Некоронарогенные болезни сердца

В.Н. Коваленко, Е.Г Несукай

Некоронарогенные болезни сердца Практическое руководство

Под редакцией проф. В.Н. Коваленко

Киев «МОРИОН» 2001

ББК 54.101 К 56

Введение

Коваленко В.Н., Несукай Е.Г. Некоронарогенные болезни сердца. Практическое руководство/Под ред. В.Н. Коваленко. - К.: Морион, 2001.-480 с. В книге изложены современные взгляды на некоронарогенные болезни сердца, даны их систематизация и методологические подходы к определению различных нозологических форм. Рассмотрены вопросы классификации, этиологии и патогенеза, критерии диагностики и дифференциальной диагностики. С позиций современных достижений медицины определены направления и подходы к патогенетической терапии. Для терапевтов, кардиологов, кардиохирургов, ревматологов, семейных врачей, врачей функциональной диагностики, студентов медицинских вузов, интернов. Рецензенты: доктор медицинских наук, профессор Я.А. Бендет; доктор медицинских наук, профессор Г.И. Лысенко.

ISBN 966-7632-38-5

В.Н. Коваленко, Е.Г. Несукай, 2001 МОРИОН, 2001

В Украине давно назрела необходимость в обзорных изданиях, адресованных практическим врачам, в которых были бы представлены как традиционные, так и новейшие методы диагностики некоронарогенных болезней сердца, приведены перечень современных классификаций и схемы обследования больных, а также критерии выбора дифференцированных методов лечения. Повышение интереса к проблеме некоронарогенных заболеваний сердца в последние годы вызвано их растущей распространенностью среди населения Украины, высокой частотой временной и стойкой нетрудоспособности, определяющей социальную значимость заболеваний. В результате прогресса теоретической и практической кардиологии перечень некоронарогенных болезней сердца расширился и постоянно уточняется, а представления об их сущности в ряде случаев претерпели изменения, что потребовало разработки новых классификаций. В последние годы пересмотрены многие патогенетические концепции, усовершенствованы диагностические технологии, прежде всего различные методы эхокардиографии, появился целый ряд новых методик, которые расширяют возможности оценки не только механизмов формирования, но и выбора наиболее эффективных методов лечения, способствующих улучшению прогноза. Актуальным остается основной вопрос о характере лечения — консервативном или хирургическом, продолжают совершенствоваться методы профилактики и реабилитации больных. Предлагаемое издание — первое в Украине, посвященное большинству некоронарогенных болезней сердца. Настоящая монография подготовлена в целях ознакомления максимально широкого круга кардиологов, терапевтов и врачей других специальностей с современными представлениями о причинах и механизмах развития наиболее распространенных некоронарогенных заболеваний сердца, их диагностике, в том числе дифференциальной, особенностях лечения и профилактики.

Некоронарогенные болезни сердца

При этом рассматриваются лишь общепризнанные концепции, а также наиболее эффективные и безопасные, по современным представлениям, методы лечения и профилактики. Особое внимание уделено практическим вопросам, приведены также общие положения, касающиеся классификации и методологических подходов к некоронарогенным заболеваниям сердца в целом. Авторы надеются, что книга расширит знания врачей разных специальностей о некоронарогенных болезнях сердца и поможет в построении оптимальной схемы для улучшения диагностики, лечения и трудового прогноза при этих заболеваниях. Авторы с благодарностью учтут критические замечания и пожелания читателей.

Глава 1. НЕКОРОНАРОГЕННЫЕ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА: КЛАССИФИКАЦИЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ СИСТЕМАТИЗАЦИЯ, КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ В современной медицине объединенная группа заболеваний сердца, которые условно относят к некоронарогенным, является наиболее неугочненной и малоизученной, поскольку по своей этиологии эти поражения сердца весьма разнообразны, По сравнению с другой патологией системы кровообращения (атеросклероз, ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия и др.), исследователи, к сожалению, не уделяют должного внимания некоронарогенным заболеваниям: остаются неопределенными такие понятия, как «миокардиодистрофия», «миокардитический кардиосклероз», «нейроциркуляторнаядистония по кардиальному типу», а также их использование в клинической практике. Несмотря на внимание ВОЗ и Международного общества и ассоциации кардиологов к проблеме кардиомиопатий, в последнем (1995) варианте их классификации остался ряд нерешенных вопросов. Например, в МКБ 10-го пересмотра, которая разработана и рекомендована экспертами ВОЗ, отсутствуют такие нозологические термины, как «вальвуляторная», «воспалительная», «метаболическая кардиомиопатия» и т. д. (табл. 1), что усложняет использование этих терминов с формальной точки зрения в диагнозах и последующее формирование статистической отчетности в соответствии с шифрами и кодами МКБ-10. Кроме того, в МКБ-10 существуют термины «дегенерация миокарда» (151.5) и «миокардиофиброз» (154.4) как следствие неуточненного миокардита. Практическими врачами широко используется термин «миокардиодистрофия», а поражения сердечно-сосудистой системы, обусловленные нарушениями вегетативной регуляции (F45.3), достаточно широко распространены среди лиц молодого и среднего возраста и часто встречается в практике врачей интернистов. Приведенные разногласия в отношении классификации некоронарогенных болезней сердца и реалии клинической практики и медицинского

Некоронарогенные болезни сердца

Таблица 1. Классификация болезней сердца в соответствии с МКБ-10 Клас Нозологическая форма Шиф с Острый ревматизм (ревматическая лихорадка)* р IX I00I02 Хронические ревматические болезни сердца I05I09 Острый перикардит I30 Другие болезни перикарда 131 Перикардит при болезнях, классифицированных в других рубриках I32 Острый и подострый эндокардит I33 Неревматические поражения клапанов I34Эндокардит (клапан не уточнен) I38 Эндокардит и нарушение клапанов сердца при болезнях, I39 ных в других рубриках Острый миокардит I40 Миокардит при бактериальных болезнях, классифицированных в других 141 Кардиомиопатия I42I43 Миокардит, неуточненный 151.4 Дегенерация миокарда 151.5 V Соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы F45.3 Кардиальный невроз Нейроциркуляторная астения * В соответствии с рекомендациями II Национального конгресса ревматологов Украины об адаптации терминологии МКБ-10 (Киев, 1997 г.).

делопроизводства обусловливают необходимость четкости в терминологии и классификации кардиомиопатий и специфических поражений сердца. На VI Конгрессе кардиологов Украины (Киев, 2000 г.) принята систематизация некоронарогенных болезней сердца на основе терминологии и номенклатуры МКБ-10 как методологическая база для дальнейшей работы по усовершенствованию и внедрению классификации отдельных заболеваний (табл. 2). В настоящее время в соответствии с МКБ-10 целесообразно выделять функциональные поражения сердца (F45.3), которые определяют как нейроциркуляторную дистонию с соответствующими проявлениями (по кардиальному, гипертензивному, гипотензивному типу). Термин «миокардиодистрофия» можно заменить термином «метаболическая кардиомиопатия». Учитывая, что МКБ-10 предусматривает выделение кардиомиопатий, обусловленной действием лекарственных препаратов и других внешних факторов, включая аллергические и токсические реакции, целесообразно отдельно выделять алкогольную

Некоронарогенные болезни сердца

Таблица 2. Систематизация некоронарогенных болезней и поражений сердца по этиологическому и патогенетическому механизмам развития с позиции оптимального выбора лечения (на основе номенклатуры и классификации ВОЗ) Группы болезней и поражении сердца ■.Функциональные • Соматоформная (соматогенная) вегетативная дисфункция (F45.3) • Кардиальный невроз (функциональная кардиомиопатия) • Нейроциркуляторная астения (дистония) II. Метаболические и дегенеративные* (дистрофические) • Кардиомиопатия при метаболических нарушениях и расстройствах питания • Кардиомиопатия при других болезнях, классифицированных в других рубриках, ле тиреотоксическая болезнь сердца (I43.8) • Подагрическое сердце (I43.8) • Миокардиофиброз** (151.4) • Амилоидоз сердца и другие (143.1) • Алкогольная кардиомиопатия (I42.6) • Кардиомиопатия, обусловленная воздействием лекарственных средств и других факторов (I42.7) • Дегенерация миокарда** (151.5) • Другие (I42.8-I42.9) III. Воспалительные (в том числе инфекционные, паразитарные}* • Перикардит (I30-I32) • Эндокардит (I33,I39), в том числе вальвулит • Миокардит (140,141,151.4) • Острый ревматизм (ревматическая лихорадка) (101) и хронические (пороки клапанов) сердца, в том числе пролапс митрального клапана (I05-I09) • Ревматоидный артрит с вовлечением других органов и систем, системная чанка с вовлечением других органов и систем (М05.3 М32.1) • Миокардит при бактериальных, вирусных и паразитарных болезнях, болезнях, классифицированных в других рубриках (141,141.1,141.2,143) • Миокардит при других болезнях, классифицированных в других рубриках IV. Морфологические* • Неревматические поражения митрального клапана (I34), в том числе пролапс митрального клапана (П4 1^ • Приобретенные пороки сердца, кроме ревматических (134-137) • Врожденные пороки сердца (Q20-25) •Кардиомиопатия (142): дилатационная (142.0), обструктивная и другая гипертрофическая кардиомиопатия (142.1,142.2), другая рестриктивная кардиомиопатия (142.5), дисплазия правого желудочка (149.8) •Другие кардиомиопатии (142.8) •Кардиомиопатия неуточненная (142.9) •Опухоли сердца (С38) •Травмы сердца (S26) Примечание: * — в том числе определенные в МКБ и ВОЗ как кардиомиопатии; ** — отнесенные к осложнениям и неточно определенным болезням сердца.

Некоронарогенные болезни сердца

кардиомиопатию (142.6) и кардиомиопатию, обусловленную воздействием лекарственных средств и других внешних факторов (142.7). Термин «воспалительная кардиомиопатия» признано целесообразным использовать ограниченно, отдавая приоритет термину «миокардит» (140, 141, 151.4). Неопределенность термина «вальвуляторные кардиомиопатии» при наличии конкретных названий ревматических пороков сердца (105-109) и неревматического пролапса митрального клапана (134.1) также ограничивает его клиническое использование. Некоронарогенные поражения сердца имеют весьма разнообразную этиологию, что затрудняет дифференциальную диагностику и выбор патогенетически обоснованного лечения. Распределение некоронарогенных болезней и поражений сердца на 4 группы, исходя из этиологии и механизмов их развития, обеспечивает возможность унифицированного подхода к установлению диагноза, представленного в виде стандартов и критериев диагностики отдельных групп некоронарогенных болезней сердца. /. СТАНДАРТЫ И КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ПОРАЖЕНИЙ СЕРДЦА • Клинические проявления: изменения состояния нервной систе мы и вегетативного тонуса, наличие кардиалгии, респираторного син дрома, нарушений ритма сердца •Физикальное обследование: изменения отсутствуют, возможны ослабление I тона сердца и систолический шум • ЭКГ: изменения отсутствуют, незначительные неспецифические изменения (нарушение процессов реполяризации, суправентрикулярные экстрасистолы) • Рентгенологическое исследование: изменения со стороны сердца отсутствуют • Эхокардиография: отсутствуют изменения клапанного аппарата и морфофункционального состояния сердца, возможно наличие про лапса митрального клапана Дифференциальную диагностику проводят с миокардитом (очаговым), пороками сердца (недостаточностью митрального клапана, дефектом межпредсердной перегородки).

Некоронарогенные болезни сердца

Критерии исключения: 1. Отсутствие очаговой инфекции и ее персистирования, критериев общего и локального (сердце) воспаления по данным специфических бактериологических, биохимических и иммунологических маркеров. 2. Отсутствие морфологических изменений клапанного аппарата и камер сердца. II. СТАНДАРТЫ И КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ МЕТАБОЛИЧЕСКИХ И ДЕГЕНЕРАТИВНЫХ (ДИСТРОФИЧЕСКИХ) ПОРАЖЕНИЙ СЕРДЦА • Клинические проявления: боль в области сердца, сердцебиение и нарушения ритма сердца • Физикальное обследование: расширение границ сердца, приглу шенность тонов; возможно наличие систолического шума • ЭКГ: нарушение процессов реполяризации с изменениями сегмен та ST И зубца Т • Пробы с нагрузкой: отсутствуют критерии ишемии • Суточное (холтеровское) мониторирование ЭКГ: отсутствуют кри терии ишемии • Рентгенологическое исследование: неспецифическое увеличение размеров сердца • Эхокардиография: отсутствуют органические изменения клапан ного аппарата, возможно расширение камер сердца и снижение сокра тительной функции сердца • Коронарография: проводят в случаях необходимости дифферен циальной диагностики с ишемической болезнью сердца Дифференциальную диагностику проводят с миокардиофиброзом, кардиомиопатиями, ишемической болезнью сердца, миокардитом. Критерии исключения: 1. Положительный тест с физической нагрузкой (ишемия). 2. Признаки ишемии по данным холтеровского мониторирования. 3. Отсутствие критериев инфекции и воспаления по данным лабо раторных и иммунологических методов исследования. 4. Отрицательные результаты медикаментозных проб с блокаторами β-aдpeнopeцeптopoв, препаратами калия и т. д.

