Choroby wewn trzne
Autorzy Prof. dr hab. med. Wojciech P dich oraz r n. med. Iwona Jakubowska-Ku miuk Dr n. med. Alin...
111 downloads
1577 Views
5MB Size
Report
This content was uploaded by our users and we assume good faith they have the permission to share this book. If you own the copyright to this book and it is wrongfully on our website, we offer a simple DMCA procedure to remove your content from our site. Start by pressing the button below!
Report copyright / DMCA form
Choroby wewn trzne
Autorzy Prof. dr hab. med. Wojciech P dich oraz r n. med. Iwona Jakubowska-Ku miuk Dr n. med. Alina Kacprzak-Wiatr Mgr piel. Klara azarowicz Piel. specj. Jadwiga Szczech
Choroby wewn trzne Podr cznik dla szkó medycznych pod redakcj prof. dr. hab. med. Wojciecha P dicha
Warszawa 1992 Pa stwowy Zak ad Wydawnictw Lekarskich
© Copyright by Pa stwowy Zak ad Wydawnictw Lekarskich, Warszawa 1989, 1990, 1992 Redaktor Teresa Le ska Redaktor techniczny Franciszka Wyszomirska Korektor Emilia Sypia ska
Tytu dotowany przez Ministra Edukacji Narodowej
ISBN 83-200-1665-7
.Pa stwowy Zak ad Wydawnictw Lekarskich Warszawa 1992 r. Wydanie III. Nak ad 19900+100 egz. Ark. wyd. 32,8; ark. druk. 31,5. Cieszy ska Drukarnia Wydawnicza Zam. nr 1435
Przedmowa do wydania trzeciego
Post py medycyny, dotycz ce przede wszystkim metod diagnozowania oraz metod leczenia, nie omijaj oczywi cie problemów zwi zanych z prac piel gniarki. Zw aszcza pogl dy na proces piel gnowania ulegaj coraz wi kszemu u ci leniu i stopniowo toruj sobie drog do praktyki piel gniarskiej. Praca piel gniarki na oddziale chorób wewn trznych szpitala wymaga od niej sta ego aktualizowania wiadomo ci, dostosowywania ich do bie cych pogl dów i wymogów praktyki medycznej, zapoznawania si z coraz bardziej nowoczesn i skomplikowan aparatur diagnostyczn , uzupe niania wiadomo ci dotycz cych nowych leków. Trzecie wydanie podr cznika chorób wewn trznych jest wynikiem stara autorów, aby uzupe ni tre ksi ki o nowe informacje, wynikaj ce z post pu wiedzy medycznej. Pozostawiaj c nie zmieniony uk ad podr cznika autorzy w znacznym stopniu przeredagowali rozdzia po wi cony procesowi piel gnowania oraz wprowadzili liczne uzupe nienia w tre wszystkich rozdzia ów klinicznych. Zmiany te nie przekre laj przydatno ci poprzednich wyda podr cznika. Mog one z powodzeniem s piel gniarkom w ich codziennej pracy zawodowej. Natomiast w nauczaniu chorób wewn trznych w szko ach piel gniarskich konieczne jest pos ugiwanie si nowym wydaniem podr cznika, aby przekazywa przysz ym m odym piel gniarkom takie wiadomo ci, które nosz znamiona nowoczesnej medycyny. Przecie te wiadomo ci b im s y przez wiele lat pracy zawodowej. Wiedza jest podstawowym wymogiem etyki zawodowej." W. P dich
Spis tre ci
1 WPROWADZENIE DO NAUKI O CHOROBACH WEWN TRZNYCH .
15
2 ROLA PIEL GNIARKI NA ODDZIALE CHORÓB WEWN TRZNYCH .
18
3 PROCES PIEL GNOWANIA ....................................................................... Rozpoznanie piel gniarskie.......................................................................... Planowanie.................................................................................................. Realizacja.................................................................................................... Ocena wyników......................................................................................... Dokumentacja procesu piel gnowania.......................................................... Literatura uzupe niaj ca .............................................................................
26 27 31 33 35 36 40
4 CHOROBY UK ADU POKARMOWEGO . ...............................................
41
Anatomia i fizjologia narz du trawienia............................................................. Klinika chorób uk adu pokarmowego ................................................................ Choroby jamy ustnej.................................................................................... Choroby prze yku ........................................................................................ Zapalenie prze yku ................................................................................ ylaki prze yku .................................................................................... Rak prze yku.......................................................................................... Choroby dka i dwunastnicy.................................................................... Zapalenie b ony luzowej dka........................................................... Choroba wrzodowa dka.................................................................... Choroba wrzodowa dwunastnicy ........................................................... Powik ania choroby wrzodowej dka i dwunastnicy............................ Rak dka......................................................................................... Choroby jelit ............................................................................................... Ostre zapalenie jelit................................................................................ Przewlek e zapalenie jelit ....................................................................... Wrzodziej ce zapalenie jelita grubego .................................................... Rak jelita grubego.................................................................................. Choroby paso ytnicze przewodu pokarmowego............................................ Zaka enie lambli jelitow .....................................................................
41 44 44 45 45 45 47 47 47 49 52 54 57 58 58 59 59 61 62 62
7
Zaka enie tasiemcami........................................................................... Zaka enie w niem kr tym................................................................... Zaka enie owsikiem ludzkim ................................................................. Zaka enie glist ludzk .......................................................................... Choroby w troby i dróg ciowych ............................................................ Wirusowe zapalenie w troby.................................................................. Marsko w troby................................................................................ Kamica ciowa ................................................................................... Zapalenie p cherzyka ciowego .......................................................... Choroby trzustki ......................................................................................... Ostre zapalenie trzustki.......................................................................... Przewlek e zapalenie trzustki ................................................................. Rak trzustki ......................................................................................... Elementy procesu piel gnowania w chorobach uk adu trawienia........................ Rozpoznanie piel gniarskie ......................................................................... Wywiad ................................................................................................. Obserwacja chorego............................................................................... Analiza dokumentów ........................................................................... Problemy piel gnacyjne i ich realizacja........................................................ Opis przypadków ........................................................................................ Badania diagnostyczne i zabiegi lecznicze......................................................... 5. CHOROBY UK ADU DOKREWNEGO I PRZEMUNY MATERII
63 65 66 67 67 67 70 72 75 77 77 78 79 80 80 80 80 87 88 95 100
.
111
Anatomia i fizjologia uk adu dokrewnego ......................................................... Klinika chorób uk adu dokrewnego................................................................... Choroby uk adu podwzgorzowo-przysadkowego......................................... Przysadkowy wzrost olbrzymi i akromegalia .......................................... Kar owato przysadkowo-podwzgórzowa ........................................... Niedoczynno przedniego p ata przysadki............................................. Jad owstr t psychiczny .......................................................................... Moczówka prosta................................................................................. Choroby gruczo u tarczowego...................................................................... Wole ...................................................................................................... Nadczynno gruczo u tarczowego ......................................................... Niedoczynno gruczo u tarczowego....................................................... Zapalenie gruczo u tarczowego ............................................................... Choroby gruczo ów przytarczycznych .......................................................... Niedoczynno gruczo ów przytarczycznych........................................... Nadczynno gruczo ów przytarczycznych.............................................. Choroby kory nadnerczy ............................................................................. Nadczynno kory nadnerczy.................................................................. Niedoczynno kory nadnerczy............................................................... Choroby rdzenia nadnerczy.......................................................................... Guz chromoch onny rdzenia nadnerczy................................................... Cukrzyca .....................................................................................................
111 118 118 118 119 120 122 122 123 123 124 128 130 131 131 132 132 132 135 137 137 138
Oty ........................................................................................................ Elementy procesu piel gnowania w chorobach uk adu dokrewnego i przemiany materii .............................................................................................................. Rozpoznanie piel gniarskie.......................................................................... Wywiad ................................................................................................. Obserwacja chorego ............................................................................... Analiza dokumentów............................................................................ Problemy piel gnacyjne i ich realizacja ........................................................ Opisy przypadków.......................................................... ........................ Badania diagnostyczne i zabiegi lecznicze ........................................................
147
6. CHOROBY NARZ DU RUCHU...................................................................
171
Anatomia i fizjologia narz du ruchu ................................................................. Klinika chorób narz du ruchu............................................................................ Choroby stawów.......................................................................................... Choroba reumatyczna............................................................................. Reumatoidalne zapalenie stawów ........................................................... Zesztywniaj ce zapalenie stawów kr gos upa.......................................... Inne kolagenozy dotycz ce stawów ........................................................ Choroba zwyrodnieniowa stawów........................................................... Dnawe zapalenie stawów........................................................................ Choroby tkanek oko ostawowych ............................................................... . Reumatyzm tkanek mi kkich .................................................................. Rumie guzowaty ................................................................................ Choroby ko ci ............................................................................................. Osteoporoza........................................................................................... Osteomalacja ......................................................................................... Inne choroby ko ci ................................................................................. Elementy procesu piel gnowania w chorobach narz du ruchu ............................ Rozpoznanie piel gniarskie.......................................................................... Wywiad ................................................................................................. Obserwacja chorego ............................................................................... Analiza dokumentów............................................................................ Problemy piel gnacyjne i ich realizacja ........................................................ Opis przypadku ......................................................................................... Badania diagnostyczne..................................................................................... Zabiegi lecznicze .............................................................................................
171 172 172 172 175 178 179 180 181 183 183 183 184 184 185 186 186 186 186 187 192 193 200 202 204
7. CHOROBY UK ADU KR
149 149 149 150 154 154 160 165
ENIA ................................................................
205
Anatomia i fizjologia uk adu kr enia................................................................ Klinika chorób uk adu kr enia ......................................................................... Zapalne choroby serca ................................................................................. Zapalenie wsierdzia................................................................................ Zapalenie mi nia sercowego..................................................................
205 206 206 206 209
9
Zapalenie osierdzia................................................................................ Nabyte wady serca..................................................................................... Zw enie lewego uj cia ylnego ............................................................. Niedomykalno zastawki dwudzielnej ................................................... Zw enie uj cia aorty ............................................................................. Niedomykalno zastawki aorty ............................................................. Wrodzone wady serca ................................................................................. Wady serca bezsinicze........................................................................... Wady serca okresowo sinicze.................................................................. Wady serca ze sta sinic ....................................................................... Niezapalne choroby serca............................................................................. Choroba wie cowa ................................................................................ Zawa mi nia sercowego ....................................................................... Zwyrodnienie mi nia sercowego ......................................................... Zaburzenia rytmu i przewodnictwa............................................................... Zaburzenia rytmu serca........................................................................... Zaburzenia przewodnictwa serca........................................................... Nadci nienie t tnicze ................................................................................... Nadci nienie pierwotne .......................................................................... Nadci nienie wtórne, czyli objawowe...................................................... Niewydolno kr enia ................................................................................ Niewydolno kr enia pochodzenia sercowego...................................... Niewydolno kr enia pochodzenia naczyniowego ................................ Choroby naczy obwodowych.................................................................... Mia yca t tnic .................................................................................... Zator t tniczy......................................................................................... Zakrzepowo-zarostowe zapalenie naczy krwiono nych .......................... Choroba Raynauda................................................................................. Zakrzepowe zapalenie ....................................................................... Elementy procesu piel gnowania w chorobach uk adu kr enia.......................... Rozpoznanie piel gniarskie.......................................................................... Wywiad ................................................................................................. Obserwacja chorego ............................................................................... Analiza dokumentów............................................................................ Problemy piel gnacyjne i ich realizacja ........................................................ Opisy przypadków ..................................................................................... Badania diagnostyczne.....................................................................................
210 211 212 213 214 215 216 217 217 218 219 219 222 228 228 229 234 236 236 238 239 239 247 248 248 251 251 252 252 254 254 254 255 262 263 268 273
8. CHOROBY UK ADU ODDECHOWEGO........................................................
280
Anatomia i fizjologia uk adu oddechowego ....................................................... Klinika chorób uk adu oddechowego................................................................. Choroby oskrzeli ......................................................................................... Ostre zapalenie oskrzeli.......................................................................... Ostry nie yt oskrzelików........................................................................ Przewlek y nie yt oskrzeli......................................................................
280 282 282 282 283 284
10
Rozstrzenie oskrzeli ............................................................................... Dychawica oskrzelowa........................................................................... Choroby p uc.............................................................................................. Zapalenie p uc........................................................................................ Ropie p uca......................................................................................... Rozedma p uc........................................................................................ Niewydolno oddechowa ........................................................................... Przewlek y zespó serca p ucnego ........................................................... Choroby op ucnej ........................................................................................ Zapalenie op ucnej ................................................................................ Ropniak op ucnej................................................................................... Odma op ucnowa ................................................................................... Nowotwory p uc.......................................................................................... Rak oskrzelowy p uc............................................................................ Przerzuty innych nowotworów do p uc ................................................... Gru lica p uc.............................................................................................. Grzybice p uc.............................................................................................. Elementy procesu piel gnowania w chorobach uk adu oddechowego .... Rozpoznanie piel gniarskie ......................................................................... Wywiad ................................................................................................. Obserwacja chorego ............................................................................... Analiza dokumentów............................................................................ Problemy piel gnacyjne i ich realizacja........................................................ Opis przypadku ............................................................................ Badania diagnostyczne.....................................................................................
286 288 291 291 294 295 297 299 300 300 302 303 304 304 305 306 311 312 312 312 313 318 319 323 325
9. CHOROBY UK ADU MOCZOWEGO ............................................................
331
Anatomia i fizjologia nerek i dróg moczowych .................................................. Klinika chorób uk adu moczowego ................................................................... Choroby dróg moczowych ........................................................................... Zapalenie p cherza i dróg moczowych.................................................... Kamica moczowa................................................................................... Zapalenie nerek ......................................................................................... Odmiedniczkowe zapalenie nerek.......................................................... buszkowe zapalenie nerek................................................................. Niewydolno nerek.................................................................................... Ostra niewydolno nerek....................................................................... Przewlek a niewydolno nerek.............................................................. Elementy procesu piel gnowania w chorobach uk adu moczowego .... Rozpoznanie piel gniarskie ......................................................................... Wywiad ................................................................................................. Obserwacja chorego ............................................................................... Analiza dokumentów ........................................................................... Problemy piel gnacyjne i ich realizacja........................................................
331 332 332 332 333 335 335 337 340 340 342 345 345 345 346 348 351
11
Opis przypadku ......................................................................................... Badania diagnostyczne i zabiegi lecznicze......................................................... Badania diagnostyczne ........................................................................... Zabiegi lecznicze w nefrologii.................................................................
356 359 359 362
10. CHOROBY UK ADU KRWIOTWÓRCZEGO . . ............................... Anatomia i fizjologia uk adu krwiotwórczego.................................................... Klinika chorób uk adu krwiotwórczego ............................................................. Niedokrwisto ........................................................................................... Niedokrwisto z niedoboru elaza......................................................... Niedokrwisto z niedoboru witaminy B12 .............................................. Niedokrwisto z nadmiernego rozpadu erytrocytów ....... Niedokrwisto pokrwotoczna .............................................................. Niedokrwisto z niedostatecznego wytwarzania erytrocytów .... Czerwienica................................................................................................. Agranulocytoza ........................................................................................... Bia aczka szpikowa.................................................................................... Ostra bia aczka szpikowa................................................................... . Przewlek a bia aczka szpikowa............................................................... Ch oniaki z liwe....................................................................................... Przewlek a bia aczka limfatyczna ......................................................... Ziarnica z liwa.................................................................................... Szpiczak mnogi.................................................................................... Skazy krwotoczne ....................................................................................... Skazy p ytkowe ................................................................................... Skazy osoczowe.................................................................................... Skazy naczyniowe ............................................................................... Elementy procesu piel gnowania w chorobach uk adu krwiotwórczego . . . Rozpoznanie piel gniarskie ......................................................................... Wywiad................................................................................................. Obserwacja chorego............................................................................... Analiza dokumentów ........................................................................... Problemy piel gnacyjne i ich realizacja ....................................................... Opis przypadku......................................................................................... Badania diagnostyczne i zabiegi lecznicze......................................................... Badania diagnostyczne w chorobach uk adu krwiotwórczego .... Stosowanie krwi i preparatów krwiopochodnych ..........................................
365 365 367 367 368 369 371 371 372 373 373 374 374 376 376 377 377 379 380 380 381 384 385 385 385 386 389 392 396 398 398 401
11. ZATRUCIA .....................................................................................................
408
Klinika zatru ................................................................................................... Zatrucia rodkami nasennymi ...................................................................... Zatrucia morfin i preparatami opium.......................................................... Zatrucia tlenkiem w gla .............................................................................. Zatrucia alkoholem etylowym i metylowym................................................. Zatrucia rodkami ochrony ro lin ................................................................
412 412 414 414 416 417
12
Zatrucia w glowodorami chlorowanymi.................................................. Zatrucia zwi zkami fosforoorganicznymi................................................ Zatrucia grzybami........................................................................................ Inne zatrucia.............................................................................................. Zatrucia metalami ci kimi.......................................................................... Elementy procesu piel gnowania w ostrych zatruciach....................................... Rozpoznanie piel gniarskie.......................................................................... Wywiad ................................................................................................ Obserwacja chorego .............................................................................. Analiza dokumentów........................................................................... Problemy piel gnacyjne i ich realizacja ................................................ . Badania diagnostyczne...................................................................................
417 418 419 420 421 422 422 422 423 425 426 434
12. STANY ZAGRO ENIA YCIA .....................................................................
437
Reanimacja....................................................................................................... Reanimacja oddechowa ............................................................................... Reanimacja kr eniowa ............................................................................... Intensywna opieka internistyczna ...................................................................... Organizacja intensywnej opieki internistycznej............................................. Intensywna opieka kardiologiczna .......................................................... Intensywna opieka pulmonologiczna....................................................... Intensywna opieka w stanach d ugotrwa ej utraty przytomno ci . . .
437 438 439 440 440 445 446 448
13. CHOROBY WEWN TRZNE LUDZI STARYCH ........................................
455
Biologia cz owieka starego .......................................................................... Patologia cz owieka starego ......................................................................... Proces piel gnowania .................................................................................. Leczenie szpitalne cz owieka starego ...................................................... Wypisywanie cz owieka starego do domu ............................................... Opieka terminalna ................................................................................
456 459 460 462 466 466
14. CHOROBY USZU, GARD A, NOSA I OCZU..............................................
468
CHOROBY USZU......................................................................................... Anatomia i fizjologia ucha ................................................................................ Klinika narz du s uchu...................................................................................... Czop woskowinowy .................................................................................... Zapalenie ucha rodkowego ......................................................................... uchota starcza .......................................................................................... Otoskleroza ................................................................................................. Zaburzenia równowagi................................................................................. CHOROBY GARD A...................................................................................... Anatomia i fizjologia gard a .............................................................................. Klinika chorób gard a...................................................................................... Ostre zapalenie migda ków podniebiennych .................................................
468 468 470 470 471 473 474 475 476 476 478 478 13
Przewlek e zapalenie migda ków podniebiennych ........................................ Ropie oko omigda kowy............................................................................ Zapalenie krtani ......................................................................................... Obrz k krtani .............................................................................................. CHOROBY NOSA......................................................................................... Anatomia i fizjologia nosa ................................................................................ Klinika chorób nosa.......................................................................................... Ostry nie yt nosa......................................................................................... Katar sienny.............................................................................................. Krwawienia z nosa ..................................................................................... Czyrak przedsionka nosa............................................................................. Zapalenie zatok przynosowych .................................................................... CHOROBY OCZU.......................................................................................... Anatomia i fizjologia oka.................................................................................. Klinika chorób oczu ......................................................................................... Zapalenie spojówek.................................................................................... Za ma ........................................................................................................ Jaskra ........................ ................................................................................ Odwarstwienie siatkówki .......................................................................... Zez............................................................................................................. Wady wzroku .............................................................................................
479 480 480 481 482 482 483 483 484 484 484 485 486 486 489 489 490
15. INFORMACJE I INFORMATYKA ............................................................... Informacje dotycz ce chorego .......................................................................... Wspó praca z pracowniami pomocniczymi............................................. Informacje statystyczne............................................................................... Informatyka................................................................................................
497 497 498 502 503
492
493 494 495
1. Wprowadzenie do nauki o chorobach wewn trznych
Nauka o chorobach, ich rozpoznawaniu i leczeniu rozwija a si powoli nieomal od zarania dziejów ludzko ci. Pocz tkowo opiera a si jedynie na obserwacji objawów chorobowych oraz zwi zków mi dzy stosowanym leczeniem a przebiegiem choroby. By to okres medycyny empirycznej. Dopiero w XVIII wieku rozpocz si okres, w którym w medycynie zastosowano teoretyczne przes anki naukowe. Zacz to bada przyczyny chorób (etiologia), mechanizmy procesów chorobowych (patogeneza), zmiany anatomiczne i czynno ciowe spowodowane chorob (patomorfologia i patofizjologia) oraz mechanizmy dzia ania leków (farmakodynamika). Medycyna odby a d ug drog od znachorstwa do nauki. Post p w tej dziedzinie nie zawsze nast powa jednakowo równomiernie. Istnia y bowiem okresy intensywnego rozwoju medycyny oraz okresy stagnacji, w których przez kilkaset lat nie zachodzi y adne zmiany. Ksi ka medyczna wydana np. w XV w. by a oparta na pogl dach panuj cych niezmiennie od tysi ca lat i pozostawa a aktualna przez nast pne dwa stulecia. Dopiero ostatnie dwie cie lat naszej cywilizacji przynios o dynamiczny rozwój nauki i ogromny post p. Obecnie yjemy w okresie, w którym ka de dziesi ciolecie stanowi niemal prze om w pogl dach, a ogromna liczba bada naukowych zmusza do sta ego aktualizowania naszej wiedzy i unowocze niania post powania. Podr cznik wydany przed 20 laty jest obecnie przestarza y, a ksi ka pisana dzi mo e sta si nieu yteczna za lat kilkana cie. Ta sytuacja zmusza do sta ego uzupe niania wiadomo ci zawodowych, nie tylko w szkole, ale i po jej uko czeniu. Historia i rozwój medycyny to przede wszystkim historia i rozwój diagnostyki, czyli rozpoznawania chorób. Ju w czasach staro ytnych istnia y opisy chorób i ich objawów, chocia podzia i nazwy schorze by y 15
inne ni obecnie. Lekarze nie znaj c przyczyn i mechanizmów chorób nie odró niali choroby od jej objawów. Tote wszystkie choroby gor czkowe nazywano po prostu gor czk ifebris), dodaj c odpowiednie przymiotniki, zale nie od jej przebiegu. Choroby, w których wyst powa y obrz ki (anasarca), nazywano puchlin wodn , bez wzgl du na ich przyczyn i mechanizm. Nazwa taczka (icterus) by a okre leniem choroby, a nie jedynie objawu. Tak e metody diagnostyczne rozwija y si powoli. Przez wiele stuleci badanie lekarskie ogranicza o si do ogl dania (pbductió) i dotykania (palpatio) chorego. Trudno jest nam uwierzy , e powszechnie dzi stosowane opukiwanie (percussio) zosta o wprowadzone dopiero na przeomie XVIII i XIX wieku, a os uchiwaniem {auscultatió) pos si po raz pierwszy Laennec w 1819 r. Wielki polski lekarz J drzej niadecki w 1830 r. nie zna jeszcze, a w ka dym razie nie stosowa tych metod. Natomiast w 1891 r. W adys aw Biega ski wyda znakomity na owe czasy podr cznik Diagnostyka ró niczkowa", w pe ni wykorzystuj c wszystkie wspó czesne sobie metody diagnostyczne. W ci gu tych 60 lat medycyna wiatowa, a z ni i medycyna polska, zrobi y siedmiomilowy krok naprzód. Odkrycia w dziedzinie fizyki i chemii spowodowa y szybki rozwój nowych metod diagnozowania. Jeszcze w XVIII w. lekarz bada mocz pos uguj c si wzrokiem, w chem i smakiem. W 100 lat pó niej istnia a ju analityka lekarska i mikrobiologia. Obecnie nie mo na wyobrazi sobie diagnostyki bez bada biochemicznych, bez radiologii i elektrokardiografii. Nowoczesne metody bada pozwalaj wnikn w struktur wn trza komórki, oceni zmiany zachodz ce w moleku ach bia kowych, zmierzy potencja y bioelektryczne wybranych okolic mózgu. Ca y post p techniczny zosta zaprz gni ty" w s medycyny. Pos ugujemy si zdobyczami cybernetyki i elektroniki, np. laserem, czy ultrad wi kami i izotopami. Sprawne r ce lekarza i wra liwe serce piel gniarki nie wystarczaj ju do uprawiania medycyny. Bez wyposa enia w nowoczesn i stale modernizowan aparatur nie mo na mówi o wspó czesnej diagnostyce i terapii. Z kolei nie posiadaj c rozleg ej wiedzy nie mo na si t aparatur pos . Leczenie internistyczne jest w zasadzie leczeniem zachowawczym, tzn. leczeniem niezabiegowym. Polega przede wszystkim na stosowaniu rodków farmakologicznych (farmakoterapia) oraz diety (dietoterapia). W okresie zdrowienia stosuje si tak e zabiegi fizyczne (fizykoterapia), 16
gimnastyk lecznicz (kinezyterapia) oraz leczenie k pielami (balneoterapia). Leczenie internistyczne by o tradycyjnie bardzo ostro ne, nie zwi zane z ryzykiem. Odwieczna zasada primum non nocere (przede wszystkim nie szkodzi ) stanowi a has o programowe terapii internistycznej. Lecz post p nauk cis ych i w tej dziedzinie przyniós zmiany. Obecnie w leczeniu chorób wewn trznych stosujemy wiele leków silnie dzia aj cych, które radykalnie wp ywaj na zmian rodowiska wewn trznego ustroju i mog przy niew ciwym stosowaniu wywiera niepo dane wp ywy uboczne. Stosujemy wiele zabiegów terapeutycznych ingeruj cych w podstawowe procesy yciowe, np. kardiostymulacj elektroniczn . Pos ugujemy si te agresywnymi metodami diagnostycznymi (np. cewnikowanie serca), zwi zanymi z pewnym ryzykiem dla chorego. Ten stan rzeczy stawia przed wszystkimi pracownikami s by zdrowia dwa podstawowe zadania dla zapewnienia bezpiecze stwa chorym: posiadanie du ej wiedzy i sta a gotowo . Ka dy lekarz i ka da piel gniarka musz stale pog bia swoje wiadomo ci teoretyczne i umiej tno ci praktyczne, aby w sytuacjach zagra aj cych yciu chorego umie szybko i skutecznie ratowa pacjenta. Wiedza jest podstawowym wymogiem etyki zawodowej. Rozwój wspó czesnej medycyny zmieni te w sposób zasadniczy rol i pozycj zawodow piel gniarki. Zadania piel gniarki, tak jak je widzia a Florence Nightingale, polega y na wykonywaniu prostych zabiegów piel gnacyjnych, zlece lekarskich i niesieniu ulgi w fizycznych i moralnych cierpieniach. Idea y Florence Nightingale nie straci y na warto ci, ale oto do medycyny wkroczy a nowoczesna technika. Piel gniarka obs uguje dzi skomplikowane aparaty elektroniczne, prowadzi reanimacj , a przede wszystkim patrzy nie tylko na chorego, ale i na monitory rejestruj ce istotne dla ycia parametry, wskazuj ce na stany nag ego zagro enia. Ma ona te znacznie wi ksze i bardziej samodzielne zadania wynikaj ce z procesu piel gnowania. W ten sposób piel gniarka z biernego wykonawcy zlece sta a si wiadomym i pe nowarto ciowym partnerem lekarza. Partnerstwo to zobowi zuje. Oczywi cie zobowi zuje obie strony. 2 Choroby wewn trzne
2. Rola piel gniarki na oddziale chorób wewn trznych
W historii szpitalnictwa oddzia chorób wewn trznych jest najstarszym oddzia em, wiadcz cym podstawowe us ugi lecznicze. Rozwój nauk medycznych przyczyni si do rozszerzenia dzia alno ci leczniczej tego oddzia u i wyodr bnienia si oddzia ów specjalistycznych, np. kardiologii, gastrologii, hematologii, endokrynologii, reumatologii i innych. Podzia taki u atwia organizacj pracy na oddziale, zapewnia chorym opiek lekarzy specjalistów i umo liwia przeprowadzenie bada dodatkowych i zabiegów specjalistycznych, dzi ki wyposa eniu w odpowiedni sprz t i aparatur . Ogólne zasady opieki nad chorym na wszystkich oddzia ach specjalistycznych s takie same, gdy organizm stanowi niepodzieln ca , z której nie mo na wyodr bni i leczy jednego narz du, powsta e bowiem w nim zmiany chorobowe wiod do zaburzenia czynno ci innych narz dów" (Hutner*). Na oddziale chorób wewn trznych chorzy s leczeni zachowawczo, a okres pobytu chorego dzieli si na trzy podokresy: 1) ustalenie rozpoznania, 2) leczenie, 3) rehabilitacja. Okres zwi zany z ustaleniem rozpoznania jest dla chorego najtrudniejszy ze wzgl du na niepokój zwi zany z niepewno ci o stan zdrowia, sprawy rodzinne i prac zawodow , l k spowodowany now sytuacj i nieznanym otoczeniem oraz niedogodno ciami, a nawet cierpieniem zwi zanym z wykonywaniem bada diagnostycznych.
* Rachela Hutner: Piel gniarstwo specjalistyczne. PZWL, Warszawa, 1976.
18
Metody diagnostyczne stosowane na oddziale chorób wewn trznych s stale doskonalone. Wprowadzane s nowe, cz sto bardzo z one i trudne technicznie sposoby badania, wymagaj ce wysoce specjalistycznej aparatury. Z tego wzgl du oddzia y chorób wewn trznych w coraz szerszym stopniu korzystaj z us ug pracowni pomocniczych. Nak ada to na personel piel gniarski dodatkowe obowi zki, zwi zane z transportem chorych lub przysy aniem materia u do bada . Wybór metody leczenia zale y przede wszystkim od przyczyny choroby i rodzaju zmian chorobowych. Wyró niamy leczenie objawowe, zmniejszaj ce cierpienie i zapobiegaj ce objawom zagra aj cym yciu chorego, oraz leczenie przyczynowe, maj ce na celu likwidowanie przyczyn choroby i uregulowanie czynno ci ustroju. Na oddziale chorób wewn trznych stosuje si wiele ró norodnych metod leczenia, w których piel gniarki spe niaj rol pomocniczo-wykonawcz . Leczenie spoczynkowe polega na ograniczeniu wysi ków fizycznych przez zalecenie choremu bezwzgl dnego le enia lub cz ciowego przebywania w ku oraz zapewnieniu spokoju psychicznego. Ta metoda terapeutyczna ma na celu stworzenie organizmowi lepszych warunków do walki z chorob . Rola piel gniarki w leczeniu spoczynkowym polega na stworzeniu warunków zpewniaj cych choremu wygod , bezpiecze stwo i spokój oraz na zaspokajaniu jego podstawowych potrzeb yciowych. Leczenie dietetyczne ma na celu oszcz dzanie chorego narz du, dostarczenie organizmowi niezb dnych sk adników od ywczych oraz utrzymanie równowagi wodnej, elektrolitowej i energetycznej. W niektórych schorzeniach przewodu pokarmowego i chorobach przemiany materii leczenie dietetyczne stosuje si jako podstawow metod , u innych chorych jako metod pomocnicz . Leczenie t metod polega na ograniczeniu sk adników pokarmowych, szkodliwych dl? chorego narz du lub zapewnieniu poda y sk adników, na które ustrój ma wi ksze zapotrzebowanie w chorobie. Rola piel gniarki w leczeniu dietetycznym polega na zapewnieniu choremu w ciwego jako ciowo i ilo ciowo po ywienia, posi ków smacznych, ciep ych i estetycznie podanych. W zaleconej diecie nale y w miar mo no ci bra pod uwag zwyczaje ywieniowe pacjenta. W realizacji zalece dietetycznych piel gniarka powinna wspó pracowa z dietetyczk oraz dba o to, aby cljorzy spo ywali w ca ci przeznaczone dla nich pokarmy. Rozdaj c posi ki chorym na oddziale, piel gniarka powinna pami ta , aby w pierwszej kolejno ci poda je chorym na dietach 19
specjalnych. Diety normalne trzeba podawa na ko cu. Nale y pami ta o tym, e potrawy dietetyczne szybko stygn z powodu zmniejszonej ilo ci, a odgrzewane staj si niesmaczne. Ponadto widok zabronionych potraw odbiera ch do jedzenia potraw dozwolonych. Piel gniarka karmi ci ko chorych i niedo nych powoli i bez popiechu, gdy mo e to odebra im ch do jedzenia. Je eli chory nie ma apetytu, nale y karmienie rozpocz od drugiego dania i potrawy najbardziej dla niego warto ciowej. U chorych pozostaj cych na diecie g odówkowej lub p ynnej nale y zwróci szczególn uwag na piel gnacj jamy ustnej, poniewa te rodzaje diet przyczyniaj si do powstawania w niej zmian zapalnych wskutek zmniejszonego wydzielania liny oraz braku mechanicznego oczyszczania j zyka i b on luzowych. Ten temat b dzie szerzej omówiony w rod . 4. ówn form terapii prowadzonej na oddziale chorób wewn trznych jest leczenie farmakologiczne, do którego zalicza si podawanie leków pochodzenia ro linnego, chemicznego lub biologicznego, hormonów i witamin oraz krwi i preparatów krwiopochodnych. Podstaw podania leku jest pisemne zalecenie lekarskie zapisane w indywidualnej karcie zlece lekarskich. Lekarz zleca rodek leczniczy, okre la jego dawk , sposób, drog i czas podania. Zadaniem piel gniarki jest dok adne zapoznanie si z to samo ci i dawk leku, sprawne i o czasie wykonanie zlecenia oraz wnikliwa obserwacja reakcji pacjenta na wprowadzany lek. Ponadto powinna odnotowa wykonanie zlecenia. Podaj c lek nale y dok adnie porówna dawk zaznaczon na tabletce, ampu ce, fiolce lub czopku z dawk przepisan przez lekarza. Leki w p ynie odmierzane s na gramy, ki lub krople. Szczgólnie dok adnie i uwa nie nale y dawkowa leki w kroplach. Przestrzeganie czasu podania leku umo liwia utrzymywanie jego odpowiedniego st enia w organizmie (np. w wypadku antybiotyków). Piel gniarka zawsze, a szczególnie przy stosowaniu leku nowego, powinna upewni si co do sposobu podawania zalecanego rodka, czemu s y np. prospekt do czony do opakowania fabrycznego. Leki powinny by na oddziale przechowywane w oryginalnych opakowaniach, aby mo na by o sprawdzi ich rodzaj, seri oraz dat wa no ci. Przesypywanie leków do jednakowych pojemników jest niezgodne z obowi zuj cymi przepisami. Podany rodek chory powinien za w obecno ci piel gniarki. Je eli odmawia on przyj cia leku, nale y wyja ni przyczyn , omówi t sytuacj w raporcie i zawiadomi lekarza. 20
Wa nym zadaniem piel gniarki jest obserwacja reakcji chorego na podawany lek ze wzgl du na toksyczno niektórych rodków, uczulenia na nie oraz kumulowanie si , czyli gromadzenie leków w organizmie, co mo e wywo niepo dane objawy przedawkowania. Objawy nietolerancji lub objawy toksyczne mog wyst pi nagle, po rozpocz ciu przyjmowania leku, lub dopiero po jego d szym stosowaniu. Znajomo farmakologii oraz do wiadczenie zawodowe u atwiaj piel gniarce w ciw ocen dzia ania leku lub reakcji niepo danych. Szczegó y dotycz ce leczenia farmakologicznego zostan szerzej omówione w rozdzia ach po wi conych poszczególnym chorobom. Leczenie internistyczne nie zawsze ogranicza si do metod zachowawczych", czasami wykonuje si pewne zabiegi lecznicze, np. nak ucie op ucnej czy osierdzia, dializa otrzewnowa lub pozaustrojowa itp. Piel gniarka asystuje przy tych zabiegach leczniczych oraz obserwuje chorego po zabiegu. Pomocniczymi metodami leczniczymi s : fizykoterapia, balneoterapia oraz rehabilitacja. Fizykoterapia polega na wykonywaniu zabiegów fizycznych: nagrzewa , ok adów, na wietla , pobudzania pr dem elektrycznym itp. Zabiegi fizykoterapeutyczne s wykonywane przez techników fizykoterapii, cho niektóre z zabiegów, np. ok ady rozgrzewaj ce, zimne zawijania, na wietlania promieniami podczerwonymi (lampa Sollux), mo e robi piel gniarka. Balneoterapia, czyli leczenie pielami, jest rzadko prowadzona w szpitalu i nale y zasadniczo do leczenia uzdrowiskowego. Rehabilitacja ruchowa, zwana tak e usprawnianiem leczniczym, polega na stosowaniu odpowiednio dawkowanego ruchu pod postaci wicze usprawniaj cych. Zasadniczo rehabilitacja jest prowadzona przez techników rehabilitacji, jednak i piel gniarki bior udzia w jej realizacji. Z tego wzgl du w rozdzia ach po wi conych opisowi klinicznemu chorób zwracamy uwag na elementy rehabilitacji. Na oddziale szpitalnym piel gniarka jest cz onkiem zespo u zapobiegacego chorobom i lecz cego je. W stosunku do chorego sprawuje opiek w sposób ci y i bezpo redni. Powinna wi c mie postaw twórcz , zna i rozumie cel swego dzia ania, doskonali metody pracy i umiej tno ci wykonywania zabiegów leczniczych oraz czynno ci piel gnacyjnych. Wed ug okre lenia przyj tego na I Krajowej Konferencji Piel gniarstwa w 1977 r., piel gniarka na oddziale szpitalnym pe ni nast puj ce role: a) instrumentaln , b) piel gnacyjno-opieku cz , c) ekspresyjn , d) wychowawcz , e) administracyjn . 21
Rola instrumentalna obejmuje dzia anie zgodne z planem leczenia ustalonym przez lekarza. Polega ono na wykonywaniu zabiegów technicznych zwi zanych z diagnozowaniem i leczeniem, mianowicie przygotowanie pacjentów i aparatury do bada , wykonywanie wstrzykni , podawanie leków, pomoc przy wykonywaniu zabiegów i bada przez lekarza, pobieranie materia u do bada diagnostycznych. Piel gniarka powinna zrozumie cel i istot stosowanego zabiegu lub leku, dobrze zna technik wykonywania zabiegów i dzia sprawnie. U atwia to prac , a w wielu przypadkach zmniejsza ból i wysi ek chorego, przyczynia si do utrwalenia zaufania pacjenta. Nale y uprzedzi chorego o ewentualnej bolesno ci zabiegu, o objawach, jakie mog wyst pi podczas lub po zabiegu czy po podaniu leku, np. objawy wyst puj ce podczas do ylnego wstrzykni cia preparatów wapniowych. Prac nad chorym nale y indywidualizowa w zale no ci od warunków, w jakich odbywa si zabieg, i od stanu chorego. Piel gniarka powinna zna niebezpiecze stwa gro ce pacjentowi w czasie wykonywania zabiegu i umiej tnie post powa w razie ich wyst pienia. Wymaga si zachowania odpowiedniej postawy wobec chorego. Jej podstaw powinno by rozumienie prze pacjenta, zwi zanych z wykonywaniem zabiegu, badania lub podania leku. Rola instrumentalna obejmuje tak e czynno ci zwi zane z rozpoznawaniem choroby. Piel gniarka powiadamia chorego o maj cym si odby badaniu, poucza o sposobie przygotowania do niego i zachowaniu w trakcie. Warunkiem uzyskania miarodajnych wyników jest wspó dzia anie chorego z piel gniark podczas pobierania przez ni materia u do badania lub wykonywania prób czynno ciowych. W przypadku gdy pacjent samodzielnie pobiera materia do badania (np. mocz, ka , plwocin ), nale y przygotowa mu odpowiednie do tego celu naczynia oraz dok adnie poinformowa o sposobie wykonania (np. wyja ni , e przed pobraniem plwociny nale y wyp uka jam ustn agodnym rodkiem dezynfekuj cym, przygotowanym przez piel gniark , oraz e nie nale y odpluwa liny, lecz tre odkrztuszon podczas kaszlu). Szczególnie dok adnych informacji nale y udzieli przy wykonywaniu prób czynno ciowych. Du e znaczenie w prawid owym przeprowadzeniu próby ma u wiadomienie chorego o celowo ci i konieczno ci zaleconego badania dla diagnostyki i leczenia jego choroby. 22
Rola piel gnacyjno-opieku cza to samodzielna dzia alno piel gniarki oparta na prawid owo rozpoznanych potrzebach chorego. Rozumiana jest jako pe na i trafna charakterystyka aktualnego stanu pacjenta, w której nale y uwzgl dni stan fizyczny chorego z g ównymi objawami chorobowymi, stan psychiczny i sytuacj spo eczn . Omawiana rola obejmuje grupy czynno ci piel gnacyjnych, do których zrealizowania piel gniarka ma pe ne kompetencje. Wykonuje je na podstawie rozpoznania piel gniarskiego, ustalonych potrzeb i planu opieki piel gnacyjnej. Jest to szerzej omówione w rozdz. 3. Rola ekspresyjna, polegaj ca na emocjonalnym oddzia ywaniu na chorego, obejmuje dzia ania maj ce na celu zmniejszenie napi i stresów, których przyczyn jest choroba lub proces leczenia. Choroba powoduje nie tylko zaburzenia stanu fizycznego, ale w du ym stopniu i emocjonalnego. Zaburzenia w sferze emocji to g ównie stany l kowe, depresyjne, zaburzenia poczucia to samo ci. Mog te wyst powa przej ciowe za amania funkcji adaptacyjnych osobowo ci. Adaptacje do sytuacji choroby to konieczno zaakceptowania siebie w roli chorego i pacjenta. Choroba wywiera ujemny wp yw na osobowo pacjenta i na jego stosunek do otaczaj cej go rzeczywisto ci. Najbardziej niekorzystnie wp ywaj na stan psychiczny schorzenia przewlek e lub o niepomy lnym przebiegu. U chorego mo e wytworzy si postawa zoboj tnienia wobec choroby, personelu lecz cego oraz rodziny lub przeciwnie postawa agresji, kiedy pacjent domaga si bezwzgl dnego zaspokojenia wszelkich jego potrzeb. Mog te pojawi si objawy sztucznej weso ci, pozornie dobrego nastroju i udawania przed sob i innymi, e wszystko jest w porz dku, gdy w rzeczywisto ci jest to jedynie forma maskowania l ku przed chorob i przysz ci . Cz st form zachowania si pacjenta jest wytworzenie postawy l kowo-wycofuj cej si . Chory obawia si podejmowania trudniejszych decyzji, nie zgadza si na wykonanie zabiegów diagnostycznych lub terapeutycznych. W pe nieniu roli ekspresyjnej przez piel gniark szczególnie wa ne jest, rozumienie sytuacji pacjenta oraz takie dzia ania techniczno-zabiegowe, piel gnacyjne, opieku cze i wychowawcze, aby chory odczuwa rzeczywiste zainteresowanie, trosk i yczliwo . Oddzia ywanie ekspresyjne to tworzenie serdecznej atmosfery, w której pacjent odczuwa wi psychiczn z piel gniark . Szczególn uwag nale y zwróci na zapewnienie choremu poczucia bezpiecze stwa, zwalczanie l ku i u atwienie przystosowania do warunków 23
choroby i oddzia u. Pe nienie roli ekspresyjnej to tak e umiej tne s uchanie pacjenta, rozmowa z nim, cz sta obecno przy chorym oraz zaspokajanie potrzeb psychospo ecznych. Rola wychowawcza polega na oddzia ywaniu na pacjenta i jego rodowisko w celu kszta towania prawid owych zachowa , warunkuj cych stan jego zdrowia. Wychowanie zdrowotne zwi ksza skuteczno piel gnowania, a pacjent staje si pe noprawnym partnerem w prowadzeniu procesu piel gnacji. Tre ci wychowania zdrowotnego jest g ównie higiena ycia, pracy, wypoczynku, ywienia, podstawowe wskazania higieny i piel gnowania chorego oraz wskazówki dotycz ce wspó pracy z lekarzem w zwalczaniu choroby. W okresie pobytu pacjenta na oddziale szpitalnym wzrasta jego zainteresowanie w asnym zdrowiem oraz zapotrzebowanie na okre lone informacje i wiadomo ci dotycz ce powrotu do zdrowia. W procesie wychowania zdrowotnego piel gniarka powinna tworzy sytuacj zach caj chorego do samodzielnego dokszta cania si (np. podsuwaj c mu odpowiedni lektur ), dba o ci oddzia ywa wychowawczych i ich przyst pno oraz przystosowywa formy swojego dzia ania do poziomu umys owego i rodowiska pacjenta. Piel gniarka mo e te wp yn na zachowanie chorego chwal c jego w ciwe post powanie oraz wyra aj c w taktowny sposób dezaprobat w przypadku zachowania nagannego. Wa nym elementem oddzia uj cym wychowawczo jest racjonalne urz dzenie oddzia u szpitalnego, utrzymanie go we wzorowym stanie higieniczno-sanitarnym, w asny przyk ad post powania i wygl du piel gniarki, oraz jej autorytet. Zasady wychowania zdrowotnego mo na realizowa przez stosowanie ró norodnych metod, np. indywidualne rozmowy, pogadanki, stosowanie rodków audiowizualnych itp. Rola administracyjna polega na wykonywaniu czynno ci zwi zanych z zarz dzaniem, g ównie organizowaniem pracy na oddziale, planowaniem, koordynowaniem i kontrolowaniem. Obejmuje prowadzenie dokumentacji, za atwianie spraw administracyjnych oraz prace maj ce na celu zaopatrzenie oddzia u i jego prawid owe funkcjonowanie od strony gospodarczej. Zadaniem wynikaj cym z pe nienia tej roli jest tak e organizowanie pracy i rodowiska szpitalnego, aby w mo liwie najwi kszym stopniu uzyska korzystny przebieg leczenia i zdrowienia chorych. Chodzi tu g ównie o organizacj pracy w asnej piel gniarki oraz umiej tno wspó pracy z lekarzem. Zakres obowi zków wzrasta proporcjonalnie 24
do funkcji, jak pe ni piel gniarka w hierarchii zawodowej (np. piel gniarka odcinkowa ma znacznie mniej pracy administracyjnej ni piel gniarka oddzia owa). Rol administracyjn w zakresie dokumentowania przebiegu leczenia piel gniarka realizuje g ównie poprzez wykonywanie nast puj cych czynno ci: sprawdzanie i aktualizownie kart zlece , przyjmowanie i zapisywanie zlece lekarskich (poza sal chorych), pisanie raportów, zapisywanie terminów konsultacji lekarskich i bada , zak adanie kart gor czkowych, opracowywanie zapotrzebowa na leki, bielizn , rodki czysto ci, opracowywanie zapotrzebowa ywno ciowych. Zaopatrzenie oddzia u wi e si ze sprawdzaniem stanu ilo ciowego i jako ciowego wyposa enia w sprz t medyczny, materia opatrunkowy, leki, bielizn , materia y biurowe, rodki dezynfekcyjne i czysto ciowe, uzupe nianie braków na poszczególnych odcinkach itp. Planowanie i koordynowanie pracy to g ównie przygotowanie harmonogramów pracy personelu podleg ego, uzgadnianie terminów bada diagnostycznych i leczniczych, nadzór nad prawid owo ci i terminowo ci wykonania zlece lekarskich, interwencje w sprawie napraw urz dze i sprz tu, nadzór nad przestrzeganiem przepisów wynikaj cych z kodeksu i regulaminu oddzia u, podzia dzia roboczych. Wa nym ogniwem dzia alno ci administracyjnej jest zbieranie i przekazywanie informacji, obejmuj ce raporty piel gniarskie, wydawanie i przyjmowanie zlece , zebrania i szkolenia wewn trzoddzia owe, bie ce ocenianie personelu podleg ego. Zale nie od struktury organizacyjnej oddzia u pewne funkcje administracyjne s zastrze one dla piel gniarki oddzia owej lub przekazane do wykonania innym piel gniarkom. Wdro enie nowych zasad procesu piel gnowania nak ada na piel gniarki nowe obowi zki, dotycz ce zarówno zakresu zada , jak i zakresu dokumentacji. Zostanie to szerzej omówione w nast pnym rozdziale.
3. Proces piel gnowania
Opieka piel gnacyjna powinna polega na dzia aniu piel gniarskim, najbardziej wskazanym i skutecznym w danej chorobie i stanie chorego. Piel gniarka ma takie mo liwo ci, gdy jest na oddziale najbli ej chorego, zna rozwój choroby, okresy poprawy i pogorszenia oraz jego stan psychiczny. Szczegó owa analiza stanu zdrowia i podatno ci na stosowane rodki piel gnacyjne warunkuje skuteczn opiek . Piel gnowanie chorego opiera si na realizacji zada procesu piel gnowania". Okre lenie proces piel gnowania" jest u ywane w odniesieniu do ca ci post powania piel gniarskiego, obejmuj cego rozpoznanie potrzeb chorego i wynikaj cych st d problemów piel gnacyjnych, zaplanowanie w ciwych dzia i technik piel gnacji, realizacj tych zada oraz ocen uzyskanych wyników. Jest to wi c proces z ony, wymagaj cy odpowiedniej wiedzy i systematycznego post powania, odej cia od mechanicznych czynno ci piel gnacyjnych i bardziej osobistego potraktowania ka dego pacjenta. W sk ad procesu piel gnowania wchodzi pewna liczba operacji my lowych, które prowadz do interwencji piel gniarskiej. Podstaw dzia ania
Ryc. 3.1. Elementy procesu piel gnowania chorego.
26
piel gnacyjnego jest rozpoznanie sytuacji pacjenta i ustalenie celów opieki piel gniarskiej. Aby osi gn wyznaczone cele, piel gniarka podejmuje okre lone decyzje dotycz ce post powania piel gnacyjnego, kieruj c si asn ocen i wiedz . W pracy z chorym metod rozwi zywania problemów stosuj tak e lekarze. Nale y jednak zwróci uwag , e lekarze zasadniczo identyfikuj problemy medyczne z diagnozowaniem i leczeniem choroby. Natomiast w procesie piel gnowania o rodkiem zainteresowania i dzia piel gniarskich jest sam pacjent. Proces piel gnowania przebiega w czterech etapach przedstawionych na ryc. 3.1. Jak podkre la Gili Garret*, nie s to kolejne stadia oddzielone wyra nie od siebie, a raczej cztery dynamiczne cz ci stale rozwijaj cej si ca ci". Ich kolejna realizacja zapewnia rozwi zywanie problemów piel gnacyjnych zgodnie z zasadami organizacji pracy piel gniarskiej. I etap: rozpoznanie piel gniarskie (zbieranie informacji, analiza danych, ocena potrzeb i identyfikacja problemów); II etap: planowanie (okre lenie celów oraz ich priorytetów, plan post powania piel gniarskiego); III etap: realizacja (realizacja czynno ci piel gniarskich, obserwacja chorego, bie ca korekta planu post powania); IV etap: ocena (ocena wyników podj tych dzia , analiza przyczyn dzia nieskutecznych, ewentualne wnioski dotycz ce dalszego post powania piel gniarskiego). Proces piel gnowania wymaga od piel gniarki przede wszystkim okre lenia problemów piel gnacyjnych, co daje jej mo liwo kszta towania rodowiska terapeutycznego, a nie tylko wykonywania czynno ci instrumentalnych. Nowoczesne podej cie do procesu piel gnowania wymaga pe nienia przez piel gniark roli ekspresyjnej, podejmowania samodzielnego dzia ania i partnerstwa z lekarzem w zespole terapeutycznym.
Rozpoznanie piel gniarskie Pierwszym etapem procesu piel gnowania jest rozpoznanie piel gniarskie (diagnoza piel gniarska), które warunkuje prawid owy przebieg proce-
* GUI Garret: Health need of the elderly. McMillan Press, London 1983.
27
su piel gnowania. Teresa Ch tnik* traktuje diagnoz piel gniarsk jako: rozpoznanie indywidualnych potrzeb zdrowotnych pacjenta, stanowi cych problem piel gniarski, dokonane na podstawie danych o pacjencie otrzymanych ze wszystkich dost pnych róde ". Natomiast Zofia Butrym i wsp.** problem diagnozy piel gniarskiej rozpatruj przede wszystkim w kategoriach problemów piel gnacyjnych. Definiuj one problem jako okre lone zagro enie, a tak e dolegliwo ci odczuwane przez pacjenta, trudno ci, jakie napotyka pacjent". Rozpatrywanie diagnozy piel gniarskiej w kategorii problemów jest szczególnie u yteczne u chorych z okre lonymi dolegliwo ciami i objawami chorobowymi (np. duszno , obrz ki, k, izolacja spo eczna). Te dwa podej cia do diagnozy piel gniarskiej, pozornie sprzeczne, w rzeczywisto ci dope niaj si . Znajomo potrzeb jest bowiem kierunkowskazem dla okre lenia problemów. Literatura piel gniarska proponuje wiele podzia ów klasyfikuj tych potrzeby chorego oraz problemy piel gnacyjne. Najpopularniejsz klasyfikacj potrzeb jest systematyka podana przez A. M. Manslova. Uwzgl dnia ona szeroki zakres potrzeb s cych osobowo ci cz owieka i jego miejsce w spo ecze stwie. Potrzeby biologiczne w podziale Manslova stanowi jedynie ma y fragment zagadnienia. Dlatego te do celów diagnostyki piel gniarskiej bardziej przydatny jest prosty podzia na potrzeby: biologiczne (np. potrzeba zaspokojenia g odu, potrzeba dost pu powietrza), psychiczne (np. potrzeba bezpiecze stwa, potrzeba zachowania godno ci osobistej) oraz spo eczne (np. potrzeba kontaktów z rodzin ). Piel gniarka ustalaj ca rozpoznanie piel gniarskie powinna zwróci uwag nie tylko na potrzeby biologiczne, ale tak e na potrzeby psychiczne i spo eczne, poniewa wp ywaj one w du ej mierze na zachowanie chorego i jego wspó prac z zespo em lecz cym. Problemy piel gnacyjne, wi ce si najcz ciej z okre lonymi potrzebami, mo na tak e podzieli na biologiczne, psychiczne i spo eczne, jednak proponuje si tak e klasyfikacj problemów wg ich wa no ci (g ówne i poboczne), wed ug pilno ci rozwi zania (dora ne i przewlek e) lub w inny sposób. Do klasyfikacji problemów nale y zastosowa taki system kryteriów, który najlepiej zapewni ich ca ciowe rozpoznanie i atwi okre lenie celów. W pierwszej kolejno ci powinny by rozpa* Teresa Ch tnik: Piel gniarstwo rodowiskowe. PZWL, Warszawa 1974. ** Zofia Butrym i wsp: Diagnoza piel gniarska. CMDNSSM, Warszawa 1990.
28
trywane problemy zagra aj ce yciu, godno ci i zaburzaj ce osobowo chorego. Problemy mog by tak e sugerowane przez pacjenta lub jego opiekunów. Ich hierarchia mo e ulec zmianie zale nie od tego, czy chory jest leczony w szpitalu, czy w warunkach domowych. Tak wi c diagnoza piel gniarska ró ni si w sposób zasadniczy od diagnozy lekarskiej. Rozpoznanie lekarskie zmierza do ustalenia rodzaju choroby, oceny jej przyczyn i zaawansowania, stwierdzenia chorób wspó istniej cych i powik , aby na podstawie tych danych ustali wskazania do odpowiedniej terapii. Rozpoznanie piel gniarskie ma na celu ustalenie rodzaju potrzeb opieku czych i zdrowotnych oraz okre lenie problemów, do których dochodzi si poprzez wyci ganie wniosków ze zgromadzonych informacji o pacjencie. Rozpoznanie lekarskie niekiedy mo e zmienia si w czasie przebiegu choroby, jednak ambicj lekarza jest, aby rozpoznanie pocz tkowe okaza o si zgodne z rozpoznaniem ostatecznym. [Natomiast rozpoznanie piel gniarskie ma charakter dynamiczny, zmienia si wjiare przebiegu choroby i zdrowienia, poniewa stan pacjenta, a wi c i problemy, znul:nl^ lsig^^asigjeczenia. Rozpoznanie piel gniarskie powstaje w wyniku uporz dkowanego post powania, które sk ada si z kilku etapów: 1) zebranie informacji ze wszystkich dost pnych róde , 2) zinterpretowanie zebranych informacji, 3) okre lenie potrzeb chorego i problemów piel gnacyjnych na podstawie zebranych informacji, 4) ustalenie priorytetów potrzeb i problemów. Najwa niejsze metody diagnostyki piel gniarskiej to wywiad i obserwacja chorego. We wspó czesnej medycynie jest to nie tylko obserwacja bezpo rednia, ale tak e prowadzona za pomoc aparatury pomiarowej. Zebrane wiadomo ci uzupe nia si analiz dokumentów posiadanych przez chorego (np. karty informacyjne i inne dowody leczenia). Wymienione metody indywidualizuje si w stosunku do ka dego chorego, a uzyskane informacje nale y uzupe nia danymi uzyskanymi przez innych cz onków zespo u terapeutycznego. Trzeba d do tego, aby rozpoznanie piel gniarskie czy o si z rozpoznaniem lekarskim, a proces piel gnowania z procesem leczenia. Wywiad dostarcza informacji o chorym, o jego stosunku do w asnej choroby, faktu hospitalizacji, metod leczenia, planów yciowych oraz sytuacji rodzinnej i spo eczno-zawodowej. Zbieraj c po raz pierwszy informacje metod wywiadu, nale y poinformowa pacjenta o celu 29
wywiadu, aby by on wiadomy, e podawane przez niego informacje b odpowiednio wykorzystane w planowaniu opieki. W przeciwnym razie pacjent b dzie podejrzliwy co do intencji zbieranego wywiadu i b dzie uchyla si od podawania prawdziwych i szczerych informacji. Je li chory zosta przyj ty do szpitala ze wskaza nagl cych, nale y wywiad piel gniarski zbiera stopniowo, pocz tkowo ograniczaj c si do najwa niejszych informacji, aby nie m czy pacjenta. Wskazane jest, aby w tym okresie uzupe ni wywiad od rodziny i opiekunów. W miar poprawy stanu chorego w nast pnych dniach uzupe nia si wywiad piel gniarski, stale go aktualizuj c. Uzupe niaj cy wywiad nale y zbiera przy okazji np. wykonywania zabiegów. Piel gniarka powinna mie umiej tno zadawania otwartych pyta , które sprowokuj pacjenta do dawania wyczerpuj cych odpowiedzi. Inn cenn umiej tno ci jest gztuka s uchania: nie tylko tego co mówi, ale i co chce ukry osoba mówi ca. W rozmowie nale y u ywa przyst pnych s ów, zrozumia ych dla chorego, unika pyta kr puj cych lub sugeruj cych negatywn ocen . ród em informacji jest tak e rozmowa z rodzin pacjenta, z lekarzem izby przyj oraz informacje przekazane przez lekarza bezpo rednio opiekuj cego si chorym. Uzupe niaj cym ród em informacji jest analiza dokumetów: karty gor czkowej, wyników bada diagnostycznych, indywidualnej karty zlece , posiadanych przez chorego kart informacyjnych. Kontakt z rodzin pacjenta u atwia uzupe nienie tych dokumentów. Po zebraniu informacji i ich w ciwej interpretacji piel gniarka powinna okre li problemy piel gnacyjne oraz ustali ich hierarchi . W warunkach szpitalnych wszystkie problemy piel gnacyjne s realizowane przez piel gniark . Hierarchia problemów zale y wi c przede wszystkim od stanu klinicznego pacjenta, intensywno ci leczenia oraz mo liwo ci technicznych szpitala. Natomiast w w*arunkach leczenia domowego cz zada piel gnacyjnych mo e by realizowana przez samego pacjenta (samoopieka), przez jego rodzin lub opiekunów (opieka nieprofesjonalna), wreszcie przez odwiedzaj go piel gniark (opieka profesjonalna). W tych warunkach hierarchia problemów musi uwzgl dnia nie tylko stan zdrowia, ale tak e sytuacj rodowiskow , kwalifikacje osób opiekuj cych si oraz mo liwo korzystania z pomocy fachowego personelu medycznego. W warunkach domowych rozpoznanie piel gniarskie powinno wi c zmierza do w ciwego zorganizowania danej opieki piel gnacyjnej przez ca y zespó osób opiekuj cych si chorym. 30
Wa nym elementem diagnozy piel gniarskiej jest obserwacja chorego. Obserwowanie chorego oraz spostrzeganie wszystkich zmian zachodz cych w jego stanie zdrowia jest istotn tre ci pracy piel gniarki. Pozwala ono na bie ce uzupe nianie i aktualizowanie rozpoznania piel gniarskiego. Powinno ono zawsze by : szybkie, dok adne, dyskretne, obiektywne i po czone z umiej tno ci selekcji objawów oraz prawid ow ich ocen . Jego warto zale y od wiedzy i do wiadczenia piel gniarki. Obserwowanie chorego powinno stanowi samodzieln prac piel gniarki, wynikaj ca z jej zainteresowa i realizowan niezale nie od zlece lekarskich. Zadania diagnostyczne piel gniarki nie ograniczaj si do rozpoznania piel gniarskiego,. Uczestniczy ona tak e w lekarskich badaniach diagnostycznych, pomaga w przeprowadzeniu badania przedmiotowego, pobiera i wysy a materia do analiz laboratoryjnych, przygotowuje chorych do zabiegów diagnostycznych i kontroluje ich realizacj . Obserwacja piel gniarska jest uzupe niaj cym ród em informacji dla lekarza. Kwalifikacje piel gniarki w tym zakresie, jej spostrzegawczo i sumienno s wa nymi atutami w procesie rozpoznawania i leczenia.
Planowanie Nast pnym etapem procesu piel gnowania jest planowanie opieki piel gniarskiej nad pacjentem i wdro enie tego planu do praktyki. Plan powinien wynika ze szczegó owej analizy rozpoznania piel gniarskiego oraz ustalonych priorytetów. Na podstawie tych danych piel gniarka okre la cele post powania piel gniarskiego oraz rodki prowadz ce do osi gni cia tych celów. Plan post powania powinien by sporz dzony w formie pisemnej, musi dokumentowa zgromadzone informacje oraz precyzowa poszczególne cele, rodki niezb dne do realizacji celów oraz kolejno planowanego post powania. Cele powinny by okre lone w formie cis ej, poddaj cej si kontroli, jasno sprecyzowane. Nale y te okre li przypuszczalny termin realizacji poszczególnych celów. Literatura piel gniarska definiuje cel jako opis po danego stanu fizycznego, psychicznego lub sytuacji spo ecznej, zakresu, w jakim oczekiwane jest jego zaistnienie, i osoby, której dotyczy, natomiast w dzia aniu praktycznym oznacza to udokumentowanie po danych wyników zabiegów piel gniarskich w planie opieki piel gniarskiej". 31
Cele mo na sklasyfikowa jako bezpo rednie, po rednie lub odleg e. Najbardziej dok adnie mo na okre li cele bezpo rednie (np. nawodnienie chorego). Inna klasyfikacja uwzgl dnia cele ogólne, dotycz ce ca ci potrzeb zdrowotnych i wytyczaj ce ogólny kierunek opieki, oraz cele szczegó owe, odnosz ce si do poszczególnych zabiegów piel gniarskich. Ka dy cel powinien wynika tylko z jednej przes anki (np. z przes anki, e chory bezwiednie oddaje mocz, wynika cel: zapobiec zanieczyszczaniu si chorego, co mo e by osi gni te przez za enie cewnika do p cherza moczowego). Okre lenie, a zw aszcza realizacja celów, wymagaj aktywnej wspó pracy piel gniarki z chorym, niekiedy tak e z jego rodzin . Zach ta do udzia u pacjenta w planowaniu opieki jest wyrazem szacunku dla jego praw do okre lenia w asnych potrzeb oraz wp ywu na sposób ich zaspokajania. Niekiedy s potrzebne decyzje kompromisowe (np. w sprawie ograniczenia palenia papierosów). cis a wspó praca z rodzin pacjenta jest nieodzowna w przypadku chorych ob nie, chorych z ograniczonym kontaktem, a przede wszystkim w okresie wypisywania chorego ze szpitala i organizowania leczenia domowego. Wybór metod post powania nale y do piel gniarki, jednak powinien pozostawa w zasadniczej zgodno ci z planem leczenia ustalonym przez lekarza. Nale y planowa zabiegi najodpowiedniejsze do zaakceptowania przez chorego i jego rodzin , a jednocze nie najbardziej skuteczne i najmniej dotkliwe. Plan post powania piel gniarskiego powinien by wynikiem wspó pracy ca ego zespo u piel gniarskiego. Z tego te wzgl du powinien by sporz dzony w formie pisemnej, z udokumentowaniem zgromadzonych danych dotycz cych cHorego oraz sprecyzowaniem kolejno ci planowanego post powania. Zapisy dotycz ce celów, planowanych zabiegów i ich realizacji oraz wyników post powania powinny ci le czy si ze sob i da w ten sposób ca kowity obraz opieki. Plan powinien by prosty, przejrzysty, atwy do adaptacji, modyfikacji i poszerzenia. W ka dej chwili piel gniarka powinna wiedzie , które potrzeby zosta y zaspokojone i które cele osi gni to.
32
Realizacja Trzecim etapem procesu piel gnowania jest realizacja opieki piel gniarskiej. Wed ug opinii wiatowej Organizacji Zdrowia etap ten nale y rozumie jako .. przeprowadzenie okre lonych zabiegów ukierunkowanych na osi gni cie okre lonych celów". Zabiegi te obejmuj wszystko to, co piel gniarka wykonuje dla piel gnowanego przy nim i z nim, aby realizowa cele opieki cznie z dokumentacj poszczególnych zabiegów w planie opieki piel gniarskiej" (WHO-EURO 1981). W tym etapie adaptuje si plan opieki do dzia praktycznych. Piel gniarka stosuje ró ne metody w pracy z chorym np. s uchanie pacjenta, wykonywanie czynno ci piel gnacyjnych. Wymagana jest tak e od niej techniczna umiej tno wykonywania zabiegów leczniczych, obugi aparatury diagnostycznej i kontroluj cej stan pacjenta. Podstaw do realizowania opieki piel gniarskiej s dwa pierwsze etapy. Realizacja tej opieki prowadzona jest przez ró ne osoby, a jej ci zapewnia planowanie i w ciwe dokumentowanie dzia . Na etapie planowania powinny zapa decyzje, jak i kto ma sprawowa opiek . Odpowiedzialno za wyniki ponosi profesjonalna piel gniarka. Prawid ow realizacj warunkuje atmosfera wspó dzia ania i kooperacji. Przydzielaj c czynno ci piel gniarskie do wykonania nale y uwzgl dni do wiadczenia piel gniarek i innych osób, a tak e indywidualne cechy chorego i piel gniarki. W realizacji opieki wa ne jest aktywne uczestnictwo chorego lub jego rodziny. W czenie rodziny w opiek stanowi przygotowanie do kontynuowania opieki, gdyby by o to konieczne po wypisaniu chorego ze szpitala. Nale y systematycznie zbiera informacje o reakcji chorego na wykonywane czynno ci piel gniarki i ewentualnych post pach lub zjawiskach ujemnych w sytuacji chorego. Ka da obserwacja powinna by odnotowana i uwzgl dniona w pracy z chorym. Informacje o realizacji opieki powinny jasno oddawa stan chorego, bezpo rednio czy si z rozpoznan potrzeb oraz zgadza si z celami opieki ustalonymi wcze niej. Zastosowanie planu opieki w dzia aniu to sprawdzenie wcze niej ustalonych teoretycznych za . Podobnie jak na etapie gromadzenia informacji o pacjencie piel gniarka korzysta a z danych zawartych w dokumentacji lekarskiej, tak i w fazie realizacji opieki powinna uwzgl dnia wskazówki i polecenia lekarskie dotycz ce problemów zdrowotnych 3 Choroby wewn trzne
33
pacjenta. Szczególn uwag musi zwróci na zlecenia lekarskie dotycz ce podawania leków, wykonywania bada , zabiegów leczniczych itp. Piel gnuj c pacjenta zgodnie z zasadami procesu piel gnowania piel gniarka opiera si na indywidualnym planie opieki, a wspó uczestnicz c w procesie leczenia na zleceniach lekarskich, które musz by uwzgl dnione w planie realizowanym przez piel gniark . Wyró nia si nast puj ce czynno ci piel gniarskie zwi zane z piel gnacj bezpo redni na oddziale chorób wewn trznych: 1. Czynno ci zwi zane z utrzymaniem higieny osobistej chorego i jego najbli szego otoczenia: piel, toaleta cia a, toaleta jamy ustnej, mycie r k, podmywanie, mycie g owy, golenie, obcinanie paznokci, nacieranie i masa skóry, zmiana bielizny osobistej i po cielowej, s anie ka, wietrzenie sali, ocieplanie termoforami lub poduszk elektryczn , toaleta po miertna itp. 2. Czynno ci zwi zane z ywieniem i wydalaniem: rozdawanie posi ków i pomoc w ich spo ywaniu, karmienie doustne i przez zg bnik, podawanie ynów mi dzy posi kami, cewnikowanie p cherza moczowego, lewatywa, zak adanie rurki odbytniczej, podawanie i zabieranie basenu, prowadzenie pacjenta do toalety, wymiana pojemnika na mocz u osób z za onym cewnikiem itp. 3. Czynno ci zwi zane z pozycj i ruchem pacjenta: zmiana pozycji pacjenta w ku, stosowanie udogodnie , sadzanie na fotel lub wózek, wiczenia g bokiego oddychania, wiczenia aktywnego ruchu, pionizowanie, spacerowanie, zabezpieczenie pacjenta przed urazem w ku itp. 4. Czynno ci zwi zane z diagnozowaniem i jego dokumentacja: wa enie i mierzenie wzrostu, pomiar cz sto ci t tna i oddechu, mierzenie ci nienia tniczego, pobieranie materia u do bada , próby uczuleniowe, udzia w wizycie lekarskiej i w specjalistycznych badaniach diagnostycznych, prowadzenie terminarza bada i konsultacji, pisanie raportu, przyjmowanie i zapisywanie zlece lekarskich na sali chorych itp. 5. Czynno ci terapeutyczne: podawanie leków drog doustn , we wstrzykni ciach i wlewach kroplowych, zmiana opatrunku, wykonywanie ok adów, na wietla i inhalacji, stosowanie tlenu, wymiana zg bników, piel gnacja odle yn, odsysanie tre ci z dka lub dróg oddechowych, przygotowanie do przetocze krwi lub innych zabiegów terapeutycznych, w stanach zagro enia wykonywanie czynno ci reanimacyjnych. 6. Czynno ci po czone z nawi zywaniem kontaktu z chorym: zbieranie wywiadu, zapoznanie pacjenta z oddzia em i regulaminem oddzia u, rozmowy z chorym i rodzin , nauczanie i demonstrowanie czynno ci 34
piel gnacyjnych i leczniczych (np. podawanie insuliny), szerzenie o wiaty zdrowotnej, organizacja wolnego czasu chorego, wypisywanie pacjenta z oddzia u. Realizuj c plan opieki piel gniarka powinna wspó pracowa z pacjentem, informowa go o swoich zamierzeniach. Istotn rol w praktycznej realizacji planu opieki odgrywa dokumentacja, w której powinny by przedstawione wykonywane czynno ci piel gnacyjne. Dokumentacja gwarantuje zachowanie ci ci opieki przy zmieniaj cej si obsadzie piel gniarskiej.
Ocena wyników Poniewa proces indywidualnej opieki ma charakter dynamiczny, konieczne jest sta e aktualizowanie oceny post powania piel gniarskiego, rozpoznanie potrzeb, czynno ci piel gnacyjnych, zakre lanych celów i osi gni tych wyników oraz adaptacja planów do zmieniaj cej si sytuacji chorego. Celem ostatniego etapu procesu piel gnowania jest ocena skuteczno ci opieki piel gniarskiej, którego nast pstwem mo e by zmiana koncepcji piel gnowania. Piel gniarka powinna odpowiedzie sobie na pytanie, czy jest pewna, e wykonywana przez ni opieka wp yn a na popraw stanu zdrowia lub wyzdrowienie pacjenta. Podstawowym celem oceniania jest ustalenie, czy opieka piel gnacyjna by a prawid owa, czy doprowadzi a do zaspokojenia rozpoznanej potrzeby. Nale y pami ta , e ocenianie odgrywaj ce decyduj rol w ko cowej fazie procesu powinno dotyczy wszystkich etapów procesu piel gnowania. Warunkuje to wychwycenie w por b dów i niedoci gni w opiece piel gnacyjnej. Wnikliwa ocena wp ywa na podniesienie jako ci wiadczonej opieki. W etapie tym piel gniarka powinna udzieli sobie odpowiedzi na wiele pyta , np.: 1) czy realizowany cel piel gnowania zosta osi gni ty? 2) czy cel nie zosta okre lony na zbyt niskim lub wysokim poziomie? 3) czy zastosowane sposoby piel gnowania by y skuteczne? 4) czy prawid owy by dobór osób sprawuj cych opiek ? 5) jakie zjawiska ujemne wyst pi y w toku piel gnowania? 6) jaka jest opinia pacjenta o przebiegu i wynikach piel gnowania? W procesie oceny nale y pos ugiwa si nie tylko danymi obiektywnymi, lecz tak e subiektywnymi, np. wysokie u enie, zalecane w zapaleniu p uc, 3*
35
mo e okaza si dla chorego niewygodne, co nie sprzyja oczywi cie poprawie samopoczucia. Pacjent i jego rodzina, wprowadzeni w planowanie, wspólnie z piel gniark powinni uczestniczy w ocenie uzyskanych wyników, której przedmiotem s zarówno problemy nowo powsta e jak i te, które nie zosta y rozwi zane. Nale y stara si wyja ni przyczyn niepowodze oraz ustali nowe, bardziej skuteczne rodki piel gnacyjne, a tak e zach ca pacjenta do wspó pracy i realizacji celów. Problemy nie rozwi zane powinny by ponownie rozwa one, aby przekona si , czy podstawowe cele zosta y w ciwie zidentyfikowane oraz czy nie powsta y dodatkowe czynniki utrudniaj ce realizacj celów. Mo e to prowadzi do zmiany planu lub metod post powania. Wówczas piel gniarka ma nast puj ce mo liwo ci: 1) zmieni cel, utrzymuj c ten sam sposób piel gnowania, 2) zmieni sposób piel gnowania, utrzymuj c ten sam cel, 3) zmieni cel i sposób piel gnowania, 4) zmieni dane oceniaj ce oraz utrzyma cel i sposób piel gnowania nie zmienione. Wynik procesu piel gnowania pacjenta na oddziale chorób wewn trznych zale y nie tylko od piel gniarki, ale od wielu innych czynników, m.in. organizacji pracy na oddziale, liczby personelu, jego kwalifikacji, wyposaenia w sprz t i leki, poziomu opieki piel gniarskiej, doboru indywidualnego post powania piel gnacyjnego stosownie do stanu pacjenta, terminowo ci wykonywanych zabiegów, metod ich wykonywania, dyscypliny pracy, znajomo ci aktualnego stanu zdrowia pacjenta itp. Ka da piel gniarka, a szczególnie pracuj ca na oddziale szpitalnym, jest zobowi zana do poszukiwania w procesie piel gnacji coraz lepszych rozwi za , stosowania skuteczniejszych metod pracy, wyeliminowania z opieki nad chorym rutyny i nieuzasadnionych nawyków.
Dokumentacja procesu piel gnowania Prawid owa realizacja wszystkich etapów procesu piel gnowania wymaga prowadzenia cis ej dokumentacji, która pozwala na obiektywn ocen stopnia prawid owo ci rozpoznania problemów i skuteczno ci post powania piel gniarskiego. W dotychczasowej tradycji piel gniarka nie prowadzi a na oddziale szpitalnym samodzielnej dokumentacji lub ogranicza a 36
Tabela 3.1 Wzór wywiadu piel gniarskiego (wg A. Marriner w modyfikacji) Cz Cz
I. Dane personalne (nazwisko, wiek, adres, stan cywilny). II. Rozpoznanie lekarskie (rozpoznanie w dniu przyj cia, przyczyna hospitalizacji, ówne dolegliwo ci). Cz III. Poprzednie leczenie (czy by hospitalizowany, kiedy, gdzie, jakie choroby przeby , czy leczy si z powodu przewlek ych chorób itp.). Cz IV. Aktywno dnia codziennego: 1. Mycie (czy myje si samodzielnie, czy myje si codziennie). 2. by (czy ma szczoteczk do z bów, czy myje z by codziennie, czy jest pod kontrol dentysty). 3. piel (jak cz sto si k pie, czy wymaga pomocy przy k pieli, inne problemy zwi zane z utrzymaniem higieny osobistej). 4. Paznokcie, (piel gnacja r k, piel gnacja nóg). 5. Oddawanie stolca (czy ma regularne wypró nienia, zaparcia, biegunki, czy stosuje leki czyszcz ce). 6. Oddawanie moczu (jak cz sto, wygl d moczu, trudno ci przy oddawaniu moczu, nietrzymanie moczu). 7. Od ywianie (czy jada regularnie, pora posi ków, ulubione potrawy, czy jest na specjalnej diecie, czy ma uczulenia pokarmowe). 8. Aktywno ruchowa (czy jest sprawny fizycznie, ewentualne ograniczenia ruchów: pora enia, bóle, zmiany stawowe, czy stosuje gimnastyk , spacery, pracuje fizycznie). 9. Wypoczynek (o której godzinie wstaje, o której godzinie k adzie si , sen: czy atwo zasypia, czy ma niespokojne sny, czy stosuje rodki nasenne). 10. Upodobania (sposób sp dzania wolnego czasu, ulubione zaj cia, u ywki: alkohol, papierosy, kawa, jak cz sto, w jakich ilo ciach). Cz V. Stan psychiczny (w zakresie dost pnym piel gniarce): 1. Kontakt psychiczny z chorym: dobry, ograniczony, bez kontaktu. 2. Nastrój: pobudzenie, depresja, dra liwo . 3. Inne uchwytne zmiany psychiczne. Cz VI. Stan fizyczny (w zakresie dost pnym piel gniarce): 1. 2. 3. 4. 5.
Od ywianie (oty y, wyniszczony itp.). Wygl d skóry (obrz ki, blado , taczka itp.). Wzrok, s uch. Duszno (u enie w ku, wyd enie oddechu, sinica). Inne uchwytne zmiany. Cz VII. Sytuacja spo eczno-ekonomiczna (zawód, rodzaj pracy, warunki pracy: ha as, zadymienie itp., je li na rencie, to od kiedy, z jakiego powodu, wykszta cenie, standard mieszkaniowy i materialny itp.). Cz VIII. Dodatkowe informacje (uzyskane od chorego, czy od rodziny lub innych osób, dane z dokumentów).
37
si do pisemnego sprawozdania z pe nionego dy uru. Jednak zmiana pogl dów w zakresie zada piel gniarki, uwidoczniona najlepiej w zasadach procesu piel gnowania, uzasadnia postulat odst pienia od dotychczasowej tradycji i wprowadzenia typowego dokumentu, obrazuj cego opiek piel gniarsk nad poszczególnymi chorymi. Tym dokumentem ma by historia piel gniarska (lub historia piel gnowania", poniewa nie ustalono arbitralnie polskiego t umaczenia angielskiej nazwy: nursing history form"). Historia piel gnowania jest to dokument przypominaj cy lekarsk histori choroby, jednak dotyczy innych zagadnie i s y do rozpoznawania problemów piel gnacyjnych, ustalenia celów i notowania przebiegu dzia alno ci piel gniarskiej. Tak wi c wed ug najnowszych zasad pobyt chorego w szpitalu powinien by odnotowany w dwóch dokumentach: historii choroby prowadzonej przez lekarza i historii piel gnowania prowadzonej przez piel gniark . Nale y d do tego, aby oba te dokumenty wzajemnie si uzupe nia y, poniewa nie zaproponowano dotychczas wspólnej historii lekarsko-piel gniarskiej. Praca piel gniarki poza szpitalem, zw aszcza w domu przewlekle lub ob nie chorego, powinna tak e by udokumentowana w postaci historii piel gnowania, cho rodzaj problemów i ich rozwi zania s odmienne. Historia piel gniarska powinna by za ona przy rozpoczynaniu procesu piel gnowania, tj. w pierwszym dniu hospitalizacji. W nast pnych dniach historia jest uzupe niana bie cymi informacjami. W polskim szpitalnictwie nie ma jeszcze ustalonego wzoru historii piel gniarskiej. Z tego wzgl du w tab. 3.1 podajemy przyk ad zaczerpni ty z pi miennictwa angloj zycznego. Formularz historii piel gniarskiej, poza danymi personalnymi, precyzuje kilka grup zagadnie , nieodzownych do ustalenia potrzeb chorego i wynikaj cych z nich problemów piel gnacyjnych. Zakres tych informacji zasadniczo ró ni si od informacji zawartych w lekarskiej historii choroby. Po za eniu historii piel gniarskiej i przeprowadzeniu rozpoznania piel gniarskiego przyst puje si do ustalenia celów oraz sposobu ich realizacji. Ta cz procesu piel gnowania wymaga innego sposobu dokumentowania. Przedstawiamy taki przyk ad w tab. 3.2. Pod poszczególnymi datami, a niekiedy nawet z rozbiciem na godziny, piel gniarka notuje problemy i wynikaj ce z nich cele oraz plan post powania piel gnacyjnego, wyznaczaj c konkretne czynno ci, a po ich wykonaniu przeprowadzaj c ocen . 38
Tabela 3.2
Data 24.XI.
25.XI.
Karta opieki piel gnacyjnej (przyk ad problemu i jego rozwi zanie) Realizacja celu Cel dziaProblem (dzia anie piel gniarskie) ania Odwodnie-
Nawodnie-
1. Kontrola masy cia a i ilo-
nie po kilkudniowej biegunce
nie
ci dobowej moczu spr ysta, lu2. Podanie do ylne 2000 ml zówki jamy ustynu wg zlece lekarza 3. nej wilgotne Nawodnienie doustne 1000 ml ynu 800 kleik 200 ml 1000 woda mineralna 200 ml 1200 kompot 200 ml 1800 herbata - 200 ml 2000 kleik 200 ml
Jak wy ej
Jak wy ej
1. 1000 ml p ynów do ylnie Diureza dobowa wg zlece lekarza 1200 ml 2. Nawodnienie doustne 1000 ml 800 kleik 200 ml 1000 kisiel 200 ml 1200 woda mineralna 200 ml 1600 kompot 200 ml 2000 zupa mleczna 200 ml
26.XI.
30.XI.
Ocena
Kontrola masy cia a
Planowane badanie endoskopowe dolnego odcinka jelita grubego
Przygoto1. Wyja niono choremu, na wanie paczym polega rektoskopia cjenta do oraz e nie jest to badanie rektoskobolesne pii: 2. Wieczorem i rano wyko1) psychi nano lewatyw przeczyszczne czaj 2) fizyczne
Skóra bardziej
Uzyskano zwi kszenie masy cia a o 1,5 kg Pacjent przygotowany do rektoskopii Badanie zniós dobrze
39
W cz ci podr cznika opisuj cej klinik chorób podajemy przyk ady przypadków chorobowych wraz z elementami procesu piel gnowania. Przyk ady pomog w przyswojeniu nowych tendencji. Z tego samego wzgl du uwa amy za celowe podanie kilku pozycji pi miennictwa, w którym piel gniarki znajd szczegó owe wyja nienie zasad procesu piel gnowania.
Literatura uzupe niaj ca Butrym Z. i in: Diagnoza piel gniarska. CMDNSSM, Warszawa 1990. Gór jek J.: Etapy procesu piel gnowania. Piel gniarka i Po na, 1981, nr 6. Górajek J.: Proces piel gnowania rozpoznanie potrzeb opieku czych. Piel gniarka i Po na, 1981, nr 7. Górajek J.: Planowanie opieki piel gniarskiej nad pacjentem. Piel gniarka i Po na, 1981, nr 8. Gójarek J.: Proces piel gnowania realizacja planu opieki. Piel gniarka i Po na, 1981, nr 9. Górajek J.: Proces piel gnowania ocena dzia . Piel gniarka i Po na, 1981, nr 10 11. Górajek J.: Dokumentacja w procesie piel gnowania. Piel gniarka i Po na, 1982, nr 2. Hunt P., Sendell B.: Piel gniarstwo doros ych z okre lonymi zaburzeniami fizjologicznymi. PZWL, Warszawa 1990. Marriner A.: The nursing process. London 1983. Skibska B., Majkowska B.: Teoretyczne podstawy procesu piel gnowania. Piel gniarka i Po na, 1982, nr 6.
4. Choroby uk adu pokarmowego
Anatomia i fizjologia narz du trawienia Uk ad trawienny sk ada si z przewodu pokarmowego oraz wspó pracuj cych z nim dwóch du ych gruczo ów trawiennych: w troby i trzustki. Przewód pokarmowy zaczyna si jam ustn , w której znajduj si uj cia przewodów gruczo ów linowych przyusznych, pod uchwowych i podzykowych. Jama ustna graniczy przez uki podniebienne z gard em, które nast pnie przechodzi w prze yk. Prze yk le y w tylnym ródpiersiu klatki piersiowej, mi dzy kr gos upem a tchawic . Po skrzy owaniu z lewym oskrzelem przylega do worka osierdziowego i uk ada si jakby na lewym przedsionku serca. Na wysoko ci XI kr gu piersiowego prze yk przedostaje si przez rozwór przepony do jamy brzusznej i czy si z dkiem w miejscu zwanym wpustem. dek le y w nadbrzuszu rodkowym i przy badaniu mo na go wymaca w do ku podsercowym. W obr bie dka wyró niamy: wpust, dno, trzon oraz od wiernik, który oddziela dek od dwunastnicy. Dwunastnica jest pierwszym odcinkiemy'e//ta cienkiego. W niej znajduje si uj cie przewodu ciowego wspólnego i przewodu trzustkowego. Dalsze odcinki jelita cienkiego to: jelito czcze i jelito kr te, które przechodzi w jelito grube. Jelito grube rozpoczyna si k tnic , po on po prawej stronie podbrzusza, z odchodz cym od niej wyrostkiem robaczkowym, nast pnie ukowato okr a od góry jam brzuszn (st d nazwa: okr nica) i w lewym podbrzuszu przechodzi w okr nic esowat , a nast pnie odbytnic . Przewód pokarmowy ko czy si odbytem, zamykanym przez dwa okr ne mi nie zwieracze: wewn trzny i zewn trzny. Budowa odbytu usposabia do powstawania ylaków zwanych guzkami krwawnicowymi. 41
ównym zadaniem przewodu pokarmowego jest fizykochemiczna przeróbka i wch anianie pokarmów. W jamie ustnej odbywa si mechaniczna obróbka k sa pokarmu. Wydzielana przez gruczo y linowe do jamy ustnej lina zawiera enzym amylaz linow , która rozk ada skrobi na dwucukry. W dku rozpoczyna si trawienie bia ek. Istotnym sk adnikiem soku dkowego jest kwas solny oraz enzymy: pepsyna i katepsyna rozk adaj ce bia ko. dek wydziela w ci gu doby ok. 2,5 1 soku dkowego. Ruchy perystaltyczne z dka przesuwaj wymieszan papk pokarmow do jelita cienkiego, gdzie odbywaj si : dalsze trawienie bia ek, t uszczów i w glowodanów oraz procesy wch aniania aminokwasów, cukrów prostych, kwasów t uszczowych i wody. Bia ka, których trawienie zaczyna si w dku, poddane s dalszemu procesowi trawienia przez enzymy trypsyn i chymotrypsyn , zawarte w soku trzustkowym. Rozk adane s one na aminokwasy i w tej postaci wch aniane. T uszcze s emulgowane przez i hydrolizowane pod wp ywem lipazy trzustkowej. Trawienie w glowodanów, zapocz tkowane w jamie ustnej, jest kontynuowane przez amylaz trzustkow . Ten z ony proces mechanicznego i chemicznego przetwarzania pokarmów oraz wch aniania produktów trawienia odbywa si pod kontrol uk adu nerwowego autonomicznego oraz szeregu hormonów wydzielanych w przewodzie pokarmowym. Dzi ki temu mo liwe jest sprawne funkcjonowanie uk adu trawienia, niezale nie od rodzaju pokarmów i pory przyjmowania posi ków. troba jest g ównym narz dem mi szowym zwi zanym z przewodem pokarmowym i odgrywaj cym istotn rol w procesach trawienia i przemiany materii. Zbudowana jest z dwóch rodzajów komórek: hepatocytów, stanowi cych w ciwe komórki w trobowe, oraz komórek gwia dzistych Kupfera, które nale do uk adu makrofagów. Komórki w trobowe uk adaj si w zraziki, w których centrum przebiega a rodkowa, natomiast na obrze ach znajduj si odga zienia t tnicy w trobowej, y wrotnej i przewodów ciowych. Budowa zrazikowa wynika ze szczególnej struktury unaczynienia troby. Krew ylna z narz dów jamy brzusznej dop ywa do w troby przez wrotn , która dziel c si na coraz mniejsze ga zki dochodzi przez y mi dzyzrazikowe do sieci naczy w osowatych, po czonych bezpo rednio z komórkami mi szu w troby. Krew ylna, od obwodu zrazika, sp ywa do y rodkowej, a nast pnie do coraz szerszych rozga zie w trobowych, które odprowadzaj krew do y ównej dolnej. Ponadto a wrotna z g ówn doln czy si przez 42
y prze ykowe, przyp pkowe oraz y pow ok jamy brzusznej. W troba od ywiana jest przez krew t tnicz z rozga zie t tnicy w trobowej. Takie unaczynienie w troby sprawia, e wszystkie zwi zki chemiczne wch oni te w przewodzie pokarmowym dostaj si najpierw do w troby, a dopiero po przenikni ciu przez ni do ogólnoustrojowego uk adu naczy krwiono nych. troba odgrywa rol najwi kszego o rodka metabolicznego w organizmie. Zadania jej polegaj na: 1) udziale w syntezie, katabolizmie i magazynowaniu w glowodanów, bia ek i t uszczów, 2) detoksykacji, czyli rozk adaniu truj cych zwi zków chemicznych, 3) udziale w regulacji gospodarki wodno-elektrolitowej, 4) udziale w gospodarce pierwiastkami ladowymi, 5) produkcji ci. W uk adzie siateczkowo- ródb onkowym w troby dochodzi do przemiany hemoglobiny, uzyskanej z rozpadu erytrocytów, do bilirubiny, która obok kwasów ciowych, cholesterolu, lipidów jest jednym z g ównych sk adników ci. z komórek w trobowych jest wydzielana przez przewody ciowe w przestrzeniach wrotnych do dróg ciowych, a nast pnie do dwunastnicy. W dwunastnicy i jelicie cienkim bilirubina jest dalej przetwarzana; wp ywa ona na brunatne zabarwienie stolca. Barwniki ciowe (urobilinogen), wydzielane z moczem, powoduj jego te zabarwienie. cherzyk ciowy jest zbiornikiem ci, który zabezpiecza stosowny do potrzeb dop yw ci do dwunastnicy. W troba stale produkuje , która przez przewód w trobowy i przewód p cherzykowy przedostaje si do p cherzyka ciowego i tu jest zag szczana (ryc. 4.1). W prawid owym cherzyku mie ci si 20 70 ml ci. Pod wp ywem skurczu p cherzyka przedostaje si przez przewód ciowy wspólny i brodawk dwunastnicz do dwunastnicy. W troba produkuje od 500 do 1500 ml ci na dob . Trzustka jest gruczo em zbudowanym z dwóch ró nych cz ci: egzokrynnej, czyli zewn trzwydzielniczej, która sk ada si ze zrazików produkuj cych enzymy trwienne wydzielane do dwunastnicy, oraz endokrynnej, czyli wewn trzwydzielniczej, któr stanowi wyspy trzustkowe (Langerhansa) wytwarzaj ce insulin i glukagon. Cz egzokrynna trzustki wydziela sok trzustkowy, zawieraj cy nast puj ce enzymy trawienne: amylaz , która hydrolizuje dwucukry do
Ryc. 4.1. Budowa dróg ciowych: 1 przewody trobowy wspólny, 3 przewód p cherzykowy, 4 ciowy wspólny, 6 dwunastnica, 7
ciowe w trobowe, 2 przewód przewód trzustkowy, 5 przewód p cherzyk ciowy.
cukrów prostych, lipaz , która hydrolizuje t uszcze, oraz kilka enzymów hydrolizuj cych peptydy do aminokwasów, mianowicie trypsyn , chymotrypsyn i inne. Ponadto trzustka produkuje enzym kalikrein , rozlu niaj mi nie g adkie i powoduj spadek ci nienia t tniczego. Wydzielanie egzokrynne trzustki regulowane jest przez wp yw nerwów, kwa no soku dkowego oraz hormony: sekretyn i cholecystokini-n pankreozymin .
Klinika chorób uk adu pokarmowego Choroby jamy ustnej Jama ustna i gard o, jako pocz tek przewodu pokarmowego, stanowi miejsce, w którym mog objawia si procesy chorobowe tocz ce si w dalszych odcinkach przewodu pokarmowego. Zmiany chorobowe w jamie ustnej mog te by wyrazem stanów chorobowych innych uk adów, np. uk adu krwiotwórczego. Dawniej przypisywano du e znaczenie diagnostyczne wygl dowi j zyka. W istocie ob ony" j zyk, pokryty bia o-szarym nalotem, nie ma wi kszego znaczenia i cz sto jest po prostu nast pstwem spo ywania mi kkich, rozgotowanych pokarmów, które nie mog mechanicznie 44
oczy ci b ony luzowej j zyka. S jednak choroby, w których j zyk przybiera charakterystyczny wygl d. W p onicy staje si malinowy, w niektórych awitaminozach ywoczerwony. Blady j zyk, o wyg adzonej, jakby polerowanej powierzchni, wyst puje w niedokrwisto ci z liwej. Czarny nalot mo e si pojawia po d szym leczeniu antybiotykami, jako objaw grzybicy. Owrzodzenia brzegów j zyka, cz sto bardzo bolesne, mog by wywo ane urazem (np. niewygodn protez ), awitaminoz , niektórymi chorobami krwi. Niebolesne, twarde owrzodzenie najcz ciej okazuje si rakiem j zyka. Wysuszenie j zyka, warg i b on luzowych jamy ustnej jest objawem odwodnienia. Schorzeniem sprawiaj cym przykre dolegliwo ci jest wrzodziej ce zapalenie jamy ustnej {stomatitis ulcerosa). ona luzowa jamy ustnej jest zaczerwieniona i rozpulchniona, na wewn trznej cianie policzków i podniebieniu powstaj owrzodzenia pokryte tymi nalotami. Wrzodziej ce zapalenie jamy ustnej przebiega z gor czk , linotokiem oraz powi kszeniem w ów ch onnych pod uchwowych. W leczeniu zapale jest skuteczne podawanie antybiotyków ogólnie i miejscowo oraz stosowanie p ynów dzia aj cych przeciwzapalnie ci gaco (rumianek, sza wia). Podobne zmiany mog by jednym z pierwszych objawów ostrej bia aczki szpikowej lub agranulocytozy, cho w tej ostatniej owrzodzenia anergiczne, bez zmian zapalnych na brzegach owrzodze .
Choroby prze yku Zapalenie prze yku {oesophagiti )
Mo e by wywo ane gor cymi pokarmami, substancjami dra ni cymi (np. st one kwasy lub ugi), zarzucaniem do prze yku soku dkowego, owrzodzeniem prze yku. Objawem domiuj cym jest bolesno przy po ykaniu pokarmów, zw aszcza du ych i le pogryzionych k sów. Leczenie zale y od przyczyny zapalenia. ylaki prze yku (yarices oesophagei)
Powstaj one przy rozszerzeniu w tkance pod luzowej prze yku. ówn przyczyn tworzenia si ylaków jest nadci nienie w yle wrotnej,
spowodowane najcz ciej marsko ci w troby. ylaki prze yku mog przez wiele lat nie dawa adnych objawów klinicznych. Niekiedy jednak staj si przyczyn obfitych krwawie z przewodu pokarmowego. Krwotoki te mog przebiega bardzo dramatycznie i stanowi cz sto przyczyn zgonu. Krwotok z ylaków wymaga terapii bardzo aktywnej. Zak ada si zg bnik Sengstakena o dwu balonach, które po wprowadzeniu zg bnika wype nia si powietrzem. Pierwszy, do d ugi, balon wype nia prze yk i uciska na krwawi ce naczynie ylne. Drugi musi si znale poni ej wpustu, stabilizuj c ca y cewnik. Ko cówka cewnika ma otwory, przez które mo na odsysa krew, p uka dek i podawa leki (ryc. 4.2).
Ryc. 4.2. Zg bnik Sengstakena za
ony do prze yku i
dka.
Konieczne jest szybkie uzupe nienie utraconej krwi oraz podanie leków wzmagaj cych krzepliwo krwi. W specjalistycznych klinikach i na oddzia ach gastrologii stosuje si tak e endoskopow obliteracj ylaków prze yku, tj. zamkni cie wiat a ylaka w czasie wykonywania wziernikowania prze yku (ezofagoskopia). 46
Rak prze yku (carcinoma oesophagef)
Schorzenie ma etiologi nieznan , nale y jednak podkre li wielkie znaczenie alkoholu i nikotyny w powstawaniu i przy pieszaniu rozwoju choroby. Najcz ciej choruj m czy ni po 60 r . Objawy kliniczne m\Q od wielko ci nowotworu i stopnia zw enia prze yku. Pocz tkowo s nietypowe: niesmak, zmiana upodoba pokarmowych, niech do niektórych potraw, czasami bóle za mostkiem (nale y je ró nicowa z niewydolno ci naczy wie cowych serca), uporczywa czkawka (wskutek podra nienia nerwu przeponowego), brak aknienia, chudni cie. Nast pnie wyst puj zaburzenia po ykania, pocz tkowo jedynie pokarmów sta ych, potem tak e p ynnych. Rzadko wyst puje uczucie cia a obcego w prze yku. W pó niejszym okresie wyst puje niedokrwisto , objawy odwodnienia wskutek zaburze po ykania, niedobory bia ek. W okresie ko cowym, przy skrajnym wyniszczeniu i odwodnieniu mog wyst powa krwawienia z prze yku pod postaci wymiotów zawieraj cych wie skrzep krew. Rozpoznanie ustala si na podstawie objawów klinicznych, badania radiologicznego oraz ezofagoskopii i pobrania wycinka do badania histopatologicznego. Leczenie jest wy cznie chirurgiczne, a rokowanie z e. Jedynie 5% chorych prze ywa okres pi cioletni.
Choroby
dka i dwunastnicy
Zapalenie b ony luzowej
dka (gastritis)
Ostre zapalenie b ony luzowej dka jest najcz ciej wywo ane przez dy dietetyczne: pokarmy trudno strawne, le przygotowane lub niewie e, ostre przyprawy w du ych ilo ciach, obfite posi ki, alkohol. Cz stym czynnikiem chorobotwórczym s równie bakterie, szczególnie z grupy Salmonella. Choroba wyst puje cz sto u ludzi od ywiaj cych si nieregularnie i nieprawid owo oraz u osób z zaburzeniami wydzielniczymi dka, bardziej wra liwych na wp yw czynników chorobotwórczych. Choroba zaczyna si nagle bólem w nadbrzuszu oraz nudno ciami i obfitymi wymiotami, pocz tkowo tre ci pokarmow , a nast pnie tre ci ynn . Niekiedy pojawia si biegunka ze wzd ciami i uczuciem roz47
pierania w nadbrzuszu. Objawy te doprowadzaj do utraty wody i elektrolitów. Poniewa chory traci z wymiotami przede wszystkim elektrolity zawarte w soku dkowym, dochodzi do utraty potasu, chloru i wody. Natomiast biegunka doprowadza do utraty sodu. Odwodnienie i dyselektrolitemia niekiedy s przyczynami bardzo ci kiego stanu, przebiegaj cego z zapa ci . Ostry nie yt dka zwykle trwa kilka dni i zostaje wyleczony. Niebezpieczny jest u niemowl t i starców. Leczenie w stanach lekkich mo e by prowadzone w domu, w ci szych zaburzeniach wodno-elektrolitowych chory wymaga umieszczenia w szpitalu. Krótko po spo yciu pokarmu b cego przyczyn choroby wskazane jest p ukanie dka, w pó niejszym okresie raczej jelita grubego. Przez ok. 3 dni chory powinien pozostawa na diecie cis ej, z zagwarantowaniem odpowiedniej ilo ci p ynów. Na pocz tku mo e to by gorzka herbata, a w pó niejszym okresie ciep e osolone p yny lub roztwory elektrolitowe. W ci szych przypadkach przez pierwsze dwie doby stosuje si odywianie pozajelitowe: p yny wieloelektrolitowe i roztwory glukozy w iloci 2 31 na dob , rozszerzaj c w nast pnych dniach diet w zale no ci od stanu chorego. Ponadto stosuje si leki os aniaj ce i zoboj tniaj ce (Alugastrin, Gelatum Aluminii phosphorici), leki rozkurczaj ce (No-Spa) oraz antycholinergiczne, które zmniejszaj wydzielanie soków trawiennych (Spasmophen, Scopolan). W przypadku ostrego zapalenia luzówki dka wywo anego zaka eniem bakteryjnym wskazane jest zastosowanie odpowiednich antybiotyków. W niektórych przypadkach ostrego zapalenia luzówki dka badanie gastroskopowe wykazuje szczególne zmiany anatomiczne: nad erki luzówki lub wybroczyny krwotoczne. W nad erkowym zapaleniu dka {gastritis erosiva) stosuje si leki o dzia aniu cytoprotekcyjnym, tj. os aniacym komórki luzówki, oraz leki blokuj ce receptory histaminowe H2, a przez to ograniczaj ce wydzielanie kwasu solnego. Leki te zostan omówione przy leczeniu choroby wrzodowej. W krwotocznym zapaleniu dka {gastritis haemorrhagica) mog wyst pi kliniczne objawy krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego. Stosuje si od ywianie pozajelitowe, leki hamuj ce krwawienie (Cyklonamina, kwas epsilon-aminokapronowy EACA), do dkowo mo na podawa roztwory gastrotrombiny. Przy obfitszym krwawieniu mo e zaistnie konieczno przetaczania krwi. Przewlek e zapalenie b ony luzowej dka jest najcz ciej spowodowane b dami w higienie ywienia, które polegaj na nieprawid owym 48
od ywianiu si , spo ywaniu pokarmów za gor cych lub za zimnych, paleniu tytoniu, nadu ywaniu alkoholu lub leków dra ni cych b on luzow (np. aspiryny). Przewlek e zapalenie mo e równie wyst powa w przebiegu chorób ogólnoustrojowych (np. w mocznicy). Do objawów klinicznych nale : os abienie, brak aknienia, uczucie ci aru w nadbrzuszu, zgaga, nudno ci, wymioty, biegunki, pieczenie zyka oraz chudni cie. Do rozpoznania przewlek ego zapalenia dka niezb dne jest badanie gastroskopowe i badanie histologiczne pobranego wycinka oraz okre lenie zdolno ci wydzielniczej dka za pomoc badania tre ci dkowej. Leczenie polega przede wszystkim na uregulowaniu trybu ycia oraz sposobu od ywiania si . Rodzaj diety zale y od wydzielania soku dkowego i osobniczej tolerancji pokarmów. Zasady od ywiania zostan szerzej opisane przy omawianiu procesu piel gnowania. Leczenie farmakologiczne tak e zale y od rodzaju nie ytu i stopnia wydzielania soków trawiennych. W zanikowym zapaleniu luzówki dka wyst puje nadmierna wra liwo ony luzowej na bod ce. Dlatego te w leczeniu bardzo istotne jest stosowanie leków os aniaj cych (preparaty bizmutu lub glinu). W razie wyst powania bólów stosuje si leki rozkurczaj ce i antycholinergiczne, natomiast nie wolno podawa salicylanów, pochodnych indometacyny i innych leków przeciwreumatycznych, które dzia aj silnie dra ni co na luzówk dka. W tpliwy wydaje si tradycyjny zwyczaj stosowania abych roztworów kwasu solnego w niedokwa nym nie ycie dka. Na ogó stosowane dawki s zbyt ma e, aby zast pi " niedostateczne wydzielanie dkowe, natomiast mog poprzez dra nienie wra liwej luzówki spowodowa zaostrzenie dolegliwo ci dkowych. W nadkwa nym nie ycie b ony luzowej dka znajduj zastosowanie leki zmniejszaj ce wydzielanie soku dkowego. Zostan one omówione przy leczeniu choroby wrzodowej. Choroba wrzodow
dka {morbus ulcerosus ventriculi)
Wrzód dka jest to ubytek w cianie dka, obejmuj cy b ony: mi niow i luzow oraz tkank pod luzow . Wyst puje on najcz ciej na krzywi nie mniejszej, rzadziej na tylnej cianie dka, a najrzadziej w okolicy przedod wiernikowej i podwpustowej. Wrzód jest jedynie miejscowym objawem choroby wrzodowej, która jest chorob ogólno4 Choroby wewn trzne
49
ustrojow , zwi zan w du ym stopniu z wp ywami cywilizacyjnymi, wyst puj znacznie cz ciej u m czyzn ni u kobiet. Przyczyn choroby wrzodowej jest brak równowagi mi dzy czynnikami uszkadzaj cymi b on luzow dka a czynnikami chroni cymi j . Nadmierne wydzielanie kwasu solnego, palenie papierosów, dra ni cy wp yw niew ciwych pokarmów oraz niektórych leków (np. Polopiryny), zaburzenia ukrwienia b ony luzowej dka oraz stresy nerwowe s czynnikami usposabiaj cymi do powstawania owrzodzenia b ony luzowej tego narz du. G ównymi czynnikami ochronnymi s : luz produkowany przez b on luzow , wewn trz dkowe czynniki alkalizuj ce oraz czynniki cytoprotekcyjne, tj. czynniki biologiczne chroni ce komórki przed szkodliwymi wp ywami. Przewaga czynników dra ni cych nad czynnikami ochronnymi prowadzi do powstawania owrzodzenia b ony luzowej dka. Natomiast uregulowany tryb ycia, w ciwe od ywianie si , unikanie palenia tytoniu zapobiegaj wyst pieniu schorzenia. Charakterystycznym objawem choroby wrzodowej dka jest ból w nadbrzuszu, wyra nie zale ny od przyjmowania posi ków. Owrzodzenie w okolicy wpustu powoduje bóle bezpo rednio po spo yciu pokarmów, za umiejscowione w trzonie dka powoduje wyst pienie bólu w ok. 30 min. po jedzeniu. Czasami obserwuje si okresowe zaostrzanie si dolegliwo ci bólowych wiosn i jesieni . Chorzy cz sto skar si na uczucie pieczenia i palenia w do ku podsercowym oraz zaparcie stolca. W okresach zaostrze lub po b dach dietetycznych mog pojawia si nudno ci i wymioty. Mimo prawid owego aknienia dochodzi do zmniejszenia masy cia a, poniewa chorzy ograniczaj jedzenie z obawy przed wyst pieniem bólów. Charakterystycznym objawem jest z a tolerancja niektórych pokarmów, szczególnie pokarmów kwa nych, roso u, owoców, wina, kawy. Dobrze tolerowane s zwykle pokarmy mleczne i nabia owe. Rozpoznanie choroby wrzodowej dka opiera si na wywiadzie i stwierdzeniu bolesno ci uciskowej w nadbrzuszu oraz potwierdzeniu tego rozpoznania za pomoc gastroskopii lub badania radiologicznego. Gastroskopia, czyli wziernikowanie dka, umo liwia obejrzenie wn trza dka, ocen wielko ci, miejsca wyst pienia i wygl du niszy wrzodowej oraz pobrania wycinków b ony luzowej do badania histopatologicznego. Badanie radiologiczne z u yciem rodka cieniuj cego barytowego tak e pozwala na ustalenie umiejscowienia i wielko ci wrzodu, jednak s przypadki, w których nie udaje si uwidoczni niszy wrzodowej za pomoc tego badania. 50
czenie choroby wrzodowej dka polega przede wszystkim na zmianie dotychczasowych warunków ycia. W niektórych przypadkach nie wystarcza okresowe zwolnienie chorobowe, lecz konieczna staje si izolacja chorego od warunków domowych. Wówczas powinien on by po ony w szpitalu. Nale y stara si zapewni mu spokój oraz dostateczilo snu. Dlatego prawie zawsze w chorobie wrzodowej dka istnieje wskazanie do stosowania leków uspokajaj cych i nasennych. Bardzo wa nym sk adnikiem leczenia jest stosowanie odpowiedniej diety. Ma ona spe nia trzy zasadnicze zadania: a) nie pobudza wydzielania soku dkowego, b) dzia leczniczo na ju istniej ce zmiany w dku oraz c) zapobiega utracie masy cia a./W okresie zaostrzenia choroby stosuje si diet z ograniczeniami, w której nale y podawa du e ilo ci mleka i potraw mlecznych oraz kasz. Chorzy odczuwaj ulg po s odkiej mietance, jajach gotowanych na mi kko, bia ym, nieco suchym pieczywie. Wskazane jest, by posi ki dostarczane choremu by y dobrane nie tylko pod wzgl dem jako ci, ale równie sposobu przygotowania. Powinny one by rozdrobnione, o odpowiedniej temperaturze, nie dra ni ce, podawane cz sto, w ma ych ilo ciach. Przeciwwskazane s ostre przyprawy, wywary z mi sa i ko ci, mocna kawa i herbata, surowe owoce i jarzyny pod postaci surówek, a przede wszystkim bezwgzl dnie papierosy i alkohol. Dieta stosowana mi dzy zaostrzeniami powinna zapobiega kolejnym nawrotom i zaostrzeniom choroby wrzodowej. Leczenie farmakologiczne choroby wrzodowej dka ma na celu ochron b ony luzowej dka przed dzia aniem czynników dra ni cych, zmniejszenie wydzielania dkowego oraz pobudzenie regeneracji b ony luzowej. Rol ochronn spe niaj przede wszystkim leki os aniaj -coalkalizuj ce (Alugastrin, Alusal, Gelatum aluminii phosphorici, Geal-cid, Magnosil). Nale y je podawa doustnie mi dzy posi kami, 4 6 razy dziennie. Leki bezpo rednio hamuj ce wydzielanie dkowe okre lamy mianem leków przeciwwrzodowych". Nale do tej grupy rodki antycholinergiczne (Atropina, Spasmophen, Buscopan, Gastrozepin) oraz leki hamuj ce receptory histaminowe H2 w luzówce dka: cymetydyna (Altramet, Tagamet) i rani ty dyna (Zantac, Ranigast). Ponadto w leczeniu choroby wrzodowej znalaz y zastosowanie preparaty dzia aj ce miejscowo, poprzez tworzenie po cze ze sk adnikami b ony luzowej w obr bie niszy wrzodowej. Zapobiegaj one mechanicznie dzia aniu czynników dra ni cych. Do tej grupy leków nale y De-Nol 51
(Ventrisol) i Sucralfat (Venter). Istotne znaczenie przypisuje si równie lekom o dzia aniu cytoprotekcyjnym (np. Urogastron), które przy pieszaj gojenie si niszy wrzodowej. Straci y na znaczeniu stosowane dawniej rutynowo leki uspokajaj ce: zupe nie zarzucono stosowanie soli bromowych, w mniejszym stopniu s stosowane leki z grupy Meprobamatu i Diazepamu (np. Relanium). Istotnym problemem w leczeniu choroby wrzodowej jest post powanie zapobiegaj ce nawrotom. nale y przede wszystkim do usuni cia czynników chorobotwórczych, powoduj cych zaostrzenie choroby wrzodowej. Przestrzeganie zalece dietetycznych oraz prowadzenie higienicznego trybu ycia, unikanie konfliktów w domu i w pracy, zaprzestanie palenia papierosów wyd aj okresy remisji. W przypadkach niepowodzenia w leczeniu zachowawczym, przy podejrzeniu nowotworu oraz w niektórych powik aniach choroby wrzodowej wskazane jest leczenie chirurgiczne. Choroba wrzodowa dwunastnicy {morbus ulcerosus duodeni) Choroba wrzodowa dwunastnicy wyst puje kilkakrotnie cz ciej ni owrzodzenie dka, szczególnie cz sto u osób nara onych na konflikty, nieregularn prac , niehigieniczny tryb ycia i nieregularne od ywianie si oraz u osób pal cych papierosy i nadu ywaj cych alkoholu. Czynnikiem usposabiaj cym do wyst pienia choroby wrzodowej dwunastnicy jest nadkwa no tre ci dkowej. Choroba wrzodowa dwunastnicy najcz ciej wyst puje u ludzi w rednim wieku, wielokrotnie cz ciej u m czyzn ni u kobiet. Istota wrzodu i jego okre lenie anatomopatologiczne pozostaj takie same jak w chorobie wrzodowej dka. Nisza wrzodowa wyst puje najcz ciej w opuszce dwunastnicy. Obraz kliniczny choroby wrzodowej dwunastnicy jest bardzo typowy. ównym objawem jest ból w nadbrzuszu, na prawo od linii rodkowej, na wysoko ci p pka. Bóle wyst puj na czczo, nad ranem (bóle g odowe), ust puj bezpo rednio po zjedzeniu i powracaj po up ywie ok. 2 h. Bóle odowe s spowodowane przechodzeniem do dwunastnicy du ej ilo ci kwa nego soku dkowego, który dra ni nisz wrzodow w opuszce dwunastnicy. Spo ycie pokarmu, który wi e kwas solny, powoduje chwilowe ust pienie dolegliwo ci. Sezonowo wyst powania zaostrze w chorobie wrzodowej dwunastnicy jest bardziej sta a ni w chorobie wrzodowej dka. 52
Rozpoznanie choroby wrzodowej dwunastnicy opiera si na typowym wywiadzie, badaniu przedmiotowym oraz na badaniach dodatkowych. W tre ci dkowej stwierdza si nadkwa no , która jest podstawow ciwo ci warunkuj powstawanie wrzodu na opuszce dwunastnicy. Badaniem radiologicznym stwierdza si nisz wrzodow ró nej wielko ci i o ró nym po eniu w opuszce dwunastnicy. Istnienie owrzodzenia mo na tak e stwierdzi za pomoc endoskopii. Leczenie choroby wrzodowej dwunastnicy polega na post powaniu profilaktycznym oraz na leczeniu wrzodu w okresie zaostrze . Post powanie profilaktyczne polega na normalizacji ycia w domu i w pracy, na umiej tnym organizowaniu odpoczynku, regularnym od ywianiu si , stosowaniu odpowiednich ogranicze dietetycznych. Leczenie zaostrzenia polega na odizolowaniu chorego od pracy, po eniu do ka. Je eli chory ma dobre warunki i spokój, mo e przebywa w domu, je eli nie, to powinien by skierowany do szpitala. Drugim koniecznym zaleceniem jest stosowanie diety, w pierwszym okresie bardziej ograniczonej, nast pnie nieco rozszerzonej, której podstaw s : mleko, kasze, produkty nabia owe. Posi ki powinny by odpowiednio przygotowane; nale y unika ostrych przypraw, pokarmów s odkich, kwa nych, dra ni cych oraz zwi kszaj cych wydzielanie, takich jak wywary z mi sa i jarzyn. W nast pnym okresie rozszerza si diet i podaje wi cej jarzyn, mi sa i wie ych owoców. Posi ki powinny by podawane cz sto, co najmniej 5 razy w ci gu dnia, w ma ych ilo ciach. Istotny jest zakaz palenia papierosów. Nikotyna zwi ksza wydzielanie soku dkowego i dra ni wrzód, dzia a wi c jak czynnik wrzodotwórczy i nasilaj cy zaostrzenia. Leczenie farmakologiczne opiera si na podobnych zasadach jak w chorobie wrzodowej dka, przy czym szczególnie istotne jest podawanie leków zmniejszaj cych nadmiern sekrecj dka (Tagamet). Stosuje si tak e leki neutralizuj ce i os aniaj ce, szczególnie wówczas, gdy nadmierne wydzielanie soku dkowego prowadzi do wspó istnienia z chorob wrzodow dwunastnicy zapalenia b ony luzowej dka. Odleg e wyniki leczenia nie zawsze s dobre. Przy corocznych nawrotach dochodzi do zmian bliznowatych, zw aj cych od wiernik. Tote choroba dwunastnicy, trwaj ca kilka lat z nawrotami, stanowi wskazanie do leczenia chirurgicznego.
53
Powik ania choroby wrzodowej dwunastnicy
dka i
Powik ania choroby wrzodowej nale y podzieli na powik ania ostre i przewlek e. Do powik ostrych nale y krwawienie z wrzodu oraz przedziurawienie wrzodu, powik ania przewlek e to przede wszystkim zw enie od wiernika oraz przemiana nowotworowa wrzodu. Krwawienie z wrzodu (ulcus sanguinan ) stanowi powik anie ok. 15% przypadków choroby wrzodowej, po 50 r . cz sto wyst powania krwawie wyra nie wzrasta. Do krwotoku dochodzi, gdy owrzodzenie uszkodzi cian naczynia krwiono nego. Krwawieniu towarzysz objawy ogólne pod postaci szybko narastaj cego os abienia, duszno ci, przyspieszonej czynno ci serca oraz spadku ci nienia t tniczego. Pojawiaj si wtedy wymioty tre ci fusowat , przypominaj wygl dem fusy z kawy. Wymioty fusowate spowodowane s zmian hemoglobiny na brunatn hematyn w kwa nym rodowisku soku dkowego. Po kilku godzinach wyst puj czarne smoliste stolce. Zwykle bezpo rednio po krwawieniu, jeszcze przed wyst pieniem wymiotów, ust puj bóle wrzodowe. Leczenie tego powik ania polega w zasadzie na wykonaniu zabiegu chirurgicznego. Czasami, w wypadku braku zgody na zabieg lub w przypadku istnienia przeciwwskaza do operacji, prowadzi si leczenie zachowawcze. W pierwszej dobie krwawienia chory powinien przebywa w ku, nie podaje si mu adnego po ywienia. Do dka zak ada si zg bnik, odsysa tre dkow oraz podaje roztwór Gastrotrombiny, która dzia a miejscowo przeciwkrwotocznie. Stosuje si wlewy kroplowe ynów krwiozast pczych wraz z lekami hamuj cymi wydzielanie dkowe (np. Tagamet). W przypadku obfitszego krwawienia przetacza si krew. Z tego wzgl du w ka dym przypadku krwawienia z wrzodu nale y ju na pocz tku obserwacji oznaczy grup krwi pacjenta. Celowe jest wykonanie gastroskopii w okresie krwawienia, aby oceni lokalizacj wrzodu i ewentualne wskazania do leczenia zabiegowego. Po ust pieniu krwawienia, gdy z dka uzyskuje si ju sok dkowy bez domieszki tre ci fusowatej, mo na rozpocz karmienie zimnymi napojami (np. ch odnym mlekiem), stosuj c jednocze nie leki os aniaj ce on luzow dka oraz leki hamuj ce wydzielanie kwasu solnego (Tagamet). Spadek ci nienia t tniczego, utrzymywanie si przy pieszenia tna lub fusowatych wymiotów i smolistych stolców wskazuje na dalsze krwawienie z wrzodu i jest wskazaniem do interwencji chirurgicznej. 54
Przedziurawienie wrzodu (ulcus ruptum) zdarza si w 2 5% przypadków. Dolegliwo ci zaczynaj si gwa townie silnym, przeszywaj cym bólem w nadbrzuszu. Przy obmacywaniu stwierdza si obron mi niow , tj. deskowato twarde napi cie mi ni brzucha w miejscu perforacji. Chory jest blady, t tno ma przyspieszone. Po kilku godzinach pojawiaj si objawy zapalenia otrzewnej. Rysy twarzy chorego zaostrzaj si , ci nienie spada, t tno staje si nitkowate. Rozpoznanie opiera si na nag ym wyst pieniu charakterystycznego zespo u objawów. Aby potwierdzi rozpoznanie, wykonuje si zdj cie rtg jamy brzusznej w pozycji stoj cej: pod ukiem przepony, mi dzy przepon a w trob stwierdza si obecno powietrza. Przedziurawienie jest bezwzgl dnym wskazaniem do leczenia chirurgicznego, które polega na resekcji dka lub, w razie ci kiego stanu chorego, na zeszyciu p kni tego wrzodu. Je eli chory nie zgadza si na leczenie chirurgiczne lub stan jego jest bardzo ci ki, a tak e gdy przedziurawienie jest rozpoznane po kilku dniach, musimy ograniczy si do post powania zachowawczego: cis a g odówka, sta e odsysanie przez zg bnik tre ci dkowej, uzupe nianie do ylnych p ynów elektrolitowych o odpowiednim sk adzie, podawanie atropiny i antybiotyków. Leczenie zachowawcze ma jednak znikome szanse powodzenia i jest ostateczno ci . Zw enie od wiernika {stenosis pylori) jest spowodowane zbliznowaceniem wrzodu po onego w okolicy od wiernika. Utrudnia ono przechodzenie tre ci pokarmowej z dka do dwunastnicy. Spo ywany pokarm zalega w dku i powoduje jego rozci ganie (rozstrze dka). Pojawiaj si t pe, gniot ce bóle nadbrzusza, a nast pnie wymioty. S one
Ryc. 4.3. Schemat obrazu dka w badaniu rentgenowskim: a obraz prawid owy, b owrzodzenie dka, c rak dka, d zw enie od wiernika.
55
bardzo obfite, nie poprzedzone nudno ciami, wyst puj co kilkana cie godzin i zawieraj nadtrawione pokarmy pochodz ce z kilku posi ków. Bezpo rednio po nich chory odczuwa ulg . Na skutek obfitych wymiotów mo e szybko dochodzi do odwodnienia, wyniszczenia oraz zaburze elektrolitowych. Badaniem przedmiotowym stwierdza si , widoczne przez pow oki brzuszne, ywe ruchy perystaltyczne (tzw. stawianie si ) dka. Zw enie od wiernika mo na wykaza za pomoc badania rtg. Bezpo rednio przed prze wietleniem konieczne jest usuni cie przez zg bnik zalegaj cej tre ci i wyp ukanie dka, aby radiolog móg nape ni go kontrastuj zawiesin (ryc. 4.3). Leczenie zw enia od wiernika polega na chirurgicznym wyci ciu od wiernika wraz z cz ci rozszerzonego dka oraz wykonaniu zespolenia dkowo-jelitowego. Leczenie operacyjne choroby wrzodowej i jej powik najcz ciej przynosi korzystne wyniki. Polega ono na cz ciowym wyci ciu dka i wykonaniu po czenia mi dzy dkiem i jelitem cienkim. Jednak w pewnym odsetku przypadków mog po operacji pojawia si dolegliwo ci zwi zane z now sytuacj anatomiczn , wytworzon przez zabieg operacyjny. Takie stany nazywamy zespo ami poresekcyjnymi. one zwi zane przyczynowo ze zmniejszeniem aparatu wydzielniczego dka i pogorszeniem trawienia, zmniejszeniem pojemno ci dka oraz zmienion drog przechodzenia pokarmów z dka do jelit przez po czenia (anastomozy) dkowo-jelitowe.
Tabela 4.1 Ró nicowanie choroby wrzodowej
dka i dwunastnicy Choroba wrzodowa dka
dwunastnicy
Wyst powanie bólów
/2 h po posi ku
na czczo i 2 h po posi ku (bóle g odowe)
Umiejscowienie bólów Sezonowo Kwa no tre ci dkowej Najcz stsze powik ania Niebezpiecze stwo zrakowacenia
do ek podsercowy nietypowa niecharakterystyczna krwawienie z wrzodu istnieje
okolica p pka wyra na: wiosna, jesie znaczna nadkwa no zw enie od wiernika nie istnieje
56
Aby atwiej mo na by o zapami ta wiadomo ci dotycz ce choroby wrzodowej, w tab. 4.1 przedstawiono najwa niejsze cechy ró nicuj ce objawy kliniczne choroby wrzodowej dka i dwunastnicy. Rak
dka (carcinoma ventriculi)
Rak jest najcz stszym nowotworem dka. Wyst puje cz ciej u m czyzn ni u kobiet, g ównie po 50 r . Etiologia choroby nie jest znana, pewne znaczenie ma czynnik genetyczny oraz sposób od ywiania si . Przewlek e choroby dka ze zmianami struktury bony luzowej przypuszczalnie odgrywaj rol w powstawaniu i rozwoju procesu nowotworowego. Pierwsze objawy raka dka nie s charakterystyczne. Pojawia si uczucie niesmaku, z e samopoczucie, os abienie, niech do niektórych pokarmów (np. mi sa), utrata aknienia. W nast pnym okresie wyst puj bóle w nadbrzuszu, szczególnie po jedzeniu, uczucie pe no ci w dku oraz nudno ci, a w miar zmniejszania si dro no ci kana u dka tak e wymioty. W tym czasie chory chudnie, mog pojawia si krwawienia z dka, doprowadzaj ce do niedokrwisto ci i utraty si .
Ryc. 4.4 Gastroskopia, przeprowadzana przez lekarza w asy cie piel gniarki.
57
Pojawiaj si przerzuty raka w innych narz dach i dolegliwo ci z nimi zwi zane, np. taczka w przerzutach do w troby, wodobrzuszne w rakowato ci otrzewnej. Rak dka rozpoznawany jest najcz ciej na podstawie badania radiologicznego, które wykazuje ubytki cienia w miejscu wzrostu guza oraz usztywnienie ciany dka spowodowane naciekiem nowotworowym (p. ryc. 4.3). Niestety, typowe objawy radiologiczne pojawiaj si do pó no. Najwi ksz mo liwo wczesnego rozpoznania raka dka daje badanie gastroskopowe. Za pomoc gastroskopu mo na nie tylko obejrze naciek nowotworowy, ale tak e pobra wycinek do badania histopatologicznego, który decyduje o rozpoznaniu. Badanie tre ci dkowej ma znaczenie pomocnicze. Stwierdzenie niedokrwisto ci lub bezkwa no ci potwierdza rozpoznanie. Prawie we wszystkich przypadkach raka dka stwierdza si krew utajon w stolcu, poniewa zwykle na powierzchni guza powstaj zmiany martwicze, z których s czy si krew. Leczenie raka dka jest jedynie operacyjne. Niestety, tylko 5% chorych prze ywa 5 lat, poniewa rozpoznanie jest na ogó ustalane zbyt pó no. D szy okres prze ycia by by mo liwy wówczas, gdyby nowotwory by y operowane w bardzo wczesnym okresie, kiedy daj niecharakterystyczne objawy (i rzadko s rozpoznawane).
Choroby jelit Ostre zapalenie jelit {enterocolitis acuta)
Choroba cz sto towarzyszy ostremu zapaleniu dka, ma równie podobn etiologi . Spowodowana jest b dem dietetycznym, zjedzeniem pokarmu nie wie ego lub zaka onego bakteriami (najcz ciej z grupy Salmonella i Shigella). Ostre zapalenie jelit powstaje tak e w przebiegu ostrych zatru , np. rt ci , arsenem, rzadziej w wyniku uczulenia na niektóre sk adniki pokarmowe. Ostre zapalenie objawia si bolesno ci ca ego brzucha, biegunk , wymiotami, niekiedy tak e podwy szon temperatur cia a. Stolce s rozwolnione, wodniste lub luzowate, zale nie od etiologii mog by cuchn ce lub bezwonne, mog zawiera nie strawione resztki pokarmów lub krew. Uporczywe biegunki doprowadzaj do znacznego odwodnienia i dyselektrolitemii (utrata niektórych elektrolitów). 58
Leczenie tej, w zasadzie banalnej, choroby polega przede wszystkim na zastosowaniu w ciwej diety z odpowiedni zawarto ci p ynów i soli kuchennej. Szczególne znaczenie ma dieta w biegunkach obfitych, gdy chory traci du e ilo ci wody, elektrolitów i substancji od ywczych. W biegunkach ostrych wskazana jest dieta pektynowa, sk adaj ca si z papek marchwiowych lub jab kowych, bogatych w potas. Pektyny zwalniaj perystaltyk jelit, os aniaj b on luzow , os abiaj wydzielanie luzu. Zmniejszaj c ograniczenia dietetyczne podaje si dobrze osolone kleiki, rozgotowane kasze, sok z czarnych jagód, kisiele i galaretki owocowe, suchary, lane kluseczki. Je li poprawa utrzymuje si , nale y rozszerzy diet o gotowan rozdrobnion ciel cin , gotowane ryby, chud szynk , ziemniaki puree, czerwone wino wytrawne. Ze rodków farmakologicznych stosowane s leki ci gaj ce (np. Tanalbina), os aniaj ce i adsorbuj ce (Carbo medicinalis), a w razie gor czki Sulfoguanidyna lub antybiotyki. W przypadkach du ego odwodnienia mo e by konieczne stosowanie kroplowych wlewów p ynów zawieraj cych elektrolity (p yn wieloelektrolitowy, p yn Ringera). Przewlek e zapalenie jelit (enteroco/i /s chronica)
Jest ono najcz ciej wynikiem ostrego zapalenia jelit, a mo e tak e rozwin si pod wp ywem d ugotrwale dzia aj cych czynników uszkadzacych przewód pokarmowy (np. powtarzaj ce si nieprawid owo ci od ywiania, nawracaj ce zaka enia bakteryjne, przewlek e zatrucia). Choroba objawia si sk onno ci do biegunek, nietolerancj niektórych pokarmów, wzd ciami, powolnym zmniejszaniem masy cia a. Leczenie polega przede wszystkim na uregulowaniu diety i usuni ciu czynników szkodliwych. rodki farmakologiczne maj znaczenie pomocnicze. Ka dy d dietetyczny mo e spowodowa nawrót objawów i zniweczy wyniki wielotygodniowego leczenia. Wrzodziej ce zapalenie jelita grubego {colitis ulcerosa)
Choroba jest szczególn postaci zapalenia jelit wyró niaj si krwotocznymi i wrzodziej cymi zmianami b ony luzowej jelita grubego. Etiologia choroby nie jest w pe ni wyja niona. Podkre la si rol przebytych zaka przewodu pokarmowego oraz mechanizmów im59
munologicznych. Obecnie chorob traktuje si jako schorzenie z autoagresji, w którym zaka enie bakteryjne odgrywa jedynie rol czynnika uruchamiaj cego reakcj immunologiczn . Choroba trwa przez wiele lat, przebiega rzutami kolejnych zaostrze , stopniowo pogarsza stan chorego, prowadz c do odbia czenia organizmu i wyniszczenia. Znacznie rzadziej wyst puje posta ostra, piorunuj ca, która mo e doprowadzi w krótkim czasie do zgonu. W przewlek ym wrzodziej cym zapaleniu jelita grubego proces zapalny obejmuje najcz ciej ca okr nic , okr nic esowat i odbytnic . Chorzy skar si na bóle ca ego brzucha oraz lu ne, kilkakrotnie w ci gu doby oddawane stolce z domieszk krwi i luzu. Choroba mo e przebiega z okresami zaostrze i utajenia. W badaniu rektroskopowym, które w tej chorobie jest zasadnicz metod diagnostyczn , stwierdza si ywoczerwon , obrz kni i atwo krwawi b on luzow , z licznymi p askimi krwawi cymi owrzodzeniami. Obrazowo okre la si , e luzówka p acze krwawymi zami". Post puje niedokrwisto , niedobia czenie i powolny ubytek masy cia a. Choroba trwa przez wiele lat. Rzadsze jest ostre toksyczne zapalenie wrzodziej ce, o ci kim burzliwym przebiegu i niepomy lnym rokowaniu. Mo e wyst powa od pocz tku jako schorzenie ostre, lub te stanowi zaostrzenie w przebiegu przewlek ych postaci zapalenia jelita grubego. Choroba objawia si wysok gor czk , znacznym wzrostem liczby krwinek bia ych oraz zaburzeniami kr enia. Zwi ksza si liczba rzadkich stolców z krwi i luzem, wyst puj zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej. Pojawia si toksyczne rozszerzenie jelita grubego, obraz choroby jest podobny do niedro no ci jelit. W chorobie tej, szczególnie w okresie zaostrze lub w postaci o przebiegu piorunuj cym, zdarzaj si powik ania w postaci perforacji jelita grubego, krwotoku, zapalenia otrzewnej lub niedro no ci pora ennej jelita. Wyst puj te zaburzenia ogólnoustrojowe: niedobory bia kowe, niedokrwisto , niedobory elektrolitowe, które prowadz do uszkodzenia narz dów mi szowych (w troba, nerki). Leczenie mo e by zachowawcze lub chirurgiczne. W czasie zaostrze wskazane jest umieszczenie chorego w szpitalu, aby mo na by o odizolowa go od wstrz sów psychicznych i fizycznych. Wrzodziej ce zapalenie jelita grubego wymaga szczególnego post powania dietetycznego, poniewa cz sto u tych chorych wspó istnieje niedobór masy cia a, niedobia czenie i ogólny ci ki stan chorego. Dieta musi by oszcz dzaj ca, ale bogatoenergetyczna, wynosz ca ok. 14000 kJ 60
(3500 kcal) dziennie, oraz bogatobia kowa, w której poda bia ka przekracza 1 g/kg masy cia a. Bia ko powinno by podawane w formie atwo przyswajalnej. Ze wzgl du na wskazane ograniczenie fermentacji nale y zmniejszy poda mleka. Z diety wy cza si zupe nie pokarmy zawierace du o b onnika, np. kapust , ogórki, dyni , groch, fasol i grzyby, tak e dliny, konserwy, suszone i niedojrza e owoce oraz kaw , alkohol i ostre przyprawy. W ci kich przypadkach stosuje si diety bezresztkowe, zwane popularnie diet kosmonautów". Zalecane s leki rozkurczaj ce i przeciwzapalne, które podaje si ogólnie i miejscowo w postaci wlewek doodbytniczych, np. Salazopyrin, steroidowe leki przeciwzapalne. W przypadku niedokrwisto ci i niedobia czenia przetacza si krew. Uzupe nia si w miar potrzeb witaminy i elektrolity. Na leczenie operacyjne nale y decydowa si w przypadkach powik , w razie braku efektów leczenia zachowawczego oraz w postaci ostrej. Operacja polega na usuni ciu jelita grubego. Chorob o podobnej etiologii i przebiegu jest choroba Le niowskie-goCrohna {ileitis regionalis). Jest to przewlek e, nieswoiste zapalenie najcz ciej ko cowego odcinka jelita cienkiego, niekiedy obejmuj ce tak e inne cz ci przewodu pokarmowego. Choroba dotyczy najcz ciej ludzi odych, charakteryzuje si d ugotrwa ym przebiegiem z okresami zaostrze , biegunek i stanów gor czkowych. Nacieki zapalne obejmuj ca grubo ciany jelita, co usposabia do powstawania zw , przetok mi dzyjelitowych i zrostów. Choroba prowadzi do post puj cego wyniszczenia. Leczenie jest podobne do wrzodziej cego zapalenia jelita grubego, jednak mniej skuteczne. Rokowanie jest niepomy lne. Rak jelita grubego (carcinoma co/on/s)
Rak jelita grubego mo e wyst powa w ró nych miejscach: najcz ciej, bo w 50%, umiejscawia si w odbytnicy, 25% w okr nicy esowatej, w innych miejscach pojawia si rzadziej. Nowotwór najcz ciej wyst puje u osób starszych. Jego wzrost w pierwszym okresie obejmuje b ony: luzow i mi niow oraz tkank pod luzow jelita, w drugim okresie zmiana nowotworowa przekracza cian jelita i szerzy si na otoczenie, w trzecim okresie stwierdza si przerzuty w w ach ch onnych lub innych narz dach. Objawy kliniczne zale od umiejscowienia procesu nowotworowego, jego zaawansowania oraz rodzaju rozrostu. Je eli guz umiejscowiony jest 61
w wy szym odcinku jelita grubego, a wi c w okr nicy wst puj cej i poprzecznej, objawy s niecharakterystyczne: uczucie pe no ci, biegunki na przemian z zaparciem. Guz w ni szym odcinku jelita grubego powoduje zaparcia, stolce cienkie, uformowane jak o ówki. Rak odbytu powoduje sta e uczucie parcia na stolec: po defekacji chory ma uczucie niepe nego wypró nienia i po chwili ponownie odczuwa potrzeb oddania stolca. Rozpoznanie raka jelita grubego jest w wi kszo ci przypadków atwe. Raka odbytu stwierdza si badaniem palcem przez odbytnic (badanie per rectum). Raka odbytnicy widzi si w rektroskopie. Raki po one wy ej mo na stwierdzi badaniem radiologicznym po podaniu rodka cieniuj cego w lewatywie lub za pomoc wziernikowania jelita grubego (kolonoskopii). Leczenie polega na wykonaniu zabiegu chirurgicznego. Wyniki s do dobre, poniewa raki jelita grubego rosn powoli i pó no daj przerzuty.
Choroby paso ytnicze przewodu pokarmowego Paso yty s to organizmy jedno- lub wielokomórkowe, które yj w ustroju innego zwierz cia i wykorzystuj go dla swego ycia. Obecno paso ytów w przewodzie pokarmowym powoduje: a) wykorzystywanie przez paso yty pewnych sk adników pokarmowych ywiciela, b) zatruwanie ustroju ywiciela produktami przemiany materii paso ytów, c) uszkadzanie narz dów mi szowych ywiciela, d) powstawanie zaka bakteryjnych w miejscu uszkodzenia narz du, e) dzia anie alergizuj ce na ustrój ywiciela. Dlatego w nie w ka dym przypadku stwierdzenia obecno ci paso ytów nale y doprowadzi do ich zniszczenia lub do opuszczenia przez nie przewodu pokarmowego. Z paso ytów ludzkich omówione zostan te, które najcz ciej wyst puj u ludzi naszej rasy, w naszej szeroko ci geograficznej. Paso yty powoduj dolegliwo ci miejscowe z przewodu pokarmowego oraz dolegliwo ci ogólne. Rozpoznanie opiera si na stwierdzeniu w stolcu lub innym materiale obecno ci paso ytów lub ich jaj, widocznych pod mikroskopem. Zaka enie lambli jelitow (lambliasi )
Zaka enie spowodowane jest przez wiciowca lambli jelitow . Paso yt ten doprowadza do powstawania zmian zapalnych w dwunastnicy, 62
jelicie cienkim oraz drogach ciowych. Zaka enie nast puje drog pokarmow przez picie wody i spo ywanie pokarmów zaka onych cystami lamblii. W dwunastnicy lamblie wydostaj si z cyst i rozmna aj . Przenosicielami materia u zaka onego s muchy, szczury i myszy oraz zaka eni ludzie. Zaka enie lambliami w Polsce jest bardzo cz ste, szczególnie w ród dzieci. Chorzy skar si na bóle w prawym pod ebrzu, nudno ci, sk onno ci do wymiotów, zaparcia. Mog wyst powa objawy neurowegetatywne poza uk adem pokarmowym (ko atanie serca, bóle g owy, stany rozdra nienia). Jedynie cz osób zaka onych lambli odczuwa dolegliwo ci. Rozpoznanie ustala si na podstawie stwierdzenia cyst lamblii w kale albo ywych poruszaj cych si lamblii w wie o oddanym stolcu lub wie o uzyskanej ci. Lamblie ruszaj ce si s atwe do rozpoznania, natomiast w materiale ch odnym trac zdolno poruszania si i s trudniejsze do identyfikacji. Leczenie powinno polega na stosowaniu takich leków, które dzia aj zarówno na formy ywe, jak i przetrwalnikowe (cysty). Obecnie powszechnie stosuje si Metronidazol, w dawce 2 3 razy po 1 tabl. 0,25 g, pomi dzy posi kami przez 7 dni. Po tej kuracji ponownie wykonuje si badanie materia u i w razie stwierdzenia lamblii powtarza si kuracj . Metronidazol nie dzia a niestety na cysty. Nie powinno si stosowa leczenia tym rodkiem w ci y, chorobach krwi, chorobach o rodkowego uk adu nerwowego. W zaka eniu lambliami stosowa tak e mo na Tynidazol (Tynidazolum tabl. 0,5 g). Doros ym podaje si jednorazowo dawk 2,0 g (tj. 4 tabl.). Leczenie jest wygodne ze wzgl du na podawanie tylko jednej dawki leku, jednak skuteczno Tynidazolu jest mniejsza ni Metronidazolu. Zaka enie tasiemcami (taeniasis) Tasiemce s to robaki p askie, które paso ytuj w jelicie cienkim. W Polsce wyst puje 6 gatunków tasiemca maj cych znaczenie kliniczne. Tasiemiec nieuzbrojony, czyli bydl cy lub wo owy. Gospodarzem ostatecznym jest cz owiek, u którego w jelicie tasiemiec rozwija si . ywicielem po rednim jest byd o, w którego ciele usadawiaj si zarodki przeobra aj ce si w larw . Po zjedzeniu przez cz owieka zaka onego mi sa otoczka larwy zostaje strawiona w dku, a g ówka dostaje si do jelita cienkiego, gdzie tasiemiec w ci gu 2 3 miesi cy osi ga dojrza . 63
Zap odnione jajeczka s wydalane z ka em z przewodu pokarmowego i stanowi ród o zaka enia dla byd a. Tasiemiec uzbrojony, zwany wi skim lub samotnym. Cz owiek zaka a si nim jedz c surowe lub niedogotowane mi so wini lub dzika z ywymi grami tasiemca. Jego jaja zawarte w ludzkim kale s z kolei materia em zaka aj cym dla zwierz t, u których z jelit przedostaje si on do tkanek. Tasiemiec uzbrojony charakteryzuje si tym, e ma g ówk zaopatrzon w dwa wie ce haczyków, którymi przytwierdza si do ciany jelit. Paso yt ten jest dla cz owieka dodatkowo niebezpieczny wówczas, gdy jego jaja przy wstecznych ruchach robaczkowych dostan si do dka, gdzie ich otoczka ulega rozpuszczeniu. Zarodki tasiemca przebijaj si wówczas przez ciany naczy , cz owiek staje si ich po rednim nosicielem i wówczas powstaje stan, który okre lamy nazw w grzycy. W gry mog umiejscawia si w ró nych narz dach, uszkadzaj c je. Bruzdog owiec szeroki lub tasiemiec rybi. ród em zaka enia s ryby zjadane w stanie surowym, niedogotowane lub s abo w dzone. Ma on ówk , któr przytwierdza si do ciany jelita. yje w przewodzie pokarmowym gospodarza d ugo. Jaja z ka em ludzkim dostaj si do wody, gdzie przez 3 5 tygodni dojrzewaj , a nast pnie s zjadane przez ryby, w których tkance mi niowej rozwijaj si . Tasiemiec kar owaty yje w jelicie cienkim, a cz owiek jest dla niego gospodarzem po rednim i ostatecznym. Paso yt ma g ówk z jednym rz dem haczyków. W 19 dni od zaka enia w kale pojawiaj si jaja paso yta, które s zjadane z pokarmami zanieczyszczonymi. Umiejscawiaj si one w kosmkach jelita cienkiego i tam dokonuje si ich dalszy rozwój. Po wypadni ciu z kosmka jelita cienkiego larwa przytwierdza si do jelita za pomoc haczyków i przekszta ca si w doros ego tasiemca. Tasiemiec ten jest niedu y, jednak w jelicie mog przebywa znaczne ilo ci osobników i z tego powodu powodowa znaczne szkody. Objawy zaka enia tasiemcami s podobne, mimo du ych ró nic w biologii i yciu tasiemców. Dolegliwo ci zale g ównie od stopnia uszkodzenia b ony luzowej jelita cienkiego. W trzy miesi ce od zaka enia tasiemcem pojawiaj si zaburzenia pod postaci zapar lub biegunek, odowych bólów brzucha i bólów g owy. Przez ca y czas w stolcu s wydalane cz ony tasiemca. Pojawia si eozynofilia, mog wyst powa okresowe pokrzywki skórne. Chory odczuwa apetyt na potrawy pikantne, ostre; mo e pojawia si czkawka i linotok. W przypadku zaka enia 64
bruzdog owcem szerokim zmniejsza si kwa no tre ci' dkowej i mo e rozwija si niedokrwisto megaloblastyczna. Leczenie polega na stosowaniu preparatów Cestodin lub Yomesan. Cestodin podaje si przez 5 dni 3 razy dziennie po 1 tabl. Nie stosuje si rodków przeczyszczaj cych. Yomesan stosuje si przez 2 dni 2 razy dziennie po 2 tabl. Zaka enie tasiemcem b blowcowym (echinococcus). Chorob u cz owieka wywo uje posta larwalna tasiemca b blowcowego, którego nosicielem jest pies, a cz owiek po rednikiem. Larwy tasiemca z dwunastnicy cz owieka dostaj si do naczy krwiono nych, którymi przechodz do w troby lub do p uc, gdzie osiedlaj si i tworz cysty. Dolegliwo ci nosiciela zale od umiejscowienia. Je eli cysta umiejscowi si w mózgu, objawy jej rozrostu i ucisku s gro ne dla ycia. Leczenie polega na operacyjnym usuni ciu guza. Zaka enie w
niem kr tym (w
nica
trichinosis)
nie kr te wyst puj w surowym mi sie wini lub dzika. W mi niach tych zwierz t znajduj si ywe otorbione larwy w ni. Po przedostaniu si larw do przewodu pokarmowego cz owieka paso yty osiedlaj si w kosmkach jelita cienkiego. Dojrza e w nie, uwolnione z otoczki, w jelicie dokonuj zap odnienia, po czym same gin . Samice sk adaj zap odnione jajeczka w s siedztwie naczy ch onnych jelita cienkiego i te gin . Larwy przedostaj si do krwiobiegu i umiejscawiaj w ró nych mi niach szkieletowych. Objawy kliniczne spowodowane przede wszystkim reakcj alergiczn na zaka enie larwami. Pierwszy okres uczulenia spowodowany jest dostawaniem si larw do jelit. W okresie osiedlania si larw w mi niach pojawiaj si obrz ki twarzy, bóle mi ni i eozynofilia we krwi. Reakcje cz owieka zale od ilo ci larw oraz od osobniczej odczynowo ci alergicznej. Po otorbieniu larwa mo e d ugo, poniewa na drodze osmozy pobiera niezb dne dla ycia substancje oraz wydala produkty alergizuj ce. Rozpoznanie zaka enia w nic u atwia zbiorowe wyst pienie objawów u grupy osób zaka onych. Je eli inwazja by a liczna, objawy chorobowe wyst puj szybko, niekiedy w kilka godzin po spo yciu zaka onego mi sa. Pojawiaj si : gor czka, nudno ci i wymioty oraz biegunka. Nast pnie pojawiaj si obrz ki na twarzy i powiekach, a w drówka larw do mi ni powoduje bóle mi niowe. Nale y pami ta , e serce jako mi sie po5 Choroby wewn trzne
65
przecznie pr kowany mo e by równie miejscem wyst pienia larw. W przebiegu choroby mo e doj do zaburze neurologicznych i psychicznych. U osób z ma wra liwo ci objawy mog by minimalne i nie budz podejrzenia zaka enia. We w nicy ostrej stosuje si tiabendazol w tabletkach, który dzia a skutecznie na formy dojrza e w nicy i na larwy usadowione w mi niach. Lek ten stosuje si w dawce 25 50 mg/kg masy cia a na dob w 1 h po spo yciu pokarmu. Inne leki to: jodek dwutiazaniny oraz pochodne piperazyny. Dzia aj one jedynie na w nie znajduj ce si w jelicie i z tego wzgl du mog tylko zmniejsza inwazj larw. Ponadto stosowane s kortykosteroidy w celu hamowania odczynów zapalnych oraz t umienia odczynów alergicznych. Zaka enie owsikiem ludzkim (owsica
enterobiosi )
Chorob wywo uje ma y, ob y robak, dla którego cz owiek jest jedynym nosicielem. Zaka enie to w Polsce jest bardzo pospolite, szczególnie w ród dzieci. Robaki obojga p ci yj w jelicie cienkim, samica sk ada jaja w zewn trznej cz ci odbytu cz owieka. Jaja, dzi ki temu, e s bardzo lepkie, przyczepiaj si do bielizny oraz r k nosiciela. Mo e wobec tego dochodzi do powtórnego zaka enia, kiedy chory przenosi jaja paso yta z odbytu do jamy ustnej, ale równie same paso yty mog rozwija si w wietle jelita. Obecno owsików prowadzi przede wszystkim do uporczywego wi du okolicy odbytu. Objawy ogólne, które nie s spowodowane dzia aniem miejscowym owsików, polegaj na niedokrwisto ci, ogólnym wyczerpaniu, wzmo onej pobudliwo ci nerwowej, utracie aknienia. Leczenie powinno polega nie tylko na stosowaniu rodków farmakologicznych, ale równie zalece higienicznych. Podstawowe znaczenie w zapobieganiu zaka eniu owsikami ma zasada mycia r k przed ka dym jedzeniem oraz po wyj ciu z toalety. Ten nawyk trzeba wyrabia ju u ma ych dzieci. Chory powinien cz sto my okolice odbytu, codziennie zmienia bielizn osobist oraz codziennie wieczorem prasowa gor cym elazkiem prze cierad o. Do leków zalecanych nale y Antivermina, stosowana u dzieci w dawce 30 70 mg/kg masy cia a w trzech kuracjach po 7 dni z przerwami siedmiodniowymi. Doros ym podaje si 600 mg na dob w dwie godziny po jedzeniu, w trzech pi ciodniowych cyklach z przerwami dziesi cio-, czternastodniowymi. 66
Post pem w leczeniu owsicy jest Combantrin (Pyrantelum) podawany w jednorazowej dawce, która u dzieci wynosi 10 mg/kg masy cia a ( l tabl. na 10 kg masy cia a), natomiast u doros ych 4 tabl. jednorazowo. Wa ne jest, aby przeprowadzi równocze nie leczenie wszystkich osób mieszkaj cych w jednym mieszkaniu, dzieci z jednego przedszkola itp., poniewa zaka enie dotyczy z regu y wielu osób z tego samego rodowiska. Zaka enie glist ludzk (glistnica
ascaridiasi )
Choroba jest wywo ana zaka eniem jajami glisty ludzkiej. Jaja wraz z ka em dostaj si do ziemi, gdzie mog wegetowa do 1,5 roku. Najcz ciej dochodzi do zaka enia przy jedzeniu surowych jarzyn z pola nawo onego ludzkimi odchodami. W jelicie z jajeczek wykluwaj si larwy, które przedostaj si do naczy krwiono nych, stamt d do w troby i kr enia p ucnego. Rosn ce larwy rozrywaj naczynia krwiono ne p uc i przechodz przez oskrzela i tchawic do jamy ustnej. Po ponownym przedostaniu si do przewodu pokarmowego rozwijaj si w formie dojrza ych robaków. W zale no ci od w drówki robaka mog powstawa objawy ze strony ró nych narz dów, w których larwy powoduj odczyny zapalne, np.: w okresie w drówki larw przez p uca mo e powstawa zapalenie p uc lub pojawiaj si w p ucach nacieki eozynofilowe. Objawy spowodowane s dzia aniem alergicznym i toksycznym robaków lub miejscowym wp ywem dra ni cym. Mog zdarza si przypadki niedro no ci przewodu pokarmowego lub przewodów ciowych z powodu zaczopowania glistami. Leczenie glistnicy polega na stosowaniu u doros ych nast puj cych preparatów i dawek: Antivermin 3 razy dziennie po 2 tabl. przez 7 dni lub Combantrin w jednorazowej dawce 4 tabl. Glistnica jest zaka eniem wyra nie spowodowanym niew ciw higien r k, niedostatecznym myciem owoców i jarzyn.
