Кератоконус

Министерство здравоохранения и социального развития РФ Государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования

Севостьянов Е.Н., Горскова Е.Н., Экгардт В.Ф.

КЕРАТОКОНУС (этиология, патогенез, медикаментозное лечение) Учебное пособие

Челябинск 2005

Министерство здравоохранения и социального развития РФ Государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования

Севостьянов Е.Н., Горскова Е.Н., Экгардт В.Ф.

КЕРАТОКОНУС (этиология, патогенез, медикаментозное лечение) Учебное пособие

РАССМОТРЕНО На заседании УМК Протокол № _____ от “___” _________ 200 г. Председатель УМК ____________ В.А.Романенко

УТВЕРЖДЕНО на заседании Ученого Совета _________________________ “____” ____________ 200 г.

Челябинск 2005 2

Кафедра офтальмологии, лаборатория контактной коррекции областной клинической больницы

Авторы: Е.Н. Севостьянов – доктор медицинских наук, сотрудник лаборатории контактной коррекции ОКБ, Е.Н. Горскова – доктор медицинских наук, зав. лабораторией контактной коррекции ОКБ, В.Ф. Экгардт – доктор медицинских наук, профессор кафедры офтальмологии УГМАДО.

Рецензент: Рыкун В.С. – зав. курсом глазных Челябинской государственной медицинской академии, доктор медицинских наук.

Для врачей-офтальмологов, слушателей академии, врачей-ординаторов, врачей-интернов

3

Кератоконус - невоспалительное заболевание, которое характеризуется асимметричным прогрессирующим истончением, растяжением, конусовидным выпячиванием и заканчивается помутнением оптической зоны роговицы. Сегодня большинством ученых признается роль генетических факторов в возникновении конусовидной деформации роговицы. Подтверждением тому служат частое сочетание кератоконуса с некоторыми наследственными заболеваниями и синдромами человека: амавроз Лебера, синдром Крузона и голубых склер, болезнь Элерса-Данлоса, пигментная дегенерация сетчатки, [Mitsui M. et al.,1996; Pouliquen Y. et al,1980; Elder M.J.,1994; Perlman I.M., Zaidman G.W.,1994], а также выявленная семейная концентрация случаев этой патологии органа зрения [Горскова Е.Н.,1998; Driver P.J. et al,1994] с установленными особенностями течения заболевания между монозиготными и дизиготными близнецами [McMahon T.T. et al., 1999]. Кроме

того,

иммуногенетическими

современными методами

в

иммуногистохимическими различных

популяциях

и

населения

установлена взаимосвязь кератоконуса с антигенами главного комплекса гистосовместимости - HLA I (А, В, С) и II (DR) классов [Горскова Е.Н.,1998; Adachi W. et al.,2002], обнаружена повышенная экспрессия генных продуктов трансмембранной фосфотирозинфосфатазы (LAR) и фактора транскрипции Sp1, имеющих регулирующее влияние на дифференцировку клеток стромы роговицы [Maruyama Y. et al.,2001], что также научно подтверждают наличие определенных генетических основ кератоконуса. Тип наследования кератоконуса исследователями характеризовался поразному: по аутосомно-рецессивному [Pouliquen Y. et al.,1980], аутосомнодоминантному типу [Rabinowitz Y.S.,1998] и по типу, сцепленному с полом [Jacobs D.S., Dohlman C.H.,1993]. Ученые были едины в одном - кератоконус генетически неоднороден, а его фенотипическое разнообразие означает, что генетический

анализ

остается

сложным

процессом

и

идентификация

возможного гена должна продолжаться. 4

В исследованиях на мышах-мутантах, выведенных в имбридинге с проявлениями кератоконуса, Tachibana M. с соавторами, 2002 отметили, что роговицы мышей напоминают таковые у человека с конусовидной дистрофией и

зафиксировали

аутосомно-рецессивный

тип

наследования

данного

заболевания исключительно у мужских особей. Исследователи установили локус предрасположенности к кератоконусу, который располагается на 17 хромосоме мыши в МНС регионе, включающем локус гена пола. В своем другом исследовании на диких японских мышах, имеющих коническую

форму

роговицы,

эти

авторы

сообщают

о

выявлении

ответственных генов в маркерах D13Mit21, D13Mit252, D13Mt279 и D13Mit39, которые расположены между 21,9 и 34,0см хромосомы 13. Дополнительно было установлено, что у мышей в эту область включены также гены для катепсинов, интерлейкина и хемотоксина. Эти сведения могут объяснить некоторые патогенетические механизмы кератоконуса у человека. В настоящее время исследователями уже выявлены гены, названные “кандидатами”,

которым

отводится

роль

ответственности

за

развитие

кератоконуса. Например, ген, кодирующий продукцию коллагена IV типа и связанных протеогликанов [Bochert A. et al., 2003]. Финские ученые [Tyynismaa H. et al.,2002], анализируя генотипы 20 финских семей, установили, что локус кератоконуса картирован в пределах q22.3 – q23.1 региона хромосомы 16q. В марте 2004 года Brancati F. с соавторами сообщили о нахождении локуса аутосомно-доминантного картированном

на

наследования

хромосоме

3p14-q13;

кератоконуса и

еще

больше

у

человека, убеждают

в

обоснованности наших заявлений о наследственной обусловленности данной дистрофии роговицы. Если в семидесятых - восьмидесятых годах прошлого века офтальмологи отмечали начало развития конической деформации роговицы в основном с 11 16 лет и очень редко в раннем детстве или после 50 лет [Karseras A.G.,Ruben M., 1972], то в последние десятилетия авторы стали сообщать о расширении 5

возрастного диапазона возникновения данной патологии глаз до 89 лет, а средний возраст начала кератоконуса сместился в пределы 21 - 37 лет [Карапетян Д.Г.,1992; Горскова Е.Н.,1998; Zadnik K. et al.,1996]. Частота

встречаемости

кератоконуса,

по

данным

различных

исследователей, колеблется от 1:250 до 1:500.000 населения [Горскова Е.Н.,1998; Woodward E.G.,1984; Kennedy R.H. et al.,1986]. Некоторыми авторами отмечена зависимость частоты заболевания от географических факторов - кератоконус чаще встречается в горных местностях южных широт [Карапетян Д.Г.,1992; Itoi M.,1984]. Сравнительное исследование частоты встречаемости кератоконуса среди населения Урала - Пермской, Свердловской, Челябинской и Оренбургской областей выявило наиболее высокую концентрацию данной патологии в Челябинской области. Анализ заболеваемости кератоконусом в различных районах Челябинской области показал повышенную его частоту в

горно-

заводских районах, связанных с переработкой радиоактивных веществ [Горскова Е.Н.,1998]. Зарубежные офтальмологи также не исключают влияния окружающей среды на фенотипические проявления кератоконуса, сообщая о значительном

