanvriezen (de huid wordt wit) om de twee tot drie weken. Geen vloeibare stikstof gebruiken, omdat daardoor juist blijvende alopecia kan ontstaan. – Wat betreft uitgebreide alopecia areata hebben de beschikbare therapieën (immunosuppressiva zoals corticosteroïden en ciclosporine, of fotochemotherapie zoals PUVA) ernstige bijwerkingen of een laag succespercentage. – Immuuntherapie door middel van difencypronsensibilisatie. Het idee is dat sensibilisatie met deze obligate sensibilisator leidt tot de vorming van een populatie T-cellen, die een immuuncompetitief effect hebben op de T-lymfocyten, die de haarfollikels beschadigen, waardoor de aanval van het immuunsysteem op de haarfollikels wordt geremd. In de literatuur wordt in 50% van de gevallen een verbetering gemeld. De behandeling dient niet in handen van de patiënt gegeven te worden.

Alopecia areata

Pleksgewijze haaruitval zonder atrofie. Oorzaak waarschijnlijk een auto-immuunproces. De prognose wordt slechter naarmate het proces uitgebreider en de patiënt jonger is en recidief vaker voorkomt. Ook atopie is een prognostisch ongunstige factor.

2.8

Angioma senilis (cherry angioma)

Vooral bij oudere personen veelvoorkomende kleine, benigne, dieprode angiomateuze papulonoduli, die meestal het talrijkst zijn op de romp. Diagnose

Diagnose Wordt gewoonlijk gesteld op klinisch beeld; soms is histologisch onderzoek door middel van een biopsie geïndiceerd.

De diagnose is te stellen op het klinische beeld, eventueel aangevuld met dermascopie. Een biopsie is niet nodig. Therapie

(Specialistische) therapie – De voor- en nadelen van iedere vorm van therapie dienen zorgvuldig te worden afgewogen tegen de ernst van de alopecia areata en de psychische belasting voor de patiënt. Hierbij moet men bedenken dat enerzijds de haargroei veelal vanzelf terugkomt en anderzijds elke vorm van behandeling een steun is voor de patiënt. Van geen enkele therapie is de effectiviteit aangetoond en voor huisartsen is de richtlijn het natuurlijk beloop af te wachten. Echter, vrijwel iedere patiënt met alopecia areata heeft begeleiding nodig, daar deze afwijking psychisch zeer belastend kan zijn. Een haarprothese kan bijdragen aan het welbevinden van de patiënt. In de tweede lijn worden de volgende behandelingen toegepast:

Behandeling is niet noodzakelijk. Zo nodig kan de laesie worden gecoaguleerd, geëxcideerd of behandeld worden met een vasculaire laser.

2.9

Angulus infectiosus (perlèche)

Deze aandoening wordt dikwijls gezien bij prothesedragers met kaakatrofie, waarbij secundair eczematisatie van de plooien in de mondhoeken plaatsvindt door onder andere Candida albicans en bacteriën (streptokokken en stafylokokken). Andere oorzaken kunnen zijn atopisch of contactallergisch eczeem, eczema seborrhoicum, psoriasis, deficiëntie van ijzer, vitamine B12, foliumzuur en zink.

62

Diagnose en therapie 2010

Diagnose Wordt gewoonlijk gesteld op klinisch beeld en zo nodig bevestigd door een kweek.

petechiën, voornamelijk optredend tussen het vijftigste en tachtigste levensjaar. De oorzaak van deze aandoening is niet bekend. Diagnose

Preventie Ter bescherming tegen uitdroging kan men geven: – cacaoboterstift; – paraffine 25% in vaseline; – indifferente zalf. Therapie

Preventie Regelmatig reinigen met water. Gebruik van zeep is niet noodzakelijk.

– Eventueel uitlokkende factoren, zoals een slecht zittende prothese of een infectie in de mondholte, dienen te worden behandeld. – De ragaden kunnen worden behandeld met een adstringerend middel zoals zinkolie. In verband met de witte kleur van de zinkolie accepteren de meeste patiënten deze behandeling alleen voor ’s nachts. – Wanneer hiermee geen effect wordt bereikt, kan een lokaal antimycoticum, bijvoorbeeld miconazol 2% crème, 2 dd of miconazol 2% op een basis van zinkolie, worden voorgeschreven. De behandeling moet ten minste enkele weken worden volgehouden vanwege het recidiverende karakter van de aandoening. – Bij onvoldoende effect of bij aanwijzingen voor een bacteriële infectie kan worden overgegaan op een crème met een antibioticum: fusidinezuur 2% crème. – Bij eczeem zonder secundaire infectie klasse-2-corticosteroïdcrème. – Vitamine-D-zalf of klasse-3-corticosteroïd bij psoriasis. – Substitutie bij voedseldeficiëntie.

2.10

De diagnose wordt gewoonlijk gesteld op klinisch beeld, kweek of histologisch onderzoek.

Balanopostitis

Ontsteking van voorhuid (postitis) en eikel (balanitis). De symptomen kunnen zijn jeuk, branderig gevoel, roodheid, desquamatie, exsudatie, erosies en zwelling, die kan leiden tot phimosis en paraphimosis. De oorzaken zijn smegmaophoping (slechte hygiëne en phimosis), eczema seborrhoicum, psoriasis, candidiasis, herpes genitalis, condylomata acuminata, condylomata lata, contactallergie (bijv. voor rubber in condooms), lichen planus, lichen sclerosus et atrophicus, ziekte van Reiter en erytroplasie van Queyrat. Een bijzondere vorm is de balanitis plasmocellularis van Zoon, met scherp begrensde, roodbruine maculo-plaques met

Therapie Bij vermoeden van een candida-infectie: – een imidazolcrème: bijvoorbeeld miconazol (Daktarin®), clotrimazol (Canesten®), bifonazol (Mycospor®), econazol (Pevaryl®). Alternatief: ciclopirox (Loprox®); – bij een erosieve balanopostitis kan een crèmebasis de exsudatie verergeren. Poeder, met eventueel eraan toegevoegd miconazol, werkt dan beter. Bij recidiverende balanopostitis: – partner gelijktijdig behandelen (zie candida-vaginitis); – cave diabetes mellitus of (pre)maligniteit. Balanitis plasmocellularis reageert niet op corticosteroïdcrème, maar wel op circumcisie.

2.11

Basocellulair carcinoom (carcinoma basocellulare, basaalcelcarcinoom)

Het basaalcelcarcinoom (BCC) is een epitheliale tumor met langzame, lokaal invasieve en destructieve groei. Hoewel de tumor zelden metastaseert, kan aanzienlijke morbiditeit het gevolg zijn van infiltratie en destructie van aangrenzend weefsel, vooral bij lokalisatie rond de ogen, de uitwendige gehoorgang en de bovenkaak. De meeste BCC’en bevinden zich in het gezicht. Het BCC is de meest voorkomende vorm van kanker. In 2005 werden in Nederland in de PALGA-database 25.000 nieuwe basaalcelcarcinomen geregistreerd. Niet van alle basaalcelcarcinomen wordt echter histologisch onderzoek verricht, dus de werkelijke incidentie is waarschijnlijk nog hoger. De belangrijkste risicofactoren zijn genetische predispositie, zoals huidtype (vooral huidtype I en II), en verder cumulatieve blootstelling aan ultraviolet licht, hoge leeftijd en langdurige immunosuppressie.

2 Dermatologie

Diagnose De diagnose wordt gesteld op het klinisch beeld, aangevuld met histopathologisch onderzoek. Een gemeenschappelijk kenmerk is een glazige, grijsroze verheven rand met teleangiëctasieën en een centraal ingezonken gebied dat later gaat ulcereren met korstvorming. Alle vormen van BCC kunnen gepigmenteerd zijn. Klinische varianten: superficieel BCC kan sterk lijken op psoriasis, maar heeft een geïnfiltreerd randje met teleangiëctasieën. Nodulair BCC is een glanzende, huidkleurige tot rode tumor met teleangiëctasieën. Ulcus rodens is een BCC met ulceratie. Cicatriciërend BCC is witgeel, gering geïnfiltreerd en moeilijk afgrensbaar. Adenoïd cysteus BCC manifesteert zich als een huidkleurige of rode nodulus en is vaak gelokaliseerd op de neus. PA-onderzoek van een biopsie is altijd noodzakelijk. De belangrijkste vormen zijn histologisch ingedeeld naar de groeiwijze: superficieel groeitype (kleine nesten direct onder en verbonden met de epidermis), nodulair (= solide) groeitype (grote nesten met duidelijke begrenzing naar gezond weefsel), micronodulair type (als nodulair, maar met kleine noduli), sprieterig groeitype (strengen van basaloïde cellen; de begrenzing naar gezond weefsel is vaak onscherp) en adenoïd cysteuze groei (pseudoglandulaire groei).

63

de H-zone van het gezicht worden bij voorkeur behandeld met Mohs micrografische chirurgie. De H-zone van het gezicht (verticale delen van de H: bilateraal van de laterale helften van het voorhoofd via de regio temporalis, de regio periauricularis naar de kaakranden; horizontale deel van de H: perioculaire regio, neus en bovenlip) is het gebied waar de embryonale splijtlijnen zich bevinden, waardoor BCC’en zich meer invasief dan oppervlakkig uitbreiden. Gecompliceerde gevallen worden bij voorkeur verwezen naar een dermatooncologisch centrum.

2.12

Bowen, ziekte van (intra-epitheliaal carcinoom)

Intra-epidermaal spinocellulair carcinoom, gekenmerkt door een scherp begrensde erythematosquameuze plek, die kan lijken op eczeem of psoriasis; kan overgaan in een invasief plaveiselcelcarcinoom. Diagnose Kenmerkend is dat de plek niet op lokale antieczeem- of anti-psoriasistherapie reageert. De diagnose wordt bevestigd door histologisch onderzoek. Specialistische therapie

Specialistische therapie Afhankelijk van factoren als grootte, subtype, groeiwijze, klinische afgrensbaarheid en lokalisatie wordt een keuze gemaakt uit de diverse behandelingsmodaliteiten. Primair superficieel BCC: – fotodynamische therapie (PDT) in een daartoe uitgerust centrum; – fluorouracilcrème (Efudix®) 5%, 2 dd aanbrengen ged. ten minste 3-4 weken; – imiquimodcrème 5% (Aldara®) 1 dd aanbrengen voor het slapen, 5 dagen per week ged. 6 weken. Het werkt waarschijnlijk via stimulatie van de apoptose van de tumorcellen en toename van de instroom van macrofagen. Niet toepassen bij basaalcelcarcinomen binnen 1 cm van oogleden, neus, lippen of haarlijn. Verpakking: sachets à 250 mg voor eenmalig gebruik. Primair nodulair BCC: excisie met een klinisch vrije marge van ten minste 3 mm, gevolgd door histopathologisch onderzoek op radicaliteit van de ingreep. BCC’en met sprieterige of adenoïd cysteuze groei, recidief BCC na niet-radicale ingreep en BCC’en in

– Fotodynamische therapie. – Excisie. – Cryotherapie. – Lokaal fluorouracilcrème 5% (Efudix®) 2 dd appliceren; doorgaan als laesie erosief wordt; behandelingsduur ongeveer 4 weken of stoppen als laesie is genezen. – Imiquimodcrème 5% (Aldara®) 1 dd aanbrengen voor het slapen, 5 dagen per week ged. 6 weken.

2.13

Callus (eelt)

Door continue of herhaalde frictiekrachten ontstaat er een niet scherp begrensde, focale, nietpijnlijke hyperkeratose, meestal gelokaliseerd op handen en voeten. Door scheuren in het eelt kunnen echter zeer pijnlijke ragaden ontstaan. Klachten ziet men vrijwel alleen aan handen en/ of voeten. DD: clavus = pijnlijke, scherp begrensde, focale hyperkeratose met centrale plug. Dit berust in het algemeen op chronische belasting van de huid, ten gevolge van voetstandafwijkingen, exostosen en knellend schoeisel.

64

Diagnose en therapie 2010

Diagnose Nauwkeurige inspectie is voldoende.

Zie verder: angulus infectiosus, balanopostitis, intertrigineus eczeem, luiereczeem, paronychia chronica, vaginitis.

Therapie 2.15

– Oorzaak trachten weg te nemen. – Wegschuren met eeltvijl. – Likdoornpleisters (pleister met salicylzuur). – Verweken door applicatie met salicylzuur 10-20% in vaseline ged. 3-4 dagen; daarna verwijderen met scherpe lepel; zo nodig herhalen.

2.14

Candidiasis

Candida albicans komt als commensaal voor op (ab)normale huid of slijmvliezen en in het maagdarmkanaal en kan leiden tot een infectie (candidiasis) bij (lokale) weerstandsdaling van de gastheer. Diagnose De diagnose wordt vaak alleen klinisch gesteld en kan door een kweek worden bevestigd. Wanneer er sprake is van candidiasis, moet men bedacht zijn op predisponerende factoren van plaatselijke of van algemene aard, zoals ziekten die gepaard gaan met immunologische stoornissen, diabetes mellitus, alcoholisme of therapie met antibiotica, chemotherapeutica of corticosteroïden. Bij kinderen kan er sprake zijn van een complement deficiëntie.

Chlamydia-infectie

Een infectie met Chlamydia trachomatis is een seksueel overdraagbare aandoening (soa). Mannen kunnen na besmetting een urethritis krijgen. De infectie kan zich uitbreiden naar de prostaat en de epididymis. De klachten bij vrouwen kunnen zijn: toegenomen of veranderde vaginale fluor, dysurie, pijn in de onderbuik (eventueel als onderdeel van pelvic inflammatory disease (PID)), of pijn in de bovenbuik als bij een PID een perihepatitis bestaat. Ook intermenstrueel bloedverlies en contactbloedingen kunnen optreden. Asymptomatische infecties komen tevens veelvuldig voor, met name bij vrouwen. Asymptomatische chlamydia-infecties zijn de belangrijkste oorzaak van secundaire infertiliteit bij vrouwen en kunnen ook de oorzaak zijn van pelvic inflammatory disease (PID). Diagnose Wordt vermoed op grond van de anamnese, het klinische beeld, het ontbreken van gramnegatieve diplokokken en de aanwezigheid van polynucleaire leukocyten in het grampreparaat en uiteindelijk gesteld op het aantonen van Chlamydia trachomatis door middel van antigeendetectie (PCR) of kweek.

Therapie

Therapie

Candidiasis intertriginosum (smetten): – een imidazolcrème (zie hiervoor); – bij lokalisatie in de plooien kunnen lapjes scheurlinnen worden gebruikt om maceratie tegen te gaan.

Eerste keuze azitromycine (Zithromax®) 1.000 mg p.o. eenmalig, tweede keuze doxycycline 100 mg 2 dd p.o. ged. 7 dagen, bij graviditeit amoxicilline 500 mg 3 dd p.o. of erytromycine 500 mg 4 dd p.o. ged. 7 dagen.

Candidiasis oris (spruw): – nystatinesuspensie 4 dd 400.000-600.000 E; – miconazol (Daktarin®) orale gel 4 dd 1⁄2-1 maatlepel; – amfotericine B (Fungizone®) zuigtablet 4 dd 10 mg. Candida-paronychia: – imidazolcrème op de nagelwal. Erosio interdigitalis: – imidazolcrème (zie hiervoor).

2.16

Chloasma (gravidarum)

Ook wel melasma genoemd. Vlekkige hyperpigmentatie in het gelaat, voornamelijk op de wangen en het voorhoofd. Het komt voor in de zwangerschap en na het gebruik van orale anticonceptiva of andere geneesmiddelen, maar soms ook zonder dat hiervan sprake is. Het verdwijnt soms vanzelf na de zwangerschap of het staken van de geneesmiddelen, maar kan eventueel maanden tot jaren blijven bestaan.

2 Dermatologie

Diagnose

65

2.17

Chondrodermatitis nodularis helicis

Nauwkeurige inspectie is voldoende. Het verschil tussen epidermaal pigment en dermaal pigment kan worden vastgesteld met de Wood’s lamp in een donkere kamer: epidermaal pigment wordt duidelijker zichtbaar en dermaal pigment minder zichtbaar.

Nodulus op de oorrand, vaak veroorzaakt door chronische traumata of te langdurige druk op het oor, zoals bij ligging in bed op continu dezelfde zijkant of het dragen van een koptelefoon. De dermatose is voor de patiënt zeer hinderlijk vanwege de pijnklachten bij lokale druk.

Therapie

Diagnose

– Tegen zonlicht beschermende crème met hoge beschermfactor (30-50+). – Indien hormonale anticonceptie gebruikt wordt, dient dit heroverwogen te worden. – Depigmenterende crème: hydrochinon (melanine syntheseremmer) 2% tot 4% FNA is een optie, hoewel de werkzaamheid slechts op beperkte schaal aangetoond is, omdat vaak een groot deel van de overmaat aan melaninepigment zich in de dermis bevindt en daardoor niet bereikbaar is voor topicale middelen. Dosering: 1 tot 2 dd aanbrengen ged. maximaal twee jaar. Indien na zes maanden geen effect wordt gezien, wordt de behandeling gestaakt. In de huisartsenpraktijk wordt het gebruik van hydrochinon afgeraden Toevoeging van tretinoïne 0,02% of 0,05% versterkt het blekende effect, cave postinflammatoire hyperpigmentatie in geval tretinoïne irritatie veroorzaakt. Het bezwaar van hydrochinon-bevattende crèmes is dat hierdoor te sterke depigmentatie en reactieve hyperpigmentatie (ochronosis) kan ontstaan. Hydrochinon kan contactallergie veroorzaken. Om dit te voorkomen wordt door sommigen hydrocortison 1% aan de crème toegevoegd. Hydrochinon dient niet tijdens de zwangerschap gebruikt te worden. – Eventueel kan behandeling met azelaïnezuurcrème 20% (FNA) 2 dd ged. twee tot drie maanden worden geprobeerd. Het middel is vooral bij patiënten met een donker huidtype onderzocht, weinig is bekend over de effectiviteit bij patiënten met een pigmentarme huid. – Voorzichtige behandeling met een flitslamp bij lokalisatie van het pigment in de epidermis en/of de dermis. – Voorzichtige chemische peeling met trichloorazijnzuur 20% of glycolzuur 20 tot 70% bij lokalisatie van het pigment in de epidermis. – Een pigmentlaser geeft doorgaans slechts een tijdelijke verbetering. Met de onlangs ontwikkelde Fraxil-laser worden goede resultaten gemeld.

Nauwkeurige inspectie is voldoende. Zo nodig een biopsie voor histologische bevestiging ter uitsluiting van een basocellulair carcinoom. Therapie – Excisie, waarbij het ontstoken kraakbeen mede verwijderd dient te worden. – Schuimplastic- of schuimrubberkussen met een gat ter plaatse van het oor (ook na excisie om recidief te voorkomen). – Eventueel injectie van corticosteroïden (bijv. triamcinolonacetonide 10 mg/ml). – Eventueel cryotherapie.

2.18

Condyloma acuminatum (venerische wrat)

Condyloma acuminatum, ook wel venerische wrat, vijgwrat of genitale wrat, is een seksueel overdraagbare infectie met het humane papillomavirus, zich uitend in een of meer papillomateuze laesies op slijmvliezen of overgang met de huid. Afgezien van het feit dat deze laesies bij de patiënt aanleiding geven tot zorg over eventuele ernstige seksueel overdraagbare aandoeningen, worden ze als cosmetisch storend ervaren. Spontane regressie is gebruikelijk, maar kan lang duren. Na drie maanden is 20% van de patiënten genezen en na twee jaar 90%. Door gebruik van condooms is het transmissierisico kleiner. Diagnose Nauwkeurige inspectie is voldoende. Screening op soa is noodzakelijk. Therapie Door patiënt zelf: – podofyllotoxine applicatievloeistof 0,5% (Condyline®) of crème 0,15% (Wartec®), 2 dd ged. 3 dagen, max. 5 weken. Omgevende huid/slijmvlies wordt beschermd met vaseline of zinkolie;

66

Diagnose en therapie 2010

– imiquimod (Aldara®) 1 dd gedurende 3 dagen per week, na 8 uur afwassen, max. 16 weken. Door de (huis)arts: – applicatie van podofylline 10-20% in spiritus fortior, na 2-6 uur zorgvuldig met water en zeep afwassen (omgeving zo nodig afdekken met zinkoxidesmeersel); de behandeling dient zo nodig elke 14 dagen te worden herhaald. Cave intoxicatie bij toepassen in de vagina; – aanstippen met trichloorazijnzuur 80-90%; bij gebruik hiervan moet men zeer voorzichtig zijn; het wordt bij voorkeur met de achterkant (= houten kant) van een wattenstokje aangebracht; – cryotherapie; – elektrochirurgie (lusbehandeling).

de huidlaag daaronder (lederhuid of dermis). Het defect manifesteert zich als een blaar of een oppervlakkige ontvelling. c Graad 3: huiddefect met schade of necrose van huid en onderhuids weefsel (subcutis). De schade kan zich uitstrekken tot aan het onderliggende bindweefsel (fascie). c Graad 4: uitgebreide weefselschade of weefselversterf (necrose) van spieren, botweefsel of ondersteunende weefsels, met of zonder schade aan de epidermis en dermis. Diagnose Nauwkeurige inspectie is voldoende. Preventie

Door dermatoloog/gynaecoloog: – excisie; – CO2-laser; – fluorouracilcrème 5% (Efudix®) vooral in het ostium urethrae, de vagina en de anaalring, 1× per week gedurende 10 weken, intra-urethraal met een 1 ml spuit en vaginaal met een ortho-applicator; – interferon lokaal; – retinoïden p.o. Condylomata acuminata in de zwangerschap – Alleen behandelen bij klachten. – Kans op laryngeale papillomen bij neonaat wordt niet beïnvloed door grootte of uitgebreidheid van de condylomen bij de moeder. Geen indicatie voor sectio caesarea. – Zwangerschap is contra-indicatie voor podofylline, podofyllotoxine, fluorouracil, interferon, retinoïd. – In zwangerschap toegestaan: cryotherapie, elektrocoagulatie, excisie, CO2-laser.

2.19

Decubitus

Decubitus is elke degeneratieve verandering van weefsels die tot stand komt onder invloed van hierop inwerkende druk- en/of schuifkrachten. Hierbij kan een kortdurende hoge belasting van weefsels hetzelfde effect hebben als een langdurende lage belasting. Decubitus wordt wel in vier graden van ernst ingedeeld: c Graad 1: niet-wegdrukbare roodheid van de intacte huid. Verkleuring van de huid, warmteoedeem en verharding (induratie) zijn andere mogelijke kenmerken. c Graad 2: oppervlakkig huiddefect van de opperhuid (epidermis), al dan niet met aantasting van

– Goede huidverzorging. – Schone, gladde onderlaag in bed. – Vermijd schuifkrachten. – Pas wisselligging toe, voorkom halfzittende houding. Laat niet-bedgebonden patiënten regelmatig liften uit de stoel of op een andere wijze van houding veranderen. – Inspecteer en palpeer de huid dagelijks. – Verschoon incontinentiemateriaal zo snel mogelijk. – Voorkom voedingsdeficiënties. Therapie – Bij lokale, niet-wegdrukbare roodheid: drukveroorzakende factoren wegnemen door middel van ‘blokkenbed’. Bij decubitus van de hielen vrijleggen van de hielen, met kussen onder de kuiten, waarbij tromboseprofylaxe dient te worden toegepast. Bij hoogrisicopatiënten air-fluidized bed (korrels in luchtstroom), waarbij de druk op het weefsel lager is dan de hydrostatische druk in de capillairen, waardoor wisselligging overbodig is. Hetzelfde doet men bij de behandeling van de andere stadia, aangevuld met de volgende handelingen. – Bij blaarvorming: blaar zo lang mogelijk intact houden. Zo nodig na desinfectie voorzichtig leegzuigen. Desgewenst blaar beschermen met paraffine- of vaselinegazen met daarover hydrofiel verband. Drukverlagend verband aanleggen. – In geval van necrose: met schaar en pincet verwijderen. In de wond: met water vochtig gemaakte en uitgeknepen hydrofiele gazen of vaseline- of paraffinegaas, eusol-paraffine of Mesitranzalf; wondranden beschermen met zinkoxidesmeersel FNA. Droge necrose aan de hiel niet chirurgisch verwijderen in verband met de grote kans op be-

2 Dermatologie

schadiging. Drukverlagend verband en spontane demarcatie afwachten, eventueel demarcatie bevorderen met hydrocolloïdaal wondverband. – Schone wonden kan men ook bedekken met een occlusief hydrocolloïd verband (Comfeel® en Duoderm®). – Bij diepe decubitus: de holte van de diepe wonden opvullen met vochtig gemaakte en uitgeknepen hydrofiele gazen, eventueel met vaseline- of paraffinegazen, alginaatverband, schuimverband, al dan niet met purilon-gel of duodermpasta. – Bij wondinfectie: wanneer er sprake is van wondinfectie, die zich uit in kleurverandering van het exsudaat, gaan rieken van de wond, roodheid van de omringende huid en pijn: natriumhypochlorietoplossing 0,5% (Dakins vloeistof), of natriumhypochlorietsmeersel 0,25% FNA. Alternatieven zijn: eusol-paraffine, chloorhexidine 0,1% waterige oplossing, povidonjoodoplossing, zalfgaas of poederspray, of azijnzuuroplossing 1-2% (gericht tegen Pseudomonas). Van deze veel toegepaste behandelingen is de werkzaamheid echter niet wetenschappelijk bewezen. – Bij algemene ziekteverschijnselen en koorts kan behandeling met antibiotica, per os of systemisch toegediend, geïndiceerd zijn. Eerste keus is flucloxacilline 3 dd 500 mg ged. 7 dagen. – Correctieve chirurgie.

67

– Tetracycline p.o. 2 dd 250 mg of erytromycine, zoals dat bij acne vulgaris is beschreven. – Metronidazol p.o. 2 dd 250 mg (niet langer dan 3 maanden).

2.21

Een veelvoorkomende, goedaardige, ronde, wat bruine, vast aanvoelende nodulus, meestal gelokaliseerd op de benen, meer bij vrouwen dan bij mannen. Gewoonlijk pijnloos, iets verheven en altijd los van de onderlaag. Diagnose Nauwkeurige inspectie is voldoende. Dimpling-fenomeen meestal positief (bij zijdelings knijpen plooit de huid zich over de nodulus). Therapie Indien verwijdering wordt gewenst door patiënt volgt een excisie met een kleine marge, in verband met kans op recidief. Histologisch onderzoek is alleen nodig als een melanoom in de DD wordt overwogen.

2.22 2.20

Dermatofibroom

Dermatomyositis

Dermatitis perioralis

Multipele kleine papels en pustels op rode ondergrond rond de mond, waarbij comedonen ontbreken. Treedt onder andere op na te veel gebruik van de sterker werkende corticosteroïden in het gelaat. Het pathofysiologisch mechanisme vertoont veel overeenkomsten met rosacea. Diagnose

Dermatomyositis wordt over het algemeen beschouwd als een auto-immuunziekte met ontsteking van spieren en huid (roodheid), het laatste vooral in het gelaat, op de oogleden, op het voorhoofd, de wangen en de slapen. Typisch zijn paarse, vlakke papels en plaques, vooral gelokaliseerd boven de interfalangeale gewrichten van de vingers (papels van Gottron). Proximale spierzwakte met moeilijk heffen van de armen en moeite met traplopen.

Nauwkeurige inspectie is voldoende. Diagnose Therapie – Stoppen met lokale corticosteroïdtherapie en, indien mogelijk, overgaan op indifferente lokale therapie, bijvoorbeeld cetomacrogolcrème FNA. Men moet de patiënt waarschuwen voor een tijdelijke verergering van de pre-existente huidafwijkingen. Het kan een aantal maanden duren voordat de aandoening volledig genezen is. – Lokale antibiotica: erytromycine: 1% vloeistof (Inderm®), 2% vloeistof (Stiemycin®), 2% gel (EryACNE®) of metronidazolgel FNA 1%, metronidazol hydrogel 0,75% (Rozex®).

Belangrijk voor de juiste diagnose zijn serum-CK, EMG en spierbiopt. Onderzoek naar onderliggend lijden (maligniteiten!) is noodzakelijk. Specialistische therapie – Hoge dosering corticosteroïden p.o., waarbij meestal wordt gestart met prednison 1 mg/kg lich.gew./dag; zodra er een remissie wordt bereikt kan de dagdosering geleidelijk worden verlaagd. Bij langdurig gebruik dient ter voorkoming van bijwerkingen door prednison profylactisch te

68

Diagnose en therapie 2010

worden voorgeschreven omeprazol (Losec®) p.o. 20 mg/dag, alendroninezuur (Fosamax®) p.o. 10 mg/dag en colecalciferol (Devaron®) 400 IE/dag. Een corticosteroïden-sparend effect kan bereikt worden door combinatie met andere immunosuppressiva, zoals azathioprine, methotrexaat en mycofenolzuur. – Voorzichtige fysiotherapie kan een te sterke afname van de nog gezonde spiermassa voorkomen.

2.23

Eczeem

Eczemen worden van oudsher onderscheiden in endogene (bijv. atopisch eczeem) en exogene (bijv. contact)eczemen. Onafhankelijk van de oorzaak kunnen eczemen verschillende stadia doormaken, variërend van acuut nattend tot chronisch zeer droog. De hiermee samenhangende keuze van het vehiculum wordt besproken bij algemene dermotherapie. De verstoring van de barrièrefunctie van de huid speelt bij eczeem een belangrijke rol. Diagnose Wordt gewoonlijk gesteld op grond van klinisch beeld. Een mycose kan worden uitgesloten door een KOH-preparaat. Psoriasis inversa door histologisch onderzoek (biopsie). Bij vermoeden van of ter uitsluiting van een contactallergie wordt epicutaan allergologisch onderzoek (‘plakproeven’) verricht.

zwangerschap en lactatie ontraden. Preparaten zijn: Solutio (liquor) carbonis detergens 5% en 10% in lanettecrème, in vaseline-lanettecrème FNA en in lanettezalf en 5% in zinkoxidepasta. De Arbowet vereist voor magistrale bereiding speciale protectiemaatregelen waaraan apotheken moeten voldoen. Ernstige eczeemvormen: – corticosteroïdpreparaten uit klasse 3, bijvoorbeeld bètamethason-valeraatcrème of -zalf (Betnelan®), of desoximetasonzalf of -crème (Ibaril®, Topicorte®) of uit klasse 4 betamethasondipropionaatcrème of -zalf (Diprosone®) of clobetasolpropionaatcrème of -zalf 0,05% (Dermovate®). Het gebruik van klasse-4-corticosteroïden wordt vanwege de bijwerkingen bij voorkeur gecontroleerd door de dermatoloog. Op behaarde hoofd gelokaliseerd eczeem: – triamcinolonoplossing 0,1% al of niet met salicylzuur 2% (keratolyticum) alcohol 70% of corticosteroïdlotion als specialité; – corticosteroïdemulsie, bijvoorbeeld betamethasonemulsie (Betnelan®), of desoximetasonemulsie (Topicorte®, bij voorkeur verdund met water tot 25%). – shampoo met sol. carbonis detergens en levomenthol (Denorex Rx®).

2.24

Eczeem, acrovesiculeus (dyshidrotisch eczeem)

Therapie Ongecompliceerde eczeemvormen: – externe, onderhoudende factoren wegnemen; optimaliseren van de huidconditie door middel van indifferente therapie; – corticosteroïdpreparaten uit klasse 1 en 2, bijvoorbeeld hydrocortisoncrème of -zalf 1% FNA of triamcinoloncrème of -zalf 0,1% FNA 1 à 2 dd; – de nieuwe niet-steroïdale middelen tacrolimuszalf (Protopic®) en pimecrolimuscrème (Elidel®) kunnen worden ingezet om het langdurig gebruik van corticosteroïdcrèmes en zalven te beperken of bij onvoldoende effect en bijwerkingen de corticosteroïdale middelen te vervangen (niet bij kinderen onder de 2 jaar). – koolteerpreparaten zijn lange tijd een hoeksteen geweest bij de behandeling van eczeem, maar het gebruik ervan staat de laatste tijd ter discussie vanwege mogelijk carcinogene risico’s bij langdurig gebruik. Ondanks de mogelijke bijwerkingen worden koolteerpreparaten nog incidenteel voorgeschreven. Voorlopig wordt gebruik tijdens

Acrovesiculeus eczeem is primair een endogeen eczeem, ofschoon soms wel een oorzakelijk verband kan worden gelegd met contactallergische factoren, voetmycosen (mykiden), atopische constitutie en psychische factoren. Ook contactovergevoeligheid voor nikkel lijkt, bij orale opname ervan, een rol te kunnen spelen. Nikkelrijk voedsel kan acrovesiculeus eczeem luxeren en een nikkelvrij dieet geeft soms verrassende resultaten. Helaas is een dergelijk dieet gedurende langere tijd moeilijk vol te houden. Diagnose Wordt gewoonlijk gesteld op grond van klinisch beeld; aanvullend onderzoek levert meestal geen duidelijke oorzaak op.

2 Dermatologie

Therapie – In de acute nattende fase reageert deze vorm van eczeem in het algemeen goed op zinkoxidesmeersel FNA. – Poliklinisch verbinden met teerpreparaten (3× per week; 2-6 weken). – Lokale behandeling met corticosteroïden is vrijwel onvermijdelijk, ofschoon het resultaat hiervan vaak teleurstellend is (zie therapie bij eczeem). – In ernstige gevallen kan dit eczeem worden gecoupeerd met een systemische behandeling (bijv. met ciclosporine).

2.25

Eczeem, allergisch contact-

Contactallergisch eczeem komt veel voor en kan op iedere leeftijd ontstaan, maar meestal bij volwassenen. Het eczeem ontstaat daar waar het contact tussen huid en antigeen plaatsvindt. De mate van sensibilisatie en de ernst van het eczeem zijn onder andere afhankelijk van: het sensibiliserende vermogen van het antigeen, de duur en frequentie van expositie, concentratie en oplosbaarheid van het antigeen, de plaats, toestand en dikte van de huid op de contactplaats en de aanleg van de patiënt. Het eczeem komt het meest frequent voor aan de handen, vooral op de plaatsen waar de huid dun is (bijv. interdigitaal, dorsaal en apicaal aan de handen, aan de oogleden). Men zij erop bedacht dat ook voor corticosteroïden en andere topicaal toegepaste middelen, zowel differente als indifferente, contactallergieën voorkomen. Veelvoorkomende contactallergenen zijn nikkel, parfum, rubberbestanddelen, kaliumbichromaat, parfum, conserveermiddelen in cosmetica enzovoort, maar ook topicale corticosteroïden kunnen een contactallergie veroorzaken. De plaats waar het eczeem zich bevindt kan een aanwijzing zijn om welk allergeen het gaat, bijvoorbeeld: – eczeem ter plaatse van contact met onedel metaal, zoals de sluiting van een horlogebandje, wijst op een allergie voor nikkel; – eczeem waar een cosmetisch middel wordt gebruikt wijst op een allergie voor parfum of voor conserveermiddelen; – eczeem van handpalmen en handruggen kan passen bij een allergie voor rubber handschoenen. Een belangrijke aanwijzing kan ook zijn of het eczeem verbetert tijdens vakantie. Berucht is contactallergie voor latex (natuurrubber), waarbij heftige, soms ernstige, systemische reacties kunnen optreden. Om deze reden dienen

69

latex-houdende operatie- en onderzoekshandschoenen in de geneeskunde niet gebruikt te worden. Diagnose Wordt gesteld op basis van epicutaan allergologisch (plakproeven) onderzoek. Hierbij appliceert men onder gestandaardiseerde omstandigheden de voor de patiënt verdachte allergenen op de huid van de patiënt. De samenstelling van de reeks te testen stoffen is afhankelijk van de anamnese, maar bestaat in ieder geval uit de Europese standaardreeks, die een uitstekende screening voor de meest voorkomende antigenen bevat. Voor bepaalde beroepen, zoals kappers, monteurs en landbouwers zijn speciale reeksen samengesteld. Therapie Vermijden van contactallergeen; zie verder algemene therapie bij eczeem.

2.26

Eczeem, constitutioneel (atopisch eczeem)

Constitutioneel eczeem maakt deel uit van het atopisch syndroom (atopie). Atopie is een persoonlijke of familiaire aanleg om specifieke IgE-antistoffen te produceren in reactie op (lage doses) allergenen, gewoonlijk eiwitten, en om de typische symptomen van astma, rinoconjunctivitis of eczeem te krijgen. Mogelijk speelt de bij atopisch eczeem vaak op de huid gevonden Staphylococcus aureus ook een stimulerende rol in het actief houden en opvlammen van het eczeem. De laatste tijd wordt steeds meer benadrukt dat bij het ontstaan en persisteren van het constitutioneel eczeem een droge huid ten gevolge van mutaties in het filaggrine gen, een belangrijke rol speelt. Dit defect kan nu worden aangetoond, maar filaggrine kan nog niet worden gesubstitueerd. Bij driekwart van de patiënten met atopisch eczeem verschijnen de symptomen in het eerste levensjaar. De voorkeurslokalisatie is in deze fase het gelaat, waarbij het ‘narcosekapgebied’ vrij blijft. De eruptie kan zich uitbreiden naar de romp en de extremiteiten. Het aspect van het eczeem is in het acute stadium vaak nattend en crusteus (‘dauwworm’). Later ziet men vooral roodheid en schilfering, papels en papulovesikels, vooral op de strekzijde van de onderarmen, de schenen en de plooien van ellebogen en knieën. De kinderen slapen onrustig en huilen veel vanwege de jeuk. Indien constitutioneel eczeem op volwassen leeftijd voor-

70

Diagnose en therapie 2010

komt, heeft men doorgaans met een ziekte te maken die de kwaliteit van leven ernstig vermindert. Diagnose Berust op de kenmerkende klinische verschijnselen. Voor het stellen van de diagnose constitutioneel eczeem is (volgens Williams) jeuk het hoofdcriterium en dienen er ten minste drie van vijf nevencriteria aanwezig te zijn: voorgeschiedenis met eczeem in de plooien en/of de wreef, persoonlijke voorgeschiedenis van astma of hooikoorts (of bij eerstegraads familielid bij kinderen jonger dan 4 jaar), voorgeschiedenis van een droge huid in het afgelopen jaar, zichtbaar flexuraal eczeem en leeftijd bij begin van de aandoening jonger dan 2 jaar. Indien in de anamnese aanwijzingen zijn voor acute allergische reacties, is allergologische diagnostiek aangewezen. Bij niet-acute reacties dient allergologisch onderzoek met terughoudendheid te worden verricht. Indien in individuele gevallen toch wordt overgegaan tot aanvullende allergologische diagnostiek, dient de patiënt nader geïnformeerd te worden over de waarschijnlijk beperkte invloed van blootstelling aan allergenen op het beloop van het eczeem. Onderzoek naar voedselallergie is vooral zinvol bij kinderen jonger dan 2 jaar die naast het eczeem andere aan voedsel gerelateerde allergische klachten hebben. Bij andere uitingen van het atopisch syndroom, zoals rhinoconjunctivitis, astma of oral allergy syndrome, kan het verrichten van allergologische diagnostiek relevant zijn. Preventie – In verband met de vaak erg droge huid is het verstandig slechts kort te baden of douchen met niet te heet of te koud water. Zeepgebruik is niet nodig. Eventueel kan men badolie gebruiken, bijvoorbeeld soya oleum emulgatum of overvette zeep zoals olijfoliezeep. Het verdient aanbeveling om binnen 3 minuten (dan bevat de huid nog water) na het afdrogen na het baden een emoliënt (vochtinbrengende) crème te gebruiken. – Kleding dient luchtig, absorberend en nietirriterend te zijn, bijvoorbeeld katoen; geen wol op de blote huid. – Contact met fysische en chemische irriterende stoffen zo veel mogelijk voorkomen; ook bij de beroepskeuze dient men hiermee rekening te houden. – Dieetmaatregelen: bij een pasgeborene met een sterk belaste familieanamnese voor atopie kan borstvoeding mogelijk beschermend werken. Bij

ernstige atopie bij de ouders wordt wel geadviseerd om de moeder tijdens de borstvoedingperiode een dieet te laten volgen dat vrij is van de beruchte allergenen (koemelk, soja, pinda, ei, enz.). Het effect hiervan is echter niet aangetoond. Bij kinderen met sterke aanwijzingen voor een voedingsallergie, waarbij er naast het eczeem ook andere allergische klachten zijn, kan een eliminatiedieet worden overwogen, dat zorgvuldig wordt gecontroleerd en beoordeeld. Een provocatietest met het verdachte antigeen is hierbij noodzakelijk. Bij volwassenen hebben dieetmaatregelen over het algemeen geen effect. – Desensibilisatiekuur tegen allergenen: de waarde hiervan is sterk omstreden. – Psychologische ondersteuning: eczeem kan veel invloed hebben op het psychisch welbevinden, zowel van de volwassen patiënt als van ouders van een kind met ernstig eczeem. Soms is deskundige hulp nodig. Aandacht hiervoor van huisarts of specialist is noodzakelijk. – In het algemeen dient men bij atopisch eczeem terughoudend te zijn met adviezen omtrent sanering van het huis (stofvrij maken e.d.). Zij kunnen de patiënt onbedoeld in een probleemsituatie brengen. – Kolonisatie met Staphylococcus aureus kan bij patiënten met atopisch eczeem zijn toegenomen. Mogelijk kan dit bijdragen tot recidiveren/ verergeren van het eczeem. Bij klinische secundaire impetiginisatie is een antibiotische behandeling aangewezen. Therapie – De huid in goede conditie houden met indifferente middelen zoals vaselinecetomacrogolcrème, -lanettecrème, ung. leniens of bij een erg droge huid cetomacrogol- of vaselinezalf. In lichte gevallen van eczeem kan dit voldoende zijn. Het nadeel van een vette zalfbasis is dat erytheem en jeuk kunnen toenemen. Een koelende crème kan dan veel beter werken en bij frequente applicatie toch voldoende hydratie bewerkstelligen. Cave unguentum leniens werkt niet koelend! – Lokale corticosteroïden niet langdurig toepassen en afwisselen met indifferente middelen in zogenoemd pulsschema. Vooral bij kinderen moet men terughoudend zijn. – Als alternatief voor corticosteroïden zijn tacrolimuszalf (Protopic®) 0,1% volwassenen, 0,03% kinderen en pimecrolimuscrème (Elidel®) 1% beschikbaar. Tacrolimus is effectiever dan pimecrolimus en minstens zo effectief als klasse-1-corticosteroïden. De effectiviteit van tacrolimus 0,03%,

2 Dermatologie

pimecrolimus 1% en corticosteroïden klasse 1 is vergelijkbaar. De meest voorkomende bijwerkingen zijn branderigheid op de plaats van applicatie en irritatie van de huid. Bijwerkingen op lange termijn, zoals mogelijke carcinogeniteit, zijn nog niet bekend. Deze middelen zijn niet geregistreerd voor kinderen < 2 jaar. – Koolteerpreparaat (solutio carbonis detergens) 10% crème eventueel als aanvulling op pulstherapie met corticosteroïden of als er contraindicaties zijn voor lokale corticosteroïden of tacrolimus/pimecrolimus. Zonexpositie dient vermeden te worden in verband met fototoxisch effect van teer. – Bij ernstige jeuk: ter ondersteuning kortdurend orale antihistaminica met een sederend effect, met name voor de nacht (wees terughoudend bij kinderen < 1 jaar), bijvoorbeeld dimetindeendruppels (Fenistil®) 1-12 maanden 3 dd 0,15-0,5 mg (= 3-10 gtt), 1-3 jaar 3 dd 0,5-0,75 mg (= 10-15 gtt), boven 3 jaar 3 dd 0,75-1 mg (= 15-20 gtt). Bij volwassenen bijvoorbeeld hydroxyzine 25 mg of promethazine 25-50 mg. – Het therapeutische effect van zon en zee en van UV-A, UV-B of PUVA is per individu verschillend. – Bij tekenen van impetiginisatie: zie geïmpetiginiseerd eczeem (2.28). – Onderhoudsbehandeling met corticosteroïden (op 2-4 opeenvolgende dagen per week) vermindert het aantal exacerbaties significant. – Ernstig constitutioneel eczeem dat niet voldoende reageert op eerdergenoemde maatregelen, kan behandeld worden met de ‘wet wrap methode’. Hierbij wordt een corticosteroïdcrème, bijvoorbeeld triamcinoloncrème 0,1% of fluticasoncrème 0,05% (Cutivate®) verdund met vaselinecetomacrogolcrème tot 25%, 10% of zelfs tot 5%. Na applicatie ervan op de huid wordt er een dubbele laag buisvormig verband (Tubifast®) aangelegd; de onderste laag natgemaakt met water, de bovenste laag is droog. De effecten van dit verband zijn koeling van de huid, waardoor de jeuk snel verdwijnt en het eczeem verbetert, bij een minimaal gebruik aan topicale corticosteroïden. Een nadeel is dat het verbinden bewerkelijk is. – Ernstige vormen van eczeem kunnen ook systematisch behandeld worden met ciclosporine (Neoral®) als interventiemiddel, startdosering 5 mg/kg lich.gew./dag, waarna op geleide van het klinisch beeld zo snel mogelijk (veelal na 3-6 weken) afgebouwd wordt naar 2,5-3 mg/kg lich.gew./dag. Bij langdurig gebruik verdient azathioprine (Imuran®) of mycofenolzuur (Myfortic®) de voorkeur. De aanbevolen startdosering voor azathioprine (na bepaling in het bloed van het thiopurine methyltransferase (TPMT-)-

71

gehalte) is 50 mg/dag ged. 2 weken, waarna op geleide van laboratoriumbevindingen de dosis kan worden opgehoogd tot max. 3 mg/kg lich.gew./dag. Een nieuwe optie is efalizumab (Raptiva®), dat een inhibitie veroorzaakt van verschillende stadia van de immunologische cascade.

2.27

Eczeem, craquelé (asteatotisch eczeem)

Men spreekt van craquelé-eczeem als bij een droge huid barstjes in de hoornlaag ontstaan. Bij het uitdrogen van de huid als gevolg van uitwendige factoren, zoals een droge omgevingslucht bij centrale verwarming en frequent wassen met water en zeep, kan de oppervlakkige huid (stratum corneum) gaan barsten. Hierdoor is de barrièrefunctie van de huid verminderd. Men ziet een rood (vurig), gebarsten aspect. Het komt vrij veel voor, vooral aan de onderbenen van oudere mensen. Het kan echter ook over het gehele lichaam en op andere leeftijden voorkomen. Diagnose Nauwkeurige inspectie is voldoende. Therapie Kies een vette zalfbasis waarin zo nodig een different anti-eczemateus middel verwerkt wordt (zie algemene eczeembehandeling). Daarnaast zijn adviezen met betrekking tot de huidverzorging aangewezen, zoals: niet te heet douchen en baden, matig zijn met gewone zeep, en overvette zeep of badolie gebruiken, bijvoorbeeld soya oleum emulgatum (zie hiervoor).

2.28

Eczeem, geïmpetiginiseerd

Infectie met streptokokken of stafylokokken van een tevoren bestaand eczeem, waarbij verergering van het ziektebeeld optreedt. Diagnose Berust op de kenmerkende klinische verschijnselen (korstvorming), al of niet in combinatie met een bacteriële kweek.

72

Diagnose en therapie 2010

Therapie

2.30

Bij geringe impetiginisatie: – Intensiveer de eczeembehandeling. Door herstel van de huid kan de impetigisatie vanzelf overgaan. – Bij lokaal beperkte impetiginisatie: fusidinezuurcrème 3 dd ged. 1 week, eczeembehandeling voortzetten. Bij ernstige impetiginisatie: – antibiotica oraal: flucloxacilline (Floxapen®) 3 dd 500 mg ged. 7 dagen of azitromycine (Zithromax®) 1 dd 500 mg ged. 3 dagen; claritromycine (Klacid®) 2 dd 250 mg ged. 7 dagen in verband met de mogelijke aanwezigheid van penicillineresistente stafylokokken. Bij kinderen de dosering aanpassen.

2.29

Eczeem, hypostatisch (eczema cruris bij chronisch veneuze insufficiëntie)

Eczeem, intertrigineus (intertrigo, smetten)

Intertrigineus eczeem is eczeem in de lichaamsplooien, vooral in de liezen en onder de borsten. Risicofactoren zijn adipositas en diabetes mellitus. Diagnose Een schimmelinfectie is waarschijnlijker bij aanwezigheid van een felrood, scherp begrensd erytheem met randschilfering en satelliet laesies. Een stafylokokken- of streptokokkeninfectie geeft een crusteuze, pussende en soms riekende felrode laesie. Bij een infectie met C. minutissimum (erythrasma) kan het erytheem bruin van kleur zijn met lichte diffuse schilfering. Men kan een KOH-preparaat gebruiken om dermatomycose aan te tonen. Een negatief KOH-preparaat sluit een dermatomycose echter niet uit. Erythrasma fluoresceert steenrood onder Wood’s licht. Therapie

Het eczeem ontstaat bij chronische veneuze insufficiëntie ten gevolge van oedeem aan de onderbenen en wordt gekenmerkt door een diffuse felle roodheid met natten en in de subacute fase lichtere roodheid met crustae en schilfering. Daarnaast zijn ook de tekenen van chronische veneuze insufficiëntie zichtbaar. Contactallergie voor middelen die voor een ulcus cruris worden gebruikt speelt vaak een rol bij het onderhouden van het eczeem.

Naast anti-eczemateuze medicamenten kan men een indrogende therapie geven met zinkoxidesmeersel FNA, waaraan zo nodig 2% miconazol toegevoegd kan worden. Vermijd huid-huidcontact, bijvoorbeeld door gebruik van scheurlinnen of Engels pluksel.

2.31

Eczeem, nummulair

Diagnose Nauwkeurige inspectie is voldoende. Flebologisch onderzoek (voor analyse van onderliggende chronische veneuze insufficiëntie) is geïndiceerd evenals onderzoek op contactallergenen bij verdenking van een allergische oorzaak.

Muntgrote, ronde tot ovale, solitaire of enkele erythemateuze eczeemplaque(s), met in de beginstadia vaak kleine vesikeltjes en randactiviteit (DD met mycose) en later lichenificatie en desquamatie. Bacteriën spelen dikwijls een rol, evenals een atopische aanleg.

Therapie

Diagnose

– Indien mogelijk correctie van chronische veneuze insufficiëntie door middel van varices sanering of dragen van therapeutische, elastische kousen (steunkousen). – Naast anti-eczemateuze behandeling een compressieverband voor de oedeembestrijding (zie ulcus cruris).

Berust op de kenmerkende klinische verschijnselen. Een KOH-preparaat kan bij diagnostische twijfel gebruikt worden om een dermatomycose aan te tonen. Een negatief KOH-preparaat sluit een dermatomycose echter niet uit. Therapie Corticosteroïden klasse 2 tot 3, vooral in combinatie met antibacteriële middelen, zoals fusidinezuur en chloorhexidine zijn meestal effectief, evenals teerpreparaten.

2 Dermatologie

2.32

Eczeem, ortho-ergisch contact-

73

2.33

Eczeem, seborroïsch

Het eczeem ontstaat door stoffen die de huid door een directe inwerking beschadigen als gevolg van een disbalans tussen draaglast en draagkracht van de huid. Wordt vooral aan de handen gezien en berust vaak op een combinatie van contact met irriterende (beroeps)stoffen, water, zeep, samen met klimatologische omstandigheden. Komt dan ook veel voor bij huisvrouwen, kappers, schoonmakers, verpleegkundigen, bejaardenverzorgers, mensen in de horeca en andere mensen die beroepsmatig veel nat werk verrichten. Daarnaast worden ook in de industrie voor de huid agressieve stoffen gebruikt. In principe kan iedereen ortho-ergisch eczeem krijgen, mits de concentratie van de beschadigende stof en de tijdsduur van contact met de huid voldoende zijn.

Seborroïsch eczeem is in engere zin geen echt eczeem. Het komt voor als erythemateuze maculoplaques met vettige, gele schilfers op plaatsen waar veel talgklieren zitten, zoals het behaarde hoofd, de wenkbrauwen, de nasolabiale plooien en het midden van de borst. Pityrosporum-organismen spelen een belangrijke, maar nog niet geheel begrepen rol in de pathogenese. De lichtste vorm van seborrhoïsch eczeem is pityriasis capitis (roos). Vettige schilfers op het behaarde hoofd bij kleine kinderen (berg) worden als een juveniele vorm van seborroïsch eczeem beschouwd.

Diagnose

Therapie

Berust op de kenmerkende klinische verschijnselen, al of niet in combinatie met plakproeven om contactallergie uit te sluiten.

– Imidazolcrème, bijv. ketoconazol 2% (Nizoral®) of ciclopiroxcrème1% (Loprox®). – Bij flinke roodheid en jeuk is toevoeging van een klasse-2-corticosteroïdcrème (triamcinolon) gedurende 2 tot 4 weken aan te bevelen. – Bij berg losweken met zoete olie of babyolie en afwassen met babyshampoo. In hardnekkige gevallen ketoconazol (Nizoral®) hoofdgel aanbrengen en na 5 minuten uitspoelen of hoofd wassen met ciclopirox shampoo (Stieprox®), eventueel tijdelijk een klasse-1-corticosteroïd in een lotion, bij dikke laesies in een hydrogel.

Therapie – Oorzakelijke factoren zo veel mogelijk vermijden. – Beschermende rubber- of PVC-gevoerde handschoenen (bijv. Sempersoft®) dragen, al moet men bedacht zijn op het ontstaan van sensibilisatie voor de in rubber of PVC voorkomende stoffen. In kunststof handschoenen ontstaat door zweetproductie een vochtig milieu dat op zich ook weer verergering van het eczeem kan geven. Bij gebruik van afsluitende handschoenen verdient het daarom aanbeveling om goed passende katoenen handschoenen als binnenhandschoen te gebruiken. – De reeds beschadigde huid kan men met zalven en crèmes zo vet mogelijk houden, bijvoorbeeld met vetcrèmes zoals vaseline-cetomacrogolcrème of koelzalf (= unguentum leniens). Een valkuil is het ontstaan van een allergisch contacteczeem voor een van de bestanddelen van een toegepaste beschermende crème of zalf (bijv. lanoline of perubalsem). Dit laatste eczeem ontstaat gemakkelijker omdat sensibilisatie eerder optreedt in een tevoren reeds door ortho-ergische factoren beschadigde huid. – Zie verder algemene eczeembehandeling.

Diagnose Nauwkeurige inspectie is voldoende.

2.34

Epidermoïd cyste (folliculaire cyste) (vroeger atheroomcyste)

Cysteuze laesie op de behaarde hoofdhuid, in het gelaat, de hals of op de borst (soms ook op rug, nates en zelfs armen en benen) uitgaande van het epitheel van de haartalgklierfollikels; de holte is gevuld met een witgele verweekte hoornmassa (atheroom). Het ontstaat vooral bij jonge tot middelbare volwassenen als solitaire of multipele, dermale tot subcutane, huidkleurige noduli, die wel 5 cm groot kunnen worden, vaak met een door keratine gevulde porie. Bij uitknijpen komt er een witte tot witgele, ranzig riekende substantie vrij. Door infectie of ruptuur kan een pijnlijke inflammatie ontstaan. Diagnose Nauwkeurige inspectie is voldoende.

74

Diagnose en therapie 2010

Therapie Is niet strikt nodig, maar bij cosmetische problemen of recidiverende ontsteking is excisie van de gehele klier de beste oplossing, uit te voeren in een ontstekingvrije fase. Bij een abcederende ontsteking kunnen incisie en drainage aangewezen zijn. De tijdsduur van inflammatie kan worden bekort door middel van injectie met intralaesionale corticosteroïden, bijvoorbeeld triamcinolonacetonide 10 mg/ml (Kenacort-A ‘10’®).

2.35

Epidermomycose (dermatomycose, schimmelinfectie)

Infectie van het verhoornde deel van epidermis met dermatofyten. Op de romp ook wel ringworm genoemd. Diagnose De diagnose kan vaak à vue worden gesteld. Eventueel kan een KOH-preparaat worden gebruikt. In een KOH-preparaat wordt de keratine van de huid door het loog opgelost, terwijl de chitine van de schimmeldraden langer in stand blijft en daardoor onder de fase-contrastmicroscoop met de cellen contrasteert. De schimmeldraden doen zich onder de microscoop voor als sterk lichtbrekende, vaak vertakte en gesegmenteerde draden (hyfen), soms met knopvorming aan de uiteinden. Bij denaturatie van de cellen kan een beeld ontstaan dat verraderlijk veel kan lijken op vertakte hyfen. Deze pseudohyfen volgen echter de celwanden, terwijl schimmelhyfen dwars over de cellen heen liggen. Een positief KOH-preparaat is bewijzend voor de diagnose dermatomycose. Een negatief KOHpreparaat sluit een dermatomycose echter niet uit. Therapie – Bij voetmycosen dient men de voeten na het baden goed te drogen, regelmatig schone sokken aan te trekken en goed ventilerende schoenen te dragen; schoenen regelmatig verwisselen. Om herinfectie te voorkomen worden schoenen wel ingepoederd met een imidazolstrooipoeder, hoewel het preventieve effect hiervan nog niet is aangetoond. – Bij nattende mycosen en interdigitale mycosen aan de voeten (zwemmerseczeem of tinea pedis): miconazol 2% in zinkoxidesmeersel FNA. – Een imidazolcrème (als miconazol (Daktarin®), ketoconazol (Nizoral®), clotrimazol (Canesten®),

bifonazol (Mycospor®), econazol (Pevaryl®), een allylaminecrème, bijv. terbinafine (Lamisil®) of ciclopirox (Loprox®). – Orale therapie is alleen geïndiceerd bij uitgebreide of therapieresistente schimmelinfecties, bijv. met itraconazol (Trisporal®) 200 mg 1 dd ged. 2-4 wkn. of terbinafine (Lamisil®) 250 mg dd ged. 2-4 wkn. Een onychomycose hoeft niet altijd behandeld te worden; indien men toch kiest voor behandeling, dan dient de behandeling minstens 3 maanden gecontinueerd te worden.

2.36

Erysipelas (wondroos, belroos)

Acuut beginnende infectie van de dermis en de subcutis (cellulitis) met bètahemolytische streptokokken van groep A (Streptococcus pyogenes), gepaard gaande met hoge koorts, koude rillingen, algemene malaise, hoofdpijn en braken. De aandoening komt vooral voor aan de onderbenen en in het gelaat. Men ziet scherp begrensde, gezwollen, vuurrode huidveranderingen, die bij palpatie pijnlijk zijn en warm en geïndureerd aanvoelen. Soms zijn blaren aanwezig. Erysipelas verloopt echter lang niet altijd zo klassiek. Het onderscheid met cellulitis kan lastig zijn. De porte d’entrée kan een reeds aanwezig huiddefect zijn, zoals een ulcus cruris, maar ook een onopvallende laesie zoals een insectenbeet, die als de erysipelas manifest wordt niet meer is terug te vinden. Indien de infectie zich in de diepte uitbreidt, ontstaat een cellulitis en bij nog verdere uitbreiding een necrotiserende fasciitis. Diagnose Bij een erysipelas die gelokaliseerd is aan het onderbeen dient men vooral te letten op de aanwezigheid van een mycose aan de voeten met interdigitale maceratie, of op ragaden tussen de tenen of aan de hielen als porte d’entrée en op verschijnselen van een chronische veneuze insufficiëntie. Preventie Ter voorkoming van recidieven: bij voorkeur fenoxymethylpenicilline 0,5-1 g per dag of onderhoudsbehandeling met benzathinebenzylpenicilline (Penidural®) 1,2 milj. IE i.m. 1× per maand gedurende langere tijd.

2 Dermatologie

Therapie

2.38

De behandeling bestaat uit een combinatie van antibiotica en compressietherapie. Antibiotica – Het huidige advies voor de huisartsenpraktijk is behandeling met flucloxacilline p.o. 4 dd 500 mg ged. 10 dgn. Dit omdat het onderscheid met cellulitis (waarbij Staphylococcus aureus meestal de verwekker is) op klinische gronden onbetrouwbaar is. – Alternatief: penicilline: p.o., zoals fenoxymethylpenicilline 4 dd 1 g of feneticilline (Broxil®) 4 dd 500-1.000 mg 10-14 dagen. – In ernstige gevallen: klinische behandeling met parenterale antibiotica, bijvoorbeeld benzylpenicilline 6 dd 1 milj. IE i.v. – Bij penicillineallergie: een ander tegen streptokokken en stafylokokken gericht antibioticum, bijvoorbeeld azitromycine (Zithromax®) p.o. 1 dd 500 mg ged. 3 dgn. of claritromycine (Klacid®) p.o. 2 dd 500 mg ged. 7-10 dgn, clindamycine 3 dd 600 mg ged. 10 dgn. Compressietherapie Bij lokalisatie aan een been kan poliklinisch tegelijk met de aanvang van de antibiotische therapie een compressieverband aangelegd worden totdat het oedeem geheel verdwenen is (zie ook ulcus cruris). Het chronisch lymfoedeem wordt mogelijk op deze wijze voorkomen (niet als de erysipelas het eerste teken is van een reeds langer bestaand primair lymfoedeem). Tevens werkt het pijnverlichtend. Deze therapie kan de veel toegepaste therapie met bedrust en natte kompressen vervangen.

2.37

75

Erysipeloïd

Goedaardig verlopende infectie met Erysipelothrix rhusiopathiae, meestal van de vingers of de handrug, gekarakteriseerd door erytheem. Komt vooral voor bij slagers en vishandelaren. Diagnose Nauwkeurige inspectie is voldoende; bij twijfel kweek van materiaal van huidbiopsie. Therapie Feneticilline of fenoxymethylpenicilline p.o. 3 dd 500 mg ged. 7 dagen; bij penicilline-overgevoeligheid of bij onvoldoende effect claritromycine p.o. 2 dd 500 mg ged. 7 dagen of azitromycine p.o. 1 dd 500 mg ged. 3 dagen.

Erythema chronicum migrans

Een zich langzaam centrifugaal uitbreidend erytheem ten gevolge van een infectie met Borrelia burgdorferi, overgebracht door teken. Erythema chronicum migrans is onderdeel van stadium I van Lyme-borreliose. In het tweede stadium van Lymeborreliose, dat enkele weken tot maanden later kan volgen, staan neurologische, reumatologische en cardiale verschijnselen op de voorgrond. Na verloop van maanden ontstaat het derde stadium, waarvan de verschijnselen een meer blijvend karakter hebben. Typisch voor dit stadium is een atrofische huidaandoening: acrodermatitis chronica atrophicans. Diagnose De diagnose wordt gesteld op basis van klinisch beeld, eventueel aangevuld met een PCR van biopsiemateriaal. Voor het uitsluiten of aantonen van de diagnose erythema migrans is serologisch onderzoek niet zinvol. Kort na een tekenbeet is de sensitiviteit van deze test laag. Indien erythema migrans al enkele weken bestaat, is behandeling met antibiotica altijd aangewezen en heeft serologisch onderzoek dus geen toegevoegde waarde. Therapie Het erythema chronicum migrans reageert in het algemeen goed op een behandeling met doxycycline p.o. 2 dd 100 mg ged. 10 dagen; bij een contraindicatie voor doxycycline (allergie, zwangerschap of lactatie) of bij kinderen jonger dan 13 jaar is amoxicilline p.o. een goede keus; volwassenen 4 dd 500 mg, kinderen 50 mg/kg lich.gew. per dag (max. 3 dd 500 mg); bij overgevoeligheid voor amoxicilline kan uitgeweken worden naar azitromycine p.o. 1 dd 500 mg, kinderen 10 mg/kg lich.gew. per dag, gedurende 5 dagen. De latere stadia (2 en 3) vereisen een intensievere (parenterale) antibiotische therapie om voldoende concentratie in de liquor cerebrospinalis te bewerkstelligen.

2.39

Erythema multiforme

Een acute, in principe spontaan genezende reactieve dermatose, gelokaliseerd op huid en slijmvliezen en bestaande uit ronde, scherp begrensde erythemateuze irisvormige laesies.

76

Diagnose en therapie 2010

Diagnose

Therapie

Onderzoek naar oorzakelijke factoren zoals bacteriële (m.n. Mycoplasma) en virale infecties (m.n. herpessimplexvirus), geneesmiddelenovergevoeligheid en maligniteiten. Dit ziektebeeld kan een chronisch recidiverend karakter hebben. Cave syndroom van Stevens-Johnson.

– Behandeling van de primaire afwijking. – Compressieverband. – Zo nodig bedrust. – NSAID’s worden wel aanbevolen en kunnen bij pijn verlichting geven.

Therapie

2.41

– Zo mogelijk behandeling van de oorzaak. – In lichte gevallen symptomatische behandeling. – Antibiotica dienen overwogen te worden bij aanwijzingen voor een bacteriële infectie. Bij Mycoplasma erytromycine 4 dd 500 mg of doxycycline 2 dd 100 mg ged. 10-14 dgn. – Indien de eruptie recidiverend optreedt op basis van herpes simplex, kan men na vaststelling hiervan recidieven trachten te voorkomen met behulp van een behandeling met famciclovir of valaciclovir als onderhoudsbehandeling. – Ernstige gevallen die vaak gepaard gaan met oedeem van de extremiteiten, koorts en algemene malaise kan men, indien het antigeen onbekend is, behandelen met een korte orale kuur corticosteroïden, bijvoorbeeld prednison 1 mg/kg lich.gew. dd. Dit zijn de gevallen die in principe voor klinische behandeling in aanmerking komen. Bij gewrichtsklachten kan men salicylaten geven. Bij de combinatie corticosteroïden en salicylaten dient men bedacht te zijn op maagcomplicaties.

2.40

Erythema nodosum

Goedaardige, drukpijnlijke, erythemateuze, nodeuze reactieve dermatose, die meestal in 3 tot 6 weken spontaan verdwijnt, maar zonder behandeling van de onderliggende oorzaak neigt tot recidiveren. Oorzaken; streptokokkeninfectie, tuberculose, sarcoïdose, SLE, hodgkin, leukemie, carcinoom, Yersinia-infectie, toxoplasmose, kattenkrabziekte, histoplasmose, lymphogranuloma venereum, mycose, geneesmiddelen (bijv. orale anticonceptiva, sulfapreparaten). Diagnose (Specialistisch) onderzoek naar oorzakelijke factoren zoals sarcoidosis, bacteriële en virale infecties, schimmelinfecties, geneesmiddelenovergevoeligheden en intestinale ziekten is geïndiceerd.

Erythema palmare

Erytheem dat alleen gelokaliseerd is aan de handpalmen, zonder dat er andere (epi)dermale afwijkingen zijn; kan zich diffuus, reticulair of kleinvlekkig voordoen. De oorzaak is afhankelijk van de onderliggende pathologie. Zo kan het een uiting zijn van een immuuncomplexvasculitis. In combinatie met spider naevi elders op het lichaam wordt het gezien bij leverziekten en voorbijgaand ook in de zwangerschap. Ook ziet men erythema palmare bij systeemaandoeningen zoals immuuncomplexvasculitis, lupus erythematodes en reumatoïde artritis. Ten slotte komt nog een hereditaire vorm van erythema palmare voor, ook hier wel in combinatie met spider naevi, zonder andere afwijkingen. In dit geval is het erytheem meestal diffuus en blijft het gedurende jaren stabiel aanwezig. Diagnose Het aanvullende onderzoek bij erythema palmare is gericht op uitsluiting van onderliggende ziekten of zwangerschap. Bij verdenking op de hereditaire vorm kan familieonderzoek deel uitmaken van het harder maken van de diagnose. Therapie Therapie is niet mogelijk. Wel onderliggend lijden behandelen.

2.42

Erythema perstans

Erytheem dat weken tot maanden blijft bestaan en vaak gepaard gaat met vasculitis van kleine bloedvaten. Het is gewoonlijk matig tot vrij scherp begrensd en soms geïnfiltreerd. Het kan overal op het lichaam voorkomen. Er kan sprake zijn van een of meer laesies die verscheidene weken tot maanden of langer zonder veel verandering in vorm en grootte blijven bestaan. De meest voorkomende oorzaak van erythema perstans is een geneesmiddelovergevoeligheid (meestal aangeduid als ‘fixed drug eruption’). Hierbij ontstaat op een willekeurige plaats van de huid

2 Dermatologie

of slijmvliezen een scherp begrensde, rode plek (met centraal een bulla), die na het staken van het gebruik van het geneesmiddel in de loop van enkele weken tot maanden verdwijnt en bij opnieuw innemen op dezelfde plaats recidiveert. Diagnose De diagnose wordt vanwege de uitgebreide DD vaak pas gesteld na histologisch, immunopathologisch en eventueel ander aanvullend onderzoek. Plakproeven kunnen zinvol zijn, mits deze op de plaats van de eruptie worden verricht. Soms is het nodig hierbij een vehiculum te gebruiken dat de penetratie van het geneesmiddel bevordert. De therapie bestaat uit het weglaten van het verdachte geneesmiddel. Therapie De laesie kan eventueel kortdurend met een corticosteroïdcrème (klasse 2-3) lokaal worden behandeld.

2.43

Erythrasma

Scherp begrensde roodbruine verkleuring in de (lies)plooien ten gevolge van infectie met Corynebacterium minutissimum.

77

Diagnose Wordt gewoonlijk gesteld op grond van klinisch beeld, waarbij het voor de behandeling wel van belang is te weten wat het onderliggend lijden is. Als niet duidelijk is wat de oorzaak is, moet die zo snel mogelijk worden achterhaald, bijvoorbeeld door histologisch onderzoek met infiltraatanalyse, waarna gerichte behandeling kan volgen. Als geen oorzaak wordt gevonden, spreekt men van ‘l’homme rouge’. Alertheid op een (para)neoplasie dient te blijven bestaan. Specialistische therapie – De temperatuurregulatie en water- en elektrolythuishouding kunnen gestoord zijn. Klinische behandeling is noodzakelijk. Temperatuurwisselingen moeten zo veel mogelijk vermeden worden. – Eiwitrijk dieet, voldoende vochttoevoer, zo nodig per infuus. – Een indifferente zalf om schilfering en vochtverlies tegen te gaan, bij exsudatie metallinelakens. – Corticosteroïden kunnen geïndiceerd zijn om de ontstekingsreactie te onderdrukken. Bij psoriasis kan dit averechts werken. – Onderliggend lijden opsporen en specifiek behandelen. Cave sepsis.

Diagnose 2.45

Op klinisch beeld. Als hulpmiddel: fluoresceert steenrood onder Wood’s licht. Therapie Alleen bij klachten zoals irritatie of jeuk heeft medicamenteuze behandeling een plaats: – lokaal: miconazolcrème 2 dd, max. 6 weken of tot de aandoening genezen is; bij onvoldoende verbetering fusidinezuurcrème 3 dd ged. 14 dagen; – bij uitgebreide en hinderlijke laesies claritromycine p.o. 2 dd 250 mg ged. 7 dagen of azitromycine p.o. 1 dd 500 mg ged. 3 dagen.

2.44

Erytrodermie

Gegeneraliseerde dermatose waarbij diffuus erytheem op de voorgrond staat. Meestal is het een complicatie van een reeds bestaande huidziekte zoals psoriasis vulgaris, constitutioneel eczeem, maligne cutaan lymfoom, chronische actinische dermatitis of geneesmiddelenovergevoeligheid.

Exanthemateuze infectieziekten

1e ziekte = morbilli (mazelen), door paramyxovirus, incubatietijd (IT) 10-12 dagen: – 3-4 dagen coryza, conjunctivitis, bronchitis, febris; – exantheem: maculopapuleus van boven naar beneden; – enantheem: Koplickse vlekjes. 2e ziekte = scarlatina (roodvonk), door betahemolytische streptokok, IT 1-4 dagen: – prodromaal: 1-2 dagen febris, keelpijn, vomitus, buikpijn; – exantheem: maculopapuleus vooral in de plooien, circumorale bleekheid, na 2 weken vervelling; – enantheem: biefstukrode farynx en tonsillen, petechiën op palatum, aardbeientong. 3e ziekte = rubella (rode hond), door rubella-virus. IT 2-3 weken. Gevaarlijk voor zwangeren, vooral in eerste trimester:

78

Diagnose en therapie 2010

– prodromaal: 1-7 dagen: malaise, pijnlijke neklymfomen; – exantheem: discrete rose maculae en papels, van boven naar beneden, korte duur; – enantheem: petechiën of rode maculae op palatum. 4e ziekte = waarschijnlijk toxische epidermale necrolyse (TEN) door geneesmiddelen of staphylococcal scalded-skin syndroom. 5e ziekte = erythema infectiosum, door humaan parvovirus B19, IT 4-14 dagen: – prodromaal: 1-4 dagen: milde koorts, hoofdpijn, pruritus, narcosekapje vrij; – exantheem: slapped cheeks, maculopapels met kantpatroon, komt en gaat in 7-14 dagen; – geen enantheem; – vooral bij volwassenen passagère artritis en artralgie; – in de zwangerschap (tot en met 20 weken) kans op hydrops foetalis. 6e ziekte = roseola infantum (exanthema subitum), door HPV 6, IT 1-2 weken: – prodromaal: geen symptomen; – koorts 3 dagen, exantheem begint als koorts verdwijnt; – exantheem: discrete erythemateuze maculae, zelden op gelaat of extremiteiten, duur 2-48 uur. Varicella (waterpokken): door VZ-virus, IT 2-3 weken: – prodromaal: koorts, malaise; – exantheem: van behaarde hoofd naar beneden papels, vesikels, crustae, slijmvliezen aangedaan; – in de zwangerschap (tot 20 weken) kans op foetotoxiciteit. Laboratriumonderzoek: – bloedbeeld, virusserologie; – viruskweken keel, feces, laesie; – tzanck-preparaat van vesikel.

Preventie Kind goed aanleggen, op gelijke hoogte tepel (kussen eronder leggen, baby ‘onder de arm nemen’), zodat geen onnodige zuigkrachten ontstaan. Niet te lang aanleggen, begin met de minst pijnlijke borst, desnoods voeding overslaan, afkolven, tepelhoedjes gebruiken. Tepelhuid goed droog houden met borstkompressen of stukjes papieren zakdoek. Door sommige bronnen (consultatiebureaus, lactatiedeskundigen, de media of andere moeders) wordt beweerd dat wanneer spruw bij de baby en tepelkloven gecombineerd voorkomen, de moeder dan ook een candida-infectie van de tepels zou hebben en hiervoor behandeld moet worden. Bij deze behandeling zou meteen de baby meebehandeld worden. Deze redenering is niet waarschijnlijk, omdat ervan kan worden uitgegaan dat de moeder een normale afweer heeft en niet snel een candidainfectie zal oplopen. Wel zal drooghouden van de tepels bij spruw bij de baby zinvol kunnen zijn. Cave ontstaan mastitis. Therapie Vaseline/lanettecrème FNA, of vaseline/ cetomacrogolcrème FNA.

2.47

Folliculitis

Een min of meer oppervlakkige ontsteking rond en in de haarfollikel, meestal veroorzaakt door Staphylococcus aureus. Bij inspectie van de huid ziet men een erythemateuze papel of papulopustel, waaruit een haar kan steken, omgeven door een rode hof. Bacteriële folliculitiden komen veel voor en hebben in het algemeen een spontaan gunstig beloop. Provocerende factoren zijn: hyperhidrosis, microtrauma, ingroeiende haren en contact met vetten, oliën, teer en pleister. Diagnose

2.46

Fissura mammae (tepelkloof)

Vaak bij eerste kind door kwetsbare, nog niet aan zogen gewende tepelhuid.

Differentiële diagnose: Pityrosporum-folliculitis (zie 2.108), acne vulgaris (zie 2.3) en (weinig voorkomend) folliculitis decalvans. Preventie

Diagnose Nauwkeurige inspectie is voldoende.

Hygiënische maatregelen, wassen met zeep, de meerwaarde van povidon-jodium scrub of -shampoo of chloorhexidinescrub is niet aangetoond.

2 Dermatologie

Therapie

79

Allergische of ortho-ergische reactie op medicamenten, andere chemische stoffen zoals plantenextracten (fytofotodermatosen), in combinatie met blootstelling aan (zon)licht. Zie ook 2.79 Lichteruptie.

vet. Bij rijping tot een abces treedt centrale necrose op met pusvorming. Voorkeurslocaties zijn de strekzijden van de extremiteiten en de nek. Op sommige plaatsen, met name in het gelaat, kan sterke oedeemvorming ontstaan. Een meervoudige furunkel wordt karbunkel of negenoog genoemd. Het beloop is soms selflimited. Bij recidiverende infecties kan een onderliggend lijden een rol spelen, zoals een slecht gereguleerde diabetes mellitus, anemie, immunologische stoornissen, algemene weerstandsvermindering of jeukende dermatose, zoals constitutioneel eczeem en scabies, die aanleiding geeft tot krabben en daardoor tot secundaire impetiginisatie. Belangrijker lijkt echter de samenhang met het dragerschap van stafylokokken.

Diagnose

Diagnose

Berust op de kenmerkende klinische verschijnselen, al of niet in combinatie met plakproeven en UV-belasting.

Nauwkeurige inspectie is voldoende. De laesies bij acne (conglobata) kunnen imponeren als furunkels, met name op de nates. Zo nodig kweek voor resistentie- of dragerschapbepaling.

– Vaak snelle spontane genezing. – Bij hardnekkige en uitgebreidere vormen antibiotica: flucloxacilline 3 dd 500 mg ged. 7 dagen met als alternatief langdurig doxycycline of minocycline 1 dd 100 mg.

2.48

Fotoallergische en fototoxische reactie

Preventie Preventie – Zonlicht zo veel mogelijk vermijden, cofactor wegnemen. – Beschermende kleding + hoofddeksel. – Bescherming met zonwerende middelen (sunscreens) met hoge beschermfactor. – Make-up op poederbasis. Therapie – Oorzakelijke medicamenten zo mogelijk staken. – Sensibiliserende stoffen vermijden zoals de fenothiazinen chloorpromazine en promethazine en demeclocycline (Ledermycin®) en andere tetracyclines. – Contact met bepaalde planten vermijden, vooral die behorende tot de families der Rutaceae (o.a. bergamot) en Umbelliferen (o.a. selderij en berenklauw).

2.49

Furunkel (steenpuist)

Een acute necrotiserende diepe ontsteking van de haarfollikel in het perifolliculaire gebied, vrijwel altijd veroorzaakt door Staphylococcus aureus. Aanvankelijk is er niet meer dan een verheven erythemateuze laesie die bij palpatie warm aanvoelt en pijnlijk is, eventueel gepaard gaand met koorts en algemene malaise. Het ontstekingsproces veroorzaakt een necrose van het omgevende subcutane

Bij recidiverende stafylokokkeninfecties: – algemene hygiënische maatregelen; – indien dragerschap van Staphylococcus aureus wordt vermoed, neuskweek afnemen en als profylaxe fusidinezuurcrème 3 dd ged. één week per 4 weken in het vestibulum nasi aan te brengen, ged. max. 6 maanden. Mupirocine neuszalf dient gereserveerd te worden voor behandeling van MRSAinfecties. Therapie – Rijpe furunkel spontaan laten doorbreken of incideren; pus laten afvloeien; een onrijpe steenpuist niet incideren of proberen uit te knijpen. – Na incisie lukt het vaak niet direct alle subcutane necrose te verwijderen: de volgende dag(en) kan drainage nogmaals bevorderd worden met een pincet. – Systemische antibiotica zijn geïndiceerd bij: lymfangitis en/of koorts, furunculose en karbonkel, wanneer lokale behandeling niet tot het gewenste resultaat leidt, bij een furunkel boven de lijn van mond tot oren vanwege het gevaar van sinus cavernosus trombose, bij een verhoogd risico op endocarditis of bij een patiënt met een kunstgewricht, met influenza of verminderde weerstand (diabetes mellitus, hiv-infectie). Eerste keus

80

Diagnose en therapie 2010

is flucloxacilline 4 dd 500 mg ged. 7 dgn, bij allergie azitro- of claritromycine. Een patiënt met een karbunkel wordt voor incisie en drainage verwezen.

2.50

Gonorroe (druiper)

Gonorroe is een seksueel overdraagbare infectie (soi) met Neisseria gonorrhoeae. Bij de man kan de infectie zich uiten door: – urethritis: écoulement (geel), dysurie, pollakisurie; – proctitis: pijnlijke defecatie, bloed of slijm bij ontlasting, anale jeuk; tonsillitis, vrijwel altijd asymptomatisch. Bij de vrouw kan de infectie zich uiten door: – cervicitis: fluor vaginalis, pruritus vulvae; – urethritis: dysurie, strangurie, pollakisurie, tenesmi; – proctitis; – tonsillitis. Complicaties van gonorroe bij de man kunnen zijn: prostatitis en eventueel prostaatabces, vesiculitis, funiculitis, epididymitis (bij dubbelzijdigheid kan dit leiden tot steriliteit), lymfangitis? Complicaties bij de vrouw kunnen zijn: PID, gekenmerkt door subacute pijn in de onderbuik, druk- of slingerpijn bij vaginaal toucher, koorts, verhoogde bezinking en leukocytose; is mogelijk de oorzaak van steriliteit of ectopische zwangerschappen. Verder mogelijk: bartholinitis. Conjunctivitis kan bij man en vrouw ontstaan door digitale overbrenging en bij de pasgeborene post partum. Bij een gonokokkenbacteriëmie kunnen artritis, periostitis, tendosynoviitis en een huideruptie optreden; een gonokokkensepsis is zeldzaam en kan gepaard gaan met algemeen ziekzijn, hoge koorts en soms meningitis en endocarditis. Diagnose De diagnose wordt gesteld op grond van anamnese, klinisch beeld, de isolatie van gonokokken in een kweek of PCR op N. gonorrhoeae. Therapie Indicatie voor behandeling van de man: gonokok aangetoond in urethra, rectum of keel. Indicatie voor behandeling van de vrouw: gonokok aangetoond in urethra, cervix, rectum of keel.

Ongecompliceerde gonorroe – Eerste keus: ceftriaxon (Rocephin®) i.m. eenmaal 250-500 mg (ook bij gravidae), bij ontbreken van ceftriaxon cefotaxim (Claforan®) i.m. eenmaal 1.000 mg. – Tweede keus: cefuroxim (Zinnat®) p.o. 2× 1.000 mg, 2e gift 6 uur na de 1e gift. – Bij penicilline anafylaxie: ciprofloxacine (Ciproxin®) p.o. eenmaal 500 mg (op geleide van een kweek, cave resistentie). Pas de behandeling zo nodig aan op basis van kweek en gevoeligheidsbepaling. Gecompliceerde gonorroe Gedissemineerde gonokokkeninfecties zoals artritis, dermatitis, endocarditis en meningitis dienen klinisch behandeld te worden, liefst met cefuroxim i.v. 4 dd 750 mg. ged. 10 dgn. Algemeen – Contactonderzoek, zo nodig in samenwerking met districtsverpleegkundige. Bij positieve kweek of preparaat wordt de partner, ook als bij deze de onderzoeksresultaten negatief zijn, meebehandeld wanneer de partner een vrouw is of wanneer het een homoseksuele man is die mogelijk anaal is besmet. De reden hiervan is dat bij beide groepen het aantal fout-negatieve onderzoeksresultaten relatief hoog is. – Controle: 1 week na behandeling door middel van kweek. Als uit de kweekuitslag blijkt dat de gonorroe gevoelig was voor het gebruikte antibioticum is een controlekweek niet strikt noodzakelijk. – Cave maskering van syfilis; syfilisserologie na 3 maanden nogmaals controleren. – Gezien het feit dat patiënten met gonorroe vaak (10-50%) tegelijkertijd met Chlamydia trachomatis zijn besmet, zal men over het algemeen de behandeling voor gonorroe na 6 uur laten volgen door een behandeling voor een C. trachomatis-infectie, bijvoorbeeld azitromycine (Zithromax®, 1 g eenmalig) of doxycycline 2 dd 100 mg ged. 7 dgn, tenzij men direct een PCR op Chlamydia heeft laten verrichten en de behandeling hiervan laat afhangen.

2.51

Granuloma anulare

Huidafwijking gekenmerkt door huidkleurige of erythemateuze bolronde papels en noduli die geleidelijk kunnen uitgroeien tot een ringvormige papuleuze of nod(ul)euze laesie, doordat centraal genezing optreedt. Lokalisatie: vaak op handruggen,

2 Dermatologie

armen en voetruggen. Oorzaak is onbekend. Geeft meestal weinig of geen klachten. Over het algemeen verdwijnen de laesies op den duur spontaan. Diagnose Nauwkeurige inspectie is meestal voldoende. Het verschil met mycotische infecties, die ook anulair kunnen zijn, is, dat bij granuloma anulare de epidermis niet is aangetast, er is dus geen schilfering, terwijl bij een mycose de epidermis juist is aangetast, waardoor er duidelijke desquamatie te zien is. Bij twijfel histologisch onderzoek. Omdat het vaker voorkomt bij diabetes mellitus, kan onderzoek hiernaar geïndiceerd zijn. Therapie – Bevriezen met vloeibare stikstof of Chloorethyl®-spray. – Corticosteroïden lokaal (onder plastic occlusie) of intralaesionaal (triamcinolonacetonide, Kenacort-A ‘10’®, 1 : 5 verdund). – Verdwijnt soms spontaan na diagnostische biopsie. Specialistische therapie (experimenteel) Clofazimine, dapson, dipyridamol (Persantin®), hydroxychloroquinesulfaat (Plaquenil®), PUVA. Voor verkrijgbaarheid van clofazimine zie 2.75 onder: Specialistische therapie.

2.52

Granuloma teleangiectaticum (pyogenicum)

Snelgroeiend, goedaardig, gemakkelijk bloedend granulatieweefsel dat wratachtig groeit vanuit een klein huiddefect, met een witte, gemacereerde rand. Ontstaat meestal na een of ander letsel aan de handen of in het gelaat. In vrijwel alle gevallen wordt deze laesie door een trauma voorafgegaan. Men vindt de afwijking daarom meestal aan de handen en vingers.

81

Therapie Hoewel een granuloma teleangiectaticum goedaardig is, kan het gemakkelijk bloeden bij een lichte beschadiging (en soms zelfs spontaan) en wordt het om die reden verwijderd door excisie.

2.53

Haemangioma fructosum c.q. cavernosum (cutaneum c.q. subcutaneum)

Vrij frequent bij zuigelingen voorkomende afwijking met neiging om na een periode van groei gedurende de eerste levensmaanden geleidelijk in regressie te gaan en ten slotte volledig te verdwijnen. Diagnose Nauwkeurige inspectie is voldoende. (Specialistische) therapie – In de meeste gevallen is geen therapie nodig vanwege het spontane beloop, maar kan worden volstaan met meer of minder frequente controle, ter geruststelling van de ouders. – Slechts in gevallen van snelle groei of ongunstige lokalisatie (bijv. bij het oog) is specialistische behandeling geïndiceerd; het beste kan dit geschieden met een vasculaire laser, eventueel compressieverband of corticosteroïden intralaesionaal. – Injectietherapie met scleroserende vloeistoffen is een kunstfout. – Restafwijkingen zijn op latere leeftijd te behandelen met laser of chirurgische excisie.

2.54

Haemangioma stellatum (teleangiectasia aranea, spider naevus, naevus araneus)

Speldenknopgrote arteriolaire bloedvatverwijding met radiaire vertakkingen, waardoor het lijkt op een rood spinnetje. Cave leverziekten.

Diagnose Diagnose Nauwkeurige inspectie is in principe voldoende. Bij twijfel aan de diagnose (bijv. wanneer aan een amelanotisch melanoom wordt gedacht) is excisie met histologisch onderzoek aangewezen.

Nauwkeurige inspectie is voldoende. Therapie – Coagulatie met een diathermienaald van het centrale vat.

82

Diagnose en therapie 2010

– Laserbehandeling (585 nm dye laser) of met de flitslamp.

2.55

Hemorroïden (aambeien)

brandende jeuk. Hierna ontstaan binnen 48 uur de huid- en/of slijmvliesafwijkingen met bij de vrouw pijn, dysurie, vaginale fluor en regionale lymfadenopathie en bij de man soms urethritis. Duur van de laesies bij primo-infectie 7 tot 28 dagen. Bij receptieve anale seks kan een herpetische proctitis ontstaan met anorectale pijn, obstipatie en ulcera.

Aambeien zijn omlaag zakkende anale zwellichamen. De hemorroïden zijn in te delen in: – graad I: vergroot, maar geen prolaps; – graad II: alleen prolaps bij persen; – graad III: reponibel bij spontane prolaps; – graad IV: niet reponibel.

Nauwkeurige inspectie is voldoende. De diagnose kan bevestigd worden door middel van een viruskweek of PCR op herpesvirus.

Diagnose

Therapie

Nauwkeurige inspectie met proctoscopie.

– Ofschoon tegenwoordig antivirale middelen (aciclovir, famciclovir en valaciclovir) beschikbaar zijn, vormt de conservatieve benadering nog altijd de basis van de behandeling. Men tracht indroging te bevorderen met zinkoxidesmeersel of -pasta FNA. Verder hebben sommige mensen baat bij applicatie van 2% zinkacetaat in propyleenglycol of deppen met alcohol 96%. – Bij tijdige behandeling van een primaire herpesinfectie (wanneer er prodromen en/of vroege laesies zijn, zoals vesikels) kan met systemische aciclovir, famciclovir en valaciclovir een bekorting van de virusuitscheiding en van de genezing worden bewerkstelligd. Het middel voorkomt echter niet dat recidieven ontstaan. Eerste keuze is valaciclovir (Zelitrex®) p.o. 2 dd 500 mg ged. 5-10 dagen, tweede keuze is famciclovir (Famvir®) 3 dd 250 mg ged. 5 dagen. – Bij frequente recidieven van herpes labialis kan gebruik van lokale antivirale middelen zoals aciclovircrème (5%) worden overwogen. Aciclovircrème moet 5 dd ged. 5 dgn. worden aangebracht. Daarbij dient men te bedenken dat het effect gering is en dat met applicatie vroeg (in de prodromale of erytheemfase) moet worden begonnen. In het crusteuze stadium is aciclovircrème niet meer zinvol. – Als herpes simplex recidivans zoveel klachten geeft dat systemische antivirale behandeling geïndiceerd is, dient deze binnen 48 uur aan te vangen. – Patiënten met frequent recidiverende herpes simplex kan men aciclovir (Zovirax®) p.o. (5 dd 200 mg ged. 5 dgn.) of valaciclovir p.o. 2 dd 500 mg ged. 5 dagen geven, zodat zij zelf de therapie kunnen starten bij de eerste prodromale verschijnselen. Ook kan men bij hen een onderhoudsbehandeling met aciclovir p.o. (2 dd 400 mg) of valaciclovir p.o. 500 mg dd ged. 3-4 mnd. overwegen (bijv. bij 10 of meer aanvallen per jaar).

Therapie Zorgen voor regelmatige, zachte ontlasting: celluloserijk dieet en eventueel lactulosedrank p.o. Na defecatie reinigen met water en met papier droogdeppen, niet wrijven, vet houden met zinkzalf. Bij pijn en ontsteking, ter verlichting van de klachten: – 2-3 dd zitbaden; – lidocaïnevaselinecrème 3% FNA; – zinksulfaatvaselinecrème 0,5% FNA; – hydrocortisonvaselinecrème 1% FNA; – bij trombosering uitwendig hemorroïd incisie en exprimatie van de trombus; – graad II eventueel infrarood coagulatie; – graad II en III eventueel rubberbandligatuur (Barron); – graad III en IV (eventueel) heelkundige therapie. Specialistische therapie – Ligatie (barron-ligatuur). – Injectie met scleroserende stoffen.

2.56

Herpes simplex (recidivans) (koortslip)/herpes genitalis

Primaire of recidiverende ontsteking van huid of slijmvliezen door infectie met het herpes-simplexvirus (HSV), bestaande uit gegroepeerde blaasjes of erosies die spontaan genezen met korstjes. Aan de genitalia komt het voor als seksueel overdraagbare infectie(soi). Een symptomatische primo-infectie van herpes genitalis wordt vaak voorafgegaan door een prodromale fase met koorts, malaise, myalgie en

Diagnose

2 Dermatologie

– Bij nierfunctiestoornissen moeten de doseringen van de antivirale middelen worden verlaagd.

2.57

Herpes zoster (gordelroos)

Zie ook hoofdstuk 14 Neurologie. Recidief van een varicellazostervirusinfectie, gekenmerkt door een vesiculeuze eruptie in één of enkele dermatomen.

83

Begindosering 150 mg per dag, op geleide van individuele reactie en het kunnen verdragen, na 3-7 dagen verhogen tot 300 mg per dag. Na een extra week kan indien nodig worden verhoogd tot de maximale dosering van 600 mg per dag.

2.58

Hidradenitis suppurativa (zie ook 2.2, Acne ectopica)

Nauwkeurige inspectie is voldoende; een viruskweek is zelden nodig om de diagnose te bevestigen.

Chronische recidiverende ontsteking van terminale haarfollikels en talgklieren in oksels en liezen, waarbij abcessen, fistels en in een later stadium littekens en fibrose ontstaan; staat onder invloed van hormonale en bacteriële factoren. Cave gebruik van roldeodorant, schurende kleding, roken.

Preventie

Diagnose

Van postherpetische neuralgie: systemische antivirale therapie vermindert in het beginstadium de ernst van de eruptie en de pijn; zij voorkomt echter postherpetische neuralgie niet; wel lijkt een vermindering van de gemiddelde duur ervan op te treden. Er zijn verschillende therapieën in gebruik geraakt, zoals injecties met lokale anesthetica, amantadine en corticosteroïden p.o. Van geen enkele therapie is het effect onomstotelijk aangetoond.

Nauwkeurige inspectie is voldoende.

Diagnose

Therapie – Zinkoxidesmeersel FNA of ZOK-zalf FNA lokaal. – Ter bestrijding van de pijnklachten, zie hoofdstuk 22, Analgetica. – Desgewenst, bijvoorbeeld bij oudere patiënten met ernstige initiële klachten, of bij herpes zoster van een n. trigeminustak: binnen 48 tot 72 uur starten met famciclovir p.o. 3 dd 500 mg, valaciclovir p.o. 3 dd 1.000 mg ged. 7 dgn of aciclovir p.o. 5 dd 800 mg. – Patiënten met een gestoorde cellulaire immuniteit worden ter preventie van levensbedreigende virusdisseminatie behandeld door middel van i.v. behandeling met een virustaticum (aciclovir). – Bij nierfunctiestoornissen moet de dosis worden verlaagd. – Post herpetische neuralgie: c Eerste keuze is amitryptiline. Volwassenen aanvankelijk 10-25 mg 1 dd, zo nodig geleidelijk verhogen met 20 mg elke 3-5 dagen of met 25 mg elke 1-2 weken tot 50-75 mg per dag, zo nodig verder verhogen tot max. 150 mg per dag; ouderen aanvankelijk 10 mg per dag. c Tweede keuze is pregabaline (Lyrica®) p.o.

(Specialistische) therapie – In de huisartsenpraktijk wordt behandeling met orale antibiotica of hormonale anticonceptie niet aanbevolen, omdat het effect hiervan niet is aangetoond in de eerstelijnspopulatie. Als een patiënt frequente recidieven heeft en (nog) geen chirurgische therapie wenst, is te overwegen een proefbehandeling te geven met lokaal clindamycinelotion 2 dd ged. 3 maanden. In de tweede lijn worden de volgende behandelingen toegepast: – Tetracycline p.o. 4 dd 250 mg ged. 3 maanden, eventueel gevolgd door een onderhoudsbehandeling in een lagere dosering. Ook tetracyclinederivaten kunnen worden gebruikt. – Bij gebruik van orale anticonceptiva kan verandering van de pil met een hogere oestrogeenprogesteronratio of met antiandrogene werking (Diane®-35) zinvol zijn, eventueel aangevuld met cyproteronacetaat 50 mg dd p.o. eerste 10 dagen van de cyclus. – Intralaesionale behandeling met triamcinolonacetonide (Kenacort-A®) 10 mg/ml intralaesionaal nadat door middel van een bacteriële kweek een infectie met pathogene micro-organismen is uitgesloten. – Bij recidiverende ontstekingen komt chirurgische excisie of cryotherapie in een rustig stadium in aanmerking of een conservatieve (specialistische) behandeling met antiandrogenen (cyproteronacetaat (Androcur®) of isotretinoïne (Roaccutane®), waardoor de apocriene zweet- en talgklierproductie wordt geremd.

84

Diagnose en therapie 2010

– In recidiverende gevallen is blijvende curatie alleen bereikbaar met een deroofing-operatie.

2.59

Hirsutisme

Excessieve groei van terminale haren bij de vrouw volgens het mannelijk beharingspatroon (zie ook hypertrichosis). Pathogenese: – verhoogde concentratie van androgenen; – verlaging van sex hormon bind globulin (SHBG); – verhoging van de activiteit van 5-alfa-reductase, dat vrij circulerend testosteron omzet in dihydrotestosteron, dat actief is in de haarfollikel. Variaties in haargroei zijn genetisch bepaald of het gevolg van somatische aandoeningen, zoals polycysteus ovariumsyndroom (PCO’s), hypofysetumoren, bijnierschorshyperplasie, bijniercarcinoom en ovariumtumor. Diagnose Anamnese en lichamelijk onderzoek: begin, lokalisatie en progressie van de overbeharing, menstruatiestoornissen (oligomenorroe is aanwijzing voor PCO’s), acne, adipositas, frontopariëtale alopecia, masculiene musculatuur, clitorishypertrofie, larynxhypertrofie, striae, moonface. Bloedonderzoek: testosteron, DHEAS, SHBG, prolactine, TSH. Echo: ovariae, bijnieren enzovoort. Specialistische therapie – Idiopathisch hirsutisme kan goed reageren op behandeling met het antiandrogeen cyproteronacetaat (Androcur®). Voor de menopauze moet dit gecombineerd worden met orale anticonceptie (Diane®-35). – Laser- of flitslampepilatie bij gepigmenteerde haren. – Elektrische epilatie (electrolyse techniek) bij nietgepigmenteerde haren of aankleuren van de haarfollikels met melanine-liposomale spray (Lipoxôme®), verkrijgbaar bij Dalton Medicare bv (www.lipoxome.nl, tel. 0168-482557), gecombineerd met laserepilatie.

2.60

Hyperhidrosis axillaris

Overmatige zweetsecretie in de oksels. Fysiologisch als reactie bij stress, angst, inspanning, warme omgeving (temperatuurregeling). Secundair aan vrijkomen van catecholaminen bij shock, syncope, ana-

fylactische reacties, hypoglykemie, en feochromocytoom. Verder bij koorts, hyperthyreoïdie, endocrinologische stoornissen waaronder diabetes, ziekte van Hodgkin, tuberculose, menopauze en medicijngebruik (o.a. SSRI’s). Diagnose Anamnese en inspectie volstaan. (Specialistische) therapie – Deoleencrème 60 gram, Deoleen okselroller (aluminiumchlorohydraat). – Lokaal aluminiumhydroxychloride-oplossing 15% FNA, of aluminiumhydroxychloride 20% in cetomacrogolcrème FNA. Aluminiumchlorideoplossing 20% FNA werkt sterker, maar veroorzaakt meer irritatie. – Inspuiting met botuline-A-toxine (Botox®) is kostbaar en moet 1× per 3 tot 6 maanden herhaald worden. – Voor iontoforese van de oksels is speciale apparatuur beschikbaar (Drionic®) die thuis kan worden gebruikt. – In extreme gevallen kan excisie van de zweetklieren in de oksel een gunstig resultaat hebben.

2.61

Hyperhidrosis palmaris en/of plantaris

Overmatige zweetsecretie aan handen en voeten, met dezelfde oorzaken als hyperhidrosis axillaris. Soms zo ernstig dat het tot sociale isolatie leidt, omdat de patiënt mensen geen hand meer durft te geven. Hyperhidrosis aan de voetzolen gaat nogal eens gepaard met pitted keratolysis (keratolysis plantare sulcatum), waarbij er door bacteriële infectie gegroepeerde putjes in de voetzool ontstaan. Diagnose Nauwkeurige inspectie is voldoende. (Specialistische) therapie – Aluminiumhydroxychloride 20% in cetomacrogolcrème FNA. – Aluminiumchloride 20% in 95% alcohol FNA enkele malen per week dun op de huid penselen voor het slapen gaan. ’s Ochtends goed afwassen, of bepoederen met samengesteld aluinstrooipoeder FNA.

2 Dermatologie

– Acidum tannicum 20% in zinkolie 1 dd voor het slapen aan te brengen, ’s morgens met zoete olie verwijderen en daarna wassen met water en zeep. – Iontoforese is een methode waarbij door een elektrische stroom ionen van oplosbare zouten via een intacte huid in het lichaam worden gebracht (zie hyperhidrosis axillaris). Deze behandeling is met succes toegepast bij hardnekkige vormen van hyperhidrosis palmaris en plantaris. De werkzaamheid berust waarschijnlijk op galvanische beschadiging van de epidermis, die keratinisatie van de uitvoergang van de zweetklier tot gevolg heeft. Daarvoor is door de patiënt thuis te gebruiken apparatuur beschikbaar (Drionic®). – Botuline-A-toxine (Botox®-)injecties na blokanesthesie van de sensibele zenuwen. Botox is kostbaar, maar wel zeer effectief. – Keratolysis plantare sulcatum kan behandeld worden met miconazolcrème 2 dd max. 6 weken of een lokaal antibioticum zoals erytromycine applicatievloeistof 2 dd ged. 14 dagen.

85

(IPLS of flitslamp), de QS Ruby-laser. De Fraxillaser is een nieuwe ontwikkeling ter behandeling van hyperpigmentatie, waarvan goede resultaten gemeld worden.

2.63

Hypertrichosis

Lokaal versterkte haargroei (zie ook hirsutisme). Gelokaliseerde hypertrichose komt voor bij endocriene stoornissen, zoals hypothyreoïdie, porfyrie, dermatomyositis, cachectische toestanden, zoals bij anorexia nervosa, geneesmiddelengebruik, zoals corticosteroïden, difenylhydantoïne, ciclosporine enzovoort, lichttherapie, posttraumatisch, zoals onder een gipsverband. Diagnose Nauwkeurige inspectie is voldoende. Therapie

2.62

Hyperpigmentatie (postinflammatoir of e.c.i.)

Na elke lokale of uitgebreide ontsteking in de huid kan een postinflammatoire hyperpigmentatie optreden. Veelvoorkomende oorzaken zijn (foto)allergische of (foto)toxische reacties, toxicodermie, geneesmiddeleneruptie of fixed drug eruption, atopisch eczeem, lichen planus en psoriasis. Het kan ten minste een half jaar duren voordat de pigmentatie weer verdwijnt. Soms is het blijvend. Postinflammatoire veranderingen zijn meestal uitgesprokener naarmate de huid meer pigment bevat. Diagnose Nauwkeurige inspectie is voldoende. Woods light differentieert tussen epidermaal en dermaal melanine en dit heeft therapeutische consequenties.

– Epileren met behulp van pincet. – Bij gepigmenteerde haren worden de beste resultaten bereikt met laser- of flitslampepilatie. – Elektrische epilatie (elektrolyse) bij niet-gepigmenteerde haren heeft alleen succes als de haren dik zijn en als de behandeling door een deskundige wordt uitgevoerd. – Regelmatig elektrisch scheren of behandeling met ontharingsmiddelen of ‘harsen’ geeft over het algemeen een redelijk cosmetisch resultaat. – Donkere haren kunnen gebleekt worden met waterstofperoxide (3%).

2.64

Ichthyosis congenita, ichthyosis vulgaris

Een erfelijke (mutaties in het filaggrine-gen) keratinisatiestoornis waarbij de gehele huid meer of minder witte tot geelbruine schilfering vertoont.

Therapie Diagnose – Voorzichtigheid is geboden met depigmenterende middelen. Zij kunnen op zich weer aanleiding geven tot pigmentafwijkingen. De meest gebruikte combinatie is hydrochinon 2%-4%, tretinoïne 0,02%, hydrocortison 1% in lanettecrème FNA of: hydrocortison 1%, hydrochinon 2%, acetylcysteïne 3% in lanettecrème(zalf) FNA. Deze behandeling heeft alleen effect bij epidermale pigmentophopingen en geen effect bij de vaker voorkomende dermale pigmentophopingen. – Behandeling met Intens Pulsed Light System

Nauwkeurige inspectie is voldoende. Therapie – Regelmatig baden, bij voorkeur in water waaraan keukenzout is toegevoegd, 1 eetlepel zout per liter water of 1 kg zout per bad. – Badolie: soya oleum emulgatum. – Zalven naar individuele voorkeur. – Paraffine liquidum, vaseline.

86

Diagnose en therapie 2010

– Ureumzalf 10% FNA: ureum 10% in cetomacrogolcrème, bij baby’s ureumconcentratie niet hoger dan 5%. – Crème met lactaat en 10% ureum (Calmurid®). – Crème met natriumchloride 4%/ureum 4% (Symbial®). – Salicylzuur 2-6, ethylalcohol 20, propyleenglycol 60, hydroxypropylmethylcellulose 2, aqua ad 100. – Propyleenglycol onder occlusie ged. 6 uur. – Wijnsteenzuur 2,5-5%, propyleenglycol 10%, aqua 4% in cetomacrogolzalf FNA. – Bij jonge kinderen geen salicylzuur aan het preparaat toevoegen wegens absorptie en kans op intoxicatie. – Liposomale oplossing: fosfatidylcholinum S100 282,5 mg, solutio NaCl 0,9% ad 50, eventueel eraan toegevoegd tretinoïne 7 mg, sprayflacon, 2-3 dd sprayen. Specialistische therapie Behandeling met acitretine (Neotigason®). De bijwerkingen kunnen echter zo ernstig zijn dat terughoudendheid is geboden bij langdurige toepassing.

– dagelijks lichaam wassen met zeep (van zeep of shampoo met povidonjodium, of chloorhexidine is de meerwaarde niet aangetoond); – contact met de huidinfectie (bijv. door krabben) vermijden. Er is geen reden om een kind met impetigo van het kinderdagverblijf of school te weren. Therapie – Bij beperkt impetigo zonder algemene ziekteverschijnselen fusidinezuurcrème 3 dd tot genezing bereikt is of ged. max. 14 dagen. – Bij uitgebreid impetigo, algemene ziekteverschijnselen of onvoldoende resultaat van de lokale behandeling flucloxacilline p.o. 4 dd 500 mg ged. 7 dagen (kinderen 40-50 mg/kg lich.gew. per dag in 3-4 doses). – Bij penicillineallergie of indien inname van flucloxacilline capsules of suspensie bij kinderen niet mogelijk is, een macrolide zoals azitromycine 1 dd 500 mg, kinderen 10 mg/kg lich.gew. per dag ged. 3 dagen.

2.66 2.65

Impetigo vulgaris (krentenbaard)

Besmettelijke oppervlakkige huidinfectie veroorzaakt door Staphylococcus aureus en/of Streptococcus pyogenes. Komt vooral voor bij kinderen van 5 tot 7 jaar. De voorkeurslokalisatie is het gelaat, met name in het gebied rond de neus en de mond (krentenbaard). Het klassieke beeld bestaat uit honinggele crustae op een erythemateuze ondergrond. De korsten kunnen door bijmenging met bloed ook roodbruin of zwart zijn. Soms is er een regionale lymfadenitis aanwezig en kunnen algemene symptomen als koorts of malaise optreden.

Insectensteek (culicosis)

Diagnose Nauwkeurige inspectie is voldoende. Preventie – Dragen van gesloten kleding. – Geen parfumhoudende cosmetica gebruiken. – Insectenwerende middelen: Autan® (boven 2 jaar), Citronella (werkt 4 uur), DEET = diëthyltoluamide om de 4 tot 6 uur aan te brengen (vanaf 2 jaar; 2-12 jaar: DEET niet meer dan 10%, bijv. Moustimug spray, die 9,5% DEET bevat). Therapie

Diagnose Nauwkeurige inspectie is voldoende. Bacteriële kweek is niet noodzakelijk. Preventie Algemene hygiënische maatregelen zijn: – regelmatig handen wassen met zeep en nagels kort knippen; – eigen handdoek gebruiken en deze dagelijks verschonen;

Bij een normale reactie: – uitzuigen; – wespen- en bijensteek; angel met de nagel, creditkaart of bot mes uitstrijken zonder de gifzak leeg te knijpen; – koude kompressen of een ijsblokje; – een sterk werkend corticosteroïdpreparaat (werkzaam tegen de jeuk en tegen de ontstekingsreactie). Bij een uitgebreide lokale reactie kan men tevens systemische antihistaminica geven, bijvoorbeeld

2 Dermatologie

clemastine (Tavegil®) 2 dd 1-3 mg, levocetirizine (Xyzal®) 1 dd 5 mg, of desloratadine (Aerius®) 1 dd 5 mg. Voor anafylactische reactie: zie hoofdstuk 18, Spoedeisende geneeskunde.

2.67

87

– intralaesionaal vinblastine 1 mg/ml in een verdunning van 1:10 of 1:5 met lidocaïne 2%; – cryotherapie; – radiotherapie; – camouflage, geïnstrueerd door een ter zake kundige schoonheidsspecialiste; – excisie.

Juveniele plantaire dermatose

Chronische, erythematosquameuze aandoening met soms ragaden, voornamelijk gelokaliseerd op de voorvoeten bij kinderen; mogelijk verband houdend met atopie, seizoen (winter) en type schoeisel. Over de oorzaak is veel gespeculeerd; waarschijnlijk is de oorzaak een te snelle dehydratie van de huid na uittrekken van niet-ventilerend schoeisel (kunststof schoenen, plastic contrefort in de neus van schoenen).

2.69

Keloïd

Bindweefselproliferatie die meestal ontstaat na een lokaal trauma. In tegenstelling tot het hypertrofisch litteken breidt het keloïd zich uit tot buiten de grenzen van de oorspronkelijke laesie. Een hypertrofisch litteken kan spontaan na 6-12 maanden verdwijnen. Diagnose

Diagnose Nauwkeurige inspectie is voldoende. Nauwkeurige inspectie is voldoende. Preventie Therapie Dehydratie voorkomen door middel van lokale applicatie van emollientia, direct na afdrogen na baden en direct na uittrekken van gesloten schoenen. Bij heftige verschijnselen kan tijdelijk behandeld worden met teerzalf 2 dd of met een klasse-1-corticosteroïdzalf.

2.68

Kaposi-sarcoom

Een proliferatie van met atypische endotheelcellen beklede capillairen als gevolg van een virale infectie met HSV-8, zich aan de huid in noduli en plaques manifesterend. Daarnaast interne lokalisaties. Wordt vooral gezien in het kader van een hivinfectie, maar is sterk afgenomen sinds de introductie van HAART. Het tropisch Kaposi-sarcoom heeft geen bewezen relatie met HSV-infectie. Diagnose Wordt gewoonlijk gesteld op klinisch beeld en histologisch bevestigd. Therapie Primair de hiv-infectie behandelen. Systemisch bij uitgebreide vormen: interferon, cytostatica. Lokaal, voornamelijk om cosmetische redenen:

Indien niet strikt noodzakelijk dient men chirurgische ingrepen in huidgebieden die neigen tot de vorming van keloïden (o.a. het presternale en het schoudergebied, m.n. bij mensen met een gepigmenteerde huid) te vermijden. Specialistische therapie – Compressietherapie. – Corticosteroïden intralaesionaal, al of niet in combinatie met cryotherapie om het injiceren te vergemakkelijken. – Tretinoïnecrème (Acid A vit®) 2 dd. – Excisie is gecontra-indiceerd in verband met het hoge recidiefpercentage; excisie met infiltratie van de wondranden met corticosteroïden, eventueel aangevuld met röntgenbestraling, zou mogelijk het recidiefpercentage verlagen. Excisie van de keloïdmassa binnen de grenzen van het keloïd, met sluiting van het defect met de overliggende epidermis, waardoor tractie zo veel mogelijk wordt vermeden, eventueel gevolgd door implantatie van irridiumnaalden, is een alternatieve techniek. Dit is alleen geïndiceerd als het keloïd mechanische problemen geeft. – Langdurige applicatie van siliconensheets of siliconenzalf 2 dd (Dermatix®). – Pulsed Dye Laser 585 tot 595 nm, spotdiameter 10 mm, fluence 2-3 J/cm_(585 nm) 3-5 J/cm_(595 nm).

88

Diagnose en therapie 2010

2.70

Keratoacanthoom

Snelgroeiende goedaardige tumor met centraal een krater, gevuld met hoornweefsel, waarschijnlijk uitgaande van een haarfollikel. Ook voor het geoefende oog moeilijk te onderscheiden van een spinocellulair carcinoom. Hoewel het keratoacanthoom nogal eens spontane regressie vertoont binnen enkele maanden, wordt vaak tot excisie besloten, hetzij om cosmetische redenen, hetzij voor het verkrijgen van een histologische diagnose. Diagnose

2.72

Wordt gewoonlijk gesteld op klinisch beeld en histologisch bevestigd. Specialistische therapie Volledige excochleatie of excisie, waarna microscopisch onderzoek van de tumor dient plaats te vinden; bij twijfel aan de klinische diagnose dient de afwijking behandeld te worden als een carcinoma spinocellulare. Bij grote laesies op cosmetisch belangrijke lokalisaties, waarbij van operatieve ingrepen mutilerende resultaten zijn te verwachten, bieden intralaesionale injecties van methotrexaat een goed alternatief: max. 1 ml (25 mg) per keer te verdelen over de gehele laesie, 1× per 2 weken. Dit kan gecombineerd worden met isotretinoïne (Roaccutane®) 1 mg/kg dd p.o. (vooral geïndiceerd bij multipele keratoacanthomen).

2.71

ceren; doorgaan als laesie erosief wordt; behandelingsduur ongeveer 3-4 weken of stoppen als laesie is genezen. Of 2 weken behandelen, 2 weken niet, enzovoort, tot de laesie is verdwenen (minder irritatie). – Erbium- of CO2-laser. – Curettage, eventueel gevolgd door coagulatie. – Fotodynamische therapie. – Imiquimodcrème (Aldara®) lokaal. – Chemische peeling.

Keratosis actinica

Premaligne huidafwijking op aan zonlicht blootgestelde huid bij oudere mensen. Aan de lip gelokaliseerd spreekt men van cheilitis actinica. Diagnose Nauwkeurige inspectie is veelal voldoende. Soms is histologisch onderzoek geïndiceerd om een spinocellulair carcinoom uit te sluiten. Preventie Te overwegen bij patiënten met immuunsuppressie: acitretine (Neotigason®) 10-25 mg dd p.o. Specialistische therapie – Aanstippen met vloeibare stikstof. – Lokaal fluorouracilcrème 5% (Efudix®) 2 dd appli-

Leishmaniasis

Men onderscheidt: viscerale leishmaniasis (kalaazar), veroorzaakt door L. donovani (zie hoofdstuk 8, Importziekten); cutane leishmaniasis, veroorzaakt door verschillende Leishmania-species; mucocutane leishmaniasis (espundia), veroorzaakt door L. brasiliensis en L. tropica. Diagnose Wordt gewoonlijk gesteld op klinisch beeld, histologisch onderzoek en kweek van biopsiemateriaal. Specialistische therapie – Bij old world-leishmaniasis treedt spontane genezing gewoonlijk op binnen een jaar. Expectatief beleid is vaak mogelijk bij patiënten afkomstig uit het Midden-Oosten en Noord-Afrika. – New world-leishmaniasis (Midden- en ZuidAmerika) geneest veel trager en kan ernstige mutilerende slijmvliesafwijkingen veroorzaken. – Bij solitaire laesies heeft fotodynamische therapie (PDT) of cryotherapie de voorkeur. – Bij mucocutane leishmaniasis en bij uitgebreidere of therapieresistente vormen van cutane leishmaniasis geeft men dagelijks intramusculaire injecties met een vijfwaardig antimoonpreparaat, bijvoorbeeld natriumstibogluconaat (Pentostam®, verkrijgbaar via artsenverklaring) op basis van het lichaamsgewicht ged. 20-30 dagen. Bij contraindicaties voor natriumstibogluconaat: pentamidine (Pentacarinat®) i.m. 3 tot 4 mg/kg lich.gew. 1 tot 3× per week, rifampicine (Rifadin®) 600-1.200 mg dd p.o., itraconazol (Trisporal®) 100-200 mg dd p.o. of ketoconazol (Nizoral®) 200-800 mg dd p.o. (afhankelijk van de Leishmania-species) ged. 28 dagen. – Hexadecylfosfocholine (miltefosine) is een relatief nieuw oraal middel, dat effectief is tegen verschillende vormen van viscerale en cutane leishmaniasis.

2 Dermatologie

2.73

Lentigo maligna (melanosis precancerosa, ziekte van Dubreuilh)

Ouderdomsvlek in het gelaat, waarbij histologisch atypische melanocyten in de epidermis gevonden worden. Een lentigo maligna kan overgaan in een lentigo maligna melanoma. De uitbreiding is altijd groter dan klinisch waarneembaar is. Diagnose Wordt gewoonlijk gesteld op klinisch en dermatoscopisch beeld en histologisch bevestigd. Specialistische therapie – Excisie volgens de ‘taartmethode’ met volledig onderzoek van alle resectievlakken; zo nodig reexcisie totdat het tumorgebied vrij is.

2.74

Lentigo solaris (lentigo senilis, levervlekken)

89

stand, tot lepromateuze lepra, met veel bacteriën en een nagenoeg afwezige cellulaire weerstand tegen de mycobacterie (zgn. spectraal ziektebeeld). Bij de tuberculoïde vorm van lepra zijn er enkele gehypopigmenteerde maculae met een papuleuze rand, die ten gevolge van lokale zenuwbeschadiging meestal anesthetisch zijn. Bij lepromateuze patiënten kunnen de huidlaesies bestaan uit vaag omschreven gehypopigmenteerde of licht erythemateuze maculae, verspreid over het gehele lichaam, maar ook uit noduli. Zenuwbeschadiging treedt laat op, maar is veel uitgebreider dan bij tuberculoïde lepra. Aantasting van de perifere zenuwen leidt tot verlammingen en sensibiliteitsuitval, met als gevolg verminkingen. Door verlies van sensibiliteit ontbreekt een waarschuwingssignaal tegen traumata, waardoor gemakkelijk wondjes en verbrandingen aan handen en voeten kunnen optreden die secundair geïnfecteerd raken. Niet zelden treedt vervolgens osteomyelitis op. Diagnose

Solitaire, maar meestal multipele bruin gepigmenteerde maculae, gelokaliseerd op aan zonlicht blootgestelde lichaamsdelen, zoals gelaat en handruggen. Histologisch is er een toename van melanocyten ter plaatse van de dermo-epidermale junction, zonder cytologische atypie. Gaat vaak samen met andere verschijnselen van actinische huidbeschadiging, zoals rimpels en atrofie.

De diagnose wordt gebaseerd op: verdachte huidverschijnselen, sensibiliteitsstoornissen in huidlaesies of in het verzorgingsgebied van perifere zenuwen en motorische uitvalsverschijnselen in het verzorgingsgebied van de perifere zenuwen. Bij palpatie zijn de aangetaste zenuwen vaak te voelen als strengen. Uitstrijken van weefselvocht met kleuring op Mycobacterium leprae (smear). Histopathologisch onderzoek en serologisch onderzoek.

Diagnose

Specialistische therapie

Wordt gesteld op klinisch en dermatoscopisch beeld.

– Bij therapie moet men rekening houden met classificatie en complicaties. De belangrijkste complicaties zijn de reacties met neuritis die tot blijvende invaliditeit kunnen leiden. De behandeling van lepra kan dan ook het beste geschieden in gespecialiseerde centra. Om resistentie te voorkomen wordt, afhankelijk van de classificatie, een combinatietherapie gegeven. – Bij bacteriologisch negatieve patiënten (tuberculoïde lepra): dapson (diafenylsulfon, DDS) 100 mg dd met rifampicine (Rifadin®), 600 mg per maand ged. 6 mnd. – Bij bacteriologisch positieve patiënten (lepromateuze lepra) idem + clofazimine 100 mg om de dag ged. 2 jaar. Voor de verkrijgbaarheid van clofazimine voor behandeling van multibacillaire lepravormen en ENL kan men contact opnemen met de WHO via e-mail: [email protected] (dhr. S. Lyons). Voor meer informatie zie www.who.int (kies: medicines home, search: clofazimine), www.lamprene.com of www.pharmaworld.com.

Therapie – Cryotherapie met vloeibare stikstof. – Intense Pulsed Light (IPL), QS Ruby laser of Fraxil-laser. – Ablatie met de Erbium-laser.

2.75

Lepra (ziekte van Hansen)

Chronische infectieziekte die wordt gekenmerkt door een granulomateuze ontsteking in de perifere zenuwen en in de huid, veroorzaakt door een zuurvaste bacterie: Mycobacterium leprae. Afhankelijk van de weerstand van de patiënt tegen Mycobacterium leprae kunnen zich verschillende klinische beelden ontwikkelen, variërend van tuberculoïde lepra, met weinig bacteriën en een hoge cellulaire weer-

90

Diagnose en therapie 2010

– Bij een reversal-reactie geeft men gewoonlijk 3040 mg prednison dd en bouwt dit af in de loop van 4 tot 12 maanden op geleide van de neurologische en/of huidverschijnselen. – Bij erythema nodosum leprosum (ENL-)reactie: rust, symptomatische behandeling met NSAID’s, eventueel corticosteroïden. Thalidomide is het meest werkzame middel bij ENL. Cave complicaties (sedatie, neurotoxiciteit, teratogeniteit) (zie www.pharmaworld.com). – Misvormingen en wonden worden in principe op dezelfde manier behandeld als neurotrofische stoornissen ten gevolge van andere ziekten, zoals diabetes mellitus en multipele sclerose. Dagelijkse inspectie van handen, voeten en ogen bij sensibiliteitsstoornissen. Aangepast (orthopedisch) schoeisel is vaak noodzakelijk. In geval van paresen of contracturen: intensieve fysiotherapie en correctieve chirurgie.

2.76

Leukoplakie

Witte verandering van slijmvlies (mond, genitalia) ten gevolge van chronische irritatie. De laesie kan premaligne veranderingen vertonen.

Diagnose Wordt gewoonlijk gesteld op klinisch beeld of histologisch onderzoek. DD: lichenoïde toxicodermie. (Specialistische) therapie – Lokaal: corticosteroïdcrèmes, zo nodig onder plastic occlusie of occlusie met Comfeel Derma Cover. – Mondslijmvlieslaesies: triamcinolonacetonide 0,1% in hypromellosezalf 20% FNA of ciclosporinedrank (Neoral®) 3 dd aanstippen met wattenstok. – Bij ernstige therapieresistente gevallen kan men orale corticosteroïden, acitretine (Neotigason®), hydroxychloroquinesulfaat (Plaquenil®) of ciclosporine (Neoral®) overwegen.

2.78

Lichen sclerosus

Histologisch onderzoek is noodzakelijk. Differentiële diagnose oral hairy leukoplakia, veroorzaakt door een infectie met epstein-barr-virus bij immuundeficiëntie (zie aids).

Chronische, witte, scherp begrensde papels en plaques met folliculaire hyperkeratose op het slijmvlies van de genitalia externa van de vrouw en de glans penis en/of het preputium van de man. Er bestaan ook extragenitale vormen. Aanvankelijk is er vooral induratie, later meer atrofie, met als complicatie phimosis en verlittekening van de vaginale introïtus met dyspareunie. Jeuk is niet obligaat, maar kan wel heftig en continu zijn. Maligne ontaarding komt voor.

Specialistische therapie

Diagnose

– Cryotherapie. – Fluorouracilcrème 5% (Efudix®) lokaal op genitalia. – Regelmatige nacontrole (+ histologisch onderzoek). – Ablatie met de CO2-laser. – Excisie.

Wordt gewoonlijk gesteld op klinisch beeld en histologisch onderzoek. DD: lichen planus erosiva.

Diagnose

2.77

Lichen planus

Jeukende eruptie met onbekende oorzaak, bestaande uit vlakke ronde en ovale, polygonale, roodpaarse papels met Wickhamse striae (witte lijntjes binnen de laesie) op voorkeurslokalisaties, zoals de buigzijden van de polsen, lumbaalstreek, hoofdhuid, slijmvlies van mond en regio genitalis. In de mond kunnen lichenoïde afwijkingen berusten op contactallergie voor tandheelkundige materialen.

Specialistische therapie – Lokale corticosteroïdcrème (klasse 4), 4 dagen per week, op geleide van klinisch beeld afbouwen (cave inductie van een candida-infectie). – Lokale behandeling met testosteronpropionaat 2% of progesteron 1% in vaseline album. – Bij hevige jeukklachten en/of pijn kan men lidocaïne 5% toevoegen aan de zalf. – Regelmatige controle, met name op het ontstaan van premaligne en maligne veranderingen, zo nodig door middel van proefexcisie of biopt. – Cryotherapie of CO2-laserablatie. – Operatieve behandeling bij complicaties en eventueel bij hevige jeuk die niet reageert op lokale therapie.

2 Dermatologie

– Tacrolimuszalf 1% (Protopic®), cave inductie van maligniteit.

2.79

Lichteruptie, chronisch polymorfe

Jeukende dermatose met een eczemateus of prurigineus beeld op aan zonlicht blootgestelde huid; oorzaak onbekend. Vaak is er een overgevoeligheid voor ultraviolet licht A (UVA), waardoor vensterglas geen bescherming biedt. Diagnose Wordt gewoonlijk gesteld op klinisch beeld of histologisch onderzoek. DD: lupus erythematodes; porfyrinestoornis. Preventie – Zonlicht zo veel mogelijk vermijden. – Beschermende kleding + hoofddeksel. – Bescherming met zonwerende middelen (sunscreens): c cosmetische sunscreens met eenhoge beschermingsfactor tegen UVA en UVB; c make-up op poederbasis. – Omdat er meestal een allergie bestaat voor UVA en niet voor UVB, hebben zonwerende middelen tegen alleen UVB meestal geen effect en kunnen zelfs een averechts effect hebben, omdat door deze middelen het harden van de huid met UVB vertraagd wordt. Om dezelfde reden verdient profylactische behandeling in het voorjaar met UVB de voorkeur boven harden van de huid met PUVA. (Specialistische) therapie – Huidafwijkingen behandelen met corticosteroïdcrèmes. – Profylactisch gunstig resultaat van UVB-TL01 of PUVA, te starten in het voorjaar met geleidelijk opklimmende dosis. De tolerantie die de meeste patiënten hierbij ontwikkelen berust waarschijnlijk op inhibitie van het immuunsysteem, stimulering van de melaninepigmentatie en verdikking van de epidermis. – Hydroxychloroquinesulfaat (Plaquenil®) 200 mg/dd.

91

gen tussen de huid en de subcutane fascie. Het aantal en de grootte kunnen sterk wisselen. Voorkeursplaatsen zijn de schouders, de rug en de buitenkanten van de onderarmen. Vooral de grotere lipomen kunnen pijnlijk zijn. De diagnose kan bevestigd worden door middel van echografie. Bij de behandeling verdient liposuctie de voorkeur boven excisie.

2.81

Lipo-oedeem

Disproportionele vetverdeling met vetdeposities op billen, dijen, mediale zijden van de knieën, en de onderbenen, voornamelijk voorkomend bij vrouwen. De vetdeposities eindigen abrupt boven de enkels; de voeten zijn niet verdikt. Het gaat om non-pitting oedeem: bij vingerdruk op de tibia ontstaat er geen delle. Er wordt vaak geklaagd over doffe pijn in de benen en drukpijn bij aanraken. Pijn en oedeem worden niet minder na bedrust, in tegenstelling tot oedeem door chronisch veneuze insufficiëntie. Bij afvallen in lichaamsgewicht verdwijnen de vetdeposities aan de benen niet en valt het verschil met het slankere bovenlichaam des te meer op. Het lipo-oedeem gaat nogal eens samen met genu valgi, pedes plani en artrose van heup- en kniegewrichten. Het klinisch beeld spreekt meestal voor zich. Bij echografie is een homogene, echorijke verbreding van de subcutis te zien. Deze aandoening is moeilijk te behandelen, omdat dieetmaatregelen weinig effect hebben. Het beste resultaat wordt bereikt met liposuctie van de overmaat aan adipeus weefsel. Compressietherapie kan bij een deel van de patiënten nuttig zijn.

2.82

Livedo reticularis (cutis marmorata)

Netvormige cyanotische huidverkleuring, vooral aan de benen voorkomend. Meestal fysiologisch als reactie op kou (cutis marmorata). Soms symptomatisch, waarbij sprake is van vasculitis (livedo vasculitis). Onderzoek naar onderliggend lijden, met name systeemziekten, is dan noodzakelijk. Diagnose Nauwkeurige inspectie is voldoende. Therapie

2.80

Lipoom

Lipomen zijn benigne tumoren van het vetweefsel, te palperen als weinig begrensde, zachte zwellin-

– Bij cutis marmorata: warme kleding. – Bij livedo vasculitis afhankelijk van de oorzaak.

92

Diagnose en therapie 2010

2.83

Luiereczeem

Aan luiereczeem (luierdermatitis) ligt een aantal factoren ten grondslag, zoals een relatief hoge vochtigheidsgraad, onvoldoende wisseling van luiers, inadequate huidverzorging en voorafgaande behandeling met breedspectrumantibiotica. Door bacteriën wordt ureum omgezet in ammoniak waardoor de pH stijgt, waarna intestinale enzymen actiever worden en de huid beschadigen. Daarnaast kan een candida-infectie of een pre-existente huidziekte zoals constitutioneel eczeem of seborroïsch eczeem een rol spelen. Diagnose Nauwkeurige inspectie is voldoende.

Preventie – Regelmatige specialistische controle; cave (zeldzame) overgang in een van de twee andere vormen. – Vermijden van zon- en UV-licht; dragen van hoofddeksel met brede rand. – Lokaal kan een sunscreen worden geappliceerd; zie fotodermatosen, beschermende maatregelen. (Specialistische) therapie – Corticosteroïdcrèmes of lotions, zo nodig onder plastic occlusie. – Antimalariamiddelen kunnen een goed resultaat geven; regelmatige oogcontrole door de oogarts is alleen noodzakelijk bij hoge doseringen.

Therapie 2.85

– Zinkoxidesmeersel FNA. – Miconazolzalf 2%, 2 dd, zo nodig gecombineerd met hydrocortison 1%. – Daarnaast en tevens ter preventie droog houden door middel van goed absorberende wegwerpluiers, regelmatige luierverwisseling en reinigen met water en babyolie.

Lupus erythematodes subacutus (subacute LE)

Erythematosquameuze laesies, vooral op de aan zonlicht blootgestelde delen van de huid. Sterke fotosensibiliteit. Naast gelaat ook vaak huidafwijkingen aan de bovenarmen. Diagnose

2.84

Lupus erythematodes discoides chronica (CDLE)

Lupus erythematodes is een auto-immuunziekte die over het algemeen in drie subtypen wordt onderverdeeld. In veel gevallen is alleen de huid aangedaan: lupus erythematodes discoides chronica (CDLE). Bij lupus erythematodes subacutus (subacute LE) speelt de huid een primaire rol, maar zijn er autoantistoffen aantoonbaar en vaak ook gewrichtsklachten. In ernstige gevallen (systemische lupus erythematodes (SLE)) slaan immuuncomplexen neer in vaten (vasculitis) van diverse organen en nieren (glomerulonefritis) (zie hoofdstuk 13, Nefrologie, en 18, Reumatologie). In het gelaat kan een vlindervormig erytheem voorkomen. Bij CDLE zijn er erythematopapulosquameuze laesies, met centrale atrofie op aan zonlicht blootgestelde plaatsen (gelaat, handen). Diagnose Wordt gewoonlijk gesteld op klinisch beeld en histologisch onderzoek.

Wordt gewoonlijk gesteld op klinisch beeld, histologisch onderzoek en aantonen van autoantistoffen (Ro/SSA). Preventie Zie CDLE (2.84). Therapie – Hydroxychloroquinesulfaat (Plaquenil®) 200-400 mg per dag. – Regelmatige controle op systematisering van de ziekte. – In sommige gevallen geeft men tevens orale corticosteroïden.

2.86

Lymfoedeem

Lymfoedeem is een gevolg van insufficiëntie van de lymfatische drainage doordat de transportcapaciteit van de lymfevaten tekortschiet. Dit kan ontstaan door tekortschieten van de lymfeafvoer bij een normaal aanbod van lymfe ten gevolge van een aangeboren of door ziekte verkregen defect van de transportcapaciteit van het lymfestelsel (low

2 Dermatologie

output failure) of door een te groot aanbod van lymfe bij een normale afvoercapaciteit van de lymfevaten (high output failure). Men onderscheidt primair (hereditair en niet-hereditair) en secundair lymfoedeem. Bij primair lymfoedeem zijn de lymfevaten verminderd of in het geheel niet aangelegd, zoals bij de ziekte van Milroy. Het secundair lymfoedeem ontstaat door beschadiging van een voorheen gezond lymfesysteem, zoals na lymfeklierdissectie en/of radiotherapie in de oksels en de liezen. De aandoening wordt gekenmerkt door een oedemateuze zwelling van de huid, aanvankelijk als pitting oedeem. In de loop van de tijd kunnen secundaire huidveranderingen optreden, zoals hyperpigmentatie, pachydermie, verruciforme epidermale hyperplasie (papillomatosis), mycosis en ulceraties en onychodystrofie.

93

Specialistische therapie Afhankelijk van stadiëring: PUVA-behandeling, röntgen(oppervlakte)therapie, lokaal stikstofmosterd (chloormethine, mitoxine, mustine), elektronenbestraling van de gehele huid en chemotherapie met onder andere MOP- of COP-kuren. B-cel lymfomen worden meestal primair met radiotherapie behandeld.

2.88

Melanoom

Een kwaadaardig gezwel van pigmentcellen (melanocyten), dat al of niet ontstaat uit pre-existente pigmentnaevi. Diagnose

Diagnose De diagnose wordt gesteld op het klinisch beeld, het uitsluiten van andere vormen van oedeem en eventueel aangevuld met isotopenlymfografie. Therapie – Conservatief met ambulant compressieve therapie, manuele lymfedrainage en intermitterende pneumatische lymfedrainage. – Medicamenteuze behandeling met rutosiden, bijvoorbeeld hydroxyethylrutosiden (Venoruton®) 2 dd 1.000-1.500 mg voor een periode van ten minste 6 maanden. – Chirurgische behandeling met lymfoveneuze of lymfolymfatische shuntoperaties kennen slechts een beperkt indicatiegebied.

2.87

Lymfoom, cutaan maligne (mycosis fungoides)

Maligne lymfoom van de huid, meestal langzaam progressief verlopend; begint met erythematosquameuze of eczemateuze laesies die na verloop van tijd overgaan in plaques en ten slotte in tumoren. Er komen zowel T-cel als B-cel lymfomen in de huid voor. T-cel lymfomen zijn het meest voorkomend en manifesteren zich meestal als mycosis fungoides. Diagnose Histologisch onderzoek is noodzakelijk. In Nederland bestaat een interuniversitaire Werkgroep Cutane Lymfomen van dermatologen en pathologen die diagnostiek en behandeling begeleidt.

Pigmentnaevi die symptomatisch worden, verdienen aandacht van de arts. Een patiënt met een melanoom kan een arts raadplegen omdat een ‘moedervlek’ van kleur is veranderd of in grootte is toegenomen. Verdachte kenmerken zijn: onregelmatige begrenzing, een witte halo en/of diverse kleurschakeringen. Vaak jeukt de laesie. In een laat stadium treden bloeding en ulceratie op. Dermatoscopie verhoogt de accuratesse van klinische diagnostiek aanzienlijk. Men onderscheidt verschillende klinisch-pathologische typen: – lentigo-maligna-melanoom, dat vrijwel uitsluitend voorkomt in het gelaat bij oudere mensen en dat ontstaat uit een lentigo maligna en een relatie met zonlicht heeft; – ‘superficial spreading’-melanoom en het nodulair melanoom kunnen het beste als één tumortype worden beschouwd. Het eerste is gekenmerkt door een horizontale groeifase, het tweede heeft een verticale groeicomponent; – subunguaal melanoom en melanoom van de handpalmen en voetzolen, ook wel acrolentigineus melanoom genoemd, wordt vaak laat gediagnosticeerd en heeft daardoor een relatief slechte prognose. Specialistische therapie – De therapie hangt vooral af van de mate van verdenking (‘index of suspicion’). Ofschoon deze berust op vrij subjectieve klinische en anamnestische parameters, kan de waarschijnlijkheidsdiagnose in ervaren handen vaak klinisch worden gesteld. Een diagnostische excisie met veldblokanesthesie van elke verdachte laesie, met een marge van 2 mm, verdient de voorkeur; bij toene-

94

Diagnose en therapie 2010

mende suspectie 0,5-1 cm vrije marge. Alternatieve vormen van ‘primaire behandeling’ zoals elektrocoagulatie, vloeibare stikstof en dergelijke zijn gecontra-indiceerd. – Indien de diagnose melanoom histologisch is bevestigd, zal in de regel ruime herexcisie plaatsvinden tot een tumorvrije marge van enkele centimeters, afhankelijk van de Breslow-dikte: tot en met 2 mm: 1 cm marge; groter dan 2 mm: 2 cm marge. – Tot op heden heeft een sentinel node procedure geen voordeel opgeleverd voor de patiënt.

2.89

Miliaria

Jeukende huidaandoening als gevolg van overmatig zweten met afsluiting van de zweetklieruitvoergangen.

Diagnose Nauwkeurige inspectie is voldoende. Therapie De kern van het beleid is aan ouders en kind uit te leggen dat mollusca onschuldig zijn en meestal in 6 tot 9 maanden vanzelf verdwijnen. In het algemeen wordt behandeling dan ook afgeraden. Indien behandeling toch dringend wordt gewenst, kan bij een beperkt aantal mollusca gekozen worden voor chirurgische therapie. Na lokale pijnstilling door inwerking van een lokaal anestheticum (lidocaïne/prilocaïnecrème onder occlusie) worden de mollusca met een scherpe lepel verwijderd.

2.92

Diagnose

Naevus flammeus (wijnvlek; naevus vinosus; naevus teleangiectaticus; hemangioma planum)

Wordt gewoonlijk gesteld op klinisch beeld. Therapie – De lichte vorm (miliaria cristallina) behoeft geen behandeling. – De ernstige vorm (miliaria rubra, tropische rodehond, apenpokken, prickly heat), wordt behandeld met rust, afkoeling, luchtige kleding en antipruriginosa (zie pruritus).

2.90

Milium

Naevus flammeus, ook wel genoemd naevus vinosus, wijnvlek, naevus teleangiectaticus of hemangioma planum, is een congenitale vaatverwijding van de capillairen in de huid. Cave syndroom van Sturge-Weber met vasculaire malformatie in het gebied van de nervus trigeminus, vaak met afwijkingen in oog en CZS en syndroom van KlippelTrénaunay met vasculaire malformatie gelokaliseerd op een extremiteit, met vaak hypertrofie van weke delen en bot. Diagnose

Speldenknopgrote, geelwitte retentiecysten van talgklierfollikels, soms solitair voorkomend, maar meestal gegroepeerd rond de ogen.

Nauwkeurige inspectie is voldoende.

Diagnose

– Camouflage met behulp van cosmetica. – Laser- en IPL-therapie kan soms zeer bevredigende resultaten geven. – Röntgen- of chirurgische therapie niet geïndiceerd.

Wordt gewoonlijk gesteld op klinisch beeld. Therapie De behandeling kan bestaan uit puncteren en exprimeren.

2.91

Molluscum contagiosum

Infectie met een virus uit de groep van pokkenvirussen, gekenmerkt door bolronde papels met del, die gewoonlijk na enige tijd vanzelf weer verdwijnen.

Therapie

2.93

Naevus naevocellularis (naevus pigmentosus, moedervlek)

Goedaardige, al of niet donkergekleurde laesie, bestaande uit een toename van naevuscellen. Soms heeft de naevus een witte halo. Ook voor de specialist is het lang niet altijd mogelijk te differentiëren tussen een pigmentnaevus en een melanoom. Uiteraard verdient het aanbeveling bij verdenking op

2 Dermatologie

95

melanoom (snelle groei van een pigmentnaevus, onregelmatige pigmentatie, vorming van uitlopers, jeuk, pijn, bloeding of ulceratie) de patiënt te verwijzen naar de dermatoloog. Toch kan ook een klinisch niet-verdachte naevus klachten geven van jeuk, bloeding (elke boven het huidoppervlak verheven naevus kan bloeden bij beschadiging), of ongerustheid.

Infectie van de nagel met dermatofyten. De nagels verkleuren wit tot geelgrijs, met meestal brokkelige verdikking als gevolg van subunguale hyperkeratose. Bij vingernagels is er vaker sprake van een candida-infectie, zeker als er tevens sprake is van paronychia.

Diagnose

Diagnose

Nauwkeurige inspectie is voldoende. Dermatoscopie verhoogt de accuratesse van klinische diagnostiek aanzienlijk. Bij twijfel histologisch onderzoek.

In een KOH-preparaat wordt de keratine van de nagel door het loog opgelost, terwijl de chitine van de schimmeldraden langer in stand blijft en daardoor onder de microscoop zichtbaar wordt. Bij twijfel wordt een kweek ingezet.

2.95

Onychomycose (kalknagel)

Therapie Therapie – Behandeling in principe niet noodzakelijk. – Bij verandering in het aspect van de pigmentnaevi: vorm, kleur, optreden van donkere of gedepigmenteerde zones, groei, optreden van jeuk of pijnlijkheid, bloeden of ulceratie dient men bedacht te zijn op een melanoom. – Het is verstandig om pigmentnaevi die voortdurend aan traumata zijn blootgesteld te excideren. – Bij cosmetische bezwaren kan shave-excisie of elektrocoagulatie plaatsvinden; de diagnose wordt bij voorkeur histologisch bevestigd.

2.94

Naevus pigmentosus atypicus (dysplasticus)

Moedervlek met variabele menging van bruin, zwart, rood, rose, onregelmatige begrenzing, onregelmatig oppervlak met verheven centrum en afvlakking naar de periferie, afmeting meestal meer dan 5 mm. Kan solitair voorkomen, maar meestal zijn er talrijke atypische naevi met als voorkeursplaatsen rug, hoofd, mammae en nates. Het onderscheid met melanomen kan moeilijk zijn; dermatoscopie is hierbij onontbeerlijk.

In de meeste gevallen is er geen medische noodzaak onychomycosen te behandelen. Mechanische bezwaren kunnen door bijwerken met puimsteen ofdoor vijlen, en cosmetische bezwaren door het aanbrengen van nagellak worden behandeld. Indien gekozen wordt voor behandeling kiest men voor een orale behandeling; lokale therapie is over het algemeen onvoldoende. Vingernagels: – Oraal: itraconazol (Trisporal®) pulsbehandeling, 200 mg 2 dd ged. een week gevolgd door drie medicatievrije weken (in totaal drie pulsen geven) of itraconazol 1 dd 200 mg ged. 12 wkn. Alternatief is terbinafine (Lamisil®) 250 mg dd ged. 12 wkn, bij candida is dit minder werkzaam. Indien een kweek is gedaan, is de uitslag daarvan bepalend voor de medicatiekeuze. Teennagels: – Lokale therapie onvoldoende. – Oraal: terbinafine of itraconazol ged. drie mnd. Het resultaat op lange termijn kan teleurstellend zijn, in verband met de kans op een recidief.

Diagnose 2.96

Klinische inspectie en dermatoscopisch onderzoek, eventueel gevolgd door een diagnostische excisie van de meest suspecte naevus of naevi. Dermatologische controle 1× per 1-2 jaar is gewenst.

Paget, ziekte van (Paget’s disease of the nipple)

Meestal eenzijdig gelokaliseerde erythematosquameuze of erosief-crusteuze laesie van de mammilla, berustend op epidermale invasie van melkgangcarcinoomcellen. Komt ook extramammair voor. Het klinisch beeld kan lijken op eczeem, psoriasis of mycose. Indien ondanks behandeling hiervan progressie van de huidafwijkingen plaatsvindt, is alertheid op maligniteit geboden.

96

Diagnose en therapie 2010

Diagnose Histologisch onderzoek is noodzakelijk. Specialistische therapie Na histologische bevestiging van de diagnose behandelen als mammacarcinoom, bij extramammaire lokalisaties Moh’s micrografische chirurgie.

2.97

Parapemphigus (pemfigoïd)

Ernstige chronische bulleuze huidziekte, die verloopt in remissies en exacerbaties. De patiënten zijn over het algemeen 60 jaar of ouder. De gespannen, vaak jeukende bullae (met heldere tot hemorragische inhoud) zitten vooral op de buigzijde van armen en benen, in mindere mate op de romp, de knieën en de strekzijde van de dijen. De blaarvorming vindt doorgaans plaats op een erythemateuze ondergrond. De onderbenen zijn nogal eens het eerste aangetast. Jeuk is bijna altijd hinderlijk aanwezig. Vaak zijn er naast de bullae urticariële laesies en geïnfiltreerde plaques. De slijmvliezen zijn in tegenstelling tot pemphigus vulgaris zelden aangedaan. Er is een verhoogde kans op maligniteit van bronchus, maag en colon.

mulsie (Topicorte®) terrein en er zijn goede resultaten beschreven van een combinatietherapie van tetracycline of minocycline en nicotinamide. Het duurt echter enige tijd voordat het therapeutische effect zichtbaar is.

2.98

Parapsoriasis

Men onderscheidt een benigne (parapsoriasis guttata) en een premaligne type (parapsoriasis en plaque). Uit het premaligne type kan zich een maligne T-cel lymfoom van de huid ontwikkelen. Diagnose Histologisch onderzoek is noodzakelijk. Ook na het stellen van de diagnose is regelmatige controle gecombineerd met histopathologisch onderzoek geïndiceerd om maligne ontaarding zo vroeg mogelijk te ontdekken. Specialistische therapie – PUVA-bestraling kan een remissie geven. – Soms wordt ook een gunstig effect gezien van zonbestraling, evenals van behandeling met UVB. – Lokale corticosteroïdpreparaten zijn doorgaans niet effectief.

Diagnose Paronychia acuta (omloop)

Histologisch onderzoek is noodzakelijk. Voor een goed behandelingsplan is het noodzakelijk om door middel van immunofluorescentie na te gaan of er IgG- of IgA-deposities en complement aanwezig zijn ter plaatse van de basale membraan. In het bloed zijn vaak IgG-antistoffen aantoonbaar tegen hemidesmosoomantigenen in de basaalmembraan van de huid.

Pijnlijke, erythemateuze zwelling met neiging tot abcesvorming van de nagelriem, ten gevolge van infectie met Staphylococcus aureus en/of Streptococcus pyogenes.

Specialistische therapie

Wordt gewoonlijk gesteld op klinisch beeld.

In geval van IgA-deposities kan worden begonnen met dapson (diafenylsulfon, DDS) p.o. 3 dd 50 mg. In geval van IgG-deposities of indien er geen reactie optreedt op dapson of sulfapyridine p.o. 3 dd 1 g dient men te behandelen met corticosteroïden, bijvoorbeeld prednison p.o. (begindosis eenmalig of over de dag verdeeld 0,5-1 mg/kg lich.gew. = 30-100 mg). Combinatie met azathioprine (Imuran®) 1-1,5 mg per kg lich.gew. per dag geeft vaak een corticosteroïdsparend effect. Het uitsluipen van prednison dient in alle gevallen langzaam te geschieden. Ciclosporine p.o. is vaak zeer effectief. Tegenwoordig wint een initiële behandeling met lokaal clobetasol (Dermovate®) of desoximetasone-

Therapie

2.99

Diagnose

– Indien (een) pus(blaas) verschijnt, is chirurgische interventie geboden. – Bij uitbreiding van de infectie zonder abcesvorming amoxicilline/clavulaanzuur 3 dd 500/125 mg ged. 7 dagen.

2.100

Paronychia chronica

Rode verdikte nagelriemen, soms met aantasting van de nagel. Mogelijke oorzaken: frequent contact met water of vocht (huishoudelijk werk, op nagel-

2 Dermatologie

riemen bijten, op vingers zuigen), bepaalde voedingsmiddelen of irriterende stoffen (visboer, bakker) en mechanisch trauma (aan nagelriem peuteren). Hierdoor ontstaat een secundaire infectie met Candida sp., of een bacterie (Pseudomonas/Proteus) door infectie van nagelriem met Candida sp., soms met groene verkleuring van de laterale nagelplaat ten gevolge van secundaire bacteriegroei; vooral bij veel contact met water. Zie ook candidiasis. Diagnose Wordt gewoonlijk gesteld op klinisch beeld. Therapie – Droog houden is essentieel. – Niet op nagels bijten, op vingers zuigen, vermijd peuteren. – Imidazolcrème (zie eerder) op de nagelwal. Na genezing van de nagelwal groeit zonder verdere therapie een gezonde nagel uit. – Bij uitgebreidere aantasting van de nagel systemisch antimycotica (itraconazol (Trisporal®) p.o. 1 dd 200 mg tot genezing. – Bij Pseudomonas-infectie ciprofloxacine (Ciproxin®) p.o. 2 dd 500 mg, natte kompressen met azijnzure oplossing 1-2%, of neomycinezalf 0,5% onder vingercondoom.

2.101

Pediculosis capitis en pediculosis pubis

Infestatie met hoofd- en schaamluis. Hoofdluis komt zeer vaak voor bij kinderen, meestal in epidemietjes op school, schaamluis vrijwel alleen bij volwassenen na seksueel contact. Diagnose Nauwkeurige inspectie is voldoende. Therapie Bij hoofdluis is er sprake van toenemende resistentie. Daarom zijn hygiënische adviezen en goede instructie bij het gebruik van pediculicide middelen bij een besmetting met hoofdluis van groot belang. In overleg met ouders kan ook voor de intensieve nat-kammethode gekozen worden. Niet-medicamenteuze adviezen: – Was kleding, beddengoed en handdoeken die de voorafgaande twee dagen met de patiënt in contact zijn geweest minstens 10 minuten op een temperatuur van minimaal 60 °C.

97

– Stop alle niet (op 60 °C) wasbare spullen (jassen, knuffels, kussens) 24 uur in de diepvriezer, twee dagen in een afgesloten plastic zak, of laat de spullen 2 dagen buiten luchten. – Daarna de niet-wasbare spullen uitkloppen of uitborstelen. – Controleer gezinsleden met een luizenkam of netenkam op de aanwezigheid van luizen of neten en behandel gezinsleden zo nodig mee. – Adviseer de besmetting op school en bij vriendjes te melden. – Adviseer de school bij een luizenplaag contact op te nemen met de GGD. De nat-kammethode werkt als volgt: – Breng na het wassen van het haar met gewone shampoo crèmespoeling aan. – Kam het haar met een netenkam van achteren naar voren (eventueel eerst het haar ontklitten met gewone kam). – Begin bij het ene oor en schuif na iedere kambeweging iets op richting het andere oor. – Houd tijdens het kammen het hoofd boven de wasbak en de kam tegen de schedelhuid aan. – Veeg de kam regelmatig af aan papier of doek om uitgekamde neten of luizen te verwijderen. – Spoel na de procedure met kammen de crèmespoeling uit. – Kam het haar op de hiervoor beschreven methode dagelijks gedurende veertien dagen. Medicamenteuze therapie – Permetrine 1% lotion (Loxazol®) 10 minuten laten inwerken, of malathion 0,5% lotion (Prioderm®), 8-12 uur laten inwerken. Neten zo veel mogelijk verwijderen met een netenkam. De behandeling na 1 week herhalen. Kleren en beddengoed reinigen. – Bioalletrine/piperonylbutoxide (Para-Speciaal®), na 30 minuten (kinderen na 15 minuten) uitwassen. – Pediculosis van de wimpers: vaseline-oogverband.

2.102

Pemphigus vulgaris

Ernstige blaarziekte van huid en slijmvliezen die zeldzaam is en voornamelijk bij volwassenen in het derde tot zesde decennium ontstaat. De eerste laesies treden vaak op in de mond en kunnen na kortere of langere tijd ook elders op het lichaam (in gebieden bedekt door meerlagig plaveiselepitheel) ontstaan. De eruptie bestaat uit slappe bullae, ge-

98

Diagnose en therapie 2010

vuld met helder vocht, en erosies op een normaal uitziende huid met als varianten pemphigus foliaceus, vegetans en erythematosus. Diagnose Door druk, bijvoorbeeld wrijven, op de intacte huid in de omgeving van de blaar, kan blaarvorming ontstaan (nikolsky-fenomeen). Een soortgelijk effect verkrijgt men door op de blaar zelf te drukken, waardoor deze naar perifeer toe wordt vergroot. Histologisch onderzoek is noodzakelijk. Bij directe immunofluorescentie kunnen antistoffen van de IgG-klasse worden aangetoond, die intercellulair zijn gelokaliseerd in de epidermis van de laesionale en meestal ook de niet-aangetaste huid. In het bloed zijn IgG-antistoffen aantoonbaar tegen de intercellulaire substantie (desmogleïne-3) van de keratinocyten in de epidermis. Specialistische therapie – Corticosteroïden in hoge dosis, bijvoorbeeld prednison p.o. Begindosis: 1-2 mg/kg lich.gew. dd (= 60-200 mg dd) om symptomen zo snel mogelijk te onderdrukken, daarna geleidelijk dalen tot onderhoudsdosis. – Algemeen wordt aanbevolen de behandeling te combineren met azathioprine (Imuran®) 1-1,5 mg/ kg lich.gew. Vaak kan hiermee een corticosteroïdsparend effect worden verkregen.

Therapie Opwarmen (5 minuten) in warm water. Bij ernstige afwijkingen en/of klachten kan nifedipine retard 1 dd 20-60 mg, prazosine 3 dd 1 mg of pentoxifylline (Trental®) 3 dd 400 mg worden geprobeerd. Het effect van deze perifere vaatverwijders staat niet vast.

2.104

Pili incarnati (pseudofollicilis of ingegroeide haren)

Gekrulde haren kunnen in de huid groeien als het vrije uiteinde van de haren terugdraait, of als de haren zo kort worden afgeschoren, dat de haren intra-epidermaal terugdraaien, met als gevolg het ontstaan van min of meer pijnlijke erythemateuze papels en pustels. Deze afwijking komt vooral voor bij mensen met kroeshaar op huidgebieden waar geschoren wordt, bij mannen vooral in het gelaat en bij vrouwen vooral in de bikinilijn en op de benen. Afgeknipte haren in de neusgaten kunnen op dezelfde manier ingroeien en een ontsteking veroorzaken. Diagnose De diagnose berust op de anamnese en het klinische beeld. Therapie

2.103

Perniosis, perniones (winterhanden en -voeten)

Vrij scherp begrensde, soms iets verheven fel rode tot roodpaarse verkleuringen aan de acra. De aandoening kan jeuken of pijnlijk zijn en ontstaat onder invloed van kou. Diagnose Nauwkeurige inspectie is voldoende.

Mannen dienen de haren in de baardstreek niet te lang en niet te kort te scheren, met andere woorden een stoppelbaard is de beste oplossing. Vrouwen dienen het scheren en epileren van de cosmetisch belangrijke lichaamsdelen te vervangen door laserepilatie. Anti-inflammatoire middelen met lokaal corticosteroïden kunnen de tijdsduur van de ontstekingen bekorten, maar dienen niet te lang gebruikt te worden in verband met de mogelijkheid van het ontstaan van steroïd-acne, dat veel lijkt op pili incarnati.

Preventie 2.105

Warme kleding en warme omgeving; met name temperatuurwisseling voorkomen. Behandeling met ultraviolet licht in de herfst om in de daaropvolgende winter perniones te voorkómen, is niet effectief.

Pityriasis capitis (haarroos)

Haarroos wordt wel beschouwd als een forme fruste van seborroïsch eczeem. Een vergelijkbaar beeld komt voor bij psoriasis capitis. Diagnose Nauwkeurige inspectie is voldoende.

2 Dermatologie

Therapie – Medicinale antiroos-shampoo met seleensulfide (Selsun®), zinkpyrithion (Head and Shoulders®) of teer (Denorex Rx®), ciclopirox (Stieprox®). – Ketoconazol (Nizoral®) hoofdgel 2%, gebaseerd op het feit dat Pityrosporum-organismen een etiologische rol kunnen spelen.

99

– Bij uitgebreide therapieresistente vormen itraconazol (Trisporal®) 1 dd 200 mg ged. 7 dgn. De resthypopigmentaties kunnen na behandeling nog vele maanden blijven bestaan. Repigmentatie treedt meestal pas op in de zomer na zonexpositie. Recidieven komen vaak voor.

2.108 2.106

Pityriasis rosea

Een onschuldige huidaandoening die begint met een solitaire laesie (plaque mère) met aansluitend ovale erythemateuze maculae met collerette schilfering, voornamelijk op de romp. Oorzaak waarschijnlijk viraal (HHV-7). Geneest spontaan in 4 à 8 weken, meestal van craniaal naar caudaal.

Pityrosporum-folliculitis

Monomorfe, jeukende eruptie bestaande uit folliculair gerangschikte erythemateuze papels en papulopustels, met name op de borst en de bovenkant van de rug, veroorzaakt door Pityrosporum-organismen. Therapie Itraconazol (Trisporal®) 1 dd 200 mg ged. 7 dgn.

Diagnose Nauwkeurige inspectie is voldoende. Bij tractie van de huid ontstaat in een erythemateuze laesie de collerette schilfering. DD: lues II. Therapie Tegen eventuele jeuk kan men geven: menthol 1% in lanettecrème FNA of in carbomeerwatergel FNA of corticosteroïdcrème klasse 1-2. Waarschijnlijk snellere genezing met erytromycine p.o. 4 dd 250 mg.

2.107

Pityriasis versicolor

Oppervlakkige gistinfectie op de romp, veroorzaakt door Pityrosporum-organismen.

2.109

Porfyrie

Stoornis in de porfyrinesynthese met als gevolg accumulatie van porfyrinemetabolieten in de huid, te verdelen in twee syndromen: – de hepatische vorm waarvan de porphyria cutanea tarda (PCT) en de porphyria variegata vooral huidafwijkingen geven; – de erytropoëtische vorm met de erytropoëtische protoporfyrie (EP) als belangrijkste. De symptomen zijn vooral erytheem, pijnlijke vesiculae en bullae, milia, littekens en hypertrichose op de aan het licht blootgestelde lichaamsdelen. Leverfunctiestoornissen zijn vaak aanwezig. PCT kan geluxeerd worden door oestrogenen, alcoholabusus, hepatitis, gechloreerde koolwaterstofverbindingen en ijzersuppletie. Pseudoporfyrie kan het gevolg zijn van NSAID’s, vooral naproxen, komt voor bij juveniele RA.

Diagnose Diagnose Nauwkeurige inspectie is voldoende: scherp begrensde gele tot roodbruine maculae met fijne desquamatie, ’s zomers vaak maculae met hypopigmentatie, gelokaliseerd op het bovenste deel van de romp en de bovenarmen. KOH-preparaat op pityriasis versicolor is positief. Therapie – Seleniumsulfideshampoo 2,5% voor 1 nacht of 1 dd 10 min. ged.7 dagen. – Lokaal imidazolcrème of hydrogel, bijvoorbeeld ketoconazol of miconazol.

De diagnose wordt gesteld door het aantonen van uroporfyrine in serum en urine, coproporfyrine in feces en een hoog hemoglobinegehalte. Preventie – Zonlicht zo veel mogelijk vermijden. – Beschermende kleding + hoofddeksel. – Bescherming met zonwerende middelen (sunscreens): c Contralum Ultra®; c cosmetische sunscreens met een beschermingsfactor van 15 of hoger;

100

Diagnose en therapie 2010

c make-up op poederbasis. Specialistische therapie – Porphyria cutanea tarda: alcohol en oestrogenen dienen te worden vermeden. De aandoening reageert vaak goed op een behandeling waarbij ijzer uit het lichaam wordt verwijderd: flebotomieën, 1× per 14 dgn. 100-500 ml bloed, tot het serumferritine gedaald is tot rond de 25 microg/l, eventueel in combinatie met ijzerarm dieet. Ook antimalariamiddelen in lage dosering komen in aanmerking. – Porphyria variegata: geen causale therapie bekend. Geneesmiddelen zoals barbituraten, sulfonamiden en griseofulvine moeten vermeden worden. Deze kunnen de oorzaak zijn van een soms fataal verlopende aanval van acute porfyrie. – Erytropoëtische protoporfyrie: geen causale therapie bekend. – Bescherming met bètacaroteen p.o. maakt patiënten minder gevoelig voor licht. – Bij EP operaties uitvoeren in geel licht, anders krijgt patiënt een fototoxische reactie.

2.110

Prurigo circumscripta (neurodermitis circumscripta, lichen simplex chronicus)

Circumscripte jeukende eczemateuze laesie met lichenificatie, waarbij stress en krabben een belangrijke rol spelen. De jeuk treedt meestal paroxismaal op en verdwijnt pas na heftig krabben. Diagnose Wordt gewoonlijk gesteld op klinisch beeld en histologisch onderzoek. Therapie – Lokale therapeutica zoals beschreven onder ernstige eczeemvormen. – Hydrocolloïd pleister (Comfeel®, Duoderm®, e.a.). – Klasse-3- en -4-corticosteroïdcrème onder hydrocolloïd occlusie (Comfeel Derma Cover). – In geval van hardnekkig recidiverende gevallen botuline-A-toxine (Botox®) intralaesionaal overwegen.

2.111

Prurigo gestationis (gravidarum)

Gegroepeerde geëxcorieerde papels op de strekzijde van de extremiteiten, buik en schouders,

meestal optredend in het laatste trimester van de zwangerschap. Komt relatief vaak voor, vooral bij atopici. Zelden recidief in een volgende graviditeit. Diagnose Wordt gewoonlijk gesteld op klinisch beeld (en histologisch onderzoek). Therapie Lokale corticosteroïdcrème.

2.112

Prurigo nodularis

Heftig jeukende noduli, vooral aan de extremiteiten. Psychische factoren kunnen een rol spelen. Diagnose Nauwkeurige inspectie is voldoende. Therapie – Therapie overeenkomstig prurigo circumscripta. – Intralaesionaal 1:5 verdunde triamcinolonacetonide (Kenacort-A ‘10’®). – Soms is ook cryotherapie effectief. – Verder valt een zinklijmverband te overwegen om de jeuk-krabreflex te doorbreken. – UVB of PUVA. – In ernstige gevallen thalidomide 100 mg per dag, cave complicaties (sedatie, neurotoxiciteit, teratogeniteit)! (Voor meer informatie: www.pharmaworld.com.)

2.113

Prurigo simplex

Jeukende papels en krabeffecten, voornamelijk op extremiteiten, in de meeste gevallen het gevolg van parasieten zoals honden- en kattenvlooien en mijten, wandluizen, teken en soms ook muggen. Men spreekt dan van prurigo parasitaria (bij het kind van strophulus). Diagnose Indien er anamnestisch geen aanwijzingen voor parasieten zijn, moet men voorts denken aan interne ziekten (zie pruritus sine materia), atopie en scabies.

2 Dermatologie

Preventie – Halsbandje met antiparasitica voor het huisdier, eventueel strooipoeders met antiparasitica. – Eventueel insect-repellent (bijv. diëthyl-mtoluamide (Autan®)). Therapie – Menthol 1% in lanettecrème FNA. – Hydrocortisoncrème 1% FNA. – Antihistaminica oraal. Bij secundaire impetiginisatie: chloorhexidinecrème FNA of fusidinezuurcrème; zo nodig oraal antibioticum.

2.114

Pruritus ani

Jeuk rond of in de anus kan verschillende oorzaken hebben, zoals: – parasitaire infecties, zoals oxyuriasis (ook bij volwassenen!); – obstipatie, hemorroïden, fissura ani; – eczeem, met name intertrigineus, seborroïsch, atopisch en contactallergisch; – gist- en schimmelinfecties; – condylomata acuminata (genitale wratten); – fluor vaginalis; – proctitis; slechte toilethygiëne, fecale incontinentie; – psychogeen. Diagnose Onderzoek naar oorzakelijke factoren, onder andere door proctoscopie en contactallergologisch onderzoek. Therapie – Behandeling van oorzakelijke factoren. – Voorzichtig gebruik van zacht, ongekleurd toiletpapier, vochtig (water)doekje of liever goed spoelen met water na iedere stoelgang. Indien er geen waterkraan op het toilet aanwezig is, dan ‘Indische’ fles met water: eerst de meeste ontlasting met papier verwijderen, daarna schoonmaken met nat papier, daarna droogdeppen met droog papier. Zo min mogelijk wrijven. – Terughoudendheid met zeepgebruik; alleen tijdens douchen, wanneer goed nagespoeld kan worden. – Lokaal indifferente therapie, bijvoorbeeld zinkoxidezalf FNA.

101

– Met het gebruik van lokale corticosteroïden is terughoudendheid geboden. Bij voorkeur klasse 1: hydrocortisonacetaat 1% crème of zalf FNA. – Lidocaïnehydrochloridegel 2% FNA of lidocaïnevaselinecrème 3% FNA. Lokale preparaten waarin andere antihistaminica of anesthetica zijn verwerkt, dienen vanwege het sensibiliserende vermogen te worden vermeden.

2.115

Pruritus senilis

Allerlei uitwendige factoren, zoals een droge omgevingslucht (centrale verwarming, droog vriesweer) en frequent wassen met water en zeep, kunnen in combinatie met een verminderde talgsecretie op oudere leeftijd aanleiding geven tot uitdroging van de huid, gepaard gaande met jeuk. Indien de huid gaat barsten en de barrièrefunctie is aangetast, kan secundaire eczematisatie optreden (craquelé-eczeem). Persisterende jeuk moet ook als een paraneoplastisch verschijnsel worden overwogen. Diagnose Nauwkeurige inspectie is voldoende. Therapie – Alle hiervoor genoemde factoren die de lipidenlaag van de huid aantasten, dienen zo veel mogelijk te worden bestreden. – Een indifferente zalf of een badolie (ook bij douchen) als lokale therapie is veelal voldoende. – Hydrateren met fosfatidylcholine-bevattende liposomenspray. – Initieel eventueel een corticosteroïdhoudende vetcrème of zalf. – In ernstige gevallen systemische behandeling met antihistaminica en corticosteroïden.

2.116

Pruritus (sine materia)

Jeuk is over het algemeen een onaangename huidsensatie die verlicht wordt door wrijven of krabben. De prikkeldrempel voor de jeukgewaarwording is sterk individueel bepaald. Bij pruritus sine materia bestaan geen primaire huidafwijkingen, alleen secundaire krabeffecten. Jeuk kan voorkomen als bijwerking van geneesmiddelen of het kan een symptoom zijn van allerlei interne orgaanafwijkingen, zoals: – lever- en nierafwijkingen (m.n. bij dialysepatiënten);

102

Diagnose en therapie 2010

– systeemziekten; – maligniteiten zoals de ziekte van Hodgkin en leukemie; – worminfecties. Ook moet men aan een psychogene oorzaak denken. Diagnose Onderzoek naar oorzakelijke factoren. Therapie Algemeen – Behandeling van oorzakelijke factoren. – Indien mogelijk staakt men het geneesmiddelengebruik. In principe kunnen vrijwel alle medicamenten jeuk doen ontstaan. – Afhankelijk van de ernst van de jeukklachten zal men eerst met lokale therapeutica de jeuk trachten te bestrijden. – Mechanische irritatie zoals krabben en het dragen van ruwe of wollen kleren dient zo veel mogelijk vermeden te worden. – Hetzelfde geldt voor alcohol, warme en gekruide spijzen en een sterke temperatuurwisseling van koude naar een warme omgeving, waarbij door vasodilatatie verergering van iedere vorm van jeuk kan optreden. Lokaal – Bij acute plaatselijke jeuk: koude natte kompressen of een ijsklontje. – Lotio alba FNA, eventueel menthol 1 tot 5% toevoegen. – Levomenthol 1% in carbomeerwatergel FNA of lanettecrème FNA. – Corticosteroïdcrèmes zijn vaak effectieve jeukstillende middelen. – Lokale antihistaminica en anesthetica (m.u.v. lidocaïne) dienen vermeden te worden wegens het sensibiliserende vermogen. Systemisch – Antihistaminica zijn alleen zinvol bij vormen van jeuk waarbij histamine een belangrijke rol speelt (zoals urticaria). De sederende (bij)werking van de oudere antihistaminica kan echter gunstig zijn in geval van jeuk. – Bij cholestase kan men de jeukklachten ook bestrijden met colestyramine (Questran®), waardoor de enterohepatische kringloop wordt onderbroken. – Bij bepaalde vormen van pruritus (polycytemie, uremie, cholestase) wordt met wisselend succes

gebruikgemaakt van midgolvig (UVB) en langgolvig UVA-licht. Ook PUVA-behandeling kan effectief zijn. – Opioïde-antagonisten, zoals naltrexon (Nalorex®) 1 dd 25-50 mg p.o.

2.117

Pruritus vulvae

Jeuk in de schaamstreek kan evenals pruritus ani door allerlei verschillende aandoeningen worden veroorzaakt, zoals: – eczeem, met name intertrigineus en contactallergisch; – gist- en schimmelinfecties; – fluor vaginalis ten gevolge van vaginitis (trichomoniasis, candidiasis, gonorroe, enz.); – parasitaire infecties (oxyuriasis, scabies, pediculosis pubis); – atrofische vaginitis, lichen sclerosus et atrophicus; – vestibulair vulvitis syndroom (plaatselijk erytheem van de labia e.a. met vooral een prikkende, pijnlijke sensatie, pijnlijk bij aanraken); – psychogeen. Diagnose Onderzoek naar oorzakelijke factoren. Therapie – Evenals bij pruritus ani dient therapie in de eerste plaats op een eventuele oorzaak gericht te zijn. – Indien in samenhang met een toegenomen fluor vaginalis, zie vaginitis. – Voor de symptomatische lokale therapie geldt min of meer hetzelfde als bij pruritus ani. – Bij het vestibulair vulvitis syndroom kan men lokale behandeling met lanettecrème of oculentum simplex proberen, naast hygiënische adviezen en behandeling gericht op bekkenbodemrelaxatie. Heftige klachten kan men proberen te bestrijden met amitriptyline 10 mg per dag (Tryptizol®, Sarotex®), zo nodig iedere 6 weken ophogen met 1 tablet per dag tot maximaal 3 tabletten per dag (zo nodig in overleg met de psychiater).

2.118

Psoriasis

Psoriasis is een hereditaire, chronische huidaandoening, met wisselende klinische expressie, die voorkomt bij circa 2% van de westerse bevolking. De eerste verschijnselen doen zich meestal voor in

2 Dermatologie

de puberteit of op jongvolwassen leeftijd, maar begin van de aandoening is beschreven op zeer jeugdige tot zeer hoge leeftijd. De meest voorkomende vorm is psoriasis vulgaris, die gekenmerkt wordt door enkele of meerdere scherp begrensde erythematosquameuze plaques, met als voorkeurslokalisaties het hoofd, de ellebogen en de knieën, maar vaak zijn ook andere lichaamsdelen aangedaan. De schilfering is meestal zilvergrijs. Weggekrabde schilfers hebben het aspect van kaarsvet en bij doorgaan met krabben ontstaan er puntvormige bloedinkjes. Jeuk is meestal min of meer aanwezig. Dit plaquetype psoriasis kan soms overgaan in een gegeneraliseerde psoriasis en in zeldzame gevallen zelfs in een erytrodermie. Een bijzondere vorm is psoriasis guttata, waarbij in korte tijd vele kleine erythematosquameuze maculoplaques zich over het gehele lichaam kunnen uitbreiden. Deze vorm van psoriasis ontstaat vaak na een keelinfectie en kan beschouwd worden als een infectieus exantheem. Na genezing van de keelinfectie verdwijnt deze vorm van psoriasis meestal volledig. Pustuleuze psoriasis is een ernstige vorm van psoriasis, waarbij zich over grote huidgebieden al of niet confluerende pustels ontwikkelen en waarbij de patiënt ernstig ziek is. Gelokaliseerde pustuleuze psoriasis is zeer therapieresistent en bevindt zich meestal op de handpalmen en/of de voetzolen. Zie pustulosis palmoplantaris. Men spreekt van psoriasis inversa als vooral de intertrigineuze gebieden aangedaan zijn met scherp begrensd erytheem, vaak met weinig of geen desquamatie door het vochtige milieu in de plooien. Naast de huid kunnen de nagels en de gewrichten in het ziekteproces betrokken zijn. De nagels kunnen aangetast zijn, met subunguale hyperkeratose (lijkt op mycose), putjes in de nagelplaat en ‘olievlekken’, waarbij de nagels doorschijnend lijken te zijn ten gevolge van loslating van de nagel van het nagelbed. Geschat wordt dat bij ongeveer 30% van de patiënten met psoriasis de gewrichten min of meer meedoen. Het kan gaan om een asymmetrische perifere oligoartritis, meestal gelokaliseerd in de distale interfalangeale gewrichten van vingers en tenen, mutilerende artritis met boterosies en osteolyse van distale en andere gewrichten en axiale artritis van sacro-iliacale gewrichten en cervicale wervelkolom. Diagnose Wordt gewoonlijk gesteld op klinisch beeld. Histologisch onderzoek is zelden noodzakelijk.

103

Therapie De therapie zal door de meeste patiënten thuis kunnen worden toegepast. Bij zeer uitgebreide vormen zal de behandeling in een ziekenhuis moeten plaatsvinden. Ook behandeling in een dagbehandelingscentrum is een mogelijkheid wanneer behandeling thuis te belastend of ineffectief blijkt. Veel psoriasispatiënten vinden baat bij zonnebaden gecombineerd met de licht keratolytische werking van zeewater. Goede voorlichting en begeleiding van de patiënt is belangrijk. Lokaal Bij volwassenen is de eerste stap een vitamine D3-derivaat: calciprotiolzalf of calcipotriolcrème en -lotion (Daivonex®) of calcitriol (Silkis®) zalf. De tweede keuze is een klasse-3-corticosteroïd (bijv. betametason). Corticosteroïden in crème of zalf hebben als voordeel de reukloosheid en kleurloosheid. Vooral onder occlusie geven zij een snelle remissie van de plekken. Vitamine D3-derivaten hebben niet de nadelen van corticosteroïdpreparaten, zoals atrofie van de huid. Bij onvoldoende effect kunnen corticosteroïden tegelijk met vitamine D3-derivaten gebruikt worden. Dit kan apart (het een ’s morgens, het ander ’s avonds), maar er zijn ook combinatiepreparaten voor toediening 1× daags, zoals calcipotriol met betamethason (Dovobet® zalf). Bij kinderen wordt eerst begonnen met een klasse-2-corticosteroïd. Andere gebruikte middelen en combinatiepreparaten zijn: – Salicylzuur: 3-5% in zalf, vaak gecombineerd met andere medicamenten zoals salicylzuur 3-5% in triamcinolonzalf 0,1% FNA en salicylzuur 3% in betamethasondipropionaatzalf 0,05% (Diprosalic®). Gebruikt ter verwijdering van de schilfers. Cave salicylintoxicatie bij hoge concentraties en behandeling van grote oppervlakken, met name bij kinderen. – Teerpreparaten: Pix lithanthracis 1-5% (gekleurd teerpreparaat) in zinkoxidezalf FNA; nadelen zijn: de geur en de kleur, het ontstaan van folliculitiden, eventueel (licht)overgevoeligheidsreacties en de verkleuring van kleding, handdoeken en beddengoed. Solutio carbonis detergens 10-20% in vaste lanettecrème (II) FNA; bij dit niet-gekleurde teerpreparaat spelen de hiervoor genoemde nadelen slechts een geringe rol; het is vooral geschikt voor lichte gevallen en ter nabehandeling. – Ditranol (antraline, vroeger Cignoline®) 0,1-1%, ascorbinezuur 1%, amyl. trit. 40% in vaseline. Kans op prikkeling van de huid of zelfs heftige dermatitis in de omgeving van de laesie; daarom zo

104

Diagnose en therapie 2010

nauwkeurig mogelijk op de aangedane huid aanbrengen. Bij het wrijven in de ogen kan conjunctivitis ontstaan. Verder ziet men paarse verkleuring van de huid, kleding en beddengoed. De behandeling bestaat uit opklimmende concentraties 0,11%. Een alternatief is de kortdurende applicatie van hooggeconcentreerde ditranolpasta, die na 10-20 minuten wordt afgewassen, nadat crème/ pastaresten met tissue zo goed mogelijk zijn verwijderd. Deze therapie wordt vooral in dagbehandelingscentra toegepast. Lokale therapie van het behaarde hoofd: – Denorex Rx® shampoo; – triamcinolonacetonide 0,1%, salicylzuur 2%, alcohol 70%; – triamcinolonacetonide 0,05%, salicylzuur 3%, laurylsulfaat 2,5%, cetylalcohol 22% in paraffinum liquidum; – diverse corticosteroïden in lotion of vloeibare emulsievorm, bijvoorbeeld betamethason 0,1% valeraat (Betnelan® lotion), clobetasol-17-propionaat 0,05% lotion (Dermovate® lotion), desoximetason 0,25% emulsie (Topicorte®); – zo nodig dikke schilferlagen tevoren verwijderen door ’s avonds axungia met 5-10% acidum salicylicum te appliceren en de volgende ochtend uit te wassen. Lichttherapie – Smalspectrum UVB-TL01 (via paneel of cabine) is meer effectief en wordt beter verdragen dan breedspectrum UVB. PUVA is mogelijk iets effectiever dan UVB-TL01, maar heeft gezien de bijwerkingen niet de voorkeur als eerste behandeling. Bij onvoldoende resultaat komen daarna in aanmerking PUVA en vervolgens teer. Met de B-clear machine kunnen solitaire psoriasis plaques worden behandeld met UVB-TL01, waarbij de niet-aangetaste huid niet wordt meebehandeld. Aangenomen wordt dat hierdoor de, overigens geringe, kans op oncogeen effect van UVBTL01 wordt verminderd. – PUVA-therapie: hierbij wordt óf lokaal óf oraal methoxypsoraleen toegediend, waarna expositie aan langgolvig ultraviolet licht (UVA) plaatsvindt. – Teer plus UVB (Goeckermann-methode). Deze methode is al lang bekend en empirisch bij veel patiënten effectief gebleken. – Lasertherapie: beperkte psoriasis en plaque en ook psoriasis palmoplantaris kan in ± 70% van de gevallen goed reageren op Pulsed Dye Lasertherapie (585-595 nm), vooral in combinatie met vitamine-D-zalf. Ook de Excimer-laser, die mogelijk effectiever is dan de Pulsed dye Laser, maar meer bijwerkingen heeft, of de Intens Pulsed

Light (IPL-)systems kunnen worden ingezet. Deze behandelmethoden komen zeker in aanmerking bij plaque type psoriasis die niet reageert op de gebruikelijke lokale therapieën en waarbij de eventuele bijwerkingen van systemische therapieën niet in verhouding staan tot de ernst en de uitbreiding van de te behandelen psoriasis. Oraal – Methotrexaat: deze stof geeft door middel van enzymblokkade en dientengevolge verstoring van het foliumzuurmetabolisme een remming van de celdeling. De geringe veiligheidsmarge tussen werkzaamheid en toxiciteit met bijwerkingen die gedeeltelijk dosisafhankelijk zijn (zoals pancytopenie en leverbeschadiging) noopt tot zorgvuldige dosering en controle van bloedmorfologie, leverfuncties en nierfunctie en beperkt het indicatiegebied tot ernstige vormen van psoriasis die niet goed reageren op andere behandelingen. Cave interactie met andere geneesmiddelen (bijv. NSAID’s, salicylaten, probenecid, fenytoïne, sulfapreparaten). – Acitretine (Neotigason®) caps. van 10 en 25 mg wordt eveneens bij ernstige vormen van psoriasis toegepast, met wisselend succes. Dosering: beginnen met 25-30 mg per dag; verder aanpassen op geleide van klinisch beeld; max. 75 mg dd. Cave bijwerkingen bij langdurig gebruik. Wordt doorgaans niet als monotherapie toegepast. Re-PUVA is een combinatie van p.o. neotigason en lokale PUVA-therapie. Acitretine mag niet worden toegepast bij graviditeit en lactatie, lever- en nierfunctiestoornissen, verhoogde lipidenspiegels en depressiviteit. – Een ander krachtig antipsoriatisch immunosuppressivum, maar met veel bijwerkingen, is ciclosporine (Neoral®). Indicaties: chronische plaque type psoriasis, acute gegeneraliseerde psoriasis pustulosa, ernstige psoriasis palmoplantaris. Niet toe te passen bij renale disfunctie, oncontroleerbare hypertensie, maligniteit, epilepsie, acute infecties en andere immunosuppressieve of nefrotoxische medicijnen. Er zijn veel bijwerkingen mogelijk, zoals nier- en leverfunctiestoornissen, convulsies, hypertrichose, gingivale hypertrofie en pancreatitis. – Fumaarzuur kan effectief zijn bij matige tot ernstige psoriasis en psoriasis arthropathica. Patiënten die goed reageren, kunnen vaak jaren achtereen succesvol behandeld worden zonder noemenswaardige problemen. Contra-indicaties zijn graviditeit, lactatie, maag-darmklachten, lever- en nierfunctiestoornissen, cardiovasculaire aandoeningen en maligniteit. Bijwerkingen zijn vooral flushing, maag-darmklachten en oedeem.

2 Dermatologie

Fumaarzure-esters in tabletvorm (verkrijgbaar via de firma Fagron), toediening starten volgens een geleidelijke verhoging van de dagdosering via de dermatoloog. Corticosteroïden geven verbetering van de laesies, maar vanwege de bijwerkingen en risico’s komt deze behandeling niet in aanmerking. Na staken van de behandeling komt de psoriasis vaak erger terug. – Recent zijn er nieuwe medicamenten, die de psoriasis beïnvloeden op verschillende aangrijpingspunten van het afweersysteem (biologicals). Op dit moment zijn geregistreerd etanercept (Enbrel®), infliximab (Remicade®), efalizumab (Raptiva®) en adalimumab (Humira®). Patiënten komen in aanmerking voor vergoeding bij een psoriasis met een PASI-score > 10 en onvoldoende reactie op en/of intolerantie en/of contra-indicaties voor lichttherapie, methotrexaat en ciclosporine. Bijwerkingen van biologicals kunnen zijn infecties, eczeem en geneesmiddelenreacties. De veiligheid op lange termijn is nog niet bekend. Met de keuze van de behandelingsmethoden dient men zich ervan bewust te zijn dat patiënten die in het verleden uitgebreid behandeld zijn met lichttherapie en die later met immunosuppressieve middelen zijn behandeld (met name met ciclosporine), een sterk verhoogd risico hebben op het ontwikkelen van huidmaligniteiten.

2.119

Purpura

Verkleuring van de huid die berust op extravasatie van erytrocyten. Dit heeft tot gevolg dat bij diascopie (het drukken met een glaasje op de huid) de roodheid niet wegdrukbaar is. Bij wat oudere laesies wordt hemosiderine afgezet en ontstaat een meer bruine, vlekkige verkleuring. De hemorragieën kunnen zich klinisch zeer verschillend presenteren. Men onderscheidt petechiën (stipvormige bloedingen), ecchymosen (maculeuze bloedingen), hematomen ( nodeuze bloedingen). Indeling Purpura zonder vasculitis: – mechanisch-traumatische purpura: stomp trauma, frictie, ecg-zuigelektroden; – medicamenteuze purpura door anticoagulantia, vaak in combinatie met trauma; – huidatrofie, bijvoorbeeld purpura senilis, atrofie door topicale en systemische corticosteroïden; – hydrostatische purpura bij chronisch veneuze insufficiëntie.

105

Purpura met vasculitis zonder systeem betrokkenheid: – purpura pigmentosa chronica (capillaritis) met afwisselend rode, speldeknopgrote hemorragieën (verse laesies) en bruine maculae (oudere laesies), voornamelijk gelokaliseerd op de onderbenen; – vasculitis nodularis met erythemateuze, subcutane noduli op de achterkant van de onderbenen, vaak gepaard gaande met purpura en ulceratie. Purpura met vasculitis met systeem betrokkenheid: zie hoofdstuk 6 Hematologie en hoofdstuk 25 Antitrombotica. Diagnose De diagnose wordt gewoonlijk gesteld op het klinisch beeld, eventueel aangevuld met histologisch onderzoek. Zo nodig aanvullend onderzoek om specifieke oorzaken op te sporen dan wel uit te sluiten. Therapie Afhankelijk van de oorzaak.

2.120

Pustulosis palmaris et plantaris

Steriele pustuleuze eruptie aan handpalmen en voetzolen met onbekende oorzaak. Moeilijk te behandelen aandoening. Diagnose Nauwkeurige inspectie is voldoende. Specialistische therapie – Salicylzuur 5%, tetracycline-HCl 3% in triamcinoloncrème of -zalf FNA 0,1%, eventueel onder plastic occlusie. – Ditranol 0,1%, triamcinolon 0,1%, salicylzuur 5% in vaselinum flavum. – Pix lithanthracis 1-5% in zinkoxidezalf FNA. – Pix lithanthracis 1-5% in triamcinolonzalf 0,1% FNA ’s nachts onder plastic occlusie. – Dermovate® crème ’s nachts onder plastic occlusie, 4 dgn. per week of minder; cave huidatrofie aan de dorsale (!) zijde. – In zeer hardnekkige gevallen komen de volgende therapiemodaliteiten in aanmerking: acitretine (Neotigason®), tetracycline, dapson (geven remming van de leucotaxis), methotrexaat, lokale PUVA of Re-PUVA. – Pulsed Dye Lasertherapie, vooral in combinatie met vitamine-D-zalf.

106

Diagnose en therapie 2010

2.121

Quincke-oedeem (angio-oedeem)

Variant van urticaria waarbij het oedeem in de diepe dermis en in de subcutane weefsels voorkomt. Diagnose Onderzoek naar oorzakelijke factoren.

Therapie Het effect van vaatverwijdende middelen zoals xantinolnicotinaat (Complamin®), prazosine en nifedipine (Adalat®) is wisselend per individu. Pentoxifylline (Trental®) verlaagt de viscositeit van het bloed. In ernstige gevallen wordt wel sympatectomie geadviseerd, echter veelal met een tijdelijk effect.

Therapie 2.123

In acute gevallen (glottisoedeem): – epinefrine (= adrenaline) 1 mg/ml i.m., eventueel i.v., bij volwassenen 0,3-0,5 ml, bij kinderen 0,20,3 ml; – clemastine (Tavegil®) 2 mg/2 ml langzaam i.v., eventueel i.m.; – prednisolonsuccinaat (Di-Adreson-F®) 25 mg i.m.; – in noodgevallen: tracheotomie. Chronisch: – bij gevonden oorzaak deze behandelen; – bij onbekende oorzaak antihistaminicum, eventueel in combinatie met een maagsapsecretieremmer, bijvoorbeeld ranitidine (Zantac®) 2 dd 150 mg of cimetidine 3 dd 200 mg.

Reiter, ziekte van

Trias van urethritis, artritis en conjunctivitis waarbij genetische factoren (HLA-B27 positief in 6090% van de gevallen) en infectieuze factoren (Chlamydia trachomatis, Yersinia, Salmonella, etc.) mogelijk een oorzakelijke rol spelen. Ook kan een dermatitis aanwezig zijn: balanitis circinata, vulvitis circinata, keratoderma blenorrhagica. Diagnose De diagnose berust op het klinische beeld en eventueel op histologisch onderzoek van de huidlaesies. (Specialistische) therapie

2.122

Raynaud, fenomeen van

Bleekheid van de acra, gevolgd door cyanose als reactie op koude-expositie en in de herstelfase erytheem. Onderliggende oorzaken kunnen zijn collageenziekten, neurovasculaire aandoeningen, occlusieve vaataandoeningen, intoxicaties en dergelijke. Indien geen oorzaak wordt gevonden, spreekt men van de ziekte van Raynaud. Diagnose Nauwkeurige inspectie is voldoende, zo nodig onderzoek naar oorzakelijke factoren. Preventie Bescherming tegen kou (handschoenen). Bij patiënten met Raynaud-klachten op basis van systeemsclerose is het zinvol gebleken dat de patiënten hun handen opwarmen (bijv. door onderdompeling in warm water) alvorens naar buiten te gaan. Het gunstige effect zou ten minste 2 uur blijven bestaan, mits zij buitenshuis hun handen blijven beschermen tegen de kou.

– Doxycycline 2 dd 100 mg of tetracycline 4 dd 500 mg ged. 3 wkn. – Erytromycine 3 dd 500 mg ged. 10 dgn. – In de acute fase: bedrust. – Voor de artritis: NSAID’s. – Voor de conjunctivitis: regelmatig reinigen van het oog; in ernstige gevallen corticosteroïdoogdruppels. – Voor de huidafwijkingen: lokaal corticosteroïdcrème of -zalf en/of lichttherapie. – Algemeen: systemische therapie met corticosteroïden, azathioprine en/of methotrexaat is zelden geïndiceerd.

2.124

Rhinophyma

Verdikking van de huid van de neus, gepaard gaande met roodheid en pustels op basis van talgklierproliferatie (= bijzondere vorm van rosacea). Deze afwijking wordt van oudsher geassocieerd met overmatig alcoholgebruik (‘whiskey nose’, ‘rum blossom’), maar dit verband is niet aangetoond. Diagnose Nauwkeurige inspectie is voldoende.

2 Dermatologie

(Specialistische) therapie – Ontstekingscomponent oraal behandelen als rosacea, zie hierna. – Resterende hypertrofieën kunnen met CO2lasertherapie of (elektro)chirurgie worden behandeld. Dermabrasie dient te worden ontraden.

2.125

Rosacea (acne rosacea)

Teleangiëctatisch vlindervormig of ruitvormig erytheem in het gelaat, al of niet met pustels. Oorzaak onbekend; mogelijk speelt de Demodex-mijt een rol.

107

2.126

Sarcoïdose (ziekte van Besnier-Boeck-Schaumann)

Granulomateuze ziekte die zich in verschillende organen kan manifesteren. In de huid ontstaan bruine, roodpaarse maculae, papulae, noduli en plaques, die anulair, polycyclisch en serpigineus kunnen zijn. De oorzaak is onbekend, komt meer voor bij negroïde mensen. Er is geen één-op-éénrelatie tussen de huidafwijkingen en eventuele orgaanafwijkingen. Diagnose Histologisch en intern onderzoek zijn noodzakelijk.

Diagnose Specialistische therapie Nauwkeurige inspectie is voldoende. Therapie – Adviseer patiënten met een erythemateuze en/of papulopustuleuze vorm indien mogelijk factoren te vermijden die het erytheem uitlokken of verergeren, zoals zonlicht, warmte (sauna, hete douches of baden), alcohol of sterk gekruid voedsel, te heet drinken van koffie en thee. Raad het gebruik van irriterende en alcoholhoudende lokale middelen (cosmetica) af. Adviseer bij verergering door zonlicht een zonnebrandcrème met een hoge beschermingsfactor (factor 30 of hoger) te gebruiken. – Lokale therapie: metronidazol 0,75% in carbomeerwatergel FNA of 1% in cetomacrogolcrème FNA of 0,75% in gel (Rozex®). Een alternatief is clindamycine 1% in een lotion of gel. – Bij onvoldoende effect is orale behandeling aangewezen met tetracycline, 4 dd 250 mg ged. 4-6 wkn met daarna een afbouwperiode. Doxycycline 1 dd 100 mg is een alternatief, of bij overgevoeligheid voor tetracyclines een erytromycinepreparaat. Uitsluitend voor kortdurende behandeling (2-4 wkn) is metronidazol 2 dd 250 mg een mogelijkheid. – Corticosteroïden zijn gecontra-indiceerd. – Teleangiëctatische vaten kunnen zeer goed behandeld worden met de long pulse Pulsed Dye Laser en met het Intens Pulsed Light System (IPLS of flitslamp). – Als behandeling in de tweede lijn kan isotretinoïne (Roaccutane®) gebruikt worden; bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd is goede anticonceptie vereist (zie acne).

– Kleine huidafwijkingen reageren vaak goed op intralaesionale injectie van corticosteroïden en soms op corticosteroïdcrèmes onder plastic occlusie. – Bij uitgebreidere huidafwijkingen corticosteroïden p.o. en/of chloroquine in lage dosering of immuunsuppressiva zoals methotrexaat en azathioprine (Imuran®).

2.127

Scabies (schurft)

Infestatie met schurftmijt (cave seksueel overdraagbare aandoening). Diagnose Wordt gewoonlijk gesteld op klinisch beeld en aanvullend onderzoek (KOH-preparaat van uitgesneden ‘gangetjes’, dermatoscopie)). Soa-screening dient overwogen te worden. Therapie – Het voorheen veelgebruikte anti-scabiesmiddel lindaansmeersel (lin. hexachloorcyclohexani) is inmiddels wegens toxiciteit verboden. – Permetrinecrème 5% (Loxazol® ) tubes van 30 gram. Permetrine doodt de mijten en de eitjes. Absorptie: < 2% door de intacte huid. Metabolisering: (na absorptie): snel tot inactieve metabolieten. Eliminatie: via de nieren als metabolieten. Toepassing: crème aanbrengen op het hele lichaam op een droge, schone en koele huid. De crème 8-12 uur laten inwerken en daarna het ge-

108

Diagnose en therapie 2010

hele lichaam grondig wassen. Zo nodig kan – na minimaal 7 dagen – een tweede behandeling worden toegepast. Volwassenen: de crème op het hele lichaam aanbrengen, maar niet op het hoofd; speciale aandacht besteden aan plaatsen tussen de vingers en tenen, polsen, oksels, uitwendige genitaliën, billen en onder de nagels van vingers en tenen. Bij oudere patiënten: ook het gezicht, de nek, hoofdhuid en oren behandelen. De benodigde hoeveelheid crème is afhankelijk van de grootte van het oppervlak en het type huid. Als richtlijn kan gelden voor eenmalige behandeling bij volwassenen: tot 1 tube (max. 2 tubes). Kinderen vanaf 2 jaar: de crème op het hele lichaam aanbrengen, maar niet op het hoofd; speciale aandacht besteden aan plaatsen tussen de vingers en tenen, polsen, oksels, uitwendige genitaliën, billen en onder de nagels van vingers en tenen. Kinderen van 2 maanden tot 2 jaar: ook het gezicht, de nek, hoofdhuid en oren behandelen. Als richtlijn voor de benodigde hoeveelheid crème voor eenmalige behandeling kan gelden bij kinderen ouder dan 12 jaar: tot 1 tube (max. 2 tubes); 6-12 jaar: tot 1⁄2tube; 1-5 jaar: tot 1⁄4tube; 2 maandenn tot 1 jaar: tot 1⁄8tube. Besmette kleding en beddengoed, die gedurende de laatste twee dagen in contact zijn geweest met de patiënt, wassen of stomen. Scabiës komt in de regel voor bij meer leden van een leefgemeenschap (gezin), zodat gelijktijdige behandeling noodzakelijk is. Bij lactatie de borstvoeding gedurende een etmaal staken en de in deze periode geproduceerde melk afkolven en wegdoen. Bijwerkingen: Tijdelijke verergering van de jeuk. Soms branderig of stekend gevoel, erytheem, eczeem, gevoelloosheid, pijn. Zelden: symptomen van huidirritatie zoals ‘rash’, erytheem, oedeem. Allergische huidreacties kunnen optreden. – Benzylbenzoaatsmeersel 25% FNA doodt de mijten. Mag ook bij zwangeren en lactatie worden toegepast. Geadviseerd wordt het op 2 (eventueel 3) achtereenvolgende avonden toe te passen, waarvoor 150-250 ml per persoon nodig is. Fles goed schudden voor gebruik. Voor gebruik het lichaam goed wassen met water en zeep. Daarna een uur wachten (een warm bad of douche te kort voor applicatie verhoogt de resorptie). Gehele lichaam vanaf de kaakrand naar beneden zorgvuldig insmeren, zorg ervoor dat er niets wordt overgeslagen (plooien, liezen, genitalia externa, navel, onder de nagels). Vermijd contact met ogen en slijmvliezen. Behandeling na 24 en 48 uur herhalen, en 24 uur na de laatste behandeling de hele huid goed wassen met water en zeep. Gezinsleden en relaties met wie intiem contact is geweest of die in hetzelfde bed hebben geslapen meebehandelen.

De jeuk kan toenemen (irritatie) en kan vervolgens nog enkele weken aanhouden, ook als de mijten allemaal gedood zijn. Dit kan worden bestreden met lokale corticosteroïden of anti-jeukmiddelen. Al het beddengoed, de kleding en andere zaken (knuffels) waarmee de patiënt de afgelopen twee dagen in contact is geweest grondig reinigen door wassen op 60 graden of stomen of niet-wasbare materialen één week in een goed afgesloten plastic zak of niet-wasbare materialen 24 uur in een goed afgesloten plastic zak in een diepvriezer (–18 °C). – Het voorschrijven van ivermectine (Stromectol®) orale tablet van 3 mg, eenmalig 0,2 mg/kg lich. gew.; toediening herhalen na 10 tot 14 dagen. De behandeling met ivermectine kan worden overwogen: c als lokale therapie op praktische bezwaren van de patiënt stuit; c als therapietrouw ontbreekt of niet te verwachten is; c bij bewezen allergie voor lokale behandeling; c bij aanwezigheid van uitgebreide huiderosies; c bij falen van lokale therapie; c bij immuungecompromitteerde patiënten; c bij de zeldzame vorm scabies crustosa; c indien vele personen tegelijkertijd behandeld moeten worden, zoals bij een uitbraak in een zorginstelling. – De veiligheid is niet vastgesteld bij kinderen < 15 kg. Binnen 2 uur voor en 2 uur na inname geen voedsel gebruiken. De meeste bijwerkingen van ivermectine zijn gemeld bij toepassing als medicament bij parasitaire infecties, waarbij door het doden van de parasieten immunologische reacties kunnen ontstaan. Bij scabiës wordt een vergelijkbare tijdelijke verergering van de jeuk gerapporteerd. Verder kunnen zeldzame tijdelijke bloedbeeldafwijkingen, leverfunctiestoornissen en neurologische klachten ontstaan (zie hiervoor verder het Farmacotherapeutisch Kompas). Tijdens zwangerschap en het geven van borstvoeding wordt het gebruik van ivermectine ontraden. Na behandeling wegens scabiës kan jeuk nog tot vier weken aanhouden; dit betekent niet dat de behandeling heeft gefaald, het wordt in het algemeen beschouwd als een allergische reactie op de dode mijten in de huid. Een tweede dosis overwegen als er nieuwe laesies ontstaan of als het parasitologisch onderzoek positief is.

2.128

Sclerodermie

Gelokaliseerde cutane sclerodermie (morphaea) bestaat uit ivoorkleurige, glanzende, geïndureerde

2 Dermatologie

plaques (met lilablauwe halo) als gevolg van abnormale bindweefselvorming. In het algemeen treedt na kortere of langere tijd spontane verbetering op. Systeemsclerodermie is diffuus progressief, met gegeneraliseerde sclerosis en acrosclerose van de huid, pulmonale en gastro-intestinale afwijkingen, artritis, myositis, cardiale en renale ziekten (zie ook hoofdstuk 17, Reumatologie). Diagnose Histologisch en intern onderzoek zijn noodzakelijk. Specialistische therapie – Wil men trachten de genezing te bespoedigen, dan kan lokale behandeling met corticosteroïden, onder plastic occlusie of intralaesionaal, worden gegeven. Ook ‘high dose’ UVA-therapie is effectief. – Systeemsclerodermie kan behandeld worden met vitamine D3, methotrexaat en ciclosporine p.o. Belangrijk is goede begeleiding van de patiënt door middel van onder andere fysiotherapie, wondpreventie en -verzorging. Corticosteroïden p.o. kunnen van nut zijn bij acute exacerbaties en bij een complicerende polymyositis of lupus erythematodes. Vaatverwijders kunnen soms de perifere circulatie verbeteren. Minder onschuldig (in verband met vele bijwerkingen) is de behandeling met onder meer prostacycline, ciclosporine en methotrexaat. De voordelen van deze therapieën wegen niet altijd op tegen de nadelen. Biologicals zouden effectief zijn.

2.129

Seboglandula ectopica (Fordyce spots)

Frequent voorkomende ectopische talgklieren op het slijmvlies van lippen, wangen, labia minora en preputium, te zien als gegroepeerde, witgele, speldenknopgrote papels.

109

2.130

Spinocellulair carcinoom (plaveiselcelcarcinoom)

Maligne tumor met neiging tot metastasering. Ontstaat vaak uit een actinische keratose door chronische blootstelling aan zonlicht, chronische röntgendermatitis, chronisch ulcus, herpesinfectie van de cervix uteri met herpes type 16 en 18, brandwonden enzovoort. Omdat het spinaalcelcarcinoom ontstaat uit verschillende precursorlaesies, is het klinisch beeld niet specifiek. In het algemeen dient men waakzaam te zijn bij ulcera die niet genezen met gebruikelijke therapie. Andere carcinomen uitgaande van de adnexen, zoals talgklieren en zweetklieren, zijn zeldzaam. Diagnose Histologisch onderzoek is noodzakelijk. Palpatie van regionale lymfeklieren. Bij grote tumoren (> 2 cm doorsnede) echografie van regionale lymfeklieren, X-thorax e.d. (ook bij niet-palpabele lymfeklieren). Specialistische therapie Excisie met een marge van ten minste 5 mm. Soms Moh’s micrografische chirurgie, eventueel na evaluatie in teamverband. Radiotherapie is een goede optie wanneer er contra-indicaties zijn voor excisie.

2.131

Striae distensae

Striae zijn lineaire littekens, die ontstaan als de huid overrekt wordt. In het begin zijn deze littekens rood en soms verheven, later maakt de rode kleur plaats voor blauw en ten slotte wit en vlakt het oppervlak af tot in of onder het niveau van de huid. De striae komen vaak voor tijdens zwangerschap, na vermindering van overgewicht, bij de ziekte van Cushing, als complicatie van lokale of systemische corticosteroïdenbehandeling. Diagnose

Diagnose De diagnose berust op het klinische beeld. Wordt gewoonlijk gesteld op klinisch beeld. Therapie Therapie Behandeling is niet nodig.

– Langdurig gebruik van tretinoïnecrème 0,020,05% 1 dd kan redelijke resultaten opleveren. – Pulsed Dye Laser 585-595 nm, spotsize 10 mm, pulsduur 1,5 ms, fluence 3-4 J/cm21× per 6 weken kan op termijn goed helpen, vooral in combinatie met tretinoïnecrème.

110

Diagnose en therapie 2010

2.132

Syfilis (lues)

Syfilis is een seksueel overdraagbare aandoening met Treponema pallidum, waarvan de mens het enige reservoir is. T. pallidum overleeft buiten het lichaam slechts enkele uren en is in vitro niet te kweken. Syfilis is een ziekte die een aantal opeenvolgende stadia kan doorlopen. Vroege vormen van syfilis (primaire, secundaire en vroeg-latente syfilis) zijn wel besmettelijk. Late vormen (laat-latente en tertiaire) zijn meestal niet besmettelijk. Primaire syfilis: na een incubatietijd van 9-90 dagen ontstaat op de plaats van inoculatie een papel, die erosief wordt en overgaat in een pijnloos ulcus met meestal harde rand (ulcus durum). Lokalisatie genitaal, mondkeelholte, perianaal of rectaal. Spontane genezing treedt meestal op in één tot twee maanden. Korte tijd na het ontstaan van het ulcus ontwikkelen zich regionaal niet-pijnlijke, boongrote lymfeklieren. Zonder behandeling gaat de aandoening over in secundaire syfilis. Het ulcus durum kan dan nog aanwezig of al verdwenen zijn. Het belangrijkste symptoom van secundaire syfilis is het syfilitisch exantheem, dat bestaat uit nietjeukende, rode, schilferende maculae en papels, ook van handpalmen en voetzolen. Andere huidafwijkingen die bij dit stadium horen zijn vlakke, nattende condylomata lata, die genitaal en perianaal gelokaliseerd kunnen zijn en ‘moth-eaten’ alopecia van het hoofdhaar. Meestal is er een gegeneraliseerde lymfadenopathie. Malaise, koorts en hoofdpijn komen regelmatig voor. Zonder behandeling kunnen deze verschijnselen verdwijnen, maar ook recidiveren. Latente syfilis volgt na het secundaire stadium en wordt gekenmerkt door het ontbreken van symptomen, maar de serologische syfilistests blijven positief. Vroeg-latente syfilis bestaat korter dan 1 jaar, laat-latente syfilis langer dan 1 jaar. Het biologische verschil is dat vroeglatente syfilis wel en laat-latente syfilis niet besmettelijk is, behalve transplacentair naar het kind. Bij ongeveer een derde van de onbehandelde patiënten treden verschijnselen op van het tertiaire stadium, met al dan niet manifeste orgaanafwijkingen, zoals gummateuze syfilis, cardiovasculaire syfilis en neurosyfilis. Diagnose Voor de serologische diagnostiek van syfilis maakt men gebruik van de treponemale tests TPPA (de primaire screeningstest) en FTA-ABS (bevestigingstest) en de niet-treponemale test VDRL, die gebruikt wordt om het effect van de therapie te monitoren. Vooral de VDRL kan biologisch fout-positief zijn. De biologisch fout-positieve reacties kunnen

een symptoom zijn van een andere ziekte en dienen daarom geanalyseerd te worden. In dit kader is congruentie tussen de drie tests en de titerbepaling belangrijk. Bij een positieve serologie dient men ook de mogelijkheid van een andere treponematose zoals framboesia te overwegen. Bij hiv-geïnfecteerden met gestoorde immuniteit kan syfilisserologie minder betrouwbaar zijn. Specialistische therapie Vroege syfilis (< 1 jaar) (primaire syfilis, secundaire syfilis, syphilis latens recens) – Benzylpenicilline (Penidural®) i.m. eenmaal 2,4 milj. IE (in elke bil 1,2 milj. IE). – Bij hiv-geïnfecteerden, vroege syfilis bij gravidae en bij late, latente syfilis benzylpenicilline i. m. 2,4 milj. IE op dag 1, 8 en 15, dus in totaal 7,2 milj. IE. – Bij penicillineovergevoeligheid: doxycycline 2 dd 200 mg oraal ged. 2-4 wkn. (niet tijdens de graviditeit!). – Indien gevreesd wordt voor een sterke JarischHerxheimer-reactie, leidt men de behandeling wel in met prednison p.o. 20-30 mg dd ged. 2 dgn. bij de eerste penicillinetoediening. Bij secundaire syfilis met orgaanlokalisaties (bijv. perceptiedoofheid of hepatitis) is prednison altijd gewenst. – Controle: het eerste jaar elke 3 maanden. Daarna bij dalende titer om de 6 maanden. Controle tot 1 jaar na behandeling, bij hiv-geïnfecteerde patiënt tot 2 jaar na behandeling. In geval van zekerheidsbehandeling van syphilis latens tarda (met lage VDRL-titer) kan men overwegen deze controles achterwege te laten, omdat veranderingen in de serologische tests niet zijn te verwachten. Late syfilis (syphilis latens tarda, cardiovasculaire syfilis) – Alvorens tot een antisyfilitische behandeling over te gaan, is onderzoek van de liquor cerebrospinalis en naar orgaanafwijkingen noodzakelijk. – Benzylpenicilline (Penidural®) 2,4 IE i.m. op dag 1, 8 en 15. Doxycycline bij penicilline allergie dient men ged. 28 dagen toe te dienen. Men dient bedacht te zijn op de complicaties van therapie bij orgaanlokalisaties (aortaruptuur!). Het is dan ten zeerste aan te bevelen de behandeling met antibiotica te doen plaatsvinden onder bescherming van prednison (zie ook vroege syfilis). Neurosyfilis vereist in verband met de bloed-liquorbarrière een afwijkende behandeling (zie hierna). Neurosyfilis – Benzylpenicilline i.v. 0,15 milj. IE per kg lich.gew. per dag verdeeld over 6 doses, ged. 10-14 dgn. Al-

2 Dermatologie

leen bij penicillineovergevoeligheid komt doxycycline p.o. 2 dd 200 mg, ged. 30 dgn. in aanmerking. Syfilis en zwangerschap Vanaf de 16e week van de graviditeit wordt de placenta (syncytiotrofoblast of cellaag van Langerhans) doorgankelijk voor T. pallidum. Een na die periode voortbestaande of ontstane syfilis zal daarom de foetus infecteren. Bij een syfilisbehandeling vóór de vierde maand wordt een kind zonder syfilis geboren. Bij penicillinetoediening na de vierde maand wordt het kind wel meebehandeld, omdat penicilline de placenta gemakkelijk passeert en in voldoende concentratie in de foetale circulatie terechtkomt. Wanneer de zwangere niet op tijd wordt behandeld, bestaat de kans dat zij tussen de zevende en negende maand bevalt van een levenloos kind. Blijft de intra-uteriene vruchtdood uit, dan krijgt men bijna zeker een beschadigd kind. Cave Jarisch-Herxheimer-reactie. Congenitale syfilis Bij asymptomatische pasgeborenen zonder liquorafwijking: benzylpenicilline: (Penidural®) 50.000 IE/kg lich.gew. i.m. in één enkele dosis. Bij symptomatische pasgeborenen of asymptomatische pasgeborenen met liquorafwijkingen: benzylpenicilline 50.000 IE/kg lich.gew. i.m. of i.v. dd in twee gescheiden doses ged. min. 10 dgn.

111

peutische doeleinden. Kennis van het type huidverschijnselen dat door de diverse geneesmiddelen kan worden veroorzaakt, is belangrijk. Diagnose Nauwkeurige inspectie is voldoende. Therapie – Staken van het ‘oorzakelijk’ medicament en zo nodig vervangen door een chemisch niet verwant geneesmiddel. – Verdere symptomatische therapie. – Orale of parenterale provocatie met een verdacht geneesmiddel dient klinisch te geschieden in verband met de kans op een anafylactische reactie en alleen als de patiënt een cruciaal belang heeft bij een bepaald medicament. – Plakproeven met het verdachte geneesmiddel kunnen positieve resultaten opleveren in geval van maculopapuleuze exanthemen, eczeembeelden, fixed drug eruption, exfoliatieve dermatitis, erytrodermie en fotoallergische reacties.

2.135

Trichomycose

Infectie van de haren met dermatofyten. 2.133

Syringoom

Gegroepeerde, huidkleurige tot blauwtransparante papels op de onderoogleden. Het zijn ontsierende retentiecysten van de zweetklieren, meestal optredend bij volwassen vrouwen.

Diagnose In een KOH-preparaat wordt de keratine van de haren door het loog opgelost, terwijl de chitine van de schimmeldraden langer in stand blijft en daardoor onder de microscoop zichtbaar wordt. Bij twijfel wordt een kweek ingezet.

Diagnose Therapie Wordt gewoonlijk gesteld op klinisch beeld. – Orale therapie. – Imidazol-lotion of -crème. – Tevens zieke haren kort afknippen of epileren.

Therapie De behandeling bestaat uit coagulatie onder lokale anesthesie of ablatie met de Erbium-laser (geen anesthesie nodig). Bij de behandeling komt er vaak een druppeltje zweet vrij.

2.134

Toxicodermie

Toxicodermieën omvatten een zeer gevarieerde groep huidverschijnselen, die een vaatontsteking als gemeenschappelijke factor hebben. Zij worden veroorzaakt door medicamenten die worden aangewend voor diagnostische, preventieve of thera-

2.136

Trombose (oppervlakkige veneuze trombose, tromboflebitis)

Trombusvorming met aderontsteking, gekenmerkt door een pijnlijke, vast aanvoelende streng met daarover een rode huid, ter plaatse van een oppervlakkig verlopende vene, die meestal variceus is veranderd. Bij tromboflebitis van de vena saphena magna bestaat er risico op longembolie.

112

Diagnose en therapie 2010

Diagnose Nauwkeurige inspectie is voldoende. Duplexonderzoek kan worden uitgevoerd bij twijfel aan de diagnose of om de uitgebreidheid van de trombus vast te stellen. Bij risicopatiënten (jong, recidiverend) is stollingsonderzoek noodzakelijk. Therapie – Binnen één week na het ontstaan van de klachten kan de trombus worden aangeprikt met een mesje 11 en worden geëxprimeerd; de pijn is dan vrijwel direct verdwenen. Bestaan de klachten langer dan een week, dan lukt exprimatie meestal niet meer, omdat de trombus door organisatie is vastgegroeid aan de venenwand. – Ambulante compressieverband-behandeling is essentieel, zowel na exprimatie als zonder exprimatie van de trombus (zie ulcus cruris), en mobilisatie is beter dan bedrust. – Een NSAID (te gebruiken gedurende 6-12 dagen) verlicht de pijn en beperkt de uitbreiding van de tromboflebitis. – Nabehandeling om recidieven te voorkomen met een therapeutisch-elastische compressiekous (TEK). – Een huisarts dient een patiënt met een tromboflebitis van de vena saphena magna boven de knie direct te verwijzen, in verband met het risico van het ontstaan van een DVT. Verder is verwijzing aangewezen bij een tromboflebitis die niet verbetert binnen 1-2 weken of die zich uitbreidt en bij recidieven. – In de tweede lijn kan gezocht worden naar een oorzakelijke aandoening (stollingsafwijking, evt. maligniteit). Bij een tromboflebitis van de vena saphena magna is mogelijk antistolling aangewezen of een ingreep om uitbreiding naar het diepe veneuze systeem te voorkomen. Ook kan er een indicatie zijn voor sanering van varices na herstel van de tromboflebitis.

2.137

Tuberculose en atypische mycobacteriële infecties van de huid

Men kan een aantal klinische beelden onderscheiden die samenhangen met het aantal en de virulentie van de Mycobacterium tuberculosis, de weerstand van het lichaam en de wijze van verspreiding van de bacteriën. Mycobacteriële infecties van de huid kunnen worden veroorzaakt door Mycobacterium tuberculosis en de zogenoemde atypische mycobacte-

riën, waartoe onder andere M. marinum behoort, die verantwoordelijk is voor zwembad- of aquariumgranuloom. Diagnose Histologisch onderzoek, kweek (eventueel PCR) en intern onderzoek zijn noodzakelijk. Zie verder hoofdstuk 11 Longziekten. Specialistische therapie – Bij tuberculosis cutis luposa (lupus vulgaris) kan men volstaan met alleen isoniazide (INH, 1 dd 300 mg) ged. ± 1 jaar. Bij de andere vormen is combinatietherapie vereist: INH, rifampicine (Rifadin®) en ethambutol (Myambutol®). Alvorens tot behandeling over te gaan, dient altijd een nader onderzoek naar interne tuberculeuze afwijkingen te geschieden. – Een infectie met atypische mycobacteriën, zoals M. marinum en M. kansasii, wordt eveneens met antimicrobiële middelen behandeld; naast die welke gebruikt worden bij tuberculose zijn tetracycline, doxycycline, minocycline en claritromycine effectief.

2.138

Ulcus cruris arteriosum

Ulcus aan het onderbeen als gevolg van arteriële insufficiëntie op basis van arteriosclerose en hypertensie (arteriosclerotisch ulcus), al of niet in combinatie met diabetes mellitus. Een gemengd arterieel-veneus lijden komt regelmatig voor. Diagnose De diagnose wordt veelal gesteld op het klinisch beeld (koude voeten, claudicatio intermittens, rustpijn (neemt af bij hangend been) en de bevindingen bij lichamelijk onderzoek: koude en eventueel cyanotische of bleke acra, ragaden, vertraagde capillaire refill, verminderde haargroei op de voeten, veelvuldig optreden van tinea pedis en onychomycose, verminderde tot afwezige arteriële pulsaties, souffles over de arteriën, enkel-armindex meten (normaal > 1), eventueel meting enkeldruk voor en na wandelen op een loopband, duplexonderzoek (combinatie van doppleronderzoek en echografie) en (digitale subtractie)arteriografie. Consult vaatchirurg ter beoordeling van eventuele vaatreconstructie.

2 Dermatologie

Specialistische therapie – herstel arteriële inflow (dotterbehandeling, stenting of vaatplastiek); – indien de arteriële inflow niet kan worden verbeterd: lokale wondverzorging en in latere fase vaak amputatie; – het ulcus zelf is moeilijk te behandelen; compressie alleen bij oedeem met korte rekzwachtels, extra polstering (bij een enkel-polsindex < 0,7 is het aanleggen van een compressieverband riskant) en druk op het ulcus vermijden; – hydrocolloïdaal verband; – bij necrose en/of infectie eusol-paraffine of mesitranzalf; – ragaden behandelen met acidum salicylicumzalf 10% of hydrocolloïdaal verband; – bij persisterend ulcus diabeticorum ≤5 cm_ becaplermine (Regranex®) gel 1 dd aanbrengen; – bij pus: kweken, antibiogram verrichten en gericht antibiotisch behandelen, ook bij omgevende cellulitis, lymfangitis en erysipelas; – mycose behandelen; – stoppen met roken! – staken van gebruik van bètablokkers (verminderen de perifere circulatie); – behandelen van eventueel aanwezige diabetes mellitus, hypoalbuminemie, anemie, zink- en vitamine-C-deficiëntie. Het ulcus arterioloscleroticum (ulcus hypertensivum van Martorel) is een ischemisch ulcus ten gevolge van mediasclerose door langdurige hypertensie en/of diabetes mellitus. Hierbij neemt de flow in de arteriolae af, waardoor de vaatjes tromboseren en er een huidinfarct ontstaat met als gevolg een heftig pijnlijk ulcus. Voorkeurslokalisatie is de grens van het middelste en het distale eenderde deel van het onderbeen aan de laterale kant. Therapie: adequate antistolling, maatregelen om het proces te stabiliseren, spontane demarcatie van de necrose afwachten of excisie ervan, waarna met een transplantaat de genezingsduur bekort kan worden.

2.139

Ulcus cruris venosum

Wordt ook wel open been genoemd. Ulcus aan het onderbeen ten gevolge van chronische veneuze insufficiëntie, in de helft van de gevallen als uiting van posttrombotisch syndroom. Diagnose De diagnose wordt gesteld op het klinisch beeld (pitting oedeem, corona phlebectatica paraplanta-

113

ris = uitgezette vaten ter weerszijden van de enkels en de voeten, varices, blow-outs, stuwingserytheem, dermato- en liposclerose, atrofie blanche, pigmentverschuivingen, eczeem en uiteindelijk een meestal niet-pijnlijk ulcus). Zo nodig vindt aanvullend onderzoek plaats (duplexonderzoek (combinatie van doppleronderzoek en echografie)). Ter uitsluiting van arterieel vaatlijden (enkel-polsindex en van microangiopathie teendrukmeting. Aanwijzingen voor een arterieel ulcus zijn: lokalisatie aan de laterale zijde van het been of pretibiaal en afwezige of verminderde perifere pulsaties). (Specialistische) therapie Algemeen Belangrijk bij de behandeling van een veneus ulcus cruris is het aanleggen van een compressieverband om oedeemvorming tegen te gaan en de werking van de spierpomp te bevorderen. Het voordeel van dit verband is dat de patiënt gemobiliseerd kan blijven (ambulante compressietherapie). Cave oedeem als gevolg van decompensatio cordis en andere interne aandoeningen. Men onderscheidt: – korte-rekcompressieverband: een tricot- of Elko®zwachtel (licht elastisch), waaronder een dunne laag watten wordt aangebracht met polsteren (Artiflex® synthetische watten) van de enkelcoulissen ter verkrijging van een goede drukverdeling. De zwachtel moet door een geoefend arts of verpleegkundige worden aangebracht, hoeft ’s nachts niet afgedaan te worden en kan, afhankelijk van exsudaatvorming, ongeveer een week blijven zitten. Een alternatief voor het korte-rekverband is het 4-laags compressieverband. Dit is vooral zinvol als korte rekzwachtels niet goed blijven zitten of bij minder mobiele patiënten. Elastisch compressieverband: een elastische zwachtel, bijvoorbeeld een Lohmann Dauerbinde Kräftig, 10 cm breed, 12 cm voor erg dikke benen. Elastische zwachtels worden doorgaans ’s nachts afgedaan, omdat de druk op de vaten in de horizontale houding te hoog kan worden waardoor het verband gaat knellen. – zogenoemde ulcus-cruris-kousen. Deze vormen een goed alternatief. Het voordeel van deze kousen, die bestaan uit een klasse I-onderkous, die dag en nacht wordt gedragen, en een type IIbovenkous, dat alleen overdag gedragen wordt, is dat de kwaliteit van de compressie altijd goed is. Een verband is moeilijk aan te leggen. Daar komt bij, dat in het algemeen de ulcuskousen door de patiënten beter worden geaccepteerd dan verbanden, waardoor de compliance hoger is.

114

Diagnose en therapie 2010

Lokale therapie – Regelmatig wondtoilet: necrotisch weefsel verwijderen met pincet en schaar (granulatieweefsel niet beschadigen); wondranden voorzichtig met pincet en rondlopend schaartje eeltvrij maken. – Bij sterk pussend ulcus: enkele dagen vochtig verband met uitgeknepen fysiologische zoutkompressen, schuim- of alginaatverband en frequente verbandwisseling, eventueel te combineren met elastisch compressieverband. – Kolonisatie van het ulcus met hemolytische streptokokken, Staphylococcus aureus en Pseudomonas aeruginosa kan de wondgenezing nadelig beïnvloeden. Antiseptica, zoals povidonjood (Betadine®), chloorhexidine, natriumhypochloriet (Eusol-paraffine®) en zilversulfadiazine (Flammazine®) kunnen verbetering geven, maar zijn niet geschikt voor langdurig gebruik in verband met vertraging van vorming van granulatieweefsel en vertraging van de epithelisatie. Verband met een zilverlaag (Contreet® en Avance®) remt de bacteriegroei, is gemakkelijk in gebruik en veroorzaakt zelden een allergie. – Bij een infectie met Pseudomonas aeruginosa azijnzuur 1-2% oplossing kompressen 2 dd ged. één kwartier tijdens de verbandwisselingen, afspoelen en verbinden met een zilverhoudend verband. – Voor de liefhebbers van honing bestaat er een zalf op honingbasis (Mesitran®), die necrose-oplossende en antibacteriële eigenschappen heeft. – Bij een ulcus met adherent necrotisch weefsel in de bodem: necrose verwijderen met schaar in pincet of een necrose-oplossend verbandmiddel gebruiken (hydrogel, alginaat, hydroactief verband, hydrocolloïd). – Bij gering pussend en/of granulerend ulcus: zinkoxidesmeersel FNA of ZOK-zalf FNA, vetgaas (Jelonet®) of hydroactief occlusief verband (comfeelgel (IntraSite®-gel), Duoderm®). De huid rond de ulcera bedekt men in het algemeen met zinkoxidesmeersel FNA om maceratie door wondvocht te voorkomen, behalve bij hydroactief occlusief verband. Orale/parenterale therapie – Pijnbestrijding zo nodig. – Antibiotica zijn geïndiceerd bij erysipelas, cellulitis en lymfangitis. – Verbetering van de algemene toestand van de patiënt, bijvoorbeeld corrigeren van anemie, eiwitgebrek, diabetes mellitus, zinkdeficiëntie. Bij ulcera die niet genezen met adequate ambulante compressietherapie, dient men bedacht te zijn op het bestaan van een maligniteit en dient een biopsie uit de rand van het ulcus verricht te worden. Indien met histologisch onderzoek geen

maligniteit kan worden aangetoond, kan overwogen worden om de genezing te bespoedigen met huidtransplantaties. Nabehandeling – Onderliggende veneuze insufficiëntie corrigeren of levenslang therapeutische elastische kousen. – Aangemeten therapeutische elastische kous tot volledige weefselreorganisatie is verkregen, of in het geval van chronisch oedeem of diepe veneuze insufficiëntie levenslang (klasse III).

2.140

Ulcus molle (chancroïd)

Zeldzame seksueel overdraagbare aandoening, veroorzaakt door Haemophilus ducreyi, zich uitend in genitale, niet-geïndureerde ulceraties (zweren), die beginnen als papulopustels. De regionale lymfeklieren zijn pijnlijk gezwollen en kunnen via abcedering tot fistelvorming leiden. Diagnose De diagnose wordt door middel van een grampreparaat en kweek gesteld. Syfilis dient te worden uitgesloten. Therapie – Eerste keus: azitromycine p.o. 2 dd 500 mg (1 g) eenmalig of ceftriaxon i.m. 250 mg. – Tweede keus: erytromycinebase of -stearaat 4 dd 500 mg ged. 7 dgn. – Derde keus: amoxicilline/clavulaanzuur (Augmentin®) p.o. 500/125 mg, 3 dd ged. 7 dgn. – Vierde keus: ciprofloxacine p.o. 2 dd 500 mg ged. 3 dgn.

2.141

Urethritis

Urethritis kan veroorzaakt worden door verschillende micro-organismen, waarvan de meeste seksueel overdraagbaar zijn. Partner meebehandelen. De belangrijkste verwekkers en oorzaken van urethritis zijn Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, Trichomonas vaginalis, Candida albicans, herpessimplexvirus en andere bacteriën waaronder E. coli, Proteus en stafylokokken. Diagnose Ter uitsluiting van soa wordt specifiek onderzoek verricht.

2 Dermatologie

Therapie

2.143

– chlamydia en gonorroe, zie aldaar; – trichomoniasis: metronidazol (Flagyl®) 2 g eenmalig of 2 dd 500 mg ged. 7 dgn.; geen alcoholgebruik; – urethritis non-specifica (non-gonorroïsch/nonchlamydia): azitromycine (Zithromax®) p.o. 1 g eenmalig of doxycycline 2 dd 100 mg ged. 7 dgn; – infectie met Mycoplasma hominis: doxycycline of clindamycine ged. 7 dgn; – bij ernstige klachten van herpes genitalis valt aciclovir, famciclovir of valaciclovir oraal te overwegen.

2.142

115

Urticaria (galbulten, netelroos)

Vluchtige, vlakke, jeukende verhevenheid van de huid (kwaddel), meestal op verschillende plaatsen, op basis van lokaal verhoogde vaatdoorlaatbaarheid. Diagnose Onderzoek naar mogelijke oorzaken, zoals: – fysische factoren zoals koude, warmte, mechanische druk en zonlicht; – gebruikte geneesmiddelen (zie toxicodermie); – voedingsmiddelen (o.a. ook de hierin verwerkte kleurstoffen en conserveringsmiddelen); – atopische constitutie; – interne ziekten zoals systeemziekten, maligniteiten; – infectie, met name parasitair en bacterieel; – psychogene factoren.

Urticaria solaris

Urticaria op plaatsen van zonexpositie. Diagnose Nauwkeurige inspectie is voldoende. Preventie – profylactisch soms gunstig resultaat van UVBTL01 in het vroege voorjaar met geleidelijk opklimmende dosis en gehardheid op peil houden met regelmatig, bijvoorbeeld 3× per week ged. 10 minuten per dag, expositie aan de tussen de middag zon; – zonlicht zo veel mogelijk vermijden; – beschermende kleding + hoofddeksel; – bescherming met zonwerende middelen (sunscreens): c Contralum Ultra; c cosmetische sunscreens met een beschermingsfactor van 15 tot 50+; c make-up op poederbasis. Therapie Antihistaminica p.o. (zie urticaria).

2.144

Vaginitis (colpitis)

In veel gevallen wordt geen duidelijke oorzaak gevonden.

De micro-organismen die bij urethritis zijn genoemd, kunnen ook een vaginitis en/of cervicitis veroorzaken. Dit zijn Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Trichomonas vaginalis, Candida albicans, Mycoplasma hominis en herpessimplexvirus. Vaginitis gaat vaak gepaard met abnormale vaginale afscheiding en jeuk.

Therapie

Diagnose

Algemeen: – behandeling van eventuele oorzaak; – symptomatisch: antihistaminica. Weinig tot niet slaapverwekkend zijn: cetirizine levocetirizine (Xyzal®), loratadine, desloratadine (Aerius®), en fexofenadine (Telfast®). Hydroxyzine wordt vooral gegeven als tevens een sederend effect gewenst is; – in zeer ernstige gevallen prednison of ciclosporine (tweede echelon); – bij kinderen kan dimetindeen (Fenistil®) toegepast worden vanaf de leeftijd van 1 maand en desloratadine (Aerius®) en cetirizine (Zyrtec®) vanaf 2 jaar.

Bij vaginitisklachten en soa-risicocontacten wordt specifiek onderzoek verricht. In de overige gevallen kan microscopisch onderzoek van een fluorpreparaat verricht worden om de juiste diagnose te stellen. Therapie Bij bacteriële vaginose (overgroei van Gardnerella vaginalis en anaerobe bacteriën): – metronidazol (Flagyl®) eenmalig 4 tabl. à 500 mg of 2 dd 250 mg ged. 7 dgn.; in eerste trimester graviditeit relatieve contra-indicatie. Als tweede keus en als alternatief voor metronidazol komt

116

Diagnose en therapie 2010

clindamycine vaginale crème 5 g 1 dd ged. 7 dgn. of clindamycine 2 dd 300 mg p.o. ged. 7 dgn. in aanmerking. De partner hoeft niet te worden meebehandeld. Bij trichomoniasis: – metronidazol (Flagyl®) eenmalig 4 tabl. à 500 mg of 2 dd 250 mg ged. 7 dgn.; in eerste trimester graviditeit relatieve contra-indicatie. Als tweede keus en als alternatief voor metronidazol komt clindamycine vaginale crème 5 g 1 dd ged. 7 dgn. of clindamycine 2 dd 300 mg p.o. ged. 7 dgn. in aanmerking. Partner meebehandelen. Bij candida-vaginitis: – imidazol-derivaten bij voorkeur 1 dag, of eventueel 3 dgn. Als behandeling met vaginaal tabletten kan men kiezen tussen clotrimazol (Canesten®) 500 mg eenmalig of 200 mg 1 dd ged. 3 dgn. of miconazolnitraat (Gyno-Daktarin®) 1.200 mg eenmalig of 400 mg 3 dd ged. 3 dgn. of butoconazol (Gynomyk®) 100 mg 1 dd ged. 3 dgn; – systemische therapie: fluconazol (Diflucan®) 150 mg eenmalig of itraconazol (Trisporal®) p.o. 2 dd 2 caps à 100 mg als lokale behandeling niet wordt verdragen of bij een uitgesproken voorkeur van een vrouw voor orale behandeling; – bij recidiverende candida-vaginitis: clotrimazol (Canesten®) vaginaal tablet à 500 mg of miconazolnitraat (Gyno-Daktarin®) ovula à 1.200 mg vaginaal op dag 5 van de cyclus ged. 3-6 mnd. Een ander mogelijkheid is een kuur op voorraad geven, zodat een vrouw bij klachten direct de behandeling kan starten; – gelijktijdige behandeling van een symptoomloze partner heeft vaak geen effect op de recidiefkans bij vrouwen met recidiverende candida-vaginitis.

2.145

oorzaken van lymfogene insufficiëntie, zoals filariasis, kunnen soortgelijke afwijkingen veroorzaken. Diagnose De veneuze circulatie laat zich slechts marginaal door lichamelijk onderzoek goed vaststellen. Bij inspectie van het aangedane been kan men vaak afwijkingen vinden passend bij chronisch veneuze insufficiëntie. De functietests van Perthes en Trendelenburg zijn obsoleet. Plethysmografie en flebografie worden vrijwel niet meer toegepast. Het verrichten van duplexonderzoek (een combinatie van doppler en echografie) heeft de sensitiviteit en specificiteit van het onderzoek naar veneuze insufficiëntie verbeterd en is nu de gouden standaard. Voor het aantonen van insufficiëntie van de v. saphena magna bij een nog niet eerder geopereerde patiënt zonder chronische veneuze insufficiëntie, kan eventueel met doppleronderzoek worden volstaan. Bij insufficiëntie van de v. saphena parva, recidief varices, chronische veneuze insufficiëntie en bij twijfel over de bevindingen bij lichamelijk en doppleronderzoek is duplexonderzoek geïndiceerd. Voor functioneel onderzoek blijft plethysmografie noodzakelijk. (Specialistische) therapie – Echogeleide sclerosering gevolgd door compressietherapie van de varices, endovasculaire lasertherapie en/of chirurgische therapie. – Conservatief met aangemeten therapeutische elastische kousen. Deze zijn vooral geïndiceerd bij patiënten met diepe veneuze insufficiëntie.

Varices (spataderen) 2.146

Verwijding van de oppervlakkige venen (van de benen), meestal secundair aan insufficiënte kleppen in de vena saphena magna en parva crosses en venae perforantes, of verhoogde druk in het diepe veneuze systeem, waarbij men onderscheid maakt in stam-, zijtak-, reticulaire en bezemrijsvarices. Chronische veneuze insufficiëntie is het gevolg van langdurig tekortschieten van de veneuze pomp in de benen, met als gevolg toename van de veneuze bloeddruk en verhoogde capillaire druk. Dit leidt tot oedeem, hyperpigmentatie, lipodermatosclerosis, stase dermatitis, atrofie blanche en ulceratie. Op de lange duur ontstaat er altijd tevens een insufficiëntie van het lymfesysteem, waardoor het oedeem verder toeneemt, evenals de fibrose van de huid en epidermale hyperplasie, uiteindelijk leidend tot elephantiasis nostras verrucosum. Andere

Vasculitis

Zie purpura (2.119), hoofdstuk 6 Hematologie en hoofdstuk 25 Antitrombotica.

2.147

Verruca plantaris

Aan de voetzool gelokaliseerde wrat (zie ook verruca vulgaris). Het natuurlijk beloop is gunstig: ongeveer tweederde van de wratten geneest binnen twee jaar spontaan. Bij voetwratten is pijn bij lopen de belangrijkste reden om tot behandeling over te gaan. Diagnose Nauwkeurige inspectie is voldoende.

2 Dermatologie

Therapie – Salicylzuur 40% in vaseline; omliggende huid beschermen. Hierbij kan de patiënt het best de verweekte gedeelten verwijderen met een stomp voorwerp, bijvoorbeeld de zijkant van een nagelvijl. – Aanstippen met vloeibare stikstof 1× per week; zo nodig met salicylzuur voorbehandelen. – Excochleatie onder lokale anesthesie, het best voorafgegaan door salicylzuurapplicatie. – Tweedelijnsbehandelingen zijn: Pulsed Dye Laser 1× per twee weken, fotodynamische therapie (PDT) of in uiterste gevallen bleomycine intralaesionaal.

2.148

Verruca seborrhoica

Verheven, intracutaan gelegen, wratachtige zwelling, geelbruin, donkerbruin of zwart van kleur, met een onregelmatig oppervlak. Hij voelt stug en vaak wat vettig aan en komt vooral vaak voor bij oudere mensen in het gelaat (slapen!), op de romp en bovenste extremiteiten. Meestal multipel aanwezig. Verrucae seborrhoicae bloeden soms en doen ook door de kleur denken aan naevi, soms zelfs aan een melanoom. Diagnose Nauwkeurige inspectie is voldoende; dermatoscopisch typisch beeld. Wanneer melanoom in de DD wordt overwogen, is excisie vaak geïndiceerd. Bij sterke verdenking op een maligne tumor (basaalcelcarcinoom, maligne melanoom of melanosis circumscripta precancerosa) moet de patiënt verwezen worden.

117

pijn bij het lopen. Aan de handen geven ze vaak cosmetische bezwaren. Het natuurlijk beloop is gunstig. Diagnose Nauwkeurige inspectie is voldoende. Therapie – Aanstippen met vloeibare stikstof is een elegante, maar pijnlijke onbloedige methode. – Salicylzuurcollodium 20% FNA. Vóór applicatie schuurt men het oppervlak van de wrat dagelijks voorzichtig met een (disposable) nagelvijltje, waarna men zorgvuldig de vloeistof aanbrengt met een luciferstokje. Dit kan men ook doen ter voorbehandeling van applicatie met vloeibare stikstof. – Excochleatie onder lokale anesthesie. – In de tweede lijn: Pulsed Dye Laser, eventueel injecties met bleomycine of in therapieresistente gevallen en noodzaak tot behandeling: adjuvante therapie met interferon-alfa intralaesionaal, subcutaan of intramusculair.

2.150

Vitiligo

Verworven, in het algemeen progressief, pleksgewijs pigmentverlies van de huid, waarschijnlijk op basis van auto-immuunstoornis. Spontane verbetering c.q. genezing komt voor. Diagnose Nauwkeurige inspectie is veelal voldoende. (Specialistische) therapie

Therapie – Curettage (en oppervlakkige elektrocoagulatie) met zo nodig histologisch onderzoek. – Indien niet geheel onverdacht voor melanoom: veldblokanesthesie en excisie met een marge van 2 mm; vervolgens histologisch onderzoek.

2.149

Verruca vulgaris

De gewone wrat wordt veroorzaakt door infectie met het humane papillomavirus en gekenmerkt door een proliferatie van de hoornlaag rond een aantal papillen. Bij afschrapen van de wrat ziet men deze als donkere puntjes. Onder de voet leiden wratten door druk tot ingroeien en veroorzaken

– PUVA-therapie kan leiden tot (partiële) repigmentatie. Tijdens de behandeling treedt hyperpigmentatie van de normale huid op, waardoor het contrast aanvankelijk groter wordt. Verder is deze behandeling zeer tijdrovend. – Cosmetische camouflage is voor het welbevinden van de patiënt vaak een goede oplossing. – Sunscreens kunnen bescherming bieden tegen zonnebrand (zie fotodermatosen). – In gespecialiseerde centra wordt transplantatie (minigrafting-techniek, suction blisterroof-techniek of melanocyten suspensie-techniek) toegepast, gecombineerd met PUVA-therapie, UVB-TL01 of khelline-UVB (zie verder). – De laatste jaren zijn goede ervaringen opgedaan met een khelline-houdende liposomale spray

118

Diagnose en therapie 2010

(Lipoxellin®, verkrijgbaar bij ZBC MultiCare, Hilversum, tel. 035-6249576), gecombineerd met UVB-311 nm thuisbelichting. De resultaten bleken minstens zo goed, zelfs beter dan de PUVAtherapie; daarnaast is UVB-311 nm minder carcinogeen dan PUVA.

lanettezalf) of olie, zoals sojaolie; desgewenst kan men aan de zalf een 5-10% ureum toevoegen. Verder fosfatidylcholine liposomale spray.

2.153

Zonverbranding

Pijnlijke uitgebreide verbranding door de zon. 2.151

Xanthelasma palpebrare Diagnose

Vlakke, gele papuloplaques gelokaliseerd op de oogleden. Bij circa 50% van de patiënten zijn verhoogde LDL-serumspiegels aantoonbaar. Het is raadzaam om minstens eenmaal het bloed hierop te controleren. Diagnose Wordt gewoonlijk gesteld op klinisch beeld. Therapie Indien gewenst kunnen deze ontsierende afwijkingen gedestrueerd worden met coagulatie onder lokale anesthesie.

Nauwkeurige inspectie is voldoende. Therapie – Afkoelen met vochtige kompressen en een indifferente crème opbrengen. – Corticosteroïdcrèmes, klasse 1-4, in eerste 2-3 dagen. – Zo nodig NSAID p.o. – Adviseer bij expositie aan felle zon een sunscreen met beschermingsfactor op geleide van het huidtype, zie verder fotodermatosen; cave fotodermatosen.

THERAPEUTISCHE TECHNIEKEN 2.152

Xerodermie (droge huid) 2.154

Droge huid kan als zodanig, vooral bij oudere mensen, maar ook bij atopische constitutie of bij ichthyosiforme huidafwijkingen voorkomen. Zie ook pruritus senilis. Diagnose Nauwkeurige inspectie is voldoende. Preventie Men dient ervoor te zorgen dat de kamertemperatuur niet te hoog is en de relatieve vochtigheidsgraad niet te laag. Overmatig baden of douchen zo veel mogelijk vermijden (niet meer dan 1× in 1-2 dagen). Het water moet warm maar niet heet zijn; toegevoegde badolie in het badwater voorkomt dat de huid te veel uitdroogt en vermindert de klachten. Spaarzaam zeepgebruik of gebruik van overvette zeep. Therapie De huid regelmatig inwrijven met een vetcrème (vaselinecetomacrogolcrème, vaselinelanettecrème), zalf (ungentum leniens, cetomacrogol- of

Algemene dermatotherapie

De grondstoffen die bij de lokale dermatotherapie gebruikt worden zijn poeders, vetten en vloeistoffen. Ze kunnen afzonderlijk of in combinatie worden gebruikt (figuur 2.2). Aan een basis (vehiculum) kan men desgewenst conserveermiddelen of werkzame (differente) bestanddelen toevoegen. De keuze van de basis is zeer belangrijk voor het bereiken van een goed resultaat en wordt met name bepaald door de vochtigheidsgraad (figuur 2.3), de lokalisatie en de grootte van het oppervlak van de dermatose. Nattende dermatosen Hieronder vallen behalve het acuut eczeem ook secundair geïmpetiginiseerde dermatosen en een sterk exsudatief ulcus cruris. Vochtige omslagen Hiervoor gebruikt men hydrofiele gazen, gedrenkt in leidingwater of fysiologisch zout en daarna uitgeknepen. Bij sterk exsudatieve en/of pussende dermatosen is regelmatige verbandwisseling noodzakelijk.

2 Dermatologie

119

smeersel vloeistof/ lotio(n)

poeder schudmengsel

o/w emulsiecrème

koelpasta

(vette) pasta

w/o emulsie vet (zalf)

Figuur 2.2 Samenstelling van bases (vehicula).

nattend vochtige omslagen

licht nattend zinkoxidesmeersel zok-zalf pasta

universeel crème

(erg) droog zalf

Figuur 2.3 Keuze van bases (vehicula) op basis van vochtigheidsgraad.

Licht nattende en indrogende dermatosen Hieronder vallen onder andere eczemen in het subacute stadium en eczemen met geringe secundaire impetiginisatie. – Zinkoxidesmeersel FNA (zinkolie FNA). – Zinkoxide-kalkwaterzalf FNA (ZOK-zalf FNA).

– Zinkoxidepasta FNA (alleen geschikt voor kleine oppervlakken). Aan te brengen op hydrofiel gaas, Engels pluksel of scheurlinnen, fixatie met hydrofiel verband of Cambric windsel. Bij verbandwisseling reinigen

120

Diagnose en therapie 2010

met zoete olie. Wanneer bacteriën en/of schimmels een belangrijke rol lijken te spelen, kan men chloorhexidine 0,1% toevoegen.

achter die er gemakkelijk intrekken. De patiënt krijgt dus geen vette huid en geen vette kleren en er blijven geen zichtbare resten achter.

(Erg) droge dermatosen

Voor de praktijk belangrijkste crèmebases – Dermatica op Recept, een uitgave van de KNMP en Farmacotherapeutisch Kompas, vermelden welke differente middelen aan de navolgende bases kunnen worden toegevoegd en wat de maximale hoeveelheden daarvan zijn. – Lanettecrème: ionogene crème; daardoor niet verenigbaar met sommige kationogene middelen zoals chloorhexidine of neomycine. In het FNA komen een lanettecrème I en II voor; II (vaste lanettecrème FNA) is wat vetter dan I; in II kunnen in het algemeen hogere percentages van de differente middelen verwerkt worden dan in I. – Cetomacrogolcrème FNA: non-ionogene crème; daardoor wel verenigbaar met kationogene stoffen, maar niet met resorcinol, salicylzuur en fenolen.

Tot deze groep behoren onder andere droge eczemen, ichthyosiforme huidafwijkingen, sterk squameuze psoriasislaesies. Zalfbases Zalf (unguentum) is een substantie die geheel of voor het grootste gedeelte uit ‘vet’ bestaat. Voor de praktijk belangrijke zalfbases zijn de volgende. – Vaselinum flavum, resp. album (gebleekte flavum). NB. Niet op sterk behaarde huidgedeelten aanbrengen omdat pure vaseline niet uit te wassen is met water en zeep. Indien men per se een vette basis voor het behaarde hoofd wenst, kan men vaseline-lanettecrème, resp. vaseline-cetomacrogolcrème FNA gebruiken of axungia. – Cetomacrogolzalf FNA of lanettezalf FNA. De smeerbaarheid van beide zalven kan desgewenst worden verbeterd door toevoegen van water. – Oleum olivae; wanneer een patiënt een erg droge huid heeft zonder verdere huidafwijkingen (bijv. droge scheenbenen, die neigen tot uitdrogingseczeem bij oudere mensen), kan men adviseren de huid regelmatig in te smeren met olijfolie of een andere olie, bijv. een badolie (zie ook craqueléeczeem). – Zinkoxidezalf 10% FNA wordt vooral gebruikt om een droge, tere huid tot rust te brengen voordat men tot een eventuele differente behandeling overgaat.

Voor te schrijven hoeveelheden In de dermatotherapie is het de gewoonte de hoeveelheden van de verschillende stoffen die in een basis verwerkt zijn aan te geven als de hoeveelheden die voorkomen in een totale hoeveelheid van 100 gram. Dit betekent niet dat men altijd 100 gram zal voorschrijven. Van crèmes en zalven heeft een patiënt vaak geringe hoeveelheden nodig. Ze moeten dun uitgesmeerd worden en het is niet altijd nodig het hele gebied in te smeren. Tabel 2.2 toont de globale hoeveelheden die per week nodig zijn bij 2 dd dun insmeren.

Tabel 2.2

Wekelijks benodigde hoeveelheden zalf en crème bij 2 dd

Alle andere dermatosen

dun insmeren.

Crèmebases Crème (cremor) zou men de universele basis kunnen noemen. Als zodanig en ook als vehiculum voor differente middelen geschikt voor de behandeling van een groot aantal dermatosen. De enige uitzonderingen vormen eigenlijk de eerdergenoemde afwijkingen waarbij de huid erg droog is. Een crème bestaat voor het grootste gedeelte uit water (60 tot 80%), voor de rest uit olie of vet (o/wemulsie). Een crème met een hoog percentage vetfase, met name vaseline, noemt men ook wel een vetcrème. Voordelen van een crème: het water verdampt op de huid, wat verkoelend werkt; er blijven dan maar kleine hoeveelheden vette bestanddelen op de huid

crème

zalf

gezicht

10 g

15 g

2 handen

15 g

20 g

1 arm

30 g

60 g

1 been

60 g

90 g

romp

120 g

200 g

liesregio

10 g

15 g

2 Literatuur

Lokale toepassing van corticosteroïden Lokale corticosteroïden worden in vergelijking met andere lokale middelen zó veelvuldig gebruikt in de dermatologie, dat hieraan een aparte bespreking wordt gewijd. De werking berust vooral op remming van ontstekingsreacties en celdeling en op vaatvernauwende werking. De lokale werkzaamheid is afhankelijk van: – de eigenschappen van het steroïdmolecuul (bijv. fluoridering); – de eigenschappen van het vehiculum (de basis); – de concentratie van het corticosteroïd; – toegevoegde stoffen zoals salicylzuur, ureum of propyleenglycol. Andere belangrijke factoren die de penetratie van corticosteroïd in de huid bepalen zijn: – toestand van de huid (barrièrefunctie), met name van het stratum corneum; – lokalisatie van de dermatose (scrotum, ooglid!); – applicatie onder plastic occlusie. Classificatie naar sterkte Empirisch heeft men de corticosteroïden ingedeeld in vier werkzaamheidniveaus, van zwak naar sterk. Klasse 1 – hydrocortisonacetaat 1% FNA Klasse 2 – triamcinolonacetonide 0,1% FNA – clobetason-17-butyraat 0,05% (Emovate®) – flumethasonpivalaat 0,02% (Locacorten®) – hydrocortison-17-butyraat 0,1% (Locoïd®, Solu-Cortef®) Klasse 3 – betamethason-17-valeraat 0,1% (Betnelan®)

121

– betamethasondipropionaat 0,05% (Diprosone®) – desoximetason 0,25% (Ibaril®, Topicorte®) – diflucortolonvaleraat 0,1% (Nerisona®) – fluticasonproprionaat 0,05% (Cutivate®) crème, 0,005% (Cutivate®) in zalf – mometasonfuroaat 0,1% (Elocon®) Klasse 4 – clobetasol-17-propionaat 0,05% (Dermovate®) – betamethasondipropionaat 0,05% in propyleenglycol (Diprolene®) Systemische bijwerkingen De bijwerkingen zijn in grote lijnen recht evenredig met de therapeutische werking. Zij kunnen zowel systemisch als lokaal van aard zijn. De systemische bijwerkingen berusten op onderdrukking van de hypofysebijnieras (zie hoofdstuk 27 Corticosteroïden). Wanneer men van een van de sterker werkende corticosteroïden niet meer dan 50 g per week appliceert (niveau 3), is de kans hierop uiterst gering. Lokale bijwerkingen De lokale bijwerkingen zijn velerlei. De belangrijkste zijn de volgende: – atrofie van de huid met striae, teleangiëctasieën en easy bruisability van de vaten, zich uitend in ecchymose. Deze veranderingen treden voornamelijk op bij langdurig gebruik; – gestoorde wondgenezing; – bevorderen, maskeren of verergeren van bacterie-, virus-, gist- en schimmelinfecties en scabies; – verergering van acne en rosacea; – dermatitis perioralis. Kortdurende en/of intermitterende behandelingen met een relatief sterk corticosteroïd hebben in verband hiermee de voorkeur boven langduriger behandelingen met zwakwerkende corticosteroïden.

Literatuur Bos WEM, Thio HB, Neumann HAM, et al. Nieuwe systemische behandelingen bij psoriasis: etanercept, infliximab, adalimumab, efalizumab en alefacept. Ned Tijdschr Geneeskd 2006;150:1065-70. Bruin-Weller MS de, Bruijnzeel-Koomen CAFM. Topicale immunosuppressiva zoals tacrolimus en pimecrolimus bij de behandeling van constitutioneel eczeem. Ned Tijdschr Geneeskd 2005;149:10961100. Eekhof JAH, Knuistingh Neven A, Opstelten W. Kleine kwalen in de huisartspraktijk. Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg, 2007.

Gibbs S, Hoogenband HM van den, Boer EM de. Wondgenezing bij veneuze ulcera; het mechanisme, de aanpak en moderne ontwikkelingen. Ned Tijdschr Geneeskd 2007;151:635-40. Gruijl FR de. Nadelige effecten van zonlicht op de huid. Ned Tijdschr Geneeskd 1998;142:620-5. Liem TBY. Hoofdstuk 68. In: Oranje AP, de Waardvan der Spek B (red). Handboek Kinderdermatologie. 2e druk. Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg, 2005. Menke HE, Everdingen JJE van. Richtlijn ‘Vitiligo’. Ned Tijdschr Geneeskd 2006;150:1976-81 [VP].

122

Diagnose en therapie 2010 Mulder WMC, Meinardi MMHM, Bruynzeel DP. Huidreacties door geneesmiddelen. Ned Tijdschr Geneeskd 2004;148:415-20. Neumann HAM, Tazelaar DJ. Leerboek Flebologie. Utrecht: Uitgeverij Lemma BV, 2003;22:299-308. Praag MCG van, Pavel S, Menke HE, Oranje AP. Bescherming tegen zonlicht, in het bijzonder bij kinderen. Ned Tijdschr Geneeskd 2000;144:830-4. Rhee HJ van der, Coebergh JWW. Preventie van het melanoom van de huid. Ned Tijdschr Geneeskd 1999;143:1356-9. Rie MA de, Pavel S. Fotodermatologie. Ned Tijdschr Geneeskd 2002;146:1924-9. Rossum MM van, Avoort IAM van der, Hoop D de, et al. Lichen sclerosus. Ned Tijdschr Geneeskd 2007;151:1225-31. Spuls PhI, Tuut MK, Everdingen JJE van, Rie MA de. Richtlijn ‘Foto(chemo)therapie en systemische therapie bij ernstige chronische plaque-psoriasis’. Ned Tijdschr Geneeskd 2004;148:2121-5. Struijk L, Schegget J ter, Bouwes Bavinck JN, Feltkamp MCW. Humaan papillomavirus in de etiologie van huidkanker. Ned Tijdschr Geneeskd 2005;149:518-22. Tazelaar DJ. Behandeling van ulcus cruris venosum. Ned Tijdschr Geneeskd 2003;147:1576-80. Vloten WA van, et al. Dermatologie en venereologie. 3e druk. Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg, 2000. Veraart JCJM. Chronische veneuze insufficiëntie. Ned Tijdschr Geneeskd 2002;146:199-203. Winter S de, Pavel S. Zonnebanken: onduidelijk effect op huidkankerrisico. Ned Tijdschr Geneeskd 2000;144:467-70. Zupan-Kajcovski B, Broeshart JH. Faber WR. Specifieke zwangerschapsdermatosen. Ned Tijdschr Geneeskd 2006;150:1549-56. CBO-richtlijnen (www.cbo.nl). Constitutioneel eczeem, 2007. Dermatocorticosteroïden, 2001.

Dermatomyositis, polymyositis en sporadische inclusion body-myositis bij volwassenen en kinderen, diagnostiek en therapie van, 2004. Decubitus, tweede herziening, 2002. Laserbehandeling en flitslamptherapie, 2004. Melanoom van de huid, derde herziening, 2004. Psoriasis, 2005. Ulcus cruris, 2005. Varices, 2007. Varicella, 2003. Vasculitis, 2010. Vitiligo, 2006. NHG-Standaarden (http://nhg.artsennet.nl) Acne, 2007. Bacteriële huidinfecties, 2007. Constitutioneel eczeem, 2006. Decubitus, 1999. Dermatomycosen, 2008. Fluor vaginalis, 2005. Pelvic inflammatory disease, 2005. Psoriasis, 2004. Rectaal bloedverlies, 2009. Het SOA-consult, 2004. Ulcus cruris venosum, 2000. NHG Farmacotherapeutische richtlijnen (www.nhg.org) Alopecia 2004, Candida balanitis 2003, Contacteczeem 2007, Dermatitis perioralis 2004, Dermatitis solaris 2004, Droge huid/xerosis 2004, Hemorroïden 2004, Herpes labialis 2007, Herpes zoster 2003, Hyperhidrosis 2004, Intertrigo 2006, Likdoorn/eksteroog/clavus 2004, Luierdermatitis 2006, Melasma 2008, Mollusca contagiosa 2006, Pediculosis 2007, Pruritis ani 2004, Pruritis senilis 2008, Rosacea 2008, Scabiës 2008, Seborrhoïsch eczeem 2003, Stomatitis angularis 2004, Tepelkloven 2004, Urticaria 2007, Waterpokken 2004, Wintertenen/perniones 2004, Wratten/verruca vulgaris 2003. SOA-richtlijn Ned. Ver. Dermtol. Venereol. 2006.

3

Endocrinologie

Dr. J.W.F. Elte, dr. G.D. Valk, dr. A.N. Goudswaard, prof. dr. H.-J. Guchelaar en prof. dr. N.C. Schaper

ZIEKTEBEELDEN 3.1

Anorexia nervosa

Anorexia nervosa is een stoornis die wordt gekenmerkt door doelbewust gewichtsverlies, op gang gebracht en volgehouden door de patiënt. Het is een ziekte die vooral bij meisjes voorkomt en begint tussen het 12e en 25e jaar met vermageren door onvoldoende voedselopname. Gewoonlijk ontstaat hierna amenorroe. De volgorde kan echter ook omgekeerd zijn. De vermagering kan zeer uitgesproken zijn: een ondergewicht van 50% met een totaal gewicht van niet meer dan 30 kg bij een lengte van 170 cm is mogelijk. De handen en voeten zijn cyanotisch en koud. Op onderarmen en rug groeit lanugohaar. De mammae bevatten normaal klierweefsel. Oksel- en pubisbeharing vallen niet uit. De patiënten zijn ondanks het uitgemergelde uiterlijk lichamelijk en geestelijk zeer actief. Vaak wekken zij braakneigingen op om het weinige voedsel dat werd gegeten weer kwijt te raken. Soms komen ook symptomen van boulimie voor, dat wil zeggen vreetbuien gevolgd door zelf opgewekt braken. Over het algemeen dient boulimie echter als een apart syndroom van afwijkend eetgedrag te worden beschouwd. Misbruik van laxantia en daardoor hypokaliëmie komen overigens zowel bij anorexia nervosa als bij boulimie voor.

ding. Wel kan men bij biochemisch onderzoek endocriene functiestoornissen vinden, zoals verhoogde groeihormoon- en cortisolspiegels, een verlaagde LH- en FSH-secretie en hyperstimuleerbaarheid van ACTH door een verhoogde secretie van CRH, dat onder andere eetlustremmend werkt. Vaak is door het braken het serum kalium verlaagd (DD overmatig dropgebruik). De schildklierhormoonspiegels in bloed zijn verlaagd door het zogenoemd ‘euthyroid sick syndrome’. Deze afwijkingen zijn echter secundair aan de psychische stoornis, die vooral gezocht moet worden in adolescentieproblematiek. Specialistische therapie Kunstmatige voeding onder zorgvuldige en duidelijke begeleiding in een ziekenhuis is soms niet te vermijden. Dieetadviezen zijn over het algemeen zinloos. De begeleiding dient zich te richten op ondersteuning bij het overwinnen van de oorzakelijke problematiek. Vaak zal hiervoor de hulp van een psychiater moeten worden ingeroepen, maar in veel gevallen kan de patiënt geholpen worden door een belangstellende arts, psycholoog of maatschappelijk werker, die voldoende kennis en inzicht in het ziektebeeld heeft verworven. Serotonineheropnameremmers (SSRI’s) verminderen mogelijk de kans op terugval.

Diagnose 3.2

Het lichamelijk onderzoek mag niet achterwege blijven, maar de psychische functiestoornissen zijn belangrijker dan de lichamelijke, en vaak karakteristiek. De anamnese dient zich dan ook vooral op psychosociale problemen te richten om de basis te leggen voor een (psychotherapeutische) begelei-

Bijnierschorsinsufficiëntie, primaire

Primaire bijnierschorsinsufficiëntie berust op het onvermogen van de bijnierschors om glucocorticoïden (cortisol) en soms ook mineralocorticoïden (aldosteron) te maken ten gevolge van destructie of disfunctie van de bijnierschors. Hierbij worden

124

Diagnose en therapie 2010

verschillende typen onderscheiden. Als een primaire bijnierschorsinsufficiëntie op latere leeftijd ontstaat, spreekt men van de ziekte van Addison. De oorzaak hiervan kan divers zijn: auto-immuun adrenalitis, metastasen, infecties (tuberculose, CMV, schimmels, hiv) dubbelzijdige bijnierresectie, bijnierbloeding, amyloïdose en medicamenteus (o.a. etomidaat (Hypnomidate®)). De te geringe productie van cortisol en aldosteron uit zich onder andere in moeheid, (orthostatische) hypotensie, spierpijn, anorexie, gewichtsverlies, zouthonger, verminderde waterdiurese, hyponatriëmie, hyperkaliëmie en hyperpigmentatie. Bij stresssituaties kan acuut een levensbedreigende shocktoestand ontstaan, de zogenaamde Addisoncrisis. Braken, diarree, koorts en een snelle pols zijn hierbij alarmsymptomen. Een primaire bijnierschorsinsufficiëntie kan ook berusten op een congenitale bijnierschorshyperplasie, waarbij door een enzymdefect de synthese van cortisol is verlaagd of nog net voldoende is. De verhoogde ACTH-productie veroorzaakt dubbelzijdige bijnierschorshyperplasie en in de meeste gevallen overproductie van androgenen.

ceerd. Geef de patiënt bij vakantie een ampul mee. Aanpassing van de dagdosering dient ook plaats te vinden bij versnelling (hyperthyreoïdie) of vertraging (oestrogeenexces) van de cortisolafbraak. De patiënt dient een waarschuwingskaart bij zich te dragen en komt in aanmerking voor vaccinatie tegen influenza. – Substitutietherapie met mineralocorticoïden: fludrocortisonacetaat (Florinef®) 0,05-0,10 mg dd p.o. Deze dosering geldt voor een normale natriumopname. Bij zoutarm dieet dreigt hyponatriëmie (cave diureticagebruik!). – In geval van een Addison-crisis (een levensbedreigend ziektebeeld met buikpijn, misselijkheid, braken, diarree, koorts, gewrichts- en spierpijn, tachycardie, hypotensie, coma, dat onbehandeld in korte tijd dodelijk kan verlopen) dient de patiënt direct in een ziekenhuis te worden opgenomen. Geef in afwachting van de ziekenauto bijvoorbeeld hydrocortison (als Na-succinaat) (Solu-Cortef®) i.v. of i.m. 100 mg of prednisolon Na-succinaat (Di-Adreson-F® aquasum) i.v. of i.m., 25-50 mg; daarnaast infusen met fysiologisch zout en glucose.

Diagnose

Congenitale bijnierschorshyperplasie – Glucocorticoïden hebben bij dit ziektebeeld een dubbele functie, namelijk ter substitutie van het tekort en ter onderdrukking van de verhoogde ACTH-afgifte en de daardoor veroorzaakte verschijnselen van virilisatie. De behandeling van dit ziektebeeld is complex en dient te geschieden in een specialistisch centrum. – Mineralocorticoïden komen alleen in aanmerking bij enzymdefecten die gepaard gaan met verhoogd zoutverlies. – Oestrogenen of androgenen moeten soms worden gegeven afhankelijk van het type enzymdefect, het geslacht en de leeftijd. – Bij ernstige vormen van pseudohermafroditisme bij de geboorte dient de keuze van het juridische geslacht (dat niet beslist overeen hoeft te komen met het genetische geslacht) door een team van deskundigen te worden gemaakt in overleg met de ouders. Aangifte bij de burgerlijke stand dient hierop niet vooruit te lopen.

Wordt gewoonlijk gesteld door een bepaling van cortisol en ACTH in bloed en zo nodig een Synacthen® (tetracosactide; het biologisch actieve gedeelte van ACTH)-stimulatietest. De anatomie van de bijnieren kan het beste met een CT-scan worden vastgelegd. Specialistische therapie Ziekte van Addison – Substitutietherapie met glucocorticoïden: onveresterd hydrocortison (als Na-succinaat) (onderhoudsdosering: 15-30 mg of cortisonacetaat 25-50 mg p.o., verdeeld als 2/3 van de dagdosis ’s morgens bij het opstaan en 1/3 in de middag; regelmatig wordt ook een 3 dd dosering geadviseerd, waarbij de hoogste dosis bij het opstaan wordt gegeven). Ook kan dexamethason 0,5-0,75 mg ’s avonds worden gegeven met zo nodig hydrocortison (als Na-succinaat) 10 mg vroeg in de middag. De dosis dient individueel te worden ingesteld. Een te hoge dosis bij de onderhoudsbehandeling moet worden vermeden. Bij infectieziekten en in stresssituaties dient de dagdosis minimaal te worden verdubbeld. Bij braken (d.w.z. gevaar voor Addison-crisis) intraveneus hydrocortison (als Na-succinaat) (100 mg Solu-Cortef®) of prednisolon Na-succinaat (25 mg Di-Adreson-F® aquosum) Meestal is ziekenhuisopname geïndi-

3.3

Bijnierschorsinsufficiëntie, secundaire

Secundaire bijnierschorsinsufficiëntie wordt veroorzaakt door uitval van ACTH-productie door de hypofysevoorkwab. Onttrekking van exogene corticosteroïden is de belangrijkste oorzaak van secundaire bijnierschorsinsufficiëntie. Onderdrukking

3 Endocrinologie

125

van de hypothalamus-hypofyse-bijnieras kan optreden wanneer langer dan drie weken farmacologische doses corticosteroïden (bijv. > 7,5 mg prednisolon) zijn voorgeschreven. Een andere oorzaak van secundaire bijnierschorsinsufficiëntie is een hypofysetumor. Ondanks normale aldosteronproductie onder invloed van het Renine-AngiotensineAldosteron-Systeem (RAAS), kan bij dit ziektebeeld wel degelijk door het cortisoltekort hypotensie en zelfs shock ontstaan.

opvliegers en diarree, die soms (bijna) dagelijks, vooral na inspanning, optreden, en in heftige aanvallen voorkomen. Karakteristieke rode flushing van gelaat en borst kan daarbij optreden. Tricuspidaal- en pulmonaalklepstenose ten gevolge van fibrosering komen in relatie tot het carcinoïdsyndroom relatief vaak voor. Ook op andere plaatsen in het lichaam kan een toegenomen fibrose optreden. Een verklaring hiervoor ontbreekt.

Diagnose

Diagnose

De diagnose wordt gewoonlijk gesteld door een bepaling van ACTH en cortisol en zo nodig een ACTH- (Synacthen®; tetracosactide; het biologisch actieve gedeelte van ACTH) stimulatietest. Eventueel kan de 24-uursurine-uitscheiding van cortisol worden nagegaan en een MRI van de hypofyseregio worden vervaardigd. De hypothalamus-hypofysefunctie kan zo nodig worden getest met behulp van een insulinetolerantietest of metyrapon (Metopiron®) test als hypoglykemie is gecontra-indiceerd.

Het meest voorkomende product dat wordt gesecerneerd is serotonine; een afbraakproduct hiervan, 5-hydroxy-indolazijnzuur (5-HIAA), kan worden aangetoond in urine die gedurende 24 uur is opgevangen (24-uursurine); de grootte en de uitbreiding (uitzaaiingen) van het carcinoïd worden vastgesteld met een CT-scan, longfoto’s en zo nodig nucleair geneeskundig onderzoek (octreoscan, MIBG-scan); om meer zekerheid over de diagnose te krijgen, kan een biopsie (meestal van de lever) worden genomen.

Specialistische therapie Specialistische therapie Glucocorticoïden in substitutiedosis; in verband met het intact zijn van de aldosteronproductie onder invloed van het RAAS-systeem is er geen noodzaak tot het geven van mineralocorticoïden; denk aan de waarschuwingskaart.

3.4

Carcinoïd

Een carcinoïd is een vrij zeldzame, langzaam groeiende neuro-endocriene tumor die in diverse organen van de tracti digestivus en respiratorius kan ontstaan en verschillende endocriene producten kan secerneren. In 10-20% van de gevallen zijn er multipele locaties; klassiek worden deze onderverdeeld in voordarm (maag, duodenum, pancreas, long), middendarm (jejunum t/m midtransversum) en einddarm (midtransversum t/m rectum; deze zijn zelden hormonaal actief); de appendix is de meest voorkomende locatie, gevolgd door het ileum, rectum en de maag. De oorzaak is niet bekend; erfelijkheid speelt geen belangrijke rol. Meestal wordt de tumor in de blinde darm of dunne darm gevonden. De tumor produceert verschillende stoffen, waarvan de stof serotonine de belangrijkste is. Wanneer de ziekte verder is voortgeschreden, kan er een karakteristiek klachtenpatroon ontstaan, dat het ‘carcinoïdsyndroom’ wordt genoemd; in dit stadium zijn er vaak al uitzaaiingen in de lever. Kenmerkende klachten zijn

Van de appendixcarcinoïden is 95% bij presentatie < 2 cm; metastasering is dan zeldzaam; appendectomie is in dat geval afdoende; ook op andere locaties is een radicale resectie de aangewezen behandeling; soms (tot 35%) zijn er echter al uitzaaiingen wanneer de tumor wordt ontdekt en is men aangewezen op octreotide- (als acetaat) (Sandostatine®) behandeling, die bij 80% adequate symptoombestrijding geeft; cytostatica zijn slechts in het uiterste geval (zelden) geïndiceerd, evenals embolisatie van levermetastasen; het bijzondere van carcinoïde tumoren is dat ze uit zichzelf langzaam groeien en in grootte weinig veranderen. De vijfjaarsoverleving is 20% indien er metastasen zijn; is het proces alleen lokaal, dan is dit 95% (afhankelijk van tumorlokalisatie soms ook slechter).

3.5

Cryptorchisme

Indien de testis ergens op het normale traject van indaling is blijven steken, spreekt men van retentio testis. De testis is in het geheel niet of alleen onder manuele pressie in het scrotum te brengen, maar blijft daar nooit liggen. In verreweg de meeste gevallen van schijnbare retentio testis blijkt toch sprake te zijn van retractiele testes. Men onderscheidt retentio testis prepubica (d.w.z. ligging net

126

Diagnose en therapie 2010

buiten de anulus inguinalis externus), inguinalis of abdominalis. Als de testis tijdens indaling van de normale weg is afgeweken, spreekt men van ectopia testis. Diagnose Niet-palpabel zijn van testikels in scrotum en lieskanaal. Dient onderscheiden te worden van retractiele testes, waarbij de testes wel in het lieskanaal te brengen zijn na manuele manipulatie. Retractiele testes zijn testes die door de m. cremaster kunnen worden teruggetrokken tot hoog in het scrotum of lieskanaal. Dit is een normaal verschijnsel. Specialistische therapie Retractiele testis Geen behandeling, geen operatie. Eenzijdige retentio testis Er zijn diverse redenen om ook bij eenzijdige retentio testis een vroege orchidopexie te overwegen. Wanneer één van de testes in het geheel niet palpabel is, dient urologisch onderzoek naar een eventuele abdominale lokalisatie te worden verricht. In dat geval is orchidopexie aan te raden in verband met het risico op een latere maligniteit van de testis, die anders niet tijdig kan worden herkend. Dubbelzijdige retentio testis Hierbij dreigt het gevaar van irreversibele beschadiging van de spermatogenese. In hoeverre de degeneratieve veranderingen bepaald worden door de abnormale lokalisatie, dan wel veroorzaakt worden door een aanlegstoornis, is nog onzeker. Wel staat vast dat deze afwijkingen vanaf de leeftijd van 2 jaar kunnen worden waargenomen. Over het algemeen wordt daarom bij voorkeur in het tweede levensjaar geopereerd. Ook bij orchidopexie is er zeker een risico op beschadiging van de testisfunctie door de ingreep. Wanneer voor operatie wordt gekozen, dient deze verricht te worden door een op dit gebied ervaren chirurg. Alvorens hiertoe te besluiten, dient men te bedenken dat de testes in een deel van de gevallen, spontaan of na een medicamenteuze behandeling, alsnog blijken in te dalen, ongeacht hun lokalisatie. Een behandeling kan op elke leeftijd gegeven worden: humaan choriongonadotrofine (HCG) (Pregnyl®) 2× per week (jonger dan 2 jaar: 250 IE; 2-6 jaar: 500-1.000 IE; ouder dan 6 jaar: 1.500 IE) i.m. of s.c. gedurende 6 weken, zo nodig herhalen, of 3 dd 0,2 mg LH-RH-spray = gonadoreline (Cryptocur®) in ieder neusgat gedurende 4 weken, zo nodig herhalen na 1-3 maanden. Een grotere effectiviteit van gonadereline ten opzichte van humaan choriongonadotrofine is twijfelachtig. Wanneer geen inda-

ling volgt, valt te overwegen slechts eenzijdig een orchidopexie te verrichten. Dit advies is gebaseerd op de overweging dat in dat geval de kans op spontane indaling van de andere testis blijft bestaan, terwijl het nut van vroege dubbelzijdige orchidopexie nog niet bewezen is.

3.6

Cushing, syndroom van

Chronische overmaat aan glucocorticoïden leidt tot een samengaan van symptomen en lichamelijke verschijnselen die bekend zijn als het syndroom van Cushing. Het is meestal iatrogeen ontstaan door chronische corticosteroïdtherapie (prednisolon > 5-7,5 mg per dag). Bij de overige oorzaken van het syndroom van Cushing onderscheidt men een ACTH-afhankelijke (= secundaire) vorm die leidt tot bilaterale bijnierschorshyperplasie. De meest voorkomende vorm hierbij is die ten gevolge van een ACTH-producerend microadenoom van de hypofyse (70%) en wordt de ziekte van Cushing genoemd. Daarnaast komen voor de ectopische ACTH-productie (15-20%), een ACTH-onafhankelijke vorm (10%) door een bijnierschorsadenoom of -carcinoom (= primaire vorm) met contralaterale bijnierschorsatrofie, vaak gepaard gaand met een hypokaliëmie. Een chronisch cortisolexces (syndroom van Cushing) veroorzaakt multipele ziekteverschijnselen, waarvan de katabole effecten op de eiwitstofwisseling (huid, spier, botmatrix) een centrale plaats innemen. Opvallend zijn symptomen als proximale spierzwakte (als gevolg van verlies van spiermassa), vollemaansgezicht, vetzucht van romp en hoofd (vooral merkbaar in de nek: ‘bisonnek’), livide verkleurde striae op borst en buik, impotentie c.q. amenorroe en hirsutisme. Bij ziekte van Cushing kunnen ook verschijnselen optreden die samenhangen met sterke vergroting van de hypofysetumor (gezichtsvelduitval, uitval van andere hypofysehormonen). Een cortisolproducerende bijniertumor resulteert in zeer lage tot niet-aantoonbare ACTH-gehaltes, terwijl bij hypofyseafhankelijke bijnierschorshyperplasie (de ziekte van Cushing) normale tot licht verhoogde waarden worden gevonden. In beide gevallen ontbreekt het dag-nachtritme van de ACTH- en cortisolspiegels. Ectopische ACTHproductie leidt meestal tot sterk verhoogde waarden (en hypokaliëmie), maar er is overlap met de waarden bij de ziekte van Cushing.

3 Endocrinologie

Diagnose De eerste stap in de diagnostiek is het vaststellen van een cortisolexces. Het cortisoldagnachtritme is gestoord (continue verhoging). Voorts wordt gebruikgemaakt van de 1 mg dexamethason overnight-suppressietest (waarna de serumcortisolspiegel onderdrukt hoort te zijn), vrij cortisol uitscheiding in 24-uursurine (geeft een idee van de cortisolsecretie; creatinine mee bepalen als controle op goede verzameling) en speeksel- of bloedcortisolwaarde om 23.00 uur (is normaal gesproken laag). Hierna wordt de oorzaak van het cortisolexces opgespoord, maar de differentiële diagnose met name ten opzichte van pseudo-Cushing is soms moeilijk. Hierbij wordt gebruikgemaakt van bepaling van het ACTH, dexamethason remmingstesten en zo nodig een CRH-stimulatietest, CT-scanning van het abdomen en MRI van de hypofyseregio en minder frequent monsterafname van de sinus petrosis inferior. Specialistische therapie – Bij een ACTH-producerend hypofyseadenoom leidt selectieve transnasale transsfenoïdale adenomectomie tot een snelle remissie van het ziektebeeld, met een succespercentage van omstreeks 80%. In dat geval moet rekening worden gehouden met een periode van cortisolafhankelijkheid gedurende 6-12 maanden. De hydrocortisonmedicatie wordt in deze periode zeer geleidelijk verminderd. – Dubbelzijdige bijnierresectie is een zeer effectieve, maar niet causale therapie, die als een ultimum refugium moet worden beschouwd. De nadelen zijn levenslange afhankelijkheid van substitutietherapie en groei van ACTH-producerende hypofysetumoren in ongeveer 15% van de gevallen. Hierbij is er sterke pigmentatie (syndroom van Nelson). – Conventionele hypofysebestraling als primaire therapie is weinig effectief (remissiekans ca. 30%). Inwendige bestraling door middel van implantatie van radioactief materiaal wordt in Nederland zelden toegepast. Wel kan uitwendige bestraling na niet volledig geslaagde hypofyseoperaties in aanmerking komen. – Medicamenteus: metyrapon (Metopiron®) (tevens als diagnosticum), ketoconazol (verergert hirsutisme niet) en aminoglutethimide (Orimeten®) met een primair aangrijpingspunt op de steroïdsynthese kunnen in aanmerking komen als aanvullende therapie. ACTH-remmende neurofarmaca bieden nog geen reëel alternatief voor operatieve therapie.

127

– Bij een bijnierschorsadenoom is de therapie chirurgisch, daarbij rekening houdend met het bestaan van contralaterale bijnierschorsatrofie (maandenlange cortisolafhankelijkheid). – Bij een bijnierschorscarcinoom worden de tumor en eventuele metastasen zo radicaal mogelijk verwijderd. Aanvullende (langdurige) behandeling van de metastasen door middel van mitotaan (Lysodren®). Dit middel blokkeert de gehele steroïdsynthese en heeft een cytostatisch effect op de bijnier. Deze therapie dient alleen in gespecialiseerde centra te worden toegepast wegens de ernstige en frequente bijwerkingen (anorexia, nausea, verlengde bloedingstijd, neurologische verschijnselen, hypercholesterolemie, stijging leverenzymwaarden, gynaecomastie). – Bij ectopische ACTH-productie: zo mogelijk verwijdering van de primaire tumor, anders medicamenteuze remming van de corticosteroïdsynthese of dubbelzijdige adrenalectomie.

3.7

Diabetes insipidus

Elke beschadiging van de hypothalamus of hypofyse kan aanleiding geven tot diabetes insipidus. Ook bij diabetes insipidus is het van belang dat de oorzaak van de afwijking wordt gevonden. De term ‘idiopathische diabetes insipidus’ is potentieel gevaarlijk en patiënten die als zodanig zijn geclassificeerd, dienen wel degelijk te worden gecontroleerd op mogelijke anatomische afwijkingen, bij voorkeur met behulp van een CT- of MRI-scan. Diagnose De differentiaaldiagnose (mogelijke oorzaken van hypofysaire en renale diabetes insipidus) is zeer uitgebreid. Psychogene polydipsie en een renale vorm van diabetes insipidus (o.a. bij lithiumgebruik) dienen te worden uitgesloten door bepaling van serum-ADH-waarden en osmolaliteit in plasma en urine, al dan niet gecombineerd met een dorstproef. Bij de renale vorm is de ADH-spiegel hoog en is er geen reactie op exogeen ADH. Specialistische therapie Desmopressineacetaathydraat (Minrin®) is een lang werkend vasopressineanaloog met een werkingsduur van gemiddeld 12 uur. De dosis dient individueel te worden vastgesteld en bedraagt veelal 1-2 dd 10-20 microg intranasaal of 3 dd 0,1-0,2 mg oraal. Bij partiële diabetes insipidus komt soms carbamazepine (Tegretol®) 2-3 dd 200 mg in aanmerking.

128

Diagnose en therapie 2010

De behandeling van renale diabetes insipidus berust op volumedepletie door zoutbeperking en thiazidediuretica.

3.8

Diabetes mellitus en metabool syndroom

Men onderscheidt verschillende vormen van diabetes, die in enkele hoofdcategorieën zijn ondergebracht. – Diabetes type 1, vroeger ook wel aangeduid als insuline-afhankelijke diabetes mellitus. Deze vorm gaat gepaard met absoluut insulinegebrek als gevolg van een auto-immuun proces, en daardoor neiging tot ketoacidose. Deze vorm ontstaat meestal op jeugdige leeftijd (< 30 jaar). Er is een relatie met (andere) auto-immuunziekten. – Diabetes type 2, vroeger ook wel aangeduid als niet insuline-afhankelijke diabetes mellitus. Deze vorm wordt veroorzaakt door een combinatie van verminderde werking van insuline (insulineresistentie) en een stoornis in de insulinesecretie door de bètacel van het pancreas. Diabetes type 2 ontstaat voornamelijk bij mensen met overgewicht en vaak op volwassen leeftijd. Doordat de bètacelfunctie progressief achteruitgaat, is ook bij de meeste personen met type DM2 uiteindelijk insuline nodig. Er is echter geen of een geringe neiging tot ketoacidose door het bestaan van een restfunctie van de alvleesklier. De prevalentie van hypertensie en vetstofwisselingsstoornissen is ongeveer twee keer zo hoog bij patiënten met nieuw ontdekte diabetes mellitus type 2 als bij mensen met een normale glucosetolerantie. – Overige vormen van diabetes worden veroorzaakt door ziekten aan de alvleesklier of hormonale aandoeningen die de werking van insuline tegengaan. Ook de monogenetische vormen van diabetes rekent men hiertoe: bijvoorbeeld Maturity Onset of Diabetes of the Young (MODY). De kans op diabetes type 2 wordt mede bepaald door de aanwezigheid van overgewicht, type vetverdeling (middelomtrek), mate van lichamelijke activiteit en genetische predispositie. De kans op het ontwikkelen van diabetes neemt sterk toe met het stijgen van de BMI. Bij een BMI ≥27,9 is het relatieve risico meer dan tienvoudig verhoogd vergeleken met de groep met een BMI ≤22,9. De incidentie van diabetes type 2 neemt eveneens toe bij een toename van de middelomtrek. De vetverdeling blijkt zelfs een betere voorspeller van diabetes dan de BMI. Bij vrouwen met een buikomvang > 88 cm en mannen met een buikomvang > 102 cm is de kans op diabetes vier keer hoger in vergelijking

met de controlegroep. Van de Nederlandse mannen en vrouwen van 20 tot 59 jaar heeft ongeveer 20% abdominale obesitas. Insulineresistentie is ook een uiting van abnormale vetstapeling (triglyceridenopslag) in nietvetweefsel, in het bijzonder in de lever, maar ook in bijvoorbeeld hart en spieren, wat gepaard gaat met functionele en structurele afwijkingen van de getroffen organen. In de lever resulteert dit in een verhoogde productie van glucose en VLDL. Het samen voorkomen van een vergrote middelomvang, hypertensie, dislipidemie (verhoogd triglyceriden gehalte en verlaagd HDL-cholesterol) en een (licht) verhoogd glucosegehalte wordt ook aangeduid als het metabool syndroom. Inmiddels zijn er diverse definities voor dit syndroom, die van elkaar verschillen ten aanzien van de afkappunten en het aantal criteria. De belangrijkste meerwaarde is niet zozeer de voorspellende waarde voor hart- en vaatziekten (1,5-2-voudig verhoogd risico) als wel het feit dat bij personen met een verhoogde middelomvang gericht onderzoek moet worden verricht naar andere risicofactoren van hart- en vaatziekten. Het risico op diabetes is tevens verhoogd, ongeveer drie- tot vijfvoudig. Inmiddels zijn ook andere factoren geïdentificeerd die geassocieerd zijn met het insulineresistentiesyndroom en met een verhoogd risico op hart- en vaatziekten en diabetes. Deze factoren duiden op een verhoogde stollingsneiging, een ontstekingsreactie en/of endotheeldisfunctie. De betekenis van deze factoren voor de dagelijkse praktijk is nog niet duidelijk. In de jaren voorafgaand aan diabetes type 2 wordt de verminderde werking van insuline gecompenseerd door een toegenomen afgifte van insuline door de pancreas, waardoor de bloedglucosespiegel binnen de normale grenzen blijft. In de loop van de jaren neemt echter de bètacelfunctie af, waardoor uiteindelijk de bloedglucosespiegel progressief stijgt. Op basis van de hiervoor beschreven pathofysiologische processen berust de behandeling van diabetes type 2 op de volgende principes: afname insulineresistentie, verbetering van bètacelfunctie en verbetering van de balans tussen energie-inname en -verbruik. Daarnaast zal de behandeling zich moeten richten op het cardiovasculaire risicoprofiel. Diagnose diabetes mellitus De diagnose berust op verhoogde bloedglucosewaarden. Het (bij herhaling) vinden van een willekeurige bloedglucosewaarde van > 11,0 mmol/l of een nuchtere waarde van > 6,0 mmol/l in capillair volbloed (of > 6,9 mmol/l in veneus plasma) is voldoende voor de diagnose, zeker wanneer er tevens

3 Endocrinologie

een anamnese karakteristiek voor diabetes mellitus is (zie tabel 3.1). Een glucosetolerantietest is in het algemeen niet geïndiceerd voor het stellen van de diagnose diabetes mellitus. Bepaling van de nuchtere glucosespiegel heeft in de dagelijkse praktijk de voorkeur. Er zijn twee methoden om glucosespiegels te bepalen: in capillair bloed of in veneus plasma. Voor de nuchtere glucosespiegel in veneus plasma geldt een hogere referentiewaarde dan voor capillair volbloed. Laboratoria bepalen de glucosespiegel vaak in veneus plasma, maar de glucosespiegel kan ook kwantitatief bepaald worden door middel van een vingerprik (capillair volbloed). Bloedglucosestrips maken ook gebruik van capillair volbloed en worden digitaal afgelezen met behulp van speciaal hiervoor ontwikkelde bloedglucosemeters. De meeste, maar lang niet alle draagbare bloedglucosemeters zijn gekalibreerd op bepaling van de glucosewaarde in capillair volbloed, daarom wordt geadviseerd te informeren bij de fabrikant. Bloedglucosemeters zijn in het algemeen minder nauwkeurig dan een laboratoriumbepaling; bij hoognormale of licht verhoogde waarden dient de bepaling in een laboratorium te worden herhaald. Bij het vinden van niet-nuchtere glucosewaarden tussen 7,8 en 11 mmol/l wordt aanbevolen om een waarde in nuchtere toestand te bepalen. Het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) beveelt aan om bij mensen met een verhoogd risico die ouder zijn dan 45 jaar (bij mensen van Hindoestaanse afkomst > 35 jaar) elke drie jaar het bloedglucosegehalte te bepalen. Tot hoogrisicogroepen rekent men personen met: – diabetes mellitus type 2 bij ouders, broers of zussen; – hypertensie; – manifeste hart- en vaatziekten; – vetstofwisselingsstoornissen; – etnische belasting (Turkse, Marokkaanse, Surinaamse of Hindoestaanse afkomst); – overgewicht (BMI > 27); – buikomvang > 88 cm (/) of 102 cm (?); – zwangerschapsdiabetes in het verleden. De categorie met een gestoord nuchtere glucose heeft een grotere kans diabetes mellitus te ontwikkelen dan die met normale glucosewaarden. Bovendien is het risico op hart- en vaatziekten bij deze groep groter. Patiënten met gestoorde glucosetolerantie lopen dus extra risico’s en dienen jaarlijks te worden gecontroleerd op het glucosegehalte. Deze controle dient ook het lichaamsgewicht, de bloeddruk en de serumlipiden te omvatten.