Некоронарогенные болезни сердца Некоронарогенные болезни сердца

III. СТАНДАРТЫ И КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ПОРАЖЕНИЙ СЕРДЦА • Клинические проявления: боль в области сердца, сердцебиение и нарушения ритма сердца, признаки сердечной недостаточности, вклю чая и застойную, повышение температуры тела, возможны системные проявления (поражение сосудов, печени, почек и др.) • Физикальное обследование: расширение границ сердца, приглу шенность тонов сердца, наличие шумов • ЭКГ: разнообразные изменения процессов возбудимости, прово димости, реполяризации • Рентгенологическое исследование: неспецифическое увеличение размеров сердца, характерные признаки имеются в случае перикарди та или порока сердца • Эхо кардиография: увеличение всех или отдельных камер сердца, возможно наличие вальвулита или вегетации (при инфекционном эн докардите), органические изменения клапанов (при ревматизме), на личие выпота в перикарде (при перикардите), снижение сократитель ной функции сердца • Пункция перикарда с последующим анализом состава жидкости в случае перикардита • Бактериологические исследования для подтверждения наличия воз будителя воспалительного процесса или его персистирования в организме • Биохимические исследования: специфические маркеры системно го или локального воспаления (может быть использован общеприня тый комплекс ревмопроб) • Иммунологические исследования: специфические тесты с анти генами тканей сердца • Терапия exjuvantibus — положительные изменения при использо вании противовоспалительных средств. Дифференциальную диагностику проводят с дилатационной кардиомиопатией, неревматическими пороками сердца, дегенерацией миокарда (миокардиодистрофией). Критерии исключения: 1. Отсутствие маркеров инфекционного и воспалительного процесса.

2. Отрицательные иммунологические тесты на наличие иммунного или аутоиммунного процесса. 3. Наличие сопутствующего заболевания, которое обусловливает миокардиодистрофию (дегенерацию миокарда). IV. СТАНДАРТЫ И КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ БОЛЕЗНЕЙ СЕРДЦА С ПЕРВИЧНЫМИ МОРФОЛОГИЧЕСКИМИ ПОРАЖЕНИЯМИ • Клинические проявления: боль в области сердца, нарушения рит ма сердца, признаки прогрессирующей сердечной недостаточности, резистентность к терапии (в случае дилатационной кардиомиопатий) • Физикальное обследование: специфическое или неспецифическое расширение границ сердца, наличие различных органических шумов сердца • ЭКГ: нарушение процессов возбудимости, проводимости, репо ляризации • Рентгенологическое исследование: специфические признаки порока сердца и отдельных кардиомиопатий или общее увеличение размеров сердца • Эхокардиография: характерные изменения клапанного аппарата и отдельных камер сердца при пороках сердца, нарушение симметрии сердца, его камер и стенок без органического поражения клапанного аппарата при кардиомиопатиях (за исключением рестриктивной) Дифференциальную диагностику проводят с миокардитом (диффузным), ревматическими поражениями сердца. Критерии исключения: 1. Наличие признаков инфекционного или воспалительного процесса. 2. Отсутствие морфологических поражений клапанов и отделов серд ца и показателей сократительной способности миокарда по данным эхокардиографии. Классификации нарушений ритма и проводимости сердца и классификация хронической сердечной недостаточности, рекомендованные к применению и утвержденные на VI Конгрессе кардиологов Украины (Киев, 2000), приведены ниже и в табл. 3,4.

Некоронарогенные болезни сердца

Некоронарогенные болезни сердца

Таблица 3. Классификация нарушений ритма и проводимости сердца Код Нарушения ритма и проводимости сердца МКБ1. Нарушения образования импульса I49.8 • синусовая тахикардия (более 90 комплексов в 1 мин) • синусовая брадикардия (менее 60 комплексов в 1 мин) • синусовая аритмия I45.5 • остановка(отказ) синусного узла I49.8 • ускользающие комплексы и • предсердные • медленные • и з AV• ускоренные соединения • желудочковые I45.8 AV-диссоциации I49.8 Миграция наджелудочкового водителя ритма Экстрасистолия {синоним — преждевременная деполяризация) 149.1 предсердная (огриольная) I49.2 предсердно-желудочковая (атриовентрикулярная) I49.3 желудочковая: • одиночная (до 30 в 1 ч) • частая (30 и более в 1 ч) • аллоритмия (би-, три-, квадригеминия) • полиморфная • парная • ранняя (Я на Т) тахикардии: 147.1 наджелудочковые: •синопредсердная •реципр окные •хронические (синоатриальная) • очаговые • (эктопичные) пароксизмальные • предсердная (атриальная) • предсердно-желудочковая • узловая • обычного тип (атриовентрикулярная) • необычного типа • с • ортодромная дополнительными путями •антидромная проведения желудочковые: I47.2 • нестойкая (от 3желудочковых комплексов до • мономорфная • стойкая (более 30 с) • полиморфная I47.0 • постоянно рецидивирующая I48.0 фибрилл • пароксизмальная (ритм • брадисистолическая ция и самостоятельно в течение 48 ч) тота желудочковых петание • персистирующая (если для щений менее 60 в 1 преднусового ритма необходимо • тахисистолическая сердий • постоянная (когда синусовый ритм тотажелудочковых вить невозможно или щений более 90 в 1 I49.0 фибрилляция и трепетание желудочков

Продолжение табл.3

Код МКБЮ I45.5 I44.0 144.1 I44.2

I45.0 I44.4 [44.5 145.2

I45.3 I49.4

I49.8

I49.8 I49.8 I49.5 I46.9 I49.8 I49.8 I49.0 I45.3 146.1

Нарушения ритма и проводимости сердца II. Нарушения проведения импульса -синоаурикулярные блокады -атриовентрикулярные блокады: • I степень • II степень • I типа • II типа • III степень - внутрижелудочковые блокады: однопучковые: - блокада правой ножки пучка Гиса • постоянные - блокада передневерхнего разветвления левой ножки • - блокада задненижнего разветвления левой ножки двухпучковые: - блокада левой ножки пучка Гиса - блокада правой ножки пучка Гиса и разветвления левой ножки пучка Гиса - блокада правой ножки пучка Гиса и задненижнего левой ножки пучка Гиса трехпучковые III. Комбинированные нарушения образования и проведения -парасистолия •предсердная •из AV-соединения • желудочковая IV. Заболевания, синдромы и феномены - идиопатические формы аритмий - синдромы и ЭКГ-феномены предвозбуждения желудочков: • синдром Вольфа — Паркинсона — Уайта • синдром укороченного интервала Р—R (Лауна —Ганонга — - синдром ранней реполяризации желудочков - синдром удлиненного •врожде нный интервала Q—T • приобретенный - синдром слабости синусного узла - синдром Морганьи—Адамса — Стокса - аритмогенная дисплазия правого желудочка - синдром Бругада - синдром Фредерика

- внезапная сердечная смерть • с восстановлением сердечной • внезапная сердечная смерть • фибрилляция желудочков - остановка сердца • асистолия I45.0 • с восстановлением сердечной • электромеханическая I46.9 • остановка сердца (необратимая V. Аритмии при нормальной или нарушенной функции кардиостимуляторов различного типа

Некоронарогенные болезни сердца

КЛАССИФИКАЦИЯСЕРДЕЧНОЙНЕДОСТАТО ЧНОСТИ НЬЮ-ЙОРКСКОЙ АССОЦИАЦИИ СЕРДЦА (NYHA, 1964) Функциональный класс I — больные с заболеванием сердца, не имеющие ограничений, обычная физическая нагрузка не вызывает одышки, утомления или сердцебиения. Функциональный класс II — умеренное ограничение физической активности, при выполнении обычной физической нагрузки возникает одышка, утомляемость, сердцебиение или приступ стенокардии. Больные чувствуют себя комфортно в покое. Функциональный класс III — выраженное ограничение физической нагрузки. При незначительных физических нагрузках возникает одышка, утомляемость, сердцебиение, в состоянии покоя жалобы отсутствуют. Функциональный класс IV — невозможность выполнять любую физическую нагрузку без дискомфорта, симптомы застойной сердечной недостаточности определяются даже в покое. КЛАССИФИКАЦИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТО ЧНОСТИ Клинические стадии: I — соответствует I стадии хронической недостаточности кровообращения по классификации Н.Д. Стражеско, В.Х. Василенко. IIA — соответствует ПА стадии по классификации Н.Д. Стражеско, В.Х. Василенко. ПБ — соответствует НБ стадии по классификации Н.Д. Стражеско, В.Х. Василенко. III — соответствует III стадии по классификации Н.Д. Стражеско, В.Х. Василенко.

Некоронарогенные болезни сердца

Варианты хронической сердечной недостаточности: Систолический — нарушение гемодинамики обусловлено главным образом недостаточностью систолической функции левого желудочка. Основной критерий: величина фракции выброса левого желудочка < 40%. Диастолический — нарушение гемодинамики обусловлено главным образом нарушением диастолического наполнения левого (или правого) желудочка. Основной критерий: наличие клинических признаков сердечной недостаточности, застойных явлений в малом (и/или в большом) круге кровообращения при сохраненной (> 50%) фракции выброса недилатированного левого желудочка. Дополнительные критерии: • уменьшение конечно-диастолического объема (индекса конечнодиастолического объема) полости левого или правого желудочка (по данным эхокардиографии); • величина отношения максимальных скоростей раннего и поздне го диастолического наполнения (Е/А) < 1 (по данным допплер-эхокардиографического исследования трансмитрального кровотока). Неопределенный — наличие клинических признаков сердечной недостаточности при фракции выброса левого желудочка в пределах 40- 50%. Таблица 4. Ориентировочное соответствие клинических стадий сердечной недостаточности и функциональных классов по классификации NYHA Стадия сердечной Функциональный класс недостаточности 1 стадия НА стадия НБ стадия 111 стадия

IIФК (или 1 ФК на фоне адекватного лечения) ill ФК (или II ФК и в отдельных случаях — 1 ФК на фоне адекватного лечения) IV ФК (или 11-111 ФК на фоне адекватного лечения) IV ФК в отдельных случаях III ФК на фоне адекватного лечения)

Приведенные данные по систематизации, стандартизации и критериям диагностики некоронарогенных болезней сердца составляют основу дифференциальной диагностики этих заболеваний и выбора оптимальной лечебной тактики. Классификации, которые относятся к отдельным нозологическим заболеваниям, приводятся в соответствующих главах книги.

Некоронарогенные болезни сердца

Глава 2. ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА Функциональные нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы чрезвычайно широко распространены, особенно среди лиц молодого и среднего возраста, и могут возникать вследствие самых различных воздействий — стресса, инфекции, гормональных нарушений, наследственно-конституциональной предрасположенности, физических и химических факторов. В основе заболевания лежат изменения высшей нервной деятельности, протекающие с нарушением тонуса нервной системы. Несмотря на длительное течение функциональные расстройства не приводят к органическому необратимому поражению сердечно-сосудистой системы — сердечной недостаточности, кардиомегалии, злокачественным нарушениям ритма сердца, стойкой артериальной гипертензии, инфаркту миокарда, а реализуются в виде нарушений функции вегетативной нервной системы, которая оказывает регулирующее действие на систему кровообращения через симпатоадреналовую систему и парасимпатическую нервную систему. Вегетативная нервная система регулирует деятельность внутренних органов, трофикутканей, обеспечивает гомеостаз натканевом, органном и системном уровнях. Различают следующее представительство вегетативной нервной системы: • кора головного мозга; • диэнцефальная область — межуточный мозг, гипоталамус; • ядра среднего и продолговатого мозга; • ядра боковых рогов спинного мозга; • узлы симпатического ствола; • симпатические и парасимпатические волокна в составе черепных и спинномозговых нервов, а также в «чисто» симпатических и па расимпатических нервах; • интрамуральные симпатические и парасимпатические элементы, пред ставленные на периферии - во внутренних органах, сосудах и т. д. Вегетативная нервная система состоит из двух частей: симпатической и парасимпатической, которые отличаются в морфологическом и

Некоронарогенные болезни сердца

функциональном отношении. В аспекте эволюционной вегетологии парасимпатический отдел появился раньше, чем симпатический. Он регулирует деятельность органов, ответственных за поддержание гомеостаза. Симпатический отдел широко представлен во всех органах, его функция зависит от регулирующего влияния коры головного мозга и эндокринной системы, поэтому тонус симпатической нервной системы неустойчив, подвижен, поддерживается за счет постоянных приспособительно-компенсаторных реакций. Парасимпатическая нервная система более автономна и ее функция не находится в тесной зависимости от ЦНС и эндокринной системы (рис. 1). Возбуждающим медиатором в симпатической нервной системе является адреналин, тормозящим — эрготамин.

Рис.1. Нервная и гуморальная регуляция функции сердца (по F. Netter, 1969, с изменениями)

Некоронарогенные болезни сердца Некоронарогенные болезни сердца

Симпатоадреналовая система функционирует для поддержания адекватной циркуляции крови. Катехоламины (норадреналин, адреналин и допамин) функционируют как нейротрансмиттеры в ЦНС и влияют на все главные системы организма. Их действие проявляется через секунды в отличие от минут, часов или дней, в течение которых отмечаются реакции эндокринной и большинства других систем контроля. Опосредованные эффекты катехоламинов включают влияние на секрецию других гормонов, которые поддерживают прямые эффекты катехоламинов (ренина, инсулина, глюкагона, кальцитонина, паратгормона, тироксина, прогестерона и, возможно, тестостерона) и их уровень в крови. Возбуждающим медиатором в парасимпатической нервной системе является ацетилхолин, тормозящий атропин. Ацетилхолин как нейротрансмиттер снижает скорость спонтанной реполяризации синоатриального узла и частоту сердечных сокращений, которая в различных физиологических состояниях является результатом координированного взаимодействия между симпатической стимуляцией, парасимпатической ингибицией и внутренней активностью синоатриального водителя ритма. Ацетилхолин задерживает проведение импульса в мышцах предсердия, уменьшает скорость проведения в атриовентрикулярном узле, повышает эффективный рефрактерный период и таким образом ослабляет ответ желудочков во время трепетания или мерцания предсердий. Уменьшение инотропизма, вызванное ацетилхолином, связано с тормозящим эффектом в нервных окончаниях, а также с прямым угнетающим действием на миокард предсердий. Миокард желудочков не подвержен сильному парасимпатическому влиянию, поскольку его иннервация холинергическими волокнами минимальна. Парасимпатическая иннервация сосудов также не выражена, поэтому прямой холинергический вклад в регуляцию периферического сопротивления минимален, однако парасимпатическая часть вегетативной нервной системы может влиять на периферическое сопротивление опосредованно путем угнетения высвобождения норадреналина из окончаний симпатических нервов.