Choroby w troby i dróg
ciowych
Wirusowe zapalenie w troby {hepatitis virusa/is)
Wirusowe zapalenie w troby wyst puje w kilku postaciach, zale nie od rodzaju wirusa. Zaka enie wirusem typu A wywo uje nagminne zapalenie troby (hepatitis epidemica). Do zaka enia dochodzi drog pokarmow 5*
67
przez picie zaka onej wody lub spo ywanie pokarmów zanieczyszczonych wirusem. Materia em szczególnie zaka nym jest ka chorego (choroba brudnych r k). Zaka enia mog wyst powa epidemicznie, szczególnie w rodowiskach zaniedbanych higienicznie. Okres wyl gania wynosi 20 40 dni. Zaka enie wirusem typu B wywo uje wszczepienne zapalenie w troby (hepatitis inoculatd). Do zaka enia dochodzi drog pozajelitow w wyniku przetaczania zaka onej krwi, u ywania zaka onych narz dzi chirurgicznych, strzykawek, zestawów do dializ itp. Okres wyl gania wynosi 60 160 dni. Zaka enie wirusem typu non-A non-B nast puje zasadniczo drog pozajelitow , ale tak e drog p ciow oraz pokarmow . Okres wyl gania wynosi 14 180 dni, a wi c objawy mog wyst pi nawet w kilka miesi cy po zaka eniu. Sposób szerzenia si choroby wyznacza post powanie profilaktyczne. Mycie r k przed jedzeniem, mycie owoców, higiena otoczenia zapobiegaj wyst powaniu nagminnego zapalenia w troby. cis e stosowanie si do przepisów okre laj cych prawid ow sterylizacj narz dzi chirurgicznych, pos ugiwanie si strzykawkami do jednorazowego u ytku i jednorazowymi zestawami do wlewów kroplowych pozwala na unikni cie wszczepiennego zapalenia w troby. Tu trzeba zaznaczy , e tradycyjny sposób sterylizacji narz dzi przez gotowanie w wodzie nie niszczy wirusa zapalenia troby. Wirusowe zapalenie w troby rozpoczyna si objawami grypowymi": uczuciem ogólnego rozbicia, bólami stawowymi, lub te objawami ostrego nie ytu dkowo-jelitowego. Po kilku dniach objawy te ust puj , a pojawia si os abienie mi niowe, nudno ci i wymioty, narastaj ca apatia oraz wzd cia i t pe bóle w prawym pod ebrzu. Wyst puje za cenie bia kówek, luzówek jamy ustnej, nast pnie za cenie skóry, czyli taczka (icterus). Mocz staje si ciemny, barwy mocnej herbaty. Okres taczki trwa ok. dwóch tygodni, po czym w wi kszo ci przypadków nast puje stopniowe zdrowienie, które trwa przez kilka tygodni. Objawem ci szego uszkodzenia w troby mo e by przed aj ca si taczka, wyst pienie skazy krwotocznej, rzadziej zaburzenia wiadomoci, a nawet pi czka. Ci ki przebieg choroby wyst puje cz ciej w zaka eniu wirusem typu B. W tej postaci cz ciej te obserwuje si marsko troby jako zej cie taczki. Przebycie zaka enia wirusem typu B usposabia do rozwoju pierwotnego raka w troby. Wirusowe zapalenie w troby mo e te przebiega bez taczki, z niepe nymi objawami choroby. Je eli w rodowisku pacjenta wyst powa y 68
pe noobjawowe przypadki wirusowego zapalenia w troby, nale y podejrzewa zaka enie wirusem taczki i przeprowadzi odpowiednie badania diagnostyczne. W postaci pe noobjawowej rozpoznanie opiera si na wywiadzie epidemiologicznym, stwierdzeniu powi kszenia w troby i taczki typu mi szowego, oraz znacznego wzrostu aktywno ci enzymów A1AT i AspAT w surowicy krwi. Potwierdzeniem zaka enia wirusem taczki jest uzyskanie dodatnich odczynów serologicznych ze swoistymi antygenami. W odpowiedzi na zaka enie wirusem typu A powstaj przeciwcia a w klasie bia ek surowicy IgM i IgA, wykrywane w okresie zdrowienia. Wirus typu B sk ada si z 3 antygenów: HBs, HBc i HBe. Przeciwcia a skierowane przeciw tym antygenom pojawiaj si w surowicy krwi w ró nych okresach choroby i maj znaczenie rozpoznawcze i rokownicze. Dotychczas nie wykryto znaczników immunologicznych wirusa non-A non-B. W rutynowej diagnostyce wykonuje si badanie na obecno we krwi chorego antygenu HBs i przeciwcia anty-HBs. Oznaczenia innych antygenów wykonywane s w specjalistycznych pracowniach diagnostycznych. Leczenie wirusowego zapalenia w troby rozpoczyna si od izolowania chorego z jego dotychczasowego rodowiska. W Polsce istnieje obowi zek hospitalizacji chorych z wirusowym zapaleniem w troby na oddzia ach zaka nych. Stosuje si leczenie spoczynkowe, dietetyczne i farmakologiczne. W diecie nale y zapewni choremu dowóz wszystkich sk adników pokarmowych, ograniczaj c jedynie poda t uszczów do 20 g na dob oraz eliminuj c pokarmy trudno strawne, wzdymaj ce oraz przyrz dzane na uszczu. Szczegó y zostan podane przy omawianiu procesu piel gnowania. Ograniczenia dietetyczne, pocz tkowo bardzo rygorystyczne, s stopniowo agodzone, jednak ograniczenie t uszczów, szczególnie sma onych, i alkoholu musi by przestrzegane nawet po kilkunastu miesi cach od przebycia wirusowego zapalenia w troby. Leczenie farmakologiczne polega na podawaniu witamin, szczególnie grupy witamin B oraz witaminy C, w razie objawów skazy krwotocznej tak e witaminy K. W przypadku o ci kim przebiegu stosuje si kortykosteroidy (Encorton, deksametazon) oraz rodki os aniaj ce mi sz w troby. Pewne znaczenie przypisuje si preparatowi o nazwie Catergan, który skraca okres antygenemii i obni a st enie bilirubiny w surowicy krwi. Stosuje si tak e preparaty o dzia aniu immunomodulacyjnym, czyli reguluj cym odpowied odporno ciow ustroju na zaka enie wirusem. 69
Chorego nale y odizolowa oraz dba maksymalnie o jego higien osobist i higien otoczenia. Wszelkie wstrzykni cia, przetaczania p ynów itp. wykonuje si wy cznie sprz tem jednorazowego u ytku, który nast pnie powinien by wyja awiany i niszczony. W krajach, w których ca kowicie zrezygnowano ze stosowania sprz tu wielorazowego u ytku, uzyskano znaczne zmniejszenie si zapadalno ci na zaka enie wirusem typu B. Du e nadzieje na przysz niesie ze sob rozwój immunoprofilaktyki biernej i czynnej. Opiera si ona na stwierdzeniu, e obecno w ustroju przeciwcia anty-HBs chroni przed zaka eniem wirusem typu B. Immunoprofilaktyka bierna polega na podawaniu gotowych przeciwcia antyHBs, w przypadku gdy dosz o do kontaktu z wirusem typu B (np. przy uk uciu si zaka on ig w czasie wykonywania iniekcji u chorego na taczk zaka typu B). Immunoprofilaktyka czynna polega na stosowaniu szczepionki zawieraj cej antygen HBs. Szczepionka podana osobie zdrowej powoduje powstanie przeciwcia anty-HBs chroni cych przed zaka eniem wirusem typu B. Marsko
w troby {cirrhosis hepati )
Marsko ci okre lamy stan uszkodzenia mi szu w troby, przebiegaj cy z martwic komórek w trobowych i wtórnym rozrostem tkanki cznej oraz naczy krwiono nych. Przyczyn marsko ci w troby jest dzia anie ró norodnych czynników uszkadzaj cych komórki w trobowe. Mog to by przewlek e zatrucia (np. alkoholizm), d ugo trwaj ce niedobory pokarmowe (zw aszcza dieta ubogobia kowa i bogatot uszczowa), przewlek e procesy zapalne mi szu w trobowego (np. w przebiegu wirusowego zapalenia w troby), d ugotrwa y zastój ci (np. wskutek zapalenia dróg ciowych wewn trzw trobowych), zaburzenia metaboliczne (tzw. choroby spichrzania prowadz ce do odk adania si w w trobie z ogów metabolicznych). Marsko w troby mo e te wyst powa samoistnie, bez ustalonej przyczyny, niekiedy z jednoczesnym powi kszeniem ledziony. Objawy marsko ci w troby zale od rodzaju zmian anatomicznych. Ogl daj c stwierdzamy: rumie d oni i stóp, bia e paznokcie, zajady w cikach ust, wyg adzony, czerwony j zyk (tzw. j zyk lakierowany), poszerzone naczynia pow ok jamy brzusznej wiadcz ce o obecno ci kr enia obocznego oraz paj czki naczyniowe na skórze tu owia. Zawsze stwierdza si upo ledzenie funkcji w troby, przejawiaj ce si przede 70
wszystkim zaburzeniami w wytwarzaniu bia ek. Typowe dla marsko ci troby jest zmniejszenie st enia bia ek w surowicy krwi, z jednoczesnym wzrostem odsetka gamma-globulin. Utrudnienie odp ywu ci prowadzi do taczki, natomiast utrudnienie dop ywu krwi z dorzecza y wrotnej do w troby objawia si wodobrzuszem, czyli gromadzeniem si wolnego ynu w jamie otrzewnej (p. ryc. 4.1). Zatrzymywanie w ustroju toksycznych produktów przemiany materii, które mog by zmetabolizowane w trobie, staje si przyczyn uszkodzenia mózgu, kwasicy metabolicznej, wreszcie pi czki. Innym powa nym nast pstwem jest skaza krwotoczna, spowodowana niedostatkiem protrombiny i innych osoczowych czynników krzepni cia krwi oraz toksycznym uszkodzeniem naczy krwiono nych. Marsko w troby mo e tak e powodowa krwotoki z ylaków prze yku. ylaki powstaj w wyniku wytworzenia si kr enia obocznego w warunkach zastoju krwi w dorzeczu y wrotnej. Krwotok z ylaków prze yku jest zwykle bardzo obfity i mo e prowadzi do mierci ze skrwawienia lub prowokowa wyst pienie pi czki w trobowej. pi czka trobowa mo e równie by spowodowana mechanicznym upustem du ej ilo ci p ynu z jamy brzusznej lub podawaniem leków zawieraj cych zwi zki amonowe albo maj cych dzia anie zakwaszaj ce. Z tego te wzgl du w marsko ci w troby nale y bardzo ostro nie stosowa leczenie farmakologiczne. pi czka w trobowa wiadczy o ci kim uszkodzeniu mi szu w troby, najcz ciej jest nieodwracalna i prowadzi do mierci. Chorych z marsko ci w troby obowi zuje ograniczenie wysi ków fizycznych oraz bezwzgl dny zakaz spo ywania alkoholu. Leczenie marsko ci w troby to przede wszystkim zachowanie w ciwej diety. Dopóki nie wyst pi objawy retencji amoniaku w ustroju, poda bia ka-powinna wynosi ok. 1,5 g/kg masy cia a. Niedo ywienie nale y wyrównywa w ciw diet , a w razie potrzeby lekami anabolizuj cymi, takimi jak: Metanabol, Durabolin. Obowi zuje równie uzupe nianie niedoborów witamin, szczególnie witaminy B i C. Przewodnieniu zapobiega si stosuj c diet bezsoln , leki moczop dne lub albuminy do ylnie. W przypadku wyst pienia skazy krwotocznej trzeba podawa wie krew, plazm oraz leki uszczelniaj ce naczynia, np. Rutinoscorbin, preparaty wapnia. W krwotoku z prze yku zak ada si zg bnik Sengstakena i za jego pomoc uciska ylaki w celu opanowania krwotoku. Nale y te jak najszybciej usun krew z jelit. Przez zg bnik Sengstakena p ucze si dek i podaje leki oczyszczaj ce (p. ryc. 4.2).
Niektóre postacie nadci nienia wrotnego leczy si operacyjnie, wykonuc po czenia naczyniowe mi dzy kr eniem wrotnym i ami kr enia du ego. Marsko w troby rozwija si powoli i ma przewlek y, najcz ciej wieloletni przebieg. Rokowanie jest niepomy lne. Chorzy umieraj z powodu krwotoku z ylaków prze yku, skazy krwotocznej lub pi czki. Kamica
ciowa {cholelithiasis)
Kamica ciowa jest chorob p cherzyka ciowego i dróg ciowych, polegaj na odk adaniu si z ogów o ró nej budowie. W sk ad kamieni ciowych wchodzi najcz ciej cholesterol, wap i bilirubina. Do czynników usposabiaj cych do powstawania kamieni ciowych nale przede wszystkim zaka enie dróg ciowych oraz zastój lub zwolniony odp yw ci z tych przewodów. Nie bez znaczenia pozostaj czynniki o uwarunkowaniu genetycznym. Cz ciej choruj kobiety, zw aszcza wieloródki i osoby oty e. Sama obecno kamieni w p cherzyku ciowym mo e nie powodowa adnych dolegliwo ci. Niejednokrotnie stwierdza si kamic zupe nie przypadkowo. Jednak najcz ciej kamicy ciowej towarzysz charakterystyczne dolegliwo ci pod postaci napadów kolki ciowej, tj. silnych bólów w okolicy prawego pod ebrza. Ból jest spowodowany wzrostem ci nienia w drogach ciowych i p cherzyku na skutek zaklinowania si kamienia, skurczu zwieracza ba ki w trobowo-trzustkowej (Oddiego) lub przesuwania si kamienia przez drogi ciowe. Ból promieniuje do prawej opatki oraz do prawej piersi, jest gwa towny i rozpieraj cy. Kolce towarzysz wzd cia i zaparcia stolca, czasami nudno ci oraz gorzkie wymioty, cz sto ciowe, które jednak nie przynosz ulgi. Kolka ciowa zwykle wyst puje po b dzie dietetycznym, po pokarmach obfitych, wzdymaj cych, jak: groch, fasola, kapusta, lub t ustych i sma onych, jak: topiony t uszcz, sosy, sma one ryby i mi so. W czasie napadu kolki stwierdza si wzd ty bolesny brzuch, badaniem palpacyjnym niekiedy wyczuwa si p cherzyk ciowy. Nale y podkre li , e w czasie kolki ciowej nie powik anej stanem zapalnym nie stwierdza si objawów otrzewnowych, gor czki ani zwi kszenia liczby leukocytów we krwi. Po napadzie mo e wyst pi przej ciowo ciemniejsze zabarwienie moczu, spowodowane zaburzeniem odp ywu ci do dwunastnicy. Je eli kamie , przesuwaj cy si z p cherzyka ciowego do dróg ciowych utkwi 72
w przewodzie ciowym wspólnym (por. ryc. 4.1), spowoduje zamkni cie drogi odp ywu ci i wyst pienie taczki mechanicznej, która powinna by leczona chirurgicznie. Rozpoznanie kamicy ciowej ustala si na podstawie powtarzaj cych si dolegliwo ci kolkowych, badania tre ci dwunastniczej, ultrasonografii oraz badania radiologicznego dróg ciowych. Ultrasonografia, polegaj ca na wykorzystaniu echa odbitych ultrad wi ków, wykazuje kamienie w drogach ciowych i w p cherzyku ciowym. Badanie ultrasonograficzne (USG) sta o si podstawowym badaniem diagnostycznym w rozpoznawaniu kamicy ciowej, odsuwaj c na dalszy plan badanie radiologiczne, zwane cholecystografi . Cholecystografia polega na wype nieniu dróg ciowych i p cherzyka ciowego rodkiem cieniuj cym, podanym doustnie lub do ylnie, i uwidocznieniu w ten sposób p cherzyka i przewodów wyprowadzaj cych . Metoda ta nie tylko uwidacznia z ogi w drogach ciowych, ale tak e informuje o sprawno ci czynno ciowej cherzyka ciowego (ryc. 4.5).
b
Ryc. 4.5. Schemat obrazu rtg dróg ciowych (cholangiografi ): obraz prawid owy, pojedynczy kamie w p cherzyku ciowym, c liczne z ogi w p cherzyku ciowym oraz poszerzenie przewodu ciowego wspólnego.
Leczenie kamicy dróg ciowych jest w zasadzie zabiegowe. Dora nie napad kolki przerywa si lekami rozkurczaj cymi (Atropina, Buscopan, Papaweryna) oraz lekami przeciwbólowymi. W przypadku gdy z ogi s zlokalizowane w obr bie przewodu ciowego wspólnego, maj ma rednic oraz gdy istnieje znaczne ryzyko operacyjne, przeprowadza si zabieg papilotomii endoskopowej. Polega on na naci ciu zwieracza brodawki dwunastniczej specjaln p tl wprowadzon pod kontrol endoskopu, a nast pnie usuni ciu z ogów. W wi kszo ci przypadków usuni cie kamieni przeprowadza si za pomoc zabiegu operacyjnego, polegaj cego na usuni ciu p cherzyka ciowego (cholecystectomid).
Omawiaj c temat kamicy ciowej, chcemy nieco rozszerzy zakres wiadomo ci dotycz cych taczek, mimo e jest to objaw wyst puj cy tak e w innych chorobach, nie tylko przewodu pokarmowego. taczka (icterus) jest wyrazem nagromadzenia si w surowicy krwi zwi kszonej ilo ci bilirubiny i objawia si tym zabarwieniem skóry, b on luzowych jamy ustnej i bia kówek ga ek ocznych. Mechanizm taczki mo e by ró ny. Bilirubina powstaje z hemoglobiny uwolnionej z rozpad ych erytrocytów. Jest ona wychwytywana przez komórki w trobowe i wydalana do ci, a z ni do dwunastnicy. W przypadku nadmiernego rozpadu krwinek czerwonych i nadprodukcji bilirubiny w troba nie zd y jej przetworzy i wydali . Wyst puje wówczas taczka przedw trobowa, czyli hemolityczna. Wyrazem uszkodzenia komórek w troby jest taczka wewn rzw trobowa, czyli mi szowa (np. w nagminnym zapaleniu w troby). taczka pozaw trobowa, zwana inaczej cholestatyczn lub mechaniczn , wyst puje wskutek ucisku lub zatkania przewodów ciowych (np. w kamicy dróg ciowych, w raku g owy trzustki). W rzadkich przypadkach za cenie skóry mo e by spowodowane nie taczk , lecz przyjmowaniem leków zawieraj cych te barwniki (np. Atebryna) lub spo ywaniem du ej ilo ci marchwi (karoten). W tabeli 4.2 zawarto podstawowe parametry dost pne w badaniu piel gniarskim, umo liwiaj ce ró nicowanie zasadniczych typów taczek. Tabela 4.2 Ró nicowanie taczka przedtrobowa (hemolityczna) Wywiad
Barwa skóry
taczek taczka
trobowa (mi szowa)
trobowa (mechaniczna)
wspó istniej ca niedo-
wirusowe zapalenie
kamica dróg
krwisto , okresowe nawroty taczki
troby, marsko w troby, zatrucie grzybami
wych, napady bólów kolkowych wyj tkowo nie poprzedzona bólem tozielonkawa
topomara czowa
Barwa stolca
blado ta (woskowa) bardzo ciemny
prawid owy
Barwa moczu
prawid owy
ciemny
74
taczka poza-
cio-
jasno ty (stolce gliniaste) ciemny
Zagateate p cherzyka zoYctowego (c ofecyst/t/ ) Choroba przebiega ostro lub przewlekle. Ostre zapalenie p cherzyka ciowego rozwija si cz sto na tle kamicy ciowej, ale mo e te powstawa z powodu zaka enia bakteryjnego. Zaczyna si silnym bólem w prawym pod ebrzu, w przypadku kamicy mo e zaczyna si kolk ciow . Bólowi towarzyszy podwy szona temperatura cia a z dreszczami, hiperleukocytoza oraz przy pieszenie odczynu opadania krwinek czerwonych. Stwierdza si objawy ostrego brzucha", ze wzmo onym napi ciem pow ok i obron mi niow , niekiedy delikatnym obmacywaniem stwierdza si w prawym pod ebrzu wyczuwalny, bolesny, napi ty p cherzyk ciowy (wodniak lub ropniak p cherzyka ciowego). Polski lekarz Che mo ski zauwa charakterystyczny objaw: lekkie uderzenie w okolic prawego uku ebrowego wywo uje silny ból tej okolicy. Ostre zapalenie p cherzyka ciowego najcz ciej wymaga leczenia chirurgicznego we wczesnym okresie choroby. Z tego wzgl du chorzy powinni by kierowani na oddzia chirurgiczny. W przypadku leczenia zachowawczego du e znaczenie ma post powanie dietetyczne. W okresie napadu bólu polega ono na ca kowitym zakazie jedzenia przez okres trwania bólu i przez ok. 6 h po bólu. Po ust pieniu kolki podaje si oboj tne yny bez cukru, a w nast pnych dniach ostro nie rozszerza diet . Szczegó owe informacje zosta y podane w cz ci rozdzia u omawiaj cej proces piel gnowania. Oprócz diety stosuje si leczenie farmakologiczne: leki rozkurczaj ce, przeciwbólowe i antybiotyki. Tylko w lekkich postaciach uzyskuje si cofni cie objawów klinicznych i wyleczenie, ci sze przewa nie wymagaj leczenia operacyjnego. Przewlek e zapalenie p cherzyka ciowego przebiega jako proces towarzysz cy kamicy ciowej, lub te jako wynik zaka enia bakteryjnego albo paso ytniczego (np. w lambliazie). Cz ciej wyst puje u kobiet, zw aszcza oty ych, oraz w okresie przekwitania. Je eli przewlek e zapalenie towarzyszy kamicy, objawia si napadami kolki; je eli istnieje bez kamicy, wówczas chory skar y si na rozpieranie lub gniecenie w prawym pod ebrzu, wzd cia, niesmak, odbijanie i uczucie goryczy w ustach, zaparcia stolca, czasami nudno ci i wymioty. Dolegliwo ci nasilaj si po spo yciu pokarmów trudno strawnych, szczególnie t ustych. Stan przedmiotowy jest ma o charakterystyczny, niekiedy stwierdza si bolesno w prawym pod ebrzu. 75
W rozpoznaniu przewlek ego stanu zapalnego zasadnicz warto ma zg bnikowanie dwunastnicy i badanie radiologicznie dróg ciowych. Zg bnikowaniem mo na stwierdzi nierytmiczne wydalanie ci z p cherzyka ciowego, a w badaniu mikroskopowym tre ci dwunastniczej pasma luzu, skupienia leukocytów oraz inne patologiczne sk adniki, np. lamblie jelitowe. Przeprowadza si tak e badanie mikroskopowe, w celu okre lenia rodzaju bakterii i ich wra liwo ci na antybiotyki. Badaniem radiologicznym (cholecystografia, cholangiografi do ylna i cholangiografi dwunastnicza) mo na oceni sprawno czynno ciow cherzyka, obecno z ogów oraz zw enie lub poszerzenie dróg ciowych. Nieco odr bn postaci jest przewlek e zapalenie przewodów ciowych. Towarzyszy najcz ciej przewlek emu zapaleniu p cherzyka ciowego, a polega na obj ciu procesem zapalnym równie dróg ciowych, z utrudnieniem odp ywu ci z przewodów ciowych. Zapalenie dróg ciowych najcz ciej przebiega w postaci przewlek ej, okresowo zaostrzaj cej si . W okresie zaostrzenia wyst puj : gor czka, dreszcze, bóle w prawym pod ebrzu z uczuciem rozpierania, wzd cia, nudno ci i wymioty, za cenie skóry. Ta posta mo e pojawia si w okresie pooperacyjnym, gdy w przewodzie ciowym pozosta kamie utrudniaj cy odp yw ci i podtrzymuj cy zaka enie. W postaci przewlek ej utrzymuj si dolegliwo ci bólowe, wzd cia i upo ledzenie aknienia. Z regu y stwierdza si powi kszenie w troby, mog wyst powa nawracaj ce stany podgor czkowe. Leczenie zachowawcze przewlek ego zapalenia p cherzyka ciowego i dróg ciowych polega na sta ym stosowaniu diety oszcz dzaj cej z ograniczeniem t uszczów; w przypadkach z nadwag tak e diety ma oenergetycznej. W okresie mi dzy napadami jedzenie powinno u atwia odp yw ci, regulowa kwa no dka oraz stan od ywienia. Pokarmy powinny by rozdrobnione, gotowane, a nie sma one ani pieczone. Przeciwwskazane s wszelkie potrawy wzdymaj ce. Podaje si leki ciop dne (np. Raphacholin) oraz dezynfekuj ce drogi ciowe. Wskazane jest picie odpowiednich wód mineralnych oraz leczenie uzdrowiskowe. W okresie zaostrze stosuje si antybiotyki, rodki rozkurczaj ce, wilgotne ok ady na okolic prawego pod ebrza. W przypadkach opornych na leczenie zachowawcze oraz przy wspó istniej cej kamicy chorego kwalifikuje si do leczenia operacyjnego. 76
Choroby trzustki Ostre zapalenie trzustki {pancreatitis acuta)
Wyst puje najcz ciej mi dzy 40 a 60 r ., ale zdarza si tak e u osób starszych. Jest to choroba ci ka, cz sto ko cz ca si zgonem. Proces zapalny tocz cy si w trzustce mo e powodowa zmiany anatomiczne o ró nym stopniu zaawansowania, od agodnej postaci obrz kowej, poprzez zapalenie krwotoczne i ropne, a do najci szej postaci ostrej martwicy trzustki. Najcz stsz przyczyn ostrego zapalenia trzustki s zmiany chorobowe w drogach ciowych, zaka enie bakteryjne i wirusowe oraz alkoholizm. Cz ciej choruj kobiety, zw aszcza oty e. Choroba rozpoczyna si nagle, przewa nie po obfitym i t ustym posi ku lub po alkoholu. Wyst puje nag y ból w nadbrzuszu, promieniuj cy w lewo lub do kr gos upa. Ból jest niezwykle silny, mo na go porówna z bólem w przedziurawieniu dka lub w niedro no ci jelit. Wyst puj nudno ci i obfite, chlustaj ce wymioty tre ci dkow , nie przynosz ce ulgi choremu. Mog pojawi si trudno ci w oddawaniu gazów, a nawet pora enna niedro no jelit. Mimo tych powa nych objawów brzuch jest mi kki, bez obrony mi niowej. W przypadkach o ci kim przebiegu dochodzi do szybko pog biaj cego si wstrz su. Spadek ci nienia we wstrz sie wywo anym ostr martwic trzustki jest zwykle oporny na leki podwy szaj ce ci nienie t tnicze. Na skutek utrzymuj cego si wstrz su mo e zosta zatrzymana filtracja nerkowa, co prowadzi do ostrej niewydolno ci nerek. Nawet w przypadkach zako czonych wyleczeniem pozostaj trwa e uszkodzenia trzustki. Rozpoznanie ostrego zapalenia trzustki opiera si na obrazie klinicznym oraz na wynikach bada laboratoryjnych. Podstawowe znaczenie diagnostyczne ma stwierdzenie zwi kszonej aktywno ci diastazy we krwi i w moczu. Wi e si to z przedostaniem si enzymów trawiennych z uszkodzonej trzustki do krwi. Zwykle stwierdza si te wzrost liczby krwinek bia ych we krwi oraz zaburzenia st enia elektrolitów w surowicy. Leczenie musi by szybkie i zdecydowane. Bezwzgl dnie konieczna jest hospitalizacja, nawet przy do dobrym stanie ogólnym chorego i nieznacznych objawach miejscowych. W pierwszym dniu stosuje si ca kowit cis g odówk , nie podaj c nawet oboj tnych p ynów do picia. Do dka zak ada si zg bnik, którym regularnie trzeba odsysa tre dkow , dok adnie kontroluj c ilo uzyskanego soku dkowego. 77
Wykonuje si g bokie lewatywy, aby maksymalnie odbarczy przewód pokarmowy. Post powanie farmakologiczne nale y rozpoczyna od opanowania wstrz su. Choremu podaje si silne leki przeciwbólowe, do ylnie p yny krwiozast pcze oraz wieloelektrolitowe. Kilka razy w ci gu doby podaje si atropin lub jej pochodne, w celu zahamowania wydzielania enzymów trwiennych trzustki. Aby zwalczy zaka enie, stosuje si antybiotyki o szerokim zakresie dzia ania. Spo ród p ynów stosowanych w infuzjach do ylnych powinno si poda wieloelektrolitowy p yn dkowy w dawce odpowiadaj cej ilo ci odessanego soku dkowego. Konieczne jest bezwzgl dne przestrzeganie cis ej g odówki, kontrola bilansu wodnego, oznaczanie elektrolitów i równowagi kwasowo-zasadowej oraz aktywno ci diastazy we krwi i moczu. W nast pnych dniach stopniowo i bardzo ostro nie wprowadza si karmienie doustne. Pocz tkowo jest to dieta wy cznie w glowodanowa, potem w glowodanowo-bia kowa. Stopniowo redukuje si leczenie farmakologiczne. W razie wyst pienia taczki, powik ropnych w trzustce lub objawów otrzewnowych zachodzi konieczno leczenia chirurgicznego. Przewlek e zapalenie trzustki (pancreatitis chronica)
Proces zapalny najcz ciej ma od pocz tku charakter przewlek y i wspó istnieje z przewlek ymi chorobami dróg ciowych, a nade wszystko z kamic ciow . Czynnikami usposabiaj cymi do wyst pienia i utrzymywania si przewlek ego zapalenia trzustki s : alkoholizm, nieciwy sposób od ywiania si , szczególnie niedobory bia kowe, oraz powtarzaj ce si zaka enia dróg ciowych. Najcz ciej wyst puj dolegliwo ci jest ból w nadbrzuszu, pojawiaj cy si po jedzeniu, silniejszy po pokarmach thistych, trudno strawnych. Mi dzy posi kami chory mo e nie odczuwa dolegliwo ci. G ówne objawy przewlek ego zapalenia trzustki uzale nione s od niewydolno ci egzokrynnej trzustki, tzn. od niedostatecznego wydzielania enzymów trawiennych. Pokarmy s niewystarczaj co trawione, w stolcu pojawiaj si nie strawione resztki pokarmowe (np. kuleczki t uszczu lub w ókna mi sne). Stolce s lu ne, cuchn ce, pieniste. Powstaj ró nego rodzaju niedobory, szczególnie witamin rozpuszczalnych w t uszczach, takich jak: witaminy A, E, D, K. Stosunkowo naj atwiej przyswajane s w glowodany. 78
Rozpoznanie przewlek ego zapalenia trzustki opiera si na obrazie klinicznym, na stwierdzeniu obecno ci nie strawionych resztek pokarmów w stolcu, na wynikach biochemicznych prób trzustkowych, przede wszystkim testu sekretynowo-pankreozyminowego, badania ultrasonograficznego trzustki oraz na specjalistycznych badaniach radiologicznych (oddwunastnicza wsteczna cholangiopankreatografia). Leczenie przewlek ego zapalenia trzustki, w przypadkach ujawnienia si niewydolno ci wydzielniczej, polega na substytucji, czyli doustnym podawaniu preparatów zawieraj cych enzymy trzustkowe (Pancreatinum). Leki te powinno si przyjmowa w czasie jedzenia. Leczenie samego procesu zapalnego sprowadza si do stosowania rodków rozkurczaj cych oraz dok adnego leczenia chorób dróg ciowych, operowaniu kamicy ciowej itp. Konieczne jest wieloletnie przestrzeganie w ciwej diety, obowi zuje zakaz picia alkoholu. Wskazane jest równie leczenie uzdrowiskowe w sanatoriach nastawionych na leczenie przewlek ych zapale trzustki. Rak trzustki {carcinoma pancreatis)
Rak trzustki wyst puje cz ciej u m czyzn ni u kobiet, raczej w pó niejszych okresach ycia. Ze wzgl du na pozaotrzewnowe po enie trzustki pocz tkowe objawy choroby s nietypowe, trudne do interpretacji lub wr cz nie wyst puj . W okresie pó niejszym objawy zale od umiejscowienia nowotworu, który mo e pierwotnie obejmowa g ow , trzon lub ogon trzustki. Rak g owy trzustki mo na do szybko rozpozna z tego powodu, e nowotwór doprowadza do powi kszenia trzustki i ucisku na przewody ciowe, co powoduje wyst pienie taczki mechanicznej oraz wodniaka p cherzyka ciowego (tzw. objaw Courvoisiera). Do objawów raka trzonu trzustki nale przede wszystkim bardzo silne bóle w g bi nadbrzusza, opasuj ce, wyra nie zmniejszaj ce si w pozycji pochylenia tu owia. Chorzy odruchowo zwijaj si w k bek" lub przyjmuj pozycj kolanowo- okciow z plecami uniesionymi ku górze i zgi tym tu owiem. Przyczyn bólów jest ucisk guza trzustki na sploty nerwowe przykr gos upowe (splot s oneczny). Pozycja w pochyleniu zmniejsza ucisk splotów przez guz i w ten sposób os abia bóle. Rak ogona trzustki powoduje zniszczenie du ej ilo ci wysp trzustkowych (Langerhansa) i mo e prowadzi do wyst pienia cukrzycy. Bez wzgl du na umiejs79
cowienie rak trzustki charakteryzuje si szybkim wzrostem, szybkim wyst powaniem przerzutów i char actwem. Rokowanie jest z e. Leczenie operacyjne musi by przeprowadzone dostatecznie wcze nie, ale wobec trudnej diagnostyki jest zwykle spó nione. Leczenie zachowawcze ma jedynie charakter objawowy. Choroba szybko ko czy si zgonem.
Elementy procesu piel gnowania w chorobach uk adu trawienia Rozpoznanie piel gniarskie Wywiad Chorego z dolegliwo ciami ze strony przewodu pokarmowego nale y dok adnie wypyta o warunki bytowe, dotychczasowe nawyki i zwyczaje ywieniowe, tryb ycia, upodobania smakowe, liczb i czas spo ywanych posi ków. Powinno si tak e dowiedzie o miejsce spo ywania posi ków (dom, sto ówka, restauracja, miejsca przygodne), czy od ywia si regularnie, o sta ej porze i w tym samym miejscu, jak cz sto pije alkohol i w jakich ilo ciach, czy pali papierosy, pije kaw , u ywa ostrych przypraw. Nast pnie ustala si , czy istnieje zwi zek mi dzy dolegliwo ciami a por i rodzajem posi ku, czy pewne okre lone potrawy (np. sma one, t uste, kwa ne) wywo uj wi ksze dolegliwo ci, czy pacjent unika pewnych potraw, czy stosuje jak diet . Nale y równie zwróci uwag na to, czy chory nie yje w nadmiernym napi ciu nerwowym w domu lub pracy, jaki ma zawód oraz dowiedzie si o przebyte choroby, ewentualnie zabiegi operacyjne, stan uz bienia.
Obserwacja chorego (g ówne objawy chorobowe) Obserwuj c chorego nale y oczywi cie zwraca uwag na wiele objawów ogólnych, istotnych w ka dej chorobie (np. nastrój psychiczny, temperatura cia a, stan ogólny), a szczególnie starannie nale y obserwowa obecno lub pojawianie si objawów charakterystycznych dla chorób narz du trawienia. Tym objawom po wi cimy teraz nieco uwagi. 80
Ból jest cz stym i bardzo istotnym objawem w chorobach narz du trawienia. Przedmiotem obserwacji piel gniarskiej jest obecno bólu, jego charakter, promieniowanie, zwi zek czasowy z posi kami, zachowanie si chorego w okresie nasilenia bólu. Ból i jego cechy przynosz wa ne informacje diagnostyczne, u atwiaj ce rozpoznanie i ocen przebiegu choroby. Z tego powodu nie powinno si go zwalcza za pomoc rodków przeciwbólowych, zanim nie zostanie on w ciwie rozpoznany. Ból pojawia si w wielu chorobach uk adu pokarmowego i zale nie od rodzaju choroby wyst puje w ró nych miejscach. W prawym pod ebrzu wyst puj przede wszystkim bóle spowodowane chorobami p cherzyka ciowego i dróg ciowych. Promieniuj zwykle do góry i do prawej opatki, maj charakter gniecenia lub rozpierania albo kolki, zwykle po dach dietetycznych. Bóle w prawym pod ebrzu mog by tak e spowodowane schorzeniami prawej nerki i moczowodu, ale wtedy wyst puj bardziej od ty u, w okolicy l wiowej i promieniuj do do u. W nadbrzuszu rodkowym umiejscawiaj si bóle dka, np. wynikaj ce z choroby wrzodowej. W ich ró nicowaniu nale y uwzgl dni miejsce oraz charakterystyczny zwi zek czasowy bólu z przyjmowanym pokarmem. W lewym pod ebrzu i ródbrzuszu wyst puj bóle spowodowane ostrymi i przewlek ymi chorobami trzustki. Promieniuj one w lewo i do ty u, mog by opasuj ce, zwykle bardzo silne. Bóle w ródbrzuszu i podbrzuszu spowodowane s najcz ciej procesem chorobowym w jelicie cienkim. W ostrym zapaleniu jelit maj charakter bólów kurczowych. W prawym dole biodrowym wyst puj najcz ciej bóle spowodowane zapaleniem wyrostka robaczkowego. U kobiet bóle w jednym lub w obu do ach biodrowych, zwi zane z okresem cyklu miesi czkowego, s pochodzenia jajnikowego. Nie zawsze wiadcz o stanie chorobowym (np. bóle owulacyjne wyst puj ce w po owie cyklu mi dzy miesi czkami). Bóle w rodkowym podbrzuszu pojawiaj si w zwi zku ze zmianami w p cherzu moczowym lub w ko cowym odcinku jelita grubego. Bóle p cherzowe najcz ciej wyst puj lub nasilaj si w czasie oddawania lub po oddaniu moczu, natomiast w chorobach ko cowej cz ci przewodu pokarmowego bóle maj zwi zek z oddawaniem stolca. Rozlane bóle ca ego brzucha wyst puj w zapaleniu otrzewnej. Niekiedy choroby przewodu pokarmowego mog powodowa bóle poza jam brzuszn . Bóle w klatce piersiowej mog by m.in. wywo ane chorobami prze yku lub cz ci wpustowej dka. Wyst puj one za mostkiem, maj charakter piek cy, mog nasuwa podejrzenie bólów 6 Choroby wewn trzne
81
sercowych. Ich cech charakterystyczn jest zwi zek z po ykaniem lub nasilanie si w pozycji sk onu. Niekiedy towarzyszy im uczucie utrudnionego po ykania. Drug wa cech bólu jest promieniowanie. Ból mo e by umiejscowiony w jednym miejscu i nie promieniowa , ale cz sto ma tendencje do rozchodzenia si w okre lonym kierunku. Bóle p cherzyka ciowego mog promieniowa pod praw opatk , bóle trzustki maj cz sto charakter opasuj cy, promieniuj c od p pka w obie strony a do pleców. Bóle w zapaleniu wyrostka robaczkowego mog promieniowa do prawej nogi. Nast pn cech bólu jest jego zwi zek z funkcj przewodu pokarmowego. Chodzi tu zarówno o zwi zek z por przyjmowania posi ków, jak i o zwi zek z rodzajem potraw. Bóle mog te by zwi zane z oddawaniem stolca. Ponadto zwykle okre la si rodzaj bólu, czyli sposób jego odczuwania: aby, redni lub bardzo silny, pozostaj cy na granicy wytrzyma ci. Ból mo e by te ostry lub t py, rozpieraj cy, piek cy lub gniot cy. Poniewa ró ne jednostki chorobowe charakteryzuj si nieco innymi cechami bólu, ta informacja mo e pomóc w ustaleniu przyczyny dolegliwo ci bólowych. Wymioty cz stym objawem w chorobach uk adu trawienia. Przedmiotem obserwacji piel gniarskiej powinna by tre wymiocin, zwi zek czasowy wymiotów z przyjmowanymi posi kami, wyst powanie nudno ci towarzysz cych wymiotom. Wymioty mog mie ró etiologi , zwi zan zreszt nie tylko z chorobami przewodu pokarmowego. Aby ustali przyczyn wymiotów, nale y okre li kilka ich cech: rodzaj tre ci, któr chory wymiotuje, zwi zek czasowy wymiotów z jedzeniem lub brak tego zwi zku oraz to czy wymioty s poprzedzone nudno ciami, czy te nie. Rodzaj tre ci wymiotnej informuje nas, z którego odcinka przewodu pokarmowego pochodzi. Upo ledzenie dro no ci prze yku powoduje wymioty tre ci pokarmow nie zmienion , poniewa jeszcze nie mia a ona kontaktu z sokiem dkowym, nie jest rozpocz te trawienie, nie ma kwa nej woni. Wymioty pochodz ce z prze yku zwykle przynosz ulg i nie s poprzedzone nudno ciami. Je eli tre pokarmowa do d ugo zalega w rozszerzonym prze yku, mo e ulec zmianom gnilnym. Wymioty z dka s poprzedzone nudno ciami, mog wyst powa szybko po jedzeniu i wówczas zawieraj pokarmy nie strawione, ale zmieszane z kwasem dkowym i maj ce przez to kwa wo . W przypadku niedro no ci od wiernika 82
tre pokarmowa d ugo zalega w dku, wymioty wyst puj d ugo po spo yciu posi ku, s obfite, tre ich jest nadtrawion , cuchn ca, zawieraj ca pokarmy z kilku posi ków. W krwawieniu z dka wyst puj wymioty fusowate, ciemn tre ci przypominaj fusy z kawy. Wymioty w chorobach dróg ciowych maj zwykle sporo tre ci dwunastniczej zawieraj cej , s poprzedzone nudno ciami. Wymioty ci mog równie wyst powa w zespole poresekcyjnym, ale s wtedy obfite i nie poprzedzone nudno ciami. W przypadku niedro no ci przewodu pokarmowego pojawiaj si wymioty ci , rzadk tre ci jelitow , lub te w zaawansowanej niedro no ci jelita grubego wymioty tre ci ka ow . W ostrym zapaleniu trzustki wyst puj obfite, uporczywe wymioty, które nie przynosz choremu ulgi. Wymioty innego pochodzenia, nie zwi zane z chorobmi uk adu trawiennego, wyst puj w niektórych chorobach o rodkowego uk adu nerwowego (np. w zapaleniu opon mózgowo-rdzeniowych), w zatruciach zewn trzpochodnych (np. metalami ci kimi) lub zatruciach wewn trzpochodnych (np. w mocznicy). Zwykle s to wymioty uporczywe, czasami bardzo obfite, chlustaj ce sokiem dkowym lub sokiem z domieszk ci; mo e im towarzyszy linotok. Zaburzenia po ykania (dysphagia) mog dotyczy trudno ci przesuwania sa pokarmowego z jamy ustnej do pocz tkowego odcinka prze yku lub utrudnionego przechodzenia pokarmu wzd prze yku. Chory skar y si na trudno ci w przesuwaniu pokarmu z ust do gard a, krztuszenie si , kaszel, zwracanie pokarmu przez nos, ruchy wymiotne, drapanie w gardle, uczucie zatrzymania si " pokarmu, rozpieranie, gniecenie za mostkiem lub w miejscu, w którym dochodzi do utrudnienia przechodzenia pokarmu. Przyczynami utrudnionego przechodzenia pokarmu z jamy ustnej i gard a do prze yku mog by zmiany zapalne, nowotwory, urazy jamy ustnej oraz niektóre choroby neurologiczne, np. zespó opuszkowy. Upo ledzenie przesuwania si pokarmu przez prze yk jest spowodowane zmianami urazowymi, zapalnymi, nowotworami prze yku, zanikami mi ni prze yku, upo ledzeniem unerwienia prze yku oraz zmianami tocz cymi si w narz dach s siednich, np.: guzy ródpiersia, powi kszenie lewego przedsionka serca, przepuklina rozworu prze ykowego. Krwawienie z przewodu pokarmowego jest objawem wielu chorób uk adu trawienia. Wyró niamy krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego, czyli prze yku, dka i dwunastnicy, i z dolnego odcinka przewodu pokarmowego. Najcz stszymi przyczynami krwawie z górnego 83
odcinka przewodu pokarmowego : choroba wrzodowa i nowotwory dka oraz dwunastnicy, a tak e ylaki prze yku. Objawem krwawienia górnego odcinka s wymioty fusowate, zawieraj ce czarn grudkowat tre przypominaj fusy z kawy. W przypadku obfitego krwawienia z dka wymiotom fusowatym towarzyszy przy pieszenie t tna, obni enie ci nienia t tniczego, skóra staje si blada lub bladoszara, pokryta zimnym, lepkim potem. W krwawieniu z ylaków prze yku, które z regu y jest bardzo obfite, wyst puj chlustaj ce wymioty skrzep i pó ynn ciemn krwi i chory mo e wykrwawi si w ci gu kilkunastu minut. Nast pnego dnia po krwawieniu zwykle pojawiaj si stolce smoliste, zawieraj ce jednolit tre barwy smo y. Niekiedy s one jedynym objawem krwawienia, bez poprzedzaj cych wymiotów. Natomiast niewielkie krwawienie, nawet d ugotrwa e, nie objawia si zmian zabarwienia stolca. Obecno krwi w kale wykrywa si wtedy za pomoc prób laboratoryjnych. Nawet niewielkie, ale utrzymuj ce si lub powtarzaj ce si krwawienia mog prowadzi do znacznej niedokrwisto ci. Przyczynami krwawie z dolnego odcinka przewodu pokarmowego : zapalenia jelit, nowotwory, uchy ki, ylaki odbytu i inne. W celu dok adnego ustalenia ród a krwawienia istotne s informacje o wygl dzie stolca. Powinna na to zwróci uwag piel gniarka. W krwawieniu z jelita cienkiego stolec jest równomiernie przemieszany z krwi , mo e by nawet smolisty. W krwawieniu z jelita grubego skrzepni ta krew znajduje si na stolcu, cz sto pomieszana ze luzem. Je eli krwawienie wyst puje w odbycie (np. krwawi ce guzki krwawnicowe), stolec jest powleczony wie krwi , a po defekacji dochodzi jeszcze do wydalania krwi. W obserwacji stolca nale y tak e zwróci uwag na jego konsystencj , cz sto oddawania, barw , wo , zawarto sk adników patologicznych. Jest to szczególnie wa ne w przypadku wyst pienia biegunki, która jest spowodowana przy pieszeniem pasa u jelitowego lub przechodzeniem do wiat a jelit nadmiernej ilo ci p ynu tkankowego, jak to ma miejsce w ostrych schorzeniach zapalnych. W poszczególnych cz ciach jelita powstaj charakterystyczne cechy stolca, mo na wi c obserwuj c stolec okre li pochodzenie biegunki. Biegunka spowodowana chorobami jelita cienkiego charakteryzuje si stolcem o konsystencji lu nej papki, jest kwa na, zawiera kwasy t uszczowe i flor bakteryjn . Biegunki pochodz ce z okr nicy powoduj stolce papkowate, brunatne, o gnilnym zapachu i odczynie zasadowym, z mo liw domieszk luzu. Obfita zawarto 84
w stolcu luzu i krwi wiadczy o zmianach w okr nicy esowatej lub odbytnicy. Przyczyny biegunek mog by ró ne. Najcz stsz przyczyn s zaka enia bakteryjne czerwonk , durem brzusznym, paradurem lub innymi bakteriami, np. gronkowcami w przebiegu zaka enia pokarmowego. Cech charakterystyczn tych biegunek jest towarzysz ca im podwy szona temperatura cia a oraz domieszka krwi, luzu lub ropy w stolcu. Ze wzgl dów diagnostycznych i epidemiologicznych takiego chorego nale y umie ci w szpitalu i izolowa . Drugim rodzajem s biegunki wyst puj ce jako objaw zaburze metabolicznych (np. nadczynno tarczycy, choroba Addisona). Biegunki te charakteryzuje brak innych objawów wiadcz cych o chorobie przewodu pokarmowego, zaburzenia metaboliczne oraz ust pienie po wyleczeniu choroby podstawowej. Mog one by objawem zatrucia (sole metali ci kich, arszenik, niektóre alkaloidy). Cz sto towarzyszy im zapa lub objawy uszkodzenia o rodkowego uk adu nerwowego i innych narz dów. W nerwicy, w stanach napi emocjonalnych równie mog pojawia si biegunki, zwykle wodniste, napadowe i niebolesne. Biegunki wyst puj te w wyniku przyjmowania antybiotyków i zmiany flory bakteryjnej oraz w wyniku stosowania leków dra ni cych cian jelita, np. rodków przeczyszczaj cych. Biegunki przewlek e najcz ciej s spowodowane zmianami chorobowymi jelit lub trzustki. Ich diagnostyka powinna si opiera na szczegó owym badaniu stolca oraz przewodu pokarmowego. Przeciwie stwem biegunki s zaparcia, które spowodowane s wolnym przechodzeniem tre ci pokarmowej przez przewód pokarmowy lub przeonym zaleganiem stolca w odbytnicy. Przyczyny zapar mog by ró norodne. Istnieje wrodzona wada rozwojowa w postaci tzw. olbrzymiej okr nicy; zaparcia obserwuje si wówczas od dzieci stwa, nasilaj si one stopniowo i doprowadzaj do stanu, w którym chory oddaje stolec raz na kilkana cie dni w ogromnych ilo ciach. Wadliwa dieta zawieraj ca niewielilo b onnika mo e powodowa nadmiernie suche, trudne do wydalenia stolce. Zmiany organiczne (np. nowotwory) w jelicie grubym lub siednich narz dach, powoduj ce ucisk na jelita lub zmniejszenie wiat a jelita, utrudniaj równie wydalanie stolca nadmiernie d ugo zalegaj cego w jelitach. Do uporczywych zapar doprowadza te niedoczynno tarczycy, niektóre zatrucia, np. opium, stany nieprzytomno ci oraz stany zapalne w jamie otrzewnej powoduj ce atoni jelit. Cz sto u ludzi w starszym wieku wyst puj zaparcia jako wynik zmniejszonej ruchliwo ci, 85
zanikowych zmian w jelicie i wadliwego od ywiania si . Na óg palenia tytoniu i przyjmowanie leków spazmolitycznych wiedzie te do powstawania przewlek ych zapar . Wreszcie sam sposób wypró niania mo e sta si przyczyn przewlek ych zapar . D ugie przesiadywanie przy defekacji z gazet lub ksi usposabia do rozleniwienia mi ni bior cych udzia w tym akcie. Taki mechanizm zapar nazywamy zaparciami nawykowymi. Przewlek e zaparcia mog powodowa z kolei utrat aknienia, uczucie ci aru w brzuchu i niesmaku, bóle g owy, przygn bienie. Dolegliwo ci te udaje si usun przez odpowiedni, higieniczny tryb ycia i w ciwe ywienie oraz przestrzeganie pewnej rytmiczno ci dobowej w oddawaniu stolca. Inne objawy wyst puj rzadziej i maj mniejsze znaczenie w obserwacji piel gniarskiej. Wzd cia pojawiaj si przy wzmo onych procesach gnilnych lub fermentacyjnych w przewodzie pokarmowym, spowodowanych zmianami chorobowymi lub niew ciw diet , zawieraj pokarmy rozdymaj ce (np. fasola, groch, razowy chleb, du e ilo ci cukru). Wzd ciom towarzyszy zwi kszone oddawanie gazów, co jest sytuacj prawid ow . Natomiast wzd cia z zatrzymaniem gazów wskazuj na niedro no jelit, spowodowamechanicznym utrudnieniem przechodzenia tre ci (np. w skr cie jelit) lub pora eniem ruchów robaczkowych (niedro no pora enna, np. w zapaleniu otrzewnej). Zatrzymanie gazów jest gro nym objawem, o którym nale y powiadomi lekarza. W chorobach uk adu pokarmowego mog wyst powa zmiany nasilenia aknienia i pragnienia. W chorobach przebiegaj cych z niedokwasnosci tre ci dkowej, z nudno ciami lub wymiotami obserwuje si zmniejszenie aknienia, a nawet wstr t do jedzenia. W raku dka mo e wyst pi wstr t do spo ywania pokarmów mi snych. Zwi kszenie aknienia nie jest charakterystyczne dla chorób przewodu pokarmowego. Pragnienie picia wyst puje u osób wyniszczonych, po obfitych wymiotach lub biegunkach, u osób gor czkuj cych i jest objawem odwodnienia. Temu stanowi mo e tak e towarzyszy os abienie si y mi niowej lub wyst powanie skurczów ydek jako wyraz zaburze elektrolitowych. Uzupe nienie wody i elektrolitów usuwa te dolegliwo ci. Do cz stymi objawami s zgaga i odbijanie. Pojawiaj si w zapaleniu ony luzowej dka, w chorobie wrzodowej, w chorobach prze yku. Odbijania kwa ne mog wskazywa na nadmiar kwasów dkowych. Odbijanie o smaku zepsutych jaj wyst puje w zw eniu od wiernika, gdy 86
zalegaj cy w dku pokarm gnije; odbijania cuchn ce pojawiaj si tak e w raku prze yku. Czkawka najcz ciej pojawia si po zbyt szybkim jedzeniu suchych pokarmów, bez popijania p ynami. Mo e te wyst powa u osób nerwowych pod wp ywem emocji. Niekiedy uporczywa czkawka jest objawem rozstrzeni dka lub zapalenia otrzewnej, mocznicy lub guza ródpiersia. Analiza dokumentów
W swojej pracy piel gniarka pos uguje si ustalonymi dokumentami. S nimi przede wszystkim: karta gor czkowa, karta zlece lekarskich, wyniki bada dodatkowych. W karcie gor czkowej piel gniarka odnotowuje temperatur , t tno, mas cia a i wzrost pacjenta, cz sto i jako stolców. Zwykle zapisuje w niej tak e warto ci nienia t tniczego oraz stosowane leki lub wykonane zabiegi. W chorobach przewodu pokarmowego nale y szczególnie uwa nie i regularnie kontrolowa mas cia a oraz cz sto i jako stolca. Zwracamy uwag , e pacjenci niech tnie udzielaj informacji dotycz cych oddawania stolca, uwa aj c to za temat kr puj cy. Piel gniarka w sposób taktowny powinna uzyska wiarygodne informacje na ten temat. Karta zlece lekarskich jest jedynym urz dowym dokumentem o ustalonym leczeniu farmakologicznym oraz zleconych zabiegach leczniczych. Dlatego te powinna by starannie przechowywana i codziennie kontrolowana pod wzgl dem zgodno ci z wykonywanymi zleceniami. Jednocze nie karta zlece stanowi dla piel gniarki uzupe niaj informacj na temat zmian w stanie chorego i u atwia jej organizowanie opieki piel gniarskiej. Wyniki bada dodatkowych (np. bada laboratoryjnych, radiologicznych itp.) s w zasadzie przeznaczone dla lekarza i s mu do ustalenia dalszego post powania diagnostycznego i leczniczego. Jednak piel gniarka powinna tak e zainteresowa si wynikami tych bada , zw aszcza je eli zostan one dostarczone w godzinach po udniowych, gdy nie ma lekarza bezpo rednio opiekuj cego si chorym. Niektóre z wyników powinny wzbudzi szczególn uwag piel gniarki, a nawet spowodowa interwencj u lekarza dy urnego (np. ma e warto ci st enia hemoglobiny i erytrocytów mog by objawem krwawienia z przewodu pokarmowego, zwi kszenie liczby krwinek bia ych mo e wskazywa na rozwijanie si ostrego procesu zapalnego). 87
Wyniki bada dodatkowych mog te by wskazówk u atwiaj okre lenie potrzeb chorego. I tak zwi kszenie aktywno ci diastazy w surowicy mo e wskazywa na potrzeb ogranicze dietetycznych, dodatni wynik badania ka u na obecno krwi wskazuje na konieczno bezpo redniej kontroli wygl du stolca itp.
Problemy piel gnacyjne i ich realizacja W chorobach uk adu trawiennego najwa niejszymi problemami, które powinny by uwzgl dnione w planie post powania piel gniarskiego, s : ciwe od ywianie, zapewnienie prawid owego i intymnego za atwiania potrzeb fizjologicznych oraz utrzymanie higieny. Leczenie dietetyczne polega na stosowaniu w ciwego od ywiania, stosownie do rodzaju choroby i stanu pacjenta. W stanach ostrych jest to najcz ciej g odówka lub dieta cis a, stopniowo rozszerzana w miar zdrowienia. W chorobach przewlek ych ograniczenia dietetyczne zale od rodzaju choroby. Piel gniarka powinna dopilnowa , aby chory otrzymywa posi ki zgodne ze zlecon diet i o w ciwym sk adzie, ciep e i wie e. Pacjenta nale y przyzwyczai do regularnego spo ywania posi ków, o tej samej porze i we ciwych warunkach. Wyrobienie nawyków dietetycznych, a tak e nawyków estetycznych zwi zanych ze spo ywaniem posi ków, ma wa ne znaczenie lecznicze i wychowawcze. Z tego wzgl du jest istotne, aby chorzy chodz cy spo ywali posi ki przy stolikach na sali chorych lub w wydzielonych jadalniach. Chory powinien otrzyma komplet sztu ców, serwetk do nakrycia sto u oraz serwetki papierowe do otarcia ust. Wyrobienie nawyku mycia r k przed jedzeniem ma tak e wa ne znaczenie profilaktyczne, zw aszcza w chorobach zaka nych i paso ytniczych. Pacjenci le cy powinni by karmieni przez piel gniark powoli, cierpliwie i tak, aby ich nie m czy . Poniewa karmienie ob nie chorych odbywa si zwykle po rozdaniu posi ków osobom chodz cym, zdarza si , e ci najci ej chorzy jedz pokarmy zbytnio przestudzone. Piel gniarka powinna takie jedzenie podgrza przed karmieniem chorego. Wreszcie nale y zwróci uwag , aby osoby odwiedzaj ce nie przynosi y choremu pokarmów nieodpowiednich, a nawet wr cz szkodliwych. Z tym wi e si dzia alno wiatowa w zakresie dietetyki. Pacjent powinien w okresie pobytu w szpitalu zapozna si z zasadami diety w ciwej w jego chorobie oraz ze 88
sposobem przyrz dzania odpowiednich posi ków. Dotyczy to w nie mniejszym stopniu rodziny chorego. Najbli sz rodzin nale y u wiadomi o istocie choroby oraz koniecznych ograniczeniach dietetycznych. Powinno si wyra nie powiedzie , jakie pokarmy mo e pacjent otrzymywa z domu, a jakie s bezwzgl dnie zakazane. Piel gniarka powinna przy tym w sposób taktowny i nie budz cy konfliktów kontrolowa rzeczy przynoszone choremu z domu i zwraca te produkty, które s dla niego niew ciwe. Ze wzgl du na ró nice diet w poszczególnych chorobach narz du trawienia omówimy szerzej niektóre ze sposobów w ciwego ywienia. W ostrym nie ycie dka: przez pierwsze 1 2 dni nie podaje si choremu adnych pokarmów, zaspokajaj c pragnienie nie s odzonymi ynami. Je eli chory wymiotuje, istnieje konieczno uzupe nienia utraconych p ynów i elektrolitów drog wlewów kroplowych. Po okresie odówki podaje si kleik ry owy lub owsiany, pocz tkowo bez dodatku mas a. Stopniowo diet rozszerza si , dodaj c mas o, potem tko. W nast pnych dniach wprowadza si stopniowo kaszki, suchary, przecierane jarzyny, twaróg, gotowane mi so. W przewlek ym zapaleniu b ony luzowej dka ograniczenia dietetyczne zale od stopnia wydzielania soku dkowego oraz od indywidualnej tolerancji pokarmów. W nie ycie niedokwa nym, ze zmniejszon produkcj kwasu solnego, stosuje si pokarmy atwo strawne, ale pobudzaj ce faz psychiczn wydzielania. Powinny wi c by to pokarmy smacznie przyrz dzane i estetycznie podane. W tej diecie trzeba wystrzega si t uszczów (szczególnie margaryny) i pokarmów wzdymaj cych. Ze wzgl du na niedobór bakteriobójczego kwasu solnego wymagana jest bezwzgl dna czysto przy przygotowywaniu pokarmów. W stanach nadkwa no ci stosuje si pokarmy, które nie pobudzaj dka do wydzielania i wi kwas solny. Do pokarmów takich nale : chleb, mas o, mietana, mleko, potrawy zbo owe, ry oraz niektóre owoce. Znacznie bardziej pobudzaj wydzielanie pokarmy, które zawieraj du ilo bia ka, ni te, które zawieraj w glowodany lub t uszcze. W chorobie wrzodowej dka i dwunastnicy pokarmy spo ywane przez chorego powinny wi za nadmiar kwasu solnego w dku i w nieznacznym stopniu pobudza wydzielanie soku dkowego. Pokarmy dozwolone: mleko, twaróg, mietanka, wie e mas o, kasze, bia e pieczywo, kompoty owocowe, galaretki, soki owocowe ma o s odkie, bia e gotowane mi so. Nie wolno podawa : mi sa pieczonego, sma onego, t ustego, 89
konserw mi snych, chleba razowego, roso u i wywarów mi snych, ostrych przypraw, mocnej kawy i herbaty, napojów alkoholowych. Powik ania choroby wrzodowej wymagaj odpowiednich zaostrze dietetycznych, co zosta o omówione w cz ci klinicznej. Odpowiedniej diety wymagaj tak e chorzy z ostrym i przewlek ym zapaleniem jelit, a szczególnie z wrzodziej cym zapaleniem jelita grubego. Szczegó y zosta y podane w opisach klinicznych tych chorób. W ostrym okresie wirusowego zapalenia w troby dieta ma donios e, niekiedy wr cz rozstrzygaj ce znaczenie w dalszym losie chorego. Pocz tkowo stosuje si wy cznie diet w glowodanow : s odzon herbat , sucharki, bu pszenn , ry , nast pnie kasze, wie y twaro ek, lane kluseczki na bia ku kurzym, delikatne gatunki makaronu, galaretki owocowe. Po kilku dniach diet rozszerza si o posi ki bia kowe w postaci chudego, gotowanego i rozdrobnionego mi sa drobiu oraz jarzyn i owoców. Po up ywie ok. 2 tygodni, zale nie od stanu klinicznego, w cza si do diety t uszcze w postaci mas a i oliwy, ca ych jaj, nast pnie chudych w dlin. Diet z ograniczeniem t uszczów, pokarmów pieczonych i sma onych oraz alkoholu stosuje si przez co najmniej rok. W kamicy ciowej oraz zapaleniu p cherzyka ciowego dieta zale y od okresu choroby. W czasie napadu ostrego bólu kolkowego nie podaje si pokarmów ani napojów. Po ust pieniu bólu stosuje si p ynn diet glowodanow (os odzona herbata, kompoty, soki owocowe, kleik). yny powinny by ciep e, podawane cz sto w ma ych ilo ciach, aby nie powodowa y przepe nienia dka i nie prowokowa y wymiotów. Po ust pieniu ostrego okresu choroby mo na rozszerzy diet , podaj c suchary, lane kluseczki, twaro ek, nast pnie gotowane chude mi so. W okresie mi dzy zaostrzeniami choroby nale y stale ogranicza pokarmy t uste, wzdymaj ce. Przeciwwskazane s t uste gatunki mi sa i ryb, smalec, s onina, boczek, konserwy mi sne, margaryna, mietana. le tolerowane s : groch, fasola, kapusta, kalafiory, ogórki, cebula, a z owoców gruszki, agrest, porzeczki. Chory powinien ogranicza w diecie wie e pieczywo, jaja, ostre przyprawy, kakao. W zapaleniu trzustki dieta zale y tak e od okresu choroby. Ostre zapalenie trzustki wymaga niezwykle rygorystycznego przestrzegania ogranicze dietetycznych. Pocz tkowo (nawet przez kilka dni) stosuje si bezwzgl dn g odówk , a nawet odsysa si tre dkow , aby nie pobudza trzustki do wydzielania enzymów. Nast pnie pozwala si choremu pi ostudzone ciep e napoje, podaje kleiki bez dodatku mas a, 90
galaretki, sucharki, such bu . Stopniowo wprowadza si diet zawieraatwe do przyswojenia bia ka: jajka na mi kko, chude gotowane ryby, twaro ek, nast pnie bia e mi so z drobiu. Wprowadzenie do diety t uszczu jest mo liwe dopiero po ust pieniu ostrego okresu zapalenia. Podaje si wtedy surowe mas o, s odk mietank , nast pnie oliw . W przewlek ym zapaleniu trzustki ograniczenia dietetyczne s podobne do stosowanych w chorobach dróg ciowych, jednak dotycz równie potraw z mi sa wo owego i wieprzowego. Ogranicza si tak e warzywa i owoce bogate w b onnik. Ko cz c temat leczenia dietetycznego chorób uk adu trawienia mo na przytoczy za Kierstem nast puj ce zalecenia po yteczne w leczeniu tych chorób: t) posi ki nale y spo ywa cz sto, ale w ma ych ilo ciach, -2) je regularnie w jednakowych porach, 3) w czasie jedzenia nie spieszy si , 4) przed rozpocz ciem jedzenia nieco odpocz , -5) nie je pokarmów trudno strawnych, zw aszcza wieczorem, 6) w czasie jedzenia nie denerwowa si , nie czyta , 7) potrawy powinny by urozmaicone, estetycznie podane i smaczne, 8) podczas jedzenia pi umiarkowanie, 9) dba o dostateczn ilo snu, 10) regularnie kontrolowa uz bienie u stomatologa. Te zalecenia powinny by omówione z chorymi w ramach o wiaty zdrowotnej. W procesie piel gnowania nale y uwzgl dni w szczególnym stopniu problem zachowania czysto ci. Jest to istotne zw aszcza w odniesieniu do chorych zanieczyszczaj cych si , z wymiotami lub biegunk , do chorych ob nie lub z ograniczon wiadomo ci , pozostaj cych stale w ku. U chorych stale przebywaj cych w ku nale y szczególnie dba o czysto skóry, aby zapobiega odparzeniom i odle ynom oraz zapewni im dobre samopoczucie. U osób starszych, ze skór uszcz si , oprócz mycia skór nale y nat uszcza . W wirusowym zapaleniu w troby, w taczce mechanicznej oraz w marsko ci w troby cz sto chory odczuwa uporczywe i przykre sw dzenie skóry. Mo na je zmniejszy przemywaj c skór octem aromatycznym (1 ka sto owa na 1 1 ciep ej wody) lub alkoholowym roztworem mentolu albo wykonuj c k piele z otr b. Chory ze sw dzeniem skóry musi mie troskliwie myte r ce i obcinane paznokcie, aby nie drapa skóry i nie spowodowa jej zaka enia. 91
Higiena r k, wa na w ka dym wypadku, ma te szczególne znaczenie u osób z paso ytami przewodu pokarmowego, poniewa brudne r ce powoduj samozaka enie si jajami paso ytów, obecnymi w kale i na po cieli chorego. Wa nym elementem jest ciwa piel gnacja jamy ustnej. Nale y wyrabia i kontrolowa nawyk codziennego mycia z bów rano i przed snem. Piel gniarka mo e taktownie zapyta , czy pacjent ma szczoteczk do bów lub czy nie chce, aby mu kupi szczoteczk i past . Spraw mycia bów mo na te omówi w pogadankach zbiorowych w ramach o wiaty zdrowotnej. Szczególnej uwagi wymaga piel gnacja jamy ustnej chorych pozostaj cych na diecie cis ej lub p ynnej, poniewa wtedy brak ju samoistnego mechanicznego oczyszczania j zyka i jamy ustnej jedzonymi pokarmami. Jam ustn nale y przemywa kilka razy dziennie roztworem boraksu z gliceryn lub roztworem gencjany. Po wymiotach zawsze nale y wyp uka jam ustn , aby usun resztki wymiocin i z agodzi niesmak. Do p ukania jamy ustnej mo na zastosowa roztwór nadmanganianu potasu, 3% roztwór wody utlenionej, napar z rumianku lub gotowe p yny dezynfekuj ce. U osób le cych i zanieczyszczaj cych si lub u osób z uporczywymi biegunkami wa nym elementem zachowania czysto ci jest toaleta krocza i po ladków, która powinna by wykonywana po ka dym oddaniu stolca. Piel gniarka powinna tak e dba o czysto po cieli i bielizny osobistej, szczególnie u chorych z taczk , krwawieniem z przewodu pokarmowego, wymiotami lub biegunk . Zaplamion bielizn nale y bezzw ocznie wymieni , nie tylko ze wzgl dów sanitarnych, ale tak e ze wzgl dów psychologicznych i dla wygody chorego. Zarówno w przypadku wolnych stolców, jak i w zaparciach piel gniarka powinna: 1) kontrolowa czysto i jako stolców, 2) zorientowa si , jaka jest przyczyna zaburze oddawania stolca, 3) pomóc choremu w korzystaniu z ubikacji, basenu, 4) dba o higien chorego i otoczenia w zwi zku z aktem defekacji, 5) przestrzega w ciwych zalece dietetycznych i kontrolowa pokarmy spo ywane przez chorego lub przynoszone przez rodzin , 6) przestrzega regularnego czasu przyjmowania posi ków, 7) stosowa w ciwe leki (zapieraj ce, przeczyszczaj ce) uzgodnione z lekarzem, 92
8) prowadzi dzia alno o wiatow , wdra aj c chorego do zasad higieny prawid owego od ywiania. Zaburzenia w oddawaniu stolca, szczególnie biegunka, nietrzymanie stolca lub zaburzenia zwi zane z zaopatrzeniem sztucznego odbytu mog by przyczyn du ych problemów psychicznych pacjenta. Chorzy s skr powani obecno ci innych pacjentów na sali w czasie oddawania stolca (u chorych ob nie le cych) lub nie wiadomego zanieczyszczania si stolcem. Mog nie nad do toalety w przypadku cz stych lu nych stolców, zanieczyszcza bielizn osobist lub po cielow . Wszystkie te przypad ci, niemi e i kr puj ce dla chorego, nale y traktowa z wyrozumia ci , bez zniecierpliwienia, nie okazuj c choremu niech ci ani tym bardziej obrzydzenia. Jednocze nie w planach post powania piel gnacyjnego nale y uwzgl dni takie elementy opieki piel gniarskiej, które mog yby zapobiec zanieczyszczaniu si pacjenta lub zwi kszy intymno za atwiania potrzeb fizjologicznych (separatka, zas anianie parawanem itp). Do wa nych problemów piel gnacyjnych w chorobach uk adu pokarmowego nale y zapewnienie choremu spokoju fizycznego i psychicznego oraz opanowania bólu. Je eli warunki lokalowe na to pozwalaj , nale y pacjentowi wybra odpowiedni sal i odpowiednich wspó mieszka ców. Chory na cis ej diecie nie powinien le obok pacjenta, który mo e je bez ogranicze , a w dodatku od rodziny otrzymuje smaczne pokarmy. Pacjent wymiotuj cy powinien by odseperowany od innych lub przynajmniej os oni ty parawanem. Chorzy z owrzodzeniem dka lub dwunastnicy powinni przebywa wspólnie z lekko chorymi, w salach o pogodnym nastroju, w otoczeniu, które u atwia oderwanie si od po piechu codziennego ycia. Chorzy cierpi cy z powodu bólów powinni otrzymywa rodki przeciwbólowe, jednak zawsze nale y to uzgodni z lekarzem, aby przez zlikwidowanie bólu nie zatrze charakterystycznych objawów choroby i nie utrudnia diagnostyki. Piel gniarka powinna pami ta , e troskliwo , dobre s owo, u miech mog wp ywa bardziej koj co ni leki i u atwi choremu znoszenie cierpie . Bóle mo na agodzi stosuj c pewne zabiegi fizyczne. I tak w napadzie kolki ciowej zmniejszenie bólów osi ga si za pomoc gor cych ok adów na okolic prawego pod ebrza. Natomiast w ostrym zapaleniu p cherzyka ciowego, o podobnych dolegliwo ciach bólowych, w ciwym post powaniem jest stosowanie zimnych ok adów na okolic p cherzyka ciowego; ok ady gor ce mog nasili dolegliwo ci i zaostrzy stan zapalny. 93
Wa spraw jest fizyczne i psychiczne przygotowanie chorego do bada diagnostycznych. Piel gniarka powinna wyt umaczy choremu, na czym polega zasada badania, zw aszcza gdy chodzi o badanie radiologiczne, zg bnikowanie oraz endoskopi . Pacjent u wiadomiony atwiej zniesie niedogodno ci zwi zane z badaniem, a wspó praca chorego z osobami wykonuj cymi badanie wp ywa korzystnie na wiarygodno uzyskanych wyników. Du e znaczenie psychoterapeutyczne maj dla chorego ciwe kontakty z rodzin . Cz onkowie rodziny powinni by pouczeni przez lekarza lub piel gniark o istocie choroby, w ciwym post powaniu leczniczym oraz ograniczeniach dietetycznych. Nale y, co ju wy ej wspominali my, taktownie kontrolowa rodzaj produktów ywno ciowych przynoszonych przez rodzin choremu i w razie potrzeby ograniczy je. Chwile odwiedzin rodziny u chorego mo na tak e wykorzysta jako okazj do propagowania wiaty zdrowotnej. Chcemy w tym miejscu zwróci uwag na problem opieki terminalnej, tj. opieki nad nieuleczalnie chorymi, którzy do mierci przebywaj w szpitalu lub pod sta domow opiek piel gniarsk . Wprawdzie dotyczy to nie tylko chorych ze schorzeniami uk adu pokarmowego, lecz tak e z innymi chorobami, uwa amy jednak, e ju w pierwszym rozdziale klinicznym nale y zapozna si z tym problemem. Opieka nad nieuleczalnie chorym (np. z uogólnionym procesem nowotworowym) powinna by staranna i bardzo troskliwa. Piel gniarki nie mog zapomina o koniecznym w ich zawodzie samarytanizmie. Ze wzgl du na chorego i jego otoczenie, a tak e ze wzgl du na w asne poczucie godno ci i dobrze spe nionego obowi zku, piel gniarka powinna okazywa wiele troski i przyja ni ka demu ci ko czy nieuleczalnie choremu. Powinna go wyró ni spo ród innych, aby nie odczuwa swojej beznadziejnej sytuacji. Szczególnie nale y stara si , aby chory nie cierpia i nie odmawia mu rodków przeciwbólowych, uspokajaj cych i nasennych. Trzeba te pami ta , aby w godzinie umierania chory nie zostawa sam, w pustym pokoju, lecz aby piel gniarka by a przy nim do ko ca.
94
Opis przypadków Ni ej przedstawiamy opisy kilku przypadków chorób uk adu pokarmowego, które s przyk adem realizacji procesu piel gnowania. W podobny sposób mo na analizowa przypadki chorobowe, z którymi uczennice stykaj si na oddziale szpitalnym w czasie zaj dydaktycznych.
Przypadek 1 czyzna w wieku 36 lat zosta przyj ty do szpitala z podejrzeniem krwawienia z przewodu pokarmowego. Przed dwoma laty leczy si w poradni gaslrologicznej z powodu choroby wrzodowej dka. Od tej pory nie przyjmowa leków, nie stosowa te diety. Uwa , e jest wyleczony. Pali 25 papierosów dziennie, alkohol pija rzadko, od ywia si nieregularnie z powodu cz stych wyjazdów w teren. Z zawodu jest instruktorem rolnym. Od trzech tygodni odczuwa bóle i pieczenie w nadbrzuszu oraz zgag . Bóle nasila y si kilkana cie minut po spo yciu posi ku i ust powa y po godzinie. W dniu poprzedzaj cym hospitalizacj bóle ust pi y, natomiast chory poczu silne os abienie, mia nudno ci i uczucie pe no ci w dku. Rano przy wykonywaniu toalety zemdla , co spowodowa o wezwanie karetki pogotowia i przewiezienie do szpitala. W izbie przyj wymiotowa ciemn tre ci o wygl dzie fusowatym. Temperatura cia a 36°C, t tno 100/min, RR 13,3/8,0 kPa (100/60 mm Hg), masa cia a 68 kg, wzrost 180 cm. Diagnoza lekarska: krwawienie z wrzodu dka.
Pierwsze zestawienie problemów procesu piel gnowania Rozpoznanie piel gniarskie
Planowanie
Pacjent we wstrz sie hipowolemicznym. Nie wyrównany stan kr enia.
Obserwacja chorego ze zwróceniem szczególnej uwagi na objawy kardynalne i wyst pienie masywniejszego krwotoku. Przetoczenie krwi i p ynów krwiozast pczych.
Realizacja Pacjenta u ono bezpiecznie w ku, za ono kart kontroln pomiaru RR, t tna i temperatury kontrola co 1 h. Obserwuje si zabarwienie skóry i zachowanie si chorego. Sta a opieka nad pacjentem. Pobrano krew na oznaczenie grupy, Rh i prób zgodno ci krzy owej i morfologi . Pod czono kroplówk z p ynami krwiozast pczymi i lekami. Po otrzymaniu krwi transfuzja wg obowi zuj cych zasad.
Ocena Uzyskano popraw stanu kr enia krwi, parametry yciowe nie odbiegaj od normy. 500 ml krwi przetoczono bez ujemnych objawów ze strony organizmu, pow oki skórne zaró owi y si .
cd. zestaw. 1 Rozpoznanie piel gniarskie
Planowanie
Realizacja
Ocena
Chory niespokojny, Zapewnie-
Choremu zapewniono sta y nad-
Pacjent spokojniej-
odczuwa zagro enie nie poczuycia. cia bezpiecze stwa.
zór personelu, obserwacj i interwencj przy zmianach parametrów yciowych. W czasie rozmowy przekonano pacjenta, e stan zagro enia ycia z ka chwil ulega zmniejszeniu.
szy o swój los.
Pacjent wymiotuje Zmniejsze-
Obecno
Co 1 h odsysa si
tre ci fusowat . Krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego utrzymuje si .
rym i pomoc w czasie wymiotów, zapewnienie miski nerkowatej i ligniny, p ukanie jamy ustnej p ynem dezynfekuj cym. Uprzedzenie pacjenta o planowanym zabiegu i wspó praca z chorym przy zak adaniu zg bnika. Za enie karty kontrolnej odsysanej tre ci: godz., ilo , barwa. Przez zg bnik podaje si gastrotrombin .
tre fusowat w duej ilo ci. Nudno ci ust pi y.
Pacjent jest skr po- Zapewnie-
Chory oddaje stolec do basenu.
Pacjent oddaje sto-
wany faktem cz stych wypró nie .
nie swobodnej defekacji. Obserwacja stolca.
W celu zmniejszenia kr puj cej sytuacji w czasie defekacji odizolowano ko chorego parawanami i wietrzono sal . Po ka dorazowym wypró nieniu ocena barwy, konsystencji i ilo ci oddawanego stolca.
lec bez skr powania. Objawy krwawienia utrzymuj si , stolec barwy smolistej, konsystencji papkowatej, w duej ilo ci, cuchn cy.
Chory sam nie jest
Utrzymanie
Wykonano toalet cia a z pod-
Chory ma uczucie
w stanie zachowa czysto ci.
chorego i otoczenia w czysto ci.
mywaniem, zmieniono po ciel i bielizn osobist . Skór pleców i po ladków natarto spirytusem. Uporz dkowano szafk przy kow i rzeczy pacjenta.
nie nieprzyjemnych dolegliwo ci zwi zanych z wymiotami. Opró nienie zalegaj cej treci z dka przez zaenie zg bnika.
piel gniarki przy cho-
wie
ci.
Zlecono wykonanie 1. Przeko-
1. Przeprowadzono rozmow z
Pacjent wyrazi zgo-
badania endoskopowego dka i dwunastnicy. Pacjent nie wyra a zgody na badanie.
chorym i wyja niono potrzewykonania badania. Wyumaczono, na czym polega badanie endoskopowe. 2. Odessano tre dka i usuni to zg bnik. Przy badaniu towarzyszy choremu lekarz lecz cy.
na badanie. Gastroskopi wykonano bez wi kszych problemów. Objawy krwawienia ust pu. Pacjenta pozostawiono do dalszego leczenia zachowawczego.
nanie chorego o konieczno ci badania. 2. Przygotowanie fizyczne do gastroskopii.
W czasie kilkudniowej hospitalizacji stan zdrowia pacjenta stopniowo poprawia si . Objawy krwawienia ust pi y. Chory przyjmowa leki zlecone przez lekarza. Czu si silniejszy, próbowa wstawa z ka.
Drugie zestawienie problemów procesu piel gnowania Pacjent nie zna zasad leczenia dietetycznego w chorobie wrzodowej. Pacjent w okresie zdrowienia. Potrzeba edukacji w kierunku wyeliminowania na ogów.
Pouczenie pacjenta o zasadach stosowania diety. wiadomienie chorego o szkodliwo ci palenia tytoniu, cz stego picia kawy i mocnej herbaty.
Chory otrzymuje diet wrzodo . W czasie rozmowy z chorym zapoznano go z zasadami diety oraz sposobem przyrz dzania posi ków. Omówiono ten temat tak e z rodzin chorego. Dostarczono broszur na temat ywienia w chorobach przewodu pokarmowego. Wyja niono choremu niekorzystny wp yw nikotyny na organizm, a szczególnie na b on luzow dka. W czasie rozmowy nak aniano pacjenta do wyeliminowania u ywek z jad ospisu. Zalecono herbaty zio owe.
Pacjent zrozumia sens leczenia dietetycznego w swojej chorobie. Pacjent nie pali na czczo, próbuje ograniczy palenie do 5 papierosów dziennie, nie pije kawy.
Podczas dwutygodniowego pobytu na oddziale wewn trznym stan zdrowia chorego znacznie si poprawi . Pacjent bogatszy we w asne do wiadczenia i uzyskane informacje co do dalszego leczenia przygotowa si do opuszczenia szpitala. Zalecono mu systematyczn kontrol w poradni gastroenterologicznej.
Przypadek 2 42-letni m czyzna zosta przyj ty do szpitala z silnymi bólami w jamie brzusznej, chlustaj cymi wymiotami, ko ataniem serca i uczuciem ogólnego os abienia. Dolegliwo ci te wyst pi y w kilka godzin po zjedzeniu obfitego i ci ko strawnego posi ku oraz wypiciu niewielkiej ilo ci alkoholu. Objawy chorobowe pacjent zaobserwowa po raz pierwszy, do tej pory by zdrowy. Od ywia si nieregularnie, nie zwraca te uwagi na dobór spo ywanych posi ków. Pali 20 papierosów dziennie, alkohol pi cz sto w niewielkich ilo ciach. Pracuje fizycznie, jest onaty, ma dwoje dzieci w wieku szkolnym. Mieszka w mie cie, warunki mieszkaniowe dobre. W dniu przyj cia do szpitala masa.cia a wynosi a 82 kg, wzrost 176 cm, temperatura cia a 37,8°C, t tno 100/min, RR13,3/8,0 kPa (100/60 mm Hg). Diagnoza lekarska: ostre zapalenie trzustki. 7 Choroby wewn trzne
97
Pierwsze zestawienie problemów procesu piel gnowania Rozpoznanie piel gniarskie Silne bóle
Planowanie Zmniejsze-
Realizacja 1. Chorego u
ono wygodnie
brzucha.
nie bólu w pozycji najkorzystniejszej przez dla zniesienia bólu. 1) wygodne 2. Podano leki przeciwbólowe enie pozajelitowo. Obserwuje si 2) podanie reakcj chorego na dzia anie leków przeleków. ciwbólowych. Wyst pi y chlustaj - 1. Za e1. Wyja niono choremu koniece wymioty. Zale- nie zg bniczno za enia zg bnika. cono za enie zg - ka przez nos Przygotowano zestaw do zg bnika do dka. 2. Ewakuabnikowania, przy wspó pracy cja zalegaz pacjentem zg bnik za ono cej tre ci. przez nos. 2. Ilo , barw i domieszki w odsysanej tre ci notuje si w karcie kontrolnej. Odsysa si co 1 h.
Pacjent odczuwa Utrzymanie bóle pleców, poci higieny ciasi . a. Zapewnienie wygody.
Chory odczuwa parcie na mocz, nie moe odda moczu do kaczki. Dolegliwo ci zwi zane z obecno ci zg bnika w nosie.
atwienie wydalania moczu. Zmniejszenie dolegliwo ci.
Wykonano toalet ca ego cia a ze zmian bielizny osobistej i pocielowej. W przerwach mi dzy wlewami kroplowymi stosuje si zmian pozycji cia a, nacieranie i oklepywanie pleców oraz gimnastyk oddechow po uprzednim wywietrzeniu sali. Prowokacja mikcji poprzez u oenie chorego w pozycji siedz cej z opuszczonymi nogami i odkr cenie wody w kranie. Na noc usuni to zg bnik. Zastosowano p ukanie jamy ustnej i nosowej roztworem rodka dezynfekuj cego, luzówki nawilono parafin . Zabiegi powtarza si 2 razy dziennie.
Ocena enie na boku z podkurczonymi nogami zmniejszy o napi cie mi ni brzucha. Bóle brzucha wyst puj nadal, ale o zmniejszonym nasileniu. Zg bnik za ono bez wi kszych problemów. Odsysa si du e ilo ci tre ci odkowej. Opró nienie dka z zalegaj cej tre ci powoduje ust pienie wymiotów i kontrol poda y ilo ci p ynów we wlewach kroplowych. Stosowane zabiegi pozwalaj zwi kszy komfort przebywania w ku.
Pacjent odda mocz w niewielkiej ilo ci barwy ciemno tej. Odczuwane pieczenie i sucho zmniejszy y si . Rano nale y za zg bnik ponownie.
98 Podczas kilkudniowego pobytu na oddziale stan zdrowia pacjenta wyra nie poprawi si .
Zmniejszy y si bóle, samopoczucie chorego sta o si lepsze. Usuni to zg bnik z dka, wprowadzono diet kleikow , a nast pnie w glowodanow . Niektóre leki podawano nadal drog pozajelitow . Pacjent wstawa z ka, chocia by os abiony. Temperatura cia a 37,2°C, t tno 80/min, RR 10,7/16,0 kPa (80/120 mm Hg), stolce w normie, oddawa ok. 3 1 moczu na dob .
Drugie zestawienie problemów procesu piel gnowania Pacjent niepokoi si o los rodziny. Pacjent nie jest przekonany co do konieczno ci ogranicze dietetycznych. Przed zachorowaniem pacjent prowadzi nieunormowany tryb ycia. Naspi a konieczno zmiany sposobu ycia.
Zapewnienie Umo liwiono codzienne odwiekontaktu z dziny ony chorego w godzirodzin . nach popo udniowych. wiadoW obecno ci ony pacjenta przemienie cho- prowadzono rozmow : rego o po- a) wyja niono istot i przyczy trzebie stony choroby zwi zane z b sowania dami dietetycznymi, diety. b) omówiono szkodliwo ci nie Pedagogiktórych pokarmów i unika zacja panie ich w po ywieniu. cjenta w celu W czasie rozmów z chorym wyelimizwrócono szczególn uwag na nowania szkodliwo nadu ywania alkonadu ywania holu. Wyja niono zasady w cialkoholu. wego trybu ycia w jego chorobie.
Wizyty ony wp ywaj korzystnie na samopoczucie chorego. Pacjent wykaza zainteresowanie omawianym tematem. ona przyswoi a zasady przygotowywania posi ków. Nale y nadal kontynuowa omówienie problemów leczenia dietetycznego. Pacjent wydaje si przekonany o s uszno ci zmiany trybu ycia.
W czasie kilku nast pnych dni stan zdrowia pacjenta znacznie si poprawi . Samopoczucie mia dobre, czu si silniejszy, bólów nie odczuwa . Otrzymywa diet glowodano-wo-bia kow . Parametry yciowe w normie. Chorego przygotowano do wypisania ze szpitala z zaleceniem dalszego leczenia w poradni gastroenterologicznej.
99
Badania diagnostyczne i zabiegi lecznicze Piel gniarka wspó czesna bierze bardzo aktywny udzia w procesie rozpoznawania, obserwacji i leczenia chorego. Jej udzia w procesie diagnostycznym powinien by wiadomy. Musi ona nie tylko orientowa si , w jaki sposób wykonuje si badanie, ale równie rozumie znaczenie wyników tych bada . Istnieje grupa bada okre lonych jako badania podstawowe, które s wykonywane rutynowo u ka dego pacjenta przyj tego do szpitala. Do tej grupy bada zazwyczaj zalicza si odczyn opadania krwinek czerwonych, morfologi krwi, ogólne badanie moczu, odczyn Wassermanna oraz badanie radiologiczne klatki piersiowej. Badania podstawowe maj na celu wst pn ocen stanu zdrowia oraz wykluczenie chorób o znaczeniu spo ecznym, np. gru licy i ki y. Ka dy dzia chorób wewn trznych pos uguje si wieloma badaniami specjalistycznymi, które s do dok adniejszej diagnostyki okre lonych grup chorób. Liczba i rodzaj bada specjalistycznych stale si zmieniaj pod wp ywem pog biania si wiedzy lekarskiej i post pu technicznego. W ka dym rozdziale klinicznym b dziemy omawia najwa niejsze badania specjalistyczne, a je li to b dzie potrzebne, tak e niektóre internistyczne zabiegi lecznicze. Znaczenie bada pomocniczych w diagnostyce gastrologicznej jest bardzo du e. Omówimy te badania w nast puj cej kolejno ci: a) badania wydzielin i wydalin (tre dkowa, dwunastnicza, badanie ka u i wymiocin), b) badania biochemiczne, c) badania ultrasonograficzne, d) badania endoskopowe, e) badania histologiczne, f) badania radiologiczne, g) badania bakteriologiczne. Badania podstawowe (OB, morfologia krwi, badanie moczu) maj pomocnicze znaczenie w diagnostyce chorób przewodu pokarmowego. W ró nych ostrych stanach zapalnych (np. ostre zapalenie p cherzyka ciowego) wzrasta liczba bia ych krwinek we krwi obwodowej (hiperleukocytoza). W tych samych stanach odczyn opadania krwinek czerwonych jest przyspieszony (OB = odczyn Biernackiego). Przyspieszenie OB obserwuje si tak e w chorobach nowotworowych oraz w marsko ci troby. Liczba krwinek czerwonych mo e si zmniejsza przede wszystkim w krwotokach z przewodu pokarmowego. W ostrym krwotoku, mimo utraty krwi, w pierwszym okresie obraz morfologiczny nie pogarsza si , 100
poniewa krew zostaje zag szczona. Nast pnie, na skutek uruchomienia czynników obronnych, ustrój usi uje utrzyma dostateczn ilo p ynu w naczyniach krwiono nych i krew ulega rozcie czeniu. Zmniejsza si st enie hematokrytu oraz ilo hemoglobiny, a tak e liczba krwinek czerwonych (erytrocytów). W przewlek ym krwawieniu z przewodu pokarmowego rozwija si niedokrwisto z niedoboru elaza. Zmniejsza si liczba erytrocytów, które przy tym s ubogie w hemoglobin . Podobna niedokrwisto powstaje w wyniku procesów nowotworowych w przewodzie pokarmowym. Natomiast w przypadku przewlek ego zanikowego zapalenia b ony luzowej dka lub zaka enia niektórymi paso ytami (np. bruzdog owcem szerokim) mo e wyst pi niedokrwisto megaloblastyczna. W przypadku paso ytów przewodu pokarmowego we krwi mo e te znacznie wzrosn odsetek krwinek kwasoch onnych (eozynofilia). Badanie wydzielin i wydalin z przewodu pokarmowego. Sok dkowy jest produkowany w ilo ci 1500 3000 ml na dob . Zawiera on ok. 99% wody oraz elektrolity: potas, sód, chlor (jako kwas solny). W sk ad soku dkowego wchodz te zwi zki wielocz steczkowe: enzymy, peptydy i mukopolisacharydy. Wydzielanie kwasu solnego zmniejsza si z wiekiem. dek zg bnikuje si w celu uzyskania soku dkowego do badania, karmienia chorego przez zg bnik, odessania nieprawid owej tre ci dka lub usuni cia po kni tych trucizn. Zg bnik zak ada si w pozycji siedz cej. Choremu nale y wyt umaczy , e odruchy wymiotne w czasie wprowadzania zg bnika s naturalne i e on sam mo e je opanowa przez bokie oddychanie. Je eli w czasie zak adania zg bnika chory zacznie kaszle , nale y zg bnik wycofa , poniewa najprawdopodobniej dosta si do tchawicy. Zg bnik dkowy wprowadza si na g boko ok. 50 cm i strzykawk próbnie aspiruje tre . Badanie sekrecji dka polega na podaniu rodka pobudzaj cego wydzielanie i nast pnie pobieraniu w okre lonych odst pach czasu tre ci dkowej do badania. Do niedawna stosowano s abe bod ce wydzielnicze pod postaci roztworu kofeiny lub niadania próbnego. Ostatnio popularne jest badanie sekrecji dka metod Kaya, z zastosowaniem silnych bod ców, pobudzaj cych maksymalnie sekrecj dka. S to: histamina lub pentagastryna. Badanie wydzielania dkowego metod Kaya prowadzi si w nast puj cy sposób. Po za eniu zg bnika do dka odsysa si tre przez 10 min w celu opró nienia dka. Nast pnie przez 1 h odsysamy tre ciow , zbieraj c j do jednego 101
naczynia. Mierzy si ilo zebranej tre ci i pobiera si z niej 20 ml do oznaczenia sekrecji podstawowej (BAO). Nast pnie podaje si podskórnie Pentagastryn w odpowiedniej dawce, przeliczonej na 1 kg masy cia a. Przez nast pn godzin odsysa si bez przerwy tre dkow do 4 kolejnych probówek zmienianych co 15 min. Mierzy si jej ilo w ka dym okresie 15-minutowym i posy a do badania po 20 ml tre ci z ka dej porcji, w celu oznaczenia maksymalnej sekrecji (MAO). Laboratorium analityczne oznacza st enie kwasu solnego w milimolach na 1 litr oraz zawarto kwasu solnego w milimolach na 1 h. U osób zdrowych wydzielanie podstawowe (BAO) wynosi 50 100 ml soku dkowego, 30 mmol/HCl/1 1 i 0 5 mmol/HCl/1 h, za wydzielanie maksymalne (MAO) wynosi 20 250 ml soku dkowego na godzin , 60 100 mmol/HCl/1 1 i 5 25 mmol/HCl/1 h. Badanie tre ci dwunastniczej ma na celu uzyskanie informacji na temat wydzielania i zmian w soku trzustkowym i ci oraz ocen czynno ci cherzyka ciowego. D ugi zg bnik zako czony metalow oliwk zak adamy do dka. Nast pnie uk adamy chorego na prawym boku z uniesionymi biodrami i polecamy mu powoli po yka zg bnik. W ten sposób metalowa oliwka zg bnika atwiej wchodzi przez od wiernik do dwunastnicy. Przez zg bnik zaczyna wycieka jasna pochodz ca z przewodu ciowego wspólnego ( A). Nast pnie podaje si choremu lek przez zg bnik wyzwalaj cy bodziec obkurczaj cy p cherzyk (np. roztwór 30% siarczanu magnezu). Powinno si otrzyma ciemn , zag szczon B, pochodz z p cherzyka ciowego. Ostatnia frakcja ci po opró nieniu p cherzyka pochodzi z przewodu w trobowego, ma barw jasno i okre lana jest jako C. W ten sposób uzyskuje si informacje o sposobie wydalania ci przez p cherzyk i drogi ciowe, a po rednio o pojemno ci p cherzyka. Badaniem mikroskopowym poszukuje si leukocytów, których obecno , zw aszcza w skupiskach oraz w aczkach luzu, wiadczy o stanie zapalnym dróg ciowych. W zakaeniu lambli jelitow mo na w ciep ej ci znale ywe, poruszaj ce si lamblie. Wykonuje si te badanie bakteriologiczne ci pobranej do sterylnych probówek. Obecno w tre ci B i C kryszta ów bilirubinianu wapnia lub kryszta ów cholesterolu przemawia za kamic dróg ciowych. Brak ci B mo e wiadczy o niedro no ci przewodu p cherzykowego. Nieuzyskanie adnej frakcji ci, po wykluczeniu b dów technicznych, mo e by objawem niedro no ci przewodu ciowego wspól102
lego. Oczywi cie w takich przypadkach musi wspó istnie taczka nechaniczna. Do dwunastnicy wydzielany jest równie sok trzustkowy, zawieraj cy jnzymy trawienne. Aby oceni wydolno trzustki, wykonuje si test pobudzania trzustki za pomoc sekretyny. Do dka i dwunastnicy wprowadza si dwuprzewodowy zg bnik, przez który jednym przewodem odsysa si stale tre dkow , a drugim pobiera si próbki ci zawieraj cej sok trzustkowy. Ocenia si wydzielanie trzustki przed stymulacj oraz po do ylnym lub kroplowym podaniu sekretyny. W pobranej tre ci oznacza si zawarto wodorow glanów oraz aktywno enzymów trawiennych. Trzeba pami ta , aby pobrany materia by szybko dostarczony do laboratorium, poniewa wodorow glany szybko ulatniaj si z tre ci dwunastniczej. Do badania wydalin przewodu pokarmowego nale y te badanie ka u. Barwa stolca zale y g ównie od rodzaju pokarmów i patologicznych sk adników pojawiaj cych si w stolcu na skutek choroby. Prawid owy stolec ma barw ciemn . Przy diecie mlecznej barwa jest jasnobr zowa, przy diecie mi snej ciemnobrunatna; t usta dieta powoduje stolce te. Stolce czarne mog by objawem krwawienia z górnych odcinków przewodu pokarmowego, ale wyst puj te przy stosowaniu bizmutu, elaza itp. W zatkaniu dróg ciowych stolec ma barw gliny. Zawarto wie ej krwi w stolcu wiadczy o krwawieniach z odbytu. Równomiernie czerwona barwa stolca mo e by spowodowana krwawieniem z jelita grubego (np. w czerwonce), ale tak e po zjedzeniu kolorowych pokarmów (np. buraków). Tote zawsze oceniaj c barw stolca trzeba wyja ni , jakie pokarmy chory spo ywa w ostatnich dniach i jakie przyjmowa leki. Laboratorium analityczne oznacza w stolcu obecno krwi utajonej ladowe krwawienia niewidoczne go ym okiem), barwników ciowych, resztek nie strawionych pokarmów oraz paso ytów i ich jaj. Wa ne znaczenie ma badanie bakteriologiczne stolca, szczególnie przy podejrzeniu chorób zaka nych przewodu pokarmowego. Przedmiotem badania mo e by tak e traktowana jako wydzielina tre wymiotna. Szczególne znaczenie ma badanie toksykologiczne tre ci dkowej w przypadkach zatru . Ponadto badanie tre ci wymiocin mo e by przydatne w ustaleniu niedro no ci dka lub od wiernika oraz krwawienia z dka. Badania biochemiczne. Podstawowym badaniem w chorobach w troby jest oznaczanie st enia bilirubiny w surowicy krwi oraz stopnia jej 103
przemian biochemicznych. Prawid owe st enie bilirubiny w surowicy nie przekracza 10 mg na 11. Krew na badanie powinna by pobrana na czczo i przechowywana w ciemno ci i ch odzie. Barwniki ciowe oznacza si tak e w moczu. Zawarto bilirubiny i urobilinogenu w moczu zmienia si znamiennie dla ró nych postaci taczek. Badaniem niemal rutynowym jest okre lenie zawarto ci bia ek surowicy krwi oraz ich frakcji. Na zawarto bia ek wp ywa stan od ywienia, czynno w troby oraz choroby, które mog zaburza produkcj lub zwi ksza utrat bia ek. Prawid owe st enie bia ek surowicy wynosi 60 80 g/l (6 8 g%), w tym albuminy stanowi 35 55 g/l (3,5 5,5 g%). Poszczególne frakcje bia ek zachowuj si znamiennie dla pewnych stanów chorobowych. Frakcja albuminowa zmniejsza si w stanach niedo ywienia, w zaburzeniach wch aniania jelitowego, niewydolno ci w troby i nowotworach. Zwi kszenie zawarto ci globulin alfa nast puje w ostrych stanach zapalnych, a globulin gamma w przewlek ych zapaleniach, a jeszcze bardziej w marsko ci w troby. W przewlek ym uszkodzeniu w troby zmniejsza si zawarto fibrynogenu i protrombiny, co mo e prowadzi do skazy krwotocznej. Produktem przemiany bia ek jest amoniak, który u osób zdrowych w trobie zostaje przerobiony na mocznik. W uszkodzeniu mi szu troby zwi ksza si st enie amoniaku, a os abia si synteza mocznika. Wa grup bada biochemicznych jest oznaczenie aktywno ci niektórych enzymów w surowicy krwi. Aktywno diastazy zwi ksza si w ostrym zapaleniu trzustki, w mniejszym stopniu tak e w perforacji dka, natomiast zmniejsza si w przewlek ym zapaleniu trzustki. Fosfataza zasadowa jest produktem m.in. komórek w trobowych wydalanym do dróg ciowych. Tote w taczce mechanicznej, gdy odp yw ci do dwunastnicy jest upo ledzony, zwi ksza si aktywno fosfatazy zasadowej w surowicy. W uszkodzeniu w troby wzrasta tak e aktywno aminotransferazy alaninowej (AlAT), dawniej zwanej transaminaz glutaminowo-pirogronow (GPT), aminotransferazy asparaginianowej (AspAT), dawniej zwanej transaminaz glutaminowoszczawiowooctow (GOT) oraz dehydrogenazy mleczanowej (LDH). Krew na badanie enzymologiczne pobiera si do suchej probówki w ilo ci ok. 4 ml bez adnych dodatków. Badanie ultrasonograficzne (ultrasonografia USG). Nowe mo liwo ci diagnostyki nieinwazyjnej wnios o do medycyny zastosowanie fal ultrawi kowych. Fale ultrad wi kowe s przenoszone przez o rodki o ró nej 104
sto ci, z ró pr dko ci , co umo liwia uwidocznienie granic poszczególnych narz dów na ekranie oscyloskopu. Badania ultrasonograficzne znalaz y zastosowanie w diagnostyce nowotworów (szczególnie troby i trzustki), kamicy p cherzyka ciowego i dróg ciowych oraz innych zmian chorobowych przewodu pokarmowego. Chory kierowany na badanie USG jamy brzusznej powinien by na czczo; gazy z jego przewodu pokarmowego musz by odprowadzone. Badanie USG stanowi obecnie bardzo wa metod diagnostyczn , która w wielu przypadkach zast puje badanie radiologiczne, a przy tym jest zupe nie bezpieczne. Badanie endoskopowe. Badanie endoskopowe, czyli wziernikowe, polega na wprowadzeniu aparatu optycznego do wn trza narz du i ogl daniu jego stanu anatomicznego i czynno ciowego. W przewodzie pokarmowym do narz dów, które mo na bada przez wziernik, nale : prze yk, dek, dwunastnica oraz jelito grube. Wziernikowanie tych narz dów odbywa si metod bezkrwaw , poniewa maj one naturalne otwory. Mo na równie wziernikowa jam otrzewnow (laparoskopia), wprowadzaj c wziernik przez naci te pow oki brzuszne. Wielki post p techniczny, który dokona si w ostatnich latach w zakresie budowy aparatury endoskopowej, spowodowa popularyzacj tej metody diagnostycznej i rozszerzy wskazania do tego badania. Wziernikowanie prze yku (ezofagoskopia) jest przydatne w diagnostyce uchy ków prze yku, nowotworów, zmian bliznowatych po oparzeniu oraz zaburzeniach po ykania. W celach leczniczych wykorzystuje si ezofagoskopi do usuwania cia obcych. Badania wziernikowe dka i dwunastnicy, czyli gastroskopia i duodenoskopia, maj podstawowe znaczenie w rozpoznawaniu chorób dka i dwunastnicy i pozwalaj na rozstrzygni cie w tpliwo ci, czy mamy do czynienia jedynie z owrzodzeniem, czy mo e zmiany maj charakter nowotworowy. Za pomoc gastroskopii ocenia si stan anatomiczny b ony luzowej dka, ustala ród o krwawienia oraz pobiera wycinki do badania histopatologicznego. Badanie rektoskopowe, technicznie najprostsze, polega na wprowadzeniu sztywnego wziernika do odbytnicy i okr nicy esowatej. Wziernik wprowadza si do odbytnicy po uprzednim dok adnym obejrzeniu okolicy odbytu i po badaniu palcem odbytnicy. W dniu poprzedzaj cym badanie wykonuje si lewatyw czyszcz , któr nale y powtórzy na 3 h przed badaniem. Natomiast nie nale y robi lewatywy bezpo rednio przed 105
badaniem. Tradycyjne badanie rektoskopem sztywnym pozwala oceni ko cowe 30 cm przewodu pokarmowego. Mi kkie fiberoskopy doodbytnicze (tzw. kolonoskopy) pozwalaj na obejrzenie ca ego jelita grubego. Badanie kolonoskopowe wymaga odpowiedniego przygotowania pacjenta, który w dniach poprzedzaj cych badanie powinien pozostawa na diecie bezresztkowej", tj. diecie ograniczaj cej produkcj ka u, a w dniu badania powinien mie wykonan g bok lewatyw czyszcz . Kolono-skopia pozwala na obejrzenie i pobranie wycinków z tych cz ci jelita grubego, które le poza zasi giem rektoskopu (k tnica, okr nica wst puj ca, poprzeczna i zst puj ca). Badanie histologiczne i cytologiczne. Badanie histologiczne polega na mikroskopowej ocenie skrawków tkanek, pobranych w czasie badania endoskopowego albo operacji lub za pomoc biopsji. Biopsja polega na nak uciu narz du specjaln ig , tak zbudowan , e zostaje w niej skrawek tkanki nak uwanego narz du. Za pomoc biopsji pobiera si tkanki narz dów mi szowych: w troby, ledziony, nerek, w ów ch onnych. Badanie cytologiczne polega na ocenie pojedynczych komórek uzyskanych z p ynów ustrojowych, z wydzielin i wydalin lub bezpo rednio z badanego narz du (np. pop uczyny z dka). Pobranie materia u do badania cytologicznego, jego przechowywanie i konserwacja musz by bardzo staranne, je eli maj przynie wiarygodne wyniki bada . Poza ciw metod pobierania wa ne s informacje o chorym za czone do materia u przesy anego do laboratorium. Istniej specjalne druki, które si wype nia; powinny one zawiera informacje prawdziwe i przemy lane. Badanie radiologiczne przewodu pokarmowego. Przewód pokarmowy mo e by od prze yku a do odbytnicy zbadany za pomoc promieni rentgenowskich, po wype nieniu rodkiem kontrastuj cym. Jako rodka kontrastuj cego u ywa si zawiesiny siarczanu baru, który nie rozpuszcza si w wodzie, nie wch ania si z przewodu pokarmowego i nie powoduje adnych niepo danych nast pstw. Do badania prze yku ywa si zawiesiny rodka kontrastuj cego o konsystencji g stej mietany. Chory nie musi by do tego badania specjalnie przygotowany, ale powinien by na czczo. Po podaniu yku zawiesiny barytowej ledzi si na ekranie rentgenowskim jej drog przez prze yk i wpust dka. Badanie radiologiczne s y do wykrywania owrzodze , nowotworów, uchy ków, ylaków i zw prze yku. Badanie radiologiczne dka wykonuje si u ywaj c zawiesiny barytowej rzadszej ni w badaniu prze yku. W dniu przed badaniem chory nie 106
otrzymuje kolacji i nie je niadania w dniu badania. Je eli poprzednio stwierdzono u niego zaleganie tre ci dkowej, to przed badaniem nale y za do dka zg bnik i odessa zalegaj tre . Badanie radiologiczne jest cenn metod rozpoznawania zmian nowotworowych, uchy ków i owrzodze . Wrzód dka w obrazie radiologicznym przedstawia si jako dodatek cieniowy, poniewa do niszy wrzodowej dostaje si rodek kontrastuj cy i wype nia j . Guz nowotworowy powoduje ubytki cienia dka oraz sztywno nacieczonej ciany. Badaniem radiologicznym mo na tak e stwierdzi zw enie od wiernika (p. ryc. 4.3). W diagnostyce jelit cienkich badanie radiologiczne ma mniejsze znaczenie. rodek kontrastuj cy podaje si doustnie w kilku porcjach, a nast pnie wielokrotnie obserwuje si na ekranie jego przesuwanie przez jelita. Badanie trwa kilka godzin i chory jest kilkakrotnie wzywany do pracowni radiologicznej. Jelita grube bada si po podaniu rodka kontrastuj cego we wlewie doodbytniczym. Na 24 h przed badaniem nale y da choremu diet p ynn z du ilo ci oboj tnych p ynów do picia. Wieczorem poprzedzaj cym badanie podaje mu si rodek przeczyszczaj cy lub wykonuje lewatyw . Natomiast nie mo na wykonywa oczyszczaj cej lewatywy rano w dniu badania. Doodbytniczy wlew zawiesiny barytowej wykonuje si w pracowni radiologicznej. Badanie rtg jelita grubego pozwala na stwierdzenie stanów zapalnych, uchy ków, zw organicznych i czynno ciowych, polipów i nowotworów. Badanie radiologiczne ma tak e zastosowanie w diagnostyce dróg ciowych. Mo e ono nie tylko dostarcza informacji o stanie anatomicznym dróg ciowych, lecz równie o stanie czynno ciowym w troby i dróg ciowych. Badania radiologiczne wykonywane s za pomoc rodków kontrastuj cych jodowych podawanych doustnie (cholecystografia kondensacyjna) lub do ylnie (cholangiografi wydzielnicza). Podstawowe znaczenie diagnostyczne ma cholecystografia kondensacyjna. W przeddzie badania wieczorem podaje si doustnie rodek cieniuj cy (np. Cistobil), który wch ania si w jelitach i dostaje przez kr enie wrotne do w troby. Z w troby zostaje on wydalony z ci , dostaje si do cherzyka ciowego i tam ulega zag szczeniu. Na zdj ciu radiologicznym uwidacznia si zakontrastowany p cherzyk. Po wykonaniu pierwszego zdj cia podaje si niadanie sk adaj ce si z 2 jajek lub oliwy, po którym p cherzyk obkurcza si , a wydala do dwunastnicy. Na wykonanym w tym czasie zdj ciu nale y oceni zdolno kurczenia si 107
cherzyka i dro no przewodów ciowych. Cholecystografia mo e uwidoczni obecno kamieni ciowych w prze yku, pod postaci cieni ujemnych (z ogi impregnowane solami wapnia). Drug form badania radiologicznego dróg ciowych jest cholangio grafi wydzielnicza. Do ylnie podaje si 20 ml rodka cieniuj cego jodowego, Bilipoliny. rodek ten zostaje szybko wch oni ty przez w trob i wydzielony wraz z ci . Po 30 min uwidaczniaj si przewody ciowe wewn trz- i zewn trzw trobowe, a po 60 min p cherzyk ciowy. Badanie ze rodkiem cieniuj cym do ylnym powinno by wykonywane ostro nie, poniewa mog wyst pi przypadki nadwra liwo ci na i niebezpieczne powik ania. Niektórzy zalecaj podawanie w do ylnym wlewie krop lowym, co poprawia tolerancj rodka cieniuj cego oraz zwi ksza warto diagnostyczn tego badania. {j Zwracamy uwag , e rodek cieniuj cy stosowany do cholangiografii zawiera jod. W przypadku uczulenia na ten pierwiastek mog wyst pi niepo dane objawy alergiczne (wysypka skórna, zwana jodzic ), a nawet wstrz s anafilaktyczny zagra aj cy yciu. Dlatego przed podaniem preparatów jodowych, zw aszcza do ylnych, piel gniarka powinna zapyta chorego, czy mia ju wykonywane podobne badania, jak je znosi oraz czy nie jest uczulony na preparaty jodowe. Ta sama zasada odnosi si do podawania rodka cieniuj cego przy wykonywaniu urografii (kontrastowe badanie nerek) i angiografii (kontrastowe badanie naczy krwiono nych). W wyspecjalizowanych o rodkach gastrologicznych wykonuje si tak e tzw. wsteczn oddwunastnicz cholangiopankreatografi endoskopow . Pod kontrol duodenoskopu wprowadza si cewnik do dwunastnicy, a nast pnie do przewodu ciowego wspólnego i wstrzykuje si rodek cieniuj cy bezpo rednio do dróg ciowych. Ta metoda badania znakomicie uwidacznia nie tylko przewody ciowe, ale tak e przewody wydzielnicze trzustki. Oddwunastnicz cholangiografi mo na wykona równie w czasie zabiegu operacyjnego. Oddaje ona cenne us ugi w ocenie dro no ci przewodów ciowych i mo liwo ci usuwania kamieni z dróg ciowych w czasie operacji. Badanie bakteriologiczne. W diagnostyce gastrologicznej cz sto korzysta si z bada bakteriologicznych. Rutynowo wykonuje si posiewy z ci w ka dym przypadku zg bnikowania dwunastnicy. Natomiast tre dka, silnie kwa na, jest ja owa i nie wymaga badania bakteriologicznego. Wyj tek stanowi rzadkie przypadki ropnego zapalenia b ony luzowej dka, kiedy to tre dkowa nie zawiera kwasu solnego i jest 108
zaka ona bakteriami ropnymi. Cz sto te wykonuje si badanie bakteriologiczne stolca. Ma ono szczególne znaczenie w chorobach zaka nych przewodu pokarmowego oraz w badaniu nosicielstwa. Do szczególnego zapami tania. 1. Objawy raka prze yku: a) niesmak, upo ledzenie aknienia, b) zmiana upodoba pokarmowych, c) zaburzenia po ykania (dysfagia), d) bóle za mostkiem (nie zawsze), e) uporczywa czkawka (nie zawsze), f) chudni cie, niedobory bia kowe, g) odwodnienie, h) niedokrwisto , krwawienia z prze yku. 2. Grupy leków stosowanych w leczeniu choroby wrzodowej: a) leki hamuj ce wydzielanie dkowe: cymetydyna (np.Tagamet), ranitydyna (np. Ranigast) atropina (np. Atropinum sulfur., Spasmophen) b) leki neutralizuj ce kwas solny i os aniaj ce b on luzow d ka: sole glinu (np. Alusal, Alugastrin, Gelatum Alum. phosphor., Venter) sole bizmutu, wapnia, magnezu (np. Vikalina, Hagnosil, De-Nol) rodki ro linne (np. nasiona lnu) c) leki pobudzaj ce regeneracj b ony luzowej dka (np. Urogastron) d) leki uspokajaj ce, np. Meprobamat, Relanium 3. Powik ania choroby wrzodowej: a) ostre: krwawienie z wrzodu przedziurawienie wrzodu b) przewlek e: zw enie od wiernika przemiana nowotworowa wrzodu c) zespo y poresekcyjne 109
4. Objawy ostrego zapalenia p cherzyka ciowego: a) silny ból w prawym pod ebrzu, b) gor czka, dreszcze, c) wzmo one napi cie pow ok brzusznych, d) dodatni objaw Che mo skiego, e) nudno ci, wymioty, f) zwi kszona liczba krwinek bia ych we krwi. 5. Objawy ostrego zapalenia trzustki: a) bóle nadbrzusza promieniuj ce w lewo, b) nudno ci, obfite wymioty, c) wzd cia, trudno ci w oddawaniu gazów, d) spadek ci nienia t tniczego, niekiedy przechodz cy we wstrz s, e) wzmo ona aktywno diastazy we krwi i moczu. 6. Dora ne post powanie piel gniarskie w ostrym zapaleniu trzustki: a) enie chorego w ku, b) cis a g odówka, c) sta e odsysanie tre ci dkowej przez zg bnik, d) boka lewatywa, e) leczenie farmakologiczne wed ug zlece lekarza, f) pozajelitowe uzupe nianie utraconych p ynów i elektrolitów.
5. Choroby uk adu dokrewnego i przemiany materii
Anatomia i fizjologia uk adu dokrewnego Poj cie hormonu jako czynnika reguluj cego procesy biologiczne wprowadzi znakomity fizjolog Claud Bernard w 1855 r., a wi c ponad 100 lat temu. Hormony s produkowane przez gruczo y dokrewne, czyli gruczo y wydzielania wewn trznego. Nazwa ta mówi, e produkt gruczo u jest wydzielany z komórek gruczo owych bezpo rednio do krwi. Hormony wp ywaj na przepuszczalno b on komórkowych lub na przebieg procesów enzymatycznych w komórkach i na tej drodze oddzia uj na funkcj poszczególnych narz dów. Ka dy hormon dzia a w swoisty, charakterystyczny sposób. Wydzielanie hormonów oraz równowaga hormonalna ustroju s regulowane za pomoc mechanizmu sprz zwrotnych. Uk ad samoreguluj cy sk ada si z trzech cz onów: podwzgórza (w o rodkowym uk adzie nerwowym), przedniego p ata przysadki i obwodowego gruczo u dokrewnego. Wydzielanie wi kszo ci gruczo ów dokrewnych jest regulowane takim w nie z onym mechanizmem sprz enia zwrotnego, odr bnego dla ka dego hormonu. St enie hormonu w surowicy krwi jest w nie znany bli ej sposób odczytywane" przez o rodki uk adu nerwowego, mieszcz ce si w podwzgórzu, i wp ywa na wydzielanie przez podwzgórze tzw. czynników uwalniania, które z kolei pobudzaj produkcj hormonów tropowych przedniego p ata przysadki. Hormony tropowe wywieraj wp yw pobudzaj cy na wytwarzanie poszczególnych hormonów w gruczoach obwodowych (np. w gruczole tarczowym, gruczo ach p ciowych, nadnerczach). W ten sposób utrzymywane jest fizjologiczne i stosowne do potrzeb st enie poszczególnych hormonów w surowicy krwi. Zwi kszenie 111
st enia hormonu powoduje automatycznie zahamowanie jego wytwarzania, za zmniejszenie st enia zwi ksza wydzielanie hormonu w odpowiednim gruczole dokrewnym. Na ryc. 5.1 przedstawiono ten mechanizm na przyk adzie wydzielania hormonów gruczo u tarczowego (tarczycy).
Gruczo tarczowy
Ryc. 5.1. Schemat regulacji wydzielania hormonów gruczo u tarczowego (tarczycy): hormony T3 i T4 przez ujemne sprz enie zwrotne reguluj wydzielanie czynnika uwalniania TRH oraz hormonu tyreotropowego przysadki TSH, natomiast TSH przez dodatnie sprz enie zwrotne pobudza wydzielanie T3 i T4 przez tarczyc .
Przysadka le y wewn trz czaszki w zag bieniu ko ci klinowej, zwanym siod em tureckim. Sk ada si z dwóch cz ci: przedniej, zwanej cz ci gruczo ow (adenohypophysis), i tylnej, zwanej cz ci nerwow (neurohypophysi ). Przedni p at przysadki produkuje kilka hormonów tropowych: hormon adrenokortykotropowy (ACTH), hormon tyreotropowy (TSH), hormony gonadotropowe oraz dwa hormony dzia aj ce bezpo rednio na tkanki: prolaktyn , pobudzaj produkcj mleka, i hormon wzrostu. Pod wp ywem podwzgórzowego czynnika uwalniania (CRF) komórki przysadki uwalniaj hormon adrenokortykotropowy (ACTH), który natychmiast pobudza cz korow nadnerczy do produkcji hormonów nadnerczowych. Wydzielanie przez kor nadnerczy kortyzolu powoduje, 112
przez sprz enie zwrotne, zahamowanie wydzielania czynnika uwalniania i ACTH. W analogiczny sposób podwzgórzowy czynnik uwalniania TRF powoduje wytwarzanie i uwalnianie z przedniego p ata przysadki hormonu tyreotropowego (TSH), który pobudza gruczo tarczowy do produkcji tyroksyny i trijodotyroniny. St enie hormonów tarczycy w surowicy krwi jest regulatorem wydzielania TRF i TSH na drodze sprz enia zwrotnego. Z innej grupy komórek gruczo owej cz ci przysadki pod wp ywem odpowiedniego czynnika uwalniania wydziela si hormon luteinizuj cy (IM). Hormon ten dzia a u kobiet na jajniki, reguluj c owulacj , p kni cie cherzyka Graafa, powstanie cia ka tego i wytwarzanie progesteronu, za u m czyzn powoduje produkcj testosteronu przez komórki ródmi szowe j der. Pod wp ywem innego czynnika uwalniania wydzielany jest w przysadce hormon folikulostymulina (FSH), pobudzaj cy u kobiet dojrzewanie komórki jajowej w p cherzyku Graafa, a u m czyzn spermatogenez , czyli produkcj plemników. Powstawanie hormonów gonadotropowych odbywa si u m czyzn stale, u kobiet cyklicznie ze szczytem w okresie jajeczkowania. Wydzielanie hormonów gonadotropowych jest odwrotnie proporcjonalne do ilo ci hormonów p ciowych, a wi c jest ich du o po kastracji lub po wyga ni ciu czynno ci gruczo ów ciowych, tj. po okresie przekwitania. Przedni p at przysadki produkuje te hormony nietropowe, które wywieraj bezpo redni wp yw na odpowiednie tkanki organizmu. S to: prolaktyna i somatotropina. Prolaktyna pobudza gruczo y piersiowe do produkcji mleka po zako czeniu ci y. Somatotropina jest hormonem wzrostu, pobudza wzrost ko ci, wp ywa te pobudzaj co na syntez bia ek w organizmie oraz opó nia wnikanie glukozy do wn trza komórek (przez co usposabia do wyst powania cukrzycy). Zupe nie innego rodzaju rol pe ni tylny p at przysadki. Jest on jedynie miejscem magazynowania neurowydzieliny produkowanej przez j dra podwzgórza i zawieraj cej dwa hormony: wazopresyn , czyli hormon antydiuretyczny (ADH), oraz oksytocyna. Wazopresyna powoduje zmniejszenie ilo ci moczu (dzia anie antydiuretyczne) poprzez wp yw na cewki dalsze nerek oraz podwy szenie ci nienia t tniczego wskutek skurczu naczy t tniczych (dzia anie wazokonstrykcyjne). Oksytocyna jest hormonem wywo uj cym skurcz macicy w okresie porodu. Gruczo tarczowy, czyli tarczyca, sk ada si z dwu p atów bocznych, po czonych cie ni ; le y poni ej krtani, pó pier cieniem obejmuj c tcha8 Choroby wewn trzne
113
wice. Mi sz tarczycy tworz p cherzyki zbudowane z komórek, które zmieniaj wielko w zale no ci od swojej czynno ciowej aktywno ci i wydzielaj hormony, magazynowane wewn trz p cherzyków w postaci koloidu. Hormony tarczycy s to jodowane aminokwasy.; Jod zawarty w wodzie i w po ywieniu jest wch aniany w jelicie cienkim, gdzie pod wp ywem enzymu zostaje przekszta cony w jodki i w tej postaci wychwytywany z krwi przez tarczyc . W tarczycy odbywa si jodowanie aminokwasów tyrozyny i w ten sposób powstaj dwa hormony tarczycy: tyroksyna i trijodotyronina. W koloidzie hormony pozostaj w po czeniu z bia kiem pod postaci tyreoglobulin i w miar potrzeby s pobierane do krwi. Tyroksyna jest hormonem dzia aj cym powoli, ale d ugo, natomiast trijodotyronina w tkankach i w komórkach dzia a znacznie szybciej. Hormony tarczycy przyspieszaj ogóln przemian materii oraz metabolizm wewn trzkomórkowy, zwi kszaj znacznie zu ycie tlenu przez tkanki, pobudzaj wzrost i dojrzewanie komórek oraz ró nicowanie tkanek. Pod wp ywem hormonu tyreotropowego przysadki (TSH) wzrasta wychwytywanie jodu przez tarczyc , zwi ksza si masa gruczo u oraz przyspiesza si uwalnianie z p cherzyków hormonów tarczycy. Gruczo y przytarczyczne (przytarczyce), cztery ma e gruczo y le ce po obu stronach tarczycy, wydzielaj parathormon, który powoduje zwi kszenie st enia wapnia, a zmniejszenie zawarto ci fosforanów w surowicy krwi oraz zwi kszenie ilo ci fosforanów wydalanych z moczem. Hormon przy tarczyc wywiera wp yw na ko ciec, nerki i przewód pokarmowy. Do tego dzia ania niezb dna jest witamina D. Wydzielanie hormonu przy tarczyc nie odbywa si pod wp ywem hormonu tropowego przysadki, ale jest zwrotnie sprz one ze st eniem wapnia zjonizowanego w przestrzeni pozakomórkowej. Drugim hormonem reguluj cym gospodark wapniowo-fosforanow jest kalcytonina, produkowana przez komórki oko op cherzykowe tarczycy. Zmniejsza ona st enie wapnia w surowicy, pod jej wp ywem zmniejsza si te ilo wapnia przenikaj cego z uk adu kostnego do krwi. Jest ona hormonem o dzia aniu przeciwstawnym do dzia ania parathormonu. Nadnercza ma ymi trójk tnymi gruczo ami po onymi na szczycie górnych biegunów nerek. Sk adaj si z istoty korowej i rdzennej. Kora nadnerczy produkuje trzy grupy hormonów: glukokortykoidy, mineralokortykoidy i androgeny. Czynno ci kory nadnerczy kieruje hormon adrenokortykotropowy (ACTH), produkowany przez przedni p at przysadki. 114
ównym glukokortykoidem jest kortyzol, który stanowi 80% hormonów wytwarzanych przez kor nadnerczy. Kortyzol dzia a fizjologicznie w nast puj cy sposób: 1) bierze udzia w regulacji sprz enia zwrotnego mi dzy przysadk i kor nadnerczy, 2) jest najwa niejszym hormonem w zespole adaptacyjnym po dzia aniu stresu, a niedobór kortyzolu powoduje hipotoni , hipotermi i hipoglikemi , 3) powoduje neoglikogenez , tj. powstawanie w glowodanów z aminokwasów rozpad ych bia ek, i zwi ksza mobilizacj glikogenu w w trobie, 4) zatrzymuje wod w ustroju i mo e powodowa powstanie obrz ków, 5) dzia a przeciwzapalnie i przeciwbólowo, 6) hamuje wytwarzanie przeciwcia i przez to zmniejsza odporno ustroju, 7) zmniejsza liczb krwinek kwasoch onnych we krwi, 8) zwi ksza wydzielanie soku dkowego i ci i mo e przez to wp yn na zaostrzenie choroby wrzodowej. ównym mineralokortykoidem jest aldosteron. Wydzielanie aldosteronu nie jest regulowane przez przysadk , lecz bezpo rednio uzale nione od obj to ci wody oraz st enia potasu i sodu w surowicy. Aldosteron powoduje wzrost resorpcji zwrotnej sodu w cewkach dalszych nerek, przez co powoduje zatrzymywanie w organizmie sodu i wody, a jednocze nie zwi kszone wydalanie potasu. Kora nadnerczy wytwarza tak e hormony ciowe (androgeny nadnerczowe), które w wypadku nadmiernego wydzielania powoduj u kobiet zbyt obfite ow osienie i cechy maskulinizacji. Istota rdzenna nadnerczy ma zupe nie odmienn budow i funkcj . Jest zbudowana z komórek chromoch onnych i nale y czynno ciowo do uk adu nerwowego wspó czulnego. Komórki chromoch onne produkuj adrenalin i noradrenalin . Wydzielanie tych hormonów do krwi nast puje pod wp ywem pobudzenia uk adu wspó czulnego. Adrenalina wp ywa na rozdzia krwi i powoduje silniejsze ukrwienie pracuj cych narz dów, mobilizuj c krew z zapasowych przestrzeni, natomiast zw a naczynia w narz dach spoczywaj cych. W sercu pobudza wytwarzanie i przewodzenie bod ców, przyspiesza czynno serca, podnosi ci nienie t tnicze. Ponadto uruchamia glikogen z w troby i przez to zwi ksza st enie glukozy we krwi. Uruchamia te t uszcz z magazynów t uszczowych, co zwi ksza zawarto kwasów t uszczowych w surowicy krwi. 8*
115
Noradrenalina podwy sza ci nienie skurczowe i rozkurczowe poprzez zwi kszanie skurczu drobnych t tniczek obwodowych, natomiast nie przyspiesza czynno ci serca. Trzustka oprócz wydzielania do dwunastnicy enzymów trawiennych, co zosta o omówione w rozdz. 4, dzia a tak e wewn trzwydzielniczo. Wyspecjalizowane grupy komórek, zwane wyspami trzustkowymi (Langerhansa), produkuj hormony reguluj ce gospodark w glowodanow . W komórkach beta powstaje g ówny hormon reguluj cy gospodark w glowodanow , mianowicie insulina. Jej niedobór wywo uje cukrzyc . Insulina wp ywa na transport w glowodanów z przestrzeni pozakomórkowej do wn trza komórek, zwi ksza zu ycie glukozy w komórkach, zwi ksza syntez i magazynowanie glikogenu w w trobie i mi niach. Wida z tego, e dzi ki dzia aniu insuliny zmniejsza si zawarto glukozy we krwi. Natomiast zmniejszenie produkcji insuliny w wyspach Langerhansa prowadzi do zjawiska przeciwnego, przejawiaj cego si wzrostem st enia cukru we krwi, z powodu zmniejszonego magazynowania w w trobie i oddawania przez w trob cukru do krwi oraz zmniejszenia transportu cukru do wn trza komórek. Insulina wywiera tak e wp yw na gospodark uszczow (zwi kszone wytwarzanie t uszczów w komórkach t uszczowych) oraz na gospodark bia kow (zwi kszony transport aminokwasów do komórek i wzrost syntezy bia ek). Drugim hormonem bior cym udzia w regulacji gospodarki w glowodanowej jest glukagon, wydzielany przez komórki alfa. W wyniku jego dzia ania dochodzi do pobudzenia lipolizy, glikogenolizy oraz glikoneogenezy, co doprowadza do zwi kszenia st enia glukozy we krwi. W wyspach trzustkowych (Langerhansa) produkowana jest tak e somatostatyna. Te trzy hormony tworz w obr bie wysp trzustkowych uk ady wzajemnych sprz zwrotnych, które reguluj gospodark w glowodanow i pozwalaj na sprawne utrzymywanie sta ego st enia glukozy we krwi. Gruczo y p ciowe, czyli gonady, maj odmienne budowy i czynno ci, zale nie od p ci. Pierwotnie dwup ciowe zal ki gonad samoistnie rozwijaj si w skie gonady p ciowe, czyli w jajniki u osobników p ci skiej. Produkcja hormonów skich w jajnikach jest sprz ona zwrotnie z gonadotropin przysadkow . Jajniki produkuj estrogeny i progesteron. Estrogeny warunkuj rozwój wewn trznych i zewn trznych kobiecych narz dów p ciowych. Wp ywaj one równie na wi zanie kortykosteroidów we krwi. Progesteron ma wp yw na rozwój gruczo ów mlecznych oraz dzia a na przemian materii. 116
Od 12 do 14 r . lub wcze niej, wzmaga si gonadotropowa czynno przedniego p ata przysadki i pobudza dojrzewanie w jajnikach p cherzyków Graafa. W ten sposób dochodzi do pierwszej miesi czki. Od tej pory powtarzaj si cyklicznie okresy dojrzewania p cherzyków, owulacji, wytwarzania si cia ka tego w jajniku i krwawienia miesi czkowego. W I okresie cyklu dochodzi do wzrostu produkcji estrogenów i wzrostu cherzyka Graafa. Estrogeny hamuj FSH, przez co zwi ksza si wydzielanie LH i rozpoczyna si synteza progesteronu. Nast puje dojrzewanie p cherzyka i przemiana b ony luzowej macicy w celu przygotowania jej do zagnie enia si jaja. Nast puje faza owulacji. Dalsze losy przemian uzale nione s od zap odnienia jaja. Cykl przemian trwa przeci tnie 28 dni. skimi gruczo ami p ciowymi s j dra, zbudowane z dwóch rodzajów tkanki: z kanalików nasieniotwórczych, w których powstaj plemniki, oraz z komórek ródmi szowych Leydiga, produkuj cych androgeny, czyli skie hormony p ciowe. Przedni p at przysadki wydziela hormon luteinizuj cy LH, który u m czyzn pobudza produkcj androgenów w komórkach Leydiga. Testosteron zwrotnie hamuje wydzielanie LH. Drugi hormon gonadotropowy przysadki folikulostymulina (FSH) u m czyzn wp ywa pobudzaj co na produkcj plemników, w mniejszym stopniu zwi kszaj c wydzielanie androgenów. Mi dzy gonadami a przysadk istnieje sprz enie zwrotne. Po wytrzebieniu w moczu wzrasta zawarto gonadotropin. Testosteron, hormon o budowie steroidowej, jest g ównym androgenem, którego ilo znacznie wzrasta w okresie dojrzewania p ciowego. Hormon pobudza wzrost cia a, ale równie przyspiesza zrastanie si nasad z trzonem ko ci, powoduj c w wyniku zako czenie wzrastania. Ostatecznie kszta tuj si zewn trzne i wewn trzne cechy p ciowe. Pod wp ywem tego hormonu pojawia si mutacja g osu, w ciwy m ski porost w osów, zmienia si k t chrz stki tarczowatej i powstaje jab ko Adama", zwi ksza si te wydzielanie gruczo ów ojowych, a na skórze pojawia si tr dzik odzie czy. Kszta tuj si m skie cechy charakteru z wi ksz inicjatyw , agresywno ci i pewno ci siebie, rozbudza si pop d p ciowy.
117
Klinika chorób uk adu dokrewnego Choroby uk adu podwzgórzowo-przysadkowego Przysadkowy wzrost olbrzymi i akromegali
Hormon wzrostu somatotropina (STH) produkowany jest przez komórki kwasoch onne przedniego p ata przysadki. Nadczynno tych komórek, a szczególnie ich guzowaty rozrost, prowadzi do nadmiaru hormonu wzrostu. Je eli nadmierne wydzielanie somatotropiny ma miejsce w dzieci stwie, przed uko czeniem wzrostu ko ca, dochodzi do przyspieszenia równomiernego wzrostu ca ego cia a. Nadmiernie wysoki wzrost, przekraczaj cy 190 cm u m czyzn i 180 cm u kobiet, nosi nazw gigantyzmu przysadkowego. Najwy szy m czyzna, odnotowany w ksi dze rekordów Guinnessa, mierzy 2,72 m. Cz sto gigantyzmowi towarzyszy niskie ci nienie t tnicze, sk onno do omdle , zmniejszona odporno na zaka enia, niedorozwój p ciowy. Osoby z gigantyzmem s szczup e, o astenicznej, raczej w ej budowie cia a. Leczenie polega na przyspieszeniu dojrzewania p ciowego, co wp ywa hamuj co na dalszy wzrost. Je eli nadmierne wydzielanie somatotropiny wyst pi w okresie po zako czonym wzro cie ko ca, wówczas przerostowi ulegaj jedynie obwodowe cz ci cia a. Stan taki nazywamy akromegali . Powi kszaj si ce, stopy, nos, bródka, uki brwiowe, uszy, j zyk oraz narz dy wewn trzne: w troba, ledziona, serce. Przyczyn akromegalii jest zwykle guz przysadki. Rozrost guza powoduje niszczenie kostnego yska przysadki, zwanego siod em tureckim, co mo na stwierdzi na profilowym zdj ciu rtg czaszki oraz, bardziej dok adnie, za pomoc tomografii komputerowej. Guz cz sto uciska na skrzy owanie nerwów wzrokowych i mo e doprowadzi do utraty wzroku. Chorzy skar si na bóle g owy, wzmo on potliwo , wzmo one aknienie i pragnienie, zwi kszanie si masy cia a. Do bardzo cz stych objawów towarzysz cych nale y cukrzyca, wymagaj ca leczenia du ymi dawkami insuliny, poniewa somatotropina jest antagonist insuliny. Choroba jest uci liwa dla pacjenta tak e z tego powodu, e zmieniaj cy si wygl d twarzy budzi powszechne zainteresowanie, a nawet strach otoczenia (ryc. 5.2). Z powodu rozrostu guza i ewentualnych przerzutów oraz przerostu narz dów wewn trznych, a szczególnie serca, dochodzi do mierci. 118
Ryc. 5.2. Akromegalia. Charakterystyczne rysy twarzy. Na skroni zaznaczono pole na wietlania przysadki promieniami rtg
Swoistym badaniem potwierdzaj cym rozpoznanie jest stwierdzenie podwy szonego st enia hormonu wzrostu (STH) w surowicy krwi. Leczenie polega na wyci ciu operacyjnym guza przysadki, na wietleniu przysadki promieniami rtg lub wszczepieniu do przysadki izotopów promieniotwórczych. Leczeniem wspomagaj cym jest podawanie bromokryptyny (Parlodel). Po usuni ciu lub zniszczeniu przysadki cechy akromegalii nie cofaj si , zostaje jedynie zahamowany dalszy rozwój choroby. Kar owato
przysadkowo -pod wzgórzowa
Anomalie uk adu podwzgórzowo-przysadkowego, urazy porodowe oraz zaburzenia genetyczne mog powodowa ca kowite lub cz ciowe niedobory somatotropiny. Powstaje w takich przypadkach kar owato , która u m czyzn charakteryzuje si wzrostem poni ej 145 cm, u kobiet poni ej 135 cm. Najni sza kobieta odnotowana w ksi dze rekordów Guinnessa mia a wzrost 61 cm. Kar owato przysadkowa charakteryzuje 119
si
prawid owymi proporcjami budowy cia a, opó niony jest rozwój ciowy, rozwój umys owy jest prawid owy i odpowiada kalendarzowemu wiekowi chorego. Skóra ma cechy skóry starczej i dzieci cej równocze nie, jest sucha i zimna na obwodzie, jak u ludzi starszych, a elastyczna i nieow osiona jak u dzieci. Kar owato przysadkow zwykle rozpoznajemy po uko czeniu 3 r . W rodowiskach zaniedbanych dopiero moment zapisania do szko y zwraca uwag na niedobór wzrostu. W diagnostyce nale y wykona nale ne pomiary przekonuj ce o niedoborze wzrostu oraz skontrolowa stan siod a tureckiego i oznaczy wydzielanie somatotropiny i gonadotropin. Leczenie w por podj te mo e przynie efekty. Stosuje si hormon wzrostu, czyli somatotropin oraz gonadotropin , w zwi zku z towarzysz cym niedorozwojem p ciowym. Rzadsze s inne rodzaje kar owato ci, nie zwi zane z niedoborem somatotropiny. Przyk adem mo e by kar owato chondrodystroficzna, spowodowana wczesnym zako czeniem wzrostu ko czyn, przy prawidowo przebiegaj cym wzro cie tu owia, co powoduje charakterystyczny, dziwaczny wygl d tych osób.
Niedoczynno przedniego p ata przysadki (zespó Simmondsa-Sheehana)
Przedni p at przysadki mo e zosta uszkodzony lub zniszczony przez proces nowotworowy, proces zapalny o mechanizmie immunologicznym lub co jest szczególnie cz ste zakrzepic t tnicy od ywiaj cej przedni at przysadki, w nast pstwie krwotoku lub wstrz su porodowego. Dlatego niedoczynno przysadki wyst puje znacznie cz ciej u kobiet. W przypadku zniszczenia 90% przedniego p ata przysadki zanika w pierwszej kolejno ci jej czynno gonadotropowa, nast pnie tyreotropowa, a w ko cu adrenokortykotropowa. Zmienia si usposobienie, chorzy staj si powolni, atwo si m cz , unikaj wysi ku. Zanika ow osienie pod pachami, na wzgórku onowym i na g owie. Os abia si te pop d p ciowy. Narastaj objawy niedoczynno ci gonad, nast pnie gruczo u tarczowego i nadnerczy. Pocz tkowo ze wzgl du na niedoczynno tarczycy nast puje zwi kszenie masy cia a, w pó niejszym okresie dochodzi do wychudzenia, które w najci szych przypadkach przybiera posta skrajnego wyniszczenia przysadkowego. Taki w nie przypadek po raz pierwszy zosta 120
opisany przez polskiego lekarza Gli skiego i z tego wzgl du wyniszczenie przysadkowe nazywamy w Polsce zespo em Glinskiego-Simmondsa (ryc. 5.3). Rozpoznanie niedoczynno ci przysadki opiera si na wykazaniu zaniku dzia ania wielu gruczo ów dokrewnych zale nych od regulacji przez hormony tropowe przysadki z jednoczesnym obni eniem st enia hormonów tropowych przysadki w surowicy krwi.
Ryc. 5.3. Zespó Glinskiego-Simmondsa: 22-letnia kobieta, wzrost 173 cm, masa cia a 39,7 kg.
Leczenie polega na substytucyjnym podawaniu hormonów gruczo ów obwodowych, przede wszystkim kortykosteroidów, hormonów tarczycy i hormonów p ciowych. 121
Jad owstr t psychiczny (anorexia nervosa)
Zespo em chorobowym przypominaj cym niedoczynno przysadki jest jad owstr t psychiczny. Zaburzenie to wyst puje najcz ciej u dziewcz t mi dzy 17 a 25 r ., inteligentnych, ale zamkni tych w sobie. Choroba objawia si zaburzeniami ródmózgowia, doprowadzaj cymi do zaniku instynktu aknienia. Chorzy odmawiaj przyjmowania pokarmów, a niech do jedzenia jest nie do prze amania. Jad owstr t psychiczny najcz ciej jest sprowokowany urazami psychicznymi. Ograniczenie przyjmowania posi ków mo e czy si z nawykiem prowokowania wymiotów, lub te przyjmowaniem pokarmów noc . Zwykle dochodzi do du ego wychudzenia ze spadkiem ci nienia t tniczego i zahamowaniem miesi czek. Nie ma natomiast objawów niewydolno ci przysadki. Choroba mo e doprowadzi do mierci z wyniszczenia, albo te , pod wp ywem konsekwentnej psychoterapii, cofa si . Czasami wyniszczenie psychogenne mo e przej w inn posta zaburze aknienia, przebiegaj z oty ci . Moczówka prosta (diabetes insipidu )
Choroba jest spowodowana brakiem hormonu antydiuretycznego (ADH), który jest wydzielany w podwzgórzu i magazynowany w cz ci nerwowej przysadki. Hormon ten wp ywa na komórki cewek dalszych nerek. Brak hormonu antydiuretycznego nie pozwala na wch anianie zwrotne wody w tej cz ci nefronu. Konsekwencj tych zaburze jest utrata zdolno ci zag szczania moczu. Wyst puje znaczne zwi kszenie ilo ci moczu (wielomocz), nawet do kilkunastu litrów na dob . Mocz jest bezbarwny, przypomina wygl dem i woni czyst wod , jego g sto wzgl dna (ci ar gatunkowy) obni a si poni ej 1,003. Jednocze nie wyst puje wzmo one pragnienie (polydypsjd), chory wypija tyle wody, ile wydala moczu. Uczucie pragnienia jest tak nieprzeparte, e w sytuacjach krytycznych chory jest gotów wypi nawet w asny mocz. Je eli zmusi oby si go do wstrzymania si od picia, to przy utrzymuj cym si wielomoczu dosz oby do odwodnienia, hipowolemii, utraty przytomno ci i drgawek. Moczówka prosta powstaje najcz ciej wskutek uszkodzenia ródmózgowia. Mo e to by choroba samoistna, o nieznanej etiologii i tak najcz ciej widujemy u dzieci. Mo e te by nast pstwem procesów chorobowych, takich jak: guzy mózgu, urazy mózgu, stany po zapaleniu mózgu, je eli uszkodz one okolice j dra nadwzrokowego oraz p czka nadwzrokowo-przysadkowego w ródmózgowiu. 122
Rozpoznanie moczowki prostej opiera si na stwierdzeniu znacznego wielomoczu o ma ej g sto ci wzgl dnej moczu, który nie ust puje po podawaniu hipertonicznego roztworu NaCl, natomiast normalizuje si na okres kilkunastu godzin po podaniu wazopresyny. Leczenie ma charakter substytucyjny, tzn. polega na zast pieniu brakucego hormonu antydiuretycznego wazopresyn podawan parenteralnie lub do wdychania w aerozolu. Wazopresyn jest polipeptydem, nie mo e wi c by stosowana doustnie, poniewa zosta aby strawiona w przewodzie pokarmowym. Post pem w leczeniu moczowki prostej jest zastosowanie syntetycznego analogu wazopresyny DDAVP (preparat Adiuretin), podawanego do nosa 2 razy dziennie po 1 kropli. Taka ma a i wygodna do stosowania dawka pokrywa dzienne zapotrzebowanie organizmu na wazopresyn . Syntetyczna wazopresyn w tak ma ej dawce nie powoduje wzrostu ci nienia t tniczego. W niektórych przypadkach zmniejszenie polidypsji i wielomoczu uzyskuje si za pomoc leków przeciwcukrzycowych doustnych lub tiazydowych leków moczop dnych, które u chorych z moczówk prost wywieraj paradoksalny wp yw antydiuretyczny.
Choroby gruczo u tarczowego (tarczycy) Wole (struma)
Wolem nazywamy powi kszenie tarczycy. Mo e ono przebiega z nadczynno ci lub niedoczynno ci tarczycy, lub te z prawid owym wydzielaniem hormonów. To ostatnie nazywamy wolem eutyreotycznym. Wole proste (struma simplex) jest to przerost gruczo u tarczowego spowodowany niedoborem jodu. Wyst puje endemicznie, najcz ciej w okolicach podgórskich, gdzie zawarto jodu w wodzie jest mniejsza. Rzadziej wole proste jest zwi zane z zawarto ci w pokarmach czynników wolotwórczych, tj. zwi zków chemicznych, które zmniejszaj wychwytywanie jodu i po rednio powoduj przerost tarczycy. Gruczo tarczowy jest powi kszony równomiernie, g adki, o prawid owej konsystencji. Du e powi kszenie tarczycy mo e powodowa ucisk na tchawic . Wole z.niedoboru jodu, pojawiaj ce si we wczesnym dzieci st wie, prowadzi do upo ledzenia rozwoju fizycznego i psychicznego. Takich postaci w Polsce obecnie nie widuje si . Wole proste u osób doros ych nie powoduje wi kszych zaburze , poniewa wytwarzanie tyroksyny przez powi kszon tarczyc jest wystarczaj ce. 123
ciwie prowadzona akcja profilaktyczna, polegaj ca na dodawaniu jodku potasu do soli kuchennej, zapobiega^powstawaniu wola endemicznego. Leczniczo stosuje si doustnie wyci gi z tarczycy. Wole m odzie cze {struma jwenilis). Zwi kszone zapotrzebowanie na tyroksyn w okresie dojrzewania p ciowego mo e prowadzi do przerostu tarczycy pobudzanej nadmiernym wydzielaniem TSH przez przysadk . Jest to posta wola cz sto w Polsce wyst puj ca. W niektórych okolicach niewielkie powi kszenie tarczycy u kilkunastoletnich dziewcz t spotyka si niemal powszechnie. Nie stanowi oby to problemu, gdyby przerostowi tarczycy nie towarzyszy y inne objawy, wiadcz ce o niedoborze hormonów tarczycy. Zwykle u tych m odych dziewcz t obserwuje si spowolnienie psychiczne, gorsze wyniki w nauce i gorsze kontakty w domu. Skóra jest sucha, a okcie i kolana stale sprawiaj wra enie brudnych, co powoduje konflikty z matk lub nauczycielk , które uwa aj , e dziewczyna po prostu nie myje si . Przemiana materii os abia si , co prowadzi do zwi kszenia masy cia a. Leczenie polega na kilkumiesi cznym doustnym podawaniu suchych przetworów tarczycy (Thyreoideum 0,06 i 0,2) oraz kierowaniu chorych w okresie letnim do miejscowo ci nadmorskich bogatych w jod. Wole guzkowe (struma nodosd) pojawia si najcz ciej w wyniku procesów zapalnych tocz cych si w gruczole tarczowym. Powstaj guzki zbudowane z tkanki gruczo owej o ró nym stopniu zw óknienia, oddzielone otoczk cznotkankow od pozosta ego mi szu tarczycy. Wole guzkowe wyst puje najcz ciej u m odych kobiet po zapaleniach odogniskowych, w okresach ci y lub w zaburzeniach hormonalnych. Cz sto guzki w okresie przekwitania zaczynaj wykazywa cechy nadczynno ci. Nadczynno
gruczo u tarczowego (hyperthyreosis)
Nadczynno tarczycy polega na zwi kszonym wydzielaniu hormonów tarczycowych, spowodowanym nadmiernym pobudzeniem gruczo u przez czynniki tyreotropowe lub jego samoistnym gruczolakowatym przerostem. Spotykamy dwa podstawowe rodzaje nadczynno ci tarczycy. Wole guzkowe nadczynne (gruczolak toksyczny) wyst puje najcz ciej u kobiet, szczególnie po okresie przekwitania, rzadziej u m czyzn. Przewa nie dotyczy osób, u których w poprzednich latach istnia o wole guzkowe eutyreotyczne, tzn. nie wykazuj ce cech nadczynno ci. Z nie 124
wyja nionych przyczyn dochodzi do nadmiernej produkcji hormonów tarczycy w obr bie guzków, które nabieraj cech autonomicznych", tj. wydzielaj zwi kszone ilo ci hormonów tarczycowych mimo zahamowania przedniego p ata przysadki przez nadmiar tyroksyny. Nadczynno tarczycy objawia si ko ataniem serca, uczuciem gor ca, zwi kszon pobudliwo ci nerwow , chudni ciem. W badaniu stwierdza si powi kszon nierównomiernie tarczyc , w obr bie której wyczuwa si twarde guzki ró nej wielko ci. Chory jest niespokojny, nadmiernie ruchliwy, wyst puje drobnofaliste dr enie r k. Skóra staje si g adka, ciep a. Czynno serca zostaje przyspieszona, podwy sza si ci nienie t tnicze skurczowe, a obni a ci nienie rozkurczowe, przez co amplituda ci nienia wzrasta. Mog wyst pi zaburzenia rytmu serca, szczególnie migotanie przedsionków. U niektórych osób wyst puje uczucie zm czenia i os abienia si y mi niowej, co mo e nawet utrudnia chodzenie. Mimo to odruchy ci gniste i okostnowe s wzmo one. Przyspiesza si perystaltyka jelit, mog wyst powa biegunki. Poniewa zwi ksza si przemiana materii, chory, mimo wzmo onego aknienia, chudnie. Rozpoznanie opiera si na opisanych wy ej objawach klinicznych oraz na stwierdzeniu zwi kszonego st enia hormonów gruczo u tarczowego w surowicy krwi i zwi kszonego wychwytu jodu radioaktywnego przez tarczyc . To ostatnie badanie nosi nazw scyntygrafii tarczycy. Leczenie gruczolaka toksycznego polega na podaniu leków hamuj cych dzia anie tarczycy (Methylthiouracilum, Metizol), a po uzyskaniu poprawy na operacyjnym usuni ciu zmienionej gruczolakowato cz ci tarczycy. Choroba Gravesa-Basedowa jest szczególn postaci nadczynno ci tarczycy, w której oprócz objawów zwi kszonego wytwarzania hormonów tarczycowych pojawiaj si objawy oczne w postaci wytrzeszczu. Przyczyna choroby nie jest w pe ni wyja niona. W ogranizmie chorego stwierdza si obecno nieprawid owego bia ka odporno ciowego, które wywiera wp yw przypominaj cy dzia anie TSH. Pod wp ywem tego czynnika tarczyca równomiernie przerasta, zwi ksza si wytwarzanie hormonów tarczycowych oraz wyst puj kliniczne objawy nadczynno ci tego gruczo u. Natomiast wydzielanie TSH przez przedni p at przysadki jest zahamowane wskutek zwi kszenia st enia hormonów tarczycy w surowicy krwi. Równocze nie wyst puj swoiste objawy oczne w postaci wytrzeszczu ga ek ocznych, najcz ciej symetrycznego, w obojgu oczach, rzadziej jednostronnego. Mechanizm powstawania wytrzeszczu nie jest 125
jasny. Nie wiadomo, czy jest on powodowany przez ten sam czynnik, który pobudza tarczyc . Choroba Gravesa-Basedowa wyst puje najcz ciej u odych kobiet, rzadziej u m czyzn i u osób starszyc i. Objawy nadczynno ci s podobne jak w gruczolaku toksycznym, przy czym tarczyca jest równomiernie powi kszona. Wole jest mi kkie i przekrwione, przyk adaj c d do tarczycy wyczuwa si mrucz cy szmer przep ywaj cej krwi (buczenie tarczycowe). W wygl dzie chorego najbardziej zwraca uwag wytrzeszcz ga ek ocznych (ryc. 5.4). Trzeba podkre li , e wytrzeszcz mo e utrzymywa si nawet po wyrównaniu czynno ci tarczycy. Objawem swoistym dla choroby Gravesa-Basedowa jest tak e tzw. obrz k przedgoleniowy.
Ryc. 5.4. Twarz w zaburzeniach czynno ci gruczo u tarczowego: u niedoczynno tarczycy, b nadczynno tarczycy (choroba Gravesa-Basedowa).
St enie hormonów tarczycy w surowicy krwi jest zwi kszone, natomiast badanie scyntygraficzne wykazuje wzmo one, ale równomierne w ca ej tarczycy, wychwytywanie jodu radioaktywnego. Zmniejsza si st enie cholesterolu w surowicy. Charakterystycznie zachowuje si krzywa glike126
miczna po doustnym podaniu glukozy: pocz tkowo stromo wznosi si ku górze, a nast pnie ostro spada poni ej prawid owego poziomu. Leczenie powinno by prowadzone w warunkach spokoju, pocz tkowo w szpitalu lub w oderwaniu od rodowiska pracy. W zasadzie jest ono zachowawcze i polega na stosowaniu tyreostatyków, czyli leków hamuj cych wytwarzanie hormonów tarczycy, uniemo liwiaj cych wi zanie tyrozyny z jodem w tarczycy. Do leków takich nale : metylotiouracyl (Methylthiouracilum, tabl. 100 g) i tiamazol (Metizol, tabl. 5 mg). Stosuje si je doustnie przez wiele miesi cy, w dawkach zmieniaj cych si zale nie od stopnia nadczynno ci tarczycy (pocz tkowo dawki du e, nast pnie stopniowo coraz mniejsze). W czasie leczenia tyreostatykami nale y kontrolowa liczb krwinek bia ych we krwi, poniewa atwo mo e doj do agranulocytozy. W razie zmniejszenia liczby leukocytów nale y zmniejszy dawk lub przerwa stosowanie leków przeciwtarczycowych, natomiast poda du e ilo ci witaminy C i B6. Poza lekami przeciwtarczycowymi stosowane jest leczenie wspomagaj ce rodkami zwalniaj cymi hemodynamik kr enia (leki blokuj ce zako czenia beta-adrenergiczne, np. Propranolol) oraz rodkami uspokajaj cymi. Prawid owo przebiegaj ce leczenie choroby Gravesa-Basedowa powinno trwa ok. pó tora roku. Dopiero po tak d ugim okresie stosowania tyreostatyków mo na uzna chorob za wyleczon . Nawrót objawów nadczynno ci tarczycy jest wskazaniem do ponownego d ugotrwa ego leczenia. U osób starszych czasami nale y zdecydowa si na leczenie jodem promieniotwórczym. W chorobie Gravesa-Basedowa rzadko zachodzi potrzeba leczenia chirurgicznego. Prze om tarczycowy (crisis thyreotoxica) jest to nag e nasilenie si nadczynno ci gruczo u z gro nymi objawami ze strony uk adu kr enia. W patologii tarczycy wyró niamy dwa obrazy prze omu spowodowane odmienn etiopatogenez . Zaawansowana, nie leczona nadczynno tarczycy sama mo e sta si przyczyn prze omu, powoduj c tak wielkie zatrucie hormonami tarczycy, e ustrój nie jest w stanie utrzyma homeostazy rodowiska wewn trznego. Bezpo rednim czynnikiem wyzwalaj cym prze om tarczycowy mo e by zabieg wykonany w nie rozpoznanej i nie leczonej nadczynno ci tarczycy, np. usuni cie z ba, przerwanie ci y lub inny zabieg chirurgiczny, a tak e wzruszenie i emocje. Objawy nadczynno ci tarczycy gwa townie nasilaj si , zwykle pojawia si gor czka do 40°C, chory obficie si poci, jest silnie pobudzony psychicznie i ruchowo. Czynno serca jest znacznie przy127
spieszona, ci nienie podwy szone. W nast pnym okresie pojawia si os abienie, adynamia mi niowa i zapa . Stan taki cz sto ko czy si mierci . Chory w prze omie tarczycowym wymaga u enia w oddzielnym, izolowanym pokoju, w którym nie s ycha , co dzieje si na oddziale. W pokoju powinna by niska temperatura - w zimie uchyli trzeba okno, w lecie w czamy wentylatory. Nale y mu zapewni du wilgotno powietrza. Aby zmniejszy temperatur cia a, stosuje si zimne i wilgotne zawijania. Z leków podaje si rodki neuroleptoanalgetyczne lub mieszanlityczn zawieraj dolantyn kilka razy na dob . Tyreostatyki podaje si w pe nych dawkach. Stosuje si te leki uspokajaj ce, zwalniaj ce czynno serca, nasercowe, a w razie utraty du ej ilo ci wody przetacza yny wieloelektrolitowe. Inny rodzaj prze omu tarczycowego wyst puje po chirurgicznym usuni ciu tarczycy przed osi gni ciem pe nej eutyreozy. Obraz kliniczny jest podobny, cho etiopatogeneza inna. Tarczyca zostaje usuni ta, nie chodzi wi c o dzia anie hormonów tarczycy, lecz o gwa towne odblokowanie uk adu podwzgórzowo-przysadkowego i pojawienie si objawów ze strony tego uk adu. Dlatego te w prze omie chirurgicznym efekt leczniczy osi ga si po zastosowaniu tyroksyny lub innych preparatów jodu, rodków blokuj cych uk ad adrenergiczny beta (np. Propranolol) oraz du ych dawek kortykosteroidów. Prze om ten obecnie jest rzadko obserwowany. Najcz ciej jest on wynikiem z ej wspó pracy internisty i chirurga oraz niew ciwego przygotowania chorego do operacji. Niedoczynno
gruczo u tarczowego {hypothyreosis)
Niedoczynno tarczycy mo e by spowodowana niedorozwojem albo ró nego stopnia uszkodzeniem gruczo u, lub te niewydolno ci przysadki z niedoborem hormonu tyreotropowego. Do najci szych form niedoczynno ci tarczycy nale : wrodzony brak tarczycy {athyreosis) lub wrodzona niedoczynno tarczycy {hypothyreosis lmgenita). Dziecko z zaburzeniami rozwoju tego gruczo u zwykle w onie matki rozwija si prawid owo, poniewa tarczyca matki wydziela prawidowe ilo ci hormonu. Ju w kilka dni po urodzeniu pojawiaj si pierwsze objawy niedoczynno ci tarczycy. Zahamowany zostaje zarówno rozwój fizyczny, jak i psychiczny. Dziecko nie ro nie, pó niej zaczyna wstawa i chodzi , nie mówi. Dochodzi do kar owato ci i kretynizmu tarczycowego. 128
Osoby takie maj budow kr , ze znacznym niedoborem wzrostu, du ow osadzon na krótkiej szyi, obrz e wargi i du y mi sisty j zyk, nie mieszcz cy si w ustach, a twarz o wygl dzie g upkowatym, odra aj co brzydkim. Ich rozwój umys owy jest zahamowany. Konsekwentne leczenie przetworami tarczycy, rozpocz te wcze niej, przynosi popraw . Najcz ciej obserwowan postaci niedoczynno ci tarczycy jest obrz k luzowaty (myxoedema). Jest on najcz ciej spowodowany pozapalnym zanikiem gruczo u tarczowego, mo e by te nast pstwem zbyt rozleg ego operacyjnego usuni cia tarczycy lub d ugiego stosowania leków tyreostatycznych, wreszcie mo e powsta w nast pstwie leczenia jodem radioaktywnym. Rozwija si powoli, objawy kliniczne narastaj stopniowo. Chory staje si spowolnia y psychicznie i fizycznie, atwo si m czy, skar y si na sta e uczucie zimna, zaparcia oraz stopniowy przyrost masy cia a. Skóra staje si gruba, sucha, woskowa. W okresie rozwini tego obrz ku luzakowatego pojawiaj si charakterystyczne zmiany rysów twarzy: znaczne obrz ki powiek i warg oraz obwis policzków. W osy s suche, matowe i wypadaj . Oddechy staj si wolne, czynno serca równie , temperatura cia a jest niska, niskie s te warto ci ci nienia t tniczego. Zmienia si barwa g osu, który staje si niski i ochryp y. Wszelkie procesy psychiczne i fizyczne przebiegaj powoli. Charakterystyczny jest sposób mówienia, z mow spowolnia a, skandowan . Cz sto sama rozmowa z chorym i jego wygl d pozwalaj na rozpoznanie niedoczynno ci tarczycy (p. ryc. 5.4). St enie hormonów tarczycy w surowicy krwi zmniejsza si , testy radioizotopowe wykazuj zmniejszone wychwytywanie jodu radioaktywnego przez tarczyc . St enie cholesterolu w surowicy zwi ksza si . Leczenie polega na zast pczym podawaniu hormonów tarczycy (np. Eltroxin tabl. po 50 lub 100 mg). Stosowane dotychczas preparaty suszonej tarczycy (Thyreoideum) zosta y wycofane jako ma o skuteczne w porównaniu z czystymi hormonami tarczycy. Dawki leków i taktyka post powania zale od ci ko ci niedoczynno ci tarczycy oraz od wieku pacjenta. U osób starszych pocz tkowe dawki preparatów tarczycy powinny by ma e, a dopiero gdy organizm przyzwyczai si do substytucji, dawk mo na zwi kszy . W niedoczynno ci tarczycy szybciej rozwija si mia yca, szczególnie t tnic wie cowych serca, tote podanie du ych dawek przetworów tarczycy mo e doprowadzi do ostrej niewydolno ci wie cowej. Do wtórnej niedoczynno ci tarczycy zwykle dochodzi w przebiegu zespo ów niedoczynno ci przysadkowo-podwzgórzowej typu Simmond9 Choroby wewn trzne
129
sa-Sheehana. Na skutek zniszczenia cz ci gruczo owej przysadki wyst puje niedobór hormonu tyreotropowego i wtórna niedoczynno tarczycy. W tych przypadkach nie dochodzi do tak g bokich objawów niedoczynno ci, jak w obrz ku luzowatym. Leczenie jest takie same i polega na doustnym podawaniu przetworów tarczycy. W tab. 5.1 podano najwa niejsze objawy nadczynno ci i niedoczynno ci tarczycy, co u atwi ró nicowanie tych stanów chorobowych. Tabela 5.1 Ró nicowanie zaburze czynno ci tarczycy Nadczynno Objawy wole guzkowe Wole
guzowate
Wytrzeszcz ga ek ocznych Czynno serca Skóra Ruchy Pobudliwo nerwowa T3,T4
me przyspieszona adka przyspieszone zwi kszona zwi kszone
choroba Graves-Basedowa adkie tak przyspieszona adka, aksamitna przyspieszone zwi kszona zwi kszone
Niedoczynno ró nie me wolna szorstka, pogrubia a spowolnia e os abiona zmniejszone
Zapalenie gruczo u tarczowego (thyreo/ditis)
Istniej ró ne, o odmiennej etiologii i obrazie klinicznym, postacie zapalenia tarczycy. Stanowi one problem specjalistyczny i nie b szerzej omawiane. Zapalenia tarczycy najcz ciej s spowodowane powstawaniem w organizmie swoistych autoprzeciwcia , które niszcz tkank gruczo u i doprowadzaj do jego niedoczynno ci.
