Практическое руководство к предмету ''Основы сестринского дела''

С.А.Мухина, И.И.Тарновская

Практическое руководство к предмету

«Основы сестринского дела»

Москва 2002

ББК 53.5 М 94 Рецензенты: С т р у т ы н с к и й А.В., д. м. н., профессор, заведующий кафедрой пропедевтики внут­ ренних болезней лечебного факультета Российского государственного медицинс­ кого университета. Коваленко Т.В., директор Московского медицинского колледжа № 2 . М у х и н а З.В., главная медсестра клинического центра Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова.

М у х и н а С.А., Т а р н о в с к а я И . И . М 94 П р а к т и ч е с к о е р у к о в о д с т в о к п р е д м е т у " О с н о в ы с е с т р и н с к о г о д е л а " . У ч е б н о е п о с о б и е . - М.: Р с д н и к , 2002- 3 5 2 с .

ISBN 5 - 8 5 8 9 5 - 0 3 8 - 4 Рекомендовано управлением научных и образовательных медицинских учреждений Мин­ здрава России в качестве учебника по предмету «Основы сестринского дела» для студентов медицинских училищ и колледжей. Представляет интерес для студентов факультетов ВСО и практикующего сестринского персонала.

ISBN 5-85895-038-4

© С.А. М у х и н а , И.И. Т а р н о в с к а я © И К 'Родник", 2002

ПРЕДИСЛОВИЕ Предлагаемый читателю учебник «Практическое руководство к предмету «Основы сестринского дела» авторов С. А. Мухиной и И. И. Тарновской — это следующая после «Теоретических основ сестринского дела» книга, написанная известными авторами и адресованная сту­ дентам медицинских колледжей и учащимся медицинских училищ. Выход в свет данного практического руководства к базисному пред­ мету подготовки сестер является весьма актуальным и своевремен­ ным. Ценность учебника в том, что он полностью соответствует про­ грамме предмета «Основы сестринского дела» в рамках Государствен­ ного образовательного стандарта по специальности «Сестринское де­ ло», принятие которого позволило определить границы единого обра­ зовательного пространства подготовки медицинских сестер на всей территории Российской Федерации. Учебник состоит из 16 глав, каждая из которых раскрывает наибо­ лее важные проблемы практической деятельности медицинских сес­ тер. Достоинством учебника является подробно разработанная глава «Инфекционный контроль», содержащая современные методы профи­ лактики внутрибольничной инфекции, интересные статистические дан­ ные, глоссарий,таблицы. Новым является и введение такого раздела, как «Безопасность сре­ ды на рабочем месте медицинской сестры». Большое внимание уделя­ ют авторы вопросам ухода за тяжелыми больными. Интересны для специалистов и главы «Уход за стомами», «Сер­ дечно-легочная реанимация», расширяющие рамки использования учеб­ ника. Материал представлен в большинстве случаев в виде кратких и четко сформулированных алгоритмов действий медицинской сестры. Книга богато иллюстрирована, содержит большое количество ри­ сунков, схем и таблиц, повышающих наглядность учебного материала. Современное содержание учебника, его высокий методический уро­ вень, хороший литературный язык позволяют рекомендовать его не только студентам медицинских колледжей и учащимся медицинских училищ, но и студентам факультетов высшего сестринского образова­ ния, а также студентам первого курса лечебного и педиатрического факультетов медицинских вузов Российской Федерации. Н.

И.

ВОЛОДИН

Заместитель начальника Управления научных и образовательных учреждений Минздрава РФ

Опыт важнее изучения,но без предварительного изучения часто будешь ошибаться. Т. Билорот «Домашний уход за больными»

Много сказано и написано о том, что каждая жен­ щина может быть хорошей сиделкой. Я же, напро­ тив, полагаю, что основы ухода почти неизвестны, и этому нужно учиться. Флоренс Найтингейл( 1859)

ВВЕДЕНИЕ

Практическое р у к о в о д с т в о с о с т а в л е н о в с о о т в е т с т в и и с новым с о д е р ж а н и е м пред­ мета, предусмотренным государственным образовательным стандартом по специ­ а л ь н о с т и 0 4 0 6 « С е с т р и н с к о е д е л о » , 0 4 0 7 «Лечебное д е л о » , 0 4 0 8 « А к у ш е р с к о е дело». Большинство рассматриваемых в учебнике технологий и процедур стандартизированы. А в т о р ы у д е л я ю т б о л ь ш о е в н и м а н и е актуальной п р о б л е м е о т е ч е с т в е н н о г о з д р а ­ в о о х р а н е н и я — в н у т р и б о л ь н и ч н о й и н ф е к ц и и , предлагая с о в р е м е н н ы й п о д х о д к ее п р о ­ ф и л а к т и к е : с п о с о б ы мытья рук ( р а з л и ч н ы е у р о в н и ) , д е к о н т а м и н а ц и и п о м е щ е н и й л е ­ ч е б н ы х у ч р е ж д е н и й и о б о р у д о в а н и я . На ц в е т н ы х вкладках п р е д с т а в л е н о м о е ч н о е , д е ­ з и н ф е к ц и о н н о е , с т е р и л и з у ю щ е е о б о р у д о в а н и е . Для о с у щ е с т в л е н и я и н ф е к ц и о н н о г о к о н т р о л я п о к а з а н ы м е т о д ы взятия б и о л о г и ч е с к о г о м а т е р и а л а для б а к т е р и о л о г и ч е с ­ кого и п а р а з и т о л о г и ч е с к о г о и с с л е д о в а н и я . Впервые в учебнике подробно изложены меры, способствующие безопасности сестры на рабочем месте (профилактика травмы позвоночника, уменьшение воздей­ ствия токсичных веществ, облучения, инфекции). Освещается уход за тяжелобольными: приготовление постели, размещение па­ ц и е н т а , п р о ф и л а к т и к а п р о л е ж н е й , п о м о щ ь в о д е в а н и и , к о р м л е н и и , у м ы в а н и и и т. д. Раскрыты психологические проблемы, возникающие у пациента в связи с невоз­ можностью удовлетворять физиологические потребности. В с о о т в е т с т в и и с п р о г р а м м о й в у ч е б н и к е п о д р о б н о д а н ы п р и н ц и п ы у х о д а за п а ц и е н т о м со с т о м о й , р е а б и л и т а ц и и , а также обучения по уходу за с т о м о й в д о м а ш н и х условиях. Все процедуры и технологии в учебнике изложены в виде алгоритмов, приближа­ ющихся к современным стандартам сестринской практики. Авторы будут благодарны организаторам сестринских служб, сестринскому пер­ соналу лечебных учреждений, преподавателям сестринских образовательных учебных з а в е д е н и й , а также с т у д е н т а м с е с т р и н с к и х факультетов м е д и ц и н с к и х у ч и л и щ , коллед­ ж е й , в у з о в за о т з ы в ы и з а м е ч а н и я по с о д е р ж а н и ю и ф о р м е у ч е б н и к а .

Глава 1

Инфекционный контроль

Студент должен знать: понятие «инфекционный контроль»; элементы инфекционного процесса; определение «внутрибольничная инфекция» (ВБИ); масштаб проблемы ВБИ; резервуары возбудителей ВБИ; способы передачи ВБИ; группы риска ВБИ; общие меры предосторожности в связи с проблемой ВБИ; уровни мытья рук; понятия «деконтаминация», «очистка», «дезинфекция», «стерилизация»; способы очистки инструментов; преимущества и недостатки различных групп дезинфектантов; о потенциальном риске для здоровья сестры при неправильном приготовлении и использовании дезинфицирующих средств; - документы, регламентирующие режимы дезинфекции; - способы и режимы дезинфекции предметов ухода за больными, белья, инструментов; - средства дезинфекции; - способы и этапы предстерилизационной очистки; - способы контроля качества предстерилизационной очистки; - методы и режимы стерилизации; - методы контроля паровой и воздушной стерилизации; - принципы работы ЦСО; - меры предосторожности при работе с острыми и режущими ин­ струментами. Студент должен уметь: - мыть руки до и после любой манипуляции (на социальном и ги­ гиеническом уровне); - надевать и снимать нестерильный халат; - надевать стерильные и снимать использованные перчатки; - надевать и снимать маску; - пользоваться дезинфицирующими средствами; - проводить предстерилизационную очистку инструментария; - проводить пробы для определения качества предстерилизацион­ ной очистки; - брать пробы биологического материала для бактериологическо­ го и паразитологического исследования.

-

5

ГЛОССАРИЙ Понятие

Определение

Вирулентные микроорганизмы

Микроорганизмы, вызывающие заболевание

Генерализованная форма инфекции

Инфекция, распространяющаяся по всему организму, поражая различные ткани и органы

Госпитальный штамм микроорганизмов

Микроорганизмы, изменившие свою структуру в ЛПУ и обладающие полирезистентностью

Дезинфекция

Процесс,уменьшающий количество патогенных микроорганизмов (кроме бактериальных спор) находящихся на живом организме или коже, количество которых для здоровья неопасно

Деконтаминация

Процесс удаления или уничтожения микроорганизмов с целью обезвреживания и защиты — очистка. дезинфекция, стерилизация

Детергенты

Моющие средства

Интактная кожа

Кожа, не имеющая отклонений в структуре и функции

Инвазивные процедуры

Манипуляции, при которых нарушается целостность тканей, сосудов, полости

Контаминация

Обсеменение

Очистка

Процесс удаления с поверхности объекта инородных тел (органических остатков, микроорганизмов и т. д.)

Пирогенный

Повышающий температуру тела

Постоянные микроорганизмы

Живущие и размножающиеся в поверхностных и глубоких слоях кожи

Резистентность

Устойчивость

Резидентный штамм микроорганизмов

Микроорганизмы, присутствующие в норме, обязательные, пристеночные. В обычных условиях заболеваний не вызывают

Реконтаминация

Повторное обсеменение

Стерилизация

Процесс уничтожения всех микроорганизмов, включая бактериальные споры

Транзиторные микроорганизмы

Непостоянные, необязательные, просветные микроорганизмы, появляющиеся вследствие свежего контакта и имеющие ограниченный срок жизни

Экспозиционная выдержка

Промежуток времени для наступления дезинфекции (стерилизации)

6

1.1. Проблема внутрибольничной инфекции В о в с е м м и р е в н у т р и б о л ь н и ч н ы е и н ф е к ц и и я в л я ю т с я актуальной п р о б л е м о й . Оте­ ч е с т в е н н ы е и з а р у б е ж н ы е и с с л е д о в а т е л и с в и д е т е л ь с т в у ю т : в н у т р и б о л ь н и ч н а я инфек­ ция ( В Б И ) в о з н и к а е т как м и н и м у м у 5 - 1 2 % п а ц и е н т о в , п о с т у п а ю щ и х в ЛПУ. С м е р т ­ н о с т ь от н е е д о с т и г а е т 2 5 % , а у н о в о р о ж д е н н ы х В Б И — о с н о в н а я п р и ч и н а с м е р т н о с т и . В стационарах различного профиля п е р и о д и ч е с к и возникают эпидемические в с п ы ш к и . К ВБИ относят заболевания, возникающие: • у пациентов, инфицированных в стационаре; • у пациентов, получающих поликлиническую помощь (скорую, неотложную); • у медицинских работников, заразившихся при оказании помощи пациентам в стационаре, поликлинике, в условиях скорой (неотложной) помощи. В возникновении, поддержании и распространении ВБИ важнейшую роль играет м е д и ц и н с к и й п е р с о н а л ЛПУ. В д а н н о м у ч е б н и к е о т м е ч е н ы ф а к т о р ы , у в е л и ч и в а ю щ и е рост ВБИ, которые непосредственно связаны с медицинским персоналом. «1. Искусственно сформировался мощный механизм передачи возбудителей ин­ фекций, связанный с инвазивными вмешательствами, лечебными и диагностически­ ми процедурами, использованием медицинской аппаратуры. 2. Активизировался естественный механизм передачи возбудителей инфекцион­ ных б о л е з н е й , о с о б е н н о в о з д у ш н о - к а п е л ь н ы й и к о н т а к т н о - б ы т о в о й в у с л о в и я х т е с н о ­ го о б щ е н и я п а ц и е н т о в и м е д и ц и н с к о г о п е р с о н а л а ЛПУ. 3. Ш и р о к о е использование для диагностики и лечения сложной техники приво­ д и т к т р а в м и р о в а н и ю с л и з и с т ы х о б о л о ч е к и к о ж н о г о п о к р о в а , ф о р м и р у я «ворота» для в о з б у д и т е л е й и н ф е к ц и и , п о э т о м у т р е б у ю т с я о с о б ы е м е т о д ы с т е р и л и з а ц и и . А о н и ча­ сто отсутствуют. 4 . М е д л е н н а я п с и х о л о г и ч е с к а я п е р е с т р о й к а части к л и н и ц и с т о в , п о - п р е ж н е м у рас­ сматривающих ВБИ (пневмония, пиелонефрит, воспалительные заболевания кожи, п о д к о ж н о й клетчатки, в т.ч. п о с т и н ъ е к ц и о н н ы е и н ф и л ь т р а т ы ) как н е и н ф е к ц и о н н у ю патологию. Это приводит к несвоевременным профилактическим и противоэпидеми­ ческим мероприятиям.» В с т р у к т у р е В Б И в е д у щ е е м е с т о — 7 5 - 8 0 % , о с о б е н н о в крупных г о р о д а х , з а н и ­ м а ю т г н о й н о - с е п т и ч е с к и е и н ф е к ц и и (ГСИ). О с н о в н ы е п у т и е е п е р е д а ч и — контак­ т н ы й и в о з д у ш н о - к а п е л ь н ы й ( а э р о з о л ь н ы й ) . Ф а к т о р ы р и с к а в о з н и к н о в е н и я ГСИ: • увеличение среди сотрудников числа носителей штаммов резидентного типа; • формирование госпитальных штаммов; • у в е л и ч е н и е о б с е м е н е н н о с т и в о з д у х а , о к р у ж а ю щ и х п р е д м е т о в и рук п е р с о н а л а ; • диагностические и лечебные манипуляции; • несоблюдение правил размещения пациентов; • н е с о б л ю д е н и е правил инфекционной б е з о п а с н о с т и при уходе за пациентами; д р . Постинъекционная гнойная патология при проведении инъекции Место проведения инъекций

Случаи постинъекционных нагноений

Поликлиника

абс.

%

3306

53,3

Скорая помощь

993

16,0

Больница

1077

17,4

Родовспомогательное учреждение

84

1,4

Медсанчасть,здравпункт

314

5,0

Дом отдыха,санаторий

100

1,6

332

5,3

6206

5,3

В домашних условиях (членами семьи) Всего:

7

8

*Основные показатели здравоохранения Российской Федерации за 1995-97 гг., МЗ РФ, Федеральный центр Госсанэпиднадзора, Москва, 1998

Внутрибольничные инфекции в Российской Федерации за 1995-97 гг.*

Среди заболеваний, относящихся к ВБИ, большинство связанно с медицинскими вмешательствами. В частности, это постинъекционные осложнения (инфильтраты, аб­ с ц е с с ы , ф л е г м о н ы ) . С л е д у е т о т м е т и т ь , что м н о г о ч и с л е н н ы е л и т е р а т у р н ы е д а н н ы е н е позволяют получить объективное представление о частоте ВБИ, развивающихся в результате диагностических и лечебных процедур, вакцинаций и профилактических осмотров. Итак, у 6 9 , 3 % госпитализированных пациентов с постинъекционными нагноениями, инъекция п р о и з в о д и л а с ь м е д и ц и н с к и м и работниками поликлиник и с к о р о й п о м о щ и . С м е р т н о с т ь п а ц и е н т о в с п о с т и н ъ е к ц и о н н о й п а т о л о г и е й с о с т а в л я е т 2 % , так как у 1,7% п а ц и е н т о в п р о и с х о д и т г е н е р а л и з а ц и я и н ф е к ц и и . П е р е д а ч е ВИЧ и в и р у с о в г е п а т и т а В, С, Д также с п о с о б с т в у ю т и н ъ е к ц и и . Так, с е р ь ­ е з н ы й п е р в и ч н ы й о ч а г ВИЧ б ы л з а р е г и с т р и р о в а н в 1988 г. в Э л и с т е и с о с е д н и х г о р о ­ дах — 2 5 0 и н ф и ц и р о в а н н ы х . С е г о д н я , учитывая у в е л и ч е н и е В И Ч - и н ф и ц и р о в а н н ы х , в т о м ч и с л е с р е д и м е д и ц и н с к о г о п е р с о н а л а , р и с к п е р е д а ч и ВИЧ в о в р е м я д и а г н о с т и ­ ческих и лечебных процедур значительно возрастает. В и р у с н ы е г е п а т и т ы В, С, Д составляют 6-7% в о б щ е й структуре ВБИ. При р о с т е з а б о л е в а е м о с т и г е п а т и т о м В в Р о с с и й с к о й Ф е д е р а ц и и ( р и с . 1.1) м о ж н о о ж и ­ д а т ь в Л П У у в е л и ч е н и я р и с к а и н ф и ц и р о в а н и я в и р у с о м г е п а т и т а В. ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ ПАЦИЕНТОВ ГЕПАТИТОМ В (на 100 тыс. населения) Российская Федерация и Москва, 1986-1996 гг.

ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ ГЕПАТИТОМ В СРЕДИ ВРАЧЕЙ РАЗНЫХ СПЕЦИАЛЬНОСТЕЙ (на 100 тыс.) Москва, 1996 г.

Рис. 1.1 7 - 1 2 % - к и ш е ч н ы е и н ф е к ц и и , п р и э т о м 8 0 % случаев — с а л ь м о н е л е з . 7 - 9 % в н у т р и б о л ь н и ч н о г о с а л ь м о н е л л е з а в ы я в л е н о у м е д и ц и н с к о г о п е р с о н а л а ЛПУ. И с с л е д о в а т е л и о т м е ч а ю т , что « м е д и ц и н с к и й п е р с о н а л является о с н о в н ы м р е з е р ­ вуаром инфекции, за счет которого обеспечивается циркуляция и сохранение возбу­ д и т е л я , в ы з ы в а ю щ е г о ф о р м и р о в а н и е с т о й к и х о ч а г о в с а л ь м о н е л е з а в ЛПУ.» В таблице приводится динамика инфицирования внутрибольничными инфекция­ ми на территории РФ. П е р е д а ч а п а т о г е н н ы х м и к р о о р г а н и з м о в о т п а ц и е н т а к п а ц и е н т у п р о и с х о д и т так­ ж е , как и от п а ц и е н т а к п е р с о н а л у . В частности, через руки персонала передаются: золотистый стафилококк, э п и дермальный стафилококк, стрептококк А, энтерококк, эшерихии, клебсиелла, энтероб а к т е р , п р о т е й , с а л ь м о н е л л а , с и н е г н о й н а я палочка, а н а э р о б н ы е б а к т е р и и , д р о ж ж е п о д о б н ы й гриб рода кандида, простой герпес, вирус полиомиелита, вирус гепатита А. Учитывая к о л и ч е с т в о м и к р о о р г а н и з м о в , с л е д у е т п о м н и т ь , что мытье рук — с е р ь е з ­ ная м е р а п р о ф и л а к т и к и В Б И .

9

1.2. Профилактика ВБИ При уходе за пациентами профилактика ВБИ возможна при соблюдении о б щ и х мер предосторожности: • м ы т ь р у к и с р а з у п о с л е контакта с и н ф и ц и р о в а н н ы м м а т е р и а л о м и п а ц и е н т а м и (кровью и другими биологическими жидкостями организма, инфицированным паци­ ентом или предметами ухода за ним); • по в о з м о ж н о с т и не п р и к а с а т ь с я к и н ф и ц и р о в а н н о м у материалу; • н а д е в а т ь п е р ч а т к и п р и контакте с к р о в ь ю , и н ф и ц и р о в а н н ы м м а т е р и а л о м и б и о ­ логическими жидкостями; • мыть р у к и с р а з у п о с л е снятия перчаток; • немедленно убирать просыпанный или пролитый инфицированный материал; • дезинфицировать оборудование по уходу сразу после использования; • использованный перевязочный материал сжигать. М ы т ь е р у к — важнейшая процедура, позволяющая предупредить ВБИ. В ы д е л я ю т т р и у р о в н я д е к о н т а м и н а ц и и рук: с о ц и а л ь н ы й , г и г и е н и ч е с к и й ( д е з и н ­ фекция), хирургический (в данном руководстве освещаются первые два уровня). С о ц и а л ь н ы й у р о в е н ь : мытье н е с и л ь н о з а г р я з н е н н ы х рук м ы л о м с в о д о й п о ­ зволяет удалить с кожи большинство транзиторных микроорганизмов. С о ц и а л ь н а я о б р а б о т к а рук п р о в о д и т с я : • перед приемом пищи; • после посещения туалета; • п е р е д и п о с л е у х о д а за п а ц и е н т о м ; • п р и з а г р я з н е н и и рук. На р и с . 1.2 п о к а з а н ы п о в е р х н о с т и , к о т о р ы е часто п р о п у с к а ю т во время мытья рук, п о э т о м у о н и о с т а ю т с я , как п р а в и л о , г р я з н ы м и . П о с л е п о в е р х н о с т н ы х контактов с п а ц и е н т о м ( н а п р и м е р , и з м е р е н и е АД) мытье рук не т р е б у е т с я .

Рис. 1.2. Участки, пропускаемые при мытье рук

10

Рис. 1.3. Подготовка к мытью рук

М ы т ь е р у к ( с о ц и а л ь н ы й у р о в е н ь ) ( р и с . 1.3) О с н а щ е н и е : ж и д к о е м ы л о ( м ы л ь н и ц а с р е ш е т к о й и кусок м ы л а ) , с а л ф е т к и , бу­ мажное полотенце. I. П о д г о т о в к а к п р о ц е д у р е 1. С н и м и т е в с е к о л ь ц а с рук, за и с к л ю ч е н и е м о б р у ч а л ь н о г о ( у г л у б л е н и я на п о ­ верхности ювелирных изделий являются местом размножения микроорганизмов). 2. С д в и н ь т е ч а с ы в ы ш е з а п я с т ь я и л и с н и м и т е их, п о л о ж и т е в к а р м а н и л и п р и к р е ­ п и т е б у л а в к о й к халату.

11

3. Откройте в о д о п р о в о д н ы й кран, используя бумажную салфетку, чтобы избежать контакта с и м е ю щ и м и с я на кране м и к р о о р г а н и з м а м и , отрегулируйте температуру воды. II. В ы п о л н е н и е п р о ц е д у р ы 4. Намыльте ладони (при использовании кускового мыла ополосните его и поло­ жите в мыльницу с решеткой). 5. Вымойте руки путем энергичного механического трения намыленных ладоней м е ж д у с о б о й в т е ч е н и е 10 с. 6 . С м о й т е м ы л о п о д п р о т о ч н о й в о д о й : д е р ж и т е р у к и так, ч т о б ы з а п я с т ь я и к и с т и были ниже уровня локтей (в этом положении вода течет от чистой зоны к грязной). III. З а в е р ш е н и е п р о ц е д у р ы 7 . З а к р о й т е в о д о п р о в о д н ы й к р а н , и с п о л ь з у я б у м а ж н у ю салфетку. 8. Осушите руки бумажным полотенцем (полотенце из ткани быстро становится в л а ж н ы м и я в л я е т с я и д е а л ь н ы м р е з е р в у а р о м для р а з м н о ж е н и я м и к р о о р г а н и з м о в ) . П р и м е ч а н и е . П р и о т с у т с т в и и п р о т о ч н о й в о д ы м о ж е т быть и с п о л ь з о в а н таз с чистой водой. Мытье рук (гигиенический уровень) Оснащение:жидкое м ы л о ( м ы л ь н и ц а с р е ш е т к о й и кусок м ы л а ) , к о ж н ы й а н т и с е п ­ тик, с а л ф е т к и , б у м а ж н о е п о л о т е н ц е . Г и г и е н и ч е с к и й у р о в е н ь о б р а б о т к и р у к — мытье с использованием анти­ септических средств. Это более эффективный метод удаления и уничтожения микроорганизмов. Г и г и е н и ч е с к а я о б р а б о т к а рук п р о в о д и т с я : • перед выполнением инвазивных процедур; • п е р е д у х о д о м за п а ц и е н т а м и с о с л а б л е н н ы м и м м у н и т е т о м ; • п е р е д и п о с л е у х о д а за р а н о й и м о ч е в ы м к а т е т е р о м ; • п е р е д о д е в а н и е м и п о с л е с н я т и я перчаток; • п о с л е контакта с б и о л о г и ч е с к и м и ж и д к о с т я м и о р г а н и з м а и л и п о с л е в о з м о ж ­ ного микробного загрязнения. I. П о д г о т о в к а к п р о ц е д у р е С м . « С о ц и а л ь н ы й у р о в е н ь » — п.п. 1-3. II. В ы п о л н е н и е п р о ц е д у р ы 4. Н а м о ч и т е р у к и п о д с т р у е й п р о т о ч н о й воды и л и в тазу с в о д о й . 5 . Н а н е с и т е н а р у к и 3-5 м л а н т и с е п т и к а и л и т щ а т е л ь н о намыльте р у к и м ы л о м . 6. В ы м о й т е р у к и , и с п о л ь з у я технику, п о к а з а н н у ю на р и с . 1.4: а) э н е р г и ч н о е м е х а н и ч е с к о е т р е н и е л а д о н е й — 10 с, п о в т о р и т ь 5 раз; б) правая ладонь р а с т и р а ю щ и м и движениями моет (дезинфицирует) тыльную с т о р о н у л е в о й к и с т и , з а т е м левая л а д о н ь также м о е т п р а в у ю , п о в т о р и т ь 5 раз; в) левая ладонь находится на правой кисти; пальцы рук переплетены, повторить 5 раз; г ) п а л ь ц ы о д н о й р у к и с о г н у т ы и н а х о д я т с я н а д р у г о й л а д о н и (пальцы п е р е п л е т е ­ ны), п о в т о р и т ь 5 раз; д) ч е р е д у ю щ е е т р е н и е больших пальцев одной руки ладонями д р у г о й ; ладони сжаты, повторить 5 раз; е ) п е р е м е н н о е т р е н и е л а д о н и о д н о й руки с о м к н у т ы м и п а л ь ц а м и д р у г о й руки, повторить 5 раз. 7. П р о м о й т е р у к и п о д п р о т о ч н о й в о д о й , д е р ж и т е их так, ч т о б ы з а п я с т ь я и к и с т и были ниже уровня локтей. III. З а в е р ш е н и е п р о ц е д у р ы 8 . З а к р о й т е к р а н , и с п о л ь з у я б у м а ж н у ю салфетку. 9. Осушите руки бумажным полотенцем. П р и м е ч а н и е . Если невозможно гигиеническое мытье рук водой, можно обрабаты­ вать их с п о м о щ ь ю 3-5 мл антисептика (на основе 70-градусного спирта) в течение 2 мин.

12

Рис. 1.4. Мытье рук

Использование защитной одежды П р и п р а в и л ь н о м и с п о л ь з о в а н и и защитная о д е ж д а (халат, маска, фартук, очки) с т а ­ н о в и т с я б а р ь е р о м на п у т и п е р е д а ч и и н ф е к ц и и от с е с т р ы к п а ц и е н т у и н а о б о р о т . В н е к о т о р ы х ж е случаях о н а м о ж е т с о з д а т ь л о ж н о е чувство б е з о п а с н о с т и и д а ж е у в е л и ­ чить р и с к п е р е д а ч и в н у т р и б о л ь н и ч н о й и н ф е к ц и и . Х а л а т ы о б е с п е ч и в а ю т б о л е е п о л н у ю з а щ и т у , чем п о л и э т и л е н о в ы е и л и клеенча­ т ы е ф а р т у к и , но о н и б ы с т р е е п р о м о к а ю т и и н ф и ц и р у ю т с я . П р и м е н я я ф а р т у к и и хала­ ты для ухода, п р е д у п р е ж д а ю щ е г о передачу инфекции, необходимо ограничить их ис­ пользование одной процедурой, после которой их следует сменить (например, после с м е н ы з а г р я з н е н н о г о п о с т е л ь н о г о и л и н а т е л ь н о г о белья п а ц и е н т а ) . П е р ч а т к и (чистые или стерильные) — тоже часть защитной одежды. Их надевают п р и :

13

• • • •

контакте с к р о в ь ю ; контакте с с е м е н н о й ж и д к о с т ь ю и л и в л а г а л и щ н ы м с е к р е т о м ; контакте с о с л и з и с т о й о б о л о ч к о й н о с а , р т а ; к о н т а к т е с л ю б о й б и о л о г и ч е с к о й ж и д к о с т ь ю , н е з а в и с и м о от п р и с у т с т в и я в н е й крови; • н а р у ш е н и и ц е л о с т н о с т и к о ж и на руках с е с т р и н с к о г о п е р с о н а л а и/или у п а ц и ­ ента; • н е о б х о д и м о с т и работать с материалами или предметами (катетерами, эндотр а х е а л ь н ы м и т р у б к а м и и т. п.), з а г р я з н е н н ы м и к р о в ь ю и л и д р у г и м и б и о л о г и ­ ческими жидкостями (мочой, фекалиями). С т е р и л ь н ы е п е р ч а т к и м о ж н о надевать б е з п о с т о р о н н е й п о м о щ и . I З а п о м н и т е ! П р а в ш а н а д е в а е т с н а ч а л а п р а в у ю перчатку, а с н и м а е т — л е в у ю .

Рис. 1.5. Надевание стерильных перчаток П о с л е д о в а т е л ь н о с т ь д е й с т в и й п р и н а д е в а н и и с т е р и л ь н ы х п е р ч а т о к ( р и с . 1.5): I. П о д г о т о в к а к п р о ц е д у р е 1. Р а з в е р н и т е у п а к о в к у с п е р ч а т к а м и ( м о ж н о п о л о ж и т ь у п а к о в к у на с т о л ) . II. В ы п о л н е н и е п р о ц е д у р ы 2 . В о з ь м и т е перчатку з а о т в о р о т л е в о й р у к о й так, ч т о б ы в а ш и пальцы н е к а с а л и с ь внутренней поверхности перчатки. 3. С о м к н и т е п а л ь ц ы п р а в о й р у к и и в в е д и т е их в перчатку. 4. Р а з о м к н и т е пальцы п р а в о й р у к и и натяните перчатку на п а л ь ц ы , не нарушая ее отворота. 5. З а в е д и т е п о д о т в о р о т л е в о й перчатки 2, 3 и 4 - й пальцы п р а в о й р у к и , у ж е о д е ­ т о й в п е р ч а т к у так, ч т о б ы 1-й п а л е ц п р а в о й р у к и б ы л н а п р а в л е н в с т о р о н у 1-ого паль­ ца на левой перчатке.

14

6. Д е р ж и т е л е в у ю перчатку 2, 3 и 4 - м п а л ь ц а м и п р а в о й р у к и в е р т и к а л ь н о . 7. С о м к н и т е п а л ь ц ы л е в о й р у к и и в в е д и т е ее в перчатку. III. З а в е р ш е н и е п р о ц е д у р ы 8. Р а с п р а в ь т е о т в о р о т вначале на л е в о й перчатке, натянув ее на рукав, з а т е м на п р а в о й с п о м о щ ь ю 2 и 3 - е г о п а л ь ц е в , п о д в о д я их п о д п о д в е р н у т ы й край п е р ч а т к и . В з а в и с и м о с т и от с и т у а ц и и , п е р ч а т к и л у ч ш е надеть на р у к а в а халата. В тех с л у ч а ­ ях, к о г д а не т р е б у е т с я халат с д л и н н ы м и р у к а в а м и , п е р ч а т к и з а к р ы в а ю т з а п я с т ь е и часть п р е д п л е ч ь я . М а с к и д а ж е з а к р ы т о г о х и р у р г и ч е с к о г о т и п а также о б е с п е ч и в а ю т м и н и м а л ь н у ю з а щ и т у о т м и к р о о р г а н и з м о в , п е р е д а ю щ и х с я в о з д у ш н о - к а п е л ь н ы м п у т е м . Если мате­ риал, из которого сделана маска, и обеспечивает хорошую фильтрацию микроорга­ низмов, то ее защитные свойства теряются при неплотном прилегании к лицу. Маску все р а в н о с л е д у е т надевать, но н о с и т ь ее н е п р е р ы в н о м о ж н о не б о л е е 2 ч. П р и увлаж­ н е н и и о т в ы д ы х а е м о г о в о з д у х а е е с л е д у е т с м е н и т ь р а н ь ш е , п о с к о л ь к у влажная теплая ткань — п р е к р а с н а я питательная с р е д а д л я р а з м н о ж е н и я м и к р о о р г а н и з м о в . О б у в ь и м е д и ц и н с к и е ш а п о ч к и не защищают от инфекции. З а щ и т н ы е о ч к и и щ и т к и м о г у т з а щ и т и т ь глаза, н о с , р о т о т п о п а д а н и я в них крови и д р у г о й биологической жидкости. Пользуясь з а щ и т н о й о д е ж д о й , важно правильно снять ее, чтобы не загрязнить с в о и руки, о д е ж д у и о к р у ж а ю щ и е п р е д м е т ы . И с п о л ь з о в а н н ы е п е р ч а т к и с н и м а й т е так, как показано н а р и с . 1.6:

Рис. 1.6. Снятие перчаток

15

1. П а л ь ц а м и п р а в о й р у к и в перчатке с д е л а й т е о т в о р о т на л е в о й перчатке, касаясь ее т о л ь к о с н а р у ж н о й с т о р о н ы (а); 2 . П а л ь ц а м и л е в о й р у к и с д е л а й т е о т в о р о т н а п р а в о й перчатке также к а с а я с ь е е только с наружной стороны (б); 3. Снимите перчатку с левой руки, выворачивая ее наизнанку и д е р ж а за отворот (в, г ) ; 4. Д е р ж и т е с н я т у ю с л е в о й р у к и перчатку в п р а в о й руке ( д ) ; 5 . Л е в о й р у к о й в о з ь м и т е перчатку н а п р а в о й руке з а о т в о р о т с в н у т р е н н е й с т о р о ­ ны (е) и с н и м и т е п е р ч а т к у с п р а в о й р у к и , в ы в о р а ч и в а я ее наизнанку (ж); 6. О б е п е р ч а т к и (левая о к а з а л а с ь в н у т р и п р а в о й ) п о м е с т и т е в е м к о с т ь с д е з и н ­ ф и ц и р у ю щ и м средством (если они многоразового использования) или выбросьте в непромокаемый мешок (з). С н и м а я х а л а т , п о с т у п а й т е , как п о к а з а н о н а р и с . 1.7:

Рис. 1.7. Снятие халата

• к а с а й т е с ь р у к а м и т о л ь к о н и ж н е й части рукавов, п о с к о л ь к у о н и б ы л и з а щ и щ е н ы перчатками и остались чистыми; • с н и м а я халат с о в т о р о й р у к и , в ы в е р н и т е е г о наизнанку. С н и м а я м а с к у , д е р ж и т е е е з а завязки ( р и с . 1.8). 16

Рис. 1.8. Снятие маски Обращение с постельным бельем П о с т е л ь н о е и н а т е л ь н о е б е л ь е в с о м а т и ч е с к и х о т д е л е н и я х ЛПУ м е н я ю т п а ц и е н ­ там не р е ж е 1 р а з а ч е р е з 7 д н е й . З а г р я з н е н н о е же в ы д е л е н и я м и д о л ж н о меняться незаме длительно. Т е х н и к а с м е н ы б е л ь я п о д р о б н о и з л о ж е н а в главе 4 . П р и э т о й п р о ц е д у р е н е о б х о ­ димо соблюдение общих мер предосторожности: • н а д е в а т ь п е р ч а т к и п р и контакте с б е л ь е м , и с п а ч к а н н ы м б и о л о г и ч е с к и м и ж и д ­ костями человека; • не т р я с т и п о с т е л ь н ы е п р и н а д л е ж н о с т и , чтобы п р е д у п р е д и т ь з а г р я з н е н и е о к р у ­ жающей среды; • у к л а д ы в а т ь г р я з н о е б е л ь е с р а з у в м е ш к и (клеенчатые и л и п о л и э т и л е н о в ы е ) , не в ы н о с и т ь е г о б е з м е ш к а из п о м е щ е н и я , в к о т о р о м б ы л о с н я т о , не с о р т и р о в а т ь и не в с т р я х и в а т ь в п о м е щ е н и и , где н а х о д и т с я п а ц и е н т ; • з а п р е щ а е т с я р а з б о р к а г р я з н о г о белья в о т д е л е н и и ; • мокрое постельное и нательное белье складывать в непромокаемый мешок и в нем п е р е н о с и т ь в д р у г о е п о м е щ е н и е ; • н и к о г д а не б р о с а т ь г р я з н о е б е л ь е на пол и не с к л а д ы в а т ь на д р у г и е п о в е р х н о ­ с т и ( с т у л , с т о л и т. п.). В р е м е н н о е х р а н е н и е (не б о л е е 12 ч) г р я з н о г о белья в о т д е л е н и я х д о п у с к а е т с я только в с а н и т а р н ы х комнатах и л и д р у г и х с п е ц и а л ь н о о т в е д е н н ы х п о м е щ е н и я х в зак­ р ы т о й т а р е ( м е т а л л и ч е с к и х , п л а с т м а с с о в ы х бочках, п л о т н ы х ящиках, д р у г и х е м к о с ­ тях, п о д в е р г а ю щ и х с я д е з и н ф е к ц и и ) . Персонал, р а б о т а ю щ и й с грязным бельем, должен быть обеспечен санитарной одеждой. Ч и с т о е б е л ь е х р а н и т с я в с п е ц и а л ь н о в ы д е л е н н ы х п о м е щ е н и я х и шкафах. Д о с т а в к а ч и с т о г о и з а г р я з н е н н о г о белья в прачечную о с у щ е с т в л я е т с я с п е ц и а л ь ­ но в ы д е л е н н ы м и т р а н с п о р т н ы м и с р е д с т в а м и ( м а р к и р о в а н н ы м и т е л е ж к а м и ) в у п а к о ­ в а н н о м в и д е и в з а к р ы т ы х к о н т е й н е р а х . П е р е в о з к а ч и с т о г о и з а г р я з н е н н о г о белья в одной емкости не допускается.

17

Режим мытья посуды в лечебном отделении В б у ф е т н о й л е ч е б н о г о о т д е л е н и я д о л ж н о б ы т ь п о м е щ е н и е (не м е н е е 6 м 2 ) , в ко­ т о р о м у с т а н а в л и в а ю т 5 - г н е з д н у ю ванну д л я мытья п о с у д ы . Мытье столовой посуды: • механическое удаление остатков п и щ и щеткой или деревянной лопаткой; • м ы т ь е п о с у д ы щ е т к о й в п е р в о м г н е з д е ванны п р и т е м п е р а т у р е в о д ы 50 в С с добавлением разрешенного моющего средства; • п о г р у ж е н и е п о с у д ы во в т о р о е г н е з д о ванны с д е з и н ф и ц и р у ю щ и м с р е д с т в о м (экспозиционная выдержка зависит от используемого дезинфицирующего средства); • о п о л а с к и в а н и е в т р е т ь е м г н е з д е ванны п о с у д ы п о д г о р я ч е й п р о т о ч н о й в о д о й п р и т е м п е р а т у р е н е н и ж е 65°С; • п р о с у ш и в а н и е п о с у д ы на с п е ц и а л ь н ы х полках и л и р е ш е т к а х . Мытье стеклянной посуды и столовых приборов: • механическая очистка; • м ы т ь е и о б е з з а р а ж и в а н и е в п е р в о м г н е з д е ванны с д о б а в л е н и е м р а з р е ш е н н ы х м о ю щ и х и д е з и н ф и ц и р у ю щ и х с р е д с т в ( э к с п о з и ц и о н н а я в ы д е р ж к а з а в и с и т о т конк­ ретного дезинфицирующего средства); • о п о л а с к и в а н и е п о с у д ы в о в т о р о м г н е з д е ванны п о д г о р я ч е й п р о т о ч н о й в о д о й п р и т е м п е р а т у р е не н и ж е 65°С; • п р о с у ш и в а н и е п о с у д ы на с п е ц и а л ь н ы х полках и л и р е ш е т к а х . Мытье кухонной посуды К а с т р ю л и , в е д р а , т е р м о с ы о ч и щ а ю т о т о с т а т к о в п и щ и и м о ю т г о р я ч е й в о д о й (50°С) с добавлением разрешенных моющих средств. Ополаскивание посуды осуществля­ ю т г о р я ч е й в о д о й п р и т е м п е р а т у р е н е н и ж е 65°С. М о ч а л к и д л я мытья п о с у д ы и в е т о ш ь д л я п р о т и р к и с т о л о в п о о к о н ч а н и и у б о р к и кипятят в т е ч е н и е 15 м и н у т и л и д е з и н ф и ц и р у ю т с п о м о щ ь ю р а з р е ш е н н ы х д е з и н ф и ­ ц и р у ю щ и х с р е д с т в , з а т е м с у ш а т и хранят в с п е ц и а л ь н о о т в е д е н н о м м е с т е . Ткань, и с п о л ь з о в а н н а я д л я мытья п о л о в , п о с л е у б о р к и п о д л е ж и т д е з и н ф е к ц и и , ополаскиванию и сушке. Деконтаминация помещений и оборудования В а ж н ы м н а п р а в л е н и е м п р о ф и л а к т и к и в н у т р и б о л ь н и ч н о й и н ф е к ц и и является д е ­ контаминация — процесс удаления или уничтожения микроорганизмов с целью обез­ в р е ж и в а н и я и з а щ и т ы . Он включает в с е б я очистку, д е з и н ф е к ц и ю и с т е р и л и з а ц и ю . В з а в и с и м о с т и от с т е п е н и р и с к а и н ф и ц и р о в а н и я от о б о р у д о в а н и я и о к р у ж а ю щ е й среды применяется различный уровень деконтаминации. Н и з к у ю с т е п е н ь р и с к а п р е д с т а в л я ю т п р е д м е т ы , н а х о д я щ и е с я в контакте с н о р ­ мальной или интактной кожей, или обсемененные поверхности, непосредственно не к о н т а к т и р у ю щ и е с п а ц и е н т о м ( с т е н ы , п о т о л к и , п о л ы , р а к о в и н ы , м е б е л ь ) . Для д е к о н т а ­ минации достаточно очистки. С р е д н я я с т е п е н ь р и с к а — оборудование, которое не применяется для инвазивных п р о ц е д у р на коже и д р у г и х с т е р и л ь н ы х частях о р г а н и з м а , но к о н т а к т и р у ю щ е е со с л и з и с т ы м и оболочками, неинтактной кожей или другими частями организма, о б с е ­ м е н е н н ы м и в и р у л е н т н ы м и м и к р о о р г а н и з м а м и , и л и д р у г и м и м и к р о о р г а н и з м а м и , пе­ р е д а ю щ и м и с я контактным путем ( г а с т р о - э н т е р о л о г и ч е с к о е , г и н е к о л о г и ч е с к о е о б о р у ­ д о в а н и е , т е р м о м е т р ы и д р . ) Для д е к о н т а м и н а ц и и н е о б х о д и м а о ч и с т к а с п о с л е д у ю ­ щей дезинфекцией. В ы с о к а я с т е п е н ь р и с к а — инструменты, применяющиеся для инвазивных про­ ц е д у р ( п р о н и к а ю щ и х в т к а н и , с о с у д ы , п о л о с т и ) . Для д е к о н т а м и н а ц и и н е о б х о д и м а о ч и ­ стка с последующей дезинфекцией и стерилизацией.

18

Методы очистки Тщательная очистка и мытье могут удалить с поверхности большинство микроор­ ганизмов. Очистка должна предшествовать дезинфекции и стерилизации. Она вы­ полняется с п о м о щ ь ю воды, механических приспособлений и детергентов. Возможна как ручная, так и а п п а р а т н а я о ч и с т к а , и с п о л ь з о в а н и е ультразвука, с п е ц и а л ь н ы х д е т е р ­ г е н т о в и п о р о ш к о в . Ручная б о л е е т р у д о е м к а и не в с е г д а в о з м о ж н а п р и д е к о н т а м и н а ции некоторого оборудования или отдельных его частей (например, анестезиологи­ ческого оборудования). У б о р к а р а з л и ч н ы х п о м е щ е н и й ЛПУ п р е д у с м а т р и в а е т о ч и с т к у как м е т о д д е контаминации. В с е п о м е щ е н и я д о л ж н ы с о д е р ж а т ь с я в ч и с т о т е . Н е о б х о д и м о п о м н и т ь , что н е с о ­ ответствующая требованиям или неправильная уборка помещений может увеличить риск р а с п р о с т р а н е н и я инфекции. Уборочный инвентарь (швабры, тряпки, щетки, вед­ ра) в ы д е л я ю т о т д е л ь н о д л я р а з л и ч н ы х п о м е щ е н и й о т д е л е н и я и с о о т в е т с т в е н н о м а р ­ к и р у ю т . П о с л е у б о р к и в е с ь у б о р о ч н ы й и н в е н т а р ь п р о м ы в а ю т в г о р я ч е й (65°С) в о д е с м о ю щ и м и с р е д с т в а м и и хранят в сухом виде. У с т а н о в л е н о , что к о л и ч е с т в о б а к т е р и й в в о з д у х е у д в а и в а е т с я п о с л е п о д м е т а н и я пола веником. Более безопасными и эффективными средствами уборки являются пылесосы со специально встроенными воздушными фильтрами (пылесос удаляет до 9 8 % микроорганизмов вместе с пылью), хлопчатобумажные или нейлоновые щетки. Пол с л е д у е т м ы т ь с м о ю щ и м с р е д с т в о м 2 р а з а в д е н ь (а п р и н е о б х о д и м о с т и и ч а щ е ) . П о в е р х н о с т и в ы ш е у р о в н я п о л а нужно е ж е д н е в н о ч и с т и т ь п ы л е с о с о м и л и п о д ­ вергать влажной уборке с м о ю щ и м средством. Использование дезинфицирующих с р е д с т в д л я у б о р к и палат, х о л л о в не р е к о м е н д у е т с я , п о с к о л ь к у дезинфицирующие средства активны только в растворенном виде, а п р и б ы с т р о м в ы с ы х а н и и п о в е р х н о ­ стей д е й с т в и е дезинфицирующих средств прекращается и не обеспечивается необ­ ходимая для дезинфекции экспозиционная выдержка. Рассыпанные или пролитые материалы, загрязненные и содержащие биологические жидкости убирают немед­ ленно с помощью соответствующего дезинфицирующего средства. Р у ч н а я о ч и с т к а о б о р у д о в а н и я . Все оборудование, подвергающееся в последу­ ю щ е м д е з и н ф е к ц и и и с т е р и л и з а ц и и , п е р е д о ч и с т к о й д о л ж н о б ы т ь р а з о б р а н о . Для мытья и у д а л е н и я с п о в е р х н о с т и о б о р у д о в а н и я ж и д к о с т е й , с о д е р ж а щ и х б е л о к (кровь, м о к р о т у и т. п.), н у ж н о п р е д в а р и т е л ь н о и с п о л ь з о в а т ь х о л о д н у ю воду, так как горячая вода и некоторые д е з и н ф и ц и р у ю щ и е средства фиксируют (коагулируют белок), кото­ р ы й б у д е т т р у д н о у д а л и т ь п р и п о с л е д у ю щ и х этапах д е к о н т а м и н а ц и и . Для о ч и с т к и п о в е р х н о с т е й о б о р у д о в а н и я м о ж н о и с п о л ь з о в а т ь 0 , 5 - 1 % р а с т в о р натрия г и д р о х л о р и д а и л и д р у г и е и м е ю щ и е с я с р е д с т в а . При использовании аппаратов очистка изделий проводится более качественно и б е з о п а с н о д л я п е р с о н а л а и п а ц и е н т а путем п р о м ы в к и с н а ч а л а х о л о д н о й , а затем т е п ­ лой водой с детергентом. М н о г и е современные аппараты являются одновременно м о ю щ и м и и дезинфици­ рующими. Д е з и н ф е к ц и я направлена н а разрыв цепочки инфекционного ( э п и д е м и ч е с к о г о ) п р о ц е с с а , ограничивая функционирование о д н о г о из его основных звеньев — в о з б у ­ дителя заболевания. Она производится с помощью физических и химических мето­ д о в . К о г д а в о з м о ж н о , нужно и с п о л ь з о в а т ь ф и з и ч е с к и е м е т о д ы д е з и н ф е к ц и и , поскольку они более надежны, легче контролируются, нетоксичны. Цель д е з и н ф е к ц и и — у н и ч т о ж е н и е п а т о г е н н ы х и у с л о в н о - п а т о г е н н ы х м и к р о о р г а ­ н и з м о в н а о б ъ е к т а х в н е ш н е й с р е д ы палат и ф у н к ц и о н а л ь н ы х п о м е щ е н и й о т д е л е н и й ЛПУ, на м е д и ц и н с к о м о б о р у д о в а н и и и и н с т р у м е н т а р и и . При некоторых ВБИ (ГСИ, кишечные инфекции)дезинфекция является практичес­ ки е д и н с т в е н н ы м с п о с о б о м с н и ж е н и я з а б о л е в а е м о с т и в ЛПУ.

19

З а п о м н и т е ! В с е г о с п и т а л ь н ы е ш т а м м ы в о з б у д и т е л е й В Б И о б л а д а ю т значитель­ ной устойчивостью к воздействию обычных рабочих растворов дезинфицирую­ щих средств. Использование для очаговой дезинфекции растворов более низкой концентра­ ц и и , чем у к а з а н о в м е т о д и ч е с к и х указаниях, в е д е т к п о я в л е н и ю в с т а ц и о н а р а х е щ е более устойчивых к внешним воздействиям госпитальных штаммов. В и д ы д е з и н ф е к ц и и п р е д с т а в л е н ы н а р и с . 1.9.

Дезинфекция

Профилактическая

Очаговая

Текущая

Заключительная

Госпита­ Тарелки, ложки,

лизация

дверные ручки, туалет

Соматическое отделение стационара

Амбулаторное лечебное учреждение

Производится многократно до госпитализации в домашних условиях и ЛПУ

Рис. 1.9.

Виды дезинфекции 20

Производится однократно

Тактика и с п о с о б ы профилактической и очаговой дезинфекции существенно от­ л и ч а ю т с я . «Следует п о м н и т ь , что д е з и н ф е к ц и я п р о в о д и т с я с у ч е т о м э п и д е м и ч е с к о й о п а с н о с т и и з н а ч и м о с т и р я д а п р е д м е т о в и о б о р у д о в а н и я как п р е д п о л а г а е м ы х ф а к т о ­ р о в р и с к а в р е а л и з а ц и и т о г о и л и и н о г о м е х а н и з м а п е р е д а ч и ВБИ.» Ч т о б ы д е з и н ф е к ц и я б ы л а э ф ф е к т и в н о й , н у ж н о знать н а з н а ч е н и е с р е д с т в и м е т о ­ дов дезинфекции, с п о с о б ы и режимы их применения для обеззараживания объектов, рекомендуемую для этих целей аппаратуру и п р и б о р ы , о с о б е н н о с т и обеззараживае­ мых о б ъ е к т о в , с п о с о б ы з а щ и т ы п е р с о н а л а , п р о в о д я щ е г о д е з и н ф е к ц и ю , и находящихся в помещении пациентов. Ф и з и ч е с к и е с р е д с т в а д е з и н ф е к ц и и : высушивание, воздействие высокой тем­ п е р а т у р о й ( с ж и г а н и е , п р о к а л и в а н и е , к и п я ч е н и е ) , пар, г о р я ч и й воздух, у л ь т р а ф и о л е т о ­ вое о б л у ч е н и е и д р . П р и ультрафиолетовом облучении а н т и м и к р о б н о е д е й с т в и е о б е с п е ч и в а е т с я У Ф лучами, и с х о д я щ и м и от с п е ц и а л ь н ы х настенных, потолочных, п е р е н о с н ы х и п е р е д в и ж ­ ных б а к т е р и ц и д н ы х у л ь т р а ф и о л е т о в ы х у с т а н о в о к . Их и с п о л ь з у ю т с ц е л ь ю с н и ж е н и я м и к р о б н о й о б с е м е н е н н о с т и в о з д у х а и п о в е р х н о с т е й различных о б ъ е к т о в ЛПУ. Сухой горячий воздух при т е м п е р а т у р е б о л е е 100°С и з м е н я е т о р г а н и ч е с к и е ве­ щ е с т в а , р а с т и т е л ь н ы е и ж и в о т н ы е в о л о к н а , а с в ы ш е 170°С — о б у г л и в а е т их. Он о к а з ы ­ вает б а к т е р и ц и д н о е , в и р у л и ц и д н о е , ф у н г и ц и д н о е , с п о р о ц и д н о е и и н с е к т и ц и д н о е д е й ­ с т в и е . С у х о й г о р я ч и й воздух (160°-180°С) п р и м е н я ю т в в о з д у ш н ы х с т е р и л и з а т о р а х , камерах и а п п а р а т а х д л я д е з и н ф е к ц и и п о с у д ы , и н с т р у м е н т о в , и з д е л и й м е д и ц и н с к о г о назначения из металла, с т е к л а , с и л и к о н о в о й р е з и н ы , а в камерах п р и т е м п е р а т у р е 8 0 100°С — д л я д е з и н с е к ц и и о д е ж д ы , п о с т е л ь н ы х п р и н а д л е ж н о с т е й и д р у г и х в е щ е й . Водяной пар п р о н и к а е т в г л у б ь о б р а б а т ы в а е м ы х о б ъ е к т о в , о к а з ы в а е т с и л ь н о е а н т и м и к р о б н о е д е й с т в и е : в е г е т а т и в н ы е ф о р м ы патогенных и у с л о в н о - п а т о г е н н ы х мик­ р о о р г а н и з м о в п о г и б а ю т о т в о з д е й с т в и я п а р а п р и т е м п е р а т у р е 80°С, а с п о р о в ы е ф о р ­ мы п р и т е м п е р а т у р е 120°С в т е ч е н и е 10 м и н . В о д я н о й н а с ы щ е н н ы й п а р п о д д а в л е н и ­ ем и с п о л ь з у ю т в д е з и н ф е к ц и о н н ы х камерах д л я о б е з з а р а ж и в а н и я о д е ж д ы , п о с т е л ь ­ ных п р и н а д л е ж н о с т е й , а в п а р о в ы х с т е р и л и з а т о р а х для д е з и н ф е к ц и и а п т е ч н о й и л а ­ б о р а т о р н о й п о с у д ы , и з д е л и й м е д и ц и н с к о г о назначения и п р е д м е т о в у х о д а и з с т е к л а , коррозионностойкого металла, изделий из текстильных материалов, резины, латекса и отдельных полимерных материалов. Горячая вода (60-100°С) о к а з ы в а е т а н т и м и к р о б н о е д е й с т в и е в о т н о ш е н и и м н о г и х м и к р о о р г а н и з м о в , в е г е т а т и в н ы е ф о р м ы к о т о р ы х п о г и б а ю т в т е ч е н и е 3 0 м и н . Горячую воду с д о б а в л е н и е м м о ю щ и х с р е д с т в и с п о л ь з у ю т д л я м е х а н и ч е с к о г о у д а л е н и я заг­ р я з н е н и й и м и к р о о р г а н и з м о в п р и с т и р к е б е л ь я , мытье п о с у д ы , у б о р к е . К и п я ч е н и е в воде п р и т е м п е р а т у р е 80°С в т е ч е н и е 15-45 м и н п р и м е н я ю т д л я о б е з з а р а ж и в а н и я белья, п о с у д ы , и н с т р у м е н т о в , и з д е л и й м е д и ц и н с к о г о н а з н а ч е н и я , п р е д м е т о в у х о д а за б о л ь н ы м и , и г р у ш е к и д р у г и х о б ъ е к т о в . П р и д о б а в л е н и и в в о д у 2 - п р о ц е н т н о г о р а ­ с т в о р а н а т р и я г и д р о к а р б о н а т а а н т и м и к р о б н о е д е й с т в и е кипячения у с и л и в а е т с я . П р и с о б л ю д е н и и всех у с л о в и й д а н н ы й м е т о д о б е с п е ч и в а е т д е з и н ф е к ц и ю в ы с о ­ кого у р о в н я . Оборудованием инструментарий д о л ж н ы б ы т ь т щ а т е л ь н о о ч и щ е н ы , п о л о ж е н ы в к о н т е й н е р и з а п и т ы в о д о й . В о д а н а г р е в а е т с я до к и п е н и я . Д е з и н ф е к ц и я н а ч и н а е т с я с м о м е н т а з а к и п а н и я и п р о д о л ж а е т с я 5 м и н . Для п р е д у п р е ж д е н и я к о р р о з и и в в о д у добавляется 2 - п р о ц е н т н ы й р а с т в о р натрия б и к а р б о н а т а . И с п о л ь з о в а н н ы е и н с т р у м е н т ы необходимо прокипятить или обработать в паровом стерилизаторе и высушить в те­ чение д н я . П о с л е кипячения в о д у из к и п я т и л ь н и к а с л и т ь и в ы т е р е т ь е г о н а с у х о . Оборудование, которое разрушается в результате кипячения, д е з и н ф и ц и р у ю т в течение 5 м и н п р и т е м п е р а т у р е 80°С. П р и э т о м д о л ж н а б ы т ь о б е с п е ч е н а в о з м о ж н о с т ь точной регулировки температуры воды в кипятильнике. Дезинфекция кипящей водой белья, постельных принадлежностей, столовых

21

приборов, лабораторной стеклянной посуды и инструментов перед стерилизацией в п а р о в о м с т е р и л и з а т о р е в о з м о ж н а в н е к о т о р ы х т и п а х моечных м а ш и н . Максимальная эффективность достигается при использовании машин, в которых процессы очистки, кипячения и сушки с о в м е щ е н ы и происходят последовательно. В э т и х м а ш и н а х д л я о б р а б о т к и и н с т р у м е н т о в т е х н о л о г и ч е с к и й цикл н а ч и н а е т с я с о п о ­ л а с к и в а н и я и мытья и н с т р у м е н т о в . На э т о м э т а п е у д а л я е т с я б о л ь ш и н с т в о м и к р о о р г а ­ н и з м о в , что п о з в о л я е т с о к р а т и т ь в р е м я д е з и н ф е к ц и и (1 м и н — 80-85°С, 3 м и н — 70°С, 10 м и н — 93°С). Уровень д о с т и г а е м о й дезинфекции (высокий или низкий) зависит от типа маши­ ны и к о м п л е к с а у с л о в и й . Х и м и ч е с к и е с р е д с т в а д е з и н ф е к ц и и составляют 7 групп, представленных в т а б л и ц е . Х и м и ч е с к и е с р е д с т в а п р и м е н я ю т с я в о с н о в н о м для д е з и н ф е к ц и и т е р м о л а ­ бильного оборудования многократного применения. Например, эндоскопические при­ боры требуют химической дезинфекции высокого уровня. После химической дезинфекции оборудование необходимо промыть стерильной в о д о й . П р и е е о т с у т с т в и и и с п о л ь з у ю т с в е ж е к и п я ч е н у ю воду. П о с л е о п о л а с к и в а н и я о б о р у д о в а н и е х р а н я т в с у х о м в и д е и п р е д о х р а н я ю т от и н ф и ц и р о в а н и я . Дезинфекцию громоздкого оборудования проводят методом протирания поверх­ ности ветошью, смоченной дезинфицирующим средством, и последующим просуши­ ванием. На чистых поверхностях можно применять 70-процентный этиловый спирт, в э т о м случае с у ш и т ь п о в е р х н о с т ь н е о б я з а т е л ь н о . Средства д е з и н ф е к ц и и Группа, название, общая характеристика

Назначение, АМД — (антимикробное действие)

1. Галоидосодержащие

Применение, форма выпуска

Отрицательные свойства и средства защиты

Необходимо строго соблюдать концентра­ ции рабочих растворов, экспозицию дезинфек-ции и другие особен-ности, изложенные в методических рекомендациях для каждого препарата

При приготовлении рабочих растворов пользоваться средствами индивидуальной защиты (перчатки, респирато­ ры). Готовые растворы хранить только с закрытой крышкой. Вызывают коррозию металлов. Инактивируются органическими материалами. Отсутствует спорацидная активность (кроме нейтрального аналита). Потенциальная канцерогенность при контакте с формальдегидом.

А. Хлорсодержащие Гипохлориты кальция • хлорная известь Содержит 28-35% активного хлора.

АМД: бактерии, вирусы, грибы. Для дезинфекции поверхностей, сан-тех. оборудования, уборочного инвентаря, выделений

Порошок, плохо растворимый в воде. Нестойкое соединение. Применяется в сухом виде и в виде растворов. При растворении образует взвесь. Срок хранения основного раствора — 10 дней.

3 класс токсичности Обесцвечивание тканей, корро­ зия металлов, раздражение сли­ зистых дыхательных путей, кожных покровов. Средства за­ щиты: перчатки, ПХВ, респиратор РУ-60 МЗ или РПГ-67 с патроном марки Б

• гипохлорит кальция — нейтральный содержит до 70% активного хлора; технический содержит 35-40% активного хлора

АМД: бактерии, вирусы, грибы Дезинфекция помещений, предметов обстановки, посуды

Белый порошок

4 класс токсичности Ткани и изделия из металла обеззараживанию не подлежат. Средства защиты: перчатки, респиратор (см. выше).

22

Гипохлориты лития • Лидос 20 активный хлор 15-20% • Лидос 25 активный хлор 20-25%

АМД: бактерии, (ТБ+), Гранулы,хорошо раствори­ мые в воде вирусы. Грибы Дезинфекция белья, поверхностей, сан тех. оборудования

Гипохлориты натрия • Жавель Активный хлор 3,3-4,5%

АМД: бактерии, (ТБ+), вирусы, грибки. Дезинфекция поверх­ ностей, сан.-тех. оборудования, белья

• Маранон X Активный хлор 4,55,1%

Жидкий концентрат АМД: бактерии, (ТБ+), вирусы, грибки Для дезинфекции систем диализных аппаратов.

• Аналит

Для профилактичес­ кой, текущей и заключительной дезинфекции. АМД: бактерии, (ТБ+), вирусы, дерматомикозы Дезинфекция изде­ лий медицинского назначения.для теку­ щей и заключитель­ ной дезинфекции.

Раствор, получаемый на Обладает коррозирующими электрохимических установ­ свойствами. Средства защи­ ках разного класса. В зависи­ ты: перчатки ПХВ мости от модификации имеют разные рН. Применение раствора согласно методическим рекомендациям.

АМД; бактерии (ТБ+), вирусы, грибы, споры Для профилакти­ ческой, текущей и заключительной дезинфекции, предстерилизационная очистки инстру­ ментов, стерилизация изделий медицин­ ского назначения.

Раствор,получаемый на разных электрохимических установках. Применение раствора согласно методи­ ческим рекомендациям.

• Каталит (электрохимические активированные растворы натрия хлорида)

• Нейтральный аналит (электрохимически активированный раствор натрия хлорида)

Концентрат 3,3-4,5% актив­ ный хлор Таблетки — 58-60% актив­ ный хлор

3 класс токсичности. Средства защиты: перчатки, ПХВ, респиратор (см. выше) коррозия металла,обесцве­ чивание тканей, раздражение дыхательных путей, кожи, слизистых 3 класс токсичности Имеют резкий запах, раздра­ жают дыхательные пути, сли­ зистые, кожу

При работе с растворами сильной концентрации — перчатки ПХВ Нельзя обрабатывать изделия из металла

Б. Органические хлорсодержащие соединения • хлорамин Б, ХБ, Д активный хлор 26-29%, 21-24%, 44-53%

АМД: бактерии, (ТБ+), Порошок, легко растворимый Изделия из металла вирусы, грибы коррозируют в воде Для текущей и зак­ Б, ХБ — 4 класс токсичности лючительной дезин­ Д — 3 класс токсичности фекции поверхно­ стей, помещений,убо­ рочного инвентаря, сан.-тех. оборудова­ ния, предметов ухода, посуды, изделий медицинс­ кого назначения

• Трихлороль • Хлорина Активный хлор 20,8%

АМД: бактерии Порошок белого цвета (кроме туберкулеза), Срок хранения готового вирусы, грибы раствора — 4 недели Для дезинфекции поверхностей, поме­ щений, мебели, обо­ рудования, инвентаря.

23

3 класс токсичности

Продолжение В. Органические соединения на осно­ ве изоциануратов •ДП-2 Активный хлор 3540%

АМД: бактерии, (ТБ+), вирусы, грибы Для дезинфекции поверхно­ стей, белья, сан.-тех. обору­ дования

Порошок

Обладает сильным резким запахом. 3 класс токсичности

• Клорсепт Активный хлор 60 %

АМД: бактерии, (ТБ+), вирусы,грибы Для дезинфекции сан.-тех. оборудования, инструментов медицинского назначения, белья, посуды, биологических жидкостей

Гранулы, таблетки Рабочие растворы хранятся 24 часа

3 класс токсичности.

• Пресепт (дихлор изоцианурат 50%)

АМД: бактерии, (ТБ+), вирусы Дезинфекция текущая, заключительная (поверхности, уборочный инвентарь)

Таблетки, хорошо растворимые в воде

Применяются в отсутствии людей. После дезинфекции — влажная уборка, проветри­ вание. 3 класс токсичности. Работать с применением средств защиты: перчатки, ПВХ, очки, респираторы РУ-60М или РПГ67 с патро­ ном марки Б. Лицо и руки после работы вымыть водой.

• Деохлор Активный хлор 4 4 , 1 %

АМД: бактерии, вирусы, ин­ фекции, грибы Текущая и заключительная дезинфекция поверхностей, посуды, белья, изделий мед. назначения, инвентаря, предметов ухода из пласт­ масс

Таблетки

Коррозируют металлы 3 класс токсичности

АМД: бактерии, (ТБ-); грибы Дезинфекция помещений с плесенью, поверхностей, белья

Жидкий концентрат

3 класс токсичности

Обеззараживание кожи опе­ рационного поля

Жидкость

Слаботоксичны

Г. Галоидосодержащие на основе брома • Аквабора

Д. Галоидосодержащие на основе йода • Йодонат II. К и с л о р о д о с о держащие А. Перекисные соединения • Перекись водорода 30% - 3%

30% концентрат АМД: бактерии, (ТБ+), вирусы, грибы и бактериальные споры Для дезинфекции поверх­ ностей, посуды, белья, пред­ метов ухода, сан-тех. обору­ дования, изделий медицин­ ского назначения. Дезинфек­ ция мягких контактных линз. 6% перекись водорода — стерилизация изделий меди­ цинского назначения; для предстерилизационной обработки: при сочетании с моющим средством

24

3 класс токсичности. Ожоги кожи, слизистых обо­ лочек. Работать с приме­ нением средств индиви­ дуальной защиты: перчатки, респираторы, очки. 3-процентный раствор — для перчаткок. При стерили­ зации эндоскопов, возможно ухудшение их качества

• Перамин - 31,5 ± 2,5% АМД: бактерии (ТБ+),вирусы, Порошок грибы. Дезинфекция поверхностей, посуды, белья, предметов ухода, сан.-тех. оборудования, изделий медицинского назначения

3 класс токсичности

• Перформ

АМД:бактерии, вирусы, грибы, споры. Для текущей, профилакти­ ческой, заключительной дезинфекции поверхностей, помещения, инвентаря, обо­ рудования, сан-тех. оборудо­ вания Преимущества: • экономичен — дезинфекция и очистка в одном этапе; • не содержит альдегидов; • высокая моющая способность; • используется в присутствии людей; • малотоксичен.

4 класс токсичности. Средства защиты: перчатки. Можно работать в присутствии людей

• ПВК — перекись водорода 38%

АМД: бактерии, (ТБ+), сибир­ Жидкость ская язва, вирусы и грибы Рабочие растворы, Дезинфекция текущая, хранятся 5 дней профилактическая, заключительная

3 класс токсичности

• ПВК-1 — перекись водорода 40%

АМД:бактерии, вирусы, грибы, Порошок, таблетки споры Дезинфекция поверхностей, посуды, белья, оборудования, изделий медицинского назначения

3 класс токсичности

Белый порошок, хо­ рошо растворимый в воде, обладает мою­ щими свойствами. Рабочие растворы хранят 24 ч.

Б. Надкислоты • Первомур (перекись АМД: весь спектр от водорода 38% + му­ бактерий до спор Дезинфекция и стерилиза­ равьиная кислота) ция инструментов медицин­ ского назначения

Жидкость Полученный раствор хранят не более 1 суток в герметично закрытой таре.

• Дезоксон 1 • Дезоксон 4

Жидкость с запахом АМД: весь спектр Стерилизация изделий меди­ уксусной кислоты цинского назначения. Дезин­ фекция поверхностей, изде­ лий мед. назначения, обору­ дования из полимеров, мате­ риалов, резин, стекла, корро­ зионностойких металлов

3 класс токсичности Нестабильность (особенно в разведенном виде) Сильно коррозирует металлы

• Виркон

АМД: бактерии (ТБ-), вирусы, Концентрат грибы, споры Дезинфекция и предстерилизационная очистка изде­ лий медицинского назна­ чения, в т.ч. эндоскопов

По наблюдениям оказывает аллергическое воздействие и ухудшает качество эндоскопов и инструментов к ним. Вызывает коррозию.

АМД: (ТБ-) бактерии, в т.ч. Жидкость при ООИ — особо опасных инфекциях Обладает моющими свойствами. Дезинфекция посуды, белья, поверхностей, сан.-тех. оборудования

4 класс токсичности

III. ПАВ (поверх­ ностно-активные вещества) • Амфолан Д

25

Продолжение • Аламинол

АМД: бактерии, (ТБ+). грибы, вирусы. Обладает моющими свойствами. Для дезинфекции поверх­ ностей, приборов, сан.-тех. оборудования, белья, изделий медицинского назначения, посуды.

Концентрат. Срок хранения рабо­ чего раствора до ис­ пользования 10 суток.

• Деконекс-денталь ББ

АМД: бактерии, вирусы, грибы. Дезинфекция и предстерилизационная очистка изделий медицинского назначения (стоматологи­ ческих инструментов)

Концентрат

• Деорол

АМД: бактерии, (ТБ-). Для дезинфекции поверхностей и сан.-тех. оборудования

Концентрат. Рабочие растворы до использования хранятся 1 день

• Дюльбак ДТБ/п

АМД: бактерии, (ТБ-), вирусы. Концентрат Дезинфекция предметов ухода, предстерилизационная очистка изделий меди­ цинского назначения

3 класс токсичности

• Катамин АБ

АМД: бактерии,(ТБ-). Дезинфекция поверхностей, сан-тех. оборудования, посуды, цистерны

Концентрат

3 класс токсичности

• Санифект - 128

АМД: бактерии, (ТБ-). Дезинфекция поверхностей, инвентаря, оборудования

Концентрат

3 класс токсичности

• Септодор

Концентрат АМД: широкий спектр: бактерии (грамм + и -).(ТБ-), грибы, вирусы. Дезинфекция в банях, парик­ махерских, бассейнах, сан.тех. оборудования, предметов ухода, белья Не оказывает раздражающе­ го воздействия на кожу, мало­ токсичен (рабочий раствор), не вызывает коррозию металла.

IV. Гуанидины

АМД: бактерии, (ТБ+), грибы

• Демос • Катамин АБ

Дезинфекция, а при сочета­ Жидкость нии с ПАВ - спектр шире. Дезинфекция и предстерилизационная очистка в один этап (некоторые препа­ раты), поверхности, белье, посуда, изделия меди­ цинского назначения.

• Полисепт • Фугоцид

АМД: бактерии (ТБ-). Дезинфекция белья и по­ верхностей: бактерицидная пленка сохраняется 7 -10 дней.

Порошок, концентрат

26

Слаботоксичен. Слабая сенсибилизация, оказывает выраженное местное раздражающее действие на слизистые и кожу. Работать в перчатках. При нарушении режимов и концентрации сильно коррозирует металлические инструменты

3 класс токсичности

Средства защиты: перчатки

пхв.

3 класс токсичности

3 класс токсичности. Из-за образующейся пленки не применяется для дезинфек­ ции рук и инструментов.

• Гибитан • (хлоргексидина биглюконат)

АМД: бактерии. Жидкость Дезинфекция поверхностей, белья, посуды, промывание полостей водным раствором, обработка рук персонала. Дезинфекция инструментов — спиртовым раствором

4 класс токсичности. Поверхности, руки становятся липкими

• Лизетол АФ

АМД: бактерии (все), грибы, Жидкость вирусы Дезинфекция и предстерилизационная обработка. Дезин­ фекция инструментов спирто­ вым раствором • не содержит альдегидов • используется многократно — не менее 7 дней • не портит изделия из термолабильных материалов • не коррозирует металлы • высокая очищающая способность • не обладает фиксирующими свойствами

Умеренно токсичен. Работа — в перчатках ПХВ. Избегать попадания в глаза и на кожу.

• Формальдегид

АМД: бактерии, вирусы, грибы Дезинфекция верхней одеж­ ды (при необходимости ис­ пользования низких темпера­ тур). Стерилизация (газовая) изделий медицинского наз­ начения (термолабильных).

Жидкость

2 класс токсичности. Большой токсический эф­ фект. Сильный запах. Все средства защиты.

• Гигасепт ФФ

АМД: бактерии (все), грибы, вирусы, споры Дезинфекция, стерилизация изделий медицинского наз­ начения, в т. ч. эндоскопов. • не оказывает коррозионного действия • не портит изделий из термолабильных материалов • используется для эндоскопов, принадлежностей для анес­ тезиологии и реанимации.

Концентрат Экономичен (рабочий раствор используется многократно — не менее 16 дней)

Умеренно токсичен. Приготовление и работа с защитой органов дыхания, кожи, рук, глаз. Избегать попадания в желудок. Хранится только в закрытой таре.

• Сайдекс • Глутарал • Дюльбак

Дезинфекция и стерилизация термолабильных инструмен­ тов (изделий медицинского назначения). Обладает фиксирующим эффектом, в связи с чем инструмент, загрязненный биологической жидкостью, должен быть вначале промыт водой (вода затем подлежит дезинфекции) Дезинфекция и стерилизация изделий медицинского назначения

Готовые растворы активируются специальным порошком

Обладает резким специфическим запахом. Нельзя применять в присутствии людей. Раздражающее действие на органы дыхания и слизистые оболочки. Сильная коррозия металла. Все средства защиты.

V. А л ь д е г и д с о д е р жащие

• Лизоформин-3000

• Дезоформ

Концентрат, из кото­ рого готовят рабочие растворы

АМД: бактерии (ТБ+), вирусы, Концентрат, из которого готовят грибы. рабочие растворы Дезинфекция инструментов, в т. ч. эндоскопов.

27

Слабое раздражающее действие на слизистые обо­ лочки и кожу. Обладает сен­ сибилизирующим эффектом. Работать со средствами за­ щиты кожи. После использо­ вания проветривать помещения.

Продолжение • Деконекс

АМД — широкий спектр. Дезинфекция и стерилизация изделий медицинского назначения.

Концентрат, из которого готовят рабочие растворы

• Бионол

АМД: бактерии, (ТБ+), вирусы, Жидкость грибы. Дезинфекция поверхностей

• ТРН 5225(терралин) АМД: бактерии (кроме ТБ), Жидкость 1: 400 грибы, вирусы. Дезинфекция и предстерилизационная обработка одновременно Влажная уборка, дезинфекция поверхностей и инвента­ ря в ЛПУ. Обладает высокими моющи­ ми свойствами. Совместим с обрабатываемыми материалами (кроме поверх­ ностей из акрилового стекла и дерева). VI. С п и р т ы

Для дезинфекции поверх­ ностей, изделий медицин­ ского назначения, в качестве кожных антисептиков.

Жидкость

• Спирт этиловый 70°

АМД: бактерии (ТБ-), грибы, вирусы. Для дезинфекции инстру­ ментов, кожный антисептик.

Жидкость

• Асептинол

АМД: бактерии (ТБ+). Жидкость Кожный антисептик: гигиени­ ческий и хирургический уро­ вень мытья рук, руки персо­ нала, хирурга; операционное, инъекционное поле.

• Кутасепт Ф

Операционное и инъекционное поле

Жидкость

• Октенисепт

АМД: бактерии (все), хламидии, микоплазмы, дрожжи, вирусы, трихомонады. Хирургический уровень обра­ ботки рук, антисептическая обработка слизистых. Обра­ ботка и лечение ран, швов. Нет раздражающего мест­ ного эффекта. Нетоксичен

Жидкость

• Дамисепт

Инъекционное поле

Салфетки

• Софтасепт Н

Гигиенический уровень обра­ ботки рук; операционного и инъекционного поля

Жидкость

• Сагросепт

АМД: бактерии (все), грибы, Жидкость вирусы. Гигиенический, хирургический уровень обработки рук. • втирание; • уход за руками и их защита; • профилактика гепатита В; • быстрое наступление бакте­ риологического эффекта — 30 мин, продолжительность до 6 ч; • не нарушает физиологи­ ческих функций кожи; • нетоксичен

28

Слабое раздражающее действие на слизистые, кожу. Обладает сенсибилизирую­ щими свойствами. Средства защиты — перчатки. После дезинфекции - проветривание Раздражает глаза и кожу

Умеренно токсичен. Работать в резиновых перчатках. Избегать попадания в глаза, желудок.

• Октенимар

АМД: бактерии (все), грибы, вирусы. Мягкая дезинфекция рук. Гигиенический уровень обработки рук. • Втирание, бактерицидное действие — через 15 мин, продолжающееся до 6 ч • Обезжиривание • Не нарушает физиологических функций кожи • Оказывает смягчающее действие на кожу. • Отсутствие токсических прояв­ лений и местной непереноси­ мости.

Жидкость

• Октенидерм

АМД: бактерии (все), грибы, Жидкость вирусы. Гигиенический, хирургический уро­ вень обработки рук медицинско­ го персонала, кожи (инъекцион­ ного и операционного полей) • распыление, смазывание тампоном, втирание; - никакого раздражения кожи; • быстрый бактерицидный эф­ фект через 15 мин. Длится до 6 ч; • не нарушает физиологических функций кожи;

• Октенисепт

АМД: бактерии (все), хламидии, микоплазмы, дрожжи и др. Грибы, вирусы, трихомонады. Хирургический уровень обра­ ботки рук, антисептическая обработка слизистых. Обработка и лечение ран, швов. • дезинфекция и лечение слизистых; • орошение, смазывание, промывание, втирание; • нет раздражающего местного эффекта; • отсутствие острой и хронической токсичности.

Жидкость

Для дезинфекции поверхностей, сан.-тех. оборудования, белья, выделений. АМД: бактерии, (ТБ+), грибы, вирусы.

Жидкость

Избегать попадания в глаза

VII. Фенолсодержащие • Амоцид • Амоцид - 2000

3 класс токсичности

Меры предосторожности при работе с дезинфицирующими средствами 1. «Используемые для дезинфекции, предстерилизационной обработки и с т е р и ­ лизации химические препараты обладают в различной степени местным и резорбтивным токсическим действием. 2. К работе с д е з и н ф и ц и р у ю щ и м и препаратами допускаются л и ц а , не моложе 18 лет, п р о ш е д ш и е соответствующий инструктаж по обязанностям, технике безопаснос­ т и , мерам п р е д о с т о р о ж н о с т и и профилактике случайных отравлений, утвержден­ ным соответствующими Правилами. 3. Л и ц а с п о в ы ш е н н о й ч у в с т в и т е л ь н о с т ь ю к п р и м е н я е м ы м х и м и ч е с к и м с р е д с т в а м от р а б о т ы с н и м и о т с т р а н я ю т с я . 4. З а м а ч и в а н и е б е л ь я , п о с у д ы и д р у г и х п р е д м е т о в в р а с т в о р а х д е з и н ф и ц и р у ю ­ щих средств, предстерилизационную обработку и стерилизацию изделий меди­ цинского назначения химическими с р е д с т в а м и , обработку пациентов и их вещей инсектицидами проводят в специальных помещениях, оборудованных приточновытяжной вентиляцией. 5. Приготовление рабочих растворов дезинфицирующих средств проводят в хо­ р о ш о п р о в е т р и в а е м ы х п о м е щ е н и я х . Хранят р а с т в о р ы и в ы д е р ж и в а ю т в них о б р а ­ б а т ы в а е м ы е о б ъ е к т ы в плотно закрывающихся емкостях. З а п а с ы п р е п а р а т о в х р а ­ нят в м е с т а х , н е д о с т у п н ы х д л я о б щ е г о п о л ь з о в а н и я , в т е м н о й п о с у д е , в с у х о м , темном и прохладном помещении. Все дезинфекционные средства и растворы должны иметь этикетки с указанием названия, концентрации, даты изготовления и срока годности. В о т д е л е н и я х д е з и н ф и ц и р у ю щ и е с р е д с т в а и их р а с т в о р ы х р а н я т п о д з а м к о м в местах, недоступных для д е т е й и лиц, не занимающихся дезинфекцией, отдельно от лекарственных препаратов. 6. С т р о г о с о б л ю д а ю т последовательность и точно выполняют все этапы очистки и дезинфекции, обеспечивающие максимальное удаление с обрабатываемых объектов остатков моющих и дезинфицирующих средств. 7. В с ю работу с дезинфицирующими, стерилизующими химическими средства­ ми и и н с е к т и ц и д а м и п р о в о д я т в х о р о ш о п р о в е т р и в а е м ы х п о м е щ е н и я х , в с п е ц о ­ д е ж д е , перчатках ПХВ, г е р м е т и ч н ы х очках ( П О - 2 , ПО-3) и в у н и в е р с а л ь н ы х р е с п и ­ раторах (РУ-60М и др.). (Меры предосторожности при работе с конкретным дезинфицирующим сред­ с т в о м у к а з а н ы в « М е т о д и ч е с к и х указаниях» по п р и м е н е н и ю п р е п а р а т а ) . 8. П о с л е о к о н ч а н и я р а б о т ы р у к и м о ю т и с м а з ы в а ю т с м я г ч а ю щ и м к р е м о м . 9. При проведении дезинфекции необходимо строго соблюдать режимы дезобработок (концентрацию рабочих растворов дезинфицирующих средств, нормы их расхода, время дезинфекционной выдержки) с целью профилактики возможного неблагоприятного воздействия дезинфицирующих средств на организм персо­ нала и п а ц и е н т о в » . З а п о м н и т е ! Способы и средства дезинфекции регламентируются действую­ щими нормативными документами. Стерилизация Стерилизация — м е т о д , о б е с п е ч и в а ю щ и й г и б е л ь в с т е р и л и з у е м о м м а т е р и а л е в е ­ гетативных и споровых форм патогенных и непатогенных микроорганизмов. Стерили­ зации должны подвергаться все предметы или отдельные виды диагностической ап­ паратуры, соприкасающиеся с раной, кровью, инъекционными препаратами, с повреж­ денными слизистыми оболочками. « С т е р и л и з а ц и я является в а ж н е й ш и м з в е н о м к о м п л е к с а н е с п е ц и ф и ч е с к о й п р о ­ филактики ВБИ. Она не имеет специфических особенностей применительно к профи­ лактике конкретных ВБИ, фактором передачи возбудителей которых служат несте30

рильные и з д е л и я м е д и ц и н с к о г о н а з н а ч е н и я , но во всех случаях стерилизация являет­ ся последним барьером, защищающим пациента от таких инфекций». Изделия, подлежащие стерилизации, обрабатывают в несколько этапов: очистка, дезинфекция, предстерилизационная очистка, стерилизация. В современных лечебных учреждения организованы централизованные стерилизационные отделения (ЦСО), в которых проводят: • предстерилизационную обработку медицинского инструментария; • стерилизацию: а) изделий медицинского назначения; б) белья и п е р е в я з о ч н о г о м а т е р и а л а . О д н а и з с х е м у с т р о й с т в а ЦСО п р е д с т а в л е н а н а ц в е т н о й вкладке. В то же в р е м я с у щ е с т в у е т и д е ц е н т р а л и з о в а н н а я ( н е п о с р е д с т в е н н о в о т д е л е н и и ) система предстерилизационной обработки и стерилизации. Предстерилизационная обработка Цель предстерилизационной обработки — у д а л е н и е с и з д е л и й медицинского назначения белковых, ж и р о в ы х , лекарственных, механических з а г р я з н е н и й , в т о м числе невидимых ( к р о в и , с л и з и ) , д е з и н ф и ц и р у ю щ и х с р е д с т в , д е т е р г е н т о в , что о б е с п е ч и в а е т эффективность последующей стерилизации и безопасное использование простерилизованных и з д е л и й . Чтобы повысить эффективность п р е д с т е р и л и з а ц и о н н о й обработки и стерилизации в ЦСО проводится цветная реакция на следы хлорсодержащих дезинфицирующих средств, свидетельствующих о т о м , что в отделении, откуда инструменты были доставлены, пер­ вичная дезинфекция действительно проводилась. Отрицательная реакция свидетельствует о том, что дезинфекция в отделении не проводилась. В этом случае инструменты возвра­ щают в отделение для первичной д е з и н ф е к ц и и . При дезинфекции химическими сред­ ствами, не с о д е р ж а щ и м и хлор, эта реакция не проводится.

Предстерилизационную обработку п р о в о д я т ручным и м е х а н и з и р о в а н н ы м с п о с о ­ бами. При ручной о б р а б о т к е : 1 этап — промывание после дезинфекции проточной водой над раковиной в течение 30 с до полного удаления запаха дезинфицирующего средства; 2 этап — замачивание (полное погружение) изделия в одном из моющих растворов — 15 мин: 31

• «Биолот» 0 , 5 % — т е м п е р а т у р а 40°С; • п е р е к и с ь в о д о р о д а 0 , 5 % с д о б а в л е н и е м 0 , 5 % о д н о г о из с и н т е т и ч е с к и х м о ю ­ щ и х с р е д с т в ( C M C ) : «Прогресс», «Лотос», «Лотос-автомат», «Айна», «Астра» — т е м п е р а ­ т у р а 50°С. Если м о ю щ и й р а с т в о р , п р и г о т о в л е н н ы й и з п о р о ш к а «Биолот», п о р о з о в е л в п р о ­ ц е с с е и с п о л ь з о в а н и я , п о л ь з о в а т ь с я и м н е с л е д у е т , так как э ф ф е к т и в н о с т ь о ч и с т к и будет низкой. |

З а п о м н и т е ! Р а с т в о р м о ю щ е г о с р е д с т в а «Биолот» и с п о л ь з у е т с я о д н о к р а т н о !

Раствор, с о с т о я щ и й из п е р е к и с и в о д о р о д а и синтетических м о ю щ и х с р е д с т в , можно у п о т р е б л я т ь в т е ч е н и е с у т о к с м о м е н т а и з г о т о в л е н и я , а также п о д о г р е в а т ь до б раз (концентрация перекиси водорода при этом существенно не изменится). З а п о м н и т е ! М о ю щ и й р а с т в о р п о д о г р е в а е т с я только п е р е д о б р а б о т к о й и з д е л и й медицинского назначения. Т е м п е р а т у р у р а с т в о р а и з п о р о ш к а «Биолот» д о в о д я т д о 40°С (из д р у г и х м о ю щ и х с р е д с т в до — 50°С), так как п р и к о м н а т н о й т е м п е р а т у р е б и о л о г и ч е с к и а к т и в н ы е в е щ е ­ ства (ферменты) выделяются очень медленно, а при более высокой разрушаются. В последнее время появились новые м о ю щ и е средства, которые не требуют подогрева­ ния и д е й с т в у ю т п р и комнатной температуре: • Б л а н и з о л 1 - п р о ц е н т н ы й — 30 м и н ; • В е к - с а й д 0 , 4 - п р о ц е н т н ы й — 30 м и н ; • Септадор 0,2-процентный — 30 мин; • -«- 0,3-процентный — 15 мин. Существует группа дезинфицирующих веществ, позволяющих провести дезин­ фекцию и предстерилизационную очистку одномоментно: • Л и з е т о л АФ — 30 м и н ; • Д ю л ь б а к - Д Т Б / л — 30 м и н ; • В и р к о н 2 - п р о ц е н т н ы й — 10 м и н п р и к о м н а т н о й т е м п е р а т у р е ; • Г р о т о н а т — 30 м и н п р и к о м н а т н о й т е м п е р а т у р е ; • П е р о к с и м е д 3 - п р о ц е н т н ы й — 60 м и н п р и т е м п е р а т у р е 50°С. 3 э т а п — м ы т ь е к а ж д о г о и з д е л и я в т о м же р а с т в о р е , в к о т о р о м о н о з а м а ч и в а л о с ь , с п о м о щ ь ю е р ш а и л и в а т н о - м а р л е в о г о т а м п о н а в т е ч е н и е 30 с; 4 э т а п — о п о л а с к и в а н и е п р о т о ч н о й в о д о й п о с л е и с п о л ь з о в а н и я «Биолота» в тече­ н и е 3 м и н , р а с т в о р о в п е р е к и с и в о д о р о д а в C M C «Прогресс», «Маричка» — 5 м и н ; C M C «Астра», «Лотос», «Лотос-автомат» — 10 м и н ; 5 э т а п — о п о л а с к и в а н и е д и с т и л л и р о в а н н о й в о д о й в т е ч е н и е 30 с; 6 э т а п — с у ш к а г о р я ч и м в о з д у х о м п р и т е м п е р а т у р е 75-87°С в с у ш и л ь н ы х шкафах. З а м а ч и в а ю т , м о ю т и о п о л а с к и в а ю т и з д е л и я в ваннах, раковинах, бачках и д р у г и х е м к о с т я х , к о т о р ы е д о л ж н ы и м е т ь кран ( ш л а н г ) д л я с т р у й н о й п о д а ч и в о д ы . При отсутствии медицинской перекиси водорода надо з а м е н и т ь ее т е х н и ч е с к о й м а р о к А и Б. Е с л и нет в о о б щ е п е р е к и с и в о д о р о д а , и з д е л и я п о с л е п р о м ы в а н и я п о г р у ­ ж а ю т в 1 , 5 - п р о ц е н т н ы й р а с т в о р C M C и кипятят 15 м и н , затем о п о л а с к и в а ю т п р о т о ч ­ н о й в о д о й с о д н о в р е м е н н ы м е р ш е в а н и е м в т е ч е н и е 10 м и н . «Биолот», перекись водорода и CMC м о ж н о з а м е н и т ь п и щ е в о й с о д о й ( н а т р и й б и ­ карбонат): после промывания проточной водой изделия погружают в 2-процентный р а с т в о р с о д ы и кипятят 15 м и н . О п о л а с к и в а ю т п р о т о ч н о й в о д о й с о д н о в р е м е н н ы м ершеванием в течение 5 мин. В т о р о й вариант: и з д е л и е з а м а ч и в а ю т в 3 - п р о ц е н т н о м р а с т в о р е с о д ы 15 м и н , м о ю т е г о 30 с, о п о л а с к и в а ю т п р о т о ч н о й в о д о й в т е ч е н и е 5 м и н . П е р е к и с ь в о д о р о д а в ы з ы в а е т коррозию инструментов, с д е л а н н ы х из к о р р о з и о н ­ нонестойких металлов. Поэтому в м о ю щ и й раствор, содержащий перекись водорода

32

и C M C «Лотос», «Лотос-автомат», ц е л е с о о б р а з н о д о б а в л я т ь и н г и б и т о р к о р р о з и и — 0,14-процентный раствор олеата натрия. Для механизированной предстерилизационной обработки используют специальные моечные и моечно-дезинфекционные (комбинированные) машины ( с м . цветную вкладку) для мойки ш п р и ц е в и и г л , хирургических инструментов. Работа моечных машин основана на использовании о д н о г о из методов: с т р у й н о г о , ротационного, е р ш е в а н и я , ультразвуко­ вого. Методика проведения механизированной обработки зависит от типа используемо­ го оборудования и д о л ж н а соответствовать инструкции по эксплуатации. П р и л ю б о м с п о с о б е п р е д с т е р и л и з а ц и о н н о й о б р а б о т к и и з д е л и й п р и м е н я ю т только о ф и ц и а л ь н о р а з р е ш е н н ы е в практике з д р а в о о х р а н е н и я с р е д с т в а , о б л а д а ю щ и е х о р о ­ шим м о ю щ и м э ф ф е к т о м п р и минимальном п е н о о б р а з о в а н и и ; х о р о ш е й с м ы в а е м о с тью п р и о т с у т с т в и и п и р о г е н н о с т и и т о к с и ч н о с т и и к о р р о з и о н н о г о д е й с т в и я . М е т а л л и ч е с к и е и н с т р у м е н т ы в результате э к с п л у а т а ц и и , д е з и н ф е к ц и и , п р е д с т е ­ р и л и з а ц и о н н о й о б р а б о т к и , с т е р и л и з а ц и и м о г у т иметь к о р р о з и о н н ы е п о в р е ж д е н и я , в этом случае о н и п о д в е р г а ю т с я п р е д с т е р и л и з а ц и о н н о й о б р а б о т к е с п о м о щ ь ю с п е ц и ­ альных с р е д с т в . Контроль качества предстерилизационной обработки (см. табл.) Качество п р е д с т е р и л и з а ц и о н н о й о б р а б о т к и к о н т р о л и р у ю т п у т е м п р о б : н а н а л и ­ чие к р о в и — с п о м о щ ь ю азопирамовой и амидопириновой; м а с л я н ы х л е к а р с т в е н н ы х з а г р я з н е н и й на ш п р и ц а х и д р у г и х и з д е л и я х — п р о б а с Суданом III] щ е л о ч н ы х к о м п о ­ нентов м о ю щ и х с р е д с т в — фенолфталеиновой пробой. Азопирамовая проба. Готовят 1 - 1 , 5 - п р о ц е н т н ы й р а с т в о р с о л я н о к и с л о г о а н и л и н а в 9 5 - п р о ц е н т н о м э т и л о в о м с п и р т е . Он м о ж е т х р а н и т ь с я в п л о т н о з а к р ы т о м флаконе при 4'С (в холодильнике) 2 месяца, а в темноте при комнатной температуре (18-23°С) — не б о л е е 1 м е с я ц а . У м е р е н н о е п о ж е л т е н и е р е а к т и в а в п р о ц е с с е х р а н е н и я без выде­ ления осадка не с н и ж а е т е г о р а б о ч и х качеств. Н е п о с р е д с т в е н н о п е р е д п р о б о й г о т о в я т р а с т в о р : с м е ш и в а ю т в равных количе­ ствах а з о п и р а м и 3 - п р о ц е н т н у ю п е р е к и с ь в о д о р о д а . З а п о м н и т е ! Рабочий раствор азопирама должен быть использован в течение 1-2 ч, иначе м о ж е т п о я в и т ь с я с п о н т а н н о е р о з о в о е о к р а ш и в а н и е . П р и т е м п е р а т у р е 25°С р а с т в о р р о з о в е е т б ы с т р е е , п о э т о м у е г о и с ­ пользуют в течение 30-40 мин. Нельзя п о д в е р г а т ь п р о в е р к е г о р я ч и е и н с т р у м е н т ы , а также д е р ж а т ь раствор при ярком свете, повышенной температуре (вблизи нагре­ вательных п р и б о р о в и т. п.). Амидопириновая проба. Готовят с п и р т о в о й 5 - п р о ц е н т н ы й р а с т в о р а м и д о п и р и н а в 9 5 - п р о ц е н т н о м э т и л о в о м с п и р т е , к о т о р ы й м о ж е т х р а н и т ь с я во флаконах с п р и т е р ­ той п р о б к о й в х о л о д и л ь н и к е в т е ч е н и е 1 м е с я ц а . 30-процентный раствор уксусной кислоты и 3-процентной перекиси водорода готовят н а д и с т и л л и р о в а н н о й в о д е . С м е ш и в а ю т р а в н ы е к о л и ч е с т в а 5 - п р о ц е н т н о г о спиртового раствора амидопирина, 30-процентной уксусной кислоты и 3-процентной перекиси в о д о р о д а п е р е д у п о т р е б л е н и е м . П р о б а с а з о п и р а м о м по ч у в с т в и т е л ь н о с т и не у с т у п а е т о т м е н е н н о й б е н з и д и н о вой п р о б е и в 10 раз п р е в о с х о д и т а м и д о п и р и н о в у ю . З а п о м н и т е ! П р и а з о п и р а м о в о й п р о б е ф и о л е т о в о е о к р а ш и в а н и е в т е ч е н и е не­ скольких секунд переходит в розово-сиреневое или буроватое.

33

Контроль качества

предстерилизационной о ч и с т к и

Контроль качества предстерилизационной очистки

34

Проба с Суданом III. В 70 мл н а г р е т о г о до 60°С ( н а в о д я н о й б а н е ) 9 5 - п р о ц е н т н о г о э т и л о в о г о с п и р т а р а с т в о р я ю т по 0,2 г и з м е л ь ч е н н о й к р а с к и Судана III и м е т и л е н о в о г о с и н е г о . З а т е м д о б а в л я ю т 10 мл р а с т в о р а а м м и а к а 2 0 - 2 5 - п р о ц е н т н о г о и 20 мл д и с т и л ­ л и р о в а н н о й в о д ы . Данный раствор хранят в плотно закрытом флаконе (в холодильнике) 6 месяцев. Фенолфталеиновая проба. Готовят с п и р т о в о й р а с т в о р 1 - п р о ц е н т н о г о ф е н о л ф т а ­ леина, к о т о р ы й х р а н и т с я во ф л а к о н е с п р и т е р т о й п р о б к о й в х о л о д и л ь н и к е в т е ч е н и е 1 месяца. П р и п о л о ж и т е л ь н о й п р о б е н а кровь, ж и р о в о е з а г р я з н е н и е и л и м о ю щ е е с р е д с т в о всю г р у п п у к о н т р о л и р у е м ы х и з д е л и й п о д в е р г а ю т п о в т о р н о й о ч и с т к е ( д о п о л у ч е н и я отрицательных р е з у л ь т а т о в ) . К о н т р о л ю п о д в е р г а ю т 1% каждого наименования изде­ лий, о б р а б о т а н н ы х за с у т к и , а в ЦСО — за 1 с м е н у . Методы, средства и режимы стерилизации С т е р и л и з а ц и я и з д е л и й м е д и ц и н с к о г о назначения д о л ж н а о б е с п е ч и т ь г и б е л ь мик­ р о о р г а н и з м о в в с е х в и д о в на всех с т а д и я х р а з в и т и я . П о с к о л ь к у к п р е о б л а д а ю щ е м у б о л ь ш и н с т в у с р е д с т в с т е р и л и з а ц и и ( з а и с к л ю ч е н и е м и о н и з и р у ю щ е г о излучения) н а и ­ большую у с т о й ч и в о с т ь п р о я в л я ю т с п о р ы м и к р о о р г а н и з м о в , т о с т е р и л и з у ю щ и м и явля­ ются с р е д с т в а , о к а з ы в а ю щ и е с п о р о ц и д н о е д е й с т в и е . И с п о л ь з у ю т с я с л е д у ю щ и е методы с т е р и л и з а ц и и : термические: п а р о в о й , в о з д у ш н ы й , г л а с с п е р л е н о в ы й ; химические: г а з о в ы й , х и м и ч е с к и е п р е п а р а т ы ; радиационный, плазменный и озоновый ( г р у п п а х и м и ч е с к и х с р е д с т в ) . В ы б о р т о г о и л и и н о г о м е т о д а с т е р и л и з а ц и и конкретных и з д е л и й з а в и с и т о т о с о ­ бенностей изделия и самого метода — его достоинств и недостатков. Изделия в упаковке стерилизуют при децентрализованной, централизованной системах, и л и н а п р о м ы ш л е н н ы х п р е д п р и я т и я х , в ы п у с к а ю щ и х и з д е л и я м е д и ц и н с к о г о назначения о д н о к р а т н о г о п р и м е н е н и я . И з д е л и я б е з у п а к о в к и с т е р и л и з у ю т только п р и д е ц е н т р а л и з о в а н н о й с и с т е м е в ЛПУ. С а м ы е р а с п р о с т р а н е н н ы е в ЛПУ — п а р о в о й и в о з д у ш н ы й м е т о д ы с т е р и л и з а ц и и . Паровой метод — н а д е ж н ы й , н е т о к с и ч н ы й , н е д о р о г о й , о б е с п е ч и в а ю щ и й с т е ­ рильность не т о л ь к о п о в е р х н о с т и , но и в с е г о и з д е л и я . Он о с у щ е с т в л я е т с я п р и с р а в ­ нительно н е в ы с о к о й т е м п е р а т у р е , о б л а д а е т щ а д я щ и м д е й с т в и е м н а о б р а б а т ы в а е ­ мый м а т е р и а л , п о з в о л я е т с т е р и л и з о в а т ь и з д е л и я в у п а к о в к е , б л а г о д а р я чему п р е д у п ­ реждается о п а с н о с т ь р е к о н т а м и н а ц и и ( п о в т о р н о г о о б с е м е н е н и я м и к р о о р г а н и з м а м и ) . С т е р и л и з у ю щ и й а г е н т п р и э т о м м е т о д е — в о д я н о й н а с ы щ е н н ы й пар п о д и з б ы ­ точным д а в л е н и е м . С т е р и л и з а ц и ю п р о в о д я т п р и с л е д у ю щ и х режимах: • 141 ± ГС п о д д а в л е н и е м 2,8 Бар — 3 м и н ; • 134 ± ГС п о д д а в л е н и е м 2,026 Бар — 5 м и н ; • 126 ± ГС п о д д а в л е н и е м 1,036 Бар — 10 м и н . П а р о в ы м м е т о д о м с т е р и л и з у ю т и з д е л и я и з к о р р о з и о н н о с т о й к и х м е т а л л о в , стек­ ла, текстильных м а т е р и а л о в , р е з и н ы , латекса. В качестве у п а к о в к и и с п о л ь з у ю т с т е р и л и з а ц и о н н ы е к о р о б к и ( б и к с ы ) , п е р г а м е н т , оберточные бумаги: мешочную непропитанную, мешочную влагопрочную, упаковоч­ ную в ы с о к о п р о ч н у ю , д в у х с л о й н у ю к р е п и р о в а н н у ю . Чтобы пар х о р о ш о п р о н и к а л в различные точки с т е р и л и з а ц и о н н о й к а м е р ы , м е ж д у изделиями и в н у т р ь и з д е л и й из т е к с т и л я , очень важно с о б л ю д а т ь н о р м ы з а г р у з о к как с т е р и л и з а т о р а , так и б и к с а . Срок хранения стерильного материала зависит от вида упаковки. П а р о в о й м е т о д и м е е т и существенные недостатки, в ы з ы в а е т к о р р о з и ю и н с т р у ­ ментов из н е к о р р о з и о н н о с т о й к и х м е т а л л о в : п р е в р а щ а я с ь в к о н д е н с а т , у в л а ж н я е т

35

стерилизуемые изделия, что ухудшает условия их хранения, увеличивает опасность реконтаминации. Воздушный метод. С т е р и л и з у ю щ и м а г е н т о м является с у х о й г о р я ч и й воздух. От­ л и ч и т е л ь н а я о с о б е н н о с т ь м е т о д а — не п р о и с х о д и т у в л а ж н е н и я у п а к о в к и и и з д е л и й , и связанного с этим уменьшения с р о к а стерильности, а также коррозии металлов. Недостатки метода: • медленное и неравномерное прогревание стерилизуемых изделий; • необходимость использования более высоких температур; • н е в о з м о ж н о с т ь и с п о л ь з о в а т ь д л я с т е р и л и з а ц и и и з д е л и й из р е з и н ы , п о л и м е р о в ; • невозможность использовать все имеющиеся упаковочные материалы. Воздушный метод проводят в воздушных стерилизаторах при следующих ре­ жимах: • 2 0 0 ± З в С — 30 м и н ; • 1 8 0 ± 3 ° С — 40 м и н ; • 1 6 0 ± 3 ° С — 120 м и н . Эффективность воздушной стерилизации во многом зависит от равномерного п р о н и к н о в е н и я г о р я ч е г о в о з д у х а к с т е р и л и з у е м ы м и з д е л и я м , что д о с т и г а е т с я п р и н у ­ д и т е л ь н о й ц и р к у л я ц и е й в о з д у х а со с к о р о с т ь ю 1 м/с и с о б л ю д е н и е м н о р м з а г р у з к и стерилизатора. И паровой, и воздушный методы стерилизации экологически чистые. Газовый метод о с у щ е с т в л я е т с я п р и 18-80°С. И з д е л и я с т е р и л и з у ю т с я в у п а ­ ковках. При газовой стерилизации используют этилен-оксид и его смеси, формальдегид. В г а з о о б р а з н о м с о с т о я н и и этилен-оксид не вызывает к о р р о з и и металлов, не п о р ­ тит и з д е л и й и з к о ж и , ш е р с т и , б у м а г и , п л а с т м а с с ; о н является с и л ь н ы м б а к т е р и ц и д н ы м , с п о р о ц и д н ы м и вирулицидным с р е д с т в о м . Пары обладают высоким п р о н и к н о в е н и е м . Недостаток этилен-оксида — его токсичность для персонала и взрывоопасность при несоблюдении техники безопасности. Процесс стерилизации имеет продолжи­ т е л ь н ы й ц и к л . Э т и л е н - о к с и д р е д к о и с п о л ь з у е т с я в ЛПУ. Формальдегид по с в о и м качествам не уступает, а по н е к о т о р ы м показателям п р е ­ в о с х о д и т э т и л е н - о к с и д . Для с т е р и л и з а ц и и , как п р а в и л о , и с п о л ь з у ю т с я п а р ы 4 0 - п р о ­ ц е н т н о г о с п и р т о в о г о р а с т в о р а ф о р м а л ь д е г и д а . С т е р и л и з у ю щ и м а г е н т о м м о ж е т быть формальдегид, испаряющийся из параформа или формалина. С т е р и л и з а ц и я растворами — в с п о м о г а т е л ь н ы й м е т о д , к о т о р ы й п р и м е н я ю т п р и н е в о з м о ж н о с т и и с п о л ь з о в а н и я д р у г и х . С т е р и л и з а ц и я р а с т в о р а м и и м е е т следующие недостатки, и з д е л и я с т е р и л и з у ю т с я б е з у п а к о в к и , их н е о б х о д и м о п р о м ы в а т ь п о с л е с т е р и л и з а ц и и , что м о ж е т п р и в е с т и к р е к о н т а м и н а ц и и . Преимущества: повсеместная доступность, легкость в исполнении и др. Стерилизуемые растворами изделия свободно раскладывают в емкости. При большой длине изделие укладывают по спирали, каналы и полости заполняют раствором. После окончания стерилизации изделия трижды (при стерилизации перекисью в о д о р о д а — д в а ж д ы ) п о г р у ж а ю т на 5 м и н в с т е р и л ь н у ю воду, к а ж д ы й раз меняя е е , затем стерильным корнцангом их переносят в стерильную емкость, выложенную сте­ рильной простыней. П о с к о л ь к у и з д е л и я с т е р и л и з у ю т р а с т в о р а м и б е з у п а к о в к и , э т о т м е т о д м о ж е т быть использован только при децентрализованной системе. Радиационный метод необходим для стерилизации изделий из термолабильных материалов. С т е р и л и з у ю щ и м агентом являются и о н и з и р у ю щ и е у (гамма)- и β (бета)излучения. Д л я и н д и в и д у а л ь н о й у п а к о в к и , п о м и м о б у м а ж н ы х и с п о л ь з у ю т пакеты и з п о л и э т и ­ л е н а . С о х р а н я е т с я с т е р и л ь н о с т ь в т а к о й у п а к о в к е г о д а м и , но и он о г р а н и ч е н . С р о к годности указывается на упаковке. 36

Радиационный — основной метод промышленной стерилизации. Он использует­ ся предприятиями, выпускающими стерильные изделия однократного применения. Контроль качества с т е р и л и з а ц и и Контроль п о з в о л я е т у л у ч ш и т ь качество с т е р и л и з а ц и и в ЛПУ. Он п р е д у с м а т р и в а ­ ет о п р е д е л е н и е э ф ф е к т и в н о с т и и п а р а м е т р о в с т е р и л и з а ц и и . Надежность воздушной стерилизациизависит от к о н с т р у к ц и и с т е р и л и з а т о р а , е г о исправности, схемы и объема загрузки, используемой защитной упаковки, применяе­ мых методов о п е р а т и в н о г о и п е р и о д и ч е с к о г о к о н т р о л я , п о д г о т о в к и п е р с о н а л а , о б с у ­ живающего стерилизатор. Проблема надежности о с о б е н н о актуальна при эксплуатации аппаратов уста­ ревших т и п о в , п р и о т с у т с т в и и д о с т у п н ы х м е т о д о в к о н т р о л я с т е р и л и з а ц и и . Контроль э ф ф е к т и в н о с т и с т е р и л и з а ц и и в воздушном стерилизаторе о с у щ е с т в ­ ляется бактериологическим методом и химическими т е р м о в р е м е н н ы м и индикаторами. Бактериологический метод к о н т р о л я п р о в о д я т с п о м о щ ь ю б и о т е с т а — о б ъ е к т а из о п р е д е л е н н о г о м а т е р и а л а , о б с е м е н е н н о г о т е с т - м и к р о о р г а н и з м а м и . В качестве носителей и с п о л ь з у ю т н е б о л ь ш о й ф л а к о н , с о д е р ж а щ и й с п о р ы B.Licheniformis. Конт­ роль п р о в о д я т в с о о т в е т с т в и и с у т в е р ж д е н н о й м е т о д и к о й . С у щ е с т в у ю т и г о т о в ы е сертифицированные тесты со с п о р а м и B.Licheniformis с цветными питательными средами, п о з в о л я ю щ и м и п р о в е с т и б а к т е р и о л о г и ч е с к и й к о н т р о л ь н е п о с р е д с т в е н н о в ЦСО при н а л и ч и и в н е м т е р м о с т а т а . Контроль воздушной стерилизации химическими термовременными ин­ дикаторами. Для о п е р а т и в н о г о к о н т р о л я р а н е е р е к о м е н д о в а л и м н о г о ч и с л е н н ы е х и ­ мические в е щ е с т в а , т о ч к а п л а в л е н и я к о т о р ы х с о о т в е т с т в у е т т е м п е р а т у р е с т е р и л и з а ­ ции. Н о н а с е г о д н я ш н и й д е н ь в с е м я с н о , что о н и н е м о г у т с ч и т а т ь с я н а д е ж н ы м и и н д и ­ каторами, п о с к о л ь к у не дают представления о времени воздействия горячего возду­ ха на изделие. Т а к о й к о н т р о л ь н о с и т о р и е н т и р о в о ч н ы й х а р а к т е р и не гарантирует достижения с т е р и л ь н о с т и в п р о ц е с с е с т е р и л и з а ц и и . Надежность о п е р а т и в н о г о к о н т р о л я с у щ е с т в е н н о п о в ы ш а е т с я п р и и с п о л ь з о в а ­ нии индикаторов интегрированного действия, в частности, НП ф и р м ы «Винар» ИС-160 и И С - 1 8 0 , и з м е н я ю щ а я о к р а с к у д о ц в е т а э т а л о н а т о л ь к о п р и в о з д е й с т в и и н а них т е м п е р а т у р ы с т е р и л и з а ц и и в т е ч е н и е в с е й с т е р и л и з а ц и о н н о й в ы д е р ж к и . П о л о с ­ ки индикатора з а к л а д ы в а ю т с я в к о н т р о л ь н ы е т о ч к и с т е р и л и з а т о р а п р и к а ж д о м цикле стерилизации. Если о к р а с к а и н д и к а т о р а п о с л е с т е р и л и з а ц и и в к а к о й - л и б о точке с в е т ­ лее эталона, в с е и з д е л и я с ч и т а ю т с я н е с т е р и л ь н ы м и . Пакеты из п е р г а м е н т н о й б у м а г и , и с п о л ь з у е м ы е для у п а к о в к и , п р и с т е р и л и з а ц и и в современной с т е р и л и з у ю щ е й аппаратуре имеют подобный индикатор, нанесенный в фабричных у с л о в и я х . — Надежность паровой стерилизации з а в и с и т от н е с к о л ь к и х ф а к т о р о в : • соблюдения условий эксплуатации; • точности контрольно-измерительных п р и б о р о в , установленных на стерилизаторе; • п о л н о т ы у д а л е н и я в о з д у х а из с т е р и л и з у е м ы х и з д е л и й ; • герметичности камеры стерилизатора. Методы периодического контроля паровых стерилизаторов изложены в системе «чистый и н с т р у м е н т » . О н и в к л ю ч а ю т : • проверку точности манометра; • проверку точности регистрации самописцами температуры и давления; • контроль герметичности камеры стерилизатора; • контроль качества автоматического вакуум-теста; • контроль эффективности сушки текстильных материалов; • п р о в е р к у п о л н о т ы у д а л е н и я в о з д у х а из с т е р и л и з у е м ы х и з д е л и й . О п р е д е л е н и е э ф ф е к т и в н о с т и бактериологическим методом в п а р о в о м с т е ­ рилизаторе о с у щ е с т в л я е т с я т е с т а м и , с о д е р ж а щ и м и с п о р ы B . S t e a r o t h e r m o p h i l u s в соответствии с методикой, утвержденной МЗ РФ. 37

Оперативный контроль паровой стерилизации проводят х и м и ч е с к и м и и н д и к а ­ т о р а м и интегрированного действия (термо-временными). Индикаторы плавления (тиомочевина, бензойная кислота и др.), которые все еще и с п о л ь з у ю т с я в н е к о т о р ы х ЛПУ, не я в л я ю т с я и н д и к а т о р а м и с т е р и л ь н о с т и , п о с к о л ь к у р е г и с т р и р у ю т только температуру, но не учитывают с т е р и л и з а ц и о н н у ю выдержку (время с т е р и л и з а ц и и ) . И н д и к а т о р ы ф и р м ы « В и н а р » И С - 1 2 0 и И С - 1 3 2 , также, как и в в о з ­ д у ш н о м с т е р и л и з а т о р е , и з м е н я ю т о к р а с к у до учета э т а л о н а только при воздействии на них температуры стерилизации в течение всей стерилизационной выдержки. При каждом цикле полоски индикатора закладываются в контрольные точки сте­ р и л и з а т о р а . Если о к р а с к а и н д и к а т о р а в к а к о й - н и б у д ь точке с в е т л е е э т а л о н а , в с е и з ­ делия считаются нестерильными.

1.3. Контроль за распространением инфекции Взятие для бактериологического исследования мочи, мокроты, содержимого зева, носа, носоглотки, и взятие кала —для паразитологического исследования. Бактериологическое и паразитологическое исследования проводятся для диаг­ ностики и осуществления контроля над распространением инфекции. Е м к о с т и д л я п р о б п о л у ч а ю т накануне в б а к т е р и о л о г и ч е с к о й ( п а р а з и т о л о г и ч е с кой) л а б о р а т о р и и . Подготовка к взятию пробы биологического материала для бактериологи­ ческого и паразитологического исследования • М а т е р и а л д л я и с с л е д о в а н и й нужно б р а т ь д о начала а н т и б а к т е р и а л ь н о й т е р а ­ пии или через 8-10 ч после введения последней д о з ы антибактериального препарата. • Чтобы избежать загрязнения пробы микрофлорой окружающей среды, необхо­ димо соблюдать строжайшую асептику. • Использовать: а ) ватные т а м п о н ы д л я взятия б и о л о г и ч е с к о г о м а т е р и а л а и з р а н ы , с о с л и з и с т ы х о б о л о ч е к (глаз, з е в а , н о с а ) ; б) п р о в о л о ч н у ю петлю для взятия б и о л о г и ч е с к о г о м а т е р и а л а из в л а г а л и щ а , аналь­ ного отверстия; в ) с т е р и л ь н у ю п о с у д у д л я н е п о с р е д с т в е н н о г о с б о р а м о ч и , м о к р о т ы , кала. • К о л и ч е с т в о м а т е р и а л а д о л ж н о быть д о с т а т о ч н ы м для и с с л е д о в а н и я и п р и не­ о б х о д и м о с т и — для его повторения. • Соблюдать требования транспортировки: а) т р а н с п о р т и р о в к у п о л у ч е н н о г о б и о л о г и ч е с к о г о м а т е р и а л а в л а б о р а т о р и ю п р о ­ изводят в максимально короткие сроки; б ) е с л и м а т е р и а л нельзя н е м е д л е н н о т р а н с п о р т и р о в а т ь в л а б о р а т о р и ю , е г о с л е ­ дует хранить в холодильнике, или в специальных транспортных средах, когда транс­ п о р т и р о в к а д л и т с я б о л е е 24 ч, а также к о г д а м и к р о о р г а н и з м ы п о г и б а ю т п о ч т и с р а з у п о с л е взятия; в) биологический материал для культивирования строгих анаэробов транспорти­ р о в а т ь в с п е ц и а л ь н ы х флаконах, з а п о л н е н н ы х г а з о м ; г) материал для бактериологического исследования транспортировать в с п е ц и ­ альных ж е с т к и х е м к о с т я х ( б и к с и т.п.) • К клиническому образцу необходимо приложить сопроводительный документ, содержащий следующие сведения: характер (вид) материала; ФИО пациента; возраст пациента; название лечебного учреждения или его отделения; номер медицинской карты стационарного больного; предполагаемый диагноз;

38

результаты предыдущих микробиологических исследований; предшествующая антибактериальная терапия; дата и время взятия материала; цель исследования; ФИО врача, направляющего материал для исследования. Обучение пациента (пациентки) технике сбора мочи для бактериологи­ ческого исследования Оснащение: с т е р и л ь н а я е м к о с т ь , б у м а ж н о е п о л о т е н ц е , с а л ф е т к и . I. П о д г о т о в к а к п р о ц е д у р е 1. У т о ч н и т ь у п а ц и е н т а п о н и м а н и е ц е л и п р е д с т о я щ е г о и с с л е д о в а н и я и получить его с о г л а с и е ( и н ф о р м и р о в а н н о е с о г л а с и е на п р о ц е д у р у получает врач). В случае н е и н ф о р м и р о в а н н о с т и п а ц и е н т а — у т о ч н и т ь у врача д а л ь н е й ш у ю тактику. 2. О б ъ я с н и т ь п а ц и е н т у цель п р е д с т о я щ е й п о д г о т о в к и к и с с л е д о в а н и ю и ее п о с ­ ледовательность. 3.А. Подготовка женщины ( р и с . . 1.10)

Рис. 1.10. П о д г о т о в к а и в з я т и е м о ч и д л я м и к р о б и о л о г и ч е с к о г о и с с л е д о в а н и я у ж е н щ и н

• У т р о м н а к а н у н е п р о ц е д у р ы п р и г о т о в и т ь т е п л у ю к и п я ч е н н у ю в о д у и м ы л о для подмывания. • Зайти в туалетную комнату и раздеться ниже пояса. • Вымыть руки. • Р а с с т е л и т ь б у м а ж н о е п о л о т е н ц е , п о л о ж и т ь на н е г о б у м а ж н ы е с а л ф е т к и и п о ­ ставить з а к р ы т ы й с о с у д д л я с б о р а м о ч и . • С е с т ь как м о ж н о б л и ж е к с п и н к е у н и т а з а и р а з в е с т и н о г и . П а л ь ц а м и р а з д в и н у т ь половые г у б ы и д е р ж а т ь их р а з д в и н у т ы м и до о к о н ч а н и я п р о ц е д у р ы . 39

• Подмыться тщательно кипяченой водой с мылом, проводя рукой в направлении с п е р е д и назад. • Осушить (по очереди) правую и левую половые губы и наружное отверстие м о ч е и с п у с к а т е л ь н о г о канала, и с п о л ь з у я т р и с а л ф е т к и . • Выбросить салфетки в унитаз. 3.Б. Подготовка мужчины ( р и с . 1.11).

Рис. 1.11. Подготовка и взятие мочи для микробиологического исследования у мужчин • Приготовить теплую кипяченую воду и мыло для подмывания. • Р а с с т е л и т ь в т у а л е т н о й комнате б у м а ж н о е п о л о т е н ц е , п о л о ж и т ь на н е г о бумаж­ ные салфетки и поставить закрытый с о с у д для с б о р а мочи. • Вымыть руки. • Взять п о л о в о й ч л е н , как п р и м о ч е и с п у с к а н и и , о с в о б о д и т ь головку, о т о д в и н у т ь к р а й н ю ю п л о т ь и в ы м ы т ь ее в о д о й с м ы л о м . • В ы с у ш и т ь г о л о в к у п о л о в о г о члена, и с п о л ь з у я т р и с а л ф е т к и ; в ы б р а с ы в а т ь с а л ­ фетки в унитаз сразу же после однократного промокания. II. В ы п о л н е н и е п р о ц е д у р ы 4 . Взять е м к о с т ь д л я с б о р а м о ч и , о т к р ы т ь крышку, н е п р и к а с а я с ь к в н у т р е н н е й поверхности емкости и крышки; положить крышку на бумажное полотенце внутрен­ н е й п о в е р х н о с т ь ю вверх. 5. В ы п у с т и т ь н е м н о г о м о ч и в у н и т а з и з а д е р ж а т ь м о ч е и с п у с к а н и е . 6. П о д с т а в и т ь с о с у д д л я м о ч и , не касаясь им г е н и т а л и й и а н у с а ( г о л о в к и п о л о в о г о члена). 7. С о б р а т ь в с о с у д 3-5 мл м о ч и и з а д е р ж а т ь м о ч е и с п у с к а н и е . З а к р ы т ь е м к о с т ь с м о ч о й к р ы ш к о й , не к а с а я с ь ее в н у т р е н н е й п о в е р х н о с т и , и з а ­ кончить м о ч е и с п у с к а н и е в у н и т а з . 8. Вымыть руки. Одеться. III. З а в е р ш е н и е п р о ц е д у р ы 9. О т н е с т и в к о н т е й н е р е с о с у д с м о ч о й и н а п р а в л е н и е в л а б о р а т о р и ю (в а м б у л а ­ торных условиях. В условиях стационара — отдать медсестре). 40

П р и м е ч а н и е : Если н е в о з м о ж н о д о с т а в и т ь е м к о с т ь с м о ч о й в л а б о р а т о р и ю не­ медленно, с л е д у е т п о м е с т и т ь ее в с п е ц и а л ь н ы й (в у с л о в и я х ЛПУ) х о л о д и л ь н и к , где хранить п р и т е м п е р а т у р е 4° С не б о л е е 24 ч. Взятие кала д л я б а к т е р и о л о г и ч е с к о г о и с с л е д о в а н и я ( р и с . 1.12)

Р и с . 1.12. В з я т и е кала д л я б а к т е р и о л о г и ч е с к о г о и с с л е д о в а н и я

Оснащение: с т е р и л ь н а я п р о б и р к а с к о н с е р в а н т о м и р е к т а л ь н о й п е т л е й , шпатель, перчатки, с т е к л о г р а ф . I. П о д г о т о в к а к п р о ц е д у р е 1. Уточнить у п а ц и е н т а п о н и м а н и е цели и х о д а п р е д с т о я щ е й п р о ц е д у р ы и е г о согласие ( и н ф о р м и р о в а н н о е с о г л а с и е н а п р о ц е д у р у получает врач). II. В ы п о л н е н и е п р о ц е д у р ы 2. Надеть п е р ч а т к и . 3.А. В амбулаторных условиях: • Помочь п а ц и е н т у лечь на п р а в ы й бок с п и н о й к вам, п о п р о с и т ь е г о прижать коле­ ни к животу. • Извлечь р е к т а л ь н у ю п е т л ю из п р о б и р к и , у д е р ж и в а я ее только за п р о б к у ( п р о ­ бирка о с т а е т с я в ш т а т и в е ) . • Другой рукой раздвинуть ягодицы и бережно ввести петлю в анальное отверстие. • Взять м а т е р и а л со с т е н о к п р я м о й к и ш к и л е г к и м и к р у г о в ы м и д в и ж е н и я м и . • Извлечь п е т л ю из а н а л ь н о г о о т в е р с т и я и, не касаясь н а р у ж н о й п о в е р х н о с т и пробирки, о п у с т и т ь п е т л ю в п р о б и р к у . 3.Б. Способ, допустимый в условиях стационара. • Обеспечить пациента продезинфицированным и промытым после дезинфици­ рующего р а с т в о р а с у д н о м . • После д е ф е к а ц и и извлечь р е к т а л ь н у ю п е т л ю из п р о б и р к и , у д е р ж и в а я ее только за пробку. • Петлей взять из с у д н а 3-5 г ф е к а л и й и, не касаясь н а р у ж н о й п о в е р х н о с т и п р о ­ бирки, о п у с т и т ь п е т л ю в п р о б и р к у или • д е р е в я н н ы м ш п а т е л е м взять 3-5 г ф е к а л и й и п о м е с т и т ь их в с т е р и л ь н у ю стек­ лянную е м к о с т ь . III. З а в е р ш е н и е п р о ц е д у р ы 4. Снять п е р ч а т к и , вымыть р у к и . 5. З а п о л н и т ь бланк для н а п р а в л е н и я п р о б ы в л а б о р а т о р и ю . Н а п и с а т ь на п р о б и р ­ ке номер, с о о т в е т с т в у ю щ и й н о м е р у , у к а з а н н о м у в н а п р а в л е н и и . 6. Д о с т а в и т ь п р о б у и н а п р а в л е н и е в л а б о р а т о р и ю ( п р о б и р к а с п е т л е й в ш т а т и в е , штатив — в к о н т е й н е р е ) . 41

Обучение пациента подготовке и взятию мокроты для бактериологичес­ к о г о и с с л е д о в а н и я ( р и с . 1.13)

Рис. 1.13. Взятие мокроты для бактериологического исследования Оснащение: с т е р и л ь н а я е м к о с т ь д л я п р о б ы . I. П о д г о т о в к а к в з я т и ю п р о б ы 1. У т о ч н и т ь у п а ц и е н т а п о н и м а н и е ц е л и п р е д с т о я щ е г о и с с л е д о в а н и я и е г о с о г л а ­ сие на процедуру. II. Выполнение п р о ц е д у р ы 2. О б у ч и т ь п а ц и е н т а п о д г о т о в к е и в з я т и ю п р о б ы . • Почистить зубы и прополоскать рот кипяченой водой. Взять п р о б у н а и с с л е д о в а н и е : При позыве на кашель: а ) с н я т ь к р ы ш к у с о с т е р и л ь н о й е м к о с т и ( п о л у ч е н н о й о т м е д с е с т р ы ) , н е касаясь е е внутренней поверхности; б) п о д н е с т и ко рту о т к р ы т у ю е м к о с т ь (не п р и к а с а я с ь к ней г у б а м и ) и о т к а ш л я т ь в нее м о к р о т у ; в) з а к р ы т ь е м к о с т ь к р ы ш к о й и п е р е д а т ь ее м е д с е с т р е . 42

III. З а в е р ш е н и е п р о ц е д у р ы 3. Убедиться в эффективности обучения: попросить пациента повторить информацию. 4. Доставить е м к о с т ь с м о к р о т о й в к о н т е й н е р е в л а б о р а т о р и ю с с о п р о в о д и т е л ь ­ ными д о к у м е н т а м и , с о б л ю д а я о б щ и е м е р ы п р е д о с т о р о ж н о с т и . П р и м е ч а н и е : п р и невозможности немедленной доставки мокроты в лабораторию, ее можно хранить в специальном холодильнике не более 1-2 ч при температуре 4°С. В з я т и е с о д е р ж и м о г о з е в а д л я б а к т е р и о л о г и ч е с к о г о и с с л е д о в а н и я ( р и с . 1.14) Оснащение: с т е р и л ь н а я п р о б и р к а с влажным ватным т а м п о н о м , ш т а т и в , шпатель,

Рис. 1.14

емкость для и с п о л ь з о в а н н о г о м а т е р и а л а , с т е к л о г р а ф . I. П о д г о т о в к а к п р о ц е д у р е 1. Уточнить у п а ц и е н т а п о н и м а н и е ц е л и и х о д а п р е д с т о я щ е г о и с с л е д о в а н и я и е г о согласие на п р о ц е д у р у . 2. Вымыть р у к и . Надеть маску и п е р ч а т к и . II. В ы п о л н е н и е п р о ц е д у р ы 3. Сесть н а п р о т и в п а ц и е н т а . 4. Извлечь т а м п о н из п р о б и р к и , п р и д е р ж и в а я е г о за п р о б к у ( п р о б и р к а о с т а е т с я в штативе). 5. Взять ш п а т е л ь в д р у г у ю руку; п о п р о с и т ь п а ц и е н т а с л е г к а з а п р о к и н у т ь г о л о в у и открыть рот; н а д а в и т ь ш п а т е л е м на к о р е н ь языка. 5. Не касаясь т а м п о н о м с л и з и с т о й о б о л о ч к и п о л о с т и рта и языка, п р о в е с т и т а м ­ поном по дужкам и н е б н ы м м и н д а л и н а м ( п р и п о д о з р е н и и на д и ф т е р и ю — на г р а н и ц е измененной и н е и з м е н е н н о й ткани м и н д а л и н ) . П р и м е ч а н и е : рекомендуется сначала провести тампоном по правой миндалине, за­ тем — небной дужке, язычку, левой небной дужке, левой миндалине, задней стенке глотки. При ясно л о к а л и з о в а н н ы х очагах м а т е р и а л б е р е т с я двумя т а м п о н а м и (в д в е п р о ­ бирки): из очага и в с е х участков. III. З а в е р ш е н и е п р о ц е д у р ы 6. Извлечь т а м п о н из п о л о с т и рта, в ы б р о с и т ь шпатель в с п е ц и а л ь н у ю е м к о с т ь , ввести т а м п о н в п р о б и р к у , не касаясь ее н а р у ж н о й п о в е р х н о с т и . 7. Снять перчатки, маску, вымыть руки. 8. Заполнить бланк для н а п р а в л е н и я п р о б ы в л а б о р а т о р и ю . Н а п и с а т ь на п р о б и р ­ ке номер, с о о т в е т с т в у ю щ и й н о м е р у , у к а з а н н о м у в н а п р а в л е н и и . Д о с т а в и т ь п р о б у в лабораторию в к о н т е й н е р е . В з я т и е с о д е р ж и м о г о н о с а д л я б а к т е р и о л о г и ч е с к о г о и с с л е д о в а н и я ( р и с . 1.15)

Р и с . 1.15

43

Оснащение: с т е р и л ь н а я п р о б и р к а с с у х и м ватным т а м п о н о м , ш т а т и в , перчатки, стеклограф. I. П о д г о т о в к а к п р о ц е д у р е 1. У т о ч н и т ь у п а ц и е н т а п о н и м а н и е ц е л и и х о д а п р е д с т о я щ е г о и с с л е д о в а н и я и е г о согласие на процедуру. 2. В ы м ы т ь р у к и . Надеть маску и п е р ч а т к и . II. В ы п о л н е н и е п р о ц е д у р ы 3. Сесть напротив пациента. 4 . Извлечь т а м п о н и з п р о б и р к и , п р и д е р ж и в а я е г о з а п р о б к у ( п р о б и р к а о с т а е т с я в штативе). 5 . С в о б о д н о й р у к о й п р и п о д н я т ь кончик н о с а п а ц и е н т а , д р у г о й р у к о й в в е с т и т а м ­ пон вглубь левой, затем правой полости носа. III. З а в е р ш е н и е п р о ц е д у р ы 6. Извлечь т а м п о н из н о с а и в в е с т и е г о в п р о б и р к у , не касаясь ее н а р у ж н о й п о ­ верхности. 7. Снять п е р ч а т к и , маску, вымыть и в ы с у ш и т ь руки. 8. З а п о л н и т ь бланк д л я н а п р а в л е н и я п р о б ы в л а б о р а т о р и ю . Написать на п р о б и р ­ ке н о м е р , с о о т в е т с т в у ю щ и й н о м е р у , у к а з а н н о м у в н а п р а в л е н и и . Д о с т а в и т ь п р о б у в лабораторию в контейнере. В з я т и е с о д е р ж и м о г о н о с о г л о т к и д л я б а к т е р и о л о г и ч е с к о г о и с с л е д о в а н и я ( р и с . 1.16)

Рис. 1.16 Оснащение: с т е р и л ь н а я п р о б и р к а с с у х и м т а м п о н о м , шпатель, ш т а т и в , перчатки, стеклограф. I. П о д г о т о в к а к п р о ц е д у р е 1. У т о ч н и т ь у п а ц и е н т а п о н и м а н и е ц е л и и х о д а п р е д с т о я щ е г о и с с л е д о в а н и я и е г о согласие на процедуру. 2. В ы м ы т ь р у к и . Надеть маску и п е р ч а т к и . II. В ы п о л н е н и е п р о ц е д у р ы 3. Сесть напротив пациента. 4 . Извлечь т а м п о н и з п р о б и р к и , п р и д е р ж и в а я е г о з а п р о б к у ( е с л и т а м п о н н е и з о г ­ нут, извлекая, изогните о внутреннюю стенку пробирки). Пробирка остается в штативе. 5. В з я т ь ш п а т е л ь в с в о б о д н у ю руку. П о п р о с и т ь п а ц и е н т а с л е г к а з а п р о к и н у т ь г о ­ л о в у и о т к р ы т ь р о т . Н а д а в и т ь ш п а т е л е м на к о р е н ь языка. 6. О с т о р о ж н о , не касаясь т а м п о н о м с л и з и с т о й о б о л о ч к и п о л о с т и рта и языка, вве­ с т и т а м п о н в н о с о г л о т к у и п р о в е с т и им по с л и з и с т о й о б о л о ч к е . III. З а в е р ш е н и е п р о ц е д у р ы 7. Извлечь т а м п о н из н о с о г л о т к и , в ы б р о с и т ь шпатель в с п е ц и а л ь н у ю емкость, вве­ с т и т а м п о н в п р о б и р к у , не касаясь ее н а р у ж н о й п о в е р х н о с т и . 8. Снять перчатки, маску, вымыть р у к и . 9. З а п о л н и т ь бланк д л я н а п р а в л е н и я п р о б ы в л а б о р а т о р и ю . Н а п и с а т ь на п р о б и р ­ ке н о м е р , с о о т в е т с т в у ю щ и й н о м е р у , у к а з а н н о м у в н а п р а в л е н и и . Д о с т а в и т ь п р о б у в лабораторию в контейнере. 44

У ч т и т е ! За в р е м я т р а н с п о р т и р о в к и в л а б о р а т о р и ю , р а с п о л о ж е н н у ю д а ж е в т о м же з д а н и и , э т а капля у с п е в а е т о с т ы т ь , а и н о г д а и высохнуть. П о э т о м у и с с л е д о в а ­ ние д о л ж н о б ы т ь п р о в е д е н о в т о м же п о м е щ е н и и , что и э н д о с к о п и я . Сбор кала для обнаружения в нем простейших связан с определенными трудностями. Следует п о м н и т ь , что б о л ь ш и н с т в о э т и х о д н о к л е т о ч н ы х о р г а н и з м о в в с т р е ч а е т с я в двух формах: в е г е т а т и в н о й — а к т и в н о й , п о д в и ж н о й , ж и з н е д е я т е л ь н о й , л е г к о п о д д а ю ­ щейся в р е д н ы м в о з д е й с т в и я м (в т. ч. о х л а ж д е н и ю ) и п о т о м у б ы с т р о п о г и б а ю щ е й после в ы д е л е н и я из к и ш е ч н и к а и в в и д е у с т о й ч и в ы х к в н е ш н и м в о з д е й с т в и я м цист. При н е б л а г о п р и я т н ы х у с л о в и я х для их ж и з н е д е я т е л ь н о с т и ( н а п р и м е р , у п л о т н е н и е ка­ ловых масс) о н и п р е в р а щ а ю т с я в ц и с т ы . В о ф о р м л е н н о м кале п р о с т е й ш и е , как п р а в и ­ ло, встречаются л и ш ь в ф о р м е ц и с т . Кал для о т ы с к а н и я в н е м в е г е т а т и в н ы х ф о р м д о л ж е н и с с л е д о в а т ь с я сразу же после его выделения, е щ е в т е п л о м с о с т о я н и и . В о - п е р в ы х , в о с т ы в ш е м кале в е г е т а ­ тивные ф о р м ы п р о с т е й ш и х б ы с т р о г и б н у т и м е р т в ы м и п о д д а ю т с я д е й с т в и ю п р о т е о литических ф е р м е н т о в , в результате ч е г о вначале т е р я ю т с в о ю с т р у к т у р у , а з а т е м и совсем р а с т в о р я ю т с я . Во-вторых, п р и о с т ы в а н и и у м е н ь ш а е т с я , а з а т е м и с ч е з а е т п о д в и ж н о с т ь п р о с т е й ­ ш и х — важный в с п о м о г а т е л ь н ы й ф а к т о р п р и их д и ф ф е р е н ц и р о в а н и и в л а б о р а т о р и и . Сохранять кал в т е р м о с т а т е не д о п у с к а е т с я , так как в у с л о в и я х и с к у с с т в е н н о г о подогревания п р о с т е й ш и е р а з р у ш а ю т с я и в п о с л е д у ю щ е м не р а с п о з н а ю т с я . При взятии п р о б ы кала д а ж е п р и у с л о в и и с в о е в р е м е н н о г о ( б ы с т р о г о , д о о с т ы в а ­ ния) исследования нужно учитывать, что в о ф о р м л е н н о м кале м о ж н о о б н а р у ж и т ь только цисты, а для о б н а р у ж е н и я в е г е т а т и в н ы х ф о р м с л е д у е т б р а т ь комки с л и з и , н а х о д я щ е й ­ ся на п о в е р х н о с т и о ф о р м л е н н о г о кала. Для получения д о с т о в е р н ы х результатов и с с л е д о в а н и я п р и о б н а р у ж е н и и п р о ­ стейших с л е д у е т учесть, что: • ж и д к и е каловые м а с с ы и с с л е д у ю т не б о л е е чем через 30 мин п о с л е д е ф е к а ц и и , а оформленные — не б о л е е чем через 2 ч п о с л е д е ф е к а ц и и ; • в фекалиях не д о л ж н о б ы т ь п о с т о р о н н и х п р и м е с е й — в о д ы , м о ч и и т. д.; • для с б о р а кусочков кала п р и г о д н ы т о л ь к о д е р е в я н н ы е палочки ( ш п а т е л и ) , так как со стеклянных кусочки с л и з и , в которых часто находятся п а р а з и т ы , с о с к а л ь з ы в а ю т ; • деревянные палочки сжигают после одноразового использования; • емкость для пробы д о л ж н а быть стерильной; • взятие, х р а н е н и е и т р а н с п о р т и р о в к у п р о б ы п р о в о д я т с у ч е т о м всех н е о б х о д и ­ мых мер и н ф е к ц и о н н о й б е з о п а с н о с т и . Пациент д о л ж е н б ы т ь и н ф о р м и р о в а н , что в ы д е л е н и е п р о с т е й ш и х с калом п р о и с ­ ходит н е п о с т о я н н о , п о э т о м у , в о з м о ж н о , о д н о к р а т н о г о и с с л е д о в а н и я н е д о с т а т о ч н о и его нужно п о в т о р я т ь 4 - 5 раз с и н т е р в а л о м 2-3 д н я . Иногда д л я о б н а р у ж е н и я п р о с т е й ш и х , о с о б е н н о а м е б , и с п о л ь з у ю т м а т е р и а л , п о ­ лученный п р и р е к т о р о м а н о с к о п и и . В э т и х случаях нужно п о м н и т ь о н е о б х о д и м о с т и правильного о б р а щ е н и я с п о л у ч е н н ы м н е з н а ч и т е л ь н ы м к о л и ч е с т в о м м а т е р и а л а . Смазывание р е к т о с к о п а в а з е л и н о в ы м м а с л о м или г л и ц е р и н о м д е л а ю т п о с л е д у ­ ющее и с с л е д о в а н и е з а т р у д н и т е л ь н ы м . На т е р р и т о р и и Р о с с и й с к о й Ф е д е р а ц и и выделено большое количество видов червей, паразитирующих в кишечнике человека. Заболевания, вызываемые этими червями, назы­ ваются г е л ь м и н т о з ы . Исследование кала позволяет определить вид гельминтоза. Чаще в с е г о с е с т р и н с к и й п е р с о н а л о б у ч а е т п а ц и е н т а м е т о д и к е с б о р а ф е к а л и й в домашних у с л о в и я х . Пациент д о л ж е н з н а т ь о т о м , что: • для с б о р а ф е к а л и й с л е д у е т п р и г о т о в и т ь ч и с т у ю с у х у ю с т е к л я н н у ю е м к о с т ь с крышкой и д е р е в я н н ы й ш п а т е л ь ; • фекалии для исследования с о б и р а ю т из утренней п о р ц и и свежевыпущенного кала; • в кале не д о л ж н о быть п р и м е с е й воды и мочи. Ш п а т е л е м в банку кладут 30-50 г кала, взятого из р а з н ы х м е с т н е п о с р е д с т в е н н о п о с л е д е ф е к а ц и и , и п л о т н о з а к р ы в а ю т ее крышкой. Ш п а т е л ь с л е д у е т с ж е ч ь . 45

З а п о м н и т е ! В л а б о р а т о р и ю нельзя д о с т а в л я т ь кал п о с л е к л и з м ы , в в е д е н и я с в е ­ ч е й , п р и е м а внутрь к р а с я щ и х в е щ е с т в , к а с т о р о в о г о и в а з е л и н о в о г о масла, белла­ д о н н ы , ж е л е з а , висмута, б а р и я . Существует несколько методов получения материала для исследования такого г е л ь м и н т о з а как энтеробиоз ( е г о в ы з ы в а ю т о с т р и ц ы ) ( с м . П р и л о ж е н и е № 2 к Приказу МЗ С С С Р от 1 3 . 0 4 . 8 6 г. № 1 0 8 9 ) : Обнаружение яиц остриц в перианальном соскобе с применением дере­ вянного шпателя Соскоб можно делать вечером перед сном или утром после дефекации (у жен­ щ и н и до м о ч е и с п у с к а н и я ) . Д е р е в я н н ы м ш п а т е л е м ( и л и с п и ч к о й с н а м о т а н н ы м на н е е т о н к и м с л о е м ваты), с м о ч е н н ы м п р е д в а р и т е л ь н о в 5 0 - п р о ц е н т н о м р а с т в о р е г л и ­ церина или 1-процентном растворе двууглекислого натрия, осторожно производят с о с к а б л и в а н и е с п о в е р х н о с т и анальных с к л а д о к . П о л у ч е н н ы й м а т е р и а л т щ а т е л ь н о с о с к а б л и в а ю т с о ш п а т е л я ( с п и ч к и ) краем п р е д ­ м е т н о г о с т е к л а н е п о с р е д с т в е н н о н а д р у г о е п р е д м е т н о е с т е к л о в каплю 5 0 - п р о ц е н ­ т н о г о р а с т в о р а г л и ц е р и н а ( р и с . 1.17) и проводят м и к р о с к о п и р о в а н и е . Ш п а т е л ь сжигают.