Таблица 5. Анкета для выявления признаков вегетативных изменений (заполняется пац иентом)

Вопросы 1 Отмечаете ли вы (при любом волнении) склонность к: а) покраснению лица? б)побледнениюлица? 2 Бывает ли у вас онемение или похолодание: а) пальцев кистей, стоп? 6) целиком кистей, стоп? 3. Бывает ли у вас изменение цвета кожи (побледнение, покраснение, си-нюшность): а) пальцев кистей, стоп? б) целиком кистей, стоп?

Да Да

Балл ы Нет 3 Нет 3

Да Да

Нет Нет

3 4

Да Да

Нет Нет

5 5

Ответы

4. Часто ли у вас бывают ощущения сердцебиения, Да Нет «замирания» «остановки» сердца? 5. Отмечаете ли вы повышенную потливость? Да Нет 6. Часто ли у вас бывают ощущения затруднения при Да Нет дыхании: чувство нехватки воздуха, учащенное дыхание? 7. Характерно ли для вас нарушение функции Да Нет пищеварительного тракта: склонность к запору, поносу, 8. Бывают ли у вас обмороки (внезапная потеря сознания) или Да Нет предобморочное состояние? 9. Бывает ли у вас приступообразная головная боль? Да Нет 10. Отмечаете ли вы в настоящее время снижение Да Нет трудоспособности, быструю утомляемость? 11. Отмечаете ли вы нарушения сна? Да Нет Примечание: вегетативная дисфункция определяется при сумме баллов более 15.

7 4 7 6 7 7 5 5

С одной стороны, симпатическая и парасимпатическая части вегетативной нервной системы тесно связаны с железами внутренней секреции непрерывным регулирующим влиянием на их секреторную деятельность, с другой — гормоны, выделяемые железами внутренней секреции, стимулируют их тонус. Центральные нарушения сосудистой регуляции обозначаются как вегетативно-сосудистая дистония (Вейн А.М., 1981). Оценка вегетативного тонуса. Диагностика функциональных болезней сердца невозможна без анализа вегетативного состояния организма. Тонус вегетативной нервной системы определяют механизмы, регулирующие метаболическое равновесие и определенный баланс между симпатическим и парасимпатическим отделами.

Некоронарогенные болезни сердца

Некоронарогенные болезни сердца

Таблица 6. Схема исследования для выявления признаков вегетативной дисфункции (заполняется врачом)

Вопросы 1. Характеристика изменения окраски и состояния кожи: а) «сосудистое ожерелье» (пятнистая гиперемия на коже шеи, лица и груди) б) окраска кожи кистей, стоп изменена: бледная, гиперемированная, цианотичная (акроцианоз), «мраморная» {нужное подчеркнуть) 2. Наличие стойкого дермографизма (более 10 мин) кожи передней поверхности грудной клетки: красного, белого, 3. Оценка выраженности потливости: а) локальное повышение (влажность ладоней, стоп, подмышечных впадин или какой-либо другой части тела) б) генерализованная (повышенная диффузная влажность всех перечисленных выше областей, а также кожи области груди, спины, живота и др.) 4. Изменение температуры тела: а) постоянный субфебрилитет б) внезапное повышение температуры тела при отсутствии соматически заболеваний 5. Ухудшение самочувствия при изменении погоды 6. Плохая переносимость холода, жары, духоты

Ответы

Баллы

Да Да

Нет Нет

5 5

Да

Нет

4

Да

Нет

4

Да

Нет

5

Да Да

Нет Нет

6 7

Да Да Да

Нет Нет Нет

4 4 8

Нет

8

Нет

8

Нет

6

Нет Нет

10 7

Нет

6

7. Лабильность артериального давления (в анамнезе и при двукратном измерении): различия в начале и конце осмотра не "Да! 8. Лабильность ритма сердца: разница частоты пульса в начале и конце осмотра 10 в 1 мин Да 9. Наличие гипервентиляционного синдрома: нарушение глубины и частоты дыхания, чувство «нехватки» воздуха Да 10. Нарушение функции пищеварительного тракта (при отсутствии органической патологии) 11. Наличие вегетососудистых кризов, мигрени, частых обмороков Да 12. Наличие повышенной тревожности, раздражительности, гневливости, Да несдержанности, чувства беспокойства, страха, резкой смены настроений, астении Да 13. Повышенная нервно-мышечная возбудимость: симптом Хвостека, мышечные спазмы (карпопедальные судороги): «сведение» пальцев кистей, стоп, «рука акушера», «нога балерины» Примечание: вегетативная дисфункция отмечается при сумме баллов более 25.

Для исследования состояния тонуса вегетативной нервной системы применяют специальные анкеты (опросники), заполняемые пациентом (табл. 5), а также схемы, заполняемые врачом (табл. 6), которые позволяют выявить объективные признаки вегетативной дисфункции

у больных, а также факторы риска развития патологии у лиц, не предъявляющих активных жалоб (Мачерет Е.Л. и соавт., 2000). Деятельность вегетативной нервной системы определяется суточными биоритмами: тонус симпатической части преобладает днем, парасимпатической — ночью («царствование вагуса» по ночам). Нарушения суточных ритмов деятельности сердечно-сосудистой системы и тонуса вегетативной нервной системы могут быть маркером вегетативной дисфункции и определяться по изменениям ритмограммы, записанной при непрерывной регистрации ЭКГ и артериального давления в течение суток (холтеровское мониторирование). Для оценки тонуса вегетативной нервной системы используется вегетативный показатель ритма (ВПР) — анализ сердечного ритма по изменениям интервалов R—R при записи ЭКГ, имеющих характерную волновую структуру, отражающую регуляторные влияния вегетативной нервной системы на синусный узел. Частота сердечных сокращений регистрируется на ЭКГ в течение 5 мин, затем анализируются величины интервалов R—R путем построения гистограмм с помощью измерения последовательности интервалов. Показатель рассчитывают по формуле: BПР = fxM% / MxAX , где f х М % - величина наиболее частого показателя R—R, % от числа анализируемых интервалов; М — величина наиболее частого показателя R—R, с; АХ - разброс показателей (минимальный - максимальный) в 1 с. В норме ВПР равен 61 ±0,3. При повышении активности парасимпатической нервной системы увеличивается колебание интервалов R—R (то есть АХ) и замедляется ритм, то есть увеличивается знаменатель, а числитель уменьшается. При повышении тонуса симпатической нервной системы наблюдаются противоположные сдвиги. Вегетативный дисбаланс в организме человека приводит к формированию ряда функциональных болезней, среди которых отмечаются кардиогенный невроз (нейроциркуляторная дистония по кардиальному типу), «пубертатное» сердце, кардиофобия, истерическая кардиалгия, детальное описание которых представлено ниже.

Некоронарогенные болезни сердца

НЕЙРОЦИРКУЛЯТОРНАЯДИСТОНИЯ Нейроциркуляторная дистония (НЦЦ) — полиэтиологическое функциональное неврогенное заболевание сердечно-сосудистой системы, в основе которого лежат расстройства нейроэндокринной регуляции с множественными и разнообразными клиническими симптомами, возникающими или усугубляющимися на фоне стрессовых воздействий, отличающееся доброкачественным течением, благоприятным прогнозом, не способствующее развитию кардиомегалии и сердечной недостаточности. Термин предложен Н.Н. Савицким (1948) и ГФ. Лангом (1950). НЦЦ в общей структуре сердечно-сосудистых заболеваний составляет 32-50% (Маколкин В.И., 1985). НЦЦ рассматривают как нозологически самостоятельное заболевание, не относящееся к категории опасных для жизни, но вызывающее снижение, а иногда и полную утрату трудоспособности. При отчетливой органной или системной патологии, с точки зрения невропатолога, психиатра, эндокринолога, гинеколога, НЦЦ является синдромом . При отсутствии сопутствующего заболевания, с точки зрения терапевта, возможно определение НЦЦ как нозологической единицы. Классификация. В отечественной медицинской практике широко распространена классификация, в которой НЦЦ подразделяют на 4 клинических типа: кардиальный, гипертензивный (гипердинамический синдром), гипотензивный и смешанный. Этиология. Причины развития НЦЦ не известны. Основное значение имеет длительное психоэмоциональное напряжение, вызываемое значительными острыми и хроническими стрессовыми ситуациями вследствие затруднения социальной адаптации, в некоторых случаях — психическая или черепно-мозговая травма. Психологический конфликт во многом определяет течение заболевания. Негативные изменения психоэмоционального состояния компенсируются на соматическом уровне и вызывают определенные функциональные соматические изменения, которые могут привести к развитию НЦЦ. Значительную роль, особенно в детском и юношеском возрасте, играют нарушения питания, перенесенные инфекционные заболевания (в том числе и физическая детренированность после инфекции), хронические инфекции носоглотки.

Некоронарогенные болезни сердца

Немаловажное значение также имеют умственное и физическое переутомление, курение, злоупотребление алкоголем, воздействие профессиональных вредностей: высокой температуры воздуха (перегревания), шума, вибрации, длительного воздействия малых доз ионизирующих и неионизирующих излучений, некоторых химических агентов, чрезмерного физического напряжения при занятиях спортом. Предрасполагающими могут быть наследственно-конституциональные факторы. Патогенез. Под влиянием этиологических факторов происходит дезинтеграция нейрогормонально-метаболической регуляции на уровне коры головного мозга, лимбической зоны и гипоталамуса, что приводит к дисфункции вегетативной нервной системы, функциональным нарушениям со стороны эндокринных желез и системы микроциркуляции, что обусловливает развитие НЦЦ. Важнейшие звенья патогенеза, ответственные за появление основных клинических симптомов НЦЦ, можно свести к следующим: • нарушение корково-гипоталамических и гипоталамо-висцеральных взаимоотношений; • чрезмерная симпатоадреналовая стимуляция с клиническими эф фектами гиперкатехоламинемии; • повышенная реактивность периферических вегетативных образо ваний, ответственных за функции внутренних органов; •трофические, обменные и регуляторные нарушения функций внутренних органов, обусловленные их чрезмерной стимуляцией или изменением нейроэндокринной регуляции. Первичная артериальная гипотензия, по современным представлениям, является особой формой невроза высших сосудодвигательных центров с возможным нарушением периферических депрессорных механизмов и вторичным изменением функции надпочечников (гумо-ральногормональной регуляции уровня артериального давления). Длительное влияние напряженной жизненной ситуации (бытовые, семейные, профессиональные условия) у лиц с ослабленной функцией ЦНС может вызывать изменение нейродинамики в коре головного мозга и обусловливать преобладание процессов торможения в коре го-

Некоронарогенные болезни сердца

ловного мозга с последующим нарушением баланса между корой и высшими вегетативными центрами. Повышение активности холинергической системы, снижение чувствительности адренергических рецепторов сосудов приводит в результате к ряду расстройств, наиболее значимыми из которых являются дисфункция капилляров, понижение периферического сосудистого сопротивления (снижение тонуса артериол). Эти функциональные нарушения приводят в действие компенсаторные механизмы, в результате чего происходит увеличение сердечного выброса, что в определенной мере «смягчает» нарушение периферического кровообращения, которое проявляется относительным депонированием крови в нижней половине тела, снижением артериального давления, развитием симптомов недостаточного кровоснабжения головного мозга, вегетососудистой лабильностью. Клиника и диагностика. Клиническая картина складывается из определенного комплекса жалоб и ряда объективных симптомов. Многообразие жалоб, их различная выраженность и постоянство в разные периоды болезни нередко создают впечатление наличия разных заболеваний, так как на первый план выходит то субфебрилитет и слабость, то боль в сердце, то расстройства дыхания, то вегетососудистый криз. Такие больные длительное время лечатся от «хронической коронарной недостаточности», «хронического вялотекущего ревмокардита» часто в сочетании с «недостаточностью митрального клапана», вегетоневроза, диэнцефального синдрома. Яркие и многочисленные субъективные проявления отличаются постоянством. Клиническая картина заболевания в рамках каждого типа НЦЦ складывается из общеневротического, цереброваскулярного, кардиального, периферического сосудистого синдромов и их сочетаний. У многих больных выражена метеолабильность, самочувствие у них ухудшается при влиянии различных погодных изменений, они плохо переносят жару, пребывание в душном помещении и транспорте. Ухудшения самочувствия нередко носят пароксизмальный характер. Ведущими и постоянными при НЦЦ являются сердечно-сосудистые (боль в области сердца, аритмия, сердцебиение), дыхательные (тахипноэ 24