130
Choroby gruczo ów przytarczycznych (przytarczyc) Niedoczynno
gruczo ów przytarczycznych (hypoparathyreoidismu )
Pierwotna, czyli samoistna, niedoczynno przytarczyc nale y do rzadko ci, wtórna najcz ciej jest spowodowana wyci ciem przytarczyc w czasie operacji tarczycy. Niedobór hormonu przytarczyc powoduje ograniczenie wydalania fosforanów z moczem i zwi kszenie ich st enia we krwi oraz zmniejszenie st enia wapnia we krwi, a odk adanie si go w ko ciach. Klinicznym objawem os abienia aktywno ci wapnia w surowicy jest yczka {tetanid). Pojawia si nadwra liwo nerwowo-mi niowa, mrowienia, dr twienia oraz kurcze grup mi niowych. Mog pojawia si napady t yczki, z charakterystycznym uk adaniem si palców r k w tzw. po nika (ryc. 5.5). Toniczne kurcze mi ni mog si uogólnia i przypominaj wtedy napad padaczki, jednak chory nigdy nie traci przytomno ci. Skurcz mi ni g adkich oskrzeli mo e przypomina napad dychawicy oskrzelowej, a d ugotrwa y skurcz g ni bywa nawet przyczyn mierci z uduszenia. Gro nym przewlek ym powik aniem choroby jest za ma.
Ryc. 5.5. U
enie r ki w napadzie t yczki
ka po
nika".
Rozpoznanie ustala si na podstawie charakterystycznych napadów yczkowych oraz typowych zmian elektrolitowych, dotycz cych gospodarki wapniowo-fosforanowej. Charakterystyczne jest pojawienie si patologicznych odruchów: objawu Chvostka (skurcz mi nia okr nego 131
ust po uderzeniu m otkiem neurologicznym w k cik wargowy) i objawu Trousseau (uk adanie si palców w po nika" po ucisni ciu naczy ylnych ramienia). Ten ostatni objaw mo e wyst pi np. w czasie wykonywania zastrzyku do ylnego, pod wp ywem ucisku opask gumow . Dora ne leczenie napadu t yczki polega na do ylnym wstrzykni ciu soli wapnia (Calcium chloratum, Calcium gluconicum). W ci kiej i przewlek ej t yczce podaje si podskórnie parathormon w dawce 50 150 j.m. co 12 h. D ugotrwa e leczenie niedoczynno ci przytarczyc polega na podawaniu witaminy D2 lub D3 oraz stosowaniu diety bogatowapniowej i ubogofosforowej (ograniczenie mleka, tka jaj). Doustnie stosuje si Alusal, który zmniejsza wch anianie jelitowe fosforanów. Nadczynno
gruczo ów przytarczycznych {hyperparathyreoidismus)
Choroba najcz ciej jest spowodowana gruczolakiem przytarczyc, niekiedy nawet gruczolakami mnogimi. Pierwotna nadczynno gruczo ów przytarczycznych polega na zwi kszeniu st enia wapnia w surowicy, wyp ukiwaniu wapnia z ko ci i odk adaniu go w tkankach mi kkich. Do cz stych objawów nale bóle kostne, demineralizacja ko ci i z amania ko ci. Do objawów zwi zanych z du ym st eniem wapnia w surowicy nale y te utrata aknienia, zaparcia stolca oraz zaburzenia psychiczne, najcz ciej pod postaci depresji. Cz sto wyst puje kamica nerkowa lub odk adanie si soli wapnia w mi szu nerkowym (nephrocalcinosis), prowadz ce do przewlek ej niewydolno ci nerek. Leczenie pierwotnej niewydolno ci przytarczyc polega na operacyjnym wyci ciu gruczolaka lub na usuni ciu po owy gruczo ów. Cz ciej spotyka si wtórn nadczynno przytarczyc, która mo e si pojawia jako powik anie np. w przewlek ych chorobach nerek. W tych przypadkach leczenie dotyczy przede wszystkim choroby podstawowej.
Choroby kory nadnerczy Nadczynno
kory nadnerczy (zespó Cushinga)
Zespó Cushinga polega na nadmiernym wytwarzaniu hormonów nadnerczowych spowodowanym przerostem lub nowotworem kory nadnerczy. We krwi wzrasta st enie kortyzolu, zwi ksza si równie wielo132
krotnie wydalanie z moczem 17-OHCS oraz innych metabolitów glukokortykoidów. Zwi kszenie st enia kortyzolu we krwi, z podobnymi objawami klinicznymi, mo e by te spowodowane gruczolakiem zasadoch onnym przedniego p ata przysadki, wydzielaj cym nadmierne ilo ci ACTH, co z kolei powoduje nadmierne wytwarzanie kortyzolu przez kor nadnerczy. Zespó Cushinga mo e si pojawi równie pod wp ywem ugotrwa ego leczniczego stosowania du ych dawek kortykosteroidów (Encorton, Hydrocortison). Mówimy wtedy, e zespó ma pochodzenie jatrogenne, tzn. spowodowane stosowaniem leków. Najbardziej rzucaj cym si w oczy objawem zespo u Cushinga jest oty o szczególnych cechach. Polega ona na gromadzeniu si t uszczu ównie na twarzy i tu owiu, natomiast ko czyny dolne i górne pozostaj drobne i szczup e. Twarz jest okr a, ksi ycowata, policzki przekrwione. Na karku t uszcz gromadzi si w formie bawolego" garbu. Brzuch, wobec zaniku mi ni, tworzy fartuszek zwisaj cy na udach. Stwierdza si zanik mi ni po ladkowych z ot uszczeniem obr czy ko czyny dolnej (pasa biodrowego). Na biodrach i brzuchu pojawiaj si czerwone rozst py skórne. Mimo pe nokrwisto ci i oty ci chorzy skar si na os abienie i szybkie nu enie si mi ni. Je eli równocze nie wzmaga si wydzielanie androgenów nadnerczowych, co jest cz stym zjawiskiem, u kobiet pojawia si hirsutyzm, czyli m ski typ ow osienia nad górn warg , na bródce, przedniej powierzchni klatki piersiowej, brzuchu i wzgórku onowym, zahamowane zostaje miesi czkowanie. Na skutek zaburze bia kowych zr bu kostnego powstaje osteoporoza. Pojawia si nadci nienie t tnicze. W pewnym odsetku przypadków wyst puje cukrzyca, wywo ana nadmiarem glikokortykoidów (tzw. cukrzyca steroidowa). Mog te wyst powa zmiany psychiczne pod postaci depresji lub nadmiernie wzmo onego samopoczucia. Zespó Cushinga wyst puje cz ciej u kobiet (ryc. 5.6). Rozpoznanie zespo u Cushinga opiera si na stwierdzeniu charakterystycznych objawów klinicznych oraz wykazaniu za pomoc bada biochemicznych wzmo onego wydzielania steroidów nadnerczowych, niezale nego od wp ywu przysadki. W tym celu oznacza si dobowe wydalanie z moczem steroidów nadnerczowych przed i po podaniu ACTH oraz st enie kortyzolu w surowicy krwi. Obecno gruczolaka kory nadnerczy mo na uwidoczni za pomoc tomografii komputerowej. Leczenie zespo u Cushinga, spowodowanego guzem nadnerczy, polega na jednostronnym lub obustronnym wyci ciu nadnerczy {adrenalectomia) 133
Ryc. 5.6. Choroba Cushinga spowodowana guzem nadnerczy: a w kilka miesi cy po usuni ciu guza.
przed leczeniem, b
z nast pczym leczeniem substytucyjnym hormonami kory nadnerczy, aby zabezpieczy chorego przed objawami niewydolno ci nadnerczy. Jatrogenny zespó Cushinga wywo any d ugim stosowaniem kortykosteroidów mija sam po zaprzestaniu podawania leków, jednak odstawienie kortykosteroidów musi odbywa si stopniowo i ostro nie. Trzeba pami ta , e w niektórych chorobach (np. bia aczce, toczniu rumieniowatym trzewnym) jatrogenny zespó Cushinga jest mniejszym z em" i nie stanowi powodu do przerwania kortykoterapii. Istniej tak e inne, rzadziej wyst puj ce zespo y nadczynno ci kory nadnerczy. U ma ych dziewczynek mog one spowodowa nieprawid owy rozwój zewn trznych narz dów p ciowych, imituj cych p m sk (obojnactwo rzekome). Je eli guz nadnerczy produkuje w nadmiarze jedynie 134
androgeny (m skie hormony p ciowe), mo e u ch opców powodowa przedwczesne dojrzewanie p ciowe, a u dziewcz t objawy wirylizacji (niski os, rn ski typ ow osienia onowego, zanik sutków, ow osienie na twarzy, brak miesi czki). W tych przypadkach leczenie polega na operacyjnym usuni ciu guza nadnercza. Inne zaburzenia wywo uje gruczolak kory nadnerczy produkuj cy wy cznie aldosteron. Wyst puje wtedy tzw. zespó Conna, objawiaj cy si nadmiernym wydalaniem potasu z moczem, zmniejszeniem st enia potasu w surowicy krwi, wzmo onym zatrzymywaniem sodu. Zaburzenia te powoduj : nadci nienie t tnicze, wzmo one pragnienie, zatrzymywanie wody w organizmie i obrz ki, os abienie si y mi ni. Diagnostyka guza produkuj cego aldosteron polega na wykazaniu zwi kszonego wydalania aldosteronu oraz s abej aktywno ci reninowej osocza. Leczenie polega na operacyjnym usuni ciu guza, po czym cofaj si wszystkie objawy. Niedoczynno
kory nadnerczy (choroba Addisona)
Choroba Addisona, w dawnym polskim pi miennictwie lekarskim zwana cisawic od brunatnego zabarwienia skóry, jest chorob powsta na skutek powolnego niszczenia kory nadnerczy przez ró ne czynniki chorobowe. Przed laty do g ównych przyczyn tej choroby nale a gru lica, a obecnie procesy immunologiczne, które doprowadzaj do niszczenia tkanki gruczo owej nadnerczy i ustania jej czynno ci hormonalnej polegaj cej na zahamowaniu wydzielania mineralokortykoidów, glukokortykoi-dów i androgenów. Nie hamowana przysadka wydziela zwi kszon ilo ACTH i hormon melanoforowy, który pobudza produkcj melaniny, brunatnego barwnika skóry. Tote najbardziej rzucaj cym si objawem jest brunatne cisawe" zabarwienie skóry, szczególnie w miejscach nara onych na ucisk, w bliznach, pod pachami, w okolicy narz du rodnego oraz w liniach oniowych. Ciemne plamy pojawiaj si równie na b onach luzowych jamy ustnej. Objawy te zosta y ju w 1855 r. opisane przez Addisona, który zauwa tak e znaczne os abienie si y mi niowej u tych chorych. Obecnie wiemy, e adynamina mi niowa jest spowodowana zaburzeniami gospodarki mineralnej, bia kowej i w glowodanowej. Obni a si tak e ci nienie t tnicze, chorzy skar si na utrat aknienia, nudno ci i wymioty. Pojawiaj si zaparcia lub biegunki. Chorzy s 135
apatyczni, sk onni do depresji, trac odporno na obci enia fizyczne i psychiczne. Badaniem laboratoryjnym stwierdza si zwi kszenie st enia potasu i zmniejszenie st enia kortyzolu w surowicy krwi oraz zmniejszenie wydalania z moczem 17-OHCS. Podanie ACTH nie powoduje zwi kszenia wydzielania glukokortykoidów, poniewa niszczona kora nadnerczy nie reaguje na hormon adrenokortykotropowy przysadki. Niedoczynno kory nadnerczy mo e by tak e wtórnym nast pstwem uszkodzenia przedniego p ata przysadki, a przez to zmniejszenia wydzielania ACTH. Zwykle towarzyszy temu niedoczynno jeszcze innych gruczo ów dokrewnych. Leczenie pierwotnej niedoczynno ci kory nadnerczy, czyli choroby Addisona, polega na substytucyjnym podawaniu hormonów kory nadnerczy: glukokortykoidów i mineralokortykoidów. Najwygodniej jest stosowa kortyzol (Cortisol, tabl. 0,025) dwa razy dziennie po pó tabl., poniewa lek ten czy cechy gluko- i mineralokortykoidów. W razie potrzeby uzupe nia si mineralokortykoidy podaj c doustnie Cortinef w dawce 0,1 mg co drugi dzie lub Dezoksykortykosteron w iniekcjach domi niowych po 5 10 mg raz w tygodniu. Pojawienie si obrz ków jest wskazaniem do zmniejszenia dawki tych leków. W przypadkach wtórnej niedoczynno ci kory nadnerczy, spowodowanej uszkodzeniem przysadki, leczenie polega na podawaniu wstrzykni domi niowych ACTH w dawce 25 mg jeden raz w tygodniu oraz substytucji kortyzolu w tabletkach. Nale y pami ta , e w chorobie Addisona chory przez ca e ycie musi otrzymywa hormony kory nadnerczy. Leczenia substytucyjnego nie wolno przerywa . Wszelkie sytuacje stresowe (np. ostre zaka enie, operacja itp.) s wskazaniem do podwy szenia dawki Enkortonu, a nie do jego odstawienia. Przerwanie leczenia grozi wyst pieniem prze omu nadnerczowego. Prze om nadnerczowy jest to ostre nasilenie niewydolno ci kory nadnerczy, które mo e wyst pi w nie leczonej chorobie Addisona, lub nawet w chorobie leczonej, pod wp ywem czynników stresowych, takich jak: ostre zaka enie, zabieg operacyjny, du y wysi ek fizyczny itp. Jest to powik anie gro ce mierci . Prze om objawia si wybitnym os abieniem si y mi niowej, frustracj psychiczn , spadkiem ci nienia t tniczego, obni eniem temperatury cia a. Wyst puje hipoglikemia i zwi kszona wra liwo na insulin . W ko cowym okresie dochodzi do zapa ci i pi czki. St enie potasu w surowicy 136
zwi ksza si , co powoduje pora enie ruchów perystaltycznych jelit oraz stwarza niebezpiecze stwo nag ego zatrzymania czynno ci serca. Leczenie musi by prowadzone w warunkach intensywnego nadzoru. Konieczna jest sta a opieka piel gniarska oraz ochrona przed ozi bieniem i nieprzerwana kontrola ci nienia i EKG. Chory powinien otrzymywa odpowiednio du o p ynów, a tak e do ylnie hydrokortyzon w dawce ok. 500 mg na dob , domi niowo dezoksykortykosteron, a tak e p yny infuzyjne zawieraj ce chlorek sodu, glukoz i witamin C. Po wyprowadzeniu z prze omu kontynuuje si d ugotrwa e leczenie substytucyjne za pomoc kortyzolu i dezoksykortykosteronu.
Choroby rdzenia nadnerczy Guz chromoch onny rdzenia nadnerczy (pheochromocytoma)
Guz chromoch onny mo e by jednostronny lub obustronny. Powoduje on nadmierne wytwarzanie adrenaliny i noradrenaliny, co prowadzi do napadowego wyst powania zwy ek ci nienia t tniczego (prze omy nadci nieniowe), spowodowanego nag ym napadowym uwolnieniem du ej ilo ci katecholamin. Pojawiaj si silne bóle g owy, uczucie l ku, bóle wie cowe serca. Skóra staje si blada, t tno przyspieszone, wzrasta ci nienie t tnicze. Niekiedy pojawiaj si inne objawy wegetatywne: pocenie si , nudno ci, szum w g owie. Na pocz tku napadu zmniejsza si ilo ci moczu, po napadzie wyst puje wielomocz, który trwa kilka godzin. Na ogó napadowy wzrost ci nienia trwa kilkadziesi t minut i samoistnie ust puje. Przy ej trwaj cej zwy ce ci nienia mo e doj do ostrej niewydolno ci kr enia pod postaci obrz ku p uc. W celu potwierdzenia rozpoznania oznacza si wydalanie z moczem metabolitów adrenaliny (np. kwasu wanilinomigda owego) oraz przeprowadza si próby czynno ciowe, polegaj ce na prowokowaniu zwy ki ci nienia lub spadku ci nienia za pomoc swoistych leków. Wreszcie nale y ustali umiejscowienie guza za pomoc bada radiologicznych, ultrasonograficznych lub tomografii komputerowej. Leczenie polega na operacyjnym usuni ciu guza nadnercza.
137
Cukrzyca (diabetes mef /tus) Komórki beta wysp trzustkowych (Langerhansa) wydzielaj do krwi insulin , hormon reguluj cy gospodark w glowodanow . Niedobór tego hormonu wywo uje cukrzyc , która jest przewlek chorob przemiany materii, przebiegaj z pierwotnymi zaburzeniami gospodarki w glowodanowej oraz wtórnymi zaburzeniami przemiany t uszczów i bia ek. Niedobór insuliny mo e by spowodowany niedostatecznym wytwarzaniem insuliny przez trzustk , nadmiernym jej zu yciem lub upo ledzonym wykorzystaniem insuliny przez tkanki. Wp yw insuliny na komórki mo e by s abszy, nawet mimo prawid owej produkcji insuliny, z powodu wzrostu zawarto ci hormonów dzia aj cych antagonistycznie, takich, jak: hormon wzrostu, produkowany przez przysadk , glukagon, wydzielany przez trzustk , oraz glukokortykosteroidy, wydzielane przez kor nadnerczy. Mówimy wtedy o wzgl dnym niedoborze insuliny. Etiologia cukrzycy nie jest jednolita. Czynnikiem istotnym jest dziedziczenie. Stwierdzono, e cukrzyca znacznie cz ciej wyst puje w ród cz onków tych rodzin, w których ju wyst powa y przypadki cukrzycy. Cz sto bezpo redni przyczyn ujawniaj cukrzyc u dzieci i osób odych s choroby zaka ne, szczególnie zaka enia wirusowe. Cukrzyca osób doros ych kojarzy si cz sto z chorobami dróg ciowych i trzustki oraz oty ci , 70 80% chorych w wieku dojrza ym ma nadwag . Choroba cz ciej wyst puje u kobiet ni u m czyzn. Cz sto jej wyst powania wzrasta wraz z wiekiem. Bior c pod uwag przyczyny i przebieg wyodr bnia s dwie zasadnicze postacie cukrzycy: Cukrzyca typu I, czyli insulinozale na, jest spowodowana rzeczywistym bezwzgl dnym niedoborem insuliny na skutek uszkodzenia komórek beta j wysp Langerhansa. Ta posta cukrzycy wyst puje przede wszystkim u dzieci i osób m odych, charakteryzuje si do ci kim przebiegiem i sk onno ci do kwasicy ketonowej. Leczenie wymaga bezwzgl dnie sta ego stosowania insuliny. Cukrzyca typu II, czyli insulinoniezale na, wyst puje najcz ciej u osób starszych, z oty ci lub innymi zaburzeniami metabolicznymi. Wydzielanie insuliny przez trzustk jest u tych osób najcz ciej prawid owe, a niekiedy nawet wzmo one. Natomiast zaburzone zostaje oddzia ywanie tkanek na ten hormon. Zmniejszona wra liwo na insulin oraz wp yw czynników antagonistycznych wobec insuliny prowadzi do zaburze 138
przemiany w glowodanowej, ujawniaj cych si klinicznie jako cukrzyca. Cukrzyc typu II leczy si za pomoc diety i doustnych leków przeciwcukrzycowych. Jednak po kilku latach choroby wydolno trzustki na ogó pogarsza si i zachodzi konieczno podawania insuliny. Ponadto wyst puj tak e inne postacie cukrzycy skojarzonej z pewnymi chorobami, np. przewlek ym zapaleniem trzustki, nadczynno ci kory nadnerczy lub innymi endokrynopatiami. Cukrzyca wyst puje tak e po operacyjnym usuni ciu trzustki (np. z powodu raka) i ta posta wymaga oczywi cie zast pczego stosowania insuliny. Przed wyst pieniem objawów cukrzycy mo e przez wiele miesi cy, a nawet lat istnie nieprawid owa tolerancja glukozy, która wiadczy o zaburzonej gospodarce w glowodanowej, jednak nie powoduje jeszcze adnych objawów klinicznych. Rozpoznanie tego stanu jest mo liwe jedynie na podstawie bada biochemicznych. Objawy kliniczne cukrzycy jawnej rozwijaj si na tle g ównego objawu, jakim jest zwi kszenie st enia cukru we krwi (hiperglikemia), spowodowane niedoborem insuliny. Glukoza nie przetransportowana przez b on komórkow do wn trza komórek gromadzi si we krwi. Hiperglikemia powoduje z kolei nast pne objawy: cukromocz i wielomocz. Cukromocz pojawia si po przekroczeniu progu nerkowego dla glukozy, tj. st enia ok. 8,33 mmol/1 (150 mg%) cukru we krwi. Wielomocz wynosi zwykle kilka litrów moczu na dob i powoduje wzrost pragnienia, wysychanie b on luzowych i skóry, mo e te prowadzi do odwodnienia ustroju. Je eli cukrzyca nie zostanie rozpoznana i w ciwie leczona, pog biaj si coraz bardziej zaburzenia przemiany w glowodanów, zwi ksza si przecukrzenie krwi oraz utrata cukru z moczem, nast pnie dochodzi do znacznych zaburze gospodarki t uszczowej. Powstaj w nadmiarze ketokwasy: aceton, kwas acetooctowy i kwas beta-oksymas owy. Doprowadza to do kwasicy metabolicznej oraz uruchomienia mechanizmów wyrównawczych, powoduj cych wydalanie zwi zków ketonowych przez nerki, zwi kszone wytwarzanie amoniaku w nerkach oraz przy pieszenie oddechu (tzw. oddech Kussmaula) w celu zwi kszenia wydalania dwutlenku w gla*. W wyniku wydalania zwi zków ketonowych przez nerki w moczu pojawia si aceton, który jest jednym ze wska ników wyst pienia kwasicy ketonowej w cukrzycy. Zapach acetonu mo na tak e wyczu w oddechu chorego. Pog biaj ca si kwasica doprowadza do pi czki cukrzycowej. B dzie ona szerzej omówiona w dalszej cz ci rozdzia u. Chory ze wie " cukrzyc zg asza si po raz pierwszy do lekarza 139
najcz ciej z powodu wzmo onego pragnienia i wielomoczu. W cukrzycy I typu, szczególnie u dzieci i osób m odych, pocz tek cukrzycy mo e by tak gwa towny, e chory trafia od razu do szpitala w stanie pi czki kwasiczej. Natomiast cukrzyca II typu ma pocz tek skryty i jest poprzedzona d ugim okresem upo ledzonej tolerancji w glowodanów. W cukrzycy typu I na skutek nasilonych zaburze przemiany w glowodanów, t uszczów i bia ek dochodzi do chudni cia, niedorozwoju fizycznego oraz do st uszczenia i powi kszenia w troby. Po kilkuletnim okresie choroby rozwijaj si patologiczne zmiany w drobnych naczyniach krwiono nych (mikroangiopatia). Dotycz one w pierwszej kolejno ci naczy siatkówki oka oraz t tniczek k buszków nerkowych i mog doprowadzi do znacznego upo ledzenia wzroku oraz niewydolno ci nerek. Cukrzyca typu II wyst puje u osób doros ych lub starszych, rozwija si stopniowo, skrycie, a na pierwszy plan mog wysuwa si objawy nieswoiste, takie jak: czyrakowato , os abienie, parestezje ko czyn, u kobiet za wi d sromu. W cukrzycy osób starych dochodzi do przyspieszonego rozwoju mia ycy, która cz sto doprowadza do niedro no ci t tnic, zgorzeli palców, rozmi kania mózgu, nadci nienia i innych powik mia ycowych. Rozpoznanie cukrzycy opiera si na charakterystycznym zespole objawów oraz na stwierdzeniu cukromoczu i hiperglikemii. W przypadkach, w których nie wyst puj wszystkie objawy, rozstrzygaj ce znaczenie diagnostyczne ma badanie tzw. krzywej glikemii, tj. wykonanie szeregu oznacze st enia cukru we krwi przed i po doustnym lub do ylnym podaniu glukozy. Leczenie cukrzycy, która jest chorob przewlek i nieuleczaln , musi by prowadzone regularnie, starannie, stosownie do aktualnego stanu klinicznego, do ko ca ycia. Zasada leczenia polega na prowadzeniu ciwego trybu ycia oraz na stosowaniu odpowiedniej diety i odpowiednich rodków farmakologicznych. W cukrzycy I typu jest to insulina, w cukrzycy II typu doustne leki przeciwcukrzycowe. Leczenie cukrzycy insulinozale nej (I typu ) jest przede wszystkim leczeniem substytucyjnym, czyli polega na podawaniu brakuj cego hormonu, którym jest insulina. Poniewa jest to hormon bia kowy, musi by podawany pozajelitowo, gdy podany doustnie zosta by strawiony w przewodzie pokarmowym. Insulin podaje si we wstrzykni ciach podskórnych, a w wyj tkowych sytuacjach w kroplowym wlewie do ylnym. 140
Stosuje si ró ne rodzaje insulin. Preparaty insuliny mo na podzieli na trzy grupy, w zale no ci od d ugo ci dzia ania. Pierwsza grupa to insulina dzia aj ca krótko, 3 8 h. Nale do tej grupy: insulina krystaliczna, insulina maxirapid oraz insulina semilente i insulina neutralna. W grupie drugiej, o dzia aniu po rednim (14 18 h), znajduje si insulina len te, która jest mieszanin insuliny krótko dzia aj cej i d ugo dzia aj cej. Trzecia grupa to insuliny o dzia aniu przed onym na okres 30 36 h. Do tej grupy nale przede wszystkim insulina cynkowo-protaminowa, insulina ultralente oraz insulina izofanowa S i izofanowa B (tab. 5.2). Tabela 5.2 D ugo dzia ania Rodzaj insuliny
preparatów insuliny (produkcji Polfa) Okres Dzia anie dzia ania (wh)
Insulinum (krystaliczna)
krótkie
Insulinum-Solutio neutralis Insulinum Maxirapid Insulinum Semilente Insulinum Len te
krótkie krótkie krótkie rednie
Insulinum ultralente Insulinnm protaminatum cum Zinco Insulinum isophanicum-S (wieprzowa) Insulinum isophanicum-B (wo owa)
8 6 6 12 14 18 22
Szczyt dzia ania (wh) 2-4 1,5 4 1-4 8 12
ugie
30
36
12
18
ugie
30
36
12
18
ugie
20
24
12
ugie
20
24
12
Insulina zawarta w preparatach jest naturalnym hormonem uzyskanym z wieprzowych lub wo owych trzustek m odych zwierz t lub hormonem ludzkim uzyskanym za pomoc in ynierii genetycznej. Spo ród insulin zwierz cych najbardziej podobna do ludzkiej jest insulina wieprzowa. Mimo to, poniewa insulina jest bia kiem i ma ciwo ci antygenu, mo e doj do wytworzenia przeciwcia . Pojawia si wówczas oporno na insulin i konieczno zwi kszenia jej dawek. Równie stopie czysto ci insuliny (domieszka proinsuliny i form po red141
nich) wp ywa na jej antygenowo . W zwi zku z tym produkowane s insuliny egzogenne (zwierz ce) chromatograficznie oczyszczone, monokomponentne, rzadkoantygenowe oraz ludzkie (te ostatnie produkowane za pomoc in ynierii genetycznej). Tabela 5.3 przedstawia rodzaje insulin firm: Hoechst. Eli Lilly, Novo Nordisk z podzia em na krótko, rednio i d ugo dzia aj ce. Tabela 5.3 Dugo dzia ania preparatów insuliny (produkcji zagranicznej) Rodzaj Dzia anie Dzia anie insuliny krótkie rednie Insuliny chromatograficznie oczyszczone
Insulin S KombInsulin S Maxirapid CHO-S Semilente CHO-S
Depot-Insulin S Lente CHO-S
Dzia anie ugie Long Insulin S HG Insulin S Ultralente CHO-S
Insuliny monokom- Actrapid MC Semilente MC ponentne Rapitard MC Velosulin
Monotard MC Lente MC Insulatard (NPH) Mixtrad
Ultralente MC
Insuliny ludzkie
Humulin N Humulin Ml Monotard HM
Humulin L Humulin U Actraphane HM
Humulin R Humulin M2-4 Actrapid HM
S wieprzowa, R wo owa, CHO komponentna, NPH izofanowa, HM
chromatograficznie oczyszczona, MC humanizowana.
mono-
Bardzo cz sto stosuje si równocze nie insuliny o ró nej d ugo ci dzia ania, cz c je w jednej strzykawce. Jednak nie wszystkie rodzaje insulin mog by ze sob czone, poniewa zachodzi mi dzy nimi niekorzystna interakcja. Preparaty stosowane w po czeniu (w jednej strzykawce) powinny spe nia nast puj ce warunki: 1) pochodzi od tego samego producenta, 2) mie jednakowe pH roztworu, 3) pochodzi od tego samego gatunku zwierz cia, 4) mie ten sam stopie czysto ci (CHO-S, MC itd.), 5) powinny by wstrzykiwane w ci gu 5 min po ich zmieszaniu ze sob . 142
Wielko dobowej dawki insuliny zale y od rodzaju cukrzycy i stanu chorego. Natomiast pora podawania insuliny zale y od rozk adu posi ków. Z regu y pierwsz dawk podaje si rano przed niadaniem. W cukrzycy o agodnym przebiegu mo e wystarczy jedno wstrzykni cie mieszaniny insulin krótko i d ugo dzia aj cych. W ci szych postaciach cukrzycy podaje si dodatkow dawk insuliny przed obiadem lub przed kolacj . W okresach ostrych powik zwykle przechodzi si na leczenie insulin krystaliczn , podawan wielokrotnie w ci gu doby. W ostatnich latach wprowadza si now . metod ci ego podawania male kich dawek insuliny, wstrzykiwanej za pomoc specjalnego aparatu o elektronicznym sterowaniu. By mo e oka e si ona metod przysz ci. W leczeniu cukrzycy insulinoniezale nej (typu II) zasadnicze znaczenie ma stosowanie w ciwej diety, za doustne leki przeciwcukrzycowe dzia aj wspomagaj co, u atwiaj c wykorzystanie insuliny endogennej, wytwarzanej przez trzustk chorego. Dysponujemy dwiema grupami doustnych leków przeciwcukrzycowych. Pochodne sulfonylomocznika to: Diabetol, Chlorpropamid i Euclamin. Leki te pobudzaj komórki beta wysp trzustkowych do wydzielania insuliny. Dawkowanie leków zale y od zaawansowania cukrzycy. Leki s przeciwwskazane w ci y skojarzonej z cukrzyc . Do drugiej grupy leków, pochodnych biguanidu, nale Phenformin i Metformin. Mechanizm dzia ania biguanidów polega prawdopodobnie na hamowaniu wch aniania glowodanów w jelitach, hamowaniu glikogenezy oraz by mo e wzmacnianiu dzia ania insuliny. Biguanidy stosuje si przede wszystkim w cukrzycy skojarzonej z oty ci . Leczenie dietetyczne ma istotne znaczenie w ka dej postaci cukrzycy, jednak ró ni si w cukrzycy I i II typu. W cukrzycy insulinozale nej (typu I), wyst puj cej w m odszym wieku, nale y dostarczy choremu pe nowarto ciow diet , która b dzie pokrywa jego zapotrzebowanie energetyczne, a u osób m odych tak e dostarczy odpowiednio du ej ilo ci bia ka. Przyjmuje si orientacyjnie, e w cukrzycy dobrze wyrównanej na ka de 419 nale nych kJ (100 kcal) podaje si : 11 g w glowodanów (= 44 kcal), 5 g bia ka (=20 kcal) i 4 g t uszczów ( = 3 6 kcal). Nale y wykluczy lub znacznie ograniczy cukry proste. W okresie kwasicy do minimum ogranicza si t uszcze, a na ich miejsce podaje wielocukry: kasze, potrawy czne. U m odzie y trzeba zwi kszy zawarto bia ka w diecie. W cukrzycy insulinoniezale nej (II typu) stosuje si przede wszystkim ograniczenia energetyczne, aby nie obci chorego nadmiarem po ywie143
nia; ogranicza si t uszcze, proste w glowodany oraz ogóln ilo energii, podaje natomiast wielocukry, owoce, jarzyny. Chory musi si przyzwyczai do uczucia niedosytu oraz do picia nie s odzonych napojów. W piel gnowaniu chorych na cukrzyc przed piel gniark stoj szczególne zadania. Cukrzycy towarzyszy zmniejszona odporno na zaka enia, zw aszcza ropne. Tote nale y nie tylko przestrzega dba ci o higien osobist chorego i higienie otoczenia, ale tak e regularnie kontrolowa stan skóry (czyraki, przeczosy, odle yny) i stan uz bienia oraz prowadzi rozmowy z chorym na temat znaczenia zachowania higieny. Poniewa cukrzyca jest chorob nieuleczaln , wymagaj ogranicze dietetycznych, regularnego trybu ycia i w wielu przypadkach codziennego wstrzykiwania insuliny, chorzy musz zaakceptowa istnienie tej przykrej choroby oraz wyrobi w sobie nawyki u atwiaj ce ycie z cukrzyc i jej prawid owe leczenie. Niejednokrotnie chory prze ywa znaczny kryzys psychiczny po stwierdzeniu u niego cukrzycy. Zadaniem piel gniarki jest obserwowanie stanu psychicznego pacjenta, rozmawianie z nim o sposobach przystosowania si do choroby, stawianie przyk adu innych podobnych pacjentów oraz prowadzenie szkolenia w zakresie sposobu wykonywania iniekcji insuliny. Pacjent powinien zosta tak e przekonany o konieczno ci systematycznej kontroli oraz o niebezpiecze stwach wynikaj cych z zaniedbania lub lekcewa enia choroby. W cukrzycy mog zdarzy si stany bezpo rednio zagra aj ce yciu chorego. Do stanów takich zaliczamy hipoglikemi , czyli stan niedocukrzenia, pi czk kwasicz , czyli cukrzycow , oraz inne rzadsze postacie pi czki. pi czka hipoglikemiczna. W przebiegu cukrzycy mo e doj do stanów niedocukrzenia krwi. Najcz stsz przyczyn jest przedawkowanie insuliny, niezjedzenie w ciwego posi ku po podaniu insuliny, lub te zbyt du y wysi ek fizyczny po wstrzykni ciu leku. Objawy kliniczne uzale nione s od wielko ci niedocukrzenia. Objawami wst pnymi hipoglikemii s : uczucie g odu, pocenie si , przy pieszenie czynno ci serca, dr enie r k i ogólny niepokój. Je eli w tym okresie chory zje nieco cukru, wypije mocno os odzon herbat lub otrzyma do ylny zastrzyk glukozy, objawy hipoglikemii mog ust pi . Gdy stan umiarkowanej hipoglikemii utrzymuje si przez czas d szy, mog pojawia si bóle g owy, stany l kowe, a nawet zaburzenia psychiczne. Nag a i znaczna hipoglikemia doprowadza do pi czki hipoglikemicznej. Utrata przytomno ci nast puje szybko, w ci gu kilkunastu minut. 144
Chory jest nieprzytomny, ma rozszerzone renice, wzmo one napi cie mi ni, niekiedy wyst puj drgawki. Skóra jest ró owa, zlana obficie potem. Stan hipoglikemii przerywa si do ylnym podawaniem glukozy w odpowiednio du ej dawce, a do obudzenia pacjenta. Je eli hipo-glikemia, a zw aszcza pi czka hipoglikemiczna, wyst pi w sytuacji, w której niemo liwe jest zapewnienie pomocy lekarza, to piel gniarka powinna samodzielnie rozpozna hipoglikemi , rozpocz podawanie glukozy i przerwa stan hipoglikemiczny. pi czka cukrzycowa, czyli ketonowa. Jest nast pstwem niewyrównania cukrzycy i wyst pienia kwasicy metabolicznej, spowodowanej nagromadzeniem si ketokwasów. Wyst puje g ównie w cukrzycy typu I, a w cukrzycy II typu wyj tkowo. Kwasica cukrzycowa ketonowa jest najcz ciej wywo ana niew ciwym leczeniem cukrzycy, stosowaniem zbyt ma ych w stosunku do zapotrzebowania dawek insuliny, b dów dietetycznych, powik infekcyjnych lub zaburze ze strony przewodu pokarmowego. Niedobór insuliny powoduje narastaj hiperglikemi , zwi ksza si wielomocz i pragnienie. Dochodzi do odwodnienia, skóra i b ony luzowe wysychaj . Pojawia si przy pieszony g boki oddech (tzw. oddech Kussmaula) z wyczuwalnym zapachem acetonu, przypominaj cym zapach suszonych jab ek. renice s w skie, napi cie mi ni zmniejszone, ci nienie tnicze niskie. We krwi stwierdza si znaczne st enie cukru, zmniejszenie zasobu zasad i inne cechy kwasicy metabolicznej. Z regu y dochodzi te do zmniejszenia st enia potasu w surowicy. W moczu stwierdza si du e st enie glukozy oraz aceton i kwas acetooctowy. W ka dym przypadku podejrzanym o kwasic cukrzycow nale y jak najszybciej oznaczy obecno cukru i acetonu w moczu. Post powanie w kwasicy cukrzycowej z hiperglikemi polega na podawaniu wielokrotnie w ci gu doby odpowiednio du ych dawek insuliny krystalicznej. Obecnie najbardziej polecana jest metoda ci ego wlewu kroplowego insuliny, której dawk reguluje si w zale no ci od st enia cukru we krwi, oznaczanego co par godzin. Ponadto konieczne jest uzupe nienie wody, wyrównanie kwasicy i st enia elektrolitów, wobec czego przetacza si do ylnie p yny wieloelektrolitowe, roztwory wodorow glanu sodu oraz soli potasu. Ka dy przypadek kwasicy ketonowej jest stanem powa nym i powinien by starannie leczony. pi czka cukrzycowa ketonowa wymaga bezwzgl dnie intensywnego leczenia szpitalnego. Przez kilka dni po pi czce 10 Choroby wewn trzne
145
w diecie chorego ogranicza si bardzo t uszcze, natomiast podaje du e ilo ci wielocukrów, takich jak kasza, potrawy m czne. W niektórych przypadkach, a szczególnie w cukrzycy osób starych oraz w przypadku nadmiernego ograniczenia w glowodanów w diecie, mo e dochodzi do g odowej kwasicy ketonowej ze zmniejszonym st eniem cukru we krwi. Niedobór w glowodanów powoduje wtedy zwi kszone spalanie t uszczów jako materia u energetycznego. W tych warunkach dochodzi do nagromadzenia w ustroju ketokwasów (m.in. acetonu) mimo ma ego st enia cukru we krwi. W takich przypadkach prowadzi si leczenie mniejszymi dawkami insuliny, uzupe niaj c stale cukier za pomoc kroplowych wlewów do ylnych, aby nie nasili hipoglikemii. Do rzadszych postaci pi czek w cukrzycy nale : pi czka mleczanów a, spowodowana nagromadzaniem si w ustroju kwasu mlekowego, oraz cz stsza od niej pi czka hiperosmotyczna. Ta ostatnia charakteryzuje si znacznym zwi kszeniem st enia cukru we krwi, nawet powy ej 55,6 mmol/1 (1000 mg%). Prowadzi to do odwodnienia wewn trzkomórkowego i utraty przytomno ci. pi czka hiperosmotyczna wyst puje najcz ciej u osób starych, z mia yc mózgu, by mo e z powodu niedostatecznego odczuwania pragnienia i nadmiernej utraty wody. Tabela 5.4 Ró nicowanie pi czki hipoglikemicznej ze pi czk cukrzycow kwasicz Przyczyna
pi czka hipoglikemiczna
pi czka kwasicz
Przyczyna
za du a dawka insuliny
za niskie dawki insuliny lub
Pocz tek Oddech
lub za ma y posi ek nag y prawid owy
nie rozpoznana cukrzyca powolny przyspieszony, g boki, zapach acetonu sucha skie zmniejszone os abione szybkie, s abo wype nione obni one st enie zwi kszone (+) (+) bez wp ywu
Skóra renice Napi cie mi ni Odruchy tno Ci nienie t tnicze Glukoza we krwi Cukier w moczu Aceton w moczu Do ylne podanie
146
wilgotna szerokie wzmo one (drgawki) ywe szybkie, dobrze wype nione prawid owe st enie zmniejszone
(+-) (-) przerywa pi czk
Leczenie polega na podawaniu insuliny i du ych ilo ci fizjologicznego roztworu chlorku sodu. Ka dy stan pi czkowy w cukrzycy wymaga zdecydowanego i w ciwego post powania. pi czka hipoglikemiczna jest najcz ciej atwa do przerwania, natomiast inne rodzaje pi czek wymagaj bezwzgl dnie umieszczenia chorego w szpitalu. Piel gniarka powinna w sytuacji dora nej umie wst pnie odró ni pi czk hipoglikemiczna od pi czki ketonowej. W tabeli 5.4 przedstawiono podstawowe cechy ró nicuj ce rodzaje pi czek.
Oty
{oboesitas)
Uk ad podwzgórza i przedniego p ata przysadki wp ywa na uczucie odu i syto ci oraz na metabolizm bia ek, t uszczów i w glowodanów. Mechanizm regulacji przemiany materii jest z ony i odgrywa w nim rol wiele hormonów: somatotropina, insulina, hormony kory nadnerczy, tarczycy oraz gruczo ów p ciowych. Zaburzenia tej regulacji mog prowadzi do ró nych postaci oty ci. Prawid owa masa cia a cz owieka wynosi wg Broca mniej wi cej tyle kilogramów, o ile centymetrów wzrost doros ego cz owieka przekracza jeden metr. M czyzna mierz cy 160 cm powinien wi c wa 60 kg. Dla kobiet norma nale nej masy cia a jest o kilka kilogramów mniejsza. Przekroczenie masy cia a o ponad 10% masy nale nej okre lamy mianem oty ci. W oty ci zawsze poda energii jest wi ksza ani eli zu ycie. Niekiedy stwierdza si zaburzenia czynno ci okolicy mózgowia zwanej podwzgórzem, prowadz ce do zachwiania równowagi mi dzy odk adaniem si i zu ywaniem t uszczu w tkankach. Jednak o wiele cz ciej przyczyn oty ci jest po prostu nadmierna ilo spo ywanych pokarmów. Typowa oty podwzgórzowa pojawia si w przypadkach organicznych uszkodze podwzgórza, np. w guzach nowotworowych, krwawieniach do podwzgórza, uszkodzeniach po zapaleniu mózgu lub zatruciu tlenkiem gla. W takich przypadkach oprócz oty ci stwierdza si zazwyczaj inne objawy uszkodzenia mózgu. Przyk adem tego typu oty ci jest zespó Babi skiego-Froehlicha, który przebiega ze znaczn oty ci i niedorozwojem p ciowym. 10*
147
Metaboliczne postacie oty ci spowodowane nadmiernym spo yciem pokarmów wskutek patologicznego poczucia g odu i najcz ciej s zwi zane z zaburzeniami hormonalnymi. Nadmiar insuliny lub nadmiar hormonów kory nadnerczy mog objawia si wzmo onym aknieniem oraz wzmo on przemian w glowodanów w t uszcze (np. w chorobie Cushinga). Do oty ci prowadz zaburzenia czynno ci gruczo ów p ciowych w okresie przekwitania lub po kastracji. Nadmierna masa cia a pojawia si te u osób d ugo g odzonych, b cych na diecie ubogobia kowej, które potem przesz y na diet pe . Oty mo e te powsta pod wp ywem sytuacji konfliktowych. Rozczarowania, uczucie osamotnienia mog by kompensowane jedzeniem. Oty alimentarna, czyli wywo ana przekarmianiem, jest zwi zana z nawykiem zbyt obfitego jedzenia. Wyst puje cz sto rodzinnie, ze wzgl du na obyczaje ywieniowe rodziny, a jej g ównym powodem jest prawdopodobnie kojarzenie poj cia dobrobytu z obfitym jedzeniem. W starszym wieku na alimentarny mechanizm oty ci nak adaj si tak e czynniki hormonalne, przede wszystkim zaburzenia okresu przekwitania oraz cukrzyca. Znaczna nadwaga jest bardzo niekorzystna dla organizmu, powoduje zaburzenia metaboliczne, przy piesza wyst pienie mia ycy oraz zmian zwyrodnieniowych stawów i powoduje wiele innych schorze . Mechanizm rozmieszczenia tkanki t uszczowej w oty ci nie jest jasny. Istniej ró ne typy oty ci, w których t uszcz odk ada si w ró nych miejscach np.: w pasie biodrowym, na brzuchu, po ladkach, ko czynach. Leczenie ka dej oty ci, bez wzgl du na przyczyn powinno przebiega z dobrze wyliczonymi ograniczeniami energetycznymi i dzia aniem psychoterapeutycznym. Nie mo na zmniejszy masy cia a nie ograniczaj c jedzenia. Trudno za powstrzyma si od jedzenia nie maj c wystarczaj cej motywacji psychicznej. O wiele atwiej jest zapobiega oty ci ni j leczy . Z tego wzgl du popularyzowanie szczup ej sylwetki jako symbolu pi kna i zdrowia jest bardzo po yteczne ze spo ecznego i zdrowotnego punktu widzenia.
148
Elementy procesu piel gnowania w chorobach uk adu dokrewnego i przemiany materii Rozpoznanie piel gniarskie Wywiad
Zaburzenia hormonalne powoduj ró ne dolegliwo ci i objawy kliniczne, zale nie od rodzaju zmian endokrynologicznych. Z tego te wzgl du w wywiadzie piel gniarskim musi by uwzgl dniona specyfika tych zmian. Piel gniarka powinna zainteresowa si nast puj cymi problemami, w celu wyrobienia sobie jasnego obrazu choroby. Zaburzenia czynno ci przysadki: ogólne samopoczucie chorego, zaburzenia aknienia, zmiana masy cia a (przyrost lub gwa towne zmniejszenie masy cia a), zaburzenia uczucia pragnienia, zmiana wygl du, zaburzenia snu, wypadanie w osów, zaburzenia miesi czkowania u kobiet i zaburzenia potencji u m czyzn. Niedoczynno tarczycy: przebyte zabiegi operacyjne, stosowanie w przesz ci leków tyreostatycznych lub leczenie jodem radioaktywnym, przebyte zapalenie mózgu lub zatrucie CO, zmiany masy cia a, wypadanie w osów, stany senno ci lub zniech cenia, uczucie zimna, stosunki rodzinne, warunki mieszkaniowe, rodzaj i skuteczno ogrzewania mieszkania. U kobiet informacje dotycz ce regularno ci miesi czek, wieku pokwitania i przekwitania. Nadczynno tarczycy: rodzaj i pocz tek dolegliwo ci, aknienie, gwa towne zmniejszenie masy cia a, jego wielko i czas, w jakim nast pi o, uczucie wzmo onego gor ca, pobudliwo nerwowa, ewentualne konflikty w domu i pracy, przebyte choroby, ci kie prze ycia psychiczne, rodzaj pracy, atmosfera rodzinna, u kobiet przebieg ci i porodów. Niedoczynno hory nadnerczy: samopoczucie, zdolno do pracy i wysi ków fizycznych, aknienie, zauwa one zmiany zabarwienia skóry, stan psychiczny, ewentualne przebycie gru licy p uc, inne powa ne choroby, dolegliwo ci nerkowe. Nadczynno kory nadnerczy: przebyte choroby, przyjmowane leki (zw aszcza kortykosteroidy), miesi czki i porody, przyrost masy cia a, jej wielko i okres trwania, zmiany wygl du. 149
Niedoczynno przytarczyc: zabiegi operacyjne na szyi, zw aszcza na tarczycy, dr twienie twarzy i r k, napady skurczów mi niowych ko czyn, utraty przytomno ci, stan wzroku. Nadczynno przytarczyc: stan psychiczny, aknienie, stan wzroku, dolegliwo ci nerkowe. Choroby jajników u kobiet: regularno lub brak miesi czkowania, wiek pokwitania lub przekwitania, przebieg ci i porodów, przebyte operacje ginekologiczne, leczenie energi promienist . Choroby j der u m czyzn: wiek wyst pienia zarostu na twarzy, pobudliwo i potencja p ciowa, posiadanie dzieci. Cukrzyca: stopie nasilenia uczucia pragnienia lub aknienia, sposób od ywiania si , tryb ycia i rodzaj wykonywanej pracy (np. praca na zmiany), stan wzroku, przebyte choroby. W cukrzycy ju leczonej nale y wyja ni , czy chory: umie wykonywa zastrzyki i oblicza dawk insuliny, zna objawy zagra aj cej pi czki, umie pos ugiwa si prostymi metodami okre lania cukru w moczu, rozumie istot swojej choroby. Ponadto, podobnie jak w wypadku innych grup schorze , piel gniarka powinna pozna dane osobowe chorego: wiek, stan cywilny, zawód, wykszta cenie oraz stan i warunki rodzinne, rodowisko domowe, ród a utrzymania, aktywno zawodow i spo eczn itp. Obserwacja chorego (g ówne objawy chorobowe) Zale nie od stanu chorego i rozpoznania klinicznego piel gniarka musi zwróci szczególn uwag na ró ne objawy. Wzmo one pragnienie jest typowe dla cukrzycy (zaburzenia wydzielania insuliny) lub moczówki prostej (zaburzenia wydzielania wazopresyny). W cukrzycy wzmo onemu pragnieniu towarzyszy cz sto nasilone aknienie, niekiedy w postaci napadów wilczego g odu". Nadmierne pragnienie u cukrzyków jest zjawiskiem wyrównawczym zabezpieczaj cym ustrój przed zbytnim odwodnieniem. U osób starszych uczucie pragnienia mo e by niedostateczne i prowadzi do odwodnienia, zaburze elektrolitowych i obni enia ci nienia t tniczego. wiadomo ilo ci wypijanego w ci gu doby p ynu oraz ilo ci oddawanego moczu jest nieodzowna do okre lenia bilansu wodnego. Poniewa nie zawsze mo na dok adnie okre li ilo wypijanych p ynów, a zw aszcza ilo oddawanego moczu, istotne znaczenie w okre laniu bilansu wodnego ma kontrola masy cia a. Gwa towne zmniejszenie masy cia a wskazuje na ujemny bilans wodny. 150
Wzmo one pragnienie o skrajnym a nasileniu i znaczny wielomocz s charakterystyczne dla moczówki prostej. Zawsze w tych przypadkach mocz ma ma g sto wzgl dn (poni ej 1,005). Zwi kszone pragnienie, cho w znacznie mniejszym stopniu, mog te odczuwa chorzy z nadczynno ci tarczycy, z ostr lub przewlek biegunk , a tak e osoby gor czkuj ce, oraz leczone rodkami moczop dnymi. Ocena wielko ci diurezy, tj. ilo ci wydalanego moczu, czy si ci le z problemem wzmo onego pragnienia. Piel gniarka, jak ju wspomniano, powinna stara si w sposób obiektywny, a wi c ilo ciowo, okre li wielko diurezy. W niewyrównanej cukrzycy diureza osi ga zwykle wielko 3 51 na dob . Charakterystyczna jest przy tym znaczna g sto wzgl dna moczu, spowodowana zawarto ci cukru. Ka dy chory na cukrzyc , bez wzgl du na przyczyn hospitalizacji, powinien mie zbierany mocz dobowy. Ta sama zasada odnosi si do przypadków moczówki prostej oraz do chorych, którzy otrzymuj leki moczop dne. Istotnym elementem obserwacji piel gniarskiej w chorobach gruczo ów wydzielania wewn trznego jest obserwacja skóry. W cukrzycy pojawia si wi d skóry, szczególnie w okolicy krocza i zewn trznych narz dów ciowych. Zmiany te powstaj w zwi zku z obecno ci cukru w moczu oraz dra nieniem skóry i b on luzowych. wi d powoduje ci e drapanie si chorego, co usposabia do zaka skóry, której odporno na zaka enia bakteryjne jest zmniejszona. Mog powstawa te mnogie czyraki oraz ropnie skórne. Zmiany skórne s cz stsze w cukrzycy typu II u osób starszych. W cukrzycy, ze wzgl du na zaburzenia wodno-elektrolitowe, nale y te obserwowa napi cie skóry i stan b on luzowych jamy ustnej. W stanie odwodnienia skóra jest wiotka, daje si uj w fa d z trudem rozchodz cy si , b ony luzowe wysychaj . W cukrzycy nieprawid owo leczonej, a szczególnie w kwasicy cukrzycowej, dochodzi do wysuszenia skóry. Natomiast w stanach hipoglikemii wyst puje zaczerwienienie skóry i obfite pocenie. Skóra jest mokra, chory wygl da cz sto jak zlany wod ". Jest to jeden z wa nych objawów pozwalaj cych odró ni pi czk hipoglikemiczn od pi czki cukrzycowej kwasiczej. U osób oty ych obserwacja skóry powinna dotyczy przede wszystkim odparze i maceracji naskórka w miejscach wilgotnych, a wi c w okolicy krocza, w fa dach skórnych podbrzusza, w pachwinach i pachach oraz u kobiet pod piersiami. W tych miejscach mo e te dochodzi do zmian zapalnych spowodowanych zaka eniem bakteryjnym lub grzybiczym. 151
W niedoczynno ci tarczycy skóra staje si szorstka, sucha, na okciach i kolanach wyst puj zrogowacenia barwy brudnoszarej. atwo dochodzi wówczas do zaka bakteryjnych, zw aszcza w miejscu samoistnych kni . Przeciwnie w nadczynno ci tarczycy skóra jest aksamitnie adka, wilgotna, spr ysta i ciep a. W niedoczynno ci kory nadnerczy charakterystyczne jest brunatne zabarwienie skóry oraz brunatne plamy na b onie luzowej jamy ustnej. Zmiany te ust puj w miar leczenia i wyrównywania niedoboru hormonów nadnerczowych. Obserwacja stanu psychicznego. W chorobach gruczo ów wydzielania wewn trznego zdarzaj si pewne stany kra cowe, w których dochodzi do zaburze stanu psychicznego: nadmiernego pobudzenia lub nadmiernego spowolnienia. Stan nadmiernego pobudzenia psychicznego obserwuje si najcz ciej w zaawansowanej nadczynno ci tarczycy lub w prze omie tarczycowym. Chory jest nienaturalnie ruchliwy, nie mo e ule w ku, dr mu r ce, du o mówi, atwo poddaje si emocjom i popada w konflikty z otoczeniem. Tak e stan niedocukrzenia w niew ciwie leczonej cukrzycy mo e powodowa nag e wyst pienia zaburze psychicznych, z podnieceniem, niepokojem, a nawet stanem pomrocznym, co nierzadko nasuwa podejrzenie upojenia alkoholowego lub choroby psychicznej. Stan ten bezpo rednio poprzedza wyst pienie pi czki hipoglikemicznej. W ciwe rozpoznanie i podanie odpowiedniej ilo ci glukozy szybko usuwa te objawy. Znacznie rzadziej obserwuje si stany pobudzenia psychicznego w nadczynno ci przytarczyc oraz w nadczynno ci kory nadnerczy. Trzeba pami ta , e we wszystkich wymienionych wy ej stanach pobudzenie psychoruchowe jest tylko jednym z objawów. Zawsze stwierdza si równie objawy swoiste, charakterystyczne dla danej choroby, u atwiaj ce w ciwe rozpoznanie. Nadmierne spowolnienie psychiczne, depresja i pogorszenie kontaktu psychicznego z otoczeniem mog pojawia si w ró nych zespo ach niedoczynno ci gruczo ów dokrewnych. Spowolnienie rozwija si na ogó powoli, w ci gu kilku miesi cy. Taki stan obserwuje si w przewlek ej niedoczynno ci kory nadnerczy, w niedoczynno ci przedniego p ata przysadki, a zw aszcza w przewlek ej niedoczynno ci gruczo u tarczowego. Równie uszkodzenie ródmózgowia oraz niektóre postacie oty ci mog przebiega ze spowolnieniem psychicznym, a nawet senno ci i zapadaniem w krótkotrwa y sen. 152
boka pi czka pojawia si najcz ciej w cukrzycy, co zosta o szerzej omówione w cz ci klinicznej. Mechanizmy utraty przytomno ci w cukrzycy s ró ne i zale nie od przyczyny stany te wymagaj odmiennej terapii. pi czka mo e by poprzedzona stanem pobudzenia psychicznego lub dezorientacji i ten okres powinien by zauwa ony przez piel gniark , poniewa wcze nie podj te leczenie mo e zapobiec wyst pieniu pi czki. Tak e w prze omie nadnerczowym mo e doj do gro nej dla ycia utraty przytomno ci. Obserwacja podstawowa, dotycz ca cz sto ci t tna i oddechów oraz temperatury cia a, mo e tak e wnosi istotne informacje do rozpoznania piel gniarskiego. Przy pieszenie czynno ci serca (tachykardia) jest jednym z kardynalnych objawów nadczynno ci tarczycy. Mog mu towarzyszy zaburzenia miarowo ci rytmu serca. Tachykardia zwykle ust puje stopniowo, w miar leczenia nadczynno ci tarczycy. Nag e przy pieszenie t tna u chorych z wyrównan nadczynno ci tarczycy mo e by objawem powik (np. zapalenie mi nia sercowego), za stopniowe ponowne przy pieszanie t tna wskazuje na nawrót nadczynno ci. W prze omie tarczycowym tachykardia jest bardzo znaczna, niekiedy powy ej 160/min i przybiera posta cz stoskurczu. W innych endokrynopatiach przypieszenie cz sto ci t tna nie jest objawem swoistym. Zwolnienie t tna towarzyszy niedoczynno ci tarczycy oraz niedoczynno ciom wielogruczoowym spowodowanym zaburzeniami czynno ci przedniego p ata przysadki. Przy pieszenie oddechów mo e by wyrazem kwasicy metabolicznej (tzw. oddech Kussmaula). S to szybkie i pog bione oddechy, zwane oddechem gonionego psa". Przyspieszenie oddechów wyst puje tak e w stanach gor czkowych oraz w nadczynno ci tarczycy, jednak nie jest wówczas objawem dominuj cym. Wysoka gor czka, przekraczaj ca nawet 40°C, mo e pojawia si w prze omie tyreotoksycznym. Natomiast skrajnie ci kie stany niedoczynno ci gruczo u tarczowego i niedoczynno ci kory nadnerczy przebiegaj z obni eniem temperatury cia a. Niektóre choroby gruczo ów wydzielania wewn trznego wymagaj zwrócenia uwagi na swoiste objawy. I tak w niedoczynno ci gruczo ów przytarczycznych piel gniarka powinna zwróci uwag nie tylko na liczb , cz sto wyst powania i czas trwania napadów t yczkowych, ale tak e na pojawianie si przeczulicy, dr twienia r k i twarzy, wzmo onego napi cia mi ni oraz innych podobnych objawów, zwiastuj cych napad t yczki. 153
Analiza dokumentów Znaczenie obserwacji zachowania si t tna i temperatury cia a omówili my wy ej. Piel gniarka przenosi informacje na ten temat na kart gor czkow i ten zapis jest dokumentacj jej obserwacji, i stanowi istotn wskazówk dla lekarza. Dlatego te dok adno pomiarów t tna i temperatury ma istotne znaczenie. Po dany jest te zwyczaj, aby w chorobach gruczo ów dokrewnych piel gniarka wpisywa a do karty gor czkowej mas cia a oraz wielko dobowej obj to ci moczu. Zmieniaj ce si kolejno piel gniarki maj wtedy u atwion obserwacj bie cego stanu chorego, atwiej mog spostrzec wyst powanie stanów odwodnienia lub przewodnienia, pojawienie si zaburze rytmu serca lub powik infekcyjnych. Analiza indywidualnej karty zlece wi e si g ównie z pe nieniem przez piel gniark roli instrumentalnej. W karcie zlece zawarte s wiadomo ci na temat metod leczenia i diagnozowania pacjenta. W procesie piel gnowania chorych z cukrzyc istotne znaczenie ma bie ca znajomo stosowanej diety. Natomiast u chorych z nadczynno ci tarczycy znajomo stosowanych leków konieczna jest w celu prawid owego zaspokajania potrzeby snu i wypoczynku. Ponadto znajomo zleconych zabiegów i bada diagnostycznych pozwala uspokoi pacjenta, gdy jest on zaniepokojony przed planowanym zabiegiem lub badaniem. Nieuzasadnion obaw pacjentów budz np. badania izotopowe tarczycy, mimo e s one bezpieczne. Piel gniarka powinna zapozna si tak e z niektórymi wynikami bada laboratoryjnych, w celu wnikliwej oceny procesów patologicznych tocz cych si w organizmie chorego. W piel gnowaniu chorych z cukrzyc szczególnie wa na jest znajomo st enia cukru we krwi i w moczu oraz dobowej ilo ci moczu, konieczna do dok adniejszej oceny gospodarki glowodanowej i bilansu wodnego. Wi e si z tym cis a obserwacja i ochrona pacjenta przed ewentualnym wyst pieniem stanu niedocukrzenia oraz pi czki ketonowej.
Problemy piel gnacyjne i ich realizacja W procesie piel gnowania chorych z chorobami uk adu dokrewnego istotne znaczenie ma zapewnienie wypoczynku w zwi zku z cz sto wyst puj cym niepokojem, pobudzeniem nerwowym, os abieniem, miasteni lub zaburzeniami czynno ci serca. 154
Zapewnienie odpowiedniego wypoczynku stanowi najwi kszy problem u pacjentów z nie leczon nadczynno ci tarczycy. Chorzy ci s bardzo niecierpliwi, ka dy drobiazg mo e zburzy im spokój. Z powodu dr enia k mog upuszcza ró ne drobne przedmioty b nie potrafi samodzielnie si nimi pos ugiwa . W zwi zku z tym wymagaj wiadczenia im ró nych drobnych us ug, np. pomocy przy spo ywaniu posi ku, przy ubieraniu si , podania wody do popicia leków itp. Jednym z warunków zorganizowania choremu odpowiedniego wypoczynku jest przygotowanie mu w ciwego i wygodnego ka. ko dla chorego z nadczynno ci tarczycy, ze wzgl du na du y niepokój psychoruchowy, nale y wyposa w du e prze cierad o, dobrze umocowane u wezg owia. Koc w poszwie nale y zwija na dzie , aby pacjenta nie kr powa . Pacjentki lepiej czuj si w pi amach, które umo liwiaj zdj cie górnego przykrycia, gdy b dzie im gor co. Okrycia chorych z nadczynno ci gruczo u tarczowego powinny by lekkie i przewiewne. Specjaln uwag powinna piel gniarka zwróci na nocny sen chorych. Przed snem trzeba im zapewni cisz i spokój oraz odpowiedni temperatur pomieszczenia, wywietrzy pokój i w miar mo liwo ci wygasi wiat o. Chorego z niedoczynno ci tarczycy, gdy jest zimno, nale y okry dodatkowym kocem, chorym z uczuciem gor ca (np. w nadczynno ci tarczycy, w okresie przekwitani ) zdj wierzchnie przykrycie. Je eli chory jest spocony (np. w cukrzycy, w nadczynno ci tarczycy), wytrze go, szybko zmieni bielizn , nie odkrywaj c go w czasie tej czynno ci. Szczególnie troskliwej opieki wymagaj chorzy w stanach prze omów. Chorych z prze omem tarczycowym umieszcza si w ma ej, cichej sali, najlepiej samotnie, z dala od szlaków transportowych. Je eli chory jest niespokojny, nale y uniemo liwi mu samowolne opuszczenie oddzia u i zabezpieczy go przed ewentualnym wypadni ciem z okna czy balkonu. Prze om nadnerczowy wymaga równie troskliwej, cho innej opieki piel gniarskiej. Chory jest bardzo os abiony i wymaga pomocy we wszystkich czynno ciach piel gnacyjnych. Intensywno nadzoru powinna by taka, jak na oddzia ach intensywnej opieki. Zapewnienie spokoju psychicznego wi e si z zaspokojeniem potrzeby poszanowania godno ci osobistej i bezpiecze stwa. Niekiedy choroby gruczo ów wydzielania wewn trznego zmieniaj w niekorzystny sposób wygl d chorego. Tak jak w chorobie Basedowa, ze znacznym wytrzeszczem, w akromegalii, w znacznej oty ci. U tych w nie chorych budzi si potrzeba poszanowania godno ci osobistej. Chc by traktowani jak 155
zdrowe osoby, a jednocze nie kr puj si swego wygl du, np. swojej tuszy. Dlatego te piel gniarka powinna w sposób dyskretny wykonywa te zabiegi, które cz si z obna aniem chorego, np. k piele, masa e. Na te zagadnienia nale y tak e zwróci uwag rodzinie lub osobom odwiedzaj cym chorego. Zapewnienie potrzeby bezpiecze stwa jest bardzo wa ne w procesie piel gnowania chorych z cukrzyc . Reakcja emocjonalna chorego na postawione rozpoznania jest cz sto gwa towna i trudna do opanowania. Przyczyn jest jej obawa przed kalectwem, mierci lub konieczno ci stosowania ogranicze dietetycznych albo zastrzyków insuliny do ko ca ycia. Podstawowym dzia aniem piel gniarki powinno by budzenie w chorym wiary we w asne si y oraz zaufania do personelu, umiej tne zaspokajanie potrzeb i ycze chorego oraz w ciwie prowadzone wychowanie zdrowotne. Pacjent chory na cukrzyc powinien bra aktywny udzia w leczeniu. Lekarz i piel gniarka ju na pocz tku choroby powinni przeprowadzi rozmow z pacjentem na temat istoty choroby, jej wp ywu na stan organizmu i samopoczucie oraz omówi jasno i przyst pnie sposób przyjmowana leków, szczególnie insuliny, a tak e zasady dietetyki. Powinni te przedstawi problemy rodzinne i zawodowe zwi zane z chorob oraz wskazania dotycz ce trybu ycia. Nale y choremu wyja ni dzia anie insuliny, niebezpiecze stwo przedawkowania, objawy i sposób zapobiegania hipoglikemii, oraz to, jaki wp yw na zapotrzebowanie insuliny ma zm czenie, wysi ek fizyczny lub zaka enie. Chorego, który otrzymuje insulin , nale y nauczy wykonywania podskórnych wstrzykni leku, zasad aseptyki oraz sposobu przeliczania dawek insuliny na podzia ke strzykawki. Wskazane jest, by omówi z chorym sposób sterylizacji strzykawek i igie za pomoc gotowania, podkre laj c, e tak przygotowany sprz t mo e s tylko jednemu choremu, ze wzgl du na niebezpiecze stwo przeniesienia zaka wirusowych: wszczepiennego zapalenia wirusowego w troby, a ostatnio tak e AIDS. Nale y zwróci uwag chorego, e insulina produkowana przez poszczególne firmy farmaceutyczne mo e zawiera ró liczb jednostek w 1 ml roztworu, co wp ywa na zasad obliczania dawki. Podobnie ró ne strzykawki (zwykle jednomililitrowe oraz tzw. insulinówki) maj inny rodzaj podzia ki. Powszechny u niektórych pacjentów zwyczaj przeliczania dawki insuliny na kreski", umieszczone na podzia ce strzykawki, jest cz sto przyczyn niew ciwego obliczania dawek insuliny. Trzeba tak e pouczy chorego, e insulina 156
wstrzykiwana stale w to samo miejsce powoduje zanik tkanki podskórnej i gorzej si wch ania. Miejsce wstrzykni powinno si wi c codziennie zmienia . Poniewa kilkakrotne w ci gu doby wstrzykiwanie insuliny jest przykre, a niejednokrotnie tak e trudne dla pacjenta, wielu producentów wprowadza na rynek ró nego rodzaju udoskonalone strzykawki, zapewniaj ce wi kszy komfort oraz automatyczn kontrol dawki insuliny. Niektóre z tych strzykawek s ju dost pne w Polsce. Nale do nich m.in. Novo PenInjecta MD 2, Novolet. S to ma e, pó automatyczne wstrzykiwacze insuliny, przypominaj ce wygl dem wieczne pióro (ryc. 5.7). Jako przyad: Novo Pen II jest zaopatrzony w specjaln fiolk z insulin o nazwie Penfil. Ma mo liwo wst pnego wyboru pojedynczej dawki insuliny w zakresie od 2 do 36 jednostek. Dzia anie wstrzykiwacza polega na tym, e naci ni cie przycisku guziczkowego powoduje wstrzykni cie dok adnej dawki insuliny. Nast puje to bez potrzeby manipulowania fiolk z insulin , bez skomplikowanego odmierzania dawki i bez zwracania uwagi otoczenia. Specjalny szlif bardzo cienkiej ig y sprawia, e sama iniekcja jest
Ryc. 5.7. Dozownik do wstrzykiwania insuliny typu Novo Pen (strzykawka w ksztacie pióra, zapasowe ig y, zasobnik z insulin ).
prawie niebolesna. Z tego wzgl du Novo Pen jest idealnym wstrzykiwaem insuliny dla dzieci i osób niesprawnych. Produkowane s tak e sezig owe wstrzykiwacze insuliny (np. Vitajet II), ca kowicie eliminuj ce lrazowo i zapewniaj ce dok adne dawkowanie. Zastosowanie nowoczesnych wstrzykiwaczy insuliny umo liwia lepsz kontrol cukrzycy oraz jwobodniejszy tryb ycia. 157
Zarówno chory na cukrzyc , jak i jego rodzina powinni zosta poinformowani o tym, e wprawdzie cukrzyca jest nieuleczalna, ale prawid owe leczenie pozwala na utrzymanie dotychczasowej sprawno ci zawodowej i fizycznej. Dobrze jest zaopatrzy pacjenta i jego bliskich w literatur popularn , aby sami mogli zapozna si z jej tre ci . Podobnie w innych chorobach gruczo ów wydzielania wewn trznego nale y choremu i rodzinie wyja ni istot schorzenia. 1 tak w nadczynno ci tarczycy trzeba chorego i rodzin poinformowa o przej ciowym charakterze choroby, w razie potrzeby wspomnie o zakazie zachodzenia w ci w okresie leczenia, poniewa mo e ono mie niekorzystny wp yw na p ód. W niedoczynno ci tarczycy chorzy powinni wiedzie o zmniejszonej odporno ci swego organizmu na zaka enia, o konieczno ci zachowania i szczególnej higieny skóry, wreszcie o wp ywie niedoczynno ci tarczycy na rozwijaj cy si p ód. W wielu chorobach gruczo ów wydzielania wewn trznego wyst puj zaburzenia potencji p ciowej. Maj one najcz ciej charakter przej ciowy. Nale y o tym poinformowa szczególnie m czyzn, aby nie nara ich na rozterki duchowe. Pominiemy w tym miejscu rozwa ania na temat od ywiania. Jest to i problem wa ny, szczególnie w cukrzycy oraz w nadczynno ci tarczycy, j jednak zosta ju wystarczaj co omówiony w cz ci klinicznej. Zachowanie czysto ci, poza jej ogólnym znaczeniem jak w ka dej chorobie, ma szczególne znaczenie u chorych na cukrzyc ze wzgl du na wi d skóry oraz du podatno na zaka enia. Chory powinien codziennie dok adnie my ca e cia o. Nale y kontrolowa paznokcie, czy s czyste i krótkie, aby nie dopuszcza do wtórnych zaka skóry, oraz cz sto I zmienia bielizn osobist i po cielow . Z powodu zaburze kr enia krwi w ko czynach dolnych chory wymaga specjalnej piel gnacji stóp. Zaleca si dok adne osuszanie nóg, szczególnie w okolicach mi dzy palcami. Paznokcie nale y obcina poprzecznie, jedynie nieznacznie zaokr glaj c je po bokach, aby nie dosz o do obra skóry. Przestrzenie mi dzypalcowe nale y dok adnie pudrowa . Przed przyst pieniem do obcinania paznokci u osób starszych ich stopy nale y moczy w ciep ej wodzie. Zgrubienia naskórka i odciski najbezpieczniej jest likwidowa za pomoc myjki I i pumeksu, po uprzedniej ciep ej k pieli nóg. Aby zmi kczy odciski przed cieraniem, mo na stosowa ok ady z wody z mi kkim myd em (mo e by krem do golenia). Chory nie powinien nosi obcis ego ubrania, obuwia, j podwi zek, które mog yby ociera skór . U osób oty ych, szczególnie kobiet, nale y starannie my i wysusza okolice pod pachami, w fa dach j 158
brzucha, aby zapobiega odparzeniom. Szczególnej piel gnacji wymaga okolica krocza, zw aszcza u kobiet oty ych i wieloródek. Choremu z niedoczynno ci gruczo u tarczowego, ze wzgl du na du e spowolnienie psychiczne i ruchowe, nale y pomaga przy wykonywaniu czynno ci higienicznych, przestrzegaj c przy tym, aby zbyt si nie ozi bia . Do piel gnacji suchej i uszcz cej si skóry nale y po myciu u ywa odpowiednich kremów lub p ynów nawil aj cych. Piel gnacja w osów, które s suche i wypadaj , polega na codziennym masowaniu i szczotkowaniu mi kk szczotk . Do mycia w osów powinno si stosowa agodne myd o, gdy szampon dzia a wysuszaj co na skór . Po umyciu nale y w osy natychmiast wysuszy suszark , aby nie narazi chorego na zazi bienie. Mycie g owy nale y wykona w taki sposób, który jest dla pacjenta najmniej m cz cy. W przypadkach innych endokrynopatii zalecenia higieniczne nie odbiegaj od ogólnie przyj tych. Ruch i rekreacja zalecane pacjentowi powinny by uzale nione od charakteru choroby. Chory na cukrzyc powinien mie zalecone codzienne przebywanie na wie ym powietrzu, w parku lub ogrodzie szpitalnym. W cukrzycy, szczególnie typu II, dochodzi do zaburze gospodarki uszczowej i szybkiego rozwijania si mia ycy. Ruch stanowi jeden z zasadniczych elementów profilaktyki zmian naczyniowych. W przypadku cukrzycy m odzie czej ruch jest te wa nym elementem prawid owego rozwoju m odego organizmu. Pacjenta nale y pouczy o po yteczno ci dawkowanego ruchu i planowego wypoczynku po powrocie z pracy. Chory na cukrzyc mo e i powinien pracowa , lecz praca, ruch i odpoczynek musz by wiadomie regulowane. W niedoczynno ci tarczycy i niedoczynno ci kory nadnerczy ruch i wiczenia rehabilitacyjne s jednym z elementów utrzymania chorego we ciwej kondycji. Mimo e ci chorzy niech tnie wychodz z ka, nale y ich zach ca do spacerów oraz kontrolowa tryb ycia na oddziale szpitalnym. 'Zachowanie aktywno ci fizycznej, a nawet wykonywanie dodatkowych, specjalnie dawkowanych wysi ków, ma zasadnicze znaczenie w leczeniu oty ci oraz w nadczynno ci kory nadnerczy (choroba Cushinga), poniewa ruch u atwia spalanie nadmiaru t uszczu, zapobiega powstawaniu osteoporozy i zaburze kr enia oraz poprawia ogóln kondycj chorych.
159
Opisy przypadków Przypadek 3 56-letnia rolniczka zosta a skierowana do szpitala z powodu znacznego ubytku masy cia a i nadmiernej pobudliwo ci psychicznej. Skar a si na sta e uczucie gor ca, niemiarowe ko atanie serca, bezsenno . Sta a si konfliktowa, dra ni y j nawet niewielkie przeciwno ci. Mia a dobry apetyt i prawid owo si od ywia a, a mimo to w ci gu ostatnich czterech miesi cy schud a 8 kg. Przy ogl daniu chorej zwraca y uwag : nierównomiernie powi kszona guzowata tarczyca, dr enie r k, g adka, ciep a skóra. Nie stwierdzono wytrzeszczu oczu. RR 21,3/8,0 kPa (160/80 mm Hg), t tno 120/min, temperatura 37,5°C, masa cia a 56 kg, wzrost 165 cm. Diagnoza lekarska: wole guzkowe nadczynne. Pierwsze zestawienie problemów procesu piel gnowania Rozpoznanie piel gniarskie
Planowanie
Chora pobudzona psychicznie i ruchowo. Wywo uje konflikty z pacjentkami. Przebywa w 5-osobowej sali, nie ma mo liwo ci przeniesienia do separatki. Pacjentka ma sta e uczucie gor ca. Podawana ilo pokarmów nie starcza chorej na zaspokojenie g odu.
Zapewnienie spokoju. Zmniejszenie odczucia gor ca. Zahamowanie spadku masy cia a.
160
Realizacja W kontakcie z chor zachowuje si spokój i opanowanie. Poinformowano wspó pacjentki o przyczynie dra liwo ci, zalecono pogodny stosunek do chorej i wyrozumia . Przeprowadzono rozmow z rodzin w celu eliminowania sytuacji stresowych. Na noc podaje si rodek nasenny. ko chorej przesuni to w pobli e okna, cz sto wietrzy si pokój. Zamiana bielizny osobistej flanelowej na p ócienn . Zalecono cz ste k piele w letniej wodzie. Otrzymuje posi ki z diety bogatoenergetycznej. Zwi kszono ilo porcji i ilo posi ków. W czono 2 niadanie i podwieczorek. P yny do picia otrzymuje w nieograniczonej ilo ci. Kontrola masy cia a co 3 dni.
Ocena Pacjentka spokojniejsza. W nocy pi dobrze. Po k pieli zmiana bielizny, odczucie gor ca zmniejszy o si . W czasie pierwszego tygodnia hospitalizacji uzyskano zahamowanie spadku masy cia a.
cd. zestaw. 1 Rozpoznanie piel gniarskie
Planowanie
Realizacja
Ocena
Pacjentka odczuwa k przed planowanym badaniem izotopowym tarczycy.
Przygotowanie chorej do badania izotopowego tarczycy.
W rozmowie z chor wyja niono, e badanie jest koniczne i niebolesne. Do pracowni izotopowej zaprowadzi a pacjentk piel gniarka i w czasie badania by a obecna przy chorej.
Badanie wykonano bez oporów psychicznych ze strony pacjentki. Scyntygram wykaza guzek gocy w obr bie lewego p ata tarczycy.
Podczas 3 tygodni leczenia na oddziale stan zdrowia chorej znacznie poprawi si , sta a si ona spokojniejsza, nie poci a si , dr enie r k ust pi o. Chora przybra a na masie wa y 60 kg, apetyt nadal mia a dobry. RR 17,3/10,7 kPa (130/80 mm Hg), t tno 82/min. Po przeanalizowaniu wyników bada i konsultacji z chirurgiem zaproponowano jej zabieg operacyjny. Drugie zestawienie problemów procesu piel gnowania Chora zaniepokojona propozycj zabiegu operacyjnego. Nie jest zdecydowana na wyra enie zgody. Potrzeba kontaktu z rodzin . Chor nale y przygotowa do zabiegu operacyjnego.
11 Choroby wewn trzne
Wyja nienie chorej celowo ci zabiegu operacyjnego. Umo liwienie codziennych odwiedzin rodziny. Przygotonie: 1. Somatyczne
Lekarz wyja ni chorej, na czym polega zabieg strumektomii, rozwa równie mo liwo nawrotu choroby w przypadku niepoddania si operacji. W rozmowach piel gniarki podtrzymuj argumenty lekarza. Rodzinie wydano przepustk pozwalaj na codzienne odwiedziny w godzinach popo udniowych. Poinformowano te rodzin o konieczno ci zabiegu operacyjnego. 1. Wykonano próby czynno ciowe uk adu oddechowego i kr enia. Rozpocz to wiczenia oddechowe oraz poprawiaj ce kondycj chorej. Oznaczono grup krwi i Rh, uk ad krzepni cia. Do leczenia w czono jod, podawany doustnie na mleku.
Pacjentka przekonana o konieczno ci leczenia operacyjnego, wyrazi a zgod na zabieg. Rodzina jest zainteresowana problemami chorej. Zapewnia opiek po powrocie do domu. Pacjentka przygotowana do zabiegu operacyjnego, w dobrej kondycji, tarczyca w stanie eutyreozy.
cd. zestaw. 2 2. Psychiczne
Wyt umaczono chorej, e b dzie przebywa pod dobr , fachow opiek na oddziale chirurgicznym. W czasie konsultacji chirurgicznej poznano chor z lekarzem, który b dzie j operowa .
Chora uwierzy a, e wróci wyleczona do domu.
W czasie kilkutygodniowej hospitalizacji stan zdrowia chorej polepszy si . Objawy nadczynno ci tarczycy ust pi y. Pacjentka by a w dobrym stanie ogólnym i psychicznym. Masa cia a 65 kg, RR 17,3/10,7 kPa (130/80 mm Hg), t tno 80/min, temperatura 36,8°C. Przy nast pnej konsultacji chirurgicznej ustalono termin operacji i przekazano chor na oddzia chirurgiczny.
Przypadek 4 Do izby przyj przywieziono 42-letniego m czyzn , nieprzytomnego. Z wywiadu uzyskanego od ony dowiedziano si , e chory od 10 lat choruje na cukrzyc . Jest pod sta opiek poradni przeciwcukrzycowej, co wynika z zapisów w Ksi eczce chorego na cukrzyc ". Dwa razy na dob wstrzykuje sobie insulin . W ostatnich dniach skar si na bóle owy i karku, ogólne z e samopoczucie, wieczorem mia dreszcze i gor czk ok. 38°C. Z tymi objawami zg osi si do lekarza i otrzyma antybiotyk. Nie zmienia dawek insuliny. Nast pnego dnia zauwa bolesny naciek na karku, nadal gor czkowa . W dniu hospitalizacji rano skar si na os abienie, mia wi ksze ni zazwyczaj pragnienie, temperatur 38,3°C. Po powrocie z pracy ona zasta a go nieprzytomnego w ku. Pogotowie ratunkowe przewioz o chorego do szpitala. Rozpoznanie lekarskie: pi czka cukrzycowa kwasicza. Pierwsze zestawienie problemów procesu piel gnowania Rozpoznanie piel gniarskie
Planowanie
Realizacja
Pacjent nieprzytomny. pi czka hiperglikemiczna. Oddech Kussmaula, zapach acetonu przy odde-
Zapewnienie bezpiecze stwa. Wyprowadzenie ze stanu pi czki.
Chorego u ono w pozycji p askiej z g ow odchylon na bok. Przygotowano zestaw do odsysania, doprowadzono tlen. Pod czono wlew kroplowy z roztworu NaCl 0,9%. Insulin podaje si metod frakcjonowan do ylnie, co 2 h. Kontroluje
162
Ocena Chory nadal w stanie pi czki. Po kilkunastu godzinach chory zacz wybudza si ze pi czki.
cd. zestaw. 1 Rozpoznanie piel gniarskie
Planowanie
Realizacja
Ocena
chu, skóra sucha,
si st enie glukozy we krwi, cu-
renice w skie, napi cie mi ni obnione. Glukoza w sur. 23,3 mmol (1 420 mg%), cukier w moczu 38,9 mmol/1 (7,0 g), aceton silnie dodatni.
kier i aceton w moczu. Za ono kart intensywnej obserwacji i kontroluje si rodzaj i dawki insuliny, ilo i rodzaj p ynów infuzyjnych, t tno, RR, temperatur , cz sto oddechów. Obserwacja reakcji chorego na bod ce zewn trzne. Do p cherza zaono cewnik w celu kontroli diurezy.
Chory niespokojny, Pomoc w
Przed upadkiem z
wybudza si ze pi - przywróceczki. niu orientacji chorego.
pieczono chorego wa kami. Staa obecno piel gniarki przy chorym. Uspokojenie go i wyt umaczenie sytuacji, w jakiej si znajduje.
zorientowany co do miejsca swego pobytu.
Odwodnienie orga-
Wyrówna-
Nawodnienie pozajelitowe wg
Uzyskano wyrówna-
nizmu, pacjent odczuwa pragnienie.
nie bilansu wskaza lekarskich. Kontroluje nie bilansu wodnewodno-elek- si pr dko wlewów na min. Do go. trolitowego. picia podaje si nieograniczon ilo p ynów oboj tnych. Do karty kontrolnej wpisuje si ilo ynów przyj tych i wydalonych. Pobrano krew na oznaczenie st enia elektrolitów i zasobu zasad.
ka zabez-
Wyst powanie zaka- Zabezpie-
Na ropie karku za
enia szyi.
wy opatrunek z Ichtiolem. Zalecono choremu powiadomienie o nasilaniu si lub zmniejszaniu bólu. Pobrano materia z czyraka na posiew i antybiotykooporno . Do dezynfekcji materia u ska onego stosuje si 5% roztwór Septylu.
czyrak na
czenie przed rozszerzaniem si zaka enia.
ono ja o-
Chory spokojny, jest
Po kilku godzinach opatrunek przesycony jest wydzieliropn . Zaleca si cz ste zmiany opatrunku.
Po kilku dniach leczenia chory by przytomny, z dobrym kontaktem psychicznym z otoczeniem. Wypija ok. 2 1 p ynów na dob . Otrzymywa insulin semilente w dwóch wstrzykni ciach na dob oraz antybiotyk. St enie cukru we krwi wynosi o 12,6 mmol/1 (228 mg%), a w moczu stwierdzono lad acetonu. Temperatura 36,8°C, t tno 80/min, RR 16,0/9,3 kPa (120/70 mm Hg). Usuni to cewnik z p cherza moczowego polecaj c, aby chory oddawa mocz do jednego naczynia, w celu kontroli diurezy dobowej. Bilans wodny utrzymywa si w granicach normy.
Drugie zestawienie problemów procesu piel gnowania Chory otrzymuje
Modyfika-
posi ki z diety cukrzycowej. Nie smakuj mu podawane pokarmy. Zauwa ono otarcie naskórka na stopie i odcisk. Pacjent nie przestrzega higieny.
cja diety.
Omówiono z chorym i dietety-
czk wprowadzenie wi kszej iloci warzyw i owoców do przyrz dzania posi ków. Zadbano o estetyczne podanie posi ków. ZachowaZalecono szczególn dba o nie czysto- stan czysto ci skóry, zwrócono ci i u wia- uwag choremu, e zaniedbania domienie higieniczne mog by przyczyn chorego o dalszych powik ropnych. Zaskutkach stosowano k piel pacjenta, obcinieprzestrze- nanie paznokci, skór ko czyn gania higie- dolnych nawil a si linomagiem, ny. na ran za ono ja owy opatrunek. Poinformowano pacjenta o konieczno ci noszenia wygodnego obuwia. Pacjent i rodzina nie czenie Zach cono on i córk do uczeznaj objawów hi- rodziny do stniczenia w zabiegach piel gnapoglikemii i hiper- czynnej cyjnych. Omówiono objawy nieglikemii ani zasad opieki nad wyrównania cukrzycy, zapobiepost powania dora- chorym. ganie tym stanom, przestrzeganego. nie dawek insuliny i konieczno zjadania posi ków po przyj ciu insuliny. Dostarczono do dok adnego przestudiowania Poradnika dla pacjenta z cukrzyc " J. Tatonia. Pacjent sprawny fi- Zwi kszeZalecono pó godzinny spacer po zycznie, jednak ma- nie aktywównych posi kach. Wprowao ruchliwy. no ci rudzono wiczenia fizyczne pod chowej. kontrol kinezyterapeuty.
164
Chory posi ki zjada ch tnie i w ca oci.
Zabiegi higieniczne wp ywaj korzystnie na samopoczucie pacjenta. Wydaje si , e zrozumia konieczno zachowania czysto ci.
Rodzina wykaza a zainteresowanie omówionym tematem.
Chory pozytywnie odniós si do wprowadzenia elementów rehabilitacji.
Po dwutygodniowej hospitalizacji stan zdrowia pacjenta jest zadowalaj cy. Pacjent przygotowuje si do opuszczenia szpitala. Ustalone dawki insuliny pozwalaj na utrzymanie st enia glukozy we krwi poni ej 8,33 mmol/1 (150 mg%). Pacjent zna zasady diety cukrzycowej, opanowa umiej tno samodzielnego wykonywania i dawkowania wstrzykni insuliny, zna zasady aseptyki i antyseptyki. Po opuszczeniu szpitala pacjent ma si zg osi do poradni przeciwcukrzycowej i pozostawa pod kontrol tej placówki.
Badania diagnostyczne i zabiegi lecznicze Diagnostyka chorób gruczo ów wydzielania wewn trznego opiera si w du ym stopniu na wynikach specjalistycznych bada biochemicznych, radiologicznych, izotopowych i innych. W chorobach tych stosuje si ró ne metody bada . W chorobach przysadki, zw aszcza rozrostowych, badaniem podstawowym jest zdj cie rtg siod a tureckiego. Jest to zdj cie profilowe czaszki wykonane w taki sposób, aby uwidoczni w sposób symetryczny kszta t, wielko i struktur kostn ko ci klinowej, w której wg bieniu, zwanym siod em tureckim, le y przysadka. Guz przysadki niszczy ko klinow i odkszta ca siod o tureckie. Badanie radiologiczne siod a tureckiego nie wymaga adnego przygotowania pacjenta. Na znacznie dok adniejsz ocen stanu anatomicznego przysadki pozwala tomografia komputerowa, która stanowi istotny post p w diagnostyce guzów przysadki. Drugim wa nym badaniem jest badanie dna oczu oraz pola widzenia. Po enie anatomiczne przysadki, tu pod skrzy owaniem nerwów wzrokowych, sprawia, e rozrost przysadki prowadzi do uszkodzenia nerwów wzrokowych. Badanie okulistyczne u atwia wi c wczesne rozpoznanie guza przysadki. Ocena czynno ci gruczo u tarczowego (tarczycy) opiera si przede wszystkim na badaniach hormonalnych. Okre la si st enie hormonów tarczycy (T3 i T4) w surowicy oraz zdolno wychwytywania przez ten gruczo radioaktywnego izotopu jodu 131I. Badania te wykonuje specjalistyczna pracownia radioizotopowa. Chory otrzymuje doustnie izotop 131I, w dawce zale nej od rodzaju wykonywania badania. Nast pnego dnia dokonuje si pomiaru ilo ci jodu 131 wychwyconego i zmetabolizowanego przez tarczyc . Oznacza si : wychwyt dobowy jodu (T^), wska nik 165
konwersji, wydalanie dobowe 131I z moczem oraz jod zwi zany z bia kiem (PBJ). Mo na te wykona map scyntygraficzn tarczycy, pozwalaj na ocen intensywno ci wychwytu jodu przez poszczególne cz ci gruczo u tarczowego. Badanie scyntygraficzne ma szczególne znaczenie w przypadku podejrzenia nowotworowego rozrostu wola guzkowego (guzki zimne i guzki gor ce). Do celów diagnostycznych stosuje si ma e dawkim I, tote badany po za yciu jodu mo e przebywa w ród innych chorych, bez specjalnej ochrony radiologicznej. Bezwzgl dnie przeciwwskazane jest wykonywanie testów z jodem radioaktywnym u kobiet w ci y oraz w okresie laktacji. Wielko i konsystencj tarczycy mo na tak e oceni za pomoc badania ultrasonograficznego (USG), badanie to nie pozwala jednak na ocen czynno ci gruczo u tarczowego. Innym specjalistycznym badaniem stosowanym w chorobach gruczo u tarczowego (przede wszystkim w zapaleniach) jest oznaczanie autoprzeciwcial przeciwtarczycowych. Wykorzystuje si do tego celu metod immunofluorescencji lub metody radioimmunologiczne. W badaniu czynno ci kory nadnerczy wykorzystuje si przede wszystkim badania biochemiczne, polegaj ce na okre laniu st enia steroidów w dobowo zbieranym moczu. Ponadto wykonuje si oznaczanie kortyzolu w surowicy lub profil dobowy wydzielania tego hormonu. Badania te mo na wykonywa w warunkach statycznych lub po zastosowaniu bod ca pobudzaj cego wydzielanie kory nadnerczy (ACTH) albo po zahamowaniu wydzielania (np. za pomoc deksametazonu). W chorobach kory nadnerczy bada si te gospodark wodno-elektrolitow . W przypadkach podejrzanych o rozrost nowotworowy nadnerczy ocenia si ich wielko za pomoc ultrad wi ków (USG) lub tomografii komputerowej. W diagnostyce gruczo ów przytarczycznych nale y oznaczy st enie wapnia i fosforu w surowicy, aktywno fosfatazy zasadowej w surowicy oraz wydalanie dobowe wapnia i fosforu z moczem, stosuj c standardow diet o sta ej zawarto ci tych pierwiastków. W badaniach zaburze gruczo ów p ciowych u kobiet wykonuje si badanie ginekologiczne, a u obu p ci oznacza dobowe wydalanie steroidów ciowych z moczem. W ostatnich latach coraz wi kszego znaczenia nabiera badanie chromosomów. Mo na oznaczy p chromosomow , wykaza brak lub nadmiern liczb chromosomów p ciowych X oraz Y, a tak e stwierdzi inne zaburzenia chromosomowe. W cukrzycy zasadniczym badaniem diagnostycznym jest oznaczanie obecno ci i st enia cukru w moczu. U osób zdrowych mocz nie zawiera 166
cukru. Cukromocz wyst puje w cukrzycy i mo e by wykryty za pomoc odpowiednich prób chemicznych. S to badania proste, wykonywane przez ka de laboratorium analityczne. Okre la si nie tylko obecno cukru w moczu (badanie jako ciowe), ale i jego st enie (badanie ilo ciowe). W warunkach szpitalnych cukromocz bada si w próbce moczu pobranej z dobowej zbiórki. Znaj c ilo moczu na dob oraz st enie cukru mo na obliczy wielko dobowej utraty cukru z moczem, co pozwala oceni przebieg choroby i skuteczno leczenia. Do codziennej kontroli cukromoczu mo na pos si tak e tzw. suchymi testami. to tabletki (Glucotest) lub odpowiednio przygotowane paski bibu y (Clinistix), które zanurza si w moczu i na podstawie zmiany zabarwienia ocenia si wielko cukromoczu przez porównanie barwy paska z barw na skali wzorcowej. Bada si tak e obecno acetonu w moczu, co ma szczególne znaczenie w rozpoznawaniu pi czki cukrzycowej. Badanie to mo e by tak e przeprowadzone za pomoc suchego testu (ketotest). Suche testy s bardzo praktyczne, poniewa ich wynik uzyskuje si w ci gu kilku minut, a dzi ki prostocie wykonania mog by u ywane przez samego pacjenta w domowej ocenie cukromoczu. Niektóre suche testy diagnostyczne zawieraj na jednym pasku kilka odczynników, co pozwala jednocze nie zbada w moczu zawarto ró nych substancji. I tak na przyk ad Dia-Phan na jednym pasku bibu y zawiera testy do badania cukru i acetonu, za Bili-Labstix pozwala jednocze nie oznaczy w moczu pH, obecno bia ka, cukru, acetonu, krwi utajonej i bilirubiny. Drugim podstawowym badaniem diagnostycznym w cukrzycy jest oznaczanie st enia glukozy we krwi. Badanie to najcz ciej wykonuje si z krwi pe nej, pobranej przez nak ucie opuszki palca. U osób zdrowych st enie cukru we krwi wynosi 3,3 5,0 mmol/1 (60 90 mg%). Badanie st enia cukru we krwi wykonuj pracownie analityczne prost i dok adn metod , za w stanach nagl cych mo na orientacyjnie oceni wielko glikemii za pomoc testu bibu owego (np. Dextrostix, Glucostix). Po nak uciu opuszki palca umieszcza si kropl krwi na pasku testowym i porównuje si zmienion barw paska ze skal barwn umieszczon na opakowaniu. Bardziej precyzyjnie oceni mo na zmian barwy paska testowego za pomoc prostych aparatów elektronicznych, zwanych glukometrami. Glukometr na podstawie oceny zmiany barwy paska testowego podaje 167
wynik st enia glukozy we krwi w mg%. Na polskim rynku dost pne s glukometry produkcji krajowej (Glukometr 870 B firmy Remed) i produkcji zagranicznej (np. Glucometer GX firmy Ames Bayer). Zastosowanie prostych glukometrów stanowi du y post p w domowej kontroli leczenia cukrzycy. Ma szczególne znaczenie w przypadkach cukrzycy dzieci cej, cukrzycy chwiejnej oraz u kobiet ci arnych. Pozwala na kilkakrotne kontrolowanie st enia glukozy we krwi w ci gu doby i na odpowiedni bie zmian dawkowania insuliny. W cukrzycy utajonej oraz we wszystkich przypadkach diagnostycznie niejasnych wykonuje si krzyw glikemii, tj. oznacza si st enie glukozy we krwi po podaniu doustnym glukozy. Prób wykonuje si w sposób nast puj cy: oznacza si st enie glukozy we krwi na czczo, a nast pnie podaje do wypicia 75 g glukozy w 200 ml ciep ej wody. Nale y oznaczy st enie glukozy we krwi przez 2 3 h co 30 min (ryc. 5.8). U osób zdrowych zwi kszenie st enia glukozy we krwi obserwuje si tylko w pierwszej godzinie i nie przekracza ono 7,8 mmol/1 (140 mg%), po czym nast puje spadek st enia, a do fazy hipoglikemicznej. W cukrzycy wyj ciowe st enie glukozy na czczo jest zwykle wi ksze ni 6,7 mmol/1 (120 mg%), a po doustnym obci eniu glukoz wzrasta, przekraczaj c po 2 h 11,1 mmol/1 (200 mg%).
Ryc. 5.8. Krzywa glikemii po doustnym podaniu glukozy: a b w cukrzycy.
168
u osoby zdrowej,
W specjalistycznych klinikach diabetologicznych wykonuje si tak e inne próby czynno ciowe, np. test tolerancji insuliny, test obci enia tolbutamidem, oraz oznacza si st enie insuliny we krwi, a tak e bada, czy wyst puj przeciwcia a przeciwinsulinowe. W okresie wyst powania waha w zawarto ci glukozy we krwi i moczu, a zw aszcza w pi czkach cukrzycowych, niezwykle wa ne znaczenie ma badanie równowagi kwasowo-zasadowej oraz st enie elekrolitów w surowicy. Do szczególnego zapami tania. 1. Gruczo y dokrewne regulowane przez hormony tropowe przysadki: a) gruczo tarczowy (tarczyca), b) kora nadnerczy, c) skie gruczo y p ciowe, d) skie gruczo y p ciowe. 2. Objawy moczówki prostej: a) wzmo one pragnienie (wielokrotne oddawanie moczu), b) znaczne zwi kszenie ilo ci moczu (wielomocz), c) ma a g sto wzgl dna moczu (poni ej 1,003), d) nieobecno cukru w moczu, e) zmniejszanie si pragnienia i wielomoczu po podaniu wazopresyny. 3. Objawy nadczynno ci gruczo u tarczowego: a) wzmo ona pobudliwo nerwowa, b) chudni cie, c) przy pieszona czynno serca, d) drobnofaliste dr enie r k, e) uczucie gor ca, 0 g adka, aksamitna skóra, g) powi kszenie tarczycy, h) niekiedy wytrzeszcz ga ek ocznych, i) zmniejszenie st enia cholesterolu w surowicy, j) zwi kszenie st enia hormonów tarczycowych w surowicy 4. Objawy niedoczynno ci gruczo u tarczowego: a) spowolnienie psychiczne i fizyczne, b) powolne zwi kszanie masy cia a, c) zmiana brzmienia g osu (niski, ochryp y), d) sta e uczucie zimna, e) skóra szorstka, pogrubia a, 169
O zmatowienie i wypadanie w osów, g) zwi kszenie st enia cholesterolu w surowicy, h) zmniejszenie st enia hormonów tarczycowych w surowicy. 5. Swoiste testy czynno ciowe w t yczce: a) objaw Chvostka, b) objaw Trousseau. 6. Objawy niedoczynno ci kory nadnerczy: a) os abienie si y mi niowej, b) br zowe zabarwienie skóry, c) apatia, depresja psychiczna, d) obni enie ci nienia t tniczego, e) zmniejszenie st enia kortyzolu w surowicy, f) zmniejszone wydalanie dobowe steroidów nadnerczowych z czem. 7. Objawy pi czki hipoglikemicznej: a) nag e wyst pienie, b) skóra wilgotna i mokra, c) wzmo one napi cie lub drgawki, d) rozszerzone renice, e) tno przy pieszone, dobrze napi te, f) zmniejszone st enie glukozy w surowicy, g) ust powanie objawów po do ylnym podaniu glukozy.
6. Choroby narz du ruchu
Anatomia i fizjologia narz du ruchu Narz d ruchu stanowi uk ad kostno-mi niowy utrzymuj cy struktur organizmu i umo liwiaj cy wykonywanie ruchów dowolnych, to znaczy zale nych od woli. Ko ci zbudowane ze zwi zków w glanu wapnia i fosforanu wapnia, stanowi cych zr b mineralny, oraz substancji bia kowej, zwanej ossein . W ko ciach wyró nia si warstw zewn trzn , o strukturze zbitej, oraz warstw wewn trzn , o strukturze g bczastej. Z zewn trz ko ci pokryte s okostn , tj. warstw tkanki cznej, bogato unaczynionej i unerwionej. Wewn trzna warstwa okostnej, przylegaj ca bezpo rednio do ko ci, jest zbudowana z komórek ko ciotwórczych (osteoblastów) i komórek ko ciogubnych (osteoklastów). Od aktywno ci tych dwóch rodzajów komórek zale y tworzenie lub zanik substancji kostnej. We wn trzu ko ci znajduje si szpik kostny, w którym powstaj elementy komórkowe krwi. Ko ci cz si ze sob za pomoc po cze cis ych lub ruchomych. Te ostatnie nazywamy stawami. Umo liwiaj one przesuwanie si ko ci wzgl dem siebie w jednej lub kilku osiach, zale nie od budowy stawu. Ka dy staw sk ada si z ówki stawowej na jednej ko ci oraz panewki stawowej na drugiej ko ci. G ówka i panewka pokryte s chrz stk stawow , która tworzy g adk i spr yst powierzchni stawow . Ko ci stawu s po czone ze sob za pomoc wi zade cznotkankowych oraz otoczone torebk stawow . Jam stawow pokrywa ma stawowa, która zmniejsza tarcie powierzchni stawowych, a tym samym zapobiega uszkodzeniu i zu yciu chrz stek stawowych. Niektóre ko ci po czone s ze sob ruchomymi i spr ystymi kr kami 171
chrzestnymi. Ten rodzaj po cze wyst puje przede wszystkim mi dzy trzonami kr gów. Dzi ki temu kr gos up jest ruchomy i spr ysty. Jego amortyzacyjnej roli sprzyja fizjologiczne wygi cie, tworz ce dwa uki ku przodowi (lordoza szyjna i lordoza l wiowa) i dwa uki ku ty owi (kifoza piersiowa i kifoza krzy owa). Taka budowa kr gos upa stwarza jednak niebezpiecze stwo powstawania zmian ze zu ycia na powierzchni tarcz mi dzy stawowych, zw aszcza gdy rozk ad si dzia aj cych na kr gos up jest nieprawid owy. Ruchy w stawach nast puj pod wp ywem skurczu mi ni szkieletowych. to mi nie poprzecznie pr kowane. Dzieli si je na zginacze i prostowniki, poniewa ich skurcz powoduje ruch zginania lub prostowania w stawie, zale nie od miejsca przymocowania mi nia do ko ci. Mi nie szkieletowe charakteryzuje pewne sta e napi cie (tonus), utrzymywane przez bod ce dochodz ce z o rodkowego uk adu nerwowego przez nerwy ruchowe rdzenia kr gowego. Dzi ki sta emu napi ciu mi ni cia o utrzymuje swój kszta t i pozycj .
Klinika chorób narz du ruchu Choroby stawów Choroby stawów dzieli si zwyczajowo na dwie du e grupy: choroby reumatoidalne, charakteryzuj ce si wielostawowymi zmianami chorobowymi, cz sto z udzia em czynnika immunologicznego, oraz inne choroby stawów, zapalne i niezapalne. W podr czniku omówimy jedynie kilka najwa niejszych jednostek chorobowych, nale cych do dziedziny chorób wewn trznych zwanej reumatologi . Choroba reumatyczna (gor czka reumatyczna morbus rheumaticus) Choroba reumatyczna jest schorzeniem ogólnoustrojowym, dotycz cym wielu narz dów, przede wszystkim serca. Tote szersze omówienie etiopatogenezy i obrazu klinicznego choroby reumatycznej podano w rozdz. 7, w dziale po wi conym zapalnym chorobom serca. Przypominamy jedynie, e choroba reumatyczna jest wywo ana zaka eniem paciorkowcem hemo172
lizuj cym grupy A, przy czym istnieje hiperergiczny odczyn na zaka enie bakteryjne z elementami autoagresji. Udzia zapalenia stawów w chorobie reumatycznej jest spraw ma o istotn dla rokowania, gdy zmiany stawowe ust puj bez ladu. Poniewa jednak dolegliwo ci i objawy stawowe zwykle dominuj w pierwszym okresie choroby, nie mo na ich pomin w rozdziale po wi conym chorobom narz du ruchu. Choroba reumatyczna przebiega w ostrych rzutach trwaj cych 4 6 tygodni, przejawiaj cych si dolegliwo ciami stawowymi i oddzielonych od siebie kilkuletnimi okresami utajenia* W okresach tego pozornego wyga ni cia choroby proces reumatyczny toczy si w mi niu sercowym i we wsierdziu. Pierwszy rzut choroby reumatycznej wyst puje najcz ciej w wieku dzieci cym lub m odzie czym i dotyczy w jednakowym stopniu dziewcz t i ch opców. Istot choroby jest proces zapalny w tkance cznej, gdzie tworz si nacieki komórkowe, zwane guzkami Aschoffa, które w dalszym przebiegu martwiej i bliznowaciej . Ten typ zmian dotyczy przede wszystkim narz du kr enia. W tkance cznej stawów zapalenie ma przede wszystkim charakter wysi kowy, i cofa si bez ladu. Rzut choroby reumatycznej rozpoczyna si najcz ciej ostro: gor czk oraz bólami, obrz kiem i zaczerwienieniem stawów. Proces zapalny z regu y rozpoczyna si od stawów du ych (barkowych, okciowych, klanowych) oraz stawów skokowych i nadgarstkowych. Zmiany zapalne (obrz k, bolesno , zaczerwienienie i podwy szona temperatura skóry okrywaj cej zaj ty staw) utrzymuj si w jednym stawie od kilku do kilkunastu dni, nast pnie ust puj , aby pojawi si w innym stawie. Ten wielostawowy i w druj cy charakter zmian zapalnych jest znamienny dla choroby reumatycznej. Czasami pojawiaj si te zmiany skórne pod postaci tzw. rumieni guzowatego lub rumieni obr czkowatego. U dzieci choroba reumatyczna mo e si przejawia pl sawic , polegaj na niepokoju ruchowym, dziwacznej mimice twarzy oraz pl saj cych" ruchach ko czyn. Zawsze toczy si równocze nie proces zapalny w sercu. Rozpoznanie opiera si na stwierdzeniu co najmniej dwóch tzw. wielkich objawów (zmiany w sercu, zapalenie stawów, pl sawic , rumie obr czkowaty), popartych wynikami bada laboratoryjnych: przyspieszone OB, hiperleukocytoza, wzrost st enia frakcji globulin alfa-2 w bia kach surowicy oraz zwi kszenie miana antystreptolizyn (ASO) w surowicy, jako wyraz reakcji na zaka enie paciorkowcowe. Leczenie choroby reumatycznej rozpoczyna si od po enia chorego do ka, ograniczenia jego ruchów, zapewnienia mu ciep a i spokoju. 173
Podstaw leczenia farmakologicznego jest stosowanie soli kwasu salicylowego (Polopiryna, Asprocol, Calcipiryna). Salicylany dzia aj przeciwgor czkowe, przeciwbólowo i przeciwzapalnie, pobudzaj kor nadnerczy do produkcji glukokortykoidów, zmniejszaj przepuszczalno naczy krwiono nych i hydrofilno koloidów tkanki cznej (dzia anie przeciwobrz kowe), hamuj fibrynoliz i agregacj p ytek krwi. Wywieraj one wp yw przeciwreumatyczny po osi gni ciu we krwi st enia ok. 2,22 mmol/1 (40 mg%). Wymaga to stosowania du ych dawek u doros ych do 16 g na dob , w dawkach podzielonych po 1 2 g. Te du e dawki powoduj niemi e objawy uboczne: szum w uszach, zawroty g owy, nudno ci i wymioty, co cz sto zmusza do przerwania leczenia lub zmniejszenia dawkowania. Salicylany wywieraj te niekorzystny wp yw na b on luzow dka, mog powodowa krwawienia z dka lub zaostrzy chorob wrzodow . Przy d szym stosowaniu znacznych dawek mo e te doj do kwasicy metabolicznej, co szczególnie cz sto obserwuje si u dzieci. Mimo tych niepo danych objawów ubocznych salicylany s od wielu lat niemal swoistym lekiem w chorobie reumatycznej. W przypadkach o szczególnie burzliwym przebiegu, zw aszcza ze strony narz du kr enia, stosuje si tak e kortykosteroidy (Encorton, Hydrocortison, Polcortolon). Zawsze w ostrym okresie choroby podaje si penicylin w dawce dziennej ok. 1 200000 j. Takie leczenie powinno si prowadzi a do ust pienia ostrych objawów zapalnych w stawach i w uk adzie kr enia. Nast pnie stopniowo zmniejsza si dawk salicylanów, a w miejsce penicyliny prokainowej podaje penicylin benzatynow o przed onym dzia aniu (Debecylina) w dawce 1200000 j. co 2 tygodnie. Leczenie preparatem Debecylina prowadzi si przez niemal 2 lata od ust pienia ostrych objawów. Dolegliwo ci stawowe z regu y znikaj bez ladu. Mimo to po kilku latach, na skutek zazi bienia lub zaka enia paciorkowcowego, mo e doj do nowego ostrego rzutu choroby reumatycznej. Leczy si go wed ug takich samych zasad co rzut pierwszy. Ju w czasie pierwszego rzutu choroby powinno si ustali obecno przewlek ych ognisk zapalnych i wyleczy je b usun . Dotyczy to przede wszystkim zapalenia migda ków i zmian zapalnych oko oz bowych. Usuni cie z bów lub korzeni oraz zmienionych zapalnie migda ków (tonsilektomia) u atwia wyleczenie zaka enia paciorkowcowego i zapobiega nawrotom choroby reumatycznej. 174
Reumatoidalne zapalenie stawów {polyarthritis rheumatoidea)
Jest to bardzo powa na choroba, prowadz ca z regu y do du ego stopnia inwalidztwa. Etiologia choroby nie jest jasna, by mo e przyczyn schorzenia jest wirus, a równocze nie wytwarzaj si reakcje autoimmunologiczne. Raz rozpocz ty proces chorobowy nie wygasa i powoli post puje. W przeciwie stwie do choroby reumatycznej zmiany stawowe doprowadzaj do znacznej destrukcji stawów, pozostawiaj cych trwa e zniekszta cenia i ograniczenie ruchomo ci. Choroba dotyczy przede wszystkim kobiet, które choruj sze ciokrotnie cz ciej ni m czy ni, i mo e wyst pi w ka dym wieku, od dzieci stwa do staro ci. Dolegliwo ci wyst puj stopniowo pocz tkowo jest to uczucie sztywno ci stawów, ust puj ce po wykonaniu kilku ruchów. Chory opowiada, e np. rano musi rozchodzi si " i wtedy dolegliwo ci ust puj . Nast pnie pojawiaj si bóle drobnych stawów r k i nóg, najcz ciej stawów nadgarstkowych i mi dzy paliczko wy eh. Powoli dolegliwo ci nasilaj si , wyst puj bolesne obrz ki tych stawów, a nast pnie ograniczenie ruchomo ci i zniekszta cenia. Zmiany s wielostawowe, utrwalone, nie cofaj si i z up ywem lat obejmuj coraz wi cej stawów. Z regu y proces 175
Ryc. 6.1. R ce w zaawansowanym okresie reumatoidalnego zapalenia stawów.
zapalny zaczyna si w stawach drobnych i powoli przechodzi na stawy du e. Choroba trwa wiele lat, stale post puj c. Proces zapalny pierwotnie dotyczy b ony maziowej stawów. Powstaj w niej nacieki limfocytów i komórek plazmatycznych. B ona maziowa ulega pogrubieniu, wzrasta do przestrzeni stawowej i doprowadza do ograniczenia ruchomo ci stawu. Wyst puje osteoporoza oraz powstaj nad erki nasad kostnych. Wskutek ograniczenia ruchomo ci i zmian troficznych dochodzi te do zaników mi ni w okolicy stawu, a nawet do zaniku skóry. Zniekszta cone stawy atwo ulegaj zwichni ciom. R ce przybieraj do charakterystyczny wygl d (ryc. 6.1). Stawy palców i nadgarstka s pogrubia e i zniekszta cone, natomiast same palce cie cza e wskutek zaniku mi ni i skóry. onie maj charakterystyczn wilgotn skór . R ka ma bagnetowa-te" ustawienie w stosunku do przedramienia z powodu zniekszta cenia stawów nadgarstka. Ruchomo stawów pocz tkowo jest ograniczona wskutek bólu, pó niej z powodu zniekszta ce stawowych. Zmiany s z regu y symetryczne, dotycz obu r k, obu nóg, wyj tkowo rzadko i tylko na pocz tku choroby mog by jednostronne. Rozpoznanie opiera si na ca ci objawów klinicznych popartych wynikami bada dodatkowych. Odczyn Biernackiego (OB) jest bardzo przyspieszony, zwykle trzycyfrowy (np. OB 112/126). W surowicy krwi stwierdza si dodatnie odczyny serologiczne: dodatni test hemaglutynacyjny Waalera-Rosego (powy ej 1:160) oraz dodatni test lateksowy na obecno tzw. czynnika reumatoidalnego. Badanie radiologiczne wykazuje obecno nad erek kostnych nasad stawowych i osteoporoz . Leczenie reumatoidalnego zapalenia stawów powinno by zaplanowane i prowadzone przez wiele lat, bardzo konsekwentnie. Wyró nia si dwie grupy leków: podstawowe, które wp ywaj na przebieg choroby i wyaj okresy remisji, oraz wspomagaj ce, które dzia aj c objawowo agodz dolegliwo ci, ale nie maj bezpo redniego wp ywu na przebieg choroby. Do pierwszej grupy leków zaliczamy: sole z ota, hormony kory nadnerczy, rodki immunosupresyjne i moduluj ce uk ad odporno ciowy oraz antybiotyki. Jako leczenie zasadnicze stosuje si domi niowe wstrzykni cia organicznych zwi zków z ota (Solganal B). Lek podaje si zwykle 1 raz w tygodniu, w rosn cych dawkach. Poniewa z oto, jak wszystkie metale ci kie, wywiera toksyczny wp yw na szpik kostny (niedokrwisto , zmniejszenie liczby leukocytów, skazy ma op ytkowe) oraz na w trob 176
i nerki (bia komocz, krwiomocz, dysproteinemia), leczenia Solganalem wymaga kontroli laboratoryjnej (morfologia krwi, badanie moczu, próby trobowe) i powinno by prowadzone jedynie pod kontrol lekarza reumatologa. W okresie zaostrze zmian zapalnych, zw aszcza wysi kowych, stosuje si hormony kory nadnerczy, czyli kortykosteroidy: Hydrocortison, Encorton, Polcortolon, doustnie, parenteralnie oraz we wstrzykni ciach dostawowych. Maj one silne dzia anie przeciwzapalne i immunosupresyjne, hamuj przebieg choroby, jednak wywo uj bardzo niekorzystne skutki uboczne: wp ywaj uszkadzaj co na b on luzow dka, powoduj hipokaliemi , osteoporoz oraz polekowe objawy zespo u Cushinga. W leczeniu reumatoidalnego zapalenia stawów coraz wi ksz rol odgrywaj leki immunosupresyjne, tj. hamuj ce uk ad odporno ciowy (Imuran), cytostatyczne, wp ywaj ce na rozmna anie komórek uk adu odporno ciowego (Endoxan) oraz moduluj ce reakcje odporno ciowe (Levamisol). S to leki o du ej toksyczno ci i mog by podawane pod cis kontrol i we w ciwie dobranych przypadkach. Do drugiej grupy leków zalicza si niesteroidowe leki przeciwzapalne. Nale do nich zwi zki kwasu salicylowego (Polopiryna, Asprocol, Calcipiryna) oraz zwi zki pochodne pirazolonu, których g ównym przedstawicielem jest Butapirazol, o silnym dzia aniu przeciwzapalnym i przeciwbólowym. W po czeniu z piramidonem jest znany pod nazw Rheumopirin. W ostatnich latach wprowadzono wiele nowych niesteroidowych leków przeciwzapalnych, które znalaz y du e zastosowanie w reumatologii. Nale do nich: indometacyna, (Metindol), ibuprofen (Brufen), piroxicam (Felden), doclofenac (Voltaren). Niestety zarówno butapirazol, jak i inne wymienione leki wykazuj wiele niekorzystnych dzia ubocznych: uszkadzaj b on luzow przewodu pokarmowego i mog powodowa krwawienia z przewodu pokarmowego, uszkadzaj szpik i mi sz w troby. Z tego powodu leki te powinny by stosowane po jedzeniu, gdy dek jest wype niony pokarmem, co zmniejsza ich dra ni cy wp yw. W czasie ich stosowania nale y kontrolowa morfologi krwi, stan w troby i przewodu pokarmowego. W niektórych szczególnych sytuacjach stosuje si leczenie chirurgiczne. We wczesnych okresach reumatoidalnego zapalenia stawów wykonuje si niekiedy zabieg wyci cia b ony maziowej stawów (synovectomia), co zapobiega destrukcji powierzchni stawowych, zwi ksza ruchomo stawu 12 Choroby wewn trzne
177
i zwalnia proces chorobowy. Ponadto stosuje si zabiegi fizykoterapeutyczne, wiczenia korekcyjne i klimatoterapi . Leczenie reumatoidalnego zapalenia stawów powinno by prowadzone pod kontrol lekarza reumatologa. Licz c si z mo liwo ci wyst pienia znacznego stopnia inwalidztwa, trzeba ju na pocz tku choroby rozwa przysz e losy zawodowe chorego, przygotowa go do wykonywania zawodu dost pnego dla inwalidów. W Polsce istniej specjalne o rodki szkoleniowe, które przygotowuj chorych do pracy zawodowej w warunkach ograniczonej sprawnoci ruchowej. W ciwe zabezpieczenie ekonomiczne tych chorych jest spraw du ej wagi. Zesztywniaj ce zapalenie stawów kr gos upa (z.z.s.k. choroba Bechterewa spondylitis ankylopoetica)
Jest to druga z wielkich chorób reumatoidalnych", prowadz ca do znacznego stopnia inwalidztwa. Proces zapalny o niejasnej etiologii toczy si w drobnych stawach mi dzykr gowych, w wi zad ach mi dzykr gowych i w stawach krzy owo-biodrowych. Choroba dotyczy g ównie czyzn w wieku m odym i rednim. Stosunek chorych m czyzn i kobiet wynosi 10:1. Choroba rozpoczyna si stopniowo, ale stale post puje. Pocz tkowo pojawiaj si bóle krzy a, potem bóle l wiowego odcinka
Ryc. 6.2. Obraz rtg kr gos upa: a prawid owy, b zesztywniaj ce zapalenie stawów kr gos upa (zwraca uwag pogrubienie wi zade mi dzykr gowych powoduj ce obraz bambusa"), c choroba zwyrodnieniowa stawów kr gos upa (dziobiaste wyros a na kraw dziach kr gów, zniekszta cenie trzonów).
178
kr gos upa. Wyst puje ograniczenie ruchomo ci, a potem ca kowite zesztywnienie stawów obj tych procesem zapalnym. Po kilku latach choroby ca y kr gos up tworzy sztywny, nieruchomy blok. Usztywniaj si te stawy cz ce pierwszy i drugi kr g szyjny z czaszk . Chory przybiera charakterystyczn postaw jest lekko pochylony do przodu, chodzi patrz c w ziemi , je eli chce si obejrze , musi obróci si ca ym cia em, nie mo e wykona adnego ruchu g ow . W rzadkich przypadkach proces zapalny przechodzi w stawy ko czyn, doprowadzaj c tak e do ich zesztywnienia. Charakterystyczny jest obraz rtg w zaawansowanym okresie choroby: kr gi po czone zgrubia ymi wi zad ami tworz jeden blok, przypominaj cy wygl dem kij bambusowy (ryc. 6.2). Leczenie zesztywniaj cego zapalenia kr gos upa jest ma o skuteczne. Polega na stosowaniu rodków przeciwzapalnych, immunosupresyjnych oraz na balneoterapii i gimnastyce leczniczej. Konieczna jest staranna sanacja ognisk zapalnych w z bach i migda kach. Leczenie powinno by prowadzone pod kontrol lekarza reumatologa. Stopie inwalidztwa zale y od zaawansowania choroby. Przy zesztywnieniu obejmuj cym wszystkie stawy chory wymaga opieki w zak adzie dla przewlekle chorych. Inne kolagenozy dotycz ce stawów
Istnieje wiele postaci kolagenoz, tzn. chorób tkanki cznej o mechanizmie autoimmunologicznym, które doprowadzaj do zmian wielonarz dowych, m.in. w uk adach: kr enia i ruchu. Jedn z najpowa niejszych chorób, o ci kim post puj cym przebiegu, zawsze doprowadzaj do mierci, jest tocze rumieniowaty trzewny {lupus erythematosus visceralis). Patogeneza choroby nie jest znana, wiadomo jednak, e dochodzi w niej do wytwarzania autoprzeciwcia skierowanych przeciwko chromatynie j der komórkowych. Zmiany zapalne dotycz wielu narz dów. Proces zapalny toczy si w tkance cznej ca ego ustroju. Zmiany zapalne w mi niu sercowym i wsierdziu s powodem zaburze rytmu serca, niewydolno ci kr enia, a rzadziej wady serca. Zmiany zapalne w nerkach przejawiaj si bia komoczem i krwinkomoczem. Proces zapalny tocz cy si w cianach naczy krwiono nych doprowadza do skazy krwotocznej, a reakcje immunologiczne powoduj niedokrwisto hemolityczn . Na skórze twarzy okresowo pojawiaj si charakterystyczne czerwone nacieki, obejmuj ce policzki i grzbiet nosa, i tworz ce rumie w kszta cie motyla (od 179
tych objawów skórnych pochodzi nazwa choroby). Zmiany stawowe s przelotne i nie odgrywaj wi kszej roli w obrazie klinicznym. Choroba toczy si przez wiele lat, z okresami zaostrze i niekiedy bardzo znacznego podwy szenia temperatury. Uogólniaj cy si proces zapalny wielonarz dowy doprowadza do zgonu. Rozpoznanie jest trudne, zw aszcza w okresie pocz tkowym. U atwiaj je charakterystyczne zmiany skórne. W pewnej liczbie przypadków mo na wykaza w surowicy obecno tzw. czynnika LE, wiadcz cego o reakcjach immunologicznych swoistych dla tocznia rumieniowatego. Leczenie polega na podawaniu kortykosteroidów i leków immunosupresyjnych, a w okresie zaostrze tak e antybiotyków. Wyniki leczenia nie s pomy lne i pozwalaj jedynie na agodzenie zaostrze i zwalnianie przebiegu choroby. Choroba zwyrodnieniowa stawów (osteoarthrosis deformans)
Jest to proces chorobowy niezapalny, który mo na okre li jako zu ycie powierzchni stawowych na skutek nieodpowiednich warunków pracy tych stawów. Czynnikami usposabiaj cymi do powstawania zwyrodnienia stawów s urazy i mikrourazy zawodowe (np. wykonywanie pracy stale w jednej pozycji cia a), urazy termiczne (np. praca w zimnie i wilgoci), zaburzenia od ywiania, zw aszcza niedobory bia kowe oraz wapnio-wofosforowe (np. w okresie ci y), wady postawy obci aj ce nierówno aparat stawowo-wi zad owy, znaczna nadwaga oraz inne czynniki metaboliczne (np. cukrzyca). Choroba dotyczy cz ciej kobiet, zw aszcza w okresie po przekwitaniu. Przebieg jest przewlek y, o ró nym zaawansowaniu. Mo e dochodzi do zesztywnie i zniekszta ce niektórych stawów, z nast pczymi zanikami mi ni. Choroba zwyrodnieniowa stawów przebiega pod kilkoma postaciami, zale nie od miejsca wyst powania. Zmiany zwyrodnieniowe stawów kr gos upa dotycz przede wszystkim chrz stek kr ków mi dzykregowych. Kr ki miedzykr gowe staj si cie sze, trac elastyczno , mog p ka i przemieszcza si . Destrukcja kr ków mi dzykregowych powoduje osiadanie" kr gos upa i zw enie otworów mi dzykregowych, co mo e prowadzi do ucisków nerwów rdzeniowych, a przez to do wyst pienia bólów (bóle korzeniowe). W nast pstwie tych zmian tworz si wyros a kostne (osteofity) na brzegach 180
trzonów kr gowych; stanowi one przeszkod mechaniczn przy ruchach kr gos upa, mog doprowadzi do skrzywie kr gos upa i ograniczenia ruchomo ci, ale nigdy w tak znacznym stopniu, jak to wyst puje w zesztywniaj cym zapaleniu kr gos upa (p. ryc. 6.2). Zmiany zwyrodnieniowe stawów ko czyn bardzo cz st postaci zwyrodnieniowego zapalenia stawów. Mog dotyczy jednego lub kilku stawów, przede wszystkim du ych (stawy biodrowe, kolanowe, okciowe), ale tak e stawów r ki i stóp. Wyst puj ce bóle stawów nasilaj si przy ci kiej pracy, w wilgoci, przy zmianie pogody. W miar trwania procesu zwyrodniaj cego, który pocz tkowo uszkadza chrz stk stawow , a nast pnie prowadzi do deformacji nasad kostnych, zmniejsza si zakres ruchów. Przy ruchach biernych i czynnych wyczuwa si r lub s yszy wyra ne trzeszczenie w chorych stawach. Wreszcie doj mo e do zupe nego zesztywnienia, a nawet zaro ni cia stawów. Tak du e zmiany obserwuje si najcz ciej w stawach biodrowych. Zmiany zwyrodniaj ce w stawach post puj przewlekle przez wiele lat. Mog one dotyczy jednego lub wielu stawów. Proces zwyrodniaj cy mo e post powa lub zatrzyma si na pewnym stopniu uszkodzenia stawu. Ograniczenie sprawno ci i zaawansowanie inwalidztwa zale od rodzaju zaj tych stawów i rozleg ci zmian anatomicznych. Leczenie powinno by przede wszystkim przyczynowe. Nale y przeanalizowa warunki pracy i je li to jest mo liwe, zmienia je. W przypadkach pourazowych powinno si leczy bezpo rednie nast pstwa urazu, a w przypadkach zaburze metabolicznych (cukrzyca, oty ) choroby podstawowe. Poza tym stosuje si leczenie objawowe lekami przeciwbólowymi i przeciwreumatycznymi. W przypadku du ego zniszczenia pojedynczych stawów (np. stawu biodrowego) przeprowadza si operacje ortopedyczne, np. resekcj stawu i wszczepienie protezy stawowej. Dnawe zapalenie stawów {arthritis urica)
Dnawe zapalenie stawów jest objawem szczególnej choroby przemiany materii, zwanej dn moczanow . Choroba ta polega na patologicznym zatrzymywaniu w ustroju kwasu moczowego oraz odk adaniu go w tkankach mi kkich, na skutek defektu enzymatycznego zaburzaj cego przemian zwi zków purynowych. Puryny s zawarte w wielu pokarmach, szczególnie mi snych. U osoby zdrowej nadmiar kwasu moczowego jest wydalany przez nerki w postaci moczanów. St enie kwasu moczowego 181
w surowicy zdrowego cz owieka wynosi 18 30 umol/1 (3 5 mg%). W przypadku dny moczanowej usuwanie kwasu moczowego jest zaburzone, a jego st enie w surowicy zwi kszone. W tkance cznej nast puje odk adanie moczanów w postaci tzw. guzków dnawych, widocznych na ma owinach usznych, pod skór palców r k i stóp. Z ogi kwasu moczowego, umiejscowione w tkance cznej oko ostawowej, mog powodowa nad erki kostne w nasadach ko ci oraz nad erki chrz stek stawowych, prowadz c do przewlek ego zniekszta caj cego zapalenia stawów. Najbardziej charakterystyczne dla dny moczanowej s ostre napady bólów pojedynczych stawów. Wyst puj one zwykle w nocy, cz sto po obfitym posi ku. Rozpoczynaj si gwa townym bólem, najcz ciej w stawie ródstopno-paliczkowym palucha (tzw. podagra). Skóra palucha jest zaczerwieniona,.obrz kni ta, gor ca. Staw jest ywo bolesny. We krwi stwierdza si hiperleukocytoz i przyspieszenie OB, w surowicy zwi kszone st enia kwasu moczowego. Leczenie dny moczanowej powinno by d ugotrwa e, praktycznie musi by prowadzone przez ca e ycie. Polega ono na dostosowaniu diety do istniej cej skazy moczanowej, zapobieganiu odk adania si moczanów w tkankach oraz przerywaniu ostrych napadów bólowych. Dieta powinna by ubogopurynowa, a wi c z wykluczeniem takich pokarmów, jak: w troba, cynadry, mó ek, z ograniczeniem mi sa, ro lin str czkowych, grzybów, czekolady, kakao, kawy, mocnej herbaty. Przez d ugi okres stosuje si leki hamuj ce powstawanie kwasu moczowego w ustroju (Allopurynol) oraz leki zwi kszaj ce wydalanie kwasu moczowego z moczem (Benemid). Obydwa leki, przyjmowane d ugo i systematycznie, zmniejszaj st enie kwasu moczowego w surowicy i przez to zapobiegaj ostrym napadom dny, zmniejszaj c prawdopodobie stwo odk adania si moczanów w tkance cznej. W razie wyst pienia ostrego zapalenia stawu (napadu podagry) stosuje si kolchicyn (Colcemid), która dzia a przeciwzapalnie i sprzyja wydalaniu moczanów. Kolchicyna mo e powodowa liczne niepo dane skutki uboczne (biegunka, krwawienia z przewodu pokarmowego, granulocytopenia) i z tego wzgl du powinna by stosowana pod kontrol i w odpowiednio ustalonych dawkach. W ostrym okresie dny mo na tak e stosowa niesteroidowe leki przeciwzapalne (Butapirazol, Metindol). Dawniej dna moczanowa oraz napady podagry by y cz sto spotykane, zw aszcza w ród ludzi z bogatych warstw spo ecznych. Obecnie choroba wyst puje rzadko. 182
Choroby tkanek oko ostawowych Reumatyzm tkanek mi kkich
nazw okre lamy ostre i przewlek e zapalenie mi ni, ci gien, pochewek ci gnistych i tkanki cznej, przewa nie zale ne od zaka ogniskowych. Reumatyzm tkanek mi kkich ma wiele odmian klinicznych. Zapalenie tkanki cznej i mi niowej przejawia si bólami mi niowymi o ró nym umiejscowieniu, wzmo onym napi ciem i usztywnieniem grup mi ni oraz bolesno ci uciskow mi ni przy obmacywaniu. Bóle mog nasila si stopniowo, niekiedy jednak pojawiaj si nagle. Do takich postaci nale y kr cz karku (torticolis), objawiaj cy si bólami i jednostronnym przykurczem mi ni szyi, zmuszaj cy chorego do przygi cia g owy w jedn stron . Dolegliwo ci ostre zwykle mijaj po kilkunastu godzinach, natomiast bóle t pe i wzmo one napi cie mi ni, skr caj ce g ow , mog si utrzymywa przez wiele tygodni. Inn postaci jest postrza (lumbago), z silnymi bólami i napi ciem mi ni okolicy l wiowej. Przyczyn postrza u mo e by uraz mechaniczny lub ozi bienie okolicy l wiowej. Zespó bolesnego barku {periarthritis humeroscapularis) przejawia si bólami barku (zwykle jednego), nasilaj cymi si przy ruchach, zw aszcza przy odwodzeniu ramienia. Choroba wyst puje przewa nie u osób starszych, mo e by nast pstwem urazu lub zmian zapalnych tkanki oko ostawowej. Charakterystyczny jest brak zmian anatomicznych w obrazie rtg ko ci stawu barkowego, poniewa proces chorobowy toczy si w torebce stawowej i ci gnach mi ni otaczaj cych staw barkowy. Leczenie reumatyzmu tkanek mi kkich w okresie nasilenia bólów polega na stosowaniu leków przeciwbólowych, przeciwzapalnych oraz zmniejszaj cych napi cie mi ni. W postaci przewlekaj cej si nale y stosowa ogrzewania, ciep e ok ady, masa e, balneoterapi i gimnastyk lecznicz . Rumie guzowaty (erythema nodosum)
to zapalne zmiany skórne pod postaci czerwonych, bolesnych, gor cych, wystaj cych nad powierzchni skóry nacieków zapalnych (st d nazwa). Zmiany te maj najcz ciej etiologi reumatyczn i wyst puj jako objaw towarzysz cy chorobie reumatycznej, ale mog te pojawia si we wczesnych okresach gru licy oraz jako pojedyncze schorzenie bez uchwyt183
nej przyczyny. Zmiany umiejscowione s najcz ciej w skórze powierzchni przedniej podudzi, rzadziej na ko czynach górnych. Bolesne czerwone guzki w ci gu kilku dni stopniowo zanikaj , pozostawiaj c na kilka tygodni brunatne przebarwienia. Leczenie polega na stosowaniu leków przeciwzapalnych.
Choroby ko ci Osteoporoza (zrzeszotnienie ko ci)
W warunkach zdrowia istnieje równowaga mi dzy procesami wch aniania i procesami rekonstrukcji ko ci. Zmniejszenie wytwarzania substancji podstawowej i beleczek kostnych przez osteoblasty oraz zwi kszona aktywno ko ciogubna osteoklastów zaburzaj t równowag i prowadz do osteoporozy. Ko ci staj si bardziej porowate (st d nazwa choroby) i mniej odporne na urazy. ówn przyczyn osteoporozy jest wygasanie czynno ci jajników po okresie przekwitania u kobiet (osteoporoza pomenopauzalna) oraz zaawansowane zmiany starcze u obu p ci (osteoporoza starcza). Ponadto osteoporoza mo e wyst powa w stanach d ugotrwa ego unieruchomienia (np. po z amaniu ko czyny), w d ugotrwa ych niedoborach pokarmowych (np. choroba g odowa, choroby wyniszczaj ce), jako nast pstwo d ugotrwa ego stosowania niektórych leków (np. kortykosteroidów), w niektórych chorobach uk adu dokrewnego (np. choroba Cushinga). Objawy osteoporozy zale od stopnia jej zaawansowania. Chory skar y si na uczucie zm czenia oraz bóle kr gos upa, przewa nie w okolicy wiowej, nasilaj ce si przy pracy, zw aszcza w pozycji stoj cej, i zmuszaj ce do cz stego wypoczynku. Cz sto do czaj si bóle korzeniowe pod postaci bólów l wiowych lub rwy kulszowej. W ci szych przypadkach chory odczuwa bóle w ko ciach d ugich. Powstaj sp aszczenia kr gów i nadmierna kifoza piersiowego odcinka kr gos upa, który wygina si ukowato ku ty owi. W ci szych przypadkach mo e dochodzi do samoistnych z ama ko ci d ugich (np. z amanie szyjki ko ci udowej, które jest bardzo cz stym nast pstwem osteoporozy starczej). Charakterystyczny jest obraz rtg ko ci, które staj si bardziej przejrzyste, wygl daj jakby by y zbudowane ze szk a, trzony kr gów sp aszczaj si i zag biaj , przypominaj c kszta tem kr gi rybie. St enie wapnia i fosforu w surowicy oraz aktywno fosfatazy zasadowej pozostaj prawid owe. 184
Leczenie osteoporozy powinno byc rozpocz te wcze nie i prowadzone ugo i konsekwentnie. Ma ono na celu przede wszystkim zahamowanie procesu niszczenia struktury kostnej i zapobieganie z amaniom. Leczenie zale y od przyczyny choroby. W osteoporozie postmenopauzalnej stosuje si skie hormony p ciowe (estrogeny). W osteoporozie starczej nale y stosowa diet bogat w bia ko i sole mineralne oraz leki anabolizuj ce (np. Metanabol). W osteoporozie spowodowanej niedoborami pokarmowymi lub chorobami wyniszczaj cymi podaje si sole wapnia, fosforu i magnezu oraz witamin D3. W ostatnich latach zwraca si uwag na du sk onno ugiego, wielomiesi cznego stosowania hormonu kalcytoniny (np. Miac lcic), która hamuje ko ciogubne dzia anie osteoklasów, przywraca prawidowy metabolizm tkanki kostnej oraz wywiera dzia anie przeciwbólowe. Bardzo istotnym elementem leczenia osteoporozy jest kinezyterapia (leczenie ruchem) oraz mo liwie aktywny tryb ycia. Te elementy powinny by uwzgl dnione w procesie piel gnowania chorych z osteoporoz . Osteomalacja Osteomalacja polega na niedostatecznej mineralizacji ko ci, podczas gdy wytwarzanie substancji podstawowej przez osteoblasty jest prawid owe. Ko ci staj si bardziej gi tkie, pod wp ywem masy cia a wyginaj si i zniekszta caj . Przyczyn osteomalacji jest niedobór witaminy D, która wp ywa na wch anianie wapnia w jelitach i reguluje gospodark wapniow ustroju. Osteomalacja jest wi c po prostu krzywic osób doros ych. Osteomalacja wyst puje g ównie u kobiet, szczególnie w okresie ci y i karmienia, czyli w okresach zwi kszonego zapotrzebowania na wap . Bezpo redni jej przyczyn jest najcz ciej niew ciwa dieta, uboga w witamin D oraz wap . Poniewa witamina D rozpuszcza si w t uszczach i jest zawarta m.in. w mleku, ma le i t uszczach zwierz cych, stosowanie diety ubogot uszczowej lub pozbawionej mleka prowadzi do niedoboru witaminy D. Tak e w niektórych przewlek ych chorobach trzustki i jelit mo e wyst pi zaburzenie wch aniania t uszczów i wtórny niedobór witaminy D. Rzadk przyczyn osteomalacji mo e by nadmierna utrata wapnia z moczem oraz zaburzenia metabolizmu witaminy D w w trobie. Pierwszymi objawami osteomalacji s bóle mi ni ko czyn dolnych oraz bóle krzy a. Ból nasila si w pozycji pionowej i mo e utrudnia chodzenie. Ko ci klatki piersiowej i miednicy staj si bolesne na ucisk. Ko ci d ugie ko czyn dolnych pod wp ywem masy cia a wyginaj si ukowato,
kr gos up mo e si skrzywi , nawet do wytworzenia garbu. Ucisk mi ni i ów ko ci biodrowych zniekszta ca miednic , która sp aszcza si . Obraz radiologiczny przypomina obraz w osteoporozie, wykazuje jednak wi ksze zniekszta cenie ko ci oraz drobne szczelinowate nadamania. W surowicy krwi stwierdza si wzmo on aktywno fosfatazy zasadowej jako wyraz pobudzenia czynno ci osteoblastów. St enie wapnia jest prawid owe, a fosforu zmniejszone. Leczenie osteomalacji polega przede wszystkim na podawaniu witaminy D oraz diety bogatej w t uszcze i wap . Na wietlanie skóry lamp kwarcow przyspiesza dzia anie witaminy D. Je eli przyczyn osteomalacji by y przewlek e biegunki, nale y leczy chorob podstawow . Inne choroby ko ci
Choroba Pageta jest przewlek chorob , wyst puj w pó nym okresie ycia; polega na patologicznej przebudowie ko ci, które ulegaj pogrubieniu i znieksza ceniu. Wyst puj bóle kostne, ograniczenie ruchomoci stawów, a przez to znaczne zniedo nienie. Leczenie jest objawowe. Przerzuty nowotworów z liwych do ko ci wyst puj szczególnie cz sto w raku sutka, gruczo u krokowego, tarczycy, oskrzela i nerek. Powstaj w ko ciach ogniska nowotworowe, które niszcz struktur ko ci. Pojawiaj si dotkliwe bóle kostne, mog wyst powa samoistne z amania ko ci ugich lub trzonów kr gowych. Badanie rtg ujawnia obecno przerzutów nowotworowych w ko ciach. Leczenie jest objawowe (kalcytonina, leki przeciwbólowe) i przyczynowe (leczenie choroby nowotworowej). Szczególny nowotwór ko ci, jakim jest szpiczak mnogi, b dzie omówiony w rozdz. 10 po wi conym chorobom uk adu krwiotwórczego.
Elementy procesu piel gnowania w chorobach narz du ruchu Rozpoznanie piel gniarskie Wywiad Wiele istotnych informacji o pacjencie ze schorzeniem uk adu ruchu mo na uzyska na podstawie wywiadu. Powinien on uwzgl dnia pewne elementy, szczególnie wa ne w tej grupie chorób. 186
Jednym z nich jest rodowisko rodzinne i domowe. Ma ono szczególne znaczenie w przypadkach osób ze znacznym stopniem kalectwa lub znacznym ograniczeniem zdolno ci do samoobs ugi, a tak e u osób w starszym wieku. Analizuj c warunki rodzinne, nale y zwróci uwag na liczb cz onków rodziny, jako opieki domowej, ewentualn samotno pacjenta oraz urz dzenia u atwiaj ce piel gnacj w domu, mo liwo kontaktu z lekarzem i piel gniark . rodowisko domowe to rodzaj mieszkania, jego standard, tzn. dost p do azienki i WC, rodzaj ogrzewania, temperatura w mieszkaniu, wilgotno powietrza itp. Wa na jest tak e znajomo rodków utrzymania chorego, zawodu, warunków pracy (zimno, wilgo , praca na wolnym powietrzu itp.), rodzaju wykonywanych czynno ci domowych, sposobu sp dzania wolnego czasu, stanu od ywiania, stopnia porozumienia z otoczeniem. Istotne znaczenie ma równie ustalenie przebytych chorób i ewentualnego ich zwi zku z obecnymi dolegliwo ciami (np. gru lica a ból w okolicy kr gos upa, rze czka a ból stawu). Rozmow z chorym nale y prowadzi z jednoczesn obserwacj sylwetki, stopnia od ywienia pacjenta, sposobu chodzenia i siadania, sposobu zak adania i zdejmowania koszuli, zapinania guzików, umiej tno ci trzymania sztu ców i wykonywania toalety. Nale y si dowiedzie , kiedy objawy choroby wyst pi y po raz pierwszy, jaki by ich przebieg, czy podobne symptomy nie pojawia y si w przesz oci w innych stawach. Do ustalenia post powania z chorym wa na jest znajomo stanu psychicznego pacjenta, jego prze , zwi zanych z obecchorob i leczeniem. Konieczne jest zebranie informacji na temat wykonywanego zawodu, ewentualnych trudno ci w pracy zawodowej, perspektyw zmiany zawodu, a przy znacznym ograniczeniu sprawno ci mo liwo ci zatrudnienia w zak adzie pracy chronionej. Obserwacja chorego (g ówne objawy chorobowe)
Do objawów charakterystycznych dla chorób narz du ruchu nale , bóle stawowe, obrz ki stawów oraz ograniczenie ruchomo ci w stawach. Bóle stawowe mog mie ró ny charakter, nasilenie i umiejscowienie. Cz sto'bóle stawowe zaczynaj si uczuciem nieznacznego napi cia lub zesztywnienia stawów, które mija po rozruszaniu ko czyny. Taki jest 187
zwykle pocz tek reumatoidalnego zapalenia stawów. Bóle mog te by okre lane przez chorych jako bóle ko ci lub bóle mi ni i dopiero dok adniej zebrany wywiad wyja nia, e chodzi o bóle umiejscowione w stawach. Tak odczuwane s najcz ciej bóle kr gos upa, bardzo trudne do odró nienia od bólów mi niowych. Panuje powszechne przekonanie, e bóle reumatyczne nasilaj si w zwi zku ze zmian pogody, i tak jest w istocie. Zarówno bóle w reumatoidalnym zapaleniu stawów, jak i bóle w chorobie zwyrodnieniowej stawów mog wyra nie nasila si w okresach zimna i wilgoci oraz spadku ci nienia barometrycznego. U wielu osób t pe bóle stawów (chorzy mówi : kr cenie w stawach") pojawiaj si na jeden lub dwa dni przed zmian pogody i odgrywaj rol biologicznego barometru. W ostrym rzucie choroby reumatycznej bóle s do silne, wyra nie nasilaj si przy ruchach, zmuszaj chorego do pozostania w ku. Jednak po paru dniach bóle ust puj , by pojawia si w innych stawach. Bardziej sta e miejsce wyst powania maj bóle w reumatoidalnym zapaleniu stawów. Rozpoczynaj si stopniowo, dyskretnie, w drobnych stawach r k i stóp. Mog si one okresami nasila i powodowa przej ciowo wi ksze ograniczenia ruchomo ci stawów. Szczególny charakter ma ból w ostrym napadzie dny moczanowej. Zaczyna si ostro, zwykle noc , w jednym stawie, najcz ciej w du ym palcu stopy. Chory okre la ten ból jako piek cy, pal cy. Ból nasila si nawet przy lekkim dotkni ciu palucha. Podobnie ostry, cho nie tak dramatyczny, pocz tek maj bóle mi niowe w postrzale lub w kr czu karku. Bóle te pojawia si mog nagle, cz sto po nocy, silny ból pojawia si tylko w chwili wykonywania lub próby wykonania ruchu. Po przyj ciu odpowiedniej pozycji cia a chory bólu zupe nie nie odczuwa. Stosunkowo rzadko wyst puj t pe albo dotkliwe bóle kostne. Nie s one typowe dla chorób reumatycznych. Mog by spowodowane osteoporoz lub osteomalacj . Na bóle kostne skar si chorzy z nowotworowym rozrostem komórek szpiku kostnego w szpiczaku mnogim, a tak e w przerzutach nowotworów z liwych do ko ci. Pewne znaczenie diagnostyczne ma zachowanie si bólów pod wp ywem leków. W chorobie reumatycznej bóle szybko ust puj pod wp ywem preparatów salicylowych (Polopiryna, Calcipiryna), natomiast w reumatoidalnym zapaleniu stawów salicylany z regu y nie zmniejszaj bólu. W napadzie dny moczanowej znakomity efekt przeciwbólowy daje stosowanie Calcemidu oraz Butapirazolu. W bólach mi niowych dobry wp yw 188
przeciwbólowy wywieraj leki reumatyczne skojarzone ze rodkami zmniejszaj cymi napi cie mi ni szkieletowych (Mydocalm). Natomiast w chorobie zwyrodnieniowej stawów, w której czynnik zapalny nie odgrywa roli, nie stwierdzono wyra nego wp ywu leków reumatycznych i trzeba stosowa typowe rodki przeciwbólowe (Nowalgina, Pabialgina). Ból ma istotne znaczenie diagnostyczne jako objaw, ale powoduj c cierpienia chorego wp wa na jego postaw wobec choroby i leczenia, mo e by przyczyn niepowodze terapeutycznych lub konfliktów z personelem lecz cym. Cierpienia chorego spowodowane bólem powinny by w miar mo no ci agodzone za pomoc leków przeciwbólowych i uspokajaj cych, odpowiednich zabiegów fizykoterapeutycznych, a tak e przez yczliwy i wspó czuj cy stosunek piel gniarek do chorego. Szczególnie w przypadkach bólów przewlek ych, utrzymuj cych si uporczywie lub nawracaj cych, nieodzowna jest wyrozumia i wspó czucie piel gniarki. Stosowanie leków przeciwbólowych jest dopuszczalne jedynie w porozumieniu z lekarzem. Ta zasada dotyczy wszystkich bólów, niezale nie od ich przyczyny, poniewa silne rodki przeciwbólowe podane przed ustaleniem rozpoznania mog zatrze charakterystyczne objawy i opó ni rozpoznanie oraz w ciwe leczenie. Obrz ki stawowe pochodzenia zapalnego, a wi c ró ni si zarówno patomechanizmem, jak i miejscem wyst powania od obrz ków kr eniowych, nerkowych i alergicznych. Obrz ki stawowe dotycz tkanek mi kkich oko ostawowych oraz skóry w otoczeniu stawów. W ostrym okresie choroby reumatycznej obrz ki maj wyra ne cechy zapalenia, opisane przed 2 tysi cami lat przez Celsusa: zaczerwienienie (rubor), bolesno (dolor), zgrubienie (tumor) i podwy szon temperatur skóry (calor). Obrz ki stawów mog trwa krótko, znika bez ladu lub w drowa z jednego stawu na drugi, jak to ma miejsce w chorobie reumatycznej. Niekiedy obrz ki pojawiaj si tylko w pocz tkowej fazie choroby tak jest w reumatoidalnym zapaleniu stawów, kiedy to w okresie wysi kowym paliczki r k przybieraj kszta t wrzecionowaty, spowodowany obrz kiem stanów mi dzypaliczkowych. Obrz ki utrzymuj ce si uporczywie w jednym stawie przemawiaj przeciwko chorobie reumatycznej i nasuwaj podejrzenie zapalenia swoistego, gru liczego lub rze czkowego albo zapalenia stawu w nast pstwie urazu. Obrz k stawu trzeba odró ni od wysi ku w jamie stawowej. Zapalenia ostre i przewlek e, zw aszcza w du ych stawach (np. kolanowym), mog powodowa gromadzenie si w jamie stawowej p ynu wysi kowego
surowiczego lub ropnego. Podobnie pod wp ywem urazu mo e w jamie stawowej gromadzi si krew, nie krzepn ca nawet przez kilka tygodni. Staw, w którym wyst puje wysi k, jest rozd ty, powi kszony, sprawia wra enie obrz kni tego. Jednak skóra w okolicy stawu jest cienka, l ni ca, nadmiernie napi ta. Badaj c staw palcami obu r k stwierdza si balotowanie, tzn. wypychanie przez p yn palców jednej r ki, podczas naciskania stawu palcami drugiej r ki. W stawie kolanowym mo na atwo stwierdzi balotowanie rzepki. Ostatecznym argumentem diagnostycznym jest naucie jamy stawowej i upuszczenie p ynu. Nak ucie mo e wykona jedynie do wiadczony lekarz, w warunkach absolutnej sterylno ci, aby nie wprowadzi zaka enia do jamy stawowej. Obrz k trzeba te odró ni od zniekszta cenia stawów. Przewlek e choroby zapalne, zwyrodniaj ce i metaboliczne stawów mog prowadzi do znacznych znieksza ce stawów i tkanek mi kkich oko ostawowych. Stawy powi kszaj si ; wra enie to zwielokrotnia si szczególnie wtedy, gdy schorzeniu towarzyszy zanik mi ni, jak to ma miejsce w reumatoidalnym zapaleniu stawów i w ci kich postaciach choroby zwyrodnieniowej stawów. Zniekszta cenie stawu ró ni si od obrz ku nierównymi obrysami, stwierdzanymi palpacyjnie nierówno ciami brzegów stawów i nasad kostnych, trzeszczeniem przy ruchach oraz najcz ciej niebolesnym ograniczeniem ruchomo ci w stawie. Ograniczenie ruchomo ci w stawach mo e by przemijaj ce lub utrwalone. Ostre procesy zapalne stawów zmniejszaj ruchomo z powodu bólów, które z regu y nasilaj si przy próbie wykonywania ruchu. Tak jest w chorobie reumatycznej oraz we wczesnym okresie reumatoidalnego zapalenia stawów. Ograniczenie ruchomo ci mo e zreszt by zwi zane nie z chorob stawu, lecz tkanek otaczaj cych lub mi ni. Taki mechanizm ma ograniczenie ruchomo ci w zespole bolesnego barku, w kr czu barku oraz w postrzale. W wymienionych schorzeniach po ust pieniu bólów stawy staj si w pe ni ruchome. Zniekszta cenia stawów, zarówno pochodzenia zapalnego, jak i zwyrodniaj cego, ograniczaj ruchomo stawów na skutek zniekszta ce nasad kostnych, zniszczenia powierzchni chrzestnych, zgrubienia torebki stawowej i skrócenia wiezade . Ograniczenie ruchomo ci ma wi c charakter mechaniczny. Istotnym czynnikiem ograniczaj cym ruchomo stawów s zwichni cia urazowe lub b ce nast pstwem zniekszta ce stawowych. Typowe dla reumatoidalnego zapalenia stawów s mnogie podwichni cia stawów paliczkowo- ródr cznych i mi dzypaliczkowych r k i stóp. 190
Zarówno zmiany zapalne, jak i zwyrodniaj ce mog prowadzi do ca kowitego zaro ni cia jamy stawowej i zupe nego zesztywnienia stawu. Urazowe zapalenia du ych stawów, zw aszcza z krwiakiem ródstawowym lub z wysi kiem ropnym, cz sto s przyczyn ca kowitego zesztywnienia stawu. Procesy zwyrodniaj ce, zw aszcza w stawach biodrowych, mog tak e prowadzi do zupe nego unieruchomienia stawu, a nawet zaro ni cia szpary stawowej. Wbrew pozorom zaro ni cia stawów prowadz do mniejszego kalectwa ni przykurcze, poniewa najcz ciej unieruchamiaj ko czyn w po eniu w ciwym dla jej czynno ci (wyprostne usztywnienie stawu kolanowego, zgi ciowe usztywnienie stawu okciowego). Niekiedy usztywnienie stawu nastr cza k opoty lecznicze. Zgi ciowe usztywnienie stawów biodrowych mo e by powa przeszkod w wykonywaniu zabiegów piel gnacyjnych, np. podmywania sromu, cewnikowania p cherza moczowego. Szczególn postaci zesztywnienia wielu stawów jest zesztywniaj ce zapalenie stawów kr gos upa. W tych przypadkach dochodzi do ca kowitego unieruchomienia kr gos upa z powodu zmian w wi zad ach oraz w stawach mi dzykr gowych. W najci szych postaciach tej choroby proces zesztywniaj cy przechodzi tak e na stawy ko czyn i mo e doprowadzi do unieruchomienia wszystkich stawów. W obserwacji piel gniarskiej poszczególne choroby narz du ruchu wymagaj zwrócenia uwagi na swoiste problemy. W gor czce reumatycznej spraw najistotniejsz jest obserwacja szybko ci rozwijania si procesu zapalnego w stawach i w narz dzie kr enia. Pami taj c, e proces reumatyczny uszkadza w wi kszym stopniu serce ni stawy, trzeba pilnie obserwowa objawy, które mog wskazywa na tocz cy si proces zapalny w sercu. Piel gniarka musi przede wszystkim zwróci uwag na temperatur cia a, cz sto t tna i oddechów. Przyspieszenie t tna, mimo spadku gor czki, mo e by objawem ostrego zapalenia mi nia sercowego. Podobne znaczenie ma pojawienie si zaburze rytmu w postaci skurczów dodatkowych lub krótkotrwa ych napadów cz stoskurczu. Ocen u atwia badanie EKG. Pojawienie si przy pieszonego oddechu w okresie spadku gor czki mo e wskazywa na lewokomorow niewydolno kr enia. Prawdopodobie stwo, e diagnoza jest s uszna, b dzie wi ksze, gdy piel gniarka zaobserwuje wyst powanie tachykardii, przyspieszenia oddechu, dyskretnej sinicy i spadku ci nienia t tniczego. Trzeba pami ta , e ka de nasilenie dolegliwo ci stawowych zwi ksza stopie bezradno ci chorego, a tym samym jest wskazaniem do otoczenia 191
chorego troskliwsz i wszechstronniejsz opiek . Piel gniarka powinna stara si obiektywnie oceni przyczyn zwi kszenia si bezradno ci. Znaczniejsze bóle r k utrudniaj samodzielne jedzenie i porann toalet . Ale zaniedbania higieniczne mog te wynika z psychicznej prostracji pacjenta, a jedzenie mo e chory zostawia dlatego, e mu po prostu nie smakuje. Podobnie ma si sprawa z wychodzeniem z ka. Chory dot d chodz cy, mo e przesta wstawa z ka z powodu nasilenia si bólów, ale tak e z powodu przeniesienia na inn sal , zmiany wysoko ci ka, zgubienia rannych pantofli lub jako protest przeciw niedostatecznej, jego zdaniem, opiece szpitalnej. Tote zmian stopnia zdolno ci przemieszczania si i poruszania pacjenta trzeba ocenia ostro nie, na podstawie kilkudniowych, dyskretnych obserwacji zachowania si pacjenta. Przy okazji robienia toalety porannej i prze cie ania ka naj atwiej zaobserwowa zmiany ruchomo ci pacjenta. Sposób siadania na ku, zdejmowania i zak adania koszuli, trzymania ki i podnoszenia jej do ust sprawniejsze czy bardziej nieporadne wykonywanie tych czynno ci jest miar cofania si lub post pu zmian stawowych. Problemem wymagaj cym bacznej obserwacji w wielu chorobach narz du ruchu, a przede wszystkim w reumatoidalnym zapaleniu stawów, jest pojawienie si przykurczów, zw aszcza w ko czynach dolnych. Przykurcze zwi zane z sam istot zmian reumatoidalnych, ale przyczynia si do nich niew ciwa pozycja chorego w ku, tzn. przygi cie ko czyn. Przykurcze utrwalaj staw w przymusowym ustawieniu, najcz ciej niekorzystnym z punktu widzenia funkcji ko czyny. Typowym przyk adem jest zgi ciowy przykurcz w stawie kolanowym utrudniaj cy albo nawet uniemo liwiaj cy pos ugiwanie si ko czyn doln . Z tego wzgl du zapobieganie przykurczom jest jednym z najwa niejszych celów opieki piel gniarskiej. Tote przy okazji ka dej porannej toalety nale y sprawdzi zakres ruchów w stawach kolanowych i skokowych, obserwowa u enie ko czyn w ku oraz w czasie stawiania na nogi. Wczesne zwrócenie uwagi na tendencj do przykurczów pozwala rozpocz w ciw profilaktyk i leczenie. Analiza dokumentów Z karty gor czkowej i indywidualnej karty zlece piel gniarka uzyskuje informacje dotycz ce rozpoznania klinicznego, przebiegu choroby oraz aktualnego leczenia. 192
Analiza danych z karty gor czkowej wi e si g ównie z ocen dynamiki procesu chorobowego w stawach i uk adzie kr enia. Poniewa proces reumatyczny uszkadza tak e serce, nale y uwa nie obserwowa przebieg krzywej t tna i temperatury oraz warto ci ci nienia t tniczego. Trzeba pami ta , e przyspieszenie t tna, mimo spadku gor czki, mo e wiadczy o ostrym zapaleniu mi nia sercowego, za pojawienie si przyspieszonego oddechu mo e wskazywa na rozwijanie si niewydolno ci lewokomorowej serca. Indywidualna karta zlece jest dokumentem wi cym si z pe nieniem przez piel gniark roli instrumentalnej. Znajomo aktualnie stosowanych leków jest nieodzowna tak e do pe nego zaspokojenia niektórych potrzeb chorego, np. stosowanie leków przeciwbólowych w celu opanowania bólu, a tak e do wiczenia ruchomo ci stawów u osób z ograniczon ruchomo ci i nasilaj cymi si dolegliwo ciami bólowymi podczas wykonywania wicze korekcyjnych. W leczeniu chorób narz du ruchu stosuje si niesteroidowe leki przeciwzapalne (np. Butapirazol) oraz sole z ota, które mog mie niekorzystne dzia ania uboczne: zmniejszenie liczby krwinek bia ych, powstanie skazy krwotocznej, krwawienie z przewodu pokarmowego, uszkodzenie mi szu nerkowego. Informacja o stosowaniu tych leków umo liwia celow i skrupulatn obserwacj chorego oraz w ciwe post powanie w razie wyst pienia wczesnych objawów powik . Znajomo zalece lekarskich dotycz cych zabiegów diagnostycznych lub leczniczych u atwia te piel gniarce prawid owe pe nienie funkcji ekspresyjnej, np. opanowanie l ku przed planowanym nak uciem stawu itp. Wyniki bada laboratoryjnych informuj piel gniark nie tylko o podstawach rozpoznania klinicznego, lecz tak e o wyst powaniu ostrych powik (np. zmniejszenie liczby krwinek bia ych), zaostrzeniu procesu zapalnego (zwi kszenie liczby krwinek bia ych i miana antystreptolizyn, przysieszone OB).