129

Tabel 3.1

Evaluatie van het glucosegehalte.

evaluatie

capillair volbloed

veneus plasma

normaal:

nuchter glucose < 5,6

< 6,1

niet nuchter < 7,8

< 7,8

gestoord:

nuchter glucose 5,6-6,0

6,1-6,9

diabetes mellitus:

nuchter glucose > 6,0

> 6,9

niet nuchter > 11,0

> 11,0

Specialistische therapie De therapie bestaat uit voorlichting en leefstijladviezen, behandeling met orale bloedglucoseverlagende middelen en insuline. Tevens worden de andere risicofactoren voor hart- en vaatziekten (verhoogde bloeddruk, verhoogd cholesterol, albuminurie) in kaart gebracht en zo nodig behandeld. Deze therapieën worden verder besproken in hoofdstuk 26 Bloedglucoseverlagende therapie. Op grond van de Diabetes Control and Complications Trial (1993) en de United Kingdom Prospective Diabetes Study uit 1998 is duidelijk geworden dat de mate van metabole regulatie van de diabetes mede het ontstaan en het beloop van de complicaties, met name microvasculaire complicaties, bepaalt. Er moet dus gestreefd worden naar een optimale instelling, dat wil zeggen (bijna) normalisering van de bloedglucosewaarden c.q. normoglykemie van de diabetes. Globaal wordt gestreefd naar nuchtere glucosewaarden tussen 4 en 7 mmol/l, postprandiale glucosewaarden < 9 mmol/l en een HbA1c % < 7. Bij (hoog)bejaarden kunnen iets hogere streefwaarden worden aangehouden, mede om (ernstige) hypoglykemieën te voorkomen. Voorlichting en begeleiding Controles Bij de behandeling van diabetes mellitus zijn regelmatige controles van groot belang. De driemaandelijkse controle omvat inventarisatie van het algemeen welbevinden, verschijnselen van hyperen hypoglykemie, het gewicht, de bloeddruk (bij patiënten die antihypertensiva gebruiken), en bij patiënten die insuline gebruiken eenmaal per 3-6 maanden het HbA1c-gehalte. Bij patiënten die orale bloedglucoseverlagende medicatie of eenmaal daags insuline gebruiken, kan de dosering worden

130

Diagnose en therapie 2010

aangepast op basis van de nuchtere glucose. Bij patiënten die meerdere malen daags insuline gebruiken, wordt de insulinedosering aangepast aan de glucose dagcurves. Bij alle patiënten vindt jaarlijks een uitgebreider onderzoek plaats. Dit omvat, naast de bovengenoemde aspecten, het voetonderzoek en inventarisatie van macrovasculaire (anamnese en lichamelijk onderzoek) en microvasculaire complicaties (oogheelkundig onderzoek, onderzoek op aanwezigheid van perifere en autonome neuropathie, bepaling creatinine en urineonderzoek op (micro)albumine) Cardiovasculaire risicofactoren (lipiden, bloeddruk) worden in kaart gebracht. Behandeldoelen worden met de patiënt besproken en leefstijl (roken, voeding, lichaamsbeweging, etc.) komt aan de orde. Zelfcontrole van de bloedglucosespiegel geeft de patiënt belangrijke informatie over het effect van voeding, lichaamsbeweging, medicatie en diurnale ritmes op de bloedglucosespiegel. Wordt aan een patiënt een dergelijk hulpmiddel voorgeschreven, dan dient er wel een regelmatige (minimaal 1× jaar) kwaliteitscontrole plaats te vinden, van zowel de apparatuur als het uitvoeren van de meting door de patiënt. Hierbij moet de zorgverlener zich realiseren dat de resultaten van deze metingen niet altijd vergelijkbaar zijn met bloedglucosebepalingen in het laboratorium. In de strips van deze meters wordt de bloedglucosespiegel bepaald in capillair (vol)bloed, wat een lagere waarde kan geven dan een bepaling in veneus plasma. Een aantal meters rekent echter de capillaire waarde om naar een veneuze waarde, waardoor deze metingen hoger lijken uit te vallen. Indien een zeer strikte regulatie gewenst wordt, bijvoorbeeld bij een patiënte met zwangerschapsdiabetes, kan continue glucosemonitoring belangrijke additionele informatie geven en leiden tot verbetering van de diabetesregulatie. Bij deze techniek wordt de glucoseconcentratie zeer frequent gemeten in het subcutane weefsel. Hiervoor zijn verschillende systemen beschikbaar, die echter om de paar dagen vervangen moeten worden. Gezien de zeer hoge kosten worden deze systemen daarom maar bij een zeer klein aantal patiënten ingezet. Patiënteneducatie Educatie van de patiënt speelt een belangrijke rol. Praktijkondersteuners (eerste lijn) en diabetesverpleegkundigen (kliniek) zijn hierbij belangrijk. Aan patiënten moet inzicht worden gegeven in de ziekte, waardoor men zelf in staat is variaties en aanpassingen in het beleid aan te brengen (zelfzorg). Dit verhoogt ook de flexibiliteit in het dagelijks leven. Zelfcontrole en zelfregulatie bij diabetes mellitus, en in het bijzonder wanneer patiënten

worden behandeld met insuline, zijn noodzakelijk om op een veilige manier de streefwaarden te bereiken. Een grote betrokkenheid van de patiënt is vereist bij de behandeling van deze complexe chronische ziekte. Nadere informatie kan de patiënt vinden in de Diabetes Zorgwijzer van de Diabetes Vereniging Nederland (DVN). In deze brochure is informatie te vinden over de inhoud en vormgeving van de diabeteszorg in Nederland. Daarnaast krijgt de patiënt informatie over wat hij/zij van de betrokken zorgverleners kan verwachten en naar wie verwijzing noodzakelijk is. Rijvaardigheidsbewijs De verstrekking van een rijvaardigheidsbewijs in de categorieën A en B kan meestal worden toegestaan, ook aan diabetespatiënten die insuline spuiten. Wijs de patiënt op zijn verantwoordelijkheid tegenover andere weggebruikers. Overerving van diabetes mellitus De wijze van overerving van diabetes mellitus is grotendeels nog onbekend en is verschillend voor type 1 en type 2 van de ziekte. In de praktijk zal de vraag naar genetisch advies vrijwel alleen komen van patiënten met diabetes type 1 en betrekking hebben op de grootte van de kans op het ontstaan van diabetes type 1 bij hun eventuele nakomelingen. Deze kans wordt in het algemeen niet groter geacht dan 5-10%. In de algemene bevolking is deze kans geschat op ongeveer 4-5%. Het risico is hoger wanneer de vader diabetes heeft dan wanneer de moeder de ziekte heeft. Overige aandachtspunten – Men kan de patiënt adviseren lid te worden van de Diabetes Vereniging Nederland (DVN) te Leusden. – De patiënt dient een medische informatiekaart bij zich te dragen waarop vermeld staat dat hij diabetes mellitus patiënt is en wat de toegepaste behandeling is. – De huisarts kan voor de behandeling van diabetes mellitus type 2 de NHG-Standaard uit 2006 raadplegen, inclusief addenda, correcties, toelichting en verantwoording (www.nhg.org).

3.9

Diabetes en zwangerschap

Door de diabetogene werking van de zwangerschap verergert een bestaande diabetes mellitus, maar kan ook een tijdelijke stoornis van de glucosestofwisseling ontstaan: de zwangerschapsdiabetes.

3 Endocrinologie

Diagnose Een ongunstige verloskundige anamnese (met name doodgeboren en te zware kinderen), het bestaan van overgewicht en een sterk met diabetes belaste familie vormen een indicatie tot onderzoek naar het bestaan van diabetes bij een zwangere vrouw. Bij de eerste zwangerschapscontrole kan een niet-nuchtere glucose bepaald worden, eventueel na een koolhydraatrijke maaltijd. Als de nietnuchtere plasma glucose < 6,1 bedraagt, is verder diagnostiek niet nodig, bij > 11,1 wordt patiënte verwezen naar de tweede lijn voor behandeling van de diabetes. Als de niet-nuchtere waarde tussen de 6,1-11,1 bedraagt, volgt een nuchtere glucose, waarbij een orale glucosetolerantietest wordt verricht bij nuchtere plasmawaarden tussen de 6,1-6,9. Bij sterke verdenking en een normale random en/of nuchtere bloedglucosewaarde wordt direct een 75 gram glucosetolerantietest verricht. Specialistische therapie Tijdige behandeling van zwangerschapsdiabetes kan de prognose van de zwangerschap aanzienlijk verbeteren. Vooral van belang is een goede verdeling van de koolhydraten over de dag (ook voor het naar bed gaan dient gegeten te worden), aangezien de zwangere vrouw neigt tot ketose en lage bloedglucosewaarden, met name in de nanacht en vroege ochtend. Bij het stellen van de diagnose moet direct begonnen worden met de dieetbehandeling onder begeleiding van een diëtiste. Indien na 2, uiterlijk 4 weken, de streefwaarden niet gehaald worden, moet gestart worden met insuline, waarbij de patiënte wordt verwezen naar de tweede lijn. Bij patiënten met pre-existente diabetes is een optimale instelling van de diabetes in de maanden voorafgaand aan de conceptie en tijdens de zwangerschap van groot belang om het risico op congenitale afwijkingen te verminderen. Ook het gebruik van foliumzuur 0,5 mg vermindert de kans op congenitale afwijkingen (CZS, hart, wervelkolom). Om de kans op een goede afloop van de zwangerschap te verhogen, dient de controle van de zwangere vrouw met diabetes zeer nauwgezet en frequent te geschieden door een deskundig team (internist, gynaecoloog, neonatoloog). Vooral in het laatste deel van de graviditeit neemt de insulinebehoefte sterk toe, tot een factor 3. De kans op diabetes (vooral type 2) bij de moeder in de toekomst na zwangerschapsdiabetes is uiteindelijk hoger dan 50%. Daarom moeten vrouwen die zwangerschapsdiabetes hebben gehad hierover goed worden geïnformeerd, en leefstijladviezen krijgen gericht op het voorkómen van overgewicht.

131

3.10

Diabetische nefropathie

Nefropathie Van diabetische nefropathie wordt gesproken als er nierschade optreedt ten gevolge van diabetes mellitus. Bij histologisch onderzoek van nierweefsel worden een verdikking van de glomerulaire basaalmembraan, mesangiale expansie en glomerulaire sclerose gezien. Dit gaat gepaard met een langzaam verslechterende nierfunctie en veelal ook met hypertensie. Het is onomstotelijk aangetoond dat zowel bij patiënten met diabetes mellitus type 1 als type 2 slechtere metabole controle gepaard gaat met een grotere kans op het ontwikkelen van microalbuminurie en daarmee op diabetische nefropathie Diagnose De diagnose wordt gesteld bij een proteïnurie > 0,5 g/dag. Aan deze proteïnurie gaat een fase van microalbuminurie (albumine-excretie 30-300 mg/ 24 uur) vooraf waarbij de nierfunctie veelal nog niet is verslechterd. Indien microalbuminurie of proteïnurie wordt gevonden, dient eerst een urineweginfectie te worden uitgesloten voordat de diagnose diabetische nefropathie wordt gesteld. Therapie Naast een goede glykemische controle speelt bij het voorkómen van het ontstaan en bij het remmen van de progressie van de nierschade een goede controle van de bloeddruk een wezenlijke rol. Hierbij verdienen de Angiotensine Converting Enzyme (ACE-) remmers en de type 1 angiotensine II-receptor(AT1-) blokkers de voorkeur, zo nodig in combinatie met andere bloeddrukverlagende middelen. Ook als de bloeddruk (nog) normaal is, dienen deze middelen voorgeschreven te worden bij (micro)albuminurie, wegens de aangetoonde protectie van nierfunctie bij zowel type 1- als type 2-diabetespatiënten.

3.11

Diabetische retinopathie

Diabetische retinopathie (DRP) is te classificeren in drie stadia: niet-proliferatieve, preproliferatieve en proliferatieve DRP. Diagnose De eerste waarneembare afwijkingen van DRP zijn veneuze dilatatie en microaneurysma. Later leiden de capillaire vaatwandbeschadigingen tot intrare-

132

Diagnose en therapie 2010

tinale bloedingen, harde exsudaten en maculaoedeem. Deze zijn verantwoordelijk voor de visusafname. De duur van de diabetes en de glykemische controle zijn de belangrijkste determinanten voor het ontstaan van DRP. In geval van type 1-diabetes is bij een diabetesduur van meer dan vijftien jaar de prevalentie van niet-proliferatieve retinopathie ongeveer 98% en kan proliferatieve DRP bij ongeveer 25% van de diabetespatiënten worden aangetoond. Dit laatste percentage loopt op tot 67% bij een diabetesduur van 35 jaar. Bij type 2-DM is DRP veelal al aantoonbaar ten tijde van de diagnose. Dit als gevolg van de lange preklinische fase bij type 2-DM. Therapie Panretinale laserbehandeling en glasvochtoperatie (trans pars plana vitrectomie) zijn de oogheelkundige ingrepen die de kans op visusdaling van een oog met proliferatieve DRP aanzienlijk kunnen verminderen. Uiteraard blijft preventie op de voorgrond staan: door goede controle van de bloedglucosewaarden en de bloeddruk kan deze ernstige complicatie (ten dele) worden voorkomen.

3.12

Diabetische vasculo- en neuropathie

Diabetes wordt, naast de microvasculaire complicaties in nieren en ogen, gekenmerkt door versnelde atherosclerose in de grote bloedvaten (macroangiopathie). Het overgrote deel van de patiënten met diabetes overlijdt aan hart- en vaatziekten, zoals myocardinfarct en CVA; daarnaast hebben patiënten vaker perifeer arterieel vaatlijden. Diabetes heeft ook meerdere effecten op het zenuwstelsel: perifere polyneuropathie is de meest voorkomende complicatie. De samenhang tussen diabetische neuropathie en de ontregeling van de stofwisseling bij diabetes mellitus staat vast. De belangrijkste consequenties van diabetische polyneuropathie zijn: neuropathische pijn, verlies van sensibiliteit en verlies van spierkracht. Het gevoelsverlies treedt vooral op in de voeten. Vaak zijn er tevens standafwijkingen van de voet zoals klauwstand van de tenen, waardoor de ongevoelige huid overmatig belast wordt en uiteindelijk een voetulcus ontstaat. Indien de doorbloeding tevens gestoord is door perifeer vaatlijden, zal genezing niet of zeer traag plaatsvinden. Als een dergelijk neuropathisch of neuro-ischemisch voetulcus gecompliceerd wordt door een infectie, heeft de patiënt een grote kans om door amputatie een (deel van de) voet te verliezen.

Diagnose De diagnose perifere polyneuropathie wordt gesteld op basis van onderzoek naar sensibiliteit, reflexen en motoriek. De hoogrisicovoet kan opgespoord worden met eenvoudig lichamelijk onderzoek, waarbij minimaal de volgende elementen onderzocht worden: sensibiliteit, perifere pulsaties, tekenen van biomechanische overbelasting (bijv. eelt) en orthopedische afwijkingen (klauwstand tenen, platvoet, verminderde beweeglijkheid gewrichten). Het schoeisel moet tevens beoordeeld worden, omdat patiënten met polyneuropathie het vaak zelf niet merken wanneer dit te krap is. Een paarsrode verkleuring, die toeneemt bij staan of bij afhangen van het been, kan gezien worden bij (ernstige) perifere ischemie. Indien een voetulcus is opgetreden, wordt tevens de uitgebreidheid/diepte van het ulcus bepaald en vindt onderzoek plaats naar de eventuele aanwezigheid van infectie. Indien er verdenking is op perifeer vaatlijden of op een infectie, zal meestal nader onderzoek, zoals non-vasculair onderzoek, angiografie en radiologisch onderzoek, moeten plaatsvinden. Therapie Voor perifere polyneuropathie bestaat geen causale behandeling. Een goede diabetesregulatie, inclusief educatie van de patiënt, is van belang om deze complicatie te voorkomen. Een ulcus dat dieper is dan de huid, geïnfecteerd is of tekenen van ischemie vertoont, wordt zo snel mogelijk behandeld in een ziekenhuis waar bij voorkeur een multidisciplinair behandelteam aanwezig is. De preventie van voetulcera berust op schoeisel dat is aangepast aan de vaak abnormale vorm van de voet, regelmatige voetzorg met onder andere eeltbehandeling, bescherming tegen de abnormale biomechanica, behandeling van infectie, verbetering van de doorbloeding, strikte bloedglucoseregulatie en intensieve wondzorg.

3.13

Euthyreotisch struma

Iedere vergroting van de schildklier wordt struma (= krop of kropgezwel) genoemd. Een struma kan diffuus of nodulair zijn. Dit onderscheid geeft echter weinig informatie over de aard, soms wel over de duur van het struma. De aanwezigheid van een struma laat geen enkele conclusie toe over het functioneren van de schildklier. Een langer bestaand struma krijgt vaak een nodulair karakter. In andere gevallen presenteert een struma zich direct als (multi)nodulair, of als een benigne dan wel ma-

3 Endocrinologie

ligne tumor. In het laatste geval is er aanvankelijk sprake van een solitaire nodus, maar een carcinoom kan ook ontstaan in een pre-existent multinodulair struma of kan zelfs na enige tijd een multinodulair karakter krijgen.

133

den ter voorkoming van recidief. Cysten kan men via punctie scleroseren met steriele tetracyclineHCl-oplossing.

3.14

Feochromocytoom

Diagnose Een korte schematische samenvatting van de differentiële diagnose van euthyreoot (of non-toxisch) struma bevat de volgende groepen van ziektebeelden: – struma bij hormoonsynthesedefecten. De struma is soms congenitaal aanwezig, maar vaak ontstaat deze pas later. Veelal is er een meer of minder ernstige hypothyreoïdie, maar ook euthyreoïdie is mogelijk. Voor nadere classificatie is analyse in een centrum nodig; meestal is dit onnodig; – thyroglossuscyste en andere aanlegstoornissen. Een ductus-thyroglossuscyste of mediane halscyste is een congenitale aanlegstoornis in het beloop van de ductus thyroglossus, die van de tongbasis naar de istmus van de schildklier loopt. De meeste ‘schildkliercysten’ zijn overigens pseudocysten in een nodulair hyperplastisch struma; – nodulair dysplastisch struma. Dit is de meest voorkomende oorzaak van struma. Begint vaak als struma simplex. Vroeger of later ontstaan een of meer noduli. Het is een klinische entiteit met multifactoriële genese: jodiumdeficiëntie, maar ook jodiumovermaat, thyreostatica, auto-immuniteit, strumagene stoffen (in Nederland zeldzaam) en erfelijke factoren. In het struma kunnen bloedingen en (pseudo)cysten voorkomen. Ook is overgang mogelijk in een toxisch (autonoom) nodulair struma (zie M. Plummer bij hyperthyreoïdie); – verschillende vormen van thyreoïditis; zie aldaar; – benigne en maligne tumoren; zie aldaar. Specialistische therapie Schildklierhormoontherapie kan de struma soms wat verkleinen, maar daar is een suppressiedosis (suppressie van TSH) voor nodig en de succeskans is beperkt. Dit kan leiden tot klachten van hyperthyreoïdie. Mechanische bezwaren kunnen een indicatie zijn voor subtotale strumectomie. Vaak kan met radioactief jodium een redelijke verkleining bereikt worden. Dit kan met name ook bij intrathoracaal struma in aanmerking komen. Wel moet men zich realiseren dat gewoonlijk meerdere doses nodig zijn en het effect pas na 1-2 jaar maximaal is. Zowel na operatie als na 131I-therapie kan een substitutiedosis levothyroxine gegeven wor-

Tumor van chromaffiene cellen, met productie van vooral adrenaline en noradrenaline, meestal gelokaliseerd in het bijniermerg (80%), soms in de paraganglia. Soms familiair (10%), o.a. bij het MEN-2syndroom, het von hippel-lindau-syndroom en familiaire paragangliomen. Kan multipel voorkomen (10%), met name bij de familiaire vorm. Soms maligne (10%). Symptomen: paroxismale bloeddrukverhoging, dan wel continue bloeddrukverhoging met of zonder exacerbaties, gepaard gaand met hoofdpijn, overmatige transpiratie, aanvallen van bleekheid (zelden flushing) en tachycardieën of andere ritmestoornissen. Diagnose Kan worden gesteld door bepaling van catecholaminen en van hun afbraakproducten (metanefrines) in bloed of 24-uursurine. Farmacologische tests zijn zelden geïndiceerd en niet ongevaarlijk. De tumor kan vrijwel altijd met een CT- of bij voorkeur MRI-scan worden gelokaliseerd. Ook een MIBG-scan kan hierbij soms behulpzaam zijn. Specialistische therapie Extirpatie na partiële blokkade met alfa- en bètasympathicolytica, in een goed geoutilleerd ziekenhuis. Eerst alfablokkade en vervolgens bij polsversnelling bètablokkade; geleidelijk opvoeren op geleide van polsfrequentie en orthostase.

3.15

Groeihormoonproducerend adenoom (acromegalie)

Deze hypofysetumoren veroorzaken acromegalie of, indien voor het einde van de puberteit ontstaan, gigantisme. Diagnose De grootte en de uitbreiding van de tumor worden nagegaan met de CT- of MRI-scan. De functionele activiteit van de hypofyse wordt met specifieke endocrinologische tests onderzocht. Bij acromegalie worden vaak (maar niet altijd!) hoge GH-spiegels gevonden, waarbij het dagnachtritme verstoord is en die onvoldoende wor-

134

Diagnose en therapie 2010

den geremd door het oraal geven van glucose. Bijna alle patiënten met acromegalie hebben een verhoogd IGF-I (‘insulin-like growth factor-I’). Er is een spreiding van normaalwaarden (o.a. leeftijdsafhankelijk) en een aanzienlijk aantal stoorfactoren. Daarom wordt er de voorkeur aan gegeven om tevens een groeihormoonremmingstest uit te voeren. Specialistische therapie Chirurgisch De behandeling van acromegalie is moeilijk en dient bij voorkeur in specialistische centra te gebeuren. Operatieve therapie verdient in de meeste gevallen de voorkeur. Hierbij heeft de operatie langs transsfenoïdale weg grotendeels de plaats ingenomen van de subfrontale benadering van de hypofyse. Radiotherapie Bij incomplete chirurgie, maar met name bij groei van het adenoom ondanks eerdere medicamenteuze of chirurgische therapie, kan bestraling met 40 Gy in aanmerking komen om recidief te voorkomen. Dit gaat echter gepaard met een grote kans op het later ontstaan van hypofysevoorkwabinsufficiëntie. Medicamenteus De meest gebruikte vorm van medicamenteuze behandeling is die met lang werkende subcutaan toegediende somatostatineanaloga zoals octreotide (als acetaat) (Sandostatine®) en lanreotide (als acetaat) (Somatuline®). Met deze behandeling lukt het bij sommige patiënten de groeihormoonsecretie te verminderen en het plasma-somatomedinegehalte (= IGF-I) te normaliseren. Er is ook lang werkend octreotide (als acetaat) (Sandostatine LAR®) en lanreotide (als acetaat) (Somatuline ‘PR’®) beschikbaar dat slechts eenmaal per 28 dagen i.m. hoeft te worden toegediend en derhalve de voorkeur geniet boven de subcutane toedieningsvorm. Recenter is behandeling met de groeihormoon(receptor)antagonist pegvisomant (Somavert®) beschikbaar gekomen, die specifiek is voor groeihormoonexces, maar waarmee de ervaring nog beperkt is. Bij resistente gevallen wordt de combinatie van een somatostatine-analoog en pegvisomant (Somavert®) voorgeschreven.

3.16

Gynaecomastie

Gynaecomastie is een aandoening die bij mannen optreedt wanneer er een relatief overwicht van oestrogenen is ten opzichte van androgenen. In de puberteit komt gynaecomastie in meerdere of min-

dere mate bij 80% van de gezonde jongens voor. Ook op deze leeftijd, maar vooral bij volwassen mannen, zijn vele andere oorzaken mogelijk: – seksuele differentiatiestoornis, onder andere ziekte van Klinefelter (verlaagd testosterongehalte, hoog LH en FSH); – verhoogde hormoonproductie, onder andere van oestrogenen, humaan choriongonadotrofine of prolactine, soms als paraneoplastisch verschijnsel; – medicamenteus onder andere digoxine, alfamethyldopa, spironolacton en sommige psychofarmaca zoals fenothiazinederivaten; – drugs, bijvoorbeeld marihuana en heroïne; – diverse ziekten, zoals hyperthyreoïdie, levercirrose, nierinsufficiëntie, decompensatio cordis en ruggenmerglaesie. De afwijking hoeft niet altijd dubbelzijdig te zijn, zelfs niet bij oestrogeenproducerende tumoren. Bij eenzijdige gynaecomastie moet men ook denken aan mammacarcinoom. Cave pseudogynaecomastie bij obesitas; een klierschijf is dan niet palpabel. Diagnose Bij verdenking op hypogonadisme bepaalt men serumtestosteron en LH (en FSH); bij primair hypogonadisme is testosteron verlaagd en LH verhoogd; bij secundair hypogonadisme zijn testosteron en LH verlaagd. Een volgende stap is dan het bepalen van prolactine en het laten maken van een MRI-hypofyse. Voor de differentiële diagnose worden leverfuncties, HCG, oestradiol en TSH bepaald. Zo nodig wordt een echo van de testes gemaakt. Specialistische therapie Vooral bij ernstige persisterende puberteitsgynaecomastie is operatieve behandeling soms gewenst. Bij andere oorzaken zo mogelijk behandeling van de primaire aandoening. Hormonale therapie met tamoxifen (als citraat) (Nolvadex®) of danazol (Danatrol®) is over het algemeen weinig effectief.

3.17

Hirsutisme

Beharing van het volwassen mannelijke type bij de vrouw wordt hirsutisme genoemd. Het wordt veroorzaakt door overproductie van androgenen door ovaria of bijnieren of door een lokaal androgeenexces in de huid. Mogelijk speelt verhoogde omzetting in meer werkzame androgenen of verhoogde gevoeligheid van de haarfollikels hierbij een rol. Het meest frequent is het z.g. idiopathische hirsu-

3 Endocrinologie

tisme. Hirsutisme wordt ook gezien bij het polycysteus-ovariumsyndroom (PCO-syndroom), al dan niet gepaard gaand met cyclusstoornissen. Zelfs bij ovarium- en bijniertumoren behoeft de cyclus niet altijd gestoord te zijn. Diagnose Endocrinologisch en gynaecologisch onderzoek is gewenst, vooral bij recente of progressieve klachten. Let onder andere op menstruatiepatroon (duur, regelmaat, interval) en tekenen van virilisatie = masculinisatie (alopecia, seborroe, stemverlaging, vergrote clitoris, mamma-atrofie). Bij vaginaal onderzoek wordt gelet op vergrote ovaria. Laboratoriumonderzoek richt zich op het vinden van androgeenexces, Cushing of excretie van abnormale andere steroïden, zoals androsteendion en dehydroepiandrsteron (sulfaat) (DHEAS). Een CTabdomen zal soms worden overwogen om anatomische afwijkingen van bijnieren of ovaria vast te stellen. Specialistische therapie – Lokale behandeling: bleken van de haren met H2O2, ontharingscrème, harsbehandeling, elektrische epilatie of Epilight (lasertherapie met meerdere golflengten). Zie ook hypertrichosis, hoofdstuk 2, Dermatologie. – Cyproteronacetaat (Androcur®) gecombineerd met ethinylestradiol ter regeling van de cyclus. Androcur® is een synthetisch progestativum met perifeer antiandrogene werking en centraal gonadotrofine-remmend effect. Het heeft wel vrij veel bijwerkingen (misselijkheid, braken, depressie, hoofdpijn, opgezette en pijnlijke mammae, trombose, vochtretentie en huidafwijkingen). Dosering: Androcur® p.o. 25-50 mg op 5e t/m 14e dag van de cyclus, gecombineerd met ethinylestradiol p.o. 30-50 mg op 5e t/m 25e dag van de cyclus (beide preparaten ’s avonds in te nemen) of de Diane®-35 pil met de eerste 10 dagen van iedere strip 25-50 mg Androcur®/dag. Deze medicatie garandeert ook een betrouwbaar anticonceptief effect. Het biedt dus geen oplossing voor patiënten met hirsutisme en kinderwens. Na staken is een recidief van het hirsutisme te verwachten. Het middel is gecontra-indiceerd tijdens zwangerschap en lactatie. Het orale anticonceptivum Diane®, dat als progestativum 2 mg cyproteronacetaat bevat, is geschikt voor vrouwen met acne vulgaris en seborroe, maar deze hoeveelheid cyproteronacetaat is te laag voor de meeste vormen

135

van hirsutisme. Aanbevolen wordt de behandeling te staken 3-4 maanden nadat de aandoening is verdwenen. – Spironolacton p.o. 100-200 mg daags heeft een antiandrogeen effect. – Glucocorticoïden: dexamethason 0,25 mg ’s avonds (m.n. bij congenitale bijnierschorshyperplasie, zie aldaar). – De therapie van androgeenproducerende tumoren is chirurgisch.

3.18

Hyperaldosteronisme, primair

Dit ziektebeeld (syndroom van Conn) wordt veroorzaakt door een adenoom of nodulaire hyperplasie van de bijnierschors met verhoogde aldosteronproductie. Het is een zeldzame oorzaak van hypertensie die gepaard gaat met hypokaliëmie en spierslapte. Diagnose Hyperaldosteronisme moet overwogen worden bij hypertensie in combinatie met 1: uitblijvende bloeddrukdaling, ondanks adequate therapie (m.n. ACE-remmers) of 2: hypokaliëmie, persisterend, óók na stoppen van diuretica of 3: familiaire hypertensie en bijnierproblematiek of 4: bij kinderen of 5: afwijkingen in de bijnierregio bij beeldvormend onderzoek. Specialistische therapie Operatie bij bewezen adenoom of anders aldosteronantagonist (spironolacton).

3.19

Hyperglykemie bij diabetes

Kan zich uiten in: – ketoacidose (bij diabetes type 1) door intercurrente infecties en andere stresssituaties of door nalaten/vergeten van het spuiten van de adequate hoeveelheid insuline; – ketoacidotisch coma (bij diabetes type 1, totale vochtdeficiëntie 4-6 liter); – hyperosmolair coma (bij diabetes type 2, totale vochtdeficiëntie 10-12 liter). Komt vooral voor bij oudere patiënten bij wie dehydratie op de voorgrond staat, terwijl er weinig of geen ketoacidose is. Men vindt meestal hypernatriëmie.

136

Diagnose en therapie 2010

Diagnose Bij een diabetische ketoacidose of een hyperosmolaire ontregeling wordt een forse hyperglykemie gezien. Bij ketoacidose zijn de ketonen gemakkelijk aan te tonen in de urine (en het bloed). Ketonurie wordt ook gezien bij hyperemesis gravidarum, acetonemisch braken bij kinderen, hongeren, cachexie, koorts en ernstige infecties (bijv. pneumonie). Sommige vermageringsdiëten gaan gepaard met ketonurie. Specialistische therapie – Indien de patiënt bij een milde ketoacidose niet misselijk is, kan extra insuline (2-6 IE (super) kort werkende insuline) elke 2 uur worden toegediend, onder frequente bloedglucosecontrole, tegelijk met vocht en zout. Dit kan gegeven worden in de vorm van bouillon (4 blokjes/l). Bij misselijkheid en braken is opname geïndiceerd voor intraveneuze toediening van vocht en insuline. – Bij ketoacidotisch coma is spoedopname nodig voor behandeling van ketoacidose en rehydratie door middel van infusie van fysiologisch zout en insuline; later 5%-glucose en KCl en insuline. Niets p.o. geven vanwege maagatonie en maagdilatatie. – Bij hyperosmolair coma behandelen met NaClinfusen 0,65-0,9% en in tweede instantie glucose 5% en toediening van insuline. De mortaliteit is hoog (tot 50%).

3.20

Hyperparathyreoïdie

Men onderscheidt primaire en secundaire hyperparathyreoïdie. Bij de primaire hyperparathyreoïdie wordt meestal één en zelden twee adenomen geconstateerd. In geval van hyperplasie van alle bijschildklieren of bij het optreden van hyperparathyreoïdie onder de 35 jaar dient men een MENsyndroom te overwegen. Secundaire hyperparathyreoïdie kan ontstaan bij chronische nierziekten en bij andere ziektebeelden die met een verlaagd calciumgehalte gepaard gaan, bijvoorbeeld steatorroe/malabsorptie en vitamine-D-deficiëntie. Diagnose Indien bij hypercalciëmie een verhoogd PTH wordt gemeten en er een verhoogde calciumexcretie is in de 24-uursurine, is er sprake van primaire hyperparathyreoïdie. Veelal wordt er een hyperplasie of een

adenoom gevonden; een carcinoom is zeer zeldzaam. Meestal is het fosfaatgehalte in serum verlaagd. Specialistische therapie – Primaire hyperparathyreoïdie: chirurgie. – Secundaire hyperparathyreoïdie: afhankelijk van het ziektebeeld dieetmaatregelen en eventueel alfacalcidol (Etalpha®).

3.21

Hyperthyreoïdie

Hyperthyreoïdie, ofwel overmatige werking van de schildklier, wordt meestal veroorzaakt door de ziekte van Graves-Basedow of de ziekte van Plummer (dysplastisch c.q. toxisch multinodulair struma)(zie tabel 3.2).

Tabel 3.2

Oorzaken van hyperthyreoïdie.

ziekte

voorkomen

ziekte van Graves-Basedow (TSI)

60%

toxisch multinodulair struma

30%

toxisch adenoom

3-5%

thyreoiditis

5%

jodiumintoxicatie

weinig

hypofyseadenoom (TSH)

zeldzaam

(mola)graviditeti (HCG)

zeldzaam

thyreotoxicosis factitia

incidenteel

Daarnaast zijn er zeldzame oorzaken van thyreotoxicose, zoals thyreotoxicosis factitia (medicamenteus of door consumptie van schildklierweefsel-bevattende vleesproducten, bijv. gehakt), na jodiumbelasting (CT-scans met contrast, amiodarone), thyreoïditis (De Quervain of Hashimoto; kortdurend), TSH-producerende tumor van de hypofyse, sterk verhoogde HCGproductie (bijv. bij ernstige hyperemesis gravidarum of molagraviditeit) en massaal folliculair schildkliercarcinoom (uiterst zeldzaam). Bij 15% is alleen het serum T3 verhoogd en is er dus sprake van een T3-toxicose. Symptomen passen bij de hypermetabole toestand met hartkloppingen (m.n. tachycardie en atriumfibrilleren), tremor van de

3 Endocrinologie

handen, toegenomen activiteit, rusteloosheid, zenuwachtigheid, emotionele labiliteit, last van warmte met toegenomen behoefte aan verkoeling, transpireren, koorts, vermoeidheid, slapte, kortademigheid (vooral bij inspanning), spierpijn, gewichtsverlies ondanks toegenomen eetlust, vaker brijachtige ontlasting, verminderde menstruaties, soms exoftalmie (bij ziekte van Graves); alle symptomen worden meer gezien bij de ziekte van Graves dan bij multinodulair struma, behalve tachycardie. Van een subklinische hyperthyreoïdie is sprake als er geen klachten zijn, de serum-TSH is verlaagd, maar de FT4- en T3-spiegels normaal zijn. Diagnose Bij de ziekte van Graves-Basedow is er meestal een diffuus struma (kan ontbreken, soms pre-existent nodulair struma), exoftalmie en tachycardie (als frequent symptoom van de hypermetabole toestand). De drie verschijnselen vormen samen de bekende ‘Merseburger trias’. Pretibiaal myxoedeem komt frequent voor, maar wordt vaak miskend. Oftalmopathie (o.a. exoftalmie en dubbelzien) komt vaker voor bij rokers dan bij niet-rokers. Ook worden stimulerende TSH-receptorantilichamen (TSI) en vaak blokkerende antilichamen (tegen schildklierperoxidase = TPO) waargenomen. Bij de ziekte van Plummer is er een toxisch autonoom nodulair struma, berustend op een of meer autonoom hyperfunctionerende noduli. Deze zijn meestal herkenbaar bij scintigrafie. Géén exoftalmie, wel tachycardie en andere cardiale verschijnselen, vaak relatief symptoomarm. Verhoging van de jodiuminname kan hyperthyreoïdie induceren. Specialistische therapie Ziekte van Graves – Eerste stap: medicamenteuze therapie door middel van thyreostatica en substitutie met levothyroxine tot euthyreoïdie, gedurende 1 jaar (blockand-replace therapie). Kans op remissie ca. 4050%. Indien geen remissie na staken medicamenteuze behandeling, bij recidief binnen 1-2 jaar, bij sterk vergrote schildklier, bij geringe therapietrouw of bij zwangerschapswens binnen 1-2 jaar is er een indicatie voor ablatieve therapie: 131I-therapie (hierna zwangerschap in ieder geval een half jaar uitstellen) of subtotale thyroïdectomie. – Tweede stap: 131I-therapie. Effect treedt pas op na 3-6 maanden; gedurende deze periode is medicamenteuze therapie nodig. Kans op recidief afhankelijk van dosering 131I. De kans op ontstaan van hypothyreoïdie na 131I-therapie is 5-30% binnen 1 jaar, daarna onafhankelijk van dosis cumulatief

137

2-3% per jaar. Derhalve is jaarlijkse controle van de schildklierfunctie met behulp van een TSHbepaling nodig. Geef bij actieve oftalmopathie geen 131I-therapie, tenzij na overleg met de oogarts c.q. onder prednisontherapie. – Alternatief voor 131I: subtotale strumectomie. Na ongeveer 3 maanden medicamenteuze voorbehandeling. Kans op recidief ongeveer 10%; ook kans op hypothyreoïdie, die cumulatief is met een toename van 1-2% per jaar. Met name geïndiceerd bij zwangerschapswens i.v.m. de korte duur van de therapie. – Bij de keuze tussen 131I-therapie en operatie dient men de grotere kans op het ongemak van substitutie na 131I-therapie af te wegen tegen het risico van operatieve complicaties na subtotale strumectomie. Alleen een graviditeit vormt een absolute contra-indicatie voor 131I-therapie. In andere gevallen wordt tegenwoordig meestal de voorkeur aan 131I-therapie gegeven boven operatie. Bij recidief na subtotale strumectomie is 131I-therapie in ieder geval aangewezen. Ziekte van Plummer Bij de ziekte van Plummer heeft 131I-therapie of operatie de voorkeur boven medicamenteuze behandeling, omdat dit slechts bij hoogstens 15% blijvend werkt. Wel moet er medicamenteus worden voorbereid (thyreostatica en levothyroxine). De kans op het ontstaan van hypothyreoïdie na 131I-therapie is kleiner dan bij de ziekte van Graves. Thyreostatica Thiamazol (Strumazol®), dosis 1 dd 30 mg p.o.; carbimazol, 1 dd 40 mg p.o., max. 120 mg dd; propylthiouracil (PTU), 4 dd 50-100 mg, waarbij een goede spreiding over 24 uur van belang is (korte halfwaardetijd). Wanneer euthyreoïdie (na 2-6 weken) bereikt is, thyreostatica combineren met levothyroxine ((als) Na-zout) 1 dd 100-150 microg p.o. (Eltroxin®, Euthyrox®, Thyrax®). Voordelen van de combinatie zijn: trefzekere dosering, meer stabiele instelling, minder kans op ontstaan of toename van oftalmopathie, struma wordt niet groter. Bijwerkingen: (allergische) huidreacties, leukopenie, zelden agranulocytose, artralgieën, artritis, vasculitis of cholestatische hepatitis. Aanvankelijk is controle van de leukocyten nodig. Kruisovergevoeligheid tussen thiamazol, carbimazol enerzijds en propylthiouracil anderzijds is mogelijk. Een geringe leukocytendaling kan optreden. Regelmatige leukocytencontrole heeft geen zin, omdat de zeldzaam voorkomende agranulocytose snel en op onverwachte momenten optreedt. Bij koorts en keelklachten thyreostatica onmiddellijk stoppen en leukocyten laten bepalen via behandelend arts of eerste hulp.

138

Diagnose en therapie 2010

Bètablokkers Bij voorkeur propranolol (hydrochloride) retard 1 dd 80-160 mg of bisoprololfumaraat (Emcor®) 1 dd 5-10 mg. Symptomatische behandeling van tachycardie, transpireren, tremoren aan het begin van medicamenteuze behandeling en ter overbrugging na 131I of vóór een operatie en bij behandeling van thyreotoxische crise. Kaliumjodide Bijvoorbeeld solutio lugoli fortior 3 dd gtt 10, ged. 10 dagen voorafgaand aan de operatie (‘plummeren’). Jodium werkt sneller maar minder betrouwbaar dan thyreostatica en geeft exacerbatie van hyperthyreoïdie vanaf 4 weken na het begin van de behandeling. Een gunstig effect is de verminderde doorbloeding van de schildklier (wordt nog zelden toegepast). Hyperthyreoïdie en zwangerschap Liefst graviditeit voorkomen: anticonceptie. Thyreostatica passeren de placenta wel, schildklierhormonen nauwelijks. Wanneer toch behandeling nodig is, zo laag mogelijk thyreostatica doseren, geen combinatietherapie. Zo nodig subtotale strumectomie in begin tweede trimester. Thyreotoxische crise Is een levensbedreigende exacerbatie van de ziekte. Hoge doses thyreostatica (6 dd 200 mg propylthiouracil (PTU)) in combinatie met kaliumjodide (te beginnen na de eerste dosis PTU), propranolol (hydrochloride) en corticosteroïden zijn noodzakelijk. Meestal is het nodig om een infuus te geven wegens de volumedepletie. Soms treedt een ernstige decompensatio cordis (myopathie) op; opname op een IC-afdeling is in het algemeen geïndiceerd. Oftalmopathie Hypothyreoïdie voorkomen door combinatietherapie (substitutie beter iets te hoog dan te laag), zonnebril dragen, ’s nachts hoofd hoog leggen (bed op klossen), niet-sluitende ogen afdekken en roken verbieden. Over het algemeen spontaan herstel of verbetering in de loop van enkele jaren. Bij ernstige oftalmopathie, waarbij de visus gevaar loopt, dient patiënt behandeld te worden door een team van een op dit gebied ervaren endocrinoloog en oogarts. Het beloop van de oogverschijnselen loopt niet parallel aan die van de schildklieraandoening.

3.22

Hypofyse-insufficiëntie

Wanneer één of een aantal hormonen van de hypofyse niet of in onvoldoende mate wordt gemaakt,

spreekt men van hypopituïtarisme. Bij uitval van alle hormonen spreekt men van panhypopituïtarisme. Diagnose Dit is een functionele diagnose en door verder onderzoek dient de oorzaak van de afwijking opgehelderd te worden. Specialistische therapie De behandeling is gewoonlijk substitutie met hormonen van de door de hypofyse gestuurde organen: schildklier, bijnieren, gonaden. Start altijd eerst met corticosteroïdentherapie. Bijnierinsufficiëntie Hydrocortison (als Na-succinaat) 20-30 mg per dag verdeeld in 2-3 doses, eventueel cortisonacetaat 37,5 mg per dag verdeeld in 2-3 doses. Wanneer de basale functie van de bijnier nog voldoende is, maar geen ACTH-stijging wordt gevonden na inspuiting van CRH (‘corticotrophin-releasing hormone’) of na andere stimuli (hypoglykemie tijdens insulinetolerantietest), kan men volstaan met toediening van glucocorticoïden tijdens stresssituaties. Het is van belang dat de patiënt een waarschuwingskaart bij zich draagt. In geval van trauma, infecties of operaties dient de dosis ten minste verdubbeld (of verdrievoudigd) te worden tot de situatie verbeterd is. Hypothyreoïdie Levothyroxine ((als) Na-zout) (Eltroxin®, Euthyrox®, Thyrax®) 1 dd 75-200 microg, op geleide van het klinisch beeld en van het vrije T4. Secundair hypogonadisme bij de man Testosteron (Sustanon® 250) 250 mg i.m. om de 2 à 3 weken, testosteronundecanoaat 40 mg (Andriol®) 2-3 capsules per dag p.o. of testosteron (Androgel®) 1 dd sachet à 50 mg in z’n geheel op de huid aanbrengen (schouders en/of bovenarmen), maximale dosis 100 mg. Secundair hypogonadisme bij de vrouw Cyclische substitutie. In een aantal geselecteerde gevallen kan men met menopauzegonadotrofine (Humegon®) en humaan choriongonadotrofine (Pregnyl®) een ovulatie induceren of bij de man de spermatogenese op gang brengen. Deze behandeling is kostbaar en vergt zeer nauwkeurige specialistische begeleiding. Geïsoleerde vormen van hypopituïtarisme – Het geïsoleerd hypogonadotroop hypogonadisme

3 Endocrinologie

dat gepaard kan gaan met anosmie (syndroom van Kallmann) wordt naast de gewone substitutietherapie soms ook behandeld met LHRH (‘luteotrope hormone releasing hormone’) via een pompje. – De geïsoleerde uitval van groeihormoon kan behandeld worden met synthetisch humaan groeihormoon. Deze behandeling is kostbaar.

3.23

Hypofysetumoren

Adenomen kleiner dan 1 cm worden microadenomen genoemd. Hypofyseadenomen zijn bijna altijd benigne en kunnen aanleiding geven tot overproductie van prolactine, groeihormoon en/of ACTH; zeldzaam zijn adenomen die TSH, gonadotropinen of alfa-subunits maken. Wanneer er geen aantoonbare overproductie is, spreekt men van een nietfunctionerend (chromofoob) adenoom. Grote adenomen (macroadenomen) kunnen de normale hypofyse beschadigen, waardoor hypopituïtarisme ontstaat. Bij macroadenomen dient gezichtsveldonderzoek te worden verricht, omdat er druk op het chiasma opticum kan bestaan. Diagnose De diagnostiek van hypofysetumoren berust op drie pijlers: – overproductie van hormonen door de tumor; – de functie van het resterende gedeelte van de normale hypofyse; – de uitbreiding van de tumor, met name in de richting van het chiasma opticum, waardoor gezichtsvelduitval kan ontstaan (vooral temporaal). De functionele activiteit van de hypofyse wordt met specifieke endocrinologische tests onderzocht. De grootte en de uitbreiding van de tumor worden nagegaan met de CT- of MRI-scan. Therapie Operatieve verwijdering (indien mogelijk transfenoïdaal) of bestraling van de tumor met suppletie van de hormoontekorten. Bij een prolactinoom is medicamenteuze therapie de eerste keus (zie aldaar).

3.24

Hypoglykemie

Er is sprake van hypoglykemie wanneer glucosewaarden lager zijn dan 3,9 mmol/l, er verschijnselen van hypoglykemie zijn en een goede reactie op

139

therapie. Hypoglykemie bij diabetespatiënten wordt veroorzaakt door overdosering aan insuline in verhouding tot het voedings- en activiteitspatroon, alcoholinname, orale glucoseverlagende middelen (m.n. sulfonylureumderivaten), of door interacties met andere medicatie. Als reactie op een dalende glucosespiegel in het bloed treedt hormonale tegenregulatie op (glucagon, catecholaminen, groeihormoon, cortisol). Secretie van catecholaminen en stimulering van het adrenerge zenuwstelsel leiden tot autonome symptomen (zweten, tremor, tachycardie, onrust, angst, hongerig gevoel, bleekheid). Bij een verder dalende glucosespiegel, onder de 3 mmol/l, ontstaan de neuroglycopene symptomen als duizeligheid, concentratiestoornissen, verwardheid, hoofdpijn, visusklachten, dysartrie, bewustzijnsdaling, insulten, coma). Door stoornissen in de hormonale tegenregulatie kunnen deze autonome symptomen afwezig zijn, zodat een dreigende hypoglykemie niet tevoren door de patiënt bemerkt wordt: ‘hypoglycaemia unawareness’. Nuchtere hypoglykemie kan, afhankelijk van de onderliggende oorzaak, ontstaan door een insulinoom, mesenchymale (lever)tumoren, bijnier- en hypofyse-insufficiëntie, glycogenosen, leverziekten, alcoholisme en idiopathisch bij kinderen. Een reactieve hypoglykemie ontstaat doordat te snelle resorptie van koolhydraten een hyperglykemie tot gevolg heeft, waardoor een reactieve hyperinsulinemie vervolgens hypoglykemie geeft. Dit treedt vooral op na maagoperatie, bij fructoseintolerantie, galactosemie, leucine-overgevoeligheid en eveneens idiopathisch. De symptomen zijn zeer wisselend: transpiratie, honger, oorsuizen, beven, hartkloppingen, bewustzijnsverlies, onrust, gedragsstoornissen en neurologische afwijkingen. Diagnose Wordt gewoonlijk gesteld op basis van klinische verschijnselen en glucosebepaling, zo nodig uitgebreid met aanvullend onderzoek, indien er aanwijzingen zijn voor een onderliggende oorzaak. Specialistische therapie Bij diabetische hypoglykemie geve men koolhydraten p.o. als dit nog mogelijk is: 20 g (bijv. via dextrosetabletten = 3 g per tablet of suikerklontjes = 4 g per klontje), daarna een maaltijd, bijv. een boterham. Bij hypoglykemisch coma: glucagon, (als hydrochloride) 1 mg i.m.; indien onvoldoende effect, glucose i.v., 25-50 ml 40-50% glucoseoplossing. Wanneer de patiënt bijgekomen is, altijd laten

140

Diagnose en therapie 2010

eten. Bij twijfel over de aard van het coma (hypoglykemisch of hyperglykemisch) mag men wel als proef glucagon of glucose toedienen, maar nooit insuline. De behandeling van een spontane hypoglykemie is afhankelijk van de oorzaak.

3.25

Hypogonadisme van de man

Bij primair (hypergonadotroop) hypogonadisme bestaat er in de testis zelf een defect ten aanzien van de androgeenproductie, met of zonder gestoorde spermatogenese. Een geïsoleerde stoornis van de spermatogenese is meestal niet het gevolg van een endocriene afwijking. Er is een aangeboren vorm, onder andere veroorzaakt door het syndroom van Klinefelter (meestal gepaard gaand met gynaecomastie), anorchie, enzymdefecten in androgeensynthese, en een verworven vorm, onder andere na orchitis, torsie, castratie, mannelijk climacterium, cytostatica en alcoholisme. Secundair (hypogonadotroop) hypogonadisme is gewoonlijk het gevolg van een aandoening van hypofyse of hypothalamus. Ook hier onderscheidt men een aangeboren vorm met geïsoleerde uitval van FSH en LH (syndroom van Kallmann, gepaard gaand met anosmie), geïsoleerde LH-uitval (fertiele eunuch), idiopathisch hypopituïtarisme, verlate puberteit en een verworven vorm: meestal als uiting van een aandoening in hypofyse of hypothalamus (tumor of infiltratie, zoals bij bijv. sarcoïdose of hemochromatose). Diagnose Bij primair hypogonadisme is de productie van gonadotrofinen (LH, FSH) verhoogd, bij secundair hypogonadisme verlaagd. Specialistische therapie Het androgeentekort kan behandeld worden door substitutie met testosteron of een van zijn derivaten, bijvoorbeeld testosteron (Sustanon®) 250 i.m./ 2-3 weken, oraal testosteron-undecanoaat (Andriol®), 2-3 dd 80 mg of testosterongel (Androgel®,1 dd 50 mg, max. 100 mg ’s morgens op schone en droge huid aanbrengen. Bij hypogonadotroop hypogonadisme kan ook humaan choriongonadotrofine (Pregnyl®) i.m. of s.c. 1.500 IE, 2× per week gegeven worden. Bij hiervoor in aanmerking komende gevallen kan behandeling van de gestoorde spermatogenese met menopauzegonadotrofine (Humegon®, Pregnyl®) of pulsatiele toediening van LH-RH geïndiceerd zijn.

3.26

Hypogonadisme van de vrouw

Bij de vrouw wordt de term hypogonadisme veel minder gebruikt dan bij de man. Klinisch wordt de uitval van de ovariumfunctie vaak onderverdeeld in primaire en secundaire amenorroe, indien resp. tevoren geen of wel menstruaties hebben bestaan. Dit onderscheid heeft echter geen causale of pathofysiologische betekenis. Een meer functionele indeling luidt: hypergonadotrope, hypogonadotrope en normogonadotrope amenorroe. De hypergonadotrope amenorroe berust meestal op een niet-functioneren van het ovarium zelf. De verhoogde secretie van gonadotrofinen is dan het gevolg van oestrogeendeficiëntie. – Aangeboren ovariumdefect: chromosomale afwijkingen (meest frequent syndroom van Turner), enzymdefect in oestrogeensynthese (17-alfahydroxylasedefect). – Verworven ovariumdefect: normale of vervroegde menopauze, castratie, ontsteking, auto-immuunproces, cytostatica. Voorts kan er sprake zijn van: – primair verhoogde secretie van gonadotrofinen (zonder oestrogeendeficiëntie): hypofysetumor, mola, chorionepithelioom of ectopische productie (bijv. hepatoom); – hypogonadotrope amenorroe. Deze berust meestal op uitval van hypofyse of hypothalamus (zie secundair hypogonadisme bij de man). De normogonadotrope amenorroe is gewoonlijk het gevolg van een hypofysair-hypothalamische disfunctie met normale basale secretie van gonadotrofinen, maar ontbreken van de cyclische LHpieken die aanleiding geven tot ovulatie. De oorzaken kunnen van organische of functionele aard zijn (o.a. anorexia nervosa, adipositas, stresssituaties, zware sporttraining). Hiertoe behoren ook het polycysteus-ovariumsyndroom (PCO-syndroom), waarbij de basale LH-spiegels vaak verhoogd zijn, en het hyperprolactinemie-amenorroesyndroom (zie hypofyse en gynaecomastie). Hyperprolactinemie gaat in slechts ongeveer 30% van de gevallen gepaard met galactorroe. Diagnose Bepaling oestradiolgehalte met LH- en FSH-spiegels ter differentiatie tussen primair en secundair hypogonadisme en prolactine. Specialistische therapie – Behandeling van de oestrogeendeficiëntie: cyclisch gecombineerd met een progestativum door middel van Trigynon®, Trinordiol® of natuurlijke

3 Endocrinologie

oestrogenen (Dagynil®), cyclisch gecombineerd met een progestativum of bij jonge vrouwen orale anticonceptiepil. – Ovulatie-inductie: clomifeen 50-100 mg per dag ged. 5 dagen. Bij hypogonadotrope vormen Humegon®, Pregnyl® of pulsatiele toediening van LH-RH. – Remming van de verhoogde prolactineproductie: staken van prolactine-stimulerende medicamenten. Dopamineagonist, bijv. cabergoline (Dostinex®) 1 maal per week 0,5 mg, zo nodig meer, bromocriptine (als mesilaat) (Parlodel®) 2,5-7,5 mg p.o. voor het slapengaan of quinagolide (als hydrochloride) (Norprolac®) 75-150 microg per dag voor het slapengaan. Tijdens deze behandeling is, omdat de prolactinespiegel daalt, de kans op een conceptie zeer groot en is behandeling met bromocriptine (dat tijdens de zwangerschap de voorkeur heeft boven de andere middelen) aangewezen. Hierop dient men zeer bedacht te zijn, vooral bij het bestaan van een hypofysair (micro)adenoom. – Opheffing van ‘functionele’ oorzaken door begeleidende gesprekken, roborerend respectievelijk vermagerend dieet.

3.27

Hypoparathyreoïdie

Hypoparathyreoïdie geeft aanleiding tot hypocalciëmie met verhoogd serumfosfaat. De meest voorkomende oorzaak is mechanische beschadiging door chirurgie aan de schildklier of bijschildklieren. In zeldzame gevallen ontstaat het ziektebeeld idiopathisch, auto-immuun, of als gevolg van een calcium-sensing-receptor-defect. Een acute hypocalciëmie geeft aanleiding tot spierspasme, die een enkele keer levensbedreigend kan zijn bij spasme in de larynxmusculatuur. Diagnose Hypocalciëmie kan worden veroorzaakt door hypoparathyreoïdie (PTH laag), pseudo-hypoparathyreoïdie (PTH hoog, de nier mist de werking van de PTH-receptor) of vitamine-D-gebrek dan wel onvermogen tot 1-hydroxylering in de nier. Specialistische therapie – Bij acute hypocalciëmie geeft men onmiddellijk Calcium ‘Sandoz’® (langzaam i.v.), injecties à 10 ml, vaak enkele malen per dag. – De behandeling op langere termijn bestaat uit metabolieten van vitamine D: alfacalcidol (Etalpha®), calcitriol (Rocaltrol®), bij voorkeur a.n.

141

gegeven, vaak aangevuld met een calciumrijk dieet of bijvoorbeeld calciumcitraat 3 dd 1-2 g in de vorm van poeders of 1-3 dd 1 tabl. met 500 mg elementair calcium (Cacit®, Calcium ‘Sandoz’ forte®, Calci-Chew®). Er zijn ook combinatiepreparaten, zoals CaD®, Calci-Chew D3®. Bij suppletie is het gehalte aan elementair calcium essentieel. De dosering moet individueel worden aangepast. Regelmatige controle van het serumcalcium daarna blijft noodzakelijk. Bij onvoldoende resultaat moet men denken aan magnesiumdeficiëntie. – Idiopathische hypoparathyreoïdie: de behandeling is in principe hetzelfde als bij postoperatieve hypoparathyreoïdie.

3.28

Hypothyreoïdie

Hypothyreoïdie, ofwel onvoldoende werking van de schildklier, wordt gekenmerkt door een verlaagd ‘basaal metabolisme’ c.q. verlaagd FT4, alsmede de gevolgen daarvan. Symptomen zijn vermoeidheid, kouwelijkheid, traagheid, sloomheid, psychische veranderingen, hese stem, pafferige gelaatsuitdrukking met gezwollen oogleden, gewichtstoename, spierzwakte, trage polsslag, obstipatie, gewrichtsklachten en toename van menstruatie. Door stapeling van hydrofiele mucoproteïnen in de huid treedt vergroving van de gelaatstrekken op en een verdikking van de huid op de handrug (diffuus myxoedeem); een dergelijke verdikking kan ook optreden in de stembanden, waardoor heesheid ontstaat, en in perifere zenuwen, wat kan leiden tot bijvoorbeeld carpaletunnelsyndroom. Daarnaast bestaat een verhoogde kans op hart- en vaatziekten, doordat er ook vetstofwisselingsstoornissen zijn. In gebieden met ernstige jodiumdeficiëntie komt cretinisme voor, ofwel een op aangeboren hypothyreoïdie berustende lichamelijke en geestelijke groeistoornis. Van een subklinische hypothyreoïdie is sprake als er geen klachten zijn, de serum-TSH is verhoogd, maar de FT4 normaal is. Oorzaken van primaire hypothyreoïdie zijn: – chronische thyreoïditis (ziekte van Hashimoto); – na subtotale strumectomie of 131I-therapie voor hyperthyreoïdie (veel minder vaak na medicamenteuze therapie); – congenitale aplasie of een enzymstoornis; – idiopathisch c.q. atrofische variant van ziekte van Hashimoto; – ernstige jodiumdeficiëntie (komt in Nederland niet voor);

142

Diagnose en therapie 2010

– jodiumovermaat (zeldzaam, cave echter amiodaron).

3.29

Multipele endocriene neoplasie (MEN) en polyglandulaire auto-immuun (PGA-)syndromen

Diagnose Alvorens te behandelen moet men vaststellen of de hypothyreoïdie primair (oorzaak in de schildklier, verhoogde TSH) of secundair (berustend op hypofyse-insufficiëntie, verlaagde TSH) is. Bij secundaire hypothyreoïdie eerst hypofysebijnieras onderzoeken en in afwachting van de resultaten substitutie met hydrocortison (tijdelijk) instellen. Specialistische therapie De substitutietherapie van hypothyreoïdie bestaat uit toediening van levothyroxine ((als) Na-zout) (Eltroxin®, Euthyrox®, Thyrax®). Bij lang bestaande en/of ernstige hypothyreoïdie beginnen met een lage dosis, bijvoorbeeld 25 microg per dag, en in een periode van 4-6 weken geleidelijk opklimmen tot 100 microg per dag. Daarna kan men in de loop van maanden proberen op te hogen tot een volledige substitutiedosis van circa 2 microg/kg lich.gew. (soms minder, vooral bij ouderen). Wanneer er cardiale complicaties zijn, zal men vaak met minder dan volledige substitutie dienen te volstaan. Bij kort bestaande en/of lichte hypothyreoïdie kan de aanvangsdosis levothyroxine 50 of 100 microg per dag zijn. Controle van de dosering kan het beste geschieden door middel van vrije T4- en TSH-bepaling. De TSH-spiegel moet normaal zijn; de vrije T4-spiegel is dan vaak hoog normaal of licht verhoogd. Behandeling van subklinische hypothyreoïdie is waarschijnlijk onnodig. Behandeling met liothyronine (als Na-zout; trijoodthyronine, Cytomel®) komt alleen in speciale gevallen in aanmerking (bijv. tijdelijk na operatie voor schildkliercarcinoom). De volledige substitutiedosis is 1 dd 25-75 microg p.o. (Cytomel®). Congenitale hypothyreoïdie dient zo vroeg mogelijk ontdekt te worden. Dit is thans mogelijk door het neonatale screeningsprogramma. De therapie kan daardoor in de eerste levensmaand gestart worden. De ernstigste vorm van hypothyreoïdie is het myxoedeem-coma, waarbij hypothermie, stupor, respiratoire insufficiëntie en hyponatriëmie (t.g.v. waterintoxicatie) kunnen optreden. Behandeling met l-thyroxine, vaak parenteraal, is aangewezen. Opname op een IC-afdeling zal gewoonlijk plaatsvinden.

MEN-syndromen Multipele endocriene neoplasie (MEN) is een autosomaal dominant erfelijke aandoening, gekenmerkt door tumorvorming in verschillende endocriene klieren. MEN 1 is de multipele endocriene neoplasie, gekenmerkt door hyperparathyreoïdie, neuro-endocriene pancreastumoren (NET) van pancreas en maag-darmkanaal, hypofysetumoren en bijnierschorsadenomen; MEN 2 wordt gekenmerkt door het medullaire schildkliercarcinoom, het feochromocytoom en hyperparathyreoïdie. Soms treden neurinomen en een Marfanoïde habitus op. De verschijnselen zijn afhankelijk van de klieren die zijn aangetast. De tumoren komen onafhankelijk voor: als iemand een tumor in een bepaalde klier heeft, wil dit niet zeggen dat deze ook in de andere klieren zullen ontstaan. Het komt voor bij 1:10.000-100.000 personen. De diagnose kan door genetisch onderzoek worden bevestigd. Bij vroegtijdig onderzoek kan alleen bij MEN type 2 preventief de schildklier worden verwijderd; verder is de therapie symptomatisch. Multipele endocriene neoplasie (MEN-)syndroom zijn onder te verdelen in: MEN 1 – bijschildklier hyperplasie of adenoom (primaire hyperparathyreoïdie) – eilandcel hyperplasie, adenoom of carcinoom (alvleesklier) – neuro-endocriene tumor van maag of dunne darm – hypofyse hyperplasie of adenoom – onderhuidse of darmlipomen. MEN 2A – medullair schildkliercarcinoom – feochromocytoom – bijschildklierhyperplasie of adenoom – (lichen amyloidosis van de huid). MEN 2B – medullair schildkliercarcinoom – feochromocytoom – neurinomen van slijmvliezen en maag-darmkanaal – aganglionosis coli – marfan-habitus. Polyglandulaire auto-immuunsyndromen Hiermee worden aandoeningen bedoeld waarbij sprake is van antistoffen tegen eigen lichaamscel-

3 Endocrinologie

len (auto-immuunaandoeningen) en waarbij minstens twee endocriene klieren en andere niet-endocriene auto-immuunafwijkingen zijn betrokken. Er zijn drie typen en bij elk ervan komen schildklierafwijkingen voor. Ze staan hierna opgesomd. Type 1 begint al op de kinderleeftijd. Type 2 wordt ook wel het syndroom van Schmidt genoemd. De polyglandulaire auto-immuunsyndromen zijn betrekkelijk zeldzaam. Polyglandulaire auto-immuun (PGA) syndromen zijn onder te verdelen in: PGA I – mucocutane candidiasis (schimmelinfectie van huid en slijmvliezen) – hypoparathyreoïdie – bijnierfalen – hypogonadisme – hypothyreoïdie – malabsorptie – chronisch actieve hepatitis – vitiligo – pernicieuze anemie. PGA II – bijnierfalen – hypothyreoïdie – ziekte van Graves – type-1-diabetes – hypogonadisme – myasthenia gravis – vitiligo – alopecia (kaalheid/haaruitval) – pernicieuze anemie – coeliakie. PGA III – type 1-diabetes en auto-immuun schildklierziekte of bijnierfalen en auto-immuun schildklierziekte.

3.30

Obesitas

Overgewicht dreigt een volksziekte te worden; de gezondheid wordt hierdoor ernstig aangetast. In ons land is 45% van de mannen en 35% van de vrouwen te zwaar. Als maat voor overgewicht wordt gebruikgemaakt van de ‘body mass index’ (BMI), die is gedefinieerd als het lichaamsgewicht in kilo’s gedeeld door de lichaamslengte in meters in het kwadraat. Bij een BMI van 25-29,9 kg/m2 is er sprake van overgewicht en bij een BMI ≥ 30 kg/m2 van obesitas. Vooral bij mensen met een lagere opleiding komt overgewicht vaker voor. Tien procent van de bevolking kampt zelfs met ernstig overge-

143

wicht (obesitas). Overgewicht en obesitas zijn in de laatste decennia fors toegenomen. Als de trend zich voortzet, zal in 2015 naar schatting tussen de 15 en 20% van de volwassen Nederlanders lijden aan obesitas. Ook kinderen worden steeds dikker. In ons land is gemiddeld 13% van de jongens tussen de 2 en 21 jaar te zwaar en 14% van de meisjes. Volwassenen met obesitas overlijden zes tot zeven jaar eerder dan personen met een normaal gewicht; het is wat dat betreft vergelijkbaar met roken. Het geeft meer kans op diabetes, vetstofwisselingsstoornissen, hypertensie, galziekten, rug- en gewrichtsklachten en bepaalde vormen van kanker. Daarnaast is vooral bij te zware mensen (met te veel vetweefsel in de buik) het risico van een hart- en vaatziekte groter dan bij mensen met een normaal gewicht. De belangrijkste interventie (en ook preventie) is een structurele verandering/aanpassing van het eetpatroon en de leefstijl, dat wil zeggen gezond eten en voldoende bewegen. Dit blijkt echter bijzonder moeilijk te zijn. Obesitas ontstaat door een aanhoudend overschot in de energiebalans ten gevolge van (relatief) te grote opname. Zeer zelden vormen endocriene afwijkingen de basis (ziekte van Cushing, hyperinsulinisme, hypothalamustumor). Obesitas berust nimmer alleen op hypothyreoïdie, waarbij slechts een gewichtstoename van enkele kilogrammen wordt gezien. Genetische, culturele en psychische factoren zijn belangrijk, naast verminderde lichaamsbeweging. Alle tot nu toe aangetoonde metabole stoornissen zijn een gevolg, geen oorzaak van obesitas. Het onderscheid tussen hyperplastische en hypertrofische obesitas heeft minder klinische betekenis dan eerder werd aangenomen. Wel heeft het type vetverdeling consequenties: meer complicaties bij het androïde type (‘appelvorm’), met een overmaat aan visceraal vet, dan bij het gynoïde type (‘peervorm’), met vermeerderde vetophoping rond de heupen. Naast verhoogde mortaliteit door vetzucht als zodanig (vooral bij mannen tot 40 jaar met een BMI-index > 30, speciaal bij rokers) bestaat een verhoogd operatierisico en toegenomen morbiditeit (bijv. artrose). Obesitas vormt een extra risicofactor bij hypertensie, hyperlipidemie en diabetes mellitus. Diagnose Er bestaan (zowel voor volwassenen als voor kinderen) tabellen waarmee aan de hand van leeftijd, geslacht, lengte en lichaamsbouw het normaal te verwachten lichaamsgewicht is te bepalen. Vetzucht kan men onder andere meten aan de hand van de dikte van huidplooien in verhouding met de

144

Diagnose en therapie 2010

omvang van bepaalde beenderen. Gewoonlijk wordt bij volwassenen hiervoor de BMI gebruikt; bij een BMI > 30 spreekt men van obesitas, een BMI > 27 wijst op overgewicht. Tegenwoordig wordt vaker de middelomtrek als parameter gebruikt: bij de man wordt > 94 en bij de vrouw > 80 cm als te veel beschouwd. Specialistische therapie – Inzicht geven in het probleem en in de nadelen c.q. gevaren van obesitas. – Beperking van energieopname, waarbij erop moet worden gewezen dat geen maaltijden mogen worden overgeslagen. – Meer lichaamsbeweging is aan te bevelen. – In speciale gevallen zeer energiearme, relatief eiwitrijke diëten van optimale samenstelling ten aanzien van aminozuren, vitaminen en mineralen, bijv. Modifast®; 240 kcal = 1.008 kJoule per dag, of Nitroclin-VLC®. Vergoeding hiervan is nogal eens een probleem. – Eventueel kan ter ondersteuning de lipaseremmer orlistat (Xenical®) worden voorgeschreven in een dosering van 2-3 dd 1 caps. à 120 mg, of sibutramine (Reductil®) 1 dd 1 caps. à 10 of 15 mg. Rimonabant (Acomplia®) is uit de handel genomen. Dit middel gaf een vergelijkbare gewichtsdaling met de al langer bestaande orale middelen. Het had mogelijk meer invloed op het overige harten vaatrisicoprofiel en gaf vooral aanleiding tot angst en depressies. Voor geen van deze middelen is echter aangetoond dat een bereikte gewichtsreductie op de lange termijn kan worden gehandhaafd. – Verwijzing valt te overwegen naar vermageringsclubs of, voor het bewerkstelligen van mogelijk een meer blijvend effect, naar formele gedragstherapeutische groepsbijeenkomsten. – Chirurgische therapie (o.a. verticale gastroplastiek met banding, sleeve resectie of ‘gastric bypass’) in daartoe gespecialiseerde centra wordt steeds vaker toegepast bij een BMI > 40 of > 35 met morbiditeit; behandeling door middel van een maagballon wordt nog slechts zelden toegepast en werkt alleen zolang de ballon in situ is. – Bij alle vormen van (niet-chirurgische) therapie moet rekening worden gehouden met een kans op terugval. Vroegtijdige preventie dient vooral aandacht te krijgen bij een familiaire aanleg en bij vrouwen tijdens de zwangerschap. Schildklierpreparaten, HCG en diuretica zijn geen vermageringsmiddelen.

3.31

Osteoporose

Zie hoofdstuk 18 Reumatologie.

3.32

Prolactinoom

Hyperprolactinemie veroorzaakt bij de vrouw cyclusstoornissen en met name vaak amenorroe, veelal gepaard gaand met galactorroe. Bij de man zijn libido en potentie verminderd of afwezig. Diagnose Niet iedere hyperprolactinemie gaat gepaard met galactorroe. Ongeveer 80% van de vrouwen met hyperprolactinemie heeft galactorroe, terwijl slechts 50% van de vrouwen met galactorroe hyperprolactinemie heeft. Een licht verhoogde concentratie kan duiden op een microprolactinoom, andere hypofyseadenomen met compressie van de hypofysesteel, maar ook op niet-hypofysaire oorzaken van hyperprolactinemie. Hoge concentraties wijzen vaak op een micro- of macroprolactinoom. Specialistische therapie Dopamineagonisten, bijvoorbeeld cabergoline (Dostinex®), bromocriptine (als mesilaat) (Parlodel®), pergolide (Permax®) of quinagolide (Norprolac®), remmen de prolactineafgifte, waardoor in veel gevallen een normale plasmaconcentratie wordt bereikt, met herstel van de gonadale functies en verdwijnen van de galactorroe. Bij veel patiënten wordt de tumor kleiner, zodat bij macroprolactinoom met compressie van het chiasma opticum de visus en het gezichtsveld kunnen verbeteren of herstellen. Wanneer de resultaten onvoldoende zijn, is in het algemeen chirurgische behandeling aangewezen. In het algemeen zal de chirurg kiezen voor de transsfenoïdale benadering, behalve bij zeer grote tumoren. Staken van de medicamenteuze therapie kan leiden tot een recidief, zodat de behandeling moet worden gecontinueerd, dan wel aangevuld met radiotherapie. Remissie na langdurige behandeling (enige jaren) en ook spontane remissie is echter wel degelijk mogelijk.

3.33

Schildkliertumoren

Benigne schildkliertumoren zijn folliculaire adenomen of nodulaire dysplasie c.q. cysten. Bij ieder nodulair struma moet men bedacht zijn op de mogelijkheid van een maligniteit. Een hoge mate van verdenking op een schildkliercarcinoom rijst bij

3 Endocrinologie

recent ontstaan of snelgroeiend struma, bij stembandparese en wanneer bij palpatie sprake is van pathologische regionale lymfeklieren en/of fixatie aan de omgeving. Ook na bestraling van de hals (latentietijd 5 tot meer dan 40 jaar) moet men extra bedacht zijn op schildkliercarcinoom. Solitaire nodus Als er slechts één nodus is of als er een nodus duidelijk uitspringt in een multinodulair struma, is de verdenking op kwaadaardigheid groter, zeker als de nodus geen jodium opneemt (koud is op de scan) en solide (met weefsel gevuld op de echo). Bedacht moet worden dat de meeste knobbels goedaardig zijn. De mogelijke oorzaken staan vermeld in de volgende opsomming. Een cytologische punctie en bij twijfel operatie is wel aangewezen. Zie verder ook de paragraaf over schildkliercarcinoom. Differentiële diagnose van de schildkliernodus: – adenoom – cyste – carcinoom – multinodulair struma – hashimoto-thyreoïditis – lymfoom (vooral non-hodgkin’s) – subacute thyreoïditis – rest na operatie of 131I-behandeling – schildklierhemiagenese – metastase – bijschildkliercyste of -adenoom. Niet-schildklieraandoening: – ontsteking of neoplasma – cysteus hygroom – aneurysma en A-V-fistel – bronchokèle – laryngokèle – ductus-thyreoglossuscyste – granuloom – paraganglioom. De diagnostische strategie bij de solitaire schildkliernodus staat beschreven in figuur 3.1. Schildkliercarcinoom Schildkliercarcinoom komt niet vaak voor (incidentie 2-4 per 100.000 inwoners per jaar) en de sterfte eraan is laag. Net als bij andere schildklieraandoeningen komt het vaker bij vrouwen dan bij mannen voor. Wordt bij een man een nodus gevonden, dan is de verdenking echter groter, omdat bij mannen niet zo vaak schildklierafwijkingen voorkomen. Het kan op alle leeftijden optreden, maar het meest tussen het 30e en 60e levensjaar. Er zijn vaak weinig klachten. In het algemeen ontstaat er verden-

145

king bij het ontdekken van een solitaire (= enkele) of prominente schildkliernodus. Er bestaat een aantal factoren die de kans – die overall 11% is – op een kwaadaardige aandoening in een nodus verhogen, waarvan de belangrijkste zijn: – bestraling met röntgenstralen op de hals in de (vroege) jeugd; – een snel ontstane al of niet pijnlijke knobbel in de hals; – heesheid; – mannelijk geslacht; – belaste familieanamnese. Op geleide van histologisch en cytologisch beeld maakt men onderscheid in het type carcinoom, lymfoom (zeldzaam) en metastasen (nog zeldzamer). Het papillair carcinoom en folliculair carcinoom worden aangeduid als gedifferentieerd schildkliercarcinoom; door hun specifieke tumorkarakteristieken (jodiumopnemend vermogen, productie van thyreoglobuline) vormen zij qua behandeling een aparte groep. Diagnose Anamnese en lichamelijk onderzoek kunnen belangrijke informatie geven over de kans op maligniteit; de consistentie van een nodus is onvoldoende betrouwbaar om te onderscheiden tussen een benigne en een maligne aandoening. Scintigrafie met 123I kan behulpzaam zijn bij het vaststellen van grootte en activiteit van een nodus, maar geeft weinig informatie over de differentiële diagnose. Indien de nodus geen tracer opneemt, spreekt men van een ‘koude’ nodus. Hoewel schildklierkanker zich in de meeste gevallen presenteert als een solitaire nodus, wordt een aanzienlijk deel gevonden bij patiënten met een multinodulair struma. Minder vaak is de eerste manifestatie het optreden van uitzaaiingen in (hals)lymfeklieren of op afstand (bot, long). Een cytologische punctie is de aanbevolen methode om de kans op maligniteit vast te stellen. Indien klinisch een sterke verdenking op maligniteit bestaat, dient altijd direct materiaal voor histologisch onderzoek (via hemistrumectomie) verkregen te worden. Bij patiënten met een matige verdenking wordt een cytologische punctie verricht, waarbij echografie behulpzaam kan zijn om de laesie te puncteren. De uitslag van het cytologisch onderzoek zal meestal zijn: benigne, onzeker (meestal een ‘folliculaire laesie’) en benigne. De folliculaire carcinomen zijn veelal omkapseld en het celbeeld heeft veel overeenkomsten met een folliculair adenoom; onderscheid tussen benigne en maligne afwijkingen zijn bij cytologie moeilijk.

146

Diagnose en therapie 2010

nodus en *MNS

klinische evaluatie anamnese fysisch-diagnostisch onderzoek BSE, gevoelige TSH

aanwezigheid van risicofactoren suspect

niet-suspect

10%

90%

cytologie

positief

suspect

negatief

5%

20%

75%

kans op carcinoom per groep

>30%

81%

6,5%

0,53%

operatie

operatie

observeren

ontslag

Figuur 3.1 Diagnostische strategie bij de solitaire schildkliernodus en het niet-klassieke multinodulaire struma (*MNS). NB. deze optimale strategie is gebaseerd op gemiddelde bevindingen in de literatuur met een relatief grote spreiding. Ruime ervaring in cytologie van de schildklier is een vereiste! Een herhaling van het cytologisch onderzoek binnen 3 tot 6 maanden met echografisch vervolg van de grootte van de nodus wordt vaak toegepast, met in de praktijk vaak weinig meerwaarde. Bron: Wiersinga WM, Krenning EP. Schildklierziekten. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 1998.

In dat geval is hemistrumectomie geïndiceerd; pas dan kan met histologisch onderzoek beoordeeld worden of er ingroei in kapsel en bloedvaten is. De presentatie van schildkliercarcinoom kan divers zijn en staat vermeld in de volgende opsomming.

Presentatie van schildkliercarcinoom: – solitaire (koude) nodus (65%); – nodulair struma met hete, indifferente of koude noduli (20-25%); – lymfekliermetastasen (5-10%); – hematogene metastasen (< 5%).

3 Endocrinologie

Tabel 3.3

147

Kenmerken van schildkliercarcinomen.

type

relatieve voorkomen

metastase-10-jaarsfrequentie

metastaseringspatronen

overleving

papillair

65%

5-70 jr.

lymfogeen

90-95%

folliculair

20%

30-70 jr.

hematogeen

60-70%

medullair

5-10%

5-70 jr.

beide

50-60%

anaplastisch

5-10%

> 50 jr.

beide

< 5%

In de nu volgende paragrafen worden de verschillende vormen van schildkliercarcinoom apart besproken. Gedifferentieerde carcinomen Bij de gedifferentieerde carcinomen gaat het om papillair en folliculair schildkliercarcinoom. Het papillaire carcinoom komt als vorm het meeste voor en heeft de beste prognose. Beide vormen komen op alle leeftijden voor, zij het dat we bij kinderen vaker de papillaire vormen aantreffen. Papillaire carcinomen zaaien vooral uit naar lymfeklieren in de hals en komen nogal eens op meerdere plekken tegelijk in de schildklier voor; dit kunnen overigens ook lymfogeen veroorzaakte metastasen zijn in de schildklier. De folliculaire carcinomen zijn iets agressiever dan de papillaire, met name bij ouderen, en metastaseren hematogeen in longen en skelet. Een variant van het folliculaire carcinoom is het zogeheten ‘hürthle-cel’-carcinoom.

Ongedifferentieerd of anaplastisch carcinoom Deze agressieve tumor komt gelukkig weinig voor. De schildklier voelt hard aan en groeit snel, ook in de omliggende weefsels. Het komt vooral op hogere leeftijd voor (ouder dan 50 jaar). De behandeling helpt slechts tijdelijk en bestaat uit uitwendige bestraling. Zelden is operatie mogelijk en zinvol. Lymfoom Het maligne lymfoom komt zelden in de schildklier voor; door zijn snelle groei kan het verward worden met het anaplastische carcinoom. Het reageert soms goed op bestraling en/of chemotherapie. Metastasen Uitzaaiingen in de schildklier van tumoren in long, borst of nier komen een enkele keer voor. Meestal is de primaire tumor wel bekend en is behandeling afhankelijk van deze primaire tumor. Specialistische therapie

Medullair schildkliercarcinoom Het medullair schildkliercarcinoom is een zeldzame vorm van kanker die ontstaat uit de C-cellen in de schildklier. Dit carcinoom kan de stof calcitonine produceren, die in het bloed te meten is. Soms worden ook nog CEA of andere hormonen gevormd. Het komt in families voor en kan via de andere hormonen diarree veroorzaken. Ook wordt het gezien in combinatie met bijniertumoren (feochromocytoom) en hyperparathyreoïdie (te hard werkende bijschildklieren). Men spreekt dan van een MEN 2-syndroom (MEN staat voor multipele endocriene neoplasie). Uitzaaiingen vinden zowel hematogeen als lymfogeen plaats. De behandeling is vaak lastiger dan bij de gedifferentieerde carcinomen, omdat deze vorm geen jodium opneemt.

Bij een cytologie-uitslag maligne of ‘onzeker’ is chirurgische exploratie (hemithyroïdectomie) aangewezen. Indien de vriescoupe of het definitieve PA-onderzoek op maligniteit wijst, volgt totale thyroïdectomie. De operatie dient door een op dit terrein ervaren chirurg te geschieden. De verdere behandeling is afhankelijk van het type carcinoom (papillair, folliculair, medullair of anaplastisch) en dient in een centrum te geschieden waar onderzoek en therapie met 131I mogelijk is. De behandeling is voor alle vormen van gedifferentieerd schildkliercarcinoom grofweg hetzelfde. Na totale strumectomie wordt radioactief jodium gegeven om eventueel nog aanwezig schildklierweefsel uit te schakelen en de follow-up te vergemakkelijken. Halskliermetastasen worden bij voorkeur chirurgisch verwijderd en uitzaaiingen elders

148

Diagnose en therapie 2010

worden meestal met radioactief jodium behandeld en in een enkel geval met een operatie of radiotherapie. Levothyroxine, 150-250 microg, wordt als suppressietherapie voorgeschreven, enerzijds als substitutie en anderzijds om mogelijke hypofysestimulatie via TSH van achtergebleven schildkliercellen te voorkómen. Men streeft naar een TSHgehalte in het bloed onder het normale niveau. Als er geen schildklierweefsel meer is, is het thyreoglobulinegehalte in het bloed een goede maat om na te gaan of er recidieven optreden. Thyreoglobuline komt immers alleen in schildklierweefsel (normaal + kankercellen) voor. Als er antistoffen tegen thyreoglobuline bestaan, kan de bepaling foutief laag zijn en dus onbetrouwbaar. Bij twijfel wordt een scan met radioactief jodium herhaald. De levothyroxinetherapie wordt onderbroken; hierdoor stijgt het TSH-gehalte in het bloed waardoor eventueel aanwezige schildklier(kanker)cellen beter radioactief jodium opnemen. Als alternatief wordt ook humaan TSH thyrotropine (Thyrogen®) toegediend. Indien de scan opname van radioactief jodium toont, kan dit vervolgens in hogere doses als therapie worden gegeven. Patiënten worden gewoonlijk levenslang gecontroleerd, maar uiteindelijk niet vaker dan eenmaal per jaar. Niet alle metastasen nemen radioactief jodium op; dan is, zo mogelijk, operatie of bestraling nodig. De behandeling van medullair schildkliercarcinoom is vaak lastiger dan bij de gedifferentieerde carcinomen. In eerste instantie wordt geopereerd (totale schildklierverwijdering + eventuele metastasen) en vervolgens wordt levothyroxine voorgeschreven. Bij recidieven is vaak slechts experimentele therapie mogelijk. Het effect van radioactief jodium is nooit aangetoond. De prognose is slechter dan bij de gedifferentieerde carcinomen. De follow-up wordt vooral gedaan via het eerdergenoemde calcitoninegehalte en soms CEA in het bloed. De behandeling bij ongedifferentieerd of anaplastisch schildkliercarcinoom helpt slechts tijdelijk en bestaat uit uitwendige bestraling. Zelden is operatie mogelijk en zinvol. Het maligne lymfoom reageert soms goed op bestraling en/of chemotherapie.

3.34

Thyreoïditis

– Een acute bacteriële thyreoïditis is zeldzaam; soms treedt abcesvorming op. – Een subacute thyreoïditis (ziekte van De Quervain) berust waarschijnlijk op een virale ontsteking, die zeker niet zeldzaam is. Gaat gepaard met koorts, algemene malaise, kortdurende thy-

reotoxicose en een pijnlijk struma, dat vast en nodulair aanvoelt. Vaak wordt het voorafgegaan door een hoge luchtweginfectie. Geneest meestal spontaan binnen enkele maanden. Bij 5% ontstaat een blijvende hypothyreoïdie na een periode van thyreotoxicose (door lekken uit kapotte schildkliercellen). – Lymfocytaire (auto-immuun)thyreoïditis (ziekte van Hashimoto) kan met een toxische fase beginnen, maar eindigt meestal met hypothyreoïdie. – Post-partum-thyreoïditis en ‘silent thyroiditis’ zijn subacute varianten van auto-immuunthyreoïditis. Ze komen bij 5% van vrouwen post partum voor. Ze gaan soms gepaard met een korte thyreotoxische fase enige maanden post partum (DD ziekte van Graves-Basedow!). Vaker ontstaat hypothyreoïdie 3-12 maanden post partum. Meestal spontaan herstel. – Scleroserende thyreoïditis (ziekte van Riedel) is zeer zeldzaam. – Jodium-geïnduceerde thyreoïditis (jodiumbelasting, amiodaron). Diagnose Behalve een (soms) specifiek klinisch beloop en een gestoorde schildklierfunctie (zie onder hyperthyreoïdie en hypothyreoïdie) vindt men bij autoimmuunthyreoïditis ook antilichamen tegen schildklierweefsel, met name tegen TPO (zie eerder). Specialistische therapie – Bij een acute bacteriële thyreoïditis antibiotica, eventueel drainage. – Bij een subacute thyreoïditis (ziekte van De Quervain) eventueel analgetica (salicylaten). In ernstige gevallen prednisolon 20-30 mg p.o. per dag verdeeld over 2-4 doses. Soms aansluitend voorbijgaande hypothyreote fase, waarvoor bijna nooit substitutie nodig is. – Bij een lymfocytaire (auto-immuun) thyreoïditis (ziekte van Hashimoto) is soms, als er een duidelijk struma aanwezig is en meestal bij hypothyreoïdie, levenslange substitutietherapie aangewezen. – Bij post-partum-thyreoïditis en ‘silent thyroiditis’ kan in ernstige gevallen of bij klachten tijdelijke (bijv. een half jaar) of blijvende substitutietherapie nodig zijn. Bij scleroserende thyreoïditis (ziekte van Riedel) bestaat de behandeling uit een extirpatie en daarna schildklierhormoonsubstitutietherapie.

3 Endocrinologie

3.35

Vetstofwisselingsstoornissen

Hart- en vaatziekten zijn de belangrijkste oorzaak van sterfte in de meeste Europese landen en worden meestal veroorzaakt door atherosclerose (‘slagaderverkalking’). Het merendeel van hart- en vaatziekten is gerelateerd aan leefstijl en beïnvloedbare risicofactoren, zoals vetstofwisselingsstoornissen, hypertensie, roken, diabetes, weinig beweging en overgewicht. Bij atherosclerose zijn er ophopingen van lipiden, fosfolipiden en kalk in de vaatwand. Progressie van de laesies zijn voornamelijk toe te schrijven aan cholesterol en cholesterylesters. Cholesterol in atherosclerotische plaques ontstaat uit circulerende lipoproteïnen (vetpartikels) als lowdensity lipoproteïne (LDL), intermediate-density lipoproteïne (IDL) en very-low density lipoproteïne (VLDL), die alle B-100 apo-lipoproteïne (apo B-100) bevatten. Maar ook de atherogene partikels die door de darm worden gemaakt na elke maaltijd (chylomicronen en hun remnants) worden in grote aantallen in de plaque gevonden. Omdat lipiden slecht wateroplosbaar zijn, worden ze getransporteerd in partikels met een membraan van fosfolipiden, waarvan de buitenkant wateroplosbaar is en de binnenkant vetoplosbaar. Omdat de lipiden zich in het binnenste van het partikel bevinden, kunnen ze in het waterige milieu van het bloed worden vervoerd. Chylomicronen zijn triglyceriden-rijke lipoproteïnen. Ze worden na elke maaltijd in de dunne darm gevormd en vervolgens via de lymfebanen naar de bloedbaan vervoerd. Door de lever worden triglyceriden in VLDLpartikels uitgescheiden. Vetzuren komen vrij bij de lipolyse van triglyceriden uit chylomicronen en VLDL door het enzym lipoproteïnelipase (LPL) en worden naar de weefsels vervoerd. Dit resulteert in vermindering van triglyceriden in het binnenste van chylomicronen en VLDL, waardoor de diameter van de partikels kleiner wordt, de zogenoemde ‘remnant lipoproteïnen’. Chylomicron-remnants worden door de lever uit de bloedbaan verwijderd. In gezonde personen wordt het merendeel van VLDL door de lever omgezet in LDL, dat vervolgens wordt uitgescheiden en bindt aan de LDL-receptor op de cellen van met name de lever. Uit LDL wordt vervolgens vrij cholesterol gehydrolyseerd voor de vorming van onder andere celmembranen. De rest wordt opgenomen door de perifere weefsels, waaronder de bijnieren en gonaden, waar cholesterol wordt gebruikt als precursor voor de steroïdsynthese. Cholesterol dat niet wordt verbruikt, wordt opgeslagen. De lever en de darm produceren HDL, het gezonde cholesterolpartikel. Tijdens de verwerking van VLDL en chylomicronen door LPL wordt ook

149

HDL gevormd in de bloedbaan. Overmaat aan cholesterol wordt door HDL opgenomen, waarbij HDL functioneert als tegengestelde transporteur van cholesterol van de perifere weefsels terug naar de lever en aldus beschermt tegen atherosclerose. Ernstig verhoogde triglyceridespiegels zijn geassocieerd met pancreatitis. Tevens tonen epidemiologische studies atherogeniciteit van VLDL en de remnants van VLDL en chylomicronen. Recidiverende bovenbuikpijn ten gevolge van pancreatitis komt bij zeer hoge triglyceridespiegels voor. Als de triglyceridespiegel boven de 34,5-46 mmol/l is, kunnen deze partikels in het bloed leiden tot een witte verkleuring van de venen van de retina, de zogenoemde lipemia retinalis. Primaire hypertriglyceridemie door LPLdeficiëntie is een autosomaal recessieve aandoening waarbij er sprake is van een ernstige hyperlipidemie (triglyceridespiegels van 23-287 mmol/l). Hierbij kunnen eruptieve xanthomen voorkomen. Familiaire hypercholesterolemie (FH) De diagnose FH dient altijd overwogen te worden bij mensen met een meer ernstige vorm van hypercholesterolemie, omdat het gepaard gaat met een ernstig verhoogd risico op hart- en vaatziekten. Deze aandoening wordt veroorzaakt door een mutatie van de LDL-receptor, waardoor de LDL-opname door de lever gestoord is. Deze mutatie komt het meest voor in Noord-Amerika en Europa en treft ongeveer 1 op de 500 mensen in de heterozygote vorm. Serumcholesterolspiegels (getest door lipidenonderzoek) zijn vanaf de geboorte verhoogd en stijgen in de loop van het leven verder. Op volwassen leeftijd bedraagt de cholesterolwaarde (of lipidenspiegel) 7,0-14,0 mmol/l. De diagnostische hoeksteen is het optreden van peesxanthomen, wat gelokaliseerde lipiden-bevattende schuimcellen zijn. De voorkeursplaatsen van peesxanthomen zijn de achillespezen en de pezen over de gewrichten aan de strekzijde van de hand. Vaak komen ook xanthomen aan de aanhechtingsplaats van de kniepees voor. Familieonderzoek is altijd aangewezen. Polygenetische hypercholesterolemie De meest voorkomende oorzaak van hypercholesterolemie is een overproductie van LDL door de lever ten gevolge van hoge vetconsumptie en overgewicht. Genetische invloeden lijken van belang vanwege individuele verschillen in cholesterolrespons op dieet. Familiaire dys-bèta-lipoproteïnemie Familiaire dysbèta-lipoproteïnemie is een defect in de samenstelling van een apolipoproteïne (apoE) van de VLDL, en chylomicronen zijn hierbij verantwoordelijk

150

Diagnose en therapie 2010

voor gestoorde verwerking van de remnants. Hierdoor kunnen cholesterol en triglyceriden tot hoge waarden stijgen. Huidxanthomen en gele handlijnen kunnen voorkomen. Er bestaat een relatie met hart- en vaatziekten die in het algemeen boven de 30 jaar manifest worden. Familiaire gecombineerde hyperlipidemie Hypertriglyceridemie en/of hypercholesterolemie worden meestal veroorzaakt door een gecombineerd verhoogd zijn van met name VLDL en ook wel LDL. Het is een vaak voorkomende aandoening die bij 1 op de 50-100 personen voorkomt in de algemene populatie. De oorzaak is onbekend. Deze vetstofwisselingsstoornis komt vaak familiair voor, waarbij gedacht wordt aan genetische factoren die soms leiden tot een verhoogd cholesterol en soms tot hypertriglyceridemie binnen dezelfde familie. Secundaire hyperlipidemie Secundaire hyperlipidemie wordt veroorzaakt door andere aandoeningen, zoals diabetes mellitus, hypothyreoïdie, obesitas, alcoholabusus, nierziekten en leveraandoeningen. Therapie In de dagelijkse praktijk komen patiënten met coronarialijden, perifeer vaatlijden, cerebrovasculaire problemen en diabetes type 2 vrijwel altijd in aanmerking voor secundair-preventieve medicamenteuze behandeling van vetstofwisselingsstoornissen. Tevens komen, in het kader van primaire preventie, asymptomatische individuen met een hoog risico op het ontwikkelen van hart- en vaatziekten in aanmerking voor behandeling als zij: 1 een 10-jaars risico van ≥ 5% op cardiovasculaire sterfte hebben; 2 een ernstig verhoogde spiegel van cholesterol (≥ 8 mmol/l), LDL-cholesterol ≥ 6 mmol/l of een bloeddruk ≥ 180/110 mmHg hebben; 3 type-1-diabetes mellitus met microalbuminurie hebben. Daarnaast kan afhankelijk van de leeftijd en het individuele risicoprofiel behandeling worden overwogen bij eerstegraads familieleden van personen met cardiovasculaire events op jonge leeftijd of asymptomatische familieleden met een sterk verhoogd risico. De behandeling bestaat primair uit verandering van gedrag met betrekking tot voeding, roken en bewegen. Daarnaast moet overgewicht bestreden worden en verhoogde bloeddruk worden behandeld. Medicamenteuze behandeling is geïndiceerd bij een 10-jaars risico van ≥ 10% op cardiovasculaire sterfte. Bij de medicamenteuze behandeling van de lipiden dient over het algemeen gestreefd te worden naar een LDL-cholesterol ≤ 2,5 mmol/l, of ten minste een LDL-daling van 1,0 mmol/l. Bij patiën-

ten met diabetes mellitus en bij bestaande hart- en vaatziekten (secundaire preventie) is de streefwaarde eveneens een LDL ≤ 2,5 mmol/l. Medicamenteuze behandeling kan bestaan uit: – HMG-CoA-reductaseremmers (‘statines’) waarmee een LDL-reductie van 18-55% bereikt kan worden. De meest belangrijke bijwerkingen zijn myopathie (spierpijn) en leverenzymverhoging. – Fibraten hebben een gering cholesterolverlagend maar een sterk triglyceridenverlagend effect; het werkingsmechanisme is echter niet volledig bekend. – Galzuurbindend hars onderbreekt de enterohepatische kringloop van galzuren. Hierdoor wordt de omzetting van cholesterol tot galzuren bevorderd. Het aantal LDL-receptoren in de lever zal toenemen om in de extra behoefte aan cholesterol te voorzien. – Ezetimibe (Ezetrol®) is een cholesterolabsorptieremmer die selectief de opname via de dunne darm remt van cholesterol afkomstig van de voeding en de gal en meestal gecombineerd wordt met een statine. – Nicotinezuurpreparaten waarvan het werkingsmechanisme niet volledig is opgehelderd. In het vetweefsel wordt de lipolyse geremd; tevens wordt de klaring van VLDL en chylomicronen gestimuleerd door stimulering van het LDL. In de lever wordt de synthese en verestering van vrije vetzuren geremd.

SYMPTOMEN 3.36

Acromegalie

Uitgroei van de acra (neus, kin, oren, handen en voeten) bij volwassenen veroorzaakt door een overmatige productie van groeihormoon in een (chromofoob) adenoom in de hypofysevoorkwab (zie ook Groeihormoonproducerend adenoom, 3.15).

3.37

Dorst

Het gevoel van dorst staat onder invloed van stimuli vanuit de osmoreceptoren en de baroreceptoren, die ook de ADH-secretie reguleren. Verhoogde ADH-secretie treedt eerder op dan het dorstgevoel. Dorst gaat vaak gepaard met polyurie. De belangrijkste oorzaken van dorst en polyurie zijn: – diabetes mellitus; – hypercalciëmie; – polyurische nierinsufficiëntie;

3 Endocrinologie

– diabetes insipidus; – hypokaliëmie. Pathofysiologie/diagnose Bij diabetes wordt de dorst veroorzaakt door de osmotische diurese als gevolg van de glucosurie. Bepaling van glucose in het plasma (en eventueel urine) bevestigt de diagnose. Hypercalciëmie remt de werking van ADH op de medullaire verzamelbuisjes in de nier, wat resulteert in polyurie. Chronische hypokaliëmie heeft hetzelfde effect. Bepaling van serumcalcium, fosfaat, albumine en eventueel alkalische fosfatase, PTH en vitamine D levert de diagnose. Bij polyurische nierinsufficiëntie is de nier niet in staat bij een vochtbeperking de urineosmolaliteit voldoende te verhogen. Bepaling van serumcreatinine en ureum is hier aangewezen. Diabetes insipidus kan centraal zijn (oorzaak in de hypofyse, d.w.z. onvoldoende ADH-secretie) of nefrogeen (ongevoeligheid van de nier voor ADH). De diagnose wordt gesteld door het bepalen van de urineosmolaliteit na dorsten, die stijgt en vervolgens daalt na toedienen van desmopressine (DDAVP) bij een centrale, maar niet bij een nefrogene diabetes insipidus. Een uitgangsserumosmolaliteit van meer dan 295 mosm/kg is al bewijzend voor diabetes insipidus (zeker als de urineosmolaliteit minder is dan 200 mosm/kg). Een dorstproef kan dan gevaarlijk en onnodig zijn. Soms is een directe bepaling van het plasma-ADH behulpzaam. Bij psychogene polydipsie is de plasmaosmolaliteit gewoonlijk laag. Specialistische therapie Deze is volledig afhankelijk van de oorzaak (zie aldaar).

3.38

Erectiele disfunctie

Erectiele disfunctie (ED) is een leeftijdsafhankelijke aandoening, die bij 2% van de mannen van 40 jaar en bij 25% van de mannen van 65 jaar voorkomt. De ernst van ED kan variëren van een vermindering van de kwaliteit tot een complete afwezigheid van erectie. Peniele erectie is een complexe fysiologische respons, afhankelijk van de coördinatie van psychogene, neurogene en vasculaire mechanismen, onder invloed van hormonale prikkels. Neurogene ED kan het gevolg zijn van: – ouderdom;

151

– neurologische ziekte; – diabetes mellitus; – chronische nierinsufficiëntie; – letsel, bestraling en/of een chirurgische ingreep van het bekken (radicale prostatectomie, low anterior-resectie, aorto-iliacale vasculaire chirurgie); – laminectomie bij HNP; – gebruik van neurotoxische medicijnen of inwerking van neurotoxische stoffen; – hormonale afwijkingen. Bij arteriogene ED ontwikkelt de erectie zich maar langzaam en is onvoldoende rigide voor penetratie. Opvallend is dat de niet aan seksuele activiteit gerelateerde erectie (nachtelijke en ochtenderectie) vaak wel van voldoende kwaliteit is (ook bij psychogene oorzaak). Predisponerende factoren: – ouderdom; – roken; – verhoogd bloedlipidengehalte; – atherosclerose; – geneesmiddelen; – letsel van het bekken door ongeval, bestraling of een chirurgische ingreep. Diagnose De diagnostiek van ED geschiedt door middel van een grondige anamnese. Daarnaast wordt onderzoek gedaan, zoals: – registratie van erectie tijdens visueel erotische stimulatie (VES); – registratie van nachtelijke erectie; – neuro-urofysiologisch onderzoek (NUFO); – vasculair onderzoek (duplexscan, cavernosometrie, angiografie); – hormonaal onderzoek. Hormonale screening van mannen met ED wordt in eerste instantie beperkt tot bepaling van het testosteron en prolactine. Specialistische therapie De belangrijkste behandelingsvormen bij erectiestoornissen zijn: – De ‘erectiepil’, sildenafil (als citraat) (Viagra®), een fosfodiësterase type 5-enzymremmer (PDE-5remmer) maakte de eerste orale behandeling van erectiestoornissen mogelijk. Daarna kwamen beschikbaar tadalafil (Cialis®) en vardenafil (als hydrochloride, Levitra®). De effectiviteit en veiligheid van deze drie middelen zijn ongeveer gelijk. Sildenafil en vardenavil werken relatief kort, tadalafil werkt langdurig, zeker twaalf uur. Recent (< 6 maanden) myocardinfarct of CVA, hypotensie (< 90/50 mmHg), ernstige leverafwijkingen, reti-

152

Diagnose en therapie 2010

nitis pigmentosa en het gebruik van nitraten zijn absolute contra-indicaties. Voorzichtigheid wordt geadviseerd bij patiënten met een slechte cardiale functie bij wie de inspanning bij seksuele activiteit klachten kan veroorzaken. Moderne psychoseksuele therapie. – Testosteronsuppletie wordt gereserveerd voor patiënten met hypogonadisme (zie aldaar). Cave prostaatcarcinoom. – Auto-injectietherapie. Zelfinjectie met vasoactieve stoffen, geïntroduceerd in de jaren tachtig, is lange tijd de meest effectieve therapie voor erectiele disfunctie geweest. Voor patiënten die niet reageren op sildenafil of die een contraindicatie hebben, blijft dit een goede keus mits geen antistolling wordt gebruikt en injecties voor de patiënt en zijn partner acceptabel zijn. De geregistreerde middelen zijn Androskat® (papaverinehydrochloride/fentolaminemesylaat) en Caverject® (alprostadil, prostaglandine E1). Systemische bijwerkingen zijn uiterst zeldzaam en bestaan uit vasovagale hypotensieve collaps (ook wel hypotensieve crisis genoemd). Papaverine is potentieel hepatotoxisch en veroorzaakt bij 1,5% van de patiënten tijdelijke veranderingen in de leverfunctie. – Revascularisatie (bij aangetoonde vaatafsluiting < 40 jr.). De beste kandidaten voor peniele revascularisatie zijn jongere mannen met een geïsoleerde arteriële obstructie in de a. pudenda ten gevolge van een bekken- of perineaal trauma. Bij patiënten met gegeneraliseerde atherosclerose biedt revascularisatie weinig kans op succes. – Implantatie erectieprothese. Implantatie is geïndiceerd wanneer de andere behandelingsmethoden hebben gefaald. Complicaties van de penisprothese bestaan voornamelijk uit infectie en mechanische storingen, waarvoor heroperatie noodzakelijk is (30%). – Vacuümtherapie. De vacuümpomp bestaat uit een vacuümbron, verbonden met een plastic cilinder die over de penis wordt geplaatst. De door het vacuüm opgewekte negatieve druk veroorzaakt bloedstuwing in het zwellichaam en daardoor erectie. Door na het verwijderen van de cilinder een goed passend elastiekje om de basis van de erecte penis aan te brengen, kan de erectie enige tijd worden gehandhaafd. Complicaties zijn zeldzaam en niet ernstig (pijn en petechiae). Acceptatie door patiënt en partner speelt een cruciale rol in het succes van deze behandelingsvorm.

3.39

Galactorroe

Met galactorroe wordt bedoeld de afscheiding van melk bevattende vloeistof uit de borst langer dan een half jaar na een bevalling of geheel los van een bevalling. Het kan spontaan optreden, maar ook na druk op de tepels. Kleur en consistentie kunnen variëren (transparant, melkachtig, bloederig) en het kan eenzijdig of dubbelzijdig optreden. Meestal is er sprake van hyperprolactinemie en vaak is er dan ook amenorroe. De oorzaak is niet zelden een prolactinoom, maar er zijn ook vele medicamenten die galactorroe kunnen veroorzaken, zoals neuroleptica, antidepressiva, domperidon en metoclopramide, de oudere antihypertensiva (o.a. alfa-methyldopa), opioïden, verapamil en cimetidine. Het kan echter ook voorkomen bij primaire hypothyreoïdie, acromegalie, chronische nierinsufficiëntie, levercirrose en het polycysteus ovarium syndroom. (Zie ook 3.32, Prolactinoom.) Pathologische tepeluitvloed moet worden onderscheiden van galactorroe. Pathologische tepeluitvloed berust in circa 10-15% van de gevallen op maligniteit. In 85-90% is er sprake van een klein benigne intraductaal papilloom. De afscheiding hierbij is meestal bloederig. Een andere oorzaak is een gedilateerde melkgang. Diagnose Gestart wordt met een prolactinebepaling en bij verhoging daarvan een MRI van de hypofyse. Vaak worden ook andere hypofysefuncties getest, met name LH, FSH, TSH en IGF-1. Voorts nier- en leverfunctie. Bij pathologische tepeluitvloed c.q. bloederige afscheiding vindt gewoonlijk aanvullend onderzoek plaats wegens de verdenking op carcinoom: mammografie (en/of echografie) en, zeker bij een palpabele tumor, cytologische punctie. Cytologisch onderzoek van het tepelvocht is meestal van weinig waarde en niet geschikt om een maligniteit uit te sluiten. Specialistische therapie De specialistische therapie is sterk afhankelijk van de oorzaak. Als geen oorzaak wordt gevonden en hinderlijke galactorroe c.q. hyperprolactinemie blijft bestaan, kan therapie met cabergoline (Dostinex®) (1× per week 0,5 mg of meer) of bromocriptine (als mesilaat) (Parlodel®), 3-4 dd 2,5 mg, worden overwogen.

3 Endocrinologie

3.40

Lichaamslengte, geringe

153

3.41

Lichaamslengte, grote

Een geringe lengte kan vele oorzaken hebben, die veelal niet van endocriene aard zijn, zoals psychosociale deprivatie, voedseltekort, (aangeboren) chronische aandoeningen, stofwisselingsziekten, (hereditaire) skeletafwijkingen en gonadale dysgenesie. Endocriene oorzaken zijn: groeihormoontekort (al dan niet in combinatie met andere hypofysaire deficiënties), hypothyreoïdie en diabetes mellitus. Een overmaat aan glucocorticoïden bij het syndroom van Cushing (ook iatrogeen) geeft groeiremming. Overmaat aan geslachtshormonen door echte of pseudopubertas praecox geeft weliswaar op jonge leeftijd een grote lengte, maar door vroege sluiting van de epifysaire schijven een geringe lengte op volwassen leeftijd. Trage groei met late rijping geeft het omgekeerde beeld. Aanvankelijk is de lengte (te) klein, maar later wordt dat (ten dele) gecompenseerd door de langere groeiperiode.

Een (te) grote lichaamslengte bij kinderen berust veelal op constitutionele factoren. In zeldzame gevallen is er sprake van een ziekteproces (gigantisme door overproductie van groeihormoon, cerebraal gigantisme, enz.).

Diagnose

Het meest geschikte aanvangsmoment wordt onder andere bepaald door de lengtevoorspelling en ligt bij meisjes gemiddeld bij een skeletleeftijd van 12-13 jaar, bij jongens bij een skeletleeftijd van 13-14 jaar. Slechts in een gering aantal gevallen is het nodig de therapie eerder te beginnen. Bij meisjes valt therapie te overwegen wanneer de lengteverwachting groter is dan 190 cm. De behandeling bestaat uit 0,2-0,3 mg ethinylestradiol per dag. Dit moet continu worden gegeven met gedurende de eerste 12-14 dagen van de cyclus een progestativum (bijv. 5-10 mg dydrogesteron (Duphaston®) of medroxyprogesteron acetaat (Provera®) per dag) om een artificiële bloeding op te wekken. De behandelingsduur bedraagt in het algemeen 1-2 jaar onder specialistische controle. Bij jongens wordt in het algemeen pas overgegaan tot behandeling indien de volwassen lengte meer dan 200 cm zal worden. De behandeling bestaat uit testosteron (Sustanon®) 250 mg, injecties om de 10-14 dagen, gedurende een periode van 1-2 jaar onder specialistische controle. In deze periode kan het testisvolume tijdelijk afnemen. Dit is reversibel.

Het maken van een groeicurve, het berekenen van de doellengte (‘target height’) en het doelgebied voor de eindlengte (‘target range’) met behulp van oude groeigegevens is noodzakelijk. Aanvullend (endocrinologisch en genetisch) onderzoek geschiedt bij: – extreem kleine lengte (< –2,5 SDS (standaarddeviatiescore)); – lengte onder de ‘targetrange’, met uitzondering van kinderen met een familiaire late puberteit; – afbuigende groeicurve van > 0,25 SDS/jaar of > 1 SDS over een langere periode (maar vóór de puberteit); – bij een zeer duidelijke groeivertraging (bijv. in een half jaar niet gegroeid) hoeft een volgend meetpunt niet te worden afgewacht; – lengte < –1,3 SDS en verdenking op primaire/ secundaire groeistoornis. Specialistische therapie Belangrijk is tijdige herkenning van het lengteprobleem, met name bij achterblijvende groeisnelheid (afbuigende groeicurve). Meestal zal uitvoerige analyse nodig zijn. Bij endocriene deficiënties kunnen deze door substitutie worden opgeheven. Ook bij het syndroom van Turner kan met groeihormoontherapie enige lengtewinst worden bereikt.

Diagnose Voor een schatting van de te verwachten volwassen lengte (‘PAH’) is bepaling van de skeletleeftijd nodig. De indicatie voor therapie is sterk afhankelijk van persoonlijke factoren, maar dient zeker niet te snel gesteld te worden gezien het feit dat de gemiddelde lengte van de bevolking toeneemt. Deze seculaire trend bedraagt sinds het midden van de vorige eeuw ongeveer 1 cm per 10 jaar. Specialistische therapie

3.42

Ondergewicht

Zie ook anorexia nervosa, 3.1. Ondergewicht of wellicht beter gewichtsverlies is – indien goed geobjectiveerd – een belangrijk ziekteverschijnsel, maar kent vele oorzaken. Vaak kunnen anamnese en lichamelijk onderzoek richting geven bij het opstellen van een DD. Meest voorko-

154

Diagnose en therapie 2010

mende oorzaken zijn onder andere thyreotoxicose, diabetes mellitus, malabsorptie, chronisch hartfalen, COPD, nierinsufficiëntie, diverse infecties (o.a. tbc, hiv), neurologische aandoeningen, depressie, alcoholisme en eetstoornissen. Het te verrichten (laboratorium)onderzoek is dus soms uitgebreid, maar dient toegespitst te worden op de gemaakte DD c.q. de meest voorkomende oorzaken. Eventuele therapie is divers en volledig afhankelijk van de oorzaak.

3.43

Overgewicht

Zie obesitas, 3.30.

3.44

Puberteit, te vroege

Als de puberteit te vroeg inzet, spreekt men van pubertas praecox, bij meisjes gekenmerkt door het ontwikkelen van mammae vóór de 8e verjaardag en/of het optreden van de menses voor de 10e verjaardag en bij jongens testis- en/of penisvergroting, pubisbeharing en/of gezichtsbeharing voor de 9e verjaardag. De kenmerken kunnen lokaal optreden, bijvoorbeeld als er alleen sprake is van schaamhaar (pubarche), of over het gehele lichaam, bijvoorbeeld als het kind sterk gaat groeien, menstrueren en/of pubarche en borstontwikkeling heeft. Men onderscheidt veelal een echte pubertas praecox en een pseudopubertas praecox. In het eerste geval is de puberteitsontwikkeling het gevolg van een voortijdige afgifte van gonadotrope hormonen (gonadotropine-releasing hormoon (GnRH)) afkomstig van de hypothalamus. Dit kan veroorzaakt worden door tumoren, infecties, hydrocephalus, trauma en radiotherapie, maar is bij meisjes meestal idiopathisch en bij jongens net andersom. In het tweede geval hangt de puberteitsontwikkeling samen met een verhoogde productie van androgene en/of oestrogene hormonen zonder dat het proces is gestimuleerd vanuit de hypothalamus. Meestal gaat het om stoornissen in de gonaden of om een congenitale bijnierhyperplasie.

ren en testes bij jongens; 2 CT of MRI van de hypofyse/hypothalamus; 3 hormoontests (o.a. ACTH-test, GHRH-test, LH/FSH-test, GnRH-test). Specialistische therapie Bij echte pubertas praecox zal allereerst de ontwikkeling van de puberteit worden afgeremd of gestopt. Dat kan alleen als de botontwikkeling nog niet is voltooid. De puberteit wordt geremd door toediening van een synthetische vorm van het natuurlijke hypothalamus decapeptide. Het synthetische hormoon is verantwoordelijk voor synthese, opstapeling en afscheiding van de hypofysaire gonadotropines FSH en LH. Het meest geschikte aanvangsmoment wordt onder andere bepaald door de lengtevoorspelling en ligt bij meisjes gemiddeld bij een skeletleeftijd van 12-13 jaar, bij jongens bij een skeletleeftijd van 13-14 jaar. Bij pseudopubertas praecox is de behandeling afhankelijk van de oorzaak.

3.45

Puberteit, te late

Een (te) late puberteitsontwikkeling komt voor bij allerlei aandoeningen van hypothalamus-hypofyse-gonadenas: een hypofysair-hypothalamische disfunctie: hypogonadotrope hypogonadisme, hypergonadotrope hypogonadisme (bijv. syndroom van Turner), hypothyreoïdie, chronische ziekten met malabsorptie, zoals de ziekte van Crohn en cystische fibrose; ook komt het voor bij langdurig corticosteroïdgebruik. De meeste voorkomende vorm is de zogenoemde fysiologische of constitutioneel vertraagde groei en puberteitsontwikkeling, waarbij de puberteitsontwikkeling erg laat inzet, maar verder geheel normaal is. Diagnose Bij twijfel aan fysiologisch vertraagde groei wordt endocrinologisch onderzoek verricht. De skeletleeftijd is hierbij een belangrijke parameter. Specialistische therapie

Diagnose De diagnose wordt gesteld op basis van primaire en secundaire geslachtskenmerken, groeicurve en botleeftijd t.o.v. kalenderleeftijd. Voor het opsporen van de onderliggende oorzaak worden meestal de volgende onderzoeken verricht: 1 echografie van bijnieren en eierstokken bij meisjes en van bijnie-

Behandeling is in het algemeen niet nodig. Het is belangrijk goed voorlichting te geven over de te verwachten puberteitsontwikkeling en de uiteindelijke lengte.

155

3 Literatuur

Literatuur Aken MO van, Feelders RA, Jong FH de, Pereira AM, Lamberts SWJ, Herder WW de. Syndroom van Cushing. I. Nieuwe ontwikkelingen in de diagnostiek. Ned Tijdschr Geneeskd 2006;150:2359-64. Aken MO van, Feelders RA, Lely AJ van der, Romijn JA, Lamberts SWJ, Herder WW de. Syndroom van Cushing. II. Nieuwe behandelingen. Ned Tijdschr Geneeskd 2006; 150: 2365-9. Corssmit EPM, Wiersinga WM. Subklinische schildklierfunctiestoornissen. Ned Tijdschr Geneeskd. 2003;147:1162-7. Durrington P. Dyslipidemia. Lancet 2003;362:717-31. Elte JWF, Nieuwenhuijzen Kruseman AC. Endocrinologie. In Reitsma WD, Elte JWF, Overbosch D (red.), Compendium differentiële diagnostiek in de interne geneeskunde. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2005, 4e druk. Escobar-Morreale HF, et al. Thyroid hormone replacement therapy in primary hypothyroidism: a randomized trial comparing l-thyroxine plus liothyronine with l-thyroxine alone. Ann Intern Med 2005;142:412-24. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Eur Heart J 2003;24: 1601-10. Gaede P, Lund-Andersen H, Parving HH, Pedersen O. Effect of a multifactorial intervention on mortality in type 2 diabetes. N Engl J Med 2008;358:580-91. Greenspan FS, Gardner DG (red). Basic and clinical endocrinology. New York: Lange Medical Books/ McGraw-Hill, 2001, 6e druk. Gussekloo J, et al. Schildklierfunctie, dagelijks functioneren en overleving van de oudste ouderen: de ‘Leiden 85-plus studie’. Ned Tijdschr Geneeskd 2006;150:90-6. Heine RJ, Tack CJ (red). Handboek Diabetes mellitus. Utrecht: De Tijdstroom, 2004, 3e druk. Jameson JL (red). Harrison’s Endocrinology. New York: The McGraw-Hill Companies, 2006. Rikken B. De standaard ‘Diabetes mellitus type 2’ (tweede herziening) van het Nederlands Huisartsen Genootschap; reactie vanuit de huisartsgeneeskunde. Ned Tijdschr Geneeskd 2006; 150; 2233-4. Rutten GEHM, et al. NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2 (2e herziening). In: NHG-Standaarden voor de huisarts 2007.

Simsek S, Diamant M, Eekhoff, EMW, Heine RJ. Diabetes mellitus: eenvoudige classificatie en bijpassende behandeling. Ned Tijdschr Geneeskd 2006; 150; 1007-12. Walma EP., et al. Diagnostiek en behandeling van familiaire hypercholesterolemie. Huisarts Wet 2006;49:202-4. Walma EP, Wiersma Tj. NHG-Standpunt Diagnostiek en behandeling van familiaire hypercholesterolaemie. In: NHG-Standaarden voor de huisarts 2007. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2007 (of www.nhg.org) Wiersinga WM, Krenning EP (red). Schildklierziekten. 2e druk. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 1998. Wiersinga WM. De interpretatie van de bepaling van thyreoïdstimulerend hormoon (TSH). Ned Tijdschr Geneeskd 2003;147:1156-8. CBO-richtlijnen (www.cbo.nl) Cardiovasculair risicomanagement, 2006. Schildkliercarcinoom, 2008. Diabetesrichtlijnen NDF Diabetes en Zwangerschap (2006) Diabeteseducatie Diabetische nefropathie Diabetische neuropathie Diabetische retinopathie (2006) Kinderen en tieners met diabetes Psychosociale problematiek bij diabetes mellitus Richtlijn Diabetische Voet (2006) Sport en bewegen bij diabetes mellitus Uitvoering van de zelfcontrole (EADV) Voedingsrichtlijnen bij diabetes mellitus Zelfcontrole van het bloedglucosegehalte bij diabetes mellitus. NHG-Standaarden (http://nhg.artsennet.nl) Diabetes mellitus type 2, 2006. Schildklieraandoeninge, 2006. Erectiele disfunctie, 2008.

4

Gynaecologie

Dr. J.P. Lips, dr. J.H. Schagen van Leeuwen en drs. L.J. Meijer

ZIEKTEBEELDEN 4.1

Cervicitis

Een cervicitis is een ontsteking van de cervix uteri. Men onderscheidt acute en chronische cervicitis. Elke cervix bevat bacteriën die behoren tot de commensale flora van de vagina. Voor de seksueel overdraagbare aandoeningen (soa’s) Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis en herpessimplexvirus vormt de endocervix het natuurlijke reservoir. Vanuit de cervix kan een infectie opstijgen en leiden tot een endometritis of een salpingitis. Een cervicitis in de zwangerschap kan leiden tot een chorioamnionitis met voortijdig breken van de vliezen en partus prematurus. Verschijnselen: afscheiding uit de cervix, mucopurulent beslag, hyperemie en oedeem en gemakkelijk bloeden bij aanraken (bijv. postcoïtaal bloedverlies). Bij chronische cervicitis kan men een hypertrofisch ectropion (cervicale erosie) zien. Romiggeelgroen purulent past bij gonorroe; geelgrijs mucopurulent past bij Chlamydia-cervicitis. Hierbij is de portio vaak felrood en kwetsbaar en zijn er soms ringvormige infiltraten te zien. Veelal zijn bovengenoemde infecties zonder deze duidelijke kenmerken aanwezig. Diagnose Bij verdenking op soa daarom altijd materiaal voor Polymerase Chain Reaction (PCR) of een kweek afnemen. Voor N. gonorrhoeae en C. trachomatis gelden strikte afname- en kweekcriteria (zie hoofdstuk 2 Dermatologie). Bij verdenking op gonorroe ook materiaal afnemen van urethra en eventueel orofarynx en rectum. Detectie van C. trachomatis in urine door middel van PCR-techniek is een nieuwe mo-

gelijkheid bij asymptomatische vrouwen. Altijd bedacht zijn op premaligne of maligne afwijking van de cervix uteri, dus laagdrempelig cervixcytologie (PAP-smear) laten beoordelen, eventueel volgend op de behandeling. Wanneer een SOA wordt aangetroffen tevens onderzoek naar een eventueel andere aanwezige SOA inzetten. Therapie 1 Gonorroe: ceftriaxon 250 mg i.m. eenmalig (1e keus) of cefuroxim axetil 2 × 1.000 mg p.o., tweede gift 6 uur na eerste gift (2e keus). Een alternatief is op geleide van de kweek met bijbehorende resistentiebepaling een keuze voor behandeling te maken. In het geval van faryngeale gonorroe of zwangerschap is ceftriaxon 250 mg i.m. eenmalig de voorkeursbehandeling Bij mensen met penicilline anaphylaxie (type I overgevoeligheidsreactie) is ciprofloxacine 500 mg per os eenmalig (op geleide van de kweek, cave resistentie) de aangewezen behandeling. Partner meebehandelen. 2 Chlamydia-cervicitis: azitromycine 1.000 mg p.o. éénmalig of doxycycline 2 dd 100 mg p.o. 7 dagen; bij zwangerschap: amoxicilline 3 dd 500 mg p.o. 7 dagen of azitromycine 1.000 mg p.o. eenmalig. Bij allergie voor azitromycine en/of doxycycline kan amoxicilline (dosering 3 dd 500 mg ged. 7 dgn) worden gegeven. De behandeling moet zonder onderbreking worden afgemaakt. Tot nu toe is er bij CT-infectie geen resistentie tegen de gebruikte geneesmiddelen gebleken. Partner mee behandelen. 3 Chronische cervicitis: indien cervixcytologie normaal en kweken, negatief cryocoagulatie of elektrocoagulatie overwegen bij recidiverend bloedverlies.

4 Gynaecologie

4.2

Cervixcarcinoom

Vrijwel alle gevallen van cervixcarcinoom ontstaan in een door het humane papillomavirus (HPV) veroorzaakte premaligne neoplastische aandoening (CIN = cervicale intra-epitheliale neoplasie, synoniem met cervixdysplasie). CIN komt 10 tot 15 maal vaker voor dan een invasief cervixcarcinoom. Er zijn meerdere oncogene typen HPV (high risk = hrHPV) bekend. Roken verhoogt het risico op baarmoederhalskanker. Epidemiologisch gedraagt het cervixcarcinoom zich als een soa. Aanvankelijk zijn er vaak geen klachten; later veranderde afscheiding, onregelmatig of tussentijds bloedverlies (tussen de menstruaties door), bloedverlies na het vrijen (contactbloedingen) en postmenopauzaal bloedverlies. Recent zijn twee profylactische vaccins tegen infecties met HPV op de markt gekomen. Het ene vaccin beschermt tegen 4, het andere tegen 2 typen. Een van de vaccins beschermt ook tegen HPV typen 6 en 11. Deze typen kunnen genitale wratten veroorzaken. De vaccins beschermen, vooralsnog gedurende 5 jaar, afhankelijk van het vaccin tegen 70% tot 80% van de carcinogene HPV-infecties. In het voorjaar van 2009 is het vaccinatieprogramma voor meisjes van 12 jaar gestart waarbij er een inhaalcampagne is voor de groep tussen 13 en 16. (Zie ook hoofdstuk 31 Immunisatie). Het vaccin is werkzaam tegen de HPVtypen 16 en 18, wat een bescherming geeft van 70% tegen de carcinogene HPV-infecties.

157

– een herhalingsuitstrijk met geringe afwijkingen (P2-4/A3/C3-5) na een eerdere uitstrijk met geringe afwijkingen en hrHPV positief; – een uitstrijk met matig ernstige afwijkingen (P56/A4-6/C6): de patiënte wordt verwezen voor colposcopie en zo nodig behandeling; – een uitstrijk met afwijkingen passend bij carcinoma in situ of (invasief) carcinoom (P7-9/A7-8/ C7,9): de patiënte wordt verwezen voor colposcopie én behandeling; – een macroscopisch verdachte afwijking van de portio. Specialistische therapie CIN I wordt in eerste instantie vervolgd. Vanaf CIN II wordt cervixsparende excisie met een elektrische lus (lisexcisie) of een conisatie (ook exconisatie genoemd) geadviseerd. In een verder gevorderd stadium wordt de baarmoeder verwijderd, al of niet met het bovenste deel van de vagina, het omringende weefsel en de lymfeklieren uit het bekken. Een nieuwe ontwikkeling bij de behandeling van vroege stadia van cervixcarcinoom bij jonge vrouwen met onvervulde kinderwens is de verwijdering van alleen de cervix (trachelectomie) met behoud van het corpus uteri en een hoge cerclage, in combinatie met laparoscopische lymfadenectomie. Radiotherapie wordt curatief en palliatief toegepast, zowel uitwendig als inwendig (brachytherapie), vaak ook in combinatie met chemotherapie.

Diagnose 4.3

Met een cervixuitstrijkje kunnen veranderingen van de cellen van het slijmvlies op de overgang van baarmoederhals naar baarmoedermond worden opgespoord. Bij het bevolkingsonderzoek worden vrouwen tussen 30 en 60 jaar eenmaal per 5 jaar opgeroepen voor een cervixuitstrijk. De uitslag wordt gegeven in Pap-klassen: klasse I t/m V, genoemd naar de Griekse arts Papanicolaou, die deze indeling heeft gemaakt. Ook wordt de KOPAC-Bindeling gebruikt. ‘Pap-I’ of KOPAC P1/A1-2/C1’ betekent een normaal uitstrijkje. Bij een hogere Pap-uitslag dan Pap-I is er reden voor herhaling of onderzoek door de gynaecoloog. Pap-V ofwel KOPAC P8-9/A7-8/C9 wil zeggen dat er zeer waarschijnlijk kankercellen zijn. Bij eenmaal Pap-II of meer wordt er getest op HPV. Als de HPV positief is en de Pap blijft II of meer volgt gewoonlijk colposcopie en zo nodig histologisch onderzoek. Potentiële voorstadia van cervixcarcinoom worden cervicale intra-epitheliale neoplasie (CIN) genoemd. Verwijzing naar een gynaecoloog is geïndiceerd bij:

Cysten en goedaardige gezwellen van de cervix uteri

Men onderscheidt retentiecysten (ovula Nabothi), cervixcondylomen, cervixpoliepen, cervicale myomen en laceraties. Ovula Nabothi zijn retentiecysten van door plaveiselepitheel afgedekte, met cilinderepitheel beklede, klierbuisjes. De diameter varieert van 3 mm tot 3 cm. Ovula Nabothi geven geen klachten. Condylomen van de cervix kunnen verschillende vormen hebben, geven doorgaans geen klachten en worden vaak bij toeval bij een colposcopisch onderzoek gevonden. Cervixpoliepen geven als klachten fluor, contactbloedingen en onregelmatig bloedverlies. Een gladde, bolronde, vast-elastische zwelling uitgaande van de cervix kan een cervicaal myoom zijn. Een gesteeld cervicaal myoom kan als een poliep uit het cervicale kanaal hangen. Ulceratie van een cervicaal myoom leidt tot fluor en onregelmatig bloedverlies. Laceraties van de cervix kunnen ontstaan in samenhang met een partus of als gevolg

158

Diagnose en therapie 2010

van instrumentele manipulaties. Bij grote laceraties krijgt de portio een vissenbekachtige vorm. Klachten geeft een laceratie meestal niet. Diagnose Inspectie, eventueel aangevuld met colposcopisch onderzoek, en palpatie geven inzicht in de soort afwijking. Bij twijfel over de diagnose dient altijd histologisch onderzoek te volgen.

supialisatie, want persisterende vaginale afscheiding kan het gevolg zijn. Extirpatie kan moeilijk zijn, is niet zonder risico (ureterlaesie) en is zelden geïndiceerd; – endometriosis externa: primair medicamenteuze therapie; bij ernstige klachten excisie of laservaporisatie van de laesies; – urethradivertikel: in principe geen therapie. Terughoudendheid betrachten ten aanzien van extirpatie, wegens risico op fistelvorming.

(Specialistische) therapie 4.5

– ovula Nabothi: geen therapie noodzakelijk; – cervixcondylomen: lokale destructie door elektro- of cryocoagulatie of excisie met behulp van een diathermische lis; – cervixpoliepen: afdraaien met een polieptang; – cervicale myomen: bij kleine myomen is therapie niet noodzakelijk; een gesteeld myoom kan worden verwijderd door het onderbinden en klieven van de steel; – laceraties: geen therapie noodzakelijk.

4.4

Cysten en goedaardige gezwellen van de vagina

Men onderscheidt cysten van de gang van Gartner, een restant van de niet-geoblitereerde buis van Wolff (ductus mesonephricus), inclusiecysten, endometriosecysten (vooral in de fornix posterior) en cysten of divertikels in het traject van de urethra. Denk bij een palpabele zwelling ook aan een myoom of lipoom. Inclusiecysten en cysten van de gang van Wolff zullen soms dyspareunie veroorzaken, maar geven meestal geen klachten. Endometriosis externa geeft als klacht dyspareunie en cyclische pijn. Bij een urethradivertikel kunnen recidiverende cystitiden optreden.

Cysten en goedaardige gezwellen van de vulva

Een cyste is een met vocht gevulde holte. Bij de vulva onderscheidt men de cyste van Bartholin, inclusiecysten en retentiecysten (veelal van talgklieren; denk ook aan een hidradenoom). Een bijzondere cyste is het divertikel van Nuck, een cyste in het normaliter bij de vrouw geoblitereerde lieskanaal. Goedaardige solide, al dan niet gesteelde gezwellen van de vulva kunnen een lipoom, fibroom of myoom zijn. Een vast aanvoelende tumor die cyclisch pijnklachten geeft, past bij endometriose (bijv. in een episiotomielitteken). Cysten en gezwellen kunnen mechanische bezwaren veroorzaken (bijv. bij lopen of fietsen). Pijnklachten, met name cyclisch, komen bij endometriosis externa voor. Diagnose Inspectie en palpatie zijn het belangrijkst. Vaak zal men uit diagnostische overwegingen tot extirpatie van de afwijking besluiten. (Specialistische) therapie Bij onzekerheid over de diagnose en/of bij klachten extirpatie van de afwijking.

Diagnose 4.6

Inspectie en palpatie, eventueel aangevuld met transvaginaal echoscopisch onderzoek, geven meer inzicht in de soort afwijking. Bij verdenking op endometriosis externa wordt de diagnose door middel van histologisch onderzoek van een biopt bevestigd. (Specialistische) therapie – inclusiecyste: bij klachten extirpatie; – Gartnerse gangcyste: in principe geen therapie. Betracht terughoudendheid ten aanzien van mar-

Endometriose

Onder endometriose verstaat men de aanwezigheid van endometrium op ectopische plaatsen. Men onderscheidt de veelvoorkomende oppervlakkige peritoneale en ovariële endometriose zonder schadelijke gevolgen voor omliggende structuren (endometriose als ‘condition’; veelal een toevalsbevinding) en de minder frequent voorkomende endometriose die door adhesievorming en bloedingen leidt tot schade aan omringende weefsels (endometriose als ‘disease’). De meest geaccepteerde verklaring voor het ontstaan van endometriose is de

4 Gynaecologie

implantatietheorie. Door retrograde menstruatie uit de tubae komen endometriumcellen in de vrije buikholte, waar ze zich vervolgens nestelen en endometriose veroorzaken. Endometriose in het septum rectovaginale en endometriose in het spierweefsel van de uterus (adenomyosis uteri) hebben waarschijnlijk een andere (embryologische) oorzaak. Omdat de activiteit van endometriose hormoonafhankelijk is, zijn er alleen in de vruchtbare levensjaren klachten te verwachten. Superficiële peritoneale endometriose en ovariële endometriose hoeven geen klachten te geven. Gecompliceerde vormen van endometriose geven aanleiding tot buikpijn, dysmenorroe en subfertiliteit. Endometriose in het septum rectovaginale leidt tot diepe dyspareunie. Diagnose Milde endometriose wordt pas gediagnosticeerd bij een laparoscopie; de verdenking op het bestaan van matige tot ernstige endometriose ontstaat bij een afwijkend vaginaal en rectovaginaal toucher. Transvaginaal echoscopisch onderzoek van de adnexa kan de aanwezigheid van een endometrioom in een ovarium waarschijnlijk maken. Een diagnostische laparoscopie en histologisch onderzoek van een of meer biopten is noodzakelijk voor het definitief stellen van de diagnose. CA-125 is veelal matig verhoogd bij endometriose, maar heeft geen diagnostische waarde. Specialistische therapie De therapie die ingesteld wordt is afhankelijk van de klacht en de ernst van de endometriose en van eventuele kinderwens. – Wanneer pijn op de voorgrond staat en er geen zwangerschapswens is, kiest men in eerste instantie voor het creëren van een secundaire amenorroe. Eerste keus hormonale therapie is dan het langdurig gebruiken van een progestatieve stof: lynestrenol 1-2 dd 5 mg ged. min. 6 mnd. of medroxyprogesteron 3 dd 10 mg ged. 90 dgn. Bij anticonceptiewens kan men ook de combinatiepil voorschrijven en adviseren geen stopweek in te lassen. Het uitblijven van een onttrekkingsbloeding geeft dan verlichting van de aan endometriose gerelateerde klachten. Het IUD met een depot levonorgestrel Mirena®kan ook verlichting geven. Men kan ook kiezen voor de efficiënte, maar kostbare behandeling door middel van een GnRH-analoog (bijv. gosereline). Climacteriële klachten, veroorzaakt door de bij deze medicatie optredende hypo-oestrogene status, kunnen bestreden worden door add-back-therapie (bijv. ti-

159

bolon). Na het staken van hormonale therapie worden de endometriosehaarden weer actief en keren klachten vaak terug. – Bij ernstige vormen van endometriose (endometriomen van ovaria, uitgebreide adhesies) is chirurgische therapie aangewezen. Operaties zullen afhankelijk van de ernst van de endometriose laparoscopisch of per laparotomie worden uitgevoerd. Soms is radicale chirurgie (uterusextirpatie en beiderzijds ovariëctomie) de enig effectieve definitieve oplossing voor gecompliceerde endometriose. – Bij kinderwens verbeteren de zwangerschapskansen voor vrouwen met milde endometriose niet door enige tijd hormonale therapie voor te schrijven. Chirurgische therapie (coagulatie c.q. lasertherapie) bij laparoscopie van milde endometriose bij subfertiliteit gaf een significante stijging van de zwangerschapskans in vergelijking tot alleen maar een diagnostische laparoscopie.

4.7

Endometritis

Een endometritis is een ontsteking van het endometrium. Een endometritis zal doorgaans het gevolg zijn van een opstijgende infectie. Met name Chlamydia-endometritis is berucht. Het verbreken van de cervixmucus-barrière (bijv. door inbrengen van IUD, verrichten van een hysterosalpingografisch onderzoek, afbreken van een zwangerschap d.m.v. curettage) zal bij risicopatiënten altijd na het verrichten van een cervixkweek en gericht behandelen of onder antibioticaprofylaxe moeten plaatsvinden. Van oudsher berucht is de puerperale endometritis (kraamvrouwenkoorts), die veelal wordt veroorzaakt door een infectie met bètahemolytische streptokokken, groep A of B. Verschijnselen: tussentijds bloedverlies, langdurig bloedverlies, hevig bloedverlies, abnormale vaginale afscheiding en buikpijn. Waarschijnlijk verlopen veel Chlamydia-infecties vrijwel symptoomloos. Kraamvrouwenkoorts kan gepaard gaan met hoge koorts en sepsis. Diagnose Zie cervicitis. Therapie Zie cervicitis. Bij endometritis in het kraambed is de behandeling amoxicilline 3 dd 500 mg en metronidazol 2 dd 500 mg gedurende 7 dagen. Bij ern-

160

Diagnose en therapie 2010

stig ziekzijn bii kraamvrouwenkoorts is klinische behandeling met penicilline en clindamycine intraveneus geïndiceerd.

4.8

Endometriumcarcinoom

Hormonale factoren (oestrogenen) spelen een duidelijke rol. Vrouwen die nooit kinderen hebben gehad, vrouwen die laat in de overgang komen en vrouwen die langdurig met oestrogenen zijn behandeld voor overgangsklachten of botontkalking of vrouwen met een polycysteus ovariumsyndroom lopen een hoger risico; dat geldt ook voor vrouwen met overgewicht. In een vroeg stadium zijn er meestal geen klachten. Het eerste verschijnsel is gewoonlijk licht bloedverlies in de postmenopauze of tussen de normale menstruatieperioden door, of een abnormale vaginale afscheiding. Ook pijn tijdens de menstruatie komt voor. Diagnose Vaginale echografie, poliklinische endometriumbiopsie, hysteroscopie al of niet in combinatie met een curettage. Verdere diagnostiek is gericht op detectie van metastasen en beoordeling van operabiliteit, respectievelijk resectabiliteit. Dit omvat bloedonderzoek, echografie van de buikorganen een X-thorax en op indicatie een computertomografie (CT-scan, MRI) van de buik. Specialistische therapie Afhankelijk van het de uitbreiding van de tumor en de histologische gradering wordt een totale hysterectomie met bilaterale adnexextirpatie uitgevoerd, eventueel in combinatie met pelviene lymfeklieruitruiming en ook eventueel postoperatieve radiotherapie. Dit wordt weergegeven in de FIGO-stagering. FIGO I: beperkt tot de uterus: a t/m c van beperkt tot endometrium tot invasie van meer dan de helft van het myometrium. FIGO II: met uitbreiding in de cervix a en b: ingroei in endocervicale klierbuizen tot in het endocervicale stroma. FIGO III: met uitbreiding buiten de uterus naar binnen het kleine bekken. FIGO IV: met uitbreiding buiten het kleine bekken en/of ingroei in blaas en rectum. Bij een niet-operabel endometriumcarcinoom is radiotherapie geïndiceerd. Bij recidieven kan radiotherapie en eventueel chemotherapie en hormonale therapie gegeven worden.

4.9

Endometriumpoliep

De oorzaak is onbekend. Endometriumpoliepen geven klachten van onregelmatig bloedverlies en fluor. Het is niet uitgesloten dat endometriumpoliepen subfertiliteit kunnen veroorzaken. De meeste poliepen zijn waarschijnlijk asymptomatisch. Diagnose De waarschijnlijkheidsdiagnose endometriumpoliep wordt gesteld door middel van transvaginaal echoscopisch onderzoek (al dan niet met infusie van een fysiologische zoutoplossing of gel, SIS- of GIS-echo), eventueel aangevuld met een hysteroscopie. De definitieve diagnose volgt na histologisch onderzoek van de verwijderde poliep. Therapie De poliep kan in de regel bij poliklinische hysteroscopie worden verwijderd.

4.10

Myoom

De oorzaak van de hypertrofie van uterusspiercellen is onbekend. Myomen geven vaak geen klachten. Het optreden van klachten hangt onder andere af van de lokalisatie, het aantal en de grootte van de myomen. Aangezien de groei van myomen hormoonafhankelijk is, ligt het voor de hand dat myomen tijdens de vruchtbare levensjaren klachten geven. Myomen kunnen intramuraal (in de wand van de uterus), subsereus (aan de buitenkant van de uterus onder het peritoneum), submuceus (onder het endometrium) en cervicaal gelokaliseerd zijn. Klachten kunnen bestaan uit pijn als gevolg van druk op omliggende structuren of circulatiestoornissen in het myoom. Daarnaast kunnen myomen aanleiding geven tot menstruatieklachten zoals menorragie (hevig én langdurig cyclisch bloedverlies) en hypermenorroe (hevig cyclisch bloedverlies). Bij de geboorte van een gesteeld submuceus myoom is er dysmenorroe. Diagnose Een uterus myomatosus heeft een vaste consistentie en voelt bij inwendig onderzoek onregelmatig en vergroot aan. Door middel van transvaginaal echoscopisch onderzoek wordt de diagnose duidelijker en kan de gevoelde afwijking gedifferentieerd worden van bijvoorbeeld een uterusanomalie, een zwangerschap of een adnexafwij-

4 Gynaecologie

161

king. Hysteroscopie kan het bestaan van kleine submuceuze myomen aantonen. Soms is een MRI of diagnostische laparoscopie nodig om subsereuze myomen te onderscheiden van een adnexafwijking.

laire projecties in de cyste; begeleidende verschijnselen als ascites; verdikt omentum en op het adnex gefixeerde darmlissen).

Specialistische therapie

Operatieve ingreep heeft drie doelen: definitief stellen van de diagnose, beoordelen van uitgebreidheid en behandeling. Een juiste stadiëring is voor de behandeling van het ovariumcarcinoom van groot belang. Een lege artis uitgevoerde stageringslaparotomie kan, na bevestiging door de patholoog dat er geen metastases zijn en de ziekte dus beperkt blijft tot een laag stadium, de patiënte verdere behandeling besparen. Meestal is echter op voorhand al duidelijk dat de ziekte is uitgebreid tot buiten het kleine bekken. Er wordt dan een debulkingoperatie verricht om te komen tot optimale cytoreductie van de tumor. Hierna wordt de patiënte behandeld met chemotherapie. Soms is debulking door bijvoorbeeld comorbiditeit of de uitgebreidheid van het ziektebeeld niet mogelijk en wordt gekozen voor eerst chemotherapie, waarna bij goede reactie op deze therapie in tweede instantie een intervaldebulking plaatsvindt, gevolgd door opnieuw chemotherapie.

Uitsluitend bij klachten behandelen; afhankelijk van de klachten en de wens tot het behouden van de uterus kiest men voor een medicamenteuze therapie (progestativa, GnRH-analogen), embolisatie van de arteriae uterinae, enucleatie van het myoom (per hysteroscoop, per laparoscoop of via een laparotomie) of uterusextirpatie. Na de menopauze worden myomen kleiner als gevolg van de hypooestrogene status.

4.11

Ovariumcarcinoom

Verschillende typen komen voor: epitheliale tumoren (> 80%), stromatumoren, kiemceltumoren en metastatische tumoren. Komt vooral voor bij vrouwen boven 55 jaar zonder kinderen of met weinig kinderen. Genetische factoren spelen een rol bij circa 5-10%; de aandoening komt dan ook vaker voor bij twee of meer familieleden, bijvoorbeeld bij twee zusters of bij moeder en dochter. Een erfelijk belaste vrouw met de BRCA-genmutatie heeft 4050% kans op ovariumcarcinoom (incomplete penetratie) naast een kans op borstkanker. Klachten ontstaan relatief laat, waardoor de ziekte meestal pas laat wordt ontdekt (Silent Killer). Klachten zijn onder andere vage buikpijn, opgeblazen gevoel, opgezette buik, problemen met ontlasting, pollakisurie, incontinentieverschijnselen, vermoeidheid en afvallen zonder aanwijsbare reden, abnormaal vaginaal bloedverlies, bloedverlies in de postmenopauze en dyspareunie; in een later stadium ascites. Diagnose Eenvoudig toe te passen opsporingsmethoden, zoals die bestaan voor borstkanker en baarmoederhalskanker, ontbreken. Niet-specifieke tumormerkers zoals ‘CA 125’ zijn niet echt bruikbaar bij screening (te veel fout-negatieve en -positieve uitslagen). Deze worden dan ook vooral gebruikt om het effect van behandeling te beoordelen. Belangrijkste diagnostica zijn transvaginale echografie, CT-scan en MRI (passend bij een maligne ovariumcyste zijn: meerkamerigheid; septumdikte > 2 mm; niet glad en scherp begrensd; solide partijen; papil-

Specialistische therapie

4.12

Ovariumcysten

Men onderscheidt functionele cysten (bijv. follikelcyste en corpus luteumcyste), retentiecysten (bijv. endometriosecyste) en cysteus veranderde ovaria (bijv. polycysteus ovarium). Er zijn epitheliale tumoren (bijv. sereuze of mucineuze tumor), stromaceltumoren (bijv. thecoom of fibroom) en kiemceltumoren (bijv. dermoïdcyste). Ter hoogte van de tuba kan men paraovariële cysten en de hydatide van Morgagni onderscheiden. Cysten en gezwellen van de ovaria kunnen een forse omvang bereiken zonder klachten te geven. Bij torsie van een vergrote adnex of bloeding in een cyste ontstaan plotseling buikpijnklachten. Bij een sterk vergroot ovarium kan een toegenomen buikomvang, een zwaar gevoel onder in de buik of een verandering in het mictie- of defecatiepatroon de eerste klacht zijn. Slechts zelden veroorzaken cysten of gezwellen van de ovaria cyclusstoornissen. Diagnose Inspectie en palpatie van de buik en een vaginaal, eventueel rectovaginaal toucher, leveren bevindingen op die de verdenking op een adnexgezwel doen rijzen. (Transvaginaal) echoscopisch onderzoek is

162

Diagnose en therapie 2010

essentieel voor het stellen van de diagnose. Het bepalen van tumormerkstoffen is gangbaar (alfafoetoproteïne, CA-125, bèta-hCG). (Specialistische) therapie Er bestaan scoresystemen aan de hand waarvan de kans op maligniteit bij de ovariumcyste kan worden bepaald. Afhankelijk hiervan kan men dan de therapeutische strategie bepalen. – Bij het vermoeden op een functionele cyste kunnen de combinatiepil of progestativa worden voorgeschreven. Wanneer de cyste persisteert, dient aanvullende diagnostiek/therapie door middel van een laparoscopie dan wel laparotomie plaats te vinden. – Proliferatief gezwel: diagnostisch/therapeutische laparoscopie dan wel laparotomie. – Paraovariële cyste: doorgaans geen therapie. – Hydatide van Morgagni: geen therapie.

4.13

Prolaps

De bekkenbodem ontleent zijn stevigheid aan spieren (o.a. de musculus levator ani) die bedekt zijn met bindweefsel. De bekkenbodem geeft steun aan de bovenliggende organen. De ligamenta sacrouterina en de ligamenta cardinalia fixeren de cervix en daarmee dus ook het daarboven gelegen corpus uteri; aan de parametria en de ligamenta rotunda ontleent de uterus nauwelijks enige steun. Er zijn verschillende omstandigheden die ertoe kunnen leiden dat de stevigheid van de bekkenbodem afneemt en de steunfunctie voor de bovenliggende organen tekort gaat schieten. Zwangerschap en vooral een vaginale bevalling zorgen voor schade aan de bekkenbodem en de relevante ligamenten. Andere factoren die een grote belasting voor de bekkenbodem vormen zijn chronisch hoesten, overgewicht en obstipatie. De hormoonstatus bepaalt mede de conditie van de bekkenbodem. In de postmenopauze treedt vaker verslapping van de bekkenbodem op. Er zijn vrouwen met een congenitale slechte bindweefselkwaliteit. Zij kunnen buiten de aanwezigheid van andere risicofactoren een prolaps ontwikkelen. De meest voorkomende klachten zijn: verzakkinggevoel, (vaak toenemend in de loop van de dag; het gevoel dat er iets uit de vagina komt (‘een balletje’), mictieklachten (moeite met uitplassen), retentiegevoel, maar ook ongewild urineverlies (zowel stress- als urge-incontinentie), defecatieklachten, met name noodzaak tot reponeren van een rectokèle of digitaal ‘steunen’ van de vagina-achterwand teneinde adequaat te kunnen

defeceren. Een prolaps geeft zelden buikpijnklachten; het is onzeker of lage rugpijn aan een prolaps mag worden toegeschreven. Bij een sterk prolaberende uterus kan het oppervlak van de portio ulceraties vertonen. Bij vrouwen met een pessarium vindt men een toegenomen fluor en regelmatig ook bloedverlies als gevolg van drukplekken in de vaginale fornices. Diagnose Bij onderzoek ziet men een prolaps van de uterus (descensus uteri of baarmoederverzakking), een prolaps van de vaginavoorwand (urethrokèle, cystokèle), een prolaps van de vagina-achterwand (rectokèle), een prolaps van de top van de vagina, een prolaps komend uit de achterste fornix als hernia, inclusief breukzak en met dunne darm als inhoud (enterokèle) of een combinatie van deze prolapsen. De stadia van prolaps worden onderscheiden van 0 t/m 4: stadium 0: geen descensus tot stadium 4 volledige eversie van de vagina. Naast het speculumonderzoek verricht men een vaginaal en een rectovaginaal toucher. Inspectie en palpatie (vaginaal en rectovaginaal toucher) zijn doorgaans voldoende voor het stellen van de juiste diagnose. Eventueel wordt nog een transvaginaal echoscopisch onderzoek van de genitalia interna uitgevoerd om adnexpathologie uit te sluiten. Aanvullende diagnostiek zal soms bestaan uit een urodynamisch onderzoek, anale manometrie, een defecogram en elektromyografisch onderzoek van de bekkenbodemspieren. (Specialistische) therapie De therapie bij een prolaps van de uterus en/of de vaginawanden is onder andere afhankelijk van de ernst van de klachten, de leeftijd en de algemene conditie van de patiënte, haar wens tot behoud van de uterus, haar wens tot behoud van coïtusmogelijkheid en uiteraard de bevindingen bij onderzoek. – Bij duidelijke klachten en anatomische afwijkingen geniet een operatieve behandeling de voorkeur. Men kiest voor een voorwandplastiek, een achterwandplastiek, een vaginale uterusextirpatie of een combinatie van deze ingrepen, al dan niet met een ingreep om een topprolaps en/of enterokèle te verhelpen of te voorkomen. In toenemende mate wordt gebruik gemaakt van (semi)synthetisch implantatiemateriaal, bijvoorbeeld Surgisis® en Prolift®. – Voorafgaand aan de operatie is bekkenbodemfysiotherapie nuttig. Bij postmenopauzale vrouwen heeft oestrogenentherapie als voorbereiding

4 Gynaecologie

op een operatie haar nut bewezen. De weefsels laten zich gemakkelijker prepareren en de postoperatieve wondgenezing heeft er baat bij. – Wanneer er een contra-indicatie voor chirurgie bestaat of wanneer er andere redenen zijn om voorlopig van een operatie af te zien, kan het plaatsen van een pessarium een goede oplossing voor de prolapsklachten blijken te zijn. Een pessarium heeft uitsluitend zin wanneer er nog enig steunweefsel bestaat. Bij een rectokèle biedt een pessarium in de regel geen soelaas. Men heeft de keuze uit verschillende pessaria (ronde ring, zeefpessarium, hodgepessarium, kubuspessarium, rubberknoppessarium). De ring moet groot genoeg zijn om voldoende steun te geven en om niet te worden verloren. De ring moet niet zo groot zijn dat ze gevoeld wordt bij zitten of het kruisen van de benen. Ringcontroles vinden elke drie maanden plaats. De ring wordt huishoudelijk schoongemaakt en er wordt gekeken naar laesies, drukplekken en fluor. Sommigen vrouwen kunnen het pessarium zelf ’s avonds verwijderen en de volgende ochtend weer plaatsen en daardoor decubitus van de vaginawand voorkomen of verminderen. Een kubuspessarium moet dagelijks verwijderd worden en kan bij sporten van nut zijn. – Atrofie van de vaginawand wordt behandeld met lokale oestrogenen (bijv. estriol, aanvankelijk 1 dd 1, later 2× per week, vaginale ovule à 0,5 mg).

4.14

Salpingitis/pelvic inflammatory disease (PID)

Een salpingitis (eileiderontsteking) is vrijwel altijd het gevolg van een opstijgende infectie. Pelvic inflammatory disease (PID) en adnexitis worden vaak als synoniem gebruikt voor salpingitis. De barrièrefunctie van de slijmprop in de cervix gaat onder andere verloren tijdens de menstruatie, na een abortus of partus, bij gebruik van een IUD en bij intra-uteriene ingrepen. Een salpingitis kan primair veroorzaakt worden door een bekende soa (C. trachomatis (50%), N. gonorrhoeae (10%)), waarna secundair aerobe en anaerobe commensale microorganismen (E. coli, Bacteroides fragilis) voor een menginfectie zorgen. Bij een salpingitis is het dus vaak niet mogelijk de primaire verwekker te isoleren. Zelden ontstaat een salpingitis per continuitatem (appendicitis) of hematogeen (tuberculose) en sporadisch na het transvaginaal puncteren van ovaria (cyste of bij IVF). Een zeldzame, maar levensbedreigende variant van PID is het door stafylokokken veroorzaakte toxische shock syndroom, ook wel tamponziekte genaamd.

163

De meeste symptomen zijn aspecifiek: buikpijn, koorts en ziek zijn, soms misselijkheid, zelden braken. De klachten ontstaan geleidelijk, de pijn is vaak continu aanwezig en diffuus laag in de buik gelokaliseerd. Er kunnen tekenen van peritoneale prikkeling, slingerpijn en opstootpijn zijn. Diagnose Bij bimanueel onderzoek kan een palpabele afwijking gevoeld worden ter hoogte van de adnexa of in het cavum Douglasi. Er is vaak een leukocytose, een verhoogde CRP en een verhoogde bezinking, maar geen van deze bevindingen is obligaat voor het stellen van de diagnose. Echoscopisch onderzoek is maar beperkt zinvol voor het stellen van de diagnose. Anamnese, gynaecologisch onderzoek en aanvullend bloedonderzoek vormen de basis voor het stellen van de waarschijnlijkheidsdiagnose. De diagnose wordt gewoonlijk gesteld op grond van de volgende vijf klinische criteria: – anamnestisch niet-acute onderbuikpijn; – opdruk- of slingerpijn bij vaginaal toucher; – pijnlijke of gezwollen adnexen bij vaginaal toucher; – BSE > 15 mm, CRP > 15 mg/L of temp. > 38 °C; – geen aanwijzingen voor andere diagnosen die de klachten afdoende kunnen verklaren (EUG, appendicitis, ovulatiepijn, torsie adnextumor of myoom, geruptureerd corpus luteum, urineweginfectie, dysmenorroe, prikkelbaredarmsyndroom). Als aan alle vijf de criteria wordt voldaan, wordt direct behandeld. Naarmate de patiënte aan meer criteria voldoet, des te groter is de kans op een PID. Door middel van een laparoscopie kan de diagnose met meer waarschijnlijkheid gesteld worden en kan de ernst van de salpingitis worden ingeschat. Bacteriologisch onderzoek van pus of spoelvocht wordt ingezet. Indien bij een laparoscopie adhesies rondom de lever worden gezien, dan zijn deze het gevolg van een perihepatitis, als complicatie van de PID (syndroom van Fitz-Hugh-Curtis). (Specialistische) therapie – Start direct met antibiotica bij klinische verdenking op PID en zeker bij aanwezigheid van alle 5 eerdergenoemde criteria. Wacht af en herevalueer frequent bij afwezigheid van vier van de vijf criteria: start eventueel toch met antibiotica bij verhoogd soa-risico, recente IUD-insertie, recente curettage of partus, PID in voorgeschiedenis of purulente afscheiding uit cervix en mogelijke kinderwens.

164

Diagnose en therapie 2010

– Geef ofloxacine 2 dd 400 mg én metronidazol 2 dd 500 mg gedurende veertien dagen. – Voor een partner met purulent écoulement of bewezen gonorroe of bij ernstige symptomen bestaat de behandeling uit: ceftriaxon 500 mg i.m. eenmalig én doxycycline 2 dd 100 mg én metronidazol 2 dd 500 mg p.o. gedurende veertien dagen. – De behandeling wordt zo nodig aangepast na bekend worden van test- en kweekresultaten. Partners worden mee behandeld bij positieve Chlamydia-test of gonorroekweek. – Een IUD hoeft niet te worden verwijderd, maar als hiertoe toch wordt besloten, dan pas na de start met antibiotica. Alleen bij abcesvorming zal chirurgische interventie aan de orde zijn.

4.15

Seksueel geweld / verkrachting

Verkrachting wordt omschreven als elke daad van penetratie van de vagina of anus met een penis of enig ander object en/of de penetratie van de mond met een penis zonder toestemming van de betrokkene. Wegens schaamte en schuldgevoelens of de dwang om te zwijgen wordt een groot deel van de gevallen van seksueel misbruik niet gemeld. Men dient daarom alert te zijn op symptomen die in de richting van verkrachting wijzen. Bij seksueel misbruik van kinderen, meisjes, vrouwen en soms ook mannen zijn vaak letsels en sporen aantoonbaar. Als een slachtoffer van verkrachting aangifte doet bij de politie, moet binnen 24-48 uur onderzoek door een forensisch arts plaatsvinden. Het medisch onderzoek is gericht op het vinden van biologische sporen (speeksel, sperma, haren en soms zelfs vingerafdrukken). Ook de beschrijving en de fotografische vastlegging van letsels maken deel uit van het sporenonderzoek. De rapportage van de forensisch arts speelt een belangrijke rol in een eventuele strafzaak. Bij het medisch onderzoek van kinderen die mogelijk het slachtoffer zijn van seksueel kindermisbruik is het inschakelen van een kinderarts of eventueel een gynaecoloog die ervaring heeft met dergelijke onderzoek wenselijk. Een vertrouwenspersoon van het slachtoffer mag aanwezig zijn bij het onderzoek Dit kan de huisarts zijn, als dit door het slachtoffer wordt gewenst. Na het medisch onderzoek door de forensisch arts, dat voornamelijk gericht is op het verzamelen van bewijsmateriaal, wordt ook aandacht besteed aan anticonceptie en het opsporen van eventueel opgelopen geslachtsziekten.

Diagnose Afhankelijk van de plaatselijke afspraken vindt de diagnostiek plaats in een ziekenhuis of bij de GGD. In de ideale situatie coördineert de dienstdoend zedenspecialist van de politie de opvang van het slachtoffer en het onderzoek door de forensisch arts en de technische recherche. Bij voorkeur is bij de anamnese en onderzoek een vertrouwenspersoon (bijv. vriendin) of een vrouwelijk verpleegkundige ter ondersteuning van het slachtoffer aanwezig. Er moet voor gezorgd worden dat ten minste één vrouw aanwezig is. De volgende gegevens worden genoteerd: datum en tijd van het onderzoek, datum en tijd van het trauma plus omschrijving, heeft penetratie plaatsgevonden, zo ja, waar, hoe en met wat (penis, corpus alienum), zijn er fysieke letsels of pijn, het anticonceptiegebruik, gegevens menstruele cyclus, nadien gewassen, geïrrigeerd, geürineerd, gedefeceerd, was dit de eerste coïtus, eventueel datum en tijdstip laatste gewenste coïtus, partner gesteriliseerd, condoomgebruik; wijze van geweld: verbaal, fysiek, wapens; wijze van verzet: verbaal, fysiek, vluchten. Bij het lichamelijk onderzoek, dat door het slachtoffer op elk ogenblik kan worden stopgezet, let men met name op fysieke letsels die behandeling behoeven en die passen bij het verhaal van het slachtoffer. De forensisch arts is verantwoordelijk voor het verzamelen van de sporen, met behulp van de zgn. ‘zedenset’ van het Nederlands Forensisch Instituut. Daarnaast wordt onderzoek gedaan om het risico op een infectieziekte dan wel SOA in te schatten. Aanvullend onderzoek Materiaal wordt afgenomen voor cervixkweken; chlamydia, gonorroe, banaal. Bloed wordt afgenomen na afloop van anamnese en onderzoek voor luesserologie, spijtserum (hiv, HBV), zwangerschapstest op indicatie. Eventueel op verzoek van de technische recherche een citraatbuis voor bepaling van het slachtofferprofiel. Voor het slachtoffer is het van belang dat spoedig bekend wordt of de dader drager is van HBV en/of hiv. Het risico op een hiv-infectie met een hiv-drager is na slijmvliescontact 0,09%, na eenmalig anale coïtus 0,5-3% en na eenmalig penis-vaginale coïtus 0,1%. Het risico wordt hoger bij een onbehandelde hiv-drager, mucosabeschadigingen en gelijktijdige genitale infecties.

4 Gynaecologie

165

Therapie

Diagnose

Indien van toepassing worden de letsels behandeld. Soa-preventie: zo nodig (indien onderzoek niet mogelijk is door angst of weigering) ciprofloxacine (500 mg eenmalig p.o.) of ceftriaxon (250 mg eenmalig i.m.) plus doxycycline 2 dd 100 mg ged. 7 dgn. In de overige gevallen behandelen op geleide van kweekuitslagen. Hepatitis B-preventie, indien het slachtoffer nooit dan wel niet met succes geïmmuniseerd is, wordt. gammaglobuline < 48 uur gegeven. Er wordt direct gestart met de vaccinatiereeks (T0, T1 maand, T1⁄2jaar). Op basis van een risicoschatting van de hiv-status van de pleger (i.v. drugsgebruiker, afkomstig uit regio met hoge hiv-prevalentie, biseksueel/homoseksueel) wordt in overleg met het slachtoffer en Aids deskundige specialist, in afwachting van het serologisch onderzoek van de pleger, eventueel besloten tot het toepassen van hiv-PEP (post exposure profylaxe). Hiv-PEP is het meest effectief indien het binnen 2 uur na blootstelling wordt gestart en kan tot 72 uur na blootstelling worden begonnen; daarna is het niet zinvol meer. Hiv-PEP: lopinavir/ ritonavir (Kaletra®) (200/50) 2 dd 2 en zidovudine/ lamivudine (Combivir®) (300/150) 2 dd 1. Overweeg tetanusprofylaxe. Adviseer tot de uitslagen van kweken en hiv-serologie bekend zijn of de behandeling voltooid is geen coïtus of gebruik van condooms. Zwangerschapspreventie, indien de vrouw geen betrouwbare anticonceptie gebruikt en de verkrachting < 36 uur ervoor heeft plaatsgevonden: NorLevo® (750 microg levonorgestrel) 2 tabletten met tussenpoos van 12-24 uur. Een koperhoudend spiraal is gecontra-indiceerd vanwege het infectierisico. Indien de verkrachting > 36 uur geleden plaatsvond en bij overtijd-zijn: zwangerschapstest en eventueel zwangerschapsafbreking. Bied psychosociale begeleiding aan, bijvoorbeeld huisarts, Riagg, GGD, verpleegkundige soa/aids of slachtofferhulp.

De Landelijke Transmurale Afspraak (LTA) Subfertiliteit van het NHG en de NVOG is een goede leidraad voor het onderzoek bij subfertiele paren. Het doel van het onderzoek bij subfertiele paren is het stellen van een diagnose en het bepalen van de bij deze diagnose behorende prognose. Het zal niet vaak voorkomen dat er sprake is van absolute infertiliteit (bijv. azoöspermie of afgesloten tubae). Meestal is er een verminderde vruchtbaarheid. De kans op een zwangerschap is dan kleiner dan gemiddeld, maar niet nihil. Het is alleen zinvol om een therapie aan te bieden wanneer deze de natuurlijke kans op zwangerschap voor het paar doet toenemen. Er zijn inmiddels een aantal voor de kansen van het paar belangrijke prognostische factoren bekend. Daarvan moeten met name worden genoemd: de leeftijd van de vrouw, de duur van de subfertiliteit, het primair of secundair zijn van de subfertiliteit, de semenkwaliteit, het al dan niet ovulatoir zijn van de cyclus en het al dan niet open zijn van de tubae. Vooral deze elementen zullen dus bij het oriënterend fertiliteitonderzoek aandacht krijgen. Het spreekt voor zich dat ook de niet-somatische kanten van het uitblijven van een gewenste zwangerschap aan de orde dienen te komen. Subfertiliteit betekent voor het paar een grote teleurstelling; onderzoek en behandeling kunnen veel stress veroorzaken.

4.16

Subfertiliteit

Onder subfertiliteit verstaat men het gedurende meer dan 12 maanden uitblijven van een zwangerschap bij onbeschermde, op conceptie gerichte coïtus. De subfertiliteit kan voor de vrouw, de man of het paar primair (nog nooit zwanger) of secundair (ooit al eens zwanger) zijn. Bij 15% van de Nederlandse paren doen zich problemen voor op het gebied van de vruchtbaarheid. Uiteindelijk blijft 5% ongewenst kinderloos.

(Aanvullend) onderzoek – Na het afnemen van de anamnese van het paar wordt bij de vrouw een gynaecologisch onderzoek uitgevoerd. – Volgens de richtlijnen van de NVOG en het NHG is andrologisch onderzoek alleen nodig bij een afwijkende semenanalyse. – Enig laboratoriumonderzoek wordt verricht. Hiervan worden met name genoemd: cervixkweek of PCR op Chlamydia trachomatis en alleen op indicatie rubella-, lues-, hiv-infectie- en hepatitisserologie. – Er wordt een semenanalyse verricht. Dit kan volgens de LTA het beste geschieden in het laboratorium van de kliniek waar men de patiënt naar verwijst bij het uitblijven van een zwangerschap. Dit voorkomt onnodige herhalingen van semenanalyses. – Het proces van follikelgroei en ovulatie kan in de tweede lijn met behulp van transvaginale echoscopie beoordeeld worden en in de tweede cyclushelft wordt het serum-progesterongehalte bepaald. Een regulaire cyclus is doorgaans ovulatoir. Ook een bifasische basale temperatuurcurve (BTC) kan gezien worden als bewijs van ovulatie.

166

Diagnose en therapie 2010

Voorkomen moet worden dat patiënten gedurende vele maanden gestresst BTC’s blijven invullen. De BTC is ook geen adequaat instrument om het optimale moment van op procreatie gerichte coïtus vast te stellen. De ovulatie kan pas retrospectief geconstateerd worden. Wel kan men de BTC gebruiken om te exploreren welke meningen bij het echtpaar hebben postgevat over ‘vruchtbare dagen’. Het corrigeren van misverstanden hieromtrent is een zeer kosteneffectieve maatregel. – Midcyclisch (kort voor de ovulatie) wordt een postcoïtumtest uitgevoerd. – Ten slotte wordt gekeken naar de doorgankelijkheid van de tubae. Afhankelijk van de chlamydiaantistoftiter en andere bevindingen of klachten die een hoge voorafkans op tuba-afwijkingen en/ of adhesies geven wordt de keuze gemaakt tussen een hysterosalpingografisch onderzoek, waarbij tevens een goede beoordeling van het cavum uteri mogelijk is, en een diagnostische laparoscopie met het doorspuiten van de tubae met methyleenblauw. – In de richtlijn van de NVOG worden de volgende vuistregels ten aanzien van het oriënterend fertiliteitonderzoek geformuleerd: de leeftijd van de vrouw en de duur van de kinderwens zijn de belangrijkste prognostische factoren bij subfertiliteit. Bij een normospermie leveren anamnese en lichamelijk onderzoek van de man geen bijdrage aan het oplossen van de subfertiliteit. De postcoïtumtest wordt steeds minder toegepast, maar heeft, mits verricht op het juiste moment in de cyclus, een prognostische waarde bij echtparen met normale semenparameters. Het veel voorkomen van ‘treatment-independent pregnancies’ benadrukt de relatieve waarde van therapie. Het onderzoek en de behandeling van subfertiele paren worden doorgaans overgelaten aan de gynaecoloog, zo mogelijk in samenspraak met de uroloog en vaak met een maatschappelijk werkende en een psycholoog/seksuoloog op de achtergrond beschikbaar.

van deze behandeling (ovarieel hyperstimulatiesyndroom en meerlingzwangerschap) te beperken. – Tuba-afwijkingen: wanneer chirurgische therapie niet zinvol is, en dat is vaak het geval, wordt invitrofertilisatie (IVF) geadviseerd. – Cavum-uteri-afwijkingen: wanneer aannemelijk gemaakt kan worden dat een afwijking in het cavum uteri het zwanger worden of zwanger blijven in de weg staat, kan de afwijking hysteroscopisch worden verholpen. – Cervixafwijkingen: wanneer de postcoïtumtest bij herhaling op een goed getimed moment in de cyclus negatief is, komt het paar in aanmerking voor intra-uteriene inseminaties (IUI) van voorbewerkt semen. – Andrologisch bepaalde subfertiliteit: op een zeldzame uitzondering na (bijv. bij hypogonadotrope azoöspermie of bij hyperprolactinemie) is het doorgaans niet mogelijk om mannelijke subfertiliteit te behandelen. Het is tegenwoordig gangbaar om, wanneer de andrologisch bepaalde subfertiliteit voldoende lang bestaat, over te gaan tot IUI, IVF en bij een zeer slechte semenkwaliteit tot intracytoplasmatische sperma-injectie (ICSI). Eventueel kan men hierbij gebruik maken van testicular sperm aspiration (TESA) of percutaneous epididymal sperm aspiration (PESA). Men realiseert zich steeds meer dat het toepassen van deze geavanceerde voortplantingstechnieken vaak nog onbekende risico’s met zich meebrengt (denk bijv. aan genetische afwijkingen die ten grondslag liggen aan de mannelijke subfertiliteit en die dankzij de succesvolle toepassing van ICSI worden overgedragen naar de volgende generatie). Wanneer ICSI niet in aanmerking komt (absolute azoöspermie), dan kan gekozen worden voor donorinseminatie. – Onverklaarde subfertiliteit: wanneer er geen verklaring is voor het uitblijven van een zwangerschap en er voldoende wachttijd in acht is genomen, zal IUI en later IVF als behandeling worden aangeboden.

Specialistische therapie 4.17

– Ovulatiestoornissen: afhankelijk van de oorzaak voor de ovulatiestoornis volgt therapie; de volgende medicamenten worden onder andere toegepast: clomifeencitraat, tamoxifen, gonadotrofinen, GnRH en bromocriptine. Bij het polycysteus-ovariumsyndroom (PCOS) en overgewicht kan gewichtsreductie van ten minste 5% resulteren in spontane ovulatoire cycli. Bij ovulatieinductie is zorgvuldige controle van het proces van follikelrijping noodzakelijk om de risico’s

Urine-incontinentie

Urine-incontinentie is iedere vorm van onwillekeurig urineverlies. De incontinentie kan diverse oorzaken hebben. Meestal zijn dit stress-, urge-, en gemengde incontinentie. Intermitterend urineverlies treedt op bij bijvoorbeeld een overloopblaas. Urge-incontinentie (synoniem: aandrangincontinentie) ontstaat wanneer de mictiereflex niet te beheersen is en reeds bij een geringe vulling van de blaas mictiedrang optreedt (detrusor-instabiliteit).

4 Gynaecologie

Stressincontinentie is urineverlies dat optreedt bij een verhoging van de intra-abdominale druk, zoals bij onder andere hoesten en lachen (sfincterinsufficiëntie). Urineverlies kan ook totaal zijn: er is dan continu urineverlies. Bij totale incontinentie moet men denken aan een fistel (bijv. vesicovaginale fistel). Een fistel kan ontstaan als complicatie bij een chirurgische ingreep of als complicatie van radiotherapie. Zelden zal men in Nederland een fistel zien als gevolg van een obstetrisch trauma. Diagnose – Bij het vaginaal toucher wordt gelet op de aanwezigheid van een prolaps, urineretentie, afwijkingen aan uterus en adnexen. Er wordt gekeken naar de rusttonus van de bekkenbodem en de mogelijkheid van een patiënte om deze actief aan te spannen (doen alsof de plas wordt opgehouden). – De verdenking op het bestaan van een fistel rijst wanneer er continu urineverlies is en er in de anamnese aanwijzingen voor potentiële schade aan het gebied tussen ureters, blaas en vagina zijn. Soms kan een fistelopening al bij speculumonderzoek worden gezien.

167

effect op de kwaliteit van het para-urethrale weefsel. Een meta-analyse van gerandomiseerd onderzoek laat echter zien dat het gebruik van oestrogenen incontinentieklachten doet verergeren. De NHG-Standaard ontraadt orale en lokale oestrogenen wegens gebrek aan aangetoonde effectiviteit. – Chirurgische therapie: TVT-procedure (Tension free Vaginal Tape), TOT-procedure (Trans Obturator Tape) of de beproefde en even succesvolle maar inmiddels vrijwel niet meer toegepaste colposuspensie volgens Burch. – Fistel: zo mogelijk primair chirurgische therapie. – Overloopblaas: zo mogelijk behandelen van de oorzaak, zelfkatheterisatie.

4.18

Vaginacarcinoom

Het primaire vaginacarcinoom is zeldzaam. Risicofactoren zijn premaligne aandoeningen aan de cervix uteri en DES-expositie. De belangrijkste verschijnselen zijn: onregelmatig bloedverlies en riekende fluor. Diagnose

Aanvullend onderzoek – Een mictiedagboek is een waardevol instrument om inzicht te krijgen in het mictiepatroon. – Een urineweginfectie dient uitgesloten te worden. – Bij hevige klachten niet reagerend op de therapie wordt verwezen naar uroloog en/of gynaecoloog voor aanvullend (eventueel urodynamisch) onderzoek. (Specialistische) therapie – Bekkenbodemoefeningen worden aan de patiënte geïnstrueerd. Als het na instructie niet lukt om de juiste spieren aan te spannen, wordt verwezen naar een gespecialiseerde fysiotherapeut. – Bij stressincontentie kunnen pessaria worden overwogen. Bij geïsoleerde stressincontinentie bij sporten kan een kubus pessarium (door patiënte voor het sporten ingebracht) uitkomst bieden. – Urge-incontinentie: anticholinergische spasmolytica zoals oxybutynine (Dridase®, Kentera®) 3 dd 2,5 mg, zo nodig verhogen tot 3-4 dd 5 mg, max. 20 mg per dag; solifenacine (Vesicare®) 1 dd 5 mg, indien nodig verhogen tot 1 dd 10 mg; tolterodine (Detrusitol®) 2 dd 2 mg of 1 dd 4 mg ‘SR’; darifenacine (Emselex®) 1 dd 7,5 mg, eventueel na 2 weken verhogen tot 1 dd 15 mg. – Daarnaast hebben bij postmenopauzale vrouwen oestrogenen (lokaal of systemisch) een gunstig

Met behulp van speculumonderzoek dient een biopt afgenomen te worden. Na de PA-diagnose dient het klinisch stadium bepaald te worden. In de regel vindt dit plaats tijdens een onderzoek onder narcose. Therapie Radiotherapie is meestal de therapie van keus. Kleine tumoren kunnen chirurgisch behandeld worden.

4.19

Vaginitis

Ontsteking van de vagina. De vagina is gekoloniseerd met veel bacteriën. De Lactobacillus speelt een belangrijke rol. Deze bacterie zet het in het plaveiselcelepitheel van de vaginawand aanwezige glycogeen om in melkzuur en pyrodruivenzuur. Hierdoor ontstaat het zure vaginale milieu dat beschermt tegen de effecten van pathogene microorganismen. Verschijnselen: vaginale afscheiding, al dan niet met onfrisse geur, jeuk en branderigheid, pijn en dyspareunie, eventueel bloedverlies. Het vaginaslijmvlies kan rood en gezwollen zijn, soms met lichenificatie en excoriatie.

168

Diagnose en therapie 2010

Diagnose

Specialistische therapie

Nadere beoordeling van de vrijwel altijd aanwezige fluor is nodig. Let op corpora aliena, cervixslijm en draadjes van mogelijk aanwezig IUD. Beoordeling van het aspect van de vaginale afscheiding. Zie de beschrijving onder vulvitis (4.21). Let op kleur en consistentie van de fluor, meet de pH (normaal 4-4,5), beoordeel een direct preparaat (in fysiologisch zout en in 10%-KOH-oplossing). Bij verdenking op soa en bij onzekerheid over het soort pathogeen kweken en/of PCR/LCR-tests inzetten gericht op verschillende micro-organismen.

De behandeling van het vulvacarcinoom vindt in de regel in een centrum plaats. De behandeling van eerste keus is in principe chirurgisch. Afhankelijk van het stadium vindt een totale lokale excisie al dan niet met lymfadenectomie plaats.

Therapie – candidiasis: zie vulvitis; – Trichomonas vaginalis: metronidazol 2 g in één dosis (ook bij zwangerschap of lactatie); partner mee behandelen; – gonorroe: zie cervicitis; – bacteriële vaginose: metronidazol 2 g in één dosis (partner niet meebehandelen); bij onvoldoende effect 2 dd 500 mg ged. 7 dgn. (ook bij zwangerschap of lactatie). De afgelopen 40 jaar zijn geen teratogene effecten van metronidazol beschreven. Het middel is echter niet geregistreerd voor behandeling in de zwangerschap. In de regel vormen de risico’s van een infectie voor moeder en kind een bedreiging die het gebruik van metronidazol in de zwangerschap rechtvaardigt. Geef bij borstvoeding de metronidazol als eenmalige dosis na de laatste voeding van de dag; – banale bacteriële vaginitis: irrigatie van de vagina met povidonjoodoplossing.

4.20

Vulvacarcinoom

Het vulvacarcinoom is zeldzaam. Lichen sclerosus en VIN (vulvaire intra-epitheliale neoplasie, evenals CIN gerelateerd aan het HPV) predisponeren voor de aandoening. Ulcererende afwijkingen geven klachten van jeuk, afscheiding en soms pijn en bloedverlies. Diagnose Het vulvacarcinoom komt vooral voor op de labia majora en minora. Een biopt stelt de patholoog in staat de diagnose te stellen. Een melanoom kan ook in de vulva voorkomen. Voor de diagnostiek en behandeling hiervan wordt verwezen naar hoofdstuk 2, Dermatologie.

4.21

Vulvitis

Een vulvitis is een ontsteking van de vulva. Het kan gaan om een primaire vulvitis (bijv. een herpessimplexvirusinfectie) of een secundaire vulvitis. Een secundaire of reactieve vulvitis kan ontstaan in samenhang met bijvoorbeeld een vaginale candidainfectie (er is dan een vulvovaginitis). Atrofische vulvitis is het gevolg van hypo-oestrogenisme; er is geen ontsteking. Verschijnselen zijn: jeuk, branderigheid en pijn (soms als prodromaal verschijnsel) diffuse of lokale roodheid en zwelling. Bij herpes simplex worden blaasjes en ulcera gezien. Soms is er ook koorts, algemene malaise, dysurie en urineretentie en eventueel opgezette liesklieren. Bij vaginitis en secundaire of reactieve vulvitis is er vaak abnormale afscheiding en pijn bij coïtus. Diagnose – Beoordeling van het aspect van de eventueel aanwezige vaginale afscheiding. Wit-brokkelig past bij Candida albicans; waterdun geelgroen-schuimend met muizenlucht bij Trichomonas vaginalis en anaeroben; romig-geelgroen bij gonorroe; pasteus-grijs met vislucht bij bacteriële vaginose (voorheen Gardnerella-vaginitis). – De pH van fysiologische vaginale afscheiding behoort 4-4,5 te zijn. – Een direct preparaat (druppel fysiologisch zout) levert informatie over de aanwezigheid van trichomonaden, clue-cellen (bacteriële vaginose), Döderlein-bacillen, kokkenklompjes. – Een 10%-KOH-preparaat kan aanwijzingen opleveren voor een schimmelinfectie; het vrijkomen van een sterke aminelucht past bij bacteriële vaginose. – Bij verdenking op soa en bij onzekerheid over soort pathogeen micro-organisme kweken inzetten en/of een PCR/LCR-test laten uitvoeren (Neisseria gonorrhoeae: cervix- en urethrakweek, eventueel ook kweken van rectum en orofarynx; Chlamydia trachomatis: cervixkweek; herpes-simplex-virus: kweek van materiaal uit blaasjes of bodem van ulcera). – De diagnose atrofische vulvitis kan meestal wor-

4 Gynaecologie

den gesteld met behulp van de anamnese en klinisch onderzoek. Zelden is histologisch onderzoek geïndiceerd. Voor het stellen van de diagnose lichen sclerosus is histologisch onderzoek wel belangrijk. Dit is een veelvoorkomende chronische aandoening met een licht verhoogd risico op maligne ontaarding (zie hoofdstuk 2 Dermatologie). Therapie Candidiasis: – Onschuldige aandoening die vanzelf kan overgaan, en alleen bij hinderlijke klachten behandeld moet worden. – Clotrimazol 1 vag. tabl. à 500 mg of miconazol 1 vag. caps à 1.200 mg. Orale behandeling met itraconazol 1 dd 200 mg p.o. ged. 3 dgn., of fluconazol 150 mg eenmalig als vaginale behandeling niet wordt verdragen of sterke voorkeur van patiënt. Butoconazol (Gynomik®) driedaagse kuur 100 mg (= 5 g crème of 1 ovule) per dag. Bij uitwendige jeuk clotrimazolcrème ook uitwendig een antimycotische crème voorschrijven. – Bij recidiverende candidiasis behandeling langer voortzetten of een aantal maanden in aansluiting op de menstruatie profylactisch behandelen. – Meebehandeling van de partner kan zinvol zijn; wanneer de partner een balanitis heeft, vindt meebehandeling altijd plaats. – Bij zwangerschap gaat de voorkeur uit naar clotrimazol; orale preparaten zijn in de zwangerschap niet toegestaan. – Overweeg bij recidiverende infecties als oorzaak daarvoor antibioticagebruik en diabetes mellitus. Denk ook aan immuundeficiëntie. Herpes genitalis: Valaciclovir 2 dd 500 mg ged. 5 dgn. bij primaire infectie of famciclovir 3 dd 250 mg ged. 5 dgn. bij primaire infectie; bij recidiefinfectie valaciclovir, zelfde schema als bij primaire infectie, famciclovir 2 dd 250 mg ged. 5 dgn. Aciclovir ter profylaxe van regelmatig recidiverende genitale herpesinfecties, 2 dd 400 mg of 4 dd 200 mg p.o. Bij zwangeren aciclovir 200 mg 5 dd p.o. 5 dagen. Bartholinitis en abces in klier van Bartholin: Openen van de cyste c.q. het abces en marsupialiseren van de cystewand of incisie en achterlaten van een word-ballonkatheter. Overige afwijkingen van de vulva Atrofische vulvitis: Wordt behandeld met estriol vaginaalcrème (Synapause-E 3®). Lichen sclerosus: zie hoofdstuk 2 Dermatologie

169

SYMPTOMEN 4.22

Abnormaal vaginaal bloedverlies

Menstruaties kunnen hevig zijn en/of lang duren (menorragie). Er kan tussentijds bloedverlies zijn bij een menstruatie volgens een cyclisch patroon. Wanneer er hevig en langdurig bloedverlies optreedt zonder dat er een duidelijke cyclus herkenbaar is, spreekt men metrorragie. Onder postmenopauzaal bloedverlies verstaat men elk bloedverlies dat zich ten minste 12 maanden na het begin van de menopauze voordoet. Diagnose – Bij abnormaal vaginaal bloedverlies is het zorgvuldig afnemen van de anamnese belangrijk. Aldus wordt onder andere duidelijk of het gaat om cyclisch of niet-cyclisch bloedverlies. De hevigheid van het bloedverlies blijkt uit de maatregelen die genomen moeten worden om het bloedverlies ‘in goede banen’ te leiden (overvloedig wat betreft de hoeveelheid of duur in vergelijking met wat voor de vrouw gebruikelijk is, extra groot maandverband, luiers, zeiltje in bed, ’s nachts verschonen, niet de deur uit kunnen, enz.). – Hevige ‘menstruaties’ hoeven niet altijd tot een Hb-daling aanleiding te geven; vaker blijkt het hevige bloedverlies uit een laag serum-ijzer of ferritinegehalte. – Er wordt onderzocht of het abnormale bloedverlies een endocriene of organische oorzaak heeft. Aanvullend onderzoek – Bij een onduidelijke anamnese kan een bijgehouden menstruatiekalender met basale temperatuurcurve helderheid geven over de relatie tussen het bloedverlies en de cyclus. – Naast het standaard gynaecologisch onderzoek wordt bij contactbloedingen, tussentijds bloedverlies op een wisselend tijdstip, afwijkingen van de cervix en postmenopauzaal bloedverlies cytologisch onderzoek van endo- en ectocervix ingezet. – Een chlamydiatest wordt verricht bij tussentijdsbloedverlies als een soa niet uitgesloten kan worden. – Een zwangerschapsprobleem kan zich uiten door onmetrorragisch bloedverlies; bij twijfel wordt een zwangerschapstest verricht. – Ga ook in de anamnese na in hoeverre schildklierpathologie aan de orde kan zijn.

170

Diagnose en therapie 2010

– Bij langdurig hevig vaginaal bloedverlies kunnen zo nodig het Hb, het MCV en het serumferritine bepaald worden. – Indien er sprake lijkt van een hormonale disregulatie kan met hormonale therapie de cyclus gereguleerd worden. Indien het bloedingspatroon zich niet normaliseert, is aanvullend onderzoek noodzakelijk. – Dan zal een transvaginaal echoscopisch onderzoek worden uitgevoerd (op aanvraag van de huisarts of na verwijzing) om afwijkingen van het corpus uteri of de adnexa uit te sluiten dan wel aan te tonen. – Bij twijfel over het bestaan van corporele pathologie volgt een hysteroscopie met zo nodig bioptering of een curettage. – Postmenopauzaal bloedverlies en een echoscopisch aangetoond verdikt endometrium (> 4 mm) betekent altijd aanvullende diagnostiek (endometriumbiopsie of hysteroscopie en curettage).

– Bij tussentijdsbloedverlies is de therapie afhankelijk van de onderliggende aandoening; bij metrorragieën op basis van een abnormale hormonale regulatie (disfunctionele bloeding) cyclisch progestativa, medroxyprogesteron of lynestrenol 1 dd 10 mg, norethisteron 3 dd 5 mg 10 dgn; bij ‘metrorragie des vierges’ (anovulatoire bloedingen) is een combinatiepil met 50 microg ethinylestradiol, om de 8 uur tot de bloeding stopt, en vervolgens 1 dd 1 ‘pil’ ged. 14 dgn een effectieve oplossing. – Postmenopauzaal bloedverlies: therapie afhankelijk van de onderliggende aandoening; wanneer een maligniteit van de tractus genitalis is uitgesloten en atrofie de oorzaak voor het bloedverlies lijkt te zijn, lokale therapie met oestrogenen (bijv. estriol bij voorkeur vaginale doses van 0,5 mg (crème of ovules), ged. 14-28 dagen dagelijks, vervolgens nog enige weken 2 doses per week.

(Specialistische) therapie 4.23

– Bij overvloedig bloedverlies zonder onderliggende aandoening is de therapie afhankelijk van het bestaan van kinderwens en de voorkeur van de vrouw. Bij geen kinderwens zijn levonorgestrelafgevend IUD en de pil de eerste keus. Daarnaast zijn NSAID’s (naproxen 2 dd 500 mg ged. 4 dgn, ibuprofen oraal: 1.200-2.400 mg per dag in 3-4 doses; of rectaal: 1.500-2.000 mg per dag of diclofenac begindosering 50-100 mg per dag in 2-3 doses, zo nodig verhogen tot 200 mg per dag) en antifibrinolytica (tranexaminezuur 1-1,5 g oraal 3-4 dd ged. 3-4 dgn een mogelijkheid. – Bij overvloedig bloedverlies met organische afwijkingen die geen therapie behoeven omdat ze geen bedreiging voor de gezondheid vormen (bijv. submuceuze myomen), kan gekozen worden voor cyclisch of continu progestativagebruik of voor ‘de pil’. Daarnaast zijn de NSAID’s en antifibrinolytica een optie. Eventueel kan een levonorgestrel-afgevend IUD geplaatst worden.

Tabel 4.1

Abnormale vaginale afscheiding

Zie vaginitis, cervicitis en endometritis.

4.24

Amenorroe

Bij amenorroe (definitie: het interval tussen vaginale bloedingen bedraagt meer dan 6 maanden) en oligomenorroe (definitie: vaginale bloedingen vinden plaats met een interval van meer dan 35 dagen en minder dan 6 maanden), kan een indeling worden gemaakt op grond van het tijdstip van het ontstaan (primair of secundair), de lokalisatie van de stoornis (hypothalamus, hypofyse, ovarium, uterus, vagina) en het type afwijking (genetisch, metabool, hormonaal, enz.). Op basis van hormonaal screeningsonderzoek worden patiënten ingedeeld volgens criteria van de WHO (tabel 4.1).

WHO-classificatie amenorroe.

WHO-classificatie

hormonaal profiel

oorzaak

voorkomen

categorie I

hypogonadotroop, hypo-oestrogeen

hypothalamus

10%

categorie II

normogonadotroop, normo-oestrogeen

disbalans hypofyse-ovariumas

85%

categorie III

hypergonadotroop, hypo-oestrogeen

ovarieel

5%

4 Gynaecologie

Men spreekt van een primaire amenorroe wanneer een vrouw op haar zestiende verjaardag nog niet heeft gemenstrueerd. Denk aan de mogelijkheid van een aanleg- of functiestoornis van de tractus genitalis en van de gonaden. Men spreekt van een secundaire amenorroe wanneer een vrouw gedurende zes maanden niet heeft gemenstrueerd. Denk bij een secundaire amenorroe altijd aan de mogelijkheid van zwangerschap! Voorbeelden van categorie I zijn amenorroe bij vrouwen die lijden aan ondergewicht, bij vrouwen die extreme lichamelijke inspanning leveren of aan veel stress blootgesteld zijn. Meestal is de aandoening echter idiopathisch. De meest voorkomende aandoening in categorie II is het polycysteus-ovariumsyndroom (PCOS). Het is een heterogeen syndroom met onduidelijke en multifactoriële etiologie. Om de diagnose te stellen, moet de patiënte aan twee van de volgende criteria voldoen: oligo- of amenorroe, biochemische of uiterlijke kenmerken van hyperandrogenisme (zonder andere oorzaak), echoscopisch polycysteuze ovaria. Ook hyperprolactinemie valt onder categorie II. Een voorbeeld uit categorie III is prematuur ovarieel falen (vervroegde overgang, voor het 40e levensjaar). Indien na staken van orale anticonceptie (de ‘pil’) na de laatste onttrekkingsbloeding geen menstruatie meer optreedt, valt de patiënte altijd te rubriceren onder een van de bovengenoemde categorieën. Post-pilamenorroe bestaat niet. Bij een secundaire amenorroe zijn er altijd min of meer normale secundaire geslachtskenmerken. De meest kenmerkende bevindingen bij PCOS, de meest voorkomende oorzaak van secundaire oligoamenorroe, zijn overgewicht, hirsutisme, verhoogde serum-LH en/of androgeenspiegels, verhoogde insulineresistentie en polycysteuze ovaria bij echoscopisch onderzoek. Overgewicht en/of hirsutisme zijn echter lang niet altijd aanwezig.

171

gonaden, als oorzaak voor de primaire amenorroe. Het vinden van normale secundaire geslachtskenmerken bij een vrouw met een primaire amenorroe past bij het androgeen ongevoeligheidsyndroom (testiculaire feminisatie) en het syndroom van Mayer-Rokitansky-Küster (beide aanlegstoornissen van de tractus genitalis) en het syndroom van Kallmann (X-linked recessieve afwijking waarbij de hypothalamus onvoldoende GnRH produceert). Met uitzondering van het syndroom van Asherman (waarbij het cavum uteri is afgesloten door verklevingen), kan bij een secundaire amenorroe met behulp van progestativa (bijv. medroxyprogesteron 1 dd 10 mg ged. 10 dgn) of een sequentiële combinatie van oestrogenen en progestativa een onttrekkingsbloeding worden opgewekt. Bij uitblijven van een onttrekkingsbloeding vindt verwijzing plaats. Door de gonadotrope status (FSHgehalte in serum) en het prolactinegehalte te bepalen, kan verder inzicht in de oorzaak van de amenorroe worden verkregen. Specialistische therapie De therapiekeuze is afhankelijk van de bevindingen bij onderzoek en een eventueel aanwezige zwangerschapswens. Indien er gedurende langere tijd een hypo-oestrogene status bestaat, moet, onder andere in verband met het osteoporoserisico, hormoonsuppletie worden gestart. Bij PCOS met adipositas is aangetoond dat een vermindering van het gewicht van 5-15% de kans op een menstruatiepatroon vergroot. Bij PCO met adipositas moet de patiënte gewezen worden op een verhoogd risico op het ontwikkelen van diabetes mellitus type 2. Het streven is om tweemaal per jaar een cyclus te induceren.

4.25

Dysmenorroe

Diagnose Bij het onderzoek naar de oorzaak voor het uitblijven van de eerste menstruatie is het belangrijk de ontwikkeling van secundaire geslachtskenmerken te beoordelen. De lichamelijke veranderingen die voorafgaan aan de menarche (groeispurt, ontwikkeling subcutaan vet, ontwikkeling mammae, ontwikkeling pubisbeharing en okselbeharing) vertonen een typisch verloop, met overigens ten aanzien van het moment van optreden een grote spreidingsbreedte. Bij een achtergebleven ontwikkeling van de secundaire geslachtskenmerken moet men denken aan chromosomale afwijkingen zoals het syndroom van Turner (45 X) en het syndroom van Swyer (46 XY), beide met aanlegstoornissen van de

Dysmenorroe is pijn voor en/of tijdens de menstruatie. De pijn kan koliekachtig zijn, maar wordt soms ook meer als continu zeurend beschreven. De ernst van de klacht blijkt uit absentie van school of verzuim van werk. Men onderscheidt primaire dysmenorroe (ontstaat in de eerste twee jaar na de menarche) en secundaire dysmenorroe (ontstaat in latere jaren). Primaire dysmenorroe kan veroorzaakt worden door een uterusanomalie (bijv. afvloedbelemmering van menstruatiebloed met eventueel retrograde menstruatie). Meestal wordt er overigens geen organische oorzaak voor primaire dysmenorroe gevonden. Men neemt aan dat de synthese en afgifte van prostaglandines in het endometrium een belangrijke rol spelen bij het

172

Diagnose en therapie 2010

optreden van menstruatiepijn. Secundaire dysmenorroe kan onder andere optreden bij een IUD in utero, bij een iatrogene cervixstenose, bij afwijkingen in het cavum uteri (submuceus myoom of endometriumpoliep), bij ovariumafwijkingen (ovariumcyste of status na PID) en bij endometriosis externa.

introïtus vaginae door lichen sclerosus of door littekens van een perineumruptuur of een episiotomie of een vaginawandplastiek. Een bijzondere oorzaak van vaginale dyspareunie is de vaginale droogheid, geassocieerd met het syndroom van Sjögren. Diepe dyspareunie kan worden verklaard door ontstekingen in het kleine bekken, endometriose en tumoren, bijvoorbeeld myomen.

Diagnose Therapie Echoscopisch onderzoek van de genitalia interna kan helpen bij het aantonen van afwijkingen van de uterus of adnexa. Eventueel wordt het onderzoek nog uitgebreid met een diagnostische laparoscopie, alhoewel de kans dat hierbij alsnog een afwijking wordt gevonden waarvoor tevoren geen aanwijzingen waren gering is.

De behandeling hangt af van de oorzaak en is primair medicamenteus, bijv. antibiotica bij PID, bij vaginale atrofie estriol (Synapause®) of een lubricans Replens®, K-Y Jelly®of Sensilube®, of operatief, bijvoorbeeld bij vaginalittekens of bij vaginisme seksuologisch, eventueel in combinatie met bekkenbodemfysiotherapie.

(Specialistische) therapie – Primaire dysmenorroe: in eerste instantie symptomatisch behandelen met prostaglandineremmers (NSAID’s) wanneer er geen organische oorzaak is. Het gebruiken van een oraal contraceptivum blijkt ook effectief en heeft een aantal bijkomende voordelen (regelmatige onttrekkingsbloedingen die doorgaans minder hevig en pijnlijk zijn dan menstruaties in een spontane cyclus). – Secundaire dysmenorroe: de behandeling wordt bepaald door de onderliggende oorzaak.

4.26

Dyspareunie

Dyspareunie betekent pijn bij de coïtus. Onderscheid wordt gemaakt tussen oppervlakkige en diepe dyspareunie. Bij oppervlakkige dyspareunie veroorzaakt met name de intromissio penis de pijn. Diepe dyspareunie treedt op bij diepe penetratie van de penis. Een specifieke vorm van dyspareunie is vaginisme. Bij vaginisme is er geen anatomische afwijking, maar een functionele, meestal psychologisch bepaalde, stoornis. De bekkenbodemmusculatuur heeft dan onbewust een hoge tonus, waardoor de intromissio penis pijn veroorzaakt. Diagnose Door de anamnese in combinatie met het gynaecologisch onderzoek en zo nodig echoscopie kan onderscheid worden gemaakt tussen de verschillende vormen van dyspareunie en de oorzaak worden vastgesteld. Als verklaring voor oppervlakkige dyspareunie kan worden gevonden een vulvitis of vaginitis, vaginale atrofie, een vernauwing van de

Zie vulvodynie, vulvitis, vaginitis, endometriose, PID, prolaps en de tumoren.

4.27

Frequente mictie

Frequente mictie in kleine porties (pollakisurie), zeker in combinatie met pijn (dysurie), duidt bij de vrouw meestal op een urineweginfectie. Frequente lozing van grote porties (polyurie), zonder pijn, kan wijzen op een stoornis in de waterhuishouding (waterdiurese) of op een gestoorde renale terugresorptie van osmolen (osmotische diurese). Voorbeelden van stoornissen in de waterdiurese zijn primaire polydipsie (psychogeen, als gevolg van gebruik van anticholinergica, hypofysaire en hypothalame aandoeningen), centrale diabetes insipidus (primair ADH-tekort), nierafwijkingen en chronische hypercalciëmie. Diabetes mellitus is de meest voorkomende oorzaak van stoornissen in de osmotische diurese. Andere oorzaken zijn diuretica, mannitol, eiwitrijke sondevoeding, contrastmiddelen en salt-losing nefropathie (o.a. chronische pyelonefritis). Diagnose Bij de anamnese wordt gevraagd naar de urineproductie: de hoeveelheid, frequentie, de kleur en nycturie; dorst, hoeveelheid en frequentie van vochtinname. Een mictiedagboek kan hierbij behulpzaam zijn. Voorbeelden van een mictiedagboek zijn op internet beschikbaar. Bij het lichamelijk onderzoek wordt gelet op de huidturgor, vochtigheid slijmvliezen (tong), bloeddruk (zittend en staand) en het gezichtsveldonderzoek.

4 Gynaecologie

Aanvullend onderzoek Meten volume 24-uursurine (polyurie = een urineproductie > 3 L/24 uur). Laboratoriumbepalingen in plasma van glucose, creatinine, kalium, calcium, natrium en osmolaliteit, in urine sediment en osmolaliteit.

173

4.29

Opgezette/gespannen borsten

(Specialistische) therapie

Deze klacht kan incidenteel, cyclisch of permanent voorkomen, eventueel in combinatie met palpabele afwijkingen, en wordt in de literatuur beschreven onder de termen mastopathie, mastodynie en mastalgie.

Afhankelijk van de oorzaak.

Diagnose

Zie het symptoom pijn/branderig gevoel bij plassen.

Opgezette en gespannen borsten worden vooral gezien bij hormonale veranderingen zoals zwangerschap en borstvoeding, premenstrueel en bij een persisterend pre-ovulatoir ovariumfollikel. Eventueel kunnen als anatomisch substraat fibroadenomen of fibrocysteuze afwijkingen aan mastopathie ten grondslag liggen. Het symptoom wijst over het algemeen niet op een mammacarcinoom. Diagnostiek vindt plaats aan de hand van een klachtenlijst (bijv. de Cardiff Breast Score), zelfonderzoek en lichamelijk onderzoek (inspectie en palpatie).

4.28

Onregelmatige cyclus

Men spreekt van een normale menstruele cyclus wanneer de cyclus varieert tussen 21 en 35 dagen bij een premenopauzale vrouw die geen medicatie gebruikt die de ovulatoire cyclus kan beïnvloeden. Andere cycluspatronen zijn per definitie onregelmatig. Onderscheid kan worden gemaakt tussen een ovulatoire menstruele cyclus en een anovulatoire cyclus. In de ovulatoire cyclus betreffen de bloedingen onttrekkingsbloedingen, in de anovulatoire cycli zijn het doorbraakbloedingen, ook spotting genaamd.

Aanvullend onderzoek Eventueel ter uitsluiting van een maligniteit: echoscopie, mammografie en MR-mammae.

Diagnose

(Specialistische) therapie

Anamnese en/of een door de vrouw zelf bijgehouden menstruatiekalender.

Er bestaat geen standaardtherapie. In de literatuur zijn gunstige effecten beschreven van progesteronpreparaten, de combinatiepil, bromocriptine, danazol, een LHRH-analoog, toremifeen en in ernstige gevallen mastectomie.

Aanvullend onderzoek Bij een te lange cyclus kunnen hormoonbepalingen worden aangevraagd (FSH, LH, prolactine en progesteron). Eventueel wordt gedurende één cyclus een basale temperatuurcurve bijgehouden.

Zie premenstrueel syndroom, hormonale anticonceptie.

(Specialistische) therapie 4.30

Therapie is afhankelijk van de oorzaak en eventuele zwangerschapswens. Bij hyperprolactinemie en kinderwens komt een dopamineagonist (bromocriptine, cabergoline of quinagolide) in aanmerking. Bij anovulatie op basis van hypogonadotrofie of het polycysteus ovariumsyndroom en subfertiliteit worden clomifeen, gonadotrofinen of LHRH voorgeschreven. Bij cyclusstoornis zonder zwangerschapswens en de wens om regelmatiger te menstrueren kunnen cyclisch progestativa worden voorgeschreven of de ‘combinatiepil’. Zie subfertiliteit, abnormaal bloedverlies, amenorroe, hormonale anticonceptie.

Opvliegers

Vasomotore symptomen (opvliegers, transpiratieaanvallen) kunnen rond de menopauze sterk variëren in frequentie en ernst en kunnen gemiddeld vijf jaar aanhouden. Zie overgangsklachten.

4.31

Overgangsklachten

Het climacterium kenmerkt zich door een scala van klachten die minstens voor een deel geduid worden als oestrogenen-dervingsverschijnselen. Na de menopauze, die in Nederland bij vrouwen gemiddeld na het 51e jaar wordt bereikt, dienen zich andere

174

Diagnose en therapie 2010

gezondheidsproblemen aan. Denk aan het toegenomen risico op cardiovasculaire problematiek, osteoporose en waarschijnlijk ook preseniele dementie (ziekte van Alzheimer). De kans op het krijgen van deze aandoeningen is niet voor alle vrouwen hetzelfde; het is dus belangrijk om individuen at risk (premature menopauze, ondergewicht) te identificeren. Typische overgangsverschijnselen zijn vasovegetatieve klachten (bijv. ‘opvliegers’: of flushes, aanvallen van warm gevoel in de borst, uitstralend naar hals en gelaat, gepaard gaand met vlekkerige roodheid, transpireren en hartkloppingen), veranderingen in de cyclus (kortere cycli, anovulatoire cycli) en klachten van onder andere vaginale atrofie treden frequent op. Van andere klachten zoals spierklachten en psychische klachten (bijv. stemmingsveranderingen) is geen direct causaal verband met de hormonale veranderingen aangetoond.

progestativa (de medicatie kan oraal, intranasaal, transdermaal, transcutaan, subcutaan en vaginaal worden toegepast). Daarnaast kent men tibolon, een preparaat met oestrogene, progestatieve en androgene effecten dat p.o. wordt gebruikt (zie Farmacotherapeutisch Kompas). – Bij het adviseren van hormoonsuppletietherapie moeten de eventuele bezwaren ervan goed worden afgewogen. Denk aan het toegenomen risico van mammacarcinoom bij langdurig gebruik (meer dan 5 jaar door vrouwen ouder dan 50 jaar) van oestrogenen en het gevaar van een endometriumcarcinoom wanneer onvoldoende progestageen naast de oestrogeentherapie wordt gegeven. – Voor de vasomotorische klachten kan clonidine als niet-hormonale therapie worden voorgeschreven in een dosering van 2 dd 50 tot 75 microg. – Bij urogenitale atrofie kan lokaal vaginale doses van 0,5 mg estriol (crème of ovules), ged. 14-28 dagen dagelijks, vervolgens nog enige weken 2 doses per week, voorgeschreven, (Synapause-E 3®)

Diagnose De anamnese is het belangrijkst. Bij twijfel schildklierfunctiestoornissen uitsluiten. Aanvullend onderzoek – Eventueel ter bevestiging van ‘de diagnose’ het serum-FSH-gehalte (niet aanbevolen) bepalen. – Wanneer hormoonsuppletie wordt overwogen, voorafgaand daaraan mammapathologie uitsluiten (mammografie). – Bij een verhoogde kans op osteoporose (bijv. premature menopauze, ondergewicht, familieanamnese) botdichtheid meten met een DEXA-meting. – Besteed ook aandacht aan de voorlichting over de overgang.

4.32

Postmenopauzaal bloedverlies

Postmenopauzaal bloedverlies is elke hoeveelheid vaginaal bloedverlies die zich ten minste 12 maanden na het begin van de menopauze voordoet. Postmenopauzaal bloedverlies kan worden veroorzaakt door vaginale atrofie, vaginitis, een poliep of carcinoom van de cervix, een poliep of carcinoom van het endometrium of gebruik van oestrogenen of hormooncombinaties. In zeldzame gevallen kan een bloederige vaginale afscheiding in de postmenopauze het gevolg zijn van een eileidercarcinoom. Diagnose

Therapie – Climacteriële klachten: wanneer cyclusproblematiek op de voorgrond staat en er nog noodzaak tot adequate anticonceptie is, wordt een laaggedoseerd oraal contraceptief combinatiepreparaat geadviseerd. Later kan dan worden overgegaan op een van de vele hormoonsuppletiecombinaties die thans beschikbaar zijn (zie Farmacotherapeutisch Kompas). Oestrogenensuppletie moet, om op termijn het risico van een endometriumcarcinoom te verkleinen, gecombineerd worden met 12 dagen progestativa wanneer de patiënte een uterus in situ heeft. – Postmenopauzale klachten: hormoonsuppletie kan bestaan uit oestrogenen (natuurlijk humaan estradiol, geconjugeerde oestrogenen of synthetische oestrogenen), al dan niet in combinatie met

Lichamelijk onderzoek, cervixuitstrijk en vaginale echoscopie zijn noodzakelijk. Een hysteroscopie en biopsie van zichtbare laesies zijn bij een echoscopisch verdikt endometrium de vervolgstappen. (Specialistische) therapie Bij atrofie en colpitis estriol (Synapause®), bij voorkeur vaginale doses van 0,5 mg (crème of ovules), ged. 14-28 dagen dagelijks, vervolgens nog enige weken 2 doses per week. Zie cervixpoliep, cervixcarcinoom en endometriumcarcinoom.

4 Gynaecologie

4.33

Premenstrueel syndroom

In Noordwest-Europa en Noord-Amerika lijdt naar schatting 5% van de vrouwelijke bevolking tussen 15 en 45 jaar aan het premenstrueel syndroom (PMS). Vaak treden de klachten pas op na het dertigste levensjaar. De klachten ontstaan vaak na de geboorte van kinderen. PMS wordt als volgt gedefinieerd: het zich cyclisch voordoen van symptomen van zodanige aard dat ze het normale leefpatroon verstoren. De symptomen moeten in een consistente en voorspelbare relatie tot de menses staan, dat wil zeggen dat ze moeten voorkomen tijdens de luteale fase van vrijwel iedere cyclus en wegebben met de aanvang van de menstruatie. Vervolgens dient er een symptoomvrije periode van minimaal een week te zijn. Voor het stellen van de diagnose is de ‘timing’ van de symptomen in feite belangrijker dan de aard van de symptomen. Enkele honderden symptomen van zowel psychische als lichamelijke aard zijn beschreven. De meest voorkomende zijn pijnlijke borsten, opgeblazen gevoel, geïrriteerdheid, wisselende stemmingen, gespannen zijn en depressie. In de psychiatrie (DSM-IV) wordt PMS tegenwoordig ‘premenstrual dysphoric disorder’ genoemd, omdat de eerdere benaming, ‘late luteal phase dysphoric disorder’, niet langer voldeed. Het veranderen van een endocrinologisch getinte naam naar een psychiatrisch ziektebeeld kenmerkt de verschuivende wetenschappelijke opvattingen over PMS. Hoewel de endocrinologische veranderingen tijdens de cyclus per definitie een voorwaarde vormen voor het ontstaan van PMS, heeft men nog nooit een hormonale oorzaak voor PMS kunnen aantonen. De etiologie van PMS is nog onbekend. Diagnose Premenstrueel toegenomen gewicht of borstomvang, die soms aanzienlijk kunnen zijn, vormen geen goede criteria om onderscheid te maken tussen diegenen die lijden aan PMS en diegenen die geen klachten hebben. De perceptie van de veranderingen is blijkbaar meer bepalend voor het optreden van klachten. Er bestaan vragenlijsten om de diagnose PMS te stellen, die de patiënten dagelijks moeten bijhouden. Deze vragenlijsten zijn echter te ingewikkeld voor de dagelijkse praktijk. Toch is het belangrijk dat de diagnose PMS zorgvuldig wordt gesteld. Bij meer dan 50% van de vrouwen die van zichzelf vinden dat ze lijden aan PMS, blijkt bij het prospectief bijhouden van klachten geen premenstrueel patroon aanwezig te zijn. Daarom is een kaart ontwikkeld waarop de

175

meest voorkomende klachten staan vermeld en waarmee in één oogopslag, zowel voor arts als voor patiënt, duidelijk wordt of er een patroon van premenstruele klachten aanwezig is of niet. Men kan de vrouw uiteraard ook vragen zelf de voor haar meest invaliderende symptomen te registreren. Behalve voor diagnostiek is deze kaart ook behulpzaam bij het duidelijk maken aan de vrouw wanneer zij van welke symptomen last krijgt. Inzicht in haar problematiek en het eventueel vermijden van extra belasting in die periode, gekoppeld aan begrip uit haar directe omgeving, zijn voor de vrouw vaak voldoende om weer controle over haar situatie te verkrijgen. Therapie Leefregels Het is aangetoond dat regelmatige lichamelijke activiteit PMS verlicht. Dieetadviezen met beperkingen ten aanzien van koffie, alcohol, nicotine, zout en scherpe kruiden kunnen eveneens verlichting geven. Indien deze leefregels geen effect sorteren, kan medicamenteuze therapie worden overwogen. Vitaminen en mineralen Een meta-analyse liet zien dat vitamine B6 een zeer geringe meerwaarde had vergeleken met placebo. Vitamine B6 is een co-enzym om tryptofaan om te zetten in serotonine. Hormonale beïnvloeding Hormonale beïnvloeding van de cyclus om zodoende de voorwaarde voor PMS te elimineren, is een mogelijkheid. Aangezien PMS in het algemeen een chronische conditie is die langdurig behandeling behoeft, dienen de voor- en nadelen hiervan zeer zorgvuldig tegen elkaar te worden afgewogen. Het onderdrukken van de ovulatie wordt wel aanbevolen. De meest simpele manier om dit te bereiken, ‘de pil’, geeft echter vaak een onbevredigend resultaat. Een pil met 30 microg ethinyloestradiol en 3 mg drospirenon liet in een gerandomiseerd onderzoek wel een trend zien van afname van premenstruele klachten. Een statistisch significante afname werd echter alleen gezien voor acne en eetbuien. Een nieuwe vorm van deze pil (Yaz®) met een korter pilvrij interval van 4 dagen liet in twee grote gerandomiseerde onderzoeken een statistisch significante afname zien van premenstruele klachten in vergelijking met placebo. Klinisch echter was het verschil tussen placebo en Yaz, door het grote placebo-effect, minder geprononceerd. Het gebruik van de prikpil (depot medroxyprogesteronacetaat) geeft soms verlichting van de klachten. Bij sommige vrouwen heeft de prikpil evenwel een negatief effect op de stemming. Behandeling met GnRH-analogen (chemische castra-

176

Diagnose en therapie 2010

tie) is effectief, maar vergt expertise op specialistisch niveau. Langdurige behandeling veroorzaakt onder andere osteoporose en andere menopauzale klachten. ‘Add back’-therapie (ter voorkoming/vermindering van osteoporose en menopauzale klachten) met oestrogenen en progestativa geeft vaak weer PMS-klachten. Behandeling met cyclisch toegediende progestativa is niet effectiever dan placebo (dit geldt overigens ook voor de meeste vitaminen). Het placebo-effect bij PMS is groot. Endorfinen spelen hierbij een belangrijke rol. Met name in de Verenigde Staten wordt operatieve verwijdering van ovaria (en uterus) vermeld als effectieve behandelingswijze. Bij hoge uitzondering kan bij het aanwezig zijn van andere pathologie van de genitalia interna deze operatie worden overwogen, maar in de regel helpt men zo velen van de wal in de sloot. Medicatie Psychotrope medicatie, met name selectieve serotonineheropnameremmers (SSRI’s), is momenteel de medicatie van keus bij de behandeling van PMS (zie tabel 4.2). Grote gecontroleerde onderzoeken laten een duidelijk gunstig effect zien van fluoxetine, paroxetine, sertraline en venlafaxine. Gerandomiseerd placebogecontroleerd onderzoek laat tevens zien dat het toedienen van fluoxetine, sertraline en paroxetine in de symptomatische (luteale) fase van de cyclus alleen (dus niet continu) ook effectief is. Het resultaat van de therapie is bijna altijd al tijdens de eerste cyclus merkbaar. Anders dan bij depressie hoeft men niet langere tijd te behandelen alvorens een effect te kunnen verwachten. Als een SSRI niet goed verdragen wordt of onvoldoende effect sorteert, kan men een ander preparaat voorschrijven. Men dient zich wel te realiseren dat de meeste onderzoeken met SSRI’s bij PMS slechts een relatief korte tijdspanne van behandeling omvatten. Over effectiviteit en bijwerkingen op lange termijn zijn weinig gegevens voorhanden. Eén onderzoek liet zien dat de klachten na staken van de therapie bijna altijd weer terugkomen. In combinatie met andere psychotrope stoffen kunnen bij SSRI-gebruik levensbedreigende beelden, zoals het serotonerg syndroom, optreden.

Therapieschema PMS – Diagnose verifiëren met behulp van klachtenkaartje. – Inzicht bieden aan patiënte. – Leefregels: regelmatige lichamelijke activiteit en dieetadviezen (eventueel calciumcarbonaat (1 dd 1.000 mg) of magnesiumoxide (1 dd 400 mg) voorschrijven, vitamine B6 (1 dd 100 mg) overwegen). – Geneesmiddelen (alleen indien leefregels niet helpen) in volgorde van keuze: c selectieve serotonineheropnameremmer, bijv. fluoxetine, paroxetine, sertraline, venlafaxine (ook noradrenalineheropnameremmer), alleen tijdens de luteale fase. Bij onvoldoende resultaat of bijwerkingen van preparaat veranderen (zie tabel 4.2). Eventueel overwegen continu te behandelen. Zie verder hoofdstuk 17 Psychiatrie. c OAC (evt. Yaz®) en progestativa continu (zie tabel 4.3); c GnRH-analoog. – Chirurgische verwijdering van ovaria (en uterus); alleen indien tevens andere pathologie van genitalia interna aanwezig is die deze ingreep rechtvaardigt.

Tabel 4.2

Overzichtstabel selectieve serotonineheropnameremmers.

generieke naam

dosering oraal

fluoxetine

1 dd 20 mg

paroxetine

1 dd 20 mg

sertraline

1 dd 50 mg

venlafaxine

2 dd 37,5 mg

Tabel 4.3

Overzichtstabel progestativa.

generieke naam

dosering oraal

medroxyprogesteronacetaat

1 dd 10 mg

norethisteron

3 dd 5 mg

dydrogesteron

1 dd 10 mg

lynestrenol

2 dd 5 mg

4 Gynaecologie

4.34

Pruritus vulvae

Tot de meest voorkomende huidaandoeningen behoren lichen sclerosus en lichen simplex chronicus. Ook vulvaire lichen planus is een mogelijkheid. Denk daarnaast aan allergie voor synthetisch ondergoed, wasmiddelen of intiemsprays, aan urineincontinentie, verstopte zweetkliertjes, maar ook aan infecties (bacteriën, schimmels, m.n. Candida, protozoën, wormen, schaamluis en schurft) alsmede hemorroïden, fissura ani, diabetes mellitus, colitis ulcerosa en de ziekte van Crohn. Diagnose Zie desbetreffende hoofdstukken. Therapie Afhankelijk van de oorzaak. Het meest voorkomend zijn: – lichen sclerosus: zie hoofdstuk 2 Dermatologie; – candidavulvitis: zie hoofdstuk 2 Dermatologie; – allergisch contacteczeem: zie hoofdstuk 2 Dermatologie.

4.35

177

Eventueel kan het onderzoek nog worden uitgebreid met een cystoscopie en een urodynamisch onderzoek. (Specialistische) therapie Oorzakelijke behandeling met antibiotica en bij anatomische afwijkingen operatief. Voor de behandeling van een ongecompliceerde bacteriële infectie van de lagere urinewegen bij een geslachtsrijpe, niet-zwangere vrouw is een behandelingsduur van 3-5 dagen voldoende bij de keuze van een geschikt middel; trimethoprim (3 dagen), nitrofurantoïne (5 dagen) met vertraagde afgifte of de 1-daagse behandeling met fosfomycine. Controle na de behandeling is niet nodig. Patiënte moet de instructie krijgen terug te komen wanneer 5 dagen na begin van de behandeling de klachten nog bestaan. Bij zwangeren moet bij de keuze van een antimicrobieel middel rekening worden gehouden met teratogene eigenschappen dan wel interferentie met de zwangerschap. Nitrofurantoïne gedurende 7 dagen of als tweede keus amoxicilline/clavulaanzuur (Augmentin®) gedurende 7 tot 14 dagen zijn geschikte keuzen tijdens zwangerschap.

Pijn/branderig gevoel bij plassen 4.36

Pijnlijke of branderige urinelozing (dysurie of strangurie), soms in frequente kleine porties (pollakisurie), wordt bij de vrouw meestal veroorzaakt door een urineweginfectie (blaasontsteking, cystitis). Diagnose Als eerste stap wordt een nitriettest gedaan. Indien deze positief is, wordt de diagnose bacteriële urineweginfectie gesteld. Bij een negatieve nitriettest wordt een dipslide ingezet. Zonodig wordt een urinesediment beoordeeld op aantal leukocyten of bacteriën. Bij ≥5 leukocyten of ≥20 bacteriën per gezichtsveld (400× vergroting) wordt de diagnose bacteriële urineweginfectie gesteld. Aanvullend onderzoek In bijzondere omstandigheden (persisterende infectie, frequent recidief, tekenen van weefselinvasie, zwangerschap) wordt een urinekweek ingezet om de verwekker en de gevoeligheid voor antibiotica te identificeren. Bij herhaalde recidieven moeten anatomische of functionele afwijkingen van de urinewegen worden uitgesloten, in eerste instantie door middel van een buikoverzichtsfoto en echografie van de nieren en urinewegen.

Pijn in de onderbuik

Bij pijn in de onderbuik van een vrouw wordt onderscheid gemaakt tussen acute en chronische onderbuikspijn, pijn bij de coïtus en bij de menstruatie. Zie voor gynaecologische afwijkingen die onderbuikspijn kunnen veroorzaken bij endometriose, dysmenorroe, salpingitis/pelvic inflammatory disease (PID), ovariumcysten en myoom.

4.37

Tepeluitvloed

Lekkage van vocht uit een of beide tepels. Het vocht kan helder (sereus), melkachtig (galactorroe), purulent of bloederig (sanguinolent) zijn. Galactorroe moet worden onderscheiden van pathologische tepeluitvloed ten gevolge van afwijkingen van de mamma. Galactorroe kan worden veroorzaakt door een hyperprolactinemie ten gevolge van een hypofyseadenoom, persisterende melksecretie na spenen of idiopathisch, al dan niet door stimulatie van tepel en mamma. Pathologische tepeluitvloed kan een symptoom zijn van mastitis, tepeladenoom uitgaande van het lumen van een grote afvoergang, papillomatosis,

178

Diagnose en therapie 2010

gedilateerde melkgang (ductectasie), mammacarcinoom of Pagets’ carcinoom (intra-epitheliaal carcinoom in de melkafvoergangen).

THERAPEUTISCHE TECHNIEKEN

Diagnose

Anticonceptie, ofwel geboorteregeling, is meer dan het voorkómen van een ongewenste zwangerschap: ‘Talking about contraception is talking about sexuality’. Het is daarom van belang om bij vragen rond anticonceptie ook oog te hebben voor vragen in samenhang met seksualiteit. Het is in Nederland inmiddels heel gangbaar om bij anticonceptievragen ook de risico’s op seksueel overdraagbare aandoeningen (soa’s) ter sprake te brengen. Een ideale anticonceptiemethode moet betrouwbaar, veilig, goedkoop, reversibel en niet storend voor de seksualiteit zijn en het liefst ook beschermen tegen soa’s. Een dergelijke methode bestaat niet. Een combinatie van methoden kan goed voldoen, maar eist discipline van de gebruikers (bijv. een oraal contraceptivum in combinatie met condoomgebruik, de zogenoemde Double Dutch-methode). Men onderscheidt reversibele en irreversibele methoden voor zowel man als vrouw. Reversibele methoden voor de man zijn coïtus interruptus en coïtus condomatosus; reversibele methoden voor de vrouw zijn periodieke onthouding, het pessarium occlusivum, hormonale contraceptie (bijv. de pil) en het intra-uterine device (spiraaltje). De in opzet irreversibele anticonceptiemethode voor man en vrouw is sterilisatie.

Lichamelijk onderzoek, prolactinebepaling, echografie, mammografie, galactografie, tepelbiopsie, excisiebiopsie. Specialistische therapie Afhankelijk van de onderliggende oorzaak, chirurgisch, medicamenteus of geen therapie.

4.38

Urineverlies

Zie urine-incontinentie.

4.39

Vulvodynie

Circumscripte pijn (vooral ook dyspareunie) zonder dat macroscopisch evidente afwijkingen worden gezien. Diagnose Er vindt puntsgewijze palpatie plaats van de bekleding van het vestibulum met een natte wattenstok (‘touch-test’) en ook wordt de bekkenbodemspanning door middel van inspectie en palpatie met één vinger beoordeeld. De diagnose wordt gesteld in overleg met een ter zake deskundige arts. Therapie Bekkenbodemontspanningsoefeningen door een bekkenbodemfysiotherapeut, vaak in combinatie met seksuologische therapie, zijn meestal succesvol. Eventueel kan chirurgie (woodruff-plastiek) worden toegepast.

4.40

Zwelling in de onderbuik

Een zwelling in de onderbuik van een vrouw kan worden veroorzaakt door een zwangerschap, een volle urineblaas of een gezwel, zoals een benigne of maligne ovariumtumor, een uterus myomatosus, of een zeldzame afwijking, bijvoorbeeld een mesenteriaal cyste.

4.41

4.42

Anticonceptie

Hormonale anticonceptie

De meest gekozen vorm van hormonale anticonceptie is ‘de pil’, een oraal combinatiepreparaat waarin twee stoffen zitten met respectievelijk een oestrogeen en een progestatief effect. Het werkingsmechanisme berust op: – het remmen van het proces van follikelrijping, waardoor meestal geen ovulatie optreedt; – de invloed op het endometrium, waardoor succesvolle implantatie onwaarschijnlijk wordt; – de invloed op het cervixmucus, waardoor passage van spermatozoa wordt belemmerd. Onderzoek voorafgaand aan het starten met ‘de pil’ is niet nodig. Navraag naar familieleden met trombo-embolieën op jeugdige leeftijd, indien positief is nader overleg met een internist-hematoloog over verdere diagnostiek noodzakelijk. Het is belangrijk om, bij een verder onbelaste gynaecologische voorgeschiedenis, tijdens het eerste consult de patiënte goed te informeren over de werking en de betrouwbaarheid van de pil, over bijwerkingen

4 Gynaecologie

en mogelijke contra-indicaties, over wat te doen wanneer de pil wordt vergeten, alsmede over de risico’s van roken en pilgebruik. Men doet er goed aan om als arts ervaring op te doen met een beperkt aantal anticonceptiepillen. Er zijn eigenlijk geen ‘slechte’ pillen. Een goede eerste keus is éénfase-, tweedegeneratie-, sub-50-pil. De samenstelling van de pillen (de hoeveelheid oestrogeen, de aard van het progestativum) kan het optreden van neveneffecten voor een deel verklaren. Als oestrogene effecten zijn onder andere bekend: misselijkheid, braken, hevige onttrekkingsbloedingen, mastodynie, vochtretentie, oedeem, hoofdpijn en hypertensie. Als progestatieve effecten zijn onder andere bekend: gewichtstoename, minder hevige tot soms uitblijvende onttrekkingsbloedingen, acne en seborroe, varices en een verminderde libido. Voor een compleet overzicht van alle thans beschikbare orale contraceptiva wordt verwezen naar het Farmacotherapeutisch Kompas. Bij het voorschrijven van hormonale contraceptie moet men zich goed realiseren dat interactie met andere geneesmiddelen de betrouwbaarheid van de methode kan beïnvloeden. Voor het beleid ten aanzien van de begeleiding van pilgebruiksters wordt verwezen naar de standaard van het Nederlands Huisartsen Genootschap. Behalve orale anticonceptiva bestaan er sinds kort transdermale continue gecombineerde anticonceptiva; een pleister, Evra®, en een ring voor vaginaal gebruik, Nuvaring®. Bij normaal gebruik is de Pearl-index van deze middelen vergelijkbaar met die van de combinatiepil. Naast de ‘combinatiepil’ bestaat er de zogenaamde ‘minipil’, Cerazette®. Het gaat om een preparaat dat uitsluitend een progestativum (desogestrel) bevat. Deze pil wordt dagelijks ingenomen en beïnvloedt niet het proces van follikelrijping en ovulatie, maar wel wordt de spermapenetratie in cervixmucus belemmerd. De ‘minipil’ vindt beperkt toepassing; met name vrouwen voor wie het gebruik van oestrogenen is gecontraindiceerd kunnen ervoor kiezen, bijvoorbeeld tijdens de lactatieperiode. Ook kan dan gekozen worden voor een depotprogestativum, de zogenaamde ‘prikpil’ (medroxyprogesteron 150 mg elke 3 mnd.), Depoprovera® of een implantaat dat een progestativum afgeeft gedurende een lange periode (3 jaren), Implanon®. Bij gebruik van de ‘prikpil’ treden de eerste maanden frequent tussentijdse bloedingen op. Uiteindelijk ontstaat er een complete amenorroe die ook na het staken van de medicatie nog lange tijd (tot wel een jaar) kan aanhouden. De ‘prikpil’ komt eigenlijk alleen in aanmerking voor vrouwen met een contra-indicatie voor het gebruik van oestrogenen of voor vrouwen met een beperkte motivatie of mo-

179

gelijkheid om dagelijks ‘de pil’ te slikken. Een belangrijk nadeel van de ‘prikpil’ is dat eventuele bijwerkingen tot circa een jaar na de laatste injectie kunnen doorwerken. Bij Implanon® kunnen zich onvoorspelbare geringe doorbraakbloedingen voordoen. Meteen na verwijdering van het implantaat herstellen de cyclus en de vruchtbaarheid zich.

4.43

Intra-uterine contraceptive devices (IUD)

Het IUD is een betrouwbare vorm van contraceptie. De werking van het IUD berust niet alleen op het voorkomen van implantatie; bij koperhoudende IUD’s is er ook een effect op de spermatozoa en komt het waarschijnlijk niet eens tot bevruchting van een eicel. Traditioneel beschouwt men als grootste risico van een IUD de verhoogde kans op een salpingitis. Toch is dit risico niet toegenomen wanneer er een monogame relatie bestaat en er geen soa’s in de anamnese voorkomen. Een belangrijk voordeel van het koperhoudende IUD is het ontbreken van de noodzaak om hormonen te gebruiken en het reversibele karakter van de methode. Relatieve nadelen zijn de heviger en soms ook met meer pijn gepaard gaande menstruaties. Bij twijfel over de ligging wordt na insertie van een IUD de juiste ligging van het IUD door middel van een (transvaginaal) echoscopisch onderzoek beoordeeld. Ook is er een IUD beschikbaar dat een depot levonorgestrel bevat, Mirena®. In de eerste maanden na insertie treedt er bij het gebruik van dit hormoonhoudend spiraaltje frequent tussentijds bloedverlies op; later echter worden de menstruaties beduidend minder hevig en kan zelfs een complete amenorroe ontstaan. Dat kan een groot voordeel zijn voor vrouwen die klachten hebben van hypermenorroe of menorragieën. Het levonorgestrel bevattende IUD is een zeer betrouwbare en veilige vorm van anticonceptie en heeft een werkzaamheid van 5 jaar.

4.44

Morning-after-procedures

Na een onbeschermde coïtus kan de kans op zwangerschap worden gereduceerd. Daartoe staan ter beschikking levonorgestrel, de (2 × 2) Yuzpemethode en het koperhoudend IUD. Het levonorgestrel bevattende IUD is hiervoor niet geschikt. Van de hormonale methoden heeft levonorgestrel in verband met significant minder bijwerkingen (misselijkheid, braken, duizeligheid en vermoeidheid) in het algemeen de voorkeur bij noodanticonceptie.

180

Diagnose en therapie 2010

Levonorgestrel (NorLevo®) 1 tabl. van 1,5 mg zo snel mogelijk, bij voorkeur binnen 12 uur en niet later dan 72 uur na de onbeschermde geslachtsgemeenschap innemen. Het tablet kan op elk moment van de menstruatiecyclus worden ingenomen. Het wordt aangeraden na gebruik van de noodanticonceptie condooms te gebruiken totdat de volgende menstruatiecyclus begint. Bij gebruik van de noodanticonceptie kan de reguliere hormonale anticonceptie worden gecontinueerd. Het koperhoudend IUD moet binnen vijf dagen na de coïtus worden geplaatst. Bij het uitblijven van een menstruatie zal altijd gedacht moeten worden aan de mogelijkheid van mislukte anticonceptie. Een zwangerschapstest geeft daarover het snelste duidelijkheid.

4.45

Periodieke onthouding

Wie periodieke onthouding wil toepassen, zal een ‘strikt’ regelmatige cyclus en goede motivatie moeten hebben. Bovendien zal het paar moeten accepteren dat er weinig ‘veilige’ dagen per maand zijn. De methode kan aan betrouwbaarheid winnen wanneer de beoordeling van cervixmucus (Billing’s-methode) en het verloop van de basale temperatuurcurve worden betrokken bij het bepalen van de dagen waarop de vrouw naar alle waarschijnlijkheid niet vruchtbaar is. De methode wordt weinig toegepast en zal doorgaans alleen gekozen worden wanneer er levensbeschouwelijke argumenten zijn om andere anticonceptiemethoden af te wijzen en wanneer het optreden van een zwangerschap tot op zekere hoogte geaccepteerd wordt.

4.46

Condooms voor mannen en vrouwen, het pessarium occlusivum en spermiciden

Het pessarium occlusivum vindt in Nederland weinig toepassing. Het is moeilijk verkrijgbaar. Een nieuw alternatief is een baarmoedermondkapje (FemCap®). Evenals condooms (het mannencondoom en het vrouwencondoom Femidom®) hebben deze methoden een hoge Pearl-index, die kan worden verlaagd door combinatie met spermicide stoffen.

4.47

Sterilisatie

Sterilisatie van de man wordt uitgevoerd door de uroloog of een huisarts met specifieke opleiding.

De ingreep (vasectomie) vindt poliklinisch plaats onder lokale anesthesie. Een azoöspermie wordt pas bereikt na minimaal tien ejaculaties. Men mag ervan uitgaan dat de sterilisatie betrouwbaar is wanneer er in twee ejaculaten geen spermatozoa meer worden aangetroffen. Frequent treedt na een vasectomie antilichaamvorming tegen spermatozoa op. Op zich is dat geen belangrijk probleem; het kan een rol gaan spelen wanneer na een refertilisatie (= hersteloperatie) antilichamen in het ejaculaat de functie van de spermatozoa in negatieve zin beïnvloeden. Sterilisatie van de vrouw wordt gerealiseerd door de tubae af te sluiten. Er zijn verschillende technieken; het per laparoscoop bipolair coaguleren (tubacoagulatie) of het plaatsen van Filshie-clips of Falope-ringen (tubaligatie) of het onder hysteroscopisch zicht plaatsen van plugjes (Ovabloc®) of spiraalveertjes (Essure®) in de tuba. Deze methoden zijn in principe irreversibel. De laparoscopie vindt vaak onder algehele anesthesie in dagverpleging plaats. De hysteroscopische sterilisatie kan vaak zonder anesthesie of onder plaatselijke verdoving. Het is gangbaar om voorafgaande aan een sterilisatie de voor- en nadelen van de ingreep uitgebreid te bespreken. Hoewel de kans op complicaties (bijv. bloedingen, darmlaesies, uterusperforaties en infecties) gering is, worden mogelijke onbedoelde verwikkelingen aan de orde gesteld. Ook de kans op zwangerschap (zowel IUG als EUG extra-uteriene zwangerschap) wordt genoemd. Het besprokene wordt in de vorm van een informatiebrochure aan de patiënte meegegeven. Veel vrouwen gebruiken tot het moment van sterilisatie hormonale contraceptie (‘de pil’). Na de sterilisatie wordt pilgebruik uiteraard gestaakt en keert de eigen cyclus terug. Niet zelden gaat cyclusherstel gepaard met cyclusklachten (bijv. dysmenorroe, hypermenorroe) die door de patiënte ten onrechte geweten worden aan de sterilisatie. Goede informatie vooraf kan helpen misverstanden hierover te voorkomen. Spijt van een sterilisatie komt sporadisch voor; slechts een zeer beperkt aantal patiënten zal om herstel van tubacontinuïteit vragen. Een succesvolle reanastomose wordt bereikt wanneer de schade aan de tubae beperkt was. Filshie-clip- en Falope-ringsterilisaties zijn het minst traumatisch voor de tubae. Na bipolaire coagulatie is door het grote lengteverlies van de tuba slechts met beperkt succes een hersteloperatie uit te voeren. Een clip- of ringsterilisatie kan echter niet worden beschouwd als een ‘tijdelijk-definitieve’ vorm van anticonceptie! Bij elk verzoek om definitieve anticonceptie moet de arts met de patiënt bespreken dat geen enkele

181

4 Literatuur

methode absolute zekerheid op steriliteit biedt. Zwangerschappen na sterilisatie kunnen optreden door sterilisatie in de luteale fase, door technische fouten tijdens de procedure (operator failure) of door het falen van de methode zelf (method failure). De cumulatieve tienjaarskans op zwangerschap na een laparoscopische sterilisatie is 18,5 per 1.000 procedures en afhankelijk van de gebruikte methode en van de leeftijd van de patiënte ten tijde

van de sterilisatie. Dat de meeste zwangerschappen optreden na sterilisatie op jonge leeftijd kan worden verklaard door een hogere fecunditeit en een langduriger expositie aan het risico op zwangerschap. In vergelijking met andere methoden van anticonceptie is sterilisatie van de vrouw ongeveer even betrouwbaar als de koperhoudende IUD’s, terwijl vasectomie bij de man een duidelijk lagere kans op zwangerschap geeft (1/2000).

Literatuur Bergen JEAM van, Dekker JH, Boeke AJP, et al. NHGStandaard Het soa-consult. Huisarts Wet 2004;47: 636-51. Fauser BCJM. Voortplantingsgeneeskunde: meer dan diagnostiek en behandeling van onvruchtbaarheid. Ned Tijdschr Geneeskd 2005;149:2013-6. Giard RWM, Coebergh JWW. Diagnostische betekenis van humane papillomavirus overschat. Ned Tijdschr Geneeskd 2003;147:277-80. Kemenade FJ van, Wiersma, Tj, Helmerhorst ThJM, et al. Nieuwe versie van de pathologiepraktijkrichtlijn voor cervixcytologisch onderzoek. Ned Tijdschr Geneeskd 2007;151:1283-6. Kremer JAM, Beekhuizen W, Bots RSGM, et al. Resultaten van in-vitrofertilisatie in Nederland, 19962000. Ned Tijdschr Geneeskd 2002;146:2358-63. Meijer LJ ,Bruinsma ACA, Pameijer AS, Drost B, et al. NHG-Standaard Vaginaal bloedverlies Huisarts Wet 2008; 51: 128-37 Quint WGV, Harmsel WA ter, Doorn LJ van. Vaccinatie tegen Humaan papillomavirus ter preventie van baarmoederhalskanker. Ned Tijdschr Geneeskd 2006;150:1380-4. Rutgers Nisso groep: www.rutgersnissogroep.nl. Struijk L, Schegget J ter, Bouwes Bavinck JN, Feltkamp MCW. Humaan papillomavirus in de etiologie van huidkanker. Ned Tijdschr Geneeskd 2005;149:518-22. Thessaloniki ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS Consensus Workshop Group. Consensus on infertility treatment related to polycystic ovary syndrome. Hum Reprod. 2008 Mar;23(3):462-77. Vierhout ME. Het einde van de mythe dat hysterectomie negatieve effecten heeft op de functie van de organen in het kleine bekken. Ned Tijdschr Geneeskd 2007;151:1214-6. Willemsen WNP, Kruif JH de, Velthausz MBF, Meelen BTHM. Myomen en vruchtbaarheid. Ned Tijdschr Geneeskd 2000;144:789-91.

CBO-richtlijnen (www.cbo.nl) Cervixcytologie, 2002 Cryopreservatie van ovariumweefsel, 2007. Foetaal weefsel, modelreglement terbeschikkingstelling van, 2002. Seksueel overdraagbare aandoeningen en herpes neonatorum, 2008. NHG-Standaarden (http://nhg.artsennet.nl) Amenorroe, 2007. Preventie en vroegdiagnostiek van cervixcarcinoom, 2009. Fluor vaginalis, 2005. Hormonale anticonceptie, 2007. Incontinentie voor urine, 2006. Overgang, 2001. Pelvic inflammatory disease, 2005. Het SOA-consult, 2004. Het spiraaltje, 2009. Subfertiliteit, 1998. Vaginaal bloedverlies, 2008. NVOG-richtlijnen (www.nvog.nl) divers Oncologierichtlijnen (www.oncoline.nl). RIVM-richtlijnen (www.rivm.nl/cib/infectieziekten-A-Z/infectieziekten/) HPV vaccinatie www.prikenbescherm.eu/ http://www.rivm.nl/ Antibioticum-richtlijnen www.swab.nl/swab Nederlandse Vereniging voor Dermatologie: Soa-richtlijn www.huidarts.info

5

Hart- en vaatziekten

Prof. dr. A.P.M. Gorgels, drs. B.C.M.J. Takx-Köhlen, dr. F.H. Rutten

ZIEKTEBEELDEN 5.1

Aneurysma aortae abdominalis (AAA)

Een aneurysma aortae is een plaatselijke verwijding en uitbochting van de aorta in het abdominale gedeelte (aneurysma aortae abdominalis, AAA) of in het thoracale beloop (AAT). De meeste AAA’s ontwikkelen zich tussen de aa. renales en de aortabifurcatie. De oorzaak betreft meestal atherosclerose, echter ook afwijkingen in de media van de aorta kunnen een rol spelen. Personen met een AAA hebben vaker atherosclerose in het overige vaatstelsel vergeleken met leeftijdgenoten. Hypertensie, diabetes, hypercholesterolemie, overgewicht, inactieve leefstijl, hyperhomocysteïnemie, erfelijke aanleg (zoals M. Marfan) en roken zijn belangrijke risicofactoren voor het ontwikkelen van een AAA.Het AAA ontstaat meestal ongemerkt en wordt gewoonlijk in eerste instantie langzaam groter. De gemiddelde jaarlijkse toename bedraagt 0,2-0,5 cm, maar bij een diameter rond de 4 cm verloopt de groei sneller. Het AAA kan uiteindelijk gaan lekken of zelfs barsten, wat kan resulteren in verbloedingsshock en dood. Een aneurysma aortae komt voor bij 2% van de mensen boven 65 jaar, driemaal zo vaak bij mannen als bij vrouwen. De incidentie van deze aandoening lijkt te stijgen. Een niet-frequente maar ernstige complicatie is een athero-embolie, waarbij versleping van atheroomdelen naar distaal optreedt. Verplaatsing naar de huid toe geeft livedo reticularis, naar de mesenteriale vaten ischemie van de darmwand (mesenteriale trombose, angina abdominalis, ischemische colitis), naar de nieren ernstige en blijvende nierinsufficiëntie, en naar de tenen afsluiting met lang-

durige pijn, cyanose en soms necrose (‘blue toe’). In het witte bloedbeeld wordt dan vaak eosinofilie gezien. Diagnose Pas als de diameter van het AAA de 6 cm overschrijdt, treden er vaak symptomen op. Beneden deze grens is meer dan de helft van de patiënten asymptomatisch. Er kan claudicatio intermittens ontstaan ten gevolge van verminderde doorbloeding van de benen. In afnemende frequentie worden abdominale al of niet pijnlijke pulsaties, buik- en/of rugpijn en pijn in een of beide liezen waargenomen. Bij meer dan de helft van de patiënten kan bij een AAA van 6 cm of meer bij palpatie van de buik een alzijdig expanderende zwelling worden waargenomen. Echografie dient voor opsporing en (half)jaarlijkse controle. Een CT-scan voorafgaande aan een operatie voor visualisatie van de zijtakken van de aorta en het verloop van het aneurysma. De meest frequente complicatie is een ruptuur. Ook kan embolisatie van trombotisch materiaal, dat vaak aanwezig is, ischemie van buikorganen en onderste extremiteiten veroorzaken. De kans op een ruptuur is aanvankelijk zeer klein (< 1% per jaar bij een AAA dat kleiner is dan 5 cm). Wordt het AAA groter, dan neemt de jaarlijkse kans op barsten snel toe: 11% voor diameters tussen de 5,0 en 5,9 cm, en 26% tussen 6,0 en 6,9 cm. Het risico op ruptuur is verhoogd bij hypertensie en COPD. Een dreigende ruptuur kan zich aandienen door (toename van) rugklachten, buikpijn of pijn in de liezen. De ruptuur zelf veroorzaakt hevige buik- of rugpijn, shock en vaak plotse dood.

5 Hart- en vaatziekten

Specialistische therapie Intensieve aanpak ter verbetering van het risicoprofiel met de passende middelen is belangrijk om het atherosclerotische proces af te remmen en complicaties te voorkomen. In geval van athero-embolieën wordt, indien mogelijk, chirurgische en/of endovasculaire therapie toegepast. De prognose van een gebarsten AAA is slecht. Om die reden heeft preventieve operatie de voorkeur, ook al zijn er geen klachten. Bij een klein AAA (kleiner dan 5 cm) is het beleid afwachtend; de voordelen van operatie wegen dan niet op tegen de nadelen (ca. 5% operatiemortaliteit). Een diameter van 5-5,4 cm is een indicatie voor operatie. Een AAA van ≥ 5,5 cm is reden om een operatie niet langer uit te stellen. Een (dreigende) ruptuur is reden tot spoedoperatie. Per jaar worden in Nederland ongeveer 1.800 electieve (= preventieve) AAA-operaties uitgevoerd en ongeveer 650 acute AAA-operaties. In 10-15% treden er postoperatieve complicaties op: hartinfarct, nierinsufficiëntie, ischemische colitis, ischemie en soms paraplegie van de benen. Een late complicatie is seksuele disfunctie. Percutane transluminale plaatsing van een stent is een nieuwe optie om AAA te behandelen. Deze behandeling is ontwikkeld om grote abdominale chirurgie te vermijden. Hiervan kunnen vooral patiënten met comorbiditeit profiteren.

5.2

Aneurysma aortae thoracale

Het aneurysma aortae thoracale (AAT) ontstaat meestal door mediadegeneratie. Het histologische substraat wordt cystische medianecrose genoemd. Het syndroom van Marfan is een andere frequente oorzaak, welke eveneens leidt tot versnelde mediadegeneratie. Dit proces speelt zich meestal in de aorta ascendens af. Ook zijn er atherosclerotische vormen van het AAT bekend. Deze kunnen zich ook in de aorta descendens afspelen. Een AAT kan ook als complicatie na een aortadissectie ontstaan. Indien een AAT is gelokaliseerd in het opstijgende deel van de aorta thoracale, veroorzaakt het meestal geen klachten en kan bij toeval worden ontdekt, bijvoorbeeld door het waarnemen van een diastolisch geruis veroorzaakt door een aortaklepinsufficiëntie of als toevalsbevinding bij beeldvormend onderzoek van de thorax. Er kan echter ook compressie van de coronaire arteriën met myocardischemie optreden of compressie van het uitstroomgebied van de rechterkamer of van de vena cava superior. Ruptuur kan optreden naar de

183

omliggende structuren zoals rechterkamer, rechterboezem, arteria pulmonalis, de linker pleuraholte of het pericard. Aneurysmata in de aortaboog kunnen klachten geven zoals hoesten, dyspneu, heesheid of slikklachten, al naar gelang de compressie van de aangedane mediastinale structuren. Pijn op de borst kan ontstaan door erosie van ribben of wervels en compressie van zenuwen. Nieuwe of toenemende pijn kan een uiting zijn van een dreigende ruptuur. Aneurysmata in de aorta descendens kunnen klachten geven van heesheid door parese van de nervus laryngeus recurrens of van dyspneu door lokale, externe bronchusobstructie. Ruptuur kan optreden naar de bronchiën, de oesofagus, het mediastinum of de linker pleuraholte. Specialistische diagnose Voor opsporing is zowel röntgendiagnostiek van de thorax als echocardiografie geschikt. Voor meer specifieke informatie worden computerscintigrafie, slokdarmechocardiografie, beeldvorming met behulp van magnetische resonantie en angiografie toegepast. Ruptuur of lekkage van het aneurysma gaat gepaard met een hoge mortaliteit. Een toegenomen risico vormen hogere leeftijd, hypertensie, een diameter van ≥ 5,0 cm in de aorta ascendens en van ≥ 6,5 cm in de aorta descendens en cardiovasculaire comorbiditeit. Therapie Bètablokkers en andere bloeddrukverlagende middelen, ook in combinatie, worden aanbevolen om expansie tegen te gaan. Chirurgische resectie wordt toegepast bij wijde aneurysmata en bij dreigende of feitelijke ruptuur. Een diameter van 6 cm wordt beschouwd als een operatie-indicatie. Voor patiënten met het syndroom van Marfan werd als grens 5 cm gehanteerd. Dit jaar zullen aangescherpte Europese richtlijnen verschijnen, waarbij ook rekening gehouden wordt met snelle groei van het aneurysma, een familiegeschiedenis van rupturerende aneurysmata, de aanwezigheid van aorta- of mitralisinsufficiëntie, zwangerschapswens en de lichaamsgrootte van de patiënt. Het operatieve mortaliteitsrisico bedraagt 7 tot 11%.

5.3

Angina pectoris, stabiele

Angina pectoris ontstaat als er een wanverhouding is tussen aanbod en vraag van de zuurstofvoor-

184

Diagnose en therapie 2010

ziening aan het myocard. Meestal is dit het gevolg van coronaire atherosclerose. Ook kunnen anemie, aortastenose of hyperthyreoïdie of paroxismale tachycardieën angineuze klachten veroorzaken. De belangrijkste risicofactoren voor het ontwikkelen van coronaire atherosclerose zijn leeftijd, roken, hypertensie, hyperlipidemie, diabetes mellitus, familiaire predispositie, gebrek aan lichaamsbeweging, overgewicht, en psychische factoren, zoals depressie en stress. Angina pectoris is stabiel indien deze optreedt op een voor de patiënt bekend inspanningsniveau en snel afzakt door rust of nitraten sublinguaal. Diagnose Deze wordt gesteld op basis van de anamnese. Het gaat om pijn, vaak meer een drukkend en benauwend gevoel op de borst, eventueel uitstralend naar kaken of schouderbladen, optredend bij inspanning en afzakkend in rust. Andere uitlokkende factoren zijn emotie, overgang naar koude. Zijn al deze verschijnselen aanwezig, dan spreken we van typische angina pectoris. Bij 2 symptomen spreekt men van atypische angina en bij 0-1 symptoom van aspecifieke thoracale pijn. Een snelle (binnen 5 minuten) reactie op nitraten s.l. kan helpen bij onzekerheid omtrent de diagnose. Om de ernst mede te kunnen bepalen zijn de volgende diagnostische hulpmiddelen mogelijk: elektrocardiogram, inspanningselektrocardiogram (fietstest) en hartperfusiescintigrafie (m.b.v. thallium). Inspanningselektrocardiografie is zinvol; niet alleen voor de diagnostiek bij twijfelgevallen, maar ook ter documentatie van belangrijke aspecten van de ischemie, zoals bij welke mate van inspanning deze optreedt, de ernst van de ischemie, te beoordelen aan de mate van ST-segmentdepressie op het ECG, het bloeddruk- en polsgedrag en de snelheid van herstel. Men dient oorzakelijke aandoeningen zoals anemie, aortastenose en hyperthyreoïdie en aritmieën na te gaan. Therapie Niet-medicamenteus Zie preventie van hart- en vaatziekten; ook bij angina pectoris is veel bewegen aan te bevelen, maar belastingen die angina pectoris uitlokken dienen vermeden te worden. Daarnaast gezonde voeding met zo min mogelijk verzadigde vetzuren (zo veel mogelijk vervangen door plantaardige en omega 3 en 6 vetzuren zoals in vis) en 2 stuks fruit en 200 gram groente per dag.

Medicamenteus Stabiele angina pectoris wordt behandeld met acetylsalicylzuur 80 mg, of carbasalaat calcium 100 mg daags om de kans op trombosevorming bij plaqueruptuur te verkleinen en een statine (bijv. simvastatine 40 mg) om het atherosclerotische proces te remmen. Klachtgerichte behandeling: couperen of preventie van een aanval kan met een nitraat sublinguaal (isosorbidedinitraat 5 mg s.l. of nitroglycerinespray (Nitrolingual®)), eventueel na 5 en 10 min. herhalen; indien dan nog geen effect de arts waarschuwen. Omdat er door nitroglycerine een collaps kan optreden, dient de patiënt de nitroglycerine zittend te gebruiken. De belangrijkste bijwerking is kloppende hoofdpijn als gevolg van het vasodilaterende effect. Klachtgerichte onderhoudsbehandeling wordt overwogen bij meer dan twee aanvallen per week, afhankelijk van de beperkingen die de patiënt ondervindt en acceptabel vindt. De eerste keus is een bètablokker (2 dd 50-100 mg metoprolol of 1 dd 100-200 mg metoprolol met gereguleerde afgifte). Start met een lage dosis en verhoog totdat de hartfrequentie tot 50-60/minuut verlaagd is. Bètablokkers blijken de prognose ook enigszins te verbeteren. Bètablokkers, zelfs de niet-selectieve, kunnen ook verstrekt worden aan patiënten met COPD. Wel is enige voorzichtigheid geboden bij patiënten die bekend zijn met hartgeleidingsstoornissen, perifeer arterieel vaatlijden, myasthenia gravis, hypotensie en een spontane hartfrequentie lager dan 50 slagen per minuut. Bij contra-indicaties voor, bijwerkingen van of onvoldoende effect van bètablokkers komen nitraten (isosorbidemononitraat met gereguleerde afgifte tot 50 à 60 mg) in aanmerking. Indien bètablokkers en nitraten geen optie zijn, kies dan een calciumantagonist (bijvoorbeeld diltiazem 120-300 mg/dag, over 1 tot 3 doses te verdelen naargelang het gebruikte preparaat). Combinatietherapie is mogelijk als met één medicament onvoldoende wordt bereikt (eerste keus is een bètablokker met een nitraat). Naast de aanpak van hypercholesterolemie dient er aandacht te zijn voor andere atherosclerose-bevorderende aandoeningen zoals hypertensie en diabetes mellitus. Aanpak van hypertensie is ook gunstig door vermindering van de zuurstofvraag van het myocard.

5.4

Angina pectoris, instabiele

Instabiele angina pectoris valt onder het acute coronaire syndroom, samen met het acute myocardinfarct. Hieronder wordt verstaan angina pectoris die in korte tijd in ernst toeneemt, bij een lager inspan-

5 Hart- en vaatziekten

ningsniveau en frequenter optreedt, niet/moeizaam verdwijnt ondanks rusten of nitraten sublinguaal, of in rust optreedt. Classificatie (gemodificeerd naar Braunwald) van 1 naar 3 of 4 betekent ernstiger: – wanneer ontstaan: 1) recent ontstaan, 2) laatste aanval langer dan 48 uur geleden, 3) laatste aanval korter dan 48 uur geleden, 4) nu klachten; – oorzaak: 1) secundair (anemie, tachycardie bijv. boezemfibrilleren, aortaklepstenose, hyperthyreoïdie), 2) primair (instabiele plaque), 3) postinfarct-angina; – reeds ingestelde behandeling: 1) geen behandeling, 2) gewone behandeling, 3) maximale behandeling.

185

ambulanceverpleegkundige meteen nitroglycerine sublinguaal, 160-320 mg acetylsalicylzuur toe en liefst ook een bètablokker en een statine (indien de patiënt deze middelen nog niet gebruikt). In het ziekenhuis bestaat de behandeling verder uit nitraten intraveneus en glycoproteïne IIa/IIIB-behandeling. Indien de patiënt niet stabiliseert (de angineuze klachten verdwijnen) of er tekenen zijn van meervaatlijden of hoofdstamstenose (bijv. daarbij passende ECG-afwijkingen, hartfalen, bloeddrukdaling tijdens de inspanningstest), dan volgt coronaire angiografie, gevolgd door percutane coronaire interventie (PCI) of chirurgische coronaire revascularisatie (CABG), al naargelang de ernst en uitgebreidheid van de atherosclerotische laesies en locatie van de verantwoordelijke stenose.

Diagnose Zie stabiele angina pectoris. De diagnose wordt op basis van de anamnese gesteld. Men dient onderscheid te maken tussen patiënten met pijn/druk op de borst in rust en andere vormen van instabiele angina pectoris. Bij de eerste categorie (in rust klachten) is op basis van de anamnese geen onderscheid mogelijk met een (in gang zijnd) myocardinfarct. Deze klinische presentatie wordt daarom een acuut coronair syndroom (ACS) genoemd. De diagnose wordt gesteld op basis van het klachtenpatroon, het ECG tijdens de pijnklachten vervaardigd en de aanwezigheid van verhoogde hartenzymen in het serum. Pas 6-9 uur na het ontstaan van klachten zijn plasma troponine T of I (de meest gevoelige en specifieke biomarkers van myocardschade) betrouwbaar te boordelen. Met behulp van het ECG maakt men onderscheid tussen ST-elevatie myocardinfarct (STEMI), het acute myocardinfarct dat aanleiding geeft tot onmiddellijke reperfusietherapie, en niet-STelevatie myocardinfarct (NSTEMI), de instabiele angina pectoris, dat meestal gepaard gaat met een lagere of geen stijging van de hartenzymen en een minder agressieve therapie vergt. Deze instabiele angina pectoris-patiënten dienen eveneens te worden opgenomen in het ziekenhuis: er bestaat 15% kans op het ontwikkelen van een myocardinfarct binnen 3 weken. Zij worden gestabiliseerd met medicatie of met een percutane coronaire interventie.

Nabehandeling van patiënten na interventie (invasieve therapie door middel van PCI of CABG) Goede begeleiding van de patiënt en diens naaste omgeving is noodzakelijk en omvat de volgende aspecten: hartrevalidatie, cardiovasculair risicomanagement, psychosociale aspecten en arbeidsreintegratie. Om deze vier trajecten goed te laten verlopen is een multidisciplinaire richtlijn in voorbereiding. De begeleiding moet al vóór de ingreep beginnen. Na de ingreep moet de patiënt zo snel mogelijk worden gemobiliseerd en geresocialiseerd, liefst met behulp van een revalidatieprogramma dat gericht is op zowel lichaamsbeweging als psychosociale elementen. Snelle werkhervatting is meestal mogelijk en gewenst, omdat het hart verder geen schade heeft opgelopen. Bij alle patiënten moet aandacht worden besteed aan cardiovasculaire risicofactoren (secundaire preventie). Zowel na een bypassoperatie als na angioplastiek krijgen de patiënten trombocytenaggregatieremmers acetylsalicylzuur 80-100 mg per dag. Clopidogrel, 75 mg per dag, is geïndiceerd bij iedere NSTEMI ged. 6-12 maanden na de ingreep, in combinatie met acetylsalicylzuur. Soms krijgen patiënten anticoagulantia, namelijk bij een slechte doorstroming van de bypass of een slechte linkerventrikelfunctie (linkerventrikelejectiefractie < 40%). Daarnaast blijven de statinen en bètablokkers gehandhaafd. ACE-remmers (of indien niet verdragen angiotensine-II-blokkers) kunnen gegeven worden ter bevordering van de integriteit van de intima.

Specialistische therapie 5.5

Patiënten met pijn op de borst in rust moeten meteen ingestuurd worden (time = muscle), de tweede categorie in ieder geval binnen 24 uur. Hoe ernstiger volgens het schema van Braunwald, hoe eerder. Bij beide patiëntencategorieën dient de huisarts of

Bacteriële endocarditis

Endocarditis is een zeer ernstige aandoening met hoge morbiditeit en sterfte. De aandoening komt voor bij 1,7-6,5 per 100.000 patiënten per jaar en wel twee keer zo vaak bij mannen als bij vrouwen.

186

Diagnose en therapie 2010

Ondanks de huidige therapieën en technieken is de incidentie in de afgelopen 30 jaar niet verminderd en blijft de mortaliteit op jaarbasis ongeveer 40%. De belangrijkste verwekkers zijn Streptococcus viridans, enterokokken en stafylokokken. De infectie is vaak gesuperponeerd op een bestaande hartafwijking, zoals klepafwijkingen (congenitaal of verworven), een klepprothese of het ventrikelseptumdefect. Drugsverslaafden kunnen door het gebruik van niet-steriele spuiten een bacteriële endocarditis krijgen. Het klinische beloop is zeer wisselend, vaak foudroyant, maar het kan ook sluipend zijn. Elementen van de pathogenese zijn non-bacteriële trombotische endocarditis ten gevolge van turbulentie in de bloedstroom, transiënte bacteriëmie bij een defect in de mucosa, en het hechten en prolifereren van bacteriën aan het veranderde endocard. Diagnose De klinische presentatie is die van koorts en een nieuw of veranderd lekgeruis. Bij de diagnostiek kan men gebruikmaken van de duke-criteria. De diagnose wordt dan gesteld op basis van 2 major criteria, of 1 major en 3 minor criteria, of 5 minor criteria. Major: 1 typische micro-organismen voor bacteriële endocarditis in twee afzonderlijke bloedkweken; herhaalde positieve bloedkweken afgenomen met meer dan 12 uur tussentijd of drie positieve kweken in 1 uur verkregen; 2 echocardiografische afwijkingen (intracardiale massa, passend bij een vegetatie, abces, kunstklepdehiscentie) of nieuw vastgestelde kleplekkage. Minor: 1 predisponerende hartafwijking; 2 koorts > 38 °C; 3 vasculaire afwijkingen (arteriële embolie, sep-

Tabel 5.1

tisch longinfarct, mycotisch aneurysma, intracraniële bloeding, conjunctivabloeding, laesies van Janeway (erythemateuze vlekken op handpalmen en voetzolen); 4 immunologische fenomenen (glomerulonefritis, osler-noduli (kleine pijnlijke noduli op handpalmen en voetzolen), vlekken van Roth (bloedinkjes in de retina), positieve reumafactor); 5 positieve bloedkweken niet conform major criteria, of serologische aanwijzingen voor een infectie met een specifieke verwekker; 6 echocardiografische aanwijzingen niet vallend onder major criteria. Preventie Zeker bij endocarditis geldt dat voorkomen beter is dan genezen. Recent verschenen nieuwe Amerikaanse en Nederlandse richtlijnen (zie referenties) met belangrijke wijzigingen ten aanzien van de toepassing van endocarditis profylaxe. De wijzigingen zijn gebaseerd op het gegeven dat endocarditis meestal niet het gevolg is van invasieve verrichtingen, maar wel van bacteriëmieën als gevolg van gewone dagelijkse activiteiten, zoals voedsel kauwen, tandenpoetsen of flossen. Daarnaast is het niet goed bekend welke tandheelkundige verrichtingen bacteriëmie veroorzaken en of deze de kans op het krijgen van endocarditis verhoogt, en of antibioticatoediening de kans op bacteriëmie doet afnemen. Gesteld werd dat 1) slechts een zeer klein aantal gevallen van endocarditis voorkómen zou kunnen worden door antibioticaprofylaxe vóór tandheelkundige ingrepen, zelfs als zo’n profylactische therapie 100% effectief was; 2) antibioticaprofylaxe slechts wordt geadviseerd voor patiënten met onderliggende hartaandoeningen met het hoogste risico voor een slechte prognose in geval van endocarditis; 3) voor deze patiënten wordt antibioticaprofylaxe geadviseerd voor alle tandheelkundige ingrepen die ofwel manipulatie van

Cardiale aandoeningen met het hoogste risico op een slechte afloop bij endocarditis.

kunstkleppen en klepreparatie met gebruik van prothetisch materiaal eerder doorgemaakte endocarditis congenitale aandoeningen

– cyanotische aandoeningen, inclusief palliatieve shunts en conduits – gerepareerde cyanotische aandoeningen met prothetisch materiaal, chirurgisch geplaatst of per katheter, gedurende de eerste 6 maanden na de procedure – gerepareerde cyanotische aandoeningen met restdefecten bij prothetisch materiaal

transplantatieharten met een klepafwijking

5 Hart- en vaatziekten

de gingiva betreffen of van het periapicale gebied van de tanden of perforatie van de orale mucosa; 4) profylaxe niet wordt aanbevolen op basis van een verhoogd levenslang risico op het oplopen van endocarditis; 5) toediening van antibiotica louter ter preventie van endocarditis niet wordt aanbevolen voor patiënten die een urogenitale of gastrointestinale procedure ondergaan. Gebaseerd op de Nederlandse richtlijnen worden hierna de nieuwe inzichten weergegeven. Tabel 5.1 geeft de hartaandoeningen met het hoogste risico op endocarditis, tabel 5.2 de indicaties voor antibioticaprofylaxe en tabel 5.3 de therapiekeuze en toedieningsschema’s. Het is belangrijk de patiënt zelf goed te informeren ten aanzien van de veranderde inzichten. Deze moet ook gewezen worden op het vermelden van een hartaandoening die endocarditisprofylaxe nodig maakt, wanneer hij behandeld gaat worden voor een ingreep die bacteriëmie kan veroorzaken; hij moet gewezen worden op een goede mondhygiëne, op het informeren van zijn behandelend arts in geval van een koortsende aandoening, en op het vermijden van manipuleren van huid- en mondinfecties e.d. Endocarditisprofylaxe is niet geïndiceerd bij de volgende aandoeningen: – een onschuldig functioneel geruis; – secundum type ASD; – VSD zonder cyanose; – mitralisklepprolaps; – mitralisinsufficiëntie of -stenose; – aortaklepinsufficiëntie of -stenose; – aortabuisprothese zonder aortaklep; – bicuspide aortaklep; – ischemische hartziekten; – status na coronairinterventie, inclusief stents of coronairchirurgie; – pacemaker of inwendige cardiodefibrillator; – hypertrofische cardiomyopathie. Specialistische therapie De therapie vindt plaats tijdens opname in het ziekenhuis met intraveneuze antibiotische behandeling gericht op de verwekker. Het betreft een ernstige aandoening, waarbij soms ondanks bacteriëmie ook in de acute fase tot chirurgische therapie wordt besloten, zeker indien de circulatie wordt bedreigd.

5.6

Cardiovasculair risicomanagement

Individuele preventie is vooral een taak van de huisarts, in samenwerking met zijn/haar (verpleegkundige) praktijkondersteuner. De huisarts ziet in

187

één jaar 70% en in drie jaar 90% van de ingeschreven mensen om de een of andere reden op het spreekuur. Daarnaast verkeert de huisarts in de omstandigheid dat hij de naaste omgeving (gezin, werk, enz.) van de patiënten kent. Dit biedt de mogelijkheid de ziektepatronen en risicofactoren in de families te onderkennen. Voorts kan de huisarts op grond van herhaalde contacten, die zich ook over langere tijd uitstrekken, goed op de hoogte zijn van gewoonten die als ongezond worden aangemerkt. Deze omstandigheden verschaffen hem de positie om op het individu afgestemde preventie van coronaire atherosclerotische hartziekten toe te passen. Diagnose Identificatie van patiënten met verhoogd risico van HVZ In de klinische praktijk kunnen patiënten met een verhoogd risico van HVZ zich op allerlei manieren aandienen. Zowel in de nieuwe NHG-Standaard als in de CBO-richtlijn Cardiovasculair risicomanagement (juni 2006) worden twee categorieën onderscheiden. In het navolgende is de tekst van deze richtlijn grotendeels integraal overgenomen. Patiënten met (ischemische) HVZ of DM2 Patiënten met reeds een doorgemaakte HVZ hebben een duidelijk verhoogd risico van progressie van de atherosclerose en nieuwe manifestaties van HVZ. Ook patiënten met diabetes mellitus type 2 (DM2) hebben een risico van HVZ dat aanzienlijk hoger is dan patiënten zonder DM2 van dezelfde leeftijd en geslacht, maar gewoonlijk lager dan patiënten met HVZ. Bij deze patiënten worden de overige risicofactoren vastgelegd, zodat de uitgangswaarden bekend zijn en veranderingen gevolgd kunnen worden. Patiënten zonder (ischemische) HVZ of DM2 Bij patiënten zonder HVZ en zonder DM2 kunnen klachten, een belaste familieanamnese, zichtbaar overgewicht of de wens van de patiënt aanleiding zijn naar het rookgedrag te informeren of om de bloeddruk of het lipidenspectrum te bepalen. Ook kan een verhoogde bloeddruk of verhoogd cholesterolgehalte elders (bijv. bij een bedrijfskeuring) zijn vastgesteld, of al langere tijd bekend zijn. Een risicoprofiel wordt opgesteld bij patiënten die bekend zijn met: – SBD ≥ 140 mmHg; – totaal cholesterol ≥ 6,5 mmol/l; – roken bij man ≥ 50 jaar of vrouw ≥ 55 jaar. Ook bij patiënten die reeds behandeld worden met antihypertensiva of statines wordt het risicoprofiel

188

Diagnose en therapie 2010

Tabel 5.2

Indicaties voor endocarditisprofylaxe.

profylaxis aanbevolen

profylaxis niet aanbevolen

tandheelkundige ingrepen – tandheelkundige ingrepen die gingiva- of mucosabloeding veroorzaken, inclusief parodontale ingrepen, zoals: – alle tandheelkundige ingrepen waarbij het tandvlees wordt gemanipuleerd – alle wortelkanaalbehandelingen waarbij met het instrumentarium door het foramen apicale wordt gegaan – alle extracties of verwijdering van wortelresten – alle operatieve ingrepen in de mond: – kaakchirurgische ingrepen, inclusief abcesincisie – parodontale chirurgie – operatieve ingrepen ten behoeve van implantaten, inclusief botankers ten behoeve van orthodontische behandelingen

tandheelkundige ingrepen – tandheelkundige ingrepen die geen gingivabloeding veroorzaken – inspuiting van lokale anesthetica (met uitsluiting van intraligamentaire inspuiting) – wisseling van de melktanden – het nemen van intraorale rontgenfoto’s – het aanbrengen, aanpassen of verwijderen van orthodontische apparatuur (plaatapparatuur en vaste apparatuur) – bloeding van lippen of mucosa na een trauma

ingrepen ter hoogte van de tractus respiratorius – tonsillectomie en/of adenoïdectomie – sinusdrainage

ingrepen ter hoogte van de tractus respiratorius – pleurapunctie – endotracheale intubatie – bronchoscopie met of zonder biopt

ingrepen ter hoogte van de tractus urogenitalis – alle diagnostische en chriurgische ingrepen waarbij antibiotica worden toegediend ter voorkoming van wondinfectie of sepsis. De toegediende antibiotica moeten dan ook gericht zijn tegen enterokokken. Bijvoorbeeld: cystoscopie bij (verdenking op) een urineweginfectie.

ingrepen ter hoogte van de tractus urogenitalis – inbrengen of verwijderen van een IUD – ongecompliceerde bevalling – abortuscurrettage – inbrengen/verwijderen van een blaaskatheter – cystoscopie of manipulatie urinewegen zonder actieve blaasontsteking

ingrepen ter hoogte van de tractus gastro-intestinalis – alleen bij diagnostische of therapeutische endoscopieën waarbij antibioticka worden toegediend ter voorkoming van wondinfectie of sepsis. In zulke gevallen dienen de toegediende antibiotica ook gericht te zijn op enterokokken. Bijvoorbeeld: ERCP bij patiënt met (verdenking op) galwegobstructie, behandeling van een zenkerdivertikel – gastro-intestinale chirurgie, galwegchirurgie. De antibiotica die worden toegediend ter voorkoming van wondinfectie of sepsis dienen ook gericht te zijn tegen enterokokken

ingrepen ter hoogte van de tractus gastro-intestinalis – transoesofageale echocardiografie – gastroduodenoscopie met of zonder biopsie – colonscopie met of zonder biopt/poliepectomie – overige chirurgische en endoscopische ingrepen of procedures, zoals c dilatatie van de slokdarm c banding van hemorrhoiden c coagulatietherapie c sclerosering c ERCP met sfincterotomie bij patiënt zonder (verdenking op) galwegobstructie c PEG inbrengen c leverbiopt of andere geleide puncties c endo-echo c laparotomie (schoon/besmette ingreep met risico op wondinfectie < 15%)

ingrepen in geïnfecteerd weefsel (huidabces en furunkel)

andere ingrepen – hartkatheterisatie inclusief ballondilatatie en stentplaatsing – piercing – tatoeage

5 Hart- en vaatziekten

Tabel 5.3

189

Aanbevolen antibiotica en doseringen bij endocarditisprofylaxe.

Tandheelkundige ingrepen en instrumentatie ter hoogte van de bovenste luchtwegen, de tractus urogenitalis en gastro-intestinalis (alleen op indicatie!) oraal schema: 30 tot 60 min vóór de ingreep

parenteraal schema: 30 tot 60 min vóór de ingreep

patiënten niet allergisch voor penicillines amoxicilline volwassenen: 3 g p.o. bij voorkeur in dispersvorm kinderen: amoxicilline suspensie 50 mg/kg max. 3 g

patiënten niet allergisch voor penicillines amoxycilline volwassenen: 2 g i.v. kinderen: 50 mg/kg i.v. max. 2 g

patiënten allergisch voor penicillines of behandeling met penicillines binnen 7 dagen voor de ingreep clindamycine volwassenen: 600 mg p.o. kinderen: < 10 kg: 150 mg; 10-30 kg: 300 mg; 30-70 kg: 450 mg; > 70 kg: 600 mg

patiënten allergisch voor penicillines of behandeling met penicillines binnen 7 dagen voor de ingreep clindamycine volwassenen: 600 mg i.v. kinderen: 20 mg/kg i.v.

of

of

bij allergie voor penicillines en clindamycine overleg met microbioloog

bij allergie voor penicillines en cefalosporines overleg met microbioloog

tractus gastro-intestinalis en urogenitalis volwassenen: amoxicilline 3 g per os in dispersvorm kinderen: amoxicilline-suspensie 50 mg/kg per os, max. 3 g

volwassenen: amoxicilline 2 g i.v. kinderen: amoxicilline 50 mg/kg i.v., max. 2 g

patiënten allergisch voor penicillines of behandeling met penicillines binnen 7 dagen voor de ingreep volwassenen: vancomycine 1 g i.v. 1-2 uur voor ingreep kinderen: 10 mg/kg max 1 g Ingrepen in geïnfecteerd weefsel, zoals incisie van huidabces en ontlasten furunkel patiënten niet allergisch voor penicillines: flucloxacilline volwassenen: 2 g flucloxacilline p.o./i.v. 30-60 minuten voor de ingreep kinderen: 50 mg/kg flucloxacilline p.o/i.v. 30-60 minuten voor de ingreep max 2 g patiënten allergisch voor penicillines of behandeling met penicillines binnen 7 dagen voor de ingreep: clindamycine volwassenen: 600 mg p.o. 30-60 minuten voor de ingreep kinderen: < 10 kg: 150 mg; 10-30 kg: 300 mg; 30-70 kg: 450 mg; > 70 kg: 600 mg 30-60 minuten voor de ingreep Praktische adviezen ter preventie van endocarditis – Preventie van cariës en parodontitis is bij risicopatiënten van groot belang. – Infectiehaarden in het gebit bij risicopatiënten moeten zo snel mogelijk worden geëlimineerd. – Drukulcera als gevolg van een prothese kunnen bron van infectie zijn en moeten daarom worden voorkomen. – Tandheelkundige behandelingen waarbij endocarditisprofylaxe moet worden gegeven, moeten zo mogelijk in één zitting worden afgemaakt (maximaal 3 uur). Indien dit niet mogelijk is, dient tussen twee behandelzittingen een interval van ten minste 7 dagen in acht genomen te worden. – Koorts bij endocarditis-risicopatiënt is op zichzelf nooit een indicatie tot geven van antimicrobiële therapie. – Bij onzekerheid over de oorzaak moet een aantal bloedkweken afgenomen worden om endocarditis aan te tonen of uit te sluiten.

190

Diagnose en therapie 2010

bepaald om de hoogte van het risico van HVZ te schatten. Patiënten met het metabool syndroom worden in deze richtlijn niet als een aparte risicogroep behandeld, omdat het metabool syndroom kan worden beschouwd als een combinatie van afzonderlijke risicofactoren. Opstellen van het risicoprofiel Het risicoprofiel is een overzicht van de volgende factoren: leeftijd, geslacht, roken, systolische bloeddruk, lipidenspectrum (TC, HDL, TC/HDL-ratio, LDL, triglyceriden), glucosegehalte, familieanamnese (vader, moeder, broer of zus met ischemische HVZ voor het zestigste levensjaar), voeding (al dan niet gebruik van verzadigd vet, vis, groente en fruit, zout), alcoholgebruik, lichamelijke activiteit, body mass index en middelomtrek. Andere risicofactoren, bijvoorbeeld het homocysteïnegehalte, geven weinig additionele informatie over het risico op HVZ en maken daarom geen deel uit van het risicoprofiel. Meten van de bloeddruk De bloeddruk wordt gemeten in zittende houding, na enkele minuten rust, met een geijkte manometer met een manchet van adequate afmetingen (bij een armomtrek van maximaal 33 cm is een luchtzak nodig van ten minste 12 × 26 cm en bij een armomtrek tot 50 cm één van ten minste 12 × 40 cm). Bij de meting moet de manchet zich 2 à 3 cm boven de elleboogplooi ter hoogte van het midden van het sternum bevinden. Tijdens de meetprocedure wordt niet gesproken. Tijdens het oppompen wordt de pols gevoeld en de manchet wordt tot 30 mmHg boven de gepalpeerde systolische bloeddruk (SBD) opgepompt. De stethoscoop wordt met lichte druk op de arteria brachialis gelegd. Bij het aflezen dient men parallax te vermijden. De dalingssnelheid van de bloeddrukwijzer moet niet meer bedragen dan 2 mmHg/sec, zodat de bloeddruk met een nauwkeurigheid van 2 mmHg kan worden afgelezen. Tijdens de daling mag de manchet niet opnieuw worden opgepompt. De meting dient na een pauze van ten minste 15 seconden te worden herhaald. De systolische bloeddruk wordt afgelezen op het moment dat de eerste korotkov-toon hoorbaar is. De diastolische bloeddruk is de waarde waarbij men geen tonen meer hoort (fase V). Indien spontaan vaattonen optreden, dienen fase IV (het doffer worden van de tonen) en fase V beide te worden genoteerd; de laatste is dan 0. De meter dient jaarlijks te worden geijkt en de afmetingen van de manchet (buitenzijde) zijn ten minste 13 × 30 cm. Voor het vaststellen van de waarde van de bloeddruk wordt per consult steeds tweemaal volgens de hiervoor genoemde standaardprocedure gemeten, met een tussenpoos van minimaal vijftien secon-

den, steeds aan dezelfde arm. De uiteindelijke bloeddrukwaarde is het gemiddelde van twee metingen. Tijdens het eerste consult wordt de bloeddruk aan beide armen gemeten. Bij een verschil van 10 mmHg of meer wordt bij volgende consulten de bloeddruk gemeten aan de arm met de hoogste waarde. Bij een SBD ≥140 mmHg wordt in een tweede consult, ten minste 24 uur later, de bloeddruk opnieuw gemeten. Indien de gemiddelde waarde van het tweede consult meer dan 10 mmHg hoger is dan die van het eerste consult, wordt een derde consult overwogen. Het gemiddelde van het laatste consult is de uitgangswaarde voor de risicoschatting. Laboratorium- en aanvullend onderzoek Zowel het lipidenspectrum als het glucosegehalte wordt nuchter bepaald in veneus bloed. Het lipidenspectrum omvat het totaal cholesterol (TC), het HDL-cholesterol, het LDL-cholesterol en het triglyceridengehalte. Herhaald meten is bij patiënten zonder HVZ en zonder DM2 zinvol als op basis van een eenmalige meting de risicoschatting juist rond de behandelgrens uitkomt. De TC/HDL-ratio wordt gebruikt voor de risicoschatting, het LDL voor de monitoring van de behandeling. Er wordt aanbevolen voor de start van behandeling wegens verhoogde bloeddruk het serumcreatinine- en het serumkaliumgehalte te bepalen. Tevens wordt overwogen de urine te onderzoeken op de aanwezigheid van microalbuminurie en een ecg (met name erop gericht of tekenen van linkerventrikelhypertrofie zichtbaar zijn) te laten maken. Een verhoogde bloeddruk kan ook wijzen op hypertensie als gevolg van een onderliggende ziekte (bijvoorbeeld de ziekte van Cushing of nierarteriestenose). Deze secundaire hypertensie komt in zo’n 5% van de gevallen van hypertensie voor, in de overige 95% is sprake van essentiële hypertensie. Nader onderzoek naar secundaire oorzaken van verhoogde bloeddruk wordt overwogen bij: – klinische aanwijzingen voor het syndroom van Cushing; – sterk verhoogde systolische bloeddruk (SBD > 180 mmHg); – hypokaliëmie (< 3,5 mmol/l); – vermoeden van nierfunctiestoornis op grond van het serumcreatininegehalte en de via de formule van Cockcroft-Gault geschatte glomerulaire filtratiesnelheid < 60 ml/min (bij patiënten jonger dan 60 jaar < 90 ml/min); – therapieresistentie (niet-halen van streefwaarde ondanks gebruik van adequate dosering (ten minste één doseerstap hoger dan de laagst aanbevolen dosis) van ten minste drie middelen uit verschillende klassen. – therapieontrouw dient wel uitgesloten te worden.