росте

заболеваемости

кератоконусом

в

радиационно-

неблагополучных местностях [Дрожжина Г.И. и др.,1998; Edwards M. et al., 2001]. Необходимо отметить, что выполненные исследователями многочисленные современные эпидемиологические, иммуногенетические, иммунологические и биохимические исследования при кератоконусе значительно расширили и углубили круг наших знаний в вопросах патогенеза заболевания. Некоторые концепции патогенеза кератоконуса базируются на том, что в основе данного заболевания могут лежать патологические изменения в роговичном эпителии [Somodi S. et al.,1996], боуменовой мембране [Sawaguchi S. et al.,1998], коллагеновых волокнах стромы роговицы [Cheng E.L. et al.,2001], нарушения синтеза протеогликанов [Wentz-Hunter K. et al.,2001], локальное увеличение протеазной активности [Zhou L. et al.,1998]. 6

Одной из последних теорий, представляющих механизм патологических нарушений в роговице при ее деформации была выдвинута генетически запрограммированная

гибель

(апоптоз)

кератоцитов

-

физиологическое

явление, универсально распространенное в различных типах тканей, служащее механизмом поддержания постоянства численности и выбраковки дефектных клеток в организме [Kerr J.F.R. с соавт, 1972]. Такую гипотезу высказали Wilson S.E. с соавт. в 1998 году на 13 международном офтальмологическом конгрессе в Париже. Авторы выдвинули предположение, что хроническое повреждение эпителия нарушает баланс между пролиферацией и апоптозом кератоцитов (фибробластов стромы), запуская

их

программированную

гибель

и

приводя

к

росту

уровня

деградирующих ферментов у генетически чувствительных лиц. Данная гипотеза требовала научных доказательств. С

целью

конусовидной

изучения дистрофии

современных роговицы

патогенетических

нами

проведено

механизмов

гистологическое

исследование 48 роговичных дисков, удаленных при проведении сквозной кератопластики у больных кератоконусом II, III и IV стадий (классификация кератоконуса по Amsler M., дополненная Киваевым А.А. с соавт.,1979). Группу сравнения составили 15 роговичных дисков, взятых в соответствующей зоне глаз у лиц того же возраста, погибших от механических травм. Дополнительно проведена оценка уровня ФНО-α в слезной жидкости у 49 больных кератоконусом (75 глаз) и в контрольной группе из 15 клинически здоровых молодых людей (15 глаз). В

морфологических

исследованиях

установлено,

что

характерным

признаком кератоконусных дисков является истончение всей толщины роговицы в центральной зоне конуса (табл.1). Уменьшение слоя переднего эпителия сопровождалось его вакуольной дистрофией и некробиозом отдельных клеток. Зафиксировано неравномерное утолщение боуменовой мембраны, которая местами отсутствовала. Также 7

Таблица 1. Морфометрические показатели толщины разных слоев роговичных дисков в центральной зоне в контрольной группе и с кератоконусом Показатели толщины

Роговичные диски (количество)

Р

(мкм)

контрольные (15)

с кератоконусом (48)

Общей

504,4 ± 0,6

119,4 ± 0, 2

< 0,01

Переднего эпителия

48,8 ± 0,2

22,4 ± 0,2

< 0,01

Стромы

449,3 ± 0,4

93,3 ± 0,05

< 0,01

характерной особенностью кератоконуса являлись контакты эпителия и стромы роговицы. В истонченной строме отмечено изменение тинкториальных свойств коллагеновых волокон и нарушение ортогонального расположения пластинок. Использование

типоспецифических

иммунофлюоресценции,

позволило

антител

установить,

с что

помощью в

метода

контрольных

и

роговичных дисках с кератоконусом локализация типов коллагена была одинаковой: волокна, содержащие коллаген I и III типов были выявлены в собственном веществе роговицы, II типа - в боуменовой и десцеметовой мембранах, а коллаген IV типа – в базальной мембране переднего эпителия. Полученные сведения подтверждают данные литературы о распределении коллагена в строме роговицы при кератоконусе. Однако коллагены изучаемых типов определялись в значительно меньшем количестве, а в отдельных наблюдениях (роговичных дисках, удаленных у больных с терминальной стадией кератоконуса) не обнаруживались вообще. В связи с этим была проведена оценка объемной доли волокон, содержащих коллаген I, II, III и IV типов в роговичных дисках с кератоконусом и в контроле (табл.2). Установлено, что объемная доля всех четырех изучаемых типов коллагена в роговичных дисках с кератоконусом была снижена от 3,6 до 6,0 раз по сравнению с контролем. 8

Таблица 2. Показатели объемной доли волокон (%), содержащих коллаген I-IV типов в кератоконусных роговичных дисках и в контроле Роговичные диски (количество)

Волокна, содержащие

Р

тип коллагена

контрольные (15)

с кератоконусом (48)

I

24,3 ± 0,1

3,9 ± 0,06

< 0,05

II

6,8 ± 0,05

1,8 ± 0,02

< 0,05

III

5,4 ± 0,06

1,2 ± 0,02

< 0,05

IV

4,0 ± 0,04

1,1 ± 0,02

< 0,05

При оценке распределения протеогликанов и гликопротеинов в строме роговицы при кератоконусе выявили их неравномерное расположение, увеличение межфибриллярных промежутков, а объемная доля основного вещества, содержащего гликозаминогликаны, была в 2 раза меньше, чем в контроле. Такие данные свидетельствуют о значительном нарушении динамического равновесия между биосинтезом и катаболизмом коллагена, патологическом изменении структуральной и регулирующей функции гликозаминогликанов в фибриллогенезе. Подобные процессы приводят к активизации процесса распада основных

типов

коллагенов,

истончению

всех

слоев

и

снижению

биомеханической прочности роговицы, что влечет за собой ее растяжение и конусовидное выпячивание, клинически проявляющееся в прогрессирующем снижении остроты зрения. Усилению катаболизма коллагенов способствуют нейтральные лизосомальные и протеолитические ферменты, в том числе кислая фосфатаза, неспецифическая эстераза, коллагеназа и множество других, которые осуществляют в организме гидролиз

различных

типов

мукополисахаридов,

включая

многочисленные

гликопротеины и протеогликаны [Серов В.В., Шехтер А.Б.,1981]. 9

Впервые в непрямой реакции иммунофлюоресценции была изучена активность коллагеназы в строме контрольных роговичных дисков и при кератоконусе, а также лизосомных ферментов – кислой фосфатазы и неспецифической эстеразы в кератоцитах (фибробластах роговичной стромы) и макрофагах

собственного

вещества

роговиц

с

кератоконусом.