Problemy piel gnacyjne i ich realizacja W procesie piel gnowania chorych ze schorzeniami narz du ruchu ównym problemem jest najcz ciej zmniejszenie bólu, co mo na osi gn przez zapewnienie choremu wygodnego i prawid owo przygotowanego ka. W ostrych chorobach stawów, np. w gor czce reumatycznej, 13 Choroby wewn trzne
193
powinno to by po prostu ko mi kkie, na materacu z mikrogumy, cz sto prze cie ane. Chory powinien by przykryty ciep ym, ale niezbyt ci kim kocem. Natomiast w przewlek ych chorobach stawów ko musi by dostosowane do charakteru schorzenia. W zespo ach bólowych korzeniowych chorego uk ada si na ku twardym, nie zapadaj cym si . Zwykle pod materac podk ada si deski lub specjalnie silnie napi siatk . Podobnie w zesztywniaj cym zapaleniu stawów kr gos upa ko powinno by równe i do twarde, poniewa le enie w ku mi kkim i zapadaj cym si usposabia do usztywniania kr gos upa w niekorzystnej pozycji sk onu. To samo odnosi si do chorych z go cem zwyrodniaj cym kr gos upa i osteoporoz . Leczenie farmakologiczne zmierza do usuni cia przyczyn schorzenia, a tak e do zlikwidowania lub zmniejszenia bólów. Najbardziej cierpi z powodu bólów stawowych chorzy z reumatoidalnym zapaleniem stawów. Bóle wyst puj w wielu stawach najcz ciej stawach r k przy wykonywaniu codziennych, prostych czynno ci. Mimo to nie wolno unieruchamia bolesnych stawów z powodu bólu. Bezruch prowadzi do zesztywnienia stawów i zaniku mi ni. Nale y mobilizowa chorego do wykonywania jak najwi kszej liczby ruchów i czynno ci zwi zanych z zaspokajaniem podstawowych potrzeb fizjologicznych oraz do wicze usprawniaj cych. Wymaga to oczywi cie stosowania rodków przeciwbólowych i przeciwzapalnych. Obok tego nale y agodzi bóle metodami fizykoterapeutycznymi. Taki korzystny wp yw mog mie suche ciep e ok ady, wykonane np. z waty lub we nianych chust. Korzystny skutek przeciwbólowy wywieraj tak e ok ady parafinowe (je eli istniej wskazania do ich stosowania). Odnosi si to tak e do bólów w zespole bolesnego barku. Bardzo wa nym problemem w chorobach reumatycznych jest zachowanie ruchomo ci stawów. Choroby stawów w mniejszym lub wi kszym stopniu prowadz to trwa ego inwalidztwa. Zadaniem w ciwej piel gnacji jest utrzymanie chorego jak najd ej w stanie pe nej sprawno ci. W ostrym stanie chory powinien oczywi cie le w ku. Du e znacznie ma zapewnienie mu wtedy biernej zmiany pozycji cia a oraz regularne wykonywanie przez chorego wicze biernych w ku. Nale y d do jak najszybszego rozpocz cia wicze czynnych, maj cych na celu wzmocnienie mi ni i zapobieganie przykurczom. Je li nie ma przeciwwskaza lekarskich chorych nale y ustawia w pozycji pionowej kilka razy dziennie. Oczywi cie stawianie chorego musi by zabezpieczone przez jedn lub 194
przez dwie piel gniarki. Uruchamianie chorego lub utrzymanie go w stanie sprawno ci ruchowej, mimo dora nych dolegliwo ci prowokowanych przez ból, wymaga pe nego zrozumienia i wspó pracy mi dzy pacjentem a piel gniark . Trzeba wyt umaczy choremu celowo wykonywania ruchów i znaczenie profilaktyczne wicze ruchowych. Stawianie chorego na nogi jest okazj do zwrócenia uwagi na powsta e przykurcze w stawach kolanowych i biodrowych. Profilaktyka przykurczów musi by rozpocz ta jak najwcze niej. Polega ona na codziennym wiczeniu ruchów we wszystkich stawach, ustawieniu pionowym chorego, jego w ciwym u eniu w ku, aby nie osuwa si on i nie podkurcza nóg. Je li wytwarzaj si przykurcze stawów kolanowych, nale y te stawy kilka razy na dob obci woreczkami z piaskiem, o masie pozwalaj cej na utrzymanie wyprostnej pozycji ko czyn dolnych. Przykurcze w innych stawach mog wymaga zastosowania specjalnych wyci gów ortopedycznych. Najtrudniejsze i najbardziej k opotliwe jest zapewnienie cho by minimalnych ruchów chorym z zaawansowanym inwalidztwem. Przede wszystkim nale y zwróci szczególn uwag na u enie chorego w ku. Powinien on le w miar mo liwo ci p asko, ze stopami podpartymi, ale nie opieraj c na nich masy cia a. W ci gu dnia nale y wielokrotnie zmienia pozycj chorego, przek ada go na boki, do karmienia i mycia unosi ca y tu ów, a nie tylko g ow . Niestety, cz sto widzi si chorych ca kowicie bezradnych i niesamodzielnych, u onych w mi kkim, a wi c pozornie wygodnym ku, którzy pod mas cia a obsuwaj si ku do owi, a do opierania si nogami o ram ka. Taka pozycja powoduje przyginanie nóg w stawach kolanowych i utrwalanie przykurczów. Jednocze nie g owa, odgi ta wysoko u on poduszk , usztywnia si w tej pozycji. W szpitalach panuje z a tradycja podwijania wierzchniego koca z podpink pod materac. Jest to podyktowane wzgl dami estetycznymi, jednak powoduje niekorzystne wygi cie stóp w kierunku grzbietowym oraz unieruchomienie ko czyn dolnych w stawach kolanowych i stawach ródstopia. Je eli nieumiej tnie piel gnowany pacjent b dzie w takich warunkach le przez kilka tygodni, utrwali sobie przykurcze i zniekszta cenia, które uniemo liwi albo znacznie utrudni przywrócenie zdolno ci chodzenia. Piel gnowanie osób ob nie chorych, z rozleg ymi zmianami stawowymi i du ym stopniem inwalidztwa jest atwiejsze, gdy mo na pos ugiwa si kami ortopedycznymi. Wprawdzie oddzia y chorób wewn trznych 13*
195
niech tnie wprowadzaj ten sprz t, ale tam gdzie cz sto zdarzaj si chorzy z zaawansowan chorob reumatoidaln , powinno si mie przynajmniej jedno takie ko. Chory na ku ortopedycznym mo e sam korzysta z bloczków i innych urz dze podtrzymuj cych, atwiej przewraca si na boki i unosi w ku. W razie potrzeby mo na wykorzysta ko ortopedyczne do zamocowania wyci gu lub sprz tu do wicze usprawniaj cych. Stosuje si tak e specjalne ka umo liwiaj ce piel gnacj chorych w stanie kra cowo ci kiego inwalidztwa. Du e znaczenie ma zach canie chorego do wykonywania ruchów nawet za cen nasilenia dolegliwo ci bólowych. Rozwa my t spraw na przyadzie najgro niejszej choroby, mianowicie reumatoidalnego zapalenia stawów. Chory ma bóle wielostawowe, sk aniaj ce go do ograniczania ruchów i pozostawania w ku. Ograniczenie ruchomo ci usposabia jednak do osteoporozy, zaników mi ni oraz przykurczów. Z tego wzgl du konieczna jest nie tylko troskliwo , ale m dra czujno ze strony piel gniarki. U pacjentów z przewag zmian zapalnych w stawach r k trzeba dba o to, aby chory wykonywa jakie czynno ci r kami. Je eli jest w stanie, powinien je samodzielnie. Mo na mu te czynno ci u atwi zapewniaj c specjalne sztu ce o d ugich i grubych r koje ciach. Chory z ograniczon mo liwo ci chodzenia powinien otrzyma sprz t inwalidzki atwiaj cy poruszanie si po oddziale szpitalnym. Chodzi przede wszystkim o laski inwalidzkie i balkoniki. Wo enie wózkiem powinno by ograniczone wy cznie do chorych zupe nie niezdolnych do chodzenia lub do transportu na wi ksz odleg . Sprz t inwalidzki powinien si znajdowa na ka dym oddziale internistycznym, ze wzgl du na du liczb chorych w wieku starszym, a wi c cz sto z upo ledzon sprawno ci ruchow . Chory z ograniczeniem ruchomo ci stawów lub z silnymi bólami stawowymi najcz ciej nie mo e samodzielnie wykonywa czynno ci higienicznych. W planach post powania piel gniarskiego nale y wi c uwzgl dni utrzymywanie odpowiedniego stanu higieny pacjenta. Piel gniarka powinna pomóc choremu, ale nie wyr cza go ca kowicie. Konieczno wykonywania pewnych czynno ci ma bowiem dzia anie usprawniaj ce i mobilizuj ce chorego do samodzielno ci. Tote np. mycie chorego, który siada w ku, powinno si odbywa w taki sposób, aby chory, nawet ze znacznie upo ledzonymi ruchami r k, sam próbowa mydli i sp ukiwa wod r ce oraz pos ugiwa si r cznikiem. Piel gniarka musi przy tym wykaza wiele cierpliwo ci, bo takie samodzielne" mycie zabiera du o 196
czasu. To samo odnosi si do toalety g owy. Nale y zach ca do samodzielnego czesania si , a w razie potrzeby sporz dzi choremu specjalny grzebie o d ugiej, odpowiednio wygi tej r czce. Wiele troski nale y po wi ci piel gnowaniu r k, a szczególnie nóg. Chory ze zniekszta ceniami stawowymi nie mo e samodzielnie obci paznokci. W reumatoidalnym zapaleniu stawów istnieje tendencja do nadmiernego rogowacenia paznokci, zakrzywiania si i wrastania w s siednie palce, najcz ciej zdeformowane i zwichni te. Zaniedbanie higieny stóp zwi ksza dolegliwo ci, utrudnia za enie obuwia, a tym samym przyczynia si do pog bienia inwalidztwa. Ob nie chorzy szczególnie w okresach zaawansowanego zesztywniaj cego zapalenia stawów kr gos upa oraz reumatoidalnego zapalenia stawów, musz by myci i k pani w ku. K piel ca ego cia a i mycie owy powinny by wykonywane cz sto, przynajmniej dwa razy w tygodniu, poniewa w tych stanach istnieje du a sk onno do ojotoku. Skóra jest stale woskowo t usta, wydziela charakterystyczny, niemi y zapach, osy s matowe, przet uszczone. K piel powinna dotyczy tak e zewn trznych narz dów p ciowych, szczególnie u m czyzn, u których zmiany ojotokowe dotycz w najwi kszym stopniu skóry moszny i pachwin. Sposób wykonywania k pieli w ku jest podany w podr czniku piel gniarstwa. Wykonanie tego zabiegu w reumatoidalnym zapaleniu stawów jest trudne ze wzgl du na bolesno i zniekszta cenia wielu stawów, a w zesztywniaj cym zapaleniu stawów kr gos upa i stawów ko czyn uci liwe z powodu zupe nego unieruchomienia chorego. Tote zabiegi higieniczne u osób ob nie chorych i ca kowicie bezradnych musz by wykonywane przez kilkuosobowe zespo y piel gniarskie. Nast pnym zadaniem jest zapewnienie w ciwego od ywiania. Wi kszo chorób narz du ruchu nie wymaga specjalnej diety. Jednak w niektórych stanach przestrzeganie w ciwej diety jest istotne. W osteoporozie po ywienie powinno by bogate w bia ko, urozmaicone, nale y dopilnowa , aby chory otrzymywa i wypija codziennie co najmniej pó litra mleka. Dieta powinna by wzbogacana witaminami i solami wapnia. Natomiast w dnie moczanowej istnieje bezwzgl dny zakaz spo ywania pokarmów bogatych w cia a purynowe (w troba, nerki, mó ek, czekolada, ro liny str czkowe) oraz alkoholu. Inn spraw jest forma pokarmów i sposób karmienia chorych. Pacjenci z zaawansowanymi zmianami wielostawowymi mog mie zniekszta cenia stawów uchwowych, co utrudnia im szerokie otwieranie ust oraz gryzienie 197
pokarmów. Takim chorym trzeba jedzenie drobno pokraja i podawa w ma ych, osobnych kawa eczkach, czekaj c z nast pnym k sem, a chory prze uje i po knie poprzedni. Na marginesie tego tematu zwracamy uwag , e chorym ze zmniejszon ruchomo ci stawów uchwowych powinno si dawa gum do ucia, poniewa te uj ce ruchy s wiczeniem usprawniaj cym stawy uchwowe. W rzadkich przypadkach mo e doj do ca kowitego zaro ni cia stawów uchwowych. Chory w ogóle nie otwiera ust, musi by karmiony wy cznie pokarmami p ynnymi i papkowatymi, podawanymi eczk do przedsionka jamy ustnej, lub przez zg bnik wprowadzony do ust poza z bami. W szczególnych przypadkach mo na zdecydowa si na usuni cie dwóch przednich siekaczy, aby stworzy mi dzy z bami szpar pozwalaj na podawanie pokarmów. Problem karmienia czy si ze sprawno ci r k. Jak ju by o wspomniane, nale y d do tego, aby chory utrzyma zdolno samodzielnego jedzenia. Osi ga si to przez wytrwa e codzienne wiczenia, przestrzegaj c zasady, e dopóki chory mo e wykonywa cho by niewielkie ruchy w ko czynach górnych, powinien je samodzielnie. Oczywi cie piel gniarka przygotowuje ma e k sy jedzenia, ustawia stolik, sadza wygodnie chorego, a je li trzeba przytrzymuje talerz, a nawet unosi do ust r chorego. Aby u atwi jedzenie, mo na w razie potrzeby pos si specjalnymi sztu cami o wyd onych lub odpowiednio zakrzywionych r koje ciach. Jedynie chorzy z ca kowicie unieruchomionymi stawami musz by karmieni przez piel gniark . Nast pnym zagadnieniem jest organizacja wolnego czasu i ycia kulturalnego. Obowi zuj tu zasady podobne do stosowanych w zak adach dla inwalidów. (Nale y stara si , aby sposób sp dzania wolnego czasu by jak najbardziej czynny, po czony z ruchem. Siedzenie przed telewizorem nie jest wi c najlepszym rozwi zaniem. Chorym ma o sprawnym powinno si organizowa spacery w otoczeniu szpitala, odbywane pod opiek piel gniarki, oraz proste i nie m cz ce gry ruchowe, prowadzone w sali gimnastycznej, wietlicy lub na dziedzi cu szpitala. Nale y ich zach ca do wykonywania robót r cznych, a nawet uczy takiej pracy. Ma ona znaczenie nie tylko jako rehabilitacja ruchowa, a tak e jako rehabilitacja psychiczna. W przypadku osób o znacznym stopniu inwalidztwa ten czynny wypoczynek i zaj cia rekreacyjne nale y czy z nauk wykonywania podstawowych czynno ci yciowych (np. zapinanie guzików, wk ada198
nie koszuli) oraz pos ugiwania si specjalnymi narz dziami i sprz tem inwalidzkim. Doszli my do wa nego problemu przygotowania osób niesprawnych do wieloletniego inwalidztwa. Wprawdzie istniej specjalne zak ady szkoleniowe dla inwalidów, zajmuj ce si rehabilitacj ogóln i nauk zawodu, jednak ju w okresie pobytu w szpitalu nale y wyrabia w tych chorych wiar we w asne si y, optymistyczne nastawienie do ycia oraz takie zainteresowania yciowe, które u atwia yby choremu przystosowanie si do ycia ograniczonego. Du rol odgrywa w tym rozmowa z piel gniarkami i lekarzem, omówienie z chorym jego dalszych planów yciowych, zorientowanie si w jego sytuacji rodzinnej i materialnej. Pacjent z przewlek artropatia powinien by przed wypisaniem ze szpitala skierowany pod opiek lekarza reumatologa lub poradni dla inwalidów. Jest to jedno z zada piel gniarki spo ecznej szpitala. Nale y tu wspomnie o kontaktach chorego z rodzin . W przypadku ostrej choroby reumatycznej kontakty z rodzin nie odbiegaj od ogólnie przyj tych. Nale y bezwzgl dnie porozmawia z cz onkami rodziny chorego przewa nie dziecka lub osoby jeszcze bardzo m odej i u wiadomi o tym, e dolegliwo ci stawowe s w chorobie reumatycznej nic nie znacz cym epizodem, natomiast powa ne nast pstwa choroby dotycz serca i mog si ujawni dopiero po latach. W przypadku ci kich chorób stawowych kontakty z rodzin powinny zmierza nie tylko do samego widzenia si z chorym, ale tak e do wykorzystania pozytywnego wp ywu rodziny na postaw yciow pacjenta. W stosunku do osób ob nie chorych lub ci ko upo ledzonych ruchowo trzeba trzyma si bezwzgl dnej zasady, e odwiedzaj cy nie wykonuj przy chorym adnych zabiegów piel gnacyjnych, nawet nie karmi go. Rodzina zwykle nie zdaje sobie sprawy, jak wa rol rehabilitacyjn odgrywa ruch, nawet z koniecznym przezwyci aniem bólu. Dlatego osoby odwiedzaj ce maj tendencj do wyr czania chorego we wszystkich czynno ciach, co przynosi szkod , a nie po ytek. Na te tematy powinno si porozmawia z chorym i jego rodzin , traktuj c te rozmowy jako form o wiaty zdrowotnej. Dobrze jest uzupe ni je odpowiedni lektur popularno-o wiatow oraz rozmow chorego z pracownikiem socjalnym na temat uprawnie i przepisów dotycz cych inwalidów. Jest oczywiste, e temat rozmów oraz dobór lektury zale od rodzaju choroby i jej zaawansowania. 199
Opis przypadku Przypadek 5 Rencistka 65-letnia zosta a przyj ta do szpitala z powodu nasilaj cych si bólów w stawach ko czyn górnych i dolnych, co w ostatnim czasie uniemo liwia jej wstawanie z ka. Od 15 lat choruje na przewlek e zapalenie stawów i by a nieregularnie leczona w o rodku zdrowia. Nigdy nie by a na badaniu w poradni reumatologicznej. Od dwóch lat z powodu bólów i zniekszta ce ko czyn górnych nie mo e wykonywa ci szych prac domowych. Od 2 miesi cy pojawi y si bóle w stawach kolanowych, które znacznie ograniczy y zdolno poruszania si . Od tygodnia chora nie wstwa a z ka. Pacjentka mieszka na wsi we w asnym jednopoziomowym domu, ca odobow opiek zapewnia jej córka z rodzin . Warunki mieszkaniowe dobre, mieszkanie s oneczne, ciep e, skanalizowane. Na oddziale stwierdzono znacznego stopnia zniekszta cenia palców ródr cza i stawów nadgarstkowych obu r k, ograniczaj ce chwytno , oraz zniekszta cenia stawów stóp i stawów kolanowych. Lewe podudzie ustawione w przykurczu, co powoduje skrócenie ko czyny. OB 84/112, t tno 80/min, temperatura cia a 37,3°C. Diagnoza lekarska: reumatoidalne zapalenie stawów.
Pierwsze zestawienie problemów procesu piel gnowania Rozpoznanie piel gniarskie
Planowanie
Realizacja
Silne bóle w stawach kolanowych i barkowych. Zniekszta cenia palców r k ograniczaj samodzielno pacjentki.
Zmniejszenie bólu. Pomoc w przywróceniu aktywno ci dnia codziennego.
Chor u ono w ku, okryto ciep ym lekkim kocem. Zachowuje si ostro no , aby gwa townymi ruchami nie powodowa bólu. Podaje si leki przeciwbólowe i przeciwzapalne. Na kolana zastosowano ok ady z ma ci rozgrzewaj cej. W pierwszych dniach pobytu na oddziale chor karmiono, potem zastosowano sztu ce o grubych i d ugich r koje ciach, które atwiaj samodzielne jedzenie. Do czesania chorej zastosowano grzebie na d ugim trzonku. Czynno ci higieniczne przy chorej wykonuj piel gniarki.
200
Ocena Bolesno w stawach zmniejszy a si . Zastosowany sprz t atwi chorej samodzielno .
cd. zestaw. 1 Rozpoznanie piel gniarskie
Planowanie
Realizacja
Chora oty a, poci Zapewnienie Toalet cia a wykonuje si w si , skóra uszcz ca higieny ku. Po wypró nieniu chor podsi , zaniedbana, o osobistej. mywa si . W celu zapobiegania niemi ej woni. odle ynom plecy i po ladki naciera si spirytusem, pod piersi i w pachwinach stosuje si zasypk . Zmiana bielizny osobistej i po cielowej dwa razy w tygodniu.
Ocena Skóra czysta, elastyczna, bez zapachu. Samopoczucie chorej lepsze.
Pacjentka czu a si lepiej, dolegliwo ci bólowe zmniejszy y si . Ch tnie rozmawia o swoich problemach. Uwa a, e jest ci arem dla rodziny, poniewa nie mo e pomaga w zaj ciach domowych. Kontakt z rodzin by utrzymany, córka i najbli sza rodzina interesowa a si zdrowiem chorej.
Drugie zestawienie problemów procesu piel gnowania Bóle w stawach zmniejszy y si , jednak chora nie mo e samodzielnie wykonywa wszystkich czynno ci. Chora otrzymuje rent II grupy. Nie posiada w domu adnego sprz tu inwalidzkiego.
Poprawa sprawno ci ruchowej. Zapewnienie pomocy inwalidzkiej w domu.
Rozpocz to pionizacj chorej przy pomocy personelu. Pod kontrol kinezyterapeuty pacjentka wykonuje wiczenia usprawniace. Wprowadzono stosowanie ok adów parafinowych na stawy kolanowe. Chorej przydzielono lask . Pracownik socjalny przeprowadzi wywiad rodowiskowy i wystawiono wniosek o przydzielenie balkonika. Pacjentka ma warunki domowe dobre. Omówiono z rodzin zasady opieki domowej.
Osi gni to znaczn popraw sprawno ci ruchowej. Chora opuszcza ko. Chora przygotowana do opuszczenia szpitala.
201
Chora sprawniejsza ruchowo, bóle stawów zmniejszy y si . U ywaj c laski spacerowa a po korytarzu. Czynno ci higieniczne wykonywa a powoli, ale samodzielnie. By a w pogodnym nastroju. W porozumieniu z rodzin pacjentk przygotowano do wypisania ze szpitala. Powiadomiono o tym piel gniark rodowiskow . Chorej zalecono dalsze leczenie w poradni reumatologicznej.
Badania diagnostyczne W rozpoznawaniu chorób narz du ruchu, oprócz wywiadu i badania przedmiotowego, istotne znaczenie maj badania laboratoryjne i badania radiologiczne. Badania laboratoryjne. Badania laboratoryjne wykonuje si zale nie od rodzaju choroby, ale jedno z bada ma znaczenie uniwersalne", poniewa wskazuje na istnienie procesu zapalnego, jest miar jego dynamizmu, a przy tym jest bardzo atwe do przeprowadzenia we wszystkich warunkach. Tym badaniem jest szybko opadania krwinek czerwonych, nazywana w Polsce odczynem Biernackiego (OB). Badanie to jest cz sto przeprowadzane przez piel gniark bezpo rednio na oddziale lub w przychodni i z tego wzgl du dok adniej opiszemy sposób jego wykonywania. Do strzykawki pobiera si 0,4 ml 3,8% roztworu cytrynianu sodu, który uzupe nia si do 2 ml krwi yln . Po dok adnym wymieszaniu, tak aby krew si nie pieni a, nape niamy cytrynianow krwi tzw. rurk Westergrena i ustawiamy j w specjalnym stojaku. Po 1 i po 2 h odczytujemy na podzia ce poziom, do którego opad y erytrocyty. Normy u m czyzn wynosz : po pierwszej godzinie 1 6, po drugiej godzinie 5 18; u kobiet odpowiednio: 2 10 i 6 20. Szybko opadania erytrocytów zale y od wielu czynników chemicznych i fizycznych oraz od liczby erytrocytów. Zmiana sk adu bia ek surowicy, reakcje immunologiczne, st enie fibrynogenu oraz zmniejszenie liczby krwinek czerwonych przyspieszaj odczyn opadania. Natomiast zwi kszona liczba krwinek czerwonych (poliglobulia) oraz wzrost lepko ci krwi zwalniaj szybko opadania krwinek. Jest to wi c badanie nieswoiste, ale przez swoj prostot powszechnie stosowane. W ostrej chorobie reumatycznej odczyn Biernackiego przy piesza si do warto ci dwucyfrowych, w reumatoidalnym zapaleniu stawów jest cz sto trzycyfrowy. W miar ust powania procesu zapalnego OB zmniejsza si 202
i normalizuje. Ka de zaostrzenie stanu zapalnego przy piesza szybko opadania krwinek. W chorobie zwyrodnieniowej stawów nie ma procesu zapalnego, tote OB jest prawid owe. Trzeba pami ta , e przyspieszenie OB spotyka si tak e w stanach zapalnych innych narz dów (np. w zapaleniu p uc), w uszkodzeniach w troby, w chorobach nowotworowych. Najwy sze warto ci OB obserwuje si w zespole nerczycowym, ze wzgl du na znaczn hipoalbuminemi , oraz w nowotworze szpiczaku mnogim, z powodu obecno ci w surowicy patologicznego bia ka. W tych przypadkach odczyn Biernackiego ju po pierwszej godzinie przekracza 100 120. W diagnostyce chorób reumatoidalnych wykonuje si tak e badania serologiczne. W chorobie reumatycznej wa ne znaczenie ma badanie miana antystreptolizyn (ASO). Badanie polega na oznaczeniu aktywno ci przeciwcia skierowanych przeciw streptolizynie O wytwarzanej przez paciorkowce, które jak ju wspomniano s czynnikiem etiologicznym choroby reumatycznej. Miano ASO u osób zdrowych nie powinno przekracza 250 j. Zwi kszone miano ASO stwierdza si w chorobie reumatycznej oraz w innych chorobach o etiologii paciorkowcowej, np. w onicy, anginie. W reumatoidalnym zapaleniu stawów wykonuje si testy serologiczne w celu wykazania obecno ci czynnika reumatoidalnego (RA-factor). Czynnik RA ma w ciwo ci przeciwcia a i mo e by wykryty za pomoc ró nych odczynów serologicznych. Najcz ciej wykonuje si odczyn WaaleraRosego lub odczyn lateksowy, w którym wykorzystuje si precypitacj sztucznego tworzywa: lateksu op aszczonego ludzk gam-ma-globulin i aglutynowanego pod wp ywem czynnika reumatoidalnego. Na wszystkie badania serologiczne krew powinna by pobierana na czczo, w ilo ci 5 ml, i przechowywana w ch odnym miejscu. Badania radiologiczne ko ci i stawów nie wymagaj specjalnego przygotowania pacjenta. Jedynie przed badaniem rtg l wiowo-krzy owego odcinka kr gos upa wykonuje si lewatyw oczyszczaj . Trzeba natomiast pami ta , e wykonanie zdj rentgenowskich mo e by m cz ce dla chorego z ograniczon sprawno ci ruchow . Z tego wzgl du piel gniarka powinna towarzyszy choremu do pracowni radiologicznej i pomóc mu nie tylko w rozebraniu si , ale i w po eniu na stole rentgenowskim. Je eli badanie ma trwa d ej nale y pod chorego pod mi kki i ciep y koc. Chorzy z silnymi bólami powinni przed badaniem radiologicznym otrzyma rodek przeciwbólowy. 203
Zabiegi lecznicze Jednym z istotnych elementów leczenia w chorobach narz du ruchu jest leczenie uzdrowiskowe. Stwarza ono mo liwo równoczesnego stosowania wielu metod terapeutycznych, wchodz cych w zakres balneoterapii (leczenie k pielami), fizykoterapii (leczenie zabiegami fizycznymi), kinezyterapii (leczenie ruchem) i klimatoterapii (leczenie wp ywem klimatu). Nie nale y pomija te roli samego wypoczynku i odpr enia psychicznego. Wskazaniem do leczenia uzdrowiskowego s choroby narz du ruchu we wczesnym okresie po uzyskaniu remisji, w celu utrwalenia wyników leczenia farmakologicznego, oraz w stanie przewlek ym, a eby zmniejszy dolegliwo ci i poprawi sprawno ruchow . Leczenie uzdrowiskowe powinno by jednym z elementów d ugofalowego programu terapeutycznego. Przeciwwskazaniem do leczenia uzdrowiskowego jest okres zaostrzenia choroby, istnienie ognisk zaka enia, powik ania narz dowe, ci ki stan ogólny oraz znaczny stopie niedo stwa. W Polsce znajduje si wiele uzdrowisk, w których leczone s choroby narz du ruchu, np.: Ciechocinek, Busko-Zdrój, Cieplice, Inowroc aw, Po czyn i inne. Do szczególnego zapami tania.
1. Objawy reumatoidalnego zapalenia stawów: a) sztywno poranna stawów, b) pocz tkowo zmiany stawowe umiejscowione w drobnych stawach r k i stóp, c) powolny post puj cy przebieg, d) trwa e zniekszta cenie stawów, e) znaczne przy pieszenie odczynu Biernackiego (OB), f) dodatnie odczyny serologiczne na obecno czynnika reumatoidalnego (nie we wszystkich przypadkach). 2. Charakter bólu w napadzie dny moczanowej: a) ostry pocz tek, zwykle w nocy, b) najcz stsze miejsce wyst powania w stawie palucha, c) ból piek cy, pal cy, bardzo dolegliwy, d) znaczna przeczulica, nadwra liwo i obrz k bolesnego stawu, e) wyra na poprawa po niesteroidowych lekach przeciwzapalnych.
204
7. Choroby uk adu kr enia
Anatomia i fizjologia uk adu kr enia Rol pompy wprawiaj cej krew w ruch pe ni serce. W czasie skurczu krew jest wyrzucana z komór do t tnic i dzi ki pracy serca osi ga odpowiednie przy pieszenie oraz ci nienie. Spr ysto cian t tnic u atwia przesuwanie krwi do naczy w osowatych, w których odbywa si wymiana zwi zków chemicznych i gazów pomi dzy krwi a tkankami. Krew z tkanek i narz dów wraca do serca naczyniami ylnymi. Serce pracuje miarowo, przy pieszaj c lub zwalniaj c rytm w zale no ci od potrzeb. Skurcze serca s inicjowane przez w ze zatokowy, w którym powstaj automatyczne bod ce elektryczne, rozchodz ce si na ca e serce jako fala depolaryzacji. Jeden cykl pracy serca sk ada si ze skurczu przedsionków, nast puj cego po nim skurczu komór, a potem rozkurczu ca ego serca. Pod wp ywem skurczu przedsionków przez otwarte zastawki przedsionkowo-komorowe krew z przedsionków przep ywa do komór, znajduj cych si w tym okresie w fazie rozkurczu. Potem nast puje skurcz komór. Pod wp ywem zwi kszaj cego si gwa townie ci nienia ródkomorowego zamykaj si zastawki przedsionkowo-komorowe, uniemo liwiaj c cofanie si krwi z komór do przedsionków. Jednocze nie otwieraj si zastawki pó ksi ycowate i krew zostaje wyci ni ta z komory lewej do aorty i z komory prawej do t tnicy p ucnej. Z chwil rozpocz cia si rozkurczu komór spada ci nienie ródkomorowe, co prowadzi do zamkni cia zastawek pó ksi ycowatych i zapobiega cofaniu si krwi z duych t tnic do komór. Skurcz przedsionków zapocz tkowuje nowy cykl pracy serca. Mi sie sercowy jest unaczyniony i od ywiany przez t tnice wie cowe, odchodz ce 205
bezpo rednio od aorty. Krew ylna odp ywa przez y wie cowe do zatoki ylnej przedsionków. Ci nienie panuj ce w uk adzie t tniczym jest wynikiem si y t ocznej serca oraz oporów obwodowych. U zdrowego doros ego cz owieka ci nienie tnicze skurczowe wynosi 16,0 18,7 kPa (120 140 mm Hg), a rozkurczowe 9,3 12,0 kPa (70 90 mm Hg). Obni enie ci nienia t tniczego skurczowego poni ej 10,0 kPa (75 mm Hg) powoduje znaczne upo ledzenie ukrwienia mózgu i nerek, zaburzaj c ich czynno ci. W uk adzie niskoci nieniowym, który obejmuje naczynia w osowate, y, praw komor serca i kr enie p ucne, panuje ni sze ci nienie i opory naczyniowe s niewielkie. 85% ogólnej ilo ci kr cej krwi znajduje si w nie w uk adzie ylnym. Ilo krwi wyci ni tej z komory do t tnicy w czasie skurczu nosi nazw obj to ci wyrzutowej. Obj to wyrzutowa pomno ona przez cz sto tna na 1 minut daje wielko zwan obj to ci minutow serca. Jest to obj to krwi, jak jedna komora serca przepompowuje w ci gu minuty. Dostosowanie si serca do aktualnych potrzeb odbywa si na zasadzie sprz enia zwrotnego przez uk ad nerwowy. Zwi kszenie napi cia uk adu wspó czulnego (np. w czasie pracy fizycznej) zwi ksza si i cz sto skurczów serca, co wp ywa na zwi kszenie obj to ci minutowej. Praca serca wymaga du ego wydatku energetycznego, a wi c i du ego zu ycia tlenu. Serce i uk ad kr enia maj olbrzymie mo liwo ci regulacyjne. Aby utrzyma wydolne kr enie, serce dysponuje mo liwo ciami regulowania cz stotliwo ci i kurczliwo ci, przerostu mi nia oraz zwi kszenia przeywu wie cowego.
Klinika chorób uk adu kr enia Zapalne choroby serca Zapalenie wsierdzia (endocarditis) Zapalenie wsierdzia najcz ciej ma etiologi reumatyczn , tote nieco szczegó ów nale y po wi ci chorobie reumatycznej. Do powstania choroby reumatycznej konieczne jest wspó istnienie zaka enia paciorkowcowego z silnym odczynem obronnym ze strony organizmu. Tote choroba reumatyczna dotyczy najcz ciej zdrowych dot d osób m odych (wiek m odzie czy i wiek redni), natomiast rzadko
wyst puje u ma ych dzieci i osób starszych, u których zdolno ci organizmu do produkcji przeciwcia i obronne s os abione. Pierwotn przyczyn , uruchamiaj reakcje immunologiczne, jest zaka enie odogniskowe paciorkowcem hemolizuj cym. Ogniskiem zaka enia mo e by przewlek e zapalenie migda ków podniebiennych, próchnica z bów lub inne ogniska zapalne. Bakterie wydostaj ce si z ogniska uszkadzaj tkank czn , której struktury staj si dla ustroju antygenem. Przeciw nim powstaj w organizmie przeciwcia a, które uszkadzaj ró ne narz dy, g ównie stawy i serce. Ponadto przeciwcia a wytwarzane przeciw antygenom paciorkowca daj reakcj krzy ow z antygenami ródb onka naczyniowego, co t umaczy szczególn sk onno do wyst powania zmian zapalnych w b onie wewn trznej serca i naczy krwiono nych. Wyodr bnia si ró ne postacie kliniczne choroby reumatycznej: a) zapalenie stawów z gor czk , b) posta sercow , c) posta grypow , d) posta p ucn z zaj ciem op ucnej, e) posta brzuszn , f) pl sa wice. Ka dy rzut choroby reumatycznej mo e przebiega z zaj ciem innych narz dów. Najcz ciej ostry rzut choroby reumatycznej objawia si wzrostem temperatury cia a, obrz kami i bolesno ci stawów. Objawy stawowe w chorobie reumatycznej zosta y szerzej opisane w rozdziale po wi conym chorobom narz du ruchu. Niemal zawsze zmianom stawowym towarzyszy reumatyczne zapalenie wsierdzia. Zapalenie reumatyczne stawów cofa si zupe nie, natomiast zmiany w sercu mog doprowadzi do trwa ych uszkodze wsierdzia i mi nia sercowego. Tote s usznie mówi si , e go ciec stawowy li e stawy, a k sa serce". Proces chorobowy toczy si w obr bie zastawek serca i najcz ciej umiejscawia si na zastawce dwudzielnej. Na brzegach p atków zastawek odk adaj si p ytki krwi i w óknik. Wytwarza si ziarnina zapalna pod postaci wyro li brodawkowatych. Dlatego reumatyczne zapalenie wsierdzia okre la si mianem brodawkowatego. Reumatyczne zapalenie wsierdzia prawie nigdy nie objawia si nagle. Najpierw wyst puj stany podgor czkowe, os abienie i atwe m czenie si , przyspieszenie czynno ci serca. Pojawia si te cichy szmer, który mo na stwierdzi przy os uchiwaniu serca. W miar jak zmiany zapalne na zastawkach w ókniej i bliznowaciej , szmer staje si coraz g niejszy. Jest to spowodowane zniekszta ceniem zastawek, które staj si niedomykalne lub si zw aj . Mówimy wtedy, e wytworzy a si zastawkowa wada serca. Wczesne leczenie choroby reumatycznej i usuni cie ognisk zaka enia zapobiegaj powstaniu wady serca. Jednak e 30 40% wszystkich reumatycznych zapale wsierdzia ko czy si powstaniem wady serca. 207
Rzadsz postaci jest bakteryjne zapalenie wsierdzia, w którym bakterie osiedlaj si bezpo rednio na zastawkach serca i wywo uj proces zapalny z owrzodzeniami na brzegach zastawek (st d nazwa: zapalenie wrzodziej ce wsierdzia). Zapalenie toczy si najcz ciej na zastawkach uprzednio zmienionych, np. po reumatycznym zapaleniu wsierdzia, w przebiegu zaka enia po ogowego, zapalenia szpiku kostnego. Bakteryjne zapalenie wsierdzia mo e tak e lokalizowa si na wrodzonych wadach serca oraz w miejscu wszczepienia sztucznej zastawki serca. Sytuacj usposabiaj jest zmniejszona odporno ustroju. Z tego wzgl du obserwuje si bakteryjne zapalenia wsierdzia u noworodków, alkoholików, ludzi w zaawansowanej staro ci i w chorobach wyniszczaj cych. Bakteryjne zapalenie wsierdzia mo e by wywo ane przez ró ne bakterie, najcz ciej przez paciorkowca zieleniej cego. W ostatnich latach wzrasta liczba zapale wsierdzia wywo anych paciorkowcem ka owym. Niektórzy autorzy wi to zjawisko z cz stym stosowaniem antybiotyków, które niszcz c sta flor bakteryjn przewodu pokarmowego umo liwiaj przetrwanie paciorkowca ka owego, cz sto opornego na antybiotyki. Pierwsze objawy kliniczne maj charakter ogólny, nieswoisty. Do objawów tych nale : atwe m czenie si , utrata masy cia a, brak aknienia, e samopoczucie, wzmo ona potliwo , stany depresyjne, stany podgor czkowe, czasami poprzedzone dreszczami i bólami mi niowymi, niekiedy wysoka gor czka o torze septycznym. Badaniem przedmiotowym stwierdza si objawy wady serca. W wi kszo ci przypadków pojawia si niewydolno kr enia. Do cz stych nast pstw bakteryjnego zapalenia wsierdzia nale powik ania zatorowe (np. zatory w nerkach, ledzionie) oraz niedokrwisto i skaza krwotoczna. Badaniem najistotniejszym w diagnostyce bakteryjnego zapalenia wsierdzia jest posiew krwi. Uzyskanie hodowli bakterii z posiewu krwi potwierdza rozpoznanie. Leczenia zapalenia wsierdzia zale y od jego etiologii. W reumatycznym zapaleniu wsierdzia leczenie jest podobne jak w ostrym rzucie choroby reumatycznej: polega na stosowaniu penicyliny, preparatów zawieraj cych salicyl (np. Asprocol) lub innych niesteroidowych leków przeciwzapalnych (np. Metindol), a w przypadkach o ci kim przebiegu podawanie kortykosteroidów (Hydrokortison, Encorton). Penicylin stosuje si w dawce 900000 j. do 1 800000 j. na dob przez kilka tygodni, a potem przechodzi si na stosowanie Debecyliny, tj. penicyliny o przed onym dzia aniu, 208
podawanej raz na dwa tygodnie. Preparaty salicylowe stosuje si w ostrym okresie choroby, w sposób opisany w rozdziale na temat chorób narz du ruchu. Leczenie bakteryjnego zapalenia wsierdzia polega na stosowaniu bardzo du ych dawek antybiotyków. Najlepiej, je eli mo na zastosowa antybiotyk celowany, po uzyskaniu dodatniego posiewu bakterii z krwi i okre leniu ich wra liwo ci na antybiotyki. Najcz ciej stosuje si Penicyli, w bardzo du ej dawce, dochodz cej do 20 min j. na dob . Mo na tak e kojarzy ze sob kilka antybiotyków, stosownie do okre lonej wra liwo ci bakterii. Mimo intensywnego leczenia rokowanie jest niepomy lne. miertelno si ga 50% i jest spowodowana ci kim przebiegiem zapalenia wsierdzia, bakteriemi , zatorami, powik aniami neurologicznymi oraz niewydolno ci kr enia. Zapalenie mi nia sercowego {myocarditi )
Ostre zapalenie mi nia sercowego mo e mie etiologi go cow (reumatyczn ), bakteryjn , wirusow lub toksyczn . Zapalenie mi nia sercowego jest jednym z objawów choroby reumatycznej. Przed odkryciem antybiotyków cz st przyczyn zapalenia mi nia sercowego by y choroby wieku dzieci cego: p onica i b onica. Obecnie medycyna potrafi zwalcza te choroby^Zapalenia o etiologii wirusowej mog wyst powa np. w przebiegu grypy. Zapalenia toksyczne s rzadkie, np. w nast pstwie ostrego zatrucia niektórymi zwi zkami chemicznymi. Obraz kliniczny zapalenia mi nia sercowego jest jednakowy, niezale ny od rodzaju czynnika etiologicznego. G ównymi objawami ostrego zapalenia mi nia serca s : przy pieszenie czynno ci serca, atwe m czenie si , duszno , ko atanie serca oraz niekiedy bóle w okolicy serca. Mo e wyst pi gor czka, a jej wysoko zale y od etiologii procesu zapalnego. Skóra staje si bladoszara, niekiedy wilgotna. Si a mi nia sercowego abnie, zmniejsza si rzut skurczowy, w konsekwencji obni a si ci nienie tnicze. Serce poszerza si na skutek zwiotczenia. Do cz sto nad sercem yszalny jest rytm cwa owy. Mog te wyst pi zaburzenia rytmu serca, najcz ciej pod postaci pobudze przedwczesnych lub niemiarowo ci zupe nej. Cz sto nast pstwem zapalenia mi nia serca jest ostra lub przewlek a niewydolno kr enia. Badania dodatkowe, które potwierdzaj rozpoznanie ostrego zapalenia mi nia serca, to przy pieszenie OB, w chorobie reumatycznej zwi kszenie 14 Choroby wewn trzne
209
miana antystreptolizyn i bia ka C reaktywnego, w zapaleniach toksycznych zwi kszenie aktywno ci transaminazy asparaginianowej (AspAT, GOT) i alaninowej (AlAT, GPT) oraz innych enzymów. Mog wyst pi tak e patologiczne zmiany elektrokardiograficzne. Leczenie zapalenia mi nia sercowego zale y od przyczyny choroby. W zapaleniu bakteryjnym stosuje si leczenie przyczynowe odpowiednim antybiotykiem oraz lekami przeciwzapalnymi. Reumatyczne zapalenie mi nia sercowego leczy si tak jak ostry rzut choroby reumatycznej. Zawsze chorego nale y unieruchomi w ku, zapewni mu spokój psychiczny i fizyczny, podawa diet atwo strawn , bogat w witaminy C i K i ograniczy nieco sól. W szczególnie ci kich postaciach zapalenia mi nia sercowego podaje si hormony kory nadnerczy: Encorton jest podawany doustnie w ostrym okresie choroby, w dawce 30 40 mg dziennie, mo na te stosowa Hydrocortison we wstrzykni ciach. Niepo danym skutkiem tych leków jest ich wp yw hormonalny, przejawiaj cy si zaokr gleniem twarzy (tzw. twarz ksi ycowata), tr dzikiem, rozst pami skórnymi oraz zwi kszeniem st enia glukozy we krwi. Objawy te pojawiaj si po kilku tygodniach stosowania hormonów kory nadnerczy i zwykle ust puj po przerwaniu leczenia kortykoidami. Inne leki, np. nasercowe, przeciwbólowe, uspokajaj ce, s stosowane w zale no ci od wskaza . Zapalenie osierdzia (pericarditi )
Zapalenie osierdzia mo e mie ró etiologi , najcz ciej gru licz , rzadziej reumatyczn , bakteryjn , toksyczn (np. w przebiegu mocznicy), nowotworow , a nawet pourazow . W worku osierdziowym powstaje wysi k w óknikowo-surowiczy, ropny lub krwotoczny. Jednym z g ównych objawów zapalenia osierdzia jest ból w okolicy serca, niekiedy promieniuj cy do lewego barku, do opatki lub nadbrzusza, sta y, nasilaj cy si przy oddychaniu, kaszlu i ruchach. W okresie gromadzenia si wysi ku pojawia si duszno , oddech staje si p ytki i przyspieszony, chory przyjmuje pozycj siedz , pochylon do przodu. Znamiennym objawem jest szmer tarcia osierdzia, s yszalny w okolicy mostka. Zwi kszenie wymiarów serca, stwierdzane opukiwaniem i badaniem radiologicznym, wiadczy o obecno ci wysi ku w osierdziu. Charakterystyczny jest kszta t serca w badaniu radiologicznym: trapezowaty ze zmniejszon amplitud t tnienia. Swoisty jest tak e obraz EKG. Znacz210
nym u atwieniem rozpoznania jest badanie echokardiograficzne (ultrasonokardiografia), które mo e wykaza obecno nawet niewielkiego wysi ku oraz zgrubienie osierdzia. W przypadku szybkiego narastania ilo ci p ynu w worku osierdziowym mog wyst pi objawy tamponady serca, czyli ucisku p ynu na serce, z upo ledzeniem nap ywu krwi do przedsionków i komór. Trzy najbardziej charakterystyczne objawy tamponady serca to: spadek ci nienia t tniczego, niewyczuwalne uderzenie koniuszkowe serca oraz podwy szenie ci nienia ylnego, przejawiaj ce si wybitnym poszerzeniem szyjnych. Tamponada serca jest stanem zagra aj cym yciu i wymaga szybkiej interwencji lekarskiej, polegaj cej na nak uciu worka osierdziowego i upu cie p ynu. Leczenie zapalenia osierdzia w wi kszo ci przypadków ogranicza si do stosowania salicylanów (np. Polopiryny) lub innych leków przeciwzapalnych. W przypadkach o burzliwym przebiegu stosujemy hormony kory nadnerczy (Encorton, Hydrocortison) i antybiotyki. Gdy w worku osierdziowym zbierze si du o p ynu lub wyst pi objawy tamponady serca, wykonuje si nak ucie worka osierdziowego. Piel gniarka przygotowuje taki zestaw narz dzi jak do nak ucia op ucnej.
Nabyte wady serca {yitia cordis aquisita) Zapalenie wsierdzia cz sto pozostawia trwa e uszkodzenie wsierdzia zastawkowego. Taki stan okre lamy mianem nabytej wady serca (tab. 7.1). Tabela 7.1 Nabyte wady serca (vitia cordis o uisita)
zw enie (stenosis)
niedomykalno (insufficientia)
a) zw enie uj cia mitralnego = zw enie lewego uj cia ylnego (stenosis mitralis, stenosis venosi sinistri)
a) niedomykalno zastawki dwudzielnej (insufficientia valvulae mitralis) ostii
b) zw enie uj cia aorty = zw enie lewego uj cia t tniczego (stenosis ostii arteriosi sinistri)
b) niedomykalno zastawki aorty (insufficientia valvulae aortae)
Najcz ciej jest uszkodzona zastawka dwudzielna, czyli mitralna, rzadziej zastawka aorty. Zmiany polegaj na zw eniu lub niedomykalno ci aparatu zastawkowego. Objawy chorobowe s ró ne i zale od umiejscowienia wady. Ró nicujemy wady zastawkowe na podstawie: badania fizykalnego (charakterystyczne zmiany os uchowe), obrazu radiologicznego, badania EKG i ultrasonokardiogramu. Zw enie lewego uj cia ylnego (zw enie uj cia mitralnego, stenoza mitralna stenosis ostii venosi sinistri, stenosis mitralis)
Wada ta powstaje najcz ciej w nast pstwie reumatycznego zapalenia wsierdzia, na skutek zlepiania si p atków zastawek, odk adania na nich óknika i tworzenia si skrzeplin. Wada rozwija si stopniowo w ci gu kilku lat, z wolna nasilaj c si . Z tego powodu objawy chorobowe ujawniaj si niekiedy dopiero po kilku latach od zapalenia wsierdzia. Stenoza mitralna nale y do najcz stszych nabytych wad serca, znacznie cz ciej wyst puje u m odych kobiet ni u m czyzn. Pierwsze objawy chorobowe ujawniaj si niekiedy w zwi zku z ci i porodem. W warunkach prawid owych uj cie ylne ma powierzchni ok. 6 cm2. Zw enie uj cia ylnego mo e by bardzo znaczne, tak e jego powierzchnia mo e by mniejsza ni 1 cm2. Stwarza to przeszkod w odp ywie krwi z lewego przedsionka do komory. Nast puje zaleganie krwi w lewym przedsionku, który przerasta, a nast pnie si rozszerza. Podnosi si ci nienie w t tnicy p ucnej, nast pnie przerasta prawa komora serca. Konsekwencje zw enia uj cia mitralnego s wi c nast puj ce: przerost przedsionka lewego, zastój krwi w kr eniu p ucnym i przerost komory prawej. Nadmierny wysi ek lewego przedsionka prowadzi w nast pstwie do jego rozstrzeni, co powoduje pojawienie si sk onno ci do zaburze rytmu, takich jak trzepotanie i migotanie przedsionków. Wzrasta ci nienie w kr eniu ma ym i pojawia si napadowa duszno nocna pod postaci obrz ków p uc. W tym okresie cz sto pojawia si krwioplucie, na skutek du ego przekrwienia p uc. W pó niejszym okresie, gdy dosz o ju do rozstrzeni prawej komory, zastój krwi w p ucach zmniejsza si , natomiast krew zalega w ach kr enia du ego; powstaj obrz ki i przesi ki do jam cia a oraz zastoinowe powi kszenie w troby. W okresie zaburze rytmu cz sto dochodzi do powik zatorowych, najcz ciej do zatorów mózgowych z objawami neurologicznymi. 212
Rozpoznanie zw enia lewego uj cia ylnego (stenozy mitralnej) jest najcz ciej do proste. Elementami, na podstawie których dokonuje si rozpoznania, s : wywiad wskazuj cy na przebyt chorob reumatyczn , charakterystyczne silne rumie ce na policzkach, zespó zmian os uchowych charakteryzuj cy si szmerem rozkurczowym oraz g nym k api cym pierwszym tonem na koniuszku serca, zmiana kszta tu serca w obrazie radiologicznym, objawy elektrokardiograficzne oraz typowy i swoisty obraz echokardiogramu. Szmery w stenozie mitralnej zmieniaj si w ró nych okresach choroby. W miar czasu trwania wady mitralnej zwi ksza si stopie zw enia i nasilaj si objawy niewydolno ci kr enia, doprowadzaj c do zgonu. Po wprowadzeniu leczenia operacyjnego tej wady rokowanie jest znacznie pomy lniejsze. Zabieg operacyjny zwany komisurotomi mitraln polega na przeci ciu wi zade bocznych p atków zastawki dwudzielnej i zwi kszeniu przez to powierzchni uj cia mitralnego. Do leczenia operacyjnego winni by kwalifikowani chorzy w odpowiednim okresie. Nie operuje si stenozy mitralnej w okresie wczesnym, przeciwwskazany jest te zabieg w okresie czynnego procesu zapalnego we wsierdziu. W kilka lat po komisurotomii mo e wyst pi ponowne zw enie uj cia mitralnego ze wskazaniem do powtórzenia zabiegu chirurgicznego w pó nym okresie, z utrwalon niewydolno ci kr enia, chorzy nie kwalifikuj si ju do leczenia operacyjnego. Stosuje si wtedy glikozydy nasercowe i rodki moczop dne. Niedomykalno zastawki dwudzielnej (insufficientia valvulae mitralis)
Wada ta mo e wyst powa samodzielnie, ale cz sto kojarzy si ze zw eniem lewego uj cia ylnego. Powstaje w nast pstwie zniekszta cenia atków zastawki mitralnej i skrócenia strun ci gnistych, cz cych p atki zastawki z mi niami brodawkowatymi. Zniekszta cone p atki zastawki dwudzielnej nie stykaj si szczelnie ze sob i nie zamykaj uj cia przedsionkowo-komorowego w czasie skurczu lewej komory. Krew w okresie rozkurczu komór swobodnie nap ywa z przedsionków do komór, natomiast w okresie skurczu, gdy lewa komora wyciska krew do aorty, cz krwi cofa si do lewego przedsionka przez nie domkni te p atki zastawki mitralnej. Te zaburzenia hemodynamiczne prowadz do przerostu lewego przedsionka i lewej komory, a pó niej tak e prawej komory. 213
Pierwsze objawy kliniczne spowodowane s zastojem krwi w ma ym kr eniu i polegaj na duszno ci wysi kowej, a nast pnie spoczynkowej. Poniewa w powi kszonym przedsionku atwo dochodzi do powstawania skrzeplin, to cz stym powik aniem tej wady s zatory t tnicze, np. t tnic mózgu. Ko cowym okresem jest ci ka niewydolno kr enia z obrz kami, sinic i zastoinow marsko ci w troby. Rozpoznanie wady opiera si na podstawie danych z wywiadu mówi cych o przebyciu choroby reumatycznej oraz na podstawie wyników badania fizykalnego. Stwierdza si w nim zmian sylwetki serca oraz charakterstyczny szmer skurczowy na koniuszku serca, spowodowany cofaniem si krwi z lewej komory do przedsionka w okresie skurczu serca. Badanie EKG wykazuje przerost lewej komory i lewego przedsionka. Niedomykalno zastawki mitralnej mo na wykaza te za pomoc badania ultrasonokardiograficznego. Podstawowe leczenie tej wady serca polega na operacyjnym wszczepieniu sztucznej zastawki. Obecnie istniej ró ne typy sztucznych zastawek serca. Wszystkie dzia aj na tej zasadzie, e w okresie skurczu szczelnie zamykaj uj cie przedsionkowo-komorowe. Niedogodno ci zwi zan z wszczepieniem sztucznej zastawki jest konieczno sta ego stosowania leków przeciwzakrzepowych, poniewa w przeciwnym razie na sztucznej zastawce powsta yby skrzepy, powoduj ce jej nieszczelno i ewentualne zatory. Je eli chory znajduje si w okresie zaawansowanej niedomogi kr enia rezygnujemy z leczenia operacyjnego i ograniczamy si do leków nasercowych i moczop dnych. Zw enie uj cia aorty (zw enie lewego uj cia t tniczego stenosis ostii arteriosi sinistri)
Zw enie uj cia aorty stanowi l . wszystkich wad reumatycznych serca. Cz ciej obserwuje si je u m czyzn ni u kobiet. Wielokrotnie stwierdza si wspó istnienie zw enia uj cia aorty z wad zastawki dwudzielnej. Zmiany bliznowate po zapaleniu wsierdzia doprowadzaj do zlepiania si atków zastawek pó ksi ycowatych aorty. Powierzchnia uj cia w warunkach prawid owych wynosi 3 cm2, natomiast w stanie zw enia mo e zmniejszy si do 0,5 cm2. W miar nasilania si zw enia zwi ksza si ci nienie skurczowe w komorze lewej, a obni a si w aorcie. Zw enie uj cia aorty mo e mie tak e etiologi mia ycow . Tak posta obserwuje si u osób w podesz ym wieku. 214
Objawy kliniczne zw enia uj cia aorty s spowodowane przede wszystkim ma obj to ci wyrzutow serca i niemo no ci jej zwi kszenia w czasie wysi ku. Dlatego te podczas wysi ku pojawiaj si zawroty g owy, omdlenia na skutek niedotlenienia mózgu, duszno , a w pó niejszym okresie bóle serca o charakterze wie cowym. Badaniem przedmiotowym stwierdza si charakterystyczny szmer, który powstaje w okresie skurczu komór na skutek wyciskania krwi z komory przez zw one uj cie. Szmer jest najg niejszy w II mi dzy ebrzu po stronie prawej, przy mostku. tno jest s abo wyczuwalne, a ci nienie t tnicze niskie, z ma ym gradientem skurczowo-rozkurczowym. Badaniem EKG i rtg stwierdza si przerost lewej komory serca. Swoisty jest obraz ultrasonokardiograficzny. Leczenie stenozy uj cia t tniczego mo e by operacyjne lub zachowawcze, zale nie od stanu chorego. Wada ta, mimo e powstaje w m odym wieku, dopiero po 50 r . powoduje niewydolno kr enia. Niedomykalno
zastawki aorty {insufficientia valvulae aortae)
Niedomykalno zastawki aorty jest nabyt wad serca, polegaj na zniekszta ceniu p atków zastawki, które w czasie rozkurczu nie zamykaj uj cia t tniczego, co powoduje cofanie si krwi z aorty do lewej komory. Nadmierne wype nienie krwi oraz zwi kszenie obj to ci wyrzutowej lewej komory powoduje jej przerost. Pojawia si wzrost ci nienia skurczowego, z bardzo charakterystycznym a do warto ci zerowych obni eniem ci nienia rozkurczowego. T tno staje si chybkie i wysokie, poniewa fala skurczowa w t tnicach szybko si podnosi i opada. Chory odczuwa to jako przykre t tnienie w g owie i w okolicy serca i t dolegliwo przedstawia lekarzowi w pierwszym okresie choroby. W czasie os uchiwania serca stwierdza si charakterystyczny szmer rozkurczowy, d ugi i cichn cy. Obraz rtg i EKG wskazuje na przerost lewej komory. Ultrasonokardiogram wykazuje podwójne echo nie domkni tych zastawek. Okres prze ycia od powstania wady jest d ugi, wynosi 20 30 lat. W pierwszym okresie po powstaniu wady chory, poza niewielkim ograniczeniem wysi ków, nie wymaga leczenia. Leczenie chirurgiczne polega na wszczepieniu do pier cienia aortalnego sztucznej zastawki, wstrzymuj cej wsteczn fal krwi z aorty do komory. Po wszczepieniu sztucznej zastawki chory musi stale przyjmowa leki zmniejszaj ce krzepliwo krwi. 215
Tabela 7.2 Ró nicowanie zastawkowych wad serca na podstawie obserwacji piel gniarskiej Objaw Wygl d twarzy y szyjne tno Ci nienie t tnicze
Stenoza
Niedomykal-
Stenoza
Niedomykal-
mitralna
no
aortalna
no
mitralna
aortalna
rumieniec mitralny
akrocyjanoza
blada
ró owa (t tno niczkowe)
poszerzone prawid owe
poszerzone prawid owe
prawid owe
prawid owe
prawid owe leniwe, ma e niskie, ma a amplituda
prawid owe chybkie, wysokie podwy szone, du a amplituda
Przedstawione nabyte wady serca ró ni si objawami i rokowaniem. W tabeli 7.2 zosta y przedstawione te objawy, które s dost pne obserwacji piel gniarskiej i które mog by podstaw orientacyjnego ró nicowania poszczególnych wad. Cz sto wspó istniej ze sob wady uj cia ylnego i tniczego, co utrudnia rozpoznanie i leczenie oraz pogarsza rokowanie. Wady nabyte prawej po owy serca nale do rzadko ci.
Wrodzone wady serca {yitia cordis congenita) to anomalie rozwojowe serca, powsta e w okresie ycia p odowego i polegaj ce na wadliwej budowie serca, objawiaj cej si najcz ciej nieprawid owo ci po cze mi dzy praw a lew po ow serca. Wrodzone wady serca s spowodowane zaburzeniami genetycznymi lub chorobami przebytymi przez matk we wczesnym okresie ci y (np. ró yczka). U dzieci poni ej 5 lat wrodzone wady serca stanowi ok. 20% chorób serca. Ci kie wady wrodzone powoduj mier w okresie wczesnego dzieci stwa. Tote u osób doros ych wrodzone wady serca spotyka si rzadko. Stanowi one ok. 0,1% wszystkich chorób serca (tab. 7.3). Wrodzone wady serca dzielimy na trzy grupy: a) wady bezsinicze, b) wady z okresow sinic , c) wady ze sta sinic . 216
Tabela 7.3 Wrodzone wady serca (vitia cordis congenita)
I wady bezsinicze a) prawostronne po enie serca (dextrocardia)
II III wady okresowo sinicze wady ze sta sinic a) ubytek przegrody mi dzyprzeda) tetralogia Fallota sionkowej (defectus septi inte(tetralogia Falloratrialis) ti) b) zw enie cie ni aorty (ste- b) ubytek przegrody mi dzykomo- b) inne wady sinicze nosis isthmi aortae) rowej (defectus septi interventricularis) c) przetrwa y przewód tniczy Bo-talla (ductus Botalli persistens)
Wady serca bezsinicze
Do tej grupy nale wszystkie wady wrodzone, w których nie wyst puj nieprawid owe po czenia mi dzy lew a praw po ow serca. Krew ylna nie miesza si z krwi t tnicz . Najbardziej niewinn " wad wrodzon jest prawostronne po enie serca (dextrocardia), skojarzone z odwrotnym po eniem wszystkich narz dów jamy brzusznej. Wada ta nie powoduje adnych zaburze hemodynamicznych. Inn wad bezsinicz jest zw enie cie ni t tnicy g ównej. Aorta jest zw ona za odej ciem t tnic dog owowych, co powoduje bardzo charakterystyczny zespó objawów. Do górnej cz ci cia a (g owa, ko czyny górne) dociera nadmierna ilo krwi, dolna cz cia a jest s abo ukrwiona i s abo rozwini ta. W ko czynach górnych stwierdza si nadci nienie tnicze, w ko czynach dolnych obni one ci nienie. Wad leczy si operacyjnie. Wady serca okresowo sinicze
Polegaj one na nieprawid owym po czeniu prawej i lewej po owy serca. Wskutek ró nicy ci nie , mi dzy lew i praw po ow serca, krew tnicza, czerwona i dobrze utleniona, przecieka przez patologiczne po czenie z lewej po owy serca do prawej. Nie powoduje to widocznych zmian w wygl dzie chorego. Jednak w sytuacjach, gdy nagle wzrasta 217
ci nienie w prawej polowie serca (np. przy kaszlu) lub gdy spada ci nienie w lewej po owie serca (np. w zemdleniu), kierunek przecieku odwraca si i ciemna, nie utleniona krew ylna z prawego serca przecieka do lewej po owy serca, zabarwia na siny kolor krew t tnicz i powoduje chwilow sinic ca ego cia a. Do tej grupy nale trzy wrodzone wady serca: Ubytek przegrody mi dzykomorowej polega na nieca kowitym wykszta ceniu przegrody mi dzykomorowej, z pozostawieniem po czenia, przez które krew mo e przecieka w czasie skurczu z lewej do prawej komory. Charakterystycznym objawem jest bardzo g ny szmer skurczowy w dole mostka, przypominaj cy prac lokomotywy i wyczuwalny nawet po przy eniu r ki do klatki piersiowej. Ubytek w przegrodzie miedzy przedsionkowej jest wadliwym po czeniem mi dzy przedsionkami. Objawy chorobowe s dyskretne, cz sto trudne do wykrycia. Przetrwa y przewód t tniczy (Botalla). Przewód t tniczy jest to krótka tniczka, cz ca w yciu p odowym uk aorty z pniem t tnicy p ucnej. W momencie urodzenia i pierwszych oddechów dziecka przewód t tniczy kurczy si i w ci gu kilku dni zarasta. Je li dro no przewodu t tniczego zostaje zachowana, wytwarza si przeciek z aorty do t tnicy p ucnej, prowadz cy w nast pstwie do nadci nienia p ucnego i przerostu prawej komory. Przy badaniu stwierdza si charakterystyczny szmer maszynowy" w okolicy r koje ci mostka. Wszystkie wady grupy okresowo siniczej leczy si operacyjnie z bardzo dobrym wynikiem. Wady serca ze sta
sinic
to najcz ciej bardzo z one anomalie rozwojowe, których cech jest sta e mieszanie si krwi ylnej z krwi t tnicz . Nale do nich m.in. one wady nazwane tetralogi i trylogi Fallota. W tetralogii Fallota wspó istniej : zw enie t tnicy p ucnej, ubytek w przegrodzie mi dzykomorowej, odej cie aorty z lewej i z prawej komory (tzw. aorta je dziec) oraz przerost prawej komory. Wady sinicze znacznie upo ledzaj rozwój dzieci oraz prowadz najcz ciej do zgonów w dzieci stwie. Dzieci maj sta e sine zabarwienie ca ego cia a, w czasie kaszlu nasilaj ce si do granatowego. Cz sto obserwuje si zgrubienia ko ców palców r k i nóg (tzw. palce dobosza ryc. 7.1). Dzieci atwo m cz si , zapadaj na zaka enia dróg oddechowych. Na skutek przewlek ego niedotlenienia zwi ksza si ponad norm liczba krwinek 218
Ryc. 7.1. Palce dobosza" u chorej z wrodzon sinicz wad serca
czerwonych we krwi obwodowej, osi gaj c warto 6 7 milionów w 1 mm3. Te ci kie wady serca powinny by operowane we wczesnym dzieci stwie. Operacja najcz ciej nie przywraca ca kowicie prawid owych stosunków anatomicznych, jednak przynosi znaczn popraw stanu kr enia.
Niezapalne choroby serca Choroba wie cowa (choroba niedokrwienna coronarius)
morbus
Choroba wie cowa powstaje w wyniku niedokrwienia serca z powodu zw enia t tnic wie cowych, zaopatruj cych w krew mi sie sercowy. Przyczyn choroby wie cowej jest mia yca t tnic. W cianie t tnic wie cowych odk adaj si z ogi cholesterolu, które prowadz do zesztywnienia cian, nierówno ci b ony wewn trznej t tnic i tworzenia si skrzeplin przy ciennych, zw aj cych wiat o t tnic. Mia yc naczy wie cowych stwierdza si nawet u ludzi m odych, np. u ok. 10% zmar ych w wieku 15 25 lat stwierdzono mia yc naczy wie cowych w badaniach 219
sekcyjnych. Odsetek wyst powania mia ycy naczy wie cowych wzrasta wraz z wiekiem, tak e u ludzi po 70 r . stwierdza siej prawie u 100% badanych. Odsetek zgonów wywo anych mia yc t tnic wie cowych zwi ksza si te w ród ludzi w starszym wieku. Choroba wie cowa wyst puje najcz ciej w pi tej i szóstej dekadzie ycia. Znacznie cz ciej choruj m czy ni. Przypadki niedomogi wie cowej u m odych ludzi, zw aszcza u m odych kobiet, s bardzo rzadkie. Choroba wie cowa wyst puje do powszechnie, jednak istniej zawody szczególnie predysponuj ce, tzn. te, które wymagaj wielkich napi psychicznych i fizycznych (lekarze, in ynierowie, budowniczowie, dyrektorzy). Niekiedy jednak obserwuje si jej wyst powanie u rolników, le ników, a wi c u osób, które pracuj w.,ciszy, spokoju, w kontakcie z przyrod . Istotn rol w rozwoju choroby wie cowej odgrywa palenie tytoniu oraz nieprawid owe od ywianie, przekarmianie posi kami bogatymi w t uszcze i s odyczami, a tak e niektóre choroby metaboliczne (np. cukrzyca, oty ). Wed ug danych Instytutu Kardiologii w Polsce w 1986 r. choroby narz du kr enia by y przyczyn 51,3% zgonów. Przewa aj ca wi kszo z nich by a spowodowana chorob niedokrwienn serca i jej powik aniami. ciwa profilaktyka i systematyczne leczenie mog yby zmniejszy t liczb miertelnych przypadków. Prowadzenie o wiaty zdrowotnej na temat choroby wie cowej oraz mia ycy t tnic jest jednym z wa nych zada piel gniarek. Choroba wie cowa ujawnia si wówczas, gdy dop yw krwi do mi nia sercowego przez naczynia wie cowe jest zbyt ma y w stosunku do zapotrzebowania. T sytuacj hemodynamiczn nazywamy niewydolno ci wie cow . Przyczyn zwi kszonego zapotrzebowania na tlen przez mi sie sercowy mo e by wysi ek fizyczny, ale równie nadci nienie tnicze i nadczynno gruczo u tarczowego, cz stoskurcz, choroby gor czkowe, stany napi cia psychicznego itp. Niedostateczne ukrwienie serca mo e by spowodowane czynno ciowym lub anatomicznym zw eniem tnic wie cowych. Podstawowym objawem niewydolno ci wie cowej s napady bólowe awicy piersiowej, zwanej inaczej dusznic bolesn (angina pectoris). Napad dusznicy bolesnej jest wyrazem niedokrwienia mi nia sercowego. Bóle pojawiaj si w momencie wyst pienia g odu tlenowego, czyli niedoboru tlenu w stosunku do zapotrzebowania. Ból zaczyna si nagle, najcz ciej w czasie wysi ku i jest tak silny, e zmusza do przerwania tego 220
wysi ku. Oto przyk ad: chory z niedomog wie cow idzie ulic , przyspiesza kroku i w tym momencie odczuwa silny, rozpieraj cy ból w klatce piersiowej. Ból zmusza go do zatrzymania si , po kilkudziesi ciu sekundach wypoczynku mija. Chory rusza w dalsz drog , jednak po przej ciu okre lonego dystansu ból pojawia si ponownie. D ugo drogi, jak chory mo e przej bez bólu, okre lamy mianem dystansu chromania wie cowego. Przy nasilaniu si niedomogi wie cowej dystans chromania maleje. Bóle wie cowe najcz ciej s umiejscowione za mostkiem, maj charakter d awienia lub pieczenia, s silne, promieniuj do barku lewej r ki, uchwy, kr gos upa. Cech bólu d awicowego jest gwa towny pocz tek, najcz ciej zwi zany z wysi kiem, krótki czas trwania oraz charakterystyczne promieniowanie. Oprócz wysi ku czynnikiem wyzwalaj cym ból d awicowy mo e by ch ód, a szczególnie zimny wiatr, podniecenie psychiczne i napi cie emocjonalne oraz du a liczba wypalonych papierosów. W niektórych przypadkach bóle wie cowe pojawiaj si w nocy lub po przebudzeniu. Rozpoznanie choroby wie cowej opiera si przede wszystkim na danych z wywiadu. Badaniem przedmiotowym nie stwierdza si adnych charakterystycznych objawów. Badanie EKG wykonane w spoczynku, a czasami dopiero po wysi ku fizycznym, mo e wykaza objawy niedotlenienia i potwierdzi rozpoznanie. W leczeniu choroby wie cowej nale y g ówny nacisk po na usuni cie czynników usposabiaj cych do choroby, a wi c uregulowa tryb ycia, pracy i wypoczynku, zaleci diet pozbawion sk adników mia ycotwórczych: ubogoenergetyczn , z ograniczeniem t uszczów i cukrów prostych. Bezwzgl dnie nale y zabroni palenia tytoniu. Wskazany jest ruch i niewielki wysi ek fizyczny, natomiast przeciwwskazane s wysi ki ci kie i gwa towne. Lekiem dora nej pomocy, szybko przerywaj cym napad bólu jest nitrogliceryna. Podaje si j podj zykowo w ma ych tabletkach, w dawce 0,5 mg. Dzia a ona rozszerzaj co na naczynia krwiono ne, powoduje szybkie ust pienie bólu wie cowego, ale tak e wywo uje zaczerwienienie twarzy, ucisk i t tnienie w g owie, niekiedy obni enie ci nienia t tniczego. Objawy te mijaj po kilku minutach i nie s niebezpieczne. Piel gniarka mo e bez obawy poda choremu nitrogliceryn . Dzia anie leku trwa ok. 20 min, po tym czasie mo na w razie utrzymywania si bólu dawk powtórzy . Do d ugotrwa ego leczenia stosuje si pochodne nitrogliceryny o przeonym dzia aniu (Sustac, Pentaerythritol, Isosorbidinitrat) i inne leki 221
rozszerzaj ce naczynia, rodki blokuj ce zako czenia adrenergiczne beta (np. Inderal, Coretal) oraz leki blokuj ce kana wapniowy (Corinfar, Isoptin). W wybranych przypadkach stosuje si tak e leczenie chirurgiczne, polegaj ce na przywracaniu dro no ci lub dokonaniu plastyki t tnic wie cowych. Kwalifikacj do tego rodzaju terapii poprzedza si wykonaniem koronarografii, tj. badania radiologicznego zakontrastowanych naczy wie cowych. Rokowanie w dusznicy bolesnej zale y od bardzo wielu czynników. Wspó istnienie takich chorób, jak: cukrzyca, oty i nadci nienie t tnicze, znacznie pogarsza rokowanie. W ok. 10% przypadków wyst puj nag e zgony. Istnieje jednak e du a grupa chorych, którzy prze ywaj 10 15 lat. Je eli w przebiegu niedomogi wie cowej dojdzie do powik ania pod postaci zawa u serca, stanowi to bardzo du e pogorszenie rokowania. Zawa mi nia sercowego (infarctus myocardii) Zawa mi nia sercowego jest najcz ciej nast pstwem choroby wie cowej. Jest to ograniczona martwica mi nia sercowego, spowodowana ogniskowym ostrym niedokrwieniem. Najcz stsz przyczyn niedro no ci naczynia wie cowego jest zw enie mia ycowe lub skrzep zamykaj cy wiat o t tnicy wie cowej. Zawa mi nia sercowego wyst puje najcz ciej u m czyzn, szczyt zachorowa wyst puje u osób w wieku 50 70 lat. Ze wzgl du na uk ad naczy wie cowych zawa umiejscawia si z regu y w mi niu lewej komory serca. Choroba mo e wyst pi u osoby dotychczas zdrowej, jako wyraz ostrej niewydolno ci wie cowej, mo e te zdarzy si choremu z przewlek niedomog wie cow , u którego w ci gu kilku dni stopniowo wzrasta cz sto i nasilenie bólów d awicowych. Zawa zaczyna si zwykle silnym bólem za mostkiem, promieniuj cym do uchwy, lewej r ki lub lewego barku. Ból zawa owy jest bardzo silny. Chory okre la go jako rozpieranie klatki piersiowej lub pieczenie. Nie ust puje on ani po nitroglicerynie, ani po odpoczynku. Bólowi cz sto towarzysz ró nie nasilone objawy wstrz su. Zawa ciany tylnej mo e manifestowa si bólem zlokalizowanym w nadbrzuszu, towarzyszy mu uczucie rozpierania w nadbrzuszu, nudno ci, czasami wymioty. Dlatego te zawa tylnej ciany serca mo e by mylnie rozpoznawany jako kolka trobowa, perforowany wrzód dka lub ostre zapalenie trzustki. Zdarzaj si tak e zawa y bezbolowe, szczególnie u osób w podesz ym 222
wieku. We wczesnym okresie zawa u serca, szczególnie u osób w starszym wieku lub z zaawansowan mia yc , mog pojawia si objawy neurologiczne pod postaci dezorientacji, niewielkich niedow adów, które przewa nie po kilku dniach od powstania zawa u cofaj si . W pierwszych godzinach zawa u mi nia sercowego zwi ksza si st enie glukozy we krwi, pojawiaj si stany podgor czkowe, zwi ksza si liczba krwinek bia ych we krwi. Badaniem szczególnie przydatnym do ustalenia rozpoznania zawa u serca jest oznaczenie w surowicy aktywno ci enzymów wewn trzkomórkowych. Najcz ciej oznaczane s : aminotransferaza asparaginianowa (AspAT dawniej GOT), aminotransferaza alaninowa (A1AT dawniej GPT), dehydrogenaza mleczanowa (LDH) i kinaza kreatynowa (CPK). Wzrost aktywno ci enzymów w surowicy krwi u atwia rozpoznanie zawa u i ocen jego przebiegu. Najwa niejsz rol w diagnostyce zawa u serca odgrywa badanie elektrokardiograficzne. EKG nie tylko potwierdza istnienie zawa u, ale pozwala okre li miejsce jego wyst powania, rozleg i przebieg. Obraz elektrokardiograficzny zawa u serca jest bardzo charakterystyczny i zmienia si w miar rozwoju choroby (ryc 7.2). W pierwszych godzinach zawa u pojawia si wysokie ukowate uniesienie odcinka ST(tzw. fala Pardee'go), nast pnie tworzy si ujemny za amek T, zwrócony ostro zako czonym
Ryc. 7.2. EKG w zawale mi nia sercowego: a zawa tworz cy si , b zawa wie y, c dalsza ewolucja wie ego zawa u, d zawa przebyty.
223
wierzcho kiem ku do owi. Wreszcie znika za amek R i powstaje swoisty dla zawa u ujemny zespó komorowy QS. W dalszym przebiegu w ci gu kilku dni ust puje fala Pardee'go, w ci gu kilku miesi cy wraca do normy za amek T. Natomiast zespó QS, jako obraz blizny po zawale, mo e utrzymywa si przez ca e ycie. Zawa serca mo e mie przebieg w ró nym stopniu ci ki; w du ej mierze zale y to od pojawienia si powik . Powik ania zawa u serca mo na podzieli na wczesne i pó ne (tab. 7.4). Powik ania wczesne wyst puj w pierwszych dniach zawa u i cz sto s przyczyn zgonu. Tabela 7.4 Powik ania zawa u serca Powik ania wczesne Nag y zgon Wstrz s Zaburzenia rytmu i przewodnictwa Ostra niewydolno kr enia kni cie ciany serca
Powik ania pó ne tniak serca Przewlek a niewydolno kr enia Powik ania zatorowo-zakrzepowe
Nag a mier we wczesnym okresie zawa u jest najniepomy lniejszym zej ciem choroby. mier mo e by spowodowana migotaniem komór, zatrzymaniem czynno ci serca, wstrz sem lub p kni ciem serca. Wstrz s pojawia si razem z silnym bólem. Ci nienie t tnicze krwi obni a si , skóra staje si blada lub bladoszara, pokryta zimnym, lepkim potem, tkanki s niedotlenione, pojawia si kwasica metaboliczna. Post powanie we wstrz sie powinno by bardzo aktywne. Chorego nale y umie ci w sali intensywnego nadzoru w ciszy i spokoju. Personel musi dzia szybko i sprawnie, ale bez pop ochu. Chory nie powinien widzie przera onych twarzy personelu, bo l k przed mierci i niepewno nasilaj wstrz s i ból zawa owy. Leczenie rozpoczynamy od podania silnych leków przeciwbólowych, tlenu do oddychania oraz od zastosowania do ylnego przetaczania p ynów krwiozast pczych (np. Dekstran drobnocz steczkowy) i roztworu w glanu. Najskuteczniejszym post powaniem przeciwbólowym jest tzw. neuroleptoanalgezja. Podajemy Fentanyl, który dzia a silniej przeciwbólowo od dolantyny, i Dihydrobenzperidol, który jest analeptykiem o rodków oddechowych. Wielko dawki tych leków jest 224
zró nicowana indywidualnie, uzale niona od stopnia nasilenia bólu. Nast pnie we wlewie kroplowym podajemy Dopamin , w dawce zale nej od stanu chorego. Dawkowanie Dopaminy musi by bardzo precyzyjne, regulowane szybko ci wlewu kroplowego. Na ogó jest to dawka od 10 do 30 mikrogramów na 1 kg masy cia a na 1 minut . Najdok adniej dawkuje si lek dzi ki zastosowaniu pompy infuzyjnej. W niektórych przypadkach stosuje si tak e Hydrocortison, podawany do ylnie. Wstrz s jest ci kim i niebezpiecznym powik aniem zawa u serca i cz sto prowadzi do mierci. Ostra niewydolno kr enia w zawale serca z regu y dotyczy lewej komory i objawia si obrz kiem p uc. Pojawia si duszno i szara sinica, obni a si ci nienie, wyst puje charakterystyczny mi kki kaszel z pienist ró ow plwocin . Pomimo wie ego zawa u chorego nale y posadzi w wygodnej pozycji pó siedz cej, o ile to mo liwe ze spuszczonymi nogami. Podaje si azotyny (Nitrogliceryna, Sustac), które poza dzia aniem na naczynia wie cowe powoduj tak e rozszerzenie du ego kr enia i przez to zmniejszaj nap yw krwi do serca, rodki moczop dne (np. Furosemid), eufilin oraz do ylnie ma e dawki glikozydów nasercowych (Strofantyna, Deslanosid). Po dane jest podawanie tlenu do oddychania. Leczenie w wi kszo ci przypadków powoduje ust pienie obrz ku p uc, jednak zdarzaj si przypadki zako czone mierci . We wczesnym okresie zawa u serca gro ne powik ania stanowi zaburzenia rytmu i przewodnictwa. Najcz stszymi zaburzeniami rytmu w zawale serca s skurcze dodatkowe komorowe. Je eli pojawiaj si gromadnie, w postaci salw" skurczów, mog po rednio sta si przyczyn nag ego zgonu. Innym cz stym zaburzeniem rytmu jest cz stoskurcz napadowy komorowy. Jednak najgro niejsze dla ycia jest wyst pienie migotania komór, które powoduje mier kliniczn . Mi nie komór dr , nie spe niaj c funkcji hemodynamicznej, która umo liwia aby zachowanie kr enia. Post powanie lecznicze musi by natychmiastowe i polega na wykonaniu defibrylacji (p, rozdz. 14). Niebezpiecznym powik aniem pierwszego okresu zawa u s tak e zaburzenia przewodnictwa wewn trzsercowego. W celu zabezpieczenia chorego przed gro nymi nast pstwami zaburze przewodnictwa zak ada si do serca elektrody, aby mo na by o w por rozpocz elektrostymulacj , czyli pobudzenie serca pr dem elektrycznym. Wszystkie te metody leczenia zostan omówione w rozdz. 14, po wi conym reanimacji. W przebiegu zawa u mo e doj do kni cia ciany serca lub ciany przegrody. kni cie ciany serca powoduje w czasie ka dego skurczu 15 Choroby wewn trzne
225
przedostawanie si krwi z komory do worka osierdziowego i prowadzi do tamponady serca, ko cz cej si zgonem. P kni cie przegrody mi dzykomorowej powoduje gwa towne zaburzenia hemodynamiczne, spowodowane powstaniem przecieku mi dzykomorowego i najcz ciej ko czy si zgonem. Do pó nych powik zawa u serca nale : t tniak serca, przewlek a niewydolno kr enia i powik ania zatorowo-zakrzepowe. Leczenie zawa u mi nia sercowego jest uzale nione od obrazu klinicznego. We wszystkich przypadkach wie ego zawa u bezwzgl dnie konieczne jest unieruchomienie chorego w ku. W ostatnich latach okres unieruchomienia ca kowitego znacznie si skróci . Dawniej przeci tny okres bezwzgl dnego le enia wynosi ok. 6 tygodni. Obecnie okres hospitalizacji zawa u niepowik anego wynosi 3 4 tygodnie, a unieruchomienie ca kowite nie przekracza 10 dni. Pod koniec pierwszego tygodnia chory siada, w drugim tygodniu spuszcza nogi z ka, a nast pnie rozpoczyna chodzenie. Okres bezwzgl dnego le enia przed a si w przypadku istnienia powik zawa u. Zasadnicze znaczenie dla pomy lnego przebiegu leczenia ma umieszczenie chorego ze wie ym zawa em serca na oddziale intensywnej opieki, z mo liwo ci sta ego nadzoru oraz natychmiastowej interwencji w razie wyst pienia powik . W okresie utrzymywania si bólów podaje si leki przeciwbólowe. Najcz ciej stosowana jest neuroleptoanalgezja (NLA = fentanyl + dihydrobenzperydol). Leki te mo na podawa w razie bardzo silnych bólów do ylnie lub domi niowo. Z narkotyków najcz ciej stosuje si dolantyn (Dolantin). Przy s abszych bólach wystarcz podstawowe leki przeciwbólowe: nowalgina (Novalgin), pabialgina (Pabialgin). Drug grup leków rutynowo stosowanych w zawale serca s rodki rozszerzaj ce naczynia wie cowe, przede wszystkim azotyny (Nitrogliceryna, Sustac, Isosorbidinitrat), jednak ich rola w leczeniu zawa u serca jest do w tpliwa. W ostatnich latach wiele uwagi po wi cano rodkom, których dzia anie polega oby na zmniejszeniu obszaru martwicy mi nia sercowego. W tym celu stosuje si kroplowe powolne wlewy nitrogliceryny lub du e dawki kortykosteroidów. Ocena warto ci takiego leczenia nie jest jednolita. Tak e stosowanie leków os abiaj cych krzepliwo krwi, przed kilkunastu laty rutynowo stosowanych w zawale serca, obecnie jest ograniczone do szczególnych przypadków. W takich razach we wczesnym okresie zawa u stosuje si do ylnie heparyn (Heparin) w dawce 400 mg na dob ,
podzielon na 4 dawki po 100 mg. W trakcie leczenia heparyn kontroluje si mocz oraz czas krwawienia i krzepni cia. W razie pojawienia si powik krwotocznych nale y podawa siarczan protaminy, który wi e kr heparyn i przywraca prawid owe krzepni cie krwi. Je eli istniej wskazania do d ugotrwa ego stosowania leków os abiaj cych krzepliwo krwi, w takich przypadkach podaje si doustnie pochodne dwukumarolu (Syntrom, Syncumar), które hamuj produkcj protrom-biny w w trobie i w ten sposób wp ywaj na uk ad krzepni cia. Leki te, w przeciwie stwie do heparyny, dzia aj dopiero po paru dniach stosowania, kumuluj si i utrzymuj swoje dzia anie przez kilka dni po ich odstawieniu. W czasie leczenia kontroluje si mocz oraz st enie protrom-biny w surowicy. W razie pojawienia si powik krwotocznych odstawia si lek i podaje du e dawki witaminy K, aby przerwa dzia anie dwukumarolu. W ostatnich latach du e znaczenie przywi zuje si do stosowania leków zmniejszaj cych agregacj p ytek krwi, a przez to zapobiegaj cych powstawaniu skrzeplin w mia ycowo zmienionych t tnicach wie cowych. Leki o tym mechanizmie dzia ania (Polopiryna, Metindol, Dipyridamol i inne) podaje si bez przerwy, przez wiele miesi cy po przebytym zawale serca, aby zapobiega nawrotom choroby wie cowej. Nowoczesnym sposobem leczenia, zdobywaj cym coraz wi ksz akceptacj , jest donaczyniowe podawanie wlewek ze streptokinaz , enzymem rozpuszczaj cym w óknik. Wczesne zastosowanie tego leczenia, w pierwszych godzinach zawa u, mo e przywróci dro no naczynia wie cowego, a w ka dym razie zatrzymuje szerzenie si martwicy i ogranicza przestrze mi nia sercowego obj tego zawa em. W leczeniu zawa u serca istotn rol odgrywa kinezyterapia. Ju od pierwszych dni leczenia zaleca si wykonywanie gimnastyki oddechowej oraz wykonujemy bierne, a potem czynne ruchy ko czyn. W tych prostych wiczeniach mo e pomaga pacjentowi piel gniarka. W okresie uruchamiania pacjenta zakres wicze rehabilitacyjnych powinien by zwi kszany i lepiej, aby by y one wykonywane pod nadzorem fachowego kinezyterapeuty. wiczenia usprawniaj ce chory powinien kontynuowa po wypisaniu ze szpitala. Po przebytym zawale serca chory mo e na ogó wykonywa t sam prac , któr wykonywa przed chorob , lub mo e by przeniesiony do pracy l ejszej. W ka dym razie powinien wróci do swojego rodowiska, staraj c si utrzymywa aktywny tryb ycia. 227
Zwyrodnienie mi nia sercowego {myodegeneratio cordi )
Przewlek e zaburzenia przemiany materii, przewlek e zatrucia, niedotlenienie oraz mia yca prowadz do powstania zmian zwyrodniaj cych w mi niu sercowym. Oty powoduje st uszczenie mi nia sercowego. Nadczynno gruczo u tarczowego prowadzi do zaburze bia kowych, na skutek toksycznego wp ywu hormonu tarczycy. W niedoczynno ci tarczycy równie dochodzi do zwyrodnienia mi nia sercowego na skutek odk adania si mukopolisacharydów oraz obrz ku luzowatego. Alkoholizm powoduje g bokie zmiany metaboliczne w sercu, okre lane mianem kardiomiopatii alkoholowej. Niedokrwienie prowadzi do powstania ognisk zw óknienia, a zawa serca pozostawia blizny. U osób starszych mo e doj do zwyrodnienia amyloidowego (skrobiawicy), polegaj cego na odk adaniu si w mi niu sercowym substancji zwanej amyloidem. Te bardzo ró ne przyczyny prowadz do podobnych konsekwencji klinicznych. Nast puje upo ledzenie kurczliwo ci mi nia sercowego, zarówno w fazie skurczu, jak i rozkurczu serca. Dochodzi do przerostu serca, a nast pnie do jego rozstrzeni. Pojawiaj si objawy niewydolno ci kr enia. Zwyrodnienie mi nia sercowego rozpoznaje si na podstawie klinicznych objawów uszkodzenia mi nia sercowego, zmian elektrokardiograficznych, zaburze metabolicznych lub innych wymienionych wy ej czynników etiologicznych. Podobne objawy mog by spowodowane przewlek ym zapaleniem mi nia sercowego. Cz sto stwierdza si zaburzenia rytmu serca lub zaburzenia przewodnictwa. W leczeniu staramy si uwzgl dni czynnik etiologiczny. W okresie niewydolno ci kr enia stosuje si odpowiednie leki nasercowe.
Zaburzenia rytmu i przewodnictwa W sercu istnieje swoisty uk ad bod coprzewodz cy, który umo liwia szybkie, ale uporz dkowane rozprzestrzenianie si pobudzenia elektrycznego. Uk ad bod coprzewodz cy sk ada si z w a zatokowego, dróg przewodzenia przedsionkowego, w a przedsionkowo-komorowego oraz czka Hisa, który przewodzi bod ce do w ókien Purkinjego warstwy podwsierdziowej obu komór. Zarówno uk ad przewodz cy, jak i mi sie sercowy maj zdolno samoistnego wytwarzania bod ców elektrycznych wywo uj cych skurcze serca (tzw. automatyzm serca ryc. 7.3). 228
Ryc. 7.3. Schemat uk adu bod co-przewodz cego: 1 -- w ze zatokowy, 2 drogi przewodzenia mi dzyw owego, 3 w ze przedsionkowo-komorowy, 4 p czek przedsionkowo-komorowy (Hisa), 5 lewa odnoga p czka Hisa, 6 prawa odnoga p czka Hisa, 7 w ókna Purkinjego.
W stanie prawid owym serce pracuje miarowo, pobudzane rytmem a zatokowego. W czasie g bokiego wdechu czynno serca przyspiesza si , w wydechu zwalnia. Wiele procesów chorobowych zarówno zapalnych, jak i zwyrodnieniowych mo e doprowadzi do zaburze rytmu serca. Ró nicowanie niemiarowo ci jest mo liwe dzi ki os uchiwaniu serca, jednak najbardziej precyzyjn metod okre lania zaburze rytmu jest badanie EKG. Opis prawid owej krzywej EKG oraz sposób wykonywania tego badania przedstawiono na ko cu rozdzia u, w cz ci po wi conej badaniom diagnostycznym. Zaburzenia rytmu serca Zaburzenia rytmu dzielimy na 4 podstawowe grupy: niemiarowo ci ekstrasystoliczne, cz stoskurcze, migotanie i trzepotanie przedsionków oraz trzepotanie i migotanie komór (tab. 7.5). Niemiarowo ci ekstrasystoliczne (skurcze dodatkowe arrhythmia extrasystolica). W tej postaci niemiarowo ci wyst puj , pojedynczo lub w grupach, dodatkowe skurcze serca, powstaj ce w przedsionkach lub
Tabela 7.5 Zaburzenia rytmu i przewodnictwa I. Zaburzenia rytmu:
II. Zaburzenia przewodnictwa:
1. Niemiarowo ekstrasystoliczna (skurcze dodatkowe) a) nadkomorowe b) komorowe 2. Cz stoskurcz a) nadkomorowy b) komorowy 3. Migotanie i trzepotanie przedsionków 4. Trzepotanie i migotanie komór
1. Blok przedsionkowo-komorowy I stopnia (utajony) II stopnia (cz ciowy) III stopnia (zupe ny) 2. Bloki odnóg p czka Hisa a) blok prawej odnogi b) blok lewej odnogi 3. Inne zaburzenia przewodnictwa (np. ze spó s abego w a zatokowego)
w komorach. Stwierdzamy je badaj c t tno lub os uchuj c serce. Podstawow metod diagnostyczn pozwalaj dok adnie oceni niemiarowo ci ekstrasystoliczne jest badanie EKG. Skurcze dodatkowe nadkomorowe nie zmieniaj wygl du zespo u QRS oraz s poprzedzone za amkiem P, natomiast skurcze dodatkowe komorowe powoduj poszerzenie i zniekszta cenie zespo u QRS oraz odwrócenie za amków T(ryc. 7.4). Chorzy najcz ciej przykro odczuwaj te zaburzenia rytmu, skar si na zamieranie" serca lub uderzenia" serca. Niemiarowo ekstrasystoliczna mo e nie mie adnych z ych nast pstw i utrzymywa si latami. Je eli jednak skurcze dodatkowe s spowodowane ci kim uszkodzeniem serca, a zw aszcza gdy wyst puj gromadnie (salwy skurczów dodatkowych), mog prowadzi do gro nych nast pstw, a nawet do nag ych zgonów. 230
Ryc. 7.4. EKG
skurcze dodatkowe: a
nadkomorowe, b
komorowe.
Leczenie polega na stosowaniu leków przeciwarytmicznych, do których nale : chinidyna (Chinidinum), meksyletyna (Mexitil), leki przeciwpadaczkowe (np. Hydantoinal), leki beta-adrenolityczne (np. Propranolol) i wiele innych. Dawka i wybór leku zale od etiopatologii choroby, rodzaju skurczów dodatkowych, tolerancji leku oraz innych czynników. Leczenie niemiarowo ci ekstrasystolicznej prowadzi si niekiedy przez wiele miesi cy, a nawet lat. Leki podaje si doustnie. Cz stoskurcz napadowy (tachycardia paroxysmalis). Przy pieszenie cz sto ci pracy serca powy ej 160/min nosi nazw cz stoskurczu. Bod ce szybkiego rytmu powstaj w przedsionku lub w le przedsionko-wokomorowym (cz stoskurcz nadkomorowy) albo w mi niu komór (cz stoskurcz komorowy). Cz stoskurcz z regu y rozpoczyna si nagle, trwa od kilku minut do kilku dni i nagle ust puje, st d nazwa napadowy". Cz stoskurcz nadkomorowy mo e wyst powa nawet u osób zdrowych pod wp ywem bod ców emocjonalnych, natomiast cz stoskurcz komorowy zawsze jest przejawem uszkodzenia mi nia sercowego w znacznym stopniu. Chorzy odczuwaj napad cz stoskurczu jako przykre ko atanie serca, po czone z uczuciem niepokoju. U osób z organicznym uszkodzeniem serca w czasie d ej trwaj cego cz stoskurczu mo e wyst pi niewydolno kr enia. Trzeba pami ta , e cz stoskurcz mo e by pierwszym objawem bezbólowego zawa u serca. Napad cz stoskurczu rozpoznajemy na podstawie danych z wywiadu, badania t tna lub os uchiwania serca oraz na podstawie badania EKG. Badanie elektrokardiograficzne pozwala na odró nienie cz stoskurczu nadkomorowego od komorowego (ryc. 7.5). W cz stoskurczu nadkomorowym obraz EKG wygl da jak szybko po sobie nast puj ca seria skurczów dodatkowych nadkomorowych. Natomiast w cz stoskurczu komorowym widzimy szybk seri zniekszta conych zespo ów QRS-T o cz sto ci 160 200 na minut . W ka dym przypadku cz stoskurczu nale y wykona badania EKG w czasie trwania napadu oraz po przywróceniu prawidowego rytmu serca. Napad cz stoskurczu ust puje samoistnie lub pod wp ywem leczenia. Cz stoskurcz nadkomorowy mo na próbowa przerwa za pomoc prostych manipulacji zwalniaj cych czynno serca. Stosuje si do tego celu nast puj ce zabiegi: Próba Valsalvy polega na wykonaniu przez chorego szybkiego wydechu lub kaszlaniu przy zamkni tej g ni (t umiony kaszel). Taki, kilkakrotnie 231
Ryc. 7.5. EKG
szybkie rytmy pozazatokowe: a cz stoskurcz nadkomorowy, b cz stoskurcz komorowy.
powtórzony odruch powoduje wzrost ci nienia w klatce piersiowej i mo e przerwa napad cz stoskurczu. Próba Valsalvy jest bezpieczna, chorzy u których wyst puje cz stoskurcz nawracaj cy potrafi sami za pomoc tej próby przerwa jego napad. Ucisk na zatok szyjn . Uciskamy palcami t tnic szyjn po jednej stronie (nigdy obustronnie!!!), wykonuj c ruchy masuj ce. Prawid owo wykonany zabieg mo e doprowadzi do przerwania cz stoskurczu. Obustronny ucisk jest niebezpieczny, poniewa mo e przerwa dop yw krwi do mózgu i spowodowa utrat przytomno ci lub odruchowe zatrzymanie serca. Je eli opisane zabiegi nie przerw cz stoskurczu nadkomorowego, stosuje si leczenie farmakologiczne, polegaj ce na podaniu doustnie leków przeciwarytmicznych (chinidyna, ajmalina, leki beta-adrenolityczne). W cz stoskurczu komorowym leczenie farmakologiczne polega na do ylnym podaniu lidokainy (Xylocain) w dawce od 100 do 300 mg lub amidu prokainy (Procainamid). W przypadkach nieskuteczno ci farmakoterapii cz stoskurcz mo na przerwa za pomoc kardiowersji elektrycznej (p. rozdz. 14). Migotanie przedsionków (niemiarowosc zupe na jibrillatio atriorum, arrhythmia completa). W niektórych stanach chorobowych (np. wady mitralne) przedsionki przestaj kurczy si , a poszczególne w ókna mi niowe wprawiaj si w stan dr enia. Powoduje to zupe nie bez adne przechodzenie bod ców z przedsionków do komór, co przejawia si ca kowicie niemiarow prac komór. St d pochodzi nazwa: niemiarowosc zupe na. Badaniem stwierdzamy nierówne wype nienie t tna, a cz sto tak e deficyt t tna, to znaczy, e cz sto t tna jest ni sza ni liczona w tym samym czasie cz sto pracy serca. Rozpoznanie ustala badanie elektrokardiograficzne (ryc. 7.6). W migotaniu przedsionków nie wida za amków 232
Ryc. 7.6. EKG migotanie przedsionków: brak za amków P, falisty przebieg linii izoelektrycznej, ca kowita niemiarowo zespo ów komorowych QRS.
P, linia izoelektryczna wykazuje faliste dr enie, zespo y QRS pojawiaj si ca kowicie niemiarowo, odst py pomi dzy zespo ami QRS s nierówne. Migotanie przedsionków mo e by napadowe lub utrwalone. W napadowym migotaniu nale y przywróci miarowy rytm zatokowy za pomoc leków przeciwarytmicznych lub kardiowersji elektrycznej. W migotaniu utrwalonym stosuje si zazwyczaj naparstnic , która zapobiega zbytniemu przy pieszaniu czynno ci komór. Poniewa na cianach migoc cych przedsionków wytwarzaj si skrzepliny, mog one si odrywa i w druj c z pr dem krwi powodowa zatory t tnicze. Najgro niejsze s zatory mózgowe. Prawdopodobie stwo wyst pienia zatoru mo e by wskazaniem do stosowania leków przeciwzakrzepowych (Heparyna, pochodne dwukumarolu). Trzepotanie i migotanie komór to gro ne dla ycia zaburzenia rytmu, powoduj ce zatrzymanie kr enia. Trzepotanie komór jest skrajnie szybkim cz stoskurczem komorowym, w którym zniekszta cone zespo y QRS pojawiaj si z cz sto ci powy ej 200/min. Natomiast migotanie komór jest to stan, w którym mi sie komór przestaje si kurczy , a pojedyncze
Ryc. 7.7. EKG: a
trzepotanie komór, b
migotanie komór.
ókna mi niowe bez adnie dr . Krzywa EKG staje si zupe nie bezkszta tna (ryc. 7.7). Migotanie komór powoduje ustanie kr enia krwi, utrat przytomno ci i mier kliniczn . Jest to najbardziej dramatyczne zaburzenie rytmu serca. Leczenie polega na wykonaniu elektrycznej defibrylacji (por. rozdz. 14). Zaburzenia przewodnictwa serca
Zmiany anatomiczne lub czynno ciowe w uk adzie przewodz cym mog doprowadzi do upo ledzenia przewodzenia bod ców elektrycznych. Stany te nazywamy blokami serca. Istnieje wiele rodzajów zaburze przewodnictwa. Omówimy tylko blok ca kowity przedsionkowo-komorowy. Polega on na zupe nym przerwaniu przewodzenia bod ców mi dzy przedsionkami i komorami. Przedsionki pracuj rytmem zatokowym o cz sto ci ok. 70/min. Komory pracuj w asnym rytmem, miarowym, ale bardzo wolnym 30 40/min (ryc. 7.8 c). Ta wolna czynno komór powoduje objawy niedokrwienia mózgu. Nag e wyst pienie bloku przedsionkowo-komorowego zupe nego mo e powodowa chwilow utrat przytomno ci (zespó Morgagniego-Adamsa-Stokesa, zespó MAS). Utrata przytomno ci jest krótka, trwa od kilkunastu sekund do kilku minut, mog towarzyszy jej
Ryc. 7.8. EKG rytmy wiod ce: a rytm zatokowy (dodatnie za amki P poprzedzaj ce zespo y komorowe QRS), b rytm w owy (zniekszta cone za amki P le ce w pobli u zespo u QRS), c rytm komorowy (zespo y komorowe QRS pojawiaj si miarowo w rytmie wolniejszym i ca kowicie niezale nym od rytmu za amków P taki stan nazywamy blokiem przedsionkowo-komorowym ca kowitym).
234
drgawki, które w odró nieniu od napadu padaczki nie s poprzedzone aur ", tj. objawami zapowiadaj cymi napad. Zespó MAS mo e wyst pi nie tylko z powodu ca kowitego bloku przedsionkowo-komorowego, ale tak e w napadzie cz stoskurczu komorowego, migotania komór lub nag ego zatrzymania czynno ci serca. Napad MAS jest stanem gro nym, mo e doprowadzi do nag ego zgonu. Z tego wzgl du pacjent z blokiem przedsionkowo-komorowym ca kowitym wymaga nadzoru piel gniarskiego, nie powinien sam chodzi po schodach ani te wykonywa wi kszych wysi ków fizycznych. Leczenie polega na wszczepieniu elektronicznego rozrusznika, który pobudza serce do szybszej pracy. Rozrusznik, wielko ci pude ka na zapa ki, zostaje wszyty pod skór klatki piersiowej i czy si z sercem metalowymi elektrodami (ryc. 7.9). Piel gnuj c takiego pacjenta nale y
Ryc. 7.9. Rtg klatki piersiowej z widocznym wszczepionym elektronicznym rozrusznikiem
serca. zwróci uwag , aby zbyt gwa townymi ruchami nie uszkodzi rozrusznika lub elektrod. Nag a utrata przytomno ci chorego z wszczepionym rozrusznikiem najcz ciej wiadczy o uszkodzeniu aparatu. Pacjent powinien by natychmiast umieszczony w sali intensywnego nadzoru kardiologicznego, w celu ustalenia rodzaju zaburze i ewentualnej wymiany rozrusznika. 235
Nadci nienie t tnicze (hypertonia arterialis) Zgodnie z zaleceniem wiatowej Organizacji Zdrowia przyjmuje si za górn granic prawid owego ci nienia t tniczego warto 18,7 kPa (140 mm Hg)* ci nienia skurczowego oraz 12,0 kPa (90 mm Hg) ci nienia rozkurczowego. Natomiast nadci nienie t tnicze rozpoznaje si , gdy warto ci nienia skurczowego przekracza 21,3 kPa (160 mm Hg) lub gdy warto ci nienia rozkurczowego przekracza 12,7 kPa (95 mm Hg). Ci nienie o warto ci mieszcz cej si mi dzy warto ciami normy i granicy nadci nienia okre la si jako nadci nienie graniczne". Nie wiadczy ono jeszcze o stanie patologicznym, wymagaj cym leczenia. Wyró niamy nadci nienie pierwotne, czyli samoiste, które stanowi samodzieln jednostk chorobow , oraz nadci nienie wtórne, czyli objawowe, które wyst puje jako objaw lub powik anie innych schorze . Nadci nienie pierwotne (nadci nienie samoistne, choroba nadci nieniowa hypertonia essentia/is, morbus hypertonicus) Nadci nieniem pierwotnym nazywamy te postacie nadci nienia t tniczego, w których mo na wykluczy objawowy charakter. Patogeneza nadci nienia pierwotnego jest z ona. Bezpo redni przyczyn podwy szenia ci nienia jest wzrost oporów stawianych przez naczynia obwodowe, spowodowany skurczem drobnych t tniczek (prekapilar). Skurcz ten jest wywo any rozregulowaniem wielostopniowego mechanizmu utrzymuj cego u cz owieka prawid owe ci nienie t tnicze. Oba czynniki reguluj ce ci nienie, tj. opór obwodowy i praca serca, uzale nione s od czynno ci o rodków naczynioruchowych, po onych w podwzgórzu. Na regulacj ci nienia maj te wp yw czynniki hormonalne. ,f Na powstanie nadci nienia t tniczego wp ywa te wiele innych czynników patogenetycznych. Istnieje niew tpliwie rodzinna sk onno do nadci nienia, co wiadczy o roli czynników genetycznych. Do powstania * Wprowadzenie nowych jednostek miar w systemie SI sprawia trudno w ich zapami taniu. Dotyczy to m.in. warto ci ci nienia t tniczego, które dot d by o mierzone w milimetrach s upa rt ci (mm Hg), obecnie za jest mierzone w kilopaskalach (kPa). Aby u atwi pomiary, w tab. 7.6. podano zestawienie warto ci ci nienia wyra onego w mm Hg i w kPa.
236
nadci nienia przyczyniaj si te z e warunki ycia, prowadz ce do zachwiania równowagi korowo-podkorowej, np. ci ka, wyczerpuj ca praca, cz sto powtarzaj ce si stresy psychiczne oraz l k. Ma to szczególne znaczenie w ujawnianiu nadci nienia u osób z obci eniem genetycznym. Istotn rol w powstawaniu nadci nienia przypisuje si nerkom. Niedokrwienie nerek powoduje zwi kszenie wytwarzania reniny, która umo liwia przemian angiotensynogenu w angiotensyn I. Ta z kolei, pod wp ywem dzia ania enzymów, przekszta ca si w angiotensyn II, która podnosi ci nienie t tnicze, a ponadto pobudza kor nadnerczy do zwi kszonego wydzielania aldosteronu. Ostatnio uwa a si , e uk ad reni-naangiotensyna-aldosteron odgrywa zasadnicz rol w interpretowaniu mechanizmów powstawania nadci nienia. Tabela 7.6 Zestawienie warto ci ci nienia wyra one w mm Hg i w kPa
mm Hg
kPa
mm Hg
kPa
30
4,0
160
21,3
40 50 60 70 80 90 100 110 120 130 140 150
5,3 6,7 8,0 9,3
170 180 190 200 210 220 230 240 250 260 270 280
22,7 24,0 25,3 26,7 28,0 29,3 30,7 32,0 33,3 34,7 36,0 37,3
10,7 12,0 13,3 14,7 16,0 27,3 18,7 20,0
Ze wzgl dów praktycznych chorob nadci nieniow dzieli si na okresy. Powszechnie jest przyj ty obecnie podzia zaproponowany przez wiatow Organizacj Zdrowia, okre laj cy stopie zaawansowania choroby i b cy wskazówk do zastosowania w ciwego leczenia. Nadci nienie ma wg tego podzia u trzy okresy: I okres nadci nienie chwiejne, II okres nadci nienie utrwalone bez powik , III okres nadci nienie utrwalone z powik aniami.
Leczenie nadci nienia samoistnego polega na unormowaniu trybu ycia, wprowadzeniu ogranicze dietetycznych oraz zastosowaniu odpowiednich rodków farmaceutycznych, zale nie od okresu choroby. Zalecenia dietetyczne dotycz umniejszenia spo ycia chlorku sodu, co u atwia wydalanie wody i obni a ci nienie. W przypadkach nadmiernej masy cia a nale y tak e ograniczy energetyczno (kaloryczno ) posi ków. Leczenie farmakologiczne polega na stosowaniu jednego lub kilku leków obni aj cych ci nienie i zale y od zaawansowania oraz obrazu klinicznego nadci nienia. Zwykle leczenie rozpoczyna si od rodków moczop dnych (hydrochlorotiazyd, Tialorid, furosemid) lub blokuj cych zako czenia adrenergiczne beta (Propranolol, Coretal). W niektórych przypadkach na pocz tku terapii podaje si leki blokuj ce kana wapniowy (nifedypina, werapamil). W razie nieskuteczno ci kojarzy si dwa leki ze sob lub dodaje inne leki obni aj ce ci nienie, np.: Binazin, Haemiton, Prazosin, Aldomet i inne. Wyniki leczenia zale w du ej mierze od systematyczno ci stosowania leków, od zaawansowania choroby oraz od osobniczych cech chorego. Trzeba w tym miejscu bardzo wyra nie podkre li , e powrót ci nienia dcTwarto ci prawid owych pod wp ywem leczenia nie upowa nia do przerwania leczenia, lecz mo e by wskazaniem do obni enia dawek stosowanych leków. Bardzo cz sto pacjenci pope niaj ten b d i po normalizacji ci nienia przerywaj leczenie. Prowadzi to z regu y do nawrotu nadci nienia, niekiedy z bardzo burzliwymi i niebezpiecznymi objawami. Nadci nienie wtórne, czyli objawowe {hypertonia secundaria)
Jest to nadci nienie pojawiaj ce si w przebiegu ró nych chorób o ustalonej etiologii. Nadci nienie objawowe mo e wyst powa w nast puj cych stanach chorobowych: 1. Nadci nienie nerkowe a. choroby upo ledzaj ce ukrwienie nerek: mia yca i zakrzep t tnic nerkowych, zator t tnic nerkowych, wady rozwojowe t tnic nerkowych, guzy nerek; b. choroby mi szu nerek: ostre i przewlek e k buszkowe zapalenie nerek, 238
odmiedniczkowe zapalenie nerek, zespó Kimmelstiela-Wilsona (nefropatia cukrzycowa). 2. Nadci nienie na skutek zaburze hormonalnych a. choroby kory lub rdzenia nadnerczy, b. choroby przedniego p ata przysadki z nadczynno ci kortykotropow , c. choroby innych gruczo ów wydzielania wewn trznego. 3. Nadci nienie w przebiegu zatrucia ci owego. 4. Nadci nienie w nast pstwie zaburze hemodynamicznych, np. w niektórych wadach serca. Objawy s podobne jak w nadci nieniu samoistnym, zawsze jednak wspó istniej z objawami choroby podstawowej. Leczenie powinno dotyczy przede wszystkim choroby podstawowej, poniewa jej wyleczenie mo e przywróci normalne warto ci ci nienia tniczego.
Niewydolno
kr
enia (insufficientia circulatoria)
Niewydolno kr enia jest to stan charakteryzuj cy si zmniejszeniem obj to ci minutowej serca w stosunku do zapotrzebowania tkankowego (niewydolno kr enia pochodzenia sercowego) lub zaburzeniem mechanizmów zabezpieczaj cych w ciwy przep yw krwi przez tkanki, zarówno w naczyniach t tniczych, jak i ylnych (niewydolno kr enia pochodzenia naczyniowego). Niewydolno
kr
enia pochodzenia sercowego
Do tej postaci niewydolno ci kr enia prowadz ró ne choroby uk adu kr enia, które powoduj ostre lub przewlek e os abienie si y skurczu mi nia sercowego. Zale nie od przyczyn (np. wada serca, zwyrodnienie mi nia sercowego, choroba niedokrwienna, nadci nienie t tnicze, choroby p uc) dochodzi do os abienia mi nia prawej lub lewej komory serca, co z kolei prowadzi do zalegania krwi w odpowiednim przedsionku i w ach kr enia du ego (uk adowego) lub ma ego (p ucnego). Zanim wyst pi objawy niewydolno ci kr enia, kr enie jest utrzymane w prawid owym stanie przez czynniki kompensacyjne. Pierwszym mechanizmem reguluj cym jest przerost mi nia sercowego. Wzrost masy 239
mi nia zwi ksza si skurczu i obj to wyrzutow . Przerost serca ma jednak ograniczone mo liwo ci, poniewa zwi kszeniu masy mi niowej nie towarzyszy odpowiedni przyrost liczby naczy w osowatych zaopatruj cych w krew mi sie sercowy. Przerost serca wi e si wi c z jego niedokrwieniem. Niedokrwiony mi sie sercowy, pod wp ywem nadmierego obci enia prac , rozci ga si i s abnie. Zmniejszenie obj to ci wyrzutowej prowadzi do zmniejszenia obj to ci minutowej serca, co z kolei uruchamia nast pny mechanizm wyrównawczy przyspieszenie rytmu serca. Zbyt szybka czynno serca prowadzi jednak do skurczów nieefektywnych. Mo na wi c powiedzie , e wszystkie mechanizmy reguluj ce osi gaj pewien punkt krytyczny, po którym obj to wyrzutowa i minutowa zmniejszaj si tak znacznie, e nie zapewniaj wystarczaj cego ukrwienia tkanek i narz dów. Powstaje zastój krwi w ach oraz przekrwienie bierne narz dów i rozwija si pe ny zespó objawów niewydolno ci kr enia. Uszkodzenie serca i reakcje wyrównawcze zwykle dotycz jednej po owy serca, a dopiero wtórnie, w pewnym okresie choroby, dochodzi do zaburze funkcji drugiej po owy serca. Z tego wzgl du wyodr bnia si niewydolno kr eniow lewokomorow i prawokomorow . Ze wzgl du na tempo rozwoju niewydolno kr enia podzielona zosta a na ostr i przewlek . Ostra niewydolno lewokomorow (obrz k p uc oedema pulmonum). Obrz k p uc mo e by pochodzenia sercowego lub pozasercowego. Przyczyn obrz ku p uc mo e by : uszkodzenie mi nia lewej komory, zw enie lewego uj cia ylnego, nag y wzrost oporów w kr eniu du ym, uszkodzenie przegród p cherzykowo-w niczkowych w p ucach oraz uszkodzenie o rodkowego uk adu nerwowego. Niezale nie od przyczyny istot obrz ku p uc jest przechodzenie p ynu obrz kowego z naczy w osowatych do p cherzyków p ucnych. Schorzenie rozwija si szybko, narasta duszno zmuszaj ca chorego do przybrania pozycji siedz cej (ortopnoe). Wyst puje niepokój, pojawia si wilgotny, mi kki" kaszel o charakterystycznym brzmieniu, z odkrztuszaniem pienistej, ró owo podbarwionej wydzieliny. Skóra staje si sinoszara, pokryta zimnym, lepkim potem. Nad p ucami mo na wys ucha rz enia wilgotne, czynno serca jest przyspieszona. W pierwszym okresie obrz ku uc, w zale no ci od etiologii, ci nienie t tnicze mo e by podwy szone lub obni one, w okresie pó niejszym zwykle znacznie si obni a. Obrz k uc jest stanem gro nym, wymaga szybkiego rozpoznania i natychmiastowego rozpocz cia prawid owego leczenia. 240
Post powanie lecznicze rozpoczyna si od u enia chorego wysoko oraz spuszczenia jego nóg, tak aby dop yw krwi ylnej do serca zmniejszy si . W tym celu mo na te choremu za opaski uciskowe na uda. Uk ada si chorego w pobli u otwartego okna, w warunkach szpitalnych podaje si do oddychania tlen, przepuszczony przez p uczk wodn . Do wody mo na doda niewielk ilo czystego spirytusu, który zmniejsza napi cie powie rzchniowe wydzieliny i u atwia jej wykrztuszenie. Dalsze post powanie uzale nione jest od patogenezy obrz ku p uc. W ostrej niewydolno ci lewej komory serca podaje si do ylnie glikozydy nasercowe o krótkim okresie utajonego dzia ania (Strophantin, Deslanosidum). Strofantyn podaje si w typowej dawce 0,25 mg, deslanozyd 0,4 mg, wstrzykuj c do ylnie bardzo powoli. Je eli obrz k p uc nie ust puje, lekarz mo e po kilkunastu minutach ponownie poda glikozyd nasercowy. W obrz ku p uc stosuje si równie leki moczop dne (np. furosemid), hamuj ce dzia anie o rod kowego uk adu nerwowego (np. Fenactil), przeciwbólowe (NLA, Dolargan), oraz rozszerzaj ce naczynia, np. teofilin (Euphyllin), azotyny (Nitroglicerin). Przewlek a niewydolno lewokomorowa. Przewlek a niewydolno lewej", komory serca pojawia si w nast pstwie schorze , w których lewa komora serca jest przeci ona prac przez d szy czas. Do chorób takich nale : nadci nienie t tnicze, wady zastawek pó ksi ycowatych aorty, zw óknienie mi nia lewej komory. Przewlek a niewydolno lewokomorowa objawia si pocz tkowo zadyszk towarzysz wysi kom, np. w czasie wchodzenia na schody. Duszno wysi kowa stopniowo nasila si , ograniczaj c sprawno chorego. Przyczyn jej jest zastój krwi ylnej w p ucach, spowodowany os abieniem mi nia lewej komory. W bardziej zaawansowanym okresie choroby pojawia si równie duszno spoczynkowa, wyst puj ca napadowo, szczególnie w nocy. Ten typ duszno ci nosi nazw dychawicy sercowej (asthma cardiale). Chory budzi si z uczuciem l ku przed mierci , odczuwa duszno , odruchowo przyjmuje pozycj pionow siada lub wstaje, otwiera okno. Napad dychawicy sercowej mija samoistnie lub stopniowo nasila si i prowadzi do obrz ku p uc ze wszystkimi typowymi objawami. Leczenie przewlek ej niewydolno ci lewokomorowej polega na unikaniu wysi ku, uregulowaniu trybu ycia oraz d ugotrwa ym stosowaniu glikozydów nasercowych, eufiliny (Euphyllin) i leków moczop dnych. Równocze nie nale y prowadzi leczenie przyczynowe, zale nie od mechanizmu niewydolno ci kr enia. 16 Choroby wewn trzne
241
Ostra niewydolno prawokomorowa. Ostra niewydolno mi nia komory prawej wyst puje rzadko i jest wywo ana chorobami przebiegaj cymi z nag ym wzrostem ci nienia w kr eniu ma ym. Najcz stsz przyczyn jest zator t tnicy p ucnej, odma op ucnowa wentylowa, szybkie zwi kszanie si ilo ci p ynu w jamie op ucnej. Ostra niewydolno prawokomorowa ma przebieg burzliwy i rozwija si szybko. W przypadku du ego zatoru ucnego mo e doj do zgonu w ci gu kilku lub kilkunastu minut. Leczenie musi by szybkie i intensywne. Ma ono na celu przede wszystkim usuni cie czynnika przeci aj cego praw komor . W zatorze tnicy p ucnej stosuje si leki rozszerzaj ce naczynia (eufilina, nowokaina) oraz leki przeciwzakrzepowe (heparyna). W odmie op ucnowej nale y obni ci nienie w jamie op ucnej przez za enie drena u ss cego; w wysi ku op ucnej wykonuje si nak ucie op ucnej i upuszcza si p yn. Nale y te bezwzgl dnie u atwi przep yw krwi z kr enia ma ego do lewej komory przez szybkie przetaczanie dekstranu z jednoczesnym stosowaniem glikozydów nasercowych. Ostra niewydolno prawej komory jest stanem bardzo gro nym i cz sto ko czy si mierci . Przewlek a niewydolno prawokomorowa (niewydolno zastoinowa). Przewlek a niewydolno prawokomorowa mo e by spowodowana chorobami, które wp ywaj uszkadzaj co na mi sie prawej komory lub powoduj przeci anie prawej po owy serca nadmiern prac . Do schorze tych zaliczamy: zwyrodnienie lub przewlek e zapalenie mi nia sercowego, wady serca wrodzone oraz wady zastawki dwudzielnej, a tak e przewlek e choroby p uc. W tym ostatnim przypadku rozwija si przewleka niewydolno kr eniowo-oddechowa, któr nazywamy zespo em p ucno-sercowym (cor pulmonale) (porównaj rozdz. 8). Mechanizm powstawania przewlek ej niewydolno ci prawokomorowej jest z ony. Os abienie mi nia prawej komory prowadzi do zastoju krwi ylnej w prawym przedsionku, du ych ach oraz w w trobie. D ugotrwa e przekrwienie w troby wp ywa niekorzystnie na gospodark wodno-elektrolitow , m.in. na skutek zaburze wytwarzania bia ek. Przekrwienie ylne nerek pogarsza filtracj w k buszkach nerkowych oraz wp ywa na wzmo enie resorpcji zwrotnej sodu w cewkach nerkowych. Prowadzi to do zatrzymania soli i wody w ustroju. W pierwszym okresie objawia si to jedynie zwi kszeniem masy cia a, a nast pnie obrz kami w najni ej po onych cz ciach cia a. U chorych chodz cych umiejscawiaj si one w okolicy kostek i na podudziach; w zaawansowanej niewydolno ci kr enia wyst puj w okolicy pasa 242
i wy ej. U chorych le cych obrz ki gromadz si zwykle w okolicy wiowej i na tylnej powierzchni ud. Mog te tworzy si przesi ki w jamach cia a: w jamach op ucnej, w jamie brzusznej i w worku osierdziowym. Wczesnym objawem przewlek ej niewydolno ci zastoinowej jest powi kszenie si w troby. Zastój w w trobie doprowadza do jej uszkodzenia i zaburze czynno ci. Zmniejsza si ilo bia ka, a szczególnie albumin surowicy, co powoduje nasilenie obrz ków. Przekrwienie dotyczy równie cian dka i jelit, co mo e powodowa objawy ze strony przewodu pokarmowego. Innym przejawem przewlek ej niewydolno ci prawokomorowej jest sinica odsiebnych cz ci cia a (acrocyanosis), a wi c palców r k i stóp, nosa, uszu, warg. Jest ona spowodowana spowolnieniem przep ywu krwi i zwi kszaniem si ilo ci odtlenionej hemoglobiny. Cz sto pojawiaj si te zaburzenia rytmu serca, szczególnie migotanie przedsionków. Rozpoznanie zaawansowanej niewydolno ci prawokomorowej jest atwe ze wzgl du na charakterystyczny zespó objawów: obrz ki, powi kszenie w troby, sinica. Natomiast rozpoznanie wczesne w okresie utajonej niewydolno ci serca nasuwa du e trudno ci i wymaga przeprowadzenia specjalnych prób czynno ciowych. Leczenie przewlek ej niewydolno ci prawokomorowej musi by d ugotrwa e i bardzo konsekwentne. Nale y w nim uwzgl dni post powanie przyczynowe, np. operowa wad mitraln , która jest powodem niewydolno ci kr enia, poprawi wydolno oddechow w zespole p ucno-sercowym. Ze wzgl du na sk onno do obrz ków pierwszoplanowe znaczenie ma ciwa dieta: atwo przyswajalna, bogatobia kowa, z ograniczeniem soli kuchennej. W diecie pe nej w ci gu dnia znajduje si ok. 10 g soli. Je eli potrawy nie b dosalane, ilo soli w diecie zmniejszy si do 3 6 g. W posi kach gotowanych w wodzie nie osolonej ilo soli zmniejsza si do 4 g. Ograniczenie soli w diecie u osób z obrz kami powinno by tak znaczne, aby powodowa wyra ny wzrost ilo ci moczu i cofni cie si obrz ków. Natomiast nie jest potrzebne ograniczanie wody. Pacjent z obrz kami pochodzenia kr eniowego mo e wypija do 2 1 p ynów na dob . Leczenie farmakologiczne polega na stosowaniu leków z dwu podstawowych grup: glikozydów nasercowych i leków moczop dnych. Glikozydy nasercowe s zwi zkami pochodzenia ro linnego, g ównym ich ród em jest naparstnica (Digitalis). Wszystkie glikozydy nasercowe 16*
243
charakteryzuj si nie tylko podobie stwem chemicznym, ale i wspólnymi cechami farmakologicznymi. Glikozydy zwi kszaj si skurczu mi nia sercowego i pobudliwo serca, spowolniaj rytm serca oraz przewodzenie przedsionkowo-komorowe. Pod wp ywem glikozydów poprawia si metabolizm mi nia sercowego, nast puje lepsze wykorzystanie energii we óknach mi niowych, zwi ksza si obj to wyrzutowa serca oraz obni a ci nienie ylne. Glikozydy nasercowe stosuje si we wszystkich postaciach niewydolnoci kr enia pochodzenia sercowego. Wybór glikozydu zale y od cech niewydolno ci oraz planowanych efektów leczniczych. Obecnie najbardziej popularnym glikozydem nasercowym jest digoksyna (Digoxin, amp. 0,5 mg, tabl. 0,25 mg). Wch ania si ona dobrze z przewodu pokarmowego, mo e wi c by przez d szy czas podawana doustnie. W sytuacjach nagl cych mo na j tak e poda pozajelitowo we wstrzykni ciu do ylnym lub wlewie kroplowym. Inne glikozydy maj obecnie mniejsze zastosowanie: lanatozyd C (Deslanozid), acetylodigitoksyna (Acylanid), a popularna dawniej strofantyna wysz a zupe nie z u ycia. Glikozydy nasercowe, zw aszcza digoksyna i acetylodigitoksyna, kumuluj si w organizmie i w pe ni dzia aj dopiero po osi gni ciu odpowiedniego st enia w surowicy krwi. Dawkowanie digoksyny polega wi c na podawaniu w pierwszych dniach leczenia wi kszych dawek (3 razy dziennie 1 tabl.), a nast pnie zmniejszeniu ilo ci leku do tzw. dawki podtrzymuj cej (np. 1 tabl. na dob ). Decyzj o wielko ci dawki oraz przej ciu z dawek wi kszych na mniejsze podejmuje si na podstawie oceny stanu klinicznego; wymaga ona odpowiedniego do wiadczenia lekarskiego. Zlecenia lekarskie w tym zakresie musz by przez piel gniark wype niane bardzo ci le i dok adnie odnotowywane w kartach: zlece i gor czkowej (ryc. 7.10). Wszystkie glikozydy, podawane w zbyt wysokich dawkach, powoduj wyst pienie objawów toksycznych, zwanych objawami przenaparstnicowania (hiperdigitalizacji tab. 7.7). Poniewa rozpi to mi dzy dawk terapeutyczn a dawk toksyczn jest bardzo ma a, objawy przenaparstnicowania mog wyst pi nawet w leczeniu pozornie prawid owym. Najcz stszym przejawem przenaparstnicowania jest nadmierne zwolnienie czynno ci serca {bradycardid). Poniewa glikozydy podra niaj nerw dny, wi c z bradykardi mog wyst pi nudno ci, wymioty i biegunka. Niekiedy chorzy skar si na zaburzenia wzroku, widz wszystko w kolorze tym albo w drobne niebieskie plamki. Gro niejszymi 244
hart gor czkowa ogólna I. li al
I
k>
M.
Rozpoznanie. Przewlek a niewydolno
prawokomorowa. Migotanie przedsionków'.
Ryc. 7.10. Wykres deficytu t tna w niemiarowo ci zupe nej oraz wp ywu leczenia glikozydami naparstnicy.
objawami toksycznymi s zaburzenia rytmu serca pod postaci skurczów dodatkowych lub cz stoskurczu napadowego. Mo e te wyst pi blok przedsionkowo-komorowy. W ci kich przypadkach hiperdigitalizacji mo e doj do migotania komór i nag ego zgonu. W razie podejrzenia przenaparstnicowania nale y natychmiast przerwa stosowanie glikozydu. Piel gniarka po zauwa eniu wyst pienia objawów hiperdigitalizacji powinna wstrzyma si z podaniem nast pnej porcji leku i zg osi swoje spostrze enia lekarzowi, do którego nale y podj cie odpowiedniej decyzji. Na ogó wystarczy odstawienie glikozydu nasercowego oraz podanie atropiny (ewentualnie doustnie nalewki Belladonny). W ci kich przypadkach zatrucia naparstnic nale y zastosowa leki antagonistyczne (np. sole potasu), leki antyarytmiczne lub inne rodki. Trzeba pami ta , e najcz ciej do przenaparstnicowania dochodzi u chorych przyjmuj cych preparaty doustne w sposób niesystematyczny, bez w ciwej kontroli. 245
Tabela 7.7 Objawy toksyczne przy leczeniu naparstnic (hiperdigitalizacja) I. Objawy sercowe: 1. Zwolnienie rytmu zatokowego (bradykardia) 2. Zaburzenia rytmu serca*: a) skurcze dodatkowe, zw aszcza komorowe b) cz stoskurcze napadowe c) migotanie komór 3. Zaburzenia przewodnictwa: a) blok przedsionkowo-komorowy b) cz stoskurcz nadkomorowy z blokiem przedsionkowo-komorowym II. Objawy pozasercowe: 1. Zaburzenia dkowo-jelitowe (nudno ci, wymioty, biegunki) 2. Zaburzenia widzenia (zm czenie wzroku, nieostre widzenie, obrazy w kolorze tym lub niebieskim) 3. Zaburzenia o rodkowego uk adu nerwowego (zm czenie, bezsenno , apatia, os abienie mi ni, rzadko halucynacje) 4. Zaburzenia metaboliczne: przerost sutków u m czyzn (ginekomastia) przy d ugotrwa ym stosowaniu naparstnicy * Do zaburze rytmu przyczynia si zmniejszenie st enia potasu w surowicy, np. w nast pstwie stosowania leków moczop dnych.
Druga grupa leków powszechnie stosowanych w niewydolno ci kr enia to leki zwi kszaj ce diurez i usuwaj ce zatrzyman wod z ustroju. Wp yw moczop dny wywiera grupa leków zawartych w kawie i herbacie: kofeina, teofilina, eufilina. Najwa niejsz jednak grup stanowi tzw. saluretyki, tj. leki wydalaj ce sód, a po rednio dzia aj ce silnie moczop dnie. Nale do tej grupy leki o ró nym punkcie uchwytu farmakodynamicznego i o ró nej budowie chemicznej. Oto nazwy najcz ciej stosowanych preparatów: Hydrochlorotiazyd, Tialorid, Furosemid, Aldacton. Stosuj c te leki, podawane najcz ciej doustnie, nale y kontrolowa mas cia a chorego, ilo moczu oraz st enie potasu i sodu w surowicy. W przypadku zmniejszenia si zawarto ci potasu w surowicy (norma 5 mmol/1) podaje si doustnie sole potasu lub przetacza p yny o znacznej zawarto ci potasu. Badania ostatnich lat wykaza y, e w przewlek ej niewydolno ci kr enia, szczególnie lewokomorowej, istotne znaczenie terapeutyczne ma 246
podawanie leków rozszerzaj cych naczynia krwiono ne t tnicze (dihydralazyna, kaptopryl) oraz ylne (azotyny, np. nitrogliceryna). W wielu przypadkach pozwala to na zrezygnowanie z glikozydów nasercowych.
Niewydolno
kr
enia pochodzenia naczyniowego
Niewydolno kr enia pochodzenia naczyniowego (obwodowego) mo na podzieli na dwie postacie, ró ni ce si patogenez , obrazem klinicznym i rokowaniem. Omdlenie jest to przemijaj ca utrata wiadomo ci, spowodowana niedokrwieniem mózgu wskutek nag ego obni enia ci nienia t tniczego. Najcz ciej przyczyn omdlenia jest zaburzenie regulacji naczynioruchowej, którego przyczyn jest: rozszerzenie naczy , pobudzenie nerwu b dnego, za ywanie leków obni aj cych ci nienie itp. ównymi objawami omdlenia s : krótkotrwa a utrata wiadomo ci, blado pow ok, niskie, a czasami nieoznaczalne ci nienie t tnicze. W omdleniu spowodowanym rozszerzeniem naczy stwierdza si przyspieszenie czynno ci serca, w przypadkach pobudzenia nerwu b dnego lub pierwotnych zaburze rytmu czynno serca mo e by zwolniona. Post powanie lecznicze polega na u eniu chorego poziomo, tylko nogi powinny by nieco uniesione do góry, oraz zapewnieniu mu swobodnego dop ywu powietrza. Najcz ciej takie post powanie wystarcza do przywrócenia wiadomo ci. W ci szych przypadkach, okre lanych mianem zapa ci, spowodowanych np. nadmiern utrat krwi lub p ynów ustrojowych, podaje si do ylnie p yny krwiozast pcze (np. Dextran), aby zwi kszy ilo krwi kr cej. Stosuje si te leki pobudzaj ce dzia anie rodka oddechowo-kr eniowego (Cardiamid, Micoren, Carion) oraz podaje si do oddychania tlen. Po przywróceniu przytomno ci choremu mo e okaza si , e nale y go dalej leczy w celu usuni cia przyczyny, która spowodowa a omdlenie. Wstrz s jest zespo em objawów chorobowych spowodowanym nag ym ograniczeniem dop ywu krwi do tkanek, które prowadzi do powstania powa nych zaburze czynno ciowych oraz anatomicznych w niedokrwionych narz dach. Wstrz s mo e by spowodowany: 1) oligowolemi , czyli zmniejszeniem obj to ci krwi kr cej na skutek np. krwotoku, odwodnienia; 2) nadmiernym zwi kszeniem obj to ci yska naczyniowego na sku247
tek dzia ania np. toksyn bakteryjnych, mediatorów reakcji alergicznych, niektórych leków; 3) niewydolno ci mi nia sercowego, upo ledzaj w znacznym stopniu kurczliwo i prowadz do nag ego zmniejszenia obj to ci wyrzutowej lewej komory, np. w nast pstwie zawa u serca, tamponady serca itp. ównymi objawami wstrz su s : przy pieszenie czynno ci serca, znaczne obni enie ci nienia t tniczego, s abo wyczuwalne, nitkowate" t tno, przy pieszenie oddechów, bladoszary kolor skóry, która w d ej trwaj cym wstrz sie staje si marmurkowata na skutek uwidocznienia si drobnych skórnych na tle szarej barwy, a przy tym jest ona zimna i wilgotna. U chorego we wstrz sie mo na zaobserwowa ró nego stopnia zaburzenia o rodkowego uk adu nerwowego: stany l kowe, dezorientacj , senno lub przeciwnie pobudzenie psychiczne, wreszcie utrat wiadomo ci. Rozwija si kwasica metaboliczna, która wraz ze spadkiem ci nienia prowadzi do znacznych zaburze czynno ci narz dów wewn trznych. Prawie zawsze dochodzi do ostrej niewydolno ci nerek, przejawiaj cej si zmniejszeniem lub zatrzymaniem diurezy. Wstrz s jest bardzo ci kim stanem, w du ym stopniu zagra aj cym yciu, a rokowanie co do jego wyleczenia nie jest pewne. Leczenie musi by prowadzone w sposób zdecydowany i konsekwentny. Polega ono na: zwi kszeniu ilo ci kr cej krwi przez podanie p ynów krwiozast pczych, wyrównywaniu kwasicy metabolicznej, stosowaniu leków podnosz cych ci nienie t tnicze i zwi kszaj cych si skurczu mi nia sercowego (np. Dopamina) oraz leczeniu przyczynowym, zale nie od patogenezy wstrz su. Chory we wstrz sie powinien przebywa na sali intensywnej opieki i pozostawa pod sta ym nadzorem piel gniarki. Dodatkowe informacje dotycz ce wstrz su podano przy omawianiu post powania w zawale mi nia sercowego.
Choroby naczy obwodowych Mia
yca t tnic (atheromatosis)
Mia yca jest chorob metaboliczn t tnic. Jest to schorzenie, którego cz sto zwi ksza si wraz z wiekiem. Wyst puje na ogó wcze niej u czyzn ni u kobiet. Nie nale y jednak procesu mia ycowego 248
uto samia ze starzeniem si ustroju. Spotyka si ludzi w zaawansowanym wieku, u których nie stwierdza si w ogóle objawów tej choroby, i ludzi stosunkowo m odych z obrazem uogólnionej mia ycy. Patogeneza mia ycy nie jest w pe ni poznana. Na powstawanie schorzenia wp ywa wiele czynników wewn trznych i zewn trznych. Pierwszoplanow rol odgrywaj zaburzenia gospodarki t uszczowej (m.in. zwi kszone st enie cholesterolu w surowicy krwi) oraz zaburzenie krzepliwo ci krwi. W ostatnich latach donios ym krokiem w wyja nieniu patogenezy mia ycy by o odkrycie prostacykliny i tromboksanu (wspó odkrywc by polski uczony Ryszard Gryglewski). S to zwi zki chemiczne powstaj ce w cianie t tnic i w p ytkach krwi, które odgrywaj du rol nie tylko w powstawaniu zmian mia ycowych, lecz tak e w zapobieganiu im. Mia yca polega na powstawaniu ogniskowych zmian anatomicznych w b onie wewn trznej t tnic. Tworz si przy cienne drobne skrzepi i ny, pod którymi nast puje uszkodzenie ródb onka, rozplem komórek b ony mi niowej oraz odk adanie si z ogów cholesterolu. B ona wewn trzna tnic staje si nierówna, przez co trac one spr ysto i twardniej . Aorta zmieniona mia ycowo rozszerza si i sztywnieje. W mniejszych t tnicach (np. wie cowych, mózgowych, nerkowych) powstaj ogniskowe zw enia wiat a, upo ledzaj ce przep yw krwi i usposabiaj ce do tworzenia si skrzeplin wewn trznaczyniowych. T tnice ko czyn twardniej i wyd aj si , ich przebieg staje si kr ty. Badaj c t tno piel gniarka atwo mo e wyczu kr ty przebieg i stwardnienie t tnicy promieniowej u osób z zaawansowan mia yc . Mia yca t tnic charakteryzuje si wielk ró norodno ci objawów chorobowych. Zale one od rodzaju zmian mia ycowych, stopnia zaawansowania tych zmian oraz od tego, w jakim narz dzie wyst puj . Najcz stsze s zmiany mia ycowe w naczyniach wie cowych serca. Zosta y one omówione w rozdziale po wi conym chorobie wie cowej. Ró norodne objawy mo e wywo mia yca naczy mózgowych: udary mózgu, uszkodzenia ogniskowe, objawy ot pienia mia ycowego. Cz st postaci kliniczn jest zw aj ca mia yca t tnic (arteriosclerosis obliterans). Rozwija si ona po 50 r ., znacznie cz ciej u m czyzn ni u kobiet. Czynnikiem usposabiaj cym do niej jest palenie tytoniu. Zw aj ca mia yca t tnic dotyczy naczy redniej wielko ci, najcz ciej wyst puje w t tnicach ko czyn dolnych i powoduje ich zw enie lub nawet niedro no . Jej charakterystycznym objawem jest tzw. chromanie prze249
stankowe. Polega ono na pojawianiu si w czasie chodzenia bólów ydek, zmuszaj cych chorego do zatrzymania si i ust puj cych po chwili wypoczynku. Ca kowite zamkni cie wiat a t tnicy mo e doprowadzi do martwicy (np. poszczególnych palców), je eli nie wytworzy si kr enie oboczne. Mia yca t tnicy g ównej powoduje poszerzenie aorty i stwardnienie jej cian, co zwi ksza opór naczyniowy, jaki napotyka krew wyp ywaj ca z lewej komory serca. Prowadzi to do wzrostu ci nienia skurczowego, przerostu lewej komory, niekiedy do niedomykalno ci zastawki aorty. Chory mo e odczuwa bóle za mostkiem (aortalgia) przypominaj ce bóle wie cowe. W najci szej postaci mia ycy aorty mo e doj do wytworzenia si t tniaka. Zw aszcza tzw. t tniak rozwarstwiaj cy jest choroo ci kim, dramatycznym przebiegu. Wskutek rozleg ych zmian mia ycowych nast puje rozwarstwienie b ony wewn trznej aorty, prowadz c do jej niedro no ci lub p kni cia. Pojawiaj si te bardzo silne bóle za mostkiem i w plecach, przypominaj ce ból w zawale mi nia sercowego oraz zaburzenie dro no ci t tnic odchodz cych od aorty. W ci gu kilku godzin rozwija si wstrz s prowadz cy do mierci chorego. Leczenie mia ycy jest bardzo trudne tylko wczesne zmiany mog si cofa pod wp ywem leków. Dlatego nale y wcze nie zapobiega powstawaniu schorzenia. Istnieje wiele czynników przy pieszaj cych jego rozwój. Nazywamy je czynnikami zagro enia. S nimi: oty , cukrzyca, nadci nienie t tnicze, zwi kszone st enie lipidów w surowicy krwi, nadmiar pokarmów o zbyt du ej zawarto ci t uszczów, palenie tytoniu, niekorzystne warunki pracy. Uregulowanie trybu ycia i leczenie wspó istniej cych chorób odgrywa równie istotn rol w zapobieganiu mia ycy. Zalecenia dietetyczne powinny prowadzi przede wszystkim do unormowania masy cia a. Dieta winna by ubogoenergetyczna, ubogot uszczowa i ubogow glowodanowa. Cz zapotrzebowania na t uszcze nale y pokrywa olejami ro linnymi, bogatymi w nienasycone kwasy t uszczowe, a zapotrzebowanie na w glowodany wielocukrami (m ka, kasza, ziemniaki), ograniczaj c spo ycie cukrów prostych. Istotne jest prowadzenie ruchliwego i aktywnego trybu ycia, zarówno pod wzgl dem fizycznym, jak i psychicznym. Leczenie farmakologiczne mia ycy ma mniejsze znaczenie. Stosuje si rodki powoduj ce zmniejszenie zawarto ci cholesterolu w surowicy oraz udro niaj ce naczynia krwiono ne, a tak e witaminy. Leki przeciwmia ycowe nale y stosowa bez przerwy przez wiele miesi cy. 250
Zator t tniczy {embolia arterialis)
Zator t tniczy polega na nag ym zatkaniu t tnicy materia em zatorowym, p yn cym z pr dem krwi. Najcz stszym materia em zatorowym s skrzepliny krwi, powstaj ce w jamach serca lub w naczyniach ylnych. W sercu skrzepliny tworz si w takich chorobach, jak: zawa mi nia sercowego, zapalenie wsierdzia, wady zastawki dwudzielnej, migotanie przedsionków. Oderwana skrzeplina p ynie z krwi i, zale nie od wielko ci, zatyka t tnic o odpowiednio du ym przekroju. Objawy i nast pstwa zatorów zale od umiejscowienia zaczopowanej tnicy. Zator t tnicy mózgowej mo e powodowa pora enie po owicze, zator t tnicy siatkówki cz ciow lepot chorego oka, a zator t tnicy nerkowej objawia si krwiomoczem i mo e by przyczyn ostrej niewydolno ci nerek. Zatory t tnicze cz sto wyst puj w ko czynach. Pojawia si wówczas silny ból w ko czynie, która staje si blada, zimna, a t tno w niej niewyczuwalne. Niekiedy zaznacza si te ostra granica niedokrwienia. Zasadniczym sposobem leczenia jest operacyjne usuni cie zatoru z wn trza tnicy. Zabieg powinien by przeprowadzony w ci gu kilku godzin od wyst pienia zatoru. Dora nie podaje si rodki przeciwbólowe i rozszerzaj ce naczynia. Najbardziej dramatyczny przebieg ma zator rozwidlenia aorty brzusznej, tzw. je ca. Zamyka on obie t tnice biodrowe i powoduje martwic dolnej cz ci tu owia oraz obu ko czyn. Jedynie szybkie opanowanie wstrz su i operacyjne usuni cie skrzepliny mo e uratowa ycie chorego. Zakrzepowo-zarostowe zapalenie naczy krwiono nych (choroba Buergera thrombangitis obliterans)
Zakrzepowo-zarostowe zapalenie naczy jest chorob t tnic i obwodowych, polegaj na wyst pieniu odczynu zapalnego i zamkni ciu wiat a odcinka naczy przez zakrzep. Choroba ta najcz ciej dotyczy odych m czyzn przed 35 r ., pal cych papierosy. W etiologii choroby Buergera podkre la si rol p ci, czynników konstytucjonalnych, zaburze hormonalnych, wp ywu zimna i wilgoci oraz sk onno ci do nadkrzepliwoci krwi. Wszyscy podkre laj niekorzystn rol palenia tytoniu. Nikotyna odgrywa wa rol nie tylko jako czynnik etiologiczny, ale jej u ywanie równie znacznie pogarsza rokowanie w tej chorobie. W chorobie Buergera 251
wyst puj trzy rodzaje dolegliwo ci: a) chromanie przestankowe mi ni stopy lub ydki, b) ból spoczynkowy palucha lub grzbietu stopy, nasilaj cy si w nocy, c) bolesna zgorzel palców stopy. Choroba przebiega przewlekle i stopniowo nasila si . Zwykle po kilku latach zaburzenia ukrwienia prowadz do martwicy ko czyny i konieczna jest amputacja. Niektórym chorym trzeba kolejno amputowa obie ko czyny dolne. Leczenie polega na ustaleniu d ugoterminowego planu post powania na podstawie oceny stopnia zaawansowania zmian oraz dynamiki procesu chorobowego. Podstawowym warunkiem jest zaprzestanie palenia tytoniu. Wa na jest odpowiednia piel gnacja stóp i r k oraz unikanie urazów i skalecze . Szczególnie istotne jest d ugotrwa e stosowanie leków, które poprawiaj ukrwienie tkanek oraz stan ogólny chorego. Nale y te prowadzi leczenie przeciwzapalne i przeciwbólowe oraz zwalcza zaka enia i zakrzepy. Rokowanie z regu y jest niepomy lne. Choroba Raynauda Jest to nerwica naczyniowa, przebiegaj ca pod postaci nawracaj cych skurczów drobnych t tnic. Proces chorobowy najcz ciej obejmuje t tnice k. Skurcze naczy wyst puj pod wp ywem zimna lub emocji. Dochodzi wówczas do ozi bienia i bledni cia palców, trwaj cego od kilku minut do kilku godzin. Choroba Raynauda przebiega w dwóch etapach. W pierwszym okresie, który mo e trwa wiele lat, powstaj zaburzenia naczynioruchowe bez zmian anatomicznych w naczyniach. W okresie drugim pojawiaj si zmiany anatomiczne w t tniczkach palców, prowadz ce do zmian troficznych, a nawet zgorzeli. Leczenie choroby polega na unikaniu zimna, wilgoci, palenia tytoniu i napi psychicznych. Stosuje si leki uspokajaj ce i rozszerzaj ce naczynia krwiono ne. Zakrzepowe zapalenie
(thrombophlebiti )
Zakrzepowe zapalenie polega na tworzeniu si nacieków zapalnych w cianie naczy ylnych, z nast pczym powstawaniem zakrzepów, które zamykaj wiat o y i zatrzymuj przep yw krwi. Najcz ciej proces chorobowy obejmuje y ko czyn dolnych, szczególnie gdy poprzednio wyst pi y ylaki ko czyn. Zapalenie zakrzepowe mo e te powstawa w nast pstwie urazów, a tak e towarzyszy innym ci kim chorobom. 252
Objawy schorzenia dziel si na ogólne i miejscowe. Ogólne to odczyny zwi zane z procesem zapalnym, a wi c podwy szona temperatura cia a, przy pieszenie t tna, wzmo enie leukocytozy, przy pieszenie OB. Odczyny miejscowe to ból, uczucie ci ko ci i mrowienia chorej ko czyny, jej dr twienie oraz obrz k. Zapalenie powierzchownych charakteryzuje si bolesnym zgrubieniem i zaczerwienieniem wzd przebiegu y. Trwa kilka tygodni, a nast pnie cofa si pozostawiaj c brunatne przebarwienia. Wyst puje najcz ciej na ko czynach dolnych w okolicach ylaków. Cz sto powierzchowne zapalenie przemieszcza si co kilka tygodni z miejsca na miejsce i z jednej ko czyny na drug . Ta w druj ca posta zapalenia mo e doprowadzi do zaro ni cia prawie ca ego powierzchownego kr enia ylnego ko czyny. Wytwarza si przewlek a niewydolno ylna ze sk onno ci do wyst powania obrz ków ko czyn oraz zmian troficznych lub owrzodze na skórze podudzi. Leczenie zapalenia powierzchownych polega na unieruchomieniu ko czyny oraz na miejscowym stosowaniu ok adów nas czonych roztworami rodków przeciwzapalnych. Skutecznym sposobem jest ostrzykni cie zgrubia ego naczynia heparyn ; niekiedy objawy zapalne i zakrzepowe cofaj si zupe nie ju po jednym lub dwu zabiegach. Ponadto stosuje si antybiotyki, leki przeciwzapalne (Butapirazol), a w niektórych przypadkach tak e rodki os abiaj ce krzepliwo krwi (np. Sintrom). Zapalenie zakrzepowe mo e dotyczy te g bokich ko czyn. Choroba znacznie cz ciej wyst puje u kobiet ni u m czyzn. U m odych kobiet cz sto stanowi powik ania ci y i porodu. Ko czyna robi si blada, zwi ksza si obwód uda i podudzia. Zmiany te utrzymuj si kilka tygodni i cofaj si bardzo wolno. W wyniku zakrzepicy g bokich mo e powsta przewlek a niewydolno naczy ylnych. Leczenie polega na unieruchomieniu ko czyny i podaniu leków przeciwzakrzepowych. Efekty uzyskuje si po lekach rozpuszczaj cych zakrzep (trombolitycznych), takich jak Distreptaza. Podaje si te antybiotyki i rodki przeciwzapalne (np. Butapirazol). Zakrzepica ylna mo e sta si ród em zatorów t tniczych w kr eniu ucnym (zawa p uca), co jest powik aniem gro nym, niekiedy nawet prowadz cym do mierci. Poniewa zapalenie zakrzepowe , zw aszcza g bokich, jest schorzeniem ci kim, powoduj cym cz sto zatory, nale y prowadzi post powanie zapobiegawcze w przypadku osób d ugo unieruchomionych w ku 253
oraz kobiet po porodzie nienaturalnym. Profilaktyka polega na wykonywaniu masa u i wicze ko czyn dolnych, co przyczynia si do lepszego odp ywu krwi z i zmniejsza niebezpiecze stwo powstawania zakrzepów. Osobom przez d szy czas unieruchomionym w ku, które maj ylaki podudzi, nale y zak ada opaski elastyczne na podudzia.