5 Hart- en vaatziekten

Bij sterk verhoogde cholesterolwaarden (TC > 8 mmol/l of TC/HDL-ratio > 8) volgt nadere diagnostiek naar familiaire vetstofwisselingsziekten. Indien er sprake is van een nuchter glucosegehalte > 6,9 mmol/l bestaat er een vermoeden op diabetes mellitus. De diagnose diabetes mellitus mag pas worden gesteld door een afwijkende nuchtere glucosebepaling enkele dagen later. Voor aanvullende diagnostiek na vaststelling van de diagnose DM2 wordt verwezen naar de NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2. Risicoschatting Bij patiënten zonder HVZ en zonder DM2 worden de gegevens uit het risicoprofiel gebruikt om de hoogte van het absolute 10-jaarsrisico van sterfte door HVZ van de patiënt te schatten. Hiervoor zijn diverse risicofuncties beschikbaar. In navolging van de Europese richtlijn worden in de multidisciplinaire Nederlandse richtlijn de SCORE-risicofunctie (gebaseerd op twaalf Europese cohortonderzoeken) en de daarop gebaseerde tabellen gebruikt. In de SCORE-risicofunctie wordt de hoogte van het absolute risico van sterfte door HVZ in tien jaar geschat. De SCORE-risicofunctie geeft geen informatie over het 10-jaarsrisico van morbiditeit ten gevolge van HVZ. In Nederland is met de gegevens uit het Regenboogproject de risicofunctie aangepast aan de hand van nationale mortaliteitscijfers. In de SCORE-risicofunctie zijn de volgende factoren uit het risicoprofiel verwerkt: leeftijd, geslacht, roken, SBD en TC/HDL-ratio (figuur 5.1). Voor de schatting van het risico kan worden uitgegaan van de actuele bloeddruk- en cholesterolwaarden, ook als de patiënt al medicamenteus behandeld wordt. De cijfers in de risicotabel betreffen het risico op sterfte ten gevolge van HVZ en gelden specifiek voor Nederland. De SCORE-risicofunctie is niet ontworpen voor gebruik bij patiënten met DM2. Voor deze categorie patiënten is het gebruik van absolute behandelgrenzen voor bloeddruk en cholesterol verdedigbaar, evenals bij mensen met reeds doorgemaakte (ischemische) HVZ. Toelichting bij gebruik van risicotabel – Het 10-jaarsrisico van sterfte door HVZ wordt uitgedrukt in een percentage en afgelezen op basis van leeftijd, geslacht, rookstatus en actuele SBD en TC/HDL-ratio. – Bij additionele risicofactoren, zoals een belaste familieanamnese, ongezond voedingspatroon, weinig lichamelijke activiteit en een BMI > 30 kg/m2 of middelomtrek > 102 cm bij mannen en

191

> 88 cm bij vrouwen, is het risico van HVZ hoger dan in de tabel is aangegeven. Hoeveel hoger is niet bekend voor de Nederlandse populatie. – De tabel kan worden gebruikt om het effect van wijzigingen in het risicoprofiel globaal te schatten, bijvoorbeeld indien gestopt zou worden met roken of wanneer andere risicofactoren zouden worden gereduceerd. Dit effect wordt echter niet direct maar geleidelijk in de loop der jaren bereikt. – Het verloop van een risico in de tijd wordt duidelijk door het huidige risico van een jonge patiënt met een bepaalde TC/HDL-ratio en SBD te vervolgen naar een hogere leeftijdsgroep. De tinten in figuur 5.1 kunnen tevens worden gebruikt om de globale indicaties voor medicamenteuze behandeling te stellen: – licht = leefstijladviezen; doorgaans geen medicamenteuze behandeling; – zeer licht = leefstijladviezen; overweeg medicamenteuze behandeling bij additionele risicofactoren; – donker = leefstijladviezen; meestal medicamenteuze behandeling. Therapie Het vaststellen van het beleid vindt plaats in samenspraak met de patiënt, met inachtneming van de hoogte van het risico van HVZ, de specifieke omstandigheden van de patiënt en met erkenning van diens eigen verantwoordelijkheid. Het is van belang een goed gemotiveerde keuze te maken, omdat het gewenste effect van de behandeling alleen bij langdurige therapietrouw haalbaar is. Niet-medicamenteuze behandeling Aan alle patiënten met HVZ, DM2 of een 10jaarsrisico door HVZ > 5% worden de volgende leefstijladviezen gegeven: – Niet roken. Methoden om te stoppen met roken staan beschreven in de CBO-richtlijn Behandeling van tabaksverslaving uit 2004. Het wordt aanbevolen het rookgedrag regelmatig te bespreken met de patiënt. – Voldoende bewegen, bij voorkeur minstens vijf dagen per week 30 minuten per dag fietsen, stevig wandelen, tuinieren enzovoort. – Gezond eten, waarbij de volgende zaken van belang zijn: c Gebruik minder dan 10 energieprocenten verzadigd vet en minder dan 1 energieprocent transvet. c Eet minimaal eenmaal en bij voorkeur tweemaal per week (vette) vis.

3 2 1 1

1 1 1 1

1 0 0 0 5

2 2 1 1

1 1 1 0

1 0 0 0 4

180 160 140 120

180 160 140 120

180 160 140 120

1 1 0 0 6

2 1 1 1

3 2 2 1

6 4 3 2

11 8 6 4

1 1 0 0 7

2 1 1 1

4 3 2 1

7 5 3 2

13 9 7 5

1 1 1 0 8

2 2 1 1

4 3 2 1

8 5 4 3

14 10 7 5

1 1 1 0 4

2 2 1 1

4 3 2 1

8 6 4 3

15 11 8 5

0-4% risico van sterfte door HVZ

5 4 3 2

4 3 2 1

180 160 140 120

10 7 5 3

8 6 4 3

Niet-rookster

SBD 180 160 140 120

Vrouwen

1 1 1 0 5

3 2 1 1

5 4 3 2

10 7 5 3

18 13 9 7

2 1 1 1 7

4 3 2 1

7 5 3 2

13 9 7 5

23 17 12 9

2 1 1 1 8

4 3 2 2

8 5 4 3

14 10 7 5

26 19 14 10

40

50

55

60

65

Leeftijd

1 1 0 0 4

3 2 1 1

4 3 2 2

7 5 4 3

13 9 6 5

1 1 1 0 5

3 2 2 1

5 4 3 2

9 6 5 3

15 11 8 6

5-9% risico van sterfte door HVZ

1 1 1 0 6

4 3 2 1

6 4 3 2

10 7 5 4

17 13 9 7

1 1 1 1 7

4 3 2 2

7 5 4 3

12 8 6 4

20 14 10 7

Niet-roker

Totaal cholesterol/HDL-cholesterol ratio

2 1 1 1 6

3 2 2 1

6 4 3 2

11 8 6 4

20 15 11 8

Rookster

2 1 1 1 8

5 3 2 2

8 6 4 3

13 9 7 5

22 16 12 8

2 2 1 1 5

6 4 3 2

10 7 5 4

16 12 9 6

27 20 15 11

2 2 1 1 6

7 5 4 3

11 8 6 4

19 14 10 7

31 23 17 12

3 2 1 1 7

8 6 4 3

13 9 7 5

21 16 11 8

35 26 19 14

Roker

3 2 2 1 8

9 6 5 3

15 11 8 5

24 17 13 9

38 29 21 16

>10% risico van sterfte door HVZ

2 1 1 1 4

5 4 3 2

8 6 4 3

14 10 7 5

23 17 12 9

Mannen

192 Diagnose en therapie 2010

Figuur 5.1 Sterfterisico voor patiënten zonder HVZ en zonder DM2. Bron: CBO-richtlijn Cardiovasculair risicomanagement, juni 2006. De cijfers geven een schatting van de hoogte van het 10-jaarsrisico (%) van sterfte door HVZ in Nederland voor niet-rokende en rokende vrouwen en mannen van 65, 60, 55, 50 en 40 jaar met behulp van de SCORErisicofunctie.

5 Hart- en vaatziekten

c Gebruik per dag minimaal 200 gram groente en 2 stuks fruit. c Beperk het gebruik van zout tot maximaal 6 gram per dag. – Beperk het gebruik van alcohol. Voor vrouwen geldt een maximum van twee glazen per dag, voor mannen een maximum van drie glazen per dag. – Zorg voor een optimaal gewicht, dat wil zeggen een BMI < 25 kg/m2 of een middelomtrek van < 80 cm voor vrouwen en < 94 cm voor mannen. Voor een effectieve gewichtsreductie is zowel uitbreiding van lichamelijke activiteiten als aanpassing van het voedingspatroon van belang. Voor het aanpassen van de leefstijl en het voedingspatroon worden met de patiënt concrete, haalbare veranderdoelen geformuleerd. Hoe de patiënt daarbij het best kan worden ondersteund hangt af van de behoefte van de patiënt en de lokale mogelijkheden. In het algemeen is intensieve ondersteuning van de patiënten ter bevordering van een gezonde leefstijl effectiever dan minder intensieve of geen ondersteuning. In de huisartsenpraktijk kan begeleiding worden aangeboden door praktijkondersteuners. Gemotiveerde patiënten kunnen worden verwezen naar gespecialiseerde verpleegkundigen, fysiotherapeuten, diëtisten, gedragstherapeuten, stoppen-met-rokenprogramma’s, cursussen van de thuiszorg of zelfhulpgroepen. Voor patiënten met manifeste hartziekten zijn hartrevalidatieprogramma’s ter beschikking. Hier wordt met ondersteuning van een multidisciplinair team gedurende een aantal weken intensief gewerkt aan conditieverbetering en het aanleren van een gezonde leefstijl. Daarnaast kan men de patiënt voor meer informatie verwijzen naar relevante instanties, zoals de Nederlandse Hartstichting, Stivoro, het Voedingscentrum en de stichting Hoofd Hart en Vaten. Medicamenteuze behandeling Voor het bepalen van de indicatie voor medicamenteuze behandeling wordt onderscheid gemaakt tussen patiënten met HVZ, patiënten met DM2 en patiënten zonder HVZ en DM2. Meer specifieke aanbevelingen over de keuze en de dosering van de medicatie betreffen de trombocytenaggregatieremmers, antihypertensiva en cholesterolverlagers. Patiënten met (ischemische) HVZ – Aan alle patiënten met HVZ wordt acetylsalicylzuur voorgeschreven, tenzij er een indicatie is voor orale antistollingstherapie (bijvoorbeeld boezemfibrilleren of structurele hartafwijkin-

193

gen). Bij patiënten met overgevoeligheid voor acetylsalicylzuur kan clopidogrel worden voorgeschreven. – Patiënten met HVZ en verhoogde bloeddruk (SBD > 140 mmHg) worden behandeld met antihypertensiva, waarbij de voorkeursgroep afhangt van de aandoening. – Bij patiënten met angina pectoris, doorgemaakt myocardinfarct of hartfalen op basis van coronaire hartziekte zijn bètablokkers geïndiceerd. – Bij patiënten na coronaire revascularisatie (door percutane coronaire interventie of coronaire chirurgie), na een hartinfarct en patiënten met hartfalen op basis van coronaire hartziekten wordt de prognose verbeterd met angiotensine-converterende enzymremmers (ACE-remmers). Dit effect wordt deels verklaard door de bloeddrukverlagende werking en deels door andere mechanismen. Behandeling met ACE-remmers is ook geïndiceerd als de bloeddruk normaal is. – Bij patiënten die een herseninfarct of TIA hebben doorgemaakt wordt ook bij een normale bloeddruk overwogen een bloeddrukverlagende behandeling in te stellen. – Bij patiënten met HVZ en een LDL < 2,5 mmol/l kan een sterk verhoogd risico (bijvoorbeeld recidiverend infarct, sterk belaste familieanamnese of clustering van risicofactoren) toch voldoende reden zijn om een statine te overwegen. Patiënten met DM2 – Patiënten met DM2 en een verhoogde bloeddruk (SBD > 140 mmHg) worden behandeld met antihypertensiva, met als doel zowel het risico van HVZ als het risico van nefropathie te verlagen. – Patiënten met DM2 en een LDL > 2,5 mmol/l (of TC > 4,5 mmol/l als het LDL door een hoog triglyceridengehalte niet te berekenen is) wordt behandeling met een statine geadviseerd. Bij jonge mensen met een gunstig risicoprofiel en een goede glykemische instelling (HBA1c < 7%) kan overwogen worden een hogere behandelingsgrens te hanteren of de behandeling in overleg met de patiënt uit te stellen tot latere leeftijd. – Bij patiënten met DM2 en een LDL < 2,5 mmol/l kan een sterk verhoogd risico (bijvoorbeeld slechte metabole controle, nierfunctiestoornis, sterk belaste familieanamnese, clustering van risicofactoren) toch voldoende reden zijn om een statine te overwegen. – Wat betreft de glucoseregulatie worden de patiënten met DM2 behandeld volgens de vigerende richtlijnen voor huisartsen en specialisten. Adequate glucoseregulatie is bij hen vooral van belang om microvasculaire complicaties te voorkomen.

194

Diagnose en therapie 2010

Patiënten zonder HVZ en DM2 Voor patiënten zonder HVZ en zonder DM2 is de beslissing al dan niet medicamenteuze behandeling te adviseren vooral afhankelijk van de hoogte van het geschatte risico van HVZ en van de hoogte van de SBD en de TC/HDL-ratio. Daarnaast worden de voordelen van de preventieve behandeling afgewogen tegen de nadelen, zoals de bijwerkingen, interacties en kosten van geneesmiddelengebruik. De patiënt wordt betrokken bij de besluitvorming. Bij jonge patiënten moet extra aandacht worden besteed aan de motivatie voor het (meestal levenslange) gebruik van medicatie en de behandelwinst (absolute risicodaling) die daarmee bereikt wordt. – Bij rokers heeft stoppen met roken de voorkeur boven het direct starten met antihypertensiva en/ of cholesterolverlagers, omdat daarmee het risico van HVZ al aanzienlijk wordt verlaagd. – Bij patiënten met een 10-jaarsrisico van sterfte door HVZ > 10% wordt behandeling met antihypertensiva en/of statine geadviseerd, tenzij SBD < 140 mmHg resp. het LDL < 2,5 mmol/l bedragen. Indien SBD > 140 mmHg resp. het LDL > 2,5 mmol/l zijn, worden zowel antihypertensiva als cholesterolverlagers voorgeschreven. – Bij patiënten met een 10-jaarsrisico van sterfte door HVZ < 10% wordt medicamenteuze behandeling overwogen bij: c belaste familieanamnese (eerstegraads familieleden met HVZ voor het zestigste levensjaar); c obesitas (BMI > 30 kg/m2 of middelomtrek > 88 cm bij vrouwen en > 102 cm bij mannen); c aanwijzingen voor eindorgaanschade, zoals (micro)albuminurie, nierfunctiestoornissen of linkerventrikelhypertrofie. – Patiënten met een SBD > 180 komen in aanmerking voor behandeling en antihypertensiva ongeacht de hoogte van het risico van HVZ. Het risico van HVZ neemt toe met de leeftijd. Sommige jonge patiënten hebben op grond van de risicotabel een 10-jaarsrisico van sterfte door HVZ < 5%, maar komen bij een verder onveranderd risicoprofiel op latere leeftijd alsnog in aanmerking voor behandeling. Er zijn geen onderzoeken beschikbaar waaruit blijkt dat de prognose belangrijk verbetert door langdurige behandeling in de fase waarin het 10-jaarsrisico van sterfte door HVZ < 5% is. Toch kan in bijzondere gevallen worden besloten, in overleg met de patiënt, al op jongere leeftijd te starten met medicamenteuze behandeling (naast het leefstijladvies), bijvoorbeeld bij een sterk belaste familieanamnese of clustering van risicofactoren.

5.7

Cardiomyopathieën

Cardiomyopathieën worden ingedeeld in hypertrofische, gedilateerde en restrictieve vormen. De gemeenschappelijke noemer is dat het primair aandoeningen van de hartspier betreft. Soms wordt de term cardiomyopathie ook gebruikt voor hartspierlijden als gevolg van hypertensie en ischemie/ infarct. Er bestaat een grote variatie in etiologie en verschijnselen. De hypertrofische cardiomyopathie is meestal een erfelijke aandoening, waaraan diverse genen en daarmee samenhangende spiereiwitten ten grondslag kunnen liggen. Kenmerken zijn pathologische hypertrofie en hyperkinesie van een of beide ventrikels (meestal de linker). Omdat de basis van de linkerventrikel meestal meer is aangedaan dan de apex, kan een dynamische obstructie van de linkerventrikel uitstroombaan ontstaan. De verschijnselen kunnen variëren van asymptomatisch, angina pectoris, ritmestoornissen, hartfalen tot plotse dood. Wanneer boezemfibrilleren optreedt, gaat dit vaak gepaard met een afname van de inspanningstolerantie. Hartfalen kan ontstaan door diastolische disfunctie of door uiteindelijke afname van de systolische pompfunctie. Gedilateerde cardiomyopathie wordt daarentegen gekenmerkt door alzijdige verwijding van de hartcompartimenten. De contractiliteitsvermindering van het myocard leidt tot hartfalen. Er zijn idiopathische geïsoleerde en familiaire vormen en vele oorzaakgerelateerde vormen zoals virale myocarditis, diabetes mellitus, chronisch alcoholmisbruik, schildklieraandoeningen, post partum, sarcoïdose, neuromusculaire dystrofieën, chemotherapie, thoracale bestraling enzovoort. Restrictieve cardiomyopathie geeft het beeld van een gestoorde relaxatie en vulling in de diastolische fase en goede systolische maar een gestoorde diastolische functie, met mogelijk hartfalen met behouden linker ventrikelejectiefractie (‘diastolisch hartfalen’). Daardoor zijn de atria verwijd en ontstaat stuwing in de longcirculatie en mogelijk rechterkamerfalen. Men onderscheidt myocardiale en endocardiale lokalisaties van de instroombelemmering. De meest frequente is de eosinofiele endomyocardiale ziekte (endomyocardfibrose), die voorkomt in gematigde streken, en een niet-eosinofiele tropische vorm. De myocardiale oorzaken zijn niet-infiltratieve vormen en infiltratieve vormen, zoals sarcoidosis en amylodosis en stapeling van vreemd materiaal zoals ijzer (hemochromatose), glycogeen (ziekte van Pompe) of glycolipiden (ziekte van Fabry).

5 Hart- en vaatziekten

Diagnose De diagnose wordt op grond van echocardiografie (met doppleronderzoek) gesteld. Voor gedetailleerde informatie is vervolgens hemodynamisch, biochemisch en microbiologisch onderzoek nodig, inclusief myocardbiopsie en genetische analyse. Histologisch wordt de hypertrofische cardiomyopathie gekenmerkt door een verstoorde ordening van de ligging van de myofibrillen (fiber disarray). Genetisch onderzoek is bij hypertrofische cardiomyopathie een complexe aangelegenheid, omdat meerdere genen een rol spelen, resulterend in verschillende aandoeningen van de spiereiwitten. Bij de gedilateerde cardiomyopathie kan myocardbiopsie bijdragen aan de diagnose en wordt deze procedure aanbevolen bij verdenking op mogelijk behandelbare aandoeningen, zoals virale en autoimmuun myocarditis, fulminant verlopende myocarditiden, sarcoïdose, hypereosinofiel syndroom, amyloïdose, hemochromatose en adriamycinegeïnduceerde myocarditis. (Specialistische) therapie De therapie is zo mogelijk op de oorzaak gericht. Indien verschijnselen van hartfalen optreden, dienen deze op de gebruikelijke wijze symptomatisch te worden bestreden. Zie aldaar. Bij de hypertrofische cardiomyopathie bestaat een verhoogd risico op plotse dood bij inspanning. (Zware) sportbeoefening moet dan ook worden ontraden, evenals positief inotrope middelen. De behandeling bestaat uit bètablokkers, calciumantagonisten en zo nodig antiaritmica, zoals amiodaron. Bij ernstige ventriculaire ritmestoornissen kan een inwendige cardioverter defibrillator nodig zijn. Soms gaat men over tot verwijdering van hypertrofisch weefsel uit het uitstroomgebied van de linkerventrikel door middel van alcoholtoediening in de zijtak van het coronairvat dat het betrokken myocard verzorgt of vindt dit plaats langs chirurgische weg.

5.8

Coronaire atherosclerotische hartziekten

Hart- en vaatziekten (HVZ) als gevolg van atherosclerose vormen een van de belangrijkste doodsoorzaken in de geïndustrialiseerde landen. Diverse exogene en endogene schadelijke factoren bevorderen de plaquevorming, zoals roken, vet eten, weinig lichaamsbeweging, overgewicht, hyperlipidemie, hypertensie, diabetes mellitus (DM) en familiaire predispositie. De meest voorkomende ziektebeelden die het gevolg zijn van coronaire athero-

195

sclerose en de daaruit voortvloeiende myocardischemie zijn stabiele en instabiele angina pectoris, myocardinfarct, ischemisch pompfalen, ventriculaire ritmestoornissen en plotselinge hartdood (zie aldaar). Naar schatting hadden 675.500 mensen in 2003 een coronaire hartziekte: 409.300 mannen en 266.200 vrouwen. Dat is 51,0 per 1.000 mannen en 32,5 per 1.000 vrouwen. Van deze mensen hadden 329.500 mensen angina pectoris: 178.500 mannen (22,2 per 1.000) en 151.000 vrouwen (18,4 per 1.000 vrouwen). De incidentie (het aantal nieuwe gevallen) van het acute hartinfarct werd in 2003 geschat op 28.200: 17.700 mannen (2,2 per 1.000) en 10.500 vrouwen (1,3 per 1.000). De incidentie van angina pectoris was 36.800: 19.200 mannen (2,4 per 1.000) en 17.600 vrouwen (2,1 per 1.000). Bij ongeveer 15.000 Nederlanders per jaar treedt plotse hartdood op buiten het ziekenhuis. In de helft van de gevallen is dit de eerste manifestatie van – meestal ischemisch – hartlijden. Zeer vaak is ventrikelfibrilleren de lethale aritmie. Plotselinge hartstilstand treedt dikwijls op in de thuissituatie. Snelle alarmering, hartmassage en beademing en defibrillatie is noodzakelijk om de circulatie weer op gang te brengen en het slachtoffer in een omgeving te brengen waar adequate verdere zorg verleend kan worden.

5.9

Hartfalen

Hartfalen is een klinisch syndroom waarbij het hart onvoldoende pompfunctie heeft om aan de eisen van het lichaam te voldoen. De kernsymptomen zijn dyspnoe, moeheid/verminderde inspanningstolerantie en perifeer oedeem. De diagnose wordt gesteld door symptomen passend bij hartfalen, (echografische) ventrikeldisfunctie en een verhoogd (NT pro-)BNP (B-type natriuretisch peptide). Meestal ligt de oorzaak van het hartfalen in de linkerventrikel. Soms echter faalt alleen de rechterventrikel (cor pulmonale). Dit treedt op wanneer er een aandoening is in de longen of in het longvaatbed, gepaard gaande met een verhoogde pulmonale arteriële druk, bijvoorbeeld bij (multipele) longembolieën en ernstig COPD. Indien men spreekt over hartfalen, bedoelt men meestal linkerventrikelfalen. Dit kan weer verdeeld worden in hartfalen met verminderde linkerventrikelejectiefractie (‘systolisch hartfalen’) of hartfalen met behouden linkerventrikelfunctie (‘diastolisch hartfalen’). De pompfunctie van het hart wordt bepaald door volume- en drukverhoudingen en de hartfrequentie. Een eenvoudige maat voor de systolische pomp-

196

Diagnose en therapie 2010

functie van de linkerkamer is de linkerventrikelejectiefractie (LVEF). Dit is het percentage van het einddiastolische volume dat wordt uitgepompt. Normaal is dit volume ± 100 ml, en ± 70 ml wordt uitgepompt; dus de LVEF bedraagt dan ± 70%. Als maat voor een verminderde LVEF worden wisselende afkapwaarden gebruikt. In trials werd meestal 40% als grens gebruikt en in epidemiologische studies 45% of 50%. Hoewel het een nuttige bepaling is, moet de waarde ervan niet overschat worden en op de juiste wijze gebruikt worden in de communicatie met de patiënt. Over de meest bruikbare parameter om diastolisch hartfalen vast te stellen is nog discussie. Er worden dan ook verschillende echografische parameters gebruikt. Bij systolisch hartfalen is de linkerkamer niet in staat voldoende slagvolume te genereren. Bij diastolisch hartfalen is de linkerkamer stug en is er een verhoogde vullingsdruk nodig, die door de rechterventrikel en de linkerboezem geleverd moet worden. Bij hoge hartfrequenties (bij inspanning en boezemfibrilleren bijvoorbeeld) is de diastole kort, hetgeen de vullingsfunctie verder beperkt. Onder omstandigheden van zowel systolische als diastolische disfunctie ontstaat er drukverhoging en/of volumebelasting in het longcircuit, resulterend in rechterkamer- en linkerboezemoverbelasting en vaak secundair rechterkamerfalen. Diastolisch en systolisch hartfalen kunnen geïsoleerd voorkomen, maar met name bij de laatste vorm is er vaak een combinatie van beide. Als de einddiastolische druk in de rechterkamer stijgt, is er ook een hogere vullingsdruk in de rechterboezem nodig en dus in het veneuze stelsel. Deze druk wordt geleverd door volumeverhoging in het veneuze vaatbed via vochtretentie door de nieren. De verhoogde druk in de longcirculatie wordt door het longvaatbed niet gedoogd en er ontstaat remodeling in de zin van intimaproliferatie en mediahypertrofie. Hierdoor wordt het uittreden van vocht tegengegaan. Bij chronisch hartfalen verdwijnt dan het alveolair vocht en daarmee de crepitaties. De rechterkamer moet echter het gelag betalen door de toename van de weerstand in het longvaatbed, hetgeen gepaard gaat met verdere overbelasting. De rechterkamer gaat falen, hetgeen zich uit door tekenen van vochtretentie in de veneuze circulatie. Systolisch en diastolisch hartfalen zijn klinisch niet altijd goed te onderscheiden. Het is altijd belangrijk om de oorzaak van hartfalen vast te stellen, omdat een aantal oorzaken behandelbaar is. Deze oorzaken kan men indelen in die leidend tot een afgenomen functie van en die leidend tot een toegenomen vraag aan de hartspier.

De behandeling van hartfalen is zowel oorzaakspecifiek als gemeenschappelijk. Ischemische hartziekte, met name een hartinfarct in de voorgeschiedenis en (langdurige) hypertensie, vormt procentueel de belangrijkste oorzaak voor hartfalen. Ischemische hartziekte is de belangrijkste oorzaak voor systolisch hartfalen. Oorzaken van diastolisch hartfalen zijn linkerventrikelhypertrofie en myocardfibrose, welke op hun beurt veroorzaakt kunnen worden door (langdurige) hypertensie, ischemie, diabetes, systemische aandoeningen die fibrose kunnen bevorderen en hypertrofische en restrictieve cardiomyopathie.

Tabel 5.4

Frequente oorzaken van systolisch hartfalen.

afgenomen functie

toegenomen vraag

ischemie

volumeoverbelasting mitralisinsufficiëntie aorta-insufficiëntie (alleen in laat stadium) bradycardieën

myocardinfarct gedilateerde cardiomyopathie

frequentieoverbelasting tachycardieën

asynchrone aansturing bij linker bundeltakblok of rechterkamer pacemaker

drukoverbelasting hypertensie aortaklepstenose

extracardiaal anemie hyperthyreoïdie

Diagnose Bij patiënten met dyspnoe, moeheid/verminderde inspanningstolerantie en/of perifeer oedeem dient men te denken aan hartfalen. Nachtelijke dyspnoe en orthopnoe versterken het vermoeden op hartfalen, evenals nycturie (> 2× per nacht) en onverklaarde gewichtstoename in korte tijd. Bij lichamelijk onderzoek versterken de volgende items het vermoeden: ictus buiten de medioclaviculairlijn in rugligging of een heffend/verbrede ictus in linker zijligging en verschijnselen van overvulling: pulmonaal crepiteren, verhoogde centraal veneuze druk (CVD), palpabele lever (> 2 vingers) en perifeer oedeem beiderzijds. Verder helpen de volgende

5 Hart- en vaatziekten

bevindingen: een derde harttoon (gallopritme) komt erg weinig voor, maar is wel erg specifiek voor hartfalen, een versnelde hartfrequentie (> 90 slagen/minuut) in rust en ascites. Om de diagnose zekerder te kunnen stellen, zijn de volgende aanvullende onderzoeken behulpzaam: ECG, bepaling van het B-type natriuretisch peptide (het NTproBNP of BNP) en X-thorax. Echocardiografie is het meest bruikbaar om de situatie te documenteren en te kwantificeren. Een volledig normaal fysisch diagnostisch onderzoek, ECG en (NTpro)BNP sluit hartfalen nagenoeg uit. Het (NTpro)BNP is een hormoon dat afgescheiden wordt door de ventrikels bij verhoging van de wandspanning bij druk- of volumeoverbelasting van de ventrikels. Neemt deze wandspanning af ten gevolge van de behandeling, dan daalt ook het (NTpro)BNP. Een (NTpro)BNP-waarde van zo’n 4× de bovengrens voor normaal maakt hartfalen erg waarschijnlijk (kans zo’n 80%). In het gebied tussen de bovengrens van normaal en 4× de normaalwaarde is de diagnose minder duidelijk en moet men het klinisch beeld in de beoordeling betrekken. Ook bij geïsoleerde rechterkameroverbelasting kan het (NTpro)BNP verhoogd zijn, zoals bij longembolie en andere oorzaken van pulmonale hypertensie. Een andere reden voor verhoogde (NTpro)BNPwaarden kan een nierfunctiestoornis zijn. Inspanningsonderzoek en hartkatheterisatie kunnen nodig zijn bij verdenking op ischemie. Een cardiovasculaire magnetische resonantie (CMR-)opname (MRI) kan nodig zijn als het echocardiogram technisch niet goed lukt, indien de rechterkamer speciaal beoordeeld dient te worden, of indien er heel specifieke vragen overblijven ten aanzien van de oorzaak voor het hartfalen. Therapie Hartfalen leidt tot (over)activatie van het sympathische zenuwstelsel en het renine-angiotensinesysteem, met als gevolg een verhoogde hartfrequentie, vasoconstrictie en zout- en vochtretentie. Behandeling bestaat uit vocht- en zoutbeperking, en op de patiënt toegesneden lichamelijke inspanning (inclusief krachttraining) indien deze weer in een stabiele fase verkeert. Coaching en regelmatige bijstelling blijven noodzakelijk, omdat hartfalen vaak een chronisch progressieve aandoening is met af en toe exacerbaties. Een hartfalenverpleegkundige kan hier goede hulp bieden. De medicamenteuze aanpak bestaat uit diuretica (tegen overvulling), bètablokkers (remmen de bètareceptoren van de n. sympathicus, waardoor de hartfrequentie en de bloeddruk worden verlaagd), en remmers van

197

het rennine-angiotensine systeem zoals ACEremmers, angiotensine-II-antagonisten en aldosteronantagonisten. De laatste twee worden ingezet bij intolerantie voor ACE-remmers of toegevoegd bij persisterende klachten. Indien ook dit de klachten onvoldoende reduceert, kan nog worden gedacht aan toevoeging van digoxine en nitraten. Bij hartfalen en boezemfibrilleren hoort digoxine wel tot de standaardmedicatie. Amiodaron is een optie bij symptomatische ritmestoornissen en cumarinederivaten (bij een slechte linkerkamerfunctie, een aneurysmatische verwijding in de ventrikel of een aangetoonde trombus aldaar). Bij patiënten die optimale medicamenteuze behandeling ontvangen en desondanks in NYHA klasse III verkeren, kan plaatsing van een ICD en/of biventriculaire pacemaker worden overwogen. Acuut hartfalen Bij acuut linkerkamerfalen ontstaat in zeer korte tijd ernstige longstuwing, gevolgd door longoedeem. De bloeddruk kan zeer hoog zijn als gevolg van perifere vasoconstrictie. Een hoge bloeddruk verruimt de therapeutische mogelijkheden en is gunstig voor de prognose indien men dit vergelijkt met een lage bloeddruk (hypotensie of zelfs shock) hebben tijdens acuut hartfalen. De diagnose is over het algemeen niet moeilijk. De huisarts of ambulancebroeder treft de patiënt meestal zittend op bed aan, met afhangende benen, tachypnoïsch met een reutelende ademhaling. Een angstige blik in de ogen, klamme en koude acra en een bleek gelaat. Indien de patiënt nog niet rechtop zit, deze rechtop plaatsen en een tablet nitraat (bijv. isosorbidedinitraat) sublinguaal geven (indien de systolische bloeddruk > 90 mmHg bedraagt), gevolgd door furosemide 40 tot 80 mg i.v. en morfine 5 mg langzaam i.v. Indien aanwezig; 5-6 liter zuurstof. Bij voldoende systolische bloeddruk kan nitraat sublinguaal herhaald worden. Indien het een exacerbatie van chronisch hartfalen betreft en er treedt snel klinisch herstel op (binnen 1/2 uur) dan kan de huisarts bij de patiënt blijven tot de klinische toestand goed is. Als oorzaken kunnen gelden ‘vergeten’ of zelf gestaakte therapie en overmatige zoutbelasting. In de meeste gevallen dient de huisarts de patiënt meteen in te sturen naar het ziekenhuis. Onderliggende oorzaken kunnen immers zijn een acuut hartinfarct of een acute hartritmestoornis. Chronisch hartfalen Het nu volgende behandelschema omvat de behandeling zowel voor systolisch als diastolisch hartfalen (behouden LVEF). Alleen de behandeladviezen bij systolisch hartfalen (verminderde LVEF) zijn evidence-based en die bij diastolisch hartfalen zijn hoofdzakelijk oorzaakge-

198

Diagnose en therapie 2010

richt en empirisch. Alleen kleinere studies met ACE-remmers en bètablokkers hebben een mortaliteitsreducerend effect laten zien en in grotere studies ook angiotensine-II-blokkers. De effecten op de overleving lijken echter minder groot dan bij patiënten met een verminderde LVEF. Diuretica Bij stuwingsverschijnselen is ontwateren in eerste instantie aangewezen. Een lisdiureticum is als starttherapie de beste keuze (furosemide, bumetanide). Bij prostaatproblemen kan een milder werkend thiazidediureticum geprobeerd worden. Toediening in de namiddag of de vooravond is te overwegen: om die tijd is de vochtretentie het grootst, men ‘hoeft de deur niet meer uit’ en het vocht is uitgeplast voordat de patiënt naar bed gaat. Vaak kan dan met 40 mg dagelijks volstaan worden, maar hogere doses kunnen nodig zijn. Bij dagelijkse toediening is controle van het serumkaliumgehalte na een week, daarna na een maand en dan na drie maanden gewenst. Bij een te laag kaliumgehalte is een combinatiepreparaat met een kaliumsparend diureticum (amiloride of triamtereen) geïndiceerd. Het is de bedoeling met lage doseringen diuretica uit te komen. Men kan de patiënt instrueren om bij gewichtstoename het diureticum tijdelijk te verhogen, zodat hij flexibel met de dosering kan omgaan. ACE-remmers Toegevoegd bij diuretica vermindert een ACEremmer de klachten en verbetert de prognose. Indien de patiënt eerst diuretica heeft gehad, dient men met een lage dosis te beginnen, liefst na een diureticumvrije dag. De eerste dosis dient ingenomen te worden vóór de nachtrust. De dosis wordt geleidelijk opgevoerd tot bijwerkingen verdere verhoging onmogelijk maken, op geleide van bloeddruk, nierfunctie en elektrolyten. Zie tabel 5.5. Bij intolerantie voor deze middelen, zoals prikkelhoest, zijn angiotensine-II-antagonisten zoals losartan, valsartan of candesartan goede alternatieven. Bètablokkers Van verschillende bètablokkers is het gunstige effect bij hartfalen aangetoond indien toegevoegd bij een diureticum en ACE-remmer (tabel 5.6). De genoemde drie bètablokkers zijn geregistreerd voor de behandeling van hartfalen. Dit betekent niet dat het een klasse-effect betreft en men dient zich dan ook bij de toepassing ervan tot de genoemde middelen te beperken. Metoprololtartraat 5 mg is niet in de handel en zal bereid moeten worden.

Tabel 5.5

Dosering van ACE-remmers bij hartfalen.

medicament

begindosering

onderhoudsdosering

benazepril

1 dd 2,5 mg

2 dd 5-10 mg

captopril

3 dd 6,25 mg

3 dd 25-50 mg

cilazapril

1 dd 0,5 mg

1 dd 1-2,5 mg

enalapril

2 dd 2,5 mg

2 dd 10 mg

fosinopril

1 dd 10 mg

1 dd 20-40 mg

lisinopril

1 dd 2,5 mg

1 dd 5-20 mg

perindopril

1 dd 2 mg

1 dd 4 mg

quinapril

1 dd 2,5-5 mg

1 dd 40 mg of 2 dd 20 mg

ramipril

2 dd 2,5 mg

2 dd 5 mg

trandolapril

1 dd 1 mg

1 dd 4 mg

zofenopril

1 dd 7,5 mg

2 dd 15-30 mg

Tabel 5.6

Dosering van bètablokkers bij hartfalen.

medicament

begindosering

onderhoudsdosering

bisoprolol

1 dd 1,25 mg

1 dd 10 mg

carvedilol

2 dd 3,125 mg

2 dd 25 mg, 2 dd 50 mg bij > 85 kg

metoprololsuccinaat

1 dd 12,5-25 mg

1 dd 190 mg (Selokeen® ‘ZOC’)

metoprololtartraat

2 dd 5 mg

3 dd 50 mg

Bètablokkers kunnen worden voorgeschreven als de patiënt voldoende ontwaterd is. Gestart wordt met (zeer) lage dosering die in stappen van 2 weken wordt opgevoerd op geleide van klachten (hypotensie), bloeddruk, vochtretentie en eventueel elektrocardiogram voor impuls- of geleidingsstoornissen.

5 Hart- en vaatziekten

Gezien het grote belang van een goede bètablokkade wordt bij het optreden van hypotensie liefst eerst de dosering van het diureticum (en eventueel de ACE-remmer) verlaagd en bij het optreden van vochtretentie eerst het diureticum verhoogd alvorens men de bètablokkerdosis terugtitreert. Bij bradycardie of geleidingsstoornissen kan men de dosering van digoxine verminderen (als dit middel gebruikt wordt). Angiotensine-II-antagonisten (A II-blokkers, AT1-antagonisten) Deze kunnen voorgeschreven worden indien ACE-remmers niet verdragen worden (bijvoorbeeld vanwege het optreden van kriebelhoest). Daarnaast kunnen ze voorgeschreven worden indien de patiënt klachten blijft houden ondanks het eerdergenoemde ’trias’ als vierde aanvullende medicament. Er is momenteel nog discussie of het vierde medicament een A II-blokker moet zijn of een aldosteronantagonist. Beide middelen remmen het RAAS boven op het remmende effect van ACE-remmers. In ieder geval dient men erg terughoudend te zijn bij ACEremmers en A II-blokkers samen bij mensen met hartfalen en een behouden LVEF. Aldosteronantagonisten Spironolacton in relatief lage dosering (25 mg daags) is gebleken effectief de mortaliteit te reduceren indien toegevoegd bij diureticum, ACE-remmer en bètablokker bij patiënten met hartfalen en verminderde LVEF en ondanks voornoemde medicatie in NYHA klasse III. Daarnaast heeft spironolacton een diuretische werking en kan dienen om het diuretische effect van lisdiuretica te verbeteren. Het serumkaliumgehalte en de nierfunctie dienen goed gecontroleerd te worden, evenals bij behandeling met diuretica, ACE-remmer en A IIblokker. Voor aanvang van dit middel (25 mg) dient het kaliumgehalte de 5 mmol/l niet te overschrijden en het creatinine lager te zijn dan 250 micromol/l. Het kalium wordt na 1 week gecontroleerd; indien < 5 mmol/l kan de dosering gehandhaafd blijven en eventueel verdubbeld indien dit voor het diuretische effect nodig wordt geacht; bij een kaliumgehalte van 5-5,5 mmol/l wordt het middel gehalveerd en bij > 6 mmol/l wordt ermee gestopt. Hierna vindt minstens om de 3-6 maanden controle plaats, ook van het creatininegehalte. Een nieuwe aldosteronantagonist is eplerenon (Inspra®), dat is geregistreerd voor de behandeling van hartfalen na een acuut myocardinfarct. Digoxine Digoxine is geïndiceerd bij hartfalen met atriumfibrilleren en een hoge kamerfrequentie. Dit mid-

199

del dient dan bij het eerdergenoemde trias aan medicamenten te worden toegevoegd. Bij hartfalen en sinusritme kan digoxine worden toegevoegd, indien klachten persisteren. Andere middelen en interventies Nitraten hebben in combinatie met hydralazine een gunstig effect laten zien en kunnen uitkomst bieden bij intolerantie voor ACE-remmers en/of angiotensine-II-antagonisten. Nitraten kunnen ook nuttig zijn bij ischemisch pompfalen of als adjuvans indien met eerdergenoemde middelen onvoldoende effect bereikt wordt. Toepassing van de inwendige cardioverter-defibrillator (ICD) is gebleken levensverlengend te werken bij lage linkerventrikelejectiefracties (< 35%), omdat deze de kans op plotse hartdood verlaagt. Hij wordt daarom steeds frequenter toegepast. Bij asynchrone aansturing van de ventrikels zoals bij linkerbundeltakblok (‘zwabberhart’) wordt resynchronisatie bereikt door gelijktijdige stimulatie van beide kamers via twee elektrodekatheters. Synchronisatie met de atria vindt plaats door middel van een derde elektrodekatheter, die in het rechteratrium wordt geplaatst. Resynchronisatietherapie wordt vaak met een ICD gecombineerd. Deze behandelingen, die weliswaar bij eerdergenoemde indicaties mortaliteitreducerend zijn, worden alleen toegepast indien al optimale medicamenteuze behandeling is gestart. Overig Belangrijk is om NSAID’s te vermijden. Deze middelen verergeren het hartfalen en verminderen de werking van diuretica, ACE-remmers en A II-blokkers. Calciumantagonisten zoals amlodopine en felodipine zijn neutraal wat betreft hun effect op hartfalen. Zij kunnen daarom gebruikt worden om andere redenen, zoals co-existente hypertensie of angina pectoris. De eerste- en tweedegeneratie calciumantagonisten zoals nifedipine, verapamil, diltiazem zijn negatief inotroop en zijn daarom gecontra-indiceerd. Alfablokkers, zoals prazosine en doxazosine, worden niet toegepast bij hartfalen. Remming van de bloedstolling met coumarinederivaten heeft de voorkeur bij chronisch hartfalen met een laag hartminuutvolume en/of een gedilateerde linkerkamer of linkerboezem of een aangetoonde trombus in de linker kamer. Titratieschema’s voor medicamenteuze aanpak Titratieschema’s zijn ontwikkeld voor de optimalisering van de medicamenteuze aanpak van hartfa-

200

Diagnose en therapie 2010

len. Deze zijn een nuttige leidraad, maar middel van keuze en snelheid en hoogte van de doseringen dienen per patiënt te worden vastgesteld. 5.10

van hypertrofie (LVH, linkeratrium). Het echocardiogram is het beste in staat het kleplijden en de hemodynamische consequenties te documenteren en te kwantificeren.

Hartklepaandoening Therapie

Het betreft een aandoening waarbij een of meer hartkleppen (tricuspidalis-, pulmonalis-, mitralisen aortaklep) vernauwd raken of gaan lekken Men onderscheidt klepstenose waarbij de klep vernauwd is, klepinsufficiëntie waarbij deze lekt en combinaties van beide. Ook kunnen meerdere kleppen tegelijkertijd zijn aangedaan. Klepafwijkingen kunnen geïsoleerd voorkomen of in combinatie met andere congenitale of verworven hartaandoeningen. Klepaandoeningen ontstaan door afwijkingen aan de 1) klepring, waarin de bladen (of -slippen) aanhechten, 2) de klepbladen zelf, en 3) het ophangapparaat van de klepslippen, met name bij de mitralis- en tricuspidaliklep. Het gaat dan om de chordae tendineae, de papillairspieren en de ventrikelwand, waarin de papillairspieren insereren. Wat betreft verworven hartklepaandoeningen was vroeger acuut reuma, als complicatie van tonsillitis op basis van hemolytische streptokokken-Ainfectie, de belangrijkste risicofactor voor een hartklepafwijking op latere leeftijd. Vooral de mitralisklep en de aortaklep kunnen hierbij worden beschadigd en vernauwd raken of door schrompeling gaan lekken. Tegenwoordig is acuut reuma betrekkelijk zeldzaam en spelen andere factoren een rol, zoals fibrose, sclerose en calcificatie, endocarditis, een doorgemaakt infarct en dilatatie van de ventrikels. Aortaklepstenose Aortaklepstenose heeft tegenwoordig meestal een sclerotische oorzaak die op hogere leeftijd ontstaat, snel progressief kan zijn en tot een zeer hoge drukgradiënt over de aortaklep kan leiden (tot 150 mmHg). Andere oorzaken zijn de bicuspide aortaklep en acuut reuma in het verleden. Vaak zijn er geen symptomen, maar collaps, in eerste instantie bij inspanning, angina pectoris en hartfalen kunnen optreden en zijn indicaties voor aortaklepvervanging. Een aortasclerose/stenosegeruis heeft een punctum maximum in de tweede intercostaalruimte rechts, met voortgeleiding naar de aa. carotis, waar soms ook een thrill waarneembaar is. Het systolische geruis is crescendo-decrescendo en graad II/VI of meer. Het ecg geeft informatie over de aanwezigheid

Klepvervanging met een mechanische kunstklep of bioprothese is zelfs op hoge leeftijd goed mogelijk. Indien de vitaliteit van de patiënt of comorbiditeit dit niet toelaat, is percutane klepvervanging via de a. femoralis of transapicale klepvervanging via de punt van de linkerventrikel steeds vaker een reële mogelijkheid. Aortkaklepinsufficiëntie Een lekkende aortaklep kan ontstaan door een gedilateerde aortklepring (bijv. bij aortawortelpathologie) of door afwijkingen aan de klepbladen. Hoewel ook acute ontstaanswijzen voorkomen, betreft het meestal een langzaam progressief proces, waarbij tot in een laat stadium geen symptomen optreden. De linkerventrikel laat het teruglekkende volume namelijk door dilatatie gemakkelijk toe. Op deze wijze kan de regurgiterende fractie zeer groot worden. Het slagvolume dat bestaat uit de gewone aanvoer van bloed (ongeveer 70 ml) en het teruggelekte volume (bijv. 150 ml) kan dus zeer groot worden. Symptomen zijn lange tijd afwezig of bestaan slechts uit tekenen van verhoogd slagvolume, zoals een snelle hartactie en transpireren, ook ’s nachts, later uit dyspnoe, soms angineus aandoende klachten. Het fysisch diagnostisch onderzoek toont onder andere hoge pulsaties van de slagaders (homo pulsans), een sterk naar links verplaatste, verbrede, actieve ictus en een diastolisch geruis met name in de derde en vierde intercostaal ruimte links. Klepvervanging moet plaatsvinden op geleide van echocardiografische criteria en voordat de patiënt symptomatisch wordt. Mitralisklepstenose Een vernauwing van de mitralisklep ontstaat meestal door reumatisch kleplijden of door verkalking en fibrosering van de mitralisanulus en de klepslippen. Door de vernauwing moet er een hogere druk gegenereerd worden om het bloed de klep te doen passeren. Deze druk wordt opgebracht door de rechterventrikel en het linkeratrium. Er ontstaat dus drukverhoging in het pulmonale deel van de circulatie. Dit kan tot gevolg hebben dat vocht uittreedt in alveoli en interstitium van de

5 Hart- en vaatziekten

201

overweeg a-ll-a angio-oedeem captopril 6,25 mg in 2 weken geen klachten

prikkelhoest, verslechtering hartfalen, verslechtering nierfunctie

hypotensie captopril 12,5 mg

stoppen captopril, overleg met cardioloog

verlagen diureticum

in 2 weken geen klachten

captopril ophogen met 12,5 mg 3 dd 1, tot max 50 mg 3 dd 1 in 2 weken geen klachten

prikkelhoest, verslechtering hartfalen, verslechtering nierfunctie (creat. 25 umol/l) hypotensie

captopril 50 mg 3 dd 1

met cardioloog overleggen als algoritme geen uitkomst biedt

Figuur 5.2 Titratiealgoritme ACE-remmer captopril.

verlagen diureticum

captopril handhaven

nog geen 2 maal geprobeerd dosis handhaven als onderhoudsdosering en driemaandelijkse controle

captopril verminderen met 12,5 mg 3 dd 1

al wel 2 maal geprobeerd

overweeg toevoegen a-ll-a

in 2 weken geen klachten

202

Diagnose en therapie 2010

carvedilol, 6,25 2 dd 1/2

2 weken observeren

carvedilol verhogen

carvedilol, 6,25 mg 2 dd 1 carvedilol, 25 mg 2 dd 1/2 carvedilol, 25 mg 2 dd 1 _ 85 kg bij gewicht > carvedilol, 25 mg 2 dd 2

klachten? nee

bradycardie, verl. AV-geleiding

progressie hartfalen of vochtretentie

klachten van vasodilatatie, hypotensie

check digoxinespiegel en evt. aanpassen

diuretica verhogen

carvedilol verlagen

nee diuretica verlagen

klachten?

Figuur 5.3 Titratiealgoritme bètablokker carvedilol (Eucardic®).

ja

klachten?

tijdelijke ACE-remmer verlagen

ja

5 Hart- en vaatziekten

203

aanvullend aan ACE-remmer indien bètablokker intolerant, of i.p.v. van ACE-remmer indien ACE-intolerant

1

valsartan 80 mg 2 dd /2

herbeoordeling na 2 weken

niet verdragen of nierfunctie, GFR < 10 ml/min

verslechtering hartfalen, hypotensie

niet verdragen of nierfunctie, GFR < 10 ml/min

stoppen met valsartan

overweeg aanpassing comedicatie (m.n. diuretica)

dosisaanpassing valsartan

valsartan 80 2 dd 1 verslechtering hartfalen, hypotensie

overweeg aanpassing comedicatie (m.n. diuretica)

herbeoordeling na 2 weken

niet verdragen of nierfunctie, GFR < 10 ml/min

dosisaanpassing valsartan

valsartan 160 2 dd 1 verslechtering hartfalen, hypotensie Figuur 5.4 Titratiealgoritme angiotensine-II-antagonist valsartan (Diovan®).

overweeg aanpassing comedicatie (m.n. diuretica)

204

Diagnose en therapie 2010

longen. Later treedt verandering op in het longvaatbed waardoor dit proces bemoeilijkt wordt. Longoedeem, rechterkamerfalen en overbelasting van het linkeratrium met boezemfibrilleren als gevolg behoren dus tot het klinisch beeld. Boezemdilatatie leidt tot trombose die door embolisatie tot CVA kan leiden. Fysisch diagnostisch onderzoek toont tekenen van rechterkameroverbelasting, en auscultatoir de mitralisklep openingstoon, gevolgd door een laag frequent diastolisch geruis. Het ecg laat de combinatie zien van linkerboezemdilatatie (tenzij boezemfibrilleren aanwezig is) en rechterkamerhypertrofie. Het echocardiogram manifesteert typische afwijkingen aan vorm en beweging van de mitralisklep en de verhoogde druk in het longcircuit. De medicamenteuze behandeling bestaat uit betablokkade om de instroomtijd in de linkerventrikel te verlengen en coumarinederivaten om trombo-embolieën te voorkomen. Invasieve opties zijn klepvervanging en bij redelijk intacte anatomie ballondilataie van de klep via een transveneuze route door het atriumseptum Mitralisinsufficiëntie Deze klepafwijking komt veel voor zowel geïsoleerd als vaak in samenhang met andere hartaandoeningen. Dilatatie van de mitralisring bij linkerkamerpathologie en -dilatatie is hier vaak debet aan. Echter ook afwijkingen van de klepbladen komen vaak voor bijvoorbeeld door endocarditis, in het kader van de mitralisklepprolaps, waarbij overtollig en degeneratief klepweefsel voor doorslaan van een of beide klepbladen zorgt, of in het kader van door reumatisch of door ouderdom veroorzaakte sclerotische en calcificerende veranderingen. Papillairspierdisfunctie kan ontstaan door fibrose of infarcering en door afwijkingen in de linkerventrikelwand zoals infarct of aneurysma. Soms kan tot 50% van het slagvolume teruglekken, de longcirculatie in, wat dus tot een aanzienlijke belasting van zowel de linkerventrikel als de longcirculatie en secundair dus de rechterventrikel kan leiden. Dyspnoe is dan ook een prominent symptoom. Het fysisch diagnostisch onderzoek brengt overactiviteit van de linkerventrikel aan het licht, zich uitend als een verbrede, naar links verplaatste en versterkte ictus. Tevens zijn er bij drukverhoging in de longvaten rechterkamerpulsaties aanwezig en tekenen van overbelasting van de veneuze circulatie. Er is een systolisch geruis hoorbaar aan de hartpunt, het beste waarneembaar in linker zijligging.

Het ecg laat tekenen van overbelasting van beide ventrikels zien, linkerboezemdilatatie of boezemfibrilleren. Het echo/doppleronderzoek is diagnostisch voor aard en ernst van de insuffuciëntie en de consequenties voor de hartcompartimenten en druk in het longcircuit. De medicamenteuze aanpak bestaat uit het verlagen van de perifere weerstand bijvoorbeeld door ACE-remmers, frequentiereductie bij boezemfibrilleren, diuretca bij tekenen van overvulling en vaak antistolling. Invasieve opties zijn mechanische of biologische klepvervanging of mitralisklepplastiek. Klepaandoeningen van de rechter harthelft De meest frequente klepaandoening is de tricuspidalisinsufficiëntie. Deze treedt vaak op in het kader van rechterkamerdilatatie bij pulmonale hypertensie. Deze laatste ontstaat door linkerventrikelpathologie, zoals hiervoor besproken, na longembolieën, bij longaandoeningen zoals COPD of interstitieële pathologie, of is idiopathisch. Tricuspidalisinsufficiëntie is in dit kader vaak beter zichtbaar door de aanwezigheid van systolische veneuze halspulsaties of door het vaststellen van leverpulsaties dan dat deze hoorbaar is. Ook zijn rechterkamerpulsaties typisch voor de aanwezige volumeoverbelasting. Bij intraveneuze (heroïne) drugsgebruikers kan met name de tricuspidalisklep en pulmonalisklep worden aangetast door een bacteriële infectie (endocarditis). Ook zijn er congenitale aandoeningen die leiden tot pulmonalis- en tricuspidalisklepafwijkingen. Pulmonalisklepstenose is een geïsoleerde aandoening die zo nodig chirurgisch verholpen kan worden of is aanwezig in het kader van meer complexe congenitale aandoeningen (bijv. tetralogie van Fallot).

5.11

Hypercholesterolemie

Een serumcholesterol > 5 mmol/l is geen ziekte, maar een risicofactor voor hart- en vaatziekten of een uiting van een andere ziekte, bijvoorbeeld hypothyreoïdie. De risicofactor hypercholesterolemie, de opsporing, evaluatie en behandeling zijn geïntegreerd in de multidisciplinaire richtlijn Cardiovasculair Risicomanagement 2006. Zie eerder in dit hoofdstuk.

5 Hart- en vaatziekten

Bepaling lipidenspectrum – De bepaling dient te worden uitgevoerd door gestandaardiseerde laboratoria (Stichting kwaliteitszorg Medische Laboratoria). – De biologische intra-individuele variatie voor totaal cholesterol (TC), HDL- en LDL-cholesterol is gemiddeld 6-8% (met uitersten 2-15%). Voor de triglyceridenconcentratie is deze variatie beduidend groter: gemiddeld 24%, met uitersten 5-74%. De preanalytische variatie neemt af bij een nuchtere bepaling (na 12 uur vasten) en bij herhaald meten. Ook de analytische meetfout kan verbeterd worden door herhaald meten. Tweemaal meten vermindert de meetfout voor cholesterol met 2-3% en voor triglyceriden met 7%. Voor een inschatting van het risico van HVZ is een meting meestal voldoende. Voor een meer nauwkeurige inschatting wordt tweemaal meten binnen een periode van 8 weken aanbevolen. Bij hypercholesterolemie wordt gelet op overige risicofactoren (p.m. onderliggende oorzaak!), samenstelling voeding (inclusief alcoholgebruik), nier- of leverziekte, hypothyreoïdie, lengte en gewicht, bloeddruk, peesxanthomen en arcus lipoidicus. Bij andere afwijkende bevindingen of eventueel bij vermoeden van onderliggende oorzaak: leverziekte (ALAT, gamma-GT), hypothyreoïdie (TSH) of diabetes mellitus (glucose nuchter of twee uur na belasting). Verdenking op familiaire hypercholesterolemie of andere vetstofwisselingsstoornis bestaat bij een combinatie van een cholesterolgehalte > 8,0 mmol/l en een of meer van de volgende factoren: – eerstegraads familielid met hart- en vaatziekte < 60 jaar en verdenking op familiaire hypercholesterolemie of andere vetstofwisselingsstoornis; – eerstegraads familielid met aangetoonde familiaire hypercholesterolemie of andere vetstofwisselingsstoornis of verdenking daarop; – peesxanthomen of < 40 jaar en arcus lipoidicus bij patiënt zelf; – een cholesterol/HDL-cholesterolratio > 8 of een cholesterol > 9 mmol/l. Therapie Medicamenteuze behandeling ter verbetering van het risicoprofiel Cholesterolsyntheseremmers (eerste keus) Voor simvastatine, pravastatine, atorvastatine en in mindere mate fluvastatine is aangetoond dat zij het risico van (nieuwe manifestaties van) HVZ verminderen. Als bijwerking van statines is myopathie gerapporteerd, hoewel dit niet vaak voorkomt (0,10,5%). Geadviseerd wordt de behandeling te starten met simvastatine (40 mg) of pravastatine (40 mg). Na enkele weken tot hoogstens 3 maanden wordt

205

het LDL gecontroleerd. Bij de instelling (titratie) worden voor patiënten met HVZ of DM2 en patiënten zonder HVZ en DM2 verschillende behandeldoelen gesteld. – Bij patiënten met HVZ of DM2 is de LDL-streefwaarde < 2,5 mmol/l. Indien deze waarde niet haalbaar is, kan bij patiënten met een sterk verhoogd risico worden overwogen (initieel of in tweede instantie) atorvastatine of eventueel rosuvastatine voor te schrijven. Van de laatste statine zijn nog geen gegevens ten aanzien van morbiditeits- en mortaliteitsreductie beschikbaar. Hetzelfde geldt voor de cholesterolresorptieremmer ezetimib (Ezetrol®), die met de statines gecombineerd kan worden. Ook van fibraten en nicotinezuur, die het HDL verhogen, is geen consistent gunstig effect op HVZ aangetoond, maar deze kunnen toch overwogen worden bij een HDL < 0,8 mmol/l. – Bij patiënten zonder HVZ en zonder DM2 (en een LDL > 2,5 mmol/l) wordt gestreefd naar een LDL < 2,5 mmol/l of een LDL-daling van ten minste 1 mmol/l, tenzij sprake is van een fors verhoogd LDL, TC/HDL-ratio of 10-jaars risico van HVZ. Andere statines dan simvastatine en pravastatine worden vooralsnog niet aanbevolen wegens het ontbreken van voldoende gegevens op harde klinische eindpunten en veiligheid bij deze patiëntenpopulatie. – Bij het niet-bereiken van de streefwaarden ondanks voldoende therapietrouw en toedienen van toegestane doseringen wordt nadere evaluatie aanbevolen.

5.12

Hypertensie

Zie ook multidisciplinaire richtlijn Cardiovasculair Risiscomanagement 2006 en de NHG-Standaard Cardiovasculair Risicomanagement 2006. In de Guidelines for the management of arterial hypertension van de European Society of Hypertension (ESH) en de European Society of Cardiology (ESC) (2003), is de bloeddrukclassificatie opgesteld die in tabel 5.7 is weergegeven. Verhoogde bloeddruk vaststellen: per bezoek tweemaal meten bij zittende patiënt na enkele minuten rust. Diagnose Anamnese Bij een patiënt met vastgestelde hypertensie moet aanvullend onderzoek worden verricht. Er moet worden gevraagd naar nieraandoeningen in de voorgeschiedenis, orale anticonceptie, manifest schildklierlijden, zout- en dropgebruik, NSAID’s, SSRI’s, alcohol, drugs, hartklachten,

206

Diagnose en therapie 2010

Tabel 5.7

Bloeddrukclassificatie volgens ESH/ESC.

optimale bloeddrukwaarden:

SBD < 120/DBD < 80

normale bloeddrukwaarden:

SBD 120-129/DBD 80-84

hoog normale bloeddrukwaarden:

SBD 130-139/DBD 85-89

graad 1 (mild):

SBD 140-159/DBD 90-99

graad 2 (matig):

SBD 160-179 /DBD 100-109

graad 3 (ernstig):

SBD ≥ 180/DBD ≥ 110

geïsoleerde systolische hypertensie:

SBD ≥ 140/DBD < 90

-kaliumgehalte te bepalen. Een ecg is bij een blanco cardiale anamnese vaak normaal, maar de bevinding van linkerventrikelhypertrofie geeft aan dat er van een belangrijke hypertensie sprake is. Indien de bloed- en urine-uitslagen normaal zijn, is het onwaarschijnlijk dat er sprake is van secundaire hypertensie. Een echogram van de nieren, een intraveneus pyelogram, een renogram of een arteriogram van de arteria renalis komt in aanmerking bij verdenking op nierpathologie of bij therapieresistente ernstige hypertensie. Therapie Zie ook hoofdstuk 23 Antihypertensiva.

SBD = systolische bloeddruk. DBD = diastolische bloeddruk.

slaapapneu, claudicatio intermittens en cerebrovasculaire klachten zoals duizelingen, wegrakingen en verlammingsverschijnselen. Hoofdpijn is een zeer aspecifieke klacht. Ten slotte moet worden gevraagd naar andere risicofactoren en familiaire belasting. Lichamelijk onderzoek Zie voor de juiste wijze van bloeddrukmeting 5.6 Bepaling van de bloeddruk. Meting van de bloeddruk door de patiënt zelf kan een goede indruk geven over het bloeddrukgedrag buiten de spreekkamer. Wel dient de kwaliteit van de bloeddrukmeter goed te zijn. Bij het lichamelijk onderzoek moet worden gelet op hartritme, hartfrequentie, grootte van het hart door middel van palpatie en aanwezigheid van geruis. Voorts op het lichaamsgewicht (queteletindex), tekenen van hartfalen, en verschijnselen van aneurysma van de abdominale aorta en andere verschijnselen van perifeer vaatlijden. Het is belangrijk naar het geruis van een vernauwde arteria renalis, arteria subclavia en carotis te zoeken. Een coarctatio aortae moet worden uitgesloten (pulsaties van de liesvaten afwezig). Laboratoriumonderzoek De urine dient onderzocht te worden op eiwit, glucose en sediment, bloed op glucose, creatinine en totaal en HDL-cholesterolgehalte. Indien therapie met een diureticum wordt overwogen, is het gewenst het serumnatrium- en

Streefwaarden bloeddruk: – ten minste < 140/90, indien mogelijk lager; – voor patiënten met nierziekten < 130/80. Op grond van de mate van bloeddrukverhoging en het overige risicoprofiel is in de ESH/ESC-richtlijn een risicostratificatietabel gemaakt en wordt de behandeling voortgezet totdat een bloeddrukwaarde bereikt is die overeenkomt met een laag extra risico. Behandelstrategie (zie tabel 5.7) Bij een bloeddruk hoog normaal: – leefstijladviezen; – behandeling risicofactoren of aandoeningen; – medicamenteuze behandeling afhankelijk van absolute risico. Bij graad 1 en 2: – leefstijladviezen; – behandeling risicofactoren of aandoeningen; – direct medicamenteuze behandeling of eerst monitoren afhankelijk van absolute risico. Bij graad 3: – direct starten met medicamenteuze behandeling; – leefstijladviezen; – behandeling risicofactoren of aandoeningen. Niet-medicamenteus – roken staken: levert meer gezondheidswinst op dan behandeling van hypertensie; – beperking van het zoutgebruik: geen zout toevoegen, geen kant-en-klare producten; – dropgebruik staken; – correctie van overgewicht (indien meer dan 10%); – beïnvloeding van andere risicofactoren zoals hypercholesterolemie en overmatig alcoholgebruik (max. 2 E alcohol/dag); – stimuleren van regelmatige lichaamsbeweging (wandelen, joggen, fietsen, zwemmen).

5 Hart- en vaatziekten

Medicamenteus – in het algemeen trapsgewijze therapie; – streefwaarde proberen te bereiken in de loop van enkele weken; – voorkeur voor langwerkende middelen (24 uur). Hypertensie zonder comorbiditeit Stap 1: De belangrijkste groepen antihypertensiva (diuretica, bètablokkers, calciumantagonisten, ACE-remmers en angiotensine-II-antagonisten) zijn alle geschikt voor een start- en onderhoudsbehandeling (ESH-ESC 2003 richtlijn, wijkt af van NHG-Standaard). Indien de gemeten bloeddruk de streefwaarde met meer dan 20 mmHg overschrijdt: een combinatiepreparaat (zie stap 2). Thiazidediuretica: voorkeur bij oudere mensen met oedeem, systolische hypertensie (cave diabetogeen effect). Hydrochloorthiazide 1 dd 12,5-25 mg of chloortalidon 1 dd 12,5-25 mg. Gezien de kans op ritmestoornissen bij hypokaliëmie zo nodig te combineren met een kaliumsparend diureticum: hydrochloorthiazide 25 mg/triamtereen 50 mg 1 dd 1, behalve bij: – coronairlijden of oud infarct: bètablokker; – hartfrequentie > 90/min: bètablokker; – bekend met jicht: bètablokker; – diabetes mellitus type 2: ACE-remmer of angiotensine-II-antagonist; – bekende linkerventrikelhypertrofie: ACE-remmer of angiotensine-II-antagonist; – cholesterol ≥ 8 mmol/l: ACE-remmer of angiotensine-II-antagonist. Bètablokkers: bij sympathicotonische kenmerken (tachycardie, transpireren, rood gelaat) (cave bijwerkingen en negatieve effecten bij de oudere patiënt): – metoprolol 1 dd 50-200 mg, cardioselectief, leverklaring; – bisoprolol 5-10 mg, cardioselectief; – carvedilol, niet-cardioselectief, ook alfablokker. – atenolol 1 dd 25-100 mg, hydrofiel, dringt niet door bloed-hersenbarrière, nierklaring. Toe te passen wanneer bètablokkade gewenst is, maar cerebrale bijwerkingen aanwezig zijn. Relatieve contra-indicaties voor gebruik van bètablokkers: – bij COPD: dan voorkeur voor diureticum/ACEremmer, calciumantagonist; – bij bekend AV-blok of sinusbradycardie: diureticum/ACE-remmer; – bij fenomeen van Raynaud: calciumantagonist; – bij claudicatio intermittens: diureticum/ACEremmer, calciumantagonist.

207

ACE-remmers: zie Hartfalen. Cave nierfunctiestoornis. Zeldzame, maar ernstige bijwerking: angioneurotisch oedeem. Angiotensine-II-antagonisten: – losartan 25 mg; – candesartan 8 mg; – irbesartan 150 mg; – eprosartan 400 mg; – telmisartan 40 mg; – valsartan 40 mg. Contra-indicatie: bij nierdoorbloedingsstoornissen. Zeldzame bijwerking: angioneurotisch oedeem. Calciumantagonisten: – amlodipine 5-10 mg, niet negatief inotroop en chronotroop; – felodipine 5-10 mg; – nifedipine (Adalat Oros®) 30-120 mg, negatief inotroop; – diltiazem 120-300 mg, negatief inotroop en chronotroop; – verapamil 120-240 mg, negatief inotroop en chronotroop. Cave enkeloedeem, hoofdpijn, flushes. Controleer therapietrouw. Stap 2: Toevoegen ander middel (check eerst therapietrouw!). Effectieve combinaties zijn: – diuretica + bètablokker; – diuretica + ACE-remmer/angiotensine-II-antagonist; – calciumantagonist + ACE-remmer/angiotensine-II-antagonist; – calciumantagonist + diuretica. Zoek een combinatie waarvan één middel in stap 1 al gegeven is, tenzij dat middel in stap 1 totaal geen effect heeft opgeleverd. Geef in dat geval een totaal andere combinatie. De voorkeur gaat uit naar een middel waarin beide zitten. Stap 3: Bij onvoldoende effect derde middel toevoegen. Controleer therapietrouw en overweeg verwijzing. Hypertensie en comorbiditeit Coronairlijden/ischemische hartziekten (angina pectoris, hartinfarct): 1e keus: bètablokker, calciumantagonist; 2e keus: ACE-remmer/angiotensine-II-antagonist.

208

Diagnose en therapie 2010

Hartfalen: 1e keus: thiazidediureticum met ACE-remmer/angiotensine-II-antagonist; 2e keus: bètablokker; 3e keus: calciumantagonist (behalve verapamil, diltiazem of nifedipine). Diabetes mellitus: 1e keus: thiazidediureticum, ACE-remmer/angiotensine-II-antagonist; 2e keus: bètablokker; 3e keus: calciumantagonist. Uitzondering: patiënt < 50 jaar en microalbuminurie; zie NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2. Chronische nierziekte: Zie voor nierziekten en diabetes mellitus de NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2. Astma/COPD met belangrijke reversibele component: 1e keus: thiazidediureticum; 2e keus: ACE-remmer/angiotensine-II-antagonist; 3e keus: calciumantagonist. Recidiverende jicht: 1e keus: bètablokker; 2e keus: ACE-remmer/angiotensine-II-antagonist; 3e keus: calciumantagonist. Een patiënt met maligne hypertensie dient met spoed te worden verwezen. Bij ernstige hypertensie dient de observatieperiode kort te zijn. Met tussenpozen van enkele dagen wordt de bloeddruk drie keer gemeten, gecombineerd met het noodzakelijke lichamelijke en laboratoriumonderzoek. Blijft de systolische druk boven de 180 mmHg, dan is medicamenteuze therapie noodzakelijk. Is er op grond van het aanvullende onderzoek geen indicatie voor verwijzing, dan kan men de medicamenteuze therapie zelf instellen. Bij een systolische bloeddruk van 140-180 mmHg kan de observatietijd langer zijn (3 tot 6 maanden). In deze periode zal getracht worden met niet-medicamenteuze maatregelen de bloeddruk te doen dalen. Bij lichte hypertensie zal men vaak met nietmedicamenteuze maatregelen kunnen volstaan. Indien men niet besluit tot medicamenteuze therapie moet, afhankelijk van de hoogte, de bloeddruk met vaste tussenpozen (3 maanden tot een jaar) blijvend worden gecontroleerd.

Controle hypertensie Tijdens de instelfase maandelijks. Daarna bij een goede instelling eenmaal per 6 maanden of eenmaal per jaar, eventueel over te laten aan de assistente. Meten: – bloeddruk tweemaal tot op 2 mmHg nauwkeurig; – gewicht indien queteletindex tevoren ≥30. Nagaan: – welbevinden, eventuele bijwerkingen van de therapie; – beïnvloedbare risicofactoren (roken, gewicht, hypercholesterolemie, alcohol). Bij onvoldoende effect ook: – compliance en andere factoren, zoals drop, alcohol, zout en gewicht; – interacties (NSAID-gebruik). Bijstellen van de therapie: – dosis verhogen tot aangegeven maximum (niet van diureticum); of – middel vervangen door een middel uit een andere groep; of – middel uit een andere groep toevoegen, bijvoorbeeld kaliumsparend diureticum + ACE-remmer. Jaarlijkse evaluatie: – herbeoordelen van risicoprofiel; – informeren naar therapietrouw; – bij nierfunctiestoornissen, gebruik van diuretica, ACE-remmers of anginotensine-II-antagonisten controle serumkalium en serumcreatinine; – stoppogingen worden niet aangeraden. Specialist consulteren: – leeftijd onder 40 jaar; – verdenking op secundaire hypertensie naar aanleiding van diagnostiek. Niet goed in te stellen hypertensie: – orgaanschade.

5.13

Myocardinfarct

Necrose van een gedeelte van het myocard door te langdurige ischemie door een (nagenoeg) volledige afsluiting van een of meer kransslagaders. Dit ontstaat na abrupte stolselvorming op een atherosclerotische plaque, meestal omdat deze een ruw oppervlak vertoont, dan wel een ruptuur heeft. Van belang hierbij is dat alle plaques in de coronairarteriën vatbaar zijn voor zo’n ruptuur. Vernauwingen van 30-40% lijken daarbij meer te predisponeren dan vergevorderde stenoses van 70% en meer. Risicofactoren hangen dus zowel samen met stolling en kans op plaqueruptuur als met atherosclerotisch vaatlijden, het onderliggende probleem. Risicofactoren betrekking hebbende op atherosclerose zijn al eerder in het hoofdstuk besproken. De belangrijkste zijn roken, hypertensie, overgewicht, hyper-

5 Hart- en vaatziekten

lipidemie, diabetes mellitus en familiaire predispositie. Over de factoren die invloed hebben op de stolselvorming en plaqueruptuur is veel minder bekend. Op het eind van een inspanning tot 1 uur erna bestaat iets verhoogde stolbaarheid en risico op plaqueruptuur. Een deel van de behandeling is natuurlijk wel hierop gericht: acetylsalicylzuur (Aspirine®). Ook statines hebben plaque stabiliserende eigenschappen. Kenmerkend zijn een plotseling beginnend, pijnlijk, krampend of drukkend gevoel in de borst, retrosternaal uitstralend naar de linker- of rechterarm, naar de kaken of de rug, met vegetatieve verschijnselen als duizeligheid, zweten, misselijkheid en braken. Bij oude mensen, vrouwen en patiënten met diabetes kan het beeld echter atypischer verlopen: plotse onrust, onwel voelen, dyspnoe en collaps bijvoorbeeld. Diagnose De diagnose hartinfarct wordt tegenwoordig gesteld door een combinatie van (recente) klachten (pijn/druk op de borst) en tekenen van myocardschade door middel van cardiale markers (troponine T of I, eventueel in combinatie met CK en CKMB-fractie). Het ECG kan de diagnose verder versterken. Van degenen die uiteindelijk een myocardinfarct blijken te hebben volgens voorgaand criterium, blijkt 30% een niet-conclusief ECG te hebben (geen periode met ST-elevatie of pathologische Q-golf-ontwikkeling). Een ECG is echter van groot belang, zeker in de periode tussen begin van klachten en 9 uur later, omdat de troponine en CK pas zo’n 9 uur na ontstaan van de klachten betrouwbaar genoeg zijn om een myocardinfarct uit te sluiten. In de eerste uren is aan- of afwezigheid van transmurale ischemie (ST-elevatie) van groot diagnostisch en therapeutisch belang (reden tot percutane interventie en/of trombolyse). Pas na een aantal uren ontwikkelen zich bij (een deel) van de patiënten die een hartinfarct blijken te hebben de typische pathologische Q-golven op het ECG. De omvang van myocardschade wordt vastgesteld door herhaalde meting van bloedwaarden van troponine en/of creatinekinase. De uiteindelijke schade aan de linkerkamer kan het beste worden vastgesteld met echocardiografie. Alternatieven zijn hart-SPECT, hartperfusiescintigrafie, angiografie of CMR. Een deel van de patiënten met acute pijn/druk op de borst in rust zullen via 112 en de ambulance meteen naar het ziekenhuis gaan. Het resterende deel doet een beroep op de huisarts of huisartsenpost. Triage is dan belangrijk. Bij iedereen met pijn/ druk/benauwd gevoel op de borst in rust moet men

209

denken aan de mogelijkheid van een acuut coronair syndroom (instabiele angina pectoris of acuut myocardinfarct). Zonder ECG of hartenzymen kan men instabiele AP en AMI met klinisch onderzoek niet onderscheiden. Indien de patiënt tevens vegetatieve verschijnselen heeft (transpireren, bleek, duizelig), dan versterkt dit het vermoeden. Gezien de ernst van een AMI en de behandelmogelijkheden heden ten dage, dient men alleen die patiënten niet in te sturen bij wie men zeker weet dat de pijn op de borst niet veroorzaakt wordt door cardiale problemen. Snel handelen is geboden, omdat hoe sneller reperfusie wordt bereikt, des te beperkter het myocardverlies (time = muscle). Daarnaast is met name de eerste 24 uur na het begin van een AMI de kans op levensbedreigende ritmestoornissen (bradycardieën en ventrikelfibrilleren) het grootst. Daarom moet de huisarts altijd rekening houden met de mogelijkheid van een plotse hartstilstand in deze situatie. Indien men beschikt over een automatische externe defibrillator (AED), dan kan de meest bedreigende complicatie van acute ischemie/infarct – het ventrikelfibrilleren, dat leidt tot acute hartstilstand en plotse dood – adequaat behandeld worden. Tegenwoordig wordt vrijwel overal in Nederland door het ambulancepersoneel in overleg met het dichtstbijzijnde ‘dottercentrum’ prehospitale triage verricht. De patiënt, met een door het ECG gediagnosticeerd ST-elevatie myocardinfarct, wordt dan direct naar dit centrum vervoerd voor percutane coronaire interventie. Prehospitale trombolyse is daarmee op de achtergrond geraakt. Specialistische therapie Acute fase (patiënt met pijn) Bij vermoeden van een hartinfarct dient men medicatie bij voorkeur intraveneus toe, zo mogelijk met behulp van een venflon en niet intramusculair. Dit om een sneller effect te bereiken, mogelijke verstoring van de enzymdiagnostiek te vermijden en kans op hematoomvorming in de spier waarin geprikt is bij latere ontstolling te vermijden. Voorts: – Nitraat s.l. als isosorbidedinitraat 5 mg, bij persisterende pijn op de borst na enkele minuten herhalen. – Intussen korte anamnese en elementair onderzoek; observatie: letten op de aanwezigheid van een bleke, klamme huid, een versnelde ademhaling, eventuele cyanose en onrust; controleer hartfrequentie en -ritme, bloeddruk, verricht auscultatie van het hart en de longbases. Ambulance

210

Diagnose en therapie 2010

(laten) bellen en gesprek overnemen voor uitleg over situatie en het al dan niet cardiovasculair stabiel zijn van de patiënt. – Venflon intraveneus inbrengen en doorspoelen met NaCl 0,9%. – Bij voorkeur adequate pijnbestrijding: bijvoorbeeld morfine 5 mg i.v. Cave: morfine kan depressie van het ademhalingscentrum geven; dit is echter in dit soort situaties met hoge sympathische prikkeling bijna nooit een probleem. – Bij langzame pols (< 50 slagen/minuut) gecombineerd met lage bloeddruk (systolisch < 90 mmHg): atropine 0,5 mg i.v. (eventueel i.m.), zo nodig herhalen na 15 minuten tot max. 2 mg. – Bij reutelende ademhaling of basaal crepiteren over de longvelden furosemide 40 mg i.v. – Acetylsalicylzuur 180-300 mg of carbasalaatcalcium 600 mg p.o. – Patiënt bewaken tot ambulance komt (observatie, pols, bloeddruk). Overdracht aan ambulancepersoneel met informatie over duur van de pijnklachten, eventuele contraindicaties voor trombolytica, toegediende medicatie, belangrijke comorbiditeit en medicatiegebruik. Bij resuscitatie de patiënt op een harde ondergrond leggen. Luchtweg vrij maken, hartmassage (30×), mond-op-mondbeademing (2×). (Zie verder hoofdstuk 19 Spoedeisende geneeskunde.) Controleer de thoraxbewegingen. Een auto van de huisartsenpost dient uitgerust te zijn met een automatische externe defibrillator (AED). Gezien de frequentie van voorkomen is het de vraag of de huisarts voor zijn werk overdag ook zo’n AED ter beschikking moet hebben. Sluit in geval van collaps met bewustzijnsverlies de AED aan en volg de instructies op die bij het apparaat horen. In vrij korte tijd leiden deze instructies u tot het al of niet geven van schok. Opname in ziekenhuis Een patiënt met een acuut hartinfarct dient zo spoedig mogelijk naar het ziekenhuis vervoerd te worden voor a) een revasculariserende ingreep en b) voor ritme- en hemodynamische bewaking. Voor thuisbehandeling is in principe geen plaats, tenzij het een patiënt betreft met een zeer beperkte levensverwachting. Vroege reperfusie beperkt de infarctgrootte en daarmee het ontstaan van complicaties op termijn, zoals de kans op het ontwikkelen van hartfalen of ernstige ritmestoornissen. Ook de kans op mortaliteit wordt significant verminderd. Nabehandeling myocardinfarct na ziekenhuisopname, wanneer de patiënt weer naar huis gaat. Deze omvat:

– secundaire risicopreventie ten aanzien van bloeddruk, cholesterol, roken, fysieke activiteit, (gewicht); – instructies aan patiënt om op te letten en te melden indien er opnieuw klachten van POB ontstaan (angina pectoris); – periodiek lichamelijk onderzoek gericht op cardiovasculaire preventie en eventueel ontwikkelen van symptomen en verschijnselen passend bij hartfalen (gewicht, bloeddruk, hartfrequentie en -ritme, palpatie en auscultatie van hart en longbases); – alert zijn op verwerkings- en seksuele problematiek en de relatie tussen de patiënt en diens omgeving; – indien geïndiceerd en beschikbaar: hartrevalidatie. – werkhervatting afhankelijk van fysieke conditie, sociale en psychische omstandigheden in overleg met de arbeidsgeneeskundige; – medicatiegebruik, in voldoende hoge dosering: acetylsalicylzuur 1 dd 80-100 mg, clopidogrel 75 mg gedurende 4 weken, bètablokker, ACEremmer en statine. Nitraten bij persisterende angina pectoris.

5.14

Myocarditis

Myocarditis is een ontsteking van het myocard en wordt meestal veroorzaakt door virale infecties (zoals het Coxsackie B- en influenza A-virus). Er zijn nog vele andere oorzaken, waarvan de meest frequente zijn: het gebruik van farmaca en drugs zoals amfetaminen, adriamycine, cyclofosfamide en cocaïne, overgevoeligheidsreacties op medicamenten penicilline en sulfapreparaten, en systeemaandoeningen zoals de ziekte van Crohn en van Kawasaki, sarcoïdose, lupus erythematodes, colitis ulcerosa, reuscelmyocarditis en peripartum myocarditis. Minder frequent zijn andere infectieuze oorzaken, zoals specifieke en aspecifieke bacteriën (bijv. difterie), fungi (bijv. candida), rickettsiae, spirocheten (bijv. Lyme disease) en protozoa (bijv. Chagas’ disease, toxoplasmose) en een veelheid aan toxinen, farmaca en systeemaandoeningen. Virale myocarditis is een trifasisch proces. Fase 1 is de fase van actieve virusreplicatie in het myocard. Er ontstaat hartspierbeschadiging met symptomen die variëren van geen tot cardiogene shock. Als het ziekteproces doorgaat, komt het tot fase 2, die gekarakteriseerd wordt door het ontwikkelen van auto-immuniteit, die geluxeerd wordt door virale en myocardiale proteïnen. In deze fase ontwikkelt zich meestal hartfalen. Fase 3 is het ontstaan van een gedilateerde cardiomyopathie. Virale myocar-

5 Hart- en vaatziekten

ditis blijkt dan ook een frequente oorzaak van gedilateerde cardiomyopathie te zijn, zoals blijkt uit de aanwezigheid van virusmateriaal in myocardbiopten en een gunstige reactie op immuunglobulinen. Myocarditis gaat ook gepaard met ventriculaire aritmieën en is daardoor een van de meest voorkomende oorzaken van plotselinge dood op jonge leeftijd zonder voorafgaand structureel hartlijden. Diagnose De klinische presentatie is afhankelijk van de uitgebreidheid van de myocardiale en pericardiale afwijkingen. Pijn op de borst, (sterk) verminderde inspanningstolerantie en dyspnoe kunnen alle voorkomen. Soms is er een duidelijk verhaal van een virale infectie voorafgaande met (langdurig) koorts. Bij lichamelijk onderzoek zijn er in wisselende mate tekenen van hartfalen aanwezig en pericardwrijven wanneer er ook pericarditis bestaat. Zie ook Pericarditis. Ook kan een ecg behulpzaam zijn om aan deze diagnose te denken. Er zijn weliswaar geen typische myocarditisafwijkingen op het ecg, maar wel geleidings-, ritme- en repolarisatiestoornissen, evenals veranderingen in het QRS-complex. Bloedonderzoek toont een verhoging van aspecifieke ontstekingsparameters, zoals de bezinking van de erytrocyten, C-reactief proteïne en leukocyten, en ook van nieuwere ontstekingsparameters. Een viervoudige stijging van virus-specifieke IgG-titers in de herstelperiode is suggestief voor een recente infectie, maar is slechts in 20% van de gevallen aanwezig. Van de hartenzymen blijkt vooral troponine I zeer sensitief te zijn en in mindere mate troponine T en CK. Antilichamen tegen cardiale antigenen, zoals antialfa-myosine, zijn veelbelovend als diagnostisch hulpmiddel en spelen mogelijk een pathogenetische rol. Dit wordt ondersteund door de gunstige uitwerking op de myocardfunctie, wanneer men dit eiwit met immunoabsorptie wegvangt. Het echocardiogram geeft informatie over de ernst en uitgebreidheid van de aandoening en over de aanwezigheid van pericardvocht. Ook wordt diastolische disfunctie van de ventrikels waargenomen. Eventuele trombusvorming kan worden gevisualiseerd. Gallium-67-scintigrafie is in staat ontstekingsweefsel aan te tonen en kan dus van betekenis zijn bij myocarditis. Cardiale magnetische resonantie beeldvorming is ook van betekenis om de ernst en de uitgebreidheid van de ontstekingsreactie aan te tonen. Endomyocardbiopsieën kunnen van betekenis zijn om de ontsteking in beeld te brengen en het oorzakelijke virus te isoleren.

211

Het natuurlijke beloop van myocarditis is niet goed bekend, omdat er waarschijnlijk zeer veel gevallen subklinisch verlopen. Therapie Wanneer zich hartfalen voordoet, moet dit met de gebruikelijke maatregelen en middelen behandeld worden, al vermijdt men het gebruik van bètablokkers in de acute fase. Ritme- en geleidingsstoornissen worden eveneens zoals gebruikelijk behandeld. Bij virale myocarditis is toediening van immunoglobulinen mogelijk van betekenis en bij aandoeningen met een immuungemedieerde ziekte zoals sarcoïdose, reuscelmyocarditis en lupus erythematodes kan immunosuppressieve therapie (corticoïden, azathioprine) van betekenis zijn. Zoals eerder vermeld is immunoadsorptie een optie bij persisterende (auto-)immuun activiteit.

5.15

Pericarditis

Pericarditis is een ontsteking van het hartzakje. Acute pericarditis is vaak idiopathisch voor en door virale infecties (Coxsackie, influenza A). Minder frequent zijn schimmelinfecties en bacteriële infecties (o.a. tuberculose). Voorts kunnen uremie, reumatische aandoeningen, auto-immuunziekten, maligne aandoeningen en scherpe of stompe thoraxtrauma’s oorzaken zijn. Bij een hartinfarct is vaak pericardprikkeling aanwezig, evenals na hartchirurgie. Diagnose De diagnose wordt gesteld op grond van de anamnese (koorts, scherpe retrosternale pijn, nietreagerend op nitraten, soms wel reagerend op houdingsverandering) en de typische auscultatie (pericardiaal wrijven). Soms is er ‘referred pain’ in de schouders en het lage nekgebied, omdat het pericard sensibel wordt geïnnerveerd door de n. phrenicus. Vervolgonderzoek met ECG toont (lichte) ST-elevaties over nagenoeg alle afleidingen en daling van het PQ-segment (Ta depressie). Daarnaast komt vaker sinustachycardie of boezemfibrilleren voor. Het echocardiogram kan het optreden van vocht in de pericardholte aantonen. Bloedonderzoek geeft informatie over de ernst van het ontstekingsproces en is tevens gericht op het vinden van een onderliggende oorzaak. Chronische pericarditis wordt onderscheiden in pericarditis exsudativa en pericarditis constrictiva. Beide kunnen gepaard gaan met ernstige veneuze stuwing. Bij de exsudatieve vorm kan zich veel

212

Diagnose en therapie 2010

vocht ophopen. Gemetastaseerde processen naar het pericard zijn een frequente oorzaak. Op het ecg treedt er afname van het voltage op, soms met alterneren van het QRS-complex. Harttamponnade Bij snelle ophoping van vocht komt het hart in de verdrukking (harttamponnade). Kleine hoeveelheden kunnen al voldoende zijn, omdat het pericard niet meerekt. Door compressie van vooral de dunwandige atria en rechterventrikel stagneert de veneuze terugvloed naar het hart, en wordt de vulling van de ventrikels gecompromitteerd, wat kan leiden tot sterke afname van het slagvolume met bloeddrukdaling tot shock toe. Bij lichamelijk onderzoek kan een pulsus paradoxicus worden waargenomen. Dit is een meer dan 10 mmHg dalende systolische bloeddruk tijdens inademing. De stuwingsverschijnselen uiten zich als verhoogde centraal veneuze druk. Vochtophoping en compressie van de hartcompartimenten worden met echocardiografie vastgesteld. Op een X-thorax kunnen longstuwing en een vergrote tentvormige hartschaduw worden waargenomen. Acute harttamponade komt voor bij een ruptuur van de vrije ventrikelwand, meestal bij een acuut myocardinfarct maar ook bij een scherp borsttrauma. Door de snelle drukverhoging in het pericard ontstaat er een acuut vullingsprobleem van de ventrikels, leidend tot een onmiddellijke circulatiestilstand en plotse dood onder het beeld van elektromechanische dissociatie.

5.16

Perifeerarterieel vaatlijden

Hiermee worden de atherosclerotische veranderingen bedoeld in de aorta abdominalis en diens aftakkingen, onder de arteriae renales met bijbehorende ischemische klachten. Het eerste, belangrijkste kenmerk is claudicatio intermittens: pijn bij het lopen of een moe, stijf gevoel in een been, in de bovenbenen en de bilspieren bij een aorto-iliacale stenose, in de kuitspieren bij een vernauwing in het femoropopliteale traject. Na enkele minuten stilstaan gaat dat over. Pas in een vergevorderd stadium treedt pijn in rust op. Bij nog verder voortschrijden van de ziekte treedt ischemische pijn in rust en ulceratie op. De voor atherosclerose kenmerkende risicofactoren zijn ook hier aanwezig: roken, hyperlipidemie, hypertensie, diabetes, vetzucht, lichamelijke inactiviteit en familiaire belasting. Bij personen met perifeer vaatlijden bestaat ook een verhoogd risico op coronairlijden en cerebrovasculair lijden. Perifeer vaatlijden dient ook daarom agressief medicamenteus te worden aangepakt. In tegenstelling tot het CVA en acuut myocardinfarct is er bij PAV meestal een geleidelijke progressie van het ziektebeeld; de kenmerkende stolselvorming op een scheurende atherosclerotische plaque zoals bij CVA en acuut myocardinfarct ontbreekt vaak. Toch worden ook acute ischemische afsluitingen gezien, meestal van de onderste extremiteiten. Diagnose

Specialistische therapie De acute pericarditis wordt behandeld met gedoseerde rust, pijnbestrijding en ontstekingsremming. Acetylsalicylzuur 300-600 mg 2-3 maal dd is vaak effectief. Bij onvoldoende resultaat of recidief kan colchicine werkzaam zijn. Soms, met name bij hardnekkige recidieven, moet men zijn toevlucht nemen tot corticosteroïden. Verder dient men, zo mogelijk, onderliggende oorzaken te behandelen. Bij harttamponnade en pericarditis exsudativa heeft een pericardpunctie een diagnostisch en therapeutisch doel en wordt deze zo nodig gevolgd door achterlaten van farmaca die chemotherapeutische en/of verklevende effecten hebben. Bij de behandeling van pericarditis constrictiva kan chirurgisch ingrijpen noodzakelijk zijn. Dit is echter een uitgebreide operatie, met een recidiefkans indien het niet mogelijk blijkt het pericard geheel te verwijderen.

De diagnostiek berust op anamnese en lichamelijk onderzoek, aangevuld met bepaling van de enkelarmindex door middel van een doppleronderzoek (bloeddruk aan armen en benen wordt vergeleken). Daar meestal het ene been meer is aangedaan dan het andere, beginnen de klachten meestal aan een zijde met de eerder beschreven pijn ergens in het been of de bilpartij bij inspanning, afzakkend in rust (’etalagebenen’). Bij lichamelijk onderzoek kunnen de pulsaties van de beenarteriën (de a. femoralis, de a. poplitea en de a. dorsalis pedis en a. tibialis posterior) verminderd of afwezig zijn. Bij auscultatie kunnen souffles aanwezig zijn boven de aorta abdominalis, de arteria iliaca en de arteria femoralis. In enkele gevallen is nog verder onderzoek noodzakelijk door middel van een loopband, al of niet in combinatie met duplexonderzoek (combinatie van doppleronderzoek en echografie). Bij een souffle over de aorta en zeker bij palpatoir vergrote aorta dient ook echografie van de aorta abdominalis te gebeuren. Indien er overwogen wordt om te opereren, kan de vaatspecialist besluiten aanvullend meer gedetailleerde opnamen te

5 Hart- en vaatziekten

maken van het arteriële vaatstelsel van de aorta en diens aftakkingen door middel van magnetisch resonantie onderzoek (MRI), CT-scan of percutaan röntgencontrast-angiografisch onderzoek. Een verminderde enkel-armindex wijst op atherosclerotisch vaatlijden en vormt een indicatie voor een uitvoerige cardiovasculaire risicoschatting. Zie hiervoor voorgaande paragrafen. Verwijzing naar de (vaat)chirurg is nodig bij snelle progressie van de claudicatio-intermittensklachten of bij pijn in rust, niet-genezende ulcera, necrose of gangreen. Klachten en verschijnselen bepalen dus eerder de noodzaak tot operatief ingrijpen dan een slechte enkel-armindex of het beeldvormend onderzoek. (Specialistische) therapie – Bestrijding van de risicofactoren, in het bijzonder het roken. – Stimuleren van lichamelijke activiteit (ten minste een uur per dag wandelen). Belangrijk is dat de patiënt nog even doorloopt indien hij/zij pijn ervaart. Door middel hiervan wordt de vorming van collateralen bevorderd. – Ook al speelt stolselvorming op atherosclerotische plaques bij perifeer atherosclerotisch vaatlijden niet zo’n belangrijke rol als bij coronairlijden of cerebrovasculair lijden, toch worden trombocytenaggregatieremmers voorgeschreven. Mensen met een zeer ernstige doorbloedingsstoornis of reeds een fem-pop bypass krijgen ook wel antistolling (coumarinederivaat). Ter verbetering van het cardiovasculaire risicoprofiel is er dikwijls een indicatie voor statines, ACE-remmers (zeker bij hypertensie) en bloedsuikercontrole. – Percutane transluminale angioplastiek (PTA) wordt toegepast bij lokale stenosen. Chirurgisch: vaatreconstructie met behulp van prothesen en veneus materiaal (femoro-popliteale omleiding) is het meest gangbaar. Bij ernstige klachten of bedreigende vaatafwijkingen wordt eventueel endarteriëctomie verricht.

5.17

Raynaud, fenomeen van

Het fenomeen bestaat uit een trifasische verkleuring (wit-paars-rood) van extremiteiten, voornamelijk vingers, soms ook tenen. Het fenomeen berust op spasme van arteriolen en wordt opgewekt door koude en emoties. De primaire vorm, waarbij geen oorzaak gevonden wordt en geen complicaties optreden, komt voornamelijk bij jonge vrouwen voor. De klachten verminderen gewoonlijk op latere leeftijd. De secundaire vorm

213

komt minder vaak voor en wordt veroorzaakt door structurele afwijkingen van de bloedvaten door bindweefselziekten (SLE, sclerodermie), vasculitissyndromen (polyarteriitis nodosa, maligniteiten, ziekte van Buerger), toegenomen vaattonus (zenuwletsels, ergotamine) of hyperviscositeit van het bloed (leukemie). Soms treden complicaties op als ulceratie of gangreen. Diagnose Berust gewoonlijk op het klinisch beeld en behoeft bij geringe klachten geen verdere diagnostiek; bij ernstige klachten of bij klinische verdenking wordt onderzoek verricht op eerdergenoemde aandoeningen. Therapie – Dringend advies op te houden met het roken. – Warm houden van de aangedane extremiteiten (warme kleding, handschoenen, verwarmde woning). – Medicamenteus kunnen vaatverwijdende middelen worden geprobeerd, bijvoorbeeld calciumantagonisten (o.a. nifedipine 3 dd 10-20 mg) of nicotinezuurderivaten (bijv. xantinolnicotinaat (Complamin®) 2 dd 150-300 mg, tablet met gereguleerde afgifte). Het effect van dit laatste middel is echter onvoldoende aangetoond. Ook andere stoffen als serotoninereceptorantagonisten, prazosine en isoxsuprine worden soms geprobeerd. De resultaten zijn wisselend en vaak overtreffen de bijwerkingen de verlangde hoofdwerking. Indien binnen drie maanden geen verbetering optreedt, moet deze behandeling worden gestaakt. – In ernstige gevallen chirurgisch door middel van sympathectomie.

5.18

Reumatische endocarditis

Dit is een immunologische reactie op een recente infectie met hemolytische streptokokken. De ziekte kan naast het myocard vooral de mitralis- en de aortaklep aantasten. Meestal pas bij herhaalde infecties. In Nederland is deze afwijking vrijwel verdwenen, behalve bij immigranten uit de (sub)tropen. Preventie Bij reumatische klepvitia zijn twee vormen van profylaxe noodzakelijk. – Ten eerste acuut reumaprofylaxe met eenmaal per 3 à 4 weken benzathinebenzylpenicilline (Pe-

214

Diagnose en therapie 2010

nidural®), 1,2 miljoen IE i.m. De profylaxe dient ten minste vijf jaar en tot het achttiende jaar te worden voortgezet. Indien er frequent contacten met schoolgaande kinderen zijn en de hygiënische omstandigheden slecht (slechte behuizing), moet langdurige profylaxe worden overwogen. De profylaxe kan op oudere leeftijd (circa 50 jaar) worden gestaakt, mits er geen frequente contacten met schoolgaande kinderen zijn. – Ten tweede is ook de gebruikelijke endocarditis profylaxe zoals eerder beschreven nodig bij ingrepen.

5.19

Ritme- en geleidingsstoornissen

Alvorens een ritmestoornis kan worden behandeld, moet de aard ervan worden vastgesteld en naar de oorzaak worden gezocht. Behandeling is voorts afhankelijk van de klachten en van de prognose van de betreffende ritme- of geleidingsstoornis. Bij de ritmestoornissen onderscheiden we tachycardieën en extrasystolen, bij de geleidingsstoornissen vooral sinusknoopaandoeningen zoals sinusbradycardie en sinusarrest, en verschillende graden van AV-geleidingsstoornissen. Extrasystolen en tachycardieën worden ingedeeld naar de plaats van ontstaan. Supraventriculaire tachycardieën zijn a) sinustachycardie (meestal secundair bij verhoogde sympathicotonie), b) boezemfibrilleren en c) boezemfladderen (vaak met onderliggend lijden), en idiopathische vormen zoals d) AV-nodale tachycardie en e) cirkeltachycardie, die gebruikmaakt van een extra verbinding tussen boezem en kamers. Als oorzaken kunnen worden onderscheiden: – cardiale oorzaken; vooral ischemisch hartlijden en andere hartspieraandoeningen, klepafwijkingen en congenitale hartziekten; – geneesmiddelen zoals digoxine, antiarrhythmica en antidepressiva; – stoornissen in de bloedmineralen, zoals hypokaliëmie (bij behandeling met diuretica) en hyperkaliëmie; – andere afwijkingen, zoals hyperthyreoïdie, anemie en COPD; – functioneel, zoals reactie bij spanningen en/of angst. Diagnose Anamnese en lichamelijk onderzoek moeten gericht zijn op het vinden van aard, ernst en oorzaak van de ritmestoornis. Een veelheid aan klachten kan doen denken aan ritme- of geleidingsstoornissen waaronder hartkloppingen, wegrakingen,

duizeligheidsaanvallen enzovoort. Anamnestisch zijn goed van elkaar te onderscheiden: extrasystolen of tachycardieën, regulaire versus irregulaire tachycardieën (boezemfibrilleren), paroxismale tachycardieën (abrupt begin en einde) versus de bonkende versnelde hartactie van de sinustachycardie in het kader van angst of paniekreacties. De aard van een ritme- of geleidingsstoornis kan men alleen met zekerheid elektrocardiografisch beoordelen. Het is daarom belangrijk een ritmestoornis elektrocardiografisch vast te leggen, eventueel door middel van een 24-uursregistratie (holter-registratie). Specialistische therapie Indicaties voor behandeling zijn hinderlijke of invaliderende klachten die waarschijnlijk met de ritmestoornis samenhangen. De behandeling moet dan een duidelijk effect hebben op het welbevinden van de patiënt. In het algemeen geldt dat na toediening van antiarrhythmica elektrocardiografische controle van de prikkelvorming en -geleiding noodzakelijk is. De volgende veelvoorkomende of belangrijke ritmestoornissen kunnen aanleiding geven tot klachten en tot behandeling door de huisarts zelf. Tachycardieën en extrasystolen Sinustachycardie Deze behoeft meestal geen behandeling, maar is soms zo hinderlijk dat een bètablokker toegepast kan worden in een lage dosering (bijv. 1 à 2 dd 50 mg metoprolol). Supraventriculaire premature slagen (extrasystolen) Er moet gezocht worden naar structureel onderliggend hartlijden. Bij afwezigheid daarvan is behandeling meestal niet nodig. Geruststelling en uitleg zijn het belangrijkste. Als medicament komt eventueel een bètablokker in aanmerking. Supraventriculaire extrasystolen kunnen wel als trigger fungeren voor het in gang zetten van supraventriculaire ritmestoornissen, waarvan boezemfibrilleren de meest frequente is. Medicamenteuze aanpak is dan wel aangewezen. Paroxismale supraventriculaire tachycardie Voorbeelden zijn de AV-nodale tachycardie en de cirkeltachycardie. In de acute fase kan door persen (valsalvamanoeuvre) of carotismassage de aanval nogal eens gecoupeerd worden, zeker indien snel begonnen wordt na aanvang van de ritmestoornis. Orale therapie bestaat uit verapamil, 40-80 mg oraal, eventueel na 1 uur te herhalen. Indien men de diagnose kent en de patiënt in het verleden met succes met dit middel behandeld is, kan verapamil

5 Hart- en vaatziekten

intraveneus worden gegeven (5-10 mg in 3 min.). In de kliniek wordt het snel- en kortwerkende adenosine 2-20 mg i.v. gegeven. Bij frequente aanvallen kan verapamil als onderhoudsbehandeling gegeven worden (1 dd 120-240 mg, tablet met vertraagde afgifte). Ook digitalispreparaten en bètablokkers kunnen effectief zijn. Boezemfladderen en boezemfibrilleren Onderscheiden worden: – voor het eerst; – paroxismaal, wanneer het boezemfibrilleren spontaan stopt; – persisterend, wanneer elektrische of farmacologische cardioversie nodig is om het sinusritme te herstellen (> 7 dagen); – permanent, wanneer boezemfibrilleren aanwezig blijft ondanks pogingen tot cardioversie. Bij de eerste drie vormen streeft men naar het bereiken van sinusritme en het voorkomen van een nieuwe aanval. Bij recidiverende vormen van persisterend boezemfibrilleren en bij permanent boezemfibrilleren bestaat de behandeling uit het beheersen van de kamerfrequentie terwijl het boezemfibrilleren blijft bestaan. Een beleid gericht op frequentiebeheersing (rate control) blijkt even gunstig te zijn wat betreft mortaliteit en morbiditeit en ervaren kwaliteit van leven als ritmeherstelpogingen met cardioversie en onderhoudsmedicatie met antiarrhythmica (rhythm control). Toch is deze laatste strategie zinvol bij mensen met sporadische aanvallen of die het boezemfibrilleren als zeer symptomatisch ervaren. Ter coupering van een aanval kan sinusritme bereikt worden door tabletten flecaïnide 50-100 mg, propafenon, 150-300 mg, of amiodaron, 3 maal daags 200 mg gedurende een week, waarna 200 mg daags. Indien effect uitblijft, dient men de patiënt te verwijzen naar cardiologie voor een intraveneuze injectie flecaïnide, ibutilide, propafenon of amiodaron in geval van boezemfibrilleren. Bij flutter heeft ibutilide i.v. boven flecaïnide de voorkeur. Na 24 uur bestaan van de ritmestoornissen neemt de effectiviteit van deze geneesmiddelen sterk af. Er moet dan worden overgegaan tot elektrische cardioversie. Dit kan zonder anticoagulantia wanneer het fibrilleren niet langer dan 48 uur bestaat. Anders dienen minstens drie weken orale anticoagulantia, in voldoende hoge dosering, gecontroleerd aan de hand van de INR (2,0-3,0, richtwaarde 2,5) gegeven te worden. Voorkómen van een vroegtijdig recidief wordt bereikt door antiaritmische voorbehandeling met eerdergenoemde middelen of amiodaron. Daarnaast moeten onderliggende oorzaken behandeld worden, bijvoorbeeld hypertensie. Middelen die antihypertrofisch werken en de perifere

215

weerstand verlagen, zoals ACE-remmers of angiotensine-II-antagonisten, zijn dan aantrekkelijke keuzes. De aanpak voor frequentiebeheersing is toediening van bètablokkers of chronotroop-actieve calciumantagonisten zoals verapamil 120-240 mg daags of diltiazem 120-300 mg daags al of niet in combinatie met digitalispreparaten. Invasieve opties worden toegepast bij symptomatisch recidiverend therapie-refractair boezemfibrilleren. Hiervoor komen transluminale kathetertechnieken in aanmerking voor isolatie van de pulmonalisvenen met behulp van cryo- of radiofrequente ablatie of transthoracale isolatie van het atriale myocard (‘maze-procedure’). Antistolling Boezemfibrilleren, zowel paroxismaal als persisterend verhoogt de kans op trombo-embolieën. Daarom is behandeling met acetylsalicylzuur of anticoagulantia nodig. De NHG-richtlijn bedient zich hierbij van het volgend schema: Binnenkort is een herziening van deze richtlijn te verwachten. Ventriculaire premature slagen (extrasystolen) Deze ritmestoornis heeft geen prognostische betekenis in de afwezigheid van structureel hartlijden. Medicamenteuze therapie wordt dan ook alleen overwogen als symptoombestrijding nodig is. Roken en overmatig koffie- en alcoholgebruik dienen achterwege te blijven. Indien men toch overgaat tot medicamenteuze therapie, is een bètablokker te overwegen. Ventriculaire tachycardie Lidocaïne is bij deze ritmestoornis zelden effectief. Daarom zijn procaïnamide, flecaïnide of amiodaron intraveneus geïndiceerd. Toepassing van deze medicatie vindt plaats in een omgeving met ritmebewaking. Preventie van nieuwe aanvallen kan plaatsvinden met genoemde bètablokkers en antiarrhythmica in tabletvorm. Evenveel aandacht moet echter besteed worden aan de behandeling van eventueel onderliggend hartlijden. Katheterablatie van de oorsprongplaats van de tachycardie, implantatie van een cardiovertor/defibrillator en soms chirurgische verwijdering van de tachycardiefocus zijn invasieve mogelijkheden. Sinusbradycardie en AV-geleidingsstoornissen Sinusbradycardie Sinusknoopdisfunctie kan men onderscheiden in sinusbradycardie en sinusarresten. Sinusarresten zijn paroxismaal en kunnen, wanneer de resulterende pauze lang genoeg is, aanleiding geven tot kortdurend bewustzijnsverlies en collaps. Sinusbradycardie kan paroxismaal of chronisch zijn.

216

Diagnose en therapie 2010

Tabel 5.8

Antitrombotische behandeling bij paroxismaal of chronisch atriumfibrilleren.

bij eerder TIA/ischemisch CVA bij aanwezigheid van factoren die de kans op trombo-embolie verhogen: hypertensie (in de voorgeschiedenis), diabetes mellitus, hartfalen, coronaire hartziekte bij een reumatische hartklepafwijking

coumarinederivaten INR tussen 2,0 en 3,0

bij afwezigheid van factoren die de kans op trombo-embolie verhogen bij een contra-indicatie voor coumarinederivaten

acetylsalicylzuur 80 mg daags

Oorzaken kunnen onder andere zijn: vagale reacties, aangeboren sinusknoopdisfunctie, sick sinussyndroom, ischemie, medicatiegebruik, zoals digoxine, bètablokkers en calciumantagonisten. Het sick sinussyndroom ontstaat, meestal op oudere leeftijd, ten gevolge van fibrosering van de atria, inclusief de sinusknoop en de sinu-auriculaire overgang, resulterend in de volgende ritmestoornissen: sinusbradycardie, sinusarrest, boezemfibrilleren en boezemflutter. Een matige bradycardie (40-60 slagen per minuut) wordt meestal goed verdragen. Indien er klachten zijn (moeheid, dyspneu en syncope) en bij zeer lage frequenties (< 40 slagen per minuut) is een pacemaker geïndiceerd. In een acute situatie moet atropine worden gegeven, 0,5 mg i.v., eventueel i.m., zo nodig herhalen tot max. 2 mg. AV geleidingstoornissen Geleidingsstoornissen in het traject AV-knoop, his-bundel en bundeltakken worden AV-geleidingstoornissen genoemd. Men onderscheidt proximale geleidingsstoornissen die in de AV-knoop zijn gelokaliseerd en distale die zich in de hisbundel en bundeltakken afspelen. Het verschil zit in de geleidingskarakteristieken van deze twee systemen. De AV-knoop toont bij toenemende belasting geleidelijk afnemende geleidingseigenschappen, terwijl het distale geleidingssysteem volgens een alles of niets principe functioneert. Men onderscheidt eerste-, tweede- en derdegraads AV-geleidingsstoornissen. Bij de eerstegraads geleidingsstoornis is er slechts sprake van een vertraagde geleiding, waarbij op het ecg de PQ-tijd is verlengd. Het tweedegraads geleidingsprobleem uit zich proximaal als een van slag tot slag progressieve geleidingsvertraging tot er een slag volledig blokkeert. Op het ecg wordt de PQ-tijd progressief langer totdat een P-top niet gevolgd wordt, waarna bij de volgende slag de PQ-tijd weer kort is en de volgorde van de gebeurtenissen zich herhaalt. Men spreekt dan van een Mobitz-I- of wenckebachblok. Dit wordt naargelang het aantal voortgeleide slagen benoemd als

2 op 1, 3 op 2, 4 op 3 blok etc. Bij een tweedegraads distaal blok valt er bij een gelijkblijvende PQ-tijd na een aantal slagen een QRS-complex uit. Ook dit kan met een 2 op 1, 3 op 2 etc. volgorde gebeuren. Bij een proximaal of distaal totaalblok wordt geen enkele slag van de boezems naar de kamers voortgeleid, en lopen P-toppen en QRS-complexen dus in een eigen ritme door elkaar heen. Bij het proximaal blok is het escaperitme meestal betrouwbaar in tegenstelling tot het escaperitme bij een distaal blok, dat meestal ook trager is en een breder QRScomplex heeft. Een distaal blok kan ook totaal onverwacht optreden en gevolgd worden door een langdurige pauze voordat het escaperitme op gang komt, waarbij de circulatie stilstaat en de patiënt collabeert: het paroxismaal totaal AV-blok. Oorzaken van geleidingstoornissen zijn onder andere fibrose, ischemie en infiltratieve veranderingen. Wanneer verwijzen? – indien nadere diagnostiek nodig is, zowel wat betreft de aritmie zelf als de oorzaken daarvan; – bij ritmestoornissen die ontstaan bij een patiënt met een bekend hartlijden; – bij hardnekkige ritmestoornissen met hemodynamische effecten; – bij kamertachycardieën (VT); – indien de gebruikelijke behandeling heeft gefaald. Bij een verwijzing voor een ritmestoornis kan heel vaak worden volstaan met een eenmalig consult. Door de cardioloog worden soms andere, sterker werkende antiarrhythmica voorgeschreven dan in het voorgaande genoemd, zoals amiodaron, flecaïnide of disopyramide. Thoracic outletsyndroom Dit is een situatie waarbij de plexus brachialis, de a. en/of v. subclavia bekneld zijn. Het kan ontstaan door de aangeboren anatomische verhoudingen, zoals de aanwezigheid van een extra rib of een vernauwing tussen de eerste rib

5 Hart- en vaatziekten

en het sleutelbeen, maar kan ook verworven zijn door een ongeval of door langdurig verkeerde houding. Afhankelijk van de aangedane structuur zullen de klachten neurogeen zijn, bijvoorbeeld paresthesieën, veneus bepaald, namelijk de gevolgen van de afvloedbelemmering of arterieel, dat wil zeggen het gevolg van hypoperfusie van de betreffende arm. De behandeling bestaat uit houdingsverbetering, fysiotherapie en chirurgische correctie.

5.20

Trombangiitis obliterans (ziekte van Buerger)

De ziekte wordt gekenmerkt door een ontstekingsproces van de arteriën en venen met trombusvorming. De ziekte gaat gepaard met lokale pijn als gevolg van de ontsteking, ischemische pijn bij inspanning en in rust, neuropathie, trofische stoornissen en ulcera. De ziekte komt vrijwel alleen voor bij jonge mannen die roken en betreft voornamelijk de onderste extremiteiten. Diagnose Deze berust gewoonlijk op het klinisch beeld. Prognose Deze is in het algemeen goed, mits het roken wordt gestaakt. Specialistische therapie – Dwingend advies op te houden met roken. – Nagelverzorging (niet te kort afknippen, hoeken laten staan). – Voethygiëne met vermijding van huidletsels en, indien toch ontstaan, goede behandeling daarvan. – Medicamenteus: vaatverwijdende middelen hebben weinig effect. – Chirurgisch: sympathectomie, zelden vaatplastiek.

SYMPTOMEN 5.21

Cyanose

Cyanose (blauwkleuren van de huid en slijmvliezen) berust op de aanwezigheid van onderverzadigd hemoglobine in de bloedvaten in de buurt van het lichaamsoppervlak. Perifere cyanose ontstaat door perifere vasoconstrictie, bij koude of bij een verminderde circulatie zoals bij hartfalen of cardiale shock, en komt voor aan de acra, m.n. vingers, ook onder de nagels, aan de lippen en het gelaat. Centrale cyanose wijst op een verminderde

217

hoeveelheid geoxygeneerd arterieel bloed. Dan is ook de tong blauw verkleurd. Het kan ontstaan bij verminderde zuurstofopname door de longen, bij rechts-links shunts en bij vervanging van het oxyhemoglobine door andere hemoglobinen, zoals methemoglobine. Lokale cyanose ontstaat door lokale afname van de doorbloeding door vaatafsluiting, ten gevolge van spasme of intra-arteriële obstructies of oorzaken buiten het bloedvat. Het fenomeen van Raynaud, ‘dode vingers’, berust op spasmen van de arteriën in een of meerdere vingers.

5.22

Dode vingers

Zie Raynaud, fenomeen van.

5.23

Dyspnoe d’effort

Dyspnoe kan ontstaan als gevolg van aandoeningen van verschillende orgaansystemen. In zo’n 70% van de gevallen wordt het veroorzaakt door pulmonale, cardiale of cardiopulmonale oorzaken. De meest voorkomende cardiale oorzaak is hartfalen. De belangrijkste pulmonale oorzaken zijn obstructieve (COPD en astma) en restrictieve longfunctiestoornissen en longembolie(ën). Extrathoracale redenen voor dyspnoe zijn obesitas en anemie. Psychische oorzaken zijn paniekaanvallen die vaak gepaard gaan met hyperventilatie. Cardiale vormen zijn dyspnoe bij inspanning, hoewel natuurlijk niet specifiek voor een cardiale oorzaak; orthopnoe, waarbij de patiënt niet kan platliggen zonder dyspnoïsch te worden; paroxismale nachtelijke dyspnoe, waarbij de patiënt meestal vroeg in de nacht dyspnoïsch wakker wordt, rechtop moet gaan zitten of lopen, en waarbij vaak na mictie de dyspnoe weer afneemt. Dit kan uitmonden in een astmacardiale aanval, die een acute medische interventie nodig maakt. Bij een patiënt met COPD treden dyspnoeklachten vaak ’s morgens op met hoesten en opgeven van sputum. Cardiale dyspnoe treedt met name op bij vochtretentie, hetgeen waarneembaar kan zijn als oedeem aan de onderbenen, ascites, hepatomegalie en verhoogde centraal veneuze druk. Vocht in de pleurasinus veroorzaakt een verkorte percussietoon en verzwakt ademgeruis. Vocht in de alveoli geeft crepitaties en vochtige rhonchi. Zoals hiervoor aangegeven, verdwijnt het alveolair vocht bij chronisch verhoogde drukken in de longcirculatie en daarmee de auscultatoire bevindingen. Bij het zoeken naar een oorzaak van de dyspnoe is de aanwezigheid van een cardiale voorgeschiedenis van

218

Diagnose en therapie 2010

belang (hypertensie, boezemfibrilleren, hartinfarct) en moet men zoeken naar luxerende momenten zoals intercurrente ritmestoornissen (paroxismaal boezemfibrilleren), ischemie, luchtweginfectie, nierfunctiestoornis, dieet en/of medicatieontrouw of gebruik van negatief inotrope farmaca of NSAID’s.

5.24

Enkeloedeem

Zeker bij ouderen is chronische veneuze insufficiëntie de belangrijkste reden voor enkeloedeem. Meestal zijn er dan ook variceuze convoluten waarneembaar en atrofische verschijnselen van de huid van de onderbenen met ijzerpigmentneerslag. Oedeem in geval van een hartziekte wijst op een verhoogde druk in de veneuze circulatie en dus op stuwing. Het oedeem vertoont een diurnale variatie, met accumulatie van vocht in de benen gedurende de dag (in overwegend verticale positie) en nachtelijke diurese (nycturie). Diagnose Indien het enkeloedeem veroorzaakt wordt door hartfalen, dan zijn er ook andere tekenen van overvulling: verhoogde centraal veneuze druk, leverstuwing (palpabele, vergrote en vaak pulserende lever), pulmonaal crepiteren (dit ontbreekt bij het cor pulmonale (geïsoleerd rechtszijdig hartfalen)) en in ernstigere gevallen ascites. Cardiale oorzaken leiden tot een symmetrisch oedeem dat begint aan de onderbenen en vandaar naar boven toeneemt. Bij bedlegerige patiënten is ook presacraal oedeem aantoonbaar. Andere oorzaak voor symmetrisch enkeloedeem zijn aandoeningen die leiden tot een verlaagd eiwitgehalte in het bloed (nefrotisch syndroom) en verder door levercirrose (vormt een veneuze obstructie). Enkeloedeem zonder tekenen van vochtretentie elders is niet cardiaal bepaald. Een in het verleden doorgemaakte diepe veneuze trombose of (recidiverende) erysipelas zijn bekende redenen voor eenzijdig enkeloedeem. Therapie Zie Hartfalen.

5.25

Hartkloppingen

Het voelen van abnormale en onaangename hartkloppingen is een veelvoorkomende klacht. Paroxismale vormen worden vaker als hartkloppingen ervaren dan persisterende. Meestal worden hart-

kloppingen veroorzaakt door ritmestoornissen ten gevolge van tachycardie en extrasystolen. Bij een sinustachycardie en extrasystolie kunnen ook factoren buiten het hart van invloed zijn, zoals geneesmiddelen (theofylline, bètareceptorstimulerende middelen), genotmiddelen (sigaretten, koffie, amfetaminen, cocaïne) en niet-cardiale ziekten (hyperthyreoïdie). Als klachten van tachycardie onverwacht en plotseling beginnen en eindigen, is een supraventriculaire of ventriculaire tachycardie waarschijnlijk. Zijn de palpitaties onregelmatig en chaotisch, dan is atriumfibrilleren waarschijnlijk. Extrasystolen komen vooral voor bij lagere hartfrequenties, wanneer de patiënt tot rust komt en in linker zijligging, door mechanische prikkeling van de thoraxwand. Zie Ritme- en geleidingsstoornissen. Diagnose Met een ecg kunnen de meeste vormen van ritmestoornissen van elkaar worden onderscheiden. Een probleem daarbij is het paroxismale karakter van de ritmestoornis, waardoor het moeilijk is de ritmestoornis op het 12-kanaals standaard ecg gedocumenteerd te krijgen. De patiënt kan geïnstrueerd worden zich bij voldoende lang aanhouden van de problematiek bij de praktijk, huisartsenpost of eerste harthulpafdeling te melden voor een ecgregistratie. Daarnaast zijn er mogelijkheden ter beschikking om langdurig het hartritme te registreren, zoals de 24- tot 48-uurs ritmeregistratie (genoemd naar Holter, die dit concept ontwikkelde), en door de patiënt zelf activeerbare epi- of subcutane ritmerecorders (eventrecorder) voor langdurig gebruik (weken tot anderhalf jaar). Therapie De behandeling is afhankelijk van de oorzaak. Zie Ritme- en geleidingsstoornissen.

5.26

Pijn op de borst

Pijn op de borst komt veel voor en is voor de meeste patiënten een belangrijk waarschuwingssignaal. In ongeveer de helft van de gevallen is de pijn retrosternaal gelokaliseerd. De pijn kan diffuus of zeer gelokaliseerd zijn en soms is er sprake van uitstraling. Bij pijn (druk) op de borst wordt vrijwel altijd in eerste instantie gedacht aan een cardiale oorzaak en meestal aan myocardiale ischemie (angina pectoris en myocardinfarct). Klassiek is uitstralende pijn naar de linkerarm tot aan de ulnaire zijde van de onderarm en de hand (pink), naar de

5 Hart- en vaatziekten

hals, de keel en de onderkaak (tanden en kiezen), en naar de schouders en de rug. Bij hevige klachten, die lang aanhouden, ontstaat angst, transpireren en misselijkheid, en vermoeidheid. Dat wijst al veel meer in de richting van een myocardinfarct. Acute pericarditis veroorzaakt een scherpere pijn dan ischemie, die weinig of geen relatie heeft met inspanning en die vaak uitstraalt naar de nek. Bij vooroverzitten wordt de pijn minder, bij ademhalen (zuchten) of slikken wordt hij vaak erger. Het blijkt dat in de huisartspraktijk de klacht pijn op de borst bij 1 op de 10 patiënten een cardiale oorzaak heeft. Mogelijke andere oorzaken zijn ‘functionele’ (niet-lichamelijke) factoren, zoals angststoornis (met of zonder hyperventilatie) en depressie. Pulmonale oorzaken zijn onder andere longembolie, pneumonie, pneumothorax, tumoren van long of pleura of een trauma. Bij longembolie treedt plotselinge pijn op. Als deze later ‘pleuritisch’ wordt, dat wil zeggen vastzit aan de ademhaling en meer gelokaliseerd is, wijst dit op een longinfarct. Dat kan dan gepaard gaan met het ophoesten van bloed (hemoptoë). Slokdarmpijn ten gevolge van zure reflux en oesofagitis, al of niet als gevolg van een hiatus hernia, kan eveneens pijn op de borst geven. Vaak houden deze klachten uren aan, beginnen na de maaltijd of juist ’s nachts (in liggende houding; reflux) of na bukkende werkzaamheden. De klachten verminderen vaak met opboeren, slikken of drinken of na het nemen van een antacidum. Vaak worden thoracale pijnklachten myogeen veroorzaakt. Ook afwijkingen in de wervelkolom spelen soms een rol (bijv. bij een voorgeschiedenis van hernia nuclei pulposi). Diagnose In een groot aantal gevallen leveren anamnese en lichamelijk onderzoek een aanwijzing op voor een verklaring. Angina pectoris wijst niet (per definitie) op coronairlijden. Ook bij ernstige stenose van de aortaklep kan angina pectoris optreden, waarschijnlijk omdat dan de subendocardiale lagen van het myocard bij inspanning ischemisch worden. Aanvullend onderzoek kan bestaan uit een ECG, thoraxfoto, echocardiogram of inspanningsonderzoek, gastroduodenoscopie. Afhankelijk van de waarschijnlijkheidsdiagnose kan voorts laboratoriumonderzoek worden aangevraagd, bijvoorbeeld hartenzymen bij verdenking op een myocardinfarct of D-dimeerbepaling bij verdenking op longembolie, bloedbeeld bij een pericarditis.

219

(Specialistische) therapie Behandeling is afhankelijk van de onderliggende aandoening. Daarvoor wordt verwezen naar de desbetreffende paragaaf. Zie Angina pectoris.

5.27

Wegrakingen

Wegrakingen hebben vaker een cardiale dan een neurologische oorzaak. Bij de laatste gaat het dan meestal om epilepsie. Cardiovasculair plotseling verlies van bewustzijn is het gevolg van verminderde perfusie van de hersenen. Deze wordt bepaald door de bloeddruk. De bloeddruk wordt bepaald door het hartminuutvolume en 1 de perifere weerstand; het hartminuutvolume op zijn beurt weer door 2 het slagvolume en 3 de hartfrequentie. Een plotselinge verandering in of een onvoldoende aanpassing bij een van de drie genoemde factoren kan een collaps veroorzaken. Een voorbeeld van daling van de perifere weerstand is een vasovagale collaps; daarbij treedt ook vaak bradycardie op. Als de patiënt wegraakt na opstaan uit bed of stoel, is orthostatische hypotensie waarschijnlijk. Een lichte vorm van syncope, met duizeligheidsklachten, komt zeer vaak voor, maar ook plotseling neervallen met bewustzijnsverlies wordt gezien zonder dat er sprake is van een belangrijke onderliggende aandoening. Deze syncope berust op het niet-optimaal functioneren van de reflexmechanismen die bij het opstaan in werking moeten treden. Als de patiënt wegraakt op het toilet, moet aan een mictiecollaps worden gedacht; deze wordt ook vagaal bepaald. Bij afwijkingen aan de sinus caroticus treedt verlies van bewustzijn op bij het draaien van de nek, bij het dragen van een nauwe boord of bij het scheren. Er kan dan ook sprake zijn van een- of dubbelzijdige a. carotisstenose. Onvoldoende aanpassing vanhet slagvolume kan optreden bij aortaklepstenose. De wegraking treedt dan typisch op bij inspanning, omdat het slagvolume gefixeerd is en bij inspanning onvoldoende toeneemt. Een andere oorzaak van inspanningsgeïnduceerde collaps is myocardiale ischemie. Acuut wegvallen van het slagvolume treedt ook op bij de longembolie. Een (recidiverend) dyspnoe/ collapssyndroom moet altijd aan deze levensbedreigende mogelijkheid doen denken. Minder frequente oorzaken van acute afname van het slagvolume zijn intracardiale tumoren, die de circulatie kunnen afsluiten. De meest bekende is het boezemmyxoom. Acute veranderingen in de hartfrequentie berusten op tachycardie of bradycardie. Deze omvatten de

220

Diagnose en therapie 2010

supraventriculaire en ventriculaire tachycardie (zie aldaar). Paroxismale bradycardie zijn sinusknooparresten en atrioventriculaire geleidingsstoornissen, met name het paroxismale totaal AV-block (adams-stokes-aanvallen). Sinusarresten kunnen optreden in het zogeheten brady-tachysyndroom, bestaande uit zowel paroxismaal boezemfibrilleren als sinusarresten. Deze laatste kunnen worden uitgelokt na afloop van een episode van boezemfibrilleren, waardoor de sinusknoopfunctie enige tijd onderdrukt is geweest en het enkele seconden duurt voordat na afloop van deze ritmestoornis de sinusknoop weer impulsen begint af te geven (overdrive suppression). Diagnose De diagnose is grotendeels gebaseerd op de (hetero)anamnese. Prodromen treden op bij langzame bloeddrukdalingen (misselijk en zweterig worden) en bij epilepsie (aura’s). Bij een circulatoire collaps en bij epilepsie kunnen trekkingen, incontinentie en tongbeet voorkomen. Het kenmerkende verschil is dat de patiënt bij een circulatoire collaps eerst het bewustzijn verliest en pas na enkele seconden trekkingen vertoont, terwijl bij epilepsie de trekkingen tegelijk met het bewustzijnsverlies komen of er zelfs aan voorafgaan. Zie verder hoofdstuk 14 Neurologie. De vraag of een wegraking cardiaal is bepaald, kan worden beantwoord als iemand tijdens de wegraking de pols heeft gevoeld. Als tijdens bewusteloosheid een normale pols wordt gevoeld (frequentie en sterkte), is een cardiale oorzaak vrijwel uitgesloten. De onderliggende oorzaak van een cardiale collaps wordt opgespoord door documentatie van het hartritme tijdens dit gebeuren en door echocardiografisch onderzoek. Vanwege het sporadisch voorkomen van een collaps is documentatie niet altijd mogelijk. Hartritmedocumentatie met epi- of subcutaan gedragen apparatuur, die door de patiënt langdurig kan worden meegenomen en bij klachten door hemzelf kan worden geactiveerd, is dan een goede optie.

5.29

De term elektrocardioversie houdt in dat een tachycardie die niet op sinusknoopactiviteit berust door middel van een stroomstoot wordt omgezet in sinusritme. Het kan gaan om supraventriculaire en ventriculaire tachycardieën, inclusief boezemfibrilleren. Bij defibrillatie bedoelt men meestal het beëindigen van ventrikelfibrilleren. Apparaten die deze stroomstoot toedienen worden (cardioverter)defibrillator genoemd. Men onderscheidt externe en interne en niet-automatische, geautomatiseerde en automatische defibrillatoren. Een ICD is een inwendige cardioverter defibrillator. Deze kan tachycardieën en fibrillatie herkennen en een gerichte therapie geven bestaande uit een aantal prikkels achter elkaar of een enkele stroomstoot. Ook heeft dit apparaat pacing eigenschappen om bij bradycardie te kunnen ingrijpen. De niet-automatische externe defibrillator wordt door professionals gebruikt en de automatische en geautomatiseerde externe defibrillator (AED) door personen zonder medische of verpleegkundige opleiding. De oorzaak van een circulatiestilstand ligt meestal in het optreden van kamerfibrilleren. De voornaamste reden dat een reanimatie in zulke gevallen mislukt, is dat de defibrillatieschok te laat komt. Globaal daalt na een circulatiestoornis door kamerfibrilleren de kans op overleving elke minuut met 10%. Twaalf minuten na het ontstaan van de circulatiestilstand is die kans nog 9%. Bij een defibrillatie wordt met behulp van een krachtige elektrische ontlading de ontregelde elektrische activatie van de hartspier gesynchroniseerd. Sinds 1980 is een automatische interne defibrillator beschikbaar. Deze wordt geïmplanteerd bij patiënten die een acute circulatiestilstand ten gevolge van een ventriculaire tachyaritmie hebben overleefd (secundaire preventie) of die een hoog risico hebben om een dergelijke ritmestoornis te ontwikkelen. De beste voorspeller hiervoor is een lage ejectiefractie (< 30%).

5.30

DIAGNOSTISCHE EN THERAPEUTISCHE TECHNIEKEN 5.28

Antistollingsinstelling

Zie hoofdstuk 25 Antitrombotica.

Elektrocardioversie / defibrillatie

Dotterbehandeling / plaatsing van stent

Bij een dotterbehandeling, voluit percutane coronaire interventie (PCI) genoemd, wordt een stenose in een van de coronairarteriën opgerekt. De procedure vindt plaats onder röntgendoorlichting. Via de arteria inguinalis wordt een katheter met aan het eind een leeg ballonnetje in de richting van het hart opgeschoven tot op de plaats van de geconstateerde vernauwing in de coronairarterie. Door het opblazen van het ballonnetje wordt de vernauwing

5 Hart- en vaatziekten

opgerekt en weer beter doorgankelijk gemaakt. Soms is de vernauwing verkalkt en lukt het niet deze plat te drukken. Meestal wordt de behandeling gecombineerd met het plaatsen van een stent in het opgerekte vaatsegment. Men onderscheidt stents met (drug eluting stent) en zonder (bare metal stent) adherente medicatie die stolselvorming en intimaproliferatie in de stent voorkómt. Men past deze behandeling toe zowel bij patiënten met een acuut coronairsydroom als bij de behandeling van (ernstige) stabiele angineuze klachten. Bij een ST-elevatie acuut coronairsyndroom (hartinfarct) is een snel traject ontwikkeld van de ecg-diagnose in de ambulance naar het dichtstbijzijnde dottercentrum, waardoor de tijd van diagnose tot recanalisatie zo kort mogelijk wordt gehouden.

5.31

Hartmassage

Zie hoofdstuk 19 Spoedeisende geneeskunde.

5.32

whitesyndroom, bij AV-nodale tachycardieën waarbij het langzaam geleidende pad in de AV-knoop wordt doorbroken, bij boezemflutter, en bij kamertachycardieën. Ook zijn er ablatietechnieken ontwikkeld voor de behandeling van atriumfibrilleren. De benadering is dan het verwijderen van triggers voor het in gang zetten van deze aritmie. Deze zijn vaak in de longvenen gelokaliseerd (longveneablatie) en in substraatmodificatie, dat wil zeggen het aanbrengen van lijnen in het boezemweefsel waardoor geleidingscircuits onderbroken worden. Eerst wordt een elektrofysiologisch onderzoek verricht om de hartritmestoornis nauwkeurig te lokaliseren. Vervolgens wordt een katheter, via de arteria of vena femoralis naar het hart opgeschoven en naar de plek geleid die de normale prikkelwerking van het hart verstoort. Met behulp van wisselstroom wordt het spierweefsel verwarmd en ontstaat een litteken van enkele millimeters in doorsnede en diepte. Het aanbrengen van de littekens kan naast het gebruikmaken van radiofrequente energie, ook plaatsvinden door het bevriezen van weefsel, dit heet een cryoablatie.

Holterregistratie

Een holterregistratie (ambulante elektrocardiografie) dient voor het opsporen en het beoordelen van hartritmestoornissen. Men kan dit doen met gebruik van meerdere afleidingen. De patiënt kan zelf met een dagboekje aangeven wanneer klachten worden waargenomen. Door het hartritme gedurende 24 of 48 uur vast te leggen is de kans veel groter dat men zo een hartritmestoornis op het spoor komt en kan zien om welke soort ritmestoornissen het gaat, hoe vaak ze vóórkomen, hoe lang ze duren en wat voor klachten de ritmestoornis veroorzaakt. Ook kan het effect van een medicamenteuze behandeling of de werking van een pacemaker op het ritme worden gecontroleerd. Daarnaast kan holteronderzoek worden gebruikt voor het objectiveren van de ischemie tijdens inspanning bij angina pectoris. Zo is het mogelijk te beoordelen hoe vaak en hoe langdurig ischemie, met name. stille ischemie voorkomt en of er dan klachten bij optreden.

5.33

221

Katheterablatie

Radiofrequente katheterablatie is een behandelmethode die wordt gebruikt in geval van hartritmestoornissen die niet reageren op medicatie. Deze aanpak is zeer succesvol bij het wegnemen van een extra verbinding ter behandeling van tachycardieën, in het kader van het wolf-parkison-

5.34

Pacemaker(implantatie) en interne cardioverter/defibrillator

Pacemakers worden gebruikt voor verschillende indicaties, te weten: bradycardieën, tachycardieën en hartfalen. Soms worden gecombineerde pacemakers gebruikt, waarmee tegelijkertijd verschillende hartaandoeningen worden behandeld. Meestal wordt een pacemaker geïmplanteerd onder het sleutelbeen. Bradycardie alléén is onvoldoende reden voor pacemakerimplantatie: de bradycardie dient gepaard te gaan met klachten. Pacemakers voor bradycardieën zijn gericht op het aanvullen van ontbrekende prikkels in atria en/of ventrikels. Afhankelijk van de aandoening (sick sinussyndroom, aangeboren of verkregen AV-blok, AV-blok na een hartinfarct of hartoperatie, na een ablatie van de bundel van His, een behandeling die wel eens wordt toegepast bij boezemfibrilleren met therapie refractaire hoge kamerfrequentie, hypersensitief carotissyndroom wordt de pacemaker uitgerust met 1 of 2 elektrische draden, die wordt/worden geplaatst in het rechter hartoor, of in de punt van de rechterkamer óf in beide compartimenten. Bij hartfalen en een asynchrone kameractivatie, zoals bij een linkerbundeltakblok, kunnen biventriculaire pacemakers worden toegepast die samen met de draad in de rechterboezem dus een driekamersysteem vormen. Vaak worden deze nog ge-

222

Diagnose en therapie 2010

combineerd met een ICD ter behandeling van ventriculaire tachyaritmieën waarop deze patiënten een verhoogd risico hebben.

5.35

Sinus-caroticusmassage

Sinus-caroticusmassage veroorzaakt een voorbijgaande vertraging van de hartactie, na beëindiging neemt de frequentie weer geleidelijk toe. De techniek wordt vooral toegepast om bij een aanval van supraventriculaire tachycardie, de hartslag omlaag

te brengen. Deze techniek kan soms, na te zijn aangeleerd door een arts, door de patiënt zelf worden toegepast. Een andere mogelijkheid is het toepassen van de valsalva-manoeuvre (persen met afgesloten keel) of het drinken van een glas ijskoud water. Als medicijnen ter behandeling van supraventriculaire tachycardie worden antiaritmische middelen gebruikt. In ernstige of hardnekkige gevallen kan cardioversie nodig zijn om de hartslag te normaliseren. Katheterablatie van de afwijkende bron van de prikkels die de tachycardie veroorzaakt, kan een alternatief zijn voor langdurige medicatie.

Literatuur Boomsma LJ, De Boer MJ, Bouma M, Bär FWHM, van Bentum STB, Lamfers EJP, Rutten FH, Vermeer GJ. Landelijke transmurale afspraak beleid na een doorgemaakt myocardinfarct. Huisarts Wet 2005;48:232-5. Burgers JS, Simoons ML, Hoes AW, Stehouwer CDA, Stalman WAB. Richtlijn Cardiovasculair risicomanagement. Ned Tijdschr Geneeskd 2007;151: 1068-74. European Society of Hypertension, European Society of Cardiology. Guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertension 2003;21:1011-53. Fox K, et al. Task Force on the Management of Stable Angina Pectoris of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2006;27:1341-81. Epub 2006 May 30. Fuster V, et al. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation – executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2006;48:854-906. Lieshout J van, Boode BSP, Assendelft WJJ. Samenvatting van de Standaard Atriumfibrilleren van het Nederlands Huisartsen Genootschap. Ned Tijdschr Geneeskd 2004;148:1435-9 met reactie vanuit de cardiologie 1425-6 en reactie vanuit de huisartsgeneeskunde 1423-5. Lieshout J van, Rutten FH, Walma EP, Wiersma Tj, Goudswaard AN. Samenvatting van de Standaard Hartfalen (eerste herziening) van het Nederlands Huisartsen Genootschap. Ned Tijdschr Geneeskd 2005;149:2668-72 met reactie vanuit de cardiologie 2655-8 en reactie vanuit de huisartsgeneeskunde 2653-4. Mason JW, Trehan S, Renlund DG. Myocarditis. In: Willerson ed.Cardiovascular Medicine. 3rd edition. 2007;59:1313-34. Meer JTM van der, et al. Richtlijn Preventie bacteriële endocarditis. Nederlandse Hartstichting, 2008.

Nieminen MS, et al. Executive summary of the guidelines on the diagnosis and treatment of acute heart failure: Task Force on Acute Heart Failure of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2005;26:384-416. Epub 2005 Jan 28. Prins A, Verheugt FWA. Cardiologie (hoofdstuk 10, Hartkloppingen en 11, Atriumfibrilleren). 2e druk. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2005. Swedberg K, et al. Task Force for the Diagnosis and Treatment of Chronic Heart Failure of the European Society of Cardiology Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure: executive summary (update 2005). Eur Heart J 2005;26: 1115-40. Epub 2005 May 18. Vermeer GJ, De Boer MJ, Bär FWHM, van Bentum STB, Lamfers EJP, Rutten FH, Kapteijn BAE. Landelijke transmurale afspraak acuut coronair syndroom. Huisarts Wet 2003;46:844-7. Walma EP, Visseren FLJ, Jukema JW, Kastelein JJP, Hoes AW, Stalenhoef AFH. Richtlijn Diagnostiek en behandeling van familiaire hypercholesterolemie, van het College voor zorgverzekeringen. Ned Tijdschr Geneeskd 2006;150:18-23. CBO-richtlijnen (www.cbo.nl) Beroerte, Diagnostiek, behandeling en zorg voor patiënten met een, 2009. Cardiovasculair risicomanagement, 2006. Hartfalen, chronisch, 2009. Perioperatieve cardiale complicaties bij niet-cardiale chirurgie, preventie van, 2009. Vasculitis, 2010. Veneuze trombo-embolie en secundaire preventie arteriële trombose, 2009. NHG-Standaarden (http://nhg.artsennet.nl) Acuut coronair syndroom, 2003. Hartfalen, 2005. Stabiele angina pectoris, 2004.

6

Hematologie

Dr. S. Zweegman, prof. dr. H.E. van der Horst en dr. J.J.W.M. Janssen

ALGEMEEN HEMATOPOËSE De vorming van bloedcellen (hematopoëse) vindt in de eerste weken van de embryogenese vooral plaats in de dooierzak en later, tot 6 à 7 maanden na de conceptie, in lever en milt. Vanaf die tijd wordt het beenmerg de belangrijkste plaats van hematopoëse. De productie van bloedcellen in lever en milt komt rond de geboorte tot stilstand, zodat in normale omstandigheden het beenmerg de enige plaats van hematopoëse is. De hematopoiëse vindt plaats vanuit pluripotente stamcellen waaruit zich alle soorten bloedcellen kunnen ontwikkelen. Elke celdeling van een dergelijke stamcel leidt tot een nieuwe stamcel met identieke eigenschappen, maar ook tot een meer ‘gecommitteerde’ stamcel die door verdere celdelingen en celdifferentiatie kan leiden tot productie van de erytroïde, granulocytaire, megakaryocytaire en lymfatische cellen. De bekendste groeifactoren die de hematopoëse reguleren zijn erytropoëtine (erytroïde reeks), trombopoëtine (megakaryocytaire reeks) en granulocyten-kolonie-stimulerende factor (G-CSF; granulocytaire reeks). Onder basale omstandigheden neemt de productie van rijpe bloedcellen ongeveer een week in beslag. De levensduur van de verschillende soorten bloedcellen is zeer verschillend, namelijk voor erytrocyten ruim honderd dagen, voor trombocyten tien dagen en voor granulocyten één tot twee dagen. Bij een tekort in een of meerdere van de eerdergenoemde cellijnen is het belangrijk te differentiëren tussen een beenmergziekte, een tekort aan nutriënten waarbij de aanmaak gestoord is, een verhoogde afbraak in milt dan wel verbruik of verlies. Erytropoëse De vroegste cel die herkenbaar is als erytroïde cel is de pro-erytroblast: een grote, ronde

cel met fijn chromatinepatroon, 1 à 2 nucleoli en een diepblauw cytoplasma. Tijdens de uitrijpingsperiode in het beenmerg worden pro-erytroblasten kleiner, waarbij uiteindelijk de kern pyknotisch wordt en uitgestoten wordt. De daaruit voortgekomen cel bevat hemoglobine en RNA-resten in het cytoplasma, de zogenoemde reticulocyt. Reticulocyten verlaten het beenmerg en rijpen in het perifere bloed in ongeveer 24 uur tot erytrocyten: biconcave schijfjes van ± 8 micrometer in diameter. Een toegenomen aantal reticulocyten wijst op een toegenomen erytropoëse, meestal ter compensatie van een verhoogde afbraak zoals bij hemolyse. De levensduur van erytrocyten bedraagt 100 tot 120 dagen. Daarna worden ze verwijderd uit de perifere circulatie door het reticulo-endotheliale systeem van vooral de milt. De belangrijkste regulator van de erytropoëse is erytropoëtine. Dit hormoon is een groeifactor voor erytroïde voorlopercellen in het beenmerg en induceert de erytroïde proliferatie en differentiatie waardoor de productie en uitrijping van de erytrocyten toenemen. Erytropoëtine wordt geproduceerd door de nieren. Verlaging van de hemoglobineconcentratie in het bloed leidt tot verandering in de zuurstofspanning in de nieren, wat vervolgens aanleiding geeft tot een toename in de productie van erytropoëtine. Voor een optimale erytropoëse zijn voldoende bouwstoffen nodig; ijzer voor de hemoglobinesynthese (naast aminozuren voor de globinesynthese), vitamine B12, foliumzuur en pyridoxine voor de DNA-synthese in de erytroïde voorlopercellen. Erytrocyten bestaan voor het grootste gedeelte uit hemoglobine. Elk hemoglobinemolecuul is opgebouwd uit vier globine-eiwitten (α, β, γ, δ of e), alle met één haemgroep, die bestaat uit ijzer en porfy-

224

Diagnose en therapie 2010

rine, dat in staat is één O2-molecuul te transporteren. Er kunnen verschillende soorten globine-eiwitketens in hemoglobine aanwezig zijn: – hemoglobine A (HbA) bestaat uit twee α- en twee β-ketens; het is bij volwassenen het meest aanwezige hemoglobine (± 97%); – hemoglobine F (HbF) bestaat uit twee α- en twee γ-ketens. Bij de geboorte bestaat ± 75% van alle hemoglobine uit HbF, maar na ongeveer een half jaar is dit gehalte gedaald tot < 1%; – hemoglobine A2 (HbA2) bestaat uit twee α- en twee δ-ketens. Het gehalte HbA2 bij volwassenen is ± 2-3% van alle hemoglobine. Bij hemoglobinopathieën is er ofwel een verminderde dan wel afwezige synthese van globineketens (α-ketens in geval van een α-thalassemie, of β-ketens in geval van een β-thalassemie) of een afwijkend hemoglobine (hemoglobine S is de meest voorkomende). Daarnaast kan de functie van hemoglobine gestoord zijn door verhoogde oxidatie tot methemoglobine, waardoor zuurstof niet afgegeven kan worden in de perifere weefsels. Dit leidt tot cyanose bij een normale arteriële zuurstofspanning. Door oxidatie van eiwitten in het cytoskelet en in de celmembraan kan ook hemolyse ontstaan. Oorzaken voor methemoglobinemie zijn hereditaire afwijkingen, zoals een cytochroom b5 reductase deficiëntie, hetgeen nodig is voor de reductie van methemoglobine tot hemoglobine. Daarnaast kan een toename in methemoglobine vorming optreden door geneesmiddelen zoals dapson en sulfa-bevattende preparaten. Dit kan zowel bij overdosering als bij een normale dosering. Het laatste komt met name voor bij mensen met een partiële deficiëntie van cytochroom b5 reductase. Myelopoëese De vroegst morfologisch herkenbare cel van de granulopoëse is de myeloblast, een cel met fijn chromatine en nucleoli in de kern en lichtblauw cytoplasma zonder korreling. Bij uitrijping van deze cel ontstaan eerst korrels in het cytoplasma (promyelocyt), daarna worden de nucleoli onzichtbaar (myelocyt), wordt de kern boonvormig (metamyelocyt) en later staafvormig (staafvormige granulocyt), om uiteindelijk gelobd te worden (polymorfe neutrofiele granulocyt). Deze celsoort is de meest voorkomende leukocyt in het perifere bloed van een volwassene. Rijpe neutrofiele granulocyten verblijven slechts enkele uren tot een dag in het bloed en gaan dan naar de weefsels om daar na 2448 uur te gronde te gaan. Hun belangrijkste taak is het bestrijden van bacteriële infecties door fagocytose. Vanaf het stadium van myelocyt kunnen zich ook eosinofiele of basofiele korrels ontwikkelen, wat

leidt tot respectievelijk eosinofiele en basofiele granulocyten. Eosinofiele granulocyten zijn van belang bij het elimineren van parasitaire infecties en spelen een rol bij overgevoeligheidsreacties. Basofiele granulocyten zijn in staat bacteriën te fagocyteren, maar zijn met name betrokken bij allergische reacties, waarbij het histamine dat zich in de korrels (granula) bevindt vrijkomt. Zonder de aanwezigheid van parasitaire infecties of allergische reacties komen deze cellen slechts in kleine hoeveelheden in het bloed voor. Monocyten zijn wat groter dan granulocyten en hebben veel cytoplasma met weinig, heel fijne korrels. De voorlopers ervan zijn moeilijk te onderscheiden van myeloblasten. Monocyten circuleren één tot drie dagen in het perifere bloed en nestelen zich daarna in de weefsels als macrofagen. Daar kunnen zij langdurig verblijven (maanden tot jaren). Monocyten zijn van belang voor de humorale en cellulaire afweer. Zij zijn in staat een veelheid aan cytokines te produceren die een immuunrespons kunnen initiëren. Daarnaast zijn macrofagen in staat antigenen op te nemen en om deze vervolgens te presenteren aan T-lymfocyten, waardoor een cellulaire immuunrespons in gang wordt gezet. De belangrijkste regulatoren van de productie van granulocyten en monocyten zijn G-CSF (granulocyt-kolonie-stimulerende factor) en GM-CSF (granulocyt-macrofaag-kolonie-stimulerende factor), die in het beenmerg worden geproduceerd.

Tabel 6.1

Referentiewaarden voor het witte bloedbeeld (volwassenen). relatieve waarde

absolute waarde

totaal leukocyten

–

4-10 × 109/l

neutrofiele granulocyten

55-75%

1,8-7,3 × 109/l

eosinofiele granulocyten

2-4%

0-0,7 × 109/l

basofiele granulocyten

0-1%

0-0,15 × 109/l

monocyten

5-10%

0,2-0,95 × 109/l

lymfocyten

20-35%

1,5-4,0 × 109/l

6 Hematologie

Lymfopoëse Lymfocyten worden onderverdeeld in B- en T-lymfocyten. B-lymfocyten zijn verantwoordelijk voor de productie van antilichamen (immuunglobulines). Deze macromoleculen hebben alle eenzelfde basisstructuur – twee zware ketens (α, β, γ, δ of e) en twee lichte ketens (κ of λ) – en bestaan uit een constant en een variabel deel. Het variabele deel is verantwoordelijk voor de herkenning van een grote variatie aan antigenen. De B-cellen worden in het beenmerg geproduceerd en migreren daarna naar de lymfeklieren, de milt en het lymfeweefsel in de long, de keel en de tractus digestivus. In de daarin aanwezige kiemcentra vinden selectie en proliferatie plaats van díe B-cellen die de immuunglobulines dragen die het beste aan daar gepresenteerde antigenen binden. Een deel van deze B-cellen rijpt verder uit tot plasmacellen, waarvan de meeste grote hoeveelheden antilichamen produceren gedurende enkele dagen. Een klein gedeelte leeft echter zelfs maanden tot jaren. Andere B-cellen worden langlevende memory-Bcellen, die in staat zijn de antilichaamproductie zeer snel te hervatten na hernieuwd contact met hetzelfde antigeen. Voorlopers van T-lymfocyten onstaan ook in het beenmerg uit een lymfoide voorlopercel, waarna ze naar de thymus migrereren. Daar ontwikkelen zij zich tot rijpe T-cellen. De eerst herkenbare T-cel is een T-prothymocyt die verder uitrijpt tot T-helpercel (CD4-positief) of cytotoxische T-cel (CD8-positief). T-helpercellen activeren B-lymfocyten met behulp van cytokines tot productie van antistoffen en stimuleren hun proliferatie; cytotoxische T-cellen spelen een belangrijke rol bij de eliminatie van intracellulaire pathogenen, met name virussen. Daarnaast zijn er nog natural-killer-cellen (NKcellen), die ook afkomstig zijn uit de lymfoïde voorlopercel in het beenmerg en die onder andere virusgeïnfecteerde cellen kunnen doden. Anders dan het geval is bij de T-lymfocyten hoeven zij hiervoor niet eerst gesensibiliseerd of geactiveerd te worden. NKcellen worden gekenmerkt door de aanwezigheid van enkele grote korrels in het cytoplasma, die in de perifere bloeduitstrijk kunnen worden waargenomen, zij worden daarom ook wel ‘large granular lymphocytes’ genoemd. Het lymfatische apparaat, bestaande uit het beenmerg, de milt, de lymfeklieren en het lymfoïde weefsel in lever en andere organen, moet in feite gezien worden als één orgaan, waarbij de diverse onderdelen met elkaar in verbinding staan via het lymfevatstelsel en de bloedbaan. Vandaar dat lymfoproliferatieve aandoeningen, zoals de diverse typen van het non-hodgkinlymfoom en chronische lymfatische leukemie, vrijwel altijd gesystematiseerd zijn.

225

Lichtmicroscopisch kunnen de verschillende lymfocyten niet van elkaar onderscheiden worden. Met behulp van fluorescent gelabelde antistoffen tegen verschillende oppervlakteantigenen die specifiek zijn voor de lymfocytenpopulaties kan dat onderscheid wel gemaakt worden. Deze techniek, waarbij gebruikgemaakt wordt van een zogenoemde flowcytometer, wordt immuunfenotypering genoemd. Door middel van immuunfenotypering van de lymfocyten is het ook mogelijk de diverse vormen van lymfopoliferatieve aandoeningen te onderscheiden. Megakaryocytopoëse Trombocyten spelen een essentiële rol bij de primaire hemostase. Het zijn kernloze fragmenten van megakaryocyten, zeer grote meerkernige cellen die ontstaan uit een gezamenlijke erytroïde-megakaryocyten voorlopercel. De ontwikkeling van megakaryocyten en daarmee van trombocyten staat onder invloed van trombopoëtine, dat voornamelijk in de lever wordt geproduceerd. De normale hoeveelheid trombocyten in het perifere bloed bedraagt 150 tot 400 × 109/l. Bij waarden beneden de ondergrens spreekt men van trombopenie, erboven van trombocytose. Bij een trombocytenaantal boven de 50 × 109/l wordt in het algemeen nauwelijks enige spontane bloedingsneiging gezien, alleen na een uitlokkend moment zoals een operatie, kiesextractie of trauma. Vooral bij een trombocytenaantal onder de 10 × 109/l wordt het risico op spontane en soms ernstige bloedingen zeer groot.

ZIEKTEBEELDEN 6.1

Anemie, algemeen

De diagnose anemie wordt bij volwassenen gesteld bij een hemoglobinegehalte lager dan 8,5 mmol/l bij mannen en lager dan 7,5 mmol/l bij vrouwen. Bij deze definitie moet in het oog worden gehouden dat het hemoglobinegehalte mede afhankelijk is van het plasmavolume. Dit kan belangrijk zijn in situaties van een uitgesproken verhoging van het plasmavolume, zoals bij zwangerschap en overhydratie, dan wel bij forse verlaging van het plasmavolume zoals bij dehydratie. Acute verlaging van het bloedvolume zoals door een bloeding, zal niet direct leiden tot een afname in de hemoglobineconcentratie. Bij een milde anemie met een hemoglobinegehalte boven de 6 mmol/l zijn er meestal geen symptomen. Een ernstiger anemie kan gepaard gaan met een verminderde inspanningstolerantie, kortademigheid of hartkloppingen, met name als

226

Diagnose en therapie 2010

de anemie snel ontstaat. Bij het lichamelijk onderzoek kan er sprake zijn van bleekheid van de mucosa, conjunctivae, lippen en het nagelbed, die vaak meer specifiek is dan een bleek gelaat. De oorzaken van anemie zijn zeer divers. De meest eenvoudige en mechanistische indeling om de specifieke oorzaak van de anemie te kunnen vaststellen, is: – verminderde aanmaak van erytrocyten. De meest voorkomende oorzaak is gelegen in verminderde voorraden van essentiële bouwstoffen, meestal een ijzerdeficiëntie, maar ook foliumzuur- en vitamine B12-deficiëntie komen vaak voor. Daarnaast zijn metabole disregulatie (bijvoorbeeld anemie bij chronische ziekten), een verminderde productie van erytropoëtine (bij nierziekten) en beenmergziekten oorzaken voor een verminderde aanmaak van erytrocyten. – verlies van erytrocyten, zowel bij acuut als chronisch bloedverlies. Acuut ernstig bloedverlies kan nooit direct gecompenseerd worden door een toename in de erytropoëse. Chronisch bloedverlies zal alleen bij een tekort aan voldoende bouwstoffen of een verminderde beenmergreserve niet gecompenseerd kunnen worden door een toename in de erytropoëse. – verhoogde afbraak van erytrocyten, bijvoorbeeld in het kader van hemolyse. Diagnose Anamnese en lichamelijk onderzoek De diagnostiek naar de oorzaak van een anemie begint met een goede anamnese en een oriënterend lichamelijk onderzoek. Hierbij dient gevraagd te worden naar verschijnselen van algeheel beenmergfalen (naast anemie, bloedingen ten gevolge van trombopenie en infecties vanwege leukopenie), naar bloedverlies via tractus urogenitalis of digestivus en naar tekenen van extra- en intravasculaire hemolyse (icterus bij beide vormen en hemoglobinurie bij intravasculaire hemolyse). Informeer ook naar het bestaan van chronische of maligne ziekten, gebruik van medicamenten en het voedingspatroon. Bij het lichamelijk onderzoek moet gelet worden op het bestaan van cheilitis, koilonychia, mucositis, icterus, neurologische afwijkingen die kunnen passen bij achterstrengziekte en splenomegalie. De aanwezigheid van kleplijden of van intravasculaire prothesen kan duiden op mechanische hemolyse als oorzaak van de anemie. Algemeen oriënterend laboratoriumonderzoek Bloedbeeld en morfologische beoordeling van de perifere bloeduitstrijk Bij voorkeur het laboratoriumonderzoek starten

met het laten verrichten van een volledig bloedbeeld (hemoglobine, trombocyten, leukocyten) en een morfologische beoordeling van de perifere bloeduitstrijk, gericht op het aspect van de erytrocyten (o.a. anisocytose, macro- of microcytose, polychromasie (bij compensatoir verhoogde aanmaak) en fragmentocyten (helmvormige cellen), te zien bij hartklepprothesen of trombotische trombocytopenische purpura), de leukocyten (o.a. hypersegmentatie (bij vitamine B12- of foliumzuurtekort) en dysplastische kenmerken zoals pseudopelger-huetkernen en hypogranulair cytoplasma van de granulocyten (bij myelodysplasie) en de trombocyten (o.a. macrotrombocyten, bij myelodysplasie). Vele diagnosen zijn dus te vermoeden of vast te stellen door het beoordelen van het perifere bloedbeeld. Belangrijk is hierbij te vermelden dat dit alleen het geval is als het perifere bloed microscopisch beoordeeld wordt, omdat een geautomatiseerde differentiatie de hiervoor genoemde informatie niet geeft. MCV en reticulocyten (zie figuur 6.1) Omdat het in de huisartsenpraktijk meestal lastig is een morfologische beoordeling van het perifere bloed te verrichten, kan men de specifieke oorzaak van een anemie proberen te achterhalen met behulp van het ‘mean cell volume’ (MCV), aan de hand waarvan een anemie wordt geclassificeerd als microcytair (MCV < 80 fl), normocytair (MCV 80100 fl) of macrocytair (MCV > 100 fl). Vervolgens is het reticulocytenaantal indicatief voor de hoeveelheid geproduceerde erytrocyten. Bij een anemie die niet het gevolg is van beenmergfalen of deficiënties stijgt ter compensatie van de anemie het aantal reticulocyten. De ‘normaalwaarde’ van het reticulocytenaantal is afhankelijk van het hemoglobinegehalte. Vandaar dat het in percentage vermelde aantal reticulocyten gecorrigeerd dient te worden voor het totale aantal erytrocyten, het zogenoemde gecorrigeerde reticulocytenpercentage = (hematocriet van patiënt × reticulocytenpercentage) / normale hematocriet. Dat geldt ook voor het ‘absolute’ reticulocytenaantal = % reticulocyten × rode bloedcelaantal/l. Verschil met NHG-Standaard – Microcytaire en normocytaire anemie. Figuur 6.1 verschilt in een paar opzichten van de NHGStandaard Anemie, waar bij een micro- en normocytaire anemie niet standaard een reticulocytentelling wordt geadviseerd. Bij een microcytaire anemie die niet berust op ijzertekort wordt in de NHG-Standaard op basis van klinische gegevens gedifferentieerd tussen een thalassemie en anemie van de chronische ziekte, terwijl in figuur 6.1 bij een normaal tot verhoogd aantal reticulocyten onderzoek naar het bestaan van thalassemie

sideroblastaire anemie

chronische ziekte

indien geen: beenmergonderzoek

ijzergebrek

oorzaak opsporen

beenmergonderzoek

LDH haptoglobine bilirubine

oorzaak opsporen*

hemolytische anemie

nierziekten

aanmaakstoornis door beenmergziekte, bijv. aplastische anemie; beenmerginfiltratie door hematologische of niet-hematologische aandoening

normaal

kreatinine

reti’s verhoogd

* eerst directe antiglobinetest: indien positief, oorzaak auto-immuunhemolyse opsporen; indien negatief, oorzaak niet-auto-immuunhemolyse opsporen (zie tekst) ** reti’s staat voor reticulocyten

bevesting door beenmergonderzoek

verhoogd

normaal

MCV=N

reti’s normaal of verlaagd

hemoglobinopathie

Hb-elektroforese + specifieke diagnostiek naar α- en β-thalassemie

reti’s** normaal of verhoogd

verlaagd

ferritine

reti’s verlaagd

MCV

bepaal MCV en aantal reticulocyten

reti’s normaal of verlaagd

beenmerg ter bevestiging; oorzaak opsporen

vit. B12 / foliumzuurtekort

schildklierfunctie en leverenzymen. Indien normaal: beenmergonderzoek

normaal

vit. B12/foliumzuur

verlaagd

MCV

6 Hematologie 227

Figuur 6.1 Schematische weergave van de diagnostiek bij anemie. Bewerkt naar figuur 8.10 uit: Meer JJ van de, Steehouwer CDA. Interne geneeskunde. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2005.

228

Diagnose en therapie 2010

wordt gedaan en bij een verlaagd aantal reticulocyten naar anemie van de chronische ziekte. Het voordeel is dat meer gericht onderzoek plaatsvindt naar een van beide oorzaken. Verder is opvallend dat bij het bestaan van een ferritinegehalte > 15 microgram/l met een laag serumijzer en een hoog transferrine volgens de NHG-Standaard de diagnose ‘ijzergebrek’ mag worden gesteld. Bij een normaal ferritinegehalte kan deze diagnose echter eigenlijk niet gesteld worden zonder een beenmergonderzoek waarin de ijzerkleuring een gebrek aan ijzer toont. – Macrocytaire anemie. Bij een macrocytaire anemie wordt in de NHG-Standaard in alle gevallen een vitamine B12- en foliumzuurspiegel bepaald, terwijl dat in figuur 6.1 alleen wordt gedaan ingeval de reticulocyten normaal of verlaagd zijn. In de NHG-Standaard wordt verder gedifferentieerd op geleide van het LDH. Het LDH-gehalte kan echter sterk variëren, zodat het moeilijk is om op basis van het LDH-gehalte een specifieke diagnose te stellen. Specifiek laboratoriumonderzoek t.b.v.nadere diagnostiek en behandeling Specifieke diagnostiek bij microcytaire anemie Indien er bij een laag reticulocytenaantal geen ijzergebrek is, dan kan er sprake zijn van een anemie van de chronische ziekte, hetgeen bevestigd kan worden door bepaling van het serumijzer (laag) en de totale ijzerbindingscapaciteit (laag-normaal). Dit kan in de huisartsenpraktijk verricht worden. Indien de patiënt niet bekend is met een chronische ziekte, is het raadzaam de patiënt voor verdere diagnostiek te verwijzen. Indien het reticulocytenaantal hoog is of geen andere oorzaak gesteld kan worden, dient onderzoek te gebeuren naar het bestaan van een alfa- of bèta-thalassemie. Dat laatste kan niet wanneer er gelijktijdig een ijzergebrek bestaat, daar dan het HbA2-gehalte (combinatie van alfa- en deltaketens, bij gebrek aan een normale hoeveelheid bètaketens) vals verlaagd kan zijn. Alvorens de patiënt te verwijzen naar een internist voor specifiek laboratoriumonderzoek en eventuele behandeling, is het raadzaam het ferritinegehalte vast te bepalen, opdat duidelijk is of specifieke diagnostiek direct verricht kan worden. Voor het aantonen van een alfa-thalassemie dient gendiagnostiek te gebeuren. Indien een hemoglobinopathie is aangetoond (ook andere dan een thalassemie), is het van groot belang bij kinderwens tevens de partner te verwijzen voor diagnostiek, gezien de kans op een ernstige

hemoglobinopathie in het nageslacht. Bij een afwijkend hemoglobine (bijvoorbeeld HbS) is er meestal een normocytaire of macrocytaire anemie. Specifieke diagnostiek bij een normocytaire of macrocytaire anemie Bij een normocytaire anemie die niet berust op een gecombineerde deficiëntie van ijzer en vitamine B12 of foliumzuur of een macrocytaire anemie die niet op een vitamine B12- of foliumzuurdeficiëntie berust, dient de patiënt altijd verwezen te worden naar een internist of hematoloog voor het uitsluiten van een beenmergaandoening (een multiple myeloom of myelodysplasie kan zich aanvankelijk presenteren zonder afwijkingen in de andere cellijnen), dan wel voor onderzoek naar hemolyse. Bij dat laatste zal in het algemeen allereerst een directe antiglobulinetest (coombs-test) test gedaan worden om te beoordelen of het een auto-immuun hemolytische anemie is (bij Mycoplasma infecties, auto-immuunziekten of lymfatische maligniteiten) of een non-immuun hemolytische anemie (aangeboren bij enzymdeficiënties, membraanafwijkingen of hemoglobinopathieën, dan wel verworven bij infecties of medicamenten).

6.2

Anemie, aplastische ; beenmergfalen

Men spreekt van aplastische anemie als er een pancytopenie is door falen van het beenmerg. Er bestaan congenitale vormen (bijv. fanconi-anemie) en verworven vormen. Bij beide is er een afname van het aantal pluripotente stamcellen. Bij de verworven vorm blijft de etiologie meestal onbekend. Mogelijke oorzaken zijn chemotherapie, bestraling, geneesmiddelen zoals chlooramfenicol, diclofenac, ticlopidine, sulfonamiden, en goud, infecties zoals EBV, Parvo B19, seronegatieve hepatitis, hiv en CMV en andere zeldzame aandoeningen, zoals een thymoom. Diagnose Zie onder Anemie, algemeen; Specifiek laboratoriumonderzoek, specifieke diagnostiek bij normocytaire anemie en figuur 6.1. Meestal bestaat er tevens een trombopenie en leukopenie en kan er sprake zijn van bloedingsneiging en recidiverende infecties. Indien er naast een anemie een trombopenie en/of leukopenie bestaat, is directe verwijzing naar een internist noodzakelijk, omdat een beenmergonderzoek moet plaatsvinden. Dit toont in het geval van een aplastische anemie een sterk verminderde hematopoëse en wordt met name ingenomen door vetcellen.

6 Hematologie

Tabel 6.2

229

Enige relevante referentiewaarden in het rode bloedbeeld. aanduiding

eenheid

mannen

vrouwen

hemoglobine

(Hb)

mmol/l

8,5-11,0

7,5-10,0

hematocriet

(Ht)

l/l

0,40-0,50

0,35-0,45

erytrocytenaantal

(E)

1012/l

4,5-5,5 × 1012/l

4,0-5,0 × 1012/l

mean corpuscular volume

(MCV: 103 × Ht/E)

fl

76-96

76-96

mean corpuscular hemoglobin

(MCH: 103 × Hb/E)

amol

1.700-2.000

1.700-2.000

mean corpuscular hemoglobin concentration

(MCHC: Hb/Ht)

mmol/l

19,2-21,7

19,2-21,7

reticulocytenaantal

(ret.)

30-110 × 109/l

21-98 × 109/l

9-20

9-20

‰

Er kan sprake zijn van een congenitale aplastische anemie (zoals een fanconi-anemie), maar vaker is de aplastsiche anemie verworven. Dan is in een groot deel geen oorzaak aantoonbaar (idopathisch). Het is belangrijk te vragen naar medicijngebruik (zoals chemotherapie, anti-epileptica en diclofenac) en doorgemaakte infecties, zoals infecties met parvovirus, epstein-barrvirus en seronegatieve hepatitis. Specialistische therapie – Indien mogelijk behandelt men de onderliggende oorzaak. – Ernstige idiopathische verworven aplastische anemie wordt behandeld met een allogene stamceltransplantatie of immuunsuppressieve therapie met antithemocytenglobuline in combinatie met langdurige ciclosporine- en prednisonbehandeling. – Ondersteunende behandeling met antibiotica en bloedproducten is belangrijk (zie onder Granulocytopenie, Trombocytopenie). – Androgenen bewerkstelligen bij fanconi-anemie vaak een gunstige respons, maar hebben veel bijwerkingen (virilisatie, pubertas praecox).

6.3

Anemie (bij) chronische ziekten

Een microcytaire of normocytaire anemie komt veel voor bij chronische ziekten (reumatoïde artri-

tis en andere auto-immuunziekten, chronische infecties, maligniteiten). Recent onderzoek heeft aangetoond dat bij de pathogenese van deze vorm van anemie een overmaat aan het eiwit hepcidine een belangrijke rol speelt. Dit eiwit wordt, vooral onder invloed van interleukine-6, door de lever gesynthetiseerd bij ontstekingsreacties. Het veroorzaakt ijzerretentie in darmepitheelcellen en in macrofagen, waardoor ijzer verminderd beschikbaar komt in de circulatie en daardoor onvoldoende in de zich ontwikkelende erytroblasten geïncorporeerd kan worden. Een normocytaire anemie treedt ook op bij nierinsufficiëntie. Erytropoëtine wordt geproduceerd door speciale peritubulaire interstitiële cellen in de nier. Bij een creatinineklaring van minder dan 40 ml/min neemt de hoeveelheid geproduceerde EPO door deze cellen dermate af, dat een anemie kan ontstaan. Diagnose Zie onder Anemie, algemeen; Specifiek laboratoriumonderzoek, specifieke diagnostiek bij microcytaire en normocytaire anemie. Deze vorm van anemie ontstaat met name door een verminderde aanmaak van erytrocyten. Bij de verminderde aanmaak spelen verhoogde cytokinespiegels een rol. Deze induceren een verhoogde spiegel van hepcidine, dat vermindert door internalisatie van het ijzertransporteiwit ferroportine, het vrijkomen van ijzer uit de duodenale cellen en

230

Diagnose en therapie 2010

uit het reticulo-endotheliale systeem. Hierdoor vermindert de ijzeroverdracht naar de erythroïde voorlopercellen. Het serumijzer is verlaagd, de serumijzerbindingscapaciteit laag tot normaal en het serumferritinegehalte is normaal of verhoogd (wat verschilt ten opzichte van een ijzergebreksanemie). Wanneer een beenmergaspiraat verricht wordt, bijvoorbeeld bij het niet direct kunnen verklaren door de aanwezigheid van een chronische ziekte, ziet men stapeling van ijzer in het beenmergstroma, maar ontbreekt ijzer in de erytroblasten. Doorgaans varieert het hemoglobinegehalte rond de 6 mmol/l. Bij een chronische nierinsufficiëntie is het hemoglobinegehalte meestal lager. Indien een anemie van de chronische ziekte wordt verdacht op basis van voorgaande laboratoriumuitslagen en er geen bekende chronische ziekte is (chronische infecties, maligniteiten, immunologisch gemedieerde ziekten, zoals reumatoïde artritis), is verwijzing naar een internist geïndiceerd.

Zie onder Anemie, algemeen; Specifiek laboratoriumonderzoek, specifieke diagnostiek bij microcytaire en normocytaire anemie en figuur 6.1. Er zijn bij het laboratoriumonderzoek tekenen van hemolyse: verhoogd aantal reticulocyten, verhoogd bilirubine en LDH en verlaagd haptoglobine. Dit is de reden de patiënt te verwijzen naar de internist voor nader onderzoek om een specifieke diagnose te stellen. Deze ziet bij congenitale sferocytose sferocyten in de perifere bloeduitstrijk; dit kan echter weinig uitgesproken zijn. Sferocyten lyseren sneller bij incubatie in hypotoon milieu dan normale erytrocyten. Hiervan wordt gebruikgemaakt bij de zgn. osmotische resistentietest. Een normale osmotische resistentie sluit een congenitale sferocytose echter niet uit. Door onderzoek van de membraanskeleteiwitten kan de onderliggende afwijking van de erytrocytenmembraan tegenwoordig rechtstreeks aangetoond worden.

Specialistische therapie

Specialistische therapie

De therapie is gericht op de voor de anemie verantwoordelijke chronische ziekte. Bij anemie door nierinsufficiëntie is toediening van erytropoëtine (epoëtine, EPO, (Eprex® (α), NeoRecormon® (ß)), darbepoëtine α (Aranesp®) zeer effectief. De toediening geschiedt subcutaan, doorgaans een- tot tweemaal per week in een dosering die per individuele patiënt moet worden bepaald.

Bij ernstige anemie dan wel het optreden van galstenen wordt meestal een splenectomie verricht. De levensduur van de afwijkende erytrocyten wordt na splenectomie weer vrijwel normaal. Dit moet worden afgewogen tegen het verhoogde risico op ernstiger verlopende infecties met gekapselde bacteriën (bijv. pneumokokken) na een splenectomie. Tevoren dient daarom altijd te worden gevaccineerd met een pneumokokken-, meningokokkenen Haemophilus influenzae-vaccin. Het pneumokokkenvaccin dient iedere 5 jaar herhaald te worden.

6.4

Anemie (door) congenitale sferocytose

Verschillende dominant erfelijke membraanafwijkingen van de erytrocyt, die leiden tot instabiliteit van het cytoskelet, kunnen het klinische beeld van sferocytose veroorzaken. Door de membraanafwijking nemen de erytrocyten de typisch ronde vorm aan en is hun vervormbaarheid afgenomen. Dit leidt tot versnelde fagocytose door macrofagen in de milt. Het klinisch beeld varieert van asymptomatisch tot een ernstige transfusieafhankelijke anemie. De patiënt is vaak icterisch door de chronische hemolyse. Dit is ook de reden voor een milde splenomegalie en de ontwikkeling van galstenen. Doorgaans bestaat er een milde anemie.

Diagnose

6.5

Anemie (door) foliumzuurdeficiëntie

Een macrocytaire, megaloblastaire anemie door foliumzuurtekort wordt doorgaans veroorzaakt door onvoldoende inname met de voeding en in uitzonderingsgevallen door malabsorptie bij tropical sprue en darmziekten als coeliakie en ziekte van Crohn. Het is de meest voorkomende deficiëntie in de westerse wereld. Diagnose Zie onder Anemie, algemeen; Specifiek laboratoriumonderzoek, specifieke diagnostiek bij macrocytaire anemie en figuur 6.1. De diagnose wordt gesteld op grond van de anamnese en een verlaagd foliumzuurgehalte.

6 Hematologie

Daarbij moet men wel bedenken dat de foliumzuurspiegel in het serum slechts gecorreleerd is met de foliumzuurinname gedurende de laatste paar dagen vóór het verrichten van de bepaling. Enkele dagen sterk verminderde voedselinname verlaagt de foliumzuurspiegel, terwijl dat fenomeen geen relatie hoeft te hebben met een bestaande anemie. Het omgekeerde is ook waar: enkele dagen voldoende voedselinname leidt tot normalisatie van de foliumzuurspiegel, terwijl de eventueel bestaande anemie wel op een net tevoren bestaande foliumzuurdeficiëntie kan berusten. Een beenmergaspiraat kan dan uitkomst bieden. Therapie Foliumzuur 5 mg per dag p.o. leidt tot normalisatie van de anemie. Geef voedingsadvies. Denk aan malabsorptie indien na suppletie geen normalisatie optreedt. Dan dient de patiënt verwezen te worden naar een internist.

6.6

Anemie, hemolytische, aangeboren

Deze kan berusten op membraanafwijkingen, zoals bij congenitale sferocytose (zie aldaar). Een tweede vorm van hemolytische anemie berust op enzymdeficiënties in de erytrocyten. De meest voorkomende enzymdeficiëntie is een G6PD-deficiëntie, die X-chromosoomgebonden wordt overgedragen. Bij een G6PD-deficiëntie treedt meestal periodiek hemolyse op bij toegenomen oxidatieve stress (is testand waarin een overmaat aan vrije radicalen aanwezig is), zoals bij koorts, infecties, diabetische ketoacidose, expositie aan bepaalde medicamenten en toxines. Daaromt is het raadzaam bij ieder recept te checken of het hemolyse kan luxeren, daar dit bij veel medicamenten kan gebeuren; berucht zijn sulfapreparaten, dapson en Aspirine®). Een dergelijke acute hemolytische episode wordt een crise genoemd. Een derde vorm van aangeboren hemolytische anemie is die op basis van hemoglobinopathie. De meest bekende vorm is sikkelcelanemie (HbSS). De ziekte wordt veroorzaakt door een mutatie in het zesde codon van het bèta-globinegen, waardoor het aminozuur valine vervangen wordt door glutaminezuur. Dit leidt tot een afwijkend hemoglobine dat gemakkelijk polymeriseert onder invloed van lage zuurstofspanning. De vervormbaarheid van de erytrocyten neemt daardoor sterk af, hetgeen kan leiden tot occlusie van de microvaten en tot verhoogde afbraak van erytrocyten in de milt. De homozygote vorm wordt gekenmerkt door chronische hemolytische anemie, waarbij acute vererge-

231

ring kan optreden, hyperhemolytische crises genaamd. Hierbij treedt vaak heftige pijn op door stoornissen in de microvaten, die overal in het lichaam kunnen voorkomen en uitgelokt kunnen worden door koude, dehydratie, infecties, menstruatie en alcoholgebruik, maar vaak ook geen aanwijsbare oorzaak hebben. Daarnaast kunnen pulmonale perfusiestoornissen (acute chest syndroom) en cerebrovasculaire accidenten voorkomen en direct levensbedreigend zijn of ernstige invaliditeit veroorzaken. Ook de combinaties van hemoglobine S en bètathalassmie (HbS-bèta) en hemoglobine C (HbSC) kunnen leiden tot hyperhemolytische pijnlijke crises. Op de lange termijn treedt bij 30-40% van de patiënten pulmonale hypertensie op door de chronische intravasculaire hemolyse. Bij 10-40% (meer bij HbSC) treedt retinopathie op. Dertig procent van de patiënten ontwikkelt microalbuminurie, hetgeen bij 4-10% van de patiënten tot nierinsufficiëntie kan leiden. De heterozygote vorm, sikkelceltrait genoemd, leidt doorgaans niet tot klachten. Het is wel van belang dat er een kans is op een ernstige hemoglobinopathie in het nageslacht indien beide ouders dragers zijn van een hemoglobinopathie. Diagnose Zie eerst onder Anemie, algemeen; Specifiek laboratoriumonderzoek, specifieke diagnostiek bij normocytaire anemie, en figuur 6.1. Bij sikkelcelziekte is er een normocytaire anemie, meestal met een licht verhoogd aantal reticulocyten. Bij toegenomen hemolyse kan er een macrocytaire anemie zijn door het verhoogde aantal reticulocyten. Er zijn aanwijzingen voor een verhoogde bloedafbraak en een compensatoir verhoogde bloedaanmaak (verhoogd bilirubine en LDH, verlaagd haptoglobine, verhoogd reticulocytenaantal). De eerste klachten kunnen vanaf 6 maanden na de geboorte ontstaan, als het foetale hemoglobine door het afwijkende hemoglobine S is vervangen. Acute klachten zijn de vaso-occlusieve crises door microvasculaire occlusie. Op jonge leeftijd kunnen pijnlijke gezwollen handen en voeten (het handvoetsyndroom) een eerste teken van crise zijn. Daarnaast is botpijn een bekende klacht. Belangrijke gevaarlijke verschijnselen zijn het acute-chest syndroom (thoracale pijn, kortademigheid en koorts) en herseninfarcten. Deze ernstige complicaties kunnen een reden zijn voor behandeling met hydroxycarbamide (Siklos®), wisseltransfusies of bloedtransfusies. Tevens kunnen door chronische hemolyse ook complicaties op de lange termijn op-

232

Diagnose en therapie 2010

treden, zoals pulmonale hypertensie en retinopathie. Regelmatige controle bij de oogarts en cardioloog is vereist. De anamnese (vrij snel vanaf de geboorte of later in het leven) en de etnische afkomst van de patiënt (hemoglobinopathie) kan differentiëren tussen een aangeboren of een verworven vorm van hemolyse. Indien er verdenking is op het bestaan van een hemoglobinopathie (aangeboren, aanwijzingen voor hemolyse en oorspronkelijk afkomstig uit Afrika, Azië of Middelandse Zeegebied) of op het bestaan van een membraaneiwitafwijking of enzymdeficiëntie (aangeboren, aanwijzingen voor hemolyse), dient de patiënt verwezen te worden naar een internist of hematoloog voor verder onderzoek (Hb-elektroforese en specifiek (gen)onderzoek naar thalassemie, dan wel bepaling erytrocytenenzymactiviteit en membraaneiwitten). Belangrijke aandachtspunten in de praktijk en specialistische therapie – De ‘behandeling’ van G6PD-deficiëntie bestaat uit het voorkómen van oxidatieve stress, met name door medicamenten die een dergelijke crise kunnen uitlokken te vermijden. Zo nodig worden bloedtransfusies gegeven. – Een sikkelcelcrisis dient te worden behandeld door middel van hydratie, adequate pijnstilling en bij enig teken van infectie ook met breedspectrumantibiotica. – Bij ernstige vormen van hemoglobinopathie (sikkelcelziekte, HbS-ß thalassemie, HbSC) is begeleiding door een specialist belangrijk, zowel voor behandeling van acute als chronische complicaties. – Bij elke vorm van hemoglobinopathie is genetische advisering een vereiste. – Bij alle aangeboren hemolytische anemieën wordt levenslang foliumzuur 5 mg per dag voorgeschreven, opdat compensatoire toename in de erytropoëse kan optreden.

6.7

Anemie, hemolytische verworven

Een verworven hemolytische anemie wordt meestal veroorzaakt door de vorming van autoantistoffen tegen de erytrocyten. Men onderscheidt autoantistoffen die het sterkst binden bij een temperatuur van ongeveer 37 oC (‘warmteantistoffen’, doorgaans IgG) en antistoffen die het sterkst reageren bij temperaturen rond 5 oC (‘koudeantistoffen’, doorgaans IgM). De hemolytische anemieën die door warmteantistoffen worden veroorzaakt, zijn vaak secun-

dair in het kader van een auto-immuunziekte of een lymfatische maligniteit, maar geregeld ook idiopathisch. Soms wordt de vorming van deze antistoffen uitgelokt door het gebruik van geneesmiddelen (bijvoorbeeld penicilline, cefalosporinen, kinine en hydrochloorthiazide). Koudeantistoffen kunnen naast hemolyse leiden tot agglutinatie van erytrocyten, waardoor perfusiestoornissen in de koudere lichaamsdelen, zoals oren, neus, vingers en tenen, kunnen ontstaan. Koudeantistoffen kunnen ontstaan bij infecties, zoals bij mononucleosis infectiosa of Mycoplasma pneumoniae. Ook bij lymfoproliferatieve aandoeningen, zoals maligne lymfomen, komen deze antistoffen tijdelijk of chronisch voor en kunnen dan acute of chronische hemolyse veroorzaken die afhankelijk is van de temperatuur in de omgeving. Bij een deel van de patiënten met koude-autoantistoffen is geen oorzaak aanwijsbaar. Een derde vorm van auto-immuunhemolyse is die door zogeheten bifasische IgG-antistoffen (Donath-Landsteiner). Deze binden in de koude aan de erytrocyten, maar geven pas bij hogere temperatuur hemolyse. Zij komen passagère voor na virale infecties, reden waarom ze bij kinderen nogal eens optreden, maar kunnen ook een uiting zijn van een luesinfectie. Verworven, niet immuun-gemedieerde hemolytische anemieën komen voor bij mechanische beschadiging van de microvasculatuur, zoals kan optreden bij pre-eclampsie, trombotische trombocytopenische purpura (TTP), auto-immuunvasculitis of uitgebreide metastasering van solide tumoren in de microcirculatie. Ook kan bij ernstige aortastenoses en (slecht functionerende) hartklepprothesen mechanische fragmentatie van erytrocyten optreden. Bij het ziektebeeld paroxismale nachtelijke hemoglobinurie (PNH) zijn erytrocyten abnormaal gevoelig voor complementactivatie door het ontbreken van complementinactivatoren op de celmembraan, hetgeen kan leiden tot ernstige hemolyse, vooral in situaties van complementactivatie zoals infecties. Diagnose Zie eerst Anemie, algemeen; Specifiek laboratoriumonderzoek, specifieke diagnostiek bij normocytaire anemie en figuur 6.1. Auto-immuunhemolyse kan aangetoond worden met een directe antiglobulinetest (coombs-test), waarbij antistoffen tegen IgG en complement toe-

6 Hematologie

gevoegd worden aan de erytrocyten, die daardoor agglutineren, hetgeen zichtbaar is met het blote oog. Bij hemolyse door mechanische beschadiging worden kapotte erytrocyten, fragmentocyten of schistocyten genaamd, in de perifere bloeduitstrijk gezien. Deze worden ook gezien bij hemolyse door eclampsie of TTP. De klinische verschijnselen zullen dan richtinggevend zijn bij het kunnen stellen van een diagnose en verdere diagnostiek (bijv. ADAMTS13-von willebrand-protease bij verdenking op een TTP). De diagnose PNH, waarbij GPI-verankerde eiwitten ontbreken, wordt tegenwoordig meestal gesteld met behulp van gelabelde antistoffen tegen deze eiwitten, het zogenoemde immunofluorescentieonderzoek. Specialistische therapie – Auto-immuunhemolytische anemie door warmte-autoantistoffen wordt behandeld met prednison, in een begindosis van 1 mg/kg lich.gew. De corticosteroïdmedicatie wordt zeer voorzichtig verminderd om een recidief te voorkomen. Indien deze medicatie onvoldoende succes heeft, kunnen andere immuunsuppressieve middelen geprobeerd worden, zoals azathioprine, ciclosporine of cyclofosfamide of kan een splenectomie verricht worden. Sinds kort worden ook antistoffen tegen CD-20 (rituximab; MabThera®) toegepast, teneinde de auto-antistof-producerende B-cellen te doden. – De idiopathische vorm van de hemolytische anemie door koudeantistoffen reageert meestal slecht op corticosteroïden of splenectomie. Om de IgM-antistofproductie te verminderen kan eventueel immuunsuppressieve therapie toegepast worden, bijvoorbeeld met cyclofosfamide of rituximab. Koude dient te vermeden te worden. Indien een erytrocytentransfusie noodzakelijk is, dient deze via een warmtehouder toegediend te worden. – Bij niet-immuungemedieerde hemolyse door erytrocytenfragmentatie is de behandeling sterk afhankelijk van de onderliggende oorzaak. TTP is een acute noodsituatie die in het algemeen veroorzaakt wordt door antistoffen tegen het von willebrand-protease (ADAMTS13), waardoor er grote von willebrand-multimeren ontstaan die trombocytenaggregaten op het endotheel doen ontstaan, waarbij de microvaten worden afgesloten. De acuut in te stellen therapie is plasmawisseling, waarbij de antistoffen worden verwijderd. – PNH kan reageren op corticosteroïdtoediening,

233

zoals bij auto-immuunhemolyse, of op monoklonale antistoftherapie met eculizumab (een anticomplement antistof), maar is soms een uiting van een aplastische anemie en wordt dan als zodanig behandeld (zie aldaar).

6.8

Anemie (door) ijzergebrek

Diagnose Zie ook onder Anemie, algemeen; Specifiek laboratoriumonderzoek, specifieke diagnostiek bij microcytaire anemie en figuur 6.1. De diagnose anemie door ijzergebrek kan alleen worden gesteld bij een verlaagd ferritinegehalte. Ferritine is een acutefase-eiwit en kan verhoogd zijn bij bijvoorbeeld inflammatoire aandoeningen. Indien er twijfel is over het bestaan van een ijzergebreksanemie ondanks een verhoogd ferritinegehalte, kan de ijzerkleuring van een beenmergaspiraat uitkomst bieden. Over het algemeen wordt deze ijzerkleuring als de gouden standaard beschouwd voor het vaststellen van ijzergebreksanemie. Soms is er bij ernstig ijzergebrek een trombocytose. Stel altijd de oorzaak van het ijzergebrek vast: inadequate inname, gestoorde resorptie en chronisch bloedverlies, meestal uit de tractus digestivus. Een geïsoleerde ijzerresorptiestoornis is zeer zeldzaam, maar komt soms voor als enige uiting van coeliakie. Indien de oorzaak niet te verklaren is met inadequate inname, dient de patiënt verwezen te worden voor verder onderzoek. Therapie De behandeling bestaat uit het toedienen van ijzer per os: ferrofumaraat 3 dd 200 mg (is 3 dd 65 mg Fe) tot het hemoglobinegehalte genormaliseerd is; daarna dient deze therapie nog vier weken voortgezet te worden (of lager en langer doseren) ter aanvulling van de ijzervoorraad. Preparaten met vertraagde afgifte moeten worden ontraden gezien de slechte resorptie daarvan. Alleen als de orale therapie geen succes heeft, kan ferrioxidesaccharaat (Venofer®) intraveneus worden toegediend, max. 500 mg per week voor een volwassene (langzaam toedienen) tot herstel van het hemoglobinegehalte en het ferritineniveau. Anafylactische reacties kunnen hierbij voorkomen. Denk bij het ontbreken van een respons op orale ijzersuppletie aan therapieontrouw en resorptiestoornissen. De ijzerresorptie wordt verminderd door gelijktijdige toediening van tetracyclinen, fosfaat, calciumzouten, melk en antacida. Voedsel

234

Diagnose en therapie 2010

vermindert de absorptie eveneens, echter bij duidelijke maag-darmklachten kan het ijzerpreparaat beter tijdens de maaltijd worden ingenomen. Enkele dagen (5-10) na aanvang van de ijzertherapie stijgt het aantal reticulocyten tot 50100‰, waarna het weer geleidelijk daalt. Een duidelijke stijging van het hemoglobinegehalte is echter pas na twee tot drie weken te verwachten, normalisatie pas na ongeveer twee maanden.

6.9

Anemie, macrocytaire, niet-megaloblastaire anemie

Macrocytaire anemieën die in het beenmergpunctaat niet-megaloblastair blijken te zijn, berusten bij een normaal tot verlaagd reticulocytenaantal vaak op een hematologische maligniteit dan wel op alcoholmisbruik of hypothyreoïdie. Een enkel medicament kan het effect ook veroorzaken, waaronder veel cytostatische middelen. Bij een verhoogd reticulocytenaantal is er doorgaans sprake van hemolyse.

tijd tot verschijnselen. Bij heterozygote bètathalassemie (thalassemie trait of dragerschap) is er doorgaans slechts een milde anemie. Bij homozygote vormen daarentegen ontwikkelt zich ongeveer een half jaar na de geboorte een ernstige anemie die chronische bloedtransfusie noodzakelijk maakt. Voor elke vorm van hemoglobine zijn alfaketens nodig. Afhankelijk van de mate van vermindering in de alfaketenproductie ontstaan afwijkingen daarom al in utero of vanaf de geboorte. Er zijn vier vormen van alfathalassemie, gebaseerd op defecten in één, twee, drie of alle van de vier genen die de productie van alfaketens regelen. Het ontbreken van één of twee genen leidt doorgaans tot een microcytair bloedbeeld zonder ernstige hemoglobinedaling. Het ontbreken van drie genen leidt tot een ernstige anemie, van vier genen tot peri-, maar meestal prenatale sterfte. Diagnose Zie onder Anemie, algemeen; Specifiek laboratoriumonderzoek, specifieke diagnostiek bij microcytaire anemie en figuur 6.1.

Diagnose Bij een normaal tot verlaagd aantal reticulocyten wordt een beenmergonderzoek verricht om de diagnose te kunnen stellen. Bij een verhoogd aantal reticulocyten wordt allereerst onderzoek naar hemolyse verricht (bilirubine, LDH, haptoglobine). Zie verder onder Anemie, algemeen; Specifiek laboratoriumonderzoek, specifieke diagnostiek bij macrocytaire anemie.

Omdat de thalassemieën microcytair zijn, wordt regelmatig abusievelijk ijzersuppletie gegeven, wat niet tot verbetering leidt en zelfs schadelijk is, daar het kan leiden tot ijzerstapeling. Vandaar dat bij een microcytaire anemie altijd een ferritinebepaling nodig is alvorens de diagnose ijzergebrek gesteld kan worden, zeker bij patiënten die afkomstig zijn uit het Middellandse Zeegebied. Specialistische therapie

Specialistische therapie In al deze gevallen dient specifieke therapie te worden ingesteld; zie bij de desbetreffende ziektebeelden.

6.10

Anemie (door) thalassemie

Thalassemie is een autosomaal dominant erfelijke aandoening waarbij onvoldoende van een van de globineketens (alfa of bèta) wordt geproduceerd, hetgeen leidt tot respectievelijk een alfa-thalassemie of bètathalassemie. De overmaat van de nietaangedane keten leidt tot beschadiging van rode bloedcellen en vervroegde celdood. In de eerste vier tot zes maanden na de geboorte bestaat een groot deel van de totale hoeveelheid hemoglobine nog uit de foetale variant (HbF: α2γ2). Een verminderde productie van bètaketens, zoals bij bètathalassemie, leidt daarom pas na die

– Een specifieke behandeling, behoudens allogene stamceltransplantaties die nog maar zeer zelden voor deze indicatie worden verricht, is er niet. – Ter voorkoming van ijzerstapeling dient men terughoudend te zijn met erytrocytentransfusies. Bij transfusiebehoefte ontstaat snel de noodzaak tot (continue) ijzeronttrekkingstherapie, omdat anders orgaanschade door ijzerstapeling (secundaire hemochromatose) optreedt. Ter voorkoming van hemochromatose (bijv. cardiomyopathie) wordt ijzerchelatie toegepast met continue intraveneuze of subcutane toediening van deferoxamine. Deferipron (Ferriprox®) en deferasirox (Exjade®) zijn orale alternatieven voor ijzerchelatie (zie ook Hemochromatose). – Voorts wordt levenslang foliumzuur, 5 mg per dag, voorgeschreven. – Vergeet niet de preconceptionele advisering, gezien de kans op ernstige vormen van thalassemie (major) indien beide ouders drager zijn van tha-

6 Hematologie

lassemie of andere vormen van hemoglobinopathie, zoals sikkelcelziekte.

6.11

Anemie (door) vitamine B12-deficiëntie

Een macrocytaire, megaloblastaire anemie door vitamine-B12-tekort wordt meestal veroorzaakt door auto-antistoffen tegen pariëtale cellen en/of intrinsic factor, waardoor geen of onvoldoende intrinsic factor door het maagslijmvlies wordt geproduceerd (pernicieuze anemie). Daardoor neemt de resorptie van vitamine B12 in het terminale ileum af. Andere oorzaken kunnen zijn maagresectie of resectie van het terminale ileum, waar het vitamine-B12-intrinsic-factor-complex wordt geabsorbeerd.

235

Hydroxocobalamine 1.000 microg 3× per week en na 6 tot 8 giften dezelfde dosering 1× per maand. Door de aard van het onderliggend lijden betekent het stellen van de diagnose meestal levenslange parenterale suppletie. Bij een voedingsdeficiëntie zoals door veganisme, geeft men ten minste 1 mg vitamine B12 per dag per os. Foliumzuursuppletie kan de anemie door vitamine B12-deficiëntie vaak verminderen of zelfs voorkomen. Het voorkomt echter niet de gecombineerde strengziekte die bij een tekort aan vitamine B12 kan ontstaan. Het toedienen van foliumzuur aan een patiënt met een vitamine B12-deficiëntie zal op zich echter niet het ontstaan van het neurologische beeld provoceren.

6.12

Bloedstelpingsstoornissen (hemorrhagische diathese)

Diagnose Zie onder Anemie, algemeen; Specifiek laboratoriumonderzoek, specifieke diagnostiek bij microcytaire en normocytaire anemie en figuur 6.1. De diagnose vitamine-B12-deficiëntie wordt gesteld op grond een laag vitamine-B12-gehalte, zo nodig aangevuld met de bepaling van antistoffen tegen pariëtale cellen en intrinsic factor en eventueel een schilling-test. Deze laatste tests dienen ter bepaling van de oorzaak van de vitamine-B12deficiëntie. Bij ouderen komen frequent licht tot matig verlaagde vitamine-B12-spiegels voor. Echter: klinisch belangrijke vitamine-B12-deficiëntie gaat niet altijd gepaard met verlaagde vitamine-B12-spiegels. En omgekeerd is een verlaagde vitamine-B12-spiegel niet altijd de oorzaak van de anemie. Bij een ernstige anemie wordt daarom geadviseerd de patiënt naar een internist of hematoloog te verwijzen voor morfologische beoordeling van het beenmerg om een megaloblastaire anemie vast te stellen of uit te sluiten. Indien dit bij aanvang van de therapie bij een milde anemie en verlaagde vitamine B12- en/of foliumzuurspiegel niet gedaan is, moet dit alsnog indien er geen normalisatie van het bloedbeeld optreedt na 10-14 dagen behandeling met vitamine B12 en/of foliumzuur. Therapie Ga bij het vermoeden van een vitamine-B12-deficiëntie pas over tot het instellen van therapie nadat de diagnostiek volledig is afgerond, gezien de grote consequenties van het instellen van levenslange therapie.

Een optimale bloedstelping vereist een samenspel tussen de vaatwand, trombocyten en stollingsfactoren. Uiteindelijk zijn fibrinolytische eiwitten van belang bij het doen verdwijnen van het stolsel, opdat de vaatwand weer kan genezen. Primaire hemostase Intact gezond vaatwandendotheel produceert remmers van de bloedstolling en van de trombocytenaggregatie teneinde trombose te voorkomen. Bij het ontstaan van een vaatwandlaesie treedt een aantal processen in werking om bloedstelping te bewerkstelligen. Direct na de vaatwandbeschadiging treedt vasoconstrictie op en hechten trombocyten zich aan collageenrijke vezels gelegen onder het endotheel. Dit kan ofwel direct ofwel via tussenkomst van von willebrand-factor. Na adhesie worden trombocyten geactiveerd en scheiden zij diverse stoffen af die trombocyten activeren en daarmee onderlinge interactie van trombocyten genereren (trombocytenaggregatie). Dit noemt men primaire hemostase. Secundaire hemostase Deze ‘primaire plug’ is gevoelig voor afbraak en voor een adequate bloedstelping is dus versteviging vereist met fibrine. De vorming van fibrine uit fibrinogeen wordt voorafgegaan door een aantal enzymatische reacties waarbij diverse stollingsfactoren worden geactiveerd, hetgeen uiteindelijk tot de vorming van trombine leidt, dat fibrinogeen omzet in fibrine. Dit proces wordt secundaire hemostase genoemd (zie figuur 6.2). De eerste stap in de secundaire hemostase is de activatie van factor VII door expressie van weefselfactor op het beschadigde endotheel, de zogenoemde extrinsieke activatie. Bij hoge concentraties van weefselfactor, zal het geactiveerde factor VII recht-

236

Diagnose en therapie 2010

streeks factor X activeren. Factor X vormt samen met factor V en fosfolipiden op trombocyten het protrombinasecomplex, dat protrombine omzet in trombine. De directe activatie van factor X door factor VII wordt in vivo echter snel geremd door tissue factor pathway inhibitor (TFPI). Geactiveerd factor VII kan, zelfs bij lage concentraties van weefselfactor, via activatie van de ‘hemofilie B’ factor IX ook tot fibrinevorming leiden. Bij deze activatie is ook ‘hemofilie A’ factor VIII betrokken. Trombine zet niet alleen fibrinogeen om in fibrine, maar activeert via een positieve feedback ook factor XI. Dit leidt tot een extra hoeveelheid trombine, die voldoende is om de vorming van trombine-activeerbare fibrinolyse inhibitor (TAFI) in gang te zetten. TAFI beschermt het gevormde stolstel tegen afbraak door het fibrinolytische systeem. Tevens is de extra trombine noodzakelijk voor activatie van factor XIII, dat het stolsel verstevigt door het fibrine te dimeriseren. Naast de extrinsieke activatie kan de stollingscascade geactiveerd worden door factor XII, de zogenoemde intrinsieke activatie. Dit gebeurt door blootstelling van bloed aan een vreemd oppervlak, zoals glas, dat in het laboratorium dan ook gebruikt kan worden als activator. Factor XII activeert factor XI, waardoor factor IX wordt geactiveerd. Factor IX vormt samen met factor VIII en fosfolipiden het tenasecomplex, dat factor X activeert. Hier komen de extrinsieke en intrinsieke route samen. Diagnose Anamnese Indien patiënten zich met een bloedingsneiging presenteren, moet gedifferentieerd worden tussen een aangeboren of verworven bloedingsneiging. Hierbij is informatie over de leeftijd waarop de bloedingsneiging duidelijk werd, over de familieanamnese en over het gebruik van medicijnen nodig. Van belang is te beseffen dat bij een aangeboren afwijking de familieanamnese negatief kan zijn. Zo blijkt 30% van de patiënten met hemofilie A de eerste patiënt in de familie te zijn met een nieuwe mutatie. Vervolgens leert de anamnese of er een stoornis is in de primaire hemostase of de secundaire hemostase. In het eerste geval komt de verhoogde bloedingsneiging met name tot uiting in de slijmvliezen (epistaxis, tandvleesbloedingen, hypermenorroe en gastro-intestinale bloedingen) en de huid (hematomen, petechiën), bij een secundaire hemostasestoornis treden met name bloedingen op in spieren en gewrichten. Na operatieve ingrepen treden de bloedingen bij stoornissen in de primaire hemostase direct aansluitend aan de ingreep op, terwijl dat bij stoornissen in de secundaire hemostase pas na enkele uren tot dagen is.

Oriënterend laboratoriumonderzoek In het algemeen zullen bij een bloedingsneiging het hemoglobinegehalte, het trombocytenaantal, de geactiveerde partiële tromboplastinetijd (APTT) en de protrombinetijd (PT, weergegeven als International Normalized Ratio) worden bepaald. Oorzaken voor stoornissen in de primaire hemostase zijn een trombopenie, een trombocytopathie en von willebrand-ziekte. Een aangeboren stoornis in de primaire hemostase is meestal het gevolg van von willebrand-ziekte, waarbij er een defect is in de adhesie van trombocyten door middel van von willebrand-factor aan endotheel. Andere oorzaken voor een primaire hemostasestoornis zijn meestal verworven, zoals een auto-immuuntrombopenie, een trombopenie geïnduceerd door medicamenten of een trombocytopathie door gebruik van nietselectieve COX/remmers zoals aspirine. Er zijn zeldzame aangeboren vormen van disfunctionerende trombocyten, bijvoorbeeld de ziekte van Glanzmann. Bij de verdenking op een primaire hemostasestoornis bepaalt men het aantal trombocyten, hun functie (door middel van trombocytenaggregatieonderzoek) en de von willebrand-factoractiviteit. Als screening wordt vaak een bloedingstijd of de ‘closure time’ gemeten door een Platelet Function Analyzer. Een normale bloedingstijd of een PFA closure time sluit een ziekte van von Willebrand of trombocytenfunctiestoornissen echter niet uit. Oorzaken voor een secundaire hemostasestoornis zijn een aangeboren of verworven tekort in één of meer stollingsfactoren. Aangeboren tekorten zijn zeldzaam; de meest voorkomende zijn hemofilie A (tekort aan factor VIII) en hemofilie B (tekort aan factor IX). Verworven tekorten betreffen meestal de vitamine K-afhankelijke stollingsfactoren II, VII, IX en X, door ofwel een tekort aan vitamine K ten gevolge van voedingsdeficiëntie of antibioticagebruik, ofwel een verminderde activiteit van deze stollingsfactoren door het gebruik van orale anticoagulantia (vitamine-K-antagonisten; acenocoumarol (vroeger: Sintrom mitis®) en fenprocoumon (Marcoumar®). Heparine en laagmoleculaire gewichtsheparinen versterken de activiteit van antitrombine en verminderen daarmee met name de activiteit van factor II en factor X. Bij een verdenking op een secundaire hemostasestoornis bepaalt men de APTT en de PT (INR). De APTT meet het functioneren van de intrinsieke stollingsroute, waarbij men de fibrinevorming induceert door activatie van factor XII door cefaline. Verlengde waarden worden gevonden bij een tekort aan factor XII, XI, IX, VIII, X, V, II en fibrinogeen. Het is dus een goede screening voor het opsporen

6 Hematologie

237

tissue factor + factor VII(a) TFPI

factor Xa (+ factor Va)

factor IXa (+ factor VIIIa)

antitrombine

proteïne C (proteïne S) factor IIa (trombine)

factor XIa

factor XII fibrinogeen

fibrine

Figuur 6.2 Stollingscascade. Als een stollingsfactor ergens in de cascade ontbreekt, leidt dit tot vertraagde fibrinevorming. Elke ontbrekende schakel kan tot een bloedstollingsstoornis leiden. De omcirkelde factoren zijn remmers.

van stollingsfactordeficiënties. Daarnaast is de APTT van belang bij het monitoren van ongefractioneerde heparine. Het gebruik van LMWH leidt overigens niet tot verlenging van de APTT. Dit is echter minder van belang, daar alleen bij nierinsufficiëntie controle van therapie met LMWH nodig is. In dat geval kan dat met behulp van antifactor Xametingen. De APTT kan ook verlengd zijn bij de aanwezigheid van antifosfolipiden: antistoffen die de stollingsroute in vitro remmen, maar geen bloedingen geven in vivo. De protrombinetijd (PT) meet het functioneren van de extrinsieke stollingsroute, waarbij men de fibrinevorming induceert door plasma te activeren met weefselfactor (tromboplastine). Verlenging van deze stollingstijd treedt op bij deficiënties van de factoren VII, X, V, protrombine en fibrinogeen. Bij het screenen van stollingsfactordeficiënties is de PT minder belangrijk, omdat hij ten opzichte van de APTT slechts een bijdrage levert voor de detectie van een deficiëntie van factor VII. Wel is de PT belangrijk voor het monitoren van antistollingstherapie met behulp van coumarinederivaten, omdat hij meer dan de APTT gevoelig is voor de verminderde activatie van vitamine-K-afhankelijke stollingsfactoren die ontstaan door het toedienen van coumarinederivaten. Een tekort aan vitamine K ten gevolge van diëtaire deficiënties kan ook tot een verlenging van de PT leiden. Bij verlenging van de APTT en/of de PT zal een verdere differentiatie van de onderliggende afwij-

kingen plaatsvinden in een hemostaselaboratorium door het verrichten van kwantitatieve eiwitbepalingen en activiteitsmetingen van de diverse stollingsfactoren. Het is van belang te onderkennen dat beide stollingstijden pas afwijkend zijn wanneer de activiteit van een of meer stollingsfactoren minder dan 30% van normaal bedraagt. Zij zijn daarom niet geschikt voor de detectie van een milde hemofilie of hemofiliedraagsterschap. Voorgaande oriënterende tests zijn normaal in de aanwezigheid van een functionele stoornis, een factor XIII-deficiëntie of een alfa-2-antiplasminedeficiëntie. Indien bij eerdergenoemde onderzoeken geen afwijkingen worden gevonden kan, bij een sterk verdachte anamnese, het gehalte van factor XIII en alfa-2antiplasmine bepaald worden.

6.13

Bloedstollingsstoornis, hemofilie

Algemeen Hemofilie A en B zijn beide aangeboren deficiënties van een enkele stollingsfactor: factor VIII in geval van hemofilie A en factor IX in geval van he mofilie B. Van alle patiënten met hemofilie heeft 85% hemofilie A. Bij de meeste nieuw gediagnosticeerde hemofiliepatiënten is de diagnose al eerder in de familie gesteld, maar ongeveer 30% van de hemofiliepatiënten heeft een nieuwe mutatie. Een

238

Diagnose en therapie 2010

negatieve familieanamnese sluit de mogelijkheid van hemofilie dus niet uit. Er zijn in Nederland ongeveer 1.200 patiënten met hemofilie. De verschijnselen van hemofilie hangen direct samen met het niveau van factor VIII of IX. Patiënten met een ernstige hemofilie hebben een stollingsfactorconcentratie van < 1% van normaal en presenteren zich met spontane bloedingen in gewrichten en spieren. Deze kinderen worden, afhankelijk van de bloedingsfrequentie, doorgaans profylactisch met stollingsfactor behandeld. Men spreekt van een matig ernstige hemofilie bij een stollingsfactorconcentratie van 1-5% en van een milde hemofilie bij > 5%. Patiënten met een matig ernstige of milde hemofilie ontwikkelen doorgaans bij gering trauma al bloedingen in spieren en gewrichten. Een milde vorm van hemofilie wordt vaak pas later in het leven, bijvoorbeeld bij een operatieve ingreep, onderkend. Diagnose De APTT is geen goede screeningtest. Bedenk dat een milde vorm van hemofilie niet uitgesloten is bij een normale APTT. Bij de verdenking op hemofilie moet de activiteit van de specifieke stollingsfactor gekwantificeerd worden. Belangrijke aandachtspunten in de praktijk – Puncteer nooit in gezwollen gewrichten en verricht geen ingreep zonder overleg met een hemofiliebehandelcentrum. – Schrijf patiënten geen trombocytenfunctiebelemmerende medicatie, zoals acetylsalicylzuur (Ascal®, Aspirine®) of NSAID’s, voor. – Bedenk dat vrouwen in de familie draagster kunnen zijn en er dus bij de geboorte van een zoon 50% kans op hemofilie bestaat. Haar dochters hebben 50% kans op draagsterschap. De dochters van een hemofiliepatiënt zijn obligaat draagster. Verwijs (mogelijke) draagsters bij kinderwens naar een klinisch geneticus voor advies en diagnostiek. Draagsterschap is niet uit te sluiten dan wel aan te tonen door bepaling van de deficiënte stollingsfactor; een normale activiteit van factor VIII of IX sluit hemofiliedraagsterschap dus niet uit. Specialistische therapie – Patiënten met hemofilie moeten ongeacht de ernst onder behandeling zijn bij een hemofiliebehandelcentrum. – Bij de verdenking op een bloeding of het optreden van trauma, hoe gering ook, is het van belang

direct over te gaan tot toediening van stollingsfactoren zoals voorgeschreven is door een hemofiliebehandelcentrum. – Operatief ingrijpen mag nooit plaatsvinden voordat de perioperatieve toediening van stollingsfactoren gewaarborgd is. In lichte gevallen van hemofilie A is het soms mogelijk om met toediening van desmopressine (DDAVP/Minrin® i.v of Octostim® nasaal) een stijging van het factor-VIIIgehalte te induceren die voldoende hoog is om een bloeding tot staan te brengen. In alle andere gevallen van factor-VIII-deficiëntie en bij alle patiënten met factor-IX-deficiëntie wordt bij bloeding, trauma of chirurgie door middel van toediening van stollingsfactor, hetgeen momenteel bereid wordt via DNA-recombinanttechniek, het stollingsfactorniveau op een adequaat peil gebracht, dat wil zeggen meestal boven 50% van normaal. Dit alles geschiedt in nauw overleg met de patiënt zelf, die doorgaans goed op de hoogte is en goed geïnstrueerd is over wat er moet gebeuren, én met de hemofiliebehandelaar van patiënt. Van belang is de stollingsfactor direct toe te dienen, zeker bij trauma en vooral (vermeend) hersentrauma, en pas daarna verdere diagnostiek te verrichten. – Evenals bij trombocytopenie en trombocytopathie kan het van belang zijn eenmaal gevormde fibrinestolsels te stabiliseren met behulp van een fibrinolyseremmer: tranexaminezuur (Cyklokapron®), 4 dd 25 mg/kg p.o.; bij de gemiddelde volwassene wordt meestal 4 dd 1 g voorgeschreven.

6.14

Bloedstollingsstoornis, verworven tekort aan stollingsfactoren

De meest voorkomende verworven verminderde activiteit van stollingsfactoren is een vermindering van de activiteit van de vitamine-K-afhankelijke factoren II, VII, IX en X. Dit treedt op bij een vitamine-K-deficiëntie en bij gebruik van vitamine-Kantagonisten (coumarinederivaten). Ingeval van cholestase en het gebruik van breedspectrumantibiotica kan een vitamine-K-deficiëntie ontstaan, omdat vitamine K vet oplosbaar is en galzure zouten nodig heeft voor zijn absorptie. In dat laatste geval dient de toediening van extra vitamine K parenteraal te geschieden. Daarnaast kan vitamine K deficiënt zijn in het dieet. Het gebruik van heparine leidt tot een vermindering van de activiteit van met name factor II en factor X, doordat heparine een interactie aangaat met antitrombine. Leverfalen leidt tot een tekort aan nagenoeg alle

6 Hematologie

stollingseiwitten, omdat alle stollingsfactoren, behoudens factor VIII, door de lever worden gesynthetiseerd. Ten gevolge van een diffuus intravasale stolling kan er een tekort aan alle stollingsfactoren optreden als gevolg van een toegenomen verbruik, met verlenging van de APTT en PT als gevolg. Dit kan fulminant verlopen, zoals bij een ernstige infectie (een meningokokkensepsis is hiervan het gevreesde voorbeeld), maar ook minder ernstig, zoals bij een gemetastaseerde maligniteit. Zelden vormen patiënten een antistof tegen een specifieke stollingsfactor die leidt tot ernstige bloedingen. Het meest beschreven is een verworven vorm van hemofilie A. Onderzoek naar een onderliggende (lymforeticulaire) maligniteit of autoimmuunziekte is geïndiceerd. Een verworven vorm van hemofilie A kan ook voorkomen voor, tijdens of net na de zwangerschap. Diagnose Indien patiënten een vitamine-K-tekort hebben dan wel orale anticoagulantia gebruiken, zal de PT (INR) verlengd zijn. Ongefractioneerde heparine geeft verlenging van de APTT, in tegenstelling tot therapie met LMWH. Bij verdenking op de andere eerdergenoemde verworven aandoeningen zal een verlenging van de APTT en/of PT aanwezig zijn en dient de patiënt voor het stellen van een specifieke diagnose verwezen te worden naar een internist of hematoloog, die kwantitatieve eiwitbepalingen en activiteitsmetingen van de diverse stollingsfactoren zal laten verrichten.

239

diend niet van invloed op de snelheid van effectiviteit. Na ongeveer 6 tot 8 uur is er reeds sprake van correctie, die evenwel pas na 24 uur maximaal is. Bij ernstige bloedingen dient men de patiënt direct te verwijzen naar het ziekenhuis voor acute correctie van het niveau van stollingsfactoren door toediening van vierfactorenconcentraat. Heparine Indien er zich bloedingen voordoen terwijl de patiënt heparine krijgt, is dit meestal in het ziekenhuis en kan gezien de korte halfwaardetijd van heparine meestal volstaan worden met het staken van de therapie. De nog actieve heparine kan gecoupeerd worden met protamine. Bloedingen tijdens gebruik met LMWH’s zijn moeilijker te couperen, gezien de langere halfwaardetijd van LMWH’s en het feit dat ze niet geheel door protamine kunnen worden gecoupeerd. Verwijzing naar een ziekenhuis is dan noodzakelijk, alwaar eventueel vers gevroren plasma kan worden toegediend. De APTT is niet verlengd bij gebruik van LMWH en kan dus niet als leidraad dienen. Leverfalen Correctie van de stolling is buitengewoon moeizaam door de korte halfwaardetijd van veel stollingsfactoren. Bij ernstige bloedingen moet een aantal malen per dag vers gevroren plasma toegediend worden op geleide van de stollingstijden. Diffuse intravasale stolling (DIS) Bij de verdenking op een DIS, bij bijvoorbeeld een ernstige infectie gecombineerd met een bloedingsneiging, is peracute verwijzing naar het ziekenhuis noodzakelijk. Aldaar wordt therapie ingesteld gericht op het onderliggend lijden en geschiedt zo nodig suppletie van stollingsfactoren en trombocyten.

Specialistische therapie Vitamine-K-tekort en vitamine-K-antagonisme Coumarinederivaten verminderen de biologische beschikbaarheid van vitamine K, dat benodigd is voor de carboxylering van factor II, VII, IX en X en daarmee tot de activatie van deze stollingsfactoren leidt. Dit resulteert in verlenging van de PT, die wordt uitgedrukt in International Normalized Ratio. Een INR van 2,0-3,0 wordt doorgaans beschouwd als adequate antistolling. Indien een patiënt een INR van meer dan 2,0 heeft, moet ervan worden uitgegaan dat zijn stollingsfactoractiviteit lager is dan 10% van normaal. Indien er bloedingen optreden, moet dit gecorrigeerd worden door toediening van vitamine K, 10 mg p.o., s.c. of langzaam i.v. Bij vitamine-K-toediening is de weg waarlangs het middel wordt toege-

Remmer tegen stollingsfactoren De behandeling van patiënten met een specifieke remmer tegen een stollingsfactor wordt gecompliceerd door het feit dat de aanwezige antistoffen het effect van toediening van stollingsfactorproducten tenietdoen. In de acute situatie kan bij verworven hemofilie recombinant-geactiveerd factor VII toegediend worden. De niet-acute behandeling is gericht op de eventueel onderliggende ziekte. Indien die niet aantoonbaar is, wordt in het algemeen een immunomodulatoire behandeling ingesteld met corticosteroïden en/of cyclofosfamide. Behandeling behoort plaats te vinden in een hemofiliebehandelcentrum.

240

Diagnose en therapie 2010

6.15

Bloedstollingsstoornis, ziekte van Von Willebrand

Bij de ziekte van Von Willebrand is er een tekort aan of een disfunctionele willebrand-factor. De willebrand-factor zorgt voor hechting van de trombocyten aan de vaatwand, is betrokken bij interactie tussen de trombocyten en functioneert als dragereiwit voor factor VIII, waardoor de afbraak van factor VIII wordt geremd. Bij ernstige vormen van de ziekte van Von Willebrand is niet alleen de trombocytenadhesie en -aggregatie gestoord, maar is er tevens een tekort aan factor VIII. Dan treden er naast huid- en slijmvliesbloedingen, zoals toegenomen menstrueel bloedverlies, neus- en tandvleesbloedingen en maag-darmbloedingen, ook bloedingen in gewrichten en spieren op. De meeste vormen van de ziekte van Von Willebrand worden autosomaal dominant overgedragen. Doorgaans zijn patiënten heterozygoot voor de afwijking, met een licht verlaagd gehalte van het willebrand-antigeen van ongeveer 50%, en hebben daarbij slechts een milde bloedingsneiging. Diagnose Bij een bloedingsneiging die met name de mucosa en de huid betreft, zie onder Bloedstelpingsstoornissen, diagnose, behoort het bestaan van de ziekte van Von Willebrand in de differentiaal diagnose. De ziekte wordt vaak miskend en het is niet ongewoon dat de diagnose pas op latere leeftijd wordt gesteld. Soms is zelfs al een uterusextirpatie verricht in verband met metrorragieën, die uiteindelijk blijken te berusten op de aanwezigheid van de ziekte van Von Willebrand. De diagnose wordt gesteld door het willebrandantigeen en de activiteit te bepalen, die meestal beide verlaagd zijn. In geval van een disfunctioneel willebrand-eiwit is het antigeengehalte normaal en de activiteit verlaagd. Bij de verdenking op een zgn. type-II-ziekte van Von Willebrand is verder onderzoek naar het multimerenpatroon van willebrand-factor (waarbij grote multimeren afwezig zijn) en de ristocetine geïnduceerde trombocytenactivatie geïndiceerd (indien verhoogd leidt toediening van desmopressine tot een trombopenie en is dus gecontra-indiceerd). De bloedingstijd is vaak, maar niet altijd verlengd. De APTT is alleen verlengd indien bij een ernstiger vorm van de ziekte van Von Willebrand het factor-VIII-gehalte lager dan 30% is.

Belangrijk aandachtspunt in de praktijk – Wees voorzichtig met trombocytenfunctiebelemmerende medicatie en overleg bij noodzaak hiertoe met de behandelend hematoloog, om over de ernst van de ziekte van Von Willebrand geïnformeerd te worden. Specialistische therapie – Over het algemeen hebben patiënten met een milde vorm van de ziekte van Von Willebrand geen therapie nodig, behoudens rondom chirurgische ingrepen. Identiek aan de stijging van factor VIII door desmopressine (DDAVP 0,3 microg/ kg lich.gew. i.v. of Octostim®150 microgram beiderzijds nasaal) treedt bij de meeste patiënten een voldoende stijging van de willebrand-factor op om kleine chirurgische ingrepen te ondergaan. Desmopressine kan met tussenpozen van 12 uur twee- tot driemaal worden toegediend; dan is geen willebrand-factor in het endotheel meer voorradig. Het is van belang de patiënt te instrueren weinig vocht in te nemen, vanwege het gevaar van een hyponatriëmie gezien de antidiuretische werking van desmopressine. Grotere chirurgische ingrepen vereisen de toediening van willebrandfactor (samen met factor VIII aanwezig in Haemate P® of Immunate®). Dit geldt ook voor patiënten met een type-II-ziekte van Von Willebrand, die een disfunctioneel willebrand-eiwit hebben. – Hypermenorrhoe of epistaxis kan worden behandeld met een fibrinolyseremmer (tranexaminezuur 4 dd 1 g oraal of i.v.). Dit kan tevens met desmopressine worden gecombineerd.

6.16

Granulocytopenie

Granulocytopenie is een geïsoleerde verlaging van het aantal granulocyten beneden 1,0 × 109/l. Een toename van de bevattelijkheid voor bacteriële, gist- en schimmelinfecties treedt op beneden 0,5 × 109/l. Bij een aantal granulocyten lager dan 0,1 × 109/l is het risico op het optreden van ernstige infecties zeer groot. Meestal is granulocytopenie verworven: bij vele, vooral virale infecties komt passagère neutropenie voor, die soms, maar meestal niet, zeer diep is. Een groot aantal geneesmiddelen, waaronder vooral cytostatica, kan directe dosisafhankelijke remming van de granulopoëse veroorzaken, dan wel via immuungemedieerde effecten tot granulocytopenie leiden; neutropenie bij ernstige foliumzuur- of vitamine B12-deficiënties; neutropenie door autoantistoffen; neutropenie bij

6 Hematologie

zeldzame vormen van chronische leukemieën. Congenitale vormen zijn alle zeldzaam. Het gaat daarbij onder meer om cyclische neutropenie, waarbij elke twee tot zes weken een neutropenie optreedt die drie tot tien dagen duurt; ernstige congenitale neutropenie, ook wel het syndroom van Kostmann genaamd, en de neutropenieën die gepaard gaan met andere congenitale afwijkingen, zoals het shwachman-diamond-syndroom, dyskeratosis congenita en het chediak-higashi-syndroom. Diagnose De eerste diagnostiek bij granulocytopenie bestaat uit een morfologische beoordeling van een perifeer bloedstrijkje, bijvoorbeeld door het lokale artsenlaboratorium. Bij een ernstige granulocytopenie (< 0,5 × 109/l) dient de patiënt echter onverwijld verwezen te worden. Voor het uitsluiten van een cyclische neutropenie dient gedurende ten minste zes weken driemaal per week het aantal granulocyten bepaald te worden. Vaak is een beenmergaspiraat nodig. Daarbij kan eventueel ook een megaloblastaire anemie gevonden worden, te bevestigen met vitamine B12- en foliumzuurbepalingen. Zie voor de beperkingen van deze bepalingen de paragrafen Anemie door vitamine B12-deficiëntie en Anemie door foliumzuurdeficiëntie, hiervoor. Specialistische therapie – Toediening van filgrastim (G-CSF, Neupogen®) versnelt bij granulocytopenie veroorzaakt door niet-cytostatische geneesmiddelen het herstel van het aantal granulocyten. Dergelijke verworven granulocytopenieën kunnen ook na langdurig gebruik van een geneesmiddel plotseling optreden. Zonder filgrastim duurt het herstel van de granulocytopenie een week tot tien dagen na het staken van het medicament. – Bij de behandeling van patiënten met een maligne aandoening door middel van cytostatica en/of bestraling komt granulocytopenie vaak voor. Ook hierbij zijn de diepte van de granulocytopenie en de duur bepalend voor de infectiekans. Toediening van filgrastim verkort soms de duur van ernstige granulocytopenie bij kankerbehandeling, hetgeen bij standaardtherapieën echter klinisch weinig relevant is. Wel kan door toepassing van G-CSF de chemotherapie soms hoger of frequenter worden gedoseerd. – Bij ernstige granulocytopenie (< 0,5 × 109/l langer dan 1 week bestaand) worden preventieve antibiotica toegepast, bijv. ciprofloxacine 2 dd 500 mg p.o. en fluconazol 1 dd 50 mg p.o. voor de duur van de granulocytopenie.

241

– Bij het geringste teken van infectie – dat is bij een granulocytopenische patiënt vaak alleen koorts! – is snelle diagnostiek noodzakelijk en dienen breedspectrumantibiotica gestart te worden. In de meeste gevallen zal hiervoor een opname noodzakelijk zijn. – Ook dienen virale reactivaties, zoals herpes zoster, vanwege het risico op uitgebreide generalisatie, onmiddellijk te worden bestreden met valaciclovir ged. ten minste zeven dagen 3 dd 1.000 mg per os. Bij herpessimplexreactivatie wordt valaciclovir 2 dd 500 mg p.o. ged. minimaal vijf dagen gegeven.

6.17

Granulocytose

Granulocytose duidt op een granulocytenaantal van meer dan 10 × 109/l. Vaak berust dit op infecties, trauma of roken. Ook bij zwangerschap en partus is er vaak granulocytose. In deze situaties is er meestal weinig linksverschuiving, dat wil zeggen de meest onrijpe granulocytenvorm is staafkernig. Een sterke linksverschuiving met jonge myeloïde cellen, zoals blasten en promyelocyten of myelocyten, wijst vaak op een beenmergaandoening. In het algemeen dient de patiënt dan verwezen te worden. De differentiaaldiagnose omvat infiltratie van het beenmerg door een solide maligniteit of door een meer specifieke myeloïde maligniteit zoals acute of chronische myeloïde leukemie. Diagnose Net als bij granulocytopenie is microscopisch onderzoek van een perifeer bloeduitstrijkje de eerste diagnostische stap. Hiermee worden de mate van linksverschuiving en de aard van de granulocytose vastgesteld. Een beenmergaspiraat dient te geschieden bij een extreme linksverschuiving zonder duidelijke reden, zoals een ernstig verlopende infectie. Chronische myeloïde leukemie kan aangetoond dan wel uitgesloten worden met behulp van cytogenetisch (chromosomenonderzoek) en moleculair-biologisch onderzoek van respectievelijk beenmerg en bloed. (Specialistische) therapie De therapie van granulocytose hangt uiteraard sterk af van de onderliggende oorzaak. Zie voor maligne aandoeningen onder Leukemie, acute en chronische.

242

Diagnose en therapie 2010

6.18

Hemochromatose (ijzerstapelingsziekte)

IJzerstapeling, ofwel hemochromatose, kan worden verdeeld in primaire hereditaire hemochromatose (HH) en secundaire hemochromatose (transfusiegerelateerd, maar ook bij thalassemie, enzymdeficiënties en membraaneiwitdeficiënties van de erytrocyt). Bij hereditaire hemochromatose is er een mutatie in het HFE-gen (C282Y- of H63D-mutatie), maar er zijn ook nog vormen van HH waar de mutatie nog niet is aangetoond, waardoor het HFE-eiwit geen interactie met de transferrinereceptor kan aangaan, met als gevolg een ijzertekort in de cryptcellen. Dit leidt tot een opregulatie van de DMT1transporter, waarmee het gereduceerde Fe2+ wordt opgenomen in de mucosacel, en dus tot een continu verhoogde ijzerabsorptie in het duodenum. De therapie van eerste keuze is aderlaten. Bij secundaire vormen van hemochromatose ontstaat ijzerstapeling door frequente bloedtransfusies en/of door toegenomen ijzerabsorptie in geval van een ineffectieve erytropoëse. Bij een ineffectieve erytropoëse, zoals bij thalassemie, congenitale dyserytropoëse en sideroblastaire anemie, is de mate van erytropoëse toegenomen. Daardoor daalt het hepcidingehalte. Hepcidin remt de ijzerabsorptie. Daardoor stijgt bij een verlaagd hepcidingehalte de intestinale ijzerabsorptie. IJzerstapeling geeft in de vroege fase geen symptomen. De zogenoemde typische symptomen als algehele malaise, gewrichtsklachten (met name van de MCP-gewrichten van de tweede en de derde straal) en libidoverlies, bleken in een populatie patiënten met HH- en een niet-HH-populatie niet significant verschillend. Het is echter duidelijk dat bij toename van de ijzerstapeling, ongeacht of dit ten gevolge van HH of secundaire hemochromatose is, orgaanschade optreedt, met name van lever (fibrose, cirrose en levercelcarcinoom), pancreas (diabetes mellitus), schildklier (hypothyreoïdie), gonaden (hypogonadisme) en het hart (ritmestoornissen en cardiomyopathie). De klinische expressie van HH met homozygotie voor de C282Ymutatie of gecombineerde heterozygotie voor de C282Y/H63D-mutatie, varieert van ernstig ziek en vervroegd overlijden tot asymptomatisch. Diagnose Bij verdenking op ijzerstapeling bepaalt men het ferritinegehalte en de ijzerverzadiging (transferrinesaturatie, TS). Indien de TS > 45% is, is bij ontbreken van redenen voor secundaire vormen van ijzerstapeling specialistische diagnostiek naar HH geïn-

diceerd (mutatieonderzoek van het HFE-gen). Bedenk dat indien geen verantwoordelijke mutaties worden gevonden, de diagnose ijzerstapeling biochemisch wel is gesteld en ook therapie behoeft. Therapie Bij hereditaire hemochromatose bestaat de therapie uit aderlatingen tot een ferritinegehalte < 50100 microgram/l. Indien het ferritinegehalte bij aanvang > 1.000 microgram/l is, wordt geadviseerd na aantonen van leverfibrose of cirrose in een leverbiopt, over te gaan tot het verrichten van een echo/ MRI van de lever en het bepalen van een alfa-1foetoproteïne eenmaal per jaar. Men kan overwegen dit zonder leverbiopt te doen, maar dan zal dit bij een deel van de patiënten zonder reden gebeuren, daar fibrose of cirrose bij diagnose ontbreekt en dit niet verwacht wordt zich te ontwikkelen na instellen van therapie. Bij secundaire hemochromatose is aderlaten geen optie, daar alle onderliggende oorzaken gekenmerkt wordt door een anemie. Momenteel heeft men in de klinische praktijk de beschikking over drie middelen om ijzer te onttrekken. De standaardbehandeling van patiënten met ijzerstapeling bestaat uit deferoxamine (DFO, Desferal®). Het middel moet parenteraal (intraveneus of subcutaan) worden toegediend, in een dosering van 40 mg/kg/dag, gedurende 8-12 uur, 5-7 nachten per week. Deferipron (L1, Ferriprox®) is een orale ijzerchelator die snel wordt geabsorbeerd. Er is een sterke individuele variatie in de respons op het middel. Het nieuwste veelbelovende preparaat is deferasirox (ICL670, Exjade®). De ijzeruitscheiding vindt via de feces plaats, hetgeen het minder inzichtelijk maakt voor de patiënt, die bij gebruik van deferoxamine wordt gestimuleerd doordat hij roestbruine urine produceert. Recente eerste onderzoeken tonen aan dat dit oraal beschikbare middel net zo effectief lijkt te zijn als deferoxamine.

6.19

Immuundeficiënties

Immuundeficiënties zijn stoornissen in het lymfatische apparaat gebaseerd op het ontbreken of verminderd functioneren van lymfocyten. Er kan sprake zijn van een gestoorde T-lymfocytenactiviteit, meestal gepaard gaande met een toename van infecties zoals tuberculose, Pneumocystis jirovecii (voorheen: P. carinii) dan wel een afname van de B-lymfocytenactiviteit, zich uitend in hypo- of agammaglobulinemie (zie hierna). Beide typen immuundeficiëntie kunnen zowel aangeboren als verworven voorkomen. Ook bestaan, meestal con-

6 Hematologie

genitale, combinaties van T- en B-celdeficiënties, zoals de ernstige gecombineerde immuundeficiëntie (severe combined immunodeficiency, SCID). Door de complexe interactie van de diverse soorten lymfocyten alsmede hun functie in samenhang met het monocyten-macrofagensysteem, leiden stoornissen in het lymfocytaire apparaat doorgaans ook tot afwijkingen in het functioneren van de rest van het immuunsysteem. Een bekende verworven vorm van T-lymfocytendeficiëntie is aids. Een dergelijke afwijking met een sterk verlies van T-helpercelactiviteit kan ook veroorzaakt worden door sommige chemotherapeutica of optreden in het kader van lymfoproliferatieve aandoeningen. De aangeboren vormen van hypo- of agammaglobulinemie komen weinig frequent voor en kunnen variëren van mild tot ernstig. De frequentie van infecties is meestal gecorreleerd aan het gehalte aan gammaglobulines dat geproduceerd wordt. De meest voorkomende vormen leiden tot een vermindering of afwezigheid van IgG. Dit leidt tot frequente en ernstige bacteriële infecties van vooral huid, de bovenste luchtwegen en longen. Verworven hypo- of agammaglobulinemie komt soms passagère voor bij infecties. Veel vaker worden zij veroorzaakt door maligniteiten in het lymfatische apparaat, zoals chronische lymfatische leukemie. Het spectrum van infecties is daarbij hetzelfde als zojuist beschreven. Daarnaast bestaat een aangeboren selectieve IgAdeficiëntie, waarbij vaak weinig klachten voorkomen, maar sommige patiënten hebben recidiverende bovenste en onderste luchtweginfecties, zoals sinusitis, otitis en bronchitis. Ook komen allergische verschijnselen en malabsorptie door chronische giardia-infecties voor. Belangrijk is dat patiënten met een IgA-deficiëntie, na toediening van producten die IgA bevatten (bijvoorbeeld bloedproducten), antistoffen kunnen maken tegen IgA. Bij hernieuwde toediening kunnen deze bij de patiënt aanwezige antistoffen een anafylactische shock induceren.

243

IgA-deficiëntie bestaat uit een specifieke IgAbepaling in het serum. Voor diagnostiek naar T-celdeficiënties is immunocytologie met behulp van een flowcytometer nodig. Deze techniek kan alleen in meer gespecialiseerde laboratoria plaatsvinden. Specialistische therapie Infecties optredend bij hypo- of agammaglobulinemie dienen onverwijld behandeld te worden met bactericide middelen, bijvoorbeeld een breedspectrumpenicilline. Bij congenitale vormen is meestal drie- tot vierwekelijkse onderhoudsbehandeling met immuunglobulinen noodzakelijk; bij de verworven vormen hangt dit af van de frequentie van infecties. Bij IgA-deficiëntie dienen ter preventie van transfusiereacties uitsluitend IgA-vrije, dat wil zeggen plasmavrije, producten gegeven te worden. SCID-patiënten dienen zo mogelijk behandeld te worden met een allogene stamceltransplantatie, hetgeen kan leiden tot volledige genezing. Bij verworven vormen van T-celdisfunctie of -deficiëntie is therapie op de onderliggende oorzaak gericht. Wanneer geen snelle verbetering te verwachten is, bijvoorbeeld na behandeling met cytostatische middelen als fludarabine of cladribine, dan dient profylaxe tegen Pneumocystis jirovecii te worden gegeven.

6.20

Leukemie, acute

Diagnose

Bij acute leukemie is er sprake van een rijpingsdefect in een van de hematopoëtische cellijnen, leidend tot verdringing van de normale hematopoëse door ongebreidelde proliferatie van onrijpe cellen, blasten genaamd. Onvoldoende productie van erytrocyten, normale leukocyten en trombocyten is dan het resultaat. Wanneer de blasten het beenmerg verlaten en gaan circuleren in het perifere bloed, kan een soms extreme leukocytose ontstaan, waarbij in de perifere bloeduitstrijk vrijwel alleen blasten zichtbaar zijn.

Een immuundeficiëntie moet overwogen worden bij het veelvuldig en recidiverend optreden van banale infecties, dan wel bij het vóórkomen van ongewone ziekteverwekkers, die normaal weinig of niet pathogeen zijn. Een eiwitspectrum waarin gammaglobulinen sterk verlaagd zijn wijst op een aangeboren of verworven hypo- of agammaglobulinemie, te bevestigen met een bepaling van het IgG-gehalte. Nadere classificatie van het type hypoof agammaglobulinemie is soms moeilijk en meestal klinisch niet erg relevant. Diagnostiek van

De belangrijkste twee hoofdgroepen van acute leukemie zijn de acute myeloïde en de acute lymfatische leukemie. Het onderscheid hiertussen is van groot belang, omdat de behandeling van beide vormen sterk verschillend is. Acute myeloïde leukemie komt vooral voor bij volwassenen, bij wie de frequentie toeneemt met de leeftijd. Bij kinderen is acute lymfatische leukemie de meest voorkomende vorm. Bij volwassenen komt acute lymfatische leukemie veel minder vaak voor dan acute myeloïde leukemie, maar ook acute lymfatische leukemie

244

Diagnose en therapie 2010

neemt in frequentie toe met de leeftijd. Patiënten presenteren zich meestal op grond van klachten die met de pancytopenie samenhangen: infecties, bloedingen en anemische verschijnselen. Diagnose Het hemogram toont vaak een pancytopenie, maar soms ook een leukocytose door circulerende leukemische blasten. Typering van de leukemie geschiedt op grond van morfologisch, immunologisch en cytogenetisch/moleculair-biologisch onderzoek van de leukemische blasten uit perifeer bloed en beenmerg. De resultaten van dit hooggespecialiseerde onderzoek bepalen in belangrijke mate de prognose van de ziekte.

doening zijn; anderzijds geven chronische afstotingsverschijnselen een aanmerkelijke reductie in het risico op recidief van de maligne ziekte. Behandeling voor acute leukemie leidt mede door de ziekte tot langdurige periodes van pancytopenie. Patiënten zijn hierdoor extreem gevoelig voor het krijgen van ernstige bacteriële en fungale infecties en dienen bij koorts, ook zonder dat een focus duidelijk is, direct bactericide, meestal intraveneuze, antibiotica toegediend te krijgen. Empirische behandeling van schimmelinfecties is geïndiceerd bij uitblijven van een verbetering op antibacteriële therapie. Herhaalde transfusies met erytrocytenconcentraten bij anemie en met trombocytenconcentraten ter preventie van bloedingen zijn noodzakelijk.

Specialistische therapie 6.21

De therapie vindt plaats op gespecialiseerde afdelingen Hematologie en bestaat uit twee onderdelen: chemotherapeutische behandeling en ondersteunende behandeling van anemie, infecties en bloedingen (‘hematologische intensive care’). Hierbij omvat de chemotherapie meestal twee tot drie chemotherapiekuren die een complete remissie (CR) moeten induceren. Bij een CR is er met morfologisch onderzoek van perifeer bloed en beenmerg geen abnormale hoeveelheid onrijpe cellen meer aantoonbaar. De CR wordt meestal bestendigd door een stamceltransplantatie, waarbij hoge doseringen chemotherapie al dan niet gecombineerd met totale lichaamsbestraling worden toegepast om eventueel resterende leukemiecellen te doden. Dit leidt tot vernietiging van het normale hemopoëtische weefsel, hetgeen toediening van een stamceltransplantaat noodzakelijk maakt. Dit groeit in enkele weken tijd weer uit tot normaal functionerend beenmerg. Stamcellen kunnen, na voorbehandeling met granulocytenkoloniestimulerende-factor, verkregen worden uit het perifere bloed van de patiënt zelf (‘autoloog’) als er in een eerder stadium van de behandeling een complete remissie is bereikt (meestal na minimaal twee kuren), dan wel van een donor (‘allogeen’). Steeds minder wordt beenmerg als stamcelbron gebruikt. Allogene stamceltransplantatie kan alleen plaatsvinden als de antigenen van het ‘human leukocyte antigen’ (HLA-)systeem tussen patiënt en donor (vrijwel) identiek zijn. Ondanks dat ontstaan toch vaak afstotingsverschijnselen door T-celactiviteit vanuit het transplantaat tegen de weefsels van de ontvangende patiënt. Deze zogenoemde graftversus-host-ziekte kan een levensbedreigende aan-

Leukemie, chronische lymfatische

Bij chronische lymfatische leukemie (CLL) is er een woekering van rijpe B-lymfocyten in beenmerg, perifeer bloed en lymfeklieren. Het is de meest voorkomende vorm van leukemie bij volwassenen en komt vooral voor bij mensen ouder dan 55 jaar, maar soms ook bij veel jongere. De diagnose wordt frequent bij toeval gesteld bij een symptoomloze patiënt. Verschijnselen van de ziekte zijn lymfadenopathie en soms het optreden van anemie en trombocytopenie. Ook komen infecties voor, met name van de luchtwegen. Diagnose Met cytologisch en immunologisch onderzoek van de afwijkende lymfatische cellen, meestal goed te verrichten op cellen uit het perifere bloed, kan de diagnose gesteld worden. Resultaten van aanvullend moleculair-biologisch en chromosoomonderzoek hebben belangrijke prognostische waarde. Het gaat hierbij onder meer om herrangschikking van de immuunglobulinegenen en deleties of verdubbeling van verschillende chromosomen. Specialistische therapie Therapie is slechts geïndiceerd indien daarvoor noodzaak is. Hiervan is bijvoorbeeld sprake bij het optreden van hinderlijke lymfadenopathie of pancytopenie. – De chemotherapeutische benadering is zoals beschreven onder het non-hodgkinlymfoom, lage maligniteitsgraad, kleincellig type. Momenteel wordt bij jongere patiënten vaak gestart met combinatietherapie, daar de duur van de respons

6 Hematologie

langer is dan bij monotherapie met chlorambucil. De effecten van agressievere behandeling op overleving moeten nog worden afgewacht. – Bij een CLL met slechte prognostische kenmerken of indien er drie lijnen van therapie gegeven zijn, gaat men bij jonge patiënten soms over tot allogene stamceltransplantatie. – Van belang bij de chronische lymfatische leukemie is zich te realiseren dat de patiënten evenals bij de andere vormen van maligne lymfoom gevoelig zijn voor bacteriële en virale infecties en dat zij daarom dezelfde benadering behoeven als aldaar beschreven.

6.22

Leukemie, chronisch myeloïde

Chronische myeloïde leukemie is een maligne myeloproliferatieve ziekte die ontstaat door een massale ophoping van myeloïde cellen in alle stadia van ontwikkeling in beenmerg en bloed. Deze cellen dragen alle een abnormaal klein chromosoom 22, het philadelphia-chromosoom genaamd. Dit is ontstaan door een typische reciproke translocatie tussen chromosoom 9 en 22 (weergegeven als t(9;22)). Door deze translocatie ontstaat een fusie van het BCR-gen (afkomstig van chromosoom 22 zelf) met het ABL-gen (afkomstig van chromosoom 9). Het genproduct hiervan is het BCR-ABL tyrosinekinase, dat oncogene eigenschappen heeft. Tot voor enkele jaren geleden was de ziekte zonder adequate behandeling in enkele jaren fataal. Vanuit de chronische leukemie ontstond dan een acute, zeer therapieresistente leukemie (blastencrisis genoemd), die meestal binnen enkele maanden tot de dood leidde. Slechts de helft van de patiënten heeft klachten bij het stellen van de diagnose, zoals moeheid, anorexie door splenomegalie, gewichtsverlies, nachtzweten en jichtaanvallen; de rest wordt bij toeval gevonden. Bij lichamelijk onderzoek valt vooral de grote milt op. In de initiële, chronische fase zijn patiënten niet immuungecompromitteerd.

245

Specialistische therapie De standaardbehandeling is de BCR-ABL tyrosinekinaseremmer imatinib (Glivec®), waarmee in bijna 100% van de gevallen normalisatie van het bloedbeeld en de miltgrootte optreedt en in ongeveer 80% alle philadelphia-chromosoom-bevattende cellen verdwijnen. Patiënten bij wie het effect van imatinib niet optimaal is, lopen het risico alsnog een blastencrisis te krijgen. Om dat te voorkomen zijn intussen nieuwe tyrosinekinaseremmers, zoals dasatinib (Sprycel®) en nilotinib (Tasigna®), beschikbaar die bij resistentie tegen imatinib alsnog een remissie kunnen bewerkstelligen. Indien ook deze middelen onvoldoende effect hebben, dient bij patiënten die in goede conditie zijn, een allogene stamceltransplantatie overwogen te worden. De kans op genezing hiermee is afhankelijk van diverse risicofactoren, maar is in het algemeen meer dan 50%.

6.23

Lymfocytopenie

Van lymfocytopenie is sprake als het aantal lymfocyten daalt beneden 1,0 × 109/l. Vaak is dit passagère en een uiting van een infectie. Langduriger lymfocytopenie komt voor bij gebruik van sommige cytostatica, immuunsuppressiva en bij aids. Sterke verlaging van het aantal T-helpercellen bij aids leidt tot het optreden van opportunistische infecties zoals Pneumocystis jirovecii (voorheen Pneumocystis carinii) pneumonie. Diagnose Meestal is geen diagnostiek noodzakelijk, omdat het vaak een passagère fenomeen betreft. Bij langduriger onbegrepen lymfocytopenie is zowel cytomorfologisch als immunologisch onderzoek van de perifere lymfocytenpopulatie in een gespecialiseerd laboratorium doorgaans de eerste diagnostische stap.

Diagnose

Specialistische therapie

Een perifere bloeduitstrijk toont vaak sterke leukocytose waarin alle rijpingsstadia van de granulocytaire reeks aanwezig zijn. Met het aantonen van een t(9;22) door cytogenetisch onderzoek en het vinden van een BCR-ABL-translocatie met moleculair-biologisch onderzoek (polymerasekettingreactie; polymerase chain reaction, PCR), wordt de diagnose bevestigd.

Bij passagère lymfocytopenie is geen therapie nodig. In geval van langdurige lymfocytopenie is, zoals bij een hiv-infectie, therapie gericht op de onderliggende ziekte noodzakelijk. In andere situaties kan er een indicatie bestaan voor het geven van profylaxe tegen specifieke infecties zoals Pneumocystis jirovecii.

246

Diagnose en therapie 2010

6.24

Lymfocytose

Bij lymfocytose is het aantal lymfocyten > 4 × 109/l. Lichte lymfocytose komt veel voor bij virale infecties en is dan passagère. Bij langer dan twee weken aanhoudende lymfocytose dient men bedacht te zijn op het bestaan van een chronische lymfatische maligniteit, zoals chronische lymfatische leukemie of laaggradig non-hodgkinlymfoom. Diagnose Cytomorfologisch onderzoek van een perifere bloeduitstrijk geeft vaak een indruk van de oorzaak. Bij een virale lymfocytose kunnen geprikkelde lymfocyten worden gezien. Deze hebben ruim en donkerblauw cytoplasma en zijn vaak heterogeen van vorm. Bij een lymfocytose op basis van een lymfatische maligniteit zijn de lymfocyten doorgaans monotoon van vorm en kan een gespecialiseerd laboratorium door immunologisch onderzoek met behulp van flowcytometrie van de perifeer circulerende lymfocyten en zo nodig ook van het beenmerg een eventueel aanwezige lymfatische maligniteit aantonen. (Specialistische) therapie De therapie hangt uiteraard af van het onderliggend lijden. Passagère vormen behoeven natuurlijk geen therapie. Bij lymfatische maligniteiten is de therapie afhankelijk van de aard van de ziekte. Zie daarvoor de betreffende paragrafen Leukemie acute lymfatische, Leukemie chronische lymfatische en non-hodgkinlymfoom.

6.25

Lymfoom, maligne

Maligne lymfomen zijn kwaadaardige woekeringen van lymfocyten. Een dergelijke woekering ontstaat vaak in lymfeklieren, milt of beenmerg, maar kan, doordat lymfocyten circulerende cellen zijn, op alle plaatsen in het lichaam optreden. Maligne lymfomen vertonen, ook indien zij zich initieel voordoen als een gelokaliseerd proces, een grote neiging tot verspreiding naar andere delen van het lymfeklierapparaat. Zij komen op alle leeftijden voor, maar hodgkinlymfomen in het algemeen op jongere leeftijd dan non-hodgkinlymfomen. Zij worden ingedeeld naar de aard van de lymfocyt die de woekering heeft veroorzaakt. Voor deze indeling is morfologisch, gecombineerd met immunofenotypisch en moleculair-biologisch onderzoek noodzakelijk. Deze indeling is van groot belang,

omdat het gedrag en de prognose van het maligne lymfoom zeer sterk bepaald worden door het type lymfocyt waaruit de ziekte is ontstaan.

6.26

Lymfoom, hodgkin-

De ziekte van Hodgkin, tegenwoordig hodgkinlymfoom genoemd, wordt gekenmerkt door proliferatie van reed-sternberg-cellen, een cel van B-celorigine. De ziekte omvat ongeveer 30% van alle maligne lymfomen en kent een frequentiepiek op de jongvolwassen leeftijd. Meestal is er een gelokaliseerde lymfadenopathie in hals, oksel of mediastinum, waarna bij langer voortduren een meer uitgebreid proces ontstaat. Op oudere leeftijd presenteert de ziekte zich ook wel eens in een uitgebreid stadium. Er kunnen algemene verschijnselen voorkomen, zoals gewichtsverlies, koorts en nachtzweten. Verder kan er diffuse jeuk of pijn op de plaats van aangetaste klieren bij gebruik van alcohol zijn (‘alcoholpijn’). Diagnose – Het verrichten van een excisiebiopsie van een aangetaste lymfeklier leidt het snelst tot een betrouwbare diagnose. Cytologische puncties geven vaak verwarring met reactieve processen en dienen daarom vermeden te worden. – Bij bevestiging van de diagnose wordt stageringsonderzoek verricht om de verspreiding van aangetaste lymfeklieren vast te leggen. Daartoe zijn nodig een goed lichamelijk onderzoek, een CTscan van hals, thorax en abdomen, een positronemissie-tomografie (‘PET-scan’), een beenmergbiopsie en KNO-onderzoek voor de ring van Waldeyer. – Aan de hand van het stageringsonderzoek wordt het stadium van de ziekte bepaald. Stadium I of II betekent resp. één of twee aangetaste lymfeklierstations aan één kant van het diafragma. Bij stadium III zijn lymfeklierstations aangetast aan beide kanten van het diafragma en bij stadium IV is er verdere aantasting van andere organen, zoals lever en beenmerg. – De aan- of afwezigheid van algemene verschijnselen, zoals koorts, nachtzweten of een gewichtsverlies van meer dan 10% van het lichaamsgewicht in zes maanden, voegt aan het stadium respectievelijk het etiket A of B toe. Specialistische therapie – Het hodgkinlymfoom is tegenwoordig een van de best behandelbare maligniteiten. Patiënten met

6 Hematologie

stadia IA en IIA worden meestal behandeld met kortdurende chemotherapie (2 à 4 kuren), gevolgd door beperkte radiotherapie op de aangedane gebieden. Het intraveneuze chemotherapieschema ABVD (1 doxorubicine, 2 bleomycine, 3 vinblastine en 4 dacarbazine) wordt veel gebruikt. Bij meer uitgebreide stadia is langduriger en intensievere chemotherapie nodig, vaak gevolgd door bestraling van eventuele PET-positieve restafwijkingen. Als regel worden zoveel kuren gegeven als nodig is om een complete remissie te bereiken, gevolgd door nog twee, met een minimumaantal van zes en een maximum van acht. Bij alle chemotherapieschema’s ontstaat haaruitval en kunnen misselijkheid en braken voorkomen. Bij een eventueel recidief van het hodgkinlymfoom zal doorgaans opnieuw chemotherapie gegeven worden, gevolgd door autologe stamceltransplantatie. – Uitgebreide radiotherapie zoals mantelveldbestraling was tot recent gebruikelijk en leidde geregeld tot acute en late effecten van de slokdarm, de bovenste en onderste luchtwegen, de longen en het hart, zoals verhoogde infectiekansen en premature coronairafwijkingen. Als bestraling in combinatie met chemotherapie nodig is, vindt momenteel bestraling plaats van een zo klein mogelijk gebied (‘involved field’) om de toxiciteit te verminderen. – Vooral na gecombineerde chemo- en radiotherapie van het hodgkinlymfoom is er een verhoogde kans op het krijgen van secundaire maligniteiten, vooral mamma- en longcarcinoom. Hiermee dient rekening te worden gehouden bij controles na staken van de therapie. – Blijvende infertiliteit kan optreden na zowel langdurige chemotherapie als na radiotherapie op de gonaden. – Er is tijdens en lang na behandeling (meer dan een jaar) van het hodgkinlymfoom een verhoogde kans op opportunistische infecties en virusreactivaties zoals herpes zoster, die uitgebreid kan dissemineren. Herpes zoster dient in die situatie onmiddellijk behandeld te worden met valaciclovir (Zelitrex®) 3 dd 1.000 mg, gedurende 7 dagen.

6.27

Lymfoom, non-hodgkin-

Non-hodgkinlymfomen zijn maligne aandoeningen die gekenmerkt worden door woekering van monoklonale lymfatische cellen. Meestal betreft het B-cellen, soms T-cellen. Nodale lymfomen gaan uit van lymfeklieren; soms ontstaan lymfomen uit lymfatisch weefsel dat zich buiten de lymfeklieren bevindt, zoals in de maag, de darm of de long. Dit

247

wordt het mucosa-geassocieerde lymfatische weefsel (MALT: mucosa-associated lymphoid tissue) genoemd. Daarnaast kunnen lymfomen voorkomen op plaatsen waarin normaal gesproken geen lymfoïd weefsel aanwezig is, zoals de testis of de schildklier. Zowel bij MALT-lymfomen als de laatstgenoemde spreekt men van extranodale lymfomen. Van een toenemend aantal typen lymfomen is de genetische afwijking die aanleiding heeft gegeven tot het ontstaan van de ziekte bekend. Het is de verwachting dat dit in de nabije toekomst tot betere behandelingen zal leiden. Van belang is het onderscheid tussen kleincellige en grootcellige non-hodgkinlymfomen. – Bij kleincellige B-cel-non-hodgkinlymfomen woekeren kleine, bijna normaal uitziende en weinig delende B-lymfocyten. Zij groeien daarom langzaam. Door de afwezigheid van klachten in het begin van de ziekte presenteren ze zich meestal pas in een uitgebreid stadium. – Grootcellige B-cel-non-hodgkinlymfomen bestaan uit woekeringen van grote soorten B-lymfocyten tot lymfoblasten toe. Deze delen snel en geven snel verschijnselen. Een grootcellig maligne lymfoom presenteert zich daarom vaak in een eerder stadium (bijv. stadium I of II). Door de snelle groei is de noodzaak tot therapie echter veel groter dan bij kleincellige non-hodgkinlymfomen. Onbehandeld leiden deze tumoren binnen enkele weken tot maanden tot de dood. In deze groep vallen de snelst groeiende tumoren van het menselijk lichaam. – T-cel-non-hodgkinlymfomen presenteren zich frequent extranodaal, bijvoorbeeld in de huid, zoals bij een mycosis fungoides. Veelal hebben deze lymfomen een indolent beloop. Het nodale grootcellig anaplastisch lymfoom is echter een snelgroeiende variant. Diagnose – Bij verdenking op een maligne lymfekliergezwel dient een excisiebiopsie van een vergrote lymfeklier plaats te vinden. Punctiecytologie leidt ook hier vaak tot verwarring over de ware aard van de aandoening. – Met name bij grootcellige non-hodgkinlymfomen is snelheid van handelen geboden. – Stageringsonderzoek geschiedt zoals beschreven bij het hodgkinlymfoom.

248

Diagnose en therapie 2010

Specialistische therapie De therapie hangt sterk af van het type nonhodgkinlymfoom en veel minder van de mate van klinisch waarneembare disseminatie. – Een kleincellig, indolent non-hodgkinlymfoom in stadium I, hetgeen zelden voorkomt, kan met lokale radiotherapie genezen worden. Vaker voorkomende stadia II, III en IV dienen pas behandeld te worden indien daarvoor reden is, bijvoorbeeld bij een grote hoeveelheid tumor die klachten geeft door bijvoorbeeld compressie, het optreden van pancytopenie door beenmerginvasie en dergelijke. Eerstelijnstherapie bestaat meestal uit alkylerende middelen als chlorambucil of combinaties zoals cyclofosfamide, vincristine en prednison, met daaraan toegevoegd het monoklonale antilichaam rituximab, dat tegen CD20, eiwit voorkomend op het membraan van lymfocyten, gericht is. Bij recidieven kan als tweedelijnstherapie fludarabine, gecombineerd met rituximab (‘F-R kuren’) worden gegeven. Ook combinaties van F-R en cyclofosfamide of mitoxantron kunnen effectief zijn. Genezing met conventionele therapie is bij indolente lymfomen onmogelijk, hoewel (zeer) langdurige remissies voorkomen. Gebruikmakend van immunologische reactiviteit van donor-T-cellen tegen de lymfoomcellen van de patiënt kan met een allogene stamceltransplantatie mogelijk wel genezing bereikt worden. De complicaties van deze behandeling zijn echter zodanig dat deze behandeloptie voorlopig nog wel als experimenteel moet worden beschouwd. – Grootcellige B-cel-non-hodgkinlymfomen gedragen zich agressiever en presenteren zich nogal eens in stadium I of II. Toch dient hier zonder uitstel tot behandeling met chemotherapie in combinatie met rituximab te worden overgegaan. Lokale radiotherapie leidt zelfs bij schijnbaar gelokaliseerde ziekte doorgaans niet tot genezing. De huidige standaardbehandeling bestaat uit poliklinisch toe te dienen CHOP-kuren (cyclofosfamide, doxorubicine, prednison, vincristine), met daaraan toegevoegd rituximab, bij voorkeur eens per twee weken. Afhankelijk van het ziektestadium leidt dit tot complete remissiepercentages van meer dan 70% en een grote kans op genezing. Als een recidief na CHOP-kuren optreedt, dan kan slechts curatie bereikt worden door hogedosis-therapie met autologe stamceltransplantatie. De kans om daarmee alsnog genezing te bereiken is dan echter beduidend lager: niet meer dan 50%. – Grootcellige anaplastische T-cellymfomen dienen

met CHOP-kuren behandeld te worden zonder rituximab, aangezien CD20 afwezig is op T-cellen. – Belangrijk is dat zowel behandelde als onbehandelde patiënten met aandoeningen van het lymfatische apparaat gevoelig zijn voor zowel bacteriële als virale infecties. Bacteriële infecties dienen te worden bestreden door toediening van een bactericide-werkend antibioticum, bijvoorbeeld een breedspectrumpenicilline. Herpes zoster dient terstond met valacyclovir 3 dd 1.000 mg behandeld te worden, omdat het snel kan generaliseren in deze situatie. Tijdens de chemotherapeutische behandeling kan een diepe granulocytopenie optreden. Indien zich een infectie voordoet tijdens deze episode, is acute presentatie en toediening van (intraveneuze) breedspectrumantibiotica vrijwel altijd geïndiceerd (zie granulocytopenie). – De chemotherapeutische kuren leiden tot de gebruikelijke acute bijwerkingen zoals braken en haaruitval. Van belang is dat ze bij de man bijna altijd en bij de vrouw in meer dan de helft van de gevallen leiden tot steriliteit. De kans op secundaire maligniteiten na chloorambucil en fludarabine-behandeling en na autologe stamceltransplantatie is verhoogd. Na CHOP-kuren daarentegen is die kans echter zeer klein.

6.28

Monoklonale gammopathie (Monoclonal Gammopathy of Undetermined Significance)

Men spreekt van monoklonale gammopathie als er een monoklonaal gammaglobuline (M-proteïne) in het serum aanwezig is dat geproduceerd wordt door een monoklonale populatie van lymfoïde cellen of plasmacellen. De zware ketens van het M-proteïne kunnen van verschillende klassen zijn (meestal IgG, IgA of IgM). Soms worden de lichte ketens van het gammaglobuline in de urine uitgescheiden (bence-jones-eiwit). IgG- of IgA M-proteïnes worden meestal door monoklonale plasmacellen geproduceerd; daarom dient bij aanwezigheid daarvan een multipel myeloom te worden uitgesloten. In geval van een IgM M-proteïne vindt men vaker een monoklonale lymfoïde populatie cellen en kan er sprake zijn van een onderliggend laaggradig non-hodgkinlymfoom. Het M-proteïne zelf leidt niet tot klachten, behalve wanneer de hoeveelheid in het serum zo is toegenomen dat een verhoogde viscositeit optreedt, hetgeen nagenoeg alleen bij een IgM M-proteïne het geval is, daar dit een pentameer is.

6 Hematologie

Diagnose De aanwezigheid van een onderliggende lymfoproliferatieve aandoening, de hoeveelheid monoklonale plasmacellen, lytische bothaarden, amyloïdose, hypercalciëmie, anemie en/of nierfunctiestoornissen ten gevolge van bence-jones-eiwitten, bepalen of er sprake is van een zogenoemde MGUS (monoclonal gammopathy of unknown significance) dan wel van een non-hodgkinlymfoom, multipel myeloom of amyloïdose. Het onderscheid wordt gemaakt aan de hand van het type cellen (plasmacellen: MGUS, asymptomatisch of symptomatisch multipel myeloom, lymfocyten: non-hodgkin lymfoom) en de aan- of afwezigheid van orgaandisfunctie (hypercalciëmie, nierfunctiestoornis, anemie of botlaesies (symptomatisch multipel myeloom of MGUS/asymptomatisch multipel myeloom). Specialistische therapie Bij het aantonen van een M-proteïne, bijvoorbeeld in het kader van onderzoek naar de oorzaak van een hoge bezinking, dient de patiënt naar een internist-hematoloog verwezen te worden. Deze zal vaststellen of er een onderliggende plasmacelaandoening of lymfoproliferatieve aandoening is en kan bij afwezigheid hiervan een advies geven over de frequentie van controle in de huisartsenpraktijk. Bij patiënten bij wie een M-proteïne in het kader van MGUS is aangetoond, dient regelmatige controle plaats te vinden, daar er in de loop van de jaren progressie kan plaatsvinden naar een multipel myeloom, amyloïdose of een lymfoproliferatieve aandoening. De kans op progressie naar deze aandoeningen is 1% per jaar. Bij progressie naar hiervoor genoemde ziekten kan een behandelindicatie ontstaan. Deze controle kan afhankelijk van de hoogte van het M-proteïne na overleg ook in de huisartsenpraktijk.

6.29

Multipel myeloom

Het multipel myeloom (ziekte van Kahler) is er een woekering van monoklonale plasmacellen die in meer dan 95% van de patiënten een monoklonaal immunoglobuline (M-proteïne) produceren. Minder dan 5% van de patiënten secerneert geen M-proteïne. Het ontbreken van een M-proteïne sluit een multipel myeloom dus niet uit; bij bijvoorbeeld patiënten met een onverklaarde osteoporose of nierinsufficiëntie is verder onderzoek door middel van een beenmergpunctie dan toch

249

geïndiceerd. De woekering van plasmacellen kan aanleiding geven tot een pancytopenie (bij aanvang vaak alleen een anemie), osteolytische bothaarden of diffuse osteoporose en een hypercalciëmie. De neerslag van lichte ketens van het M-proteïne, al dan niet in fibrilvorm, kan tot nierinsufficiëntie en amyloïdose leiden. Diagnose De diagnostiek omvat het verrichten van een eiwitelektroforese van serum en urine om het type M-proteïne vast te stellen. Bij afwezigheid van een M-proteïne en een sterke verdenking wordt tevens immunofixatieonderzoek verricht. Daarnaast moet een beenmergbiopsie worden verricht om het aantal monoklonale plasmacellen te kwantificeren. Ter detectie van osteolytische haarden zijn röntgenfoto’s van het gehele skelet nodig. Een botscan is niet sensitief, daar het osteolytische haarden betreft. Indien bij klassieke röntgenfoto’s geen afwijkingen zijn te zien en de patiënt veel pijn heeft, is er bij een patiënt met een multipel myeloom altijd een indicatie om een MRI te verrichten om het bestaan van lokale plasmacelwoekering (plasmacytoom) en eventueel myelumcompressie uit te sluiten. Indien er een M-proteïne aantoonbaar is met een toename van het aantal monoklonale plasmacellen, in combinatie met ofwel een anemie, hypercalciëmie, nierfunctiestoornissen of osteolytische haarden spreekt men van een symptomatisch multipel myeloom en is er een behandelindicatie. Specialistische therapie – De therapie bij het vaststellen van een multipel myeloom is afhankelijk van de leeftijd van de patiënt. Bij patiënten jonger dan 65 jaar zal men doorgaans na hoge dosis chemotherapie (melfalan) een autologe perifere stamceltransplantatie verrichten. Dit heeft de prognose duidelijk verbeterd ten opzichte van de lage dosering melfalan in combinatie met prednison (mediane overleving van ongeveer 5-7 jaar versus ongeveer 3 jaar). Het is echter nog steeds niet mogelijk patiënten van het multipel myeloom te genezen. Bij patiënten < 65 jaar wordt momenteel onderzocht of een allogene stamceltransplantatie met stamcellen van een HLA-identieke familiedonor in aansluiting aan de autologe transplantatie de ziektevrije overleving doet verbeteren en of er wellicht genezing mogelijk is. – Bij oudere patiënten en patiënten die bijvoorbeeld door nierinsufficiëntie niet in aanmerking komen voor een dergelijke behandeling wordt

250

Diagnose en therapie 2010

momenteel standaard behandeld met melfalan, prednison en thalidomide (voorheen Softenon). Dat laatste is naast een remmer van de nieuwvatvorming (waardoor de afwijkingen aan de ledematen bij nieuwgeborenen ontstonden), een immunomodulatoir middel en het remt de hechting van maligne plasmacellen aan het beenmergstroma, waardoor ze gevoeliger worden voor chemotherapie. Bijwerkingen zijn polyneuropathie (bijna 80% krijgt dit na 1 jaar behandeling), obstipatie en trombose. In de komende jaren zal bekend worden of behandeling met bortezomib of lenalidomide in combinatie met melfalan en prednison de prognose nog verder verbetert. – Naast de chemotherapeutische behandeling is de ondersteunende behandeling buitengewoon belangrijk. Patiënten met multipel myeloom zijn door een deficiëntie van de normale gammaglobulinen uiterst gevoelig voor bacteriële infecties. Indien er een infectie optreedt, moeten zij met een bactericide en niet met een bacteriostatisch antibioticum worden behandeld. Teneinde osteoporose te voorkomen is het de aanbeveling gedurende 1 tot 2 jaar een bisfosfonaat te gebruiken. Voorheen werden meestal levenslang bisfosfonaten gebruikt; gezien echter de recent beschreven osteonecrose van de kaak wordt dit niet meer geadviseerd. Indien de endogene erytropoëtinespiegel laag is, is effect te verwachten van behandeling met erytropoëtine. Dit kan in een hoge dosis (20.000-40.000 eenheden) eenmaal per week.

6.30

Myelodysplasie

Myelodysplasie is een klonale beenmergziekte die gekenmerkt wordt door ineffectieve hematopoëse, een progressieve achteruitgang van de beenmergfunctie en in sommige gevallen een overgang naar acute leukemie. Meestal treft de ziekte ouderen. Vaak staan initieel alleen anemie en een milde trombopenie op de voorgrond. Als ook de uitrijpingsstoornis in de witte reeks ernstig wordt, kan het beeld leiden tot pancytopenie en uiteindelijk tot acute leukemie. De oorzaak van myelodysplasie is doorgaans onduidelijk, maar een deel van de patiënten is in het verleden blootgesteld aan chemo- of radiotherapie of aan toxische stoffen zoals benzeen. Diagnose – Patiënten presenteren zich veelal met anemie, soms met recidiverende infecties en bloedingen. – In het perifere bloed vindt men een wisselende pancytopenie met bijna altijd een macrocytaire

anemie. De rijpe witte cellen vertonen meestal onvoldoende korreling (hypogranulair), een pelger-huet-kernvorm (pseudopelger-huet, omdat het niet alle segmentkernigen betreft) en hypo- dan wel hypersegmentatie van de kern. Trombocyten kunnen afwijkend van vorm en grootte zijn; meestal zijn er macrotrombocyten. – Het beenmerg is meestal celrijk met een afwijkende, gestoorde uitrijping. In de meer ernstige vormen is er een toename van de jonge witte cellen (myeloblasten). Uiteindelijk kan dat resulteren in een acute myeloïde leukemie. – Bij cytogenetisch onderzoek zijn er vaak afwijkingen, zoals verlies van (delen van) chromosoom 5, 7 of Y, of trisomie van chromosoom 8. Specialistische therapie De behandeling is bij milde vormen en/of oudere patiënten ondersteunend: behandeling met erytropoëtine, transfusies van erytrocyten- en trombocytenconcentraten en preventie en therapie van infecties (zie ook Granulocytopenie). Bij jongere patiënten met ernstiger vormen, die transformatie naar acute leukemie vertonen, wordt behandeling toegepast zoals bij acute myeloïde leukemie, waarbij zo mogelijk een allogene stamceltransplantatie wordt verricht.

6.31

Myelofibrose

Myelofibrose wordt gekenmerkt door een reactie van het beenmergstroma, waarbij collageen fibrose, osteosclerose en angiogenese optreden. De klinische verschijnselen hangen samen met de fase waarin de ziekte zich bevindt. In aanvang zijn de verschijnselen het gevolg van myeloproliferatie, vervolgens treedt in het beloop van de ziekte beenmergfalen op, gepaard gaand met hematopoëse buiten het beenmerg (extramedullaire hematopoëse). Aanvankelijk hebben patiënten dus met name last van trombotische verschijnselen (kans op trombose 9,6% na 5 jaar, waarvan 60% arterieel). Progressieve splenomegalie ontstaat als gevolg van toenemende beenmergfibrose, wat kan leiden tot mechanische bezwaren. Extramedullaire hematopoëse is daarnaast in vele andere organen beschreven (onder andere long, pericard en intraperitoneaal), hetgeen orgaanlokalisatie-specifieke klachten kan geven. In de laatste fase treden met name constitutionele verschijnselen op als moeheid, nachtzweten, gewichtsverlies en koorts. De prognose is afhankelijk van het bestaan van een anemie, het aantal leukocyten en het aantal blasten in het perifere bloed en varieert van 1 tot > 10 jaar.

6 Hematologie

Myelofibrose kan spontaan ontstaan (idiopathische myelofibrose) of vanuit een poycythaemia vera of een essentiële trombocytose. Diagnose Laboratoriumonderzoek toont meestal een anemie. Opvallend is het afwijkende rode bloedbeeld met onder andere traandruppelvormige erytrocyten in de perifere bloeduitstrijk. Daarnaast is er bij aanvang van de ziekte een toename van het aantal leukocyten, met name bestaand uit granulocyten en witte voorlopercellen (linksverschuiving) en een trombocytose, mits de milt niet zeer groot is. Later ontstaat er door toenemende fibrose in het beenmerg en een ontoereikende extramedullaire hematopoëse een pancytopenie. Het beenmerg is doorgaans niet te aspireren (dry tap) en het beenmergbiopt toont fibrose met met name afwijkende megakaryocyten in dichte clusters gelegen. Bij 50% van de patiënten is de JAK2-mutatie aantoonbaar (zie Polyglobulie). Specialistische therapie – De indicatie en vorm van therapie worden bepaald door de prognose van de ziekte bij de individuele patiënt. – Bij jonge patiënten, met een intermediaire of slechte prognose, moet de mogelijkheid van een allogene stamceltransplantatie worden overwogen, daar dit de enige behandeling is die tot langdurige ziektevrije overleving kan leiden en soms tot curatie. – De anemie kan behandeld worden met erytropoëtine. Dit is alleen zinnig bij een lage endogene erytropoëtinespiegel. Ook is effect van androgenen beschreven in deze. – In de fase van myeloproliferatie met meestal een splenomegalie als gevolg, is een milde orale vorm van chemotherapie met hydroxycarbamide een optie. Soms wordt een splenectomie verricht als de patiënt in goede conditie is en nog een redelijke beenmergfunctie heeft. Ook bestraling van de milt leidt soms tot kortdurende palliatie. – Onderzoek vindt plaats naar het effect van JAK-2 remmers.

6.32

Polyglobulie

Bij een verhoging van het hematocriet en het aantal erytrocyten boven de norm spreekt men van polyglobulie. Deze kan berusten op een primaire woekering van de erytropoëse in het beenmerg (polycy-

251

thaemia vera), dan wel op een toename van de erytropoëse secundair aan onderliggend lijden. Men spreekt van polycythaemia spuria als het hematocriet is verhoogd door een relatieve vermindering van het plasmavolume, zoals bij uitdroging, roken en stress. Recent is bekend geworden dat de toegenomen erytroïde proliferatie bij een polycythaemia vera berust op het bestaan van een JAK2-mutatie. JAK2 is een signaaltransductie-eiwit dat normaal gesproken alleen maar signalen afgeeft naar de kern indien erytropoëtine een interactie met de erytropoëtinereceptor aangaat. Het blijkt dat de mutatie leidt tot continue activatie van JAK2 en daarmee proliferatie van onder andere erytroïde voorlopercellen. Momenteel wordt doelgerichte therapie ontwikkeld gericht op inhibitie van JAK2. Men vindt de mutatie ook bij 50% van de patiënten met myelofibrose en essentiële trombocytose, maar niet bij CML. De verhoogde mate van erytropoëse leidt tot een verhoogd celvolume en daarmee tot een verhoogde tromboseneiging. Ongeveer 40% van de patiënten heeft bij het stellen van de diagnose al een trombose doorgemaakt, waarvan driekwart arterieel en het merendeel cerebrovasculair. Daarna treden ondanks aderlatingen vaak nieuwe episoden van trombose op. De kans op trombose is significant hoger bij patiënten > 65 jaar of bij een doorgemaakte trombose (5% per patiëntjaar), vergeleken met jongere patiënten die nooit een trombose doormaakten (2,5% per patiëntjaar). Daarnaast treden vaak jeuk (met name na douchen) en branderige gevoelens in de huid van de extremiteiten (erytromelalgie) op, wat beide zeer suggestief is voor het bestaan van een myeloproliferatieve aandoening. De kans op transformatie naar myelofibrose varieert van 5-15% na 10 jaar. Er treedt nagenoeg geen transformatie naar een leukemie op. Diagnose Ten eerste moet vastgesteld worden of er sprake is van een verhoogde erytrocytenmassa (polyglobulie) of een verlaagd plasmavolume (polycythaemia spuria). Dit kan met behulp van een isotopentechniek. In vele ziekenhuizen is de techniek echter niet meer beschikbaar. Bij een polyglobulie moet men vervolgens bepalen of dit primair of secundair is (aan chronisch longlijden, hartziekten, nierlijden en levertumor). Met de komst van de JAK2-mutatie is dit onderzoek bijna niet meer noodzakelijk, daar die bij 98% van de patiënten met polycythaemia vera voorkomt en nooit bij een polycythaemia spuria of een secundaire polyglobulie. Is ook het Ht verhoogd, dan mag de diagnose polycythaemia

252

Diagnose en therapie 2010

vera gesteld worden. Indien er geen JAK2-mutatie aangetoond kan worden, is wel verder onderzoek zoals hiervoor geïndiceerd. Specialistische therapie – De therapie bij polycythaemia vera bestaat uit aderlatingen met een volume van 500 ml in een frequentie die het hematocriet bij mannen < 0,45 en bij vrouwen < 0,42 houdt. Indien de frequentie hoog is of er een toenemende leuko- en/of trombocytose ontwikkelt, kan een mild oraal chemotherapeuticum (hydroxycarbamide) toegevoegd worden. – Indien er geen contra-indicatie bestaat, zoals bloedingen of een trombocytenaantal > 1.500 × 109/l, dient iedere patiënt met polycythaemia vera acetylsalicylzuur 100 mg te krijgen. – Bij ernstige jeuk is interferon het middel van eerste keuze. Momenteel zijn er gepegyleerde vormen die slechts eenmaal per s.c. week toegediend hoeven te worden. Andere therapiemogelijkheden bij jeuk zijn antihistaminica, Aspirine® en serotonineheropnameremmers. – Erytromelalgie reageert altijd op Aspirine®. – Bij polycythaemia spuria is het advies het roken te staken (overigens ook bij polycythaemia vera, gezien de al verhoogde kans op arteriële trombose). Aderlatingen zijn niet nodig. – De behandeling van secundaire polyglobulie is in eerste instantie gericht op het onderliggend lijden. Soms is het nodig om de compensatoire stijging van het hematocriet te doen laten dalen, omdat de viscositeit te sterk toeneemt. Dan kan men voorzichtig aderlaten.

6.33

Trombocytopathie

Bij trombocytopathie is er sprake van een verminderde functie van de trombocyten, terwijl hun aantal normaal is. De bloedingsverschijnselen zijn identiek aan het type bloedingen dat bij een trombopenie optreedt, dus oppervlakkige huid- en/of slijmvliesbloedingen, zoals petechiën, purpura, ecchymosen of epistaxis. Een trombocytopathie kan het gevolg van een erfelijke aandoening zijn; hierbij zijn er afwijkingen aan suiker-eiwitstructuren op de trombocytenmembraan die betrokken zijn bij adhesie en aggregatie (bijv. de ziekte van Glanzmann) of er zijn defecten in de granula die normaal gesproken eiwitten bevatten die van belang zijn bij aggregatie van bloedplaatjes (bijv. een storage pool-deficiëntie). Maar meestal is een trombocytopathie het gevolg van het gebruik van medicamenten of een uremie. Behandeling met acetylsa-

licylzuur of clopidogrel is zelfs gericht op het bewerkstelligen van een trombocytopathie, door resp. de remming van cyclo-oxygenase in of de ADP-receptor op de trombocyt. Bij andere medicamenten, zoals anti-epileptica en antidepressiva, is het een ongewenste bijwerking. Diagnose Om een trombocytopathie vast te stellen is een bloedingstijd alleen niet voldoende, daar deze ofwel normaal, ofwel verlengd kan zijn door andere oorzaken. Datzelfde geldt voor de ‘closure time’ met een PFA gemeten. Er moeten dus functionele aggregatietesten plaatsvinden om het specifieke defect in de trombocytenaggregatie vast te stellen. Dit kan alleen in een daartoe gespecialiseerd laboratorium. Specialistische therapie – Bij aangeboren vormen geeft men trombocytenconcentraten ten tijde van bloedingsepisoden. Ter preventie van spontane bloedingen kan chronisch tranexaminezuur voorgeschreven worden. – Bij een trombocytopathie ten gevolge van een uremie kan door dialyse de bloedingsneiging worden verminderd. Bij een aanzienlijk deel van de patiënten treedt verkorting op van de bloedingstijd na desmopressine (DDAVP/Minrin® i.v. of Octostim® neusspray (zie bij Bloedingsstoornis, hemofilie A). Dit doet niet de trombocytopathie teniet, maar verbetert de adhesie van trombocyten aan endotheel via willebrand-factor. – Door medicamenten veroorzaakte trombocytopathie bestrijdt men door het staken van het verantwoordelijke medicament. Van belang is te bedenken dat acetylsalicylzuur een irreversibele remming induceert van het enzym cyclo-oxygenase (COX), dat betrokken is bij de generatie van tromboxane en daarmee van belang voor de trombocytenaggregatie. Door de irreversibele remming van COX zijn ook na het staken van acetylsalicylzuur de trombocyten in hun functie gehinderd. Dit is pas na 10 dagen volledig verdwenen, gezien de levensduur van trombocyten. Indien dus, na het staken van acetylsalicylzuur, niet kan worden gewacht op voldoende herstel van de trombocytenfunctie, bijvoorbeeld bij bloedingen of nietelectieve chirurgische ingrepen, kan men ter compensatie van de trombocytopathie de trombocytenadhesie aan endotheel versterken door de toediening van desmopressine (zie hiervoor). Bij ernstige bloedingen, grote chirurgische ingrepen of neurochirurgie zal echter in de regel een trombocytenconcentraat worden toegediend. In-

6 Hematologie

dien de ingreep electief is, kan ook met een acetylsalicylzuur-vrij interval van 3-5 dagen worden volstaan. Hierbij is het totale aantal trombocyten bij de patiënt van belang. Per 24 uur na staken van acetylsalicylzuur stijgt het normaal functionerend aantal bloedplaatjes met 10%. Na 3 tot 5 dagen is dat 30 tot 50% en bij een normaal aantal bloedplaatjes is dat voldoende voor hemostase. – Ook clopidogrel (Plavix®) induceert irreversibele remming van de ADP-receptoren van de bloedplaatjes en geeft dus ook een langdurige remming van de bloedplaatjesfuncties. Bij bloedingen kan men dezelfde richtlijn volgen als hiervoor beschreven. – Bij NSAID’s is, anders dan acetylsalicylzuur, het remmende effect op de bloedplaatjesfunctie minder en slechts aanwezig zolang het geneesmiddel in de circulatie is. Dat betekent dat dergelijke trombocytopathieën als regel klinisch niet van belang zijn. Specifieke remmers van cyclooxygenase-2 (COX-2-)remmers, zoals celecoxib (Celebrex®), hebben geen invloed op de bloedplaatjesfunctie.