Некоронарогенные болезни сердца

или диспноэ), вегетативные (сосудистая дистония) и психические нарушения, которые наблюдаются практически у всех больных и могут привести к потере трудоспособности, но даже в этих случаях не возникает кардиосклероз, инфаркт миокарда или сердечная недостаточность. Отсутствие склонности к прогрессированию стало одним из оснований для отнесения этого заболевания к группе «функциональных болезней сердца». Кардиалгический синдром наблюдается у 80-100% больных с НЦД: боль носит разнообразный характер — ноющая, колющая, давящая, сжимающая, жгучая, интенсивность может варьировать от неприятных ощущений до очень сильной боли, возникает, как правило, в связи с волнениями, нервными потрясениями. Длительная повторяющаяся боль в области сердца, волнообразно усиливаясь и ослабевая, может продолжаться в течение нескольких часов и даже суток. Боль в сердце может возникать после физической нагрузки или длительной ходьбы. Кардиалгия на фоне гипертонуса симпатической нервной системы сопровождается беспокойством, повышением уровня артериального давления, сердцебиением, ознобом, бледностью кожи, снижением температуры тела. Кардиалгия на фоне активации парасимпатической нервной системы протекает без немотивированного страха и беспокойства, сопровождается урежением пульса, снижением уровня артериального давления, гиперемией кожи лица. Прием нитроглицерина и валидола, как правило, не дает эффекта, болевые ощущения исчезают при назначении анальгетиков, горчичников. У больных с Н ЦЦ часто возникают сердцебиение и нарушения ритма сердца. Как правило, это субъективные ощущения усиленного или учащенного биения сердца, иногда сопровождающиеся ощущением пульсации сосудов шеи, головы, замирания, временной «остановки» сердца. Они возникают в момент физической нагрузки или волнения, при употреблении кофе, крепкого чая, алкоголя, курении, иногда в состоянии покоя или ночью. Наиболее характерна тахикардия, показатели которой варьируют от 80-90 до 130-140 в 1 мин в покое. В основном наблюдается не постоянная тахикардия, а лишь выраженная лабильность пульса в ответ на разнообразные раздражители: физические усилия, волне25

Некоронарогенные болезни сердца

ние, прием пищи, перемещение из горизонтального в вертикальное положение, гипервентиляцию. На фоне тахикардии нередко повышается артериальное давление, особенно систолическое. У 15% больных тахикардия преобладает в клинической картине, прослеживается на протяжении многих лет и плохо поддается терапии. Довольно редко у больных с НЦЦ обнаруживается склонность к брадикардии, у некоторых это служит проявлением синдрома слабости синусного узла, иногда сопровождаясь синусовой аритмией, миграцией водителя ритма, нижнепредсердным ритмом, синоаурикулярной блокадой. Нарушения дыхания — наиболее выраженные и почти обязательные проявления НЦЦ. Респираторный синдром характеризуется тахипноэ, учащенным поверхностным дыханием при физической нагрузке и волнении, чувством неудовлетворенности вдохом, потребностью периодически глубоко вдыхать воздух («тоскливый вздох»). Иногда нарушения дыхания достигают степени «удушья» или «невротической астмы», «дыхательного» криза с увеличением частоты дыхания до 30- 50 в 1 мин. Эти тягостные ощущения нередко сопровождаются головокружением, сердцебиением, тревожностью, боязнью задохнуться, умереть. Подобные нарушения могут ошибочно расценивать как проявления сердечной или легочной недостаточности либо даже как бронхиальную астму. Респираторный синдром при НЦЦ диагностировать несложно: он возникает лишь эпизодически, в основном во время эмоционального напряжения. Аускультативно хрипы не определяются, выдох укорочен, многие больные не могут сделать форсированный выдох. Астенический синдром периодически отмечается у всех больных с НЦЦ, а у многих наблюдается постоянно. Он проявляется ухудшением физического состояния (слабость или усталость с самого утра или постепенно нарастающая к середине дня, нарушения координации и точности движений и др.), понижением настроения, при этом в положении лежа пациенты чувствуют себя лучше. Для больных с гипотензивным типом наиболее характерна определенная цикличность в изменении самочувствия в течение дня: сразу после сна больные чувствуют себя вялыми, неотдохнувшими, затем через 1-2 ч самочувствие

Некоронарогенные болезни сердца

улучшается, повышаются работоспособность и настроение; в 14-15 ч появляется выраженная усталость, нередко возникает желание полежать, что сочетается обычно со снижением артериального давления. В таких случаях короткий дневной отдых, как правило, заметно улучшает самочувствие. Астения обычно проявляется не только физической, но и умственной утомляемостью, снижением памяти и волевых качеств, неспособностью к концентрации внимания. Часто возникают нарушения сна (инсомния, гиперсомния). У многих больных именно астения обусловливает тяжесть заболевания и снижение трудоспособности. Для больных с НЦЦ характерны высокий уровень нервно-психической неустойчивости и затруднения социально-психологической адаптации: часто отмечаются головная боль, раздражительность, снижение работоспособности, тревожность, мнительность, неуверенность в своих поступках, негативная оценка служебных и бытовых перспектив, что может сочетаться с повышенным самомнением и эгоцентризмом. Патологическое состояние может проявляться истерическими реакциями — склонностью к обморокам, чувством нехватки воздуха, спастическими сокращениями конечностей, дрожью их д. Отмечаются нарушения в эмоционально-волевой сфере: гипотимия (состояние подавленности), быстрая истощаемость внимания, немотивированная тревога, дисфория (расстройства настроения тоскливо-злобного характера), склонность к патологической фиксации ипохондрических идей. Большинство клинических проявлений НЦЦ и пароксизмальность сердечно-сосудистых расстройств зависит от вегетативных нарушений (изменения потоотделения, терморегуляции, функции пищеварительного тракта, мышечного тонуса, различные периферические вазомоторные симптомы, лабильность пульса и некоторые трофические нарушения). Наиболее часто встречаются расстройства сосудистого тонуса (дистонии), которые могут быть локальными или распространенными и проявляются как спазмами сосудов и повышением периферического сосудистого сопротивления, так и их неадекватным расширением. Клинически могут отмечаться: головная боль, покраснение кожи (пятна) 27

Некоронарогенные болезни сердца

лица, шеи и верхней части туловища, выраженный красный дермографизм («игра вазомоторов»), лабильность артериального и венозного давления, временные нарушения зрения, «мелькание мушек» перед глазами, ощущение пульсации в голове, пульсирующий шум в ушах, похолодание конечностей. Головная боль — частый и нередко ведущий симптом НЦЦ. Обычно она охватывает теменную, височную и затылочную области в виде шлема, небольшой интенсивности, длительная, в большинстве случаев усиливается к вечеру. При сильной головной боли обычно умеренно повышается артериальное давление, при пальпации отмечают болезненные точки в височных и затылочных областях. Четкой связи между головной болью и уровнем артериального давления, как правило, не обнаруживается. В отличие от артериальной гипертензии при НЦЦ артериальное давление повышается умеренно, отличается крайней лабильностью на протяжении суток и зависит в основном от эмоциональных факторов. Утром, как правило, отмечается нормотензия. Применения антигипертензивных средств для нормализации артериального давления, как правило, не требуется. У больных с гипотензивным типом НЦД часто возникает внезапное головокружение, а при быстрой перемене положения тела, длительном стоянии, продолжительной работе в согнутом положении — потемнение в глазах. Лабильность артериального давления является важной клинической и патогенетической особенностью НЦЦ. У некоторых больных с НЦЦ отмечается субфебрильная температура тела. При обследовании выявляют болезненность мягких тканей и вегетативных точек на левой половине груди (гипералгезия кардиальной области), сердце имеет нормальные размеры, наиболее характерный и частый признак — систолический шум над верхушкой сердца, нередко распространяющийся на сосуды шеи. Электрокардиографическое исследование. На ЭКГ у большинства больных патологических изменений не выявляют. У некоторых больных при записи ЭКГ отмечаются неспецифические изменения зубца Р, обусловленные дисфункцией вегетативной нервной системы. Нередко встречаются расстройства функции автоматизма и возбудимости: сину28

Некоронарогенные болезни сердца_

совая брадикардия, тахикардия, миграция водителя ритма, политопная экстрасистолия, а также нарушения ритма в виде суправентрикулярной пароксизмальной тахикардии или пароксизмов мерцания и трепетания предсердий, а также узлового или нижнепредсердного ритма, синдрома слабости синусного узла. Частота экстрасистолической аритмии у пациентов с НЦЦ колеблется от 3 до 30%. Экстрасистолы часто возникают в покое, особенно ночью, а также под воздействием различных эмоциональных факторов. Обычно антиаритмические средства малоэффективны, могут возникать длительные спонтанные ремиссии. У части больных (от 2 до 50%) на ЭКГ обнаруживают неспецифические изменения зубца Т и сегмента ST. При этом отрицательный зубец Ту больных с НЦЦ может иметь некоторые особенности: • зубец Т асимметричный, неправильной формы, с отлогим нисхо дящим и более крутым восходящим коленом, нередко двугорбый, двухфазный; • «гигантские» зубцы Т в правых грудных отведениях; • при повторной регистрации ЭКГ возможна спонтанная разнона правленная динамика зубцов Т; • несоответствие отрицательного зубца Т и болевого синдрома; • стабильность изменений зубца Т при многолетних наблюдениях; • отрицательные зубцы Т не группируются в отведениях, указыва ющих на поражение известного коронарного бассейна; • лабильность отрицательного зубца Т в зависимости от приема пищи, дыхания, положениятела, менструального цикла (часто становится отрицател ьным в предменструальный период), приема симпатолитиков. При обнаружении изменений зубца Г диагностическое значение имеют следующие ЭКГ-пробы: 1) проба с гипервентиляцией: форсированное дыхание в течение 3545 с. Проба считается положительной при повышении частоты сердеч ных сокращений на 50- 100% и появлении отрицательных зубцов Т преимущественно в грудных отведениях. При НЦЦ проба положитель на у 75% больных; 2) ортостатическая проба: запись ЭКГ производят в положении лежа, затем через 10 мин после принятия вертикального положения. 29

Некоронарогенные болезни сердца Некоронарогенные болезни сердца

Проба считается положительной при повышении частоты сердечных сокращений, инверсии положительных зубцов Т и углублении отрицательных зубцов Т в грудных отведениях. При НЦД проба положительна у 52% больных; 3) калиевая проба: ЭКГ выполняют утром натощак, пациент при нимает 6-8 г калия хлорида в 50 мл чая, запись ЭКГ производят по вторно через 40 мин и 1,5 ч. Проба считается положительной при ре версии исходно отрицательных зубцов Т. При НЦЦ ЭКГ нормализует ся в ходе пробы у 74% больных; 4) проба с блокаторами бета-адренорецепторов — обзидановая: ЭКГ записывают через 60 и 90 мин после приема 60- 120 мг пропранолола. Проба считается положительной при реверсии отрицательных зубцов Т и увеличении уплощенных зубцов Т, исчезновении депрессии сег мента ST. При НЦЦ проба положительна у 49% больных; 5) велоэргометрическая проба при НЦЦ имеет следующие особен ности: • толерантность к физической нагрузке и показатели физичес кой работоспособности ниже, чем в норме; • быстрое и неадекватное повышение частоты сердечных сокра щений более чем на 50% от исходной на 1-2-й минуте работы; • восстановительный период сопровождается длительной оста точной тахикардией, частота сердечных сокращений возвраща ется к исходной лишь на 20- 30-й минуте; • тенденция к смещению электрической оси сердца вправо, по явление синдрома S1-Q111. Осложнения. Частыми и наиболее клинически значимыми осложнениями НЦЦ являются вегетативные кризы, которые наблюдаются у 64% больных. Как правило, они возникают при длительном и упорном течении заболевания, обычно внезапно и как будто беспричинно, чаще ночью во время сна или при пробуждении. При этом следует отметить, что вегетососудистые пароксизмы не относятся к числу устойчивых симптомов НЦЦ, с течением времени они самостоятельно или в результате адекватной терапии прекращаются. 30

Характеристика вегетативных кризов: Сымпатоадреналовый криз (1-й тип), для которого характерны: • ощущение тревоги, чувство безотчетного страха; • сильная головная боль; • неприятные ощущения или боль в области сердца; • артериальная гипертензия; • тахикардия; • ощущение пульсации в голове; • мидриаз; • сильное сердцебиение; • перебои в работе сердца; • онемение конечностей; • бледность и сухость кожи; • озноб с тремором; • гипертермия; • лейкоцитоз; • гипергликемия. Криз заканчивается внезапно, сопровождается полиурией, выделением мочи с низким удельным весом, общей слабостью. Вагоинсулярнып (парасимпатический) криз (2-й тип), при котором отмечаются: • слабость; • головокружение; • тошнота; • артериальная гипотензия; • ощущение замирания и перебоев в работе сердца; •брадикардия; • нарушение дыхания, ощущение нехватки воздуха; • легкое головокружение, ощущение «проваливания»; • влажность кожи, повышенная потливость; • гиперемия кожи; •дисфункция пищеварительного тракта: боль в животе, усиление перистальтики, урчание, метеоризм, рвота, отрыжка, позывы к дефекации; • характерна выраженная послекризовая астения.