Elementy procesu piel gnowania w chorobach uk adu kr enia Rozpoznanie piel gniarskie Wywiad W chorobach serca i naczy krwiono nych podstawowe sfery zainteresowania w wywiadzie piel gniarskim nie ró ni si od tych, które wymieniali my w poprzednich rozdzia ach. Dotycz one danych osobowych, warunków domowych i rodowiskowych, ród a utrzymania, aktywno ci spo ecznej i zawodowej itp. Jednak piel gniarka powinna ró nicowa zainteresowania okre lonymi problemami, bior c pod uwag rodzaj schorzenia, aby w ciwie rozpozna potrzeby chorego i w ciwie z nim post powa . Ni ej podajemy te elementy wywiadu piel gniarskiego, które powinny by szerzej uwzgl dnione w poszczególnych chorobach uk adu kr enia. W chorobie wie cowej i zawale serca nale y zwróci uwag na: wiek, p , warunki pracy zawodowej, tryb ycia (spokojny czy ruchliwy), nawyki dietetyczne (np. posi ki bogate w t uszcze lub s odycze), palenie papierosów (ile, jakie i od jak dawna), przebyte i wspó istniej ce choroby (szczególnie nadci nienie, cukrzyca, oty , dna moczanowa), sylwetk psychiczn , okoliczno ci powoduj ce stresy, stan psychiczny i nastawienie do obecnej choroby i metod leczenia, sytuacj rodzinn , konflikty rodzinne, ewentualnie samotno , rodzaj i intensywno dolegliwo ci bólowych, czas wyst powania bólów, odczuwanie zaburze rytmu serca, stany l kowe lub uczucie zagro enia ycia. W przypadku wad serca wrodzonych i nabytych piel gniarka powinna zainteresowa si : przebyt chorob reumatyczn (kiedy, w jakim wieku) lub dolegliwo ciami stawowymi, ogniskami zapalnymi (migda ki, z by), przebytymi zabiegami chirurgicznymi w obr bie uk adu kr enia, stanem 254
zdrowia innych cz onków rodziny, wyst powaniem wad serca w rodzinie, obecnymi dolegliwo ciami: duszno ci , zaburzeniami rytmu serca, obrz kami, bólami w klatce piersiowej. W nadci nieniu t tniczym nale y dowiedzie si : od kiedy wyst puje schorzenie, jak wysokie jest ci nienie, czy wyst puje tak e u innych cz onków rodziny oraz o warunki pracy, zawód, ewentualn prac zmianow , sposób wypoczywania, wra liwo nerwow , sen, przebyte lub obecne choroby nerek, sposób od ywiania si , palenie papierosów, u kobiet o okres miesi czkowania i przekwitania. Niewydolno kr enia zobowi zuje piel gniark do uzyskania od chorego informacji dotycz cych: duszno ci wysi kowej lub nocnej, obrz ków, sinicy, tolerancji na wysi ek i czy ostatnio zmieni a si , stosowanego leczenia (szczególnie leki moczop dne i glikozydy naparstnicy) i jego systematyczno ci, pracy zawodowej (rodzaj pracy) lub od kiedy pobiera rent chorobow . Piel gniarka powinna równie dowiedzie si , od kiedy wyst puj dolegliwo ci, kiedy stwierdzono choroby narz du kr enia, wady serca, nadci nienie, chorob wie cow lub choroby narz du oddechowego (przebyta gru lica, rozedma, przewlek y nie yt oskrzeli, dychawica oskrzelowa), oty , zaburzenia przemiany materii, jaki jest sposób od ywiania si pacjenta, czy stosuje diet (jak i od kiedy). Choroby naczy ko czyn wymagaj informacji na temat: wieku, p ci, zawodu i rodzaju pracy, palenia papierosów (ile, od kiedy), przebytych urazów ko czyn, odmro , rodzaju i charakteru dolegliwo ci (szczególnie bóle w ko czynach dolnych), ich zwi zku z wysi kiem lub temperatur otoczenia, dystansu chromania, przebytych epizodów zakrzepowych, zabiegów operacyjnych na naczyniach krwiono nych, wyników dotychczasowego leczenia, w tym leczenia uzdrowiskowego. Obserwacja chorego (g ówne objawy chorobowe)
Obserwacja chorego w chorobach uk adu kr enia ma szczególne znaczenie. Piel gniarka jest bowiem t osob , która bezpo rednio opiekuje si chorym w stanie zagro enia ycia i od jej spostrzegawczo ci zale y nieraz los chorego. Ponadto w chorobach serca obserwacja bezpo rednia jest z regu y uzupe niana monitorowaniem chorego, tj. obserwacj za pomoc ci ego zapisu elektrokardiograficznego. Wymaga to dodatkowych kwalifikacji. Obserwacja zagro onego pacjenta jest podstaw interwencji 255
leczniczej, która powinna by wszcz ta jak najwcze niej, zanim wyst pi niebezpieczne objawy kliniczne. Podstawowym zjawiskiem, które powinno by obserwowane w chorobach serca, jest zachowanie si t tna. Fala t tna jest to unoszenie si ciany t tnicy, spowodowane nap ywaniem krwi w czasie skurczu komór serca i wzrostem ci nienia skurczowego. Na podstawie obserwacji t tna mo na wysuwa wiele wniosków o hemodynamice kr enia. T tno bada si zwyczajowo na t tnicy promieniowej uk adaj c palce II, III i IV na wewn trznej stronie nadgarstka powy ej k bu kciuka. Ponadto mo na bada t tno na innych t tnicach dost pnych badaniu, np. t tnicy szyjnej, skroniowej, grzbietowej stopy. Nale y zwróci uwag na kilka cech t tna: I Cz sto tna jest wyrazem szybko ci pracy serca i wyra a si j liczb uderze na minut . W warunkach fizjologicznych mo na liczy t tno w czasie 30 s i pomno t warto przez dwa. W przypadkach niemiarowo ci nale y liczy t tno w czasie ca ej minuty. Przy pieszenie czynno ci serca (tachykardia) wyst puje fizjologicznie pod wp ywem wysi ku fizycznego lub emocji. Przy pieszenie t tna mo e jednak e by objawem choroby. Tachykardi stwierdza si u osób gor czkuj cych, w nag ym spadku ci nienia t tniczego, w wielu chorobach serca (np. w zapaleniu mi nia sercowego), w nadczynno ci gruczo u tarczowego. Nag e znaczne przyspieszenie t tna powy ej 160/min nazywa si cz stoskurczem napadowym. Nadmierne zwolnienie czynno ci serca (bradykardia) mo e by spowodowane zwolnieniem rytmu w a zatokowego, w którym powstaj prawid owe bod ce pobudzaj ce serce do skurczu, lub te mo e wynika z utrudnienia przewodzenia bod ców z przedsionków do komór (blok przedsionkowo-komorowy). Bradykardia zatokowa mo e mie charakter fizjologiczny, np. by wytrenowana u sportowców, ale pojawia si te jako objaw choroby. Guzy czy udary mózgu lub wzmo one ci nienie ródczaszkowe mog prowadzi do bradykardii na skutek pobudzenia nerwu dnego. Nadmierne zwolnienie t tna mo e pojawia si w niektórych chorobach metabolicznych, np. w niedoczynno ci gruczo u tarczowego, chorobie beri-beri. Zwolnienie czynno ci serca u chorych leczonych naparstnic jest wyrazem jej wp ywu farmakologicznego i mo e by wa nym objawem przedawkowania leku. Ca kowity blok przedsionkowo-komorowy powoduje znaczne zwolnienie czynno ci serca, do 30 40 uderze na minut . 256
Drug cech t tna jest miarowo . W warunkach prawid owych czynno serca i t tno s miarowe. Zaburzenia rytmu serca objawiaj si niemiarowo ci t tna. Wyró niamy dwa podstawowe rodzaje niemiarowoci: ekstrasystoliczn i zupe . W przypadku niemiarowo ci liczba t tna mo e by mniejsza ni liczba uderze serca, poniewa nie ka dy skurcz serca powoduje powstanie fali t tna, docieraj cej do obwodu. Mówimy wtedy, e istnieje deficyt t tna. Na karcie gor czkowej nale y wówczas wykre li dwie krzywe: górn , która przedstawia cz sto skurczów serca, oznaczan przez przy enie r ki na klatk piersiow w okolic koniuszka serca, oraz doln , która prezentuje cz sto t tna na t tnicy promieniowej. Szeroko pola powsta ego z tych dwóch wykresów wyznacza wielko deficytu t tna. Mo emy j okre la równie w odsetkach. Je eli cz sto pracy serca wynosi 120/min, a cz sto t tna 90/min, to deficyt t tna wynosi 25%. W miar leczenia deficyt t tna zmniejsza si (por. ryc. 7.7). Bardzo wa cech t tna jest jego wype nienie. Je eli ci nienie t tnicze jest prawid owe, to t tno jest dobrze wype nione i mo emy je atwo wyczu palcami badaj cymi t tnic . Przy spadku ci nienia oraz zmniejszeniu ilo ci kr cej krwi (np. w krwotoku) wype nienie t tna maleje. Skrajnie ma e wype nienie t tna nosi nazw t tna nitkowatego. Obserwujemy je np. we wstrz sie. Do obserwacji chorego nale y równie oznaczanie ci nienia t tniczego. W warunkach szpitalnych chory powinien mie ci nienie mierzone codziennie, a je li istniej szczególne wskazania ci nienie t tnicze mierzy si wielokrotnie w ci gu dnia. Je eli chory znajduje si w stanie zapa ci, wstrz su lub prze omu naczyniowego, to ci nienie mierzy si co 10 15 min. W przypadkach ci kich nale y choremu za kart kontroli, w której odnotowuje si dat , godzin , liczb t tna, ci nienie t tnicze, liczb oddechów oraz inne dane, kontrolowane w zale no ci od rodzaju schorzenia i stanu chorego. Do niedawna pomiar ci nienia by wykonywany wy cznie przez lekarza. Wzrost kwalifikacji piel gniarek oraz wprowadzenie intensywnego nadzoru kardiologicznego sprawi y, e obecnie pomiary ci nienia wykonywane s cz sto przez piel gniark . Pomiar ci nienia jest czynno ci prost . Na przedrami chorego zak ada si mankiet gumowy po czony z manometrem. Mankiet nadmuchuje si powietrzem, a nast pnie przyk ada uchawk lekarsk w zgi ciu okciowym po stronie do rodkowej, tj. w miejscu przebiegu t tnicy okciowej. Powoli wypuszcza si powietrze z mankietu, obserwuj c manometr. Warto ci nienia skurczowego od17 Choroby wewn trzne
257
czytuje si w momencie us yszenia t tna w s uchawce, natomiast warto ci nienia rozkurczowego w momencie znikni cia t tna w s uchawce. Wielko ci nienia podaje si w kilopaskalach (dawniej w milimetrach upa rt ci, np. ci nienie 16/8,0 kPa 120/60 mm Hg). W tabeli 7.2 podano zestawienie warto ci mm Hg i kPa (p. s. 216). Nale y pami ta , e ci nienie t tnicze zmienia si nie tylko pod wp ywem wysi ku, ale nawet przy zmianie pozycji chorego, napi cia mi ni badanej ko czyny oraz pod wp ywem emocji (np. zwi zanej z samym pomiarem ci nienia). Mo e tak e wyst powa ró nica warto ci ci nienia na obu przedramionach, szczególnie u osób starszych z mia yc t tnic. Bior c to pod uwag piel gniarka powinna dokonywa pomiaru ci nienia bez po piechu, w atmosferze spokoju, zawsze na tej samej ko czynie lub na obu ko czynach. Pomiar ci nienia mo e by wykonywany w pozycji chorego le cej lub siedz cej, ale ponowne badanie powinno by przeprowadzone w tej samej pozycji co poprzednie. W chorobach uk adu kr enia nale y tak e obserwowa omówione dalej objawy kliniczne. Duszno (dyspnoe) pochodzenia sercowego spowodowana jest zmniejszeniem obj to ci minutowej serca i zastojem krwi w kr eniu ma ym, co prowadzi do zmniejszenia dop ywu tlenu do tkanek. Duszno jest ównym objawem niewydolno ci kr enia. We wczesnych okresach chorób serca duszno ma charakter wysi kowy, to znaczy pojawia si pod wp ywem wysi ku i ust puje w stanie spoczynku. Jest to zwi zane ze wzrostem zapotrzebowania na tlen w czasie wysi ku fizycznego. Niewydolny mi sie sercowy nie mo e sprosta temu zapotrzebowaniu, dochodzi do deficytu tlenowego i duszno ci. Duszno spoczynkowa pojawia si w zaawansowanym okresie niewydolno ci kr enia, kiedy os abiony mi sie sercowy nie mo e zapewni wystarczaj cego dop ywu tlenu w warunkach spoczynku. Charakterystycznym zjawiskiem dla duszno ci pochodzenia sercowego jest ortopnoe, czyli zmniejszenie si duszno ci w u eniu chorego wysoko i nasilanie si w jego u eniu poziomym. Ostra niewydolno lewokomorowa objawia si napadami duszno ci, spowodowanymi obrz kiem p uc. Duszno ci towarzyszy szara sinica, wilgotne rz enie w dole p uc oraz pienista, ró owo podbarwiona plwocina. Tak e w przewlek ej niewydolno ci lewokomorowej mog wyst powa napady duszno ci, okre lane jako dychawica sercowa (asthma cardiale), pojawiaj ce si cz sto noc . Objawem towarzysz cym mo e by oddech 258
Cheynego-Stokesa (p. rozdz. 8). Tak e przewlek a prawokomorowa niewydolno kr enia mo e, w okresie zaawansowanym, powodowa duszno z cechami ortopnoe. Jest to spowodowane nadmiernym nawodnieniem tkanek i zastojem ylnym. Obrz ki (anasarca) przejawem gromadzenia p ynu puchlinowego w tkance podskórnej. Na powstawanie obrz ków wp ywa wiele czynników. Ci nienie hydrostatyczne w naczyniach krwiono nych jest wy sze ni w przestrzeni mi dzykomórkowej tkanki cznej i dlatego mo e doj do wyciskania p ynu z naczy do tkanek. Ci nienie onkotyczne, zale ne od st enia bia ek, jest wy sze wewn trz naczy i stanowi si przyci gaj yn z tkanek do naczy i przeciwdzia aj ci nieniu hydrostatycznemu. Stosunek ci nienia hydrostatycznego do onkotycznego stanowi o kierunku drówki p ynu. Tak e st enie elektrolitów w surowicy i w p ynie mi dzykomórkowym wp ywa na przemieszczanie wody pod wp ywem ci nienia osmotycznego. Na powstawanie obrz ków wp ywa te przepuszczalno cian naczy krwiono nych i limfatycznych. Obrz ki pochodzenia sercowego maj z on patogenez . Znaczenie czynnika hydrostatycznego podkre la fakt, e obrz ki w niewydolno ci kr enia maj cechy obrz ków opadowych, czyli przemieszczaj si w zale no ci od po enia cia a. U osób chodz cych obrz ki umiejscawiaj si na ko czynach dolnych, u osób le cych w okolicy krzy o-wowiowej, a wi c zawsze w najni ej po onych cz ciach cia a. W niewydolno ci kr enia zmniejsza si tak e przep yw nerkowy i upoledzone jest wydalanie sodu. Retencja sodu powoduje zatrzymanie wody i narastanie obrz ków. Nie bez znaczenia jest równie fakt, e w przewlek ej niewydolno ci kr enia d ugotrwa y zastój w w trobie powoduje uszkodzenie jej funkcji i w konsekwencji zmniejszone wytwarzanie bia ek, a szczególnie albumin, co prowadzi do spadku ci nienia onkotycznego. Tak wi c mechanizm tworzenia obrz ków sercowych jest z ony, a w miar czasu trwania choroby liczba czynników patogenetycznych zwi ksza si , poniewa dzia anie coraz wi kszej liczby narz dów zostaje upo ledzone przez d ugotrwa e niedotlenienie. Nic wi c dziwnego, e w miar trwania niewydolno ci kr enia coraz trudniej jest usun obrz ki za pomoc leczenia farmakologicznego. Podobny mechanizm powstawania maj przesi ki do jam cia a. yn przesi kowy mo e si gromadzi w jamach op ucnowch (hydrothorax) w jamie brzusznej (ascites) i w worku osierdziowym (hydropericardium). Gromadzenie si p ynu przesi kowego w jamach op ucnej powoduje 259
duszno . P yn w worku osierdziowym przez ucisk na y g ówne uchodz ce do serca zwi ksza zastój ylny oraz ogranicza mo liwo rozkurczu serca i nape nianie komór krwi , co w konsekwencji powoduje zmniejszenie obj to ci wyrzutowej i objawy niewydolno ci kr enia. P yn w jamie brzusznej mo e najd ej zalega , nie powoduj c adnych dolegliwo ci. Jego ilo mo e niekiedy dochodzi do kilkunastu litrów. Sinica (cyanosis) dzie szerzej omówiona w rozdz. 8. Niewydolno kr enia powoduje sinic pochodzenia o rodkowego i obwodowego. Sinica o rodkowa powstaje w przypadku zmniejszonego dop ywu krwi ylnej do p uc, jak to ma miejsce w zw eniu uj cia t tnicy p ucnej oraz w przypadku mieszania si krwi ylnej z t tnicz , np. w zespole Fallota. Sinica obwodowa powstaje w nast pstwie zwi kszonego wykorzystania tlenu przez tkanki z powodu zastoju krwi ylnej. Najcz stsz przyczyn zwolnienia przep ywu krwi jest przewlek a niewydolno kr enia. Przyczyn ograniczonej sinicy mog by te miejscowe przeszkody w odp ywie krwi ylnej na skutek np. zapalenia , zakrzepicy, ucisku na itp. Sinica obwodowa bywa do wczesnym objawem prawokomorowej niewydolno ci kr enia. Wyst puje najwyra niej na odsiebnych cz ciach cia a (palce r k i nóg, nos, uszy), na b onach luzowych jamy ustnej, na czerwieni wargowej oraz j zyku. Wady mitralne serca powoduj charakterystyczn sinic policzków. Natomiast w ostrej niewydolno ci lewokomorowej pojawia si szara sinica, zwi zana z zastojem w kr eniu ma ym i z równoczesnym spadkiem ci nienia t tniczego. Bóle serca nie zawsze wyst puj w okolicy przedsercowej, mog umiejscawia si w barku, za mostkiem, w szyi, w okolicy mi dzy opatkowej. Jedn z najcz stszych przyczyn dolegliwo ci bólowych w klatce piersiowej jest niewydolno wie cowa. Ból wie cowy jest bardzo charakterystyczny: pojawia si w czasie wysi ku i jest tak przejmuj cy, e zmusza do przerwania czynno ci. Bóle wie cowe wyst puj za mostkiem, nasilaj si w niskiej temperaturze, po spo yciu obfitego posi ku, rzadziej w czasie snu. Maj one charakter rozpieraj cy: niekiedy dominuje uczucie d awienia lub duszno ci. Trwaj one krótko, po wypoczynku lub po lekach rozszerzaj cych naczynia wie cowe szybko ust puj . Je eli ból wie cowy nie mija, lecz trwa lub nawet nasila si mimo spoczynku, to nale y podejrzewa zawa mi nia sercowego i unieruchomi chorego. Silnym lub ugotrwa ym bólom wie cowym towarzyszy l k przed mierci , co powinno by uwzgl dnione w planowanym post powaniu piel gnacyjnym rodki uspokajaj ce, koj cy wp yw psychiczny piel gniarki). W okolicy 260
serca mog pojawia si tak e bóle czynno ciowe, cz sto wyst puj ce w nerwicy. Maj one najcz ciej charakter bólów k uj cych, wyst puj w ró nych miejscach, ale przewa nie w okolicy koniuszka serca. Bóle nerwicowe cz sto pojawiaj si po zdenerwowaniu, nie maj zwi zku z wysi kiem. Towarzysz im inne dolegliwo ci nerwicowe. W okolicy przedsercowej mog umiejscawia si równie bóle k uj ce w zapaleniu osierdzia. W tych przypadkach stwierdza si tarcie osierdzia i ten objaw rozstrzyga o przyczynie bólu. W niektórych chorobach naczy obwodowych dominuj cym objawem jest ból ko czyny. W mia ycy zw aj cej oraz w chorobie Buergera wyst puj silne bóle ydek i stóp, zmuszaj ce chorego do zatrzymania si i ust puj ce po chwili wypoczynku: jest to tzw. chromanie przestankowe. Mog pojawia si tak e bóle spoczynkowe ko czyn, poszczególnych palców lub stopy, nasilaj ce si w nocy. W zatorze t tniczym nagle wyst puje bardzo silny, przejmuj cy ból w niedokrwionym odcinku ko czyny. Dolegliwo ust puje dopiero po kilku godzinach lub po podaniu silnego rodka przeciwbólowego. W zgorzeli ko czyny bóle maj charakter sta y, pulsuj cy. W zakrzepowym zapaleniu mog pojawia si t pe, rozpieraj ce bóle w chorej ko czynie. Dolegliwo ciom tym w chorobach naczy obwodowych zawsze towarzysz inne objawy miejscowe, u atwiaj ce rozpoznanie (zbledni cie lub sinica skóry, ozi bienie ko czyny, obrz k i in.). U chorych ze schorzeniami uk adu kr enia bardzo wa na jest kontrola gospodarki wodno-elektrolitowej, szczególnie w przypadkach niewydolnoci kr enia. Stan nawodnienia chorego jest wyrazem stopnia wydolno ci serca oraz wp ywu leków nasercowych i odwadniaj cych. Chory z niewydolno ci kr enia powinien mie prowadzon dobow zbiórk moczu. Od sumienno ci piel gniarki zale dok adne informacje, dotycz ce wielko ci diurezy, które s wa nym elementem planowania terapii. Jednocze nie nale y prowadzi codzienn kontrol masy cia a. Chory powinien by wa ony codziennie w tych samych warunkach, a wi c: rano, na czczo, stale na tej samej wadze. Do trudno jest dok adnie oceni ilo wypijanych p ynów, szczególnie wtedy, gdy pacjent nie le y stale w ku. Dlatego tak wa ne jest zestawienie dobowej diurezy z mas cia a chorego. Je eli masa cia a nie zmniejsza si , a diureza jest du a, to znaczy, e chory wypija spor ilo ynów. Gdy piel gniarka, wa c rano chorego, spostrze e bardzo du e 261
zmniejszenie masy cia a, wtedy powinna sprawdzi , czy chory ma zlecone leki diuretyczne do za ycia rano, i w takim przypadku wstrzyma si z podaniem rannej porcji leku do decyzji lekarza. Analiza dokumentów
ród em istotnych informacji w procesie rozpoznania piel gniarskiego jest dokumentacja, prowadzona na oddziale szpitalnym, a przede wszystkim karta gor czkowa, indywidualna karta zlece oraz historia choroby. W szczególnych sytuacjach prowadzi si dodatkowe dokumenty, np. kart intensywnej opieki, zapis graficzny monitorowania chorego itp. Analiza dokumentów jest uzupe nieniem informacji zebranych metod wywiadu i obserwcji. Jednocze nie obserwacja jest ci le zwi zana z dokumentacj , gdy dane zebrane t metod musz by odnotowane w odpowiednich dokumentach, np. wykres t tna i temperatury na karcie gor czkowej. Ma to szczególne znaczenie dla uzyskania pe nego obrazu przebiegu choroby i samopoczucia chorego, gdy obserwacj przeprowadza si i dokumentuje podczas wszystkich dy urów, a uzyskane t drog dane o chorym przekazywane s nast pnym zmianom. Analiza indywidualnej karty zlece wi e si z realizacj funkcji instrumentalnej, a g ównie z wykonywaniem zleconych zabiegów leczniczych i diagnostycznych oraz pomoc przy zabiegach wykonywanych przez lekarza. Informacje uzyskane t metod umo liwiaj piel gniarce wiadome dzia anie, rozumienie, w jakim celu stosuje si okre lony lek lub zabieg oraz badanie u danego pacjenta. Wykonywanie zlece lekarskich wi e si po rednio z zaspokajaniem potrzeb psychicznych chorego, poniewa niektóre metody leczenia lub badania diagnostycznego mog by ród em stresów i napi psychicznych, które piel gniarka, przez w ciwe podej cie i rozmow , mo e za agodzi . Szczególne znaczenie informacyjne ma dobrze prowadzona karta gor czkowa. W chorobach serca pomiary t tna i ci nienia t tniczego s bardzo wa ne. Zapisy tych pomiarów w karcie gor czkowej przedstawiaj przebieg choroby, wyniki leczenia i stan chorego (p. ryc. 7.10). W karcie gor czkowej powinna tak e by odnotowana masa cia a chorego, wielko diurezy (dobowa ilo moczu), a w razie potrzeby tak e ilo wypijanych ynów. Oczywiste jest wykre lanie krzywej temperatury cia a. Podwy szenie temperatury mo e by objawem typowym dla danej choroby (np. bakteryjnego zapalenia wsierdzia) lub wskazywa na rozwijanie si 262
powik zapalnych (zapalenie p uc, zakrzepowe zapalenie ). Istotne znaczenie ma tak e staranne zaznaczenie w karcie gor czkowej defekacji, poniewa zaparcia mog nasila duszno , biegunki za mog prowadzi do utraty potasu lub by objawem hiperdigitalizacji. Na niektórych oddzia ach jest zwyczaj zapisywania w karcie gor czkowej stosowanych leków. U atwia to obserwacj chorego, szczególnie w przypadkach niewydolno ci kr enia leczonej glikozydami nasercowymi i rodkami moczop dnymi oraz w nadci nieniu t tniczym leczonym lekami obni aj cymi ci nienie.
Problemy piel gnacyjne i ich realizacja Piel gnowanie w chorobach uk adu kr enia wymaga w ciwej oceny hierarchii potrzeb, poniewa ró ni si one w poszczególnych chorobach. W ostrej i przewlek ej niewydolno ci kr enia chory odczuwa duszno , niekiedy bardzo znaczn . U tych chorych pierwsz potrzeb jest zapewnienie sprawnego oddychania. Mo na to osi gn przede wszystkim przez ciwe u enie chorego, przewietrzenie pomieszczenia oraz podawanie tlenu. Ze wzgl du na wyst puj ce w tym stanie zjawisko ortopnoe, tj. zmniejszanie si duszno ci w pozycji pionowej, chory znacznie lepiej czuje si w po eniu pó pionowym lub siedz cym. Nale y mu u poduszki tak, aby barki, ramiona i plecy by y dobrze oparte. Poduszki mo na banda ami umocowa do ramy ka, aby si nie obsuwa y, gdy cz ste ich poprawianie jest m cz ce dla chorego. Wygodnym oparciem mo e by stolik lub specjalna podpórka z kocem albo poduszk , postawiona na ku. W obrz ku p uc nale y nie tylko wysoko u tu ów, ale te umie ci ko czyny dolne ni ej, aby zwi kszy w nich zastój ylny i zmniejszy dop yw krwi do p uc. Chorego mo na posadzi w fotelu z wygodnym oparciem g owy, albo te w poprzek ka, robi c oparcie z kilku poduszek. Nogi nie powinny zwisa swobodnie, lecz opiera si o sto eczek nakryty ciep ym kocem. W schorzeniach przebiegaj cych bez duszno ci chory nie wymaga szczególnego u enia. W sali chorych powinny by utrzymane: dop yw wie ego powietrza oraz odpowiednia wilgotno . Chorzy na serce cz sto oddychaj tlenem. Je eli nie ma centralnej tlenowni, sk d tlen rozprowadzany jest przewodami do ka dego ka, butla z tlenem musi sta przy ku chorego; powinna ona by zabezpieczona przed upadkiem i przykryta czystym p óciennym 263
pokrowcem. Chory powinien oddycha tlenem przepuszczanym przez uczk wodn , w której wod nale y cz sto zmienia . Dreny, przez które przep ywa tlen, oraz maski musz by czyste, aby nie powodowa y przykrego zapachu i niech ci chorego do oddychania tlenem. Pos uguj c si tlenem nale y ci le przestrzega przepisów bhp. Nie wolno w pobli u instalacji tlenowych pali papierosów, u ywa palników, zapa ek itp. Zabronione jest smarowanie t uszczem zaworów butli i reduktorów oraz ywanie przylepca do uszczelniania drenów i masek tlenowych, poniewa zarówno t uszcz, jak i przylepiec mog spowodowa samozapalenie si tlenu. W przypadkach nagiego zagro enia ycia (zawa serca, wstrz s, obrz k uc), chory odczuwa l k przed mierci i ma poczucie ca kowitej bezradno ci oraz uzale nienia od opieki zespo u lecz cego. W tych przypadkach pierwszoplanowym problemem jest przywrócenie mu poczucia bezpiecze stwa. Pacjent umieszczony w sali lub na oddziale intensywnej opieki ma zapewnione wi ksze bezpiecze stwo ni w warunkach zwyk ego oddzia u szpitalnego. Uzale nienie od aparatury monitorucej budzi w nim jednak dodatkowy l k i potrzeb kontaktu z lud mi. Piel gniarki musz to bra pod uwag i okazywa takim pacjentom nie tylko zainteresowanie, ale tak e troskliwo i przyja . Dobre s owo jest w tych sytuacjach wa nym czynnikiem lecz cym. Nale y stworzy atmosfer yczliwo ci, s ucha wszystkiego, co mówi pacjent, odpowiada dok adnie na zadawane pytania, wyja nia wszystko, co chorego niepokoi, informowa go o celu wykonywanych zabiegów leczniczych i diagnostycznych oraz zastosowania aparatury monitoruj cej, wyja nia konieczno zachowania sta ej pozycji, dzia ania urz dze alarmuj cych itd. Personel oddzia u szpitalnego powinien dba o cisz , nie prowadzi nych rozmów, nosi obuwie nie powoduj ce stukania, cicho otwiera i zamyka drzwi. Nawet je eli na oddziale dziej si rzeczy nieoczekiwane (np. nag y zgon), personel nie powinien wobec innych chorych ujawnia zdenerwowania. Bieganie po oddziale, g ne rozmowy i nawo ywania pog biaj u chorych na serce niepokój i l k przed w asn mierci . Problemy natury emocjonalnej wyst puj tak e u chorych ze schorzeniami naczy obwodowych. Wynikaj one z: l ku przed kalectwem, d ugotrwa ci leczenia, nawrotów choroby, n kaj cych bólów. Chory nabiera przekonania o stopniowym pogarszaniu si stanu zdrowia i coraz mniejszym prawdopodobie stwie zachowania samodzielno ci w yciu. Obawia si uzale nienia od opieki innych i bycia ci arem dla rodziny. Cz ste 264
rozmowy z chorym, wskazywanie mu mo liwo ci zachowania pe ni ycia nawet w stanie inwalidztwa pomog choremu przezwyci depresj psychiczn . W piel gnowaniu ob nie chorych powstaje wa ny problem kontaktu z rodzin . Piel gniarka powinna ten kontakt organizowa , czuwa nad nim, poinformowa rodzin , jak si ma w czasie odwiedzin zachowa oraz czego chory od niej oczekuje. S pacjenci, których przestraszy okazywane przez rodzin wspó czucie i s tacy, którzy pogodny nastrój rodziny odczuj z przykro ci jako lekcewa enie ich choroby. Piel gniarka musi te regulowa czas odwiedzin, tak aby nie m czy y one chorego. Powinna by równie zorientowana w przebiegu odwiedzin, aby w razie konieczno ci mog a ingerowa w rozmowy lub wr cz je przerwa . Gdy rodzina nie interesuje si chorym, nale y j sk oni do nawi zania kontaktu i odwiedzenia go. Pacjentowi ca kowicie samotnemu piel gniarka powinna zast pi rodzin , oszcz dzi mu przykro ci osamotnienia w czasie odwiedzin. Jest po dane, aby piel gniarka w okresie odwiedzin albo przed ich rozpocz ciem po wi ci a nieco czasu na rozmow z chorymi samotnymi, natomiast po zako czeniu odwiedzin porozmawia a z tymi chorymi, którzy daremnie czekali na wizyt rodziny. W procesie piel gnowania pacjentów z chorobami narz du kr enia du e znaczenie ma prawid owe od ywianie. Leczenie dietetyczne ma na celu ograniczenie w po ywieniu sk adników zwi kszaj cych obci enie serca i zapobieganie powstawaniu obrz ków. U chorych z wyniszczeniem kardiogennym dieta powinna by bogatoenergetyczna, natomiast u chorych z nadwag , nadci nieniem t tniczym lub wie ym zawa em serca ubogoenergetyczna. U adnego z chorych nie ogranicza si poda y bia ka, szczególnie atwo przyswajalnego, np. ryb, drobiu, ciel ciny, nabia u. W wypadku chorych, u których ogranicza si warto energetyczn posi ków, zmniejsza si ilo t uszczów i w glowodanów prostych. Diet niskocholesterolow stosuje si u osób z zaburzeniami gospodarki lipidowej, z cukrzyc regulacyjn , mia yc , nadci nieniem i chorob wie cow . W diecie ogranicza si t uszcze do 0,5 g na 1 kg masy cia a na dob , przy czym zupe nie rezygnuje si z t uszczów zwierz cych (smalec, s onina, uste mi so wieprzowe), mo na natomiast podawa t uszcze ro linne, bogate w kwasy t uszczowe nienasycone. U chorych z niewydolno ci kr enia i obrz kami oraz w zaawansowanym nadci nieniu t tniczym ogranicza si w diecie sól kuchenn i kontroluje bilans wodny. Pacjent z obrz kami powinien wydala wi cej wody ni jej wypija, tak aby masa 265
cia a zmniejsza a si . Poniewa w niewydolno ci kr enia z regu y stosuje si leki saluretyczne (furosemid, hydrochlorotiazyd), cis e ograniczanie soli straci o na znaczeniu. Natomiast wtedy, gdy leki saluretyczne dzia aj prawid owo, a wi c diureza jest du a, mo e zaistnie nawet stan niedoboru elektrolitów, cz ciej potasu, rzadziej sodu. Dlatego te w czasie stosowania leków moczop dnych podaje si zapobiegawczo sole potasu (np. Kalium effervescens). Ci ko chorym nale y podawa posi ki cz ciej, w ma ych ilo ciach, poniewa obfite jedzenie nasila duszno . Dieta, mimo ogranicze , powinna by urozmaicona, uwzgl dniaj ca w miar mo liwoci upodobania chorego. Oprócz podstawowej diety atwo strawnej w chorobach serca, zw aszcza w przewlek ej niewydolno ci kr enia, stosuje si krótkotrwa e diety specjalne. Dieta Carella polega na podawaniu 1 1 mleka na dob , jako jedynego po ywienia. Stosuje si j przez 1 2 dni, powtarzaj c po kilkudniowej przerwie. Dieta ziemniaczana polega na podawaniu 5 razy dziennie po 200 g ziemniaków, gotowanych bez soli w upinach oraz 1 1 oboj tnego p ynu do picia. Mo na tak e stosowa diet opart na sokach owocowych niskos odzonych. Wszystkie te diety zwi kszaj wydalanie chlorku sodu oraz wody, czyli dzia aj moczop dnie. Utrzymanie czysto ci osobistej pacjenta le cego wa ne jest ze wzgl du na upo ledzone kr enie usposabiaj ce do powstawania odle yn i obrz ków. Polega ono g ównie na w ciwej piel gnacji skóry. Du e obrz ki powoduj p kanie naskórka i wyciekanie p ynu przesi kowego. Skór w miejscach obrz ku, po dok adnym umyciu i osuszeniu, nale y smarowa cienk warstw oboj tnego t uszczu (wazelina, lanolina, linomag), aby chroni j przed maceracj . Je eli powstaj p kni cia, to na miejsca ich wyst powania stosuje si opatrunki aseptyczne z dodatkiem zasypek sulfonamidowych lub innych rodków wysuszaj cych. Chorym przebywacym w pozycji siedz cej nale y nat uszcza skór w okolicy okci, poniewa cz sto dochodzi do jej podra nienia. Du ej troski wymaga toaleta chorego we wczesnym okresie zawa u mi nia sercowego lub z ostr niewydolno ci kr enia. W czasie wykonywania zabiegów higienicznych u tych pacjentów konieczne jest zapewnienie im bezpiecze stwa i chronienie ich przed nadmiernym wysi kiem. Nale y pami ta , e ka dy chory ma swój w asny sposób mycia si , czesania, golenia. Dlatego te piel gniarka powinna stara si wykonywa te czynno ci zgodnie z wol chorego. U chorych z ograniczon sprawno ci ruchow i upo ledzonym apetytem nale y szczególnie dba o czysto jamy 266
ustnej. Je eli stosuje si diet mleczn , to nale y zapobiega powstawaniu ple niawek. W tym celu trzeba cz sto p dzlowa jam ustn boraksem z gliceryn i p uka p ynem o sk adzie: 1 eczka boraksu + 1 eczka sody na szklank wody. W chorobach naczy obwodowych utrzymania szczególnej czysto ci wymagaj ko czyny. Powinny one by myte codziennie. Po myciu stopy nale y starannie wysuszy , a przestrzenie mi dzypalcowe po wysuszeniu pudrowa zasypk . Chory powinien codziennie zmienia skarpetki. Pomi dzy palce nóg mo na zak ada mu ma e waciki lub kawa ki higroskopijnej tkaniny w celu wch oni cia potu. Je eli dosz o do owrzodzenia podudzi, to nale y piel gnowa ko czyny zgodnie z zaleceniami leczenia miejscowego. W piel gnowaniu chorych na serce nale y zwróci uwag na regularno wypró niania. Pacjentom unieruchomionym w ku (np. we wczesnym okresie zawa u serca) zaparcia mog stwarza powa ne trudno ci i by u nich ród em powik chorobowych. Wskazane jest stosowanie u tych osób agodnych rodków rozwalniaj cych, aby umo liwi im oddanie stolca bez wysi ku. Piel gniarka powinna pouczy chorego, e do chwili wstania z ka musi oddawa mocz i stolec w ku oraz poinformowa go o sposobie korzystania z basenu i kaczki. Nale y pami ta , e piel gniarka powinna podawa basen szczególnie osobom bezwzgl dnie unieruchomionym oraz z du ymi obrz kami. Nieumiej tne podanie basenu nara a chorego na otarcie naskórka, powstanie odle yn itp. Piel gniarka stale pracuj ca w ród ob nie chorych i niedo nych ludzi niejednokrotnie nie zdaje sobie sprawy z faktu, e cz owiek, który nagle zachorowa i znalaz si pierwszy raz w yciu w szpitalu, na wie, jak za atwia si potrzeby fizjologiczne bez wychodzenia z ka. Dla wielu ludzi s to sprawy wstydliwe, a za atwianie ich na sali, w obecno ci innych osób jest niezwykle przykre. Chory taki wstrzymuje si do granicy mo liwo ci, ma wiele dolegliwo ci brzusznych, które mog by trudne do zinterpretowania dla lekarza, przestaje je . Gdy wreszcie wyzna prawd , e nie oddawa stolca od kilku dni, wtedy zwyk e rodki nie pobudzaj ju skutecznie do wypró nienia. Chorzy cierpi cy na schorzenie naczy obwodowych powinni przebywa w dobrze ogrzanym pomieszczeniu. Ciep o bowiem powoduje rozszerzenie naczy , a przez to popraw kr enia krwi w chorej ko czynie. Nale y te zapewni im ciep , lu bielizn oraz okrycie. Nie wolno stosowa ciep a w postaci bezpo redniego ogrzewania chorej ko czyny, aby nie spowodowa oparze . 267
Opisy przypadków Przypadek 6 43-letni dyrektor przedsi biorstwa przemys owego w czasie prowadzenia narady z pracownikami poczu nagle silny ból za mostkiem, promieniuj cy do opatki, zas ab i chwilowo straci wiadomo . Wezwano karetk pogotowia reanimacyjnego i przewieziono chorego do szpitala, gd/ie badaniem EKG stwierdzono wie y zawa przedniej ciany lewej komory serca. W czasie badania wyst pi o migotanie komór. Wykonano skuteczn defibrylacj , przywracaj c rytm zatokowy. Pacjenta w stanie wstrz su kardiogennego umieszczono na oddziale intensywnej opieki.
Pierwsze zestawienie problemów procesu piel gnowania Rozpoznanie piel gniarskie Chory przytomny, odczuwa silny ból za mostkiem. Skóra szaroblada, pokryta zimnym potem. RR 12,0/3,0 kPa (90/60 mm Hg). T tno s abo napi te, miarowe 120 ud./min. Pacjent nadal odczuwa ból w klatce piersiowej. Chory odczuwa duszno , oddech przypieszony 26/min. Skóra szaroblada.
268
Planowanie Utrzymanie chorego przy yciu. Zwalczanie wstrz su kardiogennego. Zmniejszenie bólu. Zapewnienie dost pu tlenu. Zmniejszenie niedotlenienia.
Realizacja Pacjenta umieszczona na oddziale intensywnej opieki kardiologicznej, ma pod czon aparatur monitoruj . Zabezpieczono dost p do y przez wk ucie kaniuli wenflonowej. Chory otrzymuje wlew kroplowy wg zalece lekarza. W karcie obserwacyjnej co godzina notuje si pomiary ci nienia t tniczego, cz sto t tna i oddechów, temperatur , diurez oraz podawane leki. Sta a obserwacja wygl du skóry i zachowania si chorego. Podano choremu w iniekcji domi niowej zwi kszone dawki leków przeciwbólowych i neuroleptoanalgetycznych. Tlen podaje si przez mask w ilo ci 5 l/min. Terapia tlenowa jest kontynuowana z przerwami przez ca dob .
Ocena tno lepiej napi te, miarowe 100 ud/ /min, RR 100/60 mm Hg. Bóle za mostkiem utrzymuj si . Ból ust puje. Skóra lekko zaró owiona, oddech 18/ /min. prawid owy.
W drugiej dobie hospitalizacji objawy wstrz su i bóle wie cowe u pacjenta ust pi y. Czynno serca miarowa, t tno 80/min, dobrze napi te, RR 18,7/12,0 kPa (140/90 mm Hg), skóra zaró owiona. Chory przyjmowa zlecone leki, w nocy spa dobrze, mia prawid owe aknienie. Ustalono w rozmowie z chorym, e prowadzi nieregularny tryb ycia, nie zwraca uwagi na ciwy wypoczynek. Pali papierosy (25 sztuk na dob ), alkohol pija rzadko, natomiast cz sto pi mocn kaw , kilka fili anek dziennie. Pracowa cz sto w stanie napi cia nerwowego. Po du ych stresach miewa bóle za mostkiem, które ust powa y bez przyjmowania leków. Kojarzy je ze zdenerwowaniem. Jest onaty, ma dwoje dzieci w wieku szkolnym, warunki materialne i mieszkaniowe dobre.
Drugie zestawienie problemów procesu piel gnowania Trudno ci z wypró nieniem. Stan pacjenta pozwala na stopniowe uruchamianie. Chory nieco przygbiony, wyra a obaw o powrót do aktywnego ycia.
atwienie wypró nienia. Wczesna aktywizacja. Poprawa stanu psychicznego.
Wieczorem podano napar z zió przeczyszczaj cych. Po po udniu nast pnego dnia wykonano lewatyw . Rozpocz to rehabilitacj zaczynaj c od wysokiego u enia w ku, poprzez ruchy ko czyn, zmian pozycji, a nast pnie siadanie w ku ze spuszczonymi nogami i wiczenia g bokich wdechów. Przed i po ka dej z tych czynno ci kontroluje si cz sto t tna, oddechów, RR i zapis EKG. W rozmowie wyt umaczono choremu, e przebyty zawa nie oznacza inwalidztwa, zach cano do dalszej wspó pracy z zespo em rehabilitacyjnym. Nawi zano kontakt z rodzin i rodowiskiem pracy pacjenta, ograniczaj c przekazywanie wiadomo ci do takich, które nie denerwuj chorego.
Bez efektu. Chory odda stolec do basenu. Pacjent ch tnie wykonuje zalecone czynno ci i dobrze je toleruje. Nastrój psychiczny poprawi si , chory spokojniejszy. Sp dza czas na czytaniu prasy.
W szóstej dobie przeniesiono chorego z sali intensywnej opieki na oddzia kardiologii. Pacjent przebywa w trzyosobowej sali z azienk i ubikacj , w ród chorych po przebytym zawale, na etapie rehabilitacji. T tno miarowe 80/min, RR 17,3/12,0 kPa (130/90 mm Hg), nie gor czkowa , bólów nie odczuwa .
269
Trzecie zestawienie problemów procesu piel gnowania Chory z nadwag , przyzwyczajony do spo ywania obfitych i t ustych pokarmów. Pali papierosy i nadywa kawy. Lubi odpoczynek bierny. Pacjent przebywa na oddziale 14 dob . Powik ania pó ne nie wyst pi y. RR 18,7/ /12,0 kPa (140/80 mm Hg), t tno miarowe 78 ud./min.
Eliminacja czynników ryzyka. Przygotowanie chorego do opuszczenia szpitala.
W rozmowie z chorym zwraca si uwag na czynniki powoduj ce chorob wie cow serca oraz zasady profilaktyki. Zlecono diet ubogot uszczow . Wyja niono onie chorego zasady ywienia i przyrz dzania posi ków niskocholesterolowych. Omówiono z chorym szkodliwo ci palenia papierosów. Zach cono go do zmiany przyzwyczaje i realizacj czynnego wypoczynku. Do przeczytania dostarczono ksi Jak po zawale". Kontynuuje si rehabilitacj ruchow . Omówiono z chorym szczegó y dalszej rehabilitacji po opuszczeniu szpitala, a z rodzin zasady dalszego post powania, zw aszcza utrzymanie aktywno ci ruchowej i ogranicze dietetycznych.
Pacjent wydaje si przekonany o konieczno ci zmiany trybu ycia Stan zdrowia zadowalaj cy, chory nie pali papierosów. Postanowi wróci do pracy zawodowej z ograniczeniem jej aktywno ci.
Pacjent przebywa w szpitalu 20 dni. Jego samopoczucie i stan kliniczny by y dobre. Po wykonaniu szeregu bada i ustaleniu leczenia ambulatoryjnego wypisano go ze szpitala, zalecaj c dalsz kontrol w poradni kardiologicznej i sanatoryjne leczenie rehabilitacyjne.
Przypadek 7 52-letnia rencistka przyby a do szpitala z objawami nasilaj cej si duszno ci, os abienia oraz obrz ków ko czyn dolnych, a przy tym atwo si m czy a. Ogl daj c j zauwa ono sinic dystalnych cz ci cia a, obrz ki ko czyn dolnych, ylaki i zmiany troficzne skóry podudzi. Chora by a wychudzona, oddech mia a p ytki, przy pieszony, t tno 120/min, niemiarowe, RR 18,7/12,0 kPa (140/90 mm Hg), nie gor czkowa a. W wieku 20 lat le a w szpitalu, gdzie rozpoznano wad mitraln serca. Nast pnie by a kilkakrotnie hospitalizowana. Ostatnio na leczeniu szpitalnym przebywa a 2 lata temu. Leczy a si te w poradni kardiologicznej, lecz niesystematycznie. Od dwóch miesi cy nie przyjmowa a leków. Jest osob samotn , mieszka w mie cie, ma wygodne mieszkanie w nowym osiedlu. Nie pali papierosów, nie pije alkoholu i kawy. Opiekuje si ni s siadka. Rozpoznanie lekarskie: wada mitraln serca w okresie przewlek ej niewydolno ci kr enia.
270
Pierwsze zestawienie problemów procesu piel gnowania Rozpoznanie piel gniarskie Chora apatyczna,
Planowanie Poprawa
podsypiaj ca. Ododdychania czuwa duszno w i zmniejszespoczynku, oddech nie dusznoytki, przy pieszo- ci. ny, zauwa a si sinic dystalnych cz ci cia a.
Du e obrz ki ko czyn dolnych obejmuj podudzia i u-
da.
W prawej jamie op ucnowej stwierdzono obecno p ynu. Zalecono nakucie jamy op ucnowej.
Zmniejszenie obrz ków. Kontrola bilansu wodno-elektrolitowego.
Przygotowanie pacjentki do zabiegu.
Chora niesamodzie- Pomoc w lna. Nie jest w sta- utrzymaniu nie wykona pod- higieny. stawowych czynnoci higienicznych. Na obu podudziach ylaki, zmiany troficzne, skóra uszcz ca si , zmarszczona.
Realizacja Pacjentk u
ono w
Ocena ku w
pozycji pó siedz cej, zadbano o prawid owe podparcie ramion i owy. Pod kolana za ono waek zapobiegaj cy zsuwaniu si chorej. Chor okryto ciep ym kocem, przewietrza si pokój. W terapii zastosowano glikozydy nasercowe i leki moczop dne. Nawilony tlen podaje si przez okulary tlenowe w ilo ci 3 l/min. Wskutek leczenia rodkami moczop dnymi pacjentka cz sto oddaje mocz. Podk adanie basenu czy chor i mo e spowodowa otarcie naskórka. Za ono wi c cewnik Foleya do p cherza moczowego. Worek z moczem opró nia si w razie potrzeby. Zaono DZM, kart bilansu wodnego, kontroluje si ilo wypitych p ynów i oddanego moczu, st enie elektrolitów w surowicy krwi i mas cia a 2 x w tygodniu. Chor uprzedzono o koniecznoci wykonania nak ucia, 1 h przed zabiegiem podano chorej tabletCodeiny w celu zniesienia odruchu kaszlowego. Przygotowano zestaw do nak ucia i wykonano punkcj .
W czasie tlenoterapii sinica zmniejsza si , oddech g bszy, wolniejszy.
Pacjentka oddaje ok. 3000 ml moczu w ci gu doby. Masa cia a i obrz ki zmniejszaj si . Elektrolity w surowicy krwi utrzymuj si w normie.
Z jamy op ucnowej odessano 1200 ml ynu w kolorze bursztynowym, materia wys ano do badania. W czasie i po nak uciu pacjentka czu a si dobrze. Wykonuje si codzienn toalet Nie stwierdza si zaw ku, w celu zapobiegania od- czerwienienia skóry le ynom naciera si skór pleców po ladków. Stan i po ladków spirytusem oraz skóry podudzi pozmienia si pozycj chorej. Skó- prawi si . podudzi naciera si Linomagiem i wazelin .
271
Po kilku dniach leczenia naparstnic i lekami moczop dnymi stan chorej polepszy si . Duszno spoczynkowa ust pi a, sinica ko czyn i twarzy si zmniejszy a. Pacjentka poczu a si silniejsza. Oddech mia a g bszy 20/min, t tno niemiarowe 90/min, RR 18,7/10,7 kPa (140/80 mm Hg). aknienie ma lepsze, nadal jest na diecie lekko strawnej z ograniczeniem sodu. Usuni to jej cewnik i w dalszym ci gu kontrolowano mas jej cia a oraz ilo moczu oddanego w ci gu doby. Chora zacz a wstawa z ka.
Drugie zestawienie problemów procesu piel gnowania Pacjentka przebywa w ku szóst dob . Wydolno kr enia poprawi a si . Mo na chor uruchamia . Przed pobytem w szpitalu leczy a si niesystematycznie. W okresach poprawy przerywa a przyjmowanie leków. Chora jest osob samotn , w domu okresowo opiekuje si ni s siadka.
Uruchomienie chorej. Pouczenie chorej o konieczno ci systematycznego leczenia. Zapewnienie opieki domowej.
Pocz tkowo chor sadza si na krze le, w nast pnych dniach przy pomocy piel gniarki spaceruje wokó ka. Stopniowo zwi ksza si czas i odleg spacerów. Kontrolowano t tno przed i po spacerze. Posi ki zjada przy stole. W czasie rozmów z pacjentk wyja niono jej konieczno staego przyjmowania leków zaleconych przez lekarza oraz kontrol w poradni kardiologicznej. Zwrócono uwag na objawy przedawkowania naparstnicy. Zwrócono si do O rodka Opiekuna Spo ecznego o pomoc w opiece nad pacjentk . W porozumieniu z piel gniark rodowiskow poradni rejonowej zapewniono nadzór nad dalszym leczeniem chorej. W rozmowie z siadk ustalono, e nadal dzie pomaga chorej.
Chora bardziej samodzielna, dobrze toleruje uruchomienie. Pacjentka zrozumia a potrzeb staego leczenia. Po powrocie do domu pracownik O rodka Opiekuna Spo ecznego zajmie si problemem opieki nad pacjentk .
Przez cztery tygodnie pobytu w szpitalu stan zdrowia chorej znacznie si polepszy . Nie odczuwa a ona duszno ci przy d szym spacerze, t tno mia a dobrze napi te 82/min, niemiarowe. By a w dobrym nastroju psychicznym. Wolny czas sp dza a na czytaniu ksi ek. Przeprowadzono wi c rozpoznanie rodowiskowe w miejscu zamieszkania i powiadomiwszy siadów o dniu wypisu odwieziono chor do domu karetk przewozow szpitala. Zlecono jej leczenie w poradni kardiologicznej.
272
Badania diagnostyczne Najwa niejszym badaniem specjalistycznym w diagnostyce kardiologicznej jest elektrokardiografia. Mimo e piel gniarka nie prowadzi samodzielnie diagnozowania, powinna nie tylko umie obs aparat EKG i wykona zapis, ale tak e rozumie istot elektrokardiografii oraz umie zinterpretowa w stanach nagl cych najwa niejsze objawy wykazane badaniem elektrokardiograficznym. Z tego wzgl du po wi cimy nieco wi cej miejsca badaniom EKG. Serce jest generatorem potencja ów elektrycznych, to znaczy, e w czasie skurczu i rozkurczu w sercu powstaj zjawiska elektryczne zwi zane z przemianami fizykochemicznymi zachodz cymi we w óknach mi niowych. Procesy te, to dokonuj ce si na przemian: repolaryzacja, depolaryzacja i ponowna repolaryzacja, co oznacza istnienie i zanikanie ró nicy potencja ów elektrycznych pomi dzy dwoma biegunami serca. Te zjawiska bioelektryczne zapocz tkowuj skurcz i rozkurcz mi nia sercowego. Czynno bioelektryczna serca wywo uje zmian potencja ów elektrycznych na powierzchni cia a i dzi ki temu mo e by zmierzona galwanometrem, po przy eniu do skóry elektrod. Rejestracja potencja ów elektrycznych wytwarzanych przez pracuj ce serce nosi nazw elektrokardiografii, a wykres krzywej zmian potencja ów w czasie jest nie elektrokardiogramem. Krzyw EKG zapisuje aparat elektrokardiograf. Istnieje ustalony system odprowadze , tj. miejsc przy enia elektrod do skóry pacjenta i po czenia ich z galwanometrem zapisuj cym krzyw EKG. Rutynowo wykonuje si 12 odprowadze EKG (ryc. 7.11). 1. Odprowadzenia dwubiegunowe ko czynowe: I prawa r ka lewa r ka II prawa r ka lewa noga III lewa ka lewa noga. 2. Odprowadzenia jednobiegunowe ko czynowe: aVR z prawej r ki aVL z lewej r ki aVF z lewej nogi. 3. Odprowadzenia jednobiegunowe przedsercowe: Vj w IV mi dzy ebrzu, przy prawym brzegu mostka V2 w IV mi dzy ebrzu, przy lewym brzegu mostka V3 w po owie odleg ci mi dzy V2 i V4 18 Choroby wewn trzne
273
V4 w V mi dzy ebrzu po lewej stronie w linii rodkowo-obojczykowej V5 w punkcie przeci cia lewej linii pachowej przedniej z lini poziom poprowadzon przez V4 V6 w punkcie przeci cia lewej linii pachowej rodkowej z lini poziom poprowadzon przez V4. Sznury elektrod ko czynowych s oznaczone kolorami, które u atwiaj prawid owe za enie elektrod: sznur czerwony prawe rami sznur ty lewe rami sznur zielony lewa noga sznur czarny prawa noga (uziemienie) sznury bia e odprowadzenia przedsercowe.
Ryc. 7.11. Schemat odprowadze EKG: a odprowadzenia przedsercowe, b prowadzenia ko czynowe.
od-
Elektrody przedsercowe przypina si w kolejno ci od Vx do V6. Aparat EKG ma kilka pr dko ci przesuwania ta my. W zasadzie powinno si stosowa stale t sam pr dko , na ogó 25 mm/s. Jednak e przy badaniu pacjenta z du tachykardi nale y dokona zapisu przy pr dko ci 50 mm/s. Nale y wtedy umie ci t informacj na ta mie elektrokardiogramu. Krzywa EKG jest obrazem nast puj cych po sobie depolaryzacji i repolaryzacji. Prawid owy elektrokardiogram sk ada si z kilku za amków i odcinków (ryc. 7. 12). Za amek P jest wyrazem depolaryzacji 274
przedsionków, za amki Q, R, S wyrazem depolaryzacji komór, za amek T powstaje w czasie repolaryzacji komór. Pomi dzy za amkiem P a zespo em QRS jest odcinek PQ, pomi dzy zespo em QRS i za amkiem T odcinek ST. Odcinki le w linii izoelektrycznej, to znaczy, e w tym czasie nie ma adnej ró nicy potencja ów.
Ryc. 7.12. Schemat prawid owej krzywej EKG: za amki P, QRS, T. Na rycinie podano przeci tne warto ci czasu trwania odst pu PQ i zespo u QRS (w sekundach).
Ró ne procesy chorobowe wp ywaj na przebieg zjawisk bioelektrycznych i zniekszta caj krzyw EKG. Za amek P mo e zmieni swoje po enie: w zaburzeniach przewodnictwa mo e wyd si czas P Q, za amek P mo e by po ony bardzo blisko zespo u QRS, mo e by ukryty w samym zespole QRS lub le za zespo em QRS. W zaburzeniach rytmu za amek P mo e zosta ca kowicie zniekszta cony, tak e powsta a fala przestaje nosi nazw za amka P. Zjawisko takie obserwuje si w migotaniu i trzepotaniu przedsionków. Kszta t zespo u QRS zmienia si w ekstrasystolii komorowej, w przero cie komór, w blokach odnóg p czka przedsionkowo-komorowego (Hisa), w zawale mi nia sercowego. Odcinek ST w prawid owym stanie zdrowia przebiega w linii izoelektrycznej. Obni enie lub uniesienie odcinka ST spotyka si w ró nych stanach chorobowych, np. w niedotlenieniu. Za amek T w warunkach prawidowych w ró nych odprowadzeniach ma ró ny kszta t, mo e by dodatni, ujemny lub p aski. Wiele stanów patologicznych wp ywa na zmian kszta tu za amka T. Tak jest w niedotlenieniu, w zawale mi nia sercowego, w przerostach komór, w blokach odnóg oraz pod wp ywem niektórych rodków farmakologicznych. Piel gniarka pracuj ca na oddziale chorób wewn trznych, a zw aszcza na sali reanimacyjnej, powinna umie okre li na krzywej EKG rytm serca oraz rozpozna podstawowe zaburzenia rytmu. 18*
275
W zdrowym sercu czynno bioelektryczna zostaje zapocz tkowana w le zatokowym. Prawid owym rytmem serca jest wi c rytm zatokowy. Za amki P poprzedzaj w odpowiednim odst pie czasu zespo y QRS. Je eli czynno serca jest zapocz tkowana w w le przedsionkowo-komorowym i stamt d rozchodzi si jednocze nie do przedsionków i do komór, mówimy o rytmie w owym. Za amki P wyst puj tu przed zespo em QRS, wewn trz zespo u QRS, lub te po tym zespole. Je eli komory pracuj w asnym rytmem, jak to ma miejsce w bloku przedsionkowokomorowym ca kowitym, za amki P pojawiaj si z wi ksz cz stotliwo ci ni zespo y QRS i nie pozostaj z nimi w adnym regularnym zwi zku czasowym (p. ryc. 7.8). Wynikami badania EKG, które piel gniarka powinna umie zinterpretowa , s : zaburzenia rytmu, blok przedsionkowo-komorowy oraz wie y zawa mi nia sercowego. Krzywe EKG w tych stanach zosta y przedstawione przy opisie klinicznym (p. ryc. 7.3 7.7). W niektórych przypadkach wykonuje si badanie EKG po okre lonym wysi ku fizycznym. Najpoprawniejsze jest badanie, gdy pacjent peda uje na cykloergometrze, zwi kszaj c coraz bardziej wysi ek. Istnieje wiele specjalnych technik wykonywania elektrokardiogramów, m.in. odprowadzenia prze ykowe za pomoc elektrody wprowadzonej do prze yku i badania wewn trzsercowe za pomoc tzw. elektrody endokawitarnej, tzn. wprowadzanej do wn trza serca. Mo na wykonywa wielogodzinne zapisy EKG i ocenia rodzaj oraz cz sto wyst powania zaburze rytmu serca za pomoc komputera (metoda Holtera). Stosuje si te telemetri , tj. zdalne przesy anie zapisów EKG w czasie normalnej aktywno ci. Nast pn metod diagnostyczn jest fonokardiografia. Przedstawia ona w sposób graficzny fizjologiczne i patologiczne zjawiska d wi kowe zachodz ce w sercu. Zapisu dokonuje si za pomoc aparatu, który sk ada si z mikrofonu przystawionego do klatki piersiowej badanego, wzmacniacza i filtrów oraz urz dzenia rejestruj cego, które zapisuje tony serca, czas ich trwania i wysoko oraz szmery patologiczne. Szmery dzieli si na skurczowe i rozkurczowe. Ich umiejscowienie w czasie pracy serca, kszta t i cz stotliwo stanowi wa ny element w diagnostyce wad serca. Sfigmografia, czyli zapis graficzny t tna, pozwala oceni czynno t tnic oraz obliczy wiele wska ników hemodynamicznych. Zapisu t tna dokonuje si najcz ciej na t tnicy szyjnej lub udowej. Metoda ta, stosunkowo prosta, umo liwia obiektywn ocen czynno ci uk adu kr enia. 276
Po czenie w jednym równoczesnym zapisie elektrokardiogramu, fonokardiogramu i sfigmogramu (ewentualnie innych krzywych okre laj cych czynno serca) nosi nazw polikardiografii. Now metod badania serca jest ultrasonokardiografia. Badania dokonuje si za pomoc aparatu wysy aj cego wi zk ultrad wi ków, które po napotkaniu tkanek o ró nych cechach fizycznych odbijaj si i wracaj do aparatu w postaci echa (st d inna nazwa: echokardiografia). Dzi ki tej metodzie mo na na ekranie oscyloskopu uzyska obraz wn trza serca, przedstawiaj cy struktury anatomiczne (zastawki, przegroda) i ich ruch w czasie pracy serca. Jest to metoda diagnostyczna coraz cz ciej stosowana, przede wszystkim w rozpoznawaniu wad serca. Nast pn grup bada s badania radiologiczne. Ju na zwyk ym zdj ciu przegl dowym klatki piersiowej w projekcji przednio-tylnej uwidocznia si sylwetka serca, która w warunkach prawid owych ma typowy kszta t i wielko . Sylwetka serca jest obrysowana kilkoma ukami, uformowanymi przez poszczególne fragmenty serca i naczy . Po stronie lewej od góry widoczny jest pierwszy uk obrysowany aort , drugi uk tworzy t tnica ucna, trzeci, ma y, utworzony jest przez uszko przedsionka lewego i wreszcie ostatni, czwarty to du y uk komory lewej. Po prawej stronie od góry znajduje si zarys aorty wst puj cej, nast pnie uk przedsionka prawego, a ni ej komora prawa i a g ówna dolna. Znajomo kszta tu sylwetki pozwala oceni zmian tej sylwetki, wykazan badaniem radiologicznym. Ma to szczególne zastosowanie w diagnostyce wad serca. Pracownie specjalistyczne wykonuj równie badania radiologiczne serca i naczy po podaniu rodka kontrastuj cego do uk adu kr enia. Badania te nazywamy ogólnie angiografi . Uwidoczniaj one jamy serca oraz dowolnie wybrane naczynia krwiono ne, a tak e pozwalaj przeledzi drog przep ywu krwi. Mog tak e uwidoczni naczynia wie cowe serca (koronarografia). Wykonywanie angiografii wi e si z zabiegiem cewnikowania serca. Cienki cewnik sercowy wprowadza si przez du e naczynie ylne do prawej po owy serca lub przez du t tnic do lewej po owy serca, pod kontrol radiologiczn . Cewnik pozwala wprowadzi rodek cieniuj cy do serca lub naczy , zmierzy ci nienie wewn trzsercowe oraz pobra krew do bada gazometrycznych. Cewnikowanie serca jest wykonywane na specjalistycznych oddzia ach kardiologicznych i kardiochirurgicznych. W diagnostyce kardiologicznej wykonuje si tak e badania biochemiczne. Szczególne znaczenie w rozpoznawaniu wie ego zawa u mi nia 277
sercowego ma oznaczenie aktywno ci aminotransferazy asparaginianowej AspAT (dawna nazwa: transaminaza glutaminowo-szczawianowo-octowa GOT) i aminotransferazy alaninowej AlAT (dawna nazwa: transaminaza glutaminowo-pirogronianowa GPT). W pierwszych dniach zawa u wzrasta przej ciowo aktywno AspAT (GOT), nast pnie zwi ksza si aktywno AlAT (GPT). Innym enzymem oznaczanym w diagnostyce zawa u mi nia sercowego jest kinaza kreatynowa (CPK), której aktywno wzmaga si w pierwszych godzinach zawa u. Natomiast w drugim tygodniu zawa u stwierdza si znaczn aktywno dehydrogenazy mlecza-nowej (LDH). Na oznaczenie aktywno ci enzymatycznej krew pobiera si od chorego na czczo, ale bez specjalnego przygotowania. Do szczególnego zapami tania: 1. Objawy tamponady serca: a) spadek ci nienia t tniczego, b) niewyczuwalne uderzenie koniuszkowe, c) rozszerzenie szyjnych. 2. Czynniki wyzwalaj ce ból wie cowy: a) wysi ek fizyczny, b) ch ód (np. zimny wiatr), c) pobudzenie emocjonalne, d) du a ilo wypalonego tytoniu. 3. Okresy nadci nienia t tniczego: I okres nadci nienie chwiejne, II okres nadci nienie utrwalone bez powik , III okres nadci nienie utrwalone z powik aniami narz dowymi. 4. Przyczyny obrz ku p uc: a) uszkodzenie mi nia lewej komory (np. zawa serca), b) zw enie lewego uj cia ylnego (stenoza mitralna), c) nag y wzrost oporów w kr eniu du ym (nadci nienie t tnicze), d) uszkodzenie przegród p cherzykowo-w niczkowych (toksyczne uszkodzenie p uc, np. w zatruciu chlorem), e) uszkodzenie o rodkowego uk adu nerwowego (np. udar mózgu). 5. Objawy przewlek ej niewydolno ci kr enia: a) duszno z cechami orthopnoe, b) sinica (niekiedy akrocyanosi ), c) obrz ki (pocz tkowo jedynie ko czyn dolnych), 278
d) rozszerzenie szyjnych, e) powi kszenie w troby. 6. Czynniki przyspieszaj ce rozwój mia a) oty , b) hiperlipemia, c) nadci nienie t tnicze, d) cukrzyca, e) palenie tytoniu, f) ma o aktywny tryb ycia.
ycy:
8. Choroby uk adu oddechowego
Anatomia i fizjologia uk adu oddechowego Uk ad oddechowy zbudowany jest z nast puj cych elementów, których czynno ci s od siebie uzale nione: System przewodów powietrznych, na który sk adaj si : jama noso-wogard owa, tchawica, oskrzela g ówne, p atowe, segmentowe a do najdrobniejszych oskrzelików ko cowych, które s do przep ywu powietrza oraz stanowi element podporowy p uc. Gronka p ucne, które stanowi podstawow struktur budowy mi szu ucnego i s zbudowane z oskrzelików ko cowych oraz p cherzyków ucnych, oplecionych sieci naczy w osowatych. W nich dokonuje si wymiana gazowa. ona surowicza op ucnow , która pokrywa powierzchni ka dego p uca jako op ucna trzewna, a nast pnie przechodzi na wewn trzn powierzchni klatki piersiowej jako op ucna cienna. Przestrze mi dzy obu b onami nazywa si jam op ucnej (op ucnow ). W jamach op ucnowych panuje ujemne ci nienie, które warunkuje utrzymanie p cherzyków p ucnych w stanie rozpr enia. Oddychanie jest to proces wymiany gazowej mi dzy ywym ustrojem a otaczaj cym rodowiskiem. Rozró niamy oddychanie zewn trzne i wewn trzne. Oddychanie zewn trzne odbywa si w p ucach i polega na wymianie tlenu i dwutlenku w gla mi dzy powietrzem p cherzykowym i krwi przep ywaj przez naczynia w osowate oplataj ce p cherzyki ucne. Oddychanie wewn trzne jest to wymiana tlenu i dwutlenku w gla mi dzy krwi i tlenkami ustroju. Prawid owe oddychanie zewn trzne 280
zale y od prawid owej wentylacji i dyfuzji oraz w ciwego kr enia krwi w naczyniach w osowatych p uc. Wymiana powietrza w drogach oddechowych, czyli wentylacja, zachodzi podczas wdechu i wydechu. Wdech jest aktem czynnym, polega na rozszerzaniu si klatki piersiowej pod wp ywem skurczu mi ni oddechowych, a w szczególno ci mi nia przepony. W g bokim intensywnym wdechu bior udzia równie mi nie oddechowe pomocnicze, przede wszystkim mi nie obr czy ko czyny górnej (pasa barkowego). Natomiast wydech jest aktem biernym, mi nie oddechowe po skurczu wracaj do swej poprzedniej pozycji. Intensywny wydech wymaga uruchomienia mi ni wydechowych pomocniczych, którymi s mi nie t oczni brzusznej. Wymiana gazowa odbywa si jedynie w p cherzykach p ucnych. Powietrze znajduj ce si w górnych drogach oddechowych, tchawicy, oskrzelach i oskrzelikach stanowi tzw. przestrze martw anatomicznie. Obj to tej, nie bior cej udzia u w wymianie gazowej, przestrzeni wynosi ok. 150 ml powietrza. Prawid ow wentylacj zapewnia wi c g bokie, a nie szybkie oddychanie. ównym zadaniem wentylacji jest zaopatrzenie organizmu w tlen i wydalanie z niego dwutlenku w gla. Proces tej wymiany odbywa si zgodnie z prawami dyfuzji. W p cherzykach p ucnych znajduje si po wdechu wie e powietrze, w którym jest wysokie ci nienie cz stkowe tlenu, a niskie ci nienie dwutlenku w gla. Odwrotna sytuacja jest we krwi ylnej, w której ci nienie cz stkowe tlenu jest niskie, natomiast ci nienie dwutlenku w gla wysokie. Na zasadzie ró nicy ci nie tlen dyfunduje z powietrza cherzykowego do krwi, a dwutlenek w gla z krwi ylnej do powietrza cherzykowego, sk d w czasie wydechu zostaje wydalony na zewn trz. O sprawno ci tego procesu decyduje grubo warstwy p cherzyko-woniczkowej, przez któr odbywa si dyfuzja, oraz ró nica ci nie cz steczkowych gazów. Szybko dyfuzji dwutlenku w gla jest dwudziestokrotnie wi ksza ni tlenu. Tlen znajduj cy si we krwi ma dwie postacie: jest fizycznie rozpuszczony w osoczu albo lu no zwi zany z hemoglobin . Upo ledzona dyfuzja tlenu jest powodem wcze niejszego wyst powania niedotlenienia (hipoksemii) ni nadmiaru dwutlenku w gla (hiperkapni). W stanach chorobowych, w których wyst puj zaburzenia dyfuzji, pojawia si najpierw hipoksemia i nast puje wyrównawcze przy pieszenie oraz pog bienie oddechu (hiperwentylacja), powoduj ce uczucie duszno ci. Hiperkapnia, czyli wzrost st enia C02 we krwi, pojawia si w pó niejszym okresie zaburze oddychania. Do hipoksemii mog doprowadzi na281
st puj ce przyczyny: a) zmniejszona zawarto tlenu w powietrzu atmosferycznym, b) upo ledzenie wentylacji, c) pogorszenie przep ywu krwi przez p uca, d) zaburzenia dyfuzji, e) przeciek krwi ylnej do t tniczej (np. w niektórych wrodzonych wadach serca). Sprawno wentylacji w znacznej mierze jest uzale niona od stanu rodkowego uk adu nerwowego. Sen wp ywa na o rodki oddechowe hamuj co, powoduj c zmniejszenie wentylacji, natomiast praca fizyczna pobudza o rodki i zwi ksza wentylacj . Dzia anie uaktywniaj ce ma te wzrost temperatury cia a oraz wzrost ci nienia cz stkowego C02 we krwi. To ostatnie zjawisko wp ywa pobudzaj co tylko w pierwszym okresie, po którym nast puje dzia anie narkotyczne tego zwi zku. Podobnie i niedotlenienie pocz tkowo pobudza o rodek oddechowy, je eli jednak trwa ej, to hamuje czynno ci o rodkowego uk adu nerwowego. Stany chorobowe upo ledzaj ce wentylacj doprowadzaj do hipoksemii i hiperkapni. Gromadz cy si kwas w glowy powoduje zakwaszanie ustroju, zwane kwasic gazow .
Klinika chorób uk adu oddechowego Choroby oskrzeli Ostre zapalenie oskrzeli {bronchitis acuta)
Jest to ostry, krótkotrwa y stan zapalny b ony luzowej oskrzeli, najcz ciej przebiegaj cy z zapaleniem tchawicy lub stanem zapalnym górnych dróg oddechowych. Przebieg choroby zwykle jest lekki, jednak e u ludzi starych, schorowanych oraz u dzieci mo e by ci ki i prowadzi do gro nych powik p ucnych. Schorzenie to najcz ciej wyst puje w okresie wiosennym i jesienno-zimowym, stanowi c jeden z objawów przezi bienia, które samo przez si nie wywo uje choroby. Os abia jednak odporno organizmu na bakterie, które dostaj si do dróg oddechowych, i przez to prowadzi do wyst pienia ostrego zaka enia. Ostre zapalenie (nie yt) oskrzeli mo e by tak e wywo any podra nieniem dróg oddechowych czynnikami chemicznymi (gazy dra ni ce, gazy bojowe), fizycznymi (kurz, py y nieorganiczne) b uczulaj cymi (py y organiczne, ro linne, zwierz ce). Ostry nie yt oskrzeli zaczyna si gor czk , kaszlem pocz tkowo suchym, a nast pnie po czonym z wykrztuszaniem plwociny luzowej, 282
która w dalszym przebiegu schorzenia staje si ropna. Uporczywy kaszel powoduje bóle mi niowe klatki piersiowej lub bóle za mostkiem, których przyczyn s zmiany zapalne w tchawicy. Zwykle wyst puj równie objawy ogólne: bóle g owy, os abienie i brak aknienia. Chorob rozpoznaje si badaniem fizykalnym, stwierdzaj c przez os uchiwanie obecno wydzieliny w drzewie oskrzelowym. Badaniem radiologicznym nie stwierdza si zmian chorobowych. W okresie ostrym mo e zwi kszy si nieznacznie liczba krwinek bia ych oraz przy pieszy si OB. Leczenie ostrego zapalenia oskrzeli w pierwszym okresie choroby, kiedy dominuje w obrazie suchy, m cz cy kaszel, polega na stosowaniu leków przeciwkaszlowych, przede wszystkim kodeiny (Codeini phosphorici 0,02) oraz leków przeciwzapalnych: Aspirin, Polopiryna i naparów kwiatu lipowego, mi ty itp. Je eli od pocz tku choroby utrzymuje si gor czka, to istniej wskazania do podania sulfonamidów lub antybiotyków. Leki te s wskazane równie dla osób starych lub b cych w ci kim stanie ogólnym. W okresie odkrztuszania wydzieliny nale y przerwa stosowanie leków przeciwkaszlowych, a podawa leki wykrztusne, np.: roztwór jodku potasu, syrop gwajakolowy, oraz leki rozlu niaj ce wydzielin , do których zaliczamy: Flegamin Mistabron, Natrium benzoicum. Je eli utrzymuje si obfita ropna wydzielina, nale y wykona posiew z plwociny z okre leniem wra liwo ci bakterii na antybiotyki, aby zastosowa antybiotyk celowany. Ze wzgl du na znaczn cz sto zachorowa na ostre zapalenie oskrzeli oraz du spo eczn szkodliwo tego schorzenia, nale y prowadzi bardzo staranne leczenie, aby nie dopu ci do przej cia w proces przewlek y. Zapobieganie chorobie polega na unikaniu przezi bie , leczeniu schorze górnych dróg oddechowych oraz przestrzeganiu zasad higieny pracy. Ostry nie yt oskrzelików (bronchiolitis acuta) Jest to szczególnie ci ka posta nie ytu dróg oddechowych, polegaj ca na zapaleniu najdrobniejszych oskrzeli, pozbawionych w asnego szkieletu chrzestnego. Choroba wyst puje g ównie u ma ych dzieci oraz u osób starszych, schorowanych, ze zniekszta ceniami klatki piersiowej i u nich stanowi najwi ksze niebezpiecze stwo. Schorzenie zaczyna si ostro gor czk , kaszlem oraz szybko narastaj duszno ci . Oddech jest sp ycony i znacznie przy pieszony, niekiedy do 50/min. Narasta sinica, niepokój, chory jest pokryty zimnym potem. Szczególnie ci ki przebieg ma w óknikowe zapalenie oskrzelików. W tej postaci drobne oskrzela 283
zostaj wype nione g st wydzielin zawieraj w óknik, co prowadzi do mechanicznego zatkania dróg oddechowych i stwarza niebezpiecze stwo uduszenia. Leczenie powinno by prowadzone bardzo intensywnie. Stosuje si antybiotyki, kortykosteroidy, leki wykrztu ne i nasercowe oraz rodki rozpuszczaj ce w óknik. Pacjentowi nale y podawa tlen, wilgotne aerozole, u atwia kaszel przez zmian pozycji i oklepywanie klatki piersiowej. Niekiedy w nag ym napadzie kaszlu chory wykrztusza w óknikowe odlewy drobnych oskrzeli. Rokowanie w ostrym zapaleniu oskrzelików jest powa ne; odsetek zgonów jest znaczny. Przewlek y nie yt oskrzeli {bronchitis chronica)
O przewlek ym nie ycie mówimy w tych przypadkach, w których objawy zapalenia oskrzeli, przede wszystkim narastaj cy kaszel, utrzymuj si przez ponad dwa lata. Choroba jest cz stsza u m czyzn, w du ym stopniu zale y od czynników zawodowych (najcz stsz przyczyn s z e warunki pracy) oraz od palenia tytoniu. Przewlek e zapalenie oskrzeli jest cz st przyczyn okresowej niezdolno ci do pracy, a nawet trwa ego inwalidztwa. Zmiany zapalne nie ograniczaj si do b ony luzowej oskrzeli, ale dotycz g bszych warstw ciany oskrzeli, powoduj c zw enie oskrzeli lub ich zwiotczenie. Uporczywy kaszel, który jest przyczyn wzrostu ci nienia wewn trzp cherzykowego, doprowadza do rozstrzeni p cherzyków p ucnych i oskrzeli. Zniszczony zostaje nab onek rz skowy b ony luzowej oskrzeli, zmniejsza si przez to mo liwo usuwania wydzieliny i zanieczyszcze , które dosta y si tu z powietrzem oddechowym. Zaleganie wydzieliny pogarsza dro no oskrzeli, zmniejsza si wentylacja w p cherzykach p ucnych, wzrasta w nich ci nienie powietrza. Nadmierna wiotko i zapadanie si cian oskrzeli prowadz do zalegania powietrza w p cherzykach w okresie wydechu. Nast pstwem tych zaburze jest rozedma p uc, cz ste powik anie przewlek ego nie ytu oskrzeli. Wzrost ci nienia wewn trzp ucnego wp ywa niekorzystnie na przep yw krwi. Zaburzenia wentylacji i dyfuzji oraz wzrost oporów i ci nienia w kr eniu ma ym prowadz do przerostu prawego przedsionka i prawej komory serca i w konsekwencji do przewlek ej niewydolno ci kr enia, pod postaci tzw. zespo u p ucno-sercowego. Przewlek e zapalenie oskrzeli mo e przebiega pod postaciami: nie ytu 284
prostego, czyli kataralnego, nie ytu ropnego i nie ytu spastycznego, czyli dychawiczego. We wszystkich postaciach objawem g ównym jest kaszel z odkrztuszaniem. Kaszel i ilo wykrztuszonej wydzieliny zwi kszaj si w okresach zaostrze . W tym czasie mog te wyst powa stany podgor czkowe lub gor czka oraz duszno , która pocz tkowo jest wyrazem niewydolno ci oddechowej, a w ko cowym okresie tak e niewydolno ci kr enia. Wykrztuszana wydzielina mo e by luzowa lub ropna, o ró nej g sto ci, przy uporczywym kaszlu mo e zawiera domieszk krwi. Szczególnie ci postaci , maj gro ne nast pstwa, jest przewlek y spastyczny nie yt oskrzeli. Jego cech charakterystyczn s pojawiaj ce si w okresie zaostrze skurcze oskrzeli, powoduj ce napady duszno ci wydechowej. Stoj c obok pacjenta s yszy si granie w piersiach" wytworzone przeciskaniem si powietrza podczas wydechu przez zw one oskrzela. Napady w przewlek ym zapaleniu oskrzeli s podobne do napadów bronchospastycznych w dychawicy oskrzelowej, która jest schorzeniem o etiologii alergicznej i wyst puje najcz ciej u ludzi m odych, podczas gdy dychawiczy nie yt oskrzeli cz ciej u ludzi starszych. W dychawicy oskrzelowej mi dzy napadami pacjent nie odczuwa adnych dolegliwo ci, natomiast w przewlek ym dychawiczym zapaleniu oskrzeli mi dzy napadami duszno ci stwierdza si stale objawy nie ytu oskrzeli. Przewlek y nie yt oskrzeli stanowi szczególne zagro enie u osób ze zniekszta ceniem klatki piersiowej i kr gos upa, u oty ych oraz u chorych na przewlek e choroby serca i nerek. Leczenie przewlek ego zapalenia oskrzeli, ze wzgl du na d ugotrwa y i nawracaj cy charakter schorzenia, powinno by konsekwentne i d ugoterminowe. Ma ono na celu zwalczenie zaka enia, zmniejszenie ilo ci wydzieliny w oskrzelach oraz popraw dro no ci drzewa oskrzelowego, a tym samym popraw wentylacji p uc. Zaka enie nale y zwalcza konsekwentnie za pomoc celowanego antybiotyku lub sulfonamidów. Z tego powodu w ciwe leczenie powinno by poprzedzone rozpoznaniem bakteriologicznym. Antybiotyk lub sulfonamid wybiera si wed ug uzyskanego posiewu i antybiogramu. Leki te trzeba stosowa 10 14 dni, a nast pnie po przerwie wykona kontrolne badanie bakteriologiczne plwociny i w razie potrzeby ponownie zleci antybiotyki lub sulfonamidy, do ust pienia ropotoku oraz objawów czynnego procesu zapalnego. Pomocnicze w zwalczaniu zaka enia s rodki wykrztu ne, które u atwiaj usuwanie luzu, ropy i bakterii z drzewa oskrzelowego. Gdy wydzielina jest 285
obfita, wskazane s rodki zmniejszaj ce wydzielanie luzu, np. inhalacje z olejku sosnowego, eukaliptusowego lub terpentyny czy w postaci I syropów, np. gwajakolowego, kreozotowego lub eukaliptusowego. Poza wykrztu nymi podaje si równie leki rozlu niaj ce wydzielin , np. zwi zki jodu, Flegamin , Bisolvon, Natrium benzoicum. Szczególnie cennym preparatem jest Mistabron, stosowany w inhalacjach i do ylnie, który poza rozlu nianiem wydzieliny hamuje równie jej wydzielanie przez on luzow drzewa oskrzelowego. Je eli w obrazie klinicznym przewlek ego zapalenia oskrzeli dominuje komponenta skurczowa ze sk i g st wydzielin , to efekt leczniczy mo na osi gn stosuj c efedryn , eufilin czy papaweryn . Ci kie stany dychawicze niekiedy wymagaj stosowania hormonów kory nadnerczy lub innych leków dzia aj cych przeciwalergicznie. Przewlek e zapalenie oskrzeli bywa wskazaniem do leczenia klimatycznego lub zdrojowego. Efekt leczenia uzdrowiskowego zale y jednak od warunków do jakich chory wróci: od tego, czy ma zdrow prac oraz czy odpoczywa po pracy na wie ym powietrzu. Z tego wzgl du szczególne znaczenie ma poprawa warunków ycia oraz zwalczanie na ogu palenia tytoniu. Rozstrzenie oskrzeli (bronchiectases)
Choroba polega na anatomicznym wrodzonym lub nabytym uszkodzeniu oskrzeli, z rozszerzeniem ich wiat a i zmianami zanikowymi cian. Rozstrzenie oskrzeli wrodzone wyst puj rzadko, polegaj na niedorozwoju cian oskrzeli i tkanki p ucnej w yciu p odowym oraz wtórnym rozszerzeniu oskrzeli. Nabyte rozstrzenie oskrzeli powstaj w nast pstwie dwóch mechanizmów: a) z poci gania rozstrzenie pochodzenia p ucnego spowodowane procesami bliznowacenia w mi szu p ucnym otaczaj cym oskrzela, powsta ymi w wyniku gru licy, pylicy lub zapalenia p uc, b) z rozdymania rozstrzenie pochodzenia oskrzelowego, które tworz si na skutek zmian zanikowych w cianie oskrzeli, najcz ciej w wyniku przewlek ych procesów zapalnych oskrzeli. Objawy kliniczne w rozstrzeniach oskrzeli zale od umiejscowienia zmian, wtórnego zaka enia i rozmiarów rozstrzeni. Je eli obszar zaj ty rozstrzeniami jest niedu y i rozstrzenie s umiejscowione w górnych cz ciach p uc, z których odp yw wydzieliny jest atwy, to obraz kliniczny 286
przypomina nawroty zapalenia oskrzeli. Cz ciej jednak rozstrzenie wyst puj w dole p uca, co powoduje zaleganie wydzieliny. W tych przypadkach charakterystycznym objawem jest odkrztuszanie wydzieliny ropnej pe nymi ustami" rano po obudzeniu si i zmianie pozycji cia a. Niekiedy pacjent mimowolnie przybiera pozycj drenuj ", a wi c tak , która zapewnia najlepszy odp yw ropnej wydzieliny. W napadzie kaszlu chory mo e odplu kilkaset mililitrów plwociny. Zebrana w szklanym naczyniu wydzielina uk ada si w trzy charakterystyczne warstwy: górna warstwa pienista z do du zawarto ci luzu, druga warstwa p ynna, surowi-czoropna, o zielonkawym zabarwieniu i trzecia warstwa, najni ej po ona, zawieraj ca bezpostaciow miazg , w której znajduj si leukocyty i bakterie. Rozstrzeniom oskrzeli cz sto towarzysz charakterystyczne zniekszta cenia obwodowych paliczków r k i stóp, tzw. palce dobosza (por. ryc. 7.1). Badaniem, które decyduje o rozpoznaniu, jest bronchografia, tj. badanie radiologiczne p uc po podaniu do oskrzeli rodka cieniuj cego. Bronchografia uwidacznia drzewo oskrzelowe, okre la wielko i miejsce rozstrzeni, co jest szczególnie wa ne przy kwalifikowaniu do leczenia chirurgicznego. Rozstrzenie oskrzeli mog prowadzi do ostrych ropnych powik , stanów septycznych oraz krwawie z dróg oddechowych. Po kilku latach doprowadzaj one stopniowo do pogarszania si stanu ogólnego, wyniszczenia i niedobia czenia. Do tego do czaj si powik ania ze strony nerek i serca. mier nast puje z powodu skrobiawicy nerek, mocznicy lub posocznicy. Leczenie polega na profilaktyce i zwalczaniu zaka , a w niektórych przypadkach na chirurgicznym usuni ciu segmentów p uca, w których powsta y rozstrzenie. Oczywi cie, leczenie operacyjne mo e by przeprowadzone po opanowaniu zaka enia i zmniejszeniu ilo ci wydzieliny. Leczenie zachowawcze polega na stosowaniu zabiegów i rodków atwiaj cych wydzielanie wydzieliny. Kilka razy w ci gu dnia chorego trzeba u w pozycji drenuj cej, tj. takiej, która u atwia mechaniczne usuwanie wydzieliny (ryc. 8.1). Pacjent powinien le na boku zdrowym, z uniesion ku górze miednic , tak aby strona chora znalaz a si w pozycji, w której drzewo oskrzelowe przyjmuje kierunek od góry ku do owi, pozostaj c tak od kilkunastu do kilkudziesi ciu minut, zale nie od stanu ogólnego. W pozycji drenuj cej wykonuje si oklepywanie klatki piersiowej, co wp ywa korzystnie na odrywanie si i odp yw wydzieliny. Nale y te stosowa leki wykrztu ne i rozrzedzaj ce wydzielin . Po wykonaniu 287
Ryc. 8.1. Pozycja do drena u drzewa oskrzelowego: chory u ony na lewym boku, z uniesionymi biodrami, co u atwia opró nianie oskrzeli dolnego p ata p uca prawego.
posiewu z plwociny i identyfikacji flory bakteryjnej oraz okre leniu jej wra liwo ci na antybiotyki podaje si odpowiednie antybiotyki ogólnie oraz miejscowo, we wlewach dooskrzelowych lub w aerozolach. Stosuje si te diet bogatobia kow i bogatoenergetyczn oraz bogat w witaminy. Dychawica oskrzelowa (astnma bronchiale) Jest to choroba nale ca do grupy schorze alergicznych. Charakteryzuje si duszno ci napadow , spowodowan skurczem oskrzeli. Wyst puje na ogó u ludzi m odych, cz ciej u kobiet. Przez d ugi czas choroba ma mechanizm czynno ciowy, dopiero w dalszym przebiegu. dochodzi do utrwalonych zmian w oskrzelach i do rozedmy p uc. Wyró nia si dwa rodzaje astmy oskrzelowej: atopow , czyli egzogenn , oraz nieatopow , czyli endogenn . Astma oskrzelowa atopowa jest uwarunkowana genetycznie. Pierwsze objawy alergii wyst puj ju w dzieci stwie, przy czym w tym okresie objawy choroby s wywo ane na ogó przez alergeny pokarmowe, dopiero w pó niejszym wieku przewa aj alergeny wziewne. W astmie nieatopowej objawy choroby rozwijaj si w wieku dojrza ym i nie s poprzedzone innymi stanami alergicznymi. Na ogó nie stwierdza si równie uwarunkowa genetycznych. 288
Ró ne zwi zki chemiczne, organiczne i nieorganiczne, z którymi organizm ma kontakt, mog sta si alergenami, tj. wywo reakcj alergiczn , która przejawia si w nie dychawic oskrzelow . Do najcz ciej spotykanych alergenów nale : a) substancje atwo lotne, dostaj ce si do p uc w czasie oddychania, np. zwi zki chemiczne, kurz, py ki kwiatów; b) substancje dostaj ce si do ustroju przez przewód pokarmowy, do których nale y przede wszystkim bia ko zwierz ce i ro linne. W ustroju alergen czy si z przeciwcia em i to zjawisko wyzwala szereg reakcji alergicznych. Dochodzi do wydzielenia przez komórki tuczne chemicznych mediatorów (m.in. histaminy), które wywo uj gwa towny skurcz b ony mi niowej oskrzeli, i wydzielanie przez t b on g stego; lepkiego luzu. Te czynniki powoduj zw enie wiat a oskrzeli i doprowadzaj do napadu duszno ci z utrudnieniem i przed eniem wydechu. Napady dychawicy oskrzelowej najcz ciej wyst puj w nocy. Chory budzi si z uczuciem duszno ci, odruchowo przyjmuje pozycj siedz lub stoj , r kami opiera si o twarde pod e (np. o kraw ka), poniewa taka pozycja umo liwia wykorzystanie pomocniczych mi ni oddechowych i przez to u atwia wydech. Nawet bez u ycia s uchawek lekarskich, stoj c przy chorym s yszy si wiszcz cy g ny oddech. Skóra jest sina, szczególnie na twarzy, która wyra nie brz knie przy d ej trwaj cym napadzie. y szyjne rozszerzaj si . Napad trwa zwykle kilkadziesi t minut i ko czy si kaszlem oraz odkrztuszaniem g stej, lepkiej wydzieliny. Niekiedy jednak skurcz oskrzeli przed a si pomimo podawanych leków. Je eli napad duszno ci trwa d ej ni 24 h lub ataki powtarzaj si wielokrotnie w ci gu dnia w krótkich odst pach czasu, to mówimy o stanie asmatycznym {status asthmaticus). W pierwszym okresie choroby pacjent mi dzy napadami czuje si dobrze, nie ma adnych dolegliwo ci. W miar trwania choroby napady s coraz d sze i bardziej uporczywe. Utrwalaj si zaburzenia wentylacji, dochodzi do niedotlenienia krwi i hiperkapni. W pó nym okresie choroby dochodzi do przewlek ej niewydolno ci kr eniowo-oddechowej, zwanej zespo em p ucno-sercowym. Leczenie dychawicy oskrzelowej polega na dzia aniu dora nym, zmierzaj cym do przerwania napadu lub d ugoterminowym, maj cym na celu uzyskanie wyleczenia lub d ugotrwa ej poprawy. Przerwanie napadu duszno ci uzyskuje si przez stosowanie leków 19 Choroby wewn trzne
289
zwiotczaj cych b on mi niow oskrzeli. Do typowych rodków tej grupy nale : efedryna, atropina, papaweryna, eufilina. Mo na je stosowa doustnie, w czopkach lub w iniekcjach, zale nie od intensywno ci napadu astmatycznego. Zaleca si te leki przeciwalergiczne (Calcium chloratum, Thenalidin calcium) i rodki przeciwhistaminowe (Phenazolin). Je eli napad nie zostanie przerwany po wy ej wymienionych lekach, podaje si hormony kory nadnerczy (np. Hydrocortisone 50 l00 mg do ylnie lub Encorton w tabl. po 5 mg doustnie). Choremu nale y udost pni dop yw wie ego powietrza lub poda tlen. Mimo niekiedy dramatycznego przebiegu napadu dychawicy oskrzelowej trzeba stworzy atmosfer spokoju i pewno ci, e leczenie gwarantuje przerwanie go. L k pacjenta i zdenerwowanie personelu s czynnikami przed aj cymi napad dychawicy. Popularn form leków s aerozole do wdychania, zawieraj ce rodki zwiotczaj ce oskrzela lub hormony kory nadnerczy. W postaci aerozoli produkowane s nast puj ce preparaty: Salbutamol, Astmopent, Berotec, Atrovent. Maj one szczególne znaczenie w przerywaniu napadu na jego pocz tku i s ch tnie u ywane przez chorych ze wzgl du na atwo stosowania oraz szybki dora ny efekt. Nale y jednak pami ta , e aerozole nie mog by u ywane zbyt cz sto, w sposób nie kontrolowany. Na ogó przyjmuje si , e choremu wolno przyj maksymalnie 5 dawek preparatu na dob . Zbyt cz ste stosowanie, zw aszcza w krótkich odst pach czasu, mo e doprowadzi do znacznej tachykardii, zmian ci nienia t tniczego, omdlenia, a czasami nawet zapa ci. ugotrwa e leczenie dychawicy polega przede wszystkim na ustaleniu czynnika etiologicznego, czyli alergenu. W wielu miastach wojewódzkich dzia aj poradnie alergologiczne, w których wykonywane s testy b ce podstaw do ustalenia etiologii schorzenia. Nast pnie wykorzystuj c wyniki bada prowadzi si leczenie odczulaj ce. Metod terapii, wprowadzon w ostatnich latach, jest stosowanie leków hamuj cych wydzielanie mediatorów przez komórki tuczne (Intal, Ketotifen, Zyrtec). W przypadku cz stych nawrotów stosuje si leki broncholityczne oraz kortykosteroidy o przed onym dzia aniu (np. Kenalog, Polcortolon 40). Du e znaczenie ma leczenie uzdrowiskowe oraz wiczenia rehabilitacyjne uk adu oddechowego, zmierzaj ce do usprawnienia wentylacji.
290
Choroby p uc Zapalenie p uc (pneumonia)
Zapalenie p uc jest ostrym procesem zapalnym tkanki p ucnej. Jego przyczyn mo e by zaka enie bakteryjne, wirusowe, grzybicze, rzadziej inne czynniki etiologiczne. Ze wzgl du na umiejscowienie zmian anatomicznych oraz obraz kliniczny zapalenia dzieli si na trzy postacie: a) zapalenie p uc p atowe, b) zapalenie p uc odoskrzelowe, c) zapalenie p uc ródmi szowe. Wprawdzie wprowadzenie antybiotyków spowodowa o zatarcie dotychczas wyra nych ró nic tych trzech postaci, jednak ze wzgl dów dydaktycznych uzasadnione jest omówienie ka dej z nich osobno. Zapalenie p uc p atowe (pneumonia lobaris). Jest to zapalenie obejmuj ce litym naciekiem zapalnym jeden lub wi cej p atów p ucnych. Najcz ciej wywo uje je dwoinka zapalenia p uc. Proces chorobowy rozpoczyna si "w warunkach, gdy bakterie dostan si do odróg oddechowych, a ustrój znajduje si w okresie zmniejszonej odporno ci, np. po ozi bieniu. atowe zapalenie p uc jest wyrazem hiperergicznej reakcji miejscowej na zaka enie bakteryjne. Z tego te wzgl du zapadaj na nie najcz ciej ludzie m odzi, w pe ni zdrowia, natomiast rzadko choruj ma e dzieci i starcy. Jest to w ogóle posta spotykana coraz rzadziej. Proces zapalny toczy si w cherzykach p ucnych ca ego p ata i atwo przechodzi na op ucn . Ta sytuacja anatomiczna wp ywa na przebieg i objawy kliniczne. Choroba rozpoczyna si nagle dreszczami, wysok gor czk oraz k uciem w klatce piersiowej w czasie kaszlu i g bokiego oddychania. Stan chorego szybko si pogarsza, pojawia si duszno i sinica oraz przyspieszony oddech, a u dzieci charakterystyczne ruchy skrzyde nosa przy oddychaniu. Gor czka utrzymuje si przez kilka dni i ust puje pod wp ywem leczenia antybiotykami. Lekarz, przez opukiwanie i os uchiwanie, stwierdza bardzo charakterystyczne zmiany os uchowe. Cz sto w przebiegu tej postaci zapalenia p uc pojawia si opryszczka wargowa. Zwi ksza si znacznie liczba krwinek bia ych we krwi (leukocytoza), do kilkunastu tysi cy w 1 mm3. Badanie radiologiczne p uc przedstawia charakterystyczny obraz zacienienia w obszarze odpowiadaj cym p atowi p ucnemu (ryc. 8.2). Leczenie atowego zapalenia p uc polega na podawaniu antybiotyków, najcz ciej z grupy penicylin (penicylina, ampicylina i inne), a do cofni cia si zmian zapalnych w p ucach. W pierwszym okresie choroby stosuje si 19«
291
a
e
b
f
c
d
9
h
Ryc. 8.2. Schemat obrazu zmian rtg w chorobach p uc: a - p uca zdrowe, b atowe zapalenie p uc, c odoskrzclowe zapalenie p uc, d ropie p uca, e zapalenie wysi kowe op ucnej, / ropniak op ucnej, g odma op ucnowa, h rak oskrzela z segmentow niedodm .
te leki przeciwgor czkowe, przeciwbólowe i przeciwkaszlowe. W okresie cofania si zmian zapalnych podaje si rodki wykrztu ne. Rokowanie w wi kszo ci przypadków jest pomy lne, zmiany zapalne cofaj si ca kowicie. Niekiedy mo e jednak doj do powstania ropnia uc czy marsko ci, zw óknienia lub stwardnienia p ata p ucnego. Zgony zdarzaj si najcz ciej u osób wyniszczonych lub bardzo starych. Odoskrzelowe zapalenie p uc (bronchopneumonia). Jest to rozsiane zapalenie, obejmuj ce mniejsze lub wi ksze grupy zrazików p ucnych, umiejscowione w jednym lub obu p ucach. Proces chorobowy szerzy si przez drogi oddechowe i zwykle jest poprzedzony zapaleniem oskrzeli. Wyst puje szczególnie u ma ych dzieci oraz ludzi starszych i osób ob nie chorych. Bardzo cz sto to zapalenie jest powik aniem innych chorób i staje si bezpo redni przyczyn mierci. Jego czynnikiem etiologicznym mog by ró ne typy bakterii, zarówno chorobotwórczych, jak i saprofituj cych w drogach oddechowych, które w warunkach zmniejszonej odporno ci staj si przyczyn procesu zapalnego. Ta posta zapalenia p uc mo e tak e wyst pi w okresie zaka enia wirusowego, jako jego powik anie. Odoskrzelowe zapalenie p uc zaczyna si powoli, gor czka wzrasta stopniowo. Od pocz tku wyst puje kaszel, z odkrztuszaniem ropnej wydzieliny. Chory mo e odczuwa duszno , natomiast nie dokucza mu ucie w klatce piersiowej. Jego stan zmienia si w zale no ci od rozleg ci
zmian, cz sto obustronnych, oraz od wspó istnienia innych schorze . W ucach stwierdza si charakterystyczne zmiany os uchowe, jednak mog one by maskowane objawami innych towarzysz cych chorób. Dlatego podstaw rozpoznania jest obraz radiologiczny p uc, uwidaczniaj cy rozsiane, niejednolite zacienienia w jednym lub w obu p ucach (p. ryc. 8.2). Do szczególnych postaci odoskrzelowego zapalenia p uc nale y zapalenie zach ystowe i opadowe. Zapalenie plu zach ystowe powstaje w wyniku przedostania si do drzewa oskrzelowego p ynów, pokarmów, wymiocin lub krwi. Zdarza si to u chorych nieprzytomnych, szczególnie z os abionym odruchem kaszlowym. Dawniej by o to cz ste powik anie pooperacyjne. Nowoczesne post powanie profilaktyczne w okresie przed- i pooperacyjnym zmniejszy o cz sto wyst powania tego powik ania. Zapalenie opadowe wyst puje u ludzi z przewlek niewydolno ci kr enia, pozostaj cych d ugo w jednej pozycji. Do powstania zmian zapalnych usposabiaj : przekrwienie bierne, hipowentylacja p uca oraz os abiony odruch kaszlowy. Bardzo cz sto odoskrzelowe zapalenie p uc wyst puje u osób ze zniekszta ceniem klatki piersiowej, ze wzgl du na upo ledzon wentylacj . Leczenie odoskrzelowego zapalenia p uc polega na podawaniu antybiotyków, dobranych wed ug antybiogramu, leczeniu choroby podstawowej oraz aktywnej piel gnacji. Chory powinien zmienia cz sto pozycj w ku. Ze wzgl du na zaburzenia kr enia mog istnie wskazania do podania leków nasercowych i moczop dnych. Stosuje si te leki wykrztu ne, a w zaawansowanej staro ci i mia ycy mózgu leki pobudzaj ce o rodkowy uk ad nerwowy. Nale y pami ta o dzia aniu zapobiegaj cym zapaleniom p uc u osób starych i ob nie chorych. Oklepywanie klatki piersiowej u atwia usuwanie wydzieliny z drzewa oskrzelowego i zmniejsza niebezpiecze stwo wyst pienia zapalenia p uc. U osób nieprzytomnych zapobiega si zapaleniu p uc za pomoc intubacji i odsysania tre ci z drzewa oskrzelowego. Rokowanie w odoskrzelowym zapaleniu p uc jest powa ne i mimo wprowadzenia antybiotyków gorsze ni w zapaleniu p uc p atowym. ródmi szowe zapalenie p uc (pneumonia interstitialis). W tej postaci proces zapalny obejmuje najpierw tkank czn mi dzy p cherzykami ucnymi i drobnymi oskrzelikami, pozostawiaj c p cherzyki p ucne i drobne oskrzeliki nie zaj te. Z tego powodu istnieje dysproporcja mi dzy 293
niewielkimi objawami, stwierdzanymi przez os uchiwanie p uc, a znacznie rozleglejszym obrazem zmian stwierdzanych radiologicznie. Do tej grupy zapale p uc nale procesy o etiologii wirusowej, wyst puj ce jako schorzenia izolowane lub w przebiegu ogólnego zaka enia wirusowego. W takich przypadkach na pierwszy plan wysuwaj si ogólne objawy wirusemii: uczucie rozbicia, bóle g owy i mi ni, nie yt b ony luzowej nosa i spojówek, gor czka. Cz sto pojawia si suchy m cz cy kaszel. O rozpoznaniu decyduje badanie radiologiczne. Badania wirusologiczne wykonywane s rzadko. Leczenie ma charakter objawowy. Ze wzgl du na mo liwo powik bakteryjnych podaje si antybiotyki o szerokim zakresie dzia ania, mimo e nie maj one bezpo redniego wp ywu na zaka enie wirusowe. Ropie p uca (abscessus pulmonis)
Ropie p uca jest to miejscowy proces zapalny wywo any przez drobnoustroje chorobotwórcze, oddzielony od zdrowej tkanki p ucnej otoczk nacieku zapalnego, niszcz cy mi sz i zr b p ucny i prowadz cy do powstania jamy ropnia. Ropnie mog by pojedyncze lub mnogie, w jednym lub kilku p atach, a czynnikiem powoduj cym ich powstanie s bakterie: paciorkowce, gronkowce i inne. Mechanizmy prowadz ce do powstania ropnia s ró ne: Ropnie oskrzelowe powstaj u chorych, którym dosta si do p uc materia zaka ony: wymiociny, krew, cia a obce (u dzieci koraliki, guziki, by itp.); Ropnie krwiopochodne powstaj na skutek zatorów bakteryjnych z odleg ych pierwotnych ognisk ropnych, np. ropnego zapalenia ucha rodkowego; Ropnie pourazowe nast pstwem urazu klatki piersiowej; Ropnie wtórne to ropnie powstaj ce w wyniku powik ania zapalenia uc, szczególnie odoskrzelowego, lub innych chorób p uc: rozstrzeni oskrzeli, gru licy i grzybicy p uc, nowotworów p uc. W przebiegu klinicznym ropnia p uca mo na wyodr bni dwa okresy. W pierwszym ropie jest oddzielony od zdrowej tkanki p ucnej otoczk nacieku zapalnego i nie czy si z oskrzelem. Wyst puj dreszcze, wysoka septyczna gor czka, dochodz ca do 40°C z porannymi obfitymi potami i duszno . W tym okresie stan chorego mo e by bardzo ci ki, pojawiaj si powik ania posocznicowe ze strony innych narz dów (np. ropne 294
zapalenie nerek, ostre zapalenie mi nia sercowego). Okres drugi rozpoczyna si po przebiciu si ropnia do oskrzela. W czasie napadów kaszlu chory odkrztusza du e ilo ci ropnej, cuchn cej wydzieliny w ten sposób wydalaj c tre ropnia. Gor czka spada, stan pacjenta poprawia si . Taki przebieg jest korzystny i umo liwia zagojenie si jamy po ropniu p uca. Niekiedy ropie p uca mo e przebi si do jamy op ucnej. Powstaje wtedy ropniak op ucnej, cz sto z towarzysz odm i zapadni ciem si chorego uca. Stan chorego pogarsza si , wyst puje duszno , sinica, objawy niewydolno ci kr enia i toksemii. W diagnostyce ropnia p uca bardzo wa rol odgrywa badanie radiologiczne przegl dowe, tomograficzne i bronchograficzne. Wykazuje ono obecno jamy i poziom zalegaj cego w niej p ynu (p. ryc. 8.2). Leczenie ropnia p uca mo e by zachowawcze lub operacyjne. W leczeniu zachowawczym stosuje si du e dawki antybiotyków, wybranych na podstawie posiewu z plwociny i antybiogramu. Podaje si je miejscowo w postaci wlewek dooskrzelowych lub aerozoli oraz ogólnie zale nie od rodzaju. W przypadku przebicia si ropnia do oskrzela istotn rol spe nia drena u eniowy, u atwiaj cy wydalenie ropy i zagojenie jamy ropnia. W tym okresie pacjent jest bardzo przykry dla otoczenia, poniewa odkrztusza du e ilo ci cuchn cej ropnej wydzieliny. Tote dba o higien chorego i jego otoczenia, stosowanie rodków dezynfekuj cych i odwaniaj cych, a nade wszystko yczliwa postawa piel gniarek ma zasadnicze znaczenie dla przebiegu leczenia. Ropnie p uc nie zawsze daj si zlikwidowa przez leczenie zachowawcze. Przetrwa a jama ropnia mo e by siedliskiem dodatkowego zaka enia bakteryjnego lub grzybiczego. W przypadkach gdy mimo starannego leczenia zachowawczego jama ropnia nie goi si w ci gu kilku tygodni, przeprowadza si zabieg operacyjny polegaj cy na wyci ciu segmentów uca, w których znajduje si ropie . Rozedma p uc {emphysema pulmonum)
Rozedma p uc jest stanem zwi kszonej obj to ci przestrzeni powietrznych p uc ze zniszczeniem p cherzyków p ucnych, zanikiem elementów spr ystych i naczy krwiono nych (ryc. 8.3). Zmiany te doprowadzaj do znacznych zaburze wentylacji. Pop kane i rozci gni te ciany p cherzyków p ucnych trac w ciwo ci b ony dyfuzyjnej. Wentylacja p cherzyków w rozedmie jest daremna, poniewa nie dochodzi do wymiany gazowej 295
mi dzy powietrzem p cherzykowym a krwi wlo niczkow . Zwi ksza si obj to zalegaj ca, czyli ta ilo powietrza, która pozostaje w p ucach po wykonaniu maksymalnego wydechu. Narastaj ce zaburzenia wentylacji prowadz do powstania objawów niewydolno ci oddechowej, a nast pnie niewydolno ci kr enia zwanej zespo em p ucno-sercowym.
Ryc. 8.3. Schemal rozedmy p uc: a gronko p ucne u osoby zdrowej, b gronko p ucne w rozedmie zaporowej (zw enie oskrzeli, p cherzyki p ucne cz si w wi ksze konglomeraty).
Rozedma jest procesem zwyrodnieniowym o z onej etiologii. Do czynników usposabiaj cych nale : a) wzmo ony opór dróg oddechowych, b) pierwotne zmiany w p cherzykach p ucnych, c) wp yw czynników zewn trznych, takich jak zapalenie, rodki chemiczne itp. Najcz ciej bezpo redni przyczyn rozedmy s zmiany w oskrzelach, prowadz ce do ich zw enia i wzrostu ci nienia powietrza w p cherzykach p ucnych, szczególnie w fazie wydechu. Wyró nia si dwa typy rozedmy p uc: typ cherzykowy, w którym przewa aj procesy uszkadzaj ce zr b p uc, bez zw enia oskrzeli oraz typ oskrzelowy, w którym dominuj zmiany w oskrzelach, powoduj ce ich zw enie, a przede wszystkim utrudniaj ce wydech. T posta choroby nazywamy tak e rozedm zaporow . Obydwa typy prowadz do przewlek ej niewydolno ci oddechowej, jednak obraz kliniczny i losy chorych ró ni si od siebie. Zostanie to szerzej omówione w cz ci po wi conej niewydolno ci oddechowej. Post powanie lecznicze w rozedmie p uc polega g ównie na w ciwej higienie ycia, unikaniu zaka , wi kszych wysi ków, zazi bie . Zakaza296
ne jest palenie papierosów. W rozedmie typu oskrzelowego istotne jest systematyczne leczenie przewlek ego nie ytu oskrzeli. Wa rol odgrywa te usprawnianie narz du oddechowego poprzez gimnastyk lecznicz .
Niewydolno
oddechowa
Choroby uk adu oddechowego, szczególnie przewlek e, mog doprowadzi do stanu, w którym narz d oddechowy nie mo e zapewni wystarczaj cej wymiany tlenu i dwutlenku w gla. Dochodzi wtedy do niedoboru tlenu i obni enia si ci nienia cz stkowego 02 we krwi t tniczej, a nast pnie do gromadzenia si dwutlenku w gla i wzrostu ci nienia cz stkowego C02 we krwi. Stan taki nazywamy niewydolno ci oddechow . Niewydolno oddechowa jest najcz ciej spowodowana chorobami narz du oddechowego, ale mo e powstawa tak e w wyniku uszkodzenia rodkowego uk adu nerwowego lub niektórych zatru . Choroba ma posta ostr i przewlek , w zale no ci od szybko ci wyst powania zaburze oddechowych. Przyczyn ostrej niewydolno ci oddechowej mo e by : odma op ucnowa, zator t tnicy p ucnej, szybko narastaj cy p yn w op ucnej, stan astmatyczny, uraz klatki piersiowej, rozleg e zmiany zapalne w p ucach. Posta ta charakteryzuje si nag ym wyst pieniem silnej duszno ci, szybko narastaj sinic i niepokojem oraz objawami zale nymi od rodzaju przyczyny (np. wyd ony wydech w stanie astmatycznym, ból klatki piersiowej w urazie itd.). Los chorego zale y od szybko ci i skuteczno ci post powania dora nego. W przypadku odmy lub p ynu w op ucnej konieczne jest nak ucie jamy op ucnej i jej odbarczenie. W stanie astmatycznym nale y przerwa napad lekami broncholitycznymi i przeciwalergicznymi. W zatorze t tnicy p ucnej podaje si leki rozszerzaj ce naczynia oraz zmniejszaj ce krzepliwo krwi. Niezale nie od przyczyny choroby, chory wymaga podawania tlenu, zapewnienia spokoju i umieszczenia w warunkach umo liwiaj cych sta y nadzór piel gniarski. Przyczyn przewlek ej niewydolno ci oddechowej jest przede wszystkim przewlek y dychawiczy nie yt oskrzeli oraz rozedma p uc, rzadziej inne przewlek e stany chorobowe: gru lica, marsko p uca, rozleg e zrosty op ucnej. Zmiany rozwijaj si powoli, w ci gu miesi cy lub lat trwania podstawowej choroby. Objawy kliniczne s pocz tkowo dyskretne i stopniowo si nasilaj . Chory odczuwa duszno , najpierw wysi kow , nast p297
nie tak e spoczynkow , jego sprawno yciowa jest zmniejszona. W miar nasilania si zaburze w wymianie gazowej pojawia si sinica, zaburzenia" snu, cz sto zwi ksza si liczba krwinek czerwonych (polyglobulia). Do czaj si te objawy prawokomorowej niewydolno ci kr enia: obrz ki, poszerzenie szyjnych, sinica obwodowa stan ten okre la si mianem zespo u p ucno-sercowego. W kra cowym okresie wyst puj zaburzenia orientacji, a nast pnie pi czka spowodowana bardzo du ym st eniem C02 we krwi ( pi czka hiperkapnicza). Badaniami pomocniczymi, które s nieodzowne do oceny zaawansowania niewydolno ci oddechowej, s : spirometria, gazometria, pomiary ci nienia w naczyniach p ucnych, badanie EKG. Wyró nia si dwa typy osób z przewlek niewydolno ci oddechow : 1. Typ walcz cy. to ludzie szczupli, którzy walcz c" o utrzymanie prawid owego st enia gazów we krwi, przy pieszaj oddech i w ten sposób obni aj ci nienie cz stkowe C02. W charakterystyczny sposób (jak ryba) api ustami powietrze, nie maj c przy tym czerwienicy objawowej (policythaemia) ani objawów niewydolno ci prawokomorowej. Mog spoczywa w pozycji poziomej bez nasilenia duszno ci, natomiast jakikolwiek ruch powoduje u nich znaczne nasilenie duszno ci. 2. Typ nie walcz cy. to osoby o kr pej budowie, z przewlek ym dychawiczym nie ytem oskrzeli lub astm , o twarzy nalanej, sinej i rozszerzonych ach szyjnych. Nie mog oni walczy " o tlen za pomoc przy pieszania oddechu, poniewa maj wyd ony, astmatyczny wydech. Dlatego te wcze nie dochodzi u nich do hipoksji i hiperkapni. Niedotlenienie cz ciowo wyrównuje si u nich poprzez zwi kszenie liczby krwinek czerwonych, które s przeno nikami tlenu. To jednak przy piesza wyst powanie niewydolno ci prawokomorowej. Duszno oddechowokr eniow zmusza ich do przybierania pozycji siedz cej z r kami opartymi o ko. W okresie kra cowej niewydolno ci sp dzaj ca e noce oparci o stó lub por cz krzes a. Leczenie przewlek ej niewydolno ci oddechowej polega przede wszystkim na zwalczaniu choroby podstawowej, stosowaniu leków rozszerzaj cych oskrzela oraz wykrztusnych, antybiotyków i kortykosteroidow. Ze wzgl du na niedotlenienie istotnym elementem terapii jest podawanie do wdychania tlenu. Aby tlenoterapia by a skuteczna, nale y utrzyma dro no oskrzeli oraz poprawi wentylacj p uc, co nie zawsze jest mo liwe do osi gni cia. W stanach kra cowych podaje si tlen w obwodzie zamkni tym przez respirator lub wykonuje si tracheostomi , tj. wprowa298
dza si rurk przez naci tchawic , poprawiaj c w ten sposób dost p do dróg oddechowych. Przez rurk tracheostomijn mo na podawa leki wykrztu ne i rozlu niaj ce luz, antybiotyki i tlen oraz mechanicznie usuwa wydzielin oskrzeli. Rokowanie w przewlek ej niewydolno ci oddechowej jest niepomy lne. Chorzy wymagaj cz sto leczenia szpitalnego, s w stanie inwalidztwa, ich stan stopniowo pogarsza si , doprowadzaj c do mierci.
Przewlek y zespó serca p ucnego (cor pulmonale chronicum)
Przewlek e choroby uk adu oddechowego, szczególnie dychawica oskrzelowa i nie yty oskrzeli, mog prowadzi do niewydolno ci oddechowej, a wtórnie do wzrostu ci nienia w t tnicy p ucnej i przerostu prawej komory serca. Taki stan okre la si mianem zespo u serca p ucnego. Chory skar y si na duszno wysi kow , a w pó niejszym okresie tak e duszno spoczynkow , najcz ciej zmuszaj go do przyjmowania pozycji siedz cej z podparciem r kami. Utrzymuje si uporczywy wielomiesi czny kaszel, z odkrztuszaniem ropnej plwociny. Mog te wyst powa inne dolegliwo ci zale nie od podstawowej choroby uk adu oddechowego. Badaniem przedmiotowym stwierdza si zaburzenia oddychania charakterystyczne dla przewlek ej niedomogi oddechowej, sinic skóry i luzówek, przy pieszenie t tna, a w pó niejszym okresie tak e objaw przewlek ej prawokomorowej niedomogi kr enia: obrz ki, poszerzenie szyjnych, powi kszenie w troby. W badaniach dodatkowych zwraca uwag zwolnienie szybko ci opadania krwinek czerwonych (OB) poni ej warto ci prawid owej, cz sto zwi kszenie st enia hemoglobiny i liczby krwinek czerwonych (tzw. wtórna czerwienica). Zmiany we krwi, b ce nast pstwem przewlek ego niedotlenienia, prowadz do wzrostu lepko ci krwi, a przez to zwolnienia jej przep ywu przez naczynia krwiono ne, co usposabia do powstawania zakrzepów i obarcza praw komor serca nadmiern prac . Badanie gazometryczne krwi wykazuje obni enie ci nienia cz stkowego tlenu (p02) i podwy szenie ci nienia cz stkowego dwutlenku w gla (pC02). Badanie spirometryczne potwierdza istnienie przewlek ej niedomogi oddechowej, za badanie EKG wykazuje przerost prawej komory serca. 299
W leczeniu zespo u serca p ucnego ogromne znaczenie ma usuni cie czynników dra ni cych drogi oddechowe. Z tego wzgl du obowi zuje ca kowity zakaz palenia tytoniu. Je eli pacjent ma w pracy kontakt z substancjami dra ni cymi (pary, py y, kurz), nale y d do zmiany stanowiska pracy lub nawet zmiany zawodu. Wa ne jest tak e zapobieganie infekcjom uk adu oddechowego, a w razie ich wyst pienia lub zaostrzenia stosowanie intensywnej, najlepiej celowanej terapii antybiotykami. Choremu z zespo em serca p ucnego nale y zapewni jak najlepsz wentylacj p uc. W tym celu stosujemy leki rozszerzaj ce oskrzela, rozlu niaj ce wydzielin oskrzeli, wykrztu ne. Podobny cel ma stosowanie tlenoterapii. W pocz tkowym okresie choroby pacjent wymaga podawania tlenu jedynie w okresach zaostrze . W miar trwania choroby i nasilania si przewlek ej niewydolno ci oddechowej i kr eniowej, konieczne staje si stosowanie coraz d szej, a nawet sta ej tlenoterapii, zw aszcza w godzinach nocnych. Nie oznacza to konieczno ci d ugotrwa ego przebywania w szpitalu, poniewa istniej aparaty zwane koncentratorami tlenu, które zag szczaj tlen uzyskiwany z atmosfery i mog by stosowane w warunkach domowych. W skrajnych przypadkach, szczególnie w razie ostrego nasilenia si niewydolno ci oddechowej (np. w przebiegu ostrej infekcji), chory mo e wymaga okresowego stosowania respiratora (patrz rozdzia : Stany zagro enia ycia). Leczenie niedomogi kr enia w zespole serca p ucnego nie ró ni si od post powania w innych postaciach niedomogi kr enia, omówionych w rozdziale po wi conym chorobom narz du kr enia. Przewlek y zespó serca p ucnego ma z e rokowanie, objawy stopniowo nasilaj si i wreszcie doprowadzaj do nieuchronnej mierci.
Choroby op ucnej Zapalenie op ucnej ipleuriti )
Zapalenie op ucnej mo e by schorzeniem pierwotnym spowodowanym przezi bieniem lub zaka eniem wirusowym, cz ciej jednak jest powikaniem gru licy, p atowego zapalenia p uc, zawa u p uca lub innych chorób. 300
Choroba rozpoczyna si gor czk i k uj cym bólem w klatce piersiowej, z regu y jednostronnym, nasilaj cym si w czasie kaszlu lub g bokiego oddychania. W tym okresie chory odruchowo uk ada si na chorej stronie klatki piersiowej, co ogranicza ruchomo oddechow i zmniejsza ból. Zwykle po kilkunastu godzinach w jamie op ucnej zaczyna gromadzi si yn wysi kowy. W miar narastania wysi ku ust puj bóle, a pojawia si duszno . Chory musi przyjmowa pozycj po siedz , w której duszno jest mniej dotkliwa. Badanie lekarskie pozwala na stwierdzenie charakterystycznych zmian opukowych i os uchowych w klatce piersiowej. Rozpoznanie zostaje potwierdzone badaniem radiologicznym, które wykazuje zacienienie spowodowane nagromadzonym p ynem (p. ryc. 8.2). Leczenie zapalenia op ucnej zale y od okresu choroby, etiologii i przebiegu. W pierwszych godzinach, przed pojawieniem si wysi ku, wystarczaj ce jest u ycie leków przeciwzapalnych (Polopiryna, Butapirazol, Metindol), witaminy C, leków przeciwkaszlowych. Je eli w op ucnej nagromadzi si p yn, to terapi rozpoczyna si od nak ucia jamy op ucnej, upuszczenia ok. 1000 ml p ynu i doop ucnowego podania odpowiednich antybiotyków oraz kortykosteroidów. Prowadzi si te leczenie przyczynowe zale nie od etiologii (np. leki przeciwpr tkowe w przypadku etiologii gru liczej) i nadal stosuje si leki przeciwzapalne i kortykosteroidy. Je eli wysi k nie ust puje lub ponownie narasta, powtarza si nak ucie op ucnej. W okresie zdrowienia istotn rol odgrywa wczesna kinezyterapia w celu zapobie enia wytworzeniu si zrostów op ucnej. Polega ona na wiczeniach pog biaj cych oddech i utrzymuj cych ruchomo klatki piersiowej. Chorego uk ada si na boku zdrowym, z uniesieniem ponad g ow ko czyny górnej po stronie chorej i w tej pozycji poleca mu si wykonywanie g bokich oddechów. wiczenia takie nale y wykonywa wielokrotnie w ci gu dnia. Chory powinien kontynuowa te wiczenia po opuszczeniu szpitala, gdy wytworzenie si zrostów op ucnej prowadzi do niewydolno ci oddechowej. Poniewa cz stym zabiegiem leczniczym i diagnostycznym w zapaleniu op ucnej jest nak ucie jamy op ucnej, podajemy kilka szczegó ów zwi zanych z jego wykonaniem. Piel gniarka przygotowuje do punkcji tac , na której znajduje si : spirytus, jodyna i kwaczki do dezynfekcji skóry, ig y do wk podskórnych, strzykawka 2 cm i nowokaina, ig y do punkcji op ucnej, dren gumowy oraz dwie strzykawki 20-mililitrowe do aspirowania p ynu z op ucnej. Przed zabiegiem nale y choremu poda rodek 301
przeciwkaszlowy i przeciwbólowy. Lekarz wyznacza miejsce nak ucia, dezynfekuje je i znieczula. Nast pnie wk uwa ig do jamy op ucnej, wyjmuje mandryn z ig y i po pojawieniu si p ynu zak ada na ig dren, który zaciska zaciskaczem (ryc. 8.4). P yn z op ucnej usuwa si strzykawkami, uwa aj c, aby w czasie zmiany strzykawki dren by zaci ni ty, tak by do jamy op ucnej, w której przecie jest ujemne ci nienie, nie dosta o si powietrze i nie powsta a odma. Jednorazowo z jamy op ucnej nie powinno si upuszcza wi cej ni 1000 1500 ml p ynu. Po upuszczeniu p ynu do jamy op ucnej mo na wstrzykiwa niektóre leki. Po zako czeniu punkcji usuwa si ig i zak ada opatrunek uciskaj cy. P yn z jamy op ucnej wysy a si do badania laboratoryjnego w celu okre lenia g sto ci wzgl dnej,
Ryc. 8.4. Schemat nak ucia op ucnej. Ig a znajduje si w jamie op ucnej wype nionej p ynem wysi kowym.
zawarto ci bia ka, elementów morfotycznych, wykonania posiewu bakteriologicznego oraz badania cytologicznego w poszukiwaniu komórek nowotworowych. Ropniak op ucnej (empyema pleurae)
Jest to wysi kowe zapalenie op ucnej z ropnym wysi kiem. Ropniak op ucnej rzadko jest zmian pierwotn , najcz ciej powstaje jako powikanie w nast puj cych sytuacjach: a) zaka enie wysi ku lub przesi ku op ucnowego w czasie punkcji op ucnej, b) przebicie ropnia p uca do jamy 302
op ucnej, c) przej cie zaka enia drogami ch onnymi z tkanki p ucnej, d) zaka enie op ucnej krwiopochodne, e) odma op ucnowa z zaka eniem jamy op ucnej. Choroba objawia si gor czk z dreszczami, ogólnym z ym samopoczuciem, szybko pogarszaj cym si stanem ogólnym. Badaniem fizykalnym i badaniem radiologicznym stwierdza si obecno p ynu i powietrza w jamie op ucnej (p. ryc. 8.2). Ropniak powoduje powstawanie rozleg ych, grubych zrostów. Schorzenie mo e mie przebieg przewlek y, doprowadzac do mierci z wyniszczenia. Leczenie polega na usuni ciu ropnego wysi ku, wyja owieniu jamy ropniaka oraz likwidacji jamy ropniaka przez rozpr enie p uca. W przewlek ych ropniakach stosuje si równie leczenie chirurgiczne. Wa ne zadanie w przywróceniu choremu pe ni zdrowia spe nia rehabilitacja oddechowa. Odma op ucnowa (pneumothorax)
Stan polegaj cy na obecno ci powietrza w jamie op ucnej nazywamy odm op ucnowa. Powietrze mo e si dosta do jamy op ucnej w przypadku uszkodzenia klatki piersiowej lub uszkodzenia p uca. Odma powsta a w zwi zku z uszkodzeniem klatki piersiowej (np. wskutek zranienia) nazywa si pourazowa, natomiast odma spowodowana p kni ciem tkanki p ucnej nazywa si samoistna. Dawniej wytwarzano odm jako zabieg leczniczy w gru licy p uc. Odma samoistna mo e powsta na skutek p kni cia p cherzy rozedmowych, w przebiegu gru licy p uc, lub te jako proces idiopatyczny o nieuchwytnej przyczynie. Przewa nie dochodzi do odmy w czasie nag ego wysi ku fizycznego lub w czasie napadu silnego kaszlu. kni cie powierzchni p uca powoduje dostanie si powietrza z p cherzyków p ucnych do jamy op ucnej. Wzrost ci nienia w jamie op ucnej powoduje z kolei zapadni cie si tkanki p ucnej i powstanie niedodmy cz ci lub ca ego p uca. Pojawia si duszno , cz sto tak e ból w klatce piersiowej. Badaniem lekarskim stwierdza si objawy wskazuj ce na istnienie odmy, jednak rozstrzygaj cy jest obraz radiologiczny p uc (p. ryc. 8.2). W wi kszo ci przypadków powietrze, które dosta o si do jamy op ucnej, ulega stopniowej resorpcji i w ci gu kilku lub kilkunastu dni odma samoistnie ust puje, a p uco rozpr a si . 303
Ostre zagro enie ycia stanowi odma wentylowa, inaczej zwana zastawkow . W odmie wentylowej otwór w p ucu przepuszcza powietrze tylko w jedn stron , z oskrzela do jamy op ucnej, gdzie po ka dym wdechu wzrasta jego ci nienie. Nast pstwem takiego mechanizmu odmy jest ca kowite zapadni cie p uca, przesuni cie ródpiersia i powstanie ostrej niewydolno ci oddechowej. Konieczna jest szybka interwencja lecznicza, polegaj ca na nak uciu op ucnej i obni eniu ci nienia w jamie op ucnej za pomoc drena u ss cego. Niezale nie od mechanizmu ka dy przypadek odmy powinien by starannie obserwowany, a chory unieruchomiony w ku. W razie nasilenia si duszno ci, wyst pienia sinicy lub poszerzenia szyjnych piel gniarka powinna wezwa lekarza.
Nowotwory p uc Rak oskrzelowy p uc {carcinoma bronchogenes)
Rak oskrzela wywodzi si z komórek nab onkowych b ony luzowej oskrzeli i oskrzelików. Jest to schorzenie, które wyst puje dziesi ciokrotnie cz ciej u m czyzn ni u kobiet. Nacz sciej choruj m czy ni mi dzy 55 a 65 r . Przyczyny powstania nowotworu s nieznane, wszyscy jednak podkre laj du e znaczenie, jakie w etiologii raka oskrzela ma palenie tytoniu. Wp yw rakotwórczy wywieraj równie czynniki rodowiskowe, zwi zane z prac zawodow . Choroba wyst puje najcz ciej w miastach o wysokim stopniu uprzemys owienia i wi kszym zanieczyszczeniu powietrza. Przebyte choroby p uc, które po wyleczeniu pozostawi y blizny, np. gru lica p uc, przewlek y nie yt oskrzeli, pylica, równie mog stanowi przyczyn powstania nowotworu. Obraz kliniczny raka oskrzelowego p uc nie jest jednolity, zale y w du ej mierze od umiejscowienia nowotworu w drzewie oskrzelowym. Do wczesnych objawów nale : m cz cy, p ytki i suchy kaszel (wyst puje u ok. 70% chorych), bóle w klatce piersiowej oraz zadyszka. W pó niejszym okresie pojawia si krwioplucie, chudni cie i inne objawy zwi zane z ogólnym wp ywem tocz cego si procesu nowotworowego na ustrój cz owieka. Nowotwór rosn cy guzowato do wiat a oskrzela powoduje zatkanie oskrzela i niedodm tkanki p ucnej. 304
Wczesne rozpoznanie raka oskrzelowego jest bardzo trudne. W pocz tkowym okresie badanie radiologiczne p uc nie wykazuje odchyle od normy. Tote w ka dym przypadku podejrzenia raka p uc nale y wykona badanie bronchoskopowe, polegaj ce na wprowadzeniu do oskrzela specjalnego wziernika. Badanie bronchoskopowe pozwala dok adnie obejrze drzewo oskrzelowe od wewn trz oraz pobra wycinki b ony luzowej do badania histopatologicznego. Mo liwe jest tak e wykonanie pop uczyn z oskrzeli i poszukiwanie w nich komórek nowotworowych. W pó niejszym okresie stwierdza si charakterystyczne objawy radiologiczne: guzowate zacienienie wn ki p uca z obszarem niedodmy (p. ryc. 8.2). Dok adniej mo na okre li miejsce nacieku przez wykonanie zdj warstwowych (tomografia). Jeszcze dok adniej mo na sprawdzi dro no oskrzela wykonuj c bronchografi , czyli zdj cie radiologiczne klatki piersiowej po wype nieniu drzewa oskrzelowego rodkiem cieniuj cym. Do leczenia raka uc, polegaj cego na zabiegu chirurgicznym wyci ciu ca ego p uca, jest kwalifikowanych najwy ej 30% przypadków. Jedynie u 15% operowanych uzyskuje si pozytywny wynik, czyli 5-letni okres prze ycia. Leczenie operacyjne czy si z podawaniem cytostatyków, tzn. leków hamuj cych rozwój nowotworu. Wyniki terapii zale przede wszystkim od okresu, w którym przeprowadzono operacj im wcze niej, tym lepsze wyniki.
Przerzuty innych nowotworów do p uc
Przerzuty do p uc, pojedyncze lub mnogie, pochodz najcz ciej z pierwotnego ogniska nowotworowego, umiejscowionego w nerkach, nadnerczach, gruczo ach: krokowym, sutkowym czy tarczowym, ko ciach lub narz dzie rodnym. Przerzuty s przenoszone drog krwi lub ch onki. Pierwsze maj w obrazie rtg kszta t okr ych pojedynczych lub mnogich zacienien, najcz ciej umiejscawiaj si w dolnych p atach p uc. Przerzuty drog ch onki daj obraz drobnej siateczki i smugowatych cieni rozchodz cych si od wn ki. Objawy kliniczne sk pe, cz sto s to bóle w klatce piersiowej, stany podgor czkowe, rzadziej kaszel, duszno lub krwioplucie. Ze wzgl du na to, e przerzuty najcz ciej umiejscawiaj si w obwodowych cz ciach 20 Choroby wewn trzne
305
uc, rozpoznanie mo e by bardzo trudne. Wyniki leczenia cytostatykami zale od budowy histologicznej oraz zaawansowania pierwotnego procesu nowotworowego.
Gru lica p uc (tuberculosis pulmonum) Gru lica znana by a od bardzo dawna jako choroba wyniszczaj ca, ale dopiero w 1882 r. Robert Koch zidentyfikowa pr tki tej choroby. Wytrzyma pr tków na czynniki szkodliwe jest bardzo du a, np. w wyschni tej plwocinie, w stanie wysuszonym, pozostaj one ywe przez kilka miesi cy. Pr tki gru licy s wra liwe na rodki odka aj ce wydzielaj ce chlor, np. na chloramin oraz na promienie s oneczne i promienie pozafio kowe. Gru lica jest chorob zaka i epidemiczn . Najpowa niejszym ródem zaka enia jest chory cz owiek, odkrztuszaj cy z plwocin pr tki. Mo e to by zaka enie bezpo rednie od chorego pr tkuj cego, lub te po rednie, przez kontakt z zaka onymi przedmiotami, np. bielizn , pokarmami itp. Najcz ciej dochodzi do zaka enia przez kropelki, gdy chory cz owiek w czasie kichania, kaszlu lub mówienia rozsiewa drobne kropelki liny lub plwociny. Drog wziewn dochodzi te do zaka enia py owego, gdy wyschni ta plwocina, zawieraj ca pr tki gru licy, unosi si w powietrzu z kurzem. P ód lub noworodek mo e zakazi si od matki w ci y lub w czasie porodu, je eli matka ma gru lic narz dów rodnych. Wreszcie w przypadku gru licy wymienia u krowy ród em zaka enia mo e by mleko, j fZmiany zapalne, spowodowane zaka eniem pr tkami, nosz nazw zmian swoistych. Okre lenie to oznacza, e rodzaj ziarniny zapalnej, wywo anej przez zaka enie gru licze, jest typowy dla tego zaka enia i ró ni si od odczynu zapalnego wywo anego przez inne bakterie i czynniki chorobotwórcze. Typow zmian gru licz jest gruze ek gru liczy. Gruzeek sk ada si z komórek olbrzymich pochodzenia siateczkowo- ródb onkowego, po onych centralnie i otoczonych komórkami nab onkowymi oraz najbardziej na zewn trz p aszczem limfocytów. Gruze ek mo e zw ókni si , nast pnie zwapni , mo e tak e zserowacie z otorbieniem przez w óknist otoczk . Otoczka zostaje uszkodzona, masy serowate wydostaj si z gruze ka, a ubytek powsta y po rozpadzie wype nia tkanka czna, j 306
Najcz stszym umiejscowieniem zaka enia gru liczego s p uca. Wed ug stosowanej w Polsce klasyfikacji wyodr bniamy nast puj ce postacie gru licy p uc: 1) gru lica pierwotna bez uchwytnych zmian w narz dach, 2) gru lica pierwotna w ów ch onnych tchawiczo-oskrzelowa i gru lica owo-p ucna, 3) ostra gru lica prosówkowa, 4) gru lica p uc rozsiana podostra i przewlek a, 5) gru lica p uc guzkowa i w óknisto-guzkowa ograniczona, 6) gru lica p uc naciekowa, 7) zapalenie p uc serowate, 8) gru lica p uc przewlek a w óknisto-jamista, 9) marsko gru licza p uc, 10) gru licze zapalenie op ucnej suche i wysi kowe. W stosunku do gru licy narz du oddechowego stosujemy jeszcze podzia wed ug okresu rozwojowego zmiany gru liczej, mianowicie: 1) okres nacieku, 2) okres rozpadu, 3) okresu rozsiewu, 4) okres cofania si , czyli wch aniania, 5) okres w óknienia, 6) okres zwapnienia. Pocz tek gru licy mo e by powolny i bezobjawowy, tak e wykrywa si przypadkowo. Z tego te wzgl du donios rol we wczesnej diagnostyce gru licy p uc odgrywaj okresowe badania radiologiczne ca ej ludno ci. Pozwalaj one wykry gru lic nawet u osób nie odczuwaj cych adnych dolegliwo ci. Gru lica p uc mo e objawia si ogólnym niedomaganiem, brakiem aknienia, os abieniem, potami, stanami podgor czkowymi. Cz stym objawem jest kaszel. W pocz tkowym okresie zaka enia gru liczego kaszel bywa suchy, p ytki, wyst puje najcz ciej rano. Je eli proces gru liczy od pocz tku obejmuje równie oskrzela, to wówczas kaszel mo e by objawem dominuj cym, mo e by bardzo m cz cy i trudny do opanowania. Odkrztuszanie plwociny wiadczy o tocz cym si procesie chorobowym w drzewie oskrzelowym lub o istnieniu jamy gru liczej. Niekiedy pierwszym objawem gru licy jest krwioplucie, spowodowane krwawieniem ze wie ego nacieku gru liczego. 20*
307
Oto najwa niejsze postacie gru licy p uc: Gru lica pierwotna bez uchwytnych zmian w narz dach. Jest to ten okres przebiegu zaka enia gru liczego, kiedy pr tki kr we krwi, w ch once i s zatrzymywane w w ach ch onnych. Gru lica pierwotna jest chronologicznie najwcze niejsz postaci , b pierwotn reakcj na zaka enie pr tkiem. Objawy ogólne towarzysz ce zaka eniu gru lic to os abienie, e samopoczucie, senno oraz utrata aknienia. Chorzy skar si na szybkie m czenie si fizyczne i umys owe. Pojawiaj si stany podgor czkowe. Oprócz gru licy pierwotnej, bez zmian w narz dach, agodn i cz sto spotykan form gru licy jest pierwotny zespó gru liczy w p ucach, z towarzysz cym powi kszeniem w ów ch onnych tchawiczo-oskrzelowych oraz zapaleniem naczy ch onnych cz cych ognisko p ucne z w zami ch onnymi. Zespó pierwotny przebiega z regu y bez objawów klinicznych. Najcz ciej stwierdza si go w czasie badania radiologicznego pod postaci zwapnia ego nacieku. Gru lica p uc prosówkowa. W ostrej postaci jest to najcz ciej gru lica rozsiana w wielu narz dach. Jest ona spowodowana rozsiewem pr tków drog krwi. Umiejscowienie i liczba ognisk gru liczych zale y od wielko ci inwazji pr tków i obszaru zaopatrywanego przez naczynia krwiono ne maj ce kontakt ze ród em zaka enia. Posta ostra prosówki mo e by pocz tkiem zaka enia gru liczego lub ostrym powik aniem przewlek ych postaci gru licy p uc. Objajyy s ró ne, w zale no ci od zaj cia ró nych narz dów procesem chorobowym. W prosówce p uc pojawia si kaszel, duszno i gor czka. W ostrej postaci choroby daje si zwykle wykry pr tki w posiewie z krwi, trudniej natomiast wykrywa si je w plwocinie. Przewlek a rozsiana gru lica p uc. Jest postaci stosunkowo cz sto wyst puj . Zmiany nie musz dotyczy ca ych p uc, mog umiejscawia si w poszczególnych ich cz ciach. Objawy chorobowe zale od wielko ci rozsiewu, nie s jednak charakterystyczne, pojawia si mo e kaszel, duszno lub podwy szona temperatura cia a. W tej postaci gru licy rzadko stwierdza si w plwocinie obecno pr tków. Rozpoznanie opiera si na badaniu radiologicznym. Drobne nacieki zapalne mog si ze sob zlewa i ulega martwicy serowatej, a nast pnie rozmi ka i przebija si do oskrzela. Powstaje wtedy niedu a jama bez zalegaj cej w niej wydzieliny. Gojenie si zmian zapalnych odbywa si przez rozrost tkanki cznej. W tym okresie gru lica przybiera posta jamisto-w óknist . 308
Gru lica p uc guzkowa ograniczona mo e si nie ró ni klinicznie od gru licy rozsianej. Pojedyncze ogniska w p ucach maj charakter swoistego odoskrzelowego zapalenia p uc. Ogniska mog ulec zw óknieniu, jednak najcz ciej choroba przekszta ca si w gru lic jamist , gorzej rokuj . Gru lica p uc naciekowa. Jest to posta gru licy zwanej inaczej naciekiem wczesnym. Wyst puje najwcze niej po gru licy pierwotnej. Naciek mo e powsta i utrzymywa si bezobjawowo, albo te przebiega jako zapalenie uc. Najcz ciej bywa rozpoznawany dopiero dzi ki badaniu radiologicznemu. Z regu y wyst puje w obr bie p ata górnego. Je eli naciek nie zostanie ca kowicie wyleczony, to mo e ulec martwicy w cz ci rodkowej i wówczas powstaje wczesna jama gru licza. Plwocina nosiciela nacieku wczesnego zawiera du ilo pr tków. Chory taki zaka a otoczenie. Ostre serowate zapalenie p uc. Jest bardzo ci i ostro przebiegaj postaci gru licy. Powstaje przez dostanie si do oskrzeli mas serowatych w przebiegu przewlek ej gru licy jamistej, lub te mo e wyst pi we wczesnych okresach gru licy w wyniku przebicia do oskrzeli serowatych ów tchawiczo-oskrzelowych. Zapalenie p uc serowate zaczyna si ostro, bardzo znacznym wzrostem temperatury cia a, pocz tkowo o charakterze gor czki sta ej, a nast pnie trawi cej. Szybko pogarsza si stan ogólny, pojawia si kaszel z odkrztuszaniem plwociny zawieraj cej du e ilo ci pr tków, narasta duszno i tachykardia. Przed er antybiotyków t posta gru licy nazywano suchotami galopuj cymi", ze wzgl du na jej nieuleczalny i ostry przebieg. Obecnie serowate zapalenie p uc wymaga intensywnego leczenia przeciwpr tkowego i mo e by wyleczone. Gru lica p uc przewlek a w óknisto-jamista. Jest to posta przewlek a, stanowi ca ze wzgl dów spo ecznych i epidemiologicznych najwi kszy problem. Chory z t postaci gru licy mo e prze wiele lat, przewlekle pr tkuj c, stanowi wi c zagro enie dla otoczenia. W p ucach nak adaj si na siebie procesy nacieku, rozpadu serowatego i w óknienia. W swoim przewlek ym przebiegu choroba ma okresy zaostrze i remisji, narastaj procesy w óknienia. W konsekwencji chory ginie albo z powodu wyniszczenia i toksykozy gru liczej albo na skutek zaburze kr eniowo-oddechowych. Leczenie. Ka czynn posta gru licy leczy si lekami przeciwpr tkowymi, czyli tuberkulostatykami. rodki te os abiaj ywotno pr tków oraz ich zdolno do rozmna ania si ; niektóre z tych leków wywo uj w pr tkach zmiany degeneracyjne i dzia aj bakteriobójczo. Pr tki mog si uodparnia na niektóre tuberkulostatyki i z tego powodu istnieje 309
zasada równoczesnego stosowania kilku leków o ró nych cechach chemicznych. Do leków przeciwpr tkowych nale tzw. leki silne: Hydrazyd kwasu izonikotynowego, Streptomycin, Rifampicin, Ethambutol, Ethionamid, Pyrazinamid, oraz tzw. leki s abe: Cykloserine, Viomycin, Kanamycin, Tiosemikarbazon. We wczesnych postaciach gru licy obowi zuje d ugotrwa e leczenie lekami przeciwpr tkowymi, co najmniej przez pó tora roku. Leczenie gru licy jest prowadzone ambulatoryjnie pod kontrol poradni przeciwgru liczej. Chory zg asza si do poradni na okresowe badanie, w czasie którego lekarz ocenia jego stan kliniczny i ustala dalsze leczenie. Natomiast samo przyjmowanie leków przeciwpr tkowych odbywa si w domu, pod kontrol piel gniarki rodowiskowej. Poniewa jest to leczenie d ugotrwa e, najcz ciej zwi zane z przyjmowaniem bardzo du ej ilo ci leków doustnych (do kilkudziesi ciu tabletek na dob ), chory atwo zniech ca si do leczenia. Zadanie piel gniarki polega wi c nie tylko na kontroli ciwego przyjmowania leków, ale tak e na odpowiednim oddzia ywaniu psychicznym, zach caniu chorego do kontynuowania leczenia oraz wyja nianiu celowo ci zaleconego post powania. 1 W ostrych hiperergicznych postaciach gru licy stosuje si równie kortykosterojdy, ze wzgl du na ich dzia anie przeciwzapalne i przeciwimmunizacyjne. Nadal pozostaj aktualne zalecenia co do unormowania trybu ycia, wypoczynku, pe nowarto ciowej dief^JZ tego te wzgl du prowadzi si wielomiesi czne leczenie klimatyczne w sanatoriach przeciwgru liczych. Niektóre postacie przewlek ej gru licy p uc oraz odczyny ókniste po wygojonej gru licy p uc leczy si chirurgicznie. w organizacji walki z gru lic donios e znaczenie ma profilaktyka i wczesne wykrywanie choroby. Ju w latach przedwojennych jej rozpowszechnienie by o bardzo du e, a lata wojny sta y si przyczyn znacznego zwi kszenia liczby zachorowa . Walka z gru lic od pierwszych chwil po wojnie by a zakrojona na szerok skal . Opanowanie tej gro nej choroby spo ecznej by o mo liwe dzi ki zorganizowanej akcji, po wi ceniu olbrzymich rodków finansowych oraz wydaniu w 1956 r. ustawy o zwalczaniu gru licy. Chorym na gru lic zapewniono ca kowicie bezp atne leczenie, przed ono okres dopuszczalnych zwolnie chorobowych; opie, leczeniem i profilaktyk obj to tak e rodziny chorych. Rozbudowany zosta system prewentoriów dla dzieci ze rodowisk zaka onych lub zagro onych. Zorganizowano odr bny pion s by zdrowia, który zajmuje si profilaktyk , rozpoznawaniem i leczeniem gru licy, oraz prowadzi, 310
wspólnie z Towarzystwem Spo ecznym do Walki z Gru lic , akcj wiadamiaj i popularyzatorsk w celu zwi kszenia wczesnej wykrywalno ci gru licy. Olbrzymi rol w walce z gru lic odgrywaj szczepienia BCG, dzi ki którym wyst powanie gru licy u dzieci znacznie si zmniejszy o. W ród dzieci i m odzie y, szczególnie znajduj cych si w skupiskach ( obki, przedszkola, szko y), prowadzi .si systematyczn kontrol odczynów tuberkulinowych. Doro li s kontrolowani dzi ki badaniom rentgenowskim, którymi obj to ca ludno . Pewne grupy zawodowe szczególnie nara one na zaka enie gru lic , ze wzgl du na rodowisko, w którym przebywaj lub na swój stan zdrowia s dwa razy w ci gu roku badane radiologicznie.^Intensywne leczenie przeciwgru licze, izolacja osób pr tkuj cych oraz rehabilitacja osób leczonych pozwoli y opanowa t choro. Jednak gru lica nadal wyst puje i wci zdarzaj si przypadki nowych zaka . Tote nadal musi B^ prowadzona o wiata sanitarna, maj ca na celu wzbudzenie czujno ci i podnoszenie poziomu wiedzy o tej chorobie i o sposobie jej zapobiegania. Dzia alno o wiatowa piel gniarek ma w tej akcji du e znaczenie.
Grzybice p uc to choroby spowodowane rozwojem w drogach oddechowych grzybów lub ple ni. Ich obrazy kliniczne s bardzo ró norodne, zale nie od rodzaju grzybni. Najcz ciej w Polsce obserwowan grzybic narz du oddechowego jest grzybica kropidlakowa. Przybiera ona kilka postaci klinicznych. Stanowi powik anie jam gru liczych, ropni, torbieli p uc. Rozpoznanie opiera si na stwierdzeniu typowego obrazu radiologicznego jamy wype nionej p ywagrzybni , wykryciu w plwocinie kropidlaka oraz uzyskaniu dodatnich testów serologicznych. Je eli grzybniak ro nie w jamie cz cej si z du ym oskrzelem, mo e on w czasie kaszlu zosta wykrztuszony na zewn trz. Najpewniejsz metod leczenia choroby jest operacyjne usuni cie grzybniaka z otaczaj tkank p ucn . Stosuje si tak e miejscowo rodki przeciwgrzybicze (np. Nystatyn , Amphoterycyn B), podawane w postaci pasty do wype niania jamy, w której znajduje si grzybniak. Kropidlakowe zapalenie p uc wyst puje jako ci kie powik anie stanów ze znacznym os abieniem reakcji obronnych ustroju, np. po leczeniu lekami immunosu311
presyjnymi, cytostatykami, kortykoidami lub w przebiegu bia aczek, nowotworów i innych schorze . Choroba le rokuje i zwykle stanowi powik anie wiod ce do mierci. Do innych grzybic spotykanych w Polsce nale y kandydoza. Jest wywo ana przez Candida albicans, grzyb cz sto saprofituj cy w jamie ustnej, który w warunkach zmniejszonej obronno ci ustroju mo e si sta chorobotwórczy. Cz sto stwierdzamy jego wzrost po d ugotrwa ym leczeniu du ymi dawkami antybiotyków. Objawy schorzenia s bardzo ró norodne. Leczenie polega na stosowaniu rodków przeciwgrzybiczych.
Elementy procesu piel gnowania w chorobach uk adu oddechowego Rozpoznanie piel gniarskie Wywiad
We wszystkich chorobach uk adu oddechowego w wywiadzie powinno si dowiedzie o najwa niejsze objawy typowe dla tej grupy chorób: kaszel, odkrztuszanie, duszno itd. B one szerzej omówione w dalszej cz ci rozdzia u. Ponadto wywiad piel gniarski musi uwzgl dnia pewne elementy swoiste dla poszczególnych chorób oraz dane dotycz ce warunków rodowiskowych pacjenta. Ni ej podano szczegó owe zagadnienia, o których piel gniarka powinna uzyska informacje. W zapaleniu oskrzeli: kontakt z czynnikami szkodliwymi chemicznymi (np. pary dra ni ce), fizycznymi (np. py y organiczne), uczulaj cymi (np. py ki ro linne), cz sto nawrotów i zaostrze choroby, tryb ycia, zawód, warunki mieszkaniowe, palenie tytoniu. W rozstrzeniach oskrzeli: choroby wieku dzieci cego, choroby narz du oddychania w wieku doros ym (np. gru lica, nawracaj ce zapalenia p uc, ropne zapalenie oskrzeli), cz sto zaostrze choroby, ilo i rodzaj odkrztuszanej wydzieliny, warunki mieszkaniowe, zawód, palenie tytoniu, sposób od ywiania si . W ropniu p uc: przebyte ostre choroby uk adu oddechowego (szczególnie gru lica, zapalenie p uc), inne ropne ogniska zapalne (np. zapalenie ucha rodkowego), pocz tek choroby, ilo i wygl d odkrztuszanej wydzieliny, 312
gor czka, jej nawroty i tor gor czkowy, warunki ycia i sposób odywiania, utrata masy cia a, rodowisko ycia i pracy. W dychawicy oskrzelowej: wiek, warunki rodzinne i rodowiskowe, praca zawodowa, okoliczno ci wyst pienia choroby, kontakt z alergenami, cz sto napadów duszno ci i okoliczno ci ich wyst powania. W rozedmie p uc: przebyte choroby uk adu oddechowego, szczególnie dychawica oskrzelowa i nie yt oskrzeli, tryb ycia, warunki domowe i warunki pracy, palenie papierosów. W gru licy pluc: wiek, stan zdrowia cz onków rodziny, warunki mieszkaniowe i ekonomiczne, standard mieszkaniowy, zawód wykonywany lub zawód dawny, tryb ycia, sposób wypoczywania, sposób od ywiania si , na ogi (np. alkoholizm, nikotynizm, narkomania), szczepienia ochronne, przebyte choroby uk adu oddechowego, dotychczasowy przebieg leczenia gru licy. Obserwacja chorego (g ówne objawy chorobowe)
Do najistotniejszych objawów chorobowych w chorobach narz du oddechowego nale : kaszel, duszno , sinica, ból w klatce piersiowej. Inne objawy, takie jak podwy szona temperatura cia a i dreszcze, s reakcj ogóln , zwi zan nie bezpo rednio z chorob uk adu oddechowego, lecz z samym procesem zapalnym. Kaszel (tussis) jest odruchem obronnym maj cym na celu wyrzucenie z dróg odechowych wydzieliny ze sk adnikami patologicznymi. Powstaje on w wyniku gwa townego wydechu, przy zamkni tej g ni. W drzewie oskrzelowym wzrasta ci nienie powietrza, a nast pnie, na skutek skurczu oskrzeli i otwarcia g ni, wraz z powietrzem wydostaje si na zewn trz wydzielina oskrzeli. Kaszel w chorobach narz du oddechowego odgrywa pozytywn rol , umo liwia oczyszczenie dróg oddechowych z zanieczyszcze mechanicznych, bakterii, z uszczonych komórek b ony luzowej oskrzeli oraz sk adników patologicznych gromadz cych si w oskrzelach w wyniku procesów chorobowych. Kaszel mo e by suchy albo wilgotny. Pierwszy jest wyrazem zmian chorobowych dra ni cych b on luzow dróg oddechowych, np. zapalenia oskrzeli, nowotworu powsta ego w b onie luzowej oskrzeli, lub te ucisku na cian oskrzela przez powi kszone w y ch onne. Suchy kaszel jest najcz ciej p ytki, m cz cy, cz sto bolesny. Kaszel wilgotny pojawia si w zapaleniu, ropniach i rozstrzeniach oskrzeli i zapaleniach oraz gru licy 313
uc. Odkrztuszana wydzielina zale y od procesu tocz cego si w narz dzie oddechowym i od rodzaju drobnoustrojów wywo uj cych chorob . Zale nie od etiologii wydzielina mo e by surowicza, luzowa lub ropna. W niektórych schorzeniach charakterystyczny jest jej wygl d i sposób odkrztuszania. Mo e ona uk ada si w naczyniu w charakterystyczne warstwy, jak to ma miejsce w rozstrzeniach oskrzeli lub ropniu p uc. Warstw najni sz stanowi g sty luz oraz elementy zniszczonej tkanki ucnej, warstw rodkow tre ropna, a warstw najwy sz tre pienista. W tre ci wydalonej z oskrzeli mo e znajdowa si flora bakteryjna, a w przypadku zaka enia grzybami mog by wykrztuszane ca e grzybnie. Zazwyczaj najobfitsze odkrztuszanie wydzieliny odbywa si w godzinach rannych. Noc , we nie, odruch kaszlowy jest os abiony i wydzielina zbiera si w drzewie oskrzelowym w wi kszej ilo ci. Po przebudzeniu i zmianie pozycji wydzielina dra ni zako czenia nerwowe w cianie oskrzeli i nast puje kaszel z obfitym odkrztuszaniem. Je eli chory w czasie kaszlu odkrztusza tre zawieraj krew, nazywamy to krwiopluciem (haemoptoe). Pojawia si ono najcz ciej w nast puj cych stanach chorobowych: a) w obrz ku p uc (wydzielina pienista, obfita i wydobywa si po p ytkim kaszlu), b) w raku odoskrzelowym (domieszka ywoczerwonej krwi), c) w gru licy p uc (krwioplucie zwykle do obfite), d) w zawale p uc (w czasie kaszlu pojawia si ywoczerwona krew oraz bóle w klatce piersiowej). Piel gniarka sama powinna obejrze plwocin , zwróci uwag na jej wygl d i wo . Je eli zauwa y w plwocinie patologiczne domieszki, powinna j zabezpieczy do obejrzenia przez lekarza i ewentualnego wys ania do badania laboratoryjnego. Duszno (dyspnoe). Jest to uczucie braku powietrza. Objawia si ono przyspieszeniem oddechu, z jego pog bieniem lub sp yceniem. Duszno mo e objawia si równie nieregularnym rytmem oddechowym. Przyczyn uczucia braku powietrza jest najcz ciej zmniejszenie dop ywu tlenu do tkanek. Wyró niamy nast puj ce rodzaje duszno ci: a) duszno w zw eniu górnych dróg oddechowych, b) duszno pochodzenia p ucnego, c) duszno pochodzenia sercowego, d) duszno pochodzenia emocjonalnego, e) duszno pochodzenia mózgowego oraz f) duszno w zaburzeniach przemiany materii. Zw enie górnych dróg oddechowych, najcz ciej krtani, powoduje duszno z charakterystycznym wiszcz cym oddechem (stridor). Jest on 314
wywo any szybkim przechodzeniem powietrza przez zw on krta lub zw ony odcinek tchawicy. Przyczyn tego wistu krtaniowego mog by zw enia dróg oddechowych wywo ane zmianami organicznymi (np. rak krtani) lub czynno ciowymi (np. skurcz g ni). Stridor jest gro nym objawem, szczególnie u dzieci. Duszno pochodzenia p ucnego jest spowodowana zaburzeniami wentylacji, do czego prowadz dwa mechanizmy: zmniejszenie powierzchni oddechowej (niewydolno oddechowa restrykcyjna) oraz zwi kszenie oporów w drogach oddechowych (niewydolno oddechowa obturacyjna). Powierzchnia oddechowa zmniejsza si w wyniku ró nych chorób, np.: gru licy p uc, zapalenia p uc, guzów, niedodmy, wysi ków op ucnej. Do nagle powstaj cej duszno ci powsta ej z powodu ograniczenia powierzchni oddechowej prowadzi odma op ucnowa. Utrudnienie ruchów oddechowych, spowodowane os abieniem mi ni oddechowych i zmianami usztywniaj cymi kostny szkielet klatki piersiowej, równie prowadzi do niewydolno ci restrykcyjnej. Natomiast niewydolno oddechow obturacyjna wywo uj zmiany powoduj ce zw enie oskrzeli, np. dychawica oskrzelowa, przewlek y nie yt oskrzeli. Rozedma p uc, przez zmniejszenie spr ysto ci p uc, prowadzi do niewydolno ci oddechowej mieszanej, maj cej obie opisane wy ej cechy. Duszno pochodzenia restrykcyjnego ma charakter sta y, a duszno pochodzenia obturacyjnego mo e wyst powa napadowo, jak to ma miejsce w dychawicy oskrzelowej. Duszno pochodzenia sercowego jest jednym z objawów niewydolno ci kr enia. Towarzyszy jej zjawisko orthopnoe, tj. przymus przyjmowania pozycji siedz cej lub stoj cej. Szerzej zosta o to omówione w rozdz. 7. Nale y pami ta , e przewlek e choroby narz du oddechowego prowadz do przewlek ej prawokomorowej niewydolno ci kr enia i w takich stanach nie mo na wyró ni duszno ci pochodzenia p ucnego i sercowego. Duszno pochodzenia emocjonalnego jest spowodowana zaburzeniami czynno ciowymi. Charakteryzuje si przyspieszeniem oddechu, konieczno ci wzdychania, towarzyszy jej uczucie dr twienia ust i r k. Ten rodzaj duszno ci wyst puje u osób nerwowo niezrównowa onych, sk onnych do afektacji i wbrew pozorom nie stanowi istotnego niebezpiecze stwa. Duszno pochodzenia mózgowego jest wyrazem ci kiego uszkodzenia mózgu i o rodków oddechowych. Wyst puje w takich schorzeniach, jak: guz mózgu, zapalenie mózgu, czy zaawansowana mia yca naczy mózgu. Duszno towarzysz zaburzeniom przemiany materii rozpoznaje
po charakterystycznym g bokim, z regu y przy pieszonym oddechu, który nazywamy oddechem gonionego psa" lub od nazwiska odkrywcy oddechem Kussmaula. Obserwuje si go przede wszystkim w kwasicy metabolicznej, a tak e w kwasicy cukrzycowej, mocznicy oraz w zatruciu alkoholem metylowym (ryc. 8.5).