Также

определено процентное содержание клеток с сильной активностью данных ферментов (табл.3). При этом активность ферментов оценивалась по общепринятым

критериям:

а).активность

отсутствует,

б).очень

слабая,

в).слабая, г).умеренная, д).сильная, е).очень сильная. Таблица 3. Показатели объемной доли клеточных элементов (%) с сильной активностью ферментов в контрольных роговичных дисках и с кератоконусом Клеточные элементы с

Роговичные диски (количество)

сильной активностью

контрольные

с кератоконусом

фермента

(15)

(48)

Кислой фосфатазы

0

10,0 ± 0,1

< 0,01

Неспецифической эстеразы

0

9,6 ± 0,1

< 0,01

Коллагеназы

5,3 ± 0,2

10,6 ± 0,2

< 0,05

Р

В срезах роговичных дисков, взятых от больных кератоконусом, объемные доли клеток с сильной активностью кислой фосфатазы и неспецифической эстеразы составляли в среднем по 10,0%. В то же время в контроле объемная доля кератоцитов с сильной активностью протеаз не определялась вообще. Объемная доля коллагеназы в строме роговицы при кератоконусе была в 2 раза выше, чем в норме. Из литературы известно, что чувствительность коллагенов I типа к коллагеназе в 5 раз выше, чем у коллагенов II типа и в 15 раз выше, чем у коллагенов III типа [Weiss J.,1976]. Это подтверждается, полученными нами, 10

данными морфометрии - повышение активности коллагеназы в 2 раза влечет за собой 6-кратное снижение объемной доли коллагена I типа при кератоконусе. Одним

из

механизмов

происходящего

процесса

прогрессирующего

катаболизма коллагена и основного вещества в роговице при кератоконусе может

являться

преобладание

генетически

программированной

смерти

(апоптоза) кератоцитов над их пролиферацией, которое клинически будет проявляться истончением, а затем конусовидным выпячиванием роговицы. Впервые в непрямой реакции иммунофлюоресценции были исследованы морфологические признаки апоптоза кератоцитов при кератоконусе (рис.1а 1в.), Кроме того, проведен анализ экспрессии рецептора Fas/АРО-1/CD95, с основной функцией - индукцией апоптоза и, который конституитивно экспрессируется на поверхности многих клеток, несущих рецептор и чувствительных к данным сигналам. К числу таких клеток относятся и кератоциты (фибробласты стромы), отвечающие за синтез коллагена и ГАГ в роговице. а

б

в

Рис.1.Морфологическая характеристика CD95 и апоптоза в роговице больных кератоконусом (а, б) и группы сравнения (в). Реакция иммунофлюоресценции. a - апоптоз кератоцита. × 630; б - экспрессия CD95 в кератоцитах. × 160; в - отсутствие экспрессии CD95 в собственном веществе нормальной роговицы. × 200. 11

На рисунке 1а. в срезах роговиц с кератоконусом представлены морфологические признаки апоптоза кератоцитов в виде интенсивной флюоресценции ядерной ДНК с видимыми местами инвагинации ядерной мембраны, наличие образовавшихся апоптозных телец, отшнуровавшихся от ядра,

окруженными

мембраной

(указано

стрелками).

На

рис.1б.

при

кератоконусе в роговичных дисках видна повышенная экспрессия рецептора CD95 на мембранах кератоцитов в виде свечения. В срезах контрольных роговичных дисков (рис.1в.) экспрессия CD95 на мембранах кератоцитах была отмечена в единичных случаях, чаще совсем не выявлялась Интересным представлялось определение относительного количества кератоцитов в строме роговицы при кератоконусе, индекс их апоптоза, а также относительное количество клеток, экспрессирующих CD95 (табл. 4). Таблица 4. Относительное количество кератоцитов в строме роговицы, число клеток, экспрессирующих CD95 (%), индекс апоптоза в контрольных роговичных дисках и с кератоконусом Относительное

Роговичные диски (количество)

количество

контрольные

с кератоконусом

Р

кератоцитов

(15)

(48)

В строме

91,1 ± 0,6

58,5 ± 0,2

< 0,05

Экспрессирующих CD95

5,8 ± 0,1

39,7 ± 0,2

< 0,05

Индекс апоптоза кератоцитов

0,67 ± 0,01

3,3 ± 0,04

< 0,05

Установлено, что при кератоконусе в роговичных дисках относительное число кератоцитов было в 1,6 раза меньше, а объемная доля кератоцитов, экспрессирующих на клеточной мембране CD95 в роговичных дисках больных кератоконусом была почти в 7 раз выше, чем в норме. Наличие

существенно

повышенной

объемной

доли

кератоцитов,

экспрессирующих на своей мембране CD95 свидетельствует о повышенной 12

готовности

этих

клеток

к

апоптозу.

Данное

обстоятельство

также

подтверждалось повышенным индексом апоптоза кератоцитов, который в изучаемых срезах роговичных дисков больных был в 5 раз больше, чем в контроле. Ключевую роль в резорбции протеогликанов и усилении апоптоза клеток при многих патологических воздействиях играет семейство цитокинов фактора некроза опухоли – ФНО, ярким представителем которого является система Fas/Fas-L и ФНО-α, запускающие апоптоз клеток и способные давать в клетке реактивные формы кислорода [Никонова М.Ф.и др.,1991]. В связи с этим иммуноферментным методом проведена оценка базового уровня ФНО-α в слезной жидкости у больных кератоконусом и здоровых лиц (рис.2).

Контроль

Кератоконус

21,0 ± 0,5 пг/мл

27,0* ± 0,4 пг/мл

(n=15)

(n=75)

Примечание: чувствительность метода = 15 пг/мл, * - достоверность p < 0,05. Рис.2. Содержание ФНО-α в слезе у больных кератоконусом и здоровых лиц. Установлено, что содержание ФНО-α в слезной жидкости больных кератоконусом составило 27,0 пг/мл и было достоверно (p < 0,05) выше, чем в слезе здоровых лиц - 21,0 пг/мл. Для

изучения

компонентов конусовидной

механизмов

гибели

экстрацеллюлярного дистрофии

клеток,

матрикса

проведено

распада роговицы

и

утилизации в

условиях

электронно-микроскопическое

исследование срезов роговиц (рис.3а - 3в.). 13

а

ЭЦ

б

КЦ

в

г

Рис.3. Ультраструктурная характеристика роговицы больных кератоконусом (а, б, в) и группы сравнения (г). a - контакты кератоцита (КЦ) с эпителиоцитом (ЭЦ) в месте разрыва боуменовой мембраны. × 10000; б - фрагмент ядра кератоцита: конденсация и фрагментация хроматина, апоптозные тельца (указаны стрелками). × 5000; в фагоцитоз разрушенных коллагеновых фибрилл макрофагом. × 10000;

г-

кератоциты и окружающие их коллагеновые фибриллы в собственном веществе нормальной роговицы. × 10000.

При кератоконусе наблюдались вакуолизация и деструкция ультраструктур в клетках переднего эпителия. Целостность базальной мембраны переднего эпителия и боуменовой мембраны была нарушена. Обнаруживались (рис.3а.) контакты коллагеновых волокон собственного вещества и кератоцитов с передним эпителием в местах разрыва боуменовой мембраны. При этом эпителиоциты выглядели набухшими, в их ядрах нередко определялись некробиотические изменения. В то же время кератоциты были уменьшены в объеме, в их ядрах наблюдалась конденсация и фрагментация хроматина с образованием апоптозных телец (рис.3б.), а в цитоплазме - расширение 14