Рис. 1.17 Этот метод у д о б е н при взятии с о с к о б а непосредственно в лаборатории. Обнаружение яиц остриц в перианальных складках с использованием лип­ кой ленты Полоску л и п к о й ленты д л и н о й 10 см и ш и р и н о й 2 см захватывают пинцетом с о д н о й с т о р о н ы и наклеивают на перианальную область. Лента должна быть прижата к коже п о л н о с т ь ю , для чего ее приглаживают металлической или д е р е в я н н о й палочкой. Затем ленту отклеивают и переносят на предметное стекло. Между стеклом и полоской не д о л ж н о быть пузырьков воздуха. В л а б о р а т о р и и препарат микроскопируют. Допускается с о х р а н е н и е материала в холодильнике, если его невозможно исследовать в этот же день. С л е д у е т о т м е т и т ь , что и с п о л ь з о в а н и е д л я п о л у ч е н и я м а т е р и а л а б е с ц в е т н ы х п о ­ лиэтиленовых и поливинилхлоридных лент с липким слоем для изоляции и других бытовых целей нежелательно, поскольку токсикологические свойства этих лент не изучено. М о ж н о пользоваться лентами, нарезанными из безвредной нетоксичной лип­ кой о п е р а ц и о н н о й пленки (ЛПО-1, ЛПО-2). Обнаружение яиц остриц в содержимом подногтевых пространств В подногтевые пространства яйца о с т р и ц могут попадать п р и расчесывании пе­ рианальных складок в ночное время. П р о б у из п о д н о г т е в ы х п р о с т р а н с т в б е р у т с п и ч к о й , о т т о ч е н н о й в в и д е ш п а т е л я и с м о ч е н н о й в с м е с и из равных ч а с т е й 5 0 - п р о ц е н т н о г о р а с т в о р а г л и ц е р и н а и р а с т в о р а Люголя. Полученный материал тщательно счищают со спички краем предметного стекла н е п о с р е д с т в е н н о на д р у г о е п р е д м е т н о е с т е к л о в каплю р а с т в о р а г л и ц е р и н а и п р о в о ­ дят микроскопирование. Спичку сжигают. Этот метод проводят непосредственно в лаборатории. Взятие л ю б о г о биологического материала для бактериологического и паразито­ л о г и ч е с к о г о и с с л е д о в а н и я о с у щ е с т в л я ю т с с о б л ю д е н и е м всех м е р п р е д о с т о р о ж н о с ­ ти, препятствующих распространению ВБИ. 46

Глава 2

Безопасность сестры на рабочем месте Студент должен знать: - причины появления и обострения остеохондроза; - принципы профилактики остеохондроза; - вспомогательные устройства для передвижения пациента; - правила подготовки к перемещению; - безопасные технические приемы удерживания пациента; - безопасные технические приемы поднятия пациента; - токсические химические средства, влияющие на здоровье сестрин­ ского персонала; - профилактические меры, уменьшающие воздействие токсических средств; - о токсичном воздействии лекарственных средств на здоровье сес­ тринского персонала; - о воздействии облучения на сестринский персонал; - меры, уменьшающие риск облучения; - о воздействии микробиологических факторов (инфекции) на сестрин­ ский персонал; - универсальные меры предосторожности, уменьшающие риск инфи­ цирования персонала. Студент должен уметь: - удерживать пациента разными способами; - поднимать пациента разными способами; - перемещать пациента разными способами; - использовать средства защиты при работе с химическими средствами; - использовать меры защиты, обеспечивающие инфекционную без­ опасность. 47

ГЛОССАРИЙ Термин

Определение Перерождение

Дегенерация Остеохондроз Постуральное напряжение

Дегенеративно-деструктивные изменения межпозвоночного диска Напряжение мышц, обусловленное той или иной позой

Сенсибилизация Тератогенное действие

Повышение реактивной чувствительности Действие на плод, вызывающее врожденные дефекты (уродства)

Б е з о п а с н о с т ь н е о б х о д и м о о б е с п е ч и т ь не т о л ь к о п а ц и е н т а м и их б л и з к и м , но и с е с т р и н с к о м у п е р с о н а л у , о с у щ е с т в л я ю щ е м у у х о д как в у с л о в и я х р а з л и ч н ы х л е ч е б ­ ных, с о ц и а л ь н ы х у ч р е ж д е н и я х , так и на д о м у . С е с т р и н с к и й п е р с о н а л д о л ж е н знать о б о п а с н ы х факторах, о к а з ы в а ю щ и х в л и ­ я н и е на их з д о р о в ь е : • физическая нагрузка, связанная с перемещением тяжестей, в том числе паци­ ентов; • токсические вещества, в том числе д е з и н ф и ц и р у ю щ и е и некоторые фарма­ кологические средства; • инфекция; • радиация; • стресс и нервное истощение.

2 . 1 . Физическая нагрузка П е р е м е щ е н и е т я ж е с т е й ( п а ц и е н т о в , а п п а р а т у р ы , каталок и д р . ) — о с н о в н а я п р и ­ чина, приводящая сестру к травме позвоночника и болям в с п и н е . Причины образования и обострения остеохондроза позвоночника О с т е о х о н д р о з п о з в о н о ч н и к а (от г р е ч . o s t e o n — кость и c h o n d r o s — х р я щ ) и е г о вторичные проявления — к о р е ш к о в ы е боли — о д н о из частых з а б о л е в а н и й с е с т р и н с к о ­ го персонала. Остеохондрозом болеет даже молодежь. До 10 % л ю д е й , страдаю­ щих о с т е о х о н д р о з о м , становятся инвалидами. Столь массовая заболеваемость связана п р е ж д е в с е г о с в е р т и к а л ь н ы м п о л о ж е н и е м человека, п р и к о т о р о м нагрузка на п о з в о ­ н о ч н и к и м е ж п о з в о н о ч н ы е д и с к и з н а ч и т е л ь н о в ы ш е , чем у ж и в о т н ы х . Позвонки с о е д и н я ю т с я между с о б о й при п о м о щ и связок и межпозвоночных д и с к о в ( р и с . 2.1). П р и с г и б а н и и п о з в о н о ч н и к а д и с к и н е с к о л ь к о у п л о т н я ю т с я н а с т о р о н е на­ к л о н а , а их с т у д е н и с т ы е ( п у л ь п о з н ы е ) я д р а с м е щ а ю т с я в п р о т и в о п о л о ж н у ю с т о р о ­ ну. П р и с т а т и ч е с к и х и д и н а м и ч е с к и х о с е в ы х н а г р у з к а х д и с к и я в л я ю т с я с в о е о б р а з ­ ными амортизаторами, с м я г ч а ю щ и м и давление на тело позвонков. Амортизацион­ ная с п о с о б н о с т ь з а в и с и т о т с о с т о я н и я с т у д е н и с т о г о я д р а , н а х о д я щ е г о с я п о д п о с т о ­ я н н ы м д а в л е н и е м . Ядро с п о с о б н о увеличивать с в о й о б ъ е м в д в а раза з а с ч е т в п и т ы ­ вания ж и д к о с т и . Этим о б у с л о в л е н ы суточные колебания р о с т а человека, д о с т и г а ю щ и е 4 с м . «Высыханием» д и с к о в о б ъ я с н я е т с я у м е н ь ш е н и е р о с т а в с т а р ч е с к о м в о з р а с т е . С и с т е м а т и ч е с к и е вертикальные нагрузки на позвоночник ведут к б о л е е б ы с т р о м у « и з н а ш и в а н и ю » м е ж п о з в о н о ч н ы х д и с к о в . В п е р в у ю о ч е р е д ь с т р а д а ю т те о т д е л ы п о з ­ воночника (шейный, грудной, поясничный), которые наиболее подвижны и, стало быть, и с п ы т ы в а ю т н а и б о л ь ш у ю функциональную нагрузку. Ф и з и ч е с к а я нагрузка м о ж е т стать причиной возникновения или обострения уже и м е ю щ е г о с я остеохондроза. Чем б о л ь ш е н а г р у з к и на п о з в о н о ч н и к и чем м е н ь ш е человек п о д г о т о в л е н к н и м , тем выше о п а с н о с т ь развития о с т е о х о н д р о з а . При остеохондрозе позвоночника п р о и с ­ ходят дегенеративно-деструктивные изменения межпозвоночных дисков. Дегене­ рация межпозвоночного диска выражается в первую очередь в потере эластичнос­ ти пульпозного ядра. Оно постепенно теряет функцию амортизатора. В здоровом д и с к е ( р и с . 2.2, а ) о с е в а я н а г р у з к а р а с п р е д е л я е т с я в о все с т о р о н ы р а в н о м е р н о , в д е г е н е р и р о в а н н о м ( р и с . 2.2, б ) — о н а ж е с т к о п е р е д а е т с я п о н а п р а в л е н и ю д е й с т в у -

48

1 2 3 4 5

Тело позвонка Межпозвонковый диск Межпозвонковое отверстие Пульпозное ядро Фиброзное кольцо

Рис. 2 . 1 . Позвоночный столб и тело позвонка

ющей силы и о к а з ы в а е т с я з а п р е д е л ь н о й для д и с к а , в н е ш н я я о б о л о ч к а к о т о р о г о р а с ­ трескивается. Это п р и в о д и т , с о д н о й с т о р о н ы , к е щ е б о л ь ш е й п о т е р е е г о а м о р т и з а ­ ционной с п о с о б н о с т и , а с д р у г о й — к о б р а з о в а н и ю г р ы ж е в ы х в ы п я ч и в а н и й . Г р ы ж а может сдавливать с п и н н о й м о з г и е г о к о р е н н и к и и л и к р о в е н о с н ы е с о с у д ы ( р и с . 2.3). Разрушение м е ж п о з в о н о ч н ы х д и с к о в ведет к с м е щ е н и ю п о з в о н к о в о т н о с и т е л ь н о д р у г друга, н е с т а б и л ь н о с т и , н е у с т о й ч и в о с т и п о з в о н о ч н и к а . Уже в начале д е г е н е р а т и в н ы х изменений п у л ь п о з н о е я д р о у т р а ч и в а е т ф у н к ц и ю ц е н т р а в р а щ е н и я п р и в з а и м н о м перемещении п о з в о н к о в . Чем т я ж е л е е д е г е н е р а ц и я я д р а , т е м м е н ь ш е в ы р а ж е н к о м ­ понент в р а щ е н и я п р и д в и ж е н и я х п о з в о н к о в и б о л ь ш е — к о м п о н е н т с к о л ь ж е н и я . Н е р в н ы й корешок

Грыжа д и с к а

Рис. 2.2. З д о р о в ы й (а) и п о в р е ж д е н н ы й ( б ) межпозвоночный диск

Р и с . 2.3. Г р ы ж а д и с к а

Таков механизм в о з н и к н о в е н и я с м е щ е н и й п о з в о н к о в , что п р и в о д и т к н е с т а б и л ь ­ ности, н е у с т о й ч и в о с т и , с д а в л и в а н и ю н е р в н ы х к о р е ш к о в . Увеличение н е с т а б и л ь н о с т и п о з в о н к о в и п о з в о н о ч н и к а в ц е л о м , п о я в л е н и е б о л е й приводит к р е ф л е к т о р н о м у н а п р я ж е н и ю м ы ш ц с п и н ы . Э т о у в е л и ч и в а е т н а г р у з к у н а межпозвоночные д и с к и и в е д е т к их д е г е н е р а ц и и . Развитию и о б о с т р е н и ю о с т е о х о н д р о з а п о з в о н о ч н и к а с п о с о б с т в у ю т е г о мак­ ро- и м и к р о т р а в м ы , с т а т и ч е с к и е и д и н а м и ч е с к и е п е р е г р у з к и , а т а к ж е в и б р а ц и я . Э т о может быть в ы з в а н о р а б о т о й , с в я з а н н о й с ч а с т ы м и и з м е н е н и я м и п о л о ж е н и я т у л о ­ вища — с г и б а н и я м и и р а з г и б а н и я м и , п о в о р о т а м и , р ы в к о в ы м и д в и ж е н и я м и , п о д н я ­ тием б о л ь ш и х г р у з о в , н е п р а в и л ь н о й п о з о й в п о л о ж е н и и с т о я , с и д я , л е ж а и п р и переноске т я ж е с т е й . Одна из т е о р и й , о б ъ я с н я ю щ а я в о з н и к н о в е н и е о с т е о х о н д р о з а — т р а в м а т и ч е с к а я .

49

Профилактика остеохондроза при поднятии тяжести Правильная организация труда в лечебном учреждении, в домашних условиях (у п а ц и е н т а ) и в б ы т у и с к л ю ч а е т п е р е г р у з к и п о з в о н о ч н и к а . П р и ф и з и ч е с к о й н а ­ грузке в д в и ж е н и е должно вовлекаться минимальное количество сегментов позво­ н о ч н и к а . В а ж н о ч е р е д о в а т ь д в и ж е н и я д л я р а з л и ч н ы х г р у п п м ы ш ц , включая в р а б о ­ ту м е л к и е м ы ш ц ы п р и н е з н а ч и т е л ь н ы х н а г р у з к а х и к р у п н ы е — п р и б о л ь ш и х н а п р я ­ жениях. Сопутствующие движения желательно исключить.

I

З а п о м н и т е ! И з б е г а й т е резких д в и ж е н и й т у л о в и щ е м ( п о в о р о т о в , н а к л о н о в , раз­ гибаний, рывков)!

Все движения нужно выполнять в среднем темпе, ритмично. Сестринскому персоналу довольно часто приходится поднимать и переносить тяжести (в том числе пациента). Следует делать это рационально, с наименьшим в о з д е й с т в и е м н а м е ж п о з в о н о ч н ы е д и с к и ( р и с . 2.4, а ) : п о д н и м а т ь г р у з , н е наклоняя туловище вперед, а сгибая ноги в коленных и тазобедренных суставах и сохраняя прямое положение с п и н ы ; переносить груз не на о д н о й , а равномерно распреде­ л и в е г о н а о б е р у к и и п р и ж и м а я к с е б е , и л и п о л о ж и в н а плечо, с о х р а н я я с п и н у п р я м о й ( р и с . 2.4, б ) . Неблагоприятное влияние на межпозвоночные диски оказывают многократные п о в о р о т ы т у л о в и щ а в с т о р о н ы . П о э т о м у в р а щ а ю щ и е с я кресла являются н е о б х о д и м ы м условием на рабочем месте, обеспечивающим предупреждение остеохондроза. Очень важно п о д д е р ж и в а т ь правильную позу во время работы, в быту и на отдыхе. Ц е л е с о о б р а з н о избегать длительного пребывания в одной и той же позе, о с о б е н ­ но с наклоном т у л о в и щ а вперед, учитывая опасность постурального напряжения, так как п р и э т о м п о ч т и в д в а раза у в е л и ч и в а е т с я нагрузка на м е ж п о з в о н о ч н ы е д и с к и . И н т е р е с н ы й ф а к т : в положении лежа на спине внутридисковое давление в поясничном отделе позвоночника составляет 50 кг, в положении стоя оно увели­ чивается до 100 кг, а в положении сидя без опоры спиной — до 140 кг. При накло­ не туловища вперед на 20 ° без груза в руках давление составляет 150 кг, с гру­ зом в каждой руке по 10 кг оно возрастает до 215 кг (рис. 2.5). В п о л о ж е н и и с и д я н е о б х о д и м о у м е н ь ш и т ь н а п р я ж е н и е м ы ш ц с п и н ы . Для э т о г о с л е д у е т о б л о к о т и т ь с я н а с п и н к у с т у л а . Очень в а ж н о , ч т о б ы с т у л и с т о л о т в е ч а л и о п р е д е л е н н ы м т р е б о в а н и я м ( р и с . 2.6): • с и д е н ь е не д о л ж н о б ы т ь с л и ш к о м м я г к и м и и з о г н у т ы м ; • в ы с о т а с и д е н ь я д о л ж н а равняться д л и н е г о л е н и ( е с л и н о г и не д о с т а ю т до пола, необходимо подставить под стопы опору); • г л у б и н а с и д е н ь я д о л ж н а б ы т ь н е б о л е е 2/3 д л и н ы б е д е р ; • с п и н к а с т у л а д о л ж н а б ы т ь о т к л о н е н а н а з а д на 3 — 5 ° , а верхняя ее планка р а с ­ полагаться под лопатками; • масса тела должна поддерживаться в основном седалищными буграми; • высота стола должна соответствовать росту человека (крышка стола примерно на у р о в н е локтя с о г н у т о й руки, под столом должно быть достаточно места для ног). При длительном с и д е н и и желательно использовать дополнительную о п о р у для поясничного отдела позвоночника (например, подушечку). И , н а к о н е ц , о б щ а я р е к о м е н д а ц и я : н у ж н о п и т а т ь с я р а ц и о н а л ь н о , н е п о л н е т ь , так как ч р е з м е р н а я м а с с а т е л а с о з д а е т д о п о л н и т е л ь н о е д а в л е н и е н а п о з в о н о ч н и к , и ее удержание требует значительного напряжения мышц спины. Профилактика остеохондроза при поднятии и перемещении пациента Отсутствие опыта в поднятии тяжестей, вспомогательных средств или неуме­ ние и нежелание и м и пользоваться часто становится причиной повреждения меж­ п о з в о н о ч н ы х д и с к о в . О н о м о ж е т п о я в и т ь с я как в р е з у л ь т а т е е д и н и ч н о г о с л у ч а я , так и р а з в и т ь с я в с л е д с т в и е д л и т е л ь н о г о и м н о г о к р а т н о г о в о з д е й с т в и я на п о з в о н о ч н и к .

50

Рис. 2.4. А — неравномерное (слева) и равномерное (справа) распределение нагрузки на позвоноч­ ник; Б — правильное (незаштрихованное) и неправильное (заштрихованное) положения при поднятии тяжести

51

Рис. 2.5. Изменение внутридискового давления в различных положениях

Рис. 2.6. Положение на стуле, уменьшающее нагрузку на позвоночник

З а п о м н и т е ! Воздержитесь от поднятия пациентов вручную! Пользуйтесь вспо­ могательными средствами или подъемными устройствами. Для тех случаев, к о г д а с е с т р е в с е - т а к и п р и д е т с я п о д н и м а т ь и л и п е р е м е щ а т ь па­ циента вручную, специалисты сестринского дела разработали технические приемы, которые п р и правильном и с п о л ь з о в а н и и относительно б е з о п а с н ы для с е с т р ы и удобны д л я п а ц и е н т а . В э т о й главе п о д р о б н о р а с с м о т р е н ы р а з л и ч н ы е т е х н и ч е с к и е п р и е м ы , позволяющие с е с т р е в одиночку, вдвоем, втроем, с помощью подкладной пеленки п е р е м е щ а т ь п а ц и е н т а в к р о в а т и (к и з г о л о в ь ю , к р а ю к р о в а т и ) , п о в о р а ч и в а т ь е г о , п е ­ р е м е щ а т ь с к р о в а т и на с т у л и о б р а т н о , в кресло-каталку, на каталку, п о д д е р ж и в а т ь пациента при ходьбе. З а п о м н и т е ! Избегайте вертикального поднятия пациента. Ищите д р у г о й , без­ опасный способ. Подготовка к поднятию (перемещению) пациента П р е ж д е чем п е р е м е щ а т ь п а ц и е н т а , н у ж н о о т в е т и т ь н а с л е д у ю щ и е в о п р о с ы : • К а к о в а ц е л ь п о д н я т и я ( п е р е м е щ е н и я ) и каково с о с т о я н и е п а ц и е н т а . Д е й с т в и ­ тельно ли необходимо двигать пациента в его нынешнем состоянии? • Какие в с п о м о г а т е л ь н ы е с р е д с т в а д л я о с у щ е с т в л е н и я д а н н о г о п е р е д в и ж е н и я имеются в настоящий момент под рукой? • Какой с п о с о б передвижения наиболее оптимален? Сколько человек должно участвовать в передвижении? З а п о м н и т е ! Если п е р е д в и ж е н и е м пациента заняты д в а и более человек, же­ лательно, чтобы они были одного роста. Если в о время п е р е д в и ж е н и я н е о б х о д и м о п о д с т а в и т ь (убрать) с у д н о или держать дренажный мешок, поврежденную конечность, допол­ нительно нужен е щ е человек. • Кто б у д е т в ы п о л н я т ь р о л ь л и д е р а , д а в а я я с н ы е у к а з а н и я в с е м у ч а с т в у ю щ и м в перемещении и объяснять пациенту ход процедуры? • Насколько безопасна окружающая обстановка? (Следует убрать предметы, в т о м ч и с л е с т у л ь я , с т о й к и с к а п е л ь н и ц а м и , каталку, к р о в а т ь п о с т а в и т ь н а т о р ­ м о з , п о в о з м о ж н о с т ь п о д н я т ь ( о п у с т и т ь ) к р о в а т ь и л и каталку, п р и г о т о в и т ь и л и заменить постельное белье).

52

• Какова м а с с а т е л а п а ц и е н т а , м о ж е т л и о н п о м о ч ь вам? Н у ж н а л и д о п о л н и ­ тельная п о м о щ ь ? И м е ю т с я л и б о л е з н е н н ы е у ч а с т к и ? И м е ю т с я л и д р е н а ж и и капельницы? Пациенту надо объяснить цель и ход передвижения и получить его с о г л а с и е н а п р о ц е д у р у . • О д е ж д а и о б у в ь с е с т р ы и п а ц и е н т а д о л ж н ы б ы т ь у д о б н ы м и и не о г р а н и ч и ­ вать д е й с т в и я .

I

З а п о м н и т е ! Обувь на высоком каблуке, с р е м е ш к а м и , на пластиковой подо­ шве, растоптанная представляет опасность при перемещении! • Какова о к р у ж а ю щ а я о б с т а н о в к а ? ( В о д у н а полу, т а п о ч к и п а ц и е н т а , у п а в ш и е предметы следует убрать.) Вспомогательные средства поднятия и подъемные устройства

В последнее время появилось простое в обращении вспомогательное устрой­ ство E a s y s l i d e . Немного и с т о р и и . 2 5 л е т н а з а д н о р в е ж с к и й врач Хель Р ё й с е т п о л у ч и л т р а в м у позвоночника, п е р е к л а д ы в а я т я ж е л о г о п а ц и е н т а . Э т о з а с т а в и л о е г о з а д у м а т ь с я над проблемой п е р е м е щ е н и я б о л ь н ы х . Р е з у л ь т а т о м ч е т ы р е х л е т н и х и с с л е д о в а н и й и экспериментов стало и з о б р е т е н и е из уникального с и н т е т и ч е с к о г о материала, обладающего н и з к и м к о э ф ф и ц и е н т о м т р е н и я . Э т о т м а т е р и а л и л е г в о с н о в у г е н и ­ ального и з о б р е т е н и я — Easyslide. Простейшее изобретение позволяет без особых усилий перемещать пациента с кровати на каталку, с каталки на к р о в а т ь , о п е р а ц и о н н ы й , м а с с а ж н ы й , п е р е в я з о ч ­ ный, р е н т г е н о в с к и й с т о л ы , а т а к ж е п е р е д в и г а т ь п а ц и е н т а в к р о в а т и д л я о с у щ е с т в ­ ления ухода за н и м и т. п. П р и э т о м не н у ж н о п о д н и м а т ь п а ц и е н т а . Easyslide п р е д с т а в л я е т с о б о й «трубу» с д в о й н ы м и с т е н к а м и и п о д у ш к а м и м е ж ­ ду ними. В н у т р е н н и е с т е н к и и з г о т о в л е н ы из м а т е р и а л а с очень н и з к и м к о э ф ф и ц и е н ­ том трения, б л а г о д а р я ч е м у о б е с п е ч и в а е т с я л е г к о е с к о л ь ж е н и е Easyslide с о д н о й поверхности н а д р у г у ю . П р и ч е м м а с с а т е л а п а ц и е н т а м о ж е т б ы т ь з н а ч и т е л ь н о й . С помощью Easyslide, д а ж е е с л и р а з н и ц а между двумя у р о в н я м и п о в е р х н о с т и составляет до 100 мм, д в а ч е л о в е к а м о г у т с о в е р ш е н н о б е з о п а с н о и л е г к о п е р е м е с т и т ь п а ц и ­ ента. Кроме т о г о , с п о м о щ ь ю Easyslide м о ж н о л е г к о п о в е р н у т ь п а ц и е н т а н а б о к . С у щ е с т в у е т н а с к о л ь к о р а з н о в и д н о с т е й Easyslide: •стандартный — д л я п е р е м е щ е н и я с о д н о й п о в е р х н о с т и на д р у г у ю ( р и с . 2.7); •Turn-slide — м о д е л ь , с п о м о щ ь ю к о т о р о й п а ц и е н т а м о ж н о р е г у л я р н о п о в о р а ­ чивать в п о с т е л и ( р и с . 2.8); • Minislide п р е д н а з н а ч е н д л я п а ц и е н т о в , о б л а д а ю щ и х н е к о т о р о й п о д в и ж н о с т ь ю . Позволяет им с а м о с т о я т е л ь н о п е р е м е с т и т ь с я с к р о в а т и в к р е с л о , на с т у л , из а в т о м о б и л я — на к р е с л о - к а т а л к у ( р и с . 2.9); Сверху Easyslide надевают чехол ( о д н о р а з о в ы й или м н о г о р а з о в ы й ) . М н о г о р а з о в ы е чехлы можно с т и р а т ь , кипятить, п о д в е р г а т ь п а р о в о й с т е р и л и з а ц и и п р и т е м п е р а т у р е 130°С, п р о т и р а т ь с п и р т о м , о б е с п е ч и в а я н е о б х о д и м у ю и н ф е к ц и о н н у ю б е з о п а с н о с т ь . Вспомогательных с р е д с т в п е р е м е щ е н и я и различных подъемных у с т р о й с т в , к сожалению, п о к а о ч е н ь м а л о в н а ш и х л е ч е б н ы х у ч р е ж д е н и я х . Правильное положение ног сестры при перемещении пациента о ч е н ь в а ж н о для обеспечения п р а в и л ь н о й б и о м е х а н и к и т е л а и е е б е з о п а с н о с т и . О н а д о л ж н а в с т а т ь в положение н о г и в р о з ь , с о б л ю д а я р а в н о в е с и е м е ж д у м а с с о й т е л а п а ц и е н т а и н а ­ правлением д в и ж е н и я . Одну н о г у п о с т а в и т ь р я д о м с п а ц и е н т о м , чтобы п р и н я т ь м а с с у его тела в начале п е р е д в и ж е н и я , д р у г а я н о г а н а х о д и т с я в н а п р а в л е н и и д в и ж е н и я и готова принять н а с е б я м а с с у т е л а п а ц и е н т а . Если с е с т р а поднимает пациента с пола е г о тело находиться между ногами с е с т р ы , присевшей на к о р т о ч к и в начале п о д ъ е м а . 53

Р и с . 2.7. П е р е м е щ е н и е с п о м о щ ь ю с т а н д а р т н о г о E a s y s l i d e

Рис. 2.8. П е р е м е щ е н и е с п о м о щ ь ю Turn-slide

54

Р и с . 2.9. П е р е м е щ е н и е с п о м о щ ь ю M i n i s l i d e

З а п о м н и т е ! Никогда не поднимайте пациента перед с о б о й (перед коленями), так как п р и д е т с я д е л а т ь э т о н а в ы т я н у т ы х руках. Н и к о г д а н е п о д ­ н и м а й т е п а ц и е н т а с б о к у о т с е б я , так как п р и э т о м з н а ч и т е л ь н о изгибается позвоночник! Положение рук сестры. В ы б р а н н ы й с п о с о б удерживания п р и п е р е м е щ е н и и зависит от наличия б о л е з н е н н ы х у ч а с т к о в у п а ц и е н т а и т о г о , какая п о м о щ ь п р и п е р е м е щ е ­ нии будет е м у о к а з ы в а т ь с я . Н е о б х о д и м о м а к с и м а л ь н о к о н т р о л и р о в а т ь п о л о ж е н и е тела и д в и ж е н и е п а ц и е н т а . Положение пациента. П р е ж д е чем п о д н и м а т ь ( п е р е м е щ а т ь ) п а ц и е н т а , н у ж н о п о ­ мочь ему лечь и л и п р и д а т ь у д о б н о е п о л о ж е н и е , у ч и т ы в а я б и о м е х а н и к у т е л а п р и последующем п е р е м е щ е н и и . Положение спины и позвоночник сестры во в р е м я п е р е м е щ е н и я д о л ж н ы б ы т ь прямыми. П л е ч и , н а с к о л ь к о э т о в о з м о ж н о , д о л ж н ы н а х о д и т ь с я в о д н о й п л о с к о с т и с тазом. П р и п о д н я т и и п а ц и е н т а о д н о й р у к о й д р у г а я , с в о б о д н а я , п о д д е р ж и в а е т равновесие т у л о в и щ а и, с л е д о в а т е л ь н о , п о л о ж е н и е с п и н ы , являясь о п о р о й для снятия нагрузки с п о з в о н о ч н и к а . Некоторые пациенты могут оказать с е б е п о м о щ ь в поднятии, е с л и при участии сестры с д е л а ю т н е с к о л ь к о р а с к а ч и в а ю щ и х д в и ж е н и й , д л я с о з д а н и я д в и ж у щ е й с и л ы , В этом случае р е а л ь н а я с и л а , з а т р а ч и в а е м а я с е с т р о й д л я п о д ъ е м а п а ц и е н т а в п о л ­ ожение с т о я м о ж е т б ы т ь м и н и м а л ь н о й . Имея д е л о д а ж е с б е с п о м о щ н ы м п а ц и е н т о м , о с т о р о ж н о е р а с к а ч и в а н и е е г о и сестры м о ж е т д а т ь т о л ч о к д в и ж е н и ю и о б л е г ч и т ь п р о ц е с с п о д н я т и я . Э т и м н а в ы к а м можно н а у ч и т ь с я , н о д л я э т о г о н е о б х о д и м о ч у в с т в о р и т м а , с о г л а с о в а н н о с т и д в и ­ жений, а т а к ж е п о н и м а н и е и с о т р у д н и ч е с т в о со с т о р о н ы п а ц и е н т а . Работа в бригаде. П е р е д в и ж е н и е п а ц и е н т а м о ж е т б ы т ь у с п е ш н ы м т о л ь к о п р и согласованности д в и ж е н и й . К примеру, одна с е с т р а выполняет роль лидера, отда­ ет распоряжения, у б е ж д а е т с я , что в с е у ч а с т в у ю щ и е в п р о ц е с с е и п а ц и е н т п о л н о с т ь ю готовы к д в и ж е н и ю , О н а о ц е н и в а е т б е з о п а с н о с т ь о к р у ж а ю щ е й о б с т а н о в к и , н а б л ю ­ дает з а в ы р а ж е н и е м л и ц а п а ц и е н т а п р и е г о п е р е м е щ е н и и . С а м а я с и л ь н а я ф и з и ­ чески с е с т р а в б р и г а д е ( н е з а в и с и м о о т д о л ж н о с т и ) д о л ж н а п р и н и м а т ь н а с е б я н а ­ иболее т я ж е л у ю ч а с т ь т е л а — б е д р а и т у л о в и щ е п а ц и е н т а . Поднятие пациента Начиная поднятие, нужно: • у б е д и т ь с я , что н о г и с е с т р ы з а н и м а ю т у с т о й ч и в о е п о л о ж е н и е н а п о л у ; • выбрать с а м ы й л у ч ш и й с п о с о б удерживания пациента; • п о д о й т и к п а ц и е н т у как м о ж н о б л и ж е ;

55

•держать спину прямо; • у б е д и т ь с я , что б р и г а д а и п а ц и е н т в ы п о л н я ю т д в и ж е н и я в о д н о м р и т м е . Методики удерживания, поднятия, перемещения пациента одним, двумя и более лицами На с е г о д н я ш н и й день существует более тридцати технических приемов пере­ м е щ е н и я , о т н о с и т е л ь н о б е з о п а с н ы х для з д о р о в ь я с е с т р ы .

в

Рис. 2.10. Способы удерживания пациента

Рис. 2.11. Удерживание методом «захват через руку»

Удерживание пациента при поднятии (выполняется двумя и более лицами) (рис. 2.10) • Правой кистью охватите с п е р е д и правое запястье вашего помощника — это запястный, или единичный захват, или •Охватите п р а в о й к и с т ь ю д р у г д р у г а в о б л а с т и п р а в о г о з а п я с т ь я , р а с п о л а г а я к и с т ь на п е р е д н е й п о в е р х н о с т и — э т о двойной запястный захват, или • В о з ь м и т е д р у г д р у г а п р а в о й р у к о й , как п р и р у к о п о ж а т и и — э т о захват рукой, или • О х в а т и т е п р а в о й р у к о й 1—4 пальцы д р у г д р у г а — э т о захват пальцами. У д е р ж и в а н и е п а ц и е н т а м е т о д о м «захват ч е р е з руку» (выполняется одной медсестрой, пациент может помочь) Использование: п о д д е р ж к а и п е р е м е щ е н и е к с п и н к е с т у л а ( к р е с л а ) п а ц и е н т а , с п о с о б н о г о оказать содействие. 1 . О б ъ я с н и т ь п а ц и е н т у х о д п р о ц е д у р ы , у б е д и т ь с я , что о н е е п о н и м а е т и полу­ чить е г о с о г л а с и е н а п р о в е д е н и е . 2. О ц е н и т ь с о с т о я н и е п а ц и е н т а и о к р у ж а ю щ у ю о б с т а н о в к у . 3. П о п р о с и т ь п а ц и е н т а с к р е с т и т ь р у к и и п р и ж а т ь их к г р у д и ( е с л и о д н а р у к а о с л а б л е н а , п а ц и е н т о х в а т ы в а е т з а п я с т ь е с л а б о й руки б о л е е с и л ь н о й ) . 4. Встать сзади пациента (кресла или стула, на котором он сидит). 5. С е с т р е о х в а т и т ь с в о и м и р у к а м и руки п а ц и е н т а как м о ж н о б л и ж е к з а п я с т ь ­ я м ( с з а д и г р у д н о й к л е т к и ) , ( р и с . 2.11). 6. Поддерживать или перемещать пациента к спинке стула (кресла). У д е р ж и в а н и е п а ц и е н т а м е т о д о м «захват при п о д н я т о м локте» (выполняется одной сестрой, пациент может помочь) Использование: п о д д е р ж к а и п е р е м е щ е н и е пациента, с п о с о б н о г о оказать п о м о щ ь . 1 . О б ъ я с н и т ь п а ц и е н т у х о д п р о ц е д у р ы , у б е д и т ь с я , что о н е е п о н и м а е т и п о л у ­ чить е г о с о г л а с и е н а п р о в е д е н и е . 2. О ц е н и т ь с о с т о я н и е п а ц и е н т а и о к р у ж а ю щ у ю о б с т а н о в к у . 3 . В с т а т ь с б о к у о т п а ц и е н т а , с и д я щ е г о н а с т у л е ( н и з к о й к р о в а т и ) л и ц о м к нему: 56

одну ногу п о с т а в и т ь р я д о м с о с т у л о м , д р у г у ю , с л е г к а р а з в е р н у в с т о п у , в п е р е д и н о г пациента, ф и к с и р у я с в о е й н о г о й е г о к о л е н и . 4 . У б е д и т ь с я , что в ы м о ж е т е с в о б о д н о п е р е м е щ а т ь м а с с у с в о е г о т е л а с о д н о й ноги на д р у г у ю и с т о и т е у д о б н о . 5 . П о п р о с и т ь п а ц и е н т а ( и л и п о м о ч ь е м у ) н а к л о н и т ь с я в п е р е д так, ч т о б ы о д н о плечо, н а х о д я щ е е с я б л и ж е к в а м , т в е р д о у п и р а л о с ь в в а ш е т у л о в и щ е . 6. Наклониться с л е г к а в п е р е д за с п и н о й п а ц и е н т а и крепко охватить е г о за л о к т и , поддерживая их с н и з у ( р и с . 2 . 1 2 ) . 7. Подставить д р у г о е плечо так, ч т о б ы д р у г о е плечо п а ц и е н т а у п и р а л о с ь в в а ш у руку. Удерживание пациента м е т о д о м « п о д м ы ш е ч н ы й захват» (выполняется о д н о й с е с т р о й , пациент может помочь) Использование: п о д д е р ж к а и п е р е м е щ е н и е пациента, с п о с о б н о г о оказать с о д е й ­ ствие. 1. Объяснить п а ц и е н т у х о д п р о ц е д у р ы , у б е д и т ь с я , что он ее п о н и м а е т и п о л у ­ чить его с о г л а с и е на п р о в е д е н и е . 2. Оценить с о с т о я н и е п а ц и е н т а и о к р у ж а ю щ у ю о б с т а н о в к у . 3. Встать с б о к у л и ц о м к с и д я щ е м у на с т у л е ( н и з к о й к р о в а т и ) п а ц и е н т у : о д н у ногу поставить р я д о м с о с т у л о м , д р у г у ю , с л е г к а р а з в е р н у в с т о п у , — в п е р е д и н о г пациента, ф и к с и р у я е г о к о л е н и с в о е й н о г о й . 4. Подсунуть к и с т и в п о д м ы ш е ч н ы е в п а д и н ы п а ц и е н т а : о д н у к и с т ь в н а п р а в л е ­ нии с п е р е д и — н а з а д , л а д о н ь ю в в е р х , б о л ь ш о й п а л е ц вне п о д м ы ш е ч н о й в п а д и н ы ; другую — в н а п р а в л е н и и с з а д и — в п е р е д , л а д о н ь ю вверх, б о л ь ш о й п а л е ц с н а р у ж и , вне п о д м ы ш е ч н о й в п а д и н ы ( р и с . 2 . 1 3 ) . 5 . У б е д и т ь с я , что в ы с в о б о д н о п е р е м е щ а е т е м а с с у т е л а с о д н о й н о г и н а д р у ­ гую и стоите у д о б н о . П о п р о с и т ь п а ц и е н т а ( и л и п о м о ч ь е м у ) н а к л о н и т ь с я в п е р е д так, чтобы то п л е ч о , к о т о р о е б л и ж е к в а м , т в е р д о у п и р а л о с ь в в а ш е т у л о в и щ е .

Рис. 2.12.

Рис. 2.13.

Рис. 2.14.

Удерживание пациента за пояс (выполняется одной с е с т р о й , пациент может помочь) Использование: п о д д е р ж к а и п е р е м е щ е н и е п а ц и е н т а , с п о с о б н о г о оказать с о д е й ­ ствие. 1 . Объяснить п а ц и е н т у х о д п р о ц е д у р ы , у б е д и т ь с я , что о н е е п о н и м а е т и п о л у ­ чить его с о г л а с и е на п р о в е д е н и е . 2. Оценить с о с т о я н и е п а ц и е н т а и о к р у ж а ю щ у ю о б с т а н о в к у . 3. Встать сбоку л и ц о м к пациенту. Одну ногу поставить рядом с е г о н о г о й , д р у г у ю — впереди его н о г , ф и к с и р у я к о л е н и . 57

4 . П о д в е с т и б о л ь ш и е п а л ь ц ы о б е и х рук з а п о я с б р ю к п а ц и е н т а ( ю б к и пациент­ ки), з а т е м о х в а т и т ь о д е ж д у в с е м и п а л ь ц а м и ( р и с . 2.14). ( М о ж н о н а д е т ь н а пациента дополнительно ш и р о к и й ремень.) 5 . У б е д и т ь с я , что р е м е н ь н а д е ж н о з а с т е г н у т . 6 . П о п р о с и т ь п а ц и е н т а п о д д е р ж а т ь с е б я , п о л о ж и в р у к и вам н а п о я с н и ц у или о х в а т и в вас з а р е м е н ь . Поддерживание пациента при ходьбе (выполняется одной сестрой) Использование: п о м о щ ь ч е л о в е к у п р и х о д ь б е п о с л е т р а в м ы , и н с у л ь т а и т. п. 1 . О б ъ я с н и т ь п а ц и е н т у п р и н ц и п у д е р ж и в а н и я , у б е д и т ь с я , что о н п о н и м а е т е г о . 2. О ц е н и т ь с о с т о я н и е и в о з м о ж н о с т и п а ц и е н т а : • что он с м о ж е т с д е л а т ь с а м о с т о я т е л ь н о ; • в чем ему нужна поддержка; • нужны ли ему вспомогательные средства (трость, костыли, ходунки) 3. О ц е н и т ь о к р у ж а ю щ у ю о б с т а н о в к у (влажность пола, тапочки, п о с т о р о н н и е пред­ меты на полу, аппаратура, стоящая на пути движения пациента). 4. В с т а т ь р я д о м с п а ц и е н т о м . 5 . П р и м е н и т ь «захват б о л ь ш и м и п а л ь ц а м и л а д о н е й » : д е р ж а т ь п р а в у ю руку па­ циента в с в о е й п р а в о й (или левую в левой) руке: рука пациента прямая, опирается л а д о н ь ю н а л а д о н ь с е с т р ы п р и с о м к н у т ы х в з а м о к б о л ь ш и х пальцах ( р и с . 2 . 1 5 ) . 6. Поддерживать д р у г о й рукой пациента под локоть или под мышкой, или об­ хватить пациента за талию. 7 . В с т а т ь к п а ц и е н т у как м о ж н о б л и ж е , п о д д е р ж и в а я е г о к о л е н и п р а в о й н о г о й ( е с л и с е с т р а с т о и т с п р а в а ) , е с л и п а ц и е н т ч у в с т в у е т с е б я н е у в е р е н н о ( р и с . 2.16). 8 . П е р е д в и г а т ь с я р я д о м с п а ц и е н т о м д о тех п о р , п о к а о н ч у в с т в у е т с е б я не­ уверенно.

Рис. 2.15.

Рис. 2.16.

Рис. 2.17.

П о д н и м а н и е г о л о в ы и плеч п а ц и е н т а (рис. 2 .17) (выполняется одной сестрой) Использование: поправить подушку; расправить одежду; как этап п р и с м е н е белья. 1 . О б ъ я с н и т ь п а ц и е н т у х о д п р о ц е д у р ы , у б е д и т ь с я , что о н е е п о н и м а е т и п о л у ­ чить е г о с о г л а с и е н а п р о ц е д у р у . 2. Закрепить тормоза кровати. 3. Опустить с о д н о й стороны боковые поручни (если они есть). 4. Встать сбоку кровати, лицом к изголовью, расставить ноги на ширину 30 см. 5. С о г н у т ь н о г и в коленях. Не н а к л о н я т ь с я в п е р е д ! 6 . П о п р о с и т ь п а ц и е н т а п о м о ч ь вам ( е с л и о н м о ж е т ) : о б н я т ь вас з а п л е ч о , п р о ­ с у н у т ь с в о ю руку п о д в а ш е й , и л и у х в а т и т с я з а п о р у ч н и к р о в а т и . 7 . П р о с у н у т ь с в о ю руку п о д руку п а ц и е н т а , р а с п о л о ж е н н у ю б л и ж е к в а м , в т о ­ рую — подложить под его плечи и ш е ю . 58

8. Поднять г о л о в у и п л е ч и п а ц и е н т а , п е р е н е с я с в о й вес назад, к е г о н о г а м . Во время п о д ъ е м а п а ц и е н т а е г о нельзя п о в о р а ч и в а т ь ! 9 . П о п р о с и т ь п а ц и е н т а п о м о ч ь вам с в о б о д н о й р у к о й . П о п р а в ь т е е г о п о д у ш к у рукой, п о д д е р ж и в а ю щ е й п а ц и е н т а за п л е ч и и ш е ю . 10. Опустить плечи и голову пациента на подушку. Убедиться, что он лежит у д о б н о . Метод «поднятие плечом» в кровати с и з м е н я ю щ е й с я в ы с о т о й (австра­ лийское поднятие) (выполняют два или более человек, пациент может помочь) Использование: п о д н я т и е п а ц и е н т а в к р о в а т и ; п е р е м е щ е н и е с к р о в а т и на с т у л и наоборот. Противопоказания: п а ц и е н т не м о ж е т с и д е т ь ; п о в р е ж д е н и я и л и б о л и в плече, грудной клетке, в е р х н е м о т д е л е с п и н ы 1. О б ъ я с н и т ь п а ц и е н т у х о д п р о ц е д у р ы , у б е д и т ь с я , что он ее п о н и м а е т и п о л у ­ чить с о г л а с и е н а п р о в е д е н и е . 2. О ц е н и т ь с о с т о я н и е п а ц и е н т а и о к р у ж а ю щ у ю о б с т а н о в к у . 3. Опустить кровать до середины вашего бедра. Закрепить тормоза кровати. 4. Помочь пациенту сесть: одна сестра поддерживает пациента; другая — подкладывает подушку к изго­ ловью (или п о д н и м а е т и з г о л о в ь е к р о в а т и ) . 5. В с т а т ь с о б е и х с т о р о н к р о в а т и : • лицом к друг другу; • близко к кровати; • плечи с е с т е р н а у р о в н е с п и н ы п а ц и е н т а ; • ноги врозь; • нога, находящаяся ближе к изголовью, развернута в направлении движения; • с о г н у т ь н о г и в коленях; • держать спину прямо. 6. П о д с т а в и т ь п л е ч о , н а х о д я щ е е с я б л и ж е к п а ц и е н т у , в п о д м ы ш е ч н у ю в п а д и н у и к туловищу пациента. Кисть этой руки подводится под бедра пациента. Пациент кладет с в о и р у к и н а с п и н у с е с т р а м ( р и с . 2.18).

Рис. 2.18. Если невозможно подставить плечо в подмышечную впадину пациента и л и он не может положить руку на спину сестры, р а с п о л о ж и т е с в о ю руку м е ж д у т у л о в и ­ щем и п л е ч о м п а ц и е н т а . К и с т ь э т о й р у к и п о д в е с т и п о д б е д р а п а ц и е н т а . 7 . О п е р е т ь с я о д н о й р у к о й о б и з г о л о в ь е к р о в а т и (локоть с о г н у т ) , д р у г о й , р а с ­ п о л о ж е н н о й п о д б е д р а м и , взять п о м о щ н и к а з а з а п я с т ь е ( « д в о й н о й з а п я с т н ы й з а ­ хват») — с м . р и с . 2 . 1 0 , б. 8. П р е д у п р е д и т ь к о л л е г у ( е с л и вы л и д е р ) и п а ц и е н т а , что на с ч е т «три» вы е г о приподнимете. 9. В ы п р я м и т ь н о г у , р а с п о л о ж е н н у ю у н о г п а ц и е н т а , и п е р е н о с я м а с с у с в о е г о тела на д р у г у ю ногу, р а с п о л о ж е н н у ю б л и ж е к изголовью, приподнять пациента. Локоть, обеспечивающий упор, разогнуть. 59

10. П о л н о с т ь ю п о д н я т ь п а ц и е н т а н а д п о с т е л ь ю , п е р е м е с т и т ь е г о н а н е б о л ь ­ шое расстояние и с н о в а опустить на постель, сгибая ногу, расположенную ближе к и з г о л о в ь ю и руку, о б е с п е ч и в а ю щ у ю о п о р у . 1 1 . П е р е м е с т и т ь пациента на нужное расстояние, повторяя пп. 9—10. 12. О б е с п е ч и т ь п а ц и е н т у н е о б х о д и м о е п о л о ж е н и е в п о с т е л и . Поднятие пациента в кровати с изменяющейся высотой при помощи натянутой простыни (выполняют два или более человек, пациент может помочь) Использование: п о д н я т и е в случаях, к о г д а н е в о з м о ж н о и с п о л ь з о в а т ь п о д н я т и е плечом. 1 . О б ъ я с н и т ь п а ц и е н т у х о д п р о ц е д у р ы , у б е д и т ь с я , что о н е е п о н и м а е т и полу­ чить е г о с о г л а с и е н а п р о в е д е н и е . 2. Оценить с о с т о я н и е пациента и о к р у ж а ю щ у ю обстановку. 3. Опустить кровать до середины вашего бедра. Закрепить тормоза кровати. 4. В с т а т ь с о б е и х с т о р о н к р о в а т и л и ц о м д р у г к д р у г у ( е с л и п а ц и е н т т у ч н ы й , с каждой с т о р о н ы кровати становятся 2 человека): • встать близко к кровати; • плечи с е с т е р на уровне спины пациента; • ноги врозь; • нога, находящаяся ближе к изголовью, развернута в направлении движения; • н о г и с о г н у т ы в коленях; • спина прямая. 5. Слегка скатать п р о с т ы н ю (до уровня грудной клетки с о д н о й с т о р о н ы и под бедром — с д р у г о й ) . Поднять пациента: • взять за в е р х н и е у г л ы п р о с т ы н и ; • взять за н и ж н и е у г л ы п р о с т ы н и ; • поставить ногу в направлении движения, постепенно перевести пациента в в е р т и к а л ь н о е п о л о ж е н и е в к р о в а т и ( н а с ч е т «три» — к о м а н д у е т л и д е р ) ( р и с . 2 . 1 9 ) . 6. Дальнейшие действия зависят от цели поднятия пациента. Поднятие, перемещение пациента к изголовью невысокой кровати (выполняют два человека) Используется «австралийское поднятие» 1. О б ъ я с н и т ь п а ц и е н т у х о д п р о ц е д у р ы , у б е д и т ь с я , что он ее п о н и м а е т и получить его с о г л а с и е на проведение. Представить человека, п о м о г а ю щ е г о в п е р е м е щ е н и и . 2. Оценить с о с т о я н и е пациента и о к р у ж а ю щ у ю обстановку. 3. Помочь пациенту сесть: одна с е с т р а его поддерживает, вторая — подкладывает п о д у ш к у . 4. В с т а т ь с о б е и х с т о р о н б л и з к о к к р о в а т и , л и ц о м д р у г к д р у г у и с з а д и п а ц и ­ е н т а так, ч т о б ы в а ш и п л е ч и б ы л и н а р а в н е с о с п и н о й п а ц и е н т а ( р и с . 2 . 2 0 ) .

Рис. 2.19.

Рис. 2.21.

Рис. 2.20. 60

5. Положить на к р а й к р о в а т и п е л е н к у . 6. Повернуться л и ц о м к и з г о л о в ь ю к р о в а т и . 7 . Поставить о д н о к о л е н о п а р а л л е л ь н о к р а ю к р о в а т и н а п о л о ж е н н у ю п е л е н к у , голень п р и д в и н у т ь как м о ж н о б л и ж е к п а ц и е н т у . Н о г а , с т о я щ а я на п о л у , я в л я е т с я опорой при п о д н я т и и п а ц и е н т а ) . 8. П р и м е н и т ь « а в с т р а л и й с к о е п о д н я т и е » . 9. Бережно п е р е м е с т и т ь пациента на н е б о л ь ш о е р а с с т о я н и е к и з г о л о в ь ю кровати. 10. Закончив п е р е м е щ е н и е , у б р а т ь п е л е н к и , с о з д а в п а ц и е н т у к о м ф о р т н о е п о л о ­ жение. Перемещение пациента к изголовью на ш и р о к о й кровати (выполняют два человека) Используется « а в с т р а л и й с к о е п о д н я т и е » 1 . Объяснить п а ц и е н т у х о д п р о ц е д у р ы , у б е д и т ь с я , что о н е е п о н и м а е т и п о л у ­ чить его с о г л а с и е на ее п р о в е д е н и е . П р е д с т а в и т ь ч е л о в е к а , п о м о г а ю щ е г о в п е р е ­ мещении. 2. Оценить с о с т о я н и е п а ц и е н т а и о к р у ж а ю щ у ю о б с т а н о в к у . 3 . Помочь п а ц и е н т у п о д в и н у т ь с я к к р а ю к р о в а т и , п е р е м е щ а я с н а ч а л а е г о н о г и , затем я г о д и ц ы , т у л о в и щ е и г о л о в у . 4 . Помочь п а ц и е н т у с е с т ь . 5. Одна из с е с т е р с а д и т с я на к о л е н и р я д о м с п а ц и е н т о м на о с в о б о д и в ш е й с я части кровати, р а с п о л о ж и в с в о и г о л е н и в д о л ь б е д е р п а ц и е н т а ( п р е д в а р и т е л ь н о н а кровать п о с т е л и т ь п е л е н к у ) ( р и с . 2 . 2 1 ) . В т о р а я с е с т р а — с т о и т на п о л у в п о л о ж е ­ нии для « а в с т р а л и й с к о г о п о д н я т и я » . 6. Поднять п а ц и е н т а н а д п о с т е л ь ю , и с п о л ь з у я п л е ч о , и п е р е м е с т и т ь е г о на н е ­ большое р а с с т о я н и е к и з г о л о в ь ю . 7. Постепенно переместить пациента на нужное расстояние, приподнимая его над кроватью. У б р а т ь п е л е н к у . 8. Создать п а ц и е н т у к о м ф о р т н о е п о л о ж е н и е . Перемещение пациента с помощью подкладной пеленки к краю крова­ ти с изменяющейся высотой (выполняют два человека) (рис. 2.22) Использование: с м е н а белья; как предварительный этап для д р у г и х п е р е м е щ е н и й . Противопоказания: т р а в м а позвоночника; операция на позвоночнике; эпидуральная анестезия. 1. Объяснить п а ц и е н т у х о д п р о ц е д у р ы , у б е д и т ь с я , что он ее п о н и м а е т и получить его согласие на ее п р о в е д е н и е . Представить человека, п о м о г а ю щ е г о в п е р е м е щ е н и и . 2 . Оценить с о с т о я н и е п а ц и е н т а и о к р у ж а ю щ у ю о б с т а н о в к у . З а к р е п и т ь т о р м о з а кровати. 3 . У б е д и т ь с я , что п а ц и е н т л е ж и т п о с е р е д и н е к р о в а т и г о р и з о н т а л ь н о . О п у с т и т ь поручни ( е с л и о н и е с т ь ) . 4 . Сказать в а ш е м у п о м о щ н и к у , ч т о б ы о н в с т а л п о д р у г у ю с т о р о н у к р о в а т и .

Рис. 2.22.

61

5. П о п р о с и т ь пациента поднять голову (если он не в с о с т о я н и и это сделать, бережно поднять ее), убрать подушку. Положить подушку к изголовью кровати. 6. Края п о д к л а д н о й п е л е н к и с к а т а т ь в р у л о н по н а п р а в л е н и ю к п а ц и е н т у до тех пор, пока ваши руки не коснутся тела пациента. 7 . П о д л о ж и т ь п е р е д с о б о й н а о с в о б о д и в ш у ю с я часть к р о в а т и п о д у ш е ч к у ( п р о ­ тектор) вдоль пациента. 8. Ваш п о м о щ н и к встает в положение ноги врозь на ш и р и н е 30 см, одна нога впереди, колени слегка согнуты. 9. В с т а т ь как м о ж н о б л и ж е к к р о в а т и , п о с т а в и т ь о д н о к о л е н о на п р о т е к т о р , л е ­ ж а щ и й н а к р о в а т и , д р у г а я н о г а п л о т н о с т о и т н а полу. 10. В з я т ь с я з а края с к а т а н н о й п е л е н к и л а д о н я м и вверх. 1 1 . Н а п р я ч ь м ы ш ц ы ж и в о т а , я г о д и ц и с п и н ы . Н а с ч е т «три» б е р е ж н о п о д н я т ь пациента и передвинуть его к краю кровати, используя подкладную пеленку: • передвигать медленно, без рывков, поднимая достаточно высоко, чтобы он не скользил по кровати. • во в р е м я п о д ъ е м а п е р е н о с и т ь с в о й в е с с н о г и , с т о я щ е й на полу, на к о л е н о , с т о я щ е е на кровати; ваш помощник переносит свой вес с ноги, выдвинутой в п е р е д , н а н о г у , о т с т а в л е н н у ю назад. 12. П о м о ч ь п а ц и е н т у п о д н я т ь г о л о в у и ш е ю и п о д л о ж и т ь п о д нее п о д у ш к у . 13. З а п р а в и т ь края п о д к л а д н о й п е л е н к и . 14. В ы п о л н и т ь п р о ц е д у р у , р а д и к о т о р о й п а ц и е н т а п е р е м е щ а л и к краю к р о в а т и . Перемещение пациента к изголовью кровати (выполняют два человека; пациент может помочь) (рис. 2.23) 1. Объяснить пациенту ход п р е д с т о я щ е й п р о ц е д у р ы , у б е д и т ь с я , что он ее п о н и м а ­ ет и п о л у ч и т ь е г о с о г л а с и е . П р е д с т а в и т ь ч е л о в е к а , п о м о г а ю щ е г о в п е р е м е щ е н и и . 2. Оценить окружающую обстановку. Опустить боковые поручни, если они есть. Закрепить тормоза кровати. 3 . У б е д и т ь с я , что п а ц и е н т л е ж и т г о р и з о н т а л ь н о . П о п р о с и т ь е г о п о д н я т ь г о л о в у и п л е ч и , е с л и не м о ж е т , а к к у р а т н о п о д н я т ь е г о г о л о в у и у б р а т ь п о д у ш к у ; п р и с л о ­ нить ее к и з г о л о в ь ю к р о в а т и . 4. В с т а т ь с р а з н ы х с т о р о н л и ц о м к и з г о л о в ь ю к р о в а т и . 5 . О б е с е с т р ы п о д в о д я т о д н у руку п о д п л е ч и п а ц и е н т а , д р у г у ю — п о д б е д р а (небезопасный способ); или о д н а с е с т р а с т о и т у в е р х н е й ч а с т и т у л о в и щ а п а ц и е н т а . Руку п о д в о д и т п о д ш е ю и п л е ч о п а ц и е н т а . Д р у г о й р у к о й о н а о б х в а т ы в а е т л е ж а щ у ю р я д о м руку и п л е ч о п а ­ циента. Вторая с е с т р а встает у нижней части туловища пациента и подводит руки под его поясницу и бедра. 6 . Р а с с т а в и т ь н о г и н а ш и р и н у 3 0 с м , о т с т а в и в о д н у н о г у с л е г к а назад.

Рис. 2.23. 62

7 . П о п р о с и т ь п а ц и е н т а с о г н у т ь н о г и в коленях, н е о т р ы в а я с т о п о т п о с т е л и . 8. П о п р о с и т ь пациента прижать п о д б о р о д о к к груди. 9 . У б е д и т ь с я , что п а ц и е н т м о ж е т п о м о ч ь в п е р е м е щ е н и и , о т т а л к и в а я с ь с т о п а м и от п о с т е л и . 10. С о г н у т ь с в о и н о г и в коленях так, чтобы в а ш и предплечья о к а з а л и с ь на у р о в н е постели. 1 1 . П о п р о с и т ь п а ц и е н т а н а с ч е т «три» о т т о л к н у т ь с я о т п о с т е л и и , в ы д о х н у в , п р и ­ поднять т у л о в и щ е и п е р е д в и н у т ь с я к и з г о л о в ь ю . 12. На с ч е т «три» качнуться и п е р е н е с т и м а с с у т е л а на н о г у , о т с т а в л е н н у ю на­ зад. В э т о в р е м я п а ц и е н т о т т а л к и в а е т с я п я т к а м и и п р и п о д н и м а е т т у л о в и щ е . 13. П о д н я т ь г о л о в у и п л е ч и п а ц и е н т а и п о д л о ж и т ь п о д у ш к у . У б е д и т ь с я , что он лежит у д о б н о , в н у ж н о м п о л о ж е н и и . Перемещение пациента к изголовью кровати (выполняется одной сестрой, пациент может помочь) (рис. 2.24) 1 . О б ъ я с н и т ь п а ц и е н т у х о д п р е д с т о я щ е й п р о ц е д у р ы , у б е д и т ь с я , что о н е е п о ­ нимает и п о л у ч и т ь е г о с о г л а с и е . 2. Оценить о к р у ж а ю щ у ю обстановку. Опустить боковые поручни, если они есть. Закрепить т о р м о з а к р о в а т и .

Рис. 2.24.

3 . У б е д и т ь с я , что п а ц и е н т л е ж и т г о р и з о н т а л ь н о . П о п р о с и т ь е г о п о д н я т ь г о л о в у и е с л и он не м о ж е т , а к к у р а т н о п о д н я т ь г о л о в у и у б р а т ь п о д у ш к у ; п р и с л о н и т ь ее к изголовью кровати. 4. Расставить ноги на ш и р и н у 30 с м . Развернуть носок б л и ж а й ш е й к изголовью ноги в с т о р о н у и з г о л о в ь я . 5. П о п р о с и т ь п а ц и е н т а с о г н у т ь к о л е н и и п л о т н о п р и ж а т ь с т о п ы к м а т р а ц у , а руки — к к р о в а т и л а д о н я м и в н и з . 6 . П о д л о ж и т ь о д н у руку п о д п л е ч и п а ц и е н т а , д р у г у ю — п о д е г о я г о д и ц ы . Н е наклоняться в п е р е д . Д е р ж а т ь с п и н у р о в н о . С о г н у т ь с в о и н о г и в коленях. 7. П о п р о с и т ь пациента, оттолкнуться от кровати с т о п а м и и ладонями на счет «три», п р е д в а р и т е л ь н о в ы д о х н у в , или п о п р о с и т ь е г о р у к а м и взяться з а и з г о л о в ь е к р о в а т и ; н а с ч е т «три», в ы д о х н у в , п о ­ мочь с е с т р е , п о д т я н у в с е б я в в е р х . 8. Р а с к а ч и в а я с ь , п о с ч и т а т ь до «трех» и п е р е н е с т и м а с с у т е л а на н о г у , б л и з к у ю к изголовью, перемещая туда и пациента. 9. Повторять э т и д е й с т в и я до тех пор, пока пациент не займет соответствую­ щее п о л о ж е н и е . П е р е м е щ а т ь е г о п о с т е п е н н о , н а н е б о л ь ш о е р а с с т о я н и е , ч т о б ы н е повредить спину. 10. П о д н я т ь г о л о в у и п л е ч и п а ц и е н т а и п о д л о ж и т ь п о д у ш к у . У б е д и т ь с я , что он лежит у д о б н о . 63

Перемещение пациента к изголовью кровати с опускающимся изго­ ловьем с п о м о щ ь ю простыни (выполняется одной сестрой) (рис. 2.25) Показания: б е с п о м о щ н о с т ь п а ц и е н т а ; о т с у т с т в и е п о м о щ н и к а . 1 . О б ъ я с н и т ь п а ц и е н т у х о д п р е д с т о я щ е й п р о ц е д у р ы , у б е д и т ь с я , что о н е е п о ­ нимает и получить его согласие. 2. Оценить о к р у ж а ю щ у ю обстановку. Кровать должна быть без жесткого изго­ ловья и отодвинута от стены. Закрепить т о р м о з а кровати (если они есть). 3 . С п р о с и т ь п а ц и е н т а ( е с л и в о з м о ж н о ) , чем о н м о ж е т п о м о ч ь . 4 . В ы т а щ и т ь края п р о с т ы н и и з - п о д м а т р а ц а . 5. Убрать подушку и положить ее рядом. Опустить (убрать) изголовье кровати. 6 . У б е д и т ь с я , что п а ц и е н т л е ж и т г о р и з о н т а л ь н о . 7. В с т а т ь у и з г о л о в ь я к р о в а т и , р а с с т а в и т ь н о г и на ш и р и н у 30 см и п о с т а в и т ь одну ногу немного впереди. Не наклоняться над изголовьем. 8. Скатать п р о с т ы н ю около головы и плеч пациента. П о п р о с и т ь его согнуть колени (если возможно) и прижать с т о п ы к матрацу. 9 . Взять д в у м я р у к а м и , л а д о н я м и вверх, с к а т а н н ы е края п р о с т ы н и с д в у х с т о ­ рон от изголовья. 10. С о г н у т ь с в о и н о г и в коленях, с п и н у д е р ж а т ь р о в н о ! 1 1 . Попросить пациента помочь в перемещении, предварительно выдохнув. На с ч е т «три», о т к л о н и в к о р п у с н а з а д , п о д т я н у т ь п а ц и е н т а к и з г о л о в ь ю к р о в а т и . 12. П о л о ж и т ь п о д у ш к у п о д голову, расправить п р о с т ы н ю . У б е д и т ь с я , что он л е ж и т удобно. Перемещение беспомощного пациента к изголовью кровати (выполняется одной сестрой) (рис. 2.26) Противопоказания: травма позвоночника; операция на позвоночнике; эпидуральная анестезия. 1. Объяснить пациенту ход предстоящей процедуры (если возможно), убедиться, что о н е е п о н и м а е т и п о л у ч и т ь е г о с о г л а с и е . 2. Оценить окружающую обстановку. Опустить боковые поручни, если они есть. Закрепить тормоза кровати. 3 . У б е д и т ь с я , что п а ц и е н т л е ж и т г о р и з о н т а л ь н о . П о п р о с и т ь е г о п о д н я т ь г о л о ­ ву, е с л и он не м о ж е т , а к к у р а т н о п о д н я т ь г о л о в у и у б р а т ь п о д у ш к у ; п р и с л о н и т ь ее к изголовью кровати. 4. Начинать п р о ц е д у р у п е р е м е щ е н и я с ног пациента: • встать у ног пациента под углом 45°; • расставить ноги на ширину 30 см; • н о г у по н а п р а в л е н и ю к и з г о л о в ь ю , о т с т а в и т ь н е м н о г о н а з а д ; • с о г н у т ь с в о и к о л е н и так, ч т о б ы в а ш и руки н а х о д и л и с ь н а у р о в н е н о г п а ц и е н т а ; • п е р е м е с т и т ь ц е н т р т я ж е с т и на ногу, о т с т а в л е н н у ю назад; • п е р е д в и н у т ь по д и а г о н а л и н о г и п а ц и е н т а к и з г о л о в ь ю . 5 . П е р е м е с т и т ь с я , с о г н у в к о л е н и так, ч т о б ы р у к и н а х о д и л и с ь н а у р о в н е т у л о ­ вища пациента. 6. П е р е д в и н у т ь по д и а г о н а л и таз п а ц и е н т а к и з г о л о в ь ю . 7 . П е р е м е с т и т ь с я , с о г н у в к о л е н и так, ч т о б ы р у к и н а х о д и л и с ь н а у р о в н е т у л о ­ вища пациента. 8 . П о д с у н у т ь о д н у руку п о д ш е ю п а ц и е н т а , п о д д е р ж и в а я е г о п л е ч о , а д р у г у ю руку — п о д е г о с п и н у . 9. П е р е д в и н у т ь г о л о в у и в е р х н ю ю часть т у л о в и щ а п а ц и е н т а по д и а г о н а л и к и з ­ головью. 10. П о д н я т ь б о к о в о й п о р у ч е н ь ( е с л и о н с у щ е с т в у е т ) . П е р е й т и н а д р у г у ю с т о ­ рону кровати и опустить боковой поручень. 1 1 . Переходить с одной стороны кровати на другую, повторяя предыдущие опе­ рации, пока тело пациента не достигнет в постели желаемой высоты. 64

Рис. 2.25.

Рис. 2.26.

12. П е р е м е с т и т ь п а ц и е н т а н а с е р е д и н у п о с т е л и , п о о ч е р е д н о п е р е д в и г а я в е р х ­ нюю часть т е л а , т а з , н о г и . 13. П о д н я т ь г о л о в у и п л е ч и п а ц и е н т а и п о д л о ж и т ь п о д у ш к у . У б е д и т ь с я , что он лежит у д о б н о . Перемещение пациента к краю кровати (выполняет одна сестра, пациент может помочь) Использование: с м е н а б е л ь я ; как п р е д в а р и т е л ь н ы й э т а п д л я д р у г и х п е р е м е ­ щений. Противопоказания: травма позвоночника; операция на позвоночнике; эпидуральная анестезия 1 . О б ъ я с н и т ь . п а ц и е н т у х о д п р о ц е д у р ы , у б е д и т ь с я , что о н е е п о н и м а е т и п о л у ­ чить его с о г л а с и е на п р о в е д е н и е . 2. Оценить с о с т о я н и е пациента и о к р у ж а ю щ у ю обстановку. Закрепить т о р м о з а кровати. 3. Убедиться, что пациент лежит горизонтально. Опустить боковые поручни с той с т о р о н ы , г д е н а х о д и т с я с е с т р а . 4. П р и п о д н я т ь г о л о в у и п л е ч и п а ц и е н т а , у б р а т ь п о д у ш к у и п р и с л о н и т ь ее к и з ­ головью. 5. Встать у изголовья. Расставить ноги на ш и р и н у 30 с м , согнуть колени, не наклонясь в п е р е д . 6. Попросить пациента обхватить себя за локти. 7. П о д л о ж и т ь о д н у руку п о д ш е ю и плечи п а ц и е н т а , д р у г у ю — п о д в е р х н ю ю часть его с п и н ы . 8. На с ч е т «три» о т к л о н и т ь к о р п у с и подтянуть к с е б е в е р х н ю ю часть с п и н ы п а ­ циента. 9. Поменять п о л о ж е н и е рук: о д н у руку п о л о ж и т ь п о д т а л и ю , д р у г у ю — п о д б е д р а . 10. На с ч е т «три» о т к л о н и т ь к о р п у с и п о д т я н у т ь к с е б е н и ж н ю ю ч а с т ь т у л о в и щ а . 1 1 . П о д л о ж и т ь р у к и п о д г о л е н и и с т о п ы пациента и на счет «три» п р и д в и н у т ь их к себе. 12. П о м о ч ь п а ц и е н т у п р и п о д н я т ь г о л о в у и п о д л о ж и т ь п о д у ш к у . П о д н я т ь б о к о ­ вые п о р у ч н и ( е с л и о н и е с т ь ) . 13. В ы п о л н и т ь п р о ц е д у р у , р а д и к о т о р о й п а ц и е н т б ы л п е р е м е щ е н . 65

П е р е м е щ е н и е п а ц и е н т а из п о л о ж е н и я «лежа на боку» в п о л о ж е н и е «сидя с о п у щ е н н ы м и ногами» (выполняется одной с е с т р о й ) (рис. 2.27) М о ж е т в ы п о л н я т ь с я как на ф у н к ц и о н а л ь н о й , так и на о б ы ч н о й к р о в а т и . Используется п р и в ы н у ж д е н н о м и п а с с и в н о м п о л о ж е н и и .

Рис. 2.27.

1 . О б ъ я с н и т ь п а ц и е н т у х о д п р о ц е д у р ы , у б е д и т ь с я , что о н е е п о н и м а е т и полу­ чить е г о с о г л а с и е н а п р о в е д е н и е . 2. Оценить с о с т о я н и е пациента и окружающую обстановку. Закрепить т о р м о з а кровати. 3. Опустить б о к о в ы е поручни (если о н и есть) с т о й с т о р о н ы , где находится с е с т р а . 4 . В с т а т ь н а п р о т и в п а ц и е н т а : л е в у ю руку п о д в е с т и п о д п л е ч и , п р а в у ю — п о д к о л е н и , о х в а т ы в а я их с в е р х у . С о г н у т ь н о г и в коленях. Не н а к л о н я т ь с я ! 5 . П о д н я т ь п а ц и е н т а , о п у с к а я е г о н о г и вниз и о д н о в р е м е н н о п о в о р а ч и в а я е г о н а п о с т е л и в г о р и з о н т а л ь н о й п л о с к о с т и п о д у г л о м 90°. 6. У с а д и т ь п а ц и е н т а , п р и д е р ж и в а я о д н о й р у к о й за плечо, а д р у г о й — за к о р п у с . 7 . У б е д и т ь с я , что п а ц и е н т с и д и т у с т о й ч и в о и у в е р е н н о . П о д л о ж и т ь у п о р д л я спины. 8. Надеть пациенту тапочки, если его ноги касаются пола, или подставить под ноги скамейку, если они не касаются пола. П е р е м е щ е н и е пациента из положения «сидя на кровати с о п у щ е н н ы м и ногами» на стул (функциональное кресло-каталку, и м е ю щ е е съемную подставку для ног) (выполняется одной сестрой, пациент может помочь) (рис. 2.28) Может использоваться при п е р е м е щ е н и и с функциональной кровати на фун­ кциональное кресло-каталку, и м е ю щ е е подвижную (съемную) подставку для ног, и на стул. Используется п р и с м е н е п о л о ж е н и я ; т р а н с п о р т и р о в к е . 66

1 . О б ъ я с н и т ь п а ц и е н т у х о д п р о ц е д у р ы , у б е д и т ь с я , что о н е е п о н и м а е т и п о л у ­ чить е г о с о г л а с и е н а п р о в е д е н и е . 2. Оценить с о с т о я н и е пациента и окружающую обстановку. Закрепить т о р м о з а кровати.

Рис. 2.28. 3. П о с т а в и т ь с т у л ( к р е с л о - к а т а л к у ) р я д о м с к р о в а т ь ю . По в о з м о ж н о с т и , о п у с ­ тить к р о в а т ь д о у р о в н я с т у л а . У к р е с л а - к а т а л к и о т о д в и н у т ь п о д с т а в к у д л я н о г , з а ­ крепить т о р м о з а . 4. Использовать один из с п о с о б о в удерживания пациента (рис. 2.10). 5. Встать с т о й с т о р о н ы , где находится кресло-каталка (стул). Не давить паци­ енту п о д м ы ш к а м и ! 6. П р е д у п р е д и т ь п а ц и е н т а , что на с ч е т «три» вы п о м о ж е т е е м у встать. С ч и т а я , слегка р а с к а ч и в а й т е с ь . П о с т а в и в п а ц и е н т а н а с ч е т «три» н а н о г и , п о в о р а ч и в а т ь с я с ним до тех п о р , п о к а он не о к а ж е т с я с п и н о й к к р е с л у - к а т а л к е ( с т у л у ) . 7. П о п р о с и т ь пациента сказать вам, когда он коснется края кресла-каталки (стула). 8. О п у с т и т ь е г о в к р е с л о - к а т а л к у (на с т у л ) : с о г н у т ь с в о и к о л е н и и п р и д е р ж и ­ вать и м и к о л е н и п а ц и е н т а , д е р ж а т ь с п и н у п р я м о . П а ц и е н т п о м о ж е т в а м , е с л и п о л ­ ожит руки на ручку к р е с л а - к а т а л к и ( н а к р а й с т у л а ) и о п у с т и т с я в н е г о . 9. У с а д и т ь п а ц и е н т а в к р е с л е ( н а с т у л е ) к о м ф о р т н о . 10. П р и н е о б х о д и м о с т и т р а н с п о р т и р о в а т ь п а ц и е н т а , с н я т ь т о р м о з . Перемещение пациента из положения «сидя на кровати с о п у щ е н н ы м и ногами» в кресло-каталку, и м е ю щ е е несьемную подставку д л я ног (выполняют два человека, пациент может помочь) (рис. 2.29) Использовать д л я п о с л е д у ю щ е й т р а н с п о р т и р о в к и . 1 . О б ъ я с н и т ь п а ц и е н т у х о д п р о ц е д у р ы , у б е д и т ь с я , что о н е е п о н и м а е т и полу­ чить с о г л а с и е н а п р о в е д е н и е . 2. Оценить с о с т о я н и е пациента и окружающую обстановку. Закрепить т о р м о з а кровати. П о с т а в и т ь к р е с л о - к а т а л к у у н о г п а ц и е н т а . По в о з м о ж н о с т и , о п у с т и т ь к р о ­ вать д о у р о в н я к р е с л а . 3 . О д н а с е с т р а с т а н о в и т с я с з а д и к р е с л а - к а т а л к и и н а к л о н я е т е г о в п е р е д так, чтобы п о д с т а в к а д л я н о г к а с а л а с ь п о л а . Вторая с е с т р а ( п о м о щ н и к ) с т а н о в и т с я н а п р о т и в п а ц и е н т а , с и д я щ е г о н а к р о в а т и с о п у щ е н н ы м и н о г а м и , н о г и с е с т р ы р а с с т а в л е н ы на ш и р и н у 30 с м , с о г н у т ы в коленях. 4. Попросить пациента охватить сестру за талию, придерживать его за плечи. 5. Подтянуть п а ц и е н т а к краю кровати так, чтобы е г о н о г и (в н е с к о л ь з я щ е й обуви) коснулись п о л а ( р и с . 2.29, а ) . 6. Поставить о д н у ногу между коленями пациента, другую — по направлению движения. 67

Рис. 2.29. 7. П р и ж а т ь п а ц и е н т а в п о з е «объятия», п л а в н о п о д н и м а т ь е г о , не д е р г а я и не поворачивая. Не давить пациенту под мышками! 8 . П р е д у п р е д и т ь е г о , что н а с ч е т «три» в ы п о м о ж е т е е м у в с т а т ь . С ч и т а я , с л е г ­ ка р а с к а ч и в а й т е с ь с н и м . На с ч е т «три» п о с т а в ь т е п а ц и е н т а , п о в о р а ч и в а й т е с ь с н и м д о тех п о р , п о к а о н н е з а й м е т п о л о ж е н и е с п и н о й к к р е с л у - к а т а л к е . П о п р о с и т ь п а ­ ц и е н т а п р е д у п р е д и т ь в а с , к о г д а о н к о с н е т с я края каталки. 9. Опустить пациента в кресло-каталку: согнув с в о и колени, придерживать ими колени пациента; держать спину прямо. Пациент может помочь, если положит руки на подлокотники кресла-каталки. 10. О т п у с т и т ь п а ц и е н т а , у б е д и в ш и с ь , что о н н а д е ж н о с и д и т в к р е с л е . 1 1 . Разместить пациента в кресле комфортно. 12. П р и н е о б х о д и м о с т и т р а н с п о р т и р о в а т ь п а ц и е н т а , с н я т ь т о р м о з . Размещение пациента в кресле-каталке (выполняют два человека) (рис. 2.30) 1. Проверить, закреплены ли тормоза кресла-каталки. 2. Встать сзади кресла-каталки за спиной пациента. 3. Обеспечить себе надежную опору: одной ногой опереться в спинку кресла, д р у г у ю н о г у о т с т а в и т ь назад. С о г н у т ь к о л е н и . 4. Попросить вторую сестру (помощника) присесть на одно колено сбоку от пациента, приподнять его ноги до уровня бедер и положить их на свое колено. 5. Поддерживать голову пациента с в о е й грудной клеткой или плечом. Сделать захват ч е р е з руку. Д е р ж а т ь с п и н у п р я м о , н а п р я г а я м ы ш ц ы ж и в о т а и я г о д и ц . 6. С к а з а т ь п а ц и е н т у и п о м о щ н и к у , что на с ч е т «три» вы п о д в и н е т е п а ц и е н т а к спинке кресла. 7. На с ч е т «три»: п о м о щ н и к с л е г к а п р и п о д н и м а е т б е д р а п а ц и е н т а и п е р е д в и г а е т их к с п и н к е кресла; вы подтягиваете пациента к спинке кресла, используя скольжение. 68

Рис. 2.30. 8 . У б е д и т ь с я , что п а ц и е н т ч у в с т в у е т с е б я к о м ф о р т н о , с н я т ь к о л е с а к р е с л а - к а ­ талки с т о р м о з о в . Перемещение пациента с кровати на стул (кресло-каталку) (выполня­ ют два или более человек методом «поднятие плечом»; пациент может сидеть, но самостоятельно не передвигается) (рис. 2.31) 1 . О б ъ я с н и т ь п а ц и е н т у х о д п р о ц е д у р ы , у б е д и т ь с я , что о н е е п о н и м а е т и п о л у ­ чить е г о с о г л а с и е н а п р о в е д е н и е . 2. П о с т а в и т ь с т у л р я д о м с к р о в а т ь ю . О ц е н и т ь о к р у ж а ю щ у ю о б с т а н о в к у . 3. Помочь пациенту сесть ближе к краю кровати, с в е с и в ноги. 4 . В с т а т ь с о б е и х с т о р о н о т п а ц и е н т а л и ц о м к нему. О б е с е с т р ы п о д в о д я т руку под е г о б е д р а и д е р ж а т д р у г д р у г а « з а п я с т н ы м захватом» ( с м . р и с . 2 . 1 0 ) , п о д д е р ­ живая е г о б е д р а . 5. Обе с е с т р ы п о д с т а в л я ю т плечи п о д плечи п а ц и е н т а , а он кладет руки на с п и н ы сестер. С в о б о д н у ю руку с о г н у т ь в л о к т е , о п и р а я с ь е ю н а к р о в а т ь . Н о г и в р о з ь , ко­ лени с о г н у т ы .

Рис. 2.31. 6. О д н а из с е с т е р о т д а е т команду. На счет «три» о б е выпрямляют колени и л о к т и , встают и п о д н и м а ю т п а ц и е н т а . П о д д е р ж и в а т ь с п и н у п а ц и е н т а с в о б о д н о й р у к о й , пока вы несете е г о на стул (кресло-каталку). 7 . Каждая и з с е с т е р кладет п о д д е р ж и в а ю щ у ю руку н а п о д л о к о т н и к и л и с и д е н ь е стула и опускает пациента на стул, с г и б а я колени и локоть. Убедиться, что вы опускаете пациента н а с т у л о д н о в р е м е н н о . Стул н е д о л ж е н н а к л о н я т ь с я назад: о д н а и з с е с ­ тер п р и д е р ж и в а е т с п и н к у с т у л а . 8. Разместить пациента на стуле комфортно. 69

Перемещение пациента с кровати на стул без подлокотников или с п и н к и ( в ы п о л н я ю т д в а и л и б о л е е человек м е т о д о м «захват через руку», п а ц и е н т м о ж е т с и д е т ь , н о с а м о с т о я т е л ь н о н е п е р е д в и г а е т с я ) (рис. 2.32) 1 . О б ъ я с н и т ь п а ц и е н т у х о д п р о ц е д у р ы , у б е д и т ь с я что о н е е п о н и м а е т и п о л у ­ чить е г о с о г л а с и е н а п р о в е д е н и е . П р е д с т а в и т ь в с е х у ч а с т в у ю щ и х в п е р е м е щ е н и и . 2. У с т а н о в и т ь в ы с о т у к р о в а т и на высоту стула. Оценить о к р у ж а ю щ у ю о б с т а н о в к у . 3. Помочь пациенту сесть (ноги пациента не опущены). 4. О д н а из с е с т е р в с т а е т с з а д и п а ц и е н т а — о д н о к о л е н о с т а в и т на к р о в а т ь и д е л а е т «захват ч е р е з руку». 5. Передвинуть пациента к краю кровати. Поддерживать его, встав на пол о б е ­ ими ногами сзади. 6. В т о р а я с е с т р а с т а в и т с т у л у д о б н о и б л и з к о к к р о в а т и , но так, ч т о б ы п а ц и ­ е н т не у п и р а л с я л о к т е м в к р о в а т ь , к о г д а б у д е т с и д е т ь на с т у л е . 7. Э т а же с е с т р а в с т а е т н а п р о т и в с т у л а л и ц о м к п а ц и е н т у . Н о г и с о г н у т ы в к о ­ ленях ( п о л о ж е н и е «на корточках»), о д н а н о г а в ы с т а в л е н а в п е р е д . 8 . О н а ж е п о д в о д и т р у к и п о д к о л е н и п а ц и е н т а и н а с ч е т «три» в о л о к о м п е р е ­ м е щ а е т е г о н о г и к к р а ю к р о в а т и , в то в р е м я как д р у г а я с е с т р а п о д н и м а е т е г о ту­ ловище и, сгибая свои колени, опускает пациента на стул. 9. Разместить пациента на стуле комфортно.

Рис. 2.33.

Рис. 2.32.

Поднятие пациента со стула при помощи раскачивания и перемеще­ ние на кресло (кровать) (выполняется одной сестрой) (рис. 2.33) Используется при: п е р е м е щ е н и и п а ц и е н т а , е с л и он м о ж е т в н е м у ч а с т в о в а т ь и к о н т р о л и р о в а т ь п о л о ж е н и е г о л о в ы и рук; н е о б х о д и м о с т и п е р е д в и н у т ь п а ц и е н т а п о д у г л о м 90° с о с т у л а н а к р е с л о - к а т а л к у и л и д р у г о е с и д е н ь е . 1 . О б ъ я с н и т ь п а ц и е н т у х о д п р о ц е д у р ы , у б е д и т ь с я что о н е е п о н и м а е т и п о л у ­ чить е г о с о г л а с и е н а п р о в е д е н и е . 2. Оценить окружающую обстановку. Сдвинуть оба сиденья вместе, фиксируя тормоза и сняв боковые перекладины стульев (кресел). 3. В с т а т ь л и ц о м к п а ц и е н т у : • ноги расставить на ш и р и н у плеч; • одной с т о п о й придерживать стопы пациента, д р у г о й — ножку стула. 70

4 . П о п р о с и т ь п а ц и е н т а н а к л о н и т ь с я в п е р е д так, ч т о б ы е г о п л е ч о у п и р а л о с ь в грудную к л е т к у с е с т р ы . 5. Передвинуть пациента на край стула, раскачивая его из с т о р о н ы в с т о р о н у и п е р е с т а в л я я н о г и в п е р е д . К о л е н и п а ц и е н т а п о д у г л о м 90°. К о л е н и и с т о п ы в м е с т е . 6. Поставить одну ногу рядом с пациентом, д р у г о й зафиксировать его колени. 7 . Начать п л а в н о е р а с к а ч и в а н и е , п е р е м е щ а я м а с с у с в о е г о т е л а в п е р е д - н а з а д , удерживать пациента рядом с с о б о й . 8 . П р е д у п р е д и т ь п а ц и е н т а , что н а с ч е т «три» в ы п о м о ж е т е е м у в с т а т ь . 9 . П о д н я т ь п а ц и е н т а и п е р е м е с т и т ь е г о п о д у г л о м 90° н а д р у г о е к р е с л о ( с т у л ) . П е р е м е щ е н и е пациента из положения «сидя на стуле» в п о л о ж е н и е «лежа на кровати» ( в ы п о л н я е т о д н а с е с т р а ) (рис. 2.34) 1 . О б ъ я с н и т ь п а ц и е н т у х о д п р о ц е д у р ы , у б е д и т ь с я , что о н е е п о н и м а е т и п о л у ­ чить е г о с о г л а с и е н а п р о в е д е н и е . 2. Оценить с о с т о я н и е пациента и окружающую обстановку. Закрепить т о р м о з а кровати. 3 . П р о в е с т и у д е р ж и в а н и е п а ц и е н т а о д н и м и з и з в е с т н ы х вам с п о с о б о в ( с м . рис. 2.10). 4 . П р е д у п р е д и т ь п а ц и е н т а , что н а с ч е т «три» в ы п о м о ж е т е е м у в с т а т ь . Считая д о «трех», р а с к а ч и в а й т е с ь . Н а с ч е т «три» п о с т а в и т ь п а ц и е н т а , з а т е м п о в о р а ч и в а т ь ­ ся с н и м , н о г а к н о г е , п о к а он б е д р а м и не к о с н е т с я края к р о в а т и .

Рис. 2.34. 5. Посадить пациента на кровать. Встать сбоку к нему л и ц о м . Расставить ноги на ширину 30 с м . Согнуть колени. Держать спину прямо! 6 . П о д в е с т и руку п о д к о л е н и , о х в а т и т ь и х с в е р х у , д р у г о й р у к о й о х в а т и т ь п л е ч и пациента. 7 . П о д н я т ь н о г и п а ц и е н т а н а к р о в а т ь , р а з в о р а ч и в а я е г о т у л о в и щ е н а 90°, о п у с ­ тить г о л о в у н а п о д у ш к у . 8 . У к р ы т ь п а ц и е н т а , у б е д и т ь с я , что о н л е ж и т к о м ф о р т н о . П е р е м е щ е н и е п а ц и е н т а с кровати на каталку и о б р а т н о ( в ы п о л н я ю т четыре человека, кровать с изменяющейся высотой) (рис. 2.35) После о п е р а ц и и пациент остается какое-то время в с о с т о я н и и наркоза, или в с о з н а н и и , н о и с п ы т ы в а е т б о л ь . Начиная п е р е м е щ е н и е н а каталку ( к р о в а т ь ) , н у ж н о знать, в к а к о й о б л а с т и е м у с д е л а н а о п е р а ц и я , а т а к ж е о д р у г и х о г р а н и ч е н и я х . В о в р е м я п е р е м е щ е н и я п о с е т и т е л е й п р о с я т в р е м е н н о в ы й т и и з палаты. Нужно п о п р о с и т ь к о г о - н и б у д ь п р и д е р ж а т ь капельницу, д р е н а ж н ы е т р у б к и и д р у г и е п р и с п о ­ собления. 1. Вы и в а ш п о м о щ н и к с т а н ь т е с о д н о й с т о р о н ы , д в е д р у г и е с е с т р ы — с д р у ­ гой с т о р о н ы к р о в а т и . З а к р е п и т е т о р м о з а . 2 . П о с т а в ь т е каталку к т о й с т о р о н е к р о в а т и , куда в ы б у д е т е п е р е м е щ а т ь п а ц и ­ ента. Н е о б х о д и м о о с т а в и т ь п р о с т р а н с т в о , ч т о б ы и м е т ь в о з м о ж н о с т ь с т о я т ь м е ж д у кроватью и каталкой.

71

Рис. 2.35.

3 . У к р о й т е п а ц и е н т а п р о с т ы н е й и л и о д е я л о м . Скажите е м у , ч т о б ы д е р ж а л п р о с ­ т ы н ю или одеяло руками, а с а м и сверните простыню у его ног. 4. Передвиньте пациента к краю кровати. 5. Р а с п р а в ь т е п р о с т ы н ю и о с т а в ь т е ее на матраце (не заправляя). В е р х н е й п р о с ­ тыней укутайте пациента, подвернув под него концы. Встаньте близко к кровати, чтобы пациент не упал. П р и м е ч а н и е . Изголовье кровати находится в горизонтальном положении. Две с е с т р ы стоят с п р о т и в о п о л о ж н о й с т о р о н ы от кресла-каталки и п р и д е р ж и в а ю т па­ ц и е н т а ; д в а д р у г и х п о м о щ н и к а п р и д в и г а ю т каталку к к р а ю к р о в а т и . П р и м е ч а н и е . У б е д и т ь с я , что каталка н а х о д и т с я н а о д н о м у р о в н е с к р о в а т ь ю . Не оставлять п р о с т р а н с т в а между кроватью и каталкой. Проверить, чтобы п р о с т ы ­ ня находилась на матраце. 6 . З а к р е п и т ь т о р м о з а н а каталке. 7. Свернуть п р о с т ы н ю в рулон и держать со всех с т о р о н ее в руках, л а д о н и вверх. 8 . Д в е с е с т р ы с т а н о в я т с я н а к о л е н и н а с в о б о д н у ю часть к р о в а т и ( п р е д в а р и ­ тельно положив протектор). 9. На с ч е т «три» ( к о м а н д у о т д а е т л и д е р ) в с е четверо п о д н и м а ю т п р о с т ы н ю и п е ­ р е н о с я т п а ц и е н т а на каталку в м е с т е с п р о с т ы н е й . У б е д и т ь с я , что п а ц и е н т л е ж и т п о ­ середине. П р и м е ч а н и е . Если каталка с н а б ж е н а р е м н я м и , з а к р е п и т ь и м и п а ц и е н т а . 10. Т р а н с п о р т и р о в а т ь п а ц и е н т а к м е с т у н а з н а ч е н и я : о д н а с е с т р а — у и з г о л о в ь я , другая — у ног пациента. При перемещении его с каталки на кровать: 1 . П о с т а в и т ь каталку в п л о т н у ю к к р о в а т и , з а к р е п и в т о р м о з а , о с в о б о д и т ь края п р о с т ы н и н а каталке. 2. Два п о м о щ н и к а встают на колени на кровать, положив протектор. 3 . В с е с е с т р ы с в о р а ч и в а ю т края п р о с т ы н ю к ц е н т р у . 4 . Н а с ч е т «три» ( к о м а н д у о т д а е т л и д е р ) в с е п о д н и м а ю т п р о с т ы н ю , д е р ж а е е з а края л а д о н я м и вверх, и п е р е д в и г а ю т п а ц и е н т а н а к р а й к р о в а т и . 5. С е с т р ы , с т о я щ и е на коленях на кровати, спускаются на пол и п р и д е р ж и в а ю т п а ц и е н т а , в т о в р е м я как д р у г и е о т о д в и г а ю т каталку. 6. Переместить пациента, заправить простыню под матрац и расправить ее. 7 . П р и н е о б х о д и м о с т и п о д л о ж и т ь п о д г о л о в у н е б о л ь ш у ю п о д у ш к у . Если п а ц и ­ ент испытывал боль при п е р е м е щ е н и и , или промокла повязка, или появилась кровь в д р е н а ж н ы х т р у б к а х , д о л о ж и т ь врачу.

72

Перемещение пациента с обычной кровати на каталку (и наоборот) (выполняют т р и человека) (рис. 2.36) Рекомендации сестре по перемещению пациента в постоперационный период такие ж е , как и в п р е д ы д у щ е й п р о ц е д у р е . 1. Р а с п о л о ж и т ь каталку п о д у г л о м не м е н е е 60° у края к р о в а т и (в н о г а х ) . 2. З а к р е п и т ь т о р м о з а каталки и к р о в а т и . 3. В с т а т ь в с е м в д о л ь к р о в а т и : • самая сильная (физически) с е с т р а — в центре. 4 . В ы с т а в и т ь о д н у н о г у в п е р е д , с о г н у в в к о л е н е , д р у г у ю о т с т а в и т ь назад.

Рис. 2.36. 5. Подсунуть руки (до локтя) п о д пациента: • сестра у изголовья поднимает голову, поддерживает плечи и верхнюю часть спины; • с е с т р а в ц е н т р е п о д д е р ж и в а е т н и ж н ю ю часть с п и н ы и я г о д и ц ы ; • сестра, стоящая у ног пациента, поддерживает голени. П р и м е ч а н и е . Если пациент очень тяжелый, понадобится больше л ю д е й и п р и ­ дется п е р е р а с п р е д е л я т ь н а г р у з к у . 6. Поднятие пациента: • по команде лидера «три»: перенести массу своего тела на ногу, отставленную назад; • п л а в н о п о д т я н у т ь п а ц и е н т а на к р а й к р о в а т и ; • сделать паузу; • на новую к о м а н д у «три» перекатить пациента на с е б я , прижать е г о и поднять, р а ­ з о г н у в к о л е н и и в ы п р я м и в с п и н у (не д е р ж а т ь п а ц и е н т а н а в ы т я н у т ы х руках!). 7. Д в и г а т ь с я н а з а д , ч т о б ы р а з в е р н у т ь с я л и ц о м к каталке: • сестра, удерживающая ноги пациента, делает более широкие шаги; • сестра, у д е р ж и в а ю щ а я голову, плечи и спину пациента, — менее широкие, р а з в о р а ч и в а я с ь л и ц о м к каталке. 8. Двигаться в п е р е д (к каталке). На счет «три» согнуть колени и о с т о р о ж н о опустить пациента на каталку.

73

Поворачивание пациента на бок с п о м о щ ь ю подкладной пеленки и размещение в этом положении (выполняют два человека) (рис. 2.37) Использование п р и с м е н е б е л ь я ; р а з м е щ е н и и в п о л о ж е н и и на б о к у ; п р е д в а ­ рительный этап для других перемещений. 1 . О б ъ я с н и т ь х о д п р е д с т о я щ е й п р о ц е д у р ы , у б е д и т ь с я , что п а ц и е н т е е п о н и м а ­ ет и получить его с о г л а с и е на проведение. 2. Оценить с о с т о я н и е пациента и окружающую обстановку. Закрепить т о р м о з а кровати. 3. Попросить вашего помощника встать с противоположной от вас стороны кровати. 4 . О п у с т и т ь б о к о в ы е п о р у ч н и ( и л и о д и н и з них, е с л и п р о ц е д у р а в ы п о л н я е т с я без помощника). 5. Попросить пациента приподнять голову (если возможно), или приподнять его голову и плечи, убрать подушку. Прислонить подушку к изголовью кровати. 6 . У б е д и т ь с я , что п а ц и е н т л е ж и т г о р и з о н т а л ь н о н а к р а ю к р о в а т и . 7. Попросить пациента скрестить руки на груди. 8 . Е с л и в ы б у д е т е п е р е в о р а ч и в а т ь е г о н а п р а в ы й бок, т о о н д о л ж е н п о л о ж и т ь левую ногу на правую. Помочь ему при необходимости.

Рис. 2.37. 9 . В с т а т ь с т о й с т о р о н ы к р о в а т и , куда е г о п е р е в о р а ч и в а е т е . 10. П о л о ж и т ь р я д о м с п а ц и е н т о м п р о т е к т о р . 1 1 . Встать ближе к кровати, поставить колено на протектор, вторая нога слу­ жит опорой. 12. П о л о ж и т ь руку н а плечо п а ц и е н т а , к о т о р о е д а л ь ш е о т с е с т р ы , в т о р у ю — н а с о о т в е т с т в у ю щ е е б е д р о , т . е . е с л и п а ц и е н т п е р е в о р а ч и в а е т с я н а п р а в ы й бок, п о л о ­ ж и т е л е в у ю руку на е г о л е в о е п л е ч о , а п р а в у ю — на е г о л е в о е б е д р о . 13. В а ш п о м о щ н и к д о л ж е н в ы т а щ и т ь к р а й п е л е н к и и з - п о д м а т р а ц а и с к а т а т ь ее в п л о т н у ю к т е л у п а ц и е н т а , з а т е м взять с к а т а н н ы й к о н е ц п е л е н к и л а д о н я м и вверх и , у п е р ш и с ь н о г а м и , н а с ч е т «три» п о в е р н у т ь п а ц и е н т а н а бок. В ы п о в о р а ч и в а е т е п а ц и е н т а к с е б е , п е р е н е с я с в о й вес н а с т о я щ у ю н а п о л у ногу. 74

14. Помочь п а ц и е н т у п о д н я т ь г о л о в у и п о л о ж и т ь п о д у ш к у . П р и м е ч а н и е . Дальнейшие действия зависят от цели поворачивания. Например, в с л у ч а е размещения: •повернуть п а ц и е н т а так, ч т о б ы о н н е л е ж а л н а с в о е й руке; •подложить п о д с п и н у с в е р н у т о е о д е я л о д л я у с т о й ч и в о с т и ; •положить п о д руку, л е ж а щ у ю с в е р х у , п о д у ш к у ; •ногу, лежащую сверху, с о г н у т ь в колене и п о д л о ж и т ь подушку м е ж д у коленями. 15. Расправить п о д к л а д н у ю п е л е н к у . 16. Поднять б о к о в ы е п о р у ч н и . У б е д и т ь с я , что пациент чувствует с е б я к о м ф о р т н о . Поворачивание пациента на бок м е т о д о м «совместной перекатки бревна» и р а з м е щ е н и е в э т о м п о л о ж е н и и ( в ы п о л н я ю т д в а ч е л о в е к а ) (рис. 2.38) Использование п р и с м е н е б е л ь я ; р а з м е щ е н и и в п о л о ж е н и и на б о к у ; п р е д в а ­ рительный этап для д р у г и х п е р е м е щ е н и й . 1 . Объяснить п а ц и е н т у х о д п р е д с т о я щ е й п р о ц е д у р ы , у б е д и т ь с я , что о н е е п о ­ нимает и получить е г о с о г л а с и е на п р о в е д е н и е . 2. Оценить с о с т о я н и е п а ц и е н т а и о к р у ж а ю щ у ю о б с т а н о в к у . З а к р е п и т ь т о р м о з а кровати. 3. П о п р о с и т ь в а ш е г о п о м о щ н и к а в с т а т ь р а д о м с в а м и . 4. Убрать п о д у ш к у и з - п о д г о л о в ы и п о с т а в и т ь ее у и з г о л о в ь я . П о д л о ж и т ь с в о и руки под голову и п л е ч и п а ц и е н т а . С к а з а т ь в а ш е м у п о м о щ н и к у , ч т о б ы он п о д л о ­ жил свои руки п о д б е д р а п а ц и е н т а .

Рис. 2.38. 5 . Поставить о д н у н о г у с л е г к а в п е р е д и д р у г о й , н а с ч е т «три» качнуться назад, переместить м а с с у с в о е г о т е л а н а н о г у , о т с т а в л е н н у ю назад и п о д в и н у т ь п а ц и е н т а к краю кровати. 6 . Опустить к р о в а т ь так, ч т о б ы о д н о к о л е н о с е с т р ы с т о я л о н а к р о в а т и ( н а п р о ­ текторе), а в т о р а я н о г а — п л о т н о на п о л у . 7 . Вместе с п о м о щ н и к о м п е р е й т и н а д р у г у ю с т о р о н у к р о в а т и . П о л о ж и т ь п о д у ш ­ ку между н о г а м и п а ц и е н т а , а е г о р у к и с к р е с т и т ь на г р у д и . 8. Обеим с е с т р а м п о л о ж и т ь п р о т е к т о р ы на к р а й к р о в а т и и п о с т а в и т ь о д н о к о ­ лено на п р о т е к т о р . 9. Положить о д н у руку на п л е ч о , д р у г у ю — на таз п а ц и е н т а , п о п р о с и т ь п о м о щ ­ ника положить р у к и на б е д р а и г о л е н и п а ц и е н т а . 75

10. На с ч е т «три» п о в е р н у т ь п а ц и е н т а л и ц о м к с е б е , у д е р ж и в а я е г о голову, с п и н у и ноги на о д н о й л и н и и . 1 1 . Верхнюю ногу слегка согнуть. 12. У б е д и т ь с я , что п о д у ш к а о с т а л а с ь м е ж д у н о г а м и п а ц и е н т а . 13. П о л о ж и т ь у п о р у п о д о ш в ы н о г и , л е ж а щ е й с н и з у . 14. О б я з а т е л ь н о п о д л о ж и т ь п о д у ш к у п о д с п и н у , ч т о б ы с о х р а н и т ь э т о п о л о ж е ­ н и е п а ц и е н т а . П о д л о ж и т ь т а к ж е п о д у ш к у п о д в е р х н ю ю руку. Е с л и в о з м о ж н о , п о д ­ ложить маленькую подушку под голову пациента. Укрыть его. 15. Поднять б о к о в ы е п о р у ч н и . У б е д и т ь с я , что п а ц и е н т чувствует с е б я к о м ф о р т н о . П о в о р а ч и в а н и е п а ц и е н т а и р а з м е щ е н и е его в п о л о ж е н и и на боку Выполняется на кровати с и з м е н я ю щ е й с я высотой . (выполняет одна сестра, пациент может помочь) (рис. 2.39) Использование при: в ы н у ж д е н н о м и л и п а с с и в н о м п о л о ж е н и и ; р и с к е р а з в и т и я пролежней, смене положения. Подготовить: д о п о л н и т е л ь н у ю п о д у ш к у , у п о р д л я н о г , м е ш о к с п е с к о м . 1 . О б ъ я с н и т ь п а ц и е н т у х о д п р е д с т о я щ е й п р о ц е д у р ы , у б е д и т ь с я , что о н е е п о ­ нимает и получить его с о г л а с и е на проведение. 2. Оценить состояние пациента и окружающую обстановку. Закрепить т о р м о з а кровати.

Рис. 2.39. 3 . О п у с т и т ь б о к о в ы е п о р у ч н и ( е с л и о н и е с т ь ) с о с т о р о н ы , где н а х о д и т с я с е с т р а . 4. Полностью (если это возможно) опустить изголовье кровати; пациент должен лежать горизонтально. Опустить кровать до уровня с е р е д и н ы своего бедра. 5 . П е р е д в и н у т ь п а ц и е н т а б л и ж е к к р а ю к р о в а т и , п р о т и в о п о л о ж н о м у т о м у , куда его поворачивают. 6. Сказать пациенту, чтобы он скрестил руки на груди. 7 . Е с л и п е р е в о р а ч и в а е т е е г о н а п р а в ы й бок, т о о н п о л о ж и т л е в у ю н о г у н а п р а ­ вую (если не может э т о г о сделать, помогите ему), или согнуть левую ногу пациента: одна рука охватывает голень, другая — подколенную впадину. 8 . В с т а т ь с т о й с т о р о н ы к р о в а т и , куда п о в о р а ч и в а е т е п а ц и е н т а . П о л о ж и т ь п р о 76

тектор р я д о м с н и м . С о г н у т ь с в о ю н о г у в к о л е н е и п о с т а в и т ь ее на п р о т е к т о р . В т о ­ рая я в л я е т с я о п о р о й . 9. Если пациента поворачиваете на правый бок, положить левую руку на его левое п л е ч о , а п р а в у ю — на е г о л е в о е б е д р о . 10. П о в е р н у т ь п а ц и е н т а н а б о к , п е р е н е с я с в о й в е с н а н о г у , с т о я щ у ю н а п о л у . Подложить подушку п о д голову пациента. П р и м е ч а н и е . Пациент д о л ж е н лежать на с в о е й руке. 1 1 . Руки п а ц и е н т а с л е г к а с о г н у т ь . Рука, н а х о д я щ а я с я с в е р х у , л е ж и т н а п о д у ш к е . 12. П о д л о ж и т ь п о д у ш к у п о д с п и н у п а ц и е н т а . 13. П о д п о л у с о г н у т у ю н о г у п а ц и е н т а , л е ж а щ у ю с в е р х у , п о л о ж и т ь п о д у ш к у (от п а ­ ховой о б л а с т и д о с т о п ы ) . 14. П о л о ж и т ь м е ш о к с п е с к о м ( у п о р д л я н о г ) у п о д о ш в ы н о г и , к о т о р а я л е ж и т снизу. Р а с п р а в и т ь п о д к л а д н у ю п е л е н к у . 15. У б е д и т ь с я , что п а ц и е н т л е ж и т у д о б н о . П о д н я т ь б о к о в ы е п о р у ч н и . П е р е в о р а ч и в а н и е и р а з м е щ е н и е п а ц и е н т а в п о л о ж е н и е «лежа на животе» (выполняется по назначению врача одной сестрой; пациент не может помочь) (рис. 2.40) В ы п о л н я е т с я как на ф у н к ц и о н а л ь н о й , так и на о б ы ч н о й к р о в а т и . Использование п р и в ы н у ж д е н н о м и л и п а с с и в н о м п о л о ж е н и и ; р и с к е р а з в и т и я пролежней, смене положения. Подготовить: с в е р н у т о е одеяло или банное полотенце, небольшую подушку, валики. t . О б ъ я с н и т ь п а ц и е н т у х о д п р е д с т о я щ е й п р о ц е д у р ы , у б е д и т ь с я , что о н е е п о ­ нимает и п о л у ч и т ь е г о с о г л а с и е н а п р о в е д е н и е . 2. Оценить с о с т о я н и е пациента и о к р у ж а ю щ у ю обстановку. Закрепить т о р м о з а кровати. 3. Опустить боковые поручни (если они есть) со стороны, где находится сестра. 4 . О п у с т и т ь и з г о л о в ь е к р о в а т и ( и л и у б р а т ь п о д у ш к и ) . У б е д и т ь с я , что п а ц и е н т лежит г о р и з о н т а л ь н о . 5. П р и п о д н я т ь аккуратно г о л о в у п а ц и е н т а , у б р а т ь о б ы ч н у ю и п о л о ж и т ь маленькую подушку.

Рис. 2.40. 6. П е р е м е с т и т ь п а ц и е н т а к к р а ю к р о в а т и . 7. Р а з о г н у т ь р у к у п а ц и е н т а , п р и ж а т ь ее к т у л о в и щ у . 8. Поднять боковые поручни. Перейти на д р у г у ю сторону кровати и опустить там б о к о в ы е п о р у ч н и . 9. Поставить колено на кровать. Подложить свернутое одеяло (полотенце) или небольшую подушку п о д в е р х н ю ю часть ж и в о т а пациента. Положить о д н у руку на плечо, а д р у г у ю — на б е д р о , н а х о д я щ и е с я д а л ь ш е от вас, поставить колено на кровать пациента, п о д л о ж и в п о д н е г о н е б о л ь ш у ю п о д у ш к у ( п р о т е к т о р ) . 10. П е р е в е р н у т ь п а ц и е н т а н а ж и в о т в с т о р о н у с е с т р ы . Г о л о в а п а ц и е н т а н а б о к у . 1 1 . Подложить подушку под голени, чтобы пальцы не касались постели. 12. С о г н у т ь о д н у р у к у п а ц и е н т а в л о к т е в о м с у с т а в е п о д у г л о м 90°, д р у г у ю — положить в д о л ь т у л о в и щ а . 77

Рис. 2.41. 13. П о д л о ж и т ь п о д у ш к и ( и л и п о р о л о н в чехле) п о д л о к т и , п р е д п л е ч ь я и к и с т и . 14. П о д л о ж и т ь н е б о л ь ш и е в а л и к и р я д о м с о с т о п а м и ( с н а р у ж н о й с т о р о н ы ) . 15. Р а с п р а в и т ь п р о с т ы н ю и п о д к л а д н у ю п е л е н к у . 16. У б е д и т ь с я , что п а ц и е н т л е ж и т у д о б н о . П о д н я т ь б о к о в ы е п о р у ч н и . Н а р и с у н к е 2.41 п р е д с т а в л е н а т е х н и к а п е р е м е щ е н и я п а ц и е н т а н а ж и в о т в д в о е м .

2.2. Токсичные вещества В лечебном учреждении сестринский персонал подвергается воздействию раз­ личных групп токсичных веществ, содержащихся в лекарственных препаратах, д е ­ з и н ф и ц и р у ю щ и х , м о ю щ и х с р е д с т в а х , перчатках. В о р г а н и з м о н и п о п а д а ю т в в и д е п ы л и и л и п а р о в р а з л и ч н ы м и п у т я м и ( р и с 2.42) Н а и б о л е е ч а с т о е п р о я в л е н и е п о б о ч н о г о д е й с т в и я токсичных в е щ е с т в — «профес­ сиональный дерматит» — раздражение и воспаление кожи различной степени тя­ жести. ВЕЩЕСТВА, В Ы З Ы В А Ю Щ И Е ДЕРМАТИТЫ

Первичные раздра­ жители4 кожи:

Сенсибилиза­ торы:

Фотосенси­ билизаторы

хлоро- и фенолсодержащие вещества (дезинфектанты)

антибиотики бактерицид­ ное мыло

раздражители или сенсибилизаторы + солнце, УФО

ДЕРМАТИТ на участке непо­ средственного контакта

АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ ДЕРМАТИТ

Помимо профессионального дерматита токсичные вещества вызывают повреж­ дение других органов и систем. Профилактические меры, у м е н ь ш а ю щ и е в о з д е й с т в и е т о к с и ч н ы х в е щ е с т в , д о ­ статочно многоплановы. Во-первых, с л е д у е т знать, что х и м и ч е с к и е в е щ е с т в а , о б л а д а ю щ и е д е з и н ф и ц и р у ­ ю щ и м и свойствами можно заменить чистящими средствами и дезинфекцией с помо­ щью высоких температур. Они имеют равную или даже большую эффективность и более дешевы. Во-вторых, такая защитная одежда, как перчатки, халаты, фартуки, защитные щ и т к и и очки, бахилы у м е н ь ш а ю т контакт кожи с токсичными в е щ е с т в а м и , а маски и рес78

пираторы о б е с п е ч и в а ю т о п р е д е л е н н ы й у р о в е н ь з а щ и т ы о т т о к с и ч н о й п ы л и и а э р о з о ­ лей. Если р е з и н о в ы е п е р ч а т к и у л ю д е й с п о в ы ш е н н о й ч у в с т в и т е л ь н о с т ь ю с п р о в о ­ цируют д е р м а т и т , м о ж н о надевать с и л и к о н о в ы е или из п о л и х л о р в и н и л а с п о д к л а д к о й из хлопка. С п о р о ш к а м и н у ж н о р а б о т а т ь т о л ь к о в хлопчатобумажных перчатках, но они плохо з а щ и щ а ю т к о ж у п р и р а б о т е с ж и д к и м и х и м и ч е с к и м и в е щ е с т в а м и . ТОКСИЧНЫЕ ВЕЩЕСТВА ЗАБОЛЕВАНИЯ И СИМПТОМЫ, связанные с чрезмерным воздействием некоторых токсичных химических препаратов Профессиональный дерматит Головные боли Раздражительность Тошнота и рвота Головокружение Першение в горле, сухость в носу Усталость Бессонница Бронхо-легочные заболевания Обострение астмы, экземы Нарушение репродуктивной функции Болезни почек Рак Рис. 2.42. В-третьих, п р и г о т о в л е н и е р а с т в о р о в д е з и н ф и ц и р у ю щ и х с р е д с т в д о л ж н о о с у ­ ществляться в с п е ц и а л ь н о о б о р у д о в а н н ы х п о м е щ е н и я х с п р и т о ч н о - в ы т я ж н о й в е н ­ тиляцией. В-четвертых, с л е д у е т в н и м а т е л ь н о и з у ч а т ь м е т о д и ч е с к и е р е к о м е н д а ц и и п о и с ­ п о л ь з о в а н и ю тех и л и и н ы х с р е д с т в з а щ и т ы , п р и р а б о т е с т о к с и ч н ы м и в е щ е с т в а м и . В-пятых, н у ж н о т щ а т е л ь н о у х а ж и в а т ь за к о ж е й рук, с м а з ы в а т ь в с е р а н ы и с с а ­ дины. Лучше пользоваться ж и д к и м м ы л о м , х о р о ш о вытирать руки п о с л е мытья. Защитные и у в л а ж н я ю щ и е кремы могут помочь восстановить п р и р о д н ы й ж и р о в о й слой к о ж и , у т р а ч и в а е м ы й п р и в о з д е й с т в и и н е к о т о р ы х х и м и ч е с к и х в е щ е с т в . В-шестых, е с л и в г л а з а п о п а л х и м и ч е с к и й п р е п а р а т , н у ж н о н е м е д л е н н о и т щ а ­ тельно п р о м ы т ь и х б о л ь ш и м к о л и ч е с т в о м х о л о д н о й в о д ы . Е с л и к а к о е - л и б о х и м и ­ ческое в е щ е с т в о п о п а л о в р о т , н у ж н о п р о п о л о с к а т ь р о т в о д о й , в н е к о т о р ы х с л у ч а ­ ях рекомендуется выпить большое количество воды. Химические препараты, по­ павшие на к о ж у , н у ж н о с р а з у с м ы т ь , а на о д е ж д у и л и с п е ц о д е ж д у — с м е н и т ь е е . Многие лекарственные средства обладают побочными действиями, о которых есть с в е д е н и я в а н н о т а ц и я х . Н о , к с о ж а л е н и ю , д е й с т в и е э т и х н е о б ы ч н ы х в р е д н ы х факторов н а с е с т р и н с к и й п е р с о н а л ч а с т о и г н о р и р у ю т . Лекарственные средства воздействуют на организм сестры различными путями: • при прямом контакте: п р и м е н е н и е к р е м о в и м а з е й б е з п е р ч а т о к , п о п а д а н и е р а с т в о р о в на к о ж у и в г л а з а ; • при вдыхании: р а з м е л ь ч е н и е и л и п о д с ч е т т а б л е т о к ; и с п о л ь з о в а н и е а э р о з о л е й ; • при попадании в пищеварительную систему: ч е р е з р у к и и л и с л у ч а й н о в р о т . У с т а н о в л е н о , что 1—5 % с е с т р и н с к о г о п е р с о н а л а с е н с и б и л и з и р у ю т с я п о с л е к о н ­ такта с а н т и б и о т и к а м и , о с о б е н н о п е н и ц и л л и н о м , н е о м и ц и н о м и с т р е п т о м и ц и н о м . 79

Антигистаминные препараты (прометазин), хлорпромазин, аминофилин также мо­ гут в ы з ы в а т ь к о ж н ы е р е а к ц и и . Некоторые антибиотики (актиномицин-Д, миктомицин-С, стрептомицин) обла­ дают тератогенным воздействием. Отрицательное воздействие на здоровье сестринского персонала оказывают ц и т о т о к с и ч е с к и е л е к а р с т в е н н ы е с р е д с т в а , когда не с о б л ю д а ю т с я н е о б х о д и м ы е у с л о в и я для обеспечения безопасности. Рекомендации по устранению вредного воздействия лекарственных препаратов на сестру •Тщательно мойте и вытирайте руки после работы с лекарствами. Наложите в о д о н е п р о н и ц а е м у ю повязку на порезы и с с а д и н ы . • Никогда не применяйте препараты местного действия голыми руками. • Н а д е в а й т е п е р ч а т к и и л и п о л ь з у й т е с ь ш п а т е л е м . Не п р и к а с а й т е с ь к т а б л е т к а м . • Носите полный комплект защитной одежды при работе с цитотоксичными и д р у г и м и п р е п а р а т а м и , к о г д а э т о указано: з а щ и т н ы е о ч к и , п е р ч а т к и (ПХВ), халат с длинными рукавами. • Не р а з б р ы з г и в а й т е р а с т в о р ы в в о з д у х . В ы т а л к и в а й т е и з б ы т о ч н ы й в о з д у х из шприца в пустую емкость. • Немедленно с м о й т е весь разбрызганный и рассыпанный материал холодной водой. •

З а п о м н и т е ! Маски не обеспечивают защиты от токсичных аэрозолей, паров, токсичной пыли.

Анестезирующие газы, и с п о л ь з у е м ы е д л я о б щ е й а н е с т е з и и , д а ж е в н е б о л ь ш и х дозах оказывают вредное воздействие на репродуктивные функции сестринского п е р с о н а л а ( р и с . 2 . 4 3 , а , б ) . Рак, з а б о л е в а н и я п е ч е н и , н е р в н о й с и с т е м ы в о з м о ж н ы под влиянием а н е с т е з и р у ю щ и х газов (рис. 2.44, 2.45). С е с т р и н с к о м у п е р с о н а л у , о с у щ е с т в л я ю щ е м у у х о д з а п а ц и е н т о м как в р а н н е м , так и в п о з д н е м п о с л е о п е р а ц и о н н о м периодах, следует помнить: пациент выдыхает а н е с т е з и р у ю щ и е газы в течение 10 д н е й ; беременные медицинские с е с т р ы не должны участвовать в уходе; в ы п о л н я т ь в с е п р о ц е д у р ы по у х о д у н е о б х о д и м о максимально быстро, не н а ­ к л о н я т ь с я близко к лицу п а ц и е н т а . Отходы а н е с т и з и р у ю щ и х газов (влияние на репродуктивную систему мужчин)

Отходы а н е с т е з и р у ю щ и х газов (влияние на репродуктивную систему женщин)

Снижают способность забеременеть

Увеличивают число само­ произвольных выкидышей Снижают мас­ су тела плода

Уменьшают количество и подвижность сперматозоидов

Ведут к врож­ денным урод­ ствам

Рис. 2.43. 80

Приводят к неполноценности сперматозоидов

Способствуют врожденной паталогии младенца

Эфирный наркоз

Канцерогенное действие

Симптомы, связанные с вредным влиянием анестезирующих газов на персонал

Раннее поражение костного мозга Головная боль Утомляемость

Закись азота, галотан, этан, циклопропан

Раздражительность Бессоница

Анестезистки (-ты) Операционные сестры Техники

Рис. 2.45.

Рис. 2.44.

2.3. Облучение Многие после т р а г е д и и на Чернобыльской АЭС знают о р а з р у ш а ю щ е м воздействии ионизирующего облучения на человека. К с о ж а л е н и ю , с е с т р и н с к и й персонал не думает об о п а с н о с т и , к о т о р о й он п о д в е р г а е т с я в л е ч е б н о м у ч р е ж д е н и и , контактируя с различными и с т о ч н и к а м и и з л у ч е н и я .

Аппараты (рентгеновские, сканеры, уско­ рители, электрон­ ные микроскопы) В герметичных контейнерах (например, для лечения рака шейки матки)

Радио­ активные изотопы

Отходы изотопов, оборудование и загрязненные поверхности

Радиоактивные выделения пациентов (моча, фекалии, рвотные массы) Негерметичные источники (например, для сканирования и сцинтиграфии при раке щитовидной железы)

Из в с е х и с т о ч н и к о в и з л у ч е н и я в л е ч е б н о м у ч р е ж д е н и и 90 % с о с т а в л я ю т р е н ­ тгеновские лучи. Даже н е б о л ь ш и е д о з ы , в о з д е й с т в у ю щ и е в течение продолжительного времени, о к а з ы в а ю т с е р ь е з н о е в л и я н и е н а з д о р о в ь е с е с т р ы и п о в р е ж д а ю т п л о д , если с е с т р а б е р е м е н н а ( р и с . 2 . 4 6 ) . 81

Облучение

Облучение

Рак грудной железы Лейкоз Повреждение плода

Саркома

Генетические изменения во многих поколениях

Рис. 2.46.

I

З а п о м н и т е ! Б е з о п а с н о г о у р о в н я о б л у ч е н и я н е с у щ е с т в у е т ! Расстояние, укры­ тие и скорость п о з в о л я ю т с н и з и т ь в о з д е й с т в и е и з л у ч е н и я .

Расстояние. Чем д а л ь ш е н а х о д и ш ь с я о т и с т о ч н и к а и з л у ч е н и я , т е м м е н ь ш е д о з а о б л у ч е н и я . О б э т о м н у ж н о п о м н и т ь , е с л и в палате и с п о л ь з у ю т п е р е д в и ж н о й р е н ­ тгеновский аппарат, а также при уходе за пациентами, получающими лучетерапию. Сестра (если не защищена), особенно беременная, не должна помогать при ис­ следовании в рентгеновском кабинете. Важное значение для с н и ж е н и я д о з ы облучения и м е ю т укрытия: с в и н ц о в ы й фартук или п е р е д в и ж н о й экран. Несмотря на тяжесть фартука, не следует пренебрегать этим средством защиты в рентгеновском кабинете. Скорость — о ч е н ь в а ж н ы й ф а к т о р , о к о т о р о м н е о б х о д и м о п о м н и т ь п р и л е ч е ­ нии и уходе за пациентами. Л ю б ы е манипуляции нужно делать максимально быст­ ро, насколько позволяют умения.

2.4. Инфекции Сестринский персонал особенно подвержен инфекции, поскольку он непосред­ ственно контактирует с инфици рова н ными пациентами, их выделениями, секрета­ ми, ранами, повязками, постельным бельем. Наполненные судна и мочеприемники, которые иногда стоят открытыми д л и ­ тельное время, емкости с мочой, подготовленные для доставки в л а б о р а т о р и ю и стоящие открытыми, также представляют опасность для персонала. В последнее время в лечебных учреждениях появились штаммы стойких к ан­ т и б и о т и к а м и д е з и н ф и ц и р у ю щ и м с р е д с т в а м б а к т е р и й , так называемые «госпитальные ш т а м м ы » , что е щ е б о л е е з а т р у д н я е т б о р ь б у с и н ф е к ц и я м и . Особо следует отметить микробиологические факторы, опасные для беремен­ ных с е с т е р и п л о д а , а т а к ж е д л я п е р с о н а л а м у ж с к о г о п о л а . 82

Резервуары, содержащие вредные микробиологические факторы, в окружении сестры в ЛПУ Дезинфицирующие средства низкой концентрации

СЕСТРА

Лекарственные

Воздух

средства

постельное

судна, моче- и

белье

калоприемники

выделения

раны

секреты

повязки

ПАЦИЕНТ

Микробиологические факторы, опасные для беременной медсестры

Микробиологический фактор, о п а с н ы й д л я сестринского персонала — мужчин

• Токсоплазма, а также вирусы: • краснухи • ветряной оспы • простой герпес • цитомегаловирус

Ребенок, больной эпидемическим паротитом

Плацента Плод

Медбрат

Внутриутробная инфекция Эпидемический паротит, осложненный орхитом

Внутриутробная гибель плода

Бесплодие

Дефекты развития плода

Выкидыш, преждевременные роды и другая патология беременности и родов 83

Лечебные учреждения, часто не и м е ю щ и е приточно-вытяжной вентиляции, где на больших площадях находится б о л ь ш о е количество ослабленных и/или и н ф и ц и ­ рованных л ю д е й — идеальная почва для размножения микробов. Микроорганизмы п р о н и к а ю т в к р е м ы и м а з и , во в с к р ы т ы е ф л а к о н ы с л е к а р с т в е н н ы м и р а с т в о р а м и . Они прекрасно размножаются в застоявшейся водопроводной воде, цветочных ва­ зах, р а к о в и н а х , д ы х а т е л ь н о й а п п а р а т у р е . На и с п о л ь з о в а н н о м б е л ь е (и п о с т е л ь н о м , и н а т е л ь н о м ) м н о г о с т а ф и л о к о к к о в с к о ж и п а ц и е н т о в , и е г о т р а н с п о р т и р о в к а в н е у п а к о в а н н о м в и д е по п а л а т а м и к о р и ­ дорам распространяет опасные микроорганизмы. В з д а н и я х л е ч е б н ы х у ч р е ж д е н и й ж и в у т н а с е к о м ы е , к р ы с ы , м ы ш и , м у р а в ь и , мухи, к о ш к и , а на к р ы ш а х и п о д о к о н н и к а х г о л у б и . В с я э т а «живность» я в л я е т с я л и б о п е ­ реносчиками микроорганизмов, либо выделяет их со своими испражнениями. У н и в е р с а л ь н ы е и д р у г и е м е р ы п р е д о с т о р о ж н о с т и , н а п р а в л е н н ы е на п р е д у п р е ж ­ д е н и е р а с п р о с т р а н е н и я в н у т р и б о л ь н и ч н о й и н ф е к ц и и , а значит и на о х р а н у з д о р о в ь я п е р с о н а л а , ч а с т и ч н о б ы л и р а с с м о т р е н ы в п р е д ы д у щ е й главе и б у д у т о с в е щ а т ь с я при изложении конкретных процедур. Помимо перечисленных факторов, ухудшают здоровье сестры дискомфортный м и к р о к л и м а т , ш у м , в и б р а ц и я , ультразвук, недостаточная о с в е щ е н н о с т ь рабочих м е с т и д р . В с в я з и с э т и м за п о с л е д н и е г о д ы о т м е ч а е т с я р о с т п р о ф е с с и о н а л ь н ы х , в основном хронических, заболеваний медицинского персонала. Согласно официальной статистике в структуре профзаболеваний преобладают туберкулез легких (50,48 % ) , вирусный гепатит В (15,65 % ) , аллергические заболе­ в а н и я н а л е к а р с т в е н н ы е с р е д с т в а (8,3 % ) . П р и э т о м к о л и ч е с т в о п р о ф з а б о л е в а н и й с р е д и с е с т р и н с к о г о п е р с о н а л а б о л ь ш е , чем в р а ч е б н о г о . Поэтому о с о б о е место отводится профилактическим мероприятиям, о которых сказано в том числе и в этой главе.

Глава 3

Прием пациента в лечебное учреждение

Студент должен знать: - должностные обязанности сестринского персонала приемного отделения; - правила приема пациента в лечебное учреждение; - противоэпидемиологические мероприятия при педикулезе.

Студент должен уметь: - заполнить документацию при приеме пациента; - п р о в е с т и о с м о т р п а ц и е н т а д л я выявления п е д и к у л е з а ; - провести обработку головы педикулицидным средством; - провести полную и частичную санитарную обработку пациента; - осуществить транспортировку пациента в лечебное отделение.

ГЛОССАРИЙ Термин

Определение

Дезинсекция

Уничтожение вредных насекомых — переносчиков инфекцион­ ных заболеваний

Дерма Дерматит

Кожа Воспалительное заболевание кожи Болезнетворный

Патогенный

Педикулицидные средства Рикетсия Спирохета

Специфическое паразитирование на человеке вшей, питаю­ щихся его кровью Средства для уничтожения вшей Возбудитель волынской лихорадки Возбудитель возвратного тифа

Экзема

Воспаление кожи

Педикулез или вшивость

3 . 1 . Обязанности сестринского персонала приемного отделения Должностная инструкция сестринского персонала приемного отделения составляется и утверждается администрацией лечебного учреждения. «УТВЕРЖДАЮ» Г л а в н ы й врач ГКБ ( К Б ) № "

"

199

г.

Примерная должностная инструкция медицинской сестры приемного отделения Общая часть На д о л ж н о с т ь м е д и ц и н с к о й сестры приемного отделения назначается с п е ц и а ­ лист, и м е ю щ и й среднее медицинское образование. С е с т р а п р и е м н о г о отделения назначается и увольняется главным врачом больницы по п р е д с т а в л е н и и з а в е д у ю щ е г о о т д е л е н и е м , в с о о т в е т с т в и и с д е й с т в у ю щ и м з а к о ­ нодательством. С е с т р а п р и е м н о г о о т д е л е н и я н е п о с р е д с т в е н н о п о д ч и н я е т с я врачу и с т а р ш е й медицинской сестре приемного отделения. В своей работе она руководствуется распоряжениями и указаниями вышесто­ ящих должностных лиц, настоящей инструкцией. Р а с п о р я ж е н и я м е д и ц и н с к о й с е с т р ы я в л я ю т с я о б я з а т е л ь н ы м и для м л а д ш е г о м е ­ дицинского персонала приемного отделения. Обязанности З н а к о м и т с я с б л а н к о м н а п р а в л е н и я на г о с п и т а л и з а ц и ю и с о п р о в о ж д а е т п а ц и ­ ента в кабинет врача. В ы с л у ш и в а е т ж а л о б ы п а ц и е н т а , п о с т у п и в ш е г о «самотеком» и н а п р а в л я е т е г о к д е ж у р н о м у врачу. З а п о л н я е т п а с п о р т н у ю часть « М е д и ц и н с к о й карты с т а ц и о н а р н о г о больного». П р о ­ изводит измерение температуры тела пациента. Выполняет процедуры и манипу­ ляции, назначенные врачом. Помогает пациенту во время осмотра врачом. О с у щ е с т в л я е т по у к а з а н и ю в р а ч а в ы з о в к о н с у л ь т а н т о в и л а б о р а н т о в в п р и е м ­ ное отделение. 86

В случае задержки срочных консультаций, извещает об э т о м д е ж у р н о г о врача п р и е м н о г о отделения для принятия соответствующих мер. Следит за с о с т о я н и е м пациентов, находящихся в изоляторе и с в о е в р е м е н н о выполняет все указания врача, связанные с подготовкой и проведением д и а г н о с ­ тических, а также лечебных процедур. Своевременно передает телефонограммы в отделение милиции, активные вы­ зовы в поликлиники г о р о д а , экстренные извещения в центр Г о с с а н э п и д н а д з о р а об инфекционном заболевании. Наблюдает за качеством с а н и т а р н о й о б р а б о т к и пациентов, а в некоторых слу­ чаях у ч а с т в у е т в ее п р о в е д е н и и . О с у щ е с т в л я е т в з я т и е кала, м о ч и , р в о т н ы х м а с с и п р о м ы в н ы х в о д д л я л а б о р а ­ торного исследования. Получает у с т а р ш е й медицинской с е с т р ы лекарственные средства и о б е с п е ­ чивает их хранение. Выдает в э к с т р е н н ы х случаях лекарственные с р е д с т в а по т р е б о в а н и я м , под­ писанным д е ж у р н ы м врачом по заявкам отделений (в те часы, когда не работает больничная аптека). Н а б л ю д а е т за с а н и т а р н ы м с о с т о я н и е м в о т д е л е н и и и к о н т р о л и р у е т р а б о т у млад­ шего м е д и ц и н с к о г о персонала. Не допускает присутствия в отделении или хожде­ ния п о с т о р о н н и х л и ц . Ведет необходимую учетно-отчетную документацию. Своевременно сдает старшей медицинской сестре отделения аппаратуру и инст­ рументы для ремонта. Производит опись одежды пациентов (сортирует их одежду). Передает одежду и в е щ и для дезинфекции (дезинсекции) и в камеру хранения. До передачи в камеру хранения складирует одежду пациентов. Производит о с м о т р пациента и одежды на педикулез. При подозрении на инфекционное заболевание, при обнаружении педикулеза п р о и з в о д и т о б р а б о т к у пациента, а также д е з и н ф е к ц и ю и/или д е з и н с е к ц и ю поме­ щения отделения в соответствии с действующими инструкциями. С и с т е м а т и ч е с к и п о в ы ш а е т квалификацию, п о с е щ а я занятия и к о н ф е р е н ц и и , о р г а ­ низуемые для среднего медицинского персонала в лечебном учреждении и в отде­ лении. Права В о т с у т с т в и и врача оказывает экстренную доврачебную медицинскую помощь в пределах своей профессиональной компетентности. П о в ы ш а е т п р о ф е с с и о н а л ь н у ю квалификацию на курсах у с о в е р ш е н с т в о в а н и я . Отдает распоряжения младшему медицинскому персоналу отделения в соответ­ с т в и и с у р о в н е м е г о к о м п е т е н т н о с т и и к в а л и ф и к а ц и и и к о н т р о л и р у е т их в ы п о л н е н и е . Получает и н ф о р м а ц и ю , необходимую для выполнения своих обязанностей. В н о с и т п р е д л о ж е н и я с т а р ш е й м е д и ц и н с к о й с е с т р е о т д е л е н и я п о в о п р о с а м улуч­ шения организации и условий труда. Ответственность Несет ответственность за нечеткое или несвоевременное выполнение обязан­ ностей, предусмотренных настоящей инструкцией и правилами внутреннего трудового распорядка лечебного учреждения. Несет ответственность за материальные цен­ ности. З а м . г л а в н о г о врача п о л е ч е б н о й ч а с т и (подпись)

Главная м е д и ц и н с к а я с е с т р а б о л ь н и ц ы (подпись)

О з н а к о м и л а с ь (ся) ФИО

87

(подпись)

3.2. Прием и регистрация пациентов Пути г о с п и т а л и з а ц и и п а ц и е н т о в в с т а ц и о н а р могут быть различны. В центральное приемное отделение пациентов доставляют: • машиной с к о р о й медицинской помощи при возникновении острого или обос­ т р е н и и х р о н и ч е с к о г о з а б о л е в а н и я , н е с ч а с т н о г о случая и л и т р а в м ы , т р е б у ю ­ щих квалифицированного экстренного лечения в условиях стационара; • по н а п р а в л е н и ю у ч а с т к о в о г о врача п о л и к л и н и к и или а м б у л а т о р и и в с л у ч а е не­ э ф ф е к т и в н о с т и л е ч е н и я в д о м а ш н и х у с л о в и я х (так н а з ы в а е м а я п л а н о в а я г о с ­ питализация). В з а в и с и м о с т и от тяжести состояния пациенты могут являться в п р и е м н о е отделение самостоятельно, или их доставляет санитарный тран­ спорт; • п е р е в о д я т из д р у г и х л е ч е б н ы х и п р о ф и л а к т и ч е с к и х у ч р е ж д е н и й по д о г о в о р е н ­ ности с администрацией больницы; • б е з к а к о г о - л и б о н а п р а в л е н и я л е ч е б н о - п р о ф и л а к т и ч е с к о г о у ч р е ж д е н и я на г о с ­ питализацию, е с л и человеку стало плохо на улице, недалеко от больницы, и о н с а м о с т о я т е л ь н о о б р а т и л с я в п р и е м н о е о т д е л е н и е . Такая г о с п и т а л и з а ц и я называется «самотеком». Всю медицинскую документацию оформляет сестра приемного отделения после о с м о т р а пациента врачом и решения о его госпитализации в данное лечебное уч­ реждение, или амбулаторного приема. Медицинская сестра измеряет температуру т е л а п а ц и е н т а и з а п и с ы в а е т с в е д е н и я о п а ц и е н т е в «Журнал учета приема боль­ ных (госпитализации) и отказа в госпитализации» ( ф о р м а № 0 0 1 / у ) : ф а м и л и ю , и м я , отчество п а ц и е н т а , г о д р о ж д е н и я , д а н н ы е с т р а х о в о г о полиса, д о м а ш н и й а д р е с , откуда и кем д о с т а в л е н , д и а г н о з н а п р а в и в ш е г о у ч р е ж д е н и я (поликлиника, «скорая помощь»), д и а г н о з п р и е м н о г о о т д е л е н и я , а т а к ж е в какое о т д е л е н и е н а п р а в л е н . Кроме р е г и с т р а ц и и пациента в «Журнале учета п р и е м а больных», с е с т р а о ф о р м л я ­ ет т и т у л ь н ы й л и с т «Медицинской карты стационарного больного» ( ф о р м а № 0 0 3 / у — рис. 3.1). На нем з а п и с ы в а ю т практически те же сведения о пациенте, что и в «Журнале госпитализации», р е г и с т р и р у ю т данные страхового полиса (в случае плановой гос­ питализации он обязателен при приеме пациента). Здесь следует записать теле­ фон (домашний и служебный) пациента или его ближайших родственников. Вопросы надо задавать пациенту тактично. В некоторых лечебных учреждениях, внедряющих в практику с е с т р и н с к и й про­ цесс, в приемном отделении сестра проводит первичную оценку состояния паци­ ента и заполняет с о о т в е т с т в у ю щ у ю документацию (в з а в и с и м о с т и от избранной модели сестринского дела). Заполнение паспортной части и лицевой стороны «Статистической карты вы­ б ы в ш е г о из с т а ц и о н а р а » ( ф о р м а № 0 0 6 / у , р и с . 3.2) т а к ж е в х о д и т в о б я з а н н о с т и сестры приемного отделения. М е д и ц и н с к у ю к а р т у с т а ц и о н а р н о г о б о л ь н о г о с в л о ж е н н ы м и в нее н а п р а в л е н и ­ ем на госпитализацию врача поликлинического учреждения или сопроводительным л и с т о м «скорой помощи», а также «Статистической картой выбывшего из с т а ц и о ­ нара», т е м п е р а т у р н ы м л и с т о м с е с т р а п е р е д а е т врачу. Если пациент доставлен в приемное отделение в с о с т о я н и и с р е д н е й тяжести, то кроме оформления перечисленной документации, сестра приемного отделения обязана оказать пациенту первую доврачебную помощь в пределах с в о е й компе­ тентности (остановка наружного кровотечения, сердечно-легочная реанимация, удаление и н о р о д н о г о тела п р и закупорке дыхательных путей и т. п.). Оказывая п о м о щ ь , она должна послать кого-нибудь за врачом. Если п а ц и е н т н е в с о с т о я н и и с о о б щ и т ь с в е д е н и я , н е о б х о д и м ы е д л я р е г и с т р а ­ ц и и , и х м о ж н о п о л у ч и т ь у с о п р о в о ж д а ю щ и х е г о л и ц и/или м е д и ц и н с к о г о п е р с о н а ­ ла с к о р о й м е д и ц и н с к о й п о м о щ и . Д о п о л н и т ь или уточнить с в е д е н и я о п а ц и е н т е м о ж н о после улучшения состояния его здоровья.