Ryc. 8.5. Zapis spirograficzny ró nych typów oddychania: a oddech prawid owy, b oddech kwasicy Kussmaula, c oddech Cheyne'a-Stokesa.
O istnieniu duszno ci piel gniarka dowiaduje si od chorego, przeprowadzaj c wywiad. Powinna równie sama poczyni obserwacje wyja niaj ce, jakiego rodzaju jest to duszno : sta a czy napadowa, wysi kowa czy spoczynkowa oraz czy towarzyszy jej orthopnoe (przez sprawdzenie, czy zmniejsza si przy wysokim u eniu chorego). O nasileniu si duszno ci piel gniarka powinna poinformowa lekarza. Sinica (cyanosis) jest to zabarwienie skóry i b on luzowych na kolor siny z powodu przep ywu przez naczynia w osowate krwi o ciemnej barwie, ze zwi kszon zawarto ci odtlenionej hemoglobiny. Sinica mo e by spowodowana równie obecno ci niefizjologicznych po cze hemoglobiny, methemoglobin , sulfhemoglobin itp. Prawid owa zawarto hemoglobiny we krwi wynosi 9,93 nmol/1 (tj. 16 g/100 ml). Sinica staje si widoczna wtedy, gdy ilo odtlenowanej hemoglobiny jest wi ksza ni 3,10 nm/1 (5 g/100 ml). Poniewa sinica zale y od bezwzgl dnego st enia odtlenowanej hemoglobiny, a nie od jej stosunku do oksyhemoglobiny, dlatego atwiej dochodzi do pojawienia si sinicy u osób ze zwi kszon liczb krwinek czerwonych ni u osób z niedokrwisto ci (anaemia). Mo e si wi c zdarzy , e chory z przewlek niedomog oddechow i sinic po upu cie krwi lub po krwotoku przestaje by siny, bo zmniejsza si u niego bezwzgl dna ilo hemoglobiny. 316
Przyczyn sinicy mo e by niedostateczna wymiana gazowa w p ucach w stanach niewydolno ci kr enia lub oddychania albo mieszania si krwi tniczej z yln (np. w wadach serca z przeciekiem). W tych przypadkach mówimy o sinicy pochodzenia o rodkowego. Natomiast sinica pochodzenia obwodowego (acrocyanosis) wyst puje w prawokomorowej niewydolno ci kr enia i jest spowodowana zwolnionym dop ywem krwi ylnej do prawej komory serca. Bóle w klatce piersiowej mog mie bardzo ró etiologi . Do bardzo cz sto wyst puj cych nale nerwobóle mi dzy ebrowe, bóle mi niowe oraz bóle kostne. Do klatki piersiowej mog promieniowa bóle reumatyczne ze stawów barkowych i stawów kr gos upa. Schorzenia samej tkanki ucnej nie powoduj powstawania bólu. Ból nasilaj cy si przy g bokim wdechu jest wyrazem rozwijania si procesu chorobowego w op ucnej. Ostry ból op ucnowy agodnieje, traci swój zwi zek z rytmem oddechowym, gdy w jamie op ucnej pojawia si p yn. Bóle za mostkiem, nasilaj ce si przy oddychaniu i kaszlu, mog by spowodowane zapaleniem tchawicy. Bóle najbardziej dotkliwe, umiejscowione za mostkiem, s objawem niewydolno ci wie cowej serca i s one najpowa niejszym objawem zagro enia zdrowia. Podstawow funkcj narz du oddechowego jest oddychanie, tote piel gniarka musi zwraca uwag na sposób oddychania chorego. Obserwacja oddechu dotyczy przede wszystkim liczby oddechów na minut . Zale nie od wieku prawid owa liczba oddechów na minut jest ró na: u noworodka 40, u dziecka 20 25, u osoby doros ej 16 20. W warunkach chorobowych liczba oddechów mo e si zwi ksza lub zmniejsza . Przyspieszenie oddechu obserwuje si u osób gor czkuj cych, w duszno ci pochodzenia p ucnego (np. w zapaleniu p uc) oraz sercowego, a tak e w stanach pobudzenia emocjonalnego. Zwolnienie oddechu wyst puje w g bokim nie, w zatruciu rodkami nasennymi i morfin oraz w niektórych uszkodzeniach mózgu. Oprócz cz sto ci obserwujemy te g boko i miarowo oddechu (ryc. 8.5). Jego sp ycenie mo e by spowodowane bólem op ucnowym lub zahamowaniem dzia ania o rodka oddechowego, natomiast pog bienie najcz ciej wyst puje w kwasicy (oddech Kussmaula), jako odruch s cy wyrównaniu kwasicy. Objawem niedotlenienia i uszkodzenia o rodków oddechowych w rdzeniu kr gowym jest oddech Cheyne'a-Stokesa, polegacy na falistym pog bianiu i sp ycaniu oddechu. Interesuj cy jest mechanizm powstawania tego zaburzenia. W nast pstwie przewlek ego 317
niedotlenienia o rodki oddechowe staj si mniej wra liwe na niedobór tlenu, natomiast reaguj na wzrost st enia C02 we krwi. Zwi kszenie st enia dwutlenku w gla we krwi pobudza o rodki oddechowe i powoduje hiperwentylacj . W czasie g bokich i szybkich oddechów dochodzi do zmniejszenia st enia C02 we krwi, przez co zmniejsza si stymulacja rodków oddechowych, oddech si zwalnia i sp yca a do zupe nego zatrzymania. Os abienie wentylacji powoduje ponowne zwi kszenie st enia C02 we krwi i ponowne przyspieszenie oraz pog bienie oddechu. Oddech Cheyne'a-Stokesa jest szczególnie wyra ny podczas snu. Nast pnym elementem wymagaj cym oceny jest proporcja czasu trwania wdechu i wydechu. W stanie zdrowia wydech, jako faza bierna, jest nieco szy ni wdech. W napadzie dychawicy oskrzelowej, w dychawiczym nie ycie oskrzeli oraz w chorobie astmatycznej wydech staje si utrudniony i znacznie si wyd a. Przy prawid owym oddychaniu osób zdrowych s yszymy jedynie cichy odg os powietrza przesuwaj cego si przez drogi oddechowe. Natomiast w chorobach dróg oddechowych wyst puj patologiczne zjawiska, okre lane jako rz enie suche i wilgotne, które s stwierdzane przez lekarza podczas os uchiwania chorego. Niektóre z nich s tak g ne, e s yszy je osoba stoj ca obok chorego. Do wiadczona piel gniarka z atwo ci odró ni np. ny oddech w dychawicy oskrzelowej, wist krtaniowy w zw eniu tchawicy i wilgotny oddech w obrz ku p uc.
Analiza dokumentów W chorobach uk adu oddechowego nale y dok adnie obserwowa i zapisywa cz sto t tna i temperatur cia a. Nie s to sta e objawy chorób narz du oddechowego, ale maj istotne znaczenie. Podwy szon temperatur cia a stwierdza si w wielu chorobach uk adu oddechowego. W zapaleniu górnych dróg oddechowych o etiologii bakteryjnej zwykle temperatura cia a nie przekracza 38°C, natomiast w zapaleniach o etiologii wirusowej, szczególnie w grypie mo e by znacznie podwy szona. W zapaleniu p uc p atowym pojawia si nagle wysoka gor czka, a nast pnie, pod wp ywem leczenia, w ci gu jednego dnia obni a si . W zapaleniu p uc odoskrzelowym temperatura cia a zwykle podnosi si powoli w ci gu kilku dni i nie osi ga bardzo wysokich warto ci. W ropniu p uc gor czka jest bardzo wysoka, skacz ca, o torze hektycznym. 318
tno przy piesza si proporcjonalnie do wysoko ci temperatury cia a. Jednak w przypadku du ego os abienia organizmu, zw aszcza gdy w przebiegu zaka enia dochodzi do ostrego zapalenia mi nia sercowego, mo e nast pi spadek temperatury bez jednoczesnego zwolnienia cz sto ci t tna. Na wykresie karty gor czkowej krzywe temperatury i t tna krzy uj si . Jest to objaw le rokuj cy i ju przed stu laty nazywano go krzy em mierci". Niektóre wyniki bada laboratoryjnych, docieraj c do r k piel gniarki, powinny zwróci jej szczególn uwag . W ostrych zapaleniach oskrzeli i uc zwi ksza si liczba krwinek bia ych (leukocytoza), dochodz c czasami do kilkunastu tysi cy. Jest to objaw zarówno ostrego okresu choroby, jak i sprawnej obrony organizmu. Zwi kszenie si liczby krwinek bia ych wiadczy o nasilaniu si zapalenia, wyst pieniu powik ropnych (np. ropie p uca) lub dodatkowego zaka enia. Zmniejszanie si liczby krwinek bia ych jest najcz ciej objawem zdrowienia. Jednak e u osób bardzo os abionych lub bardzo starych ostre choroby zapalne mog przebiega bez wzrostu liczby krwinek bia ych, przy pozornie prawid owej leukocytozie, poniewa organizm nie jest w stanie podj walki z zaka eniem. W takich przypadkach ma a liczba bia ych krwinek we krwi nie jest objawem pomy lnym. W chorobach narz du oddechowego z regu y wykonuje si posiewy bakteriologiczne odkrztuszanej tre ci oskrzeli. Sposób prawid owego pobierania tre ci podano na ko cu rozdzia u. Trzeba tu podkre li warto bada bakteriologicznych, które stanowi wa wskazówk diagnostyczn i terapeutyczn . Piel gniarka powinna zapoznaj c si z wynikami badania plwociny zwróci szczególn uwag na obecno pr tków gru liczych. W przypadku stwierdzenia obecno ci pr tków nale y powiadomi o tym wyniku lekarza, poniewa chory wymaga nie tylko odpowiedniego leczenia, ale tak e izolacji od innych pacjentów, aby nie nara ich na zaka enie gru lic .
Problemy piel gnacyjne i ich realizacja Poniewa choroby uk adu oddechowego z regu y powoduj zaburzenia oddychania i pogarszaj wymian gazow w p ucach, jednym z pilnych zada piel gniarki jest poprawa warunków oddychania. Dokonuje si tego przede wszystkim przez udost pnienie choremu czystego, wie ego powie319
trza. Sale chorych powinny by cz sto wietrzone, a o otwieraniu okien powinna decydowa piel gniarka. Nale y pami ta , e chorzy z zapaleniem p uc i innymi schorzeniami zapalnymi narz du oddechowego czuj si znacznie lepiej w pomieszczeniu o niezbyt wysokiej temperaturze. Obecnie we wszystkich szpitalach wprowadzono centralne ogrzewanie, w zwi zku z tym powietrze jest bardzo suche. Piel gniarka powinna zadba o zawieszenie nawil aczy na kaloryferach lub o ustawienie urz dzenia nawil aj cego obok ka chorego. Je eli nie ma specjalnych nawil aczy, nale y wokó ka rozwiesi mokre prze cierad a. W wypadku p ytkiego, abego oddechu mo na przy ku po waciki nas czone olejkiem eterycznym, np. sosnowym, który dzia a pobudzaj co i pog biaj co na oddech. Jest to praktykowane szczególnie u ma ych dzieci. W razie potrzeby choremu podaje si do oddychania tlen, dzi ki czemu zwi ksza si ci nienie cz stkowe tego gazu w powietrzu p cherzykowym i we krwi. Nale y go zawsze podawa przez p uczk nawil aj , aby nie powodowa nadmiernego wysuszania b on luzowych dróg oddechowych. Istnieje wiele sposobów podawania tlenu. Najlepsze s specjalne maseczki, zapewniaj ce standardowe skoncentrowanie wdychanego tlenu. Stosuje si tak e mi kkie maseczki plastykowe, okulary podtrzymuj ce rurk doprowadzaj tlen, wreszcie mo na podawa tlen cienkim cewnikiem do jamy nosowo-gard owej. Nie powinno si natomiast podawa tlenu cewnikiem do ust, poniewa chory odruchowo po yka tlen i potem cierpi na przykre wzd cia, które mog nasila duszno . W rzadkich przypadkach wzmacnia si chorego tlenem w obwodzie zamkni tym, który wprowadza si za pomoc specjalnego respiratora, najcz ciej w czasie oddechu kontrolowanego. Tlenoterapia wymaga cis ego stosowania si do przepisów bhp, z którymi ka da piel gniarka powinna si zapozna . Chorzy gor czkuj cy oraz cierpi cy z powodu duszno ci lub uporczywego kaszlu odczuwaj szczególn potrzeb wypoczynku, który mo e by zapewniony dzi ki w ciwej opiece. Ju po przyj ciu na oddzia piel gniarka powinna przemy le wybór sali dla chorego, uwzgl dniaj c rodzaj choroby. Nie nale y na jednej sali umieszcza dwóch chorych z dychawic oskrzelow , poniewa b oni wzajemnie si pobudza napadami duszno ci. Nie nale y te k na tej samej sali chorego z zaawansowanym nowotworem p uc oraz osoby z podejrzeniem nowotworu narz du oddechowego, poniewa pacjent we wst pnym okresie choroby, w miar post pu schorzenia i pojawienia si objawów podob320
nych jak u chorego w okresie zaawansowanym, b dzie mia gotow wizj kresu swojej choroby. Dobremu wypoczynkowi sprzyja spokojne, dobrze wywietrzone pomieszczenie i u enie chorego w najwygodniejszej pozycji. Chorzy najch tniej pozostaj w pozycji siedz cej na chorym boku. Pacjentów z zalegaj wydzielin nale y zach ca do g bokiego kaszlu i odkrztuszania jej, aby zmniejszy podra nienie dróg oddechowych. Cz sto podaje si leki przeciwkaszlowe przed snem, zgodnie ze zleceniem lekarza. Ca kowity spokój fizyczny i psychiczny nale y zapewni choremu z krwotokiem p uc. Powinien on spokojnie le w pozycji p askiej grzbietowej. Wszystkie czynno ci przy nim wykonuje piel gniarka, która powinna pozosta przy nim, gdy strach spowodowany odkrztuszaniem wie ej krwi nasila kaszel i uniemo liwia odpoczynek. Przy wi kszej utracie krwi nale y choremu zapewni ciep o oraz zmieni bielizn osobist i po cielow , gdy widok krwi na niej dzia a na pacjenta przygn biaj co. W niektórych sytuacjach lepiej zrezygnowa ze zmiany po cieli zapewniaj c spokój choremu. Nale y go równie chroni przed wymiotami i kaszlem, gdy wysi ek zwi zany z tymi dolegliwo ciami mo e sta si przyczyn ponownego krwawienia. Utrzymuj c czysto nale y uwzgl dnia specyfik choroby. Chorych ob nie lub gor czkuj cych, poc cych si czy wyniszczonych nale y codziennie my letni wod i naciera spirytusem. Zapach potu jest niemi y dla pacjenta i otoczenia, tote bielizna osobista powinna by zmieniana nawet kilka razy dziennie. Je eli ma on wysok gor czk , to zmywanie ca ego ca letni wod nie tylko od wie a go, ale tak e uspokaja i obni a temperatur cia a. Dba o higien jamy ustnej, p ukanie jej p ynami dezynfekuj cymi i mycie z bów ma du e znaczenie, szczególnie u osób odkrztuszaj cych plwocin . We wszystkich schorzeniach, w których wyst puje kaszel, trzeba pouczy chorego o sposobie kaslania i o konieczno ci zas aniania ust d oni w czasie kaszlu oraz odpluwania w sposób higieniczny i dyskretny, nie nara aj cy otoczenia na odra aj cy widok. Chory nie powinien odpluwa do chusteczki ani po yka wydzieliny z oskrzeli. Nie mo na dawa do spluwania miski nerkowej, bo jest to odra aj ce dla innych pacjentów, a nie przykryta plwocina jest ród em zaka enia. Chory powinien spluwa do oika z ciemnego szk a z przykrywk , a po odpluciu wyciera usta chusteczkami z ligniny, które po jednorazowym u yciu musi wyrzuca do kosza. Piel gniarka powinna by zorientowana w ilo ci i wygl dzie 21 Choroby wewn trzne
321
odkrztuszanej plwociny, dlatego te przed wylaniem zawarto ci s oiczka powinna j obejrze i ilo plwociny wpisa do karty obserwacji. Po ka dym opró nieniu naczynie nale y umy rodkiem dezynfekuj cym. Je eli chory odpluwa du o wydzieliny, np. z ropnia p uca lub rozstrzeni, i jest ona cuchn ca, przy ku chorego powinno sta naczynie ze rodkiem dezynfekuj cym do p ukania jamy ustnej. Mo e to by napar z zió , np. rumianku czy sza wii, lub te rodek syntetyczny, u ywany do dezynfekcji jamy ustnej. W celu odwonienia otoczenia chorego mo na stosowa dezodoranty. Choroby uk adu oddechowego, zw aszcza te, którym towarzyszy gor czka, duszno lub kaszel z ropn wydzielin , mog znacznie upo ledza aknienie, dlatego wa spraw jest ciwe od ywianie chorych. W wypadku osób gor czkuj cych, nale y przede wszystkim pami ta o odpowiednim uzupe nianiu p ynów. Przy pacjencie powinien sta dzbanek ze s ab herbat lub innym napojem, niezbyt zimnym, ale te nie gor cym. Chorzy z chorobami o ostrym przebiegu przewa nie trac w pierwszym okresie aknienie. Nie nale y zmusza ich do jedzenia, mo na natomiast pokrywa zapotrzebowanie energetyczne podaj c do picia mietan , buliony, soki owocowe. Chorym z przewlek ymi chorobami uk adu oddechowego, np. z gru lic , rozstrzeniami oskrzeli, nale y podawa diet bogatoenergetyczn , bogatobia kow i witaminow . To samo odnosi si do chorych z ropniem p uc i ropniakiem op ucnej. Piel gnuj c pacjentów z chorobami narz du oddychania piel gniarka powinna uwzgl dni ich potrzeb ruchu. Bezruch w ka dym wieku i ka dej chorobie pogarsza rokowanie i zwi ksza niebezpiecze stwo wyst powania powik . W czasie wolnym powinno si zach ca chorych do spacerów na wie ym powietrzu, a zim na korytarzu szpitalnym. Z chorymi le cymi nale y prowadzi w ku czynn i biern gimnastyk , która poprawia wentylacj p uc. W niektórych chorobach (np. w zapaleniu op ucnej, ropniaku op ucnej, atowym zapaleniu p uc) stosuje si specjalne wiczenia oddechowe, zapobiegaj ce tworzeniu si zrostów op ucnej i poprawiaj ce wentylacj uc. Program takich wicze ustalaj lekarz i kinezyterapeuta. Istotn spraw , na któr trzeba zwróci uwag , jest prowadzenie przez piel gniark o wiaty sanitarnej. Mo na to robi przez bezpo redni rozmow i udzielenie choremu informacji, albo w formie zbiorowych pogadanek dla chorych lub wreszcie przez rodki wizualne, takie jak gazetki cienne i pokazy. Najlepiej, je eli stosuje si wszystkie te formy. W wypad322
ku chorych ze schorzeniami p ucnymi tematyka o wiaty sanitarnej powinna uwzgl dnia profilaktyk gru licy, choroby alergiczne, higien oddychania i higien wypoczynku, szkodliwo palenia papierosów. Najskuteczniejsz form dzia alno ci o wiatowej jest osobisty przyk ad personelu medycznego. Z tego w nie wzgl du nale y bezwarunkowo przestrzega zasady niepalenia papierosów przez piel gniarki w czasie i w miejscu pracy.
Opis przypadku Przypadek 8 Rolnik 67-letni, zosta przyj ty do szpitala z powodu nasilaj cej si duszno ci, kaszlu z odpluwaniem g stej plwociny i atwego m czenia si . Na chorob oskrzeli cierpi on od 15 lat. Pocz tkowo napady duszno ci wyst powa y rzadko i trwa y krótko, ale od kilku lat mia ju stale utrzymuj cy si kaszel i duszno . Chory leczy si w o rodku zdrowia, przyjmowa systematycznie leki, w czasie napadów stosowa Berotec do wdychania. W ostatnim tygodniu napady duszno ci wyst powa y ka dej nocy, szczególnie nad ranem, i trwa y ok. godziny. Duszno zmniejsza a si , ale nie ust powa a zupe nie w ci gu dnia. Pacjent mieszka na wsi, we w asnym domu. Posiada du e gospodarstwo rolne, w czasie dobrego samopoczucia pracuje na roli. Nie pali papierosów od 5 lat, alkohol pije rzadko. Chorym opiekuje si syn z rodzin . Przy ogl daniu pacjenta zwraca a uwag sinica twarzy, przekrwienie ga ek ocznych, szybki, powierzchowny oddech i kaszel. RR 21,3/13,3 kPa (160/100 mm Hg), t tno 98/min, temperatura cia a w normie. Pierwsze zestawienie problemów procesu piel gnowania Rozpoznanie piel gniarskie
Planowanie
Realizacja
Wyst pi napad duszno ci: chory niespokojny, oddech ytki, wiszcz cy, z wyd onym wydechem. Wyst puje sinica twarzy. Chory przebywa w sali pi cioosobowej, skar y si na brak
Opanowanie duszno ci i niepokoju. Zapewnienie dop ywu wie e-
Chorego u ono w ku w pozycji pó siedz cej. Przez mask podaje si nawil ony tlen o przeywie 4 l/min. We wlewie kroplowym podaje si leki zwiotczace b on mi niow oskrzeli i kortykosteroidy. Zapewniono choremu sta y nadzór piel gniarski. Zadbano o prawid ow wymian powietrza na sali. W czasie gdy chorzy przebywaj w azien-
2\*
Ocena W czasie wlewu kroplowego duszno zmniejszy a si , pacjent spokojniejszy. Chory czuje si lepiej, cz ciej przebywa na sali.
323
cd. zestaw. 1 Rozpoznanie piel gniarskie
Planowanie
wie ego powietrza. Z tego powodu wi ksz cz dnia przebywa na korytarzu. Utrzymuj si objawy astmatyczne o mniejszym nasileniu. Zalecono inhalacje i gimnastyk oddechow . Pacjent poci si , kaszle i odpluwa du e ilo ci g stej plwociny.
go powietrza. Poprawa dro no ci drzewa oskrzelowego. Zapewnienie czysto ci i higienicznego odkrztuszania.
Realizacja ce, wietrzy si sal przez otwarte okno. Sprz tanie odbywa si przy yciu rodków dezynfekuj cych bezwonnych. Przed i po posi kach oraz przed snem wietrzy si sal . Chory nadal otrzymuje do ylne wlewki leków przeciwastmatycznych. Dwa razy w ci gu doby wykonuje si inhalacje z lekami rozrzedzaj cymi luz i u atwiacymi odkrztuszanie, po czym wykonuje si oklepywanie pleców i gimnastyk oddechow . Przypomina si choremu o konieczno ci wykonywania dok adnej toalety cia a. Do odpluwania przygotowano pojemnik z ciemnego szk a, o szerokim otworze z nakr tk , podano lignin do wycierania ust. Wyt umaczono choremu zasady higienicznego odkrztuszania. Do p ukania jamy ustnej stosuje si rodek antyseptyczny.
Ocena Uzyskano zmniejszenie duszno ci i skuteczniejsze odkrztuszanie wydzieliny z oskrzeli. Utrzymuje si poprawne warunki higieniczne chorego i otoczenia.
Przyj ty do szpitala z rozpoznaniem: przewlek y dychawiczy nie yt oskrzeli. Zespó ucno-sercowy. W czasie dwutygodniowej hospitalizacji stan zdrowia pacjenta znacznie si poprawi . Sinica twarzy zmniejszy a si , duszno ci spoczynkowej nie odczuwa . W nocy spa dobrze. Rano kaszla , odpluwaj c du e ilo ci plwociny. Otrzymywa leki przeciwastmatyczne i wykrztu ne. W dobrym stanie zdrowia wypisano chorego do domu z zaleceniem dalszego leczenia w rodku zdrowia. Wystawiono wniosek na leczenie uzdrowiskowe.
324
Drugie zestawienie problemów procesu piel gnowania Chory w pogodnym nastroju, ch tnie rozmawia o swojej chorobie. Chcia by pog bi wiadomoci na ten temat. Pacjent przebywa w oddziale dwa tygodnie. Stan zdrowia pozwala na opuszczenie szpitala.
Pedagogizacja chorego. Przygotowanie chorego i jego rodziny do dalszego leczenia w domu.
Rozmawia si z chorym na temat czynników wywo uj cych napady duszno ci, eliminacji ich oraz post powania w czasie napadu. Zainteresowano chorego broszur , omawiaj problemy astmy i nie ytu oskrzeli. Omówiono z chorym i jego rodzin najwa niejsze problemy opieki domowej oraz zasady post powania w czasie napadu duszno ci. Zalecono leki przeciwastmatyczne. Zwrócono szczególn uwag na znaczenie snu i wypoczynku, przestrzegania ciwego do pory roku ubrania, unikania zazi bie i przegrzania. Rodzin poinformowano o konieczno ci niepalenia tytoniu w pomieszczeniu, w którym przebywa chory.
Zwi kszono wiadomo ci chorego dotycz ce jego choroby. Pacjent opuszcza szpital w dobrym nastroju w towarzystwie syna.
Badania diagnostyczne Badanie radiologiczne p uc. W chorobach uk adu oddechowego szczególne znaczenie diagnostyczne maj badania radiologiczne p uc i im powi cimy wi cej miejsca. Najbardziej podstawowym badaniem radiologicznym jest zdj cie przegl dowe przednio-tylne klatki piersiowej. Mo e ono by zast pione przewietleniem klatki piersiowej, kiedy to chorego ogl da radiolog na ekranie aparatu. Metoda prze wietlania ma obecnie coraz mniejsze znaczenie i coraz rzadziej jest stosowana, poniewa zarówno pacjent, jak i radiolog nara eni s na dzia anie wi kszych dawek promieni rtg. Na zdj ciu przednio-tylnym mo na oceni struktur kostn klatki piersiowej, p uca, oraz serce i du e naczynia. Tkanki powietrzne, a wi c p uca, dobrze przepuszczaj promienie rtg i powoduj zaciemnienie kliszy. Tkanki niepowietrzne, a wi c np. serce, s abo przepuszczaj promienie rtg i ma o 325
zaciemniaj klisz . Poniewa zdj cie rtg jest negatywem, wi c wszystkie pola o barwie jasnej nazywamy cieniami (np. cie rodkowy serco-wonaczyniowy). Patologiczne procesy w p ucach powoduj bezpowietrz-no okre lonych miejsc w nich, co w obrazie patologicznym przejawia si cieniami o ró nym kszta cie, umiejscowieniu, wielko ci i wysyceniu. Niektóre choroby, takie jak zmiany zapalne oskrzeli, suche zapalenie op ucnej lub dychawica oskrzelowa, nie powoduj zmian w obrazie radiologicznym i nie nale y si spodziewa potwierdzenia rozpoznania badaniem rentgenowskim. Na zdj ciu przednio-tylnym wszystkie zmiany chorobowe uwidoczniaj si w p aszczy nie czo owej, nie wiemy jednak, czy okre lona zmiana le y z przodu czy z ty u. W celu dok adnego stwierdzenia miejsca wyst powania zmian w p aszczy nie strza kowej nale y wykona zdj cie boczne klatki piersiowej. W pewnych przypadkach za pomoc specjalnej aparatury wykonuje si zdj cie warstwowe, czyli tomograficzne. Zdj cia wykonywane t metod uwidaczniaj stan narz du na wybranej g boko ci. Metoda ta jest szczególnie przydatna w umiejscawianiu guzów p uc oraz uwidocznianiu poszczególnych odcinków oskrzeli, ródpiersia i wn k p ucnych. Do tego badania chory powinien mie uprzednio wykonane zdj cie boczne klatki piersiowej. Innego przygotowania nie wymaga. W celu uwidocznienia drzewa oskrzelowego wykonuje si bronchografi . Badanie to polega na wype nieniu pewnych odcinków oskrzela rodkiem cieniuj cym, zawieraj cym jod. Przed tym badaniem chory powinien by na czczo. rodek cieniuj cy wprowadza si do oskrzela za pomoce cewnika, najcz ciej pod kontrol bronchoskopu. Po podaniu rodka cieniuj cego wykonuje si zdj cia rtg przednio-tylne, boczne lub w innej projekcji, je eli istnieje taka potrzeba. Ta metoda badania ma przede wszystkim zastosowanie w diagnostyce rozstrzeni oskrzeli. W nast pnych dniach po przeprowadzeniu bronchografii chory powinien by kilka razy dziennie uk adany w pozycji drenuj cej (por. ryc. 8.1), aby u atwi odkrztuszanie rodka cieniuj cego podanego w czasie bronchografii. Jest to wa ne zadanie dla piel gniarki opiekuj cej si chorym. Wielkim post pem w medycynie jest wprowadzenie w ostatnich latach tomografii komputerowej, która pozwala uzyska przekrojowe obrazy nie tylko p uc, ale i narz dów bezpowietrznych (np. nerek, w troby, mózgu). Jest to metoda stanowi ca prze om w technice bada radiologicznych. 326
Badania radiologiczne nie s ca kowicie oboj tne z powodu szkodliwego wp ywu promieni rtg i dlatego powinny by stosowane z umiarem, po przemy leniu celu, jaki chcemy uzyska wykonuj c je. Przepisy dotycz ce ochrony radiologicznej reguluj mo liwo ci bada radiologicznych profilaktycznych i diagnostycznych i powinny by przestrzegane. Badanie bronchoskopowe. Innym badaniem informuj cym o stanie oskrzeli jest bronchoskopia. Tak jak wszystkie badania endoskopowe, polega ona na wprowadzeniu do oskrzeli aparatu optycznego, czyli, bronchoskopu, za pomoc którego mo na ogl da wn trze oskrzeli. Chory do badania pozostaje na czczo, podaje mu si rodek narkotyczny, np. dolatyn . Po znieczuleniu górnych dróg oddechowych wprowadza si bronchoskop do tchawicy i oskrzeli. Przez bronchoskop mo na dok adnie oceni wygl d b ony luzowej i wiat a oskrzeli oraz pobra materia do badania: mo e to by wycinek z podejrzanego miejsca, wydzielina ze ciany oskrzela lub pop uczyny z oskrzela. Bronchoskopia ma zastosowanie w rozpoznawaniu procesów nowotworowych, gru licy oskrzeli i innych powa nych chorób oskrzeli. Ma ona równie zastosowanie lecznicze, stosuje si j do wydobywania cia obcych z oskrzeli, odsysania tre ci, np. krwi lub ropy. Badanie plwociny. Badanie plwociny nale y do najprostszych bada . Je eli jest ono prawid owo przeprowadzone, dostarcza bardzo du o informacji. Podstawowym warunkiem uzyskania dobrego wyniku jest ciwe pobranie materia u. Poniewa istotne s sk adniki wydzieliny z oskrzeli, a nie z jamy ustnej, nale y pobra materia po g bokim kaszlu. Do bada bakteriologicznych pacjent powinien odkrztusza plwocin po przep ukaniu jamy ustnej rodkiem dezynfekuj cym. Materia musi by pobrany do naczynia szklanego z przykrywk w celu zabezpieczenia przed wyschni ciem. Badaniem najprostszym jest badanie mikroskopowe i okre lenie patologicznych sk adników plwociny. Cz sto wykonywane jest badanie bakteriologiczne plwociny. Plwocina powinna by do niego pobrana do naczynia ja owego, najlepiej do sterylnej p ytki Petriego. Na podstawie badania bakteriologicznego mo na okre li rodzaj bakterii znajduj cych si w plwocinie oraz ich wra liwo na antybiotyki. Przy pobieraniu plwociny na posiew nale y p uka jam ustn oraz pobiera plwocin po g bokim kaszlu tu przed wys aniem jej do laboratorium. Wa ne jest równie prawid owe wype nienie za czników do materia u wys anego do badania. 327
Badanie cytologiczne plwociny jest wykonywane w przypadku podejrzenia o proces nowotworowy w drogach oddechowych. W nowotworach oskrzeli w plwocinie mog znajdowa si z uszczone komórki nowotworowe. Plwocina pobrana po g bokim kaszlu lub w badaniu bronchoskopowym powinna by utrwalona w zale no ci od metody badania, a wype niony przez lekarza za cznik i materia przes ane do pracowni histopatologicznej. Badanie cytologiczne plwociny powinno by powtarzane wielokrotnie, dopiero wówczas mo e mie istotne znaczenie diagnostyczne. Badanie spirometryczne. Badania dotychczas omówione informowa y nas o zmianach morfologicznych w p ucach. Obecnie omówimy badanie ce do oceny funkcji narz du oddechowego, czyli badanie spirometryczne. Przeprowadza sieje za pomoc specjalnych aparatów: spirometrów i spirografów. Istnieje wiele typów tych aparatów, ale zasada badania jest ta sama. Dokonuje si pomiaru obj to ci poszczególnych przestrzeni powietrznych p uc oraz sprawno ci czynno ciowej p uc. Zrozumienie zasady badania spirometrycznego wymaga przyswojenia kilku podstawowych okre le . Ca kowita pojemno p uc jest to ca kowita ilo powietrza, jaka znajduje si w p ucach po najg bszym wdechu. Sk ada si ona z nast puj cych obj to ci: a) obj to ci oddechowej, czyli ilo ci powietrza wprowadzonego do p uc w czasie swobodnego wdechu oraz wydalanego z p uc w czasie swobodnego wydechu, b) obj to ci zapasowej wdechowej, czyli ilo ci powietrza, która mo e by wprowadzona do p uc w czasie maksymalnego wdechu po wdechu normalnym, c) obj to ci zapasowej wydechowej, czyli ilo ci powietrza, które mo e by wydmuchane z p uc w czasie maksymalnego wydechu po wydechu normalnym, d) obj to ci zalegaj cej, tj. ilo ci powietrza, która pozostaje po najg bszym wydechu. Suma obj to ci, o których mowa w punktach a + b + c, nazywa si pojemno ci yciow p uc i jest oznaczana symbolem VC (od angielskiego vital capacity). Prawid owa warto VC zale y od ci, wieku i wzrostu. Do badania spirometrycznego chorego nie przygotowuje si specjalnie. Wyniki testów informuj o wielko ci wentylacji, dzi ki nim mo na równie okre li rodzaj niewydolno ci oddechowej i ustali jej mechanizm. Badanie gazometryczne. Uzupe nieniem badania spirometrycznego w ocenie wydolno ci narz du oddechowego jest badanie gazometryczne. Mo na okre li st enie tlenu i dwutlenku w gla w powietrzu oddechowym i na podstawie ró nicy mi dzy ich zawarto ci w powietrzu wdychanym 328
i wydychanym okre li sprawno dyfuzji. W przewlek ych stanach niedotlenienia (np. w przewlek ym zespole p ucno-sercowym) wa ne znaczenie diagnostyczne i rokownicze ma okre lenie zawarto ci tlenu i dwutlenku w gla we krwi. Pozwala to na ocen tzw. równowagi kwasowozasadowej. Do tego celu pobiera si krew w niczkow przez nak ucie skóry palca lub p atka usznego. Krew jest zbierana w specjalnej rurce osowatej i powinna by natychmiast przes ana do pracowni analitycznej. Od staranno ci pobrania krwi zale y w du ej mierze wiarygodno uzyskanego wyniku, a wi c i jego przydatno w ocenie stanu chorego. Do szczególnego zapami tania: 1. Przyczyny hipoksemii: a) zmniejszona zawarto tlenu w powietrzu atmosferycznym, b) zaburzenia wentylacji, c) zaburzenia perfuzji (upo ledzenie przep ywu krwi przez p uca), d) zaburzena dyfuzji (utrudniona wymiana gazów w p cherzykach ucnych), e) przeciek t tniczo- ylny (np. sinicze wady serca). 2. Objawy wiadcz ce o napadzie dychawicy oskrzelowej: a) ostry pocz tek duszno ci, b) ny wiszcz cy oddech z wyd onym wydechem, c) charakterystyczna pozycja chorego (pionowa z unieruchomieniem ko czyn górnych), d) sinica twarzy i poszerzenie szyjnych, e) obfite odkrztuszanie luzowej plwociny na koniec napadu. 3. Typy osób z przewlek niewydolno ci oddechow : a) typ walcz cy ( ró owy sapacz") przewaga niewydolno ci restrykcyjnej. b) typ nie walcz cy ( siny dmuchacz") przewaga niewydolno ci obturacyjnej. 4. Objawy odmy wentylowej: a) szybko narastaj ca duszno i sinica, b) przy pieszenie oddechu i t tna, c) pogarszaj cy si stan ogólny, d) brak szmeru oddechowego nad zapadni tym p ucem, e) przesuwanie si uderzenia koniuszkowego ku stronie zdrowej. 5. Leki przeciwgru licze (przeciwpr tkowe): 329
A.
silne" a) hydrazyd kwasu izonikotynowego, b) streptomycyna, c) ryfampicyna, d) etambutol, e) etionamid, f) pirazynamid. B. abe" a) cykloseryna, b) wiomycyna, c) kanamycyna, d) tiosemikarbazon. 6. Okre lenia stosowane w badaniu spirometrycznym: Ca kowita pojemno p uc sk ada si z: a) obj to ci oddechowej, b) obj to ci zapasowej wdechowej, c) obj to ci zapasowej wydechowej, d) obj to ci zalegaj cej. Pojemno yciowa p uc (VC) jest sum obj to ci: oddechowej, zapasowej wdechowej i zapasowej wydechowej.
9. Choroby uk adu moczowego
Anatomia i fizjologia nerek i dróg moczowych Nerki s narz dem parzystym, po onym poza jam otrzewnej, w okolicy l wi, pomi dzy 12 kr giem piersiowym a 2 kr giem l wiowym. Naczynia nerkowe, t tnica i a, cz ka nerk z aort i z g ówn doln . Nerki s bardzo dobrze ukrwione, przep ywa przez nie V2 krwi kr cej, co jest warunkiem ich prawid owego dzia ania. Mi sz nerkowy jest zbudowany z nefronów, tj. pojedynczych elementów wydzielniczych. Nefron sk ada si z k buszka nerkowego, w którym odbywa si przes czanie krwi i wytwarzanie moczu pierwotnego, oraz z cewki nerkowej, w której mocz pierwotny zostaje zag szczony do moczu ostatecznego. Mocz, poprzez kanaliki zbiorcze, dostaje si do kielichów i miedniczek nerkowych, a st d, przez moczowody, jest wydalany do cherza moczowego, a nast pnie przez cewk moczow na zewn trz. Cz owiek zdrowy wydala w ci gu doby 1 2 1 moczu. Nerki maj zdolno regulowania wielko ci diurezy (ilo ci moczu), st enia i g sto ci wzgl dnej oraz sk adu chemicznego moczu. W ten sposób nerki s do zachowania równowagi wodno-elektrolitowej i kwasowo-zasadowej organizmu i s najwa niejszym narz dem warunkuj cym homeostaz wewn trzn organizmu. Ponadto nerki odgrywj du rol w regulacji hormonalnej ci nienia t tniczego, gospodarki wapniowo-fosforanowej oraz regulacji wytwarzania krwinek czerwonych w szpiku kostnym.
331
Klinika chorób uk adu moczowego Choroby dróg moczowych Zapalenie p cherza i dróg moczowych {cystopyelitis)
Zapalenie dróg moczowych jest najcz ciej wywo ane przez bakterie. Do zaka enia bakteryjnego dochodzi w wi kszo ci przypadków drog wst pu, tzn. przez cewk moczow do p cherza, a nast pnie przez moczowody do miedniczek nerkowych. Taka droga szerzenia si zaka enia jest szczególnie cz sta u kobiet, ze wzgl du na szerok i krótk cewk moczow . Do rozwoju zapalenia usposabia zaleganie moczu w p cherzu (np. z powodu przerostu gruczo u krokowego u m czyzny, w okresie ci y u kobiety). Do zaka enia bakteryjnego mo e te doj w czasie cewnikowania, zw aszcza gdy cewnik moczowy jest utrzymywany w p cherzu przez wiele dni. Ostre zapalenie p cherza moczowego (cystitis acuta) charakteryzuje si cz stomoczem, sta ym uczuciem parcia na mocz, pieczeniem w cewce moczowej przy oddawaniu moczu, czasami bólami okolicy nad onowej, gor czk i dreszczami. W moczu stwierdza si obecno leukocytów (leucocyturia), bakterii {bacteriuria), uszczonych nab onków b ony luzowej p cherza, a w bardziej burzliwym przebiegu tak e krwinek czerwonych {erythrocyturia). Przewlek e zapalenie p cherza {cystitis chronica) przebiega cz sto bezobjawowo lub z okresowymi zaostrzeniami. Podstaw rozpoznania jest stwierdzenie w moczu objawów zaka enia. Proces zapalny mo e drog wst puj szerzy si na miedniczki nerkowe (pyelitis), a nast pnie na mi sz nerkowy (pyelonephritis). Leczenie zapalenia dróg moczowych polega na stosowaniu rodków odka aj cych, sulfonamidów lub antybiotyków, zale nie od rodzaju i wra liwo ci bakterii. Podstaw wyboru leku powinien by wynik badania bakteriologicznego moczu i okre lenie wra liwo ci bakterii na antybiotyki. Choremu zaleca si picie du ych ilo ci oboj tnych p ynów. Leczenie nale y prowadzi do zupe nego zlikwidowania zaka enia i uzyskania ja owych posiewów moczu. Istotne znaczenie ma tak e leczenie ewentualnych chorób towarzysz cych, np. zapalenia dróg rodnych, przerostu gruczo u krokowego. 332
Kamica moczowa {urolithiasis)
Kamica moczowa polega na tworzeniu si kamieni w drogach moczowych. Choroba wyst puje dwukrotnie cz ciej u m czyzn ni u kobiet. Pojawia si raczej u ludzi m odych, najcz ciej mi dzy 20 a 40 r . Tworzenie si kamieni w drogach moczowych w du ej mierze zale y od sk adników zawartych w wydalanym moczu, odczynu moczu oraz mechaniki wydalania moczu. Do tworzenia si kamieni usposabia zastój moczu oraz obecno w moczu rodków krystalizacji", np. z uszczonych nab onków, wokó których wykrystalizowuja si sole, tworz c kamienie moczowe. U osób, które pij ma o p ynów, lub u osób odwodnionych mocz ulega zag szczeniu, co zwi ksza prawdopodobie stwo wytr cania si soli mineralnych. Sk ad chemiczny kamieni moczowych mo e by ró ny. Najcz ciej s to kamienie moczanowe, zbudowane z soli kwasu moczowego. Powstaj w stanach zwi kszonego wydalania moczanów, w skazie moczanowej oraz w chorobach przebiegaj cych ze wzmo onym rozpadem komórek (np. w bia aczkach). Istnieje rodzinna sk onno do kamicy moczanowej. Rzadziej wyst puj kamienie wapniowo-szczawianowe lub wapnio-wofosforanowe. Te ostatnie powstaj w zaka eniach dróg moczowych z zasadowym odczynem moczu. Bakterie, takie jak pa eczka okr nicy, pa eczka odmie ca i inne, powoduj alkalizacj moczu, co doprowadza do przekszta cania dobrze rozpuszczalnych fosforanów w nierozpuszczalne fosforany wapnia. Kamienie cystynowe i ksantynowe powstaj najcz ciej w zaburzeniach wydalania tych aminokwasów. Kamienie moczowe mog niekiedy ca ymi latami znajdowa si w miedniczkach nerkowych nie powoduj c dolegliwo ci. Pod wp ywem przygodnych czynników, np. po b dzie dietetycznym, przesuwaj si do moczowodu i mog zaklinowa si w uj ciu miedniczki, wywo uj c nag y ból, zwany kolk nerkow . Ból kolkowy jest jednym z najsilniejszych bólów kurczowych, trwa mo e kilka godzin, a nawet kilka dni. Zwalnia si i nasila. Mog mu towarzyszy nudno ci, wymioty i wzd cia. Umiejscawia si w okolicy l wiowej i promieniuje do pachwin i cewki moczowej. Czasami dochodzi te do przej ciowego zatrzymania moczu. W czasie trwania lub po ust pieniu kolki nerkowej zwykle pojawia si krwiomocz. Z tego wzgl du bezpo rednio po napadzie kolki nerkowej nale y przeprowadzi badanie moczu. 333
Rozpoznanie kamicy nerkowej opiera si na wywiadzie dotycz cym charakteru napadów kolki, stwierdzeniu bezpo rednio po bólu kolkowym krwiomoczu z obecno ci wie ych erytrocytów w moczu, rozstrzygaj ce jest jednak wykazanie obecno ci kamieni w drogach moczowych. Istnienie ogów mo na wykaza badaniem ultrasonograficznym, które uwidacznia kamienie niezale nie od ich struktury chemicznej. Ma tym samym szersze zastosowanie ni zdj cie przegl dowe jamy brzusznej, na którym uwidaczniaj si tylko tzw. kamienie kontrastuj ce, czyli zawieraj ce w swym sk adzie wap . Ultrasonografia pozwala tak e oceni zmiany anatomiczne w nerkach, np. powi kszenia nerek, poszerzenia miedniczki nerkowej, co mo e wskazywa na utrudniony odp yw moczu. W takich przypadkach zwykle wykonuje si badanie radiologiczne, po do ylnym podaniu rodka cieniuj cego uwidoczniaj cego drogi moczowe (urografia). Diagnostyka nie powinna si ogranicza do samego stwierdzenia kamieni. W ciwe rozpoznanie polega na ustaleniu przyczyny ich tworzenia si oraz sk adu chemicznego, co ma istotne znaczenie dla terapii. Leczenie kamicy moczowej dzieli si na leczenie dora ne w napadzie kamicy oraz leczenie d ugotrwa e, maj ce na celu zapobieganie ponownemu tworzeniu si kamieni moczowych. W napadzie kolki nerkowej podaje si silne leki przeciwbólowe (Novalgin, Dolantin) wraz z lekami rozkurczaj cymi (atropina, papaweryna). Dolegliwo ci agodzi tak e ciep o (termofor na okolic l wiow lub ciep a k piel). W celu wydalenia kamieni z dróg moczowych stosuje si te tzw. uderzenie wodne, podaj c do picia du e ilo ci oboj tnych p ynów. Dzi ki tej metodzie zwi kszona diureza u atwia przesuwanie si z ogów przez moczowód do p cherza moczowego. Jednak du e kamienie, szczególnie doprowdzaj ce do powstania wodonercza, wymagaj leczenia operacyjnego. Przy wspó istniej cym zaka eniu dróg moczowych nale y stosowa odpowiednie antybiotyki. Leczenie zapobiegaj ce powstawaniu z ogów, polega przede wszystkim na ograniczeniach dietetycznych, stosownie do sk adu chemicznego kamieni. W kamicy wapniowej ogranicza si poda nabia u, w kamicy szczawianowej wyklucza si z diety szczaw, rabarbar, ro liny str czkowe. W przypadku kamieni fosforanowych lub w glanowych, powstaj cych w nast pstwie zaka enia dróg moczowych, nale y stosowa diet zakwaszaj , zapewni swobodny odp yw moczu i zwalcza zaka enie. Post powanie w kamicy moczanowej zosta o omówione w rozdz. 6. Korzystny wp yw ma te picie wód mineralnych o sk adzie odpowiednim do rodzaju kamicy, 334
ewentualnie leczenie uzdrowiskowe. Kamica nerkowa jest czynnikiem usposabiaj cym do wyst pienia przewlek ego odmiedniczkowego zapalenia nerek.
Zapalenie nerek Odmiedniczkowe zapalenie nerek (pyelonephriti )
Odmiedniczkowe zapalenie nerek jest jedn z najcz stszych chorób uk adu moczowego. Zbyt rzadko rozpoznaje si to schorzenie z powodu ubóstwa objawów klinicznych. Przyczyn odmiedniczkowego zapalenia nerek jest zaka enie bakteryjne dróg moczowych. Najcz ciej stwierdzanymi drobnoustrojami s pa eczka okr nicy {Escherichia coli) i odmieniec (Proteus). Cz sto stwierdza si mieszan flor bakteryjn . Choroba mo e wyst pi w ka dym wieku, nawet u ma ych dzieci. Kobiety choruj dwukrotnie cz ciej ni m czy ni, co wi e si z odmienno ci budowy cewki moczowej oraz z okresami ci , które przyczyniaj si do zalegania moczu w p cherzu i powstawania zaka enia wst puj cego. Natomiast w zaawansowanej staro ci cz ciej spotykamy odmiedniczkowe zapalenie nerek u m czyzn, ze wzgl du na starczy przerost gruczo u krokowego, powoduj cy zaleganie moczu w p cherzu. Czynnikiem usposabiaj cym mo e te by kamica nerkowa oraz wrodzone wady rozwojowe nerek. Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek (pyelonephriti acuta) mo e mie przebieg bardzo burzliwy. Rozpoczyna si wysok gor czk , dreszczami i silnymi bólami w jednej lub w obu okolicach l wiowych, powoduj c os abienie, brak apetytu oraz nudno ci i wymioty. Je eli procesem chorobowym obj te s dolne drogi moczowe, to pojawia si cz stomocz, bóle i pieczenie przy oddawaniu moczu lub bóle nad spojeniem onowym. Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek mo e prowadzi do du ych zmian anatomicznych w nerkach: drobnych ropni w mi szu nerkowym, nacieków oko onaczyniowych, a w najci szej postaci martwicy brodawek nerkowych.[W moczu pojawiaj si liczne krwinki bia e (ropomocz) oraz bacteriuria, tj. obecno w moczu bakterii w liczbie wi kszej ni 100 tys. (105) w 1 ml moczu. Leczenie przyczynowe polega na podawaniu antybiotyków o szerokim zakresie dzia ania, a po uzyskaniu posiewu z moczu antybiotyku dobranego wed ug antybiogramu. Po 3 dniach leczenia antybiotykiem 335
celowanym nale y wykona kontrolny posiew moczu. Je eli jest on ja owy, mo na kontynuowa dotychczasow terapi : w przypadku pierwszego epizodu do 2 tygodni, w nawrotach choroby do 6 tygodni. Po 2 tygodniach od zako czenia kuracji ponownie wykonuje si kontrolne posiewy. Je eli po 3 dniach leczenia nadal uzyskuje si dodatnie posiewy moczu, nale y zwi kszy dawk antybiotyku lub zmieni antybiotyk. Antybiotyki stosuje si tak d ugo, a zostanie opanowany stan zapalny i uzyskane wyja owienie moczu. Choremu podaje si do picia du o p ynów, aby utrzyma obfit diurez . Je eli mocz ma odczyn zasadowy, nale y wprowadzi diet zakwaszaj , czyli mi sn , ry ow lub owsian . Niecelowe jest ograniczanie soli, poniewa w ostrym odmiedniczkowym zapaleniu nerek nie ma retencji sodu ani wody. Dieta powinna by agodna i nie dra ni ca. Mimo intensywnego leczenia nie zawsze uzyskuje si ca kowite wyleczenie i choroba mo e przej w proces przewlek y. Przewlek e odmiedniczkowe zapalenie nerek (pyelonephritis chronica) jest chorob cz st . Przyczyn choroby s przewlek e zaka enia dróg moczowych, które drog wst puj , od p cherza moczowego przez moczowody i miedniczki nerkowe, docieraj do nerek. Proces zapalny uszkadza przede wszystkim cz kanalikow nefronu. Po kilku latach utrzymywania si zapalenia nerek dochodzi do rozrostu tkanki cznej i marsko ci nerek. Objawy kliniczne mog by bardzo dyskretne. Choroba trwa przez d ugie lata, zanim zostanie rozpoznana. Pierwszymi symptomami mog by : z e samopoczucie i os abienie, nie znajduj ca wyja nienia niedokrwisto , ; utrata aknienia, nadci nienie t tnicze. Zmiany patologiczne w osadzie moczu mog pojawia si tylko okresowo lub by niewielkie. Wydolno nerek jest pocz tkowo zachowana. Najcz ciej wyst puje upo ledzenie zag szczania moczu. Uszkodzenie kanalików nerkowych w nefronie ] prowadzi do upo ledzenia czynno ci cewek, polegaj cej na zwrotnym ; wch anianiu niektórych elektrolitów, mo e wi c wyst pi nadmierna utrata sodu, potasu lub wapnia. Po wieloletnim rozwoju zmian chorobowych dochodzi do niewydolno ci nerek, retencji cia azotowych i mocznicy. Post powanie lecznicze w przewlek ym odmiedniczkowym zapaleniu nerek wymaga stosowania przemy lanej taktyki, prowadz cej do opanowania zaka enia. W pierwszym okresie leczenia nale y przywróci prawidowe warunki odp ywu moczu, poniewa w sytuacji, gdy mocz ma utrudniony odp yw, np. z powodu przerostu gruczo u krokowego lub guza w miednicy mniejszej, leki nie pomagaj . Podstawowym leczeniem jest 336
stosowanie antybiotyków. Po uzyskaniu posiewu dobiera si w ciwy antybiotyk wed ug antybiogramu. Stosuje sieje a do uzyskania ja owych posiewów z moczu. Na ogó wymaga to wielomiesi cznego systematycznego leczenia, którego skuteczno ocenia si na podstawie liczby leukocytów oraz bakterii w 1 ml moczu. W kuracjach d ugoterminowych, ci ych lub przerywanych, mo na podawa równie sulfonamidy o przeonym dzia aniu. Ca kowite zlikwidowanie procesu zapalnego, z trwaym odka eniem nerek, jest trudne. Leczenie ogólne polega na podawaniu du ej ilo ci p ynów do picia, tak aby nerki by y dobrze przep ukiwane. Nie nale y w diecie ogranicza soli, potrzebna jest nawet zwi kszona ilo elektrolitów, poniewa istnieje tendencja do nadmiernej ich utraty z moczem. Rokowanie w przewlek ym odmiedniczkowym zapaleniu nerek zale y od przyczyny, wspó istniej cych powik oraz od stopnia uszkodzenia czynno ci nerek. Zapalenie odmiedniczkowe nerek skojarzone z cukrzyc , kamic nerkow lub przerostem gruczo u krokowego rokuje gorzej ni wyst puj ce bez innych schorze .
buszkowe zapalenie nerek {glomerulonephritis) buszkówe zapalenie nerek ma z ony patomechanizm, którego istota polega na powstawaniu przeciwcia skierowanych przeciwko w asnym tkankom (choroba z autoagresji). Zaka enie, przewa nie paciorkowcowe, powoduje uszkodzenie ródb onków naczy i zapocz tkowuje proces powstawania autoprzeciwcia . Uszkadzaj one naczynia w osowate buszków nerkowych i powoduj powstanie w nich zmian zapalnych. Podstawowym objawem klinicznym schorzenia jest pojawienie si w moczu bia ka (bia komocz) i krwinek czerwonych (krwinkomocz). Zmiany te wyst puj zwykle po 2 tygodniach od ostrego zaka enia paciorkowcowego (np. po ostrym zapaleniu migda ków). Wyró nia si kilka postaci k buszkowego zapalenia nerek, w zale no ci od tego, które struktury k buszków nerkowych zosta y uszkodzone. Wprowadzenie takiej klasyfikacji choroby sta o si mo liwe dzi ki zastosowaniu w diagnostyce biopsji nerek i mikroskopii elektronowej. Pog biona diagnostyka jest jednak mo liwa tylko w wyspecjalizowanych rodkach. W codziennej praktyce pos ugujemy si wi c nadal podzia em opartym na obrazie klinicznym. 22 Choroby wewn trzne
337
Ostre rozlane k buszkowe zapalenie nerek (glomerulonephritis diffusa acuta) charakteryzuje si szybkim narastaniem objawów klinicznych oraz sk onno ci do ich samoistnego ust powania. Choroba zaczyna si w 2 3 tygodnie po przebytym zaka eniu górnych dróg oddechowych (np. po anginie) os abieniem, brakiem aknienia, bólami w okolicy l wiowej oraz bólami g owy. Proces zapalny obejmuje wi kszo k buszków nerkowych obu nerek. Znacznie pogarsza si przes czanie k buszkowe, co prowadzi do zmniejszenia si ilo ci moczu. Wyst puje 'sk pomocz (oliguria) lub bezmocz (anuria), pojawiaj si te obrz ki na twarzy i pod oczami, a ci nienie t tnicze si podwy sza. W tym czasie mo e wyst pi ostra niewydolno lewej komory serca (obrz k p uc). W niektórych przypadkach mo e doj do obrz ku mózgu, z silnymi bólami g owy oraz drgawkami. W sk pej ilo ci moczu pojawia si bia ko, krwinki czerwone oraz wa eczki. Opisany obraz utrzymuje si przez kilka lub kilkana cie dni, a nast pnie rozpoczyna si zdrowienie: zwi ksza si diureza, ust puj obrz ki, normuje si ci nienie. W wi kszo ci przypadków po ostrym okresie choroba zostaje wyleczona, w ok. 15% przechodzi w stan przewlek y, a rzadko ko czy si mierci w ostrym okresie. Leczenie ostrego rozlanego zapalenia k buszków nerkowych rozpoczyna si od po enia chorego do ka i zapewnienia mu spokoju. Poniewa towarzyszy mu sk pomocz, podstaw leczenia jest wyrównanie gospodarki wodno-elektrolitowej. Ze wzgl du na zatrzymywanie sodu w ustroju stosuje si diet bezsoln oraz dok adnie oblicza straty i poda wody. Wszystkie pokarmy, w tym pieczywo, s przygotowywane bez soli. W razie du ej retencji potasu mo na, podaj c choremu glukoz , insulin i wap , powodowa przesuni cie jonów potasu do wn trza komórek i w ten sposób zmniejszy niebezpiecze stwo powik ze strony serca. Wobec zwi kszenia zawarto ci mocznika w surowicy ogranicza si w diecie poda bia ka. Ze wzgl du na poprzedzaj ce zaka enie paciorkowcowe stosuje si penicylin , a po ust pieniu ostrego stanu Debecylin co 14 dni. Mo na te podawa leki przeciwzapalne i uszczelniaj ce ródb onki, jak rutyna, preparaty wapnia, witamina C. Je eli istniej odpowiednie wskazania, to zleca si tak e kortykosteroidy (np. Encorton) oraz leki immunosupresyjne (np. Imuran). W przypadku nieskuteczno ci leczenia farmakologicznego, które mia o pozwoli choremu przetrwa czas bezmoczu, oraz przy zwi kszaj cej si retencji substancji wydalanych przez nerki mo na uciec si do zastosowania zabiegów zast puj cych czynno nerek, tj. dializy otrzewnowej lub 338
dializy pozaustrojowej. Metody te zostan opisane w ko cowej cz ci rozdzia u. Przewlek e rozlane k buszkowe zapalenie nerek {glomerulonephritis diffusa chronica) najcz ciej wyst puje jako pierwotnie przewlek y proces zapalny o nieuchwytnym pocz tku, rzadziej jest spowodowany ostrym zapaleniem nerek. Tocz cy si proces zapalny dotyczy wi kszo ci k buszków nerkowych i doprowadza do ich zeszkliwienia oraz zaniku. W miejsce zniszczonych nefronów rozrasta si tkanka czna, co powoduje marsko nerek. Post puj ce niszczenie nefronów prowadzi do nadci nienia t tniczego, które mo e w obrazie chorobowym dominowa nawet przez kilka lat, a nast pnie do rozwoju mocznicy. Choroba post puje powoli, wobec czego ustrój adaptuje si do tego stanu. Niekiedy istnieje zadziwiaj ca dysproporcja mi dzy dobrym samopoczuciem chorego a stopniem zaawansowania choroby. Zmiany w moczu s nieznaczne, pod postaci niewielkiego bia komoczu i krwiomoczu_oraz zmniejszeni _g sto ci wzgl dnejmoczu. Pogarsza si stopniowo czynno nerek. zwi ksza si st enie mocznika w surowicy. Po kilku latach choroby dochodzi do utrwalonej przewlek ej niewydolno ci nerek, czyli do mocznicy. Leczenie ogranicza si do stosowania leków przeciwzapalnych i immunosupresyjriych oraz objawowego leczenia nadci nienia. Szczególnie wa ne jest zwalczanie zaka enia dróg moczowych, które mo e pogarsza rokowanie i przyspiesza wyst pienie mocznicy. Odmienny obraz kliniczny obserwuje si w zapaleniu nerek z zespo em nerczycowym {glomerulonephritis cum nephrosi). Jest to przewlek e zapalenie k buszków nerkowych, w którym szczególnie uszkodzona zostaje ona s czaca k buszków. co prowadzi do znacznej ujratybia ka z moczem. Utrata bia ka, g ównie albumin, powoduje rozleg e obrz ki, oporne na dzia anie leków moczop dnych. W tej postaci zapalenia nerek nie wyst puje nadci nienie t tnicze. Rozpoznanie opiera si na charakterystycznym obrazie chorobowym, z du ymi obrz kami, znacznym bia komoczem, zwi kszeniem st enia cholesterolu w surowicy oraz z typowymi zmianami w sk adzie bia ek surowicy (zmniejszenie st enia albumin, zwi kszenie frakcji Alfa-globulin). Leczenie polega na d ugotrwa ym stosowaniu glukokortykosteroidów (Encorton), wyrównaniu strat bia ka przez stosowanie diety bogatobia kowej lub pozajelitowe podawanie albuminy ludzkiej albo plazmy oraz na usuwaniu obrz ków za pomoc leków odwadniaj cych. Chory musi ci le przestrzega diety bezsolnej, która powinna by bogato22*
339
bia kowa, z ograniczeniem t uszczów. Rokowanie jest niepomy lne, poniewa dochodzi do powik infekcyjnych oraz do przewlek ej niewydolno ci nerek. Podobny obraz kliniczny wyst puje w zwyrodnieniu amyloidowym nerek. Najcz ciej dochodzi do niego w nast pstwie wieloletniego utrzymywania si ognisk ropnych. Jest on typowym powik aniem przewlek ego zapalenia ko ci lub rozstrzeni oskrzeli.
Niewydolno
nerek (mocznica
uraemia)
Nazw niewydolno nerek okre lamy stan, w którym stwierdza si upo ledzenie funkcji nerekf a zw aszcza upo ledzenie wydalania cia azotowych. Schorzenie mo e mie ró ny stopie zaawansowania, od niewielkiego ograniczenia sprawno ci a do ci kiej niewydolno ci dotycz cej wszystkich czynno ci nerek (mocznica, uraemia). Niewydolno nerek mo e wyst pi nagle w nast pstwie uszkodzenia lub powstawa stopniowo, pod wp ywem przewlek ego procesu chorobowego. Ostra niewydolno
nerek (insufficientia renum acuta)
Ostra niewydolno nerek jest to zespó kliniczny o ró nej etiologii, objawiaj cy si bezmoczem lub sk pomoczem. Przyczyny ostrej niewydolno ci nerek mo na podzieli na: przednerkowe, nerkowe i pozanerkowe (ryc. 9.1). Przyczynami przednerkowymi s : spadek ci nienia t tniczego wskutek wstrz su, hemoliza krwi (np. po przetoczeniu obcogrupowej krwi), zatrucia wewn trzpochodne (np. w przebiegu zapalenia otrzewnej z niedro no ci jelit). Wymienione wy ej zaburzenia, przez swój wp yw na gospodark wodno-elektrolitow oraz na wype nienie naczy , powoduj zmniejszenie ukrwienia nerek i filtracj , prowadz c do ostrej niewydolno ci nerek. Przyczyny nerkowe dotycz pierwotnego uszkodzenia mi szu nerek, w nast pstwie ostrego zapalenia nerek, ostrego zatrucia (np. grzybami, solami rt ci), uszkodzenia polekowego (np. sulfonamidami) lub w przebiegu ci kiej posocznicy. Wreszcie przyczyny pozanerkowe, które mog wywo ostr niewydolno nerek, stanowi ró ne rodzaje niedro no ci dróg odprowadzaj cych mocz (np. kamica, ucisk przez guz itp.). Mimo tej wielkiej ró norodno ci przyczyn ostrej niewydolno ci nerek jednolity jest obraz kliniczny choroby. Charakteryzuje si x>na podzia em 340
na cztery okresy: a) faza uszkodzenia, b) faza sk pomoczu lub bezmoczu, c) faza wielomoczu i d) okres zdrowienia. W pierwszym okresie uszkodzenia na plan pierwszy wysuwaj si objawy zwi zane z czynnikiem powoduj cym niewydolno nerek (wstrz s, zatrucie, napad kolki). Dlatego te zaleca si , aby we wszystkich ostrych chorobach uwa nie obserwowa zachowanie si wydalania moczu, prowadzi dok adnie bilans wodny i mierzy ci nienie t tnicze.
Ryc. 9.1. Ostra niewydolno nerek. Schemat nefronu: / niewydolno przednerkowa (zaburzenia kr enia), 2 niewydolno nerkowa (uszkodzenie k buszków nerkowych lub cewek nerkowych), 3 niewydolno pozanerkowa (uszkodzenie dróg wyprowadzaj cych).
W drugim okresie sk pomoczu stwierdza si zmniejszenie ilo ci wydalanego moczu, niekiedy a do zupe nego bezmoczu. W tym czasie zwi ksza si st enie mocznika w surowicy krwi i st enie potasu, zmniejsza si zasób zasad. Mog pojawia si obrz ki, spowodowane upo ledzonym wydalaniem wody, zwykle wzrasta ci nienie t tnicze, istnieje niebezpiecze stwo obrz ku p uc. Okres ten trwa od kilku do kilkunastu dni. Nale y podkre li , e d ugo trwania bezmoczu lub sk pomoczu zale y od pierwotnej przyczyny niewydolno ci. Rokowanie pogarsza si wraz z wyaniem si okresu bezmoczu i w tym czasie chory mo e umrze . Okres trzeci wielomoczu zaczyna si stopniowo poprawieniem si diurezy, przechodz cej nast pnie w wielomocz, który niekiedy wynosi 3 51 na dob . G sto wzgl dna moczu jest wtedy ma a. Po kilku dniach 341
wmo onej diurezy stopniowo zmniejsza si retencja cia azotowych oraz st enie potasu, tak znacznie, e trzeba potas uzupe nia . Powoli zostaje wyrównana gospodarka kwasowo-zasadowa, cofa si kwasica. Okres wielomoczu, ze wzgl du na mo liwo nadmiernego zmniejszania si zawarto ci potasu w surowicy i wyst pienia powik ze strony uk adu kr enia, jest tak e niebezpieczny dla chorego. Czwarty okres zdrowienia i regeneracji bywa ró nie d ugi, zale nie od stopnia uszkodzenia nerek i wieku chorego. W wielu przypadkach wyleczenie jest niezupe ne i pozostaje trwa e upo ledzenie czynno ci nerek. Leczenie ostrej niewydolno ci nerek zmierza do usuni cia przyczyny wywo uj cej zaburzenia oraz do utrzymania równowagi wodno-elektrolitowej i kwasowo-zasadowej. Obowi zuje cis y re im, dotycz cy ilo ci i sk adu napojów w okresie bezmoczu, oraz rygorystyczne przepisy dietetyczne. Musi by prowadzony dok adny bilans przyjmowanych ynów oraz wydalanego moczu, codzienna kontrola st enia potasu w surowicy i kontrola EKG. W okresie sk pomoczu ogranicza si ilo ynów, w okresie wielomoczu uzupe nia si je. W czasie sk pomoczu rygorystycznie ogranicza si w diecie sól kuchenn i sole potasu. W okresie wielomoczu trzeba uzupe nia potas ze wzgl du na jego zwi kszon utrat z moczem. Ostra niewydolno nerek jest wi c sytuacj dramatyczn , niebezpieczn , w której stan chorego mo e zmienia si z dnia na dzie . W razie przed ania si bezmoczu lub szybkiego zwi kszenia si st enia potasu, mocznika i kreatyniny w surowicy mo e zaistnie wskazanie do zastosowania dializy otrzewnowej lub dializy pozaustrojowej. Przewlek a niewydolno nerek (insufficientia renum chronica, uraemia vera)
Przewlek a niewydolno nerek jest nast pstwem ró nych chorób uk adu moczowego, które trwale uszkadzaj nerki i ograniczaj ich sprawno . Jej g ówn przyczyn jest przewlek e k buszkowe zapalenie nerek i przewlek e odmiedniczkowe zapalenie nerek. W przewlek ej niewydolno ci nerek wyodr bnia si trzy okresy: a) okres wst pny, poprzedzaj cy trwa e upo ledzenie funkcji nerek, b) okres z wyrównan retencj , c) okres niewydolno ci. Uszkodzenie nerek nie od razu ujawnia si upo ledzeniem ich czynno ci. Na pocz tku stwierdza si jedynie patologiczne wyniki nerkowych prób czynno ciowych. Okres drugi, wyrównanej retencji, charakteryzuje si utrzymaniem nadal prawid owego st enia zwi zków 342
azotowych we krwi, dzi ki uruchomieniu mechanizmów wyrównuj cych. Nerki zdrowe mog w ci gu doby wydali 35 g azotu. W przewlek ym uszkodzeniu nerek, zwi zanym najcz ciej z upo ledzeniem zdolno ci zag szczania moczu, nerki mog wydali nadmiar cia azotowych jedynie przez zwi kszenie diurezy. Zmienia si rytm dobowy oddawania moczu, pojawia si nykturia, czyli konieczno oddawania moczu w godzinach nocnych. Zdolno wydalnicza nerek w tym okresie jest jeszcze wystarczaj ca do utrzymania prawid owego st enia mocznika w surowicy krwi, jednak wyst puj ju nadmierne straty elektrolitów. Pocz tkowo du y wielomocz stopniowo zmniejsza si , w miar jak nerki trac zdolno rozcie czania. Wreszcie dochodzi do stanu zwanego izostenuri , gdy nerki nie mog ju ani zag szcza , ani rozcie cza moczu. Wydalany mocz ma sta g sto wzgl dn 1,01, równ g sto ci wzgl dnej odbia czonej surowicy krwi. Ilo moczu w tym okresie zmniejsza si . Zmniejszona diureza z równoczesn izostenuri prowadzi do zatrzymywania w ustroju zwi zków chemicznych, które powinny by wydalane przez nerki. Dotyczy to przede wszystkim mocznika i kreatyniny. Chory znajduje si w trzecim okresie niewydolno ci nerek, czyli w okresie mocznicy. Mocznica (uraemia) jest spowodowana zatruciem produktami rozpadu bia ek oraz g bokimi zaburzeniami homeostazy, doprowadzaj cymi do kwasicy metabolicznej oraz odczynów ze strony ró nych narz dów. Objawy kliniczne zwi zane ze z onym patomechanizmem mocznicy. Nale do nich objawy: ogólne, spowodowane kwasic , ze strony: dka i jelit, o rodkowego uk adu nerwowego, serca, skóry, stawów, b on surowiczych, krwi i p uc. Objawy ogólne nasilaj si z przebiegiem choroby: chory chudnie, jest os abiony. W zale no ci od rodzaju choroby nerek mo e by odwodniony lub mie obrz ki. Pojawiaj ca si kwasica metaboliczna powoduje przyspieszenie oddechu a do wyst pienia oddechu Kussmaula. W okresie kwasicy wyrównanej, mimo zachwiania równowagi kwasowo-zasadowej, pH krwi pozostaje w normie. W okresie niewyrównania pH zmniejsza si , co stanowi zagro enie ycia. Objawy ze strony dka i jelit w ogólnej symptomatologii mocznicy wysuwaj si na czo o, poniewa s dotkliwie odczuwane przez chorego. Zaczyna si od utraty aknienia, nudno ci, nast pnie pojawiaj si wymioty, bardzo uporczywe. Z wymiotami chory traci jony wodorowe, potas i chlorki. Nagromadzony w nadmiarze mocznik jest wydalany przez skór i b ony luzowe. Powoduje to podra nienie b on luzowych, niesmak w ustach, szorstko i sw dzenie skóry.
Mo e wyst pi skaza krwotoczna. Stwierdza si niedokrwisto , spowodowan m.in. niedoborem erytropoetyny wytwarzanej w nerkach. Mo e pojawi si w óknikowe zapalenie osierdzia, uszkodzenie mi nia sercowego, powik ania p ucne. Objawy ze strony uk adu nerwowego i mi niowego to wzmo enie odruchów, dr enie w óknikowe mi ni, potem spowolnienie, dezorientacja, wreszcie pi czka mocznicowa, w której nast puje mier . Leczenie przewlek ej niewydolno ci nerek uzale nione jest od okresu choroby. W okresie wyrównanej retencji wskazane jest ograniczenie poda y bia ka. Ilo bia ka nie powinna przekracza 0,4 g na 1 kg masy cia a na dob . Zapotrzebowanie energetyczne pokrywamy g ównie w glowodanami, podaj c je w stosunku do t uszczów jak 3:1. W okresie mocznicy nale y wyrówna gospodark wodno-elektrolitow i uzyska równowag kwasowo-zasadow oraz zmniejszy st enie cia azotowych. Stosuje si du e dawki rodków saluretycznych do wymuszenia diurezy (np. 10 50 amp. Furosemidu na dob ). Je eli te mo liwo ci lecznicze zostan wyczerpane, nale y rozwa zastosowanie przewlek ej dializy otrzewnowej, dializy po austrojowej oraz przeszczepienie nerek od dawcy. Istnieje mo liwo wykonywania wielokrotnych dializ otrzewnej oraz dializ pozaustrojowych, nawet w warunkach ambulatoryjnych. Nadziej na trwa e wyleczenie przewlek ej mocznicy daj jedynie przeszczepienia nerek oddawców. Jednak e przeszczepienie nerki od dawcy obcego genetycznie prowadzi do odrzucenia przeszczepu i zniszczenia nerki. Tote nerka pobrana od ywego dawcy lub ze zw ok musi by ciwie dobrana pod wzgl dem antygenowym, a biorca otrzymuje stale leki immunosupresyjne, tj. rodki hamuj ce reakcje obronne ustroju. Mo na mie nadziej , e post py w dziedzinie immunosupresji pozwol w przysz ci na omini cie bariery immunologicznej" i trwa e utrzymanie funkcji przeszczepionej nerki.
344
Elementy procesu piel gnowania w chorobach uk adu moczowego Rozpoznanie piel gniarskie Wywiad Choroby nerek, zw aszcza we wczesnym okresie, mog przebiega w sposób utajony, ewentualnie powodowa niecharakterystyczne ogólne dolegliwo ci. Dlatego te bardzo wa ne jest wnikliwe zebranie danych, dotycz cych zarówno pocz tkowego okresu choroby, jak i dolegliwo ci wyst puj cych w czasie prowadzenia wywiadu. W wywiadzie nale y uzyska informacje o ewentualnie przebytych chorobach uk adu moczowego, ich przebiegu, czy by y to choroby ostre, które zosta y wyleczone, czy te wymaga y d ugotrwa ej terapii. Je eli chory nigdy nie mia rozpoznanych chorób uk adu moczowego, nale y dok adnie wypyta o dolegliwo ci wyst puj ce w przesz ci. Nie zawsze choroby uk adu moczowego powoduj charakterystyczne dolegliwo ci w oddawaniu moczu. Takie objawy, jak: bóle g owy, wi d skóry, skaza krwotoczna, nudno ci, bóle brzucha lub okolicy l wiowej, biegunki, okresowo wyst puj ca gor czka, sucho w jamie ustnej, obrz ki powiek, szczególnie wyst puj ce rano, mog sugerowa istnienie chorób uk adu moczowego. Oczywi cie, najwi ksze znaczenie dla rozpoznania maj dolegliwo ci charakterystyczne, takie jak: bolesne parcie na mocz, bóle, pieczenie podczas mikcji, napady kolki nerkowej czy epizody zatrzymania moczu, zaburzenia w ilo ci oddawanego moczu. Wa nych informacji mog dostarczy równie dane o wygl dzie moczu, jak zmiana zabarwienia, obecno str tów, pienienie si . Pojawianie si obrz ków na twarzy, szczególnie w okolicy oczodo ów, w miejscach wyst powania wiotkiej tkanki cznej równie przemawia za istnieniem choroby uk adu moczowego. W przebiegu wielu chorób nerek wyst puje nadci nienie t tnicze. Do pe nego obrazu choroby zawsze musimy uzyska informacje, od jak dawna dolegliwo ci wyst puj , jak szybko nasila y si , czy wyst powa y okresy poprawy i czy by a to poprawa samoistna, czy po leczeniu.
345
Obserwacja chorego (g ówne objawy chorobowe)
Jak ju powiedziano, choroby nerek, szczególnie przewlek e, mog przebiega w sposób utajony, ujawniaj c si dopiero zaawansowan niewydolno ci nerek. Dlatego te w diagnostyce chorób nerek nie nale y lekcewa objawów nieswoistych, które wyst puj w wielu chorobach. Jednak o rozpoznaniu chorób narz du moczowego decyduj zmiany swoiste, dotycz ce zaburze w ilo ci i jako ci wydalanego moczu. Do tej grupy objawów nale : sk pomocz, bezmocz, wielomocz, obrz ki oraz nadci nienie t tnicze. Prawid owa obj to moczu wydalanego w ci gu 24 h wynosi ok. 1500 ml. Zwi kszenie lub zmniejszenie ilo ci wydalonego w ci gu doby moczu zale y od wypitej ilo ci p ynów, od rodzaju po ywienia, od ilo ci wody wydalonej z ka em, potliwo ci chorego. Wydzielanie moczu ma pewien prawid owy rytm. W nocy mocz jest wydzielany w mniejszej ilo ci ni w godzinach rannych i dziennych. Chory gor czkuj cy oddaje mniej moczu, o barwie ciemnej i du ej g sto ci wzgl dnej. Sk pomocz (oliguria) jest to zmniejszenie dobowej ilo ci moczu poni ej 400 ml. Bezmocz (anuria) jest to zmniejszenie diurezy poni ej 150 ml lub ca kowity brak wydzielania moczu. W przypadku bezmoczu lub sk pomoczu konieczne jest sprawdzenie, czy objawy nie s spowodowane zatrzymaniem moczu w p cherzu moczowym. Najcz ciej do sk pomoczu dochodzi w ci kich uszkodzeniach nerek, np. w zapaleniu k buszków nerkowych, w zatruciu metalami ci kimi (np. rt ci ), kiedy to sk pomocz jest wst pn faz bezmoczu. Sk pomocz mo e by tak e spowodowany zmniejszeniem przep ywu krwi przez nerki lub spadkiem ci nienia t tniczego, a tak e zag szczeniem krwi w nast pstwie biegunki, obfitych wymiotów, zlewnych potów lub upuszczenia p ynu z jamy brzusznej. Oliguria i anuria trwaj ce kilka dni prowadz do mocznicy i bezpo rednio zagra aj yciu. Wielomocz (polyuria) mo e by spowodowany diurez wodn lub diurez osmotyczn . Przyczyn diurezy wodnej jest zwi kszona poda wody oraz rozwodnienie osocza, zmniejszenie jego osmolarno ci i w konsekwencji zmniejszenie wydzielania hormonu antydiuretycznego, co hamuje resorpcj zwrotn wody w cewkach nerkowych. Wielomocz trwa tak ugo, a nadmiar wody zostanie z ustroju usuni ty. Diurez osmotyczn jest diurez patologiczn i powstaje wówczas, gdy wielomocz wyst puje 346
bez zwi kszenia poda y wody z zewn trz i jest wyrazem zaburze wch aniania i wydzielania cewkowego. Mo e by te spowodowana uszkodzeniem czynno ci neurosekrecyjnej podwzgórza, co prowadzi do zmniejszenia lub ca kowitego braku hormonu antydiuretycznego. Stan ten nazywa si moczowk prost . Ten rodzaj diurezy wyst puje równie w przebiegu leczenia rodkami moczop dnymi, szczególnie hamuj cymi wch anianie zwrotne sodu. Jednak najwa niejsz jej przyczyn jest uszkodzenie mi szu nerkowego. Zwi kszenie zawarto ci mocznika w surowicy zmusza do uruchomienia wielomoczu jako mechanizmu kompensacyjnego, w celu wydalenia nadmiaru mocznika przez niesprawne nerki. Obrz ki pochodzenia nerkowego ró ni si od innych przede wszystkim umiejscowieniem. Najcz ciej obserwujemy je na twarzy oraz r kach. Niekiedy pojawiaj si jako poranny obrz k powiek. Patogeneza tych obrz ków jest ró na: obrz ki nerkowe pochodzenia zapalnego w ostrym i przewlek ym zapaleniu k buszków nerkowych powstaj najcz ciej w zwi zku ze wzmo on przepuszczalno ci naczy w osowatych. Obrz ki nerczycowe spowodowane zwi kszon przepuszczalno ci b ony podstawnej k buszków nerkowych i utrat bia ek surowicy, co z kolei prowadzi do zmniejszenia ci nienia onkotycznego, zwi kszenia ilo ci wydzielanego aldosteronu w nadnerczach, zwi kszonego zatrzymywania sodu i wody. Trzeci rodzaj obrz ków mo e by spowodowany znacznym zmniejszeniem filtracji kl buszkowej wskutek ostrego niedokrwienia, wstrz su, a tak e w stwardnieniu nerek przy nadmiernym obci eniu ustroju wod i chlorkiem sodu. Obrz ki staj si widoczne dopiero wtedy, gdy retencja wody w ustroju przekroczy 2 3 1. Nadci nienie t tnicze objawowe towarzyszy prawie wszystkim chorobom nerek. Jego cech charakterystyczn jest przede wszystkim wysokie ci nienie rozkurczowe. Wyst powanie nadci nienia t tniczego w chorobach nerek jest spowodowane kilkoma mechanizmami, ale najwa niejsz rol odgrywa nadmierne wydzielanie reniny przez niedokrwione nerki. Wszelkie choroby doprowadzaj ce do pogorszenia ukrwienia nerek wiod do nadci nienia. Ze wzgl du na rol , jak nerki spe niaj w ustroju, do bardzo wa nych obserwacji nale y mierzenie ilo ci oddawanego moczu oraz kontrolowanie ilo ci wypijanych p ynów. Analiza bilansu wodnego daje nam wa ne informacje na temat czynno ci nerek. W ostrej i przewlek ej niewydolno ci nerek piel gniarka musi bardzo dok adnie mierzy wydalane przez chorego p yny, a wi c: mocz, wymioci347
ny, wodnisty stolec, oraz zapisywa ilo ci p ynów wypijanych przez chorego czy podawanych parenteralnie, tzn. pozajelitowe W przypadku ograniczenia dopuszczalnej ilo ci p ynów piel gniarka powinna czuwa nad tym, aby chory nie dopija wody poza jej wiedz . Dotyczy to równie ograniczenia ilo ci soli. Natomiast w przypadku zaka enia dróg moczowych oraz kamicy pacjent powinien otrzymywa du e ilo ci p ynów do picia. W tych chorobach zwykle chory nie ma ogranicze w spo ywaniu soli. Specjalna obserwacja musi by prowadzona w zabiegach nefrologicznych, takich jak dializa otrzewnowa lub pozaustrojowa. Piel gniarka musi pozostawa stale przy pacjencie w czasie zabiegu dializy otrzewnowej, aby obserwowa stan ogólny chorego, pojawienie si uczucia rozpierania lub bólów w jamie brzusznej, cz sto t tna i ci nienie t tnicze. Mierzy ona te kolejne ilo ci p ynu dializuj cego, podawanego dootrzewnowo, oraz p ynu upuszczonego z jamy brzusznej i notuje bilans tych p ynów, pobiera do badania próbki p ynu wypuszczonego z jamy brzusznej oraz próbki krwi, aby na ich podstawie mo na by o okre li w surowicy krwi st enie elektrolitów, szczególnie potasu, i st enie mocznika oraz stan równowagi kwasowo-zasadowej. Podobn rol spe nia piel gniarka w przypadku dializy pozaustrojowej, kontroluj c tak e dzia anie aparatu dializuj cego (sztucznej nerki). Analiza dokumentów
W chorobach uk adu moczowego, a szczególnie w ostrej lub przewlek ej niewydolno ci nerek, karta gor czkowa powinna zawiera , obok rutynowych bada (t tno, temperatura cia a), tak e informacje dotycz ce: ilo ci wydalanego moczu, ci nienia t tniczego oraz masy cia a. W przypadku prowadzenia bilansu wodnego do karty gor czkowej nale y wpisywa ilo wypijanych p ynów oraz wlewów kroplowych, nale y te codziennie notowa mas cia a, której ró nice dobowe s najpewniejsz podstaw bilansu wodnego. Do zwyk ych obowi zków piel gniarskich nale y kontrola temperatury cia a. Zaka enia dróg moczowych mog przebiega ze stanami podgor czkowymi, a nawet z wysok , skacz gor czk septyczn . Wysoka gor czka pojawiaj ca si w mocznicy mo e by spowodowana powikaniami (zapalenie p uc, ropne zapalenie gruczo ów linowych) i jest objawem le rokuj cym. Gor czka wyst puj ca w czasie dializy otrzew348
nowej lub pozaustrojowej najcz ciej wskazuje na zaka enie spowodowane tym zabiegiem. Drugim istotnym dokumentem jest indywidualna karta zlece , zawieraj ca m.in. informacje dotycz ce stosowanych leków. Piel gniarka powinna zna dzia anie podawanych rodków oraz nast pstwa, które mog by wynikiem ich stosowania. Wiedza ta umo liwia celow obserwacj chorego, rozpoznanie objawów charakterystycznych dla gwa townych zaburze elektrolitowych, mog cych wyst pi po za yciu leków moczop dnych. Na przyk ad Furosemid, poza wydalaniem wody i sodu, zwi ksza wydalanie chloru i potasu. Prowadzi to mo e do chipochloremii i hipokaliemii. Na podstawie karty zlece piel gniarka zapoznaje si z rodzajem diety, jak nale y stosowa u danego pacjenta. Pacjenci ze schorzeniami nerek poddawani s wielu rodzajom bada pomocniczych. Wskazania zawarte w karcie zlece , okre lajce rodzaj badania, umo liwiaj piel gniarce w ciwe przygotowanie pacjenta do badania, zabezpieczenie odpowiednich warunków, pomoc lekarzowi. Szczególnego przygotowania i dok adnej opieki wymagaj pacjenci, u których wykonuje si badania radiologiczne z podaniem rodków cieniuj cych (np. urografia). Podobnie specjaln opiek nale y otoczy pacjentów, którzy s badani przez wziernikowanie i u których materia do badania pobiera lekarz metod nak ucia (np. biopsja nerki). Podstawowym badaniem dodatkowym w chorobach uk adu moczowego jest badanie moczu. Piel gniarka powinna rozumie znaczenie informacji zawartych w zapisie jego wyników (ryc. 9.2). Badanie moczu dostarcza wielu cennych informacji diagnostycznych. Aby by o ono w pe ni warto ciowe, musz by zachowane pewne zasady, gwarantuj ce uzyskanie miarodajnego wyniku. Mocz powinien by badany wie o po oddaniu, poniewa po d ugotrwa ym staniu zmienia si temperatura, rozpadaj si krwinki czerwone i wa eczki, wzrasta ilo bakterii, wytr caj si sole itp. Mocz, szczególnie u kobiet, powinien by pobrany ze rodkowego strumienia". Oznacza to, e naczynie, w które pobiera si mocz, powinno by podsuni te pod strumie moczu mniej wi cej w rodku czasu jego oddawania (a wi c nie na pocz tku ani na ko cu mikcji). Trzeba to odpowiednio wyt umaczy choremu, aby uzyska mocz nie zanieczyszczony wydzielin pochwy lub bakteriami znajduj cymi si na skórze. wie o oddany mocz ma swoisty zapach, który mo e si zmienia w niektórych stanach patologicznych. Mocz z obfit zawarto ci fosforanów amonowych ma ostr wo amoniaku, zw aszcza gdy d ej stoi 349
wykonuj cy
Ryc. 9.2. Formularz badania moczu.
w naczyniu. W kwasicy cukrzycowej ma on wo acetonu. W niektórych zatruciach mocz ma zapach trucizny. Bardzo wa ne znaczenie diagnostyczne ma oznaczanie g sto ci wzgl dnej moczu. Badanie to przeprowadza si urometrem. Piel gniarka wysy aj ca mocz do badania powinna wiedzie , e do badania g sto ci wzgl dnej potrzebna jest taka ilo moczu, aby urometr móg zosta zanurzony, a wi c co najmniej 100 ml. Warto prawid owa g sto ci wzgl dnej moczu oddanego rano powinna przekracza 1,020. Wa informacj jest odczyn moczu. Oznacza si go za pomoc prostej próby z papierkiem lakmusowym: zaczerwienienie papierka oznacza odczyn kwa ny, zmiana za barwy na niebiesk odczyn zasadowy. Nerki istotnym regulatorem gospodarki kwasowo-zasadowej w ustroju. Wydalanie jonów kwa nych lub zasadowych jest podstaw zachowania jego równowagi metabolicznej. rednio pH prawid owego moczu wynosi 6,0, a wi c mocz jest s abo kwa ny. Odczyn moczu zale y równie od rodzaju stosowanej diety. W diecie bia kowej odczyn moczu jest kwa ny, w diecie warzywnej zasadowy. W moczu oznacza si rutynowo bia ko, cukier i urobilinogen. Oznaczanie zawarto ci bia ka ma podstawowe znaczenie w diagnostyce chorób nerek. Mo na te okre li rodzaj wydalanych bia ek lub wykry obecno bia ek patologicznych. W warunkach prawid owych bia ko w moczu mo e wyst powa w ilo ciach ladowych, nie przekracza 0,05%o. Bia komocz wyst puje w wielu chorobach nerek. Szczególnie du y jest w zapaleniu 350
nerek z zespo em nerczycowym. Cukier w moczu jest obecny jedynie w cukrzycy i w rzadkich zaburzeniach wydalania w glowodanów. W chorobach nerek nie stwierdza si cukromoczu. Urobilinogen jest obecny w moczu w ilo ciach ladowych nawet u osób zdrowych, za jego st enie zwi ksza si w chorobach w troby i w zespo ach hemolitycznych. Do rutynowego badania moczu nale y te ocena morfologiczna odwirowanego osadu moczu. Sk adniki upostaciowane moczu to: komórki, wa eczki i bakterie. Komórki nab onkowe mog pochodzi z nerek, dróg moczowych oraz zewn trznych dróg p ciowych. Kpmórki nerkowe zjawiaj si w moczu w chorobach nerek. Komórki nab onkowe z dróg moczowociowych nie maj znaczenia patologicznego. Szczególnie wa ne znaczenie ma obecno krwinek czerwonych w osadzie moczu. Mog one wyst powa w postaci krwinek wie ych i wy ugowanych, w ró nej ilo ci, zale nie od wielko ci utraty. Obecno krwinek czerwonych w moczu mo e mie posta krwinkomoczu (erytrocyturia), stwierdzanego jedynie badaniem mikroskopowym, oraz krwiomoczu (hematuria), gdy mocz jest zabarwiony krwi na czerwono. Krwinkomocz jest najcz ciej pochodzenia nerkowego, a krwiomocz cz ciej wywodzi si z dróg moczowych. Je eli krwinki czerwone ulegn w moczu hemolizie, to ma on barw pop uczyn mi snych. Trzeba zawsze pami ta , e u kobiet wie e erytrocyty w moczu mog pochodzi z domieszki krwi miesi czkowej. W osadzie moczu stwierdza si równie krwinki bia e, które wiadcz o zaka eniu dróg moczowych. Zwi kszenie liczby krwinek bia ych w osadzie moczu nazywamy ropomoczem (pyuria). W osadzie moczu mog tak e wyst powa wa eczki nerkowe: szkliste, ziarniste i leukocytowe, wiadcz ce o uszkodzeniu mi szu nerkowego. Osad moczu zawiera te kryszta y soli moczanów, szczawianów lub fosforanów, rzadziej inne zwi zki krystaliczne. O znaczeniu obecno ci bakterii w osadzie moczu mo na przes dza dopiero na podstawie badania bakteriologicznego.
Problemy piel gnacyjne i ich realizacja Jak we wszystkich innych chorobach, tak i w schorzeniach narz du moczowego chory ma potrzeby ogólne, wynikaj ce z jego sytuacji yciowej, takiej jak sam pobyt w szpitalu, i potrzeby swoiste, wynikaj ce ze specyfiki choroby. 351
Utrzymywanie równowagi wodno-elektrolitowej stanowi w chorobach nerek podstawowy dla ycia pacjenta problem. Ze wzgl du na wyst powanie ró nych zaburze wydzielania moczu (sk pomocz, bezmocz, wielomocz) post powanie piel gniarskie zostanie omówione w powi zaniu z poszczególnymi sytuacjami. Dok adna kontrola ilo ci wydalanego moczu oraz masy cia a powinna by prowadzona we wszystkich ostrych chorobach mi szu nerkowego, zanim jeszcze wyst pi oliguria. Zmniejszenie si ilo ci moczu oraz wyst pienie bezmoczu nie powinny by zaskoczeniem ani dla personelu piel gnuj cego, ani dla lekarza. O zmniejszeniu si ilo ci moczu oraz zwi kszaniu si masy cia a pacjenta piel gniarka powinna powiadomi lekarza. W okresie bezmoczu choremu mo na w ci gu doby poda jedynie 400 700 ml p ynów, poniewa tyle wynosi dzienna utrata wody przez drogi pozanerkowe. Do podanej wy ej ilo ci ok. 500 ml p ynów dodaje si jeszcze ilo p ynów równ obj to ci wydalanego moczu, wymiocin lub biegunkowego stolca. Tak wi c dopuszczalna ilo p ynów podawanych drog doustn i pozajelitowo wynosi ok. 500 ml + ilo wydalonej wody. Chory w bezmoczu powinien traci dziennie ok. 300 g masy cia a z powodu przewagi procesów katabolicznych. Je eli masa cia a chorego wzrasta, wadczy to o przewodnieniu i wskazuje na niedostateczn opiek nad nim. W okresie bezmoczu pilnuje si równie , aby chory nie otrzymywa soli. Piel gniarka powinna nadzorowa , aby kuchnia szpitalna przygotowywa a potrawy gotowane bez soli, na wodzie destylowanej. Nieprzestrzeganie przez chorego diety bezsolnej prowadzi do nagromadzenia w ustroju sodu i do wyst pienia obrz ków. W okresie bezmoczu zbiera si w ustroju tak e potas. Prawid owe st enie potasu w surowicy krwi wynosi 5 mmol/1. Nadmiar potasu w organizmie nazywamy hiperkaliemi . Wyst pienie schorzenia mo e przysporzy niew ciwa dieta bogatopotasowa (wywary jarzynowe, niektóre soki owocowe). Zwi kszenie zawarto ci potasu powyej 7 mmol/1 stwarza niebezpiecze stwo zatrzymania czynno ci serca i nag ego zgonu. W ostrej niewydolno ci nerek w celu zwalczania nadmiernego gromadzenia potasu stosuje si wlewy do ylne glukozy z insulin , wodorow glan sodowy oraz glukonian wapnia. Zapobiegawczo podaje si ywice jonowymienne Resonim A lub Resonium Calcium, które wychwytuj potas w przewodzie pokarmowym, uwalniaj sód (Resonium A) lub wap 352
(Resonium Calcium). ywice stosuje si doustnie lub we wlewach doodbytniczych. Je eli sk pomocz jest spowodowany spadkiem ci nienia, wstrz sem lub oligowolemi , mo na sprowokowa diurez osmotyczn i pobudzi nerki do wydalania moczu. Diurez osmotyczn wymusza si za pomoc do ylnego podawania mannitolu. Je eli istniej wskazania, to mo na te diurez wymusi przez podanie leków saluretycznych (Furosemid). Sk pomocz najcz ciej po kilku dniach przechodzi w faz wielomoczu. Ten okres wymaga szczególnej uwagi ze strony piel gniarki. Dok adna kontrola ilo ci moczu i masy cia a pacjenta pozwala zauwa pocz tek wielomoczu. Leczenie polega na zabezpieczeniu chorego przed nadmiernym odwodnieniem. Na ogó tym chorym wystarczy podawa tak ilo ynu, jak dyktuje pragnienie. Je eli chory znajduje si w ci kim stanie, to nale y kontrolowa ci nienie t tnicze i stan nawodnienia tkanek oraz podawa wi ksz ilo p ynów do picia lub, w razie potrzeby, dostarcza yny w kroplówce. W wielomoczu istnieje niebezpiecze stwo wyst pienia nadmiernej i gro nej w nast pstwach utraty potasu. Trzeba wi c prowadzi cz st kontrol st enia tego elektrolitu w surowicy krwi. W razie potrzeby nale y choremu podawa doustnie potas lub pokarmy zawieraj ce du e jego ilo ci, np. soki owocowe lub jarzynowe, wywar z ziemniaków itp. Tak wi c oliguria i poliuria, jako dwie przeciwstawne sytuacje, wymagaj co jest oczywiste przeciwnego post powania w regulowaniu gospodarki wodno-elektrolitowej. Zasadniczym problemem w chorobach uk adu moczowego jest ciwe od ywianie. Zapewnia si je poprzez leczenie dietetyczne, szczególnie istotne w zapaleniach nerek. Celem leczenia dietetycznego w tej grupie chorób jest zmniejszenie obci enia nerek przez ograniczenie pokarmów bia kowych, wy czenie z po ywienia pokarmów dra ni cych (pieprz, chrzan, musztarda) oraz zapobieganie tworzeniu si obrz ków przez ograniczenie soli kuchennej i p ynów. Choremu z przewlek niewydolno ci nerek nale y uzupe nia niedobory energetyczne powsta e z powodu ograniczenia produktów bia kowych przez zwi kszon poda produktów glowodanowych, np. m ki, pieczywa, cukru, miodu. Nie wolno spo ywa konserw mi snych i rybnych, koncentratów, marynat, serów tych i bia ych oraz w dlin. Ogranicza si t uszcze, potrawy sma one lub pieczone. Mo na natomiast stosowa t uszcze atwo strawne (np. oliwa, mas o, olej sojowy lub s onecznikowy). W sytuacjach szczególnych, np. w mocznicy, stosuje si diet o zaos23 Choroby wewn trzne
353
trzonym rygorze, co zosta o omówione w cz ci klinicznej. U chorych wymiotuj cych piel gniarka powinna podj starania zmierzaj ce do zmniejszenia nudno ci, da choremu rodek do p ukania ust oraz kontrolowa ilo zjedzonych posi ków. W przypadku uporczywych wymiotów mo e zaistnie konieczno uzupe nienia energii drog pozajelitow . Nast pnym elementem procesu piel gnowania jest zapewnienie higieny osobistej chorego i higieny otoczenia. Pacjent gor czkuj cy powinien by chroniony zarówno przed ozi bieniem, jak i przed niepotrzebnym przegrzaniem. W okresie mocznicy chory musi by chroniony przed niewielkimi nawet urazami (np. otarcia naskórka, odle yny), poniewa ma zmniejszon odporno na zaka enia i zmniejszon zdolno gojenia ran. Z tego samego wzgl du chory powinien by chroniony przed zaka eniem od innego chorego, leczonego z powodu np. zapalenia p uc, zaka enia dróg moczowych itp. W ostrej niewydolno ci nerek lub w zaawansowanym okresie przewlek ej mocznicy pacjent powinien by w miar mo liwo ci izolowany. Jego higiena osobista musi by ci le przestrzegana. Powinien on by codziennie k pany lub przynajmniej mie codziennie zmywane ca e cia o. Przykry zapach z ust i zmiany na b onach luzowych nale y likwidowa przez dok adn toalet jamy ustnej, robion tak cz sto, jak tego wymaga stan chorego. Powtarzaj ce si wymioty i zabrudzenie bielizny s wskazaniem do cz stej zmiany bielizny osobistej i po cielowej. Wokó chorego musi by porz dek, przy ku mo e by pozostawiona jedynie czysta miska nerkowata. Trzeba dba równie o paznokcie chorego, które powinny by krótko obci te i czyste, aby przy drapaniu chory nie przenosi zaka skórnych. Na oddziale wewn trznym mog znajdowa si chorzy, którzy z ró nych przyczyn maj za one na sta e cewniki do p cherza moczowego. Cewnik j ma u atwi dro no p cherza moczowego i zapewni w ciwy odp yw moczu z niego. U kobiet cewnik do p cherza mo e za piel gniarka, natomiast lekarz powinien zak ada cewnik m czy nie. Zabieg ten jest trudny i niekiedy musi by wykonywany przez urologa. Piel gniarka powinna zapewni sta dro no cewnika, utrzymywa go w czysto ci oraz I pouczy chorego o w ciwym obchodzeniu si z cewnikiem oraz pojemnikiem do zbierania moczu. Cewnik powinien by codziennie przeukiwany p ynami dezynfekuj cymi. Chorzy z lekkimi zaka eniami dróg moczowych i w okresie wydolno ci 1 nerek poruszaj si swobodnie po oddziale szpitalnym, s samowystarcza- 1 lni i nie wymagaj szczególnej opieki piel gniarskiej, natomiast chorzy I
z mocznic przewa nie le w ku. Nale y wi c pami ta o zapewnieniu tym ostatnim cz stej zmiany pozycji w ku oraz ruchu stosownego do ich stanu. Powinno si umo liwi im siedzenie w fotelu oraz przewo enie na korytarz szpitalny, dla u atwienia kontaktów z innymi chorymi. Szczególny problem stanowi utrzymanie ich w dobrym nastroju psychicznym. Pacjenci z mocznic pozostaj do d ugo w ci kim stanie, w ród cierpie i zmniejszaj cej si nadziei na mo liwo poprawy. S to najcz ciej chorzy wielokrotnie leczeni na tym samym oddziale. Poniewa w czasie poprzednich pobytów w szpitalu nast powa a poprawa, te same piel gniarki, do których pacjenci maj zaufanie, powinny towarzyszy im w okresach pogorsze . Piel gniarka powinna wiele czasu po wi ca takim chorym. Nale y umo liwi im kontakt z rodzin , je eli jest to rodzina troskliwa i rozumna, oraz zwróci uwag , aby nie dostarczano choremu zabronionych potraw i nie niepokojono go niew ciwym zachowaniem si osób odwiedzaj cych. ród wszystkich chorych, nawet tych z ma o zaawansowanymi chorobami uk adu moczowego, piel gniarka powinna prowadzi dzia alno o wiatow . Chorym z zaka eniem dróg moczowych i przewlek ym odmiedniczkowym zapaleniem nerek nale y wyja ni , e schorzenia te przebiegaj skrycie i mog prowadzi do trwa ych zmian w nerkach, przy tym wymagaj cierpliwego, d ugiego leczenia. W osobistej rozmowie lub w pogadance piel gniarka powinna wyja ni , na czym polega higiena dróg moczowych i oddawania moczu, powiedzie o w ciwym myciu narz dów moczowych zewn trznych. Kobiety powinny by poinformowane, e w czasie oddawania moczu w miejscach o niedostatecznej higienie mo na zakazi si bakteriami lub rz sistkiem, który powoduje przewlek e choroby zapalne pochwy i dróg moczowych. Trzeba te zwróci uwag na ró nic mi dzy nieswoistym zapaleniem dróg moczowych a chorobami wenerycznymi, zw aszcza rze czk . Wreszcie w czasie pobytu w szpitalu chory powinien zapozna si z zasadami diety nerkowej, w ciwej dla jego schorzenia oraz ze sposobem przyrz dzania potraw dietetycznych, zw aszcza ubogosodowych i ubogobia kowych. Nale y tak e zwróci uwag chorego i rodziny, e wiele leków mo e wp ywa uszkadzaj co na nerki (dzia anie nefrotoksyczne). Z tego wzgl du chory powinien przestrzega zasady przyjmowania jedynie tych leków, które zosta y zapisane przez lekarza.
355
Opis przypadku Przypadek 9 Kobieta 26-letnia zosta a przyj ta do szpitala z powodu os abienia, zawrotów g owy i obrz ków pojawiaj cych si na twarzy i r kach. Przed dwoma laty by a leczona szpitalnie z powodu choroby nerek. Przed rokiem urodzi a dziecko. W okresie ci y przebywa a w szpitalu z rozpoznaniem zatrucia ci owego. W okresie po ogu czu a si nie le. Od kilku miesi cy miewa przelotne obrz ki, straci a aknienie, ostatnio ma nudno ci. Od dwóch tygodni zauwa a zmniejszenie si ilo ci moczu. Masa cia a 72 kg, wzrost 162 cm, RR 22,7/14 kPa (170/110 mm Hg), t tno 80/min, mocznik w surowicy 23,3 mmol/l (140 mg%), kreatynina 301 umol/1 (3,4 mg%), nie gor czkowa a. Zosta a przyj ta do szpitala z rozpoznaniem: przewlek e k buszkowe zapalenie nerek w okresie niewydolno ci. Po przyj ciu na oddzia rozpocz to stosowanie diurezy wymuszonej. Pierwsze zestawienie problemów procesu piel gnowania Rozpoznanie piel gniarskie
Planowanie
Realizacja
Ocena
Chora niepokoi si
Umo liwie-
Zapewniono porozumienie si
Pacjentka jest spo-
chorej z m em. Dostarczono zawiadczenie o pobycie chorej w szpitalu, na podstawie którego otrzyma zwolnienie na opiek nad dzieckiem. Poinformowano ©hor o konieczno ci dok adnego zbierania moczu, wprowadzono dobow zbiórk moczu. Ograniczono podawanie p ynów stosownie do wielko ci diurezy. Chora jest codziennie wa ona. Prowadzi si kart bilansu wodnego. Kontrola mocznika, kreatyniny i elektrolitów w surowicy. Otrzymuje diet ziemniaczan bezsoln . W celu urozmaicenia zestawu potraw dwa razy w tygodniu podaje si pokarmy z diety ubogobia kowej. Uprzedzono rodzin chorej o zakazie przynoszenia posi ków z domu. Posi ki
kojniejsza o los dziecka.
o brak opieki nad nie kontakdzieckiem i jego tu z rodzizdrowie. .
Stwierdza si obrz - Kontrola ki twarzy i ko czyn bilansu dolnych. Masa cia a wodnego. 72 kg, wzrost 162 cm.
Chora skar y si na nudno ci i brak aknienia. Musi pozostawa na diecie specjalnej.
356
Poprawa aknienia i utrzymanie diety mocznicowej.
Chora oddaje ok. 2500 ml moczu na dob . Masa cia a zmniejszy a si do 69 kg.
Chora zjada posi ki niezbyt ch tnie, ale w ca ci.
cd zestaw. 1 Rozpoznanie piel gniarskie
Planowanie
Ochrona Chora odczuwa wi d skóry i wysy- przed zakachanie jamy ustnej. eniem.
Realizacja
Ocena
podaje si w sposób estetyczny, o wi d skóry zmniejciwej temperaturze, zach - szy si , nie zauwa a caj c chor do ich zjadania w ca- si ladów zadrapa . ci. Przed ka dym posi kiem stosuje si p ukanie jamy ustnej ynem od wie aj cym. Zastosowano codzienne k piele chorej w wodzie z dodatkiem ki ziemniaczanej i dok adne zmywanie skóry mi kk g bk . W celu nawil enia b on luzowych stosuje si p dzlowanie jamy ustnej preparatem zawieraj cym witamin A. Na wysuszon skór stóp nak ada si ma z Linomagu. Obci to paznokcie. Cz sto zmienia si bielizn .
Pacjentka przebywa a na oddziale trzy, tygodnie. Mimo intensywnej terapii jej stan pogarsza si . Chora przybra a na masie 2 kg, oddawa a w ci gu doby ok. 600 ml moczu mimo stosowania du ych dawek Furosemidu (30 amp. dziennie we wlewie kroplowym). Pojawi y si obrz ki okolicy l wiowej i podbrzusza. RR 24,0/14,7 kPa (180/110 mm Hg), t tno 80/min, mocznik w surowicy 35,0 mmol/1 (210 mg%), kreatynina 371 umol/1 (4,2 mg%). Nie gor czkowa a. Pacjentka by a w z ym nastroju psychicznym, rozdra niona, niekiedy apatyczna. Dzieckiem opiekowa si m wraz z matk . Po konsultacji nefrologa zaproponowano rodzinie chorej dalsze leczenie metod hemodializy. Uzyskano zgod , lekarz prowadz cy wystawi wniosek i chora zosta a zakwalifikowana do leczenia hemodializ . Drugie zestawienie problemów procesu piel gnowania Chora sta a si przygn biona, apatyczna, nie interesuje si rodzin i otoczeniem.
Poprawa nastroju psychicznego.
Chor otoczono troskliw opiek . W rozmowie wyt umaczono jej, e pogorszenie stanu zdrowia jest przej ciowe. Mo liwo przeprowadzenia hemodializy wp ynie na popraw zdrowia. Wydano m owi przepustk umo liwiaj codzienne odwiedziny.
Wizyty m a wp ywaj korzystnie na psychik chorej, jest bardziej o ywiona.
357
cd. zestaw. 2 Chora stale pozos- Utrzymanie Za ono cewnik do p cherza taje w ku, jest bar- higieny oso- moczowego. Wykonuje si codzienn toalet w ku, zmienia dzo s aba, wymiotuje bistej. bielizn osobist i po cielow . Potre ci pokarmow . dano misk nerkowat i lignin , cz sto p ucze si jam ustn . Przed posi kami stosuje si p ukanie dka roztworem sody. Zwi kszono intensywno nadzoru piel gniarskiego.
Stan chorej nadal bardzo ci ki. Wymioty ust pi y.
Oznaczono chorej grup krwi i Rh. Pacjentk przewieziono na oddzia chirurgii w celu za enia przetoki Brescia w okolicy nadgarstkowej. RR 24,0/14,7 kPa (180/100 mm Hg), tno 80/min, masa cia a 75 kg, wydala a 500 ml moczu na dob .
Trzecie zestawienie problemów procesu piel gnowania Pacjentka w nastroju przygn bienia, niech tnie rozmawia o swoich problemach. Obrz ki utrzymuj si . Zmniejszy a si ilo moczu. Skóra szorstka, barwy tobladej. Nad za oon przetok wyczuwa si szmer naczyniowy.
Przygotowanie psychiczne do hemodializy. Przygotowanie fizyczne do hemodializy.
Dzia ania piel gniarskie zmierzaj w kierunku poprawy nastroju chorej. Zapewniono mi atmosfer i otoczono chor troskliw opiek . W rozmowach nawi zuje si do spraw, które chor oywiaj . Wyt umaczono, e pobyt na oddziale dializ jest jej szans yciow . Wyja niono zasady leczenia hemodializ . Chorej przetoczono wie krew zgodn grupowo. Nadal podaje si leki moczop dne i prowadzi kontrol parametrów biochemicznych. Codziennie jest zmieniany ja owy opatrunek na okolic przetoki, sprawdza si jej czynno .
Chora zainteresowa a si dalszym leczeniem, jest w lepszym nastroju psychicznym. Przetoczenie krwi chora znios a dobrze. Nie obserwuje si powik . Przetoka wygojona.
W 36 dobie pobytu na oddziale wewn trznym przewieziono chor na oddzia sztucznej nerki.
358
Badania diagnostyczne i zabiegi lecznicze Badania diagnostyczne Omawiaj c analiz dokumentów opisali my badanie moczu i jego warto diagnostyczn . Jednak nie zawsze podstawowe badanie moczu jest wystarczaj ce. W celu dok adniejszej oceny czynno ci cewek nerkowych przeprowadza si prób zag szczenia i rozcie czenia moczu. sto wzgl dna moczu jest bowiem miar zdolno ci resorpcji zwrotnej wody z przes czu k buszkowego w cewkach, czyli zag szczania moczu. W próbie zag szczania badany wstrzymuje si od przyjmowania p ynów przez 24 h. Zbiera si próbki oddanego w ci gu ostatnich 12 h doby moczu i oznacza si g sto ci wzgl dne w tych próbkach. G sto wzgl dna w tych próbkach powinna przekroczy warto 1,025. Próby zag szczania moczu nie powinno si wykonywa w przewlek ej niewydolno ci kr enia, bo jest ona niemiarodajna, ani w mocznicy, w której jest niebezpieczna. Próba rozcie czania, czyli próba wodna, polega na tym, e po podaniu posi ku wieczornego nie podaje si pacjentowi od 24 h nic do picia. O 800 h chory oddaje mocz i wypija 1500 ml p ynu w ci gu 45 min. Do 1200 h oddaje mocz co 30 min. G sto wzgl dna moczu powinna cho w jednej porcji zmniejszy si do 1,003. Ilo moczu oddanego do 1200 h powinna wynosi 80% wypitej wody. Wspominali my tak e o badaniu morfologicznym odwirowanego osadu moczu. Rutynowy sposób badania osadu przeprowadza si w taki sposób, e nie mo na tego badania interpretowa ilo ciowo. Natomiast obiektywn metod oceny ilo ci wydalania osadu komórkowego jest badanie tzw. liczby Addisa. Polega ono na zbieraniu moczu w ci gu 12 lub 24 h, zmierzeniu obj to ci oraz policzeniu pod mikroskopem liczby krwinek czerwonych, krwinek bia ych i wa eczków w specjalnej komorze obj to ciowej. Wyniki podaje si w liczbach na 24 h. Obecnie cz ciej wykonuje si ilo ciowe badanie elementów komórkowych moczu w modyfikacji Hamburgera, zbieraj c mocz przez 2 3 h i przeliczaj c warto ci na wydzielanie w ci gu 1 min. Oprócz badania ilo ciowej utraty sk adników morfotycznych z moczem w podobny sposób oblicza si liczb bakterii znajduj cych si w moczu. Stwierdzenie w 1 ml moczu 100 tys. i wi cej bakterii (105 w 1 ml) wskazuje na tzw. znamienn bakteriuri , tzn. tak liczb bakterii, która wiadczy 359
o zaka eniu dróg moczowych. W moczu bada si nie tylko ilo ciow zawarto bakterii b dowodem zaka enia, ale równie wykonuje posiew z moczu, oznaczaj c rodzaj bakterii oraz ich wra liwo na antybiotyki. Mocz pobieramy do badania bakteriologicznego ze rodkowego strumienia, do sterylnej probówki i po wype nieniu odpowiedniego za cznika wysy amy na posiew i ustalenie wra liwo ci bakterii na antybiotyki. Drug bardzo wa grup bada , maj cych znaczenie w ocenie czynno ci nerek, jest badanie chemiczne krwi. Najistotniejszym wska nikiem czynno ci nerek jest zachowanie si zwi zków azotowych. Do celów praktycznych oznacza si st enie mocznika i kreatyniny w surowicy krwi. Sprawne nerki umo liwiaj utrzymanie prawid owego st enia zwi zków azotowych, niezale nie od ilo ci spo ytego bia ka. W niewydolno ci nerek st enie mocznika i kreatyniny zwi ksza si . Do badania pobiera si krew yln . Grup bada swoistych dla chorób nerek s badania klirensowe. one do oceny zdolno ci nerek do oczyszczania (clearance) krwi z produktów rozpadu bia ek lub substancji testowych, podawanych w czasie badania (inulina, diodrast). Na podstawie zawarto ci badanej substancji we krwi oraz jej ilo ci wydzielonej z moczem mo na stwierdzi , ile ml krwi zosta o w jednostce czasu oczyszczone z tej substancji. Do najcz ciej wykonywanych nale y oznaczanie klirensu kreatyniny endogennej, przes czanej przez k buszki nerkowe. W celu oznaczenia klirensu wykonuje si dobow zbiórk moczu, w którym okre la si st enie kreatyniny i w tym samym dniu oznacza si zawarto kreatyniny w surowicy. Klirens kreatyniny endogennej jest do dok adn miar wielko ci przes czania buszkowego i ze wzgl du na prostot badania jest powszechnie wykonywany. Inne badania klirensowe robi si na specjalistycznych oddzia ach nefrologicznych. Kolejn metod oceny czynno ci nerek jest renografia. Polega ona na do ylnym podaniu kwasu hipurowego, znakowanego promieniotwórczym izotopem jodu, a nast pnie rejestrowaniu przez liczniki scyntylacyjne aktywno ci promieniowania nad nerkami. Metoda ta jest u yteczna w czynno ciowej ocenie zaburze w odp ywie moczu oraz w diagnostyce zaburze ukrwienia nerek. Obecnie coraz wi ksze znaczenie w diagnostyce morfologicznej uk adu moczowego ma badanie ultrasonograficzne (USG), które pozwala oceni wielko nerki, stosunek warstwy korowej i rdzeniowej oraz obecno 360
patologicznych struktur czy ogów w obr bie tego narz du. Istotna jest nieinwazyjno tej metody diagnostycznej. Badaniem maj cym du e znaczenie w diagnostyce jest urografia, czyli badanie radiologiczne narz du moczowego z u yciem rodka cieniuj cego. rodki cieniuj ce s podawane do ylnie i zawieraj jod. Jako obce zwi zki przez nerki usuwane z ustroju. Je eli nerki zag szczaj mocz prawidowo, rodek cieniuj cy równie zostaje zag szczony i powoduje wyra ne zaciemnienie na zdj ciu radiologicznym, uwidaczniaj c zarys nerek i dróg moczowych. Urografia pozwala oceni nie tylko stan anatomiczny, ale i funkcj wydzielnicz narz du moczowego. Pacjent powinien by odpowiednio przygotowany do badania urograficznego. Przed badaniem nie otrzymuje kolacji, a w godzinach popo udniowych podaje mu si rodek przeczyszczaj cy. Od godzin wieczornych nie powinien otrzymywa do picia p ynów, aby mocz zag ci si . W godzinach rannych, przed badaniem, chory opró nia p cherz. Trzeba pami ta , e do ylne podanie rodka cieniuj cego wi e si z mo liwo ci wyst pienia wstrz su uczuleniowego. Z tego wzgl du w czasie wykonywania urografii konieczna jest obecno piel gniarki maj cej ze sob zestaw rodków przeciwwstrz sowych. Innym, coraz cz ciej wykonywanym badaniem jest angiografia, uwidoczniaj ca t tnice nerkowe po podaniu rodka cieniuj cego przez cewnik wprowadzony do aorty. Ma ona szczególne znaczenie w diagnostyce nowotworów nerek i wad rozwojowych. Metod o wielkim znaczeniu diagnostycznym jest biopsja nerek, tj. pobranie fragmentu mi szu nerkowego za pomoc nak ucia specjaln ig . Strz pek tkanki jest nast pnie badany histologicznie i histochemicznie. Biopsj wykonuje si w celu ustalenia przyczyny bia komoczu lub krwinkomoczu, oceny charakteru zmian zapalnych w mi szu nerkowym, a tak e skuteczno ci leczenia. Za pomoc biopsji ocenia si tak e stan anatomiczny i czynno ciowy nerki przeszczepionej. Badanie wymaga zachowania du ej ostro no ci. Przedtem chory powinien mie oznaczon grup krwi oraz zbadan sprawno uk adu krzepni cia krwi i wydolno nerek. Po nak uciu, które wykonuje si pod kontrol ultrasonografu, pacjent powinien pozostawa w ku przez jedn dob oraz mie kilkakrotnie kontrolowany mocz. ,
361
Zabiegi lecznicze w nefrologii W przypadkach, w których leczenie zachowawcze niewydolno ci nerek nie przynosi po danych wyników, wskazane jest wykonanie dializy otrzewnowej lub dializy pozaustrojowej. Metoda dializy otrzewnowej polega na przep ukiwaniu jamy otrzewnowej ja owym p ynem dializuj cym o specjalnym sk adzie. Otrzewna dzia a w tym przypadku jak b ona pó przepuszczalna, przez któr dokonuje si wymiana zwi zków chemicznych mi dzy krwi a p ynem dializuj cym. Dializ otrzewnow wykonuje si specjalnym cewnikiem plastykowym, który wprowadza si do jamy otrzewnej za pomoc nak ucia troakarem lub po chirurgicznym naci ciu pow ok brzusznych. Do za onego do jamy otrzewnowej cewnika do cza si dren plastykowy, zako czony czterema przewodami z ig ami, do czterech butelek z p ynem dializuj cym. Jednorazowo do jamy brzusznej wpuszcza si ok. 2000 ml ynu dializuj cego. Po podaniu p ynu butelki opuszcza si poni ej poziomu ka i w ten sposób wypuszcza si p yn z jamy brzusznej do tych samych butelek. Taka metoda post powania u atwia zachowanie warun-
Ryc. 9.3. Aparat do hemodializy
362
sztuczna nerka".
ków pe nej sterylno ci. Sk ad p ynu dializuj cego dobiera si zale nie od stopnia retencji ró nych substancji w ustroju oraz od stopnia nawodnienia tkanek. Dializ otrzewnow prowadzi si przez ok. 16 h na dob , zu ywaj c do niej 20 401 p ynu. Zabieg mo na powtarza przez wiele dni. metod uzyskuje si na ogó korzystny wynik leczenia: zmniejsza si st enie mocznika i potasu w surowicy i wyrównuje si równowaga kwasowo-zasadowa. W przypadkach z du retencj wody mo na równie doprowadzi do zmniejszenia masy cia a i zatrzymywania wody. Je eli dializa otrzewnowa nie przynosi oczekiwanych wyników lub istniej do niej przeciwwskazania, stosuje si leczenie dializ pozaustrojow , czyli hemodializ . Aparat do dializy pozaustrojowej, zwany popularnie sztuczn nerk , jest zbudowany na tej zasadzie, e krew t tnicza chorego przep ywa przez b ony pó przepuszczalne zanurzone w p ynie dializuj cym i w ten sposób jest oczyszczana z nagromadzonych toksycznych zwi zków (ryc. 9.3). Przed rozpocz ciem dializowania u chorego tworzy si specjalne po czenia tniczo- ylne, umo liwiaj ce przep yw du ej ilo ci krwi przez dializator. Najcz ciej wykonuje si tzw. przetok Bresci, polegaj na zespoleniu tnicy z powierzchown , dzi ki czemu przep ywa przez ni arterializowana krew. O sprawno ci przetoki wiadczy wyczuwalny lub wys uchiwany szmer naczyniowy. Jego obecno powinna by stale kontrolowana. Brak szmeru naczyniowego oznacza zamkni cie przetoki, co uniemo liwia wykonywanie hemodializy. Istniej ró ne typy aparatów do hemodializy, ró ni ce si wielko ci , uk adem b on pó przepuszczalnych i stopniem automatyzacji. Mo na wykonywa wielokrotne dializy pozaustrojowe nawet w warunkach ambulatoryjnych. Jest to przede wszystkim problem organizacyjny, a w mniejszym stopniu techniczny. Dializa pozaustrojowa mo e powodowa niepo dane objawy, takie jak: niedokrwisto , zaburzenia krzepni cia, niewydolno kr enia, zaburzenia rytmu serca. Do szczególnego zapami tania: 1. Mechanizmy ostrej niewydolno ci nerek: a) niewydolno przednerkowa spadek ci nienia t tniczego (np. wstrz s), hemoliza krwi (np. po przetoczeniu obcogrupowej krwi), 363
b) niewydolno nerkowa pierwotne uszkodzenie mi szu nerkowego (np. ostre k busz kowe zapalenie nerek), zatrucia (np. metalami ci kimi, grzybami), uszkodzenie nerek polekowe, posocznica, c) niewydolno pozanerkowa niedro no dróg moczowych. 2. Okresy ostrej niewydolno ci nerek: a) faza uszkodzenia, b) faza sk pomoczu lub bezmoczu, c) faza wielomoczu, d) faza zdrowienia.
10. Choroby uk adu krwiotwórczego
Anatomia i fizjologia uk adu krwiotwórczego Krew sk ada si z cz ci p ynnej i sk adników morfotycznych, czyli z osocza, krwinek czerwonych i bia ych oraz p ytek krwi. Krwinki czerwone, czyli erytrocyty, znajduj si we krwi obwodowej w liczbie 5,0-1012/1 (5 min w 1 mm3). Jest ich nieco mniej u kobiet ni u czyzn. Erytrocyty we krwi yj ok. 120 dni, a nast pnie rozpadaj si (hemoliza) w ledzionie. S one wype nione barwnikiem krwi hemoglobin . Prawid owe st enie hemoglobiny we krwi wynosi u m czyzn ok. 10,0 mmol/1 Hb(Fe), tj. ok. 16 g%, u kobiet za ok. 9,0 mmol/1 Hb(Fe), tj. 14,0 g%. Hemoglobina sk ada si z cz ci bia kowej (globiny) po czonej z barwnikiem zwanym hemem, który zawiera dwuwarto ciowe elazo. Spe nia ona bardzo wa ne zadanie w ustroju, poniewa jest transporterem tlenu. W czasie przechodzenia krwinek czerwonych przez naczynia w osowate p uc hemoglobina wysyca si tlenem, przekszta caj c si w oksyhemoglobin . Tlen zostaje lu no zwi zany z dwuwarto ciowym elazem. W przypadku spadku ci nienia cz stkowego tlenu w tkankach oksyhemoglobina zostaje cz ciowo zredukowana do hemoglobiny. Do prawidowego funkcjonowania hemoglobiny niezb dna jest w jej strukturze obecno dwuwarto ciowego elaza. Dlatego tak wa ne jest zapewnienie dostatecznej ilo ci elaza dla ustroju. Dzienne zapotrzebowanie na elazo wynosi 20 25 mg. Najwi kszym jego ród em jest hemoglobina z rozpadych erytrocytów. Jest ono te spo ywane w ró nych pokarmach i w dku zostaje zredukowane do elaza dwuwarto ciowego. Z jelit cienkich elazo jest wch aniane do krwi za pomoc bia ka transportowego apoferrytyny, a nast pnie transportowane i magazynowane za pomoc innych 365
zwi zków bia kowych. Zmagazynowane elazo jest wykorzystywane do wytwarzania erytrocytów w szpiku kostnym. Organizm cz owieka nie ma zdolno ci wydalania nadmiaru elaza. Krwinki czerwone s wytwarzane w szpiku kostnym. Macierzyst komórk jest proerytroblast, z którego powstaj erytroblasty. W miar dojrzewania trac one j dro, tak e postaci uwalnian ze szpiku do krwi obwodowej s bezj drzaste erytrocyty. Dziennie szpik kostny wytwarza 200 mld nowych erytrocytów. Dojrzewanie krwinek czerwonych jest uzale nione od obecno ci witaminy B12, która jest zawarta w pokarmach. Jej wch anianie jest mo liwe dopiero po zwi zaniu si z tzw. czynnikiem wewn trznym, wydzielanym w dku. Drug grup komórek krwi stanowi krwinki bia e, czyli leukocyty. Dziel si one na granulocyty, czyli krwinki zawieraj ce ziarnisto ci i agranulocyty, czyli krwinki nie maj ce ziarnisto ci. Ca kowita liczba leukocytów we krwi obwodowej wynosi 4 7-109/1 (4 7 tys. w 1 mm3 krwi). Krwinki bia e tworz wielopostaciowy komórkowy uk ad odporno ciowy, skierowany przeciwko drobnoustrojom i innym szkodliwym substancjom. Granulocyty powstaj w szpiku kostnym. Komórk macierzyst jest mieloblast, du a komórka j drzasta, bez ziarnisto ci. Z mieloblastu powstaj promielocyty, a nast pnie mielocyty i metamielocyty, maj ce ju w cytoplazmie ziarnisto ci. Dojrza e komórki, które w warunkach prawiowych s uwalniane do krwi obwodowej ze szpiku, to granulocyty z drem pa eczkowatym i granulocyty z j drem segmentowanym. We krwi obwodowej granulocyty wyst puj w trzech postaciach: jako granulocyty oboj tnoch onne, kwasoch onne i zasadoch onne. Granulocyty oboj tnoch onne stanowi ok. 65% wszystkich krwinek bia ych krwi obwodowej. Granulocyty kwasoch onne stanowi ok. 3%. Ich liczba wzrasta w stanach alergii, zw aszcza w uczuleniu na paso yty jelitowe (robaczyce, w nica). Granulocyty zasadoch onne wyst puj we krwi w ma ej ilo ci poni ej 1%. ród agranulocytów, czyli krwinek bia ych nie zawieraj cych ziarnistoci, najwi ksz grup s limfocyty, które stanowi 20 25% krwinek bia ych we krwi obwodowej. Miejscem ich powstawania jest uk ad ch onny, a wi c w y ch onne, ledziona, grasica. Spe niaj one wa rol w systemie obronnym ustroju, maj zdolno rozpoznawania i niszczenia obcych antygenów oraz wytwarzania przeciwcia . W ostatnich latach bardzo rozszerzy y si wiadomo ci na temat wielostronnej i z onej roli 366
limfocytów, szczególnie w powstawaniu reakcji immunologicznych. Do uk adu obronnego zalicza si te monocyty, wyst puj ce we krwi w 4 8%. Pochodz one z uk adu siateczkowo- ródb onkowego, pe ni funkcj komórek ernych, czyli makrofagów, wychwytuj i niszcz stare rozpad e komórki i cia a obce, oczyszczaj c w ten sposób przep ywaj krew. Odr bn grup morfologiczn we krwi obwodowej tworz ytki krwi, czyli trombocyty. Prawid owa ich liczba we krwi wynosi 1,5 3,0- KF/1 (150 300 tys. w 1 mm3 krwi). Spe niaj one wa rol w mechanizmie krzepni cia krwi i w hamowaniu krwawienia. Komórkami macierzystymi trombocytów w szpiku s komórki olbrzymie megakariocyty. P ytki krwi produktem odszczepiania cytoplazmy megakariocytów, a nie samodzielnymi komórkami. Krew ma zdolno krzepni cia. Jest to bardzo wa ne zjawisko fizjologiczne o z onym mechanizmie. Zasada krzepni cia krwi polega na tym, e bia ko protrombina przekszta ca si w trombin pod wp ywem czynników zawartych w osoczu i w p ytkach. Trombina, w obecno ci jonów wapnia, powoduje z kolei przej cie fibrynogenu w fibryn , czyli w óknik. Nitki óknika tworz nierozpuszczalny zr b skrzepu krwi. Obecnie wiemy, e na ten podstawowy uk ad krzepni cia dzia a wiele czynników przyspieszaj cych (aktywatory) i opó niaj cych (inhibitory) proces krzepni cia. Istnieje te zdolno organizmu do rozpuszczania skrzepu, czyli zdolno fibrynolizy. W stanie zdrowia procesy krzepni cia i fibrynolizy pozostaj w stanie równowagi, co zapobiega powstawaniu skrzepów wewn trznaczyniowych. Brak niektórych czynników krzepni cia lub fibrynolizy prowadzi do nadmiernej lub niedostatecznej krzepliwo ci krwi.
Klinika chorób uk adu krwiotwórczego Niedokrwisto
(anaemia)
Istnieje bardzo wiele rodzajów niedokrwisto ci, o ró nych mechanizmach powstawania i ró nej etiologii. Do celów praktycznych pos ugujemy si najcz ciej podzia em niedokrwisto ci na trzy grupy: a) niedokrwisto ci z niedoboru czynników bior cych udzia w wytwarzaniu erytrocytów (niedobór elaza lub witaminy B12), b) niedokrwisto ci z nadmiernego niszczenia krwinek czerwonych (hemoliza) lub ich utraty (krwotok), 367
c) niedokrwisto ci z niedostatecznego wytwarzania krwinek czerwonych (niedokrwisto ci aplastyczne). Ten podzia b dzie podstaw dalszego omawiania niedokrwisto ci.
Niedokrwisto
z niedoboru elaza
Niedokrwisto spowodowana niedoborem elaza nie jest jednolit chorob , lecz zespo em spowodowanym ró nymi przyczynami, które krótko omówimy: 1. Niedobór elaza w przewlek ym krwawieniu, np. z przewodu pokarmowego, z dróg rodnych u kobiet, na skutek powtarzaj cych si utrat krwi. 2. Niedobór elaza w monotonnej, ubogiej w elazo diecie; najcz ciej do niedoborów elaza wiedzie d ugotrwa a dieta mleczno-m czna. 3. Niedobór elaza spowodowany upo ledzeniem wch aniania elaza, którego przyczyn mo e by niedobór kwasu solnego w soku dkowym, upo ledzaj cy wch anianie elaza z przewodu pokarmowego. Zahamowanie wch aniania elaza z jelita cienkiego mo e by te spowodowane niewydolno ci wydzielnicz trzustki i chorobami jelit, czy wreszcie obecno ci paso ytów w przewodzie pokarmowym. 4. Niedobór elaza wskutek jego zwi kszonego zu ycia. W okresie przyspieszonego wzrastania, odradzania si uk adu krwiotwórczego po ci kich krwotokach, w okresie ci y dochodzi do zwi kszonego zu ycia, a wi c i zwi kszonego zapotrzebowania na elazo. Przeci tna dzienna poda elaza z pokarmami mo e wtedy okaza si niewystarczaj ca. 5. Niedobór elaza w przebiegu niedoboru witaminy C i niedoboru bia ka. Brak witaminy C wp ywa niekorzystnie na wch anianie elaza z jelit; podobne znaczenie maj zaburzenia wytwarzania bia ka czy jego niedobór w po ywieniu, poniewa brak aminokwasów upo ledza syntez bia ek transportowych. W niedokrwisto ci spowodowanej niedoborem elaza dochodzi przede wszystkim do upo ledzenia tworzenia hemoglobiny, a wtórnie zmniejsza si te liczba krwinek czerwonych. Zawarto hemoglobiny w erytrocytach zmniejsza si , mówimy wi c, e jest to niedokrwisto niedobarwliwa. Krwinki czerwone s blade, pod mikroskopem wygl daj jak obr czki (st d nazwa: anulocytoza), s niejednakowej wielko ci (anizocytoza) i niejednakowego kszta tu (poikilocytoza). Stwierdza si zmniejszenie 368
st enia elaza w surowicy krwi, a w szpiku objawy zwi kszonej erytropoezy, czyli zwi kszonego wytwarzania krwinek czerwonych. Zanim dojdzie do pojawienia si niedokrwisto ci niedobarwliwej, mog wyst pi inne objawy, spowodowane niedoborem elaza: pieczenie j zyka, dysfagia oraz objawy chwiejno ci neurowegetatywnej. Cz stym objawem u dziewcz t s zaburzenia miesi czkowania oraz bóle g owy. Leczenie polega na doustnym lub parenteralnym podawaniu preparatów zawieraj cych elazo. Poniewa elazo podane doustnie dzia a dra ni co na luzówk dka, wspó cze nie stosuje si preparaty, z których elazo uwalnia si stopniowo dopiero po przej ciu do jelita cienkiego, a wi c w miejscu fizjologicznego wch aniania. Takim preparatem jest np. Hemo-fer prolongatum Polfa w tabletkach. Tak e kojarzenie elaza z witamin C (np. Ascofer) poprawia tolerancj i wch anianie elaza. Zalecane dawniej podawanie elaza z roztworami kwasu solnego nie jest obecnie uzasadnione. W przypadkach upo ledzenia wch aniania elaza w jelicie cienkim zachodzi konieczno pozajelitowego podawania preparatów elaza w iniekcjach domi niowych (np. Jectofer) lub do ylnych (np. Ferrum Lek). Podawanie elaza w zastrzykach powinno by ci le uzgodnione z lekarzem, poniewa zbyt d ugie parenteralne stosowanie elaza mo e doprowadzi do jego nadmiernego nagromadzenia w ustroju, z niekorzystnymi nast pstwami. Niedokrwisto z niedoboru witaminy B12 (niedokrwisto megaloblastyczna, niedokrwisto Addisona- Biermera)
Przyczyn niedokrwisto ci Addisona-Biermera s zmiany zanikowe ony luzowej przewodu pokarmowego, z histaminoopornym bezkwasem soku dkowego i brakiem w dku tzw. wewn trznego czynnika Castle'a. Brak czynnika Castle'a powoduje zahamowanie wch aniania witaminy B12 w przewodzie pokarmowym i w ten sposób zmniejsza si rezerwa tkankowa tej witaminy. Zapotrzebowanie na witamin B12 wynosi 5 ng na dob . Niedokrwisto Addisona-Biermera jest nast pstwem niedoboru witaminy B12 oraz wtórnych zaburze metabolizmu i syntezy kwasów nukleinowych. Wytwarzanie erytrocytów zostaje zaburzone, w szpiku powstaj olbrzymie erytroblasty (megaloblasty) o zwolnionym dojrzewaniu 24 Choroby wewn trzne
369
der, które przekszta caj si w bezj drzaste megalocyty przechodz ce ze szpiku do krwi obwodowej. Megalocyty s wi ksze od prawid owych erytrocytów, maj nadmiar hemoglobiny i s nadbarwliwe. Zmiany w dojrzewaniu oraz skrócenie czasu prze ycia megalocytów prowadz do bardzo du ej niedokrwisto ci. Poniewa niedokrwisto rozwija si powoli, chory przyzwyczaja si zwykle do niej i do dobrze znosi du e niedobory krwinek czerwonych. Niedobór witaminy B12 powoduje tak e zaburzenia o rodkowego uk adu nerwowego: przeczulic , pora enia mi ni, niedow ady zwieraczy cherza i odbytu. Zaburzenia neurologiczne nie s proporcjonalne do stopnia niedokrwisto ci. Rozpoznanie niedokrwisto ci Addisona-Biermera opiera si na podstawie stwierdzenia niedokrwisto ci nadbarwliwej, bezkwasu histaminoopornego tre ci dkowej, typowej bladowoskowej barwy skóry, wyadzonego i zaczerwienionego j zyka oraz objawów neurologicznych. Badaniem rozstrzygaj cym jest badanie szpiku kostnego i stwierdzenie w nim odnowy megaloblastycznej. Metody leczenia niedokrwisto ci megaloblastycznej zmienia y si w ci gu ostatnich kilkudziesi ciu lat. Do czasu poznania patomechanizmów nie potrafiono jej leczy wszystkie przypadki ko czy y si mierci , a choroba nosi a nazw niedokrwisto ci z liwej. Obecnie stosuje si wstrzykni cia witaminy B12, pocz tkowo w dawkach dziennych si gaj cych kilkuset jig, a nast pnie 100 ug na tydzie . Leczenie przynosi ca kowite ust pienie niedokrwisto ci i objawów neurologicznych, nazwa niedokrwisto z liwa" straci a wi c uzasadnienie. Chory z niedokrwisto ci Addisona-Biermera musi otrzymywa podtrzymuj ce dawki witaminy B12 przez ca e ycie, w przeciwnym razie niedokrwisto b dzie nawraca . W schorzeniu tym konieczne jest cz sto podawanie tak e innych witamin lub pierwiastków ladowych oraz kojarzenie witaminy B12 z kwasem foliowym, podawanym doustnie. Spotyka si tak e niedokrwisto ci megaloblastyczne jako objawy wtórne w przebiegu innych chorób. Do takich postaci nale : a) niedokrwisto spowodowana niedoborem witaminy B12 w po ywieniu, b) niedokrwisto po resekcji dka, c) niedokrwisto w nast pstwie uszkodzenia w troby, d) niedokrwisto megaloblastyczna w zaka eniu tasiemcem bruzdog owcem szerokim, e) niedokrwisto ci owa, b) niedokrwisto megaloblastyczna z niedoboru kwasu foliowego. Leczenie postaci objawowych jest uzale nione od choroby podstawowej. 370
Niedokrwisto
z nadmiernego rozpadu erytrocytów (niedokrwisto hemolityczna)
Do tej grupy niedokrwisto ci nale niedobory krwinek czerwonych spowodowane skróceniem okresu ich istnienia, najcz ciej w nast pstwie wadliwej budowy erytrocytów. S one wytwarzane w dostatecznej ilo ci, a nawet w nadmiarze, jednak wady budowy powoduj ich przyspieszony rozpad (hemoliza). Do tej grupy niedokrwisto ci nale y kilka chorób. Najwa niejsz z nich jest sferocytoza wrodzona (wrodzona niedokrwisto sferocytowa, wrodzona taczka hemolityczna). Krwinki czerwone o wadliwej budowie s szczególnie podatne na hemoliz , p czniej , przybieraj kszta t kulisty (sferocyty) i atwo rozpadaj si w ledzionie. Uwolniona z erytrocytów hemoglobina jest przetwarzana w bilirubin i wydalana przez trob . W surowicy zwi ksza si st enie elaza i bilirubiny. Skóra staje si ta, a mocz i ka brunatny, pojawia si taczka oraz niedokrwisto . Powi ksza si ledziona, której zatoki s przepe nione sferocytami. Szpik odpowiada wzmo onym tworzeniem krwinek. Hemoliza erytrocytów oraz nast pcza taczka pojawiaj si w postaci okresowych zaostrze choroby (prze omy hemolityczne). Leczenie polega na operacyjnym usuni ciu ledziony, co zmniejsza sk onno do hemolizy. Istniej tak e nabyte niedokrwisto ci hemolityczne, wywo ane obecno ci przeciwcia hemolizuj cych, skierowanych przeciwko prawid owym erytrocytom. Czynnikiem hemolizuj cym mo e te by niezgodno grupowa przetoczonej krwi, i to nie tylko w zakresie grup g ównych, ale tak e podgrup lub uk adów grupowych rzadko wyst puj cych. Po przetoczeniu niezgodnej grupowo krwi wyst puje wstrz s, po czony z masowym rozpadem przetoczonych erytrocytów. Pojawia si taczka hemolityczna, cz sto dochodzi do ostrej niewydolno ci nerek. Prawid owym post powaniem leczniczym jest podanie du ych dawek kortykoidów (Hydrocortison) oraz przetoczenie prawid owo dobranej krwi. Niedokrwisto
pokrwotoczna
Niedokrwisto pokrwotoczna jest wywo ana utrat krwi na skutek jednorazowego obfitego krwotoku lub powtarzaj cych si przewlek ych krwawie . 24*
371
Ostry krwotok powoduje przede wszystkim hipowolemi , czyli zmniejszenie ilo ci krwi kr cej, która zostaje uzupe niona za pomoc przemieszczenia p ynu mi dzykomórkowego do naczy krwiono nych. Nast puje wi c rozcie czenie krwi, przejawiaj ce si wtórnie niedokrwisto ci . Niebezpiecze stwo zwi zane z ostrym krwotokiem polega na utracie p ynu i rozwini ciu si obwodowej niewydolno ci kr enia, a nie na utracie erytrocytów. Dlatego te post powanie lecznicze w ostrym krwotoku polega w pierwszym okresie na podaniu p ynów krwiozast pczych, a dopiero potem na przetoczeniu odpowiedniej ilo ci krwi konserwowanej. Przewlek e krwawienia, nawet niewielkie, wywo ane np. obfitymi miesi czkami, guzkami krwawnicowymi, skaz krwotoczn , mog prowadzi do znacznej niedokrwisto ci. Jest to z regu y niedokrwisto niedobarwliwa. Leczenie jej polega na doustnym podawaniu preparatów elaza, oraz co jest oczywiste na zlikwidowaniu przyczyny krwawienia.
Niedokrwisto z niedostatecznego wytwarzania erytrocytów (niedokrwisto aplastyczna) W niedokrwisto ci aplastycznej stwierdza si zmniejszenie odnowy erytroblastycznej w szpiku. Najcz ciej w takich sytuacjach wyst puje równie upo ledzenie funkcji tworzenia uk adu bia okrwinkowego i p ytkotwórczego. Mówimy wówczas o panmyelopatii. Odczyny aplastyczne dotycz ce wy cznie uk adu erytroblastycznego s rzadkie, najcz ciej spowodowane zatruciami: benzenem, iperytem, czterochlorkiem w gla, owiem itp. Je eli jest to niewydolno ca ego utkania szpikowego, to równocze nie pojawia si niedokrwisto , ma op ytkowo i leukopenia. Wyst puje skaza krwotoczna, owrzodzenia b on luzowych i ci ka niedokrwisto . W zale no ci od przyczyny przebieg jest ostry lub przewlek y. Niedokrwisto aplastyczna rozpoznaje si przede wszystkim na podstawie badania szpiku kostnego, w którym stwierdza si zahamowanie odnowy erytroblastycznej, a w przypadku panmielopatii tak e zahamowanie wytwarzania p ytek krwi oraz granulocytów. Leczenie niedokrwisto ci aplastycznej polega na usuni ciu czynnika szkodliwego, stosowaniu hormonów kory nadnerczy oraz okresowym przetaczaniu krwi. 372
Czerwienica (polycytemia, polyglobulia) Czerwienic nazywamy nadmierne zwi kszenie liczby krwinek czerwonych we krwi. Najcz ciej wyst puje czerwienica wtórna (objawowa), spowodowana przewlek ym niedotlenieniem. Przyk adem takiej reakcji jest zwi kszona liczba krwinek u zdrowych osób, yj cych w wysokich górach, a wi c w atmosferze rozrzedzonego tlenu. Podobna reakcja pojawia si w przewlek ych chorobach p uc i w zespole p ucno-sercowym. Czerwienice objawowe- wyst powa mog te w nadczynno ci kory nadnerczy, w raku nerki, w nast pstwie zakrzepu y ledzionowej. Do rzadko wyst puj chorob jest czerwienica prawdziwa (choroba Vaqueza), która polega na samoistnym pobudzeniu wytwarzania erytrocytów w szpiku. Cz ciej atakuje ona m czyzn, przewa nie po 40 r . Wyst puje w niej znaczne zwi kszenie liczby prawid owych erytrocytów, niekiedy dochodz ce do 7 9 min w 1 mm3. Ilo hemoglobiny wzrasta proporcjonalnie do ilo ci erytrocytów. Najcz ciej stwierdza si równie zwi kszenie liczby krwinek bia ych oraz p ytek krwi. Charakterystyczne jest sinowisniowe zabarwienie skóry i b on luzowych. Cz sto dochodzi do powik zakrzepowych, spowodowanych zwi kszon lepko ci krwi.
Agranulocytoza Agranulocytoz nazywamy zmniejszenie liczby granulocytów we krwi obwodowej do 500 krwinek w 1 mm3. Jest ona spowodowana os abieniem lub zupe nym zahamowaniem wytwarzania granulocytów w szpiku. Mo e doj do zaniku szpiku i ca kowitego braku nawet najm odszych form komórek uk adu bia okrwinkowego lub tylko do upo ledzenia dojrzewania granulocytów. Przyczyny zahamowania wytwarzania krwinek bia ych w szpiku s ró ne. Mog to by czynniki zaka ne, toksyczne lub immunologiczne. Leki takie jak: piramidon, sulfonamidy, metylotiouracyl, niektóre cytostatyki i leki immunosupresyjne mog powodowa agranulocytoz . Na wietlanie du ymi dawkami energii promienistej (wybuch drowy, awaria urz dze atomowych, brak zabezpieczenia w pracowniach izotopowych i pracowniach rtg) prowadzi do choroby popromiennej, której istotnym przejawem jest agranulocytoza. Choroba objawia si gor czk , dreszczami, bólami g owy i nudno ciami. Pojawiaj si owrzodzenia b on luzowych, szczególnie jamy ustnej, gard a 373
oraz narz dów rodnych. Na skutek znacznego os abienia obronno ci ustroju szybko dochodzi do infekcji bakteryjnych i posocznicy. W przypadku g bokiego uszkodzenia szpiku wyst puje nie tylko agranulocytoza, ale tak e niedobór krwinek czerwonych (niedokrwisto aplastyczna) i ytek krwi (ma op ytkowo ). Taki stan nazywamy pancytopeni . Leczenie musi by prowadzone energicznie. Chory powinien by umieszczony w izolatce, w jak najbardziej sterylnych warunkach. Zapobiegawczo podaje si antybiotyki, wybieraj c takie, które nie wp ywaj toksycznie na szpik kostny, oraz kortykosteroidy, witamin C i B6 oraz leki pobudzaj ce odnow granulocytów. Przetacza si te wie krew. Je eli powik ania nie spowoduj mierci chorego, to istnieje szansa, e szpik podejmie czynno granulocytotwórcz i agranulocytoza cofnie si . Rokowanie jest jednak niepewne.
Bia aczka szpikowa Bia aczka jest rozplemem nowotworowym komórek nale cych do uk adu bia okrwinkowego. Bia aczki dzielimy na ostre i przewlek e. Ostra bia aczka szpikowa (mye/osis acuta)
Ostra bia aczka szpikowa jest rozplemem nowotworowym m odych komórek szpiku mieloblastów. Etiologia tej choroby nie jest jasna. By mo e pewn rol w wywo ywaniu ostrej bia aczki odgrywaj zaka enia wirusowe, które mog wp yn na zapis genetyczny mieloblastów i spowodowa niepohamowany rozplem komórek. Równie w przebytej chorobie popromiennej stwierdza si cz ste wyst powanie ostrej bia aczki szpikowej (np. u ludzi, którzy prze yli wybuch bomby atomowej). Zaobserwowano, e w okolicach o zwi kszonej radioaktywno ci z uranowych zachorowalno na bia aczk jest wi ksza. Spostrze enia te nie wyja niaj jednak etiopatogenezy choroby. Wydaje si , e nowotworowy rozplem mieloblastów rozpoczyna si od grupy komórek, w których nast pi a zmiana programu genetycznego. W miar rozwoju bia aczki opanowuj one ca y szpik, wypieraj c mieloblasty prawid o"we, a nast pnie rozrastaj si tak e poza szpikiem: w w trobie, ledzionie i innych narz dach. Na ostr bia aczk szpikow choruj najcz ciej dzieci i ludzie m odzi. Znacznie rzadziej obserwuje si t chorob u ludzi po przekroczeniu 50 r . 374
Schorzenie ma przebieg dramatyczny i zawsze ko czy si mierci . Chorzy odczuwaj znaczne dolegliwo ci spowodowane gor czk , skaz krwotoczi zaj ciem procesem bia aczkowym ró nych narz dów. Pocz tek ostrej bia aczki szpikowej jest gwa towny, zaczyna si zwykle wysok gor czk o przebiegu septycznym i objawami skazy krwotocznej. W jamie ustnej stwierdza si rozpulchnienie b on luzowych, owrzodzenia i wybroczyny. Niekiedy pierwszym objawem s uporczywe krwawienia z nosa. Pocz tek mo e mie przebieg jeszcze bardziej dramatyczny, gdy dojdzie do krwawienia do mózgu z objawami neurologicznymi. W dalszym przebiegu choroby pojawiaj si zmiany bia aczkowe w ró nych narz dach. Powi ksza si w troba i ledziona. Charakterystyczne s zmiany w szpiku kostnym i we krwi. Dochodzi do ostrego rozplemu mieloblastów, które s najm odszymi postaciami uk adu granulocytowego. W szpiku stwierdza si bardzo wysoki odsetek mieloblastów i paramieloblastów, tj. komórek o nietypowej budowie. We krwi obwodowej liczba krwinek bia ych wzrasta do kilkunastu lub kilkudziesi ciu tysi cy. W obrazie mikroskopowym przewa a monotonny obraz bezziarnistych jednoj drzastych mieloblastów oraz starych, cz sto uszkodzonych granulocytów oboj tnoch onnych. Brak jest postaci po rednich, i to zjawisko nazywamy przerw leukemiczn (hiatus leucaemicus). W oko o 30% bia aczek ostrych spotykamy posta aleukemiczn " z prawid ow , a nawet obni on liczb krwinek bia ych we krwi obwodowej, ale z typowym obrazem szpiku. Leczenie ostrej bia aczki szpikowej polega na stosowaniu kilku grup leków. Ze wzgl du na proces podstawowy stosuje si antymetabolity hamuj ce syntez kwasu nukleinowego w m odych komórkach, takie jak Winblastyna, Winkrystyna, Aminopteryna, Purinetol i inne. Leki antymitotyczne kojarzy si z podawaniem du ych dawek kortykoidów, antybiotyków, rodków uszczelniaj cych ródb onki naczy oraz z przetaczaniem krwi. Przez to skojarzone leczenie mo na osi gn okresowe cofni cie si objawów choroby, jednak zawsze wyst puje nawrót, który doprowadza do mierci. Rokowanie w tej chorobie jest z e i nie pozostawia adnej nadziei na wyleczenie. Od wyst pienia pierwszych objawów do mierci up ywa nie wi cej ni kilka miesi cy.