эндоплазматического ретикулума, конденсация и сморщивание гранул. В собственном веществе определялось нарушение параллельного расположения коллагеновых фибрилл, их фрагментация, деструкция и лизис с явлениями фагоцитоза отдельными макрофагами или фиброкластами (рис.3в.). В роговичных дисках группы сравнения при электронной микроскопии патологических изменений не отмечалось (рис.3г.). При определенных условиях фибробласты могут функционировать как фиброкласты, фагоцитарная функция которых отличается от аналогичной функции макрофагов тем, что является иммунонезависимой из-за отсутствия на их поверхности рецепторов к иммуноглобулинам и комплементу [Серов В.В., Шехтер А.Б.,1981]. Поэтому можно утверждать, что при кератоконусе коллагеновые волокна резорбируются фиброкластами (кератокластами) без реакции воспаления. В настоящее время известно, что для надежного функционирования в клетке всей суицидальной системы имеет значение репрессия апоптоза. На стадии «преапоптоза» клетки ингибиторы могут заблокировать процесс программированной гибели клеток [Робинсон М.В., Труфакин В.А.,1999]. Существенную роль в регуляции клеточного роста и метаболизма играют микроэлементы, особенно цинк, который выступает кофактором белка, индуцируемым ФНО. Экспериментальными исследованиями in vivo и в различных клеточных культурах учеными доказано, что цинк блокирует апоптоз [Кудрин А.В., Жаворонков А.А.,1998]. Ионы железа, напротив, являются активаторами свободнорадикального окисления, нарушающими нормальную работу систем антиоксидантной защиты. С

помощью

гистохимической

реакции

в

основном

веществе

кератоконусных роговичных дисков по сравнению с контролем было установлено снижение в 20 раз объемной доли цинка и увеличение в 6 раз процентного содержания железа. Данный факт может служить свидетельством патологического

функционирования

клеток

при

кератоконусе,

которое 15

приводит к нарушению механизма блокирования усиленного апоптоза кератоцитов в условиях прогрессирующей дистрофии роговицы. Таким

образом,

современные

иммуногенетические,

генетические

исследования позволяют с большой долей уверенности определить кератоконус как генетически обусловленное заболевание, наследуемое по аутосомнодоминантному типу. Представленные материалы морфологического исследования роговичных дисков с кератоконусом свидетельствуют о преобладании в патогенезе данного заболевания

процессов

многократно

протекающего

по

типу

существенным

повышением

усиленного

апоптоза

Fas-опосредованного, секреции

кератоцитов,

сопровождающегося

протеолитических

ферментов,

резорбцией коллагеновых волокон, протеогликанов и гликопротеинов. Такие некомпенсированные патологические процессы в роговице приводят в итоге к нарушению фибриллогенеза, которое клинически проявляется прогрессирующим ее истончением, конусовидным выпячиванием и снижением зрительных функций. Основными видами медицинской помощи больным с кератоконусом остаются средства коррекции зрения и хирургическое лечение - нерадикальные методы и сквозная кератопластика. Среди нерадикальных методов лечения кератоконуса до настоящего времени используются биологическое покрытие поверхности роговицы, эпикератофакия, внутристромальные роговичные кольца, терапевтическая фотокератоэктомия [Каспарова Е.А.,Куренков В.В.,2000; Folge J.A.et al.,1977; Halliday B.L.et al.,1990]. Лучшим

методом

для

реабилитации

пациентов

с

кератоконусом

неоспоримо является контактная коррекция. Материалы отечественных и зарубежных специалистов свидетельствуют о высокой эффективности раннего назначения

больным

с

кератоконусом

газопроницаемых

роговичных 16

контактных линз [Абугова Т.Д.,1999; Горскова Е.Н.,1998; Szczotka L.B.et al., 2001],

поскольку

линзы

с

высоким

коэффициентом

кислородной

проницаемости (dk/l=75 и выше) не только хорошо повышают остроту зрения, исправляя неправильный астигматизм, но и практически не изменяют физиологию роговицы и омывающей ее слезы [Горскова Е.Н.,1998; Kok J.H.C. et al.,1991]. Кроме того, газопроницаемые контактные линзы являются хорошим средством коррекции послеоперационного роговичного астигматизма, возникающего в результате сквозной кератопластики по поводу кератоконуса и приводящего к неудовлетворенности пациентов визуальными результатами, когда некорригированная острота зрения в среднем не превышает 0,5 [Uiters E. et al., 2001]. Сегодня учеными доказано отсутствие любой связи между заболеванием кератоконусом и ношением жестких линз; ранняя контактная коррекция газопроницаемыми

контактными

линзами

замедляет

прогрессирование

заболевания только из начальной в развитую стадии; без линз патологический процесс прогрессирует почти в 1,5 раза быстрее [Севостьянов Е.Н.,1996; Эфрон Н., 2001]. Необходимо

отметить,

что

консервативное

лечение

пациентов

с

кератоконусом проводится офтальмологами в поликлиниках довольно редко. До

настоящего

разрозненные

времени

работы

в

литературе

относительно

встречаются

результатов

единичные

и

патогенетически

ориентированного консервативного лечения больных кератоконусом. Так, Титаренко З.Д. ,1984 в терапии больных с кератоконусом использовала антиоксидант токоферола ацетата.. Длительное применение витамина Е в виде инстилляций и фонофореза циклами в течение 8 месяцев у больных с различными

стадиями

заболевания

позволило

добиться

стабилизации

преломляющей силы роговицы и повышения остроты зрения на 0,01 - 0,1 в течение 3 - 5 лет. Горскова Е.Н. в 1998 году на основе полученных данных при иммунологических и биохимических исследованиях слезной жидкости у 17

больных с кератоконусом разработала и представила оригинальную методику комбинированного использования двух иммуномодулирующих препаратов: инстилляций в конъюнктивальную полость лейкинферона – препарата человеческого интерферона-α, ускоряющего процессы пролиферации и per os натрия нуклеината – натриевой соли нуклеиновой кислоты, усиливающих митотические процессы и улучшающих состояние клеточных мембран, а также активирующих регенерацию тканей. В результате лечения предложенным методом у больных кератоконусом с прогрессирующим типом клинического течения восстановились до нормы иммунологические показатели слезы, характеризующие усиление местных аэробных процессов, восстановление активности антиоксидантных систем. Со стороны клинических параметров: радиуса кривизны в “крутом” меридиане, просветления роговицы и остроты зрения, также была отмечена положительная динамика. Spoerl E. с соавторами в 1998 году в экспериментальном исследовании по усилению интрастромальных связей в роговице показал, что биохимическое поведение

роговицы

концентрированного

может

быть

глютаральдегида,

изменено раствора

применением Карновского,

высоко а

также

рибофлавином с УФ-радиацией. Позднее эта же группа исследователей провела клиническое исследование при

лечении

22

больных

с

кератоконусом

комбинированным

рибофлавин/ультрафилет А индуцированным сшиванием коллагена роговицы для увеличения ее биомеханической прочности [Wollensak G, Spoerl E, Seiler T., 2003]. Через 4 года регресс заболевания обнаружен на 16 глазах, острота зрения немного улучшилась в 15 глазах, прозрачность роговицы, плотность эндотелиальных клеток и ВГД оставались неизменными. Авторы считают целесообразным широко использовать данный метод лечения после оценки долгосрочных результатов наблюдения и исключения побочных эффектов цитотоксичности. Полученные сведения разных исследователей о патологических изменениях в конъюнктиве, склере, слезе при кератоконусе указывают на целесообразность 18

применения фармакологических средств, которые могли бы в какой-то мере стабилизировать антиоксиданты,

выявленные

нарушения:

иммуномодуляторы,

ингибиторы

цитостатики,

коллагеназы,

антагонисты

кальция,

кортикостероиды, дезагрегационные средства [Горскова Е.Н.,1998; Краснов М.М. и др.,1993; Francois J.,1978]. На

основании

особенностей

выявленных

патогенеза

морфологических

кератоконуса

и

[Севостьянов

биохимических Е.Н.,2003]

были

определены направления для целенаправленного применения медикаментозных средств в патогенетически обоснованном комплексном лечении больных кератоконусом для замедления прогрессирования дистрофического процесса в роговице. Предполагалось,

что

наиболее

эффективной

точкой

приложения

медикаментозного лечения у больных кератоконусом является I - начальная стадия

заболевания

-

данные

наших

клинических,

биохимических

и

морфологических исследований свидетельствуют, что I стадия кератоконуса характеризуется лишь офтальмологическими изменениями, а выявленные максимально высокие цифры свободного оксипролина (маркера коллагена) в слезе могут косвенно свидетельствовать о еще имеющей место компенсации патологических изменений, происходящих в роговице на данной стадии заболевания. Начиная со II стадии кератоконуса, статистическую значимость приобрели биохимические показатели слезной жидкости, а также

морфометрические

характеристики собственного вещества роговицы. Патологические изменения метаболизма на локальном уровне проявились существенным отклонением в белковом и энергетическом обмене, усилением перекисного окисления липидов и угнетением антиоксидантной защиты, а также изменениями содержания уровня микроэлементов (цинка, железа, меди). Морфологические

нарушения

в

собственном

веществе

роговицы

характеризовались ускоренным апоптозом кератоцитов, усилением активности ферментов - коллагеназы, кислой фосфатазы и неспецифической эстеразы, 19

уменьшением объемной доли ГАГ и коллагенов I - IV типов, дисбалансом микроэлементов - снижением объемной доли цинка и увеличением содержания железа. Выбор

препаратов

определялся

их

способностью

корригировать

выявленные существенные нарушения метаболизма на локальном уровне и патоморфологические изменения в слоях кератоконусной роговицы: Баларпан– сульфатированный комплекс ГАГ, стимулирует их образование и ускоряющий тем самым восстановление стромы роговицы, также оказывает противоотечный и антивоспалительный эффект, предупреждая инволютивные процессы в роговице. Витасик– раствор четырех нуклеозидов и одного нуклеотида: аденозина, тимидина, цитидина, уридина и гуанозин-5-гидрофосфата натрия, который реактивирует нарушенный метаболизм и стимулирует регенерацию клеток, а также путем улучшения утилизации глюкозы и кислорода тканями, повышает активность энзимов и уменьшает гипоксию в роговице, способствует восстановлению эпителия. Тауфон– аминокислота, образующаяся в организме в процессе превращения цистеина и играющая большую роль в липидном обмене, способствует восстановлению функции клеточных мембран, оптимизации энергетических и обменных процессов, сохранению электролитного состава цитоплазмы. Эмоксипин– антиоксидант с антиагрегантной активностью, улучшает микроциркуляцию и эффективный при состояниях, сопровождающихся усилением перекисного окисления липидов. Цинка сульфат– обладает антисептическим и иммуномодулирующим действием, в микроколичествах стимулирует ферменты - супероксиддисмутазу, карбоангидразу и др. Кроме того, цинк является одним из супрессоров апоптоза клеток. Гордокс–

препарат

с

антипротеазным

действием,

инактивирующий

протеиназы в тканях организма, такие как трипсин, химотрипсин, плазмин и др., дающий превентивный эффект при образовании язв и эрозий роговицы. 20

Витамин С (аскорбиновая кислота)– активирует синтез коллагена и образование межклеточного вещества, ингибирует свободно-радикальные реакции, стимулирует синтез интерферонов, обладающих способностью блокировать апоптогенные сигналы на клетки. Адрузен цинка- сбалансированный комплекс микроэлементов (цинка, селена, меди), витамина Е и жирных полиненасыщенных кислот ряда омега-3 в капсулах - восстанавливает защитные функции ферментативных систем и снижает патологическое действие ПОЛ на клетки. Мы считали, что использование данного комплекса препаратов нормализует у больных кератоконусом в собственном веществе роговицы процессы протеолиза, затормозит ускоренный апоптоз кератоцитов, стимулирует их рост, а также механизм синтеза коллагенов и гликозаминогликанов. Позитивные динамика в фибриллогенезе будет отражаться в изменениях толщины кератоконусной

роговицы,

контролируемой

по

данным

ультразвуковой

пахиметрии. Эффективность

такого

комплексного

лечения

в

восстановлении

нарушенных биохимических показателей слезы и стабилизации толщины роговицы изучена на 77 глазах 42 пациентов: 38 глаз с I стадией заболевания, 30 – со II и 9 глаз с III стадией кератоконуса. Возраст пациентов был от 18 до 43 лет. Методами оценки эффективности проведенной медикаментозной терапии у наблюдаемой (ультразвуковая

группы

больных

пахиметрия

в

служили центре

клинико-инструментальные

роговицы)

и

биохимические

исследования слезной жидкости до и после окончания лечения - через 6 мес. Кроме того, через 12 и 18 месяцев повторялись исследования толщины роговицы. Контролем изменений толщины роговицы в динамике были данные пахиметрии 25 больных (18 глаз с I стадией, 23 глаза со - II, 7 глаз с III стадией заболевания) из группы лиц, по разным причинам отказавшихся от лечения. 21

Группой

сравнения

при

оценке

характера

изменений

биохимических

показателей слезы в результате лечения служили 16 здоровых молодых людей (31 глаз). Вся группа больных во время лечения пользовалась индивидуально изготовленными газопроницаемыми твердыми контактными линзами с высокой степенью

проницаемости

для

кислорода

Dk×10-11

=

75

(t35оС),

не

нарушающими метаболизма слезной жидкости и компенсирующими аберрации оптической системы глаза [Горскова Е.Н.,1998; Сергиенко Н.М., 1975]. Вследствие того, что под влиянием офтальмотонуса или в результате ношения контактных линз топография и рефракция глаза может изменяться даже в течение суток [Эфрон Н.,2001], от показателей кератометрии и остроты зрения без коррекции, как объективных методов оценки эффективности проведенной терапии, использовавшихся ранее, пришлось отказаться. Исходная острота зрения на фоне контактной коррекции у больных до лечения на I стадии кератоконуса составляла 1,0; на II - 0,98 ± 0,01, на III стадии заболевания – 0,65 ± 0,04. После терапии визус в контактных линзах существенно не повысился и оставался на первоначальных величинах. Все пациенты в домашних условиях три раза в день инстиллировали в конъюнктивальную полость последовательно по одной капле 0,25% цинка сульфата, баларпана, 1,0% эмоксипина, 4,0% тауфона, витасика и через 15мин 50000 ЕД гордокса; внутрь после еды принимали витамин С по 0,1гр трижды в день, а препарат адрузен цинка по капсуле 1 раз в день. Один - два раза в неделю больные посещали лабораторию для осмотра и коррекции проводимого лечения. В результате проведенной консервативной терапии в течение 4 циклов (по 3 недели лечения и 3 перерыва) у больных кератоконусом произошли изменения биохимических характеристик слезы, однако в зависимости от стадии патологического процесса эти изменения были различными (табл.1 и 2).