88

Рис. 3 . 1 . 89

ТАЛОН на иногороднего больного

I. Стационар 2. И/б 3. Возраст 4. Пол

5. Место жит-ва 6. Город/село 7. Исход заб-ния 8. Канал госп. 9. Место и год выписки 10. Отделение 11. План/экстр. 12. Пров-мо дней 13. Гослитал. вперв./повт. Рис. 3.2. Если у т я ж е л о б о л ь н о г о пациента есть документы и/или ц е н н о с т и , с е с т р а п р и ­ н и м а е т и х н а х р а н е н и е , с о с т а в л я я с о о т в е т с т в у ю щ у ю о п и с ь в двух э к з е м п л я р а х . О д и н остается в « М е д и ц и н с к о й карте с т а ц и о н а р н о г о больного», д р у г о й — у пациента. Документы и ценности пациента, находящегося в бессознательном состоянии и доставленного «скорой помощью», принимают по описи, сделанной в сопроводи­ тельном листе персоналом «скорой помощи». Если человека д о с т а в и л и в приемное отделение с улицы в бессознательном состоянии и без документов, сестра приемного отделения после осмотра врачом, оказания экстренной п о м о щ и и заполнения необходимой документации, обязана п о з в о н и т ь в о т д е л е н и е м и л и ц и и по месту происшествия, указав п р и м е т ы п о с т у ­ пившего (пол, приблизительные возраст, рост, телосложение), описав одежду. Во 90

в с е х д о к у м е н т а х д о в ы я с н е н и я л и ч н о с т и п а ц и е н т ч и с л и т с я « н е и з в е с т н ы м » . В «Жур­ нале телефонограмм», п о м и м о текста, даты и времени ее передачи, указывается, кем о н а п р и н я т а . При поступлении пациента в отделение реанимации (минуя п р и е м н о е отделе­ ние) оформление необходимой документации производит сестра отделения реа­ нимации с последующей регистрацией пациента в приемном отделении (соответ­ с т в у ю щ и е с в е д е н и я з а н о с я т в «Журнал г о с п и т а л и з а ц и и » ) . Если п а ц и е н т д о с т а в л е н в л е ч е б н о е у ч р е ж д е н и е по п о в о д у в н е з а п н о г о з а б о л е в а ­ ния, в о з н и к ш е г о вне д о м а , о с о б е н н о у г р о ж а ю щ е г о е г о ж и з н и , а также в случае с м е р т и п а ц и е н т а , с е с т р а п р и е м н о г о о т д е л е н и я о б я з а н а дать т е л е ф о н о г р а м м у р о д с т в е н н и к а м , с д е л а в с о о т в е т с т в у ю щ у ю з а п и с ь в « Ж у р н а л е т е л е ф о н о г р а м м » . Так ж е с л е д у е т п о с ­ тупить при госпитализации (переводе) пациента в другое лечебное учреждение. Е с л и п о с л е о с м о т р а и н а б л ю д е н и я п а ц и е н т а врачом д а н н ы х для г о с п и т а л и з а ц и и нет, п а ц и е н т а о т п у с к а ю т д о м о й , о чем д е л а ю т з а п и с ь в «Журнале отказов в г о с п и т а л и ­ з а ц и и » ( ф о р м а ж у р н а л а та ж е , что и « Ж у р н а л а у ч е т а п р и е м а б о л ь н ы х » — № 0 0 1 / у ) . Основные сведения о пациентах, которым в приемном отделении была оказа­ на амбулаторная помощь, медицинская сестра приемного отделения записывает в «Журнал регистрации амбулаторных больных» (форма № 074/у), По о к о н ч а н и и д е ж у р с т в а с в е д е н и я о б о всех г о с п и т а л и з и р о в а н н ы х и н а х о д я щ и х с я в д и а г н о с т и ч е с к и х п а л а т а х п р и е м н о г о о т д е л е н и я п а ц и е н т а х с е с т р а з а н о с и т в Ал­ фавитную книгу (для с п р а в о ч н о й с л у ж б ы ) : у к а з ы в а е т ф а м и л и ю , и м я , о т ч е с т в о , г о д р о ж д е н и я , д а т у п о с т у п л е н и я и о т д е л е н и е , куда н а п р а в л е н п а ц и е н т . После о с м о т р а пациента врачом часто возникает необходимость в д о п о л н и ­ тельных инструментальных или лабораторных клинических исследованиях, а также в консультации другого специалиста (невропатолога, хирурга, травматолога, гине­ колога и т. д . ) . В ы з о в лаборанта, а также с п е ц и а л и с т о в для уточнения д и а г н о з а тоже входит в обязанности сестры центрального приемного отделения. О с м о т р е в п а ц и е н т а , врач з а п и с ы в а е т в « М е д и ц и н с к у ю карту с т а ц и о н а р н о г о боль­ ного» результаты о с м о т р а , назначенное лечение, а на титульном л и с т е указывает с п о с о б санитарной обработки и транспортировки, наименование или номер отде­ ления.

3.3. Санитарная обработка пациента (пациентки) Санитарная о б р а б о т к а необходима прежде всего для предупреждения внутрибольничной инфекции. Санитарно-гигиенической обработкой пациента руководит медицинская сест­ ра. Ее о с у щ е с т в л я ю т в санпропускнике приемного отделения: проводят дезинсек­ цию — уничтожение вредных насекомых (вшей), если они обнаружены при осмот­ р е п а ц и е н т а ; г и г и е н и ч е с к у ю ванну, д у ш и л и о б т и р а н и е п а ц и е н т а ; п е р е о д е в а н и е ( в случае необходимости) в чистое больничное белье. С а н п р о п у с к н и к п р и е м н о г о о т д е л е н и я с о с т о и т обычно и з с м о т р о в о й , раздевальни, ванно-душевой комнаты и комнаты, где пациенты одеваются. Некоторые помеще­ ния м о г у т б ы т ь с о в м е щ е н ы , н а п р и м е р , с м о т р о в а я и р а з д е в а л ь н я . З а п о м н и т е ! Н е о б х о д и м о с т р о г о с о б л ю д а т ь п о с л е д о в а т е л ь н о с т ь «движения» п а ­ ц и е н т о в во в р е м я с а н и т а р н о й о б р а б о т к и : от с м о т р о в о й — к «чис­ той» комнате, где п а ц и е н т ы о д е в а ю т с я . После г и г и е н и ч е с к о й ванны и л и д у ш а п а ц и е н т н е д о л ж е н в о з в р а щ а т ь с я в «грязную» с м о т р о ­ вую или раздевальню. Санпропускник оборудован всем необходимым для обработки пациента. Здесь д о л ж н ы быть кушетки, шкафчики для чистого и е м к о с т и для грязного белья, шкаф и стол с п р е д м е т а м и для с а н и т а р н о й о б р а б о т к и — клеенкой, банным мылом, мочалками индивидуального пользования, машинки для стрижки волос, бритвенные п р и б о р ы 91

(однократного использования), ножницы, а также термометры для измерения т е м ­ пературы воздуха и воды, специальные мочалки и щетки для д е з и н ф е к ц и и ванны, маркированные в е д р а и ш в а б р ы для у б о р к и и дезинфекции п о м е щ е н и й санпропускника и д р . В достаточном количестве надо иметь д е з и н ф и ц и р у ю щ и е и педикулицидные средства, а также гидропульт для ручного распрыскивания растворов этих веществ. З а п о м н и т е ! Дезинфекция — (лат. d e s — у н и ч т о ж е н и е , и лат. i n f e c t i o — и н ­ ф е к ц и я ) — у н и ч т о ж е н и е в о к р у ж а ю щ е й с р е д е в о з б у д и т е л е й инфек­ ционных заболеваний (бактерий, вирусов и их переносчиков). Дезинсекция (лат. d e s — уничтожение и лат. insectia — н а с е к о м ы е ) — у н и ч т о ж е н и е вредных насекомых — п е р е н о с ч и к о в в о з б у д и т е л е й и н ­ фекционных заболеваний. Педикулез Эпидемическое и санитарно-гигиеническое значение вшей Прежде чем начинать санитарно-гигиеническую обработку, с е с т р а п р и е м н о г о о т д е л е н и я т щ а т е л ь н о о с м а т р и в а е т т е л о п а ц и е н т а для выявления педикулеза ( в ш и в о с ­ т и ) . П р е д в а р и т е л ь н ы й е г о о с м о т р в санпропускнике проводят сразу после р е г и с т р а ц и и , о ф о р м л е н и я т и т у л ь н о г о л и с т а « М е д и ц и н с к о й карты» и и з м е р е н и я т е м п е р а т у р ы . Основные признаки педикулеза: •зуд, с о п р о в о ж д а ю щ и й с я р а с ч е с а м и , и н о г д а а л л е р г и е й ; • огрубление кожи от м а с с о в ы х у к у с о в в ш е й и в о з д е й с т в и я с л ю н ы н а с е к о м ы х на дерму; • меланодермия — п и г м е н т а ц и я к о ж и за с ч е т к р о в о и з л и я н и й в т к а н и и в о с п а ­ лительного п р о ц е с с а , вызываемого воздействием слюны насекомых; •колтун — д о в о л ь н о р е д к о е я в л е н и е , о б р а з у ю щ е е с я п р и р а с ч е с а х г о л о в ы : в о ­ лосы запутываются, склеиваются гнойно-серозными выделениями, которые корками засыхают на голове, под ними — мокнущая поверхность. Расчесы с п о с о б с т в у ю т возникновению вторичных кожных заболеваний: д е р м а ­ титов, э к з е м ы и т. д. При с и л ь н о й завшивленности появляются субфебрильная (до 3 7 , 5 °С) т е м п е р а т у р а и п р и п у х л о с т ь л и м ф а т и ч е с к и х у з л о в . На ч е л о в е к е п а р а з и т и р у ю т т р и в и д а в ш е й — платяная, головная и лобковая. С л е д у е т п о м н и т ь , что в ш и о с о б е н н о часто локализуются н а затылочной, т е м е н н о й и височной областях (головные вши) или в области лобка (лобковые вши). При зна­ чительной численности насекомые могут распространяться по всей нижней части туловища, о с о б е н н о на животе, где надолго остаются с и н ю ш н ы е следы. Г о л о в н а я вошь ж и в е т и р а з м н о ж а е т с я на в о л о с я н о м п о к р о в е г о л о в ы , к а ж д ы е 2—3 ч п и т а е т с я к р о в ь ю . Г н и д ы г о л о в н ы х в ш е й п р о д о л г о в а т о й ф о р м ы , о н и как б ы приклеены к в о л о с я н о м у с т е р ж н ю о с о б о й клейкой м а с с о й , причем почти в с е г д а вблизи корней волос (рис 3.3).

Рис. 3.3. Головная вошь (а) и гнида (б) 92

Платяные в ш и ж и в у т и о т к л а д ы в а ю т я й ц а п р е и м у щ е с т в е н н о в с к л а д к а х о д е ж ­ д ы , швах, в в о р о т н и к а х и п о я с а х . Р а з м е р ы в ш е й от 1,5 до 4 м м , а их я и ц ( г н и д ) — н е б о л е е 1,0—1,5 м м .

I

З а п о м н и т е ! Головные и платяные вши — переносчики тяжелых инфекционных заболеваний — сыпного и возвратного эпидемического тифа, волынской лихорадки.

Н а и б о л ь ш у ю э п и д е м и ч е с к у ю о п а с н о с т ь п р е д с т а в л я ю т платяные в ш и . Н а п и в ш и с ь к р о в и б о л ь н о г о с ы п н ы м и л и в о з в р а т н ы м т и ф о м , ч е р е з 4—7 д н е й о н и с п о с о б н ы п е ­ редавать в о з б у д и т е л е й з д о р о в о м у человеку. Заражение п р о и с х о д и т п р и попада­ н и и выделений инфицированной вши в м е с т а р а с ч е с о в п о с л е у к у с а и л и р а з д а в л и ­ вания н а с е к о м о г о . В и с п р а ж н е н и я х в ш е й , п о п а д а ю щ и х н а о д е ж д у , р и к е т с и и с о х р а ­ н я ю т ж и з н е с п о с о б н о с т ь и п а т о г е н н о с т ь до 3 и б о л е е м е с я ц е в . Лобковая в о ш ь п р а к т и ч е с к и н е и м е е т э п и д е м и о л о г и ч е с к о г о з н а ч е н и я , н о о н а т а к ж е , как п л а т я н а я и г о л о в н а я в ш и , в ы з ы в а е т зуд, п р и в о д я щ и й к р а с ч е с а м к о ж и , что, в с в о ю о ч е р е д ь , п р и с о ч е т а н и и с н и з к о й г и г и е н и ч е с к о й к у л ь т у р о й э т о г о ч е л о ­ века с п о с о б с т в у е т в о з н и к н о в е н и ю различных гнойничковых заболеваний кожи. Наличие вшей на человеке, его белье, одежде указывает на неудовлетвори­ тельное санитарно-гигиеническое состояние окружающей среды. З а п о м н и т е ! В н е т е л а х о з я и н а головная вошь п о г и б а е т ч е р е з с у т к и , п о с к о л ь к у не и м е е т в о з м о ж н о с т и питаться каждые 2—3 ч. П р о д о л ж и т е л ь н о с т ь жизни взрослых о с о б е й 27—30 дней. Яйца чувствительны к изме­ н е н и ю т е м п е р а т у р ы и в л а ж н о с т и ( о п т и м у м о к о л о + 2 8 °С). П р и 120 °С самка перестает откладывать яйца. Платяная вошь не п е р е н о с и т п о в ы ш е н и е т е м п е р а т у р ы . П р и + 4 7 — 5 0 ° С вши живут 10 мин, затем гибнут. Понижение температуры и высокую влажность они переносят лучше: при t - 1 3 °С сохраняют ж и з н е с п о с о б н о с т ь до 7 д н е й , а в в о д е ж и в у т до 2 с у т о к . П р и п о ­ в ы ш е н и и температуры тела выше 37 °С вши покидают больных и могут переползти на окружающих. Лобковая вошь вне ч е л о в е к а ж и в е т 10—12 ч. К р о в ь ч е л о в е к а с о ­ сет часто, с небольшими перерывами. Противопедикулезные

мероприятия

Противопедикулезные мероприятия: • п р о ф и л а к т и ч е с к и е м е р ы , п р е п я т с т в у ю щ и е р а с п р о с т р а н е н и ю в ш е й в коллек­ тивах; •специфические санации людей, у которых обнаружен педикулез. При обнаружении вшей в л ю б о й стадии развития (яйцо, личинка, взрослое на­ секомое) дезинсекционные мероприятия проводят комплексно, уничтожая вшей на теле человека, на белье, о д е ж д е и других предметах. Для б о р ь б ы с п е д и к у л е з о м и с п о л ь з у ю т м е х а н и ч е с к и й и х и м и ч е с к и й с п о с о б ы . П р и н е з н а ч и т е л ь н о м п о р а ж е н и и л ю д е й г о л о в н ы м и в ш а м и (от 1 д о 1 0 э к з е м ­ п л я р о в , в к л ю ч а я г н и д ы ) р е к о м е н д у ю т механический способ у н и ч т о ж е н и я н а с е к о ­ мых и г н и д : • вычесывание частым гребнем; • с т р и ж к а и л и с б р и в а н и е в о л о с (с с о г л а с и я п а ц и е н т а ! ). После употребления гребень обдают крутым кипятком или протирают 7 0 - г р а ­ дусным раствором этилового спирта. В «Журнале учета инфекционных заболеваний» вносят необходимые сведения, с р е д и которых в графе «Примечания» отмечают случаи п о в т о р н о г о выявления пе­ д и к у л е з а в т е ч е н и е 12 м е с я ц е в : 93

Дата забо­ лева­ ния 1.04.98

Диагноз и дата установления Острый аппендицит 1.04.98

Измененный, уточненный диагноз и дата установления

Лабораторное обследование и результаты

Смешанный педикулез: гниды, насекомые 1.04.98

1.04.98 Медифокс (супер) 10.04 Педикулез не выявлен

Примечание

П р и о б н а р у ж е н и и платяных в ш е й и л и и х я и ц , а т а к ж е с м е ш а н н о г о п е д и к у л е з а , н е о б х о д и м о с р о ч н о вызвать с п е ц и а л и с т о в с а н э п и д н а д з о р а для обработки л ю д е й . П р и о б н а р у ж е н и и л о б к о в ы х в ш е й п р о в о д я т с а н и т а р н у ю о б р а б о т к у : п о л н о е мытье горячей в о д о й с мылом и мочалкой с п о с л е д у ю щ е й с м е н о й белья. В случае необ­ ходимости (с согласия пациента) сбривают волосы. П р и н е з н а ч и т е л ь н о м п о р а ж е н и и ч е л о в е к а платяным п е д и к у л е з о м кипятят б е л ь е ; п р о г л а ж и в а ю т г о р я ч и м у т ю г о м ш в ы , с к л а д к и , п о я с а белья и о д е ж д ы , н е п о д л е ж а ­ щих кипячению. П р и с р е д н е й и б о л ь ш о й п о р а ж е н н о с т и (от 10 э к з е м п л я р о в и б о л е е , в к л ю ч а я насекомых и гнид) рекомендуется использовать инсектициды-педикулициды.

I

З а п о м н и т е ! О б р а б о т к а п е д и к у л и ц и д а м и д е т е й до 5 лет, к о р м я щ и х и б е р е м е н н ы х женщин, людей с поврежденной кожей (микротравмы, дермати­ т ы , э к з е м а и т. п.) з а п р е щ а е т с я !

В н а с т о я щ е е в р е м я п е д и к у л и ц и д н ы х с р е д с т в , р а з р е ш е н н ы х к п р и м е н е н и ю на т е р р и т о р и и РФ, достаточно много. В таблице показаны некоторые средства: Педикулицидное средство, форма выпуска

Назначение

Валитен — водно-спиртовой лосьон на основе Сумитрина Инсектицидный шампунь на основе Сумитрина Инсектицидный дуст на основе Сумитрина Сифакс — инсектицидный шампунь на основе Сумитрина Авирон (таблетка) Инсекто-Еста — жидкость Флороцид — водно-спиртовой лосьон Опафос — таблетки, капсулы Нитилон — лосьон Ниттифор — лосьон Ланцид — лосьон Гоинцид — лосьон Перфолон — лосьон Педилин — лосьон Медифокс (супер) — лосьон

головной педикулез головной педикулез головной, лобковый, платяной педикулез головной педикулез головной, лобковый педикулез головной и лобковый педикулез головной и лобковый педикулез головной педикулез головной педикулез головной, лобковый педикулез головной, лобковый педикулез головной, лобковый педикулез головной, лобковый педикулез головной, лобковый педикулез головной, лобковый, платяной педикулез

Каждое из этих средств имеет методические рекомендации по использованию. Нуж­ но помнить, что п р и м е н е н и е шампуней, как правило, требует повторной о б р а б о т к и . Действия персонала при выявлении педикулеза сегодня регламентируются При­ казом № 3 2 0 МЗ СССР от 05.03.87 г. «Организация и проведение м е р о п р и я т и й по борьбе с педикулезом». 94

Последовательность д е й с т в и й с е с т р ы п р и выявлении педикулеза (рис. 3.4) Оснащение: х а л а т , н е п р о м о к а е м ы й ф а р т у к , п е р ч а т к и , к л е е н к а , п о л о т е н ц е , г р е ­ бешок, противопедикулицидное средство. I. П о д г о т о в к а к п р о ц е д у р е 1 . Н а д е т ь д о п о л н и т е л ь н ы й халат, ф а р т у к , п е р ч а т к и . 2. Объяснить пациенту необходимость и последовательность п р е д с т о я щ е й про­ цедуры и получить с о г л а с и е на проведение. 3. Усадить пациента (если позволяет состояние) на стул, накрытый клеенкой ( и л и п о с т е л и т ь к л е е н к у н а п о л и п о с т а в и т ь н а нее с т у л ) . 4 . Дать в р у к и п а ц и е н т у ( е с л и э т о в о з м о ж н о ) п о л о т е н ц е , ч т о б ы у б е р е ч ь е г о г л а з а от п о п а д а н и я п е д и к у л и ц и д н о г о с р е д с т в а . Если п а ц и е н т не в с о с т о я н и и д е р ж а т ь п о л о ­ тенце, это за него делает п о м о щ н и к , у которого также должны быть дополнитель­ ный халат и перчатки. II. В ы п о л н е н и е п р о ц е д у р ы 5. Обработать волосы пациента любым противопедикулицидным средством. 6. Покрыть волосы пациента шапочкой на 20 мин (по некоторым технологиям шапочка не требуется) 7 . П р о м ы т ь в о л о с ы т е п л о й в о д о й , в ы т е р е т ь их. 8 . В ы ч е с а т ь с у х и е в о л о с ы ч а с т ы м г р е б н е м в т е ч е н и е 15—20 м и н , р а з д е л я я в о ­ л о с ы на пряди и последовательно вычесывая каждую прядь. III. З а в е р ш е н и е п р о ц е д у р ы 9. Б е л ь е и о д е ж д у п а ц и е н т а с л о ж и т ь в м е ш к и д л я д е з и н с е к ц и и . 10. Снять п е р ч а т к и , фартук, халат ( п о м е с т и т ь в м е ш о к д л я д е з и н с е к ц и и ) , в ы м ы т ь руки. 1 1 . На титульном листе «Медицинской карты стационарного больного» сделать о т м е т к у о в ы я в л е н н о м п е д и к у л е з е : «Р» (лат. p e d i c u l u s — в о ш ь ) . 12. З а п о л н и т ь э к с т р е н н о е и з в е щ е н и е о в ы я в л е н и и и н ф е к ц и о н н о г о з а б о л е в а ­ ния и с о о б щ и т ь в у ч р е ж д е н и е с а н э п и д н а д з о р а ( ф о р м а № 0 5 8 у ) , з а р е г и с т р и р о в а т ь д а н н ы е о п а ц и е н т е в « Ж у р н а л е у ч е т а и н ф е к ц и о н н ы х з а б о л е в а н и й » ( ф о р м а № 060у). 13. О с м о т р е т ь с у х и е в о л о с ы п а ц и е н т а . После проведения дезинсекции пациента помещение и предметы, с которыми он контактировал, необходимо обработать теми же педикулицидными препарата­ ми. Гребень о б д а ю т крутым кипятком после каждого осмотра, или протирают 70градусным раствором спирта. Техника обработки области лобка при педикулезе изложена в методических ре­ комендациях к педикулезному средству. П о в т о р н ы й о с м о т р г о л о в ы и л и л о б к а п р о в о д я т через 10 дней. П р и в ы я в л е н и и п л а т я н о г о п е д и к у л е з а о д е ж д у и п о с т е л ь н о е белье о б р а б а т ы в а ю т каждую неделю. Нательное белье е ж е д н е в н о в течение недели кипятят и гладят. Если пациент поступает в лечебное учреждение для плановой г о с п и т а л и з а ц и и , обработка волос, одежды осуществляется на дому, или в специальных дезинсек­ ционных центрах. В е щ и также должны быть обработаны педикулицидными сред­ ствами. Мытье пациента Если педикулез не выявлен, медицинская с е с т р а помогает пациенту раздеть­ с я , з а т е м з а п о л н я е т в д в у х э к з е м п л я р а х « П р и е м н у ю к в и т а н ц и ю » ( ф о р м а № 1-73), где указывает перечень в е щ е й , их краткую характеристику. О д и н э к з е м п л я р к в и т а н ц и и в к л а д ы в а е т в « М е д и ц и н с к у ю карту с т а ц и о н а р н о г о больного», второй — прикрепляет к вещам, отправляемым в камеру хранения. Во многих лечебных учреждениях разрешают пребывание пациента в отделе­ нии в с о б с т в е н н о й одежде. Затем пациент в с о п р о в о ж д е н и и с е с т р ы переходит в ванную, где д о л ж н а быть принудительная вентиляция и постоянная т е м п е р а т у р а (около 2 5 ° С ) , на полу — 95

в дез. камеру

в дез. камеру

Рис. 3.4. д е р е в я н н ы е р е ш е т к и . Нельзя открывать д в е р и , окна и форточки в ванной, чтобы избежать сквозняков и не п р о с т у д и т ь пациента. Мытье пациента может проводить младшая медицинская сестра или санитар­ ка под наблюдением сестры. В з а в и с и м о с т и от с о с т о я н и я пациента мытье может быть полным (ванна, д у ш ) , или частичным (обтирание, обмывание). З а п о м н и т е ! С п о с о б мытья определяет врач. Присутствие м е д и ц и н с к о й с е с т ­ ры во время санитарной обработки пациента обязательно. При ухудшении состояния пациента (появление болей в области с е р ­ д ц а , с е р д ц е б и е н и е , головокружение, бледность кожных п о к р о в о в и других признаках) следует прекратить гигиенические процеду­ р ы , н е м е д л е н н о с о о б щ и т ь д е ж у р н о м у врачу о б у х у д ш е н и и с о с т о ­ яния пациента, оказать первую доврачебную помощь. 96

О б р а б о т к у в а н н ы п о с л е мытья п р о в о д я т в с о о т в е т с т в и и с д е й с т в у ю щ и м и и н ­ струкциями. Полное

мытье

пациента

П о м о щ ь пациенту во время гигиенической ванны и мытья г о л о в ы (рис. 3.5) Оснащение: н е п р о м о к а е м ы й ф а р т у к , м а х р о в а я в а р е ж к а , к о в ш , м ы л о , ш а м п у н ь , полотенце, пеленка, расческа. I. П о д г о т о в к а к п р о ц е д у р е 1. Объяснить пациенту ход мытья и получить его с о г л а с и е . 2. Наполнить ванну, измерить температуру воды ( 3 5 — 3 7 ° С ) 3. Предупредить пациента о возможных неприятных ощущениях ( с е р д ц е б и е н и е , о д ы ш к а и т. п.) и о н е о б х о д и м о с т и с о о б щ и т ь об э т о м с е с т р е . 4. Помочь пациенту стать в ванну, поддерживая е г о под локти. 5. Помочь пациенту удобно расположиться в ванне: воду наполняют до уровня мечевидного о т р о с т к а ; в ванне поставить подставку для у п о р а ног. 6. П о м о щ ь в м ы т ь е о к а з ы в а т ь т о л ь к о в с л у ч а е н е о б х о д и м о с т и . II. В ы п о л н е н и е п р о ц е д у р ы 7. Надеть фартук. Вымыть голову пациента: • сложить пеленку в несколько слоев и попросить пациента прикрыть глаза; •смочить волосы, поливая их водой из ковша; • нанести н е м н о г о шампуня на в о л о с ы ; • мыть голову о б е и м и руками, бережно массируя, пока волосы не будут пол­ ностью намылены; • с м ы т ь м ы л ь н у ю п е н у в о д о й , и с п о л ь з у я к о в ш . Если п а ц и е н т п р о с и т , м ы т ь е п о в ­ торить; •убрать пеленку, з а к р ы в а ю щ у ю глаза; • вытереть волосы. 8. Помочь пациенту, если он нуждается, вымыть туловище, верхние и нижние конечности, паховую область и промежность, используя махровую варежку и д у ш .

Рис. 3 . 5 . 97

9. Помочь пациенту встать на ноги в ванне (при н е о б х о д и м о с т и оказать по­ мощь вдвоем). III. З а в е р ш е н и е п р о ц е д у р ы 10. Н а к р ы т ь п л е ч и п а ц и е н т а п о л о т е н ц е м и п о м о ч ь е м у в ы й т и и з в а н н ы ( п р и н е ­ о б х о д и м о с т и оказать помощь вдвоем). 1 1 . П о м о ч ь п а ц и е н т у н а с у х о в ы т е р е т ь т е л о . У б е д и т ь с я , что к о ж а м е ж д у паль­ цами сухая. 12. П о м о ч ь п а ц и е н т у п р и ч е с а т ь с я , н а д е т ь о д е ж д у и о б у в ь . 13. Снять фартук, с б р о с и т ь е г о в непромокаемый мешок, вымыть и о с у ш и т ь руки. 14. С д е л а т ь з а п и с ь о в ы п о л н е н н о й п р о ц е д у р е и о р е а к ц и и п а ц и е н т а . П о м о щ ь пациенту во время гигиенического д у ш а и мытья г о л о в ы (рис. 3.6) Оснащение, н е п р о м о к а е м ы й фартук, м а х р о в а я в а р е ж к а , к о в ш , м ы л о , ш а м п у н ь , полотенце, пеленка, расческа. I. П о д г о т о в к а к п р о ц е д у р е 1 . О б ъ я с н и т ь п а ц и е н т у х о д мытья и п о л у ч и т ь е г о с о г л а с и е . 2. П о с т а в и т ь в в а н н у с п е ц и а л ь н о е с и д е н ь е . 3. П р е д у п р е д и т ь п а ц и е н т а о в о з м о ж н ы х н е п р и я т н ы х о щ у щ е н и я х ( с е р д ц е б и е н и е , о д ы ш к а и т. п.) и о н е о б х о д и м о с т и с о о б щ и т ь об э т о м с е с т р е . 4 . П о м о ч ь п а ц и е н т у с т а т ь в ванну, з а т е м с е с т ь н а с и д е н и е , п о д д е р ж и в а я е г о сзади под локти. 5. П о м о щ ь о к а з а т ь в с л у ч а е н е о б х о д и м о с т и . II. В ы п о л н е н и е п р о ц е д у р ы 6. Надеть фартук. Вымыть голову пациенту: • с л о ж и т ь п е л е н к у в н е с к о л ь к о с л о е в и п о п р о с и т ь п а ц и е н т а п р и к р ы т ь ею г л а з а ; •смочить волосы, поливая их водой из душа; • нанести немного шампуня; • м ы т ь г о л о в у о б е и м и р у к а м и , б е р е ж н о м а с с и р у я г о л о в у , п о к а в о л о с ы н е бу­ дут полностью намылены; • с м ы т ь в о д о й м ы л ь н у ю пену. Е с л и п а ц и е н т п р о с и т , п о в т о р и т ь п р о ц е д у р у ; •убрать пеленку, закрывающую глаза; • вытереть волосы.

Рис. 3.6. 98

7. Помочь пациенту, если он нуждается, последовательно вымыть туловище, верхние и нижние конечности, паховую область и промежность, используя махро­ вую «варежку». 8. Помочь пациенту встать с с и д е н и я (при н е о б х о д и м о с т и оказать п о м о щ ь вдвоем). III. З а в е р ш е н и е п р о ц е д у р ы 9. Накрыть плечи пациента полотенцем и помочь ему выйти из ванны (при не­ обходимости оказать помощь вдвоем). 10. П о м о ч ь п а ц и е н т у н а с у х о в ы т е р е т ь т е л о . У б е д и т ь с я , что к о ж а м е ж д у паль­ цами сухая. 1 1 . Помочь пациенту причесаться, надеть одежду и обувь. 12. Снять фартук и с б р о с и т ь е г о в непромокаемый мешок, вымыть и о с у ш и т ь руки. 13. С д е л а т ь з а п и с ь о в ы п о л н е н н о й п р о ц е д у р е и о р е а к ц и и п а ц и е н т а . Частичное мытье Д а н н ы м с п о с о б о м м о ж н о м ы т ь п а ц и е н т а , н а х о д я щ е г о с я как на каталке, так и в постели. В связи с отсутствием механических средств перемещения (подъемников), поз­ воляющих мыть в ванной пациентов, утративших способность передвигаться, этот с п о с о б позволяет без особых физических усилий вымыть пациента. Частичная санитарная обрабока (рис. 3.7) 3 шт,

Оснащение: е м к о с т ь с т е п л о й в о д о й , кувшин для п о л о с к а н и я в о л о с , п о л о т е н ц е — махровая мочалка — 2 шт., п р о с т ы н я , перчатки, мыло, п о д к л а д н о е с у д н о , кле­ енка, ч и с т о е белье, шампунь, расческа, м е ш о к для м у с о р а , м е ш о к д л я грязного белья. I. П о д г о т о в к а к п р о ц е д у р е 1. Объяснить пациенту ход предстоящей процедуры и получить его согласие (если это возможно).

Рис. 3.7.

Рис. 3.8. Изготовление рукавички из пеленки

2. Опустить изголовье кровати до горизонтального уровня (или до максимально низкого уровня, е с л и пациент не может лежать горизонтально). Опустить боковой поручень. 3. Переместить пациента к краю кровати, где стоите вы. 4. Снять одеяло, свернуть его и поместить на спинку кровати, укрыть пациента простыней. 5. Снять с пациента нижнее белье под п р о с т ы н е й . 6. Развернуть полотенце и положить его поперек груди пациента. 7. Поднять боковой поручень. Подготовить емкость с теплой водой. Убедить­ с я , что в о д а комфортной температуры, проверив ее запястьем. 8. С м о ч и т ь м а х р о в у ю ткань и п р и г о т о в и т ь из н е е рукавичку д л я мытья ( р и с . 3 . 8 ) : • взять ее в р у к у так, ч т о б ы о д н а часть о б е р н у л а к и с т ь , в т о р о й р у к о й натянуть другую часть ткани; 99

•обернуть ее вокруг своей кисти и придерживать большим пальцем; •сложить ткань вдвое на уровне кисти и заправить ее под складку на ладони. II. В ы п о л н е н и е п р о ц е д у р ы 9 . М а х р о в о й р у к а в и ч к о й ( б е з мыла!) п р о м ы т ь в е к и о д н о г о г л а з а п а ц и е н т а (от внутреннего угла к наружному). Вытереть веки насухо. Другой с т о р о н о й рукавички вымыть веки д р у г о г о глаза. Вытереть их насухо (рис. 3.9). 10. В ы м ы т ь с м ы л о м , о п о л о с н у т ь и в ы т е р е т ь н а с у х о ш е ю и у ш н ы е р а к о в и н ы . М ы л о м п о л ь з о в а т ь с я у м е р е н н о . У б е д и т ь с я , что к о ж а з а у ш а м и в ы т е р т а н а с у х о .

Рис. 3.9. Мытье век 1 1 . Откинуть простыню, которой укрыт пациент. Положить полотенце под одну руку, в ы м ы т ь , о п о л о с н у т ь и в ы т е р е т ь н а с у х о п р е д п л е ч ь е , плечо и п о д м ы ш е ч н у ю впадину. Для в ы т и р а н и я использовать л е ж а щ е е п о д рукой полотенце. Во время мытья и в ы т и р а н и я п о д д е р ж и в а й т е руку в о б л а с т и с у с т а в о в ( р и с . 3 . 1 0 ) . 12. Вымыть, ополоснуть и вытереть кисть пациента, если возможно, опустить ее в е м к о с т ь с в о д о й : п о л о ж и т ь к л е е н к у ( в п и т ы в а ю щ у ю п е л е н к у ) на п о с т е л ь , п о с ­ тавить емкость с в о д о й и опустить кисть (рис. 3.11). Убрать полотенце из-под руки пациента. Укрыть руку п р о с т ы н е й .

Рис. 3.10. Мытье руки

Рис. 3.11. Мытье кисти

13. О т к и н у т ь п р о с т ы н ю с д р у г о й р у к и п а ц и е н т а . П о л о ж и т ь п о д н е е п о л о т е н ц е . 14. Вымыть, о п о л о с н у т ь и вытереть насухо предплечье, плечо и п о д м ы ш е ч н у ю о б л а с т ь и к и с т ь . У б р а т ь п о л о т е н ц е и з - п о д р у к и п а ц и е н т а и у к р ы т ь ее п р о с т ы н е й . Положить полотенце на грудь и живот пациента поверх простыни. 15. И з в л е ч ь п р о с т ы н ю и з - п о д п о л о т е н ц а , с в о р а ч и в а я в р у л о н п о н а п р а в л е н и ю к ногам. 16. О т к и н у т ь п о л о т е н ц е , о б н а ж и в т у ч а с т ь г р у д н о й к л е т к и , к о т о р а я н а и б о л е е удалена от вас. Вымыть ее, о п о л о с н у т ь и вытереть насухо (рис. 3.12). У женщин: о с м о т р е т ь с к л а д к и к о ж и п о д г р у д ь ю . 17. У к р ы т ь э т у ч а с т ь г р у д н о й к л е т к и п о л о т е н ц е м . 18. О т к и н у т ь п о л о т е н ц е , о б н а ж и в ч а с т ь г р у д н о й к л е т к и , к о т о р а я б л и ж е к в а м .

100

Рис. 3.12. Мытье грудной клетки

Рис. 3.13. Смена воды

19. В ы м ы т ь е е , о п о л о с н у т ь и в ы т е р е т ь н а с у х о . Укрыть п о л о т е н ц е м . 2 0 . В ы м ы т ь , о п о л о с н у т ь и в ы т е р е т ь насухо ж и в о т п а ц и е н т а так ж е , как п р и мытье г р у д н о й к л е т к и . П р и к р ы т ь г р у д н у ю клетку и ж и в о т п р о с т ы н е й и у б р а т ь п о л о т е н ц е . 2 1 . П р о в е р и т ь т е м п е р а т у р у и воду. Если п о я в и л а с ь н е о б х о д и м о с т ь , с м е н и т ь воду (рис. 3.13): • поднять б о к о в о й поручень (если он есть); • вылить воду и ополоснуть емкость для воды; • наполнить чистой водой; • п р о в е р и т ь ее т е м п е р а т у р у ; • вернуться к кровати и опустить боковой поручень. 22. Откинуть простыню с ноги пациента, которая находится с другой стороны о т вас. П о л о ж и т ь п о л о т е н ц е п о д н е е . В ы м ы т ь н о г у и с т о п у ( р и с . 3 . 1 4 ) . Е с л и в о з ­ м о ж н о , о п у с т и т ь ее в е м к о с т ь с в о д о й : с д в и н у т ь п о л о т е н ц е , п о л о ж и т ь на к р о в а т ь клеенку ( в п и т ы в а ю щ у ю пеленку), поставить емкость с в о д о й , п о п р о с и т ь пациента согнуть ногу в колене и поставить стопу в воду:

Рис. 3.15. Мытье задней поверхности туловища

Рис. 3.14. Мытье ног

• в ы м ы т ь и о п о л о с н у т ь н о г у , п о м о ч ь п а ц и е н т у и з в л е ч ь ее из в о д ы и п о с т а в и т ь на полотенце; • отставить в сторону емкость с водой; • в ы т е р е т ь с т о п у н а с у х о , у б е д и т ь с я что к о ж а м е ж д у п а л ь ц а м и с у х а я . 23. Накрыть вымытую ногу простыней, убрать полотенце. Откинуть п р о с т ы н ю с ноги пациента, которая находится с вашей с т о р о н ы . Пол­ ожить под нее полотенце. Вымыть, ополоснуть и вытереть насухо ногу и стопу. Накрыть ногу простыней, убрать полотенце. 24. Помочь пациенту повернуться на бок с п и н о й к вам. 25. Положить полотенце (поверх простыни) вдоль с п и н ы и ягодиц пациента. 2 6 . У к р ы т ь ( г р у д н у ю клетку, р у к и , н о г и ) п р о с т ы н е й . 27. Вымыть, ополоснуть и вытереть насухо шею, спину и ягодицы пациента ( р и с . 1 3 . 1 5 ) . О с м о т р е т ь кожу.

101

28. Расстелить под я г о д и ц а м и впитывающую пеленку (клеенку и пеленку) и/ или подставить с у д н о и повернуть пациента на спину. 2 9 . В ы л и т ь в о д у , о п о л о с н у т ь е м к о с т ь , н а л и т ь ч и с т у ю в о д у , у б е д и т ь с я , что о н а комфортной температуры. 3 0 . Е с л и п а ц и е н т с а м о с т о я т е л ь н о м о ж е т мыть п р о м е ж н о с т и , п р е д л о ж и т ь е м у это сделать. Оставить его наедине. В противном случае сделайте э т о за него. 3 1 . Подготовка к уходу за промежностью: • прикрыть область промежности женщины (рис. 3.16). • у к р ы т ь ж е н щ и н у п р о с т ы н е й так, ч т о б ы о д и н у г о л б ы л н а г р у д и , д р у г о й — н а д промежностью, два — прикрывали туловище и конечности; • п о м о ч ь ж е н щ и н е с о г н у т ь н о г и в коленях и р а с с т а в и т ь их; • обернуть п р о с т ы н е й стопу (под стопу, вокруг нее, поверх нее) и заправить; • надеть перчатки; • с д е л а т ь из м а х р о в о й т к а н и «рукавичку» ( с м . п.8); • намылить ее.

Рис. 3.16. Подготовка к мытью промежности у женщин 32.А. Уход за промежностью женщины (рис. 3.17) а) вымыть п р о м е ж н о с т ь в с л е д у ю щ е й последовательности: • лобок; • о д н о й рукой раздвинуть половые губы и вымыть одну половую губу, затем д р у г и м у ч а с т к о м р у к а в и ч к и — в т о р у ю . Д в и ж е н и я р у к а в и ч к и — в н а п р а в л е н и и от л о б ­ ка к анальному о т в е р с т и ю ; д р у г о й частью рукавички промыть п о в е р х н о с т ь м е ж д у п о л о в ы м и г у б а м и — в н а п р а в л е н и и от л о б к а к а н а л ь н о м у о т в е р с т и ю ;

Рис. 3.17. Мытье промежности женщин 102

б) о п о л о с н у т ь рукавичку в воде; о п о л о с н у т ь п р о м е ж н о с т ь пациентки в т о й же п о с л е д о в а т е л ь н о с т и , как и м ы т ь е ; в) вытереть насухо п р о м е ж н о с т ь в т о й же последовательности, меняя поверх­ н о с т ь «рукавички»; г) вымыть, о п о л о с н у т ь и тщательно о с у ш и т ь область анального отверстия в направ­ лении от г е н и т а л и й к анусу, меняя поверхность рукавички при каждом д в и ж е н и и . 32. Б. Уход за промежностью мужчины: П о д г о т о в к а к у х о д у такая ж е , как у ж е н щ и н . •далее — взять о д н о й рукой п о л о в о й член, оттянуть к р а й н ю ю плоть ( е с л и мужчине не было сделано обрезание), вымыть головку полового члена круговыми д в и ­ ж е н и я м и н а м ы л е н н о й р у к а в и ч к о й в н а п р а в л е н и и о т м о ч е и с п у с к а т е л ь н о г о ка­ нала к п е р и ф е р и и ; •смыть мыло с рукавички, прополоскать ее; ополоснуть и насухо промокнуть головку п о л о в о г о члена в т о й же последовательности, в которой п р о в о д и л о с ь мытье; вернуть крайнюю плоть в естественное положение; • в ы м ы т ь , о п о л о с н у т ь и н а с у х о в ы т е р е т ь о с т а л ь н у ю ч а с т ь п о л о в о г о ч л е н а по н а п р а в л е н и ю к лобку (рис. 3.18); • п о м о ч ь п а ц и е н т у с о г н у т ь н о г и в к о л е н я х и р а з д в и н у т ь их; • т щ а т е л ь н о в ы м ы т ь , о п о л о с н у т ь и п р о м о к н у т ь насухо кожу м о ш о н к и ( р и с . 3 . 1 9 ) ;

Рис. 3.18. Мытье полового члена

Рис. 3.19. Мытье мошонки

Рис. 3.20. Мытье анального отверстия

3 3 . П о м о ч ь п а ц и е н т у п о в е р н у т ь с я на б о к и в ы м ы т ь , о п о л о с н у т ь и н а с у х о в ы т е ­ реть область анального отверстия (рис. 3.20). 3 4 . С н я т ь п е р ч а т к и и с б р о с и т ь их в м е ш о к д л я м у с о р а и л и в е м к о с т ь с д е з и н ­ фицирующим раствором. 35. Сменить нижнюю простыню (при необходимости), если не предполагается мытье г о л о в ы . Вылить воду, ополоснуть емкость (если она не индивидуальная, продезинфи­ цировать ее).

103

36. Вымыть руки. 3 7 . Мытье головы: • расчесать волосы; • п о с т а в и т ь в и з г о л о в ь е к р о в а т и с т о й с т о р о н ы , г д е вы р а б о т а е т е , с т у л ; п у с ­ тую емкость для воды поставить на стул; • н а п о л н и т ь д р у г у ю е м к о с т ь т е п л о й в о д о й ; у б е д и т ь с я , что о н а к о м ф о р т н о й т е м ­ пературы, поставить ее на тумбочку рядом с кроватью; • подстелить под голову и плечи пациента клеенку, опустить конец клеенки в пустую емкость, с т о я щ у ю на стуле; по краю клеенки, вокруг головы, положить свернутое валиком полотенце (рис. 3.21); • на глаза пациента положить небольшую пеленку (махровое полотенце) • наполнить кувшин водой и смочить волосы; • нанести немного шампуня и о б е и м и руками вымыть волосы, бережно м а с с и ­ руя к о ж у г о л о в ы ;

Рис. 3.21. Мытье головы в постели • налить в кувшин воду и смыть весь шампунь (если пациент попросит, вымой­ те его волосы шампунем еще раз); • развернуть чистое сухое полотенце, бережно поднять голову пациента и вы­ тереть его волосы насухо; если ему холодно, оберните голову полотенцем; • клеенку, п о л о т е н ц е , л е ж а щ е е п о д г о л о в о й , п о л о ж и т ь в н е п р о м о к а е м ы й м е ш о к ; • с м е н и т ь н и ж н ю ю п р о с т ы н ю ( п р и н е о б х о д и м о с т и ) , используя принятые м е т о д и к и ; • расчесать волосы пациента; 38. Вымыть руки. Описанный с п о с о б частичной санитарной обработки используют не только в л е ч е б н о м о т д е л е н и и , но и в д о м а ш н и х у с л о в и я х п р и мытье т я ж е л о б о л ь н о г о .

104

3.4. Транспортировка пациента в отделение С п о с о б д о с т а в к и в о т д е л е н и е о п р е д е л я е т врач в з а в и с и м о с т и о т с о с т о я н и я п а ­ ц и е н т а : н а н о с и л к а х ( в р у ч н у ю и л и н а каталке), н а к р е с л е - к а т а л к е , н а руках, п е ш к о м . Транспортировка п а ц и е н т а на каталке: • п е р е м е с т и т е п а ц и е н т а н а каталку ( н о с и л к и ) ( с м . г л . 2 ) , у к р о й т е е г о ; • попросите его положить руки на грудь или живот (рис. 3.22), чтобы при тран­ спортировке не травмировать; • с о о б щ и т е в о т д е л е н и е о т о м , что к н и м н а п р а в л е н п а ц и е н т в т я ж е л о м с о с т о ­ янии; • о т п р а в ь т е п а ц и е н т а с е г о « М е д и ц и н с к о й картой» в о т д е л е н и е в с о п р о в о ж д е ­ нии медицинского работника. Наиболее удобный, надежный и щадящий способ транспортировки тяжелоболь­ н ы х — н а каталке. П а ц и е н т д о л ж е н н а х о д и т ь с я н а каталке в у д о б н о м п о л о ж е н и и . Тяжелобольного или находящегося в бессознательном состоянии надежно фикси­ р у ю т с п о м о щ ь ю с п е ц и а л ь н ы х р е м н е й и л и п о р у ч н е й . Если о н и о т с у т с т в у ю т , п а ц и ­ ента придерживает при передвижении кто-нибудь из персонала. Е с л и каталки н е т , т о п е р е н о с я т н о с и л к и в р у ч н у ю 2—4 ч е л о в е к а . Н е с т и п а ц и е н ­ та следует без с п е ш к и и тряски. Вниз по лестнице его несут ногами вперед, пере­ д н и й конец носилок слегка приподнят, задний о п у щ е н . Таким о б р а з о м достигает­ ся горизонтальное положение. Вверх по лестнице пациента несут головой вперед также в горизонтальном положении.

I

З а п о м н и т е ! При транспортировке пациента на носилках надо идти не в ногу, а короткими ш а г а м и , слегка с г и б а я ноги в коленях, удерживая носилки на одном уровне.

Если при п е р е н о с к е кто-либо почувствовал усталость, следует немедленно с о ­ о б щ и т ь , так как у с т а в ш и е пальцы н е п р о и з в о л ь н о могут р а с с л а б и т ь с я . Во время т р а н ­ спортировки справляйтесь у пациента о его самочувствии. З а п о м н и т е ! При л ю б о м с п о с о б е транспортировки с о п р о в о ж д а ю щ и й обязан пе­ р е д а т ь п а ц и е н т а и е г о « М е д и ц и н с к у ю карту» п а л а т н о й м е д и ц и н с ­ кой сестре. На р и с . 3.22 (г—е) показаны с п о с о б ы т р а н с п о р т и р о в к и пациента на кресле-каталке и на руках. Следите, чтобы при транспортировке руки пациента не с в и с а л и за подлокот­ ники кресла-каталки. Осуществляя т р а н с п о р т и р о в к у пациента на руках, используйте правильную технику удерживания и биомеханику тела.

105

Рис. 3.22.

106

Глава 4

Помощь пациенту в осуществлении личной гигиены и выделении продуктов жизнедеятельности Студент должен знать: - принципы ухода; - шкалу оценки риска развития пролежней; - план ухода при риске развития пролежней; - план ухода при развитии пролежней; - универсальные меры предосторожности при выполнении процедур; - принцип инфекционной безопасности при выполнении процедур. Студент должен уметь: - приготовить постель пациенту; - сменить постельное белье, если пациент находится в кровати; - разместить пациента в положении: Фаулера; на спине; Симса; на животе; - оценить риск развития пролежней; - осуществлять мероприятия по профилактике пролежней; - осуществлять мероприятия по уходу за пациентом с пролежнями; - помочь пациенту снять (надеть) одежду; - помочь пациенту расчесать волосы; - осуществлять уход за полостью рта; - побрить пациента; - подстричь ногти пациенту; - осуществлять помощь при недержании мочи и кала; - оказывать помощь при физиологических отправлениях.

107

ГЛОССАРИЙ Термин Анорексия

Определение Отсутствие аппетита

Апатия

Болезненное равнодушие, безразличие ко всему

Гемиплегия

Односторонний паралич мышц конечностей

Депрессия

Угнетенное психическое состояние Омертвение (некроз) кожи, подкожно-жирового слоя и других мягких тканей

Пролежень

4 . 1 . Принципы ухода Больной человек часто нуждается в п о м о щ и при осуществлении личной гигие­ ны: у м ы в а н и и , бритье, уходе за п о л о с т ь ю рта, волосами, ногтями, п о д м ы в а н и и , приеме ванны, а т а к ж е п р и о с у щ е с т в л е н и и п р о д у к т о в ж и з н е д е я т е л ь н о с т и . В э т о й части у х о д а руки с е с т р ы становятся руками пациента. Но помогая пациенту, нужно максималь­ но с т р е м и т ь с я к е г о с а м о с т о я т е л ь н о с т и и п о о щ р я т ь э т о ж е л а н и е . Принципы ухода: • безопасность (предупреждение травматизма пациента); • конфиденциальность ( п о д р о б н о с т и л и ч н о й ж и з н и н е д о л ж н ы б ы т ь и з в е с т н ы посторонним); • уважение чувства достоинства ( в ы п о л н е н и е в с е х п р о ц е д у р с с о г л а с и я п а ц и ­ ента, обеспечение уединения, если необходимо); • общение ( р а с п о л о ж е н и е п а ц и е н т а и ч л е н о в е г о с е м ь и к б е с е д е , о б с у ж д е н и е хода п р е д с т о я щ е й процедуры и плана ухода в целом); • независимость (поощрение каждого пациента к самостоятельности); • инфекционная безопасность (осуществление соответствующих мероприятий). Цель п о м о щ и пациенту — о с у щ е с т в л е н и е личной г и г и е н ы , о б е с п е ч е н и е ком­ форта, чистоты и безопасности.

4.2. Приготовление постели (смена постельного белья) О б щ и й комфорт пациента невозможен без чистой постели. Заправка ее для больного человека несколько отличается от повседневной, в домашних условиях. Безусловно, проще заправить постель, если временно переместить пациента н а с т у л ( к р е с л о ) . С л е д у е т п о м н и т ь , что в н е к о т о р ы х случаях п р о с т ы н я м о ж е т б ы т ь вспомогательным средством при перемещении пациента, а подушки — необходи­ мым условием для правильного его размещения. Смена белья на постели, не занятой пациентом (рис. 4.1) О с н а щ е н и е : к о м п л е к т ч и с т о г о б е л ь я ( н а в о л о ч к а , п о д о д е я л ь н и к , п р о с т ы н я ) , не­ промокаемый мешок для грязного белья. I. П о д г о т о в к а к п р о ц е д у р е 1. Надеть перчатки. 2. Снять грязное постельное белье. II. В ы п о л н е н и е п р о ц е д у р ы 3. Опустить боковые поручни, если они есть. 4. П р о в е р и т ь , нет ли в г р я з н о м п о с т е л ь н о м белье личных в е щ е й п а ц и е н т а (зубных п р о т е з о в , с л у х о в о г о а п п а р а т а и т. п.). 5. Извлечь одеяло из пододеяльника, сложить и поместить на чистую повер­ хность (например, на спинку стула). 6. С н я т ь г р я з н у ю наволочку с п о д у ш к и и п о л о ж и т ь ее в м е ш о к для г р я з н о г о б е ­ лья; п о л о ж и т ь п о д у ш к у на ч и с т у ю п о в е р х н о с т ь ( н а п р и м е р , на тумбочку, с т у л и т. п.). 7 . О с л а б и т ь н а т я ж е н и е н и ж н е й п р о с т ы н и , д в и г а я с ь в о к р у г к р о в а т и , и аккурат­ но с л о ж и т ь ее в ц е н т р е . 108

Рис. 4 . 1 . Снятие грязного белья П р и м е ч а н и е . Н е т р я с т и п р о с т ы н ю , п о с к о л ь к у пыль, м и к р о о р г а н и з м ы р а с п р о с ­ траняются по всему помещению. 8. Свернуть все грязное белье в тугой рулон и положить его в специальный мешок. 9. С н я т ь п е р ч а т к и и с б р о с и т ь их в о т д е л ь н у ю е м к о с т ь . 10. З а с т е л и т ь к р о в а т ь ч и с т ы м б е л ь е м с о д н о й с т о р о н ы : • п о л о ж и т ь ч и с т у ю п р о с т ы н ю на к р о в а т ь и с л о ж и т ь ее в д в о е по д л и н е ; • р а с п о л о ж и т ь ц е н т р а л ь н у ю складку п о с е р е д и н е кровати ( р и с . 4 . 2 ) , а у з к у ю часть п р о с т ы н и з а п р а в и т ь в н о г а х п а ц и е н т а ( р и с . 4 . 3 , а—е); • у б е д и т ь с я , что р у б ц ы ш в о в о б р а щ е н ы в н и з ; • з а п р а в и т ь п р о с т ы н ю у и з г о л о в ь я , и с п о л ь з у я технику, и з о б р а ж е н н у ю на р и с . 4.3; • аккуратно заправить простыню с боков кровати: встать с о д н о й стороны кровати; приподнять край простыни приблизительно на 30 см над уровнем кровати, образовав треугольник; п о л о ж и т ь о б р а з о в а н н ы й треугольник н а кровать, п р и д е р ж и в а я е г о з а в е р ш и н у ; заправить с в и с а ю щ у ю часть под матрац; взять т р е у г о л ь н и к з а в е р ш и н у , о п у с т и т ь е г о в н и з и з а п р а в и т ь п о б о к о в о й длине под матрац (рис. 4.4); • положить пододеяльник сверху простыни и заправить одеяло; • р а з м е с т и т ь о д е я л о так, ч т о б ы е г о ц е н т р а л ь н а я л и н и я с о в п а д а л а с ц е н т р о м кровати (рис. 4.5); • заправить край одеяла под матрац, используя методику заправки п р о с т ы н и ; • сделать о т в о р о т верхней части одеяла, чтобы м о ж н о было прикрыть им подушку. 1 1 . Проделать ту же процедуру с другой стороны кровати. 12. Н а д е в а н и е н а в о л о ч к и ( р и с . 4 . 6 ) : • вывернуть наизнанку; • н а д е т ь на р у к и ; 109

Рис. 4.2. Расположение чистой простыни на I этапе заправки

Рис. 4.3. Заправка простыни у изголовья и ног пациента

Рис. 4.4. Заправка простыни по длине кровати

110

Рис. 4.5. Заправка одеяла

Рис. 4.6. Надевание наволочки

Рис. 4.7. Общий вид заправки кровати

Рис. 4.8. Размещение одеяла (без пододеяльника) при смене белья

111

• взять п о д у ш к у за у г л ы ч е р е з наволочку; • надеть наволочку на подушку, выворачивая ее на лицевую сторону; • заправить углы подушки за углы наволочки; • п о л о ж и т ь на к р о в а т ь и п р и к р ы т ь о д е я л о м . 13. Е с л и п а ц и е н т с о б и р а е т с я лечь в п о с т е л ь : • опустить изголовье до горизонтального уровня; • отвернуть одеяло; • помочь пациенту (при н е о б х о д и м о с т и ) занять удобное положение; • поднять (при необходимости) боковые поручни, при отсутствии — использо­ вать п о д р у ч н ы е с р е д с т в а . • у б е д и т ь с я , что п а ц и е н т ч у в с т в у е т с е б я к о м ф о р т н о . III. З а в е р ш е н и е п р о ц е д у р ы 14. П р о т е р е т ь т у м б о ч к у и д р у г и е п о в е р х н о с т и в л а ж н о й т к а н ь ю ( р и с . 4 . 7 ) . 15. С н я т ь п е р ч а т к и , в ы м ы т ь р у к и . Смена постельного белья (пацкент в постели) на кровати с изменяющейся высотой (выполняет одна сестра) Оснащение: к о м п л е к т ч и с т о г о белья ( н а в о л о ч к а , п о д о д е я л ь н и к , п р о с т ы н и ) , п е р ­ чатки, н е п р о м о к а е м ы й мешок для использованного белья. I. П о д г о т о в к а к п р о ц е д у р е 1. Объяснить пациенту (если это возможно) ход предстоящей процедуры, убе­ д и т ь с я , что о н п о н и м а е т , и п о л у ч и т ь е г о с о г л а с и е . 2. Приготовить комплект чистого белья. II. В ы п о л н е н и е п р о ц е д у р ы 3 . Начать з а м е н у п о с т е л ь н о г о б е л ь я с о д н о й с т о р о н ы к р о в а т и : • надеть перчатки; • оценить окружающую обстановку и состояние пациента; • опустить поручни; •опустить изголовье кровати до горизонтального уровня (если позволяет с о ­ стояние пациента); •снять п о д о д е я л ь н и к с о д е я л а : укрыть п а ц и е н т а п о д о д е я л ь н и к о м или п р о с т ы н е й (на в р е м я с м е н ы б е л ь я ) , о д е я л о с л о ж и т ь и п о в е с и т ь н а с п и н к у с т у л а ( р и с . 4 . 8 ) ; • у б е д и т ь с я , что ч и с т ы е п о с т е л ь н ы е п р и н а д л е ж н о с т и р я д о м ; • в с т а т ь у к р о в а т и со с т о р о н ы о п у щ е н н о г о п о р у ч н я ; • у б е д и т ь с я , что в к р о в а т и нет л и ч н ы х в е щ е й п а ц и е н т а ( е с л и е с т ь , с п р о с и т ь , куда их положить); •повернуть пациента на бок по направлению к себе; •поднять боковой поручень (пациент может находиться в положении «на боку», держась за поручень); • вернуться на п р о т и в о п о л о ж н у ю сторону кровати, опустить поручень; • п р и п о д н я т ь г о л о в у п а ц и е н т а и поправить п о д у ш к у (если е с т ь д р е н а ж н ы е т р у б к и , у б е д и т ь с я , что о н и н е п е р е г н у т ы ) ; •скатать в а л и к о м г р я з н у ю п р о с т ы н ю по н а п р а в л е н и ю к с п и н е п а ц и е н т а и п о д ­ сунуть этот валик ему под с п и н у (рис. 4.9), если простыня сильно загрязнена ( в ы д е л е н и я , к р о в ь и т. п.), п о л о ж и т ь на н е е п е л е н к у ; • с л о ж и т ь ч и с т у ю п р о с т ы н ю в д в о е по д л и н е и р а с п о л о ж и т ь ц е н т р а л ь н у ю с к л а д к у посередине кровати; • з а п р а в и т ь п р о с т ы н ю у и з г о л о в ь я , и с п о л ь з у я м е т о д « с к а ш и в а н и я угла», о п и ­ санный в предыдущей процедуре; • заправить с р е д н ю ю часть, затем — верхнюю и нижнюю части простыни под матрац; •сделать м а к с и м а л ь н о п л о с к и м валик из скатанных ч и с т о й и г р я з н о й п р о с т ы н е й ; •помочь «перекатиться» через эти п р о с т ы н и по направлению к вам; • у б е д и т ь с я , что п а ц и е н т л е ж и т к о м ф о р т н о ; • у б е д и т ь с я , что д р е н а ж н ы е т р у б к и н е п е р е к р у ч е н ы ; 112

Рис. 4.9. Смена простыни с одной стороны кровати

Рис. 4.10. Смена простыни с другой стороны кровати

Рис. 4 . 1 1 . Надевание наволочки

Рис. 4.12. Подтягивание простыни для образования складки для пальцев ног 113

• п о д н я т ь б о к о в о й п о р у ч е н ь н а с т о р о н е , г д е т о л ь к о что р а б о т а л и ; п е р е й т и н а другую (рис. 4.10). 4. Заменить постельное белье на д р у г о й стороне кровати так же, как о п и с а н о выше. 5. Заправить простыню со второй стороны. 6. Г р я з н у ю п р о с т ы н ю с б р о с и т ь в н е п р о м о к а е м ы й м е ш о к в с в е р н у т о м в и д е . 7. Смена наволочки: • убрать подушку из-под головы пациента; • с н я т ь н а в о л о ч к у и с б р о с и т ь ее в м е ш о к д л я г р я з н о г о б е л ь я ; • вывернуть чистую наволочку наизнанку; • взять п о д у ш к у за у г л ы н а в о л о ч к о й ; • н а т я н у т ь н а в о л о ч к у на п о д у ш к у ( р и с . 4 . 1 1 ) ; • з а п р а в и т ь у г л ы п о д у ш к и за у г л ы н а в о л о ч к и ; • приподнять голову пациента и подложить подушку; • поднять боковой поручень. 8. Надеть пододеяльник на одеяло. 9 . У к р ы т ь п а ц и е н т а о д е я л о м , и з в л е к а я и з - п о д н е г о г р я з н ы й п о д о д е я л ь н и к , ко­ торым он был укрыт. Пододеяльник с б р о с и т ь в мешок. 10. Сделать складку в о д е я л е для пальцев н о г (чтобы исключить д а в л е н и е о д е я л а на кончики пальцев): • в с т а т ь в н о г а х п а ц и е н т а , взять о д е я л о с п о д о д е я л ь н и к о м на р а с с т о я н и и п р и ­ б л и з и т е л ь н о 5 0 с м о т края к р о в а т и ; • о с т о р о ж н о потянуть его на себя (рис. 4.12); • с д е л а т ь с к л а д к у 7—10 с м и з о д е я л а д л я п а л ь ц е в н о г ( э т о о с о б е н н о в а ж н о для пациентов, имеющих риск развития пролежней). 1 1 . У б е д и т ь с я , что п а ц и е н т л е ж и т у д о б н о . III. З а в е р ш е н и е п р о ц е д у р ы 12. П р о т е р е т ь т у м б о ч к у в л а ж н о й т к а н ь ю . 13. С н я т ь п е р ч а т к и , в ы м ы т ь р у к и . Если пациент тучный или полностью неподвижен, сменить постельное белье в одиночку д о с т а т о ч н о трудно и небезопасно для здоровья с е с т р ы . В э т о м случае с м е н у б е л ь я н у ж н о п р о в о д и т ь с п о м о щ н и к о м . Н а р и с у н к е 4 . 1 3 п р е д с т а в л е н а тех­ н и к а с м е н ы б е л ь я в д в о е м в т о м с л у ч а е , е с л и п а ц и е н т м о ж е т п о в е р н у т ь с я н а бок. Подкладная пеленка, которая подкладывается под пациента сверху простыни, слу­ ж и т в с п о м о г а т е л ь н ы м с р е д с т в о м п р и п е р е м е щ е н и и н а бок. П р и н е в о з м о ж н о с т и п о в о р а ч и в а т ь п а ц и е н т а н а бок, м о ж н о п о м е н я т ь п р о с т ы н ю д р у г и м с п о с о б о м . Делать э т о в одиночку не следует (рис. 4.14), поскольку с у щ е с т в у е т высокий риск повреждения позвоночника у сестры. Смена п р о с т ы н и (пациент не может повернуться на бок) (выполняют две сестры) Оснащение: перчатки, чистая простыня, непромокаемый мешок для грязного белья. I. П о д г о т о в к а к п р о ц е д у р е 1. Объяснить пациенту (если это возможно) ход предстоящей процедуры, убе­ д и т ь с я , что о н е е п о н и м а е т . 2. Н а д е т ь п е р ч а т к и . II. В ы п о л н е н и е п р о ц е д у р ы 3. Чистую простыню скатать в поперечном направлении и повесить на спинку кровати. 4. Встать с двух с т о р о н кровати пациента. Опустить изголовье. Переместить п а ц и е н т а в п о л о ж е н и е «на с п и н е » . 5. Одна с е с т р а (физически более сильная) приподнимает голову и плечи па­ циента, другая — у б и р а е т подушку на тумбочку, скатывает грязную п р о с т ы н ю к с е р е д и н е к р о в а т и и р а с с т и л а е т ч и с т у ю , в з б и в а е т и у к л а д ы в а е т на м е с т о п о д у ш к у . 6. О п у с т и т ь г о л о в у и п л е ч и п а ц и е н т а на п о д у ш к у . 7. О д н а с е с т р а п р и п о д н и м а е т таз п а ц и е н т а , д р у г а я — с к а т ы в а е т г р я з н у ю и р а с ­ катывает чистую п р о с т ы н ю .

114

Рис. 4.13к-м. Смена постельного белья

115

Размещение пациента в положение Фаулера

Рис. 4.13

Смена постельного белья

Рис. 4.14. Способ смены белья, небез­ опасный для здоровья сестринского персонала

8. Опустить таз пациента на простыню. 9. Одна с е с т р а поднимает ноги пациента, другая — скатывает грязную просты­ ню и с б р а с ы в а е т ее в м е ш о к , з а т е м р а с к а т ы в а е т ч и с т у ю п р о с т ы н ю . 10. О п у с т и т ь н о г и п а ц и е н т а н а п р о с т ы н ю . 1 1 . Поднять изголовье кровати. III. З а в е р ш е н и е п р о ц е д у р ы 12. П о п р а в и т ь о д е я л о , с д е л а т ь с к л а д к у д л я п а л ь ц е в н о г . 13. У б е д и т ь с я , что п а ц и е н т л е ж и т к о м ф о р т н о . 14. С н я т ь п е р ч а т к и , в ы м ы т ь р у к и .

4 . 3 . Размещение пациента в постели Правильное размещение пациента в постели не только улучшает его самочув­ ствие, но при некоторых заболеваниях предупреждает необратимые изменения, п р и в о д я щ и е е г о к и н в а л и д н о с т и . К о г д а п а ц и е н т н е п о д в и ж е н частично и л и п о л н о с т ь ю , о н н е м о ж е т с а м о с т о я т е л ь н о занять у д о б н о е и н е о б х о д и м о е п о л о ж е н и е . Б о л е е т о г о , п о л о ж е н и е н е п о д в и ж н о г о ч е л о в е к а н а д о м е н я т ь к а ж д ы е 2 ч.

116

Размещение пациента в положение Фаулера (выполняет одна сестра) В ы п о л н я е т с я как на ф у н к ц и о н а л ь н о й , так и на о б ы ч н о й к р о в а т и п р и в ы н у ж д е н н о м п а с с и в н о м п о л о ж е н и и п а ц и е н т а ( в т. ч. п р и г е м и п л е г и и , п а р а п л е г и и , т е т р а п л е г и и ) , риске развития пролежней, необходимости физиологических отправлений в постели. I. П о д г о т о в к а к п р о ц е д у р е 1 . О б ъ я с н и т ь п а ц и е н т у х о д п р е д с т о я щ е й п р о ц е д у р ы , у б е д и т ь с я , что о н е е п о ­ нимает, и получить его согласие. 2. Оценить состояние пациента и окружающую обстановку. Закрепить т о р м о з а кровати. 3. Подготовить подушки, валики из одеяла (подушки), у п о р для ног. II. В ы п о л н е н и е п р о ц е д у р ы 4. Опустить боковые поручни (если о н и есть) с т о й стороны, где находится медсестра. 5 . У б е д и т ь с я , что п а ц и е н т л е ж и т н а с п и н е п о с е р е д и н е к р о в а т и . 6. Поднять изголовье кровати под углом 4 5 — 6 0 ° ( 9 0 ° — высокое, 3 0 ° — ни­ зкое Ф а у л е р о в о положение ) или подложить т р и подушки: человек, прямо с и д я ­ щ и й на кровати, находится в высоком положении Фаулера. 7. Подложить подушку или сложенное одеяло под голени пациента. 8. Положить небольшую подушку под голову (в том случае, если поднималось только изголовье). 9. Подложить подушку под предплечья и кисти (если пациент не может самос­ тоятельно двигать руками). Предплечья и запястья должны быть приподняты и рас­ положены ладонями вниз. 10. П о д л о ж и т ь п а ц и е н т у п о д у ш к у п о д п о я с н и ц у . 1 1 . Подложить н е б о л ь ш у ю подушку или валик под колени. 12. П о д л о ж и т ь н е б о л ь ш у ю п о д у ш к у п о д п я т к и . 13. О б е с п е ч и т ь у п о р д л я п о д д е р ж а н и я с т о п п о д у г л о м 9 0 ° ( е с л и н е о б х о д и м о ) . III. З а в е р ш е н и е п р о ц е д у р ы 14. У б е д и т ь с я , что п а ц и е н т л е ж и т у д о б н о . П о д н я т ь б о к о в ы е п о р у ч н и . 15. В ы м ы т ь р у к и . Размещение пациента с гемиплегией в положение Фаулера (выполняет одна сестра) В ы п о л н я е т с я как н а ф у н к ц и о н а л ь н о й , так и н а о б ы ч н о й к р о в а т и п р и к о р м л е н и и (приеме пищи самостоятельно); выполнении процедур, требующих этого положе­ ния; риске развития пролежней и контрактур. I. П о д г о т о в к а к п р о ц е д у р е 1 . О б ъ я с н и т ь п а ц и е н т у х о д п р е д с т о я щ е й п р о ц е д у р ы , у б е д и т ь с я , что о н е е п о ­ нимает, и получить его согласие. 2. Оценить состояние пациента и окружающую обстановку. Закрепить т о р м о з а кровати. 3 . П о д г о т о в и т ь д о п о л н и т е л ь н у ю п о д у ш к у , в а л и к и , у п о р д л я н о г , 1/2 р е з и н о в о ­ го мячика. II. В ы п о л н е н и е п р о ц е д у р ы 4. Опустить боковые поручни (если о н и есть) с т о й стороны, где находится медсестра. 5. Поднять изголовье кровати под углом 4 5 — 6 0 ° (или подложить три подушки). 6. Усадить пациента. Подложить небольшую подушку под голову (в том слу­ чае, е с л и п о д н и м а л о с ь и з г о л о в ь е ) . 7 . С л е г к а п р и п о д н я т ь в в е р х п о д б о р о д о к п а ц и е н т а . П о д п а р а л и з о в а н н у ю руку положить подушку (рис. 4.15), или одновременно на прикроватном столике перед пациентом нужно обеспечить опору для парализованной кисти и предплечья; подложить под локоть подушку. 8. Расслабленной кисти придать обычное положение: слегка разогнуть ладонь

117

Рис. 4.15. Размещение пациента с гемиплегией в положение Фаулера

вниз, пальцы частично согнуты. М о ж н о также положить кисть на половину резино­ вого мячика. 9. Спастической кисти придать нормальное положение: если кисть лежит ла­ д о н ь ю вниз, пальцы слегка разогнуть; е с л и вверх — пальцы лежат с в о б о д н о . 10. С о г н у т ь п а ц и е н т у к о л е н и , п о д л о ж и т ь п о д них п о д у ш к у и л и с л о ж е н н о е о д е я л о . 1 1 . Обеспечить упор для стоп под углом 90 °. III. З а в е р ш е н и е п р о ц е д у р ы 12. У б е д и т ь с я , что п а ц и е н т л е ж и т у д о б н о . П о д н я т ь б о к о в ы е п о р у ч н и . 13. В ы м ы т ь р у к и . Размещение пациента в положение Симса ( п р о м е ж у т о ч н о е м е ж д у п о л о ж е н и е м «на ж и в о т е » и «на б о к у » ; пациент может помочь лишь частично или не может помочь вообще) (выполняет одна или две сестры) Выполняется как на функциональной, так и на о б ы ч н о й кровати п р и в ы н у ж д е н н о м , пассивном положении; риске развития пролежней, смене положения при пролежнях. I. П о д г о т о в к а к п р о ц е д у р е 1 . О б ъ я с н и т ь х о д п р е д с т о я щ е й п р о ц е д у р ы , у б е д и т ь с я , что п а ц и е н т п о н и м а е т , и получить его с о г л а с и е . 2. О ц е н и т ь е г о с о с т о я н и е и о к р у ж а ю щ у ю обстановку. З а к р е п и т ь т о р м о з а к р о в а т и . 3 . П о д г о т о в и т ь д о п о л н и т е л ь н у ю п о д у ш к у , в а л и к и , у п о р д л я н о г , 1/2 р е з и н о в о ­ го мячика. II. В ы п о л н е н и е п р о ц е д у р ы 4. Опустить б о к о в ы е поручни ( е с л и о н и есть) с т о й с т о р о н ы , г д е находится с е с т р а . 5. П е р е в е с т и изголовье кровати в горизонтальное положение (или убрать подушки). 6. Переместить пациента на спину. 7. П е р е м е с т и т ь е г о к краю кровати. 8. П е р е м е с т и т ь в п о л о ж е н и е «лежа на боку» и ч а с т и ч н о «на ж и в о т е » . 9. Подложить подушку под голову пациента. 10. П о д с о г н у т у ю , н а х о д я щ у ю с я сверху, руку п о м е с т и т ь п о д у ш к у н а у р о в н е плеча. Другую — положить на простыню (рис. 4.16). Расслабленную кисть поместить на 1/2 р е з и н о в о г о м я ч и к а .

Рис. 4.16. Размещение пациента в положение Симса

118

1 1 . Под с о г н у т у ю «верхнюю» ногу подложить подушку, чтобы нога оказалась на уровне бедра. 12. У п о д о ш в ы н о г и п о л о ж и т ь м е ш о к с п е с к о м и л и д р у г о й у п о р д л я н о г . III. З а в е р ш е н и е п р о ц е д у р ы 13. У б е д и т ь с я , что п а ц и е н т л е ж и т у д о б н о . Р а с п р а в и т ь п р о с т ы н ю и п о д к л а д н у ю пеленку. Поднять поручни. 14. В ы м ы т ь р у к и . Р а з м е щ е н и е п а ц и е н т а в п о л о ж е н и е «на с п и н е » (выполняет одна сестра) В ы п о л н я е т с я как н а ф у н к ц и о н а л ь н о й , так и н а о б ы ч н о й к р о в а т и п р и в ы н у ж д е н ­ ном или пассивном положении; риске развития пролежней, гигиенических проце­ дурах в постели; смене постельного белья. I. П о д г о т о в к а к п р о ц е д у р е 1 . О б ъ я с н и т ь п а ц и е н т у х о д п р е д с т о я щ е й п р о ц е д у р ы , у б е д и т ь с я , что о н п о н и ­ мает, и п о л у ч и т ь е г о с о г л а с и е н а р а з м е щ е н и е . 2. Оценить состояние пациента и окружающую обстановку. Закрепить т о р м о з а кровати. 3. Подготовить подушки, валики из одеял, упор для ног. II. В ы п о л н е н и е п р о ц е д у р ы 4. Опустить боковые поручни (если о н и есть) с той стороны, где находится медсестра. 5. Опустить изголовье кровати (убрать лишние подушки), придав постели го­ р и з о н т а л ь н о е п о л о ж е н и е . У б е д и т ь с я , что п а ц и е н т л е ж и т п о с е р е д и н е к р о в а т и . 6. Придать пациенту правильное положение: • положить подушку под голову (или поправить оставшуюся); • расположить руки вдоль т у л о в и щ а ладонями вниз; • р а с п о л о ж и т ь н и ж н и е к о н е ч н о с т и на о д н о й л и н и и с т а з о б е д р е н н ы м и с у с т а в а м и . 7 . П о д л о ж и т ь н е б о л ь ш у ю п о д у ш к у п о д в е р х н ю ю часть плеч и ш е ю . 8. Подложить под поясницу небольшое, свернутое валиком, полотенце. 9. П о д л о ж и т ь в а л и к и из с к а т а н н о й в р у л о н п р о с т ы н и в д о л ь б е д е р , с н а р у ж н о й стороны, от области большого вертела бедренной кости. 10. П о д л о ж и т ь н е б о л ь ш у ю п о д у ш к у и л и валик п о д г о л е н ь в н и ж н е й ч а с т и . 1 1 . Обеспечить упор для поддерживания стоп под углом 90 °. 12. П о д л о ж и т ь п о д п р е д п л е ч ь я н е б о л ь ш и е п о д у ш к и . III. З а в е р ш е н и е п р о ц е д у р ы 13. У б е д и т ь с я , что п а ц и е н т л е ж и т у д о б н о . П о д н я т ь б о к о в ы е п о р у ч н и . 14. В ы м ы т ь р у к и . Р а з м е щ е н и е п а ц и е н т а с г е м и п л е г и е й в п о л о ж е н и е «на с п и н е » (выполняет одна сестра) (рис. 4.17) В ы п о л н я е т с я как на ф у н к ц и о н а л ь н о й , так и на о б ы ч н о й к р о в а т и п р и н о ч н о м и дневном отдыхе; риске развития пролежней и контрактур; гигиенических процеду­ рах в п о с т е л и ; как п р е д в а р и т е л ь н ы й э т а п для п е р е м е щ е н и я . I. П о д г о т о в к а к п р о ц е д у р е 1 . О б ъ я с н и т ь п а ц и е н т у х о д п р е д с т о я щ е й п р о ц е д у р ы , у б е д и т ь с я , что о н п о н и ­ мает, и п о л у ч и т ь е г о с о г л а с и е . 2. О ц е н и т ь е г о с о с т о я н и е и о к р у ж а ю щ у ю обстановку. З а к р е п и т ь т о р м о з а кровати. 3 . П о д г о т о в и т ь д о п о л н и т е л ь н у ю п о д у ш к у , в а л и к и , у п о р д л я н о г , 1/2 р е з и н о в о ­ го м я ч и к а . II. В ы п о л н е н и е п р о ц е д у р ы 4. Опустить б о к о в ы е поручни ( е с л и о н и есть) с т о й с т о р о н ы , где находится с е с т р а . 5. Придать изголовью кровати горизонтальное положение (или убрать подушки). 6. Под парализованное плечо подложить сложенное полотенце или подушку. 7. О т о д в и н у т ь п а р а л и з о в а н н у ю руку от т у л о в и щ а , р а з о г н у в ее в л о к т е и п о в е р ­ нув л а д о н ь ю в в е р х . М о ж н о т а к ж е о т в е с т и п а р а л и з о в а н н у ю руку о т т у л о в и щ а , п о д ­ нять е е , с о г н у в в л о к т е и п о л о ж и в к и с т ь б л и ж е к и з г о л о в ь ю к р о в а т и .

119

Рис. 4 . 1 7 . Размещение пациента с гемиплегией на спине 8. Придать кисти парализованной руки о д н о из рекомендованных в предыду­ щих процедурах положений 9. Под парализованное бедро подложить небольшую подушку. 10. С о г н у т ь к о л е н о п а р а л и з о в а н н о й к о н е ч н о с т и п о д у г л о м 30 ° и п о л о ж и т ь е г о на подушку. 1 1 . Обеспечить у п о р для стоп в мягкие подушки под углом 90 °. III. З а в е р ш е н и е п р о ц е д у р ы 12. У б е д и т ь с я , что п а ц и е н т л е ж и т у д о б н о . П о д н я т ь б о к о в ы е п о р у ч н и . 13. В ы м ы т ь р у к и . Перемещение и размещение пациента с гемиплегией в положение «на ж и в о т е » ( в ы п о л н я ю т о д н а и л и д в е с е с т р ы п о н а з н а ч е н и ю в р а ч а ; пациент не может помочь) В ы п о л н я е т с я как н а ф у н к ц и о н а л ь н о й , так и н а о б ы ч н о й к р о в а т и п р и в ы н у ж д е н ­ ном или п а с с и в н о м положении; риске развития пролежней. I. П о д г о т о в к а к п р о ц е д у р е 1 . О б ъ я с н и т ь п а ц и е н т у х о д п р е д с т о я щ е й п р о ц е д у р ы , у б е д и т ь с я , что о н п о н и ­ мает, и получить е г о с о г л а с и е . 2. О ц е н и т ь е г о с о с т о я н и е и о к р у ж а ю щ у ю обстановку. З а к р е п и т ь т о р м о з а кровати. 3 . П о д г о т о в и т ь д о п о л н и т е л ь н у ю п о д у ш к у , в а л и к и , у п о р д л я н о г , 1/2 р е з и н о в о ­ го мячика, вымыть руки. II. В ы п о л н е н и е п р о ц е д у р ы 4. Опустить боковые поручни (если они есть) с обеих сторон. 5. П е р е в е с т и изголовье кровати в горизонтальное положение (или убрать подушки). 6. П е р е д в и н у т ь п а ц и е н т а к краю кровати в н а п р а в л е н и и н е п а р а л и з о в а н н о й с т о ­ р о н ы тела. 7 . П е р е й т и н а д р у г у ю с т о р о н у . В с т а т ь к о л е н о м н а к р а й к р о в а т и (на п р о т е к т о р ) и повернуть пациента набок (парализованную сторону тела). 8. Поместить подушку под живот пациента. 9. В ы п р я м и т ь л о к о т ь п а р а л и з о в а н н о й р у к и , п р и ж а т ь ее к т у л о в и щ у и п о д с у н у т ь к и с т ь п о д б е д р о , и л и п о д н я т ь руку вверх. 10. О с т о р о ж н о п е р е в е р н у т ь п а ц и е н т а ч е р е з п а р а л и з о в а н н у ю руку н а ж и в о т . 1 1 . П о в е р н у т ь г о л о в у п а ц и е н т а набок ( в с т о р о н у п а р а л и з о в а н н о й п о л о в и н ы тела). 12. С о г н у т у ю в л о к т е руку о т в е с т и в с т о р о н у ( к и с т ь — к и з г о л о в ь ю к р о в а т и ) ; пальцы р у к и по в о з м о ж н о с т и р а з о г н у т ь ( м о ж н о и с п о л ь з о в а т ь 1/2 мячика) ( р и с . 4 . 1 8 ) . 120

Рис. 4.18. Положение пациента на животе 13. Слегка согнуть о б а колена пациента и подложить подушку (от колен до лодыжек). 14. С п о м о щ ь ю в ы с о к о й п о д у ш к и п р и п о д н я т ь п а л ь ц ы с т о п н а м а т р а ц е , ч т о б ы у г о л м е ж д у с т о п о й и г о л е н ь ю с о с т а в л я л 90 °. III. З а в е р ш е н и е п р о ц е д у р ы 15. У б е д и т ь с я , что п а ц и е н т л е ж и т у д о б н о . П о д н я т ь б о к о в ы е п о р у ч н и . 16. В ы м ы т ь р у к и .

4.4. Помощь пациенту при снятии и надевании одежды Оказывая п а ц и е н т у п о м о щ ь в надевании и с н я т и и о д е ж д ы , нужно с л е д о в а т ь п р и н ­ ципам: • н е о б н а ж а т ь п а ц и е н т а , м е н я я е г о н а т е л ь н о е б е л ь е (уважая е г о ч у в с т в о с о ­ бственного д о с т о и н с т в а и исключая переохлаждение); • в о в р е м я с н я т и я и л и н а д е в а н и я о д е ж д ы н у ж н о б ы т ь у в е р е н н ы м , что с и д я щ и й пациент не упадет (обеспечивать его безопасность); • у б е д и т ь с я , что о б у в ь п а ц и е н т а не и м е е т с к о л ь з к о й п о д о ш в ы и п л о т н о о х в а ­ т ы в а е т с т о п у ( н е т е с н а я , но и н е р а с т о п т а н н а я ) — э т и м е р ы т а к ж е о б е с п е ч и в а ­ ют безопасность пациента; • разговаривать с пациентом, меняя ему одежду (обеспечивается необходимое общение); • поощрять пациента максимально участвовать в смене одежды (это помогает ему почувствовать свою независимость); • м ы т ь р у к и до и п о с л е с н я т и я ( н а д е в а н и я ) о д е ж д ы ( о б е с п е ч и в а я и н ф е к ц и о н ­ ную безопасность). Помощь пациенту при снятии одежды и надевании пижамы (пациент может сидеть) Оснащение: ч и с т о е белье ( о д е ж д а ) , м е ш о к для г р я з н о г о белья ( п р и с м е н е о д е ж ­ ды), простыня. I. П о д г о т о в к а к п р о ц е д у р е 1 . О б ъ я с н и т ь п а ц и е н т у х о д п р е д с т о я щ е й п р о ц е д у р ы , у б е д и т ь с я , что о н п о н и ­ мает, и оценить е г о в о з м о ж н о с т и сидеть. Получить его с о г л а с и е на процедуру. 2. Вымыть руки. 3. Помочь пациенту сесть на край кровати. 121

II. В ы п о л н е н и е п р о ц е д у р ы 4. Помочь пациенту снять рубашку (платье): • е с л и о д н а рука п о в р е ж д е н а или парализована, сначала снять рукав с непов­ режденной руки (рис. 4.19); • е с л и у п а ц и е н т а с т о и т к а п е л ь н и ц а и е м у п р о в о д и т с я в/в в л и в а н и е : с о б р а т ь в с к л а д к у рукав на э т о й р у к е ; плавно снять э т о т рукав; п р и д е р ж и в а я с о б р а н н ы й в с к л а д к у рукав, о с т о р о ж н о с н я т ь с о ш т а т и в а ф л а ­ к о н с л е к а р с т в е н н ы м с р е д с т в о м и о с т о р о ж н о п р о с у н у т ь ф л а к о н , т р у б к и че­ рез с о б р а н н ы й в складку рукав; закрепить флакон на штативе.

Рис. 4.19. Снятие одежды, надевание пижамы П р и м е ч а н и е . О с о б е н н о о с т о р о ж н о п р о н о с и т ь рукав над о б л а с т ь ю в е н о п у н к ц и и . 5. Укрыть пациента простыней. 6. П о м о ч ь п а ц и е н т у с н я т ь е г о н и ж н ю ю р у б а ш к у ( ж е н щ и н е — б ю с т г а л ь т е р и к о м ­ бинацию); 7. Помочь пациенту надеть пижаму (женщине — ночную рубашку): • е с л и п а ц и е н т у п р о в о д и т с я в/в в л и в а н и е : с о б р а т ь в с к л а д к у рукав е г о п и ж а м н о й к у р т к и ; о с т о р о ж н о снять флакон со штатива; п л а в н о п р о с у н у т ь ф л а к о н , т р у б к и к а п е л ь н и ц ы и руку п а ц и е н т а ч е р е з э т о т рукав; н а к и н у т ь п и ж а м н у ю куртку ( н о ч н у ю р у б а ш к у ) н а плечо п а ц и е н т а . 8. П о м о ч ь п а ц и е н т у с н я т ь т у ф л и и н о с к и . 9. П о м о ч ь е м у л е ч ь в п о с т е л ь ( н а к у ш е т к у ) и у к р ы т ь п р о с т ы н е й . 10. П о м о ч ь с н я т ь б р ю к и , н и ж н е е б е л ь е : • п о п р о с и т ь его приподнять таз, чтобы вы с м о г л и просунуть с в о и руки п о д про­ стыню для снятия брюк. П р и м е ч а н и е . Е с л и п а ц и е н т н е м о ж е т п р и п о д н я т ь таз л е ж а н а с п и н е , т о : р а с ­ с т е г н у т ь п о я с и м о л н и ю ( п у г о в и ц ы ) на б р ю к а х , п о в е р н у т ь п а ц и е н т а н а б о к и с п у с ­ тить брюки на с в о б о д н о й стороне (рис. 4.20); 122

• п о в е р н у т ь п а ц и е н т а на д р у г о й б о к и с п у с т и т ь б р ю к и с д р у г о й ч а с т и т е л а и другого бедра; • п о в е р н у т ь п а ц и е н т а на с п и н у . 1 1 . Помочь пациенту надеть пижамные брюки. П р и м е ч а н и е . Если пациент не может приподнять таз, чтобы надеть нижнее белье, то: • повернуть п а ц и е н т а набок и надеть одну штанину на о д н о б е д р о и часть я г о д и ц ы ; • п о в е р н у т ь п а ц и е н т а на д р у г о й б о к и натянуть в т о р у ю ш т а н и н у на в т о р о е б е д р о и другую часть ягодицы; • помочь пациенту у д о б н о лечь на спину.

Рис. 4.20. Помощь в одевании III. З а в е р ш е н и е п р о ц е д у р ы 12. Р а с п р а в и т ь п о с т е л ь н о е б е л ь е , у к р ы т ь п а ц и е н т а о д е я л о м . 13. В ы м ы т ь р у к и . Помощь пациенту при одевании (пациент может сидеть) Оснащение: ч и с т о е б е л ь е ( о д е ж д а ) , м е ш о к д л я г р я з н о г о б е л ь я ( п р и н е о б х о д и ­ мости смены белья), простыня. I. П о д г о т о в к а к п р о ц е д у р е 1 . О б ъ я с н и т ь п а ц и е н т у х о д п р е д с т о я щ е й п р о ц е д у р ы , у б е д и т ь с я , что о н п о н и ­ мает, оценить е г о в о з м о ж н о с т и с и д е т ь и получить его с о г л а с и е . 2. Вымыть руки. 3. Помочь пациенту выбрать ту одежду, которую он обычно носит. II. Выполнение п р о ц е д у р ы 4. Опустить изголовье кровати, помочь пациенту удобно лечь на спину. 5. Накрыть е г о п р о с т ы н е й . 6. Помочь снять пижамные штаны. 7. Помочь пациенту с е с т ь на край кушетки (кровати), при э т о м нижняя часть его туловища прикрыта простыней.

123

П р и м е ч а н и е . 1 . П р е ж д е чем н а д е в а т ь н о с к и , о с м о т р и т е с т о п ы п а ц и е н т а (пок­ р а с н е н и я , т р е щ и н ы и т. п.). 2. Не с л е д у е т п о л ь з о в а т ь с я н о с к а м и с т у г и м и р е з и н к а м и . 8. П о м о ч ь п а ц и е н т у п р о с у н у т ь н о г и в к а л ь с о н ы и б р ю к и . 9 . П о м о ч ь п а ц и е н т у н а д е т ь о б у в ь . У б е д и т ь с я , что о б у в ь н е ж м е т . П о м о ч ь п а ц и ­ енту встать на ноги. 10. П о м о ч ь п а ц и е н т у п о л н о с т ь ю н а д е т ь и з а с т е г н у т ь н и ж н е е б е л ь е и б р ю к и . 1 1 . Помочь ему вновь с е с т ь или лечь на кровать. Если он не может сидеть, то: • п о м о ч ь л е ч ь на с п и н у ; • н а д е т ь на о б е н о г и ш т а н и н ы к а л ь с о н и б р ю к ; • п о в е р н у т ь н а б о к , н а т я н у т ь к а л ь с о н ы и б р ю к и на б е д р о и ч а с т ь я г о д и ц ы ; • повернуть на д р у г о й бок; • н а т я н у т ь к а л ь с о н ы и б р ю к и на д р у г о е б е д р о и я г о д и ц у ; • п о м о ч ь л е ч ь на с п и н у ; •застегнуть молнию (пуговицы), ремень на брюках. Женщине-пациентке: • накинуть на плечи п р о с т ы н ю , чтобы она покрывала верхнюю часть тела; • снять нижнюю рубашку при накинутой простыне; • е с л и р у б а ш к а с н и м а е т с я ч е р е з г о л о в у , т о с н я т ь е е с о д н о й р у к и , в т о р о й ру­ кой пациентка придерживает накинутую простыню; • помочь застегнуть бюстгальтер, повернув застежки вперед; затем повернуть б ю с т г а л ь т е р застежкой назад и помочь надеть бретельки. П р и м е ч а н и е . П р и п о в е д е н и и в/в к а п е л ь н о г о в л и в а н и я и с п о л ь з о в а т ь т е х н и к у снятия рукава, изложенную в предыдущей процедуре. • помочь просунуть руки в рукава нижней рубашки (надеть комбинацию); • р а с п р а в и т ь ее на с п и н е . П р и м е ч а н и е . Если у пациента о д н а рука повреждена или парализована, вна­ чале о д е т ь р у к а в н а э т у руку; • помочь надеть блузку (платье). П р и м е ч а н и е . П р е д о с т а в и т ь п а ц и е н т у в о з м о ж н о с т ь как м о ж н о б о л ь ш е д е й с т ­ вий совершать самостоятельно. 12. П о м о ч ь п а ц и е н т у в с т а т ь н а н о г и , ч т о б ы п о м о ч ь з а п р а в и т ь р у б а ш к у в б р ю к и и застегнуть ремень или м о л н и ю на брюках. 13. П о м о ч ь п а ц и е н т у л е ч ь н а к р о в а т ь и л и с е с т ь в к р е с л о . III. З а в е р ш е н и е п р о ц е д у р ы 14. В ы м ы т ь р у к и . Смена рубашки тяжелобольному (выполняют две сестры) Оснащение: ч и с т а я р у б а ш к а , н е п р о м о к а е м ы й м е ш о к д л я г р я з н о г о б е л ь я . I. П о д г о т о в к а к п р о ц е д у р е 1 . О б ъ я с н и т ь п а ц и е н т у х о д п р е д с т о я щ е й п р о ц е д у р ы , у б е д и т ь с я , что о н п о н и ­ мает, и п о л у ч и т ь е г о с о г л а с и е н а е е в ы п о л н е н и е . 2. Вымыть руки. II. В ы п о л н е н и е п р о ц е д у р ы 3. О д н а с е с т р а п о д н и м а е т голову и плечи пациента, п о м о г а е т е м у с е с т ь и п р и д е р ­ ж и в а е т в п о л о ж е н и и «сидя»; в т о р а я — с к а т ы в а е т р у б а ш к у со с п и н ы и с н и м а е т ее ч е р е з г о л о в у (в т о м с л у ч а е , е с л и п а ц и е н т не м о ж е т п о д н я т ь р у к и ) , а з а т е м — с рук. 4. Положить рубашку в мешок для грязного белья. 5. Одна с е с т р а помогает пациенту сидеть, поддерживая его; вторая — скаты­ вает п о д г о т о в л е н н у ю ч и с т у ю р у б а ш к у и н а д е в а е т е е в н а ч а л е н а г о л о в у , з а т е м п р о ­ сит пациента поднять руки, и надевает на руки. 6. Расправить рубашку. III. З а в е р ш е н и е п р о ц е д у р ы 7. Помочь пациенту занять у д о б н о е положение. Укрыть его. 8. Вымыть руки. 124

4 . 5 . Уход за кожей. Профилактика пролежней Уход за

кожей

Мы у ж е у п о м и н а л и о т о м , что о д н а из ц е л е й у х о д а — п о д д е р ж а н и е ч и с т о т ы к о ж и . Чистая к о ж а н о р м а л ь н о ф у н к ц и о н и р у е т . Для э т о г о е ж е д н е в н о н е о б х о д и м о п р о в о ­ д и т ь ее у т р е н н и й и вечерний туалет. С п о с о б с т в у ю т загрязнению к о ж и выделения сальных и потовых желез, р о г о в ы е чешуйки, пыль, о с о б е н н о в п о д м ы ш е ч н ы х впа­ динах, в складках под молочными железами у ж е н щ и н . Кожа п р о м е ж н о с т и д о п о л ­ нительно з а г р я з н я е т с я в ы д е л е н и я м и из м о ч е п о л о в ы х о р г а н о в и к и ш е ч н и к а ( р и с . 4.21).

Рис. 4 . 2 1 . М е с т а о б р а з о в а н и я опрелостей

Рис. 4.22. М е с т а наиболее частого образования пролежней

П а ц и е н т а с л е д у е т м ы т ь в в а н н е и л и п о д д у ш е м не р е ж е 1 р а з а в н е д е л ю . Е с л и пациент неподвижен и ванна или д у ш ему противопоказаны, то кроме ежедневно­ г о у м ы в а н и я , п о д м ы в а н и я , м ы т ь я рук п е р е д к а ж д ы м п р и е м о м п и щ и и п о с л е т у а л е ­ та, н е о б х о д и м о ежедневно мыть его по частям (подробно техника мытья пациента, в т. ч. е г о ( е е ) п о д м ы в а н и я и з л о ж е н а в п р е д ы д у щ е й г л а в е ) . П о с л е м ы т ь я с л е д у е т насухо вытирать кожу. Подмышечные и паховые области, складки кожи под грудными железами сле­ дует мыть е ж е д н е в н о , о с о б е н н о у тучных л ю д е й , с т р а д а ю щ и х п о в ы ш е н н о й п о т л и ­ в о с т ь ю , т а к как н а э т и х у ч а с т к а х т е л а б ы с т р о о б р а з у ю т с я о п р е л о с т и . Профилактика

и

уход

за

пациентом

при

пролежнях

Пролежни легко образуются у ослабленных пациентов, вынужденных длитель­ но н а х о д и т ь с я в г о р и з о н т а л ь н о м п о л о ж е н и и , и л и с и д е т ь б е з д в и ж е н и я . Пролежень ( d e c u b i t u s ) — о м е р т в е н и е (некроз) кожи с подкожной клетчаткой и д р у г и х мягких т к а н е й ( с л и з и с т о й о б о л о ч к и ) ( р и с . 4.22). П р о л е ж н и о б р а з у ю т с я о б ы ч н о у т я ж е л ы х , о с л а б л е н н ы х п а ц и е н т о в в п о л о ж е н и и «на с п и н е » ( к р е с т е ц , о б л а с т ь л о п а т о к , л о к ­ т е й , пяток, затылка). В п о л о ж е н и и «на боку» п р о л е ж н и могут о б р а з о в ы в а т ь с я в о б л а с т и т а з о б е д р е н н ы х ( р и с . 4.23) и к о л е н н ы х с у с т а в о в . П р и д л и т е л ь н о м п р е б ы в а н и и п а ­ ц и е н т а в п о л о ж е н и и «сидя» п р о л е ж н и п о я в л я ю т с я в о б л а с т и к о п ч и к а и с е д а л и щ ­ ных б у г р о в , в н е к о т о р ы х с л у ч а я х — на п а л ь ц а х н о г , е с л и «давит» т я ж е л о е о д е я л о . Можно ли реально предупредить развитие пролежней? К сожалению, бытует м н е н и е , что б о л ь ш а я ч а с т ь т я ж е л о б о л ь н ы х , н е п о д в и ж н ы х п а ц и е н т о в о б р е ч е н ы н а пролежни. Скорее всего такой печальный прогноз обусловлен у с т а р е в ш и м и пред­ с т а в л е н и я м и и о р и с к е р а з в и т и я п р о л е ж н е й , и о м е х а н и з м а х их р а з в и т и я , и о м е ­ тодах профилактики и лечения. 125

Число пациентов, приобретающих пролежни в лечебных учреждениях, посто­ янно возрастает. Безусловно, увеличивается стоимость ухода, а физические и эмо­ циональные страдания этих л ю д е й невозможно оценить.

Рис. 4.23. Пролежень в области тазобедеренного сустава Н а с е г о д н я ш н и й д е н ь с е с т р и н с к а я наука р а с п о л а г а е т д о с т а т о ч н ы м и д а н н ы м и , п о з ­ в о л я ю щ и м и и с п о л ь з о в а т ь эффективные м е т о д ы и профилактики, и лечения п р о л е ж н е й . Цели систематической программы, направленной на предупреждение пролежней: • выявление пациентов, находящихся в зоне риска развития пролежней; • предупредить или способствовать заживлению пролежней; •обучение пациента и/или его родственников принципам питания, предупреж­ дающего пролежни; •обучение пациента и/или его родственников принципам профилактики про­ лежней, уходу за пролежнями. Три основных фактора приводят к образованию пролежней. Первый фактор, о к о т о р о м ч а щ е в с е г о у п о м и н а ю т , э т о д а в л е н и е . В с л е д с т в и е давления тела происходит сдавливание тканей (кожи, мышц) между поверхностью, на которую оно опирается, и выступами костей. Это сдавливание уязвимых тканей е щ е более усиливается под действием тяжелого постельного белья, плотных по­ вязок или о д е ж д ы человека, в том числе обуви у пациентов, с и д я щ и х неподвижно. Второй фактор, о к о т о р о м п р а к т и ч е с к и не у п о м и н а е т с я , « с р е з ы в а ю щ а я с и л а » . Разрушение и механическое повреждение тканей происходит под действием непря­ мого давления. Оно вызывается с д в и г о м тканей относительно поверхности, или их «срезывания». С д в и г тканей наблюдается, если человек съезжает в постели с под­ у ш е к вниз, или п о д т я г и в а е т с я к и з г о л о в ь ю кровати, а также п р и н е п р а в и л ь н о й тех­ нике п е р е м е щ е н и я пациента персоналом или родственником. Этот фактор может в ы з в а т ь с т о л ь же г л у б о к и е п о в р е ж д е н и я т к а н е й , как и п р и п р я м о м д а в л е н и и . В б о л е е серьезных случаях происходит даже разрыв мышечных волокон и лимфатических с о с у д о в , что п р и в о д и т к о б р а з о в а н и ю глубоких п р о л е ж н е й . П р и ч е м , глубокие пов­ р е ж д е н и я м о г у т с т а т ь з а м е т н ы л и ш ь с п у с т я н е к о т о р о е в р е м я , т а к как р а с п о л о ж е н ­ ная н а д н и м и к о ж а в т е ч е н и е д в у х н е д е л ь м о ж е т о с т а в а т ь с я н е п о в р е ж д е н н о й . Третий фактор, о к о т о р о м т а к ж е п р а к т и ч е с к и не у п о м и н а ю т , — т р е н и е как к о м ­ понент « с р е з ы в а ю щ е й силы». Оно вызывает отслаивание р о г о в о г о слоя кожи, п р и ­ водя к и з ъ я з в л е н и ю ее п о в е р х н о с т и . Т р е н и е в о з р а с т а е т при у в л а ж н е н и и к о ж и . На­ и б о л е е п о д в е р ж е н ы е м у л ю д и п р и н е д е р ж а н и и м о ч и , п о т о о т д е л е н и и , н о ш е н и и влаж­ ного и не в п и т ы в а ю щ е г о влагу (синтетического) нательного белья или располага­ ю щ и е с я на не в п и т ы в а ю щ и х влагу поверхностях ( п л а с т м а с с о в ы е стулья, клеенки или нерегулярно меняемые подстилки). В обычных условиях ни о д и н из этих факторов не п р и в о д и т к о б р а з о в а н и ю про­ лежней, однако в сочетании с другими — неподвижность, потеря чувствительнос­ ти, анемия, д е п р е с с и я и др., они представляют риск. Есть и д р у г и е причины, предрасполагающие к развитию пролежней на фоне действия давления: •слишком большая или с л и ш к о м низкая м а с с а тела; 126

•сухость кожи и о б р а з у ю щ и е с я вследствие этого т р е щ и н ы ; • н е д е р ж а н и е м о ч и и / и л и кала и ч р е з м е р н а я в л а ж н о с т ь ; • заболевания сосудов, приводящие к нарушению питания тканей; • анемия; • ограничение подвижности пациента вследствие: а) поступления пациента в с т а ц и о н а р и отсутствия п о м о щ и при п е р е м е щ е н и и , к которой он привык д о м а ; б) применения седативных и о б е з б о л и в а ю щ и х лекарственных средств; в) а п а т и и и д е п р е с с и и ; г) повреждения двигательных центров головного и с п и н н о г о мозга; Д) боли; • повышения или понижения температуры тела; • недостаточного белкового питания. Таким о б р а з о м , н а и б о л е е п о д в е р ж е н ы д е й с т в и ю в ы ш е п е р е ч и с л е н н ы х факторов: престарелые; пациенты с т р а в м о й с п и н н о г о мозга; получающие седативные и анальгез и р у ю щ и е с р е д с т в а ; с п о в р е ж д е н и е м конечностей; в с о с т о я н и и кахексии; с низкой с о ­ противляемостью к инфекции; не получающие достаточного количества белковой п и щ и . Второстепенные факторы, п р и в о д я щ и е к р а з в и т и ю п р о л е ж н е й : н е д е р ж а н и е мочи и/или кала; в л а ж н о е н и ж н е е б е л ь е ; н е п р а в и л ь н а я т е х н и к а п е р е м е щ е н и я п а ц и е н т а ; жесткие п о в е р х н о с т и , на которых с и д и т (лежит) пациент; длительное с и д е н и е в постели (на с т у л е ) ; н е п р а в и л ь н о е п о л о ж е н и е т е л а ; н е у м е н и е ( н е з н а н и е ) и с п о л ь з о в а н и я п р и ­ способлений, ослабляющих давление. И м е н н о в т о р о с т е п е н н ы е ф а к т о р ы д о л ж н ы быть п р е ж д е в с е г о в п о л е з р е н и я с е с ­ т р и н с к о г о п е р с о н а л а . Для э т о г о с е с т р е н е о б х о д и м о , в о - п е р в ы х , я с н о п о н и м а т ь п о ­ тенциальную опасность действия этих факторов на пациента, во-вторых, знать п р и ­ нципы профилактики пролежней и с в о и возможности, а также с и с т е м у п р е д в а р и ­ тельной оценки, позволяющей выявить пациентов, находящихся в зоне риска. В н а с т о я щ е е время с у щ е с т в у е т несколько шкал для к о л и ч е с т в е н н о й о ц е н к и р и с к а р а з в и т и я п р о л е ж н е й . М н о г и е и з них о с н о в а н ы н а м е т о д и к е , в п е р в ы е п р е д л о ж е н ­ н о й Н о р т о н д л я научных и с с л е д о в а н и й в о б л а с т и с е с т р и н с к о г о у х о д а з а п р е с т а ­ релыми п а ц и е н т а м и , о которой мы уже п о д р о б н о писали в «Теоретических о с н о ­ вах с е с т р и н с к о г о д е л а » , ч. 1. Ш к а л а J . W a t e r l o w , п о у т в е р ж д е н и я м с п е ц и а л и с т о в , п р и м е н и м а к о в с е м кате­ гориям пациентов. Работать с этой шкалой достаточно просто: оценив пациента по 10 предложенным п а р а м е т р а м , нужно суммировать полученные баллы.

I

З а п о м н и т е ! П о шкале Н о р т о н : чем м е н ь ш е баллов (менее 14), т е м б о л ь ш е риск. По шкале Waterlow: чем б о л ь ш е баллов (более 12), тем б о л ь ш е риск.

Ш к а л а о ц е н к и Н о р т о н — с и с т е м а п о д с ч е т а б а л л о в , в о с н о в е к о т о р о й пять к р и ­ териев: физическое состояние, психическое состояние, активность, подвижность и недержание. При с у м м е баллов 14 и менее пациент попадает в зону риска, при с у м ­ ме б а л л о в м е н е е 12 — в з о н у в ы с о к о г о р и с к а . В п о с л е д с т в и и Н о р т о н с ч и т а л а , что п а ц и е н т о в с 16 и б о л е е б а л л а м и м о ж н о также отнести к зоне риска из-за длительного применения антибактериальной терапии, с н и ж а ю щ е й с о п р о т и в л я е м о с т ь о р г а н и з м а . Для м н о г и х э т а ш к а л а у д о б н а в с о ч е т а н и и с картой с е с т р и н с к о г о н а б л ю д е н и я , в к о т о р у ю е ж е д н е в н о в н о с и т с я с у м м а п о д с ч и т а н ­ ных баллов и п р е д п р и н я т ы е для профилактики пролежней с е с т р и н с к и е вмешательства. Н а и б о л е е у н и в е р с а л ь н о й с точки з р е н и я использования в отделениях ЛПУ различ­ ного профиля является шкала оценки риска развития пролежней по Waterlow. Она п о с т а в и л а п е р е д с о б о й цель с о з д а т ь «памятную записку» п о в о п р о с а м п р о ф и л а к т и к и п р о л е ж н е й . П р е д л о ж е н н а я е ю карта д о л ж н а б ы л а помочь понять ф а к т о р ы , в л и я ю щ и е на возникновение пролежней, дать методику проведения оценки риска развития про­ л е ж н е й и в ы р а б о т а т ь а д е к в а т н у ю тактику в о т н о ш е н и и п р о ф и л а к т и к и и/или л е ч е н и я .

127

Оценка риска развития пролежней по Waterlow Тип кожи, зоны визуального риска

Телосложение, масса тела, отно­ сительно роста Среднее Выше среднего Ожирение Ниже среднего

0 1 2 3

Удержание мочи и кала Полный контроль/ 0 Через катетер Периодическое 1 недержание Через катетер/ Недержание кала 2 Недержание кала 3 и мочи

Здоровая «Папиросная бумага» Сухая Отечная Липкая (повы­ шенная температура) Изменение цвета Трещины, пятна

Пол Возраст 0 1 1 1

Мужской Женский 14^9 50-64 65—74 75-81 более 81

1 2 1 2 3 4 5

1 2 3

Подвижность Полная Беспокойный, суетливый Апатичный Ограниченная подвижность Инертный «Прикованный» к креслу

Особые факторы риска

Аппетит 0 1 2 3 4

Средний Плохой Питательный зонд/только жидкость парентерально/ Анорексия

0 1 2 3

Нарушение питания кожи, например: терминальная кахексия, сердечная недостаточ ность, болезни периферических сосудов, Анемия Курение (10 сигарет в день)

8 5 5 2 1

Неврологические расстройства Например: диабет, множественный склероз, инсульт, моторные, сенсорные, параплегия 4-6

5 Обширное оперативное вмешательств/травма Ортопедическое (ниже пояса, позвоночник); более 2 ч на столе

5 5

Лекарственная терапия цитостатические препараты Высокие дозы стероидов Противовоспалительные Итоговые значения, характеризующие степени р и с к а : в зоне риска в зоне высокого риска в зоне очень высокого риска

4

10 баллов; 15 баллов; 20 баллов.

С л е д у е т п о м н и т ь , что п о в р е ж д е н и е т к а н е й ч а с т о н а с т у п а е т д о п о с т у п л е н и я п а ­ ц и е н т а в л е ч е б н о е у ч р е ж д е н и е , в результате з а б о л е в а н и я ( н е с ч а с т н о г о случая), п р о ­ и з о ш е д ш е г о с ним ранее. Сидячий пациент также находится в зоне риска. Пролежни — серьезная проблема в сестринском деле, они дорогостоящее бремя н а плечах с и с т е м ы з д р а в о о х р а н е н и я и д о с т а в л я ю т м н о г о б е с п о к о й с т в д л я п а ц и е н ­ т о в и их б л и з к и х . П о э т о м у в с е , что м о ж е т п о м о ч ь с п р о г н о з и р о в а т ь и о п р е д е л и т ь степень риска развития пролежней у пациентов, полезно, поскольку позволяет сво­ е в р е м е н н о начать адекватный уход. К с о ж а л е н и ю , в нашем практическом здравоохранении е щ е нет практики про­ ведения оценки риска развития пролежней.

128

З а п о м н и т е ! Какую бы шкалу вы ни выбрали для оценки р и с к а развития про­ л е ж н е й , подсчет баллов следует проводить регулярно, а также всякий р а з , к о г д а в с о с т о я н и и п а ц и е н т а н а б л ю д а ю т с я и з м е н е н и я . Иначе это пустая трата времени. Waterlow утверждает, если пациент попадает в л ю б у ю из вышеперечисленных категорий риска, с л е д у е т немедленно начинать проводить профилактические ме­ роприятия, которые потребуют определенных умений и навыков с е с т р и н с к о г о пер­ сонала, и применения профилактических и вспомогательных средств. Профилактические и вспомогательные средства при риске развития п р о л е ж н е й (по J. Waterlow) Специальный матрац/кровать: •при сумме 10 и более баллов и с п о л ь з о в а т ь с п е ц и а л ь н ы е п о р о л о н о в ы е м а т ­ рацы; •при сумме 15 и более баллов — с п е ц и а л ь н ы е п р о т и в о п р о л е ж н е в ы е м а т р а ц ы в сочетании с кроватями специальной конструкции; •при сумме 20 и более баллов — с п е ц и а л ь н ы е к р о в а т и , п р о т и в о п р о л е ж н е в ы е водные (гелевые) матрацы, матрацы, заполненные воздухом (постоянно или с периодическим поддувом). Подушки. Н и о д и н п а ц и е н т , п о л ь з у ю щ и й с я к р е с л о м - к а т а л к о й , и н в а л и д н о й к о ­ ляской не должен сидеть в кресле без подушки: •при сумме 10 и более баллов п а ц и е н т с и д и т на п о р о л о н о в о й п о д у ш к е т о л ­ щиной около 1 0 см; •при сумме 15 и более баллов ж е л а т е л ь н о и с п о л ь з о в а т ь п о д у ш к у , с о д е р ж а ­ щ у ю гель, в крайнем случае — поролон; •при сумме 20 и более баллов — п о д у ш к а — « л о ж е м е н т » , л е г к о п р и н и м а ю щ а я форму конкретного пациента. Постельное белье. К а т е г о р и ч е с к и п р о т и в о п о к а з а н ы п р о с т ы н и из с и н т е т и ч е с ­ кого волокна, о с о б е н н о в сочетании со специализированными (притовопролежневыми) матрацами и кроватями, поскольку в этом случае п р о с т ы н и сводят к нулю эффект п р о т и в о п р о л е ж н е в о г о матраца и специальной кровати. Одеяло также д о ­ лжно быть в хлопчатобумажном пододеяльнике. Валики д л я рук, н о г и п о д у ш к и из п о р о л о н а п р и м е н я ю т в к а ч е с т в е п р о к л а д о к , о в е ч ь я ш е р с т ь и с п о л ь з у е т с я как в с п о м о г а т е л ь н о е с р е д с т в о . Для того, чтобы обеспечить динамическое наблюдение за пациентом и преем­ ственность ухода, мы рекомендуем следующую форму документации: Протокол к плану ухода при риске развития пролежней Отделение Палата Ф И О пациента Врачебный диагноз В р е м я начала р е а л и з а ц и и п л а н а Время окончания реализации плана Дата

Час

Оценка

Комментарии

Итоговая оценка Подпись сестры 129

Подпись

П р о л е ж н и относятся к категории ран, поэтому их лечение не отличается от лечения л ю б ы х р а н . К р о м е т о г о , нельзя п р е к р а щ а т ь п р о ф и л а к т и ч е с к и е м е р о п р и я т и я , п р е д ­ у п р е ж д а ю щ и е о б р а з о в а н и е новых п р о л е ж н е й и р а с п р о с т р а н е н и е (углубление) старых. Рекомендации для предупреждения пролежней Сестринские вмешательства

Их обоснование

Оценивайте состояние каждого пациента при госпитализации или первом контакте, используя шкалу Нортон или Waterlow, и записывайте результат оценки

Выявление пациентов, подвергающихся риску образования пролежней. С такими пациентами необходимо немедленно начать профилактические мероприятия. Документирование оценки позволяет осуществить преемственность при уходе.

При каждом перемещении, любом ухудшении или изменении его состояния осматривайте регулярно кожу в области крестца, пяток, лодыжек, лопаток, локтей, затылка, большого вертела бедренной кости, внутренней поверхности коленных суставов.

Получение нужной информации для сестринского ухода.

Не подвергайте уязвимые участки тела трению. Обмывайте уязвимые участки не менее 1раза в день, если необходимо соблюдать обыч­ ные правила личной гигиены, а также при недержании мочи, сильном потоотделении. Пользуйтесь мягким и жидким мылом. Убедитесь, что моющее средство смыто, высушите этот участок кожи. Если кожа слишком сухая, пользуйтесь увлажняющим кремом. Мойте кожу теплой водой.

Трение вызывает мацерацию и дегенерацию кожи, в особенности в престарелом возрасте. Сохраняет целостность кожи и предупреждает образование пролежней. Частое использование мыла может нанести вред коже. Твердое мыло травмирует кожу. Тщательное, осторожное просушивание дает ощущение комфорта и препятствует росту микроорганизмов. Трещины на коже способствуют проникновению микроорганизмов.

Пользуйтесь защитными кремами, если это показано.

Они создают водоотталкивающий эффект, препятствуют повреждению эпидермиса и полезны для предохранения неповрежденной кожи (пролежни степени I и участки «риска»). В то же время они препятствуют влагообмену кожи.

Не делайте массаж в области выступающих костных участков.

Массаж может нарушить целостность кожи.

Изменяйте положение пациента каждые 2 ч (даже ночью): Положение Фаулера; положение Симса; на левом боку; на правом боку; на животе (по разрешению врача). Виды положений зависят от заболевания и состояния конкретного пациента.

Снижается продолжительность давления. График перемещения пациента обеспечит преемственность действий сестринского персонала. Положение Фаулера планировать для приема пищи.

Изменяйте положение пациента, приподни­ мая его над постелью.

Исключается трение кожи при перемещении и фактор «срезывающей силы».

Проверяйте состояние постели (складки, крошки и т. п.).

Аккуратная, упругая, без складок постель снижает риск развития пролежней.

Исключите контакт кожи с жесткой частью кровати.

Снижается риск развития пролежней за счет давления.

Используйте поролон в чехле (вместо ватномарлевых и резиновых кругов!) для уменьшения давления на кожу.

Ватно-марлевые круги жесткие, быстро загрязняются и становятся потенциальными источниками инфекции. Резиновые и ватно-

При обнаружении побледневших или покрасневших участков кожи немедленно начинайте профилактические и лечебные (по назначению врача) мероприятия.

130

марлевые круги сдавливают кожу на участке риска, ухудшая кровообращение. Поролон эффективнее защищает кожу от давления. Ослабьте давление на участки нарушения целостности кожи. Пользуйтесь соответствующими приспособлениями.

Уменьшает давление на уязвимые участки тела. Использование неподходящих приспособлений увеличивает давление на уязвимые участки.

Опустите изголовье кровати на самый низкий уровень (угол не более 30°). Приподнимайте изголовье на короткое время для выполнения каких-либо манипуляций.

Уменьшается давление на кожу в области копчика и крестца, исключается «сползание» с подушек («срезывающая сила»).

Не допускайте, чтобы в положении «на боку» пациент лежал непосредственно на большом вертеле бедра.

Исключается интенсивное давление на кожу над областью большого вертела.

Не допускайте непрерывного сидения в кресле или инвалидной коляске. Изменяйте положение через каждый час. Обучите пациента самостоятельно менять положение тела, подтягиваться, а также осматривать уязвимые участки кожи. Посоветуйте ему ослаблять давление на ягодицы каждые 15 мин: наклоняться вперед, в сторону, приподниматься, опираясь на ручки кресла.

Исключается высокий риск развития пролежней. Смещаются точки, находящиеся под давлением. Планируются и развиваются умения и навыки самопомощи.

Научите родственников и других лиц, Способствует участию родственников и осуществляющих уход, уменьшать риск близких в оказании помощи, вырабатыванию повреждения ткани под действием давления: умений и навыков по уходу. • регулярно изменять положение тела; •использовать приспособления, уменьшающие •давление тела; •соблюдать правила приподнимания и • перемещения; • осматривать кожу не реже 1 раза в день; •осуществлять правильное питание и • адекватный прием жидкости. Контролируйте качество и количество пищи и жидкости, в том числе при недержании мочи.

Уменьшенное количество жидкости ведет к выделению концентрированной мочи, что способствует раздражению кожи промежности. Неадекватное питание и питье (низкое содержание белка, витаминов, жидкости) способствует развитию пролежней.

Максимально расширяйте активность пациента (рис. 4.24, 4.25). Если он может ходить, побуждайте его прогуливаться через каждый час.

Уменьшается повреждение тканей, улучшается кровообращение, расширяется область независимости пациента.

Используйте непромокающие прокладки, подгузники (для мужчин — наружные мочеприемники) при недержании.

Снижается риск развития опрелостей и инфицирования пролежней. Влажная загрязненная кожа вызывает зуд, расчесы и инфицирование.

Используйте перчатки при выполнении любых процедур.

Обеспечивается инфекционная безопасность.

131

Рекомендуемый план ухода при риске развития пролежней (у лежачего пациента)* ( р е з у л ь т а т ы у х о д а р е г и с т р и р у ю т с я в п р о т о к о л е к плану у х о д а ) Проблема (п). Риск развития пролежней

Цель Пролежней не будет

Сестринские вмешательства 1. Проводить текущую оценку не менее 1 раза в день (утром) по шкале 2. Изменять положение пациента каждые 2 ч: • 8 —10 ч — положение Фаулера; • 10—12 ч — на левом боку; • 12—14 ч — на правом боку; • 14—16 ч — положение Фаулера; • 16—18 ч — положение Симса; • 18—20 ч — положение Фаулера; • 20—22 ч — на правом боку; • 22—24 ч — на левом боку; • 0 — 2ч — положение Симса; • 2 — 4 ч — на правом боку; • 4 — 6 ч — на левом боку; • 6 — 8ч — положение Симса *) Выбор положения и их чередование могут изменяться в зависимости от заболевания и состояния пациента 3. Ежедневно утром в .... ч обмывать следующие участки (указать участки)

4. Проверять состояние постели при перемене положения (каждые 2 ч). 5. Обучить родственников технике правильного перемещения (приподнимая над кроватью). 6. Определять количество съеденной пищи (количество белка не менее 120 г в сутки). 7. Обеспечить употребление не менее 1,5 л жидкости в сутки: с 9.00—13.00 — 7 0 0 мл: с 13.00—18.00 — 5 0 0 мл; с 18.00—22.00 — 3 0 0 мл. 8. Использовать поролоновые прокладки под исключающие давление на кожу.

(указать участки)

9. При недержании мочи: менять памперсы каждые 4 ч. При недержании кала: менять памперсы немедленно после дефекации с последующей бережной гигиенической процедурой. 10. При усилении болей — консультация врача. 11. Поощрять пациента изменять положение в постели (точки давления) с помощью перекладин, поручней и других приспособлений.

132

Итак, п р о л е ж е н ь — э т о н е к р о з м я г к и х т к а н е й в р е з у л ь т а т е и х д л и т е л ь ­ ного с д а в л и в а н и я , с д в и г а о т н о с и т е л ь н о д р у г д р у г а , а т а к ж е т р е н и я . Из-за т я ж е с т и с о с т о я н и я п а ц и е н т а н е в с е г д а у д а е т с я д о б и т ь с я з а ж и в л е н и я п р о ­ лежней. Н о у л у ч ш и т ь к а ч е с т в о ж и з н и п а ц и е н т а , и з б а в и в е г о о т б о л и и н е п р и я т н о г о запаха, п о д с и л у с е с т р и н с к о м у п е р с о н а л у и в с е м , о с у щ е с т в л я ю щ и м у х о д . Лечение пролежней зависит от: •тяжести ( с т е п е н и ) п о р а ж е н и я (I, II, III, IV); • наличия в о с п а л и т е л ь н о г о э к с с у д а т а и с в я з а н н о г о с э т и м з а п а х а . Профилактика и лечение пролежней — процесс длительный и кропотливый, тре­ бующий участия многих л ю д е й . Унифицированная документация позволит добить­ ся необходимой п р е е м с т в е н н о с т и в уходе и лечении. Л и с т с е с т р и н с к о й о ц е н к и с т е п е н и тяжести п р о л е ж н е й и с т а н д а р т н ы й п л а н у х о д а п о з в о л я т о б ъ е к т и в н о о ц е н и т ь э ф ­ фективность п р о в о д и м о г о лечения пролежней. Лист сестринской оценки степени тяжести пролежней Отделение Палата Ф. И. О. п а ц и е н т а Данные оценки степени пролежней и план ухода 1. Предварительная оценка /размер/степень/ цвет, местоположение

Дата Подпись

Степень пролежней Степень 1: кожный покров не нарушен. Устойчивая гипере­ мия, не проходящая после прекращения давления. Степень 2: поверхностное (неглубокое) нарушение целост­ ности кожных покровов с распространением на подкожную клетчатку. Стойкая гиперемия. Отслойка эпидермиса. Степень 3: разрушение кожного покрова вплоть до мышечного слоя с проникновением в мышцу. Пролежень выглядит как рана. Могут быть жидкие выделения. Степень 4: поражение всех мягких тканей. Наличие полости, обнажающей нижележащие ткани (сухожилия, вплоть до кости). Цель ухода: способствовать оптимальным условиям для заживления. Инструмент (материалы), специальные средства: 1. 2. 3. 4. Согласовано с лечащим врачом Врач (подпись)

П р и п е р в и ч н о й оценке с о с т о я н и я п р о л е ж н е й обратите внимание на л о к а л и з а ц и ю , размер, с т е п е н ь т я ж е с т и , наличие запаха и б о л и (оценку и н т е н с и в н о с т и б о л и или адек­ ватность о б е з б о л и в а н и я п р о в е с т и по шкале, принятой в данном лечебном учреждении). Планируя с о в м е с т н о с пациентом и его близкими уход, необходимо предус­ мотреть мероприятия для профилактики пролежней: специальный матрац, в с п о м о ­ гательные с р е д с т в а (валики, подушки, поролон), комфортное постельное и нижнее б е л ь е ( х л о п ч а т о - б у м а ж н о е , б е з с к л а д о к , п у г о в и ц и т. д . ) . Для п е р е м е щ е н и я с л е д у е т с о с т а в и т ь к о н к р е т н ы й г р а ф и к : с м е н а п о л о ж е н и я — ч е р е з к а ж д ы е 2 ч ( г р а ф и к д о л ж е н б ы т ь з а п и с а н в плане у х о д а ) . Ц е л е с о о б р а з н о с о ­ вместить положение Фаулера с временем приема пищи, чтобы исключить допол­ н и т е л ь н ы е и з м е н е н и я п о л о ж е н и я , с о з д а ю щ и е т р у д н о с т и как п а ц и е н т у , так и т е м , кто е г о п е р е м е щ а е т . В ы б о р п о л о ж е н и я , о с о б е н н о «на ж и в о т е » , н у ж н о с о г л а с о в а т ь с в р а ч о м , т а к как, н а п р и м е р , п р и отеках, о д ы ш к е о н о п р о т и в о п о к а з а н о . 133

П р и п р о л е ж н я х III и IV с т е п е н и главный метод — хирургический: вскрытие В с е л и ц а , п р и н и м а ю щ и е у ч а с т и е в п е р е м е щ е н и и п а ц и е н т а , д о л ж н ы в л а д е т ь тех­ никой п е р е м е щ е н и я . Основные требования: приподнимание пациента над постелью (исключается т р е н и е и «срезывающая сила»), правильная биомеханика тела л ю д е й при осуществлении перемещения (исключается риск травмы спины). Нужно предусмотреть л ю б у ю возможность для пациента самостоятельно умень­ шать давление на ткани (например, поручни или кольца под кроватью). Пациент должен осознать необходимость этих процедур.

Рис. 4.24.

Рис. 4.25.

Планируя п и щ е в о й р а ц и о н в условиях с т а ц и о н а р а , в о з м о ж н а консультация врачад и е т о л о г а . Пациенту н е о б х о д и м о б о л ь ш о е количество белка, п о в ы ш е н н о е с о д е р ж а н и е углеводов и ж и р о в , достаточное количество минеральных солей и витаминов. Блюда д о л ж н ы выглядеть аппетитно и быть вкусными, поскольку аппетит, как правило, с н и ж е н . О б я з а т е л ь н о с л е д у е т учитывать к о л и ч е с т в о с ъ е д е н н о й з а д е н ь п и щ и , п р о в о д и т ь к о р ­ р е к ц и ю д и е т ы . П р и е м п и щ и р а с п и с ы в а ю т по часам в плане ухода. Важен в профилактике и лечении пролежней и режим питья. Пациент должен в ы п и в а т ь в д е н ь не м е н е е 1,5 л ж и д к о с т и (в т о м ч и с л е ф р у к т ы и о в о щ и ) . У м е н ь ш е ­ н и е к о л и ч е с т в а ж и д к о с т и п р и в о д и т к п о в ы ш е н и ю к о н ц е н т р а ц и и м о ч и , что у в е л и ч и ­ вает риск и н ф е к ц и и мочевыводящих путей, а при недержании вызывает зуд в о б ­ ласти промежности и изъязвление кожи. Количество ж и д к о с т и также распределяют по часам (2/3 о б ъ е м а — до 19 ч, 1/3 — п о с л е 19 ч) и з а п и с ы в а ю т в п л а н е у х о д а . У ч и т ы в а я с т е п е н ь н е п о д в и ж н о с т и пациента, нужно предусмотреть возможность полного удовлетворения его потреб­ ности в питье. При уходе в связи с недержанием мочи женщинам рекомендуют применение п а м п е р с о в , мужчинам •— н а р у ж н ы й мочеприемник. При н е д е р ж а н и и кала и мочи м о ж н о и с п о л ь з о в а т ь как п а м п е р с ы , т а к и н е п р о м о к а е м ы е п е л е н к и . П р и с м е н е п а м п е р с о в ( п е л е н о к ) о б я з а т е л ь н а г и г и е н и ч е с к а я о б р а б о т к а всех з а г р я з н е н н ы х у ч а с т к о в . М ы т ь е проводят ж и д к и м мылом и т е п л о й водой (трение исключено!). После мытья кожа тщательно просушивается промокательными движениями. Л е ч е н и е п р о л е ж н е й о с у щ е с т в л я ю т по назначению врача. П р и п р о л е ж н я х I с т е п е н и м о ж е т быть и с п о л ь з о в а н с о л к о с е р и л (мазь), у л у ч ш а ­ ю щ и й реэпителизацию кожи, биооклюзионные повязки (с солкосерилом), поддержи­ в а ю щ и е н е о б х о д и м у ю влажность кожи, у м е н ь ш а ю щ и е т р е н и е и связанную с э т и м боль, с п о с о б с т в у ю щ и е э п и т е л и з а ц и и . О д н о в р е м е н н о н а з н а ч а е т с я с о л к о с е р и л в/м и в/в. П р и п р о л е ж н я х II с т е п е н и также целесообразны биооклюзионные повязки с и с п о л ь з о в а н и е м с о л к о с е р и л а - ж е л е , а затем м а з и ; с и с т е м н а я т е р а п и я с о л к о с е р и л о м .

134

П р и п р о л е ж н я х III и IV с т е п е н и главный метод — хирургический: вскрытие полости с последующей дезинфекцией и удалением некротизированной ткани. Х и р у р г и ч е с к о е л е ч е н и е п р о л е ж н е й III и IV с т е п е н и т я ж е с т и н а и б о л е е э ф ф е к ­ тивно, поскольку предусматривает полное иссечение всей н е ж и з н е с п о с о б н о й тка­ н и и ф и б р о з н о й м а с с ы , о к р у ж а ю щ е й рану. В р е з у л ь т а т е т а к о й с а н а ц и и д н о р а н ы о с т а е т с я ч и с т ы м и к р о в о т о ч а щ и м , что п о з в о л я е т р а з в и т ь с я г р а н у л я ц и я м . Н о х и р у р ­ г и ч е с к о е л е ч е н и е п р о л е ж н е й т р е б у е т о б щ е й а н е с т е з и и , что н е в с е г д а в о з м о ж н о из-за тяжести состояния пациента. В то же время местная анестезия не рекомен­ дуется, поскольку инъекции «продвигают» еще глубже возбудителей инфекции. В н а с т о я щ е е в р е м я д л я л е ч е н и я п р о л е ж н е й III и IV с т е п е н и т я ж е с т и и м е е т с я более щадящий с п о с о б : применение химических веществ, ферментных препара­ тов и гигроскопических агентов. П е р е д в с к р ы т и е м пролежня у б и р а ю т неприятный запах и боль. Для удаления запаха в ы п у с к а ю т с я п а т е н т о в а н н ы е п л а с т и н ы с а к т и в и р о в а н н ы м у г л е м , а также м о г у т использоваться цветочные дезодоранты и воздушные фильтры. Более эффективен в качестве д е з о д о р а н т а хлорофилл в готовых патентованных повязках для ран. Необходимые о б е з б о л и в а ю щ и е средства вводятся по назначению врача перед вскрытием пролежня. П р о м ы в а ю т пролежни б о л ь ш и м количеством физиологического р а с т в о р а или стерильной дистиллированной воды. Не р е к о м е н д у е т с я и с п о л ь з о в а т ь в к а ч е с т в е а н т и с е п т и к а р а с т в о р калия п е р м а н г а н а т а , п о с к о л ь к у о н с у ш и т и «дубит» кожу, с п о с о б с т в у я и н о к у л я ц и и в о з б у д и т е л е й . После о р о ш е н и я раны хирург иссекает весь некротический материал, включа­ ю щ и й в с ю н е ж и з н е с п о с о б н у ю ткань, б е л у ю , с е р у ю и п р о п и т а н н у ю в л а г о й , а т а к ж е мягкие и т в е р д ы е черные некротические струпья. После удаления о т с л о и в ш е й с я некротической ткани для очищения раны реко­ м е н д у ю т с я ф е р м е н т н ы е м а з и ( н а п р и м е р , и р у к с о л ) , а также б и о л о г и ч е с к и а к т и в н ы е — солкосерил-желе (до появления грануляций), а затем — солкосерил-мазь (до по­ я в л е н и я э п и т е л и з а ц и и р а н ы ) . С о л к о с е р и л ( ж е л е , мазь) л у ч ш е и с п о л ь з о в а т ь в в и д е биооклюзионных повязок. Нельзя д е р ж а т ь р а н у о т к р ы т о й в с в я з и с в ы с о к о й в е р о я т н о с т ь ю е е и н ф и ц и р о ­ вания. Для ф и к с а ц и и п о в я з к и л у ч ш е и с п о л ь з о в а т ь б у м а ж н у ю л и п к у ю л е н т у , п о с к о л ь к у обычный лейкопластырь с трудом отделяется от кожи при смене повязки, травми­ руя е е . Протокол к плану ухода и лечения пролежней * Отделение Палата ФИО пациента Врачебный диагноз Время начала реализации плана Время окончания реализации плана Дата

Час

Оценка

Комментарии

Подпись

Итоговая оценка * Рекомендуемая документация позволяет осуществлять динамическое наблюдение и кон­ троль качества ухода.