375
Przewlek a bia aczka szpikowa (myelosis chronica)
Przewlek a bia aczka szpikowa jest rozrostem nowotworowym uk adu granulocytarnego szpiku kostnego. Choroba ma powolny przebieg, ale po kilku latach ko czy si mierci . Przyczyny przewlek ej bia aczki szpikowej nie s znane; wydaje si , e jest to choroba ró na od ostrej bia aczki szpikowej i nawet czynnik etiologiczny jest inny. Wszystkie czynniki rakotwórcze mog doprowadzi do powstania tego rodzaju bia aczki, np. palenie tytoniu, wdychanie spalin samochodowych oraz wyziewów asfaltowych w du ych miastach. Podejrzewa si równie , e przyczyn przewlek ej bia aczki szpikowej mog by zaburzenia chromosomowe. W pierwszym okresie choroby zmiany dotycz jedynie szpiku, w którym dochodzi do rozplemu granuiocytów. W pó niejszym okresie obserwuje si rozrost pozaszpikowy granuiocytów, przede wszystkim w ledzionie, która powi ksza si i twardnieje. Rozrasta si te w troba. Liczba krwinek bia ych we krwi obwodowej wzrasta do kilkudziesi ciu tysi cy. W rozmazie krwi stwierdza si liczne granulocyty w ró nych stadiach rozwoju, od mieloblastu przez mielocyt do dojrza ego granulocytu wielop atowego. Wobec du ego rozplemu bia okrwinkowego mo e pojawia si niedokrwisto spowodowana t umieniem uk adu czerwonokrwinkowego. W ostatnim okresie choroby dochodzi do nieograniczonego rozrostu komórek szpikowych we wszystkich tkankach i narz dach. Chorzy gin z powodu skazy krwotocznej, wyniszczenia lub zaka enia bakteryjnego. Leczenie polega na stosowaniu cytostatyków (np. Myleran, Busulfan), do zmniejszenia liczby leukocytów. W razie potrzeby przetacza si krew, stosuje kortykosteroidy i witaminy. Rokowanie jest niepomy lne, cho stosunkowo powolny przebieg choroby i jej systematyczne leczenie umo liwiaj kilkuletnie prze ycie.
Ch oniaki z
liwe
Choroby rozplemowe uk adu krwiotwórczego wywodz ce si z uk adu ch onnego s okre lane mianem ch oniaków z liwych, dla podkre lenia ich zwi zku z uk adem ch onnym, czyli limfatycznym. Do tej grupy nale y wiele chorób nowotworowych o ró nym przebiegu klinicznym i ró nym stopniu z liwo ci. Omówimy jedynie trzy spo ród nich, najcz ciej spotykane w klinice chorób wewn trznych. 376
Przewlek a bia aczka limfatyczna (lymphadenosis leucaemica chronica)
Bia aczka limfatyczna pojawia si zwykle u ludzi po 60 r ., znacznie cz ciej u m czyzn ni u kobiet. Wykazuje stosunkowo agodny przebieg, trwa d ej ni bia aczka szpikowa przewlek a, pozwala prze kilkana cie lat. Rozrost nowotworowy dotyczy komórek uk adu bia okrwinkowego limfocytów i limfoblastów. W pierwszym okresie choroby powi kszaj si w y ch onne szyjne, pachowe, pachwinowe i inne. S one ró nej wielko ci, nie zro ni te ze sob , twarde, niebolesne. Skóra nad w ami jest lu na i przesuwalna. We krwi obwodowej stwierdza si znaczne zwi kszenie leukocytozy, niekiedy do kilkuset tysi cy w 1 mm3, za w rozmazie bia okrwinkowym stwierdza si 90 95% limfocytów. Obraz krwi obwodowej jest bardzo charakterystyczny dla tej choroby. W pó niejszym okresie bia aczka limfatyczna rozprzestrzenia si z w zów ch onnych na inne narz dy: ledzion , szpik kostny, w trob i na tkank czn . W ko cowym okresie przewlek ej bia aczki limfatycznej nacieki bia aczkowe wyst puj w niemal wszystkich narz dach, zmniejsza si wytwarzanie przeciwcia i maleje odporno ustroju. W ko cowym okresie choroby na plan pierwszy wysuwa si wyniszczenie, niedokrwisto , objawy skazy krwotocznej i powik ania infekcyjne. Rozpoznanie przewlek ej bia aczki limfatycznej jest stosunkowo atwe i opiera si na stwierdzeniu powi kszenia w ów ch onnych oraz charakterystycznego obrazu krwi obwodowej. Wobec powolnego rozwoju choroby leczenie prowadzi si dopiero w okresie drugim. Choremu podaje si leki cytostatyczne a do zmniejszenia liczby limfocytów. W razie potrzeby stosuje si kortykosteroidy, przetaczania krwi, rzadziej radioterapi . Ziarnica z
liwa {lymphogranulomatosis maligna)
Ziarnica z liwa jest rozrostowym procesem wywodz cym si z utkania siateczkowego w ów ch onnych. Etiologia choroby nie jest znana, by mo e jest ona pochodzenia wirusowego. Uwa a si , e tkanka rozplemowa wytwarza antygeny, przeciwko którym powstaj przeciwcia a, tak e na proces rozplemowy nak adaj si odczyny zapalno-uczuieniowe, które kszta tuj obraz kliniczny choroby. Choroba najcz ciej, bo a w 95%, wyst puje w w ach ch onnych, jednak e mo e mie te posta narz do-
, w której pierwotne ognisko mie ci si w ledzionie, w trobie, p ucu lub innych narz dach. Ziarnica wyst puje u ludzi m odych. Choroba przebiega w czterech okresach, z których ka dy wymaga odmiennego post powania terapeutycznego. Rokowanie zale y od stopnia rozwoju schorzenia. W pierwszym okresie zmiana chorobowa ujawnia si w jednym ognisku ów ch onnych. Grupa w ów ch onnych tworzy niebolesny pakiet ów o wzmo onej konsystencji. Mo e pojawia si podwy szona temperatura, dochodz ca do 38°C, o torze falistym. Okresy gor czki, trwaj ce kilka lub kilkana cie dni, s przeplatane stanami bezgor czkowymi. W drugim okresie choroby zmiany ziarnicze wyst puj w nast pnym ognisku w ów ch onnych. W tym czasie zwykle pojawiaj si objawy ogólne: zm czenie, wyczerpanie i upo ledzenie sprawno ci fizycznej i psychicznej. Wyst puje te zmniejszenie masy cia a oraz wi d skóry. W obrazie krwi obwodowej stwierdza si zmniejszenie liczby limfocytów oraz wzrost liczby krwinek kwasoch onnych. Ponadto wyst puje niedokrwisto oraz przyspieszenie opadania krwinek czerwonych. W trzecim okresie choroby zmiany ziarnicze obejmuj ju wiele ognisk i mog dotyczy wszystkich w ów ch onnych. Okres czwarty jest uogólnieniem ziarnicy, ze zmianami w narz dach mi szowych. Powi ksza si w troba i ledziona. Znacznie nasilaj si objawy ogólne. W tym okresie mo e doj do uszkodzenia w troby, z powstaniem taczki, oraz uszkodzenia nerek z mocznic . Zwykle pojawia si wysoka, septyczna gor czka, o nieregularnym przebiegu. Jest to okres schy kowy, ko cz cy si mierci . Rozpoznanie ziarnicy opiera si na charakterystycznych objawach klinicznych, ze stopniowym rozprzestrzenianiem si zmian na coraz nowe ogniska w ów. Rozstrzygaj ce znaczenie ma badanie histopatologiczne wycinka w ów ch onnych, w którym stwierdza si swoist ziarnin . Badanie to powinno by prowadzone jak najwcze niej, poniewa jedynie wczesne podj cie leczenia mo e doprowadzi do trwa ego wyleczenia. Leczenie jest ró ne w poszczególnych okresach choroby. W pierwszym etapie ziarnicy polega ono na wyci ciu zmienionych w ów ch onnych, z napromieniowaniem pola operacyjnego. Takie radykalne post powanie pozwala na ca kowite wyleczenie wczesnych postaci ziarnicy. W drugim okresie kojarzy si radioterapi ze stosowaniem leków cytostatycznych. W okresie rozprzestrzeniania si procesu ziarniczego 378 '
zleca si leki cytostatyczne. Obowi zuje zasada kojarzenia kilku leków cytostatycznych, co zwi ksza skuteczno leczenia i tolerancj na te rodki. Rokowanie jest niepomy lne. Wyleczenie jest mo liwe tylko w pierwszym okresie zmian jednoogniskowych. Wi kszo chorych umiera w ci gu kilkunastu miesi cy lub najwy ej kilku lat od rozpocz cia choroby. Szpiczak mnogi {myeloma multiplex, plasmocytoma)
Choroba polega na nowotworowym rozplemie komórek plazmatycznych w szpiku kostnym. Rozplem plazmocytów doprowadza do ogniskowych ubytków struktury kostnej, co jest szczególnie dobrze widoczne na zdj ciach rtg p askich ko ci (np. czaszki). Nacieki szpiczaka mog doprowadzi do patologicznych z ama ko ci pod wp ywem niewielkiego urazu. Pocz tek choroby jest skryty. Ujawnia si ona pod postaci niewielkich bólów kostnych, które s cz sto interpretowane jako dolegliwo ci reumatyczne. Mo e te doj do uszkodzenia i niewydolno ci nerek. Nowotworowe komórki plazmatyczne wytwarzaj patologiczne bia ko monoklonalne, tzn. specyficzne dla pokolenia komórek nowotworowych; bia ko to wyst puje w surowicy krwi chorego oraz w jego moczu (bia ko BenceJonesa), co wykazuj badania. W szpiczaku bardzo znacznie przyspiesza si odczyn opadania krwinek czerwonych (OB), który po pierwszej godzinie wynosi ponad 100. Rozstrzygaj ce dla rozpoznania jest jednak badanie szpiku kostnego i stwierdzenie w nim znacznego zwi kszenia liczby plazmocytów. Choroba jest typowa dla wieku starczego. W leczeniu nale y stosowa kortykosteroidy oraz cytostatyki. W okresie uogólnienia choroby zaleca si przetoczenia krwi, rodki przeciwbólowe, a w przypadku niewydolno ci nerek leczenie typowe dla przewlek ej mocznicy. Chorego, zw aszcza w okresie schy kowym, nale y otoczy troskliw opiek i chroni przed urazami lub upadkiem ze wzgl du na szczególn sk onno do z ama ko ci. Takie z amania, spowodowane zniszczeniem struktury kostnej przez nacieki plazmocytów, nigdy si nie zrastaj . Rokowanie w szpiczaku mnogim jest niepomy lne. Zwykle w ci gu paru lat dochodzi do mierci z powodu uogólnienia procesu nowotworowego, wyniszczenia, z ama patologicznych lub niewydolno ci nerek.
379
Skazy krwotoczne (diathesis haemorrhagica) Stany chorobowe, w których wyst puj zaburzenia krzepni cia krwi lub samoistne wylewy krwi, nosz nazw skaz krwotocznych. Opieraj c si na podstawowym schemacie krzepni cia krwi (ryc. 10.1) dzieli si tradycyjnie skazy krwotoczne na trzy grupy: skazy p ytkowe, w których zaburzenia krzepni cia s spowodowane patologi p ytek krwi (trombocytów), skazy osoczowe spowodowane zaburzeniami osoczowych czynników krzepni cia oraz skazy naczyniowe, w których pierwotn przyczyn krwawie s zmiany w cianie naczy krwiono nych. Dzi ki post pom w dziedzinie nauki o krzepni ciu krwi, które przynios y wiele nowych informacji na temat mechanizmów krzepni cia krwi i rozpuszczania skrzepu, mo na ka grup skaz krwotocznych podzieli na szereg odr bnych jednostek chorobowych, ró ni cych si patomechanizmem zaburze krzepni cia. Jednak do celów praktycznych nadal stosujemy podzia na trzy grupy.
Skazy p ytkowe
spowodowane zmniejszeniem liczby p ytek krwi lub zaburzeniami ich funkcji w procesie krzepni cia krwi. Najcz stsz postaci jest ma op yt380
kowo samoistna. Przyczyna tej choroby nie jest znana. Przyjmuje si immunologiczne pod e choroby, poniewa w wi kszo ci przypadków stwierdza si w surowicy krwi obecno przeciwcia niszcz cych p ytki. Choroba pojawia si najcz ciej u osób m odych. Na skórze, zw aszcza ko czyn dolnych, górnych i g owy, przy najmniejszych nawet urazach powstaj rozleg e, sine, plamiste wybroczyny krwi. U kobiet wyst puj przed one, obfite krwawienia miesi czkowe. Zdarzaj si tak e przypadki o nag ym pocz tku i ostrym przebiegu z obfitymi krwawieniami z nosa lub z dróg rodnych albo z wylewem do mózgu. Badaniem laboratoryjnym stwierdza si zmniejszon liczb p ytek we krwi (trombocytopenia), wyd enie czasu krwawienia przy prawid owym czasie krzepni cia krwi oraz upo ledzenie kurczliwo ci skrzepu. Piel gniarka mo e zauwa pojawienie si wybroczyn na skórze po uci ni ciu opask stosowan we wstrzykni ciach do ylnych. Jest to tzw. dodatni objaw opaskowy Rumpela-Leedego. Charakterystyczne zmiany wyst puj w szpiku kostnym. Zespó ma op ytkowo ci mo e wyst pi tak e w przebiegu niektórych chorób zaka nych, w zatruciach (np. benzenem, rt ci ), pod wp ywem niektórych leków (np. chinidyny, sulfonamidów), w chorobach ledziony, w mocznicy. Stany takie nazywamy ma op ytkowo ci objawow , czyli wtórn . Leczenie ma op ytkowo ci polega na stosowaniu du ych dawek kortykosteroidów, aby zahamowa niszczenie p ytek. W razie bardzo znacznego spadku liczby p ytek we krwi wskazane jest przetaczanie masy ytkowej jednoimiennej, natomiast ze wzgl du na nietrwa trombocytów niecelowe jest przetaczanie krwi konserwowanej. W wielu przypadkach ma op ytkowsci samoistnej mo na uzyska popraw po wykonaniu splenektomii, czyli usuni ciu ledziony, poniewa w ten sposób zmniejsza si wytwarzanie przeciwcia . W ma op ytkowo ci objawowej stosuje si przede wszystkim leczenie przyczynowe choroby podstawowej.
Skazy osoczowe to skazy spowodowane niedoborem lub brakiem niektórych osoczowych czynników krzepni cia. Skazy takie mog by wrodzone, gdy brak jednego z czynników krzepni cia jest spowodowany defektem enzymatycznym, lub nabyte, wywo ane najcz ciej czynnikami toksycznymi. Jedn z najcz stszych skaz osoczowych jest krwawi czka, czyli hemofilia A. Jest to choroba dziedziczna, zwi zana z chromosomem X, polegaj ca
na wrodzonym braku w surowicy krwi globuliny antyhemofilowej AHG. Hemofilia A jest przenoszona dziedzicznie: chory m czyzna przekazuje cech hemofilii z wadliwym chromosomem X wszystkim córkom; córki s klinicznie zdrowe, poniewa maj drugi chromosom X po zdrowej matce; z kolei nosicielki cechy hemofilii przekazuj t cech po owie swoich synów, u których hemofilia ujawnia si klinicznie (ryc. 10.2).
Ryc. 10.2. Schemat dziedziczenia hemofilii A. X,Y
geny, H
hemofilia.
U ch opców z hemofili od dzieci stwa istnieje niebezpiecze stwo wyst powania obfitych krwotoków, nawet przy drobnych skaleczeniach. Szczególne zagro enie stwarza konieczno wykonania zabiegów chirurgicznych, nawet tak drobnych, jak ekstrakcja z ba. W pó niejszym wieku powstaj wylewy krwi do stawów, pod wp ywem niewielkich urazów lub bardziej energicznych ruchów. Wylewy te s przyczyn bólów, zniekszta ce i ograniczenia ruchomo ci stawów i doprowadzaj do kalectwa. Rozpoznanie hemofilii ustala si na podstawie charakterystycznego obrazu klinicznego, znacznego przed enia czasu krzepni cia krwi oraz wykazania niedoboru globuliny antyhemofilowej w surowicy. Ka dy chory na hemofili powinien by zarejestrowany w przychodni hematologicznej, mie oznaczon grup krwi i typ hemofilii. Poniewa nie 382
ma mo liwo ci przywrócenia prawid owej produkcji czynnika AHG w organizmie chorego, leczenie prowadzi si jedynie w przypadku krwawie lub przy planowanym zabiegu operacyjnym. Uzupe nienie brakuj cego czynnika AHG mo na uzyska za pomoc : przetoczenia wie ej krwi, mro onego osocza lub koncentratu AHG. Przetoczony czynnik AHG utrzymuje sw aktywno tylko ok. 12 h, tote w przypadku obfitych krwawie lub zabiegów operacyjnych przetoczenia nale y powtarza 2 razy na dob , a do wygojenia rany. Cz sta potrzeba przetaczania krwi u chorych na hemofili , a tak e w innych skazach krwotocznych, stwarza szczególne nara enie tych osób na zaka enia wirusowe przenoszone drog krwi. Podkre la si niebezpiecze stwo przeniesienia wirusa AIDS od zaka onego dawcy na biorc . Skazy osoczowe mog by tak e spowodowane brakiem innych czynników krzepni cia, zawartych w osoczu krwi. Na uwag zas uguje skaza wywo ana niedoborem protrombiny, która jest wytwarzana w w trobie, jedynie w obecno ci witaminy K. G ównym ród em witaminy K jest witamina produkowana przez bakterie przewodu pokarmowego. Do wch aniania witaminy K potrzebna jest . W d ej trwaj cej taczce mechanicznej, przy wyja owieniu przewodu pokarmowego antybiotykami oraz w ci kim uszkodzeniu w troby mo e doj do hipowitaminozy K, a w jej nast pstwie do niedoboru protrombiny i do skazy krwotocznej. Inn przyczyn wyst pienia tego rodzaju skazy mo e by leczenie zakrzepicy preparatami dikumarolu (Sintrom, Syncumar), które s antagonistami witaminy K. Jest to skaza jatrogenna, tzn. wywo ana stosowaniem leków. Jednym z jej wczesnych objawów jest pojawienie si krwinek czerwonych w moczu. Leczenie wszystkich hipoprotrombinemii polega na podawaniu du ych dawek witaminy K oraz przetaczaniu krwi i mro onego osocza. Skaz osoczow o bardzo dramatycznym przebiegu jest zespó rozsianego krzepni cia srodnaczyniowego i aktywacji fibrynolizy, okre lany angielskim skrótem DIC. Jest to z ony zespó zaburze krzepni cia, w którym równocze nie powstaj rozsiane drobne zakrzepy oraz aktywne rozpuszczanie w óknika. Wreszcie dochodzi do zniesienia krzepni cia krwi na skutek zu ycia fibrynogenu. Najcz stsz przyczyn ostrego wyst pienia tego zespo u s zabiegi chirurgiczne, zw aszcza na tkance p ucnej lub ysku, operacje z zastosowaniem kr enia pozaustrojowego oraz wstrz s i ci kie posocznice. Zespó DIC objawia si rozleg ymi wylewami krwi na skórze i b onach 383
luzowych oraz krwotokami z przewodu pokarmowego i dróg rodnych. Je eli zespó ten wyst pi w czasie operacji, to obficie krwawi naczynia krwiono ne w polu operacyjnym, a wylana krew nie krzepnie. Leczenie zespo u DIC jest bardzo trudne. Polega na przetaczaniu krwi, stosowaniu tzw. inhibitorów fibrynolizy (m.in. kwasu epsilon-aminokapronowego) oraz heparyny. Rokowanie zale y w du ym stopniu od szybkiego rozpocz cia i intensywno ci leczenia. Skazy naczyniowe
Skazy naczyniowe polegaj na uszkodzeniu ródb onków naczy krwiono nych przez czynniki toksyczne lub immunologiczne, co zmniejsza szczelno cian naczyniowych i prowadzi do krwawie . Najcz ciej spotykan skaz naczyniow jest plamica Henoeha-Schónleina. Jest to skaza o mechanizmie toksyczno-alergicznym. Mo e by wywo ana przez zaka enie bakteryjne, wp ywy toksyczne lub nadwra liwo na leki. G ównymi objawami s gor czka i skaza krwotoczna, najcz ciej w ko czynach dolnych pod postaci rumieni , niekiedy bolesnych wykwitów skórnych i wybroczyn. Cz sto obserwuje si równocze nie obrz ki stawów i krwotoczne zapalenie k buszków nerkowych. Leczenie polega na stosowaniu kortykosteroidów, antybiotyków oraz leków dzia acych antyalergicznie i uszczelniaj cych ciany naczy krwiono nych. Rzadk obecnie skaz naczyniow jest gnilec (szkorbut), spowodowany niedoborem witaminy C w po ywieniu. Krwawienia wyst puj g ównie w onach luzowych jamy ustnej. W ci kich postaciach wyst puj krwawienia w ca ym przewodzie pokarmowym. Leczenie polega na podawaniu du ych dawek witaminy C. Przyk adem wrodzonej skazy naczyniowej jest rodzinna teleangiektazja Rendu-Oslera, wyst puj ca cz sto w kilku pokoleniach. Osoby dotkni te chorob maj liczne drobne naczyniaki, umiejscowione w skórze oraz w onach luzowych jamy ustnej, nosa i przewodu pokarmowego. Naczyniaki atwo p kaj , powoduj c powtarzaj ce si krwawienia z jamy ustnej, nosa lub przewodu pokarmowego, które mog prowadzi do niedokrwisto ci.
384
Elementy procesu piel gnowania w chorobach uk adu krwiotwórczego Rozpoznanie piel gniarskie Wywiad Choroby uk adu krwiotwórczego w pocz tkowym okresie mog nie wywo ywa adnych charakterystycznych objawów, powoduj c jedynie ogólne niedomaganie. Do wczesnych objawów nale : uczucie znu enia, niemo no skupienia si w pracy, nieokre lone uczucie os abienia, depresja psychiczna, stany pustki w g owie", zawroty g owy, nawet omdlenia. W innych przypadkach przyczyn zg oszenia si do lekarza jest pojawienie si obfitych miesi czek, nie wyja nione stany podgor czkowe, krwawienia z jamy ustnej przy myciu z bów. We wst pnym wywiadzie nale y ustali , jakie s dominuj ce objawy choroby; od nich zale dalsze pytania. W przypadku gdy g ównym objawem jest niedokrwisto , nale y w wywiadzie zwróci uwag na: sposób od ywiania, aknienie, dolegliwo ci ze strony przewodu pokarmowego, pieczenie j zyka, krwawienia z nosa, z przewodu pokarmowego (czarne stolce), u kobiet obfite miesi czki, okresowe wyst powanie za cenia skóry i bia ek oczu; zwraca si uwag , czy pojawi a si zadyszka powysi kowa, ko atanie serca, mroczki przed oczami, wra enie unosz cych si wiec cych punkcików ( wiec ce muszki przed oczami); pyta si o przebyte choroby, paso yty przewodu pokarmowego (tak e u innych cz onków rodziny), porody (kiedy, ile, jaki mia y przebieg); nale y wyja ni , jak dawno trwa niedokrwisto , kiedy j wykryto, jakie by y najmniejsze warto ci morfologii krwi, jakie prowadzono leczenie i z jakim skutkiem; ustala si tak e warunki rodzinne, mieszkaniowe, yciowe, materialne (mo liwo niedoborów pokarmowych), rodzaj i warunki pracy (mo liwo przewlek ych zatru zawodowych). W przypadku skazy krwotocznej nale y ustali miejsce krwawie (skóra, narz d rodny, przewód pokarmowy), czy wyst puj samoistnie, czy te pod wp ywem urazów, kiedy wyst pi y pierwsze objawy i czy si nasilaj , czy w rodzinie ma kto podobne objawy; u kobiet nale y dok adnie zapyta o przebieg i obfito miesi czek oraz o krwawienia w czasie porodów; trzeba dowiedzie si o przebyte ostatnio choroby oraz o przyjmowane leki 25 Choroby wewn trzne
(mo liwo skazy polekowej); podobnie jak w przypadku niedokrwisto ci powinno si wyja ni warunki ycia, pracy i sposób od ywiania. W przypadku powi kszenia w ów ch onnych wywiad powinien dotyczy : bolesno ci w ów, kolejno ci ich powi kszania si , czasu, jaki up yn od pojawienia si choroby, wyst powania stanów podgor czkowych, wi du skóry lub wybroczyn w skórze, krwawienia z jamy ustnej, zmniejszenia aknienia, chudni cia; je eli chory by ju leczony, nale y ustali , czy otrzymywa kortykosteroidy (Hydrocortison, Encorton), leki cytostatyczne, ewentualnie czy by na wietlany promieniami rtg. Warunki ycia, opieka ze strony rodziny, mo liwo uzyskania rodzinnych dawców krwi to tak e istotne elementy wywiadu piel gniarskiego. Obserwacja chorego (g ówne objawy chorobowe) Choroby uk adu krwiotwórczego mog powodowa pojawianie si objawów nieswoistych, które wyst puj tak e w chorobach innych uk adów, oraz objawów swoistych, bezpo rednio zwi zanych z patomechanizmami chorób krwi. Objawy swoiste to: niedokrwisto , zmiana liczby i rodzaju krwinek bia ych, skaza krwotoczna, powi kszenie ledziony oraz powi kszenie w ów ch onnych. Niedokrwisto , zw aszcza bardziej zaawansowana, powoduje szereg dolegliwo ci ogólnych (np. os abienie, duszno wysi kowa), o których piel gniarka dowiaduje si w czasie zbierania wywiadu. Natomiast obiektywnym przejawem niedokrwisto ci jest wynik badania krwi oraz zmiana wygl du chorego blado skóry i b on luzowych. W ró nych postaciach niedokrwisto ci ta cecha zachowuje si znamiennie. W niedokrwisto ci ostrej pokrwotocznej, spowodowanej nag utrat krwi, skóra jest kredowoblada. W niedokrwisto ci przewlek ej z niedoboru elaza skóra jest bladozielona, przewa nie prze wiecaj przez ni naczynia ylne. Niedokrwisto Addisona-Biermera jest niedokrwisto ci nadbarwliw z komponent hemolizy. Tote skóra ma barw blado to-woskow , jest pogrubia a, jakby nacieczona. W niedokrwisto ci hemolitycznej mi dzy zaostrzeniami skóra ma barw prawid ow . W okresie prze omów hemolitycznych pojawia si taczka, której intensywno zale y od liczby zniszczonych erytrocytów. Nie mo na zapomina , e wygl d skóry zale y tak e od ilo ci pigmentu skórnego, stopnia ukrwienia, ewnentualnych zmian dermatologicznych itp. W przypadkach, w których wygl d chorego nasuwa podejrzenie niedokrwisto ci, nale y przeprowadzi badanie mor386
fologiczne krwi. Omówimy je dok adniej w cz ci po wi conej analizie dokumentów. Liczba krwinek bia ych mo e w chorobach krwi wzrasta , nieraz powy ej 100 tys. w 1 mm3 (np. w przewlek ej bia aczce limfatycznej), mo e pozostawa nie zmieniona (np. w niedokrwisto ciach, w ziarnicy z liwej) lub zmniejsza si , nawet poni ej 1000 w 1 mm3 (np. w agranulocytozie, w aleukemicznej postaci ostrej bia aczki szpikowej). Zmianom liczby krwinek bia ych mo e towarzyszy zmiana sk adu jako ciowego krwinek bia ych we krwi obwodowej. Mog wyst powa przesuni cia na korzy jednego rodzaju krwinek (np. znaczne zwi kszenie odsetka limfocytów w przewlek ej bia aczce limfatycznej), w innych chorobach pojawiaj si we krwi takie postacie krwinek bia ych, które nie wyst puj u osób zdrowych (np. mieloblasty w ostrej bia aczce szpikowej). Te charakterystyczne zmiany w morfologii krwi u atwiaj prawid owe rozpoznanie lekarskie oraz obserwacj przebiegu choroby i jej leczenie. Jednak w wielu chorobach uk adu krwiotwórczego, nawet o charakterze rozplemowym, we krwi obwodowej mo e brakowa jakichkolwiek swoistych zmian (np. w szpiczaku). W tych przypadkach badanie szpiku kostnego lub wycinka pobranego z w ów ch onnych ma rozstrzygaj ce znaczenie diagnostyczne. Skaza krwotoczna jest wyrazem uszkodzenia uk adu krzepni cia krwi. Mo e ona klinicznie objawia si krwawieniami z nosa, przed onymi krwawieniami miesi cznymi u kobiet, przewlek ymi krwawieniami z przewodu pokarmowego, krwiomoczem. Najcz ciej w przebiegu skazy krwotocznej dochodzi do wylewów krwi do skóry i b on luzowych. Ró ne postacie krwawie pojawiaj si w ró nych rodzajach skaz krwotocznych. W krwawi czce cz ste s krwawienia do stawów, w skazach ma op ytkowych najcz ciej powstaj wylewy krwi w skórze i b onach luzowych. Do objawów znamiennych nale równie przed one krwawienia po drobnych zabiegach chirurgicznych i stomatologicznych. Skaza krwotoczna mo e by objawem pierwotnego uszkodzenia szpiku lub niszczenia ytek krwi, wrodzonym defektem enzymatycznym albo objawem chorób troby z upo ledzeniem czynno ci osoczowych czynników krzepni cia (np. zaburzenie dotycz ce protrombiny). Skazy naczyniowe mog by objawem chorób ogólnoustrojowych, np. mia ycy, choroby reumatycznej, tocznia rumieniowatego itp. Drobne wybroczyny trzeba umie odró ni od rozszerzenia ma ych naczy , jak to bywa w niektórych dzieci cych chorobach z wysypk . Przekrwienie naczyniowe przy ucisku skóry na krótk chwil znika, 25*
387
natomiast wybroczyny krwotoczne pozostaj nie zmienione. Jest to szczególnie wyra nie widoczne przy ucisku skóry p ytk szklan . Powi kszenie ledziony (splenomegalia) jest cz stym objawem w chorobach uk adu krwiotwórczego. Du tward ledzion stwierdza si w przewlek ej bia aczce szpikowej; mo e ona niekiedy wype nia prawie ca jam brzuszn . Powi kszenie ledziony, cho niewielkie, mo e wyst pi w bia aczce limfatycznej, ziarnicy, niedokrwisto ci hemolitycznej i ma op ytkowoci. Trzeba jednak pami ta , e przyczyn splenomegalii mog by tak e niektóre choroby zaka ne, marsko w troby oraz zakrzep y ledzionowej. Powi kszenie w ów ch onnych jest objawem chorób rozrostowych uk adu krwiotwórczego. Jednak e w y mog si tak e powi ksza w niektórych chorobach zaka nych (ró yczka, mononukleoza zaka na), w pobli u ogniska ropnego, w przebiegu anginy, w niehematologicznych przerzutach nowotworowych, w zaburzeniach odp ywu ch onki. y mog powi ksza si równomiernie we wszystkich widocznych miejscach, jak to si obserwuje w bia aczce limfatycznej. W innych przypadkach powi ksza si tylko grupa w ów tak bywa na pocz tku ziarnicy, w przerzutach nowotworowych i odczynach zapalnych. Niekiedy pierwszym ogniskiem powi kszonych w ów ch onnych s w y wn ki ucnej, co mo na stwierdzi jedynie badaniem radiologicznym. W ostrych stanach zapalnych y s do mi kkie, bolesne, w gru licy maj tendencj do rozmi kania z tworzeniem przetok. W chorobach rozplemowych krwi w y s niebolesne, twarde, o wyra nie wzmo onej konsystencji. W bia aczce limfatycznej w y ch onne tworz osobne, wyczuwalne guzki, w nowotworach i gru licy w y s pozrastane ze sob , a nawet z pokrywaj je skór . Pod wp ywem leczenia farmakologicznego, a zw aszcza radioterapii, w y ch onne mog zmniejsza si lub znika , co jest charakterystyczne dla chorób o charakterze rozplemowym. Poza g ównymi objawami, które wy ej omówili my, mog pojawia si symptomy charakterystyczne dla pewnych schorze , na które piel gniarka powinna zwróci uwag w swojej obserwacji. I tak w niedokrwisto ci hemolitycznej mo e doj do prze omu hemolitycznego z taczk , hemoglobinuri (mocz barwy pop uczyn mi snych), a w ci kich prze omach z oliguri , a nawet bezmoczem. W skazach krwotocznych trzeba przy wykonywaniu wstrzykni do ylnych obserwowa , czy pod wp ywem ucisku gumowym drenem pojawiaj si w miejscu zak adania sta y drobne punkcikowate wybroczyny (nazywa si to objawem Rumpla-Leedego). 388
Licz c si z mo liwo ci krwawienia do przewodu pokarmowego powinno si zwróci uwag na barw stolca. Stolce smolisto-czarne s objawem krwawienia w górnym odcinku przewodu pokarmowego. Podobnie krwisto zabarwiony mocz wiadczy o krwawieniu do dróg moczowych. Równie starannej obserwacji wymagaj b ony luzowe jamy ustnej, poniewa mog pojawia si na nich pierwsze wybroczyny w skazie krwotocznej oraz owrzodzenie w agranulocytozie. Jednym z cz stych objawów w chorobach uk adu krwiotwórczego jest zwi kszona sk onno do zaka . W ostrej bia aczce szpikowej w bardzo szybkim czasie dochodzi do wytworzenia du ej ilo ci bardzo m odych form leukocytów, które nie dojrzewaj i nie nabieraj zdolno ci obronnych dojrza ych granulocytów. Dlatego chorzy cz sto gin z powodu do czaj cego si zaka enia, np. zapalenia p uc i posocznicy. W chorobach rozplemowych uk adu ch onnego (np. w bia aczce limfatycznej) prawidowe limfocyty zostaj wyparte przez komórki nowotworowe, które nie maj zdolno ci produkowania przeciwcia , co oczywi cie zmniejsza odporno ustroju. Inne stany zmniejszaj ce odporno i u atwiaj ce zaka enie to: agranulocytoza, stosowanie cytostatyków i leczenie energi promienis. Wa ny dla obserwacji piel gniarskiej jest równie wygl d ogólny pacjenta. Niekiedy chory ze zniszczonym uk adem obronnym ustroju, prawie pozbawiony granulocytów, reaguje na zaka enie nie wysok gor czk , lecz zmian wygl du, wyst pieniem duszno ci, sinicy, potów, zaostrzeniem rysów twarzy, niepokojem. Wszystkie te objawy powinny by zauwa one wcze nie i zg oszone lekarzowi, aby szybko mo na by o udzieli pacjentowi pomocy. Analiza dokumentów
Podobnie jak we wszystkich chorobach, analiza karty gor czkowej wi e si z maj istotne znaczenie obserwacj t tna i temperatury. Niedokrwisto powoduje niedotlenienie tkanek, co uruchamia mechanizm kompensacyjny w postaci przy pieszenia czynno ci serca. Mo na w uproszczeniu powiedzie , e krwinki czerwone musz kr szybciej, aby nad z przenoszeniem tlenu do tkanek. Pojawienie si lub nasilenie tachykardii mo e wi c wskazywa na gwa towne wyst pienie niedokrwisto ci (np. pokrwotocznej) lub jej nawrót. Natomiast przewlekle utrzymuj ca si niedokrwisto , zw aszcza nadbarwliwa, nie powoduje tachykardii.
Przyk adem mo e by niedokrwisto megaloblastyczna Addisona-Biermera, która powoduje przystosowanie si chorego do niedokrwisto ci niekiedy tak znacznej, e po obejrzeniu wyników bada zdumienie budzi fakt, i chory w tym stanie yje. Podwy szenie temperatury cia a pojawia si w ostrej bia aczce szpikowej i wtedy gor czka ma tor nieregularny, septyczny, mo e dochodzi nawet do 40°C. Natomiast w ziarnicy z liwej obserwuje si gor czk falist , podwy szaj si i spadaj co kilka dni. Dopiero w ostatnim okresie ziarnicy gor czka mo e wzrosn do bardzo wysokich warto ci. Trzeba pami ta , e w wielu chorobach krwi, ze wzgl du na zmniejszon odporno , gor czka mo e by objawem powik infekcyjnych (zapalenie uc, wrzodziej ce zapalenie jamy ustnej, angina). W ci kich chorobach hematologicznych, zw aszcza w skazach krwotocznych, nale y tak e obserwowa zachowanie si ci nienia t tniczego. Spadek ci nienia mo e by spowodowany krwotokiem zewn trznym, krwotokiem wewn trznym do przewodu pokarmowego lub jam cia a, a tak e zniszczeniem nadnerczy przez krwawienia lub przerzuty tkanki nowotworowej. Realizuj c zalecenia lekarskie na podstawie indywidualnej karty zlece piel gniarka powinna zwróci szczególn uwag na chorych, którzy otrzymuj kortykosteroidy oraz leki cytostatyczne. Kortykosteroidy stosuje si w du ych dawkach w przypadku niektórych skaz krwotocznych oraz chorób rozplemowych. Oprócz korzystnego wp ywu terapeutycznego mog one wywiera niepo dane wp ywy uboczne: utrat potasu, zatrzymywanie sodu i wody, wzrost ci nienia t tniczego, krwawienia z dka i zaostrzenie choroby wrzodowej, a w przypadku d szego stosowania zaburzenia metaboliczne, charakteryzuj ce si szczególnym typem oty ci (jatrogenny zespó Cushinga) i cukrzyc steroidow . Natomiast u chorych przyjmuj cych cytostatyki jako objaw uboczny mo e pojawi si granulocytopenia, ma op ytkowo z nast pcz skaz krwotoczn , zaburzenia aknienia. W tych przypadkach jest nieodzowne wykonywanie co kilka dni kontroli liczby bia ych krwinek oraz p ytek krwi. Spo ród licznych bada pomocniczych, o których b dzie jeszcze mowa, i podstawowe znaczenie ma badanie morfologiczne krwi. Piel gniarka styka 1 si z tym badaniem na co dzie i powinna umie je w ciwie interpretowa . I Wynik badania morfologicznego krwi zawiera kilka sta ych sk adowych (ryc. 10.3). Hematokryt jest to odsetkowy stosunek obj to ci masyJ erytrocytów do obj to ci pe nej krwi. Warto t uzyskuje si przez 1 390
Ryc. 10.3. Fonnularz badania morfologii krwi.
wirowanie krwi. Prawid owa warto hematokrytu wynosi 0,441/1 (44%). Hematokryt jest podstaw obliczania liczby krwinek czerwonych. St enie hemoglobiny wyra a si w milimolach na litr. Prawid owo zawarto hemoglobiny u zdrowego m czyzny wynosi 10 mmol/1 (16 g%), u kobiety za 9 mmol/1 (14 g%). Liczba erytrocytów we krwi wyra a si w milionach na 1 mm3. U zdrowego m czyzny liczba erytrocytów wynosi 5,0 min w mm3 (5,0- W2/\), za u kobiety 4,5 min w mm3 (4,5 -1012/!). Liczba krwinek bia ych jest kilkakrotnie mniejsza ni krwinek czerwonych i wyra a si wielko ci kilku tysi cy w 1 mm3. Prawid owa warto waha si od 4,0 do 7,0 tys. w 1 mm3 (4,0 1 (F/l 7,0 lO9/l). Liczba krwinek bia ych waha si znacznie w ci gu dnia, zwi kszaj c si zw aszcza pod wp ywem przyj tych pokarmów. Z tego wzgl du badanie leukocytozy musi by zawsze wykonywane na czczo lub w kilkana cie godzin po spo yciu posi ku. Rutynowe badanie morfologii krwi obejmuje jeszcze warto MCHC, która wyra a rednie st enie hemoglobiny w krwinkach czerwonych. Prawid owa warto MCHC wynosi 20 22 mmol/1 (320 360 g/l). W przypadku niedoboru elaza warto MCHC zmniejsza si (niedokrwisto niedobarwliwa), za w niedoborze witaminy B12 zwi ksza si (niedokrwisto nadbarwliwa). Morfologiczne badanie krwi podaje te odsetkowe proporcje poszczególnych rodzajów krwinek bia ych. Nazywa si to wzorem odsetkowym krwinek bia ych. U osób zdrowych granulocyty podzielone stanowi ok. 65%, granulocyty pa eczkowate ok. 5%, lim391
focyty ok. 25%, pozosta e krwinki ok. 5% ogólnej liczby krwinek bia ych. Odsetkowy wzór krwinek bia ych oblicza si ogl daj c pod mikroskopem barwiony rozmaz krwi. W ró nych stanach chorobowych, a tak e pod wp ywem leczenia, warto ci odsetkowe zmieniaj si znacznie, dlatego badanie wzoru krwinek bia ych (potocznie nazywane badaniem rozmazu krwi) ma du warto diagnostyczn i prognostyczn .
Problemy piel gnacyjne i ich realizacja Potrzeby chorego wynikaj z podstawowych dla chorób krwi zaburze : niedokrwisto ci, skazy krwotocznej i zmniejszonej odporno ci na zaka enia. Wszystkie niedokrwisto ci prowadz do zmniejszenia liczby krwinek, które przenosz tlen, a tym samym do niedotlenienia tkanek. Dlatego chorych nale y umieszcza w pobli u okna, w dobrze przewietrzonej sali. W ci kich, zw aszcza ostrych, pokrwotocznych niedokrwisto ciach, trzeba podawa do oddychania tlen. Pacjenci ze skaz krwotoczn , powoduj wybroczyny do skóry i b on luzowych, bez wzgl du na jej patomechanizm, wymagaj odpowiedniej ochrony przed urazami. Chorzy powinni mie lu ne ubranie, ka wygodne, bez ostrych metalowych kantów, odsuni te od ciany, szafk przy kow ustawion w ten sposób, aby we nie lub przy nieostro nym ruchu nie zrani si . Z tych samych wzgl dów pacjenci poruszaj cy si swobodnie po szpitalu powinni mie zakaz chodzenia o zmroku, a piegniarka powinna towarzyszy chorym ze skaz w drodze do WC lub do pracowni diagnostycznych. Trzeba pami ta , e w skazie krwotocznej nawet ma y uraz mo e spowodowa du y krwiak, a lekkie uderzenie w ow mo e by przyczyn miertelnego udaru mózgowego. Inny swoisty problem wynika ze zmniejszonej odporno ci chorego na I zaka enie bakteryjne i wirusowe. Dotyczy to szczególnie chorób rozplemowych, w których komórki nowotworowe, immunologicznie niesprawne, uniemo liwiaj wytwarzanie prawid owych granulocytów lub I limfocytów. Podobna sytuacja istnieje w agranulocytozie, w chorobie popromiennej oraz u chorych leczonych cytostatykami, du ymi dawkami I kortykosteroidów lub energi promienist . Pacjenci ci powinni przebywa w osobnych, izolowanych i odpowiednio dezynfekowanych salach. W ho392
robie popromiennej stosuje si nawet specjalne namioty lub boksy o bakteriologicznej sterylno ci, w których umieszcza si chorego. Czysto pokoju, w którym znajduje si chory ze zmniejszon odporno ci , powinna odpowiada wr cz chirurgicznej aseptyce. Pokój musi by wietrzony, na wietlany lamp bakteriobójcz , zmywany rodkami dezynfekuj cymi. Bielizna po cielowa i osobista powinna by sterylna i codziennie zmieniana. Najlepiej jest u ywa bielizny chirurgicznej przeznaczonej do operacji. Personel powinien przed ka dym wej ciem do sali my r ce, zak ada maski na twarz oraz dodatkowy sterylny fartuch, znajduj cy si w sali chorego. Chorzy przed po eniem w tej sali powinni by wyk pani, mie umyte i krótko obci te w osy, tak aby ko i po ciel nie zosta y zaka one. Do sali nie nale y w adnym wypadku k innych chorych, zabrania si te wst pu odwiedzaj cym. Niestety, nawet tak daleko posuni ta ostrono nie zawsze zapobiega zaka eniom bakteryjnym, poniewa mog one mie charakter endogenny, tj. pochodzi z bakterii znajduj cych si w przewodzie pokarmowym lub drogach oddechowych chorego. Mimo to, w miar mo liwo ci lokalowych, technicznych i organizacyjnych, nale y chorych z agranulocytoz i innymi chorobami zmniejszaj cymi odporno chroni jak najstaranniej przed zaka eniem. Zarówno w skazach krwotocznych, jak i w owrzodzeniach spowodowanych agranulocytoz lub ostr bia aczk istotnym zadaniem jest piel gnacja jamy ustnej. Nawet delikatne mycie z bów szczoteczk powoduje krwawienie z dzi se . Jedzenie, a szczególnie gryzienie k sów twardych, suchych, mo e równie powodowa urazy jamy ustnej. Krew z uszkodzonej b ony luzowej rozk ada si i jest przyczyn bardzo przykrego zapachu z ust. Chory powinien otrzymywa do p ukania p yny dezynfekuj ce i odwaniaj ce, najlepiej wod utlenion lub s abe roztwory nadmanganianu potasu. Piel gniarka przygotowuje mi kkie waciki, którymi ona lub sam chory przeciera dzi a i z by. Wargi, cz sto suche i krwawi ce, nale y smarowa lanolin lub kremami nawil aj cymi. Mo na te rozpyla w jamie ustnej rodki dezynfekuj ce, znieczulaj ce i os aniaj ce b on luzow . Równie starannej piel gnacji wymaga jama nosowa. Korzystniej jest zak ada do nosa ma e gaziki nas czone olejem ni wkrapla krople, gdy gaziki d ej utrzymuj wilgo , krople za sp ywaj do gard a i aspiruj si . Chorzy z owrzodzeniami w jamie ustnej musz by w ciwie od ywiani, a posi ki powinny by odpowiednio przygotowywane. Temperatura pokarmów nie mo e by dra ni ca, a wi c ani za niska ani za wysoka. Nale y unika s onych i ostrych przypraw, najlepiej je eli posi ki 393
maj konsystencj p ynn lub papkowat . Chory powinien zjada posi ki mimo upo ledzonego aknienia i bólów w jamie ustnej. Zaspokajanie potrzeb ogólnych chorego wymaga pewnych sta ych zasad post powania na oddziale szpitalnym. Zachowanie higieny osobistej pacjenta ze schorzeniem hematologicznym jest wa ne ze wzgl du na mo liwo zabrudzenia cia a i bielizny krwi przetaczan lub w asn , co sprawia przykre wra enie zarówno na nim, jak i na pozosta ych chorych. Bielizn osobist i bielizn po cielow nale y zmienia za ka dym razem, gdy si zabrudz . Pod r chorego powinna by tacka z umieszczon na niej szklank z wod utlenion i misk nerkowat , wacikami czy boraksem z gliceryn . Musi on bardzo cz sto, a zawsze przed jedzeniem i po jedzeniu, uka jam ustn . Sala powinna by wietrzona oraz jasna i pogodna; przeciwdzia a to pesymistycznemu nastrojowi, jaki cz sto towarzyszy chorobom hematologicznym. Chorzy leczeni cytostatykami lub na wietlani energi promienist cz sto trac w osy. Piel gniarka powinna zapewni pacjentom mo liwo nakrycia g owy (chustki u kobiet, lekkie czapki u m czyzn) oraz wyja ni , e utrata w osów jest przej ciowa i odrosn one. Organizacja wolnego czasu jest spraw niezwykle wa . Nie mo na pozwoli , aby chory w samotno ci i bezczynno ci rozmy la o swoim schorzeniu. Piel gniarka powinna zainteresowa go lektur podsuwaj c mu absorbuj ce ksi ki, wybra ciekawsze programy w telewizji i zach ci go do ogl dania. Wiele czasu powinna po wi ci na rozmowy z chorym, który musi zosta przekonany, e nie wynika to z jego ci kiego i le rokuj cego stanu, lecz z sympatii i przyja ni, jak darz go piel gniarki i lekarze. Dzia alno o wiatow piel gniarka powinna prowadzi przede wszystkim w ród chorych z niedokrwisto ci , poniewa nale y ich nauczy zasad ciwej diety, higieny od ywiania i zasad leczenia. Chorego ze skaz krwotoczn nale y nauczy , jak utrzymywa higien jamy ustnej, jak unika krwawie prowokowanych urazem, jak post powa w krwawieniach. Jest to szczególnie wa ne w wypadku chorych z hemofili , którzy musz by poinformowani o istocie choroby oraz o jej dziedzicznym charakterze. Powinno si odradza im zawieranie ma stwa i posiadanie potomstwa. Stan psychiczny pacjentów z chorobami rozplemowymi jest jednym z wa niejszych problemów. Osoby leczone z powodu ostrej bia aczki szpikowej s zwykle m ode, pierwszy raz powa nie chore i cz sto od 394
pocz tku zorientowane, e schorzenie jest ci kie, powa ne i wymagaj ce nie byle jakiej koncentracji si do walki o ycie. Mo e ze wzgl du na zaskakuj ce pierwsze objawy, ze skaz i burzliwym, przebiegaj cym z wysok temperatur pocz tkiem, wcze nie pogarsza si stan psychiczny pacjenta. Poczucie krzywdy i niesprawiedliwo ci losu prowadzi do za amania, tym bardziej wi c potrzebna jest im yczliwo . Najcz ciej choruj na ostr bia aczk ludzie m odzi, którzy potrzebuj nadziei i otuchy. Nie mo na im mówi , e przyszed ju czas mierci, ale trzeba utrzyma ich w przekonaniu, e choroba jest ci kim, lecz nie beznadziejnym przypadkiem i zapewni , e personel lecz cy zrobi wszystko dla uzyskania poprawy. Natomiast ludzie doro li, w pe ni dojrzali yciowo mog by przygotowani do us yszenia o z ym rokowaniu, o nieuchronnej mierci. Po takiej informacji by mo e zechc oni zdecydowa o dalszych losach swojej rodziny, g ównie dzieci, lub maj tku. Atmosfera wokó ci ko chorego powinna by spokojna i ufna. Nikt z personelu nie mo e okazywa przera enia. Trzeba te umie zaopiekowa si pacjentem w czasie umierania. Oczekuje on, e piel gniarka lub lekarz przyjdzie nie tylko wykona zabieg, ale usi dzie i porozmawia z nim, pozwalaj c zapomnie o mierci. Piel gniarka musi umie dobrze rozumie chorego w jego chorobie i w czasie umierania. Wprawdzie personel nie mo e prze ywa wszystkich mierci z wielkim osobistym zaanga owaniem, ale nale y nauczy si tego, by na ca e ycie piel gniarskie zachowa szacunek dla czyjego cierpienia. Rodzina chorego powinna by równie odpowiednio przygotowana do us yszenia informacji o ci kiej nieuleczalnej chorobie. W rozmowie z ni piel gniarka i lekarz powinni w sposób jasny i prosty okre li chorob , wyja ni jej nieuleczalny charakter. Nale y umo liwi , ale równie kontrolowa kontakty pacjenta z bliskimi. Rodzina powinna zachowywa si w sposób opanowany, by nie zepsu wysi ków personelu w utrzymaniu chorego w dobrym nastroju. Najbli szych powinno si sk oni do udzia u w leczeniu przez oddanie dla chorego krwi w ramach dawstwa rodzinnego. 395
Opis przypadku Przypadek 10 Dotychczas zdrowy 26-letni m czyzna, onaty, maj cy dwoje dzieci, zosta skierowany do szpitala z powodu gor czki dochodz cej do 39°C, os abienia, nadmiernej potliwosci oraz krwawienia z dzi se . Dolegliwo ci wyst pi y przed tygodniem i nie cofa y si mimo stosowania antybiotyków. W izbie przyj stwierdzono objawy skazy krwotocznej w jamie ustnej, niewielkie powi kszenie ledziony, a w badaniu morfologicznym krwi niedokrwisto , zmniejszenie liczby krwinek bia ych do 2200 w mm3 oraz obecno we krwi mieloblastow. Przyj ty do szpitala ze wst pnym rozpoznaniem ostrej bia aczki szpikowej.
Pierwsze zestawienie problemów procesu piel gnowania Rozpoznanie piel gniarskie
Planowanie
Chory gor czkuje, poci si , jest os abiony, b ony luzowe jamy ustnej rozpulchnione, nad erki na dzi ach z widocznym krwawieniem. Zlecono nak ucie szpiku kostnego. Badanie szpiku kostnego potwierdzio rozpoznanie ostrej bia aczki szpikowej. Zlecono przeniesienie chorego do separatki, co powoduje jego obaw o chorob zaka .
Utrzymanie higieny jamy ust-tnej i cia a. Przygoto-nie do nak ucia szpiku. Ochrona przed zakaeniem.
396
Realizacja Zabiegi higieniczne chory wykonuje przy pomocy piel gniarki. Zosta pouczony o sposobie wykonywania toalety jamy ustnej. Przygotowano szpatu ki owini te gaz oraz napar Septosanu. Chory ucze jam ustn przed i po ka dym posi ku. Codzienna zmiana bielizny osobistej i po cielowej. Chorego przygotowano psychicznie do zabiegu nak ucia szpiku. Przygotowano zestaw do nak ucia szpiku. Pokój jednoosobowy zosta wymyty rodkiem dezynfekcyjnym, wywietrzony i na wietlony lamp bakteriobójcz . Choremu wyja niono, e przeniesienie do separatki ma na celu ochron chorego przed zaka eniem w okresie zmniejszonej odporno ci, natomiast nie jest spowodowane chorob zaka .
Ocena Stosowane zabiegi higieniczne zmniejszy y krwawienie i bolesno dzi se . Nak ucie szpiku chory zniós dobrze. Obecne warunki przebywania pacjenta chroni go przed zaka eniem. Chory dobrze zaadaptowa si do izolacji.
od. zestaw. 1 Rozpoznanie piel gniarskie
Planowanie
Ze wzgl du na bóle atwienie jamy ustnej i krwa- przyjmowienia chory z tru- wania podem przyjmuje po- si ków. karmy. Ma upo ledzone aknienie.
Realizacja
Ocena
Choremu zlecono diet pó yn- Chory zjada w ca o, bogatoenergetyczn o du ej ci otrzymywane pozawarto ci bia ka. Zwrócono u- karmy. wag , aby pokarmy nie by y zbyt gor ce. P ukanie jamy ustnej przed posi kiem zmniejsza wra liwo na ból. W miar poprawy stanu dieta jest stopniowo rozszerzona. Podaje si do picia sok pomidorowy.
Badanie szpiku kostnego potwierdzi o rozpoznanie ostrej bia aczki mieloblastyczncj. Rozpocz to leczenie cytostatykami i hormonami kory nadnerczy wg ustalonego schematu. Zlecono przetoczenie krwi. W ci gu pierwszych dni leczenia uzyskano ust pienie gor czki, zmniejszenie si zmian w jamie ustnej, chory móg sprawniej prze yka pokarmy, mia lepsze aknienie, sta si silniejszy. Mimo tej poprawy by bardzo za amany stanem swojego zdrowia i niezrozumia ym dla niego ostrym przebiegiem choroby. Drugie zestawienie problemów procesu piel gnowania Do leczenia w czono leki cytostatyczne. W czasie ich podawania chory zg asza z e samopoczucie, nudno ci, wymioty. Ze wzgl du na niedokrwisto i chorob podstawow zlecono przetaczanie krwi. T tno przyspieszone, pow oki skórne blade, duszno wysi kowa.
Poprawa tolerancji leków cytostatycznych. Przetoczenie krwi.
Sta a obserwacja chorego w czasie wykonywania wlewów kroplowych z cytostatykami. Por podawania posi ków ustalono na takie godziny, aby nie wypa y na okres najwi kszej reakcji organizmu na przetaczane leki cytostatyczne. Grupa krwi by a oznaczona w pierwszym dniu pobytu w szpitalu. Zamówiono 500 ml krwi wie ej, pe nej. Przed podaniem sprawdzono zgodno grupow dawcy i biorcy, ogrzano krew do temperatury otoczenia i sprawdzono przejrzysto osocza. O wykonywaniu transfuzji uprzedzono wcze niej chorego. Po pod czeniu krwi do y wyko-
Pacjent nadal odczuwa nudno ci, ale nie wymiotuje. Chory zniós dobrze przetoczenie krwi. Nie gor czkuje. Powik nie by o. Pobrano kontroln morfologi krwi.
397
cd. zestaw. 2 nano prób biologiczn w obecno ci lekarza. W okresie przeta-
Pacjent mimo poprawy somatycznej jest nadal w z ym stanie psychicznym, niepokoi si o dalszy przebieg choroby.
Poprawienie stanu psychicznego-
czania i w godzinach nast pnych wzmo ona obserwacja chorego pod wzgl dem ewentualnych objawów poprzetoczeniowych. Dzia ania personelu zmierzaj do poprawienia nastroju chorego. Piel gniarki staraj si zago w rozmowie tematami nie zwi zanymi bezpo rednio z chorob . Rodzina pacjenta wspó dzia a w terapii psychicznej. ona, poinformowana o nieuleczalnym charakterze choroby, cz sto odwiedza chorego, przynosi lektur , dostarczy a choremu radio. Chory nie zosta poinformowany o z ym rokowaniu.
Stan psychiczny pacjenta lepszy, w rozmowie podejmuje interesuj ce go tematy.
Pacjent przebywa na oddziale 28 dni. Stan zdrowia wyra nie si poprawi , chory nie gor czkowa , czu si silniejszy, zmiany w jamie ustnej ust pi y. aknienie mia dobre, by w dobrym nastroju psychicznym. Kontrolne badanie szpiku wykaza o uzyskanie remisji objawów hematologicznych. Chorego wypisano do domu, kieruj c na dalsze leczenie w poradni hematologicznej szpitala z wyznaczeniem terminu badania kontrolnego.
Badania diagnostyczne i zabiegi lecznicze Badania diagnostyczne w chorobach uk adu krwiotwórczego
Do bada hematologicznych pobiera si krew w niczkow lub yln . Krew w niczkow nadaje si do oznaczania hemoglobiny, liczby krwinek, czasu krwawienia oraz mikrooznacze chemicznych. Do pobierania potrzebne s : g bka, waciki, alkohol 70%, specjalne ig y, pipety i roztwory do rozcie cze . Krew pobiera si z opuszki palca lub p atka usznego. Skór odka a si spirytusem i oczekuje si , a wyschnie, a nast pnie nak uwa 398
dostatecznie g boko. Pierwsz kropl ciera si , a nast pnie pobiera do badania. Krew z y pobiera si w celu wykonania bada morfologicznych i biochemicznych w surowicy, w osoczu lub pe nej krwi. Do uzyskania surowicy pobiera si krew yln do suchej probówki. Po nak uciu y ig powinno si krew pobra bezpo rednio z ig y do probówki, utrzymuj c zaci ni przez czas zabiegu. Pobieranie krwi za pomoc strzykawki stwarza niebezpiecze stwo zanieczyszcze chemicznych oraz hemolizy krwinek. Krew pobran do probówki odstawia si w ch odne miejsce a do wytworzenia si i obkurczenia skrzepu. Nast pnie pipet odci ga si surowic znad skrzepu i przenosi do drugiej suchej probówki. Z 5 ml krwi uzyskuje si ok. 2 ml surowicy. Do bada wykonywanych w osoczu lub w pe nej krwi pobiera si krew yln do specjalnie przygotowanej probówki, zawieraj cej rodek zapobiegaj cy krzepni ciu (np. szczawian amonu, heparyn ) osadzony na cianach probówki w postaci drobnych kryszta ków, najcz ciej niewidocznych go ym okiem. Po pobraniu krwi do takiej probówki nale y j miesza ok. 2 min, aby dobrze rozpu ci rodek zapobiegaj cy krzepni ciu. W chorobach krwi wykonuje si wiele bada laboratoryjnych wykraczaj cych poza badania rutynowe. Morfologi krwi zawsze uzupe nia si badaniem odsetkowego rozk adu bia ych krwinek (rozmaz, leukogram). W niedokrwisto ci oznacza si odsetek retikulocytów we krwi, który wzrasta w okresie wzmo onej odnowy uk adu czerwonokrwinkowego. Krwinki bia e ocenia si nie tylko za pomoc tradycyjnych metod, ale tak e stosuj c specjalne metody barwienia, ogl daj c ywe komórki w tzw. mikroskopie fazowym oraz za pomoc metod enzymologicznych i radioimmunologicznych. Podstawowe wska niki zachowania si uk adu krzepni cia to: badanie czasu krwawienia i czasu krzepni cia, czasu protrombinowego oraz liczby ytek krwi. W przypadkach skaz krwotocznych w odpowiednio wyposaonych laboratoriach mo na oznacza wszystkie czynniki krzepni cia i fibrynolizy oraz oceni sprawno czynno ciow trombocytów. W zespo ach hemolitycznych oznacza si rutynowo oporno krwinek czerwonych na hipotoniczne roztwory chlorku sodu. W pracowniach specjalistycznych mo na bada tak e oporno krwinek czerwonych na saponiny oraz na urazy mechaniczne. W przypadkach wrodzonych zespo ów hemolitycznych oznacza si rodzaje hemoglobin. Wprawdzie 399
wi kszo piel gniarek nie spotyka si z takimi badaniami, ale powinny one zdawa sobie spraw ze z ono ci diagnostyki zespo ów hemolitycznych. Bardzo wa nym badaniem w hematologii jest badanie szpiku kostnego. Szpik pobiera si do badania za pomoc biopsji, tj. nak ucia jamy szpikowej, do czego u ywa si specjalnej ig y, do grubiej, z mocnej stali, z mandrynem oraz polksi ycowatym ko nierzem, zabezpieczaj cym ig przed wej ciem za g boko do szpiku. Najcz ciej pobiera si szpik z mostka. Gdy nak uwa si mostek (ryc. 10.4), chorego nale y u na
Ryc. 10.4. Schemat nak ucia szpiku kostnego. Ostrze ig y znajduje si w jamie szpikowej.
twardej le ance z opuszczon g ow . Skór na mostku znieczula si 2 ml 2% roztworu nowokainy. Ig bioptyczn nak uwa si mostek ruchem obrotowym, do momentu wej cia do jamy szpikowej. Wówczas nale y usun mandryn, za such strzykawk dwudziestocentymetrow i aspirowa ze szpiku krwist tre , w której widoczne s grudki szpiku. W momencie aspiracji chory odczuwa w mostku ss cy ból. Pobrany szpik rozprowadza si na szkie kach podstawowych i wykonuje preparaty barwione. Szpik mo e by tak e pobrany z grzebienia biodrowego lub z wyrostków o cistych kr gów l wiowych. Badanie szpiku daje cenne informacje, których nie mo na uzyska inn metod . Rozpoznanie ostrej bia aczki, niedokrwisto ci Addisona-Biermera, szpiczaka mnogiego i wieluj innych chorób krwi sta o si znacznie prostsze i pewniejsze od czasu j wprowadzenia biopsji szpiku.
Czasami oznacza si zawarto elaza w surowicy. Poniewa prawid owe st enie elaza w surowicy wynosi 8,9 31,3 umol/1 (50 175 ug%), a wi c jest bardzo ma e, to nawet niewielka domieszka elaza spoza krwi powoduje, e wynik jest fa szywy i bezwarto ciowy. Krew musi by pobrana bardzo starannie, zupe nie such , now , po raz pierwszy u ywan ig bez ladu rdzy. Krew nie mo e si zetkn z adnymi przedmiotami metalowymi (np. strzykawk ) i nie mo e ulec nawet najmniejszej hemolizie, poniewa elazo z erytrocytów przedosta oby si do surowicy i zafa szowa o wynik. W diagnostyce hematologicznej wykorzystuje si te wiele metod serologicznych, których nie b dziemy omawia , poniewa maj znaczenie specjalistyczne. W pracowniach specjalistycznych oznacza si tak e zawarto witaminy B12 we krwi, w punktacie w troby oraz wch anianie tej witaminy w przewodzie pokarmowym.
Stosowanie krwi i preparatów krwiopochodnych We wszystkich chorobach uk adu krwiotwórczego, a tak e w wielu innych schorzeniach, mog zaistnie sytuacje, w których si ga si po krew jako rodek leczniczy. Przetaczanie krwi wymaga znajomo ci wielu przepisów i czynno ci, które maj chorego zabezpieczy przed nieprawidowym przetoczeniem i gro nymi dla ycia powik aniami. Ludzie ró ni si mi dzy sob grupami krwi. Krwinki czerwone cz owieka zawieraj antygeny grupowe A lub B. Krwinki nie zawieraj ce antygenu nazywamy grup 0. Surowica cz owieka zawiera izoprzeciwcia a skierowane przeciwko krwinkom obcej grupy. Osoby z krwinkami grupy A maj w surowicy przeciwcia a anty-B. Osoby grupy B maj przeciwcia a anty-A. Ludzie maj cy krwinki bezantygenowe, a wi c grupy 0, maj w surowicy przeciwcia a anty-A i anty-B. Natomiast osoby z erytrocytami zawieraj cymi oba antygeny grupowe, a wi c grupy AB, nie maj w surowicy izoprzeciwcia . Krwinki ludzkie ró ni si te zawarto ci lub brakiem czynnika Rh w erytrocytach. Oko o 85% osób ma grup RH( +), tzn. ma antygen Rh. Poza tym istnieje wiele innych antygenów grupowych, które odgrywaj rol w ustalaniu pe nej zgodno ci serologicznej, np. w przeszczepieniu narz dów, w s dowym ustalaniu ojcostwa i w rzadkich przypadkach konfliktów serologicznych w podgrupach krwi. 26 Choroby wewn trzne
401
Oznaczanie grupy krwi jest jednym z podstawowych bada diagnostycznych w hematologii. Dawniej badanie to wykonywano na oddzia ach szpitalnych, obecnie zgodnie z przepisami wykonuje si je wy cznie w stacjach krwiodawstwa i w upowa nionych pracowniach diagnostyki laboratoryjnej. W celu okre lenia grupy krwi pobiera si ok. 10 ml krwi z y okciowej strzykawk such lub przemyt roztworem 0,9% NaCl. Krew przelewa si do suchej probówki, zaopatrzonej w etykietk oraz zwyk y lub gumowy korek. Do krwi w probówce nale y do czy metryczk ze skierowaniem krwi na odpowiednie badanie i wys do laboratorium. Wszelkie niedoadno ci w wype nianiu za czników mog spowodowa pomy ki w oznaczaniu grup krwi i stwarzaj niebezpiecze stwo przetoczenia krwi obcogrupowej. Pracownia diagnostyczna okre la grupy krwi uk adu ABO ha podstawie obecno ci lub braku aglutynacji badanych krwinek z surowicami wzorcowymi anty-A, anty-B i anty-A + B oraz na podstawie obecno ci lub braku reakcji aglutynacji krwinek wzorcowych A1 i B pod wp ywem badanej surowicy. Stacje krwiodawstwa dysponuj nast puj cymi preparatami krwi i preparatami krwiozast pczymi przeznaczonymi do przetaczania: 1. Krew konserwowana pe na zawiera w 1000 ml krwi 360 ml krwinek i 440 ml osocza. Przechowywana we w ciwej temperaturze (+4 h 6°C) ma ona trwa 21 dni. Krew konserwowan przetacza si w ostrej utracie krwi oraz w niedokrwisto ci znacznego stopnia. 2. Mas erytrocytow uzyskuje si przez odci ganie z 1000 ml krwi 500 ml j osocza. W 1000 ml masy erytrocytowej znajduje si 200 ml osocza oraz 720 ml krwinek czerwonych. Czas przechowywania wynosi 21 dni. Wskazaniem do przetoczenia masy erytrocytowej jest niedokrwisto znacznego stopnia u osób, którym nie mo na podawa wi kszej ilo ci | ynów, np. w niewydolno ci kr enia, oligurii, zaawansowanym wieku, j 3. Krwinki czerwone p ukane otrzymuje si przez kilkakrotne p ukanie masy erytrocytowej w celu usuni cia osocza, krwinek bia ych i p ytek krwi. i Erytrocyty mog by zawieszone w roztworze glukozy, chlorku sodu lubi glutaminy. Krwinki czerwone p ukane nadaj si do przetoczenia chorymi z niedokrwisto ci i równoczesn obecno ci przeciwcia przeciwp ytkowych, przeciwleukocytowych, w niedokrwisto ci ach hemolityczny,; w niedokrwisto ciach w przebiegu ci kiej niewydolno ci nerek lub; troby, w niedokrwisto ci chorych uczulonych na bia ka osocza i choj 402
rym, u których przewiduje si liczne przetoczenia krwi oraz tym, u których ma by wykonana transplantacja. 4. Krew bezp ytkowa i bezleukocytowa jest otrzymywana przez odci gni cie wi kszo ci osocza, p ytek krwi oraz krwinek bia ych. Preparat ten ró ni si od krwinek czerwonych i p ukanych ladow zawarto ci p ytek krwi i krwinek bia ych. 5. Krew heparynizowana zawiera w 400 ml krwi 50 ml 5% roztworu glukozy i 20 40 mg heparyny. Jest ona u ywana w czasie operacji wykonywanych z zastosowaniem kr enia pozaustrojowego oraz w transfuzjach wymiennych. Powinna by u yta do 10 h od chwili pobrania, ze wzgl du na wyst puj hemoliz . 6. Masa p ytkowa i masa leukocytowa to preparaty sporz dzane na zamówienie, bezpo rednio przed przetoczeniem choremu. Uzyskuje si je z krwi pe nej, poprzez rozdzielenie w specjalnych separatorach poszczególnych elementów morfotycznych krwi. Preparat jest nietrwa y i wymaga natychmiastowego u ycia. 7. Osocze konserwowane mo e by przechowywane w ró nych formach, czyli jako: a) osocze mieszane liofilizowane, p ynne lub mro one nie zawieraj ce globuliny antyhemofilowej, b) osocze grupowe p ynne, mro one nie zawieraj ce globuliny antyhemofilowej, c) osocze grupowe mro one antyhemofilowe, d) osocze mro one grupowe od dawców, którym podawano adrenalin . ród preparatów przygotowywanych przez stacje krwiodawstwa trzeba wymieni te roztwory bia kowe. Roztwory albumin, uzyskiwane z osocza ludzkiego, nie zawieraj izoaglutynin i antygenów grupowych krwi. S one równie wolne od wirusa taczki. Roztwory 5% maj ci nienie onkotyczne równe ci nieniu osocza. Drugim roztworem bia kowym jest fibrynogen, którego czysta zawarto w preparacie wynosi 60 80%. Najcz ciej w jednym opakowaniu znajduje si 1,0 g fibrynogenu. Ze wie ej krwi pobranej od wielu dawców uzyskiwany jest równie koncentrat p ytkowy. Preparat ten przetacza si w czasie 3 4 h od pobrania i wytworzenia. Wskazany jest do przetocze w skazie ma op ytkowej. Preparat krwi uniwersalnej dla uk adu AB0 uzyskuje si zawieszaj c krwinki grupy 0 w osoczu grupy AB. Przetoczenie powinno by dokonane w ci gu 12 h od wykonania preparatu. Krew taka jest stosowana 26*
403
w przypadkach konfliktu serologicznego mi dzy matk a p odem oraz konieczno ci transfuzji wymiennej po przetoczeniu obcoimiennej krwi, a tak e wtedy, gdy ze wskaza yciowych trzeba przetoczy krew bez oznaczenia grupy, np. w bardzo obfitych krwotokach. Po otrzymaniu ze stacji krwiodawstwa krwi konserwowanej lub innego preparatu krwiopochodnego, przed przyst pieniem do przetaczania nale y sprawdzi : 1) dokumentacj (dane personalne, wynik badania grupy krwi i Rh biorcy), 2) wynik badania próby krzy owej, 3) nazw zak adu produkcji, 4) dat produkcji krwi, 5) rodzaj p ynu konserwuj cego, 6) grup krwi i Rh dawcy, 7) wyniki odczynu na nosicielstwo ki y i innych bada serologicznych (HBs, anty-HIV), 8) nazwisko dawcy i numer opakowania butelki z krwi . Dane te znajduj si na nalepce butelki z krwi . Je eli zapis na butelce jest nieczytelny lub zniszczony, krew nie mo e by przetoczona. Nie wolno ywa do przetaczania krwi z opakowa rozpiecz towanych lub uszkodzonych (np. butelek z nak utym korkiem). Nie wolno równie przetacza krwi z jednego opakowania kilku biorcom. Krew nie nadaje si do przetoczenia, je eli stwierdza si hemoliz , p ywaj ce w butelce skrzepy, straty lub zm tnienie osocza. Nie mo na równie przetacza krwi i rodków krwiozast pczych przeterminowanych. Ogólne zasady przetaczania
nast puj ce:
1) przetaczania nale y dokona z opakowania oryginalnego u ywaj c ja owego zestawu jednorazowego u ytku zaopatrzonego w filtr, 2) po czenie zestawu do przetaczania z opakowaniem zawieraj cym [ krew powinno by dokonane z zachowaniem zasad ja owo ci, 3) osocze liofilizowane powinno by bezpo rednio przed przetoczeniem w sposób ja owy rozpuszczone w wodzie podwójnie destylowanej, po-1 zbawionej cia pirogennych i natychmiast przetoczone, 4) szybko przetaczania krwi zale y od stanu chorego, 5) wszystkie preparaty zawieraj ce czynniki krzepni cia (np. AHG) lub ytki krwi powinny by przetaczane szybko. 404
Istnieje wiele przepisów, które reguluj pod wzgl dem prawnym zasady przetaczania krwi i preparatów krwiopochodnych oraz odpowiedzialno za nast pstwa tego zabiegu. Procesy te wymagaj staranno ci i skrupulatno ci w przestrzeganiu wszelkich zlece . Zaniedbania mog doprowadzi do ci kich powik poprzetoczeniowych, gro cych mierci biorcy. Najci szym powik aniem jest wstrz s hemolityczny po przetoczeniu krwi niezgodnej grupowo. Przetoczenie nawet niewielkiej ilo ci krwi obcogrupowej (niezgodno w uk adzie A BO, w uk adzie Rh, rzadziej w innych uk adach grupowych) prowadzi do gwa townej hemolizy krwinek czerwonych i do wyst pienia wstrz su. Objawy pojawiaj si w czasie transfuzji lub dopiero w kilka godzin po jej zako czeniu. Wyst puj bóle owy, bóle l wi, nudno ci, dreszcze, gor czka, nast pnie spadek ci nienia t tniczego, sinica, przyspieszenie t tna i oddechu. Ilo moczu zmniejsza si z godziny na godzin i mo e doj do zupe nego bezmoczu. Rzadziej pojawia si skaza krwotoczna. Wiele przypadków ko czy si mierci z powodu wstrz su lub ostrej niewydolno ci nerek. Leczenie musi by podj te jak najszybciej. Je eli przetoczenie obcogrupowej krwi stwierdzi si jeszcze przed wyst pieniem objawów klinicznych, nale y wykona transfuzj wymienn , tzn. przetoczy du ilo w ciwej grupowo krwi, z jednoczesnym upustem krwi pacjenta. Znacznie cz ciej pomy ka zostaje stwierdzona dopiero po wyst pieniu objawów wstrz su hemolitycznego. Nale y w takich razach post pi w nast puj cy sposób: 1) natychmiast przerwa przetaczanie krwi, 2) sprawdzi dokumentacj serologiczn dawcy i biorcy, 3) pobra krew biorcy na kontrolne badanie serologiczne, 4) zabezpieczy butelk z przetaczan krwi oraz aparat, którym wykonywano transfuzj , 5) podj post powanie przeciwwstrz sowe. Leczenie wstrz su hemolitycznego rozpoczyna si od do ylnego podania 300 500 mg Hydrokortyzonu oraz wlewu kroplowego dekstranu do czasu przygotowania krwi jednoimiennej. Nast pnie przetacza si prawid owo dobran krew w ilo ci zale nej od stanu chorego. Konieczne jest sta e kontrolowanie ci nienia t tniczego, liczby t tna i oddechów oraz za enie cewnika p cherzowego i kontrola ilo ci oddawanego moczu. W przypadku wyst pienia oligurii (zmniejszenie ilo ci moczu poni ej 30 ml/h) stosuje si wymuszon diurez lub dializ poza ustrój ow . Przetoczenie obcogrupowej krwi jest wielkim niebezpiecze stwem dla chorego i mo e mie przykre konsekwencje prawne dla personelu wykonu405
cego zabieg. Dlatego te post powanie w takim przypadku musi by szybkie, zgodne z przepisami oraz bezwzgl dnie uczciwe. Ka de podejrzenie pomy ki w oznaczeniu grupy krwi lub doborze krwi przetaczanej I musi by natychmiast wyja nione. Nie mo na ukrywa adnego zanied- | bania. Przetaczana krew oraz do czone do niej dokumenty powinny by zabezpieczone. Dok adne wyja nienie przyczyn wstrz su poprzetoczenio- I wego le y nie tylko w interesie chorego, ale i personelu medycznego. Nie ka dy wstrz s hemolityczny jest spowodowany transfuzj obcogrupowej krwi. Jego przyczyn mog by bakterie we krwi przetaczanej lub j w aparacie u ywanym do transfuzji. Wstrz s ten objawia si podobnie jak poprzetoczeniowy, dominuj w nim jednak dreszcze, gor czka do 41°C I oraz znaczne zwi kszenie liczby bia ych krwinek we krwi (hiperleukocytoza). Odczyny gor czkowe mog wyst powa tak e po przetoczeniach j ynów ja owych, je eli znajduj si w nich tzw. cia a pirogenne, tzn. 1 zwi zki chemiczne prowokuj ce wzrost temperatury cia a. Odczyny gor czkowe mog wyst powa zarówno po przetoczeniu krwi, jak i po innych I wlewach kroplowych, np. roztworów glukozy, p ynów wieloelektrolito-wych i innych. Wysoka temperatura, mimo gwa townego pojawienia si i silnych dreszczy, ust puje po kilkudziesi ciu minutach bez z ych nast pstw. Leczenie polega na okryciu chorego ciep ymi kocami, podaniu rodków przeciwgor czkowych (np. piramidonu) i ewentualnie do ylnym wstrzykni ciu soli wapnia. Niekiedy po przetoczeniu krwi zgodnej grupowo wyst puj objawy alergiczne: pokrzywka, wi d skóry, obrz ki b on luzowych. Leczenie polega na podaniu soli wapnia, rodków przeciwalergicznych i kortykosteroidów. Odczyny alergiczne nie stwarzaj istotnego niebezpiecze stwa dla biorcy krwi. Do szczególnego zapami tania: 1. Prawid owy sk ad morfotyczny krwi: a) liczba krwinek czerwonych: u m czyzn 5 min w 1 mm3 u kobiet 4,5 min w 1 mm3 b) st enie hemoglobiny: u m czyzn 10 mmol/1 (16 g%) u kobiet 9 mmol/1 (14 g%), c) liczba krwinek bia ych: 4 7 tys. w 1 mm3, d) liczba p ytek krwi: 150 300 tys. w 1 mm3. 406
2. Przyczyny niedoboru elaza (Fe): a) przewlek e krwawienia, b) dieta uboga w ten pierwiastek, c) zwi kszone zu ycie (np. w ci y), d) niedobór kwasu solnego w dku, e) upo ledzenie wch aniania w jelitach (np. niedobór apoferrytyny), f) niedobór witaminy C w po ywieniu. 3. Przed przetoczeniem krwi konserwowanej nale y sprawdzi : a) dokumentacj (dane personalne i grupa krwi biorcy), b) wynik badania próby krzy owej, c) nazw zak adu, w którym dokonano konserwacji krwi, d) dat wytworzenia krwi konserwowanej, e) rodzaj p ynu konserwuj cego, f) grup krwi i Rh dawcy, g) wyniki odczynów na nosicielstwo ki y i innych bada serologicznych, h) nazwisko dawcy i numer butelki z krwi , i) wygl d zewn trzny krwi konserwowanej, j) stan zamkni cia butelki z krwi . 4. Krwi konserwowanej nie wolno przetacza w nast puj cych przypad kach: a) gdy istnieje niezgodno grup krwi dawcy i biorcy, b) gdy napis na butelce z krwi jest uszkodzony lub nieczytelny, c) przed wykonaniem próby krzy owej, d) gdy opakowanie krwi jest uszkodzone (np. nak uty korek), e) gdy makroskopowo stwierdza si hemoliz krwi, straty lub zm tnienie osocza, f) gdy krew lub preparat krwiozast pczy s przeterminowane. Uwaga! Nie mo na przetacza krwi z jednego opakowania kilku biorcom.
11. Zatrucia
Z klinicznego punktu widzenia zatruciem nazywamy wyst pienie objawów patologicznych, spowodowanych przekroczeniem w ustroju st enia toksycznego zwi zków chemicznych pochodzenia organicznego lub nieorganicznego. Zatrucia mo na podzieli na wewn trzpochodne (endogenne) i zewn trzpochodne (egzogenne). Zatrucia wewn trzpochodne spowodowane nagromadzeniem si zwi zków toksycznych wytwarzanych przez sam ustrój, z powodu ich nadmiernego wytwarzania (np. pi czka cukrzycowa) lub niedostatecznego wydalania (np. mocznica). Zatrucia endogenne s wi c nast pstwem chorób. Zosta y one omówione w odpowiednich rozdzia ach, po wi conych chorobom narz dów wewn trznych. Zatrucia egzogenne spowodowane dzia aniem trucizn pochodzenia zewn trznego, które dosta y si do organizmu. Tej grupie jest po wi cony niniejszy rozdzia . Zatrucia mo na klasyfikowa zale nie od: przebiegu, okoliczno ci i przyczyn. W zale no ci od przebiegu zatrucia dzieli si na ostre, podostrej i przewlek e. Zasadniczo b dziemy si zajmowa zatruciami ostrymi,' poniewa tylko one stwarzaj problemy opieki piel gniarskiej. Zatrucia przewlek e mog wprawdzie prowadzi do przykrych nast pstw, trwa ego inwalidztwa, lub nawet mierci, ale piel gnacja osób, które im uleg y, nie zale y od rodzaju zatrucia. Okoliczno ci zatrucia s podstaw podzia u na: przypadkowe, zawodowe, samobójcze i zbrodnicze. Ten podzia mo na jeszcze uzupe ni zatruciami spowodowanymi przedawkowaniem lub ubocznym dzia aniem leków. 408
Zatrucia przypadkowe najcz ciej wynikiem nie wiadomo ci lub pomy ki. Ma e dzieci nie wiadomie ulegaj zatruciu, poniewa nie znaj truj cych w ciwo ci spo ywanych substancji. Przyk adem mo e by cz ste w ród nich zatrucie wilcz jagod (Atropa belladonna). Dzieci mog te przypadkowo zatru si lekami pozostawionymi bez kontroli, przypominaj cymi wygl dem cukierki. Na takie mo liwo ci zatrucia nale y zwraca uwag rodzicom w czasie prowadzenia o wiaty zdrowotnej. Niektóre firmy farmaceutyczne wprowadzi y specjalne zamkni cia butelek z lekami, niemo liwe do otwarcia przez dzieci. Niestety nie jest to stosowane w naszym kraju. Cz owiek stary mo e przypadkowo zatru si na skutek zmniejszonego krytycyzmu oraz upo ledzenia narz dów zmys ów: wzroku, smaku, w chu. Przyk adem mo e by zatrucie gazem wietlnym z powodu upo ledzenia powonienia lub omy kowe wypicie rodka owadobójczego zamiast lemoniady, na skutek upo ledzenia wzroku i smaku. Zatrucia przypadkowe mog te zdarzy si osobom w stanie ograniczonej wiadomo ci, np. pijanym. Zatrucia zawodowe zwi zane z wykonywan prac i powstaj najcz ciej z powodu nieprzestrzegania przepisów dotycz cych bezpiecze stwa. Mog to by zatrucia ostre (np. zatrucie tlenkiem w gla palacza kot owni) lub zatrucia przewlek e (np. zatrucie o owiem pracownika kaflami). Wi kszo ostrych zatru leczonych na oddzia ach wewn trznych, to zatrucia samobójcze. Poniewa polski kodeks karny nie przewiduje kary za pope nienie samobójstwa, zatrucia samobójcze w zasadzie nie stanowi problemu s dowo-lekarskiego. Mimo to, zw aszcza w przypadkach samobójstw dzieci i m odzie y oraz w ci kich zatruciach samobójczych, nale y zebra dok adne dane personalne zatrutego oraz ustali okoliczno ci, a w miar mo no ci tak e motywy pope nienia samobójstwa. Jednocze nie nale y zabezpieczy dowody rzeczowe, np. opakowania po u ytych lekach, butelki, w których znajdowa a si trucizna itp. Zatrucia zbrodnicze obecnie bardzo rzadkie. Trzeba pami ta , e ka dy przypadek nasuwaj cy podejrzenie zatrucia zbrodniczego jest przedmiotem dochodzenia prokuratorskiego. Z tego wzgl du nale y dok adnie zebra wywiad dotycz cy okoliczno ci zatrucia, bardzo starannie prowadzi dokumentacj z okresu leczenia oraz zabezpieczy dowody rzeczowe w taki sposób, aby adna z osób postronnych nie mia a do nich dost pu. 409
Zatrucie spowodowane dzia aniem leków mo e by zwi zane z przyj ciem nadmiernie du ej dawki leku lub z nadwra liwo ci organizmu na lek stosowany w prawid owych dawkach. Najcz ciej zatruwaj si lekami ludzie starzy, którzy wskutek zmniejszonego krytycyzmu lub zaburze pami ci przyjmuj leki w sposób niezgodny z otrzymanymi zaleceniami. Bez wzgl du na okoliczno ci zatrucia piel gniarka powinna zwróci szczególn uwag na chorych w stanie przymroczenia lub z szybko narastaj utrat przytomno ci. Chorzy ci, zanim pogr si w stan pi czki, mog jeszcze poda istotne informacje dotycz ce rodzaju trucizny oraz okoliczno ci zatrucia. Trzeba jednak przyjmowa te informacje krytycznie, poniewa cz owiek pó przytomny mo e mówi rzeczy nieprawdziwe lub jedynie cz ciowo prawdziwe (np. dawka za ytej substancji). W leczeniu ostrych zatru konieczny jest po piech. Szybka decyzja mo e uratowa chorego, natomiast oczekiwanie na wyniki laboratoryjne mo e okaza si strat czasu, kosztuj ycie. Dlatego te natychmiast po stwierdzeniu zatrucia i po wst pnym badaniu nale y przyst pi do leczenia dora nego. W czasie tego post powania kontynuuje si badanie maj ce na celu ustalenie rodzaju zatrucia i ilo ci przyj tej trucizny. Metody lecznicze stosowane w zatruciach mo na podzieli na 4 grupy: usuwanie trucizn, zoboj tnienie trucizn, leczenie objawowe, leczenie nast pstw zatrucia. Usuwanie trucizn powinno by przeprowadzone jak najwcze niej po za yciu rodka truj cego lub po zetkni ciu si z trucizn . Je eli up ynie kilka godzin od zatrucia, trucizna zd y zwi za si z tkankami i jej usuni cie b dzie ju niemo liwe. Usuwanie trucizn gazowych polega po prostu na wyniesieniu zatrutego z truj cej atmosfery. W przypadku zatrucia CO podawanie tlenu przyspiesza wydalanie tlenku w gla. Szczególnie skuteczne jest leczenie tlenem w specjalnych komorach hiperbarycznych (wysokoci nieniowych), umo liwiaj cych oddychanie w atmosferze zwi kszonego ci nienia tlenu. Trucizny dzia aj ce przez skór ( rodki ce, niektóre rodki ochrony ro lin) wymagaj umycia skóry za pomoc myd a i wody. Nigdy nie nale y do tego celu u ywa rozpuszczalników organicznych. rodki przyj te doustnie nale y usun przez prowokowane wymioty lub p ukanie dka. Wymioty s atwiejsze do wywo ania u dzieci. Na ogó wystarczy w palec do gard a lub da do wypicia 5% roztworu soli kuchennej. Celowo p ukania dka zale y od czasu, jaki up yn od za ycia trucizny. P ukanie przeprowadza si czyst ciep wod . 410
Zawsze na zako czenie p ukania nale y poda choremu zawiesin w gla lekarskiego (carbo medicinalis) jako rodka absorbuj cego. Najlepiej poda ok. 30 g w gla z dodatkiem ki soli gorzkiej, aby jednocze nie spowodowa efekt przeczyszczaj cy. U osób nieprzytomnych p ukanie dka mo e by wykonane dopiero po zaintubowaniu chorego, aby unikn niebezpiecze stwa zach ni cia. Nie p ucze si dka w zatruciach st onymi kwasami i alkaliami, ze wzgl du na niebezpiecze stwo zranienia lub przebicia prze yku albo dka. Trucizny rozpuszczalne w wodzie (np. barbiturany) s wydalane przez nerki. W takich przypadkach stosuje si diurez wymuszon za pomoc du ych dawek Furosemidu lub do ylnego podawania mannitolu i hipertonicznej glukozy. W zatruciu metalami ci kimi lepsze ich wydalanie przez nerki u atwia zastosowanie Chelatonu. W niektórych przypadkach, zw aszcza ze zmniejszon diurez , skuteczniejsze wydalanie trucizny mo na uzyska za pomoc hemodializy lub hemoperfuzji. Hemodializa (sztuczna nerka) zosta a opisana w rozdz. 9. Hemoperfuzja jest nowsz metod leczenia ostrych zatru . Polega na stosowaniu kolumn adsorpcyjnych wype nionych w glem aktywowanym lub ywic , przez które przepuszcza si krew. Sk adniki toksyczne zostaj zatrzymywane w kolumnie adsorpcyjnej, a oczyszczona krew powraca do naczy krwiono nych. Zoboj tnianie trucizn polega na podawaniu rodków zoboj tniaj cych (np. podawanie alkaliów w zatruciu kwasami), rodków wi cych trucizn (np. PAM w zatruciu zwi zkami fosforoorganicznymi, BAL w zatruciu arsenem i rt ci ) lub leków wywieraj cych antagonistyczny wp yw farmakologiczny (np. atropina w zatruciu zwi zkami fosforoorganicznymi, prostygmina w zatruciu atropin ). Nie nale y bezkrytycznie podawa jako odtrutki mleka, poniewa wiele trucizn rozpuszcza si w t uszczach (np. metale ci kie, DDT) i doustne podanie mleka przyspiesza wch anianie trucizny z przewodu pokarmowego do krwi. Natomiast zawsze mo na doustnie poda w giel jako adsorbent opó niaj cy wch anianie trucizny. Leczenie objawowe stosuje si w wielu zatruciach, zw aszcza tych, na które nie ma swoistej odtrutki (np. DDT, strychnina). W przypadku senno ci podaje si leki pobudzaj ce kor mózgow oraz leki analeptyczne, pobudzaj ce o rodki oddychania i kr enia. W stanach pobudzenia i w przypadku wyst pienia drgawek podaje si rodki nasenne i przeciwdrgawkowe. W zapa ci stosuje si leki podnosz ce ci nienie oraz ogólne post powanie przeciwwstrz sowe. Toksyczny obrz k p uc zwalcza si 411
rodkami uszczelniaj cymi w niczki (witamina C) oraz podawaniem do wdychania aerozolu tlenu z alkoholem etylowym. Trzeba pami ta , e biegunk powinno si jedynie wyrównywa odpowiedni ilo ci p ynów elektrolitowych podanych doustnie i pozajelitowo, natomiast samo utrzymywanie si biegunkowych stolców jest korzystne, poniewa razem z nimi wydala si trucizna. Dlatego nie nale y podawa rodków zapieraj cych, np. opium. Leczenie nast pstw zatrucia jest na ogó trudne i zale y od rodzaju trucizny oraz od jej dawki. Niektóre zatrucia nie pozostawiaj na ogó trwa ych nast pstw (np. zatrucie alkoholem etylowym lub rodkami nasennymi). Inne prowadz do ci kich, niekiedy miertelnych uszkodze narz dów wewn trznych. Metale ci kie uszkadzaj nerki i mog wywo ostr niewydolno z mocznic . Zatrucie muchomorem sromotnikowym prowadzi do ci kiego uszkodzenia w troby i nerek, najcz ciej ko cz cego si mierci . W przypadku d ugiego dzia ania tlenku w gla na cz owieka dochodzi do trwa ych uszkodze o rodkowego uk adu nerwowego. Zatrucie alkoholem metylowym mo e by przyczyn lepoty. Leczenie przewlek ych nast pstw zatrucia powinno by prowadzone przez odpowiednio d ugi czas w ciwymi rodkami.
Klinika zatru Do celów klinicznych pos ugujemy si podzia em zatru , zale nym od rodzaju zwi zku truj cego. W podr czniku omówimy jedynie zatrucia spotykane najcz ciej lub najgro niejsze dla ycia.
Zatrucia rodkami nasennymi Najcz ciej spo ród ostrych zatru wyst puj zatrucia rodkami nasennymi i uspokajaj cymi. S to przewa nie próby samobójcze, ale w wi kszoci przypadków niezbyt ci kie. Ostatnie kilkana cie lat przynios o istotne post py w leczeniu zatru rodkami nasennymi, tote obecnie zatrucia te ko cz si mierci tylko w nielicznych przypadkach. Dobre wyniki leczenia zale przede wszystkim od realizacji zasad intensywnej opieki i cis ej kontroli stanu chorego. Z toksykologicznego punktu widzenia rodki nasenne mo emy podzieli na: 412
a) pochodne kwasu barbiturowego (Luminal, Veronal, Phanodorm), b) pochodne benzodiazepiny (Elenium, Relanium, Oxazepam, Nitrazepam), c) inne leki (Meprobamat, Hydroksyzyna). Obecnie najszerzej s stosowane preparaty benzodiazepiny. Rozpowszechnienie tych leków jako popularnych rodków uspokajaj cych i nasennych stwarza okazj do przypadkowych lub samobójczych zatru nimi. Ich toksyczne dzia anie wyra a si zahamowaniem o rodkowego uk adu nerwowego oraz wp ywem spazmolitycznym. Pochodne benzodiazepiny dobrze wch aniaj si z przewodu pokarmowego i wydalaj si w postaci metabolitów przez nerki. Objawy kliniczne zale od przyj tej dawki leku. Po za yciu niewielkiej dawki wyst puj zaburzenia równowagi i koordynacji ruchów, ogólne spowolnienie, nadmierna senno . Po przyj ciu du ych dawek, przekraczaj cych kilkakrotnie lub kilkunastokrotnie ogólnie stosowane dawki lecznicze, wyst puje stan pi czki ze wszystkimi zagro eniami wynikaj cymi z tego stanu (porównaj rozdz. 12). W ci kim zatruciu mo e doj do mierci w wyniku pora enia o rodka oddychania. Szczególnie niebezpieczne s sytuacje, w których do zatrucia pochodnymi benzodiazepiny dosz o u osoby znajduj cej si w stanie upojenia alkoholowego, poniewa preparaty te nasilaj depresyjny wp yw alkoholu na o rodkowy uk adu nerwowy. Leczenie zale y od przyj tej dawki i stanu klinicznego. W przypadku lekkiego zatrucia chory nie wymaga swoistego leczenia, powinien jednak pozostawa pod obserwacj , np. w izbie przyj szpitala lub w stacji pomocy dora nej. U chorych, którzy za yli wi ksz dawk , nale y wykona p ukanie dka (w stanie pi czkowym dopiero po zaintubowaniu chorego), a nast pnie zastosowa wymuszon diurez za pomoc roztworów hipertonicznych (st ona glukoza, Mannitol) lub roztworów izotonicznych w po czeniu z Furosemidem. Przez ca y okres leczenia w tych przypadkach obowi zuje intensywny nadzór piel gniarski. W przypadku gdy nie znany jest preparat przyj ty przez chorego, nale y wzi pod uwag (lub wykluczy ) ewentualne zatrucie pochodnymi kwasu barbiturowego, ze wzgl du na ci szy przebieg kliniczny tych zatru , bsz pi czk i cz stsze zaburzenia o rodka oddechowego, a zatem i wi ksze niebezpiecze stwo zgonu. Rozwój intensywnej opieki oraz nowoczesne zasady post powania z chorymi zatrutymi lekami nasennymi spowodowa y znaczn popraw rokowania w tych przypadkach. 413
Zatrucia morfin i preparatami opium Obraz kliniczny jest bardzo podobny do zatrucia lekami nasennymi. Zwracaj uwag bardzo w skie, szpilkowate" renice. Chory mo e by w pocz tkowym okresie pobudzony lub euforyczny, niekiedy ma halucynacje. Mog wyst powa nudno ci i wymioty. W pó niejszym okresie wyst puje pi czka o ró nym nasileniu. Dochodzi do zwolnienia czynno ci serca, sp ycenia i zwolnienia oddechu, obni enia napi cia mi ni. W przypadku zatrucia opium wyst puje te atonia jelit i pora enie mi nia cherza moczowego. Ci kie zatrucie mo e doprowadzi do mierci z pora enia oddechu. Leczenie ostrego zatrucia morfin lub pochodnymi opium polega na zastosowaniu swoistej odtrutki, jak s N-allilonormorfina (Nalorphine) lub naloksan (Narcan), dzia aj ce antagonistycznie w stosunku do morfiny. Nalorfin podaje si do ylnie w ilo ci 5 10 mg, powtarzaj c dawk w razie nasilenia si zaburze oddychania. Konieczne jest prowadzenie intensywnego nadzoru, a w razie pojawienia si zaburze oddychania stosowanie oddechu wspomaganego. Poniewa morfina z krwi wydziela si do dka i ponownie wch ania w jelitach, zaleca si wielokrotne p ukanie dka, nawet je li od przyj cia trucizny min o kilka godzin. Wyniki leczenia s niepewne, wiele przypadków ko czy si mierci . Obecnie w zwi zku z szerzeniem si narkomanii coraz cz ciej spotykamy przypadki przewlek ego zatrucia morfin , a jeszcze cz ciej preparatami opium sporz dzonymi domowym sposobem z maku. W ród narkomanów cz sto zdarzaj si przypadki celowego lub mimowolnego przedawkowania rodków narkotycznych lub przeciwnie przypadki odu narkotycznego. Trzeba pami ta , e w stanie g odu morfinowego ni< wolno stosowa N-allilonormorfiny ani naloksanu, które nasilaj objawy
Zatrucia tlenkiem w gla Tlenek w gla jest zawarty w gazie wietlny ni lub ulatnia si jako czai z niesprawnych urz dze ogrzewczych (piece, kot ownie itp.). Do zatruci tym gazem dochodzi cz sto albo przypadkowo, albo w wynik zamiarów samobójczych. Tlenek w gla wykazuje bardzo du e powinowat two do hemoglobiny i czy si z ni w bardzo trwa y zwi zek karbc ksyhemoglobin (hemoglobin tlenkow glow ). Karboksyhemoglobin 414
nie ma zdolno ci wi zania tlenu, tote zatrucie tlenkiem w gla prowadzi do znacznego niedotlenienia tkanek, zw aszcza o rodkowego uk adu nerwowego. Objawy zale od stopnia zatrucia. Pocz tkowo wyst puj bóle g owy, szum w g owie, nudno ci, os abienie, niekiedy wymioty. Po d szym przebywaniu w atmosferze zawieraj cej tlenek w gla dochodzi do utraty przytomno ci. Zatruty jest w stanie pi czki, czasami bardzo g bokiej. renice s w skie, s abo lub wcale nie reaguj na wiat o, odruchy os abione lub zniesione. Pojawiaj si objawy uszkodzenia mózgu (np. odruch Babi skiego) oraz zaburzenia oddychania. Wyst puj zmiany EKG wiadcz ce o niedotlenieniu mi nia sercowego. Mog pojawia si zaburzenia rytmu serca. Kontrast w stosunku do tego ci kiego stanu ogólnego stanowi zdrowy wygl d chorego. Skóra jest ró owa, sprawia wra enie dobrze ukrwionej. Przyczyn takiego wygl du jest ywoczerwona barwa hemoglobiny tlenkow glowej, utrzymuj ca si nawet po mierci. Ci kie przypadki zatrucia ko cz si mierci z powodu pora enia rodków oddechowych, trwa ego uszkodzenia mózgu lub powik zapalnych w narz dzie oddechowym. Rozpoznanie na podstawie danych zebranych w typowym wywiadzie jest atwe. Trzeba jednak pami ta , e w przypadkach zatrucia samobójczego mo e wspó istnie zatrucie tlenkiem w gla i rodkami nasennymi lub innymi zwi zkami, co oczywi cie pogarsza rokowanie. Potwierdzeniem rozpoznania jest wykazanie we krwi obecno ci hemoglobiny tlenkow glowej. Leczenie w przypadkach lekkich ogranicza si do wyniesienia zatrutego z pomieszczenia, w którym ulatnia si gaz, u enia na wie ym powietrzu (np. w otwartym oknie) i podawania leków pobudzaj cych (kardiamid, kofeina). W ci kich zatruciach tlenkiem w gla obowi zuje umieszczenie chorego w sali intensywnego nadzoru, wykonanie intubacji i toalety drzewa oskrzelowego oraz aktywna tlenoterapia. Najskuteczniejsza jest tlenoterapia hiperbaryczna (wysokoci nieniowa), tj. podawanie tlenu pod wysokim ci nieniem parcjalnym, w specjalnych komorach hiperbarycznych. Niestety takie urz dzenia s dost pne jedynie na nielicznych oddzia ach intensywnej opieki. W warunkach zwyk ego szpitala nale y podawa tlen bezpo rednio do rurki intubacyjnej, najlepiej z jednoczesnym prowadzeniem oddechu wspomaganego. Ci kie zatrucie mo e te by wskazaniem do transfuzji wymiennej. Poza tym podaje si rodki poprawiaj ce utlenianie tkankowe 415
oraz leki pobudzaj ce dzia anie o rodków oddechowych. Wi kszo przypadków zatrucia tlenkiem w gla ko czy si pomy lnie, jednak zdarzasi tak e zej cia lub trwa e uszkodzenia mózgu. Zatrucia alkoholem etylowym i metylowym Zatrucie alkoholem etylowym jest po prostu stanem upojenia alkoholowego po wypiciu nadmierej ilo ci wódki. Mo e ono by ró nie g bokie, zale nie od dawki alkoholu, masy cia a, spo ytych pokarmów oraz osobniczej wra liwo ci na alkohol. Istnieje do cis a zale no mi dzy obrazem klinicznym a st eniem alkoholu we krwi. Przy st eniu poni ej 0,3 mmol/1 (0,15%) wyst puje stan lekkiego podniecenia, z jednoczesnym spowolnieniem reakcji na bod ce. Ju taka koncentracja alkoholu ogranicza zdolno do prowadzenia pojazdów. St enie 0,3 0,7 mmol/1 (0,15 0,30%) charakteryzuje si znanym powszechnie obrazem upojenia alkoholowego: chód chwiejny, mowa be kotliwa, nadmierna pobudliwo psychiczna, sk onno do awanturnictwa lub do p aczu. St enie 0,7 1 mmol/1 (0,30 0,45%) powoduje znaczne zaburzenia chodu, zatruty zatacza si i przewraca, chwilami zapada w sen, z którego mo na go jednak obudzi . St enie 1 1,4 mmol/1 (0,45 0,65 mg%) powoduje g bok pi czk narkotyczn . Przy st eniu 1,5 mmol/1 (0,7%) nast puje zgon, spowodowany pora eniem o rodków oddychania i kr enia. W przypadku zatrucia alkoholem etylowym nale y pami ta , e upojenie mo e maskowa inne przyczyny utraty przytomno ci, np. udar mózgu, uraz g owy, pi czk cukrzycow . Leczenie upojenia alkoholowego polega na podawaniu leków analeptycznych oraz kofeiny. W ci kim zatruciu alkoholem etylowym nale y stosowa diurez wymuszon , analeptyki oddechowe oraz wlew do ylny st onej glukozy, co przyspiesza spalanie alkoholu. W przeciwie stwie do opisanego wy ej obrazu, zatrucie alkoholem metylowym stwarza du e niebezpiecze stwo mierci lub trwa ego kalectwa. Jest to najcz ciej zatrucie przypadkowe, wynikaj ce z pomy ki, poniewa alkohol metylowy przypomina z wygl du i smaku zwyk wódk . Zatruty mo e nawet nie wiedzie , e pi alkohol metylowy. Pocz tkowe objawy przypominaj zwyk e upojenie alkoholowe, jednak szybko rozwija si stan ci kiej kwasicy metabolicznej. Wyst puj objawy uszkodzenia uk adu nerwowego, najcz ciej uszkodzenie nerwów wzroko416
wych, prowadz ce do lepoty. Mo e pojawi si ostra niewydolno nerek z bezmoczem lub wstrz s toksyczny. Stan chorego jest z regu y bardzo ci ki i wymaga intensywnego leczenia w warunkach oddzia u intensywnej teapii. Rokowanie jest powa ne, cz sto zatrucia ko cz si zgonem lub pozostawiaj trwa e kalectwo (utrata wzroku).
Zatrucia rodkami ochrony ro lin Wprowadzenie w rolnictwie chemicznych rodków ochrony ro lin (pestycydów) sta o si przyczyn pojawienia si nowej grupy zatru zawodowych lub samobójczych. Istnieje wiele pestycydów nale cych do ró nych grup chemicznych. Zatrucia tymi zwi zkami powoduj ró norodne objawy kliniczne. Ustalaj c rozpoznanie nale y zebra bardzo dok adny wywiad dotycz cy okoliczno ci zatrucia oraz ustali nazw rodka chemicznego. Najcz ciej spotyka si zatrucia zwi zkami nale cymi do dwóch du ych grup chemicznych: w glowodorów chlorowanych (pochodne DDT) i zwi zków fosforoorganicznych. Zatrucia w glowodorami chlorowanymi glowodory chlorowane (DDT i pochodne) s zawarte w wielu preparatach owadobójczych stosowanych w rolnictwie (Azotox, Agronex) oraz w domu (Muchozol), a przez to s atwo dost pne. DDT jest to zwi zek trwa y, d ugo utrzymuj cy si w wodzie i glebie, przechodz cy do tkanek ro lin, a stamt d wraz z pasz do organizmów zwierz t, gdzie jest kumulowany w tkance t uszczowej. Z tego wzgl du preparaty zawieraj ce DDT s wycofywane z produkcji i zast powane przez inne zwi zki. Ostre zatrucia s rzadkie. Wyst puj bóle i zawroty g owy, nudno ci i wymioty, w ci szych wypadkach drgawki, zaburzenia kr eniowooddechowe i utrata przytomno ci. Rozpoznanie opiera si przede wszystkim na wywiadzie. Specjalistyczne laboratoria mog oznacza wydalanie DDT z moczem. Leczenie jest nieswoiste, objawowe. We wczesnym okresie nale y d do usuni cia trucizny z powierzchni skóry przez k piel oraz z przewodu pokarmowego przez p ukanie dka wod z zawiesin w gla oraz podanie niet uszczowych rodków przeczyszczaj cych (a wi c nie olej 27 Choroby wewn trzne
417
rycynowy). Bezwgl dnie zakazane jest podawanie do picia mleka lub innych napojów zawieraj cych emulsje t uszczowe. W przypadku wy- ' st pienia drgawek stosuje si leki przeciwdrgawkowe, zwiotczaj ce. W i ci kich zatruciach przebiegaj cych z zaburzeniami oddychania mo e by 1 konieczne zastosowanie oddechu kontrolowanego.
I
Zatrucia zwi zkami fosforoorganicznymi
to pestycydy o najwi kszej toksyczno ci, dobrze wch aniaj ce si nie tylko przez b ony luzowe przewodu pokarmowego, ale tak e przez drogi oddechowe, a nawet przez nie uszkodzon skór . Dzia anie zwi zków j fosforoorganicznych polega na blokowaniu enzymu esterazy cholinowej, przez co dochodzi do nagromadzenia si w organizmie acetylocholiny. Pojawia si linotok, nudno ci i wymioty, renice zw aj si , wyst puj bóle brzucha i biegunka. Ci nienie t tnicze obni a si , czynno serca zwalnia. W ci szych zatruciach wyst puje os abienie lub dr enie mi ni, dezorientacja, stany drgawkowe, utrata przytomno ci i mier . Rozpoznanie opiera si na wywiadzie, okoliczno ci zatrucia oraz na do charakterystycznych objawach (przede wszystkim linotok i zw enie renic). Potwierdzeniem rozpoznania jest oznaczanie aktywno ci cholinoesterazy w surowicy. Jest to badanie proste, które mo e by wykonane w ka dym laboratorium i na ka dym oddziale szpitalnym. Stwierdzenie zmniejszenia aktywno ci cholinoesterazy nie tylko potwierdza rozpoznanie, ale jest tak e miar ci ko ci zatrucia oraz s y do kontroli przebiegu leczenia. Leczenie rozpoczyna si od usuni cia trucizny z powierzchni cia a | w zatruciu kontaktowym lub z dka w zatruciu drog doustn . Nale y podawa 2 4 mg atropiny oraz swoiste odtrutki dzia aj ce jako aktywatory cholinoesterazy: PAM i Toxogonin. Jednocze nie powtarza si wstrzykiwanie atropiny w celu zahamowania dzia ania uk adu przywspó czulnego. Miar dawkowania atropiny jest zachowanie si renic: w zatruciu s w skie, przy odpowiednim dawkowaniu atropiny wracaj do prawid owej szeroko ci, przy przedawkowaniu atropiny staj si nadmiernie szerokie. W ci szych zatruciach czna ilo podanej atropiny mo e przekracza 20 mg na dob . Przebieg leczenia kontroluje si przez oznaczanie aktywno ci esterazy cholinowej. Wyniki s dobre, je li leczenie by o wcze nie rozpocz te i konsekwentnie prowadzone. 418
Zatrucia grzybami Grzyby jadalne mog by jedynie powodem krótkiego nie ytu dkowo-jelitowego, je li by y niew ciwie przyrz dzone, d ugo przetrzymywane lub spo yte w nadmiernej ilo ci. Natomiast do ci kich, cz sto miertelnych zatru mo e doj w nast pstwie spo ycia grzybów truj cych. Poniewa ró ne grzyby powoduj zatrucia o ró nym obrazie klinicznym i ró nym stopniu niebezpiecze stwa, wa ne jest ustalenie, jakie grzyby zosta y spo yte, czy te jak wygl da y lub do jakich grzybów jadalnych by y podobne. W Polsce wi kszo ci kich przypadków zatrucia grzybami jest spowodowana pomy kowym spo yciem muchomorów sromotnikowych. S to bia e lub zielonkawe muchomory, które mog by pomylone z pieczark lub surojadk . Podobne zatrucie wywo uje te spo ycie muchomora jadowitego (mylony z pieczark ) lub muchomora plamistego (mylony z czubajk kani ). Wszystkie te muchomory zawieraj silnie truj ce alkaloidy, uszkadzaj ce narz dy mi szowe, zw aszcza w trob . Objawy kliniczne wyst puj pó no, w kilkana cie lub kilkadziesi t godzin po zjedzeniu grzybów. Pocz tkowo s to wymioty i obfita biegunka, która mo e doprowadzi do odwodnienia, hipowolemii i zapaci. W nast pnych dniach stopniowo rozwija si taczka spowodowana uszkodzeniem komórek w troby. taczka nasila si , wyst puje pi czka trobowa, która najcz ciej prowadzi do mierci. Niektórzy chorzy gin z powodu ostrej niewydolno ci nerek. Leczenie wczesne polega na usuni ciu grzybów przez wywo anie wymiotów, p ukanie dka, podanie soli gorzkiej jako rodka przeczyszczaj cego oraz w gla. W okresie nie ytu podaje si p yny elektrolitowe w zale no ci od zaburze wodno-elektrolitowych w osoczu. Mo liwie wcze nie nale y rozpocz leczenie kortykosteroidami oraz rodkami os aniaj cymi mi sz w troby. Niektórzy zalecaj podanie surowicy odporno ciowej (serum antifallicum). Je eli wyst pi objawy niewydolno ci w troby i nerek, mo na stosowa pozaustrojowe metody oczyszczania krwi za pomoc plazmaferezy lub hemodializy. W najci szych przypadkach mo na rozwa wykonanie przeszczepienia w troby. Wyniki leczenia zatru muchomorem sromotnikowym s pomy lne jedynie w przypadku ma ej dawki trucizny i szybko podj tej terapii. 27*
419
Dlatego te dok adnie przeprowadzony wywiad ma tak wa ne znaczenie dla wczesnej diagnostyki i terapii. Zatrucia innymi grzybami s rzadsze, maj agodniejszy przebieg i stanowi mniejszy problem kliniczny.
Inne zatrucia Podobnie jak grzyby, wiele ro lin zawiera bardzo truj ce alkaloidy. Niektóre z nich maj zastosowanie w lecznictwie, w odpowiednio ma ych dawkach. Przekroczenie dawek terapeutycznych mo e prowadzi do zatrucia. Przyk adem jest atropina (Atropinum sulfuricum) zawarta w owocach ro liny zwanej wilcz jagod . Do cz sto obserwuje si przypadkowe zatrucia dzieci, które jad y w lesie te owoce. Zjedzenie jednej jagody wystarcza u nich do wywo ania zatrucia. Atropina oraz wyci g z wilczej jagody (Extractum Belladonnae) maj du e zastosowanie w lecznictwie. Zatrucie mo e by nast pstwem za ycia zbyt du ej dawki. Objawy s charakterystyczne. Wyst puje znaczne rozszerzenie renic z pora eniem akomodacji, wiat owstr tem i nieostrym widzeniem. Pojawia si sucho w ustach, zaczerwienienie skóry, przyspieszenie czynno ci serca, zaburzenia po ykania. W ci kich zatruciach dochodzi do nadmiernego pobudzenia emocjonalnego, napadów sza u, a potem pi czki. Leczenie polega na p ukaniu dka oraz podawaniu rodków antagonistycznych pobudzaj cych uk ad parasympatyczny, przede wszystkim prostygminy (Polstigmin) i pilokarpiny (Pilocarpinum) we wstrzykni ciach powtarzanych co kilkana cie minut. W stanie pobudzenia stosuje si wstrzykni cia Luminalu lub innych rodków nasennych. Nale y podawa du o p ynów. Ci kie zatrucia prowadz do mierci w ci gu pierwszej doby, l ejsze ko cz si ca kowitym wyzdrowieniem. Objawy zatrucia mog te pojawia si po lekach, które nie zawieraj zwi zków truj cych, jednak za yte w wi kszej dawce wywo uj niepo dane objawy toksyczne. Przyk adem takiego dzia ania s zwi zki pochodne kwasu salicylowego (Polopiryna, Aspiryna). Preparaty te s szeroko stosowane jako leki przeciwbólowe i przeciwgor czkowe. Ju w niewielkich dawkach mog powodowa podra nienie b ony luzowej dka. Po za yciu nadmiernie du ych dawek salicylanów pojawiaj si bóle brzucha, nudno ci, wymioty, niekiedy tre ci fusowat z powodu domieszki krwi. Chory staje si niespokojny, pobudzony, wyst puje nadmierna potliwo , 420
szum w uszach, pobudzenie oddechu. W najci szych zatruciach mo e doj do niewydolno ci nerek i skazy krwotocznej. Leczenie rozpoczyna si od usuni cia leku z dka za pomoc ukania. Parenteralnie stosuje si leki alkalizuj ce (Natrium bicarbonicum) w celu wyrównania kwasicy metabolicznej oraz wymuszon diurez . Podaje si tak e leki os aniaj ce luzówk dka (podobnie jak w chorobie wrzodowej). W najci szych zatruciach chory mo e wymaga zastosowania hemodializy.
Zatrucia metalami ci
kimi
Rozpuszczalne w wodzie sole metali ci kich (rt , o ów, arsen i inne) s trucizn protoplazmatyczn , tzn. uszkadzaj cytoplazm komórkow , powoduj rozpad komórek i ci kie uszkodzenia narz dów. Zatrucia metalami ci kimi najcz ciej s zwi zane z nadmiernym nara eniem na nie w czasie pracy, rzadziej s to zatrucia przypadkowe lub zbrodnicze. Jako przyk ad omówimy zatrucie sublimatem, stosowanym jako rodek dezynfekuj cy. Zdarzaj si zatrucia omy kowe i samobójcze. Po przyj ciu sublimatu drog doustn w ci gu paru godzin rozwija si obraz ostrego zapalenia b on luzowych przewodu pokarmowego z krwawieniem i owrzodzeniami w jamie ustnej oraz z krwotocznym nie ytem jelit, a nast pnie ostra niewydolno nerek, spowodowana martwic nab onków cewek nerkowych (tzw. nerka sublimatowa). Ilo moczu zmniejsza si , dochodzi do zupe nego bezmoczu i rozwija si obraz kliniczny ostrej mocznicy. Je eli zatruty nie zginie w okresie bezmoczu, to zwykle po tygodniu nast puje stopniowy powrót diurezy. Leczenie zatrucia rt ci trzeba rozpoczyna jak najwcze niej, zanim dojdzie do uszkodzenia narz dów mi szowych. Nale y stara si usun trucizn z przewodu pokarmowego przez p ukanie dka. Zasadniczym lekiem jest BAL, który podaje si we wstrzykni ciach domi niowych 3 razy w pierwszej dobie, 2 razy w drugiej. BAL jest zwi zkiem swoistym, odtruwaj cym w zatruciach rt ci i innymi metalami ci kimi. Jego dzia anie jest skuteczne po wczesnym podaniu. BAL mo e wywo ywa dzia anie uboczne pod postaci nudno ci, bólów mi niowych, potów. Po wyst pieniu oligurii i anurii obowi zuje leczenie w ciwe dla ostrej niewydolno ci nerek. 421
Elementy procesu piel gnowania w ostrych zatruciach Rozpoznanie piel gniarskie Wywiad
Prawid owe rozpoznanie i leczenie zatrucia wymaga starannego zebrania wywiadu. Je eli chory jest przytomny, mo na bezpo rednio od niego uzyska potrzebne informacje. W przypadku zatru samobójczych cz sto chory odmawia szczegó ów dotycz cych rodzaju i dawki przyj tego rodka truj cego lub celowo podaje dane nieprawid owe. W takich przypadkach nale y stara si o uzyskanie informacji z innych róde , np. od cz onków rodziny, wspó lokatorów, personelu pogotowia itp. Dotyczy to tak e przypadków zatru lekami nasennymi, tlenkiem w gla oraz innych stanów pi czkowych. Zbieraj c wywiad nale y zwróci uwag na kilka wa nych elementów. Miejsce zatrucia. pewne okoliczno ci charakterystyczne dla niektórych zatru . Osoby znalezione rano w mieszkaniu w stanie pi czki cz sto s zatrute czadem wydobywaj cym si z pieca. Dochodzi wtedy z regu y do zatrucia kilku osób (wszystkich domowników lub tylko tych, którzy przebywali w pomieszczeniu ogrzewanym piecem). Natomiast zatrucia gazem wietlnym cz ciej maj charakter samobójczy i zdarzaj si w dzie , a pomieszczenie zostaje wcze niej przez samobójc uszczelnione (np. koc zawieszony w oknie), aby uzyska wi ksze st enie gazu. Zatrucia rodkami nasennymi, z regu y samobójcze, mog nast pi w ró nych okoliczno ciach. Chory mo e by znaleziony w stanie pi czki, zarówno w pomieszczeniu zamkni tym, jak i poza domem, co od razu wyklucza zatrucie tlenkiem w gla. Zatrucia w zak adzie pracy mog doprowadzi do pi czki z powodu dzia ania tlenku w gla (np. palacze kot owni), rzadziej z powodu wydzielania si innych narkotyzuj cych zwi zków (np. zatrucie TRI pracowników pralni). Zapach powietrza. Cz sto osoby, które znalaz y nieprzytomnego, podaj informacje dotycz ce zapachu powietrza. Tlenek w gla (czad) jest bezwonny, ale w pomieszczeniu ogrzewanym nieszczelnym piecem mo e by zapach dymu. Gaz wietlny ma charakterystyczn wo , która zwraca atwo uwag otoczenia. Czasami tak e pi czki endogenne, tj. spowdowane chorobami, s przyczyn charakterystycznego zapachu w otocze422
niu chorego (np. zapach suszonych jab ek w pi czce cukrzycowej, zapach amoniaku w pi czce mocznicowej). W zatruciach przemys owych zapach tak e u atwia ustalenie czynnika truj cego (np. ulatniaj ce si zwi zki chloru). Resztki trucizny. Osoby, które pierwsze znalaz y si przy zatrutym, mog y zauwa co jest szczególnie wa ne w samobójczych zatruciach lekami pozostawione opakowania po lekach, rozsypane tabletki, rozbite ampu ki. Najcz ciej zostaj one wraz z zatrutym dostarczone do szpitala, i to u atwia ich identyfikacj . Je eli nie dostarczono tych przedmiotów, to na podstawie dok adnego wywiadu (wygl d tabletek, wielko , liczba, wygl d opakowania, napisy) mo na cho w przybli eniu ustali rodzaj i ilo zu ytego rodka truj cego. S to szczegó y bardzo istotne dla prawid owego post powania leczniczego. Niekiedy zatrucia przypadkowe s spowodowane pomy kowym wypiciem p ynu truj cego (np. benzyna, rodki pralnicze) przechowywanego w innych, niew ciwych opakowaniach (np. butelkach po lemoniadzie). Dlatego wa ne jest zabezpieczenie tych butelek, dok adne obejrzenie p ynu, ocena jego barwy i zapachu itp. W wielu przypadkach piel gniarka jest pierwsz osob z personelu s by zdrowia, która styka si z zatrutymi i osobami z jego otoczenia i ma najwi ksze mo liwo ci ustalenia istotnych danych toksykologicznych. Okoliczno ci i motywy zatrucia. W przypadkach stanów pi czkowych osoby z otoczenia chorego mog informowa o okoliczno ciach, w jakich dosz o do zatrucia oraz o pewnych lub przypuszczalnych motywach zatrucia samobójczego (pozostawiony list, s owa wypowiedziane przed zapadni ciem w pi czk itp.). W rzadkich przypadkach, o których jednak nale y pami ta , mamy do czynienia z zatruciem zbrodniczym i w ciwie zebrany wywiad mo e nasuwa takie podejrzenia. W tych przypadkach trzeba szczególnie starannie zebra i dok adnie zanotowa uzyskane informacje oraz zabezpieczy resztki trucizny, poniewa mog one s za dowody w post powaniu prokuratorskim. Obserwacja chorego (g ówne objawy chorobowe)
Obraz kliniczny zatru zale y od ich przyczyny i jest bardzo ró norodny. Omówili my to zagadnienie w cz ci klinicznej. Tu chcemy zwróci uwag na kilka objawów, wprawdzie nie swoistych, ale wyst puj cych cz sto i o du ym znaczeniu rokowniczym. 423
Do wczesnych objawów ze strony o rodkowego uk adu nerwowego nale : depresja, spl tanie psychiczne, senno . Objawy te typowo wyst puj w zatruciach tlenkiem w gla, we wst pnym okresie zatrucia lekami nasennymi (w tych przypadkach po kilkudziesi ciu minutach mog pog bi si i przej w pe pi czk ), w zatruciach rozpuszczalnikami organicznymi. Chcemy przy tym zwróci uwag , e wprawdzie wiele zatru przebiega z utrat przytomno ci, ale jedynie tlenek w gla, alkohol i leki nasenne powoduj pi czk ju w pocz tkowym okresie zatrucia. Do oceny stopnia zaburze wiadomo ci mo na stosowa czterostopniow skal Mattew: 1° senny, ale reaguje na bod ce s owne; 2° nieprzytomny, reaguje na bod ce dotykowe; 3° nieprzytomny, reaguje tylko na silne bod ce bólowe; 4° nieprzytomny, nie reaguje nawet na silne bod ce bólowe. Za standardowy bodziec bólowy przyjmuje si np. wk ucie ig y do wstrzykni , odsysanie wydzieliny z dróg oddechowych. Szerzej ocena boko ci pi czki zosta a omówiona w rozdz. 12. Halucynacje i stany majaczeniowe pojawiaj si w zatruciu alkoholem, atropin , muchomorem czerwonym. Drgawki wyst puj w wielu zatruciach, np. pestycydami chlorowcopochodnymi, kofein , strychnin . Je eli pojawi si drgawki, nale y zwróci uwag na czas trwania napadu drgawkowego, czynnik bezpo rednio wyzwalaj cy drgawki, zasi g drgawek (jednostronne czy obustronne). W niektórych zatruciach wyst puj charakterystyczne objawy ze strony narz du wzroku: widzenie barwne w zatruciu naparstnic , zw enie renic w zatruciu morfin , pestycydami fosforoorganicznymi, barbituranami, rozszerzenie renic w zatruciu atropin . Istotna jest obserwacja wygl du i zachowania si skóry. Rozlan zaczerwienion skór stwierdza si w zatruciu tlenkiem w gla ( ywoczerwona barwa hemoglobiny tlenkow glowej), rozlan sinic mo na zaobserwowa | w zatruciu fenacetyn , anilin lub azotynami (powstawanie sinoniebieskiej methemoglobiny), te zabarwienie skóry w zatruciu muchomorem sromotnikowym wskazuje na ci kie uszkodzenie w troby. Obserwuj c skór nale y tak e zwróci uwag na nast puj ce objawy: nadmierne pocenie si w zatruciu nikotyn lub pestycydami fosforoorganicznymi, nadmierna sucho skóry i b on luzowych w zatruciu atropin i prze-i tworami Belladonny, wie e oparzenia i nad erki na skórze ust i na b onach I luzowych jamy ustnej w zatruciu cymi kwasami i zasadami. 424
W przypadku wyst pienia wymiotów lub biegunki nale y nie tylko zwróci uwag na ich cz sto , obfito i wygl d, ale tak e zabezpieczy wymiociny lub stolec do badania toksykologicznego. Analiza dokumentów Karta gor czkowa w ostrych zatruciach zawiera informacje dotycz ce stanu ogólnego pacjenta, wyra aj ce si w zapisie t tna, temperatury, ci nienia t tniczego oraz ilo ci moczu. W wielu zatruciach mog pojawia si zaburzenia rytmu serca: tachykardia w zatruciu atropin , bradykardia w zatruciu pestycydami fosforoorganicznymi lub naparstnic , skurcze dodatkowe lub zaburzenia przewodnictwa w zatruciu naparstnic lub lekami antyarytmicznymi. Zapis t tna powinien by porównany z zapisem EKG. Wiele zwi zków truj cych powoduje uszkodzenie nerek z nast pcz oliguri , a nawet bezmoczem. Takie objawy s typowe dla zatrucia metalami ci kimi (np. rt ci ), antybiotykami tetracyklinowymi, muchomorem sromotnikowym. Wczesne zauwa enie zmniejszania si ilo ci moczu u atwia wszcz cie skutecznego leczenia. Informacje zawarte w indywidualnej karcie zlece tak e stanowi istotny materia w procesie piel gnowania. Istnieje wiele swoistych leków odtruwaj cych (np. BAL, w zatruciach metalami ci kimi, Toxogonin i atropina w zatruciu pestycydami fosforoorganicznymi, Nalorphine w zatruciu morfin ), które stosuje si w okre lonych zatruciach. Ich dawkowanie zale y od ci ko ci zatrucia i zmian obrazu klinicznego w przebiegu leczenia. W niektórych zatruciach (np. barbituranami) stosuje si metody maj ce na celu przy pieszenie wydalania trucizny drog nerkow . Do metod tych nale : wymuszony wielomocz, dializa i hemo-perfuzja. Piel gniarka uczestniczy we wszystkich tych metodach leczenia kontroluj c ilo moczu i bilans wodny oraz dokonuj c odpowiednich zabiegów leczniczych. Wyniki bada toksykologicznych powinny jak najszybciej dotrze do lekarza, zw aszcza w zatruciu tlenkiem w gla, barbituranami, alkoholem metylowym. Piel gniarka po redniczy cz sto w przekazywaniu tych informacji, od których mog zale losy chorego. Powinna zrobi to bezzw ocznie, prosz c jednocze nie o wydanie nowych zlece wynikaj cych z otrzymanych wyników bada .
425
Problemy piel gnacyjne i ich realizacja Problemy chorego zale od rodzaju zatrucia i ci ko ci przebiegu. Podstawowe zalecenia higieniczne nie wymagaj omawiania. Chorzy wymiotuj cy lub chorzy z biegunk powinni by otoczeni szczególn opiek . Uporczywe wymioty s dla nich bardzo przykre. Nale y dba o czysto otoczenia, zmienia bielizn po cielow lub os oni chorego czystym r cznikiem, przytrzyma g ow w czasie wymiotów, zmienia misk nerkowat po wymiotach, ale przede wszystkim nale y okaza choremu yczliwo i wspó czucie. W zatruciach powoduj cych pi czk zasadnicz spraw jest zabezpieczenie chorego przed niebezpiecze stwami wynikaj cymi z utraty przytomno ci. Temat ten b dzie szczegó owo omówiony w rozdz. 12. Nale y prowadzi starann toalet skóry i jamy ustnej oraz kontrolowa i zmienia po enie w ku, aby zapobiec powstawaniu odle yn. Ko czyny osoby nieprzytomnej nale y uk ada w taki sposób, aby unikn ucisku na nerwy oraz zapewni dobre ukrwienie. W przypadku chorych pobudzonych nale y w miar mo liwo ci unika kr powania ko czyn, a je li to jest nieodzowne, wi zy powinny by szerokie i lu ne, aby nie powodowa y miejscowego ucisku. Higiena oczu: przemywanie roztworami przeciwbak-teryjnymi worka spojówkowego, os anianie powiek wilgotnymi sterylnymi gazikami, jest szczególnie wa ne w przypadku zatru powoduj cych j wysychanie spojówek lub zahamowanie czynno ci gruczo ów zowych. W tym miejscu chcemy mocno podkre li , jaki powinien by stosunek piel gniarki do osób, które zatru y si w celach samobójczych.. Otó nie jest 1 ona upowa niona ani do oceny tego kroku, ani do pot piania tych osób. I Niejednokrotnie samobójstwo jest wynikiem chwilowego za amania psy- ] chicznego (tzw. sytuacje bez wyj cia). W tych przypadkach yczliwo pielgniarki jest istotnym czynnikiem, u atwiaj cym choremu powrót do j równowagi i zaj cia si na nowo swoimi problemami yciowymi. Je eli ju mowa o zatruciach samobójczych, to trzeba pami ta , e taejf pacjenci cz sto chc nawi za kontakt z rodzin lub innymi najbli szymi i osobami i powinno si to im umo liwi . Jednocze nie jednak trzeba] kontrolowa kontakty, aby zapobiec dalszym nieporozumieniom rodzinnym. Czasami samobójcy odczuwaj potrzeb zmazania winny, np. osot religijne ycz sobie spowiednika. yczenia te powinny by zrealizowa Nie nale y zapomina , e przyczyn samobójstwa mo e by stan ci kie depresji psychicznej, wymagaj cej leczenia psychiatrycznego. Chorzy tac 426
cz sto maj tendencj do powtarzania prób samobójstwa i z tego wzgl du wymagaj sta ego nadzoru, nawet w okresie po ust pieniu bezpo rednich objawów zatrucia. W niektórych przypadkach zatru prowadzone jest dochodzenie przez organa policji lub prokuratur . Obowi zkiem szpitala jest umo liwi osobom prowadz cym ledztwo kontakt z zatrutym pacjentem, je li stan chorego na to pozwala. Powinno si to odbywa zawsze w osobnym pomieszczeniu, bez obecno ci innych osób i bez wywo ywania niepotrzebnego zainteresowania i sensacji. Inne s problemy w zatruciach zawodowych i przypadkowych. Po ustaleniu objawów zatrucia pacjenci powinni by zapoznani z zasadami bhp oraz z prawnymi konsekwencjami zatru (prawo do odszkodowania, prawo do zwolnienia chorobowego). Je eli istnieje niebezpiecze stwo ponownego nara enia si na dzia anie substancji truj cej, powinno si zapozna chorego z literatur o wiatow , omawiaj ten rodzaj zatru . Jest to szczególnie wa ne w zatruciach pestycydami ( rodkami ochrony ro lin), poniewa cz sto rolnicy przez nie wiadomo i nieznajomo przepisów ochronnych ulegaj zatruciu tymi zwi zkami.
Opis przypadku Przypadek 70-letni m czyzna zosta przyj ty na oddzia zatru z rozpoznaniem zatrucia muchomorem sromotnikowym. Wed ug relacji rodziny przed dwoma dniami jad grzyby nie ustalonego gatunku, które sam zebra . Mieszka samotnie, odwiedzany co kilka dni przez rodzin . W dniu wczorajszym, a wi c po kilkunastu godzinach od spo ycia grzybów, wyst pi y wymioty i biegunka, stan chorego szybko si pogarsza . Dzisiejszego dnia rano zauwa ono za cenie skóry. Stan chorego ci ki, kontakt psychiczny utrudniony. Chory wymiotuje uporczywie, oddaje wolne stolce barwy rozgotowanego ry u. Ma wiotk , odwodnion i skór . Bia kówki ga ek ocznych intensywnie te. Stwierdzono wysokie st enie bilirubiny i amoniaku w surowicy oraz obni ony wska nik protrombiny.
427
Pierwsze zestawienie problemów procesu piel gnowania Elementy rozpoznania
Cel
Realizacja
Ocena
Os abienie,
Utrzymanie równowagi gospo-
wymioty, biegunka.
darki wodno-elektrolitowej za enie DZM prowadzenie bilansu p ynów okre lenie st enia elektrolitów w surowicy krwi Zachowanie czysto ci osobistej i otoczenia pomoc choremu w korzystaniu z miski nerkowatej w czasie wymiotów pomoc choremu w korzystaniu z basenu p ukanie jamy ustnej z resztek wymiocin toaleta krocza i po ladków po ka dorazowym oddaniu stolca obserwacja tre ci pokarmowej i stolców
wiadcz o odwodnieniu organizmu. Zgodnie ze zleceniem lekarskim nale y poda we wleZrealizowa- wie kroplowym gluno zgodnie koz 20% i p yn z planem wieloelektrolitowy. Zachowana jest higiena chorego i jego otoczenia. Nadal realizowa zabiegi piel gniarskie, zapewniaj ce choremu czysto i wygod .
Pobudzenie rucho-
Zapewnienie bezpiecze stwa. O-
Zrealizowa- Okresowo chory
we i psychiczne. Niewielka dezorientacja. Zaburzenia w rytmie snu.
chrona chorego przed wyrz dze- no niem sobie krzywdy, powik aniami i pogorszeniem stanu zdrowia zabezpieczenie ka drabinkami usuni cie drobnych przed miotów z zasi gu r k chore go Zapewnienie wygody, ciszy i spokoju w czasie snu wygodnie chorego u wywietrzy sal wygasi (ewentualnie) wiat o Dbanie o wygodne u enie, spokój i estetyczny wygl d ka wyposa enie ka w du e prze cierad o dobrze umocowane u wezg owia
428
Wyniki bada
próbuje wsta z ka za pomoc drabinek zwi kszy intensywno nadzoru piel gniarskiego
Szczególn
uwag
zwróci na okrycie pacjenta w czaasie
cd. zestaw. 1 Elementy rozpoznania
Cel
Realizacja
w miar potrzeby poprawa enia poduszek i wygod nej pozycji przed snem zapewnienie ci szy, spokoju, odpowiedniej temperatury pomieszczenia, wywietrzenie sali, ewentual nie wygaszenie wiat a obserwacja stanu wiadomo ci i zachowania si chorego
Zrealizowano
Ocena wietrzenia sali chory cz sto zdejmuje je z siebie. Obserwuje si narastaj senno .
Stan zdrowia pogarsza si , narasta y objawy niewydolno ci w troby, wyst pi sk pomocz, na skórze pojawi y si drobne wybroczyny. Podj to decyzj przeprowadzenia plazmaferezy w celu eliminowania substancji toksycznych. Kontakt psychiczny ograniczony. Drugie zestawienie problemów procesu piel gnowania luzówka ja- Zapewnienie higieny jamy ustnej
Do piel gnacji ja-
my ustnej i ochrona przed zaka eniem sucha przygotowa zestaw do piel Krwawienie gnacji jamy ustnej z dzi se i p dzlowaniejamy ustnej (woony luzokó rurki intubacyjnej) borawej ksem z gliceryn z dodatkiem Brak fizjolokilku kropel olejku any kogicznego wego w celu hamowania rozoczyszczania woju bakterii jamy ustnej Sk onno Zabezpieczenie spojówek przed do wysycha- wysychaniem nia spojówek oczy pokry gazikami zwil onymi wod destylowan
my ustnej nie stosowa fioletu goryczki ze wzgl du na wysychanie b ony luzowej, nieestetyczny wygl d i uniemo liwienie wczesnego wykrycia sininicy warg
Sucho skó- Utrzymanie równowagi gospory i b on lu- darki wodno-elektrolitowej zowych prowadzenie DZM Sk pomocz prowadzenie bilansu p ynów Zaburzenia kontrolne badania krwi na st enia elekst enie elektrolitów trolitów w surowicy krwi
Zrealizowano zgodnie z planem
Zrealizowano zgodnie z planem
Zrealizowano
Nawil one gaziki stosowane na oczy szybko wysychaj , nale y je cz sto zmienia Skór i b ony luzowe piel gnuje si zgodnie z zasadami. Wyniki pomiarów DZM i bilansu p ynów dokumentuje si w karcie bilansu ynów
429
cd. zestaw. 2 poda do ylna p ynów i elektrolitów zgodnie ze zleceniem Stan zdrowia pogarsza si Wzrasta aktywno enzymów GOT i GPT (A1AT i AspAT) Podj to decyzj przeprowadzenia plazmaferezy
430
Eliminowanie rodków hepatotoksycznych i neurotoksycznych w celu ochrony funkcji w troby i mózgu plazmafereza metod zblokowan za pomoc filtrów curesis" przygotowanie fizyczne i psychiczne chorego do zabiegu okre lenie grupy krwi przygotowanie aparatury do zabiegu obserwacja i opieka nad chorym w czasie i po zabiegu kontrola zapisu na monitorze odzwierciedlaj ca prawid owy przebieg plazmaferezy
Grup krwi okre lono w pierwszym dniu pobytu na oddziale. Wcze niej chorego zapoznano z celem i istot zabiegu, sprostowano informacje zas yszane od chorych budz ce l k przed zabiegiem. Przekonano chorego o koniecznoci zabiegu w leczeniu jego choroby, pouczono o sposobie zachowania w czasie zabiegu. Chorego u ono w wygodnej pozycji, tak aby by dost p do obu r k. Zastosowano zamkni ty obieg krwi, korzystaj c z po czenia a- a (system dwuig owy). W trakcie plazmaferezy uzyskiwano od chorego osocze z czynnikami toksycznymi. Po oddzieleniu plazmy zosta a
Zabieg trwa 3 h Jako antykoagulant stosowano p yn ACDB. Brak reakcji ubocznych na p yn ACDB oraz plazm , któr przetaczano do szybko 200 ml/ /10 min.
Chory po zabiegu zm czony. Zapewni mu spo kój i wypoczynek
Po trzech dobach pobytu w szpitalu stan ulega dalszemu pogorszeniu. Wykonana plazmafereza przynios a jedynie przej ciow , kilkugodzinn popraw stanu. Obecnie chory boko nieprzytomny, oddech kwasiczy, wybitne za cenie skóry i luzówek. St enie bilirubiny w surowicy 15,2 mg%. Krwawienia z dzi se i luzówek jamy ustnej. T tno przy pieszone, nitkowate. Gor czka do 39,5°, RR 95/75.
Trzecie zestawienie problemów procesu piel gnowania Utrata przytomno-
Zapewnienie
dro no ci
ci. Oddech nieregularny, g boki. Ci nienie t tnicze krwi niskie. T tno szybkie, nitkowate. Pog biaj si objawy kwasicy metabolicznej i niewydolno ci w troby.
górnych dróg oddechowych usuni cie ruchomej protezy z bowej, intubacja, obserwacja stanu wiadomo ci Zabezpieczenie y do sta ej infuzji wk ucie wenflonu Zapobieganie powik aniom uk adu kr enia i oddechowego pod czenie chorego do kardiomonitora kontrola t tna, oddechu i ci nienia t tniczego krwi co 15 min podanie leków zgodnie ze zleceniem lekarskim tlenoterapia Zapobieganie powik aniom uk adu moczowego za enie cewnika na sta e prowadzenie bilansu ynów kontrola zawarto ci elektrolitów w surowi cy krwi podanie leków zgod nie ze zleceniem
Chorego u
ono
Kontrolowa dro -
w pozycji p askiej grzbietowej. Oczyszczono jam ustn z resztek wymiocin. Usuni to protez bow i za ono rurk intubacyjn . Do y za ono wenflon i pod czono wlew kroplowy z roztworu fizjologicznego NaCl. Za ono kart intensywnego nadzoru, w której dokumentowano wyniki pomiarów t tna, ci nienia t tniczego oraz oddechu. Zgodnie ze zleceniem choremu podano do ylnie strofantyn i domi niowo NLA. Zrealizowano
no rurki intubacyjnej. W przypadku gromadzenia si wydzieliny odessa ssakiem elektrycznym.
Ci nienie t tnicze nadal niskie.
St enie sodu i potasu w surowicy krwi wyra nie obni one. U chorego wyst puje sk pomocz.
431
cd. zestaw. 3
Stan ogólny ci ki,
Opieka w okresie pi -
Odessano tre
czki eliminowanie zastoju tre ci dkowej obserwacja krwawienia usuwanie toksycznych substancji z dka wraz z tre ci pokarmow poda przez zg bnik preparatów zmniejszacych krwawienie poda antybiotyków w celu hamowania rozwoju bakterii jelitowych, zwi kszaj cych wytwarzanie amoniaku.
loru lekko brunatnego. Wykonano p ukanie dka dobrze sch odzon wod przegotowa. Przeciwkrwotocznie podano gastrotrombin . W celu hamowania rozwoju bakterii jelitowych za-' stosowano neomycyn .
dzania zg bnika obserwowa oddech. Okresowo wyst puzaburzenia oddechu i rz enia w drogach oddechowych.
Podtrzymanie funkcji u-
Zrealizowano zgo-
Stan chorego po-
dnie z planem. Toalet drzewa oskrzelowego wykonuje si zgodnie z zasadami. Tlen podaje si przez mask tleno. Zrealizowano zgodnie z planem.
garsza si . Wyst puj zaburzenia rytmu serca, oddech Kussmaula. Ci nienie t tnicze ci gle niskie. Powiadomi rodzio nieuleczalnym stanie zdrowia chorego oraz przygotowanie jej do mierci pacjenta. Umo liwienie i odpowiednio zorganizowanie spotkania rodziny z chorym umieraj cym.
chory nieprzytomadu kr enia i oddechony. wego Objawy niewydolsystematyczne pomiano ci kr eniowory t tna, oddechu i ci-oddechowej. nienia t tniczego toaleta drzewa oskrzelowego tlenoterapia podawanie leków zgodnie ze zleceniem Utrzymanie czysto ci osobistej i otoczenia oraz zapobieganie odle ynom dbanie o wygodne uenie z zastosowaniem udogodnie wykonywanie staran nej toalety cia a masowanie okolic cia a nara onych na od le yny
432
ko-
W czasie wprowa-
cd. zestaw. 3 dok adne naci ganie podk adów i prze cie rad a cz sta zmiana bielizny osobistej i po cielo wej dbanie o czysto ce wników i zg bnika zapewnienie adu i porz dku w otocze niu chorego zapewnienie godnych warunków umierania przeniesienie chorego na ma sal lub oto czenie ka parawa nem zorganizowanie poby tu rodziny przy cho rym uzgodnienie z rodzin wizyty duchownego zapewnienie ciszy, spo koju, atmosfery po wagi i godno ci
Chorego przeniesiono na ma sal jednoosobow . Do sali wprowadzono rodzin , któr przygotowano do mierci chorego. Choremu zapewniono w ciopiek na czas trwania ostatnich godzin ycia. Chorego odwiedzi duchowny w obecno ci rodziny.
W czwartej dobie pobytu w objawach pog biaj cej si pi czki w trobowej nast pi zgon. Odst piono od przeprowadzenia zabiegów reanimacyjnych.
28 Choroby wewn trzne
433
Czwarte zestawienie problemów procesu piel gnowania Zgon pacjenta
Przygotowanie zw ok do transportu do prosektorium rozebranie zw ok wykonanie toalety po miertnej zawini cie zw ok w czyste prze cierad o i enie w naturalnej pozycji na ku pozostawienie zw ok przez 2 h na ku w sali
Przygotowano i przekazano rodzinie rzeczy osobiste zmar ego. Przygotowano dowód osobisty zmaego, na podstawie którego lekarz wype ni kart zgonu.
Po mierci wokó zmar ego panowa a atmosfera powagi i smutku. Wszystkie formalno ci dotycz ce post powania ze zw okami zosta y za atwione zgodnie z przepisami. Zw oki przekazano karetk pogotowia do prosektorium. ko i sal przygotowano dla nowego chorego.
Badania diagnostyczne Badania diagnostyczne prowadzone w przypadkach zatru maj na celu ustalenie rozpoznania, wykrycie substancji truj cej oraz ocen stopnia zatrucia. Badania te mo na podzieli na: 1) badania ogólne, takie jak OB, morfologia krwi, badanie moczu, wykonywane rutynowo u wszystkich pacjentów, 2) badania s ce do oceny funkcji narz dów wewn trznych, np. aktywno aminotransferaz, st enie mocznika i bilirubiny w surowicy, 3) badania toksykologiczne ce do wykrycia trucizny i okre lenia jej ilo ci. Omówimy w tym miejscu jedynie badania toksykologiczne. Wi kszo z nich wykonuj specjalistyczne pracownie oddzia ów toksykologicznych lub zak ady medycyny s dowej. W zatruciach lekami nasennymi, ównie barbituranami, mo na wykaza obecno tych zwi zków w surowicy krwi i w moczu. Kontrolne badanie po kilkunastu godzinach pozwala oceni efektywno leczenia. W zatruciu tlenkiem w gla oznacza si zawarto karboksyhemoglobiny HbCO we krwi. Pobiera si 1 ml krwi do 4 ml wody destylowanej w celu 434
wywo ania hemolizy. Tak pobran krew wysy a si do laboratorium. Zawarto HbCO powy ej 10% potwierdza zatrucie tlenkiem w gla. Ci ko zatrucia jest proporcjonalna do st enia HbCO we krwi. Na oddzia ach szpitalnych, które nie dysponuj wi kszym laboratorium, mo na przy ku chorego wykona prost orientacyjn prób : do jednej probówki pobiera si 4 krople krwi zatrutego, do drugiej 4 krople krwi osoby zdrowej. Do obu probówek nale y doda po 20 kropli wody w celu wywo ania hemolizy. Nast pnie dodaje si po 2 krople 33% NaOH. Po wymieszaniu hemoglobina tlenkow glowa pozostaje jasnoczerwona, a oksyhemoglobina zdrowego cz owieka zmienia barw na brunatn . Próba wypada dodatnio przy zawarto ci HbCO powy ej 30%, a wi c nie jest zbyt czu a. W zatruciu alkoholem etylowym lub metylowym do celów diagnostycznych lub do dokumentacji s dowo-lekarskiej mo na oznaczy st enie alkoholu we krwi. Piel gniarka powinna pami ta , e przy pobieraniu krwi na to badanie nie wolno u ywa spirytusu do dezynfekcji skóry. W zatruciu w glowodorami chlorowanymi (DDT i pochodne) oznacza si metabolity DDT w moczu. W zatruciu pestycydami fosforoorganicznymi wykonuje si badanie aktywno ci esterazy cholinowej w surowicy krwi. Do tego celu mo na pos si testem bibu owym (Acholest). Na bibu testow nak ada si kropl krwi i liczy czas, jaki musi up yn do uzyskania barwy wzorcowej. Przy normalnej aktywno ci cholinoesterazy uzyskuje si dodatni wynik w czasie krótszym ni 20 min. W zatruciu zwi zkami fosforoorganicznymi aktywno cholinoesterazy maleje, a czas potrzebny na uzyskanie wzorcowej barwy wyd a si nawet ponad 2 h. W miar leczenia i cofania si zatrucia czas aktywno ci cholinoesterazy stopniowo normuje si . W zatruciu o owiem mo na oznacza st enie o owiu w surowicy krwi oraz wydalanie dobowe z moczem. W zatruciach przewlek ych charakterystyczne jest zwi kszanie si wydalania o owiu pod wp ywem wstrzykni cia chelatonu. Na oznaczanie o owiu krew i mocz musz by pobierane do naczy zrobionych ze specjalnego szk a bezo owiowego. Oznaczanie wykonuj na ogó laboratoria medycyny przemys owej. Inn po redni oznak zatrucia jest wzrost wydalania z moczem kwasu delta-aminolewulinowego (ALA) oraz koproporfiryn. Koproporfirynuria wyst puje te w zatruciach rt ci , arsenem i innymi metalami. Zatrucie arsenem jest najcz ciej przedmiotem dochodzenia s dowego (zatrucie przemys owe, zatrucie zbrodnicze arszenikiem). W czasie obser2S*
435
wacji chorego nale y pobra i zabezpieczy wymiociny i stolec do badania dowo-lekarskiego. Do szczególnego zapami tania: 1. Metody lecznicze stosowane w zatruciach: a) usuwanie trucizn, b) zoboj tnianie trucizn, c) leczenie nast pstw zatrucia. 2. Dora ne post powanie piel gniarki w ostrym zatruciu: a) przerwanie kontaktu ze rodkiem truj cym (np. wyniesienie z zatrutego rodowiska, zmywanie skóry przy zatruciach kontaktowych, ukanie dka oboj tnymi p ynami), b) post powanie objawowe (np. leki analeptyczne), c) zebranie wywiadu dotycz cego okoliczno ci zatrucia, d) zabezpieczenie rodka truj cego (np. resztki trucizny), e) zabezpieczenie wymiocin, moczu itp., f) szybkie porozumienie si z lekarzem. 3. Ocena g boko ci pi czki wg skali Mattew: 1° senny, ale reaguje na bod ce s owne, 2° nieprzytomny, reaguje na bod ce dotykowe, 3° nieprzytomny, reaguje tylko na silne bod ce bólowe, 4° nieprzytomny, nie reaguje nawet na silne bod ce bólowe.
12. Stany zagro enia ycia
Ostatnie kilkana cie lat przynios o prze omowe zmiany w zakresie rozpoznawania i leczenia ostrych stanów zagro enia ycia. Na ten istotny post p z o si kilka czynników. Dok adniejsze poznanie mechanizmów utrzymuj cych w organizmie homeostaz , czyli sta ci rodowiska wewn trznego, pozwoli o na skuteczniejsze leczenie ci kich zaburze metabolicznych. Wprowadzenie nowoczesnej aparatury elektronicznej, cej do kontrolowania ró nych zjawisk fizjologicznych, np. czynno ci serca, oddechu, ci nienia, temperatury, umo liwi o szybkie wykrywnie gro nych dla ycia stanów oraz natychmiastow interwencj lecznicz . Pog bienie znajomo ci elektrofizjologii serca przynios o nie tylko wiele cennych informacji diagnostycznych, ale i umo liwi o wprowadzenie nowych metod leczenia zaburze serca pr dem elektrycznym niskich i wysokich napi . Aby w pe ni wykorzysta te osi gni cia, trzeba by o wprowadzi nowe zasady post powania w stanach zagro enia ycia. Dotycz one reanimacji oraz intensywnej opieki medycznej.
Reanimacja Wbrew utartym w ci gu wieków przekonaniom mier nie jest zjawiskiem obejmuj cym jednocze nie ca y organizm. Pierwszym widocznym objawem mierci jest ustanie oddechu i czynno ci serca. Od tego momentu rozpoczyna si kolejne umieranie" ró nych narz dów, zale nie od ich wra liwo ci na niedotlenienie. Najbardziej wra liwym narz dem jest rodkowy uk ad nerwowy. 437
Zatrzymanie oddechu i czynno ci serca z towarzysz utrat przytomno ci nazywamy mierci kliniczn . Jest to mier odwracalna, poniewa szybkie przywrócenie kr enia krwi i oddychania umo liwia powrót do poprzedzaj cego stanu. Jednak e zatrzymanie czynno ci oddychania i kr enia, które trwa d ej ni kilka minut, doprowadza do wyga ni cia czynno ci biologicznej mózgu. Taki stan nazywamy mierci biologiczn , która jest nieodwracalna. Cz owieka w stanie mierci biologicznej nie mo na ju przywróci do ycia. Post powanie maj ce na celu cofni cie mierci klinicznej nazywamy reanimacj . Skuteczna reanimacja wymaga zorganizowanego post powania oraz posiadania odpowiedniego sprz tu. Efekty zabiegu tego typu zale w du ej mierze od szybko ci podj cia akcji reanimacyjnej. Im szybciej rozpocznie si j , tym wi ksze jest prawdopodobie stwo przywrócenia do ycia. Podj cie natychmiastowej akcji reanimacyjnej jest moralnym obowi zkiem ka dej przeszkolonej osoby, która znalaz a si przy chorym w stanie mierci klinicznej, poniewa , jak to pi knie powiedzia wybitny polski uczony i my liciel prof. Ludwik Hirszfeld, Cz owiek, który umiera z braku ratunku, obci a sumienie pozosta ych przy yciu". Bezpo redni przyczyn wyst pienia mierci klinicznej jest zatrzymanie oddechu lub serca. Ka da mier jest wi c w pierwszym okresie mierci oddechow lub mierci sercow . Z tego wzgl du i zabiegi reanimacyjne maj na celu przywrócenie czynno ci oddechowej lub czynno ci serca.
Reanimacja oddechowa Zatrzymanie czynno ci oddechowej prowadzi szybko do odtlenienia krwi i nagromadzenia si w niej dwutlenku w gla, a w konsekwencji do hipoksji i kwasicy tkankowej. Czynno oddechow mo na zast pi przez sztuczne oddychanie. W przypadkach dora nych wykonuje si oddychanie metod ,,usta-usta"lub ,,usta-nos". W warunkach oddzia u szpitalnego, po dora nym zastosowaniu oddychania usta-usta", przechodzi si na sztuczny oddech prowadzony za pomoc aparatu Ambu lub podobnych aparatów cznych albo za pomoc automatycznych respiratorów. Technik prowadzenia sztucznego oddychania podaj podr czniki pomocy dora nej, nie b dziemy wi c jej omawia . Zwracamy uwag , e w ka dym przypadku przed przyst pieniem do wykonywania sztucznego oddychania nale y sprawdzi dro no nosogardzieli i jamy ustnej, 438
usuwaj c palcem nagromadzon lin , cia a obce lub protezy z bowe. U osób pozbawionych uz bienia j zyk ma tendencj do zapadania si w g b gardzieli. W takich przypadkach samo przytrzymywanie g owy w pozycji odgi tej ku ty owi i podtrzymywanie uchwy mog by niewystarczaj ce do zachowania dro no ci dróg oddechowych. Nale y wtedy wyci gni ty zyk przytrzyma palcami, j zykotrzymaczem lub rurk ustno-gard ow .
Reanimacja kr
eniowa
W przypadkach nag ego zatrzymania kr enia post powanie reanimacyjne zale y od tego, czy wyst pi a asystolia, tj. brak skurczów serca, czy te migotanie komór (p. rozdz. 7). Rozstrzygn to pytanie mo na jedynie na podstawie badania elektrograficznego. Asystolia jest wskazaniem do masa u zewn trznego serca, migotanie komór wymaga zastosowania defibrylacji. W przypadkach nag ego zatrzymania kr enia masa zewn trzny nale y rozpocz natychmiast, a wi c jeszcze przed badaniem EKG. Opis techniki masa u zewn trznego omawiaj podr czniki reanimacji. Ucisk klatki piersiowej, zgodnie z przyj technik , wykonuje si dwiema kami, zawsze na twardym pod u, a wi c nie na ku, lecz na ziemi lub twardej le ance. U osób starych masa zewn trzny serca powinien by wykonywany bardzo ostro nie ze wzgl du na sztywno klatki piersiowej i niebezpiecze stwo z amania eber. W przypadku jednoczesnego zatrzymania serca i oddechu trzeba masa zewn trzny serca kojarzy ze sztucznym oddychaniem. Na ogó przyjmuje si proporcj 1 oddechu usta-nos" co 4 5 ugniece mostka. W czasie trwania masa u zewn trznego nale y wykona badanie EKG, które wyja ni, mechanizm zatrzymania kr enia. W przypadku stwierdzenia migotania komór konieczne jest wykonanie defibrylacji, co wymaga odpowiedniego aparatu. Omówimy ten zabieg w dalszej cz ci rozdzia u. Nie ma ogólnie przyj tych zasad co do d ugo ci prowadzenia reanimacji. Zale y to od mechanizmu zgonu i prawdopodobie stwa trwa ego przywrócenia samoistnej czynno ci oddechowej oraz czynno ci serca. Zdarza y si przypadki skutecznej reanimacji dopiero po kilkudziesi ciu minutach zabiegów reanimacyjnych. Dotyczy y one osób m odych po utoni ciu lub ra eniu pr dem elektrycznym. Prawdopodobie stwo skutecznej reanimacji maleje wraz z zaawansowaniem wieku oraz w miar trwania asystolii serca. 439
Intensywna opieka internistyczna Wed ug okre lenia znakomitego polskiego kardiologa Dymitra Aleksandrowa intensywna opieka internistyczna jest to sta a obserwacja zagro onego pacjenta wsparta monitorowaniem lub przynajmniej cz sto powtarzanymi pomiarami wybranych parametrów fizjologicznych. Obserwacja taka stwarza podstaw do interwencji leczniczych, zdolnych nieraz odwróci niebezpiecze stwo wcze niej, ni jego skutki ujawni si klinicznie". Intensywna opieka polega te na zastosowaniu metod terapeutycznych umo liwiaj cych w stanach szczególnego zagro enia przej cie przez precyzyjne aparaty podstawowych funkcji yciowych (oddech, czynno serca). Realizacja tych zada wymaga odr bnej organizacji pracy, wy szych kwalifikacji personelu lekarskiego i piel gniarskiego oraz wyposa enia w specjaln aparatur .