6.34

Trombocytopenie

Trombocyten spelen een essentiële rol bij de primaire hemostase. Een tekort aan trombocyten kan daarom leiden tot een verhoogde bloedingsneiging. Bij een aantal beneden de normale ondergrens van 150 × 109/l spreekt men van trombopenie. Men moet zich realiseren dat bij een normaal verdeelde variabele als het trombocytengetal, per definitie 2,5% van de normale bevolking een aantal beneden de normaalwaarde heeft en dat een verminderde hoeveelheid trombocyten dus niet altijd pathologisch hoeft te zijn. Een trombopenie geeft oppervlakkige huid- en/of slijmvliesbloedingen, zoals petechiën, purpura, ecchymosen of epistaxis. De mate van bloedingsneiging is afhankelijk van het trombocytenaantal. Boven 50 × 109/l treden meestal alleen na een uitlokkend moment zoals een operatie, kiesextractie of trauma bloedingen op. Vooral onder 10 × 109/l wordt het risico op spontane en soms ernstige bloedingen zeer groot. Diagnose Indien een trombocytopenie met een automatische telling wordt vastgesteld, dient allereerst het bestaan van een pseudotrombocytopenie te worden uitgesloten. Hierbij is sprake van agglutinatie van de trombocyten door een fenomeen dat zich alleen in vitro voordoet in met EDTA onstolbaar gemaakt

253

bloed. Een pseudotrombocytopenie is een laboratoriumartefact en heeft geen enkele consequentie, anders dan dat de patiënt, om verwarring in de toekomst te voorkomen, moet worden ingelicht dat bij hem het fenomeen bestaat. Een reëel tekort aan trombocyten in het perifere bloed kan ontstaan als de productie ervan verminderd is, de afbraak versterkt is, de distributie afwijkend is of er massaal bloedverlies is opgetreden waarbij suppletie van erytrocytenconcentraten en plasma leidt tot een trombopenie door verdunning. Teneinde hiertussen te differentiëren zijn in eerste instantie de anamnese (bloedingsneiging en medicijngebruik), het lichamelijk onderzoek (splenomegalie) en beperkt laboratoriumonderzoek van belang. De laboratoriumdiagnostiek bij trombocytopenie omvat een compleet hemogram, morfologisch onderzoek van het perifere bloedbeeld en een bepaling van het LDH-gehalte. Het perifere bloedbeeld is van belang om te bepalen of er fragmentocyten zijn, die wijzen op een microangiopathische hemolyse met verbruik van trombocyten. Hierbij is dan ook het LDH-gehalte verhoogd. Daarnaast kunnen atypische lymfocyten wijzen op een virale infectie als oorzaak van een trombocytopenie en afwijkingen in het witte bloedbeeld kunnen wijzen op een beenmergziekte. Bij ernstig zieke patiënten moet nog het bestaan van een diffuus intravasale stolling worden overwogen (zie eerder bij Bloedstollingsstoornis, verworven tekort aan stollingsfactoren). Indien een directe oorzaak van de trombocytopenie met deze onderzoeken niet wordt gevonden, wordt doorgaans een beenmergpunctie verricht om te bezien of de trombocytopenie veroorzaakt wordt door een aanmaakstoornis in het beenmerg dan wel door perifeer verbruik. In dit laatste geval is er sprake van een normaal beenmerg. Een trombocytopenie kan de volgende oorzaken hebben. Aanmaakstoornis Deze wordt herkend door afwijkingen in het beenmergpunctaat. Meestal is er sprake van een maligne bloedziekte. Redistributie door het bestaan van een splenomegalie Hierbij is de milt zodanig vergroot dat hij duidelijk palpabel is. Vaak is er sprake van levercirrose dan wel een hematologische maligniteit met lokalisatie in de milt. Verdunning Bij het transfunderen van niet-trombocytenhoudende infusievloeistoffen zoals erytrocytenconcentraten treedt soms een verdunningstrombocytopenie op.

254

Diagnose en therapie 2010

Verhoogde afbraak Veel geneesmiddelen kunnen leiden tot, vaak ernstige, trombocytopenie, met waarden van minder dan 20 × 109/l. Sommige middelen onderdrukken de productie van trombocyten, maar veel vaker speelt verhoogde afbraak door autoantistoffen een rol. De trombopenie wordt veroorzaakt doordat de Fc-fragmenten van de specifieke autoantilichamen binden aan de Fc-receptoren van de fagocytaire cellen in de milt. Sulfonamiden, niet-steroïde anti-inflammatoire middelen (NSAID’s) en kinine/kinidinepreparaten zijn voorbeelden hiervan. De totale lijst met geneesmiddelen die trombopenie kunnen geven is zeer lang en het is dan ook verstandig om elk geneesmiddel dat een patiënt met een anderszins onbegrepen trombocytopenie gebruikt als ‘verdacht’ aan te merken. Bij een ernstige trombopenie dient alle medicatie gestaakt te worden en eventueel overgegaan te worden op een middel uit een andere farmacologische klasse, teneinde problemen door kruisreacties te voorkomen. Meestal herstelt het trombocytengetal dan na enkele dagen, maar soms pas na enkele weken. Andere oorzaken van perifeer verbruik Een andere oorzaak van de trombocytopenie door perifeer verbruik is trombotische trombocytopenische purpura (TTP) of varianten zoals het HELLP-syndroom bij zwangeren. Soms is er sprake van een diffuse intravasale stolling. TTP is zeldzaam maar wel een ernstige aandoening die direct therapie bestaande uit plasmawisseling vereist. Indien bij patiënten met een trombopenie zich, overigens vaak vaag omschreven, neurologische verschijnselen voordoen, moet men aan TTP denken en de patiënt peracuut verwijzen naar het ziekenhuis. Zie ook Anemie, verworven hemolytische. Trombocytopenie, auto-immuun Indien er van al het voorgaande geen sprake is, besluit men bij wijze van uitsluiting tot de diagnose auto-immuuntrombocytopenie (AITP). AITP wordt veroorzaakt door trombocyten-specifieke autoantistoffen die via hun Fab-fragment binden aan het trombocytenoppervlak. De trombocytopenie ontstaat door een verhoogde afbraak van autoantistof beladen trombocyten in de macrofagen in de milt en de lever. Een diagnostische test voor dit ziektebeeld is niet beschikbaar, omdat de bepaling van autoantistoffen tegen bloedplaatjes zowel fout-positieve als foutnegatieve uitslagen kent. Het ziektebeeld autoimmuuntrombocytopenie kan optreden in samenhang met andere auto-immuunziekten, maar komt ook geïsoleerd voor.

Specialistische therapie Bij aanmaakstoornis De therapie wordt bepaald door de oorzaak van de trombocytopenie. De bloedingsneiging die bij een aanmaakstoornis optreedt, kan behandeld worden met toediening van trombocytenconcentraten. Ter preventie van bloedingen worden bij een trombocytenaantal van lager dan 10 × 109/l meestal 2 tot 3 maal per week profylactisch trombocytenconcentraten toegediend. Bij redistributie door het bestaan van een splenomegalie is de therapie van de trombocytopenie gericht op het onderliggend lijden om de miltgrootte normaliseren. Indien dit onmogelijk is en de bloedingsneiging onacceptabel, wordt soms een miltextirpatie overwogen. Transfusie van trombocyten heeft bij een splenomegalie in het algemeen geen zin, daar geen stijging van het aantal trombocyten wordt bewerkstelligd. Bij verdunningstrombocytopenie In geval van een verdunningstrombocytopenie worden additioneel aan erytrocytenconcentraten en vers gevroren plasma, trombocytenconcentraten gegeven. Bij medicamenteuze trombocytopenie Bij een trombocytopenie ten gevolge van medicamenten leidt het staken van het medicament vaak binnen 3 tot 7 dagen tot een herstel van het trombocytenaantal. Soms echter duurt het herstel langer en treden bloedingen op. Bij bloedingen kunnen eventueel trombocytentransfusies gegeven worden. Wanneer er door het geneesmiddel autoantistoffen zijn geïnduceerd, kunnen immuunglobulines het herstel bespoedigen. Bij auto-immuuntrombocytopenie – Patiënten met een trombocytenaantal van minder dan 30 × 109/l en patiënten die een verhoogde bloedingsneiging vertonen bij een trombocytenaantal tussen 30-50 × 109/l dienen behandeld te worden. De eerstelijns behandeling bestaat uit corticosteroïden. Prednison in een dosering van 1 mg/kg per os, leidt bij responders vaak al na een week tot stijging van het aantal trombocyten, met een maximaal effect na 2-4 weken. Afhankelijk van de respons, kan de dosering na 2-4 weken langzaam in enkele weken worden verminderd op geleide van het trombocytenaantal. Een richtlijn is 5 mg dosisreductie per 1-2 weken. Bij uitblijven van reactie of bij de noodzaak tot langdurige behandeling met een hoge dosering prednison, is bij een persisterend laag trombocytenaantal een splenectomie te overwegen of behandeling met anti-CD-20 (rituximab (MabThera®)). – In noodgevallen, bij bloedingsneiging of bij de

6 Hematologie

noodzaak tot operatief ingrijpen, geeft men intraveneus gammaglobuline, wat doorgaans binnen 5 dagen een passagère stijging van het aantal trombocyten geeft. Daarnaast kan het gecombineerd worden met een trombocytentransfusie, daar na het bezetten van de Fc-receptoren op de macrofagen door de immunoglobulines opbrengst van trombocyten kan worden verwacht. – Bij auto-immuuntrombocytopenie is het als regel veilig om te streven naar een bloedplaatjesaantal hoger dan 30 × 109/l, maar niet per se naar normalisatie van het getal. Auto-immuuntrombocytopenie in de zwangerschap In 75% van de gevallen is een trombocytopenie tijdens de zwangerschap het gevolg van een zgn. incidentele zwangerschapsgerelateerde trombocytopenie. Het trombocytenaantal is bijna altijd hoger dan 70 × 109/l, waarbij in 90% van de zwangeren het trombocytenaantal tussen de 100-150 × 109/l is. De oorzaak van deze incidentele trombocytopenieën is niet zeker. Zeer waarschijnlijk spelen verdunning en een verhoogde turn-over een rol. Bij de foetus treedt geen trombocytopenie op. In 5% van de gevallen is er echter sprake van een AITP. Dit is een complex probleem. Men tracht op dezelfde wijze als hiervoor beschreven het aantal trombocyten boven de veilige grens van 30 × 109/l en rondom de bevalling boven de 50 × 109/l te laten stijgen. Als regel is een vaginale bevalling te verkiezen, maar zal men bij (te verwachten) problemen snel overgaan tot een sectio caesarea. Bij een AITP kan het kind in utero wel aangedaan worden door de ziekte, doordat de autoantistoffen van de moeder de placenta passeren. De kans op ernstige bloedingen is gelukkig zeer klein. Er is daarom geen indicatie voor intra-uteriene trombocytenbepalingen. Wel treedt vaak een trombocytendaling op gedurende de eerste 5 à 6 dagen post-partum; daarom dient gedurende die periode het trombocytenaantal geregeld gecontroleerd te worden. Ondersteunende therapie Bij elke vorm van trombocytopenie kan ondersteunende therapie worden gegeven ter bestrijding van de bloedingsneiging in de vorm van een fibrinolyseremmer. Meest gebruikt is tranexaminezuur (Cyklokapron®) in een dosering van 4 dd 25 mg per kg lichaamsgewicht oraal. In de praktijk betekent dat voor een gemiddelde volwassene 4 dd 1 g. Vooral ten tijde van veel bloedverlies, zoals menstruaties, kan tranexaminezuur van nut zijn.

255

6.35

Trombocytose

Men spreekt van trombocytose indien er sprake is van een trombocytenaantal boven 400 × 109/l. Meestal is een trombocytose secundair aan infecties, inflammatoire aandoeningen, maligniteiten, ijzergebrek of optredend na een splenectomie. Soms is de trombocytose het gevolg door een autonome proliferatie van megakaryocyten en spreekt men van een essentiële trombocytose (ET). Zoals bij polyglobulie besproken speelt ook bij een ET de JAK2-mutatie een rol, maar slechts in 50% van de patiënten. Bij de overige patiënten is de oorzaak nog niet opgehelderd. Patiënten met een ET hebben een normale levensverwachting. Transformatie naar een myelofibrose treedt bij 5-15% van de patiënten op. Er is nagenoeg geen transformatie naar een acute leukemie. Patiënten hebben wel een verhoogde kans op trombose (ongeveer 7% per patiëntjaar), hetgeen verdubbelt met een leeftijd boven de 60 jaar en verviervoudigd bij het reeds doorgemaakt hebben van een trombose. Bloedingen zijn zeldzaam en treden met name op als het trombocytenaantal hoger is dan 1.500 × 109/l, door het optreden van een verworven vorm van de ziekte van Von Willebrand, daar het willebrand-eiwit aan de trombocyten hecht en versneld uit de circulatie verdwijnt. Diagnose De diagnostiek bij trombocytose omvat het verrichten van een hemogram en een microscopisch onderzoek van een perifere bloeduitstrijk. Indien de JAK2-mutatie aantoonbaar is, is een secundaire vorm van trombocytose uitgesloten. De diagnose ET is hiermee echter nog niet gesteld, daar er ook sprake zou kunnen zijn van polycythaemia vera of myelofibrose. Een beenmergbiopt biedt dan uitkomst, daar een geoefend oog de drie ziektebeelden kan differentiëren. Specialistische therapie – Bij essentiële trombocytemie wordt hydroxycarbamide (hydroxyureum, Hydrea®) gegeven indien het aantal trombocyten stijgt boven 1.500 × 109/l en/of als er een trombotisch event is geweest en/of als de leeftijd > 65 jaar is. Alternatieven zijn (gepegyleerd) interferon alfa of anagrelide. – Indien er geen klinische bloedingsneiging is en het trombocytenaantal niet hoger is dan 1.500 × 109/l geeft men acetylsalicylzuur 100 mg. – Bij secundaire trombocytose is er als regel geen therapie nodig.

256

Diagnose en therapie 2010

6.36

Tromboseneiging

Zie ook hoofdstuk 25 Antitrombotica. De belangrijkste fysiologische remmers van de stollingscascade zijn antitrombine, proteïne C en proteïne S. Antitrombine inactiveert onder andere trombine doordat het hiermee een complex aangaat. De antitrombotische werking wordt versterkt door heparine. Proteïne S en C worden door binding van trombine aan trombomoduline op endotheel geactiveerd en remmen vervolgens factor V en VIII, waardoor de fibrinevorming wordt geremd. Gedeeltelijke deficiënties van deze factoren kunnen gepaard gaan met een (sterk) verhoogd risico voor trombotische complicaties in het veneuze vaatbed. Het trombotisch risico wordt verhoogd door de aanwezigheid van andere predisponerende factoren als immobilisatie en chirurgie. Volledige deficiënties van deze factoren leiden tot massale en dodelijke trombotische complicaties direct na de geboorte. Daarnaast is er een afwijking in het DNA dat factor V codeert beschreven (factor-V-Leidenmutatie), die tot gevolg heeft dat factor V niet meer geremd kan worden door het proteïne C/Scomplex. Ook is er een protrombinevariant, ten gevolge van een factor-II-mutatie, die gepaard gaat met verhoogde waarde van protrombine en daardoor een verhoogde kans op trombose geeft.

Specialistische therapie – Indien een patiënt met een van eerdergenoemde aandoeningen een eerste periode van trombose doormaakt, dient hij op gewone wijze behandeld te worden. – Patiënten met een eerste veneuze trombo-embolie die optreedt bij aanwezigheid van een tijdelijke risicofactor (operatie, recent trauma, immobilisatie) dienen gedurende 3 maanden behandeld te worden met vitamine K-antagonisten (VKA). – Patiënten met een eerste idiopathische veneuze trombo-embolie dienen gedurende 6 maanden met VKA behandeld te worden. – Bij patiënten met een recidief VTE kan overwogen worden gedurende langere, mogelijk onbepaalde tijd (‘levenslang’) met VKA te behandelen. Bij patiënten met een recidief VTE dat optreedt enkele jaren na staken van de antistollingsbehandeling kan overwogen worden gedurende één jaar met VKA te behandelen. – Ook dient eraan gedacht te worden om personen die bekend zijn met een erfelijke trombofilie altijd profylactisch te antistollen wanneer zich een periode van risico voor trombose voordoet. – Familieonderzoek en genetische advisering zijn soms van waarde.

Diagnose In principe is het vinden van een erfelijke vorm van trombofilie geen reden de patiënt anders te behandelen. Over de duur van de behandeling bij erfelijke vormen van trombofilie bestaan wisselende gegevens, maar in het algemeen wordt aangenomen dat de duur van behandeling niet langer hoeft te zijn. Er zijn momenteel studies, ook in Nederland gaande, die dit uitzoeken. Men kan dus behoudend zijn bij het aanvragen van onderzoek naar erfelijke vormen van trombofilie. Het is wel zo dat de combinatie van een factor-V-Leidenmutatie en gebruik van orale anticonceptie de relatieve kans op een trombose sterk verhoogd (4× verhoogd bij gebruik anticonceptie, 7× verhoogd bij factor-VLeidenmutatie en 28× verhoogd bij de combinatie). Het absolute risico is bij een incidentie op jonge leeftijd van 1:10.000 evenwel laag, hetgeen een absolute incidentie van 28:10.000 betekent bij een combinatie van factor-V-Leidenmutatie en gebruik van orale anticonceptie. Als een orale anticonceptie wordt gegeven, dient dit een tweedegeneratiepil te zijn, geen derdegeneratiepil. Indien besloten wordt tot diagnostiek, wordt gericht biochemisch en genetisch onderzoek verricht.

DIAGNOSTISCHE EN THERAPEUTISCHE TECHNIEKEN 6.37

Bloedtransfusie

In Nederland wordt bloed gedoneerd door vrijwillige, onbetaalde donoren bij wie, na een kleine keuring en screening, per keer 500 ml wordt afgenomen. Het afgenomen bloed wordt gescreend op hepatitis-B-antigeen, hepatitis C (PCR), hiv-1 en hiv-2 (PCR) luesreacties en antistoffen tegen HTLV1, HTLV-2 en parvovirus. Het betrekken van bloed(producten) van zich vrijwillig aanmeldende donoren heeft het grote voordeel dat zich bijna uitsluitend gezonde, niet met virussen besmette personen zullen melden. In 2004 waren er 503.000 donoren en bedroeg het aantal donaties 919.300. Hoewel het merendeel van de bloedproducten in het ziekenhuis wordt toegediend, zijn er in toenemende mate mogelijkheden tot transfusie in de thuissituatie.

6.38

Bloedtransfusiereactie

Een directe hemolytische transfusiereactie ontstaat door een interactie van een IgM-antistof met een

6 Hematologie

antigeen op de erytrocytenmembraan, waardoor direct intravasale hemolyse optreedt. Meestal bevindt de antistof zich in het plasma van de ontvanger en het antigeen op de donorerytrocyt. Bij de eerste druppels bloed kunnen reeds ernstige verschijnselen optreden. Bijna altijd berusten zij op IgM-antistoffen tegen het AB0-systeem. Daarom zijn de reacties bijna altijd te voorkomen door een bloedgroep- en kruisproefbepaling. Verschijnselen van een directe transfusiereactie zijn onder andere koorts, koude rilling, shock, oligurie, anurie, diffuse intravasale stolling, bilirubinestijging en hemoglobine in plasma en urine. Een uitgestelde hemolytische transfusiereactie ontstaat doordat IgG-antistoffen worden gevormd tegen een lichaamsvreemd antigeen op de membraan van de donorerytrocyten. Na ongeveer 7-10 dagen zijn er voldoende gevormd om te binden aan de nog circulerende donorerytrocyten, waarna zij in de milt gefagocyteerd worden en dus aanleiding geven tot extravasale hemolyse. Soms ontstaat een sterke Hb-daling en ontwikkelt de patiënt icterus, maar meestal zijn deze reacties niet ernstig en gaan zij, in tegenstelling tot de directe hemolytische transfusiereactie, niet gepaard met shock. Leukocyten die aanwezig zijn in het bloedproduct kunnen koortsreacties genereren in de ontvanger, doordat deze antistoffen heeft tegen leukocytenantigenen of doordat de leukocyten in het bloedproduct tijdens de opslag cytokines hebben geproduceerd die koorts veroorzaken. In het eerste geval betreft het vaak vrouwen die door eerdere zwangerschappen gesensibiliseerd zijn voor paternale HLA-antigenen. Meestal ontstaat al tijdens, maar soms pas enkele uren na de transfusie koorts, vaak met een koude rilling. De reacties komen tegenwoordig minder voor, aangezien op alle celhoudende bloedproducten leukocytendepletie door filtratie wordt toegepast. Een veel ernstigere acute transfusiereactie, die vooral bij plasmatransfusie voorkomt, maar in principe bij elk bloedproduct kan voorkomen, is de transfusie-gerelateerde acute longbeschadiging (transfusion-related acute lung injury, TRALI). Hierbij zijn er in het plasma van de donor antilichamen aanwezig die leukocyten van de ontvanger doen agglutineren. Deze complexen adhereren aan endotheel in de longvaten en induceren een toegenomen vasculaire permeabiliteit. Klinisch uit zich dit in dyspnoe op basis van niet-cardiogeen longoedeem, die kan optreden vanaf de start van de transfusie tot 6 uur daarna. Zuurstoftoediening en eventueel beademing is de enig mogelijke therapie. Meestal treedt herstel binnen enkele dagen op. Donoren van wie het bloedproduct eenmaal een der-

257

gelijke reactie heeft doen ontstaan, worden uitgesloten van verdere donaties, aangezien de reactie ook in andere patiënten kan optreden. Plaatjesantigenen zijn immunogeen, maar minder dan leukocytenantigenen. Antistoffen tegen de plaatjes in het serum van de ontvanger leiden tot een vermindering van de opbrengst van plaatjestransfusies; zelden of nooit geven deze antistoffen andere klinische problemen. Transfusiereacties als gevolg van antistoffen tegen plasma-eiwitten komen niet veel voor. Klinisch belangrijk is alleen de antistofvorming tegen IgA, die kan optreden bij IgA-deficiënte personen. Indien men dan een IgA-bevattend bloedproduct geeft, kan een zeer heftige tot dodelijke anafylactische transfusiereactie optreden. Ook reaginen (IgE) in het plasma van de ontvanger kunnen reageren met antigenen in het donorbloed. Zij geven dan allergische reacties bij de ontvanger, zoals koorts en urticaria. Het omgekeerde komt maar zelden voor. Infecties die door bloedproducten kunnen worden overgedragen behoren formeel ook tot de transfusiereacties, maar worden hier niet verder besproken. Diagnose/therapie Bij het optreden van transfusiereacties is de handelwijze als volgt. – Transfusie staken, bij ernstige reactie infuussysteem direct verwijderen, maar infusienaald laten zitten. Nieuw systeem aansluiten. – Bij ernstige shock: epinefrine (adrenaline) 1:1.000 s.c. of 1:10.000 i.v. gecombineerd met een antihistaminicum i.v. – Bij ernstige allergie: antihistaminicum i.v. (bijv. clemastine (Tavegil®) 2 mg) gecombineerd met hydrocortison 100 mg i.v. – Bloedgroep- en kruisproefbepaling laten overdoen, in overleg met de bloedbank. – Donorbloed laten kweken. – Letten op tekenen van hemolyse: roodverkleuring van urine, serum. – Urineproductie, bloeddruk bewaken.

6.39

Bloedgroepen en bloedproducten

Bloedgroepen zijn erfelijke eigenschappen van celmembranen van rode bloedcellen. De belangrijkste bloedgroepen van de rode bloedcellen zijn het AB0-systeem en het resussysteem. Bij de bloedgroepbepaling van de patiënt en de donor test men de erytrocyten op de aanwezigheid van A-, B- of AB-antigeen en bepaalt men zo de bloedgroep van het AB0-systeem. Bij bloedgroep A

258

Diagnose en therapie 2010

is slechts het antigeen A op de erytrocyten aanwezig; bij bloedgroep 0 (‘nul’) ontbreken zowel het Aals het B-antigeen. Voorts test men de aanwezigheid van het resus-Dantigeen, waardoor men de resus-D-bloedgroep bepaalt. Men noemt een individu resusnegatief wanneer het resus-D-antigeen op erytrocyten afwezig is en positief als het aanwezig is. Bij het AB0-systeem heeft het individu in zijn bloed antistoffen gericht tegen het antigeen/de antigenen die hijzelf niet heeft. Bijvoorbeeld: een persoon met bloedgroep 0 heeft geen A- en B-antigenen op zijn erytrocyten en (dus) anti-A en anti-B in zijn bloed. Bij het resussysteem krijgt een persoon pas antistoffen tegen de antigenen die op de eigen erytrocyten ontbreken na sensibilisatie, bijvoorbeeld door bloedtransfusie of een graviditeit. In West-Europa heeft ± 50% van de mensen bloedgroep 0, ± 40% bloedgroep A en de overigen bloedgroep B en AB. Ongeveer 85% van de bevolking is resus-D-positief, het overige deel resus-D-negatief. Een bloedgroepbepaling is in slechts 15 minuten uitvoerbaar. Er is één enkele ml bloed voor nodig. Selectie van bloedproducten Voor selectie van rode bloedcellen kan een kruisproef worden gedaan. Dit houdt in dat men de erytrocyten van de donor en het serum van de patiënt bij elkaar brengt en met diverse technieken vaststelt of er agglutinatie optreedt van de donorerytrocyten. IgM-antistoffen geven direct agglutinatie van erytrocyten. IgG-antistoffen zijn ‘indirect’: er moet door toevoeging van anti-IgG (zgn. ‘coombs-serum’) een ‘brug’ worden gemaakt tussen de met IgG bedekte erytrocyten, waarna agglutinatie optreedt. Een nieuwere techniek is om samen met bepaling van de AB0-, resusen Kell-bloedgroepen van de patiënt een screening te verrichten op de aanwezigheid van ‘irregulaire antistoffen’. Men brengt serum van de patiënt in contact met drie tot twaalf verschillende soorten erytrocyten die alle een bekende samenstelling antigenen op hun oppervlak hebben. Na zo’n ‘type en screen’ kan men nauwkeurig donoren selecteren met compatibele antigenen. Bloedproducten Er wordt gebruikgemaakt van technieken om het afgenomen bloed zo veel mogelijk in componenten te scheiden: erytrocyten, buffycoat (bestaande uit leukocyten en trombocyten) en plasma. Ook is het mogelijk om bij een specifieke donor door middel van aferese-techniek die component van het donorbloed die men nodig heeft direct te winnen en de rest van het bloed direct aan de donor terug te geven. Dit geschiedt in een aferese-machi-

ne die door centrifugeren het bloed in componenten op basis van hun verschillende dichtheid scheidt. Dit wordt gedaan voor het verkrijgen van trombocyten en plasma. Erytrocyten De van het volle bloed afgescheiden erytrocyten worden vervolgens door filtratie leukoen trombocytenarm gemaakt. Dit concentraat wordt in een volume van ± 220 ml bewaard bij 4 °C. Buffycoat De buffycoat bestaat uit de leukocyten en trombocyten. Aangezien deze cellen een lagere dichtheid hebben dan de erytrocyten, komen zij bovenop de erytrocytenmassa te liggen wanneer het bloed een tijdje staat of wanneer het gecentrifugeerd wordt. Hieruit bereidt men trombocytensuspensies en soms de weinig gebruikte granulocytenconcentraten. Doorgaans wordt een trombocytensuspensie voor volwassenen bereid uit de buffycoat van vijf donoren. Deze buffycoats worden eenmaal gecentrifugeerd, waarna zij worden samengevoegd tot één trombocytensuspensie en gefiltreerd. Daarna wordt de suspensie bij kamertemperatuur bewaard op een schuddend plateau dat voorkomt dat de trombocyten agglutineren. Plasma Een deel van de plasmadonaties wordt direct ingevroren in een volume van 300 ml: fresh frozen plasma (FFP) bevat alle plasmacomponenten en kan samen met een erytrocytenconcentraat en trombocytensuspensie vers volbloed vervangen. Het product wordt gebruikt bij deficiënties van multipele stolfactoren (zoals bij leverlijden) en bij massale transfusies. Het product wordt na zes maanden quarantaine en opnieuw testen van de donor op virale infecties vrijgegeven voor gebruik. Een groot deel van het plasma wordt verwerkt tot allerlei producten, zoals: – factor-VIII-concentraten; – vierfactorenconcentraten: deze bevatten factor II, VII, IX en X; – immuunglobulinefracties; – albumine.

6 Literatuur

259

Literatuur Beers EJ van, Peters M, Biemond BJ. Pathofysiologie en behandeling van sikkelcelziekte. Ned Tijdschr Geneeskd 2005;149:1144-9. Colman RW, et al. Hemostasis and thrombosis, Basic principles and clinical practice, 5th edition. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2006. Hoffbrand AV, Catovsky D, Tuddenham EGD. Postgraduate haemotology. 5th ed. Oxford: Blackwell Publishing Ltd., 2005. Hoffman R, et al. Hematology. 4th ed. Philadelphia: Elsevier, 2005. Huijgens PC, Hagenbeek A. Hemato-oncologie. In: Meer J van der, Steehouwer CDA. Interne geneeskunde. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2005. Izaks GJ, Westendorp RGJ. Grenswaarden voor anemie bij oude mensen. Ned Tijdschr Geneeskd 2006;150:1002-6.

Oers MHJ van. Hematologie. In: Meer J van der, Steehouwer CDA. Interne geneeskunde. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2005. Olde Rikkert MGM. Aanbevolen grenswaarden voor anemie bij oude mensen beperkt bruikbaar. Ned Tijdschr Geneeskd 2006;150:999-1001. Wiersinga WJ, Rooij SEJA de, Huijmans JGM, Fischer JC, Hoekstra JBL. De diagnostiek van vitamine-B12deficiëntie herzien. Ned Tijdschr Geneeskd 2005;149:2789-94. CBO-richtlijnen (www.cbo.nl) Gammopathie, monoklonale (paraproteïnemie), 2001. Hemofilie en aanverwante hemostasestoornissen, 2009.

7

Importziekten

Prof. dr. P.A. Kager

ZIEKTEBEELDEN 7.1

Amoebiasis, darm-

De besmetting met Entamoeba histolytica komt overal ter wereld maar vooral in de tropen voor. Ook de apathogene Entamoeba dispar komt kosmopolitisch voor. In de westerse wereld is E. dispar frequenter dan E. histolytica. De cysten van beide organismen, die in de ontlasting worden uitgescheiden, kunnen met gebruikelijke microscopische technieken niet van elkaar worden onderscheiden, wel met ELISA en PCR. De vroegere ‘commensale minutaamoebe’ blijkt meestal de apathogene E. dispar te zijn. Invasieve amoebiasis ontstaat wanneer de histolytische amoebe van E. histolytica de darmwand binnendringt (darmamoebiasis). Deze amoebe kan vervolgens via het bloed versleept worden naar de lever of elders (weefselamoebiasis, amoebenabces van lever of van een ander orgaan). Verschijnselen van acute darmamoebiasis (amoebendysenterie): frequente, meestal brijige ontlasting met bloed en slijm’, geen of lichte buikkrampen en lichte of geen koorts. In de ontlasting vindt men de E. histolytica-amoeben. Een enkele keer komt amoebendysenterie voor bij iemand die nooit in de tropen is geweest. Bij amoebendysenterie kunnen corticosteroïden de ziekte verergeren. Chronische niet-dysenterische darmamoebiasis bestaat niet. Diagnose De histolytica-amoebe is een grote (20-40 microm) hematofage amoebe die buiten het lichaam spoedig sterft. De ontlasting dient direct na lozing te worden onderzocht of in speciaal fixatiemedium te worden opgevangen (bijv. middels de zogeheten

‘triple-feces-test’, TFT; overleg laboratorium). Men stelle de diagnose colitis ulcerosa of proctitis haemorrhagica niet voordat de ontlasting op amoeben is onderzocht, zeker niet bij mensen afkomstig uit ontwikkelingslanden en bij hen die daar hebben gewoond. Therapie Behandeling met weefselamoebicide geneesmiddelen Deze doden de histolytica-amoeben in de weefsels. Dosering bij volwassenen: metronidazol (Flagyl®) 3 dd 750 mg, ged. 5 dgn. evt. 1 dd 2 g, ged. 5 dgn. Tijdens kuur geen alcohol gebruiken. Tinidazol (niet meer in Nederland verkrijgbaar, evt. met bewustheidsverklaring via internationale apotheek), 1 dd 2 g, ged. 3-5 dgn. Dosering bij kinderen: metronidazol 30-50 mg/kg, 1 dd, ged. 3-5 dgn, (tinidazol 50 mg/kg, 1 dd, ged. 3-5 dgn). Nabehandeling met contactamoebicide geneesmiddel; dit doodt de amoeben in het darmlumen, zodat er geen recidief kan ontstaan. Dosering bij volwassenen: paromomycine (Humatin®, op bewustheidsverklaring) 3 dd 500 mg, ged. 7-10 dgn. of clioquinol 3 dd 250 mg, ged. 10 dgn. Dosering bij kinderen: clioquinol 10-15 mg/kg/dag in 3 doses, ged. 10 dgn., paromomycine 3 dd 10 mg/kg, ged. 7 dgn. Advies therapie amoebendysenterie Metronidazolkuur (evt. tinidazolkuur); ter voorkoming van recidief paromomycine- of clioquinolkuur. Geen corticosteroïden! Zwangeren: geen contra-indicatie voor metronidazol (tinidazol niet duidelijk); clioquinol niet tijdens zwangerschap, paromomycine wel. Bij asymptomatische darmamoebiasis (‘cystendrager’): behandelen indien E. histolytica is aangetoond;

7 Importziekten

clioquinol- of paromomycine-kuur, voorafgegaan door een metronidazol- of tinidazolkuur ter uitsluiting van niet-opgemerkte invasieve amoebiasis.

7.2

Amoebiasis, extra-intestinale (leveramoebiasis)

Gevolg van darmamoebiasis, soms pas vele jaren na terugkeer uit de tropen. Zelden bij iemand die nooit in de tropen is geweest. Algemene symptomen (koorts); lokale symptomen (vergrote, drukpijnlijke lever, hoogstand rechterdiafragma, wrijfgeruis). Diagnose

261

dierlijke substanties (schoonheidsmiddelen waarin placentae zijn verwerkt) of door contact met besmette dieren of dierproducten. De aandoening kan geleidelijk beginnen met toenemende koorts, maar ook acuut met koude rillingen. Spier-, gewrichts-, rug- en hoofdpijn, veel nachtzweten. Twee tot drie weken hoge temperatuur, daarna daling van temperatuur en herstel, maar na dagen, weken of maanden kan zich recidief voordoen, ook na behandeling (‘febris undulans’). Tijdens koortsperioden vergrote milt (± 20%) en/of lymfekliervergroting (± 10%). Complicaties: laesies van wervels en gewrichten, orchitis. Bij chronische brucellose ziet men geen koorts, wel vermoeidheid en neuropsychiatrische stoornissen, vooral depressie. Moeilijk te herkennen.

Hoge bezinking, leukocytose met linksverschuiving, eosinopenie. Serologisch onderzoek, echografie en eventueel CT-scan van de lever zijn van grote waarde voor de diagnostiek.

Diagnose

Therapie

Specialistische therapie

Behandeling met weefselamoebicide geneesmiddelen Metronidazol (Flagyl®), dosering or. 3 dd 750 mg, of liever 1 dd 2 g, ged. 5 dgn., eventueel verlengen tot 10 dgn. Indien na 3 × 24 uur geen duidelijke verbetering: aspiratie overwegen. Parenteraal: 3 dd 500 mg i.v. Tinidazol (niet meer in Nederland verkrijgbaar, evt. met bewustheidsverklaring via internationale apotheek), dosering 1 dd 2 g, ged. 5 dgn., eventueel verlengen. Indien na 3 × 24 uur geen duidelijke verbetering: aspiratie overwegen. Dosering kinderen en therapie bij zwangere: zie boven bij darmamoebiasis.

Rifampicine (Rifadin®) 1 dd 900 mg plus doxycycline 2 dd 100 mg, ged. 45 dgn. Eventueel doxycycline 2 dd 100 mg, ged. 6 weken, gecombineerd met streptomycine 1 g dd ged. eerste 2 weken. Bij gelokaliseerde laesie (wervels, gewrichten) en chronische brucellose: therapie idem maar ged. 3 mnd.

Nabehandeling met contactamoebicide geneesmiddel i.c. clioquinol of paromomycine (zie 8.1). Kleine abcessen genezen zonder aspiratie. Bij een groot abces (doorsnede bij echografie 7 à 8 cm, of meer) of bij dreigende perforatie aspireren. Bij abces in linker leverkwab aspiratie eerder overwegen.

7.3

Brucellose

Brucellose is een ziekte van dieren. Brucella abortus (oorzaak van de ziekte van Bang) komt vooral bij runderen voor, B. melitensis bij geiten. De ziekte komt wereldwijd voor, ook rond de Middellandse Zee. De incubatietijd bedraagt 1-3 weken tot enkele maanden. De mens raakt besmet door drinken van ongekookte melk of eten van rauwe melkproducten, soms door gebruik van andere producten met

Wordt gesteld door kweken uit bloed tijdens koorts en serologisch onderzoek.

7.4

Buiktyfus (febris typhoidea)

Veroorzaakt door Salmonella typhi. Salmonella paratyphi A, B en C veroorzaken een vergelijkbaar, koortsend ziektebeeld, respectievelijk paratyfus A, B en C geheten. Hiernaast bestaan vele Salmonella-bacteriën die diarree veroorzaken; zij worden ‘andere Salmonellae’ genoemd, de ziektebeelden ‘andere salmonellosen’. De term paratyfus wordt vaak gebruikt voor deze groep ‘andere salmonellosen’; dit dient te worden ontraden. S. typhi komt wereldwijd voor; in Nederland tegenwoordig bijna altijd geïmporteerd. Besmetting via voedsel of water. Incubatietijd: 10-14 dagen. Verschijnselen: geleidelijk oplopen van de temperatuur (5-7 dagen) waarna continue (ged. ca. 14 dgn.) hoofdpijn, meestal constipatie, vaak hoest, malaise, spierpijn. Stoornis van het bewustzijn. Bij onderzoek bradycardie (niet altijd), miltvergroting (± 50%) en roseola (licht verheven rode vlekjes op buik of romp; in minder dan 50% van de gevallen). In het beloop van de ziekte nogal eens diarree. Aantal leukocyten meestal normaal of laag; geen eosinofiele cellen in het perifere bloed. Complicaties (bloe-

262

Diagnose en therapie 2010

ding in de tractus digestivus, perforaties) treden op in de tweede en derde week. Zonder behandeling letaliteit van 5-15%. Paratyfus heeft een milder beloop dan buiktyfus. Diagnose Wordt gesteld door een kweek uit bloed en vanaf de tweede week ook uit ontlasting en urine. Preventie Zorgvuldige keuze voedsel en dranken; vaccinatie (zie hoofdstuk 28, Immunisatie) beschermt niet 100%. Specialistische therapie Afhankelijk van gevoeligheidsspectrum. Vaak chinolon-preparaat, bijv. ciprofloxacine (Ciproxin®) 2 dd 500 mg ged. 10 dgn. Van kortere behandeling met chinolonen is nog onvoldoende bekend. Alternatief: ceftriaxon (Rochephin®) 1 dd 2 g i.v., ged. 10 dgn. Afhankelijk van gevoeligheid: azithromycine (Zithromax®) dag 1: 2 × 500 mg, daarna 500 mg dd, ged. 7 dgn., evt. amoxicilline 4 dd 1 g ged. 14 dgn.; co-trimoxazol 2-3 dd 960 mg ged. 14 dgn.; chlooramfenicol 50 mg/kg, max. 2 g dd, ged. 14 dgn. Ondanks goede behandeling soms recidief, soms dragerschap. Overweeg bij ernstige ziekte (delier, stupor, shock, coma) dexamethason 3 mg/kg 1 ×, dan 1 mg/ kg 4 dd, totaal ged. 48 u.

7.5

Cholera

Veroorzaakt door Vibrio cholerae O 1 en O 139 en enkele niet-O 1-stammen. Komt uitgebreid voor in Azië, Afrika en Midden- en Zuid-Amerika. Importgevallen in verschillende landen van West-Europa; in Nederland (zeldzaam) vanuit Marokko, Turkije en Indonesië. In een land met betrouwbaar drinkwater is geen epidemie te vrezen. Incubatietijd gemiddeld 1 dag, van enkele uren tot 5 dagen. Ziekteduur van 1 tot 15 dagen, meestal minder dan 7 dagen. Klassiek beeld: frequente, waterdunne (‘rijstewater’) ontlasting, hevig braken, buikkrampen komen voor. Geen koorts. Snel ernstige dehydratie, hypokaliëmie, acidose en nierinsufficiëntie. Bij epidemie steeds ook vele lichte en asymptomatische gevallen.

Diagnose Bij kort tevoren uit een choleragebied gekomen patiënten met lichte of ernstige diarree moet de ontlasting ook op choleravibrionen worden onderzocht. Preventie Een oraal vaccin op basis van gedode cholerabacteriën (3 stammen) en recombinant choleratoxine subunit B is beschikbaar (2 doses met een week interval). Ter voorkoming van cholera wordt het slechts aangeraden aan personen die in een vluchtelingenkamp gaan werken en die niet kunnen beschikken over gekookt water of mineraalwater. Het vaccin speelt een rol bij het indammen van een epidemie. Specialistische therapie Rehydratie i.v.; azithromycine (Zithromax®) 1 g eenmalig, volwassenen, 20 mg/kg, eenmalig, kinderen, doxycycline eenmaal 300 mg (soms beter te verdragen door inname in 3 giften binnen enkele uren). Bij resistentie: co-trimoxazol: 2 dd 960 mg or., evt. i.v. ged. 3 dgn.; ciprofloxacine: 2 dd 500 mg or. of 200 mg i.v. ged. 3 dgn.; amoxicilline: 3 dd 375 mg or. ged. 5 dgn.

7.6

Dengue

Dengue, knokkelkoorts, wordt veroorzaakt door het denguevirus, waarvan vier serotypen bestaan, denguevirus 1, 2, 3 en 4. Het virus wordt van mens op mens overgebracht door Aedes-muggen die overdag steken. Dengue komt voor in Azië, de Stille Zuidzee-eilanden, de Caribische eilanden, en Midden- en Zuid-Amerika. In Afrika komt dengue voor, maar vooralsnog blijkt het risico beperkt. Vijf tot acht dagen na de infectieuze beet ontstaat plotseling hoge koorts, vaak met koude rillingen, hoofdpijn, retrobulbaire pijn, spier- en gewrichtspijn, soms met een initieel, vluchtig exantheem. Bij een aantal patiënten wordt zadelkoorts gezien: na 3 à 4 dagen daalt de koorts, om na 1 à 2 dagen weer te stijgen. Drie tot vijf dagen na het ontstaan van de koorts verschijnt een diffuus morbilliform exantheem dat na enkele dagen schilfert. Ongeveer een week na het begin van de klachten treedt herstel op. De reconvalescentieperiode kan lang duren, tot maanden. Bij een minderheid van de patiënten doet zich verhoogde capillaire permeabiliteit voor met he-

7 Importziekten

moconcentratie en verhoogde bloedingsneiging (dengue-shocksyndroom en dengue-hemorragische-koorts). Wellicht ontstaat dit door immunologische factoren bij een tweede infectie. Deze ernstige vormen worden vooral gezien bij kinderen in endemische landen. Het beschreven ‘klassieke’ beeld doet zich lang niet altijd voor; vaak is er alleen koorts met hoofdpijn, al dan niet met gewrichts- dan wel spierpijn en al dan niet met exantheem. Diagnose Wordt gesteld op basis van klinisch beeld, leukopenie en trombopenie, serologisch onderzoek. Preventie Voorkom muggenbeten met ‘insect repellents’; er is geen vaccin. Therapie Geen specifieke behandeling; bij shock en bloedingsneiging: symptomatisch.

7.7

Filariasis bancrofti

Een infectie met Wuchereria bancrofti komt in Nederland vrijwel uitsluitend voor bij oudere personen afkomstig uit Suriname, zelden uit Afrika. De incidentie is in Suriname sterk afgenomen. Volwassen wormen leven in het lymfevaatstelsel. De microfilariae bevinden zich ’s nachts in het bloed (nocturne periodiciteit). De aandoening wordt gekenmerkt door aanvallen van lymfadenitis en lymfangitis, orchitis, epididymitis, funiculitis. Veel geïnfecteerden hebben (nog) geen klinische verschijnselen (filariadragers). Als gevolg van lymfestuwing ontstaan na verloop van tijd vergrote lieslymfeklieren, hydrokèle, vergrote testis; vergrote, onregelmatig verdikte epididymis of funiculus, chylurie, lymfoedeem en elephantiasis. Vooral aan benen; soms scrotum, mamma, arm. Diagnose Onderzoek naar microfilariae (dikkedruppelpreparaat) in bloed omstreeks middernacht afgenomen, of overdag drie kwartier na toediening van 100 mg diëthylcarbamazine; serologisch onderzoek.

263

Specialistische therapie In acute fase: rust, pijnstillende middelen; na enkele dagen herstel. Het specifieke filaricide geneesmiddel diëthylcarbamazine is in Nederland niet meer verkrijgbaar. Ivermectine (Stromectol®)werkt alleen op microfilariae. Tijdens aanval geen ivermectine geven; liever enige tijd na aanval. In chronische fase: bij de chronische aandoeningen vindt men zelden microfilariae in het bloed: diëthylcarbamazinecitraat of ivermectine is hierbij dan ook zelden aangewezen. Filariadragers wel diëthylcarbamazinecitraatkuur geven; misschien voorkomt men met één of enkele kuren het ontstaan van chronische aandoeningen. Allergische symptomen tijdens de kuur zijn soms pijnlijke vergroting van testis, epididymis, funiculus. Diëthylcarbamazinecitraat en ivermectine zijn bij filariasis bancrofti vooral van belang bij de bestrijding van de infectie in endemische gebieden. Bij hydrokèle: chirurgische behandeling. Bij chylurie: rust, soms strikte bedrust, zelden chirurgische ingreep. Bij lymfoedeem en elephantiasis: been ’s nachts hoog leggen, elastische kous, lymfepress, manuele lymfedrainage, goede verzorging van de huid en snelle behandeling van infecties. Bestrijding, eliminatie Door regelmatige, periodieke toediening van antiwormmiddelen (ivermectine, albendazol, diëthylcarbamazine (DEC)) aan allen in endemische gebieden wordt momenteel gepoogd filariasis drastisch terug te dringen, mogelijk uit te roeien (lymphatic filariasis elimination programme).

7.8

Giardiasis

De flagellaat Giardia lamblia komt kosmopolitisch, maar vooral in de tropen voor. Kinderen zijn vaak geïnfecteerd. Het is een van de meest voorkomende importziekten. Incubatietijd 12-19 dgn. Vaak asymptomatisch; voornaamste symptomen zijn opgeblazen gevoel, misselijkheid, flatulentie, volumineuze, brijige ontlasting, soms met gestoorde vetvertering (steatorroe). Diagnose De cystenuitscheiding is onregelmatig. Daarom zijn drie fecesmonsters vereist met een tussentijd van 24 uur. Trofozoïeten kunnen worden gevonden in vers geproduceerde ontlasting of in ontlasting opgevangen in een fixatiemedium (triple-fecestest, TFT). In toenemende mate wordt gebruik-

264

Diagnose en therapie 2010

gemaakt van ELISA- en PCR-technieken en van sneltests die, net als microscopisch onderzoek, een hoge sensitiviteit (≥ 98%) kennen. De specificiteit en positieve en negatieve voorspellende waarde van microscopisch onderzoek en ELISA waren ≥ 97%, die van PCR lager, 92% (Schuurman, et al., 2007). Bij 70-90% van geïnfecteerden zijn IgA-antistoffen in het bloed aantoonbaar, maar onderscheid in actieve dan wel doorgemaakte infectie is hiermee niet mogelijk (Mank, 2008). Therapie Metronidazol (Flagyl®), dosering: 1 dd 2 g, ged. 3 dgn., kinderen: 50 mg/kg, 1 dd, ged. 3 dgn. Soms is gezinsbehandeling vereist. Tinidazol (op bewustheidsverklaring, zie bij 8.1). Dosering volwassenen: 1 dd 2 g, eenmalig. Dosering kinderen: 50 mg/kg in één keer in te nemen, eenmalig.

7.9

Larva migrans cutanea

Larva migrans van de huid (‘creeping eruption’) wordt veroorzaakt door larven van Ancylostoma brasiliense, een mijnworm van honden en katten. De larven graven grillig verlopende gangen in de huid met als gevolg sterk jeukende papels en krabeffecten. Diagnose Wordt gesteld op het klinische beeld. Therapie Ivermectine (Stromectol®), tabl. à 3 mg, één dosis van 150-200 microg/kg (volwassenen 12-15 mg), eenmalig op lege maag. Alternatief albendazol (Eskazole®) 2 dd 400 mg ged. 5 dgn.

Leishmania-parasieten (Leishman-Donovanlichaampjes) in beenmerg, aspiraat van milt, lever of lymfeklier, evt. serologisch of moleculairbiologisch onderzoek. Specialistische therapie Vijfwaardige antimoonverbindingen, met name natriumstibo(= antimoon)gluconaat (Pentostam®, Glaxo Wellcome, verkrijgbaar op bewustheidsverklaring). Serie van ten minste 20 injecties, dagelijks, i.v. of i.m.; per inj. 20 mg antimoon/kg lich. gew. (= 0,2 ml per kg), min. 200 mg, of amfotericine B (Fungizone®)-kuur, liefst in de liposomale vorm (AmBisome®). Voor mediterrane vorm bij kinderten: AmBisome® 10 mg/kg 1 dd, ged. 2 dgn; bij volwassenen: 4 mg/kg/d ged 5 dgn. en dezelfde dosis op dg 10. Recent alternatief: orale therapie met miltefosine, niet in Nederland geregistreerd, 2,5 mg/kg/d ged. 28 dgn. Bij Leishmania-hiv-co-infectie: overleg met specialisten infectieziekten-tropische geneeskunde.

7.11

Lintworminfectie

Taenia saginata (de runderlintworm) is in Nederland de gewone lintworm. Taenia solium (de varkenslintworm) komt in ons land niet meer voor; wel in het Middellandse Zeegebied, India en andere tropenlanden, vooral ook Midden- en Zuid-Amerika. De diagnose berust op het aantonen van de proglottiden; het ei is niet van een T. saginata-ei te onderscheiden. Hymenolepis nana, de dwerglintworm, komt een enkele keer in Nederland voor; verder vooral in de tropen. Met name bij kinderen vaak tientallen of honderden wormen; een dergelijke zware besmetting kan oorzaak zijn van buikpijn en diarree. Diagnose

7.10

Leishmaniasis viscerale (kala-azar)

In Nederland vooral geïmporteerd uit het Middellandse Zeegebied; bij toeristen en vandaar afkomstige personen (Spanje, Portugal, Zuid-Frankrijk, Italië, Griekenland, Tunesië, Marokko). Voornaamste symptomen: koorts en grote tot zeer grote milt. Diagnose Er is meestal een sterke leukopenie, hoge bezinkingssnelheid en hypergammaglobulinemie. De diagnose wordt gesteld op het aantonen van

Berust op aantonen eieren of proglottiden in ontlasting, eventueel eieren op de perianale huid (cellofaanplakband-methode). Therapie Praziquantel (Biltricide®), 10 mg/kg lich.gew. in 1 dosis, eenmalig. (Hymenolepsis nana 25 mg/kg). Overweeg om familie mee te behandelen. Alternatief: niclosamide (Yomesan®). Avond voor de kuur lichte maaltijd; op ochtend van de kuur wordt niclosamide nuchter ingenomen in tabl. van 500 mg. Dosering: volwassenen 2 g eenmalige dosis. Kinde-

7 Importziekten

ren < 2 j. (of < 11 kg) 500 mg, 2-6 j. (of 11-34 kg) 1 g, > 6 j. (of > 34 kg) 1,5 g. Tabletten goed kauwen en met zo weinig mogelijk water innemen. Bij Hymenolepis nana-infectie behandeling na 1 week herhalen of dosis als boven maar ged. 5 dagen.

7.12

Loiasis

Berust op een infectie met de filaria Loa loa; komt alleen voor in West- en Centraal-Afrika. Europeanen worden daar ook vaak geïnfecteerd. De volwassen worm zwerft door de subcutis en komt daarbij soms dicht onder de oppervlakte van de huid. Het hoofdsymptoom is de Calabar-zwelling, een subcutaan oedeem, vooral in de omgeving van een (pols)gewricht. Soms passeert een volwassen worm onder de conjunctiva van een oog. Diagnose Wordt gesteld op het klinische beeld, eosinofilie, microfilariae in perifere bloed (saponine methode, vaak negatief), eventueel serologisch onderzoek. Specialistische therapie Een of enkele diëthylcarbamazinecitraatkuren of ivermectine of albendazol. Extractie volwassen worm als deze dicht onder huid komt of een oog passeert.

265

Klinisch beeld: koorts, al dan niet met koude rillingen, hoofdpijn, spierpijn, gewrichtspijn, vaak ook hoest en braken en/of diarree. Anemie en splenomegalie (beide pas na aantal dagen ziek zijn); indien ernstig ook neurologische afwijkingen en verandering van het bewustzijn. De diagnose wordt gesteld door bloedonderzoek (aantonen van parasieten d.m.v. microscopie of van parasietenantigeen met een ‘dipstick’-test). In een uitstrijkpreparaat karakteriseert men de plasmodiumsoort. Bij infecties door P. vivax en P. ovale (malaria tertiana) ziet men anderdaagse of derdedaagse koorts. P. vivax wordt vooral geïmporteerd uit Ethiopië, Pakistan, India, Indonesië, Nieuw-Guinea, zelden uit West-, soms uit Oost- of Centraal-Afrika, terwijl P. ovale voornamelijk uit West-Afrika wordt meegebracht. Malaria tertiana ziet men bij mensen die de malariaprofylaxe goed hebben toegepast; enige weken, maanden of soms zelfs jaren na terugkeer kan zich een ‘uitgestelde eerste aanval’ of een recidief van een aanval voordoen. Deze aanvallen ontstaan vanuit hypnozoïeten, ‘slapende’ parasieten in de lever. P. malariae, de verwekker van malaria quartana, gekarakteriseerd door vierdedaagse koorts, wordt zelden geïmporteerd. Soms doen zich twintig of meer jaren na verlaten van het endemische gebied nog klinische verschijnselen voor. Bij deze vorm ontstaan geen hypnozoïeten. De parasieten verblijven waarschijnlijk in de bloedbaan; het mechanisme is niet opgehelderd. Diagnose

7.13

Malaria

Malaria is de belangrijkste importziekte uit de tropen; er zijn vier voor de mens pathogene malariaparasieten: Plasmodium falciparum, de verwekker van de ernstige, potentieel letale vorm van malaria, malaria tropica; P. vivax en P. ovale, de verwekkers van malaria tertiana (anderdaagse of derdedaagse koorts) en P. malariae, de oorzaak van malaria quartana (vierdedaagse koorts). Recentelijk in Maleisië en Filippijnen ook P. knowlesi-infectie bij de mens; een parasiet van apen. Malaria, in Nederland vooral geïmporteerd uit Afrika, wordt gezien bij mensen die de malariaprofylaxe niet of onvoldoende hadden toegepast, aan wie een onjuiste profylaxe was geadviseerd of bij wie een doorbraak door de profylaxe optrad. Men vindt geneesmiddelresistente malaria tropica in grote delen van ZuidAmerika, Azië en Afrika. De adviezen voor de profylaxe dienen aan deze zich wijzigende omstandigheden te worden aangepast en men moet hiermee ook bij de in te stellen behandeling rekening houden.

De diagnose ‘malaria’ wordt soms laat gesteld of niet overwogen. Bij iemand die binnen enige weken na zijn vertrek uit de tropen ziek wordt met koorts moet steeds de diagnose malaria worden overwogen, wat ook de andere verschijnselen mogen zijn. De koorts is niet altijd hoog, zeker niet in het begin en bij patiënten oorspronkelijk afkomstig uit een endemisch gebied. Koude rillingen zijn er lang niet altijd. Zieke patiënten dienen onverwijld te worden onderzocht. De diagnose wordt gesteld door het aantonen van parasieten in het bloed (onderzoek van dikkedruppelpreparaten, kwantitatieve buffycoat-analyse, QBC) of parasietenantigeen (dipsticktests). In een uitstrijkpreparaat karakteriseert men de plasmodiumsoort. Preventie Om malaria te voorkomen, dient men op de meeste plaatsen in de tropen malariaprofylaxe toe te passen. In tropisch Afrika is dit sterk aan te raden. Tij-

266

Diagnose en therapie 2010

Tabel 7.1

Dosering van profylaxe met proguanil, chloroquine en mefloquine.

leeftijd:

> 15 jr.

9-15 jr.

5-8 jr.

1-4 jr.

< 1 jr.

proguanil (mg) dagelijks

200

150

100

50

25

chloroquine (mg base) wekelijks

300

250

150

100

50

mefloquine (mg base) wekelijks

250

200

125

60; niet aan kind < 2 jr.

–

dens de chemoprofylaxe krijgt men geen aanval van de goedaardige vormen van malaria (door P. vivax, P. ovale en P. malariae). Een ‘uitgestelde eerste aanval’ wordt echter niet voorkomen. In gebieden met chloroquineresistentie kan men ondanks de profylaxe toch een malaria-aanval krijgen; meestal verloopt deze minder ernstig dan wanneer men in het geheel geen profylaxe zou hebben toegepast. Malariamuggen zijn ’s avonds en ’s nachts actief; men dient zich tijdens die uren tegen muggen te beschermen. In Afrika is de mug voornamelijk midden in de nacht actief, elders kan dit al vroeger in de avond zijn. Als men in Afrika onder een goed, met insecticide bewerkt bednet slaapt, is de kans malaria op te lopen al flink verminderd. Ook andere maatregelen om malaria te voorkomen zijn belangrijk: ’s avonds lange broek dragen en overhemd en blouse met lange mouwen en gebruik van insecten-‘repellents’. Als profylactica worden aangeraden; proguanil (Paludrine®), chloroquine (A-CQ 100®), atovaquon 250 (62,5) mg + proguanil 100 (25) mg (Malarone® (Junior)), mefloquine (Lariam®), doxycycline en primaquine. – Malarone®, dosering > 40 kg: 1 tabl. dd; 31-40 kg: 3 tabl. Junior dd; 21-30 kg: 2 tabl. Junior dd; 11-20 kg 1 tabl. Junior dd; < 11 kg: geen gegevens. Iedere dag op hetzelfde tijdstip innemen met voedsel of een zuiveldrank. – Doxycycline, dosering > 50 kg: 100 mg dd; < 50 kg: 2 mg/kg; < 8 jr. gecontra-indiceerd. – Primaquine base, 0,5 mg/kg dd (max. 30 mg dd). Wegens resistentie wordt chloroquine nog zelden geadviseerd voor preventie. De eerste dosis chloroquine neemt men in op de dag van vertrek en de dag daarna neemt men nog eens dezelfde dosis en vervolgens eenmaal per week. De eerste dosis proguanil wordt op de dag van vertrek ingenomen en vervolgens dagelijks een dosis. De eerste dosis mefloquine wordt ingenomen drie weken voor vertrek; dit om eventuele bijwerkingen op het spoor te komen. Doorgaan met profylaxe tot en met vier weken na vertrek uit malaria-

gebied behalve primaquine (tot en met 5 dagen na vertrek) en Malarone® (Junior) (tot en met 7 dagen na vertrek). Ook (juist) tijdens zwangerschap profylaxe toepassen; proguanil en chloroquine zijn veilig; mefloquine kan gebruikt worden tijdens de zwangerschap. Tijdens zwangerschap dienen reizen in gebieden met intense malariatransmissie afgeraden te worden. Advies voor Amazonegebied, Afrika ten zuiden van de Sahara en Zuidoost-Azië: Malarone®, mefloquine, doxycycline, primaquine; voor MiddenAmerika, Midden-Oosten en Voor-Azië: proguanil. Voor details en laatste adviezen kan verwezen worden naar het Landelijk Coördinatiecentrum Reizigersadvisering (LCR) (www.lcr.nl), naar GGD of naar tropencentra/travelclinics. Specialistische therapie P. vivax-, P. ovale- en P. malariae-infectie: chloroquinebase 25 mg/kg, totale kuur, in 3 dagen. Bijv.: 10 mg/ kg eerste dosis, 24 uur later 10 mg/kg, 24 uur later 5 mg/kg; of: 600 mg eerste dosis, 6 uur later 300 mg, daarna elke 24 uur 300 mg tot totaal 25 mg/kg. Kinderen hetzelfde schema, dosis naar boven afronden (nb: 1 tabl. A-CQ 100® bevat 100 mg base). Om de hypnozoïeten te doden dient bij P. vivaxen P. ovale-infecties de chloroquine-kuur gevolgd te worden door een primaquinebase-kuur. Primaquine tabletten (A-PQ 30®) à 30 mg base: volw. 1 dd 30 mg primaquinebase ged. 14 dgn. Voor infecties uit Zuidoost-Azië: ged. 3 wkn. Het principe van primaquinebehandeling is: totale dosis 3 mg base per kg, verdeeld over 7 tot 14 dagen, en voor Zuidoost-Azië 6 mg per kg, verdeeld over 7 tot 21 dagen met een maximale dagdosis van 30 mg. Bij G6PD-deficiëntie kan als gevolg van primaquinegebruik hemolyse optreden. G6PD-deficiëntie doet zich vooral voor bij mensen van Aziatische, Mediterrane of Afrikaanse origine. Zwangerschap en leeftijd < 1 jaar zijn contra-indicaties. P. vivax-stammen ongevoelig voor chloroquine zijn aangetoond in Zuidoost-Azië, voornamelijk in Indonesië, West-Papoea (Irian Jaya) en Nieuw-

7 Importziekten

Tabel 7.2

267

Dosering van therapie met Malarone®bij kinderen per kg lichaamsgewicht. atovaquon

proguanil

> 40 kg

1.000 mg

+ 400 mg (4 tabl.) 1 dd, ged. 3 dgn.

31-40 kg

750 mg

+ 300 mg (3 tabl.) 1 dd, ged. 3 dgn.

21-30 kg

500 mg

+ 200 mg (2 tabl.) 1 dd, ged. 3 dgn.

11-20 kg

250 mg

+ 100 mg (1 tabl.) 1 dd, ged. 3 dgn.

Guinea en ook in Zuid-Amerika. Mefloquine (Lariam®) is een effectieve therapie (15 mg/kg eenmalig), evenals atovaquon + proguanil (Malarone®) in normale dosering (zie onder). Bij P. falciparum-infecties (malaria tropica) is overleg gewenst. Voor de behandeling is het antwoord op drie vragen van belang: waar werd de patiënt besmet (kans op resistentie tegen chloroquine of andere middelen), welke profylaxe werd toegepast, en hoe lang en hoe ernstig is de malaria-aanval? Men spreekt van ernstige malaria bij een parasitemie-index van 5% of meer. Bij een parasitemieindex < 2% spreekt men van niet-ernstige malaria; tussen 2 en 5% bevindt zich het ‘grijze’ gebied. Klinisch wordt ernstige malaria gekenmerkt door complicaties zoals neurologische afwijkingen, bewustzijnsstoornissen en vooral coma (cerebrale malaria), nierfunctiestoornissen (oligurie of anurie), geelzucht, shock en longoedeem. Meestal ernstige hemolytische anemie. Na behandeling van P.falciparum-infectie is controle van dikkedruppelpreparaat op dag 7 en dag 28 na start van de therapiegewenst. Behandeling: – atovaquon 250 mg + proguanil 100 mg (Malarone®). Geschikt voor alle malariavormen. Iedere dag op hetzelfde tijdstip innemen met voedsel of zuivel- of sojadrank; – artemether 20 mg + lumefantrine 120 mg (Riamet®). Geschikt voor alle malariavormen. Twee doses per dag (’s ochtends en ’s avonds) ged. 3 dgn.; < 15 kg: 1 tabl. per dosis; 25 kg: 2 tabl. per dosis; 25-35 kg: 3 tabl. per dosis; en > 35 kg: 4 tabl. per dosis; innemen met zuivel- of sojadrank; – kinine samen met doxycycline; kinine 3 × 10 mg/ kg dd (max. 3 × 600 mg dd) ged. 7 dgn., + doxycycline 2 dd 100 mg ged. 7 dgn. of (bij zwangerschap) plus clindamycine 2 dd 10 mg/kg, ged. 7 dgn.; – mefloquine 25 mg/kg; 15 mg/kg eerste dosis, 6-8 uur later 10 mg/kg tweede dosis.

De patiënt met niet-ernstige malaria kan veelal poliklinisch worden behandeld, maar bij misselijkheid en braken is opname en parenterale medicatie geïndiceerd. Bij een parasitemie-index tussen 2 en 5% adviseren wij ook opname en parenterale therapie. Ernstige malaria tropica (zie eerder) als spoedgeval beschouwen; intraveneuze artesunaat- dan wel kininebehandeling geïndiceerd. Overleg met deskundige zeer gewenst!

7.14

Mijnworminfectie

Een infectie met Necator americanus of met Ancylostoma duodenale geeft pas symptomen als er tientallen of honderden wormen zijn. Het hoofdsymptoom van de mijnwormziekte is een ijzergebreksanemie. Bij Europeanen soms ook dyspeptische klachten, die aan een ulcus duodeni kunnen doen denken. Diagnose Fecesonderzoek op wormeieren. Therapie Anemie behandelen met ferroverbindingen. Mebendazol (Vermox®), dosering voor alle leeftijden: 2 dd 100 mg, ged. 3 dgn.

7.15

Onchocerciasis

Infectie met Onchocerca volvulus. Vooral in West- en Centraal-Afrika, verder in Midden- en Zuid-Amerika. Europeanen in West-Afrika worden nogal eens geïnfecteerd. De microfilariae leven in de huid. De aandoening wordt gekenmerkt door: – jeuk: soms hevig; vooral in bilstreek, op boven-

268

Diagnose en therapie 2010

been, rug, schouder, bovenarm. Papuleuze uitslag, krabeffecten; huid op den duur verdikt, normale huidtekening versterkt; – subcutane gezwellen (onchocercomen, ‘nodules’): vooral in omgeving crista iliaca, trochanter major en stuit; bij Europeanen slechts in ongeveer 10%; – oogafwijkingen: vooral bij autochtone bevolking; bij Europeanen zelden en dan beperkt tot infiltraatjes (om dode microfilariae) in cornea en iris. Bij Europeanen is jeuk het belangrijkste symptoom. Deze treedt meestal pas op vele maanden tot anderhalf jaar na het verlaten van het endemische gebied.

Zorgvuldige keuze van voedsel en drank. Nietantimicrobiële middelen als absorberende kool en tannalbumine helpen niet. Profylactisch gebruik van antimicrobiële middelen (doxycycline, trimethoprim, trimethoprim + sulfamethoxazol (cotrimoxazol) of een fluorchinolonpreparaat is alleen te overwegen bij een kortdurend (10-14 dgn.) verblijf; eerder te overwegen bij mensen met chronische darmaandoeningen zoals colitis Crohn of bij hiv-infectie. Het choleravaccin (zie eerder) geeft een zekere mate van bescherming tegen ETEC.

Diagnose

Therapie

Bloed: meestal eosinofilie, soms hypereosinofilie (meer dan 30%). Jeuk + eosinofilie bij iemand uit West-Afrika: denk aan onchocerciasis. Diagnose: aantonen microfilariae in de huid; niet in huidstans maar in oppervlakkige huidsnippers, zogenoemde ‘skin snips’; serologisch onderzoek.

Vocht- en mineralenverlies voorkomen of corrigeren, bijvoorbeeld met orale rehydratiesolutie (ORS). Loperamide (Imodium®, Diacure®): begindosis 2 caps. à 2 mg, na elke ongevormde ontlasting 2 mg. Interval tussen doses ten minste 2 uur; max. 8 caps. per 24 uur. Niet langer dan 48 uur gebruiken. Bij kinderen jonger dan 8 jaar zeer terughoudend zijn; niet gebruiken bij kinderen onder 2 jaar. Kinderen vanaf 8 jaar: begindosis 2 mg, bij aanhoudende diarree opnieuw 2 mg tot maximaal 8-12 mg/ 24 uur. Loperamide niet gebruiken bij diarree met koorts en bij aanwezigheid van bloed en slijm in de ontlasting. Eenmalige inname van 2 mg loperamide plus 1 dosering ciprofloxacine (Ciproxin®) 500-1.000 mg (of ofloxacine (Tarivid®) 400 mg) reduceert de diarreeperiode aanzienlijk en is niet schadelijk gebleken. Antimicrobiële therapie: co-trimoxazol (800 mg sulfamethoxazol en 160 mg trimethoprim, (Bactrimel®) 2 dd, ged. 3 dgn.; doxycycline 2 dd 100 mg, ged. 3 dgn., ciprofloxacine (Ciproxin®) 2 dd 500 mg, ged. 3 dgn. of 1 g, eenmalig.

Specialistische therapie Ivermectine (Stromectol®) tabl. à 3 mg, eenmalig 150 microg/kg lich.gew., gevolgd door doxycycline 200 mg dd, ged. 6 wkn. Ivermectine werkt tegen microfilariae, doxycycline doodt Wolbachiabacteriën en steriliseert volwassen vrouwtjes.

7.16

Reizigersdiarree

Meestal kortdurende (3-5 dgn.) diarree, die bestaat uit drie of meer lozingen van ongevormde of waterige ontlasting per 24 uur, tijdens of soms na een buitenlandse reis. Oorzaak meestal bacterieel, soms viraal of parasitair. Na gastrectomie, bij gebruik van H2-receptorantagonisten, antacida, immunosuppressiva of bij immunodeficiëntie grotere kans op diarree en/of ernstiger beloop. Enterotoxigene Escherichia coli (ETEC) is de meest frequente verwekker, daarnaast Campylobacter jejuni, Shigella spp. en Salmonella spp. Van de virussen dienen genoemd te worden rotavirus en ‘Norwalk agent’. Van de parasitaire aandoeningen is Giardia lamblia de belangrijkste. Daarnaast Entamoeba histolytica en Cryptosporidium. Diagnose Zo nodig onderzoek gericht op aantonen van bacteriële, virale of parasitaire verwekker.

Preventie

7.17

Rickettsiosen

Rickettsiae zijn kleine, gramnegatieve, obligaat intracellulaire bacteriën die worden overgebracht door tussenkomst van luis, vlo, teek of mijt. De meeste rickettsiosen zijn zoönosen. Afrikaanse tekenkoorts wordt veroorzaakt door R. africae en overgebracht door teken, vooral in Zuid-Afrika. Incubatietijd en ziektebeeld als tekenkoorts (zie onder), behoudens: nogal eens meerdere ‘taches’, papulovesiculeus exantheem, 20-40 laesies verspreid over het lichaam, milde ziekte. Tekenbeetkoorts (fièvre boutonneuse) wordt veroorzaakt door Rickettsia conorii en eveneens overgebracht door teken. Komt voor rond de Middellandse Zee, in grote delen van Afrika en India. Incu-

7 Importziekten

batietijd: 5-7 dagen. De aandoening wordt gekenmerkt door plotselinge koorts, hoofdpijn, op de vierde of vijfde dag maculopapuleus exantheem. Op de plaats van de tekenbeet vaak een zwart ulcus (‘eschar’, ‘tache noire’) met regionale lymfadenopathie. Vaak milde ziekte, spontaan herstel. Diagnose Wordt gesteld door serologisch onderzoek (specifieke antilichaambepalingen). Specialistische therapie Doxycycline 2 dd 100 mg ged. 7 dgn. of ciprofloxacine (Ciproxin®) 2 dd 500 mg ged. 5 dgn.

7.18

Schistosomiasis (bilharziasis)

Schistosomiasis is een infectie met in de bloedvaten levende trematoden, de schistosomen. Men wordt besmet door contact (zwemmen) met geïnfecteerd oppervlaktewater. De Schistosoma-larfjes dringen door de intacte huid binnen. Bij de mens komen vier species voor: Schistosoma mansoni, S. haematobium, S. japonicum en S. intercalatum. Recentelijk werd S. mekongi als aparte species onderscheiden. Deze hebben het zogenoemde invasiestadium gemeen dat bij sommige (lang niet alle) geïnfecteerden wordt gezien: een met koorts, huidafwijkingen (urticaria, oedeem) en eosinofilie gepaard gaande ziekte die enkele weken na de besmetting optreedt en enige dagen tot weken, tot maanden aanhoudt (Katayama-syndroom). Na enige maanden of jaren volgt het chronische stadium met voor elke soort kenmerkende symptomen. In Nederland zien we vrijwel uitsluitend S. mansoni- en S. haematobiuminfecties, meestal uit Afrika. S. intercalatum wordt soms gezien, S. japonicum en mekongi zeer zelden. Zware infecties en complicaties daarvan doen zich bij de lokale bevolking voor na herhaalde blootstelling. Schistosoma mansoni-infectie komt vooral voor in Afrika en Zuid-Amerika, onder andere de kuststrook van Suriname. In Nederland nogal eens bij personen die in rivieren en meren in Afrika hebben gezwommen (Lake Malawi). De volwassen wormen leven in de kleine aderen van sigmoïd en rectum. Een deel van de eieren bereikt het darmlumen, een deel blijft in de mucosa achter en een deel wordt met het bloed via de v. portae naar de lever versleept. De in de mucosa achtergebleven eieren worden door granulatieweefsel omgeven. De naar de lever vervoerde eieren veroorzaken een granulomateuze reactie die bij zware besmetting op den duur

269

leidt tot periportale fibrose en portale hypertensie. De infectie veroorzaakt vaak geen klachten of symptomen. Verschijnselen van colitis, soms met wat bloed en slijm bij de ontlasting, buikpijn. Schistosoma haematobium-infectie komt voor in Afrika en het Midden-Oosten. Volwassen wormen leven in aderen van de blaas en andere organen in het kleine bekken. Symptomen: hematurie, vooral aan het einde van de mictie, soms cystitisklachten. Eieren kunnen naar de longen worden vervoerd; bij zware infectie kan dit pulmonale hypertensie en cor pulmonale veroorzaken. Andere complicaties zijn hydro-ureter, hydronefrose en verkalking van de blaaswand. Diagnose Bij een Schistosoma mansoni-infectie berust de diagnose op het aantonen van eieren in de feces of in een oppervlakkig rectumbiopt en op serologische reacties. Serologische reacties zijn vooral van belang bij acute infecties. Bij een Schistosoma haematobium-infectie berust de diagnose op het aantonen van eieren in urinesediment, serologische reacties of op bij cytoscopie verkregen biopten waarin ‘bilharzia-tuberkels’ kunnen worden gevonden. Specialistische therapie Voor alle Schistosoma-infecties: praziquantel (Biltricide®) 1 × 40 mg/kg in één keer. Bij Katayama-syndroom: indien mogelijk behandeling uitstellen (waarde van therapie in larvaire fase niet bewezen). Eventueel praziquantel 20 mg/kg 2 dd, 3 dgn. plus zo nodig corticosteroïd, 3 dgn.; herhalen praziquantel 1 × 40 mg/kg 1 d, na 3 mnd.

7.19

Spoelworminfectie

Infectie met Ascaris lumbricoides is in de tropen zeer verbreid en vaak aanwezig bij mensen (vooral kinderen) uit de tropen. Dikwijls gecombineerd met andere nematodeninfecties van het darmkanaal (ankylostomiasis, trichuriasis). Verschijnselen: buikkrampen, misselijkheid, soms diarree; vaak asymptomatisch. Diagnose Fecesonderzoek op wormeieren. Therapie Mebendazol (Vermox®), dosering voor alle leeftijden: 2 dd 100 mg, ged. 3 dgn.

270

Diagnose en therapie 2010

7.20

Strongyloidiasis

De infectie met Strongyloides stercoralis wordt bij mensen uit de tropen dikwijls aangetroffen tot vele jaren (meer dan 50) nadat zij uit de tropen zijn vertrokken. Het vrouwtje leeft in de mucosa van het duodenum. De eieren komen reeds in het darmlumen uit. Men vindt in de (verse) feces dan ook geen eieren maar larven. Vaak asymptomatisch; soms maag-darmklachten (misselijkheid, diarree); huidverschijnselen (migrerende ‘urticaria’: een jeukende plek die als een streep voortkruipt, vooral in de bilstreek, op bovenbeen, onderbuik). Bij patiënten met verminderde weerstand door ernstige ziekte (maligne tumor, tuberculose) of bij gebruik van corticosteroïden, cytostatica of immunosuppressiva kan een massale larveninvasie plaatsvinden, die ernstig en zelfs dodelijk kan verlopen: ulceratieve enteritis, hevige diarree, meningitis, sepsis. Patiënten die in de tropen zijn geweest niet met corticosteroïden of cytostatica behandelen voordat men zeker weet dat ze niet met S. stercoralis zijn geïnfecteerd. Diagnose Er bestaat meestal eosinofilie, soms hypereosinofilie (meer dan 30% eosinofiele cellen). De diagnose wordt gesteld op het klinische beeld, onderzoek verse ontlasting, eventueel duodenumaspiraat en serologisch onderzoek.

goed verdragen. Op nuchtere maag innemen. Alternatief: albendazol (Eskazole®) 1 dd 400 mg ged. 3 dgn. Bij hyperinfectie en bij patiënten met verminderde weerstand zoals hiv-infectie: langere kuur en onderhoudsbehandeling.

7.21

Trichuriasis

De infectie met Trichuris trichiura (zweepworm) vindt men dikwijls bij mensen, vooral kinderen, uit de tropen. Meestal asymptomatisch; alleen zeer zware infecties veroorzaken buikpijn, diarree (soms met slijm en bloed bij feces), soms anemie en rectumprolaps. Diagnose Fecesonderzoek op wormeieren. Therapie Mebendazol (Vermox®). Dosering op alle leeftijden: 2 dd 100 mg, ged. 3 dgn. Overige informatie Actuele informatie wordt verstrekt door het Landelijk Coördinatiecentrum Reizigersadvisering (LCR), zie www.lcr.nl, de GGD’s en de tropencentra/travel clinics.

Therapie Ivermectine (Stromectol®), 150-200 microg/kg, eenmalig of bij mislukking 2 dgn., is effectief en wordt

Literatuur Buikhuisen WA, et al. Malaise na een Afrika-reis: amoebenabces van de lever. Ned Tijdschr Geneeskd 2001;145:423-7. Buikhuisen WA, et al. Recidiverende, jeukende en zich verplaatsende huidafwijkingen bij (voormalige) tropenreizigers: strongyloidiasis. Ned Tijdschr Geneeskd 2001;145:477-81. Corachan M. Schistosomiasis and international travel. Clin Infect Dis. 2002;35:446-50. Freedman DO, et al. Spectrum of disease and relation to place of exposure among ill returned travelers. N Engl J Med 2006;354:119-30. Greenwood BM, et al. Malaria. Lancet 2005;365:148798. Kager PA, Dondorp AM. Koorts en vesiculopapuleus

exantheem na verblijf in Zuid-Afrika, door infectie met Rickettsia africae. Ned Tijdschr Geneeskd 2001;145:138-41. Kager PA, et al. Koorts en koude rillingen na een bezoek aan Thailand, door leptospirose. Ned Tijdschr Geneeskd 2001;145:184-6. Kager PA, Schipper HG. Koorts en eosinofilie, al dan niet met urticaria, na een reis door Afrika: acute schistosomiasis. Ned Tijdschr Geneeskd 2001;145: 220-5. Kager PA. Behandeling van malaria tropica. Ned Tijdschr Geneeskd 2007;151:2192-93. Mairuhu ATA, et al. Dengue: an arthropod-borne disease of global importance. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2004;23:425-33.

7 Literatuur Mank TG. Giardia en giardiasis. Tijdschrift voor Infectieziekten 2008;3:222-9. Ross AG, Bartley PG, Sleigh AC, et al. Schistosomiasis. N Engl J Med 2002;346:1212-20. Schwartz E, Parise M, Kozarsky P, et al. Delayed onset of malaria – implications for chemoprophylaxis in travelers. N Engl J Med 2003;349:1510-6. Schuurman T, Lankamp P, Belkum A van, KooistraSmid M, Zwet A van. Comparison of microscopy, real-time PCR and a rapid immunoassay for the detection of Giardia lamblia in human stool specimens. Clin Microbiol Infect 2007;13:1186-91. Shah S, Filler S, Causer LM, et al. Malaria surveillance – United States, 2002. MMWR CDC.

271 Spira AM. Assessment of travellers who return home ill. Lancet 2003;361:1459-69. Thielman NM, Guerrant RL. Clinical practice. Acute infectious diarrhea. N Engl J Med 2004;350:38-47. Whetham J, et al. Investigation of tropical eosinophilia. Journal of Infection 2003;46:180-5. Wilson ME, et al. Fever in returned travelers: results from the geosentinel surveillance network. CID 2007;44:1560-68. http://www.cdc.gov/travel http://www.cdc.gov/malaria

8

Infectieziekten

Prof. dr. I.M. Hoepelman, drs. J.C. Dutilh, drs. L.J. Maarschalk-Ellerbroek, drs. S.F.L. van Lelyveld, dr. A. Troelstra en prof. dr. Th.J.M. Verheij

INLEIDING In dit hoofdstuk wordt beoogd de belangrijkste nieuwe ontwikkelingen waarvan de huisarts moet kennisnemen, te bespreken. Voor specifieke therapie wordt verwezen naar hoofdstuk 24 Antimicrobiële therapie waaraan wij ook hebben bijgedragen.

ZIEKTEBEELDEN 8.1

Infecties bij gestoorde afweer

De gastheerweerstand tegen infecties kan door veel ziekteprocessen maar ook therapeutische interventies ernstig verstoord raken. Stoornissen in de gastheerweerstand kunnen aangeboren (primair) zijn of verworven (secundair). De gastheerweerstand kan primair worden ingedeeld in humoraal en cellulair en secundair in specifiek en niet-specifiek. De belangrijkste componenten van de humorale afweer bestaan uit het complementsysteem (niet-specifiek) en immunoglobulinen (specifiek). De cellulaire afweer wordt ook verdeeld in niet-specifiek (fagocyterende cellen, NK-cellen) en specifiek (T-lymfocyten en macrofagen). De eerste verdedigingslinie wordt gevormd door intacte huid en slijmvliezen. Deze verdedigingslinie kan door aantasting van de integriteit (bijv. een infuus, wonden of katheterisaties), aantasting van de kwaliteit, zoals secretie (talg, zweet, mucus of minder maagzuur door bijv. protonpompremmers!) of aantasting van de beweging (trilhaarfunctie, blaasontledigingsstoornis) bijdragen aan het ontstaan van infecties.

De volgende omstandigheden kunnen een indicatie zijn voor een immuundeficiëntie. Infectieuze aanwijzingen voor immuundeficiëntie: – recidiverend karakter; – ongewoon of onverwacht ernstig beloop; – onverwacht langdurig herstel; – onverwachte complicaties; – bijzondere of opportunistische verwekkers. Niet-infectieuze aanwijzingen voor immuundeficiëntie: – slechte wondgenezing; – onverklaarde bronchiëctasieën; – chronische diarree of tekenen van malabsorptie; – ‘failure to thrive’ bij jonge kinderen Diagnostiek Als eerste stap in het bloedonderzoek worden, naast een zorgvuldige anamnese, familieanamnese en lichamelijk onderzoek, de volgende bepalingen geadviseerd: – Hb, leukocytenaantal met differentiatie en trombocytengetal; – nier- en leverfunctie; – urinesediment op eiwit; – (indien mogelijk) immuunglobulinen IgA, IgM en IgG met eventueel subklassen van IgG; – (indien mogelijk) complement screening; – eventueel CD4.

8.2

Stoornissen van de humorale afweer

Niet-specifiek: het complementsysteem Een deficiëntie van het complementsysteem kan verworven zijn en aangeboren. De frequentie van

8 Infectieziekten

een aangeboren deficiëntie is laag (0,03%). Verworven oorzaken van een deficiëntie van het complementsysteem kunnen ondervoeding en diabetes mellitus zijn. Bij bepaalde deficiënties van onderdelen van het complementsysteem (bijv. C3) zijn recidiverende infecties door gekapselde bacteriën (bijv. pneumokokken) een belangrijk aspect. Deficiënties van de late factoren van het complementsysteem (C6-C8) kunnen aanleiding geven tot chronische en recidiverende infecties ten gevolge van meningokokken en gonokokken. Therapie Behandeling bestaat voor sommige deficiënties uit het toedienen van het tekort aan complement, of antibioticaprofylaxe en vaccinatie tegen voornoemde verwekkers. Specifiek: immuunglobulinen Voorbeelden van aangeboren hypo- of agammaglobulinemie (tekort aan immunoglobulinen) zijn X-gebonden agammaglobulinemie (XLA) en common variable immunodeficiency (CVID). CVID is de meest voorkomende immuundeficiëntie en heeft een geschatte incidentie van 1/10.000-50.000 in de gehele populatie. De geschatte overleving 20 jaar na diagnose is 65%. De meeste primaire humorale immuundeficiënties (bijv. XLA) komen in het eerste levensjaar tot uiting, maar CVID komt meestal tussen het 20ste en 40e levensjaar tot expressie door recidiverende bovenste en onderste luchtweginfecties. Verworven hypogammaglobulinemie kan worden veroorzaakt door het gebruik van bepaalde medicatie (immuunmodulatore medicatie als rituximab of bepaalde anti-epileptica). Andere oorzaken van secundaire hypogammaglobulinemie zijn aanmaakstoornissen van immunoglobulinen (leveraandoeningen, chronisch lymfatische leukemie of de ziekte van Kahler), of een verhoogd verlies van immuunglobulinen ten gevolge van bijvoorbeeld het nefrotisch syndroom of proteinlosing-enteropathie. De belangrijkste verwekkers van (met name luchtweg)infecties bij deze afweerstoornis zijn de gekapselde bacteriën (pneumokokken, Haemophilus influenzae en meningokokken). Deze pathogenen veroorzaken bij patiënten zonder gestoorde afweer ook infecties, maar bij een humorale afweerstoornis is er sprake van recidiverende infecties met deze verwekkers of onverwacht ernstig beloop van de infectie. Hardnekkige darminfecties veroorzaakt door Campylobacter jejuni en Giardia lamblia kunnen ook

273

een aanwijzing zijn voor een gestoorde humorale afweer. Giardiasis kan malabsorptie veroorzaken, zich uitend in gewichtverlies en buikklachten. Therapie De behandeling van hypo- of agammaglobulinemie bestaat uit het toedienen van immuunglobulinen. De toediening kan intraveneus of subcutaan plaatsvinden. Beide toedieningsvormen kunnen in de thuissituatie plaatsvinden met de hulp van een speciaal thuiszorgteam. De hoeveelheid immuunglobuline in grammen alsook de regelmaat waarmee het gegeven wordt, verschillen per patiënt. In geval van intraveneuze toediening is de frequentie gemiddeld 1 maal per 3 tot 4 weken, bij subcutane toediening is deze wekelijks. Op geleide van het gewicht van de patiënt wordt de startdosering bepaald en op geleide van de IgG-bloedspiegel wordt de dosering aangepast. Aangezien het toegediende product humaan is, kunnen er bijwerkingen optreden tijdens de toediening. Frequente bijwerkingen zijn hoofdpijn, koorts, rillingen, duizeligheid, rugpijn, gewrichtspijn, misselijkheid, braken, en allergische reacties. Zelden treden de volgende ernstige verschijnselen op: hypotensie, anafylactische shock, aseptische meningitis, hemolytische anemie, nefrotoxiciteit, trombo-embolische complicaties, TIA’s, CVA’s of eczematoïde huidafwijkingen.

8.3

Stoornissen van de cellulaire afweer

Niet-specifiek: fagocyterende cellen Onder de fagocyten vallen de monocyten, neutrofiele en eosinofiele granulocyten. Een stoornis in de fagocytenfunctie kan gepaard gaan met infecties van huid en subcutane weefsels. Verder kunnen bij een kwantitatief tekort van neutrofiele granulocyten ernstige infecties optreden op diverse plaatsen in het lichaam. Belangrijke verwekkers van infecties zijn: grampositieve kokken (Staphylococcus aureus), H. influenza, Candida sp, en Aspergillus spp. Een voorbeeld van een aangeboren afwijking in fagocytose is chronische granulomateuze ziekte (CGD). Hierbij is het doden van pathogeen gestoord. De meest voorkomende oorzaak van een stoornis is neutropenie (< 500 granulocyten) door cytostatische behandeling. Oorzaken van verworven neutropenie Deze kunnen worden onderverdeeld in: – verminderde aanmaak van neutrofiele granulocyten ( bijv. medicamenteus (cytostatica), tekort aan

274

Diagnose en therapie 2010

bouwstoffen (vitamine B12- en foliumzuurdeficiëntie) of beenmergaandoeningen als leukemie en myelofibrose; – verhoogde afbraak van neutrofiele granulocyten (bijv. auto-immuunziekte); – verhoogd verbruik van neutrofiele granulocyten door bijvoorbeeld hypersplenisme. Specifiek: T lymfocyten en macrofagen Defecten van de specifieke cellulaire afweer kunnen het gevolg zijn van stoornissen van de T-lymfocyten en van de macrofagen. Bij de volgende infecties en verwekkers moet gedacht worden aan een afwijking van de cellulaire immuniteit: herpessimplexvirus, varicellazostervirus, cytomegalovirus, Listeria monocytogenes, Salmonella sp, mycobacteriën, Nocardia sp, Candida spp, Cryptococcus neoformans, Pneumocystis carinii, Toxoplasma gondii. Voorbeelden van een verworven stoornis van de cellulaire immuniteit zijn maligne lymfoproliferatieve aandoeningen, SLE, chronische nierinsufficiëntie, alcoholisme en levercirrose, ondervoeding, virale infecties als hiv, EBV, CMV en gebruik van bepaalde immuunsuppressiva (prednison, ciclosporine, methotrexaat). Het klassieke voorbeeld is echter de immuundeficiëntie die optreedt in het eindstadium van een hiv-infectie. Naast voorgaande stoornissen zijn er zeldzame aangeboren stoornissen van de cellulaire afweer. Deze stoornissen worden hier buiten beschouwing gelaten.

teïnen gp121 en gp41 op het virale membraan vindt na binding met het CD4-molecuul en de chemokinecoreceptoren (CCR5 en CXCR4) op de targetcel uiteindelijk fusie plaats. Het genetisch materiaal van het hiv-1-virus bestaat uit RNA, dat door het enzym reverse transcriptase wordt omgezet in DNA dat vervolgens in het DNA van de gastheer wordt geïntegreerd door het enzym integrase. Vervolgens kan, via het eigen cellulaire apparaat, transcriptie van dit DNA plaatsvinden en kunnen nieuwe viruspartikels worden gegenereerd die weer andere (CD4 positieve) cellen kunnen infecteren. Het hiv-1 virus kan gedurende lange tijd latent aanwezig zijn in de gastheercel. Na infectie treedt er een geleidelijke daling op van het aantal CD4-cellen, de snelheid van daling varieert tussen patiënten. Waarschijnlijk leidt chronische immuunactivatie door de hiv-1-infectie tot verlies van CD4 positieve cellen. Acute infectie Primaire of acute hiv-infectie wordt gedefinieerd als de periode tussen de hiv-besmetting en het ontstaan van de chronische infectie en duurt ongeveer 3 tot 24 weken. Deze fase kan asymptomatisch verlopen of gepaard gaan met aspecifieke klachten (acuut retroviraal syndroom). Vaak voorkomende symptomen zijn koorts, spier-/gewrichtspijn, moeheid, malaise, keelpijn, opgezette lymfeklieren en huidafwijkingen. Maar ook zeldzamere complicaties, zoals een aseptische meningitis kunnen optreden.

Therapie Tabel 8.1

De therapie bij een chronische afwijking in de specifieke cellulaire afweer bestaat voornamelijk uit antibioticaprofylaxe tegen de genoemde verwekkers.

8.4

Infectie met humaan immunodeficiëntievirus 1 (hiv-1)

Infectie met het humane immuundeficiëntievirus type 1 (hiv-1) is momenteel een van de grootste uitdagingen van de volksgezondheid. In tegenstelling tot het hiv-2-virus, dat vooral in West-Afrika voorkomt, is er bij hiv-1 sprake van een pandemie met wereldwijd 33 miljoen geïnfecteerden. Hiv-1 behoort tot de retroviridae, genus lentivirus. Transmissie vindt plaats via onbeschermd seksueel contact dan wel bloed-bloedcontact. Hiv-1 infecteert CD4 positieve cellen van het immuunsysteem, waaronder de CD4 positieve T-lymfocyten (‘CD4-cellen’) en leidt zoals hiervoor beschreven tot een stoornis van de cellulaire afweer. Via glycopro-

Relatie tussen het aantal CD4 positieve T-lymfocyten en voorkomen van opportunistische infecties.

aantal CD4-cellen

opportunistische infectie

< 50

Mycobacterium avium complex, CMV, cryptococcus

50-100

Toxoplasma gondii, invasieve schimmelinfecties

< 200

Pneumocystis carinii, kaposi-sarcoom, EBV-lymfoom

< 300

tuberculose, Candida-infecties

< 400

reactivatie van herpes simplex en herpes zoster

8 Infectieziekten

In de acute fase daalt initieel het aantal CD4-cellen, waarna vervolgens weer herstel optreedt. Chronische infectie Tijdens de chronische fase van de hiv-infectie daalt het aantal CD4-cellen geleidelijk. Kenmerkend voor de hiv-1 geïnfecteerde patiënt is het voorkomen van opportunistische infecties. Voorkomen en type van opportunistische infecties hangen af van het aantal CD4-cellen. Bij het opstellen van een differentiaaldiagnose van een acuut infectieus probleem bij een hiv-1 positieve patiënt is het daarom van elementair belang op de hoogte te zijn van het actuele aantal CD4-cellen. Primaire profylaxe Afhankelijk van het aantal CD4-cellen dient primaire profylaxe gegeven te worden ter preventie van Pneumocystis carinii infectie (< 200 CD4-cellen). De therapie van keuze is lage dosis (480 mg) cotrimoxazol. Bij 50% van de patiënten treedt echter na enkele weken een rash op waarschijnlijk door de hiv-geïnduceerde immuundisregulatie en wordt meestal overgegaan op maandelijkse verneveling met pentamidine. Diagnose Voor het stellen van de diagnose wordt naast het klinische beeld gebruikgemaakt van een aantal laboratoriumtechnieken. Het detecteren van antistoffen tegen hiv-1 door de EIA-techniek (‘enzyme immunoassay’). Het is gebruikelijk om ter bevestiging een western blot te verrichten. De ‘viral load’ (het aantal viruskopieën) in het plasma kan worden bepaald, tegenwoordig wordt hier vaak een ‘reverse transcriptase polymerase chain reaction (RT-PCR)’ assay voor gebruikt. Voor het bepalen van het aantal CD4 positeive T-lymfocyten wordt vaak gebruikgemaakt van immuunfluorescentie. Preventie Belangrijkste preventieve maatregel is het voorkomen van onveilig seksueel contact (condoom) of bloedcontact met een potentieel hiv-1 geïnfecteerd persoon. Indien een dergelijk onveilig contact toch heeft plaatsgevonden kan (na consultatie met een viroloog of een internist-infectioloog) post-exposure profylaxe (PEP) voorgeschreven worden. Momenteel bestaat deze behandeling uit 28 dagen combinatietherapie met antiretrovirale middelen. Omdat dit een behandeling is met veel potentiële bijwerkingen, is er een landelijke richtlijn hiervoor opgesteld. Momenteel wordt er (vooral in derdewereldlanden) veel onderzoek gedaan naar zogenoemde

275

pre-exposure profylaxe (PrEP), bijvoorbeeld door middel van het toedienen van vaginale crèmes, maar de resultaten hiervan zijn nog inconsistent. Specialistische therapie ‘Highly active antiretroviral therapy’ (HAART) Zie ook hoofdstuk 24 Antimicrobiële therapie. Hiv-1-patiënten worden in Nederland behandeld in zogeheten hiv-behandelcentra, waar er momenteel 25 van zijn. De behandeling bestaat uit het voorschrijven van ‘highly active antiretroviral therapy’ (HAART), ook wel combinatie antiretrovirale therapie (cART) genoemd. Dit houdt in dat er behandeld wordt met een combinatie van meerdere (minimaal 3) antiretrovirale geneesmiddelen. De gedachte hierachter is, dat op deze manier de kans dat resistentie van het hiv-1-virus tegen antiretrovirale middelen optreedt minder groot is. Momenteel zijn er vier klassen antiretrovirale geneesmiddelen: remmers van het enzym reverse transcriptase (nucleos(t)ide revers transcriptase inhibitors (NRTI) en non-nucleoside reverse transcriptase inhibitors (NNRTI)), remmers van het integrase enzym (integraseremmers), remmers van het protease-enzym (proteaseremmers) en remmers van hiv-entree in de cel (CCR5 coreceptor antagonisten en fusieremmers). Door de jaren heen zijn de bijwerkingen en de hoeveelheid tabletten die moeten worden ingenomen afgenomen. Belangrijkste bijwerkingen zijn metabole complicaties, zoals afwijkingen van de gemeten lipiden in het bloed, stoornissen in de vetverdeling over het lichaam (zich uitend in lipoatrofie dan wel -dystrofie) en gastro-intestinale klachten. Doel van de behandeling is het bereiken van langdurige suppressie van de viral load (ondetecteerbare viral load beneden de 50 kopieën/ml) en herstel van het immuunsysteem door stijging van het aantal CD4-cellen tot normale waarden. Waar tot voor kort pas gestart werd met HAART in een gevorderd stadium van de ziekte, zijn er nu steeds meer aanwijzingen dat het beter is om eerder te starten. In Nederland wordt momenteel geadviseerd in ieder geval te starten beneden de 350 CD4-cellen en op individuele basis kan overwogen worden te starten tussen de 350-500 CD4-cellen. Er is een aantal indicaties voor het starten van HAART ongeacht het aantal CD4-cellen, zoals zwangerschap, hiv-geassocieerde neuropathie en hepatitisB-virus co-infectie met een behandelindicatie. De duur van de behandeling is levenslang; het hiv-1virus kan latent aanwezig blijven in CD4-cellen, onbereikbaar voor antiretrovirale therapie.

276

Diagnose en therapie 2010

Resistentie Hiv-1-virus is een snel replicerend virus waarbij veel mutaties voorkomen. Daarom is er in elke patiënt een grote hoeveelheid van verschillende hiv-1-varianten aanwezig. Hier schuilt het gevaar van resistentie tegen antiretrovirale middelen. Er is een duidelijke bewezen relatie tussen therapietrouw van de patiënt en het optreden van resistentie. Als er sprake is van suboptimale spiegels in het bloed dan kan een hiv-1-variant die ongevoelig is voor deze geneesmiddelen repliceren, wat kan leiden tot een toename van de viral load (virologisch falen). Om vervolgens deze patiënt weer succesvol te behandelen moet er een nieuwe combinatie antiretrovirale middelen gezocht worden, werkzaam tegen dit resistente hiv-1-virus. Prognose Sinds de introductie van HAART in 1996 is de prognose van patiënten geïnfecteerd met het hiv-1-virus sterk verbeterd, zodanig dat de mortaliteit steeds meer die van de algehele populatie benaderd.

8.5

koorts en bij patiënten met een verminderde weerstand dient rekening te worden gehouden met een gecompliceerd beloop. Bij deze groepen patiënten dient ook sneller nader onderzoek, een feceskweek, te worden ingezet. Dit geldt ook voor patiënten die in de levensmiddelenindustrie of de horeca werken. Therapie Op de allereerste plaats is goede voorlichting nodig over het voorkomen en behandelen van dehydratie door voldoende vochtinname en het gebruik van ORS: 10-20 mg/kg/uur, te bereiden volgens de gebruiksaanwijzing. Medicamenteuze behandeling is zoals al gezegd slechts bij hoge uitzondering noodzakelijk: antimicrobiële behandeling geschiedt dan op geleide van de kweek en in overleg met een infectioloog. Bij ernstige ziekteverschijnselen kan zonder diagnose een driedaagse behandeling met azitromycine worden overwogen. Een Giardiainfectie kan eventueel met metronidazol worden behandeld.

Infectieuze diarree

Zie ook hoofdstuk 10 Kindergeneeskunde en 12 Maag-, darm- en leverziekten. Acute diarree komt zeer frequent voor en maar een klein deel van de patiënten raadpleegt een arts. In ongeveer 40% van de gevallen kan een verwekker worden aangetoond. Virale verwekkers komen het vaakst voor: bij volwassenen zijn de norovirussen de belangrijkste verwekkers, bij jonge kinderen de rotavirussen. De meest voorkomende bacteriële verwekkers zijn Salmonella, Campylobacter en Shigella. Het eten van besmet voedsel kan leiden tot een darminfectie met E. coli. Dit gebeurt nogal eens tijdens reizen in het buitenland. Parasitaire infecties zijn slechts zelden de oorzaak van diarree. Bij kinderen kan Giardia lamblia diarree geven, in tropische landen dient uiteraard rekening te worden gehouden met amoebiasis. Veruit de meeste darminfecties gaan vanzelf over en behoeven geen specifieke diagnostiek of therapie. Diagnostiek De belangrijkste complicatie bij darminfecties is uitdroging. Met het oog daarop dient de inname van vocht, de frequentie van diarree, eventueel braken en de urineproductie goed te worden nagevraagd. Zoals bekend zijn een slechte huidturgor, verwardheid, duidelijk verminderde urineproductie en neiging tot collaps tekenen van uitdroging. Bij bloed en slijm bij de ontlasting, aanhoudende

8.6

Luchtweginfecties

Zie ook hoofdstuk 11 Longziekten. De volgende luchtweginfecties worden hierna zeer kort besproken: otitis media, acute rinosinusitis, acute faryngitis en tonsillitis, acute bronchitis en pneumonie. Voor een uitgebreidere bespreking kan men de desbetreffende NHG-Standaarden raadplegen. Otitis media is een infectie van het middenoor waarbij in ongeveer de helft van de gevallen een bacteriële verwekker kan worden aangetoond en die vooral bij kinderen voorkomt. De aandoening is in het overgrote deel van de gevallen self-limiting en duurt ongeveer een week. Na twee tot drie dagen nemen de klachten meestal al af. Acute rinosinusitis is een ontsteking van het neusslijmvlies en de bijholten. Hoe vaak er sprake is van een bacteriële infectie is niet helemaal duidelijk, waarschijnlijk in ongeveer 30% van de gevallen. Het natuurlijk beloop varieert van één tot drie weken. Acute faryngitis en/of tonsillitis is in gemiddeld 30% van de gevallen een bacteriële infectie (hemolytische streptokokken) en duurt ongeacht de verwekker ongeveer zeven tot tien dagen. Acute bronchitis is een ontsteking van de lagere luchtweg. Een onderscheid tussen tracheïtis en bronchitis is op klinische gronden niet te maken. In ongeveer 20% van de gevallen is een bacteriële

8 Infectieziekten

verwekker aan te tonen. (met name Streptococcus pneumoniae en Haemophilus influenzae). Het natuurlijk beloop is tussen de één en drie weken. Bij pneumonie kan in ongeveer de helft van de patiënten een bacteriële verwekker worden aangetoond. Het natuurlijk beloop is niet goed bekend, omdat er slechts zelden afgewacht wordt. Diagnostiek De diagnostiek van otitis media berust op anamnese (oorpijn, koorts) en lichamelijk onderzoek (rood bomberend trommelvlies). De diagnostiek van rinosinusitis berust voornamelijk op de aanwezigheid van klachten van neus en bijholten. Aanvullend onderzoek, bijvoorbeeld röntgenonderzoek, heeft geen toegevoegde waarde. Bij faryngitis en tonsillitis wijzen koorts, beslag op de tonsillen, gezwollen klieren in de hals, en de afwezigheid van hoest op een bacteriële infectie. Als deze vier symptomen aanwezigheid zijn, is de kans op een bacteriële infectie ongeveer 50-60%. Gebruik van een van de sneltests die de aanwezigheid van een hematolytische streptokok type A goed kan aantonen of uitsluiten (positief en negatief voorspellende waarde ongeveer 90%) kan een toegevoegde waarde hebben, maar daarbij moeten wel enkele kanttekeningen worden gemaakt. Ten eerste wordt ongeveer 25% van de bacteriële infecties veroorzaakt door andere dan type-A-streptokokken, die niet door de test kunnen worden gedetecteerd. Ten tweede is de winst van antimicrobiële behandeling bij bacteriële keelinfecties beperkt: een à twee dagen korter klachten. Bij lagere luchtweginfecties is met name van belang een onderscheid te maken tussen acute bronchitis en pneumonie. Dit is op grond van klachten en symptomen moeilijk. Het probleem is dat enkele symptomen, zoals eenzijdige afwijkingen bij auscultatie en percussie wel enige positief voorspellende waarde hebben, dat wil zeggen dat als deze afwijkingen aanwezig zijn de kans op pneumonie is verhoogd, maar afwezigheid van deze afwijkingen sluiten een pneumonie geenszins uit. Twee recente studies lieten zien dat het meten van CRP in capillair bloed wel toegevoegde waarde had. Met name lage waarden, dat wil zeggen < 20 mg/ml, sluiten een pneumonie vrijwel uit. Therapie De indicaties voor antimicrobiële therapie bij middenoorontsteking zijn met name gebaseerd op een recente zogeheten individuele meta-analyse, waarin de gegevens van alle beschikbare studies

277

werden samengevoegd en opnieuw werden geanalyseerd. Daarbij werd gezien dat kinderen jonger dan twee jaar met dubbelzijdige otitis en kinderen met een loopoor bij het eerste contact baat hadden bij antimicrobiële behandeling. Daarnaast dienen kinderen met een verhoogde kans op complicaties te worden behandeld, met name kinderen jonger dan zes maanden, kinderen met aangeboren of verworven anatomische afwijkingen en kinderen met een gestoorde afweer. Over de indicaties van antibiotica bij volwassenen is weinig bekend. Als algemene stelregel geldt dat een volwassene met middenoorontsteking behandeld moet worden met een antibioticum. Neusdruppels hebben bij kinderen met middenoorontsteking geen effect op de oorontsteking. Vaak wordt te weinig pijnstilling gegeven aan kinderen met oorpijn; paracetamol, 10 mg per kg lichaamsgewicht 4-6 dd or. of 3-4 dd rect. zorgt voor een redelijk tot goede pijnstilling. Als een kind regelmatig pijn aangeeft, ook overdag, is gewoon om de 4 tot 6 uur toedienen beter dan alleen toedienen als het kind pijn aangeeft! Bij rinosinusitis bij verder gezonde volwassenen zijn er geen aanwijzingen dat antibiotica een relevant effect hebben, ook niet als de klachten langer dan een week bestaan. Ook intranasale corticosteroïden lijken geen effect te hebben. Complicaties treden slechts zeer zelden op, derhalve is een afwachtend beleid en adequate pijnstilling aangewezen. Alleen bij patiënten met een gestoorde afweer, met ernstige ziekteverschijnselen en met recidiverende klachten hebben antibiotica wellicht effect. Als er een antibioticum wordt voorgeschreven, dan is doxycycline of amoxicilline een goede keuze. Bij acute keelontsteking hebben zoals gezegd antibiotica slechts een beperkt effect. Gezien de goede gevoeligheid van alle typen bètahemolytische streptokokken is een smalspectrumpenicilline, bijvoorbeeld feniticilline, eerste keuze. Bij gezonde volwassenen met acute bronchitis heeft antimicrobiële behandeling geen relevant effect. De indicaties, zoals verwoord in de gangbare richtlijnen (NHG en SWAB) zijn gebaseerd op het risico op complicaties bij bepaalde groepen patiënten en gestoeld op inschattingen van experts. Er bestaan geen goede studies bij risicopatiënten zoals jonge kinderen en ouderen. Over het algemeen wordt aangeraden om behandeling met een antibioticum te overwegen bij heel jonge kinderen en ouderen, met name als zij duidelijke symptomen hebben zoals benauwdheid en koorts en wanneer zij lijden aan chronische aandoeningen zoals COPD, hartfalen of diabetes mellitus. Doxycycline en amoxicilline zijn eerstekeuze preparaten. Doxycycline heeft als nadeel dat in Nederland ongeveer

278

Diagnose en therapie 2010

10% van de pneumokokken hiertegen resistent is. Amoxicilline kent nauwelijks resistentie bij pneumokokken, maar van de in Nederland bekende Haemophilus influenzae stammen is wel ongeveer 15% resistent tegen dit middel. Rekening houden met Mycoplasma als verwekker is niet nodig, zo is uit verschillende studies gebleken. Deze verwekker komt in kleine epidemieën voor en heeft gemiddeld genomen een mild verloop.

8.7

Neonatale infecties

Zie hoofdstuk 10 Kindergeneeskunde.

8.8

Urineweginfecties

Zie ook hoofdstuk 13 Nefrologie en 20 Urologie. Als definitie van een urineweginfectie wordt meestal gehanteerd: de aanwezigheid van klachten en ten minste 103 bacteriën per ml vers geloosde urine. In de NHG-Standaard wordt als grens 105 aangehouden, maar wel wordt in de voetnoten aangegeven dat een lager aantal bacteriën waarschijnlijk ook klinisch relevant is. Asymptomatische bacteriurie komt voor bij 1% van de kinderen en mannen en 5% van volwassen vrouwen. Bij bejaarden komt asymptomatische bacteriurie veel vaker voor (tot 50%). Klachten bij een urineweginfectie zijn pijn en/of branderig gevoel bij plassen, frequente mictie, loze aandrang, bloed bij de urine, koorts, pijn in de onderbuik, pijn in de rug, pijn in de zij. Het overgrote deel van de bacteriële infecties wordt veroorzaakt door E. coli. Diagnostiek Pijnlijke frequente mictie duidt bij volwassen vrouwen in 50 tot 90% van de gevallen op een daadwerkelijke infectie. Met name vrouwen die al eerder aangetoonde infecties hebben gehad, blijken een nieuwe infectie goed te kunnen inschatten. Aanvullend onderzoek kan in die gevallen dus achterwege blijven. Voor aanvullend onderzoek is verse urine nodig, dat wil zeggen urine die korter dan een half uur voor onderzoek is geloosd. Eventueel kan eerder opgevangen urine in een schoon potje in de ijskast worden bewaard. Extra maatregelen als opvangen van midstream urine of het wassen en of spreiden van de labia hebben geen toegevoegde waarde. De patiënt moet niet korter dan twee uur voor het produceren van de urine hebben geplast. Een positieve nitriettest in combinatie met klachten betekent dat de kans dat er een echte infectie

aanwezig is ongeveer 80-90% bedraagt. Bij symptomatische vrouwen met een negatieve nitriettest heeft nog altijd ongeveer 40% een infectie. In dat geval dient een kweek te worden verricht. De in Nederland gebruikte dipslide tests zijn daarvoor voldoende betrouwbaar en goed toepasbaar. Zowel de positieve als negatieve uitkomsten geven ongeveer 90% zekerheid omtrent aan- of afwezigheid van een infectie. Kweek met resistentiebepaling dient altijd te worden verricht bij kinderen, zwangeren, mannen en bij volwassen vrouwen met een mogelijke pyelonefritis of persisterende klachten na behandeling. De leukotest (een teststrip zoals de nitriettest) heeft weinig toegevoegde waarde naast de nitriettest. Het sediment is bewerkelijk en de betrouwbaarheid is erg afhankelijk van uitvoering en beoordelaar. Screening op asymptomatische bacteriurie heeft geen zin, ook niet bij zwangeren. Therapie De keuze voor een antibioticum hangt af van bacteriële resistentie, ernst van de infectie en, in laatste instantie, kosten. Vanwege resistentie zijn trimetroprim (ongeveer 20%) en amoxicilline (meer dan 30%) geen middelen meer van eerste keuze. Bij de behandeling van ongecompliceerde infecties bij volwassen vrouwen is nitrofurantoïne (2 dd 100 mg, 5 dagen) eerste keuze. Ook bij meisjes ouder dan vier jaar, jongens ouder dan 12 en mannen die geen koorts hebben of andere klachten die wijzen op een prostatitis of pyelonefritis kan in eerste instantie nitrofurantoïne worden voorgeschreven, de NHG-Standaard adviseert bij deze groepen wel 7 in plaats van 5 dagen te behandelen. Ook bij patiënten met diabetes mellitus wordt geadviseerd zeven dagen te behandelen bij een ongecompliceerde infectie. Nitrofurantoïne mag niet meer worden gebruikt als de bevalling binnen een week wordt verwacht. Bij alle hier niet genoemde groepen, dus bij meisjes van vier jaar of jonger, jongens jonger dan 12, en patiënten met tekenen van weefselinvasie (pyelonefritis, prostatitis) dient amoxicilline met clavulaanzuur te worden voorgeschreven gedurende tien dagen. Fosfomycine lijkt een goed alternatief bij ongecompliceerde infecties bij vrouwen. Quinolonen dienen alleen te worden voorgeschreven bij een contra-indicatie voor een van de hiervoor genoemde middelen. Controle en verwijzen Bij urineweginfecties bij mannen, kinderen en zwangeren dient na de behandeling ter controle een dipslide te worden ver-

8 Infectieziekten

richt. Ook dient verwijzing voor nadere diagnostiek te worden overwogen bij deze patiënten. Volgens de NHG-Standaard kan bij mannen één ongecompliceerde infectie na succesvolle behandeling nog worden afgewacht. Kinderen jonger dan zes maanden dienen direct te worden doorgestuurd.

279

afhankelijk van de duur van de periode van injecterend drugsgebruik, op tot 70-80%. Ook onder nietinjecterende drugsgebruikers is de HCV-prevalentie hoog: 10-15%. Van de Nederlandse hemofiliepatiënten heeft meer dan de helft anti-HCVantistoffen. Van de 4.000 dialysepatiënten heeft ongeveer 3% antistoffen. Diagnostiek

8.9

Virale hepatitis

Zie ook hoofdstuk 12 Maag-, darm- en leverziekten. Er zijn meerdere hepatitisvirussen. Op diagnostisch en therapeutisch gebied zijn enorme ontwikkelingen gaande betreffende hepatitis B en hepatitis C. In Nederland zijn vooral infecties met het hepatitis-A-virus (HAV), het hepatitis-B-virus (HBV) en het hepatitis-C-virus (HCV) oorzaken van virushepatitis. Daarom bespreken we alleen HAV, HBV en HCV. Door immigratie, toename van het internationaal reizigersverkeer en gerichte voorlichtingscampagnes van de overheid, zal de huisarts in toenemende mate te maken krijgen met vragen over preventie en diagnostiek van virushepatitis. Goede samenwerking tussen huisartsen, maag-darm-leverartsen of internist-infectiologen en GGD’s is van belang om tot optimale voorlichting te komen aan en behandeling van deze patiënten. Wereldwijd zijn meer dan twee miljard mensen in contact geweest met het hepatitis-B-virus (HBV) en ongeveer 400 miljoen mensen zijn chronisch geïnfecteerd. Jaarlijks sterven meer dan 500.000 mensen aan HBV-geassocieerde leverziekte, voornamelijk door cirrose of een hepatocellulair carcinoom (HCC). In Nederland is een HBV-infectie relatief zeldzaam. Naar schatting is in Nederland ongeveer 0,2% van de bevolking chronische drager van het virus en heeft 2,1% een HBV-infectie doorgemaakt. In Nederland hebben naar schatting 75.000 mensen een chronische hepatitis B, waarvan ruim 30% een actieve chronische hepatitis is die voor behandeling in aanmerking komt. Er zijn bevolkingsgroepen waarin HBV/HCVinfectie frequenter voorkomt, bijvoorbeeld bij immigranten, mannen die seks hebben met mannen, ooit intraveneus druggebruik en bij mensen met wisselende seksuele partners. De prevalentie van HCV in de algemene bevolking is onbekend, maar wordt geschat op 0,3-0,4%. De prevalentie van HCV-antistoffen in Nederland bij personen van allochtone herkomst komt vermoedelijk overeen met de gevonden prevalentie in het land van herkomst (Marokko, Turkije, Afrika bezuiden de Sahara). De prevalentie van anti-HCVantistoffen bij injecterende drugsgebruikers loopt,

Bij verdenking op een acute (virus)hepatitis zal dit eerst bevestigd moeten worden door het bepalen van afwijkende transaminasen (ALT, zie tabel 8.2 en figuur 8.1). Meestal bestaat bij een acute hepatitis ook icterus. Zijn er (bij routinematig onderzoek gevonden) licht verhoogde transaminasewaarden (ALAT en ASAT anderhalf- tot vijfmaal de bovengrens van normaal; recent zijn de normaalwaarden naar beneden bijgesteld tot voor een man: < 30 IU/ ml en voor een vrouw < 19 IU/ml), dan worden deze na ongeveer vier weken opnieuw bepaald. Zijn de waarden nog steeds verhoogd, dan neemt de huisarts een anamnese af met specifieke aandacht voor gebruik van geneesmiddelen, alcohol en drugs, verricht lichamelijk onderzoek gericht op de meest voorkomende oorzaken van leverschade en verricht aanvullend onderzoek gericht op hepatitis B en C bij personen behorende tot een risicogroep. Risicogroepen voor een virushepatitis zijn: – patiënten met icterus bij wie geen verdenking bestaat op pathologie van de galblaas of galwegen of een maligniteit; – patiënten met algemene malaise bij wie tevens verdenking bestaat op virushepatitis omdat: c zij behoren tot een risicogroep (zie boven) voor deze aandoening; of c er een risicocontact is geweest voor virushepatitis; of c zij eerder hepatitis B of C doormaakten. Als bij vermoeden van acute virushepatitis de HAV-, HBV- en HCV-serologie negatief uitvalt, wordt het onderzoek alsnog uitgebreid naar andere vormen van acute hepatitis, zoals CMV-infectie of ziekte van Pfeiffer. Wel moet men zich realiseren dat vroeg in de ziekte de serologie nog negatief kan zijn (zie HCV hierna). Sinds kort komt ook hepatitis E endemisch in Nederland voor. Indien er serologisch geen aanwijzingen zijn voor een virale hepatitis en alcohol, geneesmiddelen of drugs niet de oorzaak lijken, dan vraagt de huisarts een echografie aan van de lever met de vraag of er steatosis hepatis bestaat.

280

Diagnose en therapie 2010

Tabel 8.2

Serologische diagnostiek bij verdenking op virushepatitis.

hepatitis A

ALAT, IgM-anti-HAV

hepatitis B

ALAT en HBsAg als HBsAg negatief is bij een patiënt die tot voor kort icterisch was: IgManti-HBc als HBsAg positief is bij een patiënt zonder klachten/symptomen: HBeAg en ALAT

hepatitis C

ALAT en anti-HCV*

* Bij acute hepatitis C kan de anti-HCV tot circa zes maanden na besmetting negatief zijn. Indien er een reële kans bestaat op acute hepatitis C (bekende HCVpositieve bron), dan moet overleg plaatsvinden met een maag-darm-leverarts of internist-infectioloog over bepaling van het HCV-RNA. HCV-RNA is in vrijwel 100% van de gevallen binnen enkele weken na besmetting positief. Een alternatief is om na één, drie en zes maanden het anti-HCV te herhalen, het nadeel is wel dat behandeling van acute HCV een veel betere prognose heeft dan behandeling van chronische HCV en dit op de laatste manier wordt gemist.

Vervolgbeleid Voor acute virushepatitis A en C, en voor acute en chronische virushepatitis B en C geldt aangifteplicht. Zie voor de specifieke meldingscriteria per infectieziekte: http://www.rivm.nl/cib/themas/wetgeving/. De NHG-richtlijn geeft de volgende adviezen: – Bij patiënten met acute hepatitis B, bij wie HBsAg is aangetoond, laat de huisarts na zes maanden opnieuw het HBsAg bepalen. De huisarts kan er ook voor kiezen deze patiënt door te verwijzen naar de specialist. Wanneer het HBsAg na zes maanden nog steeds aanwezig is, is er sprake van een chronische hepatitis B en bepaalt de huisarts HBeAg en ALAT. Is vervolgens het HBeAg negatief en het ALAT normaal, dan is het om chronische ontsteking definitief uit te sluiten noodzakelijk om jaarlijks gedurende drie jaar te controleren op de aanwezigheid van HBsAg en ontstekingsactiviteit in de lever (verhoging van ALAT). c Is het HBeAg positief en/of het ALAT verhoogd, dan is er een chronische actieve ontsteking van

de lever. Deze patiënten worden verwezen naar een maag-darm-leverarts, met specifieke belangstelling voor hepatitis of naar een internistinfectioloog. c Is bij een negatief HBeAg het ALAT gedurende drie jaar normaal dan is er zeer waarschijnlijk geen chronische leverontsteking en kan de patiënt uit controle worden ontslagen. c Is bij een negatief HBeAg het ALAT wel een keer verhoogd, dan volgt alsnog verwijzing, omdat de ontstekingsactiviteit in de tijd kan fluctueren. In tegenstelling tot de NHG-richtlijn (versie 2007) lijkt het verstandig om iedere patiënt met HCV en iedere HbSAg-postieve patiënt toch door te verwijzen. De NHG-richtlijn maakt nog onderscheid tussen HbeAg-negatieve en -positieve patiënten. Recente gegevens laten echter zien dat Hbe-Ag-negatieve chronische hepatitis B wat agressiever verloopt en bovendien het beloop (ontstaan van cirrose en/of hepatocellulair carcinoom = HCC) redelijk voorspeld kan worden door het bepalen van de virale lading bij deze patiënten. Ook zwangeren moeten worden doorverwezen, omdat ook bij hen de virale lading voorspelt of de moeder antivirale behandeling behoeft, naast vaccinatie van de baby en het toedienen van antistoffen tegen HBsAg aan de pasgeborene. Ter voorkoming van besmetting van anderen geeft de huisarts de volgende adviezen. Patiënten met hepatitis B Bespreek de besmettelijkheid van bloed en lichaamsvloeistoffen bij hepatitis B en hoe overdracht naar anderen te vermijden. Ontraad patiënten met hepatitis B onveilige seksuele contacten en motiveer ze om met hun contacten te bespreken dat deze zich laten vaccineren (zie NHG-Standaard Het SOA-consult). Geef adviezen ter voorkoming van contact met bloed van geïnfecteerden. Patiënten met hepatitis C Bespreek de besmettelijkheid van bloed bij hepatitis C, en hoe overdracht naar anderen te vermijden. De kans op overdracht van hepatitis C bij seksueel contact is klein, behalve bij homoseksuele mannen die met hiv zijn geïnfecteerd en seksuele risicocontacten hebben waarbij verwonding optreed. Geef adviezen ter voorkoming van contact met bloed van geïnfecteerden. Adviseer de patiënt er zorg voor te dragen dat anderen contact vermijden met voorwerpen waar mogelijk zijn bloed aan zit: tandenborstels, scheerapparaat, naalden, spuiten, gereedschap voor hand- en voetverzorging, verbandmateriaal, maandverband en medische gebruiksartikelen. Daarnaast moet de

8 Infectieziekten

281

– klachten/symptomen die zouden kunnen passen bij chronische virushepatitis (algehele malaise) bij patiënt uit risicogroep – verhoogde transaminasewaarden (1,5-5 maal de bovengrens van normaal) bij patiënt zonder klachten/symptomen

risicogroep of risicocontact voor hepatitis B of C

nee

ja

overmatig alcoholgebruik of geneesmiddelenverklaring

ja

ALAT + HBsAg en/of anti-HCV: positief?

nee

nee

ja

– echo lever: steatosis hepatis? – overige aanwijzingen steatosis hepatis: obesitas, hypertensie, diabetes mellitus, afwijkend lipidenspectrum

stoppen; controle ALAT/ASAT

nee

– behoefte aan meer duidelijkheid? – doorverwijzing

doorverwijzing specialist, tenzij HBeAg-negatief en ALAT 3 jaar normaal

ja

– steatosis hepatis – leefstijladvies – stel cardiovasculair risico-profiel vast en handel volgens de NHG-Standaard Cardiovasculair risicomangement

Figuur 8.1 Stroomdiagram aanvullende diagnostiek bij vermoeden van een (chronische) leveraandoening.

282

Diagnose en therapie 2010

patiënt opletten bij huidlaesies zoals wondjes, open eczeem en impetigo. Aan het gezamenlijk gebruik van tafelbestek, de badkamer, kleren en aan gewoon ‘aanraakcontact’ is geen risico verbonden. Bespreek de consequenties ten aanzien van een eventuele zwangerschap (verticale transmissie). Ten aanzien van werk, school en dagverblijf zijn bij normaal sociaal contact geen speciale maatregelen nodig. In specifieke situaties moet overleg plaatsvinden tussen de direct verantwoordelijken, zoals de bedrijfsarts of arbodienst en/of adviserend deskundigen. Dit geldt vooral indien de geïnfecteerde werkt in de gezondheidszorg en daar risicovolle handelingen verricht. Personen uit de directe omgeving van een patiënt met hepatitis C Geef adviezen gericht op het voorkomen van contact met bloed van de patiënt. In aansluiting op de gegeven mondelinge voorlichting kan de huisarts de patiënt de NHG-patiëntenbrieven Hepatitis A, Hepatitis B en Hepatitis C meegeven. Deze zijn gebaseerd op de NHGStandaard en bevatten informatie over virushepatitis en de behandeling ervan. Zie voor een overzicht van alle NHG-Patiëntenbrieven http://www.nhg. org > patiëntenvoorlichting. Therapie Hepatitis B De effectiviteit van antivirale therapie bij chronisch geïnfecteerden is uitsluitend aangetoond voor HbSAg-postieve en HBeAg-negatieve patiënten met een hoog gehalte HBV-DNA (> 2,0 × 104 IU/ml bij Hbe-Ag-positieve- en > 2,0 × 103 IU/ml bij HbeAg-negatieve patiënten) en verhoogde serumtransaminasewaarden. Een samenvatting van de indicaties voor de verschillende middelen bij de verschillende patiëntengroepen staat beschreven in hoofdstuk 24 Antimicrobiële therapie. Bij HBeAgpositieve patiënten is HBeAg-seroconversie en het ondetecteerbaar worden van het virus het na te streven effect. Het ultieme doel van de behandeling is HBsAgklaring of HBsAg-seroconversie, omdat dit leidt tot betere overlevingskansen en reductie van het optreden van HCC. Omdat dit doel echter zelden wordt bereikt, zijn er ook andere maten om de effectiviteit van behandeling aan af te meten: normalisering van de transaminasen, daling van HBV-DNA tot < 400 IU/ml en negatief worden van het HBeAg (indien aanwezig); HBeAg-seroconversie met ontwikkeling van anti-HBe en histologische afname van de ontsteking zonder verdere toename van de leverfibrose. Eerstekeuze behandeling is met peginterferon (bij patiënten met serotype A), omdat de kans op

blijvende remissie na staken van de behandeling groter is dan bij gebruik van de (oude) virusremmers als lamivudine. Circa 35% van de HBeAg-positieven en circa 25% van de HBeAg-negatieven heeft blijvende remissie na één jaar behandeling met peginterferon. Bijwerkingen van peginterferon zijn griepverschijnselen en stemmingsveranderingen, zoals prikkelbaarheid en depressie. Daarnaast komen trombocytopenie en neutropenie veel voor. Deze behandeling is echter zwaar en steeds vaker wordt de voorkeur gegeven aan virusremmers. Deze nucleoside- en nucleotideanalogen als lamivudine, telbivudine, tenofovir en entecavir werden vroeger vooral gegeven aan patiënten die niet responderen op een behandeling met peginterferon of de behandeling niet verdragen. Deze middelen moeten langdurig (levenslang?) worden gegeven om de respons te handhaven. Resistentie treedt op bij meer dan 70% van de patiënten na 5 jaar behandeling met lamivudine, maar de nieuwere behandelingsopties geven een veel lagere kans op antivirale resistentie. Na 7 jaar behandeling met entecavir heeft meer dan 90% van de patiënten een HBVDNA-concentratie < 400 kopieën/ml en slechts 0,8% ontwikkelt antivirale resistentie. Bij zwangeren met chronische actieve hepatitis B, blijkend uit een zeer hoog HBV-DNA (> 1,0 × 109 kopieën/ml), kan behandeling met lamivudine de kans op het falen van vaccinatie bij de pasgeborene verminderen. Dit is van belang omdat de bescherming van de pasgeborene door respectievelijk passieve immunisatie en vaccinatie niet 100% is. Behandeling wordt in dit geval gegeven vanaf week 32 tot aan de bevalling. Hepatitis C De belangrijkste indicatie voor behandeling is progressieve leverziekte, gekenmerkt door aanwezigheid van significante leverfibrose (ten minste porto-portale fibrose). Bij patiënten met virusgenotype 2 of 3 kan altijd behandeling overwogen worden als de patiënt dit wenst, omdat er een hoge kans is op respons en de behandeling korter (16 of 24 weken) is dan bij genotype 1 en 4. De behandelingsmogelijkheden bestaan uit een combinatie van peginterferon-alfa en ribavirine (zie hoofdstuk 24 Antimicrobiële therapie). Ook hier hangt het succes van de behandeling af van de leeftijd van de patiënt, de mate van leverschade, het genotype van het virus, de snelheid van response op 4 weken (RVR), de keuze/combinatie van de middelen, de bijwerkingen (therapietrouw) en eventuele co-infectie met hepatitis-B-virus of hiv. Combinatietherapie van peginterferon en ribavirine is succesvoller dan peginterferon als monotherapie; combinatietherapie is daarom nu de standaardbehandeling. Doel van de behandeling is genezing (kla-

8 Infectieziekten

ring van het virus, waardoor ook de kans op cirrose en levercelcarcinoom aanzienlijk afneemt. Bij patiënten met een chronische hepatitis-C-infectie veroorzaakt door virusgenotype 1 is na 48 weken combinatietherapie met peginterferon-alfa-2b en ribavirine het virus bij 42-46% blijvend verdwenen. Bij patiënten met virusgenotype 2 of 3 wordt klaring van het virus in bijna 80% van de gevallen al bereikt na 24 weken combinatietherapie. Ook bij kinderen zijn de behandelingsmogelijkheden in gunstige zin aan het veranderen. Behandeling tijdens zwangerschap is wegens teratogeniteit niet mogelijk. Behandeling van een acute hepatitis-C-infectie is in 90-100% van de gevallen effectief en daarom moeten deze patiënten onmiddellijk worden verwezen.

8.10

Sepsis en septische shock

Sepsis is een systemische ziekte veroorzaakt door micro-organismen (meestal bacteriën) of bacteriële toxines die in het bloed terechtgekomen zijn. Severe sepsis wordt gedefinieerd als sepsis met tekenen van orgaandisfunctie. Men spreekt van septische shock wanneer hypotensie persisteert ondanks adequate volumeresuscitatie. Met een incidentie van circa 3 per 1.000 personen per jaar en een mortaliteit van ongeveer 40 per 100.000 personen per jaar, is sepsis een ernstig ziektebeeld. De mortaliteit loopt snel op per (extra) uitgevallen orgaansysteem (longen, nieren, lever etc.). Sepsis komt voor op alle leeftijden. Sepsis ontstaat wanneer natuurlijke barrières in het lichaam door micro-organismen worden doorbroken. Voorbeelden zijn de huid, de mucosa van het gastro-intestinale systeem, de urinewegen of de luchtwegen. Indien deze barrières door medisch handelen al zijn beschadigd (urinekatheter, intraveneus infuus), is de kans op het ontstaan van sepsis uiteraard groter. Vervolgens vindt een cascade van inflammatoire processen plaats, waarbij ontstekingmediërende cellen en eiwitten in het bloed vrijkomen. Dit leidt ten slotte tot de klinische symptomen van sepsis. Een aangeboren of verworven immuundeficiëntie kan predisponeren tot het ontstaan van sepsis. Een bekend voorbeeld is sepsis op basis van gekapselde bacteriën, die snel en fulminant kan verlopen bij mensen zonder (functionele) milt. De klinische presentatie loopt uiteen van zeer mild met nauwelijks symptomen (vooral bij jonge kinderen), tot ernstig ziek met zelfs comateuze toestanden. De symptomen zijn zeer uiteenlopend en onder andere afhankelijk van de oorsprong van de

283

sepsis. Lokaliserende klachten kunnen een aanwijzing geven voor het focus van de sepsis. Vaak zijn deze echter afwezig. Meestal zijn er wel systemische symptomen. Ondanks een normale bloeddruk, kan er toch al ernstige hypoperfusie van vitale organen aanwezig zijn. Dit kan zich uiten in soms subtiele verschijnselen als verminderde diurese, verwardheid of een versnelde ademhaling. Diagnose Men stelt de diagnose sepsis indien er een infectieus focus is met daarnaast 2 of meer SIRS-criteria. Dit zijn de zogenoemde ‘Systemic Inflammatory Response Syndrome’-criteria, die uiting zijn van een gegeneraliseerde ontstekingsreactie. Deze komen dikwijls voor bij een infectie, maar kunnen ook andere oorzaken hebben. De SIRS-criteria zijn lichaamstemperatuur < 36 of > 38 ° Celsius, ademhalingsfrequentie > 20 per minuut, hartslag > 90 per minuut en leukocyten in het perifere bloed < 4.000/ml of > 12.000/ml. Er is geen unieke marker in het bloed om sepsis aan te tonen of uit te sluiten; wel vindt men frequent afwijkende laboratoriumwaarden die op een sepsis kunnen wijzen: leukocytose of leukopenie, stollingsstoornissen en trombopenie, hypoxemie en een verhoging van het CRP of lactaat. Afhankelijk van de anamnese en het lichamelijk onderzoek, zal men diagnostiek verrichten gericht op de mogelijke oorzaak van de sepsis (X-thorax, urinesediment, beeldvorming van de buik etc.). Van groot belang zijn goede kweken, af te nemen alvorens antibiotische behandeling gestart wordt (zie hoofdstuk 24 Antimicrobiële therapie). Dit mag alleen achterwege worden gelaten als direct starten met antibiotica levensreddend geacht wordt en een kweekafname tijdverlies zou betekenen (zoals bij meningokokkensepsis). Bloedkweken bevestigen het klinische vermoeden, maar leveren meestal op zijn vroegst na 24 uur een verwekker op. Overigens blijven de bloedkweken in meer dan de helft van de gevallen negatief, vaak door voorafgaand antibioticagebruik. In de toekomst zal het wellicht mogelijk zijn met behulp van moleculair diagnostische technieken snel een verwekker aan te tonen. Tot die tijd zal men empirisch een antibiotische behandeling moeten starten. Therapie Gezien de ernst van het ziektebeeld, geldt voor alle behandelprincipes: hoe sneller, hoe beter. In het kader hiervan wordt ook wel gesproken van ‘het gouden uur’: als een patiënt in het eerste uur van presentatie adequaat is behandeld en daarmee (ten

284

Diagnose en therapie 2010

dele) gestabiliseerd, kan hiermee de mortaliteit aanzienlijk worden teruggedrongen. Bij hemodynamische instabiliteit of respiratoire insufficiëntie zal een patiënt op een IC-afdeling moeten worden behandeld. Hier is men beter in staat de vitale parameters frequent te controleren en direct naar bevinden te handelen. Antibiotische therapie is de hoeksteen van de behandeling. In het algemeen wordt empirisch gestart met intraveneuze breedspectrumantibiotica. Hierbij wordt uiteraard rekening gehouden met het meest waarschijnlijke focus van de sepsis. Zie hiervoor hoofdstuk 24 Antimicrobiële therapie. Indien de huisarts fulminante meningokokkensepsis of postsplenectomiesepsis vermoedt, wordt aanbevolen reeds thuis met parenterale therapie (bijv. cefuroxim 750 mg i.v. of i.m.) te beginnen en de patiënt zo snel mogelijk naar het ziekenhuis te laten transporteren. Men streeft vervolgens naar een agressief volumeherstel, zeker indien de patiënt in shock verkeert. Hierbij streeft men naar een gemiddelde bloeddruk hoger dan 65 mmHg en een diurese boven de 30 ml/uur. De voorkeur gaat uit naar intraveneuze toediening van vocht, liefst kristalloïden (NaCl 0,9%) of een colloïde oplossing. Indien met voldoende vocht toedienen de bloeddruk onvoldoende op peil kan worden gehouden, zal men inotropica toedienen. Verder is een goede saturatie van groot belang, waarbij in ieder geval wordt gestreefd naar een saturatie boven de 90%, gemeten aan de vinger. Niet zelden zal een septische patiënt ondanks 100% zuurstof via een mondmasker in ademhalingsproblemen komen. Dan besluit men tot intubatie en mechanische ventilatie. In zeldzame gevallen (bij patiënten met een moeilijk controleerbare septische shock of een bacteriële meningitis) zal men intraveneus corticosteroïden toedienen. Het rationale is een relatieve bijnierschorsinsufficiëntie gedurende de acute fase van de sepsis en het voorkomen van neurologische complicaties bij bacteriële meningitis. Voor andere ondersteunende maatregelen wordt verwezen naar hoofdstuk 19 Spoedeisende geneeskunde. Preventie Deze richt zich op specifieke verwekkers (o.a. vaccinatie tegen pneumokokken, groep C meningokokken en Haemophilus influenzae type b).

8.11

Toxic shock syndroom

Toxic shock syndroom (TSS) is een ernstig, maar relatief zeldzaam ziektebeeld dat wordt veroorzaakt door toxines van Staphylococcus aureus (S-TSS) of groep-A-streptokokken (GAS-TSS). S-TSS wordt in de volksmond ook wel de ‘tamponziekte’ genoemd, hoewel circa de helft van de gevallen tegenwoordig niet meer gerelateerd is aan tampongebruik. S-TSS komt in ongeveer 90% van de gevallen voor bij jonge, menstruerende vrouwen. GASTSS komt echter op alle leeftijden en bij beide geslachten ongeveer evenveel voor. Beide ziektebeelden treffen meestal tevoren gezonde individuen. Toch zijn er los van het tampongebruik (speciale niet meer in Nederland verkrijgbare) enkele risicogroepen aan te wijzen. Vooral een voorafgaand huiddefect (trauma, operatie, brandwond) of een banale virusinfectie predisponeren tot het ontstaan van TSS. De mortaliteit is circa 5% bij S-TSS versus meer dan 30% bij GAS-TSS. Toxines spelen een belangrijke pathogenetische rol bij het ontstaan van TSS. Ze fungeren als superantigeen: onafhankelijk van antigeenpresenterende cellen activeren ze grote aantallen T-cellen en zetten deze aan tot cytokineproductie. Grote hoeveelheden cytokines zorgen vervolgens voor de klinische symptomen, via capillaire lekkage en directe weefselschade. Beide ziektebeelden presenteren zich acuut. Hoge koorts en hypotensie staan op de voorgrond. Bij GAS-TSS staat lokale, heftige pijn ter hoogte van huid of weke delen centraal. Meestal is deze pijn gelokaliseerd ter hoogte van een van de extremiteiten. Vaak zijn er ook andere lokale symptomen van ontsteking aanwezig, maar deze kunnen bij presentatie nog geheel afwezig zijn. Bij S-TSS is er in het acute stadium vaak een diffuus exantheem. Ook de handpalmen, voetzolen en mucosae van orofarynx en vagina kunnen aangedaan zijn. Daarnaast zijn er bij beide shocksyndromen vaak verschijnselen van aantasting van één of meerdere orgaansystemen: spierpijn, braken en diarree, conjunctivitis of faryngitis, hoofdpijn en verwardheid, of stoornissen in nier- en leverfuncties. Onbehandeld leidt TSS meestal tot multipel orgaanfalen en overlijden op korte termijn. Diagnose en differentiaaldiagnose (zie tabel 8.3) Men moet altijd denken aan een TSS, wanneer een tevoren gezonde persoon zich met hoge koorts en hypotensie presenteert (tabel 8.3). Differentiaaldiagnostisch kan men hierbij uiteraard ook denken aan ernstige sepsis (bijvoorbeeld door meningo-

8 Infectieziekten

285

kokken, waarbij eveneens huidafwijkingen kunnen ontstaan), necrotiserende fasciitis (vooral wanneer lokale pijn op de voorgrond staat zoals bij GAS-TSS), syndroom van Stevens-Johnson, M. Kawasaki (bij kinderen), een ernstige zonnesteek, leptospirose of een hemorragische koorts. Bij GAS-TSS is de bloedkweek in circa 60% positief, bij S-TSS slechts bij 5%. Lokale wondkweken of kweken van vaginaal vocht kunnen de verwekker aantonen.

Tabel 8.3

Case definitie toxic shock syndroom (volgens het Centre of Disease Control).

1 koorts: temperatuur > 38.9 ° C 2 hypotensie: systolische bloeddruk ≤90 mmHg voor volwassenen of onder 5e percentiel voor kinderen < 16 jaar óf orthostatische bloeddrukval ≥15 mmHg of orthostatische syncope / duizeligheid 3 diffuus maculair exantheem 4 desquamatie: begint doorgaans 1-2 weken na aanvang ziekte, met name aan handpalmen en voetzolen 5 multi-orgaan betrokkenheid: 3 of meer van volgende orgaansystemen: – gastro-intestinaal: braken of diarree bij presentatie – musculair: ernstige spierpijn of stijging CK > 2 × bovenste limietnormaalwaarde – slijmvliezen: vaginale, orofaryngeale en conjunctivale hyperemie – renaal: ureum of creatinine > 2 bovenste limiet normaalwaarde of leukocyturie – hepatisch: bilirubine of transaminasen > 2 bovenste limietnormaalwaarde – hematologisch: trombopenie < 100.000/microl – neurologisch: desoriëntatie of verandering in bewustzijn zonder focale uitval in afwezigheid van koorts en hypotensie

Therapie Deze steunt op vier pijlers: chirurgische behandeling, antibiotica, agressieve ondersteunende therapie en intraveneuze immunoglobulines. Bij verdenking op GAS-TSS zal direct een chirurgische exploratie van de wond moeten plaatsvin-

den, omdat anders necrotiserende fasciitis ontstaat en de patiënt snel overlijdt. Bij S-TSS zo snel mogelijk tampon verwijderen. Empirisch start men met clindamycine en gentamicine IV. Clindamycine onderdrukt de bacteriële toxineproductie. Bij GAS-TSS vervangt men het aminoglycoside door penicilline en bij S-TSS door flucloxacilline, zodra het antibiogram bekend is. Therapieduur in overleg, minimaal 14 dagen. Meestal worden patiënten op de intensive care behandeld. Vochttoediening is essentieel, vaak vele liters per dag. Bij ernstige gevallen wordt intraveneus immunoglobulinetherapie aanbevolen. Hiermee worden de toxines onschadelijk gemaakt. Bij invasieve GAS-infecties dienen de familieleden profylactisch antibiotica te ontvangen (zie www.RIVM.nl).

8.12

Ziekenhuisinfecties

Een ziekenhuisinfectie is een infectie die wordt opgelopen tijdens het verblijf in een ziekenhuis, als de patiënt niet naar het ziekenhuis was gekomen, had hij de infectie niet gekregen. Voor een deel van de infecties geldt dat deze te voorkomen zijn door het toepassen van hygiënische maatregelen, echter niet alle infecties zijn te voorkomen. Indien, door onhygiënisch handelen, een operatiepatiënt een postoperatieve wondinfectie ontwikkelt, dan is deze infectie te beschouwen als een ziekenhuisinfectie die voorkomen had kunnen worden. Als een patiënt, die al wekenlang op de intensive care verblijft, een urosepsis ontwikkeld met een verwekker die al eerder werd gevonden in zijn katheterurine, dan voldoet deze infectie ook aan de criteria van een ziekenhuisinfectie. Het is echter bekend dat een urinekatheter binnen enkele dagen na inbrengen gekoloniseerd raakt met fecale en omgevingsflora; deze urosepsis was niet te voorkomen door het toepassen van goede hygiënische maatregelen. De verwekkers die een rol spelen bij ziekenhuisinfecties kunnen dezelfde zijn als die ook in de thuissituatie kunnen worden aangetroffen. Daarnaast kunnen ook verwekkers aangetroffen worden die resistent zijn voor verschillende antibiotica die in het ziekenhuis vaak worden voorgeschreven. Voorbeelden van resistente ziekenhuisbacteriën zijn meticilline resistente Staphylococcus aureus (MRSA), vancomycine resistente Enterococcus faecium (VRE) en Extended Spectrum Beta-lactamase (ESBL) producerende gramnegatieve bacteriën. Bovendien kunnen ziekenhuisinfecties veroor-

286

Diagnose en therapie 2010

zaakt worden door andere soorten verwekkers, die uitgeselecteerd worden in de ziekenhuisomgeving. Voorbeelden van typisch uitgeselecteerde ziekenhuisbacteriën zijn Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii en Stenotrophomonas maltophilia. Sommige verwekkers beschikken over eigenschappen die ze bijzonder geschikt maakt om zich te kunnen verspreiden in een ziekenhuisomgeving. Een goed voorbeeld hiervan is Clostridium difficile. Deze bacterie vormt sporen die resistent zijn tegen uitdroging en die niet worden gedood door de handenalcohol die normaalgesproken toegepast wordt bij patiëntencontact. Juist bij patiënten van wie de normale darmflora door antibioticagebruik onderdrukt wordt, kan Clostridium gemakkelijk uitgroeien en diarree veroorzaken. In het algemeen geldt voor de meeste hiervoor genoemde verwekkers dat het aantonen van die verwekker niet per definitie betekent dat er sprake is van een infectie. Dragerschap of kolonisatie kan voorkomen zonder dat er sprake is van ziekte, wel zal dragerschap in de meeste gevallen aan een infectie voorafgaan. Het bevorderen van goede huishygiëne binnen het ziekenhuis is een van de kernactiviteiten van de afdeling Ziekenhuishygiëne en infectiepreventie. Een dergelijke afdeling is binnen ieder ziekenhuis te vinden. Uitgebreide voorlichting en scholing van medewerkers over transmissieroutes wordt op structurele wijze verzorgd, zodat op de werkvloer de kennis beschikbaar is om kruisbesmettingen tussen patiënten te voorkomen. Voor de zorg aan individuele patiënten met potentieel besmettelijke aandoeningen worden isolatieadviezen op maat gegeven. Ook worden isolatiemaatregelen geadviseerd wanneer duidelijk wordt dat een patiënt gekoloniseerd is met een bijzonder resistente verwekker, waarvan het voorkómen van verspreiding naar anderen in het ziekenhuis van belang is.

8.13

Infecties met meticilline resistente S. aureus (MRSA)

Meticilline resistente S. aureus is een Staphylococcus aureus die ongevoelig is voor de eerste keus antibiotica. Meestal is er alleen sprake van dragerschap met MRSA, maar ook infectie kan voorkomen. Alle soorten infecties die geassocieerd zijn met S. aureus kunnen ook door MRSA veroorzaakt worden. Panton-Valentine Leukocidine (PVL) is een S. aureus-specifiek exotoxine dat zowel door meticilline gevoelige als resistente S. aureus-stammen wordt geproduceerd als de betreffende twee genen

(lukF-PV en lukS-PV) aanwezig zijn. De aanwezigheid van PVL-genen in S. aureus-stammen is geassocieerd met ernstige huidinfecties en necrotiserende pneumonie. Diagnose De aanwezigheid van MRSA kan worden aangetoond door het kweken van uitstrijkjes van de keel, neus en het perineum. De neus is de voorkeursplaats voor het dragerschap, maar daarnaast kan ook een wond, een insteekplaats van een infuus of ander lichaamsvreemd materiaal zoals een beademingstube MRSA bevatten. Kweekstokken of bijvoorbeeld pus wordt op het medisch-microbiologisch laboratorium in een selectief vloeibaar medium geënt, dit om de hoogste opbrengst te behalen. De kweek kan in de regel 3 tot 5 dagen duren. Sinds enkele jaren is ook een moleculair biologische sneltest beschikbaar. Deze test is uitstekend geschikt om in korte tijd (circa twee uur) en op betrouwbare wijze MRSA-dragerschap uit te sluiten; in dat geval kan de isolatie worden opgeheven. In sommige gevallen zal deze test MRSA-dragerschap niet kunnen uitsluiten; dan zullen de kweekresultaten afgewacht moeten worden. Het advies is om de test vooral aan te vragen bij klinische patiënten, gezien de kostenbesparing voor de kliniek door het snel opheffen van de isolatie. Preventie In Nederland is de prevalentie van MRSA dankzij het ‘search and destroy’ beleid nog steeds erg laag: < 1%. Dit beleid wordt uitgevaardigd door de Werkgroep Infectie Preventie en houdt in dat patiënten die een verhoogde kans hebben op MRSA-dragerschap bij opname in het ziekenhuis in isolatie worden verpleegd totdat dragerschap is uitgesloten. Ook bij polikliniekbezoek worden hygiënische maatregelen geadviseerd. Risico op MRSA-dragerschap bestaat indien een patiënt in de afgelopen 6 maanden opgenomen is geweest of behandeld is in een buitenlandse zorginstelling of indien het een uit het buitenland geadopteerd kind betreft met een medische voorgeschiedenis. Sinds enige tijd is bekend dat personen die beroepsmatig contact hebben met levende varkens of vleeskalveren of personen die wonen op een varkens- of vleeskalverenhouderij ook een verhoogde kans hebben op MRSA-dragerschap; daarom is ook deze groep toegevoegd aan de categorie personen met verhoogde kans op dragerschap.

8 Infectieziekten

287

Specialistische therapie

Specialistische therapie

In Nederland wordt voor de behandeling van MRSA-dragerschap de SWAB-richtlijn (www.swab. nl) (Stichting werkgroep antibioticagebruik) gehanteerd. Hierbij kan behandeling worden gestart zodra de risicofactoren voor langdurig dragerschap verdwenen zijn (wonden hersteld, infuus is eruit, huidafwijkingen, bijv. eczeem, zijn tot rust gekomen). In eerste instantie wordt 5 dagen behandeld met mupirocine neuszalf en gedurende 5 dagen worden huid en haren gedoucht met chloorhexidineshampoo. Ook onderkleding en beddengoed wordt dagelijks verschoond. Als deze behandeling niet effectief blijkt te zijn, wordt de kuur herhaald met toevoeging van twee orale antibiotica op geleide van het antibiogram, volgens het voorkeursschema van de SWAB.

Indien er sprake is van een infectie die behandeling noodzakelijk maakt, is op geleide van het antibiogram, in overleg met de arts-microbioloog of internist-infectioloog behandeling vaak mogelijk.

8.15

Infecties met multiresistente gramnegatieve staven (MR-GNS)

In een ziekenhuisomgeving komt kolonisatie of infectie met gramnegatieve bacteriën geregeld voor. Als er sprake is van resistentie voor meerdere eerstekeuze antibiotica uit verschillende klassen, worden hygiënische maatregelen geadviseerd om verspreiding binnen het ziekenhuis te voorkomen. Diagnose

8.14

Infecties met vancomycine resistente enterokokken (VRE)

Enterokokken zijn in principe weinig virulente bacteriën, maar bij immuungecompromitteerde patiënten kunnen enterokokken wel degelijk een klinische rol van betekenis spelen. Amoxicilline is het antibioticum van eerste keuze, maar aangezien resistentie voor dit middel in toenemende mate voorkomt, is vancomycine het ‘laatste’ redmiddel. Resistentie voor dit middel komt echter inmiddels ook voor. Om verspreiding binnen het ziekenhuis te voorkomen worden hygiënische maatregelen geadviseerd. Diagnose Dragerschap met VRE kan worden aangetoond door een rectum- of feceskweek in te sturen, die specifiek gekweekt wordt in een bouillon. Indien er sprake is van een infectie met VRE, wordt deze in het klinisch materiaal aangetoond. Preventie In het ziekenhuis worden patiënten die gekoloniseerd zijn met VRE met isolatiemaatregelen verpleegd om verspreiding te voorkomen. Het dragerschap kan lang duren, zolang de patiënt geregeld in het ziekenhuis komt of lang opgenomen blijft, is de kans klein dat de VRE uit de darm verdwijnt. Dragerschap van maanden tot jaren is in de literatuur beschreven.

Voor het aantonen van deze verwekkers volstaat de reguliere bacteriologische diagnostiek. Voor het opsporen van dragerschap met MR-GNS kan het afnemen van een rectumwat geadviseerd worden. Preventie Afhankelijk van de verwekker en het type resistentie kunnen hygiënische maatregelen geadviseerd worden, zoals het dragen van schort en handschoenen bij direct contact met de patiënt. Specialistische therapie Op geleide van het antibiogram kan passende antibiotische therapie geadviseerd worden bij een infectie. Een effectieve dragerschapbehandeling is nooit beschreven.

8.16

Infecties met clostridium difficile

Clostridium difficile is een sporenvormende anaerobe grampositieve staafvormige bacterie die normaal voorkomt in de darm. Indien het toxine-positief isolaat betreft, kan door toxineproductie diarree ontstaan. Het gebruik van bepaalde antibiotica, zoals ciproxin of cefalosporine, is geassocieerd met het ontstaan van Clostridium-diarree, doordat de darmflora grotendeels onderdrukt wordt. Diagnose Het aantonen van toxine is mogelijk in de feces, ook een bacteriologische kweek is mogelijk.

288

Diagnose en therapie 2010

Preventie

Specialistische therapie

Goede handenhygiëne is van essentieel belang. Hierbij moet vermeld worden dat de handen met water en zeep gewassen moeten worden, omdat de sporen niet door handenalcohol gedood worden. Het schoonmaken van de patiëntenkamer dient met chloor te gebeuren.

Therapie met metronidazol is de eerste keuze, in hardnekkige gevallen kan vancomycine uitkomst bieden. Over het algemeen zijn deze pathogenen (behoudens C. difficile) onschuldig in de thuissituatie.

Literatuur Afdhal NH, Lok ASF, Di Bisceglie AM. Management of Incidental Hepatitis C Virus Infection (clinical decisions). N Engl J Med 2009 April 30;360:1902. Bree GJ de, Berge RJM ten, Leeuwen EMM van. Immunologische afweer tegen virale infecties: virusspecifieke T-cellen in beeld (Stand van zaken). Ned Tijdschr Geneeskd. 2007;151:2440-4 Dellinger RP, et al. for the International Surviving Sepsis Campaign Guidelines Committee. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit Care Med 2008 Jan;36(1):296-327. Deuren M van. Immunologie in de medische praktijk. XXVII. Mannosebindend lectine, een belangrijke schakel in de aspecifieke of aangeboren afweer (stand van zaken). Ned Tijdschr Geneeskd 2000;144:1214-9. Dienstag JL. Hepatitis B Virus Infection (review). N Engl J Med 2008 Oct 2;359:1486. Geldrop WJ van, Numans ME, HF Berg, Putten AM van, Scheele ME, Bouma M. Richtlijn virale hepatitis. Huisarts Wet 2007:50(12):666-81.

Hammer Scott M. Management of newly diagnosed HIV infection. N Engl J Med 2005;353:1702-10. Lever A, Mackenzie I. Sepsis: definition, epidemiology, and diagnosis. BMJ 2007 Oct 27;335(7625):879-83. Seelen MA, Daha MR, Roos A, Trouw LA. De rol van het complementsysteem in de afweer tegen infecties en nieuwe bepalingsmogelijkheden van de activatieroutes (stand van zaken). Ned Tijdschr Geneeskd 2004;148:2318-23. Vonk AG, Vandenbroucke-Grauls CMJE. Meticillineresistente Staphylococcus aureus (MRSA) in de gemeenschap (stand van zaken). Ned Tijdschr Geneeskd 2007;151:401-7. NHG-Standaarden (http://nhg.artsennet.nl) Virushepatitis en andere leveraandoeningen, 2004.

9

Keel-, neus- en oorheelkunde

Dr. J.A. de Ru en drs. A.L. Verdaasdonk

ZIEKTEBEELDEN 9.1

Aangezichtsverlamming (perifeer)

Symptomencomplex dat ontstaat door een laesie van de branchiomotorische vezels van de n. facialis in hun verloop van de hersenstam naar de gelaatsspieren, met als meest kenmerkend verschijnsel een, meestal unilaterale, verlamming van de desbetreffende spieren. In 50% is er sprake van een idiopathische facialisparese (de verlamming van Bell), die waarschijnlijk van virale oorsprong is. De uitval van de zenuw is waarschijnlijk het gevolg van zwelling ervan in de nauwe canalis facialis, waardoor de n. facialis niet meer doorbloed wordt. Oorzaak: – verlamming van Bell (acute idiopathische) (50%); – lyme-borreliose; – herpeszosterinfectie (10%); – trauma (schedelfractuur, ooroperatie, parotisstreek) (10%); – acute otitis media (zeldzaam; zie paragraaf 9.24); – chronische otitis media (cholesteatoom, zeldzaam; zie ook paragraaf 9.4); – tumor (intra-extratemporaal). De verlamming kan variëren van een lichte parese tot totale paralyse van de gelaatsmusculatuur en kan gepaard gaan met verminderde traan- en speekselsecretie en smaakstoornis van het voorste deel van de tong van de aangedane zijde. Het meest kenmerkende verschijnsel van een perifere facialisparalyse is de halfzijdige verlamming van de motoriek van het gelaat. Er is verlies van de functie van zowel de bovenste als van de onderste spiergroepen: fronsen (m. frontalis), oog sluiten (m. orbicularis oculi) en mondhoek optrekken. Aan de aangedane zijde blijft na het sluiten van het oog een deel van de sclera zichtbaar (het fenomeen van

Bell). Dit in tegenstelling tot een eenzijdige centrale facialisparalyse, waarbij het onmogelijk is de mondhoek op te trekken, terwijl de functie van de bovenste spiergroepen (sluiten oogleden, fronsen) intact blijft door de dubbelzijdige corticobulbaire innervatie. Uitval van de chorda tympani leidt tot verminderde smaak van het voorste tweederde deel van de tong en er ontstaat overgevoeligheid voor hoge tonen (hyperacusis), omdat de stapedius reflex, waarmee harde geluiden worden gedempt, niet meer functioneert. Door uitval van de n. petrosus major is ook de traansecretie verminderd. Het oog droogt hierdoor gemakkelijk uit, met als gevolg keratitis, ook door de incomplete ooglidsluiting. Diagnose – Onderscheiden centraal of perifeer. – Vaststellen van parese of paralyse. – Inspectie oorschelp en ingang gehoorgang (herpeszosterblaasjes). – Inspectie trommelvlies (cholesteatoom). – Nagaan gehoorvermogen. – Serologisch onderzoek naar o.a. lyme-borreliose. – Eventueel kan de ernst van uitval worden geclassificeerd volgens House en Brackmann (HB), waarbij vanaf graad 4 het oog niet meer gesloten kan worden,. (Specialistische) therapie – Bellparese heeft een grote kans op volledig spontaan herstel; ondersteunende therapie (corticosteroïden) wordt bij ernstige uitval(vanaf HB graad 4) wel aangeraden. Adviesdosering is 2 × 25 mg prednisolon per dag ged. 10 dagen (CBO-richtlijn).

290

Diagnose en therapie 2010

– Herpes zoster oticus: zo spoedig mogelijk, bij voorkeur parenteraal, beginnen met antivirale therapie valaciclovir (Zelitrex®). Acute otitis media kan het beginsymptoom zijn (vooral bij kinderen), dan veelal onschuldig. Middenoordrainage (trommelvliesbuisje) wordt aangeraden en bij geen verbetering is een sanerende ooroperatie aangewezen. Bij chronische otitis media met (zeldzaam) cholesteatoom (of verdenking op) altijd operatie. CT-scan laten maken. – Bij trauma, indien de verlamming direct in aansluiting is ontstaan: operatieve exploratie; na vrij interval van enkele dagen kan worden afgewacht. Het is dan ook wel aangeraden om met corticosteroïden te behandelen. – Bij tumor: operatie. – Bij kinderen is de ziekte van Lyme mogelijk de meest voorkomende oorzaak en dit dient dus te worden uitgesloten. Wanneer het oog niet kan worden gesloten, dan waken voor uitdroging cornea en infecties als conjunctivitis en keratitis. Overdag het oog enkele keren indruppelen met 0,3% hypromellose oogdruppels FNA, ’s nachts indifferente oogzalf of -gel of horlogeglasverband.

9.2

Angina (tonsillaris)

Hoewel in de praktijk de benamingen angina en tonsillitis door elkaar worden gebruikt, valt onder angina (zie ook tonsillitis) eigenlijk te verstaan een ontsteking waarin het lymfoïde weefsel van de ring van Waldeyer is betrokken (ook wordt de term vaak gebruikt om simpelweg keelpijn aan te geven), terwijl met tonsillitis een ontsteking wordt aangeduid van voornamelijk de tonsillae palatinae. Bij kinderen wordt meestal van angina gesproken. Diagnose Inspectie mond- en keelholte. Therapie Zie tonsillitis.

9.3

Aphthosis

Zeer pijnlijk, recidiverend, scherp begrensd, klein ulcus in het slijmvlies van lip, wang, tong en/of zachte palatum. Vaak solitair, maar ook multipel voorkomend (stomatitis aphthosa). De oorzaak is onbekend, mogelijk een auto-immuunziekte. De

afwijking komt nogal eens voor in combinatie met koortsende ziekten, mononucleosis of ziekte van Behçet (zie ook hoofdstuk 2 Dermatologie). Diagnose Inspectie mondslijmvlies. Therapie – Genezing vaak spontaan binnen 14 dagen. – Lokaal corticosteroïden (wisselend, doorgaans weinig succes, in principe niet rationeel): zuigtabletten met hydrocortison (Na-succinaat) 2 mg (Buccalsone®), max. 4 dd ged. max. 3-4 dgn. of lokale applicatie met triamcinolon (acetonide) (Kenacort A®), mondpasta in Orabase®-zalf, 1 mg/ g, 10 g. – Lokale anesthetica: lidocaïne HCl, orale gel 2% FNA. Antiseptica (bewijs van werkzaamheid ontbreekt): oxychinoline zuigtabletten (Superol®) 2 mg, max. 6 tab/dag; chloorhexidine mondspoeling 0,2% FNA, 2 dd mondspoelen met 10 ml ged. 1-2 min., daarna uitspugen; gargarisma oxychinoline 0,1%; hexetidine (Hextril®) 1 mg/ml, 2 dd 15 ml. – Tetracycline mondspoeling FNA 5%, kan genezingsduur verkorten en de pijn verminderen.

9.4

Cholesteatoom

Witte, amorfe massa van afgestoten plaveiselepitheelcellen en cholesterinekristallen, omgeven door lagen van recent gevormd plaveiselepitheel (matrix) in het middenoor (zie chronische otitis media, paragraaf 9.25). Het wordt veroorzaakt door ophoping van het epitheel in de middenoorholte. Een cholesteatoom gaat meestal door het membraan van Shrapnell van het trommelvlies naar binnen. In deze kuilvormige intrekking van het trommelvlies stapelt zich laagsgewijs afgestorven epitheel op. Van daaruit breidt het zich expansief uit. Door druk en proteolytische enzymen treedt botaantasting op (o.a. laterale wand van de koepelholte, gehoorbeentjes, facialiskanaal, labyrintwand). Hierdoor is het bij volwassenen de belangrijkste bijdragende factor aan intracraniële complicaties van otitiden. Het ontstaat meestal als gevolg van een chronische middenoorontsteking, een enkele maal ook congenitaal.

9 Keel-, neus- en oorheelkunde

Diagnose

291

9.7

Corpus alienum in de neus

Bij otoscopie: witte velletjes en foetide secretie bij een trommelvliesperforatie, zeer dikwijls in het membraan van Shrapnell. Vaak bestaat een chronisch loopoor. Bij stemvorkproeven aanwijzingen voor een geleidingsslechthorendheid.

Vaak bij kinderen van jonge leeftijd (2-3 jaar). Voorwerpen zijn vaak rond (kraal, boon, knikker), meestal geen klachten. Bij langdurig verblijf in de neus kan kalkafzetting rond het voorwerp optreden (rinoliet).

Specialistische therapie

Diagnose

Chirurgisch verwijderen, waarbij soms het gehele middenoor wordt opgeofferd (radicalisatie). Indien het middenoor behouden kan worden, is een herhalingsoperatie (‘second look’) aangewezen.

Eenzijdig foetide secretie bij kleine kinderen is zeer suspect voor een vreemd voorwerp. De diagnose wordt gesteld met behulp van rinoscopie. Specialistische therapie

9.5

Corpus alienum in de farynx

Vaak dunne, scherpe voorwerpen (graat of speld) die in de tonsil(nis), tongbasis of recessus (klinisch sinus) piriformis blijven steken. Diagnose De diagnose wordt gesteld door directe inspectie en/of met behulp van een keelspiegel of endoscopisch.

– Bij goed gefixeerde patiënt voorwerp verwijderen na slijmvliesafslanking (met watje, gedrenkt in decongestivum en lokaal anestheticum). – Het beste instrument bestaat uit een staafje met gebogen einde (haakje), dat boven het voorwerp langs wordt geschoven, waarna via een hevelbeweging een vlotte dislocatie valt te bereiken. – Bij kinderen kan men het ook door de moeder laten uitblazen via een mond-op-mondbeademingstechniek waarbij het andere neusgat wordt dichtgehouden.

Specialistische therapie 9.8

Corpus alienum in de slokdarm

Verwijderen via directe of indirecte laryngoscopie.

9.6

Corpus alienum in de gehoorgang

Vaak bij kinderen of demente bejaarden aan te treffen. Geeft gewoonlijk geen last (behalve levend insect); wordt meestal bij toeval ontdekt. Indien van plantaardige aard, boon of erwt, kan bij contact met water inklemming of totale afsluiting optreden, met als klacht pijn en gehoorverlies. Diagnose De diagnose wordt gesteld met behulp van otoscopie.

Een vreemd voorwerp blijft gewoonlijk steken bij de fysiologische vernauwingen (ter hoogte van de slokdarmmond, carina-splitsing, aortaknop of cardia). Een predisponerende factor is een bovengebitprothese: de patiënt voelt het voorwerp pas als het te laat is. Met de mogelijkheid van een pre-existente stenose (refluxstenose, loogstrictuur, carcinomateuze ontaarding van de slokdarmwand) dient rekening te worden gehouden. Grote voorwerpen, hoog in de slokdarm gelokaliseerd, kunnen behalve pijn ook stridor veroorzaken door pressie op de pars membranacea van de trachea. Scherpe voorwerpen kunnen door uitstraling van pijn problemen geven bij de lokalisatie ervan.

(Specialistische) therapie Diagnose – Met spuiten (cave plantaardig corpus alienum) of met cerumenhaakje verwijderen (zie oor uitspuiten). – Rond, hard voorwerp nooit met pincet aanpakken wegens kans op dieper schieten. – Bij levend insect eerst olie in het oor.

Röntgenfoto’s, niet alleen voor het constateren van contrastrijk corpus alienum, maar ook om eventuele perforatie uit te sluiten.

292

Diagnose en therapie 2010

Specialistische therapie

Diagnose

Oesofagoscopie met rigide of flexibele scoop.

– Farynxslijmvlies toont een geïrriteerd aspect. – Bij bepaalde chronische vorm, pharyngitis sicca – veelal als onderdeel van een atrofische rinofaryngitis (zie ozaena) – is het slijmvlies glad en atrofisch en bedekt met ingedroogd slijm.

9.9

Epiglottitis

Bacteriële infectie met Haemophilus influenzae van epiglottis met progressieve supraglottische zwelling. Meestal voorkomend bij kinderen van 1-5 jaar of bij niet-gevaccineerden. De in- en expiratoire belemmerde ademhaling staat op de voorgrond. Gaat gepaard met slikklachten. Lijkt klinisch op laryngitis subglottica. Differentiatie: karakteristieke blafhoest ontbreekt, kinderen zijn ernstig ziek, hebben vaak hoge koorts en het treedt niet specifiek op in de avond. De slikklachten leiden tot speekselstasis en kwijlen. De kinderen zitten vaak recht overeind in bed met de kin hoog naar voren gestoken. Door het vaccinatieschema een thans nog maar zeldzaam voorkomende infectie. Diagnose Bij neerdrukking van de tongbasis komt de kersrode gezwollen epiglottis in zicht – bij kinderen voorzichtig handelen in verband met gevaar op laryngospasme met verstikking!

Therapie – Causale oorzaak uitschakelen. – Zo min mogelijk kuchen en hoesten in verband met risico op circulus vitiosus.

9.11

Gingivitis

Ook bij gezonde mensen voorkomende lichte ontsteking van gingiva, vaak interdentaal beginnend (chronische gingivitis simplex). Hangt vaak samen met tandsteenplaque, agranulocytose, diabetes en vitamine-C-deficiëntie. Ernstige vorm is gingivitis ulcerosa (Plaut-Vincent), vaak een vroeg symptoom bij hiv-infecties. Denk bij tandvleesbloedingen ook aan hematologische aandoeningen. Diagnose Inspectie mondholte.

Specialistische therapie Therapie – Klinische behandeling is aangewezen. – Antibiotica i.v. – Bij dreigende asfyxie (grauwe kleur en polsfrequentie hoger dan 140/minuut): intubatie of tracheotomie, soms te voorkomen door de zwelling met behulp van snelwerkende corticosteroïden te bestrijden. – Corticosteroïden parenteraal, bijv. dexamethason (Oradexon®), 5 mg = 1 ml, i.v., of hydrocortison (Solu-Cortef®), 50 mg i.v., soms als spray toedienen.

9.10

Faryngitis

Aandoening van het farynxslijmvlies die aanleiding geeft tot kriebel en branderig gevoel in de keel, neiging tot keelschrapen, hoestprikkel en lastig slikken. Een acute faryngitis wordt meestal veroorzaakt door een virale infectie van de bovenste luchtwegen (secundair bacteriële superinfectie). Een chronische faryngitis hangt vaak samen met mondademhaling, veel roken, alcoholmisbruik, milieuomstandigheden (stof, irriterende dampen, te droge lucht) en verkeerd stemgebruik.

– Goede mondhygiëne en gebitsreiniging. – Bij ulcererende gingivitis: mondspoeling met 1,5% H2O2-oplossing of 0,2% chloorhexidineoplossing FNA in water, 3 dd. – Slechts in ernstige gevallen antibiotica (breedspectrum).

9.12

Glossitis

Verzamelnaam voor vele tongafwijkingen en klachten, zoals glossodynie, pruritus oris en ‘burning mouth syndrome’ (branderig gevoel). Gewoonlijk nemen de klachten toe bij gebruik van zoute, zure of hete spijzen. Er zijn allerlei aandoeningen die gepaard gaan met glossitis, zoals ijzergebrekanemie, pernicieuze anemie (hunter-glossitis), nicotinezuurdeficiëntie (gladde tong), tertiaire syfilis, syndroom van Sjögren, geneesmiddelallergie, antibiotica bij cachexie (vaak schimmelinfectie). Bij schimmelinfecties is er sprake van een afveegbaar beslag. Schimmelinfecties kunnen ook gezien wor-

9 Keel-, neus- en oorheelkunde

den als bijwerking van corticosteroïdinhalatietherapie bij astma/COPD. (Een gezond persoon heeft in het algemeen geen schimmelinfectie!) Diagnose Inspectie van de tong (beslag? of glad en rood?) en bloedonderzoek. Afwijkingen in het midden van de tong over het algemeen benigne, bij afwijkingen aan de laterale tongrand cave maligniteit. Therapie – Afhankelijk van de oorzaak. – Bij schimmelinfecten: nystatine-spoelingen. – Symptomatisch (bij pijn): 2% lidocaïne viskeus of orale gel 2% FNA; mondspoeling.

9.13

Glottisoedeem

Gezwollen slijmvlies van larynxingang (stembanden, valse stembanden, arytenoïden en epiglottis), met als symptomen stridor, pijn, heesheid en slikklachten. Wordt veroorzaakt door infectie (zie epiglottitis, paragraaf 9.9), verbranding (loog, zuur, hete vloeistof, radiotherapie) of allergie (o.a. erfelijk angio-oedeem).

293

Diagnose Hooronderzoek: – stemvorktest volgens Weber: lateralisatie naar niet-aangedane zijde; – toonaudiometrie; – nystagmus: bij uitval naar niet-aangedane zijde; bij prikkelings nystagmus naar de aangedane zijde; – valneiging naar aangedane zijde (bril van Frenzel, elektronystagmografie); – specifiek: bij verdenking op cholesteatoom of brughoekproces. Specialistische therapie – Virale infectie: bedrust, antivertigo-medicatie (zie ziekte van Ménière, 9.19), bij herpeszosterinfectie (bij ramsay-hunt-syndroom ook uitval n. facialis) valaciclovir (Zelitrex® i.v.). – Bacteriële infectie: hoge dosering antibiotica (meningitis dreigt!, zie hoofdstuk 24 Antimicrobiële therapie); cholesteatoom-chirurgie. – Na uitsluiting van bekende oorzaken kan behandeling met corticosteroïden worden overwogen: 1 mg/kg prednisolon, af te bouwen in 7 dagen.

9.15

Laryngitis

Diagnose Larynx-spiegelen c.q. directe laryngoscopie. (Specialistische) therapie – Afhankelijk van de oorzaak en van de ernst (stridor, benauwdheid?). – Corticosteroïden: hydrocortison (Solu-Cortef®) 100 mg of dexamethason (Oradexon®) 5 mg, beide i.v. of diep intragluteaal; helpt in de meeste gevallen. – Stomen. – Bij progressie van stridor zo nodig intubatie of tracheotomie.

9.14

Labyrintitis

Ontsteking van de inhoud van het labyrint, die bij acuut optreden gepaard gaat met doofheid, oorsuizen, heftige duizeligheid en braken. Wordt veroorzaakt door 1) virale infectie, o.a. bof, influenza, H. zoster, 2) bacteriële infectie als uitbreiding van middenoorontsteking (cholesteatoom) en 3) als complicatie van oorchirurgie of schedelbasisfractuur.

Men onderscheidt: 1) acute laryngitis, meestal als onderdeel van een virale bovenste-luchtweginfectie, alsook epiglottitis, laryngitis subglottica (pseudokroep) en difterie; en 2) chronische laryngitis, o.a. atrofische laryngitis (ozaena), chronische irritatie met reactieve (precancereuze) hyperplasie en andere zeldzame vormen. Diagnose Indirecte c.q. directe laryngoscopie, zo nodig met weefselbiopsie. Therapie – Meeste laryngitiden zijn viraal en antibiotica is dus niet noodzakelijk. – Afhankelijk van het agens. – Bij banale acute laryngitis: stoombad (zie het eind van dit hoofdstuk).

9.16

Laryngitis subglottica

Virale infectie van het subglottisch gelegen losmazige bindweefsel (pseudokroep); gaat gepaard met

294

Diagnose en therapie 2010

oedeemvorming. Voorkeur voor jongere leeftijden (1-5 jaar). Wordt gekenmerkt door inspiratoire stridor en typische blafhoest. Begint vaak ’s avonds. De diagnose wordt gesteld op het klinisch beeld, zo nodig aangevuld met directe laryngoscopie. Diagnose Fiberlaryngoscopie of directe laryngoscopie bij twijfel aan de diagnose. (Specialistische) therapie – Geruststellen door rustig optreden, bijvoorbeeld door stomen in douchecel. – In nood- of ernstige situatie bijvoorbeeld: dexamethason (Oradexon®) 2 mg, of hydrocortison (Solu-Cortef®) 50 mg, beide i.v. of eventueel diep intragluteaal. – Bij ernstige ademnood intubatie.

9.17

Larynxcarcinoom

Dit is de meest voorkomende maligne tumor in het hoofd-halsgebied (± 2% van alle maligne tumoren). Histologisch: praktisch altijd plaveiselcelcarcinoom. Indeling naar lokalisatie: supraglottisch 35%, glottisch 60%, subglottisch 5%. Voorkeur voor mannelijk geslacht, met roken als predisponerende factor. Meestal beginnende na het 50e levensjaar. De klinische verschijnselen zijn afhankelijk van de lokalisatie: supraglottisch: vaak gevoel van een brok of visgraat in de keel; later pijn bij het slikken (vaak uitstralend naar de oren); glottisch: heesheid, en subglottisch: dyspneu, chronische hoest of het ophoesten van bloederig slijm. Soms is een chronische laryngitis met leukoplakie van de stembanden een voorstadium van het maligne proces.

– Bij grote uitbreiding zal larynxextirpatie (met vervangende spraak) en eventueel wegnemen van halsklieren (radicale halsklierdissectie) de enige therapeutische mogelijkheid zijn. – Bij de patiënt die niet geopereerd wil worden, kan excisie met CO2-laser worden overwogen. – In een vroeg stadium ontdekt is de vijfjaarsoverleving 70-90%; tumor in de hypofarynx heeft een slechtere prognose.

9.18

Mastoïditis

Ontsteking van het luchtcellenhoudende deel van het rotsbeen. Veelal het gevolg van een acute middenoorontsteking. In de helft van de gevallen voorafgegaan door eerdere oorontstekingen. Naast de symptomen die ook bij de acute otitis media voorkomen, zijn kenmerkende verschijnselen: drukpijnlijke, rode en gezwollen postauriculaire mastoïdregio en afstaan van de oorschelp. Diagnose – Otoscopie: teken van acute otitis media. – Inspectie mastoïd (fluctuerende postauriculaire zwelling) en afstaande oorschelp. – Stemvorkproeven, toonaudiogram. – CT-scan van het mastoïd. Specialistische therapie – Bij niet ernstig zieke patiënten kan antibiotica i.v. gericht tegen de meest waarschijnlijke verwekkers (S. pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis) gegeven worden. – Bij otogene complicaties (perceptief gehoorverlies, duizeligheid, facialisparalyse) of neurologische complicaties (waaronder meningitis) of bij geen verbetering na 24 uur antibiotica dient een mastoïdectomie verricht te worden.

Diagnose De diagnose wordt praktisch altijd gesteld door middel van een directe laryngoscopie en weefselonderzoek. Bij aangetoonde tumor dient onderzoek naar (halsklier)metastasen d.m.v. echoonderzoek, punctiecytologie en computertomografie (CT-scan, MRI-scan) plaats te vinden. Specialistische therapie – Afhankelijk van de lokalisatie kan men kiezen uit radiotherapie, chirurgie of laserevaporisatie. – Partiële chirurgie met behoud van stem is soms mogelijk.

9.19

Ménière, ziekte van

Intermitterend optreden van draaiduizelingen – veelal wisselend in frequentie, intensiteit en duur – gepaard gaand met oorsuizen, misselijkheid, braakneigingen en een in aanvang nog reversibel perceptief gehoorverlies waarbij het verlies vooral bij de lage tonen wordt gevonden. Vaak prodromen als toenemen van oorsuizen en drukgevoel in het oor. Vooral in het begin kan het gehoorverlies wisselen, met onaangename beleving van harde geluiden (recruitment) (zie ook duizeligheid). Men veronderstelt dat hydrops van de endolym-

9 Keel-, neus- en oorheelkunde

295

fatische ruimte in het labyrint de oorzaak is van Ménière. Door de hoge druk kan er vermenging van endolymfe en perilymfe optreden. Dit verstoort het ionenevenwicht, waardoor het zintuigepitheel van zowel het gehoororgaan als het evenwichtsorgaan blijvend wordt beschadigd.

Diagnose

Diagnose

Antibiotica (intraveneus) in hoge dosering (volwassenen, zie ook hoofdstuk 24 Antimicrobiële therapie, en 2 Dermatologie). Geen neussnuiten. Nooit uitdrukken. Presenteren aan een specialist van zieke patiënten is aangewezen.

– Tijdens een aanval is er horizontale nystagmus in de richting van het niet-aangedane oor. – Gehooronderzoek (m.n. toonaudiogram) en evenwichtsonderzoek (m.n. elektronystagmografie en evt. hersenstamaudiometrie). – Op indicatie een MRI- of CT-scan (ter uitsluiting van andere pathologie). Specialistische therapie Genezing is niet mogelijk, maar de duizeligheidsklachten worden mogelijk onderdrukt met: – betahistine (Betaserc®) tot 3-4 dd 16 mg; – cinnarizine tot 6 dd 25 mg. Bij niet-reageren op geneesmiddelen wordt in uitzonderlijke situaties wegens persisterende duizeligheid overgegaan tot chemische uitschakeling van het aangedane evenwichtsorgaan; dit kan echter tot beschadiging van het gehoororgaan leiden, zodat voorzichtigheid is geboden. Operatieve ingrepen ter verbetering van de afvoer van de binnenoorvloeistof worden nauwelijks meer verricht. Patiënten kunnen baat hebben bij een hoortoestel om het gehoorverlies te compenseren en het oorsuizen te maskeren. Sommige mensen zijn geholpen met een bril met speciale glazen (prismabril). Aanvankelijk kan het gehoor zich na de aanval herstellen, maar op den duur is er ook een blijvend gehoorverlies in het aangedane oor. Menière treedt in ong. 50% van de gevallen dubbelzijdig op; na verloop van tijd kan de ziekte zich stabiliseren met restverschijnselen als gehoorverlies, oorsuizen en instabiliteit, die voor veel ongemak kunnen zorgen; in een enkel geval kan Ménière tot volledige doofheid leiden. Tegenwoordig wordt gebruikgemaakt van intratympanale gentamicine om het evenwichtsorgaan uit te schakelen als therapie tegen de duizeligheid.

9.20

Neusfurunkel

Infectie met stafylokokken, meestal als gevolg van uittrekken van haren bij het vestibulum nasi. Gevaar dreigt van sinus-cavernosus-trombose via vena angularis.

Hyperemisch gezwollen, pijnlijke neuspunt en omgeving daarvan. Therapie

9.21

Neustrauma

Meestal inwerking van stomp geweld. Kan variëren van lichte contusie met geringe bloeding tot fracturen van het benig en kraakbenig neusskelet met dislocatie, eventueel gecombineerd met uitwendige wonden en fracturen van andere schedeldelen. Bij fractuur van het os nasale vaak scheefstand en zwelling van de neusrug of in een enkel geval een brilhematoom. Kan ook gepaard gaan met septumfractuur en opvolgend hematoom. Diagnose – Uitwendige inspectie (scheefstand, zwelling neusrug, open wond op de neusrug). – Palpatie (crepitatie, abnormale beweeglijkheid). – Inwendige inspectie dient altijd plaats te vinden (slijmvlieslaesie, septumhematoom, obstructie door verplaatste delen). Specialistische therapie – Septumhematoom: met incisies ontlasten, tamponneren, antibiotica (indien niet behandeld kans op septumabces, zadelneus). – Luxatie septum: inwendige repositie en tamponnade. – Lichte impressie neusrug: inwendige repositie en tamponnade. – Overigens bij dislocatie(s): operatieve repositie met fixatie door spalkje. – Eventueel bloedige chirurgische correctie bij ernstige dislocatie. Vooral bij kinderen erop bedacht zijn dat een onopgemerkt neustrauma een septumhematoom heeft veroorzaakt. De symptomen hierbij zijn: belemmerde neusademhaling; bij optillen van neuspunt komt voor in de neus een beiderzijds bollend septumslijmvlies à vue met soms blauwige verkleuring. De zwelling neemt niet af na decongestie (xylometazoline 0,05%).

296

Diagnose en therapie 2010

9.22

OSAS

Zie ook hoofdstuk 11 Longziekten. Het obstructieve slaapapneusyndroom (OSAS) is een syndroom gekenmerkt door een herhaald optreden van episoden van hogere luchtwegobstructie tijdens de slaap, gewoonlijk geassocieerd met zuurstofsaturatiedaling in het bloed. De ziekte leidt tot problemen bij beroepsuitoefening en in het sociale verkeer. De meest voorkomende klachten die kunnen wijzen op een obstructief slaapapneusyndroom (OSAS) zijn: heftig snurken, het duidelijk (langdurig en/of veelvuldig) optreden van ademstilstanden ’s nachts en overmatige vermoeidheid en/of slaperigheid overdag. OSAS bij kinderen kan, ten gevolge van de chronische en intermitterende hypoxie, ernstige morbiditeit veroorzaken: groeistoornissen (‘failure to thrive’), cardiopulmonale stoornissen (hypertensie, cor pulmonale) en psychosociale ontwikkelingsachterstanden. Indicaties voor verwijzing zijn: combinatie van snurken en/of ademstops en/of overmatige slaperigheid /vermoeidheid overdag. Diagnose De diagnose berust op een goede anamnese, met of zonder vragenlijsten, en poly(somno)grafie. Therapie Conservatieve maatregelen bestaan uit verbetering van de slaaphygiëne, vermijden van slapen in rugligging, revisie gebruik van alcohol ’s avonds, van tabak en van sedativa, vermageringspogingen, herstel neusfunctie. Indien deze maatregelen onvoldoende effectief blijken, zijn MRA (mandibulair repositieapparaat) of nasal continuous positive airway pressure (CPAP) de eerste keuze van behandeling. Bij CPAP-aanmeting is een voorlichting/ educatie/intensieve proefperiode/begeleiding met oplossen van CPAP-gerelateerde problemen aangewezen. In een aantal welomschreven situaties kan een farynxverruimende of kaakchirurgische ingreep worden overwogen.

9.23

Otitis externa

Ontsteking van de huid van de gehoorgang komt zowel in acute als chronische vorm voor. Aanhoudende acute pijn, meestal een furunkel in de buitenste helft van de gang gelokaliseerd; de tragus is daarbij zeer drukgevoelig. Bij chronisch otitis externa is vaak de huid over de gehele lengte van de gang bij de aandoening betrokken, waarbij het kli-

nische beeld zeer uiteenlopend is en kan variëren van een jeukende, licht schilferende tot een zeer pijnlijke, gezwollen etterende gang met granulaties, beslagen, korsten en gepaard kan gaan met klierzwelling voor en onder het oor. Oorzakelijke factoren zijn trauma, irritatie (oorpeuteren, oorreinigen, hoorapparaat, walkman), een in aanleg nauwe gang, een hoge vochtigheidsgraad (zwemmers, tropisch klimaat), bestaande otitis media en overgevoeligheid voor oordruppels. Soms ook als gevolg van bepaalde huidaandoeningen als contacteczeem en psoriasis. Vaak zijn er geen aanknopingspunten zoals bij eczeem. Diagnose Op grond van inspectie van de gehoorgang: secreet, gezwollen, rood, schilferend. Therapie – Niet uniform aan te geven bij de sterk uiteenlopende etiologie en het klinisch zeer gedifferentieerde beeld, daarom slechts enkele richtlijnen. De basis van de behandeling is altijd: goed reinigen van de gehoorgang. – Wijzen op vermijden van krabben of peuteren in het oor. – Bij furunkel: tampon met salicylzuurzalf 2% FNA, dagelijks wisselen; analgetica, na doorbraak behandelen als een vochtige otitis externa. – Een zeer vochtige otitis externa eerst droogmaken en ontzwellen door enkele dagen nathouden met een tampon met aluminiumacetotartraat FNA (Alucet oordruppels FNA), zure oordruppels of met 0,1% TC in de gehoorgang. – Bij een geperforeerd trommelvlies of irritatie: oplossing verdunnen 1:10, dat wil zeggen 1,2% in plaats van 12% aluminiumzout. – Bij gezwollen gehoorgang: oortampon (gaas of aangepaste Merocel®-tampon) ged. 24 uur met 0,1% triamcinolon in zure oordruppels FNA. Vervolgens inspectie. – Bij hevige jeuk: zure oordruppels met triamcinolon 0,1% FNA of Locacorten-Vioformcrème. – De gehoorgang kan men reinigen door uitspuiten met een chloorhexidine-oplossing of lauw water en daarna zorgvuldig drogen, vervolgens een zalftampon aanbrengen waarin bijvoorbeeld chloorhexidine-digl. 0,5%, en hydrocort. acet. 0,2% is verwerkt, of druppelen met zure oordruppels triamcinolonacetonide 0,1% FNA. Bij geen effect op geleide kweek: oordruppels met antibiotica en corticosteroïd. – Ondanks een goed effect van dergelijke oor-

9 Keel-, neus- en oorheelkunde

druppels (na 1 week ca. 50% klachtenvrij, na 2 weken 75%, na 3 weken 90%) moet met recidieven en overgevoeligheid rekening worden gehouden. – Een schilferige, eczemateuze nauwe gehoordoorgang kan met een verwijdingsplastiek van de meatus goed worden verholpen. Bij de oudere patiënten met een slecht gereguleerde diabetes is de zeer zeldzame otitis externa maligna (otitis externa necroticans) aan te treffen, waarbij een Pseudomonas-infectie bestaat met osteomyelitis. Hierbij is soms uitgebreide chirurgie geïndiceerd in combinatie met intensief systemisch toegediende antibiotische therapie.

9.24

Otitis media, acute

Vrijwel uitsluitend bij kinderen; incidentie ongeveer 15-20 per 1.000, bij 0-4-jarigen 170-200 per 1.000. Beloop van otitis media acuta (OMA) gewoonlijk selflimiting en onschuldig: ongeveer 5% toont abnormaal beloop (3 dagen of langer koorts en/of pijn) en bij 50% van deze kinderen is na 4 weken nog middenooreffusie aanwezig. De meest voorkomende verwekkers zijn pneumokokken en Haemophilus influenzae, veelal na voorafgaande virale infectie. Otitis media acuta kan frequent recidiveren. Een verhoogde kans op een abnormaal beloop wordt gezien bij kinderen met recidiverende acute otitis-media-episodes, syndroom van Down, immuunstoornissen en afwijkingen in het knogebied. Andere risicofactoren zijn seizoen (winter, najaar) en recidiverende of persisterende middenooreffusie. Complicatie: mastoïditis (zeldzaam) en intracraniële neurologische complicaties. Vooral bij risicogroepen (congenitale afwijkingen). Cave maskering. Diagnose Otitis media acuta gaat gepaard met heftige oorpijn, een bomberend trommelvlies en koorts. Bij otoscopie let men op kleur, lichtreflex, doorschijnendheid en stand van het trommelvlies. Therapie Symptomatisch: – paracetamol 4-6 dd 10 mg/kg oraal of 2-3 dd 20 mg/kg rectaal; – xylometazoline 0,05% neusspray (niet bewezen effectief).

297

Antibiotica wordt geadviseerd bij: – ernstig ziek of zieker wordend kind; – leeftijd < 6 mnd.; – anatomische afwijkingen in het kno-gebied; – gecompromitteerd immuunsysteem; – abnormaal beloop (3 dgn. pijn/koorts); – otorroe > 2 wkn. Antibiotica wordt overwogen bij: – kinderen < 2 jr. met dubbelzijdige OMA; – kinderen die bij de eerste presentatie een loopoor hebben; Antibiotica: eerste keuze amoxicilline 30 mg/kg/dg in 3 doses; tweede keuze azitromycine 1 dd 10 mg/ kg lich.gew. Paracentese zelden nodig, te overwegen bij zuigelingen en bij hevige pijn. Een paracentese wordt meestal in het achteronderkwadrant van het trommelvlies uitgevoerd. Nacontrole Nacontrole is bij OMA van belang bij risicogroepen en otorroe: – controle trommelvlies op otitis media met effusie (OME) alleen bij klachten (zie aldaar), stemvorkproeven, fluisterspraak, screening audiometrie in verband met gehoorfunctie! Tympanometrie gewenst; – geen verbetering bij antibioticakuur (kinderen 0,5-2 jaar na 24-48 uur; > 2 jaar na afloop antibioticakuur); – persisterende otorroe ondanks antibioticakuur; – gehoorklachten bij droge trommelvliesperforatie. Indicaties voor adenotomie – Blijvende obstructie neusademhaling c.q. obstructie die aanleiding is tot recidiverende rhinitis; sinusitis die niet op conservatieve therapie reageert. – Frequent recidiverende otitis media die niet op conservatieve therapie reageert. Adenotomie bij OME is zinvol in recidiverende of persisterende gevallen.

9.25

Otitis media, chronische

Het zogenoemde chronisch oor (zie ook 9.4, cholesteatoom) kan zowel tekenen van een actieve als slepende ontsteking tonen, die zich uit door langdurige otorroe via een trommelvliesdefect. Voor de praktijk blijft het belangrijkste vast te stellen of al dan niet sprake is van cholesteatoom. Zo valt in principe een indeling te hanteren als in tabel 9.1.

298

Diagnose en therapie 2010

Tabel 9.1

Indeling chronische otitis media. cholesteatoom

non-cholesteatoom

trommelvliesperforatie

randstandig (voorkeur Shrapnell)

centraal

secreet

foetide purulent

mucopurulent

pathologie

verhoornend plaveiselepitheel waar het niet hoort (veroorzaakt botaantasting)

slijmvliesontsteking

prognose gehoor

slecht (destructie gehoorbeentjes)

goed tot redelijk

complicaties

dreigen steeds (door n. facialis- en labyrintaantasting, intracranieel)

zelden ernstig

Specialistische therapie – Het cholesteatoom-oor moet chirurgisch worden behandeld met zorgvuldige verwijdering van al het pathologische weefsel. Vroege diagnostiek is daarbij uiteraard van groot belang. Bij het onderzoek mag het nagaan van het fistelsymptoom (zie aan het eind van dit hoofdstuk) nooit achterwege blijven. – Bij het non-cholesteatoom-oor speuren naar de aanleiding tot het onderhouden of recidiverend optreden van de slijmvliesontsteking (tubadisfunctie, allergie, adenoïd, sinusitis, mastoïditis) en mogelijke factor(en) elimineren. Wordt het oor nadien rustig en blijkt deze situatie zich enkele maanden te handhaven, dan kan zo nodig tot reconstructieve middenoorchirurgie (tympanoplastiek) worden overgegaan. – Een reeds lang bestaand vochtig oor is veelal geïnfecteerd met Proteus en Pseudomonas, waarbij na reinigen appliceren van zure druppels FNA het droog worden bevordert. Bij een perforatie niet langdurig aminoglycoside bevattende oordruppels toepassen vanwege kans op toxische inwerking op het binnenoor. Vuistregel: stoppen met druppelen als het oor droog is.

9.26

Otitis media met effusie

Ophoping van steriel vocht of taai slijm in het middenoor door afsluiting van de tuba auditiva, waardoor verminderd gehoor met kans op leer- en gedragsproblemen tijdens de periode van minder goed horen. Bij ongeveer de helft van de 2-4-jarige kinderen komt minstens eenmaal een episode van dubbelzijdige OME voor; elke drie maanden ge-

neest 50% van de gevallen spontaan, slechts 5-10% toont een langdurig en ernstig beloop langer dan 1 jaar; frequent recidivering. OME hangt samen met recidiverende bovenste luchtweginfecties; disfunctie buis van Eustachius, met name ten aanzien van drainage en beluchting; mogelijk (lokaal?) immunologische factoren, deels ‘fysiologisch’? Risico-indicatoren voor langdurig beloop zijn: jonge leeftijd, recidiverende bovenste luchtweginfecties en seizoen (winter, najaar). Verhoogde kans op het optreden van OME bij: crèchebezoek, positieve familieanamnese, OME bij broertjes en zusjes. Tot de risicogroepen behoren kinderen met het syndroom van Down, palatoschisis en zogeheten ‘otitis-prone’ kinderen. Diagnose – (Pneumatische) otoscopie: retractie en onbeweeglijkheid hebben de grootste diagnostische waarde. – (Micro)tympanometrie vooral van belang voor follow-up. – Cave miskenning slechthorendheid (‘OostIndisch doof’); denk aan school-, taal- en gedragsstoornissen. – Audiometrie en eventueel bij volwassenen / oudere kinderen eerst stemvorkproeven. (Specialistische) therapie – Watchful waiting; bij klachten: controle middenoorfunctie (microtymp). – Eventueel xylometazoline neusdruppels (effectiviteit onbewezen).

9 Keel-, neus- en oorheelkunde

– Trommelvliesbuisjes (indien gehoorverlies met klachten of ontwikkelingsstoornis op de voorgrond staat). – Indicatie voor trommelvliesbuisjes: c bij bewezen dubbelzijdige effusie OME afhankelijk van voorgeschiedenis, aard en mate van klachten (bij gehoorverlies (> 30 db), seizoen), of als de OME meer dan 3 maanden bestaat (Rovers); – Extra aandacht voor risicogroepen: otitis-prone kinderen; – Bij recidiverende bovenste-luchtweginfecties eerst adenotomie overwegen; – Verwijzen eenzijdige OME bij volwassenen vanwege kans op middenoorpathologie of nasofarynx-problematiek.

299

kend, lijkt endogeen bepaald en samen te hangen met het niveau van welvaart. In Nederland thans zeer zeldzaam voorkomend. Diagnose Zeer ruime inwendige neus met groengeel ingedroogd secreet en crustae; opvallende foetor. Therapie – Symptomatisch: enkele keren daags neus reinigen met fysiologisch zout (zie neusspoelen). – Chirurgisch: neusvernauwende ingrepen.

9.29 9.27

Otosclerose

Primaire, lokale aandoening van het bot dat het labyrint omgeeft, die aanleiding kan geven tot fixatie van de stijgbeugel. Naast het geleidingsverlies komt soms een perceptief gehoorverlies voor. De oorzaak is onbekend. Er is wel een familiaire belasting. Het komt meer bij vrouwen dan bij mannen voor. De aandoening uit zich na de puberteit, toont vaak (subjectief) progressie tijdens de zwangerschap en gaat meestal gepaard met oorsuizen, dat ook een beginsymptoom kan zijn. Diagnose

Parotistumor

Tumoren van de speekselklieren komen het meest voor in de glandula parotidea. Meestal, in 80% van de gevallen, betreft het goedaardige tumoren, vooral zgn. menggezwellen. Indien een parotistumor uitval van de n. facialis veroorzaakt, is vrijwel altijd sprake van een maligne tumor. Deze tumoren kunnen zich per continuitatem, lymfogeen en hematogeen uitbreiden. Hematogene uitbreiding leidt tot metastasering in de longen, de hersenen en het skelet. Diagnose

Normaal trommelvliesbeeld; vooral geleidingsgehoorverlies, veelal beiderzijds. Hooronderzoek: stemvorkproeven, toonaudiometrie, en evt. stapediusreflexmetingen.

De diagnose wordt gewoonlijk gesteld op basis van een cytologische dunnenaaldbiopsie, met aanvullend beeldvormend onderzoek (MRI) om inzicht te krijgen in de aard van de begrenzing en de ruimtelijke verhoudingen van de tumor: grootte, lokalisatie, binnen of buiten de speekselklier gelegen.

(Specialistische) therapie

Specialistische therapie

– Stapesoperatie (stapedotomie). – Hoortoestel.

Een parotidectomie moet zeer zorgvuldig gebeuren om beschadiging van de n. facialis te voorkomen. Maligne tumoren worden meestal chirurgisch of gecombineerd chirurgisch/radiotherapeutisch behandeld. Postoperatief kan het syndroom van Frey optreden, dat gekenmerkt wordt door transpiratie in het operatiegebied tijdens het eten. Mocht dit hinderlijke gevolgen aannemen, dan kan dit met botulinetoxine-injecties worden verholpen.

9.28

Ozaena

Chronische rhinitis door Klebsiella ozaenae, waarbij atrofie van slijmvlies en conchae optreedt, waardoor zeer ruime neusholte ontstaat met als secundair gevolg indroging van secreet en vorming van crustae. Deze geven aanleiding tot een zeer onaangename, weeïge foetor ex naso. De aandoening, waarin ook de farynx betrokken kan zijn, gaat meestal gepaard met anosmie. De oorzaak is onbe-

300

Diagnose en therapie 2010

9.30

Peritonsillair abces

Abcesvorming bij tonsillitis tussen tonsil en fascie van de musc. constric. pharyngis, met als symptomen: – keelpijn, koorts, malaisegevoel; – progressieve slikklachten (hete-aardappelspraak, speekselvloed); – trismus. Diagnose De tonsilstreek toont een duidelijke zwelling/ asymmetrie bij neerdrukken van de tong met een spatel. De uvula wijkt veelal naar de andere zijde.

test (reactie van Paul Bunnell) wordt aanwezigheid van heterofiele antistoffen getest. Deze verschijnen vaak pas in de 2e of 3e ziekteweek. Tegenwoordig wordt vaak de EBNA-test gebruikt. Combinatie van klinische symptomen en kenmerkend bloedbeeld is echter vaak voldoende voor de diagnose. Therapie Goedaardige ziekte met spontaan herstel. Er bestaat geen specifieke therapie. Mocht bij dit ziektebeeld toch antibiotica gegeven worden omdat in eerste instantie aan een bacteriële infectie werd gedacht, dan kan vooral bij Augmentin® een ‘rash’ van de huid optreden.

Specialistische therapie 9.32

Bij peritonsillair infiltraat (= dreigend abces): – punctie om abces uit te sluiten; – amoxicilline met clavulaanzuur (Augmentin®) 3 dd 625 mg (volwassenen) p.o. of i.v.; – patiënt dient na een dag gecontroleerd te worden. Bij peritonsillair abces: – is het verstandig om naar een specialist door te verwijzen; – punctie c.q. incisie van het abcesgebied (cave stollingsstoornissen t.g.v. anticoagulantia); – antibiotica, i.m. of i.v.; – bij recideverend peritonsillair abces: tonsillectomie à chaud (à tiède) nadat de trismus is opgeheven, of tonsillectomie à froid (na zes weken). Bij personen ouder dan 30 jaar met blanco voorgeschiedenis is tonsillectomie niet per se noodzakelijk; – pijnbestrijding: paracetamol.

Rhinitis

Aandoening van het neusslijmvlies die aanleiding kan geven tot neusverstopping, niesbuien, tranende ogen, zwaar gevoel in het hoofd, waterige tot purulente neusuitvloed en gesloten neusspraak. De belangrijkste oorzaken bij een acute rhinitis zijn virale infecties van de bovenste luchtwegen (coryza) met eventueel secundair een bacteriële superinfectie. Denk bij een chronische rhinitis aan sinusitis, medicamentgebruik (ook neusdruppelmisbruik!) en overgevoeligheid van het neusslijmvlies (kan zich zowel acuut als chronisch uiten), gewoonlijk op basis van atopie met vrijkomen van mediatoren bij contact met inhalatieallergenen (pollen, huisstofmijt, haren, veren) of op basis van hyperreactiviteit (rhinitis vasomotorica). Hierbij zijn de allergische tests negatief; in 30% is het eosinofielengehalte in het bloed verhoogd. Diagnose

9.31

Pfeiffer, ziekte van

Infectie met het epstein-barrvirus. Komt veel voor: circa 50% van alle kinderen heeft een infectie met EBV gehad vóór de leeftijd van 5 jaar en meer dan 90% van de volwassenen heeft antilichamen ontwikkeld. Deze vorm van keelontsteking gaat gepaard met gegeneraliseerde lymfeklierontsteking (‘klierkoorts’), hepato- en splenomegalie. Diagnose De tonsillen zijn bedekt met een confluerend beslag, terwijl het bloedbeeld een karakteristieke lymfocytose vertoont. De kenmerkende afwijkingen van het bloedbeeld zijn meestal de eerste ziekteweek niet aanwezig. Bij de monosticon stick

Hyperemisch gezwollen neusslijmvlies, veelal bij aanwezigheid van extra secreet; een bleek tot livide slijmvliesaspect met waterig tot slijmerig secreet wijst op allergie. Met aanvullend allergologisch onderzoek kan de diagnose aannemelijk worden gemaakt. Therapie – acute vorm: neusdruppels 3 dd (decongestiva, niet langer dan 5 dagen); – chronische vorm: oorzaak nagaan en elimineren; – allergische vorm: zo mogelijk contact met stof(fen) waarvoor overgevoeligheid bestaat vermijden, desensibilisatiekuur (hooikoorts), antihistaminica (denk ook aan azelastine (Allergodil®)

9 Keel-, neus- en oorheelkunde

neusspray), corticosteroïden per neusspray, bijv. mometason Nasonex®), budenoside (Rhinocort®), fluticasonpropionaat (Flixonase®) of triamcinolonacetonide (Nasacort®). Corticosteroïd neusspray 1 dd 2 pufjes in beide neusgaten; – hyperreactieve vorm: vermijden van vasomotorische prikkels zoals emotie, neusdruppelmisbruik, antihypertensiva; soms helpt een corticosteroïdhoudende neusspray; in circa 60% therapieongevoelig.

9.33

(Rino)sinusitis

Sinusitis treedt gewoonlijk op in aansluiting op een virale rhinitis of door aspecifieke prikkels (zoals koude). Door trilhaarbeschadiging en slijmvlieszwelling ontstaat dan stasis van debris in neus- en neusbijholten. De normaal voorkomende bacteriën kunnen koloniseren door trilhaarbeschadiging. Door langdurige bacteriële stase en bijkomende factoren ontstaat vooral in de sinus maxillaris residu. In de eerste fase is alleen sprake van afsluiting van de ostia, in de purulente fase is sprake van bacteriële infectie. Predisponerende factoren zijn nauwe ostia, anatomische afwijkingen zoals septumdeviatie, spina of crista, voortdurende zwelling neusslijmvlies, allergische rinopathie met neusslijmvlieszwelling en afsluiting ostia en neuspoliepen. Sinusitis maxillaris komt het meest frequent voor. Men onderscheidt: sinusitis ex vacuo: afsluiting ostia, sinusitis acuta purulenta en sinusitis chronica. De symptomen bestaan uit lokale kloppende pijn, meestal eenzijdig zwaar gevoel in het hoofd en postnasal drip. Bij kinderen tot 10 jaar geen sinusitis frontalis, wel maxillaris en ethmoidalis (cave kleine kinderen). De verschijnselen zijn ook afhankelijk van de sinus die is aangedaan: – sinusitis maxillaris: algehele malaise, subfebriele temperatuur, pijn rond de ogen, in de bovenkaak of de tanden en klachten van neusverstopping en purulente rinorroe; – sinusitis ethmoidalis: hevige pijn in neusrug, achter oog, verandert bij oogbewegingen, reukstoornis; – sinusitis frontalis: idem aan sinusitis maxillaris en hevige pijn in voorhoofd; – sinusitis sphenoidalis: pijn uitstralend naar occipitaal, mastoïd, pijn achter oog.

301

Diagnose – Zorgvuldige anamnese (aard secretie, enkel/ dubbelzijdig, duur en ernst graad). Neus/keelinspectie dient ter ondersteuning. – Bij volwassenen neusspeculum gebruiken na ontzwelling met xylometazoline 0,1%. Bij kinderen: neuspunt omhoog drukken. Let op pus, stand septum, crista, poliepen. Verder neusademhaling met spiegeltje nagaan, drukpijn nagaan. – Keelinspectie: let op postnasal drip. – X-foto heeft weinig toegevoegde waarde. Alleen vloeistofspiegel of (sub)totale sluier op X-foto zijn bepalend voor bestaand empyeem. Therapie Sinusitis acuta purulenta – Drainage en reinigen van de neus bevorderen, neusdruppels (xylometazoline, nut niet bewezen), neusspoelen (neusdouches) met fysiologische zoutoplossing en beloop volgen. – Bij ernstige klachten die langer dan 10-14 dagen achtereen bestaan zijn antibiotica geïndiceerd, bijv. doxycycline: dag 1 200 mg, dag 2-7 100 mg. – Soms is het nodig de sinussen operatief te draineren. De drainage van de sinus maxillaris geschiedt via een kaakpunctie en spoeling door met een trocart via de meatus nasi inferior de laterale neuswand te perforeren en het aanwezige pus af te zuigen. Sinusitis chronica Sinusitis die langer dan circa 1 maand bestaat. – Indien koorts optreedt + purulente secretie (onderzoek!) breedspectrumantibioticum: doxycycline (volwassenen), kind amoxicilline, eventueel claritromycine. Drainage bevorderen, stomen, neusspoelen met fysiologische zoutoplossing. – Locale corticosteroïden in neusspray behoren tot de eerste lijns behandeling. (CBO).

9.34

Slokdarmverbrandingen

Het effect van geconcentreerd loog of zuur op het slijmvlies van de slokdarmwand is verschillend. In beide gevallen ontstaat necrose. Loog geeft een verweking met meestal ernstige veranderingen in mucosa, submucosa en muscularis (colliquatienecrose). Zuur heeft een etsend effect. Er ontstaat een dehydratie van de celeiwitten. De inwerking is meestal minder diep (coagulatienecrose). Het caustisch (necrotiserende) effect wordt bepaald door

302

Diagnose en therapie 2010

soort, hoeveelheid en concentratie. De hoeveelheid hangt af van de intentie: nieuwsgierigheid (meestal gering), dorst (veel), suïcide (veel). De beste resultaten zullen ongetwijfeld bij de eerste groep behaald worden. De eerste hulp heeft weinig te bieden. De inwerking van loog of zuur is ogenblikkelijk. Verdunnen met water of melk heeft misschien enige zin. Gewaakt moet worden voor het opwekken van braakreflex. Bij deze manoeuvre is een perforatie van maag of slokdarm door drukverhoging niet ondenkbaar. Diagnose Het mondslijmvlies toont veelal duidelijk effect van het agens: witte beslagen, slijmvliesverkleuringen en oedeem. Het ontbreken van verschijnselen op lippen of mondslijmvlies is geen garantie voor afwezig zijn van ernstige verbrandingen; vooral schilfers van wasbakontstoppers (gedehydreerde natronloog) geven vaak een effect distaal van de slokdarmingang. Bij vaststaande ingestie is specialistische behandeling aangewezen. Specialistische therapie Behandeling door specialist: shockbestrijding, infectiepreventie en voorkomen van stricturen.

9.35

Speekselkliersteen

Concrement in de klier of uitvoergang van de grote speekselklieren, meestal de glandula submandibularis. Acuut optredende pijn, zich uitend in het desbetreffende kliergebied, voor of tijdens de maaltijd. Zeer bekend is de pijnreactie tijdens het nuttigen van een citroen of sinaasappel. Bij langer bestaande klachten treedt secundaire ontsteking op met zwelling van de klier en continue pijn. De oorzaak is onbekend. Diagnose Palpatie en vaststellen of bij massage van de klier al of niet helder speeksel te voorschijn komt. Op een röntgenfoto is de steen vaak waar te nemen. (Specialistische) therapie Spontane lozing afwachten; eventueel bevorderen door nuttige zure middelen. Verwijderen van de steen. Indien centraal gelegen, dan extirpatie van de betreffende klier.

9.36

Stomatitis

Acute of chronische ontsteking van het mondslijmvlies. Men onderscheidt stomatitis aphthosa, stomatitis na radiotherapie, orale candidose, stomatitis medicamentosa en stomatitis herpetica. Die laatste aandoening wordt veroorzaakt door een infectie met herpessimplexvirus en gekenmerkt door multipele pijnlijke blaasjes in het mondslijmvlies; na knappen van het oppervlak bestaat neiging tot confluatie. Vooral bij kinderen van 2-4 jaar. Prognose goed binnen 10 à 14 dagen; volwassenen tonen neiging tot recidief. Kan uiting zijn van besmetting met hiv. Diagnose Diagnose wordt gesteld op klinisch beeld. Therapie Stomatitis aphthosa Zie 9.3 Aphthosis. Stomatitis na radiotherapie Goede mondhygiëne, spoelen met Emserzout. Fluorapplicatie/spoeling bij eigen elementen of dentitie. Orale candidiasis Miconazol orale gel, 1 maatlepel gel 4 dd, tot 2 dgn. na verdwijnen van de afwijkingen of nystatine susp. 400.000-600.000 E 4 dd, tot 2 dgn. na verdwijnen van de afwijkingen. (Bij patiënten met een normale afweer is dit een zeldzaam beeld; niet alle ‘witheid’ in de mond is candida!) Stomatitis medicamentosa Meestal door cytostatica of corticosteroïden in combinatie met weerstandvermindering. Goede mondhygiëne en rust. Stomatitis herpetica Goede mondhygiëne; eventueel lidocaïne: orale gel 2% FNA, 10 ml gel goed in de mond verspreiden, daarna doorslikken, max. 3 dd. Eventueel kan bij het begin van de klacht en bij immuungecompromitteerden gestart worden met antivirale medicatie.

9.37

Sqeeze

Progressieve zwelling van de wand van een luchthoudende lichaamsholte (middenoor, sinus of long) met uittreding van serosanguïneus vocht als gevolg van onderdruk tijdens de afdaling.

9 Keel-, neus- en oorheelkunde

Diagnose – Oorpijn (middenoorsqueeze); houdt bij perforatie plotseling op; soms treedt dan duizeligheid op. – Tandpijn (tandsqueeze, onder een vulling; squeeze van paranasale sinussen). – Serosanguïneus vocht vanuit de neus in de duikbril (squeeze van paranasale sinussen). – Gezwollen oogleden (duikbrilsqueeze). – Longoedeem (longsqueeze, zeldzaam). – Longbloeding. Therapie Eerste hulp Bij middenoorsqueeze: – reinigen van de uitwendige gehoorgang; – manoeuvre van Valsalva: lucht in de keelholte persen bij gesloten mond en dichtgehouden neusgaten (= buis van Eustachius openen); – xylometazoline-neusdruppels om neusslijmvlies te doen slinken; – indien geen verbetering: verwijzen naar de specialist; – duikverbod. Bij squeeze van de paranasale sinussen: – analgeticum: acetylsalicylzuur; – decongestivum: xylometazoline-neusdruppels; – bij aanhoudende pijn en/of bloeding verwijzen naar de specialist. Bij longsqueeze: – zo snel mogelijk vervoer naar het ziekenhuis in trendelenburghouding; – zuurstoftoediening tijdens vervoer.

9.38

Tonsillitis acuta

Een acute tonsillitis (angina tonsillaris) gaat gepaard met keelpijn, temperatuurverhoging en meestal een algehele malaise. Vier kenmerken zijn bij volwassenen belangrijk voor differentiatie van virale en bacteriële oorzaak: koorts, tonsillair exsudaat, voorste cervicale lymfeklierzwelling en afwezigheid van hoesten. Zijn deze kenmerken aanwezig, dan is er meer dan 50% kans op infectie met bètahemolytische streptokokken. Bij kinderen zijn deze vier kenmerken minder bruikbaar voor onderscheid tussen een viraal en een bacterieel infect. Een acute tonsillitis op basis van een infectie met bètahemolytische streptokokken geneest meestal spontaan binnen enkele dagen. Er kunnen echter ook complicaties optreden zoals een peritonsillair abces en, in zeldzame gevallen, para-/retrofaryngeaal abces, glomerulonefritis of acuut reuma (met

303

artritis en endocarditis). Deze complicaties zijn het gevolg van de ontwikkeling van antilichamen in het bloed die niet alleen gericht zijn tegen de hemolytische streptokokken, maar ook tegen de endotheelcellen van resp. de glomeruli, de membrana synovialis van gewrichten en het hart. Bij oudere kinderen en jongvolwassenen komt nog een vorm van keelontsteking voor, bekend als mononucleosis infectiosa, ook wel ziekte van Pfeiffer genoemd (zie par. 9.31). Bij acute keelontsteking met beslag op de tonsillen moet altijd gedacht worden aan mononucleosis infectiosa en aan ziekten van de bloedvormende weefsels, zoals leukemie en agranulocytose. Daarnaast komt ook een menginfectie voor met spirocheten en fusiforme bacteriën (angina van Plaut-Vincent). Diagnose – Men lette op: tonsillair farynxexsudaat, hyperemische gezwollen tonsillen, geelwitte pusdetrituspropjes in crypte van de tonsillen en lymfeklierzwellingen. – Bij angina van Plaut-Vincent is de discrepantie kenmerkend tussen het imponerende klinisch beeld en het weinig ziek zijn. (Specialistische) therapie – Zachte voeding, eventueel gorgelen met zout water of diverse gargarismata. – Analgetica. – Smalspectrumantibiotica ged. 7 dagen in adequate dosering, afhankelijk van leeftijd: in uitzonderlijke gevallen (dreigende abcesvorm, ernstig ziek); dit bekort de ziekteduur met 1-2 dagen en voorkomt mogelijk complicaties (acuut reuma). – Bij risicogroepen (immuungestoorden, kleine kinderen) tijdens aangetoonde streptokokkenepidemie in gesloten gemeenschappen antibiotica ged. 10 dagen. Tonsillitis kan ook optreden in het kader van de ziekte van pfeiffer, leukemie, roodvonk, agranulocytose, syfilis of gonorroe.

9.39

Tonsillitis chronica

Vage keelpijn, soms gezwollen halslymfeklieren. Mogelijke complicaties: peritonsillair abces, retrofaryngeaal abces, phlebitis vena jugularis. Wordt veroorzaakt door bacteriële infectie, vooral bètahe-

304

Diagnose en therapie 2010

molytische streptokok (uitgezonderd angina van Plaut-Vincent met enkelzijdige tonsilulceratie (zie hiervoor)). Diagnose Meestal geringe lokale ontstekingsverschijnselen; veelal zijn de farynxbogen geïnjiceerd. Vergrote lymfeklieren onder de kaakhoek. (Specialistische) therapie – Antibiotica: 10 dgn. smalspectrumpenicilline; bij twijfel aan de verwekkers amoxicilline + clavulaanzuur (Augmentin®) of clindamycine. – Bij recidiverend optreden: tonsillectomie (zie onder). Het risico van de ingreep is gering, maar niet verwaarloosbaar. Onder meer postoperatieve bloedingen (0,1-6% ernstig). Indicaties tonsillectomie/adenoïdectomie – Bij zeer sterke tonsilhypertrofie met ademhalingsstoornissen (OSAS) of spraakverandering (hete-aardappelspraak). – Bij recidiverende episoden: zeven episoden in voorafgaande jaar, vijf episoden in elk van de voorafgaande twee jaren of drie episoden in elk van de voorafgaande drie jaren. In de praktijk wordt in vele gevallen eerder tot tonsillectomie besloten, mede afhankelijk van de gezondheidstoestand: langdurig (school)verzuim, frequent antibioticagebruik, lymfeklierzwelling e.d. Het aspect en de grootte van de tonsillen vormen geen indicatie. – Peritonsillair abces: bij recidiverende tonsillitis. Drie methoden: à chaud (direct of binnen 2 à 3 dgn. na incisie) meestal toegepast, à tiède (3-4 dgn. na incisie), à froid (na 6 wkn.). – Bij kinderen tot 30 kg (afhankelijk van de anaesthesie) wordt in Nederland nog steeds de guillotinemethode volgens Sluder toegepast zonder intubatie. De amandel wordt gefixeerd in de guillotinetang en ‘losgescheurd’ (‘amandelen knippen’). Bij volwassenen wordt de chirurgische dissectie toegepast, waarbij de tonsil uit de fossa tonsillaris tussen de palatumbogen wordt vrijgeprepareerd (‘amandelen pellen’). – Slecht eten (afvallen/afbuigen van groeicurve). Contra-indicaties tonsillectomie – Niet te beïnvloeden stollingsstoornissen (dan cryochirurgisch). – Poliomyelitis in de omgeving van de patiënt (open wonden vormen porte d’entrée voor poliovirus).

9.40

Trigeminusneuralgie

Aangezichtspijn in het verzorgingsgebied van nervus-V-takken, gekenmerkt door een ‘elektrische schok’-gevoel bij lichte aanraking of aangezichtsen mondbewegingen. Oorzakelijke factoren zijn bij de typische neuralgie niet te vinden. In een aantal gevallen wordt voor neuralgische pijn wel een oorzaak gevonden, zoals 1 aandoeningen van sinus frontalis en maxillaris, 2 herpes-zosterinfectie ganglion Gasseri, 3 Trigeminusneuralgie kan een eerste teken van multipele sclerose zijn. Diagnose Uitsluiten van oorzakelijke pathologie, onder andere door: – aanwezigheid herpesblaasjes na te vragen; – overige hersenzenuwen te onderzoeken; – MRI verloop n. trigeminus. Specialistische therapie – Zo mogelijk oorzaak behandelen. – Symptomatisch: carbamazepine (Tegretol®) 1-4 dd 200 mg of gabapentine (Neurontin®) 3 dd 300600 mg. – Bij drukpijn uittreden n. supra-infraorbit.: lokaal lidocaïne-injectie 0,5-1%. – Bij verdenking op herpes zoster behandelen met valaciclovir (Zelitrex®). – Indien medicatie onvoldoende effectief is, microvasculaire decompressie door neurochirurg.

9.41

Trommelvliestrauma

Een scheur of perforatie van het trommelvlies door uitwendig geweld (‘uitschieten’ van voorwerp waarmee in het oor wordt gepeuterd of plotselinge drukverhoging door explosie of klap op het oor, met als symptomen oorpijn, gehoorverlies, suizen en soms sanguinolente uitvloed. Kleine scheur of perforatie sluit gewoonlijk spontaan (zie ook hoofdstuk 19 Spoedeisende geneeskunde). Diagnose Otoscopie, nagaan of alleen geleidingsgehoorverlies aanwezig is of ernstig perceptief verlies (stemvork!) is opgetreden (aansprakelijkheidsclaim).

9 Keel-, neus- en oorheelkunde

Specialistische therapie – Infectie middenoor vermijden (zwemmen nalaten). – Antibiotica bij kennelijke verontreiniging. – Eventueel directe operatieve verzorging, veelal geïndiceerd als naast de trommelvliesbeschadiging ook het middenoor is beschadigd.

9.42

Tympanosclerose

Degeneratieve aandoening van de submucosa van het middenoorslijmvlies, zich uitend in de vorming van hyalinekalkachtige plaques die aanleiding kunnen geven tot gehoorbeenketenfixatie, met als gevolg geleidingsgehoorverlies. De oorzaak is niet duidelijk, veelal dubbelzijdig; vaak is er een samenhang met chronische otitis media. Diagnose Kenmerkende – veelal verspreid aanwezige – witte plekken in het trommelvlies. Specialistische therapie Bij ernstig geleidingsverlies. Operatief trachten de aanwezige gehoorbeenketenfixatie op te heffen. Het resultaat is echter vaak teleurstellend. Alternatief: hoortoestel.

9.43

Ziekte van Wegener

De ziekte van Wegener uit zich in een grote verscheidenheid aan klinische manifestaties, die lange tijd weinig kenmerkend kunnen zijn. Daarbij blijken de symptomen op kno-gebied, al dan niet kenmerkend, zich het veelvuldigst voor te doen, in een uiteindelijke frequentie van 90-95%. Diagnose Deze wordt veelal klinisch vermoed op grond van (de combinatie van) neusklachten (neusobstructie, neusuitvloed, epistaxis), recidiverende sinusitis, heesheid, longafwijkingen (hoesten, dyspneu, hemoptoë, bij toeval ontdekte haardvormige afwijking op de thoraxfoto), erytrocyturie, gewrichtsklachten, oogklachten, huidafwijkingen en neuropathie. Bij vermoeden van Wegener wordt endoscopisch kno-onderzoek uitgebreid met gericht aanvullend onderzoek. Afhankelijk van de vermoede lokalisatie zal dat bestaan uit bijv. audiologisch onderzoek, gedetailleerd beeldvormend onderzoek

305

(CT, MRI), endoscopisch onderzoek van het betreffende gebied en aanvullend histopathologisch onderzoek. Therapie Meent men gezien de ernst van het algemene beeld corticosteroïdmedicatie niet of nauwelijks te kunnen uitstellen, dat dient de verwijzing naar de knoarts een spoedverwijzing te worden (‘vandaag nog’), om de mogelijkheid van een betrouwbaar biopt niet te verliezen.

SYMPTOMEN 9.44

Cerumenprop

Ophoping van afgestoten huidepitheelcellen en afscheidingsproducten van de smeerklieren, aanwezig in het buitenste (kraakbenige) deel van de gehoorgang. Onder normale omstandigheden verplaatst cerumen zich onder invloed van trilhaarepitheel spontaan naar buiten. Een cerumenprop ontstaat door tekortschieten van het ‘zelfreinigend mechanisme’ als gevolg van onder andere overdadige pogingen tot schoonmaken, overmatige productie, nauwe gehoorgang en veel haren bij meatus externus. Diagnose Bruine, weke tot vaste massa in gehoorgang; plotseling geleidingsgehoorverlies bij volledige afsluiting (wordt dikwijls opgemerkt na douchen of zwemmen). Therapie – Cerumenprop verweken met bijvoorbeeld slaolie of water. – Oor uitspuiten (zie verder). – Bij bestaande trommelvliesperforatie trachten mechanisch te verwijderen met cerumenhaakje. – Indien na reiniging, wat per direct hoort te gebeuren, het eenzijdig gehoorverlies blijft bestaan (stemvorkproeven), dient een plotseling perceptief verlies te worden uitgesloten.

9.45

Duizeligheid

Onder duizeligheid gaat gewoonlijk een scala van permanent aanwezige of aanvalsgewijs optredende gevoelens schuil, variërend van ‘licht in het hoofd zijn’ tot heftige draaisensaties die nopen tot een

306

Diagnose en therapie 2010

roerloos liggen met gesloten ogen in een donker vertrek (zie ook ziekte van Ménière). In de ruime zin des woords kan duizeligheid worden omschreven als het beleven van de onplezierige sensatie dat een gestoorde relatie bestaat met de ruimtelijke omgeving. De gestoorde relatie wordt veroorzaakt door een ‘mismatch’ tussen de organen (systemen) die bij het handhaven van het evenwicht zijn betrokken: vestibulaire systeem, proprioceptieve informatie uit het bewegingsapparaat en de visuele oriëntatie in de ruimte (bijv. reisziekte en zeeziekte). Een directe aandoening dan wel een door systemische afwijkingen veroorzaakte (bijv. circulatie)stoornis kan de aanleiding tot de klacht vormen. Het grote aantal aandoeningen dat aanleiding kan geven tot dit beleven loopt sterk uiteen wat betreft lokalisatie en origine. Denk onder andere aan benigne paroxismale positieduizeligheid (zie hoofdstuk 13, Neurologie), ziekte van Ménière (zie aldaar), labyrinttrauma, labyrintitis (zie par. 9.14), labyrint-vaatvoorzieningsstoornis en hyperventilatie.

Tabel 9.2

Meer centrale oorzaken voor duizeligheid ontstaan door stoornissen op het niveau van de hersenstam. Een insufficiënte doorbloeding van het vertebrobasilarissysteem kan o.a. met duizeligheid (en ‘drop attacks’) gepaard gaan. Vaak is de oorzaak te vinden in de osteofyten van een spondylartrotisch veranderde halswervelkolom, waardoor de a. vertebralis wordt dichtgedrukt. Ook kortdurende epileptische ontladingen in het gebied van de temporale hersenschors kunnen door de patiënt als evenwichtsstoornissen worden ervaren. Diagnose Allereerst zorgvuldige anamnese: bij labyrintaandoening veelal duidelijke bewegingsgevoelens als draaisensaties, op en neer gaan vooral bij hoofdbewegingen. (Een centrale aandoening geeft meer een gevoel van dronken zijn, zweverig.)

Diagnostisch onderzoek bij duizeligheid.

ooronderzoek

trommelvliesinspectie, fistelsymptoom (zie par. 9.47) nagaan

gehooronderzoek

oorsuizen en perceptief hoorverlies met recruitment kunnen voorkomen (stemvorkproeven!)

nystagmus

horizontaal (bij centrale aandoening ook verticaal, rotatoir, pendelen; bril van Frenzel, of kijk naar onwillekeurige oogbewegingen bij gesloten ogen)

loopvingerwijsproef

met gesloten ogen afwijken naar zijde tegengesteld aan nystagmusrichting

proef van Romberg

veelal verband tussen nystagmus- en valrichting en verandering van laatste bij verschillende standen van het hoofd

Voor centrale oorzaak pleiten: lange duur duizeligheid (maanden), ernstige balansstoornis, valneiging, zelden gehoorverlies en oorsuizen, meestal andere neurologische verschijnselen (krachtverlies, spraakstoornissen, dubbelzien), spontane nystagmus niet onderdrukt door fixatie, en bilaterale blikrichtingnystagmus (veranderend met de blikrichting). Voor perifere vestibulaire oorzaak pleiten: korte duur duizeligheid (enkele dagen tot weken), aanwezigheid van gehoorverlies en oorsuizen, vegetatieve verschijnselen, unilaterale blikrichting-

nystagmus (die afneemt bij kijken naar de aangedane zijde), bij fixatie geen nystagmus en bij sluiten ogen wel nystagmus. Voor differentiatie tussen perifere en centrale oorzaak van draaiduizeligheid: elektronystagmografie (incl. calorisch onderzoek); bij verdenking op benigne paroxismale positieduizeligheid: kiepproef van Dix-Hallpike: hierbij treden in karakteristieke gevallen kortdurende heftige draaiduizeligheid en, na een korte latente tijd, een uitputbare rotatoire nystagmus op in de richting van het aangedane oor. Voor vaststellen oorzaak centrale draaiduizeligheid (cerebrale/cerebellaire aandoening): MRI hersenen.

9 Keel-, neus- en oorheelkunde

(Specialistische) therapie – Afhankelijk van de oorzaak; bij BPPD de epley-manoeuvre. – Voor medicatie zie ook ziekte van Ménière (par. 9.19).

9.46

Epistaxis

Bloedverlies uit de neus door oorzaken van uiteenlopende aard. Lichte vorm Vaak gelokaliseerd op locus Kiesselbachi, een arterioveneus anastomosegebied, gelegen in het voorste eenderde deel van het neusseptum. Wordt veroorzaakt door trauma (peuteren, fractuur), bovenste luchtweginfectie, banale rhinitis, stollingsstoornissen, medicatie, cocaïnegebruik, antistolling of hypertensie.

307

een bellocqtampon hoort ook het geven van antibiotica.

9.47

Fistelsymptoom

Luchtcompressie in de uitwendige gehoorgang door druk op tragus of met een Politzer-ballon, geeft bij een ‘fistel’ aanleiding tot heftige duizeligheidsensatie en horizontale nystagmus. Wordt onder andere veroorzaakt door trauma (schedelbasisfractuur/vensterruptuur van cochlea) of aantasting van benige labyrintwand door cholesteatoom (zie 9.4) bij nog intacte vliezige wand. Diagnose Bij otitis media met cholesteatoom moet altijd worden nagegaan of het symptoom opwekbaar is. Specialistische therapie

Diagnose Inspectie inwendige neus; tensiecontrole.

Spoedindicatie tot sanerende ooroperatie ter voorkoming van labyrintitis (en vervolgens meningitis) (zie 9.14).

(Specialistische) therapie – Rechtop zitten met het hoofd voorover en beurtelings voorzichtig elke neushelft uitsnuiten. Hierna enkele minuten neus dichtknijpen. – Stapsgewijze aanpak; zie 9.63 Neusbloeding stelpen. – Cauterisatie (elektrocoagulatie of chemocaustiek in principe enkelzijdig verrichten in verband met de kans op septumperforatie. – Geruststelling is van groot belang. Ernstige vorm Bloeding veelal van ‘achter’ uit de neus; arteria sphenopalatina. Meer bij ouderen: hypertensie of anticoagulantiagebruik. Door de lokalisatie, achter de neus, vaak bloed uit beide neusgaten.

9.48

Foetor ex naso

Verspreiden van onwelriekende geur uit de neus. Bij kinderen is de oorzaak meestal een in de neusholte aanwezig corpus alienum. Bij volwassenen is er vaak een dentogene sinusitis (rioollucht, ozaena (weeïge lucht)). Diagnose Inwendige neusinspectie; röntgenfoto’s gebit en sinus. Het alleen subjectief beleven van onaangename geuren kan wijzen op een aandoening van de n. olfactorius. (Specialistische) therapie

Diagnose Inspectie inwendige neus; therapeutische maatregel gericht op bloedingen uit de locus Kiesselbachi. Specialistische therapie – Tamponnade van de neus. Onderbinden van het aanvoerende bloedvat. – Indien tamponnade onvoldoende helpt, dan ter voorkoming van bloedverlies naar keelholte, of bij nasofarynx-bloeding, een bellocqtampon. Bij

– Oorzaak opheffen. – Ozaena, zie 9.28.

9.49

Foetor ex ore

Onwelriekende ademlucht. Kent verschillende oorzaken, zoals cariës, stomatitis, gingivitis (zie 9.11), sinusitis chronica, tonsillitis, farynxtumor, longabces, bronchiëctasieën, divertikel van Zenker met retentie, en slokdarm-maagaandoeningen.

308

Diagnose en therapie 2010

Diagnose

(Specialistische) therapie

Inspectie mond en farynx; röntgenonderzoek thorax, slokdarm en maag.

– Mobiliteitsstoornissen: zoeken naar de oorzaak mediastinale pathologie, schildklier. – Stembandcarcinoom: chirurgie (laser) en/of radiotherapie. – Sembandcystes: chirurgie. – Stembandpoliepen: stem laten rusten, logopedie, evt. chirurgie.

(Specialistische) therapie Oorzaak behandelen.

9.50

Heesheid (schorheid) Hoesten

9.51

Aandoening van de stembanden waarbij tijdens stemgeven de stemspleet onvoldoende wordt gesloten. Bij stem geven is deze ‘wilde lucht’-bijmenging waar te nemen als heesheid. Er zijn vele oorzaken voor heesheid. Mobiliteitsstoornissen (n. laryngeus recurrens paralyse) en verandering van de stembanden kunnen heesheid veroorzaken. Bij persisterende heesheid dient, vooral bij rokende volwassenen, een beginnend larynxcarcinoom of een longtoptumor te worden uitgesloten. Veelvoorkomende benigne oorzaken voor heesheid zijn stembandknobbels, stembandcysten en stembandpoliepen of iatrogeen door zenuwletsel of intubatietrauma. Diagnose Laryngoscopie (indirecte). Goed stembandonderzoek dient zeker plaats te vinden indien de heesheid langer dan 3 tot 6 weken bestaat.

Tabel 9.3 noscapine FNA

codeïne

Bij onproductieve hoest (vaak droge prikkelhoest, ’s nachts erger dan overdag) moet men denken aan virale infecties (rhinitis, tracheobronchitis), hyperreactiviteit van de luchtwegen, reflux, pleuraprocessen, corpus alienum of bronchuscarcinoom. Bij productieve hoest aan COPD, chronische bronchitis, (tracheo)bronchitis (viraal-bacterieel), bronchiëctasieën, longabces, tuberculeuze caverne of bronchuscarcinoom. Diagnose Oorzaak opsporen, bijvoorbeeld bovenste luchtwegen, pulmonaal, reflux of postnasal drip. Bij hoesten worden astma en reflux uitgesloten. Therapie Hoest-verkoudheidsmiddelen – Van vrij verkrijgbare hoestmiddelen is nooit het effect aangetoond. – Een van de bewezen effectieve middelen is honing.

Dosering van hoestdempers. caps. 15 en 30 mg, stroop 1 mg/ml (suikervrij)

tabl. 10, 15 en 20 mg

NB. Codeïne valt onder de Opiumwet!

kinderen:

3-24 mnd.

3 dd 3 ml

2-6 jr.

2-4 dd 10 ml

6-12 jr.

2-4 dd 15 ml of 1 caps à 15 mg, max. 90 mg/dag

volwassenen:

4 dd 15-30 mg, max. 180 mg/dag

kinderen:

vanaf 1 jr 1 mg/kg/dag in 4-6 doses, max. 60 mg/dag

volwassenen:

3-6 dd 10-20 mg, max. 120 mg/dag

9 Keel-, neus- en oorheelkunde

– Promethazine-stroop als nachtelijk sedativum (niet bij kinderen < 1 jr). – Bij productieve hoest zo nodig slijmoplossers. Hoestdempers Indicaties voor hoestdempers: – indien geen duidelijke oorzaak; – aandoening bekend en causale therapie niet mogelijk of onvoldoende; – hinder relatief groot t.o.v. opbrengst, bijvoorbeeld bij onproductieve hoest. Mucolytica Bij ernstige aandoeningen van de luchtwegen met veel taai slijm (mucoviscidosis, bronchiëctasieën) kan soms een subjectieve verbetering worden bereikt. Bij incidentele aandoeningen is effectiviteit klinisch nooit aangetoond.

9.52

309

– metastasen: maligne aandoeningen in drainagegebied neus, sinus farynx, larynx; – primaire tumor: ziekte van Hodgkin, leukemie, non-hodgkinlymfoom en dergelijke; – risico-indicatoren ten aanzien van maligniteit zijn: leeftijd > 40 jaar, roken, alcohol, ras (Aziaten, Chinezen) bij nasofarynxtumoren, halsbestraling, bekendheid met hoofd-halstumor. Diagnose Klinische kenmerken maligniteit: – lokalisatie: hoe lager in de hals hoe meer suspect; supraclaviculair: zeer suspect; – grootte: > 1 cm is in het algemeen suspect (behalve bij kinderen!); – consistentie: niet pijnlijk en vast van consistentie pleit voor maligniteit, zeker bij eenzijdig voorkomen.

Hoofdpijn door kno-aandoeningen Therapie

Samenhangend met aandoeningen op kno-gebied, overigens sterk variërend in duur, intensiteit en karakter. De aandoeningen op kno-gebied die met hoofdpijn gepaard gaan, zijn: acute sinusitis, obstruerende neusaandoeningen, andere ontstekingen en neuralgieën/neuropathieën van de hersenzenuwen (of takken daarvan). Oorzakelijke pathologie zoals tumoren dient uitgesloten te worden. Temporomandibulaire disfunctie (artrose van het kaakgewricht door beetanomalieën, slecht zittende prothese, overbelasting van kauwmusculatuur e.d.) is een veelvoorkomende oorzaak van otalgie. Diagnose – Inspectie inwendige neus. – Klop-drukpijn voorwand sinus. Therapie – Afhankelijk van oorzaak (zie bij rhinitis, sinusitis, trigeminusneuralgie).

9.53

Klierzwelling in de hals

Ongeveer 95% van de lymfeklierzwellingen is van voorbijgaande aard en berust op infectieziekten van de luchtwegen. De kans op maligniteit is in de huisartspraktijk kleiner dan 1%. Meest voorkomende oorzaken zijn: – infectieus: (bovenste) luchtweginfecties, ziekte van Pfeiffer, tuberculose, toxoplasmose, kattenkrabziekte;

Bij lage lokalisatie (virchow-klier) verwijzing naar internist. Bij hoge lokalisatie verwijzing naar kno-arts.

9.54

Oorpijn

Kan variëren van intermitterend licht stekende sensatie tot continu heftig bonzende pijn. Men denke aan een aandoening van: – gehoorgang: furunkel, acute otitis externa; – middenoor: myringitis bullosa, acute otitis media, chronische otitis media (complicatie); – zenuw: herpeszosterinfectie; – omgeving oor: kaakgewricht, achterste molaren; – farynx en larynx: (geleidingspijn van n. IX en n. X – n. tympanicus) bijvoorbeeld na tonsillectomie; bij maligne proces vaak stekende oorpijn bij slikken! Diagnose – Inspectie van: oorschelp, ingang gehoorgang, gehoorgang, trommelvlies, mondholte, farynx, larynx. – Palpatie en functietesten van kaakgewricht. Therapie – Zo mogelijk oorzaak behandelen (zie ook otitis externa, otitis media). – Bij symptomatische behandeling met pijnstillers dienen deze 3-4× daags gegeven te worden.

310

Diagnose en therapie 2010

9.55

Oorsuizen

Het niet op grond van geluidsprikkels waarnemen van geluidssensaties in het oor, variërend van een zeer licht ruisen alleen in een stille omgeving tot een uiterst hinderlijk continu sissen, fluiten of donderen. Denk aan een aandoening van het: – uitwendige oor: cerumenprop; – middenoor: acute otitis media, chronische otitis media, otitis media met effusie, otosclerose; – binnenoor: presbyacusis, ziekte van Ménière, beschadigingen door ototoxische medicijnen, lawaaidoofheid. Diagnose – Otoscopie, audiometrie (zie ook bij ziekte van Ménière en slechthorendheid, hieronder), tympanometrie. – bij pulsatiele tinnitus beeldvormend onderzoek; zeker als dit objectiveerbaar is. Specialistische therapie – Zo mogelijk de oorzaak uitschakelen. – Bij niet te beïnvloeden, perceptief gehoorverlies kan uitleggen van een samenhang een ‘aanvaardend’ effect hebben. – Zeer hinderlijke sensaties vallen soms met een gehoortoestel te maskeren. – Overigens rest slechts een nagaan of tranquillizers, sedativa verlichting brengen; of het aanleren van een beter copinggedrag.

9.56

Slechthorendheid/doofheid

Verminderde waarneming van geluid in geringe tot ernstige mate. Hoewel gewoonlijk elke vorm van gehoorverlies met doofheid wordt aangeduid, wordt in principe hieronder slechts verstaan: een praktisch geheel of totaal onvermogen tot waarneming van geluid. Afhankelijk van de lokalisatie van de aandoening worden onderscheiden geleidingsen perceptief gehoorverlies. Bij aandoeningen van uitwendige gehoorgang, trommelvlies, middenoor is sprake van geleidingsverlies. Als het een stoornis van het binnenoor, de hoorzenuw of de auditieve hersendelen betreft, spreekt men van perceptief verlies. (Combinatie geleidings-/perceptief verlies komt geregeld voor.) Slechthorendheid wordt vaak miskend of niet serieus genomen. Bij kinderen vormt effusie de belangrijkste oorzaak, naast congenitale afwijkingen (zie OME). Het meest frequent is de ouderdomsslechthorendheid (presbyacusis), die met uit-

val van de hoge tonen begint en geleidelijk toeneemt. Dit wordt vaak niet spontaan aan de arts gepresenteerd en wordt als bij ouderdom behorend beschouwd. Een actieve benadering is van belang. Slechthorendheid kan tot sociale isolatie leiden en vormt een ernstig gezondheidsprobleem. Cave eenzame ouderen! Andere oorzaken zijn excessieve blootstelling aan lawaai (disco’s, schietbanen, werk in de bouw en de metaalindustrie) en ototoxische geneesmiddelen (antibiotica, zoals gentamicine en neomycine, bepaalde diuretica, chemotherapeutica, salicylaten in hoge doses en kinine). Men denke bij slechthorendheid aan: – geleidingsverlies: onder andere bij cerumen (zie eerder), vocht in het middenoor (zie 9.26 OME) en diverse middenooraandoeningen (zie myringitis, otitis media, cholesteatoom, otosclerose, tympanosclerose); – perceptief verlies: onder andere bij congenitale of hereditaire slechthorendheid, ziekte van Ménière, lawaaitrauma, labyrintbloedvoorzieningstoornis, labyrintitis (complicatie chronische otitis media, viraal infect, meningitis), presbyacusis, syfilis, ototoxische medicatie, brughoekproces, neuritis n. VIII, multipele sclerose en CVA. Diagnose – Bij kleine kinderen (op consultatiebureau) vaak oriënterend gehooronderzoek door middel van oto-akoestische-emissie(OAE-)test; fluisterspraaktest (afwijkende bevinding wijst op slechthorendheid van meer dan 30 dB) of screeningsaudiometrie. – Otoscopie. – Onderscheid van perceptie- van geleidingsverlies is mogelijk met stemvorkproeven (Rinne; Weber). Stemvork: proef van Rinne (voor vergelijking luchtbeengeleiding aan één oor): aangeslagen vork wisselend op mastoïd en vóór het oor plaatsen; normaal wordt de toon vóór het oor het luidst en het langst waargenomen (Rinne +); bij geleidingsverlies zal het resultaat omgekeerd zijn (Rinne –). – Stemvork: proef van Weber (lateralisatieproef): aangeslagen vork in de mediaanlijn op schedel plaatsen en vragen aan welk oor toon wordt waargenomen; bij enkelzijdig geleidingsverlies: lateralisatie naar het aangedane oor; perceptief verlies: lateralisatie naar het niet-aangedane oor. (Aan de uitkomsten van stemvorkonderzoek valt slechts ‘oriënterende’ waarde te hechten; het hanteren van dit instrument blijft echter voor de

9 Keel-, neus- en oorheelkunde

311

praktijk zeker geen obsolete handeling en is in geval van een acute eenzijdige slechthorendheid een basisonderzoek.) – Voor nauwkeurig en kwantitatief gehooronderzoek: audiometrie.

– In geval van sudden perception deafness (is een acute verwijsindicatie) lijken strikte bedrust en corticosteroïden het gehoorverlies soms ten goede te beïnvloeden. Door de kno wordt een hoge dosis (1 mg prednisolon/kg), af te bouwen in één week, geadviseerd.

Specialistische therapie – Geleidingsverlies valt tegenwoordig veelal op te heffen (o.a. micro-oorchirurgie). – Perceptief verlies is (nog) niet te cureren. Degelijk audiometrisch onderzoek ter differentiatie tussen cochleair en retrocochleair verlies blijft echter noodzakelijk om neurologische aandoeningen uit te sluiten. – Therapeutisch rest slechts het zo mogelijk aanmeten van een hoortoestel of in ernstige gevallen een cochleair implantaat.

Tabel 9.4

9.57

Slikstoornis

Slikstoornissen (dysfagie) kunnen het gevolg zijn van vele oorzaken. Duidelijk onderscheid moet worden gemaakt tussen een gevoel van een brok te moeten wegslikken (globus) en echte passagestoornissen (zie tabel 9.4).

Klachten door passagestoornis.

klachten door passagestoornis kunnen samenhangen met: constrictie van de slokdarmwand:

refluxstenose door terugloop van maagsap, galzure zouten en darmfermenten; etsing door loog- of zuurverbranding; end-to-end anastomose na operatieve ingreep.

obstructie van het slokdarmlumen:

zenker-divertikel (in wezen farynxuitstulping); vreemd voorwerp (zie corpora aliena); benigne tumor (leiomyoom); maligne tumor (plaveiselcelcarcinoom, adenocarcinoom).

compressie van het slokdarmlumen:

mediastinaal proces (primair of metastatisch); abnormaal vaatverloop (dysphagia lusoria).

neurogene stoornissen door aandoening van:

kern (poliomyelitis); ziekte van Parkinson; perifere zenuwen (postdifterische paralyse); plexus van Auerbach.

musculaire disfunctie:

diffuse spasmen; veranderingen in de gladde spiervezels (sclerodermie).

312

Diagnose en therapie 2010

Diagnose

Diagnose

– Anamnese goed opnemen is van groot belang. – Indien het slikken pijnlijk is en zeker indien de pijn uitstraalt naar het oor, moet men bedacht zijn op een maligne proces in het gebied van de oro- en hypofarynx (referred pain). – Slikfoto: van slokdarm en maag, aangevuld met cinéradiografie; manometrie: drukregistraties geven informatie over functioneren van bovenste en onderste sfincter, tevens wordt inzicht verkregen in het drukverloop; oesofagoscopie: flexibele scoop (met name voor de diagnostiek van het cardiacarcinoom); rigide scoop (corpus-alienumverwijdering en stenosedilatatie).

– Inspectie neus, farynx. – Beoordeling mond- en tongmotoriek. – Audiometrie. – Logopedie. – Neurologisch onderzoek.

Specialistische therapie

Opvallende, hoorbare ademhaling, meestal inspiratoir, als gevolg van hoge luchtwegobstructie. De meest voorkomende oorzaken zijn: bij kinderen – laryngitis subglottica; – epiglottitis; – larynx-tracheatrauma (autoped, schommel, chemische ingestie). – corpus alienum bij volwassenen – tumorgroei; – trauma (autostuur, dashboard van de auto, karateslag); – corpus alienum; – dubbelzijdige recurrens paralyse (schildklierchirurgie, virale infectie). Bij infectieziekten staat oedeemvorming op de voorgrond, bij trauma kan de lumenvernauwing veroorzaakt worden door oedeem, submuceuze bloeding en dislocatie van kraakbeenderen.

– Afhankelijk van de oorzaak: endoscopische of chirurgische ingreep. – In het terminale stadium van maligne stenosen kan endoscopisch een kunststof trechter worden ingebracht voor een vlotte passage van vloeibaar voedsel.

9.58

Spraakstoornis

Onder spraak wordt verstaan de wijze waarop de spraakklanken worden gevormd (de articulatie). Er is sprake van een stoornis als klanken afwijkend worden gevormd en afwijkend klinken. Afwijkend vormen van klanken wordt onderscheiden in: – dyslalie: de perifere spraakorganen zijn intact maar er wordt verkeerd gebruik van gemaakt (functionele stoornis); – dysglossie: als gevolg van afwijking(en) aan de perifere spraakorganen (lip, tong, palatum); – dysartrie: als gevolg van neuromusculaire aandoening(en). Afwijkend klinken kan berusten op resonantiestoornis, te onderscheiden in: – rhinolalia aperta (open neusspraak): als gevolg van gehemeltespleet, te kort of verlamd palatum molle; – rhinolalia clausa (gesloten neusspraak): als gevolg van rhinitis, poliepen, adenoïd of nasofarynxtumor.

Specialistische therapie – Zo mogelijk oorzaak behandelen. – Overigens logopedische begeleiding.

9.59

Stridor

Diagnose – ontsteking: zie laryngitis; – trauma: palpatie (subcutaan emfyseem wijst op ruptuur); – laryngoscopie; – röntgenfoto. Specialistische therapie – ontsteking: zie laryngitis; – licht trauma: stemrust, eventueel corticosteroïden; – ernstig trauma: intubatie c.q. tracheotomie (zie verder); – dubbelzijdige recurrens paralyse: tracheotomie en stembandlateralisatie.

9 Keel-, neus- en oorheelkunde

DIAGNOSTISCHE EN THERAPEUTISCHE TECHNIEKEN 9.60

Dampbaden

Vochtige warmte resulteert in vervloeiing van taai mucus. Toevoeging van medicamenten geeft een aangename sensatie; het additieve therapeutische nut moet echter worden betwijfeld. Geen genezend effect, wel een prettig gevoel bij de patiënt wordt van een dampbad gezien bij acute neusbijholteontsteking en laryngitis. Essentieel is de voorwaarde dat opgewekte damp niet in de vrije ruimte vervliegt. Een kom of bak met ten minste één liter inhoud is vereist. Tevens moet patiënt met behulp van een grote handdoek of laken een afgesloten ruimte boven de kom creëren. Hij kan dan geleidelijk de afstand van hoofd naar kom kleiner maken. Bedacht moet worden dat menthol en eucalyptusolie de trilhaarfunctie van neus- en tracheaslijmvlies doen verminderen. Een dampbad kan gerust drie tot vier keer per dag toegepast worden. Directe afkoeling erna is ongewenst: minstens een half uur tot één uur binnenshuis blijven. Stomen met behulp van hete waterdamp heeft alleen effect in kleine, Spartaans ingerichte ruimten zoals een douchecel, waar een hoge vochtigheidsgraad kan worden bereikt.

9.61

Gorgelen

Bij het advies aan een patiënt enkele keren daags de keel te gorgelen, is het van belang deze erop te wijzen dat de opvatting: ‘hoe meer kabaal erbij gemaakt wordt, des te beter het effect’ niet juist is, integendeel zelfs! Met de gorgelvloeistof in de mond moet de patiënt het hoofd naar achteren buigen en vervolgens rustig door de open mond expireren. Daarbij kan het hoofd lichte draaibewegingen uitvoeren. De duur van een zodanige handeling kan tot enkele minuten beperkt blijven, waarna het spoelvocht wordt uitgespuwd. Bij slechts klachten over een wat droog, schraal gevoel in de keel kan als vloeistof worden gebruikgemaakt van een fysiologische zoutoplossing (ca. 10 g zout per liter) of kamillethee.

313

voorhoofdslamp en met een in de mond ingebrachte keelspiegel kunnen de stembanden worden bekeken; – fiberlaryngoscopie: met een door de neus ingevoerde fiberendoscopie kunnen de stembanden worden geïnspecteerd; – directe laryngoscopie: inspectie larynx met een starre scopie. Dit onderzoek wordt veelal onder algehele anesthesie uitgevoerd.

9.63

Een rustige, geruststellende benadering is van belang, daar een neusbloeding vaak een emotioneel gebeuren is voor zowel patiënt als omgeving. Als men de patiënt een telefonisch advies geeft, laat men hem/haar de neus goed uitsnuiten, de neus 5-10 minuten dichtdrukken tussen duim en wijsvinger, met het hoofd licht voorover gebogen; sabbelen op ijsklontje geeft vasoconstrictie (remplaçant voor koude sleutel in de nek). Dit kan men de patiënt een keer laten herhalen, maar als dat niet werkt, laat men de patiënt naar de praktijk komen. Daar vindt neusinspectie plaats, vooral van locus Kiesselbachi (vaak gaat het om een oppervlakkig vaatje) en wordt lokaal een in oxymetazoline gedrenkt watje ingebracht. Door vasoconstrictie zullen kleine bloedingen dan gestopt worden. Toevoegen van lokaal anestheticum – lidocaïne 4% – is zinvol in verband met (mogelijke) volgende stappen. Is de bloeding niet gestopt, dan volgt coagulatie of tamponnade door kno-arts. Coagulatie kan worden uitgevoerd onder lokale anesthesie, met behulp van een neusspeculum en met goed zicht op de plaats van de bloeding. Bij trichloorazijnetsing voorkomt het neusspeculum ook lekkage. Elektrocoagulatie vereist ervaring en heeft slechte geur als nadeel. Cave complicaties etsing: perforatie neusseptum, etsing bovenlip door trichloorazijn. Indien de lokalisatie niet te zien is, wordt een eenvoudige tamponnade met vaselinetampon laagsgewijs ingebracht (m.b.v. neusspeculum!). De merocel-tampon heeft voordelen: zet uit en voegt zich naar de vorm van de neus, de bloeding stopt direct; moet min. 2 en max. 24 uur ter plaatse blijven.

9.64 9.62

Neusbloeding stelpen

Neusspoelen

Laryngoscopie

Onderzoeksmethode om de larynx (stembanden) te onderzoeken. Men onderscheidt: – indirecte laryngoscopie: met behulp van een

Vooral bij atrofische rhinitis (ozaena) is het aangewezen om ingedroogd secreet en crustae in de neus regelmatig te verwijderen. Dit kan het beste worden bereikt door de patiënt enkele keren per dag de

314

Diagnose en therapie 2010

neus met een fysiologische zoutoplossing (ca. 10 g zout per liter water) te laten reinigen. Dit kan plaatsvinden door gebruik te maken van een glazen neusdouche. De ervaring leert echter dat de patiënt het hanteren van de douche vaak als vervelend en lastig beschouwt. Een eenvoudiger methode is een flinke kom gevuld met leidingwater waaraan een aangepaste hoeveelheid zout is toegevoegd (een theelepel zout op een halve liter water) continu op de wastafel aanwezig te hebben. Door de handen (uiteraard gewassen!) met de handpalmen stevig tegen elkaar gedrukt als een opschepkommetje voor de bak te gebruiken, brengt de patiënt het spoelvocht bij de neus en snuift het diep op. Daarna wordt neushelft voor neushelft flink uitgesnoten.

9.65

Oor uitspuiten

Vóór het uitspuiten vragen of er een trommelvliesperforatie bestaat! In dat geval niet uitspuiten. In de eerste plaats altijd controleren of bij de hiervoor te gebruiken oorspuit de cilinder en tip goed stevig zijn bevestigd. Een mogelijk plotseling losschieten tijdens de handeling geeft kans op verwonding van gehoorgang, trommelvlies of zelfs binnenoor. Het spoelvocht moet op lichaamstemperatuur zijn. Te koude of warme vloeistof wekt een duizeligheidsreactie op door calorische labyrintprikkeling. Met de vrije hand de oorschelp naar achter-boven trekken om de gehoorgang te strekken en met pink en wijsvinger van deze hand het proximale einde van de tip tegenhouden als extra beveiliging tegen eventueel losschieten. Bij het spuiten de straal niet richten op het trommelvlies maar op de gehoorgangwand, met zo nodig wisseling van richting. Aldus ontstaan waterwervelingen, ook achter de te verwijderen massa, waarmee deze gewoonlijk gemakkelijk naar buiten komt. Is dit niet het geval, dan niet eindeloos met spuiten doorgaan. Bij vastzittende cerumenprop slaolie of water in oor druppelen en handeling na ± 15 minuten herhalen. Na spuiten altijd gehoorgang en trommelvlies inspecteren. Blijkt gehoorgang schoon, dan deze zorgvuldig drogen met watjes op wattendrager.

9.66

Paracentese

De trommelvliessnede ter ontlasting van purulent of mucosereus secreet in het middenoor, vindt met een paracentesenaald plaats in het achteronderkwadrant van het trommelvlies. Een ruime incisie wordt van onder naar boven iets mediaal van de

anulus aangebracht. Voor het verkrijgen van een goed overzicht van het trommelvlies moet bij de behandeling de uitwendige gehoorgang worden gestrekt door de oorschelp naar achter-boven te trekken. Voor de ingreep kan lokale of algehele anesthesie worden toegepast. Een oppervlakkige verdoving van het trommelvlies kan worden bereikt door tegen het vlies gedurende enkele minuten een zeer klein watje gedrenkt in Bonains vloeistof (cocaïne, menthol, fenol of lidocaïne/prilocaïne (Emla®) crème) aan te brengen. In principe zal in ons land paracentese terecht niet meer door de medicus practicus worden verricht. Met behulp van een operatiemicroscoop kan de kno-arts de handeling momenteel veel nauwkeuriger uitvoeren. Bij baby’s met koorts moet een enigszins dof of naar buiten uitbochtend trommelvliesbeeld al een otitis media doen vermoeden.

9.67

Tracheotomie

Een tracheotomie (luchtpijpsnede) is aangewezen bij respiratoire insufficiëntie of stridor. Bij de respiratoire insufficiëntie (onvermogen tot O2-opname in de weefsels) wordt de tracheotomie-indicatie bepaald door zuurstof- en koolzuurgaswaarden in het bloed. Bij de stridor (hoge trachealaryngeale luchtwegbelemmering) staat het hoorbare inspiratoire geluid op de voorgrond. Voor oorzaken die tot een hoge luchtwegbelemmering aanleiding kunnen geven: zie stridor. Naast de stridor moet bij een ‘benauwde’ patiënt worden gelet op intrekkingen, psychische veranderingen (onrust), kleurverandering (cyanose) en polsverhoging. Bij grauwe huidskleur en polsfrequentie hoger dan 140/min. is een tracheotomie (of intubatie) absoluut aangewezen. Alleen in geval van ‘nood’-tracheotomie is de aangewezen plaats hiervoor de ruimte direct boven de cartilago cricoidea (coniotomie). Hiervoor is een adequaat instrument (bijv. coniotoom volgens Denker) essentieel voor een goede afloop (zie ook hoofdstuk 19). De huid eerst met mes insnijden en vervolgens de trachea fixeren en het tracheostoma maken. Een normale tracheotomie (via de derde ring) is in spoedsituaties voor een ongetrainde arts geen goede keus. Voor het benaderen van de trachea moet de voorliggende schildklier worden gepasseerd; bloedingen uit deze klier maken een voortgang voor een ongeoefende praktisch niet mogelijk.

315

9 Literatuur

Literatuur Balen FAM van. Bovenste luchtweginfecties. Practicum huisartsgeneeskunde. 1e druk. Maarssen: Elsevier, 2004. Boomsma LJ, Balen FAM van, Rovers MM, Wiersma Tj. Goudswaard AN. Samenvatting van de NHGStandaard ‘Otitis media met effusie’ (tweede herziening). Ned Tijdschr Geneeskd 2006;150:2028-32. Boomsma LJ. Eekhof JAH, Wiersma Tj, Goudswaard AN. Samenvatting van de NHG-Standaard ‘Slechthorendheid’ (eerste herziening). Ned Tijdschr Geneeskd 2007;151:466-70. Bosch WJHM van den, Lisdonk EH van de. Adenotonsillectomie bij kinderen: neen, tenzij. Ned Tijdschr Geneeskd 2005;149:2035-6. Engel JAM, Verschuur HP. De NHG-Standaard ‘Otitis media met effusie’ (tweede herziening); reactie vanuit de KNO-heelkunde. Ned Tijdschr Geneeskd 2006;150:2015-7. Hamerlynck JVThH, Benthem PPG van, Scholten RJPM. Uit de Cochrane Library: lokale toepassing van antibiotica effectiever dan systemische voor de behandeling van chronische otitis media met geperforeerd trommelvlies en purulente afscheiding. Ned Tijdschr Geneeskd 2006;150:2033-5. Leerdam FJM van. De NHG-Standaard ‘Vroegtijdige opsporing van gehoorstoornissen 0-19 jaar’ van de Jeugdgezondheidszorg. Ned Tijdschr Geneeskd 2000;144:598-601. Mazel JA, Drijber NW. De NHG-Standaard ‘Otitis media met effusie’ (tweede herziening); reactie vanuit de huisartsgeneeskunde. Ned Tijdschr Geneeskd 2006;150:2013-4. Sutter A De, et al. Rhinosinusitis. Tweede herziening. Geactualiseerd t.o.v. vorige versie uit 1998.

Theunissen EJJM. De screening van het gehoor bij kinderen tot 18 maanden oud. Ned Tijdschr Geneeskd 2000;144:589-93. Veldhuizen JA, Dreschler WA. De NHG-Standaard ‘Slechthorendheid’ (eerste herziening); reactie vanuit de KNO-heelkunde en de klinische audiologie. Ned Tijdschr Geneeskd 2007;151:454-7. Verheij ThJM. De NHG-Standaard ‘Slechthorendheid’ (eerste herziening); reactie vanuit de huisartsgeneeskunde. Ned Tijdschr Geneeskd 2007;151:453. Wit MA, Vos-van de Biezenbos, JBM de, Boer JR de. Een scheef gezicht; het belang van de familieanamnese bij kinderen en jongeren met een recidiverende perifere aangezichtsverlamming. Ned Tijdschr Geneeskd 2007;151:364-6. CBO-richtlijnen (www.cbo.nl) Facialisverlamming, diagnostiek en behandeling van de perifere, 2007. Hypofarynxcarcinoom, 2008. Larynxcarcinoom, 2009. Mondholte-/orofarynxcarcinoom, 2004. Rhinosinusitis en neuspoliepen, chronische, 2009. Ziekten van adenoïd en tonsillen, 2008. NHG-Standaarden (http://nhg.artsennet.nl) Acute keelpijn, 2007. Allergische en niet-allergische rhinitis, 2006. Otitis externa, 2005. Otitis media acuta bij kinderen, 2006. Otitis media met effusie, 2005. Rhinosinusitis, 2005. Slechthorendheid, 2006.

10

Kindergeneeskunde

Prof. dr. R.J.B.J. Gemke, mw. dr. C.M.A. Rademaker en mw. A.C. ten Have

ALGEMEEN Ieder kind maakt tijdens zijn of haar groei en ontwikkeling ziekten door. Veelal betreft het onschuldige aandoeningen, vaak van infectieuze aard. Meestal zijn deze aandoeningen ‘self-limiting’ en horen ze bij een normale ontwikkeling. De toediening van medicijnen heeft zin als onderdeel van een gerichte behandeling. Het voorschrijven van geneesmiddelen aan kinderen is helaas (nog steeds) zelden onderbouwd door goed wetenschappelijk onderzoek naar de effectiviteit en veiligheid ervan bij kinderen. Veelal zijn het soort en de dosering van geneesmiddelen afgeleid van bekende toepassingen en doseringen bij volwassenen. Een dosering wordt daarbij veelal omgerekend op grond van het lichaamsgewicht. Hoewel dit bij jonge kinderen over het algemeen een goed uitgangspunt is voor het berekenen van de juiste dosering, moet er bij oudere kinderen (globaal boven de acht jaar) rekening worden gehouden met de maximale dosering voor volwassenen, omdat men deze onbedoeld kan overschrijden bij het berekenen van de dosering per kg lichaamsgewicht bij deze (oudere) leeftijdsgroep. Voor pasgeborenen en zuigelingen bestaan vaak aparte doseringsvoorschriften. Het therapeutisch effect en bijwerkingen van veel medicamenten zijn bij zuigelingen vaak anders dan bij kinderen en volwassenen. Toediening van geneesmiddelen aan kinderen kan plaatsvinden per os door middel van tabletten, capsules, poeders of drank in de vorm van gekalibreerde maatlepels, spuitjes of druppels. Daarnaast is rectale toediening goed mogelijk, hoewel wel suppositoria van de juiste dosering voor handen dienen te zijn of bereid dienen te worden. Parenterale toediening is mogelijk maar is in de thuissitua-

tie lastiger. Intramusculaire toediening dient te worden vermeden c.q. beperkt tot eenmalige doseringen. Met het veelal ontbreken van goed wetenschappelijk onderzoek naar de effectiviteit en veiligheid van geneesmiddelen bij kinderen is de beschikbare praktische kennis zoveel mogelijk gebundeld met de totstandkoming van een kinderformularium (zie www.kinderformularium.nl). Daar is het meest actuele doseringsadvies en de beschikbare achterliggende informatie te vinden.

ZIEKTEBEELDEN 10.1

Acuut reuma

Zie ook hoofdstuk 18, Reumatologie. Ontstaat als gevolg van een immunologische reactie 1 tot 5 weken na een groep-A-streptokokkeninfectie, leidend tot een ontstekingsreactie tegen vooral hart-, hersen-, gewrichts- en huidweefsel. Diagnose De diagnose wordt gesteld op basis van de jones-criteria: – major: carditis, polyartritis, chorea, erythema marginatum, subcutane noduli; – minor: artralgie, koorts, verhoogde infectieparameters (BSE, CRP), verlenging PR-interval; – bewijs: groep-A-streptokokkeninfectie (positieve keelkweek, titerstijging AST). De diagnose acuut reuma is zeer waarschijnlijk indien de patiënt voldoet aan twee majorcriteria of een major- en twee minorcriteria en er bewijs bestaat voor een voorafgaande groep-A-strepto-

10 Kindergeneeskunde

kokkeninfectie. Afwezigheid van bewijs voor een groep-A-streptokokkeninfectie maakt de diagnose twijfelachtig. Differentiële diagnose: juveniele chronische artritis (JCA), auto-immuuncollageenziekten, infectieuze artritis (bacterieel, viraal) en hematologische aandoeningen (sikkelcelanemie, leukemie).

317

10.3

Anemie, congenitale hypoplastische (Diamond-Blackfan-anemie)

Progressieve uitval van de erytrocytenproductie in de loop van het eerste levensjaar. Ongeveer 25% van de patiënten heeft aangeboren afwijkingen. Chromosomale afwijkingen zijn niet beschreven. Familiair voorkomen.

Specialistische therapie Specialistische therapie – Benzathinebenzylpenicilline (Penidural®) 0,6 miljoen IE (gew. < 30 kg) of 1,2 miljoen IE (gew > 30 kg) i.m., ter eradicatie van aanwezige streptokokken. Nadien profylactisch iedere vier weken. Zonder klepafwijkingen kan deze profylaxe bij de leeftijd van 20 jaar worden gestaakt. Bij klepafwijkingen als gevolg van het doorgemaakte acuut reuma wordt vaak levenslange profylaxe aanbevolen. – Acetylsalicylzuur 90-100 mg/kg/dg in 4 tot 6 doses, ged. 4-8 wkn. Nadien in 4-6 wkn. uitsluipen. – Afhankelijk van de ernst van de klepafwijkingen wordt bedrust en een gedoseerd revalidatieprogramma aanbevolen.

10.2

Anemie, algemeen

Zie ook hoofdstuk 6, Hematologie. Anemie wordt gedefinieerd als een lager dan normaal hemoglobinegehalte voor de leeftijd. Voor een adequate behandeling van de anemie is een juiste diagnose vereist. Een praktische indeling is die op grond van het erytrocytenvolume (MCV) in microcytaire hypochrome anemie, normocytaire anemie en macrocytaire anemie. Belangrijke vormen van microcytaire hypochrome anemie bij kinderen zijn ijzergebreksanemie en thalassemie. Een andere groep van anemieën wordt gekenmerkt door het normocytaire karakter, met een toename van reticulocyten. Hiertoe behoren de hemolytische anemie als gevolg van resusantagonisme, transfusiereacties en auto-immuunhemolytische anemie. Voorts de erfelijke defecten van de rodecelmembraan (hereditaire sferocytose), erfelijke erytrocytaire enzymdeficiënties (o.a. G6PD) en sikkelcelanemie. Diagnose Bepaling van het aantal reticulocyten is zinvol om de beenmergactiviteit te bepalen en om onderscheid te maken tussen een aanmaak-, dan wel verbruiks- of afbreekprobleem.

Ongeveer de helft van de patiënten toont een blijvende toename van erytrocyten na behandeling met prednison. De andere helft is transfusieafhankelijk. Ontijzering met deferoxamine is nodig om ijzerstapeling in vitale organen te voorkomen.

10.4

Anemie, fanconi-

De eerste verschijnselen (anemie en/of petechiën door trombocytopenie) treden op vanaf de kleuterleeftijd. Bruine huidverkleuring, congenitale afwijkingen aan het skelet en de nieren, gestoorde lengtegroei en hypogenitalisme zijn soms onderdeel van het ziektebeeld. Autosomaal recessieve overerving. Prognose zonder goede ondersteunende therapie op korte of op langere termijn infaust. Bij langere overleving bestaat een verhoogde kans op acute leukemie en andere kwaadaardige ziekten. Diagnose Het HbF is verhoogd. Prenatale diagnostiek is mogelijk; chromosomale afwijkingen zijn aantoonbaar bij homo- en heterozygoten. Specialistische therapie Symptomatisch; beenmergtransplantatie moet worden overwogen.

10.5

Anemie door G6PD-deficiëntie

Berust op te geringe (X-chromosomaal erfelijke) activiteit van het enzym glucose-6-fosfaatdehydrogenase, waardoor de erytrocyt extra gevoelig is voor oxidatieve schade. Personen met G6PDdeficiëntie zijn minder vatbaar voor malaria, wat de hoge prevalentie van G6PD-deficiëntie in tropische gebieden verklaart. Komt in Nederland voor bij mensen afkomstig uit het Middellandse Zeegebied, Afrika en Suriname. Deficiëntie van G6PD is

318

Diagnose en therapie 2010

de meest voorkomende erfelijke metabole ziekte die men kent. Wereldwijd is er een klein half miljard mensen met G6PD-deficiëntie, maar het merendeel van de dragers heeft geen symptomen. Alleen zeer ernstige G6PD-deficiëntie gaat gepaard met chronische hemolytische anemie. Infecties, gebruik van bepaalde geneesmiddelen (antimalariamiddelen, sulfapreparaten, nitrofurantoïne, salicylaten, vitamine K, e.d.) of eten van tuinbonen (favisme) kunnen leiden tot ernstige (intravasculaire) hemolyse. Diagnose Enzymatische bepaling van glucose-6-fosfaatdehydrogenase. DNA-onderzoek van het G6PDgen is ook mogelijk en is de aangewezen methode om draagsters van G6PD-deficiëntie eenduidig op te sporen. Therapie Symptomatisch; na staken van het geneesmiddel e.d. treedt herstel op.

10.6

Anemie door congenitale sferocytose

Autosomaal dominant erfelijke chronische hemolytische anemie; niet-dominante overerving komt ook voor. Afwijkingen in eiwitten van het cytoskelet (o.a. spectrine) geven een heterogeen ziektebeeld, dat onder andere leidt tot kogelronde erytrocyten (kogelcellen) met een verminderde osmotische resistentie. De abnormale erytrocyten worden vooral in de milt afgebroken. Diagnose Presentatie bij de pasgeborene als geelzucht en/of anemie. Verwarring met hemolyse door AB0bloedgroepantagonisme is mogelijk. Later vooral anemie (met gedragsproblemen!) en miltvergroting. Al op zeer jonge leeftijd galsteenvorming. Specialistische therapie Bij alle hemolytische anemieën schrijft men foliumzuur voor, 1 dd 0,5 mg. Splenectomie kan overwogen worden. De sferocytose blijft bestaan, maar de overlevingsduur van erytrocyten normaliseert en de anemie verdwijnt. Vooral bij het jonge kind bestaat na splenectomie het gevaar van foudroyant verlopende sepsis door pneumokokken, meningokokken of H. influenzae type B. De beginsymptomen zijn vaak weinig alarmerend (koorts, malaise,

‘griep’), maar indien niet snel en effectief behandeld vaak in korte tijd fataal. Afweging van dit risico, de ernst van de anemie en de aanwezigheid van galstenen, wordt geadviseerd bij het bepalen van het tijdstip van splenectomie. Als ondergrens wordt bij voorkeur een leeftijd van 5 jaar aangehouden. Tegenwoordig is partiële splenectomie ook een optie. Kinderen worden met een pneumokokken polysacharidenconjugaatvaccin gevaccineerd in het kader van het Rijks Vaccinatie Programma. Postsplenectomie kan gekozen worden voor continue antibiotische profylaxe tot 18 jaar of voor het direct innemen van antibiotica bij koorts (de antibiotica moeten thuis op voorraad zijn).

10.7

Anemie door sikkelcelanemie

Berust op een afwijkende structuur van het hemoglobine door mutatie op chromosoom 11, waarbij in de betaglobineketen valine in plaats van glutaminezuur voorkomt. Bij lage zuurstofspanning en/of acidose in de weefsels gaan de erytrocyten ‘sikkelen’, met als gevolg hemolyse en/of vaatafsluiting. Autosomaal recessieve overerving; prenatale diagnostiek is mogelijk. Heterozygoten (HbA/S) hebben vrijwel geen klachten, behalve bij vliegen op grote hoogte of bij narcose. De homozygote vorm (HbS/S) komt in Nederland onder andere voor bij kinderen van Afrikaanse en Surinaamse afkomst; deze verloopt ernstig. De symptomen beginnen kort na de geboorte als het foetale hemoglobine verdwijnt. Pijn in handen en voeten (dactylitis) zijn vroege verschijnselen. Bij infecties en/of foliumzuurtekort kan de chronische hemolytische anemie plotseling verergeren (aplastische crises). Ook vaso-occlusieve crises worden vaak uitgelokt door infectie en geven hevige pijn in botten of buik. De verschijnselen van een longinfarct lijken veel op pneumonie. Er zijn verschillende complicaties. In geïnfarceerde gebieden kan een infectie ontstaan (Salmonella-osteomyelitis!). Acute shock komt voor wanneer plotseling grote hoeveelheden bloed in lever en milt verdwijnen (sekwestratiecrisis). Door infarcering neemt de milt op den duur in grootte af. Er ontstaat een functionele asplenie met grote kans op foudroyante sepsis door pneumokokken en dergelijke (zie sferocytose). Bij infarcering van de nieren ontstaat vaak diabetes insipidus en nierinsufficiëntie op langere termijn. Er kan ook cerebrale infarcering optreden.

10 Kindergeneeskunde

Diagnose Aantonen van sikkelcellen ten behoeve van diagnostiek sikkelcelcrisis of bij vermoeden op hemoglobinopathie. Specialistische therapie – Vaccinaties tegen bacteriële verwekkers als bij gesplenectomeerde patiënt (zie anemie door congenitale sferocytose); influenzavaccinatie aanbevolen. – Zorgen voor goede weefseloxygenatie (Hb 6 mmol/l; HbS < 30%), vooral bij operatieve ingrepen en/of diagnostiek met röntgencontrastvloeistoffen. – Hyperhydratie bij crisistoestanden, zo nodig erytrocytentransfusies; pijn- en infectiebestrijding (laagdrempelige antibiotica). – Pijnbestrijding met bijvoorbeeld paracetamol 3-4 dd 10 mg/kg oraal, max. 60 mg/kg/dag in 4 doses; zo nodig morfine 0,15 mg/kg/keer s.c. (max. 10 mg/dag). – Bij oudere kinderen is suppletie met foliumzuur (0,5-1 mg/dag) nodig. Na een cerebraal incident wordt transfusie aanbevolen.

10.8

Anemie door thalassemie

Microcytaire anemie als gevolg van een erfelijke stoornis in de productie van een of meer typen globineketens van het hemoglobinemolecuul. Autosomaal recessieve overerving; prenatale diagnostiek is mogelijk. Alfa-thalassemie ontstaat door een deletie van alfaglobinegenen op chromosoom 16 en komt in Nederland vooral voor bij mensen afkomstig uit Zuidoost-Azië. Klinisch ernstiger naarmate meer ketens ontbreken; afwezigheid van alle vier ketens (alfathalassemia major) is zelden met het leven verenigbaar (hydrops foetalis). Betathalassemie bij kinderen komt meer voor en is het gevolg van een deletie of een puntmutatie van een of beide betaglobinegenen op chromosoom 11. Onvoldoende productie van betaglobineketens; compensatoire aanmaak van alfa- en deltaglobulineketens, met als gevolg een verhoogd HbF en HbA2. Komt in Nederland vooral voor bij mensen afkomstig uit het Middellandse Zeegebied, Afrika of Zuidoost-Azië. Homozygoten (thalassaemia major) hebben ernstige anemie, groeiachterstand, icterus, lever- en miltvergroting en botafwijkingen met typisch uiterlijk (prominent voorhoofd) en kans op fracturen door de expansieve beenmergactiviteit. Zonder therapie sterft 80% van de patiënten vóór het vijfde levensjaar. Heterozygoten (tha-

319

lassaemia minor) hebben meestal weinig verschijnselen. Er bestaat een tussenvorm met matig ernstige symptomen (thalassaemia intermedia). Diagnose Thalassemie wordt aannemelijk gemaakt door verhoogd HbA2 en HbF. Na het vaststellen van een hemoglobinopathie of thalassemie, en in het bijzonder wanneer het om klinisch genetische counseling gaat, kan het zinvol zijn om de mutatie of deletie vast te leggen. Specialistische therapie – Bij heterozygote lijders is zelden therapie nodig; ijzertherapie is bij deze patiënten gecontraindiceerd; een goed onderscheid tussen ijzergebreksanemie en thalassemie is daarom essentieel. – Homozygoten transfunderen met leukocytenarm rodebloedcelconcentraat om het Hb boven 5-6 mmol/l te houden; hierdoor vermindert de excessieve activiteit van het beenmerg en groeit de patiënt beter. Vaccinatie met hepatitis-B-vaccin wordt aanbevolen. De vele transfusies leiden tot ijzerstapeling in en beschadiging van hart, lever en endocriene organen; patiënt is dan ook gevoeliger voor Yersinia-infectie. – Ontijzering met dagelijkse langzame subcutane infusie van deferoxamine kan nodig zijn. De veiligheid en effectiviteit van orale chelatiemiddelen worden momenteel onderzocht. Ook ijzeropname met de voeding beperken; lage doses vitamine C bevorderen soms de ijzerexcretie. – Bij zeer hoge transfusiebehoefte kan splenectomie en daarbij behorende preventie en bestrijding van ernstige infecties nodig zijn. – Tegenwoordig behoort ook beenmergtransplantatie tot de mogelijkheden. Dit dient bij voorkeur plaats te vinden voordat een verhoogd risico ontstaat door ijzerstapeling en de complicaties daarvan.

10.9

Anemie door transient erythroblastopenia of childhood (TEC)

Verworven tijdelijke stop van de aanmaak van erytrocyten, vaak voorafgegaan door een infectie. Vooral bij kinderen van een half tot 4 jaar; niet familiair.

320

Diagnose en therapie 2010

Diagnose Symptomen van anemie; leukocyten en trombocyten meestal normaal. Specialistische therapie Zo nodig transfusie met erytrocytenconcentraat; meestal spontaan herstel in enkele weken.

10.10

tijd innemen; alleen bij slechte tolerantie inname tijdens de maaltijd, echter niet samen met melk en/of thee. Bij succes van de therapie ziet men een sterke toename van het aantal reticulocyten en stijgt het hemoglobinegehalte in een periode van 3 weken ± 20 g/l (= ± 1,2 mmol/l). Anemie is een relatief laat verschijnsel van ijzergebrek, daarom orale ijzertherapie na normalisering van het hemoglobinegehalte nog 2 tot 3 maanden voortzetten om de ijzervoorraad aan te vullen.

Anemie door ijzergebrek 10.11

Meest voorkomende vorm van bloedarmoede op de kinderleeftijd. Perinataal bloedverlies en/of vroeggeboorte zijn belangrijke oorzaken bij zuigelingen jonger dan een half jaar. Daarnaast spelen ijzertekort in de voeding en occult bloedverlies in het maag-darmkanaal een grote rol. De grote ijzerbehoefte tijdens de puberteitsgroeispurt leidt ook gemakkelijk tot ijzergebrek. De ijzerbehoefte hangt af van het hemoglobinegehalte en het bloedvolume. De voldragen zuigeling heeft, afgezien van de bij de geboorte aanwezige ijzervoorraad, in het eerste levensjaar ± 150 mg ijzer nodig. De premature pasgeborene heeft bij de geboorte weinig ijzervoorraad en heeft daarom voor de snelle groei in het eerste levensjaar ± 280 mg ijzer nodig. In Nederland heeft men ervoor gekozen om niet standaard extra ijzer toe te voegen aan de zuigelingenvoeding, bestemd voor de eerste levensweken. Hoewel aan fabrieksmatig bereide zuigelingenvoeding ± 0,5 mg ijzer per 100 ml wordt toegevoegd, kan de ijzervoorraad toch tekortschieten. Diagnose Bij ijzergebreksanemie zijn het serumijzer- en het serumferritinegehalte laag, de totale ijzerbindingscapaciteit hoog. Preventie Om een microcytaire hypochrome ijzergebreksanemie te voorkomen, dienen premature pasgeborenen met een geboortegewicht < 2.000 g vanaf de tweede maand tot 1 jaar 2 mg elementair ijzer per kg per dag extra te krijgen.

Anemie, met aplastische crisis bij chronische hemolyse

Bij patiënten met chronische hemolytische anemie (hereditaire sferocytose, sikkelcelanemie, thalassemie) komen soms aplastische crises voor. Het humane parvovirus B19 (met klinisch beeld van erythema infectiosum laat in de winter en vroeg in het voorjaar) is de belangrijkste oorzaak van deze crisis, die in 1 tot 2 weken spontaan herstelt. Diagnose Aantonen van een recente parvovirus-B19-infectie. Serologisch onderzoek met ELISA of immunofluorescentie om specifiek IgG- en IgM-antistoffen aan te tonen. Specialistische therapie Zo nodig bloedtransfusie.

10.12

Anemie, verworven aplastische

Komt voor op elke leeftijd. Oorzaak vaak onbekend (idiopathisch); soms als gevolg van geneesmiddelgebruik (chlooramfenicol) of virale infectie (hepatitis B). Spontaan herstel is mogelijk, echter het beloop is vaker progressief letaal. Specialistische therapie Symptomatisch.