135

Рекомендуемый план ухода и лечения пролежней ( р е з у л ь т а т ы у х о д а р е г и с т р и р о в а т ь в п р о т о к о л е к плану) Проблемы 1. Пролежень в области (указать) 2. (п) Риск развития пролежней в области II степень тяжести:

Цель 1. Способствовать заживлению пролежней 2. Новых пролежней не будет

Сестринские вмешательства 1. См. стандартный план профилактики пролежней 2. I степень тяжести: • Биооклюзионные повязки • солкосерил-мазь (по назначению врача) Перед обработкой пролежня: •дезодорирование раны при помощи салфеток с активированным углем; •дезодорирование помещения с помощью дезодоранта, содержащего хлорофилл (или цветочный запах); • воздушные фильтры для освежения воздуха. Промывание пролежня большим количеством физио­ логического раствора или дистиллированной воды. /// и IV степени тяжести: • лечение хирургическое: вскрытие полости с последующей дезинфекцией и удалением омертвевших тканей. Для удаления отслоившейся некротической массы — ферментные препараты (например, ируксол). Солкосерил (по назначению врача) в/м или в/в, местно (гель) для улучшения обменных процессов и ускорения регенерации тканей

3. (п) Риск ин­ фицирования пролежня. 4. Неприятный запах от про­ лежней, вызы­ вающий дис­ комфорт 5. Боль в облас­ ти пролежня, на­ рушающая сон и настроение 6. Угнетенное настроение в связи с длитель­ ным лечением пролежней.

3. Инфицирова­ ния не будет. 4. Пациент и окру­ жающие не будут ощущать неприят­ ного запаха и свя­ занного с этим дискомфорта.

Повязка на рану (для предупреждения инфекции и неприятного запаха): • в последние слои повязки можно помещать пластины с активированным древесным углем; • можно использовать готовые повязки, содержащие хлорофилл; • по возможности закреплять повязку бумажной лип­ кой лентой (она не очень стягивает и сдвигает слои тканей, легче снимается, позволяет коже дышать).

5. Пациент под­ твердит, что он не чувствует боли

Оценка эффективности обезболивания и (или) боли по шкале (указать шкалу) при неэффективном обезболивании консультация с врачом.

6. Пациент и ок­ ружающие от­ метят улучше­ ние настроения.

Психологическая поддержка пациента и его близких при длительном лечении пролежней.

Профилактические и лечебные процедуры, связанные с предупреждением и ле­ чением пролежней, должны сопровождаться систематической текущей оценкой эф­ фективности проводимых мероприятий. При текущей оценке обратите внимание на следующие моменты: •созданы ли пациенту все условия, обеспечивающие профилактику (заживле­ ние) п р о л е ж н е й (постель, матрац, вспомогательные с р е д с т в а , необходимое п и т а н и е , п и т ь е и т. д . ) ; • имеется ли п р о г р е с с в д о с т и ж е н и и поставленных целей (пролежни не о б р а ­ з у ю т с я , о б р а з о в а в ш и е с я — э п и т е л и з и р у ю т с я , н а с т р о е н и е у л у ч ш и л о с ь и т. д . ) ; 136

• ухудшение состояния (образование пролежней, их инфицирование, д е п р е с ­ с и я и т. д . ) ; • н е о б х о д и м о с т ь к о р р е к ц и и п л а н а у х о д а ( п о и с к новых в с п о м о г а т е л ь н ы х с р е д с т в и тактики лечения — совместно с врачом); • осложнения, возникающие при проведении профилактических и лечебных про­ цедур; • качество о с у щ е с т в л е н и я всех профилактических и лечебных процедур. В заключение считаем возможным напомнить о необходимости холистическо­ го подхода при профилактике и лечении пролежней. Учитывайте не только физио­ логические, но и социальные, эмоциональные, психологические, духовные потреб­ ности человека.

4 . 6 . Расчесывание волос пациента Как п р а в и л о , ч е л о в е к р а с ч е с ы в а е т в о л о с ы н е с к о л ь к о раз в д е н ь . Если э т о г о н е делать, в о л о с ы , о с о б е н н о д л и н н ы е , с п у т ы в а ю т с я , б ы с т р е е з а г р я з н я ю т с я , выглядят неопрятными. Сестра их расчесывает за пациента, когда он не может этого сде­ лать с а м . Щ е т к а и л и р а с ч е с к а д о л ж н ы б ы т ь с з а т у п л е н н ы м и з у б ь я м и , ч т о б ы н е поранить голову и не причинить боль. При спутывании пользуются расческой с редкими зубьями. Безусловно, легче расчесывать волосы, когда пациент сидит. Расчесывая лежачего больного, следует повернуть его голову в одну, затем в другую сторону. Расчесывание

пациента

Оснащение: щ е т к а д л я в о л о с , р а с ч е с к а ( р е д к и й г р е б е ш о к ) , з е р к а л о , п о л о т е н ­ це, м е ш о к д л я г р я з н о г о б е л ь я . I. П о д г о т о в к а к п р о ц е д у р е 1. Получите с о г л а с и е пациента на процедуру. 2. Прикройте плечи пациента полотенцем (если он лежит, положите полотен­ це п о д г о л о в у и п л е ч и ) . II. В ы п о л н е н и е п р о ц е д у р ы 3. С н и м и т е с п а ц и е н т а о ч к и , у д а л и т е из в о л о с ш п и л ь к и , з а к о л к и и т. п. 4. Медленно и о с т о р о ж н о расчесывайте волосы (рис. 4.26) • н а ч и н а й т е р а с ч е с ы в а т ь в о л о с ы с к о н ц о в (но не с к о р н е й ! ) ;

Рис. 4.26. Расчесывание пациентки • п о с т е п е н н о п р о д в и г а й т е с ь к к о р н я м в о л о с ; не п р и м е н я й т е с и л у п р и р а с ч е ­ сывании запутанных волос! Смочите волосы, их легче расчесывать (мыть во­ л о с ы н у ж н о п о с л е т о г о , как в ы и х р а с п у т а е т е ! ) . 5 . У л о ж и т е в о л о с ы п а ц и е н т а так, ч т о б ы е м у п о н р а в и л о с ь . 6. Предложите зеркало после процедуры. III. З а в е р ш е н и е п р о ц е д у р ы 7. У б е р и т е п о л о т е н ц е с п л е ч п а ц и е н т а ( и л и и з - п о д г о л о в ы и плеч) и с б р о с ь т е в мешок для грязного белья. 8. Вымойте руки. 137

4 . 7 . Уход за полостью рта, зубами, зубными протезами У о с л а б л е н н ы х и л и х о р а д я щ и х п а ц и е н т о в на с л и з и с т о й о б о л о ч к е р т а , на з у б а х появляется налет, к о т о р ы й с о с т о и т из с л и з и , опущенных клеток э п и т е л и я , разла­ гающихся и загнивающих остатков п и щ и , бактерий. Это способствует возникнове­ нию в полости рта воспалительных и гнилостных процессов, сопровождающихся неприятным запахом. Связанный с этим дискомфорт приводит к снижению аппе­ тита, уменьшению количества принимаемой жидкости, ухудшению общего самочув­ ствия. Сахар и крахмал — питательная с р е д а для бактерий. О б р а з у ю щ и е с я в о рту б а к т е р и и р а з р у ш а ю т з у б ы , с п о с о б с т в у я р а з в и т и ю к а р и ­ е с а . Кроме т о г о , о б р а з у ю щ и й с я налет вызывает воспаление д е с е н , парадонтит, который с п о с о б с т в у е т разрушению шейки зубов, их расшатыванию и выпадению. Если пациент в сознании, но б е с п о м о щ е н , у х о д за п о л о с т ь ю р т а з а к л ю ч а е т с я в: • полоскании рта после каждого приема пищи; после каждого приступа рвоты; • чистке зубов (зубных протезов) вечером и утром; • о ч и щ е н и и промежутков между зубами 1 раз в день (лучше вечером). Для чистки зубов лучше использовать зубную пасту, с о д е р ж а щ у ю фтор, укреп­ ляющий эмаль зубов и препятствующий развитию кариеса. Зубная щетка должна быть мягкой, не т р а в м и р у ю щ е й десну. Щ е т к у следует менять по мере изнашива­ ния, но не реже 1 раза в ш е с т ь месяцев. Изношенная щетка не о б е с п е ч и в а е т т щ а ­ тельного очищения зубов. Нитью для очищения промежутков между зубами нужно пользоваться, не п р и ­ лагая значительных у с и л и й , поскольку это может п р и в е с т и к п о в р е ж д е н и ю д е с е н и кровоточивости. З а в е р ш а я у х о д з а п о л о с т ь ю р т а , о б я з а т е л ь н о о ч и с т и т ь щ е т к о й язык, с н и м а я с него налет, с о д е р ж а щ и й бактерии. Если пациент без сознания, он не т о л ь к о не в с о с т о я н и и ч и с т и т ь з у б ы , но и г л о т а т ь с л ю н у , о т к р ы в а т ь и з а к р ы в а т ь р о т . У т а к и х п а ц и е н т о в у х о д за п о л о с т ь ю р т а н у ж н о о с у щ е с т в л я т ь к а ж д ы е 2 ч, д н е м и н о ч ь ю .

I

З а п о м н и т е ! При уходе за полостью рта, чистке зубов, зубных протезов с о ­ блюдайте универсальные меры предосторожности: надевайте латексные перчатки. Чистка зубов пациента и очищение промежутков между зубами (пациент в сознании)

Оснащение: п е р ч а т к и — 2 п а р ы , л о т о к , с т а к а н с в о д о й , з у б н а я п а с т а , з у б н а я щетка с мягкими щетинками (soft), специальная нить (флосс), вазелин (губная г и ­ гиеническая помада), полотенце, лоток, мешок для мусора. I. П о д г о т о в к а к п р о ц е д у р е 1. Объяснить ход п р е д с т о я щ е й процедуры и получить согласие пациента на ее выполнение. 2. Помочь пациенту повернуть голову в сторону с е с т р ы . 3. Положить полотенце на грудь пациента. 4. Вымыть руки, надеть перчатки и другие защитные приспособления (если па­ циент кашляет — очки или щиток). 5. Поставить на полотенце почкообразный лоток под подбородком пациента. Попросить его придерживать лоток рукой. II. В ы п о л н е н и е п р о ц е д у р ы 6. П о п р о с и т ь пациента набрать полный рот воды и прополоскать рот, придер­ живая лоток у п о д б о р о д к а , чтобы вода не проливалась (рис. 4.27). При необходи­ мости насухо вытереть подбородок пациента. 7. Смочить зубную щетку водой и нанести на нее зубную пасту. 8. В ы ч и с т и т ь в е р х н и е з у б ы п а ц и е н т а ] • у с л о в н о р а з д е л и т ь з у б ы на в е р х н е й и н и ж н е й ч е л ю с т и на 4 с е г м е н т а ( н а каж­ д о й ч е л ю с т и ) . Л у ч ш е начинать чистить зубы с верхней ч е л ю с т и ; 138

Рис. 4.27. Подготовка к чистке зубов

Рис. 4.28. Очищение языка

• р а с п о л о ж и т ь з у б н у ю щетку на щ е ч н о й поверхности верхних зубов п р и б л и з и ­ тельно под углом 45 °. «Выметающими» движениями сверху вниз провести по каждому с е г м е н т у не менее 10 раз; • почистить жевательные поверхности верхних зубов; • расположить щетку перпендикулярно верхним зубам, почистить их небную по­ в е р х н о с т ь о с т о р о ж н ы м и « в ы м е т а ю щ и м и » д в и ж е н и я м и с в е р х у — в н и з ( в с е че­ тыре сегмента); •аналогично почистить нижние зубы (щечную, язычную и жевательную повер­ хности), а затем и язык пациента (рис. 4.28). 9. Помочь ему прополоскать рот водой. Держать лоток у подбородка пациен­ та. При н е о б х о д и м о с т и вытереть п о д б о р о д о к . 10. П о д г о т о в и т ь з у б н у ю н и т ь ( р и с . 4 . 2 9 ) : • оторвать приблизительно 45 см нити (отмерить эту длину от кончика средне­ го пальца до локтя вашей руки);

Рис. 4.29. Очищение промежутков между зубами флоссом 139

•обмотать б о л ь ш у ю часть этой нити вокруг с р е д н е г о пальца о д н о й руки, о с т а в ш у ю с я часть н и т и — в о к р у г с р е д н е г о пальца д р у г о й р у к и так, ч т о б ы м е ж д у п а л ь ц а м и о с т а л с я к у с о к н и т и д л и н о й 2,5 с м ; • т у г о натянуть э т у нить, захватив ее б о л ь ш и м и указательным пальцами о б е и х рук. 1 1 . О с т о р о ж н о продеть нить между с о с е д н и м и зубами, не задевая д е с н у и не оказывая на нее давления: плавными п и л я щ и м и д в и ж е н и я м и проводить нить меж­ ду зубами, не касаясь десны; протирать нитью боковую поверхность зуба, двигая снизу-вверх. 12. П о ч и с т и т ь о д и н з у б , о т м о т а т ь ч и с т ы й у ч а с т о к н и т и д л и н о й 2,5 с м с о д н о г о пальца, а загрязненный участок нити намотать на д р у г о й палец. 13. Ч и с т и т ь з у б ы в с л е д у ю щ е м п о р я д к е : • почистить боковые поверхности двух передних зубов; • п о ч и с т и т ь б о к о в ы е п о в е р х н о с т и о д н о й п о л о в и н ы верхних з у б о в , затем — в т о р о й половины; одной половины нижних зубов, затем — второй половины; • не забыть почистить боковую поверхность задних зубов. III. З а в е р ш е н и е п р о ц е д у р ы 14. Положить и с п о л ь з о в а н н у ю нить в емкость для м у с о р а . 15. Помочь пациенту прополоскать рот в о д о й . При н е о б х о д и м о с т и вытереть насухо подбородок пациента. 16. С н я т ь п е р ч а т к и и п о л о ж и т ь их в е м к о с т ь д л я м у с о р а . 17. В ы м ы т ь р у к и . 18. Н а д е т ь ч и с т ы е п е р ч а т к и . 19. Н а н е с т и н а г у б ы в а з е л и н и л и г и г и е н и ч е с к у ю п о м а д у ( в э т о м с л у ч а е п е р ­ чатки не н у ж н ы ) . Уход за вставными зубными протезами и полостью рта (пациент в сознании) Оснащение: м а х р о в а я в а р е ж к а , п о л о т е н ц е , п е р ч а т к и — 2 п а р ы , л о т о к , с т а к а н с в о д о й , зубная паста, зубная щетка, крем для губ, марлевые салфетки, чашка для протезов, лоток, бумажные салфетки, мешок для мусора. I. П о д г о т о в к а к п р о ц е д у р е 1. Объяснить ход п р е д с т о я щ е й процедуры и получить согласие пациента на ее выполнение. 2. П о п р о с и т ь пациента повернуть голову в вашу сторону. 3. Развернуть полотенце, прикрыть им грудь пациента до подбородка. 4. Вымыть руки, надеть перчатки и другие защитные п р и с п о с о б л е н и я , (если п а ц и е н т к а ш л я е т , —- о ч к и и л и щ и т о к ) . 5. Поставить почкообразный лоток под подбородком пациента на полотенце. 6. Попросить пациента придерживать лоток рукой (если это возможно). 7. Попросить пациента набрать полный рот воды и прополоскать рот (рис. 4.30), придерживать лоток у подбородка, чтобы вода не проливалась. При необходимос­ ти насухо вытереть подбородок пациента. 8. П о п р о с и т ь п а ц и е н т а снять з у б н ы е п р о т е з ы и положить их в с п е ц и а л ь н у ю чашку. Если пациент не может самостоятельно снять протезы, то: • используя салфетку, б о л ь ш и м и указательным пальцем, крепко взяться за з у б н о й протез; • к о л е б а т е л ь н ы м и д в и ж е н и я м и о с т о р о ж н о с н я т ь п р о т е з ы и п о л о ж и т ь их в ч а ш ­ ку для зубных протезов. II. В ы п о л н е н и е п р о ц е д у р ы 9. Попросить пациента прополоскать рот водой. Держать лоток у подбородка пациента. При н е о б х о д и м о с т и насухо вытереть подбородок. 10. П о м о ч ь п а ц и е н т у п о ч и с т и т ь п о л о с т ь р т а с п о м о щ ь ю в л а ж н о й с а л ф е т к и : • е с л и у него есть с о б с т в е н н ы е зубы, помочь ему их почистить, используя зуб­ ную пасту и щетку; • п о м о ч ь п а ц и е н т у п о ч и с т и т ь н е б о , язык, в н у т р е н н и е п о в е р х н о с т и щ е к , д е с н ы , область под языком;

140

Рис. 4.30. Уход за искусственными вставными протезами • м е н я т ь с а л ф е т к у к а ж д ы й р а з , как т о л ь к о о н а п о к р ы в а е т с я с л и з ь ю и л и л и п к о й слюной; • сбрасывать использованные салфетки в непромокаемый мешок. 1 1 . Попросить пациента прополоскать рот водой. Держать лоток у подбородка пациента. При н е о б х о д и м о с т и насухо вытереть п о д б о р о д о к пациента. 12. П о д н е с т и к р а к о в и н е чашку с з у б н ы м и п р о т е з а м и , з у б н у ю щетку, пасту, мах­ ровую варежку и полотенце. 13. П о л о ж и т ь м а х р о в у ю в а р е ж к у н а д н о р а к о в и н ы . 14. Открыть в о д о п р о в о д н ы й кран, о т р е г у л и р о в а т ь т е м п е р а т у р у в о д ы ( о н а д о л ж н а быть прохладной). 15. С м о ч и т ь з у б н у ю щ е т к у , н а н е с т и н а н е е п а с т у , п о ч и с т и т ь в с е п о в е р х н о с т и з у б н ы х п р о т е з о в щ е т к о й , д е р ж а и х в руках н а д р а к о в и н о й . III. З а в е р ш е н и е п р о ц е д у р ы 16. П р о п о л о с к а т ь з у б н ы е п р о т е з ы п о д х о л о д н о й п р о т о ч н о й в о д о й : • д р у г о й рукой о п о л о с н у т ь чашку для зубных протезов; • положить протезы в чашку для хранения в ночное время; • закрыть в о д о п р о в о д н ы й кран бумажной салфеткой. 17. П о м о ч ь п а ц и е н т у в н о в ь н а д е т ь з у б н ы е п р о т е з ы . П р и м е ч а н и е . Если он предпочитает их не надевать, оставить протезы в чаш­ ке и д о б а в и т ь в н е е с т о л ь к о в о д ы , ч т о б ы о н а п о к р ы в а л а п р о т е з ы .

141

18. С н я т ь п е р ч а т к и , с б р о с и т ь их в м е ш о к д л я м у с о р . 19. В ы м ы т ь р у к и . Уход за полостью рта пациента в бессознательном состоянии (рис. 4.32) Оснащение: п о л о т е н ц е — 2, п е р ч а т к и — 2 п а р ы , л о т о к , с т а к а н с р а с т в о р о м д л я полоскания, марлевые салфетки, лейкопластырь, ножницы, деревянный шпатель, п о м а з о к , л о т о к , мягкая з у б н а я щ е т к а , в а з е л и н ( и л и к р е м д л я г у б ) , ч а ш к а , м е ш о к для белья, мешок для мусора. I. П о д г о т о в к а к п р о ц е д у р е 1. Вымыть руки. 2. Намотать на д е р е в я н н ы й шпатель салфетку и закрепить ее лейкопластырем (рис. 4.31). 3. Налить в чашку антисептический раствор для о б р а б о т к и полости рта. 4. Р а з м е с т и т ь п а ц и е н т а на б о к у так, чтобы е г о л и ц о н а х о д и л о с ь на краю п о д у ш к и и л и п о в е р н у т ь л и ц о п а ц и е н т а к с е б е так, ч т о б ы о н о н а х о д и л о с ь н а к р а ю п о д у ш к и . 5. Развернуть полотенце, бережно подняв голову, расстелить его под головой. 6. Р а з в е р н у т ь в т о р о е п о л о т е н ц е и п о к р ы т ь им г р у д н у ю клетку. 7. Подставить лоток под подбородок пациента. 8. Н а д е т ь п е р ч а т к и .

Рис. 4.32. Уход за полостью рта пациента в бессознательном состоянии 142

II. В ы п о л н е н и е п р о ц е д у р ы 9. Открыть рот пациента, бережно, не применяя силы, ввести между верхними и н и ж н и м и з у б а м и 1 и 3 п а л ь ц ы о д н о й р у к и и б е р е ж н о н а ж а т ь э т и м и п а л ь ц а м и на верхние и нижние зубы, раскрывая рот пациента шире. 10. О т к р ы в р о т п а ц и е н т а , п о с т а в и т ь м е ж д у з у б а м и п о д г о т о в л е н н ы й д е р е в я н ­ ный шпатель, чтобы рот оставался открытым. 1 1 . Намотать на указательный палец салфетку, смочить ее в подготовленном растворе и, придерживая большим пальцем, обработать: небо; в н у т р е н н е ю поверх­ ность щек; зубы; д е с н ы ; язык и пространство под языком; губы. П р и м е ч а н и е . Менять салфетки по мере загрязнения слизью, налетом и лип­ кой с л ю н о й . 12. С б р а с ы в а т ь и с п о л ь з о в а н н ы е с а л ф е т к и в м е ш о к д л я м у с о р а и л и л о т о к . 13. П о ч и с т и т ь з у б ы , и с п о л ь з у я м я г к у ю щ е т к у ( б е з п а с т ы ! ) . (Не с м а ч и в а т ь е е о б и л ь н о , так как е с т ь р и с к а с п и р а ц и и ж и д к о с т и ) . 14. Н а н е с т и н а г у б ы , и с п о л ь з у я п о м а з о к , в а з е л и н и л и к р е м д л я г у б . III. З а в е р ш е н и е п р о ц е д у р ы 15. У б р а т ь л о т о к п о л о т е н ц а ; 16. С б р о с и т ь п о л о т е н ц е в м е ш о к д л я б е л ь я . Снять п е р ч а т к и и с б р о с и т ь их в мешок для мусора. 17. Р а з м е с т и т ь п а ц и е н т а в у д о б н о м п о л о ж е н и и . 18. В ы м ы т ь р у к и .

4.8. Бритье пациента Безопасные б р и т в ы могут быть о д н о р а з о в ы м и или многоразовыми. Перед бритьем п о с м о т р и т е , нет ли на лице родинок, поскольку их повреждение очень о п а с н о для здоровья пациента. Предложите ему использовать крем для бритья, поскольку он уменьшает о п а с н о с т ь п о р е з о в к о ж и , д е л а е т е е более э л а с т и ч н о й . После бритья лучше использовать лосьон, содержащий спирт, являющийся антисептиком. Пользуясь б е з о п а с н о й б р и т в о й , работайте аккуратно, чтобы не порезать руки. Хра­ ните б р и т в у в стакане л е з в и е м вниз. Начиная бритье, наденьте латексные перчатки. Если пациент может самостоятельно бриться, предоставьте ему такую возможность. Бритье пациента безопасной бритвой (рис. 4.33) Оснащение: п о ч к о о б р а з н ы й л о т о к , к л е е н к а , с а л ф е т к а д л я к о м п р е с с а , с а л ф е т ­ ка для удаления остатков крема, полотенца, индивидуальный станок пациента (или одноразовый), крем или пена, пеленка, кисточка (помазок) для бритья, л о с ь о н . I. П о д г о т о в к а к п р о ц е д у р е 1. Объяснить ход п р е д с т о я щ е й процедуры и получить согласие пациента на ее выполнение. 2. Подготовить необходимое оснащение. 3. Придать пациенту положение Фаулера. Укрыть ш е ю и грудь клеенкой и пеленкой. 4. Надеть перчатки. 5. Заполнить лоток водой (40—45°С). II. В ы п о л н е н и е п р о ц е д у р ы 6. С м о ч и т ь с а л ф е т к у в в о д е , о т ж а т ь и п о л о ж и т ь ее на щ е к и и п о д б о р о д о к п а ­ ц и е н т а н а 5—10 м и н ( и л и с м о ч и т ь л и ц о ) . 7. Осмотреть лицо для выявления родинок, родимых пятен, очагов воспаления (эти места нужно «обходить»). 8. Нанести на кожу лица крем или пену для бритья, равномерно распределить его с помощью помазка. 9 . В е с т и с т а н о к в н и з , о т т я г и в а я к о ж у кверху; б р и т ь с н а ч а л а о д н у щ е к у , п о т о м под н о с о м , затем д р у г у ю щеку, под нижней губой и область шеи под п о д б о р о д к о м . 10. С м о ч и т ь с а л ф е т к у в о д о й , о т ж а т ь е е и п р о т е р е т ь к о ж у л и ц а . 1 1 . О с у ш и т ь ее сухой салфеткой л е г к и м и промокательными д в и ж е н и я м и и смочить кожу л о с ь о н о м .

143

Рис. 4.33. Бритье пациента 12. III. 13. 14.

Дать зеркало, чтобы пациент мог увидеть себя. Завершение процедуры С н я т ь п е р ч а т к и и п о л о ж и т ь их в л о т о к д л я и с п о л ь з о в а н н о г о м а т е р и а л а . Вымыть руки.

Помощь пациенту при бритье электробритвой (рис. 4.34) Оснащение: мыло, рукавичка для мытья, е м к о с т ь для воды, л о с ь о н , э л е к т р о б р и т в а . I. П о д г о т о в к а к п р о ц е д у р е 1. О б ъ я с н и т ь х о д п р е д с т о я щ е й п р о ц е д у р ы и получить с о г л а с и е на ее в ы п о л н е н и е . 2 . Н а п о л н и т ь л о т о к т е п л о й в о д о й ( 4 0 - - 4 5 °С), п о с т а в и т ь е г о н а ч и с т у ю п о в е р х ­ ность: проверить температуру воды тыльной стороной ладони. 3. Помочь пациенту сесть (если пациент без сознания, слегка приподнять его голову). 4. Положить полотенце на грудь пациента. 5. Осмотреть лицо для выявления родинок, родимых пятен, очагов воспаления (эти места нужно «обходить»). 6 . П р е д л о ж и т ь п а ц и е н т у в ы м ы т ь е г о л и ц о с м ы л о м ( и л и в ы м ы т ь е м у л и ц о мах­ ровой варежкой). II. В ы п о л н е н и е п р о ц е д у р ы 7 . П о м о ч ь п а ц и е н т у с м о ч и т ь л и ц о л о с ь о н о м д л я бритья: в о л о с ы становятся мягче, бритье осуществлять легче. 8. Пальцами о д н о й руки натягивать кожу л и ц а , д р у г о й — круговыми д в и ж е н и я ­ ми с б р и в а т ь в о л о с ы (к п о д б о р о д к у и шее).

144

Рис. 4.34. Бритье пациента электробритвой 9. Протереть л и ц о влажной махровой рукавичкой и вытереть его насухо поло­ тенцем, которым была прикрыта грудь пациента. III. З а в е р ш е н и е п р о ц е д у р ы 10. Д а т ь п а ц и е н т у з е р к а л о , ч т о б ы о н с м о г у б е д и т ь с я , что х о р о ш о в ы б р и т . 1 1 . Предложить смочить лицо лосьоном после бритья. 12. В ы м ы т ь р у к и .

4 . 9 . Уход за руками и ногами Уход за ногтями нужно проводить очень бережно, в противном случае эта про­ цедура может привести к травме кожи вокруг ногтевого ложа и последующему ин­ ф и ц и р о в а н и ю . Не нужно стричь ногти пациенту до с а м о г о основания, иначе можно поранить кожу. Н е о б х о д и м о быть о с о б е н н о о с т о р о ж н ы м при стрижке ногтей паци­ ентов, страдающих диабетом, гемиплегией и другими недугами, с о п р о в о ж д а ю щ и ­ мися снижением чувствительности кожи. Стрижка ногтей на руках (рис. 4.35) Оснащение: махровая рукавичка, перчатки, щипчики (ножницы) для ногтей, е м к о с т и для м у с о р а и грязного белья, впитывающая пеленка (клеенка), мыло, емкость для в о д ы , к р е м д л я рук.

Рис. 4-35. Стрижка ногтей на руках I. П о д г о т о в к а к п р о ц е д у р е 1. О б ъ я с н и т ь х о д п р е д с т о я щ е й п р о ц е д у р ы и получить с о г л а с и е на ее в ы п о л н е н и е . 2. Наполнить лоток теплой водой и поставить его на чистую поверхность, убе­ д и т ь с я , что в о д а н е г о р я ч а я . 3. Помочь пациенту сесть (если это возможно). 4. Положить на с в о б о д н у ю часть кровати рядом с рукой пациента впитываю­ щую пеленку (клеенку) и поставить емкость с водой. II. В ы п о л н е н и е п р о ц е д у р ы 5. П о м о ч ь п а ц и е н т у п о л о ж и т ь р у к и в в о д у ( п у с т ь он п о д е р ж и т их 5 м и н ) : н о г т и размягчатся, их легче подрезать. 145

6. П о м о ч ь е м у в ы м ы т ь р у к и с м ы л о м . 7. П о м о ч ь и з в л е ч ь р у к и из в о д ы и о с т о р о ж н о , но с н а ж и м о м м а х р о в о й р у к а ­ вичкой отделить тонкую кожу у основания ногтей. 8. Развернуть полотенце и положить на него мокрые руки пациента. 9. Вылить воду в раковину, промыть лоток, наполнить его теплой водой. Пос­ тавить емкость рядом с кроватью. 10. О п о л о с н у т ь р у к и п а ц и е н т а . 1 1 . В ы т е р е т ь и х н а с у х о п о л о т е н ц е м , н а к о т о р о м о н и л е ж а л и . У б е д и т ь с я , что кожа между пальцами сухая. 12. Надеть перчатки. П о д с т р и ч ь н о ж н и ц а м и и л и щ и п ч и к а м и н о г т и р о в н о п о в н е ш ­ нему периметру. 13. С н я т ь п е р ч а т к и и п о л о ж и т ь их в м е ш о к д л я м у с о р а . 14. П о д п и л и т ь н о г т и п и л о ч к о й , у б р а т ь з а у с е н ц ы . 15. Н а н е с т и к р е м н а р у к и п а ц и е н т а . Б е р е ж н о с д е л а т ь м а с с а ж к и с т е й в н а п р а в ­ л е н и и от к о н ч и к о в п а л ь ц е в к з а п я с т ь ю . 16. С б р о с и т ь п о л о т е н ц е и к л е е н к у в м е ш о к д л я г р я з н о г о б е л ь я . III. З а в е р ш е н и е п р о ц е д у р ы 17. В ы м ы т ь р у к и . Е с л и п р е д п о л а г а е т с я о д н о в р е м е н н о с т р и ч ь н о г т и н а руках и ногах, п о м е с т и т ь с т о п у п а ц и е н т а в е м к о с т ь с в о д о й , с т о я щ у ю на к р о в а т и . В э т о в р е м я вы б у д е т е с т р и ч ь е м у н о г т и н а руках. Уход за стопами и гигиена пальцев ног пациента (рис. 4.36) Оснащение: в п и т ы в а ю щ а я п е л е н к а ( к л е е н к а ) , п о л о т е н ц е , м а х р о в а я р у к а в и ч к а , ножницы, м е ш к и для грязного белья, емкость для воды, перчатки. I. П о д г о т о в к а к п р о ц е д у р е 1. О б ъ я с н и т ь х о д п р е д с т о я щ е й п р о ц е д у р ы и получить с о г л а с и е на ее в ы п о л н е н и е . 2 . Н а п о л н и т ь е м к о с т ь т е п л о й в о д о й , у б е д и т ь с я , что о н а н е г о р я ч а я . 3. Помочь пациенту сесть на стул, чтобы было удобно разместить его ногу в емкости с водой.

а

Рис. 4.36. Если пациент не может сесть на стул: • п о м о ч ь е м у л е ч ь на с п и н у и л и в п о л о ж е н и е Ф а у л е р а ; • п о л о ж и т ь в н о г а х в п и т ы в а ю щ у ю п е л е н к у (клеенку) и п о с т а в и т ь на н е е е м к о с т ь с водой; • согнуть ногу пациента в колене и поставить его стопу в емкость с водой. II. В ы п о л н е н и е п р о ц е д у р ы 4. Надеть перчатки. Поставить на пол емкость с в о д о й и помочь пациенту пос­ т а в и т ь н о г и в в о д у на 5 м и н . В н и м а н и е ! В о в р е м я мытья н е н а к л о н я й т е с ь в п е р е д , п р и с я д ь т е н а к о р т о ч к и . 146

5. Помочь пациенту вымыть ноги махровой рукавичкой. 6. Вылить воду, ополоснуть емкость, наполнить ее теплой водой. 7. Ополоснуть ноги пациента. 8 . В ы т е р е т ь н а с у х о п о л о т е н ц е м , у б е д и т ь с я , что к о ж а м е ж д у п а л ь ц а м и с у х а я . 9 . П о л о т е н ц е м о с т о р о ж н о с д в и н у т ь кожу у о с н о в а н и я н о г т е й . П о д с т р и ч ь н о г т и на н о г а х . П о л о ж и т ь н о ж н и ц ы в л о т о к , а п о л о т е н ц е и к л е е н к у — в м е ш о к д л я б е л ь я . 10. О с м о т р е т ь к о ж у п а л ь ц е в н о г и с т о п . 1 1 . Снять перчатки. 12. П о м о ч ь п а ц и е н т у л е ч ь в п о с т е л ь . III. З а в е р ш е н и е п р о ц е д у р ы 13. В ы м ы т ь р у к и .

4 . 1 0 . Помощь при физиологических отправлениях Применение суден и мочеприемников (рис. 4.37) Тяжелобольным, контролирующим физиологические отправления, при строгом постельном режиме для опорожнения кишечника в постель подают судно, а при мочеиспускании — мочеприемник (женщины и при мочеиспускании чаще пользу­ ются судном). Судно может быть металлическим с эмалевым покрытием или рези­ новым. В п о с л е д н е е в р е м я п о я в и л и с ь с у д н а из н е р ж а в е ю щ е й с т а л и и п л а с т и к а — о н и б о л е е н а д е ж н ы в э к с п л у а т а ц и и : не б ь е т с я э м а л ь , к а ч е с т в е н н е е их д е з и н ф е к ц и я . Оказывая пациенту п о м о щ ь при физиологических отправлениях, нужно п р и д е р ­ живаться основных принципов ухода: • о б е с п е ч ь т е у е д и н е н н о с т ь во в р е м я м о ч е и с п у с к а н и я и д е ф е к а ц и и ; • не т о р о п и т е , но и не оставляйте человека надолго о д н о г о на с у д н е — э т о н е б е з о ­ пасно; • п о о щ р я й т е б ы т ь максимально н е з а в и с и м ы м п р и ф и з и о л о г и ч е с к и х отправлениях; • обеспечьте ему возможность вымыть руки, а при необходимости промежность (если пациент этого не может, сделайте за него). З а п о м н и т е ! Начиная п е р е м е щ е н и е пациента для подачи судна, нужно пере­ в е с т и к р о в а т ь в г о р и з о н т а л ь н о е п о л о ж е н и е , так как п е р е м е щ а т ь набок пациента, находящегося в положении Фаулера, небезопас­ но для позвоночника. Помощь пациенту в использовании судна или мочеприемника (выполняют две сестры) Оснащение: 3 п а р ы п е р ч а т о к , с у д н о , к л е е н к а , т у а л е т н а я б у м а г а , ш и р м а , л о т о к . I. П о д г о т о в к а к п р о ц е д у р е 1. Объяснить пациенту процедуру перемещения (если позволяет время). 2. Оценить возможность пациента в оказании п о м о щ и . 3. О п о л о с н у т ь с у д н о и о с т а в и т ь в н е м н е м н о г о т е п л о й в о д ы . 4 . У б е д и т ь с я , что п о в е р х н о с т ь с у д н а , с о п р и к а с а ю щ а я с я с к о ж е й , с у х а я . П р и м е ч а н и е . Если у п а ц и е н т а нет п р о л е ж н е й н а к р е с т ц е и л и д р у г и х р а н , м о ж н о посыпать тальком часть судна, соприкасаемую с кожей. 5. Отгородить пациента ширмой (при необходимости) II. В ы п о л н е н и е п р о ц е д у р ы (рис. 4.38) 6. Надеть перчатки. 7. Опустить изголовье кровати до горизонтального уровня. 8. Встать с обеих сторон кровати: одна сестра помогает пациенту слегка по­ в е р н у т ь с я н а б о к , л и ц о м к н е й , п р и д е р ж и в а е т р у к о й за п л е ч и и т а з ; в т о р а я — п о д кладывает и расправляет клеенку п о д ягодицами пациента. 147

Рис. 4.37. Подача судна тяжелобольному 9. Под ягодицы пациента подвести судно и помочь ему повернуться на спину так, ч т о б ы е г о п р о м е ж н о с т ь о к а з а л а с ь н а с у д н е . П р и м е ч а н и е . Для пациента-мужчины о д н о в р е м е н н о нужно поставить мочеп­ р и е м н и к м е ж д у н о г а м и и о п у с т и т ь в н е г о п о л о в о й член ( е с л и п а ц и е н т н е м о ж е т этого сделать самостоятельно). 10. П р и д а т ь п а ц и е н т у в ы с о к о е п о л о ж е н и е Ф а у л е р а , так как в п о л о ж е н и и «на спине» многие испытывают трудности при физиологических отправлениях. 1 1 . Снять перчатки, положить их в лоток для использованного материала. 148

Рис. 4.38. Туалет после физиологических отправлений 12. П о п р а в и т ь п о д у ш к и и у к р ы т ь п а ц и е н т а о д е я л о м . 13. Д о г о в о р и т ь с я с п а ц и е н т о м о с п о с о б а х с в я з и и о с т а в и т ь е г о о д н о г о . П р и м е ч а н и е . Каждые 5 м и н н е о б х о д и м о проверять, все ли в порядке у пациента. III. З а в е р ш е н и е п р о ц е д у р ы 14. П о с л е п о л у ч е н и я «сигнала» о т п а ц и е н т а н а д е т ь п е р ч а т к и . 15. О п у с т и т ь и з г о л о в ь е к р о в а т и . О д н а с е с т р а п о в о р а ч и в а е т п а ц и е н т а н а б о к и п р и д е р ж и в а е т е г о за п л е ч и и т а з ; в т о р а я — у б и р а е т с у д н о и у к р ы в а е т е г о с п и н у . 16. О д н а с е с т р а п р о д о л ж а е т п р и д е р ж и в а т ь п а ц и е н т а в п о л о ж е н и и н а б о к у , вто­ р а я — вытирает область анального отверстия туалетной бумагой (если пациент не может сделать это самостоятельно). 17. П е р е м е с т и т ь п а ц и е н т а н а с п и н у . П о д м ы т ь е г о ( е е ) . Т щ а т е л ь н о о с у ш и т ь п р о ­ межность 18. У б р а т ь клеенку. 19. С н я т ь п е р ч а т к и и с б р о с и т ь их в л о т о к . 20. Обеспечить пациенту возможность вымыть руки. 2 1 . Укрыть его одеялом. Придать удобное положение. 22. Вымыть руки. В т о м с л у ч а е , к о г д а п а ц и е н т в с о с т о я н и и ( е м у р а з р е ш е н о ) самостоятельно под­ ложить судно под себя, н у ж н о п о с т у п и т ь с л е д у ю щ и м о б р а з о м ( р и с . 4 . 3 9 ) . I. П о д г о т о в к а к п р о ц е д у р е 1. Опустить изголовье кровати. 2 . О т в е р н у т ь к р а й о д е я л а так, ч т о б ы п а ц и е н т у б ы л о у д о б н о п о д л о ж и т ь с у д н о . 3. Надеть перчатки. 4 . П о д л о ж и т ь п о д таз п а ц и е н т а клеенку ( в п и т ы в а ю щ у ю п е л е н к у ) . 5. О п о л о с н у т ь с у д н о и о с т а в и т ь в н е м н е м н о г о т е п л о й в о д ы . 6 . У б е д и т ь с я , что п о в е р х н о с т ь с у д н а , с о п р и к а с а ю щ а я с я с к о ж е й , сухая. 7. Посыпать тальком часть судна, которая соприкасается с кожей (если нет от­ крытых р а н н а к р е с т ц е ) . II. В ы п о л н е н и е п р о ц е д у р ы 8. Помочь пациенту подложить под себя судно: для этого попросить его с о ­ гнуть н о г и в к о л е н я х и п р и п о д н я т ь т а з , у п и р а я с ь н о г а м и о к р о в а т ь . 149

Рис. 4.39. П р и м е ч а н и е . Если пациент не в с о с т о я н и и выполнить эти д е й с т в и я , повер­ нуть н а б о к , п л о т н о п р и ж а т ь с у д н о к е г о я г о д и ц а м , з а т е м о с т о р о ж н о п о в е р н у т ь п а ­ циента на спину. 9. Придать ему положение Фаулера. 10. С н я т ь п е р ч а т к и . 1 1 . Укрыть пациента. 12. Д о г о в о р и т ь с я с п а ц и е н т о м о с п о с о б а х с в я з и и о с т а в и т ь е г о о д н о г о . III. З а в е р ш е н и е п р о ц е д у р ы 13. В ы м ы т ь р у к и . В с е м а н и п у л я ц и и с м о ч е п р и е м н и к о м , так же как и с с у д н о м , д о л ж н ы п р о в о ­ диться в перчатках. Прежде, чем подать мочеприемник, его нужно о п о л о с н у т ь т е п ­ л о й в о д о й , п о д таз п а ц и е н т а п о д л о ж и т ь клеенку. П о л о ж е н и е м о ч е п р и е м н и к а у мужчин и ж е н щ и н показано на рисунке 4.40. Подав мочеприемник, нужно укрыть пациента и положить рядом с ним средство коммуникации. После мочеиспускания содержи­ мое мочеприемника выливают и вновь ополаскивают теплой водой. Для удаления резкого аммиачного запаха мочи используют слабый раствор хлористоводородной кислоты или чистящее с р е д с т в о «Санитарный-2». После мочеиспускания в некото­ рых случаях т р е б у е т с я п о д м ы в а н и е . П о с л е о к о н ч а н и я п р о ц е д у р ы клеенку и з - п о д п а ­ циента нужно убрать. Часто пациент пользуется мочеприемником самостоятельно. В этом случае не­ обходимо обеспечить его чистым мочеприемником, оставить в уединении, а затем п р е д о с т а в и т ь в о з м о ж н о с т ь вымыть руки ( р и с . 4 . 4 1 ) . Если мужчина в с о с т о я н и и с т о я т ь и е м у р а з р е ш е н о в с т а в а т ь , н у ж н о п о м о ч ь э т о с д е л а т ь , п о с т е л и т ь н а к р о в а т ь кле­ е н к у и п о л о ж и т ь на н е е м о ч е п р и е м н и к . Нередки с и т у а ц и и , когда пациент с п о с т о р о н н е й п о м о щ ь ю может д о й т и до туалета, но испытывает о п р е д е л е н н ы е т р у д н о с т и п р и у с а ж и в а н и и на унитаз и вставании с н е г о . Н е б е з о п а с н о д л я т а к о г о п а ц и е н т а и м ы т ь е рук н а д р а к о в и н о й . Ч т о б ы п о с е ­ щение туалета для пациента (и сестры) было безопасным, воспользуйтесь ш и р о ­ ким з а с т е г и в а ю щ и м с я р е м н е м , который надевается на талию пациента в палате. Прежде чем сопровождать пациента, нужно помочь ему надеть одежду и обувь и у б е д и т ь с я , что о б у в ь н е р а с т о п т а н н а я и н е с к о л ь з к а я , ш н у р к и ( е с л и о н и е с т ь ) з а ­ вязаны.

150

Рис. 4.40. Виды и использование мочеприемников

Рис. 4 . 4 1 . Самостоятельное использование пациентом мочеприемника

151

В туалете п о м о г и т е пациенту поднять одежду, снять нижнее белье и с е с т ь на унитаз. В т е с н о м п о м е щ е н и и туалетной комнаты нужно уберечь пациента от паде­ н и я . С л е д у е т в с я ч е с к и п о о щ р я т ь е г о ж е л а н и е о с у щ е с т в л я т ь физиологические от­ правления в туалете ( р и с . 4 . 4 2 ) . Д л я э т о г о с л е д у е т : 1 . У б е д и т ь с я , что в т у а л е т е е с т ь т у а л е т н а я б у м а г а . 2. Помочь пациенту д о й т и до туалета, используя правильный прием удержива­ ния при ходьбе. 3. Помочь пациенту развернуться с п и н о й к унитазу. 4. Встать л и ц о м к пациенту: ноги расставлены на 30 с м , одна — отставлена назад.

Рис. 4.42. Помощь пациентке при посещении туалета 5 . П о д н я т ь с з а д и халат, б е л ь е ( м у ж ч и н е п о м о ч ь с н я т ь б р ю к и , б е л ь е ) . 6. Взяться за ремень, одетый на пациента, перенести массу тела на ногу, от­ ставленную назад и помочь пациенту сесть на унитаз. 7. Выйти из туалета, но находиться рядом. 8. Вернуться в туалет, когда пациент подаст сигнал. 9. Помочь е м у встать с унитаза, используя ремень. 10. П о м о ч ь д о й т и д о у м ы в а л ь н и к а и п р и д е р ж и в а т ь е г о з а р е м е н ь в о в р е м я м ы ­ тья рук. Е с л и м у ж ч и н а ж е л а е т п о м о ч и т ь с я в т у а л е т е с т о я , т о п р е ж д е чем о с т а в и т ь е г о т а м о д н о г о , н у ж н о у б е д и т ь с я , что о н ч у в с т в у е т с е б я х о р о ш о . В ы й д я и з т у а л е т а , закройте дверь, чтобы создать пациенту обстановку уединения. Оставаться рядом за д в е р ь ю до тех пор, пока пациент полностью не завершит ф и з и о л о г и ч е с к и е от­ правления. М о ж н о в о й т и в т у а л е т , к о г д а п а ц и е н т п о з о в е т . И в то же в р е м я н у ж н о п р о в е ­ рять с а м о ч у в с т в и е пациента каждые 5 мин. Входя в туалет наденьте перчатки, если необходимо помочь пациенту восполь­ зоваться туалетной б у м а г о й . Затем, сняв перчатки, помогите ему встать, одеться, вымыть руки, вернуться в палату, раздеться, лечь в постель. С е с т р а также д о л ж н а вымыть руки с мылом. Уход

за

пациентом

при

недержании

мочи

и/или

кала

При некоторых заболеваниях пациент не контролирует позывы на мочеиспуска­ н и е и / и л и д е ф е к а ц и ю , что п р и в о д и т к н е д е р ж а н и ю . И н о г д а н е д е р ж а н и е с в я з а н о с т е м , что п а ц и е н т н е у с п е в а е т д о й т и д о т у а л е т а , н е м о ж е т е г о н а й т и , и л и с е с т р а н е откликается вовремя на просьбу пациента. При недержании пациент может поль152

зоваться с п е ц и а л ь н ы м и «трусиками для взрослых» ( н а п р и м е р , п а м п е р с а м и , ) . Некото­ рые м о д е л и « т р у с и к о в » в п и т ы в а ю т до 3 л ж и д к о с т и , п л о т н о п р и л е г а ю т к т е л у , и с ­ ключая в ы т е к а н и е м о ч и . П о м и м о п а м п е р с о в с у щ е с т в у ю т з а щ и т н ы е п р о к л а д к и , в п и ­ т ы в а ю щ и е п е л е н к и , п р и ч е м н е к о т о р ы е из них с п о м о щ ь ю л и п к о й л е н т ы к р е п я т с я к к р о в а т и и не с м е щ а ю т с я п р и д в и ж е н и я х п а ц и е н т а . Э т и п р о к л а д к и и п е л е н к и не в ы ­ з ы в а ю т п о т о о т д е л е н и я и р а з д р а ж е н и я к о ж и , что п р е п я т с т в у е т о б р а з о в а н и ю п р о ­ лежней. Для м у ж ч и н , с т р а д а ю щ и х н е д е р ж а н и е м м о ч и , м о ж е т и с п о л ь з о в а т ь с я в н е ш н и й катетер ( с а м о к л е ю щ и й с я и н е с а м о к л е ю щ и й с я ) и м е ш о к ( н о ж н о й и л и п р и к р о в а т н ы й ) для с б о р а м о ч и ( н а п р и м е р , ф и р м ы P r o S y s «КонваТек»). П р и н е д е р ж а н и и м о ч и и кала т р е б у е т с я о с о б е н н о т щ а т е л ь н ы й у х о д з а п р о м е ж ­ ностью, чтобы избежать мацерации кожи и инфекции мочевыводящих путей. Для ж е н щ и н , с т р а д а ю щ и х н е д е р ж а н и е м м о ч и , а н г л и й с к о й ф и р м о й «КонваТек» с о з д а н ж е н с к и й у р е т р а л ь н ы й к л а п а н «Avina», к о т о р ы й п р и м е н я е т с я т о л ь к о п о н а ­ значению врача. Применение внешнего мочевого катетера для мужчин (рис. 4.43) Оснащение: в н е ш н и й м о ч е в о й к а т е т е р и д р е н а ж н ы й м е ш о к ( н а п р и м е р , P r o S y s «КонваТек»), б у м а ж н ы й л е й к о п л а с т ы р ь , н о ж н и ц ы , п е р ч а т к и , к л е е н к а ( в п и т ы в а ю щ а я пеленка)

Рис. 4.43. Использование катетера пациентом 153

I. П о д г о т о в к а к п р о ц е д у р е 1. Объяснить ход предстоящей процедуры и уточнить согласие пациента на ее выполнение (если это возможно). 2. Вымыть руки. Надеть перчатки. 3 . О п у с т и т ь и з г о л о в ь е к р о в а т и , п е р е м е с т и т ь п а ц и е н т а н а бок, п о д с т е л и т ь кле­ енку ( в п и т ы в а ю щ у ю пеленку), переместить на спину, поднять изголовье. 4. В ы м ы т ь с м ы л о м и о с у ш и т ь п о л о в о й ч л е н . II. В ы п о л н е н и е п р о ц е д у р ы 5. П о м е с т и т ь г о л о в к у п о л о в о г о ч л е н а в к а т е т е р и р а с к а т а т ь е г о до о с н о в а н и я ( о с т а в и т ь н е б о л ь ш о е п р о с т р а н с т в о у г о л о в к и ч л е н а ) . З а к р е п и т ь (не с а м о к л е ю щ и й ся катетер) у основания бумажным (специальным) лейкопластырем. С а м о к л е ю щ и й с я — п р и ж а т ь н а н е с к о л ь к о с е к у н д к п о л о в о м у члену д л я ф и к с а ц и и . У б е д и т ь с я , что катетер раскатан полностью. 6 . С о е д и н и т ь к а т е т е р с д р е н а ж н ы м м е ш к о м . У б е д и т ь с я , что м е ш о к н а х о д и т с я ниже уровня мочевого пузыря пациента и надежно закрепить его на кровати (или на голени пациента, если он ходит!). 7. Прикрепить трубку, с о е д и н я ю щ у ю катетер с д р е н а ж н ы м мешком к б е д р у па­ циента лейкопластырем, не слишком натягивая трубку. III. З а в е р ш е н и е п р о ц е д у р ы 8. Опустить изголовье, повернуть пациента на бок, убрать клеенку (пеленку), с б р о с и т ь ее в мешок для мусора, повернуть пациента на спину, поднять изголовье кровати. 9. С н я т ь п е р ч а т к и , в ы б р о с и т ь их в м е ш о к . 10. У к р ы т ь п а ц и е н т а . П о м о ч ь е м у з а н я т ь у д о б н о е п о л о ж е н и е в п о с т е л и . 1 1 . Вымыть руки. С н и м а т ь катетер нужно м е д л е н н о , скручивая е г о по н а п р а в л е н и ю к г о л о в к е п о л о ­ вого члена (рис. 4.44)

Рис. 4.44. В некоторых случаях при н е д е р ж а н и и мочи пациенту можно предложить про­ г р а м м у « т р е н и р о в к и м о ч е в о г о пузыря», п р е д у с м а т р и в а ю щ у ю м о ч е и с п у с к а н и е каж­ д ы е 2 ч ( и л и на с у д н о , и л и в м о ч е п р и е м н и к , и л и в у н и т а з ) , н е з а в и с и м о от н а л и ч и я или отсутствия позывов к мочеиспусканию.

Глава 5

Оценка функционального состояния Студент должен знать: - нормальные значения термометрии; - физиологические колебания температуры тела; - устройство максимального ртутного термометра; - характеристики пульса в норме; - места исследования пульса; - факторы, влияющие на характеристики пульса; - нормальные значения частоты пульса, характеристику ритма и напряжения; - аппаратуру, необходимую для измерения артериального давления; - нормальные значения величины артериального давления; - ошибки, возникающие при измерении артериального давления; - нормальное значение частоты дыхательных движений. Студент должен уметь: - измерить температуру тела и зарегистрировать результаты измерений; - исследовать пульс и зарегистрировать результаты исследования; - измерить АД и зарегистрировать результаты измерения; - обучить пациента технике измерения АД; - определить частоту дыхательных движений.

155

ГЛОССАРИЙ Термин

Определение

Артериальное давление Брадикардия

Давление, которое образуется в артериальной системе организма при сердечных сокращениях Частота сокращений менее 60 в 1 мин; Покраснение

Гиперемия Лихорадка

Повышение температуры тела, обусловленное нарушением и пере­ стройкой процессов терморегуляции

Овуляция

Разрыв зрелого фолликула и выход яйцеклетки Периодические колебания стенок кровеносных сосудов, связанные с изменением их кровенаполнения и динамикой давления в них в течение одного сердечного цикла

Пульс Тахикардия

Частота сокращений предсердий и желудочков более 80-100 в 1 мин

Термометрия

Измерение температуры

5 . 1 . Измерение температуры тела Терморегуляция У з д о р о в о г о человека температура тела в течение суток колеблется в неболь­ ших пределах и не п р е в ы ш а е т 3 7 ° С . Такое постоянство обеспечивается путем с л о ж н о й р е г у л я ц и и теплопродукции ( о б р а з о в а н и е т е п л а ) и теплоотдачи. Образование тепла в организме происходит в результате окислительных про­ ц е с с о в в м ы ш ц а х и в н у т р е н н и х о р г а н а х . Чем в ы ш е и н т е н с и в н о с т ь о б м е н н ы х п р о ­ цессов, тем больше теплопродукция. Постоянная температура тела поддерживается нейрогуморальной регуляцией тепла кожи и внутренних органов. Теплоотдача в окружающую среду может осу­ ществляться путем теплопроведения, теплоизлучения и испарения. Способность о р г а н и з м а изменять уровень теплоотдачи зависит от сети кожных покровных сосу­ дов, которые значительно и быстро могут изменять просвет. При недостаточной выработке тепла в организме (охлаждении) рефлекторно происходит сужение со­ судов кожи и уменьшается отдача тепла. Кожа становится холодной, сухой, иногда п о я в л я е т с я о з н о б ( м ы ш е ч н а я д р о ж ь ) , что с п о с о б с т в у е т н е к о т о р о м у у в е л и ч е н и ю теплопродукции скелетными мышцами. При избытке тепла (перегревании) наблю­ дается рефлекторное р а с ш и р е н и е кожных сосудов, увеличивается кровоснабжение кожи и с о о т в е т с т в е н н о растет отдача тепла проведением и излучением. Если этих механизмов теплоотдачи недостаточно (например, при большой физической рабо­ те), резко усиливается потоотделение: испаряясь с поверхности тела, пот обеспе­ чивает интенсивную потерю тепла организмом. В п о д м ы ш е ч н о й в п а д и н е человека т е м п е р а т у р а 3 6 , 4 — 3 6 , 8 ° С . М а к с и м а л ь н а я т е м ­ п е р а т у р а т е л а ( л е т а л ь н а я ) , п р и к о т о р о й н а с т у п а е т с м е р т ь , — - 4 3 °С: п р о и с х о д я т н е о б р а т и м ы е изменения о р г а н и з м а на клеточном уровне, нарушение о б м е н а ве­ ществ. Минимальная температура тела, при которой также наблюдаются необра­ тимые процессы, — 23—15°С. П р и различных у с л о в и я х в о з м о ж н ы ф и з и о л о г и ч е с к и е колебания т е м п е р а т у р ы тела в т е ч е н и е д н я у о д н о г о и т о г о же ч е л о в е к а на 0 , 3 — 0 , 5 ° С . У л ю д е й п о ж и л о г о и с т а р ­ ческого возраста она чаще снижена (субнормальная). У детей, у которых обмен­ ные реакции протекают более интенсивно, а механизмы терморегуляции е щ е несо­ вершенны, отмечается неустойчивость температуры тела с большими колебаниями в течение дня. У новорожденных в подмышечной впадине температура 37,2°С. У в з р о с л о г о в п р я м о й к и ш к е , в л а г а л и щ е , п о л о с т и рта т е м п е р а т у р а н а 0,2—0,4°С в ы ш е , чем в п о д м ы ш е ч н о й впадине. У ж е н щ и н температура тела определяется фазами менструального цикла: в период овуляции она повышается на 0,6—0,8°С. На тем156

пературу тела могут влиять прием п и щ и , интенсивные физические и эмоциональ­ ные н а г р у з к и . П р и э м о ц и о н а л ь н ы х н а г р у з к а х о н а м о ж е т п о в ы ш а т ь с я , п р и д е п р е с ­ сии снижаться. Термометрия Температуру тела обычно измеряют максимальным медицинским термометром (рис. 5.1). Это стеклянный резервуар, куда впаяны шкала и капилляр, и м е ю щ и й на конце р а с ш и р е н и е , з а п о л н е н н о е ртутью. Ртуть, н а г р е в а я с ь и у в е л и ч и в а я с ь в о б ъ е м е , поднимается по капилляру до определенной отметки на шкале т е р м о м е т р а . Мак­ симальная высота подъема столбика ртути и определяет название т е р м о м е т р а — максимальный. О п у с т и т ь с я в р е з е р в у а р с а м о с т о я т е л ь н о ртуть не может, так как э т о м у препятствует резкое сужение капилляра в нижней части. Возвращают ртуть в ре­ зервуар встряхиванием.

Рис. 5 . 1 .

Рис. 5.2. Измерение температуры тела в подмышечной зоне

Ш к а л а термометра рассчитана на определение температуры тела с точностью до 0,1°С — от 34 до 4 2 ° С . Т е р м о м е т р и я п р о в о д и т с я , как п р а в и л о , д в а ж д ы в д е н ь : у т р о м в 7—8 ч и вече­ р о м в 17—18 ч. С л е д у е т о т м е т и т ь , что т е м п е р а т у р а т е л а м и н и м а л ь н а я р а н о у т р о м ( м е ж д у 3 и б ч), а м а к с и м а л ь н а я — во в т о р о й п о л о в и н е д н я ( м е ж д у 17 и 21 ч). В н а ш е й с т р а н е ч а щ е в с е г о т е р м о м е т р и ю п р о в о д я т в п о д м ы ш е ч н о й в п а д и н е . Для быстрого выявления (например, в детских коллективах) л ю д е й с в ы с о к о й т е м п е р а ­ турой применяют «Термотест» — полимерную пластинку, покрытую эмульсией из жидких кристаллов. Для измерения температуры ее накладывают на лоб: п р и 3 6 — 3 7 ° С з е л е н ы м ц в е т о м на п л а с т и н к е с в е т и т с я б у к в а N ( N o r m a ) , а в ы ш е 3 7 ° С — б у к в а F (Febris — л и х о р а д к а ) . В ы с о т у п о д ъ е м а т е м п е р а т у р ы о п р е д е л я ю т м е д и ц и н с к и м т е р ­ мометром. И з м е р е н и е т е м п е р а т у р ы тела в п о д м ы ш е ч н о й впадине (рис. 5.2) Оснащение: т е р м о м е т р , т е м п е р а т у р н ы й л и с т , ч а с ы , ручка. I. П о д г о т о в к а к п р о ц е д у р е 1 . О б ъ я с н и т ь п а ц и е н т у , что е м у п р е д с т о и т т е р м о м е т р и я , получить е г о с о г л а с и е . 2. Извлечь т е р м о м е т р из футляра. Убедиться в отсутствии п о в р е ж д е н и й тер­ мометра. (В д о м а ш н и х условиях — вымыть т е р м о м е т р холодной водой с мылом, п р о т е р е т ь , так как в з а м к н у т о м ф у т л я р е м о г у т с к а п л и в а т ь с я м и к р о о р г а н и з м ы ) . 3 . У б е д и т ь с я , что п о к а з а н и я н а ш к а л е н е п р е в ы ш а ю т 3 5 ° С . В п р о т и в н о м с л у ­ чае е г о в с т р я х н у т ь , п о к а п о к а з а н и я с т о л б и к а р т у т и н е о к а ж у т с я н и ж е 3 5 ° С .

157

4 . У б е д и т ь с я , что к о ж а в п о д м ы ш е ч н о й в п а д и н е п а ц и е н т а с у х а я . Если н у ж н о , вытереть ее чистой марлевой салфеткой. II. В ы п о л н е н и е п р о ц е д у р ы 5. Осмотреть подмышечную область. 6. П о м е с т и т ь т е р м о м е т р так, ч т о б ы р е з е р в у а р с р т у т ь ю н а х о д и л с я в ц е н т р е п о д ­ мышечной впадины пациента (полностью соприкасался с кожей). 7. П о п р о с и т ь п а ц и е н т а п р и ж а т ь руку к г р у д н о й клетке. 8. У д а л и т ь т е р м о м е т р из п о д м ы ш е ч н о й в п а д и н ы ч е р е з 10 м и н и о п р е д е л и т ь его показания. III. З а в е р ш е н и е п р о ц е д у р ы 9. С о о б щ и т ь пациенту результат т е р м о м е т р и и . 10. З а п и с а т ь е г о в п а л а т н ы й и и н д и в и д у а л ь н ы й т е м п е р а т у р н ы е л и с т ы (в у с л о ­ виях с т а ц и о н а р н о г о л е ч е б н о г о у ч р е ж д е н и я ) и л и в карту а м б у л а т о р н о г о б о л ь н о г о . 1 1 . Погрузить т е р м о м е т р в емкость с д е з и н ф и ц и р у ю щ и м с р е д с т в о м (в у с л о в и ­ ях Л П У ) . 12. В ы м ы т ь р у к и . 13. П р о м ы т ь т е р м о м е т р п о д х о л о д н о й п р о т о ч н о й в о д о й п о с л е н е о б х о д и м о й д е з и н ф е к ц и о н н о й выдержки, вытереть насухо, убрать в футляр. 14. В ы м ы т ь р у к и . Регистрация данных термометрии В л е ч е б н о м у ч р е ж д е н и и в постовом температурном листе у к а з ы в а ю т ф а м и л и и всех пациентов (по палатам), дату и время измерения температуры (утро, вечер). Результаты и з м е р е н и я температуры п е р е н о с я т из п о с т о в о г о т е м п е р а т у р н о г о л и с т а в Индивидуальный температурный лист. Его з а в о д я т в п р и е м н о м о т д е л е н и и в м е с т е с м е д и ц и н с к о й картой на каждого пациента, п о с т у п а ю щ е г о в стационар. Помимо г р а ф и ­ ч е с к о й р е г и с т р а ц и и д а н н ы х и з м е р е н и я т е м п е р а т у р ы (шкала «Т»), в нем с т р о я т к р и в ы е ч а с т о т ы п у л ь с а ( ш к а л а «П») и а р т е р и а л ь н о г о д а в л е н и я ( ш к а л а «АД»). В н и ж н е й ч а с т и т е м п е р а т у р н о г о л и с т а з а п и с ы в а ю т д а н н ы е п о д с ч е т а частоты д ы х а н и я в 1 м и н , м а с с у тела, а также количество в ы п и т о й за сутки ж и д к о с т и и выделенной мочи (в мл). Данные о д е ф е к а ц и и («стул») и п р о в е д е н н о й с а н и т а р н о й о б р а б о т к е о б о з н а ч а ю т з н а к о м «+». П о о с и а б с ц и с с т е м п е р а т у р н о г о л и с т а о т м е ч а ю т д н и б о л е з н и . Каждый д е н ь б о ­ лезни рассчитан на двукратное измерение температуры тела. По оси ординат рас­ п о л о ж е н а т е м п е р а т у р н а я с е т к а , каждое д е л е н и е к о т о р о й с о с т а в л я е т 0 , 2 ° С . С о о т в е т ­ с т в у ю щ и м и т о ч к а м и наносят результаты е ж е д н е в н о й двухразовой т е р м о м е т р и и . Утрен­ няя т е м п е р а т у р а р е г и с т р и р у е т с я с и н е й и л и ч е р н о й т о ч к о й в г р а ф е «у», в е ч е р н я я — в г р а ф е «в». Э т и т о ч к и с о е д и н я ю т м е ж д у с о б о й , о б р а з у я так н а з ы в а е м ы е темпера­ турные кривые ( р и с . 5 . 3 ) , о т р а ж а ю щ и е п р и н а л и ч и и л и х о р а д к и т о т и л и и н о й е е т и п . Лихорадкой (Febris) н а з ы в а е т с я п о в ы ш е н и е т е м п е р а т у р ы т е л а , в о з н и к а ю щ е е как активная з а щ и т н о - п р и с п о с о б и т е л ь н а я реакция организма в ответ на разнообраз­ ные патогенные раздражители.

5.2. Исследование пульса Р а з л и ч а ю т в е н н ы й , а р т е р и а л ь н ы й и к а п и л л я р н ы й пульс. Артериальный пульс — это ритмичные колебания стенки артерии, обусловленные выбросом крови в арте­ р и а л ь н у ю с и с т е м у в т е ч е н и е о д н о г о с е р д е ч н о г о ц и к л а . А р т е р и а л ь н ы й пульс м о ж е т б ы т ь ц е н т р а л ь н ы м ( н а а о р т е , с о н н ы х а р т е р и я х ) и л и п е р и ф е р и ч е с к и м (на л у ч е в о й а р т е р и и , т ы л ь н о й а р т е р и и с т о п ы и т . п.). В д и а г н о с т и ч е с к и х целях пульс о п р е д е л я ю т на различных артериях: с о н н о й , височ­ н о й , б е д р е н н о й , п л е ч е в о й , п о д к о л е н н о й , з а д н е й б о л ь ш е б е р ц о в о й ( р и с . 5.4) и д р . Х а р а к т е р п у л ь с а з а в и с и т как о т в е л и ч и н ы и с к о р о с т и в ы б р о с а к р о в и с е р д ц е м , так и от с о с т о я н и я стенки а р т е р и и , в первую очередь ее эластичности. Чаще пульс и с с л е д у ю т на лучевой а р т е р и и , которая расположена поверхност­ но между ш и л о в и д н ы м отростком лучевой кости и сухожилием внутренней лучевой мышцы (рис. 5.5). 158

Рис. 5.3. Температурный лист 159

С е с т р и н с к и й п е р с о н а л д о л ж е н уметь определять о с н о в н ы е с в о й с т в а пульса: р и т м , частоту, напряжение. Ритм п у л ь с а о п р е д е л я ю т по и н т е р в а л а м м е ж д у п у л ь с о в ы м и в о л н а м и . Если пуль­ с о в ы е к о л е б а н и я с т е н к и а р т е р и и в о з н и к а ю т ч е р е з равные п р о м е ж у т к и в р е м е н и , с л е ­ довательно, пульс ритмичный. При нарушениях ритма наблюдается неправильное чередование пульсовых волн — неритмичный пульс. У з д о р о в о г о человека с о к р а ­ щение с е р д ц а и пульсовая волна следуют д р у г за другом через равные промежут­ ки времени. Частоту п у л ь с а п о д с ч и т ы в а ю т в т е ч е н и е 1 м и н . В п о к о е у з д о р о в о г о ч е л о в е к а п у л ь с 6 0 — 8 0 в м и н . П р и у ч а щ е н и и с е р д е ч н ы х с о к р а щ е н и й (тахикардия) ч и с л о пуль­ с о в ы х волн у в е л и ч и в а е т с я , а п р и з а м е д л е н и и с е р д е ч н о г о р и т м а (брадикардия) пульс редкий. Напряжение п у л ь с а о п р е д е л я ю т по т о й с и л е , с к о т о р о й и с с л е д о в а т е л ь д о л ж е н прижать лучевую артерию, чтобы полностью прекратились ее пульсовые колебания. З а в и с и т н а п р я ж е н и е пульса п р е ж д е в с е г о о т величины с и с т о л и ч е с к о г о а р т е р и а л ь н о г о давления. При нормальном артериальном давлении артерия сдавливается умерен­ ным у с и л и е м , п о э т о м у в н о р м е пульс умеренного напряжения. При высоком артериаль­ н о м д а в л е н и и а р т е р и ю с ж а т ь т р у д н е е — т а к о й пульс н а з ы в а ю т напряженным, и л и твердым. В с л у ч а е н и з к о г о д а в л е н и я а р т е р и я с ж и м а е т с я л е г к о — пульс мягкий.

Рис. 5.4. Места исследования пульса

Рис. 5.5.

П р е ж д е ч е м и с с л е д о в а т ь п у л ь с , н у ж н о у б е д и т ь с я , что ч е л о в е к с п о к о е н , н е в о ­ л н у е т с я , н е н а п р я ж е н , е г о п о л о ж е н и е к о м ф о р т н о е . Если п а ц и е н т в ы п о л н я л к а к у ю то физическую нагрузку (быстрая ходьба, работа по дому), перенес болезненную процедуру, получил плохое известие, исследование пульса следует отложить, пос­ кольку э т и факторы могут увеличить частоту и изменить д р у г и е с в о й с т в а пульса. Начинайте о п р е д е л я т ь частоту пульса в т о т момент, когда секундная с т р е л к а нахо­ д и т с я у ц и ф р ы 12 (в э т о м с л у ч а е вы не з а б у д е т е , в какой м о м е н т был начат о т с ч е т ) . З а п о м н и т е ! Н и к о г д а н е и с с л е д у й т е пульс б о л ь ш и м п а л ь ц е м , так как о н и м е е т в ы р а ж е н н у ю п у л ь с а ц и ю и вы м о ж е т е с о с ч и т а т ь с о б с т в е н н ы й пульс вместо пульса пациента. Данные, полученные при исследовании пульса на лучевой артерии, записыва­ ю т в « М е д и ц и н с к у ю карту с т а ц и о н а р н о г о б о л ь н о г о » , план п о у х о д у и л и а м б у л а т о р ­ н у ю карту, у к а з ы в а я р и т м , ч а с т о т у и н а п р я ж е н и е . Кроме т о г о , частоту пульса в с т а ц и о н а р н о м л е ч е б н о м у ч р е ж д е н и и о т м е ч а ю т крас­ н ы м к а р а н д а ш о м в т е м п е р а т у р н о м л и с т е ( р и с . 5 . 6 ) . В г р а ф у «П» ( п у л ь с ) з а н о с я т ч а с т о т у п у л ь с а — от 50 до 160 в м и н . 160

1058 № карты

ТЕМПЕРАТУРНЫЙ ЛИСТ Ф. И. О. больного

24 палаты

Рис. 5 . 6 . Регистрация данных измерения температуры, пульса, АД, дыхания и других характеристик 161

З а п о м н и т е ! П р и з н а ч е н и я х ч а с т о т ы п у л ь с а о т 5 0 д о 100 «цена» д е л е н и я в т е м ­ п е р а т у р н о м л и с т е р а в н а 2, а б о л е е 100 — 4. П о м и м о лучевой а р т е р и и пульс и с с л е д у ю т и на других артериях. З а п о м н и т е ! М е с т а исследования пульса — это точки прижатия артерий при артериальном кровотечении. Н а с о н н ы х а р т е р и я х ( р и с . 5.7) и с с л е д о в а т ь пульс н а д о с к а ж д о й с т о р о н ы б е з сильного давления на артерию. При значительном давлении на артериальную стенку возможно резкое замедление сердечной деятельности вплоть до остановки серд­ ца и падения а р т е р и а л ь н о г о давления. У и с с л е д у е м о г о могут появиться головок­ ружение, обморок, судороги.

Рис. 5.7.

Рис. 5.8.

Н а р и с у н к е 5.8. п р е д с т а в л е н ы м е с т а и с с л е д о в а н и я п у л ь с а н а в и с о ч н о й и п л е ­ чевой артериях. Пульс на б е д р е н н о й а р т е р и и и с с л е д у ю т в паховой о б л а с т и при выпрямленном б е д р е с н е б о л ь ш и м е г о п о в о р о т о м наружу. Н а п о д к о л е н н о й а р т е р и и ( р и с . 5.9) пульс о п р е д е л я ю т в п о д к о л е н н о й я м к е в п о л о ж е н и и п а ц и е н т а «лежа на ж и в о т е » . Пульс а р т е р и й тыла с т о п ы (рис. 5.10) исследуют на тыльной поверхности с т о п ы , в про­ к с и м а л ь н о й ч а с т и п е р в о г о м е ж п л ю с н е в о г о п р о с т р а н с т в а . Пульс н а з а д н е й б о л ь ш е берцовой артерии исследуют за внутренней лодыжкой, прижимая к ней артерию.

Рис. 5.9. Исследование пульса на подколенной артерии

Рис. 5.10. 162

Измерение артериального пульса на лучевой артерии (в условиях стационара) Оснащение: ч а с ы и л и с е к у н д о м е р , т е м п е р а т у р н ы й л и с т , р у ч к а , б у м а г а . I. П о д г о т о в к а к п р о ц е д у р е 1. Объяснить пациенту суть и ход исследования. Получить его с о г л а с и е на п р о ­ цедуру. 2. Вымыть руки. II. В ы п о л н е н и е п р о ц е д у р ы П р и м е ч а н и е . Во время процедуры пациент может сидеть или лежать. Пред­ л о ж и т ь р а с с л а б и т ь руку, п р и э т о м к и с т ь и п р е д п л е ч ь е н е д о л ж н ы б ы т ь «на весу». 3 . П р и ж а т ь 2 , 3 , 4 - м п а л ь ц а м и л у ч е в ы е а р т е р и и н а о б е и х руках п а ц и е н т а и п о ­ чувствовать пульсацию (1 палец находится со стороны тыла кисти). 4. Определять ритм пульса в течение 30 с. 5. В з я т ь ч а с ы и л и с е к у н д о м е р и и с с л е д о в а т ь ч а с т о т у п у л ь с а ц и и а р т е р и и в т е ­ чение 3 0 с : е с л и п у л ь с р и т м и ч н ы й , у м н о ж и т ь н а д в а , е с л и п у л ь с н е р и т м и ч н ы й — считать частоту в течение 1 мин. 6. С о о б щ и т ь пациенту результат. 7. Записать результат определения ритма и частоты пульса. 8. П р и ж а т ь а р т е р и ю с и л ь н е е чем п р е ж д е к л у ч е в о й к о с т и и о п р е д е л и т ь н а п р я ­ жение пульса (если пульсация исчезает при умеренном нажатии — напряжение х о р о ш е е ; е с л и пульсация не ослабевает — пульс напряженный; е с л и пульсация полностью прекратилась — напряжение слабое). 9. С о о б щ и т ь пациенту результат исследования. 10. З а п и с а т ь р е з у л ь т а т . III. З а в е р ш е н и е п р о ц е д у р ы 1 1 . П о м о ч ь п а ц и е н т у з а н я т ь у д о б н о е п о л о ж е н и е и л и встать. 12. В ы м ы т ь р у к и . 13. О т м е т и т ь р е з у л ь т а т ы и с с л е д о в а н и я в т е м п е р а т у р н о м л и с т е ( и л и в п р о т о ­ коле к п л а н у по у х о д у ) .

5.3. Измерение артериального давления А р т е р и а л ь н ы м (АД) н а з ы в а е т с я д а в л е н и е , к о т о р о е о б р а з у е т с я в а р т е р и а л ь н о й системе организма при сердечных сокращениях. На его уровень влияют величина и скорость сердечного выброса, частота и ритм сердечных сокращений, перифе­ рическое сопротивление стенок артерий. Артериальное давление, возникающее в артериях в момент максимального под­ ъ е м а п у л ь с о в о й в о л н ы п о с л е с и с т о л ы ж е л у д о ч к о в , н а з ы в а е т с я систолическим. Д а в ­ л е н и е , п о д д е р ж и в а е м о е в а р т е р и а л ь н ы х с о с у д а х в д и а с т о л у б л а г о д а р я их т о н у с у , н а з ы в а е т с я диастолическим. Р а з н и ц а м е ж д у с и с т о л и ч е с к и м и д и а с т о л и ч е с к и м д а в ­ лением о б р а з у е т пульсовое давление. В п о в с е д н е в н о й практике артериальное давление чаще в с е г о и з м е р я ю т непрямым з в у к о в ы м м е т о д о м , п р е д л о ж е н н ы м в 1905 г. р у с с к и м х и р у р г о м Н. С. К о р о т к о в ы м , с п р и м е н е н и е м а п п а р а т о в с ф и г м о м а н о м е т р о в (тонометров). Сфигмоманометр с о с т о и т из ртутного или п р у ж и н н о г о манометра, с о е д и н е н н о г о с манжетой и р е з и н о в о й г р у ш е й (рис. 5.11). Поступление воздуха в манжету регулируется с п о м о щ ь ю специально­ го в е н т и л я , п о з в о л я ю щ е г о у д е р ж и в а т ь и п л а в н о с н и ж а т ь д а в л е н и е в м а н ж е т е . В настоящее время используют электронные аппараты, позволяющие опреде­ лить АД незвуковым м е т о д о м . Исследование АД было бы более достоверным, если бы учитывался размер манжеты по о т н о ш е н и ю к о к р у ж н о с т и плеча. Если использовать стандартную ман­ жету ш и р и н о й 12 с м , истинные цифры АД будут регистрироваться у л и ц с окруж­ ностью плеча 25—30 с м . При увеличении окружности плеча р е г и с т р и р у е т с я лож­ ное п о в ы ш е н и е АД. Ш и р и н а м а н ж е т ы п р и и з м е р е н и и А Д у л и ц с о ж и р е н и е м д о л ж ­ на быть 18 см (представление об истинном систолическом АД можно составить, 163

е с л и измерять АД по пальпации лучевой а р т е р и и , накладывая обычную манжету на предплечье). Размеры манжеты Окружность плеча

Размер манжеты

Ширина манжеты

12—20 18—25 23—31 31—35

Детский Маленький взрослый Взрослый Большой взрослый

7—10 см 10 см 12—15 см 15—18 см

см см см см

Р е к о м е н д у е т с я и с п о л ь з о в а т ь м а н ж е т у ш и р и н о й н а 2 0 % б о л ь ш е д и а м е т р а плеча и д л и н о й до 30 с м . Если ш и р и н а манжеты больше, результаты измерений окажутся о ш и б о ч н о з а н и ж е н н ы м и . Если с л и ш к о м узкая — п о к а з а т е л и о к а ж у т с я з а в ы ш е н н ы м и . Если нет возможности подобрать манжету соответствующего размера, следу­ е т у ч и т ы в а т ь в е л и ч и н у о к р у ж н о с т и п л е ч а . П р и и з м е р е н и и н а х у д о щ а в о й руке А Д будет ниже, а на п о л н о й — выше и с т и н н о г о . Значение с и с т о л и ч е с к о г о артериаль­ ного давления не т р е б у е т коррекции при окружности плеча около 30 с м , д и а с т о л и ч е с к о г о — п р и о к р у ж н о с т и п л е ч а 15—20 с м . П р и о к р у ж н о с т и п л е ч а 15—30 с м р е ­ комендуется к показателю с и с т о л и ч е с к о г о давления прибавлять 15 мм рт. ст., при о к р у ж н о с т и 4 5 — 5 0 с м — в ы ч и т а т ь и з п о л у ч е н н о г о р е з у л ь т а т а 15—20 м м рт. с т . Ниже представлена таблица, в которой представлена зависимость степени по­ вышения АД (ложного повышения) от увеличения окружности плеча при о ж и р е н и и . Окружность плеча 40 45 50 55

АД (мм ложного повышения систолического и диастолического давления) 10/7 мм 15/10 мм 21/14 мм 26/18 мм

см см см см

Рис. 5.11. Тонометры

Рис. 5.12. Тонометр и фонендоскоп

Артериальное давление обычно измеряют в плечевой артерии, в которой оно близко к давлению в аорте (можно измерять в бедренной, подколенной и других периферических артериях). Нормальные показатели с и с т о л и ч е с к о г о АД колеблются в пределах 100—120 мм рт. с т . , д и а с т о л и ч е с к о г о — 6 0 — 8 0 мм рт. с т . В о п р е д е л е н н о й м е р е о н и з а в и с я т и о т в о з р а с т а ч е л о в е к а . Так, у п о ж и л ы х л ю д е й м а к с и м а л ь н о д о п у с т и м о с и с т о л и ­ ч е с к о е д а в л е н и е 1 5 0 м м р т . с т . , а д и а с т о л и ч е с к о е — 9 0 м м рт. с т . К р а т к о в р е м е н ­ ное повышение артериального давления (преимущественно систолического) наблю­ дается п р и э м о ц и о н а л ь н ы х нагрузках, физическом напряжении.

164

У к а ж д о г о ч е л о в е к а е с т ь о п р е д е л е н н а я в е л и ч и н а АД, к о г д а о н ч у в с т в у е т с е б я х о р о ш о . Такое АД часто называют «рабочим». У о д н о г о человека оно с о в п а д а е т с нормальными показателями, у другого оказывается выше или ниже нормы. Помимо тонометров для измерения АД нужен еще один п р и б о р — фонендос­ коп ( с м . р и с . 5 . 1 2 ) . П е р е д и з м е р е н и е м А Д н у ж н о у б е д и т ь с я , что м е м б р а н а ф о н е н ­ д о с к о п а и трубки целы, в противном случае возможны помехи, затрудняющие ис­ следование. Вся процедура должна продолжаться не более 1 мин. После оконча­ ния и з м е р е н и я А Д с л е д у е т п р о т е р е т ь м е м б р а н у т а м п о н о м , с м о ч е н н ы м 7 0 - г р а д у с ­ ным с п и р т о м .

I

З а п о м н и т е ! И з м е р я ю т АД о б ы ч н о 2—3 р а з а с п р о м е ж у т к а м и в 1—2 м и н , в о з ­ д у х и з м а н ж е т к и в ы п у с к а ю т к а ж д ы й раз п о л н о с т ь ю .

С л е д у е т у ч и т ы в а т ь в о з м о ж н ы е о ш и б к и п р и и з м е р е н и и АД. О д н а и з них — н а ­ иболее частая — связана с неправильно п о д о б р а н н о й манжетой. В некоторых случаях в промежутке между с и с т о л и ч е с к и м и д и а с т о л и ч е с к и м давлением интенсивность тонов ослабевает, иногда значительно. Это можно о ш и ­ б о ч н о п р и н я т ь з а п о в ы ш е н и е д и а с т о л и ч е с к о г о д а в л е н и я . Если п р о д о л ж а т ь в ы п у с ­ кать в о з д у х и з м а н ж е т ы , и н т е н с и в н о с т ь т о н о в в н о в ь н а ч н е т в о з р а с т а т ь и о н и и с ­ чезнут н а у р о в н е и с т и н н о г о д и а с т о л и ч е с к о г о д а в л е н и я . Е с л и в начале и с с л е д о в а ­ ния д а в л е н и е в м а н ж е т е о к а ж е т с я п о д н я т ы м л и ш ь д о у р о в н я « п р о м е ж у т о ч н о г о з а ­ тихания тонов», то можно о ш и б и т ь с я в о п р е д е л е н и и с и с т о л и ч е с к о г о давления — оно окажется существенно заниженным. Ч т о б ы не д о п у с к а т ь о ш и б о к , д а в л е н и е в м а н ж е т е п о д н и м а ю т «с з а п а с о м » , а выпуская воздух, п р о д о л ж а ю т выслушивать плечевую а р т е р и ю до полного исчез­ новения т о н о в , или при наличии «феномена бесконечных тонов» (тоны, в ы с л у ш и ­ ваемые до нулевой отметки) — до резкого приглушения тонов. Возможна е щ е одна ошибка. При сильном нажатии фонендоскопом на область п л е ч е в о й а р т е р и и т о н ы у н е к о т о р ы х п а ц и е н т о в в ы с л у ш и в а ю т д о нуля. В п о д о б н о й ситуации не следует давить головкой фонендоскопа на область артерии, а диастолическое давление надо отметить по резкому снижению интенсивности тонов. П о в ы ш е н и е а р т е р и а л ь н о г о д а в л е н и я в ы ш е н о р м ы н а з ы в а е т с я а р т е р и а л ь н о й гипертензией, а с н и ж е н и е — а р т е р и а л ь н о й гипотензией. Помимо цифровой записи артериального давления в виде д р о б и , данные из­ мерения р е г и с т р и р у ю т с я в температурном листе в виде столбика, верхняя граница которого означает систолическое, а нижняя диастолическое давление. В н е к о т о р ы х случаях п а ц и е н т у п р и х о д и т с я и з м е р я т ь а р т е р и а л ь н о е д а в л е н и е с а ­ мостоятельно. Сестринский персонал должен обучить этой манипуляции пациента. Измерение артериального давления Оснащение: т о н о м е т р , ф о н е н д о с к о п , р у ч к а , б у м а г а , т е м п е р а т у р н ы й л и с т ( п р о ­ токол к плану ухода, амбулаторная карта), салфетка со с п и р т о м . I. П о д г о т о в к а к п р о ц е д у р е 1. П р е д у п р е д и т ь п а ц и е н т а о п р е д с т о я щ е м и с с л е д о в а н и и за 15 м и н до е г о начала. 2. У т о ч н и т ь у п а ц и е н т а п о н и м а н и е ц е л и и х о д а и с с л е д о в а н и я и п о л у ч и т ь е г о согласие на проведение. 3. Выбрать правильный размер манжеты. 4. П о п р о с и т ь пациента лечь (если п р е д ы д у щ и е измерения п р о в о д и л и с ь в пол­ о ж е н и и «лежа») и л и с е с т ь к с т о л у . II. В ы п о л н е н и е п р о ц е д у р ы (рис. 5.13) 5. П р е д л о ж и т ь п а ц и е н т у п р а в и л ь н о п о л о ж и т ь руку: в р а з о г н у т о м п о л о ж е н и и л а ­ д о н ь ю в в е р х ( е с л и п а ц и е н т с и д и т , п о п р о с и т ь п о д л о ж и т ь п о д л о к о т ь с ж а т ы й кулак кисти с в о б о д н о й руки). Помочь сдвинуть или снять одежду с руки. 6 . Н а л о ж и т ь м а н ж е т у н а о б н а ж е н н о е п л е ч о п а ц и е н т а н а 2—3 с м в ы ш е л о к т е в о ­ го с г и б а ( о д е ж д а не д о л ж н а сдавливать плечо выше манжеты); закрепить манжету так, ч т о б ы п р о х о д и л т о л ь к о о д и н п а л е ц . Ц е н т р м а н ж е т ы н а х о д и т с я н а д п л е ч е в о й

165

Рис. 5.13. Измерение артериального давления

166

артерией. (Желательно, чтобы пациент спокойно посидел с наложенной манжетой в течение 5 мин.)

I

В н и м а н и е ! Не следует измерять АД на руке со с т о р о н ы п р о и з в е д е н н о й мастэ к т о м и и , н а с л а б о й руке п о с л е и н с у л ь т а ; н а п а р а л и з о в а н н о й руке и руке, где стоит игла для внутривенного вливания.

7. С о е д и н и т ь м а н о м е т р с м а н ж е т о й и п р о в е р и т ь п о л о ж е н и е с т р е л к и м а н о м е т ­ ра относительно нулевой отметки шкалы. Е с л и у п а ц и е н т а о ж и р е н и е , и у вас н е т с о о т в е т с т в у ю щ е й м а н ж е т ы : • найти пульс лучевой артерии; • б ы с т р о н а г н е т а т ь в о з д у х в м а н ж е т у , п о к а не и с ч е з н е т п у л ь с ; • п о с м о т р е т ь на ш к а л у и з а п о м н и т ь п о к а з а н и я м а н о м е т р а ; • б ы с т р о в ы п у с т и т ь в е с ь в о з д у х из м а н ж е т ы . 8. Н а й т и м е с т о п у л ь с а ц и и п л е ч е в о й а р т е р и и в о б л а с т и л о к т е в о й я м к и и п л о т ­ но поставить на это место мембрану фонендоскопа. 9 . Д р у г о й р у к о й з а к р ы т ь вентиль н а «груше», п о в е р н у в е г о в п р а в о , э т о й ж е р у к о й быстро нагнетать в манжету воздух до тех пор, пока давление в ней не п р е в ы с и т 3 0 м м рт. с т . — у р о в е н ь , п р и к о т о р о м и с ч е з а ю т т о н ы К о р о т к о в а ( и л и п у л ь с а ц и я лу­ чевой а р т е р и и ) . 10. В ы п у с к а т ь в о з д у х из м а н ж е т ы со с к о р о с т ь ю 2—3 мм рт. с т . в 1 с, п о в е р н у в вентиль влево. О д н о в р е м е н н о ф о н е н д о с к о п о м выслушивать тоны на плечевой ар­ терии и следить за показателями шкалы манометра: при появлении первых звуков (тоны К о р о т к о в а ) «отметить» на ш к а л е и з а п о м н и т ь ц и ф р у , с о о т в е т с т в у ю щ у ю с и с т о ­ лическому давлению. 1 1 . П р о д о л ж а я выпускать воздух из манжеты, отметить величину д и а с т о л и ч е с к о г о давления, с о о т в е т с т в у ю щ у ю о с л а б л е н и ю или полному и с ч е з н о в е н и ю т о н о в Короткова. 12. С о о б щ и т ь п а ц и е н т у р е з у л ь т а т и з м е р е н и я . 13. П о в т о р и т ь п р о ц е д у р у ч е р е з 2—3 м и н . III. З а в е р ш е н и е п р о ц е д у р ы 14. Д а н н ы е и з м е р е н и я о к р у г л и т ь до 0 и л и 5, з а п и с а т ь в в и д е д р о б и (в ч и с л и т е ­ ле — с и с т о л и ч е с к о е д а в л е н и е ; в з н а м е н а т е л е — д и а с т о л и ч е с к о е ) . 15. П р о т е р е т ь м е м б р а н у ф о н е н д о с к о п а с а л ф е т к о й , с м о ч е н н о й с п и р т о м . 16. З а п и с а т ь д а н н ы е и с с л е д о в а н и я в н е о б х о д и м у ю д о к у м е н т а ц и ю . 17. В ы м ы т ь р у к и .

5.4. Обучение пациента измерению АД При многих заболеваниях н е о б х о д и м ы м условием у с п е ш н о г о лечения являет­ ся с а м о к о н т р о л ь АД. П а ц и е н т , как п р а в и л о , н у ж д а е т с я в о б у ч е н и и э т о м у навыку. Оснащение: т о н о м е т р , ф о н е н д о с к о п , ручка, д н е в н и к н а б л ю д е н и я . I. П о д г о т о в к а к п р о ц е д у р е 1 . С к а з а т ь п а ц и е н т у , что в ы о б у ч и т е е г о и з м е р я т ь АД. 2. О п р е д е л и т ь м о т и в а ц и ю и с п о с о б н о с т ь п а ц и е н т а к о б у ч е н и ю . 3 . У т о ч н и т ь у п а ц и е н т а , с о г л а с е н л и о н о б у ч а т ь с я и з м е р е н и ю АД. II. Обучение пациента 4. О з н а к о м и т ь п а ц и е н т а с у с т р о й с т в о м т о н о м е т р а и ф о н е н д о с к о п а . 5 . П р е д у п р е д и т ь е г о , что и з м е р я т ь А Д м о ж н о н е р а н е е , чем ч е р е з 1 5 м и н п о с ­ ле физической нагрузки. 6. Демонстрация техники наложения манжеты. Н а л о ж и т ь м а н ж е т у на с в о е л е ­ вое о б н а ж е н н о е п л е ч о ( н а т я н у т ь е е , как рукав) н а 1—2 с м в ы ш е л о к т е в о г о с г и б а , предварительно свернув трубочкой по диаметру руки: одежда не должна сдавли­ вать плечо в ы ш е м а н ж е т ы ; м е ж д у м а н ж е т о й и плечом д о л ж е н п р о х о д и т ь о д и н палец. 7. Продемонстрировать технику соединения м а н ж е т ы и манометра, проверить положение стрелки манометра относительно нулевой отметки шкалы. 167

8. Продемонстрировать технику пальпации п у л ь с а п л е ч е в о й а р т е р и и в о б л а с ­ ти локтевого сгиба. 9. Вставить ф о н е н д о с к о п в у ш и и поставить мембрану ф о н е н д о с к о п а на место о б н а р у ж е н и я п у л ь с а , н о так, ч т о б ы г о л о в к а ф о н е н д о с к о п а о к а з а л а с ь п о д м а н ж е т о й . 10. Продемонстрировать технику пользования грушей: • взять в р у к у , на к о т о р о й н а л о ж е н а м а н ж е т а , м а н о м е т р , в д р у г у ю — «грушу» так, ч т о б ы 1 и 2-м п а л ь ц а м и м о ж н о б ы л о о т к р ы в а т ь и з а к р ы в а т ь в е н т и л ь ; • з а к р ы т ь в е н т и л ь н а «груше», п о в е р н у в е г о в п р а в о , н а г н е т а т ь в о з д у х в м а н ж е ­ т у п о с л е и с ч е з н о в е н и я т о н о в е щ е н а 3 0 м м рт. с т . • м е д л е н н о о т к р ы т ь вентиль, п о в е р н у в е г о в л е в о , в ы п у с т и т ь воздух с о с к о р о с т ь ю 2—3 мм рт. с т . в 1 с. О д н о в р е м е н н о с п о м о щ ь ю ф о н е н д о с к о п а в ы с л у ш и в а т ь тоны Короткова на плечевой артерии и следить за показателями по шкале м а н о м е т р а . А к ц е н т и р о в а т ь в н и м а н и е п а ц и е н т а н а т о м , что: • п о я в л е н и е п е р в ы х з в у к о в с о о т в е т с т в у е т в е л и ч и н е систолического д а в л е н и я ; • п е р е х о д г р о м к и х з в у к о в в г л у х и е и л и их п о л н о е и с ч е з н о в е н и е с о о т в е т с т в у ­ ет в е л и ч и н е диастолического д а в л е н и я . 1 1 . Записать результат в виде д р о б и . 12. У б е д и т ь с я в т о м , что п а ц и е н т о б у ч и л с я т е х н и к е и з м е р е н и я АД, п о п р о с и в продемонстрировать процедуру. При необходимости дать письменную инструкцию. 13. О б у ч и т ь в е д е н и ю д н е в н и к а н а б л ю д е н и я . 14. П р е д у п р е д и т ь п а ц и е н т а , что о н д о л ж е н и з м е р и т ь А Д 2—3 р а з а с и н т е р в а ­ л о м 2—3 м и н . 15. П о с л е о б у ч е н и я п р о т е р е т ь м е м б р а н у и у ш н ы е к о н ц ы ф о н е н д о с к о п а ш а р и ­ ком со с п и р т о м . 16. В ы м ы т ь р у к и . С у щ е с т в у ю т специальные тонометры, предназначенные именно для самоконт­ р о л я . В м а н ж е т е т а к о г о т о н о м е т р а ( р и с . 5 . 1 4 ) п р е д у с м о т р е н «карман» д л я ф и к с а ­ ц и и г о л о в к и ф о н е н д о с к о п а . Н а р и с у н к е 5.15 п р е д с т а в л е н а т е х н и к а и з м е р е н и я А Д самому себе.

Рис. 5.14. Прибор для самоконтроля АД

5.5. Определение числа дыхательных движений Н а б л ю д а я з а д ы х а н и е м , в н е к о т о р ы х случаях н е о б х о д и м о о п р е д е л и т ь е г о ч а с ­ тоту. В норме дыхательные движения ритмичны. Частота дыхательных д в и ж е н и й у в з р о с л о г о ч е л о в е к а в п о к о е с о с т а в л я е т 16—20 в м и н , у ж е н щ и н о н а на 2—4 д ы х а ­ н и я б о л ь ш е , ч е м у м у ж ч и н . В п о л о ж е н и и «лежа» ч и с л о д ы х а н и й о б ы ч н о у м е н ь ш а ­ ется (до 14—16 в мин), в вертикальном п о л о ж е н и и — увеличивается (18—20 в мин). 168

Рис. 5.15.

169

У т р е н и р о в а н н ы х л ю д е й и с п о р т с м е н о в ч а с т о т а дыхательных д в и ж е н и й м о ж е т у м е н ь ­ ш а т ь с я и д о с т и г а т ь 6—8 в м и н . Совокупность вдоха и следующего за ним выдоха считают одним дыхательным д в и ж е н и е м . К о л и ч е с т в о д ы х а н и й за 1 м и н н а з ы в а ю т частотой дыхательных движе­ ний (ЧДД) и л и п р о с т о ч а с т о т о й д ы х а н и я . Факторы, п р и в о д я щ и е к учащению с о к р а щ е н и й сердца, могут вызвать увели­ чение глубины и учащение дыхания. Это — физическая нагрузка, повышение тем­ пературы тела, сильное эмоциональное переживание, боль, кровопотеря и др. Н а б л ю д е н и е з а д ы х а н и е м с л е д у е т п р о в о д и т ь н е з а м е т н о д л я п а ц и е н т а , т а к как он может произвольно изменить частоту, глубину, ритм дыхания. Вы можете ска­ зать п а ц и е н т у , что и с с л е д у е т е е г о п у л ь с ( р и с . 5 . 1 6 ) . Определение частоты, глубины, ритма дыхания (в условиях стационара) Оснащение: ч а с ы и л и с е к у н д о м е р , т е м п е р а т у р н ы й л и с т , ручка, б у м а г а . I. П о д г о т о в к а к п р о ц е д у р е 1 . П р е д у п р е д и т ь п а ц и е н т а , что б у д е т п р о в е д е н о и с с л е д о в а н и е п у л ь с а (не с л е ­ д у е т и н ф о р м и р о в а т ь п а ц и е н т а , что б у д е т и с с л е д о в а т ь с я ч а с т о т а д ы х а н и я ) . 2. Вымыть руки. 3 . П о п р о с и т ь п а ц и е н т а у д о б н е е с е с т ь (лечь), ч т о б ы в и д е т ь в е р х н ю ю ч а с т ь е г о грудной клетки и(или) живота.

Рис. 5.16. Определение числа дыхательных движений II. В ы п о л н е н и е п р о ц е д у р ы 4 . В з я т ь п а ц и е н т а з а р у к у так, как д л я и с с л е д о в а н и я п у л ь с а , н о н а б л ю д а т ь з а э к с к у р с и е й е г о г р у д н о й к л е т к и и с ч и т а т ь д ы х а т е л ь н ы е д в и ж е н и я в т е ч е н и е 30 с, затем умножить результат на 2. 5 . Если н е у д а е т с я н а б л ю д а т ь э к с к у р с и ю г р у д н о й клетки, т о п о л о ж и т ь р у к и ( с в о ю и п а ц и е н т а ) н а г р у д н у ю клетку ( у ж е н щ и н ) и л и э п и г а с т р а л ь н у ю о б л а с т ь ( у м у ж ч и н ) , и м и т и р у я и с с л е д о в а н и е п у л ь с а ( п р о д о л ж а я д е р ж а т ь руку з а з а п я с т ь е ) . 6. З а п и с а т ь р е з у л ь т а т ы в п р и н я т у ю д о к у м е н т а ц и ю . III. З а в е р ш е н и е п р о ц е д у р ы 7. Вымыть руки.

Глава 6

Простейшие физиотера­ певтические процедуры. Гирудотерапия. Оксигенотерапия Студент должен знать: - определения терминов, употребляемых при проведении процедур; - области тела, разрешаемые для выполнения процедур; - осложнения, возникающие при неправильной технике проведения процедур; - цели гирудотерапии, процедуру постановки и снятия пиявок; - принципы ухода после снятия пиявок; - универсальные меры предосторожности при проведении гирудо­ терапии; - методы и способы оксигенотерапии; - преимущества и недостатки различных способов оксигенотерапии; - технику безопасности при работе с кислородным баллоном. Студент должен уметь: - уточнить у пациента понимание порядка проведения процедуры; - поставить банки; - поставить горчичники; - поставить компресс (холодный, горячий, согревающий); - применять грелку; - применять пузырь со льдом; - провести оксигенотерапию; - осуществлять уход за катетером (канюлей) при оксигенотерапии.

171

ГЛОССАРИЙ Термин

Определение

Вакуумтерапия Гипоксия Гирудин

Лечение медицинскими банками

Гирудотерапия Интубационная трубка

Лечение пиявками Трубка, введенная через рот в трахею с помощью специального инструмента Лечебная многослойная повязка Обмен веществ в организме

Компресс Метаболизм Оксигенотерапия Оксигенация Трахеостомическая канюля Физиотерапия

Снижение содержания кислорода в тканях Биологически активное вещество, содержащееся в секрете слюнных желез пиявки

Лечение кислородом Насыщение крови кислородом Канюля (специальная трубка), введенная через трахеостому (искусственное отверстие) в трахею Целенаправленное воздействие на организм различными природными физическими факторами

Ф и з и о т е р а п и е й ( г р . physis — п р и р о д а и t h e r a p e i a — л е ч е н и е ) н а з ы в а ю т ц е л е ­ н а п р а в л е н н о е в о з д е й с т в и е на о р г а н и з м человека с л е ч е б н о й целью р а з л и ч н ы м и п р и ­ родными физическими факторами: водой, теплом, холодом, светом, электричест­ вом, электромагнитным полем, ультразвуком и др. И з в е с т н о , что п р и р а з д р а ж е н и и кожных п о к р о в о в в о з н и к а ю т о п р е д е л е н н ы е функ­ ц и о н а л ь н ы е и з м е н е н и я в о р г а н а х и тканях — и з м е н е н и я с о с у д и с т о г о т о н у с а , с е к р е ­ т о р н о й и м о т о р н о й а к т и в н о с т и , м е т а б о л и з м а клеток. Н е р е д к о в о з н и к а ю т и о б щ и е реакции, выражающиеся в улучшении сна, аппетита, настроения. Подобное воздей­ ствие на кожные покровы с целью изменения функционального состояния органов и с и с т е м о р г а н и з м а п о л у ч и л о н а з в а н и е сегментарно-рефлекторной терапии. П р и м е н е н и е горчичников, банок, грелки, льда, компрессов относится к малой или д о м а ш н е й физиотерапии. Эффект физиотерапевтических процедур обуслов­ лен их рефлекторным воздействием на рецепторы кожи.

6 . 1 . Горчичники П р и м е н е н и е п о р о ш к а г о р ч и ц ы о с н о в а н о н а т о м , что в ы д е л я ю щ е е с я п р и с о п р и ­ к о с н о в е н и и с водой э ф и р н о е (аллиловое) масло, вызывая раздражение рецепто­ ров кожи и ее г и п е р е м и ю , п р и в о д и т к рефлекторному р а с ш и р е н и ю кровеносных с о с у д о в внутренних органов. За счет э т о г о достигается болеутоляющий эффект, ускоряется рассасывание некоторых воспалительных процессов. Второе составляющее горчицы — фитонциды. Под влиянием воды они выделя­ ются из ф е р м е н т а м и р о з и н а . Э ф и р н о е масло и фитонциды и являются целитель­ ными свойствами горчицы. Н у ж н о п р е д у п р е д и т ь п а ц и е н т а , что г и п е р е м и я и б о л е з н е н н о с т ь к о ж и т а м , где были горчичники, могут держаться несколько часов, даже д н е й . После частого п р и ­ м е н е н и я г о р ч и ч н и к о в и н о г д а п о я в л я е т с я п и г м е н т а ц и я к о ж и . Н а р и с у н к е 6.1 п о к а ­ заны о б л а с т и , куда ставят горчичники. Показания к использованию горчичников определяет врач. Часто они приме­ н я ю т с я б е з к о н с у л ь т а ц и и в р а ч а , п о э т о м у н у ж н о з н а т ь о п р о т и в о п о к а з а н и я х , каза­ лось бы, безвредной процедуры. З а п о м н и т е ! Нельзя с т а в и т ь г о р ч и ч н и к и п р и з а б о л е в а н и я х к о ж и , в ы с о к о й т е м п е ­ р а т у р е ( в ы ш е 3 8 "С), л е г о ч н о м к р о в о т е ч е н и и , р е з к о м с н и ж е н и и или отсутствии кожной чувствительности, злокачественных новообра­ зованиях. 172

Постановка горчичников Оснащение: г о р ч и ч н и к и , п е л е н к а , ч а с ы , с а л ф е т к а , л о т о к . I. П о д г о т о в к а к п р о ц е д у р е 1. У т о ч н и т ь у п а ц и е н т а п о н и м а н и е ц е л и и х о д а п р е д с т о я щ е й п р о ц е д у р ы и п о ­ лучить его с о г л а с и е . В случае н е и н ф о р м и р о в а н н о с т и пациента уточнить у врача д а л ь н е й ш у ю тактику. 2. Вымыть руки. 3. Проверить п р и г о д н о с т ь горчичников: горчица не должна осыпаться с бума­ г и и и м е т ь с п е ц и ф и ч е с к и й ( р е з к и й ) запах. П р и и с п о л ь з о в а н и и г о р ч и ч н и к о в , с д е л а н ­ ных п о д р у г и м т е х н о л о г и я м , н а п р и м е р , п а к е т и р о в а н н а я г о р ч и ц а , э т о т п у н к т и с к л ю ­ чается. 4. Налить в лоток горячую ( 4 0 — 4 5 ° С ) воду. 5. Опустить изголовье кровати. Помочь пациенту лечь на живот (при п о с т а н о в ­ ке горчичников на спину) и попросить его охватить руками подушку (голова повер­ нута в с т о р о н у ) .

Рис. 6 . 1 . Области, куда можно ставить горчичники

Рис. 6.2. Постановка (а—в) и снятие (г) горчичников

II. В ы п о л н е н и е п р о ц е д у р ы (рис. 6.2) 6. П о г р у з и т ь г о р ч и ч н и к в г о р я ч у ю воду, д а т ь ей стечь. П л о т н о п р и л о ж и т ь к коже стороной, покрытой горчицей. 7. Разместить нужное количество горчичников на спине (другой области тела). 8. Укрыть пациента пеленкой, затем одеялом. III. З а в е р ш е н и е п р о ц е д у р ы 9. С н я т ь г о р ч и ч н и к и ч е р е з 5—15 м и н и п о л о ж и т ь в л о т о к д л я и с п о л ь з о в а н н ы х материалов. 10. С м о ч и т ь с а л ф е т к у в т е п л о й в о д е и с н я т ь с к о ж и о с т а т к и г о р ч и ц ы . 1 1 . Вытереть кожу насухо. Помочь пациенту надеть нижнее белье, укрыть оде­ ялом, которое нельзя снимать 20—30 мин. 12. В ы м ы т ь р у к и . 13. С д е л а т ь о т м е т к у о в ы п о л н е н и и п р о ц е д у р ы и р е а к ц и и п а ц и е н т а в « М е д и ­ ц и н с к о й к а р т е с т а ц и о н а р н о г о б о л ь н о г о » и л и в « А м б у л а т о р н о й карте» ( е с л и п р о ц е ­ дура выполнялась в домашних условиях).

I

З а п о м н и т е ! При более длительном воздействии горчичников возможен ожог кожи с образованием пузырей. 173

6.2. Банки Банки представляют с о б о й стеклянные с о с у д ы с округлым д н о м и утолщенны­ ми к р а я м и е м к о с т ь ю 3 0 — 7 0 м л . Их с т а в я т на у ч а с т к и т е л а с х о р о ш и м м ы ш е ч н ы м и п о д к о ж н о - ж и р о в ы м с л о е м , с г л а ж и в а ю щ и м к о с т н ы е о б р а з о в а н и я (подключичные, п о д ­ л о п а т о ч н ы е , м е ж л о п а т о ч н ы е о б л а с т и и т. д . ) З а с ч е т с о з д а в а е м о г о в а к у у м а "медицинская б а н к а п р и с а с ы в а е т с я к к о ж е , у с и ­ ливая крово- и л и м ф о о б р а щ е н и е , улучшая питание тканей, в результате чего быс­ трее рассасываются воспалительные очаги. Пламя в ы т е с н я е т в о з д у х из б а н к и и к о ж а в т я г и в а е т с я в н е е на 1—3 с м , п р и о б ­ ретая ярко-розовую или багровую окраску: мелкие сосуды могут разрываться — п р о и с х о д и т к р о в о и з л и я н и е в кожу. С и л ь н о е п р и с а с ы в а н и е к о ж и в ы з ы в а е т у п а ц и ­ ента ощущение напряжения, иногда тупой боли. Б а н к и с т а в я т п о н а з н а ч е н и ю врача, как п р а в и л о , ч е р е з д е н ь . Нужно п р е д у п р е ­ д и т ь п а ц и е н т а о т о м , что п р и н и м а т ь ванну, д у ш в д е н ь п р о ц е д у р ы н е с т о и т . Б а г р о ­ вые и т е м н о - л и л о в ы е пятна постепенно исчезнут. На р и с у н к а х 6.3 и 6.4 у к а з а н ы о б л а с т и , к у д а с т а в я т и как с н и м а ю т б а н к и . Показания к постановке банок определяет врач. З а п о м н и т е ! Нельзя ставить банки п р и легочном кровотечении, туберкулезе легких, злокачественных новообразованиях, заболеваниях кожи, при о б ­ щ е м и с т о щ е н и и , в о з б у ж д е н и и пациента, в ы с о к о й т е м п е р а т у р е тела. Постановка банок (вакуумтерапия) Оснащение: с а л ф е т к а , л о т о к с м е д и ц и н с к и м и б а н к а м и , п о л о т е н ц е , е м к о с т ь с в о д о й , ч а с ы , в а з е л и н , к о р н ц а н г , в а т а , с п и ч к и , э т и л о в ы й с п и р т 7 0 ° (20 м л ) . I. П о д г о т о в к а к п р о ц е д у р е 1. У т о ч н и т ь у п а ц и е н т а п о н и м а н и е ц е л и и х о д а п р е д с т о я щ е й п р о ц е д у р ы и п о ­ лучить его с о г л а с и е . В случае неинформированности пациента уточнить у врача д а л ь н е й ш у ю тактику. 2. Опустить изголовье кровати, помочь пациенту лечь на ж и в о т (при постанов­ к е б а н о к н а с п и н у ) , п р е д л о ж и т ь п о в е р н у т ь г о л о в у набок, р у к а м и о б х в а т и т ь п о д у ш к у . 3. Длинные волосы пациента (пациентки) на голове прикрыть пеленкой. 4 . Н а н е с т и н а кожу т о н к и м с л о е м в а з е л и н . О с т а т к и в а з е л и н а снять с рук с а л ­ феткой. 5. С д е л а т ь п л о т н ы й ф и т и л ь из ваты и н а д е ж н о з а к р е п и т ь е г о на к о р н ц а н г е . II. В ы п о л н е н и е п р о ц е д у р ы 6. С м о ч и т ь ф и т и л ь с п и р т о м , и з л и ш к и — о т ж а т ь , ф л а к о н з а к р ы т ь к р ы ш к о й и о т ­ ставить в сторону. Вытереть руки. 7. П о д ж е ч ь ф и т и л ь ; взять в о д н у руку 1—2 б а н к и , з а т е м д р у г о й р у к о й б ы с т р ы м д в и ж е н и е м в н е с т и в банку г о р я щ и й фитиль на 0,5—1 с (банку следует д е р ж а т ь н е д а л е к о от п о в е р х н о с т и т е л а ) и э н е р г и ч н ы м д в и ж е н и е м п р и л о ж и т ь к к о ж е . 8. Поставить таким образом необходимое количество банок. 9. П р и к р ы т ь п а ц и е н т а п е л е н к о й , о д е я л о м и п о п р о с и т ь о с т а в а т ь с я в п о с т е л и в течение 10—15 мин. 10. В ы м ы т ь р у к и .

I

З а п о м н и т е ! Пламя д о л ж н о т о л ь к о в ы т е с н и т ь в о з д у х и з б а н к и , н о н е накалять е е края, так как в о з м о ж е н о ж о г к о ж и .

III. З а в е р ш е н и е п р о ц е д у р ы 1 1 . П о о ч е р е д н о снять банки: о д н о й рукой слегка отклонить банку в сторону, а пальцем д р у г о й руки придавить кожу (в банку проникает воздух и она легко отде­ ляется). Использованные банки поместить в лоток. 12. О с т а т к и в а з е л и н а и г а р и с н я т ь с к о ж и с а л ф е т к о й . 174

Рис. 6.3. Области, куда можно ставить банки

Рис. 6.4. Предметы, необходимые для постановки банок (а); постановка (б—д) и снятие банок (е—з)

13. Помочь пациенту о д е т ь с я и п р е д у п р е д и т ь , что он д о л ж е н оставаться в п о с т е л и (или в кресле) 20—30 мин. 14. В ы м ы т ь р у к и . 15. С д е л а т ь о т м е т к у о в ы п о л н е н и и п р о ц е д у р ы , р е а к ц и и п а ц и е н т а в « М е д и ц и н ­ с к о й карте с т а ц и о н а р н о г о б о л ь н о г о » и л и в « А м б у л а т о р н о й карте» ( е с л и п р о ц е д у р а выполнялась в домашних условиях).

6.3. Грелка Грелка (сухое тепло) вызывает рефлекторное расслабление гладкой мускула­ туры, усиление кровенаполнения внутренних органов, оказывает болеутоляющее и р а с с а с ы в а ю щ е е д е й с т в и е . Следует помнить, что эффект от применения грелки зависит не столько от температуры грелки, сколько от продолжительности воздействия. Чаще п р и м е н я ю т резиновые грелки различной формы, емкостью от 1 до 3 л, реже — электротермические (термофоры), р а б о т а ю щ и е от электросети. При отсутствии стандартной грелки можно воспользоваться бутылкой, наполненной горячей водой. Н а р и с у н к е 6.5 п р е д с т а в л е н а т е х н и к а п р и м е н е н и я г р е л к и . З а п о м н и т е ! Противопоказания — неясные б о л и в животе, о с т р ы е воспалительные процессы в б р ю ш н о й полости (острый аппендицит, острый холе­ цистит и др.), первые сутки после ушиба, повреждения кожи, кро­ вотечения, инфекционные раны, злокачественные новообразова­ ния л ю б о й д а в н о с т и . Применение грелки Оснащение: г р е л к а , п е л е н к а . I. П о д г о т о в к а к п р о ц е д у р е 1. У т о ч н и т ь у п а ц и е н т а п о н и м а н и е ц е л и и х о д а п р е д с т о я щ е й п р о ц е д у р ы и п о ­ лучить е г о с о г л а с и е . В случае н е и н ф о р м и р о в а н н о с т и пациента уточнить у врача д а л ь н е й ш у ю тактику. 2. Н а л и т ь г о р я ч у ю ( 6 0 ° С ) в о д у в г р е л к у , с л е г к а с ж а т ь ее у г о р л о в и н ы , в ы п у с ­ тив воздух, и завинтить п р о б к о й . 175

Рис. 6.5. Подготовка грелки к постановке 3. П е р е в е р н у т ь грелку п р о б к о й вниз: у б е д и т ь с я , что о н а з а в и н ч е н а плотно; затем вернуть в исходное положение и обернуть пеленкой. II. В ы п о л н е н и е п р о ц е д у р ы 4. Положить грелку на нужную область тела. (При необходимости длительного п р и м е н е н и я г р е л к и ( п о н а з н а ч е н и ю врача) к а ж д ы е 2 0 м и н с л е д у е т д е л а т ь 1 5 — 2 0 минутный перерыв). 5. Убрать грелку по истечении назначенного врачом времени. III. З а в е р ш е н и е п р о ц е д у р ы 6. Осмотреть кожу пациента. 7. Вымыть руки. Сделать отметку о выполнении процедуры и реакции пациента в «Медицинс­ кой карте с т а ц и о н а р н о г о больного».

6.4. Пузырь со льдом Холод (пузырь со льдом) сужает кровеносные сосуды кожи глубоко располо­ женных о р г а н о в и тканей, снижает чувствительность нервных рецепторов. Пузырь со л ь д о м п р и м е н я ю т п р и кровотечениях, острых воспалительных п р о ц е с с а х в б р ю ш н о й полости, ушибах (в первые сутки), сильной лихорадке, в послеоперационный пе­ р и о д . Н а р и с у н к е 6.6 п о к а з а н о п р и г о т о в л е н и е и п р и м е н е н и е п у з ы р я с о л ь д о м . З а п о м н и т е ! Замораживать пузырь, заполненный водой, в морозильной каме­ р е н е л ь з я , так как п о в е р х н о с т ь о б р а з у ю щ е г о с я к о н г л о м е р а т а л ь д а о ч е н ь велика. Э т о м о ж е т п р и в е с т и к п е р е о х л а ж д е н и ю участка т е л а , а иногда и отморожению. Применение пузыря со льдом Оснащение: п о л о т е н ц е ( п е л е н к а ) , п у з ы р ь , к у с о ч к и л ь д а . I. П о д г о т о в к а к п р о ц е д у р е 1. У т о ч н и т ь у п а ц и е н т а п о н и м а н и е ц е л и и х о д а п р е д с т о я щ е й п р о ц е д у р ы и п о ­ л у ч и т ь е г о с о г л а с и е . В случае е г о н е и н ф о р м и р о в а н н о с т и у т о ч н и т ь у врача д а л ь н е й ­ ш у ю тактику. 2. П о л о ж и т ь в п у з ы р ь п о д г о т о в л е н н ы е в м о р о з и л ь н о й к а м е р е к у с о ч к и л ь д а и залить их холодной (14—16°С) водой. 3. Положить пузырь на горизонтальную поверхность и завернуть крышку. II. В ы п о л н е н и е п р о ц е д у р ы 4. Обернуть пузырь пеленкой и положить на нужный участок тела на 20 мин. П р и м е ч а н и е . Пузырь м о ж н о держать длительное время, но каждые 20 мин делать п е р е р ы в н а 10—15 м и н ( п о м е р е т а я н и я л ь д а , в о д у м о ж н о с л и в а т ь , а к у с о ч к и л ь д а добавлять). III. З а в е р ш е н и е п р о ц е д у р ы 5. Убрать пузырь после процедуры.

176

Рис. 6.6. Подготовка пузыря к применению (а—в) и его постановка (г) 6. Вымыть руки. 7. С д е л а т ь о т м е т к у о в ы п о л н е н и и п р о ц е д у р ы и р е а к ц и и п а ц и е н т а в « М е д и ц и н ­ ской карте с т а ц и о н а р н о г о больного».

6.5. Компресс К о м п р е с с (лат. c o m p r e s s i o — с ж а т и е ) — л е ч е б н а я м н о г о с л о й н а я п о в я з к а . О н и бывают сухие и влажные, о б щ и е и местные. Влажные компрессы могут быть хо­ лодными, горячими, согревающими, лекарственными. Холодный компресс Холодный компресс, как и п у з ы р ь со л ь д о м , в ы з ы в а е т о х л а ж д е н и е к о ж и и с у ­ ж е н и е к р о в е н о с н ы х с о с у д о в . Его п р и м е н я ю т в п е р в ы е ч а с ы п о с л е у ш и б а , п р и н о ­ с о в о м кровотечении, во втором периоде лихорадки и т. д. Продолжительность всей п р о ц е д у р ы — от 5 до 60 м и н .

I

З а п о м н и т е ! При выполнении этой манипуляции вы не должны отлучаться от п а ц и е н т а , так как с м е н а салфеток о с у щ е с т в л я е т с я каждые 2—3 м и н .

Холодный компресс вызывает спазм кровеносных сосудов кожи и прилегаю­ щ и х к э т о м у у ч а с т к у в н у т р е н н и х о р г а н о в , что о г р а н и ч и в а е т в о с п а л е н и е и т р а в м а ­ тический отек тканей, уменьшает кровотечение. Постановка х о л о д н о г о к о м п р е с с а (рис. 6.7) Оснащение: е м к о с т ь с х о л о д н о й в о д о й , д в е п е л е н к и ( п о л о т е н ц а ) . I. П о д г о т о в к а к п р о ц е д у р е 1. У т о ч н и т ь у п а ц и е н т а п о н и м а н и е ц е л и и х о д а п р е д с т о я щ е й п р о ц е д у р ы и п о ­ лучить е г о с о г л а с и е . В случае н е и н ф о р м и р о в а н н о с т и пациента уточнить у врача д а л ь н е й ш у ю тактику. 2. Вымыть руки. II. В ы п о л н е н и е п р о ц е д у р ы 3. С л о ж и т ь к а ж д у ю п е л е н к у ( п о л о т е н ц е ) в н е с к о л ь к о с л о е в , п о л о ж и т ь их в х о ­ лодную воду. Отжать одну пеленку (полотенце). 4. Р а с п р а в и т ь т к а н ь и п о л о ж и т ь на н у ж н ы й у ч а с т о к т е л а на 2—3 м и н . 5. С н я т ь п е л е н к у ч е р е з 2—3 м и н и п о г р у з и т ь ее в х о л о д н у ю в о д у . 6. О т ж а т ь д р у г у ю п е л е н к у и п о л о ж и т ь на кожу на 2—3 м и н . 7. Повторять п р о ц е д у р у в течение назначенного врачом времени. 177

Рис. 6.7. Постановка холодного компресса III. З а в е р ш е н и е п р о ц е д у р ы 8. О с у ш и т ь кожу. 8. Вымыть руки. 9. С д е л а т ь з а п и с ь о в ы п о л н е н н о й п р о ц е д у р е и о р е а к ц и и п а ц и е н т а в « М е д и ­ цинской карте стационарного больного». Горячий

компресс

Горячий компресс в ы з ы в а е т и н т е н с и в н о е м е с т н о е у с и л е н и е к р о в о о б р а щ е н и я , что о к а з ы в а е т в ы р а ж е н н о е р а с с а с ы в а ю щ е е и б о л е у т о л я ю щ е е д е й с т в и е . Постановка горячего к о м п р е с с а (рис. 6.8) Оснащение: е м к о с т ь д л я в о д ы , с а л ф е т к а б о л ь ш а я , к л е е н к а , п о л о т е н ц е ( п е л е н ­ ка), ч а с ы . I. П о д г о т о в к а к п р о ц е д у р е 1. У т о ч н и т ь у п а ц и е н т а п о н и м а н и е ц е л и и х о д а п р е д с т о я щ е й п р о ц е д у р ы и п о ­ лучить е г о с о г л а с и е . В случае неинформированности пациента уточнить у врача д а л ь н е й ш у ю тактику. 2. Вымыть руки. II. В ы п о л н е н и е п р о ц е д у р ы 3 . П о л о ж и т ь н а к р о в а т ь п о д п о в р е ж д е н н у ю к о н е ч н о с т ь клеенку, с в е р х у н е е — пеленку (полотенце). 4. С л о ж и т ь с а л ф е т к у в 8 с л о е в , с м о ч и т ь ее в в о д е (t 6 0 — 7 0 ° С ) , о т ж а т ь и п л о т ­ но п р и л о ж и т ь к к о ж е . 5. Завернуть конечность в полотенце, обернуть клеенкой. 6. Вымыть руки. 7. Снять к о м п р е с с (продолжительность определяет врач).

Рис. 6.8. Постановка горячего компресса 178

III. З а в е р ш е н и е п р о ц е д у р ы 8. Вытереть насухо кожу и сделать сухой к о м п р е с с . 9. Вымыть руки. 10. С д е л а т ь з а п и с ь о в ы п о л н е н н о й п р о ц е д у р е и о р е а к ц и и п а ц и е н т а в « М е д и ­ цинской карте с т а ц и о н а р н о г о больного». Согревающий

компресс

П о к а з а н и я к п р и м е н е н и ю согревающего компресса — м е с т н ы е в о с п а л и т е л ь н ы е п р о ц е с с ы на к о ж е , в п о д к о ж н о м ж и р о в о м с л о е , суставах, с р е д н е м ухе, а также у ш и б ы (через сутки после травмы). Процедура позволяет расширить кровеносные сосуды и увеличить кровообра­ щ е н и е в тканях, что о к а з ы в а е т б о л е у т о л я ю щ е е и р а с с а с ы в а ю щ е е д е й с т в и е . С о г р е в а ю щ и й к о м п р е с с м о ж е т б ы т ь сухим и влажным. Сухой компресс (обычная ватно-марлевая повязка) чаще предназначен для з а щ и т ы тех и л и и н ы х у ч а с т к о в т е л а , н а п р и м е р , ш е и , у х а о т в о з д е й с т в и я х о л о д а . Его с т а ­ вят, как п р а в и л о , п о с л е г о р я ч е г о и л и с о г р е в а ю щ е г о к о м п р е с с а .

I

З а п о м н и т е ! Согревающий компресс противопоказан при сильной лихорадке, различных аллергических и гнойничковых высыпаниях на коже, также при нарушении ее целостности.

Для р а с с а с ы в а н и я в о с п а л и т е л ь н ы х и н ф и л ь т р а т о в п р и м е н я ю т п о л у с п и р т о в о й с о ­ г р е в а ю щ и й к о м п р е с с : внутренний с л о й смачивают разведенным в о д о й (45 °) э т и ­ ловым (салициловым или камфорным) спиртом.

I

З а п о м н и т е ! Лекарственные средства, применяемые для компресса, могут вы­ зывать раздражение, поэтому кожу необходимо смазать д е т с к и м кремом или вазелиновым маслом.

Спиртовые компрессы быстро высыхают, их меняют при необходимости через к а ж д ы е 4 — 6 ч. Н е с л е д у е т н а к л а д ы в а т ь к о м п р е с с н а кожу, с м а з а н н у ю й о д о м , что м о ж е т в ы ­ звать глубокие о ж о г и . Постановка с о г р е в а ю щ е г о компресса (рис. 6.9) Оснащение: компрессная бумага, вата, бинт (марля), с п и р т э т и л о в ы й 45 °, ножницы. I. П о д г о т о в к а к п р о ц е д у р е 1. У т о ч н и т ь у п а ц и е н т а п о н и м а н и е ц е л и и х о д а п р е д с т о я щ е й п р о ц е д у р ы и п о ­ лучить его с о г л а с и е . В случае неинформированности пациента уточнить у врача дальнейшую тактику. 2. Вымыть руки. 3. Отрезать ножницами необходимый (в зависимости от области применения) кусок бинта для компресса и сложить его в 8 слоев. Вырезать кусок компрессной б у м а г и — на 2 см б о л ь ш е с а л ф е т к и . П р и г о т о в и т ь к у с о к ваты в д л и н у на 2 см б о л ь ­ ше, чем компрессная бумага. 4. С л о ж и т ь с л о и : в н и з у — в а т а , з а т е м — к о м п р е с с н а я б у м а г а .

Рис. 6.9. Подготовка к постановке компресса (а, б); постановка компресса (в) 179

5. Н а л и т ь с п и р т в м е н з у р к у , р а з в е с т и е г о , с м о ч и т ь в н е м с а л ф е т к у , с л е г к а о т ­ жать ее и положить сверху к о м п р е с с н о й бумаги. П р и м е ч а н и е . П р и п о с т а н о в к е к о м п р е с с а н а у х о с а л ф е т к у и к о м п р е с с н у ю бу­ магу разрезать в центре. II. Выполнение п р о ц е д у р ы 6. Все с л о и к о м п р е с с а положить на нужный участок тела. 7. З а ф и к с и р о в а т ь к о м п р е с с б и н т о м в с о о т в е т с т в и и с т р е б о в а н и я м и д е с м у р ­ гии, чтобы он плотно прилегал к коже, но не стеснял движений. 8. Н а п о м н и т ь п а ц и е н т у , что к о м п р е с с п о с т а в л е н на 6—8 ч. 9. Вымыть руки. 10. Ч е р е з 1,5—2 ч п о с л е н а л о ж е н и я к о м п р е с с а пальцем, не с н и м а я п о в я з к и , п р о ­ верить степень влажности салфетки. Если салфетка влажная, укрепить компресс бинтом. 1 1 . Вымыть руки. III. З а в е р ш е н и е п р о ц е д у р ы 12. С н я т ь к о м п р е с с ч е р е з п о л о ж е н н о е в р е м я . 13. В ы т е р е т ь к о ж у и н а л о ж и т ь с у х у ю повязку. 14. В ы м ы т ь р у к и . 15. С д е л а т ь о т м е т к у о в ы п о л н е н и и п р о ц е д у р ы и р е а к ц и и п а ц и е н т а в « М е д и ­ цинской карте стационарного больного».

6.6. Пиявки ( т р у д о т е р а п и я ) М е д и ц и н с к и е п и я в к и п р и м е н я ю т как к р о в о и з в л е к а ю щ е е и м е с т н о е п р о т и в о с в е р т ы в а ю щ е е с р е д с т в о . Л е ч е н и е п и я в к а м и — гирудотерапия. С е к р е т с л ю н н ы х ж е ­ лез пиявок с о д е р ж и т гирудин — вещество, о б л а д а ю щ е е с п о с о б н о с т ь ю тормозить свертывание крови и предупреждать развитие тромбозов. Голодная пиявка может высосать 10 мл крови. Насытившись, она отпадает, но кровотечение из ранки продолжается в течение 6 ч — 1 сут. Таким о б р а з о м , 8—10 пиявок могут вызвать кровопотерю до 3 0 0 — 4 0 0 мл. Медицинские пиявки имеют вместительный желудок и ротовую присоску, бла­ годаря которой активно прикрепляются к коже человека. К р о м е г и р у д и н а , п о с т у п а ю щ е г о ч е р е з ранку в к р о в ь ч е л о в е к а , п и я в к а в ы д е л я ­ ет и г и с т а м и н о п о д о б н о е вещество, р а с ш и р я ю щ е е капилляры, усиливающее кро­ вотечение. В некоторых случаях появляется неприятный зуд в месте постановки пиявки. Пиявок в ы р а щ и в а ю т на б и о ф а б р и к е , откуда о н и п о с т у п а ю т в аптеку, где их хранят в стеклянных или пластиковых сосудах в отстоянной в о д о п р о в о д н о й воде. Пиявки достаточно капризны, не переносят солнечного света, резких запахов, шума, жару. Емкости с пиявками можно хранить при комнатной температуре, в прохладном месте или на нижней полке бытового холодильника. Для конкретной процедуры в отдельную емкость мягким пинцетом с резино­ выми наконечниками осторожно, не сдавливая, пересаживают нужное количество пиявок. П и я в к и , х р а н и в ш и е с я в х о л о д и л ь н и к е , д о п р о ц е д у р ы д о л ж н ы о с т а в а т ь с я п р и комнатной температуре не менее 5—8 ч. М е с т а постановки пиявок назначает врач-гирудотерапевт, однако следует учи­ тывать, что п и я в к и п р и с а с ы в а ю т с я т о л ь к о н а р е ф л е к с о г е н н ы х точках. П о э т о м у нужно д а т ь в о з м о ж н о с т ь е й «выбрать» э т у т о ч к у в р а д и у с е 2—3 с м о т м е с т а , о п р е д е л е н ­ ного врачом. На рисунке 6.10, а показаны места постановки пиявок.

I

З а п о м н и т е ! После снятия пиявки, место укуса выглядит гиперемированным, с л е г к а о т е ч н ы м , о т м е ч а е т с я к о ж н ы й зуд, п р о я в л я ю щ и й с я в п о с ­ л е д у ю щ и е 2—3 д н я .

По назначению врача следует применять лекарственные средства, уменьшаю­ щие зуд, поскольку расчесы кожи могут привести к инфицированию раны. В некоторых случаях кожный зуд, расчесывание и несвоевременная с м е н а по­ вязок могут быть п р и ч и н о й достаточно серьезных гнойно-септических о с л о ж н е н и й : п и о д е р м и и , фурункулов, карбункулов.

180

Рис. 6.10. Места постановки пиявок (а); оснащение для постановки пиявок (б); подготовка и постановка пиявок (в, г); уход после снятия пиявок (д—ж) О с л о ж н е н и е м г и р у д о т е р а п и и с ч и т а ю т к р о в о т е ч е н и е , в о з н и к а ю щ е е , как п р а в и ­ ло, при н е п р а в и л ь н о й технике постановки пиявок (над поверхностной веной, лежа­ щей под истонченной кожей).

I

З а п о м н и т е ! Кровотечение б ы с т р о остановливается н а л о ж е н и е м н а рану о б ы ч н о й давящей повязки.

В м е с т а х с р ы х л о й к л е т ч а т к о й , е с л и н а д н е й б ы л и п о с т а в л е н ы п и я в к и (хотя э т о не рекомендуется делать!), могут образоваться значительные кровоизлияния. Редкое осложнение гирудотерапии — аллергическая реакция. Применение пиявок Оснащение для: обработки кожи: с т е р и л ь н ы е ш а р и к и ( с а л ф е т к и ) , н е п р о м о к а е м а я п е л е н к а (кле­ енка), теплая кипяченая вода, этиловый с п и р т 70 °; постановки пиявок: п е р ч а т к и , п и я в к и , м е д и ц и н с к а я б а н к а , с п и р т , с т е р и л ь н ы е салфетки, пинцет, часы; снятия пиявок: п е р ч а т к и , е м к о с т ь с д е з и н ф и ц и р у ю щ и м с р е д с т в о м , в а т а , н а ш а ­ тырный спирт, стерильные салфетки, бинт (лейкопластырь), ножницы. I. П о д г о т о в к а к п р о ц е д у р е 1. У т о ч н и т ь у п а ц и е н т а п о н и м а н и е ц е л и и х о д а п р е д с т о я щ е й п р о ц е д у р ы и п о ­ лучить е г о с о г л а с и е . В случае н е и н ф о р м и р о в а н н о с т и пациента уточнить у врача дальнейшую тактику. 2. Вымыть руки. 3 . П о м о ч ь п а ц и е н т у у д о б н о лечь. П о д с т е л и т ь в п и т ы в а ю щ у ю п е л е н к у ( к л е е н к у ) .

181

4. О б р а б о т а т ь кожу: а) п р о т е р е т ь кожу э т и л о в ы м с п и р т о м 70 ° ( п л о щ а д ь не­ сколько больше, чем нужно для постановки пиявок); б) стерильными ватными ш а ­ р и к а м и , с м о ч е н н ы м и в т е п л о й к и п я ч е н о й воде, п р о т е р е т ь кожу до п о к р а с н е н и я , меняя ш а р и к и 2—3 р а з а . II. В ы п о л н е н и е п р о ц е д у р ы 5. Надеть перчатки. 6. Отсадить в банку всех необходимых для постановки пиявок (если о н и долж­ ны быть поставлены на ограниченный участок кожи). 7. Отсадить в м е д и ц и н с к у ю банку одну пиявку (если пиявки нужно ставить на отдаленные друг от друга точки). 8. П о д н е с т и б а н к у к к о ж е , п е р е в е р н у т ь ее в в е р х д н о м и п л о т н о п р и ж а т ь . П р и м е ч а н и е . Если пиявки ставят по вертикали, начинают с нижней точки. 9. Убрать банку, е с л и пиявка прокусила кожу и появились волнообразные д в и ­ жения. 10. П о д л о ж и т ь п о д з а д н ю ю п р и с о с к у с т е р и л ь н у ю с а л ф е т к у ( е с л и п и я в к а п р и к р е ­ пилась задней п р и с о с к о й к стеклу банки, ее нужно аккуратно оторвать пальцем или пинцетом). 1 1 . Повторять п р о ц е д у р у до тех пор, пока не будут поставлены все пиявки. 12. С н я т ь п е р ч а т к и . 13. Н а б л ю д а т ь з а а к т и в н о с т ь ю п и я в к и : е с л и о н а н е д в и ж е т с я , п р о в е с т и п о е е поверхности пальцем, это должно вызвать волнообразное движение. В противном случае, пиявку снять: надеть перчатки и провести по ее поверхности ватным ша­ риком, смоченным нашатырным спиртом. III. О к о н ч а н и е п р о ц е д у р ы 14. П р и г о т о в и т ь в с е н е о б х о д и м о е д л я с н я т и я п и я в о к . 15. Н а д е т ь п е р ч а т к и и с н я т ь п и я в к и ( е с л и о н и б ы л и п о с т а в л е н ы н а 1 5 м и н , п р о ­ вести ватным шариком, смоченным нашатырным спиртом). 16. П о м е с т и т ь п и я в к и в е м к о с т ь с д е з и н ф и ц и р у ю щ и м с р е д с т в о м . 17. С м е н и т ь п е р ч а т к и . 18. О б р а б о т а т ь кожу вокруг ранки с п и р т о м . Положить на м е с т а укусов с т е р и л ь н ы е салфетки, используя стерильный пинцет. 19. П о м е с т и т ь с л о й в а т ы с в е р х у с а л ф е т о к . 2 0 . З а ф и к с и р о в а т ь с а л ф е т к у и вату б и н т о м в с о о т в е т с т в и и с п р а в и л а м и д е с ­ мургии. П р и м е ч а н и е . Если бинтование невозможно, то сверху ваты положить салфет­ ку и з а ф и к с и р о в а т ь ее л е й к о п л а с т ы р е м . 2 1 . Убрать пеленку в непромокаемый мешок. 22. В ы б р о с и т ь пиявки в канализацию по окончании дезинфекционной выдержки. 23. Наблюдать за повязкой в течение суток. При промокании повязки: надеть п е р ч а т к и , п о л о ж и т ь с в е р х у п о в я з к и с л о й ваты и в н о в ь з а б и н т о в а т ь ; с н я т ь п е р ч а т к и , вымыть руки. 24. Через с у т к и : надеть перчатки, снять повязку. Если кровотечение о с т а н о в и ­ лось, ранку и кожу вокруг нее протереть 7 0 ° этиловым с п и р т о м , запекшуюся кровь снять салфеткой с 3-процентным раствором перекиси водорода. Наложить асеп­ тическую повязку. 25. Снять перчатки, вымыть руки.