Organizacja intensywnej opieki internistycznej Intensywna opieka jest prowadzona na odr bnych oddzia ach intensywnej opieki internistycznej lub w wydzielonych salach intensywnej opieki przy oddzia ach chorób wewn trznych. Oddzia intensywnej opieki internistycznej jest wydzielon jednostk i organizacyjn szpitala, z w asnym lokalem i w asnym personelem. Pomie- j szczeni oddzia u musz odpowiada zadaniom. Zwykle chorych umiesz- 1 cza si na jednej du ej sali przestrzegaj c nast puj cych zasad: 1) wszystkie ka s dobrze widoczne ze stanowiska dy urnej piel gniarki, 2) do ka dego ka jest swobodny dost p ze wszystkich stron oraz wolna przestrze na potrzebn aparatur , 3) izolacja pacjentów jest zapewniona za pomoc ruchomych zas on, 4) istnieje specjalny system sygnalizacji pomi dzy dy urn piel gniark a gabinetami lekarzy i piel gniarek. Przy ka dym ku znajduje si zestaw sk adaj cy si z: aparatury monitoruj cej, doprowadzenia tlenu, urz dzenia odsysaj cego, bie cej wody i osobnego ród a wiat a elektrycznego. Na rycinie 12.1 przedstawiono typowe wyposa enie ka na oddziale intensywnej opieki. 440
Ryc. 12.1. Piel gniarka przy pracy na sali reanimacyjnej. Wokó monitoruj cy.
ka chorego sprz t
Piel gniarka dy urna stale przebywa na sali chorych w centrali monitorów, st d prowadzi obserwacj za pomoc aparatury nadzorczej. Poza ni na sali stale przebywa co najmniej jedna .piel gniarka przy kach chorych. W razie potrzeby istnieje mo liwo natychmiastowego wezwania lekarza oraz dodatkowych piel gniarek. Sprz t reanimacyjny potrzebny do intensywnej terapii znajduje si w sali chorych i jest stale gotowy do natychmiastowego u ycia. Oprócz sali chorych oddzia intensywnej opieki posiada w asne zaplecze gospodarcze, sal zabiegow , dy urk piel gniarek i pokój lekarski. Oddzia przewa nie sk ada si z 8 ek monitorowanych (ryc. 12.2). Personel piel gniarski musi by odpowiednio du y. Przyjmuje si jako norm jedn piel gniark na jedno ko etatowe. Dla zapewnienia ci ci obserwacji piel gniarskiej na ogó prac rozk ada si na dwa dy ury dwunastogodzinne. Piel gniarki powinny by specjalnie przeszkolone w zakresie intensywnej opieki i reanimacji, zasad dora nej pomocy, umiej tno ci intubowania chorych, wykonywania sztucznego 441
Ryc. 12.2. Schemat oddzia u intensywnej terapii: 1 sala reanimacyjna, 2 -- seperatka reanimacyjna, 3,4 luzy, 5 pokój lekarza dy urnego, 6 pokój lekarski, 7 pokój piel gniarski, 8 magazyn sprz tu elektronicznego, 9 azienka personelu, 10 sanitariat, 11 korytarz wewn trzny oddzia u, 12 wyj cie z oddzia u ze luz .
oddechu i masa u serca, obs ugi aparatury monitoruj cej i sprz tu reanimacyjnego oraz diagnostyki elektrokardiograficznej. Jak pisze prof. Dymitr Aleksandrów: Praca piel gniarki w o rodku intensywnej opieki jest niezmiernie wyczerpuj ca fizycznie i nerwowo i wymaga szczególnej ochrony. Obsada dy uru powinna uwzgl dnia przerwy na odpoczynek podczas pracy, przy zachowaniu zasady sta ej obecno ci przynajmniej jednej piel gniarki na sali chorych". Pojedyncza sala intensywej opieki mo e by wydzielona na ka dym oddziale internistycznym. Oczywi cie nie daje ona takich mo liwo ci nadzoru i terapii, jak odr bny oddzia intensywnej opieki. Na sali powinny by co najmniej 2 ka monitorowane, wyposa one w pe ny osprz t oraz ustawione w sposób zapewniaj cy swobodny dost p do chorego ze wszystkich stron. Po dane jest, aby sala intensywnej opieki s siadowa a lub czy a si z dy urk piel gniarek. Konieczne jest zapewnienie mo liwo ci sta ego obserwowania pacjentów przez piel gniark dy urn oraz 442
obserwowania przez ni aparatów monitoruj cych, a tak e zainstalowania odr bnej sygnalizacji alarmowej mi dzy sal intensywnej opieki a dy urk lekarsk . Sprz t reanimuj cy i leki dora nej pomocy musz znajdowa si w sali w stanie sta ej gotowo ci. Sala intensywnej opieki musi by wyposa ona we w asny sprz t. Podajemy spis wyposa enia opieraj c si na zestawieniu opracowanym przez D. Aleksandrowa: Tabela 12.1 Podr czne leki w sali intensywnego nadzoru (wymieniono leki ampu kowane przeznaczone do wstrzykni lub wlewów kroplowych do ylnych) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27.
Amiodaron amp. 150 mg Angiotensin amp. 0,5 mg i 2,5 mg Astmopent amp. 0,5 mg Atropinum sulfuricum amp. 0,5 mg i 1,0 mg Calcium Polfa amp. 10 ml Dextran (g. lub 40 000) flak. 500 ml Dihydrobenzperidol (Droperidol) flak. 10 ml = 25 mg Diazoxide (Hyperstat) amp. 300 mg Digoxin amp. 0,5 mg Dobutamina (Dobutrex) amp. 250 mg Dopamina amp. 200 mg Fentanyl flak. 10 ml = 0,5 mg Furosemid amp. 20 mg Glucosum amp. flak. 5%, 10%, 20%, 40% roztw. Hydrocortison amp. 25 mg i 100 mg Isoprenalin amp. 0,2 mg Isoptin amp. 5 mg Lanatosid C (Deslanosid) amp. 0,4 mg Natrium bicarbonicum amp. 20 ml = 20 ml 8,4% roztw. Nepresol amp. 25 mg yn Elkintona I i II, amp. Nitroglicerin amp. 5 mg i 10 mg Regitin amp. 10 mg Serpasil amp. 2,5 mg Thenalidin-Calcium amp. 5 ml Toxogonin amp. 0,25 mg Xylocain flak. 2% roztw.
443
1. Sprz t ci ki: a) elektrokardioskopy i kadiotachometry przy kowe, b) elektrokardiograf, c) defibrylator zewn trzny lub wózek reanimacyjny, c) stymulator serca, e) respirator. 2. Sprz t drobny: a) aparat AMBU z mask , b) rurki j zykowo-gard owe, c) laryngoskop, d) rurki do intubacji, e) rurki do tracheostomii, f) cewniki ró nego rodzaju, g) aparaty do pomiaru ci nienia t tniczego. Zakres podr cznika nie pozwala na szersze omówienie budowy, zasad dzia ania i obs ugi aparatów do intensywnej opieki i reanimacji. Informacje takie zawieraj podr czniki reanimacji i pomocy dora nej. W sali intensywnego nadzoru powinna znajdowa si szafka z lekami reanimacyjnymi. Spis najbardziej potrzebnych leków podano w tab. 12.1. Prowadzenie intensywnej opieki internistycznej Wskazaniem do umieszczenia chorego na oddziale (lub w sali) intensywnej opieki s wszelkie ostre stany zagra aj ce yciu. Mo na je uporz dkowa w trzy grupy: 1. Wskazania kardiologiczne: a) wie y zawa mi nia sercowego, b) ostra niewydolno wie cowa, c) gro ne dla ycia zaburzenia rytmu, d) nag e zatrzymanie kr enia, e) obrz k p uc, f) wstrz s. 2. Wskazania pulmonologiczne: a) pora enie o rodka oddychania, b) ostra niewydolno oddechowa, c) zaostrzenie przewlek ej niewydolno ci oddechowej, d) pi czka hiperkapniczna. 444
3. Wskazania inne: a) ostre zatrucia, b) stany pi czkowe, c) pora enie pr dem elektrycznym, d) utopienie lub powieszenie. Intensywna opieka kardiologiczna Intensywny nadzór kardiologiczny dotyczy kontroli cz sto ci i miarowo ci tna, czynno ci serca oraz zachowania si ci nienia t tniczego. Do tego celu monitory elektroniczne, wskazuj ce w sposób ci y krzyw EKG i cz sto t tna, oraz w czaj ce automatycznie sygna alarmowy na wypadek nadmiernego przy pieszenia, zwolnienia lub ustania czynno ci serca. Bardziej wielostronne urz dzenia monitoruj ce umo liwiaj tak e automatyczn analiz zaburze rytmu oraz ci y lub okresowy pomiar ci nienia t tniczego i ci nienia w prawym przedsionku serca. Piel gniarka dy urna obserwuje chorego i monitory, prowadzi zapisy w karcie obserwacyjnej, interweniuje w razie wyst pienia stanu alarmowego oraz wzywa lekarza w stanach nag ego zagro enia ycia. Intensywna terapia kardiologiczna obejmuje trzy zasadnicze zabiegi terapeutyczne: defibrylacj w wypadku migotania komór, kardiostymulacj w wypadku asystolii, czyli zatrzymania serca, oraz wspomaganie czynno ci mechanicznej serca przez masa zewn trzny lub mechaniczne urz dzenia wspomagaj ce. Defibrylacja polega na uderzeniu pr dem elektrycznym w celu wygaszenia bez adnej czynno ci bioelektrycznej mi nia sercowego i w ten sposób przywrócenia w asnej automatycznej czynno ci serca. Defibrylacj wykonuje si dora nie natychmiast po wyst pieniu migotania komór. Podstaw powodzenia zabiegu jest szybkie wykonanie, poniewa w okresie migotania komór ustaje kr enie krwi. Defibrylacj wykonuje si specjalnym aparatem, który powinien znajdowa si na sali reanimacyjnej i by zawsze przygotowany do zabiegu. Zabieg wykonuje lekarz przy pomocy piel gniarki. Na niektórych oddzia ach intensywnej opieki dopuszcza si wykonywanie defibrylacji przez przeszkolon i do wiadczon piel gniark . Podobnym zabiegiem jest kardiowersja. Jest to defibrylacja synchronizowana prac komór serca. S y do przywracania rytmu zatokowego w migotaniu przedsionków i w cz stoskurczu napadowym. Zabieg ten zasadniczo nie nale y do intensywnej terapii, jednak przeprowadzany jest 445
tym samym aparatem i z tego wzgl du kardiowersj wykonuje si na oddziale intensywnej opieki. Kardiostymulacja polega na rytmicznym pobudzaniu serca za pomoc rozrusznika elektronicznego. Stosuje si j w przypadku nag ego zatrzymania serca oraz w blokach przedsionkowo-komorowych zupe nych. Zabieg polega na pobudzeniu serca za po rednictwem elektrod wprowadzonych do serca przez naczynia ylne. Rozrusznik elektroniczny, czyli generator bod ców elektrycznych, mo e by po czony z elektrodami na zewn trz poza pacjentem, lub te mo na go wszy pod skór tu owia na sta e (por. ryc. 7.9). Takie post powanie jest typowe w leczeniu bloków przedsionkowo-komorowych. Nale y tak e wspomnie o stymulacji przezprze ykowej (elektrod wprowadzon do prze yku), która s y do celów diagnostycznych w zaburzeniach przewodnictwa przedsionkowo-komorowego, a rzadziej do celów terapeutycznych. Wspomaganie czynno ci mechanicznej serca jest najnowsz metod intensywnej terapii. Polega ona na stosowaniu specjalnych pomp wprowadzonych do wiat a du ych t tnic (np. aorty) i sterowanych rytmem serca. atwiaj one przesuwanie si krwi w t tnicach, poprawiaj c kr enie na obwodzie i odbarczaj c serce. Masa zewn trzny serca ma znaczenie jedynie w post powaniu reanimacyjnym. Intensywna terapia kardiologiczna obejmuje tak e intensywn farmakoterapi , tzn. podawanie leków o bardzo gwa townym dzia aniu, które wymagaj sta ego monitorowania serca oraz kontroli wska ników hemodynamicznych. Takie post powanie stosuje si we wstrz sie, w niektórych postaciach zawa u serca oraz w zaburzeniach rytmu serca. Szybkie podj cie intensywnej terapii kardiologicznej w wielu przypadkach decyduje o dalszym rokowaniu, a niekiedy wr cz o yciu chorego. Dlatego te piel gniarka powinna zdawa sobie spraw z nag ci przypadku i z konieczno ci po piechu w transporcie chorego z domu do szpitala, a szczególnie z izby przyj szpitala na oddzia (lub do sali) intensywnej opieki. Organizacja transportu wewn trzszpitalnego w du ym stopniu zale y od wspó pracy personelu piel gniarskiego, a wszelkie zaniedbania na tym polu mog mie tragiczne nast pstwa. Intensywna opieka pulmonologiczna
Intensywny nadzór pulmonologiczny zapewniaj monitory elekroniczne, przystosowane do zapisu krzywej oddechu, obliczania cz sto ci 446
oddechów oraz automatycznego w czania sygna u alarmowego w wypadku zatrzymania oddychania. W specjalistycznych o rodkach pulmonologicznych stosuje si aparatur monitoruj , która umo liwia tak e bie analiz ilo ci i sk adu powietrza wydychanego. Poza tym wielokrotnie w ci gu doby dokonuje si oznaczania ci nienia parcjalnego 02 i COa oraz pH krwi. Piel gniarka dy urna obserwuje stan kliniczny chorego oraz wpisuje pomiary pulmonologiczne do specjalnej karty obserwacyjnej. Intensywna terapia pulmonologiczna obejmuje trzy zasadnicze zadania lecznicze: utrzymanie dro no ci dróg oddechowych, oddech wspomagany i oddech kontrolowany. Utrzymanie dro no ci dróg oddechowych ma szczególne znaczenie u osób nieprzytomnych oraz w krwotoku z p uc. W przypadku chorych nieprzytomnych prawid owym post powaniem jest intubacja. Polega ona na wprowadzeniu przez jam ustn i gard o do krtani i tchawicy specjalnej rurki intubacyjnej, pokrytej elem ze rodkiem znieczulaj cym. Dokonuje si tego za pomoc laryngoskopu, przyrz du, który umo liwia o wietlenie gard a oraz przytrzymanie i odci gni cie j zyka i nag ni. Rurka intubacyjna ma specjalny mankiet uszczelniaj cy, który po za eniu do tchawicy wype nia si powietrzem. Zewn trzny koniec rurki umocowuje si w taki sposób, aby chory nie przygryz jej z bami. Intubacj wykonuje zasadniczo lekarz, lecz dobrze jest, je li piel gniarki reanimacyjne potrafi wykona ten, w zasadzie prosty, zabieg. Rurka intubacyjna zapewnia dro no górnych dróg oddechowych, a dzi ki uszczelniaj cemu mankietowi zapobiega przedostawaniu si do tchawicy tre ci p ynnej z jamy ustnej, gard a i prze yku (np. wymiocin). Ze wzgl du na odruchy kaszlowe i wymiotne mo na j stosowa tylko u chorych nieprzytomnych. Rurka mo e pozostawa w tchawicy do 48 h. D sze jej stosowanie stwarza niebezpiecze stwo uszkodzenia krtani. Aby umo liwi d sze prowadzenie intensywnej terapii pulmonologicznej, z regu y wykonuje si tracheostomi . Polega ona na wykonaniu przetoki tchawiczej, tu poni ej chrz stki tarczowatej i zabezpieczeniu tej przetoki rurk tracheotomijn . Tracheostomia przynosi trzy zasadnicze korzy ci: zmniejsza przestrze dróg oddechowych martw anatomicznie, co wydatnie poprawia wentylacj , umo liwia prowadzenie toalety dróg oddechowych z omini ciem jamy ustnej i gard a oraz do czenie bezporednio do dróg oddechowych aparatów do wspomaganego lub kontrolowanego oddychania. Do zada piel gniarki nale y utrzymanie dro no ci i higieny rurki 447
tracheotomijnej. Sk ada si ona z rurki zewn trznej, któr wprowadza si do wiat a tchawicy przez przetok i przymocowuje opask do szyi chorego, oraz rurki wewn trznej, któr mo na wyjmowa i czy ci . Wyst pienie niedro no ci rurki tracheotomijnej grozi ostr niewydolno ci oddechow . Przyczyn niedro no ci jest najcz ciej zatkanie rurki wewn trznej g st wydzielin . Wyj cie i oczyszczenie rurki przywraca dro no . Rzadziej przyczyn niedro no ci jest wypadni cie rurki zewn trznej z tchawicy i utkwienie jej w otaczaj cych tkankach. W tym wypadku wyj cie rurki wewn trznej nie przywraca dro no ci. Nale y natychmiast wykona prób wprowadzenia rurki przez przetok do tchawicy i wezwa lekarza. Rurka tracheotomijna mo e by utrzymywana przez wiele dni, pod warunkiem bardzo starannej piel gnacji. W przypadkach zaburze wentylacji lub niedostatecznej sprawno ci rodków oddechowych w mózgu prowadzi si oddech wspomagany, za pomoc specjalnych aparatów (respiratorów), które s sterowane oddechem chorego i powoduj pog bienie wdechu, a niektóre z nich tak e pog bienie wydechu. Oddech kontrolowany prowadzi si za pomoc tych samych aparatów, tym razem sterowanych automatycznie wg ustalonego przez nas rytmu. Umo liwiaj one ustalenie cz sto ci oddechów, pojemno ci oddechowej, stosunku wdechu do wydechu oraz sk adu gazów stosowanych do oddychania. Dok adny opis budowy i typów respiratorów znajd czytelnicy w podr cznikach reanimacji i intensywnej opieki lub anestezjologii. Intensywna opieka w stanach d ugotrwa ej utraty przytomno ci
Stany d ugotrwa ej utraty przytomno ci (stany pi czkowe) wymagaj zapewnienia intensywnej opieki. W przypadkach z zaburzeniami oddychania i zaburzeniami rytmu intensywna opieka musi uwzgl dnia elementy nadzoru pulmonologicznego i kardiologicznego. Piel gnowanie chorych nieprzytomnych stwarza jednak wiele swoistych problemów, których rozwi zanie nale y do zada piel gniarki. Z tego wzgl du szerzej omówimy ten temat. W ostatnich latach poczyniono istotne post py w zakresie metod leczenia stanów nieprzytomno ci. wiadomie czynne podej cie do leczenia i piel gnowania chorych nieprzytomnych wp ywa w istotny sposób na zmniejszenie miertelno ci tej grupy chorych. 448
Utrata przytomno ci mo e trwa krótko lub utrzymywa si przez wiele dni. Problem piel gnacji chorych nieprzytomnych odnosi si oczywi cie do przypadków d ugotrwa ej nieprzytomno ci, okre lanej mianem stanu pi czkowego, czyli pi czki. Przyczyny pi czki mog by bardzo ró norodne i mo na je uj w nast puj ce zestawienie: 1. Zatrucia zewn trzpochodne: a) rodki nasenne, b) morfina i pochodne, c) gaz wietlny, czad, d) inne zatrucia, 2. Zatrucia wewn trzpochodne: a) pi czka cukrzycowa (kwasicza), b) pi czka mocznicowa (coma azotemicum), c) pi czka w trobowa (coma hepaticum), d) rzucawka porodowa, e) inne postacie pi czek. 3. Uszkodzenia mózgu: a) wylew krwi do mózgu, b) zmiany rozmi kczeniowe mózgu (mia yca), c) urazy czaszki i mózgu, d) zapalenie mózgu i opon mózgowych, e) inne uszkodzenia mózgu. Mimo ró norodnych przyczyn istota pi czki sprowadza si do zahamowania czynno ci kory mózgowej, a niekiedy tak e czynno ci struktur rodkowego uk adu nerwowego. Chory traci kontakt z otoczeniem, przestaje reagowa na bod ce ze wiata zewn trznego, a nawet na niektóre bod ce wewn trzustrojowe. Organizm chorego zaczyna jakby w oderwaniu od otoczenia, nie licz c si z warunkami rodowiska, w którym przebywa, i nie umiej c si do dostosowa . Stwarza to stan zupe nej bezbronno ci pacjenta i nara a go na wiele powa nych niebezpiecze stw. Istot opieki piel gniarskiej nad chorym nieprzytomnym jest chronienie go przed wszystkimi gro cymi niebezpiecze stwami. Piel gniarka przez troskliw i wiadom opiek ma zast pi choremu nieczynne chwilowo narz dy zmys ów, a przede wszystkim odruchy obronne, których zosta on w stanie nieprzytomno ci pozbawiony. W ciwa piel gnacja ma stworzy choremu nieprzytomnemu sztuczne rodowisko yciowe, wolne od czynników szkodliwych, podobne do istniej cego w inkubatorach dla wcze 29 Choroby wewn trzne
449
niaków. Wskazania do post powania piel gniarskiego wynikaj wi c z wiadomienia sobie niebezpiecze stw gro cych choremu i w ten w nie sposób je omówimy. Wystygni cie (odmro enie, oparzenie). G boka utrata przytomno ci czy si z regu y z zaburzeniami o rodka termoregulacji, prowadz c do szybkiej utraty temperatury cia a. Chory nieprzytomny wymaga cieplejszego okrycia ni inni pacjenci. Je eli jest niespokojny, trzeba uwa , aby si nie odkrywa . Je eli mocno si poci (np. w pi czce hipoglikemicznej lub w okresie zmniejszenia gor czki), trzeba mu cz sto zmienia bielizn . Transport chorego nieprzytomnego stwarza specjalne niebezpiecze stwo wystygni cia. W razie obni enia si temperatury poni ej normy nale y chorego ostro nie ogrzewa termoforami lub ukiem Polano. Trzeba przy tym pami ta , e chory nieprzytomny nie odczuwa gor ca i atwo go oparzy termoforem, tote piel gniarka powinna skontrolowa , czy w miejscu przy enia termoforu nie wytwarza si nadmierny rumie . Podobnie przy stosowaniu worków z lodem (np. w wylewie krwi do mózgu) mo na atwo wywo odmro enie skóry wskutek zahamowania odruchów naczynioruchowych. Piel gnuj c chorego nieprzytomnego trzeba zwraca baczn uwag na obni anie si temperatury cia a, pami taj c, e jest ono równie niebezpieczne, jak wyst powanie gor czki. Niedro no górnych dróg oddechowych. Podobnie jak w czasie narkozy, tak i w stanach pi czkowych nale y pami ta o zapadaniu si j zyka. enie g owy chorego na bok na ogó wystarcza, aby zapobiec temu niebezpiecze stwu. Inn przyczyn zatkania dróg oddechowych mog by zapadaj ce si protezy z bowe. W ka dym przypadku piel gniarka zobowi zana jest sprawdzi , czy chory nieprzytomny ma sztuczne uz bienie i usun je. Pacjenci niespokojni nara eni s tak e na zadzierzgni cie ko nierzykiem od koszuli, grubym cuszkiem na szyi lub po prostu uciskiem o brzeg ka. W ciwa opieka piel gniarska wyklucza tego rodzaju wydarzenia. Zach ni cie. Chory mo e zach ysn si lin , wymiocinami, krwi , cia ami obcymi (np. wypadni tym z bem). Najbardziej gro ne jest oczywicie przedostanie si do dróg oddechowych wymiocin. Zach ni cie prowadzi w nast pstwie do niedodmy p uc i jest g ówn przyczyn miertelnych powik u chorych nieprzytomnych. Na sprawy te zwraca si niestety nadal zbyt ma o uwagi. Aby zapobiec zach ystywaniu si , chorego nieprzytomnego nale y uk ada na boku, z g ow u on nisko (ryc. 12.3). Przy d szym trwaniu stanu nieprzytomno ci trzeba przek ada go 450
Ryc. 12.3. U
enie chorego w stanie pi czki.
z jednego boku na drugi. Zasada zmiany po enia obowi zuje zw aszcza w stosunku do osób starych, u których dochodzi szybko do obrz ku tkanek, powstawania przesi ków op ucnowych oraz odle yn w miejscu ucisku. Najskuteczniejszym sposobem zapobiegania zach ni ciu lub niedro no ci dróg oddechowych jest jednak intubacja chorego nieprzytomnego. Intubacja umo liwia odsysanie wydzieliny z dróg oddechowych, uniemo liwia przedostawanie si tre ci przewodu pokarmowego do tchawicy, u atwia stosowanie tlenoterapii, a w razie zatrzymania oddechu pozwala na szybkie w czenie sztucznego oddychania. 29*
Zag odzenie i odwodnienie. Odpowiednie od ywianie, a przede wszystkim nawadnianie chorego nieprzytomnego, jest spraw oczywist , a jednak cz sto si o niej zapomina. Dzienne zapotrzebowanie na p yny dla cz owieka doros ego wynosi minimum 2 1. Wzrasta ono u chorych gor czkuj cych lub przy obfitych potach. Utrat wody trzeba wyrówna przez wprowadzenie p ynów we wlewach pozajelitowych. Do ylnie podaje si roztwory wieloelektrolitowe izotoniczne i glukoz . W pi czkach metabolicznych g bokie zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej i cz sto rozwijaj ca si kwasica wymagaj podawania p ynów o specjalnie dobranym sk adzie. Rodzaj p ynów ustala lekarz, zale nie od obrazu klinicznego i wyników bada laboratoryjnych. Dok adne wype nienie zlece lekarskich przez piel gniark oraz prowadzenie dok adnego bilansu podawanych i wydalanych p ynów ma du e znaczenie. Dostarczenie choremu nieprzytomnemu odpowiedniej ilo ci po ywienia jest drugim aspektem zagadnienia. Choremu nieprzytomnemu trzeba dostarczy na dob co najmniej 5024 kJ (1200 kcal), a w przypadku wysokiej gor czki znacznie wi cej. Pokrycie tego zapotrzebowania glukoz jest w praktyce niemo liwe. Litr 5% glukozy zawiera zaledwie 837 kJ (200 kcal), natomiast podawanie wi kszej ilo ci bardziej st onych roztworów glukozy mo e nie by wskazane ze wzgl du na hiperosmolarno p ynu. Pewn pomoc w pokryciu zapotrzebowania energetycznego s emulsje uszczowe przeznaczone do podawania do ylnego (np. Lipofun-din zawiera 5024 kJ (1200 kcal) w 11. Emulsje t uszczowe s jednak bardzo drogie i trudno osi galne. Je eli ich brak, to konieczne jest dokarmianie chorego nieprzytomnego przez zg bnik dkowy, oczywi cie pod warunkiem, e jest on zaintiibowany, aby nie Spowodowa zach ni cia pokarmami. Do tego celu mo na stosowa bogatoenergetyczne pokarmy pó ynne lub specjalne od ywki umo liwiaj ce sporz dzanie bogatoenergetycznych napojów (ostatnio Polfa podj a produkcj preparatów Pol-Vita OV i Rapid). Konieczna jest szczególna dba o higien chorego nieprzytomnego. Za enie na sta e cewnika do p cherza moczowego jest rutynowym post powaniem. Umo liwia to utrzymanie czysto ci chorego, jego po cieli i otoczenia, zapobiega niemi ej woni wokó ka, a jednocze nie pozwala na dok adn kontrol ilo ci moczu i jego wygl du. Ilo moczu oddawanego w ci gu doby powinna by odnotowywana przez piel gniark w karcie obserwacyjnej. Zanieczyszczanie si stolcem wymaga szybkiego przeprowadzenia toalety. Trzeba tak e pami ta , e zaleganie stolca 452
w jelitach mo e by przyczyn zatrucia endogennego gnij cymi produktami trawienia. Codzienne usuwanie stolca za pomoc lewatyw zapobiega tym powik aniom. Obserwuj c chorego nieprzytomnego piel gniarka powinna umie oceni na podstawie objawów klinicznych g boko pi czki. Dokonuje si tego na podstawie kryteriów analogicznych do stosowanych w ocenie boko ci narkozy. Mo na wi c pi czk podzieli na trzy stadia: Stan przed pi czkowy objawia si stopniowym pogarszaniem kontaktu z otoczeniem, dezorientacj , czasami z towarzysz cymi objawami neurologicznymi, np. parestezjami, uczuciem mrowienia ko czyn, dr eniem mi ni. Zmniejsza si stopniowo wra liwo na ból, chory z coraz wi kszym trudem odpowiada na pytania, potem reaguje tylko niewyra nymi pomrukami. Przed zapadni ciem w pi czk mo e przej ciowo wyst pi okres pobudzenia psychicznego lub ruchowego, co jest szczególnie charakterystyczne w zatruciu alkoholem etylowym oraz w stanie hipoglikemicznym. W okresie pobudzenia zwi ksza si napi cie mi ni, wyst puj wzmo one odruchy obronne, np. zaciskanie ust lub powiek przy próbie ich rozwierania. renice pocz tkowo szerokie, stopniowo zw aj si , ale zachowuj reakcj na wiat o. Okres pi czki p ytkiej jest to stadium, w którym zosta a ca kowicie zahamowana funkcja kory mózgowej, ale ni sze o rodki uk adu nerwowego dzia aj sprawnie i zabezpieczaj prawid owe zachowanie podstawowych czynno ci yciowych. Chory nie ma adnego kontaktu z otoczeniem, nie reaguje na g os, dotyk ani na s abe bod ce bólowe. Napi cie mi ni ko czyn jest zmniejszone, natomiast mi nie oddechowe (przepona i mi nie mi dzy ebrowe) zachowuj swoj normaln kurczliwo , co umo liwia utrzymanie oddychania. Zanikaj odruchy rogówkowe i spojówkowe, natomiast utrzymuje si reakcja renic na wiat o. Pojawia si sk onno do nadmiernej utraty ciep a i obni a si temperatura cia a. Chory bezwiednie oddaje mocz i stolec. W tym okresie pi czki pacjent mo e jeszcze by utrzymany przy yciu metodami ogólnej piel gnacji. Okres pi czki g bokiej. Jest to stan tak znacznego zahamowania czynno ci o rodkowego uk adu nerwowego, e obejmuje ono tak e podstawowe funkcje yciowe: regulacj oddechu i regulacj ci nienia tniczego. Oddech staje si wolny i p ytki, czasami wyst puje oddech Cheyne'a-Stokesa. Je eli jednak pi czka kojarzy si z kwasic metabolicz, to pojawia si szybki i g boki oddech Kussmaula. Ci nienie t tnicze obni a si . Skóra staje si zimna, wilgotna, szarosina. T tno nitkowate, 453
nieregularne. Mi nie wiotczej , znikaj wszystkie odruchy, a tak e reakcja renic na wiat o. Ten okres pi czki wymaga bezwzgl dnie umieszczenia chorego w sali intensywnej opieki, poniewa utrzymanie go przy yciu jest mo liwe jedynie w warunkach post powania reanimacyjnego. Poruszane wy ej sprawy nie wyczerpuj oczywi cie wszystkich problemów zwi zanych z opiek nad chorymi nieprzytomnymi. Istnieje wiele szczególnych wskaza , zale nych przede wszystkim od rodzaju i przyczyny pi czki. Zdarzaj si stany nieprzytomno ci, w których nie ma nadziei na przywrócenie wiadomo ci ani d szego utrzymania chorego przy yciu (np. rozleg e zniszczenie mózgu). W tych przypadkach zmniejsza si intensywno stosowanego leczenia, natomiast intensywno i staranno opieki piel gniarskiej powinna by niezmiennie utrzymana a do ko ca ycia pacjenta. Do szczególnego zapami tania: 1. Metody intensywnej terapii: a) kardiologicznej: defibrylacja, kardio wersja, kardiostymulacja, masa zewn trzny serca, intensywna farmakoterapia (np. we wstrz sie), wspomaganie hemodynamiczne, b) pulmonologiczna: utrzymanie dro no ci górnych dróg oddechowych, intubacja, tjacheostomia, oddech wspomagany, oddech kontrolowany, intensywna tlenoterapia, komora hiperbaryczna (wysokoci nieniowa). 2. Niebezpiecze stwa zagra aj ce osobom nieprzytomnym: a) wystygni cie (albo przegrzanie), b) niedro no dróg oddechowych, c) zach ni cie, d) zag odzenie, odwodnienie, e) powik ania wynikaj ce z unieruchomienia (np. odle yny, zapalenie uc itd.). 454
13. Choroby wewn trzne ludzi starych (Wybrane zagadnienia z gerontologii i geriatrii)
Post p w ochronie zdrowia oraz poprawa ogólnych warunków yciowych spowodowa y we wszystkich krajach znaczne zmniejszenie umieralno ci oraz przed enie ycia ludzkiego. Nast pstwem tego jest mi dzy innymi zwi kszanie si odsetka ludzi starych w spo ecze stwie. Znajduje to swoje odbicie w stale zwi kszaj cej si liczbie osób w wieku poprodukcyjnym, leczonych w poradniach i na oddzia ach szpitalnych. Lekarze i piel gniarki w coraz wi kszym stopniu zajmuj si leczeniem i piel gnowaniem osób starych, dlatego konieczne jest po wi cenie nieco uwagi tym zagadnieniom (ryc. 13.1). Dzia medycyny zajmuj cy si biologi starzenia oraz klinicznymi problemami wieku starczego nazywa si geriatri . Jest ona cz ci
1960 1965 1970 1975 1980 1985 lata Ryc. 13.1. Odsetek chorych w wieku powy ej 60 lat leczonych na I oddziale chorób wewn trznych szpitala wojewódzkiego w Bia ymstoku w latach 1960 1985.
gerontologii, tj. dziedziny naukowej badaj cej wiele problemów zwi zanych ze starzeniem i staro ci . Gerontologia zajmuje si m.in. badaniem mechanizmów starzenia, psychologii starzenia, zjawisk spo ecznych zwi zanych ze starzeniem jednostek i spo ecze stw itp.
Biologia cz owieka starego Cz owiek osi ga pe ni swego rozwoju fizycznego oko o 30 r . Mo na przyj , e od 35 r . rozpoczyna si powolne starzenie fizyczne. Wyra a si ono zmianami zarówno w wygl dzie, jak i w sprawno ci ustroju. Najpierw ulega ograniczeniu zdolno do szybkiej mobilizacji si i wykonywania krótkotrwa ych du ych wysi ków, nast pnie zmniejsza si si a fizyczna i zdolno do pracy (jednak nabyte w ci gu lat do wiadczenie kompensuje jeszcze przez pewien czas niedobór si ) oraz do wykonywania codziennych wysi ków zwi zanych z zaspokojeniem zwyk ych potrzeb yciowych. Przejawy starzenia biologicznego naj atwiej obserwowa na przyk adzie sposobu poruszania si : przygarbiona postawa, powolne, ostro ne ruchy, drobne kroki, czasami wykonywane bez odrywania nóg od ziemi. Charakterystyczny sposób poruszania si osób starszych jest nast pstwem zmian starczych w uk adzie mi niowym, ko cu i uk adzie nerwowym. Mi nie szkieletowe stopniowo zanikaj , zmniejsza si ich masa, napi cie i si a. Jednocze nie na skutek starzenia si o rodkowego uk adu nerwowego maleje szybko odruchów i zmniejsza si zdolno do wykonywania ruchów precyzyjnych, wymagaj cych udzia u wielu mi ni. Ko ci staj si porowate, amliwe, zmniejsza si zarówno ilo substancji organicznych, jak i soli wapnia. Chrz stki mi dzykr gowe i chrz stki stawowe twardniej , ulegaj cie czeniu i zmianom zwyrodniaj cym. ony maziowe wysychaj i przerastaj tkank czn . Na skutek sp aszczenia si kr gów oraz chrz stek mi dzykr gowych zmniejsza si o kilka centymetrów wzrost. Jednocze nie charakterstycznie zmienia si sylwetka: opatki opadaj , g owa pochyla si , a kolana przyginaj , plecy staj si okr e. Na skutek zmiany postawy rodek ci ko ci przesuwa si ku przodowi (ryc. 13.2). Zmniejsza to równowag w pozycji stoj cej i zmusza do poruszania si drobnymi, ma ymi kroczkami. Na te zmiany starcze cz sto nak adaj si procesy chorobowe uk adu kostno-stawowego, przede wszystkim zwyrodniaj ce zapalenie stawów. 456
Ryc. 13.2 Schemat postawy pionowej cz owieka m odego (a) oraz starca (b). W postawie starca rodek ci ko ci znajduje si przed stopami. U ycie laski u atwia zachowanie równowagi.
Przypatrzmy si teraz skórze starego cz owieka. Traci ona swoj poprzedni g adko , staje si wiotka, pomarszczona, szorstka, niekiedy pokrywa si uszcz cym lub zrogowacia ym naskórkiem, cz sto przypomina wygl dem z y pergamin. Pojawiaj si na niej brunatne przebarwienia. Uj ta w fa d nie powraca przez chwil do poprzedniego kszta tu, co wiadczy o odwodnieniu i zmniejszeniu elastyczno ci. W osy siwiej lub wypadaj , staj si przy tym cienkie i kruche. Procesy starzenia, tak widoczne w skórze, tocz si oczywi cie w ca ym ustroju i dotycz wszystkich narz dów, cho szybko starzenia si jest ró na w ró nych narz dach i tkankach. W najwi kszym stopniu starzenie wp ywa na uk ad sercowo-naczyniowy. W naczyniach krwiono nych rozwijaj si dwa nak adaj ce si procesy: ci le starcze zmiany naczyniowe, zwane fizjoskleroz , oraz patologiczne odk adanie si cholesterolu, czyli mia yca. Prowadz one do niedokrwienia narz dów, szczególnie tych, które by y bogato unaczynione (serce, mózg, nerki). Zaawansowanie starzenia w du ej mierze zale y od zaawansowania zmian naczyniowych. To uzasadnia popularne okre lenie, e cz owiek jest tak stary, jak stare s jego naczynia". Jednym z przejawów starzenia si uk adu sercowo-naczyniowego jest wzrost ci nienia t tniczego, które w ci gu ycia stopniowo podwy sza si , proporcjonalnie do wieku, jednak nawet w pó nej staro ci nie powinno przekracza 22,7 kPa (170 mm Hg) ci nienia skurczowego oraz 12,6 kPa (95 mm Hg) ci nienia rozkurczowego. Zwi kszone opory naczyniowe oraz 457
zmiany niedokrwienne w mi niu sercowym powoduj zmniejszenie rezerw energetycznych serca, co przejawia si ograniczon zdolno ci do wykonywania wysi ków fizycznych, zadyszk powysi kow i d szym okresem koniecznego wypoczynku po ka dej pracy. Zmiany naczyniowe oraz procesy starzenia mózgu prowadz do stopniowego zaniku tkanki mózgowej i upo ledzenia sprawno ci umys owej, przede wszystkim do zaburze pami ci, a w bardziej zaawansowanych stanach do ot pienia. Ogniskowe zaburzenia ukrwienia mózgu mog powodowa ró norodne zmiany neurologiczne, w ród nich niedow ady i pora enie po owicze. Wiek wp ywa te niekorzystnie na funkcj uk adu moczowo-p ciowego. Naczynia nerkowe twardniej ; zmniejsza si zdolno filtracyjna nerek. Ma to po rednio wp yw na tolerancj leków, wydalanie zwi zków toksycznych oraz utrzymanie homeostazy ustroju. U m czyzn dochodzi do przerostu gruczo u krokowego, co utrudnia oddawanie moczu. U kobiet, zw aszcza wieloródek, mo e wyst powa starcze nietrzymanie moczu. Zadyszk , tak charakterystyczna dla ludzi starych, jest zwi zana nie tylko ze zmianami w uk adzie kr enia, ale tak e, i to w wi kszym jeszcze stopniu, ze zmianami starczymi narz du oddechowego. P uca, u osób odych barwy ró owej, stopniowo staj si szaroczarne w nast pstwie osadzania si w nich py ów z wdychanego powietrza. Tkanka p ucna wiotczeje na skutek zanikania elementów spr ystych p uc i drobnych oskrzelików. Zmniejsza si ruchomo oddechowa klatki piersiowej. Wszystkie te czynniki prowadz do zmniejszenia pojemno ci yciowej p uc, która zaczyna si obni ok. 50 r ., a w 80 r . wynosi ju tylko po ow warto ci dla wieku doros ego. Zmiany starcze dotycz tak e b on luzowych oskrzeli, krtani i gard a, co przyczynia si do zaka dróg oddechowych i nie ytów oskrzeli. Wyrazem zmian inwolucyjnych górnych dróg oddechowych jest tak e charakterystyczny, chropowaty g os starców. Starzenie przewodu pokarmowego przebiega wolniej, jednak ju po 50 r . stwierdza si cz sto zmniejszone wydzielanie kwasu solnego w dku. Perystaltyka jelit zwalnia si , co powoduje zaparcia. W okolicy odbytu dochodzi do powi kszenia si guzków krwawnicowych (hemoroidów), cych przyczyn krwawie lub bólów przy oddawaniu stolca. Procesy starzenia dotycz równie gruczo ów wydzielania wewn trznego (dokrewnych). Ustanie funkcji hormonalnej jajników wyst puje wcze nie, przeci tnie ok. 55 r . J dra m czyzn d ej zachowuj swoj czynno hormonaln , która ustaje dopiero po 80 r ., natomiast ju wcze niej s abnie 458
potencja p ciowa. Inne gruczo y dokrewne ulegaj tak e starczej inwolucji, cho nie powoduje ona tak wyra nych objawów klinicznych. Upo ledzenie sprawno ci przedniego p ata przysadki i ródmózgowia prowadzi do zaburze regulacji mi dzygruczo owej. Organizm traci zdolno szybkiego przystosowania si do zmiennych warunków otoczenia i z coraz wi kszym trudem utrzymuje sta rodowiska wewn trznego. Zmniejszone wytwarzanie bia ek, a zw aszcza cia odporno ciowych, powoduje wi ksz podatno na zaka enie. Organizm cz owieka starego staje si coraz bardziej bezbronny. Nawet niewielki bodziec mo e za ama t , z trudem utrzymywan równowag i doprowadzi do mierci.
Patologia cz owieka starego Omówione zmiany biologiczne zwi zane z procesem starzenia wp ywaj na zmian symptomatologii, przebiegu i rokowania chorób wyst puj cych w wieku starczym. Patologi wieku starczego charakteryzuje kilka cech: zmiana zapadalno ci na poszczególne schorzenia, wielonarz dowosc zmian chorobowych, zatarcie charakterystycznych objawów i zmiana tempa rozwoju chorób, gorsze rokowanie co do wyleczenia i co do ycia, zmiana reagowania na rodki farmakologicze. Omówimy pokrótce wszystkie te sprawy. W wieku starczym zmienia si zapadalno na poszczególne schorzenia. Przede wszystkim wyst puj te stany patologiczne, które wi si przyczynowo z rozwojem mia ycy, np. zawa serca, udary mózgowe, ot pienie starcze. Na drugim miejscu co do cz sto ci pojawiaj si schorzenia zwyrodniaj ce, dotycz ce g ównie narz du ruchu i uk adu ucno-sercowego. Wreszcie zwi ksza si cz sto wyst powania schorze nowotworowych, a pewne z nich s niemal swoiste dla wieku starczego. Natomiast rzadziej ni w wieku m odym wyst puj schorzenia o mechanizmie immunologicznym oraz te postacie chorób, których rozwój wi e si z odporno ci i reaktywno ci ustroju, np. choroba reumatyczna, dychawica oskrzelowa, ostre zapalenie k buszków nerkowych, p atowe zapalenie uc. Drug charakterystyczn cech patologii wieku starczego jest wielonarz dowosc zmian chorobowych. Wprawdzie cz owiek stary zg asza si lajcz ciej do lekarza z powodu jednej dominuj cej choroby, jednak i regu y oprócz tego stwierdza si wiele innych przewlek ych procesów 459
chorobowych, stanowi cych jakby t o, na którym rozwija si g ówne schorzenie. W ciwa ocena znaczenia poszczególnych zmian oraz znalezienie sposobu leczenia tych z onych procesów zale od znajomo ci patologii geriatrycznej i do wiadczenia klinicznego lekarza. Wielonarz dowo procesów chorobowych oraz zmiana reaktywno ci starego organizmu powoduj zatarcie charakterystycznych obrazów klinicznych i trudno ci diagnostyczne. Ludzie starzy z regu y s abiej reaguj na ból, st d cz sto spotykamy bezbólowy przebieg takich chorób, jak ostre stany zapalne w jamie brzusznej czy zawa mi nia sercowego. S abiej tak e wyra one s ogólnoustrojowe reakcje, np. temperatura, leukocytoza itp. Objawy ze strony jednego narz du mog by maskowane przez objawy spowodowane towarzysz cymi schorzeniami innych narz dów. Wiedzie to w rezultacie do trudno ci diagnostycznych i opó nienia skutecznej terapii. Wszystkie omówione czynniki wp ywaj na gorsze rokowanie co do wyleczenia i co do ycia. Ma a odporno starego organizmu, s abe reakcje obronne i przystosowawcze, du a chwiejno rodowiska wewn trznego i trudno ci w zachowaniu homeostazy powoduj wyd enie okresu rekonwalescencji i wi ksz miertelno . Ka da ci sza, ob na choroba nara a pacjenta starego na gro ne, nieraz miertelne powik ania ze strony rodkowego uk adu nerwowego oraz ze strony p uc i serca. Wzrasta z wiekiem odsetek chorób zako czonych zgonem. Tak e leczenie ludzi starych ma swoje odr bno ci. Gorsze wyniki lecznicze zwi zane nie tylko ze zmniejszon obronno ci ustroju oraz wielonarz dowo ci patologii wieku starczego, ale tak e ze zmienionym reagowaniem na leki. W wieku starczym na ogó wzrasta wra liwo na leki, pogarsza si ich wch anianie, metabolizm i wydalanie. Tote cz ciej dochodzi do wyst pienia objawów ubocznych i toksycznych. Ogólnie bior c ludzie starzy wymagaj mniejszych dawek leków oraz ci lejszego okre lania wskaza do ich stosowania.
Proces piel gnowania Do wiadczona piel gniarka musi uwzgl dni pewne charakterystyczne elementy obserwacji i piel gnowania ludzi starych. Du e znaczenie w planowaniu i realizacji opieki piel gniarskiej ma ocena kontaktu psychicznego z chorym. U ludzi starszych wyst puj cz sto objawy ot pienia lub zaburzenia charakterologiczne, które utrudniaj leczenie i piel gnacj . 460
Piel gniarka powinna te zwróci uwag na zmiany stanu psychicznego, zw aszcza narastanie dezorientacji lub senno ci, co mo e by spowodowane zarówno pogorszeniem sprawno ci o rodkowego uk adu nerwowego, jak i ubocznym wp ywem stosowanych leków. Wykonywanie przez pacjenta polece , dok adne przyjmowanie zaleconych leków, przestrzeganie ogranicze dietetycznych zale od sprawno ci psychicznej chorego. Piel gniarka opiekuj ca si cz owiekiem starym powinna tak e wzi pod uwag jego stan umys owy i uczuciowy, aby unikn konfliktów i zyska zaufanie chorego, a przede wszystkim zapewni prawid owe realizowanie zalece leczniczych. W tym miejscu chcemy zwróci uwag , e do cz sto pacjenci w starszym wieku czuj si ura eni zbyt familiarnym" sposobem zwracania si do nich: babciu, dziadku. W wi kszo ci przypadków piel gniarka dzia a w dobrej wierze, uwa aj c, e ten sposób zwracania si podkre la jej uczuciowy stosunek do pacjenta i jej yczliwo . Do wiadczenie wykazuje jednak, e osoby starsze odbieraj to jako lekcewa enie. Sposób zwracania si do osób w starszym wieku, nawet bardzo starych, powinien wi c nie ró ni si od przyj tych form zwracania si do pacjentów w wieku rednim. Innym wa nym elemetem obserwacji piel gniarskiej jest ocena stanu wydolno ci kr enia i oddychania. Szczególn uwag powinna piel gniarka zwróci na t tno, jego cz sto i miarowo . Pojawienie si przyspieszenia tna po niewielkim wysi ku lub po oddaniu stolca jest jednym z pierwszych objawów niewydolno ci kr enia u osób starych. Podobne znaczenie ma przyspieszenie oddechu lub tendencja do wysokiego uk adania si do snu. Wyst pienie niemiarowo ci t tna mo e zwiastowa gro ne dla ycia zaburzenia rytmu serca. Pojawienie si g bokiego, przyspieszonego oddechu (oddech Kussmaula) wiadczy o kwasicy, natomiast oddech o niejednakowej, jakby falistej g boko ci (oddech Cheyne'a-Stokesa), wyst pucy zw aszcza we nie, jest objawem niedotlenienia o rodkowego uk adu nerwowego. Piel gniarka, stwierdzaj c pojawienie si takich objawów, dot d nieobecnych, powinna wyci gn w ciwe wnioski i poinformowa o nich lekarza. W piel gnowaniu ludzi starych trzeba te zwróci uwag na mas cia a pacjenta. Jej cz sta kontrola, bardzo prosta do przeprowadzenia w warunkach szpitalnych, a trudniejsza do wykonania u pacjentów piel gnowanych w domu, jest bardzo potrzebna w obserwacji geriatrycznej. Na podstawie zapisów wyników masy cia a mo na wyci gn wnioski na temat regularno ci od ywiania, bilansu wodnego, nagromadzenia si obrz ków, wy461
st powania stanów odwodnienia. Nale y pami ta o stanach utraty wody, nie tylko w nast pstwie biegunek, ale tak e u osób, które przesta y je i pi z powodu chorób somatycznych lub z przyczyn psychicznych, np. wskutek rozwijaj cej si depresji. Wcze nie zauwa one niedobory p ynów mo na atwo wyrówna , podczas gdy zaawansowane zaburzenia wodno-elektrolitowe s u osób starych nierzadko ostatnim, nieodwracalnym powik aniem i prowadz do mierci. Pogarszanie si stanu ogólnego lub narastanie zmian mia ycowych w mózgu mo e spowodowa , e pacjent dotychczas sprawny zaczyna si zanieczyszcza . Jest to objaw wymagaj cy wzmo enia terapii i opieki lekarskiej. Trzeba w takich przypadkach próbowa nawi za kontakt psychiczny z pacjentem, stara si wzbudzi w nim ambicje zachowania czysto ci, niekiedy uciec si do stosowania leków pobudzaj cych kor mózgow i poprawiaj cych ukrwienie mózgu. W przypadku bardzo zaawansowanych zmian mózgowych wszystkie te starania mog okaza si bezskuteczne. Piel gniarka powinna jednak wtedy pami ta , e utrzymanie czysto ci chorego jest nie tylko kwesti higieny, ale równie zachowania resztek cz owiecze stwa osoby g boko upo ledzonej. Leczenie szpitalne cz owieka starego Ka dy pacjent przybywaj cy do szpitala prze ywa pewien kryzys psychiczny zwi zany z nowym, nieznanym dla niego rodowiskiem oraz z niepewno ci co do dalszych losów. Cz owiek stary prze ywa ten stan szczególnie dotkliwie. Wyp ywa to z cech psychicznych oraz wi kszej bezradno ci fizycznej osób w podesz ym wieku. Dlatego te leczenie szpitalne ludzi starych powinno by w ciwie zorganizowane. Izba przyj jest miejscem pierwszego kontaktu pacjenta ze szpitalem i wra enia st d wyniesione wp ywaj na samopoczucie chorego w czasie ca ego pobytu w szpitalu. Piel gniarka izby przyj powinna wykaza trosk i zainteresowanie starym pacjentem, pomóc mu w rozbieraniu, a nade wszystko nie okazywa zniecierpliwienia i po piechu. Chorzy w ci kim stanie lub w zaawansowanej staro ci powinni by przekazywani z izby przyj na oddzia wed ug zasady z r k do r k": piel gniarka izby przyj przekazuje chorego osobi cie piel gniarce oddzia u. Na dobrze zorganizowanych oddzia ach szpitalnych przestrzega si zasady, e piel gniarka, zaraz po przybyciu pacjenta, zapoznaje chorego z rozk adem oddzia u, wyja nia, gdzie mieszcz si azienki i ubikacja oraz 462
dy urka piel gniarska. Informuje te chorego o sposobie sygnalizacji, porze posi ków i innych szczegó ach rozk adu dnia. W przypadku osób starszych dobrze jest odda chorego pod bezpo redni opiek jednego z m odszych pacjentów. U atwia to nawi zanie pierwszych kontaktów oraz zapobiega psychicznej izolacji starego cz owieka. Nast pnego dnia piel gnacja powinna sprawdzi , czy nowo przyj ty pacjent dobrze zapami ta informacje i czy nie ma jakich trudno ci. Cz owiek stary przebywaj cy w szpitalu cz sto dotkliwie odczuwa konieczno dostosowania si do regulaminu szpitalnego, poddania si niemi ym niekiedy badaniom. Ludzie przyzwyczajeni do samotno ci przykro prze ywaj wspólny pobyt na wieloosobowej sali, konieczno rozbierania si , a zw aszcza za atwiania potrzeb fizjologicznych przy innych. Stosowanie parawanów i zas on, zw aszcza w czasie za atwiania potrzeb fizjologicznych, u atwia zachowanie intymno ci. Od kultury personelu piel gnuj cego, a tak e od kultury i zachowania si samych pacjentów zale y z agodzenie niedogodno ci pobytu w szpitalu. Pierwszy okres pobytu na oddziale jest z regu y po wi cony na przeprowadzenie bada diagnostycznych i intensywne leczenie. Badania diagnostyczne powinny by prowadzone u osób starych ogl dnie, w sposób oszcz dzaj cy si y badanego. Je eli pacjent rano pozostawa na czczo, trzeba dopilnowa , aby po przeprowadzeniu bada otrzyma ciep y posi ek. Piel gniarka powinna osobi cie zainteresowa si , czy taki posi ek podano mu i czy go zjad . W przypadku przygotowywania do badania radiologicznego jamy brzusznej i stosowania w tym celu rodków przeczyszczaj cych nale y zainteresowa si , czy pacjent nie mia nadmiernej biegunki i czy si nie odwodni . W starszym wieku istnieje wprawdzie tendencja do zapar , ale nie kontrolowane stosowanie dzie po dniu rodków przeczyszczaj cych mo e rozregulowa przewód pokarmowy i spowodowa kilkudniow biegunk , która bardzo os abia chorego. Pami ta przy tym nale y, e zanieczyszczanie si w pierwszych dniach hospitalizacji mo e wynika z tego, e pacjent nie jest zorientowany, gdzie pomieszczenia sanitarne lub po prostu kr puje si poprosi piel gniark o basen. Pacjent w starszym wieku nie powinien by samodzielnie posy any do pracowni diagnostycznych, które z regu y mieszcz si poza oddzia em. Zawsze powinna mu towarzyszy piel gniarka. W czasie bada radiologicznych personel piel gnuj cy jest obowi zany pomóc w rozebraniu chorego i u eniu na stole bada . Pami ta trzeba, e wra liwi na zimno 463
starsi ludzie cz sto zazi biaj si w czasie urografii lub zdj radiologicznych kr gos upa. Piel gniarka powinna zadba , aby po pod pacjenta koc, a w okresie mi dzy wykonywaniem zdj przykry go szlafrokiem. W pierwszych dniach leczenia szpitalnego nale y zwróci szczególn uwag na przyjmowanie leków. Piel gniarka jest zobowi zana dopilnowa , aby pacjent w jej obecno ci za ywa leki doustne. Niestety, nie wsz dzie jest to przestrzegane, a leki s pozostawiane przy ku chorego. Takie post powanie powinno by bezwzgl dnie zakazane. Pacjenci starsi, zw aszcza w zaawansowanej staro ci, cierpi cz sto na zaniki pami ci i po prostu mog zapomnie o przyjmowaniu leków. Poza tym starcze dr enie r k mo e utrudnia w enie tabletki do ust lub wypicie lekarstwa w p ynie. Piel gniarka powinna wi c osobi cie poda lek i skontrolowa jego prze kni cie. Stale nale y mie na wzgl dzie okazywanie pacjentom w starszym wieku szczególnej yczliwo ci i troski o ich stan zdrowia. Ka dy pacjent uwa a swoj w asn chorob i swoje w asne cierpienia za najwa niejsze. Obowi zkiem personelu szpitalnego jest taka postawa, aby wszyscy pacjenci czuli, e ich choroba jest w centrum zainteresowania lekarzy i piel gniarek. Mo liwo spotkania z rodzin w czasie pobytu w szpitalu ma wa ne znaczenie dla chorego w starszym wieku. Personel szpitala powinien atwia te kontakty, ale jednocze nie kontrolowa je. Odwiedziny nie powinny trwa zbyt d ugo, najwy ej kilkana cie minut. Nale y zdecydowanie ogranicza liczb osób jednocze nie odwiedzaj cych chorego. Konieczne jest tak e zwrócenie uwagi, czy rodzina nie przynosi choremu produktów ywno ciowych, które mog by niewskazane lub szkodliwe. Mówi c o odwiedzinach trzeba zwróci uwag , e bardzo starzy ludzie lub chorzy pó przytomni w ci kim stanie nie zawsze zdaj sobie spraw z rzeczywisto ci, nie zawsze poznaj odwiedzaj cych, mog nie pami ta niektórych faktów dotycz cych ich otoczenia. Pacjent taki w kilkana cie minut po odwiedzinach skar y si lekarzowi, e rodzina o nim zapomnia a i nikt go nie odwiedza. Innym razem skar y si rodzinie, e nie otrzymuje leków lub posi ków, mimo e w nie sko czy je niadanie. Tego rodzaju przypadki s powodem niepotrzebnej interwencji ze strony odwiedzaj cych, którzy przyjmuj bezkrytycznie wszystkie opowie ci chorego. Poniewa zasad leczenia osób starych jest jak najszybsze uaktywnienie po ob nej chorobie, piel gniarki musz wiele czasu po wi ca na pomoc we wstawaniu z ka i prowadzenie chorych po korytarzach. Pacjenci cz sto 464
broni si przed opuszczeniem ka. Je eli ocena lekarska kwalifikuje ich do chodzenia, nale y zach ca chorych i dopilnowa , aby regularnie chodzili. Przy aktywizowaniu starszych osób obowi zuje zasada, wspomniana ju przy omawianiu chorób narz du ruchu, aby choremu pomaga , ale w miar mo no ci nie wyr cza go przy wykonywaniu czynno ci. Poranna toaleta i pierwsze ranne wstawanie z ka powinny by czone z gimnastyk oddechow , polegaj na wykonywaniu kilku g bokich oddechów z uniesieniem ramion ku górze. Wyrobienie w ludziach starych nawyku wykonywania rano takich prostych wicze oddechowych jest wa ne ze wzgl du na profilaktyk powik p ucnych i utrzymanie wydolno ci kr eniowo-oddechowej. Okres zdrowienia osób starszych przebiega d ej ni w m odszych grupach wieku i wymaga znacznie wi kszych stara . Rekonwalescencja ludzi starszych powinna by prowadzona starannie, wed ug ustalonego planu i zmierza nie tylko do zlikwidowania objawów chorobowych, ale tak e do osi gni cia jak najlepszej sprawno ci ruchowej. Z tego wzgl du w ka dym przypadku w okresie zdrowienia powinno si czy leczenie choroby podstawowej z leczeniem rehabilitacyjnym. Oddzia y szpitalne, na których przebywa du o osób starszych, a odnosi si to szczególnie do oddzia ów okulistycznych, internistycznych i urologicznych, powinny by przystosowane do przebywania w nich ludzi starych, poprzez ciw adaptacj pomieszcze i wyposa enia w sprz t. Powinny si tam znajdowa wózki inwalidzkie i balkoniki u atwiaj ce chodzenie. Wzd cian korytarzy i klatek schodowych nale y za por cze atwiaj ce przytrzymywanie si w czasie chodzenia. Niekorzystne jest uk adanie na korytarzach chodników, o które starsi ludzie atwo mog si potkn . Pomieszczenia ust powe musz by przystosowane do swobodnego wje ania do nich pacjentów na wózkach. W ust pach powinny by por cze u atwiaj ce siadanie i wstawanie z sedesu oraz urz dzenia alarmowe. To samo dotyczy azienek i umywalni, w których wzd cian musz by umieszczone por cze. Po zako czonym pomy lnym leczeniu pacjent zostaje wypisany do domu. Nale y d do tego, aby cz owiek stary opuszcza szpital dopiero po zrealizowaniu dwóch warunków: pe nego usprawnienia ruchowego i psychicznego, co jest zadaniem oddzia ów przed onej rekonwalescencji, oraz zabezpieczenia w ciwej opieki domowej po opuszczeniu szpitala.
30 Choroby wewn trzne
465
Wypisywanie cz owieka starego do domu Przygotowaniem pacjenta starego do wypisania ze szpitala powinny si zaj piel gniarki spo eczne szpitala. Jest to dzia piel gniarstwa niemal nie znany w naszym szpitalnictwie. Piel gniarka spo eczna szpitala powinna przed wypisaniem starego cz owieka zorientowa si w jego warunkach domowych, rodzinnych i ekonomicznych, przeprowadzaj c wywiad rodowiskowy. Je li oka e si , e warunki domowe nie gwarantuj choremu dostatecznej opieki, nale y przed wypisaniem go do domu nawi za kontakt z piel gniark rodowiskow poradni rejonowej lub zorganizowa pomoc sióstr pogotowia PCK. Tak przy przyjmowaniu do szpitala, jak i przy wypisywaniu ze szpitala starszego wiekiem pacjenta, powinna obowi zywa zasada przekazywania chorego z r k do r k". Tym razem z r k piel gniarki spo ecznej szpitala do r k piel gniarki rodowiskowej poradni rejonowej. Jest to zasada dotychczas nie praktykowana, ale godna polecenia, zw aszcza w szpitalach miejskich lub dzielnicowych. Idea em, do którego nale y d i który, miejmy nadziej , b dzie w przysz ci realizowany, jest taka organizacja wypisów ze szpitala, e stary i niesprawny pacjent jest odwo ony przez piel gniark szpitaln do domu, w którym czeka ju na niego piel gniarka rodowiskowa poradni rejonowej. Problem, który cz sto wymaga rozwi zania, to uporz dkowanie spraw rentowych lub udzielenie jednorazowej pomocy materialnej pacjentowi wypisywanemu ze szpitala. Te sprawy powinny tak e by realizowne przy pomocy i z inicjatywy piel gniarki spo ecznej szpitala. W przypadkach szczególnych piel gniarka powinna odwie chorego do domu i w kilka dni potem odwiedzi go, a w razie potrzeby pomóc w otrzymaniu opieki ze strony placówki lecznictwa otwartego. Opieka terminalna Nie mo na przymyka oczu na fakt, e cz chorych przyj tych do szpitala nie zostaje wyleczona, a ci ka choroba doprowadza ich do mierci. Szpital jest wi c nie tylko miejscem leczenia, ale i miejscem umierania. mier jest do rzadko nast pstwem samej zaawansowanej staro ci. Wówczas zwykle jest spokojna, bez poprzedzaj cych j cierpie . Zdarza 466
si , e ostre schorzenie, samo w sobie banalne, powoduje szybkie post powanie zniedo nienia starczego, z objawami uszkodzenia mózgu. Wówczas mier jest nast pstwem szybkiego narastania procesów starzenia, a stary cz owiek, zdezorientowany, nie pogodzony z sytuacj , umiera z objawami destrukcji psychicznej. Jednak w wi kszo ci ludzie starzy umieraj z powodu przewlek ych, nieuleczalnych chorób. Objawy chorobowe post puj stopniowo i powoduj , e ostatni okres ycia jest dla cz owieka starego ci prób . Przed personelem szpitalnym stoi nie atwe zadanie towarzyszenia choremu w umieraniu, bez odbierania mu nadziei na przysz . Pacjent powinien w ostatnim okresie ycia i w umieraniu mie zapewnion atmosfer yczliwo ci, powagi i szacunku. Niezwykle wa rol w tym okresie ma stosunek piel gniarki do nieuleczalnie chorego. W kontakcie z nim niezb dne s cierpliwo , wyrozumia i dobro . Problemem indywidualnym jest informowanie chorego o nadchodz cej mierci. Przyj te w Polsce zasady deontologii lekarskiej nakazuj nie odbiera choremu nadziei. Wyjawienie ca ej prawdy jest wi c spraw sumienia lekarskiego. Taka zasada wydaje si s uszna. Trzeba bowiem mie wiele do wiadczenia yciowego i dobrze zna psychik ludzk , aby patrz c w oczy chorego z ca odpowiedzialno ci i przekonaniem powiedzie mu o nieodwo alnej mierci. My lekarze wiemy z w asnego do wiadczenia, e nawet cz owiek poinformowany o miertelnej chorobie i wewn trznie na mier przygotowany, chce mie cie nadziei, u atwiaj cy mu wytrwanie do ko ca z godno ci . Prawie wszyscy ludzie w godzinie mierci czuj si samotni i odczuwaj k. Dlatego chory umieraj cy nie powinien nigdy by sam. Lekarz i piel gniarka musz pami ta o tym i wiadomie uczestniczy w tym przejmuj cym momencie. Wokó chorego umieraj cego powinien panowa spokój, czysto i ad. Ludzie starzy, wyznaj cy religi , powinni, je eli wyra aj takie yczenie, mie zapewniony kontakt z duchownym. Chory, który chce sp dzi ostatnie godziny w otoczeniu rodziny, powinien mie to umo liwione i odpowiednio zorganizowane. Jednak rodzina przebywaj ca przy umieraj cym w szpitalu jest zobowi zana tak e do zachowania godno ci i spokoju, pami taj c, e dla innych pacjentów ta mier powinna przej niepostrze enie i nie zaburza ich leczenia.
30*
14. Choroby uszu, gard a, nosa i oczu
Choroby uszu Anatomia i fizjologia ucha Ucho jest narz dem zmys u s uchu i równowagi. Dzieli si na zewn trzne, rodkowe i wewn trzne. Ucho zewn trzne stanowi ma owina uszna wraz z przewodem s uchowym zewn trznym. Ma owina uszna jest zbudowana ze spr ystej chrz stki w kszta cie muszli. Kszta t ma owiny, charakterystyczny dla ka dego, jest cech dziedziczn . Zewn trzna jej powierzchnia nie jest g adka i równa, lecz ma wynios ci i zag bienia. Skóra ma owiny usznej, prawie wsz dzie zro ni ta z chrz stk , jest nieprzesuwalna i pokryta w osami, zawiera liczne gruczo y ojowe. W jamie muszli rozpoczyna si przewód s uchowy zewn trzny, który jest kana em chrz stno-kostnym, pokrytym delikatn skór , wra liw na dotyk i zawieraj liczne gruczo y ojowe i woskowinowe. Od przodu przewód uchowy zewn trzny ograniczony jest charakterystycznym fragmentem ma owiny usznej, nosz cym nazw skrawka usznego, a ko czy si b on benkow . Ucho zewn trzne s y do odbierania i przekazywania drga , zwanych falami g osowymi, ze rodowiska do ucha rodkowego. Kr ty kszta t i wydzielina przewodów s uchowych zewn trznych chroni przed urazami i drobnymi cia ami obcymi, dzi ki temu b ona b benkowa jest prawie nie nara ona na urazy. ona b benkowa stanowi granic ucha zewn trznego i rodkowego, zamyka od zewn trz jam b benkow . Dzi ki swej elastyczno ci przenosi tony o ró nych wysoko ciach, sile i barwie, podobnie jak czyni to membrana telefonu. 468
Uchem rodkowym nazywamy jam b benkow wraz z jej zawarto ci , tr bk s uchow i uk adem jam powietrznych le cych w ko ci skroniowej, przede wszystkim w wyrostku sutkowatym. Zawarto jamy b benkowej stanowi kosteczki s uchowe: m oteczek, kowade ko i strzemi czko. Tworz one cuch cz cy b on b benkow z okienkiem przedsionka i po czone ze sob stawami. Kosteczki s uchowe przekazuj drgania ony b benkowej do ucha wewn trznego, a wi c ze rodowiska powietrznego do p ynu ucha wewn trznego. Przekazywanie energii akustycznej odbywa si bez jej strat sprawne przewodzenie d wi ków do limaka mo liwe jest dzi ki przemianie, czyli transformacji drga akustycznych. Jama b benkowa po czona jest z gard em (górnym) przez tzw. tr bk uchow , która ma d ugo 3,5 4 cm, jest zbudowana z krótkiej cz ci kostnej i d szej cz ci chrz stno-b oniastej. Ma ona bardzo du e znaczenie, zarówno w fizjologii, jak i w patologii ucha rodkowego. Jest przewodem doprowadzaj cym powietrze do dalszych przestrzeni ucha rodkowego, przede wszystkim do jamy b benkowej, a tym samym s y do wyrównywania ci nienia powietrza pomi dzy rodowiskiem zewn trznym a jam b benkow . Wyrównanie ci nienia jest warunkiem prawidowej czynno ci aparatu przewodz cego, tj. kosteczek s uchowych w jamie benkowej. Ka de zaburzenie upowietrzenia jamy b benkowej powoduje upo ledzenie s uchu i prowadzi do zmian patologicznych w obr bie ucha rodkowego. W sk ad ucha rodkowego wchodzi równie uk ad jamek powietrznych w wyrostku sutkowatym. Stopie upowietrzenia wyrostka sutkowatego wp ywa na kostne przewodnictwo fal akustycznych. Ucho wewn trzne, czyli b dnik, sk ada si z przedsionka, limaka i trzech kana ów pó kolistych. W obr bie przedsionka znajduje si owalny otwór, zwany okienkiem przedsionka. W warunkach fizjologicznych uk ad benkowo-kosteczkowy przechwytuje drgania (fale akustyczne) i przekazuje je do okienka owalnego. Drgania akustyczne wprawiaj w ruch perylimfe, która wype nia niektóre przestrzenie b dnika. W limaku zachodz dwa dalsze procesy, mianowicie przenoszenie i przekazywanie energii akustycznej. Pierwszy proces to przenoszenie energii akustycznej od okienka owalnego do komórek rz satych, drugi to przekszta canie energii wi kowej w narz dzie Cortiego na potencja y czynno ciowe w nerwie uchowym. Mo na powiedzie , e narz d zmys owy Cortiego dzia a na zasadzie transformatora energii mechanicznej na energi nerwow . Pobudzenia nerwowe, powsta e w narz dzie Cortiego, docieraj do j der 469
opuszkowych, a nast pnie do o rodków podkorowych i korowych o rodkowego uk adu nerwowego. Od sumowania i promieniowania wra uchowych na ca kor mózgow zale y rozwój wy szych czynno ci uchowych, potrzebnych do wykszta cenia mowy i rozwoju umys owego. W uchu wewn trznym jest równie umiejscowiony narz d równowagi. Mie ci si on w przedsionku, a wi c w centralnej cz ci b dnika. W jego sk ad wchodz : woreczek, agiewka i dodatkowe elementy mineralne otolity (kamyczki), które w czasie ruchów g ow przemieszczaj si wewn trz przedsionka i przez mechaniczny ucisk na okre lone receptory orientuj kor mózgow o po eniu i ruchach g owy. Reguluj w ten sposób napi cie cia a, a zw aszcza szyi.
Klinika narz du s uchu Czop woskowinowy (cerumen) Ró ne s przyczyny prowadz ce do nadmiernego wydzielania woskowiny i zlegania jej w przewodzie s uchowym zewn trznym. Sta e dra nienie skóry przewodu s uchowego przez py , kurz, zbyt gorliwe oczyszczanie ucha, a tak e zaburzenia w przemianie materii prowokuj nadmierne wytwarzanie woskowiny. Zw ony przewód s uchowy zewn trzny usposabia natomiast do gromadzenia si woskowiny. Czop woskowiny sk ada si z woskowiny wydzielanej przez gruczo y ojowe, ze zniszczonego naskórka oraz w osów. Mo e on mie ró ne wielko ci, a do ca kowitego wype nienia przewodu s uchowego zewn trznego; staje si wówczas jego odlewem. Zabarwienie czopu jest na ogó ciemnobrunatne, jego spoisto mo e by znaczna. Nawet du y czop woskowinowy nie powoduje upo ledzenia s uchu, je li niezupe nie szczelnie wype nia wiat o przewodu s uchowego zewn trznego. Dopiero rozmi kanie czopu, spowodowane najcz ciej przedostaniem si wody do ucha w czasie k pieli, powoduje nag e upo ledzenie s uchu przez ca kowite zaklejenie wiat a przewodu rozmi woskowin . Inne objawy, jakie wywo uje czop woskowinowy, to: szum, a nawet ból w uchu, kiedy stwardnia e masy woskowiny dotykaj b ony b benkowej, a tak e zawroty owy. W przypadku nag ego pogorszenia s uchu u osób starych do cz sto pochopnie rozpoznaje si starcze zmiany degeneracyjne w narz dzie 470
uchu. Proste badanie laryngologiczne pozwala ustrzec si od tego powa nego b du. Rozpoznanie jest atwe, w badaniu otoskopowym wida brunatn , bezpostaciow mas wype niaj przewód s uchowy zewn trzny. Leczenie polega na usuni ciu nadmiaru woskowiny przez wyp ukanie ucha ciep wod za pomoc strzykawki o pojemno ci 50 100 ml. Nie zawsze jednak czop udaje si w ten sposób usun . Nale y wówczas rozmi kczy go stosuj c kilkakrotnie w ci gu dnia wod utlenion lub krople z gliceryn . Zakrapia si do ucha 2 3 razy dziennie po 6 8 kropli. Przed u yciem lekarstwo nale y ogrza do temperatury cia a. Chorego nale y uprzedzi , e krople powoduj rozmi kanie czopa i przej ciowo wi ksze upo ledzenie s uchu. Po kilkakrotnym zastosowaniu kropel rozmi kczaj cych wyp ukanie woskowiny jest atwe. Niemniej jednak i ten drobny zabieg powinien wykonywa lekarz laryngolog, istnieje bowiem niebezpiecze stwo uszkodzenia przewodu s uchowego twardym zako czeniem strzykawki, zw aszcza je eli p ukanie wykonuje si bez odpowiedniego o wietlenia. Zdarzaj si tak e przypadki przebicia b ony b benkowej, powoduj ce ostre zapalenie ucha rodkowego. Po wyp ukaniu ucho nale y wysuszy ja ow gaz lub wat , skontrolowa wziernikiem przewód uchowy oraz za na kilka godzin s czek nasycony 1% spirytusem salicylowym. Nale y unika usuwania czopa woskowinowego za pomoc przyrz dów, takich jak: pinceta, szczypczyki, czy te haczyk. Manewruj c ród mas woskowinowych atwo mo na skaleczy skór przewodu uchowego.
Zapalenie ucha rodkowego (otitis media) Najcz ciej spotykanym schorzeniem dotycz cym narz du s uchu jest ostre zapalenie ucha rodkowego. Wywo uj je drobnoustroje, które przedostaj si do jamy b benkowej, która w warunkach prawid owych jest zupe nie ja owa. Drobnoustrojami tymi s : gronkowce, paciorkowce, dwoinki zapalenia p uc, pa eczki ropy b kitnej albo wirus grypy. W olbrzymiej wi kszo ci przypadków zaka enie jamy b benkowej nast puje przez tr bk , szerz c si tutaj z jamy nosowo-gard owej. Cz sto ma to miejsce w nast pstwie ostrego nie ytu nosa, zapalenia migda ka gard owego, anginy, ostrego zapalenia zatok przynosowych. Drobnoustroje mog tak e przedosta si do ucha rodkowego z tr bki s uchowej 471
zarówno wskutek nieumiej tnego oczyszczania nosa, jak równie podczas pieli po czonej z nurkowaniem. W ostrych chorobach zaka nych (p onica, odra, b onica, grypa, a tak e gru lica) istnieje mo liwo zaka enia jamy b benkowej drog krwiono . Uraz, który spowodowa kni cie b ony b benkowej, mo e by równie powodem zaka enia ucha rodkowego z przewodu s uchowego zewn trznego. Zmiany anatomopatologiczne w przebiegu ostrego zapalenia ucha rodkowego wyra aj si przekrwieniem i obrz kiem wy ció ki jamy benkowej z nast pczym wytwarzaniem si wysi ku. Wysi k w zapaleniu ucha rodkowego mo e by surowiczy, ropny lub luzowo-ropny. Objawy i przebieg choroby zale od rodzaju zaka enia, z liwo ci drobnoustroju i obronno ci, zarówno miejscowej, jak i ogólnej organizmu. Ju od samego pocz tku zarówno objawy, jak i przebieg mog mie bardzo burzliwy charakter. Ostre zapalenie ucha rodkowego rozpoczyna si bólem, uczuciem pe no ci i szumem w uchu, upo ledzeniem s uchu. Ból ucha, pocz tkowo okresowy, strzykaj cy, z ka chwil nasila si , a z czasem staje si ci y i bardzo dokuczliwy. Upo ledzenie s uchu zwi ksza si w miar narastania procesu zapalnego. Jednocze nie z wyst pieniem tych objawów mo e podnosi si temperatura cia a do 39°C, u dzieci nawet do 40°C. Gromadz cy si w jamie b benkowej wysi k ropny mo e doprowadzi do powstania ubytku w b onie b benkowej i wydostawania si wysi ku poza jam , do przewodu s uchowego zewn trznego. Aby zapobiec samoistnemu przebijaniu si wysi ku, nale y wykona paracentez , tzn. naci cie b ony b benkowej, co przynosi choremu ulg i atwia zagojenie si b ony. Rozpoznanie choroby zwykle nie nastr cza du ych trudno ci. Chory zg asza opisane wy ej objawy bólowe, gor czkuje, badaniem laryngologicznym (wziernikowanie ucha otoskopia) stwierdza si cechy zapalenia. Ogl dany obraz otoskopowy nie jest jednorodny, zale y od okresu choroby i przyczyn wywo uj cych zaka enie od nastrzykni cia naczy krwiono nych b ony b benkowej poprzez rozlane przekrwienia a do jej nacieczenia i uwypuklenia z powodu gromadz cego si wysi ku w jamie benkowej. Najprostszym badaniem umo liwiaj cym rozpoznanie ostrego zapalenia ucha rodkowego bez uciekania si do ogl dania b ony benkowej jest ucisk palcem na skrawek uszny. W przypadku stanu zapalnego w obr bie ucha rodkowego wyst pi ywa bolesno pod uciskanym skrawkiem. W badaniach laboratoryjnych z regu y stwierdza si zwi kszon liczb krwinek bia ych we krwi, jednak 472
objaw ten nie jest charakterystyczny i nie stanowi niezb dnego elementu diagnostycznego. Rokowanie w ostrym niepowik anym zapaleniu ucha rodkowego jest przewa nie dobre. W przypadku wyst pienia powik powstaj zazwyczaj du e ubytki w b onie b benkowej oraz trwa e upo ledzenie s uchu. Powik aniem ostrego zapalenia ucha rodkowego mo e by zapalenie wyrostka sutkowatego. Stan zapalny przechodzi wówczas z jamy b benkowej za wy ció komórek powietrznych wyrostka sutkowatego, a niekiedy tak e komórek powietrznych wyrostka jarzmowego. Niekiedy, zw aszcza u dzieci, objawom zapalenia wyrostka towarzyszy niedow ad lub pora enie nerwu twarzowego, co wymaga operacyjnego oczyszczenia przestrzeni wyrostka sutkowatego. Powik ania wewn trzczaszkowe, takie jak: zapalenie opon mózgowych, zakrzepowe zapalenie zatok, ropie mózgu czy mó ku, wyst puj znacznie rzadziej. W przypadku przewlekania si stanu zapalnego w obr bie ucha rodkowego powik ania wewn trzczaszkowe zdarzaj si cz ciej. Leczenie ogólne w przypadkach lekkich polega na le eniu w ku, stosowaniu diety lekko strawnej, bogatej w witaminy oraz na stosowaniu salicylanów z witamin C i leczeniu bod cowym (panodina). W ci szych postaciach zapalenia stosuje si antybiotyki, g ównie z grupy penicylin naturalnych i pó syntetycznych, erytromycyn , wibramycyn . W razie silnych bólów nale y podawa leki przeciwbólowe, takie jak Pabialgin P i Gardan. W przypadkach gdy s wskazania do paracentezy, nale y j wykona i wówczas dopiero poda antybiotyki. Po dokonanej paracentezie oczyszcza si ucho z wydzieliny za pomoc ja owego s czka, a po oczyszczeniu nale y za s czek i pozostawi go na 12 24 h. Zwykle po tym ropotok utrzymuje si jeszcze przez par dni. S czek zmienia si kilkakrotnie w ci gu dnia tak d ugo, jak d ugo utrzymuje si ropotok z ucha. Leczenie miejscowe polega na stosowaniu na okolic ucha ch odnych ok adów wysychaj cych.
uchota starcza (presbyacusis) Terminu g uchota starcza u ywamy na okre lenie upo ledzenia s uchu o ró nej etiologii i o rozmaitym stopniu zaawansowania. Ju po 30 r . nast puje stopniowe zmniejszanie si ostro ci s uchu dla tonów wysokich. Zwykle jednak daje ono zna o sobie dopiero w pó niejszym wieku, tj. 473
w 40 50 r . Upo ledzenie s uchu dotyczy obojga uszu i stopniowo zwi ksza si b c wynikiem rozwijaj cych si zmian wstecznych w narz dzie odbiorczym ucha (w narz dzie Cortiego i w nerwie s uchowym) prowadz cych stopniowo do jego upo ledzenia. Jest to objaw fizjologiczny, nazywany g uchot starcz . Zmiany wsteczne w narz dzie s uchu s nast pstwem mia ycy naczy oraz zu ycia elementów nerwowych narz du s uchu. Zabiegi lecznicze zmierzaj ce do poprawy s uchu w g uchocie starczej s bezskuteczne. Zastosowanie nowoczesnych aparatów uchowych nie poprawia s yszenia. W innych typach g uchoty, które mog powsta jako wynik choroby wrodzonej, urazu mechanicznego czaszki, stanów zapalnych b dnika, dzia ania leków i innych substancji ototoksycznych, guzów nowotworowych itp., wa ne jest badanie w poradni audiometrycznej. Ustalenie przyczyny i miejsca uszkodzenia narz du s uchu wymaga najcz ciej bardzo mudnych bada diagnostycznych przez specjalist audiologa w rodku wyposa onym w aparatur audiometryczn . Wiele osób jest nast pnie kierowanych do o rodków szpitalnych wykonuj cych zabiegi chirurgiczne poprawiaj ce s uch. Znacznie wi cej osób nie poddaje si tak drastycznym rodkom. Popraw s uchu uzyskuje si u nich przez zastosowanie aparatów s uchowych. Wyró nia si kilka aparatów s uchowych pude kowe, okularowe lub zauszne. Na ogó im wi kszy aparat, tym wi ksze jego mo liwo ci akustyczne, dlatego te nie zawsze mo liwe jest dobranie aparatu zgodnie z yczeniem chorego. Niestety w naszym kraju, jak dot d, istnieje bardzo du y niedobór ilo ciowy i jako ciowy protez s uchowych. Pierwsze stwo w uzyskaniu aparatu maj dzieci i odzie ucz ca si ; wzmocnienie bod ców akustycznych jest warunkiem normalnego rozwoju intelektualnego.
Otoskleroza (otosclerosis) Otoskleroza jest specyficzn chorob os onki kostnej ludzkiego b dnika, charakteryzuj si wyst powaniem w niej ognisk obcej substancji kostnej. Stanowi j post puj cy ubytek s uchu przy braku zmian w b onie benkowej. Patogeneza otosklerozy nie jest znana. Dzi ju z pewno ci wiadomo, e chorob t dziedziczy si , cho nie we wszystkich przypadkach daje si to stwierdzi z ca pewno ci . Do ównych objawów nale : post puj ca g uchota oraz szumy 474
w uszach, prawie z regu y wyst puj ce obustronnie, pojawiaj ce si zwykle po okresie pokwitania, a w pe ni rozwini te i zwracaj ce na siebie wyra uwag w wieku 20 40 lat. Bardzo rzadko objawy wyst puj pó niej i w tych przypadkach rozpoznanie otosklerozy mo e stwarza du e trudno ci. Poniewa upo ledzenie s uchu rozpoczyna si skrycie, chorzy nie umiej poda dok adnie pocz tku jego wyst pienia. Bardzo cz sto objawy zostaj zauwa one u kobiet dopiero w okresie ci y. Wtedy choroba si nasila, i to w miar odbytych porodów. Jak dot d, nie znane jest skuteczne leczenie zachowawcze za pomoc rodków farmaceutycznych b fizycznych. Wiadomo jedynie, e wszelkie wysi ki fizyczne i psychiczne perturbacje wp ywaj na nasilenie si objawów chorobowych i dlatego nale y ich unika . Stosowane dot d leki nie dawa y adnych wyników, co jest zrozumia e wobec nie wyja nionej dot d etiologii choroby. Dlatego pozostaje jedynie leczenie mikrochirurgiczne, które z tych samych wzgl dów zmierza jedynie do usuni cia skutków choroby, tj. objawów, a nie samej choroby. Zabieg operacyjny polega na uruchomieniu strzemi czka albo na zast pieniu go protez z drutu tan talowego lub z tworzywa sztucznego.
Zaburzenia równowagi Równowaga fizyczna zale y od prawid owego po czenia informacji yn cych do o rodkowego uk adu nerwowego z trzech uk adów: a) dnika, b) narz du wzroku i c) czucia g bokiego. Poczucie zaburze równowagi i zawroty g owy {vertigo) nale do g ównych objawów przedmiotowych w schorzeniach narz du przedsionkowego b dnika. Zawroty g owy to wra enie dezorientacji po enia w otaczaj cej nas przestrzeni, po czone ze z udzeniem ruchu wirowego otaczaj cych przedmiotów lub w asnego cia a. Zawrotom g owy towarzysz bardzo ró ne odczucia subiektywne, jak: uczucie zaburzenia postawy i chodu, zapadania si przy zmianie po enia cia a, bli ej nieokre lone zaburzenia orientacji w przestrzeni lub tzw. mroczki przed oczyma. Wyró nia si dwa zespo y uszkodze przedsionkowych, które powoduj zawroty g owy i zaburzenia równowagi, mianowicie zespól obwodowy i zespól o rodkowy. Ró nicowania obu typów zespo ów dokonuje si na podstawie charakteru zg aszanych dolegliwo ci (g ównie zawroty g owy, szum w uszach, mroczki itp). oraz na podstawie specjalistycznego badania 475
przedmiotowego (wywo ywanie oczopl su za pomoc próby energetycznej). Przyczynami zaburze przedsionkowych mog by schorzenia wrodzone ucha wewn trznego, urazy, choroby zapalne i nowotwory ucha wewn trznego, zaburzenia kr enia w obr bie ucha wewn trznego, schorzenia ogólnoustrojowe uszkadzaj ce ucho wewn trzne (choroby zaka ne, choroby metaboliczne, choroby krwi, zatrucia) oraz choroby ucha wewn trznego o nieustalonej etiologii, jak choroba Meniere'a, choroba lokomocyjna itp. Leczenie zawrotów g owy polega na zwalczaniu czynnika wywo uj cego (choroby zapalne, nowotwory, choroby metaboliczne, urazy ucha rodkowego). Nie zawsze jednak czynnik etiologiczny jest znany, wtedy stosuje si jedynie leczenie objawowe, które polega na podawaniu rodków farmakologicznych zmniejszaj cych nasilenie reakcji wegetatywnych wywo anych dra nieniem b dnika bod cami zwi zanymi z ruchem lub zmian po enia cia a. Do takich leków nale y Fenactil (tabl., amp.), Promazin (tabl.), Torecan (tabl.), Stemetil, Cinnarizin, Aviomarin. Ci kie zawroty g owy i zaburzenia równowagi, zw aszcza wyst puj ce po raz pierwszy w yciu, kwalifikuj chorego do hospitalizacji na oddziale otolaryngologicznym lub neurologicznym.
Choroby gard a Anatomia i fizjologia gard a Gard o stanowi przestrze cz jam ustn z prze ykiem oraz z krtani , a tak e poprzez nozdrza tylne z jam nosow . Od góry gard o graniczy z podstaw czaszki. Dzielimy je na trzy cz ci, mianowicie na cz nosow (górn ), ustn ( rodkow ) i krtaniow (doln ). Podzia ten nie jest cis y anatomicznie, poniewa te trzy cz ci gard a przechodz jedna w drug bez wyra nych granic. Jedynie cz nosowa bywa ci le odgraniczona od cz ci ustnej w momencie unoszenia si podniebienia mi kkiego. Istotn cz ci gard a jest uk ad adenoidalny. Nadaje on gard u specjalny charakter i prawie ca a patologia tego narz du, je li chodzi o procesy zapalne, dotyczy tego w nie uk adu. Tkanka adenoidalna, siateczkowata, znajduje si w gardle b pod postaci grudek rozmieszczonych 476
mniej lub bardziej obficie na tylnej i bocznych jego cianach, b pod postaci skupie zwanych migda kami (tonsillae). Z powodu swego charakterystycznego u enia uk ad ch onny w gardle nosi nazw pier cienia gard owego ch onnego Waldeyera. W sk ad pier cienia Waldeyera wchodz : 1) migda ek gard owy, znajduj cy si w jamie nosowo-gard owej, 2) migda ki tr bkowe, le ce za uj ciami gard owymi tr bek s uchowych, 3) migda ki podniebienne, 4) migda ek j zykowy, po ony w nasadzie j zyka, 5) porozrzucane pojedyncze grudki adenoidalne w b onie luzowej gard a, 6) tzw. pasma boczne znajduj ce si za ukami podniebienno-gard owymi. Ca y uk ad adenoidalny gard a stanowi jednostk czynno ciow i jako taki powinien by zawsze brany pod uwag z punktu widzenia klinicznego. Zdrowy uk ad adenoidalny pe ni rol obronn ustroju, chory natomiast dotyczy to g ównie migda ków podniebiennych nie tylko nie pe ni tej roli, ale mo e sta si ogniskiem zaka enia, odgrywaj cym du rol w patologii tzw. zaka odogniskowych. W gardle rodkowym i dolnym krzy uj si drogi pokarmowe z drogami oddechowymi. Jama nosowo-gard owa y wy cznie do przeprowadzenia powietrza, zarówno wdechowego, jak i wydechowego. Pr d powietrza podczas wdechu przedostaje si do niej przez nozdrza tylne i sp ywa dalej przez gard o rodkowe i dolne do krtani i dolnych dróg oddechowych. Podczas oddychania podniebienie mi kkie zwisa swobodnie ku do owi, a zyczek le y na j zyku. W czasie po ykania pokarmu natomiast podniebienie mi kkie napina si i unosi ku górze, styka si ci le z tyln cian gard a i oddziela w ten sposób gard o rodkowe od górnego. Tym samym otwiera si droga z jamy ustnej do gard a rodkowego i dolnego. Jednocze nie ko gnykowa i krta unosz si ku górze i zbli aj si do siebie, a nasada j zyka wraz z nag ni zostaje przesuni ta ku ty owi. W ten sposób zostaje zamkni te wej cie do krtani, co zabezpiecza przed przedostaniem si pokarmów do dróg oddechowych. Krta jest narz dem o z onej budowie anatomicznej. W jej sk ad wchodz chrz stki stanowi ce jej zr b, mi nie (wi zad a) cz ce te chrz stki oraz mi nie i b ona luzowa pokrywaj ca jej wn trze. Krta znajduje si w obr bie szyi, w linii rodkowej cia a, pomi dzy le przed ni ko ci gnykow a tchawic . W jamie krtaniowej rozró niamy trzy 477
odcinki górny, rodkowy i dolny. Bardzo istotnym elementem anatomicznym krtani s jej mi nie, które cz mi dzy sob chrz stki, a tak e tworz tzw. g ni . Krta jest narz dem g osu. W niej, dzi ki ruchom mi ni g ni, powstaje d wi k nieartyku owany. Artykulacja g osu odbywa si w jamie ustnej, gardle i jamie nosowej.
Klinika chorób gard a Ostre zapalenie migda ków podniebiennych (angina tonsillitis acuta) Termin angina w powszechnym uj ciu oznacza ostr chorob uk adu ch onnego gard a (pier cienia Waldeyera), której charakterystyczn cech jest ból gard a. Etiologia choroby bywa zró nicowana. Ostre zapalenie migda ków podniebiennych powoduj najcz ciej paciorkowce ( angina ropna") lub wirusy. Choroba rozpoczyna si nagle bólem gard a i gor czk , której towarzysz dreszcze, uczucie ogólnego rozbicia, wyst puj te bóle g owy i bóle stawowo-mi niowe. Migda ki wraz z otaczaj je b on luzow i uki podniebienne s silnie przekrwione i rozpulchnione, na migda kach stwierdza si w wi kszo ci przypadków w óknikowo-ropny wysi k (czopy ropne). W y ch onne na szyi s przewa nie powi kszone, bolesne przy dotyku. Objawy chorobowe wywo ane s przez uogólnione zaka enie bakteryjne lub wirusowe. Dominuj ce objawy anginy wi si z gard em, ale traktowanie anginy jako choroby laryngologicznej" by oby du ym dem. Angina jest chorob zaka , w zwi zku z czym mo liwe jest jej przenoszenie na osoby zdrowe przez kontakt bezpo redni z osob chor lub przez nosicieli. Podobne do anginy objawy chorobowe, wyst puj ce w gardle, obserwuje si równie w schorzeniach nowotworowych (raki, mi saki, ch oniaki) oraz w bia aczce (ostra i przewlek a bia aczka szpikowa, przewlek a bia aczka limfatyczna). Niezwykle wa ne w takich przypadkach jest prawid owe ró nicowanie. Do powik anginy paciorkowcowej nale : ostre zapalenie ucha rodkowego, ropie oko omigda kowy, zapalenie w ów ch onnych, a tak e k buszkowe zapalenie nerek i gor czka reumatyczna. Zapalenie 478
ucha, ropie oko omigda kowy i zapalenie w ów ch onnych, czyli. tzw. powik ania ropne, powstaj w czasie trwania anginy lub tu po ust pieniu jej ostrych objawów. S wynikiem wyst powania paciorkowców w s siedztwie zapalnie zmienionych migda ków. Leczenie tych powik nie ró ni si zasadniczo od leczenia samej anginy. Znacznie gro niejsze s powik ania ujawniaj ce si po okresie 10 dni 3 tygodni od ust pienia objawów anginy (k buszkowe zapalenie nerek, gor czka reumatyczna). S one wyrazem alergizacji (uczulenia) organizmu na antygen paciorkowcowy i powstawania przeciwcia skierowanych przeciwko temu antygenowi. Na skutek pewnych zaburze uk adu immunologicznego dochodzi równie do powstawania autoprzeciwcia , czyli przeciwcia skierowanych przeciwko asnym tkankom. Doprowadza to do burzliwych reakcji czenia antygenów z przeciwcia ami i osadzania powsta ych kompleksów w obr bie kanalików nerkowych, a tak e w stawach. Zarówno k buszkowe zapalenie nerek, jak i gor czka reumatyczna rokuj powa nie i stanowi wskazanie do hospitalizacji chorego. Leczenie anginy polega na izolacji chorego, po eniu do ka, podawaniu du ej ilo ci p ynów, salicylanów, a przede wszystkim penicyliny lub jej odmian pó syntetycznych (Syntarpen). W przypadkach uczule na penicylin zaleca si stosowanie erytromycyny. Stosowanie rodków odka aj cych miejscowo tabletek odka aj cych gard o, p ukanie naparem sza wii, czy te przyk adanie ciep ych kompresów na okolic szyi wprawdzie przynosi choremu ulg , ale nie ma wi kszego wp ywu na leczenie.
Przewlek e zapalenie migda ków podniebiennych (tonsillitis chronica) Przewlek e zapalenie migda ków podniebiennych jest, jak ju wspomniano, chorob o istotnym znaczeniu dla stanu zdrowia ca ego organizmu. Przewlekle chore migda ki stanowi ognisko rozsiewu bakteryjnego, zw aszcza w stanach zmniejszonej odporno ci organizmu. Z tego ogniska drobnoustroje w druj drog krwi do odleg ych nieraz narz dów i wywouj stany zapalne jajników, nerek, stawów czy mózgu. Przewlek e zapalenie migda ków stanowi wskazanie do ich operacyjnego usuni cia {tonsillectomid). 479
Ropie oko omigda kowy (abscessus peritonsillaris) Ropie oko omigda kowy jest powik aniem anginy bakteryjnej; zwykle tworzy si po jednej stronie. Choroba polega na gromadzeniu si tre ci ropnej mi dzy torebk migda ka a cian mi niow gard a. Stan ogólny chorego jest do ci ki, temperatura podwy sza si , narastaj trudno ci w po ykaniu i powstaje promieniuj cy ból do ucha. Bardzo charakterystycznym i sta ym objawem jest szcz ko cisk. Leczenie polega na naci ciu ropnia, oczyszczeniu miejsca chorego z ropnej tre ci, a nast pnie p ukaniu naparem sza wii lub roztworem nadmanganianu potasu i stosowaniu antybiotyków. Chory powinien pozostawa w ku a do ca kowitego wygojenia gard a. Ze wzgl du na istotne trudno ci w po ykaniu pokarmy przygotowane dla niego powinny by rozdrobnione, lekko strawne i o odpowiedniej temperaturze. Utworzenie si ropnia oko omigda kowego jest jednym ze wskaza do pó niejszego usuni cia migda ka.
Zapalenie krtani (laryngitis) Ostre zapalenie krtani jest chorob towarzysz zazwyczaj zapaleniu dalszych odcinków dróg oddechowych, a wi c tchawicy i oskrzeli. Mo e ono wyst pi tak e jako jeden z objawów zazi bienia, gdy zaka enie przechodzi z górnych odcinków dróg oddechowych. Do zaka enia usposabiaj nag e zmiany temperatury, wilgo i os abienie odporno ci ogólnej organizmu. Czynnikami wywo uj cymi t chorob s najcz ciej bakterie i wirusy. Ostre zapalenie krtani charakteryzuje si chrypk , niekiedy tak znaczn , e przechodz w bezg os, bólem gard a oraz suchym, nieskutecznym kaszlem. Choroba wyst puje najcz ciej nagle, towarzyszy jej cz sto podwy szona temperatura. Leczenie polega na nawilgotnianiu i ogrzewaniu powietrza do oddychania (wilgotne inhalacje), ograniczeniu mówienia, podawaniu du ej ilo ci p ynów do picia oraz salicylanów lub antybiotyków i leków przeciwbólowych. Przewlek e zapalenie krtani charakteryzuje si utrzymuj si chrypk , chrz kaniem, pokas ywaniem z towarzysz cymi niekiedy stanami podgor czkowymi. Przyczyn choroby s dra ni ce gazy (np. w rodowisku pracy), dym tytoniowy, du e zmiany temperatury otoczenia, a tak e 480
przeci enie prac strun g osowych u osób mówi cych podniesionym osem (aktorzy, nauczyciele). Leczenie polega na oszcz dzaniu strun g osowych (chory powinien powstrzyma si od mówienia), podawaniu leków przeciwzapalnych (salicylany, antybiotyki) i leczeniu klimatycznym w miejscowo ciach o czystym powietrzu. Zdecydowana wi kszo chorób krtani charakteryzuje si wyst powaniem chrypki (choroby zapalne, gru lica i nowotwory krtani). Przewlekle utrzymuj ca si chrypka spowodowana chronicznym nie ytem krtani wyst puje u palaczy tytoniu i alkoholików. Trzeba pami ta jednak, e równie schorzenia umiejscowione poza krtani mog powodowa chrypk prowadz c do pora enia strun g osowych w wyniku ucisku na nerw krtaniowy wsteczny. Do najcz stszych przyczyn chrypki nie pochodz cej z krtani nale guzy p uc i ródpiersia. Dlatego przed aj ca si chrypka u pal cego papierosy m czyzny po 50 r , jest bezwzgl dnym wskazaniem do przeprowadzenia konsultacji laryngologicznej ze wzgl du na mo liwo raka krtani (najwi ksza statystycznie liczba nowotworów krtani wyst puje nie u m czyzn z wymienionymi czynnikami ryzyka).
Obrz k krtani {oedema laryngis) Szczególn i niebezpieczn dla ycia postaci ostrej choroby krtani jest alergiczny obrz k, który mo e prowadzi do nag ego wyst pienia niedro no ci dróg oddechowych. Obrz k alergiczny krtani mo e powsta w wyniku uczulenia na lek, np. penicylin , lub te na ka dy inny czynnik alergizuj cy wtedy, gdy istnieje stan nadwra liwo ci charakteryzuj cy si gwa townie narastaj duszno ci . Konieczna jest szybka interwencja, polegaj ca na do ylnym podaniu leków przeciwalergicznych (np. Thenalidin Calcium, Hydrocortison). W ci kich przypadkach mo e zachodzi konieczno wykonania tracheostomii. U dzieci do cz sto wyst puje zapalenie krtani pod postaci tzw. obrz ku podg niowego krtani, który w krótkim czasie doprowadza do ci kiej duszno ci wdechowej (d awica rzekoma, pseudokrup). Jest on wskazaniem do szybkiej interwencji laryngologicznej. Obrz k podg niowy mo e wyst pi równie u osób ioros ych, ale zdarza si to do rzadko.
1 Choroby wewn trzne
481
Choroby nosa Anatomia i fizjologia nosa Nos sk ada si z cz ci zewn trznej, nadaj cej twarzy charakterystyczny wygl d, oraz z cz ci wewn trznej jamy le cej w szkielecie kostnym twarzy. Nos zewn trzny jest zbudowany z ko ci i chrz stek pokrytych skór i podzielony na cz praw i lew przez przegrod , która zbudowana jest z cz ci kostnej i chrz stki pokrytych b on luzow . Do wiat a nosa wystaj trzy ma owiny dolna, rodkowa i górna, które dziel nos w aszczy nie poziomej na trzy cz ci, czyli na przewód nosowy dolny, rodkowy i górny. Jama nosa pokryta jest b on luzow . Nos jest wst pnym odcinkiem dróg oddechowych i jedyn prawid ow , fizjologiczn drog oddechow . Oddychanie przez usta jest nieprawid owe, niefizjologiczne, zawsze szkodliwe dla organizmu. Nos jako narz d oddechowy ma za zadanie ogrzewanie, nawilgacanie i oczyszczanie powietrza wdechowego. Ogrzewanie jest mo liwe dzi ki powierzchownemu po eniu naczy ylnych oraz du ej powierzchni bocznych cian nosa. Kiedy naczynia ony luzowej nosa s w pe ni sprawne, powietrze w jamie nosa mo e zosta ogrzane nawet o 10°C. Nawilgacanie powietrza odbywa si dzi ki luzowi wydzielanemu z licznych gruczo ów luzowych. Czynno wydzielnicza gruczo ów luzowych jest regulowana odruchowo, w zale no ci od potrzeby. luz odgrywa równie rol filtra. Osadzaj si na nim cz steczki kurzu; nast pnie, dzi ki ruchom rz sek b ony luzowej, luz jest kierowany ku nozdrzom tylnym do nosowej cz ci gard a. Nab onek rz skowy ma niezwyk zdolno regeneracji, gor co ani zimno nie wp ywaj na jego czynno . Jedynie brak luzu mo e go zniszczy . B on luzow jamy nosa mo na z fizjologicznego punktu widzenia podzieli na okolic w chow i okolic oddechow . W okolicy w chowej znajduj si zako czenia nerwu chowego. Podra nienie tych zako cze wyst puje wówczas, kiedy substancje woniej ce przedostaj si do tej okolicy nosa wraz z powietrzem oddechowym. Z narz dem powonienia pozostaje w cis ym zwi zku narz d smakowy. Dowodem na to jest fakt, e w niedro no ci nosa spowodowanej zwyk ym nie ytem odbieranie wra smakowych jest os abione. Narz d powonienia spe nia równie czynno obronn przed niektórymi cia ami truj cymi, zepsutymi pokarmami itp. Nos ma istotne znaczenie w procesie mówienia, spe niaj c rol jamy rezonacyjnej. W przy482
padku niedro no ci zmienia si zasadniczo barwa g osu (mówienie przez nos"). Nie mniej wa na od wymienionych jest czynno odruchowa nosa. Odruchy przewodzone s za po rednictwem nerwu trójdzielnego, b dego i chowego. Bod ce odruchowe maj wp yw na czynno uk adu kr enia, oddychania, przemian materii. W cis ej czno ci z nosem znajduje si szereg parzystych jam powietrznych, po onych w szkielecie kostnym twarzy. Jamy te nazywane s zatokami przynosowymi. Rozró niamy nast puj ce zatoki przynosowe: szcz kowe, czo owe, klinowe i komórki sitowe. Zatoki wy cielone s b on luzow . Uj cia zatok znajduj si w przewodach nosowych górnym i rodkowym. Znaczenie fizjologiczne zatok przynosowych nie jest dotychczas w pe ni wyja nione.
Klinika chorób nosa Ostry nie yt nosa (rhinitis acuta) Ostry nie yt nosa, zwany popularnie katarem, jest schorzeniem pospolitym, wyst puj cym najcz ciej w okresie wiosny i jesieni. Czynnikiem etiologicznym s najcz ciej wirusy, natomiast bezpo rednim czynnikiem wywo uj cym jest zazi bienie. U osób doros ych jest to choroba banalna, u niemowl t i starców mo e jednak przebiega ci ko. Do g ównych objawów choroby nale y obfity wyciek z nosa i z e samopoczucie. Zwyk e ostre stany zapalne b ony luzowej nosa nale y odró ni przede wszystkim od grypy, w której na plan pierwszy wysuwaj si bóle g owy, wysoka temperatura cia a, bóle mi niowe, krwotoki z nosa. Leczenie ostrego nie ytu nosa polega na post powaniu higienicznym, odpowiednim oczyszczaniu nosa jednorazowym materia em (chusteczki higieniczne), stosowaniu rodków obkurczaj cych b on luzow (Rhinazin, Rhinophenazol), przeciwzapalnych i przeciwgor czkowych (Polopiryna, Asprocol) oraz witaminy C. Popularne powiedzenie, e katar nie leczony trwa tydzie , a leczony siedem dni, jest w du ej mierze prawdziwe.
31*
483
Katar sienny (rhinitis allergica) Katar sienny jest ostrym alergicznym nie ytem nosa, wyst puj cym pod wp ywem kontaktu z alergenem. Najcz ciej pojawia si wiosn w okresie kwitnienia traw st d jego nazwa. Jego cech charakterystyczn jest obfita wodnista wydzielina, wyst puj ca nagle i po kilku godzinach zanikaj ca. Cz sto nie ytowi alergicznemu nosa towarzyszy ostre, krótkotrwa e zapalenie spojówek oczu. Leczenie polega na miejscowym (Rhinophenazol) i ogólnym podawaniu leków przeciwalergicznych i uszczelniaj cych ródb onki naczy krwiono nych (Tavegyl, Phenazolina, Rutinoscorbin, Calcium).
Krwawienia z nosa (epistaxi ) Stanem, z którym cz sto spotyka si piel gniarka, nie tylko na oddziale laryngologicznym, ale równie na oddzia ach internistycznych i pediatrycznych, s krwawienia z nosa. Nie maj one jednorodnej etiologii, mog by spowodowane przyczynami miejscowymi lub ogólnymi. Do miejscowych przyczyn krwotoków nale urazy nosa, cia a obce w nosie, polipy, przewlek e zapalenia. Do przyczyn ogólnych nale skazy krwotoczne naczyniowe (hipowitaminoza C, choroba Rendu-Oslera, choroba Schoenleina-Henocha), inne skazy krwotoczne (np. w przebiegu ostrej bia aczki szpikowej), niektóre zaka enia (np. grypa), nadci nienie t tnicze, mia yca i mocznica. W ka dym przypadku obfitego krwotoku z nosa, bez wzgl du na przyczyn , krwawienie powinno by opanowane, a miejsce krwawienia dok adnie zbadane przez laryngologa. W przypadku krwawienia z przyczyn ogólnych trzeba ponadto prowadzi leczenie choroby podstawowej. Dora nie nale y zrobi zimny ok ad na grzbiet nosa lub na kark, u chorego tak, aby nie zach ysn si krwi sp ywaj z gard a, a w przypadku obfitszego krwawienia wykona steryln tamponad nosa.
Czyrak przedsionka nosa (furunculus nasi) Czyrak przedsionka nosa jest bardzo powa chorob ze wzgl du na powik ania, jakich mo e by przyczyn . Czynnikiem wywo uj cym go jest gronkowiec z ocisty ropotwórczy. Choroba rozpoczyna si nagle bolesno 484
ci samoistn i dotykow skrzyd a nosa. Chory odczuwa napi cie skóry, zarówno w obr bie przedsionka nosa, jak i po stronie zewn trznej skrzyd a. Temperatura cia a mo e podnosi si nawet do 40°C. Towarzysz jej dreszcze oraz ból g owy. Rozwija si obrz k skóry okolicy skrzyd a nosa. Czyrak mo e by pojedynczy lub mnogi i mie ró ne wielko ci. Niebezpiecze stwo w przebiegu schorzenia polega na szerzeniu si zaka enia w sposób gwa towny i cz sto niepohamowany drog krwi, a tak e drog os onek nerwów, mi ni i lu nej tkanki cznej. Mo e to doprowadzi do zakrzepowego zapalenia zatoki jamistej, a nast pnie do ropnego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych. Leczenie czyraka przedsionka nosa jest najcz ciej zachowawcze. Kategorycznie przeciwwskazane jest wyciskanie ropy z czyraka!!! Poprzez mechaniczny ucisk mo e zosta przerwany delikatny, naturalny wa ochrony utworzony z granulocytów wieloj drzastych i w obr bie lu nej tkanki bakterie rozprzestrzenia si w sposób trudny do opanowania. Nale y jak najszybciej rozpocz podawanie najsilniejszych antybiotyków. Miejscowo mo na stosowa ok ady z roztworu octanu glinowego (Altacet) lub alkoholu, ichtiolu. Czyrak nale y na wietla lamp Sollux kilka razy dziennie. Chory powinien pozostawa w ku, otrzymywa diet bogatoenergetyczn i atwo strawn , bogat w witaminy.
Zapalenie zatok przynosowych
(sinustis) Ostre zapalenie zatok, zw aszcza szcz kowych, jest zwykle konsekwencj przebycia grypy, przezi bienia lub chorób zaka nych, które powoduj ostry nie yt górnych dróg oddechowych. W oko o 15% przypadków zaka enie przedostaje si z otoczenia przez z bodo y lub przez oczodó , mo e by te wynikiem urazu lub nurkowania pod wod . Czynnikiem usposabiaj cym do wyst pienia zapalenia zatok jest z a dro no jam nosa spowodowana skrzywieniem przegrody nosa, a tak e zbyt ma a odporno na zaka enie. Najcz ciej mamy do czynienia z zaka eniem gronkowcowym lub paciorkowcowym, w przypadku zapale z bopochodnych czynnikiem etiologicznym s cz sto beztlenowce. ród objawów choroby na plan pierwszy wysuwa si pulsuj cy ból w okolicy zaj tej zatoki, upo ledzenie dro no ci nosa, wydzielina ropna lub luzowo-ropna w jamach nosa, stany podgor czkowe lub gor czka, 485
zmiany w obrazie radiologicznym wskazuj ce zacienienie zatoki lub poziom p ynu w jej wietle. Leczenie polega na le eniu w ku, stosowaniu kropli do nosa obkurczaj cych naczynia krwiono ne b ony luzowej (Xylomethazolin, Rhinazin, Thymazen), stosowaniu antybiotyków lub na punktowaniu zatok z przep ukiwaniem ich wiat a za pomoc roztworów antyseptycznych albo z miejscowym podaniem antybiotyków. W wielu przypadkach ostre zapalenie przechodzi w proces przewlek y. Przyczynia si do tego z y drena zatoki spowodowany skrzywieniem przegrody nosa lub polipowaty przerost b ony luzowej naturalnych uj zatok w obr bie nosa, zmniejszona odporno ogólna chorego. Przewlek e zapalenie zatok przynosowych powinno by szczególnie starannie leczone, poniewa mo e sta si przyczyn chorób odogniskowych (np. choroba reumatyczna). Szczegó owe informacje dotycz ce piel gnowania chorych ze schorzeniami laryngologicznymi znajdzie czytelnik w podr czniku Ewy Kossowskiej i Bogus awa Moszy skiego pt. Piel gnowanie w chorobach ucha, nosa, gard a i krtani", wydanym w serii Biblioteka piel gniarki".
Choroby oczu Anatomia i fizjologia oka Zmys wzroku jest dominuj cym i najlepiej wykszta conym zmys em cz owieka. Oczami odbieramy ok. 80% wszystkich informacji o otaczaj cym wiecie. Interpretacja odbieranych zjawisk odbywa si w korze mózgowej. Zmys wzroku umo liwia widzenie kszta tów, barw, rozpoznaje ruch, jego kierunek oraz odleg . Ga ki oczne wraz z narz dami dodatkowymi (mi nie poruszaj ce powieki, mi nie ga ek ocznych, powiezie, t uszcz oczodo owy, gruczo y zowe, naczynia krwiono ne i nerwy) znajduj si w kostnych jamach, zwanych oczodo ami. Jam oczodo ow tworz ko ci stanowi ce fragment cz ci twarzowej czaszki, mi dzy nimi znajduj si otwory szczeliny umo liwiaj ce powi zanie naczy krwiono nych i nerwów z jam cz ci mózgowej czaszki. Jama oczodo owa wys ana jest cienk okostn , a odcinek pozaga kowy wype nia wiotka tkanka t uszczowa pe ni ca rol 486
amortyzatora. Budowa oczodo u jest znakomicie dostosowana do roli, do jakiej jest on przeznaczony, tzn. do chronienia ga ki ocznej przed wstrz sami i urazami z zewn trz. Jama oczodo owa stanowi os on ga ki ocznej z boków i od ty u, od przodu za chroni j powieki górna i dolna zaopatrzone dodatkowo w rz sy. Dzi ki odruchowemu mruganiu powiek po powierzchni ga ek ocznych s rozprowadzane zy, które utrzymuj je w odpowiedniej wilgotno ci. Zamkni cie powiek chroni oczy przed urazami oraz umo liwia oczom odpoczynek, przesuwanie si ez w kierunku otworów zowych po onych w przy rodkowych k cikach oczu na dolnych powiekach. Skóra powiek jest bardzo cienka i delikatna, pod ni znajduje si mi sie okr ny oka, od którego g ównie zale y zamykanie szpary powiekowej. Pod mi niem okr nym oka s po one chrzestne tarczki górna i dolna, które podtrzymuj powiek . Od ty u powieki wy cielone s delikatn , cienk , wilgotn b on luzow , tzw. spojówk . Z tylnej powierzchni powiek spojówka przechodzi na przedni powierzchni ga ki ocznej a do r bka rogówki, tworz c w miejscu zagi cia drobne fa dy (r bek spojówki), dzi ki czemu ga ki oczne mog swobodnie wykonywa ruchy. Spojówka ga kowa, r bek spojówki i spojówka powiekowa tworz wspólnie tzw. worek spojówkowy. Spojówka jest dobrze unaczyniona i ma delikatn siatk naczy ch onnych. Podobnie jak rogówka, wymaga nieustannego zwil ania zami wytwarzanymi w gruczole zowym po onym w górno-zewn trznym k cie oczodo u. Dzi ki otworom zowym nadmiar ez jest odprowadzany przez przewód nosowo- zowy do nosa. Ga ka oczna ma posta zbli on do kuli. Jej cian zewn trzn tworzy zbita, nieprzejrzysta tkanka w óknista zwana twardówk oraz przejrzysta cz optyczna rogówka (z przodu). Pod twardówk znajduje si b ona naczyniowa, w której wyró nia si trzy cz ci t czówk , cia o rz skowe i naczyniówk . Wewn trzn b on stanowi siatkówka. Z przodu, w rodkowej cz ci ga ki ocznej znajduje si rogówka, za ni jest komora przednia oka, któr od ty u ogranicza t czówka o kszta cie pier cienia i przednia powierzchnia soczewki, za któr jest umiejscowiona tylna komora oka, si gaj ca do przeciwleg ej ciany ga ki ocznej. ciana ta jest wytapetowana" przez siatkówk . Komora przednia oka wype niona jest ciecz wodn , komor tyln za wype nia w ca ci cia o szkliste. Ciecz wodna i cia o szkliste od ywiaj soczewk oraz przyczyniaj si do utrzymania kszta tu ga ki ocznej. Zgodnie z opisanymi strukturami anatomicznymi bodziec wzrokowy 487
wiat o) przechodzi przez rogówk , komor przedni oka, okr y otwór w t czówce zwany renic i dalej przez soczewk i cia o szkliste pada na siatkówk . Na jako otrzymywanego w ten sposób obrazu maj wp yw wszystkie elementy anatomiczne oka, od ich stanu zale y ostro wzroku i pole widzenia. Rogówka swoj budow przypomina szkie ko zegarkowe, jest przejrzysta, l ni ca, dobrze unerwiona i od ywiona. Z powodu bogatego unerwienia natychmiast reaguje bólem i zawieniem na cia a obce, dotyk, na wietlenie, ogrzanie lub ozi bienie. Dzi ki swej przezroczysto ci przepuszcza promienie wiat a i bierze udzia w ich za amywaniu. Nieprawid owy kszta t rogówki wywo uje deformacj widzianego obrazu i nosi nazw niezbornoci (astygmatyzm). Soczewka jest przezroczystym, dwuwypuk ym cia em, silnie za amuj cym wiat o. Jest zawieszona za pomoc bardzo delikatnych wi zade ek. Dzi ki skurczom mi nia rz skowego ma zdolno zmiany kszta tu. Zmiany kszta tu soczewki powoduj zmian k ta za amania wiat a padaj cego na siatkówk . Zjawisko to nosi nazw akomodacji. Dzi ki niemu istnieje zdolno przystosowania si uk adu optycznego oka do widzenia na ró odleg . Zakres akomodacji zmienia si w ci gu ycia. W wieku 8 lat soczewka jest najbardziej podatna na zmiany kszta tu, w wieku starczym zdolno ta niekiedy zanika. Soczewka nie ma naczy krwiono nych ani ch onnych, od ywiana jest za pomoc dyfuzji i osmozy cieczy wodnej i cia a szklistego. Cia o szkliste bierze udzia w za amywaniu promieni wpadaj cych do oka, przyczynia si do przylegania siatkówki do pod a oraz amortyzuje drgania. W siatkówce wyst puje z ony uk ad nerwów zdolny do przemiany bod ca wietlnego w bodziec nerwowy i przesy ania go dalej, do korowego rodka wzroku. Wy cie a ona od wewn trz ga oczn i jest mocno zespolona z pod em tylko w okolicy nerwu wzrokowego, w pozosta ych miejscach przylega jedynie dzi ki uciskowi wywieranemu przez cia o szkliste. Siatkówka jest cienk b on o bardzo z onej budowie. Najistotniejszymi jej elementami s czopki i pr ciki, a ich uk ad, kszta t i wzajemne powi zanie zale od okolicy siatkówki, w której si znajduj . Bod ce wietlne docieraj ce do siatkówki s przekazywane za po rednictwem nerwu wzrokowego do korowego o rodka widzenia, mieszcz cego si w p acie potylicznym mózgu. 488
Klinika chorób oczu Zapalenie spojówek (conjunctivitis) Rozró niamy zapalenie spojówek ostre, podostre i przewlek e. Objawy zapalenia ostrego i podostrego ró ni si jedynie czasem trwania i stopniem nasilenia. Przyczyn ostrego zapalenia spojówek zaka enia bakteryjne (gronkowce, paciorkowce, pa eczki ropy b kitnej, maczugowce b onicy), wirusowe (odra, grypa, ró yczka). Równie cia a obce, takie jak: opi ki metali, piasek, py y oraz cia a dra ni ce chemicznie czy alergeny u osób z nadwra liwo ci mog wywo stany zapalne spojówek. Ka demu znane s z ycia codziennego przypadki wyst pienia zapalenia spojówek po pieli w basenie (dra ni cy wp yw chlorowanej wody), po spawaniu lub opalaniu lamp kwarcow bez okularów ochronnych (wynik dzia ania promieniowania nadfioletowego), czy te w przebiegu pospolitych wirusowych chorób zaka nych. Schorzenie objawia si przekrwieniem i obrz kiem spojówek oraz nierzadko powiek, wybroczynami i wydzielin pokrywaj powierzchni spojówek. Chory skar y si na pieczenie, sw dzenie, k ucie, uczucie cia a obcego pod powiekami ( piasek w oczach"), czasami wyst puje wiat owstr t i zawienie. W przypadkach zaka bakteryjnych stwierdza si w worku spojówkowym wydzielin ropn lub luzowo-ropn o zabarwieniu szarym albo tym, wyp ywaj zwykle z worka spojówkowego i osadzaj si na brzegach rz s i skórze powiek. W leczeniu ostrego zapalenia spojówek nale y przede wszystkim uwzgl dni przyczyn choroby. Do leczenia objawowego nale y p ukanie roztworem fizjologicznym NaCl, przemywanie 3% roztworem kwasu bornego. Jako leczenie przyczynowe stosuje si leki bakteriobójcze i bakteriostatyczne, najlepiej w postaci kropli 4 6 razy dziennie do worka spojówkowego, np. sol. Sulfacetamidi 10%, sol. Chlorocyclini 0,5%, sol. Sefril 0,5 1,0%, sol. Neomycini 1%, sol. Gentamycini 0,5 1,0%. W przypadkach przebiegaj cych ze znacznym przekrwieniem spojówek dobrze jest jednocze nie stosowa rodki anemizuj ce, takie jak: Rhinophenazol Ophthalm., Betadrin, Antistin po 2 krople do worka spojówkowego kilkakrotnie w ci gu dnia. W razie braku poprawy po 2 3 dniach leczenia nale y zmieni stosowany lek. Najlepiej, je li to jest mo liwe, wykona posiew wydzieliny z worka spojówkowego, a nast pnie stosowa antybiotyk skutecznie zwalczaj cy wyizolowane drobnoustroje. W rop489
nym zapaleniu spojówek nie nale y podawa preparatów z hydrokortyzonem. Du e znaczenie w ostrym zapaleniu spojówek ma mechaniczne oczyszczanie worka spojówkowego z zalegaj cej wydzieliny. Ze wzgl du na znaczn zaka no ostrych zapale spojówek szczególnie wa na jest profilaktyka, poprzez cz ste i dok adne mycie r k nie tylko chorego, ale równie piel gniarek pracuj cych na oddzia ach okulistycznych, stosowanie r czników jednorazowego u ytku, piel gnacja paznokci itp. Wspó cze nie coraz cz ciej wyst puje alergiczne zapalenie spojówek. Jego przyczyn mog by py ki kwiatowe, niew ciwy pokarm, ro liny, kosmetyki, leki, proszki do prania itp. Ostre zapalenie alergiczne spojówek charakteryzuje si nag ym pocz tkiem i obrz kiem spojówki, powoduj cym palenie, sw dzenie, wiat owstr t. Wydzielina w worku spojówkowym staje si wodnisto- luzowa. Leczenie ostrego alergicznego zapalenia spojówek polega na stosowaniu leków zw aj cych naczynia (Antistin, Privin) i preparatów steroidowych. Przewlek e zapalenie spojówek (conjunctivitis chronica) objawia si sw dzeniem, pieczeniem i k uciem pod powiekami. Spojówki s przekrwione, w worku spojówkowym wyst puje nieznaczna wydzielina. Przewlek e zapalenie spojówek mo e by spowodowane dzia aniem py ów powstaj cych przy takich czynno ciach, jak: obróbka kamienia, praca murarska, dymu papierosowego, niektórych rodków chemicznych, a tak e niewyrównanymi wadami wzroku, ogniskami oko oz bowymi w zatokach czy migda kach. Leczenie polega na usuni ciu przyczyny, wyrównaniu wady wzroku. Miejscowo stosuje si rodki anemizuj ce, ci gaj ce oraz ogólnie wzmacniaj ce.
Za ma (cataracta) Za nazywamy zm tnienie soczewki, która staje si nieprzejrzysta i le przepuszcza wiat o. Za my ró ni si znacznie stopniem intensywno ci zm tnienia i mog mie odmienne przyczyny. Rozró nia si za my wrodzone i nabyte. Za ma wrodzona powstaje w yciu p odowym wskutek zaburze rozwojowych soczewki lub tkanek otaczaj cych. Zmiany w soczewce p odu mog by spowodowane czynnikami genetycznymi, b te szkodliwymi, dzia aj cymi na matk w ci gu trzech pierwszych miesi cy ci y. Nale do 490
nich zaka enia wirusowe (zw aszcza wirus ró yczki), nieodpowiednie od ywianie kobiety w pocz tkach ci y, zw aszcza niedobór witamin z grupy B, zaburzenia metaboliczne, substancje toksyczne i inne dot d niezbyt dok adnie poznane czynniki. Za ma urazowa jest najcz ciej wywo ana wnikni ciem do soczewki metalicznego cia a obcego, spowodowanym np. postrza em z broni dzieci cej. Rzadsze przyczyny, to skaleczenie kamieniem, nadmierne dzia anie ciep a (za ma hutnicza), promieni rtg i materia ów promieniotwórczych. Wi kszo ci za m urazowych mo na unikn stosuj c zabezpieczenie w postaci okularów ochronnych (w przemy le). Za ma starcza jest najcz stszym typem za my. Powstaje zwykle powoli, jedynym jej objawem jest post puj ce pogarszanie ostro ci wzroku. W pocz tkowym okresie przedmioty znacznie oddalone od oczu widziane s niewyra nie, natomiast widzenie z bliska mo e przej ciowo poprawi si . Chorzy lepiej widz bez szkie i fakt ten bior za popraw widzenia. Jednak w miar post powania zm tnienia soczewki zaburzenia wzroku wzmagaj si a do stanu, w którym chory nie mo e samodzielnie spe nia zwyk ych, domowych czynno ci. Nie ma adnego farmakologicznego sposobu leczenia za my. Stosuje si co prawda wiele preparatów, jak: Vita-Iodurol, Catalin, Quinax, ale leki te nie wp ywaj na cofanie zmian powsta ych w soczewce. Je li soczewka jest zm tnia a ca kowicie (cataracta matura), podejmuje si leczenie operacyjne. Przy ca kowitym zm tnieniu soczewki ostro wzroku jest na tyle ma a, e pozwala jedynie dostrzec wiat o i prawid owo okre li jego miejsce oraz rozpoznawa wiat o czerwone i zielone. Gdy chory nie ma poczucia wiat a i nie udaje mu si rozró ni barw, wiadczy to o wi kszym ni wywo ane za uszkodzeniu narz du wzroku i wyra nie sugeruje uszkodzenie siatkówki lub nerwu wzrokowego. Leczenie operacyjne za my polega na usuni ciu zm tnia ej soczewki. Oko bezsoczewkowe staje si nadwzroczne i wymaga korekty szk ami okularowymi. Brak soczewki mo e sta si przyczyn takich powik , jak odklejenie siatkówki czy wyst pienie jaskry. Po operacji za my zaleca si spokojny tryb ycia, unikanie wysi ków fizycznych i gwa townych wstrz sów. Ostatnio wszczepia si sztuczn soczewk w miejsce usuni tej. Wspomnie nale y równie o mo liwo ci wyst pienia za my w przebiegu chorób metabolicznych (cukrzyca, mocznica), w których staje si ona istotnym i bardzo dokuczliwym powik aniem.
491
Jaskra (glaucoma) Jaskra jest schorzeniem oka powstaj cym na skutek zaburzenia w kr eniu cieczy wodnej wydzielanej przez nab onek cia a rz skowego. W warunkach prawid owych wytwarzanie p ynu ródga kowego jest równe jego wch anianiu. W przypadku jaskry dochodzi do nadmiernego wydzielania ynu ródga kowego lub upo ledzenia jego wch aniania i tym samym do podwy szania ci nienia wewn trz ga ki ocznej. Prawid owe ci nienie ródga kowe wynosi 1,47 2,93 kPa (11 22 mm Hg). Ci nienie wy sze od górnej granicy normy jest bardzo niekorzystne, gdy prowadzi do zaniku siatkówki i nerwu wzrokowego, co powoduje post puj ce os abienie widzenia. Jaskr dzielimy na pierwotn i wtórn . Jaskra pierwotna mo e wyst powa w bardzo wielu odmianach jako jaskra ostra, prosta, przewlek a, z zamkni tym k tem przes czu itp. Ostry napad jaskry wyst puje w wyniku nag ego zamkni cia si k ta przes czania; ci nienie wewn trzga kowe podnosi si wówczas gwa townie. Stan chorych jest na ogó ci ki. Uskar aj si oni na ogólne rozbicie, silne bóle oka, bóle g owy, pogorszenie widzenia. Niekiedy mog wyst powa nudno ci, wymioty. Zdarza si mo e, e objawy te uznane zostan za gryp , co w znacznym stopniu opó ni niezb dne leczenie okulistyczne. Rokowanie w przypadku ostrej jaskry jest zawsze bardzo powa ne, a los chorego oka zale y w du ej mierze od d ugo ci trwania napadu. Im d ej trwa napad, który po czony jest z niedokrwieniem siatkówki i nerwu wzrokowego, tym mo liwo przywrócenia widzenia jest mniej prawdopodobna. Leczenie ma na celu jak najszybsze obni enie ci nienia ródga kowego. Podaje si leki odwadniaj ce (Diuramid, glukoz 40% do ylnie), leki przeciwbólowe i uspokajaj ce, a tak e miejscowo rodki zw aj ce renic , najlepiej pilokarpin 2%. Najw ciwiej jest umie ci chorego na oddziale okulistycznym, zapewniaj c mu spokój przez po enie w oddzielnej sali. Co 15 min zakrapia si pilokarpin a do uzyskania obni enia ci nienia ródga kowego i ust pienia dolegliwo ci. Jaskra prosta jest odmian jaskry pierwotnej i jest to posta najcz ciej spotykana. Na pocz tku choroby w oku mog nie wyst powa adne zmiany. Chorzy miewaj okresowe nieznaczne zamglenia wzroku, niekiedy z jednoczesnym bólem g owy, niekiedy spostrzegaj wyst powanie t czowych kó wokó jasnych przedmiotów ( arówka, latarnia uliczna), ale 492
objawy te mog by nik e, szybko przemijaj i nie wzbudzaj niepokoju. Zdarza si , e oko obj te jaskr lepnie powoli, a chory nie jest w stanie tego zauwa . Do rozpoznania cz sto dochodzi podczas przypadkowego badania okulistycznego. Leczenie polega na systematycznym stosowaniu leków obni aj cych ci nienie wewn trzga kowe (Polocarpinum 2%, Prostygminum 3 5%, Timolol 0,5%). Chorzy na jaskr powinni znajdowa si pod sta opiek okulisty. Jaskra wtórna powstaje w przebiegu lub jako skutek innej choroby oka, np. w zapaleniu t czówki, po operacji za my, w nadwichni ciu soczewki, po wylewie krwi do ga ki ocznej, w wyniku urazów t czówki itp. Objawy s ró ne, zale nie od objawów choroby podstawowej, przy czym zawsze do cza si objaw typowy dla jaskry, mianowicie podwy szenie ci nienia ródga kowego. Mo e ono powodowa bóle g owy, bóle ga ki ocznej, pogorszenie widzenia. Leczenie zawsze prowadzi si w szpitalu i polega ono na zwalczaniu choroby podstawowej, poza tym w razie potrzeby stosuje si leczenie objawowe, typowe dla innych postaci jaskry.
Odwarstwienie siatkówki (ablatio retinae) Odwarstwienie siatkówki polega na od czeniu si siatkówki od b ony naczyniowej na mniejszej lub wi kszej cz ci ga ki ocznej. Odwarstwiona siatkówka uwypukla si w postaci p cherza w kierunku cia a szklistego. Zjawisko to staje si zrozumia e, gdy we mie si pod uwag fakt, e siatkówka przylega do naczyniówki jedynie dzi ki uciskowi wywieranemu przez cia o szkliste i tylko na niewielkim obszarze, w okolicy nerwu wzrokowego, jest mocno zespolona z pod em. Odklejenie siatkówki mo e nast pi w jednej lub w obu ga kach ocznych. Najcz ciej wyst puje u osób starszych, lecz mo e zdarzy si w ka dym wieku. W siatkówce powstaj ma e ubytki, otworki, przez które p yn ródga kowy przedostaje si mi dzy siatkówk i naczyniówk , stopniowo poszerzaj c przestrze odwarstwiona. Przyczyn odwarstwiania siatkówki mo e by wiele. W oko o 20% przypadków wywo ane jest ono urazem g owy albo urazem oka. Czynnikami usposabiaj cymi jest bezsoczewkowo (stan po operacji za my) i du ego stopnia krótkowzroczno . Oko o 60% chorych ma jedno z tych 493
schorze . W stanach tych nawet niewielki uraz mo e spowodowa odklejenie siatkówki; cz sto równie dochodzi do samoistnego odklejenia, nie poprzedzonego urazem. Odklejenie siatkówki jest do cz sto poprzedzone du ym wysi kiem fizycznym. Jako proces towarzysz cy odklejenie siatkówki zdarza si w przebiegu zapalenia siatkówki lub w nowotworze naczyniówki (czerniak z liwy). Chorzy skar si na b yski, migotanie lub zas on przed oczami i zmniejszenie pola widzenia. Jednocze nie linie proste przedmiotów widziane s jako powyginane, o konturach faluj cych. W dnie oka stwierdza si odwarstwion siatkówk , tworz jeden lub wi cej p cherzy, których powierzchnia jest pofa dowana. W 95% przypadków mo na znale otwór, przez który p yn cia a szklistego wnika mi dzy siatkówk i naczyniówk . Leczenie odwarstwionej siatkówki polega na jej chirurgicznym przyklejeniu na w ciwym miejscu. Dokonuje si tego przez przy eganie diatermiczne, kriochirurgiczne za pomoc punktowego przymra ania" siatkówki do naczyniówki, a w ostatnich latach za pomoc lasera. Chory z odwarstwion siatkówk do czasu operacji musi pozostawa w pozycji na plecach, aby si ci ko ci odklejona siatkówka przybli a si do naczyniówki. Na ten czas otrzymuje tzw. okulary stenopeiczne, pozwalaj ce patrze jedynie wprost przez w skie otwory. Ich zastosowanie ma na celu ograniczenie poruszania ga kami ocznymi. Pacjent pozostaje w pozycji le cej tak e po operacji, przez dalsze dwa tygodnie. Wymaga w tym okresie szczególnie troskliwej piel gnacji, aby niebacznie wykonanym ruchem nie zniweczy dokonuj cej si poprawy. Zadaniem piel gniarki jest sta e czuwanie nad takim pacjentem, nie mo na go pozostawia samego, gdy d ugotrwa e osamotnienie w sytuacji przymusowego bezruchu, gdy oczy s zawi zane, jest dla pacjenta bardzo przykre. Karmi go trzeba ostro nie, cierpliwie, ma ymi porcjami, dba o toalet jego r k, jamy ustnej i codziennie podmywa . Po 2 3 tygodniach chory powraca do zdrowia, a wtedy nale y pouczy go, aby unika wszelkich wstrz sów, gwa townych ruchów, znacznych wysi ków fizycznych.
Zez (strabismu ) W warunkach prawid owych oczy patrz równocze nie na jaki przedmiot, wykonuj ci le skojarzone ruchy we wszystkich kierunkach. Oczy
patrz ce w dal s ustawione równolegle, a patrz ce na przedmioty bliskie ustawione nieco zbie nie. Osie patrzenia ga ek ocznych zwróconych na obiekty znajduj ce si blisko przecinaj si w miejscu, na które pada wzrok. W zezie nast puje rozkojarzenie ruchów ga ek ocznych, tylko jedno z oczu patrzy na wprost, drugie natomiast odchylone jest na zewn trz, do wewn trz, ku górze lub ku do owi. Zale nie od kierunku odchylenia oka zezuj cego rozró niamy zez zbie ny (oko skierowane do rodkowo), rozbie ny (oko skierowane ku skroni) lub pionowy (oko skierowane ku górze lub ku do owi). Przyczyny zeza bywaj ró ne. Mog by wywo ane wrodzon (a wi c powsta w yciu p odowym) nieprawid ow budow mi ni ruchowych oka, tkanek otaczaj cych ga oczn , oczodo u lub uszkodzeniem nerwów zaopatruj cych mi nie. Schorzenie powstaje najcz ciej w wieku 2 i 3 lat u dzieci z wrodzon wad jednego oka, które odruchowo rezygnuj " z pos ugiwania si le widz cym narz dem, co prowadzi do powstania zeza akomodacyjnego. W ród czynników wp ywaj cych na powstawanie zeza nale y wymieni równie choroby gor czkowe, szok nerwowy i urazy okolicy oczodo owej. Najistotniejszym zaburzeniem widzenia w zezie jest dwojenie obrazów. Leczenie jest mudne i d ugotrwa e, polega na wykonywaniu wicze ortopedycznych. W wielu przypadkach najbardziej celowe i skuteczne jest przeprowadzenie zabiegu operacyjnego.
Wady wzroku Uk ad optyczny oka jest bardzo z ony. W oku widz cym prawid owo (oko miarowe ryc. 14.1) promienie równoleg e wpadaj ce do oka zostaj zogniskowane na siatkówce. Punkt, z którego wychodz ce promienie ogniskuj si na siatkówce, nosi nazw punktu dali wzrokowej. Dla oka miarowego punkt ten le y w niesko czono ci. Dok adnemu obejrzeniu przedmiotów z ró nych odleg ci sprzyja zjawisko akomodacji. Polega ono na zwi kszaniu si y ami cej soczewki oka: im bli ej oka znajduje si przedmiot, tym bardziej zwi ksza si si a za amuj ca soczewki. Dzi ki temu widzimy wyra nie z bliska. Wady uk adu optycznego oka najogólniej dzielimy na nadwzroczno , krótkowzroczno i niezborno . Nadwzroczno (hypermetropia) powstaje wówczas, gdy promienie równoleg e padaj ce do oka ogniskuj si poza siatkówk . Obraz nie jest 495
Ryc. 14.1. Wady akomodacji: 1 stan prawid owy, obraz ogniskuje si w siatkówce oka, 2 dalekowzroczno , obraz ogniskuje si poza siatkówk , 3 dalekowzroczno skorygowana soczewk skupiaj , 4 krótkowzroczno , obraz ogniskuje si przed siatkówk , 5 krótkowzroczno skorygowana soczewk rozpraszaj .
wyra ny, gdy si a ami ca uk adu optycznego oka jest zbyt ma a albo te ga ka oczna jest krótka", tzn. jej wymiar przednio-tylny jest mniejszy ni 24 mm. Nadwzroczno wyrównuje si soczewkami skupiaj cymi, które powi kszaj si za amuj uk adu optycznego oka, umo liwiaj c ogniskowanie promieni równoleg ych na siatkówce. Nadwzroczno nie wyrównana okularami staje si przyczyn bólów g owy, zm czenia oczu, przewlek ego zapalenia spojówek, a nawet zeza. Krótkowzroczno (myopia) powstaje wówczas, gdy padaj ce do oka promienie równoleg e ogniskuj si przed siatkówk . Widziany obraz jest rozmazany, nieostry i wi kszy od rzeczywistego. Stan taki wytwarza si , gdy si a za amuj ca uk adu optycznego oka jest zbyt du a lub gdy wymiar przednio-tylny ga ki ocznej wynosi wi cej ni 24 mm. Krótkowzroczno wyrównuje si soczewkami rozpraszaj cymi, które zmniejszaj si za amuuk adu optycznego. Osoby krótkowzroczne u ywaj szkie korekcyjnych (soczewek) nie tylko do patrzenia w dal, ale i blisko. Si ami soczewek mierzy si w tzw. dioptriach.*
* Bardziej szczegó owe informacje na temat narz du wzroku, a tak e na temat piel gnacji chorych na oddzia ach okulistycznych znajdzie czytelnik w podr czniku Felicji Petrys pt. Piel gniarstwo w okulistyce", wydanym przez Pa stwowy Zak ad Wydawnictw Lekarskich.
496
15. Informacje i informatyka
Praca we wszystkich placówkach s by zdrowia, a wi c i w placówkach lecznictwa internistycznego, czy si z obowi zkiem prowadzenia w ciwej dokumentacji. Te pozornie biurowe" zadania s cz sto wykonywane niedbale lub z niech ci . A jednak maj istotne znaczenie. Dlatego uwa amy za konieczne pomówi o tych sprawach.
Informacje dotycz ce chorego Zarówno na oddziale szpitalnym, jak i w przychodni prowadzi si dokumentacj , przewa nie na typowych, z góry ustalonych drukach. Podstawowym dokumentem w szpitalu jest historia choroby, a w przychodni karta choroby. Wype nia je w cz ci ewidencyjnej piel gniarka lub rejestratorka medyczna, w cz ci opisowej za lekarz. Mimo e do zada piel gniarki nale y wype nienie zaledwie kilku rubryk, czynno ta nie powinna si odbywa bezmy lnie, poniewa jest ona cz ci wywiadu piel gniarskiego. Nale y zwróci uwag na dwie proste informacje. Pierwsza z nich dotyczy zawodu. Najcz ciej wype nia si t rubryk lakonicznie: pracownik umys owy, pracownik fizyczny, rolnik. A przecie w patogenezie wielu chorób zawód odgrywa istotn rol . Nie jest wi c bez znaczenia, czy pracownik umys owy" jest dyrektorem du ego przedsi biorstwa, urz dnikiem w archiwum, oficerem ledczym, czy rejestratork w biurze us ug. Jeden zawód wi e si z du odpowiedzialno ci lub du ymi napi ciami emocjonalnymi, inny jest spokojny, wr cz wypoczynkowy". Pracownik fizyczny mo e by operatorem d wigu, kowalem lub stró em nocnym. Ka dy z tych zawodów wymaga nie tylko innych kwalifikacji, ale 32 Choroby wewn trzne
497
i odmiennych warunków fizycznych, innego stanu zdrowia. Nale y wi c w rubryce zawód" pisa informacje istotne, okre laj ce rodzaj wykonywanej pracy. W tej samej rubryce u osób ju niepracuj cych z regu y pisze si rencista lub emeryt". Taka informacja nie jest przydatna do oceny problemów zdrowia i choroby. Nale y bezwzgl dnie wpisa zawód dawniej wykonywany, poniewa choroba mo e by z nim zwi zana. Oto przyk ad: by y technik weterynaryjny, obecnie rencista, skar y si na bóle stawowe. Jedynie informacja o dawniej wykonywanym zawodzie mo e nasun przypuszczenie, e przyczyn dolegliwo ci stawowych nie jest reumatyzm, lecz np. przebyte zaka enie brucel . Takich przypadków mo na przytacza wiele. Druga niedostatecznie jasno podawana informacja dotyczy stanu cywilnego. Cz sta odpowied : wdowiec, wdowa", nie mówi w istocie rzeczy, czy jest to osoba od dawna samotna, przyzwyczajona do samodzielnego ycia, czy te niedawno owdowia a, z trudem adaptuj ca si do obecnej sytuacji, a mo e nawet z tego powodu chora. Informacja o stanie cywilnym w odniesieniu do ludzi starych powinna raczej dotyczy sytuacji rodzinnej, bo ta ma wi kszy wp yw na sytuacj yciow , ekonomiczn i zdrowotn starego cz owieka. Trzeba wi c stara si , by mimo lakonicznie sformu owanego tytu u rubryki w historii choroby podawa w miar obszerne informacje rodowiskowe dotycz ce zawodu, sytuacji rodzinnej, sytuacji spo eczno-ekonomicznej i innych podobnych danych. Nale oby postulowa , aby w takich dokumentach, jak historia choroby oraz karta choroby poradni lekarskiej, znalaz o si wi cej miejsca na wywiad piel gniarski.
Wspó praca z pracowniami pomocniczymi Rozpoznanie lekarskie opiera si nie tylko na podstawie wywiadu i badania przedmiotowego, ale w du ym stopniu tak e na badaniach dodatkowych, wykonywanych w laboratoriach analitycznych, pracowniach rtg i innych pracowniach pomocniczych. W diagnostyce chorób wewn trznych udzia bada pomocniczych jest szczególnie du y. Piel gniarka jest zwykle po rednikiem mi dzy lekarzem a pracowni diagnostyczn . Od niej w du ej mierze zale y prawid owy przep yw informacji mi dzy oddzia em szpitalnym a pracowniami pomocniczymi. Zadania piel gniarki s w tym wypadku nast puj ce:
1. ciwa ewidencja i dokumentacja. Piel gniarka wype nia zwykle druki skierowa na badania i za czniki do pobrania materia u oraz zg asza w pracowniach diagnostycznych planowane badanie. 2. ciwe przygotowanie chorego. Niektóre badania wymagaj specjalnego przygotowania. Przed badaniem radiologicznym jamy brzusznej wykonuje si lewatyw lub stosuje rodek przeczyszczaj cy, przed cholecystografi podaje si doustnie lub do ylnie rodek kontrastuj cy. Bronchoskopia i gastroskopia wymagaj wcze niejszej premedykacji, tj. farmakologicznego przygotowania pacjenta do badania. Piel gniarka powinna nie tylko zna zasady przygotowania chorego, ale te prawid owo i starannie je wykona . 3. ciwe pobranie materia u do badania wymaga odpowiednich wiadomo ci piel gniarki. Krew do oznaczania leukocytozy, st enia glukozy czy lipidów musi by pobrana na czczo, poniewa posi ek i okres trawienia znacznie zmieniaj badane warto ci. Natomiast liczba krwinek czerwonych, st enie mocznika i wapnia nie zmieniaj si pod wp ywem jedzenia, dlatego mimo ogólnej zasady, e materia do wszystkich bada pobiera si na czczo, trzeba wiedzie kiedy, w sytuacjach szczególnie pilnych, mo na od tego odst pi . Sposób pobierania krwi zale y od celu bada . Aby oznaczy jak substancj w surowicy (np. mocznik), pobiera si pe krew bez dodawania rodków stabilizuj cych, aby po skrzepni ciu i obkurczeniu si skrzepu otrzyma surowic . W celu oznaczenia badanej substancji w pe nej krwi pobiera si j z dodatkiem rodka zapobiegaj cego krzepni ciu. Niektóre badania biochemiczne wykonuje si mikrometodami, do których wystarczy pobieranie z nak utej opuszki palca jednej lub kilku kropli krwi specjalnymi pipetami. Przestrzegania szczególnych warunków wymaga pobieranie krwi na badania bakteriologiczne. Podobnie jest z badaniem moczu. Obowi zuje ogólna zasada, niestety nie zawsze przestrzegana, e mocz pobiera si ze rodkowego strumienia" bezpo rednio do czystego naczynia. Piel gniarka powinna pouczy chorych, na czym ta zasada polega. Przy badaniu moczu u kobiet trzeba zawsze dopilnowa , aby si dok adnie podmy y przed oddaniem moczu oraz eby nie pobiera moczu w czasie miesi czki. Mocz na badanie bakteriologiczne musi by pobrany szczególnie starannie, bezpo rednio do sterylnego naczynia, które natychmiast po pobraniu nale y zamkn sterylnym korkiem lub przykrywk . Te same uwagi odnosz si do badania bakteriologicznego innych materia ów. 32.
499
4. ciwy transport materia u wp ywa na prawid owo uzyskanych wyników. Krew na posiew powinna by przes ana do badania bezpo rednio po pobraniu i w sposób zapobiegaj cy jej wystygni ciu. Niektóre badania (np. aktywno enzymów) powinny by wykonane jak najszybciej po pobraniu materia u, inne (np. st enie wapnia, sodu, chlorków) nie wymagaj takiego po piechu. Krew pobrana do wilgotnego naczynia lub wilgotn strzykawk mo e ulec cz ciowej hemolizie, co powoduje nieprawdziwo wyników (np. oznaczenia potasu w surowicy). Mocz nie powinien by d ugo przechowywany przy badaniu bakteriologicznym lub badaniu liczby Addisa, poniewa w miar up ywu czasu liczba bakterii dzie wzrasta , a liczba krwinek bia ych i erytrocytów b dzie mala a. Tre dwunastnicza do poszukiwania lamblii powinna by ciep a, poniewa ywe i ruchliwe paso yty s atwe do wykrycia. 5. ciwe odbieranie i rozprowadzanie wyników. Piel gniarka jest cz sto po rednikiem tak e przy odbieraniu wyników bada . Powinna je odebra o w ciwej porze i przekaza lekarzom lub (zale nie od ustale ) do historii chorób pacjentów. Zawsze jednak musi uwa nie z kilku powodów popatrze na te wyniki. Przede wszystkim nale y sprawdzi nie tylko nazwisko, ale i imi pacjenta oraz oddzia , z którego wys ano badanie. Zdarza si bowiem, e chorzy o tym samym nazwisku i ró nych, ale podobnych imionach le na tym samym lub s siednim oddziale, co mo e by przyczyn pomy ek. Te same uwagi odnosz si do segregowania wyników w placówkach lecznictwa otwartego. Poza tym laboratorium czasami zamieszcza informacje o ma ej wiarygodno ci wyniku (np. przy cz ciowej hemolizie krwi) i w takich przypadkach nale y ponownie pobra materia na badanie. Wreszcie, w przypadku gdy wynik znacznie odbiega od normy, powinien by natychmiast przekazany lekarzowi lecz cemu lub (po godzinach pracy) lekarzowi dy urnemu oddzia u. Do takich stanów nale y np. obecno acetonu w moczu, znaczne zwi kszenie st enia cukru we krwi lub mocznika w surowicy, znaczna hiperleukocytoza lub leukopenia, nadmiernie du e lub i zbyt ma e st enie potasu w surowicy. Z tego w nie wzgl du uwa amy za celowe w czenie do podr cznika zestawienia prawid owych wyników najcz ciej wykonywanych bada analitycznych (tab. 15.1). Mówi c o wynikach bada laboratoryjnych trzeba poruszy jeszcze jedn , bardzo wa spraw . W roku 1966 Polska przyst pi a do Mi dzynarodowego Uk adu Jednostek (tzw. uk ad SI). W ramach tego uk adu opracowano system nowych jednostek metrycznych w medycynie. 500
Tabela 15.1 Warto ci prawid owe sk adników morfologicznych i chemicznych we krwi i w moczu Granice normy w dotychczasowych jednostkach
w nowych jednostkach SI
Krew Hemoglobina M K Hematokryt Erytrocyty M K Leukocyty Trombocyty Indeks Hb MCHC Czas krzepni cia pe nej krwi (met. Lee-White'a) Czas krwawienia (met. Duke'a)
14
18/100 ml
12 16/100 ml 44% ok. 5 mln/mm3 ok. 4,5 mln/mm3 7 tys./mm3 150 300 tys./mm3 0,9 1,0 32 36 g/100 ml
11 mmol/1 7,5 10 mmol/1 0,441/1 5,0 T/l m 5 1012 4,5 T/l - 4,5 1012 4,0 7,0 G/l = 4 7 109 150 300 G/l = = 1,5 3- 10" 20,0 22,0 mmol/1
10 min 5 mi Surowica krwi
Sód (Na)
135 145 mEq/l
135 145 mmol/1
Potas (K) Wap (Ca) Chlorki (Cl) Glukoza Mocznik Kwas moczowy Kreatynina Cholesterol Bilirubina Bia ko Amylaza (diastaza) Fosfataza zas. Fosfataza kw. GOT (AspAT) GPT (A1AT)
3,7 4,5 95 60 20 3,0 0,8 120 0,2
3,7 2,3 95 3,3 3,3 18 70 3,1 3,4 60 70 13 4,7 20 10
5,3 mEq/l 5,5 mEq/l 105 mEq/l 95% 40 mg% 5,0 mg% 1,2 mg% 280 mg% 0,8 mg% 8 g% 50 160 j. Carawaya 1,5-4,0 j. Bod. 0,5 2,0 j. Bod. 30-40 j. RF 10 30 j. RF
5,3 mmol/1 2,7 mmol/1 105 mmol/1 5,3 mmol/1 6,6 mmol/1 30 umol/1 115 umol/1 7,3 mmol/1 13,6 umol/1 80 g/l 300j.m./l 45j.m./l 13,5 j.m./l 30j.m./l 25j.m./l
cd. tab. 15.1 Granice normy w dotychczasowych jednostkach
w nowych jednostkach SI
Osocze krwi Wska nik protrombiny Fibrynogen
80 100 mg% 200 400 mg%
0,8 1,0 g/l 2,0 4,0 g/l
Mocz Amylaza (diastaza)
100 640 j. Carawaya
100 2000 j.m./l
Obecnie jeste my w trakcie wprowadzania nowych jednostek przez laboratoria analityczne. Stwarza to pewne zamieszanie, poniewa niektóre laboratoria podaj wyniki w starym systemie metrycznym, a inne ju w nowym. Z tego wzgl du w tab. 15.1 podajemy zestawienie warto ci w obu stystemach metrycznych.
Informacje statystyczne Ju na szczeblu poradni rejonowej prowadzi si dokumentacj s do sporz dzania zestawie statystycznych (np. dziennik pracy lekarza i piel gniarki). W szpitalu wype nia si kart statystyczn , która jest przesy ana do dzia u statystyki szpitala lub wydzia u zdrowia. W wielu jednostkach s by zdrowia sporz dza si specjalne formularze dotycz ce informacji na wybrany temat, istotny ze wzgl dów naukowych lub organizacyjnych. Wi kszo tych dokumentów w ca ci lub w cz ci wype nia piel gniarka. le wype niona karta statystyczna przyczynia si do fa szywych wniosków, a w konsekwencji by mo e do fa szywych decyzji. Piel gniarka powinna zdawa sobie spraw ze znaczenia zbieranych informacji statystycznych oraz wykazywa maksimum uwagi i dobrej woli przy wype nianiu tych dokumentów. 502
Informatyka Informatyka, czyli nauka o automatycznym gromadzeniu, kodowaniu i przetwarzaniu informacji, wkracza coraz bardziej do wszystkich dziedzin ycia. Nie omija te s by zdrowia. Ju obecnie w wielu krajach dzia aj szpitale i przychodnie, w których wszystkie informacje przekazywane s automatycznie do o rodka obliczeniowego i mog by nie tylko w ka dej chwili odtworzone na specjalnych monitorach, ale tak e przetworzone, opracowane i wyselekcjonowane. W Polsce ten sposób informacji jest wdra any w wybranych placówkach s by zdrowia. W ci gu najbli szych lat z pewno ci dotrze do wielu z nich. Ju obecnie trzeba wi c wspomnie , e istniej rozwi zania techniczne, które umo liwiaj automatyczne: zbieranie wywiadów, przekazywanie danych laboratoryjnych do placówki leczniczej, ocen EKG oraz innych krzywych biologicznych, wreszcie stawianie rozpoznania na podstawie danych przygotowanych przez odpowiednio zaprogramowany komputer. W niedalekiej przysz ci piel gniarka b dzie sama bra a udzia w przekazywaniu informacji do o rodków obliczeniowych. Zetkni cie si na co dzie z matematyk , statystyk i elektroniczn technik obliczeniow mo e sta si dla niejednej piel gniarki wielk przygod ", jak niesie wspó czesna cywilizacja. Najwa niejsze jest jednak to, aby po pokonaniu bariery technicznej nie straci z oczu" ywego cierpi cego cz owieka. 503
Wydawnictwo PZWL proponuje sprzeda wysy kow swoich ksi ek na zamówienia indywidualne. Adres: Dzia Handlowy PZWL ul. D uga 38/40 00-238 Warszawa tel. 31 27 93 Polecamy nast puj ce pozycje: T. Widomska-Czekajska Internistyczna intensywna opieka piel gniarska H. Feneis Ilustrowany s ownik mi dzynarodowego mianownictwa anatomicznego J. Tato , A. Czech Ogólna diagnostyka internistyczna F. Kokot Choroby wewn trzne B. D browska ownik medyczny polskoaci ski B. browska ownik medyczny aci skopolski P. S omski ownik lekarski polsko-angielski P. omski ownik lekarski angielsko-polski Z. Traczyk Fizjologia cz owieka w zarysie A. Papierkowski Choroby wieku rozwojowego W. Sylwanowicz Ma y atlas anatomiczny M. Crocker Tajemnice cia a