22

Таблица 1. Показатели белков и микроэлементов, систем ПОЛ и антиоксидантов в слезе у больных кератоконусом разных стадий до и после лечения и в контрольной группе (M ± m) Показатели в группах (число глаз)

Исследуемые характеристики

контроль-

слезы

ной (31)

Альбумин

больных кератоконусом по стадиям I (38)

II (30)

III (9)

до леч-я

после леч-я

до леч-я

после леч-я

до леч-я

после леч-я

11,5 ± 0,3

9,7 ± 0,3

11,2 ± 0,3*

9,25 ± 0,3

10,6 ± 0,2*

8,8 ± 0,5

9,2 ± 0,6

Трансферрин

9,1 ± 0,3

10,0 ± 0,4

9,24 ± 0,3*

12,5 ± 0,3

11,8 ± 0,3*

13,0 ± 0,3

12,5 ± 0,3

Цинк

9,0 ± 0,2

5,1 ± 0,3

8,6 ± 0,5*

4,2 ± 0,3

6,8 ± 0,4*

2,0 ± 0,4

5,3 ± 0,5

Железо общее

0,33 ± 0,2

2,1 ± 0,3

1,3 ± 0,2*

2,26 ± 0,3

1,7 ± 0,3*

2,85 ± 0,4

2,0 ± 0,6

Катепсин D

1,2 ± 0,08

1,3 ± 0,04

1,1 ± 0,1*

1,5 ± 0,1

1,25 ± 0,2

1,73 ± 0,2

1,33 ± 0,4

1,2 ± 0,04

1,12 ± 0,1

1,06 ± 0,1

1,56 ± 0,2

1,4 ± 0,2

1,4 ± 0,2

2,12 ± 0,3

Е232/220

1,04 ± 0,03 0,83 ± 0,04

0,79 ± 0,02

1,08 ± 0,02

1,02 ± 0,03*

1,2 ± 0,05

1,13 ± 0,05

Е278/220

1,1 ± 0,02

1,4 ± 0,02

1,28 ± 0,06*

1,59 ± 0,01

1,49 ± 0,03*

1,72 ± 0,05

1,64 ± 0,06

СОД

29,0 ± 1,5

29,8 ± 0,8

30,1± 0,7

21,6 ± 0,9

23,4 ± 0,6*

20,7 ± 1,1

21,4 ± 0,9

ТБК – активные продукты ПОЛ

Примечание: * - p < 0,05 по сравнению с показателем до лечения. 10

Таблица 2. Показатели гликолиза, свободного оксипролина и ФНО-α в слезе у больных кератоконусом разных стадий до и после лечения и в контрольной группе (M ± m) Показатели в группах (число глаз)

Исследуемые характеристики

контроль-

слезы

ной (31)

Лактат Пируват

больных кератоконусом по стадиям I (38)

II (30)

III (9)

до леч-я

после леч-я

до леч-я

после леч-я

до леч-я

после леч-я

1,1 ± 0,03

1,18 ± 0,03

1,03 ± 0,03*

1,32 ± 0,03

1,16 ± 0,04*

1,64 ± 0,06

1,5 ± 0,05

1,3 ± 0,01

1,19 ± 0,01

1,2 ± 0,04

1,23 ± 0,04

1,21 ± 0,05

1,34 ± 0,02

1,39 ± 0,04

0,87 ± 0,03

0,99 ± 0,04

0,87 ± 0,04*

1,1 ± 0,05

0,97 ± 0,05*

1,22 ± 0,05

1,08 ± 0,05*

ЛДГ

15,4 ± 2,3

16,2 ± 0,8

15,5 ± 1,0

18,9 ± 1,5

17,0 ± 1,1

21,5 ± 1,8

18,6 ± 1,6

МДГ

5,6 ± 0,5

5,3 ± 1,3

5,6 ± 1,0

5,6 ± 0,9

5,45 ± 1,0

6,0 ± 0,7

5,6 ± 1,3

Коэфф. ЛДГ/МДГ

2,7 ± 0,5

3,0 ± 0,3

2,8 ± 0,5

3,41 ± 0,6

3,25 ± 1,2

3,61 ± 0,8

3,4 ± 1,0

Своб. оксипролин

1,0 ± 0,06

2,0 ± 0,1

1,9 ± 0,07

1,56 ± 0,03

1,62 ± 0,05

1,1 ± 0,07

1,1 ± 0,08

1,18 ± 0,04

1,38 ± 0,02

1,21 ± 0,04*

1,52 ± 0,05

1,39 ± 0,04*

1,64 ± 0,06

1,6 ± 0,06

Коэфф. Лактат/Пируват

ФНО-α

(11)

(12)

(11)

(8)

Примечание: * - p < 0,05 по сравнению с показателем до лечения, чувствительность метода определения ФНО-α = 1,0пг/мл. 11

Биохимические показатели слезы у больных с I и II стадиями кератоконуса после

лечения

характеризовались

нормализацией

уровня

альбуминов,

трансферрина, катепсина D, ФНО-α, содержания ТБК-активных, первичных и вторичных продуктов ПОЛ, молочной кислоты, коэффициента соотношения лактат/пируват, активности СОД, концентрации общего железа и цинка. Такие

изменения

лабораторных

показателей

отражают

замедление

образования агрессивных форм кислорода и высокотоксичных свободных радикалов, представляющих серьезную опасность для мембран клеток и ДНК, уменьшение гипоксии, снижение повреждающего действия цитокинов и протеолитических ферментов, а усиление аэробных процессов, активизацию ферментов антиоксидантной защиты и нормализацию баланса микроэлементов в переднем отделе глаза. В группе больных с III стадией кератоконуса после лечения также отмечены изменения показателей белкового обмена, микроэлементов, перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты глаза, но все эти изменения при сравнении с нормой не были статистически значимыми. Положительный клинический эффект консервативного лечения больных конусовидной дистрофией проявился в стабилизации толщины патологически измененной роговицы и сохранялся до 1,5 лет наблюдения только у лиц, страдающих кератоконусом I и II стадии (табл.3). Сравнительный анализ данных ультразвуковой пахиметрии в этих группах после лечения показал, что после лечения положительный эффект – увеличение и стабилизация толщины в центре конусовидно измененной роговицы, отмечены только на I и II стадиях кератоконуса (табл.4). У пациентов с I стадией процесса через 12 месяцев стабилизация процесса была зафиксирована в 97,4% наблюдений (37 глаз). В следующий срок динамического наблюдения – 18 мес., эффективность патогенетической терапии снизилась до 68,4% (26 глаз), однако истончение роговицы, произошедшее за это время у 12 больных, было крайне малым – от 1,0 до 4,0 мкм. 11

Таблица 3. Показатели толщины роговицы в исследуемых и контрольных группах больных кератоконусом разных стадий до лечения и в разные сроки после лечения (M ± m) Показатели толщины (мкм) роговицы

Группы больных кератоконусом по

до

стадиям (число глаз)

лечения

через 6 мес.

через 12 мес.

через 18 мес.