Некоронарогенные болезни сердца

Смешанный криз (3-й тип) сочетает симптомы симпатоадреналового и вагоинсулярного кризов. По тяжести течения кризы подразделяются на 3 группы (Гиткина Л.С., 1986): легкий криз — с преимущественной моносимптоматикой, выраженными вегетативными нарушениями продолжительностью 10- 15 мин; криз средней тяжести — с полисимптоматикой, выраженными вегетативными нарушениями продолжительностью от 15-20 мин до 1 ч, с выраженной послекризовой астенией в течение 24- 36 ч; тяжелый криз — полисимптомный криз с тяжелыми вегетативными расстройствами, гиперкинезами, судорогами продолжительностью более 1 ч, с послекризовой астенией на протяжении нескольких дней. Астения после перенесенного криза проявляется головной болью, потливостью, ощущением слабости и тревоги, болью в области сердца, головокружением, повышенной утомляемостью при физической и умственной работе. Диагноз. Основой диагностики НЦД является исключение всех заболеваний, которые протекают с аналогичными симптомами. Диагностические критерии включают подтверждающие, дополнительные и исключающие признаки (Маколкин В.И.,АббакумовС.А., 1986). Подтверждающие признаки I группа основана на диагностически важных жалобах больного, отмечаемых в течение не менее 1-2 мес. 1. Кардиалгический синдром — неприятные ощущения или боль в области сердца. 2. Дыхательные расстройства в виде ощущения недостатка воздуха, неудовлетворенности вдохом («тоскливый вздох»). 3. Сердцебиение или ощущение пульсации в прекардиальной обла сти или в области сосудов шеи. 4. Ощущение слабости и вялости, преимущественно по утрам, по вышенная утомляемость. 5. Невротические симптомы, наиболее часто раздражительность, тревожность, беспокойство, фиксация внимания на неприятных ощу щениях в области сердца, нарушение сна. 32

Некоронарогенные болезни сердца

6. Головная боль, головокружение, холодные и влажные конечности. Каждый отдельный признак малоспецифичен, однако весьма характерна множественность жалоб, допустимо отсутствие не более 2 указанных признаков. II группа основана на анамнестических данных. 1. Возникновение или обострение симптомов при стрессовых ситу ациях (психическая травма, физическое перенапряжение, переутом ление, инфекция) или в периоды гормональной перестройки (пубер татный период, период беременности, преклимактерическии и климак терический периоды). 2. Длительное многолетнее существование субъективных симптомов с обострениями и ремиссиями, однако без тенденции к прогрессированию. 3. Эффективность психотерапии, применения психотропных средств, блокаторов Р-адренорецепторов. III группа основана на данных инструментальных методов и резуль татов лабораторных исследований. 1. Неустойчивость, лабильность сердечного ритма со склонностью к тахикардии, проявляющаяся спонтанно или неадекватно ситуации. 2. Лабильность артериального давления с тенденцией к артериаль ной гипертензии. 3. Расстройства дыхания в виде дыхательной аритмии, диспноэ, тахипноэ, «тоскливых вздохов». 4. Периферические сосудистые расстройства в виде гиперемии кожи лица, шеи; «мраморность» и похолодание конечностей. 5. Зоны гипералгезии в области проекции сердца. 6. Признаки вегетативной дисфункции: локальная потливость, стой кий дермографизм, «извращенная» температура тела при ее измере нии в полости рта и в подмышечной впадине. 7. Лабильность конечной части желудочкового комплекса ЭКГ (инверсия зубца Г, снижение сегмента ST). 8. Положительные ЭКГ-проба с гипервентиляцией и ортостатическая проба. 9. Положительная ЭКГ-проба с калия хлоридом и блокаторами бетаадренорецепторов (при измененной конечной части желудочкового комплекса). J

33

Некоронарогенные болезни сердца

10. Временная реверсия отрицательного зубца Г при проведении пробы с физической нагрузкой. 11. Двухфазный «ответ» зубца Т при проведении пробы с изопреналином. Дополнительные признаки 1. Неадекватная реакция сердечно-сосудистой системы при прове дении велоэргометрии со снижением показателей физической рабо тоспособности. 2. Определение гипердинамического состояния кровообращения с помощью различных методов (эхокардиография, определение ударного и минутного объема сердца с помощью зондирования полостей серд ца, методов разведения, тетраполярной реографии). 3. Нарушение продукции гипофизарно-надпочечниковых и поло вых гормонов. 4. Нарушение кислотно-основного равновесия (дыхательный алка лоз) и неадекватное повышение продукции лактата при дозированной физической нагрузке. 5. Нарушение регионарного сосудистого тонуса по данным реовазографии, капилляроскопии. 6. Расстройства терморегуляции, определяемые с помощью термо графии. Исключающие признаки 1. Увеличение размеров сердца по данным рентгенологического ис следования и эхо кардиографии. 2. Диастолические шумы. 3. ЭКГ-признаки крупноочаговых изменений, блокада левой или правой ножки пучка Гиса, развившаяся в период заболевания, AV-блокада II- III степени, пароксизмальная желудочковая тахикардия, посто янная форма фибрилляции предсердий, горизонтальная или нисходя щая депрессия сегмента ST нa 2 мм и более, появляющаяся при велоэр гометрии или боли в области сердца и за грудиной. 4. Изменения лабораторных показателей (общеклинических, био химических исследований, аутоиммунные сдвиги), если они не вызва ны какими-либо сопутствующими заболеваниями. 34

Некоронарогенные болезни сердца

5. Застойная сердечная недостаточность. Течение. Различают 3 степени тяжести течения НЦД (Маколкин В. И., 1985): Легкое течение • болевой синдром выражен умеренно, возникает лишь в связи со значительными психоэмоциональными нагрузками; • вегетативные кризы отсутствуют, отмечается неадекватная тахи кардия, вызванная эмоциями и физической нагрузкой; • респираторные нарушения выражены слабо или отсутствуют; • ЭКГ изменена незначительно; • физическая работоспособность (по данным велоэргометрии) сни жена незначительно; • трудоспособность сохранена; • лекарственная терапия обычно не применяется. Среднетяжелое течение • множественность симптомов; • кардиалгия обычно стойкая; • возможны вегетососудистые пароксизмы; •тахикардия возникает спонтанно, достигая 100- 120 в 1 мин; • физическая работоспособность по данным велоэргометрии сни жена более чем на 50%; • трудоспособность снижена или временно утрачена; • необходима медикаментозная терапия. Тяжелое течение • стойкие и множественные клинические симптомы; • выраженная тахикардия; • выраженные расстройства дыхания; • упорная кардиалгия; • частые вегетативные кризы; • наличие кардиофобии; • нередко депрессия; • трудоспособность резко снижена или утрачена; • больные нуждаются в стационарном лечении.

Некоронарогенные болезни сердца

Дифференциальная диагностика. Схожесть проявлений НЦЦ с симптомами различных органических поражений сердца обусловливает необходимость более детального рассмотрения некоторых симптомов. Боль в области сердца — характерный симптом НЦЦ — в первую очередь требует внимания врача. Диагностические ошибки чаще всего происходят из-за неправильной трактовки причины болевого синдрома. Как известно, боль в области сердца может быть обусловлена различной патологией: легких и плевры, органов средостения и диафрагмы, грудной стенки (поражение межреберных нервов, мышц груди и верхних конечностей), костей, суставов, молочныхжелез. Для дифференциальной диагностики принципиальными могут быть следующие особенности болевого синдрома при НЦЦ: 1) отчетливая связь возникновения или усиления боли с функцией пораженного органа (глубокое дыхание, кашель, глотание, движения); 2) связь боли с надавливанием на определенные зоны (точки) груди; 3) связь боли с положением тела или его частей (длительное обез движивание в определенной позе); 4) эффективность применения анальгетиков и отвлекающих про цедур и отсутствие эффекта при приеме нитроглицерина, валидола и препаратов, их содержащих; 5) болевой синдром не является основным признаком заболевания; боль недолго остается изолированным симптомом, быстро манифес тируют другие признаки НЦЦ; 6) данные лабораторно-инструментального исследования (рентге нологическое, клинический и биохимический анализ крови) играют существенную роль в диагностике. Обычно приходится дифференцировать кардиалгию при НЦЦ и боль в области сердца, обусловленную поражением сердечно-сосудистой системы (стенокардией). Наиболее характерные различия кардиального синдрома при ишемической болезни сердца (ИБС) и НЦЦ представлены в табл. 7. Следует указать, что нельзя переоценивать дифференциально-диагностическое значение приема нитроглицерина: при НЦЦ интенсивность боли может уменьшиться в связи с изменением кровоснабжения мозга, при стенокардии прием нитроглицерина часто не устраняет боль, а только снижает ее интенсивность.

Некоронарогенные болезни сердца Таблица 7. Дифференциально-диагностические критерии болевого синдрома при НЦД и ИБС

Диагностический признак Пол Возраст Характер боли Локализация боли

Чаще женщины Молодой,средний Колющая или ноющая Чаще в области верхушки сердца

Чаще мужчины Средний, пожилой Давящая, сжимающая Чаще за грудиной

Продолжительность боли

Упорная, длительная, волнообразно усиливается и ослабевает, может продолжаться в течение нескольких часов и суток

Кратковременная (не более 30 мин), между приступами исчезает

Межприступныи период Непосредственная связь боли с физической нагрузкой

Отмечаются головная боль, потливость, физическая слабость, быстрая утомляемость от физической и умственной работы Четкой связи нет, боль может возникать через некоторое время (несколько часов) после физической нагрузки

Субъективные и объективные признаки нездоровья отсутствуют Четкая связь (стенокардия напряжения)

Факторы, вызывающие появление боли

Чаще связана с общим переутомлением, метеорологическими факторами, нервно-психическим перенапряжением, перенесенной инфекцией, менструальным циклом

Связь с метеорологическими факторами, инфекциями, гормональными нарушениями отсутствует

Прием лекарственных средств

Применение нитроглицерина не купирует боль, состояние больного улучшается после приема валокордина, настойки боярышника, седативных средств, применения горчичников

Применение нитроглицерина купирует болевой синдром

Эффект транквилизаторов

Выраженный

Непостоянный

Течение

В течение многих лет не развиваются кардиосклероз, инфаркт миокарда, сердечная недостаточность

Прогрессирующее, со временем появляются признаки атеросклеротического кардиосклероза

Идентификацию ишемии при болевом синдроме можно осуществлять с помощью нагрузочных тестов (схема 1). Часто необходимо дифференцировать НЦЦ и начальную стадию гипертонической болезни. Сложность диагностики определяется сходством симптомов и преимущественно гипердинамическим типом кровообращения. Наиболее важное значение имеют анамнестические данные и

Некоронарогенные болезни сердца

Схема 1. Алгоритм дифференциальной диагностики болевого синдрома

проспективное наблюдение. При НЦЦ повышенное артериальное давление, преимущественно систолическое, может выявляться случайно, оно часто нормализуется спонтанно, без применения антигипертензивных средств. У больных с НЦЦ не отмечается отягощенная наследственность по артериальной гипертензии, уровень артериального давления, определяемого на обеих руках, часто бывает разным; при гипертоничес-

Некоронарогенные болезни сердца

кой болезни нередко повышается диастолическое давление, разница практически отсутствует. При НЦЦ повышение артериального давления, как правило, сопровождается тахикардией, характерны множественные, самые разнообразные жалобы. При гипертонической болезни повышение артериального давления не обязательно сопровождается изменением частоты пульса, жалобы обычно отсутствуют или обусловлены церебральными изменениями. Сложность дифференциальной диагностики НЦЦ и миокардита обусловлена отсутствием постоянных симптомов, но одинаково часто появляются боль в области сердца, субфебрилитет, систолический шум, изменения конечной части желудочкового комплекса ЭКГ, нарушения ритма сердца (экстрасистолия), ухудшение состояния после перенесенной инфекции. При тяжело протекающем миокардите отмечаются увеличение размеров сердца (вплоть до кардиомегалии), выраженная глухость тонов, ритм галопа, нарушения проводимости (AV-блокада и блокада ножек пучка Гиса), нарушения ритма (фибрилляция предсердий), а также прогрессирующая сердечная недостаточность. Трудности в дифференциальной диагностике возникают при среднетяжелом и легком течении миокардита, когда практически не происходит снижения сократительной функции сердца. Основные критерии дифференциальной диагностики представлены в табл. 8. У пациентов с НЦЦ (обычно юношеского и молодого возраста) часто наблюдаются случаи гипердиагностики ревматизма (острой ревматической лихорадки) и ревматических пороков сердца (преимущественно недостаточности митрального клапана или стеноза устья аорты). Диагноз при этом обосновывается эпизодами субфебрилитета в сочетании с артралгией, связью ухудшения состояния с обострением инфекции ЛОР-органов. Систолический шум, изменения конечной части желудочкового комплекса ЭКГ, тахикардия, нарушения дыхания, снижение толерантности к физической нагрузке расцениваются как проявление сердечной недостаточности. При этом у больных с НЦЦ критерии диагностики ревматизма (Джонса — Киселя — Нестерова) отсутствуют. Показатели лабораторных исследований при НЦЦ всегда

Некоронарогенные болезни сердца

Некоронарогенные болезни сердца

Таблица 8. Дифференциально-диагностические критерии НЦД и миокардита Диагностический НЦД Миокардит признак Начало болезни Обычно связь с другими Обычно через 1,5-2 нед Период болезни (анамнез) Боль в области сердца

Толерантность к физической нагрузке Нарушение дыхания

Невротический фон Вегетативные кризы Эффект транквилизаторов Субфебрилитет Размеры сердца Тоны сердца Ритм галопа Нарушения автоматизма

заболеваниями после вирусной или другой Продолжительный Короткий Неосновная жалоба Основная жалоба, беспокоит много лет, периодически ослабевая и Снижена умеренно или Снижена сохранена Одышка при физической Поверхностное частое нагрузке дыхание, прерываемое глубокими вдохами («тоскливые вздохи») Выражен Отсутствует Часто Отсутствуют Выраженный Отсутствует Длительный Преходящий Нормальные Нормальные или увеличенные Звучные Ослабленные