6.7. Оксигенотерапия Л е ч е н и е к и с л о р о д о м (оксигенотерапия) проводят по назначению врача п р и м н о г и х заболеваниях органов кровообращения и дыхания. Применяя л ю б о й из методов о к с и г е н о т е р а п и и , нужно стремиться к тому, что­ б ы о н б ы л у д о б е н д л я п а ц и е н т а и н е с о з д а в а л д и с к о м ф о р т а , д а в а л оптимальную, а не максимальную к о н ц е н т р а ц и ю к и с л о р о д а и м о г бы с о ч е т а т ь с я с д р у г и м и м е т о ­ дами дыхательной терапии (например, дыхательной гимнастикой). 182

К о г д а н е т п р и з н а к о в г и п о к с и и , о к с и г е н о т е р а п и я «на в с я к и й случай» — с к о р е е враг, чем друг. Ингаляция 100-процентным кислородом вызывает в организме определенные р а с с т р о й с т в а , к о т о р ы е н е м е н е е о п а с н ы , чем г и п о к с и я . Вдыхание чистого кислорода может оказать токсичное д е й с т в и е на организм ч е л о в е к а — с у х о с т ь во рту, ч у в с т в о ж ж е н и я за г р у д и н о й , б о л ь в г р у д н о й клетке, судороги и т. д. Поэтому для оксигенотерапии обычно используют газовую смесь, с о д е р ж а щ у ю д о 8 0 % к и с л о р о д а (чаще 4 0 — 6 0 % ) . При вдыхании газовой с м е с и , содержащей до 50 % кислорода, можно приме­ нять в т е ч е н и е м н о г и х с у т о к , н е о п а с а я с ь в р е д н ы х ф и з и о л о г и ч е с к и х п о с л е д с т в и й .

Ингаляционный метод Это н а и б о л е е р а с п р о с т р а н е н н ы й м е т о д и с к у с с т в е н н о й о к с и г е н о т е р а п и и . В з а в и ­ симости от показаний проводят ингаляции кислородом различной концентрации — от 30 до 1 0 0 % . Современная аппаратура, применяющаяся для о к с и г е н о т е р а п и и , имеет д о з и м е т р ы , а также специальные устройства, п о д с а с ы в а ю щ и е воздух, поз­ воляющие применять о б о г а щ е н н у ю смесь, а не 100-процентный кислород. З а п о м н и т е ! При всех с п о с о б а х ингаляции обязательно увлажнение вдыхаемых к и с л о р о д н ы х с м е с е й , и е с л и к и с л о р о д и н г а л и р у е т с я ч е р е з интубационную трубку или трахеостомическую канюлю, желательно его согревание. Ингаляцию кислородом проводят с помощью специальной кислородной аппа­ ратуры через н о с о в ы е канюли, лицевую маску, интубационную трубку, трахеосто­ мическую канюлю. Для д е т е й и гораздо реже для взрослых пациентов используют кислородные тенты-палатки. Н а и б о л е е к о м ф о р т н ы й д л я п а ц и е н т а с п о с о б — и н г а л я ц и я ч е р е з носовую вил­ кообразную канюлю ( р и с . 6 . 1 1 ) . Во в р е м я д а н н о й и н г а л я ц и и п а ц и е н т и м е е т в о з ­ можность говорить, кашлять, пить и есть. Если не применяют специальные методы у в л а ж н е н и я , у п а ц и е н т а м о ж е т б ы т ь в ы р а ж е н н а я с у х о с т ь н о с о в о й п о л о с т и , что яв­ ляется недостатком этого с п о с о б а . Кроме того, при нем невозможно повысить кон­ ц е н т р а ц и ю к и с л о р о д а б о л е е 40 % и с о х р а н и т ь газ во в р е м я в ы д о х а . П о - п р е ж н е м у и с п о л ь з у ю т с п о с о б о к с и г е н о т е р а п и и через носовой катетер, и м е ю ­ щ и й те же п р е и м у щ е с т в а , что и н о с о в а я канюля, но с о з д а ю щ и й д и с к о м ф о р т пациенту. Лицевая маска ( р и с . 6.12) о б е с п е ч и в а е т л у ч ш е е у в л а ж н е н и е д ы х а т е л ь н о й с м е с и , дает более высокую концентрацию, но создает значительный дискомфорт (отрыжку) и требует перерыва процедуры для удаления мокроты, приема п и щ и и разговора. Рвота, возникающая во время о к с и г е н о т е р а п и и через лицевую маску, является грозным с и м п т о м о м , так как может п о с л у ж и т ь п р и ч и н о й а с ф и к с и и . Если лицевая маска с о ч е т а ­ ется с р а с х о д н ы м м е ш к о м , ее функциональные в о з м о ж н о с т и с у щ е с т в е н н о возрастают. Н а д е в м а с к у , н у ж н о у б е д и т ь с я , что о н а н е п р и ч и н я е т н е у д о б с т в п а ц и е н т у . Ре­ м е ш о к , к о т о р ы м о н а ф и к с и р у е т с я , р а с п о л о ж и т е в о к р у г г о л о в ы так, ч т о б ы о н п р о ­ ходил ниже ушных раковин. Ш и р о к о е р а с п р о с т р а н е н и е получает кислородная терапия с п о м о щ ь ю с п е ц и а л ь н о й м а с к и , к о т о р а я п о з в о л я е т и н г а л и р о в а т ь о д н у и з трех т о ч н о о т м е р е н н ы х к о н ц е н т р а ц и й к и с л о р о д а — 2 4 , 28, 3 5 % . Такие низкие к о н ц е н т р а ц и и важны п р и д л и т е л ь н о м л е ч е н и и хронической дыхательной недостаточности, в том числе в домашних условиях. При интубации трахеи и трахеостомии концентрация кислорода может быть вы­ сокой, но вдыхаемая смесь увлажняется до требуемой степени только с помощью аэрозольных ингаляторов (рис. 6.13, б), о б р а з у ю щ и х взвесь мелких капель воды. З а п о м н и т е ! Р е ж и м и н г а л я ц и и к и с л о р о д а и е г о к о н ц е н т р а ц и ю о п р е д е л я е т врач. Для и н г а л я ц и и и с п о л ь з у ю т кислород, п о с т у п а ю щ и й в лечебное учреждение в стандартных баллонах или сосудах. В п о с л е д н и е годы находит р а с п р о с т р а н е н и е новый

183

Рис. 6 . 1 1 . Положение пациента при оксигенотерапии

Рис. 6.12. Лицевые маски

принцип получения кислорода для ингаляций: с помощью концентратора, выделя­ ю щ е г о к и с л о р о д из воздуха и работающего от сетевого тока. В основном п р и м е ­ няется в д о м а ш н и х условиях. К и с л о р о д н а я п о д у ш к а как с п о с о б о к с и г е н о т е р а п и и н е э ф ф е к т и в н а . В крупных лечебных учреждениях существует централизованная подача кисло­ рода к с и с т е м е жизнеобеспечения, находящейся рядом с кроватью пациента. В небольших лечебных учреждениях ингаляции осуществляют непосредственно из баллона с к и с л о р о д о м , с о е д и н е н н о г о через редуктор и увлажнитель с канюлей (ка­ тетером, маской). Хранят и перевозят к и с л о р о д в голубых баллонах, давление в которых 150 атм. Каждый баллон имеет клеймо с указанием товарного знака завода-изготовителя, номера, массы, года изготовления, срока технического освидетельствования и не­ которых других данных. Преимущества и недостатки использования кислородной маски и канюли, введенной в нос Преимущества

Недостатки

Маска

Возможность экстренной оксигенотерапии

Необходимость прерывания оксигенотерапии для приема пищи и жидкости, лекарственных средств энтерально, откашливания мокроты, гигиены полости рта, при рвоте. Чувство дискомфорта, запах маски. Ощущение жара, давление на область носа и ушей. Невозможность общаться. Неправильное надевание маски влечет уменьшение концентрации кислорода.

Канюля

Возможность есть, пить, принимать лекарственные средства через рот, откашливать мокроту, удалять рвотные массы. Возможность общения. Возможность проводить гигиену полости рта. Дешевле маски.

В экстренных случаях не может быть использована. Невозможно подавать большие дозы кислорода. Ненадежность крепления (лейкопластырем к лицу). Может выпасть при чихании.

184

Рис. 6.13. Определение расстояния, на которое должен быть введен катетер (а), и его введение (б)

рис.

Постановка носового катетера

З а п о м н и т е ! Сжатый кислород взрывоопасен. При эксплуатации кислородных баллонов необходимо строго соблюдать правила: 1. Б а л л о н д о л ж е н б ы т ь у с т а н о в л е н в м е т а л л и ч е с к о е г н е з д о и з а к р е п ­ лен ремнями или цепью. 2. Б а л л о н д о л ж е н б ы т ь у с т а н о в л е н на р а с с т о я н и и не м е н е е 1 м от о т о ­ п и т е л ь н ы х п р и б о р о в и в 5 м от о т к р ы т ы х и с т о ч н и к о в о г н я . 3. Баллон д о л ж е н быть з а щ и щ е н от прямого воздействия солнечных лучей. 4. Нельзя допускать попадания масла на штуцер баллона. 5 . В ы п у с к а т ь газ и з б а л л о н а в д р у г у ю с и с т е м у м о ж н о т о л ь к о ч е р е з р е ­ дуктор, на котором установлен манометр, рассчитанный на давление в данной системе. 6. В момент выпускания газа баллон надо расположить таким о б р а з о м , чтобы выходное отверстие штуцера было направлено от работающего. 7. З а п р е щ а е т с я эксплуатация баллонов, у которых истек с р о к технического о с в и д е т е л ь с т в о в а н и я , и м е е т с я п о в р е ж д е н и е к о р п у с а и л и в е н т и л я , ок­ раска или надпись не соответствуют правилам. 8. З а п р е щ а е т с я смазывать руки ж и р н ы м кремом при работе с кисло­ родным баллоном. Оксигенотерапия через носовую канюлю Оснащение: н о с о в а я к а н ю л я , т р у б к а д л я п о д а ч и к и с л о р о д а , у в л а ж н и т е л ь , е м ­ кость со стерильной дистиллированной водой, источник кислорода с расходоме­ ром, фиксатор канюли. I. П о д г о т о в к а к п р о ц е д у р е 1. Уточнить у пациента и(или) его близких понимание цели оксигенотерапии, п о с л е д с т в и я п р о ц е д у р ы и п о л у ч и т ь их с о г л а с и е ( е с л и э т о в о з м о ж н о ) . В с л у ч а е н е ­ и н ф о р м и р о в а н н о с т и пациента уточнить у врача д а л ь н е й ш у ю тактику. 2. Вымыть руки. II. В ы п о л н е н и е к п р о ц е д у р е 3. Вставить кончики канюли в н о з д р и пациента. 4 . С п о м о щ ь ю э л а с т и ч н о й п о в я з к и ( ф и к с а т о р а ) д л я г о л о в ы з а ф и к с и р о в а т ь ка­ н ю л ю так, ч т о б ы о н а н е п р и ч и н я л а п а ц и е н т у н е у д о б с т в . 5. П р и к р е п и т ь н о с о в у ю к а н ю л ю к и с т о ч н и к у у в л а ж н е н н о г о к и с л о р о д а с з а д а н ­ ной концентрацией и скоростью подачи кислорода. 6. Обеспечить достаточную свободу движений кислородных трубок и прикре­ п и т ь их к о д е ж д е . 7. П р о в е р я т ь с о с т о я н и е к а н ю л и ч е р е з к а ж д ы е 8 ч. 185

8. Наблюдать за тем, чтобы увлажняющий с о с у д был постоянно полон. 9. Осматривать с л и з и с т у ю носа и ушные раковины пациента для выявления воз­ можных раздражений слизистой и кожи. 10. К а ж д ы е 8 ч п р о в е р я т ь с к о р о с т ь п о т о к а к и с л о р о д а , к о н ц е н т р а ц и ю и н а з н а ­ чения врача. III. О к о н ч а н и е п р о ц е д у р ы 1 1 . Отметить с п о с о б подачи кислорода, концентрацию, скорость его потока, реакцию пациента и результаты удовлетворения потребности в нормальном дыха­ нии пациента. Оксигенотерапия через носовой катетер Оснащение: с т е р и л ь н ы й к а т е т е р , у в л а ж н и т е л ь , д и с т и л л и р о в а н н а я в о д а , и с т о ч ­ ник к и с л о р о д а с р а с х о д о м е р о м , с т е р и л ь н ы й г л и ц е р и н , л е й к о п л а с т ы р ь . I. П о д г о т о в к а к п р о ц е д у р е 1. Уточнить у пациента (в том случае, когда это возможно) и(или) его близких понимание цели о к с и г е н о т е р а п и и , последствий процедуры и получить его согласие. 2. Вымыть руки. II. В ы п о л н е н и е п р о ц е д у р ы 3. Вскрыть упаковку, извлечь катетер и смочить его стерильным г л и ц е р и н о м . 4. В в е с т и катетер в н и ж н и й н о с о в о й х о д на глубину, равную р а с с т о я н и ю от мочки уха д о к р ы л ь е в н о с а ( р и с . 6 . 1 4 ) . 5. З а ф и к с и р о в а т ь к а т е т е р л е й к о п л а с т ы р е м , ч т о б ы он не в ы п а л и не п р и ч и н я л неудобств. 6. П р и к р е п и т ь к а т е т е р к и с т о ч н и к у у в л а ж н е н н о г о к и с л о р о д а с з а д а н н о й к о н ­ центрацией и скоростью подачи. 7. Обеспечить достаточную свободу д в и ж е н и й катетера и кислородных трубок и п р и к р е п и т ь их к о д е ж д е б е з о п а с н о й б у л а в к о й . 8. П р о в е р я т ь с о с т о я н и е к а т е т е р а ч е р е з к а ж д ы е 8 ч. 9. Наблюдать за тем, чтобы увлажняющий с о с у д был постоянно полон. 10. О с м а т р и в а т ь с л и з и с т у ю н о с а п а ц и е н т а д л я в ы я в л е н и я е е в о з м о ж н о г о р а з ­ дражения. III. О к о н ч а н и е п р о ц е д у р ы 1 1 . Каждые 8 ч проверять скорость потока кислорода, концентрацию. 12. О т м е т и т ь с п о с о б , к о н ц е н т р а ц и ю , с к о р о с т ь п о д а ч и к и с л о р о д а , р е а к ц и ю п а ­ циента и результаты итоговой оценки удовлетворения потребности в нормальном дыхании пациента. Кожа в области носа, соприкасающаяся с катетером, нуждается в тщательном уходе. За катетером тоже необходим уход. Уход за катетером, введенным в нос Оснащение: п е р ч а т к и , е м к о с т ь с т е п л о й в о д о й , м а х р о в а я р у к а в и ч к а , п о л о т е н ц е . Последовательность действий 1. Надеть перчатки. 2 . П о л о ж и т ь п о л о т е н ц е н а г р у д н у ю клетку п а ц и е н т а . 3. С м о ч и т ь р у к а в и ч к у в т е п л о й в о д е ( м о ж н о и с п о л ь з о в а т ь и ж и д к о е м ы л о ) . 4. О с т о р о ж н о протереть катетер и снять с к о п и в ш и е с я на нем выделения. 5. Т щ а т е л ь н о п р о м ы т ь , а з а т е м в ы т е р е т ь к о ж у в о к р у г к а т е т е р а . 6. Снять перчатки, вымыть руки.

Неингаляционный метод В настоящее время при многих заболеваниях внутренних органов (в том числе и п р и д ы х а т е л ь н о й н е д о с т а т о ч н о с т и ) , с о п р о в о ж д а ю щ и х с я г и п о к с и е й , т. е. с н и ж е н и е м с о д е р ж а н и я к и с л о р о д а в тканях, применяется гипербарическая оксигенация — лечение кислородом под повышенным давлением в специальных барокамерах. Использо­ вание этого метода дает значительное увеличение диффузии кислорода в организм. 186

Глава 7

Зондовые процедуры Студент должен знать: - цели з о н д и р о в а н и я п и щ е в а р и т е л ь н о г о тракта; - технику в в е д е н и я т о н к о г о ж е л у д о ч н о г о з о н д а через н о с и л и рот; - технику в в е д е н и я т о л с т о г о ж е л у д о ч н о г о з о н д а через рот; - технику п р о м ы в а н и я желудка; - способы определения желудочной секреции; - м е т о д ы взятия с о д е р ж и м о г о желудка для о п р е д е л е н и я с е к р е ц и и ; - с п о с о б взятия с о д е р ж и м о г о д в е н а д ц а т и п е р с т н о й к и ш к и д л я исследования; - универсальные меры предосторожности при работе с полученны­ ми пробами; - способы дезинфекции, предстерилизационной очистки и стерили­ зации зондов, воронок, шприцев.

Студент должен уметь: - в в е с т и в ж е л у д о к т о н к и й з о н д через нос и л и / и через рот; - ввести в желудок толстый зонд; - п р о м ы т ь желудок; - взять п р о м ы в н ы е в о д ы ж е л у д к а на и с с л е д о в а н и е ; - объяснить пациенту ход предстоящего исследования желудочной секреции; - обучить п а ц и е н т а м е т о д и к е «Ацидотест»; - объяснить пациенту ход предстоящего исследования содержимо­ г о желудка, д в е н а д ц а т и п е р с т н о й к и ш к и .

187

ГЛОССАРИЙ Термин

Объяснение

Атония Гипокинезия

Ослабление тонуса, т. е. напряжения, возбудимости тканей и органов Недостаточное движение

Интубация Cardia Регургитация

Введение в гортань специальной трубки Отдел желудка, идущий после пищевода Обратный ток (жидкости)

рН-метрия

Определение рН содержимого различных отделов желудка и двенадцатиперстной кишки Сужение

Стеноз Субкардинальный отдел

Часть желудка ниже cardia

З о н д и р о в а н и е п и щ е в а р и т е л ь н о г о т р а к т а п р о в о д я т как с л е ч е б н о й , так и с д и а г ­ н о с т и ч е с к о й ц е л ь ю . С п о м о щ ь ю з о н д и р о в а н и я м о ж н о получить с о д е р ж и м о е ж е л у д к а с е г о п о с л е д у ю щ и м и с с л е д о в а н и е м , п р о м ы т ь желудок. П р и о с т р о м р а с ш и р е н и и (ато­ нии) желудка, о с о б е н н о в раннем послеоперационном периоде, при высокой ки­ шечной непроходимости с помощью введенного зонда осуществляется удаление с о д е р ж и м о г о , в т. ч. г а з о в . С п о м о щ ь ю з о н д а , в в е д е н н о г о в ж е л у д о к , с т а н о в и т с я в о з м о ж н ы м о д и н и з с п о с о б о в и с к у с с т в е н н о г о к о р м л е н и я п а ц и е н т а . Через з о н д , вве­ денный в пищеварительный тракт можно вводить и лекарственные средства.

7 . 1 . Введение зонда в желудок Введение зонда в желудок через рот обычно плохо переносится пациентами с с о х р а н е н н ы м с о з н а н и е м , п о э т о м у чаще о н о используется у интубированных пациентов. Введение желудочного зонда через рот (пациент в сознании, поведение — адекватное) Оснащение: ж е л у д о ч н ы й з о н д ( з о н д д о л ж е н н а х о д и т ь с я в м о р о з и л ь н о й к а м е р е не м е н е е 1,5 ч до н а ч а л а п р о ц е д у р ы ; в э к с т р е н н о й с и т у а ц и и к о н е ц з о н д а п о м е щ а ­ ют в лоток со льдом, чтобы он стал жестче); полотенце; салфетки; вазелиновое м а с л о и л и г л и ц е р и н ; л о т о к ; п е р ч а т к и ; н е п р о м о к а е м ы й ф а р т у к — 2 шт., п е р ч а т к и , шприц Жанэ, фонендоскоп. П р и м е ч а н и е . В хирургической практике используется зонд, и м е ю щ и й отведе­ ние для оттока ж и д к о с т и . I. П о д г о т о в к а к п р о ц е д у р е 1. У т о ч н и т ь у п а ц и е н т а п о н и м а н и е х о д а и ц е л и п р е д с т о я щ е й п р о ц е д у р ы ( е с л и п а ц и е н т в с о з н а н и и ) и е г о с о г л а с и е на п р о в е д е н и е п р о ц е д у р ы . В случае н е и н ф о р м и ­ р о в а н н о с т и п а ц и е н т а у т о ч н и т ь д а л ь н е й ш у ю тактику у в р а ч а . 2. Предложить или помочь пациенту сесть на стул, ближе к спинке. П р и м е ч а н и е . Е с л и п а ц и е н т н е м о ж е т занять п о л о ж е н и е «сидя н а стуле», о н может лежать на боку без подушки под головой. 3. Прикрыть грудь пациента непромокаемым фартуком (пеленкой). 4. Определить расстояние, на которое следует ввести зонд: от губ до мочки уха и в н и з по п е р е д н е й б р ю ш н о й с т е н к е так, чтобы п о с л е д н е е о т в е р с т и е з о н д а б ы л о ниже мечевидного отростка (при необходимости сделать отметку на зонде). 5 . О б ъ я с н и т ь п а ц и е н т у ( е с л и э т о в о з м о ж н о ) , что: • п р и введении з о н д а возможны т о ш н о т а и позывы на рвоту, которые можно подавить, если глубоко дышать через нос; • нельзя сдавливать просвет зонда зубами и выдергивать его.

188

II. В ы п о л н е н и е п р о ц е д у р ы 6. Вымыть и о с у ш и т ь руки, надеть перчатки. 7. Полить глицерином с л е п о й конец зонда (над лотком). 8 . В с т а т ь с п р а в а о т п а ц и е н т а ( е с л и в ы «правша»). П р е д л о ж и т ь е м у о т к р ы т ь р о т , положить на корень языка обильно смазанный глицерином слепой конец зонда. П р и м е ч а н и е . При неадекватном поведении пациента (при введении зонда с целью промывания желудка) нужно выполнять эту процедуру с п о м о щ н и к о м : сле­ д у е т и с п о л ь з о в а т ь с р е д с т в а ф и к с а ц и и рук и н о г ; п о м о щ н и к ф и к с и р у е т г о л о в у р у ­ кой; для удерживания рта пациента открытым использовать роторасширитель. 9. Попросить пациента сделать несколько глотательных д в и ж е н и й (если воз­ можно), во время которых осторожно продвигать зонд в п и щ е в о д (если пациент не может делать глотательные движения, зонд следует поместить в рот пациента и медленно направлять его до прохождения кончика зонда в пищевод). 10. П р о д в и г а т ь з о н д медленно и равномерно. В с т р е т и в с о п р о т и в л е н и е , о с т а ­ н о в и т ь с я и и з в л е ч ь з о н д . П о в т о р и т ь п. 8. 1 1 . Продолжать введение зонда до нужной отметки в том случае, е с л и зонд продвигается с небольшим сопротивлением. 12. У б е д и т ь с я в п р а в и л ь н о м м е с т о п о л о ж е н и и з о н д а в ж е л у д к е : а) ввести в желудок около 20 мл воздуха с п о м о щ ь ю ш п р и ц а Ж а н э , выслушивая при этом с п о м о щ ь ю фонендоскопа эпигастральную область: должны появиться ха­ рактерные звуки, или б ) п р а в и л ь н о е п о л о ж е н и е з о н д а п о д т в е р ж д а е т с я только а с п и р а ц и е й б о л ь ш о г о о б ъ е м а жидкости щприцем Жанэ. 13. П р о д о л ж а т ь п р о ц е д у р у , д л я в ы п о л н е н и я к о т о р о й б ы л в в е д е н з о н д . Если з о н д введен на длительное время (например, в раннем п о с л е о п р е а ц и о н ном п е р и о д е ) : • фиксировать зонд; • промывать его каждые четыре часа изотоническим раствором натрия хлори­ д а (для д р е н и р у ю щ е г о з о н д а в в о д и т ь 1 5 м л в о з д у х а к а ж д ы е ч е т ы р е ч а с а че­ рез отведение для оттока). III. З а в е р ш е н и е п р о ц е д у р ы 14. Извлечь з о н д из ж е л у д к а по окончании п р о ц е д у р ы : о б е р н у т ь часть з о н д а около рта п а ц и е н т а с а л ф е т к о й и м е д л е н н о п о с т у п а т е л ь н ы м и д в и ж е н и я м и в ы т я г и в а т ь е г о . 15. З о н д и с а л ф е т к у с б р о с и т ь в н е п р о м о к а е м у ю е м к о с т ь . 16. С н я т ь п е р ч а т к и . В ы м ы т ь р у к и . В в е д е н и е н а з о г а с т р а л ь н о г о з о н д а (НГЗ) (рис. 7.1) Оснащение: ж е л у д о ч н ы й з о н д д и а м е т р о м 0,5 — 0,8 см ( з о н д д о л ж е н н а х о д и т ь с я в м о р о з и л ь н о й к а м е р е не м е н е е 1,5 ч а с о в до начала п р о ц е д у р ы ; в э к с т р е н н о й с и ­ туации конец зонда п о м е щ а ю т в лоток со льдом, чтобы он стал жестче); стериль­ н о е в а з е л и н о в о е м а с л о и л и г л и ц е р и н ; с т а к а н с в о д о й 3 0 - 5 0 мл и т р у б о ч к о й д л я питья; ш п р и ц Ж а н э емкостью 2 0 мл; лейкопластырь ( 1 x 1 0 с м ) ; зажим; ножницы; заглушка для зонда; безопасная булавка; лоток; полотенце; салфетки; перчатки. I. П о д г о т о в к а к п р о ц е д у р е 1. У т о ч н и т ь у п а ц и е н т а п о н и м а н и е х о д а и ц е л и п р е д с т о я щ е й п р о ц е д у р ы ( е с л и п а ц и е н т в с о з н а н и и ) и е г о с о г л а с и е на п р о в е д е н и е п р о ц е д у р ы . В с л у ч а е н е и н ф о р ­ м и р о в а н н о с т и пациента уточнить д а л ь н е й ш у ю тактику у врача. 2. Определить наиболее подходящую для введения зонда половину н о с а (если пациент в сознании): • прижать сначала одно крыло носа и попросить пациента дышать д р у г и м , за­ крыв рот; • затем повторить эти действия с другим крылом носа. 3. О п р е д е л и т ь р а с с т о я н и е , на которое следует ввести з о н д (расстояние от кончика 189

Рис. 7 . 1 . Введение назогастрального зонда 190

носа д о м о ч к и у х а и в н и з п о п е р е д н е й б р ю ш н о й с т е н к е так, ч т о б ы п о с л е д н е е о т ­ верстие зонда было ниже мечевидного отростка). 4. Помочь пациенту принять высокое положение Фаулера. 5. Прикрыть грудь пациента полотенцем. II. В ы п о л н е н и е п р о ц е д у р ы 6. В ы м ы т ь и о с у ш и т ь р у к и . Н а д е т ь п е р ч а т к и . 7. Обильно обработать слепой конец зонда глицерином (или другой водорас­ творимой смазкой). 8. Попросить пациента слегка запрокинуть назад голову. 9 . В в е с т и з о н д ч е р е з н и ж н и й н о с о в о й х о д н а р а с с т о я н и е 15—18 с м и п о п р о ­ сить п а ц и е н т а н а к л о н и т ь г о л о в у в п е р е д . 10. П р о д в и г а т ь з о н д в г л о т к у п о з а д н е й с т е н к е , п р е д л а г а я п а ц и е н т у г л о т а т ь , если возможно. 1 1 . С р а з у , как т о л ь к о з о н д п р о г л о ч е н , у б е д и т ь с я , что п а ц и е н т м о ж е т г о в о р и т ь и с в о б о д н о дышать, а затем мягко продвигать зонд до нужной отметки. 12. Е с л и п а ц и е н т м о ж е т г л о т а т ь : • дать пациенту стакан с в о д о й и трубочкой для питья. Попросить пить мелки­ ми глотками, заглатывая зонд. М о ж н о добавить в воду кусочек льда; • у б е д и т ь с я , что п а ц и е н т м о ж е т я с н о г о в о р и т ь и с в о б о д н о д ы ш а т ь ; • мягко продвигать зонд до нужной отметки. 13. П о м о г а т ь пациенту заглатывать зонд, продвигая е г о в глотку во время каждого глотательного движения. 14. У б е д и т ь с я в п р а в и л ь н о м м е с т о п о л о ж е н и и з о н д а в ж е л у д к е : а) в в е с т и в ж е л у д о к о к о л о 20 мл в о з д у х а с п о м о щ ь ю ш п р и ц а Ж а н э , в ы с л у ш и в а я при э т о м э п и г а с т р а л ь н у ю область, или б) п р и с о е д и н и т ь ш п р и ц к зонду: при аспирации в зонд должно поступать с о д е р ж и ­ мое ж е л у д к а ( в о д а и ж е л у д о ч н ы й с о к ) . 15. В случае н е о б х о д и м о с т и оставить з о н д на длительное время: отрезать пластырь д л и н о й 10 с м , р а з р е з а т ь е г о п о п о л а м в д л и н у на 5 с м . П р и к р е п и т ь н е р а з р е з а н н у ю часть л е й к о п л а с т ы р я к с п и н к е н о с а . О б е р н у т ь к а ж д о й р а з р е з а н н о й п о л о с к о й л е й ­ к о п л а с т ы р я з о н д и з а к р е п и т ь п о л о с к и к р е с т - н а к р е с т н а с п и н к е н о с а , и з б е г а я надав­ л и в а н и я н а крылья н о с а . 16. З а к р ы т ь з о н д з а г л у ш к о й ( е с л и п р о ц е д у р а , р а д и к о т о р о й б ы л в в е д е н з о н д , будет в ы п о л н е н а п о з д н е е ) и п р и к р е п и т ь б е з о п а с н о й б у л а в к о й к о д е ж д е п а ц и е н т а на п л е ч е . III. З а в е р ш е н и е п р о ц е д у р ы 17. С н я т ь п е р ч а т к и . В ы м ы т ь и о с у ш и т ь р у к и . 18. П о м о ч ь п а ц и е н т у з а н я т ь у д о б н о е п о л о ж е н и е . 19. С д е л а т ь з а п и с ь о п р о в е д е н и и п р о ц е д у р ы и р е а к ц и и на н е е п а ц и е н т а . 20. Промывать з о н д каждые четыре часа изотоническим р а с т в о р о м натрия х л о р и д а 1 5 м л (для д р е н и р у ю щ е г о з о н д а в в о д и т ь 1 5 м л в о з д у х а ч е р е з о т в е д е н и е д л я о т т о ­ ка каждые четыре часа). П р и м е ч а н и е . Уход з а з о н д о м , оставленным н а длительное время, о с у щ е с т в л я е т с я так ж е , как з а к а т е т е р о м , в в е д е н н ы м в н о с д л я о к с и г е н о т е р а п и и .

7.2. Промывание желудка При острых отравлениях большими дозами лекарственных препаратов, приня­ тых в н у т р ь , н е д о б р о к а ч е с т в е н н о й п и щ е й , а л к о г о л е м , г р и б а м и и т . д . о с у щ е с т в л я ­ ют промывание желудка через толстый или тонкий желудочный зонд. (В то же вре­ мя с п е ц и а л и с т ы в о б л а с т и т о к с и к о л о г и и считают промывание желудка т о л с т ы м з о н д о м небезопасной процедурой.)

191

Промывание желудка проводят и при сужении (стенозе) выходного отдела же­ лудка, при выделении через слизистую оболочку желудка некоторых токсических веществ, например, мочевины при хронической почечной недостаточности. Противопоказаниями для промывания желудка являются органические сужения пищевода, острые пищеводные и желудочные кровотечения, тяжелые химические ожоги слизистой оболочки гортани, пищевода и желудка крепкими кислотами и ще­ лочами (спустя несколько часов после отравления), инфаркт миокарда, нарушения мозгового кровообращения. З а п о м н и т е ! Промывание желудка пациенту, находящемуся в бессознательном состоянии, при отсутствии кашлевого и ларингеального рефлек­ с о в для п р е д о т в р а щ е н и я а с п и р а ц и и ж и д к о с т и проводят только после п р е д в а р и т е л ь н о й и н т у б а ц и и т р а х е и , к о т о р у ю о с у щ е с т в л я е т врач или фельдшер. Е с л и п р и в в е д е н и и з о н д а п а ц и е н т н а ч и н а е т кашлять, з а д ы х а т ь с я , л и ц о е г о с т а ­ новится с и н ю ш н ы м , следует немедленно извлечь зонд — он попал в гортань или т р а х е ю , а не в п и щ е в о д . Очистку, д е з и н ф е к ц и ю , п р е д с т е р и л и з а ц и о н н у ю о б р а б о т к у и с т е р и л и з а ц и ю з о н д о в проводят в соответствии с и м е ю щ и м и с я нормативными документами. Каждый зонд д о л ж е н б ы т ь у п а к о в а н и п р о с т е р и л и з о в а н в о т д е л ь н о м п а к е т е . В э т о м же п а к е т е е г о о х л а ж д а ю т в м о р о з и л ь н и к е в т е ч е н и е 1,5 ч п е р е д в в е д е н и е м , что з н а ч и т е л ь н о облегчает процедуру введения зонда. Промывание желудка т о л с т ы м з о н д о м (рис. 7.2) Оснащение: с и с т е м а для п р о м ы в а н и я ж е л у д к а (2 толстых с т е р и л ь н ы х желудочных з о н д а , с о е д и н е н н ы х с т е к л я н н о й т р у б к о й , с л е п о й к о н е ц у о д н о г о з о н д а с р е з а н ) ; стек­ л я н н а я в о р о н к а е м к о с т ь ю 0,5—1 л ; п о л о т е н ц е ; с а л ф е т к и ; с т е р и л ь н а я е м к о с т ь д л я п р о м ы в н ы х в о д ( п р и н е о б х о д и м о с т и взять и х д л я и с с л е д о в а н и я ) ; е м к о с т ь с в о д о й комнатной т е м п е р а т у р ы (10 л); кружка; емкость для слива промывных вод; перчат­ ки; 2 непромокаемых фартука; глицерин. I. П о д г о т о в к а к п р о ц е д у р е 1. Уточнить у пациента п о н и м а н и е хода и цели п р е д с т о я щ е й п р о ц е д у р ы (если п а ц и е н т в с о з н а н и и ) и е г о с о г л а с и е на п р о в е д е н и е п р о ц е д у р ы . В с л у ч а е н е и н ф о р ­ м и р о в а н н о с т и пациента уточнить д а л ь н е й ш у ю тактику у врача. 2. Н а д е т ь н е п р о м о к а е м ы е ф а р т у к и на с е б я и п а ц и е н т а . 3. Ввести толстый желудочный зонд до установленной отметки (см. процедуру введения зонда через рот). II. В ы п о л н е н и е п р о ц е д у р ы 4. П р и с о е д и н и т ь к зонду воронку, опустить ее до уровня желудка. Д е р ж а во­ р о н к у с л е г к а н а к л о н н о на у р о в н е ж е л у д к а , н а л и т ь в нее 1 л в о д ы . 5. М е д л е н н о п о д н и м а т ь в о р о н к у вверх на 1 м от п о л а . Как т о л ь к о в о д а д о с т и г ­ нет у с т ь я в о р о н к и , м е д л е н н о о п у с т и т ь в о р о н к у д о у р о в н я к о л е н п а ц и е н т а , н е д о ­ п у с к а я в ы л и в а н и я в о д ы . В т о м с л у ч а е , е с л и н е о б х о д и м о взять п р о м ы в н ы е в о д ы н а и с с л е д о в а н и е , п о в т о р и т ь п. 5 д в а ж д ы и в ы л и т ь п р о м ы в н ы е в о д ы в п р и г о т о в л е н ­ ную с т е р и л ь н у ю е м к о с т ь . П р и п о д о з р е н и и н а о т р а в л е н и е п р и ж и г а ю щ и м и я д а м и с р а з у берут п е р в у ю п о р ц и ю промывных вод. 6. Промыть желудок, повторяя пп.4—5, но воду выливать в емкость для слива промывных вод (использовать приготовленные 10 л воды). III. З а в е р ш е н и е п р о ц е д у р ы 7. Отсоединить воронку и извлечь зонд из желудка, обернув его салфеткой. 8. Погрузить загрязненные предметы в непромокаемую емкость. 9. С н я т ь ф а р т у к и , п о г р у з и т ь их в н е п р о м о к а е м у ю е м к о с т ь . 10. С н я т ь п е р ч а т к и . П о м о ч ь п а ц и е н т у у м ы т ь с я и занять у д о б н о е п о л о ж е н и е . 1 1 . Вымыть руки. 192

Рис. 7.2. Промывание желудка 12. Н а п и с а т ь н а п р а в л е н и е и о т п р а в и т ь е м к о с т ь с п р о м ы в н ы м и в о д а м и в л а б о ­ раторию. Остальные промывные воды вылить в канализацию. 13. С д е л а т ь з а п и с ь о п р о в е д е н и и п р о ц е д у р ы и р е а к ц и и на нее п а ц и е н т а . Промывание желудка тонким зондом Оснащение: т о н к и й ж е л у д о ч н ы й з о н д ; ш п р и ц Ж а н э е м к о с т ь ю 0 , 2 - 0 , 5 л ; п о л о ­ тенце; салфетки; стерильная емкость для промывных вод; емкость с водой ком­ натной т е м п е р а т у р ы (10 л); емкость для с л и в а промывных вод; перчатки; 2 непро­ мокаемых фартука; глицерин. I. П о д г о т о в к а к п р о ц е д у р е 1. У т о ч н и т ь у п а ц и е н т а п о н и м а н и е х о д а и ц е л и п р е д с т о я щ е й п р о ц е д у р ы ( е с л и п а ц и е н т в с о з н а н и и ) и е г о с о г л а с и е на п р о в е д е н и е п р о ц е д у р ы . В с л у ч а е н е и н ф о р ­ м и р о в а н н о с т и п а ц и е н т а у т о ч н и т ь д а л ь н е й ш у ю т а к т и к у у врача. 2. Надеть непромокаемые фартуки на себя и укрыть д р у г и м фартуком пациен­ та (если он без сознания, он может быть заранее интубирован врачом или фель­ дшером). 3 . В в е с т и т о н к и й ж е л у д о ч н ы й з о н д ч е р е з р о т и л и ч е р е з н о с ( с м . п р о ц е д у р у вве­ дения зонда). II. В ы п о л н е н и е п р о ц е д у р ы 4. Н а б р а т ь в ш п р и ц Ж а н э 0,5 л в о д ы , п р и с о е д и н и т ь е г о к з о н д у и в в е с т и в о д у в желудок. 5. Потянуть п о р ш е н ь ш п р и ц а на себя, аспирируя введенную воду. П р и м е ч а н и е . П р и н е о б х о д и м о с т и взять п р о м ы в н ы е в о д ы н а и с с л е д о в а н и е ( п о назначению врача): • В н о в ь в в е с т и э т у же п о р ц и ю ж и д к о с т и в ж е л у д о к . • При подозрении на отравление прижигающими ядами сразу же берут первую п о р ц и ю промывных вод. • П о в т о р и т ь п п . 4—5 д в а ж д ы и в ы л и т ь п р о м ы в н ы е в о д ы в с т е р и л ь н у ю е м к о с т ь для промывных вод. 6. П о в т о р я т ь в в е д е н и е в о д ы в ж е л у д о к и ее а с п и р а ц и ю до тех п о р , п о к а не будет и з р а с х о д о в а н а вся вода (10 л), приготовленная для промывания. III. З а в е р ш е н и е п р о ц е д у р ы 7. Отсоединить ш п р и ц Жанэ, извлечь зонд из желудка, обернув его салфеткой 8. П о м е с т и т ь з а г р я з н е н н ы е п р е д м е т ы в н е п р о м о к а е м у ю е м к о с т ь . 9. С н я т ь п е р ч а т к и . П о м о ч ь п а ц и е н т у у м ы т ь с я ( п р о т е р е т ь и о с у ш и т ь кожу в о б ­ ласти рта, е с л и он без сознания) и занять (придать ему) у д о б н о е положение. 10. С н я т ь ф а р т у к и , п о г р у з и т ь их в н е п р о м о к а е м у ю е м к о с т ь . 1 1 . Вымыть и осушить руки. 12. Н а п и с а т ь н а п р а в л е н и е и о т п р а в и т ь е м к о с т ь с п р о м ы в н ы м и в о д а м и в л а б о ­ раторию. Остальные промывные воды вылить в канализацию. 13. С д е л а т ь з а п и с ь о п р о в е д е н и и п р о ц е д у р ы и р е а к ц и и на н е е п а ц и е н т а . 193

7.3. Исследование секреторной функции желудка И з у ч е н и е с е к р е т о р н о й а к т и в н о с т и ж е л у д к а является в а ж н е й ш и м м е т о д о м о ц е н к и е г о ф у н к ц и о н а л ь н о г о с о с т о я н и я . С э т о й ц е л ь ю в н а с т о я щ е е в р е м я , как п р а в и л о , используют различные зондовые и беззондовые методы исследования. П р и зондовом методе и с с л е д о в а н и я п р и м е н я ю т т о н к и й ж е л у д о ч н ы й з о н д . Введя в желудок, зонд подсоединяют к шприцу или вакуумной установке для непрерыв­ н о г о и з в л е ч е н и я ж е л у д о ч н о г о с о к а . Вначале и з у ч а ю т с о д е р ж и м о е ж е л у д к а н а т о щ а к , а з а т е м так н а з ы в а е м у ю с т и м у л и р о в а н н у ю с е к р е ц и ю , п о л у ч е н н у ю п о с л е в в е д е н и я различных веществ, усиливающих процессы секреции. Для в о з б у ж д е н и я ж е л у д о ч н о й с е к р е ц и и в п о с л е д н е е в р е м я п р и м е н я ю т п а р е н т е ­ ральные раздражители (пробные завтраки) — 0,1-процентный раствор гистамина или 0,025-процентный раствор пентагастрина, а в качестве энтеральных раздражителей желудочных желез (средней силы) используют капустный отвар. При введении гиста­ м и н а у п а ц и е н т а могут появиться чувство жара, головокружение, т о ш н о т а , затруднение дыхания, покраснение кожи, тахикардия; может снизиться артериальное давление. Поэтому вместо гистамина для проведения максимальной стимуляции желудочных ж е л е з и с п о л ь з у ю т п е н т а г а с т р и н , к о т о р ы й н е вызывает каких-либо п о б о ч н ы х я в л е н и й . Какой из р а з д р а ж и т е л е й и с п о л ь з о в а т ь в к о н к р е т н о м с л у ч а е , р е ш а е т в р а ч - л а б о р а н т . И с с л е д о в а н и е проводят утром натощак. Вечером накануне пациент не д о л ж е н употреблять грубую, острую пищу. Существует несколько методик получения желудочного с о д е р ж и м о г о для ис­ следования. З а п о м н и т е ! При л ю б о й методике извлекать желудочное с о д е р ж и м о е следует максимально полно и непрерывно! Незначительная примесь кро­ ви к с о д е р ж и м о м у н е о п а с н а . П р и п о я в л е н и и з н а ч и т е л ь н о й п р и м е с и крови дальнейшее исследование нужно прекратить. Все извлеченные порции желудочного сока отправляют в лабораторию, где о п ­ р е д е л я ю т е г о количество, цвет, к о н с и с т е н ц и ю , запах, наличие п р и м е с е й (желчь, с л и з ь и д р . ) . С п о м о щ ь ю т и т р о в а н и я ж е л у д о ч н о г о с о к а 0,1 н. р а с т в о р о м е д к о г о н а т р а о п ­ р е д е л я ю т с в о б о д н у ю и о б щ у ю к и с л о т н о с т ь в к а ж д о й п о р ц и и , а з а т е м по с п е ц и а л ь ­ ной формуле рассчитывают базальную и стимулированную продукцию (дебит) хлористо-водородной кислоты. К с о ж а л е н и ю , на практике нередко приходится сталкиваться с о ш и б о ч н ы м и резуль­ татами фракционного желудочного зондирования. Чтобы их избежать, необходимо учитывать два обстоятельства. Во-первых, зонд после введения в желудок может занимать неправильное положение (сворачиваться, находиться в верхнем отделе ж е л у д к а и т . д . ) . П о э т о м у е с л и п р и о т к а ч и в а н и и п о л у ч а е т с я мало ж е л у д о ч н о г о с о к а , нужно с о о б щ и т ь об э т о м врачу. В э т о м случае с п о м о щ ь ю р е н т г е н о л о г и ч е с к о г о и с с л е ­ дования можно проверить положение зонда в желудке. Во-вторых, рекомендуемые и и с п о л ь з у е м ы е е щ е до сих п о р с л а б ы е стимуляторы желудочной с е к р е ц и и (например, капустный отвар, мясной бульон, кофеин и др.) объективно не отражают состояния ж е л у д о ч н о г о к и с л о т о в ы д е л е н и я . В качестве с т и м у л я т о р о в с е к р е ц и и пользуются г и с т а м и н о м ( г и с т а м и н д и г и д р о х л о р и д 0,008 мг/кг ( 0 , 0 8 мг на 10 к г ) , г и с т а м и н ф о с ф а т — 0,01 мг/кг), а п р и наличии противопоказаний к е г о п р и м е н е н и ю (заболевания сердечно­ с о с у д и с т о й с и с т е м ы , а л л е р г и ч е с к и е р е а к ц и и и т. д . ) — п е н т а г а с т р и н о м в д о з е 6мг на 1 кг м а с с ы т е л а . Одним из современных методов исследования кислотообразующей и кислотон е й т р а л и з у ю щ е й ф у н к ц и й ж е л у д к а я в л я е т с я внутриполостная рН-метрия — о п р е ­ деление рН с о д е р ж и м о г о различных отделов желудка и двенадцатиперстной киш­ ки с п о м о щ ь ю измерения электродвижущей силы, образуемой ионами водорода. Для э т о г о и с с л е д о в а н и я п р и м е н я ю т с п е ц и а л ь н ы й р Н - м е т р и ч е с к и й з о н д . Н о р м а л ь ­ н ы е п о к а з а т е л и в н у т р и ж е л у д о ч н о г о рН к о л е б л ю т с я о б ы ч н о в п р е д е л а х 1,3—1,7.

194

В п о с л е д н и е г о д ы и в н а ш е й с т р а н е , и за р у б е ж о м э т о т с п о с о б в н у т р и п о л о с тного (24-часового) непрерывного мониторирования рН получил ш и р о к о е р а с п р о с ­ транение в специализированных лечебных учреждениях. По данным специалистов, метод является многоцелевым. Измерение рН в просвете желудка, п и щ е в о д а или двенадцатиперстной кишки, проводимое в течение суток с учетом межпищевари­ тельной и ночной секреции кислоты — самой опасной при язвенной болезни — ставит э т о т м е т о д в р я д н а и б о л е е и н ф о р м а т и в н ы х , точных, ф и з и о л о г и ч е с к и о б о с н о в а н н ы х . РН ж е л у д о ч н о г о с о д е р ж и м о г о о п р е д е л я ю т и н о г д а и с п о м о щ ь ю с п е ц и а л ь н ы х «пилюль» ( р а д и о к а п с у л ) , с н а б ж е н н ы х м и н и а т ю р н ы м р а д и о д а т ч и к о м . П о с л е п р о г л а ­ тывания такой радиокапсулы датчик передает информацию о рН, температуре и г и д р о с т а т и ч е с к о м д а в л е н и и в п р о с в е т е ж е л у д к а и д в е н а д ц а т и п е р с т н о й к и ш к и , ко­ торая регистрируется принимающим устройством. У т р о м н а т о щ а к п а ц и е н т проглатывает радиокапсулу, у к р е п л е н н у ю н а т о н к о й ш е л ­ ковой нити или на зонде (чтобы удержать капсулу в нужном отделе пищеваритель­ ного тракта). Затем на пациента надевают пояс, в который предварительно вмон­ тирована гибкая антенна для приема сигналов радиокапсулы, и включают лентоп­ ротяжный механизм. Р а д и о т е л е м е т р и ч е с к и й м е т о д и с с л е д о в а н и я является н а и б о л е е ф и з и о л о г и ч н ы м при изучении секреторной и двигательной функции желудка. П р и м е н е н и е ионообменных смол д л я и с с л е д о в а н и я ж е л у д о ч н о й с е к р е ц и и о с ­ новано на с п о с о б н о с т и смол обмениваться ионами в кислой среде. Этот принцип и с п о л ь з у е т с я в м е т о д и к е «Ацидотест». М е т о д о с н о в а н на о б н а р у ж е н и и в моче к р а ­ сителя, о б р а з у ю щ е г о с я в желудке при взаимодействии принятой внутрь и о н о о б ­ м е н н о й с м о л ы ( ж е л т ы е д р а ж е ) с о с в о б о д н о й х л о р и с т о - в о д о р о д н о й к и с л о т о й . В ка­ честве энтерального раздражителя служит кофеин (белые таблетки). Интенсивность окраски мочи определяется по цветовой шкале в л а б о р а т о р и и . Н а к а н у н е и в д е н ь и с с л е д о в а н и я п а ц и е н т не д о л ж е н п р и н и м а т ь л е к а р с т в е н н ы е п р е п а р а т ы и у п о т р е б л я т ь п р о д у к т ы , о к р а ш и в а ю щ и е мочу. И с с л е д о в а н и е н а ч и н а ю т у т р о м н а т о щ а к , не р а н е е чем ч е р е з 8 ч п о с л е е д ы . Н е с м о т р я н а т о , что м е т о д и к а «Ацидотест» н е я в л я е т с я « з о н д о в о й » п р о ц е д у ­ р о й , авторы считают возможным дать ее в этой главе. Взятие желудочного содержимого для исследования секреторной функции желудка Оснащение: ж е л у д о ч н ы й з о н д д и а м е т р о м 0,5—0,8 с м ; о д и н из с т и м у л я т о р о в сек­ р е ц и и ; ш п р и ц д л я и н ъ е к ц и и ( е с л и р а з д р а ж и т е л ь п а р е н т е р а л ь н ы й ) ; с п и р т 70°, ват­ ные ш а р и к и , перчатки; штатив с п р о б и р к а м и ; ш п р и ц для извлечения желудочного с о к а (если нет вакуумной установки, предназначенной для э т о й цели). I. П о д г о т о в к а к п р о ц е д у р е 1. У т о ч н и т ь у п а ц и е н т а п о н и м а н и е х о д а и ц е л и п р е д с т о я щ е й п р о ц е д у р ы ( е с л и п а ц и е н т в с о з н а н и и ) и е г о с о г л а с и е на п р о в е д е н и е п р о ц е д у р ы . В с л у ч а е н е и н ф о р ­ м и р о в а н н о с т и пациента уточнить д а л ь н е й ш у ю тактику у врача. 2. Ввести тонкий желудочный зонд через рот (см. процедуру введения зонда). II. В ы п о л н е н и е п р о ц е д у р ы

|

3. В н и м а н и е ! П о с л е д у ю щ и й ход процедуры проводится в з а в и с и м о с т и от на­ значения врача-лаборанта различными методами:

А. Метол Лепооского а) в т е ч е н и е 5 м и н и з в л е ч ь с о д е р ж и м о е ж е л у д к а (1-я п о р ц и я ) ; б) ввести через зонд 200 мл подогретого до 3 8 ° С энтерального раздражителя (капустный отвар); П р и м е ч а н и е . Капустный отвар готовит лаборатория по известной методике. в ) ч е р е з 1 0 м и н и з в л е ч ь 2 0 м л ж е л у д о ч н о г о с о д е р ж и м о г о (2-я п о р ц и я ) ; г ) ч е р е з 1 5 м и н и з в л е ч ь в е с ь о с т а т о к п р о б н о г о з а в т р а к а (3-я п о р ц и я ) ; 195

д) в т е ч е н и е 1 ч и з в л е к а т ь ж е л у д о ч н о е с о д е р ж и м о е ( 4 , 5, б, 7-я п о р ц и и ) , м е ­ няя е м к о с т и к а ж д ы е 1 5 м и н . е) на исследование отправляют 5 порций ( 1 , 4, 5, 6, 7). Б. Метод Веретенова. Новикова. Мясоелова а ) и з в л е ч ь ж е л у д о ч н о е с о д е р ж и м о е н а т о щ а к (1-я п о р ц и я ) ; б) в т е ч е н и е 1 ч и з в л е к а т ь с о д е р ж и м о е ж е л у д к а , меняя е м к о с т и д л я с о к а каж­ д ы е 1 5 м и н ( 2 , 3 , 4 , 5-я п о р ц и и ) ; в) ввести через зонд 200 мл энтерального раздражителя, подогретого до 38 °С (например, капустный отвар); г) извлечь все с о д е р ж и м о е желудка через 20 мин (эта порция выливается); д) в т е ч е н и е 1 ч и з в л е к а т ь ж е л у д о ч н о е с о д е р ж и м о е (6, 7, 8, 9 п о р ц и и ) . В лабораторию отправляют все 9 порций. В. При исследовании с помощью парентерального раздражителя (субмаксимальный гистаминовый тест, рис. 7.3): а ) н а к а н у н е и с с л е д о в а н и я о п р е д е л и т ь м а с с у т е л а п а ц и е н т а , р а с с ч и т а т ь нуж­ н у ю д о з у г и с т а м и н а ; и з м е р и т ь АД, в ы я с н и т ь , н е б ы л о л и р а н е е а л л е р г и ч е с к и х р е ­ акций; б ) и з в л е ч ь ж е л у д о ч н о е с о д е р ж и м о е н а т о щ а к (1-я п о р ц и я ) ; в) в т е ч е н и е 1 ч и з в л е к а т ь с о д е р ж и м о е ж е л у д к а , меняя е м к о с т и д л я с о к а каж­ д ы е 1 5 м и н ( 2 , 3 , 4 , 5-я п о р ц и и ) ; г) набрать в ш п р и ц нужную д о з у препарата и ввести его подкожно после из­ влечения 5-ой п о р ц и и ; д) и з в л е к а т ь в т е ч е н и е 1 ч ж е л у д о ч н о е с о д е р ж и м о е , меняя е м к о с т и д л я ж е л у ­ д о ч н о г о с о д е р ж и м о г о ч е р е з к а ж д ы е 1 5 м и н ( 6 , 7 , 8 , 9-я п о р ц и и ) . III. З а в е р ш е н и е п р о ц е д у р ы 4. Извлечь зонд, о б е р н у в его салфеткой и медленно вытягивая изо рта. 5. Поместить загрязненные предметы в непромокаемую емкость. 6. Снять перчатки, вымыть руки. 7. Д о с т а в и т ь в л а б о р а т о р и ю в с е н у ж н ы е п о р ц и и с у к а з а н и е м на б л а н к е м е т о ­ д а , по которому было получено с о д е р ж и м о е , № отделения и Ф И О пациента. Обучение пациента методике «Ацидотест» (при ее проведении в амбулаторных условиях) Оснащение: д в е е м к о с т и д л я м о ч и . I. П о д г о т о в к а к о б у ч е н и ю 1. У т о ч н и т ь у п а ц и е н т а п о н и м а н и е х о д а и ц е л и п р е д с т о я щ е г о и с с л е д о в а н и я и е г о с о г л а с и е на п р о ц е д у р у . В случае н е и н ф о р м и р о в а н н о с т и п а ц и е н т а уточнить д а л ь ­ нейшую тактику у врача. 2. О ц е н и т ь с п о с о б н о с т ь п а ц и е н т а к о б у ч е н и ю . Обучение 3. Объяснить методику «Ацидотеста»: а) у т р о м н а т о щ а к ( ч е р е з 9 ч п о с л е е д ы ) п а ц и е н т о п о р о ж н я е т м о ч е в о й п у з ы р ь (эту п о р ц и ю не с о б и р а ю т ) ; б) после опорожнения мочевого пузыря сразу же принять 2 таблетки кофеина; в) о п о р о ж н и т ь м о ч е в о й п у з ы р ь ч е р е з 1 ч в с т е к л я н н у ю е м к о с т ь ( о т м е т и т ь ее этикеткой с н а д п и с ь ю «Контрольная порция»); г) принять три желтых драже, запивая их небольшим количеством воды; д) о п о р о ж н и т ь м о ч е в о й п у з ы р ь ч е р е з 1,5 ч во в т о р у ю е м к о с т ь ( о т м е т и т ь ее э т и ­ к е т к о й с н а д п и с ь ю «Опытная п о р ц и я » ) е) д о с т а в и т ь в л а б о р а т о р и ю н а п р а в л е н и е и е м к о с т и с к о н т р о л ь н о й и о п ы т н о й порциями мочи. III. З а в е р ш е н и е п р о ц е д у р ы 4 . П о п р о с и т ь п а ц и е н т а п о в т о р и т ь м е т о д и к у « А ц и д о т е с т » . У б е д и т ь с я , что о б у ­ чение было эффективным. При необходимости дать письменную инструкцию. 196

натощак

Рис. 7.3. Взятие содержимого желудка на исследование (субмаксимальный гистаминовый тест) 197

7.4. Дуоденальное зондирование З о н д и р о в а н и е д в е н а д ц а т и п е р с т н о й кишки проводят для исследования с о с т а в а ж е л ч и , что п о м о г а е т в д и а г н о с т и к е з а б о л е в а н и й ж е л ч е в ы в о д я щ и х п у т е й , ж е л ч н о г о пузыря, поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки. Дуоденальное зон­ д и р о в а н и е п р и м е н я ю т и с лечебной целью (например, для откачивания желчи при сниженной моторной функции желчного пузыря). Исследование проводят с помощью специального дуоденального зонда диа­ м е т р о м 4—5 мм и д л и н о й до 1,5 м, и м е ю щ е г о на к о н ц е м е т а л л и ч е с к у ю о л и в у с отверстиями. Х а р а к т е р и с к о р о с т ь ж е л ч е в ы д е л е н и я м о ж н о у т о ч н и т ь п р и и с п о л ь з о в а н и и так называемого минутированного зондирования, когда дуоденальный зонд перестав­ ляют в с л е д у ю щ у ю пробирку каждые 5 мин. Полученные порции дуоденального содержимого подвергаются микроскопичес­ кому и с с л е д о в а н и ю , которое позволяет выявить воспаление в желчном пузыре и ж е л ч е в ы в о д я щ и х путях ( л е й к о ц и т ы , клетки э п и т е л и я ) , о б н а р у ж и т ь р а з л и ч н ы х бак­ терий и простейших (например, лямблий), определить нарушения коллоидного со­ стояния желчи ( б о л ь ш о е количество кристаллов холестерина) и т. д. Как п р а в и л о , п р и п р о в е д е н и и д у о д е н а л ь н о г о з о н д и р о в а н и я получают т р и п о р ц и и : •порция А — с о к д в е н а д ц а т и п е р с т н о й кишки, поджелудочной железы, желчь; • порция В — пузырная желчь; • п о р ц и я С — ж е л ч ь из п е ч е н о ч н ы х п р о т о к о в . В н е к о т о р ы х с л у ч а я х п о я в л я е т с я ч е т в е р т а я п о р ц и я — В С , так н а з ы в а е м ы й пу­ з ы р н ы й р е ф л е к с , как п р а в и л о , и м е ю щ и й м е с т о у д е т е й п р и г и п о к и н е з и и ж е л ч н о г о пузыря, а у взрослых пациентов при желчно-каменной болезни. З а п о м н и т е ! П о р ц и я «ВС» — э т о п о р ц и я «С» на ф о н е п о р ц и и «В». Учитывая важное д и а г н о с т и ч е с к о е значение э т о й порции, с е с т р е , п р о в о д я щ е й д у о д е н а л ь н о е з о н д и р о в а н и е , нужно наблюдать за цветом желчи п р и получении п о р ц и й «В» и «С». П о р ц и ю «ВС» с л е д у е т с о б р а т ь в о т д е л ь н у ю п р о б и р к у и с д е л а т ь с о о т в е т ­ ствующую пометку. При некоторых заболеваниях, например, при закупорке камнем желчного про­ т о к а , п о л у ч и т ь п о р ц и ю «В» н е у д а е т с я . Дуоденальное зондирование (рис. 7.4) (фракционный способ) Оснащение: д у о д е н а л ь н ы й з о н д , ш т а т и в с п р о б и р к а м и , с т и м у л я т о р д л я с о к р а ­ щения желчного пузыря (25—40 мл 33-процентного сульфата магния, или 10-про­ центный с п и р т о в о й раствор с о р б и т а или холецистокинин), шприц для аспирации, ш п р и ц Жанэ, ш п р и ц для инъекции (если используется холецистокинин), фонендос­ коп г р е л к а , валик, п е р ч а т к и . I. П о д г о т о в к а к п р о ц е д у р е 1. У т о ч н и т ь у п а ц и е н т а п о н и м а н и е х о д а и ц е л и п р е д с т о я щ е й п р о ц е д у р ы и е г о согласие на процедуру. В случае неинформированности пациента уточнить даль­ н е й ш у ю тактику у врача. 2. Определить расстояние, на которое пациент должен проглотить зонд, с тем чтобы он оказался в субкардинальном отделе желудка (в с р е д н е м — около 45 см) и в д в е н а д ц а т и п е р с т н о й к и ш к е : р а с с т о я н и е от губ и в н и з по п е р е д н е й б р ю ш н о й стенке, чтобы о л и в а располагалась на 6 см ниже пупка. 3 . П р е д л о ж и т ь п а ц и е н т у с е с т ь н а с т у л и л и кушетку. 4. В ы м ы т ь и о с у ш и т ь р у к и . Н а д е т ь п е р ч а т к и . П о л о ж и т ь п о л о т е н ц е на г р у д ь и шею пациента. 5 . В з я т ь з о н д н а р а с с т о я н и и 10—15 с м о т о л и в ы , а л е в о й р у к о й п о д д е р ж и в а т ь его с в о б о д н ы й конец. 198

Рис. 7.4. Зондирование желудка

199

II. В ы п о л н е н и е п р о ц е д у р ы 6. П р е д л о ж и т ь п а ц и е н т у о т к р ы т ь рот, п о л о ж и т ь о л и в у на к о р е н ь языка, а затем п р о д в и н у т ь з о н д глубже в глотку: пациент д о л ж е н п р и э т о м д е л а т ь глотательные д в и ­ жения. При каждом глотательном движении зонд будет продвигаться в желудок до нужной мерки (4-й или 5-й). Во время заглатывания зонда в желудок пациент может сидеть или ходить. 7. Проверить местонахождение зонда: подсоединить ш п р и ц к зонду: если при а с п и р а ц и и в ш п р и ц п о с т у п а е т м у т н о в а т а я ж и д к о с т ь ж е л т о г о ц в е т а — о л и в а нахо­ д и т с я в ж е л у д к е ; е с л и н е т — п о д т я н у т ь з о н д на с е б я и п р е д л о ж и т ь з а г л а т ы в а т ь е г о вновь. 8. Е с л и з о н д в ж е л у д к е — у л о ж и т ь п а ц и е н т а на п р а в ы й б о к , п о д л о ж и в п о д таз валик и л и с в е р н у т о е о д е я л о , а п о д п р а в о е п о д р е б е р ь е — т е п л у ю г р е л к у . В т а к о м положении пациент продолжает заглатывать з о н д до 7—8-ой метки. Продолжительность заглатывания 40 м и н — 1 ч. 9 . П р и з а г л а т ы в а н и и з о н д а д о 9-й м е т к и ( 8 0 — 8 5 с м ) , о п у с т и т ь е г о с в о б о д н ы й конец в пробирку. П р и м е ч а н и е . Ш т а т и в с пробирками устанавливается ниже кушетки. При на­ х о ж д е н и и о л и в ы в д в е н а д ц а т и п е р с т н о й кишке в п р о б и р к у поступает золотисто-желтая ж и д к о с т ь — д у о д е н а л ь н а я п о р ц и я — п о р ц и я А. За 2 0 — 3 0 м и н п о с т у п а е т 15—40 мл э т о й п о р ц и и ( д в е — т р и п р о б и р к и ) . Если ж и д к о с т ь н е п о с т у п а е т в п р о б и р к у , н у ж н о проверить местонахождение зонда с помощью введения в него шприцем воздуха и выслушивания области эпигастрия фонендоскопом: если зонд находится в две­ надцатиперстной кишке, то введение воздуха не сопровождается никакими звуко­ выми явлениями; если зонд все еще в желудке — при введении воздуха отмечают­ ся характерные клокочущие звуки. 10. П о с л е п о л у ч е н и я п о р ц и и А ш п р и ц е м Ж а н э в в е с т и с т и м у л я т о р с о к р а щ е н и я ж е л ч н о г о п у з ы р я ( 2 5 — 4 0 м л 3 3 - п р о ц е н т н о г о р а с т в о р а с у л ь ф а т а м а г н и я , и л и 10процентный спиртового раствора сорбита, или желчегонного средства гормональ­ н о й п р и р о д ы , н а п р и м е р , х о л е ц и с т о к и н и н — 75 е д . в/м). П е р е м е с т и т ь з о н д в с л е д у ­ ющую пробирку. 1 1 . Ч е р е з 10—15 м и н п о с л е в в е д е н и я с т и м у л я т о р а , в п р о б и р к у п о с т у п а е т п о р ­ ция В — п у з ы р н а я желчь. П р о д о л ж и т е л ь н о с т ь п о л у ч е н и я п о р ц и и В: за 2 0 — 3 0 м и н — 30—60 мл желчи (четыре—шесть пробирок). П р и м е ч а н и е . Для с в о е в р е м е н н о г о выявления п о р ц и и В С внимательно наблюдать за цветом желчи при получении порции В: при появлении жидкости светлого цвета переместить зонд в д р у г у ю пробирку, затем при появлении жидкости темного цве­ т а — в н о в ь п е р е м е с т и т ь з о н д . О т м е т и т ь п о р ц и ю ВС. 12. П е р е м е с т и т ь з о н д в с л е д у ю щ у ю п р о б и р к у для получения п о р ц и и С — печеноч­ н о й п о р ц и и . П р о д о л ж и т е л ь н о с т ь п о л у ч е н и я п о р ц и и С : з а 2 0 — 3 0 м и н — 15—20 м л желчи (одна—две пробирки). III. З а в е р ш е н и е п р о ц е д у р ы 14. Извлечь з о н д м е д л е н н ы м и п о с т у п а т е л ь н ы м и д в и ж е н и я м и , п р о т и р а я е г о с а л ­ феткой. 15. П о г р у з и т ь з о н д в л о т о к . 16. С н я т ь п е р ч а т к и , в ы м ы т ь и о с у ш и т ь р у к и . 17. Н е м е д л е н н о д о с т а в и т ь в с е п р о б и р к и в л а б о р а т о р и ю с н а п р а в л е н и е м , у к а ­ зав о т д е л е н и е , Ф И О п а ц и е н т а .

Г лава 8

Питание и кормление

Студент должен знать: - определение

«диетотерапия»;

- основные компоненты пищи; - правила раздачи пищи; - п р и н ц и п ы к о р м л е н и я п а ц и е н т а через з о н д , г а с т р о с т о м у ; - принципы парентерального питания.

Студент должен уметь: - составить палатный порционник; - накормить пациента с ложки; - д а т ь п а ц и е н т у ж и д к у ю п и щ у через г а с т р о с т о м у , НГЗ; - накормить тяжелобольного с помощью поильника.

ГЛОССАРИЙ Термин Диета Диетотерапия Панкреатит Стома

Объяснение Образ жизни, режим питания Лечебное питание Воспаление поджелудочной железы Отверстие

8 . 1 . Состав пищи Важнейшим компонентом сестринского ухода является правильная организа­ ция п и т а н и я , в т . ч . д и е т и ч е с к о г о . П о д д и е т о й п о н и м а ю т с о б л ю д е н и е з д о р о в ы м и л и больным человеком о п р е д е л е н н о г о р е ж и м а и рациона питания, т. е. качественного и к о л и ч е с т в е н н о г о с о с т а в а п и щ и , в р е м е н и ее п р и е м а и т. д. С е с т р и н с к и й персонал принимает участие в раздаче п и щ и и кормлении тяже­ лобольных. О д н о й из функций с е с т р ы является обучение пациентов и их близких принципам диетического и рационального питания. Она должна точно выполнять все д и е т и ч е с к и е предписания врача, уметь правильно объяснить пациенту и его родственникам необходимость исключения из рациона одних продуктов и добав­ ления других, соблюдения определенного с п о с о б а кулинарной обработки и режи­ ма питания. В б о л ь н и ч н ы х у ч р е ж д е н и я х у с т а н о в л е н 4-х р а з о в ы й р е ж и м п и т а н и я , а д л я не­ к о т о р ы х г р у п п п а ц и е н т о в — 5—6 и д а ж е 8-ми р а з о в ы й . Д н е в н о й р а ц и о н д о л ж е н быть распределен следующим образом в процентах от о б щ е й энергетической ценнос­ т и : з а в т р а к — 3 0 — 3 5 , о б е д — 3 5 — 4 0 , у ж и н ( к е ф и р на ночь) — не б о л е е 2 5 — 3 0 . В р е ­ мя кормления пациента зависит от числа приемов пищи, но перерыв между при­ е м а м и п и щ и д о л ж е н б ы т ь не б о л е е 4 ч в д н е в н о е в р е м я : п р и 5 - т и р а з о в о м п и т а ­ нии вводится второй завтрак, а при 6-ти разовом — е щ е и полдник. В некоторых случаях п а ц и е н т у д а ю т с н а ч а л а ж и д к у ю п и щ у , к о т о р а я б ы с т р е е п о к и д а е т ж е л у д о к , а ч е р е з 1—1,5 ч — т в е р д у ю п и щ у . В Институте питания А М Н были разработаны 15 диет, назначаемых при раз­ личных заболеваниях, и специальные разгрузочные (контрастные) диеты, предус­ матривающие частичное голодание для разгрузки пораженных органов и систем. При сочетании у человека нескольких заболеваний ему подбирают индивидуаль­ ную диету. П и щ а человека д о л ж н а содержать все основные пищевые компоненты: угле­ воды, белки, ж и р ы , минеральные с о л и , витамины, воду.

I

З а п о м н и т е ! Ни о д и н продукт не предоставляет организму всех необходимых для него питательных веществ.

П и щ е в а я ц е н н о с т ь т е х и л и иных б л ю д н е о г р а н и ч и в а е т с я т о л ь к о э н е р г е т и ч е с ­ к о й ц е н н о с т ь ю в х о д я щ и х в них п р о д у к т о в . Б е л к и , ж и р ы , у г л е в о д ы и м и н е р а л ь н ы е с о л и являются е щ е и важным пластическим, т. е. «строительным», материалом, не­ о б х о д и м ы м для нормального функционирования клеток и тканей. Б е л к и — о с н о в а ж и в о й клетки и м е ж к л е т о ч н о г о в е щ е с т в а . О н и в х о д я т в с о ­ с т а в ф е р м е н т о в , г о р м о н о в , у ч а с т в у ю т в п е р е д а ч е г е н е т и ч е с к о й и н ф о р м а ц и и , в кле­ точном дыхании, с о к р а щ е н и и и расслаблении мышц, являются переносчиком кис­ лорода, з а щ и щ а ю т организм от микробов и вирусов. Б е л к и в х о д я т в с о с т а в п р о д у к т о в как ж и в о т н о г о ( м о л о к о , й о г у р т , м я с о , р ы б а ) , так и р а с т и т е л ь н о г о п р о и с х о ж д е н и я ( х л е б , о р е х и , к р у п ы , б о б о в ы е ) . Б е л к и с о с т о я т из а м и н о к и с л о т , часть из которых н е з а м е н и м ы (не о б р а з у ю т с я в о р г а н и з м е ) и с о д е р ­ жатся только в продуктах животного происхождения. Поэтому в дневном рационе 202

д о л ж н о б ы т ь не м е н е е 60 % ж и в о т н ы х б е л к о в и не б о л е е 40 % р а с т и т е л ь н ы х . Б е л ­ ки должны составлять примерно 14 % дневного рациона (100—120 г). И с т о ч н и к о м а м и н о к и с л о т являются б е л к и п и щ и , р е з е р в о м белка и л и а м и н о к и с л о т о р г а н и з м не р а с п о л а г а е т . В с в я з и с э т и м в о р г а н и з м б е л о к д о л ж е н п о с т у п а т ь из р а с ч е т а 0,75—1 г на 1 кг м а с с ы т е л а в з р о с л о г о ч е л о в е к а в с у т к и . П о с л е т я ж е л ы х заболеваний, о п е р а ц и й , при обширных ожогах количество белка увеличивается до 1,5—2 г/кг в с у т к и . Ж и р ы — важный источник э н е р г и и в организме. Они служат структурным ком­ понентом клеточных м е м б р а н , нервной ткани, надпочечников и т. д. Без ж и р о в не­ возможно нормальное усвоение организмом белков, некоторых минеральных с о ­ л е й и ж и р о р а с т в о р и м ы х в и т а м и н о в (A, D, Е). В с у т о ч н о м р а ц и о н е д о л ж н о б ы т ь 70 % ж и р о в ж и в о т н о г о п р о и с х о ж д е н и я ( 7 0 г) и 30 % — р а с т и т е л ь н о г о ( 3 0 г ) . Ж и р ы , поступающие с п и щ е й , частично идут на создание жировых запасов (депо жира), которые з а щ и щ а ю т о р г а н и з м о т п о т е р и тепла, являются о с н о в н ы м и с т о ч н и к о м э н е р г и и при больших энергетических затратах и острых тяжелых заболеваниях. У г л е в о д ы д а ю т организму человека свыше половины н е о б х о д и м о й для его жизнедеятельности э н е р г и и . Они содержатся преимущественно в продуктах рас­ тительного происхождения. Помимо пищевых углеводов, в растительных продук­ тах с о д е р ж а т с я и н е п и щ е в ы е — растительная клетчатка, с т и м у л и р у ю щ а я д в и г а т е л ь н у ю функцию кишечника и желчного пузыря. Углеводы также необходимы для нормаль­ н о г о у с в о е н и я ж и р о в . О н и и м е ю т и с к л ю ч и т е л ь н о важное значение д л я р а б о т ы м ы ш ц , деятельности печени, нервной с и с т е м ы , с е р д ц а . Суточная п о т р е б н о с т ь в з р о с л о г о ч е л о в е к а в у г л е в о д а х — о к о л о 4 0 0 — 5 0 0 г. В о д а с о с т а в л я е т б о л е е 6 0 % о т м а с с ы т е л а . Без н е е н е в о з м о ж н а ж и з н ь , п о с ­ кольку в с е ж и з н е н н о в а ж н ы е п р о ц е с с ы в клетке и л и м е ж к л е т о ч н о й ж и д к о с т и п р о ­ текают только в водных растворах. Суточная п о т р е б н о с т ь в воде в с р е д н е м составляет п р и м е р н о 2,5 л. З н а ч и т е л ь н а я ч а с т ь э т о й н о р м ы ( о к о л о 1 л) с о д е р ж и т с я в п и щ е в ы х п р о д у к т а х ( к а ш а , х л е б , о в о щ и , ф р у к т ы ) , о к о л о 1,5 л — в с у п е , к о м п о т е , м о л о к е , чае, к о ф е и д р у г и х н а п и т к а х . М н о г и е о в о щ и и ф р у к т ы до 90 % с о с т о я т из в о д ы . М и н е р а л ь н ы е в е щ е с т в а (натрий, кальций, калий, фосфор, железо, магний, хлор и др.) также н е о б х о д и м ы для нормальной жизнедеятельности всех органов и с и с т е м . Кальций, н а п р и м е р , в х о д и т в с о с т а в к о с т н о й и м ы ш е ч н о й т к а н е й , у ч а с т в у ­ ет в п р о ц е с с а х с о к р а щ е н и я и расслабления мышц, в свертывании крови и т. д. Фосфор также является важным компонентом костной, нервной и мышечной тканей, участ­ в у е т в э н е р г е т и ч е с к о м о б е с п е ч е н и и клеток. Натрий и г р а е т в а ж н у ю р о л ь в п р о в е ­ дении нервного возбуждения к различным органам, задерживает воду в организме, о б е с п е ч и в а е т д о с т а т о ч н ы й т о н у с с о с у д и с т о й с т е н к и . Калий участвует в п р о ц е с с е в о з ­ б у ж д е н и я , с о к р а щ е н и я и р а с с л а б л е н и я м ы ш ц , а т а к ж е в р а б о т е с е р д ц а . Железо входит в состав г е м о г л о б и н а и участвует в окислительных реакциях. Недостаточное поступление в организм минеральных веществ может привести к тяжелым, иногда необратимым последствиям. В и т а м и н ы являются обязательной и незаменимой составной частью пищево­ го рациона. Они обеспечивают нормальную жизнедеятельность организма, участвуют в процессе усвоения других пищевых веществ. Витамины в достаточных количест­ вах с о д е р ж а т с я в о б ы ч н о й п и щ е , н о п р и о д н о о б р а з н о м п и т а н и и и л и п р и н а р у ш е ­ нии усвоения в пищеварительном тракте может возникнуть дефицит витаминов. З а п о м н и т е ! Рассчитывая п и щ е в о й рацион здорового или больного человека, нуждающегося в о с о б о м , диетическом питании, следует добиваться н е только д о с т а т о ч н о й э н е р г е т и ч е с к о й ц е н н о с т и п и щ е в ы х продуктов, но и с б а л а н с и р о в а н н о г о с о д е р ж а н и я в них б е л к о в , ж и р о в , у г л е ­ водов, минеральных веществ, витаминов и воды. С о о т н о ш е н и е б е л к о в , ж и р о в и у г л е в о д о в д о л ж н о б ы т ь 1:1, 2:4,6 п о м а с с е э т и х веществ. 203

8.2. Организация лечебного питания Лечебное питание — диетотерапия — неотъемлемый и существенный аспект о б щ е г о плана лечебных м е р о п р и я т и й п р и всех заболеваниях. Д и е т и ч е с к и й режим зависит от характера заболевания, его стадии, состояния больного и его индиви­ дуальных о с о б е н н о с т е й . Б о л ь ш и н с т в о диет, о с о б е н н о назначаемых на длительное время, с о д е р ж и т фи­ з и о л о г и ч е с к у ю норму всех пищевых веществ. При п о в ы ш е н н о й п о т р е б н о с т и в не­ которых пищевых веществах в связи с заболеванием (увеличенный расход белка, витаминов, железа, потеря жидкости, минеральных солей) содержание отдельных компонентов может быть увеличено. В д р у г и х случаях рекомендуется, наоборот, ограничить или исключить п и щ е ­ вые продукты, которые оказывают неблагоприятное д е й с т в и е на течение заболе­ вания. Иногда (например, в послеоперационном периоде или при остром панкреа­ тите) на короткий срок может быть назначена физиологически неполноценная д и ­ ета или голод. Наконец, лечение некоторых пациентов требует изменения с п о с о б а приема п и щ и и характера кулинарной обработки продуктов. З а п о м н и т е ! Для о р г а н и з а ц и и диетического питания прежде всего необходи­ мо определить: 1. Качественный с о с т а в п и щ и (увеличение или у м е н ь ш е н и е в п и щ е в о м р а ц и о н е б е л к о в , ж и р о в , у г л е в о д о в и д р . ) и ее к о л и ч е с т в о . 2. Характер кулинарной обработки продуктов (степень измельче­ ния, тепловая обработка: отваривание на пару или в воде, запе­ к а н и е и т. д . ) . 3. Режим питания (время и частота п р и е м а п и щ и ) . Как и з м е н е н и т ь к а ч е с т в е н н ы й с о с т а в п и щ и ? П р е ж д е в с е г о и с к л ю ч е н и е и з р а ц и ­ о н а грубых, трудноперевариваемых продуктов (хлеб грубых с о р т о в , редька, репа, редис, капуста, огурцы, бобовые, рассыпчатые каши), уменьшение объема массы пищево­ го р а ц и о н а (не б о л е е 3 кг в с у т к и ) и с п е ц и а л ь н а я кулинарная о б р а б о т к а ( и з м е л ь ч е ­ ние, протирание и т. д.) обеспечивают механическое щажение пищеварительного тракта. Исключение из рациона продуктов, вызывающих усиление секреции пищеваритель­ ных ж е л е з и д в и г а т е л ь н о й ф у н к ц и и ж е л у д к а и к и ш е ч н и к а , с п о с о б с т в у е т их химичес­ кому щажению. С э т о й ц е л ь ю в р а ц и о н не в к л ю ч а ю т к р е п к и е б у л ь о н ы ( м я с н ы е , р ы б ­ ные, о в о щ н ы е ) , жареные и панированные мясные блюда, концентрированные под­ ливы и с о у с ы , пряности, соленые огурцы, свежий хлеб, блины. Химическое щаже­ ние достигается и определенной кулинарной обработкой (отваривание, приготовле­ н и е н а п а р у ) , п р и к о т о р о й э к с т р а к т и в н ы е в е щ е с т в а , резко в о з б у ж д а ю щ и е деятель­ н о с т ь п и щ е в а р и т е л ь н ы х ж е л е з , частично у д а л я ю т с я . Необходимая д и е т а и длительность ее применения определяются врачом в за­ висимости от заболевания, состояния больного и переносимости им назначенной д и е т ы . Н о м е р д и е т ы врач з а п и с ы в а е т в «Медицинскую карту с т а ц и о н а р н о г о боль­ ного» в л и с т е назначений. Палатная медицинская с е с т р а , проверяя лист назначений, ежедневно состав­ л я е т Порционник ( р и с . 8 . 1 ) , к о т о р ы й с о д е р ж и т с в е д е н и я о к о л и ч е с т в е р а з л и ч н ы х диетических столов и видах разгрузочных и индивидуальных диет. Сведения о па­ циентах, в ы п и с а в ш и х с я из отделения, в порционник не включаются. На пациентов, поступивших в различные лечебные отделения больницы вечером и ночью, порци­ онник составляет дежурная медицинская сестра лечебного отделения. Сведения палатных медицинских с е с т е р о числе диет суммирует старшая ме­ дицинская с е с т р а отделения, подписывает заведующий отделением, затем они пе­ редаются в пищеблок. С о с т а в л е н и е м е н ю , контроль за качеством продуктов и их закладкой о с у щ е с т в л я е т врач-диетолог (в небольших больничных учреждениях — д и е т с е с т р а ) . 204

Рис. 8 . 1 .

205

8.3. Раздача пищи и кормление Оптимальной является централизованная система приготовления п и щ и , когда в одном п о м е щ е н и и больницы приготавливается пища для всех отделений, а за­ т е м д о с т а в л я е т с я в каждое о т д е л е н и е в м а р к и р о в а н н ы х т е п л о и з о л и р у ю щ и х емкостях. В б у ф е т н о й ( р а з д а т о ч н о й ) к а ж д о г о о т д е л е н и я б о л ь н и ц ы и м е ю т с я с п е ц и а л ь н ы е плиты ( м а р м и т ы ) , о б е с п е ч и в а ю щ и е п о д о г р е в п и щ и п а р о м в с л у ч а е н е о б х о д и м о с т и , так как т е м п е р а т у р а г о р я ч и х б л ю д д о л ж н а б ы т ь 5 7 — 6 2 ° С , а х о л о д н ы х — не н и ж е 1 5 ° С . Раздача п и щ и осуществляется буфетчицей и палатной медицинской с е с т р о й в соответствии с данными палатного порционника. Например: № палаты 205

Фамилия, имя, отчество пациента Петров И. Г. Николаев С. Н. Соколов Н. И.

Диета

Индивидуальная диета

№ 5а № 9 Молочная диета № 1

Пациенты, которым разрешено ходить, принимают пищу в столовой. Находя­ щ и м с я на п о с т е л ь н о м режиме пациентам буфетчица и(или) палатная медицинская с е с т р а д о с т а в л я ю т п и щ у в палату. П е р е д р а з д а ч е й п и щ и д л я п р е д у п р е ж д е н и я п е ­ р е д а ч и В Б И о н и д о л ж н ы в ы м ы т ь р у к и и н а д е т ь халат, м а р к и р о в а н н о й «Для р а з д а ­ ч и п и щ и » . С а н и т а р к и , занятые у б о р к о й п о м е щ е н и й , к раздаче п и щ и н е д о п у с к а ю т с я . Д о р а з д а ч и п и щ и с л е д у е т закончить все л е ч е б н ы е п р о ц е д у р ы и ф и з и о л о г и ч е с к и е отправления больных. М л а д ш и й медицинский персонал должен проветрить пала­ т ы , п о м о ч ь п а ц и е н т а м в ы м ы т ь р у к и . Если нет п р о т и в о п о к а з а н и й , м о ж н о с л е г к а п р и ­ поднять изголовье кровати. Нередко для кормления пациентов, находящихся на постельном режиме, используют прикроватные столики. Сестре следует опреде­ лить, в какой п о м о щ и во время приема п и щ и нуждается пациент и поощрять его, е с л и он пытается есть самостоятельно. Раздавая горячие напитки, нужно убедить­ с я , что о н и н е ч р е з м е р н о г о р я ч и е , капнув с е б е н а з а п я с т ь е н е с к о л ь к о капель. Дайте пациенту время для подготовки к приему пищи. Помогите ему вымыть руки и занять у д о б н о е положение. Блюда следует подавать б ы с т р о , чтобы горячие б л ю д а оставались горячими, а холодные не согрелись. Ш е ю и грудь пациента следует накрыть салфеткой, а также освободить место на тумбочке или на прикроватном столике. Накормить тяжелобольного, часто стра­ д а ю щ е г о отсутствием аппетита, непросто. От медицинской сестры требуется в по­ д о б н ы х с л у ч а я х у м е н и е и т е р п е н и е . Для ж и д к о й п и щ и м о ж н о п о л ь з о в а т ь с я с п е ц и ­ альным поильником, а полужидкую пищу можно давать ложкой. Не следует разре­ ш а т ь п а ц и е н т у р а з г о в а р и в а т ь в о в р е м я е д ы , т а к как п р и э т о м п и щ а м о ж е т п о п а с т ь в дыхательные пути. Не нужно настаивать, чтобы пациент съел весь объем п и щ и сразу: после небольшого перерыва, подогрев пищу, можно продолжить кормление. К о р м л е н и е тяжелобольного л о ж к о й (рис. 8.2) Показания: н е в о з м о ж н о с т ь с а м о с т о я т е л ь н о п р и н и м а т ь п и щ у . I. П о д г о т о в к а к к о р м л е н и ю 1. У т о ч н и т ь у п а ц и е н т а л ю б и м ы е б л ю д а и с о г л а с о в а т ь м е н ю с л е ч а щ и м в р а ­ чом или д и е т о л о г о м . 2. П р е д у п р е д и т ь п а ц и е н т а за 15 м и н о т о м , что п р е д с т о и т п р и е м п и щ и , и п о ­ лучить е г о с о г л а с и е . 3. Проветрить помещение, освободить место на тумбочке и протереть ее, и л и придвинуть прикроватный столик, протереть его. 4 . П о м о ч ь п а ц и е н т у занять в ы с о к о е п о л о ж е н и е Ф а у л е р а . 5. Помочь пациенту вымыть руки и прикрыть его грудь салфеткой. 6. Вымыть руки. 206

7. П р и н е с т и п и щ у и ж и д к о с т ь , п р е д н а з н а ч е н н ы е д л я е д ы и п и т ь я : г о р я ч и е б л ю д а должны быть горячими ( 6 0 ° ) , холодные — холодными. 8. С п р о с и т ь пациента, в какой последовательности он предпочитает принимать пищу. II. К о р м л е н и е 9. П р о в е р и т ь т е м п е р а т у р у горячей п и щ и , капнув несколько капель с е б е на тыльную поверхность кисти. 10. П р е д л о ж и т ь в ы п и т ь ( л у ч ш е ч е р е з т р у б о ч к у ) н е с к о л ь к о г л о т к о в ж и д к о с т и . 11. Кормить медленно: • называть каждое блюдо, предлагаемое пациенту;

Рис. 8.2. Кормление ложкой • н а п о л н и т ь л о ж к у н а 2/3 т в е р д о й ( м я г к о й ) п и щ е й ; • коснуться ложкой нижней губы, чтобы пациент открыл рот; • прикоснуться ложкой к языку и извлечь пустую ложку; • дать время прожевать и проглотить пищу; • предлагать питье после нескольких ложек твердой (мягкой) пищи. 12. В ы т и р а т ь ( п р и н е о б х о д и м о с т и ) г у б ы с а л ф е т к о й . 13. П р е д л о ж и т ь п а ц и е н т у п р о п о л о с к а т ь р о т в о д о й п о с л е е д ы . III. З а в е р ш е н и е к о р м л е н и я 14. У б р а т ь п о с л е е д ы п о с у д у и о с т а т к и п и щ и . 15. В ы м ы т ь р у к и . Кормление тяжелобольного с помощью поильника Показания: н е в о з м о ж н о с т ь с а м о с т о я т е л ь н о п р и н и м а т ь т в е р д у ю и м я г к у ю п и щ у . Оснащение: поильник, салфетка I. П о д г о т о в к а к к о р м л е н и ю 1. Рассказать пациенту, какое б л ю д о будет приготовлено для него (после с о ­ гласования с врачом). 2. П р е д у п р е д и т ь п а ц и е н т а за 15 м и н о т о м , что п р е д с т о и т п р и е м п и щ и и п о л у ­ чить е г о с о г л а с и е . 3. Проветрить помещение. 4. Протереть прикроватный столик. 5. Вымыть руки (лучше, если пациент будет видеть это) 6 Поставить на прикроватный столик приготовленную пищу. 207

II. К о р м л е н и е 7. Переместить пациента набок или в положение Фаулера (если позволяет его состояние). 8. Прикрыть ш е ю и грудь пациента салфеткой. 9. Кормить пациента из поильника небольшими порциями (глотками). П р и м е ч а н и е . В течение всей процедуры кормления пища должна быть теп­ лой и выглядеть аппетитно. III. О к о н ч а н и е к о р м л е н и я 10. Д а т ь п р о п о л о с к а т ь р о т в о д о й п о с л е к о р м л е н и я . 1 1 . Убрать салфетку, покрывающую грудь и шею пациента. 12. П о м о ч ь п а ц и е н т у з а н я т ь у д о б н о е п о л о ж е н и е . 13. У б р а т ь о с т а т к и п и щ и . В ы м ы т ь р у к и . Не нужно оставлять на тумбочке у постели пациента о с т ы в ш у ю пищу. Через 20—30 м и н п о с л е раздачи п и щ и пациентам, к о т о р ы е п р и н и м а л и п и щ у с а м о с т о я т е л ь н о , следует собрать грязную посуду. Для б у ф е т н о й и с т о л о в о й в ы д е л я е т с я у б о р о ч н ы й п р о м а р к и р о в а н н ы й и н в е н т а р ь . П о с л е к а ж д о г о п р и е м а п и щ и в с т о л о в о й и б у ф е т н о й проводят влажную у б о р к у с т о л о в , п о л а с п р и м е н е н и е м д е з и н ф и ц и р у ю щ и х с р е д с т в . Посуду вначале м о ю т в с п е ц и а л ь н ы х металлических ваннах с п р и м е н е н и е м о б е з ж и р и в а ю щ и х с р е д с т в (жидкость «Про­ гресс», порошок горчицы), ополаскивают в посудомоечной машине горячей водой, а затем подвергают дезинфекции. После дезинфекции посуду ополаскивают про­ точной в о д о й и, не вытирая, ставят под сушку в вертикальные ячейки. М о ч а л к и и в е т о ш ь , п р и м е н я в ш и е с я д л я п р о т и р а н и я с т о л о в и мытья п о с у д ы , н е ­ обходимо замочить в растворе дезинфицирующего средства, а затем прокипятить в т е ч е н и е 15 м и н , п р о с у ш и т ь и х р а н и т ь в с п е ц и а л ь н о м м е с т е .

8.4. Искусственное питание Иногда нормальное питание пациента через рот затруднено или невозможно (некоторые заболевания о р г а н о в п о л о с т и рта, п и щ е в о д а , желудка). В подобных случаях о р г а н и з у ю т и с к у с с т в е н н о е п и т а н и е . Его о с у щ е с т в л я ю т п р и п о м о щ и з о н д а , в в е д е н ­ ного в желудок через нос или рот, либо через гастростому. М о ж н о вводить пита­ т е л ь н ы е р а с т в о р ы п а р е н т е р а л ь н о , м и н у я п и щ е в а р и т е л ь н ы й т р а к т ( в н у т р и в е н н о капельно). Показания к искусственному питанию и его с п о о с о б определяет врач. М е д с е с т р а д о л ж н а х о р о ш о в л а д е т ь м е т о д и к о й к о р м л е н и я п а ц и е н т а ч е р е з зонд. З а п о м н и т е ! После кормления пациента через зонд, введенный через нос или гастростому, следует оставить пациента в положении полулежа не менее 30 мин. Умывая пациента, которому введен зонд через нос, пользуйтесь т о л ь к о п о л о т е н ц е м (рукавичкой), с м о ч е н н ы м т е п л о й в о д о й . Н е п р и ­ м е н я й т е д л я э т о й ц е л и вату и л и м а р л е в ы е с а л ф е т к и . К в в е д е н н о м у з о н д у п о д с о е д и н я й т е воронку, л и б о капельницу, л и б о ш п р и ц Ж а н э , наполненный пищей. Кормление пациента через назогастральный зонд с п о м о щ ь ю воронки (рис. 8.3) Оснащение: ш п р и ц Ж а н э ; з а ж и м ; л о т о к ; п о л о т е н ц е ; с а л ф е т к и ; ч и с т ы е п е р ч а т ­ к и ; ф о н е н д о с к о п ; в о р о н к а ; п и т а т е л ь н а я с м е с ь ( t 3 8 — 4 0 ° С ) ; в о д а к и п я ч е н а я 100 м л . I. П о д г о т о в к а к п р о ц е д у р е 1. Ввести назогастральный зонд. 2. Рассказать пациенту, чем его будут кормить (после согласования с врачом). 3 . П р е д у п р е д и т ь е г о з а 1 5 м и н о т о м , что п р е д с т о и т п р и е м п и щ и . 4. Проветрить помещение. 5. Помочь пациенту занять высокое положение Фаулера. 208

Рис. 8.3. Кормление через НГЗ с помощью воронки

209

6. Вымыть руки. 7. Проверить правильность положения зонда: • над лотком наложить зажим на дистальный конец зонда; • снять заглушку с зонда; • н а б р а т ь в ш п р и ц 3 0 — 4 0 мл в о з д у х а ; • присоединить ш п р и ц к дистальному концу зонда; • снять зажим; • надеть ф о н е н д о с к о п , его головку поместить над областью желудка; • в в е с т и ч е р е з з о н д в о з д у х из ш п р и ц а и в ы с л у ш и в а т ь з в у к и , п о я в л я ю щ и е с я в ж е л у д к е ( е с л и з в у к о в нет, н у ж н о п о д т я н у т ь , с м е с т и т ь з о н д ) ; • наложить зажим на дистальный конец зонда; • отсоединить шприц. 8. П р и с о е д и н и т ь к з о н д у в о р о н к у . II. В ы п о л н е н и е п р о ц е д у р ы 9. Налить в воронку, находящуюся наклонно на уровне желудка пациента, пи­ тательную смесь. 10. М е д л е н н о п о д н я т ь в о р о н к у в ы ш е у р о в н я ж е л у д к а п а ц и е н т а н а 1 м , д е р ж а ее прямо. 1 1 . Как т о л ь к о п и т а т е л ь н а я с м е с ь д о й д е т д о у с т ь я в о р о н к и , о п у с т и т ь в о р о н к у до уровня желудка пациента и пережать зонд зажимом. 12. П о в т о р и т ь п р о ц е д у р у , и с п о л ь з у я в с е п р и г о т о в л е н н о е к о л и ч е с т в о п и т а т е л ь ­ ной с м е с и . 13. Н а л и т ь в в о р о н к у 5 0 — 1 0 0 м л к и п я ч е н о й в о д ы д л я п р о м ы в а н и я з о н д а . III. З а в е р ш е н и е п р о ц е д у р ы 14. О т с о е д и н и т ь в о р о н к у о т з о н д а и з а к р ы т ь з а г л у ш к о й е г о д и с т а л ь н ы й к о н е ц . 15. П р и к р е п и т ь з о н д к о д е ж д е п а ц и е н т а б е з о п а с н о й б у л а в к о й . 16. П о м о ч ь п а ц и е н т у з а н я т ь к о м ф о р т н о е п о л о ж е н и е . 17. В ы м ы т ь р у к и Заполнение системы для капельного кормления через назогастральный зонд (рис. 8.4) Оснащение: с и с т е м а д л я к а п е л ь н о г о в л и в а н и я , ф л а к о н с п и т а т е л ь н о й с м е с ь ю , с п и р т 7 0 °С, в а т н ы е ш а р и к и , ш т а т и в , з а ж и м . I. П о д г о т о в к а к п р о ц е д у р е 1. Подогреть питательную смесь на водяной бане до t 3 8 — 4 0 ° С . 2. Вымыть руки. 3. Обработать пробку флакона с питательной с м е с ь ю шариком, смоченным с п и р т о м . II. В ы п о л н е н и е п р о ц е д у р ы 4. Закрепить флакон на штативе. 5. Собрать систему: • ввести во флакон через пробку воздуховод (если система имеет отдельный в о з д у х о в о д ) и з а к р е п и т ь е г о н а ш т а т и в е так, ч т о б ы с в о б о д н ы й к о н е ц в о з д у ­ ховода находился выше иглы; • поставить винтовой зажим, находящийся ниже капельницы в положение, пре­ пятствующее току жидкости; • в в е с т и во ф л а к о н ч е р е з п р о б к у и г л у в м е с т е с с и с т е м о й . 6. Заполнить систему: • перевести резервуар капельницы в горизонтальное положение (если устрой­ ство системы позволяет это сделать), открыть винтовой зажим; • вытеснить воздух из с и с т е м ы : питательная с м е с ь должна заполнить трубку ниже резервуара капельницы; • закрыть винтовой зажим на с и с т е м е . III. З а в е р ш е н и е п р о ц е д у р ы 7. Закрепить свободный конец системы на штативе. 8. Обернуть п о л о т е н ц е м флакон с питательной с м е с ь ю . 210

Рис. 8.4. Подготовка системы для кормления через НГЗ Кормление пациента через назогастральный зонд капельно (рис. 8.5) Оснащение: 2 з а ж и м а ; л о т о к ; ч и с т ы е п е р ч а т к и ; с и с т е м а д л я к а п е л ь н о г о к о р ­ м л е н и я ; штатив; ф о н е н д о с к о п ; питательная с м е с ь (t 3 8 — 4 0 ° С ) ; в о д а кипяченая теплая 100 м л . I. П о д г о т о в к а к к о р м л е н и ю 1. Проверить правильность положения зонда с п о м о щ ь ю ш п р и ц а Жанэ и фо­ н е н д о с к о п а и л и в в е с т и НГЗ, е с л и о н н е б ы л в в е д е н з а р а н е е . 2. П р е д у п р е д и т ь п а ц и е н т а о п р е д с т о я щ е м к о р м л е н и и . 3. Подготовить систему для капельного кормления. 4. Проветрить помещение. 5. Наложить зажим на дистальный конец зонда (если он был введен заранее) и открыть зонд. 6. Н а д л о т к о м с о е д и н и т ь з о н д с с и с т е м о й д л я к о р м л е н и я и с н я т ь з а ж и м ы . 7. Помочь пациенту занять положение Фаулера. II. К о р м л е н и е 8. Отрегулировать скорость поступления питательной с м е с и с помощью вин­ тового зажима (скорость определяется врачом). 9. Ввести приготовленное количество питательной смеси. III. З а в е р ш е н и е к о р м л е н и я 10. Наложить зажимы на дистальный конец зонда и на систему. Отсоединить систему. 1 1 . П р и с о е д и н и т ь к зонду ш п р и ц Жанэ с т е п л о й кипяченой в о д о й . Снять за­ жим и промыть зонд под давлением. 211

Рис. 8.5. Кормление через НГЗ капельно 12. 13. 14. 15. 16.

Отсоединить ш п р и ц и закрыть заглушкой дистальный конец зонда. Прикрепить зонд к одежде безопасной булавкой. П о м о ч ь п а ц и е н т у занять к о м ф о р т н о е п о л о ж е н и е . Вымыть руки. Сделать запись о проведении кормления.

Кормление пациента через назогастральный зонд с п о м о щ ь ю ш п р и ц а Ж а н э (рис. 8.6) Оснащение: ш п р и ц Ж а н э е м к о с т ь ю 3 0 0 м л ; ш п р и ц 5 0 м л ; з а ж и м ; л о т о к ; ф о ­ н е н д о с к о п ; п и т а т е л ь н а я с м е с ь ( t 3 8 — 4 0 ° С ) ; в о д а к и п я ч е н а я т е п л а я 100 м л . I. П о д г о т о в к а к к о р м л е н и ю 1. Ввести назогастральный зонд (если он не введен заранее). 2 . С о о б щ и т ь п а ц и е н т у , чем е г о б у д у т к о р м и т ь . 3. П е р е в е с т и пациента в положение Фаулера. 4. Проветрить помещение. 5. Подогреть питательную смесь на водяной бане до t 3 8 — 4 0 ° С . 6. Вымыть руки. 7 . Н а б р а т ь в ш п р и ц Ж а н э п и т а т е л ь н у ю с м е с ь ( 3 0 0 мл). 8. Наложить зажим на дистальный конец зонда. 9. Соединить ш п р и ц с зондом, подняв его на 50 см выше туловища пациента так, ч т о б ы р у к о я т к а п о р ш н я б ы л а н а п р а в л е н а вверх. II. К о р м л е н и е 10. С н я т ь з а ж и м с д и с т а л ь н о г о к о н ц а з о н д а и о б е с п е ч и т ь п о с т е п е н н ы й т о к п и ­ тательной с м е с и . П р и затруднении прохождения с м е с и использовать п о р ш е н ь ш п р и ц а , смещая его вниз. З а п о м н и т е ! 300 мл питательной с м е с и следует вводить в течение 10 минут! III. З а в е р ш е н и е к о р м л е н и я 1 1 . После опорожнения шприца пережать зонд зажимом. 12. Н а д л о т к о м о т с о е д и н и т ь ш п р и ц о т з о н д а . 13. П р и с о е д и н и т ь к з о н д у ш п р и ц Ж а н э е м к о с т ь ю 5 0 м л с к и п я ч е н о й в о д о й . 14. Снять зажим и промыть з о н д под давлением. 15. О т с о е д и н и т ь ш п р и ц и з а к р ы т ь з а г л у ш к о й д и с т а л ь н ы й к о н е ц з о н д а . 16. П р и к р е п и т ь з о н д к о д е ж д е п а ц и е н т а б е з о п а с н о й б у л а в к о й . 17. П о м о ч ь п а ц и е н т у з а н я т ь к о м ф о р т н о е п о л о ж е н и е . 18. В ы м ы т ь р у к и . 19. С д е л а т ь з а п и с ь о п р о в е д е н и и к о р м л е н и я . К о р м л е н и е п а ц и е н т а с п о м о щ ь ю з о н д а , в в е д е н н о г о в желудок через г а с т р о с т о м у (греч. Gaster — желудок, stoma — рот, отверстие), назначают при непроходимости п и щ е в о д а и с т е н о з е ( с у ж е н и и ) п р и в р а т н и к а . В э т и х случаях к с в о б о д н о м у к о н ц у 212

Рис. 8.6. Кормление через НГЗ шприцем Жанэ з о н д а п р и с о е д и н я ю т в о р о н к у , ч е р е з к о т о р у ю вначале м а л ы м и п о р ц и я м и ( п о 5 0 мл) 6 раз в с у т к и в в о д я т в ж е л у д о к п о д о г р е т у ю ж и д к у ю п и щ у . П о с т е п е н н о о б ъ е м в в о ­ д и м о й п и щ и увеличивают до 250—500 мл, а число кормлений с о к р а щ а ю т до 4 раз. Иногда пациенту разрешается самостоятельно разжевать пищу, затем ее раз­ водят в с т а к а н е ж и д к о с т ь ю и у ж е в р а з б а в л е н н о м виде в л и в а ю т в воронку. П р и таком варианте кормления сохраняется рефлекторное возбуждение желудочной секреции. К о р м л е н и е ч е р е з г а с т р о с т о м у и с п о л ь з у е т с я как в б о л ь н и ч н ы х , так и д о м а ш н и х у с ­ ловиях. В п о с л е д н е м случае н у ж н о о б у ч и т ь р о д с т в е н н и к о в т е х н и к е к о р м л е н и я и п р о ­ мывания зонда. Кормление через гастростому (рис. 8.7) Оснащение: в о р о н к а ( ш п р и ц Ж а н э ) , е м к о с т ь с п и щ е й , в о д а к и п я ч е н а я 100 м л . I. П о д г о т о в к а к к о р м л е н и ю 1. Протереть прикроватный столик. 2. С о о б щ и т ь пациенту, чем его будут кормить. 3. Проветрить помещение. 4. Вымыть руки (лучше, если пациент будет видеть это). 5. Поставить на прикроватный столик приготовленную пищу. 6. Помочь пациенту занять положение Фаулера. 213

Рис. 8.7. Кормление через гастростому

Рис. 8.8. Парентеральное кормление

II. К о р м л е н и е 7. Открепить з о н д от о д е ж д ы . Снять зажим (заглушку) с зонда. П р и с о е д и н и т ь воронку к зонду. 8. Наливать в воронку приготовленную п и щ у малыми п о р ц и я м и . III. О к о н ч а н и е к о р м л е н и я 9. Промыть з о н д т е п л о й кипяченой водой через ш п р и ц Ж а н э (50 мл). 10. О т с о е д и н и т ь в о р о н к у , з а к р ы т ь з о н д з а г л у ш к о й ( п е р е ж а т ь з а ж и м о м ) . 1 1 . У б е д и т ь с я , что п а ц и е н т ч у в с т в у е т с е б я к о м ф о р т н о . 12. В ы м ы т ь р у к и . Парентеральное питание н а з н а ч а ю т п а ц и е н т а м с я в л е н и я м и н е п р о х о д и м о с т и п и щ е в а р и т е л ь н о г о тракта, п р и н е в о з м о ж н о с т и нормального питания (опухоль), а также после о п е р а ц и й на п и щ е в о д е , желудке, кишечнике и пр., а также при и с т о щ е н и и , о с л а б л е н н ы м п а ц и е н т а м п р и п о д г о т о в к е к о п е р а ц и и . Для э т о й ц е л и и с п о л ь з у ю т п р е ­ параты, с о д е р ж а щ и е продукты гидролиза белков — аминокислоты (гидролизин, бел­ ковый г и д р о л и з а т казеина, ф и б р и н о с о л ) , а также искусственные с м е с и а м и н о к и с ­ лот (альвезин новый, левамин, полиамин и др.); жировые эмульсии (липофундин, интралипид); 10 % - н ы й раствор глюкозы. Кроме того, вводят до 1 л растворов элек­ тролитов, витамины группы В, аскорбиновую кислоту. Средства для парентерального питания вводят капельно внутривенно. Перед в в е д е н и е м и х п о д о г р е в а ю т н а в о д я н о й б а н е д о т е м п е р а т у р ы т е л а ( 3 7 — 3 8 ° С ) . Не­ обходимо строго соблюдать скорость введения препаратов: гидролизин, белковый гидролизат казеина, фибриносол, полиамин в первые 30 мин вводят со скоростью 10—20 к а п е л ь в м и н у т у , а з а т е м п р и х о р о ш е й п е р е н о с и м о с т и с к о р б е т ь в в е д е н и я у в е ­ личивают до 40—60. Полиамин в п е р в ы е 30 м и н в в о д я т со с к о р о с т ь ю 10—20 к а п е л ь в м и н у т у , а з а ­ т е м — 2 5 — 3 5 к а п е л ь в м и н у т у . Б о л е е б ы с т р о е в в е д е н и е н е ц е л е с о о б р а з н о , т а к как и з б ы т о к а м и н о к и с л о т не у с в а и в а е т с я и в ы в о д и т с я с м о ч о й . При более б ы с т р о м введении белковых препаратов у больного могут возни­ кнуть о щ у щ е н и я ж а р а , г и п е р е м и я л и ц а , з а т р у д н е н и е д ы х а н и я . Липофундин S ( 1 0 - п р о ц е н т н ы й р а с т в о р ) в в о д я т в п е р в ы е 1 0 — 1 5 м и н со с к о ­ р о с т ь ю 1 5 — 2 0 к а п е л ь в м и н у т у , а з а т е м п о с т е п е н н о (в т е ч е н и е 30 м и н ) у в е л и ч и в а ю т с к о р о с т ь в в е д е н и я д о 6 0 капель в минуту. В в е д е н и е 5 0 0 м л п р е п а р а т а д о л ж н о д л и т ь с я п р и м е р н о 3—5 ч.

I

З а п о м н и т е ! Вводить все компоненты для парентерального питания одномо­ ментно (рис. 8.8). 214

Глава 9

Выписывание, хранение и применение лекарственных средств Студент должен знать: - правила выписывания лекарственных средств в лечебном отделении; - принципы хранения лекарственных средств в отделении и домаш­ них у с л о в и я х ; - правила учета наркотических анальгетиков; - способы применения лекарственных средств; - методику раздачи лекарственных средств; - содержание обучения пациента приему лекарственного средства; - принципы безопасности при приеме лекарственных средств; - осложнения инъекций.

Студент должен уметь: - дать пациенту всю необходимую информацию о лекарственном средстве; - у б е д и т ь с я в с о г л а с и и п а ц и е н т а на п р о в е д е н и е л е к а р с т в е н н о й т е ­ рапии; - закапать капли в н о с ; - ввести мазь в нос; - ввести порошок в нос; - в в е с т и капли в ухо; - в в е с т и капли в глаза; - в в е с т и мазь за н и ж н е е веко; - применять присыпку; - втирать мазь в кожу; - н а н е с т и мазь на кожу; - обучить пациента ингаляции лекарственного средства через рот и нос; - раздавать лекарственные средства; - о б у ч и т ь п а ц и е н т а п р и е м у л е к а р с т в е н н о г о с р е д с т в а п о д язык; - в в е с т и л е к а р с т в е н н о е с р е д с т в о в п р я м у ю кишку; - собрать шприц; - н а б р а т ь л е к а р с т в е н н о е с р е д с т в о из ампулы и флакона; - с д е л а т ь в/к, п/к, в/м, в/в и н ъ е к ц и ю ; - заполнить систему для капельного вливания; - с д е л а т ь в/в капельное в л и в а н и е . 215

ГЛОССАРИЙ Термин

Определение

Абсцесс

Гнойное воспаление мягких тканей с образованием полости, заполненной гноем

Анафилаксия

Состояние резко повышенной чувствительности организма к повторному введению чужеродных белков, сывороток, лекарственных препаратов

Аппликация

Applicatio — прикладывание, наложение

Денатурация Информированное согласие

Разрушение белка Согласие, которое человек дает после получения информации

Резорбтивное действие лекарственного средства

Общее действие лекарственного средства, начинающееся при попадании лекарственного средства в кровь

Эмболия

Закупорка кровеносного сосуда частицами, приносимыми с током крови

9 . 1 . Выписывание лекарственных средств для лечебного отделения Выписывание лекарственных средств для пациентов, находящихся на лечении в стационаре, п р о и з в о д и т с я на специальных бланках-требованиях (накладных кви­ танциях). Врач, проводя регулярный осмотр пациентов в стационаре, записывает в « М е д и ц и н с к у ю карту с т а ц и о н а р н о г о больного» необходимые данному пациенту ле­ к а р с т в е н н ы е с р е д с т в а , и х д о з ы , к р а т н о с т ь п р и е м а и путь в в е д е н и я . П а л а т н а я м е ­ д и ц и н с к а я с е с т р а е ж е д н е в н о д е л а е т в ы б о р к у н а з н а ч е н и й и з м е д и ц и н с к о й карты с т а ­ ционарного больного, переписывает их в специальную тетрадь или листок назна­ ч е н и й о т д е л ь н о д л я к а ж д о г о п а ц и е н т а . С в е д е н и я о н а з н а ч е н н ы х п а ц и е н т а м инъек­ циях п е р е д а ю т с я в п р о ц е д у р н ы й к а б и н е т м е д и ц и н с к о й с е с т р е , в ы п о л н я ю щ е й и н ъ ­ екции (в н е б о л ь ш и х лечебных учреждениях инъекции выполняет палатная с е с т р а ) . Перечень назначенных лекарственных средств, написанных по-русски, палатные и процедурные медицинские сестры подают старшей медицинской сестре отделения, которая с у м м и р у е т эти сведения и выписывает по определенной форме т р е б о в а ­ ние или накладную квитанцию на получение лекарственных средств из аптеки ле­ чебного учреждения. Эти требования подписывает заведующий отделением. В о т д е л е н и и находится трехдневный запас необходимых лекарственных препаратов. Требования (накладные квитанции) на ядовитые, наркотические препараты и этиловый спирт в ы п и с ы в а ю т на л а т и н с к о м языке на о т д е л ь н ы х б л а н к а х с п е ­ чатью и п о д п и с ь ю р у к о в о д и т е л я л е ч е б н о г о у ч р е ж д е н и я и л и е г о з а м е с т и т е л я п о л е ­ ч е б н о й части. П р и э т о м в т р е б о в а н и и указывают путь введения препаратов ( н а п р и м е р : для инъекций, глазные капли и др.), а также концентрацию этилового с п и р т а . В требованиях на ядовитые, наркотические, о с т р о д е ф и ц и т н ы е и д о р о г о с т о я щ и е с р е д с т в а указывают номер м е д и ц и н с к о й карты, фамилию, имя, отчество, диагноз пациента. П р и выдаче из а п т е к и а м п у л с н а р к о т и ч е с к и м и с р е д с т в а м и п р о в е р я е т с я ц е л о с т н о с т ь а м п у л , а у п а к о в к а с н и м и м а р к и р у е т с я ч е р н о й т у ш ь ю б у к в о й «А». Готовые лекарственные ф о р м ы , и м е ю щ и е с я в аптеке, старшая медицинская с е с т р а получает по г р а ф и к у ЛПУ е ж е д н е в н о или о д и н раз в т р и д н я , а л е к а р с т в е н н ы е ф о р ­ м ы , т р е б у ю щ и е п р и г о т о в л е н и я , м о ж н о получить н а с л е д у ю щ и й д е н ь п о с л е и х заказа. С р о ч н ы е заказы на л ю б ы е л е к а р с т в е н н ы е ф о р м ы в ы п о л н я ю т с я а п т е к о й в т о т же д е н ь . Получая л е к а р с т в е н н ы е с р е д с т в а в а п т е к е , с т а р ш а я м е д и ц и н с к а я с е с т р а п р о ­ в е р я е т и х с о о т в е т с т в и е заказу. Н а л е к а р с т в е н н ы х с р е д с т в а х , и з г о т о в л е н н ы х в а п ­ теке, д о л ж н ы быть о п р е д е л е н н о г о цвета этикетки с четким названием препаратов, обозначением дозы, даты изготовления и подписью фармацевта, изготовившего лекарственное средство. 216

9.2. Хранение лекарственных средств в отделении Как у д о б н е е р а с п р е д е л и т ь н а п о с т у м е д и ц и н с к о й с е с т р ы р а з л и ч н ы е ( и н о г д а д о 5 0 н а и м е н о в а н и й ) л е к а р с т в е н н ы е с р е д с т в а ? Где и х х р а н и т ь , у ч и т ы в а я , что о д н и разлагаются на свету, другие теряют свои свойства при комнатной температуре, т р е т ь и и с п а р я ю т с я и т. п.? П р е ж д е в с е г о с л е д у е т разделить лекарственные с р е д с т в а в з а в и с и м о с т и от с п о с о ­ ба в в е д е н и я . В с е стерильные растворы в ампулах и флаконах (на флаконах с п р е п а р а ­ т а м и , и з г о т о в л е н н ы м и в аптеке, д о л ж н а быть голубая этикетка) хранят в процедурном кабинете в стеклянном шкафу. На о д н о й из полок р а с п о л а г а ю т а н т и б и о т и к и и их рас­ т в о р и т е л и , на д р у г о й (нижней) — флаконы для капельного вливания ж и д к о с т е й в м е с т и ­ т е л ь н о с т ь ю 200 и 5 0 0 мл, на остальных полках — к о р о б к и с а м п у л а м и , не в х о д я щ и м и в с п и с о к А (ядовитые) или Б ( с и л ь н о д е й с т в у ю щ и е ) , т. е. растворы витаминов, д и б а з о л а , п а п а в е р и н а , магния сульфата и д р . В холодильнике п р и о п р е д е л е н н о й т е м п е р а т у р е (от + 2 д о + 1 0 °С) хранятся вакцины, с ы в о р о т к и , и н с у л и н , б е л к о в ы е п р е п а р а т ы ( р и с . 9.1). Лекарственные средства, входящие в список А и Б, хранят раздельно в с п е ц и а л ь н ы х шкафах (в сейфе). Д о п у с к а е т с я х р а н и т ь л е к а р с т в е н н ы е с р е д с т в а с п и с к а А (наркотические анальгетики, атропин и др.) и списка Б (аминазин и др.) в одном с е й ф е , но в р а з н ы х , р а з д е л ь н о з а п и р а ю щ и х с я о т д е л е н и я х . В с е й ф е х р а н я т т а к ж е остродефицитные и дорогостоящие средства. На о т д е л е н и и с е й ф а , где хранятся я д о в и т ы е л е к а р с т в е н н ы е с р е д с т в а , с н а р у ж н о й с т о р о н ы д о л ж н а б ы т ь н а д п и с ь «Venena» (А), а н а в н у т р е н н е й с т о р о н е д в е р ц ы с е й ф а этого отделения — перечень лекарственных средств с указанием максимальных разовых и суточных доз. Отделение сейфа с сильнодействующими лекарственными с р е д с т в а м и п о м е ч а е т с я н а д п и с ь ю «Heroica» (Б) ( р и с . 9.2). В н у т р и о т д е л е н и я л е к а р с т ­ в е н н ы е с р е д с т в а р а с п р е д е л я ю т с я п о г р у п п а м : «наружные», « в н у т р е н н и е » , « г л а з н ы е капли», « и н ъ е к ц и о н н ы е » . Срок хранения стерильных растворов, изготовленных в аптеке, — 3 дня. Если за это время они не реализованы, их следует вернуть старшей медсестре. Л е к а р с т в е н н ы е с р е д с т в а д л я наружного и внутреннего применения д о л ж н ы х р а ­ ниться на посту м е д и ц и н с к о й с е с т р ы в з а п и р а ю щ е м с я шкафу на различных пол­ ках, с о о т в е т с т в е н н о п р о м а р к и р о в а н н ы х : «наружные», « в н у т р е н н и е » , « г л а з н ы е к а п ­ ли». Н а п о л к е с л е д у е т о т д е л ь н о р а з м е щ а т ь т в е р д ы е , ж и д к и е и м я г к и е л е к а р с т в е н ­ ные ф о р м ы ( р и с . 9 . 3 ) . Л е к а р с т в е н н ы е ф о р м ы , и з г о т о в л е н н ы е в а п т е к е д л я н а р у ж ­ ного употребления, и м е ю т желтую этикетку, а для внутреннего — белую. З а п о м н и т е ! Сестринский персонал не имеет права: 1) м е н я т ь ф о р м у л е к а р с т в е н н ы х с р е д с т в и их у п а к о в к у ; 2) о д и н а к о в ы е л е к а р с т в е н н ы е с р е д с т в а из разных у п а к о в о к о б ъ е д и н я т ь в о д н у ; 3) з а м е н я т ь и и с п р а в л я т ь н а д п и с и на э т и к е т к е с л е к а р с т в е н н ы м с р е д с т в о м ; 4) хранить лекарственные с р е д с т в а без этикеток. Лекарственные с р е д с т в а должны быть размещены таким о б р а з о м , чтобы мож­ н о б ы л о б ы с т р о н а й т и н у ж н ы й п р е п а р а т . Для э т о г о и х с и с т е м а т и з и р у ю т п о н а з н а ­ чению и п о м е щ а ю т в отдельные емкости. Например, все упаковки с антибиотика­ ми ( а м п и ц и л л и н , о к с а ц и л л и н и д р . ) с к л а д ы в а ю т в о д н у е м к о с т ь и п о д п и с ы в а ю т «Ан­ т и б и о т и к и » ; с р е д с т в а , с н и ж а ю щ и е а р т е р и а л ь н о е д а в л е н и е ( к л о ф е л и н , папазол и д р . ) , п о м е щ а ю т в д р у г у ю е м к о с т ь с н а д п и с ь ю « Г и п о т е н з и в н ы е с р е д с т в а » и т. д. Л е к а р с т в е н н ы е с р е д с т в а , разлагающиеся на свету, в ы п у с к а ю т в т е м н ы х ф л а ­ конах и х р а н я т в з а щ и щ е н н о м от с в е т а м е с т е . Сильнопахнущие л е к а р с т в е н н ы е с р е д с т в а х р а н я т о т д е л ь н о . Скоропортящиеся л е к а р с т в е н н ы е с р е д с т в а ( н а с т о и , о т в а р ы , м и к с т у р ы ) , а так­ же мази р а з м е щ а ю т в холодильнике, предназначенном для хранения лекарствен­ ных п р е п а р а т о в . Н а р а з н ы х п о л к а х х о л о д и л ь н и к а т е м п е р а т у р а к о л е б л е т с я о т + 2 ( н а верхней) до + 1 0 ° С (на нижней). Препарат может стать непригодным, если его по217

Рис. 9 . 1 . Хранение лекарственных средств в процедурном кабинете

Рис. 9.2. Хранение лекарственных средств списка А и Б

Рис. 9.3. Хранение лекарственных средств на сестринском посту

218

местить не на ту полку холодильника. Температура, при которой должен храниться л е к а р с т в е н н ы й п р е п а р а т , у к а з а н а на у п а к о в к е . С р о к х р а н е н и я н а с т о е в и м и к с т у р в холодильнике — не б о л е е 3 д н е й . Признаками н е п р и г о д н о с т и таких лекарственных с р е д с т в являются помутнение, изменение цвета, появление неприятного запаха. Н а с т о й к и , р а с т в о р ы , э к с т р а к т ы , приготовленные на спирту, со в р е м е н е м с т а ­ новятся более концентрированными вследствие испарения спирта, поэтому эти ле­ карственные ф о р м ы следует хранить во флаконах с плотно п р и т е р т ы м и пробками или хорошо завинчивающимися крышками. Н е п р и г о д н ы к у п о т р е б л е н и ю т а к ж е п о р о ш к и и т а б л е т к и , и з м е н и в ш и е с в о й цвет.

I

З а п о м н и т е ! Холодильник и шкаф с лекарственными средствами должны за­ пираться на ключ. Ключи от с е й ф а с наркотическими препарата­ ми находятся у о т в е т с т в е н н о г о л и ц а , о п р е д е л е н н о г о приказом* г л а в н о г о в р а ч а ЛПУ.

В д о м а ш н и х у с л о в и я х для хранения лекарственных с р е д с т в д о л ж н о быть в ы д е л е н о отдельное место, недоступное для детей и людей с нарушением познавательных с п о с о б н о с т е й . Но в то же время лекарственные средства, которые человек прини­ мает при болях в с е р д ц е , удушье должны быть ему доступны в л ю б о й момент.

9.3. Учет лекарственных средств в отделении На п о с т у м е д и ц и н с к о й с е с т р ы , как и в п р о ц е д у р н о м кабинете, д о л ж е н б ы т ь с е й ф д л я х р а н е н и я л е к а р с т в е н н ы х с р е д с т в с п и с к о в А и Б, а т а к ж е о с т р о д е ф и ц и т н ы х и д о р о г о с т о я щ и х средств, предназначенных для наружного и внутреннего примене­ ния. Передача с о д е р ж и м о г о и ключей от с е й ф а с наркотическими с р е д с т в а м и ре­ гистрируется в специальном журнале (см. табл.). Для учета расходования лекарственных средств, хранящихся в с е й ф е , заводят специальные журналы. Все листы в этих журналах следует пронумеровать, прошну­ ровать, а с в о б о д н ы е концы шнура заклеить на последнем листе журнала бумаж­ ным л и с т о м , на к о т о р о м указать количество страниц. На этом листе расписывает­ с я р у к о в о д и т е л ь л е ч е б н о г о у ч р е ж д е н и я , з а т е м с т а в я т к р у г л у ю п е ч а т ь ЛПУ. Д л я у ч е т а к а ж д о г о л е к а р с т в е н н о г о с р е д с т в а из с п и с к а А и с п и с к а Б в ж у р н а ­ лах в ы д е л я ю т о т д е л ь н ы й л и с т . Ф о р м а ж у р н а л а у ч е т а н а р к о т и ч е с к и х л е к а р с т в е н н ы х средств в кабинете представлена в таблице. Хранят э т и журналы также в с е й ф е и заполняют по о п р е д е л е н н о й форме. У ч е т р а с х о д о в а н и я л е к а р с т в е н н ы х с р е д с т в с п и с к о в А и Б, в т. ч. н а р к о т и ч е с ­ ких, в е д е т т а к ж е с т а р ш а я м е д и ц и н с к а я с е с т р а о т д е л е н и я . За нарушение правил учета и хранения лекарственных средств обоих списков (А и Б) м е д и ц и н с к и й п е р с о н а л п р и в л е к а е т с я к у г о л о в н о й о т в е т с т в е н н о с т и . Что к а с а е т с я н а р к о т и ч е с к и х а н а л ь г е т и к о в , п о м и м о п и с ь м е н н о г о , с у щ е с т в у е т е щ е ряд о с о б е н н о с т е й их учета. З а п о м н и т е ! • С е с т р и н с к и й п е р с о н а л и м е е т п р а в о вскрыть а м п у л у и в в е с т и п а ц и ­ енту наркотический анальгетик только после записи э т о г о назначения в р а ч о м в м е д и ц и н с к у ю карту и в е г о п р и с у т с т в и и . О с д е л а н н о й и н ъ е к ц и и д е л а е т с я с о о т в е т с т в у ю щ а я з а п и с ь в « М е д и ц и н с к о й карте», у д о с т о в е р е н н а я п о д п и с я м и лечащего врача и медицинской сестры с указанием назва­ ния, д о з ы и времени введения препарата. После введения наркотичес­ кого л е к а р с т в е н н о г о с р е д с т в а из ш п р и ц а - т ю б и к а с р е з а ю т е г о капсулу. • Пероральный и наружный прием наркотических лекарственных средств осуществляется также в присутствии врача и медицинской с е с т р ы и от­ м е ч а е т с я в « М е д и ц и н с к о й карте» п о т о й ж е с х е м е . • Пустые ампулы и шприц-тюбики из-под наркотических лекарственных с р е д с т в процедурная медицинская с е с т р а не выбрасывает, а хранит их в сейфе процедурного кабинета в течение суток и ежедневно сдает старшей медицинской сестре отделения.

219

4. При передаче дежурства проверяется соответствие записей в жур­ нале учета (количество использованных ампул и ш п р и ц - т ю б и к о в и ос­ таток) с фактическим количеством ампул и ш п р и ц - т ю б и к о в . 5. Пустые ампулы и ш п р и ц - т ю б и к и из-под наркотических лекарствен­ ных с р е д с т в у н и ч т о ж а ю т с я т о л ь к о с п е ц и а л ь н о й к о м и с с и е й , у т в е р ж д е н ­ ной руководителем лечебного учреждения. Ж у р н а л передачи ключей и содержимого сейфа Отделен ие Дата Sol. Promedoli 2% — 1 ml в ампулах

Наименование наркотического лекарственного средства Sol. Sol. Sol. Morphini Omnoponi Phentanyll 2% — 1 ml 2% — 1 ml 0,005% — 2ml в ампулах в ампулах в ампулах 3

2

1

4

Ф.И.О. подпись сдавшего

Ф.И.О. подпись принявшего

6

7

5

Ж у р н а л учета наркотических лекарственных с р е д с т в в кабинете Отделение Приход Коли­ Дата Откуда полу­ получены, чество чения № доку­ ментов

10.01. Из апте­ ки, тре­ 98 бование № 40

10 ампул (промедола)

Расход Ф.И.О. Коли­ Оста­ пациента, чество ток № карты исполь­ зован­ ных ампул

Ф.И.О. подпись медици­ нской сестры

Дата выдачи

Петрова

10.01.98

И. А. 1 Сидоров, ампула 1986

9 ампул

Ответ­ ствен­ ный за хра­ нение и выда­ чу

Подпись врача

Рома­ нова

Нико­ лаев

Книга учета наркотических лекарственных с р е д с т в в отделениях и кабинетах (форма 60-АП) Отделение Наименование средства Единица измерения Расход

Приход Дата полу­ чения

1

Откуда полу­ чено

2

Коли­ чество

3

Ф.И.О. Дата подпись выда­ старшей чи медицин­ ской сестры

4

5

Коли­ Подпись Ф.И.О. чест­ м/с, м/с, во получив­ получа­ шей ющей наркоти­ наркоти­ ческие ческие лек. лек. средства средства 7 8 6 220

Оста­ ток

9

Подпись старшей медицин­ ской сестры

10

9.4. Пути введения лекарственных средств Лекарственные с р е д с т в а могут оказывать резорбтивное (через кровь) и мест­ ное д е й с т в и е . В з а в и с и м о с т и о т м е х а н и з м а д е й с т в и я л е к а р с т в е н н ы х с р е д с т в р а з ­ личают пути их введения. Резорбтивное д е й с т в и е о с у щ е с т в л я е т с я э н т е р а л ь н ы м ( ч е р е з п и щ е в а р и т е л ь н ы й тракт), парентеральным (минуя пищеварительный тракт) и сублингвальным путем. Местное д е й с т в и е о к а з ы в а ю т л е к а р с т в е н н ы е с р е д с т в а , п р и м е н я е м ы е н а р у ж ­ но. Ж и р о р а с т в о р и м ы е л е к а р с т в е н н ы е с р е д с т в а в с а с ы в а ю т с я ч е р е з к о ж у ( э т о д о ­ лжен учитывать с е с т р и н с к и й п е р с о н а л для о б е с п е ч е н и я с о б с т в е н н о й б е з о п а с н о с т и ! ) . Наружный путь Компрессы, примочки, присыпки, смазывания, растирания, повязки на раневую поверхность, закапывание капель, ингаляции — все это с п о с о б ы наружного введе­ ния различных лекарственных ф о р м : мазей, э м у л ь с и й , растворов, болтушек, п о р о ш к о в , н а с т о е к и д р . Н а р у ж н ы м п у т е м м о ж н о в о з д е й с т в о в а т ь не т о л ь к о на кожу, но и на слизистые о б о л о ч к и глаза, уха, н о с а и т. д. З а п о м н и т е ! При любом способе введения лекарственных средств сестринс­ кий персонал обязан информировать пациента: • о названии и назначении лекарственного средства; • о возможных побочных действиях; • о с р о к а х и п р и з н а к а х н а с т у п л е н и я э ф ф е к т а от п р и м е н я е м о г о л е ­ карственного средства; • о способе применения лекарственного средства. Полную и н ф о р м а ц и ю о лекарственном с р е д с т в е пациенту и/или его близким д а е т в р а ч . О н ж е п о л у ч а е т согласие п а ц и е н т а н а п р о в е д е н и е л е к а р с т в е н н о й т е р а ­ п и и . С е с т р а убеждается в н а л и ч и и и н ф о р м а ц и о н н о г о с о г л а с и я . Введение лекарственных средств в нос Если капли, введенные в нос, предназначены для воздействия на с л и з и с т у ю оболочку носа, используется следующая техника введения:

Рис. 9.4 З а к а п ы в а н и е в нос с о с у д о с у ж и в а ю щ и х капель (рис. 9.4) Оснащение: п и п е т к а , л е к а р с т в е н н ы й р а с т в о р . I. П о д г о т о в к а к п р о ц е д у р е 1. У т о ч н и т ь у п а ц и е н т а и н ф о р м и р о в а н н о с т ь о л е к а р с т в е н н о м с р е д с т в е , х о д е процедуры и согласие. 2. Приготовить пипетку (если капельница вмонтирована в пробку, ею можно пользоваться только одному пациенту!). 3. Вымыть руки. 221

4. Прочитать название лекарственного средства. 5. Набрать в пипетку лекарственное с р е д с т в о (3—4 капли для каждой п о л о в и ­ ны носа). II. В ы п о л н е н и е п р о ц е д у р ы 6. Попросить пациента сесть, слегка запрокинув голову и склонить ее (при закапывании в левую ноздрю — влево, в правую — вправо). 7. П р и п о д н я т ь кончик н о с а п а ц и е н т а и закапать в н и ж н и й н о с о в о й х о д 3—4 капли (не в в о д и т ь п и п е т к у г л у б о к о в н о с ! ) . 8. П о п р о с и т ь п а ц и е н т а п р и ж а т ь п а л ь ц е м к р ы л о н о с а к п е р е г о р о д к е и с д е л а т ь легкие круговые движения, не отнимая пальцы. 9. Закапать капли во вторую ноздрю, повторив те же д е й с т в и я . 10. С п р о с и т ь п а ц и е н т а о е г о с а м о ч у в с т в и и . III. О к о н ч а н и е п р о ц е д у р ы 1 1 . Положить пипетку в емкость для использованного материала. 12. Сделать з а п и с ь о процедуре и реакции на нее пациента в «Медицинской карте». 13. В ы м ы т ь р у к и . При некоторых заболеваниях носа и глотки в нос закапывают масляные кап­ ли, которые через нижний носовой ход попадают и на заднюю стенку глотки, ока­ зывая л е ч е б н ы й эффект не только на с л и з и с т у ю носа, но и глотки.

Рис. 9.5.

Рис. 9.6.

З а к а п ы в а н и е масляных растворов в нос (рис. 9.5) Оснащение: п и п е т к а , л е к а р с т в е н н ы й р а с т в о р . I. П о д г о т о в к а к п р о ц е д у р е 1. У т о ч н и т ь у п а ц и е н т а и н ф о р м и р о в а н н о с т ь о л е к а р с т в е н н о м с р е д с т в е , х о д е процедуры и согласие. 2. Приготовить пипетку (если капельница вмонтирована в пробку, ею можно пользоваться только одному пациенту!). 3. Вымыть руки. 4. Прочитать название лекарственного средства. 5. П о п р о с и т ь п а ц и е н т а л е ч ь и с л е г к а з а п р о к и н у т ь г о л о в у . 6 . П р е д у п р е д и т ь п а ц и е н т а , что о н о б я з а т е л ь н о п о ч у в с т в у е т вкус капель п о с л е закапывания (если они предназначены для смачивания и задней стенки глотки). 7 . Н а б р а т ь в п и п е т к у м а с л я н ы й р а с т в о р ( м а с л о ) , 5—6 к а п е л ь д л я к а ж д о й п о л ­ овины носа. II. В ы п о л н е н и е п р о ц е д у р ы 8. П р и п о д н я т ь кончик н о с а п а ц и е н т а и з а к а п а т ь в к а ж д ы й н и ж н и й н о с о в о й х о д по 5—6 к а п е л ь . 9. П о п р о с и т ь пациента полежать несколько минут. 10. У б е д и т ь с я , что к а п л и п о п а л и н а з а д н ю ю с т е н к у г л о т к и ( п а ц и е н т д о л ж е н п о ­ ч у в с т в о в а т ь вкус к а п е л ь ) . 1 1 . Спросить пациента о его самочувствии. 222

III. 12. 13. 14.

Окончание процедуры Помочь ( п р и н е о б х о д и м о с т и ) пациенту занять у д о б н о е положение. Положить пипетку в емкость для использованного материала. Вымыть руки.

15. Сделать з а п и с ь о п р о ц е д у р е и реакции на нее пациента в « М е д и ц и н с к о й карте». Введение м а з и в нос (рис. 9.6) Оснащение: в а т а ( 1 0 г ) , ф л а к о н ( т ю б и к ) с м а з ь ю , с т е к л я н н а я л о п а т о ч к а . I. П о д г о т о в к а к п р о ц е д у р е 1. У т о ч н и т ь у п а ц и е н т а и н ф о р м и р о в а н н о с т ь о л е к а р с т в е н н о м с р е д с т в е , х о д е процедуры и согласие. 2. Вымыть руки. 3. Прочитать название лекарственного препарата. 4. Сделать д в е ватные турунды. II. В ы п о л н е н и е п р о ц е д у р ы 5 . П о п р о с и т ь п а ц и е н т а с е с т ь (лечь) и с л е г а з а п р о к и н у т ь г о л о в у . 6 . В ы д а в и т ь н а в а т н у ю т у р у н д у 0,5—0,7 с м м а з и ( е с л и м а з ь в о ф л а к о н е , в о с ­ пользоваться стерильной стеклянной лопаточкой). 7. Ввести турунду вращательным движением в нижний носовой ход (с одной стороны) на несколько минут. 8. И з в л е ч ь т у р у н д у и п о л о ж и т ь ее в е м к о с т ь д л я и с п о л ь з о в а н н о г о м а т е р и а л а . 9. Повторить предыдущие действия при введении мази во вторую половину носа. 10. С п р о с и т ь п а ц и е н т а о е г о с а м о ч у в с т в и и . III. О к о н ч а н и е п р о ц е д у р ы 11. Вымыть руки. 12. Сделать з а п и с ь о п р о ц е д у р е и реакции на нее пациента в « М е д и ц и н с к о й карте». Вдыхание п о р о ш к а в нос (рис. 9.7) Оснащение: у п а к о в к а с л е к а р с т в е н н ы м п о р о ш к о м , с а л ф е т к а . I. П о д г о т о в к а к п р о ц е д у р е 1. У т о ч н и т ь у п а ц и е н т а и н ф о р м и р о в а н н о с т ь о л е к а р с т в е н н о м с р е д с т в е , х о д е процедуры и согласие. 2. Помочь (при необходимости) пациенту удобно сесть.