10.13

Astma

Therapie IJzer kan worden toegediend als ferrofumaraatsuspensie, die 6,5 mg Fe++ per ml bevat; de therapeutische dosis is 3 dd 1 mg Fe++/kg. Oudere kinderen kan men ferrofumaraattabletten geven. IJzerpreparaten bij voorkeur een half uur voor de maal-

Zie ook hoofdstuk 11, Longziekten. Chronische ontsteking van de luchtwegen, waarbij men allergisch (atopisch) of hyperreactief reageert op stoffen uit de leefomgeving; gekenmerkt door telkens terugkerende perioden met luchtwegvernauwing, gewoonlijk van voorbijgaande aard,

10 Kindergeneeskunde

spontaan of door behandeling; vaak gepaard gaand met andere atopische aandoeningen, zoals constitutioneel eczeem en hooikoorts. Gekenmerkt door periodieke aanvallen van kortademigheid, piepen, hoesten, al of niet met sputumproductie en een benauwd gevoel op de borst. Niet iedereen heeft evenveel last van prikkels. Het verschilt zelfs per persoon hoe en wanneer iemand op een prikkel reageert: de ene dag wordt iemand sneller benauwd dan de andere dag en ook per seizoen verschillen de klachten vaak. Diagnose – Aanvallen van piepende ademhaling, hoesten met of zonder sputum. – Piekstroommeting met en zonder proefbehandeling, eventueel spirometrie en een inspanningstest. – Atopie kan worden aangetoond door een priktest of een RAST-test. (Specialistische) therapie Bij de behandeling van astma richt men zich op het voorkómen van klachten. Hiertoe tracht men relevante allergenen en irritantia terug te dringen, bijvoorbeeld door middel van het saneren van de directe woon- en leefomgeving (bijv. antiallergische hoezen voor matras en kussen, aangepaste vloerbedekking, stoppen met (passief) roken en vermijden van contact met huisdieren). De medicamenteuze behandeling richt zich op de behandeling van de onderliggende ontsteking van de luchtwegwand, die zich onder andere uit in bronchiale hyperactiviteit. De therapie wordt afgestemd op ernst en frequentie van de klachten. Daarbij is ook de mate van algemeen functioneren (moeheid, verzuim) van groot belang. Inhalatietherapie heeft de voorkeur op alle leeftijden. In de dosering hiervan blijkt het niet of nauwelijks nodig rekening te houden met het lichaamsgewicht. Vernevelaars hebben, zeker in de huisartspraktijk, geen toegevoegde waarde. Dosisaerosolen worden altijd gegeven met een inhalatiekamer (Volumatic®, Nebuhaler®, Aerochamber®). Ook antihistaminica hebben geen plaats meer in de standaardbehandeling van astma. Indien meer nodig is dan incidenteel bestrijden van lichte klachten met een kortwerkend bèta-2-sympathicomimeticum, hebben inhalatiesteroïden de voorkeur. Ook cromoglicaat (Lomudal®) heeft nog slechts een zeer beperkte plaats. Onderhoudsbehandeling Als niet kan worden volstaan met kortwerkende bèta-2-sympathicomimi-

321

tica bij klachten, wordt begonnen met fluticason (Flixotide®) 2 dd 100 à 125 microg dosisaerosol of per Volumatic® of met budesonide (Pulmicort®) 2 dd 100 microg via turbuhaler of 2 dd 200 microg dosisaerosol via de Nebuhaler®. Beclometason is eveneens effectief, maar heeft niet de voorkeur wegens een waarschijnlijk grotere kans op systemische bijwerkingen, tenzij in een relatief lage dosis zoals bij Qvar®. Bij goed effect na twee maanden zeer geleidelijk verminderen van de dosering inhalatiesteroïd, tot de laagst werkzame dosis is bereikt. Bij onvoldoende effect volgt evaluatie van nog aanwezige provocerende factoren en van de therapietrouw. Indien dit het probleem niet oplost, verdubbelen van de dosis gedurende twee maanden en/of toevoeging van een langwerkend bètasympathicomimeticum (salmeterol (Serevent®) 2 dd 50 microg of formoterol (Foradil®, Oxis®) 2 dd 6-12 microg). Als dit nóg niet helpt, maar ook wanneer een dergelijke dosis inhalatiesteroïd voor langere tijd nodig is, verwijzing naar de kinderarts. Astma-exacerbatie Een ‘kuurtje’ inhalatiesteroïd is niet effectief. Ook het nut van het gedurende enkele dagen of weken ophogen van de dosering inhalatiesteroïd is niet aangetoond. Bestrijding van de dyspneu met kortwerkende bèta-2-sympathicomimetica (salbutamol 100 microg Volumatic of 200 microg discus of dosisaerosol; terbutaline (Bricanyl®) 250 à 500 microg) of met formoterol (6-12 microg). De doseringsfrequentie wordt bij kortwerkende bètasympathicomimetica afgesproken als zo nodig elke 3-4 uur, met uitleg van de beperkte werkingsduur. Helpt het middel niet of korter, dan dient contact met de behandelend arts te worden opgenomen. Bij onvoldoende effect en/of te lange duur van de exacerbatie: toevoegen prednison, 1-2 mg/kg/24 uur in 1-2 doses ged. 5 dgn.

10.14

Bijnierschors, hyperfunctie van de

Zie ook Cushing en hypofysetumoren, hoofdstuk 3 Endocrinologie. Bilaterale bijnierschorshyperplasie met basofiel adenoom van de hypofyse, tumor bijnierschors (adenoom of carcinoom), of tumor elders die ACTH-achtige stoffen produceert; soms iatrogeen als gevolg van langdurig farmacologisch hoge dosis glucocorticoïden. Verschijnselen: (romp)adipositas, vollemaansgezicht, hypertensie en afbuigende groei. Bij gebruik van therapeutisch grote hoeveelheden glucocorticoïden (bijv. astma en nefrotisch syndroom): ‘dunne huid’ met striae, spierzwakte, osteoporose met eventuele collaps van wervel(s), hyperglykemie en amenorroe.

322

Diagnose en therapie 2010

Diagnose

Diagnose

– Op plasma en urine-steroïdprofielen. – Eventueel specifieke tests uitvoeren en radiologisch onderzoek.

Denk ook aan cystische fibrose, trilhaarafwijkingen (50% situs inversus), aangeboren anatomische afwijkingen (bijv. tracheale bronchus, vaatring), bronchiëctasieën en afweerstoornissen.

Specialistische therapie Therapie Afhankelijk van de etiologie.

10.15

Bijnierschors, hypofunctie van de

Zie ook bijnierschorsinsufficiëntie hoofdstuk 3, Endocrinologie. Hypofunctie van de bijnierschors. Op de kinderleeftijd vooral als gevolg van enzymstoornissen in de synthese van cortisol en eventueel aldosteron (congenitale bijnierhyperplasie, al dan niet zoutverliezende vorm). De hypofunctie kan acuut optreden tijdens de tweede levensweek. Ook kan hypofunctie acuut optreden bij een kind dat een fysiologische therapeutische dosis steroïdmedicatie ontvangt als gevolg van stress, koortsende ziekte, ongeval of tandextractie. De verschijnselen kunnen acuut of geleidelijk optreden: asthenie, moeheid, prikkelbaarheid, gewichtsverlies, misselijkheid, braken, hypotensie, shock en pigmentatie.

Afhankelijk van de oorzaak; veelal symptomatisch (zie hoesten, hoofdstuk 9 Keel,- neus-, en oorheelkunde en acute luchtweginfecties, hoofdstuk 11 Longziekten).

10.17

Candidiasis

Dit is een schimmel die als commensaal in de tractus digestivus voorkomt. Symptomen: zelden, behalve in de neonatale periode, spruw en luierdermatitis (zie hoofdstuk 2 Dermatologie). Kan ontaarden in een gegeneraliseerde infectie bij verminderde afweer, zoals bij immunosuppressieve therapie en bij breedspectrumantibiotica. Diagnose Microscopisch onderzoek (KOH-preparaat) en kweken.

Diagnose

Therapie

Cortisolspiegel in speeksel (8 uur, 16 uur, voor nachtrust). Elektrolyten en steroïdprofielen in plasma en urine, plasma-ACTH en renine. Eventueel ACTH-test uitvoeren.

Orale candidiasis: miconazol (orale gel) of nystatinesuspensie (crème hydrofiel) 4 dd 1 ml (= 100.000 E). Huid en slijmvliezen: idem, eventueel miconazol (Daktarin®) crème lokaal. Candida-oesofagitis: fluconazol (Diflucan®) 3-6 mg/kg/dag or. Systemische candida-infecties worden behandeld met fluconazol 6-12 mg/kg/dag i.v., amfotericine B (Fungizone®) 0,5-0,7 mg/kg/dag i.v. in geleidelijk opklimmende dosis, voriconazol (VFend®), 6-12 mg/kg/dg i.v. Eventueel zijn colloïdale en liposomale vormen van amfotericine B zoals Abelcet® resp. AmBisome® beschikbaar, waarbij minder nierfunctiestoornissen ontstaan.

Specialistische therapie Substitutie met fysiologische dosering glucocorticoïd (basaal 15 mg hydrocortison/m2 per dag), die vijfvoudig dient te worden opgehoogd bij stress. Eventueel mineralocorticoïd en extra zout bij excessief zoutverlies.

10.16

Bronchitis, acute 10.18

Bijna altijd viraal. Recidiverende bronchitis: meestal astmatische achtergrond.

Cervicale lymfadenitis

Acute lymfadenitis is een ontstekingsproces waarbij oedeemvorming en granulocytenvermenigvuldiging vergroting van de klier veroorzaken. De betrokkenheid van aangrenzende lymfeklieren, subcutane weefsels en huid bij het ontstekingsproces kan leiden tot cellulitis, pusvorming, necrose en fixatie aan het omliggend weefel. Het genezings-

10 Kindergeneeskunde

323

proces gaat met fibrosevorming gepaard. Bij milde infecties treedt alleen hyperplasie van de lymfeklier op zonder necrose of fibrose. Afhankelijk van de leeftijd van de patiënt kunnen bij cervicale lymfadenitis verschillende verwekkers

Tabel 10.1

betrokken zijn (tabel 10.1). De aandoening kan in drie categorieën worden ingedeeld: acute unilaterale lymfadenitis, acute bilaterale lymfadenitis en chronische lymfadenitis. Elke categorie kent verschillende verwekkers (tabel 10.2).

Verwekkers van cervicale lymfadenitis naar leeftijd.

verwekkers

pasgeborenen

2-12 mnd.

1-4 jr.

5-16 jr.

Streptococcus pyogenes

–

–

+

++

Streptococcus agalactiae

++

+

–

–

Staphylococcus aureus

+

++

++

++

atypische mycobacteriën

–

–

++

+

Bartonella henselae

–

+

++

++

Toxoplasma gondii

–

–

+

+

anaerobe bacteriën

–

–

+

++

Bij de anamnese wordt gevraagd naar duur en beloop van de lymfadenopathie, algemene ziekteverschijnselen, recente infecties in het hoofdhalsgebied, huidafwijkingen en etiologische factoren zoals contact met katten en tuberculose en recent verblijf in het buitenland. Bij het lichamelijk onderzoek wordt aandacht besteed aan het door

Tabel 10.2

het lymfeklierstation gedraineerde gebied (waaronder het gebit) en aan de overige lymfeklierstations, lever en milt. Grootte (in mm) en eigenschappen (lokalisatie, consistentie, mate van ontsteking, fixatie) van de klieren wordt nauwkeurig vastgelegd, zodat het beloop kan worden gevolgd.

Vormen van cervicale lymfadenitis en verwekkers.

acute unilaterale lymfadenitis

bilaterale lymfadenitis

chronische lymfadenitis

Streptococcus agalactiae Staphylococcus aureus anaerobe bacteriën

Streptococcus pyogenes Mycoplasma pneumoniae herpessimplexvirus Human herpesvirus 6 adenovirus cytomegalievirus epstein-barr-virus enterovirussen

Bartonella henselae Mycobacterium tuberculosis atypische mycobacteriën Toxoplasma gondii

Diagnose Meestal wordt het onderzoek allereerst op infectieuze oorzaken gericht. Met bloedonderzoek (serologie op EBV, CMV, toxoplasmose en Bartonella

henselae, antistreptolysinetiter(AST) en anti-DNAse B), keelkweek en eventueel kweek van aspiraat uit een lymfeklier wordt het etiologische agens mogelijk achterhaald. Aspiraat kan men verkrijgen met een dunne naald (18-20G) aangesloten op een met 2

324

Diagnose en therapie 2010

ml NaCl 0,9% gevulde spuit. Bij verdenking op atypische mycobacteriën als verwekkers wordt bij voorkeur geen punctie verricht vanwege de kans op fistelvorming. Men moet zich realiseren dat voor Streptococcus pyogenes een positieve keelkweek en serologie niet bewijzen dat deze ook de (enige) verwekker is van de lymfadenitis. Andere bacteriën kunnen na aantasting van de slijmvliesbarrière het weefsel zijn binnengedrongen. Bij klinische verdenking op maligniteit moet zo spoedig mogelijk diagnostiek daarnaar worden ingezet. Als de etiologie van lymfadenopathie na twee maanden nog onduidelijk is en het beeld dan nog niet op zijn retour is, is verder invasief onderzoek gewenst, onder andere een lymfeklierpunctie en eventueel een excisiebiopt. Ook als daarbij een aspecifiek ontstekingsbeeld wordt gevonden zonder aanwijzingen voor maligniteit, moet men alert blijven; vooral maligne lymfomen kunnen uiterst moeilijk te diagnosticeren zijn. In de differentiaaldiagnose staan andere zwellingen in de nek, zoals congenitale cysten, vasculaire malformaties, afwijkingen aan de speekselklieren en de schildklier, benigne en maligne tumoren en door trauma veroorzaakte zwellingen.

Therapie Indien de verwekker niet bekend is, fusidinezuur 1% (Fucithalmic®) 2 dd 1 dr. of chlooramfenicoloogdruppels 0,25% 4-6 dd 1 dr. ged. 5-10 dgn.

10.20

Cystische fibrose

Zie ook hoofdstuk 11 Longziekten. Autosomaal recessief erfelijke aandoening bij 1:3.600 pasgeborenen. Meest frequente DNAstoornis delta F508. In 15% presentatie op de neonatale leeftijd met meconiumileus. Recidiverende lagere luchtweginfecties. De meeste patiënten hebben ook pancreasinsufficiëntie (vetdiarree, slecht groeien). Diagnose Bij verdenking verwijzing naar de kinderarts voor zweettest. Specialistische therapie Zie hoofdstuk 11 Longziekten.

Therapie 10.21

De empirische therapie van cervicale lymfadenitis bestaat uit amoxilline + clavulaanzuur, (Augmentin®) 50 + 12,5 tot 100 + 25 mg/kg/dg oraal (of 50 + 5 tot 100 + 10 mg/kg/dg i.v.) in 4× ged. 10 dgn. Is de verwekker bekend, dan kan gerichte antibiotische therapie worden gegeven. S. pyogenes kan worden bestreden met smalspectrumpenicillinen. Lymfadenitis door B. henselae geneest meestal spontaan zonder antibiotica. Dit geldt ook voor atypische mycobacteriën (empirisch geeft men soms claritromycine in combinatie met ethambutol) en Toxoplasma. Soms is chirurgisch ingrijpen noodzakelijk.

10.19

Conjunctivitis, neonatale

Diagnose – Bij conjunctivitis puskweek insturen. – Denk ook aan de mogelijkheid van gonorroe en chlamydia-infectie.

Decompensatio cordis

Decompensatio cordis bij kinderen wordt veroorzaakt door congenitale hartafwijkingen waarbij druk- of volumebelasting ontstaat, ritmestoornissen, cardiomyopathie, myocarditis. Verschijnselen: tachypnoe/dyspneu, intrekkingen, tachycardie, matige perifere pulsaties, galopritme, inspanningsintolerantie, gezwollen oogleden, hepatomegalie. Zelden perifeer oedeem. Specialistische therapie – Diuretica: furosemide (Lasix®) i.v. 1 mg/kg/dosis; or.: 2-3 mg/kg/24 uur in 2-3 doses. Cave hypokaliëmie. – Spironolacton (vroeger: Aldactone®) or. 2-3 mg/ kg/24 uur in 2-3 doses. – Digoxine: dient zeer voorzichtig en nauwkeurig te worden gedoseerd. Oplaad oraal 40 microg/kg, max. 1 mg, in verdeelde doses 50%, 25%, 25%. Cave digitalisoverdosering (zie tabel 10.3).

10 Kindergeneeskunde

Tabel 10.3

325

Dosering van digoxine bij decompensatio cordis.

digoxine

oplaad (microg/kg)

p.o. onderhoud (microg/kg/ dag)

Diagnose – nuchtere hyperglykemie of diabetische curve na orale GGT; – differentiaaldiagnose: andere oorzaken van hyperglykemie uitsluiten, diabetes insipidus. (Specialistische) therapie

leeftijd prematuren

20

5

neonaten

30

8

< 2 jaar

40-50

10-12

> 2 jaar

30-40 (max. 1.000 microg)

8-10 (max. 250 microg/dag)

– Digitalisoverdosering (verschijnselen: anorexie, misselijkheid, braken, diarree, onrust, vermoeidheid, visuele stoornissen. Verslechtering hartfunctie, verkorting QTc-tijd, verlenging PR-interval): – Stop digitalis. – Bij frequente premature contracties of supraventriculaire aritmieën: KCl-suppletie. – Bij toediening van glucose dit altijd gepaard laten gaan met KCl. Bij tachyaritmieën kan lidocaïne (1 mg/kg, in 3 minuten langzaam als bolus i.v.), of fenytoïne (1,25 mg/kg in 5 minuten langzaam als bolus i.v., zo nodig herhalen) onder ecg-bewaking worden toegediend. – Indien medicamenteuze therapie faalt: cardioversie (start: 0,5 Joules/kg).

10.22

Diabetes mellitus

Zie ook hoofdstuk 3 Endocrinologie en 26 Bloedglucoseverlagende therapie. Auto-immuunziekte met hereditaire en niethereditaire factoren. Bij kinderen komt meestal de juveniele insulineafhankelijke vorm van diabetes mellitus voor; diabetes mellitus type 1. Met de toename van overgewicht en obesitas op de kinderleeftijd neemt echter de insulinegevoeligheid af en wordt het laatste decennium bij adolescenten in toenemende mate type-2-diabetes gezien. Het onderstaande heeft alleen betrekking op insulineafhankelijke diabetes mellitus. De verschijnselen bestaan uit polyurie, polydipsie, dorst, gewichtsverlies en moeheid, hyperglykemie en glucosurie.

Insuline De huidige commercieel verkrijgbare insulinepreparaten: humaan (semi- of biosynthetisch) of dierlijk (varkens) insuline. Een aantal oude patiënten continueert met het varkenspreparaat, nieuwe patiënten krijgen het humane preparaat. – De diverse insulinepreparaten zijn opgelost, in suspensie of gecombineerd met protamine (isofane insuline); mengsels van humaan gewoon en humaan isofaan (bijv. 10/90, 20/80, 30/70, 40/60), bifasische insuline zijn ontwikkeld zodat de patiënt beide insulines, zonder zelf te mengen, in één injectie kan toedienen. Insuline wordt subcutaan toegediend; alleen de insuline in oplossing kan intramusculair of eventueel intraveneus worden gegeven. 100 IE per ml is de gangbare insulineconcentratie in Nederland. – Voorbeelden van insulines op grond van het tijdstip van maximale werking zijn: snel, maximum ongeveer na 2-4 uur: Humuline Regular ‘Lilly’®, Actrapid®; middelsnel: max. ongeveer na 4-12 uur: Humuline NHP ‘Lilly’®, Insulatard® (humaan); traag, max. ongeveer na 8-24 uur: Levemir®, Lantus®. – Afhankelijk van de patiënt (leeftijd, activiteit) blijkt de hoeveelheid per dag geïnjiceerde insuline gewoonlijk te liggen tussen 0,5 en 1,5 IE/kg lichaamsgewicht. De hoeveelheid insuline, de soort(en) en het aantal injecties per dag zijn gebaseerd op thuis bepaalde bloedglucosewaarden met behulp van strips (o.a. Haemo-Glukotest of Visidex II) en het HbA1c-gehalte. – Toediening van de insuline geschiedt voornamelijk met ‘pennen’ en in toenemende mate met pompen. Dieet – De calorieënbehoefte van een kind tot 10 à 12 jaar oud wordt benaderd met de regel: 1.000 Kcal plus 100 Kcal per levensjaar. – Het dieet dient te bevatten 55 cal% koolhydraat, 15 cal% eiwitten, 30 cal% vet. Meervoudig onverzadigd vet wordt geadviseerd. Variatie in het dieet kan worden bereikt door gebruik te maken van de ‘Equivalentenlijst voor suikerziekten’ (Voorlichtingsbureau voor de Voeding, ’s-Gravenhage). – De koolhydraatopname dient gelijkmatig ver-

326

Diagnose en therapie 2010

deeld te worden over de dag; naast de drie hoofdmaaltijden, waarbij per maaltijd 20-30% van de dagelijkse koolhydraten wordt genuttigd, tevens drie ‘tussendoortjes’ om 10.00, 15.00 en 20.00 uur, waarbij per keer 10% van de koolhydraatopname plaatsvindt. Leefregels – Een regelmatige leefwijze is aan te bevelen. Door het uitvallen van eigen regulatiemechanismen, door het gebrek aan insulinesecretie en door het injiceren van insuline op gezette tijd(en) hebben extra activiteiten, emotionele spanningen, onregelmatige voedselopname en dergelijke invloed op de bloedsuikers. – Bij extra lichamelijke inspanningen, onder andere sporten, dus ook extra eten en bij een periode van meer lichamelijke inspanning (vakantie) vaak ook minder insuline injiceren.

10.23

Endocarditis (bacterieel)

Zie ook hoofdstuk 5 Hart- en vaatziekten. Een (voorbijgaande) bacteriëmie in combinatie met een gradiënt- of turbulentieveroorzakende structurele afwijking aan hart of grote vaten. Uitzondering op deze voorwaarden: ASD-secundum. Belangrijkste oorzaak voor bacteriëmie: kauwen met een carieus gebit. Goede mondhygiëne is daarom mogelijk van groter belang dan antibiotische profylaxe bij ingrepen met een risico op bacteriëmie. Verwekkers zijn: Streptococcus (viridans) (90% van de gevallen), Enterococcus (faecalis, faecium, durans) en Staphylococcus aureus. Symptomen: plotseling begin, vermoeidheid, afgenomen eetlust, koorts, tot dan toe onbekende of in intensiteit toegenomen hartruis, splenomegalie, petechiën. Diagnose Diagnose is zeker indien twee majorcriteria, of één major- en drie minorcriteria, of vijf minorcriteria aanwezig zijn.

Minorcriteria: – predisponerende hartafwijking; – koorts > 38 °C; – vasculaire afwijkingen (arteriële embolie, septisch longinfarct, mycotisch aneurysma, intracraniale bloeding, conjunctivabloeding, laesies van Janeway); – immunologische fenomenen (glomerulonefritis, Osler-noduli, vlekken van Roth, positieve reumafactor); – positieve bloedkweken niet conform majorcriteria, of serologische aanwijzingen voor een infectie met een specifieke verwekker; – echocardiografische aanwijzingen niet vallend onder majorcriteria. Specialistische therapie – In afwachting van de bloedkweken bij congenitale hartafwijking maar normale hartkleppen: amoxicilline + clavulaanzuur (Augmentin®, 200 + 20 mg/kg/dg in 4 doses i.v.) plus aminoglycoside. – Bij geïmplanteerd vreemd materiaal: ceftazidim (100 mg/kg/dg in 3 doses i.v.) plus vancomycine (40 mg/kg/dg in 2 doses i.v.). – Na bekend worden van bloedkweekuitslagen antibioticumbeleid aanpassen aan de gekweekte verwekker. Bij onvoldoende effect van medicamenteuze therapie en/of progressieve (klep)destructie kan operatieve interventie noodzakelijk zijn. – Prognose: mortaliteit 9%. Vaak complicaties: klepdestructie, mogelijk met decompensatio cordis, embolieën, aneurysmavorming, ritmestoornissen.

10.24

Enterobiasis

Aarsmaden die eieren leggen in perianaal gebied. Autore-infectie treedt op door anus-vinger-mondcontact. Symptomen: pruritus ani, voornamelijk ’s nachts. Diagnose

Majorcriteria: – typische micro-organismen voor bacteriële endocarditis in twee afzonderlijke bloedkweken; herhaalde positieve bloedkweken afgenomen met meer dan 12 uur tussentijd of drie positieve kweken in 1 uur verkregen; – echocardiografische afwijkingen (massa, abces, kunstklepdehiscentie), of nieuw vastgestelde kleplekkage.

Inspectie anus en feces, eventueel de plakbandtest. Therapie Mebendazol (Vermox®), 1 tabl. à 100 mg; na 14 dagen herhalen. Bovendien hygiënische maatregelen en gezinsbehandeling.

10 Kindergeneeskunde

10.25

Enuresis nocturna

Komt bij jongens meer voor dan bij meisjes. Berust op onvoldoende bewuste controle over blaasvullings- en ledigingsmechanisme. Diagnose – Klassieke anamnese: doet volledige plas in één keer, kenmerkend slaappatroon met een diepe slaap, nauwelijks wekbaar. – Bij anamnese die kenmerkend is voor primaire enuresis nocturna en normale bevindingen bij lichamelijk onderzoek in principe als aanvullend onderzoek alleen: algemeen urineonderzoek inclusief sediment en eventueel echodiagnostiek van nieren en urinewegen (voor en na mictie) overwegen. Therapie In eerste instantie plaswekker, in tweede instantie kan desmopressine a.n. p.o. worden gegeven.

10.26

Epiglottitis

Zie ook hoofdstuk 9 Keel,- neus-, en oorheelkunde. Bij kinderen die zijn ingeënt tegen Haemophilus influenzae type B komt epiglottitis bijna niet meer voor en wordt daarom vrijwel alleen nog gezien bij kinderen uit de tropen, adoptiekinderen en kinderen van ouders die om principiële redenen vaccinatie weigerden. Een kind met epiglottitis is vrij acuut flink ziek met hoge koorts. Het wil voorover zitten en kwijlt. Stridor staat meestal niet op de voorgrond.

327

– absences (vroeger ‘petit mal’-aanval genoemd), gekenmerkt door een verlaagd bewustzijn ged. enkele seconden; – tonisch-klonische aanvallen (insult, vroeger ‘grand mal’-aanval genoemd) met bewustzijnsverlies en tonische spierkramp van alle spieren, gevolgd door een korte periode met klonische trekkingen waarna een aantal minuten durend postictaal coma optreedt; – myoklonische aanvallen. Partiële epileptische aanvallen (ca. 70%): – eenvoudig partiële aanval (zonder bewustzijnsverlies); – complex partiële aanval (mét kortdurend verlaagd bewustzijn, vreemde gewaarwordingen, plotselinge bewegingen en onwillekeurige handelingen); – partieel overgaand in gegeneraliseerd; – niet-classificeerbare aanvallen, vaak een combinatie van verschillende vormen van epilepsie. Symptomen: bij absence geen andere verschijnselen dan tijdelijk verlaagd bewustzijn; bij psychomotorische epilepsie: bewustzijnsvernauwing met vreemde, automatische, zinloze, soms gewelddadige handelingen; bij insult: peracuut bewustzijnsverlies met spierkrampen, ritmisch schokkende ledematen, tongbeet en urineverlies. Diagnose Diagnose wordt meestal gesteld op grond van anamnese (bijv. kortdurende wegraking, tongbeet, incontinentie). Soms biedt eeg houvast. CT- of MRI-scan is bedoeld om de onderliggende oorzaak op te sporen. (Specialistische) therapie

Diagnose Bij verdenking geen keelinspectie, zeker niet met spatel. Specialistische therapie Altijd met spoed verwijzen. Opname voor intubatie en antibiotica intraveneus. Als er in de familie ongevaccineerde kinderen < 5 jaar zijn tevens rifampicine-profylaxe.

10.27

Epilepsie

Zie ook hoofdstuk 14 Neurologie. Gegeneraliseerde epileptische aanvallen (ca. 30%):

Neonatale aanvallen Aangezien deze aanvallen regelmatig een symptoom zijn van metabole ontregelingen, zoals hypoglykemie, hypocalciëmie of hypo/hypernatriëmie, is ‘correctie’ hiervan in eerste instantie geïndiceerd. Anticonvulsieve therapie: – eerste keus: fenobarbital i.v. opladen met 20 mg/ kg. Bij aanhoudende convulsies herhalen oplaaddosis 10 mg/kg tot totaal max. 40 mg/kg, na een week gevolgd door onderhoudsdosis van 3-5 mg/ kg/24 uur; – tweede keus: clonazepam (Rivotril®) 0,1 mg/kg i.v. 1-2× herhalen na 15 min. of midazolam (Dormicum®) 0,05 mg/kg i.v. oplaad in 10 min, eventueel gevolgd door onderhoud 0,15 mg/kg/u. – derde keus: lidocaïne oplaad 2 mg/kg i.v. in 10

328

Diagnose en therapie 2010

min, gevolgd door onderhoud 6 mg/kg/u i.v. onder controle van hartritme ged. max. 6 uur. Koortsconvulsies In het begin van een infectieziekte bij oplopende temperatuur bij een overigens gezond kind tussen 1-4 jaar. – Liefst geen therapie. Eventueel diazepam rectaal 5-10 mg in rectiole. – Antipyreticum, bijvoorbeeld paracetamol, wanneer de infectie wordt vastgesteld voordat de convulsie is opgetreden. Status epilepticus Naast diagnostiek naar en eventuele correctie van metabole ontregelingen (hypoglykemie, hypocalciëmie, hypo/hypernatriëmie) en algemene ondersteuning van de cardiovasculaire en respiratoire toestand: – eerste keus: diazepam i.v. 0,25 mg/kg, rectaal 0,30,5 mg/kg; – tweede keus: fenytoïne i.v. 15-20 mg/kg in 20 min; – derde keus: midazolam 0,05-0,2 mg/kg i.v. opladen, gevolgd door onderhoud 0,05-0,2 mg/kg/u.

Tabel 10.4

– vierde keus: bij voortduren van status: ‘thiopental’-narcose na intubatie en onder controle van ademhaling. Doseren onder eegcontrole tot burst-suppression-patroon of isoelektrisch eeg. Titreren op geleide van eeg en klinisch effect. Dit kan 48-72 uur worden volgehouden. Onderhoudsbehandeling Over het algemeen terughoudendheid betrachten bij het instellen van onderhoudstherapie. Voor- en nadelen tegen elkaar afwegen. De bijwerkingen niet onderschatten. Een incidentele kortdurende convulsie veroorzaakt geen meetbare schade. Het elektro-encefalogram (eeg) kan van nut zijn voor eventuele differentiatie van epileptische en niet-epileptische aanvallen. Proberen met één medicament uit te komen (monotherapie). Het medicament volledig uitproberen tot maximale dosering alvorens op een ander over te gaan. Vaar meer op de kliniek dan op de bloedspiegels. Wel dienen regelmatig bloedcontroles (bloedbeeld en leverfuncties) verricht te worden. Voor doseringsschema zie tabel 10.4.

Overzicht van medicamenten en hun dosering bij epilepsie

medicamenten

indicatie

dosering mg/kg/24 uur

dagfrequentie

valproïnezuur

alle aanvalsvormen

20-40 (tot 70)

3, slow release 1

carbamazepine

partiële aanval en tonisch-klonische aanval

10-20

3, slow release 2

fenytoïne

partiële aanval

< 3 jr.: 8-10

2

tonisch-klonische aanval

> 3 jr.: 4-7

tonisch-klonische aanval

< 5 jr.: 3-5

1

partiële aanval (vooral in neonatale periode)

> 5 jr.: 2-3

(’s avonds)

ethosuximide

absences en myoklonische aanval

20-40

1-2

clonazepam

alle aanvalsvormen

0,1-0,3

2-3

diazepam

alleen status epilepticus

0,25-0,5 i.v.; 0,5-0,75 rect.

nitrazepam

salaamkrampen

0,25-1,0

2

vigabatrine

syndroom van West

40-80

2

fenobarbital

10 Kindergeneeskunde

Tabel 10.5

329

Voorkeursbehandeling per indicatiegebied bij partiële en gegeneraliseerde tonischklonische aanvallen. 1e keuze

2e keuze

typische absence

valproïnezuur

ethosuximide

juveniele myoklonische epilepsie

valproïnezuur

ethosuximide

fotoconvulsieve epilepsie

valproïnezuur

ethosuximide

myoklonische-atonische aanvallen

valproïnezuur

ethosuximide

clonazepam, felbamaat

syndroom van West

vigabatrine (bij symptomatische vorm)

ACTH (bij idiopathische vorm)

nitrazepam, valproïnezuur

rolandische epilepsie

carbamazepine

Tabel 10.6

Overzicht van de verwekkers van faryngitis en tonsillitis.

bacteriën

virussen

Streptococcus pyogenes

epstein-barr-virus

Corynebacterium diphtheriae

adenovirussen

Neisseria gonorrhoeae

enterovirussen

Streptokokken van groep C en G

herpessimplexvirus

Chlamydia pneumoniae

influenzavirus

Chlamydia trachomatis

para-influenzavirus

Mycoplasma pneumoniae

rinovirus

Yersinia enterocolitica

coronavirus

Coxiella burnetii

respiratoir syncytieel virus

Bij de leeftijdsgebonden kinderepileptische syndromen zijn er specifieke voorkeuren voor bepaalde middelen. Bij de overige aanvalsvormen zijn er geen grote verschillen in werkzaamheid van de verschillende anti-epileptica en wordt de keuze meer bepaald door de toedieningsmogelijkheden en de bijwerkingen.

3e keuze

Partiële en gegeneraliseerde tonisch-klonische aanvallen In volgorde van voorkeur: valproïnezuur, carbamazepine, fenytoïne, clobazam, lamotrigine, fenobarbital, clonazepam. De voorkeursbehandeling per indicatiegebied is samengevat in tabel 10.5.

10.28

Faryngitis en tonsillitis

Zie ook hoofdstuk 9 Keel,- neus-, en oorheelkunde. De meeste keelontstekingen krijgt de (kinder)arts niet onder ogen en bijna alle gaan na verloop van tijd spontaan over. De rol van de arts is vooral gelegen in het herkennen en behandelen van infecties met betahemolytische streptokokken van groep A. Een overzicht van de verwekkers wordt gegeven in tabel 10.6. Minstens 70% van de keelontstekingen heeft een virale oorsprong. Infecties met groep A-streptokokken maken ongeveer 15 à 20% van het totaal uit. De epidemiologie van streptokokkeninfecties is in de loop van de jaren veranderd. Vóór 1940 kwam roodvonk in epidemieën voor; momenteel spelen echte epidemieën geen rol meer. Wel wordt verspreiding binnen een gezin of in schoolklassen waargenomen; dicht op elkaar leven speelt hierbij vermoedelijk een belangrijke rol. Diagnose Het klinisch beeld biedt aanknopingspunten voor het onderscheid tussen virale en bacteriële keelontstekingen. Voor een virale oorsprong pleiten vooral

330

Diagnose en therapie 2010

tekenen van infectie op andere plaatsen dan de farynx: spier- en gewrichtspijn, rinitis, conjunctivitis, heesheid, hoesten en diarree. De meeste virusinfecties hebben een mild beloop. Enterovirussen (coxsackie-virus van groep A en B, ECHO-virussen) spelen vooral ’s zomers een rol. Er is hoge koorts en keelpijn. Bij onderzoek van de keel is weinig te zien. Een primo-infectie met HSV verloopt vaak onopgemerkt, maar kan ook uitgebreide vesico-ulceratieve, 1 à 2 mm grote laesies geven in mond- en keelholte, op de tonsillen en op de achterste farynxwand. Bij de hand-voet-mondziekte (veroorzaakt door coxsackie-virus van groep A 16) worden blaasjes gezien in de mondholte en op handpalmen en voetzolen, maar soms ook op romp en ledematen. De ernst van de faryngitis bij een EBV-infectie kan sterk wisselen. De aanwezigheid van andere verschijnselen (lever- en miltvergroting, gegeneraliseerde lymfadenopathie) biedt een aanknopingspunt. Tonsilhypertrofie en -exsudaat en zelfs complicaties als peritonsillair abces kunnen voorkomen. Mazelen geven een rode keel, maar de tonsillen doen niet mee. Koplikse vlekjes (blauwwit, op het wangslijmvlies) verschijnen al voor het exantheem. Kenmerkend voor betahemolytische streptokokken van groep A zijn plotseling ontstane koorts, keelpijn, hoofdpijn, braken, misselijkheid en buikpijn. Diarree ontbreekt, evenals conjuctivitis, rinitis, heesheid en hoesten. De tonsillen zijn rood met exsudatieve plekken. Ook de tongpapillen zijn rood gezwollen (framboosaspect). Als de infectie gepaard gaat met exantheem, spreekt men van roodvonk. Het exantheem verbleekt bij druk. De huid voelt aan als schuurpapier. Na een week beginnen de vervellingen, eerst in het gelaat, later vooral op vingers en tenen. Het onderscheid met de ziekte van Kawasaki kan moeilijk zijn, zeker wanneer bij de laatste een aantal klassieke kenmerken ontbreekt. De diagnostiek is gericht op het zo vroeg mogelijk herkennen van een infectie met betahemolytische streptokokken van groep A. Anamnese en lichamelijk onderzoek zijn hierbij behulpzaam, maar bieden geen zekerheid en moeten daarom worden aangevuld met een bacteriële keelkweek. Indien de ziekteverschijnselen na zeven dagen antibiotische behandeling niet over zijn, moet (opnieuw) aan de ziekte van Kawasaki en de ziekte van Pfeiffer worden gedacht. Therapie Infecties door betahemolytische streptokokken van groep A behandelt men met een smalspectrum-

penicilline ged. 10 dgn. (feneticilline of fenoxymethylpenicilline, 40 mg/kg/dd oraal in 3 doses ged. 10 dgn.). Als de behandeling binnen 48 uur na het begin van de ziekte wordt gestart, blijkt de ziekteduur bekort te worden en verkleint de kans op suppuratieve complicaties (tabel 10.7) en acuut reuma; de kans op acute glomerulonefritis wordt door antibiotica echter niet beïnvloed. Infecties met andere streptokokken (met name uit groep C of G) behoeven geen antibiotische therapie. Een overzicht van de complicaties van streptokokkenfaryngitis staat in tabel 10.7. Streptokokkendragerschap komt regelmatig voor en is geen indicatie voor penicillineprofylaxe. Bij vier of meer streptokokkeninfecties in het voorafgaande jaar en bij drie infecties per jaar gedurende meerdere jaren is tonsillectomie geïndiceerd. Ook chronische tonsillitis geldt als een indicatie voor tonsillectomie.

Tabel 10.7

Complicaties van streptokokkenfaryngitis.

suppuratief

niet suppuratief

– retrofaryngeaal abces – peritonsillair abces en cellulitis – cervicale adenitis – sinusitis – mastoiditis – bacteriëmie met metastatische infecties – otitis media

– acuut reuma – reactieve artritis – acute glomerulonefritis met toxinevorming – toxischeshocksyndroom

10.28

Prematuritas en dysmaturitas

Een kind geboren na minder dan 37 complete zwangerschapsweken is prematuur. Aanpassingsstoornissen van de prematuur, zoals ademhalingsproblemen, icterus, voedingsmoeilijkheden, hypoglykemie, hypothermie en neonatale infecties, komen vooral voor bij pasgeborenen waarbij de zwangerschapsduur korter is geweest dan 35 weken. Een pasgeborene is dysmatuur als het geboortegewicht lager is dan –2 standaarddeviatiescore voor de duur van de zwangerschap. Als gevolg van intrauteriene ondervoeding zijn onder meer de glycogeen- en vetvoorraad van het kind gering, waardoor hypoglykemie en hypothermie kunnen ontstaan.

10 Kindergeneeskunde

Therapie Bij prematuriteit is opname in het ziekenhuis noodzakelijk voor glucosecontroles en eventuele intraveneuze suppletie daarvan, couveusebehandeling, enzovoort. Voorkom afkoeling van het kind tijdens transport door middel van een dubbele deken of daartoe verkrijgbare aluminiumfoliedekens. Bij à terme pasgeborenen met een geboortegewicht van < 2.800 g zo snel mogelijk na de geboorte met voeding beginnen. Indien het kind slecht drinkt of suf en hypotoon is, is hypoglykemie waarschijnlijk (bloedsuiker bepalen, bijv. met behulp van een hemoglucotest); 2-4 ml glucose 10% per kg i.v. of oraal toedienen; opname in het ziekenhuis. Bij pasgeborenen met een geboortegewicht van < 2.500 g is altijd overleg met de kinderarts geïndiceerd.

10.29

331

scopische hematurie langer dan een jaar persisteert, moet gedacht worden aan een (acute fase van) een chronische glomerulonefritis. Diagnose Een groot aantal dysmorfe erytrocyten met erytrocytencilinders wijst op glomerulonefritis. Specialistische therapie – feneticilline (Broxil®) 25-50 mg/kg/dag in 3 doseringen; – vochtbeperking: maximaal insensible loss + diurese per dag, bij veel oedeemvorming nog minder; – zoutbeperking; – bij nierfunctiestoornissen eventueel ook eiwit- en kaliumbeperking in dieet; – hypertensiebehandeling.

Giardiasis 10.31

Giardia lamblia is een flagellaat die zich hecht aan de mucosa van de dunne darm of daarin penetreert. Symptomen: Soms diarree, brijige stinkende ontlasting, vage buikpijn, gewichtsverlies. Gezinsof groepsbesmetting komt vaak voor. Diagnose – Cysten en/of protozoa in de feces gedurende drie niet-opeenvolgende dagen. – Indien de verdenking op giardiasis groot is en er geen cysten in de feces gevonden worden, kan een duodenumaspiratie/biopt overwogen worden. Therapie Metronidazol (Flagyl®) 20-30 mg/kg/dag, max. 2 g/dag oraal, ged. 5-10 dgn.

Gonadale afwijkingen

– Afhankelijk van al of niet dysgenesie van de gonaden. Bij dysgenetische gonaden zijn er gewoonlijk sekschromosomale afwijkingen en hermafroditisme kan voorkomen (gonaden bevatten zowel ovarieel als testiculair weefsel). Evenwel niet alle dysgenetische gonadale afwijkingen geven moeilijkheden bij de bepaling van het geslacht, bijvoorbeeld syndromen van Turner (45-XO) en Klinefelter (47-XXY). – Bij de niet-dysgenetische gonaden komen gewoonlijk disfuncties voor van gonaden of bijnierschors, abnormaal steroïdmetabolisme, ‘endorgan failure’ of exogene invloeden. Indien de gonaden niet in overeenstemming zijn met het uitwendige geslacht, wordt de term ‘pseudohermafroditisme’ wel gebruikt (mannelijke pseudohermafrodiet: testes aanwezig). Diagnose

10.30

Glomerulonefritis, acute poststreptokokken-

Zie ook hoofdstuk 13 Nefrologie. Een immuuncomplex-glomerulonefritis, meestal optredend ongeveer twee weken na een keel- of huidinfectie met streptokokken. Acute fase duurt enkele weken. Symptomen: macroscopische hematurie, proteïnurie, nierfunctiestoornissen, oedeem, oligurie, hypertensie. Herstelt in principe volledig. Urineafwijkingen persisteren soms lang. Indien echter proteïnurie langer dan 6 maanden of micro-

Leidt bij de geboorte mogelijk tot moeilijkheden bij het bepalen van het geslacht. Elke twijfel over het geslacht verdient grote spoed met betrekking tot diagnostiek. Voordat het definitieve geslacht is bepaald, behoort géén uitspraak te worden gedaan over het (mogelijke) geslacht. De keuze van het uiteindelijke geslacht wordt bepaald door een combinatie van genotypische (chromosomenpatroon) en fenotypische uitslagen (uitwendige geslachtskenmerken, aanleg van inwendige geslachtsorganen).

332

Diagnose en therapie 2010

Specialistische therapie Chirurgisch en medicamenteus, mede afhankelijk van de keuze van het geslacht. Bij baby’s (en kinderen jonger dan 2 jaar) zijn er meer keuzemogelijkheden doordat psychische factoren nog een geringe rol spelen.

10.32

Gonadale tumoren

Testes – Kiemceltumoren: embryonaal carcinoom. – Niet-kiemceltumoren: interstitieel (Leydig-)celtumoren, sertoli-celtumoren. Naast lokale afwijkingen (vorm, grootte, consistentie) kunnen bijvoorbeeld bij Leydig-celtumor en endocrinologische afwijkingen gynaecomastie, pubertas praecox en hypertrichosis voorkomen. Ovaria – Zowel primaire tumoren als metastasen kunnen de functie van het ovarium veranderen. – De meest voorkomende ovariële tumor is de granulosa-thecaceltumor, die vaak bij rectaal toucher palpabel is en verschijnselen van pubertas praecox veroorzaakt.

10.33

Hemofilie

Zie ook hoofdstuk 6 Hematologie. X-gebonden recessief overervende aandoeningen. Hemofilie A (85% van de hemofilie in Nederland) heeft een tekort aan factor VIII, hemofilie B aan factor IX. Klinische manifestaties: gewrichts- en spierbloedingen met een verhoogde kans op intracraniale bloeding bij licht schedeltrauma. Eerste symptomen vaak pas rond de leeftijd van 1 jaar. Diagnose

deficiënte factor. Met profylaxe probeert men invaliditeit door gewrichtsschade te voorkomen. De dosering is afhankelijk van de gewenste activiteit van de betreffende factor in het bloed. Tranexaminezuur (Cyklokapron®) kan bij slijmvliesbloedingen worden toegepast. De complicaties zijn allergische reacties (met vorming van antilichamen tegen de betreffende factor, meestal tegen factor VIII) en restverschijnselen in de vorm van functiebeperkingen van het bewegingsapparaat. Fysiotherapie en eventueel orthopedische behandeling is hierbij aangewezen.

10.34

Hemolytisch uremisch syndroom (HUS)

Acute nierinsufficiëntie met hemolyse (ernstige anemie) en trombocytopenie. Symptomen: bleekheid, gedragsveranderingen, sufheid, hypertensie, oligurie-anurie, soms convulsies. Klassieke epidemiologische vorm: vooral bij oudere zuigelingen en peuters met kort tevoren hevige diarree. Oorzaak: Verotoxine-producerende Escherichia coli die endotheelbeschadiging van glomerulaire vaten geeft met secundair fibrinevorming. De prognose is redelijk goed. De mortaliteit (vnl. t.g.v. cerebrale complicaties) is ongeveer 5-10%. Volledig herstel van nierfunctie 60-70%, 10-20% houdt nierbeschadiging, ongeveer 5-10% heeft nierfunctievervangende therapie nodig. De niet-klassieke vorm, trombotische trombocytopenische purpura (TTP), bij oudere kinderen en met onbekende oorzaak, is zeldzaam. Specialistische therapie Symptomatisch, gericht op herstel van milieuinterieur (vocht-, zout-, kalium- en eiwitbeperkt dieet met voldoende calorieën); eventueel diazepam; zo nodig dialyse.

Zie hoofdstuk 6 Hematologie. 10.35

Henoch-Schönlein, ziekte van

(Specialistische) therapie De behandeling geschiedt in een centrum voor hemofiliebehandeling. Soms is thuisbehandeling mogelijk, waarbij de patiënt zelf, of een familielid, spuit. De patiënt blijft daarbij onder regelmatige controle van het centrum. Voor behandeling van bloedingen geldt: hoe sneller, hoe minder restverschijnselen. De behandeling van bloedingen, preoperatieve therapie en profylactische behandeling (2-3× per week) geschiedt door middel van substitutie van de

Berust op systemische vasculitis van de kleine vaten. Symptomen: purpura/urticaria voornamelijk op nates, benen en romp, oedeem van hand- en voetweg en scrotum, buikpijn (verhoogde kans op invaginatie), artralgie. In ± 25% van de gevallen acute glomerulonefritis met (macroscopische) hematurie en proteïnurie, soms in ernstige mate. Meestal volledig herstel in enkele maanden, soms recidiverend. Blijvende nierfunctievermindering is een uitzondering.

10 Kindergeneeskunde

Tabel 10.8

333

95e percentiel van systolische en diastolische bloeddruk in relatie tot leeftijd.

leeftijd (jaar)

<2

3-5

6-10

10-12

13-15

16-19

systolisch (mm/Hg)

≤ 112

≤ 116

≤ 122

≤ 126

≤ 136

≤ 142

diastolisch (mm/Hg)

≤ 74

≤ 76

≤ 78

≤ 82

≤ 86

≤ 92

Specialistische therapie

Diagnose

– Symptomatisch (zie ook acute poststreptokokken-glomerulonefritis). – Er is géén indicatie voor prednisontherapie.

– laboratoriumdiagnostiek: T4, TSH, antilichamen tegen schildklierweefsel, TBG; – beeldvorming: echo, onder andere naar ectopisch schildklierweefsel.

10.36

Hypertensie

Zie ook hoofdstuk 23 Antihypertensiva. Diagnose Vaststellen van hypertensie bij een kind is moeilijk, omdat een betrouwbare niet-invasieve meetmethode ontbreekt. Bloeddrukmeting is afhankelijk van cufflengte, positie patiënt, het aantal verrichte metingen en de definiëring van diastolische druk (Korotkov-fase IV en V). De bloeddruk stijgt met de leeftijd. Er is sprake van hypertensie wanneer de gemeten bloeddruk herhaaldelijk de 95e percentiel overstijgt (tabel 10.8). (Specialistische) therapie Zo mogelijk causaal (bijv. opheffen a. renalisstenose), maar daarnaast en/of initieel ook symptomatisch. Gecombineerde alfa- en bètablokker (labetolol 5 mg/kg/d in 2-3 doses), Ca-antagonist (nifedipine retard [Adalat®] 0,25-3 mg/kg/dag in 2-3 doses, max. 80 mg/dag).

10.37

Hyperthyreoïdie

Zie ook hoofdstuk 3, Endocrinologie. Komt op de kinderleeftijd veel minder frequent voor dan hypothyreoïdie. Belangrijkste oorzaken zijn thyreoïditis van Hashimoto, ziekte van Graves, toxisch adenoom. Verschijnselen: al of geen struma, grote motorische onrust, tremor, prikkelbaar, excessief transpireren, hartkloppingen, snelle pols, gewichtsverlies, diarree en bij ziekte van Graves.

Specialistische therapie – Bij beginfase Hashimoto is het soms nodig antithyroïdgeneesmiddelen te geven. – Bij Graves antithyroïdgeneesmiddelen in relatief hoge dosering met tegelijkertijd thyroxinesubstitutie. Indien toch, na 1 à 2 jaar behandeling, na het staken van deze therapie een recidief optreedt, eventueel behandeling met radioactief jodium. – Toxisch adenoom: chirurgisch.

10.38

Hypoglykemie

Het verschijnsel hypoglykemie kan vele oorzaken hebben. Reactief (bijv. na insuline of leucine bij leucinegevoeligheid) of spontaan (bijv. insulinoom, bijnierschorsinsufficiëntie, groeihormoondeficiëntie, glycogeenstapelingsziekte en idiopathische hypoglykemie tijdens de kinderleeftijd). Bij pasgeborenen zijn tevens mogelijk: diabetes mellitus bij de moeder, resusantagonisme, dysmaturiteit, prematuriteit en nesidioblastose (hyperplasie van de bètacellen van de pancreas). Bij acuut optreden zijn er begeleidende adrenalineachtige bijwerkingen, zweten en angst, terwijl bij chronisch optreden de bijwerkingen onopgemerkt kunnen blijven (dit kan voorkomen bij een diabeet die te veel lang- of middellang werkende insuline heeft gespoten). Verschijnselen vooral als gevolg van de functiestoornissen van het centrale zenuwstelsel: fylogenetisch jongere gedeelten eerst: somnolentie, hypotonie, gedragsstoornissen, bewustzijnsverlies, eventueel coma.

334

Diagnose en therapie 2010

Diagnose

Diagnose

Bloedglucosebepaling, verdwijning van de verschijnselen na het geven van glucose. De differentiële diagnose hypo- of hyperglykemie bij een (suffe) diabetische patiënt die insuline gebruikt, is het eenvoudigst te stellen met bloedglucosestrips, zonder of eventueel met gebruik van bloedglucoseconcentratiemeters. Bij moeilijkheden of twijfel altijd eerst suiker toedienen en niet insuline.

– oorzaak en mate van de afwijking(en) vaststellen; – differentiële diagnostiek: oorzaak van verschijnselen óf in hypothalamus (tertiair) en/of in hypofyse (secundair) of in perifeer orgaan (primair) of door ‘endorgan failure’.

Therapie – Etiologisch en symptomatisch: toediening van glucose (oraal: enige suikerklontjes of met suiker verrijkt water, thee, vruchtensap; intraveneus: 0,25 g glucose/kg lich.gew. als glucose 10% of 25%). – Geef eventueel i.m. glucagon (GlucaGen®) (kinderen > 25 kg 1 mg, < 25 kg 0,5 mg).

10.39

Hypothalamus-hypofyse-afwijkingen

Zie ook hypofysetumoren, hoofdstuk 3 Endocrinologie. Hypothalamische centra zijn betrokken bij activiteiten onder controle van het autonome zenuwstelsel, secretie van hypofysevoorkwabhormonen, secretie van antidiuretisch hormoon en oxytocine, puberale ontwikkeling en gedrag. Afwijkingen aan hypothalamus-hypofyse (congenitaal, tumor, trauma, infectie, vaatafwijkingen) kunnen een scala van verschijnselen geven door functiestoornissen van de hypothalamus-hypofyse zelf: – vegetatief: bijvoorbeeld somnolentie, hypo- of hyperthermie; – metabool: bijvoorbeeld adipositas, hyperglykemie; – hypofysevoorkwab-hormoonproductie, bijvoorbeeld vertraagde groei en puberale ontwikkeling, oligo- of amenorroe, te vroege puberteit, moeheid; – antidiuretische hormoonproductie, bijvoorbeeld polyurie, polydipsie; – psychisch (diëncefale epilepsie) en door beïnvloeding van de functie van de nabijgelegen structuren, bijvoorbeeld nervus opticus en oculomotorius, circulatie van liquor cerebri. De hypofysevoorkwab-functiestoornissen kunnen geïsoleerd zijn en meerdere functies betreffen; eventueel panhypopituïtarisme.

Specialistische therapie Etiologisch of symptomatisch, bijvoorbeeld: – groeihormoondeficiëntie: groeihormoontoediening; – TSH-deficiëntie: substitutie met natrium-L-thyroxine; – ACTH-deficiëntie; – substitutie met een glucocorticoïd; – FSH/LH-deficiëntie; – LHRH óf FSH en LH óf bij meisjes oestrogenen met progestativa en bij jongens testosteron; – ADH-deficiëntie: substitutie met DDAVP (Minrin®) nasaal of p.o.; – ADH-overproductie; – wateropnamebeperking.

10.40

Hypothyreoïdie

Zie ook hoofdstuk 3 Endocrinologie. De belangrijkste oorzaken zijn: – schildklierafwijkingen, bijvoorbeeld aplasie, ectopie, enzymdefecten en bij het oudere kind ontstekingen en auto-immuunstoornissen (Hashimoto); – hypofysaire (TSH-) en hypothalamische (TRH-)afwijkingen; – perifere stoornissen: omzetting T4 in T3. De verschijnselen zijn mede afhankelijk van de leeftijd. Bij zuigelingen: sufheid, ondertemperatuur, obstipatie, icterus in de eerste levensdagen, opvallende tong, gezwollen oogleden, navelbreuk, open kleine fontanel, al of geen struma, trage pols. Bij het oudere kind: functionele afwijkingen: achterblijven in geestelijke en/of lichamelijke ontwikkeling, veranderingen in circulatie, bleke huid en koud; stoornissen in groei en ontwikkeling, lengte en puberteit; en andere verschijnselen: droge, verdikte huid, dor, broos haar, lage stem. Diagnose (congenitale hypothyreoïdie) Als onderdeel van de landelijke neonatale screening van hypothyreoïdie op de vijfde levensdag.

10 Kindergeneeskunde

Specialistische therapie Substitutie met Na-1-thyroxine, dosering afhankelijk van gewicht. Bij aanvang van de substitutie relatief hoge dosering bij de pasgeborene en een relatief lage dosering bij het oudere kind.

10.41

Icterus neonatorum

De bilirubineproductie van een pasgeborene is ongeveer 2,5 maal zo groot als die van een volwassene. Bij 65% van de voldragen pasgeborenen treedt in de eerste levensweek icterus op. Meestal is er sprake van een fysiologische icterus die ontstaat vanaf de 2e levensdag en een piek bereikt op de 3e of 4e levensdag, waarbij de totale serumbilirubineconcentratie gewoonlijk niet hoger is dan 200 mmol/l. De icterus is in het algemeen verdwenen voor de 8e levensdag. Diagnose Van pathologische icterus kan sprake zijn in de volgende gevallen: – zichtbare icterus binnen 24 uur na de geboorte, zoals bij een versterkte hemolyse als gevolg van resusantagonisme of AB0-antagonisme); – langdurige icterus (langer dan 2 weken); daarbij dient ook het geconjugeerde bilirubine bepaald te worden ter evaluatie van een eventuele galgangatresie; – een totaal bilirubine > 200 mmol/l; – een gemiddelde stijging van het totale bilirubine met meer dan 50 mmol/l per 6 uur. Het kind kan suf worden en slecht gaan drinken. De richtlijnen voor de behandeling van icterus bij de gezonde voldragen pasgeborene zonder hemolytische ziekte zijn eind jaren negentig aanzienlijk verruimd, aangezien hyperbilirubinemie bij hen niet samenhangt met neurologische, auditieve of cognitieve stoornissen op latere leeftijd. Pas bij bilirubinespiegels hoger dan 340 mmol/l (24-48 uur na de geboorte) en 430 mmol/l (meer dan 48 uur na de geboorte) kunnen bij voldragen pasgeborenen convulsies en beschadiging optreden als gevolg van kernicterus. Therapie Verwijzing naar de kinderarts is geïndiceerd bij het optreden van icterus binnen 24 uur na de geboorte. een ernstige icterus in de eerste levensweek en een aanhoudende icterus langer dan twee weken of wanneer een icterische zuigeling suf is en slecht gaat drinken.

335

10.42

Invaginatie

Invaginatie komt voor bij tevoren gezonde kinderen, met een piekincidentie in de tweede helft van het eerste levensjaar. Het bestaat uit een instulping van de darm die gepaard gaat met perfusiestoornissen door afknellen van de vaatboom van de radix mesenterii. Bekend is de associatie met (met name adeno)virusinfecties, die kunnen zorgen voor een lymfadenitis mesenterialis en die daarmee aanleiding kunnen geven tot een invaginatie, meestal ileocoecaal. Het beeld presenteert zich veelal als een acute (krampende) buikpijn die, vanwege de vaak jongere leeftijd, zich meestal presenteert door acute huilbuien met optrekken van de benen zonder duidelijk uitwendige aanleiding. Het klassieke symptoom van de aardbeiengelei bij de ontlasting wordt bij niet meer dan de helft van de kinderen gezien. Diagnostiek kan plaatsvinden door middel van een echoscopie, waarbij instulping van de darm, al dan niet in combinatie met mesenteriaal lymfadenitis, kan worden gezien. De diagnose kan worden bevestigd door middel van een coloninloop waarbij een dubbel contour wordt gezien ter plaatse van de invaginatie, veelal het colon ascendens waarbij een ingestulpte ileus zichtbaar wordt. Door met behulp van de zwaartekracht de hoogte van de contrastvloeistof, die bij de coloninloop wordt gebruikt, te variëren, kan de darm ook worden teruggeduwd, waarmee deze coloninloop tevens een therapeutisch effect heeft. Met een coloninloop kan circa 70% van de volledige repositie worden bereikt. Van groot belang is vast te stellen of er nog geen sprake is van een ernstige colitis, omdat deze bij het verrichten van een coloninloop aanleiding kan geven tot ernstige complicaties zoals perforatie. In deze gevallen en in de gevallen waarbij een volledige repositie met de coloninloop niet kan worden bereikt, is chirurgisch ingrijpen noodzakelijk. Daarbij wordt veelal ook een inversieappendectomie gedaan en gekeken of er nog een meckeldivertikel bestaat.

10.43

Kinkhoest

Kinkhoest is een acute besmettelijke ziekte van de tractus respiratorius en wordt veroorzaakt door de bacterie Bordetella pertussis en minder frequent door Bordetella parapertussis. Het langdurige hoesten wordt veroorzaakt door toxines. Incubatieperiode is 7-10 dagen. Kinkhoest begint met een verkoudheid en algeheel malaisegevoel (catarrale stadium). Er ontstaat een

336

Diagnose en therapie 2010

harde, droge prikkelhoest die aanvalsgewijs optreedt (paroxismale stadium). Expiratoire hoeststoten volgen elkaar snel op, gevolgd door een gierende inspiratie. Er kan taai sputum worden opgegeven en de patiënt kan braken. Dit stadium kan ruim twee weken duren. Hierna wordt de hoest losser, maar de hoestbuien kunnen nog weken tot maanden aanhouden. Jonge zuigelingen lopen het gevaar op apneus en cyanose, terwijl het hoesten ontbreekt. Bij personen die gedeeltelijk immuun zijn (gevaccineerde kinderen, volwassenen) kan een milder beeld optreden met als enige symptoom langdurig hoesten. Aanhoudend hoesten (langer dan 2-4 weken) onder schoolkinderen komt veel voor. In een cohortonderzoek in Engeland onder 5-16-jarigen bleek 40% serologisch bewijs te hebben van een recent doorgemaakte pertussisinfectie. Voor aanhoudend hoesten wordt vaak ten onrechte röntgenonderzoek gedaan of inhalatietherapie voorgeschreven. (Huis)artsen zullen eerder moeten denken aan kinkhoest. In november 2001 is er een boostervaccinatie met acellulair vaccin voor 4-jarigen opgenomen in het Rijksvaccinatieprogramma (RVP). Sinds 1 januari 2005 wordt een DaKTP-vaccin gebruikt met een kinkhoestcomponent van het acellulaire type, ook wel aK-vaccin genoemd. In het oude DKTP-vaccin was de kinkhoestcomponent van het cellulaire type (cK). Acellulaire kinkhoestvaccins geven minder bijwerkingen en zijn ongeveer even werkzaam als de klassieke cK-vaccins. Het doormaken van kinkhoest geeft geen levenslange immuniteit. Vier tot twintig jaar na een doorgemaakte kinkhoestinfectie neemt de immuniteit af. Ook vaccinatie beschermt niet levenslang, maar circa vier tot twaalf jaar. Het primaire doel van kinkhoestvaccinatie is kinkhoest bij jonge kinderen te voorkomen. (Van de geïnfecteerde jonge zuigelingen moet 60-70% worden opgenomen, 12% ontwikkelt een pneumonie, 1% krijgt insulten en < 1% sterft.) Introductie van kinkhoestvaccinatie voor adolescenten of volwassenen zou kunnen leiden tot een afname van de incidentie van kinkhoest bij zuigelingen. Diagnose De klinische diagnose stellen is niet eenvoudig, want patiënten zullen zelden een hoestaanval hebben tijdens het consult. Het zorgvuldig uitvragen van de hoestaanvallen is belangrijk.

Microbiologische diagnostiek Kweek Kweek van nasofaryngeaal materiaal (hoge specificiteit, lage sensitiviteit). Ongeveer vier weken na het begin van de ziekte is de kweek negatief, behalve bij kinderen < 1 jaar, bij wie de bacterie zich langer kan handhaven. PCR PCR op nasofaryngeaal materiaal heeft een hogere sensitiviteit dan kweek; het materiaal bij voorkeur zo vroeg mogelijk in de ziekte afnemen. Serologie Serologische diagnostiek is gecompliceerder na de invoering van het aK-vaccin. Dit vaccin geeft een hoge IgG-pertussistoxine respons die niet meer te onderscheiden is van een infectie. Hierdoor is bij recent gevaccineerde personen (korter dan een jaar geleden) tweepuntsserologie noodzakelijk om door middel van titerstijging een recente infectie aan te tonen. De keuze voor PCR of serologie is afhankelijk van de ziekteduur. Bij een ziekteduur minder dan drie weken is B. pertussis vaak nog aanwezig in de nasofarynx en heeft PCR de voorkeur. Indien de PCR negatief is, wordt alsnog serologie ingezet. Als het hoesten langer dan drie weken duurt, heeft serologie de voorkeur, behalve bij kinderen < 1 jaar bij wie PCR en/of kweek zinvol is ongeacht de ziekteduur. Overige diagnostiek Bij patiënten met kinkhoest veroorzaakt door B. pertussis wordt vaak een lymfocytose gezien, vooral bij zuigelingen en ongevaccineerden. Een infectie met B. parapertussis veroorzaakt geen lymfocytose, omdat deze bacterie geen pertussistoxine produceert. Therapie Jonge zuigelingen met ernstige hoestaanvallen moeten klinisch geobserveerd worden. Behandeling met macroliden (azitromycine) beïnvloedt het ziektebeeld niet indien pas begonnen wordt na het catarrale stadium. Wel bekort het de periode van besmettelijkheid. Indien een kinkhoestpatiënt deel uitmaakt van een gezin met niet of onvolledig gevaccineerde kinderen < 1 jaar of kinderen die op het punt staan om geboren te worden (zwangerschap > 34 weken), is chemoprofylaxe voor alle gezinsleden geïndiceerd. Pertussis is een meldingsplichtige ziekte groep B.

10 Kindergeneeskunde

10.44

Koorts bij kinderen

Koorts is een van de meest voorkomende symptomen van ziekte. Het is moeilijk incidentiecijfers te geven. Koorts als contactreden komt het meest voor in de leeftijdsgroep van 0-4 jaar; hierna daalt de incidentie van koorts als contactreden zeer snel. De normale lichaamstemperatuur varieert van 36,1 °C tot 37,8 °C. Koorts is verhoging van de lichaamstemperatuur tot boven 38 °C. Dit wordt door rectale meting vastgesteld. Andere vormen van meting zijn minder betrouwbaar. Omdat de normale lichaamstemperatuur dagschommeling vertoont, laagste punt rond 3.00 uur en hoogste waarde rond 18.00 uur, kan koorts ook dagschommeling vertonen. Koorts kan een verschillend beloop hebben: van intermitterend, recidiverend tot continu. De relevantie van deze patronen is gering. Koorts treedt meestal op als normale fysiologische reactie op het binnendringen van microorganismen in het lichaam. Het thermoregulatiecentrum in de hypothalamus reageert door de thermostaat als het ware iets hoger te zetten met een bovengrens van 41,7 °C. De lichaamstemperatuur kan boven de 42 °C stijgen bij intracerebrale infecties. Diagnose Het is belangrijk bij een kind met koorts de volgende zaken uit te vragen: – leeftijd van het kind. Koorts bij kinderen onder de drie maanden komt weinig voor en men moet alert zijn op onderliggende oorzaken. – hoogte van de rectaal gemeten temperatuur. De hoogte van de temperatuur heeft een geringe voorspellende waarde m.b.t. de ernst van de onderliggende aandoening. Het is voor de arts belangrijk om een indruk te krijgen van de mate van ongerustheid bij de ouders van het kind. Ouders kunnen bang zijn dat koorts schadelijke effecten heeft en denken dat hoge koorts levensbedreigend is. – duur van de koorts. De meeste virale infecties duren drie dagen. Als na een aantal koortsvrije dagen de temperatuur weer oploopt, dient de arts rekening te houden met andere oorzaken. – begeleidende symptomen. Deze geven een aanwijzing over een mogelijk focus voor de koorts; hoesten, snotneus, oorpijn, keelpijn, braken, diarree, mictieklachten, vlekjes. Petechiën kunnen een uiting zijn van meningokokkensepsis. – mate van ziek zijn. Observatie van het gedrag van het zieke kind is belangrijk om ernstige ziekten

337

als pneumonie en meningitis op te sporen. McCarthy heeft hiervoor een observatieschaal ontwikkeld met anamnese- en observatie-items: de Yale Observation Scale (YOS) en de Young Infant Observation Scale (YIOS) voor kinderen van 1-3 maanden. Het gaat hier om speelsheid, alertheid, troostbaarheid, beweeglijkheid, eten, kleur, respiratie en hydratatie. Voor de YIOS is vermindering van voedselinname, spontaan rondkijken, spontane bewegingen en spiertonus opgenomen. Sensitiviteit en specificiteit waren rond de 75%, negatief voorspellende waarde 96%. Bij het lichamelijk onderzoek let men op: – de kleur van het kind. Een bleek, cyanotisch, of vlekkig uiterlijk kan duiden op een ernstig ziek kind. – een mogelijk focus van de infectie. Als er geen focus is te vinden, is urineonderzoek geïndiceerd. – maculopapuleus exantheem of petechiën. Vooral op het lichaam onder de tepellijn en op de extremiteiten. Bij ieder suf en ziek kind moet hiernaar actief worden gezocht. – meningeale prikkeling (bij zuigelingen of ernstig zieke kinderen moeilijk beoordeelbaar). Nekstijfheid, bomberende fontanel, teken van Brudzinski en Kernig. In combinatie met toegenomen sufheid zijn dit alarmsymptomen voor een meningitis. – tachypneu. Een ademfrequentie > 50/minuut met auscultatoire afwijkingen, vooral aanwezigheid van rhonchi, geven verdenking op pneumonie. Als er naast koorts ook diarree en/of braken is, houdt men extra rekening met de mogelijkheid van dehydratie. Therapie Koorts behoeft in het algemeen geen behandeling. Voorlichting geven aan de ouders kan het voor hen gemakkelijker maken. Niet-medicamenteuze adviezen: geef extra drinken, zorg dat het kind zich rust gunt, zorg dat de ruimte waar het kind verblijft niet te warm is, leg het kind niet onder dikke dekens, zorg voor dunne kleding losjes om het lichaam, geef het kind aandacht en houd in de gaten of het kind zieker wordt. Antipyretica helpen niet tegen het ziekteproces; hoogstens voelt het kind zich wat beter. Samenvattend zijn indicaties voor verwijzing naar de kinderarts: – kinderen jonger dan drie maanden; – suffe, slecht reagerende kinderen; – verdenking op meningitis; – dreigende dehydratie; – ernstig zieke kinderen;

338

Diagnose en therapie 2010

– kinderen met petechiën; – kinderen < 6 jaar met een urineweginfectie.

10.45

Koortsconvulsie

Een koortsstuip is een tijdens koorts optredende aanval bij kinderen van 3 maanden tot 5 jaar, die gepaard gaat met bewustzijnsverlies en motorische verschijnselen. Bijna 4% van de kinderen maakt ten minste eenmaal een koortsconvulsie door. In een standaard huisartsenpraktijk ziet de huisarts minder dan één koortsconvulsie per jaar. Van de kinderen met een eerste koortsconvulsie krijgt 32% een recidief bij een volgende koortsperiode; 15% krijgt een derde aanval. Slechts 7% krijgt meer dan drie aanvallen. De meeste recidieven treden op binnen een jaar na de eerste koortsconvulsie en hoe jonger de leeftijd waarop de eerste convulsie optreedt, hoe meer kans er bestaat op een recidief. Predispositie voor het optreden van koortsconvulsies is vooral gelegen in een familieanamnese die positief is voor de aanwezigheid van convulsies met/zonder koorts. Koortsconvulsies leiden niet tot hersenbeschadiging. Het risico van het krijgen van epilepsie na koortsconvulsies bedraagt 2-5%. Risicofactoren zijn complexe koortsconvulsies en voorkomen van epilepsie bij eerstegraads verwanten.

Therapie Bij telefonisch contact met de ouders kan al gewezen worden op het vrijhouden van de ademweg. Men laat het kind in buik- of zijligging met het hoofd omlaag leggen. Bij een langdurige tonische of atone fase kan mond-op-mondbeademing nodig zijn. Diazepam kan per rectiole toegediend worden ter coupering van de aanval: 1 maand-18 jr: 0,3-0,5 mg/kg/dosis. Eenmalige dosis. Maximum dosis 30 mg/15 min en 60 mg/dag. Dezelfde dosis kan herhaald worden als de convulsies aanhouden. Als dit langer is dan vijftien minuten, moet het kind met spoed worden vervoerd naar een ziekenhuis voor opname. Postictaal zoekt men naar een infectiefocus. Men let op de lichaamstemperatuur van het kind en meningitistekenen moeten worden onderzocht. (Meningeale prikkeling kan moeilijk beoordeelbaar of afwezig zijn.) Bij twijfel is het verstandig het kind ongeveer drie uur later opnieuw te beoordelen. Bij kinderen die regelmatig koortsconvulsies hebben doorgemaakt, kan de huisarts bij het optreden van koorts ter profylaxe diazepam per os geven (0,5 mg/kg/keer). Koortsstuipen zijn niet te voorkomen door antipyretische therapie.

10.46

Diagnose Een typische koortsconvulsie treedt op bij een kind van 2 jaar oud bij het snel oplopen van de temperatuur. De koortsstuip treedt op binnen een koortsperiode en slechts één keer, duurt korter dan vijftien minuten en heeft een gegeneraliseerd klonisch of tonisch-klonisch karakter. Het kind komt na de aanval snel weer bij, maar kan wel een postictale periode van verlaagd bewustzijn hebben en vertoont geen postictale uitvalsverschijnselen. Bij de volgende symptomen moet men verdacht zijn op ernstiger pathologie en is verwijzing aangewezen: – een convulsie bij een kind met koorts jonger dan 3 maanden of ouder dan 5 jaar; – een recidief convulsie in dezelfde koortsperiode; – een convulsie die langer duurt dan 15 minuten; – een convulsie met focale kenmerken.

Lengtegroei en puberale ontwikkeling, stoornissen in

Zie ook hoofdstuk 3 Endocrinologie. ‘Ware’ pubertas praecox is altijd iso-seksueel en betekent niet alleen te vroege verschijning van secundaire geslachtskenmerken, maar ook te vroege rijping van de gonaden. Bij pseudopubertas praecox verschijnen alleen de secundaire geslachtskenmerken en is er geen rijping van de gonaden. Secundaire geslachtskenmerken kunnen dan iso- of heteroseksueel zijn. Voorbeelden van pseudopubertas praecox zijn congenitale bijnierhyperplasie, tumoren van de bijnier, testis of ovarium en het in aanraking komen met androgene of oestrogene stoffen. Diagnose Berust op een te grote of te geringe lichaamslengte ten opzichte van leeftijdgenoten (< –2 SDS en > 2 SDS) en eventueel ook ten opzichte van ouders of afbuigende groeicurve. Differentiële diagnostiek: aan- of afwezigheid van bepaalde anamnestische gegevens (bijv. dysmaturiteit, gebruik van glucocorticoïden) en klinische verschijnselen duidende

10 Kindergeneeskunde

339

op ziektebeelden of syndromen: ‘webbed neck’, cubiti valgi, ‘shield breast’ (syndroom van Turner), ondervoeding, (ernstige) anoxemie als gevolg van hart- of longafwijkingen, nierinsufficiëntie, anatomische afwijkingen (‘bird-headed dwarfism’, syndroom van Marfan).

Specialistische therapie

Specialistische therapie

Kinderen hebben dikwijls gezwollen, pijnlijke lymfeklieren aan de hals, al dan niet gepaard gaande met koorts en algemene malaise. De verwekker is vaak een streptokok, soms een pneumokok of stafylokok. Virale infecties kunnen ook aanleiding geven tot lymfadenopathie: adenovirus, Coxsackievirus, epstein-barr-virus, rubella-virus, herpessimplexvirus. Zeldzame verwekkers zijn de atypische mycobacteriën, Toxoplasma en Bartonella henselae.

In eerste instantie etiologisch, eventueel symptomatisch. Voorbeelden: – te klein als gevolg van groeihormoondeficiëntie: groeihormoontoediening; – te lang (eventueel familiair bepaald): hormonale groeiremming (alleen bij meisjes); – te vroege puberteit (bij meisjes veelal geen oorzaak te vinden, in tegenstelling tot jongens), bij meisjes eventueel mede afhankelijk van psychosociale indicaties: langwerkend LHRH-analogon; – geen puberale ontwikkeling; syndroom van Turner: substitutie met oestrogenen en progestativa, lengtegroeistimulatie met groeihormoon; anorchie bij jongens: testosteron.

Volgens SKION-protocollen.

10.48

Lymfadenitis colli

Diagnose Serologische diagnostiek naar infecties; zo nodig punctie bij verdenking maligniteit. Specialistische therapie

10.47

Leukemie

Zie ook hoofdstuk 6 Hematologie. Acute lymfoblastaire leukemie (ALL) is bij kinderen de meest voorkomende maligne aandoening. Met de huidige cytostatische behandeling geneest ± 70-80% van de patiënten. Per jaar komen in Nederland ± 100 nieuwe patiënten met ALL voor. De eerste symptomen zijn koorts, bleek zien, hangerigheid, vage botpijn en bloedingen van huid, neus en tandvlees. Orgaanvergrotingen van vooral lever en milt komen vaak voor. Mediastinale verbreding door een leukemisch infiltraat kan leiden tot een vena-cava-superior-syndroom en/of belemmerde ademhaling; dit is evenals een zeer hoog leukocytengetal in het perifere bloed een reden voor spoedverwijzing naar een kinderhemato-oncoloog. Bij een plotseling ontstane ernstige anemie bij een kind moet altijd de diagnose leukemie worden overwogen. Acute niet-lymfatische leukemie is zeldzamer (15-20 kinderen/jaar in Nederland) en de genezingskansen zijn slechter (± 50%). Centrale registratie diagnostiek en coördinatie van behandeling door de SKION (Stichting Kinderoncologie Nederland) te Den Haag, tel. 070-3674545. Diagnose Beenmergonderzoek. Zie hoofdstuk 6 Hematologie.

De bacteriële infecties worden behandeld met amoxicilline + clavulaanzuur (Augmentin®), 50 + 12,5 mg/kg/dag. Meestal is behandeling ged. 10 dgn. noodzakelijk. Treedt onvoldoende verbetering op, dan is specialistisch onderzoek aangewezen, met name bij (verdenking op) atypische mycobacteriën.

10.49

Meconiumaspiratie

Indien het vruchtwater meconiumhoudend is, bestaat de kans dat het kind meconium heeft geaspireerd (vooral bij asphyxia neonatorum) of nog zal aspireren. Therapie Meconiumaspiratie dient zo veel mogelijk te worden voorkomen door mond en keel van de pasgeborene met meconiumhoudend vruchtwater zo enigszins mogelijk nog vóór de eerste ademteug uit te zuigen, dus wanneer alleen nog het hoofd is geboren. Indien het kind na de geboorte toenemende ademhalingsproblemen heeft (tachypneu, cyanose, intrekkingen, expiratoir kreunen), is opname in een ziekenhuis in verband met een te verwachten pneumonie geïndiceerd.

340

Diagnose en therapie 2010

10.50

Meningitis, bacteriële

Zie ook hoofdstuk 14 Neurologie. Bij zuigelingen, peuters, kleuters en oudere kinderen kan dit een foudroyant verlopende, purulente ontsteking zijn van de meninges. De infectie kan vanuit de neus- en keelholte ontstaan. Via hematogene verspreiding treedt er infectie van de meninges op. Uit bloed en liquor kan een van de volgende micro-organismen worden gekweekt: N. meningitidis of S. pneumoniae. De verwekkers zijn leeftijdsafhankelijk. Het kind wordt acuut ziek, met hoge koorts, hoofdpijn en spugen. Er is soms toenemende sufheid. Soms doen zich ook convulsies voor. Sinds ca. tien jaar vindt vaccinatie tegen de N. meningitidis groep C plaats. Diagnose Bij onderzoek is er nekstijfheid met positieve symptomen van Kernig en Brudzinski. De liquor kan troebel zijn (veel leukocyten). Het bacteriologisch onderzoek (Gram en kweek) is belangrijk voor de diagnostiek. Meningitis bij pasgeborenen blijft hier buiten beschouwing. Specialistische therapie – Zodra de klinische diagnose bacteriële meningitis is gesteld, wordt begonnen met de intraveneuze toediening van ceftriaxon (Rocephin IV®) (100 mg/kg/dag). Later wordt op grond van de resultaten van de kweekproef de therapie aangepast. – De prognose van kinderen met bacteriële meningitis is goed, mits de diagnose tijdig wordt gesteld en een adequate antimicrobiële therapie kan worden gegeven. Een kleine groep patiënten ontwikkelt restverschijnselen, waaronder gehoorstoornissen, epilepsie en psychomotorische retardatie. De kans hierop wordt aanzienlijk verkleind door de toediening van dexamethason 4 dd 0,15 mg/kg. Met name restschade aan het gehoor na pneumokokkenmeningitis wordt hiermee voorkomen. Bij meningokokkenmeningitis moet aan huisgenoten profylaxe met rifampicine (Rifadin®) (20 mg/kg/dag in 2 doses) worden gegeven.

10.51

Meningitis, virale

Als gevolg van een virale infectie van de meninges wordt het kind ziek, met koorts, hoofdpijn en misselijkheid en spugen. Bij klinisch onderzoek zijn er symptomen van meningeale prikkeling.

Diagnose De liquor laat een matige celreactie zien (lymfocyten). De diagnose wordt bevestigd door serologisch onderzoek (significante titerstijging) en door een negatieve uitkomst van het bacteriologisch onderzoek. In de differentiële diagnose moeten worden vermeld: bacteriële meningitis, tuberculeuze meningitis en encefalitis. De meer frequent voorkomende verwekkers van virusmeningitis zijn enterovirussen en bofvirus. Specialistische therapie De therapie is veelal symptomatisch. Bij (verdenking op) herpes: (val)aciclovir. Het temperatuurbeloop is wisselend. Na 7 à 10 dagen treedt geleidelijk herstel op. De prognose is meestal gunstig.

10.52

Nefrotisch syndroom

Zie ook ‘minimal change’-glomerulopathie, hoofdstuk 13 Nefrologie. Op de kinderleeftijd in 80% van de gevallen op basis van minimal change bij peuters/kleuters. Nierfunctie en bloeddruk zijn normaal. Symptomen: oedeem, vermoeidheid, ernstige proteïnurie en hypoproteïnemie. Diagnose Onderzoek van 24-uursurine, met name op (evt. selectief) proteïneverlies. Specialistische therapie Vochtbeperking, prednison oraal, eventueel diuretica en/of albumine i.v. Prognose wat betreft nierfunctie in principe goed, echter in veel gevallen (frequent) recidiverend.

10.53

Neonatale hielprikscreening

In Nederland is in 1974 gestart met neonatale hielprikscreening, aanvankelijk alleen voor fenylketonurie (PKU); sinds 1981 ook voor congenitale hypothyreoïdie (CH), en sinds 2000 voor adrenogenitaal syndroom (AGS). In 2007 vond op advies van de Gezondheidsraad (www.gr.nl) een belangrijke uitbreiding plaats van drie naar zeventien ziekten (‘uitgebreide hielprik’), dankzij technieken als tandem massaspectrometrie (MS-MS) en HPLC. Hieraan zal zo snel mogelijk cystische fibrose worden toegevoegd; in 2008 is een regionale pilotstudie

10 Kindergeneeskunde

hiervoor gestart. Het gaat om ziekten die goed te behandelen zijn, en waarvan de vroege en actieve opsporing en behandeling bijdragen aan de gezondheid van het kind. De ziekten waarop thans wordt gescreend zijn: – adrenogenitaal syndroom (AGS) (zie hoofdstuk 3 Endocrinologie); – biotinidase deficiëntie; – congenitale hypothyreoïdie (CH) (zie hoofdstuk 3 Endocrinologie); – fenylketonurie (PKU); – galactosemie; – glutaaracidurie type 1; – HMG-CoA-lyase deficiëntie; – holocarboxylase synthase deficiëntie; – homocysteïnurie; – isovaleriaanacidemie; – long-chain hydroxyacyl-CoA dehydrogenase (LCHAD-)deficiëntie; – maple syrup urine disease; – medium-chain acyl-CoA dehydrogenase (MCAD-)deficiëntie; – 3-methylcrotonyl-CoA carboxylase (3-MCC-)deficiëntie; – sikkelcelziekte/thalassemie (zie hoofdstuk 6 Hematologie); – tyrosinemie type 1 (tijdelijk opgeschort tot verbeterde screeningstest); – very-long-chain acyl-CoA-dehydrogenase (VLCAD-)deficiëntie. De coördinatie van het neonatale hielprikscreeningsprogramma wordt verricht door het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) Centrum voor Bevolkingsonderzoek (CVB). In Nederland is deelname vrijwillig; het merendeel van de pasgeborenen participeert. Tussen de vierde en zevende levensdag wordt door middel van een hielprik bloed afgenomen op een kaart van filtreerpapier (hielprikkaart), die per post verstuurd wordt naar een van de screeningslaboratoria. Afwijkende screeningsresultaten worden door de medisch adviseur van de regiokantoren van het RIVM (voorheen entadministraties) doorgegeven aan de huisarts, die een belangrijke rol heeft bij het inlichten van de ouders en het verwijzen van de betreffende neonaat naar de kinderarts. Het RIVM heeft een website ontwikkeld die de professional nuttige informatie hierover verschaft: www.rivm.nl/ hielprik-professionals. De genoemde ziekten zijn alle autosomaal recessief overervend. Bij sikkelcelziekte/thalassemie wordt door de gebruikte screeningstechniek ook dragerschap gedetecteerd. De ouders kunnen bij de hielprik aangeven of zij hierover geïnformeerd willen worden. Voor meer informatie over congenitale hypothy-

341

reoïdie, adrenogenitaal syndroom en sikkelcelziekte/thalassemie wordt verwezen naar de betreffende paragrafen. De veertien overige zijn metabole ziekten waarvoor het kind verwezen dient te worden naar de metabool kinderarts van een academisch ziekenhuis. Ook als het kind nog symptoomvrij is, is spoedverwijzing meestal geïndiceerd, omdat ontsporingen met ernstig ziek zijn in korte tijd kunnen ontstaan. Dit geldt ook voor carnitinetransporter deficiëntie en multipele acyl-CoAdehydrogenase deficiëntie (glutaaracidurie type II), waarop niet officieel wordt gescreend, maar die wel door de gebruikte techniek worden ontdekt. In het ziekenhuis wordt diagnostiek herhaald en uitgebreid om zo snel mogelijk tot een diagnose te komen (metabolietenonderzoek in plasma en urine, enzymactiviteitsbepaling, DNA-diagnostiek). Afhankelijk van de diagnose waar het om gaat, vindt behandeling plaats met medicijnen en/ of dieet, en/of leefregels zoals niet vasten. Meestal wordt al gestart met de behandeling voordat een definitieve diagnose is gesteld, om tussentijdse ontregeling te voorkomen. Indien behandeld is de prognose voor deze ziekten goed. De genoemde metabole ziekten kunnen globaal worden ingedeeld in drie groepen, namelijk een stoornis in de koolhydraatstofwisseling, in de energiehuishouding, of in het aminozuur- en eiwitmetabolisme. Stoornis in de koolhydraatstofwisseling Klassieke galactosemie Deficiëntie van galactose-1-fosfaat uridyltransferase (GALT), waardoor galactose, onderdeel van de disacharide lactose, een belangrijk bestanddeel van moedermelk en koemelk, niet kan worden omgezet in glucose, met als gevolg ophoping van toxische metabolieten. Symptomen: voedingsproblemen, icterus, leverdisfunctie, stollingsstoornissen, sepsis, cataract; onbehandeld kan het kind overlijden. Hielprik afwijkend indien galactose > 700 micromol/l en GALT-activiteit < 20%. Behandeling: lactosevrij en sterk galactosebeperkt dieet, zoals sojavoeding. Stoornis in het energiemetabolisme, met name de mitochondriële vetzuuroxidatie en ketogenese De meest typische presentatie van een vetzuuroxidatiedefect is een hypoketotische hypoglykemie uitgelokt door vasten/katabolisme, resulterend in coma, epilepsie of overlijden. Daarnaast kunnen ook hepatopathie, myopathie, cardiomyopathie en ritmestoornissen optreden.

342

Diagnose en therapie 2010

HMG-CoA-lyase-deficiëntie 3-Hydroxy-3-methylglutaryl-(HMG)-CoA-lyase is nodig voor de ketogenese en voor de laatste stap bij de oxidatie van het aminozuur leucine. Symptomen: hypoketotische hypoglykemie, metabole acidose en leverdisfunctie. Hielprik afwijkend als C5-OH-carnitine > 1,0 micromol/l Behandeling: katabolisme vermijden, dieet beperkt in eiwit en vet, suppletie van carnitine. Long-chain hydroxyacyl-CoA dehydrogenase (LCHAD-)deficiëntie/mitochondrial trifunctional protein (MTP-)deficiëntie Symptomen: voedingsproblemen, cardiomyopathie, myopathie, leverdisfunctie en rabdomyolyse. Hielprik afwijkend als C16-OH-carnitine > 0,20 micromol/l. Behandeling: vermijden van vasten/katabolisme, koolhydraatrijke voeding met MCT-vetten, dat wil zeggen geen langeketenvetzuren. Pas op met carnitine. Medium chain acyl-CoA dehydrogenase (MCAD-)deficiëntie Symptomen: sufheid, misselijkheid, braken, coma, hypoglykemie bij katabolisme door vasten, of ziek zijn. Hielprik afwijkend als C8-carnitine > 0,5 micromol/l. Behandeling: bestrijden en vermijden van katabolisme (zoals bij vasten, koorts, braken/diarree of ander ziek zijn). Korte voedingspauzes. Zo nodig carnitine. Very long chain acyl-CoA dehydrogenase (VLCAD-)deficiëntie Symptomen: voedingsproblemen, cardiomyopathie, myopathie, leverdisfunctie, hepatomegalie, rabdomyolyse, SIDS. Hielprik afwijkend als C14:1-carnitine > 0,80 micromol/l en C14:1/C16 > 0,25. Behandeling: vermijden van vasten/katabolisme. Koolhydraatrijke MCT-voeding, geen lange vetten. Zn carnitine. Stoornis in het aminozuur- en eiwitmetabolisme Biotinidase-deficiëntie Deficiëntie van biotinidase waardoor biotine onvoldoende kan worden vrijgemaakt uit biocytine of eiwitgebonden biotine. Symptomen: hypotonie, lethargie, neurologische afwijkingen, haaruitval, huiduitslag, metabole acidose. Hielprik afwijkend als biotinidase < 30 micromol/l.

Behandeling: biotine. Fenylketonurie (PKU) Deficiëntie van fenylalanine hydroxylase, waardoor fenylalanine onvoldoende kan worden omgezet in tyrosine, met als gevolg verhoging van fenylalanine en vorming van toxische fenylketonen, hetgeen leidt tot hersenbeschadiging, en een ontwikkelingsstoornis bij het kind. Zelden: variant PKU waarbij het defect gelegen is in het metabolisme van de co-factor BH4. Hielprik afwijkend als Phe > 480 micromol/l. Behandeling: klassieke PKU met een fenylalaninebeperkt dieet. Glutaaracidurie type I Een cerebrale organoacidurie ten gevolge van deficiëntie van glutaryl-CoA dehydrogenase in het lysine en tryptofaan metabolisme. Symptomen: encefalopatische crisis met sufheid, minder drinken, hersenbeschadiging; macrocefalie. Hielprik afwijkend als C5-DC-carnitine > 0,1 micromol/l. Behandeling: lysinebeperkt dieet, dat wil zeggen beperking van natuurlijk eiwit, aangevuld met aminozuurpreparaat dat geen lysine bevat; daarnaast L-carnitine. Anabool houden. Holocarboxylase synthase-deficiëntie Deficiëntie van holocarboxylase synthase, waardoor onvoldoende activatie van de apocaroboxylases. Symptomen: als bij biotinidase deficiëntie, echter vaak onset in de neonatale fase met ernstiger beloop. Hielprik afwijkend als C5-OH-carnitine > 1,0 micromol/l. Behandeling: biotine. Isovaleriaanacidurie Een klassieke organoacidurie ten gevolge van deficiëntie van het enzym isovaleryl-CoA dehydrogenase. Symptomen: metabole encefalopathie met sufheid, voedingsproblemen, dehydratie, hyper/hypotonie, coma. Hielprik afwijkend als C5-carnitine > 1,0 micromol/l. Behandeling: in de acute fase: stop eiwitintake; anabool maken met glucose; L-carnitine; daarna: leucinebeperkt dieet door beperking van natuurlijk eiwit, aangevuld met aminozuurpreparaat. Tevens suppletie van L-carnitine.

10 Kindergeneeskunde

Klassieke homocysteïnurie Deficiëntie van cystathionine bètasynthase, waardoor ophoping in de weefsels van methionine, homocysteïne. Symptomen: Marfan-achtig uiterlijk, progressieve myopie, lensdislocatie, ontwikkelingsachterstand, thrombo-embolieën. Symptomen meestal vanaf de schoolleeftijd. Hielprik afwijkend indien methionine > 80 micromol/l. Behandeling: pyridoxine, foliumzuur, methionine-beperkt dieet, betaine en hydroxycobalamine. Maple syrup urine disease Enzymdefect van het branched-chain alfa-oxoacid dehydrogenase complex, waardoor de vertakte keten aminozuren leucine, isoleucine en valine niet voldoende kunnen worden afgebroken, en toxische metabolieten ontstaan. Symptomen: voedingsproblemen, progressieve encefalopathie met afwijkend bewegingspatroon/bewustzijn. Hielprik afwijkend indien leucine en valine > 400 micromol/l. Behandeling: anabool maken (glucose), elektrolyten corrigeren, dieet met beperking van vertakte keten aminozuren (leucine, valine, isoleucine), thiamine. 3-methylcrotonyl-CoA carboxylasedeficiëntie Klassieke organoacidurie ten gevolge van deficiëntie van het enzym 3-methylcrotonyl-CoA carboxylase. Symptomen: voedingsproblemen, sufheid, dehydratie. Hielprik afwijkend als C5-OH-carnitine > 1,0 micromol/l. Behandeling: eiwitbeperking, L-carnitine, L-glycine. Tyrosinemie type I Definitie: fumarylacetoacetase-deficiëntie. Symptomen: acute presentatie met braken, ernstig leverfalen, sepsis, renale tubulopathie; chronische presentatie met groeiretardatie, rachitis, hepatomegalie, tubulopathie, neuropathie. Tijdelijk uit de screening totdat de screeningsmethode is verbeterd, door bepaling van succinylaceton. Behandeling: nitisone (NTBC) en fenylalanine- en tyrosinebeperkt dieet. NB. Ondanks de uitgebreide hielprikscreening

343

blijft het belangrijk metabole ziekten als oorzaak van ziek zijn te overwegen, aangezien slechts op een gering aantal metabole ziekten wordt gescreend. Ook is het denkbaar dat op het moment van de screening de kenmerkende afwijkingen niet aantoonbaar zijn.

10.54

Neonatale infecties

Ernstige infecties treden bij pasgeborenen niet zeer frequent op; sepsis bijvoorbeeld in 1-8% van de gevallen, waarbij kinderen met een laag geboortegewicht het grootste risico lopen. De symptomen van een infectie zijn meestal aspecifiek. Bij verdenking op een infectie moet diagnostiek worden verricht om de verwekker aan te tonen. De therapie is in afwachting van de kweekuitslagen vaak empirisch en vooral gericht op bacteriële verwekkers. Als een bacteriële verwekker is uitgesloten, zijn antibiotica in principe niet (meer) geïndiceerd. Perinatale infecties worden met name veroorzaakt door Streptococcus agalactiae en andere streptokokken, enterokokkcen, Escherichia coli en Listeria monocytogenes en in mindere mate door stafylokokken en andere gramnegatieve micro-organismen. Bij postnatale infecties spelen deze micro-organismen ook een rol, maar zijn stafylokokken de belangrijkste boosdoeners. Ook HSV wordt tijdens de partus overgedragen, vooral bij primo-infecties van de moeder. Dit betreft meestal HSV-II; de kans op infectie met HSV-I bij een koortslip van de moeder is klein, omdat zij ook (transplacentair) anti-HSVantistoffen heeft overgedragen. Een seronegatieve pasgeborene kan overigens wel een HSV-I-infectie oplopen van een geïnfecteerd persoon uit de omgeving. Tijdens hospitalisatie treden nosocomiale infecties op met gramnegatieve bacteriën (Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas), candida en in toenemende mate enterokokken. Congenitale infecties Intra-uteriene vruchtdood, intra-uteriene groeivertraging, prematuriteit, hydrocefalie, microcefalie, chorioretinitis, cataract, microftalmie, hepatosplenomegalie, hematologische en botafwijkingen kunnen symptomen zijn van congenitale infecties. In tabel 10.9 staan de symptomen vermeld van infecties met CMV, rubellavirus, Toxoplasma, VZV en syfilis. Parvovirus B19 kan hydrops foetalis (door anemie) en intrauteriene vruchtdood zonder verdere verschijnselen veroorzaken.

344

Diagnose en therapie 2010

Tabel 10.9

Symptomen van congenitale infecties.

symptoom

CMV

rubellavirus

Toxoplasma

varicellavirus

T. pallidium

prematuriteit

+

+

+

+

++

dysmaturiteit

+

+

+

+

++

hepatosplenomegalie

+

+

++

–

++

icterus

+

+

+

–

+

microcefalie

+

+

±

+

–

hydrocefalie

–

±

+

–

–

cerebrale calcificaties

+

–

++

–

–

convulsies

+

–

+

+

hypotonie

+

–

±

–

hartafwijking

–

++

–

–

cataract

–

+

+

+

–

chorioretinitis

+

–

++

+

+

doofheid

++

++

+

–

extremiteiten

–

–

–

+

botafwijkingen

–

+

–

+

vluchtig exantheem

+

+

+

+

anemie

+

+

–

+

trombocytopenie

++

+

+

–

congenitale

hypoplasie

Peri- en postnatale infecties De symptomen van sepsis en meningitis kunnen bij een pasgeborene sterk op elkaar lijken (tabel 10.10). Behalve bacteriële verwekkers als S. agalactiae, E. coli, Klebsiella, Enterobacter en L. monocytogenes, kunnen ook enterovirussen en HSV een dergelijk beeld veroorzaken. Pneumonie kan met zeer aspecifieke symptomen gepaard gaan: slecht drinken, algemene malaise en een opgezette buik, maar ook tekenen van het res-

++

piratoir distress syndroom (tachypneu, neusvleugelen, intrekkingen, kreunen, tachycardie) kunnen aanwezig zijn. De bij sepsis genoemde bacteriën kunnen ook hier als verwekkers optreden; daarnaast komen infecties voor met RSV, CMV, Chlamydia trachomatis en Ureaplasma urealyticum. Deze pneumonieën treden na enkele weken op. Huidafwijkingen (blaasjes) kunnen veroorzaakt zijn door HSV, VZV, S. aureus en candida, maar ook

10 Kindergeneeskunde

345

niet-infectieuze oorzaken zijn mogelijk. Er zijn twee vormen van HSV-infectie bij de pasgeborene: gegeneraliseerd en gelokaliseerd. De gegeneraliseerde vorm treedt meestal binnen een week na de geboorte op; het kind spuugt, gaat slechter drinken en wordt icterisch en suf. Het ziektebeeld is snel progressief en heeft een hoge mortaliteit. Blaasjes treden op in 50-75% van de gevallen. Prikkelbaarheid en convulsies, als uiting van aantasting van het centraal zenuwstelsel, treden in 50% van de gevallen op. Huid en slijmvliezen zijn altijd aangedaan. Bij de gelokaliseerde vorm zijn de viscera niet aangedaan en ontstaan de symptomen meestal in de tweede levensweek.

Tabel 10.10

Symptomen bij neonatale sepsis en meningitis.

symptomen

sepsis

meningitis

temperatuurinstabiliteit

+++

+++

respiratory distress syndrome

++

++

apneu

+

+

sufheid

+

++

prikkelbaarheid

+

++

convulsies

–

++

bomberende fontanel

–

++

icterus

+

+

hepatomegalie

+

–

braken en diarree

+

+

bolle buik

+

+

hypotensie

++

+

Diagnose Congenitale infecties Identificatie van het oorzakelijke micro-organisme moet worden nagestreefd. Omdat de acute infectie voorbij is, levert dit vaak problemen op. CMV kan in urine en keel worden aangetoond door middel van kweek en in bloed door aantonen van het pp65-antigeen. Slechts als het virus binnen drie weken na de geboorte wordt

aangetoond, mag men van een congenitale infectie spreken. Rubellavirus kan in liquor en urine worden aangetoond. VZV is bij congenitale afwijkingen niet meer aantoonbaar. Toxoplasma is moelijk direct aan te tonen, maar van bloed, urine, placenta en vruchtwater kunnen kweken en PCR worden ingezet. Ook serologie (IgG, IgM) van moeder en kind kan een bijdrage leveren aan het aantonen van congenitale infecties. Als bij het kind direct na de geboorte IgM wordt gevonden tegen een bepaalde verwekker, is dat een teken van intra-uteriene infectie. IgG is van de moeder afkomstig. Omdat meestal geen serum van de moeder uit de zwangerschap beschikbaar is, kan op grond van alleen het IgG niet met zekerheid worden vastgesteld of de infectie in de zwangerschap heeft plaatsgevonden of ervoor. Als zes maanden na de geboorte bij het kind specifiek IgG aantoonbaar is en stijgt, is dat een aanwijzing dat het IgG van het kind zelf afkomstig is, hetgeen pleit voor een infectie. Het letterwoord ‘ToRCHeS’ (Toxoplasmose, rubella, cytomegalie, herpes simplex, syfilis) kan als ezelsbrug worden gebruikt bij het inzetten van serologische diagnostiek. Ook andere micro-organismen kunnen voorkomen; bovendien is het niet altijd nodig om het hele rijtje aan te vragen. Bij toxoplasmose kan het specifieke IgA soms positief zijn als het IgM negatief is. Syfilis wordt gediagnosticeerd door het aantonen van een viervoudige stijging van de VDRL-titer bij het kind ten opzichte van de moeder. De FTA-ABS toont maternale antistoffen aan en behoort in de eerste maanden na de geboorte te dalen. Bij meningeale uitbreiding kan de specifieke antistofsynthese in de liquor worden uitgezet tegen de waarden in het serum. Peri- en postnatale infecties Bij de diagnostiek wordt in de eerste plaats gestreefd naar het aantonen van een bacteriële infectie. Bloed- en urinekweek moeten altijd voor aanvang van de antibiotische therapie worden ingezet. Liquoronderzoek is zeker nodig bij convulsies, luierpijn en een bomberende fontanel, maar eventueel ook bij andere symptomen. De thoraxfoto hoort bij de initiële diagnostiek, zeker als de vliezen langdurig gebroken zijn of het vruchtwater geïnfecteerd is. Bij geïntubeerde patiënten is een sputumkweek nodig. Virale infecties zijn vaak moeilijker te diagnosticeren, maar diagnostiek moet worden ingezet als primair aan een virus als verwekker wordt gedacht en – afhankelijk van de ernst van de symptomen – als de bacteriekweken negatief blijven. Bij voorkeur toont men het virus aan door middel van kweek of PCR. Enterovirussen worden uit de feces gekweekt

346

Diagnose en therapie 2010

en HSV en VZV uit conjunctivae, nasofarynx, blaasjes of liquor. Bij infecties met HSV en VZV kunnen immunofluorescentie en PCR worden gebruikt om het virale antigeen of nucleïnezuur aan te tonen. Ook serologische diagnostiek is mogelijk. Bij een pasgeborene wiens moeder bij de bevalling genitale herpeslaesies heeft, verricht men direct na de geboorte (binnen 48 uur) een virale kweek van orofarynx en eventueel ogen. Dit geldt ook voor kinderen van ‘risicozwangeren’ en als die moeder in de kraamperiode een koortslip heeft. Een risicozwangere is een zwangere die heeft geleden aan herpes genitalis, van wie de seksuele partner aan deze aandoening lijdt of heeft geleden of bij wie op grond van de anamnese de verdenking bestaat dat zij of haar partner aan deze aandoening lijdt of geleden heeft.

wie de moeder bekend is met herpes genitalis of dat een HSV-contact heeft gehad, wordt gedurende 14 dagen aciclovir toegediend, 60 mg/kg per dag in 3×; dosisvermindering bij nierfunctiestoornissen. Is het kind niet ziek, dan worden de kweekuitslagen afgewacht. Congenitale toxoplasmose wordt behandeld met pyrimethamine, waarbij een oplaaddosis van eenmaal daags 2 mg/kg oraal gedurende twee dagen wordt gevolgd door 1 mg/kg per dag oraal in 1× gedurende 2 tot 6 maanden, gevolgd door dezelfde dosis om de dag. Dit wordt gecombineerd met sulfadiazine, 100 mg/kg per dag oraal in 4× en folinezuur (leucovorine ), 3× per week 10 mg oraal. De totale duur van deze combinatietherapie bedraagt één jaar. Bij chorioretinitis of meningitis worden tevens corticosteroïden gegeven.

Therapie 10.55

Bacteriële infecties Een bacteriële infectie moet met antibiotica worden behandeld. Het antibioticabeleid verschilt per regio en hangt onder andere af van de overheersende microbiële flora en de gevoeligheid daarvan voor antibiotica. Als een bacteriële infectie is uitgesloten doordat de kweken van plaatsen die normaal steriel zijn, zoals bloed en liquor, negatief blijven en als het kind geen pneumonie heeft, moet men de antibiotische behandeling ook weer tijdig staken. De empirische therapie bij sepsis bestaat uit een combinatie van amoxicilline (met of zonder clavulaanzuur) en een aminoglycoside. Bij verdenking op meningitis geeft men een cefalosporine van de derde generatie met amoxicilline. Pneumonie kan ook worden behandeld met een derdegeneratie cefalosporine plus amoxicilline. Voor alle aan pasgeborenen toegediende antibiotica geldt dat de dosering afhankelijk is van het geboortegewicht en de postnatale leeftijd. Aanpassing van de dosering van aminoglycosiden geschiedt op geleide van spiegelbepalingen. Virale infecties Volgens incidentele waarnemingen is ganciclovir effectief tegen congenitale CMV. In gecontroleerde studies is de effectiviteit echter niet bewezen, zodat er geen indicatie lijkt te bestaan voor deze therapie. Behandeling van rubella is niet mogelijk. Aan elk kind van wie de moeder tussen vijf dagen voor en twee dagen na de bevalling waterpokken heeft doorgemaakt, moet direct na de geboorte intramusculair 200 IE varicellazosterimmunoglobuline (1 dosis van 2 ml) worden toegediend. Ontstaan toch varicellalaesies, dan bestaat de behandeling uit aciclovir, 60 mg/kg per dag i.v. in 3× gedurende 7 à 10 dagen. Bij een ziek kind van

Niet-scrotale testis

Het beleid bij de niet-scrotale testis is onderwerp geweest van diverse consensusdiscussies. De oorzaken van het niet-indalen van de testis zijn niet duidelijk. Een multicausale pathogenese wordt verondersteld en het voorkomen wordt geschat op 4-7 per 1.000 jongens. Diagnose Naast klinisch-chemisch ook radiologisch onderzoek, bijvoorbeeld echografie, ter vaststelling van de grootte en vorm, en bij ovaria eventuele aanwezigheid van cysten. Therapie Ectopische testis – Chirurgische behandeling. – Over het tijdstip van de operatie (orchidopexie)wordt verschillend geadviseerd. Gangbaar is om vroeg, vóór het einde van het tweede levensjaar, te opereren door ervaren (kinder)chirurgen. Retentio testis – Is de testispositie eerder schriftelijk vastgelegd en nooit eerder in het scrotum waargenomen, dan chirurgisch behandelen. Indien wel eerder in het scrotum, dan kan – afhankelijk van de betrouwbaarheid van de gegevens – een afwachtende houding worden aangenomen. Is de eerdere testispositie niet gedocumenteerd, dan chirurgisch behandelen. – Is de testis in hogere posities: chirurgische behandeling.

10 Kindergeneeskunde

Retractiele testis – Geen behandeling. Bedacht zijn op ascensus. – Het gunstige tijdstip van behandeling is vóór het einde van het tweede levensjaar. Mits de juiste operatietechniek wordt toegepast, blijkt dat het optreden van testisatrofie na operatie op vroege leeftijd niet méér voorkomt dan bij orchidopexie op oudere leeftijd. – Indien de indalingsstoornis na het tweede levensjaar, maar vóór de puberteit wordt vastgesteld, is er geen urgentie voor behandeling en kan dit na herhaald observeren (in verband met de sterke cremasterreflex in deze leeftijdsgroep) geschieden, daar de afwijkingen in de niet-ingedaalde testis in de tijd niet progressief zijn.

10.56

Otitis media

Zie ook hoofdstuk 9 Keel,- neus-, en oorheelkunde. De meest voorkomende verwekkers zijn pneumokokken en Haemophilus influenzae, veelal na voorafgaande virale infectie.

347

worden waargenomen: koorts, hypothermie, slecht drinken, apathie, slechte perifere circulatie, icterus, petechiën, gespannen fontanel (meningitis!), luierpijn en convulsies. De meest voorkomende bacteriële verwekkers zijn groep B betahemolytische streptokokken, Staphylococcus aureus en Staphylococcus epidermidis, Listeria monocytogenes, Escherichia coli, Klebsiella, Haemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter en Chlamydia trachomatis. Virale verwekkers zijn herpes simplex, coxsackie-B-, echo- en RS-virus, en voorts rubella- en cytomegalievirus. Diagnose Hoewel subjectief, heeft de klinische inschatting een veel betere voorspellende waarde bij de diagnostiek van neonatale infecties dan (aanvullend) laboratoriumonderzoek zoals CRP of een bloedbeeld. Therapie Bij verdenking op een infectie is opname in het ziekenhuis noodzakelijk in verband met de verminderde afweer van de pasgeborene.

Diagnose Otoscopie, kleur, lichtreflex, doorschijnendheid, stand.

10.57

Pneumonie

Therapie Een acute otitis media geneest meestal spontaan. Vanaf de leeftijd van 1 à 2 jaar kan het natuurlijke beloop worden afgewacht. De behandeling is gericht op pijnbestrijding met paracetamol. Indien het kind na drie dagen nog ziek is, hoge koorts heeft en/of (nog) veel pijn, wordt het beloop als afwijkend gezien. Dan wordt amoxicilline (vroeger: Clamoxyl®) 50 mg/kg/24 uur aan de medicatie toegevoegd. Bij onvoldoende effect hiervan wordt verwezen naar de kno-arts. Kinderen jonger dan 1 à 2 jaar en kinderen met een recidief binnen korte tijd worden primair behandeld met amoxicilline. Bij recidiverende otitis media hebben profylactische antibiotica weinig effect en is er geen indicatie voor een tonsillectomie. Middenoordrains (trommelvliesbuisjes), eventueel gevolgd door een adenotomie, zorgen wel voor een afnemende recidiefkans.

Zie ook hoofdstuk 11 Longziekten. – Een lobaire pneumonie met hoge koorts en erg ziek zijn wordt meestal veroorzaakt door pneumokokken. Is het beeld van een lobaire pneumonie minder typisch, dan moet ook gedacht worden aan Haemophilus influenzae en Moraxella catarrhalis. – Bij een atypische pneumonie is er meer verdenking op Mycoplasma en/of Chlamydia. Bij C. trachomatis-pneumonie vindt besmetting gewoonlijk plaats via het baringskanaal. Symptomen volgen enkele weken later (lijkt op bronchiolitis, o.a. hypoxemie). M. pneumoniae-pneumonie treedt op alle leeftijden op, hoewel het meest frequent bij kinderen in de schoolleeftijd. De incubatietijd is ongeveer twee weken. Hoesten (soms maandenlang) staat op de voorgrond. Tevens algemene malaise en temperatuurverhoging. Diagnose

10.57

Perinatale infecties

De klinische verschijnselen van een gegeneraliseerde infectie bij pasgeborenen variëren sterk in aantal en ernst. De volgende symptomen kunnen

Wordt gesteld op basis van bevindingen bij fysischdiagnostisch onderzoek en X-thorax.

348

Diagnose en therapie 2010

(Specialistische) therapie – lobaire pneumonie: behandeling met feneticilline (Broxil®) 25-50 mg/kg/24 uur in 3 giften; – Haemophilus influenzae en Moraxella catarrhalis: amoxicilline + clavulaanzuur (Augmentin®) (50 + 12,5 mg/kg/24 uur in 3 doses) ; – bij atypische pneumonie en bij onbekende maar vermoedelijk wel bacteriële verwekker, azitromycine (Zithromax®) 10 mg/kg/24 uur in 1 dosis ged. 3 dgn. of claritromycine (Klacid®) 15 mg/kg/24 uur in 2 doses ged. 7-10 dgn.

10.59

Rhinitis

Gewoonlijk een virale infectie. Therapie Neus niet snuiten maar ophalen. Bij verstopte neus ged. 3 tot 4 dagen neusspray xylometazoline FNA 1 applicatie beiderzijds. Bij zuigelingen 0,025%, tot 12 jaar 0,05%, ouder 0,1%. Voor het mechanisch reinigen van de neus zijn daarnaast of als alternatief NaCl 0,9% neusspray of neusdruppels bruikbaar. Hiermee kan ook de neus worden gespoeld. Een alternatief bij chronische verkoudheid is fysiologische zoutdruppels 0,9% 3-4 dd 1 dr. beiderzijds. Dit kan langere tijd worden toegediend.

sepsis, osteomyelitis of meningitis, met name bij jonge kinderen of bij kinderen met een immunologische stoornis. In die gevallen is behandeling met amoxicilline of co-trimoxazol noodzakelijk. Zo nodig zal op grond van resistentieonderzoek een ander antibioticum worden gekozen. – Tyfus is zeldzaam in Nederland. Eventuele infectie met Salmonella typhi moet worden behandeld met cefotaxim.

10.61

Sepsis

De meest voorkomende verwekkers bij het oudere kind zijn N. meningitidis, S. pneumoniae, S. aureus en groep A betahemolytische streptokokken. Bij kinderen met een gestoorde afweer is er een toegenomen kans op het ontstaan van sepsis waarbij dan, zeker als deze in het ziekenhuis wordt opgelopen, ook andere verwekkers worden gevonden. Het kind is zeer ernstig ziek, heeft koorts en maakt soms een verwarde indruk. Het is goed te bedenken dat sepsis zich kan voordoen bij een kort tevoren nog gezond kind. Vaak is de circulatie verstoord, zoals blijkt uit tachycardie, oligurie, hypotensie en een slechte perifere circulatie. Ook kan tachypneu optreden als gevolg van respiratoire compensatie van een metabole acidose en/of dyspneu als gevolg van longoedeem. Diagnose

10.60

Salmonella-infecties

Infecties met Salmonella paratyphi en andere salmonellosen komen regelmatig voor. Meestal beperkt het ziekteproces zich tot acute gastro-enteritis. Diagnose Feceskweek ter bevestiging klinische verdenking.

Lokale infectiebron of positieve bloedkweek in combinatie met hemodynamische instabiliteit. Specialistische therapie De therapie is gericht op het zo effectief mogelijk bestrijden van de bacteriële infectie. Er moeten bloedkweken worden ingezet voorafgaande aan de behandeling met antibiotica.

Specialistische therapie 10.62

– Bij acute gastro-enteritis is antibiotische behandeling niet gewenst, omdat deze vorm van therapie het natuurlijke ziekteproces nauwelijks beïnvloedt en het micro-organisme niet definitief uit het darmkanaal doet verdwijnen. Kinderen die drager blijken te zijn van Salmonella paratyphi of andere salmonellasoorten, hoeven niet met antibiotica te worden behandeld; de duur van het dragerschap wordt er waarschijnlijk door verlengd. Meestal verdwijnt de salmonellabacterie na verloop van maanden spontaan. – Het ziekteproces kan worden gecompliceerd door

Tonsillitis, acute

Zie ook hoofdstuk 9 Keel,- neus-, en oorheelkunde. De meeste keelinfecties zijn viraal: adenovirus, enterovirussen, influenzavirus tijdens epidemie en epstein-barr-virus. Hoesten pleit voor een virale genese, evenals diarree, conjunctivitis, rhinitis en heesheid. Typische verschijnselen van een acute bacteriële tonsillitis met hemolytische streptokokken groep A zijn plotselinge koorts, keelpijn, braken, misselijkheid en buikpijn. De tonsillen zijn niet alleen vergroot, maar tonen ook beslag, pus(kopjes) en/of crypteuze afwijkingen.

10 Kindergeneeskunde

349

Diagnose

Specialistische therapie

Bij acute bacteriële tonsillitis zijn bij onderzoek de tonsillen flink vergroot en overdekt met exsudaat. Eventueel zijn in de crypten pusproppen zichtbaar. De lymfeklieren aan de hals zijn drukpijnlijk.

Normale lichamelijke activiteiten; echter vermijden van contactsporten.

10.64

Urineweginfecties

Therapie In geval van een virale infectie is een behandeling met antibiotica niet zinvol. Wordt de angina veroorzaakt door groep A betahemolytische streptokokken, dan wordt de patiënt behandeld met penicilline (feneticilline [Broxil®] 50 mg/kg per dag in 3 doses, or. ged. 10 dgn.), vooral ook om complicaties (sinusitis, mastoïditis, peritonsillair en retrofaryngeaal abces, otitis media, acuut reuma, poststreptokokken- en glomerulonefritis) te voorkomen. Tonsillectomie is geïndiceerd bij frequent recidiverende of chronische tonsillitis, bij mechanische belemmering van voeding en/of ademhaling (obstructief slaapapnoesyndroom) en in het kader van profylaxe bij acuut reuma.

10.63

Trombocytopenische purpura, idiopathische (ziekte van Werlhof)

Zie ook trombocytopenie, hoofdstuk 6 Hematologie. Geïsoleerde trombocytopenie als gevolg van autoimmuunafbraak; versterkte aanmaak van trombocyten in overigens normaal beenmerg. Virale infecties gaan vaak vooraf aan trombocytopenie; de diagnose wordt bij uitsluiting gesteld. Spontaan herstel treedt bij ± 80% van de patiënten op binnen 1 tot 3 maanden. Men spreekt van chronische ITP, wanneer de trombocytopenie langer dan 6 maanden blijft bestaan. Spontane genezing blijft ook dan nog mogelijk. Nadere diagnostiek naar eventueel andere oorzaken van trombopenie is dan wel aangewezen (onder andere beenmergonderzoek). Diagnose Bloedingsverschijnselen zijn wisselend. Soms niet waarneembaar (graad 0) of er zijn sporadisch petechiën en/of blauwe plekken < 3 cm op extremiteiten (graad 1). Ernstigere bloedingen komen ook voor en dat vormt de indicatie tot behandeling met prednison of gammaglobulines. Tevoren dient (als gekozen wordt voor prednison) leukemie te worden uitgesloten. Risico op intracraniale bloeding bestaat vooral in de eerste ziekteweken.

Zie ook hoofdstuk 13 Nefrologie. Maak onderscheid tussen een lage infectie, dat wil zeggen alléén infectie van de blaas, en een hoge infectie, waarbij naast de urinewegen en blaas ook het nierparenchym geïnfecteerd is: acute pyelonefritis. Symptomen: frequente pijnlijke mictie, buikpijn, algemene malaise, slecht eten/drinken, spugen, slechte groei, koorts, flankpijn en troebele stinkende urine. Vooral bij zuigelingen en peuters/ kleuters kunnen de symptomen zeer aspecifiek zijn. Nierbeschadiging als gevolg van onvoldoende herkende en te laat behandelde pyelonefritis treedt sneller en uitgebreider op bij zuigelingen, peuters en kleuters. Diagnose Verdenking op infectie bij: – klinische symptomen en klachten; – leukocyten/gezichtsveld in sediment en zeker bij groepjes leukocyten veel bacteriën in sediment van verse urine (bij voorkeur katheter of blaaspunctie) of vers opgevangen plas (plaszakjes hebben een grote kans op verontreiniging), met een negatieve uitslag van een plaszakurine kan een urineweginfectie worden uitgesloten. Betrouwbaar aantonen van een urineweginfectie bij jonge kinderen kan alleen met een katheterkweek; – bij recidiverende infecties soms alleen bacteriurie en geen leukocyturie. Bewezen infectie bij: – urinekweek met grote groeidichtheid bacteriën (> 105 KVD/ml) van één stam. Aanwijzingen voor een hoge infectie (acute pyelonefritis) zijn: – anamnese: koorts, duidelijke algehele malaise; – lichamelijk onderzoek: ziek, koorts, eventueel slag- of palpatiepijn in nierloge(s) of flank; – laboratoriumonderzoek: verhoogd CRP, leukocytose met linksverschuiving, urinesediment positief voor leukocyten en erytrocyten. Bij een aangetoonde infectie bij een jong kind dient gescreend te worden op congenitale afwijkingen in de tractus urogenitalis, waarvan vesico-ureterale reflux de meest voorkomende is. Vooral bij afwij-

350

Diagnose en therapie 2010

kingen met een belemmering van de urineafvloed zal antibacteriële therapie alleen succesvol zijn als deze belemmerende afvloed eveneens behandeld wordt. Indien er door de aanwezigheid van een congenitale afwijking een verhoogde kans op infecties bestaat, dient continue uroprofylaxe gegeven te worden. Eerste keuze daarbij is trimethoprim 2 mg/kg/dag in 2 doseringen per dag of bij oudere (school)kinderen in één dosering ’s avonds. Screening op onderliggende anatomische afwijkingen is geïndiceerd bij alle gevallen van pyelonefritis en bij recidief van ongecompliceerde infecties bij oudere kinderen. Bij oudere kinderen is een verkeerd mictiepatroon (zgn. dysfunctional voiding) vaak de oorzaak voor recidiverende urineweginfecties. De anamnese dient óók hierop gericht te zijn. Therapie (Bij onbekende verwekker:) – Lage infectie: trimethoprim 5 mg/kg/dg in 2 doseringen, evt. nitrofurantoïne 6 mg/kg/dg in 3 doseringen per dag. Neonaten en zuigelingen < 3 maanden: amoxicilline of cefradine 50 mg/kg/dg in 3 doses ged. 7-10 dgn. – Hoge infectie (of verdenking daarop): op geleide van infectieparameters min. 2 wkn. i.v. behandeling met Augmentin® 50 + 12,5 mg/kg/dg in 3 doses, gecombineerd met gentamicine of ceftriaxon 75-100 mg/kg/dg in 1 dosis. Nabehandeling oraal in therapeutische dosering ged. enkele weken is meestal niet nodig. Na behandeling is tot de nadere diagnostiek voltooid is profylactisch antibiotica geïndiceerd (trimethoprim 2 mg/ kg/dg in 1 dosering of < 3 mnd. amoxicilline 25 mg/kg/dg in 1 dosering). – Als kweek en resistentiepatroon bekend zijn, behandeling eventueel op geleide hiervan veranderen. Er wordt sterk aanbevolen bij verdenking op een infectie de urine te kweken en een resistentiepatroon te laten bepalen. Dit omdat een aangetoonde infectie consequenties heeft voor diagnostiek en anderzijds om meer gerichte en adequate therapie te geven. De meest voorkomende verwekker is Escherichia coli.

10.65

Voedselallergie

Allergie is een immunologische reactie op soortvreemd (niet-infectieus) materiaal, leidend tot beschadiging van de gastheer. Bij voedselallergie richt de immunologische reactie zich op eiwitfragmenten van een voedingsmiddel. Meestal gaat het om een IgE-gemedieerde reactie als onderdeel van het atopisch syndroom. Jonge zuigelingen

kunnen allergisch reageren op koemelkeiwit in flesvoeding en moedermelk. Later kunnen in principe alle voedseleiwitten allergische reacties uitlokken. Van de reacties wordt 90% veroorzaakt door koemelk, kippenei, soja, vis, schaal- en schelpdieren, tarwe, pinda’s en noten, pitten en zaden. Voorafgaand aan de klinische verschijnselen van allergie moet sensibilisatie hebben plaatsgevonden. Voedselallergie komt voor bij ongeveer 3% van de kinderen; een veel groter percentage van de ouders denkt dat hun kind allergisch is. De belangrijkste klinische verschijnselen zijn (acute) maag-darmklachten (braken, buikpijn, diarree) en huidreacties (urticaria, vluchtig exantheem, opvlamming van constitutioneel eczeem); soms rinitis of astma. Bij het orale allergiesyndroom vindt sensibilisatie plaats door aeroallergenen (bijvoorbeeld berkenpollen) die kruisreageren met voedselallergenen (bijvoorbeeld appel); de klachten beperken zich tot een prikkelend gevoel en slijmvlieszwelling in de mond. Voedselallergie kan ook meer algemene klachten geven, zoals hoofdpijn, vage buikklachten, concentratiestoornissen en gedragsveranderingen. Anafylactische shock is een betrekkelijk zeldzame complicatie, die vooral (maar niet uitsluitend) wordt gezien bij allergie voor pinda’s en garnalen. De allergie beperkt zich meestal tot één of twee producten; allergie voor meer dan enkele voedingsmiddelen is zeer ongebruikelijk. Diagnose Zorgvuldige diagnose is essentieel voor het maken van een reële inschatting van de risico’s en om overbehandeling, medicalisering en voedingsdeficiënties te voorkomen. De enige betrouwbare diagnostische methode is eliminatie en (bij voorkeur dubbelblinde) provocatie. Bloedonderzoek (bepaling van allergeenspecifiek IgE met de RAST) en huidtests (priktest, plakproef) zijn alleen in staat om sensibilisatie aan te tonen. Eliminatie houdt in dat het betreffende eiwit en alle producten waarin het is verwerkt, gedurende vier weken uit de voeding worden weggelaten. De klachten horen binnen enkele dagen te verdwijnen. Vervolgens wordt het voedingsmiddel weer ingenomen onder gecontroleerde omstandigheden, waarbij de aangeboden hoeveelheid geleidelijk wordt opgebouwd. Medicatie voor het parenteraal couperen van een heftige reactie (clemastine, epinefrine, prednison) wordt bij de hand gehouden. Bij de dubbelblinde placebogecontroleerde voedselprovocatie wordt de procedure herhaald met of voorafgegaan door dezelfde procedure met een placebo. De test is positief als dezelfde klachten terugkeren binnen 1-2 dagen (meestal binnen enkele uren).

10 Kindergeneeskunde

351

(Specialistische) therapie

Diagnose

De enige beschikbare behandeling van bewezen voedselallergie is de rigoureuze eliminatie uit de voeding van het betreffende voedingsmiddel en alle producten waarin het is verwerkt. Daarbij moet aandacht worden besteed aan de volwaardigheid van het resulterende dieet. Alleen als zich in het verleden een anafylactische reactie heeft voorgedaan, krijgt de patiënt een epinefrineautoinjector (EpiPen®) mee voor het couperen van nieuwe anafylactische reacties. Eliminatie is niet altijd levenslang noodzakelijk; vooral allergie voor pinda persisteert echter meestal.

Van belang zijn de anamnese en speciaal een uitgebreide voedingsanamnese; hieruit de energieopname berekenen, de groeicurve bestuderen, eventueel absorptieonderzoek verrichten (zie aldaar).

10.66

Von Willebrand, ziekte van

Zie ook Bloedstollingsstoornis, hoofdstuk 6 Hematologie. Meest voorkomende erfelijke stollingsziekte. Er bestaat een verlaagd VWF (willebrand-factor)gehalte, wat leidt tot trombocytenaggregatie en een verlaagd gehalte VIII-AHF (antihemofiliefactor). Bloedingen zijn vooral in de slijmvliezen gelokaliseerd. De ziekte wordt autosomaal dominant of recessief overgedragen.

Therapie Tijdens acute of chronische ziekten Diagnostiek en behandeling van de primaire ziekte, ondersteunende therapie, voeding aanpassen aan de behoefte, desnoods per sonde of parenteraal toedienen. Bij anorexia nervosa en relatiestoornis Intensieve behandeling met medewerking van de kinderpsychiater, waarbij in ernstige gevallen het verbeteren van de voedingstoestand primair is en de psychotherapeutische aanpak daarop volgt.

10.68

Asphyxia neonatorum

De conditie van een pasgeborene wordt bepaald met de apgar-score, waarbij hartfrequentie, ademhaling, spiertonus, kleur en prikkelbaarheid worden beoordeeld na 1 en 5 minuten.

Diagnose Diagnose Speciaal hematologisch onderzoek naar VWF. (Specialistische) therapie Toediening van factor VIII/VWF. Eenvoudige ingrepen of slijmvliesbloedingen kunnen worden behandeld met tranexaminezuur (Cyklokapron®) en soms met desmopressine (Minrin®, DDAVP).

SYMPTOMEN 10.67

Anorexie

Slechte eetlust kan onder andere optreden in de volgende situaties: – tijdens acute of chronische ziekten, zoals nierziekten, chronische infectieziekte, ernstige hartafwijkingen, coeliakie, de ziekte van Crohn, recidiverende infecties; – bij anorexia nervosa; – na de groeispurt.

Een apgar-score van 4-6 na 1 minuut komt overeen met matige asfyxie en een apgar-score van 0-3 met ernstige asfyxie. De apgar-score na 5 minuten zegt meer over de neurologische langetermijngevolgen van de eventuele asfyxie. (Specialistische) therapie Bij een neonatale asfyxie dient het kind onmiddellijk ‘geresusciteerd’ te worden, daar anders door aanhoudende hypoxemie (verdere) hersenbeschadiging kan ontstaan. Leg het kind op het bed neer en ga aan het hoofdeinde van het kind staan of zitten. Zuig mondkeelholte uit met een slijmzuiger. Pas kunstmatige beademing toe met kap en ballon met een frequentie van ± 20/min op geleide van de thoraxexcursies van het kind. Tel de hartfrequentie (auscultatie thorax en/of palpatie van de arteriële pulsaties van de navelstreng) na een halve minuut kunstmatige beademing. Bij een hartfrequentie > 100/min: continueer kunstmatige beademing tot het kind spontaan begint te ademen. Bij een hartfrequentie < 100/min: wissel kunstmatige beademing af met hartmassage (met twee vingers dwars over de tho-

352

Diagnose en therapie 2010

rax geplaatst), 5× compressie gevolgd door 1× een beademingsteug en dit samen 100× per minuut. Herhaal dit tot de hartfrequentie van het kind > 100/min is. Daarna alleen kunstmatige beademing continueren tot het kind spontaan ademt. Stimuleer het kind tijdens de resuscitatie voortdurend. Voorkom afkoeling en wikkel het kind daartoe in een warme deken of in een daarvoor beschikbare aluminiumfoliedeken. Laat derden intussen spoedtransport (bij voorkeur per ziekenauto met zuurstof) naar het ziekenhuis organiseren. Indien het kind niet of onvoldoende ademt, blijf dan tijdens het transport doorbeademen.

10.69

Braken

Oorzaken van braken bij de zuigeling: – ingeslikt vruchtwater waarbij de pasgeborene misselijk is en kokhalst; – oesofagusatresie bij zuigelingen: bellen blazen en niet passeren van voeding; – duodenum- of dunnedarmatresie: spugen van maaginhoud (voeding), eventueel met galbijmenging; – aerofagie, inslikken van grote(re) hoeveelheden lucht met de voeding, wat leidt tot veel opboeren of spugen kort na de voeding; – te grote hoeveelheden voor leeftijd en gewicht: overvulling van de maag, spugen kort na de voeding; – pathologische gastro-oesofageale reflux; spugen vindt niet altijd plaats in relatie met de voeding, maar ook los daarvan (ook ’s nachts). De baby ruikt vaak zurig. Soms braaksel met tabakssliertjes, wat duidt op bloed als gevolg van oesofagitis of gastritis; achterblijven van groei; – hypertrofische pylorusstenose: komt meer voor bij jongens dan bij meisjes; toenemend spugen, meestal in de vierde tot zesde levensweek; explosief braken kort na de voeding. Peristaltische maagcontracties zijn vaak te zien, evenals stagnatie van de groei; – rumineren bij oudere zuigelingen of mentaal geretardeerde kinderen. Oorzaken van braken op alle leeftijden: – gastro-enteritis met bacteriële of virale genese: matig ziek, soms koorts met spugen en waterige diarree, soms met slijm- en bloedbijmenging; meestal ‘self-limiting’; – acute ernstige infectieziekte, zoals sepsis of meningitis; denk echter ook aan ileus, acute buik, cerebrale afwijkingen, intoxicaties (huishoudelijke stoffen, geneesmiddelen, enz.) en stofwisselingsziekten.

Diagnose Het is van belang de verschillende aspecten van braken na te gaan. – Hoe is de voedingstechniek? – Drinkt het kind gulzig? – Relatie met tijdstip of samenstelling van de voeding. – Frequentie. – Hoeveelheid. – Mondjes teruggeven of explosief. – Aspect en geur. – Bij oesofagusatresie: diagnose bevestigen met X-thorax nadat een radio-opake sonde is ingebracht. – Bij duodenum- of dunnedarmatresie: diagnose bevestigen met double bubble op X-buikoverzicht. – Bij pathologische gastro-oesofageale reflux: nadere diagnostiek met 24-uurs pH-meting, oesofagusgastroscopie, oesofagusmanometrie. – Bij hypertrofische pylorusstenose: olijfvormige zwelling in rechter bovenbuik te palperen of echo abdomen. – Indien meerdere personen dezelfde verschijnselen hebben: bacteriële kweken, virale kweken, virusserologie. (Specialistische) therapie – bij ingeslikt vruchtwater maagspoelen met glucose 5%; – bij oesofagusatresie chirurgische behandeling; – bij duodenum- of dunnedarmatresie chirurgische behandeling; – bij aerofagie rustiger laten drinken tijdens de voeding, langer laten opboeren, kleinere opening in speen; – bij overvulling van de maag hoeveelheid per voeding aanpassen; – bij pathologische gastro-oesofageale reflux ingedikte voeding gebruiken (toevoegen Nutriton® tot 1% of kant-en-klaar zoals Enfamil®; in stoeltje rechtop, posturale hoek 60° t.o.v. de onderlaag. Domperidon (Motilium®), 4 dd 0,3 mg/kg in combinatie met ranitidine (Zantac®) 2 dd 3-5mg/kg of omeprazol (Losec MUPS®) 1-2 mg/kg/dag in 1-2 doses. Bij falen van voorgaande therapie chirurgische interventie in de vorm van een gastropexie; – bij hypertrofische pylorusstenose chirurgische interventie, pyloromyotomie volgens Ramstedt; – bij rumineren gastroscopie, 24-uurs pH-meting, behandeling met zuurremmers (ranitidine of omeprazol) en prokinetica (domperidon). Indien geen resultaat: operatieve behandeling; – bij gastro-enteritis met bacteriële of virale genese

10 Kindergeneeskunde

behandelen van onderliggende ziekte; dehydratie voorkomen of bestrijden.

353

Diagnose Percutane en/of arteriële meting van zuurstofspanning of saturatie.

10.70

Buikpijn Specialistische therapie

Acuut of chronisch recidiverend. Bij schoolgaande kinderen wordt in meer dan 90% van de gevallen geen somatische afwijking gevonden die verantwoordelijk is voor de recidiverende buikpijnklachten. De buikpijn kan een rol spelen in de interactie van het kind met zijn omgeving. Bij een klein percentage patiënten zijn organische aandoeningen verantwoordelijk voor de klachten, waaronder: gastro-enteritis, obstipatie, meteorisme door versterkte gisting, giardiasis, ascariasis, buiktumoren zoals neuroblastoom of wilms-tumor, onderkwabpneumonie, ulcus duodeni, meckeldivertikel, ziekte van Crohn, ziekte van Hirschsprung, colitis ulcerosa, acute glomerulonefritis, anatomische afwijkingen in tractus urogenitalis, urolithiasis, cystische fibrose, pancreatitis door het bofvirus, ziekte van Pfeiffer, hepatitis A, ziekte van Henoch-Schönlein, porfyrie, sikkelcelanemie of loodintoxicatie. Diagnose De anamnese is van groot belang om informatie te krijgen over de aard van de pijn (zoals stekend, snijdend, enz.), lokalisatie, uitstraling, relatie met eten, defecatie en mictie. Is er bewegingsdrang, flatulentie of opboeren? Denk aan acute buik als gevolg van een infectie (peritonitis) of afsluiting (ileus).

Afhankelijk van klachten en hematocrietwaarde (> 0,65): partiële wisseltransfusie waarbij bloed vervangen wordt door een plasmavervangend middel. Suppletie van Fe bij een relatieve anemie geeft een snellere toename van de polyglobulie en is daarom slechts ged. korte tijd aan te bevelen. Voor Fe-suppletie pleit de bevinding dat een Fe-gebreksanemie bij een cyanotische patiënt tot een verhoogde kans op een cerebrovasculair accident leidt.

10.72

Dehydratie

Ontstaat door een verminderde vochtopname (braken) en/of in combinatie met waterige diarree. Symptomen: ingezonken fontanel, diepliggende ogen, verminderde huidturgor, droge huid en slijmvliezen, verminderde diurese. De ernst van de dehydratie is afhankelijk van het acuut verlies van lichaamsgewicht: mild < 5%, matig 5-10%, ernstig 15%. De uitdroging is meestal normotoon of hypotoon (hyponatriëmisch; dat wil zeggen dat het zoutverlies sterker is dan het waterverlies). Door het hogere aandeel van het extracellulaire volume in het lichaamsgewicht bij zuigelingen zal bij hen dehydratie sneller manifest worden dan bij oudere kinderen. Diagnose

Therapie Gewicht, turgor, perifere circulatie, diurese. ‘Primaire ziekte’ causaal behandelen of bij functionele buikpijn de angst voor een onderliggende ziekte wegnemen. Spasmolytica zijn slechts bij uitzondering geïndiceerd. Na functionele buikpijn is obstipatie de a priori meest voorkomende oorzaak van buikpijn bij schoolgaande kinderen.

10.71

Cyanose, chronische

Bij patiënten die een inoperabele hartafwijking hebben waarbij vermenging van zuurstofrijk en -arm bloed in de arteriële circulatie plaatsvindt, ontstaat na verloop van tijd polycytemie. Indien een normaal Hb- en Ht-gehalte wordt gevonden, is er sprake van een relatieve anemie. Deze is meestal microcytair als gevolg van geassocieerd Fe-gebrek.

Therapie In 6 (milde dehydratie) tot 24 uur (ernstige dehydratie) het geschatte deficit toedienen als ORS (orale rehydratievloeistof, Orisel jr.®, ORS, Pedialyte®, Oralyte®) en tegelijkertijd de voeding continueren, eventueel aanvankelijk verdund en later in opklimmende concentratie. Dit geldt uiteraard niet voor borstvoeding: deze dient te worden voortgezet. Na 6 uur opnieuw een schatting maken van de verliezen en deze weer in de vorm van ORS extra toedienen. Een dergelijke aanpak kan gedurende de periode van acute diarree worden gecontinueerd. Bij peuters en oudere kinderen met ORS de geschatte verliezen compenseren in 6 uur en de

354

Diagnose en therapie 2010

voeding continueren als voeding met een vezelbeperking. Verder vermijden van een overmaat aan fructosehoudende dranken zoals appelsap.

Denk verder aan een corpus alienum, Mycoplasmainfectie, kinkhoest, bronchiëctasieën of cystische fibrose. Therapie

10.73

Diarree

Indien acuut, dan moet men denken aan een infectie met Salmonella, Shigella, pathogene Escherichia coli, Yersinia enterocolitica, Campylobacter fetus ssp. jejuni, rotavirus, adenovirus en andere virussen, Cryptosporidia; in het algemeen zijn de infecties ‘self-limiting’. Indien chronisch zonder groeiachterstand, dan moet men denken aan chronische niet-specifieke diarree op de peuterleeftijd (CNSD = chronic nonspecific diarrhea) en koolhydraatmalabsorptie (onvoldoende splitsing en absorptie van lactose). Indien chronisch met groeiachterstand: coeliakie, cystische fibrose, exocriene pancreasinsufficiëntie, colitis ulcerosa, ziekte van Crohn, koemelkeiwitintolerantie of giardiasis.

Het nut van hoestdranken of slijmvervloeiende middelen is niet aangetoond.

10.75

Melaena

Oorzaken: fissura ani, poliepen, invaginatie, meckel-divertikel, chronische inflammatoire darmziekten (colitis ulcerosa, ziekte van Crohn), maag-darmulcera, peptische oesofagitis, aspirinegebruik, neusbloedingen. Bij zuigelingen vaak door allergische colitis (koemelkallergie). Diagnose Hemoglobine en hematocriet bij de pasgeborene bepalen.

Diagnose Therapie Dunne ontlasting meer dan driemaal per dag. Gericht op de oorzaak, zo nodig ijzermedicatie en/ of bloedtransfusie.

Therapie Afhankelijk van de primaire ziekte. Bij CNSD van de peuterleeftijd is vaak door de voorgeschiedenis en dieetadviezen de hoeveelheid vet van het dieet relatief te laag en de hoeveelheid koolhydraten relatief te hoog. Normalisering van het dieet en vooral van het vetaandeel kan verbetering brengen. Bij iedere chronische diarree, ongeacht de oorzaak, oppassen voor deficiënties (Ca, Fe, Vit. A, D, K, enz.).

10.74

Hoesten

Banale luchtweginfecties zijn meestal de oorzaak van hoestperiodes. Bij kinderen die abnormaal heftig of abnormaal hoesten is het belangrijk te zoeken naar een eventuele oorzaak.

10.76

Melaena neonatorum

De eerste ontlasting van de pasgeborene is donker tot zwart van kleur (meconium) als gevolg van geconcentreerde galkleurstoffen. Enkele dagen na de geboorte heeft de ontlasting een normale kleur (groenbruin). Indien in deze fase weer zwarte ontlasting wordt gezien, is dit waarschijnlijk het gevolg van een bloeding in het maag-darmkanaal, of bij borstvoeding van moederlijk bloed uit tepelkloven. Diagnose Hemoglobine en hematocriet bij het kind bepalen. Therapie

Diagnose Hoesten vooral aan het begin van de nacht past bij chronische kno-infecties zoals sinusitis en bij gastro-oesofageale reflux. Hoesten vooral in de nanacht past bij astma. Hoesten alleen overdag past bij habituele hoest.

Vitamine K (fytomenadion (Konakion® mixed micelles)) 2 mg i.m. toedienen.

10.77

Obstipatie

Retentie van feces in het rectosigmoïd. Bij voorkomen vanaf de geboorte denken aan m.

10 Kindergeneeskunde

355

Hirschsprung, rectumstenose, hypothyreoïdie, cystische fibrose. Bij een kind tussen 1 en 3 jaar kan obstipatie en ophouden van de ontlasting gebruikt worden als reactie op de omgeving. Voor een jong kind is het gevaar groot om in een vicieuze cirkel te raken bij obstipatie. Harde fecolieten → pijnlijke defecatie → fissuren → ‘ophouden’ van de ontlasting.

luchtwegobstructie door inhalatie of ingestie van een allergeen (quincke- of angio-oedeem), hemangioom, vaatring; – met temperatuurverhoging en virale (bovenste) luchtweginfectie: meestal laryngitis subglottica, ook te herkennen aan ‘zeehonden-blafhoest’. Verwekkers: (para-)influenzavirus, RS-virus of andere respiratoire virussen.

Therapie

Diagnose

Ruw-vezelrijke voeding, voldoende vochtinname, laxantia, bijvoorbeeld lactulose (1-2 ml/kg/dag in 2-3 doses, max. 100 ml/dag. In de eerste fase is de therapie erop gericht om het colon te evacueren. De medicatie dient zo hoog te zijn dat diarree ontstaat. Zo nodig wordt ook bisacodyl toegepast. Orale medicatie verdient de voorkeur; rectale medicatie (klysma’s, zetpillen) komt slechts in aanmerking bij ernstige verstopping, vooral in de beginfase van de behandeling. Bij kinderen met defecatieangst (pijnretentiecyclus) bestaat een relatieve contra-indicatie voor rectale medicatie. Defecatietraining kan ook plaatsvinden in de vorm van gedragstherapie.

Abnormaal hoorbare ademhaling.

10.78

Het nut van stomen en/of douchen is niet aangetoond. Voldoende drinken en rust (angst vergroot de dyspneu en daardoor de luchtwegvernauwing). Eventueel dexamethason 0,6 mg/kg i.m. of verwijzen naar kinderarts voor verneveling met budesonide (Pulmicort® aerosol) 2.000 microg met lage flow. Reden verwijzing: dreigende respiratoire insufficiëntie. Onrust, cyanose, pulsus paradoxus en dreigende uitputting zijn alarmerende tekenen. Bij ernstig en/of langdurig ziek zijn denken aan laryngotracheobronchitis.

Polyurie

Hierbij is in relatie tot de hydratietoestand van de patiënt de diurese te groot. Wordt veroorzaakt door onvoldoende vermogen van de nieren om de urine te concentreren. Optredend bij: ontwikkelingsstoornissen van het nierparenchym en renale tubulaire stoornissen (zeldzaam). Risico: (snellere) dehydratie, onvoldoende groei en obstipatie. Diagnose Diurese > 2 ml/kg/u of > 100 ml/u (als gewicht > ca. 50 kg). Therapie – extra water (dagelijks!), goed verdeeld over dag en nacht; – vermindering van de renale ‘solute load’ door zout- en eiwitbeperkte voeding.

10.79

Therapie

Stridor

– aangeboren of kort na de geboorte ontstaan: insturen wegens verdenking op aangeboren afwijking in de luchtwegen; – verworven: mogelijkheid van corpus alienum in de luchtwegen of proximale oesofagus, of

THERAPEUTISCHE TECHNIEKEN 10.80

Voeding van de zuigeling

De keuze tussen borstvoeding en flesvoeding is in eerste instantie een zaak van de (aanstaande) ouders. Hoewel borstvoeding de natuurlijke voeding is, dienen de ouders te weten dat flesvoeding gemaakt van speciaal daartoe bereide zuigelingenvoeding een goed alternatief is. Bij advies over de voeding van zuigelingen gaat het primair om het individuele kind. Hiervan uitgaande is het de taak van de hulpverlener de ouders te ondersteunen in hun keuze. Belangrijk is dat de baby zich optimaal kan ontwikkelen. Naast borst- en flesvoeding kan zogenaamde bijvoeding gegeven worden. Het is een ‘overgang’ van uitsluitend borst- of flesvoeding naar een gevarieerde voeding, die voorziet in alle voor het kind benodigde voedingsstoffen: voldoende energie, eiwit, vet, koolhydraten, vitamines en mineralen. Louter voedingskundig gezien is het niet nodig om een zuigeling die borstvoeding of een volledige zuigelingenvoeding krijgt en goed groeit, vóór de zesde maand bijvoeding te geven. Als bijvoeding een substantieel deel gaat vormen van het totale menu, moet deze zodanig samengesteld zijn dat de totale voeding voldoet aan de behoefte van het

356

Diagnose en therapie 2010

Tabel 10.11

Gewichtstoename.

leeftijd

gewichtstoename

gewicht

lengte

ca. 3,5 kg

ca. 50 cm

1 jaar

ca. 10 kg

ca. 76 cm

2 jaar

ca. 13 kg

ca. 88 cm

3 jaar

ca. 15 kg

ca. 97 cm

4 jaar

ca. 17 kg

ca. 105 cm

6 jaar

ca. 21 kg

ca. 118 cm

10 jaar

ca. 32 kg

ca. 140 cm

geboorte 1e kwartaal

150-200 g/week

2e t/m 4e kwartaal

100-200 g/week

kind. Het tempo waarin bijvoeding kan worden geïntroduceerd en de volgorde waarin de voedingsmiddelen voor het eerst worden gegeven, moeten aangepast zijn aan de individuele groei, motorische ontwikkeling en behoefte van het kind. Het consultatiebureau speelt bij deze voedingsadviezen gedurende de eerste levensmaanden een belangrijke rol. Uitgangspunten zuigelingenvoeding Er is in de twintigste eeuw veel onderzoek gedaan naar de relatie tussen de voeding van de zuigeling en zijn gezondheid. Steeds meer onderzoekers komen tot de conclusie dat een goede voeding niet alleen van belang is tijdens de eerste jaren, maar dat deze medebepalend is voor het behouden van een goede gezondheid in de rest van het leven. De Studiegroep Voeding 0-4-jarigen van het Voedingscentrum formuleerde in 1999 een aantal wetenschappelijk verantwoorde uitgangspunten voor het voeden van zuigelingen. Deze uitgangspunten dienen als leidraad voor artsen, wijkverpleegkundigen en diëtisten en beogen onder andere uniformiteit in voorlichting aan ouders van zuigelingen te geven. De groei wordt meestal uitgedrukt in de gewichtstoename per tijdseenheid. Lengtegroei en het uitdrukken van de gewichtstoename per lengte zijn eveneens belangrijke maten waarmee de groei kan worden beoordeeld en eventuele afwijkingen daarin nader oorzakelijk kunnen worden gedifferentieerd. Dit is de meest gevoelige maat om de groei

te beoordelen. Rond de leeftijd van 1 maand is er een hoge groeisnelheid en in de rest van het eerste levensjaar is er een afname (zie tabel 10.11). Door een daling van de groeisnelheid na de eerste maand neemt de benodigde hoeveelheid energie voor de groei af. Op de leeftijd van 1 maand wordt ongeveer 40% van de energiebehoefte gebruikt voor de groei, en op de leeftijd van 12 maanden nog slechts 3%. In het tweede levenshalfjaar, speciaal tussen 9 en 12 maanden, wordt meer energie verbruikt door de toegenomen lichaamsactiviteit (kruipen, zitten en staan). Energiebehoefte Om groei te laten plaatsvinden heeft het kind energie nodig (uitgedrukt in Kj/Kcal). Voor de zuigeling bedraagt de energiebehoefte: 0-6 maanden: ± 420 Kj = ± 100 Kcal/kg lichaamsgewicht/24 uur; 6-12 maanden: ± 400 Kj = ± 96 Kcal/kg lichaamsgewicht/24 uur. Vochtbehoefte bij de zuigeling De vochtbehoefte van zuigelingen is in vergelijking met die van volwassenen relatief hoog (zie tabel 10.12). Oorzaken hiervan zijn: – het lichaamsoppervlak is relatief groot, zodat door transpireren veel water en mineralen verloren gaan; – de snelle ademhaling; – het concentrerend vermogen van de nieren is nog niet volledig ontwikkeld.

10 Kindergeneeskunde

Tabel 10.12

357

De vochtbehoefte van zuigelingen. bij borstvoeding (in ml/kg/24 uur)

bij flesvoeding (in ml/kg/24 uur)

0-3 mnd.

150-170 ml

150-180 ml

3-6 mnd.

150 ml

150 ml

6-9 mnd.

140 ml

140 ml

Onder de volgende omstandigheden is een adequate vochtinname (extra) belangrijk: – bij hoge omgevingstemperatuur, dus bij warm weer, verwarmde kamers, droge lucht; – bij koorts; – bij obstipatie; – bij braken en diarree. Tabel 10.13 geeft een volledig overzicht van de opbouw van de voeding gedurende het eerste levensjaar. Nieuwe producten moeten met kleine hoeveelheden tegelijk worden ingevoerd; als het kind niet goed op het nieuwe voedingsmiddel of -bestanddeel reageert, moet men een stap terug doen in het schema. Vitamine K – 1 mg direct na de geboorte voor alle zuigelingen; – 25 microg per dag bij borstvoeding vanaf 2 weken t/m 3de maand, daarna stoppen; – geen suppletie wanneer er volledige zuigelingenvoeding wordt gegeven en na 3 maanden. Vitamine D – 200 IE (5 microg) vanaf 2 weken bij borstvoeding; bij volledige zuigelingenvoeding en/of opvolgmelk is geen suppletie nodig; – aanvullend wanneer de hoeveelheid volledige zuigelingenvoeding of opvolgmelk geen 200 IE (5 microg) meer levert; – 200 IE (5 microg) voor kinderen van 1-4 jaar het gehele jaar; – 200 IE (5 microg) voor kinderen van 4-7 jaar in de wintermaanden. Vitamine A – Geen suppletie is nodig voor zuigelingen die borstvoeding of volledige zuigelingenvoeding krijgen. Er zijn echter geen bezwaren tegen de combinatiepreparaten vitamine AD.

Bijzondere voedingen Bij de volgende aandoeningen kunnen bijzondere dieetmaatregelen op de kinderleeftijd geïndiceerd zijn: – post(gastro-)enteritisfase (1-4 wkn.); – (gistings)diarree door lactosemalabsorptie of -intolerantie bij Nederlandse kinderen (6%) en bij niet-kaukasische kinderen (> 90%); – obstipatie: ruw-vezelrijke voeding (niet bij zuigelingen); bruin brood, volkorenbrood, roggebrood, zemelen, rauwe groenten, peulvruchten, fruit (vooral pruimen en vijgen); – coeliakie: glutenvrije voeding; – koemelkeiwitallergie: koemelkeiwithydrolysaten; – ernstige dunnedarmaandoeningen (enteropathieën): semi-elementaire/elementaire voedingen; – stofwisselingsziekten (bijv. fenylketonurie (PKU)): voedingen met speciale aminozuursamenstelling.

10.81

Voorschrijven van geneesmiddelen aan kinderen

Kinderen zijn geen kleine volwassenen en pasgeborenen zijn geen kleine kinderen. Op het gebied van farmacokinetiek en farmacodynamiek zijn er verschillen zowel tussen kinderen en volwassenen als tussen pasgeborenen en kleine kinderen (zie ook Farmacotherapeutisch Kompas 2009, blz. 36 e.v.). Het uitvoeren van geneesmiddelonderzoek bij kinderen heeft duidelijk andere praktische en ethische aspecten in vergelijking met onderzoek bij volwassenen. Het is tevens vrij complex door de heterogeniteit van de groep. Resultaten uit de ene leeftijdsgroep (bijv. adolescenten) kunnen niet zonder meer worden geëxtrapoleerd naar een andere leeftijdsgroep (bijv. zuigelingen). Een door registratieautoriteiten gehanteerde indeling op grond van de biologische ontwikkeling is: neonaat van 0-28 dagen, zuigeling van 28 dagen tot 2 jaar, kind van 2-12 jaar, adolescent van 12-18 jaar. Farmacokinetiek Groei en ontwikkeling zijn van grote invloed op de farmacokinetiek van geneesmiddelen. De grootste veranderingen treden op tijdens de neonatale periode, vooral vanwege de

358

Diagnose en therapie 2010

Tabel 10.13

Voedingsschema voor de gezonde zuigeling van 0-1 jaar.

leeftijd

hoeveelheid (ml) per fles- of borstvoeding**

aantal flessen borstvoeding en de bijvoeding*

0-2 wkn.

100-120

5-6× borst- of flesvoeding

2-4 wkn.

100-120

– bij borstvoeding vanaf 2 weken: vitamine A, D, K

1-2 mnd.

120-140

2-3 mnd.

140-170

3-4 mnd.

160-170

bij borstvoeding: vitamine AD

4-5 mnd.

170-190

– – – – –

5-6 mnd.

170-200

– – – – –

6-7 mnd.

170-200

– 3× borst- of flesvoeding; de volledige zuigelingenvoeding kan vervangen worden door opvolgmelk – bij borstvoeding: vitamine AD – fluor (niet nodig als fluorbevattende tandpasta wordt gebruikt) – fruithapje, eventueel met een halve beschuit of Liga-koek – warme maaltijd, bestaande uit 2-3 eetlepels groente, 1 eetlepel aardappelkruim, rijst of puree van peulvruchten en 1 theelepel margarine – 1× pap van 150 ml volle melk + 50 ml water of 200 ml opvolgmelk met 4 eetlepels instant-rijstebloem – (eventueel 2× borst- of flesvoeding en 2× pap)

5× borst- of flesvoeding bij borstvoeding: vitamine AD vruchtensap of gezeefd vers fruit of Olvarit fluor (niet nodig als fluorbevattende tandpasta wordt gebruikt) 1-2 eetlepels groente, vers of Olvarit

à 5× borst- of flesvoeding bij borstvoeding: vitamine AD fruit of vruchtensap fluor (niet nodig als fluorbevattende tandpasta wordt gebruikt) warme maaltijd bestaande uit 2-3 eetlepels groente met 1 theelepeltje margarine, 1 eetlepel aardappelkruim, goed gaar gekookte rijst of puree van peulvruchten (vers of Olvarit) – (eventueel 1 borst- of flesvoeding vervangen door 1× pap van 200 ml volledige zuigelingenvoeding met 4 eetlepels instant-rijstebloem)

10 Kindergeneeskunde

359

leeftijd

hoeveelheid (ml) per fles- of borstvoeding**

aantal flessen borstvoeding en de bijvoeding*

7-8 mnd.

170-200

– – – – –

8-9 mnd.

170-200

– – – –

2× borst- of flesvoeding (opvolgmelk) vitamine AD** fluor (niet nodig als fluorbevattende tandpasta wordt gebruikt) fruithapje (eventueel met beschuit of Liga-koek) warme maaltijd bestaande uit 2-3 eetlepels groente, 1 eetlepel aardappelkruim, rijst of puree van peulvruchten, eventueel halve eetlepel gemalen vlees, kip of vis of 1-2× per week half ei en 1 theelepel margarine en een melknagerecht (vla/yoghurt) toe – 1× pap van 200 ml volle melk met rijstebloem of gemengde granen – (eventueel 1× borst- of flesvoeding en 2× pap) – tussendoor thee met melk (eventueel met een biscuitje) of vruchtensap

– – –

–

9-12 mnd.

3 hoofdmaaltijden, 2-3 tussenmaaltijden

1× borst- of flesvoeding (opvolgmelk) vitamine AD** fluor (niet nodig als fluorbevattende tandpasta wordt gebruikt) fruit warme maaltijd bestaande uit (3 eetlepels) groente, (1 eetlepel) aardappel, rijst of peulvruchtenpuree, 1 eetlepel gemalen vlees, vis, kip + 1 theelepel margarine en een melknagerecht toe 1× pap van 200 ml opvolgmelk of volle melk met rijstebloem of gemengde granen (eventueel borst- of flesvoeding vervangen door pap) 1 broodmaaltijd bestaande uit 1 sneetje bruinbrood met margarine en beleg (smeerkaas, leverpastei, pindakaas, jam) met een bekertje (opvolg)melk (125 ml); 1-2× per week half ei tussendoor thee met melk (eventueel met een biscuitje) of vruchtensap

– 2 broodmaaltijden; 1-2 sneetjes bruinbrood met margarine en beleg; 1-2 × per week een ei; 2 bekers (opvolg)melk of i.p.v. brood pap van volle melk of opvolgmelk met rijstebloem of Bambix, Brinta of havermout – warme maaltijden: (3 eetlepels) groente, (1,5 eetlepel) aardappel, 1 eetlepel gemalen vlees, vis, kip, 1 theelepel margarine en 125 ml nagerecht – vitamine AD** – fluor (niet nodig als fluorbevattende tandpasta wordt gebruikt) – fruit – tussendoor thee en/of (opvolg)melk of vruchtensap

* Vóór de leeftijd van 6 maanden is bijvoeding niet noodzakelijk, maar die mag vanaf 4 maanden wel worden geïntroduceerd. ** Vitamine AD bij borstvoeding en wanneer de hoeveelheid volledige zuigelingenvoeding of opvolgmelk minder is dan 500 ml.

360

Diagnose en therapie 2010

onrijpheid van eliminatieorganen zoals lever en nieren en de snel veranderende lichaamssamenstelling. De farmacokinetische fase bestaat uit een verzameling processen: absorptie, distributie, biotransformatie en eliminatie. Absorptie is de transportfase van het farmacon van de plaats van beschikbaar komen naar de algemene circulatie. De biologische beschikbaarheid (B.B.) van een geneesmiddel wordt bepaald door de fractie van de toegediende dosis van het farmacon die in de algemene circulatie komt en de snelheid waarmee dit gebeurt. De B.B. is afhankelijk van de toedieningsweg en de fysisch-chemische eigenschappen van het farmacon. De B.B. van een geneesmiddel na intraveneuze toediening is per definitie 100%. De B.B. van een geneesmiddel na orale toediening wordt bepaald door de mate van absorptie en de biotransformatie bij de eerste leverpassage (‘first-pass’ effect). Indien er sprake is van een absorptiefase vormt de passage van membranen een essentiële schakel in het proces. Er zijn geen aanwijzingen dat het transport van farmaca door membranen afhankelijk zou zijn van het ontwikkelingsstadium van het kind. Na orale toediening vindt absorptie van het farmacon vanuit het maag-darmkanaal plaats. De gastro-intestinale morfologie en functionaliteit bij kinderen wijkt op een aantal punten af van die bij de volwassene. De relatieve achloorhydrie in de eerste levensfase, de vertraagde maaglediging en de onregelmatige peristaltiek zijn hier voorbeelden van. Deze verschillen tussen kinderen en volwassenen spelen een ondergeschikte rol bij de snelheid en de mate van absorptie. Dit wordt verklaard door het grote absorberende intestinale oppervlak dat vanaf de geboorte beschikbaar is. Gastro-intestinale afwijkingen zoals diarree en steatorroe kunnen, onafhankelijk van de leeftijd, wel van invloed zijn op de absorptie van oraal toegediende geneesmiddelen. Distributie is de transportfase van het farmacon van de algemene circulatie naar de verschillende lichaamscompartimenten. Na absorptie in de algemene circulatie verdeelt het farmacon zich in het lichaam en komt op die manier ook op de plaats van werking. Dit verdelingsproces bepaalt de concentratie van het farmacon op de plaats van de receptor (specifieke bindingsplaats) en indirect het therapeutische effect. De verdeling van het farmacon in het lichaam wordt onder meer beïnvloed door het vetgehalte, de relatieve bijdrage van het extracellulaire volume, de ontwikkeling van de bloed-hersenbarrière en de mate van eiwitbinding. Deze factoren zijn afhankelijk van de leeftijd.

Op het moment dat een kind wordt geboren, is er sprake van een laag vetgehalte, een relatief groot extracellulair volume en een verlaagde eiwitbinding als gevolg van een hypoalbuminemie. Dit betekent dat het verdelingsvolume en de klaring van het farmacon worden beïnvloed. De consequenties van deze verschillen voor de dosering zijn afhankelijk van de specifieke eigenschappen van het farmacon; algemene richtlijnen voor doseringsaanpassingen zijn niet te geven. Biotransformatie en eliminatie: farmaca worden voornamelijk door de nier uitgescheiden (eliminatie) of door de lever omgezet in metabolieten (biotransformatie). De mate van eliminatie of biotransformatie hangt af van de fysisch-chemische eigenschappen van het farmacon. De klaring van het farmacon is afhankelijk van de nier- en leverfunctie. Als het verdelingsvolume gelijk blijft, betekent een vermindering van de klaring een toename van de eliminatiehalfwaardetijd. De renale eliminatie is de resultante van drie processen: de glomerulaire filtratie, de tubulussecretie en de tubulaire terugresorptie. Er bestaat een relatie tussen de glomerulaire filtratiesnelheid (GFR) en het lichaamsoppervlak. De GFR per m2 is bij de geboorte sterk verlaagd en bereikt pas na een aantal maanden volwassenenwaarden. De ontwikkeling van de tubulaire processen duurt nog enige maanden langer. Indien farmaca renaal worden geëlimineerd, moet bij de dosering van geneesmiddelen rekening worden gehouden met de snelle ontwikkeling van de nierfunctie in de eerste maanden na de geboorte en de algemeen geldende relatie tussen de renale klaring en het lichaamsoppervlak. De biotransformatie van farmaca in de lever wordt uitgevoerd door diverse enzymsystemen. Bij de geboorte is een aantal van deze enzymsystemen nog niet volledig ontwikkeld. De verminderde hepatische klaring en de hierdoor toegenomen eliminatiehalfwaardetijd betekenen een aanpassing van de dosering. De leverfunctie ontwikkelt zich snel ged. de eerste weken na de geboorte. De metabole capaciteit van de lever van kinderen ouder dan een jaar is groter dan die van volwassenen. De dosering per kg lichaamsgewicht is voor kinderen hoger dan voor volwassenen. Concluderend kan worden opgemerkt dat de invloed van leeftijdsverschillen op de biotransformatie en eliminatie meer uitgesproken is dan op de absorptie- en distributieprocessen. De uiteindelijke invloed van deze verschillen op de dosering van geneesmiddelen is moeilijk voorspelbaar. De dosering wordt beïnvloed door een

10 Kindergeneeskunde

groot aantal factoren, de relatieve bijdrage van deze factoren varieert en de factoren zijn afhankelijk van de eigenschappen van het farmacon. Farmacodynamiek Ondanks een juiste dosering kan de werking van het geneesmiddel bij het kind duidelijk afwijken van het effect dat bij volwassenen wordt waargenomen. Zo kan de werking minder zijn dan verwacht of kunnen er (onverwachte) bijwerkingen optreden. Deze verschillen kunnen mede het gevolg zijn van een veranderde farmacodynamiek, waarbij een verhoogde of juist verminderde gevoeligheid het gevolg is. Zo verdragen kinderen van één maand tot twee jaar hogere digoxineconcentraties en zijn deze waarden bij hen voor een optimaal effect mogelijk ook nodig. Bij benzodiazepinen komen vooral bij kinderen paradoxale reacties zoals agressief gedrag voor. Bij het voorschrijven van geneesmiddelen aan kinderen moet men zich bewust zijn van een mogelijk effect op de groei en ontwikkeling van het kind. Hierbij moet het effect van de onderliggende ziekte op de groei worden meegenomen. Van corticosteroïden is de invloed op de groei uitgebreid bestudeerd. Dosering Bij het voorschrijven van geneesmiddelen moet de arts een aantal keuzen maken: het geneesmiddel, de toedieningswijze, de toedieningsvorm en de dosering. Er moet een afweging worden gemaakt tussen de voordelen van het beoogde therapeutische effect en de nadelen van het medicamenteuze ingrijpen (bijwerkingen, belasting voor de patiënt en kosten). Het ziektebeeld (de diagnose) bepaalt de keuze van het geneesmiddel en de toedieningswijze. De registratie van geneesmiddelen voor toepassing bij kinderen speelt een rol bij de keuze van het geneesmiddel en de dosering. Er zijn drie mogelijkheden: – Het geneesmiddel is door het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) geregistreerd voor toepassing bij kinderen en de bijsluiter (1Btekst) vermeldt expliciete kinderdoseringen. Deze gegevens over de dosering zijn gebaseerd op gedegen klinisch onderzoek en kunnen als zodanig worden gehanteerd. – Het toedienen van het geneesmiddel aan kinderen is volgens het CBG gecontra-indiceerd (bijv. tetracycline, ciprofloxacine). – In de bijsluiter staan geen gegevens over het gebruik bij kinderen. Dit betekent dat het CBG op het moment van registratie geen of onvoldoende gegevens ter beschikking had om een oordeel over de dosering en de eventuele werkzaamheid of

361

schadelijkheid bij kinderen te kunnen geven. In dit formularium worden toch doseringen gegeven voor geneesmiddelen die tot deze groep behoren. Deze doseringen berusten op de situatie in de praktijk en zijn gebaseerd op recent klinisch onderzoek en/of empirie. In algemene zin kan worden opgemerkt dat er bij kinderen sprake is van onvoldoende klinisch farmacologisch onderzoek. In de kindergeneeskunde worden nog veel geneesmiddelen gebruikt die niet geregistreerd zijn voor het kind of niet de juiste labeling hebben voor de patiëntengroep qua leeftijd. Voor de intensive care liggen de percentages off-label en not registered tussen 60% en 80%; bij algemene ziekenhuizen ligt dit rond de 60%. Indien er geen kinderdosering bekend is, moet deze worden afgeleid van de volwassenendosering. Hiervoor kunnen algemene rekenregels worden gebruikt. Bij het toepassen van deze regels moet rekening worden gehouden met de in het eerste gedeelte van dit hoofdstuk opgesomde verschillen tussen kinderen en volwassenen. De invloed van deze verschillen op de dosering is zo complex, dat algemene rekenregels niet méér kunnen zijn dan een globale benadering. Het gaat om de relatie tussen de dosering en parameters als leeftijd, lichaamsgewicht en lichaamsoppervlak. Het lichaamsoppervlak is de meest betrouwbare parameter voor het berekenen van kinderdoseringen. Het lichaamsoppervlak correleert beter met een aantal voor de farmacotherapie belangrijke fysiologische parameters, zoals het hartminuutvolume, de renale en hepatische doorbloeding, de glomerulaire filtratiesnelheid en het extracellulaire volume, dan het gewicht of de leeftijd. Therapietrouw Bij het toepassen van geneesmiddelen bij kinderen moet rekening worden gehouden met de therapietrouw. Zeker bij jonge kinderen is er geen sprake van begrip voor het innemen van geneesmiddelen. Ouders moeten worden overtuigd van de noodzaak van een soms langdurige medicamenteuze therapie. Tijd reserveren voor informatie en instructie is essentieel. Therapietrouw is ook afhankelijk van de toedieningsvorm. De volgende factoren spelen hierbij een rol: de smaak van het geneesmiddel, het volume van vloeistoffen en het doorslikken van vaste toedieningsvormen, zoals tabletten en capsules. Het is moeilijk algemene richtlijnen te geven voor eventuele manipulaties met geneesmiddelen, zoals het openmaken van capsules, het fijnmalen van tabletten, het mengen met voedsel en de toepassing van smaakcorrectie. De apotheker kan adviseren wat de mogelijkheden in specifieke gevallen zijn.

362

Diagnose en therapie 2010

Literatuur Boluyt N, Bollen CW, Bos AP, et al. Richtlijn ‘Volumesuppletie bij kritisch zieke pasgeborenen en kinderen tot 18 jaar’ van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde. Ned Tijdschr Geneeskd 2006;150:2421-6. Brand PLP, Dubois AEJ. Diagnostiek van voedselallergie bij kinderen. Ned Tijdschr Geneeskd 2006;150:2188-90. Wouters MGAJ. Preventie van neonatale infectie met groep B-streptokokken: onduidelijk welke strategie de beste is. Ned Tijdschr Geneeskd 2007;151:169-71. CBO-richtlijnen (www.cbo.nl) ADHD, 2006. ALTE (apparent life threatening event), NVK, 2006. Coeliakie, 2008. Cystic fibrosis, diagnostiek en behandeling van, 2007. Eetstoornissen, 2006. Hyperbilirubinemie, 2008. Inflammatoire darmziekten (IBD) bij kinderen, 2007. Inflammatoire darmziekten (IBD) bij volwassenen, 2009. Pijnbestrijding, NVK, 2007. Scoliose, 2007. Spastische cerebrale parese, 2007. Urineweginfecties, kinderen met, 2007. Varicella, 2003. Ziekten van adenoïd en tonsillen, 2008.

NHG-Standaarden (http://nhg.artsennet.nl) Astma bij kinderen, 2006. Bacteriële huidinfecties, 2007. Constitutioneel eczeem, 2006. Enuresis nocturna, 2006. Onderzoek van de pasgeborene, 2001. Kinderdoseringen Bartelink IH, Rademaker CMA, Schobben AFAM, Anker JN van den. Guidelines on paediatric dosing on the basis of developmental physiology and pharmacokinetic considerations. Clin Pharmacokinet 2006;45:1077-97. De Jong R, Rademaker CMA. Medicamenteuze therapie in de pediatrie. In: Bosch WJHM van den, Heijden AJ van der, Sukhai RN, Zwaveling J (red). Het pediatrisch formularium een praktische leidraad. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2006. Eilders M, Lüers JFJ. Babyformularium. Pharm Sel 2006;22:20-4. Kearns GL, Abdel-Rahman SM, Alander SW, et al. Developmental pharmacology − Drug disposition, action and therapy in infants and children. N Engl J Med 2003;349:1157-67. Rademaker CMA. Klinische farmacologie berust op farmacokinetische grondslag. Pharm Weekbl 2003;136:1367-73. Royal College of Paediatrics and Child Health (RCPCH), et al. British National Formulary for children (BNF-C). 2nd ed. Londen: Pharmaceutical Press, 2006.

11

Longziekten

Dr. G. Wesseling en dr. J.W.M. Muris

ZIEKTEBEELDEN 11.1

Acute luchtweginfecties

Deze aandoeningen, die soms met ‘verkoudheid’ of ‘griep’ betiteld worden, doen zich regelmatig – en vaak epidemisch – voor; bij kinderen (drie- tot viermaal per jaar) vaker dan bij volwassenen (een- tot tweemaal per jaar). Bij verkoudheid of griep is er vrijwel uitsluitend sprake van een virusinfectie. Slechts een deel van de verwekkers is bekend: influenzavirussen, para-influenzavirussen, adenovirussen en rinovirussen. Zo veroorzaken rinovirusinfecties vooral ontstekingsverschijnselen van het neusslijmvlies. Zij geven meestal weinig algemene ziekteverschijnselen. Adenovirusinfecties beginnen met keelpijn en neusirritatie en worden vaak vergezeld van bronchitis, terwijl koorts en algemene malaise als regel vanaf het begin aanwezig zijn. Infecties door influenzavirus uiten zich meestal door ernstige algemene symptomen (koorts, spierpijn, ‘doodziek’), terwijl lokale ziekteverschijnselen (keelpijn, hoest) op de achtergrond staan of zelfs achterwege kunnen blijven. Virale luchtweginfecties doen zich vooral voor in het najaar (vanaf september) en in het voorjaar (tot april). Zowel meteorologische (temperatuurwisselingen) als sociale (schoolgaan) omstandigheden lijken een rol te spelen. Diagnose Deze wordt gewoonlijk gesteld op basis van de ziekteverschijnselen van algemene (koorts, malaise) en van lokale aard (rhinitis, faryngitis, laryngitis, bronchitis). Bekendheid met de algemene en plaatselijke epidemiologie en de variabele symptomatologie van acute respiratoire virusinfecties

brengt de huisarts een heel eind. Het herkennen van complicaties en bekendheid met omstandigheden die een verhoogde complicatiekans met zich meebrengen, is belangrijk. Identificatie van het oorzakelijke agens is voor de individuele patiënt nauwelijks van belang, maar kan in epidemiologisch verband wel relevant zijn (kweek van sputum of keelwat, serologisch onderzoek op het zich ontwikkelen van antilichamen – titerstijging – tegen een specifiek virus). Therapie Ongecompliceerde respiratoire virusinfecties – Als het bij rhinitis zonder algemene ziekteverschijnselen is gebleven, is er geen indicatie voor behandeling of ziekteverzuim. – Staan bij griep koorts en algemene malaise op de voorgrond, dan kan kortdurende rust en het gebruik van paracetamol worden geadviseerd. Respiratoire virusinfectie met hinderlijke (ook nachtelijke) hoest en dyspnoe, zonder sputumproductie – Hoestdemping heeft voor- en nadelen. De werking van dempende middelen lijkt vrij gering: de bijwerkingen kunnen hinderlijk zijn; als de patiënt het nodig heeft (of per se wil) is noscapine te overwegen. – Noscapine (Noscapect®, drag. 15 mg) 3-4 dd 15-30 mg; kinderen stroop FNA suikervrij 1 mg/ml, 1-6 jaar 2-4 dd 7,5 mg; 6-12 jaar 2-4 dd 15 mg. – Codeïne 3 dd 10 mg of 20 mg alleen ’s avonds, maar heeft meer bijwerkingen (obstipatie). – Indien sputum wordt geproduceerd, is hoestdemping minder aangewezen. Het sputum zal vaak een etterig aspect hebben door de aanwezigheid van afgestoten epitheelcellen. Tenzij er aanwijzingen zijn voor een complicerende bacteriële

364

Diagnose en therapie 2010

infectie (bijv. microscopisch onderzoek op leukocyten en micro-organismen) zijn geen antibiotica nodig. – Indien de productie van etterig sputum na enkele dagen toeneemt en de lichaamstemperatuur na aanvankelijke daling lijkt te stijgen, is waarschijnlijk bacteriële bronchitis door secundaire kolonisatie door neus-keelcommensalen (S. pneumoniae, H. influenzae of M. catarrhalis) aanwezig. Bij patiënten bekend met chronisch obstructief longlijden is de kans hierop zelfs hoog en komt H. influenzae het meest voor. Behandeling met antibiotica is dan wenselijk. – Acute respiratoire infecties bij patiënten met chronisch obstructief longlijden houden een verhoogd risico in op exacerbatie van de klachten. Bij zeer ernstig COPD (GOLD IV) is vroege toediening van antibiotica nodig, gecombineerd met intensivering van de bronchusverwijdende therapie en corticosteroïden (prednisolon-stootkuur).

11.2

Adult respiratory distress syndrome, ARDS

ARDS is een ernstige, acute ontstekingsreactie in de longen, die het gevolg kan zijn van een andere, ernstige longaandoening zoals een longontsteking, meer bepaald een aspiratiepneumonie, of van een ernstige aandoening elders in het lichaam, zoals een ernstig ongeval of een bloedvergiftiging (sepsis). ARDS wordt gekenmerkt door acuut longoedeem, het uittreden van vocht, eiwitten, ontstekingsmediatoren en ontstekingscellen vanuit de bloedbaan naar de kleinste luchthoudende longdelen, de alveoli. Dit resulteert in plotselinge heftige benauwdheid, een ernstig verstoorde gaswisseling en kenmerkende consolidaties op een röntgenfoto van de longen. In een later stadium kan de acute ziekte overgaan in chronische verbindweefseling (fibrose). Diagnose

Vroege bacteriële complicaties van respiratoire virusinfecties Onder de bijzondere omstandigheid dat het respiratoire epitheel massaal te gronde gaat door een virusinfectie (vooral door influenzavirus), en agressieve bacteriën (S. aureus) de bronchi en longen snel kunnen koloniseren, is een ‘overwhelming’ infectie door stafylokokken bij patiënten met influenza bekend geworden, vooral als zij dragers van stafylokokken waren. Kenmerkend zijn influenzasymptomen (hoge koorts) tijdens een epidemie, die reeds na enkele uren bij tevoren gezonde personen vergezeld worden door progressieve dyspnoe, opgeven van bloederig schuimend sputum en septische shock. Spoedige toediening van antibiotica (flucloxacilline of amoxicilline + clavulaanzuur (Augmentin®)) en andere klinische behandeling is daarbij levensreddend. Late bacteriële complicaties van respiratoire virusinfecties Deze complicaties zijn gebruikelijker en doen zich vooral voor bij patiënten met onderliggend longlijden. Enkele dagen of nog langer na het begin van de acute infectie neemt het hoesten toe en wordt in toenemende mate etterig sputum opgegeven, soms in combinatie met toenemende dyspnoe (postinfectieuze hyperreactiviteit). Meestal zijn infecties door S. pneumoniae, H. influenzae of M. catarrhalis aanwezig, die op amoxicilline of doxycycline reageren. Afhankelijk van de waarschijnlijkheid van resistentie door bètalactamasevormende bacteriën na virusinfectie is toevoegen van clavulaanzuur nodig (Augmentin®). Vaak is tevens intensivering van de bronchusverwijdende medicatie nodig.

De diagnose wordt gesteld op basis van het klinisch beeld, een onderliggende aandoening die het ontstaan van ARDS kan verklaren en het vinden van kenmerkende afwijkingen op de longfoto. Specialistische therapie De behandeling van ARDS bestaat uit het bestrijden van de onderliggende aandoening en het garanderen van een adequate gaswisseling. Voor dat laatste kan soms worden volstaan met alleen toediening van zuurstof, maar vaak dient de patiënt kunstmatig te worden beademd op een intensivecareafdeling, ten einde het spontane herstel te kunnen afwachten. Specifieke medicamenteuze behandeling van ARDS is niet mogelijk. De kans op overlijden aan ARDS is ongeveer 30%.

11.3

Aspergillose

Aspergillus fumigatus is een in onze streken in de natuur veelvoorkomende schimmel, waarvan de sporen worden ingeademd. Allergisch astma kan erop berusten. Daarnaast is bij astmatici het beeld van allergische bronchopulmonale aspergillose bekend, dat gekenmerkt wordt door verergering van reeds bestaande astmatische bronchusobstructie, sterke eosinofilie en mukeuze pluggen die zich in segmentbronchi bevinden en aanleiding geven tot (vluchtige) longinfiltraten en vorming van bronchiëctasieën. Aspergillus fumigatus nestelt zich graag in gepreformeerde holten (oude cavernen, longabcessen), waar

11 Longziekten

de schimmel zich dankzij de goede oxygenering en optimale vochtigheid thuis voelt (mycetoma, aspergilloma). Door immunologische activiteit is de wand van het aspergilloom chronisch ontstoken, wat niet zelden leidt tot bloedingen (hemoptoë). Ten slotte is Aspergillus fumigatus bij immunodeficiëntie, maar ook bij algemene nietimmunologische verzwakking, in staat een invasieve necrotiserende pneumonie te veroorzaken.

365

hoesten, al dan niet met opgeven van sputum. Deze klachten treden vaak ’s nachts of in de vroege ochtend op, of na blootstelling aan prikkels zoals inspanning of koude lucht. Speciale uitingen van astma zijn inspanningsastma, dat optreedt tijdens of kort na een lichamelijke inspanning, en beroepsastma, waarbij blootstelling aan specifieke of aspecifieke prikkels tijdens het werk astmaklachten veroorzaakt. De belangrijkste verschillen met COPD staan in tabel 11.1.

Diagnose Diagnose Het mycetoma of aspergilloma geeft het typische röntgenbeeld van een losliggende fungusbal in een holte. Specialistische therapie Bij de behandeling van Aspergillus-astma en allergische bronchopulmonale aspergillose kunnen antifungale middelen aangewezen zijn. Deze ziekten worden verder als astma behandeld. Allergische bronchopulmonale aspergillose reageert vooral goed op (tijdelijke) toediening van corticosteroïden. Het aspergilloom (mycetoma) wordt meestal ongemoeid gelaten. Indien hemoptoë het gevolg is, is embolisering van de a. bronchialis te overwegen, of is een operatie (resectie, eventueel lobectomie) aangewezen. Ook lokale toediening van amfotericine B in de holte wordt toegepast, via percutane punctie of transbronchiaal via een katheter die in de holte wordt opgevoerd (6 weken lang, dagelijks). Bij een necrotiserende pneumonie door Aspergillus fumigatus wordt amfotericine B intraveneus aangewend, ondanks de toxiciteit. Als de immunodeficiëntie waaraan de patiënt lijdt niet kan worden opgeheven, is de prognose slecht.

11.4

Astma

Astma is een chronische inflammatoire aandoening van de bronchiaalboom, die ertoe leidt dat de luchtwegen overmatig vernauwen in reactie op specifieke of aspecifieke prikkels. Dit verschijnsel wordt bronchiale hyperreactiviteit genoemd. De kenmerkende klachten van astma zijn aanvalsgewijze kortademigheid en benauwdheid, vaak gepaard gaande met een piepende ademhaling, en

De diagnostiek van astma begint met de anamnese, waarin naast de klachten en de uitlokkende factoren zoals bekende allergieën en roken, ook aandacht wordt besteed aan de voorgeschiedenis, het medicijngebruik en de familieanamnese. Bij het lichamelijk onderzoek wordt gelet op de ademhalingsfrequentie en het eventuele gebruik van hulpademhalingsspieren, het karakter van het ademgeruis en bijgeruisen, vooral expiratoire piepende rhonchi. Als aanvullend diagnosticum kan bepaling van de piekstroom of spirometrie van waarde zijn. De piekstroom kan worden gemeten voor het aantonen van variabiliteit. Met spirometrie worden de 1-seconde-waarde en de vitale capaciteit bepaald en kan luchtwegvernauwing met grotere nauwkeurigheid worden vastgesteld. Men onderscheidt intermitterend astma (symptomen 2 keer of minder per week) en persisterend astma (meer dan 2 keer per week symptomen). Verricht bij momentane klachten een reversibiliteitstest in de praktijk of bij incidentele klachten in thuissituatie: meet de piekstroom of de FEV1, herhaal dit na toediening van een luchtwegverwijder. Is reversibiliteit aangetoond, stel dan de diagnose astma. Is reversibiliteit niet aangetoond en blijft er vermoeden bestaan op astma: verricht dan een piekstroomvariabiliteitstest. Een verhoogde variatie tussen ochtend- en avondwaarde (> 15%) op 2 of meer dagen ondersteunt het vermoeden op astma (tabel 11.2). Voor het berekenen van de reversibiliteit en de piekstroomvariabiliteit zie tabel 11.3. Indien twijfel blijft bestaan over de diagnose, kan door de longarts met een provocatietest de bronchiale prikkeldrempel worden vastgesteld. NB. Bij patiënten > 40 jaar met ernstige, meer continue klachten: overweeg de dubbeldiagnose astma en COPD.

366

Diagnose en therapie 2010

Tabel 11.1

Verschillen astma en COPD. astma

COPD

belangrijkste risicofactor

atopie

roken

pathofysiologie

luchtwegobstructie door inflammatie bronchuswand

complex; luchtwegobstructie in bronchiën en perifere luchtwegen, maar ook door irreversibele beschadiging longparenchym

voorkomen

alle leeftijden

> 40 jaar

beloop

overwegend gunstig, al dan niet met onderhoudsmedicatie

overwegend chronisch en geleidelijk progressief bij patiënten die niet stoppen met roken

levensverwachting

overwegend normaal

verminderd

diagnostiek

reversibiliteitstest met piekstroommeter of spirometer afwezigheid reversibiliteit en/of normale FEV1 sluit astma niet uit

spirometrie: 1-seconde-waarde (FEV1), (geforceerde) vitale capaciteit ((F)VC), reversibiliteitstest, flow-volumecurve normale FEV1 sluit COPD in algemeen voldoende uit

reversibiliteit op bronchusverwijders

aanwezig (indien onbehandeld)

afwezig bij de meeste metingen

longfunctie

(vrijwel) normaal bij optimale behandeling

blijvend verminderd, ook bij optimale behandeling

inhalatiecorticosteroïden

meestal geïndiceerd; behalve bij intermitterend astma

meestal niet geïndiceerd; behalve bij frequente exacerbaties bij (matig) ernstig COPD

Bron: -Standaarden voor de huisarts 2009. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2009.

Therapie In alle gevallen start de therapie met het zo veel mogelijk elimineren van uitlokkende factoren zoals allergenen en sigarettenrook. In het geval van slechts intermitterende klachten kan worden volstaan met het voorschrijven van een kortwerkend bèta-2-mimeticum voor zover nodig. Bij klachten vaker dan enkele malen per week wordt geadviseerd te starten met een inhalatiecorticosteroïd. Als aanvangsdosis voor kinderen beneden 12 jaar is 2 dd 200 microg geschikt, bij volwassenen 2 dd 400 microg. Bij iedere patiënt wordt gezocht naar de meest geschikte toedieningsvorm. Gekozen kan worden uit verschillende poederinhalatoren en dosisaerosolen, al dan niet met een voorzetkamer.

Wanneer het astma op deze wijze na enkele weken tot maanden is gestabiliseerd, kan men trachten de dosis op geleide van de klachten te verlagen. Bij onvoldoende effect van de inhalatiecorticosteroïden zijn er diverse mogelijkheden. De dosis inhalatiecorticosteroïden kan worden verhoogd, bijvoorbeeld verdubbeld. Waarschijnlijk mag echter meer verwacht worden van het voorschrijven van een langwerkend bèta-2-mimeticum, waarbij gekozen kan worden tussen formoterol en salmeterol. Van toediening van deze medicamenten is een afname van de klachten, een verdere verbetering van de longfunctie, een afname van de exacerbatiefrequentie en een verbetering van de kwaliteit van leven te verwachten.

11 Longziekten

Tabel 11.2

367

Longfunctietests: procedure en interpretatie.

test

procedure

interpretatie

piekstroom

zo krachtig mogelijk blazen vanuit maximale inademing; driemaal herhalen; noteer hoogste waarde

globale indruk: vergelijk met ‘referentiewaarde’ of bij follow-up met persoonlijk beste waarde

reversibiliteitstest

piekstroom of FEV1 vóór en 10 min. ná bèta2-sympathicomimeticum (bijv. salbutamol 400 microg) of > 60 jaar 45 min. na ipratropiumbromide 80 microg); beide via dosisaerosol per inhalatiekamer, een puff per keer

reversibiliteit is aanwezig: bij toename – piekstroom 15% of meer ten opzichte van waarde vóór bronchusverwijding; – FEV1 12% of meer ten opzichte van de waarde vóór bronchusverwijding

piekstroomvariabiliteitstest

piekstroom ná opstaan en vóór naar bed gaan ged. 1 week

verhoogde variabiliteit is aanwezig: variatie tussen ochtend en avondwaarde > 15% (op > 2 dagen)

Bron: Standaarden voor de huisarts. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2009.

Tabel 11.3

Berekening reversibiliteit en piekstroomvariabiliteit.

reversibiliteit met piekstroommeter

reversibiliteit met spirometer

piekstroomvariabiliteit

verschil piekstroom vóór en ná bronchusverwijding als percentage van de waarde vóór bronchusverwijding; voorbeeld: piekstroom vóór en ná bronchusverwijding resp. 400 en 500 l/min; de toename van 100 l/min is 25% van de waarde vóór bronchusverwijding (400 l/min); conclusie: reversibiliteit aangetoond (toename > 15%)

verschil FEV1 vóór en ná bronchusverwijding als percentage van de waarde voor bronchusverwijding; voorbeeld: stel FEV1 voorspeld is 3.000 ml; FEV1 vóór en ná bronchusverwijding is resp. 2.100 en 2.550 ml; de toename (450 ml) is 21% van 2.100 ml; conclusie: reversibiliteit aangetoond (toename ≥ 12%)

verschil hoogste en laagste waarde op één dag gedeeld door gemiddelde van beide op dezelfde dag maal 100%; voorbeeld: piekstroom resp. ’s avonds 500 l/min en ’s ochtends 400 l/min, verschil 100 l/min gedeeld door gemiddelde (450) maal 100% is 22%; conclusie: verhoogde variatie aangetoond (mits op > 2 dagen aanwezig)

Bron: Standaarden voor de huisarts. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2009.

Slechts in uitzonderingsgevallen is een onderhoudsbehandeling met orale steroïden geïndiceerd. De behandeling van een acute astma-aanval bestaat uit de toediening van een bèta-2-mimeticum per inhalatie. Een dosisaerosol met voorzetkamer is bij ernstige dyspnoe de geschiktste toedieningsvorm. In voorkomende gevallen kunnen ook poederinhalatoren of vernevelaars gebruikt worden.

Zo nodig kunnen kort na elkaar meerdere doseringen worden toegediend. Voor bijwerkingen of overdoseringen hoeft onder deze omstandigheden niet te worden gevreesd. Behalve de bronchusobstructie dient ook de inflammatie te worden behandeld. In de meeste gevallen is een prednisolonstootkuur geïndiceerd. Parenterale toediening heeft geen voordelen boven orale toediening. Een dosis van 0,5 tot 1 mg/kg/dag volstaat. De NHG-

368

Diagnose en therapie 2010

Standaard adviseert 30 mg per dag gedurende 7 tot 10 dagen, bij volwassenen. Tegelijkertijd dient gestart te worden met inhalatiecorticosteroïden of de dosis daarvan te worden verhoogd en dient de nazorg te worden geregeld.

Tabel 11.4

Geneesmiddelen en toedieningsvormen.

kortwerkende bèta-2sympathicomimetica

salbutamol (Airomir®, Ventolin®)

dosisaerosol 100 of 200 microg per inhalatie +/– voorzetkamer of per auto-inhaler

poederinhalator 100, 200 of 400 microg per inhalatie

langwerkende bèta-2sympathicomimetica

formoterol (Foradil®, Oxis®, Atimos®)

dosisaerosol 12 microg per inhalatie

poederinhalator 6 of 12 microg per inhalatie

salmeterol (Serevent®)

dosisaerosol 25 microg per inhalatie

poederinhalator 50 microg per inhalatie

beclometason (Qvar®)

dosisaerosol 50, 100, 200 of 250 microg per inhalatie +/– voorzetkamer of per auto-inhaler

poederinhalator 100, 200 of 400 microg per inhalatie

budesonide (Pulmicort®)

dosisaerosol 50 of 200 microg per inhalatie +/– voorzetkamer

poederinhalator 100, 200 of 400 microg per inhalatie

fluticason (Flixotide®)

dosisaerosol 50, 125 of 250 microg per inhalatie +/– voorzetkamer

poederinhalator 100, 250 of 500 microg per inhalatie

ciclesonide (Alvesco®)

dosisaerosol 80 of 160 microg per inhalatie +/− voorzetkamer

inhalatiecorticosteroïden

combinatiepreparaat

vernevelaar 0,5 of 1 ml oplossing 5 mg/ml

formoterol 6 microg + budesonide 100 of 200 microg poederinhalator (Symbicort®) formoterol 12 microg + budesonide 400 microg poederinhalator (Symbicort®) salmeterol 50 microg + fluticason 100, 250 of 500 microg poederinhalator (Seretide®) salmeterol 25 of 50 microg + fluticason 50, 125, 250 of 500 microg per inhalatie +/– voorzetkamer (Seretide®) formoterol 6 microg + beclomethason 100 microg per inhalatie (Foster®)

11 Longziekten

Een patiënt met een ernstige exacerbatie dient te worden verwezen in het geval van onvoldoende verbetering na ongeveer 30 minuten, bij onvoldoende opvang en zorg in de thuissituatie, bij tekenen van uitputting en wanneer eerdere exacerbaties ziekenhuisopname noodzakelijk maakten.

11.5

COPD

Chronisch obstructief longlijden (COPD, ofwel chronic obstructive pulmonary disease) is een aandoening die gekenmerkt wordt door grotendeels irreversibele luchtwegvernauwing en/of alveolair structuurverlies in de zin van emfyseem. Bij de meeste COPD-patiënten komen beide in enige mate voor. De klachten die hiervan het gevolg zijn, zijn hoesten, al dan niet met opgeven van sputum, inspanningsgebonden kortademigheidsklachten en in een later stadium ook kortademigheid in rust. Kenmerkend is dat de ziekte zich pas op middelbare leeftijd manifesteert, doorgaans langzaam progressief is en in verreweg de meeste gevallen wordt veroorzaakt door het roken van sigaretten. In pathofysiologisch opzicht wordt COPD gekenmerkt door een chronische, vooral neutrofiele ontstekingsreactie in de bronchiale mucosa met hypertrofie van mucusklieren, hypersecretie en hyperplasie en vaak ook enige constrictie van glad spierweefsel. Bij veel patiënten ontstaan in de loop van de ziekte bronchiëctasieën, blijvende verwijdingen van (delen van de) luchtwegen. Daarnaast bestaat er emfyseem, ofwel destructie van longparenchym met mede daardoor vernauwing en collaps van perifere luchtwegen en hyperinflatie. Een speciale vorm van emfyseem is het panlobulair emfyseem dat vroeg in het leven kan optreden bij patiënten met een aangeboren tekort aan alfa-1antitrypsine. Naast deze pulmonale manifestaties kunnen COPD-patiënten ook extrapulmonale manifestaties zoals gewichtsverlies en ondergewicht en een gestoorde skeletspierfunctie vertonen. Diagnose Voor de diagnostiek is naast de anamnese en het lichamelijk onderzoek longfunctieonderzoek in de zin van spirometrie van elementair belang. Daarbij is het aantonen van irreversibele bronchusobstructie van belang. Centraal staat een verlaagde 1-seconde-waarde (FEV1) en uitblijven van een verbetering met 12% of meer na toediening van luchtwegverwijders. Bij het vermoeden van COPD wordt

369

geadviseerd geen piekstroommeting te gebruiken: de piekstroomwaarde is relatief vaak normaal bij licht tot matig COPD. Therapie De behandeling van COPD is gericht op het remmen van de progressie van de ziekte, het reduceren van klachten en het voorkómen van exacerbaties en complicaties en het optimaliseren van de kwaliteit van leven, en dat alles met zo weinig mogelijk therapiegerelateerde bijwerkingen. De behandeling van COPD bestaat uit nietmedicamenteuze en medicamenteuze modaliteiten, waarbij alleen van stoppen met roken een gunstig effect op de prognose is beschreven. Stoppen met roken is dan ook de belangrijkste eerste stap in de behandeling van COPD. Daarvoor kan men gebruik maken van de minimale interventiestrategie of een andere vorm van begeleiding, nicotinevervangende producten en niet-nicotinevervangende farmacotherapie zoals bupropion (Zyban®) of nortriptyline (Nortrilen®) of varenicline (Champix®). Zuurstof is geïndiceerd bij COPD-patiënten met een persisterende hypoxie (een partiële arteriële zuurstofspanning beneden 7,3 kPa). Een onderhoudsbehandeling met zuurstof gedurende ten minste 16 tot 20 uur per etmaal verbetert de prognose bij COPD-patiënten met persisterende hypoxie. Stoppen met roken geldt als een absolute voorwaarde voor het voorschrijven van zuurstof. Revalidatie bij COPD, een multidisciplinaire therapievorm met aandacht voor lichaamsbeweging en gerichte training van bepaalde spiergroepen, optimalisering van de voedingstoestand en therapietrouw en aandacht voor de psychosociale gevolgschaden van de ziekte is een derde belangrijke niet-medicamenteuze behandelmodaliteit bij COPD. Bij licht tot matig COPD kan bij beperkingen door klachten een beweegprogramma onder supervisie van de fysiotherapeut een verbetering van de conditie bewerkstelligen. De medicamenteuze behandeling van COPD is gericht op reduceren van de klachten, optimalisering en voorkoming van verdere verslechtering van de longfunctie met luchtwegverwijders, bij voorkeur per inhalatie, het voorkómen en zo goed mogelijk behandelen van exacerbaties en het verbeteren van de kwaliteit van leven. Ook in afwezigheid van aantoonbare reversibiliteit van obstructie in de zin van een verbetering van de FEV1 kunnen luchtwegverwijders, zowel kort- als langwerkende bèta-2-sympathicomimetica en anticholinergica, van waarde zijn. Toediening van luchtwegverwijders kan resulteren

370

Diagnose en therapie 2010

in een afname van de hyperinflatie, vooral de dynamische hyperinflatie, wat leidt tot een afname van de dyspnoe, een toename van de inspanningstolerantie en een verbetering van de kwaliteit van leven. Bij klachten passend bij hyperreactiviteit en frequente exacerbaties, is mogelijk van inhalatiesteroïden enig effect te verwachten. Inhalatiesteroïden hebben geen effect op de achteruitgang van de longfunctie. In het geval van een proefbehandeling met inhalatiecorticosteroïden verdient het aanbeveling het effect van de therapie na 6 tot 12 maanden te evalueren en bij onvoldoende effect te beëindigen. De waarde van mucolytica bij COPD is niet aangetoond. Bij ernstig COPD heeft theofylline nog een beperkte plaats. De NHG-Standaard wijst op het nut van een jaarlijkse griepvaccinatie; het nut van pneumokokkenvaccinatie is niet aangetoond. Een belangrijk onderdeel van de behandeling van COPD is het voorkomen en behandelen van complicaties als decompensatio cordis, pneumothorax en infecties.

Bij een ernstige exacerbatie kunnen luchtwegverwijders worden toegediend met een dosisaerosol met voorzetkamer of via een vernevelaar. Antibiotica worden geadviseerd bij klinische verschijnselen van een luchtweginfectie (temperatuur > 38,5 °C, algemeen ziek zijn), bij een bekend zeer slechte longfunctie (FEV1 < 30% van voorspeld) en bij onvoldoende verbetering na 4 dagen. Verwijzing dient plaats te vinden wanneer na 30-60 minuten geen verbetering optreedt, bij onvoldoende zorg thuis, wanneer bij eerdere exacerbaties opname nodig was en bij tekenen van uitputting.

Behandeling van exacerbaties van COPD Onder een exacerbatie wordt verstaan een periode met toegenomen dyspnoe en hoesten, al dan niet met opgeven van slijm. In hoeverre daarbij ook sprake is van een infectie, is vaak onduidelijk. De behandeling bestaat uit het toedienen van (extra) luchtwegverwijders, aangevuld met een stootkuur orale corticosteroïden, bijvoorbeeld in de vorm van prednisolon, 30 mg dd gedurende 7 tot 10 dagen.

Diagnose

Tabel 11.5

11.6

Corpus alienum in de long

Aspiratie van een pinda, ander voedsel of een speeltje, meestal bij kinderen van 2-5 jaar, vaak tijdens spel of val. Bij volwassenen vaak gelokaliseerd in de rechterlong vanwege de minder scherp afgaande hoofdbronchus, die bovendien een grotere diameter heeft dan de linker. Bij ouderen een gebitselement of voedsel.

– Hoesten en benauwdheid vlak na de aspiratie; bij radio-opaciteit is het voorwerp zichtbaar op de röntgenfoto. – Bij totale afsluiting van één long door non-opaak voorwerp: in- en expiratoire foto’s; de afgesloten long blijft dan hetzelfde volume houden.

Geneesmiddelen voor de behandeling van exacerbaties van COPD.

anticholinergica

bèta-2-mimetica combinatiepreparaat

ipratropium (Atrovent®, Ipraxa®)

dosisaerosol 20 microg per inhalatie

tiotropium (Spiriva®)

inhaleercapsules 18 microg per inhalatie

inhaleercapsules 40 microg per inhalatie

zie bij astma dosisaerosol Combivent®: salbutamol 120 microg + ipratropium 20 microg per inhalatie dosisaerosol Berodual®: fenoterol 50 microg en ipratropium 20 microg per inhalatie inhalatiecapsule Berodual®: fenoterol 100 microg en ipratropium 40 microg per inhalatie

theofylline

tablet met vertraagde afgifte Theolair®: 175, 250 en 350 mg per tablet

11 Longziekten

Therapie Bronchoscopie, zo nodig met een starre bronchoscoop en onder algehele anesthesie.

11.7

Cystische fibrose, taaislijmziekte

Cystische fibrose is bij het blanke ras een veelvoorkomende erfelijke aandoening met een mogelijk letaal beloop. Als gevolg van het genetisch defect is het chloridetransport en daarmee ook het watertransport over de celmembraan gestoord. De ziekteverschijnselen zijn het gevolg van een verminderd watergehalte van het secreet van exocriene klieren, wat leidt tot de productie van taai slijm. In de luchtwegen resulteert dit in een chronische bacteriële ontsteking, met als gevolg destructie van longweefsel en uiteindelijk respiratoire insufficiëntie. Het grootste deel van de morbiditeit en vrijwel alle mortaliteit is het gevolg van de respiratoire complicaties. Bij de meeste patiënten treedt een exocriene pancreasinsufficiëntie op, die leidt tot maldigestie en malabsorptie met als gevolg ondervoeding en deficiëntie van vetoplosbare vitamines. Diagnose Cystische fibrose kan worden gediagnosticeerd door het chloorgehalte in het zweet te bepalen. Bij twijfel aan de uitslag van de zweettest of onmogelijkheid van uitvoering ervan volgt DNA-onderzoek. (Specialistische) therapie Gastro-intestinale verschijnselen – Energierijke voeding: een energierijk, eiwitrijk en vooral ook vetrijk dieet is essentieel, waarbij 120150% van de normaal aanbevolen energiebehoefte wordt gegeven, waarvan ten minste 40% als vet. Zo nodig wordt ’s nachts sondevoeding gegeven of voeding via een percutane endoscopische gastrostomie (PEG-sonde). – Pancreasenzympreparaten: pancrelipase (Pancrease®) of pancreatine (Creon®) 4 caps. voor iedere maaltijd en 1-2 caps. bij tussendoortjes. Van het hoog-lipasepreparaat Pancrease HL® zijn 2 caps. voor de hoofdmaaltijd en 1 caps. bij tussendoortjes voldoende. Andere preparaten zijn minder geschikt. Soms kan de werking van Pancrease® worden verbeterd door remming van de maagzuursecretie door middel van omeprazol (Losec®) 20-40 mg dd of pantoprazol (Pantozol®) 20-40 mg dd.

371

– Vitaminesuppletie: bij een aangetoonde deficiëntie geeft men op geleide van de serumspiegels vetoplosbare vitamines: vitamine A/D: de dubbele dosering van de voor de leeftijd gebruikelijke. – Vitamine E: kinderen 50-100 mg/dag, volwassenen 200-300 mg/dag. – Vitamine K: op geleide van de stollingsstatus in de vorm van kauwdragees van 10 mg. – Ursodeoxycholzuur (Ursochol®, Ursofalk®) 10 of 20 mg/kg/dag in 2-3 doses bij de maaltijd lijkt bij cholestase een gunstig effect te hebben. Diabetes mellitus Diabetes mellitus komt bij ongeveer 15% van de patiënten voor. Een energierijke voeding is vereist, zoals bij alle andere CF-patiënten. De diabetes wordt met insuline ingesteld. Pulmonale verschijnselen Onderhoudsbehandeling met antibiotica: de continu aanwezige respiratoire infectie leidt tot een inflammatoire reactie, die aanleiding geeft tot destructie van longweefsel die uiteindelijk de prognose bepaalt. De onderdrukking van deze infectie door onderhoudsbehandeling met antibiotica geldt momenteel als een van de pijlers van de behandeling van CF-patiënten. Voorbeelden zijn: – Staphylococcus aureus: flucloxacilline (Floxapen®) 3-4 dd 1.000 mg of clindamycine (Dalacin®) 2 dd 600 mg. – Haemophilus influenzae: amoxicilline 3 dd 750 mg of co-trimoxazol 2 dd 960 mg. – Pseudomonas aeruginosa: colistine of tobramycine 2 dd 160 mg of tobramycine om de maand 2 dd 300 mg inhaleren via een jet-vernevelaar. Infectieuze exacerbaties – Behandeling van infectieuze exacerbaties dient op grond van de sputumkweek doorgaans ged. 2-3 weken te worden gegeven. – Bij exacerbaties waarbij S. aureus of H. influenzae in het sputum wordt gevonden: amoxicilline, cotrimoxazol of amoxicilline/clavulaanzuur. Indien Pseudomonas in het sputum wordt gevonden: ciprofloxacine (Ciproxin®) 2 dd 750 mg of ofloxacine (Tarivid®) 2 dd 400 mg. Bij resistentie tegen deze middelen is intraveneuze therapie nodig. – Aspergillus fumigatus kan aanleiding geven tot een allergische bronchopulmonale aspergillose, die behandeld kan worden met itraconazol (Trisporal®) 2 dd 200 mg, al dan niet in combinatie met prednison. Slijmverdunners – Bij CF kan de inhalatie van mucolytica ondersteunend zijn. – Dornase-alfa (rhDNase, Pulmozyme®), 1 dd 2,5 mg

372

Diagnose en therapie 2010

per inhalatie of verneveling van een hypertone zoutoplossing (3 of 6 %).of acetylcysteïne 10-20% (Fluimucil®) 2 dd 2 ml. Bronchusverwijders – Veel CF-patiënten tonen enige verbetering na inhalatie van bronchospasmolytica in de bij astma gebruikelijke doseringen, eventueel via een (bij voorkeur ultrasone) vernevelaar. – Influenzavaccinatie behoort bij CF tot de jaarlijkse routine. – Fysiotherapie in de zin van maatregelen ter bevordering van de sputumklaringen, fysieke inspanning en training. Longtransplantatie Dubbelzijdige longtransplantatie is een ultimum refugium, dat wegens het grote gebrek aan donoren slechts aan enkele terminale CF-patiënten een kans op een nieuw leven kan bieden. Psychosociale begeleiding CF is een complexe en invaliderende ziekte die de patiënten vaak voor grote problemen stelt, die onder andere kunnen leiden tot vereenzaming en depressie. Actieve, daarop anticiperende psychosociale begeleiding is daarom vaak noodzakelijk. Deze dient te geschieden door professionele krachten die ervaring hebben met CF-patiënten.

11.8

Diffuse interstitiële longaandoeningen, longfibrose

Interstitiële longaandoeningen zijn een grote en gevarieerde groep van parenchymziekten van de longen van zeer verschillende etiologie. Ze kunnen worden onderscheiden naar de aard van het oorzakelijk agens, bijvoorbeeld een reactie op een bepaald geneesmiddel, het type ontstekingsreactie, het verloop in de zin van acuut of chronisch en de mate waarin verbindweefseling (fibrose) optreedt. Hierna staan de meest voorkomende interstitiële longaandoeningen weergegeven. Aandoeningen met onbekende etiologie: – sarcoïdose; – idiopathische longfibrose (cryptogene fibroserende alveolitis); – collageenziekten zoals reumatoïde artritis of SLE; – stapelingsziekten zoals amyloidosis; – eosinofiele pneumonieën; – histiocytosis X. Aandoeningen met bekende etiologie:

– beroepsziekten na inhalatie van organisch stof, zoals extrinsieke allergische alveolitis; – beroepsziekten na inhalatie van anorganisch stof, zoals pneumoconiose of asbestose; – geneesmiddelen zoals nitrofurantoïne, amiodaron en methotrexaat; – bestralingspneumonitis; – infecties zoals tuberculose of cytomegalovirus; – maligniteiten zoals het bronchoalveolairecelcarcinoom of lymfangitis carcinomatosa. De klachten bestaan uit progressieve dyspnoe, hoesten en soms koorts of algemene verschijnselen als malaise, moeheid of gewrichtsklachten. Trommelstokvingers komen nogal eens voor bij voortgeschreden fibrose. Diagnose De diagnostiek bestaat uit een gedetailleerde anamnese, laboratoriumtests en beeldvormend onderzoek, zoals de thoraxfoto en een hogeresolutie-CT. Bronchoscopie met bronchoalveolaire lavage en biopten, of een chirurgisch biopt via een thoracoscopie of een thoracotomie, zijn vrijwel altijd geïndiceerd voor het stellen van een classificerende diagnose. (Specialistische) therapie De specialistische behandeling bestaat uit het elimineren van een eventueel oorzakelijk agens, orale corticosteroïden (prednison of prednisolon), ontstekingwerende behandeling met immuunsuppressiva, zoals azathioprine, cyclofosfamide of methotrexaat, en zuurstof in het geval van een persisterende hypoxie. Soms heeft acetylcysteïne een effect op de klachten en de achteruitgang van de longfunctie. Uiteindelijk is soms longtransplantatie mogelijk.

11.9

Extrinsieke allergische alveolitis

Deze aandoening, ook wel overgevoeligheidspneumonitis genoemd, ontstaat door het inhaleren van kleine partikels organisch materiaal, waardoor sensibilisatie (o.a. IgG-antilichaamvorming) optreedt. Bij herhaalde inhalatie ontwikkelen zich ontstekingsreacties in het perifere longweefsel (alveolitis) door antigeen-antilichaaminteracties. In Nederland zijn duivenmelkersziekte, vogelhoudersziekte en champignonkwekerslong het bekendst. Dyspnoe, hoest, koorts en geleidelijke vermagering zijn de symptomen van de acute vorm. Dit

11 Longziekten

gaat gepaard met een diffuus-vlekkig longbeeld op de thoraxfoto, koorts en leukocytose. In de chronische vorm treedt geleidelijk longfibrosering op. Diagnose Bij de diagnostiek maakt men gebruik van het aantonen van precipiterende antilichamen gericht tegen vogeleiwit en thermofiele actinomyceten (Ouchterlony-techniek). Specialistische therapie – Beëindiging van het contact met het betreffende antigeen. – Eventueel kan het dragen van een masker geadviseerd worden. Hiermee wordt alle contact meestal niet vermeden en blijft de sensibilisatie bestaan. – Bij de acute vorm zijn orale corticosteroïden gedurende een aantal weken aangewezen. – Bij de chronische vorm worden ook steroïden toegepast om te zien in hoeverre de afwijkingen nog reversibel zijn.

11.10

Longembolie

Stolsels in het veneuze systeem (vooral bekken- en beenvenen) die loslaten en via de rechter harthelft in de a. pulmonalis terechtkomen, zijn de voornaamste bron van longembolieën. Ze doen zich voor na operaties en bevallingen, bij bejaarden en bedlegerige patiënten. De klinische verschijnselen zijn grotendeels afhankelijk van de omvang van de embolie. – Grote embolieën in het centrale deel van de longcirculatie veroorzaken acute dyspnoe, cyanose, respiratoire en circulatoire insufficiëntie (shock), soms centrale thoraxpijn. Er is een acute extreme belasting van de rechter harthelft. – Embolisering van middelgrote longarteriën leidt vaak tot een longinfarct. Enkele uren tot dagen na de acute fase, die met contractie van de regionale bloedvaten (rechtsbelasting van het hart en ook bronchoconstrictie (embolic asthma) gepaard kan gaan, treedt infarcering van longweefsel op met pleurapijn, hemoptoë en koorts. Het beeld van een longinfiltraat ontstaat, dat men met pneumonie kan verwarren. – Kleine (micro-)embolieën worden vaak niet opgemerkt (silent embolism) en geven geen infarcering, maar kunnen, wanneer het proces diffuus en uitgebreid is, wel tot pulmonale hypertensie aanleiding geven, waarbij dyspnoe d’effort de belangrijkste klacht is.

373

Diagnose De diagnose longembolie wordt gesteld of uitgesloten door middel van een diagnostisch algoritme. Dit bestaat gewoonlijk uit bepaling van de D-dimeer gecombineerd met een spiraal-CT, of ventilatie-perfusiescintigrafie of pulmonalisangiografie. Specialistische therapie Grote embolieën: – zuurstof (geen beperking); – heparine 5.000 IE/ml, oplaaddosis 10.000-15.000 IE, daarna op geleide recalcificatietijd (klinisch); – laagmoleculair-gewicht-heparines, bijv. nadroparine s.c. (Fraxiparine®, Fraxodi®); – streptokinase (klinisch); – eventueel thoracotomie (embolectomie). Longinfarcten: – heparine, tegelijk beginnen met orale anticoagulantia: fenprocoumon (Marcoumar®, tabl. 3 mg); of – acenocoumarol (vroeger: Sintrom® ‘mitis’), tabl. 1 mg, oplaaddosis 3 tabl., daarna op geleide van de INR, protrombinetijd of Thrombotest®. Na longembolie c.q. longinfarct worden normaliter gedurende zes maanden anticoagulantia (trombosedienst) voorgeschreven. Deze termijn kan langer zijn als een voor de trombose verantwoordelijke oorzaak niet verdwijnt of er van een recidief sprake is. Bij recidief longembolieën is doorgaans levenslange antistolling geïndiceerd.

11.11

Longkanker

Longkanker is de belangrijkste doodsoorzaak van kanker bij mannen. De incidentie bij vrouwen neemt de laatste jaren sterk toe. Jaarlijks overlijden ongeveer 9000 patiënten aan deze tumor. De belangrijkste etiologische factor is het roken. De therapie en prognose hangen af van zowel het histologische type als de uitgebreidheid van de tumor. Diagnose Eerst beeldvormend onderzoek: thoraxfoto en aanvullend röntgenonderzoek (CT-scan, PET-CT of MRI); bronchoscopie met histologisch onderzoek; na stellen van diagnose volgt stadiëringsonderzoek.

374

Diagnose en therapie 2010

Specialistische therapie – De niet-kleincellige longtumoren (plaveiselcelcarcinoom, adenocarcinoom, grootcellig) worden gestadieerd volgens de TNM-classificatie. Stadium I en II zijn tumoren die in aanmerking komen voor chirurgische therapie. In deze groep is de vijfjaarsoverleving, afhankelijk van de grootte van de tumor, 40-70%. – Zodra er sprake is van doorgroei in andere structuren of lymfekliermetastasen, wordt chirurgische behandeling veel moeilijker. De prognose is bij die patiënten bij wie nog wel chirurgie mogelijk is, veel slechter dan bij de vroegere stadia. – Recente ontwikkelingen wijzen erop dat bij deze patiënten preoperatieve chemotherapie mogelijkerwijs de operabiliteit en daardoor de prognose kan verbeteren. Bij patiënten met uitgebreidere lymfogene metastasering zonder aanwijzingen voor metastasen op afstand (hematogeen) kan bij een aantal patiënten radiotherapie langere tijd klachten voorkomen. Mogelijk verbetert radiotherapie in combinatie met chemotherapie de prognose. – Bij patiënten met metastasen op afstand is enig voordeel van chemotherapie te verwachten, zowel wat betreft de overlevingsduur als wat betreft de kwaliteit van leven. Veel onderzoek is nog nodig om de prognose van deze patiëntengroep te verbeteren. – Bij een aantal patiënten is het mogelijk endobronchiale therapie toe te passen om daarmee de vernauwing of afsluiting van de luchtwegen tegen te gaan. Afhankelijk van de situatie in de bronchus komt daarvoor in aanmerking inwendige radiotherapie (brachytherapie), lasertherapie of elektrocoagulatie, of plaatsing van een stent (endoprothese). – Het kleincellige ongedifferentieerde carcinoom wordt gekenmerkt door zeer vroege metastasering en komt derhalve vrijwel nooit in aanmerking voor lokale behandeling als radiotherapie of chirurgie. De basis van iedere therapie is chemotherapie, waarmee de prognose verbetert van enkele maanden tot 1-1,5 jaar en vijfjaarsoverleving bereikt kan worden bij 5% van de patiënten. Bij de patiënten bij wie de tumor zich lijkt te beperken tot de thorax (limited disease), lijkt radiotherapie de prognose iets te verbeteren.

11.12

Longmetastasen

Bijna alle orgaantumoren kunnen naar de long metastaseren. Meestal zijn er geen specifieke klachten en ontstaan er pas laat symptomen en fysischdiagnostische verschijnselen. Diagnose Kleine longmetastasen met een diameter van minder dan 8 mm zijn op een gewone thoraxfoto wel af te beelden, maar worden meestal niet als zodanig herkend of pas bij retrospectie opgemerkt. Computertomografie is gevoeliger; hiermee kunnen longhaarden vanaf 2 mm worden afgebeeld. CT is minder specifiek. Veel kleine, op CT-scan zichtbare longhaarden zijn geen metastasen, maar bijvoorbeeld granulomen. Alleen histologisch onderzoek kan daarover uitsluitsel geven. Specialistische therapie In een aantal gevallen is een longmetastase solitair. Indien de oorspronkelijke tumor lokaal afdoende is behandeld (bijv. grawitz-tumor, bottumor, melanoom) en een uitvoerig onderzoek klinisch occulte metastasen heeft uitgesloten, kan resectie van de longmetastase worden overwogen. In sommige gevallen loont een dergelijk agressief beleid, maar meestal blijken toch nieuwe metastasen tot ontwikkeling te komen.

11.13

Mesothelioom

Het maligne pleuramesothelioom is een kwaadaardige nieuwvorming die uitgaat van het mesodermale weefsel van de pleura parietalis of visceralis. In de meerderheid van de gevallen is een mesothelioom het gevolg van blootstelling aan asbest. Het interval tussen blootstelling en het stellen van de diagnose bedraagt 10 tot meer dan 30 jaar. Symptomen zijn progressieve dyspnoe en vage of meer gelokaliseerde pijn in de thorax, naast algemene verschijnselen als malaise of gewichtsverlies. Op de thoraxfoto zijn pleuravocht of solide pleurale verhevenheden te zien. De diagnose wordt gesteld met cytologisch of histologisch onderzoek van pleuravocht of biopten van de pleura. Blootstelling aan asbest kan na een groot aantal jaren ook resulteren in pleurale, soms verkalkte verdikkingen of plaques. Deze goedaardige afwijking is meestal een toevalsbevinding op een longfoto of CT-scan van de thorax en behoeft geen behandeling.

11 Longziekten

(Specialistische) therapie Vrijwel nooit is chirurgische resectie mogelijk, gezien de uitgebreidheid van het proces. Om diezelfde reden is radiotherapie vaak ook niet mogelijk. Palliatieve behandeling bestaat uit drainage en pleurodese (plakken van de pleurabladen), pijnstilling en lokale bestraling in het geval van pijnlijke doorgroei of (ent)metastasen. Voor palliatieve chemotherapie is pemetrexed (Alimta®) beschikbaar.

11.14

Pneumoconiose en silicose

Bij deze aandoening, die ontstaat door inhalatie van anorganisch stof, worden partikels in het perifere longweefsel gedeponeerd, waar zij een fibrotische reactie kunnen oproepen. Silicose of stoflongen bij mijnwerkers, zandstralers of betonarbeiders (tegelpersers) is het meest bekend. Als de fibroserende reactie afwezig of beperkt is, zijn er geen klachten, ondanks een diffuus klein- tot grofvlekkig longbeeld. Dit kan echter overgaan in meer massieve fibrose, waarbij de longfunctie belangrijk gestoord raakt en invaliditeit volgt. Inhalering van roet (bijvoorbeeld sigarettenrook) heeft antracose tot gevolg. Dit uit zich alleen pathologisch-anatomisch, niet op de röntgenfoto of via klachten. Diagnose De diagnose wordt gesteld wanneer een beeld van longfibrose wordt gevonden bij iemand die ged. vele jaren (beroepsmatig) een hoge blootstelling aan kwarts (silicose), kolengruis (antracosilicose) of asbest (asbestose) heeft gehad. Specialistische therapie Preventie is het belangrijkst: maskers bij stoffige werkzaamheden en een goede ventilatie in het bedrijf. Is de fibrosevorming progressief, dan is het niet meer mogelijk deze medicamenteus een halt toe te roepen.

11.15

Pneumonie

Pneumonie is een ontsteking van het longparenchym met exsudaat in de alveoli, gekenmerkt door koorts met koude rillingen, fors hoesten, pijn op de borst, etterig of roestbruin sputum (ontbreekt vaak in de beginfase), dyspnoe, neusvleugelen en herpes

375

labialis. Bij de ernstige vormen vragen de gasuitwisseling en de circulatie grote aandacht en dat betekent derhalve een ziekenhuisopname. Een aantal micro-organismen kan primair pneumonie veroorzaken; vaak is echter een lokale weerstandsverzwakkende factor in het spel, waardoor commensalen uit de neus-keelholte de kans krijgen infecties te verwekken. Virusinfecties, waarbij de integriteit van het trilhaarepitheel tijdelijk verloren gaat, zijn waarschijnlijk het belangrijkste. Daarnaast zijn lokale luchtwegobstructies (tumor, corpus alienum, slijmproppen) van belang. Men spreekt van aspiratiepneumonie wanneer een longontsteking ontstaat nadat voedsel of maaginhoud in de luchtwegen terecht is gekomen (aspiratie). De laatste jaren vormt longontsteking een toenemend probleem bij immuungecompromitteerde patiënten. Het hiv is hierbij berucht vanwege de ontstekingen met micro-organismen die vroeger zelden of nooit als verwekker werden gezien. Een Mycoplasma- of Pneumocystis-pneumonie (pneumocystose) kan de eerste aanwijzing zijn voor aids. Diagnose Berust op klinisch beeld plus kenmerkende bevindingen bij lichamelijk onderzoek: verscherpt ademgeruis met of zonder crepiteren over de longen, pleurawrijven en leukocytose. Radiologisch onderzoek is onmisbaar, microbiologisch onderzoek van sputum, bloed en eventueel pleuravocht gericht op aantonen van verwekker; soms ook bronchoscopie. Voor bepaling van de ernst van de pneumonie en van de noodzaak tot ziekenhuisopname zijn verschillende risicoscores beschikbaar, waarbij meestal onder meer rekening wordt gehouden met de leeftijd, symptomatologie, eventuele nierfunctiestoornissen en comorbiditeit. (Specialistische) therapie Van de zogeheten community acquired pneumonieën wordt ongeveer 30% veroorzaakt door de pneumokok. Eerste keus voor de behandeling is amoxicilline. Twintig tot veertig procent wordt veroorzaakt door Mycoplasma pneumoniae, psittaci, Legionella pneumophila of Coxiella burnetii. Deze pneumonieën worden ook wel aangeduid met de term ‘atypische pneumonie’. Deze verwekkers reageren, evenals Streptococcus pneumoniae, goed op erytromycine en de nieuwere derivaten daarvan: claritromycine, azitromycine en roxitromycine. Deze laatste drie worden beter verdragen dan erytromycine.

376

Diagnose en therapie 2010

Tabel 11.6

Doseringen van antibiotica bij pneumonie voor volwassenen.

doxycycline

100 mg, 1e dag 2 tabl, daarna 1 per dag

amoxicilline

3 dd 500-750 mg

erytromycine (Erythrocine-ES®)

4 dd 500 mg ged. 7-10 dgn.

azitromycine (Zithromax®)

1 dd 500 mg ged. 3 dgn.

roxitromycine (Rulide®)

2 dd 150 mg ged. 7-10 dgn.

claritromycine (Clarosip®, Klacid®)

2 dd 250-500 mg ged. 6-14 dgn.

flucloxacilline (Floxapen®)

4 dd 500 mg ged. 5-10 dgn.

amoxicilline met clavulaanzuur (Augmentin®)

3 dd 500/125 mg

co-trimoxazol

2 dd 960 mg

moxifloxacine (Avelox®)

1 dd 400 mg

Tabel 11.7

Doseringen van antibiotica bij pneumonie voor kinderen.

amoxicilline

3 dd 10 mg/kg lich.gew. (tot 10 jaar);

azitromycine

10 mg/kg lich.gew. per dag in 1 dosis;

erytromycine

30-50 mg/kg lich.gew. per dag in 2-4 doses;

roxitromycine

2 dd 2,5 mg/kg lich.gew.;

claritromycine

2 dd 7,5 mg/kg lich.gew.;

amoxicilline/clavulaanzuur (Augmentin®)

2-6 jaar 3 dd 125/31,25 mg; 7-12 jaar 3 dd 250/ 62,5 mg;

co-trimoxazol

2 dd 18 mg/kg lich.gew.

In de wintermaanden, wanneer veel influenza voorkomt, moet altijd de mogelijkheid van stafylokokkenpneumonie worden overwogen bij patiënten die kort na het begin van influenza ernstig ziek en kortademig worden. Dan is snel starten van flucloxacilline en opname van levensbelang. Bij de met hiv besmette groep is Pneumocystis carinii een veelvoorkomende infectie, die ook kan voorkomen bij andere afweerstoornissen. Hiervoor is behandeling met co-trimoxazol (trimethoprim + sulfamethoxazol) het middel van keuze. In de NHG-Standaard wordt in de eerste lijn voor volwassenen als middel van eerste keuze doxycycline genoemd. Toedieningsvorm (oraal) Zie tabel 11.6 en 11.7

11.16

Pneumothorax

Bij een pneumothorax of klaplong bevindt zich lucht in de pleuraholte. Meestal is deze afkomstig uit de long (spontane pneumothorax) of nadat via trauma (gebroken rib c.q. penetrerend voorwerp dat de viscerale pleura doorboort of afgescheurde bronchus) de integriteit van de pleura is verstoord. Bij de spontane primaire pneumothorax bij gezonde adolescenten en volwassenen (90% rokers, mannen, 15-40 jr., asthenische habitus) worden vaak bullae in de longtoppen aangetroffen, meestal vergezeld van een lokale bronchiolitis obliterans. Indien de pleuraverscheuring als een ventiel gaat functioneren (wel lucht naar de pleuraholte, maar niet terug) kan een spanningspneumothorax ontstaan. Hierbij komt de pompfunctie van het hart in gevaar (circulatoire insufficiëntie), wat levensbedreigend kan zijn. Extreme dyspnoe, cyanose, polsversnelling en hypotensie wijzen hierop. Diagnose Berust op plotseling optredende unilaterale pijn bij ademhaling, vaak met dyspnoe (afhankelijk van de mate van collaps van de long), waarbij verzwakt tot opgeheven ademgeruis wordt gehoord bij hypersonore percussie. De thoraxhelft waarin de pneumothorax zich bevindt, is wijder dan de andere helft en beweegt minder goed. Ook indien de pleuraverscheuring tevens een bloeding heeft veroorzaakt (hemopneumothorax) of als de pneumothorax dubbelzijdig is, is er sprake van een gevaarlijke situatie.

11 Longziekten

Specialistische therapie – Bij een kleine pneumothorax (randpneumothorax) kan spontane genezing worden afgewacht. De resorptie van de lucht vergt echter weken tijd. Daarom wordt ingrijpen geadviseerd, zeker indien de long voor 40% of meer gecollabeerd is. Afzuigen met een naald is het eenvoudigste, maar niet afdoende in geval van blijvende luchtlekkage. In dat geval is drainage (waterslot) nodig. Als de long ontplooid is en niet meer lekt, wordt de drain gedurende 24 uur afgeklemd. Is er geen recidief pneumothorax meer aantoonbaar (thoraxröntgenfoto), dan kan de drain worden verwijderd. – De recidiefkans van een spontane primaire pneumothorax die conservatief wordt behandeld, is circa 20% bij jongeren (15-40 jaar), maar wel 50% bij ouderen (< 50 jaar). Daarom wordt vaak pleurodese toegepast, waarbij via een troicart een irriterende stof, bij voorkeur gejodeerde talk, intrapleuraal wordt ingebracht. De recidiefkans van een pneumothorax daalt door pleurodese tot 5%. – Vaak wordt eerst thoracoscopie verricht nadat de troicart is ingebracht. De laatste jaren wordt hierbij in toenemende mate gebruikgemaakt van videoapparatuur (VATS). Hierbij is het mogelijk het longoppervlak te inspecteren en de omvang van de bullae/blebs te beoordelen, wat mogelijk prognostische betekenis heeft. – Bij uitgebreide bullavorming, een grote scheur of de aanwezigheid van bloedende vaten is thoracotomie op korte termijn (reven of resectie van bullae, pariëtale pleurectomie) beter dan chemische pleurodese. Ook bij gebleken recidieven (tweemaal aan dezelfde kant) wordt meestal tot pleurectomie overgegaan.

11.17

377

euforie, convulsies en coma. Hypercapnie veroorzaakt (behalve chemosis) hoofdpijn, tachycardie, hypertensie, transpiratie, later sufheid en coma. Beide dragen bij tot reflectoire vernauwing van de arteriolen in de kleine circulatie, waardoor pulmonale hypertensie ontstaat. De rechter harthelft wordt dan overmatig belast, er ontstaat op den duur hypertrofie (cor pulmonale) en bij verslechtering van de situatie dreigt rechtszijdige decompensatio cordis. Diagnose Meting van bloedgassen (pH, pO2 en pCO2) in arterieel bloed. Specialistische therapie Bij ziekten van de thoraxwand (musculatuur, skelet, innervatie) zijn te overwegen: – extra toediening van O2 (1-2 l/min) om de gevolgen van hypoxie tegen te gaan; dit kan via een neussonde of een intratracheale katheter, die eventueel subcutaan kan worden getunneld; – niet-invasieve ademhalingsondersteuning met een neus- of neus-mondkapje, via een gelaatsmasker of via een tracheacanule of tracheostoma. Bij patiënten met exacerbatie van het chronisch obstructief longlijden met ernstig gestoorde longfunctie: – maximale bronchusverwijding (inclusief intraveneus corticosteroïden); – extra O2; cave CO2-intoxicatie door wegvallen hypoxic drive; – behandeling eventuele bacteriële infectie; – in de kliniek eventueel analeptica; – zo nodig tijdelijk bij voorkeur niet-invasieve kunstmatige ventilatie.

Respiratoire insufficiëntie

Indien het ademhalingsapparaat niet meer in staat is voor normale arteriële bloedgaswaarden te zorgen, is er sprake van respiratoire insufficiëntie. Deze kan alleen de pO2 betreffen (partiële respiratoire insufficiëntie), zoals bij diffusiestoornissen en ongelijkmatige ventilatie-perfusieverhoudingen (longfibrose, longembolie, bronchusobstructie) het geval is. Indien ook de pCO2 te hoog wordt, is een totale respiratoire insufficiëntie aanwezig (kyfoscoliose, eindstadia COPD, status na poliomyelitis). Hypoxie en hypercapnie kennen verschillende symptomen. Hypoxie geeft behalve zichtbare cyanose aanleiding tot onrust en tremoren, later tot

11.18

Sarcoïdose

Deze systeemaandoening wordt gekenmerkt door de aanwezigheid van niet-verkazende epitheloïde granulomen in alle aangetaste organen. Lymfeklieren en longweefsel zijn hierbij het meest betrokken, maar ook lokalisatie in de huid en de ogen komt veel voor. Lever en milt participeren vrijwel steeds, maar leiden zelden tot omschreven klachten. Wel worden algemene malaise, moeheid en dergelijke vaak gemeld. Het beloop is meestal spontaan gunstig, daar de epitheloïde granulomen vaak resorberen of overgaan in hyalien weefsel. Sarcoïdose komt wereldwijd voor, iets vaker bij vrouwen dan bij mannen; de eerste verschijnselen

378

Diagnose en therapie 2010

doen zich vaak tussen 20-40 jaar voor; 75% van de diagnoses valt vóór het veertigste jaar. Er is een opvallende verscheidenheid in incidentie onder diverse etnische en raciale groepen. In Europa en de Verenigde Staten varieert de incidentie van 10 tot 40 per 100.000 per jaar. Diagnose Bij klachten en specifieke afwijkingen op de röntgenfoto of CT-scan van de longen is de diagnose sarcoïdose duidelijk. Soms dient de diagnose met bronchoscopie door het afnemen van biopten of het verrichten van bronchoalveolaire lavage te worden bevestigd. Vaak verloopt alles echter onopgemerkt. Vermoedelijk wordt in een groot aantal gevallen de ziekte niet eens herkend. De diagnose wordt gewoonlijk histologisch bevestigd. (Specialistische) therapie De meest voorkomende vormen van sarcoïdose (hilusklierzwelling: stadium I) en hilusklierzwelling gecombineerd met een beginnend diffuusvlekkig longbeeld (stadium II), worden niet primair behandeld maar alleen geobserveerd. In de meeste gevallen nemen de ziekteverschijnselen in drie maanden spontaan af. Nemen ze toe, dan is er wel een behandelingsindicatie aanwezig. Behalve de thoraxfoto worden de longfunctie en het serumangiotensine-converting enzyme en het lysozymgehalte, die bij actieve sarcoïdose verhoogd kunnen zijn, als parameter gebruikt. In een aantal gevallen is echter therapie geïndiceerd, waarbij corticosteroïden het belangrijkste middel vormen. Een behandelingsindicatie is aanwezig bij: – diffuus-vlekkige longafwijkingen met dyspnoe/ hoest en een gestoorde longfunctie (restrictieve ventilatiestoornis) of gestoorde bloedgaswaarden (daling pO2); – afwijkingen in het centrale zenuwstelsel; – oogafwijkingen; – myocardafwijkingen (geleidingsstoornissen); – hypercalciëmie en hypercalciurie; – hypersplenisme. Een relatieve behandelingsindicatie is aanwezig bij: – persisterende algemene malaise met koorts en vermagering; – persisterende spier- en gewrichtspijnen; – participatie van traan- en speekselklieren (syndroom van Mikulicz), alsmede van oppervlakkig gelegen lymfeklieren; – afwijkingen van het luchtwegslijmvlies (neus, larynx, bronchi) met lokale klachten.

Er wordt begonnen met prednison 40 mg dd en in 6-8 weken wordt afgebouwd naar een onderhoudsdosis van 10-15 mg dd. Deze dosis wordt enkele maanden volgehouden. Niet zelden ziet men recidieven bij te snel verder dalen. Is de klinische reactie bevredigend, dan kan prednison 20 mg in een enkele gift per 48 uur gegeven worden, omdat de bijnierschorsactiviteit dan minder geremd wordt. Hoewel van orale corticosteroïden bij sarcoïdose op de korte termijn een gunstig effect uitgaat, zijn de effecten op de langere termijn en op de prognose in veel gevallen beperkt. Inhaleerbare corticosteroïden hebben bij sarcoïdose geen effect. In geval van hypercalciëmie moet men geen extra vitamine D gebruiken en zonlicht op de huid vermijden. Bij afwijkingen in de ogen (uveïtis, iritis) worden ook lokale corticosteroïden gebruikt.

11.19

Tuberculose

Terwijl de tuberculosemorbiditeit in Nederland al sinds de eeuwwisseling dalende was (een trend die zich versterkte toen tuberculostatica ter beschikking kwamen), lijkt deze zich de laatste vijf jaar te stabiliseren. Dit verschijnsel wordt aan de toename van aids toegeschreven, waar in 10% van de gevallen actieve tuberculose wordt gevonden. Dit betreft niet alleen longtuberculose, maar ook extrapulmonale tuberculose. Ook komt in deze groep tuberculose door atypische mycobacteriën (bijv. M. avium) opvallend veel voor. Andere risicogroepen zijn buitenlandse werknemers en hun gezinnen en drugsverslaafden. Diagnose Tuberculose kan worden ontdekt door: – mantouxtest; een positieve test hoeft niet te betekenen dat men ook daadwerkelijk tuberculose heeft; het betekent alleen dat men ooit met tuberkelbacteriën in aanraking is geweest; – röntgenfoto van de longen; – sputumonderzoek door middel van ziehlneelsen-kleuring + kweek of PCR. Specialistische therapie Bij de behandeling van longtuberculose wordt ernaar gestreefd een maximale bacteriële activiteit te bewerkstellingen in caverneuze longlaesies, waar het aeroob groeiende micro-organisme zich snel vermenigvuldigt en in zeer grote aantallen aanwezig is. Hiertoe blijkt de combinatie van INH en rifampicine het meest effectief te zijn. Combinatietherapie is nodig om resistentievorming tegen een

11 Longziekten

enkel middel te voorkomen. Daarnaast wordt ernaar gestreefd, om recidief van de tuberculose na maanden of jaren te voorkomen, ook de kleinere aantallen micro-organismen in gesloten laesies en in macrofagen waarin M. tuberculosis zich wegens zuurstofgebrek slechts langzaam of alleen intermitterend kan vermenigvuldigen, te doden. Hiervoor is pyrazinamide het meest geschikt. De duur van de behandeling dient 6 tot 9 maanden te bedragen. Bij kortere toediening neemt de recidiefkans toe. Primaire tuberculostatica – Isoniazide (INH) tabl. 200 mg (andere sterkten zijn door de apotheek te maken); dosering 1 dd 300-400 mg (5 mg/kg lich.gew., kinderen 10 mg/ kg lich.gew.). Bijwerkingen: leverfunctiestoornissen (vaker bij ouderen), polyneuritis. Bij verhoogde kans op polyneuritis (diabetes, alcoholici, ouderen) kan profylactisch pyridoxine (vitamine B6) worden gegeven (1 dd 10-20 mg). – Rifampicine (Rifadin®) caps. 150 en 300 mg; dosering 1 dd 600 mg. Bijwerkingen: rode urine (ongevaarlijk), hepatotoxiciteit, interactie met veel geneesmiddelen (cumarinederivaten, contraceptiva, bloedsuikerverlagende middelen, digoxine, methadon, corticosteroïden, theofylline, INH en halothaan), koorts, anemie, leukopenie, artralgie, nierintoxicatie. – Pyrazinamide tabl. 500 mg; dosering 1 dd 30 mg/ kg lich.gew. tot max. 2 g dd. Bijwerkingen: hepatotoxiciteit, nausea, jicht. – Ethambutol (Myambutol®, dit is een bacteriostatisch en geen bactericide middel) tabl. 400 mg; dosering 1 dd 15-25 mg/kg lich.gew. Bijwerking: neuritis optica (bij > 15 mg/kg). Deze is reversibel indien de patiënt visusklachten bemerkt (gezichtsscherpte, kleuren zien, beperking gezichtsvelden) en dan het gebruik direct staakt. Goede instructie van de patiënt op dit punt is belangrijker dan regelmatige visuscontrole. – Streptomycine 10-20 mg/kg lich.gew., doorgaans 1 dd 1 g i.m.; na 2 weken 2-3 g per week i.m. Niet langer dan 2 maanden. Bijwerkingen: neuritis acustica (duizelig, oorsuizen, gehoorverlies), nefrotoxisch, allergische reacties. Bij gebruik van streptomycine is een wekelijks audiogram ter controle nodig. Secundaire tuberculostatica Deze zijn of minder effectief of kunnen ernstige bijwerkingen geven. Ze zijn alleen aangewezen bij resistentie tegen de primaire middelen of gebleken toxische of overgevoeligheidsreacties daardoor. Het is vrijwel steeds mogelijk met drie van de primaire middelen uit te komen.

379

Tuberculoseprofylaxe In geval van recente mantouxomslag, maar ook indien oude tuberculeuze laesies aanwezig zijn en de patiënt blijkt te lijden aan een weerstandverzwakkende ziekte, bijv. diabetes, maligne lymfoom, behandeling met cytostatica en/of immunosuppressiva (waaronder prednison), het ondergaan van orgaantransplantaties (nier, beenmerg e.d.), dient INH-profylaxe te worden overwogen (1 dd 300 mg gedurende 6 maanden of langer). Daarbij dient individueel de kans op activering van de oude tuberculose en het risico op levertoxiciteit als gevolg van INH, dat toeneemt met de leeftijd, afgewogen te worden.

SYMPTOMEN 11.20

Dyspnoe

Dyspnoe of kortademigheid is een symptoom dat bij vrijwel alle longaandoeningen kan optreden, maar ook bij hartfalen, neuromusculaire aandoeningen en bij verschillende metabole stoornissen die gepaard gaan met een toegenomen ventilatoire drive, zoals nierziekten en diabetes. Van belang is of de kortademigheid reeds in rust aanwezig is of alleen bij inspanning optreedt of houdingsafhankelijk is, of er sprake is van piepen van de ademhaling en welke de uitlokkende factoren zijn. Diagnose Van belang zijn een uitgebreide anamnese en zorgvuldig lichamelijk onderzoek. Longfunctie- en inspanningsonderzoek kunnen aanwijzingen opleveren voor een diagnose. Soms is beeldvormend onderzoek, zoal een thoraxfoto, geïndiceerd. De behandeling is uiteraard afhankelijk van de onderliggende aandoening. Therapie Zie tabel 11.8.

11.21

Hemoptoë

Hieronder wordt het ophoesten van bloed verstaan. Het is altijd een alarmerend verschijnsel en het berust slechts zelden op aandoeningen die geen nader onderzoek en behandeling behoeven. Hemoptoë kan in het beloop van luchtweginfecties voorkomen, waarbij een enkel streepje bloed eenmalig wordt opgegeven. Cardiale oorzaken (mitralisstenose) c.q. longembolieën (longinfarcering) dienen te worden uitgesloten. Indien dit is gebeurd

380

Diagnose en therapie 2010

Tabel 11.8

Medicamenteuze therapie van acute ernstige dyspnoe ten gevolge van bronchusobstructie.

middel

toedieningsvorm en dosis

opmerkingen

bèta-2-sympathicomimeticum, bijv. salbutamol

- dosisaerosol per inhalatiekamer; 200 microg 4-10 puffs (1 puff per keer in inhalatiekamer)

herhaal inhalaties na enkele minuten en bij onvoldoende verbetering aanvullend ipratropiumbromide 2-4 puffs

- evt. per injectie s.c. (0,5 mg/ ml 1 ml) of vernevelaar (5 mg/ ml 0,5 ml)

verwijs bij geen verbetering binnen een half uur

30 mg 1 dd, 7 tot 10 dagen

ineens staken; ter voorkoming van recidieven is een adequate onderhoudsdosis inhalatiecorticosteroïden nodig

prednis(ol)on, oraal

Bron: NHG-Standaarden voor de huisarts. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2009.

en toch bij herhaling bloed in het sputum wordt aangetroffen, is een röntgenfoto niet genoeg en is bronchoscopie aangewezen. Longaandoeningen die tot hemoptoë aanleiding kunnen geven, zijn alle tumoren (kwaad- of goedaardig), bronchiëctasieën (bijv. bij mucoviscidosis), tuberculose, aspergillomen en arterioveneuze aneurysmata. Analyse hiervan is noodzakelijk. Specialistische therapie Ernstige hemoptoë kan dramatisch verlopen. Het is belangrijk eerst na te gaan of er niet van een bloeding uit de neus-keelholte of de slokdarm-maag (oesofagusvarices, maagulcera) sprake is. Onmiddellijk vervoer naar het ziekenhuis is noodzakelijk. In een aantal gevallen zal de bloeding afnemen als de patiënt in shock raakt. Toch is shockbestrijding de eerste belangrijke maatregel. In de eerste plaats zal een thoraxfoto worden gemaakt, gevolgd door bronchoscopie, ook als de foto geen afwijkingen laat zien, aangezien afwijkingen in de centrale luchtwegen schuil kunnen gaan in de mediastinale structuren. Als dit onderzoek geen aanwijzingen geeft, zal vaak eerst computertomografie worden verricht, eventueel gevolgd door arteriografie van de aa. bronchiales, waarbij afwijkingen in een deel van het stroomgebied (gedilateerde vaten, eventueel met tekenen van extravasatie) over de oorzaak van de hemoptoë informeren. De verdere therapie is uiteraard afhankelijk van de bevindingen.

– Bij tumorgroei zal bezien worden of chirurgische therapie mogelijk is. Als dit niet het geval is, is radiotherapie te overwegen. Bij forse hemoptoë uit een intrabronchiale tumor kan endobronchiale therapie (cauterisatie, Nd-YAG-laser) aangewezen zijn. – Bij bronchiëctasieën die tot hemoptoë aanleiding geven, zal eerst arteriografie van de aa. bronchiales (katheterisatie via de aorta, vanuit de a. femoralis) in aanmerking komen. De abnormale vaten kunnen door het inspuiten van kunststofpartikels geëmboliseerd worden. Als dit geen blijvende oplossing blijkt te zijn, is vaak resectie van het bloedende longgedeelte noodzakelijk.

11.22

Hoesten

Hoesten, al dan niet met opgeven van sputum, is een veelvuldig gerapporteerde klacht met een piekincidentie op de kinderleeftijd en in de leeftijdsgroep van 65-74 jaar. Hoest is een fysiologisch verschijnsel, bedoeld om de luchtwegen vrij te houden van sputum en ingeademd omgevingsvuil. Aanhoudende hoest kan onder meer het gevolg zijn van een virale of bacteriële infectie, astma of COPD, een corpus alienum of een gezwel. Diagnose (van aanhoudende hoest) In elk geval een uitvoerige anamnese en lichamelijk onderzoek. Meestal kunnen daarmee de ernst en de oorzaak van het hoesten in voldoende mate

11 Longziekten

worden vastgesteld. Aanvullend kan een thoraxfoto of longfunctieonderzoek worden verricht. Een sputumkweek is zelden geïndiceerd. (Specialistische) therapie In eerste instantie dient getracht te worden om de onderliggende oorzaak te behandelen. Pas in tweede instantie wordt beoordeeld of symptomatische behandeling noodzakelijk is. Voor de symptomatische behandeling kan gekozen worden tussen noscapine (caps. 15 en 30 mg (Noscapect®, drag. 15 mg)) 3-4 dd 15-30 mg, max. 180 mg per dag; kinderen siroop FNA 1 mg/ml, 1-6 jaar 2-4 dd 7,5 mg; 6-12 jaar 2-4 dd 15 mg of codeïne 3-4 dd 10-20 mg. Codeïne kan gepaard gaan met obstipatie.

11.23

Hyperventilatie

Onder invloed van emoties of stress kunnen patiënten soms sneller en dieper gaan ademen dan voor een normale gasuitwisseling nodig is. Daardoor ontstaat een verlaging van de CO2-spanning in het bloed, met als gevolg alkalose en daling van de concentratie van het vrije plasmacalciumgehalte. Bij de differentiële diagnostiek dienen organische aandoeningen van hart en longen te worden uitgesloten. Hyperventilatie die niet organisch verklaard kan worden, komt op alle leeftijden voor bij mannen en vrouwen. Patiënten die een astmaaanval voelen opkomen, zijn in het bijzonder geneigd daarop met hyperventilatie te reageren. Hyperventilatie kan in aanvallen voorkomen of een meer chronisch karakter hebben. Het klachtenpatroon is divers: slaapstoornissen, moeheid, angst, hartkloppingen, pijn op de borst, hoofdpijn, duizeligheid, sterretjes zien, misselijk, frequente mictie, paresthesieën en krampen. Als symptomen worden depressie, angst, transpiratie, tremoren, stijve vingers en handen (carpopedale spasmen), bewustzijnsstoornissen, hijgen en tachycardie waargenomen. De term hyperventilatiesyndroom als diagnostische entiteit is inmiddels verlaten. Hyperventilatie is een symptoom dat kan optreden bij angst, maar ook bij lichamelijke aandoeningen. Diagnose Bij het optreden van hyperventilatie die niet verklaard kan worden door organische oorzaken, dient diagnostiek opgestart te worden naar het bestaan van een angststoornis. De NHG Standaard Angststoornissen geeft hiervoor een aanpak. Een hyperventilatie-provocatietest is onbetrouwbaar.

381

Therapie – CO2-rebreathing met behulp van een plastic zak of tuinslang van circa 50 cm, gedurende een minuut. – Adem inhouden gedurende circa 30 seconden na een niet te diepe inademing. – Hoeksteen van de behandeling is echter een gerichte behandeling van de angststoornis: bijv. medicatie of cognitieve gedragstherapie.

11.24

Piepen

Hoogfrequente, meestal expiratoire bijgeruisen van de ademhaling noemt men piepen of wheezing. Piepen berust meestal op luchtwegvernauwing zoals bij astma of COPD, maar kan ook berusten op een hoge luchtwegvernauwing of longoedeem bij decompensatio cordis. Diagnose Piepen is soms al zonder gebruik van de stethoscoop hoorbaar en dient aanleiding te vormen voor een grondige anamnese en lichamelijk onderzoek, en afhankelijk van de differentiaaldiagnose vervolgens beeldvorming en/of longfunctieonderzoek. Specialistische therapie Behandeling is afhankelijk van het onderliggend lijden.

11.25

Pijn op de borst door longaandoeningen

De longen zelf zijn gevoelloos. Pijn op de borst kan tendo-myogeen, pleuraal of cardiaal van aard zijn. Thoracale pijnklachten kunnen zeurend, stekend, beklemmend of knagend zijn, en gelokaliseerd of diffuus. Pijn vastzittend aan de ademhaling doet een pleurale oorzaak vermoeden zoals pleuraprikkeling door longembolie of pleuritis. Deze pijn is vaak eenzijdig en min of meer lokaal aanwezig. Beklemmende pijn voor op de borst, soms uitstralend naar de hals of de linkerarm of -schouder, kan berusten op angina pectoris. Diagnose Een zorgvuldige anamnese kan een oorzaak van de pijn op het spoor komen. Pijn door pleuraprikkeling kan zich bij lichamelijk onderzoek uiten in pleurawrijven, een bijgeruis dat doet denken aan

382

Diagnose en therapie 2010

voetstappen in de verse sneeuw en dat meestal zowel tijden de inademing als tijdens de uitademing te horen is. Een ECG of thoraxfoto kan aanvullende diagnostische informatie opleveren.

Cytologisch onderzoek naar maligne cellen is in veel gevallen van pleuritis carcinomatosa negatief. Er zal dan een pleurabiopsie moeten volgen, meestal onder visuele controle via thoracoscopie.

(Specialistische) therapie

Specialistische therapie

Bij pleuraprikkeling kunnen pijnstillers zoals acetylsalicylzuur (Aspirine®) in een dosis van 3 tot 6 dd 500 mg of NSAID’s gegeven worden.

– Transsudaat: behandeling van de decompensatio cordis (zie hoofdstuk 6, Hart- en vaatziekten). – Infectieuze pleuritis: antibiotica; keuze afhankelijk van de verwekker. – Pleura-empyeem: afhankelijk van de ernst van de infectie (temperatuur, pH, vocht) drainage met dunne, zo nodig met dikke drain en lokaal streptokinase. Indien onvoldoende effect, dan ook thoracoscopie of thoracotomie met uitruimen. – Pleuritis carcinomatosa. Ontlasting van pleuravocht en aansluitend pleurodese.

11.26

Pleuravocht

Onder verschillende omstandigheden kan zich vocht in de pleuraholte ophopen. In een groot aantal gevallen zal dit transsudaat zijn (eiwitgehalte < 3 g/l) als gevolg van decompensatio cordis, meestal van de linker maar soms ook van de rechter harthelft. Bij het normaliseren van de hartfunctie hoort dit vocht te verdwijnen. Een tweede oorzaak van pleuravocht is een infectie. Een pneumonie gaat soms gepaard met een parapneumonische effusie, hetgeen kan uitlopen op een pleura-empyeem (etterig exsudaat). Sommige infecties (tuberculose, coxsackievirussen) kunnen pleuritis veroorzaken zonder dat klinische tekenen van infectie van de long aanwezig zijn. Een volgende veelvoorkomende oorzaak van pleuravocht is een maligne proces. Het kan het eerste symptoom zijn van een tumor van de pleurabladen (mesothelioma pleurae), maar is meestal het gevolg van metastasering van tumoren uit andere organen, zoals longcarcinoom en mammacarcinoom. Dyspnoe treedt op als de hoeveelheid pleuravocht groter is dan 1,5 liter, tenzij er om andere redenen een verminderde longfunctie is. Diagnose Fysisch-diagnostisch zijn dan zeker afwijkingen (verkorte percussietoon met opgeheven ademgeruis aan de aangedane zijde) aanwezig. Röntgenonderzoek is nodig om uit te sluiten of er parenchymateuze afwijkingen zijn en om het pleuravocht te lokaliseren. Indien er aanwijzingen zijn voor decompensatio cordis, kan men het effect van diuretica afwachten alvorens nadere diagnostiek te verrichten. Een eenvoudige pleurapunctie, al dan niet met behulp van echoscopie, waarbij 10-20 ml vocht wordt geaspireerd, maakt het mogelijk uit te maken of er van transsudaat of van exsudaat sprake is. Ook is zo onderzoek naar microbiële ziekteverwekkers mogelijk.

11.27

Snurken en slaapgerelateerde ademhalingsstoornissen

Snurken is het produceren van geluiden ten gevolge van ademhalingsactiviteit tijdens de slaap. Deze geluiden ontstaan ter plaatse van de weke delen van de proximale luchtwegen. Overgewicht en overmatig alcoholgebruik zijn bekende risicofactoren. Snurken kan een uiting zijn van een obstructief slaapapneusyndroom (OSAS) en gaat dan gepaard met pauzes in de ademhaling die soms tientallen seconden kunnen duren en eindigen met een luide snurk. Diagnose Snurken is een anamnestisch gegeven dat in engere zin geen aanvullende diagnostiek behoeft. Ook voor het obstructief slaapapneusyndroom is de anamnese, aangevuld met informatie van de partner, belangrijk. Naast snurken en ademstops kunnen abnormale beweeglijkheid van de extremiteiten gedurende de nacht en vermoeidheid en slaperigheid overdag optreden. De diagnose kan worden bevestigd met behulp van polysomnografie, waarbij het adempatroon, het hartritme, de zuurstofverzadiging en de elektrische hersenactiviteit kunnen worden geregistreerd. (Specialistische) therapie Voor alleen snurken volstaan soms afvallen en het vermijden van alcohol en sedativa/hypnotica. Stoppen met roken kan de zwelling van de weke delen van de proximale luchtwegen doen verminderen.

383

11 Literatuur

Verbetering van de neusdoorgankelijkheid kan ook verlichting geven. Aangezien snurken vooral in rugligging optreedt, kan getracht worden zijligging te bevorderen door een tennisbal in het rugpand van de pyjama te bevestigen. Ook voor behandeling van een obstructief slaapapneusyndroom zijn gewichtsreductie en vermin-

dering van het alcoholgebruik belangrijk. Vaak is dat niet voldoende en dient continuous positive airway pressure (CPAP) overwogen te worden. De daarvoor benodigde CPAP-apparatuur dient, bij voorkeur klinisch, tijdens een testnachtregistratie te worden ingesteld.

Literatuur Balen JAM van, Verheij ThJM, Pijnenborg L, Assendelft WJJ. Samenvatting van de standaard ‘Acuut hoesten’ van het Nederlands Huisartsen Genootschap. Ned Tijdschr Geneeskd 2004;148:725-8. Broek PJ van den. Twee richtlijnen over ‘communityacquired’ pneumonie: beide belangrijk als basis voor een eigen beleid. Ned Tijdschr Geneeskd 2005;149:2492-4. Brouwer AFJ, Roorda RJ, Brand PLP. Astmabehandeling bij kinderen: meer dan alleen ‘puffen’. Ned Tijdschr Geneeskd 2004;148:865-8. Dekhuijzen PNR, Smeele IJM, Smorenburg SM. Richtlijn over niet-medicamenteuze behandeling bij COPD. Ned Tijdschr Geneeskd 2006;150:1233-7. Duiverman EJ, Brackel HJL, Merkus PJFM, Rottier BL, Brand PLP. Richtlijn ‘Astmabehandeling bij kinderen’ van kinderlongartsen (2e herziening). II. Medicamenteuze behandeling. Ned Tijdschr Geneeskd 2003;147:1909-13. Duiverman EJ, Jöbsis Q , Essen-Zandvliet EEM van, Aalderen WMC van, Jongste JC de. Richtlijn ‘Astmabehandeling bij kinderen’ van kinderlongartsen (2e herziening). I. Diagnostiek en preventie. Ned Tijdschr Geneeskd 2003;147:1905-8. Haren EHJ van, Mannes GPM. Diagnostiek en behandeling van bronchiëctasieën. Ned Tijdschr Geneeskd 2004;148:120-5. Holleman F, Endeman H, Verpalen MCPJ, Hoekstra JBL. De laatste adem. Over het wel of niet beademen van patiënten met ernstige COPD. Ned Tijdschr Geneeskd 2002;146:785-9. Lisdonk EH van de, Bosch WJHM van den. De standaard ‘Acuut hoesten’ van het Nederlands Huisartsen Genootschap; reactie vanuit de huisartsgeneeskunde. Ned Tijdschr Geneeskd 2004;148:700-2. Meerbeeck JP van, Koning CCE, Tjan-Heijnen VCG,

Boekema AG, Kaandorp CJE, Burgers JS. Nietkleincellig longcarcinoom; stadiëring en behandeling. Ned Tijdschr Geneeskd 2005;149:72-7. Wijkstra PJ, Wempe JB, Bij W van der, Klinkenberg T, Hacken NHT ten, Koëter GH. Betere inspanningstolerantie bij COPD door niet-medicamenteuze behandeling. Ned Tijdschr Geneeskd 2006;150:2137. CBO-richtlijnen (www.cbo.nl) COPD, Ketenzorg, 2005. COPD, medicamenteuze therapie van, 2007. Cystic fibrosis, diagnostiek en behandeling van, 2007. Longcarcinoom, niet-kleincellig, 2007. Obstructieveslaapapneusyndroom bij volwassenen, 2007. Perioperatieve behandeling van de pulmonaal belaste patiënt, 2007. Pulmonaal belaste patiënt, perioperatieve behandeling van de, 2010. Vernevelapparaten in de thuissituatie, 2003. Zuurstofbehandeling thuis, 2000. NHG-Standaarden (http://nhg.artsennet.nl) Acuut hoesten, 2003. Angststoornissen, 2004. Astma bij kinderen, 2006. Astma bij volwassenen, 2007. COPD, 2007. Stoppen met roken, 2007. Buitenlandse richtlijnen Global Initiative for obstructive lung diseases, ofwel GOLD: www.goldcopd.com Global initiative for ASTHMA, ofwel GINA: www. ginasthma.org

12

Maag-, darm- en leverziekten

Dr. A.A. van Bodegraven, S.J.B. van Weyenberg, dr. N.J. de Wit en prof. dr. J.R.B.J. Brouwers

ZIEKTEBEELDEN 12.1

Achalasie

Onvermogen tot relaxatie van de onderste slokdarmsfincter door degeneratie van de ganglioncellen in de plexus van Auerbach. Patiënten hebben voedselpassageklachten, aanvankelijk vooral voor vloeibaar voedsel, leidend tot gewichtsverlies.

Diagnose Diarree met bloed en slijm. Endoscopisch zijn ulcera met hyperemische rand te zien. De diagnose wordt gesteld door de parasiet aan te tonen in vers geloosde feces of slijm. De diagnose moet worden overwogen bij patiënten met een colitisachtig beeld die in een (sub)tropisch gebied hebben verbleven, zeker bij negatieve familieanamnese van chronische ontstekingsziekten (van de darm).

Diagnose Therapie – specifiek röntgenbeeld op de oesofagusfoto: muizenstaart; – slokdarm manometrie is bewijzend: gestoorde motoriek en niet-relaxerende onderste slokdarmsfincter. – Bij oesofagogastroscopie wordt vaak een wijde distale oesofagus gezien, met stase van vocht. De extra weerstand die nodig is om de onderste slokdarmsfincter te passeren is sikwijls merkbaar. Specialistische therapie – endoscopische pneumodilatatie; – lokale endoscopische injectie met botulinetoxine (Botox®, Dysport®); – Bij recidief eventueel een lange myotomie al dan niet met antirefluxoperatie.

12.2

Amoebencolitis

Ontsteking van het colonslijmvlies door infectie met Entamoeba histolytica. Het klinisch beeld kan soms sterk lijken op colitis ulcerosa of colitis op basis van de ziekte van Crohn.

Metronidazol (generiek, Flagyl®) 3 dd 750 mg ged. 10 dgn., gevolgd door clioquinol 3 dd 250 mg ged. 10 dgn., zie ook hoofdstuk 8, Importziekten.

12.3

Bacteriële overgroei van de darmen

Kwantitatieve en kwalitatieve verandering van de darmflora van de dunne darm: normaal is de dunnedarminhoud relatief kiemarm. Kan soms ook optreden bij intact darmstelsel, maar predisponerende factoren zijn vaak anatomische veranderingen: blinde lissen, entero-enterale fistels, stenosen (bijv. bij de ziekte van Crohn), divertikels met name van de dunne darm en motiliteitsstoornissen bij bijvoorbeeld sclerodermie en chronisch intermitterende pseudo-obstructie. Diagnose – Gestoorde glucose- of lactoseademtest: bacteriën in dunne darm verteren glucose/lactose alvorens het door de darm kan worden opgenomen en produceren daarbij het in de uitademingslucht te meten waterstof.

12 Maag-, darm- en leverziekten

– Indican-bepaling in de urine. – Bewijzend is een kwantitatieve kweek van de dunnedarminhoud, een zelden uitgevoerde en slecht gevalideerde test in de meeste laboratoria. Specialistische therapie Behandeling met antibiotica, zo nodig intermitterend, bijv. tetracycline (hydrochloride) 4 dd 250 mg of metronidazol (generiek, Flagyl®) 3 dd 500 mg. Indien mogelijk chirurgische correctie van de oorzakelijke darmafwijking.

385

(Ecalta®), voriconazol (Vfend®) en caspafungine (Cancidas®) zouden minder leverfunctiestoornissen geven.

12.5

Cholangitis

Acute, bacteriële infectie van en in de galwegen, meestal als gevolg van een galgangobstructie, vaak op basis van choledochusste(e)n(en); of door, meestal iatrogene, open verbinding van de galwegen met de darm (lees: galwegstent). Diagnose

12.4

Candidiasis

Candidiasis in mond en keel (spruw) ziet men vaak na toediening van breedspectrumantibiotica of bij het gebruik van (geïnhaleerde) corticosteroïden. Ook bij algemene immunodeficiëntie, zoals bij leukemie, bij patiënten die met cytostatica of radiotherapeutisch worden behandeld en bij aids, komt candidiasis frequent voor. Zo ook bij diabetes mellitus. In geval van ernstige immunodeficiëntie ziet men ook abcederende pneumonieën door Candida albicans en kan het tot een candidasepsis komen.

– kliniek: koorts, icterus (geelzucht), vaak levensbedreigende sepsis; – lab: galstuwing, bloedkweek; – echo: verwijde galwegen; – afbeelding obstructie: therapeutische ERCP. Therapie – opheffen obstructie: ERCP + steenextractie of endoprothese; percutane drainage; – profylaxe met antibiotica.

Diagnose 12.6

Wordt gesteld op basis van het kenmerkende klinische beeld (wit beslag op rode mond en keelslijmvlies) en zo nodig op grond van resultaten van een kweek. Therapie Lokaal, standaarddosering 4 dd 1 tabl. of 1 ml susp.; als onderhoudsdosis doorgaans 1 dd: Lokaal: (spoeling) – nystatine (Nystatine ‘Labaz’®) susp. 100.000 E/ml; – miconazol (Daktarin®) gel 20 mg/g. Systemisch: – amfotericine B (Fungizone®) zuigtabl. 10 mg, tabl. 100 mg; susp. 100 mg/ml; – ketoconazol (Nizoral®) tabl. 200 mg; – fluconazol (Diflucan®) caps. 50, 150, 200 mg, dosering 1 dd 50-100 mg; susp. 10 en 40 mg/ml; – itraconazol (Trisporal®) caps. 100 mg, dosering 1-2 dd 200 mg; – posaconazol (Noxafil®) susp. 40 mg/ml. Algemeen: amfotericine B, itraconazol en fluconazol kunnen intraveneus gegeven worden, maar hebben veel vaker en ernstiger bijwerkingen (leveren nierbeschadiging, misselijkheid en braken). Nieuwere i.v.-middelen zoals anidulafungine

Cholangitis, primaire scleroserende (PSC)

Chronische, fibroserende ontsteking van de intraen extrahepatische galwegen zonder dat er sprake is van chole(docho)lithiasis, voorafgaande galwegchirurgie en/of congenitale galwegafwijkingen. Primaire scleroserende cholangitis wordt gekenmerkt door een cholestatisch beeld en komt meestal voor in associatie met colitis ulcerosa en de ziekte van Crohn. Diagnose – laboratoriumafwijkingen: obstructieve leverfunctiestoornissen; – afbeelding galwegen door middel van MRCP; – leverbiopt (zelden). (Specialistische) therapie – Specifieke therapie bestaat niet. – Ursodeoxycholzuur (generiek, Ursochol®, Ursofalk®) 15-20 mg/kg lich.gew. per dag in drie doses. Tegen de jeuk kan symptomatisch colestyramine (generiek, Questran®) tot 1 dd 4 g op de nuchtere maag worden gegeven. Wanneer colestyramine niet wordt verdragen kan naltrexon (generiek,

386

Diagnose en therapie 2010

Nalorex®, ReVia®) worden gegeven; start 25 mg, langzaam ophogen tot 50 mg per dag. De prognose (in termen van geschiktheid voor levertransplantatie of overlijden) verandert door deze therapie evenwel niet. – Bij een dominante strictuur kan een dilatatie worden overwogen door middel van het kortdurend plaatsen van een endoprothese. – Patiënten worden regelmatig gecontroleerd op galwegcarcinoom door middel van MRI/MRCP en eventueel tumormarkers. – Levertransplantatie.

12.7

Cholecystitis, acute

Acute chemische, steriele, ontsteking van de galblaaswand. In enkele gevallen kan een bacteriële infectie optreden. Diagnose – kliniek: matige koorts, pijn en drukpijn, meestal met peritoneale prikkeling, soms met weerstand in rechter bovenbuik. – lab: ontstekingsparameters. – echo abdomen: vaak verdikte galblaaswand, eventueel (afsluitende) galstenen. (Specialistische) therapie – Cholecystectomie in een zo vroeg mogelijk stadium; liefst binnen 48 uur na het ontstaan van de symptomen (cholecystectomie à chaud). Tweede keus is cholecystectomie à froid (meestal na 6 weken). – Indien cholecystectomie à chaud niet kan of niet wordt uitgevoerd, is percutane drainage van de galblaas aangewezen – Pijnbestrijding: diclofenac (generiek, Voltaren®) 50-100 mg (rectaal, i.m. of i.v.). Bij koliekpijnen, die een aanwijzing vormen dat er galstenen buiten de galblaas bijdragen aan het ziektebeeld, butylscopolamine (Buscopan®) 20 mg i.v. of i.m. toevoegen. – Antibiotica alleen op indicatie (sepsis): amoxicilline + clavulaanzuur (generiek, Augmentin®) 4 dd 1,2 g. Zodra bloedkweken bekend zijn, dient de antibioticakeuze te worden aangepast.

oplossende fosfolipiden en galzouten (lithogene samenstelling van de gal), vaak precipiterend bij omstandigheden van verminderde galblaasmotoriek, zoals zwangerschap, ernstige ziekte (ICU), ernstige derdegraads brandwonden en bij volledig parenterale voeding (TPV). Diagnose Echografie van de galblaas. Specialistische therapie In principe is bij symptomatisch galsteenlijden cholecystectomie geïndiceerd. De beslissing of, en zo ja, welke therapie moet worden bedreven is afhankelijk van de leeftijd, lichamelijke conditie, levensverwachting en kans op complicaties. Van groot belang is ook of de symptomen waarvoor het galblaasonderzoek is gedaan ook inderdaad aan het gevonden steenlijden kunnen worden toegeschreven. Men spreekt van symptomatisch galsteenlijden indien er sprake is geweest van ‘typische’ galkolieken (hetgeen inhoudt dat concrementen in de galwegen terecht zijn gekomen), al dan niet gecombineerd met aangetoonde, tijdelijk gestoorde leverbiochemie (alkalische fosfatase- en/of bilirubineverhoging). – Pijnbestrijding: butylscopolamine (Buscopan®) 20 mg i.v. of i.m., diclofenac (generiek, Voltaren®) supp. 50 of 100 mg of 75 mg i.m., eventueel morfine-atropine (20 mg/0,5 mg) s.c. – Bij symptomatische patiënten met een normaal operatierisico en geen aanwijzingen voor choledocholithiasis: laparoscopische cholecystectomie. Er zijn enkele omstandigheden waarom eerder tot chirurgie zal worden overgegaan: – diabetes mellitus (verhoogde kans op complicaties); – porseleingalblaas (verhoogde kans op maligniteit).

12.9

Choledocholithiasis

Concrementen in de galwegen, meestal in combinatie met stenen in de galblaas, die aanleiding geven tot cholestase of pancreatitis. Diagnose

12.8

Cholelithiasis

Concrementen (cholesterolstenen) in de galblaas, veroorzaakt door een relatief of absoluut teveel aan cholesterol in de galvloeistof ten opzichte van de

– laboratorium: obstructieve leverfunctiestoornissen; – echografie: verwijde galwegen, minder gevoelig voor aantonen galwegstenen; – bij twijfel MRCP.

12 Maag-, darm- en leverziekten

Specialistische therapie – In geval van klachten en tekenen van obstructie ERCP met steenklaring van de ductus choledochus, in principe gevolgd door laparoscopische cholecystectomie. Als alternatief: cholecystectomie met choledochusexploratie, een laparotomisch uit te voeren ingreep. – Bij symptomatische patiënten met een verhoogd operatierisico: endoscopische sfincterotomie, al dan niet gecombineerd met endoprothese indien de galwegen niet adequaat ontdaan kunnen worden van stenen, of indien de galblaasstenen < 2 cm zijn en er een nog functionerende galblaas is.

12.10

Cirrose, primair biliaire

Ontsteking van de kleine galcaniculi op basis van auto-immuunaandoening, bijna altijd in aanwezigheid van positieve antilichamen tegen mitochondriën. Diagnose – lab: afwijkende leverbiochemie, m.n. alkalische fosfatase en gGt; – antistoffen tegen mitochondriën (AMA) zijn vrijwel pathognomonisch; – zie Levercirrose, 4.29. Specialistische therapie – ursodeoxycholzuur (generiek, Ursochol®, Ursofalk®) 15-20 mg/kg lich.gew./dag, verdeeld over 2 à 3 doses; – levertransplantatie.

12.11

Coeliakie

Afwijking van de (proximale) dunne darm, gekenmerkt door vlokatrofie en geassocieerd met een permanente immunologisch-gemedieerde intolerantie voor gluten. Vrijwel alle patiënten hebben een vaste combinatie in hun weefselantigenpatroon (DQ2/DQ8 positief). Het ziektebeeld gaat gepaard met malabsorptie, zowel leidend tot puntdeficiënties, osteoporosis als energiemalabsorptie. Verder is het maligne lymfoom (van de dunne darm) geassocieerd met coeliakie. De ziekte kan zowel op kinderleeftijd als op volwassen leeftijd tot expressie komen. De verschijnselen kunnen variëren afhankelijk van leeftijd. Klassiek bij kinderen: chronische vetdiarree, anorexie, groeivertraging, opgezette buik,

387

spugen, humeurigheid, vertraagde ontwikkeling, gewichtsverlies, buikpijn en anemie. Bij adolescenten: buikpijn, anemie, gedragsstoornissen, verlate puberteitsverschijnselen, te kleine lichaamslengte. Bij volwassenen: anemie, opgezette buik, remsporen op het toilet, infertiliteitsproblemen, osteoporose. Diagnose Bij endoscopie alleen kan de diagnose vlokatrofie gemakkelijk worden gemist. Histopathologisch onderzoek van dunnedarmbiopsie is de gouden standaard. Anti-gliadine-antistoffen hebben een lage sensitiviteit en specificiteit en zijn voor de diagnostiek niet meer essentieel, met uitzondering van kinderen < 2 jaar, bij wie wel hoge AGA-titers kunnen voorkomen terwijl de autoantistoffen nog niet duidelijk ontwikkeld zijn. Tissue transglutaminase antistoffen en anti-endomysium antistoffen hebben een veel hogere sensitiviteit en zijn eerste keus bij het opsporen van de ziekte. Daarnaast kan, op indicatie, het weefselantigeenpatroon worden bepaald. Specialistische therapie – Glutenvrij dieet. – Zeker in het begin is veelal suppletie noodzakelijk van ijzer (ferrofumaraat 1-3 dd 200 mg) en foliumzuur 1 dd 5 mg, vaak ook van vitamine B12 als hydroxocobalamine 1 mg i.m. per 8 weken en andere sporenelementen. Er dient voor gezorgd te worden dat eventuele suppletie in glutenvrije vorm wordt toegediend. – In het betrekkelijk zeldzame geval dat er geen herstel optreedt na instellen van glutenvrij dieet, kan het geven van immuunsuppressie verbetering geven. Dit betekent dat controle van biopten na 1 jaar glutenvrij dieet aangewezen is.

12.12

Colitis, infectieuze

Ontsteking van het colonslijmvlies door pathogene micro-organismen zoals Salmonella, Shigella, Campylobacter jejuni en Yersinia enterocolitica, maar ook sommige E-coli stammen. Het klinisch beeld wordt bepaald door vrij acuut ontstane frequente defecatie van kleine hoeveelheden feces, pus, slijm, diarree en eventueel bloed. Veelal treedt koorts op.

388

Diagnose en therapie 2010

Diagnose Deze vindt plaats door middel van feceskweek en, in geval van Yersinia-infectie, ook serologie. Herhaling van kweek kan noodzakelijk zijn vanwege de lage sensitiviteit van de kweektest. Therapie

– Bij sterke peritoneale prikkeling duidend op een gangreneuze ontsteking is resectie van het ischemische gebied geïndiceerd. – Als laat gevolg kan stenosering optreden, waardoor alsnog resectie noodzakelijk kan zijn.

12.14

Zie ook onder Reizigersdiarree, hoofdstuk 7 Importziekten. Vrijwel altijd treedt spontaan herstel op en vindt volledige eliminatie van het micro-organisme plaats; behandeling met antibiotica is meestal onnodig en zelfs ongewenst. Zo niet bij bovengenoemde pathogenen waarvoor deels zelfs een meldingsplicht geldt. In geval van persisterende hoge koorts, peritoneale prikkeling, geprotaheerd ziektebeeld bij verzwakte personen (o.a. bejaarden, immuun gecompromitteerde patiënten, diabetes mellitus, nierinsufficiëntie): – Zonder bacteriogram: co-trimoxazol (generiek, Bactrimel®) 2 dd 960 mg. In ziekenhuizen bestaan veelal protocollen. – De genoemde micro-organismen zijn meestal gevoelig voor de fluorochinolonen, waarbij ofloxacine (generiek, Tarivid®) 2 dd 200 mg een lichte voorkeur heeft vanwege de goede uitscheiding via de galwegen. Fluorochinolonen zijn bij patiënten met epilepsie in de anamnese relatief gecontra-indiceerd.

Colitis, pseudomembraneuze

Pseudomembraneuze colitis is een ernstige vorm van meestal door breedspectrumantibiotica geïnduceerde en een enkele maal spontaan (bijv. bij immuun-gecompromitteerde patiënten) optredende colitis. Antibiotica geven frequent aanleiding tot darmklachten, meestal beperkt tot een wat toegenomen defecatiefrequentie. Pseudomembraneuze colitis en hemorragische colitis zijn ernstiger ziektebeelden die in het bijzonder kunnen ontstaan bij gebruik van breedspectrumantibiotica: betalactam antibiotica (penicillines, cefalosporines), fluorchinolonen en clindamycine. De verwekker is het toxineproducerende Clostridium difficile. Patiënten die Clostridium difficile uitscheiden, kunnen ook andere patiënten gemakkelijk besmetten. In 2005 is voor het eerst in Nederlandse ziekenhuizen de zeer pathogene Clostridium difficile-toxine type III ribotype 027 opgedoken. De kans op recidief is bij deze stam veel groter, wat implicaties heeft voor het therapeutisch beleid. Verschijnselen: diarree, slijm en pseudomembranen kunnen direct tot enige tijd (ca. 4 weken) na het staken van antibiotica ontstaan. Diagnose

12.13

Colitis, ischemische

Acute colitis door plotseling optredende ischemie. De infarcering vindt meestal plaats in de buurt van de flexura lienalis. Het is waarschijnlijk de meest frequente vorm van acute colitis bij mensen ouder dan 60 jaar. De aandoening wordt gekenmerkt door een plotselinge, meestal ’s nachts optredende, krampende pijn, gepaard gaande met bloederige diarree (zie ook paragraaf 1.69). Diagnose De diagnose wordt gewoonlijk gesteld aan de hand van het endoscopisch beeld, waarbij het rectum meestal is gespaard, en (aspecifieke ontstekingsverschijnselen bij) histologie. Specialistische therapie – Klinisch observeren: eventueel shock bestrijden. – Herstel is vaak spontaan.

De diagnose wordt gewoonlijk gesteld aan de hand van het aantonen van Clostridium difficile toxinen in de feces bij verdachte patiënten en/of het endoscopisch beeld. (Specialistische) therapie – Staken breedspectrumantibiotica. – Eventueel parenteraal toedienen van vocht en/of plasma. – Metronidazol (generiek, Flagyl®) 3 dd 500 mg ged. 10 dagen; bij intolerantie voor metronidazol: vancomycine 4 dd 125 mg oraal ged. 10 dagen. – Bij de Clostridium difficile-toxine-III-typen heeft vancomycine in een (hogere) dosering de voorkeur: 4 dd 250-500 mg. Zo nodig langdurig nabehandelen. – In geval van chronisch C. difficile dragerschap met klinische verschijnselen wordt wel de nog niet geheel onderbouwde strategie van een zogeheten fecestransplantatie (via sonde) met een feces-

12 Maag-, darm- en leverziekten

suspensie van een gezond, direct familielid aanbevolen.

12.15

Colitis ulcerosa

Idiopathische, chronisch inflammatoire darmziekte; chronische aspecifieke recidiverende ontsteking van het colon. De gehele dikke darm kan in het proces betrokken zijn. De ernst van de afwijkingen neemt naar distaal meestal in ernst toe. Soms is alleen het distale gedeelte aangedaan (proctitis). Het aangedane gedeelte is karakteristiek diffuus en aaneengesloten ontstoken. Diagnose Diarree met bloedverlies. De diagnose wordt gesteld op de combinatie van kliniek, endoscopisch en histologische beeld. Zowel bij een eerste aanval als bij elk recidief dient een infectieuze colitis te worden uitgesloten (Salmonella, Shigella, Campylobacter, amoeben enz.). (Specialistische) therapie De therapie is zowel afhankelijk van de uitgebreidheid als van de ernst van het ziekteproces: indien er enkel sprake is van proctitis (ontsteking tot 20 cm) zijn suppositoria de eerste keus, bij linkszijdige colitis (tot flexura lienalis) eventueel klysma’s of gecombineerde orale en rectale therapie, indien uitbreiding hogerop is systemische therapie aangewezen. Bij een matig actieve (pan)colitis Een van de volgende middelen: – mesalazine (generiek, Asacol®, Mezavant®, Pentasa®, Salofalk®) 2 dd (ongeveer) 2.000 mg; – indien diarree en aandrang op de voorgrond staan, kunnen aan de medicatie laagvolume klysma’s (tot 40 ml) met een lokaal werkend 5-aminosalicylzuur (5-ASA) eventueel in combinatie met beclometason 3 mg of budesonide (half Entocort®-klysma) worden toegevoegd): klysma mesalazine (generiek 4 g, Salofalk® 2 in 40 ml Asacol® 2 g in 50 ml). (Combinatie FNA klysma: beclometason 3 mg + mesalazine 4 g, volume aanpassen.) Matig ernstige (pan)colitis De ernst wordt vastgesteld aan de defecatiefrequentie en mate van bloedbijmenging daarvan, lichaamstemperatuur, hartfrequentie, bloedbezinking en Hb-gehalte, vaak ook aan het algemeen welbevinden en bovendien de klinische inschatting. Therapie als bij lichte aan-

389

val, waaraan toegevoegd prednison 40 mg. De prednison dient binnen 9 weken tot 3 maanden te worden uitgeslopen. Ernstige (pan)colitis Koorts, zeer frequente (ook nachtelijke) diarree, sterk toxisch bloedbeeld, enzovoort. – Klinische observatie noodzakelijk, waarbij prednisolon (40-80 mg dd) parenteraal worden toegediend, gelijktijdig met corticosteroïd (druppel)klysma’s, bijv. hydrocortisonhemisuccinaat klysma’s 2 dd. – Supportieve therapie, waaronder voeding, correctie hydratietoestand en Hb. – Indien onvoldoende reactie optreedt op intraveneuze corticosteroïdtherapie na 3 tot 5 dagen: c ciclosporine (Sandimmune®, Neoral®) wordt zowel oraal als intraveneus toegediend onder controle van de serumspiegel en nierfunctie Ook tacrolimus is effectief, maar wordt in Nederland vrijwel niet gebruikt.). c Infliximab (5 mg/kg eenmalig) dat een minder grote therapeutische effectiviteit lijkt te hebben dan cyclosporine maar mogelijk minder toxisch is. Indien medicamenteuze behandeling ineffectief: (procto)colectomie, zo mogelijk met aanleggen van ileumpouch op de anus (IPAA) in 1, 2 of 3 tempi. Toxisch megacolon Dit is een door inflammatoire toxinen veroorzaakte dilatatie van het colon als complicatie van een zeer ernstige colitis. Therapie: – (doorgaan met) behandelen als ernstige pancolitis én als ileus; – zuigdrainage van de maag; – indien geen verbetering binnen 48 tot maximaal 72 uur, of als er tekenen van klinische verslechtering of perforatie ontstaan, wordt overgegaan tot (subtotale) colectomie. Preventie: Bij een exacerbatie van een (sub)totale colitis wordt het ontraden opioïden, anticholinergica (of middelen met anticholinerge bijwerkingen!) en/of loperamide gegeven te worden, omdat gedacht wordt dat dit leidt tot een verhoogde kans op het ontstaan van een toxisch megacolon. Onderhoudstherapie met een van de volgende middelen: – mesalazine (generiek, Asacol®, Mezavant®, Pentasa®, Salofalk®) 2 dd 2.000-2.400 mg; of indien onvoldoende effect: – azathioprine (Imuran®) 2-2,5 mg/kg lich.gew.,

390

Diagnose en therapie 2010

eventueel in combinatie met mesalazine, waardoor het therapeutisch effect evenals de bijwerkingen kunnen toenemen. – NB: Bepaalde genetische polymorfismen van het enzym TPMT en bepaalde metabolieten van azathioprine die zich ophopen in de rode bloedcellen worden als oorzaak van beenmergtoxiciteit door azathioprine (en 6-mercaptopurine) gezien. In sommige centra worden TPMT en metabolietbepalingen uitgevoerd. Indicatie voor electieve (procto)colectomie met zo mogelijk aanleg van ileoanale anastomose: – niet-medicamenteus te beïnvloeden (chronisch) actieve colitis; – onstelpbare bloedingen, ook niet door interventieradiologie, als gevolg van colitis; – (pre)maligne aandoeningen; – frequent recidiverende colitis met stenosevorming; – indien de colitis ernstige groeistoornissen veroorzaakt bij kinderen. Behandeling van proctitis met een van de volgende middelen, opklimmend bij toename in ernst: – mesalazine supp. (generiek, Salofalk® 1 dd 5001.000 mg, Asacol® 1 dd 500-1.000 mg, Pentasa® 1 dd 1 g); – beclometason 3 mg supp. 1 in combinatie met voorgaande; – systemische therapie als bij colitis: zie hiervoor. NB. Bij lang bestaande (> 10 jaar) (linkszijdige) colitis bestaat er een verhoogde kans op het ontstaan van een coloncarcinoom, zodat regelmatige endoscopische controle is geïndiceerd, resp. aanbevolen in een schema van 1 × per 3 jaar in de eerste decade, 1 × per 2 jaar in de tweede decade en 30 jaar na de eerste verschijnselen van linkszijdige of pancolitis jaarlijks. Bij displastische bevindingen ten tijde van een endoscopische surveillance volgt intensivering van het schema (of (procto)colectomie). Dit schema is nog aan discussie onderhevig.