Нехарактерен Синусовая брадикардия не характерна Фибрилляция предсердий Нехарактерна Клинический анализ крови Без изменений Острофазовые реакции (С- Результаты всегда отрицательные реак-тивный протеин, повышение уровня а,глобулина) Биохимическое Результаты без изменений исследование крови Микробиологические и иммунологические исследования

Часто Синусовая тахикардия, брадикардия Часто Лейкоцитоз, увеличение СОЭ Положительные, но не всегда

Повышение уровня МВфракции креатинфосфокиназы, ЛДГ, и ЛДГ,, соотношения Отрицательные результаты Обнаружение антител, повышение титра антител в парных сыворотках крови

в норме. Систолический шум на верхушке сердца у больных НЦЦ не сопровождается ослаблением I тона, при ревматизме I тон ослабевает вначале вследствие поражения миокарда, затем — в результате формирования недостаточности митрального клапана. Если, несмотря на длительный «псевдоревматический» анамнез, у больного отсутствуют при-_

знаки поражения клапанов сердца, то диагноз ревматизма автоматически исключается. Выраженные симпатотонические реакции, повышенная потливость, блеск глаз и тремор конечностей характерны также для больных с диффузным токсическим зобом. Клинические особенности позволяют разграничить НЦД и тиреотоксикоз (табл. 9). Таблица 9. Дифференциально-диагностические критерии НЦД и тиреотоксикоза

Диагностический Тахикардия Симптомы со стороны глаз Переносимость холода Кривая поглощения 1311 Сканирование щитовидной Течение Эффект транквилизаторов

нцд Непостоянная Отсутствуют Плохая (руки Нормальная Без патологии Не прогрессирует Выраженный

Тиреотоксикоз Постоянная Характерны Хорошая (руки теплые) Патологическая Увеличение железы или Прогрессирующее ухудшение без Отсутствует

Прогноз. Несмотря на выраженность и разнообразие субъективных жалоб прогноз при НЦД абсолютно благоприятный. Лечение НЦЦ следует начинать с формирования правильного образа жизни, урегулирования режима труда, создания условий для полноценного отдыха. Пациентам необходимы сбалансированное питание, нормальный сон, исключение употребления алкоголя и курения. Комплексное лечение НЦД должно включать психотерапевтическое воздействие, дифференцированное медикаментозное лечение, физиотерапию, лечебную физкультуру. Основным лечебным мероприятием при НЦД является рациональная психотерапия. Больного необходимо научить не бояться повторного возникновения или усиления симптомов. Важное значение имеет физическая реабилитация — регулярные физические упражнения, несмотря на возможное временное усиление симптомов НЦД. Для лечения больных с Н ЦД применяют комбинированные препараты типа Корвалола, фармакологические свойства которых обусловлены входящими в их состав компонентами. Этиловый эфир а-бромизовалериановой кислоты оказывает седативное и спазмолитическое, в повышенных дозах — легкое снотворное действие. Фенобарбитал, со_

Некоронарогенные болезни сердца

держащийся в препаратах (в 20 каплях препарата около 7,5 мг фенобарбитала), оказывает легкое седативное и сосудорасширяющее действие без заметного снотворного эффекта. Масло мяты перечной оказывает рефлекторное сосудорасширяющее и спазмолитическое действие. Изменение структуры личности при НЦЦ, тождество ее клинических симптомов с неврастенией позволяет рассматривать эту патологию как своеобразный вариант течения невроза, при котором преобладают функциональные нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы. Таким больным необходима коррекция психических и нейрогуморальных нарушений. Психотропное и вегеторегулирующее действие оказываюттранквилизаторы, которые являются средствами выбора при терапии НЦЦ. Термин «транквилизатор» появился в психиатрии в начале XIX в. (1810г.), когда Rush назвал так сконструированное им деревянное смирительное кресло. Первое употребление этого понятия по отношению к лекарственным средствам связано с предшественником мепробамата— мефеназином(1946г.). Группа транквилизаторов, или анксиолитиков, включает в себя соединения с различной химической структурой: производные пропандиола (мепробамат), оксазина (триоксазин), хинуклидина (оксилидин), бензодиазепина (хлордиазепоксид, диазепам, нитразепам, феназепам, оксазепам), дифенилметана (амизил), циклооктандинов (мебикар), гамма-аминомаслянной кислоты — ГАМ К (фенибут) и других химических соединений. У пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями наиболее выраженый и постоянный эффект транквилизаторов — уменьшение невротической симптоматики. Препараты оказывают седативное действие, в первые же дни лечения исчезают расстройства сна, что позволяет избежать дополнительного назначения снотворных средств. Транквилизаторы (в первую очередь феназепам, диазепам, хлордиазепоксид) вызывают выраженный антифобический эффект — устраняют или значительно уменьшают чувство тревоги и страха за здоровье и жизнь, у больных вырабатывается более адекватный подход к оценке

Некоронарогенные болезни сердца

тяжести своего состояния, исчезает внутренняя напряженность, постоянная фиксация внимания на симптомах заболевания, мысли об инвалидизации. Заметно уменьшаются раздражительность и возбудимость, повышается работоспособность, в большинстве случаев улучшается настроение. При этом транквилизаторы не влияют на сознание. Наряду с общим клиническим эффектом проявляется и ряд специфических свойств транквилизаторов. В тех случаях, когда психическое состояние больного определяется выраженной возбудимостью и раздражительностью, затрудненным засыпанием, тревожным, поверхностным сном и ранним пробуждением, наибольшего успеха удается достичь с помощью хлордиазепоксида. При выраженной психической астенизации, повышенной утомляемости, слабости, умеренных вегетативных расстройствах хороший эффект дает диазепам в низких дозах. При выраженной ипохондрии, стойком снижении настроения, при отчетливой кардиофобии со страхом смерти, вегетативных пароксизмах симпатоадреналового типа улучшить состояние чаще удается, назначив диазепам и феназепам в средних и относительно высоких дозах. Наиболее благоприятное терапевтическое воздействие феназепам оказывает при наличии симптомов тревоги, плохого настроения, раздражительности, нарушениях сна. Транквилизаторы не только нормализуют психическое состояние больных, но и уменьшают выраженность разнообразных вегетативных нарушений со стороны системы кровообращения. Отчетливое купирующее действие оказывают транквилизаторы (особенно феназепам, диазепам) на такие симптомы, как головная боль, потливость, дыхательная аритмия; уменьшаются лабильность пульса, частота и выраженность кардиалгии, сердечного дискомфорта, сердцебиения. Вегетативные пароксизмы полностью исчезают или становятся менее тяжелыми, более редкими и менее продолжительными. Следует отметить, что несмотря на то, что у больных с НЦЦ в большинстве случаев уже через 1 - 2 мес удается добиться нормализации психического состояния и полного исчезновения или значительного облегчения жалоб кардиального характера, при попытке отменить транквилизаторы, как правило, уже через 1-3 нед вновь наступает ухудшение

То 43

Некоронарогенные болезни сердца

состояния. Таким образом, для достижения оптимального эффекта у больных с выраженными психогенно-вегетативными нарушениями, как правило, требуется более длительное лечение — от 4 до 12 мес. При выборе транквилизатора следует учитывать спектр психотропного действия, а также выраженность миорелаксирующего эффекта каждого препарата. Так, при наличии в клинической картине заболевания навязчивых страхов, тревоги и угнетения аффективной сферы со снижением настроения наиболее адекватным оказывается диазепам, в меньшей степени — оксазепам и хлордиазепоксид. Назначение хлордиазепоксида оказывается предпочтительным при выраженной вспыльчивости, раздражительности. При необходимости активизировать психические функции используют психоэнергизирующие свойства триметоцина, тофизопама. Транквилизаторы хорошо переносятся, однако нередко вызывают повышенную сонливость, мышечную слабость, нарушение координации и концентрации внимания, реже возникают головокружение, тошнота. В клинических исследованиях при применении диазепама и хлордиазепоксида в 67% случаев отмечался побочный эффект в виде миорелаксации большей или меньшей степени, при этом в каждом третьем случае миорелаксирующее действие негативно отражалось на трудоспособности больных. Следует помнить, что транквилизаторы с преимущественным седативным действием (феназепам, хлордиазепоксид, мепробамат, диазепам, бенактизин) следует с осторожностью назначать лицам, характер работы которых требует быстрой психической и двигательной реакции (водителям транспорта, работникам сложных, точных и опасных производств). Учитывая также необходимость длительного применения транквилизаторов у больных с НЦЦ (проявление снотворного и миорелаксирующего эффекта) и смены или чередования препаратов бензодиазепинового ряда каждые 3 нед, препаратами выбора могут быть так называемые дневные транквилизаторы (мебикар, фенибут), которые не влияют негативно на работоспособность. Наиболее пригодным для терапии больных, ведущих активный образ жизни и продолжающих работать, является мебикар вследствие отсутствия миорелаксирующего действия, способности вызывать сонли44

Некоронарогенные болезни сердца

вость и снижать быстроту реакции. В отличие от многих других транквилизаторов, мебикар не вызывает эмоционального безразличия, у пациентов сохраняется эмоциональная заинтересованность, усиливаются доминирующие мотивации в интеллектуальной и трудовой деятельности, что благоприятно сказывается на их социальной реабилитации. Дневные транквилизаторы эффективны при выраженных вегетативных расстройствах и проявляют активирующее действие, более заметное, чем диазепам в низких дозах. Мебикар создает благоприятный фон для действия других психотропных препаратов, он способен корригировать побочные эффекты транквилизаторов бензодиазепинового ряда: при его приеме на фоне ранее назначенных бензодиазепинов уже на 3-й день исчезают или уменьшаются явления миорелаксации, нарушения координации движений, сонливость, замедление психических процессов, причем без ослабления транквилизирующей активности бензодиазепинов. Особо следует отметить влияние мебикара на болевой синдром: обладая свойствами транквилизатора и умеренной анальгезирующей активностью, он успешно применяется для лечения кардиалгии у больных с НЦЦ. Мебикар нормализует сердечный ритм при некоторых аритмиях, влияет на выраженность сердцебиения, уменьшает тахикардию вегетативного генеза. В клинических исследованиях показано, что наибольшего успеха удается добиться при пароксизмах суправентрикулярной тахикардии, предсердной и желудочковой экстрасистолии. Полагают, что механизм антиаритмического эффекта транквилизаторов может быть связан с угнетением центральных симпатических влияний. Установлено, что под влиянием мебикара происходит нормализация измененного содержания ионов калия в плазме крови, скелетных мышцах и миокарде. Мебикар отличают очень низкая токсичность, отсутствие кумуляции в организме, развития привыкания, пристрастия, синдрома отмены, в чем заключается его преимущество перед производными бензодиазепинов. Фенибут является производным естественного для организма вещества ГАМК и обладает мягкой транквилизирующей активностью. Фенибут уменьшает ощущение напряженности, тревоги, страха, его назначают при неврозах, психопатических состояниях, вегетативных на45

Некоронарогенные болезни сердца

рушениях, а также в конце курса лечения другими, более сильными транквилизаторами незадолго перед их отменой для длительной поддерживающей терапии. Снотворного действия фенибут не оказывает, но ускоряет процесс засыпания и несколько удлиняет сон, не нарушая его структуры, при этом усиливает действие снотворных препаратов. Фенибут имеет преимущество перед диазепамом в тех случаях, когда тревога, внутренняя напряженность, эмоциональная лабильность, раздражительность сочетаются с астеническими явлениями, поскольку диазепам в этих случаях может усугублять физическую и психическую астению. Фенибут предпочтительно назначать спортсменам, водителям, операторам, так как на нормальный тонус мышц он действует только в очень высоких дозах, что выгодно отличает его от производных бензодиазепина. Фенибут как производное ГАМК обладает также ноотропными свойствами и является адаптогеном: проявляет антигипоксические свойства, способствует повышению неспецифической резистентности организма. Активирующие и ноотропные свойства фенибута особенно отчетливо выявляются у лиц пожилого возраста: расширяется круг интересов, активизируется деятельность, уменьшаются явления астении. У больных с жалобами на ощущение тревоги, страха, внутренней напряженности применение фенибута способствует уменьшению невротических реакций и проявлений гиперреактивности сердца, улучшению показателей адаптивных гемодинамических реакций при проведении велоэргометрическои и ортостатической проб. В клинических исследованиях была отмечена особая эффективность фенибута у лиц с гиперкинетическим типом кровообращения, который под влиянием лечения через 4 нед транформировался в эукинетический. Наряду с этим у больных уменьшались раздражительность, напряжение, тревога, что повышало их адаптацию к производственной среде. Таким образом, назначение дневных транквилизаторов как препаратов выбора при НЦД, с одной стороны, за счет их хронотропного, сосудорасширяющего и других эффектов позволяет обойтись без дополнительного назначения препаратов гипотензивного, обезболивающего, антиангинального действия. С другой стороны, дневные транк46