Рис. 9.7.

Рис. 9.8.

3. Вымыть руки. 4. Прочитать название лекарственного средства. II. В ы п о л н е н и е п р о ц е д у р ы 5. Р а з в е р н у т ь у п а к о в к у с п о р о ш к о м . 6. П о п р о с и т ь п а ц и е н т а п р и ж а т ь п а л ь ц е м к п е р е г о р о д к е к р ы л о н о с а с о д н о й с т о ­ роны и поднести порошок к носовому ходу с другой стороны. 7 . П о п р о с и т ь п а ц и е н т а з а к р ы т ь р о т и , с д е л а в н е г л у б о к и й в д о х ч е р е з н о с , «втя­ нуть» ч а с т ь п о р о ш к а . 8. П о в т о р и т ь э т и д е й с т в и я п р и в в е д е н и и п о р о ш к а в н о с о в о й х о д с д р у г о й с т о р о н ы . 223

9. С п р о с и т ь пациента о е г о самочувствии. III. О к о н ч а н и е п р о ц е д у р ы 10. У б р а т ь с а л ф е т к о й в и д и м ы е о с т а т к и п о р о ш к а с н о с а . 1 1 . Вымыть руки. 12. Сделать з а п и с ь о п р о ц е д у р е и реакции на нее пациента в « М е д и ц и н с к о й карте».

Введение капель в ухо Закапывание в ухо (рис. 9.8) Оснащение: п и п е т к а , л е к а р с т в е н н о е с р е д с т в о , е м к о с т ь с г о р я ч е й ( 6 0 ° С ) в о ­ дой, водный термометр. I. П о д г о т о в к а к п р о ц е д у р е 1. У т о ч н и т ь у п а ц и е н т а и н ф о р м и р о в а н н о с т ь о л е к а р с т в е н н о м с р е д с т в е , х о д е процедуры и согласие. 2. Прочитать название лекарственного препарата. 3. Подогреть лекарственный раствор до температуры тела на водяной бане (пос­ тавить флакон в емкость с горячей водой, температуру контролировать водным тер­ мометром). 4. Вымыть руки. 5. Помочь (при н е о б х о д и м о с т и ) пациенту лечь набок, или с и д я наклонить го­ лову в сторону. II. В ы п о л н е н и е п р о ц е д у р ы 6. Н а б р а т ь в п и п е т к у 6—8 к а п е л ь л е к а р с т в е н н о г о с р е д с т в а ( е с л и н у ж н о з а к а ­ пывать капли в о д н о у х о ) . У б е д и т ь с я , что о н и т е п л ы е (а не г о р я ч и е ! ) : капнуть 1 каплю с е б е на кисть. 7. О т т я н у т ь у ш н у ю р а к о в и н у н а з а д и в в е р х и з а к а п а т ь к а п л и в у х о . 8. С п р о с и т ь пациента о е г о самочувствии. III. О к о н ч а н и е п р о ц е д у р ы 9. Помочь пациенту занять удобное положение. 10. В ы м ы т ь р у к и . 1 1 . Сделать з а п и с ь о п р о ц е д у р е и реакции на нее пациента в « М е д и ц и н с к о й карте».

Введение лекарственных средств в глаз Закапывание в глаз (рис. 9.9) Оснащение: п и п е т к а , с т е р и л ь н ы е м а р л е в ы е ш а р и к и , л е к а р с т в е н н ы й р а с т в о р . I. П о д г о т о в к а к п р о ц е д у р е 1. У т о ч н и т ь у п а ц и е н т а и н ф о р м и р о в а н н о с т ь о л е к а р с т в е н н о м с р е д с т в е , х о д е процедуры и согласие. 2. П р о ч и т а т ь э т и к е т к у на ф л а к о н е с к а п л я м и .

Рис. 9.9. 224

3 . П о м о ч ь ( п р и н е о б х о д и м о с т и ) п а ц и е н т у с е с т ь и л и лечь. 4. Вымыть руки. 5. Д а т ь п а ц и е н т у д в а ш а р и к а : в л е в у ю руку — д л я л е в о г о г л а з а , в п р а в у ю — для правого. II. В ы п о л н е н и е п р о ц е д у р ы 6. Н а б р а т ь в п и п е т к у н у ж н о е к о л и ч е с т в о капель, взять в л е в у ю р у к у м а р л е в ы й шарик.

I

З а п о м н и т е ! Количество пипеток для о д н о г о пациента зависит от количества вводимых ему лекарственных препаратов: для каждого препарата нужна другая пипетка.

7. П о п р о с и т ь пациента слегка запрокинуть голову и посмотреть вверх. 8. Оттянуть нижнее веко марлевым шариком. 9. З а к а п а т ь в н и ж н ю ю к о н ъ ю н к т и в а л ь н у ю с к л а д к у 2—3 к а п л и ( н е п о д н о с и т ь п и ­ петку близко к конъюнктиве!). 10. П о п р о с и т ь п а ц и е н т а з а к р ы т ь г л а з а . 1 1 . Промокнуть вытекшие капли у внутреннего угла глаза. 12. П о в т о р и т ь т е ж е д е й с т в и я п р и з а к а п ы в а н и и в д р у г о й глаз. 13. С п р о с и т ь п а ц и е н т а о с а м о ч у в с т в и и . III. О к о н ч а н и е п р о ц е д у р ы 14. У б е д и т ь с я , что п а ц и е н т н е и с п ы т ы в а е т н е у д о б с т в п о с л е п р о ц е д у р ы . 15. В ы м ы т ь р у к и . 16. Сделать запись о процедуре и реакции на нее пациента в «Медицинской карте». П р и м е ч а н и е . Пипетки подлежат очистке, дезинфекции и стерилизации. Введение мази за нижнее веко из тюбика (рис. 9.10) Оснащение: с т е р и л ь н ы е м а р л е в ы е ш а р и к и , т ю б и к с л е к а р с т в е н н ы м п р е п а р а т о м . I. П о д г о т о в к а к п р о ц е д у р е 1. У т о ч н и т ь у п а ц и е н т а и н ф о р м и р о в а н н о с т ь о л е к а р с т в е н н о м с р е д с т в е , х о д е процедуры и согласие. 2. Помочь пациенту лечь или у д о б н о сесть. 3. Вымыть руки. 4. Прочитать название мази. 5. Д а т ь п а ц и е н т у по м а р л е в о м у ш а р и к у в к а ж д у ю руку. II. В ы п о л н е н и е п р о ц е д у р ы 6. Попросить пациента слегка запрокинуть голову. 7 . О т т я н у т ь м а р л е в ы м ш а р и к о м н и ж н е е веко и п о п р о с и т ь п а ц и е н т а с м о т р е т ь вверх.

Рис. 9.11. Введение мази стеклянной палочкой

Рис. 9.10. Введение мази из тюбика 225

8 . В ы д а в и т ь и з т ю б и к а мазь, п р о д в и г а я е е о т в н у т р е н н е г о у г л а г л а з а к н а р у ж ­ н о м у так, ч т о б ы м а з ь в ы ш л а з а н а р у ж н у ю с п а й к у век. О т п у с т и т ь н и ж н е е в е к о : п а ­ циент должен закрыть глаза. 9. Удалить в ы т е к а ю щ у ю и з - п о д сомкнутых век мазь (это может сделать и пациент). 10. П р и н е о б х о д и м о с т и з а л о ж и т ь м а з ь з а н и ж н е е веко д р у г о г о г л а з а , п о в т о ­ рить те же действия. III. О к о н ч а н и е п р о ц е д у р ы 1 1 . Помочь пациенту занять у д о б н о е положение. 12. У б е д и т ь с я , что п а ц и е н т не и с п ы т ы в а е т д и с к о м ф о р т а в с в я з и с п р о в е д е н н о й процедурой. П р и м е ч а н и е . При самостоятельном перемещении пациента, окажите ему по­ мощь, поскольку мазь на некоторое время может ухудшить зрение. 13. С н я т ь п е р ч а т к и , в ы м ы т ь р у к и . 14. Сделать запись о п р о ц е д у р е и реакции на нее пациента в « М е д и ц и н с к о й карте».

I

З а п о м н и т е ! При таком с п о с о б е закладывания мази тюбик должен быть ин­ дивидуальным для каждого пациента! Введение мази за нижнее веко стеклянной палочкой (рис. 9.11)

Оснащение: с т е р и л ь н ы е м а р л е в ы е ш а р и к и , с т е к л я н н а я палочка, л е к а р с т в е н н ы й препарат. I. П о д г о т о в к а к п р о ц е д у р е 1. У т о ч н и т ь у п а ц и е н т а и н ф о р м и р о в а н н о с т ь о л е к а р с т в е н н о м с р е д с т в е , х о д е процедуры и согласие. 2. Помочь пациенту лечь или у д о б н о сесть. 3. Вымыть руки. 4. Прочитать название мази. 5. Д а т ь п а ц и е н т у по м а р л е в о м у ш а р и к у в к а ж д у ю руку. II. В ы п о л н е н и е п р о ц е д у р ы 6. О т к р ы т ь ф л а к о н и взять п а л о ч к о й н е м н о г о м а з и . З а к р ы т ь ф л а к о н . 7. П о п р о с и т ь пациента слегка запрокинуть голову, смотреть вверх и оттянуть ему ватным ш а р и к о м нижнее веко вниз. 8. З а л о ж и т ь м а з ь за н и ж н е е в е к о в н а п р а в л е н и и от в н у т р е н н е г о у г л а г л а з а к н а р у ж н о м у ( д е р ж а т ь с т е к л я н н у ю палочку м а з ь ю в н и з ) . 9. П о п р о с и т ь пациента закрыть глаза. 10. П о п р о с и т ь п а ц и е н т а у д а л и т ь в ы т е к а ю щ у ю и з - п о д с о м к н у т ы х век мазь и л и сделать это за него. 1 1 . П р и н е о б х о д и м о с т и з а л о ж и т ь м а з ь з а н и ж н е е веко д р у г о г о г л а з а , п о в т о ­ рить те же действия. III. О к о н ч а н и е п р о ц е д у р ы 12. П о м о ч ь п а ц и е н т у з а н я т ь у д о б н о е п о л о ж е н и е . 13. У б е д и т ь с я , что п а ц и е н т не и с п ы т ы в а е т д и с к о м ф о р т а в с в я з и с п р о в е д е н ­ ной процедурой и может перемещаться безопасно. 14. Вымыть руки. 15. Сделать запись о процедуре и реакции на нее пациента в «Медицинской карте».

Применение лекарственных средств на кожу Применение присыпки (рис. 9.12) Оснащение: п е р ч а т к и , п р и с ы п к а , е м к о с т ь с в о д о й , с т е р и л ь н ы е с а л ф е т к и . I. П о д г о т о в к а к п р о ц е д у р е 1. У т о ч н и т ь у п а ц и е н т а и н ф о р м и р о в а н н о с т ь о л е к а р с т в е н н о м с р е д с т в е , х о д е процедуры и согласие. 2. С п р о с и т ь пациента, нужно ли его отгородить на время процедуры. 226

Рис. 9.12. 3. Вымыть руки, надеть перчатки. 4 . П р о ч и т а т ь н а з в а н и е л е к а р с т в е н н о г о с р е д с т в а (как п р а в и л о , п о р о ш о к для п р и ­ сыпки расфасован в емкости с точечными отверстиями). II. В ы п о л н е н и е п р о ц е д у р ы 5. Бережно вымыть и просушить марлевой салфеткой промокательными д в и ­ жениями область, на которую будет наноситься лекарственный препарат. 6. П е р е в е р н у т ь в в е р х д н о м е м к о с т ь с п о р о ш к о м и в с т р я х и в а ю щ и м и д в и ж е н и я ­ ми равномерно нанести п о р о ш о к на нужную поверхность («припудрить» кожу). III. О к о н ч а н и е п р о ц е д у р ы 7. Снять перчатки, вымыть руки. 8. Убрать ширму. 9. Сделать з а п и с ь о п р о ц е д у р е и реакции на нее пациента в « М е д и ц и н с к о й карте». Втирание мази (рис. 9.13) Оснащение: п е р ч а т к и , мазь, п р и с п о с о б л е н и е д л я с т и р а н и я м а з и . I. П о д г о т о в к а к п р о ц е д у р е 1. У т о ч н и т ь у п а ц и е н т а и н ф о р м и р о в а н н о с т ь о л е к а р с т в е н н о м с р е д с т в е , х о д е процедуры и согласие. 2. С п р о с и т ь пациента, нужно ли его отгородить на время процедуры (если в палате он не о д и н ) .

Рис. 9.13. 227

3. Помочь пациенту занять у д о б н о е (нужное) положение. 4. Вымыть руки. 5. Осмотреть участок кожи для втирания мази. 6. Прочитать название лекарственного средства. II. В ы п о л н е н и е п р о ц е д у р ы 7. Нанести нужное количество мази на специальное приспособление; при его о т с у т с т в и и в т и р а т ь м а з ь т о л ь к о в перчатках.

I

З а п о м н и т е ! Не втирайте мазь пациенту н е з а щ и щ е н н ы м и руками, это небез­ опасно для вашего здоровья.

8. Втирать мазь л е г к и м и к р у г о в ы м и д в и ж е н и я м и на о п р е д е л е н н о м врачом участке т е л а д о т е х п о р , п о к а н е и с ч е з н е т м а з ь ( в н е к о т о р ы х случаях и м е ю т с я т о ч н ы е и н ­ струкции о том, когда следует прекратить втирание). 9. Тепло укрыть пациента, если этого требует инструкция. III. О к о н ч а н и е п р о ц е д у р ы 10. У б е д и т ь с я , что п а ц и е н т н е и с п ы т ы в а е т д и с к о м ф о р т а п о с л е п р о в е д е н н о й п р о ­ цедуры. 1 1 . Снять перчатки, вымыть руки. 12. У б р а т ь ш и р м у . 13. Сделать запись о процедуре и реакции на нее пациента в «Медицинской карте». Е с л и м а з ь н е о к а з ы в а е т с и л ь н о г о р а з д р а ж а ю щ е г о д е й с т в и я н а кожу, п а ц и е н т м о ж е т с а м о с т о я т е л ь н о в т и р а т ь мазь п о д у ш е ч к а м и п а л ь ц е в . Д в и ж е н и я п а л ь ц е в п р и э т о м д о л ж н ы б ы т ь л е г к и м и , в р а щ а т е л ь н ы м и . Обучая п а ц и е н т а т е х н и к е в ы п о л н е н и я э т о й п р о ц е д у р ы , с л е д у е т п р е д у п р е д и т ь е г о о н е о б х о д и м о с т и мытья рук д о и п о с л е втирания мази. Нанесение мази на кожу (рис. 9.14) Оснащение: с т е р и л ь н ы й ш п а т е л ь ( л о п а т о ч к а ) , л е к а р с т в е н н о е с р е д с т в о . I. П о д г о т о в к а к п р о ц е д у р е 1. У т о ч н и т ь у п а ц и е н т а и н ф о р м и р о в а н н о с т ь о л е к а р с т в е н н о м с р е д с т в е , х о д е процедуры и согласие. 2. Помочь пациенту занять у д о б н о е для процедуры положение. 3. Вымыть руки. 4. Прочитать название лекарственного средства. II. В ы п о л н е н и е п р о ц е д у р ы 5. В ы д а в и т ь из т ю б и к а на с т е к л я н н у ю лопаточку (или взять с т е р и л ь н ы м шпателем и з б о л ь ш о й е м к о с т и ) нужное для п а ц и е н т а количество м а з и . Закрыть т ю б и к (флакон). 6 . Н а н е с т и мазь т о н к и м с л о е м н а кожу, п о л ь з у я с ь с т е к л я н н о й л о п а т о ч к о й ( ш п а ­ телем) (не делать э т о г о руками). 7 . П р е д у п р е д и т ь п а ц и е н т а , что н е с л е д у е т н а д е в а т ь о д е ж д у н а ч а с т ь т е л а с н а ­ н е с е н н о й м а з ь ю р а н е е , ч е м ч е р е з 10—15 м и н .

Рис. 9.14. 228

III. О к о н ч а н и е п р о ц е д у р ы 8. С п р о с и т ь п а ц и е н т а , не и с п ы т ы в а е т ли он д и с к о м ф о р т а в с в я з и с п р о в е д е н ­ ной процедурой. 9. Вымыть руки. 10. О с м о т р е т ь кожу, у б е д и т ь с я , что мазь в п и т а л а с ь . 1 1 . Помочь пациенту одеться (при необходимости). 12. Сделать запись о процедуре и реакции на нее пациента в «Медицинской карте». В хирургической практике довольно широко применяются повязки с различны­ ми мазями. Наложение мазевой повязки на поврежденную кожу (рис. 9.15) Оснащение: перчатки, с т е р и л ь н ы й шпатель, п е р е в я з о ч н ы й м а т е р и а л , лоток, нож­ ницы. I. П о д г о т о в к а к п р о ц е д у р е 1. У т о ч н и т ь у п а ц и е н т а и н ф о р м и р о в а н н о с т ь о л е к а р с т в е н н о м с р е д с т в е , х о д е процедуры и согласие. 2. Помочь пациенту занять у д о б н о е для процедуры положение. 3. Вымыть руки, надеть перчатки. 4. Прочитать название мази. II. В ы п о л н е н и е п р о ц е д у р ы 5. Нанести на салфетку н е о б х о д и м о е количество мази с п о м о щ ь ю стерильно­ го шпателя. 6. П о л о ж и т ь с а л ф е т к у с м а з ь ю на к о ж у п а ц и е н т а ( н а с а л ф е т к у с с и л ь н о п а х н у щ е й или пачкающей одежду мазь можно положить сверху небольшой с л о й ваты).

Рис. 9.15. Повязка с мазью 7. З а ф и к с и р о в а т ь с а л ф е т к у с м а з ь ю (и вату) б и н т о м ( м а р л е в ы м или т р у б ч а т ы м ) . III. Окончание процедуры 8. С п р о с и т ь у п а ц и е н т а , не и с п ы т ы в а е т ли он д и с к о м ф о р т а в с в я з и с н а л о ж е н ­ ной повязкой. 9. Снять перчатки, вымыть руки. 10. П р е д у п р е д и т ь п а ц и е н т а о т о м , с к о л ь к о в р е м е н и о н д о л ж е н н о с и т ь повязку. 1 1 . Сделать з а п и с ь о процедуре и реакции на нее пациента в «Медицинской карте».

Ингаляционный путь Введение в о р г а н и з м лекарственных с р е д с т в путем их вдыхания называется ингаляцией. Л е к а р с т в е н н ы й п р е п а р а т н а х о д и т с я во ф л а к о н е в в и д е а э р о з о л и . Сестра д о л ж н а обучить пациента этой процедуре, поскольку он выполняет ее, как п р а в и л о , с а м о с т о я т е л ь н о . С п о м о щ ь ю ингаляции лекарственные средства вводят через рот или нос. 229

Ингаляции лекарственного средства через рот О б у ч е н и е п а ц и е н т а т е х н и к е и н г а л я ц и и с к л а д ы в а е т с я и з 3-х э т а п о в : • п о л у ч е н и е и н ф о р м и р о в а н н о г о с о г л а с и я на п р о ц е д у р у ; • обучение технике ингаляции; • контроль (при необходимости) или коррекция действий пациента. Обучение пациента ингаляции лекарственного средства через рот (рис. 9.16) Оснащение: д в а пустых баллончика из-под аэрозольного лекарственного с р е д с т в а ; лекарственный препарат. I. П о д г о т о в к а к о б у ч е н и ю 1. У т о ч н и т ь у п а ц и е н т а и н ф о р м и р о в а н н о с т ь о л е к а р с т в е н н о м с р е д с т в е , х о д е процедуры и согласие.

Рис. 9.16. Ингаляции лекарственного средства с помощью баллончика 2. Прочитать название лекарственного средства. 3. Вымыть руки. II. Обучение 4 . Д а т ь п а ц и е н т у и взять с е б е п о п у с т о м у б а л л о н ч и к у .

I

З а п о м н и т е ! На распыляйте лекарственный препарат в воздух! Это о п а с н о для вашего здоровья.

5. Предложить пациенту на время обучения сесть (если его состояние позво­ л я е т , лучше выполнять процедуру стоя, так как д ы х а т е л ь н а я э к с к у р с и я л е г к и х п р и этом эффективнее, но можно проводить ингаляцию сидя). 6. Продемонстрировать пациенту выполнение процедуры, используя ингаляци­ онный баллончик без лекарственного средства: а) с н я т ь с и н г а л я т о р а з а щ и т н ы й колпачок; б) п е р е в е р н у т ь б а л л о н ч и к с а э р о з о л е м в в е р х д н о м и в с т р я х н у т ь е г о ; в) сделать глубокий выдох; г ) взять в р о т м у н д ш т у к и н г а л я т о р а , п л о т н о о б х в а т и в е г о г у б а м и ; г о л о в у п р и этом слегка запрокинуть назад; д ) с д е л а т ь г л у б о к и й в д о х ч е р е з р о т и о д н о в р е м е н н о нажать н а д н о б а л л о н ч и к а ; е ) и з в л е ч ь м у н д ш т у к и н г а л я т о р а и з о р т а , з а д е р ж а т ь д ы х а н и е н а 5—10 с (ак­ центировать на этом внимание пациента!); ж) сделать с п о к о й н ы й выдох. 7. П р е д л о ж и т ь пациенту самостоятельно выполнить п р о ц е д у р у вначале с пус­ тым, затем с д е й с т в у ю щ и м ингалятором в вашем присутствии. 8. Информировать пациента: после каждой ингаляции мундштук промыть во­ д о й с мылом и вытереть насухо. 230

I

З а п о м н и т е ! Количество ингаляций и временной промежуток между ними о п ­ р е д е л я е т врач.

III. З а в е р ш е н и е о б у ч е н и я 9. Закрыть защитным колпачком ингалятор после промывания и убрать его. 10. В ы м ы т ь р у к и 1 1 . С д е л а т ь з а п и с ь о р е з у л ь т а т а х о б у ч е н и я , в ы п о л н е н н о й п р о ц е д у р е и реак­ ц и и на н е е п а ц и е н т а в « М е д и ц и н с к о й карте». Ингаляции лекарственного средства через нос Для и н г а л я ц и и л е к а р с т в е н н ы х с р е д с т в в ы п у с к а ю т с п е ц и а л ь н ы е н а с а д к и д л я и с ­ п о л ь з о в а н и я их как ч е р е з н о с , так и ч е р е з р о т . О н и н а х о д я т с я в к о м п л е к т е с а э р о ­ зольным ингалятором. Обучение пациента ингаляции лекарственного средства через нос (рис. 9.17) Оснащение: д в а пустых баллончика из-под аэрозольного лекарственного с р е д с т в а ; лекарственный препарат. I. П о д г о т о в к а к о б у ч е н и ю 1. У т о ч н и т ь у п а ц и е н т а и н ф о р м и р о в а н н о с т ь о л е к а р с т в е н н о м с р е д с т в е , х о д е процедуры и согласие. 2. Прочитать название лекарственного средства. 3. Вымыть руки. II. Обучение 4 . Д а т ь п а ц и е н т у и взять с е б е п о п у с т о м у б а л л о н ч и к у и з - п о д а э р о з о л ь н о г о л е ­ карственного средства. 5. Помочь пациенту сесть. 6. Продемонстрировать пациенту выполнение процедуры, используя ингаляци­ онный баллончик без лекарственного средства: а) с н я т ь с и н г а л я т о р а з а щ и т н ы й колпачок; б) п е р е в е р н у т ь б а л л о н ч и к с а э р о з о л е м в в е р х д н о м и в с т р я х н у т ь е г о ; в) с л е г к а з а п р о к и н у т ь г о л о в у , с к л о н и т ь ее к п р а в о м у плечу; г) п р и ж а т ь п а л ь ц е м п р а в о е к р ы л о н о с а к п е р е г о р о д к е ; д) сделайть глубокий выдох через рот; е) в в е с т и к о н ч и к м у н д ш т у к а в л е в у ю п о л о в и н у н о с а ; ж) с д е л а т ь г л у б о к и й вдох ч е р е з н о с и о д н о в р е м е н н о нажать на д н о б а л л о н ч и к а ; з) и з в л е ч ь к о н ч и к м у н д ш т у к а из н о с а , з а д е р ж а т ь д ы х а н и е на 5—10 с ( а к ц е н т и ­ ровать на этом внимание пациента!); и) сделать с п о к о й н ы й выдох; к) п р и и н г а л я ц и и в п р а в у ю п о л о в и н у н о с а с к л о н и т ь г о л о в у к л е в о м у плечу и прижать к н о с о в о й перегородке левое крыло носа;

Рис. 9.17. Ингаляции лекарственного средства через нос 231

7. Предложить пациенту выполнить эту процедуру самостоятельно вначале с пустым, затем с действующим ингалятором в вашем присутствии. 8. И н ф о р м и р о в а т ь пациента: после каждой ингаляции мундштук промыть во­ д о й с мылом и вытереть насухо. III. О к о н ч а н и е п р о ц е д у р ы 9. З а к р ы т ь з а щ и т н ы м к о л п а ч к о м и н г а л я т о р и у б р а т ь е г о в с п е ц и а л ь н о о т в е ­ денное место. 10. В ы м ы т ь р у к и 1 1 . С д е л а й т ь з а п и с ь о р е з у л ь т а т а х о б у ч е н и я , в ы п о л н е н н о й п р о ц е д у р е и реак­ ц и и н а н е е п а ц и е н т а в « М е д и ц и н с к о й карте».

Энтеральный путь Энтеральные с п о с о б ы введения лекарственных средств: • через рот (per os); •через п р я м у ю к и ш к у ( p e r r e c t u m ) ; • п о д я з ы к ( s u b l i n g u a , в н е к о т о р ы х случаях о т н о с и т с я к э н т е р а л ь н о м у с п о с о б у ) . Применение лекарственных средств через рот Применение лекарственных средств через рот наиболее удобно и широко р а с п р о с т р а н е н о , так как э т и м с п о с о б о м м о ж н о в в о д и т ь р а з л и ч н ы е л е к а р с т в е н н ы е формы (порошки, таблетки, пилюли, драже, микстуры и др.). Однако такой с п о с о б введения имеет ряд недостатков: • частичная инактивация лекарственного препарата в печени; • з а в и с и м о с т ь д е й с т в и я о т в о з р а с т а , с о с т о я н и я о р г а н и з м а , и н д и в и д у а л ь н о й чув­ ствительности и патологических процессов в организме; • медленное и неполное всасывание в пищеварительном тракте. Кроме т о г о , введение лекарственных с р е д с т в через рот невозможно при рво­ те и в б е с с о з н а т е л ь н о м с о с т о я н и и п а ц и е н т а . Эффективность энтеральной лекарственной терапии в лечебном учреждении во многом зависит от принятой методики раздачи лекарственных средств. Оптимальная методика: а) поставить на п е р е д в и ж н о й столик е м к о с т и с т в е р д ы м и , флаконы с ж и д к и м и лекарственными формами, пипетки (отдельно для каждого флакона с каплями), мен­ зурки, емкость с водой, ножницы, положить листки назначений; б) переходя от пациента к пациенту, давать лекарственное средство непосред­ ственно у его постели, согласно листку назначений (средство выдается из упаков­ ки, в которой о н о было получено в аптеке); З а п о м н и т е ! П р е ж д е чем д а т ь п а ц и е н т у л е к а р с т в е н н о е с р е д с т в о : • внимательно прочитайте лист назначения; • у б е д и т е с ь , что п е р е д в а м и т о т п а ц и е н т , ф а м и л и я к о т о р о г о у к а ­ зана в листе назначения; • проверьте название лекарственного средства, его дозу и с п о с о б применения; • проверьте на упаковке с о о т в е т с т в и е этикетки назначению врача; • б у д ь т е о с о б е н н о в н и м а т е л ь н ы в случае п а ц и е н т о в с о д и н а к о в ы м и ф а м и л и я м и и/или п о л у ч а ю щ и м и о д и н а к о в ы е л е к а р с т в е н н ы е с р е д ­ ства. в) никогда не давайте лекарственное средство без упаковки; З а п о м н и т е ! Не п р и к а с а й т е с ь к т а б л е т к а м р у к а м и , т. к. э т о н е б е з о п а с н о д л я вашего здоровья. г) упаковку с таблетками из фольги или бумаги отрезайте ножницами; таблет­ ки из ф л а к о н а а к к у р а т н о в ы т р я х н и т е в л о ж к у ; 232

д) пациент д о л ж е н принять лекарственное с р е д с т в о в вашем п р и с у т с т в и и , а также о б с у д и т ь с в а м и л ю б ы е с в о и с о м н е н и я ; е) жидкие лекарственные средства следует тщательно перемешивать; ж) флаконы с белковыми препаратами при перемешивании нужно осторожно вращать, чтобы не п р о и з о ш л а денатурация белка и образование пены; убедитесь, что п р е п а р а т н е и з м е н и л ц в е т ; о б р а т и т е в н и м а н и е н а е г о с р о к г о д н о с т и . Преимущества такой раздачи лекарственных средств очевидны. Во-первых, ме­ дицинская сестра контролирует, принял ли пациент препарат. Во-вторых, она мо­ ж е т о т в е т и т ь н а е г о в о п р о с ы . В-третьих, и с к л ю ч е н ы о ш и б к и п р и р а з д а ч е л е к а р с т ­ венных с р е д с т в . Д а в а я и х пациенту, с л е д у е т п р е д у п р е д и т ь е г о о б о с о б е н н о с т я х т о г о или и н о г о с р е д с т в а : г о р ь к о м в к у с е , р е з к о м з а п а х е , п р о д о л ж и т е л ь н о с т и д е й с т в и я , и з м е н е н и и ц в е т а м о ч и и л и кала п о с л е е г о п р и е м а . З а п о м н и т е ! • П а ц и е н т и м е е т п р а в о знать н а з в а н и е , н а з н а ч е н и е и д о з у л е к а р ­ ственного средства. • П а ц и е н т у нужно с о о б щ и т ь , чем з а п и в а т ь л е к а р с т в е н н о е с р е д с т в о . • П а ц и е н т д о л ж е н б ы т ь п о с т а в л е н в и з в е с т н о с т ь об о с о б е н н о с т я х взаимодействия применяемого им лекарственного с р е д с т в а с пищей. Правила раздачи лекарственных средств: 1. В н и м а т е л ь н о п р о ч и т а й т е э т и к е т к у на у п а к о в к е и з а п и с ь в л и с т к е н а з н а ч е н и й . 2. Раздавайте лекарственные с р е д с т в а только у постели пациента. 3. Пациент д о л ж е н принять лекарство в вашем п р и с у т с т в и и (за исключением средств, применяемых во время еды). 4. С р е д с т в а с п о м е т к о й «до еды» п а ц и е н т п р и н и м а е т за 15 м и н до п р и е м а п и щ и , (с п о м е т к о й «после еды» — через 15 мин после него); с р е д с т в а , предназначенные для п р и е м а «натощак» ( п р о т и в о г л и с т н ы е , с л а б и т е л ь н ы е и д р . ) , п а ц и е н т п р и н и м а е т утром за 20—60 мин до завтрака. 5. Снотворные пациентом принимает за 30 мин до сна (если одновременно на­ з н а ч е н о о б е з б о л и в а ю щ е е , е г о д а ю т з а 15—20 м и н д о с н о т в о р н о г о с р е д с т в а ) . 6. Н и т р о г л и ц е р и н и валидол д о л ж н ы находиться у пациента в тумбочке п о с т о я н н о . 7. Предупредите пациента о возможных побочных действиях лекарственного средства, если они существуют. Таблетки, драже, капсулы, пилюли п а ц и е н т п о м е щ а е т на к о р е н ь я з ы к а и з а п и ­ вает н е б о л ь ш и м к о л и ч е с т в о м (не м е н е е 50 мл) в о д ы (в н е к о т о р ы х случаях — к и с е ­ лем или молоком). Если пациент не может проглотить таблетку целиком, можно предложить ему предварительно разжевать ее (если это р а з р е ш е н о в аннотации к л е к а р с т в е н н о м у с р е д с т в у ) . Д р а ж е , капсулы, п и л ю л и п р и н и м а ю т в н е и з м е н е н н о м виде.

I

З а п о м н и т е ! Разжевывание таблеток и д р у г и х твердых лекарственных ф о р м часто значительно изменяет действие лекарственного препарата

Порошок в ы с ы п а ю т п а ц и е н т у н а к о р е н ь я з ы к а , д а ю т з а п и т ь в о д о й и л и п р е д в а ­ рительно разводят в воде (если это разрешено в аннотации). Настои, растворы, микстуры, отвары ч а щ е в с е г о н а з н а ч а ю т по с т о л о в о й л о ж к е (15 мл). П р и раздаче э т и х л е к а р с т в е н н ы х ф о р м у д о б н е е пользоваться г р а д у и р о в а н н о й мензуркой. Спиртовые настойки, экстракты и н е к о т о р ы е растворы ( н а п р и м е р 0 , 1 - п р о ц е н т н ы й р а с т в о р а т р о п и н а с у л ь ф а т а ) н а з н а ч а ю т в каплях. Во флаконах со с п и р т о в ы м и настойками капельница вмонтирована в пробку. Если е е нет, т о п и п е т к о й ( о т д е л ь н о й д л я к а ж д о г о ф л а к о н а ! ) о т м е р и в а ю т в м е н з у р ­ ку нужное количество капель, д о б а в л я ю т немного воды и д а ю т выпить пациенту. Жидкость, оставшуюся в пипетке, выливают. В амбулаторных условиях и д о м а пациент принимает лекарственное средство 233

самостоятельно. Для т о г о , чтобы лекарственная терапия была у с п е ш н о й , с е с т р а обучает пациента и/или членов его семьи. Перед обучением, нужно определить: • способность к обучению; •желание обучаться. Кроме техники п р и е м а (введения), необходимо уточнить, знает ли пациент: • цель п р и е м а назначенного лекарственного с р е д с т в а ; •ожидаемый эффект и возможные побочные действия; • как п о с т у п и т ь п р и н а с т у п л е н и и п о б о ч н ы х я в л е н и й ; • с п о с о б и время приема; • чем з а п и в а т ь л е к а р с т в е н н о е с р е д с т в о ; •о н е о б х о д и м о с т и исключить из рациона какие-нибудь продукты на время ле­ чения; • о необходимости исключить алкоголь; • предполагаемую продолжительность лечения; • последствия несоблюдения схемы лечения; • о влиянии дополнительных лекарственных средств к существующей схеме (осо­ бенно важно при самостоятельном добавлении пациентом лекарств, которые ему не были назначены). Если пациент не имеет всей необходимой информации, это может привести к н е с о б л ю д е н и ю р е ж и м а п р и е м а (введения) л е к а р с т в е н н о г о с р е д с т в а . Л ю д и , с т р а д а ю ­ щие хроническими заболеваниями, часто забывают постоянно принимать одно или н е с к о л ь к о л е к а р с т в е н н ы х с р е д с т в , и л и б о я т с я и х п р и н и м а т ь . Для э т о г о н е о б х о д и м контроль эффективности лекарственной терапии со стороны медицинской сестры. Введение лекарственных средств под язык С у б л и н г в а л ь н о , как п р а в и л о , назначают п р е п а р а т ы б ы с т р о г о д е й с т в и я . Л е к а р с т ­ в е н н ы е ф о р м ы р а з л и ч н ы ( т а б л е т к и , к а п с у л ы , р а с т в о р ы ) . П р и е м и х п о д язык о б ы ч ­ но с в я з а н с в о з н и к а ю щ и м и у п а ц и е н т а б о л я м и в о б л а с т и с е р д ц а , п р е д с т а в л я ю щ и ­ ми иногда угрозу для жизни, поэтому он вынужден постоянно носить назначенный ему лекарственный препарат. С е с т р и н с к и й п е р с о н а л ( п о н а з н а ч е н и ю врача) д о л ж е н о б у ч и т ь п а ц и е н т а п р а ­ в и л а м п р и е м а и х р а н е н и я э т и х п р е п а р а т о в . П р и э т о м с л е д у е т у ч е с т ь , что б о л и в сердце часто сопровождаются у пациента чувством страха, тревоги. Запомните! • Если человек вынужден постоянно носить таблетки при себе, они д о ­ лжны находиться в герметично закрытой упаковке в кармане одежды ( н а с в е т у и на в о з д у х е н и т р о г л и ц е р и н р а з л а г а е т с я ) . • При возникновении болевого приступа человеку следует остановить­ ся (если он шел) и, если возможно, сесть. •Для к у п и р о в а н и я б о л е в о г о п р и с т у п а человек д о л ж е н п о л о ж и т ь п о д язык назначенное врачом количество таблеток и держать их под языком до полного рассасывания. • Человеку с л е д у е т обратиться за п о м о щ ь ю , е с л и приступ б о л и не п р о ш е л . • Человек д о л ж е н знать о времени начала и окончания д е й с т в и я препарата. С у б л и н г в а л ь н о п р и н и м а ю т и р а с т в о р ы в а л и д о л а , н и т р о г л и ц е р и н а . Для э т о г о 5 — 6 к а п е л ь р а с т в о р а в а л и д о л а и л и 2—3 к а п л и р а с т в о р а н и т р о г л и ц е р и н а н а д о к а п н у т ь на н е б о л ь ш о й кусочек сахара или хлеба и д е р ж а т ь п о д языком не проглатывая: сахар — д о п о л н о г о р а с с а с ы в а н и я , а х л е б — 10—15 м и н . Для у с к о р е н и я э ф ф е к т а м о ж н о 1 — 2 к а п л и 1 - п р о ц е н т н о г о р а с т в о р а н и т р о г л и ц е р и н а н а к а п а т ь п о д язык, а к а п с у л у с нитроглицерином раздавить зубами и держать под языком. Л е к а р с т в е н н ы е с р е д с т в а , п р и н я т ы е п о д язык, б ы с т р о в с а с ы в а ю т с я , н е р а з р у ­ шаются ф е р м е н т а м и п и щ е в а р и т е л ь н о г о тракта и поступают в кровь минуя печень. 234

Введение лекарственных средств в прямую кишку В прямую кишку вводят жидкие (отвары, растворы, слизи), а также твердые ( с у п п о з и т о р и и ) л е к а р с т в е н н ы е ф о р м ы , которые становятся ж и д к и м и п р и т е м п е р а т у р е т е л а . Э т и л е к а р с т в е н н ы е с р е д с т в а д е й с т в у ю т как р е з о р б т и в н о , в с а с ы в а я с ь в к р о в ь ч е р е з г е м о р р о и д а л ь н ы е в е н ы , так и м е с т н о ( н а с л и з и с т у ю о б о л о ч к у п р я м о й к и ш к и ) .

I

З а п о м н и т е ! Перед введением лекарственных средств в прямую кишку (за ис­ ключением слабительных) следует сделать пациенту очиститель­ ную клизму. Введение пациенту суппозитория со слабительным действием (рис. 9.18)

Оснащение: п е р ч а т к и , с у п п о з и т о р и й . I. П о д г о т о в к а к п р о ц е д у р е 1. У т о ч н и т ь у п а ц и е н т а и н ф о р м и р о в а н н о с т ь о л е к а р с т в е н н о м с р е д с т в е , т е х н и ­ ке в в е д е н и я с у п п о з и т а р и я и е г о с о г л а с и е . В с л у ч а е н е и н ф о р м и р о в а н н о с т и п а ц и н та у т о ч н и т ь д а л ь н е й ш у ю т а к т и к у у в р а ч а . 2. Взять у п а к о в к у с с у п п о з и т о р и я м и из х о л о д и л ь н и к а , п р о ч и т а т ь н а з в а н и е , о т ­ резать от ленты одну свечу. 3 . О т г о р о д и т ь п а ц и е н т а ш и р м о й ( е с л и в палате п р и с у т с т в у ю т д р у г и е п а ц и е н т ы ) . 4. П о м о ч ь п а ц и е н т у л е ч ь на б о к и с о г н у т ь н о г и в коленях. 5. Надеть перчатки. IB. В ы п о л н е н и е п р о ц е д у р ы 6. В с к р ы т ь у п а к о в к у с с у п п о з и т о р и е м (не извлекать с у п п о з и т о р и й из о б о л о ч к и ! ) .

Рис. 9.18. Введение суппозитория в прямую кишку 7. Попросить пациента расслабиться, развести его ягодицы о д н о й рукой, а дру­ г о й — в в е с т и с у п п о з и т о р и й в а н а л ь н о е о т в е р с т и е ( о б о л о ч к а о с т а н е т с я у вас в р у к е ) . 8. Предложить пациенту лечь в у д о б н о е для него положение. III. О к о н ч а н и е п р о ц е д у р ы 9. Снять перчатки, вымыть руки. 10. У б р а т ь ш и р м у . 1 1 . С д е л а т ь з а п и с ь о в ы п о л н е н н о й п р о ц е д у р е и о р е а к ц и и на н е е п а ц и е н т а в « М е д и ц и н с к о й карте». 12. С п р о с и т ь п а ц и е н т а ч е р е з н е с к о л ь к о ч а с о в , б ы л а л и у н е г о д е ф е к а ц и я . 13. З а п и с а т ь р е з у л ь т а т в « М е д и ц и н с к о й карте». Введение лекарственных средств через прямую кишку возможно и с п о м о щ ь ю г р у ш е в и д н о г о баллончика. Эта п р о ц е д у р а называется «лечебная (лекарственная) клиз­ ма». Л е к а р с т в е н н о е с р е д с т в о , в в е д е н н о е в п р я м у ю кишку, м о ж е т о к а з ы в а т ь как м е с ­ т н о е , так и р е з о р б т и в н о е д е й с т в и е . 235

Постановка лечебной клизмы (рис. 9.19) Оснащение: г р у ш е в и д н ы й б а л л о н ; г а з о о т в о д н а я т р у б к а ; в а з е л и н ; ш п а т е л ь ; в о ­ д н ы й т е р м о м е т р ; лекарственное с р е д с т в о ; перчатки; емкость с горячей в о д о й , клеенка; пеленка; туалетная бумага; непромокаемая емкость. I. П о д г о т о в к а к п р о ц е д у р е 1. Уточнить у пациента понимание хода п р е д с т о я щ е й п р о ц е д у р ы и его с о г л а ­ с и е на п р о ц е д у р у . В с л у ч а е н е и н ф о р м и р о в а н н о с т и у т о ч н и т ь д а л ь н е й ш у ю т а к т и к у у врача. Уточнить и н ф о р м и р о в а н н о с т ь о лекарственном препарате. 2 . О т г о р о д и т ь п а ц и е н т а ш и р м о й ( е с л и в палате п р и с у т с т в у ю т д р у г и е л ю д и ) . 3. Сделать пациенту очистительную клизму за 20—30 мин до постановки ле­ к а р с т в е н н о й к л и з м ы ( т е х н и к а и з л о ж е н а в главе 10). 4. Подогреть на водяной бане до температуры 37—38 °С лекарственный пре­ парат. 5. Н а б р а т ь е г о в г р у ш е в и д н ы й б а л л о н ч и к . 6. Надеть перчатки. 7 . П о д л о ж и т ь п о д таз п а ц и е н т а клеенку ( в п и т ы в а ю щ у ю п е л е н к у ) . 8. П о м о ч ь п а ц и е н т у л е ч ь на л е в ы й б о к и п р и ж а т ь н о г и к ж и в о т у .

Рис. 9.19. 9 . С м а з а т ь к о н е ц г а з о о т в о д н о й т р у б к и в а з е л и н о м , взять е е так, как п о к а з а н о на рисунке 10.1. II. В ы п о л н е н и е п р о ц е д у р ы 10. Р а з д в и н у т ь я г о д и ц ы и в в е с т и г а з о о т в о д н у ю т р у б к у н а г л у б и н у 10—12 с м . 1 1 . П р и с о е д и н и т ь к с в о б о д н о м у концу г а з о о т в о д н о й т р у б к и г р у ш е в и д н ы й баллон. 12. С ж а т ь м е д л е н н о г р у ш е в и д н ы й б а л л о н и в в е с т и е г о с о д е р ж и м о е в п р я м у ю кишку. 13. О т с о е д и н и т ь б а л л о н ( о н д о л ж е н о с т а в а т ь с я в «сжатом» с о с т о я н и и ) . 14. И з в л е ч ь г а з о о т в о д н у ю т р у б к у , в ы т е р е т ь т у а л е т н о й б у м а г о й о б л а с т ь аналь­ ного о т в е р с т и я , убрать клеенку (пеленку). С б р о с и т ь ее в н е п р о м о к а е м у ю емкость. 236

III. 15. 16. 17. 18. 19.

Окончание процедуры С н я т ь п е р ч а т к и . С б р о с и т ь их в н е п р о м о к а е м у ю е м к о с т ь . Вымыть руки. Помочь пациенту лечь в удобное для него положение. Убрать ширму. Сделать запись о процедуре и реакции на нее пациента в «Медицинской карте».

Парентеральный путь Ш п р и ц ы и иглы для инъекций Парентерально ( м и н у я п и щ е в а р и т е л ь н ы й т р а к т ) л е к а р с т в е н н ы е с р е д с т в а в в о ­ дят инъекционным с п о с о б о м . С у щ е с т в у е т д в е м а р к и ш п р и ц е в д л я и н ъ е к ц и й : «Рекорд» и «Луер» ( о д н о р а з о ­ вого и м н о г о р а з о в о г о использования, рис. 9.20, а). Устройство ш п р и ц а и различия двух марок представлены на рисунке 9.20, б. В м е с т и м о с т ь ш п р и ц е в д л я и н ъ е к ц и й — 1, 2, 5, 10 и 20 м л . Чтобы набрать в ш п р и ц нужную д о з у л е к а р с т в е н н о г о препарата, надо знать «цену» деления ш п р и ц а , т. е. какое количество раствора может находиться между двумя ближайшими делениями цилиндра (деления и цифры указывают вместительность ш п р и ц а в м и л л и л и т р а х и д о л я х м и л л и л и т р а ) . Для т о г о , ч т о б ы о п р е д е л и т ь «цену» д е ­ ления, следует найти на цилиндре шприца ближайшую к подыгольному конусу цифру (количество миллилитров) и разделить на число делений на цилиндре (между этой ц и ф р о й и п о д ы г о л ь н ы м к о н у с о м ) . Э т о и б у д е т «цена» д е л е н и я ш п р и ц а ( р и с . 9.20, в).

Рис. 9.20. Шприцы «Рекорд» и «Луер» (а); устройство многоразового шприца (б): 1— ци­ линдр, 2 — подыгольный конус, 3— поршень, 4— фиксатор поршня, 5 — рукоятка поршня; цена деления шприцев различной емкости (в, г) 237

Рис. 9.21. Иглы для инъекций: а: для шприца «Рекорд» (1), для шприца «Луер» (2); б: иглы для внутримышечных (1), внутривенных (2), подкожных (3) инъекций; в: иглы для различных инъекций

Наиболее часто д о з а лекарственных с р е д с т в для парентерального введения вы­ ражается в миллилитрах и долях миллилитра. Встречаются и д р у г и е условные обоз­ начения д о з ы . Например, пациентам, с т р а д а ю щ и м сахарным д и а б е т о м , вводят ин­ с у л и н , назначаемый в е д и н и ц а х д е й с т в и я (ЕД). П о э т о м у для введения и н с у л и н а выпускаются специальные ш п р и ц ы , на цилиндре которых указаны не доли милли­ л и т р а , а «единицы действия» ( р и с . 9 . 2 0 , г ) . В д о м а ш н и х условиях, а также для у д о б с т в а их постоянной т р а н с п о р т и р о в к и , например, в сумке, кармане, для введения инсу­ л и н а с у щ е с т в у ю т ш п р и ц ы , н а п о м и н а ю щ и е п о в н е ш н е м у в и д у ручку. Иглы д л я ш п р и ц е в «Рекорд» и «Луер» различаются по ф о р м е канюли (рис. 9 . 2 1 , а). Кроме того, иглы для внутрикожных, внутримышечных, подкожных, внутривенных инъекций с у щ е с т в е н н о отличаются по длине, сечению и форме заточки (рис. 9 . 2 1 , б, в). О т е ч е с т в е н н о й п р о м ы ш л е н н о с т ь ю для м н о г о р а з о в о г о использования выпуска­ ются иглы для инъекций разных размеров: 0415, 0420, 0520, 0840, 1060. Первые две цифры означают диаметр внутреннего просвета иглы в миллиметрах, увели­ ченный в 10 раз; с л е д у ю щ и е две цифры — длину иглы в миллиметрах. И г л ы д о л ж н ы п р и м е н я т ь с я с т р о г о п о н а з н а ч е н и ю . Так, н а п р и м е р , д л я в н у т р и ­ мышечной инъекции в верхненаружный квадрант ягодицы используется игла д л и ­ ной 4 0 , 60 мм и сечением 0 , 8 — 1 , 0 мм, для внутривенной — д л и н о й 40 мм и сече­ н и е м 0,8 м м , д л я п о д к о ж н о й — д л и н о й 2 0 х М м и с е ч е н и е м 0,4—0,6 м м , д л я в н у т р и к о ж н о й — д л и н о й 15 мм и с е ч е н и е м 0 , 4 м м . В м е с т е со ш п р и ц е м о д н о р а з о в о г о п р и м е н е н и я часто у п а к о в а н а и игла д л я инъек­ ц и и . В ы б и р а я т а к о й ш п р и ц д л я и н ъ е к ц и и с л е д у е т у б е д и т ь с я , что и г л а , л е ж а щ а я т а м , предназначена именно для э т о й инъекции. Сборка шприца Т е х н и к а с б о р к и ш п р и ц а многоразового использования з а в и с и т от в и д а у п а к о в к и , в которой он был простерилизован. Сборка ш п р и ц а , упакованного в пакет: 1. Вымыть руки. 2. П р о в е р и т ь дату с т е р и л и з а ц и и , указанную на пакете и е г о герметичность. 3. Вскрыть (разорвать) пакет и использовать е г о в н у т р е н н ю ю (стерильную) поверх­ ность при сборке шприца. 4. В з я т ь п о р ш е н ь за р у к о я т к у и в в е с т и е г о в ц и л и н д р . 5. Взять иглу для набора лекарственного с р е д с т в а за канюлю (эта игла обычно б о л ь ш е г о д и а м е т р а , чем игла для инъекции) и надеть ее на п о д ы г о л ь н ы й конус, не касаясь о с т р и я и г л ы . М о ж н о пользоваться о д н о й и г л о й и для н а б о р а , и для и н ъ е к ц и и . 6. Закрепить канюлю иглы пальцами, притирая ее к подыгольному конусу. 7. П р о в е р и т ь проходимость иглы, выпустив воздух из ш п р и ц а . 8. Положить с о б р а н н ы й ш п р и ц на внутреннюю поверхность пакета. Ш п р и ц однократного применения в ы п у с к а е т с я в с о б р а н н о м в и д е ( р и с . 9 . 2 2 ) . Для п о д г о т о в к и ш п р и ц а к и н ъ е к ц и и с л е д у е т в с к р ы в а т ь п а к е т с т о й с т о р о н ы , г д е

Рис. 9.22. Вскрытие пакета с одноразовым шприцем

Рис. 9.23. Стерильный и рабочий столы 238

прощупывается п о р ш е н ь (если пакет непрозрачный). Игла, упакованная вместе со ш п р и ц е м , н а д е в а е т с я так ж е , как о п и с а н о в ы ш е , и и с п о л ь з у е т с я как д л я н а б о р а л е к а р с т в е н н о г о с р е д с т в а , так и д л я в ы п о л н е н и я и н ъ е к ц и и . Е с л и ш п р и ц ы с т е р и л и з о в а л и с ь в открытой емкости ( п р и д е ц е н т р а л и з о в а н н о й стерилизации), то после стерилизации их выкладывают на стерильный стол, стоя­ щий в процедурном кабинете. Поверхность этого стола ежедневно утром моют с использованием дезинфи­ цирующих с р е д с т в . Надев стерильные перчатки, стол покрывают с т е р и л ь н о й про­ с т ы н е й , п р е д в а р и т е л ь н о с л о ж и в е е в четыре с л о я : о н а д о л ж н а с в и с а т ь с о всех с т о р о н с т о л а н а 15—20 с м . Нижняя часть п р о с т ы н и ( д в а с л о я ) п о к р ы в а е т с т о л , верхняя часть (два слоя) будет покрывать ш п р и ц ы , иглы, лотки, выложенные на столе из с т е р и ­ лизатора: ш п р и ц ы разной емкости должны лежать раздельно, иглы — в емкости, в которой они стерилизовались, лотки — вверх д н о м , стопкой. Для т о г о , ч т о б ы п р о с т ы н я н е с к о л ь з и л а н а с т о л е , е е ф и к с и р у ю т с 4-х с т о р о н ц а п к а м и д л я б е л ь я . Ц а п к и з а к р е п л я ю т и к у г л а м т о й ч а с т и п р о с т ы н и , к о т о р а я пок­ рывает инструменты и свисает вниз (рис. 9.23). П р о с т ы н ю следует менять каждые 6 ч. Срок сохранения с т е р и л ь н о с т и инстру­ м е н т о в на с т о л е — 6 ч. Е с л и о н и не и с п о л ь з о в а н ы в т е ч е н и е э т о г о в р е м е н и , то вновь подлежат с т е р и л и з а ц и и . С л е д у е т о т м е т и т ь , что т а к о й с п о с о б х р а н е н и я с т е р и л ь н ы х и н с т р у м е н т о в в п р о ­ цедурном кабинете не обеспечивает необходимой инфекционной безопасности. Р я д о м с о с т е р и л ь н ы м д о л ж е н н а х о д и т ь с я так н а з ы в а е м ы й « р а б о ч и й с т о л » , н а котором: • пинцет в с т е р и л ь н о м пакете (пакет может стоять в высокой емкости) или в 1-процентном водном растворе хлоргексидина биглюконата; • бикс или пакеты со с т е р и л ь н ы м и шариками (лучше использовать салфетки «Дамисепт»); • ножницы, пилочки для вскрытия ампул, нестерильный пинцет. Сборка ш п р и ц а со стерильного стола (рис. 9.24) 1. Вымыть руки. 2. Открыть стерильный стол за цапки для белья, которые прикреплены к с в о ­ бодным концам стерильной простыни. 3. Стерильным пинцетом (вынутым из водного раствора хлоргексидина или из пакета) взять с о с т е р и л ь н о г о с т о л а о д и н п о ч к о о б р а з н ы й л о т о к и п о л о ж и т ь е г о д н о м на ладонь руки. 4. Т е м же п и н ц е т о м п о л о ж и т ь в л о т о к п о р ш е н ь , ц и л и н д р и 2 и г л ы (для н а б о р а р а с т в о р а и д л я и н ъ е к ц и и ) . Р а с п о л о ж и т ь их в л о т к е так, как п о к а з а н о на р и с у н к е 9 . 2 4 , в. 5. Поставить лоток со ш п р и ц е м на рабочий стол, а пинцет поставить в емкость с раствором хлоргексидина (пакет). 6. Закрыть стерильный стол (за цапки!). 7 . П и н ц е т о м , в н о в ь в з я т ы м и з р а с т в о р а х л о р г е к с и д и н а и л и и з п а к е т а , взять ц и ­ линдр, «перехватить» его д р у г о й рукой (рис. 9.24, г). 8. Взять п о р ш е н ь пинцетом и ввести его в цилиндр (рис. 9.24, д ) . Закрепить съемную крышку. 9 . Н а д е т ь и г л у д л я н а б о р а л е к а р с т в е н н о г о с р е д с т в а н а п о д ы г о л ь н ы й конус, взяв ее пинцетом за канюлю (можно сразу надевать иглу для инъекции). 10. З а к р е п и т ь и г л у н а п о д ы г о л ь н о м к о н у с е . 1 1 . Поставить пинцет в емкость с водным раствором хлоргексидина (или па­ кет), а ш п р и ц с и г л о й п о л о ж и т ь в л о т о к ( р и с . 9 . 2 4 , ж) Набор раствора из ампулы и флакона Прежде чем вскрыть ампулу или флакон, внимательно прочитайте название ле­ карственного средства, дозу, срок годности. 239

Рис. 9.24. З а п о м н и т е ! Ампулу с масляным раствором предварительно следует подогреть на водяной бане до температуры 3 8 ° С . Набор раствора из ампулы (рис. 9.25) 1. Вымыть руки. 2. Слегка встряхнуть ампулу, чтобы весь раствор оказался в ее ш и р о к о й части. 3. Подпилить ампулу пилочкой, ватным шариком, смоченным с п и р т о м , о б р а ­ ботать ампулу (на случай, если все-таки игла коснется наружной поверхности ам­ пулы при наборе лекарственного средства), отломить конец ампулы. 4 . В з я т ь а м п у л у так, как п о к а з а н о н а р и с у н к е 9.25, а , о с т о р о ж н о в в е с т и в н е е иглу и набрать нужное количество раствора (набирая раствор, можно постепенно поднимать дно ампулы). 5. Не извлекая иглу из ампулы, выпустить воздух из ш п р и ц а . З а п о м н и т е ! Удаляя воздух из ш п р и ц а , не выпускайте лекарственный р а с т в о р в п о м е щ е н и е , и б о вы с о з д а д и т е в о к р у ж а ю щ е м вас в о з д у х е т о к ­ с и ч н у ю а э р о з о л ь , п р е д с т а в л я ю щ у ю о п а с н о с т ь для в а ш е г о з д о р о в ь я ! 6. Снять иглу, к о т о р о й набирали раствор, и надеть иглу для инъекции (если это не о д н о р а з о в ы й шприц, вместе с которым упакована одна игла). 7. Надеть на иглу колпачок (если игла однократного использования), с о б л ю ­ д а я у н и в е р с а л ь н ы е м е р ы п р е д о с т о р о ж н о с т и , п о л о ж и т ь в п а к е т н е с к о л ь к о ватных 240

ш а р и к о в и л и с а л ф е т о к д л я о б р а б о т к и и н ъ е к ц и о н н о г о поля ( е с л и в ы с о б и р а л и ш п р и ц со с т е р и л ь н о г о стола, положите ш п р и ц и ватные шарики в лоток; е с л и инъекция выполняется вами в палате — накройте лоток стерильной салфеткой) (рис. 9.26).

Рис. 9.26. Размещение шприца с лекарственным средством в лотке (салфетка отвернута)

Рис. 9.25.

Разведение порошка во флаконе (рис. 9.27) 1. Вымыть руки. 2. Прочитать надпись на флаконе (наименование, доза, срок годности). 3. Вскрыть а л ю м и н и е в у ю крышку в центре нестерильным пинцетом. 4. Обработать шариком со спиртом резиновую пробку. 5. Н а б р а т ь в ш п р и ц р а с т в о р и т е л ь из а м п у л ы , у п а к о в а н н о й в м е с т е с ф л а к о н о м . П р и м е ч а н и е . Если р а с т в о р и т е л ь в упаковке не п р е д у с м о т р е н , то п р и р а з в е д е н и и а н т и б и о т и к а на 0,1 г ( 1 0 0 0 0 0 ЕД) п о р о ш к а б е р у т 0,5 мл р а с т в о р и т е л я ( и л и в о д а для и н ъ е к ц и й , и л и р а с т в о р н а т р и я х л о р и д а 0 , 9 % , и л и р а с т в о р н о в о к а и н а 0 , 2 5 % ) . Таким о б р а з о м , для разведения:

Рис. 9.27. Разведение порошка и набор лекарственного средства • 0,2 г н у ж е н 1 мл р а с т в о р и т е л я ; • 0,5 г н у ж н о 2,5—3 мл р а с т в о р и т е л я ; • 1 г н у ж н о 5 мл р а с т в о р и т е л я . 6. В з я т ь ф л а к о н и ш п р и ц и, не п р и л а г а я о с о б ы х у с и л и й , п р о к о л о т ь п р о б к у в ц е н т р е ф л а к о н а п о д у г л о м 90 °, в в е с т и в н е г о р а с т в о р и т е л ь . 7. С н я т ь ф л а к о н в м е с т е с и г л о й с п о д ы г о л ь н о г о к о н у с а и, в с т р я х и в а я ф л а к о н , добиться полного растворения порошка. 8. Н а д е т ь и г л у с ф л а к о н о м на п о д ы г о л ь н ы й к о н у с . 9. П о д н я т ь ф л а к о н в в е р х д н о м и н а б р а т ь с о д е р ж и м о е ф л а к о н а и л и е г о ч а с т ь в шприц. Выпустить воздух из ш п р и ц а во флакон. 10. С н я т ь ф л а к о н в м е с т е с и г л о й с п о д ы г о л ь н о г о к о н у с а .

241

1 1 . Н а д е т ь и з а к р е п и т ь на п о д ы г о л ь н о м к о н у с е и г л у д л я и н ъ е к ц и и ( е с л и у вас шприц о д н о р а з о в о г о применения с о д н о й иглой, инъекция делается той же иглой, которой набирали лекарственное средство). 12. Для инъекции положить в лоток ш п р и ц , д в а ватных шарика, смоченных с п и р т о м или д р у г и м кожным антисептиком, и накрыть лоток стерильной салфеткой. Пользуясь ш п р и ц е м однократного применения, набрав в него лекарственное с р е д с т в о , наденьте н а иглу з а щ и т н ы й колпачок, используя у н и в е р с а л ь н ы е м е р ы п р е д ­ о с т о р о ж н о с т и (рис. 9.28), и положите ш п р и ц , ватные шарики в пакет и з - п о д ш п р и ­ ц а . Так п о с т у п а ю т в т о м с л у ч а е , е с л и н а б и р а ю т л е к а р с т в е н н о е с р е д с т в о в п р о ц е ­ д у р н о м кабинете, а инъекцию п р е д с т о и т делать в палате.

Рис. 9.28. Надевание защитного колпачка: а — опасный прием; б — безопасный прием С р е д с т в а для о б р а б о т к и инъекционного поля относятся к группе д е з и н ф и ц и ­ р у ю щ и х с р е д с т в — «спирты»: кутасепт, б и о т е н з и д дезинфектант, д а м и с е п т (салфетки), софтасепт-Н и др. Лекарственный раствор можно набирать из флакона и другим с п о с о б о м , при котором в ш п р и ц практически не попадает воздух. Набор раствора из флакона 1. Вымыть руки. 2. Прочитать надпись на флаконе. 3. Вскрыть крышку, прикрывающую резиновую пробку. 4. Протереть резиновую пробку ватным шариком со спиртом. 5. Набрать в ш п р и ц объем воздуха (в мл), равный необходимому количеству лекарственного средства. 6. В в е с т и и г л у по у г л о м 90 ° во ф л а к о н . 7. В в е с т и в о з д у х во ф л а к о н и п е р е в е р н у т ь ф л а к о н в в е р х д н о м : в ш п р и ц «наса­ сывается» н у ж н о е к о л и ч е с т в о р а с т в о р а и з ф л а к о н а ( м о ж н о с л е г к а оттянуть п о р ш е н ь ) . 8. И з в л е ч ь и г л у из ф л а к о н а . Инъекции Эффективность лекарственной терапии, проводимой с помощью инъекций во многом зависит от правильной техники инъекции. Чтобы лекарственный препарат был введен на нужную глубину, следует правильно выбрать место инъекции, иглу и угол, под которым вводится игла (рис. 9.29). Внутрикожная инъекция — с а м а я п о в е р х н о с т н а я из и н ъ е к ц и й ( р и с . 9 . 2 9 , а ) . С д и а г н о с т и ч е с к о й ц е л ь ю в в о д я т о т 0,1 д о 1 м л ж и д к о с т и . М е с т о д л я и н ъ е к ц и и — передняя поверхность предплечья. Внутрикожная инъекция (рис. 9.30) I. П о д г о т о в к а к п р о ц е д у р е 1. У т о ч н и т ь у п а ц и е н т а и н ф о р м и р о в а н н о с т ь о л е к а р с т в е н н о м с р е д с т в е и е г о согласие на инъекцию. 242

Рис. 9.29. Положение иглы в тканях при различных видах инъекций: а — внутрикожная; б — подкожная; в — внутримышечная; г — внутривенная инъекция

Рис. 9.30. Внутрикожная инъекция: а — введение иглы; б — введение лекарственного средства

2. Набрать в ш п р и ц нужную дозу лекарственного средства. 3. Помочь пациенту занять нужное положение. II. В ы п о л н е н и е п р о ц е д у р ы 4. Вымыть руки. Надеть перчатки. 5. Обработать место инъекции кожным антисептиком, делая мазки в одном на­ правлении. 6. Н а т я н у т ь к о ж у в м е с т е и н ъ е к ц и и . 7. В в е с т и в к о ж у т о л ь к о к о н е ц и г л ы , п р и ж а в ее к к о ж е и, не п р е к р а щ а я н а т я г и ­ вать кожу, п е р е м е с т и т ь н а п о р ш е н ь п е р в ы й п а л е ц п р а в о й р у к и и , н а д а в л и в а я и м на поршень, ввести препарат. 8. Извлечь иглу, не прижимая место инъекции ватой. III. О к о н ч а н и е п р о ц е д у р ы 9. Снять перчатки, вымыть руки. 10. О б ъ я с н и т ь п а ц и е н т у , что н е л ь з я м ы т ь м е с т о и н ъ е к ц и и в т е ч е н и е о п р е д е ­ ленного времени (если инъекция выполнялась с диагностической целью). Подкожная инъекция — б о л е е г л у б о к а я , ее д е л а ю т на г л у б и н у 15 м м . На р и ­ сунке 9 . 3 1 , а показаны места для подкожных инъекций. Подкожная инъекция (рис. 9.31) I. П о д г о т о в к а к п р о ц е д у р е 1. У т о ч н и т ь у п а ц и е н т а и н ф о р м и р о в а н н о с т ь о л е к а р с т в е н н о м с р е д с т в е и е г о согласие на инъекцию. 2. Набрать в ш п р и ц нужную дозу лекарственного средства. 3. Помочь пациенту занять нужное положение. II . Выполнение процедуры 4. Вымыть руки. Надеть перчатки. 5. Обработать место инъекции последовательно двумя ватными тампонами (сал­ ф е т к а м и ) , с м о ч е н н ы м и к о ж н ы м а н т и с е п т и к о м : вначале б о л ь ш у ю з о н у , з а т е м — н е ­ посредственно место инъекции. 6. В з я т ь к о ж у в м е с т е и н ъ е к ц и и в с к л а д к у , как п о к а з а н о . 243

Рис. 9.31. Подкожная инъекция 7. В в е с т и иглу п о д углом 45 ° в о с н о в а н и е кожной складки на глубину 15 мм (2/3 длины иглы); указательным пальцем придерживайте канюлю иглы. 8. П е р е н е с т и л е в у ю руку на п о р ш е н ь и в в е с т и л е к а р с т в е н н о е с р е д с т в о . Не нужно п е р е к л а д ы в а т ь ш п р и ц из рук в р у к и . 9. Извлечь иглу, продолжая придерживать ее за канюлю; место укола прижать стерильной ватой, смоченной кожным антисептиком. III. Окончание п р о ц е д у р ы 10. С д е л а т ь л е г к и й м а с с а ж м е с т а и н ъ е к ц и и , не о т н и м а я ваты (салфетки) от кожы. 1 1 . Спросить пациента о самочувствии. 12. С н я т ь п е р ч а т к и , в ы м ы т ь р у к и . Внутримышечная инъекция — н а и б о л е е ч а с т а я , м о ж е т б ы т ь в ы п о л н е н а в о б ­ ласти плеча, бедра и ягодицы. П р и э т о й и н ъ е к ц и и в верхненаружный квадрант ягодицы ( р и с . 9.32) с л е д у е т п о м ­ н и т ь , что с л у ч а й н о е п о п а д а н и е и г л о й в с е д а л и щ н ы й н е р в м о ж е т в ы з в а т ь ч а с т и ч н ы й или полный паралич конечности. Кроме того, рядом находится кость (крестец) и к р у п н ы е с о с у д ы . У п а ц и е н т о в с д р я б л ы м и м ы ш ц а м и э т о м е с т о локализуется с т р у д о м . Во время определения мест инъекции пациент может лежать: • на ж и в о т е : пальцы е г о ног повернуты внутрь; • на б о к у : н о г а , к о т о р а я о к а ж е т с я с в е р х у , с о г н у т а в б е д р е и к о л е н е , ч т о б ы р а с ­ слабить ягодичную мышцу. Уложив п а ц и е н т а в нужное положение, п р о щ у п а й т е верхнюю з а д н ю ю п о д в з д о ш н у ю ость и большой вертел бедренной кости. Проведите одну линию перпендикулярно вниз от с е р е д и н ы о с т и к с е р е д и н е подколенной ямки, д р у г у ю — от вертела к поз­ воночнику. Воображаемая проекция седалищного нерва проходит несколько ниже горизонтальной л и н и и вдоль перпендикуляра. М е с т о инъекции локализуется в верхненаружном квадранте в верхненаружной ч а с т и , п р и б л и з и т е л ь н о н а 5—8 с м н и ж е c r i s t a iliaca ( г р е б е н ь п о д в з д о ш н о й к о с т и ) . Длина иглы для внутримышечной инъекции в эту область зависит от толщины подкожножирового слоя пациента: при чрезмерной — длина иглы 60, при умерен­ ной — 40 мм. Внутримышечной инъекция (рис. 9.33) I. П о д г о т о в к а к п р о ц е д у р е 1. У т о ч н и т ь у п а ц и е н т а и н ф о р м и р о в а н н о с т ь о л е к а р с т в е н н о м с р е д с т в е и е г о согласие на инъекцию. 2. С п р о с и т ь пациента, нужно ли е г о о т г о р о д и т ь ш и р м о й (если в палате он не один). 3. Вымыть руки. 244

Рис. 9.32. Ориентиры для определения верхненаружного квандранта

Рис. 9.33. Внутримышечная инъекция 4. Набрать в ш п р и ц лекарственное средство. 5. Помочь пациенту занять у д о б н о е для д а н н о й инъекции положение (на ж и в о ­ те или на боку). II. В ы п о л н е н и е п р о ц е д у р ы 6. Определить место инъекции. 7. Надеть перчатки. 8. Обработать ватным тампоном (салфеткой), смоченным кожным антисепти­ к о м , кожу. 9. Ф и к с и р о в а т ь к о ж у п е р в ы м и в т о р ы м п а л ь ц а м и . 10. В в е с т и и г л у в м ы ш ц у п о д у г л о м 90 °, о с т а в и в 2—3 мм и г л ы п о д к о ж е й . 1 1 . П е р е н е с т и л е в у ю руку н а п о р ш е н ь и в в е с т и л е к а р с т в е н н о е с р е д с т в о . П р и м е ч а н и е . Прежде чем ввести подогретый масляный раствор, потяните пор­ ш е н ь вверх, у б е д и т е с ь , что в ш п р и ц не п о с т у п а е т к р о в ь и т о л ь к о п о с л е э т о г о в в е ­ дите раствор. 245

12. И з в л е ч ь и г л у как о б ы ч н о . III. О к о н ч а н и е п р о ц е д у р ы 13. С д е л а т ь л е г к и й м а с с а ж м е с т а и н ъ е к ц и и , не отнимая ваты (салфетки) от к о ж и ; снять перчатки. 14. П о м о ч ь п а ц и е н т у з а н я т ь у д о б н о е д л я н е г о п о л о ж е н и е . У б е р а т ь ш и р м у . 15. В ы м ы т ь р у к и . В связи с отличиями в анатомической и специальной терминологии, использу­ емой в разных странах, описанная выше область для инъекции — верхненаружный квадрант я г о д и ц ы — в некоторых странах называется «dorsogluteal muscle injection site» ( о б л а с т ь я г о д и ц ы , р а с п о л о ж е н н а я б л и ж е к с п и н е ) . Специалисты с е с т р и н с к о г о дела предлагают использовать для внутримышеч­ ных и н ъ е к ц и й и д р у г у ю о б л а с т ь я г о д и ц ы , н а з ы в а е м у ю «ventrogluteal m u s c l e i n j e c t i ­ o n site» ( о б л а с т ь я г о д и ц ы , р а с п о л о ж е н н а я б л и ж е к ж и в о т у ) . V e n t r o g l u t e a l m u s c l e в к л ю ч а е т в с е б я с р е д н ю ю и м а л у ю я г о д и ч н ы е м ы ш ц ы . Для определения места инъекции с е с т р а помещает кисть на большой вертел бедра п а ц и е н т а : п р а в а я рука — д л я л е в о г о б е д р а , левая — для п р а в о г о б е д р а . Кисть р а с п о ­ л о ж е н а так, ч т о б ы б о л ь ш о й п а л е ц р у к и б ы л н а п р а в л е н к паху п а ц и е н т а , а о с т а л ь ­ ные четыре пальца — к голове; указательный палец располагается на верхней п е р е д н е й о с т и п о д в з д о ш н о й кости, а с р е д н и й вытянут вдоль гребня п о д в з д о ш н о й кости по н а п р а в л е н и ю к я г о д и ц е . Указательный и с р е д н и й пальцы, г р е б е н ь п о д в з д о ш н о й кости образуют У-образный треугольник. Место инъекции — в центре этого треугольника. П о л о ж е н и е п а ц и е н т а п р и и н ъ е к ц и и — н а с п и н е и л и н а б о к у . Для т о г о ч т о б ы расслабить м ы ш ц ы в п о л о ж е н и и пациента на боку, следует п о п р о с и т ь его согнуть « в е р х н ю ю » н о г у в к о л е н е и б е д р е . И г л а в в о д и т с я в м ы ш ц у п о д у г л о м 90 ° в ц е н т р У-образного треугольника (рис. 9.34).

Рис. 9.34. Определение места инъекции в малую и среднюю ягодичные мышцы (а); техника инъекции (б) Внутримышечная инъекция м о ж е т выполняться и в латеральную широкую мышцу бедра ( р и с . 9 . 3 5 , а ) , к о т о р а я х о р о ш о р а з в и т а и я в л я е т с я п р е д п о ч т и т е л ь н ы м м е с ­ т о м д л я и н ъ е к ц и й не т о л ь к о у в з р о с л ы х , но и у д е т е й . С р е д н я я т р е т ь м ы ш ц ы — наилучшее м е с т о для инъекции. Для о п р е д е л е н и я м е с т а и н ъ е к ц и и с л е д у е т р а с п о л о ж и т ь п р а в у ю к и с т ь н а 1—2 с м н и ж е в е р т е л а б е д р е н н о й к о с т и ( р и с . 9 . 3 5 , б ) , л е в у ю — н а 1—2 с м в ы ш е н а д к о л е н н и к а , б о л ь ш и е п а л ь ц ы о б е ­ их к и с т е й д о л ж н ы находиться на о д н о й л и н и и . М е с т о инъекции р а с п о л о ж е н о в ц е н т р е о б л а с т и , о б р а з о в а н н о й у к а з а т е л ь н ы м и и б о л ь ш и м и п а л ь ц а м и о б е и х рук. При в ы п о л н е н и и инъекции у маленьких д е т е й и истощенных взрослых следует взять к о ж у и м ы ш ц у в с к л а д к у , ч т о б ы б ы т ь у в е р е н н ы м , что л е к а р с т в е н н ы й п р е п а ­ рат попал и м е н н о в мышцу. 246

Рис. 9.35. Латеральная мышца бедра (а); определение места инъекции (б); инъекция в бедро (в) Положение пациента при этой инъекции — лежа на спине со слегка согнутой в коленном с у с т а в е н о г о й , в которую будет с д е л а н а инъекция, или — с и д я . Игла вводится в м ы ш ц у п о д у г л о м 90 °. Внутримышечная инъекция может быть выполнена и в дельтовидную мышцу. Вдоль п л е ч а п р о х о д я т плечевая а р т е р и я , вены и н е р в ы . С е с т р и н с к и й п е р с о н а л р е д к о использует эту область для инъекций, лишь тогда, когда другие места недоступны для и н ъ е к ц и и , и л и п р и е ж е д н е в н о м в ы п о л н е н и и н е с к о л ь к и х в н у т р и м ы ш е ч н ы х инъ­ е к ц и й . С л е д у е т п о м н и т ь , что у д е т е й э т а м ы ш ц а р а з в и т а с л а б о . Определить место инъекции в дельтовидную мышцу можно, попросив пациен­ т а о с в о б о д и т ь п л е ч о и л о п а т к у о т о д е ж д ы . Если рукав о д е ж д ы у з к и й ( с д а в л и в а ю ­ щ и й ) , л у ч ш е е г о с н я т ь . Рука п а ц и е н т а р а с с л а б л е н а и с о г н у т а в л о к т е в о м с у с т а в е . Пациент может лежать или сидеть во время инъекции. Сестра прощупывает нижний край акромиального о т р о с т к а лопатки, который является о с н о в а н и е м т р е у г о л ь н и ­ ка, в е р ш и н а к о т о р о г о — в ц е н т р е п л е ч а ( р и с . 9 . 3 6 , а ) . М е с т о и н ъ е к ц и и — в ц е н т р е т р е у г о л ь н и к а , п р и б л и з и т е л ь н о н а 2,5—5 с м н и ж е а к р о м и а л ь н о г о о т р о с т к а .

Рис. 9.36. Дельтовидная мышца (а); определение места инъекции (б); инъекция в плечо (в) М е с т о инъекции можно определить и по-другому, приложив четыре пальца поперек д е л ь т о в и д н о й м ы ш ц ы , начиная от акромиального отростка (рис. 9.36, б). Игла вво­ д и т с я в м ы ш ц у п о д у г л о м 90 ° ( р и с . 9 . 3 6 , в ) . Сводная характеристика мышц, используемых для внутримышечных инъекций. Латеральная широкая мышца бедра: • большая, развитая мышца, лишенная больших нервов и кровеносных сосудов; • лекарственные с р е д с т в а из нее б ы с т р о всасываются. Ventrogluteal muscle средняя и малая ягодичные мышцы: • б у д у ч и г л у б о к о р а с п о л о ж е н н о й , о н а л е ж и т вне к р у п н ы х н е р в о в и с о с у д о в ; 247

• удаленность от анального отверстия снижает риск внесения инфекции у о с ­ лабленных пациентов и младенцев; •место инъекции легко определяется по выступающим костным ориентирам. Dorsogluteal muscle (большая ягодичная мышца): • имеется опасность повредить лежащие поблизости седалищный нерв, боль­ ш о й вертел, крестец или крупные сосуды и нервы; • не и с п о л ь з у е т с я у м л а д е н ц е в и д е т е й до 3-х лет, так как м ы ш ц а р а з в и т а с л а б о ; • м е с т о д л я и н ъ е к ц и и д о л ж н о быть о с о б е н н о чистым, чтобы избежать о с л о ж н е н и я . Дельтовидная мышца: •легко д о с т у п н а , о д н а к о н е о ч е н ь х о р о ш о р а з в и т а у б о л ь ш и н с т в а п а ц и е н т о в ; • обычно используют для введения небольших количеств лекарственного препарата; • не р е к о м е н д у ю т с я и н ъ е к ц и и в у к а з а н н у ю м ы ш ц у м л а д е н ц а м и д е т я м с о с л а б ­ ленными мышцами; • с л е д у е т учитывать п о т е н ц и а л ь н у ю в о з м о ж н о с т ь п о в р е ж д е н и я лучевого, и л и лок­ тевого нервов, или плечевой артерии; • и н ъ е к ц и и в ы з ы в а ю т м е н ь ш и й д и с к о м ф о р т по с р а в н е н и ю с д р у г и м и , а т а к ж е меньшую вероятность нарушения кровообращения. Внутривенные инъекции у д о б н е е д е л а т ь в в е н ы л о к т е в о г о с г и б а , но в н е к о т о ­ рых случаях и с п о л ь з у ю т и более мелкие вены предплечья, кисти, с т о п ы , в и с о ч н о й о б л а с т и (у д е т е й и м л а д е н ц е в ) . Внутривенная инъекция I. П о д г о т о в к а к п р о ц е д у р е 1. У т о ч н и т ь у п а ц и е н т а и н ф о р м и р о в а н н о с т ь о л е к а р с т в е н н о м с р е д с т в е и е г о с о г л а с и е на инъекцию. В случае неинформированности уточнить дальнейшую такти­ ку у врача. 2. Вымыть руки. 3. Набрать в ш п р и ц лекарственное с р е д с т в о . 4. Помочь пациенту занять удобное положение (лежа на спине или сидя). 5 . П о д л о к о т ь п а ц и е н т а п о л о ж и т ь к л е е н ч а т у ю п о д у ш е ч к у (для м а к с и м а л ь н о г о разгибания конечности в локтевом суставе). 6. Наложить р е з и н о в ы й жгут (на рубашку или салфетку) в с р е д н е й трети пле­ ча, п р и э т о м п у л ь с н а л у ч е в о й а р т е р и и н е д о л ж е н и з м е н я т ь с я . З а в я з а т ь ж г у т так, ч т о б ы е г о с в о б о д н ы е к о н ц ы б ы л и н а п р а в л е н ы вверх, а петля в н и з ( р и с . 9 . 3 7 ) .

Рис. 9.37. Наложение венозного жгута 248

7 . П о п р о с и т ь п а ц и е н т а н е с к о л ь к о раз с ж а т ь и р а з ж а т ь кисть, о д н о в р е м е н н о о б ­ рабатывая область локтевого с г и б а ватным шариком (салфеткой) с кожным анти­ с е п т и к о м , д в и ж е н и я м и от п е р и ф е р и и к центру, определяя наполнение вены (сле­ дует найти наиболее наполненную вену). 8. Н а д е т ь п е р ч а т к и . II. В ы п о л н е н и е п р о ц е д у р ы (рис. 9.38) 9 . Взять ш п р и ц : у к а з а т е л ь н ы м п а л ь ц е м ф и к с и р о в а т ь к а н ю л ю и г л ы , о с т а л ь н ы ­ ми — о х в а т и т ь ц и л и н д р с в е р х у . 10. П р о в е р и т ь о т с у т с т в и е в о з д у х а в ш п р и ц е ( е с л и в ш п р и ц е м н о г о п у з ы р ь к о в , встряхнуть его, и мелкие пузырьки сольются в один большой, который легко вы­ т е с н и т ь ч е р е з и г л у в л о т о к , но не в в о з д у х ) .

Рис. 9.38. Этапы внутривенной инъекции 1 1 . Натянуть л е в о й рукой кожу в области локтевого с г и б а , несколько с м е щ а я ее в периферии, чтобы фиксировать в е н у — 12. Не меняя п о л о ж е н и я ш п р и ц а в руке, д е р ж а т ь иглу с р е з о м вверх (почти парал­ лельно коже), п р о к о л о т ь кожу, о с т о р о ж н о ввести иглу на 1/3 д л и н ы параллельно вене. 13. П р о д о л ж а я л е в о й р у к о й ф и к с и р о в а т ь вену, с л е г к а и з м е н и т ь н а п р а в л е н и е и г л ы и о с т о р о ж н о п у н к т и р о в а т ь в е н у , п о к а не о щ у т и т с я « п о п а д а н и е в п у с т о т у » . 1 4 . У б е д и т ь с я , ч т о и г л а в в е н е : п о т я н у т ь п о р ш е н ь на с е б я — в ш п р и ц е д о л ж н а появиться кровь. 15. Р а з в я з а т ь ж г у т л е в о й р у к о й , п о т я н у в з а о д и н и з с в о б о д н ы х к о н ц о в , п о п р о ­ сить пациента разжать кисть. 16. Н е м е н я я п о л о ж е н и е ш п р и ц а , л е в о й р у к о й н а ж м и т е н а п о р ш е н ь и м е д л е н ­ но в в е д и т е л е к а р с т в е н н ы й р а с т в о р , о с т а в и в в ш п р и ц е 1—2 м л . 249

Рис. 9.39. III. О к о н ч а н и е п р о ц е д у р ы 17. П р и ж а т ь к м е с т у и н ъ е к ц и и в а т н ы й ш а р и к ( с а л ф е т к у ) с к о ж н ы м а н т и с е п т и ­ к о м , и з в л е ч ь и г л у ; п о п р о с и т ь п а ц и е н т а с о г н у т ь руку в л о к т е в о м с у с т а в е ( м о ж н о з а ­ фиксировать шарик бинтом). 18. П о л о ж и т ь ш п р и ц в л о т о к и л и з а к р ы т ь и г л у ( о д н о р а з о в у ю ) к о л п а ч к о м , с о ­ блюдая универсальные правила предосторожности. 19. Взять у п а ц и е н т а (через 5—7 мин) ватный шарик, к о т о р ы м он п р и ж и м а л м е с т о и н ъ е к ц и и : не о с т а в л я й т е в а т н ы й ш а р и к , з а г р я з н е н н ы й к р о в ь ю , у п а ц и е н т а . П о л о ж и т ь шарик в лоток (пакет из-под одноразового шприца). 2 0 . Снять п е р ч а т к и ( п о л о ж и т ь их в лоток, е с л и п р о ц е д у р а в ы п о л н я л а с ь в палате). 2 1 . Вымыть руки. Внутривенное капельное вливание осуществляется с п о м о щ ь ю специальных с и с т е м . Заполнение с и с т е м ы для капельного вливания (рис. 9.39) I. П о д г о т о в к а к п р о ц е д у р е 1. Вымыть руки. 2. Проверить герметичность упаковочного пакета и срок г о д н о с т и с и с т е м ы . 3. Нестерильным пинцетом вскрыть центральную часть металлической крышки флакона с л е к а р с т в е н н ы м п р е п а р а т о м и о б р а б о т а т ь р е з и н о в у ю п р о б к у флакона ваткой (салфеткой), смоченной в спирте. 4. Вскрыть упаковочный пакет и извлечь с и с т е м у (все д е й с т в и я производятся на рабочем столе). II. В ы п о л н е н и е п р о ц е д у р ы 5. С н я т ь к о л п а ч о к с и г л ы в о з д у х о в о д а ( к о р о т к а я и г л а с к о р о т к о й т р у б о ч к о й , з а ­ крытой фильтром) и ввести иглу по у п о р а в пробку флакона; с в о б о д н ы й конец воз­ духовода закрепить на флаконе (можно это сделать аптечной резинкой). П р и м е ч а н и е . В некоторых системах отверстие для воздуховода находится не­ п о с р е д с т в е н н о над капельницей. В этом случае нужно только открыть заглушку, за­ крывающую это отверстие. 6. Закрыть винтовой зажим, снять колпачок с иглы на коротком конце с и с т е ­ мы, и ввести эту иглу до у п о р а в пробку флакона. 7. Перевернуть флакон и закрепить е г о на штативе. 8. Повернуть капельницу в горизонтальное положение (если она не с о е д и н е н а жестко с иглой для флакона), открыть зажим; медленно заполнить капельницу до половины объема. 9. З а к р ы т ь з а ж и м и возвратить капельницу в и с х о д н о е п о л о ж е н и е : фильтр д о л ж е н быть полностью погружен в жидкость для вливания. 10. О т к р ы т ь з а ж и м и м е д л е н н о з а п о л н и т ь д л и н н у ю т р у б к у с и с т е м ы д о п о л н о г о 250

Рис. 9.40. Внутривенное капельное вливание

вытеснения воздуха и появления капель из иглы для инъекции; м о ж н о заполнять с и с т е м у , н е н а д е в а я и г л у д л я и н ъ е к ц и й , в э т о м с л у ч а е капли д о л ж н ы п о к а з а т ь с я из соединительной канюли. 1 1 . Проверить отсутствие пузырьков воздуха в длинной трубке с и с т е м ы (сис­ тема заполнена). III. О к о н ч а н и е п р о ц е д у р ы 12. П о л о ж и т ь в с т е р и л ь н ы й л о т о к и л и в у п а к о в о ч н ы й пакет и г л у д л я и н ъ е к ц и и , закрытую колпачком, ватные шарики (салфетки) с кожным антисептиком, стериль­ ную с а л ф е т к у . 13. П р и г о т о в и т ь д в е п о л о с к и у з к о г о ( 1 с м ) л е й к о п л а с т ы р я д л и н о й 4—5 с м . Внутривенное капельное вливание (рис. 9.40) I. П о д г о т о в к а к п р о ц е д у р е 1. Уточнить у п а ц и е н т а и н ф о р м и р о в а н н о с т ь о л е к а р с т в е н н о м с р е д с т в е и е г о с о ­ гласие на инъекцию. 2. Помочь пациенту занять у д о б н о е положение. 3. Наложить на с р е д н ю ю треть плеча пациента жгут. 4. Надеть перчатки. II. В ы п о л н е н и е п р о ц е д у р ы 5. Обработайть область локтевого сгиба последовательно двумя ватными ша­ риками (салфетками) с кожным антисептиком; пациент при этом сжимает и разжи­ мает к и с т ь . 6 . Ф и к с и р о в а т ь в е н у , натянув к о ж у л о к т е в о г о с г и б а . 7. С н я т ь к о л п а ч о к с и г л ы и п у н к т и р о в а т ь вену, как о б ы ч н о ( к и с т ь п а ц и е н т а п р и этом сжата в кулак), прикрывая канюлю иглы стерильным ш а р и к о м . 8. Когда из канюли иглы покажется кровь, снять жгут. 9. Открыть з а ж и м , п р и с о е д и н и т ь с и с т е м у к канюле иглы. 10. О т р е г у л и р о в а т ь в и н т о в ы м з а ж и м о м с к о р о с т ь п о с т у п л е н и я к а п е л ь с о г л а с н о назначению врача. 251

Рис. 9 . 4 1 . Замена флакона для капельного вливания 1 1 . Закрепить иглу лейкопластырем и прикрыть ее стерильной салфеткой. 12. С н я т ь п е р ч а т к и , в ы м ы т ь р у к и . 13. Н а б л ю д а т ь з а с о с т о я н и е м и с а м о ч у в с т в и е м п а ц и е н т а н а п р о т я ж е н и и в с е й процедуры капельного вливания. III. О к о н ч а н и е п р о ц е д у р ы 14. Н а д е т ь п е р ч а т к и . 15. З а к р ы т ь в и н т о в о й з а ж и м . 16. Извлечь иглу и з в е н ы , п р и ж а в м е с т о и н ъ е к ц и и ш а р и к о м (салфеткой) с о с п и р ­ т о м на 5—7 м и н (не о с т а в л я т ь вату у пациента!); м о ж н о з а ф и к с и р о в а т ь ш а р и к б и н т о м . 17. У б е д и т ь с я , что к р о в о т е ч е н и е о с т а н о в и л о с ь . 18. С н я т ь п е р ч а т к и , в ы м ы т ь р у к и . Если п о т р е б у е т с я последовательно в в е с т и лекарственные растворы из нескольких флаконов, п о с т у п а ю т с л е д у ю щ и м о б р а з о м : к о г д а в п е р в о м ф л а к о н е о с т а н е т с я н е ­ б о л ь ш о е к о л и ч е с т в о р а с т в о р а , б ы с т р о и з в л е к а ю т из н е г о в о з д у х о в о д и в в о д я т в пробку в т о р о г о флакона, заранее укрепленного на штативе. Также б ы с т р о пере­ ставляют и иглу для флакона на короткой части системы (рис. 9.41). При н е о б х о д и м о с т и проведения частых и длительных внутривенных капельных вливаний п р и м е н я ю т метод катетеризации вен. Катетеризацию подключичной вены в ы п о л н я е т врач, в то в р е м я как к а т е т е р и з а ц и ю п е р и ф е р и ч е с к и х вен ( л о к т е в о г о с г и б а , кисти) — медицинская сестра, получившая соответствующую специализацию.

Постинъекционные осложнения Инфильтрат — н а и б о л е е р а с п р о с т р а н е н н о е о с л о ж н е н и е п о с л е п о д к о ж н о й и внут­ р и м ы ш е ч н о й и н ъ е к ц и й — р а с с м а т р и в а е т с я как в н у т р и б о л ь н и ч н а я и н ф е к ц и я . Ч а щ е в с е г о и н ф и л ь т р а т в о з н и к а е т , е с л и : а ) и н ъ е к ц и я в ы п о л н е н а т у п о й и г л о й ; б ) д л я внут­ р и м ы ш е ч н о й инъекции используется короткая игла, предназначенная для внутрикожных или подкожных инъекций. Некоторые лекарственные с р е д с т в а при внутри­ мышечном введении короткой иглой вызывают сильное химическое раздражение т к а н е й , д л и т е л ь н о в с а с ы в а ю т с я , что в с о в о к у п н о с т и п р и в о д и т к о б р а з о в а н и ю и н ­ ф и л ь т р а т о в . Н е т о ч н ы й в ы б о р м е с т а и н ъ е к ц и и , частые и н ъ е к ц и и в о д н о и то же м е с т о , нарушение правил асептики также являются причиной появления инфильтратов. И н ф и л ь т р а т х а р а к т е р и з у е т с я о б р а з о в а н и е м у п л о т н е н и я в м е с т е и н ъ е к ц и и , ко­ торое легко определяется при пальпации (ощупывании). Абсцесс — г н о й н о е в о с п а л е н и е м я г к и х т к а н е й с о б р а з о в а н и е м п о л о с т и , з а п о л ­ ненной гноем и отграниченной от окружающих тканей пиогенной мембраной. П р и ч и н ы о б р а з о в а н и я а б с ц е с с а т е ж е , что и и н ф и л ь т р а т о в . П р и и н ф и л ь т р а т е и а б с ц е с с е п р о и с х о д и т и н ф и ц и р о в а н и е мягких тканей в результате н а р у ш е н и я правил асептики. Эти осложнения относятся к группе внутрибольничных инфекций. 252

Поломка иглы во в р е м я и н ъ е к ц и и в о з м о ж н а п р и и с п о л ь з о в а н и и с т а р ы х и з н о ­ шенных игл, а также при резком сокращении мышц ягодицы во время внутримы­ шечной инъекции, если с пациентом не проведена перед инъекцией психопрофи­ лактическая б е с е д а или инъекция сделана больному в положении стоя. Медикаментозная эмболия ( г р е ч . E m b o l i a — в б р а с ы в а н и е ) м о ж е т п р о и з о й т и п р и инъекциях масляных растворов подкожно или внутримышечно (внутривенно мас­ л я н ы е р а с т в о р ы не в в о д я т ! ) и п о п а д а н и и и г л ы в с о с у д . М а с л о , о к а з а в ш и с ь в а р т е ­ р и и , закупорит ее и это п р и в е д е т к н а р у ш е н и ю питания окружающих тканей, их некрозу. П р и з н а к и н е к р о з а : у с и л и в а ю щ и е с я б о л и в о б л а с т и и н ъ е к ц и и , отек, п о к р а с н е н и е и л и красно-синюшное окрашивание кожи, повышение местной и о б щ е й температуры. Е с л и м а с л о о к а ж е т с я в в е н е , то с т о к о м к р о в и о н о п о п а д е т в л е г о ч н ы е с о с у д ы . Симптомы э м б о л и и легочных сосудов: внезапный приступ удушья, кашель, п о с и ­ нение верхней половины туловища (цианоз), чувство стеснения в груди. Воздушная эмболия п р и в н у т р и в е н н ы х и н ъ е к ц и я х и в л и в а н и я х я в л я е т с я т а к и м ж е г р о з н ы м о с л о ж н е н и е м , как и м а с л я н а я . П р и з н а к и в о з д у ш н о й э м б о л и и т е ж е , что и м а с л я н о й , н о п о я в л я ю т с я о н и о ч е н ь б ы с т р о ( в т е ч е н и е м и н у т ы ) , так как л о к т е в а я вена крупная и анатомически расположена близко от легочных с о с у д о в . Ошибочное введение лекарственного препарата также следует рассматривать как о с л о ж н е н и е и н ъ е к ц и и . В п о д о б н ы х случаях с л е д у е т н е м е д л е н н о в в е с т и в м е с ­ т о и н ъ е к ц и и и в о к р у г н е г о 0 , 9 - п р о ц е н т н ы й р а с т в о р натрия х л о р и д а , в с е г о 5 0 — 8 0 м л . Это с н и з и т концентрацию введенного о ш и б о ч н о препарата и уменьшит е г о раздра­ ж а ю щ е е д е й с т в и е н а т к а н и . С э т о й ц е л ь ю н а м е с т о и н ъ е к ц и и м о ж н о п о л о ж и т ь пу­ зырь со льдом. В в о д и т ь а н т а г о н и с т о ш и б о ч н о в в е д е н н о г о л е к а р с т в е н н о г о с р е д с т в а м о ж н о только по назначению врача. Если препарат введен (ошибочно) подкожно, то прежде чем вводить и з о т о н и ­ ческий раствор натрия хлорида, следует наложить жгут выше места инъекции (при этом замедляется всасывание лекарственного средства). Повреждение нервных стволов м о ж е т п р о и з о й т и п р и в н у т р и м ы ш е ч н ы х и в н у т р и ­ венных инъекциях, л и б о механически (при неправильном в ы б о р е места инъекции), либо химически, когда депо лекарственного средства оказывается рядом с нервом ( п р и в н у т р и в е н н о й и н ъ е к ц и и часть л е к а р с т в е н н о г о с р е д с т в а м о ж е т о к а з а т ь с я п о д кожей), а также при закупорке сосуда, питающего нерв. Тяжесть осложнения может быть различна — от неврита (воспаления нерва) до паралича (выпадение функции) конечности. Тромбофлебит — в о с п а л е н и е вены с о б р а з о в а н и е м в н е й т р о м б а — н а б л ю д а е т с я при частых венепункциях о д н о й и той же вены, или при использовании недоста­ точно острых игл. Признаками тромбофлебита являются боль, гиперемия кожи и о б р а з о в а н и е инфильтрата по ходу вены. Температура тела может быть с у б ф е б р и л ь н о й . Некроз ( о м е р т в е н и е ) т к а н е й м о ж е т развиться п р и н е у д а ч н о й в е н е п у н к ц и и и о ш и ­ бочном введении под кожу значительного количества раздражающего с р е д с т в а . По­ п а д а н и е л е к а р с т в е н н о г о с р е д с т в а п о д кожу п р и в е н е п у н к ц и и в о з м о ж н о в с л е д с т в и е : • п р о к а л ы в а н и я в е н ы «насквозь»; • непопадания в вену изначально. Чаще всего это случается при неумелом внутривенном введении 10-процентного р а с т в о р а к а л ь ц и я х л о р и д а . Е с л и р а с т в о р в с е - т а к и п о п а л п о д кожу, с л е д у е т д е й с т ­ вовать так ж е , как и п р и о ш и б о ч н о м в в е д е н и и л е к а р с т в е н н о г о с р е д с т в а , только пузырь с о л ь д о м в д а н н о м с л у ч а е н е н а к л а д ы в а ю т , так как 1 0 - п р о ц е н т н ы й р а с т в о р кальция хлорида опасен только местным раздражающим действием, а не резорбтивным. Гематома (кровоизлияние под кожу) т а к ж е м о ж е т в о з н и к н у т ь во в р е м я н е у м е ­ л о й в е н е п у н к ц и и : п о д к о ж е й п р и э т о м п о я в л я е т с я б а г р о в о е п я т н о , т а к как и г л а п р о к о л о л а о б е с т е н к и в е н ы и к р о в ь п р о н и к л а в ткань. В э т о м с л у ч а е п у н к ц и ю д а н ­ ной вены следует прекратить и прижать ее на несколько минут ватой (салфеткой) со спиртом. Назначенную пациенту внутривенную инъекцию в этом случае делают

253

в д р у г у ю вену, а на область гематомы кладут м е с т н ы й с о г р е в а ю щ и й ( п о л у с п и р т о ­ вой) компресс. Сепсис ( г е н е р а л и з о в а н н а я ф о р м а и н ф е к ц и и ) м о ж е т в о з н и к н у т ь п р и г р у б е й ш и х н а р у ш е н и я х п р а в и л а с е п т и к и во в р е м я в н у т р и в е н н о й и н ъ е к ц и и и л и в л и в а н и и , а также при и с п о л ь з о в а н и и нестерильных растворов. С е п с и с также о т н о с и т с я к группе ВБИ. К о т д а л е н н ы м о с л о ж н е н и я м , к о т о р ы е в о з н и к а ю т ч е р е з 2—4 м е с п о с л е и н ъ е к ­ ц и и , м о ж н о о т н е с т и вирусный гепатит В, Д, ни А, ни В ( с ы в о р о т о ч н ы й г е п а т и т ) , С, Д — и н ф е к ц и о н н о е з а б о л е в а н и е , и н к у б а ц и о н н ы й п е р и о д к о т о р о г о д л и т с я 2—6 м е с , а т а к ж е ВИЧ-инфекция, п р и к о т о р о й и н к у б а ц и о н н ы й п е р и о д с о с т а в л я е т от 6—12 н е д до нескольких месяцев. Эти осложнения являются ВБИ. Аллергические реакции на в в е д е н и е т о г о и л и и н о г о л е к а р с т в е н н о г о с р е д с т в а путем и н ъ е к ц и и м о г у т протекать в в и д е к р а п и в н и ц ы , о с т р о г о н а с м о р к а , о с т р о г о конъ­ юнктивита, отека Квинке. Самая грозная ф о р м а аллергической реакции анафилак­ тический шок. При введении некоторых препаратов внутривенно наблюдают местную аллер­ гическую реакцию. О развитии у пациента аллергической реакции надо немедлен­ но с о о б щ и т ь врачу и приступить к оказанию э к с т р е н н о й п о м о щ и . Анафилактический шок развивается в течение нескольких секунд или минут с м о м е н т а введения л е к а р с т в е н н о г о препарата. Чем б ы с т р е е развивается шок, тем хуже п р о г н о з . М о л н и е н о с н о е т е ч е н и е ш о к а заканчивается л е т а л ь н о . Чаще в с е г о а н а ­ филактический шок характеризуется следующей последовательностью признаков: о б щ е е п о к р а с н е н и е кожи, сыпь, приступы кашля, выраженное б е с п о к о й с т в о , нару­ шение ритма дыхания, снижение артериального давления, аритмия сердцебиения. Симптомы могут появляться в различных сочетаниях. Смерть обычно наступает от о с т р о й д ы х а т е л ь н о й н е д о с т а т о ч н о с т и в с л е д с т в и е б р о н х о с п а з м а и отека легких, о с т р о й сердечно-сосудистой недостаточности.

Глава 10

Применение газоотводной трубки. Постановка клизм

Студент должен знать: - универсальные меры предосторожности при постановке клизмы и газоотводной трубки; - м е х а н и з м д е й с т в и я различных в и д о в к л и з м ; - п р о т и в о п о к а з а н и я д л я п о с т а н о в к и клизмы и г а з о о т в о д н о й т р у б к и ; - критерии оценки эффективности процедуры.

Студент должен уметь: - п о с т а в и т ь г а з о о т в о д н у ю трубку; - п о с т а в и т ь о ч и с т и т е л ь н у ю клизму; - п о с т а в и т ь п о с л а б л я ю щ у ю клизму; - п о с т а в и т ь с и ф о н н у ю клизму; - п о с т а в и т ь л е к а р с т в е н н у ю клизму.

ГЛОССАРИЙ Термин

Определение

Ирригоскопия

Рентгенологическое исследование толстого кишечника

Клизма

Введение через прямую кишку различных жидкостей с диагностической или лечебной целью

Метеоризм Транссудат

Пучение, вздутие живота скопившимися кишечными газами Отечная жидкость

10.1 Применение газоотводной трубки В ы в е д е н и е газов из кишечника возможно и п р и постановке очистительной клизмы. Если постановка очистительной клизмы нежелательна, а метеоризм, несмотря на специальную диету, прием лекарственных средств, уменьшающих метеоризм, при­ чиняет пациенту значительное беспокойство, ему вводят в прямую кишку резино­ в у ю г а з о о т в о д н у ю т р у б к у . Е е д л и н а 4 0 с м , в н у т р е н н и й д и а м е т р 5—10 м м , н а р у ж ­ ный конец с л е г к а р а с ш и р е н , а на закругленной (внутренней) части трубки в центре и на б о к о в о й стенке имеются отверстия. Постановка газоотводной трубки (рис. 10.1) Оснащение: г а з о о т в о д н а я т р у б к а ( в у п а к о в к е ) ; в а з е л и н ; ш п а т е л ь ; с у д н о ; т у а ­ летная бумага; д в е пары перчаток; ширма; впитывающая пеленка (клеенка); непро­ мокаемый мешок. I. П о д г о т о в к а к п р о ц е д у р е 1. Объяснить пациенту цель и ход предстоящей процедуры (если это возмож­ но) и получить е г о с о г л а с и е на ее п р о в е д е н и е . В случае н е и н ф о р м и р о в а н н о с т и уточнить у врача д а л ь н е й ш у ю тактику. 2. О т г о р о д и т ь пациента ш и р м о й , е с л и в палате есть д р у г и е л ю д и . 3. Надеть перчатки. 4. П о м о ч ь п а ц и е н т у л е ч ь б л и ж е к к р а ю к р о в а т и на л е в ы й б о к с п р и ж а т ы м и к животу н о г а м и . (Если пациенту противопоказано положение на левом боку, газо­ отводную трубку можно ставить в положении лежа на спине). 5 . П о л о ж и т ь п о д я г о д и ц ы п а ц и е н т а клеенку, а н а нее п е л е н к у ( и л и в п и т ы в а ю ­ щую пеленку). 6. Поставить на пеленку (или на м о ю щ и й с я стул рядом с пациентом) между его ногами, если он лежит на спине, судно с небольшим количеством воды. 7. Смазать вазелином закругленный конец трубки на протяжении 20—30 с м . 8. П е р е г н у т ь т р у б к у , з а ж а т ь с в о б о д н ы й к о н е ц 4 и 5 п а л ь ц а м и , а з а к р у г л е н н ы й к о н е ц взять как ручку. II. В ы п о л н е н и е п р о ц е д у р ы 9. Отвертнуть одеяло. Раздвинуть ягодицы, ввести газоотводную трубку в пря­ мую кишку на глубину 20—30 с м . 10. О п у с т и т ь с в о б о д н ы й к о н е ц т р у б к и в с у д н о ( п р о д о л ж и т е л ь н о с т ь п р о ц е д у р ы определяется врачом). 1 1 . Снять перчатки. 12. О б е с п е ч и т ь б е з о п а с н о с т ь клиенту, е с л и о н л е ж и т н а к р а ю к р о в а т и . О с т а ­ вить его в уединении. 13. У к р ы т ь п а ц и е н т а . 14. Вымыть руки. III. О к о н ч а н и е п р о ц е д у р ы 15. Н а д е т ь п е р ч а т к и , о т в е р н у т ь о д е я л о , и з в л е ч ь т р у б к у и с б р о с и т ь е е в с у д н о или другую емкость для использованного материала. 16. В ы т е р е т ь з а д н е п р о х о д н о е о т в е р с т и е п а ц и е н т а т у а л е т н о й б у м а г о й ( у ж е н ­ щин в направлении спереди-назад). 256

Рис. 1 0 . 1 . Постановка газоотводной трубки 17. У б р а т ь к л е е н к у и п е л е н к у . С б р о с и т ь их в н е п р о м о к а е м ы й м е ш о к . 18. С н я т ь п е р ч а т к и . 19. П о м о ч ь п а ц и е н т у занять у д о б н о е п о л о ж е н и е . Укрыть е г о . У б р а т ь ш и р м у . 20. Вымыть руки. 2 1 . С д е л а т ь з а п и с ь «в М е д и ц и н с к о й карте» о в ы п о л н е н н о й п р о ц е д у р е и реак­ ции на нее пациента.

10.2. Клизмы Введение в нижний отрезок толстой кишки жидкости с лечебной или диагнос­ т и ч е с к о й ц е л ь ю н а з ы в а е т с я клизмой. Л е ч е б н ы е к л и з м ы используют с целью очищения кишечника (очистительная, с и ф о н н а я , п о с л а б л я ю щ а я ) , в в е д е н и я в т о л с т у ю к и ш к у л е к а р с т в е н н ы х в е щ е с т в как для м е с т н о г о , так и д л я р е з о р б т и в н о г о ( о б щ е г о ) в о з д е й с т в и я н а о р г а н и з м ( л е к а р ­ ственная микроклизма). Д и а г н о с т и ч е с к а я к л и з м а п р и м е н я е т с я , н а п р и м е р , для р а с п о з н а в а н и я кишечной непроходимости. Во время рентгенологического исследования толстой кишки (ирр и г о с к о п и и ) и с п о л ь з у ю т так н а з ы в а е м у ю к о н т р а с т н у ю клизму, с о д е р ж а щ у ю в з в е с ь рентгеноконтрастного вещества. Лечебные

клизмы

• Очистительная клизма (рис. 10.2). Ее ставят пациенту при подготовке к рентгено­ логическому исследованию органов пищеварения, мочевыделения и органов малого таза, а также п р и п о д г о т о в к е к э н д о с к о п и ч е с к о м у и с с л е д о в а н и ю т о л с т о й к и ш к и , п р и запорах, п е р е д о п е р а ц и е й , р о д а м и , п р и о т п р а в л е н и и , п е р е д п о с т а н о в к о й л е к а р с т в е н ­ н о й к л и з м ы . П о к а з а н и я и п р о т и в о п о к а з а н и я к п о с т а н о в к е к л и з м ы о п р е д е л я е т врач.

257

Противопоказания к п о с т а н о в к е о ч и с т и т е л ь н о й к л и з м ы : • к р о в о т е ч е н и я из п и щ е в а р и т е л ь н о г о т р а к т а ; • острые воспалительные или язвенные процессы в области толстой кишки и заднего прохода; • злокачественные новообразования прямой кишки; • первые дни после операции на органах пищеварительного тракта; • т р е щ и н ы в области заднего прохода или выпадение прямой кишки. Относительным противопоказанием является наличие у пациента массивных отеков. Н е с м о т р я на то, что показания и противопоказания для постановки о ч и с т и т е л ь н о й клизмы о п р е д е л я е т л е ч а щ и й врач, но если с е с т р а перед постановкой клизмы о б ­ наружит признаки кровотечения, воспаления или трещину в области заднего про­ х о д а , с л е д у е т о т л о ж и т ь п р о ц е д у р у и с о о б щ и т ь о б э т о м врачу. П р и постановке очистительной клизмы опорожняется только н и ж н и й отдел т о л с т о й к и ш к и п у т е м у с и л е н и я п е р и с т а л ь т и к и и р а з ж и ж е н и я каловых м а с с . Е с л и п о з в о л я е т с о с т о я н и е п а ц и е н т а , э т а п р о ц е д у р а в ы п о л н я е т с я в с п е ц и а л ь н о м п о м е щ е н и и («клиз­ м е н н о й » ) , и м е ю щ е м кушетку, ш т а т и в - с т о й к у для п о д в е ш и в а н и я к р у ж к и Э с м а р х а , р а ­ к о в и н у , м а р к и р о в а н н у ю е м к о с т ь д л я д е з и н ф и ц и р у ю щ е г о р а с т в о р а , в а з е л и н и т. п. З д е с ь же д о л ж н а н а х о д и т ь с я и туалетная к о м н а т а . Для о ч и с т и т е л ь н о й клизмы в з р о с ­ л о м у ч е л о в е к у т р е б у е т с я о к о л о 0,5—1 л т е п л о й в о д ы ( 2 5 — 3 5 ° С ) . Е с л и н е о б х о д и м о стимулировать сокращения толстой кишки (при атонических запорах), то можно при­ менять в о д у б о л е е н и з к о й т е м п е р а т у р ы ( 1 2 — 2 0 ° С ) . Н а п р о т и в , е с л и н е о б х о д и м о р а с ­ слабить гладкую мускулатуру кишечника (при спастических запорах), то использу­ ют воду с т е м п е р а т у р о й 3 7 — 4 2 ° С . З а п о м н и т е ! • Если пациент во время введения клизменного наконечника или воды жалуется на боль, следует остановиться и подождать, пока боль пройдет. Нужно успокоить пациента и предложить ему с д е ­ л а т ь н е с к о л ь к о г л у б о к и х в д о х о в . Если б о л ь н е с т и х а е т , н е о б х о д и ­ мо о с т а н о в и т ь п р о ц е д у р у и п о с т а в и т ь об э т о м в и з в е с т н о с т ь врача. • Будьте о с т о р о ж н ы , когда вводите клизменный наконечник в прямую к и ш к у , т. к. т к а н и п р я м о й к и ш к и о ч е н ь н е ж н ы е . Н а к о н е ч н и к в с т а в ­ л я ю т н а д л и н у н е б о л е е 5—10 с м . • Если вы о щ у щ а е т е препятствие при введении клизменного на­ к о н е ч н и к а н а д л и н у м е н е е 5 с м , с о о б щ и т е о б э т о м врачу. Оснащение: к р у ж к а Э с м а р х а , н а к о н е ч н и к (в у п а к о в к е ) , в а з е л и н , ш п а т е л ь , т у а ­ летная бумага, таз, судно, д в е пары перчаток, клеенка (впитывающая пеленка), пеленка, штатив, мешок для мусора, непромокаемый мешок для белья. I. П о д г о т о в к а к п р о ц е д у р е 1. У т о ч н и т ь у п а ц и е н т а п о н и м а н и е ц е л и и х о д а п р е д с т о я щ е й п р о ц е д у р ы и п о ­ лучить е г о с о г л а с и е на проведение процедуры. В случае н е и н ф о р м и р о в а н н о с т и п а ц и е н т а у т о ч н и т ь у в р а ч а д а л ь н е й ш у ю тактику. 2. Е с л и п р о ц е д у р а п р о в о д и т с я в п а л а т е и т а м е с т ь д р у г и е л ю д и , о т г о р о д и т ь пациента ширмой. 3. Надеть перчатки. 4. П р и с о е д и н и т ь наконечник к кружке Э с м а р х а , закрыть вентиль, налить в кружку 0,5—1 л в о д ы ( у б е д и т ь с я , что о н а не о ч е н ь г о р я ч а я ) , у к р е п и т ь кружку на ш т а т и в е на в ы с о т е 1 м от уровня пола. О т к р ы т ь в е н т и л ь и с л и т ь н е м н о г о в о д ы ч е р е з нако­ нечник, вытесняя воздух. 5 . С м а з а т ь н а к о н е ч н и к в а з е л и н о м с п о м о щ ь ю ш п а т е л я , и л и н а н е с т и е г о н а ту­ алетную бумагу и смазать наконечник, вращая его. 6. Опустить изголовье кровати до горизонтального уровня. Помочь пациенту п о в е р н у т ь с я н а л е в ы й бок. П р и э т о м е г о п р а в а я н о г а д о л ж н а б ы т ь с о г н у т а в к о л е н е . 258

Рис. 10.2. Подготовка к процедуре (а—г) и постановка клизмы (д—е) 7. П о л о ж и т ь на к у ш е т к у ( к р о в а т ь ) клеенку, с в и с а ю щ у ю в т а з , и п е л е н к у . Примечание. Е с л и с о с т о я н и е н е п о з в о л я е т п а ц и е н т у л е ч ь н а л е в ы й б о к , к л и з ­ м у м о ж н о с т а в и т ь в п о л о ж е н и и п а ц и е н т а «лежа н а с п и н е » . 8. Н а п о м н и т ь п а ц и е н т у о н е о б х о д и м о с т и з а д е р ж а т ь в о д у в к и ш е ч н и к е в т е ч е ­ н и е 5—10 м и н . П о с т а в и т ь п о б л и з о с т и н а м о ю щ и й с я с т у л п о д к л а д н о е с у д н о ( е с л и процедура выполняется в палате).

II. Выполнение процедуры

9 . О т в е р н у т ь о д е я л о так, ч т о б ы б ы л и в и д н ы т о л ь к о я г о д и ц ы . 10. Р а з д в и н у т ь я г о д и ц ы 1 и 2 п а л ь ц а м и л е в о й р у к и , и л и п р и п о д н я т ь в е р х н ю ю я г о д и ц у так, ч т о б ы б ы л о в и д н о а н а л ь н о е о т в е р с т и е . Д р у г о й р у к о й о с т о р о ж н о в в е с т и н а к о н е ч н и к в а н а л ь н о е о т в е р с т и е , п р о д в и г а я е г о в п р я м у ю к и ш к у вначале по н а ­ п р а в л е н и ю к п у п к у ( 3 — 4 с м ) , а з а т е м п а р а л л е л ь н о п о з в о н о ч н и к у — в с е г о на г л у б и ­ ну 5 — 1 0 с м . 1 1 . О т к р ы т ь в е н т и л ь , ч т о б ы в о д а медленно в ы т е к а л а в к и ш е ч н и к ( к р у ж к а с в о ­ д о й д о л ж н а быть не выше, чем на 30 см над пациентом). Примечание. П р и ж а л о б е п а ц и е н т а н а б о л ь с п а с т и ч е с к о г о характера, прекратить процедуру, пока боль не утихнет. Успокоить пациента и предложить ему глубоко д ы ш а т ь . Е с л и б о л ь н е о т с т у п а е т , с о о б щ и т ь о б э т о м врачу. 259

12. З а к р ы т ь в е н т и л ь п о с л е в в е д е н и я в с е г о к о л и ч е с т в а в о д ы в к и ш е ч н и к и о с т о ­ рожно извлечь наконечник. Снять перчатки. Предупредить пациента, что легче удержать воду в кишечнике, е с л и он будет оставаться в п о л о ж е н и и на левом боку. Если пациента б е з о п а с н о оставить о д н о г о , то для т о г о , чтобы создать для него обстановку уединения, следует выйти из палаты (кабинета). Обеспечить пациента с р е д с т в о м связи. 13. С н я т ь п е р ч а т к и . В ы м ы т ь р у к и . 14. Вернуться в палату (кабинет), когда пациент позовет. 15. П о м о ч ь п а ц и е н т у в с т а т ь с к у ш е т к и и д о й т и до т у а л е т а п р и п о я в л е н и и п о ­ зывов на дефекацию (или помочь пациенту подложить под себя судно). Убедиться, что т у а л е т н а я б у м а г а п о б л и з о с т и . Е с л и п а ц и е н т л е ж и т н а с у д н е , т о п о в о з м о ж н о с ­ т и п р и п о д н я т ь и з г о л о в ь е к р о в а т и , ч т о б ы о н б ы л в п о л о ж е н и и Ф а у л е р а ( 4 5 — 6 0 °). III. Окончание п р о ц е д у р ы 16. Н а д е т ь п е р ч а т к и . У б р а т ь с у д н о . У б е д и т ь с я , что п р о ц е д у р а п р о ш л а э ф ф е к ­ тивно (отделяемое содержит фекалии). 17. П о с т а в и т ь с у д н о н а с т у л , п о м о ч ь п а ц и е н т у в ы т е р е т ь о б л а с т ь а н а л ь н о г о о т ­ верстия и/или подмыться. 18. У б а т ь к л е е н к у , п е л е н к у и с б р о с и т ь их в н е п р о м о к а е м ы й м е ш о к . 19. С н я т ь п е р ч а т к и и с б р о с и т ь их в м е ш о к . 20. Вымыть руки. 2 1 . С д е л а т ь з а п и с ь в « М е д и ц и н с к о й карте» о в ы п о л н е н н о й п р о ц е д у р е и реак­ ции на нее пациента. •Послабляющие клизмы ( м а с л я н у ю и г и п е р т о н и ч е с к у ю ) п р и м е н я ю т п р и н е э ф ­ фективности очистительной клизмы, в первые д н и после о п е р а ц и й на органах б р ю ш н о й п о л о с т и и п о с л е р о д о в , а т а к ж е п р и м а с с и в н ы х отеках, к о г д а н у ж н о о ч и с т и т ь к и ­ шечник. - Масляная клизма (рис. 10.3). Введенное в кишечник масло обволакивает каловые м а с с ы . П о с л е м а с л я н о й к л и з м ы о п о р о ж н е н и е к и ш е ч н и к а н а с т у п а е т ч е р е з 6—10 ч . П о с л е п о с т а н о в к и масляной клизмы пациент д о л ж е н лежать несколько часов, ина­ че масло, введенное в кишечник, вытечет. Поэтому удобнее ставить эту клизму на ночь. Оснащение: г р у ш е в и д н ы й баллон или ш п р и ц Ж а н э , газоотводная трубка (в упаков­ ке), шпатель, в а з е л и н , м а с л о (вазелиновое, растительное) 50—100 мл (по назначению врача), перчатки, туалетная бумага, клеенка, пеленка, ш и р м а , лоток, водный термометр. I. П о д г о т о в к а к п р о ц е д у р е 1. У т о ч н и т ь у п а ц и е н т а п о н и м а н и е ц е л и и х о д а п р е д с т о я щ е й п р о ц е д у р ы и п о ­ лучить его с о г л а с и е на проведение процедуры. В случае н е и н ф о р м и р о в а н н о с т и п а ц и е н т а у т о ч н и т ь у в р а ч а д а л ь н е й ш у ю тактику. 2 . П о д о г р е т ь м а с л о н а в о д я н о й б а н е д о 3 8 °С. 3. П р о в е р и т ь т е м п е р а т у р у масла (а не в о д ы ! ) т е р м о м е т р о м . 4. Опустить изголовье кровати до горизонтального уровня и помочь пациенту повернуться на левый бок, его правая нога согнута в колене. 5. Набрать в г р у ш е в и д н ы й баллон 50 (100) мл теплого масла (по назначению врача). С м а з а т ь в а з е л и н о м г а з о о т в о д н у ю т р у б к у . П о л о ж и т ь б а л л о н и т р у б к у в лоток. II. В ы п о л н е н и е п р о ц е д у р ы 6. Надеть перчатки. В в е с т и г а з о о т в о д н у ю трубку. (При н е в о з м о ж н о с т и п о л о ж е н и я п а ц и е н т а н а л е в о м б о к у , к л и з м у с т а в и т ь в п о л о ж е н и и п а ц и е н т а «лежа н а с п и н е » ) . 7. П р и с о е д и н и т ь к т р у б к е г р у ш е в и д н ы й б а л л о н и м е д л е н н о в в е с т и м а с л о . Не разжимая грушевидный баллон, отсоединить его от газоотводной трубки. 8. И з в л е ч ь г а з о о т в о д н у ю т р у б к у и п о м е с т и т ь ее в м е с т е с г р у ш е в и д н ы м б а л л о ­ ном в лоток. 9. Вытереть туалетной бумагой область анального отверстия (у ж е н щ и н в на­ правлении спереди-назад) в том случае, если пациент б е с п о м о щ е н . III. З а в е р ш е н и е п р о ц е д у р ы 10. У б р а т ь к л е е н к у , п е л е н к у , с б р о с и т ь их в н е п р о м о к а е м ы й м е ш о к . 260

Рис. 10.3. Масляная клизма 1 1 . С н я т ь п е р ч а т к и , п о м е с т и т ь их в л о т о к . 12. У к р ы т ь п а ц и е н т а о д е я л о м , п о м о ч ь е м у занять у д о б н о е п о л о ж е н и е . 13. В ы м ы т ь р у к и . 14. С д е л а т ь з а п и с ь в « М е д и ц и н с к о й карте» о в ы п о л н е н н о й п р о ц е д у р е и реак­ ции на нее пациента. 15. П р о в е с т и о ц е н к у э ф ф е к т и в н о с т и п р о ц е д у р ы через 6—10 ч и с д е л а т ь об э т о м з а п и с ь в « М е д и ц и н с к о й карте». - Гипертоническая клизма. Для ее п о с т а н о в к и и с п о л ь з у ю т 1 0 - п р о ц е н т н ы й р а с ­ т в о р натрия х л о р и д а и л и 2 0 — 3 0 - п р о ц е н т н ы й р а с т в о р магния сульфата. О н и н е только у с и л и в а ю т п е р и с т а л ь т и к у , н о и в ы з ы в а ю т о б и л ь н у ю т р а н с с у д а ц и ю ж и д к о с т и (лат. t r a n s — ч е р е з , s u d o — и с т е к а ю ) в п р о с в е т к и ш к и , что п р и в о д и т к о б и л ь н о м у ж и д к о ­ му с т у л у . Поскольку гипертоническая клизма благодаря своему осмотическому д е й с т в и ю с п о с о б с т в у е т в ы х о д у в о д ы из т к а н е й в п р о с в е т п р я м о й к и ш к и , то их п р и м е н я ю т в борьбе с отеками, в частности, с отеком мозговых оболочек. Противопоказана г и п е р т о н и ч е с к а я клизма п р и о с т р ы х воспалительных и язвенных п р о ц е с с а х в нижних отделах т о л с т о й кишки, т р е щ и н а х в о б л а с т и анального о т в е р с т и я . Для п о с т а н о в к и г и п е р т о н и ч е с к о й к л и з м ы н е о б х о д и м ы т е ж е п р и б о р ы , что и для постановки масляной клизмы. Оснащение: г р у ш е в и д н ы й б а л л о н и л и ш п р и ц Ж а н э , г а з о о т в о д н а я т р у б к а ( в у п а ­ к о в к е ) , ш п а т е л ь , в а з е л и н , 1 0 - п р о ц е н т н ы й р а с т в о р н а т р и я х л о р и д а — 100 м л и л и 2 0 - п р о ц е н т н ы й р а с т в о р магния сульфата — 50 мл (по назначению врача), туалет­ ная б у м а г а , п е р ч а т к и , к л е е н к а , п е л е н к а , с у д н о , л о т о к , в о д н ы й т е р м о м е т р . 261

I. П о д г о т о в к а к п р о ц е д у р е 1. У т о ч н и т ь у п а ц и е н т а п о н и м а н и е ц е л и и х о д а п р е д с т о я щ е й п р о ц е д у р ы и п о ­ лучить его с о г л а с и е на проведение процедуры. В случае н е и н ф о р м и р о в а н н о с т и п а ц и е н т а у т о ч н и т ь у в р а ч а д а л ь н е й ш у ю тактику. 2. П о м е с т и т ь ф л а к о н с л е к а р с т в е н н ы м р а с т в о р о м в е м к о с т ь д л я п р о в е д е н и я « в о д я н о й б а н и » и п о д о г р е т ь е г о д о 3 8 °С. 3 . Е с л и п р о ц е д у р а п р о в о д и т с я в палате, о т г о р о д и т ь п а ц и е н т а ш и р м о й . 4 . П р о в е р и т ь т е м п е р а т у р у раствора (не в о д ы ! ) в о д н ы м т е р м о м е т р о м . 5. Набрать в г р у ш е в и д н ы й баллон 50 (100) мл п о д о г р е т о г о раствора. 6. Опустить изголовье кровати до горизонтального уровня и помочь пациенту лечь на левый бок, правая нога д о л ж н а быть согнута в колене. (При н е в о з м о ж н о с ­ т и у л о ж и т ь п а ц и е н т а н а л е в ы й б о к , к л и з м у с т а в я т в п о л о ж е н и и «лежа н а с п и н е » ) . 7. Надеть перчатки. II. В ы п о л н е н и е п р о ц е д у р ы 8 . П о л о ж и т ь п о д п а ц и е н т а клеенку, п е л е н к у . Р я д о м , н а м о ю щ и й с я с т у л , п о с т а ­ вить судно и положить туалетную бумагу. 9. Ввести газоотводную трубку. 10. П р и с о е д и н и т ь к т р у б к е г р у ш е в и д н ы й б а л л о н и м е д л е н н о в в е с т и р а с т в о р . III. З а в е р ш е н и е п р о ц е д у р ы 1 1 . Не разжимая грушевидный баллон, отсоединить его от газоотводной труб­ ки, затем извлечь ее. 12. П о м е с т и т ь и с п о л ь з о в а н н ы е п р е д м е т ы в л о т о к . 13. С н я т ь п е р ч а т к и и п о м е с т и т ь их в л о т о к . 14. В ы м ы т ь р у к и . 15. Н а п о м н и т ь п а ц и е н т у , что он д о л ж е н з а д е р ж а т ь р а с т в о р в к и ш е ч н и к е в т е ­ чение 20—30 мин (это легче сделать, если оставаться в положении на левом боку). Можно оставить пациента одного, если это небезопасно. Обеспечить его средст­ вом связи. 16. П о м о ч ь п а ц и е н т у в с т а т ь с к у ш е т к и ( к р о в а т и ) и д о й т и до т у а л е т а ( и л и п р е д ­ ложить судно). Если пациент б е с п о м о щ е н , надеть перчатки и вытереть туалетной б у м а г о й область анального отверстия (у ж е н щ и н в направлении спереди-назад) и/ или подмыться. 17. У б е д и т ь с я , что п р о ц е д у р а п р о ш л а у с п е ш н о ( о т д е л я е м о е с о д е р ж и т ф е к а л и и ) . 18. С н я т ь п е р ч а т к и . 19. П о м о г ч ь п а ц и е н т у ( п р и н е о б х о д и м о с т и ) занять у д о б н о е п о л о ж е н и е в п о с т е л и . 20. Вымыть руки. 2 1 . С д е л а т ь з а п и с ь в « М е д и ц и н с к о й карте» о в ы п о л н е н н о й п р о ц е д у р е и реак­ ции на нее пациента. • Сифонная клизма (рис. 10.4). С ее п о м о щ ь ю д о с т и г а е т с я б о л е е э ф ф е к т и в н о е о ч и щ е н и е кишечника, так как он промывается в о д о й многократно на б о л ь ш о м протяже­ н и и . Показания для постановки с и ф о н н о й клизмы также определяет врач. Это мо­ жет быть: • о т с у т с т в и е эффекта от очистительной, послабляющих клизм и п р и е м а с л а ­ бительных; • н е о б х о д и м о с т ь выведения из кишечника ядовитых веществ, попавших через рот, или выделяющихся в кишечник через слизистую оболочку; • п о д о з р е н и е на кишечную непроходимость. З а п о м н и т е ! П о к а з а н и я д л я всех к л и з м о п р е д е л я е т врач. Принцип постановки с и ф о н н о й клизмы во многом сходен с принципом п р о м ы ­ вания желудка. З а п о м н и т е ! Сифонная клизма — тяжелая манипуляция для пациента, поэтому необходимо внимательно следить во время процедуры за его с о ­ с т о я н и е м и в ы п о л н я т ь ее в п р и с у т с т в и и в р а ч а . 262

Оснащение: с и с т е м а д л я с и ф о н н о й к л и з м ы : д в а с т е р и л ь н ы х т о л с т ы х ж е л у д о ч ­ ных з о н д а ( d 0,8—1 с м ) , с о е д и н е н н ы х м е ж д у с о б о й ( з а к р у г л е н н ы й к о н е ц у о д н о г о з о н д а с р е з а н ) ; с т е к л я н н а я в о р о н к а 0,5—1 л ; в о д а к о м н а т н о й т е м п е р а т у р ы — 1 0 л ; к у в ш и н ; е м к о с т ь д л я п р о м ы в н ы х в о д ( в е д р о ) ; п е р ч а т к и ; н е п р о м о к а е м ы й фартук; в а ­ зелин; шпатель; туалетная бумага; клеенка, пеленка, таз.

Рис. 10.4. Сифонная клизма I. П о д г о т о в к а к п р о ц е д у р е 1. У т о ч н и т ь у п а ц и е н т а п о н и м а н и е ц е л и и х о д а п р е д с т о я щ е й п р о ц е д у р ы и п о ­ лучить е г о с о г л а с и е на п р о в е д е н и е п р о ц е д у р ы . В случае н е и н ф о р м и р о в а н н о с т и п а ц и е н т а у т о ч н и т ь у в р а ч а д а л ь н е й ш у ю тактику. 2. Опустить изголовье кровати до горизонтального уровня и помочь пациенту лечь на л е в ы й бок, правая н о г а д о л ж н а быть согнута в колене. 3. Надеть фартук, перчатки. 4 . П о д т а з п а ц и е н т а п о с т е л и т ь к л е е н к у так, ч т о б ы о н а с в и с а л а в т а з , с т о я щ и й н а полу, с в е р х у н е е — п е л е н к у ( и л и т о л ь к о в п и т ы в а ю щ у ю п е л е н к у ) . 5. Смазать шпателем закругленный конец зонда вазелином на протяжении 30— 40 см. II. В ы п о л н е н и е п р о ц е д у р ы 6. Р а з д в и н у т ь я г о д и ц ы 1 и 2 п а л ь ц а м и , и л и п р и п о д н я т ь в е р х н ю ю я г о д и ц у так, чтобы было видно анальное отверстие, другой рукой ввести закругленный конец з о н д а в а н а л ь н о е о т в е р с т и е и п р о д в и г а т ь е г о м е д л е н н о и о с т о р о ж н о на г л у б и н у 3 0 — 4 0 см в т о л с т у ю к и ш к у . 7. Взять воронку, п р и с о е д и н е н н у ю к зонду, д е р ж а т ь ее с л е г к а наклонно на у р о в н е я г о д и ц п а ц и е н т а и н а л и т ь в н е е 0,5—1 л в о д ы . 8 . М е д л е н н о п о д н и м а т ь в о р о н к у в ы ш е я г о д и ц н а 0,3—0,4 м . П р е д л о ж и т ь п а ц и ­ е н т у г л у б о к о д ы ш а т ь . Как т о л ь к о в о д а д о с т и г н е т устья в о р о н к и , о п у с т и т ь е е н и ж е 263

я г о д и ц н а 0 , 3 — 0 , 4 м , н е п е р е в о р а ч и в а я д о тех п о р , п о к а в о д а и з к и ш е ч н и к а н е з а ­ полнит воронку полностью. 9. С л и т ь в о д у из в о р о н к и в п р и г о т о в л е н н у ю е м к о с т ь . 10. П о в т о р я т ь п р о ц е д у р у до и с п о л ь з о в а н и я 10 л в о д ы . 1 1 . О т с о е д и н и т ь воронку по окончании п р о ц е д у р ы , медленно извлечь з о н д из кишечника и поместить использованные предметы в непромокаемую емкость. Вы­ лить промывные воды в канализацию. 12. В с л у ч а е б е с п о м о щ н о с т и п а ц и е н т а в ы т е р е т ь т у а л е т н о й б у м а г о й а н а л ь н о е о т в е р с т и е (у ж е н щ и н в направлении спереди-назад). 13. С н я т ь п е р ч а т к и и фартук, п о м е с т и т ь их в н е п р м о к а е м ы й м е ш о к . 14. В ы м ы т ь р у к и . 15. П о м о ч ь п а ц и е н т у в с т а т ь с к у ш е т к и , и л и п е р е м е с т и т ь е г о д л я т р а н с п о р т и ­ ровки, или помочь занять в постели комфортное положение. Укрыть одеялом. 16. С д е л а т ь з а п и с ь в « М е д и ц и н с к о й карте» о в ы п о л н е н н о й п р о ц е д у р е и реак­ ции на нее пациента. •Лекарственные клизмы — э т о л е ч е б н ы е к л и з м ы с в в е д е н и е м р а з л и ч н ы х л е ­ карственных веществ. Чаще всего они являются микроклизмами, и их объем с о ­ с т а в л я е т 5 0 — 1 0 0 м л . П р и м е н я ю т как д л я м е с т н о г о в о з д е й с т в и я н а с л и з и с т у ю о б о ­ лочку нижнего отдела толстой кишки (облепиховое масло, настой ромашки и д р . ) , так и д л я р е з о р б т и в н о г о в о з д е й с т в и я н а о р г а н и з м ( п р е п а р а т ы н а п е р с т я н к и , х л о р ­ алгидрат и др.). К л и з м ы местного действия п р и м е н я ю т с р а с ч е т о м на м е с т н ы й э ф ф е к т в в о д и ­ мого лекарственного вещества. К л и з м ы общего действия п р и м е н я ю т п р и н е в о з м о ж н о с т и , и л и н е ж е л а т е л ь н о с ­ ти перорального, или парентерального введения лекарственных веществ. В э т о м с л у ч а е , как и п р и л ю б о м р е к т а л ь н о м с п о с о б е в в е д е н и я л е к а р с т в е н н ы х с р е д с т в в о о б щ е , различные лекарственные вещества всасываются в кровь, не по­ п а д а я в п е ч е н ь и, с л е д о в а т е л ь н о , не р а з р у ш а я с ь в н е й . •Питательные клизмы в н а с т о я щ е е в р е м я в с в я з и с ш и р о к и м в ы б о р о м п р е п а ­ ратов для парентерального питания утратили с в о ю актуальность.

10.3. Универсальные меры предосторожности при постановке газоотводной трубки и клизмы Выполняя п р о ц е д у р ы , связанные с введением в прямую кишку клизменного на­ конечника, газоотводной трубки следует предпринимать известные универсальные меры предосторожности: • надевать латексные перчатки при выполнении и завершении процедуры; • подстилать п о д пациента на кровать (кушетку) клеенку или в п и т ы в а ю щ у ю пе­ ленку однократного применения; • п о д в е р г а т ь д е з и н ф е к ц и и и/или п о с л е д у ю щ е м у у н и ч т о ж е н и ю все п р е д м е т ы о д ­ н о к р а т н о г о и с п о л ь з о в а н и я ( п е л е н к и , п е р ч а т к и и т. п.); • подвергать дезинфекции, предстерилизационной очистке и стерилизации все предметы многократного использования (наконечник, газоотводную трубку, ф а р т у к и т. п.) в с о о т в е т с т в и и с д е й с т в у ю щ и м и н о р м а т и в н ы м и д о к у м е н т а м и (при использовании дезинфицирующих средств, обладающих фиксирующим д е й с т в и е м п е р е д д е з и н ф е к ц и е й проводится предварительное мытье изделия с его механической очисткой и последующей дезинфекцией воды); • мыть руки после снятия перчаток. Наконечники и газоотводные трубки следует стерилизовать упакованными в п а к е т е п о о д н о м у э к з е м п л я р у . П а ц и е н т и м е е т п р а в о в и д е т ь , что у п а к о в к а в с к р ы в а ­ ется в его присутствии перед процедурой.

264

Глава 11

Катетеризация мочевого пузыря. Уход за катетером Студент должен знать: - п р а в и л а а с е п т и к и п р и в в е д е н и и катетера; - условия профилактики внутрибольничной инфекции мочевыводящих путей; - в о з м о ж н ы е н е и с п р а в н о с т и и нарушения в с и с т е м е : «катетер — д р е ­ нажный мешок».