12.16

Coloncarcinoom

Van alle nieuwe patiënten met kanker betreft 13% colorectale kanker. De jaarlijkse incidentie is 30/ 100.000 inwoners; 99% is een adenocarcinoom, minder dan 1% sarcoom, lymfoom of neuro-endocriene tumor (carcinoïd). Het coloncarcinoom ontstaat meestal (ruim 60%) in het slijmvlies van de dikke darm uit een darmpoliep. Mensen met idiopathische, chronisch inflammatoire darmziekten (colitis ulcerosa en ziekte van Crohn) hebben op lange termijn (meer dan 10 jaar) een verhoogde kans op darmkanker zonder voorafgaande poliepvorming. Bij circa driekwart van alle patiënten is er

geen sprake van een duidelijk erfelijke factor, Circa 15% van alle coloncarcinomen treedt op in het kader van het lynch-syndroom (vroeger HNPCC genoemd). Familiaire adenomateuze polyposis (FAP) is verantwoordelijk voor 1% van alle coloncarcinomen., Bij 10% van de patiënten is er sprake van familiaire (niet-hereditaire) colorectale kanker (meer dan 3 keer het normale populatierisico). Bij 15-20% van patiënten met een coloncarcinoom is er sprake van een duidelijk verhoogd familiair voorkomen, zonder dat een duidelijke genetische oorzaak kan worden geïdentificeerd. Darmpoliepen geven vaker géén klachten dan wél en worden daarom meestal pas bij een coloscopie ontdekt. Naarmate poliepen, en ook tumoren, meer distaal zijn gelokaliseerd, kunnen deze eerder klachten geven waardoor ze mogelijk eerder worden gediagnosticeerd. Grote darmpoliepen geven, afhankelijk van de plaats, meer verschijnselen dan kleine. Verschijnselen bij poliep en tumoren in het distale deel zijn: veranderingen in het ontlastingspatroon, verstopping, diarree of afwisselend verstopping en diarree, aandrang zonder dat er ontlasting komt (deze laatste twee klachten in het bijzonder als ze spontaan boven de 50 jaar ontstaan) en bloed bij de ontlasting. Bij een tumor in het proximale deel zijn de belangrijkste bevindingen bloedarmoede door chronisch bloedverlies, vage buikpijn en soms geleidelijke zwelling van de buik. Ook hier geldt dat de tumor, en poliepen in het bijzonder, gedurende lange tijd aanwezig kunnen zijn zonder dat dit klachten geeft. Diagnose – In veel landen zijn screeningsprogramma;’s voor dikkedarmkanker opgezet. Naar verwachting wordt dit ook in Nederland op korte termijn geïntroduceerd. – De meest toegepaste methode bij screening (van patiënten zonder klachten) is de z.g. fecaaloccultbloedtest (FOBT), waarmee (kleine) hoeveelheden bloed in de ontlasting kunnen worden aangetoond; de FOBT (3×) spoort ongeveer de helft van alle coloncarcinomen op, maar mist nagenoeg alle poliepen en is daarnaast ook nog vaak vals positief. In het algemeen wordt deze test afgeraden bij symptomatische patiënten. Ook bij asymptomatische patiënten met een verhoogd risico op het ontstaan van coloncarcinoom vervangt FOBT coloscopie niet. Ondanks de matige testeigenschappen is screening van asymptomatische patiënten met een gemiddeld risico op coloncarcinoom door middel van deze test kosteneffectief. Naar verwachting is bij een tweejaarlijkse test een sterftedaling van 20% te bereiken

12 Maag-, darm- en leverziekten

en bij een jaarlijkse test 33%, maar vele patiënten worden onnodig onderzocht. De recent ontwikkelde immunochemische FOBT is specifiek voor humaan hemoglobine, en hoeft slechts eenmalig te worden uitgevoerd, zonder dieetrestrictie, maar heeft dezelfde karakteristieken, een verhoogde sensitiviteit gaat ten koste van de specificiteit, dus veel ‘onnodige’ coloscopische onderzoekingen. – Bij positieve FOBT of anderszins vermoeden van poliepen of darmkanker volgt gewoonlijk coloscopie (evt. beeldvormend onderzoek) + histologisch onderzoek. Verdere diagnostiek omvat bloedonderzoek, röntgenonderzoek van de longen, en computertomografie (CT-scan) van de buik om doorgroei en eventuele metastasen, zoals levermetastasen aan te tonen. Bij een incomplete coloscopie kan een klassieke coloninloopfoto of een CT-colonografie worden overwogen. – Naast deze populatiescreening is gerichte casefinding geïndiceerd in geval van vermoeden op erfelijke darmkanker. (zie onder poliepen) Specialistische therapie Primaire behandeling van het coloncarcinoom is radicale excisie. – Kan bij poliepen en stadium-I-coloncarcinoom vaak nog endoscopisch. – Is er eenmaal doorgroei door de darmwand heen (stadium II), dan is operatieve verwijdering van een deel van de darm (colectomie) en aangrenzende lymfeklieren aangewezen. Als twee uiteinden van de darm niet aan elkaar kunnen worden gehecht of het rectum niet kan worden gespaard, wordt een stoma gemaakt. – Radiotherapie wordt alleen toegepast bij rectumcarcinoom voorafgaand aan een operatie, al dan niet in combinatie met chemotherapie (neoadjuvante radiotherapie). – Chemotherapie wordt palliatief toegepast in geval van lymfkliermetastasering of afstandsmetastasen. Combinaties van 5-fluorouracil met folinezuur en oxaliplatine (FOLFOX-schema’s) of irinotecan worden tegenwoordig standaard toegepast, al dan niet in combinatie met bevacizumab (Avastin®). – Voor verdere follow-up na excisie zie hierna bij colonpoliepen.

12.17

Colonpoliepen

Morfologisch ingedeeld in gesteeld, sessiel of vlak, histologisch ingedeeld in neoplastisch: adenomateus (tubulair, tubulovilleus, villeus) met maligne

391

potentie en niet neoplastisch: hyperplastisch, inflammatoir, hamartomateus. Etiologie onduidelijk. Komen vaak voor, soms in genetische syndromen (zie hieronder). Adenomateuze poliepen kunnen zich in potentie van licht displastisch ontwikkelen tot een adenocarcinoom, de zogeheten poliep-carcinoomsequentie, in de loop van naar schatting10-15 jaar. Diagnostiek en follow-up Poliepen geven vaak geen klachten: soms (microscopisch) bloedverlies, indien erg groot en distaal gelegen verandering in defecatiepatroon. Alle inspanningen zijn vooralsnog gericht op vroeg(e) diagnostiek. Deze vroegdiagnostiek, door middel van coloscopie of röntgenonderzoek van het colon (tegenwoordig vooral CT-colonografie), bestaat uit het screenen van risicogroepen: – personen met rectaal bloedverlies of veranderd defecatiepatroon; – personen met eerder (verwijderde) adenomateuze poliepen; – personen met status na curatief verwijderd colonof rectumcarcinoom; – personen bij wie in de familie het familiare adenomateuze polyposis (FAP-)syndroom voorkomt (genetisch bepaald (APC-gen), ontsporing van de poliepgroei, endoscopisch honderden poliepen in colon; personen met polyposis coli overlijden allen aan een maligniteit van het recto-colon, tenzij tijdig heelkundig wordt ingegrepen), c.q. incompleet tot expressie komende varianten hiervan; – personen uit families met het lynch-syndroom (hereditaire non-polyposis-coloncarcinoom (HPNCC-)syndroom). Genetische bepaalde afwijking van ‘DNA mismatch repair genen’, achtergrond ca. 5% van de colorectale kanker, vaak ook andere (gynaecologische) tumoren. Men spreekt van lynch-syndroom indien drie of meer personen in een familie een histologisch bewezen coloncarcinoom of lynch-geassocieerde tumor (bijv. endometriumcarcinoom) hebben, waarbij een persoon ten minste een eerstegraads familielid van de andere twee moet zijn en er minimaal twee generaties meedoen. Indien het personen betreft uit een familie met het lynch-syndroom bij wie de poliepen ontstaan op een leeftijd < 50 jaar (Lynch volgens de strikte Amsterdam-criteria derhalve), is het risico zeer sterk verhoogd; – patiënten met een ureterosigmoïdostomie; – patiënten met een colitis ulcerosa of de ziekte van Crohn van het colon die langer dan 10 jaar bestaat. Het opsporen van personen met verhoogd risico is

392

Diagnose en therapie 2010

de gemeenschappelijke taak van artsen in de eerste en tweede lijn. Het daadwerkelijk uitvoeren van de surveillance onder risicopatiënten vindt plaats onder verantwoordelijkheid van de tweede lijn. – Casefinding is aangewezen in geval van vermoeden op erfelijke vormen van dikkedarmkanker. Dat betreft dan families met een relatief risico groter dan driemaal het normale populatierisico op grond van de familieanamnese (een of meer eerstegraads familieleden met CRC < 50 jaar, of een eerstegraads familielid tussen de 50 en 70 jaar in combinatie met een tweedegraads < 70, of twee of meer tweedegraads familieleden tussen de 50 en 70 jaar). Deze familieleden dienen verwezen te worden voor endoscopische surveillance. Bij familieleden met het polyposis coli-syndroom (FAP-) of lynch-syndroom (HNPCC) is het mogelijk om door middel van genetische tests het defecte gen in het bloed aan te tonen (respectievelijk APC bij FAP en chromosomale micro-instabiliteit (MSI) bij Lynch) en zo te bepalen welke familieleden wel of niet verhoogd risico hebben de afwijkingen te ontwikkelen. – Ten aanzien van controle-endoscopieën voor personen met adenomateuze poliepen bestaat een landelijke consensus: de eerste controle na indexpoliepectomie kan worden verricht na zes jaar indien er bij de index-coloscopie één of twee adenomen werden verwijderd, en na drie jaar indien drie of meer adenomen werden aangetroffen. Dezelfde controle-intervallen van zes en drie jaar gelden als bij controlescopie nul tot twee resp. drie of meer adenomen worden aangetroffen. Een controle één jaar na poliepectomie en frequentere controle dan na zes resp. drie jaar worden niet nuttig geacht, terwijl aan elke controle risico’s en kosten zijn verbonden. – Controle kan worden beëindigd bij patiënten bij wie cumulatief één adenomateuze poliep werd verwijderd: vanaf de leeftijd van 65 jaar; bij patiënten met cumulatief twee adenomen; vanaf de leeftijd van 75 jaar en bij patiënten met cumulatief ten minste drie adenomen zou de controle moeten doorgaan zolang de vitaliteit van de patiënt dit rechtvaardigt. Ook indien bij drie opeenvolgende controles geen adenoom werd aangetroffen, kan men overwegen de controles te beëindigen. – Bij patiënten die een colonoscopie niet kunnen ondergaan, kan dit onderzoek vervangen worden door CT-colonografie of een dubbelcontrastonderzoek van het colon, al dan niet in combinatie met een sigmoïdoscopie. – Bij personen die een in opzet curatieve resectie van het colon hebben ondergaan wegens een coloncarcinoom, dient binnen een jaar na de in-

greep colonoscopie gedaan te worden. Het wordt aangeraden coloscopie om de 2 à 3 jaar nadien te herhalen. – Bij personen met hereditaire polyposis coli (FAP) in de familie wordt elke 2 jaar sigmoïdoscopie verricht (röntgenonderzoek van colon of colonoscopie alleen op indicatie). Controle vanaf leeftijd 12 jaar tot 50 jaar. Indien er te veel poliepen zijn om betrouwbare endoscopische beoordeling te verrichten, ontstaat de indicatie het colon te verwijderen. Bij incomplete (= incompleet tot fenotypische expressie komend) FAP, die veelal op latere leeftijd tot expressie komt en minder poliepvorming veroorzaakt, is daarentegen coloscopie weer aangewezen. – Bij personen met het lynch-syndroom (HNPCCsyndroom), bij wie door middel van genetisch onderzoek de MSI is aangetoond, wordt vanaf het 25e jaar om de 2 jaar colonoscopie verricht. CT-colonografie is voor de patiënt minder belastend en zal in de toekomst mogelijk steeds vaker de coloscopie als screeningsonderzoek vervangen. Stralingsbelasting en voldoende radiodiagnostische deskundigen (conform endoscopische deskundigen) zijn evenwel nog problematisch. Bovendien zal wanneer poliepen worden gezien, alsnog coloscopie voor poliepectomie en histologische diagnostiek noodzakelijk zijn. Bij patiënten met een ureterosigmoïdostomie of patiënten met een lang bestaande colitis ulcerosa zal een controleschema worden afgesproken in overleg. Meestal sigmoïdoscopie of coloscopie eenmaal per 1 à 2 jaar. Therapie Neoplastische poliepen dienen altijd verwijderd te worden, meestal via endoscopische poliepectomie, tenzij ze te groot zijn, zodat curatieve endoscopische verwijdering niet mogelijk is. In dat geval is chirurgische therapie geïndiceerd.

12.18

Crohn, ziekte van

Idiopathische, segmentele, chronische, transmurale ontsteking van de darm. Preferent in het terminale deel van de dunne darm, delen van het colon, en de anus. Deze inflammatoire darmziekte kan zich evenwel manifesteren in het gehele maagdarmkanaal van mond tot anus. Kenmerkend is het discontinue, klassiek met granuloomvorming gepaard gaande karakter van de manifestaties in het darmstelsel. Perianale afwijkingen en interne fistels komen frequent voor. De

12 Maag-, darm- en leverziekten

aandoening wordt, afhankelijk van de lokalisatie gekenmerkt door aspecifieke buikklachten of diarree. Geregeld komt perianale fisteling voor. Indien het colon is aangedaan, kan ook diarree met bloedverlies op de voorgrond staan. Als complicaties kunnen enterale-enterale fisteling (maar ook naar blaas, vagina of huid) en abcesvorming optreden. Diagnose Wordt gesteld met behulp van het klinisch beeld, aangevuld met beeldvormende technieken (MRI of stralingsbelastende onderzoeken als enteroclyse of CT-scan) en op het vaak typische endoscopische beeld met guirlandevormige ulcera en discontinue lokalisatie. Histologisch kan men niet altijd differentiëren tussen colitis ulcerosa of de ziekte van Crohn in het colon; soms worden granulomen gezien die typisch zijn voor M. Crohn of veroorzaakt de ziekte van Crohn een continue ontsteking van de dikke darm. Specialistische therapie De behandeling van de ziekte van Crohn bestaat uit een inductietherapie (tot remissie) en daarna (of tegelijkertijd te starten) onderhoudsbehandeling. De behandeling kent een zogeheten step-up katakter; eerst worden die middelen ingezet die een relatief bekend en vaak wat milder bijwerkingpatroon hebben. Indien deze onvoldoende effectief blijken worden ze vervangen door een krachtiger klasse geneesmiddelen die veelal ook meer bijwerkingen kennen. Inductiebehandeling – Mesalazine is beperkt of niet effectief voor de ziekte van Crohn, sulfasalazine kan soms bij een (zeer) milde crohnse colitis worden overwogen. – In iets ernstiger gevallen kan prednison met een begindosis van 40 mg dd aan de medicatie worden toegevoegd. De prednisontherapie dient in enkele weken te worden afgebouwd. Indien de ziekte van Crohn alleen in de dunne darm of in het proximale colon actief is, kan budesonide CIR (controlled ileum release preparaat) (Entocort®, Budenofalk®) gegeven worden in een aanvangsdosis van 9 mg dd. Aangezien dit corticosteroïd vrijwel compleet wordt afgebroken bij de eerste passage door de lever, is de kans op systemische bijwerking geringer dan voor prednison. – Bij starten van de prednisontherapie kan verwacht worden dat onderhoudsbehandeling onvermijdelijk is. Daarom kan azathioprine (Imuran®) 2,5 mg/kg lich.gew./dd of misschien zelfs beter 6-mercaptopurine (Puri-Nethol®) 1,5 mg/kg

393

lich.gew. aan de medicatie worden toegevoegd onder controle van bloedbeeld, trombocyten en leverenzymen elke 3 maanden. In geval van overgevoeligheid voor azathioprine kan gekozen worden voor methotrexaat 25 mg i.m. per week onder controle van leverbiochemie en -histologie. – Bij onvoldoende reactie op therapie van corticosteroïden en immuunsuppressie kan infliximab (Remicade®) (anti-TNF-alfa) in een i.v. dosering van 5 mg/kg lich.gew. of adalimumab (Humira®) subcutaan 160 mg initieel,na 2 weken 80 mg en vervolgens elke 2 weken 40 mg aan de therapie worden toegevoegd De initiële toediening van infliximab wordt na 2 en 6 weken herhaald; daarna wordt deze therapie meestal periodiek (meestal om de 8 weken) herhaald. Adalimumab kan de patiënt zichzelf toedienen, wat eisen stelt aan de organisatie van medische follow-up en therapiebegeleiding. – Faalt medicamenteuze standaardtherapie, dan komen een chirurgische behandeling of een therapie die nog in het onderzoeksstadium verkeert, in aanmerking (verwijzing naar derdelijns geneeskundige instelling). – In gevallen met een ongunstig beloop, c.q. onverwachte respons op geneesmiddelen, gekenmerkt door koorts, heftige diarree en/of ernstige buikpijn, is klinische observatie geïndiceerd in verband met eventuele complicaties zoals abces, fisteling, stenose en toxisch megacolon. Onderhoudstherapie – Azathioprine (Imuran®) 2,5 mg/kg lich.gew./dd of 6-mercaptopurine (Puri-Nethol®) 1-1,5 mg/kg lich.gew. wordt gegeven. Bij bijwerkingen kan worden overgegaan op methotrexaat 15 mg subcutaan elke week in combinatie met minimaal 1× per week 5 mg foliumzuur. – Bij ernstig zieke patiënten (die al met anti-TNFtherapie startten of onvoldoende reageren op voorgaand regime) wordt infliximab (Remicade®) elke 8 tot 10 weken of adalumimab (Humira®) 40 mg elke 2 weken subcutaan gegeven. Op geleide van symptomen en laboratoriumbevindingen: – vitamine B12 1 mg i.m. per 2 maanden en foliumzuur 1 dd 5 mg suppletie; – vaak is ijzersuppletie noodzakelijk (oraal: ferrofumaraat 1-3 dd 200 mg, geeft echter vaak klachten, dus eventueel intraveneus Venofer® in individueel bepaalde dosering); – eventueel vetoplosbare vitaminen suppleren (A, D, E en K): vitamine-A-druppels FNA 5.000 IE per dag, vitamine-D-druppels FNA 2.000 IE per dag,

394

Diagnose en therapie 2010

vitamine K s.c. 5 mg per 2 weken, vitamine E 1 dd 50 mg; bij de ziekte van Crohn komt vitamine D-deficiëntie frequent voor; – bij cholerische diarree (status na ileocoecaalresectie) kan colestyramine (generiek, Questran®) geprobeerd worden: op geleide van de klachten 1 dd 2 g voor het ontbijt; cave inductie van deficiënties in het bijzonder van vetoplosbare vitamines, zoals vitamine D; – bij corticosteroïdgebruik moet rekening worden gehouden met verhoogde botafbraak. Tegelijkertijd met (hooggedoseerd) prednison voorschrijven van calcium en vitamine D beperkt mogelijkerwijs de schade. Bij langdurig (langer dan 3 maanden) prednisongebruik ≥ 7,5 mg/dag (of equivalent daarvan), wat zoveel mogelijk vermeden moet worden, is therapie met alendroninezuur (Fosamax®) 1× per week 70 mg of risedroninezuur (Actonel®) 35 mg 1× per week geïndiceerd. Bij maagklachten eventueel een protonpompremmer toevoegen. Chirurgie en de ziekte van Crohn: Chirurgisch ingrijpen is geïndiceerd bij (recidiverende) stenoseklachten, onstelpbare bloedingen, abces- en/of fistelvorming met onbehandelbare klinische consequenties en in die gevallen dat geen remissie kan worden verkregen of behouden met gangbare en medicatie. Abcessen worden bij voorkeur transcutaan gedraineerd voorafgaand aan heelkundig ingrijpen. Verder dient men zich te realiseren dat resectie van het zieke darmdeel de ziekte niet geneest en dat vaak recidieven optreden, preferentieel ter hoogte van de anastomose. Om deze reden is terughoudendheid met betrekking tot chirurgisch ingrijpen geïndiceerd, waarbij de chirurg zo beperkt mogelijke resecties dient uit te voeren.

12.19

Diverticulitis coli

Ontsteking van enkele of meerdere divertikels; in feite is er sprake van een peridiverticulitis. Diverticulitis kan secundair bacterieel infecteren en zo aanleiding geven tot abcesvorming. Een recidiverende diverticulitis vormt een electieve operatieindicatie. Diagnose – kliniek: matige koorts, pijn en peritoneale prikkeling (linker) onderbuik, soms met weerstand; – lab: ontstekingsparameters. – echo abdomen, eventueel CT-abdomen (bij acute en ernstige diverticulitis is sigmoïdoscopie relatief gecontra-indiceerd, waarbij overigens een

macroscopisch beeld kan worden vastgesteld dat de verdenking op diverticulitis sterk kan bevestigen). Therapie – Bij milde vormen: magnesiumoxide of magnesiumperoxide tot 6 dd 500 mg totdat frequente defecatie is bereikt; let op met magnesiumpreparaten bij slechte nierfunctie! – Alleen in geval van persisterende koorts en algemeen ziek zijn kan antibiotische therapie worden overwogen. – Bij ernstige vormen: te behandelen als een ileus. – Bij abcessen, fistels en recidiverende ernstige diverticulitis kan chirurgische interventie geïndiceerd zijn. Soms moet in de acute fase eerst een ontlastend stoma worden aangelegd, waarna in een rustig stadium resectie plaatsvindt met herstel van de continuïteit.

12.20

Diverticulosis coli

Multipele herniaties van colonslijmvlies door de circulaire spierlaag. Divertikels komen met stijgende leeftijd zeer vaak voor (50% boven de 60 jaar) en worden vooral gezien in het colon sigmoideum en het colon descendens en zijn – mits ongecompliceerd – asymptomatisch. Verhoogde intraluminale druk door spasmen worden geacht een belangrijke rol te spelen bij het ontstaan. Diagnose Wordt gesteld met behulp van radiologische technieken (X-colon, CT-scan, echografie) en endoscopie. Therapie Ongecompliceerde diverticulosis behoeft geen specifieke therapie. In geval van klachten kan vezelrijke voeding, eventueel aangevuld met een bulkvormer, verlichting geven. Voor een goede stoelgang worden eventueel als ondersteuning aanbevolen: een mild laxans als magnesiumoxide of een macrogol-bevattend preparaat (Movicolon®, Forlax® etc.).

12.21

Duodenitis

Ontsteking van het duodenumslijmvlies, die ook gezien kan worden in samenhang met ulcuslijden.

12 Maag-, darm- en leverziekten

Diagnose Duodenitis is zowel een macroscopische diagnose op basis van het endoscopisch beeld als ook een histologische diagnose op basis van biopten. Soms vormt deze ziekte een onderdeel van de ziekte van Crohn of tuberculose. Therapie Het is onduidelijk of duodenitis in één van beide vormen geassocieerd is met klachten. Indien de aanwezigheid van duodenitis is aangetoond en er klachten zijn, is de therapie gelijk aan die van het ulcus duodeni.

12.22

395

– symptomatisch: hydrotalciet (Ultacit®) 4 dd 2 tabletten; – bij aanhoudende klachten is proefbehandeling met ursodeoxycholzuur 900 mg dd (generiek, Ursofalk®, Ursochol®) te overwegen; Atrofische gastritis Dit geeft in principe geen klachten en behoeft geen therapie. Atrofische gastritis kan op de lange duur ontstaan door progressieve Hp-infectie of door auto-antistoffen op auto-immuunbasis (pernicieuze anemie). In het laatste geval is substitutie van vitamine B12 nodig: 1 mg hydroxocobalamine i.m. per 8-12 weken. Er is een gering verhoogde kans op maligne ontaarding, maar surveillance hiervoor rendeert niet en wordt niet meer geadviseerd.

Gastritis 12.23

Acute (alcohol, viraal) of chronische (NSAID, Helicobacter pylori) ontsteking van het maagslijmvlies. Gastritis is zowel een macroscopische diagnose op basis van het endoscopisch beeld, dat echter erg onbetrouwbaar is te interpreteren, als een histologische diagnose op basis van biopten (betrouwbaar). Gastritis in welk van beide vormen ook, geeft meestal geen klachten. Diagnose Wordt gesteld met behulp van histologie na endoscopische biopsie.

Giardiasis

Protozoaire infectie met Giardia lamblia van duodenum en jejunum. Bij milde infecties is sprake van ‘vage’ buikklachten: veranderd ontlastingspatroon of -samenstelling, opgeblazen gevoel, misselijkheid. Een ernstige infectie kan leiden tot het beeld van malabsorptie. Bij patiënten die niet uit risicogebieden komen met hoge prevalentie van giardiasis dient een latente coeliakie of IgA-deficiëntie als verklaring van de giardiasis overwogen te worden. Patiënten met immuundeficiënties hebben een verhoogd risico. Diagnose

Therapie Acute hemorragische gastritis Vermijden van oorzakelijke stoffen (alcohol, salicylaten, NSAID’s, enz.). Gastritis geassocieerd met Helicobacter pylori (Hp) Indien er maagklachten zijn zonder ulcuslijden, kan therapie gegeven worden als vermeld onder Functionele dyspepsie. Indien de klachten reageren op deze therapie, maar na staken van de therapie snel recidiveren, kan overwogen worden diagnostiek naar Helicobacter te verrichten en, indien aanwezig, therapie te geven ter eliminatie van Hp, zoals vermeld bij ulcus duodeni/ulcus ventriculi. Het resultaat van deze therapie bij gastritis is niet eenduidig vastgesteld. Enige reserve is dus op zijn plaats. Gallige gastritis – het roken staken; – sucralfaattabletten of -suspensie (generiek, Ulcogant®) 4 dd 1 g, of andere galzoutbindende antacida (Maalox®, Riopan®, Ultacit®);

Wordt gesteld door de parasiet aan te tonen in de feces (triple feces test) of in duodenumspoelsel. Ook kunnen amoebenparasieten zichtbaar zijn in duodenumbiopten. Therapie – De infectie reageert in het algemeen zeer goed op metronidazol (generiek, Flagyl®) 3 dd 500 mg ged. 5-7 dagen (of 2 g daags, 3 dagen lang, kinderen 15 mg/kg/dag 7 dagen lang), maar deze infecties kunnen ook spontaan genezen. Behandeling wordt echter aangeraden indien diagnostiek heeft plaatsgevonden op basis van klachten en vervolgens positief is gebleken.

12.24

Hepatitis, acute

Acute diffuse ontsteking van het leverparenchym. De bekendste vormen zijn hepatitis A, B, C, D en E;

396

Diagnose en therapie 2010

daarnaast bestaan er hepatitiden veroorzaakt door andere virussen zoals het cytomegalovirus en door alcohol en medicamenten.

– cryptogene chronische hepatitis.

Diagnose

– serologisch bij virale, type B en C en autoimmuunhepatitis; – histologisch + specifieke auto-immuunparameters bij auto-immuunhepatitis.

Acute hepatitiden worden gekenmerkt door hoge tot zeer hoge transaminasen (ALAT- en ASATwaarden in het serum bij minder verhoogde alkalische fosfatase (AF). Hepatitis A, B, C, en D worden serologisch aangetoond. Hepatitis A is een orofecale infectie, hepatitis B wordt seksueel en via bloedcontact overgedragen, hepatitis C primair via bloedcontact. Hepatitis D komt alleen voor bij patiënten die ook geïnfecteerd zijn met het hepatitisB-virus. Hepatitis E komt vooral voor in derdewereldlanden, vooral in India. De diagnose wordt gesteld op het klinisch beeld en bij uitsluiting van hepatitis A, B, C en D, cytomegalie en hepatitis op basis van epstein-barr-virus. (Specialistische) therapie – In veel gevallen van hepatitis A en E treedt spontaan herstel op. Bij hepatitis B en C kan er een chronische hepatitis ontstaan (voor therapie zie aldaar). – Het gebruik van alcohol en hepatotoxische medicamenten dient ontraden te worden. – Bedrust is niet nuttig gebleken bij genezingsproces, evenmin wat betreft de prognose op lange duur. – Gecombineerde passieve anti-HBs-immunoglobuline en actieve immunisatie (HB-VAX-Pro®, Engerix-B®) toepassen bij mensen die in direct contact zijn geweest met bloedproducten van HBsAg-positieve mensen en bij neonaten van HBsAg-positieve moeders (zie hoofdstuk 31, Immunisatie). – Actieve immunisatie: thans om niet-medische redenen slechts toegepast bij duidelijke risicogroepen (personeel gezondheidszorg, huisgenoten van HBsAg-dragers en seksueel actieve groepen met frequent wisselende partners, langdurige (> 3 mnd.) reizigers naar de tropen, etc.).

12.25

Hepatitis, chronische

Indien een hepatitis langer dan 6 maanden bestaat, spreekt men per definitie van chronische hepatitis. Er worden vier vormen onderscheiden naar oorzaak: – hepatitis B; – hepatitis C; – auto-immuunhepatitis;

Diagnose

Specialistische therapie Chronische hepatitis B Bij chronische actieve hepatitis is de behandeling afhankelijk van de oorzaak: – Afhankelijk van de inflammatoire activiteit en immunologische respons op het aanwezige hepatitis B-virus (dus verhoogd ALAT) kan chronische hepatitis bij HBsAg-positieve en HBeAg-positieve patiënten gegeven worden met (PEG)interferonalfa ((Peg)intron A®, Roferon®) s.c. (40-50% van de patiënten reageert op deze therapie met blijvende normalisering van transaminasen en het ontstaan van antiHbE-antistoffen). Eventueel kunnen lamivudine (Zeffix®) of moderne nucleosideanaloga als adefovir (Hepsera®) of tenofovir (Viread®) worden toegepast, al dan niet in combinatietherapie. Chronische hepatitis C – PEGinterferon-alfa (Pegintron A®, Roferon®) in combinatie met lamivudine/adefovir of ander nucleosideanalagon. – De dosering van Interferon-alfa bij hepatitis B en C kan aanleiding geven tot frequent optreden van bijwerkingen, vooral in de vorm van een ‘grieperig’ gevoel (therapie paracetamol of NSAID). Auto-immuunhepatitis – Immuunsuppressieve therapie (prednison + azathioprine), de corticosteroïden in zo laag mogelijke dosering op geleide van leverenzymbepalingen, dient vaak langdurig in lage dosering gecontinueerd te worden. – Indien een chronisch actieve hepatitis leidt tot leverinsufficiëntie of acuut leverfalen, kan een levertransplantatie worden overwogen.

12.26

Hernia diaphragmatica

Toestand waarbij een deel van de maag zich boven het diafragma bevindt. Wordt ook wel middenrifbreuk genoemd. Er bestaan twee typen hernia diaphragmatica: – sliding hernia diaphragmatica; – para-oesofageale hernia diaphragmatica.

12 Maag-, darm- en leverziekten

397

Diagnose

Specialistische therapie

Wordt gesteld met behulp van radiologische technieken (X-maag) en gastroscopie. Ongeveer driekwart van de mensen met een hernia diaphragmatica heeft overigens geen klachten van deze anatomische afwijking. Het is dan ook vaak een toevalsbevinding bij radiologisch en endoscopisch onderzoek.

– indien aanwezig het onderliggend lijden behandelen (bijv. glutenvrij dieet bij coeliakie); – al naargelang de ernst van de lactasedeficiëntie lactosebeperkt of lactosevrij (= sterk lactosebeperkt) dieet.

12.28

Levercelcarcinoom, primair

(Specialistische) therapie – Sliding hernia diaphragmatica: indien er geen refluxoesofagitis bestaat, is therapie niet noodzakelijk. Indien er wel refluxoesofagitis bestaat, is de therapie zoals vermeld onder refluxoesofagitis. – Para-oesofageale hernia diaphragmatica: door de kans op ernstige (eventueel levensbedreigende) complicaties (inklemming met ischemie) dient een operatie overwogen te worden.

Het hepatocellulaire carcinoom of maligne hepatoom wordt in verhoogde frequentie gezien bij mensen met HBsAg-positieve hepatitis en hepatitis C en vooral bij mensen met cirrose op basis van hemochromatose. In de westerse wereld is dit een vrij zeldzame maligniteit, maar wereldwijd, m.n. in gebieden met hoge HBV prevalentie (Azië, Afrika), neemt het primaire levercelcarcinoom een belangrijke plaats in bij de totale sterfte aan kanker onder de mannelijke populatie. Diagnose

12.27

Lactasedeficiëntie

Verminderd functionerend tot afwezig lactase waardoor afname van vermogen om melksuiker te splitsen. Lactose kan dan diarree, buikkrampen en flatulentie veroorzaken. Het kan zowel geïsoleerd als in associatie met andere gastro-intestinale afwijkingen (coeliakie, tropische spruw, postgastrectomie en acute gastro-enteritis) voorkomen. Lactase wordt bij het grootste gedeelte van de wereldbevolking functioneel ‘uitgeschakeld’, wanneer de borstvoeding een minder belangrijk voedselbestanddeel wordt. Lactasedeficiëntie kan ook tijdelijk voorkomen, bijvoorbeeld na ernstige gastro-enteritis.

De tumor kan nodulair of diffuus groeien. Radiologische technieken (4-fasen CT-scan, MRI) zijn diagnostisch het meest gevoelig. Vaak is de serummarker alfa1-foetoproteïne sterk verhoogd. Een histologisch biopt is bewijzend, maar mag alleen uitgevoerd worden indien de patiënt niet operabel is, om entmetastasen te voorkomen. Specialistische therapie Indien mogelijk chirurgische resectie (hemihepatectomie). Palliatief worden radiofrequente ablatie (RFA), embolisatie en selectieve arteriële chemotherapie toegepast. In bijzondere gevallen kan een levertransplantatie worden verricht.

Diagnose Lactasedeficiëntie is een onschuldige aandoening die wel klachten kan geven, maar niet tot ziekte leidt. Het verdient aanbeveling om, gezien de hogere prevalentie, vooral bij patiënten met klachten van chronische diarree van Aziatische of (Noord-) Afrikaanse afkomst en bij ouderen rekening te houden met een lactasedeficiëntie. Vaak is de anamnese (flatulentie, buikkrampen en diarree in relatie tot melkproducten) kenmerkend, en een eliminatie-provocatieproef bewijzend. Een lactasedeficiëntie kan zo nodig worden aangetoond met een waterstof-ademtest na orale belasting met een lactoseoplossing. Veel producten, waaronder geneesmiddelen, bevatten lactose als vulmiddel.

12.29

Levercirrose

Chronische leverontsteking met fibrosevorming, meestal leidend tot portale hypertensie dan wel leverinsufficiëntie. Verschijnselen: moeheid, vermagering, anorexie, misselijkheid, vol gevoel of pijn rechtsboven in de buik. De belangrijkste complicaties van portale hypertensie zijn: oesofagusvarices met haematemesis en ascites. De belangrijkste complicaties van leverinsufficiëntie zijn: encefalopathie en stollingsstoornissen. Daarnaast is er vaak een verminderde afweer en hypoalbuminemie door de verminderde synthesefunctie van de lever. Met name bij cirrose op basis van alcoholabusus wordt

398

Diagnose en therapie 2010

ten tijde van alcoholgebruik door de acute ontstekingscomponent vaak icterus gezien als teken van de falende excretiefunctie van de lever. Diagnose Objectiveren gestoorde leverfunctie en -enzymen: transaminasen (ALAT en ASAT), alkalische fosfatase, bilirubine, protrombinetijd, albumine, ammoniak (wordt bij verdenking op (pre-)coma hepaticum bij voorkeur in arterieel bloed bepaald); virusserologie bij verdenking op een virale verwekker. Duplexechografie van het portale systeem kan collaterale vaten en flow-richting zichtbaar maken. Oesofagusvarices bij oesofagoscopie ondersteunen de diagnose portale hypertensie. Echografisch onderzoek kan ascites, kleine hobbelige lever en vergrote milt aantonen. Leverbiopsie en histologisch onderzoek kunnen zo nodig de diagnose bevestigen. (Specialistische) therapie Supportief: cirrose is irreversibel. Ter voorkoming van progressie kan men een aantal uitlokkende factoren trachten te elimineren of te behandelen. Dit zijn: – obstructie grote galwegen; – alcohol; – leverstuwing (decompensatio cordis); – ziekte van Wilson; – hemochromatose; – behandelen chronische hepatitis (i.e.: B, C, auto-immuun). Bij oesofagusvarices: zie aldaar. Bij ascites: – zo nodig intravasculair rehydreren; – natriumarm en eiwitbeperkt dieet; – diuretica: spironolacton (generiek) 100-400 mg dd en furosemide (generiek, Lasix®); – eventueel puncteren. Bij encefalopathie: – eiwitbeperking; – bij (dreigend) coma hepaticum hoge dosis lactulosesiroop (generiek, Duphalac®) 150 ml oraal of per klysma, eventueel neomycine oraal 4 dd 500 mg-1 g toevoegen. Bij progressieve levercirrose dient, afhankelijk van de oorzaak, een levertransplantatie overwogen te worden.

riek) en haloperidol (generiek, Haldol®) ter voorkoming van alcoholdelier moet bij patiënten met levercirrose beslist worden vermeden. Indien sedatie gewenst is, kan beter oxazepam (generiek, Seresta®) of lorazepam (Temesta®) worden gegeven.

12.30

Levercysten

In de lever kunnen zowel solitaire als multipele cysten voorkomen. Meestal congenitaal of verworven en onschuldig, een metastase met centrale necrose is een zeldzame oorzaak. De diagnostiek dient er ook op gericht te zijn om echinococcosis uit te sluiten. Men moet hierop vooral bedacht zijn bij mensen die uit gebieden komen waar echinococcosis endemisch voorkomt, bijvoorbeeld Turkije. Diagnose Banale cysten behoeven geen therapie, tenzij zij mechanische problemen geven. Bij verdenking op echinococcuscyste mag er niet gepuncteerd worden, wegens de kans op disseminatie en anafylactische reactie. Specialistische therapie: – echinococcuscyste: operatie met behulp van ‘frozen seal’-methode om lekkage van cyste-inhoud naar de buikholte te voorkomen (eventueel voorbehandeling met 2 × 400 mg/dag albendazol (Eskazole®) 2 × 1 maand met tussenpauze van 14 dagen); – congenitale cystenlever: alleen bij klachten therapie instellen; – solitaire cyste: punctie; – multipele cysten: chirurgische behandeling door middel van fenestratie; – leverhemangiomen behoeven geen therapie.

12.31

Levermetastasen

Levermetastasenworden veel gevonden ,afkomstig van primaire tumoren uit de tractus digestivus, maar ook vanuit bijna alle andere romporganen. Meestal zijn er geen directe klachten, maar uiteindelijk kan obstructie van de galwegen met geelzucht ontstaan of zelfs leverfalen. Diagnose

Er dient met grote voorzichtigheid omgegaan te worden met geneesmiddelen die in de lever worden gemetaboliseerd, en dat zijn er erg veel. Met name het gebruik van chloordiazepoxide (gene-

Metastasen worden vastgesteld met vrijwel alle beeldvormende technieken als echografie, CT-scan en MRI. Differentiatie met benigne aandoeningen

12 Maag-, darm- en leverziekten

of primair levercelcarcinoom kan moeilijk zijn, in uitzonderlijke gevallen kan een leverbiopt nodig zijn. Als een levermetastase de eerste medischpathologische bevinding is, moet door middel van uitgebreid lichamelijk en laboratoriumonderzoek, vrijwel altijd met gastroscopie en coloscopie, veelal ook CT-scan, gezocht worden naar een primaire tumor. Specialistische) therapie Behandelen van primaire tumor. Afhankelijk van de aard van de primaire tumor kan chemotherapie of chirurgische therapie of een combinatie van beide gegeven worden in geval van levermetastasering. De heelkundige mogelijkheden variëren van resectie, radiofrequente ablatie, (chemo-)embolisatie tot levertransplantatie aan toe.

12.32

Maagcarcinoom

Maligniteiten van de maag zijn betrekkelijk zeldzaam (minder dan 1% van de patiënten met maagklachten). Ze gaan vrijwel altijd gepaard met alarmsymptomen (passageklachten, bloeding, gewichtsverlies). Er is een geleidelijke stijging van de incidentie van maligniteiten van maag en slokdarm met de leeftijd: vanaf 55 jaar is er een grotere kans op maligniteit. In circa 90% van de gevallen gaat het om een adenocarcinoom, waarvan de vijfjaarsoverleving 5-15% bedraagt. Als precarcinomateuze aandoening worden wel aangewezen: adenomateuze poliepen, atrofische gastritis, ziekte van Ménétrier (reuzenplooigastritis) en de status na een partiële maagresectie. Helicobacter pylori (Hp)is een (co)carcinogeen. Het is echter onduidelijk in hoeverre Hp bijdraagt aan het ontstaan van maagcarcinoom. Vooralsnog is er om deze reden geen eenduidig advies tot eradicatie. Aanvankelijk meestal geen klachten; later snel vol/opgezet gevoel en pijn in de maagstreek, algehele malaise, anemie, verminderde eetlust; vermagering en gewichtsverlies zijn relatief late verschijnselen, evenals passageklachten, misselijkheid en braken. Diagnose Endoscopie met histologisch onderzoek. In het bijzonder bij het diffuse type maagcarcinoom (linitis plastica) zonder oppervlakkige, biopteerbare slijmvliesbeschadiging; wordt bij endoscopie nogal eens gemist. Na stellen van de diagnose volgt

399

stageringsonderzoek: bloedonderzoek, echografie van de claviculaire holten en computertomografie (CT-scan) en PET-scan. Specialistische therapie – Zich tot de mucosa beperkende tumoren kunnen soms door middel van endoscopische mucosaresectie worden verwijderd – De enige genezende behandeling van meer uitgebreide tumoren is resectie (partiële of eventuele totale maagresectie). Na partiële (subtotale) resectie wordt continuïteit hersteld door middel van reconstructies volgens Billroth-I- (gastroduodenostomie) of Billroth-II-operatie (gastrojejunostomie). Na totale maagresectie wordt de dunne darm doorgesneden en de aanvoerende lis verbonden met de slokdarm; de aanvoerende lis (duodenum en eerste jejunumlis) wordt zijdelings in de afvoerende lis gehecht volgens het zogenoemde Roux-Y-reanastomosering-principe. – Palliatieve chirurgische therapie is aangewezen bij obstructieverschijnselen (een zgn. ‘overloopje’ = ‘bypass-operatie’ of gastro-enterostomie) of bij niet te controleren bloedverlies. – Chemotherapie heeft voornamelijk palliatieve waarde. – Radiotherapie heeft geen waarde, tenzij voor intragastrische bloedingen van de tumor.

12.33

Mucosa-associated lymphoid tissue (MALT) lymphoma

Laaggradig klonaal neoplasma uitgaande van lymfoïde aggregaties in de lamina propria. Het MALTlymfoom wordt evenals het NHL verondersteld geassocieerd te zijn met Hp-infectie. MALTlymfomen zijn zeldzaam. Diagnose De klachten van patiënten met het MALT-lymfoom zijn aspecifiek: gewichtsverlies, anorexie en bovenbuiksklachten. Rö-onderzoek (CT-scan, X-maag) toont – aspecifieke – maagwandverdikking, een enkele maal vergrote lymfklieren. Bij endoscopie wordt een maligne ogend proces of ulcus gezien, soms ook alleen verdikte plooien of aspecifieke gastritis. De diagnose wordt gesteld met behulp van histologisch onderzoek van bij endoscopie verkregen biopten.

400

Diagnose en therapie 2010

Therapie

Diagnose

– Afhankelijk van stagering/gradering proefbehandeling met tripeltherapie ter eradicatie van Hp, zoals vermeld onder ulcus ventriculi. – Indien geen reactie: resectie c.q. hemato-oncologische behandeling.

Bij duidelijke verdenking kan de diagnose vaak gesteld worden bij inspectie van de keelholte, eventueel te bevestigen met een uitstrijk van de keelholte. Wordt ook vaak gediagnosticeerd tijdens een wegens de klachten uitgevoerde oesofago-gastroscopie. Bij sterke verdenking is het ook in cytologisch niet bevestigde gevallen gerechtvaardigd een proefbehandeling in te stellen.

12.34

Non-hodgkinlymfoom

Maligne ontaarding van B- en T-lymfocyten in het lymfatische systeem en de bloedvormende organen, niet berustend op de ziekte van Hodgkin. Het NHL van de maag vormt ongeveer 3% van de maligniteiten van de maag en is in principe tot de maag beperkt. Diagnose Bevestiging diagnose door histologisch onderzoek. Daarna volgt onder andere een stageringsprocedure met beeldvorming, bijvoorbeeld door CT-scan, MRI, of PET-scan en beenmergbiopsie.

Therapie Reageert doorgaans zeer snel op therapie: – nystatine orale suspensie 4 dd 400.000-600.000 E (4-6 ml) (eerst daarmee de mond spoelen en dan doorslikken) 1-2 weken; – miconazol (Daktarin®) orale gel 20 mg/ml dd 2,5-5 ml ged. 1 à 2 weken; – ketoconazol (generiek, Nizoral®) 1 dd 200 mg, of fluconazol (generiek, Diflucan®) 1-2 dd 50 mg ged. 1 à 2 weken.

12.36

Oesofaguscarcinoom

Specialistische therapie De primaire behandeling is chemotherapie; alleen bij grote lymfomen of onvoldoende respons kan resectie overwogen worden. Bij kleincellige B-celNHL in stadium I of II is radiotherapie vaak curatief. Bij vaker voorkomende stadia III en IV wordt chemotherapie gegeven, al of niet gevolgd door re-infusie van eerder afgenomen autologe perifere hematopoëtische stamcellen; allogene stamceltransplantatie is nog experimenteel. Hetzelfde geldt voor toediening van monoklonale antistoffen gericht tegen CD20-antigeen. Bij grootcellige NHL en anaplastisch T-cellymfoom chemotherapie, al of niet in combinatie met chirurgie en beenmergtransplantatie.

Het ‘echte’ oesofaguscarcinoom is een plaveiselcelcarcinoom. Risicofactoren hiervoor zijn onder meer alcoholgebruik en roken. De laatste jaren is echter het aandeel van adenocarcinomen van de slokdarm, uitgaande van de cardia of van barrettslijmvlies, toegenomen van 10 tot 40% en stijgt nog steeds. Gedacht wordt dat chronische reflux hierbij een belangrijke rol speelt. Het oesofaguscarcinoom begint asymptomatisch. De eerste klachten die optreden zijn die van slokdarmvernauwing: passageklachten, het gevoel dat het voedsel niet wil zakken (eerst bij vast voedsel, later ook bij vloeibaar voedsel), retrosternale pijn, hoesten, opgeven van voedsel, een hinderlijke hik; verminderde eetlust en gewichtsverlies. Diagnose

12.35

Oesofagitis, candida-

Ontsteking van de oesophagus door Candida albicans. Men moet bedacht zijn op dit ziektebeeld bij immuungecompromitteerde patiënten (bijv. aids, patiënten die chemotherapie of bestraling krijgen) en bij patiënten die immunosuppressiva, o.a. in inhalatoren, gebruiken. Verschijnselen: pijn bij passage van alle voedselsoorten, vaak zelfs bij passage van speeksel. Zie ook refluxoesofagitis, paragraaf 12.43.

Diagnose van het carcinoom door middel van endoscopie met biopten. Verdere diagnostiek is gericht op detectie van metastasen en beoordeling van operabiliteit, resp. resectabiliteit; dit omvat bloedonderzoek, röntgenonderzoek, echo-endoscopie en CT- en PET-scan. Waarschijnlijk ontwikkelt 2-5% van de patiënten met een barrett-oesofagus na verloop van tijd een adenocarcinoom van de slokdarm. Preventieve endoscopische surveillance zou daarom vroegtijdiger ingrijpen mogelijk kunnen maken, maar de doelmatigheid van surveillance programma’s is tot op

12 Maag-, darm- en leverziekten

heden niet aangetoond. De frequentie van surveillance-endoscopieën is aan discussie onderhevig en is mede afhankelijk van de aanwezigheid, subsidiair de mate van dysplasie in de biopten. Specialistische therapie – Bij tumoren die zich beperken tot de mucosa kan endoscopische mucosaresectie worden overwogen. – Bij meer uitgebreide tumoren is alleen curatieve chirurgische resectie genezend, wel of niet met voorafgaande of aanvullende chemotherapie Palliatieve behandeling: – radiotherapie (intraluminaal, eventueel gecombineerd intra- en extraluminaal); – endoscopische therapie voor rekanalisatie; – endoscopische plaatsing endoprothese voor veiligstellen voedselpassage. – (radio)chemotherapie.

12.37

Oesofagusspasmen

Aperistaltische, repetitieve contracties van de slokdarm. Kan zich uiten als passagestoornis zonder dat er een anatomische stenose aantoonbaar is, of met substernale pijn, soms lijkend op een klassieke angina-pectorisaanval. Reflux kan ten grondslag liggen aan de spasmen. Diagnose Wordt gesteld met behulp van manometrisch onderzoek van de slokdarm; soms is er een typisch röntgenologisch beeld (notenkrakerslokdarm). (Specialistische) therapie – Eventuele reflux behandelen. – Eventueelperifere morfinemimetica, bijv. loperamide (Imodium®, Arestal®), staken. – Nitroglycerine, 1 spraydosis van de oromucosale pompspray (Nitrolingual®) of nifedipine (Adalat®) s.l. kan een aanval couperen. – Patiënten die bij elke maaltijd ernstige passageklachten ondervinden kunnen een onderhoudsdosering met bijvoorbeeld isosorbidedinitraat (Cedocard®) 2-3 dd 10 mg of nifedipine (Adalat®) 2 dd 10 mg als therapie proberen.

401

12.38

Oesofagusvarices

Uitgezette submuceuze venen in de distale slokdarm als gevolg van afvloedbelemmering in het portale stroomgebied, meestal op basis van levercirrose, ook bij vena porta trombose. Diagnose Wordt primair gesteld met behulp van endoscopie. Specialistische therapie Oesofagusvarices worden endoscopisch gegradeerd: graad I t/m IV. In enkele gevallen (grote varices met z.g. ‘cherry red spots’) wordt, ook indien er nog geen bloeding heeft plaatsgevonden, profylactisch propranolol (generiek) gegeven (op geleide van polsfrequentie en tensie zo hoog mogelijk doseren). Dit geeft een verlaging van de druk in het splanchnicusgebied, waardoor de kans op een bloeding wordt verlaagd. Geeft wel verhoogde kans op encefalopathie. Bij een oesofagusvaricesbloeding heeft deze therapie geen effect, maar wel gevolgen voor de hemodynamiek (bloeddrukdaling). Ook het profylactisch ligeren van de slokdarmvarices (rubberbandligatie) wordt gaandeweg vaker toegepast. Bij acute bloeding wordt eerst de lokalisatie van de bloeding endoscopisch vastgesteld en zo mogelijk behandeld: – rubberbandligatuur; voortgezet electief tot totale obliteratie is verkregen; – endoscopisch lijmen (histo-acryl); – endoscopisch scleroseren; – medicamenteuze therapie in de vorm van terlipressine (Glypressin®) of vasopressine + nitroglycerine per infuus, eventueel somatostatine of octreotide (Sandostatine®) i.v, dient bij voorkeur vóór de endoscopie gestart te worden; – ballontamponnade (linton-tube of sengstakentube); – bij patiënten in een relatief goede conditie, die niet neigen tot encefalopathie (vena porta trombose), kan een transjugulare intrahepatische portosystemische shunt (TIPS) worden aangebracht of na uitgebreid vaatonderzoek een shuntoperatie (portocavale of mesocavale shunt) worden overwogen; – bij uitzondering oesofagustranssectie; – naast deze interventies is vanzelfsprekend intensieve hemodynamische bewaking noodzakelijk.

402

Diagnose en therapie 2010

Bij portale hypertensie en oesofagusvarices op basis van bilharziosis wordt in principe geen shuntoperatie gedaan. Ter voorkoming van een hepatisch coma wordt lactulosesiroop (generiek, Duphalac®) p.o. en/of klysma gegeven om zo snel mogelijk het bloed uit het maag-darmkanaal te verwijderen. In plaats van lactulose kan ook lactitol (Importal®) worden gegeven. Voorafgaand aan endoscopische interventie wordt profylactisch antibiotica gegeven ter voorkoming van spontane bacteriële peritonitis.

12.39

een endoscopisch geplaatste galwegendoprothese of een chirurgisch aangelegde biliodigestieve anastomose. – Bij voedselpassageproblematiek kan, door aanbrengen van een duodenumstent, doorgang soms geborgd worden. De galwegafvloed moet evenwel wel gezekerd worden, vaak nog door een separate stent in de galwegen. Ook een gecombineerde anastomose van maag naar jejunum en van de galwegen (leverhilus) naar het jejunum, een dubbele bypass dus, kan palliatie brengen. – Bij pijn kan een percutane of echo-endoscopisch geleide coeliacusblokkade zinvol zijn.

Pancreascarcinoom 12.40

Het pancreascarcinoom (ook wel alvleesklierkanker genoemd) is meestal een adenocarcinoom dat ontstaat in de kop van de pancreas (60%). De oorzaak is grotendeels onbekend. Risicofactoren zijn blootstelling aan kankerverwekkende stoffen (carcinogenen), bijv. rook van sigaretten (komt bij rokers drie- à viermaal zoveel voor als bij niet-rokers) of door beroepsmatige blootstelling aan stoffen uit de petrochemische industrie; ook recidiverende of chronische pancreatitis verhoogt het risico. Klachten zijn weinig specifiek: o.a. vage constante pijn, uitstralend naar bovenkant buik en rug, algehele malaise en gewichtsverlies. Bij lokalisatie in de ‘kop’ kan, verder symptoomloze, icterus door afsluiting van de ductus choledochus het eerste symptoom zijn (z.g. ‘stille icterus’), mogelijk gepaard gaande met misselijkheid, jeuk en kleikleurige of lichtgekleurde stoelgang. Diagnose Echografie van de buik, gevolgd door computertomografie (CT-scan, PET-scan). Biopsie of cytologie bij endoscopische retrograde cholangio-pancreaticografie (ERCP). Endo-echo met cytologische punctie is veelbelovend. Als het onzeker is of een genezende operatie mogelijk is, volgt een diagnostische laparotomie.

Pancreatitis, acute

Een plotseling optredende ontsteking van de pancreas, toegeschreven aan autodigestie door disregulatie van de afvloed van spijsverteringssappen via de ductus pancreaticus. De belangrijkste luxerende oorzaken zijn galsteenlijden en overmatig alcoholgebruik. Andere oorzaken zijn chirurgie in het bovenste gedeelte van het abdomen, penetrerend scherp of niet-penetrerend stomp trauma, medicamenten, hyperparathyreoïdie, hypercalciëmie en in zeldzame gevallen infecties. Diagnose Acute, vaak heftige pijn in abdomen, al dan niet met braken. Verhoogd ontstekingseiwit, C-reactief proteïne, verhoogde amylase- en lipasewaarden in bloed (en urine). Bij een patiënt met parotitis epidemica (de bof, komt nog maar sporadisch voor in niet-gevaccineerde populaties) hoeven buikpijn en verhoogde amylasewaarden niet zonder meer te betekenen dat er sprake is van acute pancreatitis. Echo en CT-scan van het abdomen laten een gezwollen pancreas zien en, afhankelijk van de ernst en de duur van de pancreatitis, infiltratieve ontstekingsverschijnselen, vochtcollecties (pseudocystevorming) en necrose. (Specialistische) therapie

Specialistische therapie Zodra symptomen ontstaan (icterus, pijn, vermagering), is de tumor vaak niet meer curatief te opereren. Pijn in de rug duidt vaak op ingroei in de plexus coeliacus en daarmee op inoperabiliteit. – De meest verrichte in opzet curatieve operatie is de whipple-procedure (pancreaticoduodenectomie), met of zonder verwijderen van de pylorus. – Indien de patiënt niet meer curatief te opereren is, kan de galafvloed worden veiliggesteld met

– Trachten oorzakelijke factor weg te nemen; dit kan bij (ingeklemde) galstenen ter hoogte van de papil van Vater een endoscopische papillotomie met steenextractie betekenen. – Voeding dient vroeg door middel van maagsonde, of indien niet mogelijk door middel van diepe duodenumsonde gegeven te worden. Parenterale voeding alleen bij aangetoonde onmogelijkheid intestinaal te voeden.

12 Maag-, darm- en leverziekten

– Bij paralytische ileus (darmobstructie) zuigdrainage van de maag, eventueel dus in combinatie met diepe duodenumsonde voor voeding. – Pijnbehandeling met morfine of fentanyl i.v. via een perfusorpomp. – Bij klinische instabiliteit observatie op intensive care-afdeling. – Antibiotica alleen zo nodig en gericht tegen infecteren van pancreasnecrose. – Geïnfecteerde vochtcollecties draineren, bij voorkeur percutaan, anders chirurgisch. Slechts bij geïnfecteerde necrotiserende pancreatitis kan uitgebreide chirurgische drainage, met name ook van het retroperitoneale gebied, aangewezen zijn. – Pancreas(pseudo)cyste groter dan 4 cm met groeipotentie en klachten inducerend eventueel na enige weken puncteren of marsupialiseren.

12.41

Pancreatitis, chronische (recidiverende)

Chronisch recidiverende ontsteking van het pancreas met blijvende anatomische afwijkingen en op den duur exocrien en later ook endocrien functieverlies. De ontsteking kan zowel sluipend als schoksgewijs optreden. De belangrijkste oorzaak is chronisch alcoholgebruik; daarnaast komen er chronische pancreatitiden voor op basis van hyperparathyreoïdie, mucoviscidose, en hemochromatose. Diagnose – kan zich manifesteren met pijnaanvallen in geval van recidiverende episoden van pancreatitis, maar kan ook asymptomatisch verlopen en zich enkel manifesteren met de verschijnselen van exocriene (vetdiarree, vermagering) en/of endocriene (diabetes mellitus) disfunctie; – gebruikelijker zijn echter symptomen van continue of recidiverende pijn en drukpijn; – bij recidiverende pancreatitis worden serumamylaseverhoging en (chronische) ontstekingsparameters gevonden zoals verlaagd albuminen en licht verhoogde bezinking. Bij exocriene disfunctie ook vet in de ontlasting En bij endocriene disfunctie verhoogde bloedsuikerwaarden; – beeldvormend onderzoek: echo abdomen, CT-scan, MRI/MRCP.

403

(Specialistische) therapie Het doel van de behandeling is symptoomverlichting, dus pijnbestrijding en eventuele diarree en ondervoeding, resp. diabetes te behandelen. – Trachten de oorzakelijke factor op te sporen en te elimineren (alcoholverbod). – Bij geringe pijn lichte analgetica zoals paracetamol en eventueel anticholinergica. – Bij ernstige pijnaanvallen therapie zoals genoemd onder acute pancreatitis. – Bij onbehandelbare pijn kan chirurgische. therapie worden overwogen, waarbij veelal geprobeerd wordt de ductus pancreaticus geheel te draineren. In specialistische centra wordt dit soms met behulp van endoscopische middelen nagestreefd. – Exocriene pancreasinsufficiëntie dient behandeld te worden met een aangepast dieet, in het bijzonder met betrekking tot de vetzuursamenstelling. Daarnaast pancreasenzympreparaten (Combizym®, Creon®, Pancrease®(HL) of Panzytrat®). De dosering geschiedt op geleide van de steatorroe. Aangezien lipase geïnactiveerd wordt bij een pH < 4, is toevoeging van een protonpompremmer in therapieresistente gevallen geïndiceerd. – Diëtetische ondersteuning, zeker bij gewichtsverlies, is noodzakelijk. – Controle en zo nodig substitutie van de vetoplosbare vitaminen (A, D, E en K) is noodzakelijk bij ernstige exocriene insufficiëntie (d.w.z. indien meer dan 90% van deze functie verloren is gegaan). – Endocriene pancreasinsufficiëntie wat betreft de suikerhuishouding op de gebruikelijke wijze behandelen met insuline (zie hoofdstuk 3 Endocrinologie). Bij een status na pancreasresectie is er een zeer labiele situatie door de ontbrekende glucagoncontraregulatie. Instelling op insulinetoediening meerdere malen per dag is dan noodzakelijk.

12.42

Peutz-Jeghers, syndroom van

Aandoening waarbij multipele hamartomeuze poliepen (= normaal, niet-kwaadaardig weefsel op de verkeerde plaats, vaak als gevolg van ontwikkelingsstoornis) worden aangetroffen in de tractus digestivus en dan in het bijzonder in de dunne darm. De aandoening kan gepaard gaan met karakteristieke pigmentaties, vooral rond de lippen en in het mondslijmvlies. Het is een familiaire aandoening die autosomaal dominant overerft. De poliepen kunnen soms maligne transformeren.

404

Diagnose en therapie 2010

Diagnose – Manifesteert zich met mechanische ileus (zie aldaar) door intussuceptie, vaker dan door mechanische obstructie door een grote hamartomateuze poliep. Verder vaak (vage) buikpijn en soms ijzergebrekanemie. – Familieanamnese positief voor peutz-jegherssyndroom, eventueel genetisch onderzoek dat niet altijd positief hoeft te zijn, omdat niet alle mutaties bekend zijn. – Endoscopisch onderzoek en identificatie van poliepen met karakteristieke bevindingen bij histologie. – Beeldvormend onderzoek: CT-scan, MRI, voorheen dunne darmfoto. (Specialistische) therapie c Bij (buik)symptomen identificeren van grote poliepen en verwijderen daarvan, chirurgisch indien endoscopisch (bijv. met dubbelballonendoscoop) niet gelukt. Soms wordt een gecombineerde chirurgisch-endoscopische therapie peroperatief uitgevoerd. c Surveillance in verband met maligne transformatie, verwijderen van grote poliepen. Er bestaat vermoedelijk ook een verhoogde kans op sommige kankers buiten de darm bijvoorbeeld van cervix en testes. c Eerstegraads familieonderzoek.

12.43

Prikkelbaredarmsyndroom

Voor het prikkelbaredarmsyndroom (PDS), ook bekend als het irritable bowel syndrome (IBS), is geen duidelijk pathofysiologisch substraat. Er zijn verschillende hypothesen: motiliteitsstoornis van het colon (‘spastisch colon’), viscerale hypersensitiviteit, psychologische factoren, neurotransmitterdisbalans en infectieuze oorzaken; daarnaast worden voedingsmiddelen (o.a. vet voedsel, alcohol, coffeïne, sorbitol enz.) genoemd. PDS uit zich in chronisch recidiverende buikpijn, in combinatie met een in frequentie en consistentie veranderd defecatiepatroon, en – per definitie – in afwezigheid van aantoonbare morfologische of biochemische afwijkingen. Typisch is 1 buikpijn die vermindert door defecatie, 2 verandering van de defecatiefrequentie (> 3× per dag of < 3× per week), en 3 verandering van de consistentie van de feces (harde keutels, zacht of waterig); vaak ook abnormale fecespassage (abnormaal persen, loze aandrang, gevoel van onvolledige ontlediging), slijm bij de feces, opgeblazen gevoel of een gevoel dat de

buik is opgezet; 25-50% heeft ook andere ‘functionele’ klachten van de tractus digestivus, zoals dyspepsie, zuurbranden, misselijkheid en braken, of daarbuiten: moeheid, spier- en gewrichtsklachten en hoofdpijn. Diagnose Voor het stellen van de diagnose moet andere darmpathologie worden uitgesloten; daarvoor zal echter in de meeste gevallen geen nadere diagnostiek noodzakelijk zijn. Bij jongere patiënten dient aan inflammatoir darmlijden en aan coeliakie gedacht te worden. Bij ouderen (50+) dient een coloncarcinoom uitgesloten te worden. De diagnose wordt gesteld aan de hand van de zgn. ‘Romecriteria’: aanwezigheid van buikpijn gedurende ten minste 12 weken (hoeft niet opeenvolgend) tijdens voorafgaande 12 maanden, zonder biochemische of structurele afwijkingen (uitsluiten andere darmpathologie d.m.v. coloscopie), met ten minste twee van de bovengenoemde drie typische kenmerken. Therapie – Uitleg en geruststelling: patiënt uitleggen dat er geen sprake is van ernstige pathologie. – Vezelrijke voeding met oplosbare vezels. Onoplosbare vezels kunnen de klachten juist verergeren. – Voldoende lichaamsbeweging. – Zorg dragen voor goede vochtinname (minimaal 2 liter). – Indien bovenstaande maatregelen te weinig effect hebben, kunnen andere bulkvormers gegeven worden, bijvoorbeeld 1-3 dd 4 g van een psylliumpreparaat: Metamucil® 1-3 dd 7 g of Volcolon®. Bij obstipatie kunnen magnesiumoxide of -hydroxide of macrogolen (Movicolon®) ook helpen. – Spasmolytica, zoals mebeverine (Duspatal retard®) 2 dd 1 caps hebben een beperkt effect en helpen ook alleen bij krampachtige buikpijnklachten. – Antidepressiva (SSRI) en pijnmodulatie (amitriptyline 1 dd 10 mg) blijkt bij sommige patiënten effectief. – Probiotica (bijv. Yakult®, Activia®) hebben veel aandacht in de media, maar er is geen algemene werkzaamheidbewijs voor een eenduidige effectiviteit, mede door grote variatie in bacteriesamenstelling en -concentratie van de verschillende producten. – Bij PDS waarbij obstipatie op de voorgrond staat moet naast motiliteitsstoornissen gedacht worden aan andere te behandelen oorzaken, zoals

12 Maag-, darm- en leverziekten

ziekte van Hirschsprung, hypothyreoïdie, hypercalciëmie en het gebruik van geneesmiddelen die de motiliteit ongunstig beïnvloeden. – Ook de zogenaamde functionele uitgangsstenose veroorzaakt primair obstipatie; hierbij valt te denken aan rectum(slijmvlies)prolaps en het spastische-bekkenbodemsyndroom. – Bij chronische klachten met een groot impact op de levenskwaliteit zou men psychologische interventies (hypnotherapie en CBT) kunnen overwegen.

12.44

Proctitis

Ontsteking van het rectum waardoor frequente aandrang met bloed- en slijmbijmenging in de feces. Is meestal proctitis ulcerosa, een variant van colitis ulcerosa beperkt tot het rectum. Ook op basis van soa (gonorroe, syfilis, infectie met Chlamydia trachomatis, herpes simplex) en parasitaire infecties. Diagnose Door middel van rectosigmoïdoscopie met zo nodig biopsie en bacteriologisch onderzoek. (Specialistische) therapie Zie bij specifieke aandoening: – ulcerosa: suppositoria met mesalazine (5-ASA) (zie ook bij colitis ulcerosa).

12.45

Refluxoesofagitis

Gastro-oesofageale reflux komt bij alle gezonden voor, maar bij patiënten met gastro-oesofageale refluxziekte is er sprake van pathologisch toegenomen reflux. Van de patiënten met maagklachten heeft 20 tot 25% refluxklachten (zuurbranden en/of regurgitatie), al of niet met oesofagitis, die veroorzaakt worden door gastro-oesofageale reflux. De ernst van de klachten correspondeert vaak niet met de ernst van de oesofagitis: zo kunnen patiënten typische en vrij ernstige refluxklachten hebben zonder oesofagitis en zijn patiënten met ernstige refluxoesofagitis soms klachtenvrij. Het is gebruikelijk refluxoesofagitis in te delen naar ernst van de ontsteking van graad A t/m D (volgens de Los Angeles (LA-)classificatie): – graad A: één of meer erosies niet langer dan 5 mm, maar zonder verbinding van de erosies tussen de plooien; – graad B: als graad A maar dan langer dan 5 mm;

405

– graad C: als graad B maar verbinding in de breedte van de gebieden met erosies over kortere of langere afstand, maar minder dan 75% van de gehele circumferentie; – graad D: als graad C, met dien verstande dat 75% of meer van de gehele circumferentie van de slokdarm is bedekt met erosies. De indeling in graden van ernst is onafhankelijk van het feit of deze al dan niet gecombineerd voorkomt met stenose, hiatus hernia of de z.g. Barrettoesofagus, waarbij het distale deel van de slokdarm over kortere of langere afstand is bedekt met hoogcilindrisch, slijmbekercellen bevattend, epitheel in plaats van plaveiselepitheel. Diagnose Op grond van de anamnese is differentiatie tussen de verschillende oorzaken van refluxklachten vaak niet goed mogelijk. Hierbij is het van belang onderscheid te maken tussen: – Alarmsymptomen: passageklachten, bloeding, vermagering. Deze patiënten dienen altijd verwezen te worden voor oesfagoscopie. – Een eerste episode van refluxklachten: de klachten bestaan korter dan twee tot drie maanden, een eventueel eerdere episode met dezelfde klachten is langer dan één jaar geleden en er werd nog geen geobjectiveerde diagnose gesteld. De behandeling is dan in eerste instantie gericht op symptoomverlichting. Omdat het merendeel van de klachten spontaan of onder invloed van behandeling verdwijnt, is het verantwoord om het effect van de ingestelde behandeling gedurende twee tot drie maanden af te wachten en geen nadere diagnostiek te verrichten, tenzij een veranderd klachtenpatroon daartoe aanleiding geeft. – Persisterende of recidiverende refluxklachten (overwegend zuurbranden en/of regurgitatie). Als de klachten ondanks adequate behandeling langer dan twee tot drie maanden persisteren of als ze frequent recidiveren, is nadere diagnostiek door middel van endoscopie geïndiceerd. (Specialistische) therapie De therapie bestaat afhankelijk van de ernst van de afwijking uit: – dieetadviezen: zo nodig vermageren, rook- en alcoholverbod, geen vette spijzen; – houdingsadviezen: niet bukken, hoofdeinde van bed omhoog zetten; – graad A-B: 1 dd een protonpompremmer zoals omeprazol 20-40 mg, esomeprazol (Nexium®) 40 mg, lansoprazol (Prezal®) 15-30 mg, pantoprazol

406

Diagnose en therapie 2010

(Pantorc®, Pantozol®) 40 mg of rabeprazol (Pariet®) 20 mg; ged. 2-4 weken. Bij recidief herhalen kuur; – graad C-D: protonpompremmer (omeprazol (generiek) 40-80 mg, esomeprazol 1 dd 20-40 mg, pantoprazol 40 mg of lansoprazol 1 dd 30 mg). Indien de klachten zijn verdwenen, kan na 6 weken getracht worden de dosering te verlagen; – onderhoudsbehandeling alleen geïndiceerd bij ernstige oesofagitis (graad C en D). In andere gevallen kan vaak volstaan worden met intermitterende of on demand schema’s bij recidief klachten; – in symptomatische fase kunnen antacida worden toegevoegd; – bij therapieresistente oesofagitis bij uitzondering eventueel chirurgie. Hierbij is een uitgebreide analyse tevoren geïndiceerd; – refluxklachten komen nogal eens voor bij het prikkelbaredarmsyndroom (PDS), met name als dat gepaard gaat met constipatie, waarbij de therapie voor het PDS, in dit geval een macrogol of magnesiumoxide tabletten, de symptomen van reflux kan doen verminderen c.q. verdwijnen; – het al dan niet verdwijnen van de symptomen van de refluxoesofagitis loopt niet parallel met het al dan niet genezen van de oesofagitis, dus is het verstandig het effect van de therapie bij oesofagitis graad C, maar zeker D na behandeling endoscopisch te controleren; – symptomen door gastro-oesofageale reflux correleren niet met de ernst van de endoscopisch vastgestelde oesofagitis. Ook patiënten zonder macroscopisch oesofagitis kunnen min of meer ernstige refluxsymptomen hebben en dezelfde behandeling behoeven op geleide van de klachten; – Helicobacter pylori (Hp) wordt niet gezien als oorzakelijke factor bij het refluxlijden. Indien Hp wordt aangetroffen bij een jonge patiënt (< 50 jaar) is eradicatietherapie, als beschreven bij ulcus ventriculi, aan te bevelen daar jarenlange zuurremming bij een Hp-infectie van de maag theoretisch aanleiding kan geven tot het voortijdig optreden van een atrofische gastritis en langs deze weg het ontstaan van een maagcarcinoom mogelijk bevordert.

12.46

Reizigersdiarree

Acute diarree, meestal van infectieuze origine. De verwekker is in de meeste gevallen viraal, soms is er sprake van een bacteriële oorzaak, zoals enterotoxische Escherichia coli-stammen, Shigella, Salmonella, Campylobacter jejuni en Entamoeba histolytica.

Diagnose Feceskweek is in het algemeen weinig zinvol (met lage sensitiviteit voor pathogene bacteriën en geen gevoeligheid voor oorzakelijke virale gastro-enteritiden). Bij ongecompliceerde acute diarree (= geen anamnestische aanwijzingen voor (een verhoogd risico op) dehydratie of complicerende omstandigheden) hoeft verder geen diagnostiek te worden verricht. Bij acute diarree met een vermoeden van een niet-infectieuze oorzaak (PDS of obstructie) of bij patiënten met verhoogd risico (immuungecompromitteerd) is nadere diagnostiek en eventuele verwijzing aangewezen, zeker indien de diarree niet snel spontaan verbetert. Therapie Zie ook hoofdstuk 7 Importziekten. – Indien zonder koorts en/of bloed betreft het meestal een aandoening die vanzelf overgaat. De behandeling bestaat uit dieetmaatregelen. Eventueel: c ORS®-oplossing minimaal 100 ml en max. 200 ml/kg/24 uur; c loperamide (generiek, Diacure®, Imodium®) max. 8 caps. à 2 mg verdeeld over de dag. – Indien met koorts en/of bloed: onderzoek feces; antibiotische therapie afhankelijk van kweekuitslag met resistentiepatroon (zie hoofdstuk 21, Antibiotica). – Alleen antibiotische therapie geven indien de patiënt erg ziek is of een verhoogd risico heeft (hoge leeftijd, gebruik immunosuppressiva). – Indien kortdurend gereisd wordt in highriskgebieden kan overwogen worden voor de duur van de reis dagelijks preventief antibiotica in te nemen: c ciprofloxacine: zie hierna; c co-trimoxazol (generiek, Bactrimel®) 1 dd 960 mg. – Indien een reis niet onderbroken ‘mag’ worden, kan bij een acute infectie een eenmalige dosis ciprofloxacine (generiek, Ciproxin®) 500 mg oraal gegeven worden.

12.47

Ulcus duodeni

Bij ca. 5% van de patiënten met maagklachten is sprake van een ulcus duodeni of ventriculi. Een kwart (20 tot 25%) heeft gastro-oesofageale refluxziekte (zuurbranden en/of regurgitatie), al of niet met oesofagitis. Bij de meeste patiënten met maagklachten (60-70%) wordt geen pathofysiologische oorzaak voor de klachten gevonden en is er

12 Maag-, darm- en leverziekten

sprake van functionele maagklachten. Wanneer de klachten ondanks maatregelen langer dan twee tot drie maanden persisteren of als ze frequent recidiveren, is nadere diagnostiek geïndiceerd. Het ulcus duodeni is een scherp omschreven slijmvliesdefect, reikend tot in de muscularis mucosae, meestal voorkomend in de bulbus duodeni. Tegenwoordig wordt aannemelijk geacht dat in 90% van de gevallen het ulcus duodeni is geassocieerd met een Hp-infectie. Hierbij wordt verondersteld dat het duodenumslijmvlies onder invloed van maagzuur metaplastische veranderingen ondergaat, waarna er een kolonisatie met Helicobacter pylori optreedt. Daarnaast speelt in toenemende mate, gebruik van NSAID- en acetylsalicylzuur (ook in lage dosis!) een belangrijke oorzakelijke rol. Verschijnselen: pijn in de bovenbuik, pyrosis, misselijkheid; typisch is pijn die verergert na het eten, of juist verdwijnt door voedsel (hongerpijn) of ’s nachts optreedt. Diagnose De diagnose wordt gewoonlijk gesteld met behulp van oesofagogastroduodenoscopie en histologisch onderzoek van antrum- en corpusbiopten. Een snelle ureasetest op de antrum- en corpusbiopten kan ook de diagnose H. pylori stellen; kweek van het antrum- en corpusbiopt op H. pylori is 100% specifiek. Dit onderzoek, in combinatie met het bepalen van een antibiogram, is van belang bij vermoeden van resistente stammen. Omdat eradicatie in de praktijk maar bij 80% van de patiënten succesvol blijkt, wordt in principe bevestiging van succesvolle eradicatie aangeraden. Daar is echter geen endoscopie voor nodig. De ureumademtest, zo’n 3 maanden na de eradicatietherapie, is een bruikbare methode, maar ook de fecale H. pylori-test kan na een maand succesvolle eradicatie aantonen. Ten slotte kan ook serologisch onderzoek naar antistoffen tegen H. pylori gedaan worden. Titers dalen binnen 6-12 maanden geleidelijk tot normaal na een succesvolle behandeling van H. pylori. Serologische testen zijn dus niet geschikt om op korte termijn (bijv. na 1 maand) de effectiviteit van eradicatietherapie te bepalen. Bij voortschrijdende eradicatie van H. pylori neemt het aandeel van Hp-negatieve ulcera duodeni toe. Therapie – Indien Hp positief, tripeltherapie: PPI (protonpompblokker) 2 dd in standaarddosis samen met amoxicilline 2 dd 1 g en claritromycine 2 dd 500

407

mg ged. 7 dagen. Pantopac® is een kant-en-klare kuur, maar ook kunnen de antibiotica met een andere PPI worden gebruikt. – In geval van overgevoeligheid voor amoxicilline kan dit worden vervangen door metronidazol 2 dd 500 mg, maar wel ten koste van een wat lagere effectiviteit. – Er is geen plaats meer voor een dieet bij de therapie van het ulcuslijden. Wel kan effect worden verwacht van het staken van roken en van het staken van het alcoholgebruik. Indien Hp negatief: – sluit oorzakelijk medicijngebruik uit, waaronder zelfmedicatie, NSAID, clopidogrel (Plavix®), lage en hoge dosis acetylsalicylzuur ( Ascal®, Asprobruis®), calcium-antagonisten en SSRI-antidepressiva uit de groep der SSRI’s (vnl. paroxetine); – symptomatische en ulcusgenezende therapie; esomeprazol (Nexium®) 1 dd 40 mg, lansoprazol (generiek, Prezal®) 1 dd 30 mg; omeprazol (generiek, Losec®) 1 dd 20 mg of 40 mg, rabeprazol (Pariet®) 1 dd 20 mg, of pantoprazol (Pantorc®, Pantozol®) 40 mg voor het ontbijt ged. 6 weken. Indien medicijnen, NSAID in het bijzonder, de oorzaak vormen, dit zo mogelijk stoppen en voorgaande therapie toepassen. Bij gebruik clopidogrel (Plavix®) bij voorkeur pantoprazol (Pantozol®) als PPI gebruiken, vanwege een interactie met omeprazol en het ontbreken van gegevens van andere PPI’s. Ulcera duodeni die niet genezen op een conventionele dosis protonpompremmers, kunnen worden behandeld met een dubbele dosering met deze middelen. Overweeg dan minder gebruikelijke diagnosen als de ziekte van Crohn of ischemie.

12.48

Ulcus pepticum bij NSAID-gebruik

NSAID’s, inclusief acetylsalicylzuur, remmen de prostaglandinesynthese, waardoor de bescherming van het maagslijmvlies afneemt. Bovendien kunnen oraal ingenomen NSAID’s het maagslijmvlies lokaal beschadigen. Hierdoor kunnen zowel ulcera duodeni als ventriculi en maagbloedingen ontstaan. Het risico stijgt met de dosis en comorbiditeit. Ook bij kortdurend gebruik kunnen deze complicaties ontstaan. Met name bij patiënten met een ulcus pepticum in de voorgeschiedenis kunnen gemakkelijker ulcera ontstaan. Het gebruik van anticoagulantia clopidogrel (Plavix®), SSRI, Ca’s en calciumantagonisten en corticosteroïden verhoogt

408

Diagnose en therapie 2010

het risico. Maagklachten komen bij gebruik van NSAID’s vaak voor en wijzen niet altijd op een ulcus. Diagnose Wordt gewoonlijk gesteld door middel van gastroduodenoscopie. Preventie

sprake van een ulcus duodeni of ventriculi. Een kwart (20 tot 25%) heeft gastro-oesofageale refluxziekte (zuurbranden en/of regurgitatie), al of niet met oesofagitis. Bij de meeste patiënten met maagklachten (60-70%) wordt geen pathofysiologische oorzaak voor de klachten gevonden en is er sprake van functionele maagklachten. Wanneer de klachten ondanks maatregelen langer dan twee tot drie maanden persisteren of als ze frequent recidiveren, is nadere diagnostiek geïndiceerd. Diagnose

– Comedicatie met een PPI, bijv. omeprazol (generiek, Losec®) 1 dd 20 mg of een andere PPI die bij ouderen (> 60 jaar met risicofactoren en > 70 jaar ) geïndiceerd is. – Er zijn zogenoemde COX-2-selectieve NSAID’s die minder effect op het maagslijmvlies hebben, maar voor sommigen (rofecoxib is inmiddels uit de handel) meer kans op cardiovasculaire sterfte geven. Voor celecoxib (Celebrix®) en etoricoxib (Arcoxia®) lijkt het risico op cardiovasculaire sterfte vergelijkbaar met klassieke NSAID’s.

Endoscopisch onderzoek met nemen van multipele biopten en histologisch onderzoek dient altijd verricht te worden, aangezien maagkanker in 5% van de gevallen aan het ulcus ten grondslag ligt. Genezing wordt om deze reden endoscopisch vastgesteld, bij welke gelegenheid opnieuw gebiopteerd moet worden. In 80% van de ulcera ventriculi is H. pylori de oorzakelijke factor, maar hier spelen vaker dan bij het ulcus duodeni NSAID’s een rol.

Therapie

Therapie

Therapie bij NSAID-ulcus: – zo mogelijk stoppen NSAID of vervangen door paracetamol; – omeprazol (generiek, Losec®) 1 dd 20 mg of een andere PPI.

Aangezien zuur meestal een rol speelt bij het ulcus ventriculi, zij het minder dan bij het ulcus duodeni, kan men kiezen uit middelen die de zuurproductie remmen, dan wel uit middelen die het ulcus beschermen tegen de invloed van het zuur. Bij Hp positief: Hp-eradicatie (zie hierna).

12.49

Ulcus pepticum jejuni

Indien er bij een status na Billroth-II-maagresectie nog zuurproductie in de restmaag aanwezig is (cave achtergebleven antrumslijmvlies ter plaatse van de duodenumstomp met autonome gastrineproductie), kan in de jejunumlis gemakkelijk een ulcus pepticum ontstaan. (Specialistische) therapie – protonpompremmers in hoge dosering, soms 2 dd, zoals vermeld bij ulcus ventriculi; – onderhoudsdosering met een van deze middelen is vrijwel altijd noodzakelijk.

12.50

Ulcus ventriculi

Het ulcus ventriculi is een scherp omschreven slijmvliesdefect, zich uitbreidend tot in de muscularis mucosae. Bij ca. 5% van de patiënten met maagklachten is

Protonpompremmers – esomeprazol (Nexium®) 1 dd 40 mg; – lansoprazol (generiek, Prezal®) 1 dd 30 mg; – omeprazol (generiek, Losec®) 1 dd 20 mg of 40 mg; – pantoprazol (Pantorc®, Pantozol®) 1 dd 40 mg; – rabeprazol (Pariet®) 1 dd 20 mg. Helicobacter pylori Indien patiënt een bewezen Helicobacter pylori-infectie heeft (Hp+): – Tripeltherapie: PPI (protonpompremmer) 2 dd in standaarddosis samen met amoxicilline 2 dd 1 g en claritromycine 2 dd 500 mg ged. 7 dagen. De compliance en het voorschrijfgemak zijn mogelijk hoger bij gebruik van een combinatieverpakking (PantoPAC®), maar ook kunnen de antibiotica met een andere PPI worden gebruikt. – In geval van overgevoeligheid voor amoxicilline kan dit worden vervangen door metronidazol 2 dd 500 mg, maar dit wel ten koste van een wat lagere effectiviteit. – Er is geen plaats meer voor een dieet bij de therapie van het ulcuslijden. Wel kan effect worden

12 Maag-, darm- en leverziekten

verwacht van het staken van roken en van het staken van het alcoholgebruik.

12.51

Vergiftiging door ingestie

Diagnose – onderzoek van vitale functies; – bewustzijnsgraad; – gerichte heteroanamnese naar mogelijk toegediende/geïngesteerde giften; zo mogelijk: aard, hoeveelheid van vergiftiging, tijdstip; – bij tentamen suicidii zoeken naar lege tablettendoosjes; – verdachte flessen en verpakkingen met of zonder etiket meenemen; – braaksel bewaren voor eventueel toxicologisch onderzoek. Therapie Eerste hulp Bij de geringste twijfel altijd overleg met het vergiftigingeninformatiecentrum (RIVM, tel. 030 274 88 88, dag en nacht bereikbaar). Verwijdering van het vergif uit de maag: Laten drinken (vooral ter verdunning van etsende stoffen): – 1 à 2 glazen water + 3 eetlepels actieve kool (Norit®); – geen melk (de enige indicatie voor melk is ingestie van schuimende stoffen zoals shampoo). Laten braken (effectiever dan maagspoelen); het opwekken van braken is het meest effectief na ingestie van tabletten, capsules, planten en bessen. Contra-indicaties voor braken: – verminderd bewustzijn (aspiratiegevaar); – etsende stoffen: alkalisch (ammonia, soda, bleekwater, diverse wasmiddelen); zuur (azijn en azijnessence, accuzuur, toiletreinigers, fotochemicaliën); – aardolieproducten: petroleum (ether), benzine, terpentine, smeerolie, paraffine; – anti-emetica (antihistaminica, fenothiazinen). Techniek bij braken: mechanisch met de vinger of de achterkant van een lepel in de keel (eventueel telefonisch adviseren), liefst na het drinken van 1-2 glazen lauw water waarin 1 theelepel zout is opgelost. Eventueel kan de braakreflex worden opgewekt door 1 mg apomorfine subcutaan toe te dienen. Maagspoelen Binnen 2 max. 4 uur, maar sommige medicamen-

409

ten belemmeren de lediging van de maag en kunnen na langere tijd nog verwijderd worden met maagspoeling. Contra-indicaties voor maagspoelen: – verminderd bewustzijn, tenzij na intubatie en met cuffkatheter die de trachea afsluit; – etsende stoffen; – aardolieproducten, tenzij een letale dosis is ingenomen; – stimulantia (wegens convulsiegevaar); – doorgemaakte gastro-enterostomie. Techniek bij maagspoelen: – kunstgebit uit! – maagslang inbrengen tot 50 à 55 cm van de tandenrij (bij kinderen minder); – ligging in de maag controleren: lucht inblazen en met stethoscoop op de maagstreek luisteren (cave aspiratie); – maagslang omhooghouden en via trechter 200300 ml lauw water (bij kinderen 50-100 ml ingieten); – wanneer vloeistof bijna is ingelopen, maagslang omlaag houden en verdunde maaginhoud opvangen in een emmer (hevelprincipe); dit eerste spoelsel bewaren voor toxicologische analyse; – doorgaan met spoelen tot het spoelsel helder wordt; – na laatste spoeling actieve kool, antidotum of laxans opgelost in water via slang toedienen. Definitieve behandeling – handhaving van vitale functies; – maagspoelen; – laxeren; – geforceerde diurese; – alkaliseren of zuur maken van de urine, afhankelijk van de aard van het gif; – hemodialyse/wisseltransfusie; – antidota.

12.52

Whipple, ziekte van

Zeldzame bacteriële ziekte (Tropheryma whipplei) waarin de dunne darm is betrokken, maar die daarnaast nagenoeg alle organen kan aantasten. Gekenmerkt door malabsorptie, koorts, lymfadenopathie en gewrichtsklachten. Diagnose Wordt gesteld op PAS-positieve macrofagen in het dunnedarmbiopt of aantonen van oorzakelijke bacterie bij ‘passend’ klinisch beeld door middel van PCR-reactie.

410

Diagnose en therapie 2010

Specialistische therapie – Diverse antibiotica worden gebruikt bij de behandeling. De behandeling dient zeer lang (bijv. een jaar) te worden voortgezet. – Een van de meest gebruikte antibiotica is tetracycline (4 dd 250 mg).

SYMPTOMEN 12.53

peridon (generiek, Motilium®) oraal 3-4 dd 10 mg, rectaal 3-4 dd 60 mg (volwassenen) of metoclopramide (generiek, Primperan®) oraal 3-4 dd 10 mg of 2 dd 20 mg rectaal of 1 ampul i.m. of i.v. Bij personen jonger dan 20 jaar gaat de voorkeur uit naar domperidon. – Bij hyperperistaltiek van de maag (dit braken treedt vaak op bij nerveuze jonge mensen): butylscopolamine (generiek, Buscopan®) 10 mg voor de maaltijd, eventueel tijdelijk sedativa.

Braken 12.54

Een complex pathofysiologisch responsmechanisme op chemische, microbiële of andere prikkels, waarbij meerdere orgaansystemen betrokken zijn: stoornis in evenwichtsapparaat (bewegingsziekten), hogere corticale centra, de chemoreceptortriggerzone en het bovenste deel van het maag-darmkanaal. Diagnose Bij braken (ook wel emesis) door bewegingsziekte of acute gastro-enteritis zonder anamnestische aanwijzingen voor (een verhoogd risico op) dehydratie of complicerende omstandigheden, hoeft verder geen diagnostiek te worden verricht. Bij braken door andere aandoeningen dan gastro-enteritis of bij patiënten met andere aandoeningen die het beloop mogelijk compliceren, zoals diabetes mellitus, is verwijzing aangewezen. (Specialistische) therapie – Ernstige onderliggende ziekten dienen oorzakelijk behandeld te worden: verhoogde hersendruk, organische maag- en hersenaandoeningen en diabetische ketoacidose. – Bij misselijkheid (nausea) of braken als gevolg van bewegingsziekte: scopolamine (Scopoderm® TTS) pleister 1,5 mg 6-15 uur voor vertrek achter het oor kleven (volwassenen) (langdurige werking) of cinnarizine (5-16 jaar 12,5 mg, vanaf 16 jaar 25-50 mg) 2 uur voor vertrek. – Zwangerschapsbraken: dit braken treedt meestal op in het eerste zwangerschapstrimester en behoeft meestal geen medicamenteuze therapie. Indien het braken ernstige vormen aanneemt, heeft therapie met een antihistaminicum een plaats: cyclizine tablet 50 mg; zetpil 100 mg 2 dd 1 tablet of zetpil. – Postoperatief braken en braken tijdens chemotherapeutische behandeling: metoclopramide, ondansetron of droperidol. – Geen ernstige onderliggende pathologie: dom-

Diarree, chronische

Symptomatische benaming van frequente dunne ontlasting gedurende langere tijd. Aangeraden wordt objectiveerbare criteria te hanteren, bijvoorbeeld fecesgewicht > 250 gram per dag bij westers dieet en/of defecatiefrequentie > 3 dd, gedurende 6 weken of langer. De ‘ normale’ frequentie en samenstelling van de ontlasting is evenwel sterk individueel bepaald en verandering ten opzichte van het normale moet dus worden meegewogen. Er zijn vele oorzaken mogelijk: malabsorptiesyndromen (coeliakie, pancreasinsufficiëntie), PDS (M. Crohn, colitis ulcerosa), bacteriële, virale en parasitaire infecties: zie aldaar. Ook als bijwerking van medicamenten, functioneel (prikkelbaredarmsyndroom) en sfincterinsufficiëntie. In toenemende mate worden bij parasitologisch onderzoek van de feces parasieten aangetroffen waarvan de pathogeniciteit en de bijdrage aan de klachten onduidelijk is. Voor Dientamoeba fragilis en Blactocystis hominis geldt : alleen behandelen bij persisterende klachten; Entamoeba hartmani, E. coli en Endolinax nana behoeven geen behandeling. Diagnose Zie bij specifieke aandoening. Specialistische therapie – Behandelen van de oorzaak. – Indien er geen causale therapie mogelijk is, wordt vezelrijke voeding geadviseerd. Bij ernstige hinder: loperamide (generiek, Diacure®, Imodium®) 1-6 capsules à 2 mg dd.

12.55

Dyspepsie, functionele

Wordt ook wel non ulcer dyspepsia (NUD) of functionele maagklachten genoemd en heeft alle kenmerken van andere functionele maag-darmklachten

12 Maag-, darm- en leverziekten

(o.a. PDS). Chronische recidiverende bovenbuikklachten, zonder dat hiervoor een organische oorzaak kan worden gevonden; soms nachtelijke pijn, vermindering door voedselinname en antacidagebruik (= ulcusachtig); soms vooral pijn retrosternaal, met regurgitatie van zuur en invloed van de lichaamshouding (refluxachtig), soms meer opgeblazen gevoel, snelle verzadiging, misselijkheid, moeilijk lokaliseerbare pijn (dismotiliteit-achtig). Recent is voorgesteld de functionele dyspepsia onder te verdelen in Postpriandaal Distress Syndroom en Epigastric Pain Syndrome (Rome lll). Het nut van die onderverdeling voor de klinische praktijk is omstreden. Diagnose Per exclusionem: anamnestisch en bij ontbreken van een oorzakelijke aandoening. Er is geen specifieke diagnostiek.

411

doende resultaat geeft of indien de klachten snel recidiveren of indien er alarmsymptomen zijn in de vorm van bijvoorbeeld vermagering of plotseling ontstaan op gevorderde leeftijd (> 40 jaar), dient endoscopisch onderzoek verricht te worden van oesophagus, maag en duodenum.

12.56

Dysfagie

Een obstructie in de oesofagus die berust op een peptische strictuur, oesofaguscarcinoom of motiliteitsstoornissen (achalasie, divertikels, externe compressie vanuit het mediastinum en globus hystericus), soms neurologische problematiek, uit zich in een gevoel dat het voedsel niet ‘zakt’. Dit dient onderscheiden te worden van slikklachten, zoals bij een zenker-divertikel optreden en waarbij veelal kno-onderzoek nodig is. Diagnose

Therapie De behandeling van functionele maagklachten is niet gestandaardiseerd, en dient afgestemd te worden op de individuele patiënt en zijn klachtenpatroon. De volgende opties kunnen worden overwogen. Refluxachtige dyspepsie – symptomatische therapie als bij refluxoesofagitis, waarbij gestart kan worden met antacida of een lage dosering H2-receptorantagonist 2 dd ranitidine (generiek, Zantac®) 150 mg of een equivalente dosering van een andere H2-receptorantagonist; – 1 dd 20 mg omeprazol (generiek) of een andere protonpompremmer. Ulcusachtige dyspepsie – antacida, H2-receptorantagonist of protonpompremmer; – het nut van het bestrijden van een eventueel aangetoonde infectie met Helicobacter pylori is niet bewezen.

Voedselpassageklachten zijn altijd een reden tot nader onderzoek. Specialistische therapie Oorzaak behandelen (zie 12.1, 12.35 en 12.36).

12.57

Gal(steen)lijden. Pijn in de rechter bovenbuik of epigastrium, vaak met bewegingsdrang (koliekpijn), kan uitstralen naar de rechterschouder of rechts subscapulaire regio. Intermitterend van aard, duurt 30 minuten tot enkele uren. Pijn kan toenemen na de maaltijd. (Specialistische) therapie Zie Chole(docho)lithiasis.

12.58

Dysmotiliteit-achtige dyspepsie – Indien een maagontledigingsstoornis waarschijnlijk lijkt: domperidon (Motilium®) 3 dd 10 mg of metoclopramide (generiek, Primperan®) 3 dd 10 mg. – Indien PDS-klachten op de voorgrond staan: mebeverine (Duspatal retard®) 2 dd 200 mg, eventueel gecombineerd met bulkvormers. Soms macrogol of magnesiumoxide. Indien de therapie, ingesteld voor het ulcustype en in mindere mate ook voor het refluxtype, onvol-

Galpijn

Haematemesis

Bloedbraken. Het spugen van uit de tractus digestivus afkomstig bloed; wordt meestal veroorzaakt door varicesbloeding in de slokdarm of maagbloeding uit ulcus ventriculi of duodeni, maagcarcinoom of hemorragische gastritis. Haematemesis is potentieel levensbedreigend en vergt daarom altijd snelle diagnostiek, meestal ook ziekenhuisopname.

412

Diagnose en therapie 2010

Diagnose Anamnese is o.a. gericht op specifieke klachten, alcohol en geneesmiddelengebruik (aspirine, NSAID) en leverziekten. Bij lichamelijk onderzoek lette men op aanwijzingen voor portale hypertensie, bij levensbedreigende bloeding vitale functies: pols, tensie, bloeddruk, Hb, Ht, bloedgroep, enz. Gastroscopie wordt altijd zo snel mogelijk verricht om de oorzaak op te sporen.

door middel van klysmata. Afhankelijk van oorzaak is chirurgische therapie veelal aangewezen bij mechanische ileus (bij streng wordt 24 uur conservatieve therapie afgewacht). Bij paralytische ileus wordt de onderliggende oorzaak zo mogelijk weggenomen (bijv. morfinemimetica stoppen) en het klinisch beloop met ondersteunende maatregelen als eerder genoemd afgewacht.

12.60

Melaena

Therapie Infuus en monitoring circulatie, zo nodig bloedtransfusie. Bewaken van patiënt, zo nodig op intensive care. Specifieke therapie gericht op de oorzaak, endoscopische (bandligatie varices; injectie, clippen en/of thermotherapie bloedingsbron) of röntgenologische ingreep (angiografie met coiling van bloedend vat) of operatie.

12.59

Ileus

Opheffing van darmtransport, onder te verdelen in paralytische ileus (stilliggende darm) en mechanische ileus, waarbij er een mechanische obstructie is (ontlasting, vreemd lichaam, of extraluminaal adhesie/streng). Een mechanische ileus zal uiteindelijk in een paralytische ileus overgaan, indien de oorzakelijke factor niet verdwijnt of behandeld wordt. Diagnose Anamnese wijst op uitblijven ontlasting en flatus met daarnaast misselijkheid, overgeven, opgezette buik met soms luide borrelingen (gootsteengeruis). Bij lichamelijk onderzoek is er luidklinkende peristaltiek (mechanische ileus), of juist helemaal geen peristaltiek (5 minuten stil, bij paralytische ileus). Verder opgezette buik, soms littekens van voorgaande operatie of tekenen van een (ingeklemde) liesbreuk of littekenbreuk. Aanvullend kan een buikoverzichtsfoto met horizontale straling lucht/vochtspiegel met soms uitgezette darmlissen tonen en kan een CT-scan van de buik ook uitzetting en vernauwing, soms zelfs de oorzaak van de vernauwing (bijvoorbeeld stenoserende diverticulitis, maligniteit of invaginatie, zie aldaar) tonen. Therapie Infuus voor herstellen vochthuishouding van de patiënt en maagzuigdrainage, eventueel laxeren

Kenmerkende zwarte, dunne en plakkerige ontlasting met een weeïg zoete geur; ontstaat bij een aanzienlijke maag- of duodenumbloeding door hematine vorming. Verlies van kleine hoeveelheden bloed blijft vaak onopgemerkt; hoogstens wordt de ontlasting iets donkerder. Als dat lang aanhoudt, kan wel ijzergebrekanemie ontstaan. De meest voorkomende oorzaken van bloedverlies uit het maag-darmkanaal zijn: maag-darmulcera, peptische oesofagitis, aspirinegebruik, colontumoren, colonpoliepen, colondivertikels, chronische inflammatoire darmziekten (colitis ulcerosa, ziekte van Crohn), darmischemie, angiodysplasie, hemorroïden en fissura ani (de laatste twee aandoeningen geven meestal rood bloedverlies). Diagnose Anamnese is o.a. gericht op specifieke klachten, alcohol en geneesmiddelengebruik (aspirine, NSAID) en leverziekten. Bij lichamelijk onderzoek lette men op aanwijzingen voor portale hypertensie, bij levensbedreigende bloeding vitale functies: pols, tensie, bloeddruk, Hb, Ht, enz. Bij vermoeden op een bloeding uit oesofagus, maag of duodenum wordt altijd zo snel mogelijk gastroscopie verricht om de oorzaak op te sporen. Therapie Zie ook onder haematemesis. Gericht op de oorzaak; zo nodig bloedtransfusie, endoscopische ingreep of operatie.

12.61

Obstipatie

Verlaagde defecatiefrequentie tot < 3× per week. Er is een associatie met bepaalde voedings- en/of leefgewoonten (vezelarme voeding, gebrek aan lichaamsbeweging, te weinig drinken e.d.). Daarnaast kan obstipatie het gevolg zijn van neurogene en andere motiliteitsstoornissen, endocriene en metabole stoornissen, aandoeningen van de dikke

12 Maag-, darm- en leverziekten

darm en anus of medicijnen. Denk ook aan geneesmiddelen die obstipatie kunnen geven zoals sedativa en analgetica. Diagnose Anamnese. Een enkele keer wordt obstipatie veroorzaakt door een andere aandoening, zoals schildklierafwijkingen, hypercalciëmie of depressie.

413

Therapie Indien een cardiale oorzaak is uitgesloten, is een therapeutische proef met zuurremmende medicatie meestal voldoende om de patiënt te behandelen. Deze proefbehandeling is kosteneffectiever dan een verwijzing voor endoscopie en manometrie/ pH-meting (zie ook dysfagie).

12.63

Singultus

Therapie – Oorzaak behandelen. – Bij verkeerde voedings- en/of leefgewoonten dieetmaatregelen met betrekking tot verrijking van de voeding met vezelstoffen, alsmede meer bewegen en voldoende drinken. Eventueel bulkvormer. Hierbij kan men kiezen uit: c volumevergrotende laxantia (zemelen, psylliumzaad en sterculiagon); c macrogol/elektrolytenoplossing (Colofort®, Endofalk®, Forlax®, Klean-Prep®, Movicolon®, Transipeg®); c osmotisch werkende laxantia (lactitol (Importal®), lactulose (generiek, Duphalac®, Legendal®)): hebben krampen en gasvorming als nadeel en zijn daarom af te raden bij bedlegerige of oudere mensen en mensen met PDS; c contactlaxantia (bisacodyl (Dulcolax®) en sennosiden) dienen zo veel mogelijk te worden vermeden. – Obstipatie tijdens zwangerschap/lactatie en bij geriatrische patiënten: hierbij zijn macrogol/ elektrolytenoplossingen de eerste keus als een laxans in aanmerking komt. – Rectale laxantia (klysma) alleen bij fecale impactie of bij de noodzaak tot reiniging van de darm bij bepaalde ingrepen.

12.62

Pijn in bovenbuik/epigastrium

Dyspeptische klachten (zie dyspepsie, functionele). Geeft pijn in bovenbuik/epigastrium. Kan krampend van karakter zijn, uitstralen naar de hals, schouder of arm en zelfs verergeren door emotionele stress of inspanning. Diagnose Zie dyspepsie.

Hik is meestal goedaardig; soms als uiting van een onderliggende aandoening, bijvoorbeeld een infectie, tumor, infarct of uremie, maar kan zeer hardnekkig zijn. Diagnose Meestal onnodig, bij persisterende klachten zoeken naar mogelijke oorzaak van diafragmaprikkeling (bijv. tumoringroei). Therapie – koud water laten drinken; – metoclopramide (generiek, Primperan®) 3-4 dd 5-10 mg; – haloperidol (generiek, Haldol®) 1-3 dd 0,5 mg; – lidocaïne viskeus, 1-3 dd 15 ml (doorslikken); – chloorpromazine, 3 dd 25-50 mg (zo nodig hoger); – in noodgevallen kan het verrichten van een gastroscopie therapeutisch zijn (tevens diagnostiek naar diafragmaprikkeling).

12.64

Vetintolerantie

Vroeger werd gedacht dat dit symptoom vooral bij galsteenlijden voorkwam. Tegenwoordig wordt het als een aspecifiek symptoom beschouwd, zelfs in aanwezigheid van galstenen. Verergering van pijn in de rechter bovenbuik na vet of zwaar voedsel. Therapie Indien ook ‘typische’ galpijn aanwezig is, dan behandelen als symptomatisch galsteenlijden. In andere gevallen behandelen als genoemd onder dyspepsie.

414

Diagnose en therapie 2010

DIAGNOSTISCHE EN THERAPEUTISCHE TECHNIEKEN 12.65

Endoscopie

Gastroscopie Ingreep waarbij met behulp van een dunne slang voorzien van een (digitale) optiek en werkkanalen de slokdarm, de maag en het eerste gedeelte van het duodenum worden bekeken en zo nodig door middel van een biopsieforceps gebiopteerd. De werkkanalen lenen zich voor het inbrengen van werkinstrumentarium om bijvoorbeeld stents (buisjes) te plaatsen om (maligne) vernauwingen te overbruggen, of om bloedingen te stelpen met clips, bandjes of brandapparatuur. Colo(no)scopie Ingreep waarbij met behulp van een dunne slang voorzien van een (digitale) optiek en werkkanalen de dikke darm en het laatste gedeelte van het ileum worden bekeken en zo nodig door middel van een biopsieforceps gebiopteerd. De werkkanalen lenen zich voor het inbrengen van werkinstrumentarium om bijvoorbeeld poliepen te verwijderen of om bloedingen te stelpen met clips, bandjes of brandapparatuur Endoscopische retrograde cholangiopancreaticografie Ingreep waarbij met behulp van een wat dikkere slang voorzien van een (digitale) optiek en relatief groot werkkanaal de galwegen en de ductus pancreaticus worden bekeken door contrasttoediening en röntgenbeeldvorming, na passeren van de afsluitende papil van Vater met behulp van kleine kathetertjes. Het werkkanaal leent zich voor het inbrengen van werkinstrumentarium om bijv. stents (buisjes) te plaatsen om (maligne) vernauwingen te overbruggen.

Sedatie Endoscopische onderzoekingen kunnen plaatsvinden onder sedatie, veelal onder zogeheten concious sedation, waarbij een combinatie van een pijnstiller (fentanyl) en een slaapmiddel, meestal midazolam (Dormicum®) wordt gebruikt. Dit vereist monitoring van de zuurstofsaturatie van het bloed, de bloeddruk en bewaking na afloop van endoscopie. De patiënt kan 24 uur geen activiteiten meer ontplooien waarvoor concentratie nodig is, zoals autorijden. Complicaties Bij endoscopie kan beschadiging van de darmwand ontstaan (perforatie), hetzij door directe mechanische beschadiging hetzij door de lucht die gebruikt wordt om de darm op te blazen voor een beter zicht. Bij ingrepen als verwijderen van poliepen of het plaatsen van stents is dit risico groter dan bij alleen diagnostiek. Manipulatie van de darmwand kan (na)bloedingen veroorzaken. Na afloop van de endoscopie kan (milde) lokale, zeurende pijn gedurende enige dagen aanhouden.

12.66

Antibioticaprofylaxe, antistolling e.d.

Zie ook hoofdstuk 24 Antimicrobiële therapie en 25 Antitrombotica. Op indicatie kan het noodzakelijk zijn de patiënt antibiotica te geven, bijv. bij kunstkleppen van het hart of bij ascitespatiënten. Bij therapeutische ingrepen is het gebruik van antistolling of acetylsalicylzuur (Aspirine®)/NSAID of aggregatie van bloedplaatjesremmers een relatieve contraindicatie, bij grotere ingrepen zelfs een absolute contra-indicatie.

Literatuur Al Hadithy AF, Boer NK de, Derijks LJ, Escher JC, Mulder CJ, Brouwers JRBJ. Thiopurines in inflammatory bowel disease: pharmacogenetics, therapeutic drug monitoring and clinical recommendations. Dig Liver Dis 2005;37(4)282-97. Armstrong D, et al. Canadian Association of Gastroenterology GERD Consensus Group. Canadian Consensus Conference on the management of gastro-oesophageal reflux disease in adults – update 2004. Can J Gastroenterol 2005;19:15-35. Dent J, Jones R, Kahrilas P, Talley NJ. Management of gastro-oesophageal reflux disease in general practice. BMJ 2001;322:344-7. Malfertheiner P, Megraud F, O’Morain C, Hungin AP, Jones R, Axon A, Graham DY, Tytgat G. European

Helicobacter Pylori Study Group (EHPSG). Current concepts in the management of Helicobacter pylori infection – the Maastricht 2-2000 Consensus Report. Aliment Pharmacol Ther 2002;16:167-80. Moens HJ, Croonenborg JJ van, Al MJ, Bemt PM van den, Lourens J, Numans ME. Richtlijn NSAID gebruik en de preventie van maagschade. Ned Tijdschr Geneeskd 2004;148:604-8. Spiller R, Aziz Q , Creed F, Emmanuel A, Houghton L, Hungin P, Jones R, Kumar D, Rubin G, Trudgill N, Whorwell P. Guidelines for the management of Irritable Bowel Syndrome. Gut 2007; May 8. Wit NJ de, Barneveld TA van, Festen HP, Loffeld RJ,

12 Literatuur Pinxteren B van, Numans ME. Richtlijn Maagklachten. Ned Tijdschr Geneeskd. 2005;149(25):1386-92. CBO-richtlijnen (www.cbo.nl) Coeliakie, 2008. Erfelijke darmkanker, 2008. Inflammatoire darmziekten (IBD) bij kinderen, 2007. Inflammatoire darmziekten (IBD) bij volwassenen, 2009. Maagklachten, 2004. NSAID-gebruik en preventie van maagschade, 2003. Obstipatie bij kinderen, 2010. Poliepectomie, follow-up na, 2002. NHG-Standaarden (http://nhg.artsennet.nl) Prikkelbaredarmsyndroom, 2001.

415 Overige standaarden Systematic reviews on digestive disease disorders covered in clinical evidence (http:// www.clinicalevidence.com/ceweb/conditions/dsd/ dsd.jsp) Acute cholecystitis; Anal fissure (chronic); Appendicitis; Colonic diverticular disease; Colorectal cancer; Colorectal cancer screening; Constipation in adults; Crohn’s disease; Gastro-oesophageal reflux disease; Haemorrhoids; Helicobacter pylori infection; Inguinal hernia; Irritable bowel syndrome; Pancreatic cancer; Stomach cancer. Cochrane reviews on diagnosis and treatment of various digestive diseases (http://www.cochrane.org/) Inflammatory Bowel disease and functional bowel disorders: http://www.cochrane.org/reviews/en/ topics/73_reviews.html

13

Nefrologie

Dr. R.J. Hené, drs. P. Nauta en dr. H.M. Pieters

ZIEKTEBEELDEN 13.1

Amyloidosis

Amyloïdose is de naam van verschillende ziektebeelden die alle gekenmerkt worden door afzetting van eiwitfibrillen met een moleculaire bètavouwbladstructuur. Amyloïdfibrillen kunnen ontstaan uit vele verschillende eiwitten. Bij systemische vormen van amyloïdose leidt extracellulaire afzetting van fibrillen tot orgaanfunctiestoornissen. De uiteenlopende klinische beelden van amyloïdose hebben een relatie met het type eiwit, het precursoreiwit, waaruit de fibrillen zijn opgebouwd. In de nieren uit de ziekte zich meestal als nefrotisch syndroom. De nier is betrokken bij twee vormen: AA-amyloïd in het kader van een chronische ontsteking en AL-amyloïd bij een paraproteïnemie. Onbehandelde amyloïdose is binnen enkele jaren dodelijk. Diagnose Bij een nefrotisch syndroom is amyloïdose een van de diagnoses die in aanmerking komen en waarvoor gewoonlijk een histologische bevestiging wordt verkregen door middel van een nierbiopsie. Bij AL-amyloïdose: M-proteïne (MGUS, Kahler), bence-jones-eiwitten urine, beenmergpunctie. Specialistische therapie – Behandeling van AA-amyloïd bestaat uit (zo mogelijk) verwijdering van de oorzaak (etterhaarden). Wanneer het AA-amyloïd secundair is aan chronische reumatoïde artritis, zou onderdrukking van de activiteit van dit proces (op geleide

van C-reactieve proteïneconcentratie) met lage dosis prednison (2,5-10 mg dd) nuttig zijn. AAamyloïd in het kader van Middellandse Zeekoorts reageert voortreffelijk op colchicine: 0,5-2 mg dd. – Het zogeheten AL-amyloïd als gevolg van ‘lichte ketens’ bij de ziekte van Kahler en MGUS heeft een slechte prognose, vooral door aantasting van de hartspier. Deze aandoeningen worden wel met cytostatica behandeld, maar dat is slechts bij 20% van de patiënten effectief. Een veelbelovende therapie bij patiënten met AL-amyloïd is een allogene beenmerg- of stamceltransplantatie. Hierbij kan de kloon plasmacellen die de lichte ketens produceert worden vernietigd.

13.2

Cysteuze nierziekten

Eenvoudige cysten Solitaire of multipele cysten zijn een zeer frequente toevalsbevinding (10% van de bevolking, vaker op oudere leeftijd). Zij geven doorgaans geen klachten. In zeer zeldzame gevallen kunnen zij de oorzaak zijn van pijn (grote cysten), hypertensie, obstructie van (een deel van) het nierbekken, infecties worden. Het beloop is benigne. Familiaire polycysteuze nieren Cystenieren (polycystic disease) is een van de meest voorkomende nierziekten (± 8% van dialysepatiënten). Het is een autosomaal dominant erfelijke aandoening. De aandoening leidt tot nierinsufficiëntie type I tussen het 30e en 50e levensjaar, bij type 2 later. De recessieve vorm kan bij jonge kinderen reeds tot een nierinsufficiëntie leiden. Een veelvoorkomende complicatie is hematurie, voorafgegaan door pijn door bloeding in een cyste. Vrijwel steeds verdwijnt deze na enkele dagen zonder behandeling. Cysten

13 Nefrologie

417

worden vaak geïnfecteerd met tekenen van pyeloof perinefritis. Patiënten met cystenieren hebben ook verhoogde kans op nierstenen. Hypertensie treedt dikwijls in een vroeg stadium op, dat wil zeggen vóór manifeste functiestoornissen. Een enkele maal vertonen deze patiënten een periode met acidose en/of renaal zoutverlies. Doorgaans zijn deze mensen in een redelijk goede gezondheid tot kort voor het bereiken van de terminale nierinsufficiëntie. Bij een infectie is een intensieve behandeling met antibiotica nodig. Niet alle antibiotica dringen echter goed in de cysten door. Van ciprofloxacine is bewezen dat het specifiek de cysten wordt ingepompt; dit middel is derhalve, mits de bacterie er gevoelig voor is, het meest aangewezen. Hypertensie dient intensief te worden behandeld, daar de gevolgen hiervan voornamelijk de gezondheids- en levensverwachting tijdens de (te verwachten) dialyse- en/of transplantatieperiode bepalen. Naast de nierafwijkingen komen divertikels in het colon veel voor, wat tot een verhoogde frequentie van diverticulitis kan leiden. Ernstiger nog is dat bij een aantal families met cystenieren ook aneurysmata van de circulus Willisii voorkomen, die tot bloedingen kunnen leiden. Een verwijzing naar een neuroloog voor screening is bij leden van dergelijke families geïndiceerd. Ten slotte worden ook meestal levercysten aangetroffen die zelden tot klinische problemen aanleiding geven.

Diagnose

Verworven cystenieren Nu patiënten met verloren gegane nierfunctie langdurig in leven kunnen blijven dankzij nierfunctievervangende behandeling, blijkt dat zich in een groot aantal niet-functionerende nieren secundaire cysten ontwikkelen, die tot infectie en bloeding aanleiding geven en (in tegenstelling tot primaire cystenieren) in de retroperitoneale ruimte perforeren. Er is tevens een gering verhoogde kans op het ontstaan van niercarcinoom. Onderscheid van familiare cystenieren is soms moeilijk. Verschillen zijn: verworven cystenieren zijn veel kleiner, hebben geen familiaire dispositie en er zijn geen levercysten aanwezig.

Naar schatting 30 tot 40% van de diabetespatiënten krijgt diabetische nefropathie. Waarschijnlijk spelen verschillende processen hierin een rol: regulatie van de bloedsuikerspiegels, bloeddruk en genetische factoren. Deze mechanismen kunnen resulteren in vorming van fibrose en aantasting van glomeruli en tubulo-interstitium, wat uiteindelijk kan leiden tot nierfalen. De aandoening wordt vaak gecompliceerd door atherosclerose en soms door infectie (pyelonefritis).

Medullaire sponsnier De medullaire sponsnier (tubulaire ectasie) is een (soms eenzijdige) aandoening die geen symptomen hoeft te geven en pas zichtbaar wordt op een intraveneus pyelogram of CTIVP. Dit ziektebeeld geeft echter aanleiding tot verkalkingen in de gedilateerde verzamelbuisjes en nierstenen, soms gevolgd door infectie (pyelonefritis).

Familiare cystenieren zijn betrouwbaar met een echo te diagnosticeren. Wanneer men boven een leeftijd van 30 jaar nog geen cysten aantreft, is de persoon geen drager van het gen. Het gen kan indien gewenst prenataal worden aangetoond. Met de huidige technieken (echo, CT of MRI) is het eenvoudig cysten van cysteuze tumoren te differentiëren. Specialistische therapie Behandeling van solitaire of multipele cysten zelf is niet mogelijk, maar nieuwe medicamenteuze behandelingen om de snelheid van progressie van de nierfunctiestoornis bij familiaire cystenieren te verminderen worden op dit moment uitgetest. Operatieve opening en drainage van zo veel mogelijk cysten is beproefd om progressie te voorkomen, maar is waarschijnlijk niet zinvol. Bij een medullaire sponsnier kunnen de complicaties worden behandeld, maar de nierafwijking zelf niet. Metabole afwijkingen dienen gecorrigeerd te worden (distale tubulaire acidose) en steenvorming in de distale verzamelbuisjes kan soms behandeld worden met extracorporale schokgolfbehandeling.

13.3

Diabetische nefropathie

Diagnose Bij alle patiënten met diabetes wordt vanaf het tiende levensjaar ten minste eenmaal per jaar screeningsonderzoek verricht naar eventueel albumineverlies in de urine, ongeacht de diabetesduur. Een urine-albumine-excretie < 20 mg/l, een albumine-creatinineratio van < 2,5 mg/mmol voor mannen en < 3,5 mg/mmol voor vrouwen, dan wel een albumine-uitscheiding van < 20 microg/min in de ochtendurine (het hoeft niet noodzakelijk een overnachturine te zijn), kunnen als normaal worden beschouwd. Als de gevonden waarde boven de referentiewaarde uitkomt, is herhaling van het on-

418

Diagnose en therapie 2010

derzoek noodzakelijk. Diabetes, is een belangrijke oorzaak voor nierinsufficiëntie. Behandeling kan de achteruitgang van de nierfunctie belangrijk vertragen.

nefrotisch syndroom, een acute of een snel progressieve nierinsufficiëntie en bij patiënten met een systeemziekte (SLE of vasculitis). (Specialistische) therapie

(Specialistische) therapie – De beste methode ter preventie is rigoureuze bloedsuikercontrole. – Bij bestaande hypertensie blijkt normalisering van de bloeddruk tot streefwaarden van 120/80 met converting enzyme (ACE-)remmers en/of angiotensine-II-blokkers de progressie belangrijk te kunnen vertragen. – Ook zonder aanwezige hypertensie heeft de combinatie van ACE-remmers en angiotensine-IIblokkers een gunstig effect, omdat hiermee de proteïnurie verminderd wordt, waardoor de progressie van de nierfunctiestoornis wordt vertraagd. – Ook HMG-Co-A-remmers hebben waarschijnlijk een gunstig effect op de achteruitgang van de nierfunctie.

De prognose hangt af van het type. Hypertensie en proteïnurie dienen in elk geval symptomatisch te worden behandeld. Meer specifieke behandeling is bij een aantal typen mogelijk, bij andere niet of niet nodig. In veel gevallen is er geen behandeling nodig of mogelijk. Wel dienen de hypertensie en proteïnurie te worden behandeld.

13.5

Glomerulonefritis, acute poststreptokokken-

Dit goed omschreven ziektebeeld treedt op 10-40 dagen na het begin van een infectie met bepaalde nefritogene bètahemolytische streptokokken groep A. Diagnose

13.4

Glomerulonefritis, algemeen

Onder deze naam vallen enkele zeer verschillende ziekten, waarvan de pathogenese grotendeels onbekend is, en waarbij soms ook beslist niet van een ‘ontsteking’ kan worden gesproken. De aanduiding ‘glomerulopathie’ zou dus beter zijn. Kenmerkend – en verwarrend – is dat een histologisch-klinische correlatie vaak ontbreekt. Glomerulonefritis kan geïsoleerd voorkomen of in het kader van een systeemziekte zoals SLE of vasculitis, m.n. syndroom van Wegener of periarteriitis nodosa. Ook worden de laatste jaren steeds meer familiaire vormen gevonden. Klinisch kunnen de volgende beelden worden gezien (al of niet in combinatie c.q. successie in de tijd): – acute nierinsufficiëntie; – snel progressieve (subacute) nierinsufficiëntie; – chronische nierinsufficiëntie; – (recidiverende) hematurie; – symptoomloze proteïnurie; – nefrotisch syndroom. Diagnose Een definitieve diagnose kan uitsluitend met een nierbiopt worden vastgesteld. Deze ingreep is alleen geïndiceerd indien de histopathologische diagnose aanleiding zal geven tot een therapie. Dit zal met name het geval zijn bij patiënten met een

Kenmerkend is het optreden van macroscopische hematurie, oligurie en (periorbitaal) oedeem. Vaak is er ook hypertensie en in de helft van de gevallen een verminderde nierfunctie. Preventie Hoewel tijdige behandeling met penicilline deze ziekte zou kunnen voorkomen, is het twijfelachtig of dit middel nog zin heeft als de nefritis zich manifesteert, daar de infectie dan reeds achter de rug is. Langer durende ‘profylaxe’ (naar analogie van acuut reuma vaak geadviseerd) heeft geen enkele zin en is potentieel schadelijk. In tegenstelling tot acuut reuma treedt namelijk tegen de betreffende streptokokkenstam immuniteit op en komen recidieven niet voor. De ziekte geneest bij kinderen doorgaans volledig; bij volwassenen kan later een progressieve nierfunctiestoornis optreden. Specialistische therapie In verreweg de meeste gevallen keert de diurese binnen 7 dagen terug en herstelt de nierfunctie zich spontaan. In ernstige, met oligurie, longoedeem of hypertensie (encefalopathie) verlopende gevallen is symptomatische therapie nodig. Zouten eiwitbeperkt (resp. 2 en 30 g) dieet (evt. furosemide (Lasix®) 2-3 dd 40-250 mg) kan nodig zijn zolang de acute verschijnselen (oedeem, hypertensie, nierfunctiestoornissen) aanwezig zijn. Als de ge-

13 Nefrologie

noemde symptomen langer duren, dient de diagnose te worden herzien, liefst met een biopsie. Behandeling met corticosteroïden of antibiotica is nutteloos.

13.6

Glomerulonefritis, IgA-glomerulopathie

IgA-glomerulopathie is de meest voorkomende vorm van glomerulonefritis, gedefinieerd door IgA-afzettingen in het mesangium van de glomerulus. In Limburg kwam men tot een frequentie van 22/100.000. Diagnose Het meest typische beeld is recidiverende perioden van macroscopische hematurie optredend tijdens en na infecties van de bovenste luchtwegen. Maar het kan zich ook manifesteren als een asymptomatische chronisch progressieve nierinsufficiëntie of een snel progressieve nierinsufficiëntie. In ongeveer 30% van de gevallen zal het leiden tot terminale nierinsufficiëntie. De aandoening kan ook voorkomen samen met vasculitis (ziekte van Henoch Schönlein, zie hoofdstuk 10 Kindergeneeskunde). Specialistische therapie Meestal symptomatisch, in een aantal gevallen met steroïden al dan niet in combinatie met immuunsuppressiva.

13.7

Glomerulonefritis bij systemische lupus erythematodes disseminatus (SLE)

Bij deze ernstige algemene ziekte zijn de nieren in bijna 90% van de gevallen microscopisch aangetast, zij het vaak zonder klinische symptomen. De nierziekte is bij SLE de belangrijkste doodsoorzaak. Diagnose Bij meer dan de helft van de patiënten ontstaan vroeg of laat proteïnurie, sedimentafwijkingen en een van de onder glomerulonefritis genoemde klinische beelden. Bij klinische aanwijzingen van een actieve glomerulonefritis wordt een nierbiopsie verricht.

419

Specialistische therapie Zonder behandeling zal glomerulonefritis bij SLE tot nierinsufficiëntie leiden. Behandeling heeft de prognose sterk verbeterd, waarbij de nierfunctie levenslang gespaard kan worden. De wijze van behandeling van wordt meestal bepaald door het histologische beeld. Bij geringe afwijkingen wordt van specifieke therapie afgezien en bij iets ernstigere afwijkingen wordt soms prednison gegeven. Wanneer er echter uitgebreide afwijkingen te zien zijn (WHO-stadium IV) is agressieve therapie vereist om verdere progressie tegen te gaan. Tegenwoordig wordt de combinatie van prednison (1-1,5 mg/kg) en cyclofosfamide (Endoxan®) (meestal i.v. gedurende enkele maanden) gegeven, gevolgd door azathioprine (Imuran®), 2 mg/kg lich.gew. of mycofenolzuur (mofetil, Cellcept®), 2 dd 1 g. Behandelingen met monoklonale antistoffen tegen leukocyten zijn experimenteel.

13.8

Glomerulonefritis, snel-progressieve (subacute)

Dit zijn patiënten met vaak enkele weken tot maanden durende klachten van algemene malaise en vage gewrichts- en spierklachten. Met echter een snel verslechterende nierfunctie, die zonder zeer snel adequaat ingrijpen door nefroloog tot een blijvende nierinsufficiëntie zal leiden. Diagnose In enkele weken tot maanden stijgt het serumcreatinine; in de urine vindt men bloedcellen en cilinders. Bij zulk ‘snel-progressief verloop’ van nierfunctiestoornissen dient de diagnose (nadat andere oorzaken als urinewegobstructie zijn uitgesloten) zo snel mogelijk door biopsie te worden bevestigd. Deze toont dan een extracapillaire proliferatie, al dan niet samen met immunoglobulineafzettingen. Het syndroom komt voor als een tot de nier beperkte aandoening (microscopische polyangiitis of anti-GBM-nefritis) of in het kader van een systeemziekte (ziekte van Wegener, polyarteriitis nodosa of de ziekte van Goodpasture). Specialistische therapie Hoewel het dus ook hier zeer uitdrukkelijk om een syndroom gaat, is gebleken dat uitgebreide proliferaties een goede indicatie vormen voor corticosteroïdtherapie in hoge doses. Hoe eerder de behandeling wordt ingesteld, hoe meer kans op (gedeeltelijk) herstel van de afwijkingen:

420

Diagnose en therapie 2010

– prednison: 1 g methylprednisolon (Solu-Medrol®) of 200 mg dexamethason i.v. ged. 8 dgn. om de dag, gevolgd door prednison 1-1,5 mg/kg, ged. 4 weken; langzaam verminderen; in enkele gevallen ged. jaren mee doorgaan; – cyclofosfamide (Endoxan®) ged. 3 maanden en daarna min. nog 1 jaar gevolgd door azathioprine (Imuran®); – in veel gevallen wordt de behandeling gecombineerd met plasmaferese.

13.9

Hyperkaliëmie

Hyperkaliëmie wordt vooral bij nierinsufficiëntie gezien. Bij sommige vormen (vooral diabetische nefropathie) kan reeds vroegtijdig hyperkaliëmie optreden als uiting van hyporeninemisch hypoaldosteronisme. Zelden wordt echter het leven hierdoor bedreigd, maar men bedenke dat extra kaliumbelasting, ‘kaliumsparende’ diuretica en converting enzyme (ACE-)remmers dan zeer gevaarlijk zijn. Ook NSAID’s kunnen via remming van de renineafgifte alsmede een verlaging van de GFR kaliumverhogend werken. NSAID’s en converting enzymeremmers bevorderen elkaars kaliumverhogende effect. Acidose verhoogt het plasmakalium. De complicaties zijn vooral cardiale ritmestoornissen, die kunnen eindigen in asystolie (K > 7,5 mmol/l). Diagnose Te hoog serumkalium (> 5 mmol/l). Specialistische therapie Wanneer het serumkalium > 6 mmol/l is, kan men een ionenwisselaar voorschrijven: Na- of Capolystyreensulfonaat (Resonium A® resp. Sorbisterit®) 1-4 dd 15 g gesuspendeerd in water p.o. of 3060 g gesuspendeerd in een 5% glucoseoplossing per klysma. Bij terminale nierinsufficiëntie is hyperkaliëmie een indicatie tot start van de dialyse. Een serumkalium van > 7 mmol/l is levensbedreigend: spoedverwijzing is op zijn plaats. Men kan de effecten ervan op de celmembraan antagoneren met calcium en het kalium vanuit het extracellulaire compartiment de cel in drijven met insuline (waarbij glucose wordt gegeven om hypoglykemie te voorkomen), natriumbicarbonaat (in aanwezigheid van een acidose), bètasympathicomimetica (bijv. 10-20 mg salbutamol (Ventolin® met een inhalator)) en hypertoon zout (indien hyponatriëmisch).

Voor de praktijk: calciumgluconaat 1-3 g i.v., 200500 ml 10% glucose met 10 IE insuline en 100-200 ml 5% natriumhydrogeen(= bi)carbonaat.

13.10

Hypernatriëmie

Hypernatriëmie is een zeldzame ernstige toestand die wijst op een stoornis van de cerebrale water- en dorstregulatie. Wordt vooral bij bewusteloze patiënten, patiënten die hun dorst niet kunnen uiten, bejaarden met een gestoord dorstgevoel en bij diabetes insipidus gezien (zie polyurie). Diagnose Te hoog serumnatrium (> 145 mmol/l). Specialistische therapie Vereist steeds klinische behandeling. Lichtere, vooral chronische vormen komen voor bij oudere diabeten en behoeven geen behandeling.

13.11

Hypokaliëmie

Kalium is het voornaamste intracellulaire kation. Slechts 2% van het totale lichaamskalium bevindt zich in het extracellulaire vocht. Een daling van het plasmakalium gaat niet steeds met een overeenkomstige daling van het cellulaire kalium gepaard. Toch is de plasmakaliumconcentratie een belangrijk gegeven, daar het een sterke invloed heeft op de elektrische potentiaal over de celmembraan. Belangrijkste oorzaken: – diureticagebruik; – drop, zoethout thee en kauwgum; – diarree (o.a. laxantiagebruik), braken; – bijnieradenoom (syndroom van Conn); – bartter en gitelman-syndroom. Het voornaamste gevaar van hypokaliëmie zijn hartritmestoornissen, vooral als tevens digoxine wordt gebruikt. Bij zeer laag kalium kunnen spierzwakte en verlamming optreden. Chronisch kaliumtekort kan tot nierfunctiestoornis (vooral polyurie) door tubulaire degeneratie voeren. Bij ernstige leverziekte bevordert hypokaliëmie het optreden van hepatisch coma. Diagnose Lichte tot matige hypokaliëmie (3 à 3,5 mmol/l) is vaak asymptomatisch. Bij meer uitgesproken hypokaliëmie zijn atypische symptomen zoals zwakte,

13 Nefrologie

moeheid en constipatie frequenter. In geval van ernstige hypokaliëmie (2 à 2,5 mmol/l) kunnen spiernecrose en spierverlamming evenals ademhalingsproblemen optreden.

421

vloeistof is onlogisch en kan gevaarlijk zijn (decompensatio cordis), maar wordt soms onder klinische observatie tijdelijk toegepast als de hyponatriëmie zeer ernstig is.

Therapie 13.13

Waarden onder de 3,0 dienen zeker behandeld te worden. De acute behandeling bestaat uit toediening van kaliumzouten (kaliumcitraat en KCl) 30-60 mmol per dag, bij voorkeur oraal: kaliumchloride FNA® (75 mg/ml) 3 dd 10 ml of meer, of Slow-K® (600 mg) 3 dd 1 à 2 tabl. Intraveneus mag niet meer dan 80 mmol K per liter (fysiologisch zout of 5% glucose) en max. 20 mmol per uur worden toegediend. Chronische behandeling is effectiever met kaliumsparende diuretica (triamtereen 50 mg of spironolacton 25-100 mg).

13.12

Interstitiële nefritis, acute

Deze afwijking is gekenmerkt door een binnen enkele dagen ontstane progressieve nierinsufficiëntie. De belangrijkste oorzaken zijn vermeld in tabel 13.1.

Tabel 13.1

Belangrijkste oorzaken van interstitiële nefritis.

geneesmiddelen

aciclovir, allopurinol, NSAID’s, maagzuurremmers, diuretica, antibiotica

systeemziekten

SLE, Sjögren, sarcoïdose

infectieziekten

o.a.: hantaan-virusinfectie, leptospirose, syfilis, Campylobacterinfectie, pfeiffer, mazelen, toxoplasmose, hiv-infectie, legionellose

Hyponatriëmie

Hyponatriëmie komt in drie geheel verschillende pathofysiologische situaties voor: – tekort aan extracellulaire vloeistof, waarbij relatief meer natrium dan water is verloren (renaal of extrarenaal). Overmatig gebruik van diuretica is de meest frequente oorzaak. Behandeling bestaat uit orale of intraveneuze NaCl-toediening, zo nodig aangevuld met andere elektrolyten indien deze tevens een tekort vertonen; – teveel aan extracellulaire vloeistof. Hierbij is relatief meer water dan natrium geretineerd, soms versterkt door gebruik van diuretica en (soms ten onrechte geadviseerd) overmatig drinken. Het wordt veroorzaakt wanneer de nier dus onvoldoende zout uitscheidt (bijv. bij decompensatio cordis, nierinsufficiëntie en nefrotisch syndroom). Een speciale situatie waarbij dit ook het geval is, is het syndroom van de inappropriate ADH-secretie (SIADH) dat voorkomt bij diverse longziekten, maligne aandoeningen en neurologische ziekten. Hierbij is de waterexcretie verminderd bij een normale Na-excretie als gevolg van inadequate ADH-secretie; – pseudohyponatriëmie bij hyperlipidemie. Diagnose Te laag serumnatrium (< 135 mmol/l). Specialistische therapie Behandeling bestaat in de eerste plaats uit strenge vochtbeperking, eventueel met lisdiuretica. Hypertone zouttoediening bij teveel aan extracellulaire

bacteriële pyelonefritis rejectie van een niertransplantaat

Diagnose Voorop staat de vermindering van de nierfunctie met zijn symptomen, verder een actief sediment met cellen en cilinders, weinig tot geen proteïnurie. Typisch voor geneesmiddel-geïnduceerde interstitiële nefritis zijn eosinofiele leukocyten in het urinesediment. Soms komen systemische klachten als koorts voor, soms pijn in de nierloge als gevolg van rek van het kapsel door oedeem van de nier. Soms is histologische bevestiging door middel van nierbiopsie nuttig. Specialistische therapie Bij de door geneesmiddelen geïnduceerde nefritis is het staken van het middel uiteraard nodig. Dan

422

Diagnose en therapie 2010

is de prognose goed. Ook bij virale interstitiële nefritis zal spontaan een herstel optreden. Nefritis bij systeemziekte en transplantaatrejectie kunnen met corticosteroïden worden behandeld. Ook dan is de prognose redelijk, hoewel in een aantal gevallen een nierinsufficiëntie zal optreden. Tijdens de ziekte is symptomatische behandeling van de acute nierinsufficiëntie uiteraard nodig.

13.14

Metabole acidose

braken) tevens een tekort aan water en zout (uitdroging) bestaat, zoals bij overmatig diureticagebruik. Een kaliumtekort belemmert ook de renale bicarbonaatexcretie. Diagnose Bepaling pH, bloedgassen, elektrolyten en bicarbonaat. Specialistische therapie

Metabole acidose (lage bicarbonaatconcentratie) kan het gevolg zijn van excessieve endogene zuurproductie (diabetische acidose, melkzuuracidose) of sterk extrarenaal bicarbonaatverlies (diarree). De normale nier heeft een sterk vermogen tot bicarbonaatregeneratie, maar kan in deze functie belemmerd zijn door slechte circulatie en uitdroging (hetgeen vaak het geval is). Bij tal van nierziekten bestaat een chronische acidose door onvermogen tot zuurexcretie (distale tubulaire acidose) of pathologisch bicarbonaatverlies (verlaging van de ‘drempel’, proximale tubulaire). Meestal is er een combinatie van beide factoren.

Behandeling bestaat uit toedienen van NaCl (en zo nodig KCl) p.o. of intraveneus.

Diagnose

Dit zijn altijd patiënten met een nefrotisch syndroom. Kenmerkend is het ontbreken van ‘ontstekingsverschijnselen’ in de biopsie en de afwezigheid van enige histologische of serologische ‘immunologische’ afwijkingen.

Klinisch opvallend is de versnelde diepe ademhaling, omdat de patiënt CO2 wil uitademen. Verder, bepaling pH, bloedgassen, elektrolyten en bicarbonaat.

13.16

‘Minimal change’-glomerulopathie

Zie ook Nefrotisch syndroom, hoofdstuk 10 Kindergeneeskunde. Deze ziekte leidt bijna steeds tot nefrotisch syndroom en is de voornaamste oorzaak van deze aandoening bij kinderen. Diagnose

Specialistische therapie Specialistische therapie Behandeling bestaat uit toediening van natriumwaterstof(= bi)carbonaat (2-12 g dd), zoveel als nodig is om de concentratie tot 20 à 25 mmol per liter te doen stijgen. Bij acute, zeer ernstige acidose moet natriumwaterstof (= bi)carbonaat als isotone vloeistof i.v. worden gegeven. Dit dient echter niet te snel te geschieden en een volledige correctie moet niet worden nagestreefd, wegens het gevaar van respiratoire overcompensatie en tetanie. Een bloedconcentratie van 12-15 mmol/l is dan voldoende. Bij proximale renale tubulaire acidose met een tubulair bicarbonaatverlies lukt het meestal niet met bicarbonaat de acidose te verbeteren.

13.15

Metabole alkalose

Daar de normale voeding een zuuroverschot vertoont en de nier zonder moeite in staat is zeer grote hoeveelheden bicarbonaat uit te scheiden, ziet men deze toestand alleen indien naast zuurverlies (bijv.

– Met prednison kan meestal een complete remissie worden bereikt. Er is grote kans op rechute, die dan opnieuw voor dit middel gevoelig blijkt. – Gezien de ernstige gevolgen van hypocorticisme dient gestreefd te worden naar korte, zo nodig herhaalde kuren. Bij niet-reageren hierop heeft een langere ‘onderhoudstherapie’ geen zin. – Bij zeer frequente rechutes en in de zeldzame gevallen dat deze reeds optreden vóórdat de prednison gestaakt is, komt behandeling met cyclofosfamide (Endoxan®) in aanmerking. Hiermee worden meestal veel langer durende of blijvende remissies bereikt, maar dit voordeel moet worden afgewogen tegen het risico van oncogeniteit en genetische beschadiging. Bij patiënten met een steroïdafhankelijke vorm is behandeling met cyclosporine (Neoral®) of tacrolimus (Advagraf®, Prograft®) nuttig als steroïdsparende behandeling. De prognose is uitstekend, de nierfunctie blijft ook op lange termijn normaal.

13 Nefrologie

13.17

Nefrotisch syndroom

Bij diverse nierziekten (diabetische nefropathie, verschillende vormen van glomerulonefritis, ‘minimal change’ glomerulopathie, amyloïdose) kan, als de proteïnurie zeer sterk is, een nefrotisch syndroom (gekenmerkt door proteïnurie, hypoalbuminemie, oedeem en hyperlipidemie) ontstaan met (soms massieve) oedemen. Diagnose Proteïnurie wordt in dit kader gedefinieerd als eiwituitscheiding in de urine van meer dan 3,5 g per 24 uur (nefrotische proteïnurie). Wanneer het nefrotisch syndroom gepaard gaat met ontstekingsprocessen op glomerulair niveau, is sprake van glomerulonefritis en zullen er sedimentafwijkingen zijn (erytrocyten, erytrocytencilinders, groot aantal dysmorfe erytrocyten, eventueel in combinatie met leukocyten en leukocytencilinders). In afwezigheid van ontstekingsprocessen zullen er bij het nefrotisch syndroom geen sedimentafwijkingen zijn. Specialistische therapie – Bij minimal change glomerulopathie, zie aldaar. – Bij membraneuze glomerulopathie en focale segmentale glomerulosclerose zijn bij sommige patiënten gunstige effecten van corticosteroïden en alkylerende cytostatica beschreven. – Bij de membranoproliferatieve glomerulonefritis, zowel type I, II als III, zijn nimmer gunstige effecten van immuunsuppressie beschreven. Symptomatische therapie – Voor behandeling van oedeem diuretica, zoutbeperking, soms streng (< 20 mmol natrium/dg). – Behandeling met de combinatie van converting enzyme (ACE-)remmers en angiotensine-IIantagonisten is effectief in het verlagen van de proteïnurie (het combineren van deze twee medicijnen heeft geen additieve invloed op de bloeddruk, maar wel op de glomerulaire hemodynamiek). Hiermee kan de progressie van de nierinsufficiëntie achteruitgang worden vertraagd. – Bij sommige patiënten met een nefrotisch syndroom kan ciclosporine en mogelijk ook tacrolimus een tijdelijke remissie teweegbrengen. De aanvangsdosis van ciclosporine is 5 mg/kg en daarna langzaam dalen tot een recidief ontstaat. De belangrijkste bijwerking van deze therapie is een meestal reversibele nierfunctiestoornis. De hypercholesterolemie dient te worden behandeld met HMG-Co-A-remmers. Er zijn aanwijzingen

423

dat al deze symptomatische behandelingen de snelheid van afname van de nierfunctie verminderen. Onderzoek naar de effectiviteit van voornoemde behandelingen wordt bemoeilijkt, omdat bij circa 50% van de patiënten met een chronische glomerulonefritis spontane genezing binnen 15 jaar gezien wordt. De prognose van patiënten met een nefrotisch syndroom die geen minimal change glomerulopathie hebben is onzeker. In 30-70% van de gevallen ontstaat na enkele jaren een nierinsufficiëntie.

13.18

Nierinsufficiëntie, acute

Zie ook paragraaf 19.7, postrenale nierinsufficiëntie. De oorzaak van acute nierinsufficiëntie kan prerenaal, renaal of postrenaal zijn. Met acuut wordt bedoeld binnen enkele uren tot dagen ontstane nierinsufficiëntie. Bij het ontdekken van deze aandoening is het niet altijd duidelijk hoe lang de patiënt nierinsufficiënt was. Men dient te differentiëren van snel progressieve glomerulonefritis (zie 13.5) en acuut ontdekte chronische nierinsufficiëntie (zie 13.19). – Bij prerenale nierinsufficiëntie is sprake van een verminderde bloeddoorstroming door de nier, met als gevolg daling van de glomerulaire filtratiesnelheid. Meestal veroorzaakt door shock. Na herstel van de bloeddruk zal de nier onmiddellijk weer voldoende gaan functioneren. – Acute renale nierinsufficiëntie is een plotselinge, meestal tijdelijke, vrijwel volledige uitval van de nierfunctie, die in korte tijd leidt tot het klinische beeld van overvulling en in het laboratorium tekenen van uremie en elektrolytstoornissen. Dit maakt altijd klinische behandeling nodig. Zij gaat meestal, maar niet altijd, met oligo-anurie gepaard. Zij kan tal van oorzaken hebben, zoals acute of snel-progressieve glomerulonefritis, afsluiting van nierarteriën of van urinewegen en sterke uitdroging met verminderde nierdoorstroming. Nadat deze vaak corrigeerbare stoornissen zijn uitgesloten, blijft een grote groep stoornissen over die bij goede behandeling geheel vanzelf kunnen herstellen, maar bij onvoldoende of onoordeelkundige behandeling (overhydratie) tot de dood leiden. Deze ‘acute nierinsufficiëntie in engere zin’ vertoont een klinisch en histologisch tamelijk uniform beeld, maar is multifactorieel in oorzaak. Men spreekt vaak van tubulusnecrose, maar aangezien (focale) necrose vaak niet aanwezig is, ook wel van ‘vasomotore nefropathie’ omdat een doorbloedingsstoornis de gemeenschappelijke factor bij het ontstaan is. Zij

424

Diagnose en therapie 2010

vormt vaak een complicatie van een ernstige, met shock gepaard gaande toestand, zoals sepsis, peritonitis, multipele traumata of uitgebreide verbrandingen. Endogene (hemolyse, paraproteïnen, myoglobulieën, urinezuurkristallen) en exogene (antibiotica, met name aminoglycosiden) oorzaken alléén kunnen dit beeld ook veroorzaken. – Oorzaken van postrenale nierinsufficiëntie berusten op obstructie van hogere of lagere urinewegen. Zie verder hoofdstuk 20, Urologie.

heid is het belangrijkste. Patiënten zullen uitleg moeten krijgen dat het grote aantal medicamenten dat zij moeten innemen niet bedoeld is om hun klachten te verminderen maar om hun prognose te verbeteren. De meest voorkomende oorzaken van ernstige nierinsufficiëntie zijn: glomerulonefritis, diabetes mellitus, langdurige niet- of slecht behandelde hypertensie, aangeboren afwijkingen, interstitiële nefritis en cystenieren.

Diagnose

Chronische nierinsufficiëntie heeft een sluipend begin. Soms is een acute verslechtering van de nierfunctie de eerste uiting van een langer bestaande chronische nierinsufficiëntie, die irreversibel en vaak progressief is. Die verslechtering kan zich uiten in de verschijnselen van een ernstige uremie: moeheid, anemie, overvulling, hypertensie, pericarditis of neuropathie. De diagnose kan vaak eenvoudig worden gesteld met een echo. Als de nieren klein zijn (< 9 cm lengte) is herstel niet te verwachten. Reversibele oorzaken van nierinsufficiëntie dienen te zijn opgespoord en gecorrigeerd. Een vroege verwijzing naar een gespecialiseerde nefroloog is nuttig, zowel voor preventie van verdere achteruitgang als optimale begeleiding en ten slotte vroegtijdige informatie over dialyse en niertransplantatie.

Acute nierinsufficiëntie leidt tot stoornissen in volumeregulatie, in elektrolyten (hyperkaliëmie), in de calcium- en fosfaathuishouding en in het zuur/basenevenwicht (metabole acidose). Acute nierinsufficiëntie kan zich manifesteren met oligurie (< 200 ml/dag) of non-oligurisch met een normale urineproductie. Een acute nierinsufficiëntie kan het best van een chronische worden onderscheiden met een echo. Hiermee kan ook een postrenale oorzaak worden aangetoond of uitgesloten. Specialistische therapie Behandeling bestaat uit het voorkómen van overhydratie, uremie en elektrolytstoornissen door middel van een aangepast dieet en dialysebehandeling, totdat de nier zich heeft hersteld. Directe beïnvloeding van de aandoening zelf is niet mogelijk. Dialysebehandeling zal in het algemeen met de kunstnier geschieden en wordt voortgezet totdat de nier zich hersteld heeft, wat enkele dagen tot weken kan duren.

13.19

Nierinsufficiëntie, chronische

De meeste chronische nieraandoeningen zijn progressief en eindigen na kortere of langere tijd, soms na tientallen jaren, in een toestand waarin de hoeveelheid functionerend nierweefsel onvoldoende is voor de handhaving van een milieu waarin een normaal functioneren van het lichaam mogelijk is. Deze situatie, uremie genaamd, wordt in feite niet veroorzaakt door de stijging van de ureumconcentratie van het plasma, maar door die van nog onvoldoende bekende groepen van toxische substanties, mogelijk vooral polypeptiden met een moleculair gewicht van 500 tot 5.000. Verder zijn er stoornissen in de water- en elektrolythuishouding, de bloeddrukregulatie en de calcium-fosfaathuishouding en treedt renale anemie op. Klachten staan niet op de voorgrond, moe-

Diagnose

Specialistische therapie De behandeling dient gericht te zijn op een verlangzaming van de progressieve nierfunctieverslechtering. Hypertensie (zie hierna) dient optimaal te worden behandeld, waarbij waarden van 120/80 moeten worden nagestreefd, ook bij ouderen. De meestal aanwezige proteïnurie kan worden verminderd met ACE-remming in combinatie met angiotensine-II-receptorantagonisten, ook al is de ideale bloeddrukregulatie reeds bereikt. Met statinen moet het LDL-cholesterol optimaal worden verlaagd, tot waarden van < 2,5 mmol/l. Behandeling van de complicaties Hypertensie Renale hypertensie wordt veroorzaakt door een verminderd vermogen van de nier om zout uit te scheiden, in combinatie met een relatief verhoogde renineactivatie en een verhoogde sympathicusactiviteit. De behandeling van renale hypertensie vindt plaats door middel van ACE-remming (angiotensine-II-receptorantagonisten), diuretica, meestal furosemide in hogere doses, tot 2 dd 500 mg, en, zeker wanneer er een snelle hartactie is, een lage dosering bètablokkade (bijv. atenolol 25 mg). Met

13 Nefrologie

een dergelijke aanpak is iedere patiënt met een renale hypertensie goed behandelbaar. Onder invloed van een dergelijke drastische behandeling (die liefst in een specialistisch centrum wordt ingezet) ziet men vaak achteruitgang van de functie (stijging van het serumcreatinine en vooral van het ureum). Men zal dit verschijnsel, dat vaak gedeeltelijk reversibel is, ter wille van een betere prognose op lange termijn voor lief nemen, maar eenvoudige richtlijnen waar de grens ligt, zijn niet te geven. Bij enkele patiënten met overwegend renaal vaatlijden kunnen ‘converting enzyme-blokkers’ (‘ACE-remmers’) ernstige nierinsufficiëntie veroorzaken. Goede controle is dus nodig. Anemie Berust op verminderde erytropoëtineproductie door de nier. Epoëtine (Eprex® (alfa), Neorecormon® (bèta)) of darbepoëtine (Aranesp®) kan s.c. of i.v. worden gegeven, meestal in combinatie met ijzer. Ook ijzer zal soms i.v. moeten worden gegeven. De internationale richtlijn is een Hb tussen 6,2 en 7,4 mmol/l. Stoornissen in de kalkhuishouding bij chronische nierinsufficiëntie Het onvermogen van beschadigde nieren om een teveel aan fosfaat uit te scheiden en om 1,25 d-hydroxy-vitamine D te synthetiseren, leidt tot renale osteodystrofie en de daaraan verbonden secundaire hyperparathyreoïdie. Nog meer dan voor hypertensie geldt dat de gevolgen van chronische nierinsufficiëntie voor de botten meestal pas tijdens de nierfunctievervangende behandeling manifest worden, maar dat de ‘basis’ in de jaren daarvóór is gelegd. Maatregelen ter preventie en behandeling dienen dus in een vroeg, asymptomatisch stadium te worden gestart en tijdens dialysebehandeling te worden voortgezet. Diagnose Bepaling van serumfosfaat- en calciumgehalte, alsmede het PTH. (Specialistische) therapie – Vitamine D in de vorm van een actieve metaboliet alfacalcidol (Etalpha®) caps. à 0,25, 0,5 en 1 microg. Dit middel wordt al gestart bij een matige nierinsufficiëntie (creatinine van ongeveer 200 microgr/l). De dosering van deze middelen is individueel en geschiedt op geleide van de serumcalciumspiegel. Bij stijging boven de norm kan de nierfunctie (soms tijdelijk) schade lijden. Calcimimetica (cinacalcet, (Mimpara®)) remmen de productie van PTH.

425

– Normaal (d.w.z. < 1,4 mmol/l) houden van de serumfosfaatspiegels door bij dreigende stijging fosfaatbeperking in het dieet (moeilijk streng door te voeren) en fosfaatbinders. Hiertoe wordt in de meeste klinieken gestart met sevelameer (Renagel®), dosering 3 dd 800 tot 1.600 mg, bij onvoldoende effect wordt lanthaancarbonaat (Fosrenol®) 1.500 tot 3.000 mg per dag bijgevoegd, eventueel nog gevolgd door algeldraat, tot 4 dd 2 g. Calciumcarbonaat (locopreparaat of Calci-Chew®) bindt ook fosfaat, maar wordt tegenwoordig vooral gebruikt om hypocalciëmie naast de actieve vitamine D te bestrijden. Het is van belang de medicatie tijdens de maaltijd in te nemen, zodat het fosfaat dat in het voedsel zit in de maag wordt gebonden. – Subtotale parathyroïdectomie kan bij uitzondering nodig zijn als de hiervoor genoemde maatregelen onvoldoende effect hebben en botafwijkingen ontstaan.

13.20

Pyelonefritis, acute

Zie paragraaf 20.17.

13.21

Pyelonefritis, chronische

Deze aandoening definiëren is niet eenvoudig. De term wordt gebruikt door pathologen wanneer ze histologisch in pyelum en nierparenchym intrekkingen zien, door röntgenologen wanneer ze op foto’s een verschrompeling van papil, een versmalling van de schors en een verwijding van de kelk zien. Clinici spreken over chronische pyelonefritis bij herhaalde of persisterende infectie van de nier, bij aanwijzingen voor analgeticanefropathie (fenacetine, paracetamol) of bij een chronische interstitiële nefritis als gevolg van een niertuberculose. Het blijkt dus dat chronische pyelonefritis bestaat uit een vergaarbak van ziektebeelden die soms uni-, soms multifactorieel zijn bepaald. Aangezien uit verschillende studies duidelijk is gebleken dat recidiverende bacteriurie en pyelonefritis geen aanleiding geven tot chronische pyelonefritis, tenzij er structurele afwijkingen aantoonbaar zijn waardoor eliminatie van de bacteriën wordt bemoeilijkt, lijkt het beter om te spreken van interstitiële nefritis en de term chronische pyelonefritis te laten varen. In het merendeel van de gevallen wordt interstitiële nefritis veroorzaakt door vesico-ureterale reflux. Andere oorzaken zijn nephrolithiasis, obstructie en misbruik van fenacetine (een analgeticum, dat om deze reden in 1980 uit de markt is ge-

426

Diagnose en therapie 2010

haald). Aangezien 25% van de gevallen van terminale nierinsufficiëntie door enige vorm van interstitiële nefritis wordt veroorzaakt, is een juiste diagnose en nauwkeurig onderzoek naar de onderliggende oorzaak essentieel. Interstitiële nefritis gaat vroegtijdig gepaard met infiltratie door lymfocyten, plasmacellen en soms polymorfonucleaire leukocyten, hetgeen uiteindelijk leidt tot sclerose van het interstitium, atrofie van de tubuli en sclerose van de mergbloedvaten. Diagnose – De symptomen zijn in het begin weinig uitgesproken en komen in grote lijnen overeen met die van de chronische nierinsufficiëntie. Wel treedt vrij vroeg in het beloop een concentratiestoornis op, ontstaat er een metabole acidose, is er slechts een geringe proteïnurie en staat, in tegenstelling tot glomerulaire ziekten, leukocyturie op de voorgrond. – Op röntgenfoto’s ziet men (zolang de nierfunctie goed is) asymmetrie van de nier met corticale intrekkingen en plaatselijk vermindering van de schorsdikte. De concaviteit van de nierpapillen verdwijnt. (Specialistische) therapie – Is de diagnose eenmaal gesteld, dan is het van belang de onderliggende oorzaak op te sporen en te behandelen (antireflux-chirurgie (uitsluitend nuttig bij jonge kinderen), verwijderen van een koraalsteen, opheffen van een hydronefrose, behandeling hypertensie, regulatie diabetes mellitus). Dit is de eerste stap om voortschrijding van het proces tegen te gaan. Toch zal men niet steeds in staat zijn de voortschrijdende nierbeschadiging tegen te gaan. – Profylactische toediening van antibiotica is alleen zinvol wanneer er echte risico’s voor exacerbaties van acute infecties bestaan (bijv. reflux). – Antibiotische behandeling is wel noodzakelijk wanneer een acute urineweginfectie is aangetoond. Hierbij moet met de nog voorhanden zijnde nierfunctie rekening worden gehouden bij de keuze van het middel. – Essentieel is het op tijd behandelen van de complicaties van de chronische nierinsufficiëntie (zie 13.19).

13.22

Renovasculaire hypertensie

Belemmering van de bloedtoevoer naar (een gedeelte van) de nieren kan tot hypertensie leiden,

die niet alleen slecht voor medicamenteuze therapie toegankelijk is, maar bovendien geheel of gedeeltelijk kan worden genezen door opheffen van die belemmering. Meestal betreft het een stenose van een van de nierarteriën, doorgaans als gevolg van atherosclerose, soms een ‘fibromusculaire dysplasie’. Diagnose Onderzoek naar renovasculaire hypertensie kan plaatsvinden bij patiënten die zeer moeizaam zijn in te stellen (> 3 middelen), bij patiënten met een lengteverschil van de nieren van minstens 1 cm bij een echo, bij patiënten die een achteruitgang van de nierfunctie laten zien na start van een ACEremmer of angiotensine-II-receptorantagonist en, ten slotte, bij patiënten met hypertensie en een souffle in de bovenbuik. De gouden standaard is nog steeds het angiogram, maar een CTa en MRA zijn goede screeningstests. De andere tests zijn inmiddels obsoleet. Specialistische therapie Met interventieradiologie Dilatatie via een door de nierarterie ingebrachte ballonkatheter (‘dottermethode’). Hiermee zijn meestal met veel minder risico dezelfde of betere resultaten te bereiken. Vaak wordt een intravasculaire stent achtergelaten. De indicaties en relatieve merites van deze methoden vallen buiten het bestek van deze verhandeling. Het lijkt zinvol nierarteriestenose op basis van fibromusculaire dysplasie te dotteren; voor de arteriosclerotische stenose is dit waarschijnlijk veel minder nuttig. Medicamenteus Renovasculaire hypertensie is geheel of gedeeltelijk renineafhankelijk. ACE-remmers hebben soms baat, maar leiden soms tot functionele uitschakeling van de aangetaste nier en bij een dubbelzijdige stenose tot acute nierinsufficiëntie. Let op: deze situatie kan verergerd worden door de nier verder te compromitteren door het gebruik van NSAID’s.

SYMPTOMEN 13.23

Hematurie

Macroscopische hematurie is als rode verkleuring van de urine zichtbaar. Wanneer de erytrocyten alleen microscopisch zichtbaar zijn; spreekt men van microscopische hematurie. Enkele erytrocyten

13 Nefrologie

Tabel 13.2

427

Symptomen bij globulaire en urologische hematurie. glomerulaire hematurie

urologische hematurie

unilaterale pijn

−

+++

geen pijn

+++

+

dysurie en pyurie

−

+++

stolsels in de urine

−

+

erytrocytencilinders

+++

−

dysmorfe erytrocyten

++

−

Proteïnurie

+++

−

mogen in de urine aanwezig zijn, de grens is 13/ microl (ongecentrifugeerde urine) dan wel > 2 erytrocyten/gezichtsveld in een gecentrifugeerd urinesediment. Men kan met eenvoudig onderzoek een urologische oorzaak van een renale oorzaak onderscheiden (zie de volgende opsomming en tabel 13.2). Dysmorfe erytrocyten zijn met een goede microscoop te vinden en pleiten sterk voor een glomerulaire etiologie. In het geval van een glomerulaire oorzaak is het verstandig met een internist te overleggen. Meestal zal dit leiden tot een levenslange controle van bloeddruk, urine en nierfunctie om op tijd chronische nierinsufficiëntie te voorkómen of het optreden ervan te kunnen uitstellen (zie glomerulonefritis). In het geval van een urologische oorzaak zal verwijzing naar een uroloog geïndiceerd zijn, met name om een maligniteit uit te sluiten. Glomerulaire oorzaken: – Glomerulonefritis, met name IgA nefropathie; – dunne-membraan-nefropathie; – ziekte van Fabry; – ziekte van Alport. Urologische oorzaken: – niercysten; – niertrauma; – tumoren van nier, nierbekken, ureter, blaas en urethra; – nier-, ureter- en blaasstenen; – cystitis; – renale tuberculose; – benigne of maligne prostaatziekten; – sikkelcelanemie met papilnecrose;

– arterioveneuze malformaties; – sporten met lege blaas. Specialistische therapie Bij elke vorm van hematurie is de diagnostiek gericht op het vinden van de oorzaak. De therapie en prognose zijn afhankelijk van de oorzaak

13.24

Oedeem

Oorzaken voor oedeem zijn: nierfunctiestoornis, nefrotisch syndroom, decompensatio cordis, veneuze insufficiëntie, lymfeafvoerstoornis, levercirrose, ernstige ondervoeding, geneesmiddelen (bijv. NSAID’s en calciumantagonisten). Andere oorzaken zijn: premenstruele vochtretentie en fysiologisch in het hooggebergte en in de warmte. Diagnose Voor een juiste diagnose is alleen lichamelijk onderzoek onvoldoende. Om de oorzaak van het oedeem vast te stellen is aanvullend onderzoek geïndiceerd, afhankelijk van leeftijd en situatie. Therapie Ongeacht de oorzaak berust een rationele therapie op beperking van zoutgebruik (‘normaal’ dieet bevat ± 8-15 g NaCl) en middelen die de nier tot zoutuitscheiding dwingen: diuretica. Indien de nier ernstig beschadigd is of de circulatie ernstig belemmerd, is strenge zoutbeperking een absolute

428

Diagnose en therapie 2010

eis. In minder ernstige gevallen kan door méér diuretica het gebruik van zout worden ‘gecompenseerd’. Daarnaast is behandeling van de oorzaak (decompensatio cordis, levercirrose, nefrotisch syndroom) noodzakelijk. Er zijn drie typen diuretica. – De thiazidederivaten hebben allemaal ongeveer dezelfde werking. Gebruikelijk zijn hydrochloorthiazide 25-100 mg/dag met een maximale werkingsduur van 10-12 uur, en chloortalidon 25-50 mg/dag (alleen bij ernstig oedeem geeft men wel 100 mg/dag). Dit laatste middel heeft een belangrijk langere werkingsduur (meer dan 48 uur), waardoor het wat efficiënter werkt. – De lisdiuretica zijn middelen die krachtiger werken en een steilere dosis-werkingscurve hebben dan de thiazidederivaten, zodat het effect sterk toeneemt bij verhoging van de dosis. De werking is echter korter (4-6 uur), zodat het netto effect per 24 uur niet zo sterk is, tenzij tevens strenge zoutbeperking wordt toegepast dan wel meermalen daags wordt gedoseerd. De sterke diurese (ook de waterreabsorptie in de nier wordt geremd) wordt vaak als een bezwaar ervaren. Dosering: furosemide (Lasix®) 40-500 (!) mg per keer; bumetanide (Burinex®) 1 mg heeft dezelfde werking als 40 mg furosemide. Een combinatie van lisdiuretica en aminoglycosideantibiotica (gentamicine, tobramycine, enz.) wordt ontraden, daar zij de nefro- en neurotoxische werking van de laatste twee versterken. – De kaliumsparende diuretica hebben een relatief zwakke natriuretische werking en worden vooral toegepast in combinatie met 1 en 2 om de bij deze laatste vaak optredende hypokaliëmie te voorkomen. Het effect van deze combinatie is echter niet goed voorspelbaar, en bij nierinsufficiëntie kan gevaarlijke hyperkaliëmie optreden. Zij worden vaak als combinatiepreparaten met thiaziden aangeboden (bijv. Dytenzide®, Dyta-Urese®, Moduretic®). Dosering: triamtereen (vroeger: Dytac®) 1-2 dd 50 mg; spironolacton (vroeger: Aldactone®). Dit laatste middel is een aldosteronantagonist. Het werkt langzaam en heeft bij eenmalige toediening vaak geen merkbaar effect. Bij langduriger toediening in hogere dosis is het echter een krachtig diureticum, vergelijkbaar met chloortalidon. Bijwerkingen zijn: gynaecomastie (reversibel), impotentie, libidoverlies en menstruatiestoornissen. Dosering 25-200 mg per dag. Bij levercirrose, waarbij hypokaliëmie zeer gevaarlijk is, zijn spironolacton of eplerenon (Inspra®) doorgaans het middel van eerste keuze. Bijwerkingen van diuretica in het algemeen Behalve (zeldzame) specifiek toxische reacties bij overgevoelige personen, kunnen diuretica een aan-

tal ongewenste bijwerkingen hebben, die het gevolg zijn van het werkingsmechanisme. Hiertoe behoren: – te sterke dehydratie door onoordeelkundig gebruik; – hypokaliëmie, vooral als gevolg van door de ontzouting opgewekt secundair hyperaldosteronisme. Deze behoeft als zij gering is niet te worden bestreden, maar wel bij ernstige daling (< 3 mmol/l) en vooral indien lever- en/of hartlijden aanwezig is of digitalis wordt gegeven, daar de toxische werking ervan door laag kalium wordt versterkt. Kaliumsupplement heeft dan weinig effect en een kaliumspaarder is zinvoller; – hyperurikemie, die een enkele maal tot jicht kan leiden, vooral bij hypertensiepatiënten die ook spontaan reeds wat verhoogde urinezuurspiegels vertonen. Ook deze bijwerking behoeft slechts bij uitzondering medicamenteuze behandeling: allopurinol (Zyloric®) en bij contra-indicatie hiervoor benzbromaron (Desuric®). Deze profylactische behandeling kan pas worden gegeven als de acute jichtaanval bestreden is met colchicine (1-3 dd 0,5 mg) of met NSAID’s (deze kunnen vochtretentie veroorzaken!); – met name de thiazidediuretica zijn diabetogeen; – verminderde calciumuitscheiding met de urine door thiazidediuretica kan bij uitzondering tot verhoogd serumcalcium leiden. Van dit effect wordt gebruikgemaakt om het vormen van nierstenen te voorkomen. NB. Lisdiuretica geven juist een verhoogde calciumuitscheiding en worden (samen met extra zout!) toegepast ter bestrijding van hypercalciëmie; – trombocytopenie. Combinaties van lisdiuretica en thiaziden worden bij zeer hardnekkige oedemen toegepast, daar zij (wegens verschillend aangrijpingspunt in het nefron) elkaar potentiëren. Deze behandeling dient, gezien de bijwerkingen (sterke hypokaliëmie, hyponatriëmie, bloeddrukdaling, nierfunctiestoornis), uitsluitend klinisch te worden ingesteld.

13.25

Polyurie

Een meer dan normale urineproductie (2,5 liter of meer) wordt, behoudens zeldzame gevallen van primaire polydipsie, doorgaans veroorzaakt door een concentratiestoornis van de nier. Dit waterverlies leidt via het dorstmechanisme tot compensatoire polydipsie, zodat meestal geen hypernatriëmie wordt gezien. Bij absoluut onvermogen tot concentreren bij overigens normale functie spreekt men van diabetes insipidus, waarbij 8-15 liter per dag wordt verloren. Er bestaan twee vormen, de

13 Nefrologie

hypofysaire diabetes insipidus, waarbij de ADHsecretie gestoord is, en de renale vorm als gevolg van disfunctie van de tubuli. Bij deze laatste vorm bestaat ook vaak de neiging tot renaal zoutverlies. Oorzaken zijn: analgeticanefropathie, chronisch intermitterende urinewegobstructie, hypercalciëmie en hypokaliëmie. Behandeling is gericht op bestrijding van de grondoorzaak. Een andere oorzaak is osmotische polyurie bij diabetes mellitus. Een bijzondere, vaak kortdurende maar soms ernstige polyurie kan optreden bij patiënten die door een chronisch fors residu (overloopblaas, neurogene blaas) stuwing van de hogere urinewegen hebben gekregen. Acute desobstructie (inbrengen katheter à demeure) kan leiden tot polyurie. Gezien het feit dat het hier vaak gaat om een (hoog)bejaarde groep patiënten, is goede controle nodig na het inbrengen van een katheter à demeure om ondervulling op tijd te diagnosticeren. Te adviseren valt, indien de patiënt toch wordt verwezen naar de tweede lijn, de katheter aldaar te laten inbrengen. Indien de patiënt in zijn natuurlijke omgeving blijft (thuis, verpleeghuis), dient de vochtbalans te worden gecontroleerd. Diagnose Afwijkende urineconcentratie na dorsten. (Specialistische) therapie – De meest voorkomende hypofysaire vorm (onvoldoende ADH-productie) kan goed worden verholpen door het synthetische ADH-analoog desmopressine (Minrin®); zie hoofdstuk 3, Endocrinologie. – De renale vorm wordt bestreden met extra watertoediening. – Verder kan de behandeling gecombineerd worden met een zout- en eiwitbeperking (om osmotische diurese te beperken) en een diureticum (om proximaal zout- en waterresorptie te bevorderen).

429

Deze kunnen andere organen (vooral het zenuwstelsel) maar ook de nier zelf verder beschadigen. Het is hier niet de plaats een opsomming te geven. Slechts enkele voorbeelden worden genoemd. – Digoxine dient in lagere dosis, liefst op geleide van de bloedspiegel, te worden gegeven (indien nodig). – Prostaglandineremmers kunnen bij nierinsufficiëntie een ernstige, zij het reversibele, functiestoornis geven, soms met een levensbedreigende hyperkaliëmie. Dit laatste vooral ook wanneer tevens een ACE-remmer of AT2antagonist wordt gegeven. Nabumeton (Mebutan®) kan zonder problemen aan nierpatiënten worden gegeven. De moderne COX-2-selectieve NSAID’s hebben echter wel acute nefrotoxische effecten. – Aminoglycosiden (streptomycine, tobramycine, gentamicine) worden uitsluitend door de nier uitgescheiden en cumuleren bij functiebeperking in hoge mate. Zij zijn niet alleen ototoxisch (streptomycine) maar ook nefrotoxisch, blijven lang in de tubuluscel aanwezig en versterken de werking van andere toxinen. – Tetracyclinen (maar niet doxycycline) geven bij bestaande nierziekte zowel lever- als nierbeschadiging. Furadantine kan bij een klaring van minder dan 50 ml/min neurotoxisch zijn. – Ook dient men rekening te houden met interactie van diverse middelen. Zo hebben fenytoïne (Diphantoïne-Z®) en de meeste macrolide-antibiotica (azitromycine (Zithromax®) uitgezonderd) een effect op het Cyp3A4-systeem en als zodanig interactie met tacrolimus en cyclosporine, middelen die na een niertransplantatie gebruikt worden. Gebruik van deze combinaties zonder aanpassing van de medicamenten kan aanleiding geven tot ernstige complicaties door over- of onderimmuunsuppressie of nefrotoxische bijwerkingen. – Metformine (Glucophage®) wordt vooral renaal geklaard. Bij patiënten met een verminderde nierfunctie kan dit aanleiding zijn tot lactaatacidose, het middel is derhalve gecontra-indiceerd bij een creatinineklaring < 30 ml/min.

THERAPEUTISCHE TECHNIEKEN 13.26

Geneesmiddelen en de nier

Afgezien van het feit dat tal van geneesmiddelen, vooral bij overdosering, de nier kunnen beschadigen, moet rekening worden gehouden met het feit dat veel stoffen gedeeltelijk of geheel door gezonde nieren worden uitgescheiden. Dit heeft tot gevolg dat bij slechte nierfunctie een overigens ‘normale’ dosering dan tot veel te hoge plasmaspiegels voert.

13.27

Nierfunctievervangende behandeling

Wanneer de nierfunctie geheel verloren is gegaan, is het toch mogelijk de patiënten in redelijk tot goede gezondheid te houden door middel van een chronisch intermitterende kunstnier (hemodialyse), peritoneale dialyse (CAPD of CCPD) of transplantatie. Het tijdstip waarop deze behandeling wordt begonnen is individueel verschillend, afhan-

430

Diagnose en therapie 2010

Tabel 13.3

Middelen bij immuunsuppressieve behandeling.

groep

medicamenten

belangrijke bijwerkingen

corticosteroïden

prednison, prednisolon

diabetes, osteoporose, glaucoom etc.

purineantagonisten

azathioprine (Imuran®)

beenmergsuppressie

calcine-urineremmers

cyclosporine (Neoral®, Sandimmune®), tacrolimus (Prograft®, Advagraf®)

nefrotoxisch

IMPH-remmers

mycophenolzuur (Cellcept®), Myfortic®)

diarree, maagklachten

mTOR-remmers

sirolimus (Rapamune®), everolimus (Certican®)

beenmergsuppressie, aften

kelijk van klachten, afwijkingen en inzicht van de arts. Het ligt doorgaans bij een creatinineklaring tussen de 3 en 5 ml per minuut. De drie genoemde methoden zijn alternatieve behandelingswijzen, dat wil zeggen dat zij elkaar kunnen vervangen of afwisselen. Meestal wordt echter transplantatie pas uitgevoerd nadat met een van beide dialysemethoden is gestart. – Bij hemodialyse wordt een grote hoeveelheid bloed (ten minste 150 ml/min) van de patiënt langs een semipermeabel membraan geleid, waardoor uitwisseling van water en opgeloste stoffen met de ‘spoelvloeistof’ kan plaatsvinden. Door de druk in het systeem te variëren, kan voorts door ultrafiltratie overmaat aan vocht worden verwijderd. Om het doel te bereiken dient de behandeling 2 tot 3 maal per week ged. 4 tot 6 uur te worden toegepast. Als men bedenkt dat 10 uur dialyse per week overeenkomt met 6% van de normale nierfunctie, zal het duidelijk zijn dat naast deze dialyse nog vrij strenge beperking van het dieet (eiwit, water en zout) nodig is, alsmede genoemde maatregelen ter preventie van osteodystrofie. De hypertensie verdwijnt doorgaans bij goede regeling van de ultrafiltratie. Het voorschrijven van hypotensiva is soms nodig, waarbij ACE-remmers de voorkeur verdienen. Om de vereiste hoeveelheid bloed te verkrijgen, is het nodig de patiënt te voorzien van een uitwendige ‘shunt’ of een inwendige ‘fistel’ aan arm of been. De laatste heeft de voorkeur, ondanks de noodzaak om deze gearterialiseerde vene bij elke behandeling met een dikke naald te moeten puncteren. Als tijdelijke toegangsweg kan een grote vene worden gecanuleerd (v. subclavia, v. jugularis of v. femoralis).

– Peritoneale dialyse wordt ter behandeling van chronische nierinsufficiëntie vrijwel alleen als ‘chronisch ambulante’ vorm (CAPD) toegepast. Hiertoe wordt operatief een katheter in de buikholte gebracht, waardoor de patiënt twee liter steriele spoelvloeistof laat inlopen, die viermaal per dag moet worden verwisseld. Bij CCPD (chronische cyclische peritoneale dialyse) wordt dezelfde techniek toegepast, maar dan ’s nachts door een machine die bij de patiënt thuis is geplaatst. Ultrafiltratie geschiedt door een variabele hoeveelheid glucose toe te voegen. Een risico is de kans op peritonitis, die bij snelle antibiotische behandeling voortgang van de dialyse niet in de weg staat. Ondanks het feit dat tijdens CAPD wat hogere ureum- en creatininespiegels bestaan dan tijdens intermitterende hemodialyse, zijn de klinische resultaten niet minder, mogelijk doordat meer grootmoleculaire toxische stoffen worden verwijderd.

13.28

Niertransplantatie

Deze behandeling kan als eerste nierfunctievervanging worden toegepast. Met name als een partner, familielid of goede vriend(in) een nier wil afstaan, kan een langdurige dialyseperiode worden vermeden. Als men moet wachten op de nier van een overleden donor, kan de gemiddelde wachttijd tot vier jaar oplopen! In het algemeen wordt de leeftijdsgrens van 70 jaar aangehouden, maar dit is geen absolute eis. De levende donor dient uiteraard gezond te zijn. Sinds een aantal jaren is het mogelijk door de bloedgroep heen te transplanteren,

13 Literatuur

zodat bloedgroepincompatibiliteit geen bezwaar meer is. De behandeling bestaat uit het implanteren in een van de fossae iliacae van een nier van de donor, waarbij de vaten van de nier worden geanastomoseerd met die van de ontvanger en de ureter met de blaas wordt verbonden. Om de acceptatie van het orgaan mogelijk te maken, dient voor de transplantatie histocompatibiliteitsonderzoek van het zogeheten HLA- (human leucocyte antigen) systeem te zijn gedaan en na de transplantatie immunosuppressieve therapie te worden gegeven. De belangrijkste complicaties hangen samen met de laatstgenoemde therapie. Patiënten dienen voor de transplantatie zorgvuldig te zijn onderzocht en voorbereid. In een enkel geval is een nefrectomie nodig om ruimte te maken bij patiënten met cystenieren of bij chronische recidiverende urineweginfecties door steenlijden of aangeboren afwij-

431

kingen van de nier. Bij afwijkingen van de lagere urinewegen wordt zo nodig een urologische correctie uitgevoerd. De immuunsuppressieve behandeling bestaat uit combinaties van diverse middelen (zie tabel 13.3) afhankelijk van de kliniek en de bijwerkingen bij de patiënt. De belangrijkste complicaties van de chronische immuunsuppressie, die levenslang wordt voorgeschreven, zijn een hogere kans op bacteriële en virale infecties, alsmede schimmelinfecties. Ook is er een verhoogde kans op maligne lymfomen, die soms al na enkele weken kunnen ontstaan. Na enkele jaren kunnen hardnekkige wratten worden gezien, met optreden van basaalcelcarcinomen en plaveiselcelcarcinomen. Als gevolg van de hypertensie, vetstofwisselingsstoornissen en mogelijk ook de dialyse is er bij niertransplantatiepatiënten een hoge morbiditeit en mortaliteit.

Literatuur Adrogue HJ, Mailas NE. Hyponatreamia. N Engl J Med 2000;342:1581. Beerepoot MAJ, Riet G ter, Verbon A, et al. Nietantibiotische profylaxe van recidiverende urineweginfecties. Ned Tijdschr Geneeskd 2006;150: 541-5 en 574-6. Braam B, Koning EJ de, Dorhout Mees EJ. Diabetische nefropathie: de rol van bloeddruk en extracellulair volume in de pathogenese en de behandeling. Ned Tijdschr Geneeskd 2004;148:212-7. Cohen RA, Brown RS. Clinical practice. Microscopic hematuria. N Engl J Med 2003;348:2330-8. Safian RD, Textor SC. Rernal artery stenosis. N. Engl J Med. 2001:344:341.

Teitelbaum I, Burkart J. Peritoneal Dialysis. Am J Kidney Dis 2003: 42:1082 Wee PM ter, Jorna ATM. Behandeling van patiënten met chronische nierinsufficiëntie; richtlijn voor internisten. Ned Tijdschr Geneeskd 2004;148:71924. Wilsin PD. Mechanism of disease: Polycystic kidney disease. N Engl J Med 2004;350:151-64. CBO-richtlijnen (www.cbo.nl) Chronische nierinsufficiëntie, NIV-richtlijn, 2009. Cardiovasculair risicomanagement, 2006.

14

Neurologie

Prof. dr. M. Vermeulen en prof. dr. P.J.E. Bindels

ZIEKTEBEELDEN 14.1

Amyotrofische laterale sclerose

Amyotrofische laterale sclerose (ALS) wordt gekenmerkt door degeneratie van piramidebanen en voorhoorncellen. De oorzaak is onbekend. Een zeer klein percentage is erfelijk. De ziekte begint meestal met parese en atrofie in een arm of een been en breidt zich vervolgens geleidelijk uit. Het kan ook beginnen met problemen bij slikken en spreken. De ziekteduur tot overlijden varieert van enkele weken tot meer dan tien jaar; na 3 jaar is 75% overleden. ALS wordt gerekend tot de motorische voorhoorncelziekten. De progressieve spinale spieratrofie (SMA = spinal muscular atrophy) kan een beloop hebben als ALS; het verschil is dat de piramidebaan niet meedoet (geen Babinski’s). Goedaardige vormen van SMA zijn distale SMA (onderbenen) en segmentale SMA, bijvoorbeeld alleen de kuitspier of bovenarmspieren. Diagnose Wordt op grond van lichamelijk onderzoek door een neuroloog gesteld. Een second opinion door een andere neuroloog is nuttig om op ALS gelijkende en goed behandelbare aandoeningen niet te missen, bijvoorbeeld multifocale motorische neuropathie (therapie: immunoglobuline). Tegen de diagnose pleiten: stoornissen van gevoel, mictie en defecatie, autonome functie, geheugen, extrapiramidale en cerebellaire verschijnselen en visus en oogspierstoornissen.

Specialistische therapie Belangrijk is het tijdig regelen van voorzieningen (aanpassingen thuis) en het anticiperen op de problemen van deze patiënten, na overleg met neuroloog of revalidatiearts in een van de gespecialiseerde centra. Riluzol (Rilutek®) 2 dd 50 mg (door een specialist voor te schrijven) verlengt enigszins de levensduur. Spierkrampen Deze kunnen bestreden worden door voor het slapengaan de spieren te rekken waarin de krampen optreden. Soms is het nodig baclofen (Lioresal®) 3 dd 5 tot 25 mg of tizanidine (Sirdalud®) 4 dd 2-4 mg voor te schrijven. Als dit niet helpt, kan nog hydrokinine (Inhibin®) 300 mg per dag of fenytoïne (Diphantoïne-Z®) worden geprobeerd: 200-300 mg per dag in twee doseringen. Slapeloosheid Nagaan wat de oorzaak is. Het kan gaan om pijn, vaak in heupen of schouders: pijnbestrijding door bijvoorbeeld paracetamol 500 mg. Een andere oorzaak van slapeloosheid is kortademigheid: proberen of het beter gaat door het hoofdeinde van het bed hoger te plaatsen. Ernstige kortademigheid kan goed reageren op een lage dosering morfine 5 tot 10 mg oraal per dag. Als slaapmedicatie moet worden gegeven, heeft temazepam (Normison®) 10 mg de voorkeur. Diazepam (vroeger: Valium®, Stesolid®) wordt vermeden bij deze patiënten, vanwege ongunstig effect op de ademhaling. Dwanghuilen Enig effect kan verwacht worden van amitriptyline (Sarotex®, Tryptizol®) (3 dd 10 mg, eventueel tot 3 dd 50 mg).

14 Neurologie

Overmatig speeksel Dit kan worden tegengegaan met scopolaminepleisters (Scopoderm TTS®) 1,5 mg (bijwerkingen: verwardheid en wazig zien), amitriptyline 1 dd 10 mg beginnen tot 3 dd 10 mg, of atropine 3 dd 0,25 mg; overweeg radiotherapie speekselklier (10-14 Mev). Slijmstase: acetylcysteïne 2 dd 200 mg. Injectie botuline A toxine (Botox®) in speekselklier. Slikstoornissen Dunne vloeistoffen moeten worden vermeden en niet drinken tijdens de maaltijd. Bij eten rechtop zitten, kin intrekken bij slikken, met aandacht eten, na eten mond reinigen. Dieetadvies vragen. Als het slikken slecht gaat, dan gastrostomie overwegen (niet te lang uitstellen). Obstipatie Dit is een zeer veel voorkomend probleem en wordt vaak niet als oorzaak van algemene malaise herkend. Een polyethyleenglycol-derivaat, zoals macrogol, heeft de voorkeur; 2 zakjes Transipeg® of 1 zakje Movicolon® in 150 ml water. Onvoldoende ophoesten Klachten over moeilijk ophoesten van taai en dik slijm komen vaak voor. Zorg voor voldoende vochtinname. Liever geen melk, chocolademelk en pap; beter karnemelk, yoghurt en biogarde. Propranolol tot 3 dd 40 mg zou een gunstig effect hebben. Angst Angst wordt nogal eens veroorzaakt doordat de partner de verzorging niet meer goed aankan; tijdig wijkverpleging en gezinshulp inschakelen. Informatie over de ziekte kan angst wegnemen. Deze patiënten zijn bang voor de uiteindelijke ademhalingsinsufficiëntie, maar daar zullen zij zelden veel van merken. Door de CO2-stapeling worden zij slaperig en geraken ten slotte in coma. Voorts is van belang dat zij niet dement en bijna nooit incontinent voor urine of feces worden. Is toch angstbestrijding nodig, dan lorazepam (Temesta®) 1 mg, eventueel amitriptyline 3 dd 10 mg. Ademhalingsinsufficiëntie Lage dosis morfine (slow release 10 mg/12 u).

14.2

Amyotrofische schouderneuralgie

Ontsteking van de plexus brachialis met onbekende oorzaak, gaat gepaard met hevige pijn in schouder en bovenarm; na enkele dagen zwakte van schoudergordelspieren en in mindere mate van boven- en onderarmspieren, gevolgd door atrofie. De zeer hevige pijn neemt meestal af, in 4 weken, gevolgd door een periode met neuropathische pijn

433

en daarna spier- en gewrichtspijn. Een derde blijft pijn houden. De meerderheid van deze patiënten herstelt niet volledig. Bij ongeveer een kwart komt een recidief voor. Diagnose Op grond van het klinisch beeld, zo nodig door aantonen van denervatie met emg. Therapie Pijnbestrijding in acute fase: paracetamol, beginnen met 1.000 mg, daarna 6 (4-8) dd 500 mg; zo nodig toevoegen: – naproxen (Aleve®, Naprovite®): beginnen met 1.000 mg, daarna 3 (2-4) dd 500 mg; zo nodig hieraan toevoegen: – morfine (MS Contin®) 30 mg 2 dd 1, zo nodig ophogen (< 50 kg en ouderen: starten met 20 mg 2 dd, zo nodig ophogen met 50-100% per 24 uur). De neuropathische pijn behandelen als bij polyneuropathieën (zie 14.38). Gewrichts- en spierpijn reageren het beste op fysiotherapie.

14.3

Ataxie van Friedreich

Dit is de meest voorkomende juveniele vorm van ataxie (prevalentie 1-2/100.000). De juveniele en adulte ataxieën zijn aandoeningen met toenemende uitval. Van een aantal is het gendefect bekend, maar hoe de uitval ontstaat niet. Bij de ataxie van Friedreich ontstaan loopstoornissen rond het dertiende jaar. De loopstoornissen bestaan uit een toenemende dronkemansgang (atactische loop). Vervolgens ontstaan dysartrie en reflexen volgens Babinski; dat laatste duidt op betrokkenheid van de piramidebaan. Geleidelijk ontstaat er ook zwakte van de beenspieren, achterstrengstoornissen (vibratiezin en bewegings- en richtingsgevoelstoornissen) en areflexie. Vrij snel na het twintigste jaar kunnen de patiënten rolstoelafhankelijk worden. De levensverwachting is aanzienlijk verkort. Uitzonderingen komen voor. De overerving is autosomaal recessief. In een gen op chromosoom 9 worden trinucleotide repeats gevonden. Er zijn allerlei varianten van deze juveniele ataxie. De bekendste adulte vorm is de zogenoemde ADCA-type I (autosomaal dominante cerebellaire atrofie). De loopstoornissen beginnen meestal rond het dertigste jaar; geleidelijk aan komen daar allerlei neurologische uitvalsverschijnselen bij (bijv.

434

Diagnose en therapie 2010

blikparese, achterstrengstoornissen of opticusatrofie). Er bestaan velerlei varianten met diverse gendefecten. Diagnose DNA-onderzoek. Therapie Begeleiding door revalidatiearts bekend met dit ziektebeeld.

– letsel in de hersenstam; naast duizeligheid ook andere verschijnselen van hersenstamafwijkingen (infarct, bloeding, tumor in of net buiten de stam, bijv. brughoek, multipele sclerose, Wernicke-encefalopathie); – letsels van het labyrint, acute labyrintitis, infarct/ bloeding labyrint; – cerebrale ischemie bij collaps of hartritmestoornissen geeft geen echte draaiduizeligheid, maar lichtheid in het hoofd of ‘als in spiraal weggezogen worden’. Diagnose

14.4

Benigne paroxismale positieduizeligheid (BPPD)

Van alle patiënten die een huisarts met de klacht duizeligheid bezoeken, heeft slechts 8% draaiduizeligheid door een aandoening van het vestibulaire apparaat. Van die 8% hebben zeven van de acht zogeheten benigne paroxismale positieduizeligheid (BPPD): een aandoening waarbij kortdurende draaiduizelingen ontstaan bij bewegen van het hoofd. Het gaat vaak vanzelf over; het provoceren van deze aanvallen ’s morgens bij opstaan lijkt te helpen. Blijft over een kleine groep met draaiduizeligheid, berustend op de ziekte van Ménière (zie hoofdstuk 9 Keel-, neus-, en oorheelkunde), neuritis vestibularis, migraine, recidiverende vestibulopathie en vestibulaire paroxismen. Draaiduizeligheid is een belangrijk symptoom bij 5-8% van de patiënten met migraine. Recidiverende vestibulopathie wordt gekenmerkt door aanvalsgewijs optredende draaiduizeligheid niet uitgelokt door houdingsveranderingen. De duur van de aanvallen varieert van minuten tot maximaal 24 uur. De aanvallen komen meestal op middelbare leeftijd voor gedurende een aantal jaren. Mogelijk is het verwant aan migraine of aan Ménière. Soms wordt therapie als bij migraine of Ménière geprobeerd. Vestibulaire paroxismen bestaan uit aanvallen van seconden tot minuten, enkele tientallen malen per dag, soms gepaard gaande met gehoorsvermindering en oorsuizen. Deze aandoening zou vergelijkbaar zijn met trigeminusneuralgie en hemifaciale spasmen. Carbamazepine kan evenals bij trigeminusneuralgie een gunstig effect hebben (zie 14.32). Duizeligheid als enige verschijnsel kan niet verklaard worden door zogeheten cerebrovasculaire of vertebrobasilaire insufficiëntie. Andere oorzaken van duizeligheid zijn: – intoxicatie: alcohol, anti-epileptica, acetylsalicylzuur, kinine, sedativa, antibiotica (aminoglycosiden);

Recidiverende, korter dan één minuut durende aanvallen van draaiduizeligheid die, na een latentietijd van 3-10 seconden, ontstaan bij draaiing van het hoofd naar een bepaalde houding, zijn kenmerkend voor benigne paroxismale positieduizeligheid. Een positieve dix-hallpike-test (draaiduizeligheid en rotatoire nystagmus, die slechts in één testrichting optreden, binnen één minuut weer verdwijnen en bij herhaling van de proef uitputbaar zijn) ondersteunt de diagnose. Therapie Het is van groot belang te voorkómen dat er bij de klacht duizeligheid reflexmatig een zogeheten antiduizeligheidsmiddel als cinnarizine of bètahistine (Betaserc®) wordt voorgeschreven. Deze middelen werken niet. Overweeg de epleymanoeuvre bij patiënten met BPPD.

14.5

Carpaletunnelsyndroom

Zie ook hoofdstuk 1 Chirurgie en 16 Orthopedie. Het carpaletunnelsyndroom is een compressie (‘entrapment’)neuropathie van de nervus medianus. Aanvankelijk zijn er nog geen neurologische afwijkingen. Aanhoudende of frequente perioden van hoge druk in de carpale tunnel kunnen leiden tot segmentale demyelinisatie met meer constante en ernstiger symptomen, soms met spierzwakte. Op den duur volgt beschadiging van de axonen en wordt de beschadiging irreversibel. Het komt vooral voor bij vrouwen. Typisch zijn de pijnlijke tintelingen in de vingers, vooral ’s nachts; deze tintelingen komen ook buiten het n. medianusgebied voor en de pijn kan nogal eens in de gehele arm worden aangegeven. Het syndroom kan ook bilateraal voorkomen. Meestal zijn er geen motorische uitvalsverschijnselen. Het neurologisch onderzoek is vaak zonder afwijkingen.

14 Neurologie

Diagnose De diagnose bij iedere vrouw met pijn in de arm overwegen. De voorspellende waarde van provocatietests (bijv. geforceerde dorsale flexie van de hand ged. 1 minuut of met percussie op de carpale tunnel met vinger of reflexhamer) is beperkt. Bevestiging met elektrofysiologisch onderzoek. Het kan ontstaan bij hypothyreoïdie, reumatoïde artritis en zwangerschap. (Specialistische) therapie – Als de klachten ontstaan zijn na hevige ongewone handenarbeid eerst rust geven. – Bij langer bestaande klachten: chirurgische decompressie. Daarvoor kan nog een injectie met 60 mg methylprednisolon bij de carpale tunnel worden overwogen: 50% is na een jaar nog vrij van recidief na deze injectie en voorafgaande aan de injectie kan nog een nachtspalk worden overwogen.

14.6

Cerebrale veneuze sinustrombose

Men onderscheidt trombose van de sinus sagittalis superior, van de corticale venen en van de centrale cerebrale venen. Het meest komt trombose van de sinus sagittalis superior voor. Hierbij vaak hoofdpijn, insulten en papiloedeem. Afhankelijk van de uitgebreidheid van de trombose kan het bewustzijn dalen (tot coma). Insulten zijn vaak de eerste verschijnselen. Diagnose Aan deze diagnose vooral denken kort na zwangerschap, recent begonnen pilgebruik, bij otitis media, tumoren (meningeoom), SLE en behandeling van maligniteiten. De trombose wordt zichtbaar met MR-venografie of CT-venografie.

435

gedaald bewustzijn en dreigende inklemming: dexamethason 10 mg i.v. Vervolgens overleggen over lokale trombolyse.

14.7

Cervicale spondylotische radiculopathie

Zie ook hoofdstuk 16 Orthopedie onder Artrose van de cervicale wervelkolom. Deze aandoening wordt veroorzaakt door veranderingen van de wervelkolom. Kan voorkomen met en zonder ruggenmergcompressie. De radiculopathie zonder ruggenmergcompressie herstelt zeer vaak spontaan in weken tot maanden. Radiculopathie wordt gekenmerkt door uitstralende (schietende) pijn in de schouder of de arm, eventueel met doof of tintelend gevoel, dat verergerd of opgewekt kan worden door het buigen of draaien van de nek of door het strekken van de arm. Diagnose Met MRI van de halswervelkolom kan ruggenmergcompressie worden vastgesteld, alsmede de aanwezigheid van de botrichels die de oorzaak zijn van een eventuele vernauwing. (Specialistische) therapie Pijnbestrijding: paracetamol 500 mg, totale dagdosis 2-4 g in 4-8 doses; naproxen (Aleve®, Naprovite®) 500 mg, totale dagdosis 1-2 g in 2-3 doses; indometacine (Indocid®) 50 mg, totale dagdosis tot 200 mg in 2-4 doses; carbasalaatcalcium (Ascal®) 600 mg, totale dagdosis 3-6 g in 4-8 doses. Operatie (foraminotomie) wordt overwogen indien duidelijke spierzwakte ontstaat of als pijn ondraaglijk blijft bij adequate pijnbestrijding; als ruggenmergcompressie aanwezig is: laminectomie.

14.8

Chorea

(Specialistische) therapie – Indien alleen verhoogde intracraniale druk bestaat, alleen druk behandelen: lumbaalpunctie, acetazolamide (Diamox®) 2 dd 250 mg. Indien niet succesvol, ventriculoperitoneale drain overwegen. – Bij bedreigde visus: opticusfenestratie. – Bij overige patiënten: nadroparine (Fraxiparine®) en acenocoumarol. Indien INR boven 2,0: nadroparine stoppen en acenocoumarol continueren, 6-12 maanden. – Indien een groot infarct is ontstaan, dan volgt

Chorea (plotselinge, onwillekeurige, dansachtige bewegingen) kan voorkomen bij intoxicaties, zoals met fenytoïne, isoniazide, lithium, fenothiazine, reserpine, scopolamine, digoxine. Chorea kan ontstaan in de zwangerschap, maar ook bij gebruik van de anticonceptiepil; bij ziekten als Addison, hyperthyreoïdie, hypoparathyreoïdie en elektrolytstoornissen als hypocalciëmie, hypernatriëmie en hypokaliëmie; bij de ziekte van Wilson, porfyrie en kernicterus. Chorea kan voorkomen na streptokokkeninfectie (chorea minor) en kan ontstaan bij afwijkingen in de hersenen, door

436

Diagnose en therapie 2010

een herseninfarct of door een virusencefalitis. De ziekte van Huntington is een autosomaal dominante aandoening die gekenmerkt wordt door chorea, dementie en psychiatrische stoornissen. Diagnose Als de hiervoor genoemde oorzaken onwaarschijnlijk zijn, dient de ziekte van Huntington te worden overwogen. Specialistische therapie De behandeling van chorea is afhankelijk van de oorzaak. Symptomatisch: baclofen (Lioresal®), carbamazepine (Tegretol®), haloperidol (Haldol®), tiapride (Tiapridal®) en de benzodiazepinen. Bij de ziekte van Huntington is wel eens een gunstig effect van isoniazide beschreven.

14.9

Chronische paroxismale hemicrania

Komt vooral voor bij vrouwen. Wordt gezien als migrainevariant. Bestaat uit frequente (5-20 keer per dag) kortdurende aanvallen van eenzijdige hoofdpijn van 2-45 minuten, waarbij ook aanwezig kunnen zijn een tranend rood oog en een loopneus of juist een verstopte neus. Diagnose Chronische paroxismale hemicrania onderscheidt zich van migraine door korte duur van aanvallen en meer dan één aanval op een dag, en door therapierespons. Zie therapie. Therapie Reageert vooral op indometacine (Indocid®): 3 dd 25 mg beginnen. Dit kan als diagnosticum gebruikt worden. Indien wel effect maar nog geen bevredigend resultaat: ophogen tot 3 dd 50 mg.

remissies van gemiddeld twee jaar. Het beloop kan ook chronisch zijn, gevolgd door episodische perioden of andersom. Aanvallen komen snel op, zonder de bij migraine bekende verschijnselen. Duur: ca. 15-180 minuten, 1-3 aanvallen per dag. Meestal rondom het oog, met lopende of juist verstopte neus, een rood oog en soms ptosis en miosis. Vaak zeer langzame pols. Diagnose Wordt gesteld op grond van de anamnese. De laatste tijd zijn patiënten beschreven die dit type hoofdpijn kregen door een hersenafwijking, daarom wordt nu vaak MRI-onderzoek verricht bij patiënten die zich met deze hoofdpijn presenteren. Therapie Aanvalsbehandeling – zuurstofinhalatie 100% 7-12 liter/min., 15 min. via kapje – sumatriptan (Imigran®) 6 mg s.c. (max. 12 mg/24 uur). Aanvalspreventie Direct beginnen met profylaxe met een van de volgende middelen: – verapamil (Isoptin®) 3-5 dd 80 mg tot 2 dd 240 mg; bij hogere doseringen ECG controle; – lithiumcarbonaat (Priadel®) of -citraat (1 dd 4001.200 mg (plasmaconcentratie, dalspiegel 0,8-1,2 mmol/l); – methysergide (Deseril®) 2-3 dd 1-2 mg (niet langer dan vijf maanden); – pizotifeen (Sandomigran®) 1 dd 1,5 mg voor het slapen; – prednison 60 mg ged. 5 dgn., waarna in stappen van 5 mg per dag wordt verminderd tot 20 mg dd. Deze dosering 10 dagen voortzetten, daarna 5 mg per week minder geven. De laatste week wordt 5 mg om de dag gegeven.

14.11 14.10

Creutzfeldt-Jakob, ziekte van

Clusterhoofdpijn

Clusterhoofdpijn wordt gewoonlijk beschouwd als een migrainevariant. Tijdens een clusterperiode kunnen aanvallen geprovoceerd worden door vaatverwijdende stoffen, zoals alcohol en nitroglycerine, en door lage zuurstofspanning, zoals verblijf op grote hoogte of tijdens vliegreizen. In tegenstelling tot migraine komt het vooral voor bij mannen. Typisch zijn aanvallen van hevige hoofdpijn die in ‘clusters’ van twee tot drie maanden komen met

Deze ziekte wordt overgedragen door prionen, wat een abnormale vorm is van een normaal in het lichaam voorkomend eiwit waarvan de functie niet bekend is. Het eiwit met deze abnormale vorm breidt geleidelijk uit en is toxisch voor neuronen. Door deze abnormale prionen ontstaan de zgn. spongiforme afwijkingen in de hersenen. Het abnormale eiwit ontstaat door mutaties in het prion gen of door een in het genoom opgenomen mutatie waardoor de ziekte autosomaal dominant kan over-

14 Neurologie

437

erven. Overdracht is mogelijk van ziek weefsel naar weefsel van gezonde mensen, bijvoorbeeld getransplanteerde dura, hoornvliezen en trommelvliezen en door uit de menselijke hypofyse verkregen groeihormoon. In de jaren negentig werd in Engeland de eerste patiënt gezien met een nieuwe variant die mogelijk via het eten van vlees van koeien bij de mens de ziekte veroorzaakt. Die koeien hebben een boviene spongiforme encefalopathie, ook wel gekkekoeienziekte genoemd. In Nederland is deze diagnose voor het eerst in 2005 gesteld. De symptomen bestaan uit een snel progressieve dementie met daarbij myoklonieën. De ziekte ontstaat meestal na het vijftigste jaar. De meeste patiënten zijn na drie jaar overleden. De nieuwe variant komt op jongere leeftijd voor en is nog sneller progressief.

apraxie, agnosie); onder andere bij de ziekte van Alzheimer. Kenmerken van subcorticale dementie zijn trage motoriek, apathie, initiatiefverlies en verlies van aandacht en concentratie. Daarnaast geheugenstoornissen die niet samenhangen met inprentingsproblemen of het verdwijnen van vastgelegde informatie, maar met verslechtering van het uit het geheugen ophalen van vastgelegde informatie. Subcorticale dementie komt onder andere voor bij de ziekte van Parkinson, ziekte van Huntington, normal pressure hydrocephalus, hypothyreoïdie en toxische oorzaken (alcohol). Bij patiënten met een dementie komen bij 10-40% van de patiënten verschijnselen van depressie voor. Omgekeerd kunnen verschijnselen van dementie voorkomen bij een depressie.

Diagnose

In de CBO-richtlijn wordt aanbevolen patiënten met mogelijke dementie te verwijzen naar een multidisciplinair psychogeriatrisch team voor verdere diagnostiek, ongeacht de leeftijd. De eerste vraag die beantwoord moet worden, is of er sprake is van dementie. De diagnose mag niet gesteld worden als er aanwijzingen zijn voor een delier. Als dementie waarschijnlijk is, wordt zo snel mogelijk nagegaan of er een behandelbare oorzaak van de dementie is. Voor de diagnose ziekte van Alzheimer gesteld kan worden, dient de mentale achteruitgang te interfereren met de persoonlijke activiteiten in het dagelijks leven. De achteruitgang moet ten minste zes maanden bestaan en geheugenstoornissen moeten het eerste symptoom zijn. Het begin behoort sluipend te zijn met langzame en geleidelijke progressie van de achteruitgang. De patiënt behoort normaal te lopen en te bewegen. Het functioneren van de patiënt kan getest worden met de eenvoudige MMSE, waarbij de condities tijdens het afnemen van de test optimaal moeten zijn, dat wil zeggen de patiënt mag niet slaperig zijn en moet het eventuele gehoorapparaat in hebben. Voor de diagnose ziekte van Alzheimer is een score van lager dan 24 noodzakelijk. Er mag geen andere goede verklaring zijn voor deze slechte score. Bij het afnemen van de test moet het tempo van denken en handelen normaal zijn. Sterke verdenking op een andere oorzaak voor de dementie dan de ziekte van Alzheimer ontstaat als de patiënt klaagt over hoofdpijn of wegrakingen die recent zijn ontstaan. Vanzelfsprekend kan de diagnose Alzheimer niet gesteld worden als recent een neurologische of interne aandoening is vastgesteld, waarvan bekend is dat deze gepaard gaat met cognitieve functiestoornissen. Bij patiënten met depressie en andere psychiatrische stoornissen is het niet eenvoudig om de ziekte van

Bij MRI-onderzoek zijn hyperintense laesies te zien in de basale kernen, thalamus of cortex. Het eeg kan karakteristieke periodieke complexen laten zien. Therapie Geen.

14.12

Dementieën

Dementie is geen ziekte, maar een syndroom. De meest voorkomende oorzaak zijn ischemische afwijkingen in de hersenen. Behandelbare oorzaken van dementie zijn: depressie, geneesmiddelenintoxicatie, vitamine-B1- of -B12-tekort, hypothyreoïdie, infectieziekten van de hersenen, meningeoom, chronisch subduraal hematoom, normale drukhydrocefalus. De etiologie van de ziekte van Alzheimer is onbekend. Alzheimer lijkt multifactorieel bepaald: onder andere genetische factoren, al dan niet in combinatie met risicofactoren (apolipoproteïne-E, cerebrale traumata) en vasculaire factoren (hypertensie) spelen een rol. Het syndroom wordt gekenmerkt door: – geheugenstoornissen en andere cognitieve functiestoornissen, zoals afasie, apraxie, agnosie, stoornis in abstract denken of in oordeelsvermogen; – persoonlijkheidsveranderingen; – belemmeringen in sociale contacten. Corticale dementie wordt gekenmerkt door geheugenstoornissen en corticale verschijnselen (afasie,

Diagnose

438

Diagnose en therapie 2010

Alzheimer vast te stellen. Daar is uitgebreider onderzoek voor nodig. Voorzichtigheid met het stellen van de diagnose van Alzheimer is ook geboden als er overmatig alcoholgebruik is, de patiënt medicatie gebruikt zoals benzodiazepinen of medicamenten met een anticholinerg effect. Er dient altijd een standaardbloedonderzoek te worden verricht, bestaande uit Hb, Ht, MCV, BSE, glucose, TSH en creatinine. Bij gastro-intestinale comorbiditeit, alcoholabusus en afwijkend voedingspatroon, worden ook vitamine B1, B6, B12 en foliumzuur bepaald.

Bij elektromyografisch onderzoek (emg) wordt gezocht naar spontane spiervezelactiviteit, wat wijst op denervatie. De geleidingssnelheid van de zenuwen wordt gemeten: trage geleiding wijst op demyelinisatie.

Therapie

Therapie

Door specialisten kan worden overwogen bij patiënten met gedragsstoornissen rivastigmine (Exelon®) voor te schrijven. Beginnen met 1,5 mg, eventueel verhogen tot max. 6 mg 2 dd. – In latere fasen van dementie kunnen ernstige vormen van psychose en delier optreden. Hiervoor zijn de klassieke antipsychotica geïndiceerd. Waarschijnlijk zijn de ‘atypische’ antipsychotica ook werkzaam bij deze symptomen/stoornis. De dosering dient lager te zijn dan bij de indicatie schizofrenie, voornamelijk vanwege de bijwerkingen, die bij ouderen eerder voorkomen en heviger kunnen zijn. Periciazine (Neuleptil®) is relatief gecontra-indiceerd vanwege de kans op orthostatische hypotensie, die kan leiden tot vallen (cave beenbreuken). Met alimemazine (Nedeltran®) en levomepromazine (Nozinan®) dient voorzichtig te worden omgegaan bij ouderen vanwege de sterk sederende en slechts in zeer geringe mate antipsychotische werkzaamheid. – Bij crisisinterventie werken neuroleptica beter dan benzodiazepinen. – Bij psychose: haloperidol (Haldol®); bij gedragsstoornissen: zuclopentixol (Cisordinol®). – Onderhoudstherapie voor gedragsstoornissen: pipamperon (Dipiperon®) of zuclopentixol (Cisordinol®). – Nachtelijke onrust: broomperidol (Impromen®). Alle hiervoor genoemde middelen met de helft van de aanbevolen dosering starten.

In eerste instantie spontane verbetering afwachten met het advies druk op de n. peroneus bij fibulakopje (knieën over elkaar) of n. ulnaris (op elleboog leunen) te vermijden. Neuropathie als gevolg van druk op de n. radialis in de bovenarm (arm over stoel en in slaap vallen) geneest altijd spontaan. Indien de klachten langer dan 1 week persisteren: verwijzen naar neuroloog. – N. ulnaris: operatief vrijprepareren over lang traject bij de elleboog en zenuw aan buigzijde van elleboog brengen. Alleen operatie indien er geen spontaan herstel is en plaatselijke afwijkingen aantoonbaar zijn, parese progressief is, sensibele klachten progressief erg hinderlijk zijn. – N. peroneus: alleen operatie als klachten progressief zijn en er een duidelijke lokale afwijking aantoonbaar is (MRI). – N. medianus onderarm: vooral zwakte van buigers van wijsvinger en duim (pincetgreep), operatieve exploratie van n. medianus in pronatorteres-loge in onderarm, eventueel vrijprepareren. – N. radialis onderarm: zwakte van strekkers van vingers en bij het strekken van de pols. Operatieve exploratie van de diepe tak van de n. radialis bij de m. supinator (n. interosseus dorsalis), compressie verwijderen. – Tarsaletunnelsyndroom: na elektrofysiologische bevestiging van de diagnose vrijleggen van de n. tibialis en takken hiervan (plantares medialis en lateralis) door klieving van retinaculum flexorum.

14.13

klachten zijn meestal voorbijgaand en bestaan uit tintelingen met een doof gevoel of spierzwakte in een arm of been. Diagnose

Drukneuropathieën 14.14

De bekendste drukneuropathie is die van de n. medianus ter hoogte van de pols (zie carpaletunnelsyndroom). Andere veelvoorkomende drukneuropathieën, zoals die van de n. peroneus en n. ulnaris, behoeven zelden behandeling. Bij erfelijke drukneuropathie zijn de zenuwen verhoogd gevoelig voor druk door een stoornis van het myeline. De

Dwarslaesie (dreigend, niet-traumatisch)

Bij een dwarslaesie is er sprake van onderbreking van de continuïteit van het ruggenmerg. Een (dreigende) dwarslaesie ontstaat door extramedullaire myelumcompressie of een intramedullaire aandoening. Klachten en verschijnselen die hierop kunnen wijzen zijn: pijn (lokaal in de rug of radiculair

14 Neurologie

van aard), gevoelsstoornissen, spierzwakte, ontremde reflexen, pathologische reflexen, blaasfunctiestoornissen (neurogene blaas) en darmfunctiestoornissen. Diagnose De uitbreiding van de laesie, met name de mate van betrokkenheid van de lange ascenderende en descenderende banen, is bepalend voor de symptomen (motorisch, sensibel en/of autonoom). Het niveau van de laesie in het ruggenmerg is bepalend voor de uitbreiding van de neurologische uitval. Bij verdenking bothaard: onderzoek naar onderliggende maligniteit (cave long-, mamma-, prostaatcarcinoom). Specialistische therapie Bij extramedullaire tumoren is het allereerst noodzakelijk de histologie van de tumor vast te stellen. Als het om een metastase gaat, heeft operatieve decompressie met bestraling de voorkeur. Meningeomen, die vooral bij vrouwen van middelbare leeftijd voorkomen, zijn met MRI-onderzoek goed herkenbaar en zijn goed operabel. De behandelingsmogelijkheden van intramedullaire tumoren zijn beperkt.

14.15

Dystonie

Dystonie berust op een stoornis in het centrale zenuwstelsel waardoor een bewegingsstoornis ontstaat met abnormale houding en bewegingen die het meest duidelijk zijn tijdens activiteiten, maar die ook in rust aanwezig kunnen zijn. Diagnose Als dystonie wordt waargenomen, wordt allereerst overwogen of medicijngebruik de dystonie veroorzaakte. Medicijnen die vooral tot dystonie leiden zijn de neuroleptica, levodopa, dopamineagonisten, lithium, metoclopramide, domperidon, carbamazepine, cimetidine en calciumantagonisten. Als sprake is van een acute halfzijdige dystonie, dat is dystonie van één lichaamshelft, wordt een structurele laesie overwogen aan de contralaterale zijde. Bij deze patiënten wordt MRI-onderzoek aangevraagd om een onderliggende laesie, bijvoorbeeld een infarct, aan te tonen. Indien beeldvormend onderzoek geen afwijking laat zien, kan er toch sprake zijn van een secundaire dystonie en daarom wordt eerst bloedonderzoek afgesproken

439

bestaande uit albumine, calcium (hypocalciëmie), TSH (voor de verdenking van hyper- dan wel hypothyreoïdie) en luesserologie. Als de klachten begonnen zijn voor het vijftigste jaar, wordt altijd de ziekte van Wilson overwogen (ceruloplasmine en koperbepaling). Als de patiënt jonger is dan ongeveer 25 jaar of de patiënt heeft ongeacht de leeftijd een familielid met dystonie, wordt vervolgens overwogen of het gaat om een DYT1-dystonie. Deze dystonie stond vroeger bekend onder de naam dystonia musculorum deformans, waarbij een mutatie in het DYT1gen is gevonden. Wordt een dergelijk gen niet gevonden, of is de patiënt ouder of heeft geen familieleden met dystonie, dan wordt nagegaan of de dystonie past bij blefarospasme, oromandibulaire dystonie, taakspecifieke dystonie, dysfonie of torticollis. Bij de oromandibulaire dystonie moet neuroacanthocytose worden overwogen (bloeduitstrijk acanthocyten). De taakspecifieke dystonie is een dystonie die ontstaat bij speciale handelingen, zoals schrijven (schrijfkramp) of pianospelen (muziekkramp). Indien nog steeds geen diagnose is gesteld, wordt de doparesponsieve dystonie overwogen. Twee typen worden onderscheiden: de klassieke doparesponsieve dystonie en de tyrosine hydroxylase deficiëntie. Deze aandoeningen presenteren zich op kinderleeftijd en reageren goed op een lage onderhoudsdosering levodopa. Is dan nog steeds geen verklaring voor de dystonie gevonden, is verwijzing naar een subspecialist op dit gebied noodzakelijk, omdat in dat geval uiterst zeldzame aandoeningen moeten worden overwogen. Als er behalve de dystonie nog andere symptomen zijn, wordt allereerst nagegaan of een van de eerdergenoemde oorzaken zoals de ziekte van Wilson of hypocalciëmie dan wel een structurele laesie de oorzaak kan zijn. Levert dit onderzoek niets op, dan is van belang na te gaan of we te maken hebben met een paroxismale dystonie. Onderscheid wordt gemaakt tussen de paroxismale kinesiogene dystonie of dyskinesie, en de nietkinesiogene. Ook wordt onderscheiden de paroxismale inspanningsgebonden dystonie. De paroxismale kinesiogene dystonie heeft aanvallen met een duur korter dan vijf minuten en de aanvalsfrequentie kan oplopen tot honderd per dag. De aanvallen kunnen door schrikken, bewegen en hyperventilatie worden uitgelokt. De paroxismale niet-kinesiogene dystonie heeft een aanvalsduur van twee minuten tot vier uur, met een frequentie van ten hoogste drie per dag. De inspannings-

440

Diagnose en therapie 2010

gebonden vorm heeft een aanvalsduur van vijf minuten tot twee uur, met een aanvalsfrequentie van hooguit één per dag. Wordt tevens myoclonus waargenomen, dan wordt de myoclonus dystonie overwogen. Dit is een aandoening met dystonie meestal axiaal en proximaal aan de armen symmetrisch gelokaliseerd. De myoclonus reageert goed op alcohol. De bijbehorende mutatie in het DYT11-gen kan de diagnose bevestigen. Gaat het om een snel ontstane vorm van dystonie samen met verschijnselen van de ziekte van Parkinson, dan wordt een mutatie in het DYT12-gen overwogen. Is er dan nog steeds geen diagnose, dan gaat het om een zeer zeldzame dystonie. Therapie Anticholinergica, baclofen of clonazepam, werken soms, meestal onvoldoende. Botulinetoxine i.m. geeft partiële verlamming met opheffing van symptomen voor 3 tot 4 maanden. Voor therapieresistente patiënten kan soms functionele neurochirurgische behandeling, bestaande uit stimulatie van de globus pallidus, worden gegeven. De paroxismale kinesiogene dystonie reageert goed op lage doseringen carbamazepine.

infectie of patiënten uit een risicogroep voor hiv moet bij een encefalitis worden gedacht aan cerebrale toxoplasmose. Specialistische therapie Aciclovir (Zovirax®) 3 dd 10 mg/kg i.v. ged. 10 dgn. Bij progressie van klinische verschijnselen en massawerking aangetoond met CT-scan: dexamethason 4 dd 0,2 mg/kg i.v. Acute gedissemineerde encefalomyelitis wordt wel met een hoge dosering corticosteroïden behandeld. Subduraal empyeem wordt meestal operatief behandeld. De behandeling van toxoplasmose bij een hiv-infectie bestaat uit sulfadiazine 4 dd 1 g en pyrimethamine 1 dd 50 mg, de eerste dag 100 mg. Ter ondersteuning van het beenmerg wordt 1 dd 15 mg folinezuur gegeven. Ter voorkoming van een recidief wordt deze behandeling gecontinueerd. Na zes weken kan de sulfadiazinedosis gehalveerd worden. Bij overgevoeligheid voor sulfadiazine: clindamycine (Dalacin®) 4 dd 600 mg p.o. Bij veel oedeem (met CT aangetoond) en gedaald bewustzijn: dexamethason 3 dd 5 mg ged. 3 dgn., vervolgens verminderen.

14.17 14.16

Encefalitis

De meest voorkomende oorzaak is de virale encefalitis. Omdat behandeling van herpesencefalitis sterk is verbeterd, wordt iedere virale encefalitis behandeld alsof het een herpesencefalitis betreft, zolang snelle diagnostiek nog niet betrouwbaar is. Virale encefalitis wordt gekenmerkt door koorts, hoofdpijn en in wisselende mate ook mentale veranderingen. Diagnose Liquoronderzoek, eeg, CT-scan. Belangrijk in de differentiële diagnose is acute gedissemineerde encefalomyelitis, endocarditis, subduraal empyeem en een hiv-infectie. Een acute gedissemineerde encefalomyelitis is een zogeheten para-infectieuze aandoening, die vooral voorkomt na virale infecties en vaccinaties. Bij koorts plus acute neurologische uitval moet altijd aan endocarditis worden gedacht. Voor de diagnose is herhaald cardiologisch onderzoek nodig + bloedkweken. Subduraal empyeem moet worden overwogen bij een ‘encefalitisbeeld’. Deze diagnose kan met behulp van de CTscan worden gesteld. Bij patiënten met een hiv-

Epilepsie

Zie ook hoofdstuk 10 Kindergeneeskunde. Klinische uiting van abnormale paroxismale veranderingen van de spontane elektrische activiteit van de hersenen. Epilepsie kan ontstaan door een groot aantal verschillende aandoeningen. In de meerderheid van de gevallen kan er echter geen duidelijke oorzaak worden gevonden. Tot de aanwijsbare oorzaken behoren aangeboren afwijkingen, trauma, infectie, ontsteking, CVA of tumor. Vaak gaat het dan om littekenweefsel. Bekende factoren die een epileptische aanval kunnen uitlokken zijn: slaaptekort, alcohol/sedativa-onthouding, stress, lichtflitsprikkeling, koorts/infectie, trauma capitis, medicatie, toxische en metabole processen. Onderscheiden worden partiële en primair gegeneraliseerde insulten. Als een partiële aanval overgaat in een gegeneraliseerde aanval spreekt men van secundair gegeneraliseerde aanvallen. Bij partiële aanvallen begint de abnormale ontlading in de hersenen focaal, maar kan zich verder uitbreiden naar andere delen. Een aanval kan bijvoorbeeld beginnen met trekkingen in de hand, die zich vervolgens over de gehele arm uitbreiden. Het begin van de aanval kan zich ook uiten in sensaties als een opstijgend warm gevoel vanuit de maag of het ruiken van een vreemde geur, of het zien van kleuren of vervormingen van de omgeving. De wereld

14 Neurologie

kan er vreemd uitzien (derealisatie) of juist heel bekend (déjà-vu). De partiële aanvallen kunnen zich dus uiten in trekkingen van een arm. Dit is een eenvoudige partiële aanval. Partiële aanvallen kunnen ook bestaan uit complexe aanvallen. Hierbij is het bewustzijn gestoord. Bij dergelijke aanvallen kunnen automatische handelingen voorkomen, zoals smakken, kauwen, wrijven over het lichaam, enzovoort. Dergelijke patiënten kunnen gewoon rondlopen, maar contact met hen is dan moeilijk te krijgen. Primair gegeneraliseerde aanvallen kunnen zich uiten in absences die vooral op de kinderleeftijd voorkomen of in tonisch-klonische aanvallen. Ook gegeneraliseerd zijn de myoklonieën. Die kunnen optreden bij ongestoord bewustzijn. Het gaat dan om kortdurende spierschokken in de ledematen, meestal in de armen en schouders. Atone aanvallen op de kinderleeftijd zijn ook gegeneraliseerd en bestaan uit een plotseling tonusverlies. Diagnose De conclusie ‘epileptische aanval’ wordt meestal bereikt op grond van de aanvalsbeschrijving, waarbij anamnese, maar vooral heteroanamnese belangrijk is. Naast deze aanvalsbeschrijving speelt het eeg bij de classificatie van de aanvallen een rol. Het eeg is ook van belang voor de vraag of een eenmalige aanval wel of niet moet worden behandeld. Langdurige eeg-registratie in combinatie met videoregistratie kan helpen als twijfel bestaat over de aard van de aanvallen (conversie of epileptisch). Een proefbehandeling heeft geen plaats in de diagnostiek. Bij twijfel aan de juistheid van de diagnose wordt niet behandeld. Niet behandelen terwijl de patiënt wel epilepsie heeft is minder ernstig dan wel behandelen terwijl de patiënt geen epilepsie heeft. Bij epileptische aanvallen die op volwassen leeftijd ontstaan, wordt altijd neurologisch onderzoek gedaan met daarbij CT- of MRI-onderzoek, voorafgegaan door onderzoek naar elektrolytstoornissen en hypoglykemie. De diagnose epilepsie wordt gesteld als twee epileptische aanvallen binnen twee jaar zijn opgetreden, koortsconvulsies en neonatale aanvallen uitgezonderd. Specialistische therapie De leefregels moeten niet worden vergeten, dat wil zeggen: bedacht moet worden dat in bepaalde situaties een epileptische aanval wel zeer grote en ernstige gevolgen heeft. Deze situaties moeten daarom worden vermeden, bijvoorbeeld het werken op grote hoogte of het zonder toezicht zwem-

441

men. Thuis liever douche dan bad. Belangrijk is ook dat de patiënt goed geïnformeerd wordt over epilepsie. Indien veel psychische en maatschappelijke problemen ontstaan rond de epilepsie, is verwijzing naar een van de poliklinieken voor epilepsie nuttig. De keuze van de medicatie is vooral afhankelijk van het aanvalstype en de epilepsieclassificatie. Gegeneraliseerde aanvallen Typische absences (vroeger petit mal) zijn alleen behandelbaar met valproïnezuur (Depakine®, Orfiril®, Propymal®) en/of ethosuximide (Ethymal®). Juveniele myoclonusepilepsie Ook wel impulsieve petit mal, reageert vooral goed op valproïnezuur. Deze therapie moet voortgezet worden. Deze patiënten hebben vaak spierschokken vroeg in de ochtend, laten veel dingen vallen of stoten ze om, wat van belang is voor het herkennen van dit type epilepsie. Fenytoïne moet worden vermeden, want dit middel kan aanvallen provoceren. Tonisch-klonische insulten Vaak is moeilijk uit te maken of er sprake is van secundaire generalisatie van partiële aanvallen of van gegeneraliseerde insulten zonder focaal begin. Begonnen wordt met valproïnezuur. Als dit geen succes heeft, wordt carbamazepine toegevoegd. Als dit succes heeft, doorgaan met carbamazepine en valproïnezuur geleidelijk stoppen. Lukt dat niet, dan doorgaan met de combinatie van valproïnezuur en carbamazepine. Als valproïnezuur geen succes had en ook de combinatie met carbamazepine niet, dan carbamazepine vervangen door lamotrigine. Gaat dat goed, dan proberen of het ook goed gaat met alleen lamotrigine (Lamictal®). Was ook toevoeging van lamotrigine niet effectief, dan achtereenvolgens combinatie van valproïnezuur met fenytoïne of levetiracetam (Keppra®) of topiramaat (Topamax®) proberen. Lukt dat ook niet, dan valproïnezuur en carbamazepine in combinatie toedienen en daarna achtereenvolgens fenytoïne of levetiracetam of topiramaat toevoegen. Medicatie Valproïnezuur (Depakine®, Orfiril®, Propymal®, valproïnezuurzetpillen FNA). Valproïnezuur heeft een enzymremmend effect in de lever, waardoor de bloedspiegels van andere anti-epileptica stijgen. Hyperammoniëmie zonder stijging van de leverenzymen kan encefalopathie veroorzaken. Enkele patiënten nemen toe in lichaamsgewicht, waarschijnlijk door stimulering van de eetlust. Haaruitval komt voor en is reversibel bij verminde-

442

Diagnose en therapie 2010

ring van de dosis of bij stoppen. Bij hoge doseringen komt tremor voor, reversibele amenorroe en reversibele dementie. Het aantal bloedplaatjes kan dalen, maar ernstige bloedingscomplicaties zijn zeldzaam. Ook kan een carnitinedeficiëntie ontstaan, met als gevolg tremor, hypoglykemie en spierzwakte. Controle van de bloedspiegel van valproïnezuur heeft geen zin. De begindosering is 900 mg, zo nodig met 300-600 mg per week ophogen. De meest voorkomende dosering is 900-2.500 mg per dag, verdeeld over 1-3 doses. Tijdens maaltijd innemen, niet met koolzuurhoudende dranken. Carbamazepine (Tegretol®). Dit middel kan leukopenie geven. Een lichte leukopenie is onschuldig, dat wil zeggen boven de 2.000 (× 109/l) en granulocyten boven de 1.000 (× 109/l). Voor het starten van de therapie wordt het leukocytenaantal gecontroleerd en deze controle wordt na zes weken herhaald. Een andere bijwerking is huiduitslag; zeer zelden hepatitis of hartritmestoornissen. Indien deze bijwerkingen optreden een ander middel kiezen, bijvoorbeeld valproïnezuur. De meest gebruikelijke dosering van carbamazepine is een dagdosis van 1.000 à 1.200 mg. De dosering wordt geleidelijk opgebouwd, beginnend met 200 mg per dag. Als een hoge dosering in het begin wordt gegeven, ontstaan vaak klachten zoals misselijkheid en duizeligheid. Bij een voor de patiënt te hoge dosering ontstaat 1 à 2 uur na inname wazig en dubbelzien. Ataxie is ongebruikelijk en komt alleen bij zeer hoge doseringen voor. Andere bijwerkingen zijn hyponatriëmie en chorea. De begindosering van 200 mg per dag langzaam ophogen met 200 mg per dag, om de drie dagen. Regelmatige controle van de carbamazepinebloedspiegel is niet nodig. De therapeutische spiegel wordt per individu bepaald op klinische gronden: geen aanvallen en geen bijwerkingen. Tijdens gebruik in het begin van de zwangerschap neemt de kans op spina bifida met 10 maal toe. Als na aanvankelijk goede therapiereactie toch meer aanvallen voorkomen, kan dit veroorzaakt zijn door enzyminductie in de lever. De dagdosering moet dan worden verhoogd. Innemen tijdens of na de maaltijd met een beetje vloeistof. Lamotrigine (Lamictal®). Hierbij kunnen ernstige huidreacties voorkomen; moet geleidelijk worden verhoogd, stapsgewijs in een maand tijd. Beginnen met 25 mg 1 dd ged. 2 weken, vervolgens 50 mg 1 dd ged. 2 weken, daarna elke 1-2 weken verhogen tot onderhoudsdosering van 100-200 mg/dag in 1-2 giften. Zo nodig 500 mg per dag. Indien in combinatie met een ander middel dan valproïnezuur, dan beginnen met 50 mg 1 dd ged. 2 weken, daarna 50

mg 2 dd ged. 2 weken, daarna elke 1-2 weken verhogen tot 200-400 mg/dag in 2 giften. Indien wel in combinatie met valproïnezuur, dan beginnen met 25 mg om de dag ged. 2 weken, dan 2 weken per dag 25 mg, daarna ophogen tot 100-200 mg/dag in 1-2 giften. Kan als bijwerking een toegenomen helderheid hebben met verhoogde activiteit. Fenytoïne (Diphantoïne(-Z)®, Epanutin®). Naast de orale toedieningsvorm wordt vooral de intraveneuze gebruikt. Intramusculair wordt het middel nauwelijks opgenomen en rectaal helemaal niet. Bij toenemende dosering stijgt de bloedspiegel exponentieel. Tekenen van toxiciteit zijn slaperigheid, dysartrie, nystagmus, tremor, ataxie en cognitieve stoornissen. Fenytoïne is teratogeen. De gemiddelde dagdosis is 200-400 mg per dag, verdeeld over 2 doses. Beginnen met 200 mg/dag. Innemen tijdens of na maaltijd. Levetiracetam (Keppra®). Beginnen met 500 dd. Op geleide van effect per 2-4 weken ophogen met 500 mg 2 dd tot een maximum van 1.500 mg 2 dd. Topiramaat (Topamax®). Beginnen met 25-50 mg ’s avonds ged. 1 week. Elke 1-2 weken verhogen met 25-50 mg in 2 giften, meestal 200-400 mg/dag. Max. dosis 1.000 mg/dag. Clobazam (Frisium®). Dit middel wordt meestal als adjuvans bij andere anti-epileptica gebruikt. Ook als intervalbehandeling wanneer aanvallen zeker niet moeten voorkomen, bijvoorbeeld bij een sollicitatie. Beginnen met 10 mg voor de nacht, zo nodig ophogen naar max. 80 mg/dag. Ethosuximide (Ethymal®). Beginnen met 250 mg 2 dd. Zo nodig geleidelijk verhogen met 125-250 mg iedere 4-7 dgn., max. 1.500-2.000 mg/dag in 3-4 doses. Felbamaat (Taloxa®). Dit middel wordt vooral gebruikt bij kinderepilepsie, dat wil zeggen het syndroom van Lennox-Gastaut. Kan aplastische anemie geven: 1 op 3.600-5.000, eveneens hepatotoxisch: 1 op 24.000-34.000. Dagdosering 1.2003.600 mg. Vigabatrine (Sabril®). Wegens gezichtsveldafwijkingen bij voorkeur niet voorschrijven. Als een patiënt dit middel gebruikt, dan omzetten in topiramaat. Bij gebruik is jaarlijkse controle door oogarts noodzakelijk. Als de patiënt niet reageert op de therapie, zijn de volgende vragen van belang:

14 Neurologie

– Is de diagnose zeker? – Wordt de medicatie juist gevolgd? – Is het de juiste medicatie voor het type aanval? – Is de medicatie voldoende hoog gegeven? Bij niet goed reageren de medicatie verhogen tot aan de toxische grens, dat wil zeggen tot de klinisch-toxische grens. Die is niet hetzelfde als de zogeheten maximale therapeutische bloedspiegel. Interpretatie van bloedspiegels van epileptica dient uitsluitend in overleg met de neuroloog te geschieden. Wanneer kan de medicatie worden gestaakt? – Posttraumatische epilepsie: alleen als er sprake was van epilepsie die binnen een week na het trauma ontstond. Deze wordt niet langer dan drie maanden behandeld. – Symptomatische epilepsie: bijna nooit. – Idiopathische epilepsie: minstens twee jaar aanvalsvrij, maar met de patiënt moet wel worden overlegd dat opnieuw alle beperkingen wat betreft het autorijden ingaan zodra de medicatie wordt gestaakt. Globaal is het risico op recidief na twee jaar aanvalsvrij zijn 25% bij kinderen en 4060% bij volwassenen. – Medicatie niet staken bij juveniele myoclonusepilepsie. Hoe moet de medicatie worden gestaakt? – Fenobarbital moet per maand met 25% worden verminderd. – Alle overige middelen kunnen na geleidelijke vermindering in zes weken worden gestaakt. Wanneer autorijden? Groep 1: A (motor), B (personenwagen), E bij B (kleine aanhangwagen). Minimaal vereiste duur van aanvalsvrij zijn: – Na een eerste aanval: 6 maanden. Uitzonderingen: geen oorzaak, eeg past niet bij epilepsie: 3 maanden. – Meer dan één aanval: 12 maanden. Uitzonderingen: aanvallen hebben geen invloed op rijgedrag, bijvoorbeeld eenvoudige partiële aanvallen, alleen in de slaap. Interval laatste twee aanvallen langer dan 2 jaar: beoordelen op grond van laatste aanval. Medicijnen staken: staken binnen 3 jaar na laatste aanval, dan niet rijden tijdens vermindering plus 3 maanden; staken na 3 jaar, dan geen rijverbod. Medicijnen wijzigen: rijverboden tot 3 maanden, afhankelijk van oordeel arts. Recidief tijdens staken of wijzigen: rijverbod 0-3 maanden na hervatten vorige medicatie. Groep 2: C (vrachtwagen), D (bus) en E (grote aanhangwagen).

443

Eerste aanval na 4e jaar: altijd rijverbod; uitzondering: één aanval, geen oorzaak, geen medicatie, ten minste 2 jaar aanvalsvrij, geen eeg-afwijkingen tijdens keuring. Laatste aanval voor 5e jaar: rijgeschikt. Epilepsie na 4e jaar: altijd rijverbod, tenzij 5 jaar aanvalsvrij en normaal eeg tijdens keuring. Pilgebruik en anti-epileptica Alle anti-epileptica behalve valproïnezuur, vigabatrine, lamotrigine en de benzodiazepinen geven versnelde afbraak van oestrogeen ten gevolge van enzyminductie. Daardoor is de anticonceptiepil minder betrouwbaar. Daarom pil met 50 microg oestradiol voorschrijven of bij doorbraakbloedingen een nog hogere dosis oestradiol. Zwangerschap Bij het voorschrijven van anti-epileptica aan vrouwen moet rekening worden gehouden met de kinderwens. Bij valproïnezuur en carbamazepine is er een verhoogde kans op neuralebuisdefecten (bij valproïnezuur 2%, bij carbamazepine 1%); bij de overige middelen ook, maar in mindere mate. Therapie met meer dan één middel versterkt het teratogene effect. Hiermee rekening houden bij vrouwen met kinderwens en nagaan hoe haar opvatting is over vruchtwateronderzoek en afbreking van zwangerschap. Geadviseerd wordt om bij zwangerschapswens vanaf ten minste 8 weken vóór tot ten minste 12 weken na de conceptie foliumzuur toe te voegen (5 mg foliumzuur 1 dd 1). Tijdens de zwangerschap kan de anti-epilepticumspiegel dalen; de dosis wordt alleen verhoogd bij toename van de aanvalsfrequentie. Tijdens de zwangerschap kan vitamine-K-deficiëntie ontstaan. Deze wordt in de laatste maand van de zwangerschap behandeld met 20 mg vitamine K per dag oraal. Aan het kind wordt aan het eind van de eerste en vierde week na de geboorte 2 mg vitamine K (fytomenadion FNA, Konakion®) oraal gegeven. Status epilepticus (gegeneraliseerd) – Lorazepam, bolus 4 mg/2 min., indien ouder dan 50 jaar dosis halveren. Geen effect na 2 minuten, herhalen tot totale dosis 0,1 mg/kg. Alternatief: clonazepam 1 mg/5 min. (max. 0,15 mg/kg). Tevens starten van fenytoïne 15-20 mg max. 50 mg/ min., boven 50 jaar max. 30 mg/min. Reeds fenytoïnegebruik: dosis halveren. – Indien fenytoïne gecontra-indiceerd: valproïnezuur of levetiracetam i.v. (Keppra®). Als de patiënt na 30 minuten niet uit de status is volgt opname op de IC. – Refractaire status: intuberen, beademen propofol, bolus 1-2 mg/kg lich.gew., daarna 2-10 mg/kg lich.gew./min., of midazolam, bolus 0,2 mg/kg lich.gew., daarna 0,75-10 mg/kg lich.gew./min.,

444

Diagnose en therapie 2010

verminderen na 12-24 uur. Bij een partieel convulsieve status met behoud van bewustzijn en bij een non-convulsieve status is hiervoor genoemd tijdschema minder urgent. De behandeling is als bij de gegeneraliseerde aanval, maar opname op de IC is meestal niet nodig.

14.18

Facialisparalyse (verlamming van Bell)

Zie ook hoofdstuk 9 Keel-, neus- en oorheelkunde. Facialisparalyse ontstaat door uitval van de n. facialis, waardoor halfzijdige verlamming van de mimische musculatuur ontstaat. Men onderscheidt centrale en perifere facialisparalyse. Een in uren ontstane idiopathische perifere facialisparalyse wordt ook wel verlamming van Bell genoemd. Een centrale facialisparalyse ontstaat door een laesie in de contralaterale tractus corticobulbaris. Een perifere facialisparalyse ontstaat door een laesie van de nucleus facialis (gelegen in pons) of van de infranucleaire zenuwvezels. De belangrijkste vraag is of het een ‘gewone’ verlamming van Bell is, óf dat het gaat om een facialisparese in het kader van een andere neurologische aandoening. Ook moet een ontsteking op knogebied worden overwogen. De verlamming van Bell verbetert bij 85% van de patiënten tot een redelijk niveau. Indien geen verbetering optreedt of bij aanhoudende pijn, moet uitgebreid onderzoek gedaan worden naar de oorzaak. Bij een eenzijdige centrale facialisparalyse is het onmogelijk de mondhoek op te trekken, terwijl de functie van de bovenste spiergroepen (sluiten oogleden, fronsen) intact blijft door de dubbelzijdige corticobulbaire innervatie. Bij een perifere facialisparalyse is er verlies van de functie van zowel de bovenste (fronsen (m. frontalis), oog sluiten (m. orbicularis oculi)) als van de onderste spiergroepen (mondhoek optrekken). Bij laesie van het middenoortraject kunnen verminderde smaak van het voorste tweederde deel van de tong en hyperacusis (m. stapedius) optreden. Als gevolg van verminderde traansecretie en incomplete ooglidsluiting kan conjunctivitis of keratitis ontstaan. Bij een zeer perifere facialislaesie (perifeer van de vertakking in de glandula parotis) blijft de functie van de bovenste spiergroepen (sluiten oogleden, fronsen) intact, waardoor onderscheid van een centrale facialisparalyse moeilijk kan zijn. Er is meestal sprake van een parese van het optrekken van de mondhoek.

Diagnose Een in uren ontstane, eenzijdige, perifere facialisparalyse past bij de verlamming van Bell; nader onderzoek is niet nodig. Bij uitval van meerdere neurologische functies, gehoorverlies, persisterende of nieuw bijkomende klachten dient nader onderzoek te worden verricht. Bij een langzaam progressief verlopende perifere facialisparalyse moet men bedacht zijn op compressie. Een eenzijdige perifere facialisparalyse met oorpijn en gegroepeerde blaasjes rond en in het oor past bij herpes zoster oticus. Een perifere facialisparalyse met eenzijdige doofheid en afwezige corneareflex, in combinatie met vestibulaire verschijnselen, kan passen bij een acusticusneurinoom. Een perifere facialisparalyse met afwijkingen bij otoscopisch onderzoek (trommelvliesperforatie) en doofheid kan passen bij een cholesteatoom. Dubbelzijdige perifere facialisuitval komt voor bij de ziekte van Lyme, guillain-barré-syndroom of ziekten in de basale meningen, zoals sarcoïdose, tuberculose of meningitis carcinomatosa. Therapie Bij verlamming van Bell herstelt de functie zonder behandeling binnen enkele weken tot maanden bij 85% volledig of met minimale restverschijnselen. De prognose is beter naarmate de verlamming minder ernstig, de patiënt jonger is en het herstel sneller begint. Dit percentage wordt mogelijk een paar procent hoger na toediening van prednisolon oraal 2 dd 25 mg ged. 10 dagen. Operatie en aciclovir helpen niet. Belangrijk is conjunctivitis en keratitis te voorkomen door het oog af te dekken, bijvoorbeeld met een doorzichtige pleister (horlogeglasverband Pro-Ophta-S®, groot model nr. 34 229, klein model nr. 34 227). Uitdrogen van het oog kan worden voorkomen met kunsttranen (hypromellose 0,3% of methylcellulose 0,5% oogdruppels).

14.19

Guillain-Barré (syndroom van)

Dit is een auto-immuunziekte van het perifere zenuwstelsel, vaak na een infectie (luchtweg, darm). Kan zeer in ernst variëren. In korte tijd kan ademhalingsinsufficiëntie ontstaan; daarom is snelle herkenning en opname in de kliniek noodzakelijk. De belangrijkste kenmerken zijn verlammingsverschijnselen en (meestal) gevoelsstoornissen aan armen en benen. Deze verschijnselen ontstaan in enkele dagen tot maximaal vier weken. Na enkele weken tot maanden verminderen de verlammingsverschijnselen spontaan.

14 Neurologie

Diagnose

14.21

Over het algemeen zijn de verschijnselen bij het syndroom van Guillain Barré duidelijk genoeg om de diagnose te kunnen stellen. Bij twijfel moeten eventuele andere ziekten (m.n. centrale zenuwstelselafwijkingen) worden uitgesloten. Daarnaast is meestal elektromyografie (emg) nodig om te onderzoeken of er geleidingsblokkades zijn of trage geleidingssnelheden. Het liquoronderzoek laat een normaal celgetal zien, vaak met verhoogd eiwitgehalte. Specialistische therapie Immunoglobuline-infusie (immunoglobuline voor i.v. toediening 0,4 g/kg/dag ged. 5 dgn.). Met deze therapie wordt de duur van de ernstige uitval bekort en hebben minder patiënten ademhalingsinsufficiëntie. Verder is ondersteunende therapie belangrijk, zoals tromboseprofylaxe, het tijdig herkennen van blaas- en longinfecties en de behandeling daarvan, voorkómen van drukneuropathieën (n. peroneus en n. ulnaris) en fysiotherapie ter voorkoming van contracturen. Bij recidiveren van de uitval wordt de diagnose chronische inflammatoire demyeliniserende polyneuropathie (CIDP) overwogen, die in eerste instantie met corticosteroïden wordt behandeld. CIDP kan een geleidelijk progressief beloop hebben of een fluctuerend beloop.

14.20

445

Halsrib of lange processus transversus en fibreuze band

Komt meestal voor bij vrouwen, maar is uiterst zeldzaam. Er is compressie van de wortel Th1, pijn aan de buigzijde van de onderarm en soms tintelingen in dit gebied. Bij onderzoek normale reflexen, soms atrofie van de duim- en pinkmuis, met zwakte van de kleine handspieren. Diagnose Carpaletunnelsyndroom eerst uitsluiten. De diagnose moet bewezen zijn (MRI). De diagnose wordt veel vaker gesteld dan bewezen. Wordt vaak ten onrechte thoracic outlet-syndroom genoemd. Specialistische therapie Operatie als duidelijke neurologische uitval wordt aangetoond.

Hernia, cervicale

Zie ook hoofdstuk 16 Orthopedie. Het meest voorkomend: laag cervicaal (C7). Pijn in de nek uitstralend naar boven- en onderarm, tintelingen in de wijsvinger en middelvinger. Vrijwel iedereen krijgt boven het 40e jaar discusversmalling en osteofytvorming van de wervels. Deze zogeheten degeneratieve veranderingen zijn röntgenologisch aantoonbaar, maar zijn slecht geassocieerd met de ernst van nekklachten. Slechts bij een klein aantal mensen leidt de discusverandering tot een hernia met wortel- of ruggenmergscompressie. Dit leidt niet altijd tot symptomen; als er symptomen ontstaan, kunnen zij vanzelf verdwijnen zonder verandering van de hernia. Diagnose Bij onderzoek is er zwakte van de m. triceps en de vingerstrekkers. Ook kan de tricepspeesreflex verlaagd zijn. Als er ook ruggenmergscompressie is, ontstaan ontremde reflexen aan de benen, pathologische reflexen en gevoelsstoornissen. (Specialistische) therapie Eerst pijnbestrijding als bij lumbale hernia. Herstelt vaak spontaan, operatie is meestal niet nodig voor het radiculaire syndroom. Wel operatie bij ruggenmergcompressie.

14.22

Hernia, lumbale

Zie ook hoofdstuk 16 Orthopedie. Ischialgie is geen diagnose; bedoeld wordt meestal uitstralende pijn in een been. De meest voorkomende neurologische oorzaak is hernia nuclei pulposi, meestal gelokaliseerd tussen de wervels L4-L5 of L5-S1. De patiënten klagen over pijn in de rug, uitstralend naar het been, met verergering bij hoesten, niezen of persen. De lage hernia’s (L5S1) komen op jongere leeftijd voor dan de hoge (L3L4). Bij de laatste is er pijn uitstralend naar de voorzijde van het bovenbeen. Diagnose Van alle patiënten met een lumbosacraal radiculair syndroom blijkt 68% op de MRI zenuwwortelcompressie te hebben door een discushernia. Onafhankelijke voorspellers van wortelcompressie zijn: leeftijd boven 51 jaar, pijn in het gebied van de wortel L5 of S1, meer pijn in het been dan in de rug, meer pijn bij drukverhogende momenten, een

446

Diagnose en therapie 2010

voetheffers- of voetstrekkersparese en bij staan met gestrekte knieën lukt het niet de vingers minder dan 25 cm boven de grond te krijgen (geeft meer informatie dan proef van Lasègue). Deze hernia’s komen vaak voor bij mannen en bij beroepen met veel staan, lopen of tillen. Een asymmetrische kniepees- of achillespeesreflex is verdacht voor hernia (oud of nieuw) en de proef van Lasègue (het gestrekt heffen van het been in rugligging geeft uitstralende pijn in het been) indien positief bij typische anamnese is ook verdacht voor een hernia. In de differentiële diagnose moet gedacht worden aan: – fractuur of botmetastase van wervelkolom lumbaal of bekken (daarom niet alleen röntgenologisch onderzoek van de wervelkolom lumbaal, maar ook van het bekken). Bij een typisch verhaal en typische bevindingen bij onderzoek van een hernia is aanvullend onderzoek aanvankelijk niet geïndiceerd, tenzij bekend is dat de patiënt een carcinoom heeft, als discitis tot de mogelijkheden behoort (koorts), en bij immuungecompromitteerden, onverklaard gewichtsverlies, verhoogde bezinking, uitval van meer dan één wortel en voorafgaande tekenbeet. Verder worden overwogen: – diabetische mono- of plexusneuropathie; – compressie van de plexus of n. femoralis in buik of kleine bekken door aneurysma, tumor of hematoom (bij gebruik van antistollingsmiddelen); – infectie met Borrelia burgdorferi (neuroborreliose). Kan zeer pijnlijk zijn, het aantal cellen in de liquor is verhoogd en in serum kunnen antilichamen tegen de spirocheet Borrelia burgdorferi aantoonbaar zijn. In de voorgeschiedenis soms tekenbeet en erythema chronicum migrans; – amyotrofische neuralgie van het been, ook wel plexusneuropathie genoemd; is zeldzaam; – drukneuropathie van de n. femoralis na intraabdominale ingreep, zoals uterus- en prostaatoperatie; herstelt meestal spontaan; – tarsaletunnelsyndroom, met pijn en tintelingen in de voetzool en tenen. De pijn kan uitstralen naar het gehele been. Op de voorgrond staat de pijn in de voet. Als de symptomen verergeren bij het lopen, dan verdwijnen ze soms direct bij het optillen van de voet. De klachten verergeren vaak ’s nachts, mogelijk door veneuze stase; – pijn in het been kan voorkomen bij voorhoornaandoeningen als amyotrofische laterale sclerose of de onschuldige vorm daarvan, segmentale spinale spieratrofie; – pijn in het been kan een presenterende klacht van de ziekte van Parkinson zijn; – het syndroom van Verbiest, met pijn door lumbale wervelkanaalstenose. De pijn neemt toe bij lopen,

vermindert niet bij staan (anders dan bij claudicatio intermittens), wel bij vooroverbuigen en zitten. (Specialistische) therapie Bij geïsoleerde rugpijn en bij hernia heeft bedrust geen voordeel ten opzichte van geen bedrust. Pijnbestrijding – paracetamol beginnen met 1.000 mg (4-8 dd), daarna 6 dd 500 mg; zo nodig toevoegen: – naproxen (Aleve®, Naprovite®) opladen 1.000 mg, daarna 2-4 dd 500 mg; zo nodig toevoegen: – morfine (MS Contin®) 30 mg 2 dd; zo nodig ophogen (< 50 kg en ouderen: starten met 20 mg 2 dd, zo nodig ophogen; per 24 uur 50-100% omhoog); – fysiotherapeutische begeleiding, manuele therapie en het epiduraal toedienen van steroïden zijn niet overtuigend effectieve behandelingen. Chirurgie – Indien er aanwijzingen zijn voor een caudasyndroom (mictiestoornissen, rijbroekanesthesie). – Bij ernstige parese. Indien geen verbetering bij adequate pijnbehandeling: operatie overwegen na bevestiging van de hernia met aanvullend onderzoek. Een andere mogelijkheid is chemonucleolyse. Bij een kwart van de patiënten die chemonucleolyse hebben gehad, is binnen een jaar alsnog operatie nodig. Geen chemonucleolyse als er benige compressie is. Operatie kort na het stellen van de diagnose is niet beter dan een afwachtend beleid, maar geeft wel sneller minder pijn.

14.23

Herpes zoster

Pijnlijke, plotseling optredende huidreactie die gepaard gaat met kleine blaasjes, veroorzaakt door een reactivatie van het waterpokkenvirus. Begint gewoonlijk met branderigheid en pijn in een dermatoom. Op de romp en in het gelaat zijn de afwijkingen typisch halfzijdig gelokaliseerd. Wanneer het gezicht of voorhoofd is aangedaan, is er vaak ook sprake van heftige aangezichtspijn voordat de huidafwijkingen ontstaan. De huid wordt rood en er ontstaan binnen enkele uren tot dagen met helder vocht gevulde blaasjes. Deze blaasjes zijn meestal in kleine groepjes gelegen. Na ongeveer 10 dagen drogen de blaasjes in en verdwijnt de rode uitslag ook geleidelijk.

14 Neurologie

Diagnose Het stellen van de diagnose herpes zoster kan in het beginstadium worden bemoeilijkt door de hevige pijn die vooraf kan gaan aan de huidafwijkingen. In een latere fase is het klinisch beeld zo kenmerkend dat de diagnose bijna niet kan worden gemist. Therapie Aciclovir (Zovirax®) verkort de duur van de huidafwijkingen en vermindert de pijn; dosering: 5 dd 800 mg, ged. 7 dgn. oraal. Het wordt gegeven bij: – oudere patiënten; veel pijn; – lokalisatie hoofd-halsgebied. Altijd beginnen binnen 48 uur na het uitbreken van de blaasjes, daarna niet meer zinvol. Aciclovir wordt i.v. 20-30 mg/kg lich.gew./dag ged. 5 dgn. gegeven als: – er uitbreiding buiten het dermatoom optreedt; – er een gestoorde immuniteit is. Postherpetische neuralgie is moeilijk te bestrijden en duurt meestal niet langer dan twee jaar. Deze pijn kan men trachten te beïnvloeden met: – Capsicum comp. crème of capsaïcinecrème FNA 0,25 of 0,75 mg/g, 3-4 dd dun opbrengen; – lidocaïne-zalf FNA 5%, 3-4 dd opbrengen; – amitriptyline (Sarotex®, Tryptizol®), beginnen met 25 mg voor de nacht na 1 week, zo nodig ophogen met 25 mg tot max. 150 mg. Bij oude mensen met 10 mg beginnen en met stappen van 10 mg per week omhoog; – fluoxetine (Prozac®) 1 dd 20 mg, zo nodig ophogen na 2 weken tot 1 dd 60 mg; – morfine (MS Contin®) 2 dd 30 mg, zo nodig ophogen.

14.24

Hersenbloeding

Cerebrovasculair accident (CVA) staat voor de gehele groep van hersenpathologie veroorzaakt door vaatafwijkingen. Het meest voorkomend zijn de herseninfarcten. Ongeveer een vijfde behoort tot de groep van de hersenbloedingen. Er zijn vele soorten hersenbloedingen. – Bloedingen in het hersenweefsel door een vaatmalformatie, zoals de arterioveneuze malformatie of de caverneuze malformatie; abnormale vaten als bij vasculitis en amyloïdangiopathie; trauma; bloeding in reeds bestaande afwijking, zoals tumor of metastase en het spontane intracerebrale hematoom (vroeger apoplexie genoemd). Deze laatste is de meest voorkomende. Spontane intracerebrale bloedingen worden ver-

447

oorzaakt door atherosclerotische vaatafwijkingen, dezelfde die herseninfarcten kunnen veroorzaken. – Bloedingen in de subarachnoïdale ruimte door bijvoorbeeld een gebarsten aneurysma. Een subarachnoïdale bloeding door een intracraniaal aneurysma wordt gekenmerkt door acute, zeer heftige hoofdpijn. Ongeveer de helft van de patiënten verliest het bewustzijn. Nekstijfheid kan in de eerste uren na de bloeding ontbreken en focale neurologische uitval (hemiparese) is meestal niet aanwezig. Voor de diagnose is CTonderzoek belangrijk. Angiografie wordt verricht voor het aantonen van de oorzaak van de bloeding. – Subduraal hematoom, meestal door een trauma, maar op oudere leeftijd kan dit ook voorkomen zonder duidelijk trauma in de voorgeschiedenis, vooral bij patiënten met anticoagulantia. – Het acute epidurale hematoom, berustend op een traumatische bloeding. – De verschijnselen van een spontane intracerebrale bloeding zijn hetzelfde als bij een herseninfarct: meestal gaat het om halfzijdige verlammingsverschijnselen met in meer of mindere mate gevoelsstoornissen. Afhankelijk van de plaats komen voor: afasie, hemianopsie, ruimtelijke stoornissen. Spontane intracerebrale bloedingen ontstaan gedurende vele uren. Hier ligt een kans voor ingrijpen. Recent onderzoek liet zien dat toediening van stollingsfactor VII de groei van het hematoom remt. Toediening moet dan wel binnen vier uur plaatsvinden. Diagnose Bij patiënten met een hersenbloeding is het van belang eerst vast te stellen om wat voor hersenbloeding het gaat. Dit bepaalt het verdere beleid. Het spontane intracerebrale hematoom is op klinische gronden niet van een herseninfarct te onderscheiden. Daarvoor is een CT-scan of MRI nodig. Als een CT-scan bloeding aantoont en patiënt gebruikte anticoagulantia, dan onmiddellijk de stolling corrigeren. Indien INR bekend is, wordt 10 mg vitamine K gegeven en wordt met de hematoloog overlegd over dosering protrombinecomplex (Cofact®). Indien INR niet bekend is eerst bloed afnemen, dan 10 mg vitamine K en 2.000 IE Cofact® geven, daarna met INR-waarde overleggen met hematoloog. Antiplaatjesbehandeling staken (acetylsalicylzuur, Aspirine®).

448

Diagnose en therapie 2010

(Specialistische) therapie

Diagnose

Intracerebraal hematoom – Chirurgische therapie wordt toegepast bij een spontane bloeding in een hemisfeer, indien verslechtering van het bewustzijn optreedt (Glasgow Coma Scale onder 11, maar boven 7) en de patiënt niet veel ouder dan 65 jaar is. Toediening van factor VII is nog experimenteel. Een spontane bloeding in het cerebellum wordt geopereerd indien patiënt niet meer in staat is opdrachten uit te voeren of twee of meer punten op de Glasgow Coma Scale is achteruitgegaan met betrekking tot het openen van de ogen en de verbale respons. Operatieresultaten bij een score lager dan 11 zijn slecht. – Het effect van corticosteroïden in hoge doseringen is onzeker.

Voor de diagnose is van belang dat de neurologische uitval van het ene op het andere moment ontstaat, niet beperkt is tot óf een arm óf een been óf alleen het gelaat. Infarct is in acute fase alleen met CT te onderscheiden van hematoom.

Subarachnoïdale bloeding – Operatieve of endovasculaire uitschakeling van een gebarsten aneurysma geschiedt tegenwoordig steeds vroeger, dat wil zeggen zo snel mogelijk na de bloeding, bij voorkeur binnen 24 uur. Als endovasculaire behandeling mogelijk is, heeft deze de voorkeur. – Ruime vochttoediening (3 l/24 uur), samen met calciumantagonisten (nimodipine (Nimotop®) 6 dd 60 mg), vermindert het vóórkomen van ischemie. Hiermee wordt zo snel mogelijk begonnen. De hoge bloeddruk wordt in de acute fase meestal niet behandeld, maar later, als de acute fase voorbij is, wel. – Antifibrinolytica ter voorkoming van recidiefbloedingen alleen overwegen als patiënten de hoogste score hebben op de Glasgow Coma Scale en uitschakeling van het aneurysma niet onmiddellijk maar wel binnen 48 uur kan plaatsvinden. Patiënten bij wie het aneurysma is uitgeschakeld en die geen neurologische uitvalsverschijnselen hebben, moeten worden aangespoord spoedig hun gebruikelijke activiteiten weer op te nemen. Bij patiënten die een subarachnoïdale bloeding hebben doorgemaakt waarvan de oorzaak onbekend is, is het nuttig na te gaan of zij een perimesencefale bloeding hebben gehad. Indien dit zo is, is de prognose goed en behoeft geen enkele beperking aan de patiënt te worden opgelegd.

14.25

Herseninfarct

Voor het ontstaan van herseninfarcten zie 14.42 Transient ischaemic attack (TIA , par. 14.42). Zie verder hersenbloeding.

(Specialistische) therapie Opnemen in kliniek met stroke unit indien er duidelijk neurologische uitval is of bij enkele TIA’s achtereen. Binnen drie uur na uitval alteplase (Actilyse®) toedienen, eerst 2 infusen inbrengen: 0,9 mg/kg (max. 90 mg), waarvan 10% als bolus i.v. in 1-2 min., de rest als continu infuus in 60 min. In eerste 24 uur hierna geen antistolling en geen plaatjesremmers, geen voedingssonde 24 uur, tot 30 minuten na infuus geen blaaskatheter. Contra-indicaties voor alteplase: – herseninfarct of schedeltrauma in de afgelopen drie maanden; – intracerebraal hematoom in voorgeschiedenis; – gastro-intestinale bloeding of hematurie in de afgelopen drie weken; – recent myocardinfarct; – operatie in de afgelopen 14 dagen; – bloedglucose < 2,5 mmol/l of > 22,0 mmol/l; – epileptisch insult bij begin van het infarct; – bloeddruk systolisch > 185 mmHg en diastolisch > 110 mmHg; – snelle verbetering van de symptomen; – geringe uitval; – gebruik van anticoagulantia; – trombocyten < 100 × 109/l; INR > 1,7; – op CT aanwijzingen voor een infarct van het gehele mediagebied, een bloeding of andere oorzaak. Bij patiënten met een contra-indicatie: acetylsalicylzuur starten, eerste dag 300 mg, daarna 30-100 mg dd en dipyridamol 2 dd 200 mg; bij temperaturen boven 37,5 °C paracetamol 3 dd 1.000 mg. Indien bloedglucose > 10 mmol/l: verlagen in overleg met internist. Bij geïmmobiliseerde patiënten: nadroparine (Fraxiparine®) 1 dd 0,3 mg s.c. Testen op slikstoornissen (water laten drinken). Bij slikstoornissen: maagsonde. Indien maagsonde langer dan twee weken in, overgaan op percutane endoscopische gastrostomie. In principe geen katheter à demeure. Hoge bloeddruk accepteren, tenzij aanwijzingen voor hypertensieve encefalopathie ontstaan (uiterst zelden). Wel antihypertensiva continueren die pa-

14 Neurologie

tiënt reeds gebruikte. Bij extreem hoge bloeddruk > 230/135 mmHg, labetalol (Trandate®) 5-20 mg/ uur/i.v., streven naar 200/120 mmHg. Indien het infarct ontstond bij atriumfibrilleren: orale anticoagulantia starten bij onvolledige uitval na 3 dagen, bij volledige uitval na 7 dagen. Patiënten opgenomen op zogeheten stroke units hebben een betere prognose dan patiënten die niet op een gespecialiseerde afdeling zijn opgenomen.

14.26

Hydrocefalus

Hydrocefalus wordt onderscheiden in communicerende en niet-communicerende of obstructieve hydrocefalus. Als de liquor geproduceerd in de plexus choroideus in de ventrikels niet kan worden afgevoerd via het veneuze systeem, omdat de liquor de sinus sagittalis niet kan bereiken, ontstaat hydrocefalus. Afhankelijk van de plaats van de blokkade van de afvoer van de liquor ontstaat een communicerende of niet-communicerende hydrocefalus. Als de blokkade zich in het ventrikelsysteem bevindt, zullen de ventrikels boven de blokkade opzwellen en zal het ventrikelsysteem onder de blokkade normaal zijn. Zo is er bij een blokkade ter hoogte van de derde ventrikel een normale vierde ventrikel zichtbaar. Bevindt de blokkade zich buiten de ventrikels, dan zal een communicerende hydrocefalus ontstaan waarbij alle ventrikels vergroot zijn. Diagnose CT- of MRI-onderzoek. Specialistische therapie Acute hydrocefalus wordt behandeld met externe drainage van de ventrikels. Als de hydrocefalus blijvend is, zal vervolgens een ventriculoperitoneale shunt worden aangelegd. Normal pressure hydrocephalus Dit is een vorm van chronische communicerende hydrocefalus die kan voorkomen na een subarachnoïdale bloeding, meningitis of een trauma. Ook komt hij voor zonder bijzonderheden in de voorgeschiedenis. Het bijzondere van deze hydrocefalus is dat de druk normaal kan zijn. Intermitterend is de liquordruk wel verhoogd. Het typisch klinische beeld van de normal pressure hydrocephalus bestaat uit de trias loopstoornissen, urine-incontinentie en dementie van het subcorticale type, d.w.z. vooral traagheid bij het ophalen van vastgelegde informatie.

449

Diagnose CT of MRI voor het aantonen van de hydrocefalus en de afwezigheid van andere afwijkingen die de symptomen kunnen verklaren. Specialistische therapie Ventriculoperitoneale of lumboperitoneale shunt. De selectie van patiënten voor deze ingreep is moeilijk. Een betere reactie op therapie wordt gezien bij jonge mensen, een voorgeschiedenis die de hydrocefalus verklaart, gunstige reactie op lumbale punctie, geen aanwijzingen voor vergevorderde dementie, geen aanwijzingen voor subcorticale ischemie of ernstige atrofie van de cortex.

14.27

Meningitis

Zie ook hoofdstuk 10 Kindergeneeskunde. Meningitis is een verzamelnaam voor verschillende soorten infecties van de hersenvliezen. De belangrijkste vormen zijn: – bacteriële meningitis; – virale meningitis; – meningitis die wordt veroorzaakt door zeldzamere micro-organismen, zoals schimmels en gisten. Acute bacteriële meningitis is een neurologische ziekte die snel moet worden gediagnosticeerd. Deze patiënten presenteren zich met koorts, hoofdpijn en nekstijfheid, maar 13% heeft geen hoofdpijn, 23% geen koorts en 17% is niet nekstijf. Hersenzenuwuitval en insulten zijn niet ongewoon. Als het klinische beeld niet geheel typisch is, toch liquoronderzoek verrichten. De drempel voor LP bij verdenking op meningitis moet laag zijn. Diagnose Indien er een septische shock is of stollingsstoornissen niet uitgesloten zijn, dan geen lumbaalpunctie. In ongeveer de helft van de gevallen van de vermoedelijk virale meningitis is de verwekker niet te achterhalen. De diagnose van virale meningitis moet dan gebeuren op grond van uitsluiting van andere oorzaken en laboratoriumonderzoek van: – liquor (helder van aspect, vrij van bacteriën, normaal glucosegehalte, licht gestegen eiwitgehalte, duidelijk gestegen aantal lymfocyten); – virusisolatie (identificatie van het virus kan geschieden door isolatie van virus uit liquor, feces of keeluitstrijkje); – bloed (afname serumpaar in verband met aanto-

450

Diagnose en therapie 2010

nen seroconversie of titerstijging; aantonen van antistoffen IgM-klasse). Bij het vinden van een hoog aantal granulocyten in de liquor is bacteriële meningitis zeer waarschijnlijk. Het maken van een grampreparaat in de acute fase is niet zinvol. Kweken van liquor kunnen de verwekker bevestigen. Bij patiënten met een zogeheten aseptische meningitis worden de volgende infecties overwogen: – Mycobacterium tuberculosis; – Cryptococcus neoformans; – Borrelia burgdorferi; – Treponema pallidum; – Toxoplasma gondii. Zeer verdacht voor bacteriële meningitis is: liquorglucose minder dan 1,9 mmol/l, liquor-bloed glucoseratio minder dan 0,23, liquor eiwitgehalte hoger dan 2,29/l, meer dan 2.000 leukocyten per mm3in de liquor en 1.200 polymorfonucleaire leukocyten per mm3 in de liquor. Indien geen infectie wordt gevonden: meningitis door infiltratie met maligne cellen overwegen (zie tumoren van hersenen en ruggenmerg). (Specialistische) therapie De volgende richtlijnen hebben betrekking op volwassen patiënten met verdenking op een bacteriële meningitis. – Het verrichten van CT-onderzoek voordat lumbaalpunctie wordt verricht mag niet leiden tot uitstel van behandeling. Als het bloedonderzoek lage natriumwaarden laat zien, moet niet tot vochtbeperking worden overgegaan. Patiënten zonder shock worden behandeld met dexamethason: 4 dd 10 mg i.v. ged. 4 dagen. Dexamethason wordt niet gegeven bij recent schedeltrauma, bij liquordrain en bij meningitis in het ziekenhuis ontstaan. Bij volwassen patiënten zonder andere ziekte en jonger dan 60 jaar, voordat verwekker bekend is, beginnen met penicilline 6 dd 2 milj. IE i.v. Bij overgevoeligheid het cefalosporine ceftriaxon 2 dd 2 g i.v. of cefotaxim. Tevens starten met dexamethason 4 dd 10 mg i.v. ged. 4 dgn. (indien geen contra-indicatie, bijv. liquor shunt). Wordt bij neurologisch onderzoek papiloedeem of focale neurologische uitval vastgesteld, dan wordt, na het afnemen van bloed voor bloedkweken, direct begonnen met de behandeling. Aansluitend wordt dan een CT-scan verricht. Dit wordt eventueel gevolgd door liquoronderzoek. – Indien risicofactoren aanwezig zijn of de patiënt is ouder dan 60 jaar, wordt gestart met amoxicilline 6 dd 2 g i.v. plus derdegeneratie cefalospo-

rine: ceftriaxon 2 dd 2 g. Risicofactoren zijn diabetes mellitus, alcoholisme, immuundeficiëntie/ transplantatie, liquorlek na recent schedeltrauma. Indien de verwekker nog onbekend is en patiënt heeft liquor shunt of neurochirurgische ingreep gehad: vancomycine 2 dd 1 g i.v. + ceftriaxon 2 dd 2 g i.v. Bij patiënten met externe drain: vancomycine 2 dd 1 g i.v. + ceftazidim 3 dd 2 g i.v. – Indien de ziekteverschijnselen reeds langer dan een dag aanwezig zijn, kunnen naast bacteriën ook andere verwekkers de meningitis hebben veroorzaakt, zoals virussen, mycobacteriën en schimmels. Het handelen is dan in eerste instantie gericht op de diagnose. – Meningitis als gevolg van een meningokok of Haemophilus influenzae wordt zeven dagen behandeld, mits er goede reactie is op therapie. – Bij behandeling van Haemophilus influenzae met chlooramfenicol is de duur ten minste 10 dagen. – Infecties met streptokokken en Listeria monocytogenes worden twee tot drie weken behandeld; infecties met Gramnegatieve bacteriën worden drie weken behandeld. – Iedereen van 1 jaar en ouder die in nauw contact was met een patiënt met een meningokokkenmeningitis of een Haemophilus influenzae-meningitis in de incubatieperiode (2-10 dagen), wordt binnen 24 uur profylactisch behandeld met rifampicine (Rifadin®) 10 mg/kg, max. 600 mg per dosis, 2 dd ged. 2 dgn., baby’s van 3-12 maanden met 5 mg/kg. Rifampicine geeft kleuring van contactlenzen, heeft interactie met orale anticonceptiva, kleurt de urine rood en is gecontra-indiceerd tijdens zwangerschap; dan is ceftriaxon 250 mg i.m. eenmalig een alternatief. Patiënten met meningokokkenmeningitis moeten worden gemeld bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg. Meningitis tuberculosa Vier middelen tegelijk geven: – isoniazide (INH) oraal of i.v. 10 mg/kg/dag in 1 dosering; na gunstige reactie verlagen tot 300 mg/dag; – rifampicine (Rifadin®) oraal of i.v., 10 mg/kg/dag (600 mg op nuchtere maag); – pyrazinamide oraal, 30 mg/kg/dag in één dosering tot max. 2 g/dag; – amikacine i.v. of i.m. 15 mg/kg/dag in een dosering ged. max. 3-4 weken. Bijzonderheden – Rifampicine en amikacine niet tijdens zwangerschap. Alternatief: ethambutol oraal of i.v. 25 mg/

14 Neurologie

kg/dag, max. 2 g/dag. Na 2 maanden lager: 15 mg/ kg/dag. Ofloxacine (Tarivid®) oraal of i.v. 2 dd 400 mg/dag. – Ter voorkoming van neuropathieën door INH: 50 mg pyridoxine/dag. Leverfunctie controleren. Het nut van corticosteroïden is onzeker. – Bij gedaald bewustzijn of focale neurologische uitval: dexamethason 0,2 mg/kg/dag. Na één tot twee weken verlagen tot 0,1 mg/kg/dag. Max. twee maanden hiermee doorgaan. – Duur van behandeling met INH en rifampicine negen maanden; eerste twee maanden pyrazinamide en amikacine 3-4 weken. – Bij leverfunctiestoornissen tot meer dan vijfmaal uitgangswaarde: INH + rifampicine staken. Ethambutol toevoegen. Leverfunctie weer normaal, dan eerst beginnen met rifampicine en daarna INH in lage dosering (100 tot 200 mg per dag). – INH verhoogt de anti-epilepticaspiegel, waardoor kans bestaat op intoxicatie. – Corticosteroïden worden versneld afgebroken door carbamazepine en fenytoïne.

14.28

Migraine

Verminderde stimulatie van vasculaire en neuronale serotoninereceptoren in het trigeminovasculaire systeem zouden migraine doen ontstaan. Factoren die bij migraine van belang zijn: aanleg (soms familiair), stress; intolerantie voor voedingsmiddelen (rode wijn, kaas, chocolade, citrusvruchten, Chinese gerechten, veel koffie, thee, cola, maar ook onthouding daarvan) speelt slechts een beperkte rol. Overmatig gebruik van analgetica kan de frequentie van de aanvallen doen toenemen. Verder: – spanning, ontspanning; – verandering in vrouwelijke geslachtshormoonspiegels. Het gebruik van orale anticonceptiva kan zowel een positief als een negatief effect hebben. Migraine zonder aura wordt gekenmerkt door: – hoofdpijnaanvallen die 4-72 uur duren (zonder behandeling); – ten minste twee van de volgende kenmerken: halfzijdige pijn; bonzend karakter; matig tot ernstige pijn; verergering of vermijding van activiteiten; – tijdens de hoofdpijn moet misselijkheid of braken aanwezig zijn; zo niet, dan foto- of fonofobie. Migraine met aura wordt gekenmerkt door een van de volgende verschijnselen:

451

– visuele verschijnselen zoals allerlei figuurtjes, lijntjes, vuurballen, schitteringen, maar ook visusverlies; – gevoelsstoornissen zoals prikkelingen, maar ook doofheid; – afasie. Deze symptomen duren ten minste 5 en ten hoogste 60 minuten. De hoofdpijn kan tijdens de aura aanwezig zijn of erop volgen. Hoofdpijn een uur na de aura past niet bij migraine met aura. Diagnose Voor de diagnose migraine zonder aura zijn ten minste vijf aanvallen met de kenmerken van migraine vereist en een andere verklaring mag er niet zijn. Voor migraine met aura zijn ten minste twee aanvallen vereist met een aura. Ook hier geldt dat er geen andere verklaring is. Migraine kan moeilijk te onderscheiden zijn van episodische spanningshoofdpijn, vooral als pijnstillers misselijkheid veroorzaken. Spanningshoofdpijn en migraine kunnen samen voorkomen. Onderscheid is van groot belang, omdat de therapie verschillend is. Therapie Allereerst nagaan welke factoren een rol spelen bij het optreden van de migraineaanvallen en deze waar mogelijk beïnvloeden. Aanvalsbehandeling – Stap 1: paracetamol of acetylsalicylzuur 500-1.000 mg oraal. Aanvallen met misselijkheid: direct domperidon (Motilium®) 10-20 mg, of metoclopramide (Primperan®) 10 mg oraal, na een half uur paracetamol 1.000 mg oraal (evt. rectaal). Domperidon heeft de voorkeur: minder bijwerkingen. Voor naar de volgende stap te gaan, nagaan of voldoende hoog is gedoseerd. – Stap 2: naproxen (Aleve®, Naprovite®) 500-1.000 mg oraal (evt. rectaal). Alternatief: diclofenac (Cataflam®, Voltaren®) 1-2 maal 100 mg. – Stap 3: rizatriptan (Maxalt®) 10 mg oraal, max. 20 mg/24 uur. Bij misselijkheid en of braken: sumatriptan (Imigran®), één dosering (20 mg) intranasaal, max. 40 mg/24 uur, of sumatriptan s.c. 6 mg, max. 12 mg/24 uur. Alle triptanen zijn ongeveer even effectief. Keuze ook afhankelijk van kosten (per milligram): 10 mg or. Maxalt® kost ca. 6 euro, Imigran® 20 mg intranasaal 8 euro, Imigran® s.c. 6 mg 25 euro. Stap 3 is gecontraindiceerd bij slecht ingestelde hypertensie, hartinfarct, angina pectoris en perifere vaatziekte.

452

Diagnose en therapie 2010

Profylaxe De volgende medicamenten alleen starten bij twee of meer aanvallen per maand, waarbij de ernst van de aanvallen ook van belang is: – als patiënten aanvallen altijd voelen aankomen kan domperidon (Motilium®) een aanval voorkomen. Anders propranolol 2 tot 4 dd 40 mg (grenzen van 40-240 mg) p.o. Ook van andere bètablokkers zijn gunstige effecten beschreven, bijv. metoprolol (Selokeen®) 1 dd 150-200 mg en atenolol (Tenormin®) 50-100 mg/dag. Nagaan of niet een te ernstige bloeddrukdaling ontstaat, niet aan sportmensen voorschrijven en contra-indicaties voor een bètablokker nagaan; – valproïnezuur (Depakine®) 2 dd 500 mg (grenzen 900-1.500). Kan eetlust doen toenemen en haaruitval geven; – flunarizine (Sibelium®) 10 mg voor de nacht (grenzen 5-10 mg). Kan depressie en parkinsonisme geven. Pizotifeen (Sandomigran®) 1,5 mg voor het slapen (grenzen 0,5-3 mg). Het middel bevordert de eetlust, daardoor gewichtstoename; – methysergide (Deseril®) 2 tot 3 dd 1-2 mg p.o. (grenzen 2-6 mg). Gezien de ernstige bijwerkingen (retroperitoneale fibrose) niet langer dan vijf maanden achtereen geven.

14.29

Multipele sclerose

Multipele sclerose (MS) wordt gerekend tot de auto-immuunziekten, mogelijk uitgelokt door een EBV-infectie. Pathologisch-anatomisch wordt MS gekenmerkt door meerdere haarden (plaques) met oedeem, demyelinisatie, cellulaire infiltratie (macrofagen, T-lymfocyten en plasmacellen bevattend), gliose en axonenverlies. Deze inflammatoire demyelinisatie leidt tot blokkade van de zenuwgeleiding, resulterend in focale neurologische uitvalsverschijnselen. Thans wordt het axonenverlies belangrijker geacht dan de demyelinisatie. MS wordt gekenmerkt door een combinatie van verschillende symptomen (visusdaling, dubbelzien, paresthesieën, evenwichtsstoornissen, mictiestoornissen, krachtverlies) en een beloop met exacerbaties (abrupt beginnend en 6-8 weken durend) en remissies, met langzaam progressief neurologische uitval. Soms wordt een chronisch progressief beloop gezien. Diagnose Essentieel voor de diagnose multipele sclerose is het aantonen van meerdere afwijkingen op verschillende plaatsen in het centrale zenuwstelsel en ten minste twee episodes van symptomen met een

duur van meer dan 24 uur en een interval van één maand, of progressie van de symptomen ged. zes maanden. MS is nog steeds een ziekte die moeilijk is te diagnosticeren. Bij een patiënt met de diagnose MS kritisch blijven over de diagnose, vooral als: – er geen oogafwijkingen (n. opticus, oogbewegingsstoornissen) te constateren zijn; – er geen remissies zijn; – de afwijking beperkt is tot één plaats in het zenuwstelsel; – er geen gevoelsstoornissen bij zijn; – er geen blaasfunctiestoornissen zijn; – er een normale MRI of liquor is. Specialistische therapie – Methylprednisolon (Solu-Medrol®) 1 g per dag i.v. ged. drie dagen verkort de uitvalsverschijnselen van een exacerbatie. Deze therapie wordt toegepast als ernstige neurologische uitval is ontstaan, zoals een dwarslaesie, hersenstamsyndroom of visusdaling. Opvallend is dat deze hoge doseringen een gunstig effect kunnen hebben op spasticiteit. Als alternatief geldt: prednisolon oraal 60 mg/dag ged. 7 dgn., 30 mg/dag ged. 7 dgn., 15 mg/ dag ged. 7 dgn. – Corticosteroïden, azathioprine (Imuran®), cyclofosfamide (Endoxan®) en ciclosporine (Neoral®, Sandimmune®) hebben tot nu toe geen overtuigend gunstig effect op het beloop van MS, in die zin dat de uiteindelijke toestand van de patiënt verbetert. – Interferon-bèta (Avonex® (1a), Rebif® (1a), Betaferon® (1b)) vermindert het aantal exacerbaties bij de zogeheten relapsing-remitting vorm in het eerste jaar. Het effect in het tweede jaar is onzeker. Het effect op langere termijn is niet bekend. Een vergelijkbaar effect wordt bij intraveneus immunoglobuline gezien evenals met glatirameer (Copaxone®) 20 mg s.c./dag. Avonex®, 1 maal per week 30 microg i.m., behoeft niet in de koelkast te worden bewaard. Rebif®, 3 maal per week 22 microg s.c., moet wel in de koelkast worden bewaard. Ook Betaferon®, om de dag 8 milj. IE s.c., moet in de koelkast worden bewaard. Immunoglobuline 0,4 g/kg/dag beginnen met 5 dagen achtereen, daarna de dagdosering om de twee maanden.Sinds kort is natalizumab (Tysabri®) geregistreerd voor de relapsing-remitting vorm. Het effect op langere termijn is onbekend; wel is bekend dat er een risico is op progressieve multifocale leuko-encefalopathie. – De chronische, progressieve vorm wordt misschien vertraagd door interferon-bèta en metho-

14 Neurologie

trexaat. Betaferon®, om de dag 8 milj. IE s.c. (koelkast nodig) of methotrexaat (Emthexate®) 7,5 mg 1 maal per week oraal. – Bij patiënten met de progressief verlopende vorm werd na behandeling met mitoxantron een licht gunstig effect gezien, maar dit middel is cardiotoxisch. Dit middel wordt wel toegepast als de progressie doorgaat onder behandeling met methotrexaat 7,5-20 mg 1× per week. Mitoxantron 20 mg 1× per maand tot een maximale hoeveelheid van 120 mg (6 maanden). I.v.m. cardiotoxiciteit wordt eerst echografie van het hart verricht. Deze echo wordt om de drie maanden herhaald. – Als tussenstap (tussen methotrexaat en mitoxantron) wordt wel plasmaferese overwogen, 5 dagen 1.500 ml/dag, daarna wordt dit voortgezet met een interval van 1× per 2 weken. Ook wordt i.v. immunoglobuline gegeven, 20-25 g/dag ged. 5 dagen, daarna 1× per 2 weken. Symptomatische behandeling Spasticiteit – Tizanidine (Sirdalud®): beginnen 3 dd 2 mg. Op geleide van de symptomen kan de dosis verhoogd worden met 2-4 mg dd iedere twee tot drie dagen tot max. 36 mg dd. De gebruikelijke dosering ligt tussen 12 en 18 mg dd. – Baclofen (Lioresal®): beginnen met 3 dd 5 mg. Op geleide van de symptomen verhogen met 5-10 mg dd om de twee à drie dagen, tot max. 100 mg dd. De gebruikelijke dosering ligt tussen de 30-75 mg dd in drie à vier doseringen. Niet plotseling de medicatie staken, want dan kunnen hallucinaties ontstaan. – Diazepam (vroeger: Valium®) 5-10 mg voor de nacht, indien vooral ’s nachts de spasticiteit problemen geeft. – Dantroleen (Dantrium®): beginnen met 25 mg per dag, geleidelijk verhogen iedere vier tot zeven dagen, tot max. 4 dd 100 mg (leverfuncties controleren). Gevoelsstoornissen Bij hinderlijke paresthesieën, dysesthesieën, pijnen: amitriptyline (Sarotex®, Tryptizol®) in opklimmende dosering tot 150 mg per dag, of carbamazepine (Tegretol®) in lage dosering beginnen (200 mg, opklimmen tot 1.200 mg per dag). Dubbelzien Dit kan in de acute fase zeer vermoeiend zijn; dan een brillenglas afplakken of een oog afdekken. Bij langdurig dubbelzien prismaglazen overwegen bij kleine standafwijkingen. Bij grotere standafwijkingen kan een Fresnel-prisma overwogen worden.