496,0 ±

482,0 ±

473,0 ±

456,0 ±

контроль (18)

16,0

14,0

16,0

16,0*

исследуемая

495,0 ±

496,0 ±

496,0 ±

496,0 ±

(38)

11,0

10,0

10,0

11,0

422,0 ±

400,0 ±

378,0 ±

353,0 ±

контроль (23)

12,0

10,0

8,0*

8,0*

исследуемая

419,0 ±

418,0 ±

414,0 ±

410,0 ±

(30)

8,0

4,0

5,0

5,0

232,0 ±

218,0 ±

207,0 ±

198,0 ±

контроль (7)

13,0

13,0*

15,0*

14,0*

исследуемая

233,0 ±

229,0 ±

212,0 ±

201,0 ±

(9)

17,0

17,0

17,0

17,0*

I

II

III

после лечения

Примечание: * - p < 0,05 по сравнению с показателем до лечения, толщина роговицы в группе здоровых лиц 545,0 ± 15,0 мкм. Данный факт мы склонны объяснять тем, что под воздействием используемых препаратов на различные звенья патогенетической цепочки кератоконуса в течение года происходила стабилизация ускоренного апоптоза кератоцитов, снижение литического воздействия ферментов на коллагеновые волокна и межклеточное вещество с одновременным максимальным усилением пролиферативных процессов в строме роговицы.

12

Таблица 4. Изменения толщины роговицы в результате медикаментозной терапии больных кератоконусом на разных стадиях патологического процесса в динамике через 6,12 и 18 месяцев после лечения Изменение

Показатель толщины по стадиям кератоконуса в разные сроки после лечения (мес.)

толщины роговицы

I ст

II ст

III ст

(мкм)

6

12

18

6

12

18

6

12

18

Не изменилась

35/ 92,1

37/ 97,4

26/ 68,4

14/ 46,7

2/ 6,7

3/ 10,0

-

-

-

1,0 – 4,0

3/ 7,9

1/ 2,6

12/ 31,6

16/ 53.3

21/ 70,0

8/ 26,7

6/ 66,7

-

-

5,0 – 8,0

-

-

-

-

7/ 23,3

19/ 63,3

3/ 33,3

-

-

9,0 – 12,0

-

-

-

-

-

-

-

3/ 33,3

6/ 66,7

13,0 – 16,0

-

-

-

-

-

-

-

4/ 44,5

2/ 22,2

Более 17,0

-

-

-

-

-

-

-

2/ 22,2

1/ 11,1

38/ 100

38/ 100

38/ 100

30/ 100

30/ 100

30/ 100

9/ 100

9/ 100

9/ 100

Уменьшилась на мкм

Всего

Примечание: в числителе абсолютное число, в знаменателе %.

В группе больных со II стадией кератоконуса в те же сроки после лечения положительный эффект был зафиксирован только в 6,7% наблюдений (2 глаза); в 93,3% случаев (28 глаз) произошло истончение роговицы до 8,0 мкм. В динамике через 18 месяцев наблюдения уменьшение толщины роговицы выявлено в 90,0% (27 глаз) наблюдений, что свидетельствует о меньшей эффективности воздействия медикаментозных средств на патологические процессы в роговице за этот период времени. Следовательно, через 1,5 года возникает необходимость проведения нового курса медикаментозной терапии у данной категории больных. Анализ показателей ультразвуковой пахиметриии у больных с III стадией кератоконуса через 6, 12 и 18 месяцев после проведенного патогенетически ориентированного лечения выявил неуклонное истончение роговицы, что указывает на низкую эффективность медикаментозного лечения больных с этой стадией заболевания. Сравнение показателей ультразвуковой пахиметрии роговицы у больных кератоконусом I и II стадий после лечения в динамике показало, что спустя 6 месяцев коэффициент достоверности различий данных составил χ2 = 15 (уровень значимости p < 0,003), через 12 мес. - χ2 = 53 (p < 0,00003), через 18 месяцев χ2 = 21 (p < 0,0003). Эти показатели свидетельствуют о максимальной эффективности предложенного комплекса препаратов на I стадии кератоконуса и менее эффективной на других стадиях патологического процесса. Таким образом, полученные данные о стабилизации лабораторных и клинических показателей у больных кератоконусом в результате длительного применения выше описанных препаратов позволяют рекомендовать в практику офтальмолога

эту

комплексную

патогенетически

ориентированную

медикаментозную терапию для продления ремиссии заболевания уже при начальных его проявлениях.

ЛИТЕРАТУРА 1. Абугова Т.Д. Контактные линзы и кератопластика при кератоконусе // Глаз.1999.- №1.- С.16. 2. Горскова Е.Н. Клиника, патогенетические варианты течения, диагностика и роль медикаментозных средств в лечении кератоконуса: Дис…д-ра мед.наук.- М., 1998. 3. Дрожжина Г.И., Гайдамака Т.Б., Ивановская Е.А., Гербали О.И. Динамика изменений структуры патологии роговицы, показанной для кератопластики в период с 1987 по 1996 годы // Офтальмол. журн.- 1998.- №4.- С.281 - 286. 4. Карапетян

Д.Г.

Структура,

климатогеографическая

характеристика

и

реабилитация больных кератоконусом в Армении: Автореф. дисс…канд.мед. наук.- Тбилиси,1992. 5. Каспарова

Е.А.,

Куренков

В.В.

Комбинация

фоторефракционной

и

фототерапевтической кератоэктомии в лечении кератоконуса // Вестн. офтальмол.- 2000.- Т.116,№4.- С.10 – 12. 6. Киваев А.А., Бабич Г.А., Абугова Т.Д. Динамика биомикроскопических изменений роговицы при кератоконусе // Офтальмол.журн.- 1979.- №4.- С.217 - 218. 7. Краснов М.М., Зиангирова Г.Г., Каспаров А.А. и др. Диагностическая биопсия конъюнктивы при кератоконусе // Вестн.офтальмол.- 1993.- Т.109,№1.- С.10 - 12. 8. Кудрин А.В., Жаворонков А.А. Роль микроэлементов в регуляции апоптоза // Усп. совр. биологии.- 1998.- Т.118, вып.5.- С.623 - 629. 9. Никонова М.Ф., Тверскова Н.В., Ярилин А.А. Влияние фактора некроза опухоли на жизнеспособность и пролиферативную активность моноцитов // Иммунология.- 1991.- №3.- С.29 – 33. 10. Робинсон М.В., Труфакин В.А. Апоптоз и цитокины // Успехи совр. биологии.- 1999.- Т.119,№4.- С.359 – 367. 11. Севостьянов Е.Н. Особенности патогенеза, современная диагностика и консервативное лечение кератоконуса: Дис…д-ра мед.наук.- Самара,2003. 12. Севостьянов

Е.Н.