Студент должен уметь: - в в е с т и катетер в м о ч е в о й п у з ы р ь м у ж ч и н ы ; - ввести катетер в мочевой пузырь женщины; - о п о р о ж н и т ь м о ч е в о й д р е н а ж н ы й мешок; - о с у щ е с т в и т ь у х о д за п р о м е ж н о с т ь ю п а ц и е н т а с п о с т о я н н ы м моче­ вым к а т е т е р о м ; - о с у щ е с т в л я т ь у х о д за п о с т о я н н ы м к а т е т е р о м ; - о б у ч и т ь п а ц и е н т а уходу за катетером и м о ч е п р и е м н и к о м .

ГЛОССАРИЙ Термин Гипоспадия

Определение

Гематурия

Врожденный порок развития мочеиспускательного канала (нижняя стенка канала не вполне сформировалась) Кровь в моче

Ретроградный

Идущий назад

1 1 . 1 . Катетеризация мочевого пузыря Для катетеризации мочевого пузыря используют уретральный катетер (трубка, к о т о р у ю п р о в о д я т ч е р е з м о ч е и с п у с к а т е л ь н ы й канал в м о ч е в о й п у з ы р ь ) . К а т е т е р ы могут быть резиновые (мягкие), эластические (полужесткие) и металлические (жес­ ткие). Все катетеры заканчиваются слепо, отверстие находится на боковой стенке. Р е з и н о в ы е к а т е т е р ы м о г у т быть д в у х в и д о в : 1) катетер Н е л а т о н а — р а в н о м е р н о й т о л щ и н ы , д л и н о й около 25 с м , с закругленным концом; 2) катетер Тиманна, имею­ щ и й с у ж е н н ы й , плотный и несколько изогнутый в виде клюва конец. На его наруж­ ном конце и м е е т с я н е б о л ь ш о й г р е б е ш о к , у к а з ы в а ю щ и й направление клюва; 3) катетер Фолея, и м е ю щ и й длину 45 см и баллон, наполняемый через специальное отведение стерильной в о д о й . Баллон позволяет фиксировать катетер в уретре на длительное время. Эластические катетеры несколко сужены на слепом конце. Все катетеры име­ ют несколько различных диаметров. Металлический ж е н с к и й катетер значительно короче мужского и имеет слегка изогнутый клюв. З а п о м н и т е ! Эластический и металлический катетеры мужчинам вводит толь­ ко в р а ч . Катетеризация мочевого пузыря катетером Фолея. П р и к а т е т е р и з а ц и и к а т е т е р о м Ф о л е я (Foley) ( р и с . 11.1) т р е б у е т с я о б я з а т е л ь ­ ная п р е д в а р и т е л ь н а я о ц е н к а н е к о т о р ы х п а р а м е т р о в .

Рис. 11.1. В з а в и с и м о с т и от предполагаемого срока п р е б ы в а н и я к а т е т е р а в м о ч е в о м пу­ зыре выбирается катетер, изготовленный из того или иного материала: • катетер для к р а т к о в р е м е н н о г о использования ( п р о д о л ж и т е л ь н о с т ь ю до 28 д н е й ) : п л а с т и к , л а т е к с , п о к р ы т ы й PTFE; • катетер для д о л г о в р е м е н н о г о использования (продолжительностью до 3 м е с ) : латекс, покрытый силиконом, силикон, латекс, покрытый гидрогелем; 266

Н е м а л о в а ж н о е з н а ч е н и е и м е е т и в ы б о р правильного размера к а т е т е р а . О б щ е п р и н я т ы м п р и о п р е д е л е н и и размера является с л е д у ю щ е е положение: • при отсутствии признаков инфекции мочевыводящих путей (моча прозрач­ ная) д л я ж е н щ и н б е р е т с я р а з м е р 1 2 / 1 4 С п , д л я м у ж ч и н — р а з м е р ы 12, 1 4 , 16 Ch ( 1 C h = 1/3 мм к а т е т е р а в д и а м е т р е ) . Н а п р и м е р , д и а м е т р р а в е н : 12 х 1/3 = 3,96 мм ( п р и в о д и т с я з а р у б е ж н а я м а р к и р о в к а р а з м е р о в ) . Для ж е н щ и н и с п о л ь з у ю т б о л е е к о р о т к и е к а т е т е р ы , чем д л я м у ж ч и н . При проведении обычного дренирования емкость баллона на катетере Фолея д о л ж н а б ы т ь 10 мл (у д е т е й — 5 мл) ( р и с . 1 1 . 2 ) . И с п о л ь з о в а н и е б а л л о н а б о л ь ш е г о р а з м е р а м о ж е т п р и в е с т и к т о м у , что о н б у д е т касаться очень ч у в с т в и т е л ь н ы х с т е н о к т р е у г о л ь н и к а м о ч е в о г о п у з ы р я , что в ы з о в е т у п а ц и е н т а н е п р и я т н ы е о щ у щ е н и я д и с ­ комфорта. В п о с л е о п е р а ц и о н н о м периоде используются баллоны емкостью 30 мл и более.

Рис. 11.2. Баллоны рекомендуется наполнять только стерильной водой. Катетеризация м о ч е в о г о пузыря п р о в о д и т с я п р и о с т р о й з а д е р ж к е м о ч и , для п р о ­ мывания мочевого пузыря и введения в него лекарственных препаратов, о п р е д е ­ ления почасового д и у р е з а , удаления сгустков крови (после о п е р а ц и й и манипуля­ ц и й н а м о ч е в ы в о д я щ и х путях), р е т р о г р а д н о г о в в е д е н и я к о н т р а с т н ы х в е щ е с т в ( ц и с тоуретерография), взятие мочи для исследования. Показания и противопоказания к катетеризации мочевого пузыря о п р е д е л я е т врач. Для т о г о , чтобы катетеризация м о ч е в о г о пузыря у мужчины б ы л а б о л е е у с п е ш н о й , нужно четко п р е д с т а в л я т ь х о д е г о у р е т р ы ( р и с . 1 1 . 3 ) . Катетеризация мочевого пузыря мужчины катетером Фолея Оснащение: с т е р и л ь н ы й к а т е т е р , д в е п а р ы п е р ч а т о к ( с т е р и л ь н ы е и н е с т е р и л ь ­ н ы е ) , с т е р и л ь н ы е с а л ф е т к и ( с р е д н и е — 4 шт., м а л ы е — 2 ш т . ) ; с т е р и л ь н ы й г л и ц е ­ рин, ш п р и ц с 10 мл изотонического раствора, антисептический раствор, емкость для с б о р а м о ч и ( д р е н а ж н ы й м е ш о к ) ( р и с . 1 1 . 4 ) . I. П о д г о т о в к а к п р о ц е д у р е 1. У т о ч н и т ь у п а ц и е н т а п о н и м а н и е ц е л и и х о д а п р е д с т о я щ е й п р о ц е д у р ы и е г о согласие на п р о в е д е н и е п р о ц е д у р ы . В случае неинформированности пациента уточнить у врача д а л ь н е й ш у ю тактику. 2. Помочь пациенту занять н е о б х о д и м о е для процедуры положение: лежа на спине или полусидя с разведенными ногами (рис. 11.5). 3 . П о д с т е л и т ь п о д таз п а ц и е н т а в п и т ы в а ю щ у ю п е л е н к у ( и л и к л е е н к у и п е л е н ­ ку). М е ж д у н о г а м и п о с т а в и т ь е м к о с т ь д л я и с п о л ь з о в а н н о г о м а т е р и а л а . 4. Надеть перчатки. 5 . П р о и з в е с т и г и г и е н и ч е с к у ю о б р а б о т к у н а р у ж н о г о о т в е р с т и я у р е т р ы ( р и с . 11.6, а—г) и п р о м е ж н о с т и . С н я т ь п е р ч а т к и и с б р о с и т ь их в н е п р о м о к а е м у ю е м к о с т ь . 267

Рис. 11.3. Анатомия органов мочеполовой системы мужчин

Рис. 11.4. Оснащение для катетеризации мочевого пузыря катетером Фолея

Рис. 11.5. Положение пациента при катетеризации 268

Рис. 11.6. Гигиеническая обработка уретры 6. С н я т ь п е р ч а т к и и с б р о с и т ь их в н е п р о м о к а е м у ю е м к о с т ь . В ы м ы т ь р у к и . 7. Надеть стерильные перчатки. 8. Обернуть п о л о в о й член стерильными салфетками. 9. Оттянуть к р а й н ю ю плоть (если о н а имеется) (рис. 11.7), захватить п о л о в о й член с б о к у л е в о й р у к о й и в ы т я н у т ь е г о н а м а к с и м а л ь н у ю д л и н у п е р п е н д и к у л я р н о поверхности тела.

Рис. 11.7. Оттягивание крайной плоти 10. О б р а б о т а т ь г о л о в к у п о л о в о г о члена с а л ф е т к о й , с м о ч е н н о й в а н т и с е п т и ч е с к о м растворе — держать ее правой рукой. 1 1 . П о п р о с и т ь п о м о щ н и к а вскрыть упаковку с катетером. Извлечь катетер из у п а к о в к и : д е р ж а т ь е г о на р а с с т о я н и и 5—6 см от б о к о в о г о о т в е р с т и я 1 и 2 п а л ь ц а ­ м и , н а р у ж н ы й к о н е ц к а т е т е р а д е р ж а т ь м е ж д у 4 и 5 п а л ь ц а м и ( р и с . 1 1 . 8 , а, б ) . 269

Рис. 11.8. Извлечение катетера из упаковки (а); положение катетера перед введением (б) 11. В ы п о л н е н и е п р о ц е д у р ы 12. П о п р о с и т ь п о м о щ н и к а о б и л ь н о с м а з а т ь к а т е т е р г л и ц е р и н о м ( и л и с п е ц и ­ альной желеобразной смазкой). 13. В в е с т и к о н е ц к а т е т е р а в у р е т р у и п о с т е п е н н о , п е р е х в а т ы в а я к а т е т е р , п р о ­ д в и г а т ь е г о г л у б ж е в у р е т р у , а п о л о в о й ч л е н «подтягивать» кверху, как бы н а т я г и ­ вая е г о н а к а т е т е р , п р и л а г а я н е б о л ь ш о е р а в н о м е р н о е у с и л и е , п о к а к а т е т е р н е д о ­ с т и г н е т м о ч е в о г о п у з ы р я и н е п о я в и т с я м о ч а ( р и с . 11.9, а—в).

Рис. 11.9. Введение катетера (а—-б) и выведение мочи (в) П р и м е ч а н и е . В том случае, если при продвижении катетера появится непре­ одолимое препятствие, следует прекратить процедуру. 14. Возвратить на место к р а й н ю ю плоть. 15. С о е д и н и т ь к а т е т е р с е м к о с т ь ю д л я с б о р а м о ч и ( р и с . 11.10) ( о п у с т и т ь н е ­ постоянный катетер в мочеприемник). Прикрепить трубку постоянного катетера пластырем к бедру. 16. Наполнить баллон катетера Ф о л е я 10 мл изотонического р а с т в о р а ( р и с . 11.11). П р и м е ч а н и е . Если моча не появилась, попытаться ввести стерильный изото­ нический раствор через катетер, чтобы убедиться в его правильном местоположе­ нии, прежде чем заполнить баллон. 270

Рис. 11.10. Присоединение катетера к мочеприемнику

Рис. 11.11. Введение изотонического раствора в баллон катетера

III. З а в е р ш е н и е п р о ц е д у р ы 17. У б е д и т ь с я , что т р у б к и , с о е д и н я ю щ и е к а т е т е р Ф о л е я и е м к о с т ь д л я с б о р а мочи, не имеют перегибов (рис. 11.12).

Рис. 11.12. 18. У б р а т ь п е л е н к у . 19. С н я т ь п е р ч а т к и , в ы м ы т ь р у к и . 2 0 . З а п и с а т ь в « М е д и ц и н с к о й карте» р е а к ц и ю п а ц и е н т а н а п р о ц е д у р у . П р и м е ч а н и е . Осуществлять опорожнение дренажного мешка и уход за про­ межностью и постоянным катетером в соответствии с процедурами, изложенными далее. Катетеризация мочевого пузыря женщины катетером Фолея Оснащение: с т е р и л ь н ы й к а т е т е р , д в е п а р ы п е р ч а т о к ( с т е р и л ь н ы е и н е с т е р и л ь ­ н ы е ) , с т е р и л ь н ы е с а л ф е т к и ( с р е д н и е — 4 шт., м а л ы е — 2 ш т . ) ; с т е р и л ь н ы й г л и ц е ­ рин, ш п р и ц с 10 мл изотонического раствора; антисептический раствор; емкость для с б о р а мочи. На рис. 11.13 представлено анатомическое расположение уретру у ж е н щ и н ы . I. П о д г о т о в к а к п р о ц е д у р е 1. У т о ч н и т ь у п а ц и е н т а п о н и м а н и е ц е л и и х о д а п р е д с т о я щ е й п р о ц е д у р ы и е г о с о г л а с и е на п р о в е д е н и е п р о ц е д у р ы . В случае н е и н ф о р м и р о в а н н о с т и пациента уточнить у в р а ч а д а л ь н е й ш у ю тактику. 2. Помочь пациентке занять необходимое для процедуры положение: на спине с п о л у с о г н у т ы м и р а з в е д е н н ы м и н о г а м и ( п о з а «лягушачьи ноги») ( р и с . 1 1 . 1 4 ) . 3 . П о д с т е л и т ь п о д таз п а ц и е н т к и в п и т ы в а ю щ у ю п е л е н к у ( и л и к л е е н к у и п е л е н ­ ку). П о с т а в и т ь м е ж д у н о г а м и п р е д м е т ы , н е о б х о д и м ы е д л я г и г и е н и ч е с к о й о б р а б о т ­ ки наружных половых органов (рис. 11.15). 271

Наружное отверстие мочеиспускательного канала

Малая 'губа

Отверстие влагалища

Большая губа

Проток Бартолиниевой железы Рис. 11.13. Анатомическое расположение наружного отверстия уретры

Рис. 11.14. Положение для катетеризации мочевого пузыря П р и м е ч а н и е . Для ж е н щ и н , которые не с п о с о б н ы развести ноги, их с г и б а н и ют в коленях, что т о ж е о б е с п е ч и в а е т х о р о ш и й д о с т у п к уретре. 4. Надеть перчатки. 5. Произвести гигиеническую обработку наружных половых органов, уретры и промежности (рис. 11.16). 6. С н я т ь п е р ч а т к и и с б р о с и т ь их в н е п р о м о к а е м у ю е м к о с т ь . В ы м ы т ь р у к и . 7. Надеть стерильные перчатки. 8. Обложить стерильными салфетками вход во влагалище (рис. 11.17). 9 . Р а з в е с т и в с т о р о н ы л е в о й р у к о й м а л ы е п о л о в ы е г у б ы . П р а в о й р у к о й взять с т е р и л ь н у ю салфетку, смоченную раствором антисептика, и обработать ею вход в уретру. 10. П о п р о с и т ь п о м о щ н и к а в с к р ы т ь у п а к о в к у с к а т е т е р о м . И з в л е ч ь к а т е т е р и з у п а к о в к и : д е р ж а т ь е г о на р а с с т о я н и и 5—6 см от б о к о в о г о о т в е р с т и я 1 и 2 п а л ь ц а ­ ми, наружный конец катетера держать между 4 и 5 пальцами. 1 1 . П о п р о с и т ь п о м о щ н и к а обильно смазать катетер глицерином (или с п е ц и ­ альной желеобразной смазкой). 272

Рис. 11.15. Подготовка к гигиенической обработке наружных половых органов

Рис. 11.16. Гигиеническая обработка наружных половых органов, уретры, промежности

Рис. 11.17. Изоляция отверстия влагалища перед катетеризацией

Рис. 11.18. Введение катетера

11. В ы п о л н е н и е п р о ц е д у р ы 12. В в е с т и катетер в о т в е р с т и е у р е т р ы на 10 см или до появления мочи (рис. 11.18). П р и м е ч а н и е . Если вход в уретру х о р о ш о не определяется, требуется консультация врача. 13. Н а п о л н и т ь б а л л о н к а т е т е р а Ф о л е я 1 0 м л и з о т о н и ч е с к о г о р а с т в о р а . III. З а в е р ш е н и е п р о ц е д у р ы 14. С о е д и н и т ь п о с т о я н н ы й катетер с д р е н а ж н ы м м е ш к о м . У б е д и т ь с я , что т р у б к и не п е р е г и б а ю т с я . П р и к р е п и т ь трубку катетера Ф о л е я п л а с т ы р е м к б е д р у ( р и с . 11.19). 15. С б р о с и т ь п е о е н к у , клеенку. С н я т ь п е р ч а т к и , в ы м ы т ь р у к и . 16. З а п и с а т ь р е а к ц и ю п а ц и е н т к и н а п р о ц е д у р у в « М е д и ц и н с к о й карте». П р и м е ч а н и е . Осуществлять опорожнение дренажного мешка и уход за про­ межностью и постоянным катетером в соответствии с процедурами, изложенными далее. Техника введения катетера Нелатонна отличается от техники введения катете­ р а Ф о л е я т е м , что в к а т е т е р е Н е л а т о н н а о т с у т с т в у е т б а л л о н . П о э т о м у о н н и к о г д а не ставится на длительный срок. 273

Рис. 11.19. Фиксация постоянного катетера к бедру

Рис. 11.20. Мытье постоянного катетера

11.2. Профилактика внутрибольничной инфекции мочевыводящих путей у пациента с постоянным уретральным катетером Для профилактики внутрибольничной инфекции мочевыводящих путей у паци­ ента с постоянным катетером следует соблюдать следующие условия: • Вводить катетер строго соблюдая правила асептики, атравматичными с п о с о ­ бами. • Надежно закрепить катетер во избежание выпадения из мочеиспускательно­ го канала. • Д е р ж а т ь к а т е т е р н е д о л ь ш е , чем э т о н е о б х о д и м о . • По в о з м о ж н о с т и и с п о л ь з о в а т ь н а р у ж н ы й к а т е т е р (у м у ж ч и н ) . • М ы т ь р у к и до и п о с л е л ю б о й м а н и п у л я ц и и с к а т е т е р о м и м о ч е п р и е м н и к о м . • Следить, чтобы с и с т е м а катетер — мочеприемник была замкнутой; разъеди­ нять е е т о л ь к о в с л у ч а е н е о б х о д и м о с т и п р о м ы в а н и я к а т е т е р а . • Промывать катетер только при п о д о з р е н и и на его закупорку. • При необходимости промывания катетера соблюдать все правила асептики. • П р и н е о б х о д и м о с т и взять п р о б у м о ч и д л я а н а л и з а , п р о д е з и н ф и ц и р о в а т ь с в о ­ бодный конец катетера или его отвод антисептическим средством, и аспирировать мочу с помощью стерильной иглы и шприца. • Осторожно отсоединять мочеприемник, избегая загрязнения соединительной трубки. • Поддерживать постоянный отток мочи. • Разместить емкость для мочи ниже уровня мочевого пузыря. • Не п е р е ж и м а т ь к а т е т е р . • М ы т ь о б л а с т ь в о к р у г катетера в о д о й с ж и д к и м мылом 2 раза в д е н ь ( р и с . 11.20). Для профилактики внутрибольничной инфекции у пациента с постоянным мо­ чевым катетером следует осуществлять тщательный уход за промежностью паци­ ента и введенным катетером. Уход за промежностью пациента (пациентки) с мочевым катетером Оснащение: р у к а в и ч к и и з м а х р о в о й т к а н и , п о л о т е н ц е , п е р ч а т к и , в п и т ы в а ю щ а я пеленка (клеенка и обычная пеленка), емкость для воды, ватные шарики. I. П о д г о т о в к а в п р о ц е д у р е 1. О б ъ я с н и т ь п а ц и е н т у цель и х о д п р е д с т о я щ е й п р о ц е д у р ы и получить е г о с о ­ гласие. 2. Надеть перчатки. Подложить под ягодицы пациента (пациентки) впитываю­ щую пеленку (клеенку и пеленку). 274

3. Опустить изголовье кровати. 4. П о п р о с и т ь пациента (помочь ему при необходимости) занять нужное поло­ ж е н и е : на с п и н е с с о г н у т ы м и в коленях и р а з в е д е н н ы м и н о г а м и . II. В ы п о л н е н и е п р о ц е д у р ы 5. Вымыть п р о м е ж н о с т ь по принятой методике (у ж е н щ и н — спереди—назад). 6. Вымыть ватными тампонами, а затем высушить 10 см катетера от участка, где он выходит из уретры. 7. О с м о т р е т ь о б л а с т ь у р е т р ы в о к р у г катетера: у б е д и т ь с я , что м о ч а не подтекает. 8. Осмотреть кожу промежности на предмет признаков инфекции (гиперемия, отечность, мацерация кожи, гнойное отделяемое). III. З а в е р ш е н и е п р о ц е д у р ы 9. У б е д и т ь с я , ч т о т р у б к а к а т е т е р а п р и к л е е н а п л а с т ы р е м к б е д р у и не н а т я н у т а . 10. У б е д и т ь с я , что д р е н а ж н ы й м е ш о к п р и к р е п л е н к к р о в а т и . 1 1 . С н я т ь с к р о в а т и п е л е н к у ( к л е е н к у с п е л е н к о й ) и с б р о с и т ь ее в н е п р о м о к а ­ емый мешок. 12. Снять перчатки, вымыть руки. 13. С д е л а т ь з а п и с ь о в ы п о л н е н н о й п р о ц е д у р е . Д о л о ж и т ь в р а ч у о п о я в и в ш и х с я признаках воспаления в области промежности. П о с т о я н н ы й катетер (Фолея), как правило, вводят тяжелобольному человеку (после операции, при травме позвоночника с повреждением спинного мозга, в бессозна­ т е л ь н о м с о с т о я н и и и т. п.). Тяжелобольной имеет большой риск развития внутрибольничной инфекции, в том числе инфекции мочевыводящих путей. В связи с этим пациент с постоянным катетером нуждается в тщательном уходе. Риск внесения инфекции, связанный с использованием катетера, возрастает к а ж д ы й д е н ь н а 5 — 8 % , начиная с м о м е н т а к а т е т е р и з а ц и и и п р а к т и ч е с к и н е и з б е ­ ж е н п р и д о л г о в р е м е н н о й к а т е т е р и з а ц и и , хотя ч а с т о п а ц и е н т ы и н е о щ у щ а ю т п о с ­ тоянных признаков инфекции. Микроорганизмы образуют на поверхности катетера р а з в и в а ю щ и е с я колонии в виде «биопленки», которую трудно, а и н о г д а невозмож­ но убрать. М и к р о о р г а н и з м ы получают доступ в мочевыводящие пути двумя путями: • через просвет в месте соединения катетера и мочеприемника (рис. 11.21); • по в н е ш н е й п о в е р х н о с т и к а т е т е р а .

11.3. Возможные нарушения в работе системы «катетер — дренажный мешок», их устранение Не п р о и с х о д и т д р е н и р о в а н и я (оттока) мочи: •проверьте, не перекручены ли трубки системы; • в ы я с н и т е , н е т ли у п а ц и е н т а з а п о р о в ; • п р о в е р ь т е с о с т о я н и е к а т е т е р а : нет л и н а н е м о б р а з о в а н и й , и з м е н я ю щ и х п р о ­ ходимость системы. Кровь в моче (гематурия): • небольшое количество крови может быть вызвано травмой при катетериза­ ции, или инфекцией мочевыводящих путей; • п р и н а л и ч и и б о л ь ш о г о к о л и ч е с т в а к р о в и в моче н е м е д л е н н о с о о б щ и т е об э т о м врачу. Подтекание мочи мимо катетера: • проверьте, не скручены ли трубки с и с т е м ы ; • у с т а н о в и т е , н е т ли у п а ц и е н т а з а п о р а ; • замените катетер, осмотрите его на предмет образования мочевых камней (рис. 11.22); • увеличьте потребление пациентом жидкости, чтобы уменьшить концентрацию мочи; 275

ПОТЕНЦИАЛЬНЫЕ ВОРОТА ДЛЯ ВХОДА ИНФЕКЦИИ

Мочевой пузырь

Соединение катетера и дренажного мешка Соприкосновение катетера и уретры

Образец соединения

Оболочка, затрудняющая забрасывание мочи

Клапан для опорожнения мешка Рис. 11.21.

Рис. 11.23. Фиксация дренажного мешка к ноге

Рис. 11.22. 276

• п р о в е р ь т е , н е т ли у п а ц и е н т а п о с т о я н н ы х п р и з н а к о в и н ф е к ц и и м о ч е в ы в о д я щих путей; • с о о б щ и т е врачу о б о в с е х в ы я в л е н н ы х и з м е н е н и я х . Боли в области мочевого пузыря: • замените используемый катетер на катетер меньшего размера;

11.4. Системы для сбора мочи (мочеприемники) Э т и п р и с п о с о б л е н и я м о г у т з а к р е п л я т ь с я как н а т е л е п а ц и е н т а ( р и с . 11.23) ( е с л и он х о д и т ) , так и р я д о м с п а ц и е н т о м , н а п р и м е р , на р а м е к р о в а т и . По д а н н ы м и с ­ с л е д о в а н и й , катетер и д р е н а ж н ы й м е ш о к м о г у т быть с о е д и н е н ы в т е ч е н и е 5—7 д н е й . Существуют самые разнообразные системы для дренирования и выбор того или иного приспособления зависит от цели катетеризации и от ее предполагаемой про­ должительности. Размер м о ч е п р и е м н и к а (дренажного мешка), соединительной трубки, а также легкость и п р о с т о т а слива с о б р а н н о й мочи — все это является важными фактора­ ми, которые следует учитывать. Ч т о б ы о б е с п е ч и т ь х о р о ш и й отток мочи, п р и е м н и к д о л ж е н быть р а с п о л о ж е н ниже у р о в н я м о ч е в о г о п у з ы р я . Э т о о с о б е н н о в а ж н о в н о ч н о е в р е м я : нельзя д о п у с к а т ь п е р е к р у ч и в а н и я т р у б к и , п о к о т о р о й о с у щ е с т в л я е т с я отток, поскольку э т о м о ж е т п р и ­ вести к н а р у ш е н и ю оттока мочи по катетеру. П р и с л и в а н и и м о ч и с л е д у е т о б я з а т е л ь н о пользоваться перчатками, а также мыть р у к и как д о , т а к и п о с л е п р о ц е д у р ы . Опорожнение мочевого дренажного мешка Оснащение: п е р ч а т к и , м е р н а я е м к о с т ь для с б о р а и и з м е р е н и я к о л и ч е с т в а м о ч и , тампон со с п и р т о м , емкость для мусора. I. П о д г о т о в к а к п р о ц е д у р е 1. Надеть перчатки. 2. Поместить мерную емкость под отводной трубкой дренажного мешка. II. В ы п о л н е н и е п р о ц е д у р ы 3 . О с в о б о д и т ь о т в о д н у ю т р у б к у и з д е р ж а т е л я ; открыть з а ж и м т р у б к и ; с л и т ь мочу в мерную е м к о с т ь (рис. 11.24, а, б). П р и м е ч а н и е . Отводная трубка не должна прикасаться к стенкам мерной ем­ кости или полу. П р и м е ч а н и е . П р и с е с т ь н а к о р т о ч к и , а н е н а к л о н я т ь с я в п е р е д ( р и с . 1 1 . 2 4 , в). 4. Закрыть зажим. Протереть конец отводной трубки тампоном со спиртом. За­ крепить отводную трубку в держателе. III. З а в е р ш е н и е п р о ц е д у р ы 5. С н я т ь п е р ч а т к и и в ы б р о с и т ь их в е м к о с т ь д л я м у с о р а . 6. Убедиться, что трубки, с о е д и н я ю щ и е катетер и д р е н а ж н ы й мешок, не перегнуты. 7 . Д о л о ж и т ь в р а ч у и/или с д е л а т ь з а п и с ь о к о л и ч е с т в е м о ч и , в р е м е н и е е и з м е ­ рения, цвете, запахе и прозрачности мочи. Обучение пациента уходу за катетером и мочеприемником. Как п а ц и е н т , так и е г о б л и з к и е , о с у щ е с т в л я я з а н и м у х о д , д о л ж н ы з н а т ь цель применения катетера и правила ухода за «системой». Обучение д о л ж н о включать в себя с л е д у ю щ и е с в е д е н и я : • п р о с т е й ш и е представления об анатомии и ф и з и о л о г и и с и с т е м ы мочевыде­ ления; • у с т р о й с т в о катетера и цель его применения в данном случае; • в о п р о с ы л и ч н о й г и г и е н ы , в т о м ч и с л е ч и с т о т а рук; • техника присоединения и отсоединения мочеприемника; • удаление мочи и очистка мочеприемника; • советы по соблюдению диеты, избеганию запоров, потреблению жидкости; 277

Рис. 11.24. Опорожнение мочевого дренажного мешка • разрешение проблем, возникающих в связи с применением катетера. Для п р е д у п р е ж д е н и я о с л о ж н е н и й , с в я з а н н ы х с и с п о л ь з о в а н и е м п о с т о я н н о г о ка­ тетера, следует: • выполнять все требования, связанные с профилактикой инфекции мочевыводящих путей; • м е н я т ь к а т е т е р не м е н е е , ч е м ч е р е з к а ж д ы е 12 н е д е л ь ; • н а б л ю д а т ь за п р о х о д и м о с т ь ю к а т е т е р а ( п о ч т и у 50 % п а ц и е н т о в н а б л ю д а е т с я закупорка катетера мочевыми камнями): в дневнике фиксировать продолжи­ тельность н о р м а л ь н о г о функционирования катетера и начала е г о закупорки — это позволит вовремя заменить катетер); • п р и н а р у ш е н и и о т т о к а м о ч и по к а т е т е р у — п р о м ы т ь м о ч е в о й п у з ы р ь и з а м е ­ нить катетер. З а п о м н и т е ! Предлагайте пациенту чаще пить для того, чтобы моча была ме­ нее концентрированная. Регулярно осуществляйте уход за промежностью, спереди—назад, с последующим тщательным осушением. В с е п р о ц е д у р ы , с в я з а н н ы е с у х о д о м за к а т е т е р о м , в ы п о л н я й т е в перчатках. Наблюдайте за состоянием кожи промежности. У б е д и т е с ь , что о б е с п е ч е н с в о б о д н ы й о т т о к м о ч и . Н а б л ю д а й т е з а к о л и ч е с т в о м , ц в е т о м , п р о з р а ч н о с т ь ю , запахом м о ч и . С о о б щ а й т е врачу о л ю б ы х и з м е н е н и я х о б ы ч н о г о с о с т о я н и я п р о ­ межности, прозрачности и запаха мочи.

278

Глава 12

Уход за стомами Студент должен знать: - о п р е д е л е н и я : т р а х е о с т о м а , и л е о с т о м а , к о л о с т о м а , у р о с т о м а , гастростома, эпицистостома; - цели о п е р а ц и и в с в я з и с п о л о ж е н и е м с т о м ы ; - п р и н ц и п ы психологической подготовки пациента к наложению стомы; - п р и н ц и п ы у х о д а за с т о м о й в у с л о в и я х с т а ц и о н а р а ; - п р и н ц и п ы обучения пациента уходу за с т о м о й в д о м а ш н и х условиях; - принципы реабилитации стомированного пациента.

Студент должен уметь обучить : - уходу за с т о м о й в д о м а ш н и х условиях; - технике смены калоприемника; - п р и н ц и п а м п и т а н и я п р и коло- и и л е о с т о м е ; - технике кормления пациента с гастростомой.

ГЛОССАРИЙ Термин Асфиксия Гастростома

Объяснение Удушье Отверстие в желудке

Гастростомия

Операция создания пищеприемного свища с целью искусственного кормления

Илеостома

Искусственное отверстие в области подвздошной кишки на перед­ ней брюшной стенке

Илеостомия

Операция выведения на переднюю брюшную стенку подвздошной кишки

Колостома

Искусственное заднепроходное отверстие в области восходящей, или ободочной, или сигмовидной, или слепой кишки на передней брюшной стенке

Колостомия

Операция выведения на переднюю брюшную стенку толстой кишки Дренаж положением

Постуральный дренаж Пролапс

Выпадение наружу какого-либо внутреннего органа (в данном контексте — кишки) Отверстие

Стома Стридорозный

Свистящий (шипящий) дыхательный шум

Стриктура

Сужение (просвета)

Трахеостомия

Рассечение трахеи

Трахеостома

Отверстие в трахее, сделанное искусственно

Уростомия Эпицистостома

Операция по созданию искусственного отверстия для выведения мочи через подвздошную кишку, выведенную на переднюю брюшную стенку Искусственное отверстие в мочевом пузыре для выведения мочи через отверстие на передней брюшной стенке

1 2 . 1 . Уход за трахеостомой Трахеостома Т р а х е о с т о м и я ( р а с с е ч е н и е т р а х е и ) п р о в о д и т с я в тех случаях, к о г д а е с т е с т в е н ­ н о е п р о х о ж д е н и е в о з д у х а через т р а х е ю н е в о з м о ж н о . В некоторых случаях, н а п р и м е р , при опухолях гортани, голосовых связок трахеостомия осуществляется планово. В д р у г и х с и т у а ц и я х н е п р о х о д и м о с т ь дыхательных путей возникает в п о с л е о п е р а ц и о н н о м периоде из-за избыточного выделения слюны или скопления мокроты, которые не м о г у т б ы т ь у д а л е н ы ч е р е з э н д о т р а х е а л ь н у ю т р у б к у . В э т и х случаях т р а х е о с т о м и я д е ­ лается экстренно. К трахеостоме, сделанной в послеоперационном периоде, может быть п о д с о ­ единена дыхательная аппаратура, с помощью которой проводится принудительная вентиляция легких. Т р а х е о с т о м а м о ж е т б ы т ь временной и постоянной. Как п р а в и л о , в с е п а ц и е н т ы , к о т о р ы м п р е д с т о и т п л а н о в а я о п е р а ц и я т р а х е о с т о м и и , как д о , так и п о с л е о п е р а ц и и б о я т с я з а д о х н у т ь с я . П о э т о м у очень в а ж н о р а с ­ с к а з а т ь п а ц и е н т у как о х о д е о п е р а ц и и , так и о е г о с о с т о я н и и п о с л е о п е р а ц и и . И с а м п а ц и е н т , и ч л е н ы е г о с е м ь и д о л ж н ы п о н и м а т ь , что п о с л е о п е р а ц и и о н н е с м о ­ ж е т р а з г о в а р и в а т ь и з - з а к а ш л я и с т р и д о р о з н о г о д ы х а н и я . Он б у д е т н у ж д а т ь с я в уходе за т р а х е о с т о м и ч е с к о й трубкой, поэтому и пациент, и члены его с е м ь и долж­ ны научиться уходу за ней. Если т р а х е о с т о м а будет временная, следует о с о б е н н о подчеркнуть э т о п р и б е с е д е с пациентом, поскольку психологически это воспринимается как благоприятный прогноз. 280

П р о х о д и м о с т ь т р а х е о с т о м ы поддерживается с п о м о щ ь ю т р а х е о с т о м и ч е с к о й т р у б к и (рис. 12.1). Т р а х е о с т о м и ю о с у щ е с т в л я е т только врач. В трахее делается надрез, в который вставляется трубка, закрепляющаяся в нужном положении с помощью те­ семок, завязывающихся вокруг шеи. Существует много типов трубок, но в основ­ ном они делятся на две группы. 1. Е с л и т р а х е о с т о м а временная, п р и м е н я е т с я п л а с т и к о в а я т р у б к а ( р и с . 12.2) с ш и р о к и м в н у т р е н н и м д и а м е т р о м . Такая т р у б к а п р и м е н я е т с я т а к ж е в т о м с л у ч а е , е с л и п а ц и е н т у п р е д с т о и т , и л и у ж е п р о в о д и т с я , лучевая т е р а п и я ( н а п р и м е р , п р и раке гортани). Несдуваемая манжетка, закрывая пространство вокруг трубки, дает воз­ можность использовать дыхательную аппаратуру, подсоединяя ее к трубке.

Рис. 12.1. Положение трахеостомической трубки

Рис. 12.2. Пластиковая трахеостомическая трубка с несдувающейся манжетой

2 . М е т а л л и ч е с к а я т р у б к а п р и м е н я ю т с я п р и постоянных т р а х е о с т о м а х . О н а с о ­ с т о и т из трех частей (рис. 12.3): • внешней трубки (канюли), которая имеет сбоку отверстия для тесемок, кото­ рыми она привязывается вокруг шеи; З а п о м н и т е ! Тесемки должны быть пропущены через отверстия дважды и за­ креплены узлом. • п р о в о д н и к а ( н а п р а в л я ю щ е г о у с т р о й с т в а ) с глухим концом, к о т о р ы й ставит трубку на место; применяется только при введении трубки; • внутренней трубки (канюли), стоящей в трахеостоме с внешней трубкой, она может извлекаться для промывания. Некоторые м о д е л и внутренних трубок прикрепляются к в н е ш н е й трубке фик­ с а т о р а м и или винтами (запор-флажок), но обычно безопаснее такая трубка, кото­ р а я п р о с т о в с т а в л я е т с я в о в н е ш н ю ю т р у б к у так, ч т о б ы е е л е г к о м о ж н о б ы л о и з ­ влечь, и л и в ы к а ш л я т ь , е с л и о н а з а к у п о р и л а с ь . В о п р е д е л е н н ы х случаях п р е д п о ч и т а ю т именно металлическую т р а х е о с т о м и ч е с к у ю т р у б к у , и м е ю щ у ю з а п о р - ф л а ж о к , п о з в о л я ю щ и й н а д е ж н о у д е р ж и в а т ь в н у т р е н н ю ю ка­ н ю л ю . Он д о л ж е н быть в с е г д а закрыт, иначе при кашле, или д а ж е во время п р о ­ мывания внутренняя трубка может выпасть из наружной. Наружную трубку фикси­ р у ю т т е с е м к а м и н а ш е е . Без н е е н а р у ж н а я т р у б к а т а к ж е м о ж е т в ы с к о ч и т ь и з т р а ­ х е о с т о м ы п р и к а ш л е и л и р е з к о м д в и ж е н и и , что п р и в е д е т к а с ф и к с и и , п о с к о л ь к у трахеостома без трубки сразу же закрывается. Н а р у ж н у ю т р у б к у у д а л я е т т о л ь к о в р а ч , в н у т р е н н ю ю — п р о м ы в а е т с е с т р а (а в домашних условиях — пациент) в соответствии с принятыми технологиями. 281

Рис. 12.3. Металлическая трахеостомическая трубка Уход за т р а х е о с т о м о й в стационаре Общие принципы ухода в послеоперационном периоде при трахеостомии В с е г д а н у ж н о п о м н и т ь , что в о з д у х , п о с т у п а ю щ и й в т р а х е ю , не н а г р е в а е т с я , не увлажняется, не очищается от п р и м е с е й как э т о о б ы ч н о п р о и с х о д и т , к о г д а в о з д у х проходит через нос и верхние дыхательные пути. В связи с этим человек с трахе­ остомой оказывается более подвержен инфекции. /. Профилактика инфицирования дыхательных путей д о л ж н а проводиться пос­ тоянно. Она заключается в следующем: а) обеспечить увлажнение дыхательных путей с п о м о щ ь ю внешнего источника подогретого увлажненного воздуха — это позволяет уменьшить риск загустевания секрета; б) осуществлять уход за полостью рта, поскольку там скапливаются с л ю н а и слизь, а на губах могут о б р а з о в ы в а т ь с я т р е щ и н ы . Для э т о г о : • б е р е ж н о отсасывать слизь из ротоглотки; • о с м а т р и в а т ь г у б ы , язык, п о л о с т ь р т а ; •очищать полость рта тампонами, смоченными в физиологическом растворе; •смазывать губы увлажняющим кремом; в) менять каждые 24 ч все о с н а щ е н и е , используемое для вентиляции легких, •заменять л ю б о е упавшее на пол оборудование, и с п о л ь з у ю щ е е с я для ухода за трубкой; •удалять ж и д к о с т ь , о б р а з у ю щ у ю с я в р е з у л ь т а т е к о н д е н с а ц и и в д ы х а т е л ь н о й а п ­ паратуре. (Не с л и в а т ь э т у в о д у о б р а т н о в у в л а ж н и т е л ь ! ) ; г) поддерживать адекватный уровень питания. Пациент с трахеостомической трубкой может глотать и принимать п и щ у через рот. Н е к о т о р ы е с п е ц и а л и с т ы считают, что во время п р и е м а п и щ и с л е д у е т разду­ вать м а н ж е т к у д л я п р о ф и л а к т и к и а с п и р а ц и и . Д р у г и е п о л а г а ю т , что р а з д у т а я м а н ­ ж е т к а с у ж а е т п и щ е в о д и з а т р у д н я е т г л о т а н и е . В любом случае состояние манжеты во время еды определяет врач. 282

//. Обеспечение адекватного уровеня вентиляции и оксигенации: а) п о в о р а ч и в а т ь и п е р е м е ш а т ь п а ц и е н т а к а ж д ы е 2 ч д л я у л у ч ш е н и я в е н т и л я ­ ции легких; б ) о ц е н и в а т ь ЧДД; в) перемещать пациента в положение для постурального д р е н а ж а , сочетая его с похлопыванием по г р у д н о й клетке и в и б р а ц и о н н ы м массажем (по назначению врача). III. Обеспечение пациенту безопасности и комфорта: A. М н о г и е т р а х е о с т о м и ч е с к и е трубки имеют манжету, п о з в о л я ю щ у ю : • обеспечивать герметичность дыхательных путей при проведении вентиляции легких; • предупредить а с п и р а ц и ю п и щ и во время еды; В связи с этим следует: а) регулярно осматривать состояние манжеты; б) регулярно оценивать, надежно ли фиксирована трубка; в) менять т е с е м к и , е с л и они загрязнились или порвались и стали короче; Б. Р я д о м с п о с т е л ь ю п а ц и е н т а , к о т о р о м у в в е д е н а т р а х е о с т о м и ч е с к а я т р у б к а , д о л ж е н н а х о д и т ь с я расширитель трахеи, п о з в о л я ю щ и й б ы с т р о о т к р ы т ь т р а х е о с т о му, е с л и т р а х е о с т о м и ч е с к а я т р у б к а в ы п а л а . B. Нужно уменьшить о щ у щ е н и е потери, переживаемое пациентом: - поскольку пациент с т р а х е о с т о м и ч е с к о й т р у б к о й не может говорить, н е о б х о д и м о : • д о г о в о р и т ь с я с н и м о с п о с о б е к о м м у н и к а ц и и (кивок г о л о в ы , «да», «нет», ж е с т , б л о к н о т и р у ч к а и т. д . ) ; • р а з г о в а р и в а т ь с п а ц и е н т о м и у т о ч н я т ь у н е г о п о н и м а н и е им ц е л и и х о д а каж­ дой проводимой процедуры; •чаще о р и е н т и р о в а т ь е г о в о в р е м е н и и п р о с т р а н с т в е ( п р и н е о б х о д и м о с т и ) ; • п о б у ж д а т ь ч л е н о в с е м ь и р а з г о в а р и в а т ь с п а ц и е н т о м (для п а ц и е н т а в д а н н о м случае возможно только вербальное общение); •пациент д о л ж е н иметь возможность б ы с т р о вызвать персонал; • ч а щ е г о в о р и т ь п а ц и е н т у , что о н в н о в ь с м о ж е т р а з г о в а р и в а т ь п о с л е у д а л е н и я трубки (если о н а поставлена временно), или его обучат разговаривать (при постоянной трахеостоме). IV. Соблюдение специальных мер предосторожности при необходимости не­ медленного удаления трубки: а) наблюдать за признаками дыхательной недостаточности, охриплостью голо­ са, стридорозным дыханием; б) оценивать адекватность кашлевого и рвотного рефлекса; в ) учитывать, что п о с л е у д а л е н и я т р у б к и через р а з р е з с м о ж е т п р о х о д и т ь воздух; г ) ч е р е з с т о м у м о ж н о п р о в о д и т ь о т с а с ы в а н и е с л и з и , н о с л е д у е т п о м н и т ь , что частый отсос замедляет заживление стомы. В первые несколько часов отсасывание слизи из дыхательных путей через трахеостому проводится достаточно часто (в первые несколько часов возможно через каждые 5 мин). Необходимость отсасывания можно определить по шуму воздуха, в х о д я щ е г о ч е р е з т р а х е о с т о м и ч е с к у ю т р у б к у . Если дыхание шумное, а частота пульса и дыхания превышает норму, н е о б х о д и м о п р о к о н с у л ь т и р о в а т ь с я с в р а ч о м , ч т о б ы провести отсасывание слизи. Е с л и п а ц и е н т в с о з н а н и и , он м о ж е т п о д а т ь знак, что он н у ж д а е т с я в о т с а с ы в а ­ нии. При появлении любых признаков расстройства дыхания (одышка, цианоз, сер­ д ц е б и е н и е ) н у ж н о н е м е д л е н н о с о о б щ и т ь врачу и п р о в е с т и о т с а с ы в а н и е с л и з и че­ р е з т р а х е о с т о м у ( е с л и т р у б к у п л а с т и к о в а я и в н у т р е н н я я канюля о т с у т с т в у е т ) . Если слизь заполнила внутреннюю канюлю металлической трубки и ее не уда­ е т с я о ч и с т и т ь о т с а с ы в а н и е м , в н у т р е н н ю ю к а н ю л ю и з в л е к а ю т , что о т к р ы в а е т д ы х а ­ тельные пути. Если слизь густая, внутреннюю канюлю промывают и сразу же ста­ вят н а м е с т о , п о с к о л ь к у н а р у ж н а я т р у б к а м о ж е т т а к ж е б ы с т р о з а к у п о р и т ь с я . Е с л и н е с м о т р я н а э т и м е р ы п а ц и е н т с т а н о в и т с я с и н ю ш н ы м , с л е д у е т тут ж е в ы з в а т ь в р а ­ ча. П а ц и е н т у , у к о т о р о г о в ы д е л е н и я о т к а ш л и в а ю т с я х о р о ш о , о т с а с ы в а н и е п о т р е 283

буется реже. Количество слизи постепенно уменьшается, и в конце концов паци­ ент может несколько часов обойтись без отсасывания. Даже при минимальных выделениях, пациент испытывает тревогу и нуждается в постоянном наблюдении. Уход за т р а х е о с т о м о й и о т с а с ы в а н и е слизи должны осуществляться с исполь­ зованием стерильных перчаток и катетера. Внутреннюю трубку периодически ме­ няют на стерильную (использованную трубку очищают, дезинфицируют и стерили­ зуют). П р и о т с а с ы в а н и и с л и з и в с е г д а е с т ь р и с к п о в р е д и т ь с л и з и с т у ю оболочку трахеи. Чтобы у м е н ь ш и т ь этот риск, д и а м е т р о т с а с ы в а ю щ е г о катетера д о л ж е н быть мень­ ше (наполовину) диаметра трахеостомической трубки. Электроотсос должен рабо­ т а т ь в р е ж и м е 1 0 0 — 1 2 0 мм рт. с т . К а т е т е р д о л ж е н з а м е н я т ь с я к а ж д ы е 24 ч. Емкос­ ти, в которые отсасывается содержимое трахеи, подлежат очистке и дезинфекции. Пластиковая трахеостомическая трубка, не имеющая внутренней канюли, очи­ щается отсасыванием слизи с помощью электроотсоса. Д л я э т о г о , н а д е в с т е р и л ь н ы е п е р ч а т к и , и з п а к е т а в н а ч а л е и з в л е к а ю т т у часть катетера, к о т о р о й он п р и с о е д и н я е т с я к электроотсосу, затем ту, которая будет введена в т р а х е о с т о м и ч е с к у ю т р у б к у . П е р е д в в е д е н и е м катетер с м а з ы в а ю т с т е р и л ь н ы м г л и ­ церином. Затем вводят на глубину 20—30 с м , включают электроотсос (давлением н е в ы ш е 2 5 м м рт. с т . ) . Хотя о т с а с ы в а н и е д о л ж н о б ы т ь п р о и з в е д е н о т щ а т е л ь н о и п о л н о с т ь ю , с е с т р а д о л ж н а п о м н и т ь , что п о к а к а т е т е р н а х о д и т с я в т р а х е е , п а ц и е н т не м о ж е т н о р м а л ь н о д ы ш а т ь . П р а в и л о г л а с и т — не продолжать отсасывание доль­ ше, чем сестра может спокойно задержать свое собственное дыхание. Если трубка случайно выскочила, сразу же вводят расширитель трахеи и раз­ в о д я т б р а н ш и , ч т о б ы у д е р ж и в а т ь т р а х е ю о т к р ы т о й . П а ц и е н т у н у ж н о сказать, что е м у н и ч е г о н е у г р о ж а е т и п о п р о с и т ь л е ж а т ь с п о к о й н о , так как б е с п о к о й н ы е д в и ж е н и я могут вызвать одышку и усилят тревогу. Катетер для отсасывания можно смачивать стерильной водой. У пациента с тра­ х е о с т о м о й о т с а с ы в а н и е о б ы ч н о с т и м у л и р у е т кашель. Е с л и п а ц и е н т к а ш л я е т , кате­ т е р н у ж н о и з в л е ч ь , п о т о м у что е г о п р и с у т с т в и е в т р а х е е ее з а к р ы в а е т , и п а ц и е н т д о л ж е н п р и м е н и т ь дополнительное усилие, чтобы откашляться через небольшое п р о с т р а н с т в о между катетером и т р у б к о й . При кашле д е р ж и т е наготове салфетки для с б о р а с л и з и , которая может выбрасываться с с и л о й через трубку. Если с л и з ь густая и т р у д н о удаляется, можно п о н е м н о г у влить (накапать) в трубку 5—15 мл стерильного физиологического раствора непосредственно перед отсасыванием. Д л я п р о ф и л а к т и к и г и п о к с и и у п а ц и е н т а нельзя п р о в о д и т ь о т с а с ы в а н и е д о л ь ­ ше 1 0 — 1 5 с за о д и н раз и п а ц и е н т д о л ж е н о т д ы х а т ь 1—3 м и н м е ж д у о т с а с ы в а н и я ­ ми. По назначению врача между отсасываниями вводится 100-процентный кисло­ род. Если выделения мешают дышать, отсасывание производится чаще. З а п а ц и е н т о м в е д е т с я н а б л ю д е н и е д л я о б н а р у ж е н и я таких п р и з н а к о в г и п о к ­ с и и как т а х и к а р д и я , б р а д и к а р д и я и л и э к с т р а с и с т о л и я . Как т о л ь к о п а ц и е н т п о ч у в с т в у е т с е б я х о р о ш о , н у ж н о д а т ь е м у б л о к н о т и ка­ рандаш, чтобы он мог общаться с персоналом. Обучение пациента уходу за трахеостомой Пациентов, которых должны выписать с поставленной трубкой, еще в стацио­ н а р е о б у ч а ю т у х а ж и в а т ь з а т р у б к о й и м е н я т ь е е . Для о б у ч е н и я у ж е ч е р е з н е с к о л ь ­ ко д н е й после операции понадобится зеркало. Пациентов, которые выписываются домой с поставленной трахеостомической трубкой, помимо обучения, обеспечивают необходимыми письменными инструкциями, как с а м и м у х а ж и в а т ь з а с о б о й . Уход за трахеостомической трубкой в домашних условиях I. П о д г о т о в к а к п р о ц е д у р е Пациент должен: 1. Вымыть руки. 2. Приготовить для промывания: 284

а) с т е р и л ь н ы е с а л ф е т к и — 4 шт.; б) э т и л о в ы й с п и р т 70 °; в) е р ш и к ; г) м ы л ь н ы й р а с т в о р (для е г о приготовления м о ж н о использовать ж и д к о е мыло). II. В ы п о л н е н и е п р о ц е д у р ы 3. Встать перед зеркалом. 4. Отвести запор-флажок наружной трахеостомической трубки в положение «вверх». 5. В з я т ь «ушки» в н у т р е н н е й т р а х е о с т о м и ч е с к о й т р у б к и б о л ь ш и м и у к а з а т е л ь ­ н ы м п а л ь ц а м и и п л о т н о з а ф и к с и р о в а т ь их в р у к е . 6. Д р у г о й р у к о й (также б о л ь ш и м и указательным пальцами) з а ф и к с и р о в а т ь плас­ тинку наружной трахеостомической трубки с обеих сторон. 7. И з в л е ч ь за «ушки» в н а п р а в л е н и и «от с е б я » д у г о о б р а з н ы м д в и ж е н и е м внут­ реннюю трахеостомическую трубку из основной (наружной) трубки. 8. О б р а б о т а т ь в н у т р е н н ю ю т р а х е о с т о м и ч е с к у ю т р у б к у и о т м ы т ь ее от к о р о к и слизи е р ш и к о м в емкости с мыльным раствором. 9. Промыть внутреннюю трахеостомическую трубку под проточной водой. 10. О б р а б о т а т ь в н у т р е н н ю ю т р а х е о с т о м и ч е с к у ю т р у б к у с а л ф е т к о й , с м о ч е н н о й 70-градусным этиловым спиртом. 1 1 . Просушить внутреннюю трахеостомическую трубку стерильной салфеткой. III. О к о н ч а н и е п р о ц е д у р ы 12. Ф и к с и р о в а т ь п л а с т и н к у н а р у ж н о й т р а х е о с т о м и ч е с к о й т р у б к и б о л ь ш и м и ука­ зательным пальцами правой руки. 13. В в е с т и в о т в е р с т и е н а р у ж н о й т р у б к и в н у т р е н н ю ю т р а х е о с т о м и ч е с к у ю трубку, ф и к с и р у я е е ( п е р е в е с т и з а м о к - ф л а ж о к в п о л о ж е н и е «вниз»). 14. В ы м ы т ь р у к и . Нужно посоветовать пациенту во время прогулки в зимний п е р и о д наклады­ вать на о т в е р с т и е т р у б к и д в у х с л о й н у ю м а р л е в у ю п о в я з к у , а в л е т н и й п е р и о д т а к у ю повязку следует увлажнять водой. С у щ е с т в у е т и б о л е е п р о с т о й с п о с о б у х о д а з а т р а х е о с т о м и ч е с к о й т р у б к о й . На­ п р и м е р , м о ж н о д а т ь п а ц и е н т у и/или е г о б л и з к и м т а к у ю письменную инструкцию по промыванию трубки в домашних условиях: 1 . П о д г о т о в ь т е о т д е л ь н у ю н е б о л ь ш у ю е м к о с т ь , в к о т о р о й м о ж н о к и п я т и т ь воду, и отдельный маленький ершик. 2. Вымойте руки. 3. Н а л е й т е т е п л у ю в о д у в г л у б о к у ю ч а ш к у ( с т а к а н ) . 4. С м е ш а й т е в н е й ч а й н у ю л о ж к у п и т ь е в о й с о д ы и 120 мл т е п л о й к и п я ч е н о й воды. 5. Снимите повязку, закрывающую отверстие трубки. 6. Извлеките внутреннюю трубку и тщательно вымойте ее под проточной водой. 7. Обмакните е р ш и к в с о д о в ы й раствор и тщательно вычистите трубку внутри (пока не удалите всю слизь). 8. Тщательно промойте трубку под проточной водой. 9. В ы с у ш и т е трубку, положив ее на кусок марли (бинта). 10. С м а ж ь т е в н е ш н ю ю п о в е р х н о с т ь э т о й т р у б к и н е б о л ь ш и м к о л и ч е с т в о м г л и ­ церина (смочив глицерином марлевую салфетку). Встряхните ее хорошенько пе­ р е д т е м как в в е с т и е е в о в н е ш н ю ю т р у б к у , ч т о б ы в н е й н е о с т а л о с ь с л е д о в г л и ц е ­ рина (капли, о с т а в ш и е с я на трубке, могут вызвать кашель). 1 1 . Смените повязку, закрывающую трубку. 12. О д и н раз в д е н ь к и п я т и т е в к а с т р ю л е , п р е д н а з н а ч е н н о й т о л ь к о д л я э т о г о , д в а е р ш и к а ( о д и н з а п а с н о й ) и ч а ш к у в т е ч е н и е 5 м и н . З а в е р н и т е их п о с л е к и п я ч е ­ ния в ч и с т у ю т к а н ь и д е р ж и т е г о т о в ы м и до с л е д у ю щ е г о р а з а . Пациентов и н с т р у к т и р у ю т принимать п и щ у с п о к о й н о , не разговаривая и не смеясь. Они обычно носят тонкую косыночку или шарфик вокруг шеи, но когда они привы285

кнут к т р у б к е и п о я в и т с я у в е р е н н о с т ь , м о ж н о п р и к р ы т ь т р у б к у в о р о т н и к о м и г а л ­ с т у к о м . В н е к о т о р ы х случаях с т а в я т в н у т р е н н ю ю т р у б к у с к л а п а н о м , к о т о р ы й п о з ­ в о л я е т р а з г о в а р и в а т ь . Эту т р у б к у м о ж н о н о с и т ь в т е ч е н и е д н я , п о к а е с т ь н е о б х о ­ д и м о с т ь в е р б а л ь н о г о о б щ е н и я . Н а ночь е е м е н я ю т н а о б ы ч н у ю т р у б к у .

12.2. Уход за стомами кишечника (рис. 12.4—12.6) Илео-,

колостома

К о г д а в ы д е л е н и е и с п р а ж н е н и й через п р я м у ю кишку н е в о з м о ж н о , в т о м и л и и н о м отделе кишечника делают искусственное отверстие. Илеостому — отверстие в об­ л а с т и подвздошной к и ш к и д е л а ю т , н а п р и м е р , п р и н е с п е ц и ф и ч е с к о м я з в е н н о м к о ­ лите, о с т р о й кишечной непроходимости, различных травмах и д р . Во время о п е р а ц и и — илеостомии — конец з д о р о в о й п о д в з д о ш н о й кишки вы­ водится на поверхность ж и в о т а и ф и к с и р у ю т с я там с ф о р м и р о в а н и е м нового от­ в е р с т и я д л я в ы в е д е н и я с о д е р ж и м о г о к и ш е ч н и к а . И л е о с т о м а м о ж е т б ы т ь как в р е ­ м е н н о й , так и п о с т о я н н о й . О б ы ч н о е е р а с п о л а г а ю т в п р а в о й н и ж н е й ч а с т и ж и в о т а . П р и колостомии о т к р ы т ы й к о н е й з д о р о в о г о у ч а с т к а толстой к и ш к и в ы в о д я т на п е р е д н ю ю б р ю ш н у ю стенку и фиксируют там, образуя новый выход для шлаков. П р и э т о м п и щ е в а р и т е л ь н ы й т р а к т , т а к ж е как и п р и и л е о с т о м и и , п р о д о л ж а е т р а б о ­ тать нормально. С т о м а м о ж е т быть о д н о - , двуствольная и л и петлевая, пристеночная или х о б о т к о м . Колостома — о т в е р с т и е в о б л а с т и в о с х о д я щ е й о б о д о ч н о й и л и с и г м о в и д н о й к и ш к и м о ж е т б ы т ь как в р е м е н н о й , так и п о с т о я н н о й . Временную колостому д е л а ю т в р е з у л ь т а т е т р а в м ы к и ш е ч н и к а ( о г н е с т р е л ь н о е ранение, колотые раны, повреждения при дорожно-транспортных происшествиях, о с т р о й к и ш е ч н о й н е п р о х о д и м о с т и ) . Постоянную колостому д е л а ю т п р и опухолях о б о ­ дочной и п р я м о й кишки и других тяжелых заболеваниях толстой кишки, нарушаю­ щих выведение фекалий. Временная к о л о с т о м а обеспечивает возможность ликвидации п о с л е д с т в и й травмы, позволяя о б о й т и прямую кишку или анальное отверстие, после чего отверстие у б и ­ рается и восстанавливается естественный с п о с о б выделения испражнений. При наличии постоянной колостомы восстановление обычного способа выде­ ления испражнений невозможно. Колостому выполняют на различных отделах толстой кишки: слепой, восходя­ щей, поперечно-ободочной, нисходящей, сигмовидной, слепой. П о с т а т и с т и к е п о с т о я н н ы е с т о м ы кишечника с о с т а в л я ю т 6 7 % , временные — 3 3 % . Предоперационная подготовка Когда врач с о о б щ а е т пациенту о вероятной н е о б х о д и м о с т и наложения с т о м ы , немедленная реакция — «остолбенение» или неверие в это (отказ поверить). Неза­ в и с и м о о т т о г о , б у д е т с т о м а в р е м е н н о й или п о с т о я н н о й , б о л ь ш и н с т в о л ю д е й с т р у д о м в о с п р и н и м а ю т эту информацию без волнения, и это естественно. Человек стано­ вится у н ы л ы м , замкнутым и подавленным, узнав о н е о б х о д и м о с т и о п е р а ц и и по наложению стомы. У д а л е н и е л ю б о й ч а с т и т е л а влечет з а с о б о й о щ у щ е н и е у т р а т ы , п о т е р и . Ч е л о ­ век, к о т о р о м у п р е д с т о и т о п е р а ц и я по н а л о ж е н и ю с т о м ы , и с п ы т ы в а е т печаль и с к о р б ь в связи с п р е д с т о я щ е й потерей части тела. Переживание потери сопровождается о т р и ц а н и е м , г н е в о м , д е п р е с с и е й и т. д. И з м е н е н и е о б р а з а тела м о ж е т вызвать чувства вины, стыда или отвращения к самому себе. Обычно формирование стомы счита­ е т с я к а л е ч а щ е й о п е р а ц и е й н е с м о т р я н а т о , что д л я н е к о т о р ы х о п е р а ц и я м о ж е т б ы т ь облегчением или освобождением от хронической боли, поноса, а иногда даже спа­ с е н и е м о т с м е р т и . Н е з а в и с и м о о т т о г о , какую р е а к ц и ю в ы р а ж а ю т п а ц и е н т ы , и м т р е ­ буется время и п о д д е р ж к а посторонних, чтобы преодолеть с в о и чувства. Уже п е р е д о п е р а ц и е й п а ц и е н т н у ж д а е т с я в к о н с у л ь т и р о в а н и и и о б у ч е н и и : о н 286

Существует несколько различных типов калоприемников: однокомпонентный, двухкомпонентный, прозрачный, матовый, с фильрами и без фильтров.

Однокомпонентный закрытый

Двух компонентный закрытый Пластина

Миникалоприемник

Однокомпонентные калоприемники имеют мешочек для сбора фекалий, уплотнитель и внешнее адгезивное кольцо в составе единого цельного блока.

Двухкомпонентные калоприемники состоят из мешочка, ко­ торый прикрепляется к клеящейся пластине, выполняющей функцию «второй кожи».

Используется в течение короткого времени

Закрывает стому, однако не имеет емкости

Колпачок для стомы

Рис. 12.4.

Однокомпонентный

Все устройства для сбора выделений из илеостомы отно­ сятся к типу дренируемых калоприемников, поэтому по мере необходимости их можно опорожнять. Существует несколько различных типов калоприемников для илеостомы: одноком­ понентный и двухкомпонентный, прозрачный и матовый.

дренируемый

Однокомпонентные калоприемники представляют собой мешочек с клеящейся лечебной пластиной. Двухкомпонентный дренируемый

Двухкомпонентные калоприемники состоят из отдельного мешочка, который прикрепляется к пластине, выполняющей функцию «второй кожи».

Пластина

Колпачок для стомы

Миникалоприемник используется в течение короткого вре­ мени (например, для занятий спортом).

Рис. 12.5. 287

Вывод поперечного участка толстой кишки на поверхность кожи живота с формированием временной стомы Поперечно-ободочная кишка

Нисходящая кишка Восходящая кишка

Тонкая кишка

Вывод нисходящей кишки на поверхность живота с формированием постоянной стомы Рис. 12.6. д о л ж е н з н а т ь о б о в с е м , что с н и м б у д е т п р о и с х о д и т ь п о с л е о п е р а ц и и ( э т у и н ф о р ­ мацию пациенту д а е т врач). Нужно помочь пациенту, е г о семье и друзьям определить с в о и чувства и реак­ ц и и в о т н о ш е н и и п р е д л а г а е м о й о п е р а ц и и , о ц е н и т ь е г о з н а н и я о б о п е р а ц и и , а так­ ж е р е а к ц и ю н а и н ф о р м а ц и ю , к о т о р у ю д а л в р а ч . К а ж д о м у ч е л о в е к у в а ж н о з н а т ь , что означает о п е р а ц и я наложения с т о м ы и какое п р е д п о л а г а е т с я п о в е д е н и е пациента. У многих людей сложилось неправильное представление. Достоверная информа­ ция м о ж е т у м е н ь ш и т ь страх п е р е д с т о м о й . Предоперационная подготовка пациента, которому предстоит наложение сто­ мы, д о л ж н а включать: - простое объяснение с рисунками анатомии пищеварительного тракта; - объяснение цели операции: • участки, которые должны быть удалены; • вид предполагаемой стомы; • влияние на ф у н к ц и ю кишечника; - определение терминов: стома, колостома (или илеостома), калоприемник; - описание о щ у щ е н и й , которые будет испытывать пациент после операции стомы; - перспективы жизни со с т о м о й ; - информация стоматерапевта и сестры после операции по уходу за с т о м о й как в б о л ь н и ц е , т а к и д о м а . Кроме того, в обязанности сестры входит маркировка — выбор места для сто­ мы, которая п р о в о д и т с я с п о м о щ ь ю маркировочной пленки «Комбигезив — с и с т е ­ ма» ф и р м ы « К о н в а Т е к » . При выборе с е с т р о й места для стомы пациент должен понимать важность и смысл этой процедуры. Сестра учитывает: • вид о п е р а ц и и , определенной врачом, а следовательно, вид стомы; • ф и з и ч е с к о е с о с т о я н и е , л о в к о с т ь рук, и н т е л л е к т у а л ь н ы й у р о в е н ь ( н у ж н о п р е д ­ видеть, с м о ж е т ли пациент сам обслуживать себя); • п а ц и е н т д о л ж е н видеть с т о м у в п о л о ж е н и и с т о я ; • с т о м а не д о л ж н а н а х о д и т ь с я н а д к о с т н ы м и в ы с т у п а м и , в е с т е с т в е н н ы х складках, 288

Рис. 12.7

289

около пупка, в области старых шрамов и рубцов: место для стомы должно быть плоским; •увеличение массы тела пациента после операции (возможность восстанов­ ления нормального пищеварения!); •образ жизни, работу, л ю б и м ы е занятия. Выбрав место для предполагаемой стомы к коже приклеивают маркировочную пленку, п о с л е ч е г о п р о в е р я ю т , н е м е ш а е т л и о н а п р и п е р е м е н е п о л о ж е н и я п а ц и ­ ента. Без э т о й п р е д в а р и т е л ь н о й м а р к и р о в к и д о в о л ь н о часто оказывается н е в о з м о ж н ы м в последующем применение калоприемника. Послеоперационный уход Перевязочные сестры или стоматерапевты осуществляют наблюдение за сто­ мой после операции. Нужно р е г у л я р н о о с м а т р и в а т ь стому, чтобы о ц е н и т ь ее цвет и о б е с п е ч и т ь целост­ ность л и н и и шва между с т о м о й и кожей. Красный цвет кишки означает ее жизнес­ пособность, кишка с нарушенным кровообращением выглядит темной. Сразу же после о п е р а ц и и через стому начинает выделяться слизь — в течение п е р в ы х 2 4 — 4 8 ч с е р о з н о к р о в я н и с т а я . П о м е р е т о г о , как в о з в р а щ а е т с я ф у н к ц и я к и ш е ч н и к а , и з к и ш е ч н и к а ( ч е р е з с т о м у ) начнут в ы д е л я т ь с я г а з ы . П р и в с е х с т о м а х ф е к а л ь н о е о т д е л я е м о е вначале ж и д к о е . В з а в и с и м о с т и о т л о к а л и з а ц и и с т о м ы и з ­ меняется характер отделяемого (могут наблюдаться признаки нарушения водного баланса, раздражение кожи, см. таблицу). Локализация

Подвздошная кишка

Восходящая ободочная кишка

Поперечная ободочная кишка

Сигмовидная кишка

Тип отделяемого, консистенция Нарушение водного баланса

От жидкого до пастообразного

От жидкого до мягкого

Мягкое

Наблюдать за признаками обезвоживания при сильном поносе

То же

Может возникнуть при поносе

От жидкого до сформировав­ шегося стула Обычно не является проблемой

Раздражение кожи

Легко возникает из-за пищевари­ тельных ферментов

То же

Другие осложнения

Закупорка пищей Пролапс

Пролапс Стриктура

Может возник­ нуть из-за сопри­ косновения с ис­ пражнениями Пролапс Стриктура

То же

Пролапс Стриктура Запор

Важный компонент ухода за стомой — защита кожи. Ф е к а л ь н о е о т д е л я е м о е может очень сильно раздражать кожу вокруг с т о м ы . Ф и р м а «КонваТек», я в л я ю щ а я с я о д н и м и з м и р о в ы х л и д е р о в в о б л а с т и п р о и з в о д с т в а и з ­ делий для стомированных больных (пациентов с илео-, коло- и уростомами), вы­ пускает специальные липкие п л а с т и н ы , изготовленные из н е р а з д р а ж а ю щ и х кожу компонентов. Она держится на теле пациента до 7 д н е й , п р и н а л о ж е н и и л е г к о р а з г л а ж и в а е т с я , н е о б р а з у я и з г и б о в , п р е д с т а в л я е т с о б о й как бы «вторую кожу». К э т о й п л а с т и н е н а д е ж н о п р и к р е п л я е т с я с б о р н ы й м е ш о ч е к , п р е д ­ отвращая таким образом вытекание с о д е р ж и м о г о . Кроме того, кожа вокруг колостомы обрабатывается лекарственными средствами (по назначению врача), которые не только з а щ и щ а ю т ее от с о п р и к о с н о в е н и я с фе­ к а л и я м и , н о и о к а з ы в а ю т п р о т и в о в о с п а л и т е л ь н о е д е й с т в и е . Так, С т о м а г е з и в - п а с т а 290

(«КонваТек») я в л я е т с я д о п о л н и т е л ь н ы м с р е д с т в о м з а щ и т ы и л е ч е н и я к о ж и , а так­ же у л у ч ш а е т п р и л и п а н и е п л а с т и н ы к т е л у . В послеоперационном периоде в лечебном учреждении проводится: • п о д б о р с о о т в е т с т в у ю щ и х с р е д с т в ухода за с т о м о й в д о м а ш н и х условиях; • о б у ч е н и е п а ц и е н т а и п р и н е о б х о д и м о с т и р о д с т в е н н и к о в их и с п о л ь з о в а н и ю ; • и н ф о р м и р о в а н и е п а ц и е н т а и е г о р о д с т в е н н и к о в о т о м , г д е и как о н и б у д у т получать или приобретать изделия (пластины, с б о р н ы е мешочки, пасту); • обеспечение современными средствами ухода за стомой (в период пребы­ вания в стационаре); • н а б л ю д е н и е с т о м и р о в а н н о г о п а ц и е н т а ( с о с т о я н и е к о ж и , с т о м ы и т. д . ) ; • р е г и с т р а ц и я пациента в стомакабинете для д а л ь н е й ш е г о регулярного наблю­ дения. Подбор средств ухода за стомой. Выбор калоприемника, обучение обращению с конкретным видом калоприемника проводит с е с т р а (стоматерапевт). Она же дает рекомендации по использова­ нию в будущем других видов калоприемников. Калоприемники бывают различного устройства: мешочки — прозрачные и ма­ т о в ы е , о д н о к р а т н о г о и м н о г о к р а т н о г о и с п о л ь з о в а н и я . На ц в е т н о й вкладке п р е д с т а в ­ л е н ы р а з л и ч н ы е в и д ы к а л о п р и е м н и к о в и их х а р а к т е р и с т и к и . Х о р о ш о п о д о б р а н н ы й к а л о п р и е м н и к з а щ и щ а е т кожу, в нем п о м е щ а ю т с я и с п р а ж ­ нения, он соответствует изгибам тела, позволяет без помех наклоняться, незаме­ т е н и не п р о п у с к а е т з а п а х а .

I

З а п о м н и т е ! Выбор подходящего для конкретного пациента калоприемника — р е ш а ю щ и й компонент для реабилитации.

Прежде чем обучать пациента уходу за с т о м о й и п р и м е н е н и ю калоприемника, н у ж н о у ч е с т ь , что он н у ж д а е т с я в п о м о щ и д л я п с и х о л о г и ч е с к о й а д а п т а ц и и к н о в о ­ м у о б р а з у т е л а . Эту п о м о щ ь м о ж е т о к а з а т ь и с п е ц и а л ь н о п о д г о т о в л е н н а я с е с т р а , но в н е к о т о р ы х случаях т р е б у е т с я п о м о щ ь п с и х о т е р а п е в т а . Б о л ь ш и н с т в о л ю д е й (не т о л ь к о п а ц и е н т о в , н о и и х б л и з к и х ) н е х о т я т с р а з у ж е с м о т р е т ь на стому. Ни в коем случае не следует их принуждать. Нужно очень д е ­ ликатно с п о с о б с т в о в а т ь тому, чтобы они п о с м о т р е л и на нее т о г д а , когда проявят интерес. При п о д б о р е с р е д с т в ухода за с т о м о й нужно учитывать: • прогноз пациента, то есть е г о врачебный диагноз и степень радикальности операции; • к о н с т и т у ц и ю п а ц и е н т а , так как ф о р м а , о б щ и й р а з м е р и з д е л и я д о л ж е н с о о т ­ ветствовать контурам тела; •локализацию с т о м ы , ее размер и форму: вид, размер изделия д о л ж н ы в ы б и ­ раться индивидуально (одно- или двухкомпонентные изделия), стартовые или готовые отверстия, различные типы пластин; •характер о т д е л я е м о г о из с т о м ы : в з а в и с и м о с т и от этого в ы б и р а ю т д р е н и р у ­ емый или недренируемый мешок; • с о ц и а л ь н у ю а д а п т и р о в а н н о с т ь п а ц и е н т а , в т о м ч и с л е в о з р а с т и интеллект ( н а ­ п р и м е р , д л я п о ж и л о г о п а ц и е н т а с т р е м о р о м рук г л а в н ы й к р и т е р и й в ы б о р а изделия — простота его использования); • ф и з и ч е с к и е в о з м о ж н о с т и п а ц и е н т а , л о в к о с т ь рук: п р и н а л и ч и и у н е г о в ы р а ­ женных физических недостатков (артрит, гемиплегия) нужны изделия с гото­ выми отверстиями; • с т и л ь ж и з н и : и м е е т с я ш и р о к и й а с с о р т и м е н т и з д е л и й д л я р а з н ы х с л у ч а е в . Не­ которым пациентам нужно комбинировать разнообразные изделия и компо­ н е н т ы в з а в и с и м о с т и о т т о г о , р а б о т а е т п а ц и е н т и л и нет. Е с л и р а б о т а е т , нуж­ но учитывать, где и кем, его увлечения, жизненные условия, семейное поло­ жение.

291

Обучение пациента уходу за стомой Осуществляя уход за стомой, нужно оценить готовность пациента к периоду обучения. Необходимо и словами, и мимикой выражать пациенту сопереживание по поводу его нынешнего состояния. Планируя с о д е р ж а н и е о б у ч е н и я , п р е д у с м о т р и т е все п р о б л е м ы , с в я з а н н ы е с у д о в ­ летворением различных фундаментальных потребностей: • нормально выделять продукты жизнедеятельности; •адекватно питаться; •обеспечивать безопасность в повседневной жизни; • чувствовать поддержку семьи и друзей; •чувствовать поддержку при о с в о е н и и навыков ухода за с т о м о й ; • быть психологически адаптированным к стоме; • иметь возможность удовлетворить все другие потребности. Нужно обучить пациента этапам смены калоприемника и обязательно дать ему письменные инструкции п е р е д в ы п и с к о й из стационара. Обычно требуется 3—4 «урока». В о в р е м я п е р в о г о «урока» п а ц и е н т н а б л ю д а е т з а э т а п а м и п р о ц е д у р ы , к о т о р ы е в ы п о л ­ няет с е с т р а . Она с о о б щ а е т ему, что с т о м а «не чувствует» п р и к о с н о в е н и я и что красный цвет с в и д е т е л ь с т в у е т о е е х о р о ш е м с о с т о я н и и . Нужно о т в е т и т ь н а в с е в о п р о с ы , и н ­ т е р е с у ю щ и е п а ц и е н т а ( е с л и в о п р о с ы находятся в рамках с е с т р и н с к о й к о м п е т е н ц и и ) . Н а в т о р о м «уроке» п а ц и е н т п о м о г а е т п о д г о т о в и т ь к а л о п р и е м н и к , о ч и с т и т ь кожу и у с т а н о в и т ь ч и с т ы й к а л о п р и е м н и к в ц е н т р е в о к р у г с т о м ы . На т р е т ь е «уроке» он уже меняет калоприемник под наблюдением сестры. Н е к о т о р ы м п а ц и е н т а м м о ж е т п о н а д о б и т ь с я б о л ь ш е п р а к т и к и , в э т о м случае пла­ нируют больше занятий. Перед выпиской пациенту необходимо иметь запас мешочков и липких пластин.

I

З а п о м н и т е ! На о с н о в а н и и Постановления Правительства РФ № 8 9 0 от 30.06.94 г. стомированные пациенты имеют право на получение калоприемников и пластин к ним бесплатно.

В Москве приказом Комитета Здравоохранения открыт кабинет реабилитаци­ о н н о й п о м о щ и с т о м и р о в а н н ы м пациентам (тел. (095)299-94-01). Работает также Ассоциация стомированных больных. План обучения пациента уходу за стомой (илео-, коло-, уростомой) может быть с л е д у ю щ и м : Проблемы 1. Не обладает достаточными навыками ухода за стомой.

Цели

Сестринские вмешательства

1. Обладает необходимыми навыками ухода за стомой без посторонней помощи до выписки из стационара.

1. Предоставить необходимые письменные рекомендации. 2. Обучить пациента необходимым навыкам доступными для него темпами. 3. Дать возможность выразить любые свои беспокойства, сомнения, страхи Дать искренние ответы и разъяснения по всем вопросам. 4. Рекомендовать пациенту пользоваться ванной, при необходимости сходить в туа­ лет или заменить емкость (калоприемник, мешок для сбора мочи). 5. Рекомендовать и поощрять участие в уходе членов семьи (при условии согласия пациента). 6. Записывать количество мочи/кала (по назначению врача).

Результаты обучения нужно регистрировать в протоколе к плану обучения. 292

Отделение Палата ФИО пациента Врачебный диагноз Время начала реализации плана Время окончания реализации плана Протокол к плану обучения пациента уходу за с т о м о й Дата

Оценка и комментарии

Подпись

Итоговая оценка Подпись сестры Ч а с т о т а с м е н ы з а в и с и т о т т о г о , каким т и п о м к а л о п р и е м н и к а пользуется пациент. Так, о д н о к о м п о н е н т н ы й а д г е з и в н ы й к а л о п р и е м н и к ( с м . ц в е т н у ю вкладку) нуж­ но менять, когда уровень с о д е р ж и м о г о д о х о д и т до половины, или когда пациент начинает о щ у щ а т ь неудобство от мешка. Не следует менять калоприемник без ре­ альной необходимости, поскольку это может привести к раздражению и повреж­ дению кожи. При использовании двухкомпонентной системы клеящуюся пластину оставля­ ю т н а 3—4 д н я , а з а к р ы в а ю щ и й с я и л и д р е н и р у е м ы й м е ш о ч е к м е н я ю т т о г д а , к о г д а удобно. Калоприемник лучше всего менять в ванной комнате, но надо научиться д е ­ л а т ь э т о и в т у а л е т е , так как э т о н а и б о л е е п р и е м л е м о е м е с т о вне д о м а . В с е н е о б ­ ходимые для ухода за с т о м о й предметы нужно хранить вместе в емкости с крыш­ кой и в г о т о в о м для использования виде. Для замены калоприемника н е о б х о д и м ы : •новый калоприемник (соответствующего типа и размера); • мерка (трафарет) для п р о в е р к и того, не изменился ли размер с т о м ы (такую мерку дает с е с т р а по уходу за стомами); •дополнительные материалы, которыми пользуется пациент (например, паста С т о м а г е з и в , э п и л я т о р , ф е н , д е з о д о р а н т и т . п.); • б у м а ж н ы е п о л о т е н ц а и с а л ф е т к и , мягкая г у б к а , м ы л о , н о ж н и ц ы , п л а с т ы р и ; • б у м а ж н ы й м е ш о к , п л а с т и к о в ы й пакет и л и г а з е т а (для и с п о л ь з о в а н н о г о к а л о п ­ риемника); • небольшие ножницы (предпочтительно с одним закругленным и другим ост­ рым концами); • з а п а с н о й з а ж и м (для д р е н и р у е м ы х к а л о п р и е м н и к о в ) ; • маленькое зеркальце. Желательно иметь в т о р о й такой же набор, но в меньшем объеме и количестве компонентов, который можно брать с с о б о й в н е б о л ь ш о й сумке, выходя из д о м а . И н с т р у к ц и я п о з а м е н е к а л о п р и е м н и к а , п р е д л о ж е н н а я «КонваТек» Технику с м е н ы калоприемника объяснят пациенту е щ е в больнице, однако хо­ р о ш о иметь в качестве напоминания перечень необходимых для этого предметов и м а т е р и а л о в . До н а ч а л а п р о ц е д у р ы п о з а б о т ь т е с ь о т о м , ч т о б ы к о н т е й н е р с м а т е ­ р и а л а м и д л я с м е н ы с о д е р ж а л в с е т о , что т р е б у е т с я . 1. Подготовьте чистый калоприемник. Ножницами увеличьте центральное от­ верстие пластины таким о б р а з о м , чтобы оно аккуратно вмещало в себя стому. 293

2. О с т о р о ж н о о т д е л и т е и с п о л ь з о в а н н ы й к а л о п р и е м н и к , начиная с в е р х н е й ч а с т и . С т а р а й т е с ь н е т я н у т ь кожу. 3. В ы б р о с и т е и с п о л ь з о в а н н ы й к а л о п р и е м н и к в газету, в б у м а ж н ы й и л и п л а с ­ т и к о в ы й пакет. 4. Вытрите кожу вокруг стомы, используя сухие марлевые или бумажные сал­ фетки. 5. Т е п л о й в о д о й и с а л ф е т к о й п р о м о й т е с т о м у и к о ж у в о к р у г нее ( с п е ц и а л ь н ы е лосьоны или д е з и н ф и ц и р у ю щ и е жидкости не нужны). 6 . П р о м о к н и т е с а л ф е т к а м и к о ж у в о к р у г с т о м ы д о с у х а (не п о л ь з у й т е с ь в а т о й , она оставляет ворсинки). 7. Если пользуетесь з а щ и т н ы м кремом, вотрите его в кожу до полного впиты­ вания. Уберите л и ш н и й (невпитавшийся) крем. 8. С п о м о щ ь ю м е р к и у б е д и т е с ь , что р а з м е р и ф о р м а с т о м ы не и з м е н и л и с ь . 9. Наконец, приклейте на стому чистый калоприемник, пользуясь инструкция­ ми изготовителя. Применение адгезивного (клеящегося) калоприемника (однокомпонентного): •удалите о б е р т о ч н у ю б у м а г у , р а с п о л о ж и т е ц е н т р о т в е р с т и я н а д с т о м о й ( и с ­ пользуйте зеркальце для проверки нужного положения) и равномерно при­ ж м и т е , у б е д и в ш и с ь в т о м , что пластина гладкая и не имеет м о р щ и н о к (складок); • проверьте, чтобы дренажное отверстие мешка было правильно расположено (отверстием вниз) и фиксатор находится в закрытом положении. Двухкомпонентный калоприемник надевают по-другому. Клеящаяся (липкая) плас­ т и н а м о ж е т о с т а в а т ь с я н а т е л е п а ц и е н т а н е с к о л ь к о д н е й , д о тех п о р , п о к а о б е с п е ­ чивает комфортность. Пластина имеет фланцевое кольцо разных размеров. Для в ы б о р а о п т и м а л ь н о г о р а з м е р а пациенту н е о б х о д и м о помнить, что д и а м е т р фланцевого кольца должен быть п р и м е р н о на 12 мм больше д и а м е т р а стомы . Применение двухкомпонентного калоприемника (инструкция для пациента): •Определение контура стомы: - н а р и с у й т е к о н т у р В а ш е й с т о м ы на п р и л а г а е м о м ш а б л о н е и в ы р е ж ь т е с о о т ­ ветствующее отверстие; наложите шаблон на опорную пластину, обрисуйте контур отверстия и вырежьте: отверстие в пластине должно соответство­ вать р а з м е р у В а ш е й с т о м ы ; • Приклеивание пластины и присоединение к ней мешочка: - у д а л и т е с п л а с т и н ы п р е д о х р а н я ю щ у ю ее б у м а г у ; - д е р ж а пластину за фланцевое кольцо, положите ее на стому; - прижмите и разгладьте пластину сначала около фланцевого кольца, а за­ тем по краям; - п р е ж д е ч е м н а д е т ь м е ш о ч е к , у б е д и т е с ь , что е г о с т е н к и н е с л и п л и с ь ; - с о в м е с т и т е н и ж н и е ч а с т и ф л а н ц е в п л а с т и н ы и м е ш о ч к а и, начиная с н и з у , о с т о р о ж н о надавливайте по окружности фланцевых колец, пока они не за­ щ е л к н у т с я в п о л о ж е н н о м м е с т е и не б у д у т н а д е ж н о з а к р е п л е н ы ; - ч т о б ы у б е д и т ь с я , что п р о и з о ш л о н а д е ж н о е с о е д и н е н и е ф л а н ц е в , н у ж н о п о ­ тянуть мешочек вниз. П р и у х о д е за с т о м о й п а ц и е н т ы д о п у с к а ю т типичные ошибки, п р и в о д я щ и е к: • механическому раздражению кожи при смене калоприемника; • раздражению кожи неоправданно применяемыми химическими веществами; • с л и ш к о м д о л г о о с т а в л я ю т (не м е н я ю т ) к л е я щ у ю с я п л а с т и н у п о с л е п о п а д а н и я под нее с о д е р ж и м о г о ; • в н у т р е н н е е о т в е р с т и е п л а с т и н ы п р о м ы в а е т с я п о д д у ш е м , что п р и в о д и т к б ы с ­ трому ее отклеиванию; 294

• п р и н а к л е и в а н и и м е ш о к не п л о т н о п р и к р е п л е н к п л а с т и н е , и з - з а ч е г о он м о ­ жет оторваться; • неправильно закрыт зажим при использовании дренажного мешка. В н е к о т о р ы х случаях в ы р е з а е т с я с л и ш к о м б о л ь ш о е о т в е р с т и е в к л е я щ е й с я плас­ т и н е , хотя э т о м о ж е т б ы т ь н е о б х о д и м о т о л ь к о п р и г р у б о й д е ф о р м а ц и и к о ж и в о ­ круг с т о м ы . (В этом случае нужно использовать защитные пластины). Некоторые пациенты предпочитают фиксировать калоприемник с помощью спе­ циального пояса, который прикрепляется к ушкам фланца мешочка. Использованный калоприемник нужно опорожнить в унитаз, отрезав н и ж н ю ю часть з а к р ы т о г о к а л о п р и е м н и к а н о ж н и ц а м и , затем тщательно п р о м ы т ь е г о п о д с т р у е й воды над унитазом, завернуть в бумагу и выбросить.

I

З а п о м н и т е ! Не следует пытаться спускать использованные калоприемники в у н и т а з , так как о н и и з г о т о в л е н ы и з п л а с т м а с с ы , м о ж н о з а с о р и т ь канализацию. Питание пациента со стомой кишечника

П а ц и е н т и е г о б л и з к и е д о л ж н ы знать, что х а р а к т е р п и т а н и я о к а з ы в а е т р е ш а ю ­ щее влияние на частоту стула. Л ю б о й человек с о с т о м о й к и ш е ч н и к а у п о т р е б л я е т с б а л а н с и р о в а н н у ю п и щ у через р е г у л я р н ы е п р о м е ж у т к и в р е м е н и и м е д л е н н о , т щ а т е л ь н о е е п е р е ж е в ы в а е т . Нужно п р е д у п р е д и т ь п а ц и е н т о в , что косточки и д р у г и е н е п е р е в а р и в а е м ы е к о м п о н е н т ы п и щ и будут видны в фекалиях. Л ю д и с колостомой не н у ж д а ю т с я в о г р а н и ч е н и я х в д и е т е , хотя м н о г и е из них п р е д п о ч и т а ю т т у и л и и н у ю п и щ у . О н и д о л ж н ы знать, какие п р о д у к т ы м о г у т в ы з ы ­ вать м е т е о р и з м . Б о л ь ш и н с т в о к а л о п р и е м н и к о в не п р о п у с к а ю т запах, а н е к о т о р ы е ( д в у х к о м п о н е н т н ы е ) и м е ю т к л а п а н ы д л я в ы п у с к а г а з о в , что д е л а е т м е т е о р и з м м е ­ нее п р о б л е м а т и ч н ы м . Л ю д я м с илеостомой в т е ч е н и е 4—6 н е д е л ь п о с л е о п е р а ц и и н е о б х о д и м о и з б е ­ гать б о г а т ы х к л е т ч а т к о й и д а ю щ и х в кале м н о г о н е п е р е в а р и в а е м ы х ч а с т и ц п р о д у к ­ тов. В п о с л е д у ю щ е м богатые клетчаткой продукты могут добавляться в небольших количествах. Если человек не с м о ж е т переносить такую пищу после двух или трех попыток, ее нужно исключить из рациона. В течение дня следует отдельно от твердой пищи употреблять не менее 1500— 2 0 0 0 мл ж и д к о с т и и 6—9 г с о л и . П а ц и е н т д о л ж е н знать, что и л е о с т о м а п р и в о д и т к выключению функции толстой кишки. Тонкая кишка лишь частично с п о с о б н а ком­ пенсировать возможность толстой кишки всасывать воду и минеральные соли, вырабатывать некоторые витамины. С п о с о б н о с т ь к накоплению и регулярному вы­ д е л е н и ю к и ш е ч н о г о с о д е р ж и м о г о утрачивается полностью. Но к концу в т о р о г о м е с я ц а п о с л е о п е р а ц и и т о н к а я к и ш к а а д а п т и р у е т с я н а с т о л ь к о , что б о л ь ш а я ч а с т ь п а ц и е н ­ тов может восстановить прежний режим и характер питания. Пищу лучше прини­ мать р е г у л я р н о , н е б о л ь ш и м и п о р ц и я м и . Г о л о д а н и е и л и о г р а н и ч е н и е к о л и ч е с т в а п р и н и м а е м о й п и щ и ведет к ч р е з м е р н о м у о б р а з о в а н и ю газов и поносу. Ужинать лучше р а н о и в н е б о л ь ш о м к о л и ч е с т в е , что п р и в е д е т к у м е н ь ш е н и ю в ы д е л е н и я ч е р е з с т о м у в ночное время. В т о ж е в р е м я п а ц и е н т ы д о л ж н ы знать, каким о б р а з о м т е и л и и н ы е п р о д у к т ы влияют на опорожнение кишечника. Продукты, ускоряющие опорожнение кишечника: с а х а р и с т ы е в е щ е с т в а ( с а х а р , мед, фрукты); богатые поваренной солью — соленья, маринады, копчености; ост­ рая п и щ а ; б о г а т ы е р а с т и т е л ь н о й к л е т ч а т к о й ч е р н ы й х л е б , н е к о т о р ы е с ы р ы е о в о щ и и фрукты, ж и р ы (в т. ч. растительное масло), зеленая фасоль, шпинат; молоко, с в е ж и й кефир, фруктовая вода, с о к и , холодные б л ю д а и напитки, м о р о ж е н о е , пиво. Ост­ р ы е б л ю д а н у ж н о у п о т р е б л я т ь о с т о р о ж н о , в н е б о л ь ш и х к о л и ч е с т в а х , с о ч е т а я их с рисом, макаронами или картофелем. Ускоряет опорожнение кишечника волнение, торопливая еда и подъем тяжестей. 295

Для с г у щ е н и я с о д е р ж и м о г о , п о с т у п а ю щ е г о и з т о н к о й к и ш к и м о ж н о п р и н и м а т ь рис, чернику, тертые яблоки, кисели. Продукты, задерживающие опорожнение кишечника, включают в себя вяжущие и л е г к о у с в о я е м ы е б л ю д а , в т о м числе б е л ы е с у х а р и , злаки, т в о р о г , с л и з и с т ы е с у п ы , кукуруза, протертые каши, изюм, сухофрукты, рис, теплые протертые супы, кисе­ л и , к р е п к и й ч а й , к о ф е , какао, н а т у р а л ь н о е к р а с н о е в и н о ( н е к р е п л е н о е ) . К запорам также ведет малоподвижный образ жизни, ограниченное количест­ во ж и д к о с т и ( м е н е е 1 , 5 л в д е н ь ) , а т а к ж е н е к о т о р ы е л е к а р с т в е н н ы е с р е д с т в а ( б о ­ леутоляющие, антидепрессанты и др.). Продукты, не влияющие на опорожнение кишечника: п а р о в о е и р у б л е н о е м я с о , р ы б а , я й ц а , и з м е л ь ч е н н ы е фрукты и о в о щ и без кожуры и косточек, п ш е н и ч н ы й хлеб. Кожура п о м и д о р о в , яблок, а также кукуруза, орехи, о г у р ц ы или мякоть цитру­ совых вызывает спазмы кишечника, приводящие к болям в животе. О д н а к о с л е д у е т п о м н и т ь , что реакция на принимаемые пищевые продукты ин­ дивидуальна, с л е д о в а т е л ь н о , к а ж д ы й п о д б и р а е т с е б е д и е т у с а м о с т о я т е л ь н о . «Спокойный и не напряженный образ ж и з н и с длительным пребыванием на с в е ж е м в о з д у х е и у м е р е н н ы м и ф и з и ч е с к и м и н а г р у з к а м и также с п о с о б с т в у ю т у д о в л е т в о р и ­ тельной функции тонкой кишки». Для в ы б о р а п р а в и л ь н о г о р е ж и м а п и т а н и я п а ц и е н т у с и л е о с т о м о й с р а з у п о в о з ­ в р а щ е н и и д о м о й после о п е р а ц и и нужно вести дневник, в котором он будет запи­ с ы в а т ь у п о т р е б л я е м ы е им п р о д у к т ы , их к о л и ч е с т в о и в р е м я п р и е м а , а т а к ж е в р е м я о п о р о ж н е н и я к и ш е ч н и к а , к о н с и с т е н ц и ю в ы д е л е н и й , запах и к о л и ч е с т в о о т х о ж д е ний газов (по субъективным ощущениям) через стому. Следует обязательно отме­ чать п о я в л е н и е б о л е й и к о л и ч е с т в о м о ч и . В е д е н и е п о д о б н о г о д н е в н и к а в т е ч е н и е п е р в ы х 4—6 н е д е л ь п о с л е о п е р а ц и и п о з в о л я т п а ц и е н т у т о ч н о у с т а н о в и т ь , какие продукты и в каком количестве для него более приемлемы. Ф о р м а дневника мо­ жет быть с л е д у ю щ е й : День недели

Час

Продукты и их количество Стул: консистенция, количество

Выделения: газы — запах

Особые отметки: боль, моча и др.

Понедельник Вторник И т. д. К о г д а б у д е т я с н о в л и я н и е различных п р о д у к т о в н а д е я т е л ь н о с т ь с т о м ы , о т д а л ь ­ нейшего ведения дневника можно отказаться. В с в я з и с т е м , что о д н и и те же п р о д у к т ы м о г у т о к а з ы в а т ь р а з л и ч н о е в о з д е й ­ ствие на состав и объем выделений по илеостоме, строгие инструкции по пита­ н и ю д а т ь н е в о з м о ж н о . М о ж н о д а т ь п а ц и е н т у р е к о м е н д а ц и и , что л у ч ш е в с е г о в е р ­ нуться к т е м п р о д у к т а м , к о т о р ы е ч а щ е у п о т р е б л я л и с ь и м д о о п е р а ц и и , в ы я с н я я п р и в е д е н и и д н е в н и к а т е и з них, к о т о р ы е п л о х о в л и я ю т н а д е я т е л ь н о с т ь с т о м ы , и п о с ­ т е п е н н о о т к а з а т ь с я о т них. Ниже приводится список продуктов питания, разработанный в Государствен­ ном научном центре колопроктологии МЗ РФ, который может служить ориентиром при выработке пищевого рациона при илеостоме. Н а п и т к и : ч а й , чай с ц е л е б н ы м и т р а в а м и , о т в а р и з п л о д о в ш и п о в н и к а , какао, р е д к о с л а б ы й к о ф е , м и н е р а л ь н ы й в о д а б е з газа, ф р у к т о в ы е с о к и ( п о с л е е д ы ) , п и в о , сухое вино. Х л е б н ы е и з д е л и я : п ш е н и ч н ы й хлеб б е л ы й или с е р ы й в ч е р а ш н е й выпечки, с д о б ­ ные булки и печенья, белые сухарики из булки, бисквитные пирожные. 296

З а к у с к и : сыр неострый, нежирная сельдь, икра паюсная или зернистая, паш­ тет из мяса д о м а ш н е г о приготовления. Ж и р ы : масло сливочное, топленое, растительное. Я й ц а и б л ю д а и з н и х : я й ц о всмятку, в к р у т у ю (не б о л е е о д н о г о я й ц а в д е н ь ) , омлет, яйца в составе других блюд. М о л о к о и м о л о ч н ы е и з д е л и я : молоко в натуральном виде строго индивиду­ а л ь н о , п о с к о л ь к у у б о л ь ш и н с т в а л ю д е й в ы з ы в а е т в з д у т и е ж и в о т а и п о н о с . Для п о д ­ д е р ж а н и я п р а в и л ь н о г о с о с т а в а м и к р о ф л о р ы к и ш е ч н и к а р е к о м е н д у е т с я п о утрам пить кефир. Подходят т в о р о г и плавленые сыры. С у п ы : разные на некрепком мясном, курином или рыбном бульонах с разны­ ми крупами, вермишелью, лапшой; слизистые отвары; овощные, протертые супы. М я с н ы е и р ы б н ы е б л ю д а : различные изделия из нежирной говядины, теля­ т и н ы , н е ж и р н о й п т и ц ы и р ы б ы ( п р и п о д ж а р и в а н и и не о б в а л и в а ю т в сухарях, ч т о б ы не образовалась грубая корочка). К р у п я н ы е и м а к а р о н н ы е и з д е л и я : к а ш и , п у д и н г и запеченные, котлеты и з круп б е з ' г р у б о й к о р о ч к и , м а к а р о н ы о т в а р н ы е , в е р м и ш е л ь . И з круп п р е д п о ч т и т е л ь н ы р и с и манка. О в о щ и и з е л е н ь : пюре из различных о в о щ е й , пудинги, о в о щ н ы е котлеты, за­ п е ч е н н ы е б е з к о р о ч к и , к а п у с т а ц в е т н а я о т в а р н а я с м а с л о м , р а н н и е кабачки и тык­ ва тушеные. Мелко порезанную, раннюю, сырую зелень (укроп, петрушка) можно добавлять к различным блюдам. Ф р у к т ы и я г о д ы : п ю р е , к и с е л и , ж е л е , м у с с ы и з различных фруктов и я г о д сухих и свежих. Варенье в ограниченном количестве. С л а д к и е б л ю д а : сахар, конфеты и бисквиты в ограниченном количестве. С о у с ы и п р я н о с т и : в очень незначительном количестве мясные и р ы б н ы е с о у с ы , т о м а т н ы й с о у с , м а й о н е з , л а в р о в ы й л и с т ; р е п ч а т ы й лук в у м е р е н н о м к о л и ч е с т в е . С о л ь : 6—9 г в д е н ь . П и щ у р е к о м е н д у е т с я п р и н и м а т ь ч е т ы р е р а з а в д е н ь в о д н и и те же ч а с ы . Не рекомендуются: изделия из с д о б н о г о и теплого теста, жирные с о р т а мяса, птицы и рыбы, коп­ чения, маринады, мясные, рыбные и другие консервы и концентраты, колбасы, хо­ лодные напитки, м о р о ж е н о е , о в о щ и и фрукты в натуральном виде, жареные яйца (яичница), острые сыры, пережженные жиры, жирный десерт, спиртные напитки, горчица, уксус, шафран. Примерное меню для человека с илеостомой: 8.00—9.00 — Котлеты р ы б н ы е п а р о в ы е с к а р т о ф е л ь н ы м п ю р е , с о у с . В е р м и ш е л ь с маслом. Масло сливочное, чай, хлеб белый. 13.00—14.00 — С у п - п ю р е из м о р к о в и и картофеля на мясном бульоне с г р е н к а м и . Тефтели мясные с с о у с о м бешамель и вермишелью. М у с с яблочный. Хлеб с е р ы й . 1 9 . 0 0 — 2 0 . 0 0 — П у д и н г м а н н ы й , з а п е ч е н н ы й с п р о т е р т ы м т в о р о г о м , со с м е т а ­ н о й . К о т л е т ы м о р к о в н ы е , п о д ж а р е н н ы е б е з муки и с у х а р е й . Ч а й , х л е б б е л ы й . 22.00 — Кисель. Булочка вчерашняя. П а ц и е н т д о л ж е н знать, что о т с у т с т в и е з а п и р а т е л ь н о г о а п п а р а т а в колостоме не позволяет удерживать в кишечнике газы. Однако, выделение газов можно по­ п ы т а т ь с я р е г у л и р о в а т ь . Их о б и л и е и о т х о ж д е н и е н а б л ю д а е т с я п р и колитах и г а с ­ т р и т а х с п о н и ж е н н о й к и с л о т н о с т ь ю е щ е д о н а л о ж е н и я к о л о с т о м ы . В э т и х случаях ц е л е с о о б р а з н о о б р а т и т ь с я к врачу и п р о в е с т и л е ч е н и е у к а з а н н ы х з а б о л е в а н и й . И з б ы т о ч н о е г а з о о б р а з о в а н и е н а б л ю д а е т с я также п р и у п о т р е б л е н и и молока, о с о ­ б е н н о кипяченого, картофеля, капусты, о г у р ц о в , р е д и с а , пива, г о р о х а , ф а с о л и , о р е х о в и д р у г и х п р о д у к т о в . У п о т р е б л е н и е а к т и в и р о в а н н о г о угля з н а ч и т е л ь н о у м е н ь ш а е т ко­ личество газов в кишечнике. Часть с т о м и р о в а н н ы х пациентов отмечают уменьшение образования газов при у м е н ь ш е н и и в р а ц и о н е лука. 297

Н е к о т о р ы е п р о д у к т ы п р и д а ю т ф е к а л и я м чрезмерно гнилостный запах. Э т о — с ы р , я й ц а , р ы б а , ф а с о л ь , лук ( р а з н ы й ) , к а п у с т а ( л ю б а я ) , а т а к ж е н е к о т о р ы е в и т а ­ мины и лекарственные средства. Уменьшают н е п р и я т н ы й запах ф е к а л и й : клюквенный м о р с , б р у с н и ч н ы й с о к ( п о с л е еды днем), йогурт, кефир (утром). «При п о я в л е н и и н е п р и я т н о г о з а п а х а , с о п р о в о ж д а ю щ е г о в ы д е л е н и е г а з о в , р е ­ к о м е н д у е т с я и с п о л ь з о в а т ь с п е ц и а л ь н ы е , п о г л о щ а ю щ и е запах п р о к л а д к и . В к а л о п ­ р и е м н и к м о ж н о д о б а в л я т ь с п е ц и а л ь н ы й п о р о ш о к , н е й т р а л и з у ю щ и й запах, т а б л е т ­ ки с а к т и в и р о в а н н ы м у г л е м и л и а с п и р и н . Д е з о д о р а н т не устраняет запах, а л и ш ь с м е ш и в а е т с я с н и м , п р и д а в а я е м у р е з к о с т ь , что м о ж е т п р и в л е ч ь в н и м а н и е о к р у ­ жающих.» Рекомендации по питанию для л ю д е й с колостомами Как и п р и и л е о с т о м е , м о ж н о у т в е р ж д а т ь , что с п е ц и а л ь н о й д и е т ы д л я п а ц и е н ­ тов с к о л о с т о м а м и не существует. Идеальным является возвращение после опе­ рации к привычному рациону и режиму питания при установившемся регулярном опорожнении. В о з м о ж н о е развитие запоров является актуальным вопросом для пациентов с колостомой. Следует отдавать предпочтение таким продуктам: пшеничному и ржа­ ному хлебу, хлебу из муки грубого помола, изделиям из теста; супам на мясном насыщенном бульоне с большим количеством крупно нарезанных о в о щ е й (свекла, капуста, б о б о в ы е ) ; блюдам из нежирного мяса, рыбы, птицы; блюдам и гарнирам из муки, круп, б о б о в ы х и макаронных изделий; г р и б а м ; свежим о в о щ а м и фруктам в натуральном или слабопроваренном виде; молоку (при переносимости) и разно­ о б р а з н ы м м о л о ч н ы м п р о д у к т а м ; н е к р е п к о м у чаю и л и кофе с м о л о к о м (какао и с ­ ключить); сокам и минеральной воде в охлажденном виде. Пища может быть при­ г о т о в л е н а в л ю б о м в и д е , с о л ь д о б а в л я е т с я п о вкусу. О б ъ е м п о т р е б л е н и я ж и д к о с ­ ти не м е н е е 1,5 л в д е н ь . Р е к о м е н д у е т с я п р и н и м а т ь п и щ у не р е ж е 3—5 раз в д е н ь , в о д н о и то же в р е м я . Н е о б х о д и м о п о м н и т ь , что п р а в и л ь н о е п и т а н и е п р и н а л и ч и и с т о м ы , хотя и н е до конца решает все возникающие проблемы, но необходимое условие для веде­ ния п о л н о ц е н н о й ж и з н и . В д о п о л н е н и е к д и е т е д л я р е г у л я ц и и с т у л а по н а з н а ч е н и ю врача м о ж н о и с п о л ь ­ зовать некоторые лекарственные препараты, оказывающие влияние на функцию ки­ шечника. П р и з а п о р а х в о з м о ж н о п р и м е н е н и е слабительных с р е д с т в , о д н а к о э т о также с о г л а с о в а т ь с в р а ч о м , так как к б о л ь ш и н с т в у из них н а с т у п а е т б ы с т р о е п р и в ы к а н и е . Помощь пациенту в реабилитации Нужно помнить, что ж и з н ь со с т о м о й — это не болезнь. Но о п е р и р о в а н н ы й человек в п е р в ы й г о д п о с л е о п е р а ц и и , как м а л е н ь к и й р е б е н о к , д о л ж е н н а у ч и т ь с я ж и т ь с о с т о м о й , п р и с п о с о б и т ь с я к н е й . И э т о не т о л ь к о п р о б л е м а у х о д а за с т о м о й , но и психологическая адаптация. В б о л ь ш и н с т в е случаев п а ц и е н т ы со с т о м а м и в о з в р а щ а ю т с я к н о р м а л ь н о й ж и з н и и п р и с т у п а ю т к т о й работе, которую выполняли до о п е р а ц и и . Однако заниматься поднятием тяжестей, копанием или интенсивным ручным трудом не рекомендует­ ся. Если его работа связана с тяжелыми физическими нагрузками, может возни­ кнуть н е о б х о д и м о с т ь п о м е н я т ь е е . Н у ж н о о б с у д и т ь у с л о в и я р а б о т ы п а ц и е н т а , п р е ­ ж д е ч е м о н п о п а д е т д о м о й . Человек с о с т о м о й м о ж е т п у т е ш е с т в о в а т ь , и м е я п р и с е б е все н е о б х о д и м ы е предметы для ухода за с т о м о й и калоприемники. При тщательном планировании обучения и реабилитации человек со с т о м о й может заниматься делами, которыми занимался до операции. П а ц и е н т у с л е д у е т д а т ь с л е д у ю щ у ю памятку: •«Занимайтесь делами, какими Вы с удовольствием занимались до операции. • И з б е г а й т е в и д о в с п о р т а , п р и которых в о з м о ж н ы столкновения, у д а р ы ( н а п р и м е р , 298

ф у т б о л ) . Т а к и е з а н я т и я как п л а в а н и е , т е н н и с и з а р а н е е о п р е д е л е н н ы е п р о ­ граммы физической подготовки, возможны. • При поездках в автомобиле: - н а д е в а й т е р е м е н ь б е з о п а с н о с т и так, ч т о б ы о н р а с п о л а г а л с я в ы ш е и л и н и ж е стомы. • П у т е ш е с т в у я , н о с и т е в ручном б а г а ж е обязательные п р и н а д л е ж н о с т и для с т о м ы , чтобы облегчить уход за ней. • Используйте одноразовые калоприемники. • Носите с с о б о й пластиковые пакеты, чтобы бросать использованные принад­ лежности. • Берите л и ш н и е запасные принадлежности для непредвиденных случаев. • Ешьте у м е р е н н о . С д е р ж и в а й т е с е б я , когда едите новые продукты. • С о б л ю д а й т е о с т о р о ж н о с т ь п р и п и т ь е в о д ы в тех м е с т а х , г д е и м е е т с я в ы с о ­ кий риск «поноса путешественника». Наличие с т о м ы — не препятствие для занятия л ю б и м ы м видом с п о р т а или пре­ п р о в о ж д е н и я с в о б о д н о г о в р е м е н и так, как ч е л о в е к п р и в ы к и л ю б и т . Т у р и з м , е з д а на в е л о с и п е д е , т е н н и с , р а б о т а в саду (без копания), занятия парусным с п о р т о м и даже плавание — все это доступно и является неотъемлемой частью повседнев­ ной жизни сотен пациентов со стомами. Следует обеспечить возможность пациенту удовлетворять обычные сексуаль­ н ы е п о т р е б н о с т и . Ч а щ е в с е г о и м е н н о с е с т р а с л ы ш и т с л о в а : «Мне к а ж е т с я , я н и ­ к о г д а н е с м о г у . . . » и л и « И н т е р е с н о , что м о я ж е н а ...». С е с т р а и л и х и р у р г д о л ж н ы откровенно о б с у д и т ь сексуальную практику. Можно помочь пациенту и его сексу­ альному партнеру рассмотреть позы, которые более удобны и менее проблема­ т и ч н ы . П о д а н н ы м з а р у б е ж н ы х и с с л е д о в а н и й о к о л о 1 5 % мужчин с о с т о м а м и у м е н ь ­ ш и л и с в о ю с е к с у а л ь н у ю а к т и в н о с т ь , что, в е р о я т н о , с в я з а н о с п с и х о л о г и ч е с к и м и причинами. Успешное возвращение к сексуальной активности зависит от активности до о п е р а ц и и , у с п е ш н о с т и адаптации и с п о с о б н о с т и справиться с ситуацией после о п е р а ц и и . Если пациент испытывает сексуальные трудности, н е о б х о д и м а консуль­ тация специалиста. Операция по наложению стомы не препятствует контрацепции, беременности или родам,

1 2 . 3 . Уход за пациентами с эпицистостомой При некоторых заболеваниях, нарушающих естественный отток мочи, напри­ мер, аденоме предстательной железы, делают высокое сечение мочевого пузыря, в х о д е э т о й о п е р а ц и и м о ж е т б ы т ь с о з д а н а эпицистостома ( в и д у р о с т о м ы ) — над­ лобковый мочепузырный с в и щ (отверстие в мочевом пузыре для отвода мочи). При л ю б о й о п е р а ц и и , изменяющей схему тела, пациент нуждается в п о д р о б ­ н о й и н ф о р м а ц и и . И н ф о р м а ц и ю о т о м , как б у д е т о с у щ е с т в л я т ь с я о т т о к м о ч и , д а е т пациенту и его близким врач. Если э п и ц и с т о с т о м а оставлена на длительное время или постоянно, дренаж м о ч и о с у щ е с т в л я е т с я через г о л о в ч а т ы й катетер П е ц ц е р а , Малеко, к о т о р ы е п р и с ф о р ­ м и р о в а в ш е м с я с в и щ е не т р е б у ю т ф и к с а ц и и . Смену катетера производит врач не реже 1 раза в м е с я ц во избежании его закупорки мочевыми с о л я м и , порчи катете­ р а и о т р ы в а г о л о в к и к а т е т е р а п р и е г о з а м е н е . П а ц и е н т у н у ж н о п о к а з а т ь , как в с т а ­ вить катетер, е с л и он случайно выскочил. Дистальный к о н е ц катетера через трубку соединяется с м о ч е п р и е м н и к о м . Если пациент ходит, мочеприемник прикрепляется к его голени или бедру, если лежит, мочеприемник подвешивается к раме кровати (техника смены мочеприемника под­ р о б н о и з л о ж е н а в главе 11). Пациенты с э п и ц и с т о с т о м о й могут длительно находиться под амбулаторным на­ б л ю д е н и е м . Если с о с т о я н и е и возраст позволяют пациенту заниматься привычным д л я н е г о д е л о м , т о д л я э т о г о нет н и к а к и х п р о т и в о п о к а з а н и й . 299

12.4. Уход за гастростомой Гастростома — о т в е р с т и е в ж е л у д к е , в ы в е д е н н о е на п е р е д н ю ю б р ю ш н у ю стенку. Гастростомия выполняется после травм гортани, глотки и п и щ е в о д а или тяжелых ожогов, после о п е р а ц и й на пищеводе, при неоперабельных (неудаляемых) опухо­ лях п и щ е в о д а и г л о т к и . Операция гастростомии выполняют исключительно для того, чтобы накормить п а ц и е н т а . С е й ч а с м н о г и е х и р у р г и с ч и т а ю т , что о н а н е п р и н о с и т н и у д о б с т в а , н и продления жизни. В отверстие вставляют постоянную трубку, закрывающуюся пробкой, в проме­ жутках между к о р м л е н и я м и . Осуществляя кормление пациента (ради чего и сделана операция) нужно пом­ н и т ь , что п а ц и е н т н а х о д и т с я в с о з н а н и и и д л я н е г о э т о не « к о р м л е н и е » , а о ч е р е д ­ ной прием п и щ и , поэтому на подносе (столе) должна быть соответствующая сер­ вировка. Пациент находится в положении сидя. С зонда, введенного в желудок, с н и м а ю т пробку, п р и с о е д и н я ю т к зонду воронку, наливают в воронку немного воды ( 3 0 м л ) , в з а т е м к о г д а в о д а «уйдет» из в о р о н к и , в н е е д о б а в л я е т с я п и щ а . П о с л е п и щ и ч е р е з з о н д в н о в ь в в о д я т н е м н о г о в о д ы . Если п а ц и е н т д о л ж е н в е р н у т ь с я д о ­ м о й с г а с т р о с т о м о й , нужно п о с т е п е н н о обучать е г о уходу за с о б о й : вначале он п о м о г а е т д е р ж а т ь в о р о н к у и кружку, з а т е м и т о , и д р у г о е . Обработку кожи вокруг стомы осуществляют ежедневно, поскольку желудоч­ н ы й с о к , п о п а д а я н а кожу, в ы з ы в а е т е е р а з д р а ж е н и е , п о э т о м у м е н я ю т п о в я з к у и н а н о с я т н а к о ж у ц и н к о в у ю мазь.

Глава 13

Подготовка пациента к лабораторным и инструментальным методам исследования

Студент должен знать: - цели п р е д с т о я щ и х и с с л е д о в а н и й ; - цели п о д г о т о в к и к и с с л е д о в а н и я м .

Студент должен уметь: - обучить п а ц и е н т а т е х н и к е с б о р а м о к р о т ы для различных исследований; - обучить п а ц и е н т а технике с б о р а мочи для различных и с с л е д о в а н и й ; - о б у ч и т ь п а ц и е н т а т е х н и к е с б о р а ф е к а л и й для к о п р о л о г и ч е с к о г о исследования; - подготовить пациента к рентгенологическому исследованию пище­ варительного тракта, мочевыводящих и желчевыводящих путей; - п о д г о т о в и т ь п а ц и е н т а к ультразвуковым и с с л е д о в а н и я м ; - подготовить пациента к эндоскопическим исследованиям.

ГЛОССАРИЙ Термин

Определение

Бронхоскопия

Эндоскопическое исследование бронхов

Гематурия

Появление эритроцитов в крови

Глюкозурия

Появление глюкозы в моче

Дивертикул Кетонурия

Мешковидное выпячивание трубчатых и полых органов Появление кетоновых тел в моче

Колоскопия

Эндоскопическое исследование толстой кишки

Лейкоцитурия

Появление лейкоцитов в моче

Протеинурия Ректороманоскопия

Появление белка в моче Эндоскопическое исследование прямой и сигмовидной кишки

Саливация

Слюнотечение, чрезмерное отделение слюны

Урография

Рентгенологическое исследование почек и мочевыводящих путей

Холеграфия

Рентгенологическое исследование внутрипеченочных (крупных) протоков желчного пузыря Рентгенологическое исследование желчного пузыря Появление цилиндров в моче

Холецистография Цилиндроурия Цистоскопия

Эндоскопическое исследование слизистой оболочки мочевого пузыря

Эхография

Ультразвуковое исследование органов (УЗИ)

1 3 . 1 . Сбор мокроты для микроскопического исследования Сестринский персонал обучает пациента правилам подготовки и сбору мокро­ т ы , а также о б е с п е ч и в а е т е г о е м к о с т ь ю д л я с б о р а м о к р о т ы ( е с л и п а ц и е н т н а х о д и т с я на с т а ц и о н а р н о м л е ч е н и и ) . П р и э т о м п а ц и е н т у с л е д у е т знать, что м о к р о т а — э т о п а ­ тологический секрет, образующийся в трахеобронхиальном дереве и выделяемый п р и к а ш л е . К м о к р о т е п р и м е ш и в а е т с я с л ю н а (в р о т о в о й части г л о т к и ) и с е к р е т с л и ­ з и с т о й о б о л о ч к и н о с а ( в н о с о г л о т к е ) . Н а и б о л е е д о с т о в е р н ы е результаты и с с л е д о ­ вания п о л у ч а ю т с я в тех случаях, к о г д а м о к р о т у получают п р и б р о н х о с к о п и и . П р и э т о м в нее не п о п а д а ю т с л ю н а и м и к р о о р г а н и з м ы п о л о с т и рта. М о к р о т у в к о л и ч е с т в е 3— 5 мл с о б и р а ю т утром, когда она наиболее богата микрофлорой (если проводится микробиологическое исследование мокроты). Обучая технике с б о р а мокроты: •уточнить п о н и м а н и е пациентом цели исследования; • п р е д у п р е д и т ь п а ц и е н т а , что м о к р о т у с о б и р а ю т в ч и с т у ю , с у х у ю ш и р о к о г о р лую емкость с крышкой; • о б ъ я с н и т ь , что с о б и р а ю т м о к р о т у , о т д е л я е м у ю т о л ь к о п р и кашле, а не п р и отхаркивании; • научить п о л о с к а т ь р о т к и п я ч е н о й в о д о й , ч т о б ы п р е д у п р е д и т ь п о п а д а н и е в мок­ роту содержимого полости рта; •доставить мокроту в лабораторию как можно скорее (в исключительных слу­ чаях в л е ч е б н ы х у ч р е ж д е н и я х н е с к о л ь к о ч а с о в м о ж н о х р а н и т ь е м к о с т ь с мок­ ротой в специальном холодильнике). П о с л е у с т н о г о и н с т р у к т а ж а п а ц и е н т а п о п р о с и т е е г о п о в т о р и т ь вслух в с ю и н ­ ф о р м а ц и ю . В т о м случае, если пациент испытывает затруднения, повторяя инфор­ мацию, дайте ему письменную инструкцию. П р и в з я т и и м о к р о т ы на атипичные (опухолевые) клетки д л я д и а г н о с т и к и о н к о ­ логических з а б о л е в а н и й следует помнить, что э т и клетки б ы с т р о разрушаются, поэтому с о б р а н н у ю мокроту нужно сразу доставить в лабораторию. По назначению врача 302

иногда применяют ингаляции с протеолитическим ферментом трипсином, способст­ в у ю щ и м в ы х о ж д е н и ю м о к р о т ы и з н а и б о л е е глубоких о т д е л о в б р о н х и а л ь н о г о д е р е в а .

13.2. Сбор мочи для исследования Л а б о р а т о р н о е и с с л е д о в а н и е мочи проводят независимо от характера заболевания. В большинстве случаев ее берут утром, сразу же после сна. Перед с б о р о м мочи для м н о г и х а н а л и з о в н а р у ж н о е о т в е р с т и е м о ч е и с п у с к а т е л ь н о г о канала о б р а б а т ы в а ю т теплой водой. В амбулаторных условиях посуду предварительно тщательно моют, о н а н е д о л ж н а с о д е р ж а т ь с л е д о в мыла, так как э т о м о ж е т с д е л а т ь мочу н е п р и г о д н о й для исследования. З а п о м н и т е ! М о ч у с л е д у е т д о с т а в и т ь в л а б о р а т о р и ю н е п о з ж е чем ч е р е з 1 час п о с л е т о г о , как о н а с о б р а н а . В обязанности медицинской сестры входит подробный инструктаж пациентов о порядке п о д г о т о в к и и с о б и р а н и я мочи для исследования. Кроме того, с е с т р а уточняет н а л и ч и е и н ф о р м и р о в а н н о г о с о г л а с и я у п а ц и е н т а и п о н и м а н и е им ц е л и п р е д с т о я ­ щего исследования. П р и п р о в е д е н и и общего анализа мочи у ч и т ы в а ю т ее цвет, п р о з р а ч н о с т ь , з а ­ пах, реакцию, а также относительную плотность. Относительная плотность мочи (удель­ ный вес) зависит от концентрации в ней растворенных веществ (глюкозы, мочеви­ н ы , м о ч е в о й к и с л о т ы и д р . ) и о т р а ж а е т к о н ц е н т р а ц и о н н у ю с п о с о б н о с т ь почек. П р и химическом и с с л е д о в а н и и м о ч и о п р е д е л я ю т н а л и ч и е в н е й б е л к а ( п р о т е и нурия), глюкозы (глюкозурия), кетоновых тел (кетонурия), б и л и р у б и н а и у р о б и л и новых тел ( б и л и р у б и н у р и я и у р о б и л и н у р и я ) , минеральных в е щ е с т в (хлоридов, кальция, натрия и д р . ) . Результаты химического исследования мочи оказывают с у щ е с т в е н ­ н у ю п о м о щ ь в д и а г н о с т и к е р а з л и ч н ы х з а б о л е в а н и й . Так, п р о т е и н у р и я м о ж е т с в и ­ д е т е л ь с т в о в а т ь о т я ж е л о м п о р а ж е н и и к л у б о ч к о в почек. Г л ю к о з у р и я с ч и т а е т с я о д ­ ним из основных с и м п т о м о в сахарного диабета. Кетоновые тела (ацетон, ацетоуксусная и бетаоксимасляная кислоты), появляющиеся вследствие тяжелых наруше­ ний ж и р о в о г о о б м е н а у больных сахарным диабетом, могут быть предвестниками начинающегося грозного осложнения — диабетической комы. Обнаружение желч­ ных п и г м е н т о в в м о ч е ( б и л и р у б и н а и у р о б и л и н о и д о в ) — в а ж н ы й п р и з н а к ж е л т у х и . При о б щ е м анализе мочи проводят микроскопию ее осадка, составляющими к о т о р о г о я в л я ю т с я э р и т р о ц и т ы , л е й к о ц и т ы , ц и л и н д р ы , э п и т е л и а л ь н ы е клетки, к р и с ­ таллы и а м о р ф н ы е массы с о л е й . П о я в л е н и е э р и т р о ц и т о в в моче — гематурия. О б н а р у ж и в п о в ы ш е н н о е количество э р и т р о ц и т о в п р и м и к р о с к о п и ч е с к о м и с с л е д о в а н и и , г о в о р я т о м и к р о г е м а т у р и и ; в тех случаях, к о г д а и з м е н я е т с я и о к р а с к а м о ч и , п о л ь з у ю т с я т е р м и н о м м а к р о г е м а т у р и я . Г е м а т у р и я — в а ж н ы й п р и з н а к м н о г и х з а б о л е в а н и й почек и м о ч е в ы в о д я щ и х п у т е й . Обучая пациента технике с б о р а мочи для о б щ е г о анализа, следует акцентиро­ вать в н и м а н и е н а с л е д у ю щ е м : • вымыть область уретры непосредственно перед с б о р о м мочи; • отверстие влагалища закрыть тампоном; • начать м о ч е и с п у с к а н и е в у н и т а з , п р о д о л ж и т ь в п о д г о т о в л е н н у ю е м к о с т ь (для исследования нужно 100—150 мл мочи); • закрыть емкость крышкой; • вымыть руки. П о м и м о о б ы ч н о й м и к р о с к о п и и о с а д к а , с у щ е с т в у ю т количественные м е т о д ы о п р е ­ д е л е н и я ч и с л а ф о р м е н н ы х э л е м е н т о в ( э р и т р о ц и т о в , л е й к о ц и т о в , ц и л и н д р о в ) . К таким относятся с п о с о б ы исследования мочи по Каковскому-Аддису, Нечипоренко и А м б ю р ж е . По методу Амбюрже мочу с о б и р а ю т за 3 ч, а п е р е с ч е т ф о р м е н н ы х э л е м е н т о в производят на то количество мочи, которое выделяется за 1 мин. Метод Нечипоренко п р и м е н я ю т в н а с т о я щ е е время значительно чаще, чем с п о с о б Каковского-Аддиса, поскольку он имеет ряд преимуществ: технически более прост, 303

так как и с п о л ь з у ю т с р е д н ю ю о д н о р а з о в у ю п о р ц и ю м о ч и , н а п р и м е р , п р и к а т е т е р и ­ з а ц и и м о ч е т о ч н и к о в ; м о ж н о б р а т ь с в е ж е в ы п у щ е н н у ю мочу. П р и м е т о д е ж е Каковс к о г о - А д д и с а в с л е д с т в и е возможных повторных мочеиспусканий в ночное время может п р о и з о й т и распад форменных элементов в результате щелочного брожения мочи. Порядок сбора мочи по методу Нечипоренко: 1. Произвести тщательный туалет области промежности (у женщин), или о б ­ л а с т и н а р у ж н о г о о т в е р с т и я м о ч е и с п у с к а т е л ь н о г о канала ( у м у ж ч и н ) . 2. Отверстие влагалища закрыть тампоном. 3. Начать м о ч е и с п у с к а н и е в у н и т а з . 4 . П р о д о л ж и т ь м о ч е и с п у с к а н и е в п о д г о т о в л е н н у ю е м к о с т ь (для и с с л е д о в а н и я н у ж н о 2—3 м л ) . 5. З а в е р ш и т ь м о ч е и с п у с к а н и е в у н и т а з . 6. З а к р ы т ь е м к о с т ь с м о ч о й к р ы ш к о й . 7. Вымыть руки. О д н и м и з м е т о д о в и с с л е д о в а н и я ф у н к ц и о н а л ь н о г о с о с т о я н и я почек я в л я е т с я проба Зимницкого, к о т о р а я п о з в о л я е т о п р е д е л и т ь д н е в н о й , н о ч н о й , с у т о ч н ы й д и у ­ р е з , а т а к ж е к о л и ч е с т в о и о т н о с и т е л ь н у ю п л о т н о с т ь м о ч и в к а ж д о й из 8 п о р ц и й . М о ч у с о б и р а ю т на п р о т я ж е н и и с у т о к ( 2 4 ч): в т е ч е н и е каждых 3 ч, в т о м ч и с л е в ночное время, пациент мочится в отдельную емкость. Объяснив пациенту накануне исследования порядок проведения п р о б ы , меди­ ц и н с к а я с е с т р а о с о б о п о д ч е р к и в а е т , что б о л ь н и ч н ы й и п и т ь е в о й р е ж и м , а т а к ж е питание пациента в п е р и о д исследования не должны изменяться. Для п р о в е д е н и я п р о б ы п о д г о т а в л и в а ю т 8—10 б а н о к с э т и к е т к а м и . Н а к а ж д о й из них с т а в я т п о р я д к о в ы й н о м е р (от 1 до 8, д в е б а н к и — з а п а с н ы е ) и у к а з ы в а ю т ф а м и л и ю , и н и ц и а л ы п а ц и е н т а , н о м е р палаты и и н т е р в а л в р е м е н и , з а к о т о р ы й мочу н е о б х о д и м о с о б р а т ь в к а ж д у ю банку. И с с л е д о в а н и е м о ж н о начинать в л ю б о е время, но удобнее с утра. Обучая пациента т е х н и к е с б о р а м о ч и д л я э т о й п р о б ы , нужно уточнить у него п о н и м а н и е цели п р е д с т о ­ я щ е г о и с с л е д о в а н и я , чтобы пациент осознанно участвовал в подготовке к нему. Порядок сбора мочи: 1. В 6 ч у т р а п а ц и е н т о п о р о ж н я е т м о ч е в о й п у з ы р ь (эту м о ч у не с о б и р а ю т ) ; 2. Д а л е е п а ц и е н т п о с л е д о в а т е л ь н о с о б и р а е т мочу в 8 б а н о к ; в з а в и с и м о с т и от частоты мочеиспускания в каждую банку он мочится о д и н или несколько раз, но т о л ь к о в т е ч е н и е 3 ч. Е с л и за э т о т п р о м е ж у т о к в р е м е н и у п а ц и е н т а нет п о з ы в о в к м о ч е и с п у с к а н и ю , с е с т р а напоминает ему о н е о б х о д и м о с т и о п о р о ж н и т ь мочевой пузырь (если мочи не окажется, банка остается пустой); если банка наполнена мочой до и с т е ч е н и я 3 - ч а с о в о г о п р о м е ж у т к а , п а ц и е н т б е р е т банку б е з н о м е р а и м о ч и т с я в нее (он д о л ж е н п р о и н ф о р м и р о в а т ь об этом медицинскую с е с т р у ) ; 3. Утром с л е д у ю щ е г о дня все банки отправляют в л а б о р а т о р и ю , заполнив не­ обходимую документацию. О б ъ я с н и в п а ц и е н т у п о р я д о к с б о р а м о ч и , н у ж н о у б е д и т ь с я , что п а ц и е н т в с е п р а ­ вильно понял: следует попросить его повторить технику с б о р а мочи. При необхо­ димости дайте письменную инструкцию.

13.3. Подготовка пациента к исследованию мочи и сбор мочи для диагностики эндокринологических заболеваний Одним из наиболее известных эндокринологических заболеваний, при которых моча является важным объектом исследования — сахарный диабет. У р о в е н ь г л ю к о з ы в м о ч е о п р е д е л я е т с я как с а м и м п а ц и е н т о м в д о м а ш н и х у с ­ л о в и я х , так и в л а б о р а т о р и и . О д н и м из в а р и а н т о в я в л я е т с я о п р е д е л е н и е г л ю к о з ы в о б щ е й с у т о ч н о й п о р ц и и м о ч и . О д н а к о в э т о м с л у ч а е о п р е д е л и т ь , в какое время суток в м о ч е п о я в л я е т с я ( у в е л и ч и в а е т с я , у м е н ь ш а е т с я ) г л ю к о з а , н е в о з м о ж н о . 304

При подготовке к и с с л е д о в а н и ю суточной мочи на глюкозу: • В амбулаторных условиях: п о д г о т о в и т ь д в е с т е к л я н н ы е е м к о с т и с к р ы ш к а м и д л я м о ч и : о д н у — д л я с б о р а м о ч и в т е ч е н и е с у т о к (не м е н е е 2 л ) , в т о р у ю — д л я т р а н с п о р т и р о в к и п р о б ы мочи в лабораторию (250 мл). В домашних условиях емкости для мочи и крышки следует тщательно вымыть с мылом, прополоскать под проточной водой и просушить. В у с л о в и я х стационарного лечебного учреждения е м к о с т я м и о б е с п е ч и в а е т п а ­ циента сестра. Сбор мочи: • у т р о м в д е н ь начала с б о р а мочи для исследования пациент о п о р о ж н я е т мо­ чевой пузырь (эту мочу не с о б и р а ю т ) ; • в с ю выделенную в течение суток мочу (до утра с л е д у ю щ е г о дня) пациент с о б и р а ­ ет в о д н у б о л ь ш у ю е м к о с т ь с д е л е н и я м и ; • н а д е в а е т п е р ч а т к и (в д о м а ш н и х у с л о в и я х — п а ц и е н т , в Л П У — м е д с е с т р а ) ; • измеряет о б щ е е количество мочи; • т щ а т е л ь н о п е р е м е ш и в а е т м о ч у в б о л ь ш о й е м к о с т и (не д е р е в я н н о й ) п а л о ч к о й ; •отливает во вторую емкость 100—150 мл мочи, закрывает крышкой; • м о ч у из п е р в о й е м к о с т и в ы л и в а е т в у н и т а з (банку, к р ы ш к у , п а л о ч к у н а д о п р о ­ дезинфицировать); • снимает перчатки, моет руки; • в направлении в лабораторию указывает о б щ е е количество мочи; • д о с т а в л я ю т е м к о с т ь с м о ч о й и н а п р а в л е н и е в л а б о р а т о р и ю в т е ч е н и е 1 ч, с о ­ блюдая все меры инфекционной безопасности. Более и н ф о р м а т и в н ы м вариантом определения уровня глюкозы в моче явля­ ется исследование глюкозурического профиля. В э т о м с л у ч а е м о ч у т а к ж е с о б и р а ю т в т е ч е н и е с у т о к , но на п р о т я ж е н и и т р е х временных интервалов. Для определения глюкозурического профиля следует: • подготовить три градуированные емкости с крышками (вместимость емкостей подбирается с учетом привычного для пациента диуреза в течение дня) и три е м к о с т и по 2 0 0 мл — д л я т р а н с п о р т и р о в к и м о ч и в л а б о р а т о р и ю . И е м к о с т и , и к р ы ш к и д о л ж н ы быть тщательно вымыты с м ы л о м , затем п р о м ы т ы в проточной воде, в ы с у ш е н ы и п р о м а р к и р о в а н ы соответственно: 8—14, 14.05—22, 22.05—8 ч; • в 8 ч в день начала с б о р а мочи для исследования пациент опорожняет моче­ вой пузырь (эту мочу не с о б и р а ю т ) ; •с 8 ч до 14 ч он о п о р о ж н я е т м о ч е в о й п у з ы р ь в п е р в у ю е м к о с т ь ; • с 1 4 . 0 5 ч до 22 ч — во в т о р у ю ; • с 2 2 . 0 5 ч до 8 ч — в т р е т ь ю ; • о п р е д е л и т ь к о л и ч е с т в о м о ч и в к а ж д о й е м к о с т и и з а п и с а т ь р е з у л ь т а т на бланке направления; • п о с л е д о в а т е л ь н о , п е р е м е ш и в а я мочу в б о л ь ш и х емкостях, отливать в маленькие е м к о с т и по 200 мл (в условиях стационара моча может быть доставлена в лабораторию в больших емкостях); • д о с т а в и т ь в л а б о р а т о р и ю е м к о с т и , плотно з а к р ы т ы е к р ы ш к а м и , и н а п р а в л е н и е .

I

З а п о м н и т е ! Все манипуляции, связанные с определением количества мочи, ее п е р е м е ш и в а н и е м , переливанием выполнять, с о б л ю д а я необхо­ димые меры инфекционной безопасности.

Использованные пустые емкости и палочки подлежат д е з и н ф е к ц и и . Кетоновые тела о п р е д е л я ю т в м о ч е в п е р в ы е 3 ч п о с л е м о ч е и с п у с к а н и я , п о э ­ тому ее необходимо доставить в лабораторию быстро. При заболеваниях гипофиза, надпочечников, для контроля с т е р о и д н о й терапии, функционального с о с т о я н и я симпатико-адреналовой с и с т е м ы в моче о п р е д е л я ю т уровень гормонов. 305

П р и с б о р е м о ч и д л я о п р е д е л е н и я у р о в н я 17-КС ( к е т о с т е р о и д ы ) , 17-ОКС (окс и к о р т и к о с т е р о и д ы ) , 11-ОКС ( о к с и к о р т и к о с т е р о и д ы ) , кортизола с л е д у е т : • п о д г о т о в и т ь е м к о с т ь с к р ы ш к о й в м е с т и т е л ь н о с т ь ю не м е н е е 2 л (для с б о р а м о ч и в т е ч е н и е с у т о к ) и е м к о с т ь с к р ы ш к о й в м е с т и т е л ь н о с т ь ю 2 5 0 мл (для транспортировки мочи в лабораторию). Емкости и крышки должны быть т щ а ­ тельно вымыты с мылом, промыты в проточной воде и высушены; • в 8 ч в д е н ь начала с б о р а мочи для исследования пациент о п о р о ж н я е т моче­ вой пузырь (эту мочу не с о б и р а ю т ) ; • в с ю в ы д е л и в ш у ю с я в т е ч е н и е с у т о к ( д о 8 ч) м о ч у п а ц и е н т с о б и р а е т в б о л ь ­ ш у ю е м к о с т ь с к р ы ш к о й ( х р а н и т ь ее в п р о х л а д н о м м е с т е ! ) ; • о п р е д е л и т ь к о л и ч е с т в о в ы д е л и в ш е й с я за с у т к и м о ч и и з а п и с а т ь р е з у л ь т а т в направлении; • тщательно перемешать с о б р а н н у ю мочу и отлить от о б щ е г о количества во вторую емкость 250 мл, закрыть крышкой; •доставить емкость, плотно закрытую крышкой, и направление в лабораторию в указанное время.

I

З а п о м н и т е ! Все манипуляции, связанные с измерением, перемешиванием, пе­ реливанием, транспортировкой мочи, выполнять с учетом мер ин­ фекционной безопасности.