453

Cerebellaire tremor – Benzodiazepinen als clonazepam (Rivotril®) 0,51,0 mg per dag, en diazepam (vroeger: Valium®) geven soms een lichte verbetering van de klachten. – Propranolol 160-240 mg/dag. – Isoniazide (INH) kan een gunstig effect op de tremor hebben: beginnen met 300 mg per dag en wekelijks verhogen tot 1.200 à 1.500 mg per dag. Regelmatige controle van het bloedbeeld en de leverfunctie, met name ALAT en ASAT, is noodzakelijk. – Choline: verhogen tot 10 g per dag; binnen twee weken moet een gunstig effect zichtbaar zijn. – 5-hydroxytryptofaan (5-HTP) zou een gunstig effect kunnen hebben. Stereotactische thalamotomie Hieraan dient gedacht te worden bij een ernstige, sterk invaliderende intentietremor, die minimaal een jaar bestaat. Contra-indicaties zijn een slechte algemene neurologische toestand en mentale verslechtering. Moeheid Gedoseerde activiteit is even belangrijk als gedoseerde rust. De patiënt vindt meestal zelf uit waar de grenzen liggen. Overschrijding van de belastbaarheidsgrens heeft geen nadelige gevolgen voor het ziektebeloop. Hoge kamertemperatuur vermijden. Eventueel kan getracht worden met amantadine (Symmetrel®) 2 dd 100 mg de moeheid te beïnvloeden. In een kleine trial werd een gunstig effect gezien van acetylsalicylzuur 1.300 mg/dag. Mictiestoornissen – Bij mictiestoornissen dient een urodynamisch onderzoek plaats te vinden. Het beleid is afhankelijk van de bevindingen. Indien urodynamisch onderzoek niet mogelijk is, kan eventueel in overleg met de uroloog alsnog medicamenteuze therapie worden gegeven. Bij hinderlijke nycturie oxybutynine (Dridase®) 1 dd 2,5 mg tot 3 dd 5 mg, of tolterodine (Detrusitol®) 1 dd 1 mg tot 2 dd 2 mg. Bij een gunstig effect van deze blaasremmers dient na twee weken het residu na mictie gecontroleerd te worden. Is dit dermate groot dat problemen als infectie, overloopblaas of nycturie ten gevolge van overloop optreden, dan starten met intermitterende (zelf)katheterisatie om de zes uur. Als er sprake is van hesitatie, slappe of onderbroken straal, voortdurend verlies van kleine hoeveelheden urine en een te groot residu, kan geprobeerd worden met behulp van de buikpers en suprapubisch kloppen de blaas zo goed mogelijk te ledigen. Indien bij gebruik van blaasremmers obstipatieklachten ontstaan: lactulosedrank voor-

454

Diagnose en therapie 2010

schrijven. De blaasstoornissen bij MS moeten ernstig worden genomen en vereisen samenwerking tussen huisarts, neuroloog en uroloog. – Erectiestoornissen: de mechanische hulpmiddelen zijn grotendeels vervangen door sildenafil (Viagra®, 25-100 mg). Paroxismale stoornissen De bekendste is de trigeminusneuralgie. Een andere vorm is de tonische aanval. Deze laatste bestaat uit plotseling optredende pijnlijke spasmen in arm of been. Verder komen aanvallen van dysartrie en/ of ataxie, aanvallen van gevoelsstoornissen en aanvallen van jeuk voor. – Carbamazepine (Tegretol®): beginnen met 200 mg per dag, opklimmen tot 1.200 mg per dag. – Fenytoïne (Diphantoïne-Z®), 100 mg, geleidelijk opklimmen tot 400 mg per dag. – Acetazolamide (Diamox®), 3 dd 250 mg; contraindicaties: ernstige lever- of nierziekten, zwangerschap. – Baclofen (Lioresal®): beginnen met 3 dd 5 mg, opklimmen tot ongeveer 75 mg per dag. Dwanghuilen en -lachen Proberen of amitriptyline (Sarotex®, Tryptizol®) effect heeft: beginnen met 10 mg per dag, ophogen tot max. 75 mg per dag.

14.30

Myasthenia gravis

Auto-immuunaandoening met antistoffen tegen acetylcholinereceptoren op de motorische eindplaat. De thymus speelt waarschijnlijk een rol in dit proces; 30-60% van de patiënten met een thymoom lijdt aan myasthenia gravis. Bij 15% van de patiënten met myasthenia gravis wordt een thymoom gevonden. Een belangrijk kenmerk van de ziekte is de wisselende zwakte in de loop van de dag, met toename na inspanning. Zeer vaak is er ptosis en klaagt de patiënt over dubbelzien. Andere verschijnselen zijn moeilijkheden met spreken, kauwen en/of slikken. In gegeneraliseerde vorm kunnen ook de been-, romp- en ademhalingsspieren insufficiënt worden. Bij 15% van de patiënten blijven de verschijnselen beperkt tot geïsoleerde zwakte van de externe oogspieren (oculaire myasthenia gravis). Men kan last hebben van één of meer van deze verschijnselen. Het komt maar zelden voor dat men last heeft van alle verschijnselen. Bij veel patiënten is er een geleidelijke verergering en uitbreiding van de symptomen in de eerste drie tot vijf jaar, waarna een zekere stabilisering optreedt en op de lange duur een geleidelijke verbetering.

Diagnose Wordt primair gesteld op basis van anamnese en bevindingen bij lichamelijk onderzoek. De diagnose wordt waarschijnlijker als er antistoffen tegen acetylcholinereceptoren kunnen worden aangetoond. Ook elektromyografisch onderzoek is belangrijk. Zo nodig choline-esteraseremmers zoals neostigmine toedienen om het effect op symptomen te beoordelen. Specialistische therapie – Instellen met pyridostigmine (Mestinon®) in opklimmende doseringen. De onderhoudsdosering wisselt tussen 3 dd 30 mg en 6 dd 120 mg (dosering patiëntafhankelijk), eventueel aangevuld met neostigmine (Prostigmin®) 3-6 dd 7,515 mg. Als een patiënt deze medicatie gebruikt, is er bij ernstige, snel ontstane zwakte vaak het probleem dat de patiënt in een zogeheten myasthene crisis kan geraken, dat wil zeggen de myasthenie is onderbehandeld, of dat er sprake is van overdosering, de zogeheten cholinerge crisis. Bij de myasthene crisis is vaak sprake van een uitlokkende factor: een infectie of chirurgische ingreep. De patiënten hebben een snelle pols, transpireren en hebben wijde pupillen. De overdosering, cholinerge crisis, komt voor bij recente medicatieverandering. In tegenstelling tot de myasthene crisis hebben deze patiënten vaak nauwe pupillen, sterke speekselvloed, diarree, buikkrampen en fasciculaties in de spieren. Bij cholinerge bijverschijnselen: atropinesulfaat 0,125-0,25 mg per dosis. – Thymectomie wordt verricht indien gegeneraliseerde myasthenie bestaat, die ontstaan is voor het vijftigste jaar. Deze ingreep leidt bij 60-70% van de patiënten tot een verbetering, maar hierover bestaat twijfel. Beter is een dergelijke patiënt in een trial op te nemen. Indien thymoom aanwezig is, dan thymectomie; nabestraling als de verwijdering niet radicaal was. – Indien eerdergenoemde therapieën niet voldoende effect hebben, wordt overgegaan tot het geven van immunosuppressieve therapie. Mogelijkheden zijn corticosteroïden, azathioprine, ciclosporine en cyclofosfamide. Als corticosteroïden worden gegeven, wordt deze medicatie vaak langzaam ingeslopen, omdat een hoge dosering corticosteroïden aanvankelijk een verslechtering van de myasthenie tot gevolg zou kunnen hebben. Prednison 1 dd 1 mg/kg insluipen met 20-3040 enz. mg/dag. Na vier weken maximale therapie afbouwen naar alternerend dagschema. Daling prednison geleidelijk: na een half jaar 0,5

14 Neurologie

mg/kg om de dag. Bij verslechtering terug naar de dosering van een maand daarvoor. Boven 35 jaar prednison combineren met azathioprine (Imuran®) 2,5 mg/kg/dag verdeeld over drie doses. Na zes maanden 2 mg/kg/dag. Na een jaar gecombineerde therapie wordt prednison geleidelijk gestaakt. – Indien een zeer snelle verbetering moet worden bereikt (bij ernstige uitval), kan intraveneuze immunoglobulinetherapie worden overwogen. – Medicijnen die een ongunstig effect op de myasthenie kunnen hebben zijn antibiotica zoals aminoglycosiden (bijv. gentamicine, kanamycine, neomycine, streptomycine, tobramycine) en de tetracycline-groep. Overige: kinine, benzodiazepinen, chloorpromazine, bètablokkers, fenytoïne, diuretica (vooral acetazolamide), succinylcholine, lidocaïne, morfine, lithiumcarbonaat, penicillamine.

14.31

Myopathie

De myopathieën kunnen worden ingedeeld in erfelijke en verworven spierziekten. Erfelijk: – de spierdystrofieën; – myotone dystrofie; – congenitale myopathie; – metabole myopathie; – ionkanaalziekten. Verworven: – endocriene myopathieën; – toxische myopathieën. Spierdystrofieën De spierdystrofie van Duchenne en Becker zijn X-gebonden recessieve aandoeningen. De ziekte van Duchenne begint meestal met spierzwakte vanaf het tweede jaar. Deze jongetjes gaan laat lopen. In enkele jaren breidt de zwakte zich uit naar schouders en bovenarmen en vervolgens ook naar nek en diafragma. De oog-, mond- en slikspieren blijven gespaard. Er is wel vaak cardiomyopathie en een derde heeft duidelijke tekenen van mentale retardatie. Meestal komen deze kinderen vanaf het elfde jaar in de rolstoel terecht. Door betere cardiopulmonale zorg is de levensduur van deze kinderen aanzienlijk verlengd tot boven het twintigste jaar. De spierdystrofie van Becker kan op zeer uiteenlopende leeftijd beginnen en ook is de symptomatologie zeer gevarieerd. Er kan uitgesproken spierzwakte zijn zonder cardiomyopathie, of er is een forse cardiomyopathie zonder spierzwakte van de ledematen. Een belangrijk kenmerk is spierzwakte met spierkrampen bij inspanning.

455

Diagnose Verhoogde creatinekinase-activiteit in het bloed (CK): bij Duchenne ten minste tienmaal verhoogd en bij de ziekte van Becker vijf- tot tienmaal verhoogd. In het spierbiopt kan met immunohistochemisch onderzoek het tekort aan het dystrofine eiwit worden aangetoond. Ook is het mogelijk de mutatie in het dystrofine gen op het X-chromosoom met behulp van het DNA-onderzoek van leukocyten aan te tonen. (Specialistische) therapie Na het stellen van de diagnose ziekte van Duchenne kan de patiënt het beste verwezen worden naar een arts die ervaring heeft met het begeleiden van deze patiënten. Deze zal overleggen met collegae die ervaring hebben met de specifieke problematiek die bij deze patiënten voorkomt, zoals vragen op het gebied van de klinische genetica, operaties van pezen en wervelkolom, cardiologen in verband met de geassocieerde cardiomyopathie en longartsen in verband met de te verwachten pulmonale problemen. Tevens is voeding van belang en ook fysiotherapie. Het doet er niet toe of de centrale behandelaar een revalidatiearts, neuroloog of kinderarts is. Van groot belang is dat duidelijk is wie de behandelend arts is en dat er voor continuïteit wordt gezorgd. Het telkens weer van arts wisselen en naar allerlei poliklinieken sturen, moet zeker bij deze patiëntengroep vermeden worden. Prednison lijkt de rolstoelafhankelijkheid van deze patiënten uit te stellen. Myotone dystrofie Autosomaal dominante ziekte van de spieren en ook van andere organen, gekenmerkt door spierzwakte en myotonie. Myotonie is een vertraagde relaxatie van een aangespannen spier waarvan de patiënt weinig last heeft. De spierzwakte leidt zelden tot de rolstoelinvaliditeit. Een belangrijke oorzaak van morbiditeit en mortaliteit is een acute operatie waarbij geen rekening wordt gehouden met deze ziekte. De ziekte maakt op de dokter vaak meer indruk dan op de patiënt zelf. De patiënt kan lang blijven functioneren, thuis en op het werk, als rekening wordt gehouden met ook zijn mentale traagheid. Door degeneratie van geleidingssystemen van het hart ontstaan ritmestoornissen. Daarom is een jaarlijkse cardiologische controle nodig en zo nodig een pacemaker.

456

Diagnose en therapie 2010

Diagnose Het klassieke beeld maakt verdere diagnostiek overbodig. Bij twijfel kan emg- en spleetlamponderzoek worden gedaan. Zekerheid kan met DNA-onderzoek worden verkregen. (Specialistische) therapie Het heeft geen zin middelen tegen myotonie voor te schrijven, die bovendien ernstige bijwerkingen kunnen hebben (hartritmestoornissen). Bij veel struikelen kan een voetheffersorthese nuttig zijn. Bij een operatie moet de anesthesist altijd van de diagnose myotone dystrofie op de hoogte worden gesteld. Thiopental en suxamethonium worden dan vermeden, de postoperatieve bewaking duurt langer en met overgevoeligheid voor analgetica wordt rekening gehouden. Facioscapulohumerale spierdystrofie Spierzwakte van het gelaat, schouders en bovenarm, beginnend tussen het zevende en vijftiende jaar. Er is een langzame progressie van de uitval, met uitbreiding naar de benen. Ongeveer 20% van de patiënten wordt uiteindelijk rolstoelafhankelijk. Deze patiënten hebben geen cardiale stoornissen.

Metabole myopathie Adenosinetrifosfaat (ATP) levert de energie voor de spieren. De belangrijkste bronnen zijn glucose en de vetzuren. De bekendste glycogeen-metabolismestoornissen zijn de ziekte van McArdle door een enzymdefect van myofosforylase en de ziekte van Pompe door een defect van het enzym alfaglucosidase (zure maltase). De bekendste ziekten door een stoornis in de vetzuren zijn de carnitinedeficiënties. Bij de metabole myopathieën gaat het om een tekort aan ATP, behalve bij de ziekte van Pompe. Een belangrijk kenmerk van deze myopathieën met ATP-tekort is de door inspanning veroorzaakte spierpijn. Deze patiënten hebben spierzwakte, kunnen ernstige spiervezelnecrose hebben (rabdomyolyse) en myoglobinurie met gevaar voor nierinsufficiëntie. Bij de glycogeentekorten ontstaan de symptomen snel na inspanning, bij de vetzuurstoornissen bij langer aangehouden inspanning. Bij de ziekte van Pompe speelt het ATP geen rol; hierbij treden dan ook geen inspanningsafhankelijke klachten op. Als de ziekte van Pompe zich niet direct na de geboorte uit, kan zwakte van het type Limb-Girdle aanwezig zijn; hierbij kan het diafragma aangedaan zijn. Respiratoire insufficiëntie kan het eerste symptoom zijn. Diagnose

Diagnose Spierbiopsie en DNA-onderzoek. DNA-onderzoek: deletie op lange arm chromosoom 4. (Specialistische) therapie Revalidatiearts. Congenitale myopathie Dit is een grote groep van verschillende myopathieën die direct na de geboorte problemen geven. Het meest voorkomende verschijnsel is dat van de slappe baby. Deze patiënten gaan, als ze wat ouder worden, laat lopen. Bij sommige vormen komt er ook zwakte van oogspieren, kauwspieren, gelaatsmusculatuur en de slikspieren voor. De meest bekende vormen zijn de central-core myopathie en nemaline myopathie. Diagnose Spierbiopsie en DNA-onderzoek. (Specialistische) therapie Alleen symptomatisch.

(Specialistische) therapie In onderzoeksverband worden kinderen met de ziekte van Pompe behandeld met enzymtoediening. Ionkanaalziekten Natriumkanaalziekten: periodieke paralyse (hyperkaliëmisch, normokaliëmisch en zelden hypokaliëmisch), paramyotonia congenita en kalium myotonie. Al deze aandoeningen zijn autosomaal dominant overerfbaar. Calciumkanaalziekten: periodieke paralyse (hypokaliëmisch) en maligne hyperthermie. Deze zijn beide autosomaal dominant overerfbaar. Kaliumkanaalziekten: syndroom van Andersen (periodieke paralyse, hyper- of hypokaliëmisch, dysmorfisme en cardiale ventriculaire ritmestoornissen). Deze aandoening is autosomaal dominant. Chloorkanaalziekten: myotonia congenita. We onderscheiden de autosomaal dominante ziekte van Thomson en de autosomaal recessieve ziekte van Becker. Ryanodine receptor kanaalziekte: autosomaal

14 Neurologie

457

dominant overervend is de maligne hyperthermie. En zowel autosomaal dominant als recessief zijn de zogeheten core-ziekten.

male spieren. In 20 tot 40% van de patiënten worden ook de keelspieren zwakker, wat het slikken moeilijker maakt.

Diagnose

Diagnose

Klinisch beeld.

Belangrijk voor de juiste diagnose zijn serum-CK en spierbiopt.

(Specialistische) therapie (Specialistische) therapie Bij de hyperkaliëmische en normokaliëmische periodieke paralyse wordt een kaliumarm dieet voorgeschreven en worden koolhydraatrijke maaltijden geadviseerd. Thiazide diuretica worden voorgeschreven om het kalium zo laag mogelijk te houden. Overwogen kan worden acetazolamide 125 tot 500 mg or. 2 dd voor te schrijven. De hypokaliëmische periodieke paralyse reageert in acute fase op het toedienen van kalium oraal (210 g); i.v. toediening wordt vermeden. Preventieve maatregelen als bij de hyperkaliëmische vorm. Myotonie kan behandeld worden met fenytoïne of carbamazepine in de gebruikelijke doseringen. Mexiletine wordt ook wel voorgeschreven, maar is in Nederland niet verkrijgbaar en moet via de apotheek in het buitenland worden besteld. Het wordt niet door alle verzekeraars vergoed (dosering 50 mg 1 dd). Maligne hyperthermie komt voor bij ryanodinereceptormutaties en dus bij central core disease. Reacties gelijkend op maligne hyperthermie worden ook gezien bij periodieke paralyse, myotonia congenita en Duchenne en Becker spierdystrofieën. De mogelijkheid van maligne hyperthermie moet worden overwogen bij patiënten met een onverklaard verhoogd serum CK-gehalte, patiënten met een familieanamnese van maligne hyperthermie en bij patiënten die bij anesthesie masseter spasme of tekenen van hyperthermie hebben gekregen. Bij dergelijke patiënten moet toediening van halothaan, suxamethonium, tubocurarine en fenothiazinen worden vermeden. Als een hyperthermiereactie wordt waargenomen moet dantroleen 2,5 mg/kg lich.gew. i.v. worden toegediend tot een totale dosis van 10 mg/kg. De patiënt moet worden gekoeld en natriumwaterstof(=bi)carbonaat moet worden toegediend tegen de metabole acidose. Myositis Drie inflammatoire vormen van myositis worden onderscheiden: dermatomyositis, inclusion-body-myositis en polymyositis bij een systemische aandoening. Myositis wordt gekenmerkt door langzame achteruitgang van de spierkracht van vooral de proxi-

Prednison 1,5 mg/kg lich.gew./dag ged. vier weken, daarna over tien weken verminderen tot 1 mg/kg lich.gew. om de dag. Daarna bij gunstig effect elke vier weken met 10 mg verminderen. Indien na twee maanden behandeling geen effect: alternatieven overwegen indien het gaat om dermatomyositis of polymyositis. Inclusion-body-myositis reageert zelden op prednison en zelden op i.v. immunoglobuline. Alternatieve therapieën bij dermatomyositis en polymyositis: – azathioprine (Imuran®) 3 mg/kg lich.gew./dag 4-6 maanden proberen; – methotrexaat (Emthexate®) 15 mg/week p.o.; – cyclofosfamide (Endoxan®) 2,5 mg/kg lich.gew. p.o. of i.v. 500-1.000 mg om de 1-4 weken; – intraveneus immunoglobuline 0,4 g/kg lich.gew./ dag ged. 5 dgn.; – plasmaferese; – ciclosporine. De keuze hangt af van de ernst van de toestand. Bij een ernstige myositis die niet reageert op prednison eerst intraveneuze immunoglobuline proberen. Indien effectief, proberen effect vast te houden met azathioprine of methotrexaat. Bij minder ernstige vormen van myositis kan wel eerst azathioprine en methotrexaat worden geprobeerd. Endocriene myopathieën Vele endocrinologische afwijkingen kunnen een myopathie veroorzaken, zoals aandoeningen van de schildklier (hypo- en hyperthyreoïdie), syndroom van Cushing, hypofyseadenoom, conn-syndroom en de ziekte van Addison. Het meest voorkomende verschijnsel bij deze aandoeningen is proximale zwakte die vaak aan de patiënt niet bekend is en alleen opvalt bij het onderzoek. Er is goede verbetering na behandeling van de endocrinologische ziekte. Toxische myopathieën Bij het ontstaan van myopathieën en medicijngebruik moet altijd worden nagegaan of de medicamenten verantwoordelijk kunnen zijn voor de myopathie. Bekende toxische stoffen en medicijnen die tot

458

Diagnose en therapie 2010

myopathie kunnen leiden zijn: alcohol, corticosteroïden, statinen, cocaïne, antimalaria medicatie, neuroleptica, colchicine en antivirale middelen zoals zidovudine.

14.32

fiek voor de diagnose zijn. De aanwezigheid van antistoffen in bloed en liquor maakt de diagnose waarschijnlijk. Bij patiënten met onbegrepen klachten wordt deze diagnose te vaak overwogen en leidt behandeling zelden tot verbetering van de klachten.

Neuritis vestibularis (Specialistische) therapie

Neuritis vestibularis is na BPPD de frequentste oorzaak van acute draaiduizeligheid. Vaak treedt het op na een virale bovenste-luchtweginfectie. Kenmerkt zich door meestal geleidelijk ontstane draaiduizeligheid, met bleekheid, misselijkheid en overgeven, erger wordend over enkele uren tot 2 dagen. De klachten verdwijnen geleidelijk, maar kunnen de eerste tijd af en toe in lichtere vorm terugkeren. Er treden géén gehoorproblemen, tinnitus of andere neurologische afwijkingen op. Diagnose

14.34

Aanvankelijk tweede- of derdegraads nystagmus. Het is een klinische diagnose. (Specialistische) therapie Herstelt meestal met rust in de acute fase, daarna op geleide van klachten weer lopen enzovoort toestaan. Cinnarizine en bètahistine (Betaserc®) zijn niet effectief. Prednison heeft mogelijk een gunstig effect, maar het effect op het functioneren van de patiënt is niet bekend. Tegen misselijkheid en of braken: metoclopramide: 15-40 mg/dag in 2-4 giften of 15-60 mg/dag in 3 giften rectaal (lagere doseringen bij lever- of nierfunctiestoornissen).

14.33

– ceftriaxon (Rocephin® IV) 1 dd 2 g i.v. – cefotaxim (Claforan®) 3 dd 2 g i.v. – benzylpenicilline (penicilline G, Penidural®), 6 dd 2 milj. IE i.v. Duur van de behandeling van stadium II: 14 dagen; stadium III: 21 dagen. In een trial bij patiënten in stadium II was doxycycline 2 dd 100 mg ged. 14 dgn. even effectief als parenterale therapie.

Neuroborreliose

Borreliose (ziekte van Lyme) is een via een tekenbeet overgebrachte infectie met de spirocheet Borrelia burgdorferi. Na besmetting kan op de plaats van de beet een lokale ontsteking van de huid ontstaan. Dit is stadium I met het kenmerkende erythema migrans. Stadium II is vroeg gedissemineerde infectie, dat wil zeggen weken tot maanden na de tekenbeet; hierbij vaak uitval van de n. facialis en radiculopathie. Stadium III: maanden tot jaren na tekenbeet; hierbij kan een chronisch progressieve encefalomyelitis voorkomen. Diagnose De diagnostiek is soms moeilijk, omdat de symptomen en onderzoeksbevindingen niet altijd speci-

Neurofibromatose

Onderscheiden worden neurofibromatose 1 en 2 (NF1 en NF2). NF1 is ook bekend onder de naam ziekte van Von Recklinghausen. NR1 ontstaat door een mutatie in een gen op chromosoom 17q11.2. De kenmerken van een NF1 zijn multipele café-au-lait-vlekken, neurofibromen en lisch-noduli (iris hamartomen). Bij de meerderheid van de patiënten is het beloop goedaardig. Bij een ernstig beloop komen gliomen in chiasma voor en/of vertraagde psychomotore ontwikkeling. De neurofibromen bij neurofibromatose bestaan uit schwann-cellen, perineurale fibroblasten en endotheelcellen. De dermale neurofibromen zijn cutaan of subcutaan gelegen eindtakjes van huidzenuwen. Plexiforme neurofibromen liggen dieper in de huid en groeien daar langs zenuwen. Astrocytomen komen vaker voor bij NF1-patiënten. Bij alle NF1-patiënten zijn röntgenfoto’s van de halswervelkolom nodig als tot intubatie bij een operatie wordt overgegaan. Er kan bij deze patiënten atlantoaxiale dislocatie met instabiliteit voorkomen. Neurofibromatose 2 (NF2) wordt gekenmerkt door vestibulaire, vaak dubbelzijdige schwannomen. Bij deze aandoening kunnen ook schwannomen voorkomen aan andere hersenzenuwen dan aan I en II. Deze schwannomen worden ook gezien aan spinale wortels en in perifere zenuwen. Bij NF2 komen laaggradige gliomen, meningeomen en ependymomen voor. Het gen van NF2 ligt op chromosoom 22q11.

14 Neurologie

Diagnose

14.36

Voor NF1 zoeken naar de café-au-lait-vlekken. Bij NF2 is van belang dat bij het vinden van met name vestibulaire schwannomen, maar ook bij andere schwannomen, aan deze diagnose wordt gedacht. (Specialistische) therapie Chirurgische verwijdering van symptomatische tumoren.

14.35

459

Neurosyfilis

Wordt veroorzaakt door de spirocheet Treponema Pallidum via seksueel contact. Het primaire stadium is de lokale ontsteking (penis, vagina, mond). In het tweede stadium (na 1-6 maanden) is er hematogene verspreiding naar onder andere de huid en in 40% naar het centrale zenuwstelsel. Hierbij koorts, exantheem en lymfadenopathie met hoofdpijn en meningeale prikkeling, maar dit kan ook zonder symptomen verlopen. Ook onbehandeld verdwijnen deze verschijnselen. Dan ontstaat de latente syfilis die kan overgaan in de meningovasculaire en parenchymateuze neurosyfilis. De meningovasculaire neurosyfilis is een ontsteking van de meningen, waarbij ook de daar verlopende bloedvaatjes in het ontstekingsproces worden betrokken. De parenchymateuze neurosyfilis komt in twee vormen voor: de dementia paralytica en de tabes dorsalis. In deze fase ontstaat neuronenverlies, waardoor atrofie optreedt. Bij de dementie zijn de afwijkingen vooral frontaal en temporaal gelokaliseerd. Bij de tabes dorsalis gaat het vooral om de achterwortels en de achterstrengen van het ruggenmerg. Diagnose Er is sprake van neurosyfilis als de liquor TPHApositief is en een van de volgende afwijkingen aanwezig is: – liquor RPR-positief (RPR: rapid plasma reagin); – mononucleaire celreactie > 15/3; – totaal eiwit > 0,55 g/l. Therapie – benzylpenicilline 6 dd 4 milj. IE. i.v.; 14 dgn.; – bij penicillineovergevoeligheid: ceftriaxon (Rocephin®) 2 g i.v. of i.m.; 10 dgn.; – na de therapie liquorcontrole: elke 6 maanden tot celgetal normaal is.

Parkinson (ziekte van)

De ziekte van Parkinson wordt veroorzaakt door uitval van de neuronen in de substantia nigra. Hierdoor ontstaat een dopaminetekort in het striatum. Ook ontstaat er een adrenerge stoornis en een cholinerge stoornis door afwijkingen in de locus caeruleus en de nucleus innominata. De ziekte is al jaren aanwezig voor de eerste symptomen ontstaan. De belangrijkste symptomen van de ziekte van Parkinson zijn tremor in rust, tonusverhoging bij bewegen van de ledematen, in die zin dat er een verhoogde tonus is over het gehele traject (rigiditeit), en verminderd bewegen, wat aangeduid wordt met akinesie of hypokinesie, dan wel bradykinesie. Het zogenaamde tandradfenomeen dat gevoeld kan worden bij een beweging van bijvoorbeeld de arm, is een uiting van tremor en komt ook voor bij tremoren door andere oorzaken dan de ziekte van Parkinson. Tevens zijn er gestoorde houdingsreflexen. Voor de therapie is het van belang onderscheid te maken tussen de ziekte van Parkinson en andere aandoeningen met symptomen die vaak bij de ziekte van Parkinson voorkomen. Men spreekt dan van parkinsonisme. Het meest voorkomende parkinsonisme is het door medicamenten, vooral neuroleptica, veroorzaakte parkinsonisme. Hierbij zijn levodopapreparaten gecontra-indiceerd. Indien de verschijnselen hinderlijk zijn en de neuroleptica niet kunnen worden gestaakt, behandelen met anticholinergica en met amantadine (Symmetrel®). Diagnose De ziekte van Parkinson begint meestal unilateraal, heeft de klassieke rusttremor die afneemt bij intentie en reageert meestal goed op levodopatherapie. Een andere diagnose dan de ziekte van Parkinson moet vooral worden overwogen wanneer er geen rusttremor is, er geen reactie is op levodopatherapie, de patiënt vroeg in de ziekte vaak valt of dementeert, er duidelijke symptomen van autonome dysfunctie zijn, bij abnormale oogbewegingen, bij cerebellaire ataxie en bij piramidebaanstoornissen. In de differentiële diagnose is vooral het medicamenteuze parkinsonisme belangrijk en voorts de zogeheten multisysteemdegeneraties (zoals de olivopontocerebellaire atrofie), de ziekte van Steele-Richardson-Olzewski, multipele lacunaire infarcten, de normale drukhydrocefalus en de zogeheten essentiële tremor. Deze laatste is meestal familiair, verbetert na alcoholinname en buiten de actietremor zijn er geen andere verschijnselen.

460

Diagnose en therapie 2010

(Specialistische) therapie Therapie wordt niet gestart omdat de diagnose gesteld is, wel omdat er ook duidelijke beperkingen in het dagelijks leven zijn. Indien tremor op de voorgrond staat en leeftijd jonger dan 65 jaar, eerst trihexyfenidyl of propranolol proberen: – trihexyfenidyl (Artane®) begindosering 1 dd 1 mg, iedere 5e dag 1 mg toevoegen, afhankelijk van effect tot max. 3 dd 4 mg; – propranolol begindosis 2 dd 10 mg, de dosis afhankelijk van effect telkens na 1 week verdubbelen tot 2 dd 80 mg. Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) is een contra-indicatie. Indien er belemmeringen zijn in het dagelijks leven, dan levodopa volgens opbouwschema: – beginnen met 2 dd 62,5 mg levodopa + carbidopa (Sinemet®) of levodopa + benserazide (Madopar®); – voeg iedere week 2 dd 62,5 mg toe tot voldoende effect of tot 4 dd 250 mg. Complicaties Voorspelbare responsfluctuaties: eerst doseringsschema aanpassen. Vervolgens slow-releasepreparaat proberen. – Sinemet® CR of Madopar® HBS. De uiteindelijke beschikbare hoeveelheid levodopa van een slowrelease-preparaat is driekwart ten opzichte van een regulier preparaat. Vervolgens kan een dopamineagonist worden toegevoegd en levodopa worden verlaagd. Als agonist wordt ropinirol (Requip®) gegeven. Beginnen met 3 dd 0,25 mg, na 1 week verhogen tot 3 dd 0,5 mg, derde week 3 dd 0,75 mg en de vierde week 3 dd 1 mg. Vervolgens zo nodig verhogen tot max. 3 dd 8 mg. Ten slotte kan entacapon worden toegepast. – Entacapon (Comtan®). Bij elke levodopadosis 200 mg toevoegen. Max. 2.000 mg per dag. De levodopadosis verlagen met 10-30%. Onvoorspelbare responsfluctuaties: Madopar disper® toevoegen (snelwerkend). Daarna dopamineagonist en vervolgens entacapon proberen als boven. Dyskinesieën – Indien piekdosis, levodopa verlagen en dopamineagonist toevoegen. – Vervolgens levodopa verlagen en slow release geven. Ten slotte amantadine (Symmetrel®) proberen, 1 dd tot 3 dd 100 mg. Niet na 17.00 uur, vanwege slapeloosheid. – Indien bifasische dyskinesieën, dyskinesieën bij oplopende en dalende concentraties levodopa, verhoogde frequentie van levodopa. Vervolgens

dopamineagonist en daarna entacapon toevoegen. Verwardheid – Eerst de niet-dopamine-antiparkinsonmedicatie staken. – Vervolgens dopamineagonist verlagen, daarna levodopa, vervolgens zo nodig clozapine (Leponex®). Beginnen met 12,5 mg, verhogen tot 25 mg. Bij psychose beginnen met 3 dd 25 mg, zo nodig verhogen. Depressie – Paroxetine (Seroxat®). Dosering 1 dd 20 mg (’s ochtends). Het gelijktijdig gebruik van MAO-remmers vermijden in verband met een verhoogd risico op ‘serotoninesyndroom’. – Amitriptyline (Sarotex®, Tryptizol®). Dosering 10-25 mg a.n. en vervolgens geleidelijk verhogen. Hypotensie – Orthostatische hypotensie treedt veelal later in het beloop van de ziekte op. – Verlaag op geleide van de klachten de eventuele dopamineagonist, gevolgd door levodopa. – Tevens kan fludrocortison (Florinef®) worden gegeven, dosering 0,05-0,2 mg per dag. – Een belangrijke bijwerking is hypokaliëmie. Wanneer orthostatische hypotensie in het begin van de ziekte op de voorgrond staat, moet een andere diagnose overwogen worden. Mictiestoornissen – Er is vaak imperatieve mictiedrang. – Bij pollakisurie, niet op basis van mechanische obstructie, kan oxybutynine (Dridase®) worden gegeven in een dosering van 3 dd 2,5 mg (cave glaucoom). – Evidente incontinentie of retentie, vooral in het begin van de ziekte, wordt vaker bij andere oorzaken van parkinsonisme gezien. Moeheid Moeheid kan een primair onderdeel van de ziekte van Parkinson zijn of een gevolg van slaapstoornissen. Indien slaapstoornissen niet aanwezig zijn, de moeheid behandelen als een minder goede respons. Zie hiervoor responsfluctuaties.

14.37

Paroxismale dyskinesie

Er worden drie vormen onderscheiden: paroxismale kinesiogene dyskinesie, paroxismale nietkinesiogene dyskinesie en paroxismale inspanningsgeïnduceerde dyskinesie. Bij paroxismale kinesiogene dyskinesie duurt de aanval een paar

14 Neurologie

seconden tot maximaal 5 minuten. De andere vormen van dyskinesie hebben aanvallen die langer duren dan 5 minuten. Deze dyskinesie komt ook familiair voor. In enkele families is er genmutatie vastgesteld (zie ook 14.15, Dystonie). Diagnose De diagnose wordt op het klinisch beeld gesteld. Therapie Paroxismale kinesiogene dyskinesie is goed te behandelen met carbamazepine (Tegretol®). Beginnen met 100 mg per dag, geleidelijk om de 3 dagen verhogen met 100 mg. Vaak is 400 mg voldoende. De andere vormen van dyskinesie reageren meestal niet op carbamazepine.

461

van belang te vragen naar autonome functiestoornissen, dat wil zeggen: zijn er aanwijzingen voor bloeddrukdaling bij staan, is er diarree, zijn er visusklachten? Bij een demyeliniserende perifere neuropathie is de familieanamnese belangrijk. Vaak is onderzoek van familieleden nodig om de diagnose te stellen. Bij bepaalde vormen is ook diagnostiek met DNAonderzoek mogelijk. De diagnose verworven demyeliniserende neuropathie is moeilijk en wordt pas gesteld nadat systemische aandoeningen zijn uitgesloten. Bij axonale neuropathieën is het van belang na te gaan welke medicatie de patiënt gebruikt. Bij deze neuropathieën vooral vragen naar alcoholgebruik, waarbij heteroanamnese van belang kan zijn, en ook bloedonderzoek (MCV van erytrocyten en gamma-GT). Therapie

14.38

Polyneuropathie

Polyneuropathieën kunnen in het kader van allerlei aandoeningen voorkomen of ontstaan door medicamenten (o.a. chlooramfenicol, cisplatine, disulfiram, doxorubicine, isoniazide, nitrofurantoïne en vincristine) of toxische stoffen. De lijst van oorzaken is bijna eindeloos. Demyeliniserende perifere neuropathieën zijn deels erfelijk, deels verworven. Verworven demyeliniserende neuropathieën kunnen berusten op de chronische vorm van het syndroom van Guillain-Barré, de zogeheten chronische inflammatoire demyeliniserende polyneuropathie of op multifocale motorische neuropathie. Neuropathieën met autonome stoornissen komen voor bij diabetes mellitus, het syndroom van Guillain-Barré, amyloïdose, alcoholneuropathie en vincristineneuropathie. Bij een demyeliniserende perifere neuropathie past de aanwezigheid van scoliose, holvoeten, hamertenen. Het beloop is meestal zeer langzaam progressief. Diagnose Vóór uitgebreid onderzoek plaatsvindt eerst de vraag stellen of het een neuropathie is door diabetes mellitus, overmatig alcoholgebruik of nierfunctiestoornissen. Bij de meerderheid van de polyneuropathieën kan een oorzaak worden gevonden. Indien geen van de genoemde stoornissen oorzaak is, is specialistisch onderzoek vereist. Het aanvullend onderzoek kan gerichter plaatsvinden als de polyneuropathie eerst wordt ingedeeld. Hierbij is het van belang een onderscheid te maken tussen motorische en sensibele neuropathie. Ook is het

Verworven demyeliniserende neuropathieën kunnen goed reageren op toediening van hoge doseringen corticosteroïden. Ook is verbetering na plasmaferese of intraveneuze toediening van immunoglobuline aangetoond. De multifocale motorische neuropathie is goed behandelbaar met intraveneuze immunoglobuline. Uit systematische overzichten van gerandomiseerd onderzoek blijkt dat antidepressiva effectief zijn bij neuropathieën. Zowel continu brandende pijnen als kortdurende, flitsende pijnen reageren goed op tricyclische antidepressiva. Beginnen met amitriptyline (Sarotex®, Tryptizol®) 25 mg voor de nacht. Verhogen met 25 mg per week tot voldoende effect is bereikt, max. 150 mg. Een alternatief is paroxetine (Seroxat®) 20 mg voor de nacht, zo nodig na 2 weken verhogen tot 40 mg. Indien niet effectief: overgaan op anti-epileptica als carbamazepine (Tegretol®), beginnen met 200 mg, om de 3 dagen verhogen met 200 mg tot effectieve dosering bereikt is, meestal 4 dd 200 mg. Bij geen effect: tramadol (Tradonal®, Tramagetic®, Tramal®), beginnen met 3 dd 50 mg, zo nodig tot max. 4 dd 100 mg. Overige mogelijkheden: fenytoïne 2 dd 150 mg; natriumvalproaat 2 dd 300 mg, max. 2 dd 600 mg; gabapentine 300 mg/dag, max. 3 dd 1.200 mg; oxycodon CR 10 mg/dag, max. 2 dd 60 mg; lamotrigine 25 mg/dag, max. 2 dd 200 mg; capsaïcinecrème FNA, lokaal 4 dd.

14.39

Postpoliosyndroom

Dit is een nog niet geheel begrepen aandoening waarbij toenemend of nieuwe spierzwakte ontstaat

462

Diagnose en therapie 2010

in spieren die destijds, meestal zo’n dertig jaar geleden aangedaan waren bij de polio-infectie. De spierzwakte die ontstaat tijdens de infectie met het poliovirus kan geheel herstellen, maar ook blijvend zijn. In de verbeterde of geheel herstelde spieren kan dus later toenemende of opnieuw zwakte ontstaan. Behalve deze klachten hebben de patiënten vaak last van moeheid.

(Specialistische) therapie Allereerst neurochirurgisch: het defect wordt binnen 24 uur gesloten met verwijdering van de kèle om infecties te voorkomen. Hydrocefalus wordt gedraineerd. Preventie is mogelijk met foliumzuur 0,5 mg/dag vanaf 4 weken voor de geplande conceptie tot 8 weken erna door correctie van de stoornis in de homocysteïnestofwisseling.

Diagnose Syringomyelie

De diagnose wordt gesteld indien voor de nieuwe of toenemende zwakte geen verklaring kan worden gevonden en de patiënt destijds een poliovirusinfectie heeft doorgemaakt.

Dit is een zeldzame aandoening bestaande uit holtevorming centraal in het ruggenmerg.

Therapie

Diagnose

Begeleiding door de revalidatiearts.

In de grote groep patiënten met pijn in de arm kan de aandoening eenvoudig met lichamelijk onderzoek waarschijnlijk worden gemaakt. Reflexverlaging in de aangedane arm, met pijn- en temperatuurzinstoornis uitbreidend als een kap over de romp. Diagnose te bevestigen met MRI.

14.40

Spina bifida

Spina bifida (niet-gesloten wervelbogen) kunnen voorkomen zonder, maar ook met huidbedekking. Bij open defecten kan er een myelomeningokèle of alleen een meningokèle zijn. Indien er een meningokèle is, is er alleen een uitpuiling van meningeaal weefsel; bij de myelomeningokèle is er ook uitpuiling van de medulla spinalis of de cauda equina. De open defecten worden spina bifida aperta genoemd. Jaarlijks worden ongeveer tachtig kinderen met deze aandoening in Nederland geboren. Vijftig jaar geleden overleed 75% in het eerste jaar, nu is dat ongeveer 15%. Problemen bij kinderen die overleven zijn: hydrocefalus, scoliose, hydromyelie en tethered cord. Een tethered cord is een abnormaal lage positie van het uiteinde van het ruggenmerg doordat het uiteinde zeer laag gefixeerd is geraakt tijdens de ontwikkeling. Normaal is dat het ruggenmerg zich naar omhoog verplaatst, maar dat gebeurt niet indien een dergelijke fixatie heeft plaatsgevonden. Dit kan tot neurologische uitval leiden, zoals spierzwakte, gevoelsstoornissen, sfincterstoornissen, scoliose en ook rugpijn. Diagnose Prenatale diagnostiek is mogelijk via onderzoek van het alfafoetoproteïne in het serum van de moeder met echografie van het kind. Deze diagnostiek is geïndiceerd bij vrouwen met een familieanamnese van spina bifida of vrouwen die behandeld worden met valproïnezuur of carbamazepine.

14.41

Specialistische therapie Operatie overwegen, bijvoorbeeld achterhoofdsgat ruimer maken.

14.42

Transient ischaemic attack (TIA)

Berust op een tijdelijke doorbloedingsstoornis van de hersenen. Hierbij gaat het meestal om tromboembolieën vanuit het hart, de aorta of uit carotiden intracraniale vaten. De uitvalsverschijnselen die voorkomen zijn: – blindheid van één oog (geheel of gedeeltelijk): tijdelijke doorbloedingsstoornis retina; – taalstoornis (afasie): dit is het moeite hebben met het onder woorden brengen van gedachten en/of het begrijpen van gesproken of geschreven taal; – verlamming van gelaat, arm, been of combinaties aan één zijde hiervan; – blindheid in één helft van het gezichtsveld (hemianopsie); – combinaties van sensibele of motorische uitvalsverschijnselen een- of dubbelzijdig met dubbelzien, moeite met articuleren (dysartrie), draaiduizeligheid. Patiënten met een TIA die ouder zijn dan 60 jaar, hypertensie hebben (boven 140/90 mmHg), een duur van de TIA van meer dan een uur en een duidelijke hemiparese hadden, hebben een kans van 1 op 3 op een herseninfarct binnen een week. Het is

14 Neurologie

daarom onjuist om van TIA-tje te spreken, zeker in de hiervoor genoemde categorie. Beter is: dreigend herseninfarct. Diagnose – Duizeligheid alleen wijst nooit op een TIA. De eerste drie symptomen berusten op TIA’s in het carotisstroomgebied, de laatste twee op TIA’s in het vertebrobasilaire stroomgebied. – Bij TIA’s mogen de uitvalsverschijnselen niet langer dan 24 uur duren, maar kunnen bij CT-onderzoek toch aanwijzingen voor een blijvend herseninfarct worden gevonden. – Patiënten met TIA’s en patiënten met een herseninfarct met weinig blijvende uitval worden als één groep beschouwd. – Op TIA gelijkende verschijnselen kunnen worden veroorzaakt door migraine, paniekaanvallen, syncope, hypoglykemie en epilepsie. – Het aanvullend onderzoek bestaat meestal uit een CT-scan en bij patiënten in een goede algemene toestand bij wie een cardiale emboliebron als oorzaak van de TIA’s of het herseninfarct onwaarschijnlijk is, wordt duplexonderzoek van de halsvaten gedaan, zo nodig gevolgd door angiografie. (Specialistische) therapie – Regelmatige controle en behandeling van hoge bloeddruk. Therapietrouw controleren. – Simvastatine (Zocor®) 1 dd 40 mg, ook als cholesterol normaal is. – Acetylsalicylzuur verlaagt de kans op vasculaire complicaties als herseninfarct, hartinfarct en vasculaire dood. Lage doseringen, 30 mg, zijn even werkzaam als hogere doseringen. – Aan acetylsalicylzuur wordt standaard dipyridamol 2 dd 200 mg toegevoegd. Chirurgie Bij patiënten met TIA’s of bij een herseninfarct in het carotisstroomgebied wordt carotisendarteriëctomie verricht indien: – de patiënt een dergelijke operatie aankan; – de laatste TIA of het herseninfarct niet langer dan een half jaar geleden ontstond; – andere oorzaken voor TIA’s dan carotisafwijkingen onwaarschijnlijk zijn; – de stenose in de carotis interna meer dan 70% is. Na carotischirurgie doorgaan met acetylsalicylaat en dipyridamol. Cumarinederivaten hebben de voorkeur boven acetylsalicylzuur bij patiënten met TIA en:

463

– atriumfibrilleren chronisch en paroxismaal, met en zonder vergroot linkeratrium; – mitralisklepvitium, kunstklep, een recent doorgemaakt hartinfarct (binnen zes weken), een aneurysma cordis, congestieve cardiomyopathie en mitralisprolaps met significante mitralisinsufficiëntie. Deze indicaties zijn niet absoluut. Een rol spelen daarbij leeftijd, betrouwbaarheid bij medicijninname en de algemene toestand van de patiënt. Als TIA’s blijven voorkomen: cumarinederivaten overwegen, mits jonger dan 75 jaar, bloeddruk niet hoger dan 185/100 en geen wittestofziekte op CT.

14.43

Trauma capitis

Met name door de schuin op de schedel inwerkende kracht bij een trauma capitis kunnen zowel diffuse als lokale beschadigingen in de hersenen ontstaan. Bij de diffuse beschadiging kan er door de schuin op de axonen inwerkende krachten een tijdelijke functiestoornis van deze axonen ontstaan, maar ook kunnen deze axonen bij ernstige trauma’s blijvend beschadigd raken, waardoor het beeld ontstaat van de zogenaamde ‘diffuse axonal injury’. Er is een duidelijk centripetaal patroon aangetoond, dat wil zeggen dat bij geringe krachten alleen corticale schade optreedt en bij sterkere krachten ook diep in de hemisferen beschadiging worden gevonden, zelfs tot in de hersenstam. Deze krachten werken niet alleen in op de axonen, maar ook op de bloedvaten in de hersenen, waardoor verspreid puntvormige bloedingen kunnen ontstaan. Het zijn de acceleraties en deceleraties van het hoofd bij een trauma capitis die kunnen leiden tot lokale beschadigingen. Dit zijn de zogenaamde contusiehaarden, die bestaan uit bloedinkjes met oedeem die kunnen samenvloeien tot grote hematomen. De hersenschade breidt zich in de hersenen uit na het trauma door het op gang komen van allerlei biochemische reacties, waarbij glutamaat, zuurstofradicalen en lipiden per oxidatie een rol spelen. Deze zogeheten secundaire schade kan ook ontstaan door bloeddrukdalingen, zuurstoftekort en anemie door letsels elders in het lichaam. Secundaire schade kan ook ontstaan door het zich ontwikkelen van een sub- of epiduraal hematoom. Het onderscheid tussen commotio cerebri en contusio cerebri wordt steeds minder belangrijk gevonden. Belangrijker is de ernst van het trauma weer te geven. Dit kan het beste gebeuren met de Glasgow Coma Score (GCS). Een licht hersenletsel is een score van 13 tot 15, middelzwaar 9 tot 12, en ernstig kleiner of gelijk aan 8. Achteraf kan de

464

Diagnose en therapie 2010

ernst van het trauma worden bepaald met de posttraumatische amnesie (PTA). Dit is de periode waarin de patiënt niet in staat is geweest nieuwe informatie in het geheugen op te slaan. De patiënt wordt dan gevraagd wat de eerste herinnering is na het trauma. De duur verlopen sinds het trauma geeft de ernst van het trauma weer. Diagnose De diagnostiek is afhankelijk van de ernst van het trauma. De patiënten worden eerst ingedeeld: – categorie 1: patiënten met een maximale GCS, geen bewusteloosheid, geen PTA, geen risicofactoren (trauma capitis); – categorie 2: patiënten met een optimale GCS, met wel bewusteloosheid maar minder dan 15 minuten en een duur van de PTA van minder dan 60 minuten, geen risicofactoren; – categorie 3: patiënten met GCS van 13 tot 14, duur posttraumatisch bewustzijnsverlies minder dan 15 minuten, duur PTA minder dan 60 minuten, patiënt met een GCS van 15 met risicofactoren. De overige patiënten behoren tot de groep ernstig schedel hersenletsel. Risicofactoren voor het krijgen van een hematoom na het trauma zijn: leeftijd minder dan 2 jaar, leeftijd boven 60 jaar, onduidelijke toedracht, hoogenergetisch trauma, klinische tekenen van schedelbasisfractuur of een impressiefractuur, focale neurologische uitval, insult kort na het trauma en meer dan twee maal braken, progressief of persisterende hoofdpijn, stollingsstoornissen. Onder klinische tekenen van schedelbasisfractuur wordt verstaan liquorverlies uit neus of oor, hematoom achter het oor en brilhematoom. – Categorie-1-patiënten: volwassenen behoeven geen aanvullend onderzoek. – Categorie-2-patiënten: eerst wordt röntgenonderzoek van de schedel verricht. Door de afnemende ervaring met dit onderzoek wordt vaak onmiddellijk tot CT-onderzoek overgegaan. Indien er sprake is van een schedelfractuur, dan is er een opname-indicatie en een indicatie voor CTonderzoek binnen 6 uur. – Categorie-3-patiënten: bij deze patiënten bestaat er een opname-indicatie. CT-onderzoek moet binnen 6 uur worden uitgevoerd. Bij de overige patiënten wordt tot opname overgegaan en is er met spoed CT-onderzoek.

(Specialistische) therapie Bij patiënten die anticoagulantia gebruiken, moet de INR worden bepaald en gecorrigeerd. Indien beeldvorming een sub- of epiduraal hematoom laat zien, wordt operatie overwogen (neurochirurg). Indien de patiënt niet achteruitgaat (lagere GCS, focale neurologische uitval), is opnieuw een CTscan geïndiceerd met de vraagstelling hematoom. De behandeling is erop gericht secundaire schade te voorkomen: er moet op worden toegezien dat de bloeddruk op peil blijft en dat anemie wordt gecorrigeerd evenals hypoxie. De patiënt wordt nauwkeurig geobserveerd om de ontwikkeling van een hematoom tijdig te kunnen vaststellen.

14.44

Trigeminusneuralgie

Aanvalsgewijs optredende, flitsende pijnen, meestal in de tweede of de derde tak van de trigeminus. Duur: 2 seconden tot 2 minuten. Vele malen per dag. Kan vaak worden uitgelokt door aanraking. Verwant met trigeminusneuralgie is glossofaryngeusneuralgie: stekende pijn, uitgelokt door slikken, achter in de mond. Diagnose De klachten en verschijnselen zijn gewoonlijk voldoende specifiek om daarop de diagnose te kunnen stellen. Er zijn echter aandoeningen die soortgelijke klachten kunnen geven, zoals van het gebit en de neusbijholten. Nadere diagnostiek, zoals beeldvormende diagnostiek (röntgenfoto’s, CT of MRI) is er daarom vooral op gericht om andere oorzaken uit te sluiten. Trigeminusneuralgie moet ook worden onderscheiden van het SUNCT-syndroom (shortlasting unilateral neuralgiform headache attacks with conjunctival injection and tearing). De pijn is unilateraal gelokaliseerd in oogkas, supraorbitaal of temporaal. Is stekend of kloppend en duurt 5-250 seconden. Er zijn 3 tot 200 aanvallen per dag. Er is ipsilateraal conjunctiva-injectie en tranen. Het begint rond het 50e jaar. Kan ook door ‘triggers’ worden uitgelokt. Zelden ’s nachts. Ook hierbij therapie als bij trigeminusneuralgie, ook wel effect van corticosteroïden beschreven. Bij een kortdurende stekende pijn de diagnose primaire stabbing hoofdpijn overwegen. De pijn is gelokaliseerd in oogkas, temporaal of pariëtaal, de duur is 5-10 seconden. Komt voor bij migraine en clusterhoofdpijn.

14 Neurologie

(Specialistische) therapie Medicamenteus – Carbamazepine (Tegretol®) 200 mg beginnen, opvoeren tot klinisch-toxische grens (ca. 1.200 mg). – Indien overgevoelig voor carbamazepine, overweeg oxcarbazepine (Trileptal®); echter 25% kruisovergevoeligheid (200 mg carbamazepine is 300 mg oxcarbazepine). Toevoegen lamotrigine (Lamictal®) aan carbamazepine. – Fenytoïne (Diphantoïne-Z®) 100 mg, geleidelijk ophogen (tot ca. 300 mg). – Baclofen (Lioresal®) 3 dd 5 mg tot 75 mg per dag. – Combinatie van carbamazepine en baclofen. Chirurgie Als medicamenteuze therapie faalt, operatie overwegen (microvasculaire decompressie, radiofrequente gangliolyse of stereotactische radiochirurgie). De behandeling van glossopharyngeusneuralgie is als die van trigeminusneuralgie.

14.45

Tumoren van hersenen en ruggenmerg

De hersentumoren zijn in te delen in: – intracerebraal primaire (gliomen), secundaire (metastase) en overige tumoren (medulloblastoom, primair intracerebraal lymfoom en hemangioblastoom); – extracerebraal: meningeoom, hypofyseadenoom, craniofaryngioom, acusticusneurinoom. De gliomen zijn meestal tumoren van de astrocyten en worden ook wel astrocytomen genoemd. De andere tumoren bestaan uit woekeringen van oligodendrocyten (oligodendroglioom) of de ependymcellen van de ventrikels (ependymoom). Het meest kwaadaardig is het hooggradig astrocytoom, ook wel glioblastoom genoemd. Tumoren van het ruggenmerg kunnen verdeeld worden in: – extraduraal (meest voorkomend), bijv. metastase carcinoom, lymfoom of plasmaceltumoren; – intraduraal/extramedullair (zeldzaam), bijv. meningeoom, neurofibroom; – intramedullair (zeer zeldzaam), bijv. glioom, metastase. Tumorcellen kunnen de meningen van hersenen en ruggenmerg infiltreren. Deze cellen kunnen afkomstig zijn van carcinomen (mamma, long, melanoom gastro-intestinaal), hematologische maligniteiten (leukemie, non-Hodgkin) of (zeldzaam) van primaire hersentumor (medulloblastoom). Tumoren kunnen ook zonder compressie of infiltratieve groei het zenuwstelsel beschadigen: de

465

paraneoplastische syndromen die zowel in het centrale als perifere zenuwstelsel subacute klachten kunnen geven. Dit komt vooral voor bij het kleincellig longcarcinoom. Tumoren van perifere zenuwen zijn uiterst zeldzaam. Diagnose Hersentumoren presenteren zich met een epileptische aanval, geleidelijk ontstane neurologische uitval of hoofdpijn met gedragsveranderingen of combinaties daarvan. Hoofdpijn als enig symptoom is uiterst zeldzaam en driekwart heeft geen tekenen van verhoogde intracraniële druk (papiloedeem). Het neurologisch onderzoek kan normaal zijn na presentatie met epileptische aanval. Gedragsveranderingen komen vooral in heteroanamnese naar voren. Afwezigheid papiloedeem sluit diagnose niet uit. Overweeg andere diagnosen, zoals abces, granuloom, infarct of multipele sclerose. MRI-onderzoek heeft de voorkeur boven CT-scan, waarbij het gaat om de vraag of het om een primaire of een secondaire tumor gaat en of er multipele tumoren zijn. Verder aanvullend onderzoek kan nodig zijn, zoals CT-longen, CT-abdomen (metastase), spleetlamponderzoek oogarts (lymfoom), eventueel liquoronderzoek, als het mogelijk is naar de aanwezigheid van maligne cellen. Een histopathologische diagnose wordt vrijwel altijd nagestreefd (biopt of resectie van tumor). Tumoren van het ruggenmerg blijken vooral metastasen te zijn van mamma, long, prostaat, niertumoren, lymfoom of sarcomen. Meestal is er pijn en ontstaan slaapstoornissen en mictieklachten. Met MRI kan de plaats van de compressie het best worden aangetoond. Paraneoplastische syndromen: de helft van deze patiënten is al bekend met een maligniteit bij het ontstaan van de eerste verschijnselen. De diagnose is er een bij uitsluiting van allerlei oorzaken van neurologische symptomen (direct tumoreffect als compressie, infecties en deficiënties vitamine B). De antilichamen die bij deze syndromen gevonden worden, zijn weinig sensitief: een negatieve uitslag sluit de diagnose niet uit. Specialistische therapie Er zijn weinig goede studies waarop het beleid kan worden gebaseerd. Laaggradig glioom: complete resectie kan curatief zijn, indien mogelijk. Bestraling als resectie incompleet is overwegen. Graad 2: partiële resectie bij toename van tumor.

466

Diagnose en therapie 2010

Onmiddellijke bestraling kan de tijd tot toename van de tumor verlengen, maar de overleving verandert niet. Bezwaar is dat door onmiddellijke bestraling later leuko-encefalopathie en hypofyse-insufficiëntie kan ontstaan. Chemotherapie wordt niet bij het laaggradig astrocytoom overwogen, maar wel bij het oligodendroglioom, vooral als er verlies is van chromosoom 1p/19q. Graad 3 of 4: deze tumoren worden meestal geopereerd, maar niet duidelijk is of uitgebreidheid van de resectie een relatie heeft met de overleving. Postoperatief wordt altijd bestraald. Het effect op overleving van nieuwe bestralingstechnieken is nog niet duidelijk. De chemotherapie van keuze bestaat thans uit temozolomide (Temodal®) 75 mg/ m2/dag oraal ged. 42 opeenvolgende dagen. De onderhoudsdosering bestaat uit 150 mg/m2/dag ged. 5 dagen, gevolgd door 23 dagen rust. Daarna wordt eenmaal per vier weken 200 mg/m2/dag ged. 5 dagen toegediend. Metastasen komen vooral voor bij primaire tumoren van de long (39%), mammae (17%), en melanoom (11%). Metastasen worden geopereerd als de plaats te bereiken is en als de algemene toestand van de patiënt stabiel is. Solitaire metastase < 3 cm: resectie of stereotactische radiotherapie. Solitaire metastasen > 3 cm: resectie. Multipele metastasen: bestraling gehele hersenen als patiënt in goede algemene toestand is of stereotactische radiotherapie als er twee tot drie metastasen zijn. Metastasen van chemotherapiegevoelige tumoren (kleincellig longcarcinoom en mammacarcinoom) kunnen verkleinen na chemotherapie. Medulloblastoom: resectie van de tumor en bestraling van de gehele neuraxis. Hoe chemotherapie gegeven moet worden, is nog onduidelijk. Intracerebraal lymfoom: geen resectie. De combinatie van i.v. methotrexaat met i.v. cytarabine lijkt de beste resultaten te geven. Hemangioblastoom: de therapie van keuze is resectie. Meningeoom: bij jonge patiënten resectie, soms voorafgegaan door embolisatie van de vaten van de tumor. Bestraling als resectie incompleet is. Bij oude mensen wordt vaak van behandeling afgezien. Hypofyseadenoom: de behandeling is chirurgisch, maar niet bij prolactinoom (behandeling met bromocriptine). Craniofaryngioom: resectie, indien incompleet nabestraling.

Acusticusneurinoom: resectie of stereotactische bestraling. Compressie van het ruggenmerg door een metastase: indicatie voor chirurgie als de primaire tumor onduidelijk is, bij benige compressie of instabiele wervelkolom of wanneer bestraling geen effect heeft op compressie of slechts één niveau aanwezig is. Bestraling wordt toegepast als de primaire tumor bekend is of als er compressie op meer dan één niveau is, tevens als de algemene toestand van de patiënt te slecht is voor operatie. Bij meningitis carcinomatosa is er infiltratie in de meningen van maligne cellen. Dit ziektebeeld heeft een slechte prognose. Bestraling overwegen op aangedane plaatsen op geleide van MRI-onderzoek. Methotrexaat i.v. en intraventriculair overwegen als er hersenzenuwuitval is, en indien er infiltratie is van de meningen rond het ruggenmerg kan een lumbaalkatheter voor het inbrengen van methotrexaat worden overwogen. Paraneoplastische syndromen kunnen worden behandeld met methylprednisolon 1 g/dag i.v. gevolgd door prednison or. ged. 5 dgn. Indien geen effect na 1 maand eenmaal herhalen. Als een patiënt zich presenteert met heftige hoofdpijn en/of ernstige neurologische uitval, geeft behandeling met corticosteroïden snel verbetering (soms zelfs verdwijnen van de tumor als het om een intracerebraal lymfoom gaat). Bij dreigende inklemming: dexamethason 12-16 mg i.v., gevolgd door 16 mg oraal per dag in 2-4 doseringen. Geleidelijk verminderen tot 4 mg/dag. Laatste dosering niet ’s avonds geven vanwege verstoring van de slaap. Nagaan of er hydrocefalus is (drainage). Als inklemming dreigt en dexamethason is niet effectief, dan mannitol i.v. 0,25 g/kg daarna 1 g/kg in een 20%-oplossing tot zo nodig 2 g/kg. Vervolgens voorbereiding op partiële resectie van de tumor.

14.46

Wernicke-encefalopathie

De wernicke-encefalopathie wordt veroorzaakt door hemorragische necrotische laesies in de corpora mammillaria en rond de derde ventrikel. De oorzaak is vitamine B1-deficiëntie. De verschijnselen bestaan uit oogmotoriekstoornissen, ataxie en bewustzijnsstoornissen, die zo ernstig kunnen zijn dat de patiënt in coma raakt. Toediening van vitamine B1 kan in zeer korte tijd opmerkelijke verbetering geven. Na een wernicke-encefalopathie kan een amnestisch syndroom overblijven: dit wordt het syndroom van Korsakov genoemd. Deze patiën-

14 Neurologie

ten hebben ernstige inprentingsstoornissen door het letsel in de corpora mammillaria of de voorste thalamuskernen. Nieuwe informatie kan niet worden opgenomen. Ziekte-inzicht ontbreekt; deze patiënten vullen de gaten in hun geheugen vaak op met confabulaties.

467

stige reactie is op medicamenteuze therapie, wordt alsnog nagegaan of er compressie op de trigeminus is. Bij trigeminusneuropathie wordt altijd aanvullend onderzoek verricht teneinde compressie uit te sluiten of een andere oorzaak te vinden, bijv. MS. Therapie

Diagnose Afhankelijk van de oorzaak. Deze diagnose overwegen bij alcoholisten, na langdurig braken (hyperemesis gravidarum) en bij patiënten met maligniteiten. De diagnose wordt op klinische gronden gesteld. Specialistische therapie Na afname van bloed, ter bepaling van het TPPeffect of de transketolase-activiteit (thiamine, vitamine B1), wordt onmiddellijk gestart met behandeling: 100 mg thiamine dd i.m. ged. 3-7 dgn., daarna enkele maanden 3 dd 100 mg p.o., vervolgens 1 dd 125 mg p.o.

SYMPTOMEN 14.47

Aangezichtspijn

De meest gevreesde aangezichtspijn is trigeminusneuralgie. Het zijn aanvalsgewijs optredende flitsende pijnen, meestal in de tweede of derde tak van de trigeminus, met een duur van 2 seconden tot 2 minuten en vele malen per dag. Kan uitgelokt worden door aanraking. Bij deze neuralgie worden geen afwijkingen in het gebied van de n. trigeminus gevonden. Zijn er wel stoornissen, dan spreekt men van een trigeminusneuropathie. Wanneer er pijnen zijn in het gebied van de trigeminus maar het voldoet niet aan de kenmerken van een trigeminusneuralgie, dan wordt gesproken van atypische trigeminuspijn. De trigeminusneuralgie moet worden onderscheiden van het SUNCT-syndroom en van de primaire stabbing hoofdpijn (zie 14.44). De atypische trigeminuspijn moet ook niet verward worden met chronische paroxismale hemicrania (14.9), clusterhoofdpijn (14.10) of arteriitis temporalis (hoge leeftijd, algemene malaise en verhoogde bezinking). Aangezichtspijnen kunnen een tandheelkundige oorzaak hebben of berusten op sinusitis. Ook kan artrose van de mandibula aangezichtspijn geven. Diagnose Bij typische trigeminusneuralgie wordt aanvankelijk geen onderzoek verricht. Indien er geen gun-

14.48

Bewusteloosheid

Voor de verschillende maten waarin het bewustzijn gestoord kan zijn, zijn in de loop van de tijd vele termen in omloop gebracht. Deze termen waren moeilijk te definiëren, zoals somnolentie en stupor. De oplossing is gebruik te maken van de Glasgow Coma Score (GCS). Hierdoor zijn termen als somnolentie en stupor verdwenen en is coma opnieuw gedefinieerd. Bij bepaling van de GCS wordt gekeken naar de reactie van de ogen, de motoriek en de verbale respons. Met bewustzijnsstoornissen wordt in de neurologie bedoeld een stoornis in de activering van het bewustzijn en dus niet een stoornis van de inhoud van het bewustzijn, zoals een stoornis in het denken. Voor de activering van het bewustzijn zijn de ascenderende banen van het reticulaire activerende systeem (ARAS) essentieel. Dit systeem loopt vanaf het tegmentum pontis dubbelzijdig naar de hypothalamus en van hier verder via de thalamus naar de cortex. De ventrale banen lopen vanaf de hypothalamus direct naar de basale gedeelten van de frontaalkwab. In de hersenstam liggen deze ascenderende banen dicht bij elkaar, zodat een laesie aldaar snel leidt tot een stoornis van het bewustzijn. Hogerop in de hemisferen zijn gelijktijdig ontstane dubbelzijdige laesies noodzakelijk voor het ontstaan van een bewustzijnsstoornis. Bij afwijkingen in het mesencephalon zullen snel bewustzijnsstoornissen ontstaan. Bewustzijnsstoornissen ontstaan niet als de laesie ventraal in de pons is gelokaliseerd en ook niet bij afwijkingen in de medulla oblongata, omdat deze gebieden buiten het ARAS liggen. Coma is nu gedefinieerd als een toestand waarbij de ogen niet worden geopend op welke prikkel dan ook, de beste motorische reactie hoogstens lokaliseren is en er geen verbale reactie is anders dan het maken van geluiden. Bij alle patiënten in coma ontstaat na twee tot drie weken weer een waak-slaapritme. Als de neurologische uitval het openen van de ogen niet verhindert, zullen patiënten die in coma waren weer de ogen overdag gaan openen, ook als de toestand van het centrale zenuwstelsel niet is verbeterd ten opzichte van de

468

Diagnose en therapie 2010

dagen daarvoor. Per definitie is de patiënt dan niet meer in coma, omdat de ogen geopend zijn. De toestand waarin de patiënt dan is, wordt aangeduid met vegetatieve toestand. Bewustzijnsdalingen kunnen door focale laesies in de hersenstam ontstaan, waardoor het ARAS wordt beïnvloed. Een voorbeeld is een infarct hoog in het mesencephalon. Dit kan voorkomen bij basilaristrombose. Behalve het gedaalde bewustzijn worden er dan ook aanwijzingen passend bij een stoornis van de hersenstam gevonden, bijvoorbeeld oogmotoriekstoornissen. Een focale laesie in een hemisfeer, bijvoorbeeld een herseninfarct, geeft vrijwel nooit bewustzijnsdaling. Bewustzijnsdaling treedt bij een eenzijdige hemisfeerlaesie alleen op wanneer de afwijking zeer groot is en aanleiding geeft tot druk op de hersenstam (inklemming). Door de grootte van het proces wordt dan het ARAS van de hersenstam beïnvloed. Bij diffuse functiestoornissen of letsels in beide hemisferen kan, indien dit beiderzijds aanwezig en tegelijkertijd ontstaan is, het ARAS de cortex niet meer activeren. Diffuse functiestoornissen komen voor bij lever- en nierinsufficiëntie en bij intoxicaties met bijvoorbeeld alcohol. Bij het onderzoek worden dan geen asymmetrieën gevonden, zoals bij de hierboven geschreven focale laesies die leiden tot bewustzijnsstoornis. Diffuse structurele laesies in beide hemisferen, zoals kan voorkomen bij multipele infarcten door embolieën bij endocarditis, kunnen eveneens leiden tot bewustzijnsstoornissen, waarbij het klinisch beeld lijkt op dat bij metabole stoornissen, omdat er geen asymmetrieën zijn. Bij meningitis en subarachnoïdale bloedingen zijn niet altijd structurele laesies in beide hemisferen aantoonbaar als er een coma is ontstaan. Het klinisch beeld lijkt dan op dat van het metabole coma. Diagnose Bij patiënten in coma zal in eerste instantie worden nagegaan of er hypoglykemie is. Vervolgens wordt CT-onderzoek verricht om na te gaan of structurele laesies verantwoordelijk zijn voor het coma. Als daarvoor geen aanwijzingen zijn, gaat het waarschijnlijk om een coma veroorzaakt door metabole stoornissen, maar daarbij moet bedacht worden dat een dergelijk coma ook veroorzaakt kan worden door een subarachnoïdale bloeding of bacteriële meningitis. De subarachnoïdale bloeding is dan reeds uitgesloten omdat de CT geen bloed in de subarachnoïdale ruimte heeft aangetoond. In verband met de mogelijkheid van meningitis, die zeker bij comateuze patiënten niet altijd gepaard

gaat met nekstijfheid, zal dan nog liquoronderzoek worden verricht. Daarbij kan dan nog een eventuele CT-negatieve subarachnoïdale bloeding worden gevonden. Therapie De therapie is afhankelijk van de oorzaak van het coma (zie aldaar).

14.49

Coördinatiestoornissen

Coördinatiestoornissen kunnen zich uiten in een breedbasische gang. Deze dronkenmansgang wordt ataxie genoemd en kan veroorzaakt worden door cerebellaire afwijkingen of door sensorische stoornissen. Bij sensorische ataxie is er een duidelijke verbetering bij geopende ogen en een verslechtering bij gesloten ogen. Bij cerebellaire stoornissen maakt dit niet veel uit. Op grond van de overige verschijnselen bij het onderzoek kan worden bepaald of het om een cerebellaire dan wel een sensorische ataxie gaat. Cerebellaire ataxieën komen voor bij ziekten in het cerebellum, zoals metastasen. Geleidelijk progressieve cerebellaire ataxie wordt gezien bij multipele systeematrofie. Sensorische ataxieën worden meestal veroorzaakt door aandoeningen in het ruggenmerg en zeldzaam door perifeer neurologische ziekten. Diagnose De locatie van de afwijking in het zenuwstelsel richt de nadere diagnostiek. De locatie wordt voornamelijk bepaald door de bijkomende verschijnselen. Bij cerebellaire ataxieën zal altijd CT- of MRIonderzoek van het cerebellum worden verricht. Bij sensorische ataxieën door afwijkingen in het ruggenmerg is ook beeldvormend onderzoek nodig. Bij perifere sensorische ataxieën zal elektrofysiologisch onderzoek worden verricht. Therapie Deze is afhankelijk van de oorzaak van de coördinatiestoornis.

14.50

Dubbelzien

De meest voorkomende oorzaken van dubbelzien op oudere leeftijd zijn aandoeningen van de n. oculomotorius, n. trochlearis en n. abducens. Deze aandoeningen komen vooral voor bij patiënten met hypertensie of diabetes mellitus type 2. Het gaat

14 Neurologie

hierbij om atherosclerotische veranderingen in de kleine vaten die deze hersenzenuwen van bloed voorzien. Daardoor ontstaan kleine infarcten in de zenuw, die leiden tot meestal tijdelijk uitval met een gemiddelde duur van ongeveer zes weken. Bij dubbelzien op jonge leeftijd, waarbij niet goed is uit te maken om welke hersenzenuw het gaat, wordt gedacht aan myasthenia gravis, zeker als de dubbelbeelden in de loop van de dag wisselen. Zijn meerdere hersenzenuwen tegelijk uitgevallen, zoals een combinatie van de derde, vierde en zesde hersenzenuw aan één zijde, dan worden processen in of juist achter de orbita overwogen. Diagnose Bij een parese van de n. oculomotorius staat het oog iets naar buiten. Het aangedane oog kan niet goed naar binnen bewegen, niet naar buiten onder en niet naar boven. Bij diabetes of hypertensie als oorzaak wordt meestal een normaal reagerende pupil gezien. Bij compressie op de n. oculomotorius door bijvoorbeeld een aneurysma is er meestal wel uitval van de pupilvezels, waardoor een wijde, lichtstijve pupil kan ontstaan. Bij uitval van de n. trochlearis kan het aangedane oog niet goed naar binnen onder kijken. De patiënt heeft hiervan vooral last bij het traplopen. Er ontstaan dan bij het kijken naar de treden dubbelbeelden, zodat gemakkelijk misstappen kunnen ontstaan. Bij uitval van de n. abducens is het niet mogelijk het aangedane oog naar buiten te bewegen. Als het niet goed mogelijk is de dubbelbeelden te herleiden tot één hersenzenuw en er zijn wisselingen in de loop van de dag, dan kan het nuttig zijn om te kijken of de dubbelbeelden verbeteren na toediening van neostigmine. Hiermee wordt de neuromusculaire overgang verbeterd. Is aan één zijde uitval aanwezig van zowel de derde, vierde als zesde hersenzenuw, dan moet een proces in of juist achter de orbita worden overwogen. Dan zal meestal MRI-onderzoek nodig zijn. Therapie Uitval van de derde, vierde of zesde hersenzenuw bij diabetes of hypertensie behoeft geen behandeling. Deze uitval herstelt meestal spontaan goed. Bij de overige oorzaken is de behandeling afhankelijk van de gestelde diagnose (zie aldaar).

469

14.51

Duizeligheid

Als patiënten klagen over duizeligheid, zakt bij de arts vaak de moed tot het stellen van een diagnose in de schoenen. Allereerst is van belang na te vragen of het om draaiduizeligheid gaat of niet. Het is nuttig een lijstje van oorzaken van duizeligheid tijdens het afnemen van de anamnese bij de hand te hebben. Tevens is van belang te beseffen dat de oorzaak van duizeligheid bij jonge mensen meestal berust op paniekaanvallen en bij oudere mensen op bloeddrukregulatiestoornissen. Bij deze zeer veelvoorkomende oorzaken van duizeligheid gaat het niet om echte draaiduizelingen. Echte draaiduizeligheid, waarbij de omgeving draait of de patiënt het gevoel heeft zelf rond te draaien, is betrekkelijk zeldzaam. Binnen deze zeldzame groep gaat het meestal om benigne paroxismale positieduizeligheid. Diagnose Het volgende onderscheid is bij de anamnese van belang: – aanvallen van duizeligheid zonder bewegingssensatie: paniekaanvallen en bloeddrukregulatiestoornissen; – aanvallen van duizeligheid met bewegingssensatie bij positieverandering: benigne paroxismale positieduizeligheid; – spontane aanvallen van duizeligheid met bewegingssensatie: ziekte van Ménière (ook gehoorsymptomen), migraine; – langdurige duizeligheid met bewegingssensatie: neuritis vestibularis, pathologie achterste schedelgroeve, intoxicatie met geneesmiddelen; – chronische duizeligheid met of zonder bewegingssensatie: intoxicatie, bij jonge mensen paniekaanvallen en bij oudere mensen na een uitsluiten van andere oorzaken het zogenoemde multiple sensory deficit. De oorzaak hiervan is minder goed functioneren van de zintuigen: oog, evenwichtsorgaan en het diepe gevoel. Zeldzame oorzaken zijn: fistel in het middenoor en brughoektumor. Ook bij pathologieën van de achterste schedelgroeve kan een dergelijke duizeligheid worden gevonden. Therapie Paniekaanvallen zijn na uitleg meestal goed behandelbaar. Bloeddrukregulatiestoornissen zijn soms met eenvoudige maatregelen ook goed te behandelen (vochtintake, vermindering antihyper-

470

Diagnose en therapie 2010

tensiva). Het multisensory deficit is symptomatisch goed te ondersteunen met een rollator en soms met aanpassing van de bril.

14.52

Gevoelsstoornissen

Tintelingen en doofheid van de huid zijn veelvoorkomende klachten. Als vrouwen klagen over tintelingen in de handen en armen, wordt de diagnose carpaletunnelsyndroom overwogen, voordat naar andere oorzaken wordt gezocht. Tintelingen in de voeten of het gevoel op watten te lopen, zijn vaak het beginsymptoom van polyneuropathie. De meest voorkomende oorzaken van polyneuropathie zijn diabetes, medicatie en vitamine-B1-deficiëntie. Als jonge mensen klagen over niet-distaal gelokaliseerde tintelingen aan de ledematen, die episodisch optreden, moet gedacht worden aan MS. Diagnose Het carpaletunnelsyndroom kan bevestigd worden met emg-onderzoek. Hetzelfde geldt voor polyneuropathieën, hoewel deze in de meeste gevallen klinisch kunnen worden vastgesteld. Bij verdenking op MS is MRI-onderzoek in eerste instantie aangewezen.

Diagnose De meest voorkomende hoofdpijnen zijn migraine en spanningshoofdpijn. De diagnose migraine en spanningshoofdpijn kan op grond van de anamnese worden gesteld. Alarmerende hoofdpijnen die aanvullend onderzoek vereisen zijn: – acute hoofdpijn, dat is hoofdpijn die in slechts een paar minuten tijd zeer hevig is en ten minste een uur aanhoudt. De patiënt heeft deze pijn nooit eerder of nooit zo erg gehad. Hierbij is de kans op een subarachnoïdale bloeding groot en dit moet met CT of MRI worden onderzocht; – hoofdpijn bij patiënten met kanker in de voorgeschiedenis (metastase): MRI; – hoofdpijn bij patiënten met immunosuppressiva of immuungecompromitteerd (toxoplasmose): MRI; – hoofdpijn bij koorts en licht gedaald bewustzijn (meningitis): nekstijf?; – hoofdpijn en algehele malaise, geleidelijk progressief bij oude mensen (arteriitis temporalis); – hoofdpijn bij patiënten met geleidelijk progressieve neurologische uitval, gedragsverandering of epileptische insulten (tumor cerebri). Therapie Afhankelijk van het type hoofdpijn (zie aldaar).

Therapie Afhankelijk van de diagnose.

14.53

Hoofdpijn

De volgende hoofdpijntypen worden onderscheiden: – primaire hoofdpijn: migraine, spanningshoofdpijn, clusterhoofdpijn en medicatieafhankelijke hoofdpijn. Zeldzamere primaire hoofdpijnen zijn: paroxismale hemicrania, SUNCT-syndroom (short-lasting unilateral neuralgiform headaches with conjunctival injection and tearing), primaire hoesthoofdpijn, inspanningshoofdpijn, hypnische hoofdpijn, hemicrania continua en de zogenoemde ‘new daily persistent headache’; – secundaire hoofdpijn: dit is hoofdpijn bij allerlei hersenaandoeningen; – de neuralgieën en aangezichtspijnen.

14.54

Krachtsverlies

Als krachtsverlies van de ledematen plotseling ontstaat, moet gedacht worden aan een cerebrovasculair accident. Bij herseninfarcten is de uitval meestal onmiddellijk maximaal met enige verbetering daarna, bij hersenbloedingen zien we in de eerste uren nogal eens een geleidelijke toename van de zwakte. Als de zwakte kort heeft bestaan, wordt de diagnose TIA overwogen. Een TIA is niet onschuldig: het is een dreigend herseninfarct. In de anamnese moet na een mogelijke TIA worden nagegaan of de neurologische uitval in ten minste twee aansluitende gebieden bestond, d.w.z. was er een aangezichtsverlamming met daarbij aan dezelfde zijde zwakte van de arm of was er sprake van zwakte van de arm en zwakte van het been. Bij een geïsoleerde verlamming van het aangezicht of alleen van de arm of alleen van het been, is er meestal geen TIA, herseninfarct of hersenbloeding. Als er alleen een aangezichtsverlamming is, wordt de diagnose verlamming van Bell overwogen. Bij een geïsoleerde parese van de arm wordt gedacht aan compressie van de n. radialis, waarbij door druk in

14 Neurologie

de oksel of de bovenarm uitval ontstaat in de zin van zwakte van de pols en/of vingerextensoren (dropping hand). Bij een geïsoleerde parese van de voetheffers wordt de diagnose n. peroneus drukneuropathie overwogen. Bij zwakte die in de loop van de dag wisselt en bij rust weer verbetert, wordt de diagnose myasthenia gravis overwogen. Indien zwakte in een paar dagen tijd geleidelijk progressief is met tintelingen in voeten en vingers, wordt gedacht aan het guillain-barré-syndroom. Episoden met zwakte met een duur van ongeveer 6 weken, waarbij het begin in een paar dagen tijd geleidelijk progressief is, er een stabiele fase is gevolgd door vrijwel volledig herstel, zijn verdacht voor multipele sclerose. Zwakte in een arm ontstaan of in een been waarbij snel atrofie ontstaat en fasciculaties zichtbaar zijn zonder gevoelsstoornissen, is verdacht voor amyotrofische laterale sclerose. Geleidelijk ontstane zwakte bij een patiënt bekend met een carcinoom, is verdacht voor metastasen in de hersenen; indien er een parese van beide benen ontstaat, wordt gedacht aan metastasen in de wervels met druk op het ruggenmerg. Diagnose Bij zwakte is het allereerst van belang na te gaan of het gaat om zwakte door een centrale dan wel door een perifere aandoening. Centrale zwakte wordt gekenmerkt door hoge en pathologische reflexen. Perifere zwakte gaat gepaard met normale of lage reflexen. Bij centrale zwakte geven andere verschijnselen aanwijzingen voor de plaats in het centrale zenuwstelsel, waar het mis is gegaan. Een afasie met zwakte rechts wijst op een aandoening van de linkerhemisfeer en een ruimtelijke stoornis met zwakte links, op een aandoening van de rechterhemisfeer. Bij hersenstamaandoeningen zijn er meestal oogmotoriekstoornissen. Bij zwakte door ruggenmergaandoeningen is er meestal dubbelzijdige zwakte, daarbij komen veelal duidelijke sensorische verschijnselen, met een duidelijke grens op de romp voor. Ruggenmergsaandoeningen gaan ook vaak gepaard met blaasstoornissen. Bij pure motorische perifere uitval moet gedacht worden aan een aandoening van de motorische voorhoorncel, zoals spinale spieratrofie, een aandoening van de neuromusculaire overgang, zoals myasthenia gravis, of een spierziekte. Bij een verworven spierziekte denken wij aan een myositis. De locatie van de afwijking in het zenuwstelsel geeft richting aan het aanvullend onderzoek. Bij verdenking op een hemisfeerlaesie zal een CT of MRI worden gemaakt om de afwijking nader te

471

onderzoeken. Bij verdenking op een motorische voorhoornaandoening wordt elektrofysiologisch onderzoek verricht met de vraag of er denervatieverschijnselen zijn. Bij myasthenia gravis kunnen antilichamen tegen de acetylcholinereceptoren worden bepaald en bij myositis het CK in het serum. Therapie Deze is afhankelijk van de oorzaak van de zwakte.

14.55

Lage rugpijn en uitstralende pijn in het been

Bij de klacht pijn laag in de rug wordt zelden een neurologische oorzaak gevonden. Als er geen aanwijzingen zijn voor lumbale fixatie, de proeven van Lasègue negatief zijn en het neurologisch onderzoek naar gevoelsstoornissen, krachtsverlies en reflexafwijkingen niets oplevert, wordt bij aanvullend onderzoek zelden een afwijking gevonden. Röntgenologisch onderzoek van de rug levert slechts bij 1 op de 2.500 patiënten een onverwachte bevinding op. Degeneratieve afwijkingen van de wervelkolom worden bij mensen met pijn niet vaker gevonden dan bij mensen zonder pijn. Als CT of MRI een afwijking aantoont, blijft de vraag of de afwijking ook symptomatisch is: bij één van de vijf mensen onder de zestig jaar die nooit ernstige pijn in rug of in een been hadden, wordt een hernia gevonden. Boven de zestig jaar is dat bij een derde het geval. Het komt bijna niet voor dat rugpijn de enige klacht is bij een patiënt met een lumbale hernia. Als rugpijn de enige klacht is bij een patiënt bekend met een carcinoom, wordt wel aanvullend beeldvormend onderzoek verricht. Pijn die vooral ’s nachts hevig is en overdag minder, is verdacht voor een metastase in de wervelkolom. Een metastase als oorzaak wordt ook overwogen als de patiënt ouder is dan vijftig jaar en weinig rugklachten in de voorgeschiedenis heeft. Bij patiënten in een slechte algemene toestand met daarbij rugpijn wordt ook beeldvormend onderzoek verricht. Rugpijn die in een aantal weken tijd alsmaar erger wordt, is ook verdacht. Bij een lumbale hernia is er vrijwel altijd hevige uitstralende pijn langs de achterzijde van het bovenbeen, bij prikkeling van de wortel L5 langs de zijkant van het onderbeen naar de voet en bij prikkeling van wortel S1 langs de achterkant van het onderbeen naar de zijkant van de voet. Hernia’s komen vooral voor tussen het twintigste en vijftigste levensjaar. Hernia’s op latere leeftijd zijn

472

Diagnose en therapie 2010

meestal hoger gelokaliseerd: L3-L4 of L2-L3. Patiënten met een hernia behoeven niet onmiddellijke specialistische behandeling, maar er moet wel op worden gelet of er verschijnselen van een caudasyndroom ontstaan: blaasstoornissen en gevoelsstoornissen in het zogenaamde rijbroekgebied. Bij compressie van de plexus lumbosacralis ontstaat pijn in de bil uitstralend in het been, meestal spoedig gevolgd door krachtsverlies van beenspieren en tintelingen in de voet. Het krachtsverlies kan beperkt zijn tot de bovenbeenspieren, maar ook uitbreiden naar het gehele been. Daarbij kunnen sensibiliteitsstoornissen voorkomen, passend bij uitval van meer dan één wortel. Hierdoor wordt een hernia als oorzaak van de klachten onwaarschijnlijk, vooral als bij onderzoek van de rug geen lumbale fixatie en geen scoliose wordt gevonden. Bij patiënten met diabetes kunnen hevige pijnen voorkomen in het bovenbeen, waarbij ook zwakte van de bovenbeenspier ontstaat. Zij voelen zich ziek en vermoeid en zij kunnen in korte tijd vele kilo’s afvallen. De eerste indruk is die van een patiënt met een maligniteit met compressie van de plexus lumbosacralis. Deze aandoening staat bekend onder vele namen, zoals diabetische femoralis neuropathie, maar deze aanduiding is verlaten omdat het meestal om meer gaat dan uitval van de femoralis alleen. Meestal wordt deze aandoening diabetische plexopathie genoemd, maar daarbij moet worden vermeld dat de afwijkingen bij pathologisch onderzoek meer in de proximale zenuwen liggen dan in de plexus. Een dergelijke plexopathie kan ook voorkomen zonder diabetes en lijkt dan sterk op amyotrofische schouderneuralgie. Bij de ziekte van Lyme kunnen zeer ernstige uitstralende pijnen in één of beide benen voorkomen, vaak gecombineerd met een perifere facialisparese. De aandoening lijkt meestal niet op de uitval als bij een hernia, omdat bij de ziekte van Lyme meestal meer wortels zijn aangedaan. Onderscheid ten opzichte van plexopathie is ook niet moeilijk, omdat bij plexopathie de afwijkingen meestal eenzijdig zijn en als het lijkt op een wortelaandoening zijn het meestal bij elkaar passende wortels zoals L2-L3-L4. Herpeszosterinfecties kunnen ook in het been pijn geven en ook hier geldt dat de aandoening moeilijk te herkennen is als de blaasjes nog niet zijn verschenen. Het tarsaletunnelsyndroom kan pijn in de benen geven, maar is uiterst zeldzaam. Deze patiënten klagen over brandende pijn in de voet: voornamelijk de voetzool en de tenen, soms straalt de pijn uit tot in de kuit. Lang staan of lopen doet de klachten verergeren. Meralgia paraesthetica is meestal niet erg pijn-

lijk. Het gaat hier om een drukneuropathie van de n. cutaneus femoris lateralis. Er is hierbij een brandende of tintelende sensatie aan de buitenzijde van het bovenbeen. Bij pijn in de benen die bij lopen verergert en na rust weer verdwijnt, wordt gedacht aan de vasculaire claudicatio intermittens. Bij neurogene claudicatio doet staan na lopen de klachten meestal niet verminderen. Patiënten met neurogene claudicatio moeten meestal gaan zitten en vooroverbuigen. Opvallend is ook dat bij de neurogene claudicatio patiënten veel minder pijnklachten hebben als zij bijvoorbeeld een karretje in een supermarkt moeten voortduwen. Diagnose Bij pijn laag in de rug is beeldvormend onderzoek meestal niet nodig. Wel bij patiënten met een maligniteit in de voorgeschiedenis, of wanneer de nachtelijke pijnen heviger zijn dan overdag, of als de patiënt ouder is dan vijftig jaar en weinig rugklachten in de voorgeschiedenis heeft. Ook als er gedurende een aantal weken duidelijke progressie van de rugpijn is, is beeldvormend onderzoek noodzakelijk. Als op klinische gronden een lumbale hernia wordt vermoed, wordt alleen tot beeldvorming overgegaan als ook een operatie wordt overwogen. Dit zal bij het ontstaan van het caudasyndroom altijd het geval zijn. Bij het vermoeden van compressie op de plexus lumbosacralis wordt MRIonderzoek van de plexus verricht. Het klinisch beeld van de diabetische plexopathie kan zo typisch zijn dat nadere diagnostiek niet nodig is. Bij het vermoeden van de ziekte van Lyme kan onderzoek van de liquor de diagnose steunen als een toegenomen aantal cellen gevonden wordt. Tevens wordt onderzoek gedaan naar de aanwezigheid van antilichamen tegen Borrelia burgdorferi. Het tarsaletunnelsyndroom is uiterst zeldzaam en kan via emg-onderzoek worden bevestigd. De diagnose meralgia paraesthetica kan klinisch worden gesteld. Bij het vermoeden op neurogene claudicatie wordt beeldvormend onderzoek gedaan naar de aanwezigheid van lumbale kanaalstenose. Therapie Bij lage rugpijn wordt tegenwoordig geen bedrust meer voorgeschreven. Aangetoond is dat bedrust niet beter is dan doorgaan met de dagelijkse bezigheden. Tractie van de rug, transcutane elektrische zenuwstimulatie en injectie van de facetgewrichten met corticosteroïden zijn eveneens ineffectief. Er

14 Neurologie

zijn verschillende programma’s met houdingsadviezen en spierversterkende oefeningen die wel een gunstig effect lijken te hebben. De lumbale hernia kan meestal zonder operatie worden behandeld. Het is zeker zinvol het spontane beloop af te wachten. In die periode moet goede pijnstilling worden gegeven. Indicaties voor operatie zijn het ontstaan van het caudasyndroom en niet te bestrijden langdurig bestaande radiculaire prikkeling. Een parese is geen indicatie voor een operatie, wel als de parese verslechtert. Bij de diabetische plexopathie is pijnstilling van groot belang; ook wordt in de acute fase wel immunoglobuline toegediend. Bij het tarsaletunnelsyndroom kan het klieven van het retinaculum musculorum flexorum een goed effect hebben. Voor meralgia paraesthetica is meestal geen behandeling nodig. Ernstige neurogene claudicatie wordt operatief behandeld door verwijding van het lumbale kanaal.

14.56

Meningeale prikkeling

Meningeale prikkeling leidt tot nekstijfheid. Nekstijfheid wordt onderzocht door bij de liggende patiënt met één hand het hoofd op te tillen van de onderlaag, terwijl de andere hand op het sternum rust. Bij nekstijfheid is het niet mogelijk de kin op de borst te brengen, waarbij soms reflectoir buigen van de benen wordt gezien. Het draaien van het hoofd naar links en rechts is wel mogelijk. Nekstijfheid kan voorkomen bij bacteriële meningitis en een subarachnoïdale bloeding, maar afwezigheid van nekstijfheid mag zeker niet leiden tot het verwerpen van deze diagnose. Als er klinische verdenking is op een subarachnoïdale bloeding, wordt altijd CT-scanonderzoek verricht. Als gedacht wordt aan een bacteriële meningitis moet liquoronderzoek worden verricht, ook als de trias hoofdpijn, koorts en nekstijfheid niet volledig aanwezig is. Therapie Zie bacteriële meningitis en subarachnoïdale bloeding.

14.57

Nek- en armpijn

Bij pijn in de nek uitstralend in de arm wordt, als neurologische oorzaak, de cervicale hernia overwogen. Het meest komt voor de laterale discushernia van de tussenwervelschijf C6-C7, waardoor compressie op wortel C7 ontstaat. Hierbij ontstaat uit-

473

stralende pijn langs de strekzijde van de arm. Meestal zijn er gevoelsstoornissen in de tweede en derde vinger, soms ook in de duim. Veelal is er verergering van de pijn bij achteroverbuigen van het hoofd en bij draaien van het hoofd van de pijn af. De tricepspeesreflex kan aan de kant van de pijn verlaagd zijn ten opzichte van de andere zijde en er kan ook lichte zwakte zijn van de tricepsspier. Deze symptomen kunnen ook ontstaan door foramenvernauwing van de wervel zonder hernia. Ook komen deze symptomen voor bij cervicale myelopathie door vernauwing van het cervicale kanaal door spondylartrose van de cervicale wervels. Er zijn dan, behalve de bovengenoemde symptomen, ook loopstoornissen door ruggenmergcompressie. Hierbij kunnen ook brandende sensaties in de handpalmen ontstaan of urine-incontinentie. Bij nekpijn na een trauma worden overwogen: whiplash, contusio van het cervicale merg en dissectie van de a. vertebralis. Het whiplashsyndroom behoort eigenlijk niet thuis in een bespreking van neurologische pijnklachten, want er zijn nimmer neurologische stoornissen bij deze patiënten aangetoond. Onder whiplash wordt verstaan het type ongeval, dat wil zeggen bij een aanrijding slaat het hoofd achterover en daarna weer naar voren. Onder whiplashsyndroom wordt verstaan de klachten die deze patiënten hebben, waarbij onderscheid gemaakt wordt tussen het acute en het chronische syndroom. Na het ongeval krijgt een deel van de mensen pijn in de nek na een klachtenvrij interval van meestal enkele uren, de helft heeft ook hoofdpijn en bij ongeveer een derde is de beweeglijkheid van de nek beperkt. De pijn duurt meestal niet langer dan een paar dagen tot een paar weken. Behalve een gezwollen nek worden er geen afwijkingen aangetoond. Aangenomen wordt dat het gaat om rekking van spieren en ligamenten vergelijkbaar met een verstuikte enkel. Als de klachten langer dan drie maanden aanhouden, wat zeer zeldzaam is in de groep die klachten heeft, wordt gesproken van het chronisch whiplashsyndroom. Naast de nekpijn wordt dan meestal geklaagd over concentratiestoornissen en vermoeidheid. Omdat bij het lichamelijk en aanvullend onderzoek geen afwijkingen worden gevonden, raakt de arts geïrriteerd en de patiënt voelt zich niet serieus behandeld. Na een trauma van de nek kan een contusie van het ruggenmerg ontstaan. Als deze patiënten klagen over pijn en tintelingen in de armen en op de romp en als er bij onderzoek hyperpathie in enkele segmenten wordt gevonden, kan het gaan om een contusio cervicalis posterior. De klachten verdwijnen binnen uren tot dagen. Als na een trauma pijn in de nek ontstaat gevolgd door hersenzenuwuitval of hersenstam-

474

Diagnose en therapie 2010

verschijnselen (oogmotoriekstoornissen en paresen van armen en/of benen), wordt de diagnose dissectie van de a. vertebralis overwogen. Bij uitstralende pijn van schouder naar de hand zonder nekpijn wordt ook de cervicale hernia overwogen. Bij hevige pijn in de bovenarm uitstralend naar de onderarm met zwakte van enkele spiergroepen wordt een plexusaandoening overwogen. Het kan gaan om ingroei van een tumor in de plexus, maar ook komen deze klachten zonder compressie voor, zoals bij de amyotrofische schouderneuralgie. Het thoracic outlet syndroom met neurologische uitval is uiterst zeldzaam. Sinds de herkenning van het carpaletunnelsyndroom is het vrijwel verdwenen, evenals de operatie i.v.m. dit syndroom. In typische gevallen is er meestal niet veel pijn (buigzijde onderarm) met zwakte van de kleine handspieren. Complex regionaal pijnsyndroom (vroeger sympathische/Sudeckse reflexdystrofie geheten) is een onduidelijke aandoening met brandende pijn, zwelling en kleurverandering van de huid. Een infectie met het herpeszostervirus in het beloop van één van de cervicale wortels is makkelijk herkenbaar als oorzaak van pijn in de armen, maar niet als de blaasjes er nog niet zijn. Syringomyelie is een uiterst zeldzame ziekte waarbij pijn in de arm op de voorgrond kan staan. Bij het neurologische onderzoek worden wel stoornissen voor pijn en temperatuur gevonden, maar niet of in veel mindere mate voor tast- en vibratiezin. Opmerkelijk is dat de sensorische stoornissen zich van de armen uitbreiden als een kap over de romp. Diagnose De diagnose cervicale hernia kan op klinische gronden worden gesteld. Met MRI-onderzoek kan de diagnose worden bevestigd, maar dit wordt alleen gedaan als operatie wordt overwogen en dit is meestal niet nodig. Bij aanwijzingen voor ruggenmergcompressie moet wel snel MRI-onderzoek worden verricht. Na een trauma van de wervelkolom zal altijd röntgenologisch onderzoek van de wervelkolom worden verricht, bij twijfel aangevuld met CT of MRI-onderzoek. Bij de verdenking op dissectie van de a. vertebralis kan deze diagnose waarschijnlijker gemaakt worden met MR-angiografie. Bij plexusaandoeningen wordt compressie met MRI uitgesloten. Bij de verdenking op een thoracic outlet syndroom zal vooral eerst een andere diag-

nose worden overwogen, waaronder het carpaletunnelsyndroom (emg). Syringomyelie kan via MRI van het ruggenmerg zichtbaar worden gemaakt. Therapie Cervicale hernia’s verbeteren meestal spontaan. Pijnbestrijding is voldoende. Tot operatie wordt overgegaan indien er ruggenmergcompressie is en als de radiculaire pijn onbehandelbaar blijkt na 8 weken. Behandeling van het chronisch whiplashsyndroom vereist veel geduld van de behandelaar en de patiënt. Voor de contusio cervicalis posterior is alleen symptomatische therapie gedurende enkele dagen tot weken nodig. Bij een aangetoonde a. vertebralis dissectie worden gedurende een half jaar tot negen maanden plaatsjesremmers voorgeschreven. De operatie voor het thoracic outlet syndroom is terecht vrijwel verdwenen. Amyotrofische schouderneuralgie wordt vooral met pijnbestrijding behandeld. Bij syringomyelie wordt operatie overwogen (verwijding van het achterhoofdsgat).

14.58

Restless legs

Patiënten met restless legs klagen over een irritant of branderig of kruipend gevoel, meestal in de kuiten, maar het kan ook aanwezig zijn in de voeten of armen. Meestal wordt het niet pijn genoemd. De klachten komen tijdens rust voor en vooral ’s avonds en ’s nachts. Deze aandoening is geassocieerd met slaapstoornissen, waarbij schokkende bewegingen worden gemaakt met benen en armen. Diagnose De diagnose wordt gesteld als aan de volgende criteria is voldaan: – bewegingsdrang benen bij onaangename sensaties in de benen; – verergering van 1 bij rust of inactiviteit; – vermindering onaangename gevoelens door bewegen; – klachten zijn ’s avonds en ’s nachts erger dan overdag. Bij de aanwezigheid van twee van deze criteria is de diagnose al waarschijnlijk. Van secundaire restless legs is sprake als de klachten voorkomen bij chronisch nierfalen, zwangerschap, ijzergebreksanemie, laag ferritinegehalte, foliumzuurtekort, dia-

14 Neurologie

betes, de ziekte van Parkinson, schildklierziekten, reumatoïde artritis en bij polyneuropathie en myelopathie. Therapie – Ropinirol (Requip®), beginnen met 0,25 mg 2 uur voor het slapengaan. Ophogen tot max. 4 mg, verdeeld over 2 doseringen. – Oxycodon (Oxycontin®), beginnen met 5 mg tot max. 30 mg, verdeeld over 2 of 3 doseringen. – Gabapentine (Neurontin®), beginnen met 300 mg, ophogen tot max. 1 dd 1.500 mg. – Als de symptomen alleen zo nu en dan hinderlijk zijn, kan zo nodig 50-100 mg levodopa + carbidopa of + benserazide worden gegeven: 62,5-125 mg Sinemet®, resp. Madopar®. – Hydrokinine (Inhibin®) wordt vaak bij deze aandoening voorgeschreven, maar is niet werkzaam.

14.59

Slaperigheid

Slaperigheid overdag heeft meestal eenvoudig te achterhalen oorzaken, zoals te weinig nachtrust, door welke oorzaak dan ook. Bijzondere oorzaken zijn het obstructief slaapapnoesyndroom (OSAS) en narcolepsie. Diagnose Het slaapapnoesyndroom zal vooral worden overwogen bij patiënten die veel snurken en die ’s nachts langdurige periodes met apneus hebben. De diagnose kan bevestigd worden door registraties in zogeheten slaapcentra. Daar worden ademhaling en eeg geregistreerd. Bij narcolepsie is er naast de slaapaanvallen tevens cataplexie. Dan ontstaat bij emoties plotseling tonusverlies van de benen, waardoor patiënt in elkaar zakt en zich soms een aantal seconden tot een minuut niet kan bewegen. Therapie Narcolepsie – Het inlassen van een kort slaapje van 15-20 minuten overdag kan al voldoende zijn. Indien ernstig: methylfenidaat (Ritalin®) starten met 2 dd 5 mg, tot max. 60 mg per dag. Ter voorkoming van gewenning in het weekend geen medicatie en indien gewenning optreedt: ged. 7-10 dgn. de medicatie stoppen. Gewenning treedt minder vaak op bij lage dosering. – Cataplexie: clomipramine (Anafranil®) 50 mg.

475

– Een alternatief bij narcolepsie is L-tyrosine 60 tot 120 mg per kg. Bij patiënten met het obstructieve slaapapnoesyndroom kan het advies te slapen met extra kussens, gewichtsvermindering en lichamelijke inspanning overdag en het advies geen alcohol te gebruiken voldoende zijn. Mocht dat niet zo zijn, dan is nasale nachtelijke ventilatie met de zogeheten continuous positive airways pressure (CPAP) effectief.

14.60

Spierkrampen

Spierkrampen komen vaker voor zonder dan met een onderliggende aandoening. Met name nachtelijke kramp in de kuiten is niet zeldzaam. Dit komt voor bij maar liefst 15% van de gezonde studenten. Bij oude mensen met kuitkrampen nagaan of het gaat om perifere vaatziekte. Allereerst nagaan of het gaat om medicijnengeïndiceerde krampen (diuretica, bètablokkers, statinen, clonidine, nifedipine, captopril, lithium, penicillamine, clofibraat, corticosteroïden, acetylcholine-esteraseremmers, ciclosporine, goud). Krampen kunnen ook voorkomen bij zwangerschap, nier- en leverfalen, bijnierziekten (Cushing/Addison), hypothyreoïdie en overmatig alcoholgebruik. Als er nog geen goede verklaring is, bloedonderzoek verrichten: BSE, CK, TSH, Na, K, creatinine. Hierna in overleg met neuroloog zeldzame oorzaken overwegen als ziekte van McArdle (myofosforylase deficiëntie), fosfofructokinase-fosfoglyceraat kinase/mutase en lactaat dehydrogenase deficiëntie. Daarna paramyotonia congenita, Ripplingspierziekte en ziekte van Brody (sarcoplasmatisch Ca2+-ATP-ase-deficiëntie. Bij al deze aandoeningen zijn meestal ook contracturen waar te nemen, d.w.z. verkorting van de spier die al dan niet is te redresseren. Diagnose In anamnese medicatiegebruik en aanwezigheid van ziekten nagaan waarbij spierkrampen voorkomen. Lichamelijk onderzoek doen op aanwezigheid van neurologische ziekten. Vervolgens BSE, CK, TSH, Na, K, creatinine. Therapie Afhankelijk van de oorzaak.

476

Diagnose en therapie 2010

14.61

Spierkrampen in combinatie met fasciculaties

Het spierkrampfasciculatiesyndroom wordt gekenmerkt door de combinatie van spierkrampen en fasciculaties. Echter, er is geen zwakte en er is geen denervatie in het emg, wel fasciculaties. Dit syndroom kan overgaan in amyotrofische laterale sclerose. Dan ontstaat er snel zwakte van spieren en denervatie in het emg. Bij kort bestaande klachten hiermee rekening houden. Als spierkrampen en fasciculaties familiair voorkomen, overwegen: juveniele spinale spieratrofie type-III, de ziekte van Kennedy (bulbaire spinale spieratrofie met mutatie in het androgeen receptorgen) en erfelijke neuropathieën. Het spierkrampfasciculatiesyndroom komt bij de volgende ziekten voor: cervicale myelopathie, postpoliosyndroom, multifocale motorische neuropathie, guillain-barré-syndroom, syndroom van Isaacs, na trauma perifere zenuw en goudtherapie bij reumatoïde artritis. Diagnose De diagnose goedaardig idiopathisch spierkrampfasciculatiesyndroom kan gesteld worden als er zijn: – spierkrampen; – fasciculaties; – geen neurologische uitval, ook niet na 6 maanden; – geen emg-afwijkingen behalve fasciculaties; – geen diabetes of hypothyreoïdie. Therapie Behandeling van de fasciculaties is niet nodig. De behandeling op de pijn richten. Uit observaties blijken benzodiazepinen en carbamazepine (tot 1.600 mg/dag) een gunstig effect te kunnen hebben. In een kortdurend gerandomiseerd onderzoek had 300 mg hydrokinine/dag een gunstig effect. Van belang is het benigne karakter van de aandoening te benadrukken.

14.62

Spierpijn

Lokale spierpijn wordt meestal door trauma of grote inspanning veroorzaakt. Bij gewrichtsproblemen komen ook spierpijnen voor. Gegeneraliseerde spierpijn zonder zwakte: myalgie bij virusinfecties, polymyalgia rheumatica,

toxische myopathie (statinen, chloroquine, hypothyreoïdie, steroïdenonttrekking, elektrolytstoornissen). Bij gegeneraliseerde spierpijn met zwakte wordt gedacht aan polymyositis/dermatomyositis, mitochondriale myopathie, lipidestapelingsziekten, proximale myotone myopathie, hypothyreoïdie, myopathie met tubulaire aggregatie. Diagnose Eerst nagaan of de spierpijn medicatiegerelateerd is. Vervolgens is van belang onderscheid te maken tussen pijn met en zonder zwakte. Laboratoriumonderzoek: BSE, CK, TSH, Na, K. Therapie Afhankelijk van oorzaak.

14.63

Tremor

De essentiële tremor is in een derde tot de helft van de gevallen familiair. Er is een duidelijke verbetering na alcoholinname. Kan op elke leeftijd beginnen, maar vaker op hogere leeftijd. Begint vaak eenzijdig, maar eindigt meestal symmetrisch. De tremor verergert door stress, opwinding, vermoeidheid. De tremor verergert bij intentie, met zeer sterke toename bij naderen en bereiken van het doel. Diagnose Differentiële diagnose: hyperthyreoïdie, lithiumtremor, chorea of ziekte van Parkinson. Bij de ziekte van Parkinson is de tremor aanwezig in rust en is er geen duidelijke intentietremor, maar uitzonderingen komen voor. Therapie De essentiële tremor behoeft niet altijd behandeling. Dit is afhankelijk van de ernst. Het is vaak voldoende een andere oorzaak voor de tremor uit te sluiten en te benadrukken dat het om een goedaardige aandoening gaat. Indien de tremor hinderlijk is, kan getracht worden met propranolol verbetering te bereiken: laag beginnen en geleidelijk opvoeren. Overige middelen: metoprolol (Lopresor®, Selokeen®), primidon (Mysoline®) en amantadine (Symmetrel®).

14 Neurologie

14.64

Vergeetachtigheid

Evenals bij de klacht duizeligheid moet bij klachten over het geheugen allereerst worden nagegaan wat daarmee wordt bedoeld. Daarbij is van belang dat klachten over het geheugen niet altijd berusten op geheugenstoornissen. Als het gaat om geheugenstoornissen, betekent dat nog niet dat er dementie is en als een patiënt dement is, wil dat nog niet zeggen dat het om de ziekte van Alzheimer gaat. Als een patiënt over een slecht geheugen klaagt, moet eerst worden vastgesteld of er een geheugenstoornis is en als dat zo is, moet worden vastgesteld wat de diagnose is. Het regelen van zorg bij de klacht ‘vergeetachtigheid’ zonder een diagnose is onacceptabel, ook bij oude mensen. Diagnose Het geheugen wordt allereerst onderzocht door aan een patiënt een aantal cijfers of woorden te noemen of voorwerpen te laten zien die de patiënt meteen na aanbieding moet herhalen. Normaal kunnen vijf tot zeven items worden gereproduceerd. Hiermee wordt het werkgeheugen getest. De patiënt wordt gevraagd woorden na te zeggen, voorwerpen worden getoond of er wordt gevraagd een verhaaltje voor te lezen. Na ongeveer 10 minuten wordt gevraagd welke woorden, voorwerpen of onderdeel van het verhaaltje de patiënt nog weet. Hiermee wordt het anterograde episodische geheugen getest. Geïnformeerd wordt naar gebeurtenissen die weken tot jaren geleden hebben plaatsgevonden. Hiermee wordt het retrograde episodische geheugen getest. Door het vragen naar de betekenis van woorden of afbeeldingen, overeenkomsten en verschillen tussen begrippen te laten uitleggen en door te vragen zo veel mogelijk dieren of beroepen te noemen, wordt het semantische geheugen getest. Bij het testen van het geheugen is het van belang te letten op de snelheid waarmee de antwoorden worden gegeven. Deze is vooral traag bij de zogenaamde subcorticale mentale achteruitgang. Met behulp van de Mini Mental State Examination (MMSE) wordt nagegaan of er behalve het geheugen ook andere stoornissen zijn in: oriëntatie, aandacht, taal, visuoconstructieve vaardigheid en praxis. Tevens wordt nagegaan of er ook andere dan cognitieve neurologische uitval is. Bij het vaststellen van geheugenstoornissen wordt nagegaan of de patiënt medicijnen gebruikt die de klachten kunnen verklaren. Nagegaan wordt of er tekenen zijn van delier of van depressie. Als geheugenstoornissen zijn vastgesteld, wordt altijd bloedonderzoek verricht: BSE, HB, HT, MCV,

477

glucose, TSH en creatinine. B1, B6, B12 en foliumzuur worden bepaald indien er gastro-intestinale klachten zijn of bij alcoholabusus. Bij gebruik van diuretica worden natrium en kalium bepaald. Therapie Voor geheugenstoornissen is er geen medicamenteuze therapie. Middelen als galantamine, rivastigmine en memantine zijn bij geheugenstoornissen niet geïndiceerd. Deze middelen worden alleen bij dementie overwogen als er ook aanwijzingen zijn voor een delier.

14.65

Verwardheid

Verwardheid kan velerlei oorzaken hebben. Verwardheid komt voor bij lichte daling van het bewustzijn. Als behalve de alertheid ook de inhoud van het bewustzijn gestoord is, wordt gesproken van delier. Het kenmerkende verschijnsel van delier is de aandachtsstoornis. De patiënt heeft moeite zich op iets te concentreren en is buitengewoon snel afgeleid. Nieuwe informatie wordt niet goed opgenomen. De patiënt mist greep op de situatie. Er kunnen waarnemingsvervalsingen bij voorkomen en ook visuele hallucinaties. Vaak is de patiënt onrustig, soms ontremd en agressief, maar ook is het mogelijk dat patiënt juist uitermate rustig is. Het delier komt vooral voor bij oude mensen, bij koortsende ziekten en na operatie. Slaapgebrek, sensorische deprivatie en immobilisatie zijn uitlokkende factoren. Diagnose Als de oorzaak van het delier niet onmiddellijk duidelijk is (bijv. de diagnose is duidelijk als een patiënt postoperatief een delier krijgt of een aangetoonde urineweginfectie met koorts heeft), moet hersenpathologie worden uitgesloten. Therapie Soms kunnen eenvoudige maatregelen het delier doen verdwijnen, bijvoorbeeld behandeling van de urineweginfectie, blaasontlediging en het creëren van een rustige, vertrouwde omgeving. Indien dit niet lukt, beginnen met haloperidol in lage dosering.

478

Diagnose en therapie 2010

14.66

Wegrakingen

Deze kunnen als volgt worden ingedeeld: syncope, epileptische aanvallen en metabole stoornissen. Syncope kan worden veroorzaakt door een tijdelijke stoornis in de regulatie van het autonome zenuwstelsel, zoals bij de vasovagale syncope en de mictiesyncope. Dit worden ook wel reflexsyncopes genoemd. Een andere oorzaak is een primaire stoornis van het autonome zenuwstelsel, zoals bij de multipele systeematrofie en de ziekte van Parkinson. Het autonome zenuwstelsel kan ook secundair aangedaan zijn, zoals bij diabetes mellitus en amyloïdose. Door medicatie kunnen autonome stoornissen ontstaan (alfa-adrenerge blokkeerders en psychofarmaca). Syncope komt ook voor bij verminderd circulerend volume (diuretica, na diarree en bij bijnierinsufficiëntie). Bij verminderde pompfunctie van het hart kan syncope optreden (ritmestoornissen, klepafwijkingen, cardiomyopathie). De bekendste metabole stoornissen die tot wegrakingen kunnen leiden zijn hypoglykemie en hyponatriëmie. Wegrakingen bij een TIA (transient ischaemic

attack) zijn uiterst zeldzaam en moeten pas in laatste instantie overwogen worden. Behalve de wegraking zijn er dan meestal ook andere neurologische verschijnselen. Diagnose Syncope is de meest voorkomende verklaring voor een wegraking. Een wegraking door hypoglykemie mag niet worden gemist; daar moet dus altijd aan worden gedacht. Een belangrijk verschil tussen syncope en een epileptische aanval is dat het bewustzijn na een syncope snel helder is, terwijl traag herstel, langdurig gedaald bewustzijn en delier na de wegraking verdacht zijn voor een epileptische aanval. Zeer sterk voor een epileptische aanval pleit een tongbeet. Kortdurende trekkingen kunnen ook voorkomen bij syncope en incontinentie voor urine komt voor bij wegrakingen door welke oorzaak dan ook. Therapie Afhankelijk van de oorzaak van de wegraking.

Literatuur Boogerd W, Du Bois WFJ, Teepen JLJM, Rosenbrand CJGM. Richtlijn ‘Leptomeningeale metastasen van solide tumoren’. Ned Tijdschr Geneeskd. 2007;151: 123-8. Cools HJM. Stroke-services toenemend effectief. Ned Tijdschr Geneeskd 2005;149:2321-3. Fronczek R, Zande WLM van der, Dijk JG van, Overeem S, Lammers GJ. Narcolepsie: diagnostiek en behandeling in nieuw perspectief. Ned Tijdschr Geneeskd 2007;151:856-61. Gool WA van, Stam CJ, Steenhoek A, Hagemeijer A. Richtlijn ‘Diagnostiek en medicamenteuze behandeling van dementie’. Ned Tijdschr Geneeskd. 2006; 150; 839-43. Grol MH, Knuistingh Neven A, Pijnenborg L, Goudswaard AN. Samenvatting van de standaard ‘Hoofdpijn’ van het Nederlands Huisartsen Genootschap. Ned Tijdschr Geneeskd 2006;150:305-9. Koehler PJ. De standaard ‘Hoofdpijn’ van het Nederlands Huisartsen Genootschap; reactie vanuit de neurologie. Ned Tijdschr Geneeskd 2006;150:291-3. Koudstaal PJ. Voorspelbaar risico op herseninfarct na een ‘transient ischaemic attack’ (TIA). Ned Tijdschr Geneeskd 2005;149:1661-3. Overbeeke JJ van, Bartels RHMA, Pieters JM. Het sinus-cavernosussyndroom. Ned Tijdschr Geneeskd 2000;144:156-60.

Rutten, GEHM. De standaard ‘CVA’ van het Nederlands Huisartsen Genootschap; reactie vanuit de huisartsgeneeskunde. Ned Tijdschr Geneeskd 2005;149:2831-3. Stam J. De standaard ‘CVA’ van het Nederlands Huisartsen Genootschap; reactie vanuit de neurologie. Ned Tijdschr Geneeskd 2005;149:2834-6. Vries H de. De standaard ‘Hoofdpijn’ van het Nederlands Huisartsen Genootschap; reactie vanuit de huisartsgeneeskunde. Ned Tijdschr Geneeskd 2006;150:289-90. Waaijer A, Lo TH, Kappelle LJ, Moll F, Mali WPThM. Behandelmogelijkheden voor patiënten met een symptomatische carotisstenose. Ned Tijdschr Geneeskd 2005;149:1261-6. Wiersma Tj, Pleumeekers HJCM, Beusmans GHMI, Schuling J. Goudswaard AN. Samenvatting van de standaard ‘CVA’ van het Nederlands Huisartsen Genootschap. Ned Tijdschr Geneeskd 2005;149:28506. CBO-richtlijnen (www.cbo.nl) Ataxie van Friedreich, 2003. Beroerte, Diagnostiek, behandeling en zorg voor patiënten met een, 2007. Carpaletunnelsyndroom, 2006. Complex regionaalpijnsyndroom, 2006.

14 Literatuur Aangezichtsverlamming, idiopathische, perifere, 2009. Hersenletsel, neuropsychiatrische gevolgen van nietaangeboren, 2007. Leptomeningeale metastasen van solide tumoren, diagnostiek en behandeling van, 2006.

479 Lumbosacraal radiculair syndroom, 2008. Parkinson, ziekte van, 2008. Polyneuropathie, 2005. Spastische cerebrale parese, 2007. Schedelhersenletsel, licht, in ontwikkeling. Whiplash, 2008.

15

Oogheelkunde

Drs. W. Siewertsz van Reesema, dr. P.J. Roos, drs. P.M.E.N. van der Ploeg en prof. dr. J.C. van Meurs

ALGEMEEN Patiënten met oogheelkundige klachten bezoeken vaak het spreekuur van de huisarts. In de opleiding Tabel 15.1

tot basisarts en later tot huisarts is de aandacht voor oogheelkunde relatief beperkt. Hierdoor is het in de algemene praktijk lastig het onderscheid en dus ook een beslissing tot verwijzing te maken tussen:

Overzicht van afwijkingen en verwijzingen. verwijzing

verwijzing

blefaritis

C

glaucoom, congenitaal

B

cataract

B

glaucoom, open- en geslotenkamerhoek-

A of B

conjunctivitis

C

hordeolum, chalazion

C

contusio bulbi

A

hypertensieve retinopathie

C of A

corpus alienum

A

keratitis

B of A

dacryocystitis

A of B

maculadegeneratie

B

dacryostenose

soms A

netvliesloslating

A

diabetische retinopathie

B

neuritis optica

A

episcleritis

C of B

penetratie van het oog

A

erosie van het oog

A of B

scheelzien

B

chemisch en bestralingsletsel van het oog

A

uveïtis

B

A afwijkingen die potentieel visusbedreigend zijn en spoedige verwijzing naar de oogarts behoeven; B afwijkingen waarvoor zonder haast een verwijzing naar de oogarts nodig is; C afwijkingen die vanzelf overgaan, en die geen verwijzing behoeven, of alleen wanneer de klachten te veel last of bezoeken veroorzaken.

15 Oogheelkunde

– afwijkingen die potentieel visusbedreigend zijn en spoedige verwijzing naar de oogarts behoeven; – afwijkingen waar zonder haast een verwijzing naar optometrist of oogarts voor nodig is; en – afwijkingen die vanzelf overgaan, en die geen verwijzing behoeven, of alleen wanneer de klachten te veel last of bezoeken veroorzaken. In dit hoofdstuk worden deze drie keuzemogelijkheden verduidelijkt. Verheugend is dat oogheelkunde een van de aandachtsgebieden is van het College voor Huisartsen met Bijzondere Bekwaamheden dat werd opgericht door de Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV) en het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG). Oogheelkundig onderzoek is uiteraard in de algemene praktijk mogelijk, maar wordt belemmerd doordat een spleetlamp in de meeste praktijken niet aanwezig is. In ieder geval zijn, na anamnese, de volgende onderzoekingen wél mogelijk: – visusbepaling per oog, volgens de NHG-Standaard; – bepalen van de pupilreacties en de oogbewegingen; – onderzoek van de buitenzijde van het oog met zaklamp, oftalmoscoop, wit en blauw licht en met fluoresceïne kleurstof; – meten van de oogdruk met de schiotz-tonometer; – beoordelen van de fundusreflex bij doorvallend licht. Het verkrijgen van een fundusbeeld met een directe oftalmoscoop en de beoordeling daarvan behoren waarschijnlijk niet tot de competenties van alle huisartsen.

ZIEKTEBEELDEN 15.1

Blefaritis

Beschrijving en voorkomen Blefaritis is een chronische ontsteking van de ooglidranden, met jeuk, irritatie en soms een rood oog. Het wordt veroorzaakt door afsluiting van de talgklierafvoergangetjes, wat leidt tot een overgroei van stafylokokken in de meibomklieren met hun afvoergangen midden op de ooglidrand of in de klieren van Moll en Zeis rondom de wimpers. Blefaritis gaat vaak gepaard met seborroïsch eczeem, minder vaak met rosacea. Blefaritis komt veel voor en geeft aanleiding tot hardnekkige klachten van branderige ogen, die weliswaar niet visusbedreigend zijn, maar wel aanleiding geven tot frequente bezoeken aan (oog)artsen. Een uitleg van het chronische karakter van de aandoening en de bijpassende behandeling is de meest rationele aanpak.

481

SYMPTOMEN

Tabel 15.2

Overzicht van symptomen en verwijzingen.

droge ogen

C

dubbelzien

A of B

gezichtsvelduitval

A of B

pussende ogen

A

rood oog

A, B of C

tranend oog

C

uitpuilende ogen

A of B

visusdaling

A of B

A afwijkingen die potentieel visusbedreigend zijn en spoedige verwijzing naar de oogarts behoeven; B afwijkingen waarvoor zonder haast een verwijzing naar optometrist of oogarts nodig is; C afwijkingen die vanzelf overgaan, en die geen verwijzing behoeven, of alleen wanneer de klachten te veel last of bezoeken veroorzaken.

Voorafgaand aan een oogoperatie zal de oogarts de blefaritis wel zo goed mogelijk behandelen om de kans op postoperatieve endoftalmitis te verkleinen. Diagnose Korstjes tussen de wimpers, rode verdikte ooglidranden, eventueel conjunctivale injectie, soms witte randinfiltraten in de cornea. TIP: bij uitwendige oogafwijkingen helpt het onderscheid tussen betrokkenheid van maar één of van beide ogen. Eenzijdige betrokkenheid past veel meer bij potentieel ernstige aandoeningen, zoals iritis en acuut glaucoom. Conjunctivitis en blefaritis zijn vrijwel altijd beiderzijds en behoeven zelden doorverwijzing. Therapie – 2 dd grondig reinigen van ooglidranden met behulp van wattenstaafjes gedrenkt in verdunde babyshampoo;

482

Diagnose en therapie 2010

– ooglidranden poetsen (ontvetten) met Cil-Clar® kompressen, Blephadosis® kompressen of met verdunde babyshampoo; – warme compressen gedurende 10 minuten 2 dd; – bactericide oogzalf (bijv. Polytrim®) ’s avonds dun op de ooglidranden na het poetsen; – bij ooglidveranderingen kan corticosteroïdzalf worden toegepast (cave steroïdglaucoom); – bij een associatie van blefaritis met rosacea kan behandeling met tetracyclines (bijv. 100 mg minocycline of doxycycline) oraal voor 6 tot 12 weken worden overwogen. Verwijsbeleid C: afwijking die vanzelf overgaat of niet ernstig blijft.

15.2

Cataract

Vertroebeling van de ooglens, leidend tot lichtverstrooiing, visusdaling en uiteindelijk tot blindheid. Dit laatste komt in Nederland nauwelijks voor, maar in ontwikkelingslanden is cataract de hoofdoorzaak van blindheid. Behalve ouderdomsstaar zijn er nog andere vormen: congenitaal cataract en juveniel cataract en cataract dat ontstaat als gevolg van een ziekte (bijv. diabetes) of na trauma. Cataractoperaties zijn met ongeveer 150.000 per jaar de meest verrichte ingreep in Nederland! Diagnose Wordt gesteld door middel van spleetlamponderzoek. De eerste stipjes in de lens vertonen zich reeds op jongere leeftijd. Dit is natuurlijk geen reden tot verwijzen. Dit is pas het geval wanneer de patiënt zelf klaagt over hinderlijke visusdaling. Therapie Een staaroperatie kan het gezichtsvermogen vrijwel volledig herstellen. Bij deze operatie wordt de troebele lens vervangen door een kunstlens. In principe is het risico op complicaties gering, maar een bloeding, postoperatieve infectie (endoftalmitis) of netvliesloslating kan optreden. Ook lukt het soms niet alle lensresten te verwijderen bij de operatie. De extracapsulaire lensextractie door middel van faco-emulsificatie is de standaardmethode voor het verwijderen van de lens. Hierbij wordt een kunstlens geplaatst in de kapselzak van de eigen lens (achterste oogkamerlens). Bij een deel van de patiënten kan op den duur zogenoemde nastaar optreden, waarbij een geringe troebeling van het lenskapsel ontstaat die met een (eenmalige) laserbehandeling te behandelen is. Verwijsbeleid B: zonder haast een verwijzing naar

optometrist (die de vermoedelijke diagnose cataract kan bevestigen en dan zal doorverwijzen naar een oogarts) of oogarts.

15.3

Conjunctivitis

Ontsteking van het slijmvlies van het oog. Het is de meest voorkomende oorzaak van een rood oog en wordt meestal veroorzaakt door een adenovirusinfectie. Er zijn ook niet-infectieuze oorzaken: mechanische (oogharen), fysisch-chemische (lassen, etsing), allergische (contact, bijvoorbeeld bij contactlensvloeistoffen en oogdruppels of IgG gemedieerd zoals bij hooikoorts) en de conjunctivitis bij onvoldoende traanproductie. Het adenovirus is zeer besmettelijk! Het kan zich in een praktijk ondanks goede hygiënische voorzorgen soms razendsnel verspreiden. Over het algemeen genezen deze infecties spontaan. De gemiddelde duur van een ooginfectie met adenovirus is meestal circa drie weken. Het gezamenlijk gebruik van handdoeken, oogdruppels en oogmake-up met huisgenoten wordt afgeraden. Diagnose Bij verdenking op een infectieuze conjunctivitis is de aard van de verwekker niet met zekerheid op basis van het type afscheiding te maken. Een bacteriële conjunctivitis geeft eerder een geelgroene afscheiding (pus) en plakkende oogleden in de ochtend. De meeste virale infecties van de conjunctiva veroorzaken slijmvorming en waterige afscheiding, felle roodheid en eventueel oedeem van de oogleden. Een allergische conjunctivitis geeft vaak jeuk en waterige afscheiding en wisselend matige tot hevige roodheid, met bij contactallergie ook roodheid van de huid van de oogleden. Bij het syndroom van Sjögren heeft men meestal jeukende en branderige ogen en het gevoel alsof er zand in de ogen zit. Irriterende stoffen geven voornamelijk sterke, waterige afscheiding en eventueel daarna een rood oog. Alarmsymptomen zijn visusdaling, lichtschuwheid en pijn. Dan is spleetlamponderzoek geïndiceerd. Met name bij een eenzijdige conjunctivitis moet dan gedacht worden aan de potentieel ernstige aandoeningen als iridocyclitis, glaucoom en alle vormen van keratitis. Door te kleuren met fluoresceïne kan een eventuele herpestak, erosie of een corneaal ulcus aangetoond worden. TIP: conjunctivitis is vrijwel altijd dubbelzijdig aanwezig!

15 Oogheelkunde

Therapie

483

15.5

Bij adenovirale, maar ook bij bacteriële infecties bestaat de therapie uit povidonjodium ocgtt 0,3% 6 dd in het oog gedurende 10 dagen. Uitleg over besmettelijkheid en duur van de aandoening is essentieel. Verwijsbeleid (B), C: verwijzing is alleen noodzakelijk bij visusdaling (kans op bijkomende keratitis) en zonder haast bij een langer bestaande conjunctivitis zonder reactie op therapie.

Corpus alienum

Een corpus alienum op het hoornvlies of onder het ooglid geeft klachten van pijn, tranen en eventueel roodheid. De meest voorkomende corpora aliena zijn stofdeeltjes, metaalsplinters, steengruis, houtsplinters en haartjes. Berucht zijn deeltjes die aan de binnenzijde van het bovenooglid min of meer vastzitten en bij iedere lidslag krassen over het hoornvlies en dus een cornea erosie veroorzaken. Diagnose

15.4

Contusio bulbi

Letsel aan het oog dat ontstaat door contact met een stomp voorwerp, zoals een vuist, tennisbal, sneeuwbal, vuurpijl of voetbal, waarbij geen perforatie van de oogbol optreedt. De schade kan variëren van een oppervlakkige verwonding tot aanzienlijke inwendige schade aan het oog of de oogkas. Klachten bestaan uit pijn, tranen, roodheid, fotofobie en eventueel een visusdaling; diplopie bij orbitaletsel, zoals een blow-out fractuur. Diagnose Door de huisarts waar te nemen tekenen zijn: een ooglidhematoom, ooglidlaceratie, hyposfagma (bloeding onder de conjunctiva), cornea-erosie, vervormde of lichtstijve pupil of hyphaema (bloeding in de voorste oogkamer). Voorts kan er een luxatie van de lens, traumatisch cataract, commotio retinae (kneuzing van het netvlies), netvliesscheur, glasvochtbloeding of glaucoom optreden. Bij een stomp trauma van het oog (en de orbita) moet men bij een forse zwelling van de oogleden, waardoor de oogleden niet kunnen worden geopend (actief noch passief), bedacht zijn op een peri- of retrobulbair hematoom (vooral bij oudere patiënten die anticoagulantia gebruiken en op het gezicht zijn gevallen). Een toenemende retrobulbaire zwelling met exoftalmie, tractie en ook compressie van de nervus opticus geeft binnen enkele uren onomkeerbare blindheid. Specialistische therapie Verwijsbeleid A: spoedverwijzing voor spleetlamponderzoek en fundoscopie en eventueel chirurgische exploratie.

Inspecteren, ook met ectropioneren van het bovenooglid. De klachten verdwijnen na verdoving met tetracaïne 1% of oxybuprocaïne 0,4% zonder conserveermiddel (minims), 1 à 2 druppels. (Specialistische) therapie Na verdoving verwijderen (m.b.v. een spleetlamp) met wattenstaaf, guts of handboortje. Vergeet niet eventueel aanwezige roest weg te halen! Hierna chlooramfenicol 1% oogzalf en een (druk)verband aanbrengen. Patiënt goed uitleggen dat de pijn terugkeert als de verdoving is uitgewerkt en een recept voor chlooramfenicol 1% oogzalf 3 dd gedurende 5 dagen meegeven. Verwijsbeleid A/B: in principe kan het corpus alienum door een huisarts zelf verwijderd worden, bij voorkeur als er met een spleetlamp gecontroleerd kan worden of roest is verwijderd en er geen infiltraat is. Bij persisterende klachten of het niet kunnen verwijderen: A/B: patiënt verwijzen dezelfde of volgende dag.

15.6

Dacryocystitis

Een dacryocystitis is een infectie van de traanzak en is meestal het gevolg van een obstructie van de ductus nasolacrimalis. Dit kan acuut en chronisch zijn. De veroorzaker is vaak een stafylokok. Diagnose Acuut Plotselinge, progressieve pijn, zwelling en roodheid ter hoogte van de mediale canthus, geassocieerd met hevige tranenvloed (epiphora). Chronisch Overmatig tranen met recidiverende conjunctivitis, meestal unilateraal. Mucopurulente afscheiding is vaak uit de traanzak te drukken via de canaliculus inferior.

484

Diagnose en therapie 2010

Therapie Systemische antibioticabehandeling (indien acuut) en zo nodig incidering en nettoyage met achterlaten van een siliconenslang of een dacryocystorinostomie (DCR) (indien chronisch). Verwijsbeleid A: bij een acute infectie met spoed verwijzen als de diagnose niet duidelijk is. Anders starten met systemische antibiotische therapie en bij onvoldoende reactie of verslechtering alsnog met spoed verwijzen. Bij chronische klachten B: patiënt zonder haast insturen.

15.7

Dacryostenose

Obstructie van de afvoerende traanwegen. Wordt meestal veroorzaakt door een persisterende membraan aan de distale kant van de ductus nasolacrimalis. Rondom de geboorte opent deze ductus zich vanzelf, maar niet altijd. Een stenose of obstructie is het gevolg. Pussende oogjes bij baby’s zijn meestal het gevolg van een dacryostenose. Een dacryostenose komt zelden voor op oudere leeftijd.

staan van ischemische gebieden, die de prikkel geven tot een pathologische vaatnieuwvorming. Het eerste mechanisme is verantwoordelijk voor diabetische maculopathie, het tweede voor proliferatieve diabetische retinopathie, met glasvochtbloedingen en tractie ablatio retinae. Naast de duur van de diabetes zijn de regulering van de bloedsuikerspiegel en de bloeddruk belangrijke covariabelen. Paradoxaal lijkt diabetische retinopathie tijdelijk te verergeren bij een scherpere instelling van de diabetes, zoals bijvoorbeeld nagestreefd wordt bij zwangerschap. Slechtziendheid door diabetische retinopathie veroorzaakt ernstige morbiditeit. Hoewel behandeling niet altijd kan voorkomen dat diabetische maculopathie bij sommige patiënten de leesvisus in gevaar brengt, kan wel de nog ernstiger visusdaling ten gevolge van proliferatieve diabetisch retinopathie worden voorkomen. Daarom is het zorgen voor tijdige en regelmatige funduscontrole een kosteneffectieve en belangrijke verantwoordelijkheid van alle artsen die patiënten met diabetes behandelen.

Dacryostenose kan zich manifesteren in de vorm van een ophthalmia neonatorum, een hevig pussende conjunctivitis binnen 24 uur na de geboorte. Met spoed verwijzen naar de oogarts is noodzakelijk om een gonorroïsche en een Chlamydia-infectie uit te sluiten.

Wanneer controle De controle van type 1-insuline-afhankelijke diabetespatiënten begint vijf jaar na het ontstaan van de ziekte. Bij type 2-diabetespatiënten begint deze direct na het constateren van de ziekte. Jaarlijkse controle zolang er geen afwijkingen worden gevonden bij oogarts of diabetespost, frequenter bij het constateren van afwijkingen en bij het verscherpen van de bloedglucoseregulering.

Therapie

Specialistische therapie

Zolang er alleen pus is en de ogen zelf niet rood zijn, is de therapie huishoudelijk (spoelen met leidingwater, druk uitoefenen op de traanzak bij de ooghoek en fysiologisch-zout neusspray) en het beleid afwachtend. Verwijsbeleid: A wanneer zich een flegmoneuze ontsteking ontwikkelt aan de laterale zijde van de neus, hetgeen zeer zelden voorkomt, dan is met spoed verwijzen naar de oogarts noodzakelijk.

Bij diabetische maculopathie worden de lekkende bloedvaatjes met lasercoagulatie gesloten, waarbij fluorescentie-angiografie soms kan helpen zo gericht mogelijk te werken (de zgn. focale lasercoagulatie). De plaats van intravitreale corticosteroïden of vaatgroeiremmers is nog niet duidelijk. Bij proliferatieve diabetische retinopathie is het met de laser uitschakelen van de door vaatverstoppingen ischemische retina (de zgn. panretinale lasercoagulatie) zeer effectief om vaatnieuwvorming te voorkomen en te laten verdwijnen. Bij glasvochtbloeding en tractie ablatio retinae is een operatie noodzakelijk (vitrectomie). Verwijsbeleid B: zonder haast een verwijzing naar oogarts.

Diagnose

15.8

Diabetische retinopathie

Van de diabetische angiopathieën kan de diabetische retinopathie het gemakkelijkst in beeld worden gebracht, met een fundoscoop of funduscamera. Diabetische retinopathie wordt gekenmerkt door zowel een verhoogde lekkage van de retinale capillairen met oedeemvorming, als het verstopt raken van deze capillairen met het ont-

15 Oogheelkunde

15.9

Episcleritis

Acute, relatief milde ontsteking van het oppervlakkige bindweefsel van het oog. De aandoening heeft de neiging om te recidiveren, maar is onschuldig. Patiënten hebben weinig tot geen klachten van roodheid, irritatie of een zandgevoel en eventueel tranen. Hoewel er associaties zijn met systemische aandoeningen (atopie, jicht, bindweefselziekten en systemische vasculitis), wordt meestal geen onderzoek verricht vanwege het onschuldige karakter van de episcleritis. Diagnose Sectoriële roodheid, vaak in de lidspleet. Soms wat verheven. De visus is ongestoord. Een episcleritis komt veel vaker voor dan een scleritis, die wel uitgesloten moet worden. Scleritis is een ontsteking van de harde oogrok, vaak pijnlijk, soms gepaard gaande met visusdaling en/of motiliteitsstoornissen en dieper rood van kleur. Meestal komt deze bij patiënten tussen de 40-60 jaar voor in tegenstelling tot de episcleritis die op jongere leeftijd gezien wordt. Therapie De aandoening gaat in principe vanzelf over; eventueel kunnen kunsttranen ter verlichting gegeven worden. Bij frequente recidieven of langdurig beloop kan behandeld worden met NSAID’s (in druppelvorm of systemisch) of corticosteroïden in druppelvorm. Verwijsbeleid A/B: elke patiënt bij wie verdenking bestaat op scleritis moet op korte termijn worden verwezen naar een oogarts voor verdere klinische behandeling. Een langer bestaande of steeds recidiverende episcleritis kan zonder haast verwezen worden.

15.10

Erosie van de cornea

Een beschadiging van het epitheel van de cornea. Deze kan veroorzaakt worden door het dragen van contactlenzen, door de krab van een nagel, een vuiltje of door hardhandig wrijven in het oog. Een erosie is meestal erg pijnlijk. De klachten van een erosie lijken veel op die van een corpus alienum: tranen, lichtschuwheid en blefarospasme. Diagnose De anamnese geeft hiervoor doorgaans de doorslag. Na het geven van een verdovende druppel

485

(oxybuprocaïne) is de pijn weg (kan ook als diagnosticum gebruikt worden). Lokale anesthetica zijn epitheliotoxisch en vertragen de epitheelregeneratie van de cornea en veroorzaken uiteindelijk epitheelschade (anaesthesia dolorosa). Geef ze dus niet aan de patiënt mee, of hooguit één minim! Erosies kunnen worden aangetoond door directe inspectie van het onregelmatig geworden corneaepitheel of door kleuring met fluoresceïne. Spleetlamponderzoek is aan te bevelen bij kleine erosies of twijfel aan de diagnose. Een primair genezen erosie kan maanden later door loslaten van het epitheel opnieuw klachten geven (recidiverende erosie). Therapie Kleine erosie Antibiotische oogzalf 3 dd in het aangedane oog (bijv. tobramycine oogzalf (Tobrex®)). Grotere erosie – Tobramycine oogzalf, tevens een drukverband (een oogpad dubbelgevouwen op het gesloten oog met een tweede pad er stevig overheen geplakt; patiënt moet niet kunnen knipperen). – Waarschuw de patiënt voor de pijn en geef eventueel paracetamol in combinatie met NSAID’s. – Bij recidiverende erosies kan er preventief langdurig oculentum simplex ’s avonds voorgeschreven worden. Specialistische therapie Als dit onvoldoende werkt, is verwijzing naar een oogarts wenselijk, die als behandelmogelijkheden verder nog een bandage contactlens, micro-epitheliopunctuur en excimerlaser heeft. Verwijsbeleid C: in principe geen verwijzing nodig, behalve bij recidiverende erosies. Dan kan zonder haast verwezen worden (verwijsbeleid B).

15.11

Chemisch en bestralingsletsel van het oog

De meest gevreesde chemische stoffen zijn logen (bijv. ongebluste kalk) en zuren (zoals zoutzuur). Logen geven verzeping van vetzuren en daardoor schade. Deze etsende stoffen kunnen in het oog doordringen en daardoor dieper liggende structuren als de iris, lens en retina beschadigen. Vergelijkbare schade is ook beschreven bij tweecomponentenlijm. Lasogen vallen onder bestralingsletsel en ontstaan door langdurige blootstelling aan ultraviolette straling. Hierbij zijn puntvormige beschadigingen van het epitheel zichtbaar.

486

Diagnose en therapie 2010

Diagnose

15.13

Zeep en chloorwater veroorzaken conjunctivale roodheid en wat tranen. Logen en zuren geven ook blaarvorming, weefseleiwitprecipitatie of eiwitafbraak, ischemie (cave áfwezigheid roodheid) en exsudatie. Therapie – Direct en langdurig spoelen (!) met het dichtstbijzijnde water. – Bij een ongeval met cement, gebluste of ongebluste kalk of gootsteenontstopper dient men na spoeling onder lokale tetracaïne-anesthesie de conjunctivale zak zo goed mogelijk met een vochtig wattenstaafje te reinigen (boven en onder). Daarna met spoed doorsturen naar de oogarts. Laat de patiënt eventueel het etiket of de fles van het schadelijke middel meenemen. Verwijsbeleid A: met spoed, liefst al spoelend, verwijzen voor spleetlamponderzoek en verdere controle en behandeling.

Glaucoom, geslotenkamerhoek- en openkamerhoek-

Glaucoom is een opticoneuropathie door een perfusiestoornis bij de intredeplaats van de oogzenuw, de papil. Voor deze perfusiestoornis is een verhoogde oogdruk (> 21 mmHg) de bekendste factor. Omdat de oogdruk de variabele is die het best te meten en te behandelen is, wordt glaucoom vaak vooral als een oogdrukafwijking gezien. Men onderscheidt het acute (geslotenkamerhoek)glaucoom met zeer hoge drukken, soms tot 60-70 mmHg, met een plotselinge afsluiting van de kamerhoek met snelle irreversibele schade, en het chronische (openkamerhoek)glaucoom met matig verhoogde oogdrukken met langzaam onstaande schade. Bij normale druk glaucoom ontstaat ondanks normale oogdrukken toch schade aan de papil. Van de bevolking boven de 50 jaar lijdt 4% aan openkamerhoekglaucoom. De perfusiestoornis van de papil leidt eerst tot gezichtsvelduitval, met in zeldzame ernstige gevallen zelfs verlies van lichtperceptie (absoluut glaucoom). Diagnose

15.12

Glaucoom, congenitaal

De ouders kunnen opmerken dat hun kind lichtschuw is, voortdurend tranende ogen heeft of dat het wat te grote ogen zou hebben. Monoculaire buphthalmus valt meer op dan buphthalmus in beide ogen.

Alleen acuut glaucoom is goed te diagnosticeren in de huisartspraktijk, en is ook van groot belang gezien de snel optredende uitval. Verschijnselen zijn: pijn, een rood oog, middelwijde lichtstijve pupil, soms met misselijkheid en braken. Het oog voelt hard bij palpatie in vergelijking met het contralaterale oog. Chronisch openkamerhoekglaucoom is meestal symptoomloos zolang het gezichtsveld niet al te veel is aangetast. De diagnose is veel lastiger dan bij acuut glaucoom. Een oogdrukmeting is niet voldoende, de papil moet ook beoordeeld te worden naar anatomie (excavatie, met fundoscopie of fundusfoto’s) en naar functie (gezichtsveld, zenuwvezeldikte meting). Dit zal bij de oogarts of in screeningsprogramma’s moeten gebeuren.

Specialistische therapie

Specialistische therapie

De oogarts zal een goniotomie verrichten, een operatie waarbij de membraan in de kamerhoek wordt gekliefd. Op deze wijze kan een langdurige normalisering van de oogdruk worden bereikt. Verwijsbeleid B: binnen enige weken.

Bij verdenking op acuut glaucoom is onmiddellijke actie vereist en zal een spoedverwijzing noodzakelijk zijn. Bij te verwachten lange transporttijd (grote afstand tot ziekenhuis, Waddeneilanden etc.) alvast systemisch acetazolamide (Diamox®) 250 of 500 mg geven (tot 1 gram), en oogdrukverlagende oogdruppels, bijv. timolol 0,5%, timolol + dorzolamide (Cosopt®) of apraclonidine (Iopidine®), tot 3 dd, samen met een pupilvernauwer (pilocarpine 2% oogdruppels elk uur).

Bij congenitaal glaucoom verstopt een membraan de kamerhoek, de plaats waar het door het corpus ciliare geproduceerde kamerwater het oog verlaat. Hierdoor loopt de oogdruk op, wat zich bij de nog elastische sclera van pasgeborenen uit in een groot oog: buphthalmus. Een onbehandeld hoge druk leidt tot absoluut glaucoom, het verlies van lichtperceptie door glaucomateuze schade. Diagnose

15 Oogheelkunde

Specialistische therapie De oogarts geeft pupilvernauwers om de kamerhoek te openen, in combinatie met geneesmiddelen die de productie van het oogkamervocht tegengaan, zoals bètablokkers en acetazolamide. Daarna zal de oogarts met een laserstraal (indien mogelijk, anders operatief met een schaartje) een kleine opening in de iris maken (iridotomie), om de afvoer van het kamerwater van achter de iris naar de kamerhoek weer mogelijk te maken. Bij een chronisch openkamerhoekglaucoom wordt in eerste instantie met oogdruppels de oogdruk verlaagd. Gezien de grote aantallen patiënten die levenslang antiglaucoommedicatie gebruiken met potentiële bijwerkingen vanwege de systemische resorptie, zal de huisarts met deze middelen te maken krijgen. – Primair wordt bij aangetoonde glaucoomschade meestal gekozen voor bètablokkers (zoals timolol, of selectievere bètablokkers). – De tendens is om sneller over te gaan op prostaglandine-agonisten (zoals latanoprost (Xalatan®) of travoprost (Travatan®)) als adjuvans bij bètablokkers vanwege een verschillend drukverlagend mechanisme voor additieve drukverlaging, of als monotherapie vanwege de aanwijzing dat ze een betere doorbloeding van de papil zouden geven en minder bijwerkingen. Hetzelfde geldt voor lokaal te druppelen acetazolamideachtigen zoals dorzolamide (Trusopt®) of brinzolamide (Azopt®) of alfa-2-blokkers als apraclonidine (Iopidine®) of brimonidine (Alphagan®). Pupilvernauwende druppels als pilocarpine worden niet meer chronisch voorgeschreven, maar wel kortdurend bij de behandeling van acuut glaucoom. – Bij onvoldoende effect van oogdruppels kan de oogarts de oogdruk trachten te verlagen met een filterende operatie: een trabeculectomie of een glaucoom implant. Verwijsbeleid bij verdenking acuut glaucoom: A, anders B.

15.14

Hordeolum (strontje, stijg)

Een hordeolum is een acuut abces van een kliertje van Moll of Zeis bij de ooghaarfollikel (extern hordeolum) of meibomklier (talgklier met de afvoergang midden op de ooglidrand, intern hordeolum) door een bacteriële infectie. Meestal is een ontsteking van de ooglidrand (blefaritis) met afsluiting van de afvoergang van de

487

kliertjes de oorzaak. Het ooglid wordt rood, dik en vaak heftig pijnlijk. Het hordeolum perforeert dikwijls spontaan en geneest vanzelf. Een chronische ontsteking van een meibomklier geeft aanleiding tot een chalazion, vaak zonder klachten. Diagnose Puskopje aan de ooglidrand; pijnlijke zwelling van ooglid. Therapie Gaat in principe vanzelf over. Driemaal daags warme kompressen kunnen het proces versnellen. Hiervoor neemt men een in heet water gedoopte zakdoek of gaasje, dat zover is afgekoeld dat het nadat het is uitgeknepen nog net op de handrug te verdragen is. Daarna het kompres één minuut op het gesloten ooglid leggen en dat enkele keren herhalen. Zo nodig: chlooramfenicoloogdruppels 0,5% of povidonjodium 0,3% oogdruppels en ’s nachts chlooramfenicoloogzalf; eventueel incideren van de laesie. Verwijsbeleid C: verwijzing naar de oogarts is in de meeste gevallen niet noodzakelijk. Alleen bij persisterende klachten zonder haast verwijzen.

15.15

Hypertensieve retinopathie

Hypertensie veroorzaakt nauwelijks oogklachten. Pas in een zeer laat stadium kunnen klachten optreden van zwarte vlekken, hoofdpijn en visusdaling, bij een maligne hypertensie. Hypertensie is wel de belangrijkste risicofactor voor het optreden van retinale vaatocclusies. Diagnose Fundoscopie kan bij patiënten met hypertensie aanvullende informatie geven over de ernst van de hypertensie en vasculaire schade (hypertensie fundusstadiëring) en over de duur van de hypertensie (atherosclerotische fundusstadiëring). Bij fundoscopie is het belangrijk te trachten te beoordelen of er sprake is van papiloedeem, wat past bij een maligne hypertensie.

488

Diagnose en therapie 2010

Therapie Behandeling van de hypertensie. Verwijsbeleid A: bij maligne hypertensie zullen huisarts en oogarts de patiënt met spoed naar de SEH en internist verwijzen.

15.16

Keratitis

Ontsteking van het hoornvlies. Men onderscheidt infectieuze, auto-immuungerelateerde of trofische keratitiden. Een bacteriële keratitis ontstaat vaak na een epitheeldefect van de cornea (bijv. door een beschadiging bij het verwijderen van een contactlens). Het ulcus corneae is een voorbeeld van een diepe, bacteriële keratitis. Een randinfiltraat is een steriele ontstekingsreactie bij een blefaritis, als voorbeeld van een auto-immuungemedieerde vorm, evenals een corneal melt bij reumatoïde artritis. Van de virale keratitiden zijn de herpes simplex of zoster keratitis het bekendst. Door uitdroging van de cornea (bijv. bij een verlamming van Bell) kan er een ‘exposure keratopathie’ ontstaan. Diagnose Symptomen zijn: pijn, roodheid, fotofobie, tranen en soms een visusdaling. Bacterieel: een wit infiltraat, vaak onscherp begrensd, op de cornea (veelal met het blote oog waar te nemen). Een randinfiltraat presenteert zich als een wittig gebiedje aan de rand van de cornea met een vrije zone tussen de limbus en het infiltraat. Een epitheliale herpesvirusinfectie kan een typisch dendriet geven, te zien na aankleuring met fluoresceïne. TIP: een keratitis is meestal eenzijdig! (Specialistische) therapie Een bacteriële keratitis wordt met antibiotica behandeld. Een herpes keratitis onder andere met aciclovir (Zovirax®) oogzalf 5 dd. Voor een randinfiltraat worden Sofradex® oogdruppels voorgeschreven en voor een exposure keratopathie lubricantia. Op geleide van kweken wordt gerichte topicale antibiotische therapie ingesteld. Corneatransplantaties, ook wel keratoplastiek genoemd, zijn geïndiceerd voor ogen waarbij de cornea blijvend troebel is, zoals bij endotheelafwijkingen, littekens door perforatie, etsing of keratitis. Het zieke centrale gedeelte van de cornea wordt met een ronde trepaan ‘uitgeponst’ en een gelijksoortig uit-

geponste donorsclera wordt hierin teruggehecht. De laatste jaren worden er meer niet-volledigediktetechnieken toegepast. In de postoperatieve periode worden lokale corticosteroïden (prednisolon, dexamethason e.a.) en lokale antibiotica gedruppeld. Ongeveer een jaar na de operatie wordt de doorlopende of losgeknoopte hechting poliklinisch onder druppelanesthesie verwijderd. Verwijsbeleid A/B: daar het lastig is onderscheid te maken tussen de verschillende keratitiden is verwijzing binnen enkele dagen wenselijk. Bij een ulcus corneae geldt een spoedverwijzing!

15.17

Maculadegeneratie

Leeftijdgebonden maculadegeneratie is de hoofdoorzaak van maatschappelijke blindheid (een visus van 0,05 of minder in het beste oog). Boven de 65 jaar komt maculadegeneratie bij 1% van de bevolking voor, boven de 75 jaar bij 10%. Maculadegeneratie is te onderscheiden in een ‘droge’ (2/3 van de patiënten) en ‘natte’ vorm (bij 1/3). Bij de droge vorm is er meestal een geleidelijk verlies van functioneel retinaweefsel in de macula door atrofie van het onderliggende pigmentblad. Bij de natte vorm treedt er een ongewenste vaatnieuwvorming op vanuit de choroidea onder de retina, met vocht, lipidelekkage en bloedingen. Dit geeft een peracute daling van het centrale zien (metamorfopsie, centraal scotoom). De AREDS-studie toonde aan dat een combinatie van vitamine C, zink en bètacaroteen de kans op het optreden van een eindstadium droge of natte maculadegeneratie doet afnemen. Roken is de duidelijkste risicofactor voor maculadegeneratie en dient ter sprake te komen. De AREDS-medicatie mag niet bij rokers worden voorgeschreven, wegens een verder verhoogde kans op longcarcinoom. Wel kan dan bijvoorbeeld Maxim Eyes (zeaxanthine in plaats van bètacaroteen) worden voorgeschreven, met een aannemelijke bewijsvoering. Diagnose Metamorfopsie kan een vroeg symptoom zijn, gevolgd door visusdaling. Metamorfopsie is goed te testen met een Amsler-kaartje, een vierkantje ruitjespapier of door te vragen of badkamertegels normaal of krom lijken. Het fundoscopisch beoordelen van een macula is lastig voor de huisarts.

15 Oogheelkunde

Specialistische therapie Droge maculadegeneratie Er bestaan geen bewezen behandelingen voor deze vorm van maculadegeneratie, anders dan de preventieve toediening van voedingssupplementen (zie eerder). Natte maculadegeneratie Sinds 2006 is er een effectieve behandeling voor een groot deel van de patiënten met natte maculadegeneraties: de vaatgroeiremmers, vascular endothelial growth factor (VEGF-)antistoffen, die driemaal of vaker met intervallen van 4 tot 6 weken in het glasvocht worden geïnjecteerd. Voor patiënten met uitgebreide submaculaire bloedingen, of patiënten die niet reageren op de vaatgroeiremmers, kan een operatie worden overwogen. Hierbij worden de vaatnieuwvorming en bloed verwijderd en wordt de beschadigde onderlaag van pigmentblad en choroidea vervangen (autologe pigmentblad transplantatie). Een andere techniek verplaatst de macula naar een niet-aangetast stuk onderlaag (macularotatie). Therapie Verwijzingsbeleid B: bij verdenking op maculadegeneratie is verwijzing binnen enige weken naar de oogarts nodig. Belangrijke informatie voor een patiënt is dat men niet werkelijk blind wordt van maculadegeneratie: het gezichtsveld blijft intact en een ambulante visus blijft aanwezig. De leesvisus en het gezichten herkennen kunnen wel heel moeilijk of onmogelijk worden. Rehabilitatie, het leren omgaan met het slechtere zien, gebeurt door gespecialiseerde instellingen (VISIO, Sensis), variërend van leren stoklopen, training van algemene dagelijkse levensbehoeften en het uitzoeken van Low Vision Aids (LVA), zoals een beeldschermloep of een DAISY-speler, voor voorgelezen boeken, kranten en tijdschriften.

15.18

Netvliesloslating

Netvliesloslating is een niet vaak voorkomende (2.000 patiënten per jaar in Nederland), maar potentieel blindmakende afwijking en verdient een hoge ‘index of suspicion’. Een netvliesloslating kan optreden bij kinderen en bejaarden, maar het meest frequent tussen de 50 en 70 jaar. Myopie (vooral meer dan 5 dioptrieën), trauma en een voorafgaande cataractoperatie zijn risicofactoren. Netvliesscheuren en -loslatingen ontstaan met name tijdens de fysiologische achterste glasvocht-

489

loslating op plaatsen waar het glasvocht midperifeer aan het netvlies vastzit. Tractie van glasvocht aan de retina kan lichtflitsen veroorzaken, terwijl het in elkaar zakkende glasvocht en bloed van eventueel kapotgetrokken bloedvaatjes mouches volantes geven. Diagnose De klachten van een netvliesloslating zijn specifiek: gezichtsvelduitval en als de macula bij de netvliesloslating betrokken is: een visusdaling tot 0,1 of 1/60. Veel aspecifieker zijn de klachten die passen bij een glasvochtloslating en bij een aanliggend netvliesdefect. Bij klachten van in de voorafgaande maanden ontstane vlekken, eventueel met lichtflitsen, is er 5% kans op een netvliesscheur en 1% kans op een netvliesloslating. Een afspraak bij de oogarts binnen een week is aangewezen, en oogartsen dienen die mogelijkheid ook te bieden. Specialistische therapie Een retinadefect met een nog aanliggende retina kan met lasercoagulaten omringd worden om de kans kleiner te maken dat de retina gaat afliggen. Bij lasercoagulatie en de soms ook toegepaste cryocoagulatie wordt er een plaatselijke wondgenezingsreactie opgewekt, zodat de retina erna vastkleeft aan het eronder liggende pigmentblad. Als er door het defect vocht achter de retina loopt en er sprake is van een ablatio retinae (netvliesloslating) die onbehandeld progressief is en tot irreversibele blindheid leidt, is een operatie nodig. De operatieve behandeling hoort bij 80% van de patiënten met één operatie tot een weer aanliggend netvlies leiden, en na meerdere operaties bij vrijwel alle patiënten. De belangrijkste prognostische factor wat betreft de eindvisus is of de macula bij de netvliesloslating was betrokken. De operatieve behandeling is erop gericht het netvliesdefect te sluiten, ofwel door de sclera tegen het retinadefect aan te duwen (indenterende operatie, cerclage, plombe) of door het glasvocht te verwijderen (een vitrectomie) en met een gasbeltamponnade van binnenuit het defect te sluiten. Bij het gebruik van gas (C3F8, SF6) mag de patiënt niet vliegen, naar hooggelegen berggebieden gaan, maar ook niet met lachgasnarcose in aanraking komen: een expansie van de gasbel kan tot een te hoge druk en vervolgens tot een afsluiting van de arteria centralis retinae leiden. De patiënt moet dan ook een polsband met deze waarschuwingen dragen. Bij ongeveer 10% van ablatio’s treedt er onge-

490

Diagnose en therapie 2010

wenste littekenweefselvorming op het netvlies op, waardoor de retina minder gemakkelijk aanliggend te krijgen is. In deze gevallen wordt het littekenweefsel bij de vitrectomie met fijne instrumenten verwijderd en kan als tamponnade siliconenolie worden gebruikt. Verwijsbeleid B: bij klachten van een recente glasvochtloslating. Verwijsbeleid A: bij verdenking op een ablatio.

15.19

Neuritis optica

Ontsteking van de oogzenuw die gepaard kan gaan met een visusdaling. Het komt in het merendeel van de gevallen bij jonge vrouwen voor (20-50 jaar). Kan optreden als onderdeel van multipele sclerose (bij 50% van de MS-patiënten treedt ooit een neuritis optica op) en is bij 15-25% van de patiënten het eerste symptoom van deze ziekte. Diagnose De diagnose wordt gesteld op basis van de anamnese en fundoscopie. Bij fundoscopie wordt vaak een normale papil gezien, omdat de ontsteking dikwijls retrobulbair gelokaliseerd is. Specialistische therapie De behandeling is meestal multidisciplinair; veelal wordt de neuroloog erbij betrokken teneinde een demyeliniserende aandoening als onderliggende oorzaak aan te tonen of uit te sluiten. In sommige gevallen wordt afgewacht en herstelt de functie van de oogzenuw zich weer (tot bijna) volledig in weken tot maanden. De plaats van systemisch korte en hoge dosering corticosteroïden is nog niet duidelijk. Verwijsbeleid A/B: bij een patiënt met een vrij plotselinge (dagen tot weken) visusdaling is verwijzing met voorrang naar de oogarts noodzakelijk.

15.20

Penetratie van het oog

We spreken van penetrerend oogletsel als de oogbol geopend is door een scherpe verwonding of door een corpus alienum. Van een perforatie is sprake als er ook een uitschotopening is, wat vrijwel alleen voorkomt bij verwondingen met kleine deeltjes met hoge snelheid, zoals hamer- en beitelverwondingen of cirkelzaag traumata.

Diagnose Wanneer een patiënt meedeelt dat hij iets in het oog kreeg toen er in zijn nabijheid met een hard voorwerp (bijv. hamer) of hard materiaal (bijv. ijzer of beton) geslagen werd, dient de huisarts bedacht te zijn op een eventuele perforatie van de oogbol door een rondvliegend corpus alienum. Bij kleine kinderen met mogelijk een scherpe oogverwonding (prikpen, schaar) kan het oog er vrijwel normaal uitzien en het kind bijna klachtenvrij zijn of lijken. De schade kan echter zeer ernstig zijn en bij de geringste verdenking hierop moet verwezen worden. De meeste perforerende oogbolverwondingen zijn microscopisch klein en vereisen spleetlamponderzoek ter opsporing. Specialistische therapie Dek het oog ‘steriel’ af en let erop dat er geen druk op het oog komt. Dat laatste kan met een oogdop, maar een stuk karton is ook goed. Verwijsbeleid A: met spoed naar oogarts.

15.21

Refractieafwijking

Refractieafwijkingen kunnen onderverdeeld worden in bijziendheid (myopie), verziendheid (hypermetropie), astigmatisme (brekende kracht niet in alle richtingen gelijk) en presbyopie (afname accommodatievermogen door ouder wordende lensmassa waardoor bolvorming steeds moeilijker wordt). Diagnose Een refractieafwijking kan worden gediagnosticeerd door de gezichtsscherpte te meten. Myopie wordt gecorrigeerd door een negatief glas, hypermetropie door een positief glas en astigmatisme door een cilindrisch glas. Voor diagnose en verwijsbeleid verwijzen wij naar de NHG-Standaard Refractieafwijkingen. Bij een myopie boven S-5 moet behalve naar de opticien ook naar de oogarts worden verwezen, vooral omdat de retina onderzocht zal moeten worden op de aanwezigheid van defecten in het netvlies die kunnen leiden tot een ablatio retinae (netvliesloslating). De oogarts kan dan ook de verhoogde kans op een ablatio bespreken en de noodzaak tot oogheelkundig onderzoek bij plotseling ontstane vlekken of flitsen. Kinderen onder de 12 jaar moeten door een oogarts gezien worden. Hierbij wordt onder cycloplegie de refractieafwijking

15 Oogheelkunde

gemeten. Refractie onder cycloplegie neemt tevens de kans weg dat kinderen tot 12 jaar vanwege hun grote accommodatiebereik een te sterke myope bril aangemeten krijgen. Specialistische therapie Refractieafwijkingen zijn te behandelen met hulpmiddelen als een bril en contactlenzen. Een permanente correctie is vaak mogelijk met een excimerlaserbehandeling en/of lensimplantaten. In Nederland schrijft de oogarts tegenwoordig meestal geen brilrecept meer uit (behalve in speciale gevallen) en wordt het nauwkeurig refractioneren en aanmeten van brillenglazen en/of contactlenzen overgelaten aan opticiens/optometristen. Contactlenzen kunnen globaal worden ingedeeld in harde en zachte contactlenzen. Harde contactlenzen zijn in diameter kleiner dan de cornea, drijven gemakkelijk op het corneaoppervlak en storen aldus minder vaak de zuurstofvoorziening van de cornea. Zachte contactlenzen hebben een diameter groter dan de cornea en kunnen de zuurstofvoorziening van de cornea nogal eens belemmeren. Zachte contactlenzen worden beter verdragen dan harde contactlenzen. De gevolgen van een slechte zuurstofvoorziening van de cornea zijn: corneaoedeem, vaatingroei in de cornea, steriel ulcus corneae en bacterieel geïnfecteerd ulcus corneae. Andere bijwerkingen van het gebruik van contactlenzen zijn allergische conjunctivitis als reactie op de in contactlensvloeistoffen aanwezige stoffen en infectieuze keratitis. Verwijsbeleid: indien er duidelijk sprake is van een refractieafwijking, kan verwezen worden naar een opticien/optometrist. Bij (per)acute visusdaling met spoed verwijzen naar een oogarts. Bij geleidelijke visusdaling door een andere oorzaak dan refractieafwijking zonder haast naar oogarts verwijzen.

15.22

491

ben, op eenjarige leeftijd verwijzen naar de oogarts. De kans is namelijk groot (40-60%) dat het kind een lui oog en/of strabisme ontwikkelt. Vanaf de leeftijd van 3 à 4 jaar is visusonderzoek met de plaatjeskaart mogelijk. Wanneer dan blijkt dat de visus niet normaal is (normaal 0,8-1,0), moet ook verwezen worden naar de oogarts. Diagnose De covertest en de symmetrische verdeling van de corneareflexbeeldjes kunnen verdenking op scheelzien bevestigen. Specialistische therapie De behandeling van scheelzien en/of van een lui oog kan langdurig zijn. In de meeste gevallen komt het kind na onderzoek door de oogarts onder langdurige behandeling van de orthoptist, die de oogarts ook adviseert bij de beslissing tot een oogspieroperatie. In het algemeen wordt ernaar gestreefd eerst het luie oog te behandelen, voordat de eventuele oogspiercorrectie wordt uitgevoerd. Behandeling van het luie oog omvat de volgende methoden: – afplakken of afdekken van het goede oog, om het zien van het luie oog te verbeteren; – zo nodig een bril voorschrijven om het beeld dat het luie oog ontvangt maximaal scherp te krijgen; – een bril voorschrijven bij een hoge verziendheid (positieve brilsterkte), bij kinderen bij wie de accommodatie gepaard gaat met een convergent strabisme. Soms kunnen atropine oogdruppels worden gegeven om deze accommodatie tegen te gaan. – Bij een deel van de schele kinderen zal vroeg of laat worden besloten de oogstand operatief te corrigeren. Verwijsbeleid B: zonder haast verwijzen naar oogarts.

Scheelzien (strabisme) 15.23

Zo’n 4% van de Nederlanders kijkt scheel (strabismus) en/of heeft een lui oog (amblyopie). Daarvan wordt slechts 0,7% opgespoord op een tijdstip dat van amblyopiebehandeling succes is te verwachten. De huisarts en de consultatiebureauarts zullen alle kinderen die scheel zien of van wie de ouders, grootouders of kleuterleidsters zeggen dat het kind soms scheel ziet, verwijzen naar de oogarts. Scheelzien wordt pas zichtbaar indien de scheelzienshoek meer dan 15-20° bedraagt. Ook zal de huisarts of consultatiebureauarts kinderen van ouders die allebei scheel zien en/of een lui oog heb-

Uveïtis

Een ontsteking van de uvea, een weefsellaag die bestaat uit iris, corpus ciliare (waar het kamerwater wordt aangemaakt) en de choroidea, het vaatrijke vlies dat pigmentblad en retina metabool verzorgt. De meest voorkomende vorm van uveïtis is iridocyclitis of uveitis anterior; minder vaak komen uveitis posterior, intermedius en panuveïtis voor. Als de retina betrokken is bij de ontsteking, is er sprake van een chorioretinitis. Een belangrijk onderscheid is dat tussen een infectieuze oorzaak en een auto-immunologische

492

Diagnose en therapie 2010

oorzaak. Bij iridocyclitis is alleen herpes een te herkennen oorzaak, en wordt een auto-immuunoorzaak bij de grote meerderheid vermoed en bij 30% aangetoond. Bij uveitis posterior is het eerst uitsluiten van TBC, lues, herpesinfectie (acute retina necrose), CMV-virus bij immuungecompromitteerden en toxoplasmose van therapeutisch belang. De immuunsuppressieve therapie die nodig is bij auto-immuun uveïtis is als eerste stap gecontraindiceerd bij de infectieuze uveïtis en chorioretinitis. Diagnose Bij een rood oog bestaat er verdenking op uveïtis in geval van lichtschuwheid, wazig zien, verminderde gezichtsscherpte bij een al dan niet pre-existente (systeem)ziekte. Meestal eenzijdig. Bij een uveitis posterior hoeft er geen rood oog te zijn. Specialistische therapie De behandeling richt zich eerst op de behandeling van een infectieuze oorzaak (antibiotica, virostatica) en daarna het voorkómen van visusbedreigende complicaties (cataract, glaucoom), en op het behandelen van een systemische auto-immuunziekte (indien bekend). Hiervoor moeten soms langdurig systemische immuunsuppressiva worden gebruikt, variërend van corticosteroïden, ciclosporine, methotrexaat tot antilichamen tegen cytokinen. Verwijsbeleid A/B: Bij de verdenking op iridocyclitis of uveïtis moet de patiënt binnen een aantal dagen worden verwezen naar de oogarts. Patiënten met uveïtis worden mede behandeld door een internist met immunologische belangstelling.

Diagnose De diagnose wordt gewoonlijk gesteld op basis van de anamnese. Typisch zijn de klachten van irritatie, een prikkend of schurend ‘zandkorrelgevoel’, (reflex)tranen en wisselend wazig zien. Soms is er branderigheid, pijn en overgevoeligheid voor licht. Zelden klaagt men over droogheid van de ogen. De symptomen kunnen verergeren in de wind, in rokerige ruimten, bij droge of hete lucht bijv. bij airconditioning of centrale verwarming (door toegenomen verdamping), na geconcentreerd lezen, beeldscherm werken of tv-kijken (door een verminderde knipperreflex), waarbij soms wazig zien optreedt. De klachten verminderen bij het sluiten van de ogen. Sommige medicamenten, zoals anticholinergica en bètablokkers, verergeren de klachten. Bij keratitis sicca kan oppervlakkige corneaaankleuring te zien zijn met behulp van fluoresceïne en blauw licht. Bij een tranengebrek zijn de ogen meestal blank. Bij keratitis sicca ten gevolge van een blefaritis vallen de veranderingen aan de ooglidranden op. Therapie De omgeving vochtig houden; vaker knipperen; niet roken of in rokerige ruimten verblijven; blefaritis behandelen; kunsttranen overdag, zalf ’s avonds; punctum lacrimalis occlusie plugjes. Verwijsbeleid C of B: Bij vermoeden van begeleidende auto-immuunafwijkingen (syndroom van Sjögren) of persisterende klachten na behandeling van de blefaritis verwijzing zonder haast naar de oogarts.

15.25

SYMPTOMEN 15.24

Droge ogen

Uitdroging van het oppervlak van het oog, keratitis sicca. Een veelvoorkomende aandoening die meestal op middelbare leeftijd begint. Deze wordt veroorzaakt door onvoldoende aanmaak van traanvloeistof door de traanklier bij het sjögren-syndroom of minder uitgesproken bij leeftijdgebonden involutie van de traanklier. De aandoening kan ook worden veroorzaakt door toegenomen verdamping van traanvocht als gevolg van een instabiele traanfilm, omdat de lipide- of mucus-component van de traanfilm deficiënt is, zoals bij chronische blefaritis.

Dubbelzien

Bij scheelzien op latere leeftijd (ouder dan 8 jaar) is de kans op dubbelzien groot. Op jongere leeftijd zullen door het ontstaan van amblyopie en suppressie vaak geen dubbelbeelden waargenomen worden. Monoculaire diplopie betreft meestal een refractieafwijking van het betreffende oog (evt. in beide ogen voorkomend), zoals een onregelmatig oppervlak van de cornea of soms van de lens of astigmatisme (cilinderafwijking). Tevens kunnen storende brekingsvlakken in de oogmedia monoculaire dubbelbeelden geven, zoals bij cornealittekens of cataract. Binoculaire diplopie komt voor bij scheelzien, bij neurologische aandoeningen (verlammingen van

15 Oogheelkunde

de n. III, n. IV en n. VI, CVA), bij de ziekte van Graves of andere oogspieraandoeningen (bijv. myasthenia gravis), na eerdere operaties of een trauma.

493

– Binoculaire diplopie: dubbelzien dat verdwijnt bij afsluiten van één van de ogen. – Monoculaire diplopie: het dubbelzien blijft bestaan bij het afsluiten van het niet-dubbelziende oog.

Onderzoeker vraagt de testpersoon richting neus van de onderzoeker te kijken en beweegt met wijd gespreide armen de vingers van één hand. Laat de testpersoon vervolgens wijzen naar de bewegende hand zonder de blik daarop te richten. Een alternatief is te vragen hoeveel vingers men opsteekt. Herhaal dit in een willekeurig patroon in verschillende richtingen (linksboven, rechtsonder etc.) en per oog. De onderzoeker test zodoende het perifere gezichtsveld van de testpersoon t.o.v. zijn/haar eigen gezichtsveld.

Therapie

Therapie

Als de oorzaak van de diplopie vastgesteld is, kan recent ontstaan dubbelzien tijdelijk gecorrigeerd worden met een prisma. Er bestaan plastic kleefprisma’s die op een brillenglas geplakt kunnen worden. De sterkte van het prisma kan aangepast worden aan de evolutie van de scheelzienshoek. Bij een stabiele situatie kan een lichte prismasterkte ingeslepen worden in brillenglazen of een scheelziensoperatie verricht worden. Verwijsbeleid A: bij plots ontstaan van binoculair dubbelzien: met spoed verwijzen naar oogarts of neuroloog. Verwijsbeleid B: bij langer bestaande klachten zonder haast verwijzen.

Bij verdenking op gezichtsvelduitval zal een verwijzing naar de oogarts nodig zijn voor een geautomatiseerde, gestandaardiseerde perimetrie. Verwijsbeleid A: dezelfde dag bij acuut ontstane klachten. Verwijsbeleid B: zonder haast bij langer bestaande klachten.

Diagnose

15.26

Gezichtsvelduitval

Bij een beperkt centraal gezichtsveld van 10 graden of minder spreekt men van kokerzien. Hierbij mist men het perifere gezichtsveld. Dit is een uiterst zeldzame bevinding, alleen voorkomend bij patiënten met een heel laat stadium van glaucoom of van retinitis pigmentosa. Het andere ‘uiterste’ is een centraal scotoom. Hierbij worden beelden die precies op de macula vallen niet waargenomen. Men kan dan geen details waarnemen. Dit komt veel vaker voor, bijvoorbeeld bij maculadegeneratie. Gedeeltelijke gezichtsvelduitval komt in een oog voor als een deel van de retina niet functioneert, zoals na een vaatocclusie of bij een ablatio retinae. Bilaterale uitval komt voor bij neurologische aandoeningen, met als bekende voorbeelden een homonieme hemianopsie na een CVA of een bilaterale temporale hemianopsie bij een hypofysetumor. Diagnose Met de confrontatiemethode volgens Donders kan per oog het perifere gezichtsveld getest worden. De onderzoeker sluit één van zijn/haar ogen en plakt het tegenoverliggende oog van de testpersoon af.

15.27

Pussend oog

Pusogen bij neonaten kunnen berusten op een obstructie in het traanwegafvoersysteem (dan is er geen duidelijke roodheid) of op een bacteriële infectie (minderheid van de gevallen). Meestal gaat het dan om durante partum opgelopen gonorroe of Chlamydia-infectie. Een gonokokkeninfectie treedt in het algemeen vroeger op (na drie dagen) dan een Chlamydia-infectie (na tien dagen). Diagnose Mucopurulente afscheiding in een of beide ogen in de eerste levensmaanden met diffuse conjunctivale roodheid; door middel van kweken. Therapie – Gonokokkeninfectie: penicilline i.v. en penicilline 0,5 % oogdruppels ieder uur. Ieder uur irrigatie van de ogen met NaCl 0,9%, voorafgaande aan de oogdruppels en evt. opname in overleg met kinderarts. – Chlamydia-infectie: tetracycline 0,5% oogdruppels ieder uur (eerste uur ieder kwartier). Kinderen < 6 maanden doorverwijzen naar de kinderarts voor evt. systemische therapie ter voorkoming van een interstitiële pneumonitis. Moeder en contacten verwijzen naar dermatoloog-veneroloog. Verwijsbeleid A: neonaten met pussende rode ogen moeten direct verwezen worden.

494

Diagnose en therapie 2010

15.28

Rood oog

Een rood oog is een verzamelnaam voor meestal acute oogklachten met roodheid als algemeen kenmerk. De roodheid kan gelokaliseerd zijn in de conjunctivae, episclera en sclera. Het rode, iets pijnlijke oog is meestal een onschuldige virale conjunctivitis, die dan vaak beide ogen betreft. Soms is het een potentieel gevaarlijke aandoening: bijvoorbeeld een iridocyclitis, keratitis of een acuut glaucoom, deze is vrijwel altijd eenzijdig. Diagnose Vraag naar trauma, een voorafgaande oogoperatie of iritis. Inspecteer het aangedane oog en de oogleden; let op secretie, roodheid, de cornea en voorste oogkamer. Kijk of er geen erosie of ulcus van de cornea is. Verwijder een eventueel corpus alienum en spoel bij een etsend oogletsel grondig en langdurig. De meest alarmerende symptomen zijn visusdaling, fotofobie en pijn, die passen bij diagnosen als acuut glaucoom, iridocyclitis, endoftalmitis na een oogoperatie, hyphaema (bloed in de voorste oogkamer) na trauma, ulcus corneae en een herpesinfectie. Deze zijn vrijwel altijd eenzijdig en vereisen een spoedverwijzing naar de oogarts. Voor de volgende diagnosen is geen spoedeisende verwijzing noodzakelijk: – conjunctivitis (vaak tweezijdig): oppervlakkige roodheid in de fornix, tranen, jeukend, branderig of corpus-alienumgevoel, vastplakkende oogleden, loopneus. Conjunctivitis is vermoedelijk viraal, tenzij er sprake is van een van de volgende symptomen: c bacteriële conjunctivitis: purulente secretie; c atopische conjunctivitis: jeuk, niezen, loopneus, in combinatie met allergische rinitis of astma. Denk bij jeuk ook aan contactallergie (cosmetica, oogdruppels, lensvloeistoffen); – conjunctivitis sicca: ‘zandgevoel’ of branderigheid bij ouderen; – blefaritis: schilferende gezwollen ooglidranden met rode fornix (met blaasjes: door herpes simplex); – episcleritis: lokale roodheid, zowel diep als oppervlakkig (conjunctiva intact) en eventueel pijnlijk bij palpatie; – subconjunctivale bloeding: scherp begrensde lakrode, niet verheven, niet-pijnlijke vlek in (deel van) oogwit.

(Specialistische) therapie Verwijsbeleid A: bij verdenking op acuut glaucoom. Verwijsbeleid B: bij verdenking of iridocyclitis of uveïtis, keratitis of ulcus corneae.

15.29

Tranend oog (bij volwassene)

Tranende ogen bij volwassenen kunnen worden veroorzaakt door een obstructie in het traanwegafvoersysteem of door zogenoemd reactief tranen bij droge ogen (bijv. traanfilminstabiliteit t.g.v. blefaritis). Obstructies kunnen zich bevinden in de ductus lacrimalis, de canaliculi of het punctum inferior; ook een afstaand punctum kan traanklachten geven. Bij obstructie lopen de tranen over de wangen. Therapie Bij hevige klachten ten gevolge van een stenose van de traanwegen zal verwijzing naar de oogarts noodzakelijk zijn. Deze kan onder meer door middel van traanwegsondage, dilatatie, plastiek of een dacryocystorinostomie (DCR) de doorgankelijkheid van de traanwegen herstellen. Verwijsbeleid B: Patiënten met persisterende traanklachten kunnen zonder haast verwezen worden naar de oogarts.

15.30

Uitpuilende oog

De vorm van de oogkas lijkt grofweg op een piramide met de basis naar voren in het coronale vlak. Deze basis wordt aan de voorzijde begrensd door een laag bindweefsel, het septum orbitale. Hierachter bevinden zich het oog, de oogspieren, zenuwen, bloedvaten en zenuwen. De sinus maxillaris bevindt zich onder de orbita en de sinus ethmoidalis mediaal. De traanklier bevindt zich temporaal boven in de oogkas. Zolang de benige begrenzing van de orbita intact is, zal toename van volume van de orbita-inhoud leiden tot het naar voren bewegen van het oog: proptosis of exophthalmos. Diagnose Bij proptosis kan een visusdaling voorkomen, diplopie en soms pijn. Proptosis, vooral een eenzijdig optredende, is het best te beoordelen door achter de zittende patiënt te staan en recht naar beneden langs het gezicht van de patiënt te kijken. De rich-

15 Literatuur

495

ting van de proptosis (recht naar voren (axiaal) of – afsluiting van de vena centralis retinae; de visusniet-axiaal) kan helpen bij het vermoeden van de daling treedt op in enkele uren tot dagen; hypermeest waarschijnlijke oorzaak. tensie is een risicofactor; Bij volwassenen is graves-oftalmopathie de meest – afsluiting van de arteria centralis retinae of een frequente oorzaak, ook eenzijdig, en kan proptosis ischemische opticoneuropathie (door een embohet enig duidelijke symptoom van een auto-immuun- lie, arteriosclerose of arteriitis (temporalis); bij afwijking in het schildkiermetabolisme zijn. Cellutotale afsluiting treedt een peracute visusdaling litis van de orbita, trauma en een andere, idiopaop, bij afsluiting van een perifere tak een partieel thische, auto-immuun orbitale ontsteking behoren gezichtsvelddefect; bij arteriitis temporalis is zeer bij de andere oorzaken van peracute proptosis, terspoedige behandeling met steroïden belangrijk, wijl tumoren en mucokèles een langzamer ontomdat anders frequent het tweede oog wordt staan hebben. aangedaan; Bij kinderen zijn als peracute oorzaken het be– glasvochtbloeding (bij proliferatieve diabetische langrijkst: cellulitis orbitae, als complicatie van een retinopathie, een netvliesscheur of -loslating, sinusitis of luchtweginfectie, en vaatanomalie, hemorragische maculadegenerarabdomyosarcoom. tie); – netvliesloslating (zie elders); Specialistische therapie – neuritis optica (zie elders). Verwijsbeleid A/B: bij een peracute proptosis een spoedverwijzing naar de oogarts; bij een langzaam ontstaan een verwijzing binnen een aantal weken.

15.31

Visusdaling

Een (sub)acute ernstige visusdaling is een vermindering van de centrale gezichtsscherpte tot 0,1 of minder, die plotseling (acuut) of in de loop van enige uren tot dagen is ontstaan. Een pijnloze visusdaling is vaak het gevolg van een afwijking in het achterste segment van het oog, terwijl een visusdaling die gepaard gaat met pijn meestal gelegen is in de cornea en de voorste oogkamer en vaak samengaat met een rood oog. De belangrijkste oorzaken van een pijnloze peracute visusdaling zijn:

Diagnose De diagnose wordt meestal gesteld op basis van ontstaanswijze (geleidelijk/acuut), duur, beloop, bijverschijnselen (dubbelzien, gezichtsveldbeperking, (hoofd)pijn, branderigheid of tranen van het oog, lichtflitsen, ‘mouches volantes’) of voorgeschiedenis: oogoperaties, hypertensie, diabetes mellitus, anticoagulantiagebruik. Vervolgens meet men de gezichtsscherpte en verricht men onderzoek naar pupilreacties (direct, indirect), pupilgrootte, gezichtsveld, oogboldruk, fundusreflex en eventueel fundoscopie. Specialistische therapie Verwijsbeleid A: naar de oogarts dezelfde of volgende dag.

Literatuur

Algemeen Kanski JJ. Clinical Ophthalmology (Nederlandse vert., J.S. Stilma, Klinische oogheelkunde). Maarn: Prelum, 2005. Kunimoto DY, Kanitkar KD, Friedberg MA, Rapuano CJ (ed). The Wills Eye Manual. Office and emergency room diagnosis and treatment of eye disease. Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins, 2004. Stilma JS, Voorn ThB. Oogheelkunde. Praktische huisartsgeneeskunde. Houten/Mechelen: Bohn Stafleu van Loghum, 2002.

Specifieke onderwerpen Boer MR de, Langelaan M, Jansonius NM, Rens GHMB van. Verwijzing naar revalidatie bij blijvende visuele beperkingen; richtlijn van het Nederlands Oogheelkundig Gezelschap. Ned Tijdschr Geneeskd 2005;149:1502-4. Boxtel LAA van, Hardus PLLJ, Al Hassan WS, Voorst Vader PC van, Jansonius NM. Corticosteroïden en het risico van glaucoom. Ned Tijdschr Geneeskd 2005;149:2485-9. Bronswijk H van, Dubois EA, Meurs JC van, Cohen

496

Diagnose en therapie 2010 AF. [New drugs; pegaptanib and ranibizumab.] Ned Tijdschr Geneeskd 2008;152(2):82-84. Philadelphia: Wilkins 2004. Cleveringa JP, Oltheten JMT, Blom GH, Baggen MEJM, Wiersma Tj. Refractieafwijkingen. Huisarts Wet 2001;44:350-5. Hartstra WW, Holleman F, Hoekstra JBL, Schlingemann RO. Screening op diabetische retinopathie. Ned Tijdschr Geneeskd 2007;151:228-33. Nuijts RMMA, Beekhuis WH. Refractiechirurgie: meest gebruikte technieken, resultaten en complicaties. Ned Tijdschr Geneeskd 2002;146:2134-40. Oosten BW van, Langen CJ de, Tissingh G, Vries WAEJ de. Een hangend ooglid; diagnostiek op basis van een algoritme. Ned Tijdschr Geneeskd 2004;148: 1753-8. Rietveld RP, Cleveringa JP, Blom GH, et al. Het rode oog. Eerste herziening. Huisarts Wet 2006;49(2):7891.

Velzen-Mol HWM van, Blankespoor MN, WagenaarFischer MM, Leerdam FJM van. De standaard ‘Opsporing visuele stoornissen 0-19 jaar’ van de jeugdgezondheidszorg. Ned Tijdschr Geneeskd 2003; 147:2012-7. Wiemer NGM, Polak BCP, Veckeneer MAH. Behandelingsmogelijkheden voor diabetisch maculaoedeem. Ned Tijdschr Geneeskd 2006;150:2183-7. CBO-richtlijnen (www.cbo.nl) Diabetische retinopathie, 2006. Het rode oog, 2006. NHG-Standaarden (http://nhg.artsennet.nl) Refractieafwijkingen, 2001. Websites www.oogartsen.nl www.oogziekenhuis.nl/folders

16

Orthopedie

Dr. W.J. Willems, drs. F. de Nies, A.E.B. Kleipool en dr. S.J. Ham

ZIEKTEBEELDEN 16.1

Achillespeesletsel

Bij een ongeoefende sporter, met name boven de 40 jaar, en forse activiteiten met rennen en vooral springen, treedt nogal eens een achillespeesruptuur op, naast de enkelbandlaesie de meest voorkomende kwetsuur van de voet. Chronische overbelasting, vooral bij duurlopers, kan aanleiding geven tot irritatie van de pees: achillodynie, dat wil zeggen zwelling (oedeem, ontstekingsverschijnselen, degeneratieve verschijnselen) en pijn, in eerste instantie alleen bij het hardlopen, later ook bij het normale lopen. De klachten worden soms geprovoceerd door een uitgesproken exostose aan de achterzijde van de calcaneus (haglund-exostose). Soms ontstaat er, op basis van een achillodynie, een bursitis ventraal van de achillespees. Deze bursitis is altijd secundair aan een afwijking van de achillespees zelf. De pijn is dan meestal ventraal van de pees gelokaliseerd, terwijl de achillespees zelf drukpijnlijk is bij een achillodynie. Diagnose Bij een acute ruptuur is er onvermogen (lang) op de tenen te staan, er wordt een del waargenomen tussen hielbeen en spierbuik van de triceps surae en het teken van Thompson is positief: in buikligging met de voet over de rand van de onderzoekstafel knijpt de onderzoeker in de spierbuik van de triceps surae; bij een intacte achillespees flecteert de voet naar plantair, bij een scheur (meestal scheurt de achillespees volledig) beweegt de voet niet. Chronische blessures kunnen klachten geven bij de insertie (insertietendinopathie), met pijn ter

plaatse. Soms is de pees zelf aangedaan, met pijn en vaak zwelling 5 à 10 cm proximaal van de insertie, soms is alleen de bursa ventraal van de pees drukpijnlijk. Specialistische therapie Conservatieve behandeling van een achillespeesruptuur is mogelijk, maar met de huidige operatietechnieken geeft de operatieve behandeling minder morbiditeit en duurt de behandeling korter. Bij haglund-exostose leiden rust en immobilisatie veelal tot vermindering van klachten. Lopen met een zachte inlay in de hiel helpt soms ook. Bij een slechte reactie hierop is volledige immobilisatie in een loopgips ged. een aantal weken soms zinvol. Operatie geeft op gerichte indicatie (degeneratieve verschijnselen van de pees op de MRI) redelijke resultaten.

16.2

Anterieure kniepijn (chondropathie, retropatellaire)

Een aantasting van het kraakbeen, meestal door een trauma, geeft aanleiding tot retropatellaire en later patellofemorale artrose (zie boven). De oorzaak van de afwijking is onbekend; de afwijking komt vaak voor bij meisjes. Diagnose Drukpijn op de patella, verergerend met verschuiven van de patella, wordt vaak waargenomen, zeker als dit voor de patiënt de typische pijn betreft. Soms is daarbij crepitus opwekbaar (wasbord-

498

Diagnose en therapie 2010

fenomeen). Van belang is om ook de conditie van de quadricepsspier te observeren, vaak is deze (door het ontzien van het been) wat atrofisch. Therapie Deze klacht dient bij voorkeur conservatief te worden behandeld. Kniesparende adviezen: – diepe kniebuigingen bij traplopen en sport (klimmen, springen) vermijden, evenals fietsen met zwaar verzet; hardlopen eventueel met schoenaanpassingen (inlegzool, antipronatiewig) en looptechnische scholing; – gewichtsreductie; – isometrische quadricepstraining (een isometrische oefening is het aanspannen van een spier zonder dat het gewricht waar de spier overheen loopt beweegt; dus bij de knie het aanspannen van de quadriceps met het been in een licht geflecteerde houding).

16.3

Artrose van de cervicale wervelkolom

In het meest mobiele deel van de wervelkolom, de halswervelkolom, treedt bij een ieder al in een relatief vroeg stadium een geleidelijke degeneratie op. De eerste degeneratieve veranderingen kunnen al in de derde decade worden vastgesteld. Deze bestaan uit discopathie, spondylose (osteofytvorming langs de randen van het corpus vertebrae) en spondylartrose (artrose van de uncovertebrale gewrichten). Diagnose Dit normale verouderingsproces verloopt in de regel asymptomatisch, maar kan aanleiding geven tot een diversiteit aan klachten waarvan lokale pijn het meest op de voorgrond staat. Vrijwel zonder uitzondering zijn de niveaus C5-C6 of C6-C7 aangedaan. Spondylotische haakvorming langs de posterieure zijde van het corpus kan aanleiding geven tot wortelprikkeling of myelumcompressie met langebaanverschijnselen. Alleen deze laatste verschijnselen vormen een harde indicatie voor operatieve decompressie. In alle andere gevallen dient operatieve behandeling te worden gereserveerd voor patiënten met persisterende, invaliderende pijnklachten waarbij uitvoerige conservatieve behandeling heeft gefaald.

Therapie – Gebruiksadviezen, aanpassing van de belasting aan de belastbaarheid en eventuele ondersteuning met NSAID’s. – In geval van chronische, therapieresistente pijnklachten of bij myelumcompressie kan een – operatieve behandeling in de vorm van een anterieure decompressiespondylodese worden overwogen.

16.4

Artrose van de duim

Slijtage van het basisgewricht van de duim, het CMC-I-gewricht, ofwel carpometacarpaal gewricht komt frequent voor, vooral bij vrouwen na de menopauze. De patiënt klaagt over pijn en soms zwelling aan de basis van de duim. De knijpkracht wordt ook minder. Een röntgenfoto laat de slijtage zien tussen het trapezium en metacarpale I. Therapie Warmte en afneembare spalkjes hebben soms enig effect. Intra-articulaire injecties met een lokaal anestheticum (1% bupivacaïne (Marcaine®) gecombineerd met een lokaalwerkend corticosteroïde in een verhouding van 1:1 werkt vaak langdurig. Als deze conservatieve maatregelen falen, dan zijn er verschillende chirurgische mogelijkheden: – het verwijderen van het trapezium, waarin een deel van de pees van een van de polsbuigers wordt tussengevoegd. De duim blijft beweeglijk, maar heeft wat minder kracht; – het vastzetten van dit gewricht, de artrodese van het CMC-I-gewricht; dit geeft wat minder beweeglijkheid, met behoud van kracht; – een kunstgewricht; dit is nog redelijk experimenteel, de duurzaamheid kan niet worden gegarandeerd.

16.5

Artrose van de knie

Er zijn verschillende aandoeningen die leiden tot artrose van de knie. – De hoofdoorzaak is onbekend, waarschijnlijk is het een synoviaziekte, waarbij enzymen worden gemaakt die kraakbeen afbreken. Het treedt ook wel bij jongeren op, overgewicht is niet een predisponerende factor. Bij een rechte beenas leidt de laterale meniscectomie eerder tot (unicompartimentele) artrose dan een mediale meniscectomie. Bij een varusbeenas leidt een mediale meniscectomie eerder tot een artrose dan bij een rechte

16 Orthopedie

beenas. Een partiële meniscectomie, zoals tegenwoordig gebruikelijk is met de artroscopische technieken, leidt uiteindelijk tot artrose, zij het minder snel dan na een totale meniscectomie. Een varus- of valgusbeenas, congenitaal of verworven, kan door de relatieve overbelasting van het betreffende compartiment leiden tot een unicompartimentele artrose. – Kraakbeenafwijkingen, zoals osteochondritis dissecans, osteonecrose en traumatische beschadigingen na fracturen, kunnen aanleiding geven tot versnelde artrose (secundaire artrose). – In alle gewrichtsvlakfracturen ontstaat kraakbeenschade. Een zo nauwkeurig anatomisch herstel zal zeker het ontstaan van artrose uitstellen, maar men dient zich te realiseren dat in een zozeer belast gewricht als de knie ook door geringe beschadigingen van het kraakbeen uiteindelijk artrose zal optreden. Artrose van het patellofemorale gewricht wordt gezien na fracturen van de patella, recidiverende luxaties en chronische subluxaties (zie aldaar). Diagnose Artrose uit zich door geleidelijk toenemende pijn, overigens wisselend van intensiteit en frequentie, af en toe hydrops en toenemende functiebeperking. Startpijn en startstijfheid worden vaak door de patiënt beschreven, naast nachtelijke pijn. Bij het onderzoek is er soms enige kapselzwelling met vaak begeleidende hydrops; drukpijn over het getroffen compartiment (mediaal, lateraal, patellofemoraal), grove crepitus en functiebeperking. Een röntgenfoto maakt de diagnose compleet: veranderingen als gewrichtsspleetversmalling, sclerose van de gewrichtsvlakken, osteofyten en degeneratieve cysten zijn kenmerkend voor artrose. Therapie Conservatief Algemene regels voor de behandeling van artrose gelden zeker ook voor de knie: gewichtsvermindering bij overgewicht, aanpassen van de belasting, kortdurend fysiotherapie, zo nodig pijnstillers, eventueel een hulpmiddel als een wandelstok of kruk in de contralaterale hand/arm. Medicamenteus – Intra-articulaire injecties met corticosteroïden kunnen bij ernstige vormen van artrose worden toegediend. Gezien het nadelige effect op goed kraakbeen dient dit niet bij unicompartimentele vormen van artrose te worden gegeven.

499

– Medicamenten als glucosaminederivaten en injecties met hyaluronzuurpreparaten zijn in zwang geraakt en hebben wellicht enig effect bij beginnende stadia van artrose. Operatief – Bij het bestaan van een lokaal defect in een van de condylen is opboren, curetteren en dergelijke soms zinvol, waardoor een grotere ingreep kan worden uitgesteld. Er wordt steeds meer ervaring opgedaan met transplantatie van osteochondraal weefsel (een pijp kraakbeen/bot) uit dezelfde knie naar het aangedane gebied of het kweken van kraakbeen van de patiënt en het implanteren van deze kweek in het aangedane gebied. Deze technieken lijken veelbelovend voor lokale, meestal posttraumatische defecten, maar hebben veel minder kans van slagen bij een diffuse slijtage zoals die bij artrose wordt gezien. – Voor een unicompartimentele artrose van het mediale of laterale deel kan een corrigerende osteotomie van de proximale tibia (meestal toegepast bij een varusartrose) of distale femur (vaak toegepast bij een valgusartrose), zeker bij de jongere patiënt, zeer effectief zijn. Op oudere leeftijd is een unicompartimentele prothese zinvol; deze prothese doet het beter bij een mediale artrose dan bij een artrose van het laterale compartiment. – Als zowel het mediale als laterale deel zijn aangedaan is eigenlijk alleen een totale knieprothese een zinvolle optie. Tegenwoordig is de artrodese van de knie geen behandeling van eerste keus meer, aangezien dit sociaal nauwelijks meer aanvaardbaar is (toiletgang met een stijf been is tegenwoordig bijna nergens mogelijk). De artrodese wordt eigenlijk alleen nog maar toegepast bij infecties van de knie, al of niet ontstaan na een totale knieprothese. – De patellofemorale artrose is veel moeilijker te behandelen. Osteotomieën, curettages of kraakbeenplastieken doen het aanzienlijk minder goed dan in de beide overige compartimenten. Een patellectomie is soms nodig als de pijn niet meer draaglijk is, maar geeft minder goede strekkracht (hurken wordt moeizaam of onmogelijk). Een patellofemorale prothese kan op korte termijn een goed effect hebben, maar er is te weinig bekend van het gedrag op langere termijn.

16.6

Artrose van de schouder

Artrose van de schouder komt veel minder vaak voor dan van de heup of knie. Veelal is het secundair, na bijvoorbeeld instabiliteitsoperaties waarbij

500

Diagnose en therapie 2010

het kapsel te strak gereefd is of na een fractuur. De symptomen zijn pijn en bewegingsbeperking; beide vallen vaak nogal mee. Diagnose De patiënt presenteert zich met de klassieke symptomen als pijn en bewegingsbeperking, waarvan de symptomen erg lijken op die van artrose. Een röntgenfoto brengt snel uitsluitsel. Therapie Bij ondraaglijke pijn of onacceptabele functiebeperking is de voorkeursbehandeling tegenwoordig het plaatsen van een prothese. Een totale prothese (vervanging van humeruskop en glenoïd) geeft betere resultaten dan een hemiprothese (alleen vervanging van de humeruskop). Een artrodese als behandeling van artrose is obsoleet geraakt.

16.7

Artrose van de thoracolumbale wervelkolom (spondyl(artr)ose)

Met de afplatting en het verlies aan veerkracht van de discus verplaatst de belasting, die in de gezonde wervel voor naar schatting 70% via de wervellichamen wordt geleid, gedeeltelijk naar de posterieure elementen. Het hoogteverlies geeft bovendien aanleiding tot een in elkaar schuiven of compressie van de facetgewrichten. Beide factoren geven aanleiding tot degeneratie van de facetgewrichten en de vorming van osteofyten rondom de wervellichamen, de spondylartrose. De inzakking van de discus wordt discopathie genoemd en berust op het verlies van het vermogen vocht vast te houden. Diagnose Bij lichamelijk onderzoek worden in de regel geen specifieke afwijkingen gevonden, hoewel axiale compressietests, waaronder de hakvalproef en de test van het gestrekt heffen van beide benen in liggende positie in de regel pijnlijk zijn. Andere diagnostische modaliteiten naast röntgenonderzoek bestaan uit het verrichten van een discografie, een diagnostische facetblokkade en het aanmeten van een niet afneembaar proefkorset. Therapie – De behandeling van degeneratieve afwijkingen van de lage rug is bij voorkeur conservatief. Patiënten dienen zo nodig hun lichaamsgewicht te

verminderen en met oefentherapie zorg te dragen voor een gunstige houding en een optimaal spierkorset. Aangezien rust de klachten in de regel doet toenemen, verdient het aanbeveling de ontplooiing van fysieke activiteiten op geleide van de pijn te stimuleren. Een en ander kan met NSAID’s worden ondersteund. Verder kan het dragen van een steunend korset worden overwogen. Ook de pijnpolikliniek kan een belangrijke rol spelen in de behandeling van de degeneratieve klachten, waarbij te denken valt aan facetdenervatie en radiofrequente beschadiging van de zenuwuiteinden in de anulus fibrosus van de discus. – Bij falen van elke vorm van conservatieve therapie bestaat de operatieve behandeling uit een fusie (spondylodese) van het aangedane bewegingssegment, waarbij gekozen kan worden uit een anterieure, posterieure of 360°-spondylodese. De posterieure spondylodese wordt gecompleteerd met instrumentatie in de vorm van schroeven, platen of staven. Om de uiteindelijke fusie te bereiken wordt autoloog en/of homoloog bot toegevoegd. – De incidenteel voorkomende strikt geïsoleerde symptomatische discopathie bij intacte facetgewrichten leent zich, althans theoretisch, voor toepassing van een discusprothese. Hoewel dit in de landen om ons heen en in de Verenigde Staten een geaccepteerde behandelmethode is, wordt de implantatie van een discusprothese in Nederland, gezien het ontbreken van voldoende wetenschappelijke onderbouwing, nog als experimenteel beschouwd.

16.8

Artrose van het heupgewricht

Na het CMC-1-gewricht van de pols is de heup het meest frequent door artrose aangetaste gewricht in het lichaam. Diagnose De pijn wordt meestal in de lies aangegeven. Soms trekt de pijn naar de binnenkant van de knie. De actieradius wordt toenemend beperkt, er is startstijfheid en startpijn; de patiënten gaan bij vergevorderde artrose mank lopen (duchennegang). Bij het lichamelijk onderzoek is er een pijnlijke beperking van de heupfunctie. Een röntgenfoto laat al in vroege stadia bescheiden veranderingen zien als gewrichtsspleetversmalling. Later treden sclerose, osteofytvorming en cystevorming op.

16 Orthopedie

Therapie Conservatieve behandeling De behandeling van artrose van de heup is in eerste instantie conservatief. – Gedoseerd gebruik. – Vermagering bij overgewicht (elke kilo overgewicht geeft ca. 3 kilo extra belasting op het heupgewricht tijdens het lopen). – Het gebruik van hulpmiddelen, zoals een wandelstok in de contralaterale hand, geeft circa 70% ontlasting van de aangedane heup. – Het gebruik van pijnstillers of ontstekingsremmers (NSAID’s) dient bij voorkeur beperkt te worden tot de nacht: de artrose van de heup verloopt bij gebruik van pijnstillers vaak progressief (de zgn. indometacine-heup), waardoor eerder tot een operatieve behandeling moet worden overgegaan. – Fysiotherapie in de vorm van oefentherapie, om de functie van de heup te optimaliseren. Chirurgisch Uiteindelijk zal bij onhoudbare pijn of invaliderende beperking van functie en mobiliteit worden overgegaan tot een operatie. – Soms komt een patiënt in aanmerking voor een standveranderende operatie, een zogenoemde osteotomie. Mits op goede indicatie uitgevoerd, heeft deze heupkopsparende ingreep gedurende een groot aantal jaren een gunstig resultaat voornamelijk wat betreft pijn en mobiliteit. Er blijft echter altijd wel enige pijn over, zodat het voordeel van het behoud van het eigen gewricht moet worden afgewogen tegen het blijven bestaan van enige pijn. – De heupvervangende operatie (heupprothese) wint, door het praktisch volledig verdwijnen van de pijn, echter steeds meer terrein. Tegenwoordig worden zowel de heupkop als het acetabulum voorzien van een prothese, gecementeerd (waarbij tussen prothese en bot een vulmiddel van acrylaten wordt aangebracht) of ongecementeerd, waarbij het protheseoppervlak wordt voorzien van materiaal waarin botingroei mogelijk is, om op die manier een stevige verankering te krijgen. Een combinatie van deze technieken is mogelijk, bijvoorbeeld een ongecementeerde steel in het femur en een gecementeerde kom in het acetabulum (de hybride heupprothese). De langetermijnresultaten zijn, mits met een goede techniek uitgevoerd en bij normale belasting, voor een periode van 10-15 jaar goed te noemen (80-90%). Gevreesde complicaties zijn infectie (veelal hematogeen), recidiverende luxaties en loslatingen; deze complicaties leiden vaak tot reoperaties. Revisie-

501

operaties van heupprothesen hebben meer complicaties tot gevolg en hebben ook een minder goede overlevingskans. – Bij jongeren wordt tegenwoordig weer geadviseerd om oppervlaktevervangende prothesen in te brengen; deze prothesen waren in de jaren tachtig redelijk populair, raakten wegens de matige resultaten in diskrediet maar komen nu na verbetering van de technieken en materialen weer in zwang. – De vervanging van alleen het femurdeel (de zgn. kop-halsprothese van de heup) wordt nu alleen nog maar toegepast bij de collumfracturen van de bejaarde patiënt. – Een artrodese van de heup, het vastzetten van de heup, wordt tegenwoordig zelden meer verricht. – Een resectie van het heupgewricht (de zgn. Girdlestone-heup, genoemd naar de orthopeed die een resectie van de heup verrichtte bij aantasting door tbc) wordt alleen als salvageprocedure uitgevoerd wanneer een prothese niet meer mogelijk is (voornamelijk na infecties van een prothese).

16.9

Avasculaire botnecrose

Zie ook 16.52; 16.67; 16.68; 16.82; 16.87; 16.88; 16.101. Avasculaire botnecrose (vroeger ook wel aseptische necrose genoemd) ontstaat door verminderde doorbloeding van bot, meestal bij een botuiteinde. De oorzaak is vaak onbekend (idiopathisch), soms echter te traceren: zo kan er door een luxatie van de heup een afscheuring van de voedende vaten ontstaan met een necrose van de heupkop als gevolg. Langdurig verkeerde schuifkrachten over de mediale femurcondyle kunnen bijdragen aan de necrose van een deel van de condyle, met een osteochondritis (dissecans) als gevolg. Diagnose Avasculaire necrose begint altijd met pijn en functiebeperking. Soms is het gewricht gezwollen. Bij pijn en functiebeperking moet altijd een röntgenfoto worden gemaakt. In de beginfase kunnen de afwijkingen bescheiden zijn en moet soms een aanvullende MRI worden gemaakt, die sensitiever is. Afwijkingen op de foto zijn: opheldering, subchondrale fracturen, sequestratie, sclerosevorming en secundaire artroseverschijnselen.

502

Diagnose en therapie 2010

Specialistische therapie In vroege stadia van de necrose van de heup, bij nog congruent gewrichtsoppervlak en intact kraakbeen, kan gekozen worden voor een decomprimerende operatie (forage) om de doorbloeding te bevorderen (vooral voor de heup), curettage van het dode bot en vervanging met autologe spongiosa of een gevasculariseerde botplastiek uit bijvoorbeeld de crista. In andere gewrichten is ontlasting aangewezen totdat het bot revasculariseert.

– Chirurgie wordt alleen aangeraden wanneer na enkele jaren observatie de cyste niet verdwijnt maar groter wordt en symptomen geeft. – Bij behandeling van intra-articulaire pathologie (meestal een meniscuslaesie) en vervolgens punctie van de cyste treedt minder vaak een recidief op. Bij de artroscopische behandeling kan van binnen uit de ingang naar de cyste worden verruimd, waardoor de cyste weer kan draineren naar het gewricht.

16.11 16.10

Baker-cyste

De baker-cyste of wel popliteale cyste bevindt zich aan de mediale zijde in de fossa poplitea en heeft verbinding met het kniegewricht. De baker-cyste ontstaat in het algemeen pas als er overmatig vocht in het gewricht wordt geproduceerd. Het is in feite een uitpuiling van het dorsale kapsel, die bij verdere vulling langzaam toeneemt in grootte. Er ontstaat op den duur een ventielwerking, waardoor vocht wel de cyste in kan maar zelden terugvloeit. Deze cyste moet worden onderscheiden van het ganglion, dat uitgaat van de gastrocnemius pezen, zowel mediaal als lateraal, en geen verbinding heeft met het gewricht. Bij kinderen gaat de cyste meestal uit van de bursa gastrocnemius semimembranosus net distaal van de dwarse knieholteplooi. Er kan communicatie zijn met de knieholte, maar in tegenstelling tot de situatie bij volwassenen is er meestal geen sprake van intra-articulaire afwijkingen. Over het algemeen zijn er bij kinderen geen symptomen.

Bechterew, ziekte van

Diagnose Zie hoofdstuk 18 Reumatologie. (Specialistische) therapie – De behandeling is primair conservatief en gericht op het voorkomen van verstijving in afwijkende houding. Actieve oefentherapie ter behoud van de extensiemogelijkheid is aangewezen, ondersteund met NSAID’s, DMARD’s en biologicals. Zie verder hoofdstuk 18 Reumatologie. – Bij ernstige misvormingen, wanneer het blikveld van de patiënt zich beperkt tot zijn eigen voeten, kan een operatieve standscorrectie worden overwogen in de vorm van een oprichtingsosteotomie (columnotomie). Hierbij wordt de wervelkolom als het ware doorgezaagd, wordt een wig uitgenomen en vindt daarna fixatie plaats in gecorrigeerde stand. Dergelijke grote chirurgische ingrepen zijn niet zonder risico: er bestaat een serieuze kans op neurologische schade, zeker wanneer de ingreep op cervicaal niveau wordt uitgevoerd.

Diagnose Echografie kan nuttig zijn ter differentiatie tussen een met vocht gevulde cyste of een solide massa. MRI is zelden geïndiceerd, tenzij men een intraarticulaire aandoening vermoedt, of bij onzekerheid over de diagnose. Therapie – De cyste verdwijnt in ongeveer 75% van de gevallen spontaan binnen 1-2 jaar. In het algemeen is behandeling van een baker-cyste niet nodig. Observatie is wel aangewezen. – De kans op recidief is erg groot na aspiratie. Ook operatieve excisie geeft geen garantie voor radicaliteit, zelfs niet als de verbinding met het gewricht wordt afgesloten.

16.12

Beenlengteverschil bij kinderen

Eventuele klachten en symptomen zijn afhankelijk van de ernst van het beenlengteverschil. Kleinere verschillen (0,5-1,5 cm) komen vaak voor en blijven meestal onopgemerkt. Grotere verschillen kunnen onder andere leiden tot een afwijkende gang en een compensatoire scoliose. De relatie tussen de mate van beenlengteverschil en eventuele heup-, knieen rugklachten is niet altijd even duidelijk. Oorzaken van grotere beenlengteverschillen kunnen zijn: congenitaal, infectie, paralyse, tumoren, trauma, en radiotherapie.

16 Orthopedie

Diagnose – Klinische bepaling van het verschil dient te geschieden in staande positie met de zogenoemde plankjesmethode. – Een exacte meting kan door röntgenonderzoek worden verricht. – Het is belangrijk om vroegtijdig het te verwachten beenlengteverschil aan het eind van de groei te kunnen voorspellen om tijdig een groeiremmende ingreep te verrichten. Diverse methoden zijn hiervoor ontwikkeld (o.a. groeicurven volgens Menelaus, Green-Anderson en Moseley). (Specialistische) therapie Bij elke vorm van behandeling zijn voorlichting en instructie aan de ouders van groot belang. – In de regel worden beenlengteverschillen tot 2 cm niet operatief behandeld. Eventueel kan bij klachten een verhoging in de schoen worden gegeven. – Bij verschillen van 2-5 cm kan op het juiste moment tijdens de groei een contralaterale epifysiodese van de proximale tibia en/of het distale femur worden verricht. Indien de groei reeds is gestopt kan een femurinkorting plaatsvinden. – Bij verschillen van meer dan 5 cm wordt een verlenging van femur of tibia geadviseerd. Hierbij wordt nieuw bot aangemaakt doordat de uiteinden van het doorgezaagde bot langzaam uit elkaar worden getrokken door een speciale externe fixateur (unilateraal of een ringfixateur). – De nabehandeling van de verlengingsprocedures is zeer intensief en vergt vaak veel van patiënt, ouders en behandelaar. Talrijke complicaties zijn mogelijk, zoals wondinfecties, vaat- of zenuwletsel, pijnklachten, functiebeperkingen, gewrichtsluxatie en emotionele problematiek.

16.13

Bottumoren

Tot de benigne tumoren behoren o.a. osteoïd osteoom, osteoblastoom, osteoom, chondroblastoom, enchondroom, osteochondroom (osteocartilaginaire exostose), niet-ossificerend fibroom, solitaire botcyste (juveniele botcyste), eosinofiele granuloom en fibreuze dysplasie. De meest bekende maligne tumoren zijn osteosarcoom, chondrosarcoom, fibrosarcoom en maligne fibreuze histiocytoom, ewing-sarcoom en plasmocytoom. Het biologisch gedrag van bottumoren varieert van inert tot uiterst agressief. Dit kan ook binnen een benigne soort variëren van uitgeblust tot lokaal zeer destructief. De symptomen van een bottumor zijn dan

503

ook niet specifiek: soms is er skeletpijn of gewrichtspijn, die chronisch zeurend is en ook ’s nachts en/of in rust, optreedt. Een andere keer is een ‘spontane’ fractuur zonder een voorafgaande klacht het eerste symptoom. Diagnose Meestal wordt een tumor ontdekt op röntgenfoto (verlies van botstructuur); aanvullende diagnostiek geschiedt gewoonlijk met CT of MRI. Bij verdenking van een neoplasma dient echter altijd een biopsie te worden verricht, ook wanneer het aannemelijk is dat er sprake is van een metastase van een primaire tumor elders. Specialistische therapie Benigne tumoren, waaronder osteoïd osteoom, osteoblastoom, aneurysmatische botcyste en reusceltumor, behoeven slechts behandeling bij klachten. Hierbij geldt in het algemeen dat hoe actiever het biologische gedrag van de aandoening is, des te agressiever de behandeling moet zijn ter voorkoming van recidief. Zo kan voor een osteoïd osteoom in aanvang een afwachtende houding worden aangenomen en pijnstilling worden voorgeschreven, terwijl bij een meer agressief osteoblastoom of reusceltumor een ten minste marginale en-blocresectie moet worden overwogen. Behandeling van maligne tumoren is afhankelijk van het type, waarbij er bij de verschillende typen een wisselende gevoeligheid bestaat voor radio- of chemotherapie, voorafgaand aan een eventuele chirurgische behandeling.

16.14

Bursitis olecrani

De slijmbeurs, die subcutaan is gelegen over het olecranon, kan ontstoken raken door een trauma of herhaalde druk (‘studentenelleboog’), soms door een systeemziekte als reumatoïde artritis. Men vindt een zwelling van enkele centimeters doorsnede, die fluctueert en enigszins drukpijnlijk is. Roodheid van de huid is in lichte mate aanwezig. Differentiatie van een artritis (gewrichtsontsteking) is dikwijls eenvoudig: er zijn ontstekingsverschijnselen aan één zijde van het gewricht (dorsaal). De ontstoken bursa bevat vaak wat bloed, wat tot een aseptische ontsteking leidt. Deze ongecompliceerde bursitis geneest spontaan, indien druk vermeden wordt. Wanneer bacteriële infectie optreedt (ca. 30%, meestal per continuitatem vanuit de huid) neemt de (druk)pijnlijkheid toe, wordt de huid uitgesproken rood en kan er koorts bijkomen.

504

Diagnose en therapie 2010

Diagnose Bij een bacteriële bursitis zijn er de klassieke ontstekingssymptomen: rubor, calor, dolor, tumor. Het laatste laat een fluctuatie zien; een nietseptische ontsteking uit zich voornamelijk door fluctuatie. Therapie Bij beginnende septische bursitis kan men antibiotica geven (flucloxacilline 4 dd 500 mg). Bij duidelijke abcedering is incisie aangewezen. Indien de bursitis olecrani enkele malen recidiveert, kan men excisie overwegen.

de femorale bloedvaten en vlakbij het heupkapsel; de pijn wordt aangegeven aan de voorzijde van het heupgewricht, als bij artrose, in de lies, soms uitstralend in het verloop van de n. femoralis; aanspanning van de iliopsoas kan ook klachten veroorzaken; lokale combinatie-injecties hebben meestal een goed effect; – bursa ischioglutea; een bursa op het tuber ischium die geïrriteerd kan raken bij lang zitten; soms is er ook een uitstraling in het verloop van de n. ischiadicus, die vlak in de buurt loopt; vermijding – van de druk op het tuber is meestal voldoende om de klachten te behandelen. Diagnose

16.15

Bursitis prepatellaris

De meest voorkomende bursitis is die van de bursa prepatellaris, die door chronische overbelasting ontstoken kan raken (housemaid knee). Dit kan een steriele of septische ontsteking zijn. Diagnose De symptomen zijn volledig te vergelijken met die van een bursitis olecrani (zie eerder).

De diagnose bursitis trochanterica dient pas gesteld te worden als andere mogelijke oorzaken, zoals wervelkolom en heuppathologie zijn uitgesloten. Er is meestal pijn ter plekke, die toeneemt bij bewegen (tractus glijdt over de trochanter heen). Bij een snapping hip is er een hoorbare klik bij roteren van het bovenbeen in zijligging. De dieper liggende bursitiden zijn moeilijker te lokaliseren en daardoor te diagnosticeren: een proefinjectie met een lokaal anestheticum kan helderheid verschaffen.

Therapie Therapie Steriele bursitis In het eerste geval volstaat een punctie en drukverband. Achterlaten van een oplossing van triamcinolonacetonide (Kenacort-A®) 40 mg (1 ml) is nuttig om de ontsteking te beïnvloeden. Bij recidiveren is een extirpatie van de bursa te overwegen. Septische bursitis Bij een septische bursitis is chirurgische drainage nodig. In tweede instantie kan een extirpatie worden uitgevoerd.

16.16

Bursitis van de heup

Er zijn bepaalde bursae rondom de heup die bij frictie tussen de lagen daaromheen aanleiding kunnen geven tot irritatie, met mogelijk daarbij zelfs een ontstekingscomponent. De meest voorkomende bursitiden rondom de heup zijn: – bursa trochanterica; – ‘snapping hip’: de tractus iliotibialis schiet over de prominerende trochanter major, soms met een hoorbare klik; – bursa iliopectinea: een bursa tussen de voorkant van de m. iliopsoas en de eminentia; lateraal van

– Meestal voldoet conservatieve behandeling als rust of vermindering c.q. aanpassing van belasting (bijv. bij sporters). – Bij persisteren van de klachten, ondanks conservatieve behandeling, kan een lokale injectie met een combinatiepreparaat met 8 ml = 40 mg bupivacaïne (Marcaine®) 1% en 1 ml = 40 mg triamcinolonacetonide (Kenacort-A®) effectief zijn. – Een operatie is zelden nodig.

16.17

Bursitis van het os metatarsale I

Een met vocht gevulde bursa ter plaatse van het distale uiteinde van het os metatarsale I wordt een bunion genoemd. De oorzaak van deze bursa is vaak een hallux valgus, met als gevolg frictie tussen het prominerende botweefsel van het kopje van metatarsale I en het schoeisel. Excisie van een bunion wordt alleen bij de oudere patiënt verricht of bij een ontstoken bursa; zinvoller is het de hallux valgus te corrigeren (operatie) of breed schoeisel te laten dragen. Soms raken deze bursae ontstoken; dan is een drainageprocedure aangewezen.

16 Orthopedie

Diagnose Mediaal van het kopje van het os metatarsale I bevindt zich een rode zwelling met verdikking van de huid/subcutis door de al of niet ontstoken bursa. Belangrijk is ook de voetvorm in de beoordeling te betrekken: is er een doorgezakte voorvoet? Is er een hallux valgus? Therapie Na een intracutane injectie met infiltratieanesthesie in het dak van de bursa wordt een huidovaal geëxcideerd, waarna de holte wordt uitgeruimd en opgevuld met een gaaspuntje. Na 12-24 uur kan het gaas worden verwijderd. Daarna wordt de holte dagelijks uitgespoeld met een douchekop. Behandelmethoden zijn ook operatieve correctie van de hallux valgus en aanpassing van het schoeisel.

16.18

Bursitis van de schouder

Acute bursitis subacromialis gaat gepaard met pijn en bewegingsbeperking van de schouder. De patiënt krijgt spontaan, in de loop van enkele uren, snel progressieve pijnklachten, die uiteindelijk ondraaglijk worden en de nachtrust volledig verstoren. De bursitis is altijd een gevolg van een tendinose van de cuffmusculatuur, meestal de supraspinatus; zelden treedt een geïsoleerde bursitis op. De voorgeschiedenis vermeldt daarom nogal eens betrekkelijk geringe, recidiverende schouderklachten. Soms is er lokaal een zwelling zichtbaar. Diagnose De klachten zijn meestal zo hevig en kenmerkend, dat de diagnose nauwelijks gemist kan worden. Bewegingsonderzoek is haast niet mogelijk; de geringste poging tot abductie van de arm veroorzaakt extreme pijn. Bij zorgvuldig onderzoek blijkt exorotatie echter redelijk uitvoerbaar. Dit patroon verschilt duidelijk van het patroon bij capsulitis: daarbij is de exorotatie veel meer beperkt dan de abductie. Therapie Een enkele injectie met een mengsel van een lokaal anestheticum en een corticosteroïdpreparaat in de bursa subacromialis (lateraal toegediend onder het acromion) geeft heel snel (binnen een dag) en dikwijls definitief verlichting van de klachten. Orale medicatie met NSAID’s heeft meestal slechts een

505

zeer beperkt effect; hetzelfde geldt voor fysiotherapie. Ook hier is de prognose goed, en ontbreken wetenschappelijke argumenten voor series injecties.

16.19

Capsulitis adhaesiva (frozen shoulder)

Schouderklachten zijn met rugklachten de meest voorkomende problemen van het bewegingsapparaat. Vrijwel steeds staan pijnklachten op de voorgrond, gelokaliseerd in de bovenarm, zelden uitstralend naar de onderarm. In eerste instantie moet worden nagegaan of de oorzaak van de klachten zich in of rond het schoudergewricht bevindt. Indien nekbewegingen de pijn in de arm provoceren, moet naar cervicale oorzaken worden gezocht. Tintelingen komen bij de meeste schouderaandoeningen niet voor. Bij ‘gewone’ schouderaandoeningen zal de patiënt aangeven dat bewegen van de arm pijnlijk en/of beperkt mogelijk is. Op grond van afwijkingen bij het onderzoek van de schouder kunnen vier categorieën aandoeningen worden onderscheiden: – aandoeningen waarbij bewegingsbeperking op de voorgrond staat, zoals capsulitis, acute bursitis en artrose; – aandoeningen die gepaard gaan met een painful arc (subacromiaal impingement): cuffpathologie; – acromioclaviculaire en sternoclaviculaire aandoeningen; – overige aandoeningen (m.n. instabiliteit). De capsulitis adhaesiva – frozen shoulder of ook wel idiopathische stijve schouder genoemd, in tegenstelling tot de secundaire stijve schouder (posttraumatisch, postoperatief, neurologisch enz.) – is een verdikking en constrictie van het kapsel van de schouder met als gevolg een voortschrijdende beperking van de functie van het glenohumerale gewricht. Deze aandoening treedt vaak spontaan op, soms na overbelasting. De eerste fase kenmerkt zich door forse pijn (veroorzaakt door de in die fase aanwezige synovitis) en een voortschrijdende functiebeperking (de warme fase, 10-36 weken), de volgende fase door verder toenemende functiebeperking en minder pijn (de lauwe fase, 4-12 maanden); ten slotte de derde fase (de koude fase) met afname van de pijn en langzaam weer verbeterende functie (12-45 maanden). Het natuurlijke beloop is dus langdurig, maar met een milde afloop: er resteert bij de meeste patiënten een functiebeperking maar deze is slechts bij 10% invaliderend.

506

Diagnose en therapie 2010

Diagnose Het lichamelijk onderzoek dient in ieder geval een functieonderzoek van de cervicale wervelkolom en van de schoudergordel te omvatten. Zeker bij polyarticulaire gewrichtsklachten is nader specialistisch onderzoek geïnduceerd. Een capsulitis van het glenohumerale gewricht gaat gepaard met een bewegingsbeperking in alle richtingen, waarbij exorotatie het eerst en vaak het meest beperkt is, vergeleken met de gezonde zijde. In de beginfase is manipuleren van de schouder zeer pijnlijk; na deze periode neemt de pijn af en staat de functiebeperking op de voorgrond. Therapie De behandeling is bij voorkeur conservatief (bestrijding van de pijn met NSAID’s); fysiotherapie heeft niet bewezen meerwaarde te hebben boven een afwachtend beleid. Bij stagneren van herstel of dwingende redenen om eerder een betere functie te verkrijgen staan enkele mogelijkheden ter beschikking. Ten eerste doorbewegen onder narcose, wat niet zonder risico is: plexuslaesies, fracturen en luxaties kunnen optreden. Een goed alternatief is een artroscopische release, met in het algemeen een goed resultaat. Ten derde hebben intra-articulaire injecties met corticosteroïden een gunstig effect.

16.20

Carpaletunnelsyndroom

Zie ook hoofdstuk 1 Chirurgie en 14 Neurologie. De nervus medianus ligt aan de volaire zijde van de pols tussen de pezen van de flexoren onder het stevige transverse carpale ligament. Door verschillende oorzaken, zoals benige veranderingen na polsfracturen, artrose, synovitis van polsflexoren of -gewricht kan deze ruimte vernauwd raken waardoor de zenuw wordt gecomprimeerd. Dit syndroom komt vaker voor bij vrouwen (verhouding man:vrouw 1:5) en treedt meestal op in de leeftijd 40-50 jaar; de dominante zijde is het meest aangedaan. De verschijnselen beginnen met een lichte paresthesie, waarna acute verschijnselen van hevige paresthesieën en doofheid in het verzorgingsgebied van de n. medianus optreden; de klachten treden vaak ’s nachts op. Diagnose Het teken van Tinel, d.w.z. tikken op de zenuw ter hoogte van het ligament met schietende pijn distaal daarvan, is soms positief; de test van Phalen is

een geforceerde palmair flexie van de pols, waardoor de klachten worden geprovoceerd. Emgonderzoek kan de diagnose bevestigen. Therapie Soms kan een tijdelijke immobilisatie met gips of een afneembaar spalkje enig effect hebben op de klachten; een injectie met een combinatie van een lokaalwerkend corticosteroïd met lidocaïne geeft vaak een goed resultaat; als dit uiteindelijk ook de klachten niet doet verminderen, is een chirurgische behandeling aangewezen: de keus bestaat uit een endoscopische behandeling via 2 kleine incisies of een open benadering, waarbij het ligamentum transversum wordt gekliefd.

16.21

Compartimentsyndroom van het onderbeen

Acuut De spieren van het onderbeen zijn gelegen in vier omschreven compartimenten, een voorste, een lateraal, een oppervlakkig en een diep achterste compartiment. Bij toename van de inhoud van het compartiment kan de druk in het compartiment te hoog worden, met als gevolg een dermate hoge druk op de binnenkomende vaten en zenuwen dat de weefselperfusie en de neurovasculaire functie tekortschieten. Het acute compartimentsyndroom komt voor bij traumata (fracturen), contusies met hematomen, postoperatief na fixatie van onderbeenfracturen, bij sporten die vrij plotseling een grote belasting op de onderbenen uitoefenen, en bij sporten waarbij een trap tegen het onderbeen een hematoom in een compartiment veroorzaakt. Distale pulsaties blijven meestal nog lang goed. Chronisch Het chronische compartimentsyndroom komt bij sporten veel vaker voor, met name bij sporten die de onderbenen fors belasten, in ons land duurloop en schaatsen. Diagnose Bij de acute vorm na een trauma is er hevige pijn in het – meestal anterieure – compartiment (bij onderbeenfracturen – tibia en fibula – doen vaak de andere compartimenten mee), toenemend bij rek van deze spieren (dus passieve plantaire flexie); de sensibiliteit neemt af als de druk hoog blijft; de pulsaties blijven lang goed. Drukmeting van het compartiment is nodig, met enige spoed. Bij de chronische vorm is er pijn bij provocatie

16 Orthopedie

door kortdurend de spieren in het aangedane compartiment te overbelasten; drukmeting kan dan ook zinvol zijn. Specialistische therapie Hevige pijn, met name bij rek van de spieren in het aangedane compartiment, is een indicatie om de druk te meten en zo nodig het compartiment chirurgisch te ontlasten. Ook bij het chronische compartimentsyndroom kan het geïndiceerd zijn drukmetingen na belasting uit te voeren en deze dan chirurgisch te behandelen door middel van fasciotomie.

16.22

Coxitis fugax

Een ontsteking van de heup van voorbijgaande aard, gepaard gaande met effusie in het gewricht. Trauma, infectie en allergie worden als mogelijke oorzaak genoemd. Vooral een relatie met een virusinfectie is niet uitgesloten. Een specifiek diagnostisch kenmerk ontbreekt zodat de aandoening vaak pas achteraf of per exclusionem wordt gesteld. Het is de meest voorkomende oorzaak van een pijnlijke heup bij kinderen beneden de 10 jaar en treedt vaker op bij jongens. Klachten en symptomen verdwijnen in de regel binnen enkele dagen tot weken. Bij onderzoek is met name de endorotatie pijnlijk en kan een flexiecontractuur van de heup aanwezig zijn. De temperatuur kan licht verhoogd zijn. Diagnose Röntgenonderzoek kan tekenen van vocht in het heupgewricht laten zien; evenzo echografie. Laboratoriumonderzoek laat in de regel geen afwijkingen zien. In de differentiële diagnostiek moet worden gedacht aan septische artritis en aan andere heupaandoeningen, zoals de ziekte van Perthes. Therapie Enkele dagen bedrust om de belasting op het gewricht te elimineren. Zo nodig kunnen pijnstillers worden voorgeschreven. Controle na bijvoorbeeld 1-2 weken is aangewezen. Bij aanhoudende klachten en symptomen moet een andere diagnose worden overwogen.

507

16.23

Dissociatie, scafolunaire

Bij scafolunaire dissociatie is het ligament tussen scafoïd en lunatum verscheurd, hetgeen tot een invaliderende instabiliteit van de pols kan leiden. De pols is pijnlijk en de aandoening leidt tot versnelde artrose van het radiocarpale gerwicht, met toenemende functiebeperking als gevolg. Diagnose Dynamisch röntgenonderzoek brengt deze instabiliteiten aan het licht. Soms is MRI geïndiceerd. Vroege diagnostiek is belangrijk om een adequate behandeling in te kunnen stellen. Specialistische therapie Een acute scafolunaire dissociatie kan operatief hersteld worden.

16.24

Distorsie van de enkel

De meest voorkomende distorsie van het lichaam is de enkeldistorsie, bijna altijd een supinatietrauma. Het wordt ook wel inversietrauma genoemd. Bij dit letsel scheuren één of meer van de drie ligamenten aan de laterale zijde van het bovenste spronggewricht. Dit kan leiden tot instabiliteit van de enkel en recidiveren van de distorsie en uiteindelijk tot overbelasting van het kraakbeen met artrose tot gevolg. Veel zeldzamer is een pronatie/eversie letsel, waarbij de voet naar buiten klapt; hierbij scheuren de binnenbanden van de enkel. Diagnose – In de acute fase is er een zwelling ter plaatse van de gescheurde enkelbanden, meestal lateraal. In de chronische fase is er een versterkte voorachterwaartse en zijdelingse beweeglijkheid van de enkel. – In de praktijk worden de Ottawa enkelcriteria (‘Ottawa Ankle Rules’) gebruikt, waarbij op grond van de aanwezigheid van drukpijn op specifieke plaatsen de noodzaak van een röntgenfoto bepaald; deze regels werden vastgesteld, nadat was gebleken dat er veel te frequent onnodige foto’s werden gemaakt na een enkeldistorsie – Röntgenologisch is vaak alleen bij onderzoek met stress in maximale varus of anterieure schuiflade een verandering te zien in vergelijking met de andere zijde. Soms zijn osteochondrale laesies te vermoeden. – Indien niet onderkend is vervroegde artrose van

508

Diagnose en therapie 2010

het bovenste spronggewricht het gevolg. Stressfoto’s, tegenwoordig vooral een MRI, kunnen uitsluitsel geven. – Onderscheid met een enkelfractuur kan meestal vrij eenvoudig gemaakt worden: een patiënt kan meestal niet op een gebroken enkel staan, wel op een enkel met gescheurde enkelbanden. – Bij een enkelfractuur is de laterale malleolus extreem pijnlijk. Bij een enkelbandscheur is de laterale malleolus niet drukpijnlijk, wel het laterale bandapparaat. Therapie Conservatief – In de acute fase: ijs, hooghouden en rust. – Voor de enkelbandscheur volstaat bijna altijd een tapeverband gedurende enkele weken. – Voor een chronische instabiliteit, die soms het gevolg is van de distorsie van de enkel, kan het dragen van een enkelbrace de enkel stabiliseren, zowel in het dagelijks leven als alleen tijdens het sporten, wanneer daarbij de symptomen optreden. Operatief – artroscopische nettoyage; – stabiliserende bandreconstructie (Duquenoy, Evans).

16.25

Distorsie van de knie

De collaterale ligamenten verschillen onderling vrij sterk in opbouw. Het mediale collaterale ligament (MCL) is breed en bestaat uit een oppervlakkig deel en een dieper deel; aan dit laatste deel is de mediale meniscus bevestigd. Het laterale collaterale ligament (LCL) is vrij smal en steviger dan het MCL. Het MCL scheurt vaker dan het LCL, mede doordat er vaker een valgustrauma dan een varustrauma optreedt. De voorste kruisband (VKB) voorkomt dat het onderbeen te veel naar voren kan schuiven ten opzichte van het bovenbeen, terwijl de achterste kruisband (AKB) een te grote translatie van het onderbeen naar achteren voorkomt. Tijdens activiteiten met gestrekt been wordt de VKB het meest belast, tijdens flexie vooral de AKB. Bij een aantal vaak voorkomende traumata van de knie kunnen letsels aan de ligamenten ontstaan. Bij een fors letsel kan bij een verdraaiing van de knie een volledige luxatie ontstaan. Dit zijn ernstige letsels, vaak gepaard met vaat- en zenuwletsel, of met uitgebreide laesies van de kruisbanden en collaterale ligamenten.

Een rotatietrauma gaat dikwijls gepaard met een valgus- (vaker) of varusmoment (minder frequent). Het onderbeen komt in het eerste geval in een geforceerde valgus, waardoor achtereenvolgens eerst het MCL scheurt, bij een grotere kracht de VKB ruptureert en bij een nog grotere kracht een letsel van de AKB ontstaat. Bij een jongere patiënt wordt, in plaats van een VKB-ruptuur, ook wel een eminentiafractuur gezien (een avulsie van de tibiale aanhechting van de VKB). Als de voorste kruisband scheurt is er vaak tevens meniscusletsel, meer van de laterale dan de mediale meniscus; de mediale meniscus scheurt later vaker bij recidiefverdraaiingen van de knie. Bij een varustrauma treedt er letsel van het LCL op en eventueel daarna van de kruisbanden. Hyperextensie van de knie kan aanleiding geven tot een geïsoleerde afscheuring van de VKB, bij nog verdere extensie ruptureert ook de AKB. Ook een contusie tegen het onderbeen bij gebogen knie geeft nogal eens aanleiding tot AKB- letsel. Ligamentenletsel: gradering De letsels van de collaterale ligamenten worden in drie groepen onderscheiden: – een graad-I-letsel betekent een toename van de beweeglijkheid van 0-5 mm ten opzichte van de gezonde kant; – een graad-II-letsel is een toegenomen beweeglijkheid van 5-10 mm; – een graad-III-letsel een toename van 10-15 mm. Een graad-III-letsel van een collateraal ligament komt zelden geïsoleerd voor, en bijna altijd in combinatie met een kruisbandletsel, al of niet in combinatie met uitgebreidere letsels aan de periferie, het posterolaterale of posteromediale kapsel. Een niet-behandeld letsel van de knieligamenten kan aanleiding geven tot instabiliteitsklachten, vaak leidend tot secundaire schade aan kraakbeen of meniscus. Diagnose – Een goed klinisch onderzoek is in de acute situatie niet altijd mogelijk; als de knie na enkele dagen tot rust is gekomen is onderzoek vaak beter mogelijk. Soms is een ontlasten van de begeleidende haemarthros nodig. – Zelden is na een deskundig onderzoek verder radiologisch of artroscopisch onderzoek nodig, behalve bij een knieluxatie; daarbij is altijd een nauwkeurige neurovasculaire analyse noodzakelijk. – Naar analogie van de Ottawa enkelcriteria zijn er ook dergelijke Ottawa kniecriteria (Ottawa Knee

16 Orthopedie

Rules) ontwikkeld, op grond waarvan bepaald wordt of een röntgenfoto nodig is. Therapie – Een geïsoleerd letsel van het MCL en LCL, graad I of II, kan conservatief worden behandeld, bij voorkeur met een brace waarbij flexie en extensie mogelijk zijn maar zijdelingse stress voorkomen wordt. – Een graad-III-letsel van het MCL wordt conservatief behandeld met een brace, die flexie toelaat maar valgusstress voorkomt. Een graad-III-letsel van het LCL wordt meestal operatief behandeld. – Bij de topsporter, met name de sporter die een pivoterende sport (met veel draaibewegingen) beoefent, wordt gekozen voor een conservatieve behandeling van het MCL door middel van een brace, waarbij flexie van de knie wordt toegestaan zonder valgusbelasting. Na genezing van het MCL zal de VKB weer worden beoordeeld en zo nodig op korte termijn worden gereconstrueerd. Bij de recreatief sporter wordt, na de behandeling van het MCL-letsel, een afwachtende houding aangenomen. In het geval dat het VKB-letsel aanleiding geeft tot een hinderlijke instabiliteit wordt een VKB-reconstructie aangeraden; dit gebeurt met behulp van een transplantaat van de patellapees of de pezen van de hamstrings. – Bij geïsoleerd letsel van de VKB wordt bij de topsporter op redelijk korte termijn een VKB- reconstructie geadviseerd. Bij de recreatief sporter wordt een afwachtende houding aangenomen. – Als de VKB-stomp, na afscheuring vanuit het femur (de meest voorkomende plaats van afscheuring) vastgroeit op de AKB of op een andere plaats in de intercondylaire ruimte, resteert soms slechts een geringe instabiliteit die niet altijd symptomatisch is. – Een AKB-letsel treedt nogal eens op met een avulsie van de AKB vanuit de tibia; dit kan operatief worden behandeld. Bij een intraligamentaire afscheuring kan gipsbehandeling nogal eens tot een redelijke genezing leiden, een brace met pelotte voorkomt de posterieure translatie niet en heeft daarom niet zo veel zin.

16.26

Distorsie van de pols (ligamentair polsletsel)

Een distorsie van de pols zonder fractuur kan gepaard gaan met ligamentaire letsels, waarvan de diagnostiek steeds verfijnder wordt.

509

Diagnose – Traumata van pols en hand kunnen aanleiding geven tot fracturen van de distale onderarm, de carpus, de metacarpalia en de falangen. Ook bij geringe twijfel dienen er röntgenfoto’s van de pols/hand te worden gemaakt. – Na een distorsie van de pols/hand dient bij persisteren van de symptomen langer dan 6 weken na het trauma, bij afwezigheid van fracturen, aan dit soort letsels te worden gedacht. Gericht onderzoek dient te worden verricht, aangevuld met belastingsfoto’s of onderzoek onder röntgendoorlichting. Therapie Bij distorsie van de pols is immobilisatie ged. een week verstandig; als klachten persisteren en er wordt een ernstig ligamentair letsel gevonden, dan is soms operatieve behandeling aangewezen.

16.27

Dupuytren, contractuur van

De ziekte van Dupuytren kenmerkt zich door een hypertrofie van de aponeurose in de handpalm met een contractuur van de handpalm en de vingers als gevolg. Diagnose Deze aandoening is vaak bilateraal en symmetrisch, Het beloop is langdurig, wisselend van 1 tot 20 jaar. Het beeld begint met het ontstaan van noduli in de distale palmaire plooi; de knobbel wordt harder en kleiner, en de huid raakt vast aan deze noduli en wordt daardoor minder beweeglijk; door dit proces wordt de vinger steeds verder in flexie getrokken; soms schrijdt dit proces verder naar het PIP- gewricht van de vinger; de ringvinger en pink zijn het meest frequent aangedaan. Specialistische therapie De enige zinvolle behandeling is een chirurgische, waarbij de fascie geheel of gedeeltelijk wordt verwijderd, al of niet gevolgd door een huidplastiek bij een lang bestaande contractuur.

16.28

Epicondylitis lateralis (tenniselleboog)

Zie ook hoofdstuk 1 Chirurgie. Overbelasting van verschillende spiergroepen van

510

Diagnose en therapie 2010

de onderarm kan leiden tot overbelasting van peesaanhechtingen aan de distale humerus, met name de epicondyli: als de extensoren van de pols overbelast worden ontstaat een laterale epicondylitis, de tenniselleboog. Diagnose Bij het onderzoek zijn de provocatietesten, zoals dorsoflexie van de pols tegen weerstand, supinatie tegen weerstand en lokale drukpijn ter plaatse van de laterale epicondyl eenduidig voor de diagnose; radiologisch onderzoek is zelden nodig. Therapie – De behandeling bestaat primair uit vermindering of verandering van de belasting; bij sporters moet vaak een andere techniek worden aangeleerd. – Bij persisteren van de klachten kan een lokale injectie (lokaal anestheticum en corticosteroïde) worden gegeven. Dit mag niet te frequent gebeuren. Verder dient te worden gewaakt om subcutaan te spuiten: dit veroorzaakt subcutane vetnecrose met een pijnlijke dunne huid als gevolg. – Zelden hoeft er te worden geopereerd aan een tenniselleboog; bij deze ingreep worden de extensoren van de epicondylus losgemaakt (NHG-richtlijn Epicondylitis).

16.29

Epicondylitis medialis (golferselleboog)

Overbelasting van verschillende spiergroepen van de onderarm kan leiden tot overbelasting van peesaanhechtingen aan de distale humerus, met name de epicondyli: als de flexoren van de pols overbelast worden ontstaat een mediale epicondylitis, de golferselleboog.

16.30

Epifysiolyse (capitis femoris)

Hierbij treedt een afglijding (slip) van de epifyse van de femurkop op door onbekende oorzaak. Endocriene afwijkingen kunnen een rol spelen. De patiënten zijn vaak adipeus. Epiphysiolysis capitis femoris komt met name voor tussen 10 en 15 jaar, met een piek op de leeftijd van 13 jaar bij jongens en 11 jaar bij meisjes. In ongeveer een kwart van de gevallen is de aandoening bilateraal. De aandoening kan zich acuut presenteren met hevige liespijn en rotatiebeperking van het heupgewricht. Vaker is er sprake van een chronische slip met een (per)acuut moment. Ernstige complicaties van de aandoening zijn avasculaire necrose en chondrolyse van de heupkop. Diagnose De diagnose kan worden gesteld door middel van een röntgenfoto, waarbij ook de Lauensteinopname moet worden vervaardigd, omdat het afglijden op de voor-achterwaartse opname kan worden gemist. Specialistische therapie Behandeling is afhankelijk van het stadium van de aandoening. – Een chronische slip wordt meestal in situ gefixeerd met een schroef. Door velen wordt in verband met de grote kans op bilateraal voorkomen ook de niet-aangedane zijde profylactisch gefixeerd. Repositie wordt niet nagestreefd vanwege het gevaar op het ontstaan van avasculaire necrose. – Een acute slip kan vaak worden gereponeerd en gefixeerd met een schroef.

16.31

Fasciitis plantaris

Diagnose Bij het onderzoek zijn de provocatietesten, zoals flexie van de pols tegen weerstand en lokale drukpijn ter plaatse van de mediale epicondyl eenduidig voor de diagnose; radiologisch onderzoek is zelden nodig. Therapie Als bij epicondylitis lateralis: de behandeling is conservatief; verminderen van de belasting, rust, eventueel injecties. Operaties zijn zelden nodig en geven meestal een teleurstellend resultaat.

Bij een platvoet is de rek op de fascia plantaris bij de origo aan de calcaneus toegenomen. In de vierde decade treedt er een geleidelijk inzakken en vermindering op van het lengtegewelf, met eveneens rek op de fascia plantaris. Daarbij kan dan ook nog overmatige belasting, zoals bij duurloop, leiden tot scheurtjes in de fascia bij de origo, met lokale drukpijn ter plaatse. Op termijn ontstaat daarbij een verbening, de zogenoemde hielspoor. Diagnose Bij het onderzoek van de voet is er drukpijn ter plaatse van de origo van de fascia plantaris. Een

16 Orthopedie

röntgenfoto laat soms een verbening (hielspoor) aan de calcaneus zien, maar dit heeft geen consequenties voor de behandeling. Therapie Deze afwijking kan goed behandeld worden met een inlay ter plaatse van de pijn, c.q. het hielspoor. Bij een verstreken lengtegewelf (platvoet) is een supplement met ophoging van het lengtegewelf en een uitsparing ter plaatse van het hielspoor aan te raden; injecties of een resectie zijn zelden nodig.

16.32

Specialistische therapie – Als de fractuur doorloopt tot in het onderste spronggewricht is het vaak erg lastig een anatomische reconstructie te verkrijgen; om deze reden ontstaat er frequent secundaire artrose van het onderste spronggewricht, met veel klachten bij het belasten. – Een artrodese zal dan een deel van de klachten doen verminderen, maar chronische pijnklachten blijven vaak bestaan. – Niet intra-articulaire fracturen van de calcaneus hebben, mits de anatomie van de calcaneus niet te ernstig is verstoord, een goede prognose.

Fractuur, bekken-

Forse letsels, door een val of in het verkeer, veroorzaken ernstige bekkenfracturen, die vaak instabiel zijn. Regelmatig gaan deze gepaard met ernstige wekedelenletsels van de organen in het bekken. Een zijdelingse val op het bekken kan een geïsoleerde iliumfractuur veroorzaken; dit is erg pijnlijk maar kan meestal conservatief behandeld worden. Een op oudere leeftijd veelvoorkomende fractuur is die van het schaambeen (os pubis).

16.34

Fractuur, clavicula-

Deze fractuur treedt bij kinderen en volwassenen vaak op. Het ongevalsmechanisme is meestal een val op de uitgestrekte arm. De meest voorkomende lokalisatie is mid-diafysair. Diagnose Drukpijn en crepitatie ter plaatse zijn overtuigend bewijs voor een fractuur; bij kinderen hoeft dan geen foto gemaakt te worden.

Diagnose Het onderscheid met de collumfractuur is drukpijn op het bekken, niet-pijnlijke passieve bewegingen van de heup en afwezigheid van een verkort geëxoroteerd been. Therapie De behandeling van de instabiele fracturen is bijna altijd operatief, de pubisfracturen kunnen conservatief worden behandeld. Een vuistregel bij de behandeling van deze fracturen is dat, als de patiënt aan de aangedane zijde het been gestrekt kan heffen, de fractuur belastbaar is.

16.33

511

Specialistische therapie – Midschachtfracturen kunnen veelal conservatief worden behandeld; de enige indicatie voor operatieve behandeling is bedreiging van dorsale vaten/zenuwen of een door de fractuuruiteinden bedreigde huid. – Bij meerdere fragmentfracturen met verkorting is de kans op pijn op termijn vergroot en worden daarom nogal eens acuut geopereerd. – Laterale claviculafracturen geven nogal eens aanleiding tot pseudoartrose en kunnen bij forse dislocatie beter direct operatief worden behandeld.

Fractuur, calcaneus16.35

Deze ontstaat meestal door een val van grotere hoogte, waarbij de patiënt op de voeten terechtkomt. Vaak zijn dan ook beide calcanei hierbij betrokken. Diagnose Bij drukpijn van de calcaneus is een röntgenfoto geïndiceerd. Soms is er een calcaneusfractuur, vaak in combinatie met een enkeldistorsie; de fractuur wordt dan nogal eens gemist.

Fractuur, cruris-

De ‘crurisfractuur’ is een veelvoorkomende fractuur, zowel als gevolg van verkeerstraumata als van sporten (voetbal, skiën). Een nogal eens voorkomende complicatie is pseudoartrose, vooral bij fracturen op de overgang van het middelste en het distale derde deel van de tibia. Een andere gevreesde complicatie is het compartimentsyndroom (zie par. 16.21). De tibiaplateaufracturen zijn intra-articulair en worden beschouwd als onderbeenfracturen. Er bestaan

512

Diagnose en therapie 2010

meerdere typen tibiaplateaufracturen, afhankelijk van de aard van het trauma. Een valgiserend en variserend compressieletsel is meestal de oorzaak. Er kan een simpele splijtfractuur ontstaan, een ernstige impressie van het mediale of laterale plateau of beide. Diagnose De diagnose is meestal klinisch al duidelijk. Röntgenonderzoek is standaard.

de elleboog dient altijd de neurovasculaire status te worden gecontroleerd, zowel voor als na de behandeling, om een eventueel compartimentsyndroom of direct letsel aan de vaten/zenuwen vroeg op te sporen. Een röntgenfoto geeft de uiteindelijke diagnose. Bij een olecranonfractuur is er zwelling en pijn van het olecranon. Soms is de fractuurspleet palpabel. Bij een radiuskopfractuur is de elleboog dik (haemarthros) en pijnlijk. Een röntgenfoto is nodig, waarbij de hele onderarm in beeld dient te worden gebracht.

Therapie Specialistische therapie – Bij een fraaie stand, al of niet na repositie bereikt, kan een conservatieve behandeling met gips worden gekozen. – Is dat niet het geval, dan wordt tegenwoordig vrij snel gekozen voor osteosynthese, waarbij ook hier vaak gebruik wordt gemaakt van intramedullaire mergpenfixatie. – Bij ernstig wekedelenletsel wordt wel gekozen voor externe fixatie. – Een tibiaplateaufractuur, met een dislocatie van minder dan 5 mm, wordt meestal conservatief behandeld, evenals de fracturen van dit type bij oudere patiënten. Overige fracturen worden operatief behandeld met osteosynthese. De artroscoop heeft hierbij ondertussen zijn waarde bewezen, zodat het gewricht niet meer opengemaakt hoeft te worden om de repositie van het gewrichtsvlak te controleren.

16.36

Fractuur, elleboog-

De supracondylaire fractuur van de humerus komt meer op kinderleeftijd voor, vaak na een val, de intracondylaire fractuur op oudere leeftijd, veelal door groter inwerkend geweld. Er kunnen ook condylaire fracturen ontstaan, al of niet intra-articulair doorlopend. Bij de supracondylaire fractuur van de humerus kunnen neurovasculaire letsels voorkomen, zeker bij compleet gedislokeerde fracturen. Een veelvoorkomende restdeformiteit is de excessieve varusstand van de elleboog (cubitus varus). Een olecranonfractuur ontstaat meestal door een directe val op de elleboog. Een fractuur van de radiuskop wordt meestal veroorzaakt door een val op de gestrekte arm. Diagnose Er is een sterke zwelling van de elleboog, met functiebeperking en pijn; bij een forse zwelling van

– Bij niet-verplaatste en stabiele fracturen volgt gipsimmobilisatie (2-3 weken). – Bij fracturen met een sterk toegenomen varus- of valgusstand maar genoeg stabiliteit wordt repositie onder narcose verricht gevolgd door gipsimmobilisatie. – Gedislokeerde fracturen worden vaak gesloten gereponeerd en gefixeerd door middel van percutaan ingebrachte K-draden. Indien gesloten repositie niet lukt wordt open repositie verricht; eveneens bij vasculaire letsels. – Fracturen die tot in het gewricht doorlopen, dienen operatief te worden behandeld. – Een belangrijk principe bij de behandeling van elleboogfracturen bij volwassenen is: zo spoedig mogelijk bewegen van de elleboog (passief of actief); de elleboog heeft van alle gewrichten het meest de neiging stijf te worden na immobilisatie, een functiebeperking die vaak spontaan niet herstelt. – Bij een olecranonfractuur wordt alleen een fractuur met geringe dislocatie conservatief behandeld; al snel wordt besloten tot operatieve behandeling met osteosynthese. – Bij een radiuskopfractuur bepalen de aard van de fractuur en de leeftijd de behandeling. Bij dislocatie minder dan 2 mm is de behandeling conservatief: kortdurend immobiliseren, daarna snel oefenen, om een stijve elleboog te voorkomen. Grotere dislocaties worden meestal chirurgisch behandeld.

16.37

Fractuur, enkel- (incl. talus)

Distorsies van de enkel kunnen behalve een bandletsel ook een fractuur veroorzaken. Na een distorsie kunnen er in de supinatielijn ook andere bandletsels en fracturen ontstaan, zoals van de ta-

16 Orthopedie

lusrol in het gewricht, talus calcaneus, cuboïd, metatarsale V. Ook directe contusies kunnen overigens fracturen veroorzaken. Diagnose Bij elke distorsie dient, als er geen zekerheid over de aard van het letsel bestaat (iemand met een enkelbandscheur kan op de voet staan, met een enkelfractuur meestal niet), een röntgenfoto te worden gemaakt. Verder moet er altijd lichamelijk onderzoek van de ‘supinatielijn’ worden verricht. Therapie – Enkelfracturen worden, behalve bij een (praktisch) anatomische stand, operatief behandeld. – Fracturen van de talusrol, niet altijd te onderscheiden van een osteochondritis dissecans, worden behandeld, indien vroegtijdig gediagnosticeerd, door refixatie, anders door verwijderen van het fragment. – Overige fracturen van de talus betreffen meestal de hals. Aangezien de vascularisatie van de talus voor het grootste deel vanuit distaal plaatsvindt, ontstaat er als gevolg van een halsfractuur nogal eens avasculaire necrose van de talus met als gevolg secundaire artrose van de enkel (bovenste spronggewricht).

16.38

Fractuur, falanx-

Fracturen van deze botjes ontstaan door direct inwerkend geweld, bijvoorbeeld een trap, of verhaking met de vingers. Bij een forse dislocatie of als deze fractuur intra-articulair verloopt, kan worden overgegaan tot open repositie en fixatie. Naast de fracturen kunnen er meerdere wekedelenletsels, met name peesletsels ontstaan, die erg lijken op fracturen. Bij een ruptuur van de centrale slip van de strekpees, door een directe klap of een plotselinge geforceerde flexiebeweging, ontstaat er na enige tijd een boutonnièredeformiteit: het PIP-gewricht staat gebogen bij afwezigheid van de centrale strekker. Als deze niet direct behandeld wordt met spalken en de laesie chronisch wordt, is behandeling in dat stadium erg teleurstellend. Een fractuur van de eindflanx bij de aanhechting van de strekpees wordt ‘mallet finger’ genoemd. Soms scheurt alleen de pees uit het bot.

513

Diagnose Bij elk letsel van de vingers, gepaard gaand met zwelling en verminderde functie, dient een röntgenfoto te worden gemaakt. Specialistische therapie Intra-articulaire fracturen van de falangen van de eerste straal kunnen op den duur klachten geven, overige fracturen kunnen conservatief behandeld worden met tape. Wees alert op mogelijke peesletsels: die moeten adequaat worden behandeld, in het acute stadium.

16.39

Fractuur, femur(schacht)-

Meestal is het een vrij grof inwerkend geweld dat een femurschachtfractuur veroorzaakt (verkeersongeval). De supra- of intracondylaire femurfractuur in of bij de knie wordt overwegend bij de oudere patiënt met osteoporose gezien, bij de jongere zien we vaker midschachtfracturen, al of niet communitief. Diagnose De diagnose is meestal klinisch al duidelijk. Röntgenonderzoek is standaard. Specialistische therapie Is afhankelijk van de leeftijd en de ernst van het letsel. – Bij jongere kinderen vaak tractie en/of gipsbroekimmobilisatie. – Bij oudere kinderen kunnen intramedullaire flexibele pennen (Nancy-nails) worden gebruikt ter fixatie, of een externe fixateur bij comminutieve fracturen. – Plaatosteosynthese wordt zelden gebruikt, standaard is tegenwoordig intramedullaire fixatie met een pen. – Opgeboorde intramedullaire penfixatie kan beter niet worden toegepast vóór het sluiten van de groeischijven vanwege de grote kans op complicaties (met name avasculaire necrose en groeistoornissen). – Bij ernstige complicaties (wekedelenletsel) wordt soms gebruikgemaakt van externe fixatie. – Osteosynthese heeft ook bij de supra- of intracondylaire femurfractuur in of bij de knie de voorkeur.

514

Diagnose en therapie 2010

16.40

Fractuur, heup-

Er bestaat, afhankelijk van de lokalisatie, een onderscheid in mediale (meestal intracapsulaire) en laterale collum- en pertrochantaire en subtrochantaire femurfracturen. Heupfracturen komen zeer frequent voor, vooral op oudere leeftijd. De frequentie neemt de afgelopen jaren toe, vooral door de toenemende vergrijzing. Maar ook op jongere leeftijd wordt nogal eens een collumfractuur gezien. De fractuur ontstaat meestal door een val. De symptomen zijn klassiek: lopen is zelden mogelijk, het been is verkort en geëxoroteerd en pijnlijk bij bewegen. Diagnose De diagnose is meestal duidelijk: onvermogen om te staan, meestal een verkort been in exorotatie. Specialistische therapie Mediale collumfracturen – Deze kunnen, doordat de vaatvoorziening van de kop grotendeels onderbroken is, leiden tot avasculaire necrose van de kop; bij jonge mensen met een dergelijke fractuur wordt de fractuur daarom liefst zo spoedig mogelijk gereponeerd en gefixeerd. – Bij oudere mensen wordt gekozen voor een hemiprothese of een totale prothese, de laatste vooral als er tevens sprake is van een artrose. Overige heupfracturen Bij de overige fracturen wordt meestal een of andere vorm van osteosynthese verricht (dynamische heupschroef, gammapen e.d.), zelden een prothese. Conservatieve behandeling is zelden geïndiceerd, in feite alleen als er absolute contra-indicaties zijn voor een operatie.

16.41

Diagnose Humeruskopfracturen worden gekenmerkt door een zwelling van de schouder, pijn en functiebeperking. Humerusschachtfracturen zijn meestal eenvoudig te diagnosticeren; bij een midschachtfractuur moet de n. radialis, die in een spiraal om de humerus heenloopt, goed worden gecontroleerd. Specialistische therapie – De meeste fracturen van de proximale humerus (85%) vertonen weinig tot geen dislocatie en kunnen conservatief worden behandeld. Operatieve behandeling is geïndiceerd bij forse dislocatie. Het type behandeling, osteosynthese of hemiprothese, hangt af van de aard van de fractuur en de leeftijd. Bij de jongere patiënt wordt gekozen voor een osteosynthese, boven de 70 jaar wordt meestal een prothese geplaatst. – Bij een fractuur van de humerusschacht wordt door de verbeterde behandeltechnieken, vooral de intramedullaire mergpenfixatiemethoden, tegenwoordig sneller gekozen voor operatieve behandeling. – Een beruchte complicatie is uitval van de n. radialis; voor zover deze complicatie ontstaat door de fractuur zelf is de prognose goed. Een directe uitval heeft een goede prognose (apraxie), een geleidelijke uitval is een reden tot exploratie omdat de zenuw steeds meer wordt afgeklemd.

16.42

Fractuur, metacarpalia-

Fracturen van de middenhandsbeentjes worden meestal veroorzaakt door een val of een direct trauma; de subcapitale fractuur van het os metacarpale V ontstaat vaak door een (verkeerde) boksbeweging.

Fractuur, humerusDiagnose

Door een val op de uitgestrekte arm of door een directe val op de schouder kunnen fracturen van de humeruskop ontstaan. De fracturen variëren van 2-fragment- (kop en schacht) tot 3- en 4-fragmentfracturen (waarbij een of beide tubercula ook fractureren). Een subcapitale fractuur bevindt zich lager onder de kop. Fracturen van de humerusschacht komen voor na een val of een direct inwerkend geweld op de bovenarm. Vaak valt de dislocatie mee en kan de fractuur conservatief behandeld worden.

De boog die gevormd wordt door de kopjes van de metacarpalia bij gebogen vingers is onderbroken. Gekeken moet worden of er een rotatieafwijking bestaat: de gebogen vingers wijzen naar 1 punt, de topfalangen (nagels) staan niet geroteerd. Een röntgenfoto brengt uitsluitsel. Specialistische therapie Operatieve behandeling is alleen nodig bij een forse verkorting of niet-acceptabele rotatieafwijking.

16 Orthopedie

16.43

Fractuur, schacht-, bij kinderen

Schachtfracturen bij kinderen zijn of volledig of onvolledig. Het (bij kinderen stevige) periost blijft vaak intact; het gaat dan om de zogenoemde greenstick-fractuur (groenhoutfractuur), twijg- of takfractuur). Fracturen kunnen ook intra-articulair verlopen; hierbij kan de groeischijf betrokken zijn. Ongeveer 20% van alle fracturen bij kinderen betreft groeischijfletsels. Ofschoon het grootste deel van deze letsels een goede prognose heeft, kunnen bij bepaalde typen letsels ernstige groeistoornissen optreden. De meest voorkomende locaties zijn de vingers, de distale radius, distale tibia en fibula. De fractuur door de groeischijf bevindt zich in het kraakbenige gedeelte en vrijwel altijd op dezelfde plaats, namelijk op de overgang tussen de hypertrofische zone en de zone van beginnende calcificatie.De complicaties zijn vooral afhankelijk van de ernst van de groeischijfbeschadiging, de leeftijd van de patiënt, de anatomische locatie van de fractuur en het type fractuur. – De leeftijd is belangrijk vanwege de nog te verwachten groei van de patiënt. Indien een groeischijfletsel gecompliceerd wordt door een gehele of gedeeltelijke groeistop leidt dit tot een been- of armlengteverschil met of zonder angulaire deformiteiten. Hoe groter het groeipotentieel, des te meer uitgesproken is de restdeformiteit. – Een groeischijfletsel rond de knie heeft meer invloed op het optreden van eventuele restverschijnselen dan bijvoorbeeld van de distale fibula, vanwege het grillige verloop en de grootte van de groeischijf en vanwege het feit dat de groeischijven rond de knie veel meer bijdragen aan de lengtegroei. – Zelfs indien anatomische repositie is verkregen moet men verdacht blijven op de mogelijkheid van beschadiging van de groeischijf. Adequate nacontrole tot het einde van de groei is daarom essentieel. Diagnose Ook bij kinderen is een röntgenfoto bijna altijd het sluitstuk van de diagnostiek: elk kind met een pijnlijk gewricht of bot, zeker als dat niet belastbaar is, dient radiologisch te worden onderzocht. Bij een onduidelijke anamnese, bij een aangetoonde fractuur, moet altijd in de overweging meegenomen worden dat het een mishandeling kan betreffen (battered child syndrome).

515

Specialistische therapie Afhankelijk van de locatie, ernst, mate van dislocatie en angulatie: – gips, met of zonder repositie indien mogelijk; – anders operatief, uiteenlopend van schroef- of plaatosteosynthese tot intramedullaire penfixatie (nancy-nails) of externe fixateurs; de groeischijf dient gespaard te blijven.

16.44

Fractuur, middenvoet-

Fracturen van het os cuboideum, naviculare en cuneiforme zijn tamelijk zeldzaam. Zij moeten worden onderscheiden van de nogal eens voorkomende dislocatie in het gewricht van Lisfranc (tussen tarsalia en metatarsalia). Diagnose Elke pijnlijke middenvoet na een trauma dient radiologisch te worden onderzocht. Specialistische therapie Fracturen van het os naviculare zijn vaak intraarticulair en moeten daarom zo anatomisch mogelijk worden gereponeerd en gefixeerd.

16.45

Fractuur, onderarm-

Distaal vaak bij jongere kinderen (midschachtfracturen van de ulna en radius), diafysair met name na het tiende levensjaar. Bij kinderen kan sprake zijn van een greenstickfractuur, waarbij het periost nog intact is, of van een complete fractuur. Naast deze gecombineerde fractuur van radius en ulna (onderarmfractuur) worden meer specifieke fracturen gezien, zoals de galeazzi- en de monteggia-fractuur. De galeazzi-fractuur is een fractuur van het distale derde deel van de radius met een dislocatie van de ulna uit het distale radio-ulnaire gewricht. De monteggia-fractuur is een fractuur van de ulna met een dislocatie van de radiuskop. De radiuskop kan naar ventraal of dorsaal luxeren. Diagnose Bijna altijd is er een hoekstand van de onderarm, die de diagnose duidelijk maakt. Een röntgenfoto is altijd noodzakelijk om een juiste behandeling in te stellen. Bij een galeazzi-fractuur is het zaak de

516

Diagnose en therapie 2010

hele onderarm te fotograferen. Dat geldt ook voor een monteggia-fractuur. Anders wordt de radiuskopluxatie nogal eens gemist, wat uiteindelijk, bij niet-adequate behandeling, een rotatiestoornis van de onderarm teweegbrengt. Specialistische therapie Een (bijna) anatomische repositie is noodzakelijk om goede rotaties van de onderarm te waarborgen. In de regel wordt gesloten repositie verricht van de fractuur. Malalignment of angulatie van meer dan 10° na repositie is bij het oudere kind niet meer acceptabel. Indien gesloten repositie niet lukt of de fractuur instabiel blijft, kan fixatie van de fractuur plaatsvinden door bijvoorbeeld flexibele intramedullaire pennen (nancy-nails), al dan niet na open repositie. Een galeazzi-fractuur wordt operatief behandeld; de ulna komt dan vaak op haar plaats terug. Als de ulna bij rotaties stabiel blijft is fixatie niet nodig. Anders is tijdelijke fixatie van de ulna aan de radius noodzakelijk. Ook een monteggia-fractuur wordt altijd operatief behandeld.

16.46

Fractuur, osteochondrale, van knie, elleboog en talus

Door distorsie van gewrichten kunnen avulsiefracturen van kraakbeen (chondrale) of, vaker, kraakbeen en bot (osteochondrale) fracturen ontstaan. Het gewricht vertoont altijd een haemarthros. Een snelle zwelling ontstaat na distorsie. Een hydrops door kapselprikkeling ontstaat langzamer.

16.47

Fractuur, patella-

Fracturen van de patella ontstaan door een directe val op de knieschijf. Zelfs bij een volledig anatomische reconstructie worden vaak restverschijnselen gezien, voornamelijk patellofemorale pijnklachten. Diagnose Directe drukpijn met zwelling ter plaatse geeft bijna altijd uitsluitsel. Een röntgenfoto is noodzakelijk. Specialistische therapie Bij niet-gedislokeerde fracturen is gipsimmobilisatie voldoende. Meestal is er dislocatie (tractie van de quadriceps); daarbij is osteosynthese geïndiceerd.

16.48

Fractuur, pols-

Fracturen van de pols behoren tot de meest voorkomende breuken, met name op oudere leeftijd, en ontstaan praktisch altijd door een val. De collesfractuur kan al of niet intra-articulair verlopen. De dislocatie is naar dorsaal, de fracturen met dislocatie naar volair worden smith-fracturen genoemd. Diagnose De stand van de pols is vaak typisch: de bajonetstand. Een röntgenfoto is belangrijk voor het behandelplan.

Diagnose Specialistische therapie Een röntgenfoto laat wel een osteochondraal letsel zien, maar een chondraal letsel wordt door een röntgenfoto gemist. De foto geeft al een idee hoe groot het botfragment is.

Bij dislocatie van betekenis wordt de breuk gereponeerd; regelmatige controle is noodzakelijk om redislocatie te voorkomen. Bij ernstige dislocatie zijn operatieve behandeling en fixatie nodig.

Specialistische therapie Bij een uitsluitend kraakbenig fragment of een klein botfragment is verwijderen afdoende. Als er geen dislocatie van het avulsiefragment bestaat volgt gipsimmobilisatie. Indien er wel dislocatie is volgen repositie en fixatie, meestal met behulp van artroscopische technieken.

16.49

Fractuur, scafoïd-

Deze ontstaat ook door een val; er is pijn in de tabatière anatomique. De meeste van deze fracturen vertonen neiging tot vertraagde consolidatie door de matige bloedvoorziening van het scafoïd. Soms wordt gekozen voor operatieve fixatie. De overige fracturen van de carpalia zijn veel zeldzamer en worden meestal conservatief behandeld.

16 Orthopedie

Diagnose De fractuur van het scafoïd wordt in eerste instantie niet altijd op de foto gezien. Een herhaling van de röntgendiagnostiek daarom na een week, eventueel aangevuld met andere diagnostiek, bijvoorbeeld MRI waarmee het letsel dan in beeld kan worden gebracht. Er moet altijd gekeken worden naar eventueel begeleidende ligamentaire letsels. Voor de overige fracturen zijn soms axiale opnamen noodzakelijk, zoals bij pisiforme fracturen. Specialistische therapie De scafoïdfractuur kan conservatief worden behandeld als er geen dislocatie is. Bij dislocatie wordt tegenwoordig steeds meer voor osteosynthese gekozen, zowel om de (grotere) kans op pseudoartrose te voorkomen, als om de langdurige immobilisatie te vermijden.

517

zigheid van fracturen op de foto dienen zijdelingse foto’s met maximale flexie en extensie te worden gemaakt, om ligamentaire letsels aan te tonen. Specialistische therapie Een densfractuur type I kan onbehandeld blijven omdat het gefractureerde deel niet bijdraagt aan de stabiliteit van de nek. Een fractuur type II kan, bij non-union na conservatieve therapie door middel van een halotractie, uiteindelijk een operatie-indicatie vormen. Bij operatieve stabilisatie worden vanuit ventraal, vanaf de sluitplaat van het corpus C2, één of twee schroeven in de dens ingebracht. Dit vraagt de nodige navigatiekunst. Bij de ‘hanged man fracture’ is bij uitblijven van fatale neurologische schade onmiddellijke stabilisatie vereist, aanvankelijk met behulp van halotractie.

16.51 16.50

Fractuur, wervelkolom-, cervicale

Tot de specifieke fracturen van de cervicale wervelkolom behoren de densfractuur, de ‘hanged man fracture’ en de Jefferson-fractuur. Densfracturen worden in drie typen onderscheiden, afhankelijk van het niveau van de fractuurlijn. Als de fractuur zich aan de basis bevindt (type III), is de kans op consolidatie het grootst. Een fractuur type I door de tip van de dens geeft een sterk verhoogde kans op pseudoartrose. Bij de ‘hanged man fracture’ is er feitelijk sprake van een fractuur/dislocatie. De wervelboog van C2 is bilateraal gebroken en er is een anteropositie c.q. luxatie opgetreden van C1. Een dergelijk letsel is nauwelijks verenigbaar met het leven. De Jefferson-fractuur ontstaat door nagenoeg zuivere axiale compressie en wordt gekenmerkt door een fractuur door de achterste en/of voorste boog van C1, op de röntgenfoto herkenbaar door een bilaterale subluxatiestand naar lateraal of anterolateraal van de massa lateralis van C1. Bij afwezigheid van fracturen moet worden gedacht aan ligamentaire letsels van de cervicale wervelkolom; deze kunnen worden aangetoond met flexie- en extensierontgenopnamen van de CWK. Diagnose Bij elke verdenking op een letsel van de nek dienen gerichte foto’s te worden gemaakt van alle wervels in twee richtingen. Als dat niet lukt of onvoldoende informatie geeft is een CT-scan nodig. Bij afwe-

Fractuur, wervelkolom-, thoracolumbale

Fracturen van de wervelkolom kunnen, aan de hand van het traumamechanisme, in vier typen worden onderscheiden. Bij zuiver axiaal inwerkend geweld ontstaat het flexiecompressieletsel. Verder zijn bekend het flexiedistractieletsel, extensieletsel en multidirectioneel letsel. De flexiecompressiefracturen beperken zich doorgaans tot de voorste pijler van de wervelkolom in de vorm van een impressiefractuur met wigvormige afplatting van de betrokken wervel. Wanneer ook de middelste pijler is aangedaan wordt gesproken van een burst-fractuur, waarbij protrusie van benige fragmenten in het spinale kanaal aanleiding kan geven tot neurologische verschijnselen. Bij het flexiedistractieletsel is er sprake van een ligamentair distractieletsel van de ligamenten tussen de posterieure elementen in combinatie met een anterieure wigvorming van het wervellichaam. Extensieletsel kan door direct contact tussen de processus spinosi leiden tot fracturen van de achterste pijler. Soms wordt aan de anterieure zijde van het corpus een avulsiefractuur waargenomen in de vorm van een door het anterieure longitudinale ligament uit het wervellichaam getrokken botfragmentje, de zogenoemde teardrop-fractuur. Bij multidirectionele letsels moet worden gedacht aan een combinatie van een van de bovengenoemde letsels met een rotatie- en/of translatiecomponent. Hierdoor ontstaat vaak neurologische schade. Dit type letsel leidt per definitie tot instabiele wervelfracturen die operatieve behandeling behoeven.

518

Diagnose en therapie 2010

Diagnose Röntgenonderzoek vindt standaard plaats, aanvullend onderzoek, CT of MRI geeft nadere informatie, bijvoorbeeld over letsels van de discus of ligamenten. Specialistische therapie – De indeling van de wervelkolom in drie pijlers heeft ook therapeutische consequenties. Wanneer alleende voorste pijler is aangedaan kan de betreffende fractuur als stabiel worden beoordeeld. Bij meerpijlerfracturen moet operatieve behandeling worden overwogen. – Stabiele wervelfracturen worden conservatief en zo functioneel mogelijk behandeld met een extenderende brace en adequate pijnstilling. Instabiele wervelfracturen kunnen eveneens conservatief worden behandeld, met bedrust ged. 6 tot 8 weken in een extenderend korset. In het verleden werd deze behandeling op grote schaal met succes ingesteld, maar met de huidige operatieve mogelijkheden en fixatietechnieken verdient operatieve behandeling de voorkeur. Hierbij spelen overigens ook belangrijke sociaal economische factoren een rol. – Operatieve behandeling bestaat bij een instabiele fractuur en beperkt hoogteverlies uit een relatief eenvoudige posterieure spondylodese over een kort traject. Indien het anterieure hoogteverlies de 50% overschrijdt verdient het aanbeveling naast de posterieure stabilisatie ook een anterieure standscorrectie te verrichten door middel van interpositie van een botspaan of een met bot gevulde intrinsiek stabiele constructie. – In geval van een ‘burst fracture’ met vernauwing van het spinale kanaal door retropulsie van benige fragmenten hoeft, bij afwezigheid van belangrijke neurologische verschijnselen, geen spinale decompressie te worden verricht. De benige fragmenten resorberen op den duur spontaan. Bij radiculaire verschijnselen verdient het echter aanbeveling het spinale kanaal wel te decomprimeren. – Een als gevolg van het trauma opgetreden dwarslaesie vormt geen indicatie voor (spoed)operatie. Operatie leidt in zo’n geval wel tot verbetering van verpleegbaarheid en biedt de mogelijkheid in een vroeger stadium een aanvang te maken met revalidatie, maar leidt niet tot neurologisch herstel. Alleen bij letsel van de conus medullaris en/ of de cauda equina vormt het een spoedindicatie voor operatie. Hoe sneller op dit niveau een decompressie kan worden verricht, hoe groter de kans op neurologische verbetering.

16.52

Freiberg, ziekte van

Dit is avasculaire necrose van het kopje van een os metatarsale, meestal van het tweede. De aandoening komt voor bij adolescenten, 10% bilateraal en duidelijk vaker bij vrouwen. Er zijn pijnklachten in de voorvoet met bij palpatie lokale pijn en zwelling ter hoogte van het kopje van het aangedane os metatarsale. De functie van het metatarsofalangeale gewricht is beperkt. Diagnose Röntgenonderzoek toont de verschillende stadia: irregulariteit van het gewricht, sclerose, fragmentatie en herstel. Specialistische therapie In het acute stadium rust en immobilisatie. Bij ernstige persisterende pijn volgt operatieve therapie.

16.53

Genu recurvatum

Een weinig voorkomende asafwijking is die in het sagittale vlak: het genu recurvatum. Bij een vroegtijdige sluiting van het ventrale deel van de groeischijf van de proximale tibia zal het dorsale deel doorgroeien, waardoor een hyperextensiestand van de knie ontstaat. Ook een in recurvatie genezen fractuur van het distale femur kan deze hyperextensiestand geven. Door deze hyperextensiestand ontstaat overbelasting van de dorsale structuren (kapsel, achterste kruisband [AKB]). Dit leidt tot pijn en soms instabiliteit. Diagnose De recurvate stand valt direct op. Het is belangrijk de stabiliteit van de knie te testen. Een röntgenfoto geeft vaak uitsluitsel over de oorzaak. (Specialistische) therapie Een brace ter voorkoming van hyperextensie kan voldoen. Vaker zal een corrigerende osteotomie nodig zijn.

16.54

Genu valgum/varum

Een persisterende genu varum (O-benen) na het derde levensjaar is niet normaal. Belangrijke anamnestische vragen betreffen: familiair voorkomen, beloop (benen ooit recht geweest of behandeld),

16 Orthopedie

eventuele progressie, tijdstip van staan en lopen, vitamine-inname, en was er sprake van een doorgemaakt trauma of infectie? Oorzaken kunnen zijn: fysiologisch, congenitale familiaire tibia vara, de ziekte van Blount, groeischijfletsel aan de mediale zijde, vitamine-Ddeficiëntie en meer gegeneraliseerde aandoeningen (botdysplasie, fibrocartilaginaire dysplasie en congenitale longitudinale deficiëntie). Tot het zevende levensjaar is een versterkte valgusstand (X-benen) van de knieën fysiologisch. Na het achtste levensjaar kan de versterkte valgusstand echter leiden tot klachten van met name het patellofemorale gewricht. Oorzaken zijn onder meer: idiopathisch, congenitaal (longitudinale fibuladeficiëntie), contractuur van de tractus iliotibialis, trauma en infectie. Na de groei kan een preëxistente varus- of valgusbeenas persisteren. Andere oorzaken van een valgus- of varusstand zijn de volgende: – malunion van femur- of tibiafracturen; – meniscectomie op vroege leeftijd, leidend tot artrose van het betreffende compartiment met als gevolg een beenasafwijking; – ernstige collaterale ligamentaire instabiliteit. Diagnose Röntgenonderzoek wordt verricht (incl. beenasopnamen) en eventueel MRI bij verdenking op een botbrug door de groeischijf. (Specialistische) therapie – Een schoenaanpassing zal de afwijking niet corrigeren, maar kan soms symptoomverlichting geven. – Een wigje onder de mediale hak (valgus) of laterale hak (varus) kan enig effect op de pijn hebben. – Het voorschrijven van een brace is zeer controversieel en wordt over het algemeen niet aangeraden. – Een ernstige genu valgum (zeker indien meer dan 15°) wordt chirurgisch behandeld. Afhankelijk van de leeftijd kan een hemi-epifysiodese worden verricht of een corrigerende osteotomie. – Bij het ontstaan van artrose is een corrigerende osteotomie aangewezen; vaak een osteotomie van de proximale tibia bij een varusstand, van het distale femur bij een valgusstand.

16.55

Groeischijfbeschadiging

Beschadiging van de groeischijf (zie ook 16.11) kan leiden tot groeiremming doordat er een benige ver-

519

binding ontstaat tussen epifyse en metafyse die de groeischijf overbrugt (‘de botbrug’). Een botbrug door de groeischijf kan totaal of gedeeltelijk zijn. Een totale botbrug bij kinderen leidt in principe tot een verkorting van het aangedane bot, terwijl een partiële sluiting leidt tot een meer complexe groeistoornis met verkorting en/of een angulaire dan wel rotatoire deformiteit. De partiële groeistoornis kan verder worden ingedeeld in perifeer, centraal en lineair. Een perifere botbrug breidt zich uit vanaf de rand van de groeischijf en kan leiden tot meer of minder uitgesproken angulaire deformiteiten met ook vaak een verkorting van het aangedane bot. Een centrale botbrug geeft in principe verkorting van het aangedane segment. Een lineaire brug is een combinatie van de twee vorige typen. Diagnose De volwassen brug bestaat normaliter uit zeer dicht sclerotisch bot gelijk aan corticaal bot. Indien röntgenologisch onderzoek twijfel laat bestaan over het al dan niet aanwezig zijn van een botbrug kan een CT-scan en vooral MRI van additionele waarde zijn. MRI geeft bruikbare informatie over de grootte, uitbreiding en locatie van de botbrug(gen). Specialistische therapie De behandeling is uiteraard afhankelijk van de locatie en uitgebreidheid van de botbrug, van de resterende groei in de aangetaste groeischijf en de eventueel reeds aanwezige deformiteit of verkorting. – In het algemeen geldt dat, indien de botbrug minder dan de helft van de groeischijf beslaat en er nog voldoende groei aanwezig is (meer dan twee jaar), de behandeling van keuze de resectieinterpositietechniek is: Hierbij wordt na resectie van de botbrug autoloog vet achtergelaten met als doel een nieuwe brug te voorkomen. De behandeling kan een (verder) beenlengteverschil voorkomen en zelfs enige remodellering van een bestaande deformiteit bewerkstelligen. – Wanneer het partiële arrest meer dan 50% van de groeischijf inneemt of wanneer de resterende groei 1 cm of minder is, kan de restgroei beter worden gestopt door een totale epifysiodese van de groeischijf. Deformiteiten kunnen eventueel direct operatief worden gecorrigeerd. – Een ernstig beenlengteverschil kan worden behandeld door een contralaterale epifysiodese (dus van het te lange been) of bij een groot verschil

520

Diagnose en therapie 2010

(meer dan 5 cm) door een verlenging van het te korte been.