Кератоконус:

клиника,

иммунопатологические

особенности, реабилитация: Дис...канд. мед.наук.- Челябинск,1996. 15

13. Сергиенко Н.М. Клиническая рефракция человеческого глаза.- К.: Здоров’я, 1975. 14. Серов В.В., Шехтер А.Б. Соединительная ткань.- М.:Медицина,1981. 15. Титаренко З.Д. Новые методы хирургического и медикаментозного лечения кератоконуса: Дис.... д-ра мед.наук.- Одесса,1984. 16. Эфрон Н. Изменения топографии роговицы, вызванные ношением контактных линз // Вестн. оптометрии.- 2001.- №4.- С.37 - 49. 17. Adachi W., Mitsuishi Y., Terai K. et al. The association of HLA with young-onset keratoconus in Japan // Am.J.Ophthalmol.- 2002.- Vol.133,№4.- Р.557 - 559. 18. Brancati F., Valente E.M., Sarkozy A. et al. A locus for autosomal dominant keratoconus maps to human chromosome 3p14 – q13 // J.Med.Genet.- 2004.- Vol.41, №3.- Р.188 – 192. 19. Bochert A., Berlau J., Koczan D. et al. Gene expression in keratoconus. Initial results using DNA mycroarrays // Ophthalmologe.- 2003.- Vol.100,№7.- Р.545 – 549. 20. Cheng E.L., Maruyama I., Sundar Raj N. et al. Expression of type XII collagen and hemidesmosome-associated proteins in keratoconus corneas // Curr. Eye Res.2001.- Vol.22,№5.- Р.333 - 340. 21. Driver P.J., Reed J.W., Davis R.M. Familial cases of keratoconus associated with posterior polimorphos dystophy // Am.J.Ophthalmol.- 1994.- Vol.118, №2.- Р.256 257. 22. Edwards M., McChee C.N., Dean S. The genetics of keratoconus // Clin. Exp. Ophthalmol.- 2001.- Vol.29, №6.- Р.345 – 351. 23. Elder M.J. Leber congenital amaurosis and its association with keratoconus and keratoglobus // J.Pediatr Ophthalmol.Strabismus.- 1994.- Vol.31, №1.- Р.38 - 40. 24. Francois J. Collagenase and collagease inhibitors // Trans.Amer.Ophthalmol. Soc.- 1978.- Vol.75, №3.- Р.285 - 315. 25. Itoi M. Keratoconus – 10 years experience // Acta Soc. Ophthalmol.Jap.- 1984.Vol.83, №3.- Р.14 – 23. 26. Jacobs D.S., Dohlman C.H. Is keratoconus genetic? // Int. Ophthalmol. Clin.1993.- Vol.33,№2.- Р.249 - 260. 16

27. Karseras A.G., Ruben M. Etiology of keratoconus // Amer. J. Ophthalmol.1972.- Vol.74,№3.- Р.442 – 444. 28. Kennedy R.H., Bourne W.M., Dyer I.A. A 48-year clinical and epidemiologic study of keratoconus // Amer. J. Ophthalmol.- 1986.- Vol.101,№3.- Р.267 – 273. 29. Kerr J.F.R., Wyllie A.H., Currie A.R. Apoptosis: a basic biololgical phenomen wit wide-rangyng implications in tissue kinetics // Br. J. Cancer.- 1972.- Vol.26,№3.P.239 – 257. 30. Kok J.H.C., Wagemans M.A.J., Rosenbrand R.M., Mill V. Improvement of visual acuity and corneal physiology in keratoconus by fitting aspherical, high oxygen-permeable contact lenses // Int. Ophthalmol.- 1991.-Vol.15,№4.-P.263- 266. 31. McMahon T.T., Shin J.A., Newlin A.et al. Discordance for keratoconus in two pairs of monozygotic twins // Cornea.- 1999.- Vol.18,№4.- P.444 - 451. 32. Mitsui M., Saimoto T., Sawa M., Katami M. A familial case of keratoconus with corneal granular dystrophy // Nippon Ganka Gakkai Zasshi.- 1996.- Vol.100,№11.33. Р.916 - 919. 34. Perlman I.M., Zaidman G.W. Bilateral keratoconus in Crouson’s syndrome // Cornea.- 1994.- Vol.13,№1.- Р.80 - 81. 35. Pouliquen Y., Chauvand D., Lacombe E. et al. Degenerescence pellucide marginale de la cornee ou keratocone marginal // J. franc. Ophthalmol.- 1980.- Vol.3, №2.- Р.109 114. 36. Rabinowitz Y.S. Keratoconus // Surv.Ophthalmol.- 1998.- Vol.42,№4.- Р.297 - 319. 37. Sawaguchi S., Fucuchi N., Abe H. et al. Three-dimensional scanning electron microscopic study of keratoconus corneas // Arch.Ophthalmol.- 1998.- Vol.116,№1.Р.62 - 68. 38. Somodi S., Hahnel C., Slowik C. et al. Confocal in vivo microscopy and confocal laser-scanning fluorescence microscopy in keratoconus // Ger.J.Ophthalmol.- 1996.Vol.5,№6.- Р.518 - 525. 39. Spoerl E., Huhle M., Seiler T. Induction of cross-links in corneal tissue // Esp. Eye Res.- 1998.- Vol.66,№1.- Р.97 - 103. 17

40. Szczotka L.B., Barr J.T., Zadnik K.A. A summary of the findings from the Collaborative Longitudinal Evaluation of Keratoconus (CLEK) Study. CLEK Study Group // Optometry.- 2001.- Vol.72,№9.- Р.574 - 584. 41. Tachibana M., Adachi W., Kinoshita S. et al. Androgen-dependent hereditary mouse keratoconus: linkage to an MHC region // Invest. Ophthalmol.- 2002.- Vol.43, №1.- Р.51 – 57. 42. Tyynismaa H., Sistonen P., Tuupanen S. et al. A locus for autosomal dominant keratoconus: linkage to 16q22.3 – q23.1 in Finnish families // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci.- 2002.- Vol.43,№10.- Р.3160 – 3164. 43. Uiters E., Van den Borne B., Van den Horst F.G., Volker-Dieben H.J. Patient satisfaction after cornea transplantation // Cornea.- 2001.- Vol.20,№7.- Р.687 – 694. 44. Weiss J. Enzymic degradation of collagen // Intern. Rev. Connect. Tissue Res.1976.- Vol.7,№2.- Р.101 – 157. 45. Wentz-Hunter K., Cheng E.L., Ueda J. et al. Keratokan expression is increased in the stroma of keratoconus corneas // Mol. Med.- 2001.- Vol.7,№7.- Р.470 – 477. 46. Wilson S.E., Kim W.J., Mohan R.R., Meisler D.M. Keratocyte apoptosis and keratoconus // 13th Inter. Ophthalmol. Congress.- 26 –31 Jul.- Paris,1998. 47. Wollensak G, Spoerl E, Seiler T. Riboflavin/ultraviolet-a-induced collagen crosslinking for the treatment of keratoconus // Am. J. Ophthalmol.- 2003.- Vol.135, №5- Р.620-627. 48. Woodward E.G. Keratoconus - Epidemiology // J.B.C.L.A.- 1984.- Vol.7.- P.64 76. 49. Zadnik K., Barr J.T., Gordon M.O., Edrington T.B. Biomicroscopic signs and disease severity in keratoconus // Cornea.- 1996.- Vol.15,№2.- Р.139 - 146. 50. Zhou L., Sawaguchi S., Twining S.S. et al. Expression of degradative enzymes and protease inhibitors in corneas with keratoconus // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci.- 1998.Vol.39,№7.- Р.1117 – 1124.

18