Некоронарогенные болезни сердца

вилизаторы позволяют свести к минимуму риск возникновения побочных эффектов и тем самым улучшить качество жизни больных с НЦД. При особенно тяжелом течении НЦД приходится дополнительно назначать и другие лекарственные препараты, но они играют лишь вспомогательную роль (что надо объяснить больному). Добиться заметного улучшения течения заболевания только с помощью лекарственных средств (без психотерапевтических воздействий и физических упражнений) не удается. При современном понимании НЦД патогенетической терапии наиболее соответствует использование блокаторов бета-адренорецепторов, так как практически все висцеральные и соматические признаки болезни являются следствием или напрямую зависят от чрезмерной симпатоадрена-ловой стимуляции периферических вегетативных образований и соответствующих органов-мишеней, прежде всего сердечно-сосудистой системы. Показаниями для назначения блокаторов бета-адренорецепторов являются: • тахикардия > 90 в 1 мин в покое и неадекватное повышение пуль са до > 120 в 1 мин при перемещении в вертикальное положение, при минимальной физической нагрузке, легком эмоциональном напряжении, приеме пищи; • частые вегетососудистые пароксизмы, не склонные к спонтанно му исчезновению; • пароксизмальные болевые синдромы; • склонность к повышению артериального давления; • экстрасистолия или пароксизмальные нарушения ритма (пароксиз мы суправентрикулярной тахикардии, фибрилляция предсердий); • низкая толерантность к физической нагрузке в сочетании со склон ностью к тахикардии и повышению артериального давления; • «дистрофические» изменения на ЭКГ в виде отрицательного или сглаженного зубца Т с положительным результатом пробы с блокаторами бета-адренорецепторов. Длительный прием блокаторов бета-адренорецепторов больными с НЦЦ не сопровождается привыканием или развитием побочных эффектов. _

Некоронарогенные болезни сердца

В случае резкой выраженности каких-либо отдельных проявлений болезни (болевой синдром, нарушения дыхания, аритмия и т. д.) можно назначать симптоматическую терапию, которая оправдана с практической точки зрения. Респираторный синдром хорошо поддается лечению дыхательной гимнастикой. Астенический синдром может уменьшаться под воздействием блокаторов бета-адренорецепторов, помимо них можно курсами назначать адаптогены, витамины группы В, препараты с метаболическим действием (триметазидин, милдронат). Следует учитывать, что сердечные гликозиды при НЦД абсолютно неэффективны (не уменьшают частоту сердечных сокращений) и плохо переносятся больными. Антиаритмические средства — амиодарон, аймалин, хинидин, дифенин, новокаинамид - не уменьшают тахикардию. Более выраженный антиаритмический эффект дает сочетанный прием блокаторов бета-адренорецепторов и психотропных средств. При НЦД с симпатоадреналовыми кризами обязательна психотерапия в сочетании с блокаторами бета-адренорецепторов в эффективных дозах и психотропными средствами (диазепам, феназепам). Реже, обычно при противопоказаниях к назначению блокаторов бетаадренорецепторов, психотропные средства комбинируют с блокаторами а-адренорецепторов (про-роксан). Наиболее надежно купирует криз парентеральное введение диа-зепама или дроперидола в сочетании с метамизолом натрия при выраженном кардиалгическом синдроме. Лечение НЦД гипотензивного типа имеет свои особенности. Часто встречающейся в практике ошибкой является стремление свести лечение к назначению тех или иных кардиотонических препаратов. Следует отметить, что лечение должно быть комплексным и включать правильный режим труда и отдыха, психотерапевтическое воздействие, применение физиотерапевтических методов лечебной физкультуры, дифференцированную медикаментозную терапию. Большинству больных, особенно при выраженной постуральной гипотензии рекомендуется спать на кровати с приподнятым изголовьем. Следует рекомендовать 40- 60-минутный отдых в середине дня, лучше до обеда. Как правило, такой отдых приводит к устранению вялости, утомления, ощущения «тяжелой» головы, появляющихся к середине дня.

Некоронарогенные болезни сердца

Лекарственные препараты, применяющиеся для лечения гипотензивного состояния, могут быть разделены на несколько групп: 1) воздействующие на ЦНС: кофеин, стрихнин, секуренин, никетамид; 2) воздействующие на каротидный синус: лобелии, цитизин; 3) влияющие на функцию сердца: эфедрин, эпинефрин; 4) влияющие на кровеносные сосуды: эпинефрин, норэпинефрин, эфедрин, этилэфрин; 5) препараты растительного происхождения, стимулирующие ЦНС: китайский лимонник, левзея, женьшень, элеутерококк, заманиха, ара лия манчжурская; 6) гормоны (анаболические стероиды). В настоящее время препаратами выбора нужно считать средства растительного происхождения со стимулирующим действием на ЦНС, этилэфрин и секуренин, являющийся полноценным заменителем стрихнина. Эти препараты назначают последовательно (не комбинируя их) курсами по 2-4 нед. В наиболее тяжелых случаях назначают дезоксикортикостерона ацетат или анаболические стероиды. От назначения бромидов следует воздержаться, так как они нередко плохо переносятся больными. При головной боли назначение анальгетиков не приносит облегчения; быстро купирует боль введение кофеина и принятие горизонтального положения. Благоприятный эффект дают физиотерапевтические процедуры: циркулярный, веерный и контрастный души. Лечебная физкультура повышает адаптационные способности организма, способствует нормализации соотношения процессов торможения и возбуждения в коре и подкорковой области, позволяет тренировать систему кровообращения, нервную систему и скелетные мышцы. В начале курса лечения большую часть упражнений рекомендуется выполнять в положении лежа или сидя. Таким образом, лекарственных препаратов, эффективно устраняющих симптомы НЦД, не существует. Важно учитывать, что лечение НЦД — не эпизод в жизни больного, а целая система определенных мероприятий, призванных ликвидировать или по крайней мере уменьшить проявления болезни. В периоды ремиссии возможно снижение 49

Некоронарогенные болезни сердца

дозы лекарственных препаратов и психотропных средств и даже полная их отмена. Со временем потребность в длительном приеме лекарственных средств отпадает и их назначают лишь в период обострения. «Пубертатное» сердце — невроз периода полового созревания, одна из наиболее распространенных форм невроза сердца. Период полового созревания у юношей и девушек сочетается с общей вегетативной неустойчивостью, характеризующейся: •потливостью, • легко возникающей гиперемией лица, шеи, • сердцебиением, • перебоями в работе сердца, • кардиалгией: кратковременное покалывание, ноющая боль в об ласти верхушки сердца, • ощущением «замирания», • экстрасистолией (какправило, желудочковой) при ЭКГ-исследовании. Специального лечения обычно не требуется. Невроз периода полового созревания относится к разряду функциональных, не отражается на трудоспособности и социальном поведении. По мере взросления невроз исчезает, хотя отдельные его признаки нередко отмечаются до 20- 30-летнего возраста. Кардиофобия, или кардиофобинеский синдром — психовегетативный синдром, который в одних случаях появляется при неврозе навязчивых состояний, в других — возникает у больных с неустойчивой психикой на фоне имеющегося заболевания сердца. Кардиофобия возникает как проявление общего невроза или псевдоневротического состояния и сопровождается ощущением дискомфорта в области сердца, нарастающей тревогой, настороженностью в отношении функции сердца, стойкой и напряженной ипохондрической фиксацией на его работе и страхом смерти. Одной из частых форм этой патологии является псевдоревматическая кардиофобия, возникающая обычно на фоне хронического тонзиллита и провоцирующаяся наличием тяжелого ревмокардита у родственников или неосторожным врачебным вмешательством (ятроге50

Некоронарогенные болезни сердца

ния). Знание симптомов ревматизма усугубляет состояние — у больных с кардиофобическим синдромом также могут возникать боль в области сердца, сердцебиение, одышка, ощущение перебоев в работе сердца, периодическая боль в суставах. Диагностика таких состояний обычно не представляет затруднений, поскольку объективные признаки органического заболевания сердца отсутствуют. Одно из тяжелых проявлений кардиофобии — псевдоинфарктный синдром, развивающийся у больных, которым известно клиническое течение и исход инфаркта миокарда. Больной находится в состоянии ожидания диагноза, жалуется на интенсивную и некупируемую боль в области сердца стенокардического характера, страх смерти, приступы сердцебиения (чаще — ощущение остановки сердца), потерю сознания (не отмечаемую медперсоналом). Важно помнить, что высказанное в присутствии больного подозрение о наличии стенокардии или инфаркта миокарда, неправильная трактовка ЭКГ усугубляют состояние кардиофобии. Диагноз не представляет особых затруднений, поскольку для инфаркта миокарда, помимо четко очерченной клинической картины, характерна динамика ЭКГ-признаков, эхокардиограммы, повышение активности специфических ферментов. При неврозе навязчивых состояний кардиофобический синдром характеризуется преобладанием невротических симптомов. Приступов боли в сердце вообще может не быть, но причиной полного «ухода в болезнь» являются воспоминания о прошлых приступах. Такие больные боятся вставать, ходить, часто «прикованы» к постели, внушают опасение за свое состояние окружающим, они полностью поглощены своим существованием, диетой, регулированием стула и т. д. Диагностика кардиофобии обычно не представляет особых затруднений, поскольку жалобы не характерны ни для одного из кардиологических заболеваний и отсутствуют какие-либо органические изменения со стороны сердечно-сосудистой системы. Лечение неврозов сердца типа кардиофобии заключается в целенаправленной и активной психотерапии. Улучшение состояния больного или даже выздоровление может произойти после аргументирован51

Некоронарогенные болезни сердца

ного снятия того или иного диагноза на основе объективных методов диагностики. Кардиалгический синдром обычно не требует специального лечения, однако с учетом психики больных с неврозами нередко приходится прибегать к назначению седативных средств и транквилизаторов. Истерическая кардиалгия— боль в области сердца — может быть важнейшим проявлением истерического синдрома. Не следует рассматривать истерию как состояние, подобное симуляции. На самом деле это тяжелое функциональное заболевание. Истерический синдром характеризуется эмоциональной неустойчивостью. Поведение больных определяется скорее чувствами, настроением, чем рассудком, и носит черты демонстративности. Требуя к себе особого отношения, больные постоянно стремятся находиться в центре внимания. Наблюдается склонность к позерству, эксцентричности, фантазированию, театральности. Истерия чаще всего возникает как конфликт между индивидуумом и обществом, основы которого закладываются еще в детстве. Первые конфликты возникают в школе, когда исключительность ребенка, внушенная ему родителями, игнорируется окружающими, и появляются первые протесты в виде истерических «обмороков». В дальнейшем конфликт может усугубиться, истерия формируется как совокупность неразумных действий больного, предпринимаемых с целью обратить на себя внимание. Такие пациенты могут симулировать стенокардию, инфаркт миокарда, различные нарушения ритма сердца, однако при объективном и специальном исследовании патологию не выявляют. Лечение необходимо начинать с психологического воздействия, возврата больному ощущения социальной значимости, оно должно быть направлено на устранение причин кардиофобических явлений, болевых ощущений, с одной стороны, и на нормализацию психики больного, фиксированного вольно или невольно на этих ощущениях, преувеличивающего их опасность для себя и окружающих — с другой. Следует учитывать, что больные с истерией плохо переносят электротерапию, им показаны водные процедуры, массаж болевых точек. 52

Некоронарогенные болезни сердца

Глава 3. МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ И ДЕГЕНЕРАТИВНЫЕ (ДИСТРОФИЧЕСКИЕ) ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕРДЦА МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ КАРДИОМИОПАТИИ Под метаболической кардиомиопатией (ранее определяли как дистрофию миокарда, миокардиодистрофию) понимают невоспалительное поражение миокарда различной этиологии, в основе которого лежит нарушение обмена веществ, процесса образования энергии и/или нарушение ее превращения в механическую работу, приводящее к дистрофии миокарда и недостаточности сократительной и других функций сердца. Выделение метаболических и дегенеративных (дистрофических) поражений в отдельную группу некоронарогенных заболеваний сердца обусловлено несколькими причинами: • во-первых, морфологические изменения миокарда не всегда объяс няют происхождение наблюдаемых функциональных нарушений; • во-вторых, при недостаточности сократительной функции сердца гистологические (морфологические) изменения миокарда часто не выявляются; • в-третьих, в настоящее время особое внимание уделяют изучению биохимических процессов в миокарде, поскольку в нем потенци альная энергия химических связей превращается в кинетическую, механическую энергию. Биохимические процессы являются ключом к пониманию как физиологии, так и патологии сердца, поскольку в основе любого нарушения сократительной функции миокарда лежит нарушение обмена веществ в нем. В возникновении и развитии метаболических поражений миокарДа при разных заболеваниях существенное значение имеет нарушение иннервации, транспорта и утилизации энергии в кардиомиоцитах, то есть их энергообеспечение. При многих заболеваниях, непосредственно не связанных с патологией кровообращения, на миокард влияет прежде всего перестройка нейро-эндокринной регуляции сердца, а также 53

Некоронарогенные болезни сердца

непосредственное изменение различных факторов внутренней среды организма. Приспособительные регуляторные изменения и гиперфункция сердца возникают, как правило, раньше, чем выраженные нарушения гомеостаза, оказывающие повреждающее действие на миокард. Если изменения гомеостаза прогрессируют, то возникает нарушение сердечной деятельности, проявляющееся изменением нервной регуляции, обмена веществ и структуры кардиомиоцитов. В большинстве случаев изменения регуляции сердца носят приспособительный характер, обеспечивая гиперфункцию сердца и кровообращения в целом, и направлены на борьбу организма с основным заболеванием, устранение возникающих нарушений гомеостаза. Кроме того, перестройка нервных влияний обеспечивает изменение обмена веществ в соответствии с повысившейся функциональной активностью сердца. Вместе с тем, напряжение регулирующих систем, функции миокарда и метаболических процессов в кардиомиоцитах ограничивает резервные возможности сердца. Длительная гиперфункция сама по себе, а особенно в неблагоприятных условиях на фоне основного заболевания, может привести к возникновению энергетического дефицита и нарушению приспособительных изменений в миокарде. Этиология. Метаболические и дегенеративные поражения сердца развиваются в результате воздействия патогенных факторов при различных заболеваниях и состояниях: • интоксикации алкоголем, • нарушении жирового обмена, • нарушении белкового обмена, • эндокринных заболеваниях, • авитаминозах, • влиянии физических факторов (радиации, вибрации, перегрева ния, переохлаждения, гиперинсоляции), • влиянии химических факторов (лекарственных средств, токсичес кого воздействия бытовых и промышленных ядов), • физическом перенапряжении, • инфекционных заболеваниях, 54