16.56

Hallux rigidus

Sterk verminderde beweeglijkheid van het MTP-Igewricht op basis van artrose, waardoor het lopen pijnlijk wordt. Komt voor bij sporten met frequente overbelasting van MTP I, vooral bij duurlopen. Diagnose – Klinisch is de functie van MTP I sterk verminderd en soms ook pijnlijk. – Radiologisch is er een evidente artrose van MTP I. Therapie – Meestal kan een afwikkelbalk in de loopschoen een verminderde belasting van het gewricht geven. – Helpt dat niet, dan kan cheilectomie (verwijdering van osteofyten aan de dorsale zijde van het gewricht) of een artrodese (stijfzetten van MTP I in een functionele stand van ca. 20° dorsale flexie) worden verricht. Ook met een artrodese en aangepast (loop)schoeisel kan worden (hard)gelopen. – Gewrichtsprothese, van siliconen of metaal; resultaten zijn niet geheel voorspelbaar.

16.57

Hallux valgus

Halluxstand naar lateraal ten opzichte van de eerste straal. De oorzaak is gelegen in een disbalans tussen adducerende en abducerende krachten over het MTP-I-gewricht als gevolg van erfelijke aanleg, al of niet in combinatie met metatarsus primus varus en verkeerd schoeisel. Diagnose – Klinisch bij de staande patiënt. De functie van het MTP-I-gewricht is vaak verminderd door artrose. In veel gevallen is er tevens sprake van een verdwenen dwarsgewelf. Dikwijls ontstaat een pijnlijke bursitis aan de mediale zijde van MTP I: bunion. – Radiologisch onderzoek van de standsafwijking bepaalt de eventueel uit te voeren ingreep. Therapie Conservatief: steunzool met retrocapitale steun. – Oefentherapie werkt vaak niet.

– Operatief: er zijn vele operaties beschreven. De meeste hebben tot doel de as van MT I te lateraliseren en de spierkrachten over MTP I weer in balans te brengen. Voorbeelden zijn de hohmannosteotomie, chevronosteotomie en scarfosteotomie. Vaak worden de osteotomieën gecombineerd met een wekedelenplastiek.

16.58

Hamerteen

Een hamerteen kenmerkt zich door een flexiestand van het PIP (proximale interfalangeale gewricht) van de teen. De aandoening is waarschijnlijk congenitaal en komt vaak bilateraal voor. Een hallux valgus of een te nauwe schoen kan de hamerteen ook provoceren. Door de flexiestand in het PIP-gewricht ontstaat er een eeltplek op dit gewricht, die pijn kan veroorzaken; ook onder de top van de teen, die drukt op de grond kan een eeltplek ontstaan. Therapie Bij kinderen kan, als de hamerteen nog soepel is, tapen de afwijking verminderen, bij ouderen is meestal een resectie van het PIP-gewricht aangewezen: het gewricht wordt verwijderd en door fixatie met een pinnetje wordt de teen in een rechte stand gefixeerd totdat het is vastgegroeid (artrodese).

16.59

Hernia (lumbale)

Zie ook hoofdstuk 14 Neurologie. Door uitrekking van of een scheurtje in de anulus fibrosus kan kernmateriaal uit de discus uitpuilen in het spinale kanaal en aldus compressie veroorzaken op de zenuwwortel ter plaatse. In strikte zin behoort de HNP dan ook tot de groep van spinale stenose. Naast mechanische druk speelt ook de inflammatoire reactie een belangrijke rol in de klachten. De radiculaire beenpijn staat doorgaans op de voorgrond en de rugklachten zijn van ondergeschikt belang. Bij verregaande compressie kunnen naast sensibele stoornissen ook motorische uitvalsverschijnselen optreden in het verzorgingsgebied van de betrokken zenuwwortel. Diagnose Bij onderzoek is het passief gestrekt heffen van het been tot 90° meestal niet mogelijk (symptoom van Lasègue), een positieve proef onder 60° heeft meer

16 Orthopedie

betekenis dan tussen 60 en 90°. Bij compressie van een wortel kunnen sensibele en/of motorische uitvalsverschijnselen worden gevonden. Therapie – Zelfs bij lichte motorische stoornissen kan een conservatieve behandeling worden ingesteld. Naar schatting 80% van alle hernia’s geneest spontaan. Het resultaat van conservatieve en operatieve behandeling blijkt twee jaar na aanvang van klachten volledig vergelijkbaar. In de acute fase kan bedrust ged. 1 à 2 dagen een gunstig effect hebben maar het is van groot belang dat de patiënt zo snel mogelijk, op geleide van de pijn, weer activiteit ontwikkelt. Een en ander kan worden ondersteund met NSAID’s en fysiotherapeutische behandeling. Hiermee geraakt het merendeel van de conservatief behandelde patiënten klachtenvrij. – Bij persisterende klachten, ondanks adequate conservatieve therapie, kunnen patiënten voor operatieve behandeling in aanmerking komen. Het uitpuilende deel van de discus wordt daarbij verwijderd met meenemen van een belangrijk deel van de nucleus pulposus die nog in de discus aanwezig is.

16.60

Hernia, cervicale

Zie ook hoofdstuk 14 Neurologie. Door een geleidelijk proces van degeneratie van de discus intervertebralis kan deze geleidelijk naar posterieur in de richting van het wervelkanaal uitpuilen. Ook kan door daadwerkelijke fissuren in de kern van de anulus fibrosus materiaal in het spinale kanaal terechtkomen. In beide gevallen kan hierbij wortelcompressie optreden, aanleiding gevend tot een radiculair syndroom in het bijbehorende verzorgingsgebied van de perifere zenuw. In geval van een uitpuilen van de tussenwervelschijf wordt gesproken van een discusprotrusie, in het andere geval van discusextrusie. Naast compressie op de uittredende zenuw is het ook mogelijk dat er meer centraal een medullaire compressie ontstaat die aanleiding kan geven tot piramidebaanverschijnselen. Diagnose Het is zaak om een volledig neurologisch onderzoek van alle extremiteiten te verrichten. Naast röntgenonderzoek is MRI tegenwoordig standaard voor het aantonen van een cervicale hernia.

521

Therapie – In geval van een radiculair syndroom dient men zeer terughoudend te zijn met chirurgische interventie. In de regel treedt een aanzienlijk spontaan herstel op, zelfs bij motorische stoornissen. De resultaten van operatie verschillen op langere termijn niet wezenlijk van conservatieve behandeling. Daarom moet chirurgisch ingrijpen worden gereserveerd voor patiënten met langebaanverschijnselen of patiënten bij wie langdurige conservatieve behandeling heeft gefaald. – In geval van operatie verdient het de voorkeur via een anterieure benadering een spinale decompressie uit te voeren in combinatie met een resectie van het gedegenereerde discusmateriaal, gevolgd door een intercorporele fusie van het betrokken niveau. Implantatie van een discusprothese bevindt zich nog in een vroeg experimenteel stadium.

16.61

Heupdysplasie, congenitale

Congenitale heupdysplasie of, zoals het tegenwoordig wordt genoemd, ‘developmental dysplasia of the hip’ (DDH), kan in ernst variëren van een matige dysplasie van het acetabulumdak tot een volledige congenitale luxatie van het heupgewricht. De aandoening komt vaker bij meisjes voor (6-8×), heeft raciale en geografische variaties, komt het meeste voor in de linkerheup (60% tegenover 20% in de rechter heup en 20% dubbelzijdig) en heeft een multifactoriële etiologie. Risicofactoren zijn een positieve familieanamnese, stuitligging, oligohydramnion, meerlingzwangerschap, hyperextensiehouding in utero en extra-uteriene omgevingsfactoren. Er is associatie van DDH met diverse aangeboren aandoeningen en syndromen, zoals metatarsus varus, hakvoet, torticollis, plagiocefalie (ellipsvormige schedel, meestal ontstaan door ligging in de baarmoeder en klompvoet. Diagnose – Bij lichamelijk onderzoek van pasgeborenen en zuigelingen wordt met name gelet op een abductiebeperking van de heupen en een beenlengteverschil (teken van Galeazzi). Andere tests (Barlow-test, Ortolani-test, telescoperen) kunnen beter door ervaren onderzoekers worden verricht. – Afwijkingen van het heupgewricht kunnen worden aangetoond en geclassificeerd door echografisch of röntgenologisch onderzoek (het laatste vanaf ca. 3 maanden).

522

Diagnose en therapie 2010

Specialistische therapie De behandeling is afhankelijk van de ernst van de aandoening. – Bij een (sub)luxerende of geluxeerde heup is het doel van behandeling repositie van de femurkop in het werkelijke acetabulum door middel van een gesloten of open methode. Dit moet zo vroeg mogelijk plaatsvinden. Vóór de leeftijd van 18 maanden is er een groter potentieel voor remodellering en correctie van de acetabulumdysplasie. In de eerste levensmaanden (tot ca. 6 maanden) kan dit worden geprobeerd door het aanmeten van een pavlik-bandage. Frequente controle is noodzakelijk. Na de leeftijd van 6 maanden is vaak een gesloten repositie van de heupkop in het acetabulum onder narcose noodzakelijk, waarbij tevens een artrogram van de heup wordt vervaardigd ter evaluatie van het succes van repositie en om te bezien of er sprake is van eventuele interponerende structuren (bijv. labrum, iliopsoas). Na de leeftijd van 18 maanden moet repositie van de heupkop meestal plaatsvinden via een open chirurgische procedure gecombineerd met een vorm van bekkenosteotomie (salter-osteotomie of pemberton-osteotomie) om het deficiënte acetabulum te corrigeren. – Acetabulumdysplasie zonder (sub)luxatie van de heup kan op vroege leeftijd, afhankelijk van de ernst van de deficiëntie, worden behandeld door een pavlik-bandage (tot ongeveer 6 maanden), een heupspreidbeugel of een loopbeugel (tot 18 maanden). Bij het oudere kind met een duidelijke acetabulumdysplasie wordt bij voorkeur tussen 4 en 6 jaar een bekkenosteotomie verricht. Doel hiervan is preventie of vertraging van het ontstaan van degeneratie van het heupgewricht door toename van het gewichtdragende oppervlak en verbetering van de heupkopoverdekking. – Na voltooiing van de groei kan bij klachten en bij acetabulumdysplasie zonder evidente artrose de veel uitgebreidere triple osteotomie of een andere vorm van een bekkenosteotomie (bijv. de Ganzosteotomie) worden verricht met naast pijnbestrijding dezelfde doelstellingen als op kinderleeftijd. Indien reeds artrose in het heupgewricht aanwezig is kan eventueel een salvageprocedure worden verricht (pandakplastiek, chiari-osteotomie) of kan zelfs een artroplastiek noodzakelijk zijn.

16.62

Hielspoor

Zie fasciitis plantaris. Een hielspoor is een verbening van het deel van

de fascia plantaris, die aanhecht aan de calcaneus. Door rek van deze fascie ontstaan er hierin scheurtjes en secundair treedt verbening op; dit is zichtbaar op de röntgenfoto als een klein benig uitsteeksel onder het hielbeen. Het hielspoor kan symptomen geven, maar anderzijds betekent het vinden van een hielspoor op de röntgenfoto niet dat deze altijd symptomen geeft. Therapie Het hielspoor hoeft alleen behandeld te worden bij het bestaan van lokale klachten. Een uitsparing in een steunzool (supplement) ter plaatse van het spoor, waarbij ook het lengtegewelf wordt verhoogd om de fascia plantaris te ontlasten, is meestal voldoende. Zelden is het noodzakelijk het hielspoor operatief te verwijderen.

16.63

Inklemmingssyndroom (impingement) van de schouder

Dit beeld komt nogal frequent voor en met name na de vierde levensdecade. De klachten ontstaan door het inklemmen van vooral de pees van de m. supraspinatus onder het acromion. De pees ondergaat degeneratieve veranderingen. Ischemie van het ingeklemde deel van de pees speelt hierbij ook een rol. Overmatig belasten van de schouder draagt eveneens bij aan het ontwikkelen van dit syndroom. Voorheen werd gesproken van een ‘tendinitis supraspinatus’. Er is echter zelden een ontstekingsreactie; de term supraspinatus-tendinose heeft tegenwoordig de voorkeur. Er is dikwijls een begeleidende bursitis subacromialis. Deze bursitis treedt zelden alleen op; het is het gevolg van de peesirritatie. De pijn bij dit beeld wordt vooral veroorzaakt door de bursitis. In de loop van het degeneratieproces kan er kalkneerslag in de (meestal supraspinatus) pees ontstaan, de tendinitis calcarea, die eigenlijk altijd het gevolg is van de tendinose. Uitgebreide kalkvorming kan tot mechanische inklemming aanleiding geven. Zonder specifieke behandeling verdwijnt de kalkprop grotendeels. Bij een aantal patiënten is er progressie van het degeneratieproces van de pees, waarbij er scheuren in de pees ontstaan. Dit begint met partiële rupturen, later kan de hele pees, meestal te beginnen met de supraspinatus, van de kop afscheuren.

16 Orthopedie

Diagnose Er is een zeurende pijn in de schouderregio, vaak uitstralend naar halverwege de bovenarm, vaak ook gedurende de nacht. Bij belasting neemt de pijn toe. Bij lichamelijk onderzoek kan een ‘painful arc’ worden vastgesteld: tijdens het heffen van de arm ontstaat pijn tussen de 70° en 120°, die bij verder heffen weer verdwijnt. Een injectie met een anestheticum doet de pijn bij abductie verdwijnen. Een standaard voorachterwaartse en outlet view is geïndiceerd, om eventuele kalkvorming in beeld te brengen of andere pathologie als artrose uit te sluiten.

523

c De behandeling is altijd conservatief: oprekken van het achterste kapsel, trainen van de cuffmusculatuur. c Zelden is een operatieve behandeling aangewezen. c Decompressie van het acromion is gecontraindiceerd. Dit zal eerder een verdere abnormale verplaatsing van de schouder toelaten, met daaropvolgende zeer moeilijk te behandelen klachten. c Bij labrumletsel is het zinvol de schouder te stabiliseren.

16.64

Instabiliteit van de elleboog

Therapie – Bij acuut optredende pijn zijn rust en ijspakkingen aangewezen, evenals NSAID’s. – Injecties in de bursa met corticosteroïden moeten worden gereserveerd voor perioden met ernstige pijn. Met deze injecties wordt vooral de – soms zeer pijnlijke – bursitis behandeld. Totaal worden niet meer dan drie injecties gegeven met intervallen van 6 weken: een lokaal anestheticum (1% bupivacaïne (Marcaine®) gecombineerd met een lokaal werkend corticosteroïde in een verhouding van 1:6). Meerdere injecties verhogen de kans op rupturen van de cuff wegens de bijwerking van het lokale corticosteroïde op peesweefsel. – Als de tendinitis calcarea aanleiding geeft tot mechanische klachten, dan is barbotage de behandeling van voorkeur: door multipel aanprikken onder echogeleiding of rontgendoorlichting diffundeert de kalk in de bursa; dit proces is wel pijnlijk; goede pijnstilling is noodzakelijk. Schokgolfbehandeling leidt tot hetzelfde resultaat, is echter duurder, evenals een artroscopische verwijdering. – Om een frozen shoulder te voorkomen zijn passieve oefeningen belangrijk. Na enkele instructies van een fysiotherapeut dient de patiënt dagelijks meermalen passieve oefeningen (stok- en katroloefeningen en dergelijke) uit te voeren. In 90% van de gevallen treedt via deze weg herstel op; in therapieresistente gevallen is een ruimtebevorderende operatie (subacromiale decompressie) aangewezen, zeker wanneer op de röntgenfoto’s osteofyten onder het acromion (in het acromiocoracoïdale ligament) of onder het AC-gewricht zijn ontstaan. – Bij blijvende klachten of krachtverlies moet er aan een cuffruptuur worden gedacht. – Bij de secundaire impingement door het sporten is het beleid als volgt:

Extreme belasting door werpen geeft een valgusoverbelasting van de elleboog, met als gevolg rek van het mediale kapsel, soms zelfs partiële scheuren. Bij verdergaande rek of na een luxatie van de elleboog kan het laterale bandcomplex, dat loopt van de laterale epicondylus naar de laterale zijde van de ulna afscheuren; dit geeft een posterolaterale instabiliteit van de elleboog. In mindere mate komt mediale instabiliteit voor, vaak na een doorgemaakte volledige luxatie van de elleboog. Diagnose De patiënt voelt pijn en soms een klik bij bepaalde bewegingen. De elleboog moet worden getest, eventueel onder narcose, waarbij de posterolaterale instabiliteit wordt aangetoond (een soort pivotshiftmanoeuvre van de elleboog). Specialistische therapie – Conservatieve behandeling verdient de voorkeur, zelden hoeft het kapsel-bandcomplex te worden teruggehecht. – Posterolaterale instabiliteit kan goed worden behandeld door middel van een operatieve reconstructie van dit bandcomplex.

16.65

Instabiliteit van de patella

Patellofemorale pijnklachten zonder (sub)luxatie van de patella of malalignment van het patellofemorale gewricht (de zogenoemde idiopathische vorm) komen veel voor, met name bij jonge vrouwen met zwakke quadricepsmusculatuur (zie retropatellaire chondropathie). Er is sprake van ‘anterior knee pain’, die toeneemt bij bepaalde activiteiten en niet duidelijk kan worden gelokaliseerd.

524

Diagnose en therapie 2010

Meestal is er pijn bij langdurig zitten met gebogen knieën (theaterfenomeen), bestaat er facetpijn van de patella en is er een positief ‘signe du rabot’ (wasbordfenomeen). Daarnaast kan er door verdraaiing van de knie een echte luxatie van de patella ontstaan. Diagnose Bij structurele patellofemorale pijn door afwijkingen als excessieve tibiale exotorsie, patella alta, genu valgum en vastus-medialis-hypoplasie dient de exacte afwijking met röntgenonderzoek en zo nodig een CT-scan te worden vastgelegd met het oog op verdere behandeling. Na een echte patellaluxatie is er pijn over het mediale retinaculum; translatie van de patella naar lateraal wordt als pijnlijk ervaren. Specialistische therapie – Bij een congenitale luxatie van de patella, bij subluxatie of luxatie op kinderleeftijd en bij recidiverende luxaties op adolescentenleeftijd is in verband met de aard van de afwijkingen verwijzing naar de orthopedisch chirurg geïndiceerd voor nadere analyse en behandeling. – Bij anterior knee pain als gevolg van structurele afwijkingen van het patellofemorale gewricht kan worden gestart met oefentherapie, maar is operatieve correctie vaak noodzakelijk. – Bij congenitale patellaluxatie en bij subluxatie of luxatie op kinderleeftijd is operatieve realignment noodzakelijk. Ook bij recidiverende luxaties op adolescentenleeftijd is operatieve therapie meestal geïndiceerd.

16.66

Instabiliteit van de schouder

Instabiliteit van de schouder is het onvermogen om de humeruskop in het gewricht te houden; de schouder is door zijn grote beweeglijkheid het gewricht dat het meest frequent luxeert. De instabiliteit kan zich uiten als een subluxatie (de kop komt niet helemaal buiten het glenoïd, de patiënt kan zelf vaak de kop reponeren) of een luxatie. De eerste luxatie dient vaak door een ander gereponeerd te worden, volgende luxaties kunnen soms door de patiënt zelf worden gereponeerd. De meest voorkomende richting van luxatie is naar voren en onderen (90%). Hoe jonger de patiënt, des te groter de kans op recidief; recidiverende luxaties geven een iets vergrote kans op het vervroegd ontstaan van

artrose. Bij de luxatie treedt in verreweg de meeste gevallen een avulsie van het ventrale labrum op (bankart-laesie). SLAP is een Superieure Labrumavulsie Anterieur en Posterieur: door een val op de uitgestrekte arm kan de humeruskop tegen de origo van de lange biceps stoten en daar een laesie van het superieure labrum veroorzaken of een avulsie van het bicepsanker. Vaak ook treedt dit superieure labrumletsel op in combinatie met een voorste labrumavulsie na een luxatie. Diagnose Voorste instabiliteit uit zich in een onzeker gevoel bij geforceerde abductie en exorotatie (apprehension-fenomeen). Röntgenfoto’s, eventueel een MRI-scan kunnen resp. ossale- en wekedelenpathologie van een doorgemaakte (sub)luxatie laten zien. – De luxatie naar posterieur wordt nogal eens gemist en nogal eens ten onrechte als frozen shoulder geduid. Adequaat lichamelijk onderzoek (een inzinking voor in de schouder, exorotatiebeperking) en evt. röntgenonderzoek brengt deze luxatie aan het licht. – Laxiteit of hyperlaxiteit van de schouder is een symptoom dat nogal eens verwarring geeft met instabiliteit. Elke schouder heeft een zekere laxiteit, anders zou die grote beweeglijkheid niet kunnen bestaan. Overmatige laxiteit (hyperlaxiteit) komt bij sommige collageenaandoeningen voor (ziekte van Ehlers-Danlos) en is voor de betrokken patiënt een normaal verschijnsel. Specialistische therapie – Fysiotherapeutische behandeling van instabiliteit vermindert de kans op recidief niet. De voorkeursbehandeling van recidiverende (sub)luxaties is operatief herstel van het labrum-/kapselletsel. Deze ingreep kan artroscopisch of open plaatsvinden. – Bij het bestaan van een fors benig defect van het glenoïd is een botaanvullende operatie nodig. – Operatieve behandeling van hyperlaxiteit geeft bijna altijd een teleurstellend resultaat; hyperlaxiteit geeft wel een vergrote kans op (sub)luxaties door micro- of macrotraumata, er zijn dan bij verder onderzoek soms wel aanwijzingen voor pathologische afwijkingen te vinden, zoals labrum- of kapselletsel.

16 Orthopedie

16.67

Kienbock, ziekte van

Door chronische overbelasting van het os lunatum door werkzaamheden met veel trillingen, of door een zogenoemde ulna-plus-variant (een relatief lange ulna vergeleken met de radius), kan een avasculaire necrose van het os lunatum ontstaan. Dit uit zich in pijn midden in de pols, toenemend bij bewegen van de pols; de klachten ontstaan geleidelijk. Het beloop is gunstig als het os lunatum niet collabeert; is dat wel het geval dan ontstaat op termijn artrose van het radiocarpale gewricht. Diagnose Er is pijn midden in de pols ter plaatse van het lunatum; de polsfunctie is bijna altijd verminderd. Een röntgenfoto brengt de aandoening aan het licht. Specialistische therapie Ter voorkoming van inzakking van het lunatum tijdens het regeneratieproces kan een rustspalk worden voorgeschreven; soms zijn corrigerende osteotomieën, met name bij een ulna-plus-variant, aangewezen.

16.68

Köhler, ziekte van

De ziekte betreft een avasculaire necrose van het os naviculare van de voet. De aandoening komt met name voor bij jongens tussen 3 en 5 jaar. In de acute fase bestaan er pijnklachten aan de mediale zijde van de voet, met lokale drukpijn. De aandoening komt nogal eens bilateraal voor. Diagnose Röntgenonderzoek bevestigt de diagnose. Verschillende stadia kunnen worden onderscheiden: collaps en sclerose van het os naviculare, onregelmatige de-ossificatie en ten slotte revascularisatie en herstel van de configuratie van het botstuk. Puur symptomatisch. Bij veel klachten tijdelijke gipsimmobilisatie gevolgd door het voorschrijven van een steunzool. De prognose is uitstekend. Binnen een jaar is het radiologische beeld genormaliseerd.

525

16.69

Lumbago, acute

Een acute lumbago kan optreden als gevolg van een plotselinge verdraaiing, een ongewone houding of beweging of bijvoorbeeld door afkoeling. Het is een acute, zeer pijnlijke verkramping van de lage rugspieren (‘spit’), vergelijkbaar met kuitkramp. Het karakter van de klachten is wezenlijk anders dan de meer zeurende klachten van de elders beschreven aspecifieke rugklachten. De lage rug raakt hierdoor volledig gefixeerd en de patiënt kan ‘niet op of om’. Soms gaat de lokale rugpijn gepaard met uitstralende pijn in het been. In dat geval spreekt men van ischias en kan de differentiële diagnose met HNP lastig zijn. Motorische zwakte en reflexvermindering behoren uitdrukkelijk niet tot het symptomencomplex. Diagnose Er is vaak lokale drukpijn over de aangedane spieren, tevens enige hypertonie. Provocatietests voor een HNP zijn negatief, neurologisch onderzoek is normaal. Therapie De behandeling bestaat uit pijnstilling en oefentherapie, rust is niet meer nodig. Het effect van spierrelaxantia en massage is omstreden. Eenvoudige oefeningen, waaronder het in knie- ellebooghouding hol en bol maken van de rug alsook ‘kwispelen’ leiden in de loop van enkele dagen tot een restloos herstel.

16.70

Luxatie van de enkel/voet

Behalve fracturen (zie aldaar) komen luxaties (ontwrichtingen ) en distorsies voor op verschillende niveaus van de enkel en voet. Luxaties van het bovenste spronggewricht gaan vaak gepaard met fracturen, die van het onderste spronggewricht, het chopart-gewricht en het lisfranc-gewricht kunnen zonder begeleidende fracturen plaatsvinden. Het zijn vaak fors inwerkende krachten die aanleiding geven tot deze luxaties. De luxatie in het lisfrancgewricht (het tarsometatarsale gewricht) kent enkele varianten. Luxaties in de metatarsofalangeale gewrichten (voornamelijk 2 t/m 4) komen tamelijk zelden voor.

526

Diagnose en therapie 2010

Diagnose De enkelluxatie valt snel op, evenals de subtalaire luxatie; de lisfranc-luxatie wordt nogal eens gemist, een goed vergelijkend röntgenonderzoek met de andere voet is nodig. Specialistische therapie – De luxatie dient zo snel mogelijk te worden opgeheven (veelal onder narcose), fracturen dienen gestabiliseerd te worden. Er is vaak een fors wekedelenletsel, zodat gewaakt moet worden voor een compartimentsyndroom van de voet. – De lisfranc-luxatie dient operatief gestabiliseerd te worden. Een niet-behandelde luxatie in lisfranc leidt op termijn tot een pijnlijke platvoet. – Luxaties in de metatarsofalangeale gewrichten kunnen eenvoudig gereponeerd worden onder lokale anesthesie.

16.71

Luxatie van de heup

Heupluxaties ontstaan door fors geweld; tegenwoordig vaak door een dashboardtrauma bij een verkeersongeval, waarbij het dashboard tegen de knie komt en de heup naar achteren doet luxeren. Diagnose De dwangstand van de heup, veelal in endorotatie en flexie (de heup luxeert meestal naar achteren) evenals de forse pijn, geeft snel uitsluitsel over het letsel. Een röntgenfoto voor repositie is nodig om eventuele begeleidende fracturen aan te tonen. Specialistische therapie Repositie onder narcose is bijna altijd aangewezen; avasculaire necrose is een gevreesde complicatie.

16.72

Luxatie van het acromioclaviculaire gewricht

Het acromioclaviculaire gewricht (AC-gewricht) speelt een belangrijke rol bij de schouderbewegingen. Tijdens de abductie van de schouder vindt er zowel abductie als rotatie van de clavicula plaats. Het gewricht is daardoor nogal onderhevig aan traumata (distorsies/luxaties) evenals aan slijtage door overbelasting. Degeneratieve veranderingen van het AC-gewricht treden vaak op in combinatie met degeneratieve afwijkingen van de cuff. – Distorsie en luxaties van het gewricht doen zich

meestal voor na een directe val op de uitgestrekte arm (een vergelijkbaar trauma veroorzaakt de meeste van de claviculafracturen). – Overbelasting van acromioclaviculair gewricht ontstaat bij repeterende belasting bij meer dan 90° abductie. Zwemmen en gewichtheffen zijn de sporten waarbij afwijkingen aan dit gewricht vrij vaak worden gezien. Er ontstaat een vervroegde artrose, degeneratie van de discus, en soms osteolyse van de laterale clavicula. Diagnose Bij een distorsie graad I (indeling vlgs Rockwood) is er drukpijn zonder dissociatie. Bij graad II is er 50% verplaatsing van de clavicula ten opzichte van de scapula (acromion). Bij graad III tot VI is er volledige verplaatsing: dan is ook het pianotoetsfenomeen opwekbaar; naast deze craniocaudale instabiliteit is er ook een wisselende mate van voorachterwaartse instabiliteit. Bij artrose is er een klein, circumscript pijngebied rond het AC-gewricht. Er kan sprake zijn van een zichtbare of palpabele zwelling van dit gewricht. Bij geforceerde adductie met de arm in 90° anteflexie wordt pijn ter plaatse aangegeven. – De meest voorkomende graad III kan, evenals de lichtere vormen, conservatief worden behandeld. – Alleen bij varianten van Rockwood graad III d.w.z. type IV, V en VI , bijvoorbeeld als de clavicula door de m. trapezius steekt, is er een indicatie voor operatie. In verreweg de meeste gevallen volstaat conservatieve behandeling: enkele weken een mitella, voornamelijk ter behandeling van de pijn; een ranselverband om het AC-gewricht te reponeren heeft geen zin. – Er is geen verschil in uiteindelijk resultaat van beide behandelingen; bij deze luxatie staat in feite de clavicula niet naar boven maar ‘hangt’ de scapula met de arm door het gewicht naar caudaal. In de loop van een half tot een jaar komt de scapula, door betere spiercontrole, weer terug en valt de dislocatie wel mee. – Bij ontsierende of pijnlijke instabiliteit is reconstructie van het gewricht aangewezen. Daarbij wordt de clavicula op niveau gebracht en het laterale deel van de clavicula soms gereseceerd. – Een pijnlijke artrose kan in eerste instantie worden behandeld met inspuiting van een lokaal anestheticum en een corticosteroïdpreparaat; als deze geen effect hebben, kan het laterale deel van de clavicula worden verwijderd. – De behandeling van een overbelast acromioclaviculair gewricht bestaat uit verminderen van de overbelasting, eventueel injecties en bij persisterende klachten een laterale clavicularesectie.

16 Orthopedie

16.73

Luxatie van het sternoclaviculaire gewricht

Luxaties van het sternoclaviculaire gewricht kunnen optreden door grof inwerkend geweld. De luxatie kan zowel naar ventraal als dorsaal optreden. De dorsale luxatie is berucht vanwege de mogelijke schade die kan ontstaan aan aorta of bronchiën. Diagnose Bij onderzoek valt snel de luxatiestand van de clavicula op; een röntgenfoto of CT-scan is altijd nodig om te differentiëren met een mediale claviculafractuur. Specialistische therapie Operatieve behandeling van subluxaties is vaak teleurstellend; conservatieve behandeling heeft daarom de voorkeur. Repositie van de dorsale luxatie dient altijd in het ziekenhuis, meestal onder narcose, plaats te vinden.

527

Specialistische therapie Als het letsel zich uitbreidt tot de volaire plaat is de instabiliteit aanzienlijk en is operatieve behandeling aangewezen.

16.76

Madelung-deformiteit

Deze wordt veroorzaakt door een partiële en asymmetrische groeivertraging of groeistop in het ulnovolaire gedeelte van de distale-radiusgroeischijf. De deformiteit komt vaker bij vrouwen voor, is vaak bilateraal en indien samengaand met een korte lichaamslengte autosomaal dominant. Het uiteinde van de distale ulna promineert en de radius is verkort met een toegenomen distale tilt. Met name de supinatie is vaak beperkt. Diagnose Er is enige pijn over de pols, daarnaast een geringe functiebeperking, zowel van de pols als de rotatie van de onderarm. Specialistische therapie

16.74

Luxatie van het glenohumerale gewricht: zie par. 16.66

16.75

Luxatie van de vingers

Luxaties ontstaan meestal door verhaking van een vinger. Repositie is meestal niet moeilijk. Immobilisatie dient niet te lang te duren om verstijving te voorkomen. Bij letsels van de volaire plaat kunnen dorsale luxaties van zowel metacarpofalangeale als interfalangeale gewrichten ontstaan met dislocatie van de volaire plaat; gesloten repositie lukt dan niet. De ‘skiduim’ is een berucht letsel. Door de duim in de strip aan de skistok te houden, om te voorkomen dat men de skistok verliest bij een val, kan bij dezelfde val een forse distorsie van het metacarpale gewricht van de duim ontstaan, waarbij het ulnaire collaterale ligament afscheurt, al of niet met avulsie van een benig fragment. Diagnose Na luxatie is er altijd een zwelling van het betrokken gewricht. Soms is de instabiliteit goed te testen (skiduim). Een röntgenfoto is nodig om begeleidende fracturen aan te tonen.

Behandeling bij pijnklachten en functiebeperkingen kan afhankelijk van ernst van de aandoening en leeftijd bestaan uit epifysiodese van de distale ulna, verwijdering van de botbrug c.q. het defecte gedeelte van de radiusgroeischijf, correctieosteotomie en verkorting van de ulna of verlenging van de radius.

16.77

Meniscusletsel

Er zijn twee menisci in de knie, de mediale en de laterale; de mediale is groter dan de laterale. De mediale meniscus is steviger verankerd aan het kapsel dan de laterale. Dit is de reden waarom de mediale meniscus ongeveer tienmaal vaker bij een flexietrauma bekneld raakt en afscheurt dan de laterale meniscus, die door zijn lossere verbinding bij extreme flexie meer meegeeft. Soms zijn er variaties in aanleg, waarvan de discoïde meniscus (de plaatmeniscus) de meest bekende is: in plaats van een halve maan heeft deze meniscus de vorm van een discus. Dit type geeft vaker aanleiding tot scheuren. De meniscus fungeert als overbrenger van krachten van het bovenbeen naar het onderbeen. Daarnaast maakt hij door zijn vorm rotatie van de knie mogelijk. Bij extreme bewegingen, zoals rotaties of flexie (de hurkbeweging veroorzaakt nogal eens

528

Diagnose en therapie 2010

een meniscusscheur) kan de meniscus beklemd raken. Bij de jongere patiënt ontstaat daarbij vaak een hengselscheur (‘bucket-handle-laesie’), al of niet in combinatie met ligamentair letsel. Dit hengsel kan bekneld raken tussen condylus en plateau, waardoor strekken van de knie niet meer mogelijk is. Meestal ontstaat er een verende extensiebeperking, de zgn. ‘knie op slot’. Een slotstand bij verdere flexie is veel zeldzamer. Bij de oudere patiënt ontstaat eerder een zogenoemde flapscheur in de meniscus; het minder elastische weefsel van de oudere meniscus geeft niet zo goed mee, waardoor een deel van de meniscus beklemd raakt en afscheurt. Deze flap kan ook inklemmen en geeft zelden slot- doch veeleer pijnklachten. Een ander type is de radiaire scheur, eveneens op basis van degeneratie. In de middenhoorn ontstaat een dwarse scheur; als deze scheur zich uitbreidt tot het kapsel kan er een meniscuscyste ontstaan, een ganglionachtige zwelling ter hoogte van de gewrichtsspleet (meestal lateraal). Een laatste variant is de zogenoemde vissenbekscheur, een horizontale klievingsscheur, meestal in de midden- of achterhoorn. Ook deze scheur kan aanleiding geven tot een meniscuscyste.

– Boven 40 jaar en bij niet-hechtbaar meniscusletsel wordt de afgescheurde meniscus behandeld door middel van resectie van het afgescheurde deel. Deze ingreep wordt tegenwoordig artroscopisch uitgevoerd en vindt meestal in dagbehandeling plaats. – Bij een rechte beenas leidt laterale meniscectomie eerder tot (unicompartimentele) artrose dan mediale meniscectomie. Bij een varusbeenas leidt een mediale meniscectomie eerder tot een artrose dan bij een rechte beenas. Een partiële meniscectomie, zoals tegenwoordig gebruikelijk is met de artroscopische technieken, leidt uiteindelijk tot artrose, zij het minder snel dan na een totale meniscectomie.

Diagnose

– Samendrukpijn van de metatarsalia; het neuroom van Morton is vaak gelokaliseerd tussen de derde en vierde teen. Er is drukpijn ter plaatse en soms hypesthesie van de interdigitale zenuwtakjes. – Röntgenfoto’s en MRI hebben weinig toegevoegde waarde. – Bij exploratie is er niet altijd een neuroom, soms is er alleen, door de compressie, apraxie van de interdigitale zenuwtakjes.

– De symptomen van een meniscusscheur zijn veelal pijn, hydrops, slotsensaties en, zeldzamer, slotstand (extensiebeperking). Bij het onderzoek is drukpijn over de gewrichtsspleet evenals pijn over de gewrichtsspleet bij maximale extensie of maximale flexie een redelijk betrouwbare bevinding. – Specifieke tests, zoals de mcmurray-test, zijn slechts in die gevallen positief waarin de hengsel met een knap terugschiet bij het strekken van de knie. Specialistische therapie – Op jongere leeftijd en bij een hengselscheur aan de periferie (waar de meniscus nog doorbloed is, meer centraal neemt de bloedvoorziening af) wordt tegenwoordig zo veel mogelijk gekozen voor een meniscopexie: het hechten van de meniscus met hechtingen of oplosbare spijkertjes. De resultaten zijn bevredigend, mede afhankelijk van de techniek en de uitgebreidheid van het letsel. De knie dient na deze ingreep 4 weken geïmmobiliseerd te worden, waarna ged. eenzelfde periode maximale flexie (waarbij spanning op het achterste deel van de meniscus ontstaat) moet worden vermeden.

16.78

Metatarsalgie

Metatarsalgie is pijn in de voorvoet. Er zijn vele oorzaken, onder andere overgewicht, staand beroep, zwakte en atrofie van de voetspieren, klauwen hamertenen, sesamoïditis, marsfracturen, en het neuroom van Morton. Diagnose

Therapie – Symptomatisch: vaak conservatief met behulp van inlays: ophoging van de boog met een retrocapitale steun. – Chirurgisch alleen voor chronische afwijkingen die niet op conservatieve therapie reageren en voor tumoren. – Het neuroom van Morton wordt vaak operatief verwijderd, als inlays geen effect op de symptomen hebben gegeven.

16.79

Metatarsus adductus (en congenitale metatarsus varus)

Bij deze deformatie staat de voorvoet naar binnen gekeerd (adductie) ter hoogte van het tarsometatarsale gewricht. De ruimte tussen de hallux en de 2e

16 Orthopedie

teen is meestal toegenomen. Het betreft meestal een congenitale afwijking die passief gecorrigeerd kan worden. Dit in tegenstelling tot de congenitale metatarsus varus. Hierbij is passieve correctie niet mogelijk, een duidelijke plooi is zichtbaar aan de mediale en plantaire zijde en de m. abductor hallucis staat strak gespannen aan de mediale zijde. Congenitale heupdysplasie komt vaak voor bij kinderen met deze aandoeningen (zowel de congenitale metatarsus adductus als varus).

529

met uitbreiding in de richting van de schouder en geprovoceerd door bewegen. Uitstralende pijn naar de arm behoort uitdrukkelijk niet tot dit symptomencomplex. De klachten lijken hun oorsprong te vinden in de hypertone paracervicale musculatuur. Diagnose Er is vaak lokale drukpijn en hypertonie van de cervicale paravertebrale spieren. Neurologisch onderzoek laat geen afwijkingen zien.

Diagnose Therapie De adductusstand van de voet valt direct op; het is zaak de voet in belaste stand te onderzoeken. Therapie Een metatarsus adductus bij kinderen herstelt spontaan in 90% van de gevallen. Passieve strekoefeningen zijn aan te raden. Alleen in extreme gevallen wordt gipsredressie toegepast.

16.80

De behandeling is symptomatisch. Het gebruik van analgetica kan worden overwogen maar het effect van fysiotherapeutische behandeling door middel van massage of warmteapplicaties is niet aangetoond. Het gebruik van een halskraag dient te worden ontraden aangezien dit het natuurlijke beloop ongunstig beïnvloedt. In de regel verdwijnen de klachten na enkele dagen tot weken zonder restafwijkingen.

Metatarsus varus 16.82

De grote teen en het os metatarsale I staan hierbij naar mediaal gedevieerd, de overige tenen en metatarsalia staan normaal. Er is een toegenomen ruimte tussen de eerste en tweede teen, de abductor hallucis staat strakgespannen en metatarsale I is vaak kort. Bij een hallux varus staat de grote teen alleen naar mediaal gesubluxeerd in het eerste metatarsofalangeale gewricht. Diagnose Ook hierbij valt de stand bij de belaste voet direct op; röntgenfoto’s zijn zelden nodig. Therapie – metatarsus primus varus: passieve strekoefeningen en nachtbeugels. In ernstigere gevallen gipsredressie; – hallux varus: vaak chirurgische correctie tussen 6 en 12 maanden.

16.81

Nekklachten, aspecifieke

Vrijwel iedereen kent de ervaring van de pijnlijke stijve nek in aansluiting op een plotselinge verdraaiing of een ongunstige houding gedurende langere tijd. Klachten worden diffuus in de nek aangegeven, doorgaans eenzijdig gelokaliseerd

Osgood-Schlatter, syndroom van

Het syndroom van Osgood-Schlatter wordt gekenmerkt door pijn en zwelling van het distale deel van de patellapees en de tuberositas tibiae. Deze laatste is vaak prominent aanwezig. De incidentie is bij jongens twee- tot driemaal zo groot, de meeste kinderen doen actief aan sport. De aandoening is waarschijnlijk het gevolg van frequent optredende, snelle en krachtige contracties van de quadricepsmusculatuur bij sporten of door overbelasting, waarbij een avulsie van het kraakbeen of het bot van het secundaire ossificatiecentrum van de tuberositas tibiae optreedt. De aandoening komt voor in de periode van snelle lengtegroei van het kind. Bij meisjes treden klachten eerder op vanwege het feit dat het secundaire ossificatiecentrum van de tuberositas twee jaar eerder verschijnt. De tuberositas is in deze periode van de groei zeer gevoelig voor trekkrachten door de patellapees. Diagnose De klachten bestaan uit pijn aan de voorzijde van de knie, die verergert bij lichamelijke activiteiten. In rust verminderen de pijnklachten. Röntgenonderzoek is met name geïndiceerd indien aan andere pathologische condities wordt gedacht.

530

Diagnose en therapie 2010

Specialistische therapie

Specialistische therapie

– Het is over het algemeen een ‘self-limiting disease’. De duur van de symptomen is gemiddeld 12-18 maanden. – Behandeling is conservatief: pijnbestrijding, koelen van de knie na activiteiten, tijdelijke restrictie van sport- of andere uitlokkende activiteiten en strekoefeningen om contracturen van de quadriceps, hamstring- en triceps-surae-musculatuur te voorkomen. – Bij ernstige pijn kan een korte periode van mobiliseren met krukken worden voorgeschreven of een kortdurende immobilisatie in een bovenbeengips (3 weken). – Een operatie is alleen geïndiceerd bij de aanwezigheid van een los botpartikel ter hoogte van de tuberositas, dat pijnklachten kan geven. Dit partikel kan dan worden geëxcideerd.

– Als het fragment nog in situ is, valt perforatie met behulp van een kirschner-draad te overwegen om doorbloeding vanuit de metafyse te bevorderen. Dat dit beter is dan afwachten, met name bij open groeischijven, is niet bewezen. Bij een conservatief beleid is het wel raadzaam de knie niet te overbelasten, dus niet te sporten. – Als het fragment deels los ligt, is het verstandig te proberen dit te refixeren, met behulp van artroscopische of open techniek. – Als het fragment rondzweeft, wordt het moeilijker het te refixeren. Het bot is meestal te veel geresorbeerd om ingroei weer mogelijk te maken; het dient dan verwijderd te worden. Het defect kan worden gecuretteerd, waarna dan meestal opvulling met fibreus kraakbeen wordt waargenomen.

16.83

Osteochondritis dissecans van de knie

De oorzaak van osteochondritis dissecans is onbekend. Een theorie is dat chronische belasting met schuifkrachten leidt tot compressie van toevoerende vaten naar het subchondrale bot met afsterven van dit deel tot gevolg. Soms is er spontaan revascularisatie met genezing van het defect, vaak echter ontstaat er een dissecaat, waarbij het osteochondrale fragment losbreekt en gaat rondzwerven als corpus liberum. Het betreft meestal het laterale deel van de mediale condyle. De klachten beginnen als pijn, waarschijnlijk door microfracturen in het subchondrale bot. De afwijking kan spontaan genezen; hoe jonger de patiënt (aanwezigheid van open groeischijven) des te beter de prognose. Loslating van een fragment of een laesie groter dan 2 cm is een ongunstige prognostische factor. Open groeischijven is een prognostisch gunstige factor.

16.84

Osteogenesis imperfecta

Erfelijke aandoening met broosheid van botten, doofheid, blauwe sclerae en laxiteit van gewrichten. De primaire oorzaak is een onvermogen om osteoblasten te vormen (cellen, die het osteoïd ofwel het bot maken). Daardoor stokt het proces van botaanmaak tijdens zowel de enchondrale als periostale botaanmaak, waardoor het skelet zwak is en al vroeg aanleiding geeft tot fracturen. De botten zijn ook kleiner en dunner. Er zijn 8 vormen, ingedeeld naar de ernst van de aandoening. Specialistische therapie De behandeling bestaat uit preventie van fracturen, zo mogelijk conservatieve behandeling van fracturen en correctie van deformiteiten. Er is een tendens naar verbetering bij het ouder worden. Er lijkt een effect te bestaan van de behandeling met bisfosfonaten en mogelijk ook van groeihormonen.

Diagnose 16.85

– Symptomen zijn pijn en het gevoel van ‘giving away’, meestal na sportactiviteiten. Soms is er sprake van hydrops van de knie, een klikkende gewaarwording of slotverschijnselen. – Op de röntgenfoto is vaak al een opheldering in de betreffende condylus te zien. – De afwijking en de eventuele verplaatsing van het segment zijn over het algemeen goed zichtbaar met MRI.

Osteonecrose van de knie

Spontaan, maar ook na gebruik van corticosteroïden kan er focale necrose van de femurcondylen, meestal de mediale, ontstaan. Dit beeld treedt meestal pas na het vierde decennium op, geeft aanleiding tot pijn, zwelling en soms tot (pseudo)slotklachten.

16 Orthopedie

Diagnose Symptomen lijken op die van artrose: pijn, zwelling, in de beginfase soms stekende pijn; zelden is er een corpus liberum met slotklachten. Therapie Er kan vaak worden volstaan met een afwachtend beleid. Soms is curettage zinvol. Uiteindelijk zal deze afwijking leiden tot artrose van het betreffende compartiment.

16.86 Osteoporose Diagnose Zie hoofdstuk 3 Endocrinologie en 18 Reumatologie. Therapie – Naast orthopedische behandeling, in welke vorm dan ook, is bij elke osteoporotische wervelfractuur de behandeling van de osteoporose als zodanig obligaat, waarbij de richtlijnen het gebruik van de combinatie van bisfosfonaten, calcium en vitamine D voorschrijven. – De klachten van rugpijn verdwijnen doorgaans met pijnstilling, fysiotherapie en eventueel een extenderend korset in een termijn van drie maanden. Gezien de slechte botkwaliteit is operatieve behandeling verre van aantrekkelijk. Er doen zich echter omstandigheden voor, met name wanneer er neurologische bezwaren ontstaan, waarin een indicatie voor operatie bestaat. Naast eventuele decompressie dient dan een lang-traject-spondylodese te worden verricht met behulp van staven en schroeven. De fixatie van de schroeven in de wervellichamen kan worden verbeterd door toevoeging van botcement. – Inmiddels is veel ervaring opgedaan met de behandeling van pijnlijke osteoporotische inzakkingsfracturen in de vorm van vertebroplastiek dan wel kyfoplastiek. Zoals eerder reeds aangegeven geneest het merendeel van deze fracturen spontaan, maar persisterende pijn moet worden gezien als een non-union dan wel pseudoarthrosis. In dit geval is het aanbieden van stabiliteit voldoende om een goede pijnverlichting te krijgen. Bij een vertebroplastiek wordt, zo mogelijk onder lokaalanesthesie, het aangedane wervellichaam percutaan met botcement geïnjecteerd en aldus verstevigd. Bij een kyfoplastiek wordt percutaan een ballon in de gefractureerde wervel

531

opgeblazen waarmee een holte wordt gecreëerd die vervolgens met cement wordt gevuld. In de overgrote meerderheid van de gevallen leiden beide vormen van behandeling tot onmiddellijke verlichting van pijnklachten. Althans in theoretische zin zou de kyfoplastiek de voorkeur boven de vertebroplastiek verdienen, omdat de hierbij nagestreefde repositie de kans op het optreden van een tweede fractuur zou verkleinen. Daar staat tegenover dat de kosten van de kyfoplastiek vele malen hoger zijn dan die van de vertebroplastiek. Gaandeweg begint de vertebroplastiek in Nederland een vaste plaats te krijgen in de behandeling van pijnklachten na een osteoporotische inzakkingsfractuur alsook, zij het in mindere mate, bij andere vormen van pathologische fracturen van de wervelkolom. De ingreep kan zowel in dagbehandeling als met een een klinische opname plaatsvinden op de operatiekamer of de röntgenafdeling. Een en ander is afhankelijk van de afspraken en logistiek binnen de kliniek.

16.87

Panner, ziekte van

Osteochondritis dissecans of ziekte van Panner is een aandoening op late kinderleeftijd/tijdens de puberteit. Er is een lokale avasculaire necrose van het capitellum humeri, die soms aanleiding geeft tot een dissecaat, met een corpus liberum als gevolg. Bij het bestaan van een corpus liberum zijn er vaak slotverschijnselen. Anders uit zich deze aandoening voornamelijk met zwelling en pijn. Vaak geneest de necrose zonder dissectie met uiteindelijk spontaan herstel. Op adolescentenleeftijd komt osteochondrosis van het capitellum voor als gevolg van repetitieve valgustraumata waarbij compressie van de radiuskop op het capitellum optreedt. Er kunnen corpora libera voorkomen. De aandoening staat ook wel bekend als ‘little league elbow’ of ‘pitcher’s elbow’. Diagnose Van elke elleboog die pijnlijk is of een functiebeperking vertoont dient een röntgenfoto te worden gemaakt. Specialistische therapie In de meeste gevallen kan worden afgewacht, met daarbij vermindering van de belasting. Bij de adolescentenvorm kan artroscopisch verwijderen van het corpus liberum geïndiceerd zijn.

532

Diagnose en therapie 2010

16.88

Perthes, ziekte van

Een ‘self-limiting disease’ van de heup, gekarakteriseerd door avasculaire necrose van de heupkop door onbekende oorzaak, gevolgd door een subchondrale fractuur, inzakking en fragmentatie, revascularisatie en vervanging van het dode bot door levend bot. De aandoening komt met name tussen 4 en 8 jaar voor, vijfmaal zo vaak bij jongens als bij meisjes. In 10-15% van de patiënten is de aandoening bilateraal. De meest voorkomende klacht is het mank lopen. Pijn wordt in de lies, het bovenbeen of de knie aangegeven. De aandoening wordt waarschijnlijk multifactorieel veroorzaakt, waarbij stollingsstoornissen en hormonale afwijkingen een rol spelen.

16.89

Pes anserinus

Naast een lokale bursitis bij de aanhechting van de mediale hamstrings kan ook irritatie van de pezen voorkomen, vooral door overmatige belasting van de mediale hamstrings. Diagnose Drukpijn ter plaatse van de pes anserinus, soms enige zwelling; aanspannen van de mediale hamstrings is pijnlijk. (Specialistische) therapie Lokale therapie als ijs, antiflogistische crème (capsicum comp. crème e.d.) geven voldoende effect.

Diagnose – Bij lichamelijk onderzoek is vooral de heupendorotatie en -abductie pijnlijk beperkt. – Röntgenonderzoek is van belang voor het stellen van de diagnose en voor het bepalen van het stadium waarin de aandoening zich bevindt. Ook geeft het een indicatie van de prognose. Naast standaard een voor-achterwaartse opname van de heupen dient ook altijd een lauenstein-opname (laterale opname van de heupen) te worden gemaakt, teneinde goede beeldvorming van de mate van uitbreiding van het proces te verkrijgen. Specialistische therapie – De beste behandeling voor de ziekte van Perthes is nog altijd niet welomschreven. Door fragmentatie en inzakking van de heupkop kan deze breder en platter worden en zelfs lateraliseren. Welke kinderen dan wel of niet geopereerd zouden moeten worden blijft echter controversieel. Prognostisch zijn met name de leeftijd en het radiologische aspect van belang. Hoe jonger het kind (jonger dan 6 jaar bij diagnose is gunstig), des te meer remodellering en des te beter de prognose. Het totale proces duurt 2-3 jaar. – Restdeformiteiten zijn onder andere een beenlengteverschil, relatieve overgroei van de trochanter major en een verkort collum femoris, extrusie van de femurkop die voor een deel onoverdekt is, ‘hinged abduction’ van de femurkop en osteochondrosis dissecans.

16.90

Pes calcaneovalgus

De meest voorkomende aangeboren voetdeformiteit is de hakvoet. De enkel staat hierbij in extreme dorsiflexie, de achtervoet in valgus en de middenvoet in eversie en abductie. De aandoening kan zo extreem zijn dat de tenen het scheenbeen raken. De kans op congenitale heupdysplasie is vergroot. Spina bifida moet worden uitgesloten. Diagnose Vlak na de geboorte valt de hakvoetstand al snel op; behandeling dient zo snel mogelijk te worden gestart. Specialistische therapie De ouders wordt geadviseerd zelf enkele malen gedurende de dag de voet te manipuleren en corrigeren. In meer ernstige of resistente gevallen kan een nachtbeugel of gips worden voorgeschreven. De prognose is over het algemeen goed, met correctie binnen enkele weken.

16.91

Pes cavovarus (holvoet)

Zeer hoog mediaal voetgewelf, met hoge wreef en spitsvoetstand van de voorvoet ten opzichte van de achtervoet, soms gepaard gaand met klauwtenen en een varusstand van de achtervoet. Ontstaat door neuromusculaire disbalans, zoals bij hereditaire musculaire sensorische neuropathie (CharcotMarie-tooth, syndroom van Friedreich) of letsels van perifere zenuwen, of door spastische paresen, zoals bij poliomyelitis, meningokèle, spina bifida,

16 Orthopedie

diastematomyelie, tumoren van het ruggenmerg, posttraumatisch, na dystrofie (verbranding) of idiopathisch. Diagnose

ponsetti-behandeling, waarbij de nadruk meer ligt op manipulatie en gipsbehandeling.

16.93

– analyse in kliniek en gangspooronderzoek; – röntgenonderzoek; de hoek tussen calcaneus en horizontaal > 30°; – neurologische evaluatie en elektromyografie (emg). Specialistische therapie Conservatief – fysiotherapie: oefenen van de voetmusculatuur, mobilisatie van voetwortelgewrichten; – steunzolen, aangepast schoeisel. Chirurgisch – klieven van de plantaire fascie volgens Steiner; – dwyer-osteotomie van de calcaneus; – wigosteotomie van de middenvoet; – basisosteotomie van het os metatarsale I.

16.92

533

Pes equinovarus adductus (klompvoet)

Pes equinovarus adductus (talipes) is een complexe gefixeerde deformiteit die bij circa 1 op de 1.000 levendgeborenen voorkomt. De voet staat in spitsstand in de enkel, varusstand in de achtervoet en adductie/inversie in de voorvoet. In ongeveer de helft van de gevallen is de aandoening bilateraal, de man-vrouwratio is 2:1. De exacte oorzaak is onbekend, waarschijnlijk is deze multifactorieel. Diagnose De aandoening moet worden onderscheiden van de posturele klompvoet, waarbij gedeeltelijke of volledige passieve correctie van de afwijkende stand mogelijk is. Bij een pes equinovarus moet altijd worden gescreend op de aanwezigheid van heupdysplasie. Specialistische therapie – Gipsredressie begint zo snel mogelijk na de geboorte, bij voorkeur de eerste dag. In het grootste deel van de gevallen is een operatieve ingreep (posteromediale release) noodzakelijk tussen de 6-8 maanden. Een nachtlaarsbeugel wordt hierna nog gedragen ged. maanden tot jaren. – Een alternatieve behandeling is de zogenoemde

Pes planovalgus (platvoet)

Een aangeboren afwijking, voorkomende als: – hakvoet; – pes calcaneovalgus, doorgaans beweeglijk; – pes planovalgus of pes convex valgus, doorgaans stug. De platvoet is fysiologisch bij de zuigeling en de peuter. Herstelt spontaan in de loop van de groei, maar wordt soms versterkt door overgewicht en inactiviteit. Diagnose – De niet-contractiele platvoet corrigeert zich in tenenstand en bij de handgreep van Hübschner, waarmee bij de staande persoon de hallux passief gedorsoflecteerd wordt. Ook in afhangende, ontspannen positie is de vorm van de voet normaal. De contractiele platvoet houdt dezelfde stand en is dus structureel. – Röntgenfoto’s. – Voetafdruk. – Looppatroonanalyse, waarbij ook de schoenen beoordeeld moeten worden. (Specialistische) therapie Conservatief – steunzolen met lichte supinatie en mediale ondersteuning; – niet-contractiele platvoet: oefentherapie, géén steunzolen. Goede schoenen met stevig contrefort; hoge schoenen zijn steviger dan lagere schoenen; – contractiele platvoet: bij klachten gipsimmobilisatie en redressie. Hierna orthesen en of semiorthopedisch schoeisel. Chirurgisch – achillespeesverlenging, artrodese subtalair met correctie; – bij talus verticalis dorsale capsulotomie en repositie van de talus; – bij verlenging of ruptuur van de m. tibialis posterior herstel van de pezen of triple artrodese subtalair.

534

Diagnose en therapie 2010

16.94

Pulled elbow

Ook wel zondagmiddagarmpje genoemd. Komt met name voor beneden 4 jaar en wordt veroorzaakt door subluxatie van de radiuskop als gevolg van plotselinge en krachtige tractie aan de gestrekte arm met de onderarm geproneerd. Diagnose Na het letsel heeft het kind pijn en weigert het de arm te gebruiken. Meestal wordt de arm in lichte flexie en pronatie gehouden. Specialistische therapie – Repositie door supinatie van de onderarm. Vaak is hierbij een klik palpabel. – Gipsimmobilisatie is alleen noodzakelijk bij recidiverende subluxaties of bij instabiliteit. – Operatieve repositie is zelden noodzakelijk.

16.95

Quervain, ziekte van De

Door overbelasting kan er een peesschedeontsteking ontstaan van de m. abductor pollicis longus en de m. extensor pollicis brevis, juist proximaal van de processus styloideus radii. De ontsteking uit zich in soms hevige pijn ter plaatse van de peesontsteking bij bewegen van de duim. Diagnose Pijn ter plaatse van de beide pezen; de test van Finkelstein is positief: maximale flexie van de duim, gecombineerd met maximale ulnaire abductie geeft de typische pijn.

nissen of torsiedeformiteiten bestaan per definitie uit een te grote draaiing van een lang bot om zijn eigen lengteas. In het been kan dit op drie niveaus plaatsvinden: femoraal, tibiaal of in de voet. Diagnose Bij onderzoek moet worden gelet op de manier waarop de voet tijdens het lopen wordt neergezet, de endorotatie van de heupen (neemt toe tot 8-9 jaar en correleert met de anteversie van het femur), de exorotatie van de heupen (neemt af na het eerste jaar), de stand van het onderbeen (exo- of endorotatie) in buikligging met de knie 90° gebogen, en op de aanwezigheid van een afwijkende voetstand. – Versterkte anteversie van de heup komt veel voor, geeft toeing-in, is vaak familiair en frequenter aanwezig bij meisjes. Klinisch is er sprake van een onhandig looppatroon, de knieschijven staan naar binnen, de heup-endorotatie is versterkt en de -exorotatie beperkt. Het kind zit vaak in de zogenoemde tv-zit. Aanvullend onderzoek is in de regel niet nodig. – Versterkte endotorsie van het onderbeen geeft ook toeing-in. Vaak komt dit familiair voor. De kans op spontaan herstel is groot. – Voetafwijkingen waarbij toeing-in voorkomt zijn onder andere de metatarsus adductus. – Bij de toeing-out als gevolg van een versterkte exotorsie van de tibiae staan de voeten naar buiten en de knieschijven recht naar voren. De oorzaak is wederom gelegen op een van de bovengenoemde niveaus. Het afwijkende gangbeeld kan ook secundair zijn aan een contractuur van de tractus iliotibialis of als compensatie van een versterkte femuranteversie. De aandoening is vaak lastiger te behandelen met weinig spontane correctieneiging. – Voetafwijkingen die een toeing-out beeld geven zijn onder andere de hakvoet en de talus verticalis.

Specialistische therapie Specialistische therapie – De behandeling bestaat in eerste instantie uit rust (bijv. met behulp van een rustspalkje). – Zo nodig kan een injectie met corticosteroïden in de peesschede worden gegeven. – In therapieresistente gevallen is een klieven van de peesschede aangewezen.

16.96

Rotatiedeformiteit van de heup

Rotatieafwijkingen manifesteren zich door ‘toeingin’ (met de voet/tenen naar binnen lopen) of ‘toeing-out’ (met de voet/tenen naar buiten lopen). Probleem bij rotatiestoornissen is dat kinderen vaak struikelen of onhandig zijn. Rotatiestoor-

Femur-anteversie – Schoenaanpassingen, beugels en rotatiesplints hebben geen effect en kunnen soms zelfs schadelijk zijn. – Verbieden van de tv-zit heeft waarschijnlijk ook geen effect. – Er is een zeer grote kans op spontaan herstel voor het twaalfde levensjaar. Opereren is alleen in uitzonderingsgevallen geïndiceerd, bijvoorbeeld bij opgeheven heupexorotatie. Tibiale endotorsie – meestal geen behandeling noodzakelijk; – operatieve correctie (osteotomie) alleen na het

16 Orthopedie

achtste levensjaar bij een ernstige deformiteit en functiebeperking. Tibiale exotorsie – De afwijking corrigeert zichzelf niet tijdens de groei. – Indien behandeling noodzakelijk is kan het beste vroegtijdig worden begonnen. – Bij ernstige deformiteiten kan een endorotatiebeugel worden voorgeschreven of op oudere leeftijd (na het achtste levensjaar) een correctieosteotomie.

16.97

Rotator cuff, ruptuur van de

In een aantal gevallen treedt er als gevolg van de supraspinatus-tendinose een ruptuur van de pees op, bijna altijd beginnend in de supraspinatuspees, soms uitbreidend naar de subscapularis of infraspinatus. De meeste rupturen treden geleidelijk op, de acuut optredende rupturen ontstaan vaak na een trauma (plotse ruk aan de arm). Bij een geleidelijk ontstane ruptuur van de supraspinatuspees staat de pijn op de voorgrond en is er niet altijd een verminderde functie; bij de acuut ontstane ruptuur is er bijna altijd een duidelijke beperking van de anteflexie en elevatie. Diagnose – Het is bij de diagnostiek van cuffletsels van belang om, zeker in die gevallen waarbij overwogen wordt een herstel van de cuffpezen uit te voeren (zie later), geïnformeerd te worden over de aard van het letsel. Fysisch-diagnostisch onderzoek van cuffscheuren wordt nogal eens bemoeilijkt door de pijn: de pijn kan al een passieve of actieve functievermindering veroorzaken. Het verdoven van de subacromiale ruimte kan functieonderzoek betrouwbaarder maken: als er bij afwezigheid van pijn een krachtvermindering bestaat in een van de richtingen kan dit wijzen op een ruptuur van een van de cuffpezen (met name krachtvermindering bij elevatie door de meest voorkomende ruptuur, die van de supraspinatus). – Echografisch onderzoek heeft in ervaren handen een grote betrouwbaarheid bij het aantonen van complete rupturen van cuffpezen. – Artrografisch onderzoek wordt tegenwoordig minder vaak toegepast. Een MRI-scan geeft goede informatie over de ruptuur, waarbij toevoeging van intra-articulair gadolinium de betrouwbaarheid nog vergroot. Tevens kan MRI informatie geven over de vitaliteit van de afgescheurde

535

spier. Als de cuffspier ernstige atrofie vertoont, is de kans op succes van de peesreïnsertie aanzienlijk verminderd. Specialistische therapie Bij de oudere mens komt ruptuur van de cuffpezen zonder symptomen veelvuldig voor: tussen 60 en 69 jaar bij 20%, tussen 70 en 79 jaar bij 30% van de mensen. Er zijn geen goede gecontroleerde onderzoeken waaruit een duidelijke indicatie voor het herstel van cuffrupturen naar voren komt. Een traumatische scheur die gereïnsereerd wordt, heeft een betere prognose dan een atraumatische ruptuur. Als een scheur langer bestaat treedt er atrofie op van de spier. Deze atrofie is na herstel van de cuffscheur niet reversibel en neemt zelfs toe. Een algemene beleidslijn is: bij relatief jonge patiënten (jonger dan 60 jaar) en bij rupturen ontstaan na een trauma bestaat er een indicatie tot operatief herstel. Bij rupturen die al langer bestaan (vaak de atraumatische rupturen), scheuren met een forse atrofie van de supraspinatus en infraspinatus en scheuren waaraan herhaalde injecties met corticosteroïden zijn voorafgegaan, heeft chirurgische therapie minder kans van slagen. In die gevallen heeft conservatieve behandeling in eerste instantie de voorkeur. Als na 3-6 maanden de functie van de schouder nog steeds slecht is (meestal treedt er functioneel herstel op, de overige spieren nemen de functie over en er resteert een krachtvermindering bij abductie), dan is er alsnog een indicatie tot operatief herstel. Bij een niet-reparabele ruptuur bij patiënten met een slechte functie is een transpositie van de latissimus en/of de teres major te overwegen. Als de gescheurde pees bij de relatief jongere patiënt teruggehecht kan worden verdient dat de voorkeur; bij de oudere patiënt kan eerst afgewacht worden of met fysiotherapie de functie verbetert; zoniet dan wordt de pees teruggehecht. Intensieve oefentherapie is altijd zinvol.

16.98

Rugklachten, aspecifieke

Onder ‘aspecifieke rugklachten’ verstaan wij een groep aandoeningen waarvan het pathologischanatomische substraat meestal onduidelijk is en die met verschillende, slecht gedefinieerde termen worden aangeduid (pseudoradiculair syndroom, lumbalgie, myogene lumbago, blokkeringen van facetgewrichten of van het sacro-iliacale gewricht e.d.). Vermoedelijk speelt discusdegeneratie een belangrijke rol bij dit syndroom.

536

Diagnose en therapie 2010

Aspecifieke rugklachten hebben enkele gemeenschappelijke kenmerken (zie onder). Hoe meer van deze kenmerken in de anamnese en het lichamelijk onderzoek te vinden zijn, des te kleiner is de kans dat ‘specifieke’ rugaandoeningen over het hoofd worden gezien. Over het te volgen therapeutische beleid bij aspecifieke rugklachten bestaat geen consensus. In deze paragraaf worden slechts enkele richtlijnen gegeven. Daarnaast wordt van enkele ‘specifieke’ rugaandoeningen aangegeven hoe zij aan de hand van anamnese en lichamelijk onderzoek van ‘aspecifieke rugklachten’ kunnen worden onderscheiden, zodat tijdig de juiste diagnostische en/of therapeutische maatregelen kunnen worden getroffen. Pijn in de rug is een zeer frequent voorkomende aandoening. Ieder mens tussen de 25 en 55 jaar oud maakt ten minste één episode van rugpijn door waarvoor geen specifieke oorzaak aantoonbaar is De pijnklachten treden aanvankelijk op in aanvallen (spit, lumbago) met een spontaan herstel binnen enkele dagen tot weken. De eerste aanval is doorgaans hevig en wordt mechanisch geprovoceerd. Volgende aanvallen treden op met steeds kortere intervallen, na steeds minder duidelijke provocerende momenten. Na verloop van tijd is de patiënt tussen de aanvallen niet meer geheel klachtenvrij. De pijn wordt ter hoogte van de lumbosacrale overgang in de mediaanlijn (lage rug) aangegeven, soms enigszins uitstralend naar beide kanten, eventueel uitstralend naar de bil of het bovenbeen. Uitstraling naar bil of bovenbeen geschiedt bij iedere aanval steeds naar dezelfde zijde (eenmaal links, dan altijd links). In de chronische fase is iedere houding die langdurig wordt gehandhaafd pijnprovocerend (de patiënt kan alles wel, maar niet zo lang). In de loop van de tijd wordt ‘niet zo lang’ steeds korter. Diagnose Dikwijls worden noch bij het lichamelijk onderzoek, noch bij röntgen- of laboratoriumonderzoek afwijkingen vastgesteld die bijdragen tot de diagnose. Toch zijn een zorgvuldige anamnese en een nauwkeurig lichamelijk onderzoek noodzakelijk om onderscheid te kunnen maken tussen ‘aspecifieke rugklachten’, die geen aanvullende diagnostiek vereisen, en specifieke rugaandoeningen, waarvoor soms aanvullend onderzoek en/of een specifieke behandeling noodzakelijk zijn. Omdat in naar schatting 85 tot 95% van de gevallen van met name lage rugpijn geen oorzaak kan worden vastgesteld anders dan overgewicht, verkeerde

houding en slechte conditie, loopt men het risico specifieke afwijkingen, die mogelijk behandelbaar zijn, over het hoofd te zien. Een aantal meer of minder voor de hand liggende bevindingen bij anamnese en onderzoek kunnen in de richting van specifieke afwijkingen wijzen: – leeftijd onder 20 of boven 55 jaar, continu aanwezige pijn, progressieve pijn, neurologische verschijnselen, algehele malaise, gewichtsverlies, maligniteit in de voorgeschiedenis; – corticosteroïdengebruik, drugsgebruik, gebruik van immunosuppressiva; – tekenen van infectie elders; – trauma, lokale zwelling en lokale afwijkende curve van de wervelkolom. Therapie Acute fase In de acute fase vooral geruststelling: de klachten verdwijnen vrijwel zeker binnen enkele weken zonder specifieke behandeling. Bij het optreden en persisteren van aspecifieke rugklachten spelen vele factoren een rol waaronder emotionele reacties, angst voor ernstige aandoeningen en angst voor de toekomst met wellicht een dreiging van werkloosheid en arbeidsongeschiktheid. Om te voorkomen dat een onschuldige episode van rugklachten tot een chronisch invaliderend probleem verwordt, is het dan ook van belang voldoende aandacht te geven aan het probleem en uitleg te geven omtrent het natuurlijke beloop. Patiënten dienen te worden aangemoedigd tot ontplooiing van fysieke activiteiten en verdienen een aantal praktische adviezen ter ontlasting van de rug. Desgewenst kan symptomatische therapie worden gegeven: – bij veel pijn een pijnstiller; – bij (door pijn) gestoorde nachtrust zo nodig een slaapmiddel. Bedrust draagt in de regel niet bij aan het herstel. Er is geen indicatie voor spierrelaxantia: – spierhypertonie is niet de oorzaak maar het gevolg van de pijn (vgl. défense musculaire); – voor daadwerkelijke spierrelaxatie zou een hoge dosis van een benzodiazepine nodig zijn met alle ongewenste bijeffecten van dien, bijvoorbeeld een onzekere gang en lallende spraak. Het nut van fysiotherapeutische behandeling voor deze patiëntencategorie is omstreden. Met voldoende begeleiding en aandacht treedt in 95% van de gevallen volledig herstel op binnen drie maanden. Patiënten dienen er, evenals de dokter, van op de hoogte te zijn dat zich echter in 50 tot 80% van de gevallen binnen 1 jaar een recidief voordoet.

16 Orthopedie

Subacute fase Indien er na enkele weken geen genezingstendens is waar te nemen, is er wel een indicatie voor fysiotherapie, manuele therapie, oefentherapie en dergelijke. De NHG-standaard ‘Lage rugklachten’ hanteert een termijn van 6 weken, maar een termijn van 3-4 weken is ook acceptabel. Onderzoek heeft aangetoond dat iedere vorm van paramedische behandeling in deze fase effect sorteert maar er is geen duidelijk verschil in resultaat gebleken tussen de verschillende therapievormen. De behandeling dient niet gericht te zijn op de pijnklachten maar op het functioneren van de patiënt (huishouden, hobby, sportbeoefening, werk). Chronische fase Indien na een behandelingsperiode van 4-6 weken (dus een ziekteperiode van 2-3 maanden) nog steeds geen verbetering in het dagelijks functioneren van de patiënt is opgetreden, is dat een indicatie voor verwijzing naar een multidisciplinair team onder leiding van een revalidatiearts. Ook hierbij is de behandeling primair gericht op het verminderen van het disfunctioneren. De prognose is dan inmiddels aanmerkelijk minder gunstig geworden.

16.99

Rugklachten, specifieke

Aandoeningen van de wervelkolom kunnen zich in de benige structuren, de facetgewrichten en/of de omringende weke delen voordoen. Verder dient met zich ervan bewust te zijn dat rugklachten ook hun oorzaak buiten de wervelkolom kunnen hebben, waarbij te denken valt aan een aneurysma aortae, pancreatitis en andere orgaanaandoeningen, zowel gastro-intestinaal als urogenitaal. De diverse oorzaken voor specifieke rugklachten kunnen globaal worden onderverdeeld in degeneratieve afwijkingen, inflammatoire afwijkingen (reumatoïde artritis (gewrichtsontsteking), ziekte van Bechterew), trauma, tumoren, deformiteiten en metabole stoornissen. De degeneratieve afwijkingen van de wervelkolom doen zich vanzelfsprekend het meest voor in de zwaarst belaste segmenten van de lage lumbale wervelkolom, waarbij zelden een geïsoleerd onderdeel van een bewegingssegment betrokken is. Degeneratie kenmerkt zich dan ook door discopathie, spondylartrose en spondylose.

537

meestal gevolgd door een MRI of CT-scan en zo nodig een nucleaire scan; in sommige gevallen is een PET-scan geïndiceerd. Rugpijn kan ook ontstaan door ziekten buiten de wervelkolom, bijvoorbeeld van de retroperitoneale organen of van de organen in het kleine bekken. Meestal kunnen hiervoor aanwijzingen worden gevonden aan de hand van de anamnese en een algemeen lichamelijk onderzoek, eventueel aangevuld met een oriënterend bloed- en urineonderzoek. Bij gericht onderzoek van de wervelkolom worden geen afwijkingen gevonden. Opvallend is dat op geen enkel niveau in de wervelkolom enige drukpijn kan worden opgewekt. Bij aspecifieke rugklachten is dat vrijwel altijd het geval. Specialistische therapie. Is afhankelijk van de oorzakelijke aandoening: zie aldaar 16.100

Ruptuur van de bicepspees

De lange pees van de biceps verloopt eerst intraarticulair en loopt vervolgens tussen de subscapularis- en supraspinatuspees door naar de bovenarm. Om nog onbekende redenen treedt er, vaak tegelijkertijd met de tendinose van de cuff, een degeneratie op van het intra-articulair lopende deel van de lange bicepspees. Deze veroorzaakt pijn en leidt bij voortschrijdende tendinitis soms tot een spontane ruptuur. Meestal hebben patiënten met een spontane ruptuur van de bicepspees een anamnese van langer bestaande schouderklachten. Een uitzondering is de categorie sporters met extreme belasting van de schouders (bijv. gewichtheffers), waarbij de plotse forse belasting tot een ruptuur van de pees kan leiden. Niet ongewoon is het gebruik van anabole steroïden bij deze categorie patiënten, waardoor discrepantie is ontstaan tussen verworven spiermassa en in aanleg normaal peesweefsel. Uiteindelijk zal de flexiekracht van de elleboog gelijk zijn, ongeacht of de pees wordt teruggezet (meestal een tenodese, waarbij de pees in de proximale humerus wordt vastgezet) of niet. Het is meer een esthetisch probleem. Overigens waren er meestal al chronische schouderklachten voorafgaand aan deze afscheuring. Net als bij een proximale avulsie kan door een plotse ruk aan de onderarm, meestal met de elleboog in flexie, de distale bicepspees uit de proximale radius worden gerukt.

Diagnose Diagnose Gericht onderzoek door middel van de verschillende vormen van beeldvormingzijn belangrijk om specifieke klachten vanuit de wervelkolom te evalueren; standaard röntgenonderzoek wordt

Bij een bicepspeesruptuur bij de elleboog kunnen andere spieren de elleboog toch nog buigen. Daardoor wordt deze ruptuur nogal eens gemist. De

538

Diagnose en therapie 2010

vermindering in kracht en lokale pijn moet tot de diagnose kunnen leiden. De intra-articulaire ruptuur van de lange bicepspees uit zich in een zwelling van de spierbuik meer distaal dan aan de gezonde zijde. Een proximale ruptuur hoeft zelden te worden geopereerd; een distale daarentegen wel, omdat deze aanleiding geeft tot krachtverlies (elleboogflexie).

16.101

Scheuermann, ziekte van

Zonder dat de oorzaak werkelijk bekend is, ontstaat de ziekte van Scheuermann, gekenmerkt door een thoracale hyperkyfose, door een groeistoornis van met name de ventrale zijde van de wervellichamen, waarbij wel eens de vergelijking met avasculaire botnecrose wordt gemaakt. Deze groei- of circulatiestoornis geeft aanleiding tot wigvorming van de aangedane wervels en op grond hiervan een progressieve kyfose. Overigens kan de aandoening ook in het lumbale traject voorkomen, maar de klinische verschijnselen zijn dan minder uitgesproken. Onregelmatigheid aan de ventrale zijde van een wervellichaam dan wel een geïsoleerde groeistoornis is een veelvoorkomende radiologische bevinding, maar in het algemeen wordt een ziekte van Scheuermann gedefinieerd als een aandoening van ten minste drie opeenvolgende wervels met meer dan 5° wigvorming per aangedane wervel. Patiënten met deze aandoening ondervinden in de regel weinig klachten, behalve van cosmetische aard als gevolg van de sterke kyfose. Diagnose Bij lichamelijk onderzoek wordt een stugge kyfose vastgesteld, gecompenseerd door verdiepte lumbale lordose. Bij röntgenonderzoek worden de bovenbeschreven groeistoornissen vastgesteld. Soms treden hierbij herniaties op van discusmateriaal door de dek- en sluitplaat van de belendende wervel; deze staan bekend als schmorl-noduli. (Specialistische) therapie – De behandeling bestaat in eerste instantie uit extenderende oefentherapie met het doel gedurende de nog resterende groei verdere wigvorming van de wervels te beperken. Bij progressie van de kyfose is bracebehandeling aangewezen, bij stugge bochten voorafgegaan door een kortdurende periode van redressiegips. Evenals bij scoliose dient de bracebehandeling tot aan het eind van de skeletrijping te worden voortgezet.

– Bij grote bochten, waarvoor overigens in verschillende klinieken verschillende criteria worden gehanteerd, maar globaal bij bochten boven 70° in combinatie met voldoende klachten, kan operatieve behandeling aangewezen zijn. In chirurgisch-technische zin kan de ingreep lastig zijn omdat de vaak stugge bocht zich moeilijk laat corrigeren. Een posterieure spondylodese over een lang traject is dan ook noodzakelijk. De bekendste complicaties van een dergelijke ingreep zijn persisterende pijnklachten en het optreden van pseudoartrose met verlies van correctie.

16.102

Scoliose

Onder fysiologische omstandigheden is de wervelkolom in het frontale vlak recht. Hoewel elke zijdelingse verkromming in strikte zin een scoliose mag worden genoemd, wordt in de praktijk pas van daadwerkelijke scoliose gesproken wanneer de bocht ten minste 10° bedraagt. In de gehele wervelkolom is sprake van gekoppelde bewegingen. Dit houdt in dat een primaire beweging in één richting altijd wordt vergezeld door secundaire beweging in een andere richting. Biomechanisch is een zuivere zijdelingse verkromming niet mogelijk zonder dat hieraan enige vorm van rotatie is gepaard. In de literatuur worden uitvoerige opsommingen gemaakt van oorzaken van scoliose, maar in naar schatting 80% van de gevallen kan geen onderliggend lijden worden vastgesteld en spreekt men van idiopathische scoliose. Van de bekende oorzaken van scoliose is een deel buiten de wervelkolom gelegen, waaronder compensatoir op basis van een beenlengteverschil, en infectieuze oorzaken als een psoasabces. Verder kan een scoliose optreden op basis van antalgie, bijvoorbeeld bij een HNP of acute lumbago, maar ook neuromusculaire aandoeningen (poliomyelitis, ziekte van Duchenne), syndromen, traumata, infecties en tumoren kunnen aanleiding geven tot een scoliose. Idiopathische scoliose ontstaat merendeels vóór de puberteit en komt bij meisjes vaker voor dan bij jongens. De klassieke bocht bevindt zich op thoracaal niveau, naar rechts gewend. Indien de thoracale bocht de convexiteit naar links heeft, moet gedacht worden aan een specifieke oorzaak zoals boven beschreven. Hoewel bochten in de loop der tijd spontaan kunnen verbeteren en ook van patroon kunnen veranderen, kan globaal worden gesteld dat hoe jonger de patiënt is en hoe groter de bocht, des te groter de kans op progressie. De progressie treedt met name op tijdens de groei. Bochten groter dan 45° vertonen ook na beëindiging van

16 Orthopedie

539

de groei c.q. skeletrijping een geleidelijke progressie van 1 tot 2° per jaar. De behandeling is er dan ook op gericht om progressie te voorkomen. Behoudens mogelijke cosmetische bezwaren geeft een scoliose in de regel geen aanleiding tot klachten. Wanneer pijnklachten de aanleiding tot consultatie vormen, moet nadrukkelijk gezocht worden naar oorzakelijke pathologie. Pas wanneer de scoliose een ernstige vorm aanneemt, kunnen na verloop van tijd conditionele beperkingen optreden. Bochten boven 60 tot 80° geven aanleiding tot symptomatische restrictieve longfunctiestoornissen bij scoliose; bij verdergaande verkromming kan ook cardiale insufficiëntie ontstaan. Zoals gezegd is de behandeling er op gericht om progressie van de bocht te voorkomen en aan het einde van de groei te eindigen met een bocht kleiner dan 45°. De eventuele behandeling moet dan ook langdurig worden voortgezet.

fysiotherapeut, kinderpsycholoog, orthopedisch instrumentmaker en eventueel de kinderarts deel uitmaken van het team.

Diagnose

Septische artritis is een spoedgeval. De diagnose moet zo snel mogelijk worden gesteld vanwege de destructie van het gewricht die al binnen 6 uur optreedt. Patiënten met (het vermoeden op) een septische artritis moeten onmiddellijk worden ingestuurd voor behandeling. – Bij twijfel over de diagnose wordt het gewricht onder steriele omstandigheden en bij kinderen zeker onder narcose gepuncteerd. – Indien het punctaat niet helder is wordt het gewricht geopend of indien mogelijk percutaan of artroscopisch gespoeld. Een grampreparaat en kweken van het punctaat kunnen de verwekker identificeren. – Antibiotische therapie, intraveneus, wordt vaak gedurende enkele weken gegeven gevolgd door orale toepassing. Totale duur van de antibioticatoediening is meestal 6 weken. – In vele gevallen van septische artritis is een tweede of soms derde drainageprocedure noodzakelijk.

Alvorens tot behandeling over te gaan wordt via röntgenonderzoek de ernst van de scoliose gemeten en de flexibiliteit van de bochten bepaald. Ook kan radiologisch de skeletleeftijd als maat voor de groei worden vastgesteld. (Specialistische) therapie Een scoliose kleiner dan 10° als variant van de norm worden beschouwd. Bij bochten tot 20/25° is een afwachtende houding gerechtvaardigd maar periodieke controle noodzakelijk. Deze handelwijze staat bekend als supervised neglect. In het traject tussen de 25 en 45° is, bij aangetoonde progressie bij een kind in de groei, bracebehandeling geïndiceerd. Tot het eind van de groei dient het korset nagenoeg dag en nacht te worden gedragen. Dit heeft een grote impact op het opgroeiende kind. Behalve fysieke beperkingen spelen hierbij sociaalemotionele factoren een belangrijke rol. Wanneer een bocht de 45° te boven gaat, ontstaat een operatie-indicatie vanwege de anders ook na de groei te verwachten progressie. Operatieve behandeling bestaat uit een corrigerende spondylodese waarbij de wervelkolom in een betere stand wordt gefuseerd met behulp van staven en schroeven. Afhankelijk van de lokalisatie van de bocht(en) wordt voor een anterieure, posterieure of combinatiebenadering gekozen. Gezien de complexiteit van de aandoening en behandeling van de scoliose bij het kind in de puberteit verdient het aanbeveling in multidisciplinair teamverband te werken, bij voorkeur in gespecialiseerde centra. Naast de geïnteresseerde orthopedisch chirurg moeten ook de

16.103

Septische ontsteking van de heup

Bij deze zeer ernstige aandoening, die voornamelijk op kinderleeftijd optreedt, is er vaak sprake van een snel verloop met hoge koorts, leukocytose en andere verhoogde ontstekingsparameters (hoeft niet bij zuigelingen!), algemene ziekteverschijnselen en gewrichtszwelling. Het kind loopt meestal niet meer en de bewegingsbeperking geldt alle richtingen. Het kind houdt deze het liefste in flexie en abductie, de positie waarin de heup de meeste intra-articulaire ruimte heeft. Diagnose

16.104

Septische ontsteking van de wervelkolom

Wanneer bij een septische ontsteking van de wervelkolom de discus of een combinatie van beide zijn betrokken, spreekt men respectievelijk van spondylitis, discitis of spondylodiscitis. De microorganismen hiervoor verantwoordelijk worden doorgaans hematogeen of lymfogeen verspreid, maar een dergelijke infectie kan ook worden gezien als complicatie na bijvoorbeeld een HNP-operatie. De meest bekende verwekkers zijn Staphylococcus aureus en tuberculose, maar ook schimmelinfecties zijn beschreven.

540

Diagnose en therapie 2010

Diagnose

Diagnose

– De klachten bestaan uit lokale rugpijn met een geleidelijk progressief karakter. Dit laatste leidt vaak tot een aanzienlijke vertraging alvorens de diagnose wordt gesteld. Begeleidende verschijnselen van algehele malaise en koorts ontbreken vaak. – Bij lichamelijk onderzoek wordt lokale rugpijn aangegeven met een sterke lokale hypertonie of spasme van de rugmusculatuur. – Conventioneel röntgenonderzoek toont pas afwijkingen wanneer er daadwerkelijk een spondylitiscomponent aanwezig is waardoor de benige structuren worden aangetast. Door middel van MRI kan de diagnose zeer waarschijnlijk worden gemaakt. – Behandeling dient niet te worden ingesteld alvorens de verwekker bekend is. Een percutane, CTgeleide biopsie voor bacteriologisch onderzoek is dan ook obligaat.

– De pijn wordt aangegeven halverwege de tibia, respectievelijk aan de posteromediale of aan de anterolaterale zijde. – Hulponderzoek is meestal niet nodig; een röntgenfoto laat geen afwijkingen zien. – Bij langer durende gevallen is de botscan ter plaatse positief.

Specialistische therapie Gerichte antibiotische behandeling in combinatie met rust en een steunend korset kan tot genezing leiden. Operatieve behandeling moet worden overwogen wanneer de infectie tot abcesvorming heeft geleid. Ook wanneer er sprake is van ontwikkeling van neurologische symptomen kan operatieve behandeling aangewezen zijn.

16.105

Shin splints

Shin splints is een overbelastingsreactie bij de oorsprong van spieren aan de tibia. Meestal komt dit voor aan de mediale zijde bij de origo van de tibialis posterior en de flexoren van alle tenen (posterieure shin splints), aan de voorzijde bij de origo van de tibialis anterior en teenstrekkers (anterieure shin splints). Het zijn door overmatige rek ontstane scheurtjes in het bindweefsel van de pees bij de overgang naar het bot. Er ontstaat littekenweefsel met vervolgens een ontstekingsreactie. De pijn ontstaat tijdens het sporten, voornamelijk bij duurlopers. Bij de posterieure shin splints wordt vaker een platvoet gezien of een hypermobiele pronatie van de voorvoet (rek op de posterieure spier-/ peescomplexen, de supinatoren). Bij de voorste shin splints wordt vaker een varushiel of holvoetaspect (supinatiestand) van de voet waargenomen (rek op anterieure spier-/peescomplexen, de pronatoren).

(Specialistische) therapie De behandeling bestaat uit rekoefeningen voor de aangedane spieren, aanpassing van schoen en loopschema en lopen op zachte ondergrond.

16.106

Spierscheur in het been

Bovenbeen Naast fracturen zijn de spierletsels van het bovenbeen een vaak voorkomend probleem bij sporters. Bij een plotse tractie van de hamstrings (bijv. bij waterskiën of hordelopen) kan een avulsiefractuur van de origo aan het tuber ischium ontstaan. Een voet die blijft haken in de grond bij een trapbeweging kan een avulsie van de iliopsoas met trochanter minor veroorzaken. Plotselinge rek van de musculus rectus femoris (onderdeel van de quadriceps) kan een avulsie van de spina iliaca inferior veroorzaken. Bij flexie van de heup en extensie van de knie worden de hamstrings aanzienlijk opgerekt, waardoor er scheuren in de spierbuik kunnen ontstaan, avulsies van de origo aan het tuber ischium en, veel zeldzamer, bij de insertie aan de tibia. Bij een geëxtendeerde heup met sterke flexie van de knie is er een overmatige rek van de quadriceps, met rupturen voornamelijk van de quadriceps en in mindere mate van de sartorius. De ruptuur van de rectus boven de knie geeft later een inzinking (del) halverwege het bovenbeen te zien, waarvan de aanblik enige onrust kan veroorzaken maar die niet tot een functioneel deficit aanleiding geeft. De hematomen in de quadriceps kunnen leiden tot een fibrose met intrekking van de spier bij contractie. Soms ontstaan er verkalkingen in het hematoom, die zo hinderlijk kunnen zijn dat deze verwijderd moeten worden. Onderbeen De zweepslag is de meest voorkomende spierscheur in het onderbeen; deze afscheuring van de fascie van de kuitspier treedt meestal op bij het plotseling aanzetten van een sprint. Het trauma is vergelijkbaar met een achillespeesruptuur, maar vindt enkele decimeters meer proximaal plaats.

16 Orthopedie

Daarnaast komen rupturen van de tibialis anticus, tibialis posticus en peronei wel voor maar zeldzaam.

541

Acute rupturen uiten zich in (meestal) hevige pijn ter plaatse, met, afhankelijk van de diepte, enige tijd later een zichtbaar hematoom.

vernauwing van het spinale kanaal op met radiculaire klachten als gevolg. De patiënt moet een delordoserende houding aannemen om de klachten te doen verminderen. De wandelaar moet gaan zitten, in tegenstelling tot de vasculaire claudicatio waarbij stilstaan verlichting geeft. Klassiek is het verhaal dat patiënten wanneer zij een heuvel óplopen geen klachten ervaren maar bij de afdaling de klachten provoceren.

Therapie

Diagnose

Conservatieve behandeling heeft in alle gevallen de voorkeur. Alleen een volledige quadricepsruptuur dient operatief te worden behandeld.

De diagnose wordt veelal op grond van de anamnese gesteld: pijn in de rug, verminderend bij flexie van de wervelkolom. In tegenstelling tot de vasculaire claudicatio, waarbij lopen en fietsen de klachten provoceren, is er bij de neurogene claudicatio alleen pijn bij lopen en niet bij fietsen, waarbij de wervelkolom in flexie wordt gehouden. Aanvullend onderzoek is tegenwoordig MRI, bij voorkeur in extensie en flexie.

Diagnose

16.107

Spina bifida

Zie ook hoofdstuk 14 Neurologie. Spina bifida (open rug) is waarschijnlijk primair een aandoening van het ruggenmerg met secundair het ontstaan van een wervelboogdefect. De ernst van de afwijking wordt dan ook door het neurologische beeld bepaald. Secundair kunnen orthopedische problemen optreden in de vorm van een versterkte lordose of juist kyfose en/of een neuromusculaire scoliose. Wanneer de standafwijking van de wervelkolom de zitbalans ernstig verstoort, is operatieve behandeling aangewezen omdat braces en korsetten in de regel slecht worden verdragen. Met operatieve behandeling wordt een correctiespondylodese nagestreefd. De wervelkolom wordt in dit geval over een lang traject tot en met het sacrum gefuseerd, zo mogelijk via een gecombineerde voorste en achterste benadering.

16.108

Spinale stenose

Door hoogteverlies en uitpuiling van de discus in het spinale kanaal, door hypertrofie van het ligamentum flavum en van de facetgewrichten neemt de diameter van het spinale kanaal af, waardoor de zich hierin bevindende neurogene structuren aangetast kunnen raken. Deze versmalling, door welke oorzaak ook, wordt spinale stenose genoemd. Naast de klassieke degeneratieve klachten, waaronder nachtpijn, ochtendpijn en ochtendstijfheid, kunnen zich als gevolg van de beïnvloeding van de zenuwbanen ook radiculaire symptomen voordoen. Wanneer de radiculaire klachten afhankelijk zijn van houding en beweging spreekt men van neurogene claudicatio. In staande en lopende positie treedt door de lordose een verdere dynamische

Specialistische therapie – In beginsel is de behandeling conservatief, waarbij opnieuw een gewichtsreductie van belang kan zijn om het lordoserende effect van een prominerend abdomen te verminderen; oefentherapie voor houdingcorrectie en versterking van de buikmusculatuur is aangewezen. – In operatieve zin kan worden volstaan met een spinale decompressie in de vorm van verwijdering van het hypertrofische ligamentum flavum, en een partiële facetectomie. – Wanneer het neuroforamen, waardoor de spinale zenuwen het spinale kanaal verlaten, vernauwd is, kan dit door middel van foraminotomie worden verwijd. Een bekende complicatie van hemifacetectomie is de mogelijk hierdoor geïnduceerde instabiliteit; hierdoor kunnen in een later stadium mechanische rugklachten ontstaan die alsnog een fusie behoeven. – Een simpele en veilige manier van decompressie van een milde spinale stenose kan bestaan uit het aanbrengen van enige distractie tussen de processus spinosi. Hiermee worden de neuroforamina enigszins geopend, wordt het ligamentum flavum weer op spanning gebracht en de facetgewrichten ontlast, daar de belastingsas meer naar het ventrale deel van de wervelkolom wordt verplaatst. Een en ander kan worden bewerkstelligd door een spacer (van metaal, keramiek, kunststof of een combinatie) tussen de processus spinosi van het aangedane niveau in te brengen. Met name door de ontlasting van de facet-

542

Diagnose en therapie 2010

gewrichten kan hierdoor ook een belangrijke stilling van lage rugpijn worden bereikt.

16.109

Spondylolysis/spondylolisthesis

Van spondylolysis wordt gesproken wanneer er sprake is van een onderbreking in de wervelboog, met name ter hoogte van de pars interarticularis. Dit kan leiden tot een verplaatsing van de complete wervelkolom boven het aangedane niveau naar anterieur. In dit geval wordt gesproken van een spondylolisthesis. Hoewel de afwijking vaak als congenitale afwijking wordt beschouwd, kan feitelijk alleen de vorm – die berust op een dysplasie van de intergewrichten – als zodanig worden betiteld. De meest voorkomende oorzaak van spondylolysis is het optreden van een stressfractuur door repeterende microtraumata. Berucht is de langdurige overbelasting van de lumbale wervelkolom bij jeugdige turnsters, soms leidend tot een spondylolisthesis. Vaak is er in aanleg al een lang, wat dunnere pars interarticularis van de betreffende wervel, leidend tot een (vermoeidheids)fractuur. Een echt traumatische spondylolysis is zeldzaam. De afwijking komt bij rond 5% van de jonge volwassenen voor, bij jongens 2 keer vaker dan bij meisjes en is doorgaans op de niveaus L4-L5 of L5-S1 gelokaliseerd. De mate van afschuiving wordt uitgedrukt in de gradering volgens Meijerding. Een afschuiving tot 25% is graad I, tot 50% graad II, tot 75% graad III en tot 100% graad IV. Wanneer de bovenliggende wervel volledig anterieur van de onderliggende is gepositioneerd, al dan niet gepaard gaand met een kyfotische kanteling, spreekt men van graad V of spondyloptosis. Met name de milde spondylolysis of -listhesis geeft zelden klachten en het betreft dan ook vaak een toevalsbevinding, bijvoorbeeld bij röntgenonderzoek bij aspecifieke lage rugklachten. De combinatie van lage rugklachten en een radiologisch vastgestelde spondylolysis of -listhesis betekent nog niet dat er een causaal verband tussen beide bestaat. Diagnose – De klachten van lage lumbale pijn zijn in de regel weinig specifiek en neurologische stoornissen zijn zeldzaam. Klachten worden overigens meer gezien bij hogere graden van afschuiving. Bij lichamelijk onderzoek worden, behoudens een toegenomen lumbale lordose, geen afwijkingen waargenomen. – Met behulp van conventioneel röntgenonderzoek is een spondylolisthesis altijd te objectiveren

maar een spondylolysis zonder afschuiving kan lastig herkenbaar zijn. Aanvullende driekwartopnamen kunnen de spondylolysis alsnog aan het licht brengen. – Een skeletscintigrafie kan behulpzaam zijn bij het vaststellen of de radiologische bevindingen een toevalstreffer zijn of daadwerkelijk verantwoordelijk kunnen worden gesteld voor de klachten. – Verder kunnen functieopnamen in maximale flexie en extensie een eventuele instabiliteit aan het licht brengen. Specialistische therapie – De behandeling van een symptomatische spondylolysis of -olisthesis is in de regel conservatief, in de vorm van delordosering. Wanneer er duidelijk sprake is van een luxerend moment, zoals bij turnsters nog wel eens kan worden aangewezen, komt dit overeen met een op dat moment ontstane stressfractuur van het pars interarticularis. Deze kan worden behandeld zoals elke fractuur d.m.v. rust/immobilisatie. Een gipscorset, dat wil zeggen een delordoserend gipscorset, kan hierbij uitkomst bieden zonder direct de sportieve carrière te compromitteren. In meer algemene zin zijn het trainen met het spiercorset en gewichtsreductie belangrijke onderdelen van behandeling. Bij aanhoudende dan wel progressieve klachten kan bij de geselecteerde patiënt een spondylodese van het betrokken niveau worden overwogen. – Gezien de kans op neurologische schade behoort een anatomische repositie van de afgegleden wervel niet tot het behandeldoel, hoewel dit biomechanisch wel te prefereren zou zijn. De chirurgische behandeling van een spondyloptosis is complex. Repositie van de afgeschoven wervel leidt vrijwel zeker tot neurologische beschadiging. Om zonder tractie op de neurogene structuren een repositie te bewerkstelligen, noodzakelijk voor een solide fusie, moet een complete wervel worden verwijderd alvorens tot fixatie over te gaan. – Bij een traumatische spondylolysis zonder of met minieme afglijding is conservatieve behandeling aangewezen met behulp van een korset of een brace; bij een forse afglijding dient operatieve correctie te worden overwogen.

16.110

Stressfractuur

Bij langdurige overbelasting kan ook het bot vermoeidheidsverschijnselen vertonen en kan de stress- of vermoeidheidsfractuur ontstaan. Bij

16 Orthopedie

loopsporten is voornamelijk tibia of fibula aangedaan. Stressfracturen komen ook voor in bekken, collum femoris, femur en calcaneus, en berucht is de ‘marsfractuur’ in een van de metatarsalia. Diagnose De pijn is meer gelokaliseerd dan bij de shin splints; bij elke belasting is er pijn, bij de shin splints alleen bij het hardlopen. Een röntgenfoto in een vroeg stadium laat meestal geen afwijkingen zien. Een botscan daarentegen toont een zogenoemde gelokaliseerde hot spot: een toegenomen activiteit, wijzend op versterkte botombouw. Een röntgenfoto in een verder stadium (2 à 3 weken later) laat een partiële fractuurlijn zien, in een nog later stadium duidelijke callusvorming als teken van een doorgemaakte fractuur. Specialistische therapie De behandeling is in principe rust; bij een dreigende fractuur is immobilisatie aangewezen (gips); bij een dreigende fractuur van het collum wordt deze preventief wel eens gestabiliseerd door middel van osteosynthese.

16.111

543

16.112

Tendinitis calcarea

Soms treedt er in het verloop van de supraspinatustendinose een verkalking in de pezen van de rotator cuff op, meestal in de supraspinatuspees. Met de tijd verdwijnt deze kalkprop, maar kan soms nog jaren zichtbaar zijn op de röntgenfoto. Soms is de prop zo groot dat hij kan bijdragen aan inklemming onder het acromion. Verwijdering is dan aangewezen. Diagnose Aspecifieke pijn van de schouder; een röntgenfoto maakt de kalkprop zichtbaar. Specialistische therapie – Barbotage, dat wil zeggen multipel aanprikken van de kalkprop onder radiologische doorlichting, waarna de kalk diffundeert in de bursa en vervolgens verdwijnt, is de meest elegante methode. – Schokgolfbehandeling is een nieuwere methode, een methode die ook redelijk succesvol is. – Artroscopische verwijdering van de kalk is zelden geïndiceerd.

Syndactylie 16.113

Dit is de meest voorkomende congenitale aandoening van de vingers en tenen. Er is fusie tussen twee vingers en tenen, hetzij alleen op het niveau van de weke delen, hetzij ook op ossaal niveau. De syndactylie kan over de gehele lengte of over een deel ervan voorkomen, met name tussen middelen ringvinger. Diagnose Inspectie is veelal voldoende en een röntgenfoto is zelden nodig.

Tendinitis van de knie-extensoren

Tendinitis van de knie-extensoren kan op verschillende locaties voorkomen. Bij het syndroom van Sinding-Larsen-Johansson zijn er pijnklachten ter plaatse van de aanhechting van de patellapees aan de onderpool van de patella, terwijl bij patellaire tendinitis de pijn en zwelling in de pees zelf zitten. Bij de quadricepstendinitis bevindt de pijn zich aan de bovenpool van de patella. De chronische anterieure kniepijn hangt vaak opnieuw samen met sportactiviteiten. Het ontstaansmechanisme van het syndroom is in feite hetzelfde als dat van de ziekte van Osgood-Schlatter.

Specialistische therapie Diagnose – Operatieve scheiding van de vingers; tussen 6 en 12 maanden na geboorte voor gefuseerde vingers met oneven lengte (bijv. duim en wijsvinger) of tussen 2 en 3 jaar tussen wijsvinger en middelvinger of middelvinger en ringvinger. – Syndactylie van de tenen wordt meestal niet behandeld.

Op de röntgenfoto kunnen fragmentatie en botavulsie zichtbaar zijn ter hoogte van de patellaonderpool. (Specialistische) therapie – Ook deze aandoeningen zijn self-limiting. – Conservatieve maatregelen zijn weer de beperking van uitlokkende activiteiten, ijsapplicatie, strekoefeningen en zo nodig pijnstilling.

544

Diagnose en therapie 2010

– Bij ernstige pijnklachten kan weer voor een korte periode (3 weken) gipsimmobilisatie worden voorgeschreven gevolgd door fysiotherapie. – Injecties met corticosteroïden kunnen beter niet worden gegeven, vanwege de kans op peesrupturen.

16.114

Tendovaginitis stenosans

Zie ook hoofdstuk 1 Chirurgie. In elk van de vier vingers kan ter plaatse van het MCP-gewricht een ontsteking van de peesschede van de beide buigers (trigger finger) ontstaan, meestal door overbelasting. Buigen van de vinger is met enige pijn nog wel mogelijk, actief strekken van de vinger niet meer, en passief strekken geeft veel pijnklachten. Er ontstaat soms een slotstand van de vingers door de relatieve vernauwing van de peesschedekoker. Deze kan bij extreme vernauwingen slechts met hulp uit de slotstand worden gehaald.

Diagnose Zeker bij een progressieve torticollis bij de oudere patiënt moet maligniteit in de differentiële diagnose worden opgenomen: primaire wervelkolomtumor, longtoptumor of metastasen van elders. Hiervoor wordt röntgenonderzoek verricht. Specialistische therapie Omdat persisterende scheefstand van het hoofd bij de pasgeborene leidt tot een asymmetrie van het gelaat, moet getracht worden door rekken de m. sternocleidomastoideus op lengte te krijgen. Als gevolg van de langer bestaande contractuur raakt de spier echter fibrotisch, waardoor het noodzakelijk kan zijn deze bij de origo of insertie of op beide plaatsen te klieven. Deze behandeling dient voor het einde van het eerste levensjaar voltooid te zijn. Vanzelfsprekend behoeft de acute cervicalgie geen specifieke behandeling; een spontaan herstel is binnen enkele dagen te verwachten is.

Diagnose 16.116

Er is vage pijn over de buigpees, de slotstand kan door de patiënt worden opgewekt en is typisch. (Specialistische) therapie – Injecties met corticosteroïden hebben soms een heilzaam effect op de ontsteking van de peesschede. – Het klieven van de peesschede brengt in resistente gevallen uitkomst.

16.115

Torticollis

Torticollis betekent feitelijk niet anders dan een scheve hals. Dit beeld van een dwangmatige scheefstand van het hoofd kan een opzichzelfstaande aandoening zijn van de pasgeborene als gevolg van een onbegrepen contractuur van de m. sternocleidomastoideus. Ook wordt het beeld gezien als onderdeel van acute cervicalgie, te vergelijken met de acute lumbago of spitaanval (zie paragraaf 16.69). Ten slotte kan een dwangstand van het hoofd worden waargenomen als begeleidend verschijnsel bij spondylitis of spondylodiscitis, fracturen en/of luxaties, tonsillitis of retrofaryngeaal abces.

Whiplash-letsel

De term whiplash injury suggereert dat er, met name in aansluiting op een kop-staartbotsing in het verkeer, sprake zou zijn van een daadwerkelijk letsel met aantoonbare c.q. objectiveerbare afwijkingen. Zulks is echter niet het geval. De term blijkt te worden gereserveerd voor de gevallen waarin juist géén afwijkingen kunnen worden vastgesteld. Voor het uitgebreide scala aan klachten dat kan optreden in aansluiting op een dergelijk ongeval kan slechts de term ‘syndroom’ worden gehanteerd, waarbij de voorkeur uitgaat naar ‘posttraumatisch cervicaal syndroom’. Diagnose De door patiënten aangegeven klachten bestaan vrij uniform uit pijn in de nek, doorgaans bilateraal paracervicaal aangegeven. Daarnaast een scala van problemen, waaronder uitstralende pijn in de armen die, zonder dermatomere begrenzing, niet als van radiculaire oorsprong kan worden geduid. Voorts worden klachten van subjectief krachtverlies, sensibiliteitsstoornissen, hoofdpijn, duizeligheid, visusstoornissen, concentratie- en geheugenzwakte, gedragsverandering en slaapproblematiek naar voren gebracht. Het complex aan symptomen doet vermoeden dat andere dan medisch-somatische factoren, onder

545

16 Literatuur

meer in de medisch-legale sfeer, van grote invloed zijn op het beloop. In recent onderzoek kon dit op voortreffelijke wijze worden gedemonstreerd. (Specialistische) therapie In de behandeling moet worden gekozen voor een gedragstherapeutische boven een medisch- somatische benadering. Het benadrukken van de afwezigheid van daadwerkelijke schade op weefselniveau,

het benigne karakter van de klachten, geruststelling en het bijstellen van de verwachtingen van de patiënt met betrekking tot arbeid en toekomst moeten er toe leiden dat chroniciteit en somatische fixatie worden voorkomen. Het gebruik van een halskraag is dan ook sterk af te raden. De patiënt dient eerder te worden gestimuleerd om zo veel mogelijk activiteiten, waaronder sportieve, te ontplooien.

Literatuur Cummings RJ, et al. Congenital clubfoot. Instructional course lectures AAOS 2002;51. Grinten M van der, Verhaar JAN. Luxatie van totaleheupprothese; risicofactoren en behandeling. Ned Tijdschr Geneeskd 2003;147:286-90. Haynes RJ. Developmental dysplasia of the hip: etiology, pathogenesis and examination and physical findings in the newborn. Instructional course lectures AAOS 2001;50. Herring JA (ed). Tachdjian’s pediatric orthopaedics. 3rd ed. Philadelphia: WB Saunders Company, 2002. Fitzgerald R (ed). Orthopaedics. St. Louis: Mosby, 2002. Loder RT, et al. Slipped capital femoral epiphysis. Instructional course lectures AAOS 2001;50. Morrissy RT, Weinstein SL, eds. Lovell and Winter’s pediatric orthopedics. 5th ed. Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins, 2001. Moseley CF. Developmental hip dysplasia and dislocation: management of the older child. Instructional course lectures AAOS 2001;50. Schonenberg D, Meeteren M van, Nelissen, RGHH. Tromboseprofylaxe in de orthopedische chirurgie: de klinische praktijk in Nederland anno 2002. Ned Tijdschr Geneeskd 2003;147:1856-60. Staneli LT (ed). Practice of pediatric orthopedics. Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins, 2001. Tachdjian MO, ed. Clinical pediatric orthopedics. The art of diagnosis and principles of management. Stamford: Appleton & Lange, 1997.

Verhaar JAN, Linden AJ van der. Orthopedie. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2003. CBO-richtlijnen (www.cbo.nl) Achilles tendinopathie, chronische, 2005. Carpaletunnelsyndroom, 2006. Diabetische voet, 2006. Enkelletsel, consensus diagnostiek en behandeling van het acute, 1998. Heup- en knieartrose, 2006. Knieklachten, consensus indicatie voor arthroscopie bij acute, 1998. Pijn Syndroom, complex regionaal, 2006. Rugklachten, aspecifieke lage, 2003. Schouderluxatie, 2005. Scoliose, 2007. Triage op de Spoedeisende Hulp, 2005. Wervelletsel, 2009. Whiplash, 2008. NHG-Standaarden (http://nhg.artsennet.nl) Aspecifieke lagerugpijn, 2005. Epicondylitis, 2009. Niet-traumatische knieproblemen bij volwassenen, 2008. Niet-traumatische knieproblemen bij kinderen en adolescenten, 2009. Enkeldistorsie, 2000. Traumatische knieproblemen, 2008. Schouderklachten, 2008.

17

Psychiatrie

Dr. T.K. Birkenhäger, drs. N.J.M van Beveren, prof. dr. K. van der Meer en prof. dr. M.W. Hengeveld

ZIEKTEBEELDEN 17.1

Angststoornissen

Gevoelens van angst, spanning en onrust zijn normale reacties op een bedreigende situatie. Van een angststoornis kan worden gesproken als de angst buitensporig is: na aanpassing aan de uitlokkende situatie blijft de angst bestaan of de angst verstoort het normale functioneren zonder dat de uitlokkende situatie dit rechtvaardigt. De prevalentie van angststoornissen in de huisartspraktijk is 5 per 1.000 patiënten per jaar. Diagnose Angststoornissen worden onderverdeeld op basis van DSM-IV-criteria: – gegeneraliseerde angststoornis; – paniekstoornis; – sociale fobie; – specifieke fobie; – obsessieve-compulsieve stoornis (dwangstoornis); – posttraumatische stressstoornis (PTSS). – aanpassingsstoornis; NB: Angststoornissen kunnen, vooral wanneer ze voor het eerst optreden na het veertigste jaar, worden veroorzaakt door een somatische ziekte (neurologische, cardiovasculaire, respiratoire, endocriene en metabole aandoeningen) , door gebruik, misbruik of onttrekking van alcohol, drugs of psychofarmaca of door toxische stoffen.

Therapie Onderscheid maken tussen de verschillende vormen van angststoornissen kan van belang zijn voor de keuze van de behandeling. Niet-medicamenteuze therapie – Wellicht moet de niet-medicamenteuze therapie in de eerste plaats komen. Bij lichte klachten kan worden volstaan met gesprekken waarin uitleg en voorlichting over de aard van de stoornis van belang is. In de begeleiding van de patiënt ligt het accent op het onderkennen van luxerende factoren en het oplossen van problemen. – Patiënten met ernstige en hardnekkige klachten van een angststoornis kunnen baat hebben bij psychotherapie, in het bijzonder cognitieve gedragstherapie en exposure in vivo. Medicamenteuze therapie Behalve bij de obsessievecompulsieve stoornis dient men bij de angststoornissen goed te beseffen dat het totale effect van het geneesmiddel voor ongeveer 40-60% bepaald wordt door het placebo-effect. Werkzaamheid is aangetoond met placebogecontroleerde studies met een beperkte duur (8-12 weken). Of het zinvol is om na die tijd de behandeling voort te zetten is veelal niet eenduidig aangetoond.

17 Psychiatrie

Gegeneraliseerde angststoornis Diagnose

Classificatiecriteria voor de gegeneraliseerde angststoornis (DSM-IV-PZ) a Buitensporige angst en bezorgdheid betreffende een aantal verschillende levensdomeinen, vaker wel dan niet voorkomend, die niet in verhouding staat tot de kans op of de gevolgen van de gevreesde gebeurtenissen. b De bezorgdheid is overheersend en kan moeilijk in de hand gehouden worden. c De bezorgdheid gaat samen met symptomen van motorische spanning (bijvoorbeeld beven, spierspanning), verhoogde autonome prikkelbaarheid (bijvoorbeeld droge mond, hartkloppingen) of rusteloosheid (bijvoorbeeld overdreven schrikreacties, insomnia). d De angst, bezorgdheid of lichamelijke symptomen veroorzaken in belangrijke mate lijden of beperkingen in het functioneren. e De aandoening duurt ten minste zes maanden.

Therapie Benzodiazepinen worden traditioneel aangewend als tijdelijke en kortdurende behandeling van de klachten of bij toename van angstklachten onder stressvolle omstandigheden. Bij de gegeneraliseerde angststoornis zijn alle benzodiazepinen even werkzaam. De gunstige effecten zijn van tijdelijke duur. Ook buspiron, de antidepressiva paroxetine, venlafaxine en escitalopram en pregabaline (tevens geregistreerd voor neuropathische pijn en partiële epilepsie) zijn voor deze indicatie geregistreerd. Het duurt drie weken voordat buspiron werkzaamheid vertoont. Langdurige werkzaamheid is niet aangetoond. Paroxetine is werkzaam in een dosering van 20 mg, venlafaxine in een dosering van 75-225 mg en escitalopram in een dosering van 10-20 mg. Paroxetine en venlafaxine zijn slechts geïndiceerd voor de kortdurende behandeling van GAD. De antidepressiva imipramine en trazodon zijn ook werkzaam. Pregabaline is ook geregistreerd voor de behandeling van de gegeneraliseerde angststoornis. Het middel lijkt vrij snel te werken en werkzaamheid werd aangetoond in kortdurende studies en in een langdurende studie. De grootte van het effect is

547

vergelijkbaar met die van benzodiazepines, paroxetine en venlafaxine. De belangrijkste bijwerkingen zijn duizeligheid en slaperigheid. Na stoppen van dit middel kunnen onttrekkingverschijnselen optreden. Benzodiazepinen Benzodiazepinen versterken de remmende effecten van de neurotransmitter gamma-aminoboterzuur (GABA). Dit is in het centrale zenuwstelsel de meest voorkomende inhiberende neurotransmitter. De anxiolytische, sederende, spierverslappende en slaapverwekkende werking van de verschillende benzodiazepinen (tabel 17.1) verschillen onderling maar weinig. Wel zijn er verschillen in werkingsduur op grond van de halfwaardetijd. De meeste benzodiazepinen hebben werkzame metabolieten, soms met een lange eliminatiehalfwaardetijd. Bij de keuze van een benzodiazepine is het van belang hoe snel en hoe lang het middel werkzaam moet zijn. Als het middel gedurende de hele dag werkzaam moet zijn, is een langwerkend middel, bijvoorbeeld diazepam, aangewezen; treden de angsten kortdurend op of alleen in bepaalde situaties, dan zal men liever kiezen voor een kortwerkend middel zoals oxazepam. Voor de dosering: zie tabel 17.1. Benzodiazepinen zijn verslavend: de patiënt kan op den duur niet meer zonder. Voorts kan er tolerantie optreden, waardoor de patiënt steeds hogere doseringen moet nemen voor het gewenste effect. Na het staken van de behandeling met benzodiazepinen kunnen onttrekkingsverschijnselen optreden. Ook kan een rebound-effect optreden: de aanvankelijke klachten keren na staken van de behandeling in versterkte mate terug. Men kan de dosering het beste steeds langzaam afbouwen. In het algemeen doet de arts er verstandig aan van een beperkt aantal benzodiazepinen gebruik te maken, om voldoende ervaring op te doen met de werking en de neveneffecten van deze middelen in de praktijk. Bijwerkingen: bij het gebruik van benzodiazepinen kan dufheid optreden. Soms treden lichte ontremmingen of depressieverschijnselen op. Ook komen vermoeidheid en libidoverlies voor. Bij ouderen en kinderen zijn paradoxale reacties zoals agressief gedrag beschreven. Mensen met een verminderde spierfunctie en ouderen hebben door het optreden van spierhypotonie bij het gebruik van benzodiazepinen een verhoogd risico op vallen. Door de negatieve invloed van de benzodiazepinen op het concentratievermogen, de alertheid en de motoriek, moeten patiënten worden gewezen op de consequenties van het gebruik voor deelname aan het verkeer en het werken met machines.

548

Diagnose en therapie 2010

Tabel 17.1

Dosering van benzodiazepinen.

stofnaam

merknaam

eliminatieT1⁄2(u)

idem werkzame metabolieten (u)*

dosering/dag (mg)

alprazolam

Xanax®

12-15

+

0,5-2

bromazepam

−

8-20

–

5-60

chloordiazepoxide

–

5-30

30-96

5-60

clobazam

Frisium®

18-30

50

10-40

clorazepinezuur

Tranxène®, Tranxilium®

2-3

42-96

5,5-40

diazepam

Diazemuls®, Stesolid®, vroeger: Valium®

20-48

42-96

5,5-30

lorazepam

Temesta®

8-20

–

0,5-4

oxazepam

Seresta®

8-20

–

10,5-60

prazepam

Reapam®

–

42-96

5-30

* Voor zover bekend afwezig: –, aanwezig: +

Paniekstoornis (PD) Diagnose

Classificatiecriteria voor de paniekaanval (DSM-IV-PZ) Een begrensde periode van intense angst of gevoel van onbehagen, waarbij vier (of meer) van de volgende symptomen plotseling ontstaan, die binnen tien minuten een maximum bereiken: Cardiopulmonale symptomen 1 2 3 4

pijn of onaangenaam gevoel op de borst; gevoel van ademnood of verstikking; naar adem snakken; hartkloppingen, bonzend hart of versnelde hartactie.

Autonome symptomen 1 transpireren;

2 opvliegers of koude rillingen. Gastro-intestinale symptomen: 3 misselijkheid of buikklachten. Neurologische symptomen 1 trillen of beven; 2 paresthesieën (verdoofd gevoel of tintelende sensaties); 3 1gevoel van duizeligheid, onvastheid, licht in het hoofd of flauwte. Psychiatrische symptomen 1 derealisatie (gevoel van onwerkelijkheid) of depersonalisatie (gevoel los van zichzelf te staan; 2 angst de zelfbeheersing te verliezen of gek te worden; 3 angst dood te gaan.

17 Psychiatrie

Classificatiecriteria voor de paniekstoornis (DSM-IV-PZ) a Recidiverende, onverwachte paniekaanvallen. b Na ten minste één van de aanvallen was er gedurende één maand of langer sprake van de volgende drie criteria: 1 voortdurende ongerustheid over het krijgen van volgende aanvallen; 2 bezorgdheid over de verwikkelingen of de consequenties van de aanval; 3 een belangrijke gedragsverandering in samenhang met de aanvallen. c Aan- of afwezigheid van agorafobie. d De paniekstoornis veroorzaakt in belangrijke mate lijden of beperkingen in het functioneren.

Classificatiecriteria voor agorafobie (DSM-IV-PZ) a Angst op een plaats of in een situatie te zijn van waaruit ontsnappen moeilijk (of beschamend) kan zijn of waar geen hulp beschikbaar zou kunnen zijn in het geval dat men een paniekaanval zou krijgen. b De situaties worden vermeden of doorstaan met intense angst of in aanwezigheid van een vertrouwd iemand.

549

voor langdurig gebruik, omdat dit tot afhankelijkheid van het middel zal leiden. Exposure in vivo lijkt op langere termijn ook effectief te zijn, mogelijk is na psychotherapie de kans op terugval kleiner dan na behandeling met antidepressiva. Sociale fobie Diagnose

Classificatiecriteria voor de sociale fobie (DSM-IV-PZ) a Een aanhoudende vrees voor één of meer situaties waarin men sociaal moet functioneren of iets moet presteren en waarbij de betrokkene te maken krijgt met onbekenden of een mogelijk kritische beoordeling door anderen. b Blootstelling aan de gevreesde sociale situatie lokt bijna zonder uitzondering een onmiddellijke angstreactie uit. De betrokkene is zich ervan bewust dat zijn of haar angst overdreven is, en de fobische situatie wordt vermeden of doorstaan met intense angst. c De fobie veroorzaakt in belangrijke mate lijden of beperkingen in het functioneren Subtypen: – specifieke sociale fobie: bijvoorbeeld podiumvrees of examenvrees; – gegeneraliseerde sociale fobie: de angst en het vermijdingsgedrag betreffen de meeste sociale situaties.

Therapie Therapie De paniekstoornis, al dan niet met agorafobie, reageert gunstig op verschillende typen antidepressiva. Clomipramine (dosering 25-200 mg), paroxetine (dosering 40-60 mg) en escitalopram (5-20 mg) zijn voor deze indicatie geregistreerd. Van de antidepressiva zijn de SSRI’s, clomipramine en imipramine onderzocht en werkzaam gebleken bij de paniekstoornis. Het kan enige weken duren voor het effect optreedt. Als aanbevolen behandelduur wordt tegenwoordig een jaar na volledige verbetering geadviseerd. In de eerste weken van de behandeling kunnen de angstklachten en paniekaanvallen in ernst en frequentie toenemen. Het verdient aanbeveling de medicatie langzaam in te sluipen. Eventueel kan in de beginfase (2-4 weken) een benzodiazepine als comedicatie worden toegevoegd. Dat is rationeel, omdat een benzodiazepine bijwerkingen als toename van angst en agitatie kan tegengaan. Benzodiazepinen zijn niet geschikt

Bij de gegeneraliseerde vorm zijn SSRI’s, benzodiazepines en de MAO-remmer fenezine effectief. Voor de indicatie gegeneraliseerde sociale fobie zijn paroxetine (dosering 20-50 mg), sertraline (50-200 mg) en escitalopram (5-20 mg) geregistreerd. De effectiviteit van deze middelen is aangetoond tot een duur vaneen half jaar. De effectiviteit op lange termijn is niet eenduidig aangetoond. Het effect van gedragstherapie lijkt minder groot dan van antidepressiva. Patiënten die angst en spanning bij optredens ondervinden (plankenkoorts) kunnen baat hebben bij het gebruik van een bètablokker: 10-50 mg atenolol of 10-20 mg propranolol een tot twee uur voor het optreden. Specifieke fobie Een specifieke fobie wordt gekenmerkt door hevige, aanhoudende angst voor een

550

Diagnose en therapie 2010

specifiek object, bijv. spinnen, slangen of bloed, of voor een specifieke situatie, zoals hoogten (hoogtevrees), kleine ruimten (claustrofobie), open ruimten (agorafobie/pleinvrees) of optreden voor publiek (podiumvrees). Confrontatie met het object of de situatie wordt vermeden of doorstaan met hevige angst. De behandeling van de specifieke fobie (buitensporige angst voor bijv. spinnen, verkeren op grote hoogte) is gedragstherapie, met name exposure in vivo.

nine heropnameremming; clomipramine lijkt effectief in tegenstelling tot de metaboliet demethylclomipramine (een noradrenalineheropnameremmer). Clomipramine is duidelijk effectiever dan e SSRIs. Het effect van clomipramine is beperkt, gemiddeld minder dan 50% symptoomreductie. Posttraumatische stressstoornis Diagnose

Obsessieve-compulsieve stoornis Diagnose

Classificatiecriteria voor de obsessievecompulsieve stoornis (DSM-IV-PZ) a Ofwel dwanggedachten ofwel dwanghandelingen. Dwanggedachten zijn: Recidiverende gedachten, impulsen, of voorstellingen die angst of lijden veroorzaken en beleefd worden als opgedrongen. Ze zijn meer dan een overdreven bezorgdheid over problemen uit het dagelijkse leven en hangen niet met een andere psychiatrische aandoening. Dwanghandelingen zijn: rituele gedragingen of psychische activiteiten die worden uitgevoerd als reactie op een dwanggedachte of die op een rigide manier moeten worden uitgevoerd. Deze gedragingen zijn overdreven en worden uitgevoerd om angst of lijden te verminderen of bepaalde gevreesde gebeurtenissen te vermijden. Zij vertonen echter geen realistische samenhang met deze gebeurtenissen. b De dwanggedachten en dwanghandelingen kosten veel tijd (meer dan één uur per dag), veroorzaken klinisch belangrijk lijden, of verstoren de dagelijkse routine en het beroepsmatige of sociale functioneren van de betrokkene.

Therapie Antidepressiva als clomipramine (dosering ongeveer 300 mg) en selectieve serotonineheropnameremmers (SSRI’s) zoals paroxetine (dosering 40-60 mg), fluvoxamine (dosering 100-300 mg) en escitalopram (dosering 10-20 mg) kunnen de symptomen verminderen. Het effect wordt pas na maanden behandeling bereikt. Imipramine en nortriptyline zijn niet of nauwelijks werkzaam. Het effect van clomipramine wordt toegeschreven aan de seroto-

Classificatiecriteria voor de posttraumatische stressstoornis (DSM-IV-PZ) a De betrokkene is blootgesteld aan een zeer traumatische ervaring waarop hij reageerde met angst, hulpeloosheid of afschuw. b De betrokkene herbeleeft de traumatische ervaring voortdurend door onaangename herinneringen, dromen, een gevoel van het opnieuw te beleven, of psychologische en fysiologische reacties bij blootstelling aan stimuli die de gebeurtenis kunnen representeren. c De betrokkene vermijdt voortdurend prikkels die bij het trauma horen. Het vermogen tot respons is algemeen verminderd. d De betrokkene ervaart aanhoudend een verhoogde prikkelbaarheid, zoals blijkt uit veranderingen in het slaappatroon, toegenomen schrikreacties en overmatige waakzaamheid. e De symptomen in de criteria B, C en D duren langer dan één maand, en de stoornis veroorzaakt in belangrijke mate lijden of beperkingen in sociaal en beroepsmatig functioneren.

Therapie De behandeling van de posttraumatische stressstoornis was tot voor kort in opzet nietmedicamenteus. Er zijn echter studies verricht met SSRI’s die werkzaamheid laten zien. In Nederland is paroxetine geregistreerd voor deze indicatie. De werkzaamheid werd aangetoond in een dosering tussen 10 en 50 mg, maar werkzaamheid op de lange termijn werd onvoldoende aangetoond. SSRI’s hebben weinig effect op intrusies en nachtmerries. Aanpassingsstoornis Bij een aanpassingsstoornis belemmert een bedreigende situatie het normale

17 Psychiatrie

functioneren door overmatige angst of spanning. Soms is een korte behandeling met een benzodiazepine gewenst ter ondersteuning van de begeleiding. Kinderen en adolescenten met een angststoornis Kortdurende placebogecontroleerde studies voornamelijk met SSRI’s bij kinderen/adolescenten met OCS, GAD en SF lieten veelal een positief effect zien. De indruk bestaat dat SSRI’s weliswaar effectief zijn, maar dat restsymptomen vaak blijven bestaan. Langdurende studies zijn echter niet verricht. Alvorens te besluiten een kind/adolescent een SSRI (of ander geneesmiddel) te geven, dient men erop verdacht te zijn dat de langetermijnbijwerkingen betreffende de maturatie en groei veelal onbekend zijn. Er is een signaal dat de SSRI’s en de NSRI’s gerelateerd zouden kunnen zijn aan suïcide en suïcidaal gedrag bij kinderen/adolescenten. Hard bewijs hiervoor ontbreekt echter.

17.2

Depressieve stoornissen

Depressie is een van de meest voorkomende psychiatrische stoornissen. De lifetime-prevalentie wordt geschat op 5-10% in de westerse samenleving. Bij depressie wordt uitgegaan van een multifactorieel verklaringsmodel, met biologische (genetische), psychologische (persoonlijkheidskenmerken) en sociale componenten (gezin, werk, milieu). Er zijn ook lichamelijke aandoeningen (ziekte van Parkinson, beroerte) en geneesmiddelen (bètablokkers, digitalis, benzodiazepinen, sulfonamiden, corticosteroïden, orale anticonceptiva) die een depressie kunnen uitlokken.

551

Diagnose

Classificatiecriteria voor de depressieve stoornissen (DSM-IV-PZ) 1 depressieve stemming gedurende het grootste deel van de dag, bijna elke dag; 2 duidelijke vermindering van interesse of plezier in alle of bijna alle activiteiten gedurende het grootste deel van de dag, bijna elke dag; 3 duidelijke gewichtsvermindering of gewichtstoename; 4 slapeloosheid of overmatig slapen, bijna elke dag; 5 psychomotorische agitatie of remming, bijna elke dag; 6 moeheid of verlies van energie, bijna elke dag; 7 gevoelens van waardeloosheid of buitensporige of onterechte schuldgevoelens, bijna elke dag; 8 verminderd vermogen tot nadenken of concentratie of besluiteloosheid, bijna elke dag; 9 terugkerende gedachten aan de dood, terugkerende suïcidegedachten zonder dat er specifieke plannen zijn gemaakt, of een suïcidepoging of een specifiek plan om suïcide te plegen. Voor de onderstaande diagnosen gelden de volgende criteria: – depressieve stoornis: minimaal vijf symptomen, waaronder ten minste één van de eerste twee, gedurende ten minste twee weken; – dysthymie: depressieve stemming gedurende het grootste deel van de dag, meer dagen wel dan niet, gedurende ten minste twee jaar, met ten minste twee extra symptomen; – chronische depressie: er is gedurende ten minste de voorgaande twee jaar voortdurend aan de criteria voor een depressieve stoornis voldaan.

De NHG-Standaard Depressie onderscheidt een ‘milde’ depressie met drie of vier symptomen en een ernstige depressie met ten minste vijf van de bovengenoemde symptomen, waaronder zich in beide gevallen een of beide kernsymptomen moeten bevinden. Een andere manier om de ernst te bepalen (toegepast in klinisch geneesmiddelenonderzoek) is het meten van de intensiteit van de symptomen. Voor de dagelijkse praktijk is het tevens van belang de ernst te bepalen naar aanleiding van de gevolgen voor het dagelijks leven en het sociaal functioneren van de patiënt.

Therapie

NB: Depressieve stoornissen kunnen, vooral wanneer ze voor het eerst optreden na het veertigste jaar, worden veroorzaakt door een somatische ziekte (oncologische, infectieuze, neurologische, endocriene en metabole aandoeningen), door gebruik, misbruik of onttrekking van geneesmiddelen, alcohol of drugs of door toxische stoffen.

De behandeling van een depressie is bij een lichte depressie bij voorkeur niet-medicamenteus (o.a. cognitieve gedragstherapie, interpersoonlijke psychotherapie, running therapie), bij een matig ernstige depressie is er geen duidelijke voorkeur voor medicamenteuze of niet-medicamenteuze behandeling. Bij een ernstige depressie (met symptomen

552

Diagnose en therapie 2010

als volledig interesseverlies, waarneembare psychomotore vertraging of agitatie) bestaat er een duidelijke voorkeur voor medicamenteuze therapie. Niet-medicamenteuze therapie De niet-medicamenteuze therapie bestaat uit voorlichting (aard en prognose van de aandoening), steunende contacten en eventueel psychotherapie (cognitieve gedragstherapie of interpersoonlijke therapie). Behandeling met antidepressiva is een onderdeel van de gehele behandeling. Twee van de drie patiënten met een (matig) ernstige depressie vertoont symptoomreductie binnen zes weken na een behandeling met een antidepressivum. Hierbij dient er wel rekening mee te worden gehouden dat het grootste deel van het effect van een antidepressivum te danken is aan het placebo-effect. Bij een verhoogd suïciderisico en bij een langdurig bestaande ernstige depressie is verwijzing naar een psychiater geïndiceerd. Dit geldt ook voor een bipolaire depressie (depressie in het kader van een bipolaire stoornis) of bij een depressie met psychotische kenmerken. Farmacotherapeutische mogelijkheden – tricyclische antidepressiva (TCA’s); – serotonineheropnameremmers (SSRI’s); – andere ‘moderne’ antidepressiva; – MAO-remmers; – lithium. In de algemene praktijk worden vooral de drie eerstgenoemde mogelijkheden toegepast. De beoogde antidepressieve werking is van al deze middelen waarschijnlijk min of meer gelijk bij een matig ernstige depressie. Bij ernstige vormen van depressie is behandeling met een TCA (met een therapeutische plasmaspiegel) effectiever dan behandeling met een modern antidepressivum. De bijwerkingen verschillen en de contra-indicatiesook. Nadat de patiënt volledig is hersteld, wordt geadviseerd om antidepressiva minimaal gedurende 6 tot 9 maanden te gebruiken in dezelfde dosering waarmee in de acute fase werd behandeld. Tricyclische antidepressiva De klassieke antidepressiva (tricyclische antidepressiva, TCA’s; tabel 17.2) remmen de heropname van de neurotransmitters serotonine en/of noradrenaline in de synapsen, zodat het effect van deze stoffen op de receptoren wordt verlengd. De eliminatiehalfwaardetijd bedraagt 10-25 uur. Het effect treedt in na ongeveer twee weken behandeling, bij sommige patiënten echter pas na vier weken.

Bijwerkingen Het bijwerkingenprofiel van de tricyclische antidepressiva (TCA’s) is voornamelijk terug te voeren op hun farmacodynamische eigenschappen. De parasympathicolytische effecten staan op de voorgrond, met als symptomen: droge mond, obstipatie, duizeligheid, mictieproblemen, erectiestoornissen, hartkloppingen, accommodatiestoornissen en transpireren. Orthostatische hypotensie en duizeligheid zijn een gevolg van de antinoradrenerge werking. De sedatie is het gevolg van de antihistaminerge werking. De bijwerkingen nemen doorgaans na enkele weken gebruik af. Er kan ook gewichtstoename optreden. Zeldzame bijwerkingen zijn afwijkingen in het bloedbeeld, leverfunctiestoornissen en exanthemen. Een recent hartinfarct en hartritmestoornissen worden beschouwd als contra-indicaties voor het gebruik van TCA’s. Als relatieve contra-indicaties gelden bemoeilijkte mictie, visusstoornissen als gevolg van glaucoom, epilepsie en stoornissen van lever- en nierfuncties. TCA’s mogen doorgaans niet worden toegediend tijdens en tot 2 weken na het staken van een behandeling met een MAO-remmer. De klassieke antidepressiva zijn zeer toxisch bij overdosering. De inname van meer dan 1 gram kan fataal zijn. Bij overdosering kunnen de volgende verschijnselen optreden ademhalingsdepressie, hartritmestoornissen (tachycardie, extrasystolen), convulsies, bewustzijnsdaling en coma. Dosering Met de tricyclische antidepressiva (bijv. amitriptyline, imipramine) kan worden gestart in een dosering van 75 mg voor het slapengaan. Afhankelijk van de bijwerkingen wordt deze dosering opgevoerd tot 150 mg eenmaal daags. Bij ouderen wordt gestart met 25 mg met een geleidelijke ophoging van de dosering tot 75 mg. Nadat de patiënt minstens 5 dagen een constante dagdosis gebruikt wordt bij voorkeur een plasmaspiegel bepaald (circa 12 uur na inname). Op geleide van de plasmaspiegel wordt de dosering aangepast, zodat een therapeutische plasmaspiegel wordt bereikt. Bij voldoende effect wordt de medicatie voortgezet tot ongeveer 6 à 9 maanden na het verdwijnen van de depressie. Daarna wordt de medicatie gedurende een periode van enkele weken langzaam afgebouwd. Bij recidiverende depressies zijn er aanwijzingen dat langer behandelen (2-3 jaar) geïndiceerd is. Als het effect 4-6 weken na het bereiken van een therapeutische plasmaspiegel nog (vrijwel) afwezig is, kan de medicatie worden gestaakt.

17 Psychiatrie

Tabel 17.2

553

ree komen het meeste voor. Sedatie wordt vooral bij paroxetine gemeld. Ook komen droge mond, visusstoornissen, ejaculatiestoornissen en libidoverlies voor. De ervaring met overdosering met serotonineheropnameremmers is nog gering. Lever- en nierfunctiestoornissen zijn een contra-indicatie voor het gebruik van serotonineheropnameremmers. Fluoxetine heeft een lange halfwaardetijd. De metabolieten hebben een halfwaardetijd van 7 tot 14 dagen. De combinatie van SSRI’s met lithium en ook met niet-selectieve MAO-remmers kan tot ernstige verschijnselen leiden, zoals tremor, hyperthermie en tremoren.

Tricyclische antidepressiva.

stofnaam

merknaam

amitriptyline

Sarotex®, Tryptisol®

clomipramine

Anafranil®

dosulepine

Prothiaden®

doxepine

Sinequan®

imipramine

vroeger: Tofranil®

maprotiline

vroeger: Ludiomil®

nortriptyline

Nortrilen®

Dosering Zie tabel 17.3. De serotonineheropnameremmers zijn geregistreerd voor een (matig) ernstige depressie. De dosering dient individueel te worden ingesteld. Als begindosis wordt meestal de helft van de te bereiken dagdosering voorgesteld. Deze kan in de loop van enkele dagen worden bereikt. Na het opklaren van de depressie zal de patiënt nog minimaal een half jaar tot 9 maanden met de medicatie moeten doorgaan. Daarna is langzaam afbouwen van de medicatie van belang, om te voorkomen dat de patiënt een serotonine-onttrekkingssyndroom gaat vertonen. Bij recidiverende depressies zijn er aanwijzingen dat langer behandelen geïndiceerd is.

Serotonineheropnameremmers Serotonineheropnameremmers (SSRI’s) remmen de opname van de neurotransmitter serotonine in de synapsen. De eliminatiehalfwaardetijd bedraagt 24-72 uur. Sommige middelen hebben werkzame metabolieten met een zeer lange eliminatie-T1⁄2(tabel 17.3). Bijwerkingen Alle serotonineheropnameremmers hebben ongeveer dezelfde bijwerkingen. Misselijkheid en diar-

Tabel 17.3

Dosering van SSRI’s.

stofnaam

merknaam

eliminatie-T1⁄2(u)

idem werkzame metabolieten (u)*

dosering/dag (mg)

citalopram

Cipramil®

28-42

–

20-60

escitalopram

Lexapro®

30

> 30

10-20

fluoxetine

Prozac®

48-72

170-480

20-60

fluvoxamine

Fevarin®

17-23

–

100-300

paroxetine

Seroxat®

12-72

–

20-60

sertraline

Zoloft®

12-50

24-48

50-200

duloxetine**

Cymbalta®

8-17

−

60-120

* Voor zover bekend afwezig: –; ** remt ook de heropname van noradrenaline en (zwak) dopamine.

554

Diagnose en therapie 2010

Tabel 17.4

Dosering van andere ‘moderne’ antidepressiva.

stofnaam

merknaam

eliminatie-T1⁄2(u)

idem werkzame metabolieten (u)*

dosering/dag (mg)

mianserine

Tolvon®

20-60

+

30-90

mirtazapine

Remeron®

20-40

+

15-45

trazodon

Trazolan®

12-24

+

150-600

venlafaxine

Efexor®

5

11

75-225

* Voor zover bekend aanwezig: +.

Andere ‘moderne’ antidepressiva Dit zijn relatief recent geregistreerde antidepressiva die niet behoren tot de SSRI’s. De werkzaamheid bij een matig ernstige depressie verschilt waarschijnlijk niet (veel) van die van SSRI’s of tricyclische antidepressiva. Ook voor deze middelen geldt dat bij recidiverende depressies langer behandelen zinvol kan zijn. Bijwerkingen Het bijwerkingenprofiel is afhankelijk van het farmacodynamische aangrijpingspunt. Mianserine en mirtazapine geven voornamelijk slaperigheid en gewichtstoename. In verband met de kans op agranulocytose wordt aangeraden mianserine niet voor te schrijven aan nieuwe patiënten. Trazodon kan onder andere slaperigheid, misselijkheid, hypotensie en als bijzonderheid priapisme veroorzaken. Venlafaxine kan onder andere abnormale dromen, misselijkheid, slaperigheid, duizeligheid, droge mond, anorexie, obstipatie en ejaculatie/orgasmestoornissen geven. Dosering Zie tabel 17.4. MAO-remmers MAO-remmers remmen het enzym mono-amineoxidase. Door het gebruik van een MAO-A-remmer stijgt de concentratie van serotonine en norepinefrine. Irreversibele MAO-remmers zijn niet meer in de handel. Bij therapieresistente depressie worden ze nog wel gebruikt als derde/ vierde behandelingsmogelijkheid. Met name tranylcypromine (Parnate®) is voor deze indicatie onderzocht en effectief gebleken. De werkzaamheid van de geregistreerde reversibele MAO-A-remmer moclobemide (Aurorix®) is

mogelijk niet verschillend van die van andere moderne antidepressiva. De dagdosering voor moclobemide is 300-600 mg in 2-3 doses. De belangrijkste bijwerkingen zijn slapeloosheid, misselijkheid, droge mond en wazig zien. Kinderen en adolescenten met een depressieve stoornis Er is veel discussie over de werkzaamheid van antidepressiva bij kinderen/adolescenten met een depressie. De resultaten zijn vaak zeer wisselend en als geheel teleurstellend. Verder lijkt er een signaal te zijn dat de SSRI’s en de NSRI’s gerelateerd zouden kunnen zijn met suïcide en suïcidaal gedrag. Hard bewijs hiervoor ontbreekt echter. Alvorens te besluiten een kind/adolescent een SSRI (of ander geneesmiddel) te geven, dient men erop verdacht te zijn dat de langetermijnbijwerkingen betreffende de maturatie en groei veelal onbekend zijn.

17.3

Schizofrenie

Schizofrenie is een chronische psychiatrische stoornis met een prevalentie van ongeveer 1%, die gekenmerkt wordt door een karakteristieke verstoring van de waarneming, het denken en het voelen. De symptomen van schizofrenie in combinatie met het veelvuldig voorkomende gebrek aan ziektebesef kunnen ertoe leiden dat de patiënt in disharmonie leeft met de buitenwereld. Schizofrenie ontstaat in de meeste gevallen rond de overgang van de puberteit naar de vroege volwassenheid. Is de diagnose eenmaal gesteld, dan is een langdurige medicamenteuze behandeling vaak aangewezen, met als doel symptoomreductie en preventie van terugval/ recidief.

17 Psychiatrie

Diagnose

Classificatiecriteria voor schizofrenie (DSM-IV-PZ) a Een maand lang ten minste twee van de volgende symptomen: 1 wanen; 2 hallucinaties; 3 onsamenhangende spraak; 4 ernstig chaotisch of katatoon gedrag; 5 negatieve symptomen. b Vanaf het begin van de stoornis is er voor het grootste deel van de tijd sprake van belangrijke beperkingen in het functioneren op één of meer gebieden (bijvoorbeeld werk, intermenselijke relaties) en ligt het functioneren duidelijk onder het niveau van voor het begin van de stoornis. c Duur ten minste zes maanden.

De term ‘psychose’ duidt op de aanwezigheid van wanen, hallucinaties en/of desorganisatie. Voor deze symptomen tezamen wordt binnen de context van schizofrenie ook wel het begrip ‘positieve symtomen’ gebruikt. De term ‘negatieve symptomen’ duidt op verschijnselen als affectvlakheid, apathie, en spraakarmoede, die vaak optreden in het beloop van schizofrenie. Negatieve symptomen zijn minder goed te verbeteren door antipsychotica. Het begrip psychose duidt dus op symptomen, die als zodanig ook in het kader van andere aandoeningen dan alleen schizofrenie kunnen voorkomen: somatische ziekten (neurologische, endocriene en metabole aandoeningen), door gebruik, misbruik of onttrekking van geneesmiddelen, alcohol of drugs of door toxische stoffen, ten gevolge van life-events, passagère in het kader van persoonlijkheidsproblematiek, bij stemmingsstoornissen (depressie of manie). NB: Zeker wanneer psychotische symptomen voor het eerst optreden na het veertigste jaar, moet allereerst een somatische oorzaak uitgesloten worden. (Specialistische) therapie Een opvallend kenmerk van schizofrenie is dat veel patiënten geen of beperkt ziektebesef vertonen. Dit kan leiden tot vertraging in het starten met behandeling, en tot verminderderde therapietrouw in de latere fase van de behandeling. In de behandeling van schizofrenie is daarom het opbouwen en handhaven van een goede behandelrelatie van groot be-

555

lang. In de medicamenteuze behandeling is het van belang bijwerkingen te onderkennen en zo mogelijk te minimaliseren, uitgebreide voorlichting te geven over nut en noodzaak van medicatie aan zowel patiënten als familieleden, en vooroordelen met betrekking tot psychiatrische medicatie (‘zijn alleen bedoeld om mij suf te maken’, ‘onderdrukken traumata uit de jeugd’) te exploreren en waar mogelijk weg te nemen. De behandeling van schizofrenie is gericht op de acute fase (symptoomreductie) en de onderhoudsfase (voorkomen van terugval/recidief). Acute fase In de acute fase heeft de patiënt (meestal) floride positieve symptomen. De behandeling bestaat uit: – antipsychotica (zie tabel 17.5) met als doel symptoomreductie; – het bieden van overzicht en structuur; complexe gesprekken zijn in deze fase gecontra-indiceerd; – psychosociale interventies die gericht zijn op het verminderen van prikkels en de gevolgen van stressvolle gebeurtenissen in een gestructureerde en voorspelbare omgeving; deze interventies kunnen leiden tot symptoomreductie; – uitleg aan patiënt (en familie) over de aard van de ziekte (psycho-educatie), met als doel het bijbrengen van ziektebesef. Onderhoudsfase In de onderhoudsfase heeft de patiënt meestal minder/geen positieve symptomen, maar kunnen negatieve symptomen en bijwerkingen van antipsychotica op de voorgrond staan. Therapieontrouw ten gevolge van gebrekkig ziektebesef en/of bijwerkingen kan in deze fase een praktisch probleem zijn. De behandeling bestaat uit: – antipsychotica, meestal in lagere doseringen dan in de acute fase (tabel 17.5) met als doel terugval-/ recidiefpreventie. De onderhoudsbehandeling is langdurig, afhankelijk van de frequentie van de recidieven (2 jaar na de eerste psychose tot minimaal 10 jaar bij meer dan twee psychosen); – cognitieve gedragstherapie (CGT) gericht op het leren relativeren van waandenkbeelden en de impact van akoestische hallucinaties. CGT kan geïndiceerd zijn in de fase na de acute episode; – uitleg aan patiënt (en familie) over de aard van de ziekte (psycho-educatie) met als doel toename van het ziektebesef; – psychosociale interventies die gericht zijn op therapietrouw, het omgaan met de ziekte en rehabilitatie.

556

Diagnose en therapie 2010

Tabel 17.5

Dosering per dag in de acute en onderhoudsfase van enkele vaak gebruikte klassieke en tweedegeneratie antipsychotica en clozapine.

stofnaam

merknaam

dosering in mg/dag acute fase mg/dag

onderhoudsfase

haloperidol (klassiek)

Haldol®

6 mg

1-5 mg depotinj.: 15-100 mg/3-4 wkn

zuclopentixol (klassiek)

Cisordinol®, Clopixol®

20-80 mg

20-40 mg depotinj.: 200-600 mg/2-4 wkn

risperidon (tweede generatie)

Risperdal®

1-6 mg

1-5

depotinj.: 25 mg/2 weken

Risperdal‘consta’® olanzapine (tweede generatie)

Zyprexa®

5-20

5-20 mg

quetiapine (tweede generatie)

Seroquel®

opbouwen met 50 à 100 mg per dag op geleide van sedatie tot 400-600 mg Seroquel extended release (‘XR’) dag 1: 300 mg XR dag 2: 600 mg XR maximaal 800 mg XR per dag

150-750 mg

aripiprazol (tweede generatie)

Abilify®

15-30

15-30 mg

clozapine

Leponex®

dag 1: 1-2 dd 12,5 dag 2: 1-2 dd 25 volgende dagen met 25-50 verhogen tot 200-400 mg; eerste 14 dgn niet > 300 max. dosis 600-900

150-450 mg

NB controles van leukocyten (zie tekst)

NB controles van leukocyten (zie tekst)

Farmacotherapie De antipsychotica worden vaak onderverdeeld in de klassieke (of ook wel typische) antipsychotica, de ‘tweedegeneratie’ (of ook wel atypische of ‘moderne’) antipsychotica, en clozapine, dat een speciale status heeft Volgens recente inzichten is het onderscheid tussen klassieke en tweedegeneratie antipsychotica niet wezenlijk. Beide groepen zijn in circa 80% van de gevallen effectief tegen psychotische symptomen, en het is

aannemelijk dat bij beide groepen antipsychotica dit effect berust op dopamine D2-receptorantagonisme in het limbische systeem. Werking en bijwerkingen klassieke en tweedegeneratie antipsychotica Alle antipsychotica hebben als gemeenschappelijke indicatie: psychosen, manie en de symptomatische behandeling van ernstige vormen van opwinding en onrust. Beide groepen antipsychotica zijn in circa 80% van de gevallen effec-

17 Psychiatrie

tief tegen psychotische symptomen, echter niet of veel minder tegen negatieve symptomen, die na het verminderen van psychotische symptomen soms overblijven, of zelfs lijken te verergeren door antipsychotica. Tot de klassieke antipsychotica behoren de butyrofenonen (bijv. haloperidol), difenylbutylaminen (bijv. pimozide), fenothiazinen (bijv. periciazine), thioxanthenen (bijv. zuclopentixol) en enkele verbindingen die niet onder deze groep vallen. Behalve in orale, intramusculaire en intraveneuze vorm zijn deze middelen in depotvorm te verkrijgen. De depotvorm kan bijzonder belangrijk zijn bij de onderhoudsbehandeling van schizofrenie, wanneer therapietrouw gering is. De klassieke antipsychotica onderscheiden zich hierin van de meeste ‘tweedegeneratie antipsychotica (zie hierna) en clozapine, die (vooralsnog) niet in depotvorm toe te dienen zijn. Tot de tweedegeneratie antipsychotica horen risperidon, olanzapine, quetiapine, en aripiprazole. Van risperidon is een depotvorm beschikbaar. Van olanzapine een kortwerkende i.m. variant. In het algemeen treedt het effect op positieve symptomen na enkele dagen tot weken op. Bij een gegeven dosering van een antipsychoticum mag men in het algemeen na 1 week enig resultaat op positieve symptomen verwachten. Bij uitblijven van effect is dosisverhoging of verandering van antipsychoticum is aangewezen. Effecten op psychomotorische agitatie treden in de eerste dagen van de behandeling op. Bij de klassieke antipsychotica zijn hiertoe soms hoge doseringen nodig (> 10 mg per dag) die de therapietrouw nadelig kunnen beïnvloeden, en negatieve symptomen kunnen induceren. Beter is het om aan een laaggedoseerd antipsychoticum in de beginfase van de acute behandeling benzodiazepinen toe te voegen, en die later af te bouwen. Bijwerkingen Aangezien alle antipsychotica dopamine D2-antagonisten zijn, induceren ze extrapiramidale symptomen (EPS), ten gevolge van hun antagonistische activiteit in de dopaminerge banen van de substantia nigra. EPS zijn voor de patiënt en de familie/ vrienden hinderlijk en sociaal stigmatiserend. EPS kunnen bij zowel klassieke als tweedegeneratie antipsychotica voorkomen. In de klinische praktijk worden ze het meest gezien bij klassieke antipsychotica, maar de oorzaak hiervan is wellicht dat klassieke antipsychotica op basis van historisch gegroeide praktijk (te) hoog worden voorgeschreven. Het voorkomen van EPS hangt dus samen met de

557

dosering. Het gebruik van zo laag mogelijke dosering antipsychotica is derhalve belangrijk, ook gelet op therapietrouw. Het (chronisch) voorschrijven van anticholinergica ter bestrijding van EPS is onjuist, omdat dit de kans op tardieve dyskinesie doet toenemen. Wanneer bij klassieke antipsychotica reeds in lage dosering EPS optreedt, is het raadzaam indien mogelijk te switchen naar tweedegeneratie antipsychotica. Naast de dopamineblokkade zijn de klassieke antipsychotica in meer of mindere mate antiadrenerge, antihistaminerge, anticholinerge en/of antinoradrenerge middelen, wat voor een gedeelte het bijwerkingenprofiel bepaalt (zie tabel 17.6).

Tabel 17.6

Bijwerkingen van klassieke antipsychotica op basis van mogelijk farmacodynamische oorzaak.

bijwerking

farmacodynamische oorzaak

– – – – – – –

dopamineblokkade

acute dystonie parkinsonisme rabbit-syndroom tardieve dyskinesie galactorroe amenorroe gynaecomastie

– orthostatische hypotensie – ejaculatiestoornis

adrenerge blokkade

– – – – – – – –

cholinerge blokkade

droge mond wazig zien sufheid duizeligheid mictiestoornis glaucoom erectiestoornis psychose

– sedatie

histamineblokkade

Tweedegeneratie antipsychotica Tweedegeneratie antipsychotica vertonen naast dopamine D2-antagonisme, serotonineantagonisme. Aripiprazole vertoont als enige naast dopamineantagonisme, ook een partieel dopamine D2-agonisme (zie verderop). De tweedegeneratie antipsychotica zijn niet meer of minder werkzaam dan de klassieke anti-

558

Diagnose en therapie 2010

psychotica. De voordelen moeten gezocht worden in minder EPS. Hier staat tegenover dat de tweedegeneratie antipsychotica frequent verstoringen in het glucosemetabolisme geven, met als resultaat toename van het gewicht, ontregeling van het vetzuurmetabolisme, een verhoogd risico op type-2diabetes mellitus en cardiovasculaire problemen. Voor het opstarten van tweedegeneratie antipsychotica dient men zich dan ook te vergewissen van het bestaan van risicofactoren voor het ontwikkelen van deze bijwerkingen. Voorafgaand aan de start van een tweedegeneratie antipsychoticum, daarna wekelijks in de initiële behandeling, en uiteindelijk elk kwartaal dienen gewicht en buikomvang, nuchter bloedglucose, nuchter lipidenspectrum en bloeddruk gecontroleerd te worden. De beslissing om een tweedegeneratie antipsychoticum te starten of te continueren is mede afhankelijk van de reactie op andere antipsychotica en de ernst van de psychotische episode. Een nadeel van de meeste tweedegeneratie antipsychotica is dat er geen depotvorm van is. Risperidon (Risperdal ®) De werkzaamheid van risperidon is aangetoond bij chronisch gehospitaliseerde patiënten. Werkzaamheid op negatieve symptomen werd tot op heden niet aangetoond in voor dit doel gespecialiseerde studies. Risperidon is ook als depotinjectie verkrijgbaar (Risperdal ‘consta’®). Bijwerkingen Er treedt een lineaire toename op van EPS bij verhoging van de dosering. Andere veelvoorkomende bijwerkingen van risperidon zijn: slapeloosheid, agitatie, angst en hoofdpijn. Verder kunnen er orthostatische hypotensie, sedatie en gewichtstoename optreden. Daar er dosisgerelateerde verhoging van het prolactine optreedt, komen ook de hieraan gerelateerde bijwerkingen voor: menstruatiestoornis, galactorroe (melkafscheiding), gynaecomastie (abnormale ontwikkeling van de mannelijke borstklier) Afgenomen libido (zin in seks) kan een frequente reden voor therapieontrouw zijn. Olanzapine (Zyprexa ®) Van Olanzapine is werkzaamheid op negatieve symptomen of op depressieve symptomen veelvuldig geclaimd, maar dit is niet daadwerkelijk aangetoond Sinds kort is het in een vorm voor intramusculaire toediening te verkrijgen die in de acute situatie gebruikt zou kunnen worden.

Bijwerkingen Olanzapine geeft minder EPS dan haloperidol in hogere doseringen. Andere bijwerkingen zijn slaperigheid en gewichtstoename. Voorts komen voor: duizeligheid, toegenomen eetlust, perifeer oedeem, orthostatische hypotensie, constipatie en droge mond (anticholinerge bijwerkingen). Quetiapine (Seroquel ®) Quetiapine is geregistreerd voor schizofrenie en lijkt, evenals sertindol, weinig tot geen EPS te geven. Evenals bij de andere bovengenoemde atypische antipsychotica is werkzaamheid bij negatieve symptomen niet duidelijk aangetoond. Bijwerkingen De belangrijkste bijwerkingen zijn slaperigheid, duizeligheid, constipatie, droge mond, dyspepsie, gewichtstoename en buikpijn. Aripiprazol (Abilify ®) Aripiprazol is bestemd voor de behandeling van schizofrenie. Aripiprazol vertoont naast dopamineantagonisme, ook een partieel dopamine D2-agonisme. Dit zou het middel effectief maken tegen negatieve symptomen, en met name tegen aandacht- en concentratieproblemen. Een nadeel is dat aripiprazol daardoor ook kans geeft op ontremming of verergering van de psychose. Verhoogde werkzaamheid bij dagdoseringen hoger dan 15 mg is niet aangetoond, hoewel individuele patiënten voordeel kunnen hebben van een hogere dosis tot 30 mg. Werkzaamheid op negatieve symptomen werd tot op heden niet aangetoond in voor dit doel gespecialiseerde studies. Bijwerkingen Vaak voorkomende bijwerkingen zijn slapeloosheid, rusteloosheid, hoofdpijn, duizeligheid, acathisie, slaperigheid/sedatie, tremor, wazig zien, misselijkheid, braken, obstipatie, dyspepsie en asthenie/moeheid. Clozapine (Leponex ®) Clozapine is het enige antipsychoticum waarvan werkzaamheid is aangetoond bij patiënten die therapieresistent zijn voor klassieke antipsychotica. Bovendien is clozapine in sommige gevallen effectief tegen negatieve symptomen. Bijwerkingen Een zeldzame, maar potentieel letale bijwerking is agranulocytose, die bij 1-2% van de patiënten voorkomt. Daarom moet in ieder geval gedurende de eerste zes maanden van de behandeling wekelijks het aantal leukocyten worden bepaald en de differentiatie. Na zes maanden kan de controle

17 Psychiatrie

maandelijks worden verricht. Na circa één jaar is controle van het bloedbeeld niet meer zinvol. Verder dient de patiënt en/of een significante ander goed geïnformeerd te worden over de risico’s van de behandeling en attent gemaakt te worden op de betekenis van onverklaarbare koorts en banale infecties (zich bijvoorbeeld manifesterend als keelklachten). Clozapine is daardoor minder geschikt voor patiënten die de controles niet laten uitvoeren, de eigen gezondheidstoestand slecht monitoren, of geen adequaat steunsysteem bezitten. Aangezien clozapine effectief kan zijn bij therapieresistente patiënten met een slechte prognose (bijvoorbeeld patiënten voor wie zeer langdurige hospitalisatie dreigt, en die dus in feite een in sociaal opzicht infauste prognose hebben) is clozapine echter ondanks het gevaar van agranulocytose een reële optie. Per individuele patiënt moet in zulke gevallen de prognose versus het risico van agranulocytose afgewogen worden. De overige belangrijke bijwerkingen van clozapine zijn convulsies, sedatie, hypersalivatie (overvloedige productie van speeksel), gewichtstoename en insulineresistentie.

17.4

Bipolaire stoornissen

Als een patiënt een manische episode heeft doorgemaakt, spreekt men van een bipolaire-I-stoornis. Indien een hypomane episode heeft plaatsgevonden, is er sprake van een bipolaire-II-stoornis. Deze (hypo)manische perioden kunnen recidiveren. Depressieve episoden kunnen vooraf zijn gegaan aan een eerste (hypo)manische episode of kunnen volgen na een of meerdere (hypo)manische episode(s) maar zijn niet noodzakelijk voor het stellen van de diagnose bipolaire stoornis. Als de depressieve episode(s) vooraf is/zijn gegaan aan een manische episode, dient de diagnose van de patiënt gewijzigd te worden van depressieve stoornis in bipolaire stoornis. Soms hebben patiënten tegelijkertijd manische en depressieve symptomen. Er is dan sprake van een gemengde episode. Indien een patiënt gedurende twee jaar talrijke perioden met hypomane symptomen en talrijke perioden met depressieve symptomen heeft doorgemaakt, spreekt men van een cyclothyme stoornis.

559

Wanneer volledige (hypo)manische, depressieve of gemengde episoden vier keer of vaker per jaar voorkomen, is er sprake van een ‘rapid cycling’ beloop. De lifetimeprevalentie van bipolaire stoornis is ongeveer 1%. De stoornis komt evenveel bij mannen als bij vrouwen voor en openbaart zich meestal rondom het dertigste levensjaar met een grote spreiding. Diagnose Het kenmerkende symptoom van manie is de stemming die verhoogd, expansief of geïrriteerd kan zijn.

Classificatiecriteria voor de manische episode (DSM-IV-PZ) a Een duidelijk herkenbare periode met een abnormale en voortdurend verhoogde of prikkelbare stemming met expansief gedrag, die ten minste een week duurt. b Tijdens de stemmingsstoornis zijn drie of meer van de volgende symptomen aanwezig: 1 grootheidsideeën 2 verminderde behoefte aan slaap 3 spraakzaamheid 4 verhoogde afleidbaarheid 5 toeneming van doelgerichte activiteit 6 zich overmatig bezighouden met aangename activiteiten waarbij een grote kans bestaat op pijnlijke gevolgen. c De stemmingsstoornis veroorzaakt duidelijke beperkingen in werk, of normale sociale activiteiten, of in relaties met anderen, of maakt opneming in een ziekenhuis noodzakelijk om schade voor zichzelf of anderen te voorkomen, of er zijn psychotische kenmerken.

560

Diagnose en therapie 2010

Classificatiecriteria voor de hypomane episode (DSM-IV-PZ) a Een duidelijk herkenbare periode met voortdurend verhoogde of prikkelbare stemming met expansief gedrag, die ten minste vier dagen duurt en die duidelijk verschilt van de gebruikelijke niet-depressieve stemming. b Tijdens de periode van de stemmingsstoornis zijn drie (of meer) van de volgende verschijnselen aanwezig: 1 grootheidsideeën 2 afgenomen behoefte aan slaap 3 spraakzaamheid 4 verhoogde afleidbaarheid 5 toeneming van doelgerichte activiteit 6 zich overmatig bezighouden met aangename activiteiten waarbij een grote kans bestaat op pijnlijke gevolgen. c De episode is niet ernstig genoeg om duidelijke beperkingen in het sociaal of beroepsmatig functioneren te veroorzaken of een opneming in een ziekenhuis noodzakelijk te maken, en er zijn geen psychotische verschijnselen.

(Specialistische) therapie Bij de behandeling van bipolaire stoornissen kunnen drie fasen worden onderscheiden: de behandeling van de manische episode, de behandeling van de depressieve episode en de behandeling van de onderhoudsbehandelingsfase. (Hypo)mane episode Het doel van de behandeling is symptoomreductie (en het voorkomen van ongewenst gedrag). De behandeling bestaat uit: – geneesmiddelen ter behandeling van (hypo)manie (zie tabel 17.7), veelal in combinatie met sederende geneesmiddelen (benzodiazepineagonisten); – indien mogelijk psychosociale interventies die gericht zijn op het verminderen van prikkels; – uitleg aan patiënt (en familie) over de aard van de ziekte (psycho-educatie), met als doel het bijbrengen van ziektebesef. In de vele behandelrichtlijnen voor de behandeling van manische episode staat lithium (nog altijd) als een van de middelen van eerste keus. Daarnaastworden de anti-epileptica valproïnezuur en carbamazepine veelvuldig genoemd als behandeling van manische episode.

In Nederland is een aantal ‘atypische’ antipsychotica geregistreerd voor de behandeling van matige tot ernstige manische episode: risperidon, olanzapine en quetiapine (zie tabel 17.7). Daarnaast zijn er kortdurende studies verricht bij aripiprazol, met een positief resultaat. Dit geldt ook voor het niet in Nederland geregistreerde middel ziprasidon en het klassieke antipsychoticum haloperidol. In alle registratiestudies werd veelal sederende comedicatie gegeven (meestal benzodiazepineagonisten). Ook in de klinische praktijk is het toedienen van een sederend middel bij de behandeling van manische episode vrijwel altijd noodzakelijk. Ernstige manieën worden behandeld met een antipsychoticum, vaak in combinatie met een stemmingsstabilisator. Bij minder ernstige vormen van manie wordt meestal gekozen voor behandeling met een stemmingsstabilisator, soms in combinatie met een benzodiazepine. Bij onvoldoende respons wordt aanbevolen een combinatie van lithium en valproïnezuur/carbamazepine te geven of de combinatie van een (atypisch) antipsychoticum met een van eerdergenoemde middelen. In sommige gevallen kan elektroconvulsieve therapie (ECT) uitkomst bieden. Depressieve episode (bipolaire depressie) Het doel van de behandeling is symptoomreductie. De behandeling bestaat uit: – geneesmiddelen ter behandeling van depressieve episode (in het kader van bipolaire stoornis); – uitleg aan patiënt (en familie) over de aard van de ziekte (psycho-educatie), met als doel het bijbrengen van ziektebesef. In Nederland zijn geen geneesmiddelen geregistreerd voor de behandeling van ‘bipolaire depressie’. Als de depressie optreedt aansluitend aan een manische episode moet beoordeeld worden of de depressieve symptomen mogelijk geïnduceerd zijn door antipsychotica/benzodiazepinen. De eerste keus voor bipolaire depressie is lithium. Als patiënten al een adequaat gedoseerde stemmingsstabilisator hebben, kan men soms met een hogere plasmaspiegel behandelen. Bij onvoldoende effect hiervan is de toevoeging van een antidepressivum geïndiceerd. Er is placebogecontroleerd onderzoek verricht dat enig effect laat zien bij de combinatie van een antidepressivum (fluoxetine, paroxetine en imipramine) als comedicatie bij lithium. Bij een dergelijke behandeling dient men bedacht te zijn op de door het antidepressivum veroorzaakte omslag naar een manische episode en dat er een rapid cycling beloop geïnduceerd kan worden. Lamotrigine kan als monotherapie en als additie bij een stemmingsstabilisator worden voorgeschre-

17 Psychiatrie

561

ven. Ook zouden atypische antipsychotica werkzaam kunnen zijn bij een depressieve episode in het kader van een bipolaire stoornis (m.n. van quetiapine is dit aangetoond). Onderhoudsfase In de onderhoudsfase heeft de patiënt meestal weinig tot geen manische/depressieve symptomen. Het doel van deze behandeling is het voorkómen van terugval en recidiefpreventie. De onderhouds-

Tabel 17.7

behandeling is langdurig en afhankelijk van de frequentie van de recidieven. De behandeling bestaat uit: – stemmingsstabilisator(en) (tabel 17.7); – uitleg aan patiënt (en familie) over de aard van de ziekte (psycho-educatie), met als doel toename van het ziektebesef; – psychosociale interventies die gericht zijn op therapietrouw, het omgaan met de ziekte en rehabilitatie.

Dosering per dag voor de belangrijkste geneesmiddelen bij de behandeling van manische episode, bipolaire depressie en ter voorkoming van terugval en preventie van nieuwe episode.

stofnaam

merknaam

dosering in mg/dag manische episode

depressieve episode

onderhoudsfase

0,6-1,0 mmol/l (serum)

0,6-1,0 mmol/l (serum)

lithium*,**

Camcolit®, Priadel®

0,8-1,2 mmol/l (serum)

valproïnezuur

Depakine®, Orifil®, Propymal®

1.000-2.000 mg/dag (plasmaspiegel 50-90 mg/l)

carbamazepine**

Tegretol®

200-1.600 mg/dag (plasmaspiegel 8-12 mg/l)

−

400-600 mg/ dag

haloperidol

Haldol®

2-6/8 mg/dag

−

−

lamotrigine

Lamictal®

−

50-400 mg/dag

50/100-400 mg/ dag

paroxetine/fluoxetine/ imipramine in combinatie met lithium

Seroxat®, Prozac®

−

zie dosering voor antidepressiva

−

risperidon (atypisch)*

Risperdal®

1-6 mg/dag

−

−

olanzapine (atypisch)*,**

Zyprexa®

5-20 mg/dag

10-15 mg/dag

5-20 mg/dag

quetiapine (atypisch)*

Seroquel®

400-800/1.600 mg/ dag

300-600 mg/dag

−

750-1.000 mg/ dag

* Geregistreerd voor de behandeling van matige tot ernstige manische episode. ** Geregistreerd voor het voorkómen van een terugval en ter preventie van nieuwe episoden (onderhoudsfase).

562

Diagnose en therapie 2010

Lithium en carbamazepine zijn voor deze fase al geruime tijd geregistreerd in Nederland. Onlangs is daar olanzapine bij gekomen. Valproïnezuur en lamotrigine worden ook veelal in de onderhoudsfase voorgeschreven, hoewel het niet eenduidig aangetoond is dat ze bescherming bieden voor beide polen van de bipolaire stoornis (Lamotrigine is waarschijnlijk niet beschermend voor manische episoden). Lithium Lithium is bruikbaar in alle fasen van de behandeling van bipolaire stoornis (tabel 17.7). Moderne studies laten echter steeds vaker zien dat lithium vooral de manische fase lijkt te voorkomen bij stabiele patiënten, maar weinig tot geen invloed lijkt te hebben op terugval/recidief van een depressieve episode. Voor de effectiviteit van lithium lijkt het episodenpatroon enigszins voorspellend: bij veel patiënten met een manie-depressie-interval patroon is lithium effectief, terwijl lithium minder effectief is bij patiënten met een depressie-manieinterval of rapid cycling patroon. Lithium heeft een groot aantal bijwerkingen, zoals dorst, fijne tremor, misselijkheid, lichte diarree, buikpijn, spierzwakte, vermoeidheid en oedeem. Tevens kunnen patiënten behoorlijk in gewicht aankomen, last hebben van polydipsie en polyurie (het concentratievermogen van de nier wordt verminderd), huidaandoeningen ontwikkelen (o.a. acne) en een hypothyreoïdie ontwikkelen. Lithium heeft een geringe therapeutische breedte. Intoxicaties (spiegels boven de 2 mmol/l) kunnen beginnen met braken en diarree, grove tremor, sloomheid, ataxie, duizeligheid en dysartrie. Ernstige symptomen als gevolg van intoxicatie zijn: bewustzijnsdaling tot coma, spierfasciculaties, spierhypertonie, hyperreflexie, nystagmus, insulten, oligurie/anurie. Valproïnezuur In vele behandelrichtlijnen behoort valproïnezuur tot de eerste keus bij de behandeling van manische episode en bij de onderhoudsfase. Er is echter slechts één goede drie weken durende placebogecontroleerde studie bekend waarbij valproïnezuur bij de behandeling van manische episode significant beter was dan placebo, terwijl het niet hard gemaakt kon worden dat valproaat in de onderhoudsfase werkzaam zou zijn ten aanzien van terugval/recidief voor beide polen. De belangrijkste bijwerkingen zijn sedatie, toegenomen kans op infecties, tremor en gewichtstoename.

Carbamazepine Carbamazepine is geregistreerd voor de onderhoudsfase en met name bij patiënten voor wie lithium gecontra-indiceerd is. Tevens is er een positieve studie van drie weken voor de indicatie matige tot ernstige manische episode. De belangrijkste bijwerkingen zijn: een persisterende of fluctuerende leukopenie, duizeligheid, ataxie, slaperigheid, moeheid, misselijkheid en braken, droge mond, accommodatiestoornissen, hoofdpijn, diplopie, eosinofilie, trombocytopenie. Lamotrigine Lamotrigine is niet geregistreerd voor bipolaire stoornis. Het middel wordt echter veelal gebruikt in de onderhoudsfase, waarbij het werkzaam zou zijn ter voorkoming van terugval/recidief van een depressieve stoornis bij patiënten, terwijl de bescherming voor een manische episode niet evident bewezen lijkt. Tevens wordt het middel gegeven als monotherapie bij bipolaire depressie zonder dat de werkzaamheid evident is aangetoond. De meest voorkomende bijwerkingen zijn hoofdpijn en rash, misselijkheid, toegenomen kans op infecties en slapeloosheid. Met name de huidreacties zijn nogal eens problematisch en maken dat de dosering lamotrigine zeer geleidelijk moet worden ingesteld. Haloperidol Recent zijn er drie-armige studies verricht voor de indicatie matige tot ernstige manische episode, waarbij haloperidol als derde arm werd gebruikt. Haloperidol in doseringen van 2-8/12 mg bleek werkzaam te zijn voor deze indicatie met een grootte van effect vergelijkbaar met die van de andere middelen. Voor de bijwerkingen van haloperidol wordt verwezen naar paragraaf 17.3, Schizofrenie. Atypische antipsychotica Alle atypische antipsychotica lijken werkzaam te zijn bij de behandeling van manische episode. Tevens zijn er studies gedaan bij olanzapine, al dan niet in combinatie met fluoxetine bij ‘bipolaire depressie’. Het effect was niet erg groot, terwijl een quetiapine placebogecontroleerde studie een redelijk groot effect liet zien bij bipolaire depressie.

563

17 Literatuur

Literatuur College ter Beoordeling van Geneesmiddelen. http:// www.cbg-meb.nl/ American Psychiatric Association. DSM-IV patiëntenzorg. Diagnostiek en classificatie van psychische stoornissen voor de geneeskunde. Lisse: Swets & Zeitlinger, 1996. Hengeveld MW, Balkom AJLM. Leerboek Psychiatrie. Utrecht: De Tijdstroom, 2005. Moleman P, et al. Praktische psychofarmacologie, 5e druk. Houten: Prelum uitgevers, 2009. Angststoornissen Emmelkamp PGM. Cognitieve therapie bij angst en depressie. Ned Tijdschr Geneeskd 1993;137:487-90. Gorman J, Shear K, Cowley D, Cross CD, March J, Roth W, Shehi M, Wang Ph S. Practice guideline for the treatment of patients with panic disorder, 1998. http://www.psych.org/psych_pract/treatg/pg/ Panic_05-15-06.pdf Multidisciplinaire richtlijn, Angststoornissen. Richtlijn voor de diagnostiek, behandeling en begeleiding van volwassen cliënten met een angststoornis, 2003. http://www.ggzrichtlijnen.nl/Filesactueel/ AF0508RichtlijnAngststoornissen.pdf Ursano RJ, Bell C, Eth S, Friedman M, Norwood A, Pfefferbaum B, Pynoos RS, Zatzick DS, Benedek DM. Practice guideline for the treatment of patients with acute stress disorder and posttraumatic stress disorder, 2004. http://www.psych.org/ psych_pract/treatg/pg/ASD_PTSD_05-15-06.pdf Depressie Byram Karasu T, Gelenberg A, Arnold Merriam A, Wang Ph. Practice guideline for the treatment of patients with major depressive disorder, 2nd ed, 2000. http://www.psych.org/psych_pract/treatg/pg/ MDD2e_05-15-06.pdf Multidisciplinaire richtlijn, Depressie. Richtlijn voor de diagnostiek en behandeling van volwassen cliënten met een depressie, 2005. http://www.ggzrichtlijnen.nl/Filesactueel/ AF0604MDRichtlijnDEPRESSIE%202005.pdf

Schizofrenie Lehman AF, Lieberman JA, Dixon LB, McGlashan TH, Miller AL, Perkins DO, Kreyenbuhl J. Practice guideline for the treatment of patients with schizophrenia, 2nd ed, 2004. http://www.psych.org/ psych_pract/treatg/pg/Schizophrenia2ePG_05-1506.pdf Multidisciplinaire richtlijn Schizofrenie. Richtlijn voor de diagnostiek, zorgorganisatie en behandeling van volwassen cliënten met schizofrenie, 2005 (http://www.ggzrichtlijnen.nl/Filesactueel/ AF0613%20MDrichtlijnSchizofrenie2005.pdf). Kahn RS, et al. Effectiveness of of antipsychotic drugs in first-epsiode schizophrenia and schizophreniform disorder: an open randomised trial. The lancet, 2008;371:1085-1097. Lieberman JA, et al. Effectiveness of antipsychotic drugs in patients with chronic schizophrenia. New England J Medicine 2005;353, 1209-1223. Bipolaire stoornissen American Psychiatric Association. Practice guideline for the treatment of patients with bipolar disorder, Revision, 2002. http://www.psych.org/psych_pract/ treatg/pg/bipolar_revisebook_5.cfm#a Hirschfeld, RMH. Guideline watch: practice guideline for the treatment of patients with bipolar disorder, 2nd ed, 2005. http://www.psych.org/ psych_pract/treatg/pg/Bipolar.watch.pdf Nolen WA, Knoppert-van der Klein EMA, Honig A, Bouvy PF, Klompenhouwer J-L, Witt A de, Ravelli DP. Richtlijn Bipolaire stoornis, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie, 2001. http://www.nvvp.net/ index.asp?a=10458&s=2818&p=1 CBO-richtlijnen (www.cbo.nl) ADHD, 2006. Delirium, 2005. Dementie, 2005. Eetstoornissen, 2006. Stoornissen in het gebruik van alcohol, 2007. NHG-Standaarden (http://nhg.artsennet.nl) Angststoornissen, 2004.

18

Reumatologie

Dr. H.E. Vonkeman, dr. Tj. Wiersma, dr. B.J.F. van den Bemt en prof. dr. J.J. Rasker

ZIEKTEBEELDEN 18.1

Acuut reuma

Acuut reuma treedt op in aansluiting op een keelinfectie met een groep-A-streptokok. Karakteristiek is een verspringende polyartritis van de grote gewrichten, met wisselend daarbij chorea van Sydenham, carditis en huidafwijkingen. Mitralisklepstenose, optredend 10 tot 20 jaar na de originele aanval van acuut reuma, is wereldwijd het meest voorkomende verworven hartklepgebrek. In Nederland komt acuut reuma zelden meer voor. Diagnose De diagnose acuut reuma wordt gesteld bij aanwezigheid van twee major criteria, of een major en twee minor criteria, in combinatie met een aangetoonde streptokokkeninfectie. Major criteria: carditis, polyartritis, chorea, erythema marginatum, subcutane noduli. Minor criteria: koorts, artralgie, anamnese van acuut reuma, verhoogde BSE en CRP, ECG verlengd pr-interval. Preventie Ieder die een aanval van acuut reuma heeft doorgemaakt, moet ten minste vijf jaar, of tot het 21ste jaar, profylaxe tegen infecties met bètahemolytische streptokokken krijgen, omdat het risico op recidief de eerste vijf jaar het grootst is. – Meest effectieve profylaxe: benzathinebenzylpenicilline (Penidural®) 1,2 milj. IE diep i.m. 1 × per 4 weken. Bij kinderen onder de 10 jaar: 0,8 milj. IE.

– Bij ernstige pijn op de injectieplaats of bij patiënten met antistollingsbehandeling: fenoxymethylpenicilline (Acipen®) 2 dd 250 mg or. – Bij penicillineallergie: erytromycine 2 dd 250 mg or. De acuut reuma recidief profylaxe is onvoldoende als profylaxe voor bacteriële endocarditis. Instructie hiervoor: zie hoofdstuk 6, Hart- en vaatziekten. (Specialistische) therapie Acuut reuma: – bestrijding van de streptokokkeninfectie (zie boven); – bedrust, afhankelijk van de ernst van artritis en carditis. Behandeling van koorts, artritis en artralgie (niet van carditis): – salicylaten tot 100 mg/kg lich.gew./dag. Gestreefd moet worden naar plasmaspiegels van 250 tot 300 mg/l; – ook naproxen blijkt effectief en wordt goed verdragen; – prednisolon 10-40 mg per dag is geïndiceerd bij overgevoeligheid tegen andere geneesmiddelen of wanneer er een ernstige myocarditis, een levensbedreigende toestand, wordt geconstateerd. Streptokokkeninfectie: – fenoxymethylpenicilline (Acipen®) 4 dd 500 mg or, ged. 14 dgn; – kinderen tot 6 jaar 4 dd 125 mg; – kinderen tussen 6 en 12 jaar 4 dd 250 mg; – bij penicillineallergie: erytromycine 2 dd 500 mg p.o. ged. 14 dgn. Post streptokokken (reactieve) artritis kan optreden bij kinderen en volwassenen, meestal na een groep A-streptokokkeninfectie, vaak binnen twee weken

18 Reumatologie

na de faryngitis. De artritis is niet verspringend en reageert matig op aspirine en NSAID’s (nietsteroïdale anti-inflammatoire geneesmiddelen). Slechts sporadisch carditis, en dan alleen bij kinderen. Omdat de afgrenzing van acuut reuma onscherp is, wordt aangeraden kinderen te behandelen als bij acuut reuma. Bij volwassenen is antibioticaprofylaxe niet geïndiceerd.

565

– dimethyl- en ethylwaterstoffumaraat (Fumaderm®, alleen op bewustheidsverklaring). Het locopreparaat wordt vergoed; – TNF-alfablokkers (etanercept, infliximab en adalimumab); de ervaringen met alafacept zijn teleurstellend.

18.3 18.2

Artritis psoriatica

Artritis psoriatica is het gezamenlijk voorkomen van reumafactor-negatieve artritis en psoriasis. Bij ongeveer 30% van de patiënten met huidpsoriasis ontstaat artritis psoriatica. Soms ontstaan de gewrichtsklachten eerder dan de huidafwijkingen. Er worden op grond van de klinische presentatie verschillende subgroepen onderscheiden: – aantasting van de distale interfalangeale gewrichten; – asymmetrische oligoartritis; – destructieve artritis; – spondylitis en sacro-iliitis; – aantasting van de gewrichten van één straal (zogenoemde ‘worstteen’). Diagnose De diagnose berust vooral op het klinische beeld. De artritis kan in alle gewrichten voorkomen en is vaak symmetrisch. Vooral de handgewrichten en de gewrichten van de onderste extremiteiten zijn aangedaan. Vaker dan bij reumatoïde artritis zijn ook de distale interfalangeale gewrichten (DIP-gewrichten) van de handen aangedaan, vooral bij patiënten met ook nagelpsoriasis. Gelet moet worden op axiale en cervicale betrokkenheid. (Specialistische) therapie De behandeling van de gewrichten en die van de huid staan los van elkaar. Voor de behandeling van huid- en nagelafwijkingen, zie hoofdstuk 2 Dermatologie. De behandeling van de pijn- en gewrichtsklachten met resp. NSAID’s en DMARD’s (disease modifying anti-rheumatic drugs) is grotendeels gelijk aan die van reumatoïde artritis (zie NSAID’s/ DMARD’s aan het eind van dit hoofdstuk). Dikwijls wordt een gunstig effect gezien, zowel op de huidafwijking als op de gewrichtsklachten. – wekelijks een lage dosis methotrexaat, gecombineerd met foliumzuur; – ciclosporine; let op nierfunctiestoornissen en hypertensie;

Artrose

Van alle chronische gewrichtsaandoeningen komt artrose het meest voor; hoe vaak is moeilijk te zeggen en hangt af van wat men artrose noemt. Neemt toe met de leeftijd: bij veel mensen > 65 jaar, en bij vrijwel iedereen > 75 jaar, zou een röntgenfoto aanwijzingen voor artrose opleveren; slechts een deel van hen heeft klachten. Bij mannen komt meer heupartrose (coxartrose) voor, bij vrouwen meer artrose van hand en knie. Artrose begint met verlies van kraakbeen, met als gevolg versmalling van de gewrichtsspleet, reactieve verdikking en sclerose van het subchondrale bot, subchondrale cysten en uiteindelijk osteofytvorming; na verloop van tijd ook gewrichtsmisvorming en subluxatie. Artrose kan worden beschouwd als een (bijna) normaal degeneratieproces van gewrichtskraakbeen. Meestal is de oorzaak van artrose onbekend (primaire = idiopathische artrose). Enkele oorzakelijke factoren die tot (secundaire) artrose kunnen leiden zijn: – genetische factoren (bijv. heberden- en bouchardnoduli; vaak van moeder op dochter); – mechanische oorzaken zoals congenitale heupdysplasie, traumatische gewrichtsbeschadiging (intra-articulaire fracturen, kruisbandletsels, meniscusoperatie), contracturen (bijv. bij m. Dupuytren), hypermobiliteit; – stofwisselingsstoornissen (hyper- en hypo(para)thyreoïdie, acromegalie, m. Cushing, vitaminedeficiënties (o.a. vit. D-tekort), achondroplasie, ochronose); – gewrichtsontsteking (al of niet bacterieel); – overgewicht: vooral bij artrose van de knieën. De laatste jaren is duidelijk geworden dat bij artrose in meer of mindere mate een chronische ontsteking een rol speelt. Diagnose De meeste mensen met artrose hebben betrekkelijk weinig klachten. Symptomen: start- of ochtendstijfheid, soms aangegeven als startpijn, korter dan 20 minuten aanhoudend, langzame geleidelijke toename van de klachten in de loop van vele jaren, later continue (diepe gewrichts)pijn; geleidelijk

566

Diagnose en therapie 2010

verlies aan bewegingsmogelijkheden en optreden van zwelling en misvorming van aangedane gewrichten. De klachten stemmen overeen met de ernst van de afwijkingen op de röntgenfoto’s: gewrichtsspleetversmalling, subchondrale botsclerose, osteofytvorming, ophelderingen in het subchondrale bot (botcysten). In deze situatie kan men spreken van ‘ongecompliceerde artrose’. Indien een patiënt met artrose klachten heeft, zijn er drie mogelijkheden: de klachten houden geen verband met artrose, ze hangen samen met ongecompliceerde artrose of zijn het gevolg van complicaties van artrose. Hypermobiliteit, eventueel instabiliteit, ontstaat meestal bij mensen met een hypermobiele habitus die in korte tijd ernstige artrose ontwikkelen. Starre gewrichten komen vooral voor bij mensen die lichamelijk weinig actief zijn. Bekende voorbeelden zijn de hallux rigidus en overmatige stijfheid van het heupgewricht bij soms relatief geringe artrose. Soms is de beweeglijkheid in een gewricht verstoord door een los stukje bot of kraakbeen (corpus liberum, gewrichtsmuis). Indien bij lichamelijk onderzoek aanwijzingen worden gevonden voor gewrichtsontsteking (hydrops, warmte en pijnlijke bewegingsbeperking) terwijl op de röntgenfoto alleen aanwijzingen voor artrose worden gezien, zijn er weer meerdere mogelijke verklaringen: – mechanische overbelasting van het gewricht dat door de artrose kwetsbaar is (instabiliteit of overmatige stijfheid); – acute artritis door het vrijkomen van calciumpyrofosfaatkristallen (pseudojicht); – artritis die losstaat van de artrose: ook in een artrotisch gewricht kan een reumatoïde, bacteriële of andere artritis ontstaan. In een laat stadium van artrose kunnen pijnklachten optreden door bot-botcontact of door verhoging van de intraossale druk met als mogelijk gevolg het ontstaan van botinfarcten. Deze pijn treedt vooral ’s nachts op en is vrijwel niet te beïnvloeden. Daarnaast kunnen ook standveranderingen optreden, bijvoorbeeld in de distale interfalangeale vingergewrichten, halluces valgi en hamertenen. Compressieneuropathie, bijvoorbeeld van de nervus medianus (carpaletunnelsyndroom), kan het gevolg zijn van druk door synoviazwelling, maar ook door osteofyten op aangrenzende structuren bij artrose van de pols. Zie voor specifieke beschrijving van gonartrose en coxartrose hoofdstuk 15, Orthopedie.

(Specialistische) therapie Niet-medicamenteus De basistherapie is zeer belangrijk voor mensen met artrose. Ze moeten een nieuwe balans zien te vinden tussen belasting en verminderde belastbaarheid van de gewrichten. Bij instabiliteit: – rust (t.b.v. kapsel en ligamenten), spalken; – spierversterking, coördinatieverbetering; – hulpmiddelen: stok, kraag, korset, steunzool; – preventie en zo nodig behandeling van secundaire artritis; – eventueel operatie. Bij overmatige stijfheid: – mobiliseren; – oefenen; – activeren; – ergonomische adviezen. Indien dit niet lukt: – immobiliseren (kraag, korset, spalk, wandelstok); – operatie. Medicamenteus Er bestaat geen specifieke farmacotherapeutische behandeling voor artrose. Eenvoudige, voldoende gedoseerde analgetica (bijv. paracetamol) hebben de voorkeur. Bij artrose speelt een ontstekingscomponent in wisselende mate een rol en bij duidelijke ontstekingsverschijnselen zijn NSAID’s op hun plaats (zie aan het eind van dit hoofdstuk). Gezien de bijwerkingen van NSAID’s (maagzweren, nierinsufficiëntie en hartfalen) is bij het voorschrijven van deze medicijnen, vooral aan oudere patiënten, terughoudendheid geboden. Eventueel kan gekozen worden voor lokale applicatie van capsaïcinecrème FNA. Ook kunnen SRL-gel (Spiroflor®) of NSAID’s in gel/crèmevorm kortdurend worden aangebracht. Hydroxychloroquine (Plaquenil®) zou bij mensen met een polyarticulaire artrose van onder meer de handen een gunstig effect kunnen hebben, al dient er meer onderzoek plaats te vinden om dit gunstige effect te bevestigen. Van glucosamine- en chondroïtinesulfaat, eventueel gecombineerd, is in een selecte groep patiënten met knieartrose een pijnstillend effect aangetoond en een gunstige invloed op de functie; mogelijk is er ook een ontstekingsremmend effect. Op basis van het huidige onderzoek kan niet worden geconcludeerd dat glucosamine een klinisch relevant gunstig effect heeft op het beloop van artrose. Hiervoor is meer langdurig onderzoek noodzakelijk. Ten slotte kunnen intra-articulaire injecties met corticosteroïden of hyaluronzuurderivaten, zowel in de knieën als in de heupgewrichten, een tijdelij-

18 Reumatologie

567

ke verbetering van klachten geven, vooral als er een ontstekingscomponent aanwezig is. Langetermijneffecten zijn niet overtuigend aangetoond.

zestigste levensjaar weinig meer voor. Het is onduidelijk wat er met de patiënten gebeurd is die reeds op jongere leeftijd aan FM leden.

Chirurgisch Zie ook hoofdstuk 16 Orthopedie. Bij meniscusletsel of een corpus liberum zal men trachten de normale beweeglijkheid te herstellen door middel van voorzichtig bewegen in alle fysiologische richtingen, desgewenst onder tractie. Bij een aangetoond corpus liberum volgt eventueel een artroscopische operatie. Bij botpijn is een operatieve behandeling (in de regel een gewrichtvervangende operatie) veelal de enige therapeutische mogelijkheid; soms is de pijn met een troicart te verminderen. Bij standverandering of druk op pijnlijke structuren zal de behandeling in veel gevallen ook operatief zijn.

Diagnose

18.4

Fibromyalgie

Een veelvoorkomende vorm van wekedelenreuma is het fibromyalgiesyndroom (FM) of kortweg fibromyalgie. Het is een chronisch pijnsyndroom dat gekenmerkt wordt door gegeneraliseerde pijn in het houdings- en bewegingsapparaat, zonder dat daarbij tekenen van ontsteking of röntgenologische afwijkingen aanwezig zijn. FM wordt door veel deskundigen gezien als een vorm van chronisch stresssyndroom. Bij onderzoek is aangetoond dat het FM-syndroom niet scherp af te scheiden is van andere vormen van chronische pijn. Het zou daarmee dus geen recht van bestaan hebben als zelfstandige aandoening. FM is mede het resultaat van een wisselwerking tussen patiënt, arts en omgeving, het therapeutisch domein. Door het stellen van de diagnose geeft de arts de mens met klachten de legitimatie om zich als FM-patiënt te gedragen. De belangrijkste klachten zijn: pijn in spieren en gewrichten (100%); moeheid (78%), slaapstoornissen (76%); ochtendstijfheid meestal korter dan 1 uur (76%); wisselende stemmingen (50%); paresthesieën vaak in de handen (67%), soms met subjectieve zwelling van de gewrichten; cognitieve stoornissen; hoofdpijn (50-60%); angst- en concentratiestoornissen (45%) en vaak een tegelijkertijd optredend prikkelbaredarmsyndroom (36-70%). De klachten zijn reëel en de beperkingen daardoor vaak aanzienlijk. Bij lichamelijk onderzoek hebben FM-patiënten drukpijn op ten minste elf van achttien nauwkeurig omschreven drukpunten (tender points). De prognose van FM is matig: na vele jaren verbetert slechts 10-20% van de patiënten. Bij epidemiologisch onderzoek komt de ziekte echter boven het

De diagnose wordt gesteld op basis van het klachtenpatroon en de bevindingen bij lichamelijk onderzoek op basis van een aantal (ACR-)criteria, nadat andere oorzaken zijn uitgesloten. Deze criteria zijn: – gegeneraliseerde pijn, langer dan drie maanden bestaand op drie locaties van het bewegingsapparaat, in typische gevallen symmetrisch, zowel boven als onder de gordel; – drukpijn op ten minste elf van de achttien gedefinieerde gevoelige plekken (tender points). Dit zijn zogeheten classificatiecriteria die van beperkte waarde zijn bij het stellen van de diagnose, omdat een aantal belangrijke symptomen (zie eerder) er niet in voorkomt. Veel artsen stellen de diagnose FM erg gemakkelijk, zonder goed naar een onderliggende oorzaak van de pijn en moeheid te zoeken; velen nemen de diagnose FM kritiekloos van elkaar of andere behandelaars over. Allereerst moet bij de patiënt nagegaan worden waar de klacht begon, vaak de nek of rug, en daarop moet dan ook de behandeling worden gericht. (Specialistische) therapie De behandeling is dikwijls moeizaam en bestaat vooral uit uitleg, geruststellen en het leren omgaan met de klachten. De behandeling omvat spierversterkende oefeningen en het geleidelijk bevorderen van de conditie, eventueel kortdurend ondersteund door fysiotherapie. Gedragstherapie resulteert in vermindering van angst en depressie, maar niet in verbetering van de pijn of de andere klachten. Genezende medicamenten zijn er niet. NSAID’s en paracetamol werken onvoldoende. Lage doses antidepressiva worden vrijwel altijd binnen drie maanden gestopt omdat ze onvoldoende werkzaam zijn. In de Verenigde Staten zijn onlangs twee middelen toegestaan voor behandeling van FM: duloxetine (Cymbalta®) en pregabaline (Lyrica®) op basis van geringe daling van pijnscores bij onderzoek. De klinische betekenis hiervan lijkt echter beperkt. In de Verenigde Staten wordt tevens behandeling met opiaten geadviseerd, maar ook daarvan zijn de resultaten op lange termijn ongunstig. Ook het geven van lokale lidocaïne-injecties is geen effectieve therapie.

568

Diagnose en therapie 2010

Minder gebruikelijke behandelingen, maar met een beschreven tijdelijk gunstig effect, zijn: – hypnose (gedurende meer dan 6 weken minder pijn); – kuren in een warm droog klimaat (thalassotherapie; in Tunis/Israël/Turkije) gecombineerd met oefentherapie en voorlichting blijkt tot langer dan een half jaar een gunstig effect te kunnen hebben.

18.5

Hemochromatose

Hemochromatose is een ziekte die gekenmerkt wordt door voortschrijdende ijzerstapeling in diverse weefsels, vooral in de lever. Primaire of hereditaire hemochromatose is een autosomaal recessief overervende aandoening die vooral voorkomt bij mensen van Noord-Europese afkomst. De aandoening is niet zeldzaam. Ongeveer 1 op de 100 Noord-Europeanen is homozygoot voor de Cys282Tyr-mutatie van het HFE-gen, dat gelegen is op de korte arm van chromosoom 6. Daarnaast heeft ongeveer 1 op de 50 het samengestelde Cys282Tyr/His63Asp-genotype dat over het algemeen leidt tot een mildere vorm van hemochromatose. Klachten openbaren zich doorgaans pas na het veertigste levensjaar en de penetratie van de genetische afwijkingen is sterk wisselend. Geschat wordt dat niet meer van 60% van de mannen en 40% van de vrouwen die homozygoot zijn voor de Cys282Tyr-muatie ooit symptomen krijgen. Naast hereditaire hemochromatose onderscheidt men secundaire hemochromatose die het gevolg is van veelvuldige bloedtransfusies of onnodige behandeling met ijzerpreparaten.

De diagnostiek bestaat in eerste instantie uit bepaling van serumijzer, transferrine en berekening van de transferrinesaturatie. Samen met de bepaling van het ferritine geven deze bepalingen een goede indruk van de hoeveelheid ijzer in het lichaam. Bij een serumferritine van boven de 1.000 microg/l wordt tevens een leverbiopsie geadviseerd voor de vaststelling van eventuele cirrose. Na het aantreffen van HFE-gerelateerde hereditaire hemochromatose bij een indexpatiënt kan bij eerstegraads familieleden nadere evaluatie plaatsvinden. Zo nodig vindt bij hen DNA-onderzoek plaats. Specialistische therapie De behandeling van hemochromatose bestaat uit aderlatingen om progressie van weefselschade te beperken. Aanvankelijk wordt wekelijks op geleide van het Hb en het serumferritine 500 ml bloed afgenomen totdat het ferritine gedaald is tot 50 microg/l. Daarna wordt door middel van enkele aderlatingen per jaar de ferritinespiegel binnen de referentiewaarden gehouden.

18.6

Infectieuze(septische) artritis

Meestal een monoartritis, waarbij een microorganisme (doorgaans een bacterie) uit het gewricht gekweekt wordt. Het frequentst betreft het een Staphylococcus aureus; andere verwekkers zijn gonokokken, streptokokken en gramnegatieve micro-organismen. Bacteriële artritis gaat gepaard met een aanzienlijke mortaliteit en vaak blijvende gewrichtsschade.

Diagnose

Diagnose

De klachten van hemochromatose zijn aspecifiek en divers waardoor de aandoening vaak niet wordt herkend. Chronische vermoeidheid en gewrichtsklachten zijn vroege symptomen die ook bij veel andere ziekten voorkomen. Ook toegenomen pigmentatie van de huid, buikklachten, diabetes mellitus en libidoverlies en impotentie worden vaak in verband gebracht met hemochromatose. Verder voortschrijden van de ziekte kan leiden tot levercirrose, hartritmestoornissen en hartfalen. Typisch voor hemochromatose is niet-inflammatoire artrose van het 2e en 3e metacarpofalangeale (MCP-)gewricht, vaak in combinatie met artrose van de proximale interfalangeale (PIP-)gewrichten. Daarnaast komt ook vaak het hele spectrum van pseudojicht voor; van asymptomatische chondrocalcinose tot acute pseudojicht artritis.

Goede bacteriologische diagnostiek is een eerste vereiste en gaat aan de therapie vooraf. Bacteriologische diagnostiek valt uiteen in: – onderzoek van synoviale vloeistof: – routine (celtelling, -differentiatie, kristallen); – grampreparaat, eventueel ziehl-neelsen-preparaat; – kweken (aeroob en anaeroob, speciale kweekmethoden; bijvoorbeeld voor gonokokken; kweken op Mycobacterium tuberculosis overwegen); – bloedkweken; – moleculaire technieken; polymerasekettingreactie (PCR), bijvoorbeeld voor Mycobacterium tuberculosis en Chlamydia, en bepaling van antistoffen, bijvoorbeeld tegen Salmonella of Campylobacter; – zoeken naar de porte d’entrée (furunkels, huidlaesies, gebit, sinus, urinewegen); indien geïndiceerd:

18 Reumatologie

569

onderzoek op dragerschap van stafylokokken (neus- en perineumuitstrijk) en gonokokken (urethra-, rectum-, cervix- en farynxuitstrijk); – zoeken naar onderliggende gestoorde afweer (bijv. hiv of maligniteit).

soms pre-existente artrose en wekedelenzwelling zien. Bij langer bestaande jicht zijn typerende subchondrale cysten zichtbaar. Bij chronische jicht kunnen ophopingen van uraatkristallen in de weke delen ontstaan, zogenoemde jicht-tophi.

Specialistische therapie

Therapie

Niet medicamenteus – Drainage door dagelijkse punctie, indien nodig heelkundige interventie. – Algemene maatregelen: rust, zo nodig analgetica en/of een spalk ter bestrijding van pijn en contracturen. – Zodra de acute symptomen zijn verdwenen, moeten passieve oefeningen van het gewricht en isometrische oefeningen van de aangrenzende spiergroepen worden gegeven. – Daarna actieve oefeningen van het gewricht; belasting van het gewricht hangt af van het gewricht en de symptomen.

Een verschillende benadering is vereist voor: hyperurikemie zonder jichtverschijnselen, acute jichtaanval en chronische jicht.

Medicamenteus Op geleide van de (vermoedelijke) verwekker; de keuze van antibiotica is ter beoordeling van deskundige; zie ook hoofdstuk 24 Antimicrobiële therapie.

18.7

Jicht (artritis urica)

Jicht is een verzamelnaam voor aandoeningen die worden gekenmerkt door vorming en neerslag van natriumuraatkristallen. Indeling: primaire jicht (idiopathische vorm) en secundaire jicht (bijv. bij nierfunctiestoornis of behandeling van leukemie). Incidentie: in huisartspraktijk 1-2 per 1.000 patiënten per jaar, prevalentie 2-5 per 1.000 patiënten; begint vaak op middelbare leeftijd, 3× zo vaak bij mannen als bij vrouwen; incidentie neemt toe met de leeftijd. Jicht wordt gekenmerkt door aanvallen van monoarticulaire of oligoarticulaire artritis, veroorzaakt door de aanwezigheid van uraatkristallen in het gewricht. Meestal is het MTP-1-gewricht betrokken (podagra), soms ook de enkel, knie of andere gewrichten. Bij mensen ouder dan 60 jaar is vaak sprake van een polyarticulaire vorm, waarbij ook de kleine handgewrichten meedoen. Diagnose De diagnose wordt gesteld door het aantonen van negatief-dubbelbrekende naaldvormige uraatkristallen in de gewrichtsvloeistof met behulp van polarisatiemicroscopie. Het serumuraat kan zowel verhoogd als normaal zijn. Röntgenonderzoek laat

Hyperurikemie zonder jichtverschijnselen Geen behandeling. Acute jichtaanval – Lokale ijsapplicatie. – NSAID’s, bijv. diclofenac 100 mg, daarna 3 dd 50 mg of naproxen 2 dd 500 mg of indometacine 50 of 100 mg supp. – Prednisolon 5 dagen 30 mg oraal, eventueel 5 dagen verlengen. – Colchicine 1 mg, daarna 2-3 dd 0,5 mg, tot de pijn is verdwenen; eventueel tegelijk beginnen met het NSAID, ged. een maand ingenomen, kan een tweede aanval voorkomen. Een ‘kuur’ colchicine in opklimmende doses is niet zinvol en geeft veel toxiciteit (misselijkheid en diarree). – Indien na 2-3 dagen geen verbetering: soms helpt (doorgaans) één intra-articulaire injectie met corticosteroïden, bijvoorbeeld triamcinolon, kleine gewrichten 5-10 mg, grote (knie) 20-60 mg. Een i.m. injectie met bijvoorbeeld methylprednisolon (Depomedrol®) kan ook goed effect hebben. Chronische jicht Bij recidiverende aanvallen (meerdere per jaar), tophi, röntgenafwijkingen, urinezuurstenen of nierbeschadiging moet de ziekte langdurig en continu behandeld worden. Allereerst wordt de gewrichtsontsteking tot rust gebracht (zie eerder) en wordt erop gelet of de patiënt voldoende drinkt. Er wordt nagegaan of diuretica gestaakt kunnen worden of vervangen door andere antihypertensiva. Vervolgens kan gestart worden met een middel dat de productie van urinezuur verlaagd: – allopurinol (Zyloric®), 1 dd 100 mg, max. 3 dd 300 mg; cave nierfunctie en interactie met geneesmiddelen. – benzbromaron (Desuric®), 1 dd 50 mg tot max. 300 mg bij ontbijt; dit bij onvoldoende effect of bij contra-indicatie voor allopurinol; benzbromaron verhoogt de urinezuuruitscheiding; cave nierfunctie en urinezuurstenen. – soms is een combinatie van beide middelen nodig.

570

Diagnose en therapie 2010

Bij het starten met deze middelen moet soms langdurig (max. 6 maanden) doorgegaan worden met colchicine 2-3 dd 0,5 mg, omdat door het vrijkomen van urinezuur uit de lichaamsweefsels nieuwe jichtaanvallen kunnen worden uitgelokt. Bij intolerantie voor andere middelen kan nog probenicid 2 dd 250 mg voorgeschreven worden. De dosis kan eventueel worden opgehoogd tot 3.000 mg per dag. De creatinineklaring moet > 60 ml per minuut zijn. Probenicide heeft interacties met vele geneesmiddelen, onder andere acetylsalicylzuur. Febuxustat 80-120 mg (Adenuric®) is een nieuwe xanthine oxydaseremmer die potentiële voordelen heeft; het kan gegeven worden bij intolerantie voor allopurinol, bij mensen met nierfunctiestoornis en bij erg hoge urinezuurspiegels. Tevens zal men de patiënt adviseren provocerende factoren als overmatig alcoholgebruik en overvloedige maaltijden te vermijden. Bij overgewicht kan men een vermageringsdieet voorschrijven. Voedingsstoffen die een jichtaanval zouden provoceren zijn bier en parenchymateuze organen, zoals lever, zwezerik en voorts ansjovis en sardines. Tophi verdwijnen met langdurige urinezuurverlagende therapie; gestreefd wordt naar een serumurinezuur van ≤0,20 mmol/l. Tophi hoeven niet geopereerd te worden.

18.8

Juveniele idiopathische artritis (‘jeugdreuma’)

Juveniele idiopathische artritis (JIA) (juveniele chronische artritis) is een verzamelnaam voor chronische gewrichtsontstekingen waarvan de oorzaak niet bekend is en die begonnen zijn voor het zestiende levensjaar. Zo’n 3.000 à 5.000 kinderen in Nederland lijden aan deze aandoening. De volgende vormen worden onderscheiden: – systemisch type (ziekte van Still); – polyarticulair type (reumafactor positief, reumafactor negatief); – oligoarticulaire vorm; – psoriatische artritis; – artritis die met enthesitis gepaard gaat (meestal HLA-B27 positief, vroeger genoemd type Bechterew); – mengvormen. Diagnose De diagnose wordt gesteld op grond van het klinische beeld. Aanvullend laboratoriumonderzoek:

BSE, bloedbeeldafwijkingen, IgM-reumafactor, antinucleaire antistoffen en HLA-B27-positiviteit. Bij verdenking op systemische JIA moeten infecties, (hematologische) maligniteiten, hyper-IgDsyndroom, periodieke koortsbeelden en systemische vasculitiden worden uitgesloten. Bij een oligoarticulaire JIA moet een borrelia-infectie (ziekte van Lyme) worden uitgesloten. Bij JIA met enthesitis (spondylitis) moet gedacht worden aan een onderliggende m. Crohn, colitis ulcerosa, darminfecties met Yersinia, Salmonella of Shigella of urogenitale infecties met Chlamydia. Preventie Bij kinderen met oligoartritis, vooral bij meisjes die ANA-positief zijn, kan op jeugdige leeftijd een (vaak symptoomloze) iridocyclitis gevolgd door cataract ontstaan. Oogheelkundige controle iedere 3-4 maanden ged. 4 jaar is dan ook noodzakelijk bij ANA-positiviteit en iedere 6 maanden bij alle andere kinderen. Zie verder hoofdstuk 15 Oogheelkunde. Specialistische therapie Naast individuele adviezen over rust en oefentherapie is begeleiding van kind en ouders van groot belang (zie ook hoofdstuk 10 Kindergeneeskunde). De medicamenteuze behandeling bestaat uit NSAID’s, DMARD’s, TNF-alfablokkers en corticosteroïden. De NSAID’s zijn dezelfde als die bij reumatoïde artritis worden toegepast. Als DMARD komen in aanmerking: – hydroxychloroquine (Plaquenil®), 10 mg/kg lich.gew./dag; – aurothiomalaat (Tauredon®), dosis 1 mg/kg lich. gew., 1 injectie per week ged. 20 weken. Als onderhoudstherapie dezelfde dosis éénmaal per 2 à 4 weken; – methotrexaat, dosering: 10 mg/m2/week tot 1 mg/ kg lich.gew./week, max. 50 mg/week, in combinatie met foliumzuur (dus hogere doses dan bij volwassenen); – sulfasalazine (Salazopyrine®), dosering: 50 mg/kg lich.gew./dag tot max. 2.000 mg per dag. De TNF-alfablokkers zijn dezelfde als bij reumatoïde artritis; bij voorkeur in combinatie met methotrexaat: – etanercept (Enbrel®); – infliximab (Remicade®); – adalimumab (Humira®). Van andere biologicals is ook een gunstig effect beschreven bij JIA: tocilizumab en rituximab (MabThera®).

18 Reumatologie

In de acute fase is bij een aantal patiënten (vooral met de ziekte van Still) prednisolon geïndiceerd, ondanks de bijwerkingen als groeistoornissen en osteoporose. Lokale intra-articulaire injectie met corticosteroïden bij patiënten met een oligoartritis geeft soms langdurige onderdrukking van de gewrichtsontsteking. Bij ernstige therapie-refractaire juveniele idiopathische artritis wordt eventueel, in het kader van gecontroleerd onderzoek, autologe beenmergtransplantatie (van eigen stamcellen) toegepast.

18.9

Lupus erythematodes

Lupus erythematodes disseminatus (SLE) is een chronische systemische ontstekingsziekte die overwegend voorkomt bij jonge vrouwen. Bij de meeste patiënten komen in het bloed verschillende autoantistoffen voor. De klachten en verschijnselen zijn zeer variabel, omdat vrijwel ieder orgaan bij de ziekte betrokken kan zijn. Diagnose Voor het stellen van de diagnose wordt vaak gebruik gemaakt van de door het American College of Rheumatology opgestelde classificatiecriteria. Deze criteria zijn oorspronkelijk bedoeld om onderzoek naar SLE te vereenvoudigen en de patiënten te onderscheiden van andere auto-immuunziekten. Bij aanwezigheid van 4 van de volgende 11 criteria kan een patiënt geclassificeerd worden met de ziekte SLE: 1. vlindervormig erytheem van het gelaat; 2. discoïde huidafwijking; 3. zonlichtovergevoeligheid; 4. orale ulcera; 5. niet-erosieve artritis; 6. serositis (pleuritis of pericarditis); 7. nierafwijkingen (proteïnurie of celcilinders in de urine); 8. neurologische afwijkingen (epilepsie of psychosen); 9. hematologische afwijkingen (hemolytische anemie, leukopenie, lymfopenie, trombopenie); 10. immunologische afwijkingen (positieve LE-celtest, anti-dubbelstrengs-DNA, anti-Smantilichamen); antifosfolipide antilichamen: abnormale titers IgG of IgM anticardiolipine antilichamen, lupus anticoagulans of vals-positieve test treponema pallicum; 11. antinucleaire antistoffen (ANA) in afwijkende titer.

571

Medicamenteus NSAID’s zijn aangewezen als spier- en gewrichtsklachten, pleuritis, pericarditis en hoofdpijn op de voorgrond staan zonder verdere afwijkingen aan de interne organen. Bij patiënten met chronische klachten en afwijkingen is hydroxychloroquine geïndiceerd, vooral bij huid-, gewrichts- en spierklachten en pleuritis. Niet alle patiënten met SLE hebben corticosteroïden nodig. De aard van de behandeling hangt af van de activiteit van het ziekteproces en de organen die hierbij betrokken zijn. Bij nierbetrokkenheid hangt de behandeling af van de histologische WHO-classificatie van lupus nefritis (zie hoofdstuk 13 Nefrologie). Tijdens een acute crisis, bij trombocytopenie, ernstige hemolytische anemie, glomerulonefritis en psychoneurologische afwijkingen zijn hoge doses corticosteroïden nodig om een aanval te couperen: 40 tot 60 mg prednison, of hoger, per dag of 100 tot 200 mg hydrocortison per infuus per dag. In levensbedreigende situaties wordt een bolus methylprednisolon (1.000 mg/dag, ged. 3 dgn, i.v.) gegeven. De dosis prednison kan vaak snel met 2,5 tot 5 mg per 1 of 2 weken verminderd worden tot een dagdosis van 20 à 30 mg. Daarna verdere, geleidelijke daling van de dagdosis met 1,5 à 2 mg per 2 weken. Bij ernstige leukopenie en trombocytopenie kan een hoge onderhoudsdosis prednisolon (40 tot 60 mg per dag) van nut zijn. Bij de behandeling van neurologische complicaties van SLE met corticosteroïden, eventueel in combinatie met immunosuppressiva, moet bedacht worden dat hoge doseringen corticosteroïden op zichzelf neurologische beelden, zoals epileptische insulten en psychosen, kunnen veroorzaken. Indien er aanwijzingen zijn voor een vasculitis of nefritis, wordt de combinatie prednisolon en cytostatica gegeven: azathioprine2 tot 2,5 mg/kg/dag of cyclofosfamide 2 tot 2,5 mg/kg/dag. Bij ernstige nefritis wordt cyclofosfamide als intraveneuze bolus toegediend, in een dosis van 750 mg/m2 (cave steriliteit). Ook ciclosporine 2,5 tot 5 mg/kg/dag, mycofenolzuur (Cellcept®) en thalidomide (bij discoïde LE) lijken effectief te zijn. B-cel remmende therapie met rituximab (Mabthera®) is in verscheidene onderzoeken (als monotherapie en als combinatietherapie) succesvol toegepast bij de behandeling van SLE. Rituximab is voor deze indicatie nog niet geregistreerd.

Specialistische therapie 18.10

Niet-medicamenteus Moeheid staat op de voorgrond bij veel mensen met SLE; alle patiënten wordt aangeraden ook overdag te rusten, zelfs als de ziekte niet actief is.

Lyme-borreliose

Lyme-borreliose is een systeemziekte met voornamelijk afwijkingen in de huid, het perifere en centrale zenuwstelsel, en hart en gewrichten, veroor-

572

Diagnose en therapie 2010

zaakt door een spirocheet: Borrelia burgdorferi, B. afzelii of B. garinii, die wordt overgebracht door de beet van een besmette teek; Ixodes ricinus. Diagnose Na een beet van een teek kan de bacterie zich in de huid verspreiden. Er ontstaat een zich centrifugaal uitbreidende roodheid, waarvan het centrum weer kan opbleken: het erythema migrans (zie hoofdstuk 2 Dermatologie). Binnen enkele weken tot maanden na de besmetting krijgt 15-20% van de patiënten neurologische verschijnselen (zie hoofdstuk 14 Neurologie). Bij 4-8% van de patiënten kunnen ook hartafwijkingen optreden (atrioventriculair blok). Gewrichtssymptomen komen zowel vroeg als laat in het ziekteproces voor. Initieel vooral artralgieën, later verspringende artritis, vaak in de knieën, wisselend in duur en intensiteit. Uiteindelijk kunnen deze chronisch worden, waarbij ook de handgewrichten kunnen zijn aangedaan. Zowel de neurologische als de gewrichtsafwijkingen kunnen zich jaren na de tekenbeet nog voordoen. Microbiologisch (o.a. serologisch) onderzoek kan ondersteuning geven aan de diagnose. Na 4 tot 6 weken verschijnen IgM-antistoffen en daarna IgG-antistoffen tegen Borrelia burgdorferi in het bloed. Therapie Tijdige behandeling is van groot belang. Antibiotica (doxycycline, 2 dd 100 mg or.) worden gegeven, afhankelijk van de klinische situatie. Bij artritis wordt meestal doxycycline (2 dd 100 mg or.) of amoxicilline (3 dd 500 mg or.) ged. 30 dgn. geadviseerd.

18.11

Osteoporose/osteomalacie

Osteoporose wordt gekenmerkt door een geleidelijke afname van de kalkhoudendheid van het skelet en vergroving van de trabeculaire structuur van het bot door afname van de botbalkjes, zowel in aantal als in omvang, waardoor sneller fracturen kunnen ontstaan. De meest voorkomende osteoporotische fracturen zijn heup-, wervel- en polsfracturen. Men onderscheidt primaire osteoporose bij veroudering en secundaire osteoporose, ten gevolge van allerlei aandoeningen en geneesmiddelen zoals corticosteroïden. Osteoporose komt voornamelijk voor bij oudere mensen, vooral bij postmenopauzale vrouwen. Risicofactoren voor osteoporose: vroege menopauze,

laag lichaamsgewicht, roken, vrouwelijk geslacht, inactiviteit, geringe calcium- en vitamine-D-inname respectievelijk zonlichtexpositie (allochtone vrouwen), langdurig gebruik van corticosteroïden, diverse ‘gezonde’ diëten (bijv. het macrobiotische dieet is insufficiënt voor calcium en vitamine D). Bij oudere mensen in verzorgings- en verpleeghuizen wordt tekort aan vitamine D vaak miskend. Hetzelfde geldt voor jonge kinderen met overgewicht. In het algemeen geeft osteoporose als zodanig geen aanleiding tot klachten. De meest voorkomende uiting van osteoporose waarmee medici te maken krijgen is de wervel-inzakkingsfractuur. In de differentiële diagnose kan gedacht worden aan metastase of ziekte van Kahler. Symptomen van een osteoporotische inzakkingsfractuur zijn: acute zeer hevige pijn, in de mediaanlijn dikwijls uitstralend naar de ribben, soms lijkend op een myocard infarct of galblaaslijden. De fracturen zijn vaak ter hoogte van de thoracolumbale overgang, de pijn straalt niet uit naar de benen, ontstaat vaak spontaan of in aansluiting op triviaal trauma. De pijn verergert met hoesten en niezen, neemt af bij liggen. Gewoonlijk treedt spontaan herstel op binnen 6 weken, al of niet met blijvende standverandering in de wervelkolom. De kans op een tweede fractuur op basis van osteoporose is vervijfvoudigd. Door thoracale osteoporose ontstaat de typische kyfose en een verminderde longfunctie. Bij lumbale wervelinzakking wordt de buikinhoud kleiner, waardoor de eetlust vermindert en buikklachten kunnen ontstaan. Diagnose In eerste instantie dient men bij een inzakkingsfractuur de oorzaak van de fractuur na te gaan (metastase?). Osteoporose wordt meestal pas vastgesteld als er een breuk optreedt. Toch zijn er soms ook vroege verschijnselen zoals moeheid en soms diffuse botpijnen, vooral als er ook sprake is van een vitamineD-tekort (osteomalacie). Er zijn diverse methoden om de botdichtheid te meten, waarvan de meest toegepaste de DEXA-meting is. Een verlaagde 25(OH)vitamine-D-spiegel in het bloed wijst op een vitamine-D-tekort. Identificatie van mensen met een sterk verhoogde fractuurkans zou kunnen plaatsvinden op basis van herkenning door artsen in hun praktijkuitoefening (‘case-finding’). Hierbij worden personen met een verhoogde fractuurkans geselecteerd op basis van risico’s (zie tabel 18.1). Een botdichtheidsmeting wordt aangevraagd bij patiënten met een totale risicoscore ≥4. De eerste twee risicofactoren

18 Reumatologie

573

betreffen zowel mannen als vrouwen, de andere risicofactoren alleen vrouwen. Indien meer dan één wervelfractuur röntgenologisch is vastgesteld, kan een botdichtheidsmeting achterwege blijven, omdat de fracturen voldoende bewijs vormen voor het bestaan van osteoporose.

Tabel 18.1

Risicoscore osteoporose.

risicofactor

risicoscore

doorgemaakte wervelfractuur

4

langdurig (> 3 mnd.) gebruik van corticosteroïden (≥ 7,5 mg prednisolonequivalent/dag)

4

fractuur na 50e levensjaar

4

leeftijd > 70 jaar

2

leeftijd > 60 jaar

1

heupfractuur bij een eerstegraads familielid

1

lichaamsgewicht < 60 kg

1

ernstige immobiliteit

1

Preventie De beste preventie is om ervoor te zorgen dat de piekbotmassa (de maximale massa van het skelet op jongvolwassen leeftijd) zo hoog mogelijk is. Dit wordt bereikt door kinderen tijdens de groeifase voldoende calcium en vitamine D te geven en veel te laten sporten. Op oudere leeftijd bestaat preventie vooral uit het voorkomen van fracturen (valpreventie) en immobiliteit. (Specialistische) therapie Behandeling van osteoporose bestaat, naast vermijden en inperken van risicofactoren (zie eerder), uit: – bisfosfonaten, zoals risedroninezuur (Actonel®), alendroninezuur (Fosamax®), ibandroninezuur (Bonviva®) of zoledroninezuur (Aclasta®, Zometa®); – strontiumranelaat (Protelos®); – teriparatide (Forsteo®)/parathyroïd (Preotact®); – bij postmenopauzale vrouwen met 2 of meer wervelfracturen die onvoldoende op voorgaande

therapie reageren of bij intolerantie ervan, komt een middel in aanmerking met selectieve oestrogene werking: raloxifeen (Evista®). Anabolica (zoals nandrolon (Deca-Durabolin®)) worden in de tweede lijn een enkele keer toegepast bij mannen met osteoporose. Bij behandeling met bisfosfonaten (en andere osteoporosemiddelen) is standaard een adequate inname/suppletie van vitamine D (800 IE) en calcium noodzakelijk voor een optimaal effect. Zeker bij ouderen (in verzorgingshuizen) en bij allochtonen zijn vitamine-D-spiegels vaak (te) laag. Bij wervelfracturen staat pijnbestrijding voorop. Vaak zijn kortdurend morfinepreparaten nodig en soms tijdelijk bedrust. Van belang is echter de patiënt zo snel mogelijk weer te mobiliseren, omdat inactiviteit een negatief effect heeft op de botmassa. De pijnklachten verdwijnen meestal binnen 6 weken. Begeleiding door een fysiotherapeut aan huis kan zinvol zijn. Osteoporotische fracturen elders worden in eerste instantie door de (orthopedisch) chirurg behandeld, maar aanvullend onderzoek en behandeling zijn nodig.

18.12

Paget, ziekte van

De ziekte van Paget, ook wel ostitis deformans genoemd, is een chronische botziekte met toegenomen ombouw in een of meerdere botdelen, waardoor haarden met verhoogde afbraak en aanmaak van been leiden tot fracturen en deformiteiten. Het komt veel voor bij oudere mensen en is daarmee, na osteoporose, de meest voorkomende metabole botziekte. De oorzaak is onduidelijk. De symptomen hangen sterk af van de plaats waar het skelet is aangedaan (meestal bekken, femur, wervelkolom, schedel en tibia). De meest voorkomende klachten zijn door druk op zenuwen: hoofdpijn, oorsuizingen, duizeligheid en doofheid; soms vermindering van coördinatie, spierzwakte, dubbelzien, onzekere gang en urine-incontinentie; daarnaast ook vergroting van de schedel, rugpijn en pijn in het heupgewricht door bijkomende artrose en spontante fracturen. Vaak zijn er geen klachten; bij 20% wordt Paget bij toeval ontdekt. Diagnose De diagnose berust op een combinatie van laboratorium- en beeldvormend onderzoek. Alkalisch fosfatase in serum en hydroxyproline in urine zijn verhoogd als teken van versterkte botombouw. Op röntgenfoto’s zijn oplichtingen zichtbaar. Skeletscintigrafie is een gevoelige methode om uitbreiding op te sporen.

574

Diagnose en therapie 2010

(Specialistische) therapie

Specialistische therapie

Bisfosfonaten remmen de activiteit van de osteoclasten en hebben een gunstig effect op pijn en fractuurrisico. Deformaties of pathologische fracturen vereisen soms een operatieve behandeling, zoals osteosynthese. Decompressie van een vernauwd wervelkanaal kan bij spinale stenose noodzakelijk zijn. Als de ziekte onbehandeld blijft, kan de stevigheid van het bot afnemen, zodat de pijpbeenderen onder belasting van het lichaamsgewicht krommingen gaan vertonen.

Prednisolon 30-60 mg per dag, bij uitgebreide orgaanbetrokkenheid te combineren met een cytostaticum (cyclofosfamide 2-3 mg/kg lich.gew./dag). Alleen bij complicaties is chirurgisch ingrijpen geïndiceerd; indien polyarteriitis nodosa optreedt in het kader van een hepatitis-B-infectie bestaat de behandeling uit de combinatie van vidarabine, interferon alfa, plasmaferese en (kortdurend) prednisolon. In case reports is succesvol gebruik van biologicals gemeld. Zie ook mucocutaan lymfekliersyndroom, allergische vasculitis.

18.13

Polyarteriitis nodosa

Polyarteriitis nodosa is een systemische necrotiserende ontsteking van kleine en middelgrote arteriën. In sommige gevallen kunnen de begeleidende venen in de ontsteking betrokken worden. In het acute stadium kan de vasculitis gepaard gaan met trombose, hetgeen kan leiden tot ischemie en infarcering van de betrokken organen en weefsels. De segmentaal gelokaliseerde necrose van de vaatwand kan leiden tot multipele aneurysmata, waaraan de term ‘nodosa’ is ontleend. Er lijkt een verband te zijn met virale infecties; bij een aantal patiënten is er associatie met hepatitis C of hepatitis B en met HIV. De meeste patiënten klagen over malaise, spierzwakte, gewichtsverlies, koorts, artralgieën en neuropathieën; bij 60-80% van de patiënten zijn er ook gastro-intestinale symptomen, zoals buikpijn, misselijkheid, braken, diarree, rectaal bloedverlies of zelfs een min of meer klassieke angina abdominalis. De vasculitis gaat vaak gepaard met de vorming van aneurysmata, die spontaan kunnen ruptureren met als gevolg een levensbedreigende intra en/of retroperitoneale bloeding. Diagnose De diagnose wordt gesteld op het klinische beeld, in combinatie met typische angiografische afwijkingen (multipele aneurysmata op een angiogram (bij 60-80% van de patiënten aanwezig) en histologische afwijkingen van een aangetast orgaan (bijv. huid-, spier-, fasciebiopt en/of een n.suralis biopt). Bij onderzoek heeft 75% van de patiënten renovasculaire hypertensie en ook frequent polyneuropathie resp. mononeuritis multiplex. De vaten van hart en maag-darmstelsel kunnen betrokken zijn, evenals het centrale zenuwstelsel.

18.14

Polymyalgia rheumatica

Polymyalgia rheumatica is een ziekte van onbekende origine die gekenmerkt wordt door pijn en stijfheid van de schouder- en bekkengordel. De aandoening treedt voornamelijk op bij mensen boven de 50 jaar en gaat bij 90% van de gevallen gepaard met een sterk verhoogde bezinking. Er is een associatie met arteriitis temporalis. Diagnose De diagnose wordt gesteld op grond van het karakteristieke klinische beeld. Patiënten hebben vaak ook aspecifieke symptomen zoals hoge koorts, malaise en gewichtsverlies. De ziekte heeft soms een acuut begin. Laboratorium onderzoek: sterk verhoogde BSE en CRP, vaak matige anemie en afwijkende leverenzymen. De ziekte reageert goed op (lage doses) prednisolon. (Specialistische) therapie Behandeling met een NSAID of prednisolon (7,5 tot 20 mg per dag) kan gedurende de acute fase van de ziekte de symptomen onderdrukken. Nadat de bezinkingssnelheid is gedaald tot beneden 20 mm/ u, kan de dagdosis prednisolon zeer geleidelijk worden verminderd, op geleide van BSE, CRP en symptomen. Bij een aantal mensen lukt het echter niet om de prednisolon helemaal te stoppen. Gezien de vaak langdurige behandeling met prednisolon moet osteoporoseprofylaxe worden gegeven; bestaande uit vitamine D, calcium en bij dagelijkse doses prednisolon hoger dan 7,5 mg ook een bisfosfonaat. Naast de medicamenteuze therapie kunnen massage en lichte oefentherapie van schouders en bekkengordel functieherstel van deze gewrichten bevorderen. Bij arteriitis temporalis bestaat gevaar

18 Reumatologie

575

van acute blindheid, neurologische en vaatcomplicaties en is de benodigde dosis prednisolon veel hoger (zie reuscelarteriitis).

van veelvoorkomende maligniteiten, zoals carcinomen van ovarium, mamma, longen, blaas en op colorectale carcinomen.

Een bijzondere vorm van polymyalgia rheumatica is het RS3PE-syndroom (remitting seronegative symmetric synovitis with pitting edema), dat gekenmerkt wordt door plotseling ontstane diffuse oedemateuze zwelling en pijn van handen en voeten, vaak met irritatie van de nervus medianus, pijn in de schouders en in mindere mate in andere gewrichten. Het komt meestal voor bij ouderen, reageert goed op prednisolon en de meeste patiënten komen na een jaar in volledige remissie. De differentiaaldiagnose met elderly onset RA is niet altijd scherp te trekken.

Specialistische therapie

18.15

Polymyositis

Polymyositis is een ziekte van onbekende origine die gekenmerkt wordt door een ontsteking van de dwarsgestreepte spieren en in het geval van dermatomyositis ook met karakteristieke huidafwijkingen. Dermatomyositis is geassocieerd met (occulte) maligniteiten. Diagnose Polymyositis kenmerkt zich door een pijnloze, langzaam progressieve, symmetrisch proximale spierzwakte van schouder- en bekkengordel. Na verloop van tijd kan atrofie van de spieren optreden. Kenmerkende huidafwijkingen bij dermatomyositis zijn gottron-papels, heliotroop erytheem en erytheem van het coeur (zie hoofdstuk 2 Dermatologie). De diagnose polymyositis wordt gesteld met een spierbiopt. De diagnose dermatomyositis kan worden ondersteund door een huid- en spierbiopt, maar dit is bij een klassiek klinisch beeld niet noodzakelijk. Ondersteunend voor de diagnose zijn verder: myositisspecifieke autoantilichamen zoals het anti-Jo-1, een verhoogd serumcreatinekinase (CK) of andere spierenzymen en een afwijkend elektromyogram (EMG). Artralgieën, polyartritis, koorts en moeheid kunnen vooral in het begin van de ziekte voorkomen. Kortademigheid kan berusten op zwakte van de ademhalingsspieren, zwakte van de diafragmaspieren, maar ook op een diffuse alveolitis, interstitiële fibrose en pulmonale hypertensie. Hartritmestoornissen en motiliteitsstoornissen van de tractus digestivus komen frequent voor. Het is belangrijk te screenen op aanwezigheid

Niet medicamenteus Naast de medicamenteuze therapie spieroefeningen, om atrofie en contracturen te voorkomen of op te heffen. Bij jongere mensen ontwikkelen zich snel contracturen; zij worden behandeld door een fysiotherapeut. Medicamenteus Corticosteroïden worden gegeven in een dosis die vooral in de beginstadia varieert van 60 tot 80 mg prednison per dag (1-1,5 mg/kg/ dag). Soms, in ernstige gevallen, methylprednisolon intraveneus. Bij kinderen en adolescenten heeft de ziekte vaak een veel milder verloop. De dagdosis corticosteroïden hoeft bij hen daarom meestal niet hoger te zijn dan 15-20 mg prednison. Wanneer tijdens de actieve fase van de ziekte een verhoogd gehalte van creatinekinase, aldolase of andere zogenoemde spierenzymen in het serum wordt gevonden, kan op geleide van deze enzymspiegels de prednison worden gedoseerd, waarbij naar normale waarden wordt gestreefd. Gelijktijdige behandeling met azathioprine of methotrexaat kan een corticosteroïdsparend effect hebben (zie reumatoïde artritis).

18.16

Pseudojicht (chondrocalcinosis)

Acute monoartritis of oligoartritis, vaak in de knie of pols, veroorzaakt door de aanwezigheid van calciumpyrofosfaatkristallen in het gewricht. Wordt vaak gezien na een (buik)operatie en gaat veelal gepaard met (soms hoge) koorts. Chondrocalcinosis is een röntgenbeschrijving van kalk in het gewrichtskraakbeen, dikwijls gezien bij patiënten met pseudojicht. Er zijn echter ook allerlei oorzaken voor chondrocalcinose die niets te maken hebben met pseudojicht, en sommige patiënten met pseudojicht hebben geen chondrocalcinose. Chondrocalcinose is verder geassocieerd met hyperparathyreoïdie en hemochromatose. Diagnose De diagnose wordt gesteld door het via polarisatiemicroscopie aantonen van zwak positief-dubbelbrekende staafvormige of romboïde calciumpyrofosfaatkristallen in de gewrichtsvloeistof. Het aan-

576

Diagnose en therapie 2010

tonen van chondrocalcinose kan de diagnose ondersteunen; voorkeurslocaties voor chondrocalcinose zijn de knieën en polsen. Specialistische therapie NSAID’s (zie aan het eind van dit hoofdstuk en hoofdstuk 22 Analgetica) en eventueel colchicine (zie bij jicht). Tijdens de acute fase is behandeling met ijspakkingen zeer effectief, zo nodig samen met een intra-articulaire corticosteroïdinjectie.

18.17

Reactieve artritis

Reactieve artritis is een ziektebeeld waarbij een secundaire, steriele, gewrichtsontsteking uitgelokt wordt door een infectie op afstand. Het betreft meestal een infectie van het gastro-intestinale of urogenitale stelsel. De gewrichtsontsteking doet zich 1-2 weken na de uitlokkende infectie voor. Diagnose Het betreft meestal een oligoarticulaire, asymmetrische artritis van de onderste extremiteiten, vaak knieën en enkels. Zogenaamde worstvingers en -tenen komen voor, evenals enthesiopathieën, zoals tendinitis van de achillespees en van de insertie van de fascia plantaris aan de calcaneus. Tot een derde van de patiënten heeft inflammatoire rugklachten en radiologisch (een vaak asymmetrische) sacroiliitis. Oogafwijkingen komen voor in de vorm van conjunctivitis, uveïtis of panoftalmitis. Urogenitale verschijnselen zijn urethritis, balanitis en prostatitis. De klassieke trias van Reiter met conjunctivitis, urethritis en artritis komt lang niet altijd voor. Veel patiënten hebben maagdarminfecties. Ook kunnen ernstige nagelafwijkingen en huidafwijkingen aan handpalmen en voetzolen optreden, waardoor het beeld lijkt op artritis psoriatica. Ongeveer 70% van de patiënten met een reactieve artritis is HLA-B27-positief. Urogenitale infecties die een reactieve artritis kunnen veroorzaken zijn Chlamydia en Mycoplasma. Darminfecties zijn Shigella, Salmonella, Yersinia of Campylobacter. Een bijzondere vorm is de poststreptokokken reactieve artritis, die na een keelontsteking kan ontstaan. Deze is niet geassocieerd met HLA-B27 (zie acuut reuma). Bij geslachtsziekten moet men bedacht zijn op gonorroe en hiv-infecties.

Therapie NSAID’s hebben in de acute fase een gunstig effect op de artritis, enthesitis en axiale klachten. Antibiotische behandeling van de veroorzakende bacterie is meestal niet zinvol. Uitzondering hierop is mogelijk reactieve artritis als gevolg van een urogenitale infectie met Chlamydia trachomatis. De patiënt en partner moeten langdurig worden behandeld met tetracycline. Een vrouwelijke partner kan worden behandeld met 7 dagen doxycycline of eenmalig 1 g azitromycine (Zithromax®). Als de ziekte chronisch wordt, kunnen DMARD’s worden toegepast. Vooral sulfasalazine lijkt effectief; ook van methotrexaat is goed resultaat gezien. Gunstig effect van biologicals is beschreven.

18.18

Reumatoïde artritis

Reumatoïde artritis (RA) is een chronische ontstekingsziekte van onbekende origine die voornamelijk gelokaliseerd is in de gewrichten. De ziekte komt voor bij 0,5-1% van de bevolking, bij vrouwen 3× vaker dan bij mannen, en kan op alle leeftijden beginnen, maar vooral tussen de 40 en 60 jaar. Het klinische beeld wordt gekarakteriseerd door pijn, moeheid, ochtendstijfheid, symmetrische zwelling van vooral de kleine hand- en voetgewrichten, soms ook van de peesscheden en slijmbeurzen, en bewegingsbeperking. Op den duur worden ook het kraakbeen en het onderliggende bot aangetast en ontstaat ter plaatse osteoporose en erosie van het bot. Extra-articulaire verschijnselen zijn serositis (pleuritis, pericarditis) en reumanoduli (granulomateuze laesies met centrale necrose, waarschijnlijk o.b.v. focale vasculitis). Reumatoïde artritis kan ook de synoviale facetgewrichten aantasten, met name van de (cervicale) wervelkolom. Men spreekt dan van een aseptische ontsteking van de (nek)wervels. Geleidelijke destructie van de gewrichten kan leiden tot instabiliteit en subluxaties, waarbij in het bijzonder het niveau C1-C2 berucht is. De genoemde afwijkingen kunnen niet alleen pijn veroorzaken, maar ook aanleiding geven tot zowel statische als dynamische spinale stenose, leidend tot myelumcompressie en neurologische stoornissen, waaronder piramidebaanverschijnselen. Verder leidt reumatoïde artritis van de hoogcervicale wervels tot een verhoogd risico op traumatisering, ook bij intubatie, waarbij de nek in spierverslapte toestand in extensie wordt gebracht, met een reële kans op dwarslaesie. Een dwarslaesie op hoogcervicaal niveau is niet met het leven verenigbaar.

18 Reumatologie

Diagnose Bij laboratoriumonderzoek is er vaak een verhoogde BSE en CRP en bij 80% is de reumafactor in het bloed verhoogd. Reeds binnen enkele maanden kunnen erosieve afwijkingen op röntgenfoto’s zichtbaar zijn. Voor het stellen van de diagnose wordt vaak gebruik gemaakt van de door het American College of Rheumatology opgestelde classificatiecriteria. Deze criteria zijn oorspronkelijk bedoeld om onderzoek naar RA te vereenvoudigen. Bij aanwezigheid van vier van de volgende zeven criteria kan een patiënt geclassificeerd worden met reumatoïde artritis. De criteria 1-4 moeten minstens 6 weken bestaan: 1. ochtendstijfheid ged. minstens 1 uur; 2. artritis in drie of meer gewrichten; 3. artritis van de handgewrichten (MCP’s of PIP’s); 4. symmetrische artritis; 5. noduli; 6. reumafactor; 7. erosies op röntgenfoto’s van handen en polsen. De ACR-criteria zijn oorspronkelijk ontwikkeld voor wetenschappelijk/epidemiologisch onderzoek, maar blijken in de klinische praktijk (bijv. de NHG-Standaard) ook gebruikt te worden om de diagnose RA vast te stellen. Met name in het vroege stadium van de ziekte zijn de klinische criteria vaak niet goed aantoonbaar en worden pas duidelijk wanneer er al gewrichtsbeschadiging is opgetreden. Hoewel de term ‘reumafactor’ dit doet vermoeden, is deze, vooral in lage titer, lang niet specifiek voor RA. In de gezonde bevolking heeft 1-2% een positieve reumafactor bij de gekozen afkappunten. Sinds enige tijd is naast de reumafactor een meer specifieke test voor RA beschikbaar: de bepaling van antistoffen tegen cyclisch gecitrullineerd peptide (anti-CCP). Deze test heeft een zeer hoge specificiteit (95-99%) en goede sensitiviteit (80-90%) voor de diagnose RA. De aanwezigheid van reumafactoren of anti-CCPantilichamen is tevens geassocieerd met een grotere kans op een ernstiger ziektebeloop van de RA. Bij vermoeden van reumatoïde artritis is het zaak de patiënt tijdig te verwijzen naar een reumatoloog. Dit vermoeden is gebaseerd op een van de volgende bevindingen: drie of meer gezwollen gewrichten, tangentiële drukpijn in de MCP’s of MTP’s en ochtendstijfheid van 30 minuten of meer. Er is geen plaats voor laboratorium- of röntgenonderzoek bij de diagnose en verwijsindicatie in de eerste lijn. (Specialistische) therapie De behandeling van reumatoïde artritis heeft als doel het verminderen van pijn, verminderen van de ontstekingsreactie en gewrichtszwelling, voorkomen van misvormingen en functiebeperkingen en

577

het handhaven of verbeteren van de plaats van de patiënt in de maatschappij. Om blijvende schade te voorkomen, wordt geadviseerd vroeg in de ziekte te behandelen met medicamenten waarvan het effect bewezen is. Niet-medicamenteus Nadruk ligt op gewrichtenbescherming en vermijden van overbelasting. Zelden is bedrust geïndiceerd. Oefeningen doen, conditie bewaren en zo mogelijk verbeteren is een belangrijke behandeling van mensen met RA. Oefeningen bestaan uit actieve (soms passieve) bewegingen van de gewrichten, aanvankelijk onbelast, later met lichte belasting. Iedere patiënt krijgt een individueel aangepast schema. Bij oefentherapie kunnen de volgende adviezen worden gegeven: – niet de pijngrens overschrijden of geforceerde bewegingen maken, tot ‘voorbij’ de bestaande bewegingsmogelijkheid van een gewricht; – een vast dagelijks, zo actief mogelijk oefenprogramma, in opklimmende moeilijkheidsgraad, rekening houdend met de leeftijd, de lichamelijke en geestelijke gesteldheid en de dagelijkse activiteiten van de patiënt (ADL, beroep, sportbeoefening); – passieve oefentherapie bij hevige pijnklachten, spierzwakte of een slechte algemene lichamelijke conditie; – eventueel massage en ontspanningsoefeningen; – mobiliserende oefeningen, uit te voeren onder (lichte) tractie; – eventueel oefenen in warm water (hydrotherapie) of met lokale applicatie van warme klei of paraffine. Bij ontstoken gewrichten is warmtetoevoer naar gewrichten gecontra-indiceerd; – koeling (cryotherapie) wordt toegepast bij acute ontstekingsreacties, zowel bij algemene gewrichtsziekten als posttraumatisch; – de waarde van fysiotechnische applicaties (zoals ultrageluid) is onduidelijk; – bij reumatoïde artritis kan een onderhoudsbehandeling of groepsoefentherapie aan te bevelen zijn, om de mensen te stimuleren te blijven oefenen en hun conditie te handhaven en verbeteren. Het doel van ergotherapie is patiënten zodanig te ondersteunen dat ze de activiteiten van het dagelijkse leven (ADL) optimaal kunnen verrichten zonder de gewrichten onnodig en op verkeerde wijze te belasten (gewrichtsbeschermende technieken). Ergotherapeuten adviseren bij aanvragen voor aanpassingen, hulpmiddelen en voorzieningen, variërend van speciaal bestek tot autostoelen en hele verhuizingen. Ook leren ze patiënten hoe de verkregen voorzieningen gebruikt kunnen worden en

578

Diagnose en therapie 2010

hoe zij het beste met hun ziekte kunnen omgaan. Ze maken spalken en hebben een taak bij de postoperatieve zorg, bijvoorbeeld bij handchirurgie. Medicamenteus Wanneer de diagnose reumatoïde artritis gesteld is, dient de patiënt zo snel mogelijk behandeld te worden met een van de DMARD’s (disease modifying antirheumatic drugs, antirheumatica in engere zin). In tegenstelling tot de NSAID’s beïnvloeden DMARD’s het beloop van het ziekteproces wel, maar hebben in het algemeen pas effect na enkele weken tot maanden. DMARD’s kunnen ook in combinaties worden toegepast (zie aan het eind van dit hoofdstuk). Pijnstillers en ontstekingsremmers Meer dan de helft van de patiënten met reumatoïde artritis gebruikt voor pijn NSAID’s, vaak gecombineerd met pijnstillers zoals paracetamol in dosis tot 6 dd 500 mg. Pijn bij RA wordt immers lang niet altijd veroorzaakt door een ontsteking, maar ook door neuralgische pijnen (zoals in de nek), die om een aparte behandeling kunnen vragen. Opioïden, zoals tramadol (Tradonal®, Tramagetic®, Tramal®) zijn zelden geïndiceerd bij RA, zo nodig bij neuralgische pijnen. NSAID’s kunnen ontstekingsverschijnselen onderdrukken, maar beïnvloeden het beloop van de ziekte niet. Het is niet uitgesloten dat ze bij chronisch gebruik zelfs averechts werken. DMARD’s Zodra de diagnose RA gesteld is, wordt begonnen met het geven van een of meerdere DMARD’s, zoals methotrexaat, sulfasalazine, goudinjecties, azathioprine of leflunomide. Van sulfasalazine, methotrexaat, leflunomide, adalimumab, anakinra, etanercept en infliximab is vastgesteld dat de progressie van röntgenologisch waarneembare gewrichtsschade geremd wordt. Doorgaans wordt gestart met methotrexaat 7,5 mg/wk tot 30 mg/wk (met foliumzuur als profylacticum). Tegelijk gebruik van prednisolon lijkt een gunstig effect te hebben. Biologicals, zoals de TNF-alfa (tumor necrosis factor alfa) blokkerende geneesmiddelen; infliximab, etanercept en adalimumab, en het IL-1 (interleukine-1) blokkerende geneesmiddel anakinra mogen pas gebruikt worden als twee klassieke DMARD’s (meestal methotrexaat en sulfasalazine) gefaald hebben of niet verdragen worden. TNFalfablokkers worden meestal gecombineerd met methotrexaat. De effectiviteit van de drie TNF-alfaremmers is vergelijkbaar, die van anakinra wat minder goed. Nauwgezette controle is gewenst; deze gebeurt nu veelal door een specialistisch reumaverpleegkundige.

Abatacept, rituximab en tocilizumab blijken effectieve geneesmiddelen te zijn bij patiënten die onvoldoende reageren op anti-TNF of die vanwege bijwerkingen/contra-indicaties niet (meer) met anti-TNF behandeld kunnen worden. Zowel de ziekteactiviteit als de radiologische progressie is na behandeling met rituximab of abatacept aanzienlijk verminderd. Wanneer de reumatoïde artritis zich gedurende minstens een half jaar voornamelijk beperkt tot één gewricht, ondanks behandeling met lokale corticosteroïden, en wanneer bij röntgenonderzoek geen ernstige veranderingen aan het gewricht zijn gevonden, valt een radioactieve synoviëctomie met Yttrium-90 te overwegen. Chirurgisch Zie ook hoofdstuk 16 Orthopedie. Wanneer een combinatie van medicamenteuze en fysiotherapeutische behandeling onvoldoende resultaat heeft, kan in sommige gevallen chirurgische behandeling geïndiceerd zijn. Met deze therapie kan een of meer van de volgende resultaten bereikt worden: – pijnvermindering; – behoud of verbetering van functie door correctie van deformiteiten en artrodese of kunstgewrichten, waardoor de pijn kan verminderen en de gewrichtsfunctie kan verbeteren; – voorkomen of opheffen van neurologische compressiesyndromen (bijv. carpaletunnelsyndroom, halswerveldislocatie); – voorkomen of uitstellen van destructieve veranderingen van gewrichten en aangrenzende structuren (bijv. pezen). Strikte indicaties hiervoor zijn niet te geven; deze zijn onder meer afhankelijk van de uitgebreidheid en activiteit van het reumatische proces en de resultaten van niet-chirurgische behandeling. Aseptische ontsteking van de wervelkolom geeft zelden aanleiding tot een operatie. Een indicatie voor een ingreep kan zijn de extreme kyfose bij de ziekte van Bechterew, als de patiënt daardoor ernstig wordt gehinderd (oprichtingsosteotomie (columnotomie) van de wervelkolom). Bij een aseptische ontsteking van de (nek)wervels kan bij milde klachten, naast medicatie, ook een halskraag worden voorgeschreven. Bij evidente instabiliteit en/of neurologische verschijnselen is operatieve behandeling aangewezen in de vorm van een posterieure spondylodese, waarbij doorgaans een fusie plaatsvindt vanaf het achterhoofd tot midcervicaal.

18 Reumatologie

18.19

Reuscelarteriitis (arteriitis temporalis)

Arteriitis temporalis is een granulomateuze ontsteking van onbekende origine van de grote en middelgrote bloedvaten. Het komt vooral voor bij mensen ouder dan 60 jaar, van Noord-Europese afkomst, en is geassocieerd met polymyalgia rheumatica. Meestal zijn de van de aortaboog aftakkende craniale bloedvaten betrokken, maar ook andere bloedvaten kunnen zijn aangedaan. Patiënten klagen over amaurosis fugax, abrupt visusverlies aan een oog, kaakclaudicatio, nieuw ontstane hoofdpijn, haarkampijn en klachten passend bij polymyalgia rheumatica. Daarnaast komen aspecifieke klachten als hoge koorts, malaise en afvallen voor. CVA en claudicatio intermittens kunnen de eerste symptomen zijn van reuscelarteriitis. Diagnose Voor het stellen van de diagnose wordt vaak gebruik gemaakt van de door het American College of Rheumatology opgestelde classificatiecriteria. Deze criteria zijn oorspronkelijk bedoeld om onderzoek naar arteriitis temporalis te vereenvoudigen. De aanwezigheid van ten minste 3 van de volgende 5 criteria heeft een sensitiviteit van 93% en een specificiteit van 91% voor de diagnose arteriitis temporalis: 1. leeftijd 50 jaar of ouder; 2. nieuw ontstane hoofdpijn; 3. gevoelige, niet-pulserende en nodulair verdikte arteria temporalis; 4. BSE van ten minste 50 mm/uur; 5. biopt van de arteria temporalis met daarin een karakteristiek infiltraat. Een positief biopt van de arteria temporalis is bewijzend voor de diagnose arteriitis temporalis. Een biopt kan nog enkele weken na het begin van behandeling met prednison positief zijn.

579

derhoudsdosis van circa 10 mg per dag moet soms lang (> 2 jaar) gecontinueerd worden. Late recidieven kunnen voorkomen. Aneurysmata van de thoracale aorta, waarschijnlijk als gevolg van aortitis, zijn een niet-zeldzame late complicatie. Er is geen overtuigend bewijs voor een meerwaarde van intraveneuze behandeling met methylprednisolon. Bij (dreigende) ischemische complicaties kan carbasalaatcalcium (Ascal®) 100 mg aan de behandeling worden toegevoegd. Gezien de vaak langdurige behandeling met (een hoge dosis) prednison moet calcium, vitamine D en bijv. een bisfosfonaat aan de behandeling worden toegevoegd.

18.20

Sclerodermie

Sclerodermie (systemische sclerose, SSc) is een systemische auto-immuunaandoening, gekenmerkt door fibrosering van voornamelijk de huid. Ook inwendige organen zoals slokdarm, hart, longen en nieren kunnen bij het proces betrokken zijn. Diagnose Voor het stellen van de diagnose wordt vaak gebruik gemaakt van de door het American College of Rheumatology opgestelde classificatiecriteria. Deze criteria zijn oorspronkelijk bedoeld om onderzoek naar SSc te vereenvoudigen. Aanwezigheid van het major criterium en van 2 van de 3 minor criteria heeft een sensitiviteit van 97% en een specificiteit van 98% voor de classificatie SSc. Major criterium: verdikking van de huid proximaal van de MCP- of MTP-gewrichten. Minor criteria: sclerodactylie (verdikking van de huid van vingers of tenen), littekens of afname van subcutaan vet van de vingertoppen, bibasilaire pulmonale fibrose.

Specialistische therapie Beginnen met 30 tot 40 mg prednison per dag. Bij (dreigende) blindheid 60-100 mg per dag. Om de kans op ischemische complicaties te verminderen, moet zo snel mogelijk begonnen worden met de behandeling. Bij blindheid aan één oog bestaat 50% kans op betrokkenheid van het contralaterale oog binnen twee weken. Na het starten van de prednisolon zijn ischemische complicaties zeldzaam. Op geleide van de bezinkingssnelheid en de kliniek kan de dosis zeer geleidelijk verminderd worden; hierbij treedt echter bij ongeveer 50% van de patiënten een recidief op. Recidieven kunnen in het algemeen goed bestreden worden door de prednisolondosering tijdelijk weer op te hogen. Een on-

Er zijn verschillende vormen van systemische sclerose te onderscheiden: – gelimiteerde cutane SSc: de huidafwijkingen zijn beperkt tot distaal van de ellebogen, knieën en gelaat; vaak ook raynaud-fenomeen, calcinosis, teleangiëctasieën en motiliteitsstoornissen van de slokdarm; bij 50% van de patiënten zijn anticentromeerantistoffen aantoonbaar; – diffuse cutane SSc: ook huidafwijkingen proximaal van de ellebogen en knieën en op de romp; vaak ook aantasting van inwendige organen zoals longfibrose, cardiomyopathie, ritmestoornissen en renale crisis; bij 30% zijn anti-Scl-70-antistoffen aantoonbaar;

580

Diagnose en therapie 2010

– SSc sine scleroderma: inwendige orgaanaantasting en antistoffen zoals bij SSc, maar zonder huidafwijkingen; – overlapsyndromen: naast verschijnselen passend bij SSc ook verschijnselen van andere systemische auto-immuunaandoeningen, zoals SLE, myositis of RA. Specialistische therapie Niet medicamenteus Patiënten met slikklachten: als gevolg van een slechte functie van de slokdarm zal men een zacht dieet voorschrijven van frequente kleine maaltijden en eventueel protonpompremmers (omeprazol). Bij malabsorptie kunnen voedingssupplementen, zoals vitaminen en mineralen, worden voorgeschreven. Fysiotherapie in de vorm van ademhalingsoefeningen en oefeningen voor spieren en gewrichten wordt gegeven om de gevolgen van een eventueel zich ontwikkelende longfibrose, spierzwakte en contractuurstand van de gewrichten zo veel mogelijk te voorkomen. Medicamenteus Van geen enkel geneesmiddel is ondubbelzinnig vastgesteld dat het beloop van de ziekte er wezenlijk door wordt beïnvloed. De behandeling van de ziekte is dan ook voornamelijk symptomatisch en orgaanspecifiek. Bij sommige patiënten wordt een gunstig effect gezien van penicillamine op zowel de huidafwijkingen als de orgaanaantasting, mits er in een vroeg stadium mee wordt begonnen; anderen reageren hier niet op. Er zijn aanwijzingen dat een dosering van 15-25 mg methotrexaat per week, gecombineerd met foliumzuur, een gunstig effect heeft op het beloop van de fibrosering van de huid en de inwendige organen bij sommige patiënten. Als alternatief voor methotrexaat kan azathioprine in een dosering van 2,5 mg/kg/dag worden gegeven. Cyclofosfamide wordt vooral toegepast bij actieve alveolitis, zowel oraal in een dosering van 2,5 mg/kg/dag als intraveneus 1 × per 4 weken 750-1.000 mg/m2. Corticosteroïden kunnen de acute ontstekingssymptomen tijdens een exacerbatie onderdrukken. Zij zijn vooral werkzaam in de eerste oedemateuze fase van de ziekte en indien er tevens een myositis aanwezig is. Er is in case reports een gunstig effect van biologicals beschreven. Bij een renale sclerodermie (bloeddruk hoger dan 160/95 mmHg en/of creatinineklaring kleiner dan 50 ml/min) bestaat een indicatie voor ACE-remmers (captopril); de dosering wisselt individueel zeer sterk: van 1 dd 12,5 mg tot 3 dd 50 mg p.o. Hemodialyse wordt eventueel toegepast bij ernstig nierfunctieverlies. Bij het fenomeen van Raynaud kan men nifedipine (Adalat®) 3 dd 10-20 mg p.o. geven.

De behandeling met de endotheline-1-receptorantagonist (ERA) bosentan (Tracleer®) of het prostacyclineanalogon epoprostenol (Flolan®) bij pulmonale arteriële hypertensie is nog enigszins experimenteel. Voor beide zijn voorwaarden gesteld aan de vergoeding.

18.21

Sjögren, syndroom van

Zie ook hoofdstuk 15 Oogheelkunde. Het syndroom van Sjögren is een auto-immuunziekte die gekenmerkt wordt door progressieve lymfocytaire infiltratie en destructie van exocriene klieren en de aanwezigheid van specifieke autoantistoffen. Sjögren kan primair voorkomen (ziekte van Sjögren) of secundair bij andere autoimmuunziekten zoals reumatoïde artritis, gegeneraliseerde lupus erythematodes (LE) en sclerodermie. Patiënten hebben kenmerkende klachten: keratoconjunctivitis sicca (droge, rode, branderige ogen, lichtschuwheid en zandkorrelgevoel), xerostomie (droge mond), droge vagina, al of niet bilaterale zwelling van de speekselklieren en aspecifieke klachten als algemene malaise, vermoeidheid, artralgieën en myalgieën. Patiënten met een primair syndroom van Sjögren hebben een sterk verhoogde kans op het ontwikkelen van een nonhodgkinlymfoom, vooral bij persisterende bilaterale parotisklierzwelling. Diagnose Voor het stellen van de diagnose wordt vaak gebruikgemaakt van de door het American College of Rheumatology opgestelde classificatiecriteria. Deze criteria zijn oorspronkelijk bedoeld om onderzoek naar Sjögren te vereenvoudigen. De diagnose primair syndroom van Sjögren kan gesteld worden bij aanwezigheid van ten minste 4 van de volgende 6 criteria, mits criterium 4 of criterium 6 positief is, of als 3 van de 4 objectieve criteria (3-6) positief zijn. – oogsymptomen (minstens 3 maanden dagelijks droge ogen of terugkerend zandkorrelgevoel of gebruik van kunsttranen, minstens 3 × per dag); – mondsymptomen (minstens 3 maanden dagelijks droge mond of terugkerende speekselklierzwelling of regelmatig behoefte aan drinken bij droog voedsel); – oogtests (schirmer-test of Bengaals rood); – histologie (positief lipbiopt); – speekselklieraantasting (sialometrie, parotissialografie, speekselklierscintigrafie); – autoantistoffen (anti-ss-A en/of anti-ss-B).

18 Reumatologie

(Specialistische) therapie Er is geen causale therapie voor het syndroom van Sjögren. De behandeling is hoofdzakelijk symptomatisch met kunsttranen of ooggel, speekselklierstimulerende middelen of kunstspeeksel (zie hiervoor hoofdstuk 9 Keel-, neus- en oorheelkunde, en 15 Oogheelkunde). Extraglandulaire complicaties (gewrichten, longen, centraal zenuwstelsel, glomerulonefritis, vasculitis) kunnen behandeld worden met NSAID’s, corticosteroïden en hydroxychloroquine. Behandeling met anti-CD20 (rituximab) lijkt succesvol in fase-2-studies, en in case reports, ook bij aantasting van de nieren.

18.22

Spondylitis ankylopoetica (ziekte van Bechterew)

Spondylitis ankylopoetica of de ziekte van Bechterew is een chronische systemische ontstekingsziekte van onbekende origine, gekenmerkt door een geleidelijke ankylosering van de SI-gewrichten en verstijving van de wervelkolom in flexiehouding. De oorzaak van de verstijving ligt niet zozeer op gewrichtsniveau, maar ontstaat door een chronische ontstekingsreactie ter plaatse van de aanhechtingen van ligamenten rondom de tussenwervelschijven, die leidt tot calcificatie van deze ligamenten en spontane fusies van de wervels. Op thoracaal niveau zijn ook de costovertebrale gewrichten in het proces betrokken, wat consequenties heeft voor de ademexcursies. Begeleidende verschijnselen worden vaak aangetroffen in de heupen, de sternoclaviculaire gewrichten, alsmede de manubriosternale en costosternale gewrichten. Er is vaak ook sprake van enthesitis van de achillespees of fascia plantaris. Asymmetrische artritis van gewrichten van de onderste extremiteiten komt bij een kwart van de patiënten voor. Er is een associatie met iridocyclitis, met psoriasis en met inflammatoire darmziekten. De prevalentie in Nederland bedraagt 1-2 per 1.000. De oorzaak is waarschijnlijk een reactie van het immuunsysteem op een betrekkelijk onschuldige infectie van darmen of urinewegen. Het komt vaak familiair voor, meer bij mannen dan bij vrouwen, en 90% van de Bechterew-patiënten is HLAB27-positief. De eerste klachten kunnen al op jeugdige leeftijd ontstaan (< 20 jaar), maar meestal in de leeftijd van 25 tot 45 jaar. Gemiddeld bestaat er een interval van enkele jaren tussen het optreden van de eerste rugklachten en het stellen van de diagnose (docters delay). De klachten bestaan uit pijn, moeheid, stijfheid en soms vermagering en treden op in langdurende

581

episoden (maanden in plaats van weken). De pijn wordt zelden in de mediaanlijn aangegeven, maar steeds in de linker- en/of rechterbil (sacro-iliitis), soms bilateraal. Rust doet de klacht toenemen; lichamelijke activiteit wordt vaak als aangenaam ervaren. De patiënt wordt ’s nachts wakker van de pijn; zich omdraaien in bed helpt niet, hij moet opstaan en wat rondlopen om de pijn te laten zakken. De klachten zijn meestal progressief, gecombineerd met geleidelijk verlies aan mobiliteit. Uiteindelijk kan volledige verstijving van de thoracolumbale wervelkolom in kyfose en verstreken lumbale lordose optreden, waarbij het voor de patiënt niet meer mogelijk is recht vooruit te kijken. Prognose: de levensverwachting wordt door deze chronisch invaliderende ziekte niet beïnvloed, tenzij bij pulmonale en cardiovasculaire complicaties; wel worden veel patiënten arbeidsongeschikt, zeker als ze geen licht werk deden. Soms gaan de klachten samen met psoriatiforme huidafwijkingen, inflammatoire darm- (IBD) en oogaandoeningen (iridocyclitis); zeldzamer zijn: cardiovasculaire complicaties (aortitis, aortainsufficiëntie, geleidingsstoornissen), pulmonale complicaties (longfibrose) en neurologische complicaties (a.g.v. osteoporotische wervelfracturen met dislocatie). Veel patiënten met M. Bechterew hebben osteoporose door diverse oorzaken, vaker ook nierstenen (calciumoxalaat). Bij een auto-ongeval moeten nekklachten serieus bekeken worden: dikwijls wordt een fractuur miskend. Een (steriele) discitis komt niet zelden voor en kan zeer pijnlijk zijn. Conservatieve behandeling is aangewezen. Diagnose In een vroeg stadium is bij MRI-onderzoek van de SI-gewrichten al ontsteking te zien. Een tijdige diagnose is vooral van belang in verband met de beroepskeuze, het voorkomen van onnodige diagnostische ingrepen en het tijdig instellen van een juiste therapie. De diagnose wordt grotendeels gesteld op klinische gronden. Specifieke anamnestische kenmerken van inflammatoire rugklachten zijn: – begin voor het 40e levensjaar; – geleidelijk begin van de klachten; – duur van de klachten langer dan drie maanden; – ochtendstijfheid in de wervelkolom en nachtelijke pijn; – verbetering van klachten bij beweging. Een vergevorderd stadium van spondylitis ankylo-

582

Diagnose en therapie 2010

poetica is niet moeilijk vast te stellen. Ankylosering van de wervelkolom leidt tot beperkte axiale beweeglijkheid en op röntgenfoto’s wordt een zogenoemde ‘bamboo spine’ gezien. De diagnose wordt echter gemiddeld pas enkele jaren na het optreden van de eerste klachten gesteld. Bij lichamelijk onderzoek is er aanvankelijk slechts een discrete bewegingsbeperking van de lumbale wervelkolom. Dit is vast te stellen met de schober-test. Bij een rechtopstaande patiënt wordt op de rug een horizontale lijn getrokken ter hoogte van de processus spinosus van de 5e wervel. Dit komt overeen met een lijn getrokken tussen de zogenoemde kuiltjes van Venus. Een tweede horizontale lijn wordt 10 cm hoger op de rug getrokken. De patiënt buigt met gestrekte knieën en aangesloten enkels zo ver mogelijk naar voren. Bij personen met een normale wervelkolom is de afstand tussen beide lijnen nu minimaal 15 cm. Tevens kan men nu de hand-grondafstand meten. Ook onderzoekt men de beweeglijkheid van de thoracale en cervicale wervelkolom (flexie, rotatie en occiput-muurafstand), ademexcursies, en de aanwezigheid van enthesitis en artritis. (Specialistische) therapie Niet-medicamenteus Fysiotherapie; voornamelijk eenvoudige houdings- en ademhalingsoefeningen, met als doel het voorkomen van abnormale verkrommingen van de wervelkolom. De energie van de patiënt om regelmatig de noodzakelijke oefeningen uit te voeren verslapt meestal na enige tijd. Groepsoefentherapie blijkt gunstig te werken. Als dat niet mogelijk is, kan de periodieke behandeling door een fysiotherapeut, twee- tot viermaal per jaar ged. steeds zes weken, één- à tweemaal per week, de mensen stimuleren te blijven oefenen. De fysiotherapeut kan ook enige variatie en de nodige correctie bij het uitvoeren van de oefeningen aanbrengen. Extra rust, door ’s middags en/of ’s avonds vóór of na de maaltijd 15 tot 30 minuten plat te gaan liggen op een stevige onderlaag, doet het gevoel van vermoeidheid in de rug en de rugpijn verminderen, terwijl hierbij de beste houding voor de rug wordt aangenomen. Het invoegen van extra rustperioden een- à tweemaal daags heeft vaak meer effect op de subjectieve symptomen dan het gebruik van analgetica. Preventieve maatregelen zoals influenzavaccinatie (indien de thoracale wervelkolom is aangedaan en de ademexcursies sterk zijn verminderd), een hoofdsteun in de autostoel (indien de cervicale wervelkolom bij het proces is betrokken) en dergelijke zijn zinvol.

Bij een fractuur van de cervicale wervelkolom is immobilisatie aangewezen. Medicamenteus De behandeling bestaat uit NSAID’s. Er is op basis van effectiviteit geen voorkeur voor een NSAID uit te spreken. De klinische ervaring dat NSAID’s met langere halfwaardetijd mogelijk effectiever zijn, kan in de beschikbare (kleinere) studies niet bevestigd worden. Indien met de gangbare NSAID’s in voldoende hoge dosering onvoldoende effect wordt bereikt, kan bij wijze van uitzondering fenylbutazon worden voorgeschreven. Dit gebeurt onder controle van het bloedbeeld, in verband met de kans op beenmergdepressie, door een arts met ervaring met dit middel. Wanneer het ziekteproces hiermee onvoldoende onderdrukt wordt, of als er sprake is van perifere artritis, kan overwogen worden een DMARD zoals sulfasalazine toe te voegen. Bij onvoldoende effectiviteit hiervan kan eventueel behandeld worden met TNF-alfablokkers, zoals etanercept, adalimumab of infliximab, die even effectief zijn (zie reumatoïde artritis). Van deze middelen is ook een gunstig effect op langere termijn aangetoond en vermindering van röntgenprogressie (tot nu toe alleen voor infliximab aangetoond). Osteoporose moet behandeld worden afhankelijk van de oorzaak (hypercalciurie, vit.-D- en calciumtekort in de voeding). Voor de behandeling van geassocieerde aandoeningen zoals colitis ulcerosa, m. Crohn, iridocyclitis en psoriasis wordt een multidisciplinaire aanpak aanbevolen. Vooral ook omdat gebleken is dat biologicals hierop gunstig kunnen werken, en gezien de ruime ervaring van reumatologen met deze middelen. Bij iridocyclitis en bij de ziekte van Crohn is etanercept niet of minder goed werkzaam dan infliximab of adalimumab. Chirurgisch Zie ook hoofdstuk 16 Orthopedie. Bij ernstige aantasting van heup- of kniegewrichten kan een artroplastiek nodig zijn. Osteotomie van de wervelkolom is te overwegen bij jonge patiënten, om een ernstige thoracolumbale kyfose te corrigeren.

18.23

Vasculitis

Vasculitis is een ontsteking van de bloedvaten, die resulteert in beschadiging en afsluiting van deze vaten. De symptomen van vasculitis worden veroorzaakt door de ontstekingsreactie (koorts en malaise), vaatwandbeschadiging (bloeding) en afsluiting van de ontstoken vaten (ischemische necrose).

18 Reumatologie

Het klinisch beeld wordt bepaald door de grootte, de plaats en de uitgebreidheid van de betrokken vaten. Vasculitis kan plaatselijk optreden en zich beperken tot de bloedvaten van één orgaan. Als meerdere organen tegelijk zijn aangedaan, spreekt men van systemische vasculitis. Vasculitis kan voorkomen als primair proces of secundair aan een andere onderliggende ziekte. Vasculitiden worden ingedeeld op grond van de grootte van de aangedane vaten, de aard van het ontstekingsproces en de symptomatologie. Vasculitis van de grote vaten Reuscelarteriitis (arteriitis temporalis) Zie par. 18.19 Reuscelarteriitis. Ziekte van Takayasu Bij de ziekte van Takayasu zijn primair de aorta en de daarvan aftakkende grote arteriën aangedaan. De kliniek wordt gekenmerkt door claudicatie van de armen en wegvallen van de polsdruk. De ziekte treft vooral jonge vrouwen. Therapie De behandeling bestaat uit prednison 40 tot 60 mg per dag in combinatie met antitrombotische behandeling met acetylsalicylzuur. Vasculitis van de middelgrote vaten Polyarteriitis nodosa Zie par. 18.13 Polyarteriitis nodosa. Ziekte van Kawasaki Bij de ziekte van Kawasaki zijn de grote, middelgrote en kleinere arteriën aangedaan. Hierbij zijn ook de coronairarteriën betrokken. De ziekte komt vooral voor bij kinderen jonger dan 5 jaar. De ziekte begint met hoge koorts, conjunctivitis, cervicale lymfadenopathie en orofaryngeale roodheid, gevolgd door exantheem en vervellende roodheid van handpalmen en voetzolen. Therapie De behandeling bestaat uit intraveneus immunoglobuline in combinatie met antitrombotische behandeling met acetylsalicylzuur. Vasculitis van de kleine vaten Ziekte van Wegener De ziekte van Wegener is een systemische vasculitis van middelgrote en kleine arteriën, arteriolen, capillairen en venen. Typisch is een granulomateuze ontsteking van de bovenste en onderste luchtwegen en een necrotiserende, pauci-immuun glomerulonefritis. De kliniek wordt gekenmerkt door bloederige rinorroe, holtevormende infiltra-

583

tieve longafwijkingen en glomerulonefritis. De ziekte komt vooral op middelbare leeftijd voor en is geassocieerd met antineutrofiel cytoplasmatische antistoffen (ANCA). Bij vermoeden op de ziekte van Wegener is het zaak de diagnose zo snel mogelijk te stellen en te starten met therapie (soms zelfs zonder dat de diagnostiek helemaal rond is). Therapie De behandeling bestaat uit cyclofosfamide in combinatie met prednison, gevolgd door een langdurige onderhoudsbehandeling met azathioprine. Ziekte van Churg-Strauss De ziekte van Churg-Strauss is een vasculitis van middelgrote en kleine arteriën, arteriolen, capillairen en venen. Typisch is een voorgeschiedenis van astma en allergische rinitis. Andere prodromale verschijnselen zijn vluchtige longinfiltraten en eosinofiele gastro-enteritis. De ziekte wordt verder gekenmerkt door eosinofilie, nodulaire huidafwijkingen, mononeuritis multiplex, cardiomyopathie en glomerulonefritis. De ziekte komt vooral op middelbare leeftijd voor en is geassocieerd met antineutrofiel cytoplasmatische antistoffen (ANCA). Therapie De behandeling bestaat uit prednison, bij ernstige orgaanbetrokkenheid gecombineerd met cyclofosfamide. Microscopische polyangiitis Microscopische polyangiitis is een vasculitis van middelgrote en kleine arteriën, arteriolen, capillairen en venen. Typisch is een snel progressieve necrotiserende glomerulonefritis in combinatie met een hemorragische alveolitis. De kliniek wordt gekenmerkt door dyspnoe, hemoptoë, (epi)scleritis, palpabele purpura, mononeuritis en glomerulonefritis. De ziekte komt vooral op middelbare leeftijd voor en is geassocieerd met antineutrofiel cytoplasmatische antistoffen (ANCA). Therapie De behandeling bestaat uit cyclofosfamide in combinatie met prednison, gevolgd door een langdurige onderhoudsbehandeling met azathioprine. Ziekte van Henoch-Schönlein De ziekte van Henoch-Schönlein is een vasculitis van de kleine vaten, vooral de postcapillaire venulen. Typisch is een leukocytoclastische vasculitis van de huid met IgA en complementdeposities. De kliniek wordt gekenmerkt door palpabele purpura, artritis, buikklachten met bloederige ontlasting en

584

Diagnose en therapie 2010

een mesangioproliferatieve glomerulonefritis. De ziekte komt vooral voor bij kinderen en jongvolwassenen. Therapie De behandeling is symptomatisch. De ziekte is meestal zelflimiterend. Essentiële cryoglobulinemische vasculitis Essentiële cryoglobulinemische vasculitis wordt gekenmerkt door circulerende cryoglobulinen. Dit zijn serumeiwitten die neerslaan bij koude en weer oplossen bij opnieuw verwarmen van het serum. Ze bestaan uit monoklonaal IgM-klasse reumafactor en polyklonaal IgG. Deze immuuncomplexen kunnen neerslaan in de vaatwand van capillairen, venulen of arteriolen en daar aanleiding geven tot vasculitis. De kliniek wordt gekenmerkt door confluerende purpura aan de onderbenen, artritis, neuropathie, glomerulonefritis en leverproefstoornissen. De ziekte is geassocieerd met virale infecties, vooral met het hepatitis-C-virus. Therapie In associatie met hepatitis C bestaat de behandeling uit interferon in combinatie met ribavirine. Cutane leukocytoclastische vasculitis Cutane leukocytoclastische vasculitis, soms hypersensitiviteit vasculitis genoemd, is een tot de huid beperkte vasculitis van de kleine bloedvaten. De kliniek wordt gekenmerkt door confluerende purpura, soms leidend tot ulcera. Er zijn geen andere organen betrokken. Therapie De behandeling bestaat uit dapson, colchicine, of thalidomide.

tie wordt het vaakst gezien met hepatitis-B- en Cvirussen, maar kan ook voorkomen met hiv, cytomegalovirus, epstein-barr-virus en het parvo-B19virus. De kliniek kan vergelijkbaar zijn met die van polyarteriitis nodosa of van microscopische polyangiitis. Hoewel de aandoening waarschijnlijk wordt veroorzaakt door het neerslaan van immuuncomplexen, moet zij onderscheiden worden van nietviraal geassocieerde vasculitiden. Therapie De behandeling bestaat uit de toediening van antivirale en niet anti-inflammatoire middelen.

SYMPTOMEN 18.24

Zie par. 18.7 Jicht; 18.10 Lyme; 18.16 Pseudojicht; 18.17 Reactieve artritis. Zie hoofdstuk 16 Orthopedie.

18.25

Therapie De behandeling is afhankelijk van de orgaanbetrokkenheid en uitgebreidheid van de vasculitis. Vasculitis secundair aan virus infecties Een aantal virusinfecties kan een vasculitis van de middelgrote en/of kleine bloedvaten veroorzaken. Deze associa-

Gezwollen pols

Zie par. 18.16 Pseudojicht; 18.18 Reumatoïde artritis. Zie hoofdstuk 16 Orthopedie.

18.26

Pijn in de nek

Zie par. 18.18 Reumatoïde artritis; 18.22 Spondylitis ankylopoetica; 18.11 Osteoporose/osteomalacie. Zie hoofdstuk 14 Neurologie en 16 Orthopedie.

18.27

Vasculitis secundair aan auto-immuunziekten Een deel van de patiënten met systemische lupus erythematodes, reumatoïde artritis, polychondritis, de ziekte van Behçet en andere auto-immuunziekten ontwikkelt vasculitis. Meestal zijn hierbij de kleine musculaire arteriën, arteriolen en venulen aangedaan. Een voorkeur voor betrokkenheid van specifieke organen varieert per onderliggende auto-immuunziekte.

Gezwollen knie

Pijn laag in de rug

Zie par. 18.17 Reactieve artritis; 18.22 Spondylitis ankylopoetica. Zie hoofdstuk 14 Neurologie en 16 Orthopedie.

18.28

Pijn laag in de schouder

Zie par. 18.14 Polymyalgia rheumatica. Zie hoofdstuk 16 Orthopedie.

18.29

Gezwollen handen en voeten

Zie par. 18.2 Artritis psoriatica; 18.14 Polymyalgia rheumatica (RS3PE-syndroom); 18.18 Reumatoïde artritis; 18.20 Sclerodermie.

18 Reumatologie

18.30

Pijnlijke, gezwollen voet

Zie par. 18.7 Jicht; 18.14 Polymyalgia rheumatica; 18.18 Reumatoïde artritis. Zie hoofdstuk 16 Orthopedie.

18.31

Pijn in de heup

Zie paragraaf 18.3 Artrose; 18.11 Osteoporose/ osteomalacie; 18.22 Spondylitis ankylopoetica. Zie hoofdstuk 16 Orthopedie.

18.32

Ingrepen in de mondholte en aan de bovenste luchtwegen Profylaxe is meestal niet zinnig, wel bij patiënten met meerdere risicofactoren. Hierbij wordt eenmalig amoxicilline 3 g or. gegeven, 30 tot 60 minuten voor de ingreep. Indien de patiënt in de 40 dagen voorafgaand aan de profylaxe met penicilline is behandeld, dient 3 g amoxicilline i.v. te worden toegediend, aangevuld met een eenmalige dosering gentamicine 3 mg/kg lich.gew. i.v. Patiënten die overgevoelig zijn voor penicilline geve men erytromycine oraal: 1,5 g vóór en 500 mg 6 uur ná de ingreep.

Pijnlijk gezwollen elleboog

Zie par. 18.18 Reumatoïde artritis. Zie hoofdstuk 16 Orthopedie.

THERAPEUTISCHE TECHNIEKEN 18.33

585

Antibiotische profylaxe bij gewrichtsprothesen

Elke patiënt bij wie een gewrichtsvervangende operatie is verricht, moet schriftelijke instructies ontvangen dat hij zijn huisarts of behandelend specialist moet inlichten wanneer er sprake is van huidinfecties, operaties of ingrepen in geïnfecteerde gebieden. Bij tandheelkundige en invasieve inwendige onderzoeken hoeft in principe geen profylaxe te worden gegeven, tenzij de patiënt meerdere risicofactoren heeft, zoals hoge leeftijd, diabetes mellitus, reumatoïde artritis, prednisolongebruik, heupen/of knieprothese, recente gewrichtsoperatie, huidafwijkingen en hiv. De patiënt moet de huisarts direct waarschuwen bij koorts of bij geïnfecteerde wonden. Eerst wordt een kweek afgenomen van de infectiehaard, zoals een geïnfecteerde wond, bloed- of urine, voordat met antibiotische behandeling wordt begonnen. In de hieronder vermelde schema’s wordt de antibiotische profylaxe weergegeven. De keuze van de antibiotica wordt grotendeels bepaald door de gevoeligheid van de te verwachten bacterie en het infectierisico van bepaalde bacteriën. Doseringen zijn aangegeven als standaarddoseringen, dat wil zeggen afgestemd op een volwassene met een gemiddeld lichaamsgewicht en een normale nierfunctie.

Operatieve ingrepen aan de tractus digestivus en de tractus urogenitalis Amoxicilline 3 g i.v. plus gentamicine eenmalig 3 mg/kg lich.gew. i.v. 30 tot 60 minuten voor de ingreep. Bij penicillineallergie: vancomycine 1 g i.v. plus gentamicine eenmalig 3 mg/kg lich.gew. i.v. Ingrepen in geïnfecteerd weefsel, zoals incisie van een huidabces en ontlasten van een furunkel Bij bekende kweek geve men antibacteriële middelen gericht tegen de geïsoleerde verwekkers. Het is daarom wenselijk kort voor bovengenoemde ingrepen een kweek afgenomen te hebben. In andere gevallen geve men flucloxacilline 4 g i.v./i.m., eerste dosis 30-60 minuten vóór de ingreep. Bij penicillineallergie: erytromycine 4 × 500 mg i.v.

18.34

Behandeling met NSAID’s (niet-steroïdale anti-inflammatoire geneesmiddelen)

NSAID’s zijn ontstekingsremmende en pijnstillende geneesmiddelen die behoren tot de groep van prostaglandinesynthetaseremmers. Hiertoe behoren onder andere ibuprofen, diclofenac en acetylsalicylzuur. Naast pijnstillend en ontstekingsremmend werken ze ook koortsverlagend. Ze worden toegepast bij acute pijn (bijv. bij een blessure), chronische gewrichtspijn (bij reumatische ziekten) en aanvallen van jicht. NSAID’s blokkeren het enzym prostaglandinesynthetase (cyclo-oxygenase) waardoor arachidonzuur niet kan worden omgezet in prostaglandine-H2, wat weer het substraat is voor de vorming van weefselspecifieke prostaglandines. Van het cyclo-oxygenase (COX) zijn twee isoenzymen bekend; COX-1 en COX-2. COX-1 lijkt voornamelijk betrokken te zijn bij het handhaven van fysiologische processen, zoals de opbouw van

586

Diagnose en therapie 2010

het maagslijmvlies. COX-2 lijkt daarentegen voornamelijk tot expressie te komen bij inflammatoire processen en na traumata. De klassieke NSAID’s remmen zowel COX-1 als COX-2 en hebben hiermee een pijnstillend en ontstekingsremmend effect, maar maken ook het maagslijmvlies kwetsbaarder voor irritatie door het maagzuur. Hierdoor kunnen maagzweren, bloedingen en perforaties ontstaan. NSAID’s dienen daarom met voorzichtigheid te worden gehanteerd bij mensen met risicofactoren voor het krijgen van maagzweren. Indien er toch een noodzaak bestaat voor NSAID-gebruik, kunnen tegelijkertijd maagbeschermende middelen worden voorgeschreven: protonpompremmers of misoprostol (Cytotec®). Op grond van de COX-hypothese zijn verschillende zogeheten selectieve COX-2-remmers ontwikkeld; o.a. rofecoxib (Vioxx®, uit de handel genomen), celecoxib (Celebrex®) en etoricoxib (Arcoxia®). Deze middelen remmen het COX-2 sterker dan het COX-1 en hebben hierdoor wel een pijnstillend en ontstekingsremmend effect, maar zonder aantasting van het maagslijmvlies. Het blijkt echter dat prostaglandines ook een rol spelen in het waarborgen van de arteriële bloeddoorstroming. In het vaatlumen bestaat een balans tussen COX-1afhankelijke protrombotische factoren en COX-2afhankelijke antitrombotische factoren. Selectieve COX-2-remmers kunnen deze balans verstoren, waardoor het risico op cardiovasculaire aandoeningen stijgt. Inmiddels zijn om deze reden twee selectieve COX-2-remmers van de markt gehaald (rofecoxib en valdecoxib). Selectieve COX-2-remmers mogen niet worden voorgeschreven aan mensen met een verhoogd cardiovasculair risico. Van vele NSAID’s zijn naast de gebruikelijke orale ook andere toedieningsvormen beschikbaar, zoals preparaten met vertraagde afgifte, supposito