П р и с б о р е м о ч и д л я о п р е д е л е н и я ВМК ( в а н и л и н - м и н д а л ь н а я к и с л о т а ) и катехоламинов ( а д р е н а л и н , н о р а д р е н а л и н ) н е о б х о д и м о : • п р е д у п р е д и т ь п а ц и е н т а , что з а 3 д н я д о начала и с с л е д о в а н и я ( с б о р а м о ч и ) он не д о л ж е н у п о т р е б л я т ь в п и щ у б а н а н ы , ш о к о л а д , ц и т р у с о в ы е , кофе, а также принимать аспирин и другие салицилаты; • п о д г о т о в и т ь е м к о с т ь с к р ы ш к о й в м е с т и т е л ь н о с т ь ю не м е н е е 2 л (для с б о р а м о ч и в т е ч е н и е с у т о к ) и е м к о с т ь с к р ы ш к о й в м е с т и т е л ь н о с т ь ю 2 5 0 мл (для транспортировки мочи в лабораторию). Емкости и крышки должны быть тща­ тельно вымыты с мылом, промыты в проточной воде и высушены; • получить в л а б о р а т о р и и и налить в п р и г о т о в л е н н у ю б о л ь ш у ю е м к о с т ь к о н с е р ­ вант (для п о д к и с л е н и я м о ч и ) из р а с ч е т а 5 мл к о н с е р в а н т а на 100 мл м о ч и (на 1—1,5 л с у т о ч н о й м о ч и — 5 0 — 7 5 мл к о н с е р в а н т а ) . С к о н с е р в а н т о м р а б о ­ тать в перчатках! • в 8 ч в день начала с б о р а мочи для исследования пациент опорожняет моче­ вой пузырь (эту мочу не с о б и р а ю т ) ; • в с ю в ы д е л и в ш у ю с я в течение суток мочу с о б и р а ю т в б о л ь ш у ю емкость с к р ы ш к о й (хранят мочу в прохладном месте!); • измерить количество суточной мочи и записать результат в направлении; • тщательно перемешать собранную мочу и отлить 250 мл в другую емкость с крышкой; •доставить в лабораторию емкость с мочой и направление в указанное время; • все манипуляции, связанные с измерением, перемешиванием, переливанием, т р а н с п о р т и р о в к о й мочи выполнять с учетом мер инфекционной безопасности.

13.4. Подготовка пациента к исследованию кала и сбор материала П е р е д к о п р о л о г и ч е с к и м ( c o p r o s — кал, logos — изучение) и с с л е д о в а н и е м с л е д у е т у б е д и т ь с я , что п а ц и е н т н е п р и н и м а е т л е к а р с т в е н н ы е с р е д с т в а , п р и м е с и к о т о р ы х м е ш а ю т м и к р о с к о п и ч е с к о м у и с с л е д о в а н и ю и в л и я ю т н а в н е ш н и й в и д каловых м а с с , а также усиливают перистальтику кишечника. К таким лекарствам относятся все слабительные, ваго- и симпатикотропные средства (атропин, платифиллин, метацин, а д р е н а л и н , н о р а д р е н а л и н , нафтизин, мезатон, э ф е д р и н , и з а д р и н , о б з и д а н , а н а п р и л и н , п р о з е р и н и д р . ) , каолин (глина белая), бария сульфат, препараты висмута, железа, а также препараты, в в о д и м ы е в ректальных свечах, приготовленных на ж и р о в о й о с н о в е .

306

П р и и с с л е д о в а н и и , ц е л ь ю к о т о р о г о я в л я е т с я и з у ч е н и е степени усвоения раз­ личных компонентов пищи, целесообразно применять диеты, содержащие точно дозированные определенные наборы продуктов. Наибольшее распространение получили диеты Ш м и д т а и Певзнера. Диета Шмидта щадящая: • 1-й завтрак: 0,5 л м о л о к а , чая и л и какао; б е л ы й х л е б с м а с л о м ; я й ц о в с м я т ­ ку; -2-й завтрак: 0,5 л ж и д к о й о в с я н о й к а ш и , с в а р е н н о й на м о л о к е ; -обед: 125 г х о р о ш о и з м е л ь ч е н н о г о т о щ е г о м я с а , с л е г к а о б ж а р е н н о г о в м а с ­ ле ( в н у т р и — с ы р о г о ) , 2 0 0 — 2 5 0 г к а р т о ф е л ь н о г о п ю р е ; -полдник: то ж е , что и на 1-й з а в т р а к , за и с к л ю ч е н и е м я й ц а ; -ужин: 0,5 л м о л о к а и л и т а р е л к а ж и д к о й о в с я н о й к а ш и , б е л ы й х л е б с м а с л о м и 1—2 я й ц а в с м я т к у ( и л и я и ч н и ц а ) . О б щ а я к а л о р и й н о с т ь д и е т ы — 2.250 ккал. Диета Певзнера о с н о в а н а на м а к с и м а л ь н о й д л я з д о р о в о г о ч е л о в е к а п и щ е в о й н а г р у з к е . В р а ц и о н входят: • 4 0 0 г х л е б а (в т. ч. 2 0 0 г ч е р н о г о ) ; •250 г м я с а , ж а р е н о г о к у с к о м ; • 100 г м а с л а с л и в о ч н о г о ; • 40 г с а х а р а ; • гречневая и рисовая каши; •жареный картофель, салаты, квашеная капуста, компот, свежие фрукты. О б щ а я к а л о р и й н о с т ь д и е т ы — 3 . 2 5 0 ккал. Д и е т у для п а ц и е н т а в ы б и р а е т врач с учетом с о с т о я н и я п и щ е в а р и т е л ь н о г о тракта. При пробной диете Ш м и д т а в условиях нормального пищеварения пищевые ос­ т а т к и в кале не о б н а р у ж и в а ю т с я . В кале з д о р о в о г о ч е л о в е к а , п о л у ч а в ш е г о д и е т у П е в з н е р а , с о д е р ж и т с я б о л ь ш о е количество н е п е р е в а р и м о й клетчатки и немного мышечных волокон. П р о б н у ю д и е т у д а ю т в течение 4—5 д н е й , фекальные м а с с ы с о б и р а ю т для и с с л е ­ дования при третьей, четвертой и пятой дефекациях при условии ежедневного само­ стоятельного опорожнения кишечника. Трехкратное исследование фекалий дает наи­ б о л е е т о ч н о е п р е д с т а в л е н и е о ф у н к ц и о н а л ь н о м с о с т о я н и и п и щ е в а р и т е л ь н о г о тракта. Д л я и с с л е д о в а н и я в л а б о р а т о р и ю н а п р а в л я ю т суточное (!) количество кала. И з в е с т н о , что количество в ы д е л я е м ы х е ж е д н е в н о и с п р а ж н е н и й и в н о р м а л ь н ы х у с л о в и я х к о л е б л е т с я в з н а ч и т е л ь н ы х п р е д е л а х , что з а в и с и т от к о л и ч е с т в а и с о с т а ­ ва питания. П р и р а с т и т е л ь н о м п и т а н и и к о л и ч е с т в о ф е к а л и й г о р а з д о б о л ь ш е , чем п р и п и ­ тании животной пищей. По Ш м и д т у после п р о б н о й диеты в течение суток у з д о р о в о г о человека выде­ л я е т с я 2 0 0 — 2 5 0 г э к с к р е м е н т о в . У в е л и ч е н и е с у т о ч н о г о к о л и ч е с т в а кала ( п о л и ф е ­ калия) м о ж е т б ы т ь о б у с л о в л е н о н а р у ш е н и е м в с а с ы в а н и я , ж е л ч е о т д е л е н и я , з а б о ­ леваниями желудка, поджелудочной железы и кишечника. В о т п о ч е м у д л я и с с л е д о в а н и я степени усвоения пищи д о л ж н а б ы т ь с о б р а н а в с я суточная порция фекалий. И с с л е д о в а т ь кал н у ж н о не п о з д н е е 8—12 ч п о с л е е г о в ы д е л е н и я (хранить п р и 3—5°С). С о б и р а ю т кал в ч и с т у ю с у х у ю с т е к л я н н у ю п о с у д у . В н е м не д о л ж н о б ы т ь п р и ­ м е с е й м о ч и и д р у г и х в е щ е с т в . У ч и т ы в а я , что н у ж н о з н а т ь т о ч н о е к о л и ч е с т в о и с ­ пражнений, посуду, в которую их с о б и р а ю т , предварительно взвешивают. И з в е с т н о , что в кале с о д е р ж и т с я о г р о м н о е к о л и ч е с т в о м и к р о о р г а н и з м о в ( м и л ­ л и а р д ы ! ) . И х о т я б о л ь ш а я ч а с т ь их м е р т в а с б о р , х р а н е н и е и т р а н с п о р т и р о в к у ф е ­ калий осуществляют, соблюдая необходимые меры инфекционной безопасности: • надеть перчатки; • п р и н е о б х о д и м о с т и взять часть п р о б ы , используя шпатель, к о т о р ы й затем у н и ч ­ тожить (сжечь); 307

• хранить пробу (при необходимости) в специальном холодильнике; • емкость с пробой плотно закрыть крышкой; • снять перчатки, вымыть руки. З а п о м н и т е ! В л а б о р а т о р и ю нельзя д о с т а в л я т ь кал п о с л е к л и з м ы , в в е д е н и я с в е ­ чей, п р и е м а внутрь красящих веществ, касторового и вазелино­ вого масла, белладонны, пилокарпина, железа, висмута, бария. Д л я о б н а р у ж е н и я в кале скрытой крови (с ц е л ь ю в ы я в л е н и я с к р ы т о г о к р о в о т е ­ чения из о р г а н о в п и щ е в а р и т е л ь н о г о тракта) пациента готовят к с б о р у и с п р а ж н е ­ ний в течение 3 д н е й . Поскольку л а б о р а т о р н о е исследование о с н о в а н о на обнару­ ж е н и и в кале ж е л е з а , в х о д я щ е г о в с о с т а в г е м о г л о б и н а , и з д и е т ы и с к л ю ч а ю т п р о ­ дукты, с о д е р ж а щ и е железо (мясо, рыбу, помидоры, яблоки, все зеленые о в о щ и , печень, икру, гранаты, гречневую кашу). Эти продукты могут дать л о ж н о п о л о ж и т е л ь н ы й р е з у л ь т а т ( р и с . 1 3 . 1 ) . В э т о т п е р и о д нельзя д а в а т ь п а ц и е н т у л е к а р с т в е н ­ ные п р е п а р а т ы , с о д е р ж а щ и е железо. При кровотечении из д е с е н в течение всего п е р и о д а подготовки к и с с л е д о в а н и ю пациент не должен чистить зубы щеткой. По­ р е к о м е н д у й т е е м у в м е с т о чистки зубов полоскать рот 3-процентным р а с т в о р о м натрия бикарбоната, или д р у г и м и антисептическими растворами.

Рис. 13.1. Подготовка пациента к исследованию кала на скрытую кровь Д л я д о с т о в е р н о с т и и с с л е д о в а н и я н у ж н о б ы т ь у в е р е н н ы м , что и с к л ю ч е н о п о п а ­ дание крови в фекалии из кровоточащих геморроидальных вен, при кровотечении из т р е щ и н ы в области заднепроходного отверстия, влагалища.

13.5. Подготовка пациента к рентгенологическим и эндоскопическим методам исследования Подготовка к исследованию толстого кишечника П о д г о т о в к а к и с с л е д о в а н и ю т о л с т о г о кишечника требует и от м е д и ц и н с к о й с е с т р ы , и о т п а ц и е н т а з н а ч и т е л ь н ы х у с и л и й , так как п р е д с т о я щ е е и с с л е д о в а н и е с о з д а е т определенные психологические проблемы. — Подготовка к рентгенологическому исследованию Рентгенологическое исследование толстой кишки (ирригоскопия) проводится о б ы ч н о п о с л е в в е д е н и я в т о л с т у ю к и ш к у с п о м о щ ь ю к л и з м ы б а р и е в о й в з в е с и . Для этого пациент должен выполнить определенные требования: • за 1 день до исследования исключить из рациона грубую пищу, с о д е р ж а щ у ю клетчатку ( о в о щ и , ф р у к т ы ) , ч е р н ы й х л е б , м о л о к о ( э т и п р о д у к т ы с п о с о б с т в у ­ ют газообразованию); • о б и л ь н о е п и т ь е (не м е н е е 2 л) п р и о т с у т с т в и и п р о т и в о п о к а з а н и й . В н е к о т о р ы х случаях и с п о л ь з у е т с я и д р у г а я м е т о д и к а : у т р о м з а д е н ь д о и с с л е ­ дования пациент получает слабительные с р е д с т в а (по назначению врача).

308

Пациент должен быть информирован врачом о цели предстоящего исследова­ ния и к а ж д о г о э т а п а п о д г о т о в к и к нему. Для н а и л у ч ш е г о о ч и щ е н и я к и ш е ч н и к а н а к а н у н е в е ч е р о м , и в д е н ь и с с л е д о в а ­ ния, ему по назначению врача вводят слабительные свечи. Применение ирригоскопии позволяет определить форму, положение, состоя­ ние с л и з и с т о й о б о л о ч к и , т о н у с и п е р и с т а л ь т и к у тех и л и иных о т д е л о в т о л с т о й к и ш к и и распознать различные заболевания — злокачественные новообразования, поли­ пы, дивертикулы, кишечную непроходимость. — Подготовка к эндоскопическому исследованию Ректороманоскопия — э н д о с к о п и ч е с к о е и с с л е д о в а н и е п р я м о й и с и г м о в и д н о й к и ш к и . П р и м е н я я э т о т м е т о д , м о ж н о о б н а р у ж и т ь в о с п а л и т е л ь н ы е п р о ц е с с ы , изъ­ язвления, геморрой, злокачественные и доброкачественные новообразования; по­ лучить мазки и с о с к о б ы со с л и з и с т о й оболочки для м и к р о б и о л о г и ч е с к о г о (при дезинтерии) и цитологического (при новообразованиях) исследований, а также про­ извести б и о п с и ю (взятие кусочка ткани для исследования). Последовательность действий Т . П р о и н ф о р м и р у й т е п а ц и е н т а , что и н т и м н ы е у ч а с т к и в о в р е м я и с с л е д о в а н и я будут прикрыты. 2 . У ч т и т е , что и с с л е д о в а н и е п р о в о д и т с я у т р о м н а т о щ а к ; 3. За 2 ч до и с с л е д о в а н и я п о с т а в ь т е п а ц и е н т у о ч и с т и т е л ь н у ю к л и з м у ; 4. Непосредственно перед исследованием предложите ему опорожнить моче­ в о й пузырь. (Если у п а ц и е н т а з а п о р , д о п о л н и т е л ь н о поставьте о ч и с т и т е л ь н у ю клизму вечером накануне исследования.) 5. П р о в о д и т е ( д о с т а в ь т е ) п а ц и е н т а в э н д о с к о п и ч е с к и й к а б и н е т .

I

З а п о м н и т е ! Между подготовкой кишечника и исследованием должен быть пе­ р е р ы в не м е н е е 2 ч, так как о ч и с т и т е л ь н а я к л и з м а и з м е н я е т на некоторое время естественный вид слизистой оболочки.

Колоноскопия — э н д о с к о п и ч е с к о е и с с л е д о в а н и е б о л е е в ы с о к о р а с п о л о ж е н н ы х отделов толстой кишки. Возможность проведения такого исследования во многом зависит от тщатель­ ности подготовки кишечника пациента: если на стенках кишки осталось с о д е р ж и ­ мое, достоверность результатов исследования снижается. Последовательность действий 1. За 3—5 д н е й до и с с л е д о в а н и я п а ц и е н т у назначают д и е т у № 4 ( б е с ш л а к о в у ю ) . 2. За 2 дня до исследования он получает слабительные с р е д с т в а (по назначе­ нию врача). 3. В е ч е р о м н а к а н у н е и с с л е д о в а н и я и за 2 ч до н е г о с т а в я т в ы с о к у ю о ч и с т и ­ т е л ь н у ю к л и з м у : 3—4 л т е п л о й в о д ы ( 3 7 — 3 8 °С). 4. За 25—30 мин до и с с л е д о в а н и я (по назначению врача) вводят 1 мл 0,1-процент­ ного раствора атропина сульфата подкожно. Е с л и у п а ц и е н т а з а п о р , д и е т у № 4 он п о л у ч а е т в т е ч е н и е 5—7 д н е й до и с с л е ­ д о в а н и я , а с л а б и т е л ь н ы е с р е д с т в а — 2 р а з а в д е н ь . За 12, 3 и 2 ч до и с с л е д о в а ­ ния е м у с т а в я т о ч и с т и т е л ь н ы е к л и з м ы . При п о н о с е , п о м и м о д и е т ы № 4, пациент получает лекарственные с р е д с т в а (по н а з н а ч е н и ю в р а ч а ! ) . О ч и с т и т е л ь н ы е к л и з м ы ( 8 0 0 — 1 0 0 0 мл) е м у с т а в я т за 12 и 2 ч до исследования.

Подготовка к исследованию желудка и двенадцатиперстной кишки — Подготовка к рентгенологическому исследованию При рентгенологических методах исследования определяют форму, величину и п о д в и ж н о с т ь ж е л у д к а , о б н а р у ж и в а ю т язву, о п у х о л ь и д р у г и е п а т о л о г и ч е с к и е и з ­ менения. Медицинская сестра должна подготовить пациента к рентгенологическо­ му и с с л е д о в а н и ю желудка и д в е н а д ц а т и п е р с т н о й кишки. 309

Ранее п е р е д р е н т г е н о л о г и ч е с к и м и с с л е д о в а н и е м ж е л у д к а с ч и т а л о с ь н е о б х о ­ димым проведение специальной подготовки — соблюдение диеты с исключением п р о д у к т о в , в ы з ы в а ю щ и х м е т е о р и з м , п о с т а н о в к а о ч и с т и т е л ь н ы х к л и з м н а к а н у н е ве­ чером и утром в день исследования. С е й ч а с о б щ е п р и н я т а т о ч к а з р е н и я , что п а ц и е н т ы , н е с т р а д а ю щ и е з а п о р а м и , не требуют специальной подготовки. Если у пациента запор и/или метеоризм: • уточнить у пациента понимание цели исследования и подготовки к нему; • п р е д л о ж и т ь е м у ( о с о б е н н о е с л и с т р а д а е т м е т е о р и з м о м ) в т е ч е н и е 2—3 д н е й придерживаться диеты, исключающей черный хлеб, о в о щ и , молоко и др.; • п р о и н ф о р м и р о в а т ь пациента, что и с с л е д о в а н и е п р о в о д и т с я натощак; п о с л е д н и й прием п и щ и д о л ж е н быть накануне не позднее 20 ч; • в е ч е р о м и у т р о м за 2 ч до и с с л е д о в а н и я поставить о ч и с т и т е л ь н у ю клизму ( е с л и пациент страдает запорами); • п о м о ч ь п а ц и е н т у (в у с л о в и я х ЛПУ) п р и й т и в р е н т г е н о л о г и ч е с к и й к а б и н е т . В качестве контрастного вещества при рентгенологическом исследовании же­ лудка и двенадцатиперстной кишки используют взвесь сульфата бария. — Подготовка к эндоскопическому исследованию Э н д о с к о п и ч е с к о е и с с л е д о в а н и е п и щ е в о д а , желудка и д в е н а д ц а т и п е р с т н о й к и ш к и в н а с т о я щ е е в р е м я — о д и н из в а ж н е й ш и х д и а г н о с т и ч е с к и х м е т о д о в , п о з в о л я ю щ и х с б о л ь ш о й точностью визуально определить локализацию, характер и степень из­ менений в с л и з и с т о й оболочке этих органов. Метод дает возможность с п о м о щ ь ю п р и ц е л ь н о й б и о п с и и о р г а н о в п о л у ч и т ь м а л е н ь к и й кусочек п о р а ж е н н о й т к а н и д л я п о с л е д у ю щ е г о гистологического исследования. Он широко используется в клини­ ке для ранней диагностики язвенной болезни желудка, двенадцатиперстной киш­ ки, а также других заболеваний пищеварительного тракта, с успехом применяется для диагностического контроля и объективной оценки эффективности лечения. Эндоскопическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки прово­ дят с помощью гибких эндоскопов на волоконной оптике (гастродуоденоскопы). Как и п р и д р у г и х и с с л е д о в а н и я х , п о д г о т о в к у п а ц и е н т а с л е д у е т н а ч и н а т ь с у т о ч ­ нения понимания им цели и хода предстоящей процедуры: • п р о и н ф о р м и р о в а т ь , что и с с л е д о в а н и е п р о в о д и т с я у т р о м н а т о щ а к ( п о с л е д н и й п р и е м п и щ и н а к а н у н е не п о з д н е е 21 ч), а т а к ж е о т о м , что во в р е м я и с с л е ­ дования он будет лишен возможности говорить и проглатывать слюну; • проследить, чтобы пациент снял перед исследованием съемные зубные про­ тезы и принес в эндоскопический кабинет полотенце; •по н а з н а ч е н и ю в р а ч а э н д о с к о п и ч е с к о г о к а б и н е т а з а 15—20 м и н д о и с с л е д о ­ вания п р о в о д и т с я премедикация. — Подготовка к рентгенологическому и желчевыводящих путей

исследованию

печени

Это и с с л е д о в а н и е основано на с п о с о б н о с т и печени выделять с желчью й о д с о д е р ж а щ и е п р е п а р а т ы , что и д а е т в о з м о ж н о с т ь п о л у ч и т ь и з о б р а ж е н и е ж е л ч н ы х пу­ тей (внутривенная и инфузионная холангиохолецистография). При подготовке к исследованию желчного пузыря пациент принимает контрас­ тный препарат в н у т р ь (пероральная холецистография). В последнее время для д и а г н о с т и к и заболеваний желчных путей и поджелу­ дочной железы применяют м е т о д эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии (ЭРПХГ), п р и к о т о р о м к о н т р а с т н о е в е щ е с т в о ( 6 0 % в е р о г р а ф и и ) в в о д я т через катетер в желчные и панкреатические протоки через большой дуоденальный сосочек при фибродуоденоскопии. При п р о в е д е н и и пероральной холецистографии существует возможность вы­ явить камни в желчном пузыре, опухоли и др. Последовательность действий • за 2 д н я до и с с л е д о в а н и я п а ц и е н т у н а з н а ч а ю т б е с ш л а к о в у ю д и е т у ; 310

•за 1 2 — 1 4 ч д о и с с л е д о в а н и я о н п о л у ч а е т в н у т р ь к о н т р а с т н ы й п р е п а р а т (из р а с ч е т а 1 г на 15—20 кг м а с с ы т е л а ) ; З а п о м н и т е ! Контрастный препарат вводят д р о б н ы м и порциями в с м е с и с са­ х а р н ы м п е с к о м ч е р е з к а ж д ы е 10 м и н в т е ч е н и е 1 ч. • в е ч е р о м и за 1—2 ч до и с с л е д о в а н и я п о с т а в и т ь о ч и с т и т е л ь н у ю к л и з м у ; • п р е д у п р е д и т ь п а ц и е н т а , что и с с л е д о в а н и е б у д е т п р о в е д е н о у т р о м н а т о щ а к . На с л е д у ю щ и й день после подготовки в рентгеновском кабинете пациенту дают желчегонный завтрак, а затем через 30—45 мин делают с е р и ю снимков, определяя сократительную способность желчного пузыря. В амбулаторных условиях пациент должен принести с с о б о й желчегонный за­ втрак ( н а п р и м е р , 20 г с о р б и т а ) , который вызывает с о к р а щ е н и е и о п о р о ж н е н и е желчного пузыря. При подготовке пациента к исследованию желчного пузыря и печеночных про­ токов (холангиохолецистография) контрастный препарат (билигност, билитраст, э н д о г р а ф и н ) в в о д я т в н у т р и в е н н о . З а 1—2 д н я д о и с с л е д о в а н и я п р о в о д я т п р о б у н а ч у в с т в и т е л ь н о с т ь к п р е п а р а т у : в н у т р и в е н н о в в о д я т 1—2 мл п р е п а р а т а . З а п о м н и т е ! Перед проведением пробы обязательно выясните, не было ли у пациента ранее признаков непереносимости йодсодержащих пре­ паратов. Если о н и н а б л ю д а л и с ь , с о о б щ и т е о б э т о м врачу, поскольку проведение пробы и введение полной дозы препарата противо­ показаны! При появлении признаков повышенной чувствительности к йодистым препара­ т а м ( о б щ а я с л а б о с т ь , с л е з о т е ч е н и е , чиханье, н а с м о р к , з у д к о ж и , т о ш н о т а , р в о т а , а т а к ж е г и п е р е м и я , б о л е з н е н н о с т ь и о т е ч н о с т ь в о б л а с т и и н ъ е к ц и и ) с л е д у е т не­ м е д л е н н о с о о б щ и т ь о б э т о м врачу. При отсутствии признаков повышенной чувствительности подготовку пациента к обследованию продолжают. Последовательность действий: •за 1—2 д н я до и с с л е д о в а н и я п р о в е с т и п р о б у на ч у в с т в и т е л ь н о с т ь к п р е п а р а ­ ту: в в е с т и в н у т р и в е н н о 1—2 мл б и л и г н о с т а ; • п р е д у п р е д и т ь п а ц и е н т а , что и с с л е д о в а н и е б у д е т п р о в е д е н о у т р о м н а т о щ а к ; •за 1—2 ч до и с с л е д о в а н и я п о с т а в и т ь о ч и с т и т е л ь н у ю к л и з м у ; • в р е н т г е н о в с к о м к а б и н е т е п р и г о р и з о н т а л ь н о м п о л о ж е н и и п а ц и е н т а по н а ­ значению врача медленно ввести внутривенно 3 0 - 4 0 мл 20-процентного рас­ т в о р а б и л и г н о с т а , п о д о г р е т о г о н а в о д я н о й б а н е д о 3 7 °С. — Подготовка к рентгенологическому почек и мочевыводящих путей

исследованию

П р и р е н т г е н о л о г и ч е с к о м и с с л е д о в а н и и почек п р и м е н я ю т ч а щ е в с е г о обзорную рентгенографию почек и мочевыводящих путей и внутривенную (экскреторную) урографию, п р и к о т о р о й к о н т р а с т н ы й п р е п а р а т , в ы д е л я ю щ и й с я п о ч к а м и , в в о д я т внут­ ривенно. Поскольку почки расположены з а б р ю ш и н н о , то достоверные результаты их рен­ т г е н о л о г и ч е с к о г о и с с л е д о в а н и я получаются л и ш ь в т о м случае, е с л и нет значительного с к о п л е н и я г а з о в в петлях к и ш е ч н и к а , р а с п о л о ж е н н ы х в п е р е д и почек. Д а н н о е о б ­ стоятельство обусловливает необходимость соответствующей подготовки. О с н о в н о й целью п о д г о т о в к и пациента к р е н т г е н о л о г и ч е с к о м у и с с л е д о в а н и ю почек и м о ч е в ы в о д я щ и х п у т е й (внутривенная урография) я в л я е т с я т щ а т е л ь н о е о ч и щ е н и е кишечника от газов и каловых масс, м е ш а ю щ и х получению качественных рентге­ н о в с к и х с н и м к о в . Для к а ж д о г о п а ц и е н т а в з а в и с и м о с т и о т в о з р а с т а , о с о б е н н о с т е й и характера заболевания, функционального состояния его пищеварительного тракта врач о п р е д е л я е т и н д и в и д у а л ь н ы й план п о д г о т о в к и . О д н а к о с у щ е с т в у ю т и о б щ и е рекомендации для подготовки пациента к внутривенной урографии.

311

З а 2—3 д н я д о р е н т г е н о л о г и ч е с к о г о и с с л е д о в а н и я н е о б х о д и м о и с к л ю ч и т ь и з рациона продукты, с п о с о б с т в у ю щ и е газообразованию (винегрет, фрукты, сахар, молоко, черный хлеб). Накануне исследования со второй половины дня р е к о м е н ­ д у ю т о г р а н и ч и т ь п р и е м ж и д к о с т и . В е ч е р о м и у т р о м з а 2—3 ч д о и с с л е д о в а н и я к и ­ шечник очищают с п о м о щ ь ю клизмы. При ежедневном стуле, отсутствии жалоб на з а п о р и у р ч а н и е в ж и в о т е н е о б х о д и м о с т и в к л и з м е нет. Для урографии и с п о л ь з у ю т р е н т г е н о к о н т р а с т н о е в е щ е с т в о т р и о м б р а с т ( в е р о г р а ф и н ) — 6 0 и 7 6 - п р о ц е н т н ы й р а с т в о р , с о д е р ж а щ и й йод. Д о п р и м е н е н и я п р е п а р а т а н а д о п р о в е р и т ь и н д и в и д у а л ь н у ю ч у в с т в и т е л ь н о с т ь п а ц и е н т а к й о д у , для чего за 1—2 д н я в в о д я т в в е н у (очень м е д л е н н о ! ) не б о л е е 1 мл т р и о м б р а с т а . П р и п о в ы ш е н н о й чувствительности (появление зуда, крапивницы, насморка, отека, о б щ е г о недомога­ ния, т а х и к а р д и и и д р . ) нужно с о о б щ и т ь об э т о м врачу: препарат п р о т и в о п о к а з а н . Если нет п р о т и в о п о к а з а н и й , то в р е н т г е н о в с к о м к а б и н е т е вводят в н у т р и в е н н о от 20 до 60 м л т р и о м б р а с т а с о с к о р о с т ь ю 0,3 мл/с. Для некоторых исследований триомбраст вводят в мочевые пути извне через катетер (ретроградная урография). В э т о м случае подготовка кишечника пациента не требуется.

13.6. Подготовка пациента к инструментальным методам исследования Подготовка к инструментальным методам исследования органов пищеварения Для д и а г н о с т и к и з а б о л е в а н и й о р г а н о в п и щ е в а р е н и я с е й ч а с ш и р о к о и с п о л ь з у ­ ют ультрозвуковое исследование (эхография), п р и м е н е н и е к о т о р о г о о с н о в а н о на т о м , что р а з н ы е с р е д ы о р г а н и з м а о б л а д а ю т н е о д и н а к о в ы м и а к у с т и ч е с к и м и с в о й ­ ствами и по-разному отражают излучаемые аппаратом ультразвуковые сигналы. С помощью ультразвука можно определить положение, форму, размеры, структуру различных органов б р ю ш н о й полости — печени, желчного пузыря, поджелудочной ж е л е з ы , в ы я в и т ь о п у х о л и , к и с т ы и т. д. Э х о г р а ф и ю о р г а н о в б р ю ш н о й п о л о с т и п р о в о д я т , как п р а в и л о , н а т о щ а к . П о д г о ­ т о в к а к н е й с в о д и т с я о б ы ч н о к б о р ь б е с м е т е о р и з м о м , так как с к о п л е н и е г а з о в в петлях к и ш е ч н и к а з а т р у д н я е т у л ь т р а з в у к о в у ю в и з у а л и з а ц и ю о р г а н о в . Кроме уже упоминавшихся ограничений в диете, с целью устранения метео­ р и з м а п о н а з н а ч е н и ю в р а ч а в т е ч е н и е 2—3 д н е й п е р е д и с с л е д о в а н и е м п а ц и е н т а м могут быть назначены необходимые лекарственные средства. Подготовка к и с с л е д о в а н и ю почек, мочевого пузыря и предстательной железы Ультразвуковое исследование почек не т р е б у е т с п е ц и а л ь н о й п о д г о т о в к и . Однако эхографический осмотр предстательной железы возможен лишь при наполненном м о ч е в о м п у з ы р е , д л я ч е г о п а ц и е н т в ы п и в а е т 4 0 0 — 5 0 0 мл в о д ы и л и чая за 1—2 ч до исследования. П р и п р о в е д е н и и цистоскопии ( в и з у а л ь н ы й о с м о т р с л и з и с т о й о б о л о ч к и м о ч е ­ в о г о п у з ы р я с п о м о щ ь ю с п е ц и а л ь н о г о о п т и ч е с к о г о п р и б о р а ) т а к ж е нет н е о б х о д и ­ мости в сложной предварительной подготовке. Перед цистоскопией требуется лишь тщательная гигиеническая обработка промежности (у женщин) и наружного отвер­ стия уретры (у мужчин). О п р е д е л е н и е п о к а з а н и й (макрогематурия, п о д о з р е н и е н а мочекаменную болезнь, о п у х о л ь м о ч е в о г о п у з ы р я и т. д . ) , а т а к ж е п р о т и в о п о к а з а н и й ( о с т р ы е в о с п а л и т е л ь ­ ные з а б о л е в а н и я мочеиспускательного канала, предстательной железы, мочевого пузыря и др.) в каждом конкретном случае проводит уролог. Помимо д и а г н о с т и ­ ческих целей, ц и с т о с к о п и ю применяют также для удаления доброкачественных опухолей и полипов мочевого пузыря, раздробления камней (литотрипсии) и др.

312

Глава 14

Антропометрия Студент должен знать: - методы антропометрии; - требования инфекционной безопасности при проведении антропометрии. Студент должен уметь определить: - массу тела пациента; - рост пациента; - о к р у ж н о с т ь г р у д н о й клетки.

ГЛОССАРИЙ Термин Антропометрия

Определение Метод определения особенностей морфологии человека

Дистрофия

Нарушение питания (тканей)

Дистрофия алиментарная

Расстройство питания организма в целом при голодании

Морфология Ожирение

Наука, изучающая форму и строение организмов Увеличение массы тела на 10 и более процентов выше идеальной

А н т р о п о м е т р и ю (от г р е ч . a n t r o p o s — человек, m e t r e o — и з м е р я ю ) о с у щ е с т в л я е т сестринский персонал, определяя массу тела пациента, рост, окружность грудной клетки и д р . Массу тела и рост измеряют (если позволяет состояние пациента) при пос­ туплении в лечебное учреждение, затем каждые 7 д н е й или чаще (по назначению врача). Данные записывают в температурный лист. М а с с у тела надо знать для уточнения д о з ы лекарственного препарата (когда е г о п р и н и м а ю т в з а в и с и м о с т и от м а с с ы т е л а ) , п о д б о р а а д е к в а т н о й д и е т ы , а в н е ­ которых случаях и для оценки эффективности лечения. Пациент может и самостоятельно (в т. ч. в д о м а ш н и х условиях) определять массу тела для контроля адекватности питания, эффективности диуретической т е р а п и и и т. д. И з м е р е н и е а н т р о п о м е т р и ч е с к и х данных, п р е ж д е в с е г о р о с т а и м а с с ы тела, имеет большое значение и для клинической практики, в частности, диагностики некото­ рых з а б о л е в а н и й : о ж и р е н и я , а л и м е н т а р н о й д и с т р о ф и и ( и с т о щ е н и е в с л е д с т в и е д л и ­ тельного недостаточного питания), нарушений функций гипофиза и др.

Рис. 14.1. Антропометрия: измерение окружности грудной клетки а, б —расположение сантиметровой ленты при спокойном дыхании; в, г —измерение окружности грудной клетки при глубоком вдохе и выдохе

314

И з м е р е н и е о к р у ж н о с т и г р у д н о й клетки ( п р и с п о к о й н о м д ы х а н и и , г л у б о к о м вдохе и выдохе) играет определенную роль в диагностике заболеваний легких. Д л я о п р е д е л е н и я дыхательной экскурсии г р у д н о й клетки вначале о п р е д е л я ю т е е о к р у ж н о с т ь п р и с п о к о й н о м д ы х а н и и ( р и с . 1 4 . 1 , а , б ) ; з а т е м — п р и в ы с о т е глу­ бокого вдоха (рис, 1 4 . 1 , в) и после максимального выдоха (рис. 1 4 . 1 , г).

1 4 . 1 . Определение массы тела пациента Оснащение: в е с ы , с а л ф е т к а ( б у м а г а ) , п е р ч а т к и I. П о д г о т о в к а к п р о ц е д у р е 1. У т о ч н и т ь у п а ц и е н т а н а к а н у н е в е ч е р о м п о н и м а н и е ц е л и и п о р я д к а п о д г о т о в ­ ки к п р о ц е д у р е : у т р о м , н а т о щ а к , п о с л е п о с е щ е н и я т у а л е т а , в п р и в ы ч н о й о д е ж д е . 2. Проверить регулировку весов: открыть затвор (1), расположенный над па­ нелью и отрегулировать весы винтом (2): уровень коромысла весов, на котором в с е г и р и н а х о д я т с я в н у л е в о м п о л о ж е н и и , д о л ж е н с о в п а д а т ь с к о н т р о л ь н ы м пунк­ т о м ( р и с . 14.2). 3. Закрыть затвор. II. В ы п о л н е н и е п р о ц е д у р ы 4 . П р е д л о ж и т ь и / и л и п о м о ч ь п а ц и е н т у о с т о р о ж н о встать ( б е з т а п о ч е к ) в ц е н т р площадки весов, подстелив на нее салфетку (бумагу). 5 . О т к р ы т ь з а т в о р и п е р е д в и н у т ь г и р и н а планках к о р о м ы с л а в л е в о д о тех п о р , п о к а о н о не в с т а н е т в р о в е н ь с к о н т р о л ь н ы м п у н к т о м . 6. Закрыть затвор. III. З а в е р ш е н и е п р о ц е д у р ы 7 . С о о б щ и т ь п а ц и е н т у результат. П о м о ч ь е м у с о й т и с п л о щ а д к и в е с о в . 8. Надеть п е р ч а т к и и в ы б р о с и т ь с а л ф е т к у ( б у м а г у ) с п л о щ а д к и в е с о в в е м к о с т ь д л я о т х о д о в . Снять п е р ч а т к и , в ы м ы т ь р у к и . 9. З а п и с а т ь р е з у л ь т а т в п р и н я т у ю д о к у м е н т а ц и ю .

Рис. 14.2. Определение массы тела пациента

Рис. 14.2. Измерение роста пациента 315

14.2. Определение роста взрослого человека Оснащение: р о с т о м е р , с а л ф е т к а ( б у м а г а ) , п е р ч а т к и I. П о д г о т о в к а к п р о ц е д у р е 1. У т о ч н и т ь у п а ц и е н т а п о н и м а н и е ц е л и , х о д а и с с л е д о в а н и я и получить е г о с о ­ гласие. 2. Постелить на площадку р о с т о м е р а салфетку (бумагу). II. В ы п о л н е н и е п р о ц е д у р ы 3. Помочь пациенту (при необходимости) снять обувь и правильно встать на п л о щ а д к е : п я т к и , я г о д и ц ы и л о п а т к и п р и к а с а ю т с я к планке р о с т о м е р а ; г о л о в у д е р ­ жать прямо. 4. Опустить планку р о с т о м е р а на темя пациента и определить по шкале коли­ чество с а н т и м е т р о в от и с х о д н о г о уровня до планки (если р о с т о м е р с о в м е щ е н с весами). 5 . В ы ч и с л и т ь р о с т : к 100 с м ( р а с с т о я н и е о т и с х о д н о г о у р о в н я п л а н к и ) п р и б а ­ в и т ь д л и н у и з м е р е н н о г о о т р е з к а — х см ( р о с т р а в е н : 100 см + х) ( р и с . 1 4 . 3 ) . П р и м е ч а н и е . Если р о с т о м е р не с о в м е щ е н с весами, рост определяют по по­ к а з а т е л ю н и ж н е г о края п л а н к и . III. З а в е р ш е н и е п р о ц е д у р ы 6. С о о б щ и т ь пациенту результат измерения. 7. Надеть перчатки, в ы б р о с и т ь салфетку с площадки р о с т о м е р а , снять перчат­ ки, вымыть руки. 8. П о м о ч ь п а ц и е н т у с о й т и с п л о щ а д к и и з а п и с а т ь результат в п р и н я т у ю д о к у м е н ­ тацию.

Глава 15

Сердечно-легочная реанимация. Удаление инородного тела из дыхательных путей Студент должен знать: - причины, приводящие к необходимости проведения ИВЛ; - причины, приводящие к неэффективности ИВЛ; - тактику спасателя при проведении ИВЛ пострадавшему с трахеостомой, зубными протезами; повреждением головы, шеи, позво­ ночника; - причины остановки сердца; - особенности проведения ИВЛ младенцам и детям; - особенности проведения приема Хеймлиха беременным и тучным пострадавшим; - особенностях проведения СЛР у детей и младенцев. Студент должен уметь: - провести прием «запрокидывание головы — поднятие подбородка»; - оказать помощь пострадавшему при частичной обструкции дыха­ тельных путей; - оказать помощь пострадавшему, находящемуся в сознании при по­ мощи обструкции дыхательных путей (взрослому, ребенку, младенцу); - оказать помощь пострадавшему, находящемуся без сознания при полной обструкции дыхательных путей (взрослому, ребенку, мла­ денцу); - оказать самопомощь при полной закупорке дыхательных путей; - определить признаки остановки сердца; - проводить непрямой массаж сердца (взрослому, ребенку, младенцу); - проводить СЛР (взрослому, ребенку, младенцу).

317

ГЛОССАРИЙ Термин

Определение

Аспирация

Вдыхание в дыхательные пути инородного тела

Искусственная венти­ ляция легких (ИВЛ)

Вдыхание воздуха в дыхательные пути искусственным путем

Обструкция Сердечно-легочная реанимация (СЛР)

Закупоривание

Хеймлиха прием

Абдоминальный толчок, используемый для оказания помощи при полной закупорке дыхательных путей

Сочетание непрямого массажа сердца и искусственной вентиляции легких (ИВЛ)

1 5 . 1 . Первая помощь при дыхательных расстройствах пострадавшему вне лечебного учреждения Распознавание признаков дыхательных расстройств и оказание своевременной п о м о щ и часто становится предупреждением других грозных осложнений, например, анафилактического шока. Дыхательные расстройства требуют немедленной помо­ щ и , иначе могут привести к с м е р т и . Признаки дыхательных расстройств — поверхностное, частое дыхание. Несмотря на попытку д ы ш а т ь , п о с т р а д а в ш и й не может вдохнуть достаточно воздуха или на­ чинает задыхаться, появляются признаки удушья, сопровождаемые чувством стра­ ха и р а с т е р я н н о с т и . У п о с т р а д а в ш е г о может быть головокружение, иногда он хва­ тается рукой за шею. В л ю б о м случае оказывая помощь, нужно быть уверенным в собственной без­ о п а с н о с т и , т а к как п о с т р а д а в ш и й м о ж е т в ы д ы х а т ь т о к с и ч н ы е в е щ е с т в а . Е с л и п о с т р а д а в ш и й д ы ш и т , хотя и с т р у д о м , з н а ч и т с е р д ц е б ь е т с я . Нужно помочь ему удобно сесть, открыть окно, расстегнуть ворот рубашки, ос­ лабить галстук и ремень. Попросить кого-нибудь вызвать «скорую помощь» (если н е м о ж е т е с д е л а т ь с а м и ) и у б е д и т ь с я , что о н а в ы з в а н а . Если есть свидетели п р о и с ш е с т в и я , нужно опросить их о случившемся. Пост­ р а д а в ш и й м о ж е т п о д т в е р д и т ь и х р а с с к а з к и в к о м г о л о в ы и л и с к а з а т ь «да», «нет». Нужно попытаться уменьшить тревогу пострадавшего, которая тоже затрудняет дыхание, узнать, какие лекарственные с р е д с т в а п о м о г а ю т ему в этом с о с т о я н и и (бронхолитические средства и др.), продолжая наблюдать за признаками, свиде­ т е л ь с т в у ю щ и м и о расстройствах дыхания. Следует укрыть пострадавшего, если на улице холодно, перенести (помочь уйти) в тень, если на улице жарко. Е с л и в и д н о , что ч а с т о е д ы х а н и е в ы з в а н о э м о ц и о н а л ь н ы м в о з б у ж д е н и е м , нуж­ н о п р е д л о ж и т ь п о с т р а д а в ш е м у р а с с л а б и т ь с я и д ы ш а т ь м е д л е н н о . Часто э т о г о б ы ­ вает достаточно. Когда п о с т р а д а в ш и й перестанет дышать, ему требуется искусственная в е н т и л я ц и я л е г к и х ( И В Л ) «рот в рот», и л и «рот в нос». Искусственная вентиляция легких З а п о м н и т е ! Без д ы х а н и я (т. е . б е з п о с т у п л е н и я к и с л о р о д а ) м о з г м о ж е т ж и т ь 4—6 м и н ( р и с . 1 5 . 1 ) . П р и п р о в е д е н и и и с к у с с т в е н н о й в е н т и л я ц и и л е г к и х ( И В Л ) в в ы д ы х а е м о м в о з д у х е с о д е р ж и т с я 16 % к и с л о р о д а , которого достаточно для поддержания жизни мозга. Е с л и вы не видите, не слышите, не чувствуете никаких п р и з н а к о в д ы х а н и я , н е ­ м е д л е н н о с д е л а й т е д в а м е д л е н н ы х в ы д о х а в д ы х а т е л ь н ы е п у т и п о с т р а д а в ш е г о че­ рез салфетку ( н о с о в о й платок). Затем нужно проверить наличие пульса. Е с л и п о с т р а д а в ш и й н е д ы ш и т , н о пульс н а с о н н о й а р т е р и и у н е г о е с т ь , с л е д у ­ е т начать И В Л : д е л а т ь в ы д о х и , д е р ж а т ь д ы х а т е л ь н ы е п у т и о т к р ы т ы м и п р и з а п р о к и ­ нутой голове и поднятом подбородке (рис. 15.2). Запрокинутая голова и припод-

318

О минут. Дыхание остановилось. Вскоре остановится сердце 4—6 минут. Возможно повреждение мозга 6—10 минут. Вероятно повреждение мозга Более 10 минут. Необратимые повреждения мозга

Рис. 15.1. Время — решающий момент для начала реанимации нятый п о д б о р о д о к не только о т к р ы в а ю т дыхательные пути, исключая з а п а д е н и е языка, но с д в и г а ю т надгортанник, открывая вход в трахею. Нужно б е р е ж н о сжать н о з д р и п о с т р а д а в ш е г о б о л ь ш и м и указательным пальцами, надавливая ладонью на его лоб. Затем, охватить с в о и м ртом рот пострадавшего и медленно выдыхать в него, пока н е б у д е т в и д н о , что е г о г р у д н а я к л е т к а п о д н и м а е т с я ( р и с . 1 5 . 3 ) . К а ж д о е д ы х а н и е д о л ж н о д л и т ь с я о к о л о 1,5 с с п а у з а м и м е ж д у в а ш и м и в д о х а м и . Н у ж н о н а б л ю д а т ь з а г р у д н о й к л е т к о й п р и к а ж д о м д ы х а н и и , ч т о б ы б ы т ь у в е р е н н ы м , что И В Л д е й с т в и ­ тельно п р о в о д и т с я . Если п о д ъ е м а г р у д н о й клетки не видно, возможно, н е д о с т а ­ т о ч н о з а п р о к и н у т а н а з а д г о л о в а п о с т р а д а в ш е г о . Нужно з а п р о к и н у т ь г о л о в у и п о п р о ­ бовать вдохнуть е щ е раз. Если грудная клетка не поднимается, значит дыхатель­ ные пути перекрыты и н о р о д н ы м телом, которое необходимо удалить.

Рис. 15.2. Запрокидывание головы — поднятие подбородка

Рис. 15.3. Дыхание «рот в рот»

Нужно п р о в е р и т ь пульс п о с л е первых двух дыханий: при наличии пульса мож­ но п р о д о л ж а т ь И В Л с ч а с т о т о й 1 д ы х а н и е к а ж д ы е 5 с. П р и с ч е т е «раз и», «два и», «три и», « ч е т ы р е и», «пять и» п р о й д е т 5 с. П о с л е э т о г о с п а с а т е л ь д о л ж е н в д о х н у т ь сам и затем выдохнуть в пострадавшего. Далее продолжать дыхание с частотой 1 д ы х а н и е к а ж д ы е 5 с . К а ж д о е д ы х а н и е д л и т с я 1,5 с . П о с л е о д н о й м и н у т ы И В Л ( о к о ­ л о 1 2 д ы х а н и й ) н у ж н о п р о в е р и т ь п у л ь с и у б е д и т ь с я , что с е р д ц е б ь е т с я . Е с л и д ы х а ­ н и е н е п о я в и л о с ь — п р о д о л ж а т ь И В Л . П р о в е р я т ь пульс к а ж д у ю м и н у т у . З а п о м н и т е ! Прекратите ИВЛ, если: • п о с т р а д а в ш и й начал д ы ш а т ь с а м о с т о я т е л ь н о ; •у п о с т р а д а в ш е г о исчез пульс (нужно начинать сердечно-легоч­ ную реанимацию); • д р у г и е с п а с а т е л и п р и ш л и вам н а п о м о щ ь ; • приехала «скорая помощь» и продолжает ИВЛ; • вы и с ч е р п а л и с в о и с и л ы . 319

Помощь при остановке дыхания и обструкции дыхательных путей Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) взрослому пострадавшему (рис. 15.4) Последовательность действий При обнаружении на земле неподвижного человека: 1. П р о в е р и т ь , в с о з н а н и и ч е л о в е к и л и нет: - слегка п о т р я с т и его за плечо; - с п р о с и т ь : «Вам н у ж н а п о м о щ ь ? » • Если ответит — обследовать его. • Е с л и не о т в е ч а е т : 2. П о п р о с и т ь какого-нибудь вызвать «скорую помощь». 3. Повернуть человека на спину (если это возможно): поворачивать его мед­ ленно спиной на себя. 4. Открыть его дыхательные пути, используя прием «запрокидывание головы — подъем подбородка». 5. Определить наличие дыхания: посмотреть, послушать, почувствовать щекой д ы х а н и е о к о л о 5 с. - Если дыхание определяется: - п о д д е р ж и в а т ь дыхательные пути открытыми; - н а б л ю д а т ь за д ы х а н и е м ; - п р о в е р и т ь , н е т ли к р о в о т е ч е н и я ; - ждать приезда «скорой помощи». - Если в о з д у х не п р о х о д и т : 6. Сделать два медленных дыхания: - держать его голову запрокинутой; - сжать крылья носа; - охватить плотно с в о и м и губами рот пострадавшего (через салфетку или но­ с о в о й платок); - с д е л а т ь 2 м е д л е н н ы х д ы х а н и я , к а ж д ы й п р о д о л ж и т е л ь н о с т ь ю о к о л о 1,5 с; - наблюдать за грудной клеткой пострадавшего во время выдохов. 7. Определить наличие пульса: - найти щ и т о в и д н ы й хрящ («адамово яблоко»); - п о л о ж и т ь 2 и 3 п а л ь ц ы с б о к у от э т о г о х р я щ а на ш е ю (с в а ш е й с т о р о н ы ) ; - п а л ь п и р о в а т ь п у л ь с 5—10 с. • Если пульс есть: - е щ е раз п р о в е р и т ь , нет ли признаков кровотечения; - е щ е раз п р о в е р и т ь наличие дыхания; - е с л и д ы х а н и я нет, с д е л а т ь И В Л . • Если у человека нет пульса: проверить, нет ли признаков кровотечения; - начать с е р д е ч н о - л е г о ч н у ю р е а н и м а ц и ю ( С Л Р ) . 8 . Начать И В Л : - обязательно открыть дыхательные пути приемом «запрокидывание головы — подъем подбородка»; - сжать крылья носа пострадавшего; - делать каждые 5 с одно медленное дыхание; - наблюдать за грудной клеткой во время И В Л ; - п р о д о л ж а т ь И В Л в т е ч е н и е 1 м и н — о к о л о 12 д ы х а н и й . 9. Проверяйте пульс каждую минуту: - п а л ь п и р о в а т ь п у л ь с в т е ч е н и е 5—10 с. • Если у человека есть пульс и дыхание восстановилось: - держать дыхательные пути открытыми; 320

Рис. 15.4. ИВЛ взрослому пострадавшему - н а б л ю д а т ь за д ы х а н и е м ; - ожидать приезда «скорой помощи». • Если у человека есть пульс, но д ы х а н и е все е щ е не восстановилось: - продолжать ИВЛ до приезда «скорой помощи»; • Е с л и у ч е л о в е к а нет ни п у л ь с а , ни д ы х а н и я : - начать с е р д е ч н о - л е г о ч н у ю р е а н и м а ц и ю ( С Л Р ) . В связи с высоким риском инфицирования спасателя при проведении ИВЛ ме­ т о д о м «рот в рот» в н а с т о я щ е е в р е м я и с п о л ь з у ю т с п е ц и а л ь н о е у с т р о й с т в о (УДР-Р0 1 ) в в и д е т р у б к и с з а г у б н и к о м , к о т о р ы й в с т а в л я е т с я и ф и к с и р у е т с я во рту п о с 321

традавшего. ИВЛ проводят через это устройство (в настоящее время оно обяза­ тельно входит в состав автомобильной аптечки первой помощи). При отсутствии э т о г о у с т р о й с т в а н а р о т п о с т р а д а в ш е г о с л е д у е т п о л о ж и т ь с а л ф е т к у (платок) и п р о ­ водить ИВЛ через нее. Особые состояния при ИВЛ В о з д у х в ж е л у д к е . Обычно при п р о в е д е н и и ИВЛ воздух попадает в легкие. И н о г д а о н п о п а д а е т в ж е л у д о к . Э т о п р о и с х о д и т в с л е д с т в и е т о г о , что: • в о - п е р в ы х , п р и ч и н о й э т о м у м о ж е т б ы т ь д ы х а н и е , к о т о р о е д л и т с я д о л ь ш е , чем 1,5 с . Е с л и п р и И В Л п о д н и м а е т с я о б л а с т ь э п и г а с т р и я н у ж н о п р е к р а т и т ь И В Л ; • во-вторых, г о л о в а п о с т р а д а в ш е г о недостаточно запрокинута назад и дыхательные пути открыты н е п о л н о с т ь ю , и грудная клетка поднимается незначительно; •в-третьих, когда дыхание делают очень б ы с т р о ( ф о р с и р о в а н н о ) , трудно пре­ о д о л е т ь с о п р о т и в л е н и е в о з д у х а в д ы х а т е л ь н ы х путях, и он п о п а д а е т в ж е л у д о к . В о з д у х в ж е л у д к е м о ж е т п р и в е с т и к е г о р а с т я ж е н и ю , что с т а н е т п р и ч и н о й р в о ­ ты. Рвота у пострадавшего, находящегося в бессознательном состоянии, — причи­ на а с п и р а ц и и и н о р о д н о г о тела, з а к у п о р к и ( о б с т р у к ц и и ) дыхательных п у т е й и с м е р т и . З а п о м н и т е ! 1. Для предупреждения попадания воздуха в желудок правильно запро­ киньте голову пострадавшего назад и приподнимите подбородок. 2. М е д л е н н ы й выдох в п о с т р а д а в ш е г о о б е с п е ч и т п о д ъ е м г р у д н о й клетки. 3. Дыхание не должно быть быстрым. 4. К а ж д о е д ы х а н и е д л и т с я 1,5 с. 5. Паузы между дыханиями достаточно длинные, чтобы легкие по­ с т р а д а в ш е г о опустели (воздух выходит через его рот). Р в о т а . Е с л и в о в р е м я п р о в е д е н и я И В Л у п о с т р а д а в ш е г о началась р в о т а в с л е д ­ ствие растяжения желудка или других причин, нужно повернуть его голову или все тело набок (рис. 15.5). Это поможет предупредить аспирацию рвотных масс. За­ тем н е о б х о д и м о б ы с т р о очистить и вытереть рот, перевернуть его вновь на спину и продолжать ИВЛ. И В Л м е т о д о м « р о т в н о с » . И н о г д а н е в о з м о ж н о п р о в о д и т ь И В Л м е т о д о м «рот в рот». Н а п р и м е р , к о г д а ч е л ю с т ь и р о т п о с т р а д а в ш е г о п о в р е ж д е н ы , и л и н е в о з м о ж н о открыть рот, или рот спасателя меньше рта пострадавшего. В этом случае: • п е р е м е с т и т ь п о с т р а д а в ш е г о на спину, о д н о й рукой запрокинуть его голову, а д р у г о й приподнять подбородок. Этой же рукой закрыть рот пострадавшего, нажимая на его подбородок; • ш и р о к о открыть с в о й рот, глубоко вдохнуть, плотно охватить им нос (через салфетку) п о с т р а д а в ш е г о и выдохнуть в него (рис. 15.6). Открывать рот пос­ т р а д а в ш е г о (если это возможно) между дыханиями, чтобы воздух мог выйти из легких. М е т о д И В Л : « р о т — с т о м а » . При некоторых заболеваниях, нарушающих про­ ходимость верхних дыхательных путей, на передней поверхности шеи делают спе­ ц и а л ь н о е о т в е р с т и е — т р а х е о с т о м у , через к о т о р у ю человек может д ы ш а т ь ( р и с . 15.7). Иногда стому сразу заметить трудно, но при запрокидывании головы и проверке дыхания она видна. В э т о м случае ИВЛ проводят через стому, а не через рот или нос. Последова­ т е л ь н о с т ь д е й с т в и й такая ж е , как п р и м е т о д е «рот в рот»: • с м о т р е т ь , с л у ш а т ь и ч у в с т в о в а т ь д ы х а н и е , р а с п о л о ж и в с в о е ухо н а д с т о м о й (рис. 15.8, а); • д е л а т ь в д ы х а н и я в с т о м у в т о м же т е м п е , как п р и И В Л м е т о д о м «рот в рот» (рис. 15.8, б). П о с т р а д а в ш и й с з у б н ы м и п р о т е з а м и . Если и з в е с т н о и л и з а м е т н о , что п о с ­ т р а д а в ш и й носит зубные протезы, не нужно пытаться автоматически их извлечь. Протезы помогут проведению ИВЛ, поддерживая рот пострадавшего и обеспечи322

Рис. 15.5. Положение пострадавшего при рвоте

Рис. 15.6. Дыхание «рот в нос»

Рис. 15.7. Трахеостома

Рис. 15.8. ИВЛ через стому

Рис. 15.9. Поднимание подбородка при травме позвоночника 323

вая в о з м о ж н о с т ь И В Л м е т о д о м «рот в рот». Е с л и п р о т е з ы в ы п а л и , т о з а п р о к и д ы ­ вание г о л о в ы и п о д н я т и е п о д б о р о д к а п о м о г у т п о с т а в и т ь их на м е с т о . У б и р а т ь п р о т е з ы нужно только в т о м случае, е с л и о н и выпали и их не удается поставить на место, или о н и перекрывают дыхательные пути и создают трудности для проведения ИВЛ. П о д о з р е н и е н а п о в р е ж д е н и е г о л о в ы , ш е и , п о з в о н о ч н и к а . Такие повреж­ д е н и я в о з м о ж н ы у п о с т р а д а в ш и х в автомобильных катастрофах, п р и падениях с высоты и т. п. Если есть подозрения на эти (это) повреждения, следует максимально умень­ ш и т ь п е р е м е щ е н и е п о с т р а д а в ш е г о , в т. ч. з а п р о к и д ы в а н и е г о л о в ы и п о д н я т и е п о д ­ бородка. В этих случаях техника «запрокидывание головы — поднятие п о д б о р о д ­ ка» и з м е н я е т с я . М о ж н о попытаться открыть дыхательные пути, поднимая подбородок без за­ прокидывания головы (рис. 15.9). Иногда этого достаточно, чтобы воздух мог про­ ходить в легкие. Если попытка ИВЛ оказалась неэффективной, нужно попробовать слегка запрокинуть голову назад, чтобы воздух проходил в легкие. Намного запро­ кидывать голову назад нежелательно, поскольку это увеличивает тяжесть травмы. Человек, который не д ы ш и т , нуждается в кислороде, но без открытия дыхательных путей ИВЛ невозможна. М л а д е н ц ы и д е т и . И В Л д л я них т а ж е , что и у в з р о с л ы х . О с н о в н а я р а з н и ц а связана с особенностями частоты сердцебиения и дыхания в юном возрасте. При И В Л м л а д е н ц а м и д е т я м н у ж н о в д у в а т ь м е н ь ш е в о з д у х а , чем в з р о с л о м у , н о д е л а т ь вдувания несколько чаще. Младенцам не требуется запрокидывать голову и под­ н и м а т ь п о д б о р о д о к , как в з р о с л ы м ( р и с . 1 5 . 1 0 ) .

Рис. 15.10. Положение головы при ИВЛ: а — взрослого; б — ребенка; в — младенца Обструкция дыхательных путей Причиной обструкции у пострадавших в бессознательном состоянии может быть западение языка. Он закрывает вход в трахею и таким о б р а з о м блокирует дыха­ тельные пути. Причем «запрокидывание головы — поднятие подбородка» не только о т к р ы в а е т их, с м е щ а я язык, но и с д в и г а е т н а д г о р т а н н и к , о с в о б о ж д а я в х о д в т р а х е ю . О б с т р у к ц и ю дыхательных путей вызывают и механические и н о р о д н ы е тела (кусочки пищи, маленькие игрушки, рвотные массы, слюна, мокрота). Наиболее частые причины обструкции: • попытка проглотить б о л ь ш о й , или недостаточно прожеванный, кусок п и щ и ; • употребление алкоголя до или во время еды: алкоголь притупляет чувстви­ тельность нервных окончаний, «ответственных» за глотание; • зубные протезы создают трудности при ощущении массы пищи, находящей­ с я в о рту и т р е б у ю щ е й т щ а т е л ь н о г о п е р е ж е в ы в а н и я ; • р а з г о в о р ы и смех во время е д ы , или с л и ш к о м быстрая еда; • хождение, игра или беготня с полным ртом пищи. Человек, у которого наступила обструкция дыхательных путей может быстро потерять сознание и умереть. Нужно уметь быстро распознать признаки обструк­ ц и и и н е м е д л е н н о начать о к а з а н и е п о м о щ и . Вот почему именно с проверки прохо­ димости дыхательных путей н а ч и н а е т с я п о м о щ ь п о с т р а д а в ш е м у , о б н а р у ж е н н о м у б е з признаков жизни. 324

Обструкция может быть полной или частичной. При полной обструкции пос­ традавший не д ы ш и т вообще. При частичной — затруднение дыхания зависит от степени обструкции. Частичная обструкция дыхательных путей П о с т р а д а в ш и й с частичной обструкцией дыхательных путей может дышать. Но у него появляется сильный кашель, с п о м о щ ь ю которого п о с т р а д а в ш и й пытается удалить и н о р о д н о е тело. Человек с т р у д о м , но м о ж е т г о в о р и т ь . С у ж е н и е дыхательных п у т е й п р и в о д и т к п о я в л е н и ю с в и с т я щ и х з в у к о в п р и в д о х е и в ы д о х е . Как п р а в и л о , п о с т р а д а в ш и й хватает себя за ш е ю одной или двумя руками, по этому жесту рас­ познают удушье (рис. 15.11). Если п о с т р а д а в ш и й сильно кашляет, не нужно пы­ таться в это время удалить инородное тело. У человека, который может кашлять и говорить, в легкие поступает достаточно воздуха. Спасатель должен оставаться с п о с т р а д а в ш и м и п о б у ж д а т ь е г о п р о д о л ж а т ь кашлять д о и с ч е з н о в е н и я о б с т р у к ц и и . Если кашель у п о р н о сохраняется, нужно вызвать «скорую помощь».

Рис. 15.11. Характерный жест при обструкции дыхательных путей Полная обструкция дыхательных путей Частичная обструкция дыхательных путей может быстро привести к полной об­ с т р у к ц и и . Ч е л о в е к в т а к о м п о л о ж е н и и н е м о ж е т г о в о р и т ь , д ы ш а т ь , кашлять. И н о г ­ д а м о ж е т с л а б о и н е э ф ф е к т и в н о к а ш л я н у т ь и л и и з д а т ь в ы с о к и й звук. В с е э т и п р и ­ з н а к и с в и д е т е л ь с т в у ю т о т о м , что о н н е п о л у ч а е т н е о б х о д и м о г о к о л и ч е с т в а в о з д у ­ ха. Нужно д е й с т в о в а т ь н е м е д л е н н о : о т п р а в и т ь к о г о - н и б у д ь вызвать «скорую помощь» и приступать к спасению пострадавшего. П е р в а я п о м о щ ь п р и у д у ш ь е . Цель о к а з а н и я п е р в о й п о м о щ и — с к о р е й ш е е восстановление проходимости дыхательных путей с помощью абдоминальных тол­ чков, к о т о р ы е н а з ы в а ю т с я п р и е м о м Х е й м л и х а ( H e i m l i c h ) . Т о л ч к и в э п и г а с т р а л ь н у ю область п о в ы ш а ю т давление в легких и бронхах. Толчки выполняют функцию каш­ ля: воздух выталкивается из легких, увлекая за с о б о й и н о р о д н о е тело. Помощь пострадавшему, находящемуся в сознании, при обструкции д ы ­ х а т е л ь н ы х п у т е й . Абдоминальные толчки делают, встав позади п о с т р а д а в ш е г о и обхватив его за талию (пострадавший может сидеть или стоять) (рис. 15.12, а, б). О д н у к и с т ь н у ж н о с ж а т ь в кулак и в ы с т у п , о б р а з у ю щ и й с я п р и с г и б а н и и в с у с т а в е (фаланга б о л ь ш о г о пальца — I пястная кость), расположить в центре эпигастральн о й о б л а с т и п о д г р у д и н о й . З а т е м о б х в а т и т ь с в о й кулак д р у г о й р у к о й и с д е л а т ь т о л ­ чок вверх в э п и г а с т р а л ь н о й о б л а с т и : п о в т о р я т ь э т и т о л ч к и д о т е х п о р , п о к а и н о ­ р о д н о е т е л о н е в ы с к о ч и т и л и п о с т р а д а в ш и й н е п о т е р я е т с о з н а н и е , что с в и д е т е л ь ­ ствует о полной обструкции дыхательных путей. Первая помощь при полной обструкции дыхательных путей пострадавшему, находящемуся в сознании 1 . У б е д и т ь с я , что у п о с т р а д а в ш е г о у д у ш ь е о т и н о р о д н о г о т е л а : - с п р о с и т ь : «Вы п о д а в и л и с ь ? » 325

Рис. 15.12. Помощь пострадавшему при обструкции дыхательных путей • Если у п а ц и е н т а н е т с и л ь н о г о у д у ш ь я : - п о б у ж д а т ь ч е л о в е к а п р о д о л ж а т ь кашлять; - продолжать наблюдать за ситуацией. • Если у п о с т р а д а в ш е г о началось выраженное удушье: 2. П о п р о с и т ь п о з в о н и т ь в « С к о р у ю п о м о щ ь » : - отправить кого-нибудь позвонить; - сказать ему, чтобы он передал д и с п е т ч е р у о с о с т о я н и и п о с т р а д а в ш е г о . 3. Сделать абдоминальные толчки: - о х в а т и т ь п о с т р а д а в ш е г о за т а л и ю ; - с ж а т ь о д н у р у к у в кулак; - выступ, о б р а з о в а в ш и й с я при с г и б а н и и в суставе I пястная кость — фаланга б о л ь ш о г о пальца, п о м е с т и т ь в центр э п и г а с т р а л ь н о й о б л а с т и чуть ниже г р у д и н ы ; - о х в а т и т ь кулак д р у г о й р у к о й ; - надавить кулаком на эпигастральную область пострадавшего быстрым толч­ ком в в е р х ; - каждый толчок должен быть отрывистым и четким, чтобы попытаться удалить инородное тело. • П о в т о р я т ь б р ю ш н ы е т о л ч к и д о тех п о р , п о к а : - и н о р о д н о е т е л о не б у д е т у д а л е н о с к а ш л е м ; - ч е л о в е к не н а ч н е т г л у б о к о д ы ш а т ь и л и кашлять; - ч е л о в е к не п о т е р я е т с о з н а н и е ; - «скорая помощь» или д р у г и е спасатели не придут на п о м о щ ь . Самопомощь при удушье. Е с л и у вас с л у ч и л а с ь о б с т р у к ц и я д ы х а т е л ь н ы х п у т е й и вам н е к о м у п о м о ч ь , с д е л а й т е с е б е а б д о м и н а л ь н ы е т о л к и с а м о с т о я т е л ь н о . Су­ ществует два варианта. 1. С о ж м и т е о д н у руку в кулак и в ы с т у п , о б р а з о в а в ш и й с я п р и с г и б а н и и м е ж д у фалангой б о л ь ш о г о пальца и I пястной костью, поместите в эпигастральную об­ ласть п о д г р у д и н о й . Обхватите с в о ю руку д р у г о й рукой и с д е л а й т е несколько б ы с т р ы х д в и ж е н и й по н а п р а в л е н и ю вверх. 2. Вы можете наклониться вперед и облокотиться животом на какой-либо жес­ т к и й п р е д м е т ( с т у л , р а к о в и н а , с т о л ) ( р и с . 1 5 . 1 3 ) . Н е о б л о к а ч и в а й т е с ь н а у г о л , так как в ы м о ж е т е н а н е с т и с е б е т р а в м у . Помощь пострадавшему, который потерял сознание в вашем присутст­ в и и . При п р о в е д е н и и абдоминальных толчков пострадавшему, находящемуся в сознании, следует предвидеть: если обструкция не будет устранена, пострадавший может потерять с о з н а н и е . В этом случае нужно удержать пострадавшего, чтобы он н е у п а л , б е р е ж н о п о л о ж и т ь н а с п и н у н а п о л . П о п р о с и т ь к о г о - н и б у д ь в ы з в а т ь «ско­ р у ю п о м о щ ь » . О т к р ы т ь д ы х а т е л ь н ы е пути, выдвигая в п е р е д н и ж н ю ю челюсть ( и язык), а затем о п у с т и т ь . Попытаться д о с т а т ь и н о р о д н о е тело изо рта с о г н у т ы м указательным п а л ь ц е м . Б о л ь ш и м п а л ь ц е м д р у г о й р у к и п р и ж и м а т ь в э т о в р е м я язык к н и ж н е м у 326

Рис. 15.13. Самопомощь при обструкции дыхательных путей небу (рис. 15.14, а, б). Нужно быть о с т о р о ж н ы м , чтобы не продвинуть инородное т е л о г л у б ж е в д ы х а т е л ь н ы е п у т и . Если и н о р о д н о е т е л о извлечь не у д а л о с ь и д ы х а н и е н е в о с с т а н о в и л о с ь , п о п ы т а т ь с я о т к р ы т ь д ы х а т е л ь н ы е п у т и , и с п о л ь з у я м е т о д «за­ прокидывание головы — поднятие подбородка», и сделать два медленных дыхания. Ч а с т о м ы ш ц ы г о р т а н и п о с л е т о г о как ч е л о в е к п о т е р я е т с о з н а н и е , д о с т а т о ч н о р а с ­ с л а б л я ю т с я , и воздух м о ж е т проникнуть в л е г к и е . Если же он не проходит, о б с т р у к ц и я дыхательных путей сохраняется. Нужно сделать 5 абдоминальных толчков.

Рис. 15.14. Извлечение инородного тела изо рта Чтобы сделать абдоминальные толчки пострадавшему в бессознательном с о ­ стоянии, нужно сесть на одно или о б а бедра пострадавшего, положить ладонь од­ н о й руки на э п и г а с т р а л ь н у ю о б л а с т ь ниже г р у д и н ы , а в т о р у ю л а д о н ь — с в е р х у п е р в о й . Пальцы о б е и х рук р а с п о л о ж е н ы п р я м о по н а п р а в л е н и ю к голове п о с т р а д а в ш е г о ( р и с . 15.15, а, б ) .

а Рис. 15.15. Абдоминальные толчки пострадавшему в бессознательном состоянии П о с л е а б д о м и н а л ь н ы х т о л ч к о в н а д о е щ е раз о б с л е д о в а т ь п о л о с т ь р т а с о г н у ­ тым указательным пальцем, затем сделать д в а медленных дыхания. Если воздух все же не проходит в дыхательные пути пострадавшего, повторить последователь­ но: 5 абдоминальных толчков, о б с л е д о в а н и е полости рта, 2 медленных дыхания. П р о д о л ж а т ь д е й с т в и я д о тех п о р , п о к а и н о р о д н о е т е л о н е б у д е т у д а л е н о , и л и п р и ­ едет «скорая помощь». Помощь пострадавшему при полной обструкции дыхательных путей, об­ н а р у ж е н н о м у б е з с о з н а н и я . При первом осмотре пострадавшего можно пред­ п о л о ж и т ь , что о н н е д ы ш и т . У б е д и в ш и с ь , что э т о д е й с т в и т е л ь н о так, н у ж н о з а п р о ­ кинуть г о л о в у п о с т р а д а в ш е г о и с д е л а т ь 2 м е д л е н н ы х д ы х а н и я ( п е р в ы й раз м о ж н о 327

не запрокидывать голову далеко назад). Если воздух не проходит в легкие, можно п р е д п о л о ж и т ь о б с т р у к ц и ю дыхательных путей. Следует начать оказание п е р в о й п о м о щ и пострадавшему: сделать 5 абдоминальных толчков, обследовать полость рта, сделать 2 медленных дыхания. Повторять действия последовательно, пока и н о р о д н о е т е л о н а х о д и т с я в д ы х а т е л ь н ы х путях. Если первые попытки о с в о б о д и т ь дыхательные пути оказались б е з у с п е ш н ы м и , н е н у ж н о о с т а н а в л и в а т ь с я ! Длительное пребывание пострадавшего без кисло­ р о д а м о ж е т п р и в е с т и к т о м у , что м н о г и е м ы ш ц ы р а с с л а б л я ю т с я и п о я в л я е т с я в о з ­ можность очистить дыхательные пути. Е с л и и н о р о д н о е т е л о у д а л е н о , у вас п о я в и л а с ь в о з м о ж н о с т ь в д о х н у т ь в о з д у х в легкие пострадавшего, следует сделать 2 медленных дыхания. Затем провести его п о л н о е о б с л е д о в а н и е . П р и о т с у т с т в и и п у л ь с а начинать с е р д е ч н о - л е г о ч н у ю р е а н и ­ мацию. Е с л и п о с т р а д а в ш и й начал д ы ш а т ь с а м о с т о я т е л ь н о , н а б л ю д а т ь з а е г о д ы х а н и ­ ем и пульсом до приезда «скорой помощи»: смотреть, слушать и чувствовать д ы ­ хание, определять пульс. Е с л и и н о р о д н о е т е л о в ы п а л о , и л и ч е л о в е к начал д ы ш а т ь , и л и к а ш л я т ь а б д о ­ м и н а л ь н ы е т о л ч к и н е м е д л е н н о п р е к р а т и т ь . У б е д и т ь с я , что и н о р о д н о е т е л о о с в о ­ б о д и л о д ы х а т е л ь н ы е пути. С л е д у е т иметь ввиду, что а б д о м и н а л ь н ы е и г р у д н ы е толчки могли привести к повреждениям внутренних органов, поэтому пострадавший д о ­ лжен быть немедленно доставлен в ближайшее лечебное учреждение. Помощь при обструкции дыхательных путей пострадавшим с избыточ­ н о й м а с с о й т е л а и б е р е м е н н ы м . В н е к о т о р ы х случаях с п а с а т е л ь н е м о ж е т о х в а ­ тить пациента за талию с в о и м и руками (избыточная масса тела пациента, бере­ м е н н о с т ь ) . В т а к и х с и т у а ц и я х п о п ы т а й т е с ь у д а л и т ь и н о р о д н о е т е л о так н а з ы в а е ­ мыми грудными толчками. Если пострадавший в сознании: 1) в с т а т ь с з а д и п о с т р а д а в ш е г о и р а с п о л о ж и т ь с в о и р у к и у н е г о п о д м ы ш к а м и и вокруг грудной клетки; 2) п а л ь ц ы л е в о й к и с т и с ж а т ь в кулак и п о м е с т и т ь е г о в о б л а с т и с р е д н е й т р е т и г р у д и н ы , как п о к а з а н о н а р и с . 1 5 . 1 6 , а ; 3 ) о х в а т и т ь с в о й кулак д р у г о й р у к о й ( р и с . 1 5 . 1 6 , б ) ; 4 ) д е л а т ь т о л ч к и в г р у д н у ю клетку д о тех п о р , п о к а н е в о с с т а н о в и т с я п р о х о д и ­ мость дыхательных путей, или пока пострадавший не потеряет сознание. Если пострадавший без сознания: 1) в с т а т ь на к о л е н и л и ц о м к п о с т р а д а в ш е м у и п о м е с т и т ь с в о и р у к и , как д л я непрямого массажа с е р д ц а (рис. 15.17); 2 ) с д е л а т ь 5 н а ж а т и й ( т о л ч к о в ) н а г р у д и н у н а г л у б и н у 5—6 с м ; т о л ч к и н а г р у ­ дину должны быть медленными, но четкими, отрывистыми; 3 ) о т к р ы т ь р о т п о с т р а д а в ш е м у , п р и ж а т ь е г о язык к н и ж н е й ч е л ю с т и , п о п ы т а т ь ­ ся пальцем, согнутым крючком, удалить инородное тело; 4) о т к р ы т ь д ы х а т е л ь н ы е п у т и п о с т р а д а в ш е г о ( з а п р о к и н у т ь г о л о в у и п о д н я т ь п о д ­ бородок) и сделать 2 полных дыхания. 5 ) п о в т о р я т ь г р у д н ы е толчки д о в о с с т а н о в л е н и я п р о х о д и м о с т и дыхательных путей или прибытия «скорой помощи». Е с л и пострадавший теряет сознание во в р е м я в ы п о л н е н и я с п а с а т е л е м б р ю ш ­ ных и л и г р у д н ы х т о л ч к о в , с л е д у е т б е р е ж н о о п у с т и т ь е г о н а п о л , п о п р о с и т ь к о г о н и б у д ь в ы з в а т ь « с к о р у ю п о м о щ ь » и в ы п о л н я т ь в с е э т а п ы д о тех п о р , п о к а н е в о с ­ с т а н о в и т с я п р о х о д и м о с т ь д ы х а т е л ь н ы х п у т е й , и л и п р и б у д е т «скорая п о м о щ ь » . Первая помощь пострадавшему с полной обструкцией дыхательных путей, находящемуся без сознания (рис. 15.18) При о б н а р у ж е н и и человека, л е ж а щ е г о на земле без движения, нужно осмот­ р е т ь м е с т о п р о и с ш е с т в и я , е с л и э т о б е з о п а с н о и п о д у м а т ь , что с л у ч и л о с ь . 328

Рис. 15.16. Удаление инородного тела при обструкции дыхательных путей у беременной

Рис. 15.17. Удаление инородного тела при обструкции дыхательных путей у беременной в бессознательном состоянии Последовательность действий 1. П р о в е р и т ь , в с о з н а н и и ч е л о в е к и л и нет: - слегка потрясти его за плечо; - с п р о с и т ь : «Вам н у ж н а п о м о щ ь ? » • Если человек ответит, обследовать его. • Е с л и ч е л о в е к не о т в е ч а е т : 2. Попросить какого-нибудь вызвать «скорую помощь». 3. Повернуть человека на спину (если это возможно): поворачивать его мед­ ленно спиной на себя. 4. Открыть дыхательные пути и проверить наличие дыхания, используя прием «запрокидывание головы — подъем подбородка». - с м о т р е т ь , с л у ш а т ь , о щ у щ а т ь д ы х а н и е п о с т р а д а в ш е г о в т е ч е н и е 5 с. • Если дыхание определяется: - держать дыхательные пути открытыми; - н а б л ю д а т ь за д ы х а н и е м ; - п р о в е р и т ь , нет ли кровотечения; - ожидать приезда «скорой помощи». • Е с л и д ы х а н и е не о п р е д е л я е т с я : 5. Сделать два медленных дыхания. - зажать нос пострадавшего и плотно охватить губами рот пострадавшего; - с д е л а т ь 2 м е д л е н н ы х д ы х а н и я , к а ж д ы й п р о д о л ж и т е л ь н о с т ь ю о к о л о 1,5 с; - наблюдать за грудной клеткой, делая ИВЛ. • Если воздух проходит: 329

Рис. 15.18. Помощь взрослому пострадавшему, находящемуся без сознания, при полной закупорке дыхательных путей - п р о в е р и т ь пульс и дыхание; - е с л и п у л ь с у п о с т р а д а в ш е г о е с т ь , а д ы х а н и я нет, д е л а т ь И В Л ; - е с л и у п о с т р а д а в ш е г о нет п у л ь с а и д ы х а н и я , д е л а т ь с е р д е ч н о - л е г о ч н у ю р е а ­ нимацию. • Е с л и в о з д у х не п р о х о д и т : 6. Разогнуть голову п о с т р а д а в ш е г о и повторить ИВЛ: - запрокинуть голову и поднять подбородок; - зажать нос пострадавшего и плотно охватить с в о и м и губами его рот; 330

- с д е л а т ь 2 м е д л е н н ы х д ы х а н и я , к а ж д о е п р о д о л ж и т е л ь н о с т ь ю 1,5 с. • Е с л и в о з д у х не п р о х о д и т : 7. С д е л а т ь 5 а б д о м и н а л ь н ы х т о л ч к о в : - положить ладонь о д н о й руки в центр эпигастральной области; - п о л о ж и т ь на н е е д р у г у ю руку; - н а ж а т ь на э п и г а с т р а л ь н у ю о б л а с т ь , н а п р а в л я я т о л ч о к вверх. 8. Обследовать полость рта: - пальцем о д н о й руки прижать язык к нижней челюсти; - указательный п а л е ц д р у г о й руки, с о г н у т ы й в виде крючка, завести к к о р н ю языка; - попытаться удалить инородное тело. 9. О т к р ы т ь д ы х а т е л ь н ы е п у т и и с д е л а т ь 2 м е д л е н н ы х д ы х а н и я : - запрокинуть голову пострадавшего, поднять подбородок; - зажать нос пострадавшего; - плотно охватить своими губами рот пострадавшего; - с д е л а т ь 2 м е д л е н н ы х д ы х а н и я , к а ж д о е п р о д о л ж и т е л ь н о с т ь ю 1,5 с; - наблюдать за г р у д н о й клеткой во время ИВЛ; • Если воздух проходит: - определить пульс и дыхание; - е с л и у ч е л о в е к а п у л ь с е с т ь , а д ы х а н и я нет, д е л а т ь И В Л ; - е с л и у п а ц и е н т а нет ни п у л ь с а , ни д ы х а н и я , д е л а т ь с е р д е ч н о - л е г о ч н у ю р е а ­ нимацию; - ожидать приезда «скорой помощи». • Е с л и в о з д у х не п р о х о д и т : 10. П о в т о р я т ь а б д о м и н а л ь н ы е т о л ч к и , о б с л е д о в а н и е п о л о с т и р т а , д ы х а н и я д о тех п о р , п о к а : - о б с т р у к ц и я не б у д е т л и к в и д и р о в а н а ; - ч е л о в е к н е н а ч н е т д ы ш а т ь и л и кашлять; п р и е д е т «скорая п о м о щ ь » . Помощь младенцу до 1 года при полной обструкции дыхательных путей (рис. 15.19) 1. У б е д и т ь с я , что у м л а д е н ц а с л у ч и л а с ь п о л н а я о б с т р у к ц и я д ы х а т е л ь н ы х п у т е й . 2. Позвать кого-нибудь на помощь, если: - м л а д е н е ц не м о ж е т к а ш л я т ь , к р и ч а т ь и л и д ы ш а т ь ; - кашель неэффективный; - слышны высокие свистящие звуки. 3. Попросить кого-нибудь вызвать «скорую помощь». 4. Перевернуть младенца лицом вниз: - поддерживать его головку и шею; - перевернуть л и ц о м вниз, удерживая его на предплечье. 5. Сделать 5 ударов о с н о в а н и е м ладони по спине: - расположить предплечье на с в о е м бедре; - с д е л а т ь 5 с и л ь н ы х х л о п к о в по с п и н е м л а д е н ц а м е ж д у л о п а т к а м и . 6. Повернуть его на спину: - поддерживать его спину, голову и шею; - п о в е р н у т ь м л а д е н ц а на с п и н у . 7. С д е л а т ь 5 г р у д н ы х т о л ч к о в : - п о л о ж и т ь 2 и 3 п а л ь ц ы на г р у д и н у ; - б ы с т р о н а д а в л и в а т ь н а г р у д и н у н а 2,5 с м в г л у б ь п р и к а ж д о м т о л ч к е . • П о в т о р я т ь п п . 5, 6, 7 до тех п о р , п о к а м л а д е н е ц не начнет к а ш л я т ь , к р и ч а т ь или дышать, и и н о р о д н о е тело не будет удалено. • Если младенец потерял сознание, отправить кого-нибудь вызвать «скорую по­ мощь». • Положить младенца на ровную жесткую поверхность. 8. Осмотреть рот: - п р и ж а т ь я з ы к к н и ж н е й ч е л ю с т и и о п у с т и т ь ее в н и з ; 331

Рис. 15.19. Помощь младенцу до 1 года при полной обструкции дыхательных путей 332

- е с л и в о рту м л а д е н ц а и н о р о д н о е т е л о в и д н о , н у ж н о п о п ы т а т ь с я у д а л и т ь е г о с о г н у т ы м пальцем: ввести его в рот до корня языка и попытаться удалить. 9. Открыть дыхательные пути: - слегка, бережно запрокинуть голову и поднять подбородок; 10. С д е л а т ь 2 м е д л е н н ы х д ы х а н и я : - держать голову слегка запрокинутой; - охватить с в о и м ртом нос и рот младенца (через салфетку); - с д е л а т ь 2 м е д л е н н ы х д ы х а н и я п р о д о л ж и т е л ь н о с т ь ю 1,5 с к а ж д о е . • Если воздух проходит: 1 1 . Сделать 5 хлопков по спине младенца. 12. С д е л а т ь 5 г р у д н ы х т о л ч к о в . • П о в т о р я т ь п п . 8 , 9 , 10, 1 1 , 1 2 д о тех п о р , п о к а д ы х а т е л ь н ы е п у т и н е о с в о б о ­ дятся или п р и е д е т «скорая помощь». П о м о щ ь р е б е н к у в в о з р а с т е 1—8 л е т п р и п о л н о й о б с т р у к ц и и дыхательных путей (рис. 15.20) 1 . С п р о с и т ь р е б е н к а : «Ты п о д а в и л с я ? » 2. Позвать на помощь, если: - р е б е н о к не м о ж е т к а ш л я т ь , г о в о р и т ь , д ы ш а т ь ; - кашель неэффективный, слабый; - ребенок издает высокие звуки. 3. П о з в о н и т ь в « с к о р у ю п о м о щ ь » , и л и - отправить кого-нибудь позвонить в «скорую помощь». 4. Делать абдоминальные толчки: - охватить талию ребенка своими руками; - с ж а т ь о д н у р у к у в кулак; - поместить выступ, о б р а з о в а в ш и й с я при с г и б а н и и в суставе I пястная кость — ф а л а н г а б о л ь ш о г о пальца, в ц е н т р э п и г а с т р а л ь н о й о б л а с т и чуть н и ж е г р у д и н ы ; - о х в а т и т ь кулак д р у г о й р у к о й ; - с д е л а т ь б ы с т р ы й т о л ч о к в э п и г а с т р а л ь н у ю о б л а с т ь по н а п р а в л е н и ю в в е р х . • П о в т о р я т ь а б д о м и н а л ь н ы е т о л ч к и д о тех п о р , п о к а в о в р е м я кашля н е у д а ­ л и т с я и н о р о д н о е т е л о , и р е б е н о к н е начнет д ы ш а т ь . • Если р е б е н о к п о т е р я л с о з н а н и е , п о л о ж и т ь е г о н е п о л . • Попросить кого-нибудь позвонить в «скорую помощь». 5 . П о п ы т а т ь с я н а й т и и н о р о д н о е т е л о в о рту: - прижать язык к нижней челюсти и слегка опустить ее; - если инородное тело видно, попытаться удалить его пальцем: провести им по б о к о в о й поверхности рта до основания языка и попытаться захватить ино­ родное тело. 6. Открыть дыхательные пути: - бережно запрокинуть голову и поднять подбородок. 7. С д е л а т ь 2 м е д л е н н ы х д ы х а н и я : - держать голову запрокинутой; - зажать нос ребенка пальцами; - плотно охватить губами рот ребенка; - с д е л а т ь 2 м е д л е н н ы х д ы х а н и я , к а ж д о е п р о д о л ж и т е л ь н о с т ь ю 1,5 с. 8. С д е л а т ь 5 а б д о м и н а л ь н ы х т о л ч к о в : • Е с л и в о з д у х не п р о х о д и т : - положить ладонь о д н о й руки на середину эпигастральной области ребенка; - п о л о ж и т ь в т о р у ю руку с в е р х у п е р в о й ; - сделать б ы с т р ы й абдоминальный толчок по направлению вверх. • П о в т о р я т ь п п . 5, б, 7, 8 до тех п о р , п о к а д ы х а т е л ь н ы е п у т и не о с в о б о д я т с я , или п р и е д е т «скорая помощь». 333

Рис. 15.20. Помощь ребенку в возрасте 1—8 лет при полной обструкции дыхательных путей

15.2. Первая помощь при остановке сердца Когда с е р д ц е останавливается, или сокращения сердца становятся слишком б е с п о р я д о ч н ы м и , или с л и ш к о м с л а б ы м и , к р о в о о б р а щ е н и е нарушается. Это с о с т о ­ яние требует немедленной помощи. Чаще всего причиной остановки сердца являются заболевания органов к р о в о о б р а щ е н и я . Утопление, повешение, а также некоторые лекарственные сред­ ства тоже могут привести к остановке сердца. Некоторые травмы грудной клетки, б о л ь ш а я к р о в о п о т е р я , т р а в м ы или заболевания г о л о в н о г о м о з г а , э л е к т р о т р а в м а могут также остановить сердце. Признаки остановки сердца П р и о с т а н о в к е с е р д ц а у п о с т р а д а в ш е г о о т с у т с т в у ю т д ы х а н и е и пульс. З а п о м н и т е ! Отсутствие пульса — первый признак остановки сердца. Если пульс на с о н н о й артерии не определяется, значит артериальная кровь не п о с т у п а е т в г о л о в н о й мозг. П о с т р а д а в ш и й т е р я е т с о з н а н и е , д ы х а н и е останавливается. 334

Остановка с е р д ц а может быть следствием сердечного приступа, но может на­ с т у п и т ь и в н е з а п н о , б е з в и д и м о й п р и ч и н ы . В таких случаях г о в о р я т о в н е з а п н о й смерти. Помощь при остановке сердца П о с т р а д а в ш и й , у которого о с т а н о в и л о с ь с е р д ц е и дыхание, находится в с о с т о я н и и клинической смерти. Но к л е т к и е г о м о з г а и д р у г и х ж и з н е н н о в а ж н ы х о р г а н о в е щ е живы в течение короткого времени, до тех пор, пока не и с т о щ и т с я кислород, с о ­ держащийся в крови. Т а к о й п о с т р а д а в ш и й н у ж д а е т с я в с е р д е ч н о - л е г о ч н о й р е а н и м а ц и и (СЛР) — с о ­ четании непрямого массажа сердца и искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Н е п р я м о й м а с с а ж с е р д ц а , п р о в о д и м ы й м е т о д о м к о м п р е с с и и н а г р у д н у ю клетку «заставляет» к р о в ь д в и г а т ь с я п о с о н н ы м а р т е р и я м в г о л о в н о й м о з г , н е с м о т р я н а остановку с е р д ц а . Эта манипуляция одновременно с искусственной вентиляцией легких поддерживает функции с е р д ц а и легких. С Л Р , п р о в о д и м а я вне л е ч е б н о г о у ч р е ж д е н и я , с о х р а н я е т ж и з н ь к л е т о к г о л о в н о ­ го мозга до прибытия к пострадавшему специализированной медицинской помо­ щ и . Б е з С Л Р м о з г м о ж е т о с т а в а т ь с я н е п о в р е ж д е н н ы м 4—6 м и н . Н а с т у п а ю щ и е п о с ­ ле э т о г о н е о б р а т и м ы е и з м е н е н и я п р и в о д я т к биологической смерти. С л е д у е т п о м ­ нить, что С Л Р в л ю б о м с л у ч а е о б е с п е ч и в а е т м о з г к р о в ь ю т о л ь к о на 1/3 по с р а в н е ­ нию с нормальным кровообращением. Н е с м о т р я на з н а ч и т е л ь н ы е у с и л и я с п а с а т е л я , СЛР, п р о в о д и м а я в о д и н о ч к у , м а ­ л о э ф ф е к т и в н а для т о г о , чтобы помочь п о с т р а д а в ш е м у выжить после остановки с е р д ц а . Вот почему при о б н а р у ж е н и и п о с т р а д а в ш е г о без сознания очень важно сразу же вызвать «скорую помощь». В а ж н о начать С Л Р н е м е д л е н н о и п р о д о л ж а т ь е е д о п р и е з д а с п е ц и а л и с т о в . П р о ­ м е д л е н и е у м е н ь ш а е т ш а н с ы п о с т р а д а в ш е г о в ы ж и т ь . Человек, у м е ю щ и й п р о в о д и т ь СЛР — первое звено в цепочке, позволяющей пострадавшему выжить. Осмотр пострадавшего при остановке сердца Первую п о м о щ ь при остановке сердца всегда начинают с о с м о т р а пострадав­ ш е г о . В т е ч е н и е 5—10 с н у ж н о и с с л е д о в а т ь пульс на с о н н о й а р т е р и и ( р и с . 1 5 . 2 1 ) , ч т о б ы у б е д и т ь с я в о с т а н о в к е с е р д ц а , п о т о м у что н е п р я м о й м а с с а ж р а б о т а ю щ е г о с е р д ц а н а н е с е т в р е д п о с т р а д а в ш е м у . Е с л и пульс о т с у т с т в у е т , н у ж н о н е м е д л е н н о начать С Л Р и п о п р о с и т ь к о г о - н и б у д ь вызвать «скорую п о м о щ ь » , и л и с а м о с т о я т е л ь н о п о з в о н и т ь по «03», а з а т е м начать С Л Р . С л е д у е т н а п о м н и т ь , д а ж е е с л и С Л Р начата с р а з у ж е и «скорая п о м о щ ь » п р и ­ езжает быстро, остановившееся сердце не всегда удается оживить. СЛР взрослого пострадавшего К о м п р е с с и и г р у д н о й к л е т к и с о з д а ю т в н у т р и нее д а в л е н и е , в ы з ы в а ю щ е е д в и ­ жение крови по сосудам. Чтобы СЛР б ы л а э ф ф е к т и в н о й , п о с т р а д а в ш и й д о л ж е н лежать на с п и н е на ж е с т к о й поверхности. Голова находится на одном уровне с с е р д ц е м или ниже него. СЛР менее эффективна на мягкой поверхности или в положении сидя. Н е п р я м о й м а с с а ж с е р д ц а . Надо встать на колени сбоку от п о с т р а д а в ш е г о , у грудной клетки (15.22). Наклонитесь над грудной клеткой и правильно расположите с в о и руки, чтобы н е в ы з в а т ь е е п о в р е ж д е н и й . К о м п р е с с и и н а г р у д н у ю клетку « и м и т и р у ю т » с о к р а щ е ­ ние и р а с с л а б л е н и е с е р д ц а . Они должны быть выполнены с р а в н о м е р н о й с и л о й и одинаковыми по продолжительности. Для н е п р я м о г о м а с с а ж а с е р д ц а н у ж н о п о л о ж и т ь р у к и н а д н и ж н е й ч а с т ь ю г р у ­ д и н ы (нельзя располагать руки над рукояткой грудины, поскольку при сильном на­ ж а т и и о н а м о ж е т с л о м а т ь с я и с т а т ь п р и ч и н о й т р а в м ы мягких т к а н е й , в т. ч. п е ч е н и ) . Для о п р е д е л е н и я места расположения рук: - найти край р е б е р н о й д у г и ; п р о в е с т и указательным и с р е д н и м пальцами по краю р е б е р н о й д у г и до места с о е д и н е н и я р е б е р и грудины (рис. 15.23, а); п о м е с т и т ь с р е д н и й палец в эту выемку, а указательный — рядом; 335

Рис. 15.21. Исследование пульса

Рис. 15.22. Положение спасателя при непрямом массаже сердца

- расположить ладонь д р у г о й руки на грудину вдоль остальной ее части рядом с указательным пальцем (рис. 15.23, 6); - р а з м е с т и т ь вторую руку сверху п е р в о й , л е ж а щ е й на г р у д и н е (рис. 15.23, в); - использовать ладонь для компрессий на грудину; придерживать пальцами вер­ хней л а д о н и пальцы нижней ладони, чтобы они не касались грудной клетки п р и п р о в е д е н и и к о м п р е с с и й : п а л ь ц ы м о г у т т р а в м и р о в а т ь г р у д н у ю клетку. Правильное р а с п о л о ж е н и е рук о б е с п е ч и в а е т наиболее эффективные к о м п р е с ­ с и и . Кроме т о г о , уменьшается р и с к нажатия на рукоятку г р у д и н ы и п о в р е ж д е н и я внутренних органов. Если у спасателя артрит суставов кисти и он не может расположить руки так, как о п и с а н о в ы ш е , м о ж н о положить сверху о д н о й руки д р у г у ю , сжатую в кулак (рис. 15.24). Л е г к а я о д е ж д а п о с т р а д а в ш е г о н е м е ш а е т п р а в и л ь н о м у р а с п о л о ж е н и ю рук д л я п р о в е д е н и я н е п р я м о г о м а с с а ж а с е р д ц а , а в н е к о т о р ы х случаях д а ж е п р е д у п р е ж д а ­ е т с к о л ь ж е н и е в с п о т е в ш и х рук п о г р у д н о й к л е т к е . Н о к о г д а п о с т р а д а в ш и й т у ч н ы й и т р у д н о п р а в и л ь н о о п р е д е л и т ь м е с т о д л я р а с п о л о ж е н и я рук п р и н е п р я м о м м а с ­ саже сердца, можно расстегнуть одежду. Положение тела спасателя тоже важно при п р о в е д е н и и к о м п р е с с и й н а г р у д н у ю клетку, п о с к о л ь к у о т э т о г о з а в и с и т э ф ф е к т и в ­ ность непрямого массажа и период усталости спасателя. Правильное положение: на к о л е н я х о к о л о г р у д н о й клетки п о с т р а д а в ш е г о , л о к ­ ти выпрямлены, руки прямые от кистей до плеча и расположены вертикально по о т н о ш е н и ю к г р у д и н е п а ц и е н т а . В т а к о м п о л о ж е н и и с и л а нажатия н а п р а в л е н а с т р о г о в е р т и к а л ь н о . С и л а в ы п р я м л е н н ы х рук б о л ь ш е , к р о м е т о г о с п а с а т е л ь м е н ь ш е у с т а ­ ет, с и л а к о м п р е с с и и у в е л и ч и в а е т с я з а с ч е т м а с с ы т е л а с п а с а т е л я , а н е з а с ч е т м ы ­ ш е ч н о й с и л ы рук. О с у щ е с т в л я т ь к о м п р е с с и и н у ж н о с т р о г о в н и з , н е р а с к а ч и в а я с ь , так как п р и р а с к а ч и в а н и и у м е н ь ш а е т с я э ф ф е к т и в н о с т ь м а с с а ж а и расходуется б о л ь ш е э н е р г и и . Если руки и плечи б ы с т р о устали, значит ваше тело находится в непра­ в и л ь н о м п о л о ж е н и и . П о с л е к а ж д о г о нажатия н у ж н о ослаблять с и л у д а в л е н и я н а г р у д ­ н у ю клетку, н е о т н и м а я рук о т г р у д и н ы ( р и с . 1 5 . 2 5 ) . Т е х н и к а к о м п р е с с и й . Каждое нажатие на грудину должно смещать ее вглубь н а 3,8—5 с м . Д в и ж е н и я в н и з - в в е р х п л а в н ы е , н е о т р ы в и с т ы е , п о д д е р ж и в а е т с я п о с ­ т о я н н ы й ритм «вниз-вверх» без пауз между к о м п р е с с и я м и . Продолжительность нажатия на грудину и прекращения нажатия равны. Ослабление нажатия позволяет с е р д ц у наполниться кровью. В т е ч е н и е в с е г о н е п р я м о г о м а с с а ж а нужно д е р ж а т ь руки на г р у д и н е в п р а в и л ь н о м положении. Если руки соскользнули с прежней п о з и ц и и , необходимо вернуть их на то же место. 336

Рис. 15.23. Определение месторасположения рук для непрямого массажа

Рис. 15.24. Положение поврежденной руки спасателя К о м п р е с с и и д е л а ю т в р и т м е 8 0 — 1 0 0 в 1 м и н , с ч и т а я п р и э т о м вслух: «раз, и; д в а , и; т р и , и; ...» и так до 15. Счет вслух п о м о г а е т к о н т р о л и р о в а т ь с е б я . Н а ж и м а я на г р у д и н у — п р о и з н о с и т ь ч и с л о , п р е к р а щ а я н а ж а т и е — г о в о р и т ь «и». Нужно с д е ­ л а т ь 1 5 к о м п р е с с и й в т е ч е н и е 9—11 с . Н е с м о т р я н а т о , ч т о к о м п р е с с и и д е л а ю т с частотой 8 0 — 1 0 0 в 1 мин, за это время можно сделать только 60 ком­ прессий, поскольку через каждые 15 нажатий спасатель делает два вдыха­ ния (ИВЛ) в пострадавшего. О д и н ц и к л п р и п р о в е д е н и и С Л Р с о с т о и т из 15 к о м п р е с с и й на г р у д и н у и 2 д ы ­ ханий. После п е р в о г о цикла нужно открыть дыхательные пути м е т о д о м «запроки­ д ы в а н и е г о л о в ы — поднятие подбородка» и сделать 2 медленных дыхания (рис. 15.26), в течение 15 с. Начиная каждый новый цикл, нужно с н о в а определять место для п р а в и л ь н о г о р а с п о л о ж е н и я рук н а г р у д и н е . П о с л е в ы п о л н е н и я 4 ц и к л о в С Л Р (в т е ч е н и е 1 м и н ) , н у ж н о о п р е д е л и т ь пульс на с о н н о й а р т е р и и . После четвертого цикла, с о с т о я щ е г о из 15 к о м п р е с с и й и 2 д ы х а н и й ( р и с . 1 5 . 2 7 ) , и с с л е д у ю т пульс н а с о н н о й а р т е р и и . П р и о т с у т с т в и и п у л ь с а п р о д о л ­ ж а ю т СЛР. И с с л е д о в а н и е пульса п о в т о р я ю т через несколько минут. Если пульс п о я в и л с я , п р о в е р я ю т н а л и ч и е д ы х а н и я , п р и н е о б х о д и м о с т и д е л а ю т И В Л . Если п о с ­ т р а д а в ш и й дышит, самостоятельно, поддерживают его дыхательные пути открыты­ ми и н а б л ю д а ю т за дыханием и пульсом до приезда «скорой помощи». СЛР младенца и ребенка Т е х н и к а С Л Р м л а д е н ц е в и д е т е й п о х о ж а на т е х н и к у С Л Р в з р о с л о г о — н е п р я м о ­ го м а с с а ж а с е р д ц а и И В Л . У м л а д е н ц е в и д е т е й ч и с л о д ы х а н и й ч а щ е , чем у в з р о с ­ лых, а р а с п о л о ж е н и е рук и н о е . Н а р и с у н к е 15.28 п р е д с т а в л е н ы э т и р а з л и ч и я . Если на месте п р о и с ш е с т в и я оказались два человека, у м е ю щ и х делать СЛР, о д и н и х них в ы з ы в а е т « с к о р у ю п о м о щ ь » , д р у г о й н а ч и н а е т С Л Р . Его п о з д н е е с м е ­ нит п е р в ы й с п а с а т е л ь . 337

Рис. 15.25. Надавливание на грудную клетку, используя массу своего тела

Рис. 15.26. Перемещение спасателя при СЛР Это делается с л е д у ю щ и м образом: •первый спасатель прекращает СЛР, сделав цикл, с о с т о я щ и й из 15 компрес­ сий и 2 дыханий; • в т о р о й спасатель стоит на коленях п е р е д п о с т р а д а в ш и м с д р у г о й с т о р о н ы ; • второй спасатель запрокидывает голову пострадавшего и определяет нали­ чие пульса на с о н н о й а р т е р и и , при отсутствии пульса продолжает СЛР; • п е р в ы й спасатель наблюдает за д в и ж е н и я м и грудной клетки во время ИВЛ и о п р е д е л я е т наличие пульсации в о время п р о в е д е н и я н е п р я м о г о м а с с а ж а с е р д ц а ( п у л ь с с в и д е т е л ь с т в у е т о т о м , что к р о в ь п р о х о д и т п о с о с у д а м в о в р е м я каж­ д о г о нажатия на грудину). П р е к р а щ е н и е С Л Р . Начав С Л Р , н а д о в ы п о л н я т ь н е о с т а н а в л и в а я с ь . П р е к р а ­ щают ее, если: • вас с м е н я е т д р у г о й спасатель; • приехала «скорая помощь»; • вы и с ч е р п а л и с в о и с и л ы ; • место происшествия стало небезопасным. Когда у п о с т р а д а в ш е г о появился пульс, но е щ е нет самостоятельного дыха­ ния, нужно продолжать ИВЛ. Если у п о с т р а д а в ш е г о появился пульс и дыхание — п о д д е р ж и в а т ь е г о д ы х а т е л ь н ы е п у т и о т к р ы т ы м и и п р о д о л ж а т ь н а б л ю д а т ь з а пуль­ сом и дыханием до приезда «скорой п о м о щ и . Последовательность действий при СЛР СЛР взрослого (рис. 15.29) При обнаружении лежащего на земле обездвиженного человека, нужно осмот­ р е т ь м е с т о п р о и с ш е с т в и я , и е с л и о н о б е з о п а с н о , п о д у м а т ь , что с л у ч и л о с ь . 338

После первой минуты: проверить пульс и дыхание. Продолжить СЛР

15 компрессий 2 дыхания

15 компрессий 2 дыхания

15 компрессий 2 дыхания

15 компрессий 2 дыхания

Рис. 15.27. Исследование пульса по окончании четвертого цикла «15 компрессий, 2 дыхания»

Рис. 15.28. Расположение рук при непрямом массаже у взростлого (а), ребенка (б), младенца (в) 1. Определить наличие сознания: • б е р е ж н о п о х л о п а т ь п о с т р а д а в ш е г о по плечу; • с п р о с и т ь : «Что с л у ч и л о с ь ? » ; Если пострадавший отвечает: • продолжать осмотр. Если пострадавший не отвечает: 2. Позвонить с а м о м у по «03» или попросить кого-нибудь вызвать «скорую помощь». 3. Повернуть пострадавшего на спину (если он лежит лицом вниз): • повернуть п о с т р а д а в ш е г о на спину: встать на колени с б о к у от п о с т р а д а в ш е ­ г о , в ы п р я м и т ь е г о н о г и ; б л и ж н ю ю о т с п а с а т е л я руку п о с т р а д а в ш е г о р а с п о л о ж и т ь в д о л ь е г о г о л о в ы ; н а к л о н и т ь с я н а д н и м и п о л о ж и т ь о д н у руку н а е г о б е д р о , д р у ­ гую — на плечо, повернуть пострадавшего на спину, поддерживая его голову. 4. Открыть дыхательные пути и определить наличие дыхания: • запрокинуть голову и поднять подбородок; • наблюдать, слушать и попробовать почувствовать дыхание щ е к о й в течение 5 с. Если пострадавший дышит: • поддерживать дыхательные пути открытыми; • наблюдать за д ы х а н и е м ; • о п р е д е л и т ь , н е т ли к р о в о т е ч е н и я ; • ожидать приезда «скорой помощи». 339

Если пострадавший не дышит: 5. С д е л а т ь 2 м е д л е н н ы х д ы х а н и я : • зажать н о с п о с т р а д а в ш е г о и плотно охватить с в о и м и г у б а м и р о т п о с т р а д а в ш е г о ; • с д е л а т ь 2 м е д л е н н ы х д ы х а н и я , к а ж д о е п р о д о л ж и т е л ь н о с т ь ю 1,5 с; • наблюдать за грудной клеткой при выполнении дыханий. 6. Определить наличие пульса на с о н н о й артерии: • п а л ь п и р о в а т ь п у л ь с о к о л о 5—10 с;

Рис. 15.29. СЛР взрослого пострадавшего 340

Если у пострадавшего пульс есть: • п р о в е р и т ь , нет ли у п о с т р а д а в ш е г о к р о в о т е ч е н и я ; • п о в т о р н о проверить наличие дыхания; • е с л и д ы х а н и я нет, д е л а т ь И В Л ; • ожидать приезда «скорой помощи». Если у пострадавшего пульса нет: • п р о в е р и т ь , нет ли к р о в о т е ч е н и я ; • начать С Л Р ; • ожидать приезда «скорой помощи». 7 . О п р е д е л и т ь м е с т о д л я п р а в и л ь н о г о р а с п о л о ж е н и я рук в о в р е м я н е п р я м о г о массажа сердца: • провести двумя пальцами вверх по р е б е р н о й дуге до грудины; • положить кисть д р у г о й руки рядом с пальцами; • у б р а т ь руку с г р у д и н ы и п о м е с т и т ь э т у руку п о в е р х д р у г о й ; • не к а с а т ь с я п а л ь ц а м и г р у д н о й к л е т к и . 3. С д е л а т ь 15 к о м п р е с с и й на г р у д и н у : • держать плечи перпендикулярно рукам; • надавливать на грудину, чтобы она с о в е р ш а л а колебательные движения, (ам­ п л и т у д а 3,8—5 с м ) : • с д е л а т ь 15 к о м п р е с с и й на г р у д и н у п р и б л и з и т е л ь н о за 10 с; • н а ж и м а т ь на г р у д и н у и п р е к р а щ а т ь к о м п р е с с и ю б е р е ж н о , не о т н и м а я рук от грудной клетки. 9. С д е л а т ь 2 м е д л е н н ы х д ы х а н и я : • открыть дыхательные пути, поднимая подбородок; • зажать нос пострадавшего и плотно охватить с в о и м и губами его рот; • с д е л а т ь 2 м е д л е н н ы х д ы х а н и я , к а ж д о е п р о д о л ж и т е л ь н о с т ь ю 1,5 с; • наблюдать за грудной клеткой при проведении ИВЛ; 10. П о в т о р я т ь ц и к л ы « к о м п р е с с и и — д ы х а н и я » : • с д е л а т ь е щ е 3 ц и к л а , с о с т о я щ и е из 15 к о м п р е с с и й и 2 д ы х а н и й . 1 1 . Повторно определить наличие пульса: • п а л ь п и р о в а т ь п у л ь с о к о л о 5 с. Если у пострадавшего есть пульс и дыхание: • п о д д е р ж и в а т ь дыхательные пути открытыми; • н а б л ю д а т ь за д ы х а н и е м ; • ожидать приезда «скорой помощи». Если у пострадавшего пульс появился, а дыхания нет: • делать ИВЛ до приезда «скорой помощи». Если у пострадавшего нет пульса и дыхания: • продолжать СЛР до приезда «скорой помощи». 12. П р о д о л ж а т ь ц и к л ы « к о м п р е с с и и — д ы х а н и я » : • правильно расположить руки на грудине для непрямого массажа с е р д ц а ; • п р о д о л ж а т ь ц и к л ы , с о с т о я щ и е из 15 к о м п р е с с и й и 2 д ы х а н и й ; • п о в т о р н о о п р е д е л я т ь пульс п о с л е ч е т ы р е х ц и к л о в « к о м п р е с с и и — д ы х а н и я » . СЛР р е б е н к а в в о з р а с т е от 1 г о д а до 8 лет (рис. 15.30) 1. Определить наличие сознания: • б е р е ж н о п о х л о п а т ь р е б е н к а по плечу; • с п р о с и т ь : «Что с л у ч и л о с ь ? » ; Если ребенок отвечает, двигается: • продолжать его осмотр. Если ребенок не отвечает, не двигается: 2. П о п р о с и т ь кого-нибудь вызвать «скорую помощь». 3. Повернуть ребенка на спину (если он лежит лицом вниз), используя приня­ тую методику. 4. Открыть дыхательные пути и определить наличие дыхания: 341

Рис. 15.30. СЛР младенца • слегка запрокинуть его голову и слегка поднять подбородок; • наблюдать, слушать и попытаться почувствовать дыхание р е б е н к а в течение 5 с. Если ребенок дышит: • п о д д е р ж и в а т ь е г о дыхательные пути открытыми; • н а б л ю д а т ь за д ы х а н и е м ; • п о с м о т р е т ь , н е т ли к р о в о т е ч е н и я ; • ожидать приезда «скорой помощи». Если ребенок не дышит: 5. С д е л а т ь 2 м е д л е н н ы х д ы х а н и я : 342

• зажать нос ребенка и плотно охватить с в о и м и губами его рот; • с д е л а т ь 2 м е д л е н н ы х д ы х а н и я , к а ж д о е п р о д о л ж и т е л ь н о с т ь ю 1,5 с; • наблюдать за грудной клеткой при выполнении дыханий. 6. Определить наличие пульса на с о н н о й артерии: • п а л ь п и р о в а т ь п у л ь с о к о л о 5—10 с; Если у ребенка пульс есть: • п р о в е р и т ь , н е т ли к р о в о т е ч е н и я ; • повторно проверить наличие дыхания; • е с л и д ы х а н и я нет, д е л а т ь И В Л (15 д ы х а н и й в 1 м и н : 1 д ы х а н и е к а ж д ы е 4 с ) ; • ожидать приезда «скорой помощи». Если у ребенка пульса нет: • п р о в е р и т ь , н е т ли к р о в о т е ч е н и я ; • начать С Л Р ; • ожидать приезда «скорой помощи». 7 . О п р е д е л и т ь м е с т о д л я п р а в и л ь н о г о р а с п о л о ж е н и я рук д л я н е п р я м о г о м а с ­ сажа сердца: • в с т а т ь на к о л е н и с б о к у от р е б е н к а ; • п р о в е с т и двумя пальцами вверх по р е б е р н о й дуге до грудины; • п о л о ж и т ь к и с т ь э т о й р у к и н а н и ж н ю ю часть г р у д и н ы • не к а с а т ь с я п а л ь ц а м и г р у д н о й клетки р е б е н к а . 8. С д е л а т ь 5 к о м п р е с с и й на г р у д и н у : • д е р ж а т ь п л е ч и п е р п е н д и к у л я р н о руке; • надавливать на грудину, чтобы она с о в е р ш а л а колебательные движения (ам­ плитуда 4—5 с м ) ; • с д е л а т ь 5 к о м п р е с с и й на г р у д и н у п р и б л и з и т е л ь н о за 3 с; • н а ж и м а т ь на г р у д и н у и п р е к р а щ а т ь к о м п р е с с и ю б е р е ж н о , не о т н и м а я руку от грудной клетки. 9. С д е л а т ь 1 м е д л е н н о е д ы х а н и е : • открыть дыхательные пути, слегка разгибая голову и поднимая подбородок • зажать нос, плотно охватить с в о и м и губами рот ребенка; • с д е л а т ь 1 м е д л е н н о е д ы х а н и е п р о д о л ж и т е л ь н о с т ь ю 4 с; • н а б л ю д а т ь з а г р у д н о й к л е т к о й р е б е н к а п р и п р о в е д е н и и ИВА; 10. П о в т о р я т ь ц и к л ы « к о м п р е с с и и — д ы х а н и я » : • с д е л а т ь е щ е 9 ц и к л о в , с о с т о я щ и х из 5 к о м п р е с с и й и 1 д ы х а н и я (10 ц и к л о в за 1 мин). 1 1 . Повторно определить наличие пульса: • п а л ь п и р о в а т ь п у л ь с о к о л о 5 с. Если у ребенка есть пульс и дыхание: • п о д д е р ж и в а т ь дыхательные пути открытыми; • н а б л ю д а т ь за д ы х а н и е м ; • ожидать приезда «скорой помощи». Если у ребенка пульс появился, а дыхания нет: • делать ИВЛ до приезда «скорой помощи». Если у ребенка нет ни пульса, ни дыхания: • продолжать СЛР до приезда «скорой помощи». 12. П р о д о л ж а т ь ц и к л ы « к о м п р е с с и и — д ы х а н и я » : • п р а в и л ь н о р а с п о л о ж и т ь руку н а г р у д и н е д л я н е п р я м о г о м а с с а ж а с е р д ц а ; • п р о д о л ж а т ь ц и к л ы , с о с т о я щ и е из 5 к о м п р е с с и й и 1 д ы х а н и я ; • п о в т о р н о о п р е д е л я т ь пульс ч е р е з н е с к о л ь к о м и н у т . СЛР р е б е н к а в в о з р а с т е до 1 г о д а 1. Определить наличие сознания: • п о т р я с т и и л и похлопать м а л ы ш а , е с л и с у щ е с т в у е т п о д о з р е н и е , что он без с о ­ знания; Если малыш не реагирует: 343

2. Позвонить самому по «03», или попросить кого-нибудь вызвать «скорую помощь». 3. Положить малыша на спину. 4 . О т к р ы т ь д ы х а т е л ь н ы е п у т и (не п е р е р а з г и б а т ь г о л о в у м а л ы ш а ! ) : • наблюдать, слушать и попытаться почувствовать дыхание малыша в течение 5 с. Если малыш дышит: • п о д д е р ж и в а т ь е г о д ы х а т е л ь н ы е пути о т к р ы т ы м и ; • н а б л ю д а т ь за д ы х а н и е м ; • ожидать приезда «скорой помощи»; Если малыш не дышит: 5. С д е л а т ь 2 м е д л е н н ы х д ы х а н и я : • охватить с в о и м и губами нос и рот малыша (через салфетку); • с д е л а т ь 2 м е д л е н н ы х д ы х а н и я , к а ж д о е п р о д о л ж и т е л ь н о с т ь ю 1,5 с; • наблюдать за грудной клеткой при выполнении дыханий. 6. Определить наличие пульса на плечевой артерии: • п а л ь п и р о в а т ь п у л ь с в т е ч е н и е 5—10 с; Если у малыша пульс есть: • повторно проверить наличие дыхания; • е с л и д ы х а н и я нет, д е л а т ь И В Л ( 2 0 д ы х а н и й в 1 м и н : 1 д ы х а н и е к а ж д а е 3 с ) ; • ожидать приезда «скорой помощи». Если у малыша пульса нет: • начать С Л Р ; • ожидать приезда «скорой помощи». 7 . О п р е д е л и т ь м е с т о д л я п р а в и л ь н о г о р а с п о л о ж е н и я п а л ь ц е в н а г р у д н о й клет­ ке малыша: • р а с п о л о ж и т ь 3 и 4 п а л ь ц ы в е р т и к а л ь н о по о т н о ш е н и ю к г р у д и н е на о д и н п а ­ лец ниже линии сосков; 8. С д е л а т ь 5 к о м п р е с с и й на г р у д и н у : • надавливать на грудину, чтобы она совершала колебательные движения (ам­ п л и т у д а 2—3 с м ) ; • с д е л а т ь 5 к о м п р е с с и й на г р у д и н у п р и б л и з и т е л ь н о за 3 с; • н а ж и м а т ь на г р у д и н у и п р е к р а щ а т ь к о м п р е с с и ю , не о т н и м а я п а л ь ц е в от г р у д ­ ной клетки. 9. С д е л а т ь 1 м е д л е н н о е д ы х а н и е : • открыть дыхательные пути (не переразгибать голову малыша!); • охватить с в о и м и губами нос и рот малыша; • с д е л а т ь 1 м е д л е н н о е д ы х а н и е п р о д о л ж и т е л ь н о с т ь ю 3 с; • наблюдать за грудной клеткой ребенка при проведении ИВЛ; 10. П о в т о р я т ь ц и к л ы « к о м п р е с с и и — д ы х а н и я » : • с д е л а т ь е щ е 9 ц и к л о в , с о с т о я щ и х из 5 к о м п р е с с и й и 1 д ы х а н и я ( 1 0 ц и к л о в за 1 мин). 1 1 . Повторно определить наличие пульса на плечевой артерии: • п а л ь п и р о в а т ь п у л ь с о к о л о 5 с. Если у малыша есть пульс и дыхание: • поддерживать дыхательные пути открытыми; • наблюдать за д ы х а н и е м ; • ожидать приезда «скорой помощи». Если у малыша нет ни пульса, ни дыхания: • продолжать СЛР до приезда «скорой помощи». 12. П р о д о л ж а т ь ц и к л ы « к о м п р е с с и и — д ы х а н и я » : • правильно расположить пальцы на грудине для непрямого массажа с е р д ц а ; • п р о д о л ж а т ь ц и к л ы , с о с т о я щ и е из 5 к о м п р е с с и й и 1 д ы х а н и я ; • п о в т о р н о определять пульс через несколько минут.

344

Глава 16

Посмертный уход

Студент должен знать: - признаки агонального состояния; - признаки клинической смерти; - признаки биологической смерти. Студент должен уметь: - о с у щ е с т в и т ь п о с м е р т н ы й уход.

ГЛОССАРИЙ Определение

Термин Агония Терминальный

Состояние, предшествующее наступлению смерти Конечный

1 6 . 1 . Констатация смерти Состояние, в котором находится пациент между жизнью и смертью, называет­ ся терминальным (пат. t e r m i n a t e — к о н е ч н ы й ) . О н о в к л ю ч а е т 3 с т а д и и . В предагональном состоянии с о з н а н и е п а ц и е н т а е щ е с о х р а н е н о , но о н о с п у т а н о , а р т е р и а л ь ­ ное д а в л е н и е п о с т е п е н н о с н и ж а е т с я , пульс резко учащается и становится н и т е в и д н ы м , дыхание учащается и углубляется, кожные покровы бледнеют. Предагональное со­ стояние п р и многих хронических заболеваниях может продолжаться в течение не­ скольких часов и заканчивается развитием терминальной паузы (кратковременное п р е к р а щ е н и е д ы х а н и я ) , п р о д о л ж а ю щ е й с я о т 5—10 с д о 3—4 м и н и с м е н я ю щ е й с я а г о н а л ь н ы м п е р и о д о м . П р и р а з в и т и и у п а ц и е н г а т е р м и н а л ь н о г о с о с т о я н и я врач информирует об этом его родственников.

Рис. 16.1. Определение признаков клинической смерти В с о с т о я н и и агонии ( г р е ч . A g o n i a — б о р ь б а ) вначале о т м е ч а е т с я н е к о т о р о е п о ­ в ы ш е н и е а р т е р и а л ь н о г о д а в л е н и я , увеличение частоты сердечных с о к р а щ е н и й , и н о г д а даже восстановление сознания (непродолжительное, на несколько минут). Вслед за этим кажущимся улучшением сознания резко падает артериальное давление (до 10—20 м м р т . с т . ) , с е р д е ч н ы е с о к р а щ е н и я у р е ж а ю т с я ( д о 2 0 — 4 0 в м и н ) , д ы х а н и е становится неравномерным, поверхностным, с редкими, короткими и глубокими д ы х а т е л ь н ы м и д в и ж е н и я м и и , наконец, с о в с е м п р е к р а щ а е т с я , с о з н а н и е угасает. П р о ­ исходят непроизвольные мочеиспускание и дефекация. Зрачки расширяются, ис­ чезает роговичный рефлекс. Наблюдаются о б щ и е тонические с у д о р о г и , темпера­ т у р а т е л а с н и ж а е т с я н а 1—2°С. П р о д о л ж и т е л ь н о с т ь а г о н а л ь н о г о п е р и о д а у п а ц и ­ ентов, у м и р а ю щ и х от хронических заболеваний, может быть несколько часов, пос346

ле ч е г о р а з в и в а е т с я к л и н и ч е с к а я с м е р т ь . П р и з н а к и клинической смерти — о т с у т ­ ствие реакции зрачков на свет, дыхания, пульса на сонной артерии, сознания, АД р а в н о н у л ю ( р и с . 1 6 . 1 ) . П р о д о л ж и т е л ь н о с т ь э т о г о п е р и о д а 5—6 м и н ( в э т о т к о р о т ­ к и й п е р и о д е щ е в о з м о ж н о в о с с т а н о в л е н и е ж и з н е н н о важных ф у н к ц и й с п о м о щ ь ю реанимационных мероприятий). При резком нарушении жизненно важных функций с е с т р а д о л ж н а немедленно вызвать врача. При внезапном наступлении у пациента клинической смерти в лечебном учреждении сестра посылает кого-нибудь за вра­ чом и начинает р е а н и м а ц и о н н ы е мероприятия. Вслед за п е р и о д о м клинической с м е р т и р а з в и в а ю т с я н е о б р а т и м ы е и з м е н е н и я , х а р а к т е р н ы е д л я биологической смерти, п р и которой восстановления функций различных органов достичь не удается. Лучше не оставлять близких наедине с у м и р а ю щ и м или у м е р ш и м . Медицинская с е с т р а д о ­ лжна быть готова оказать им психологическую поддержку, усадить, дать воды. Признаки клинической смерти: • отсутствие пульса на с о н н о й артерии; • артериальное давление равно нулю; • отсутствие дыхания; • н е т р е а к ц и и з р а ч к о в на с в е т ( з р а ч к и не с у ж а ю т с я ) ; • отсутствие сознания. Признаки биологической смерти: • помутнение роговицы, размягчение глазного яблока; • снижение температуры тела до температуры окружающей среды; • трупные пятна; • трупное окоченение.

Запомните!

Наступление биологической смерти (в лечебном учреждении, дома, на улице и т. п.) к о н с т а т и р у е т врач. П о с л е т о г о , как врач з а р е г и с т р и р о в а л факт с м е р т и в «Ме­ д и ц и н с к о й карте с т а ц и о н а р н о г о б о л ь н о г о » ( в у с л о в и я х с т а ц и о н а р н о г о л е ч е б н о г о у ч р е ж д е н и я ) , с л е д у е т о с у щ е с т в и т ь так н а з ы в а е м ы й п о с м е р т н ы й у х о д . В з а в и с и м о с т и от принадлежности у м е р ш е г о к той или иной религии посмер­ тный уход значительно отличается. Так, е с л и у м е р ш и й и с п о в е д о в а л и с л а м , с е с т р и н с к о м у п е р с о н а л у с л е д у е т над­ е в а т ь п е р ч а т к и , в ы п о л н я я п о с м е р т н ы е п р о ц е д у р ы . Нужно п о в е р н у т ь г о л о в у у м е р ­ ш е г о в п р а в о д о т о г о , как н а с т у п и т т р у п н о е о к о ч е н е н и е . Семья у м е р ш е г о иудея обычно выражает желание присутствовать в момент на­ ступления смерти их родственника.

16.2. Посмертный уход Последовательность действий 1. П о с т а в и т ь ш и р м у у к р о в а т и у м е р ш е г о ( е с л и в палате н а х о д я т с я д р у г и е л ю д и , можно вывезти кровать в другое помещение). 2. Убрать из-под головы подушку. 3. С н я т ь о д е ж д у с у м е р ш е г о . 4. Уложить у м е р ш е г о на спину, закрыть ему глаза, подвязать н и ж н ю ю челюсть, разогнуть конечности. 5. Укрыть п р о с т ы н е й . В ы п о л н и в э т и д е й с т в и я , т р у п о с т а в л я ю т в л е ч е б н о м о т д е л е н и и на 2 ч. По и с ­ т е ч е н и и э т о г о с р о к а е г о о с м а т р и в а ю т , и п р и н а л и ч и и так н а з ы в а е м ы х д о с т о в е р н ы х ( р и с . 16.2) п р и з н а к о в с м е р т и ( п о м у т н е н и е р о г о в и ц ы , т р у п н о е о к о ч е н е н и е , т р у п н ы е пятна, с н и ж е н и е т е м п е р а т у р ы т е л а н и ж е 2 0 °С) м е д и ц и н с к а я с е с т р а з а п и с ы в а е т ч е р н и л а м и н а б е д р е у м е р ш е г о е г о ф а м и л и ю , и н и ц и а л ы , н о м е р « М е д и ц и н с к о й кар­ ты с т а ц и о н а р н о г о больного». Труп с сопроводительным документом, заполненным в р а ч о м , п е р е в о з я т на с п е ц и а л ь н о й каталке в п а т о л о г о а н а т о м и ч е с к о е о т д е л е н и е для последующего вскрытия. 347

• Последовательность трупного окоченения

• Помутнение роговицы

1-4

6-8

8-10

15-20 часов

• Трупные пятна

Рис. 16.2. Признаки биологической смерти В е щ и у м е р ш е г о , бывшие при нем в отделении, собирают, описывают и пере­ дают родственникам. Ценности с умершего медицинская сестра снимает в лечеб­ ном о т д е л е н и и в п р и с у т с т в и и д е ж у р н о г о врача, оформляя это актом, и также пе­ редает родственникам. П о с т е л ь н ы е п р и н а д л е ж н о с т и с к о й к и у м е р ш е г о , включая м а т р а ц , п о д у ш к и и о д е ­ я л а , п о м е щ а ю т в м е ш о к и о т д а ю т на д е з и н ф е к ц и ю . В н е к о т о р ы х с л у ч а я х д е з и н ­ фекции подвергается и кровать. Кровать и тумбочку протирают в соответствии с требованиями санитарно-противоэпидемического режима.

•

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Александровский Б. П., Соколовский В. Г. Краткий учебный словарь клинических терминов с их переводным и толковым значением. — Гос. Мед. изд-во УССР, Киев, 1963. 2. Воробьев Г. И. с с о а в т о р а м и . Руководство по уходу за с т о м о й . — М.: 1998. 3. Гребенев А. Л . , Шептулин А. А. Основы о б щ е г о ухода за больными. — М.: М е д и ­ цина, 1 9 9 1 . 4. Здоровье с е с т р ы и безопасность на рабочем месте. — Копенгаген: Европейское региональное б ю р о ВОЗ, июль 1995, глава 10. 5. Зильберг А. П. Дыхательная недостаточность (руководство для врачей). — М.: М е д и ц и н а , 1989. 6. Клиническая сестринская практика. — Копенгаген: Европейское региональное бюро ВОЗ, июль 1995, глава 8. 7. Контроль за инфекцией. — Межрегиональное о б щ е с т в е н н о е о б ъ е д и н е н и е «Ас­ социация операционных сестер», 1997, декабрь. 8. Конышев В. А. О п и щ е и питании // Медицинская помощь. — 1998. — № 3. — с. 24—26. 9. Курган Ю. И. с с о а в т о р а м и . Движения против остеохондроза позвоночника. — М.: Физкультура и спорт. 1987. 10. Лабораторные методы исследования в клинике. Справочник. Под редакцией Мень­ шикова В. В. — М.: М е д и ц и н а , 1987. 1 1 . Мухина С. А., Тарновская И. И. О б щ и й уход за больными. — М.: М е д и ц и н а , 1989. 12. Мухина С А., Тарновская И. И. Атлас по манипуляционной технике с е с т р и н с к о ­ го ухода. — М.: А Н М И , 1995. 13. Мухина С А., Тарновская И. И. Теоретические о с н о в ы с е с т р и н с к о г о д е л а в 2-х частях. — М.: Исток, 1996-98. 14. Никонов Г. И. Медицинская пиявка. Вчера, с е г о д н я , завтра... — М.: 1992. 15. Основы ухода в домашних условиях. — РОКК: Mosby J. В., под р е д а к ц и е й Тарновской И. И., 1997. 16. Подымова С Д. Болезни печени. — М.: М е д и ц и н а , 1993. 17. Профилактика внутрибольничных инфекций. Руководство / Коллектив авторов под ред. Е. П. Ковалевой, Н. А. Семиной. — М.: ТОО «Рарочъ», 1993. 18. Роч Д., Болдуин М. «Сострадание с компетентностью и с м и р е н и е м , а н г л и й с к и й хоспис», 1994. 19. Рубан Г. И. Методические рекомендации по п о в ы ш е н и ю надежности с т е р и л и зационных м е р о п р и я т и й в лечебно-профилактических учреждениях по с и с т е м е «Чистый инструмент». — М.: Республиканский центр м е д и ц и н с к о й профилактики Минздравмедпрома РФ, 1995. 20. Сборник нормативно-методических документов по с а н и т а р н о - п р о т и в о э п и д е м и ческому режиму в лечебно-профилактических учреждениях, в 2-х томах. — М.: «Агар», 1996. 2 1 . Чен Г., Сола X. Е., Лиллемо К. Д. Руководство по технике врачебных манипуля­ ций (пер. с англ.). — Витебск.: Белмедкнига, 1996. 22. Шабад А. Л. Учебное п о с о б и е по у р о л о г и и с уходом за больными. — М.: М е д и ­ цина, 1983. 23. Шевченко Н. М. Рациональная кардиология. Справочник. — М.: «Старко», 1997. 1. 2. 3. 4.

Hector Winifred. M o d e r n nursing. Theory a n d practice, W. H. M. B. Ltd, 1982. First Aid. Responding to Emergencies. — ACR.: M o s b y J. В., 1994. Long Barbara С Ect. Adult nursing. A nursing process a p p r o a c h . : M o s b y J. В., 1995. Skills for Caregiving. — A R C : Mosby J. В., 1993.

349

СОДЕРЖАНИЕ Введение Глава 1. И н ф е к ц и о н н ы й контроль 1.1. Проблема внутри больничной инфекции 1.2. Профилактика ВБИ 1.3. Контроль за распространением инфекции Глава 2. Б е з о п а с н о с т ь с е с т р ы на р а б о ч е м м е с т е 2.1. Физическая нагрузка 2.2. Токсичные вещества 2.3. Облучение 2.4. Инфекции Глава 3. П р и е м п а ц и е н т а в лечебное у ч р е ж д е н и е 3.1. Обязанности сестринского персонала приемного отделения 3.2. Прием и регистрация пациентов 3.3. Санитарная обработка пациента (пациентки) 3.4. Транспортировка пациента в отделение Глава 4. П о м о щ ь п а ц и е н т у в о с у щ е с т в л е н и и л и ч н о й г и г и е н ы и в ы д е л е н и и продуктов жизнедеятельности 4.1. Принципы ухода 4.2. Приготовление постели (смена постельного белья) 4.3. Размещение пациента в постели 4.4. Помощь пациенту при снятии и надевании одежды 4.5. Уход за кожей. Профилактика пролежней 4.6. Расчесывание волос пациента 4.7. Уход за полостью рта, зубами, зубными протезами 4.8. Бритье пациента ' 4.9. Уход за руками и ногами 4.10. Помощь при физиологических отправлениях Глава 5. О ц е н к а ф у н к ц и о н а л ь н о г о с о с т о я н и я 5.1. Измерение температуры тела 5.2. Исследование пульса 5.3. Измерение артериального давления 5.4. Обучение пациента измерению АД 5.5. Определение числа дыхательных движений Глава 6. П р о с т е й ш и е ф и з и о т е р а п е в т и ч е с к и е п р о ц е д у р ы . Гирудотерапия. Оксигено­ терапия 6.1. Горчичники 6.2. Банки 6.3. Грелка 6.4. Пузырь со льдом 6.5. Компресс 6.6. Пиявки (гирудотерапия) 6.7. Оксигенотерапия Глава 7. З о н д о в ы е п р о ц е д у р ы 7.1. Введение зонда в желудок 7.2. Промывание желудка 7.3. Исследование секреторной функции желудка 7.4. Дуоденальное зондирование Глава 8. П и т а н и е и к о р м л е н и е 8.1. Состав пищи 8.2. Организация лечебного питания 8.3. Раздача пищи и кормление 8.4. Искусственное питание Глава 9. В ы п и с ы в а н и е , х р а н е н и е и п р и м е н е н и е л е к а р с т в е н н ы х с р е д с т в 9.1. Выписывание лекарственных средств для лечебного отделения 9.2. Хранение лекарственных средств в отделении 9.3. Учет лекарственных средств в отделении 9.4. Пути введения лекарственных средств Глава 10. П р и м е н е н и е г а з о о т в о д н о й трубки.Постановка к л и з м 10.1. Применение газоотводной трубки 10.2. Клизмы 10.3. Универсальные меры предосторожности при постановке газоотводной трубки и клизмы Глава 11. К а т е т е р и з а ц и я мочевого п у з ы р я . У х о д за катетером 11.1. Катетеризация мочевого пузыря 350

3 5 7 10 38 47 48 78 81 82 85 86 88 91 106 107 108 108 116 121 125 137 138 143 145 147 155 156 158 163 167 168 171 172 174 175 176 166 180 182 187 188 191 194 198 201 202 204 206 208 215 216 217 219 221 255 256 257 264 265 266

11.2. Профилактика внутрибольничной инфекции мочевыводящих путей у пациента с постоянным урет­ ральным катетером 274 11.3. Возможные нарушения в работе системы «катетер — дренажный мешок», их устранение 275 11.4. Системы для сбора мочи (мочеприемники) 277 Глава 12. Уход за с т о м а м и 279 12.1. Уход за трахеостомой 280 12.2. Уход за стомами кишечника 286 12.3. Уход за пациентами с эпицистостомой 299 12.4. Уход за гастростомой 300 Глава 13. Подготовка пациента к л а б о р а т о р н ы м и инструментальным м е т о д а м исследования 301 13.1. Сбор мокроты для микроскопического исследования 302 13.2. Сбор мочи для исследования 303 13.3. Подготовка пациента к исследованию мочи и сбор мочи для диагностики эндокринологических заболеваний 304 13.4. Подготовка пациента к исследованию кала и сбор материала 306 13.5. Подготовка пациента к рентгенологическим и эндоскопическим методам исследования 308 13.6. Подготовка пациента к инструментальным методам исследования 312 Глава 14. А н т р о п о м е т р и я 313 14.1. Определение массы тела пациента 315 14.2. Определение роста взрослого человека 316 Глава 15. Сердечно-легочная реанимация. Удаление и н о р о д н о г о тела из д ы х а т е л ь ­ ных путей 317 15.1. Первая помощь при дыхательных расстройствах пострадавшему вне лечебного учреждения 318 15.2. Первая помощь при остановке сердца 334 Глава 16. П о с м е р т н ы й у х о д 345 16.1. Констатация смерти ....346 16.2. Посмертный уход 347 Список литературы 349

Учебник Мухина Светлана Анатольевна.Тарновская Изабелла Иосифовна «Практическое руководство к предмету «Основы сестринского

Редактор Худ. -техн.. редактор В. Корректор Компьютерная верстка

Р.С. Бачкова В. Куликова А.А.Смирнова Е.Н.Рура

Сдано в набор 15.09.2002. Подписано в печать 5 10.2002. Формат 70x100/16. Тираж 3000 экз. Усл.печ. л. 23. Гарнитура Прагматика. Бумага офсетная.

ИК «Родник». ЛР 061808 от 25 декабря 1997 г.

Отпечатано в типографии ООО « Пандора-1». 107143 Москва, Открытое ш.,28.

дела»