Некоронарогенные болезни сердца

• нарушении функции печени, • нарушении функции почек, • анемии. Несмотря на общие стереотипные закономерности развития эти заболевания могут иметь специфические особенности, связанные с этиологией и патогенезом основного заболевания. Патологическая анатомия. Современные электронно-микроскопические методы исследования изменили представление о метаболических нарушениях как о сугубо функциональных расстройствах, обусловленных первичным нарушением метаболизма в сердечной мышце. Оказалось, что морфологические изменения выявляются на ультраструктурном уровне: регенераторные процессы протекают исключительно внутри клеток миокарда и не сопровождаются увеличением их количества. Наиболее чувствительны к патогенным воздействиям митохондрии и эндоплазматическая сеть. Для дегенеративных изменений миокарда характерно то, что даже при выраженных нарушениях структура кардиомиоцитов изменяется мозаично: в одной и той же клетке среди набухших митохондрий с частично или полностью разрушенными внутренними перегородками могут обнаруживаться митохондрии с нормальным строением. Как правило, устранение патогенной причины приводит к постепенной нормализации улыраструктур кардиомиоцита, что обусловлено внутриклеточными регенераторными процессами. Поврежденные миофибриллы восстанавливаются в результате активной деятельности рибосом. Постепенно ликвидируется внутриклеточный отек, появляются зерна гликогена, уменьшается число жировых включений. Однако при длительном и интенсивном воздействии повреждающих факторов на миокард дистрофические изменения могут приводить к глубоким морфологическим изменениям, заканчивающимся развитием миокардиофиброза. Гибель части миокарда восполняется увеличением массы специфических структур в неповрежденных клетках, происходит гиперплазия митохондрий, саркоплазматического ретикулума, рибосом. В результате развивается гипертрофия миокарда, представляющая собой компенсаторную регенераторно-гиперпластическую реакцию, характерную для миокарда. 55

Некоронарогенные болезни сердца

Таким образом, понятие метаболических поражений миокарда охватывает все стадии нарушения обмена сердечной мышцы — от сугубо функциональных расстройств до грубых структурных изменений, однако в клинической картине основного заболевания их проявления обычно занимают незначительное место и для распознавания патологических изменений миокарда необходимо тщательное обследование. Клиника. Клинические проявления метаболической кардиомиопатии многообразны и не являются специфичными. Начальные стадии могут протекать бессимптомно, со временем снижение сократительной способности миокарда в конце концов может привести к тяжелой сердечной недостаточности. Дистрофический процесс в миокарде может быть диффузным и очаговым. Биохимические процессы чаще нарушаются в левом желудочке, возможность очагового дистрофического процесса убедительно показана при дистрофии миокарда вследствие физического перенапряжения. В развитии метаболической кардиомиопатии выделяют несколько стадий (Василенко В.Х., 1989): 1. Нейрофункциональная, когда определяются преимущественно симптомы вегетативной дисфункции. 2. Обменно-структурная (стадия органических изменений), в кото рой в свою очередь выделяют: а)период компенсации, соответствующий ПА стадии хрониче ской недостаточности кровообращения по классификации Н.Д. Стражеско, В.Х. Василенко; б) период декомпенсации, соответствующий НБ стадии хрони ческой недостаточности кровообращения. 3. Сердечная недостаточность метаболической формы, соответству ющая III стадии хронической недостаточности кровообращения. По течению дистрофические поражения миокарда можно разделить на острые, хронические и миодистрофический кардиосклероз (миокардиофиброз). Остро возникающая дистрофия миокарда нередко может приводить к внезапной смерти. А.Г Дембо (1984) описал внезапную смерть спортсмена в конце марафонской дистанции, которая насту56

Некоронарогенные болезни сердца

пила от контрактурной дистрофии миокарда вследствие физического перенапряжения. При хроническом течении метаболической кардиомиопатии клиническая картина неоднородна. На ранних этапах обычно нет выраженных клинических проявлений: субъективные симптомы нередко отсутствуют, а быструю утомляемость при физическом напряжении и боль в области сердца часто связывают с основным заболеванием, при котором могут возникать расстройства нервной регуляции. Длительное существование метаболических нарушений миокарда приводит к возникновению кардиосклероза дистрофического происхождения (миокардиофиброза). Патогномоничных признаков метаболических поражений сердца не существует. Тем не менее на фоне клинических проявлений основного заболевания нередко отмечают расширение границ сердца, больше влево, приглушенность тонов, небольшой систолический шум на верхушке сердца, нарушения ритма сердца (в основном экстрасистолическую аритмию) и сердечную недостаточность различной степени тяжести. Кардиалгия локализуется чаще всего (92%) в области верхушки сердца, реже (у 15%) — за грудиной. Электрокардиография является ведущим методом в распознавании дистрофических изменений в миокарде, которые касаются в основном процесса реполяризации и проявляются чаще всего изменениями конечной части желудочкового комплекса (сегмента 5Ти зубца Т). Часто на фоне синусовой тахикардии наблюдается депрессия сегмента ST, которая имеет восходящий характер к положительному зубцу Т. Для дистрофии миокарда, возникающей вследствие дигиталисной интоксикации, характерны ладьевидная депрессия сегмента ST, отрицательный зубец Т и укорочение интервала Q— Т в сочетании с синусовой брадикардией, нарушениями ритма и проводимости. Зубец Т может быть деформированным, низкоамплитудным, сглаженным или отрицательным. При некоторых формах дистрофии миокарда, например при феохромоцитоме, могут появляться глубокие отрицательные зубцы Т (типа коронарных) как проявление катехоламиновых некрозов миокарда.

Некоронарогенные болезни сердца

На ЭКГ также может определяться снижение вольтажа комплекса QRS, особенно выраженное при ожирении и микседеме. Наоборот, при тиреотоксикозе амплитуда зубцов чаще повышена, что обусловливается выраженным адренергическим влиянием на сердце. В некоторых случаях может возникать замедление внутрипредсердной проводимости, удлинение интервала Q—Т, нарушения внутрижелудочковой проводимости. Из нарушений ритма наиболее часто встречается синусовая тахикардия и экстрасистолическая аритмия. Диагноз. Учитывая, что метаболическая кардиомиопатия является вторичным поражением, для установления диагноза необходимо определить причину заболевания. При формулировке диагноза следует прежде всего указать основное заболевание или этиологический фактор, характер течения кардиомиопатии и основные клинические проявления (стадию сердечной недостаточности, наличие нарушений ритма и проводимости). В дифференциальной диагностике метаболических кардиомиопатии могут иметь значение нагрузочные и медикаментозные пробы: 1) при велоэргометрическом исследовании проба отрицательная, от сутствуют признаки ишемии миокарда; 2) при пробе с калием зубцы Тстановятся положительными или име ется тенденция к их нормализации; 3) при пробе с пропранололом зубцы Тстановятся положительны ми или имеется тенденция к их нормализации; 4) при проведении теста с гипервентиляцией зубец Остановится от рицательным, одновременно может быть снижение сегмента ST; 5) при ортостатической пробе зубец Остановится отрицательным. Лечение. Помощь больным с метаболической кардиомиопатией следует начинать с лечения той патологии, которая явилась причиной развития дистрофии миокарда. При эндокринных нарушениях своевременно удаляют опухоли, продуцирующие избыточное количество гормонов (диффузный токсический зоб, феохромоцитома, аденома коры надпочечников), назначают заместительную гормональную терапию при заболеваниях, протекающих со снижением функции эндокринных желез 58

Некоронарогенные болезни сердца

(сахарный диабет, гипотиреоз, хроническая недостаточность коры надпочечников), проводят адекватное лечение острых и хронических инфекций, интоксикации, анемии, авитаминозов. Немаловажное значение имеет устранение причин, вызывающих и усугубляющих дистрофию миокарда, — отказ от курения и злоупотребления алкоголем, исключение физического и психоэмоционального перенапряжения. Наряду с лечением основного заболевания необходимо устранить дистрофию миокарда. Поскольку в ее патогенезе существенное значение имеет нарушение состава внутренней среды организма, нормализация гомеостаза является важнейшим условием восстановления адекватного энергетического обмена. На первый план в лечении выступает применение комплекса лекарственных средств, направленных на улучшение транспорта кислорода в ткани и его утилизации, то есть проведение метаболической терапии. На обмен веществ в клетке могут оказывать влияние две группы лекарственных средств: регуляторы экстрацеллюлярной природы (гормональные препараты, блокаторы и стимуляторы центральной и периферической нервной системы) и регуляторы метаболизма интрацеллюлярной природы (ферменты и антиферменты, витамины, кофакторы, разнообразные метаболиты), оказывающие действие на различные пути обмена веществ. При нарушении процесса окислительного фосфорилирования применяют комплекс витаминов, включающий витамины B1, B2, пантотеновую и липоевую кислоты. Установлено, что введение только одного витамина этой группы не оказывает должного эффекта, поскольку все метаболические системы взаимосвязаны. В прогрессировании метаболической кардиомиопатии ведущую роль играет усиление реакций свободнорадикального перекисного окисления липидов клеточных мембран. Повреждая мембраны, гидроперекиси и свободные радикалы снижают активность липидозависимых ферментативных реакций (к которым относятся основные жизненно важные ферменты ионного транспорта и дыхательной цепи митохондрий), изменяют мембранорецепторные системы клетки с развитием медиаторного

Некоронарогенные болезни сердца

дисбаланса, активируют протеолитические и лизосомальные ферменты. В этих условиях применение препаратов с антиоксидантными свойствами предотвращает деструкцию мембран клеток миокарда, сохраняет параметры пластического и энергетического метаболизма, повышает резистентность сердца к различным повреждающим факторам. Из антиоксидантов широко используют витамин Е (токоферола ацетат), который защищает мембраны клеток от окислительных реакций, тормозит распад белков, нуклеиновых кислот и стероидов. Сочетание витамина Е с витамином РР (никотиновой кислотой) способствует улучшению энергетического обеспечения сократительной функции миокарда. Большое значение для нормализации метаболизма миокарда имеет достаточное поступление в организм незаменимых аминокислот: метионина, серина, тирозина, триптофана, являющихся пластическим материалом для синтеза белка, ферментов, коферментов. Поскольку усвоение аминокислот усиливается анаболическими стероидами (метандиенон, нандролон), рекомендуется назначать их в комплексе. При прогрессировании дистрофического процесса показано применение внутрь калия хлорида, калия и магния аспарагината для устранения закономерного дефицита внутриклеточного калия, нарушения баланса кальция и магния. Для комплексной терапии, направленной на активацию синтеза белков и нуклеиновых кислот, используют калия оротат. Препарат содержит небольшое количество калия (20%), его действие осуществляется за счет оротовой кислоты — одного из предшественников пиримидиновых оснований, входящих в состав нуклеиновых кислот, которые обеспечивают синтез белковых молекул. В результате синтез пуриновых и пиримидиновых оснований обеспечивает клетку нуклеотидами, играющими главную роль в процессах анаболизма. Широким спектром терапевтической активности обладают адаптогены растительного происхождения — галеновые препараты из корня женьшеня, плодов китайского лимонника, элеутерококка, левзеи, аралии, заманихи, родиолы розовой. Адаптогены регулируют обмен катехоламинов в ЦНС и миокарде, проявляют выраженный антиоксидант60

Некоронарогенные болезни сердца

ный эффект, активизируют биосинтез нуклеиновых кислот и макроэргических соединений в миокарде, повышают устойчивость клеток к гипоксии, стабилизируют субклеточные структуры, мембраны кардиомиоиитов и проводящую систему сердца, улучшают трофику миокарда. Известно, что элеутерококк способствует утилизации в кардиомиоцитах липидов, активизации синтеза гликогена, что приводит к повышению резистентности миокарда к гипоксии. Средствами метаболической терапии являются и ноотропные препараты с ГАМКергической активностью, к числу которых относят пирацетам. В первую очередь они улучшают процессы высшей нервной деятельности — память, внимание, умственную и физическую работоспособность, на основе антигипоксического и антиоксидантного действия проявляют адаптогенный эффект и повышают качество жизни. Церебропротекторный и психоактивирующий эффекты ноотропных препаратов обеспечивают их положительное влияние на функцию сердечно-сосудистой системы, способствуя оптимальному уровню функционирования центрального звена регуляции сердечной деятельности. Кардиоваскулярные эффекты ноотропных средств обусловлены угнетением центральных адренергических структур на уровне паравентрикулярных ядер гипоталамуса и вазопрессорной зоны продолговатого мозга через ГАМК-рецепторы. Усиление ГАМКергических процессов сопровождается мембраностабилизирующим эффектом и улучшением репаративных процессов в поврежденном миокарде. В последнее время большое внимание уделяют роли серотонинергической системы в регуляции стрессорной реакции. Интерес представляет никотинамид — конечный метаболит обмена триптофана по серотониновому пути превращения. Являясь компонентом ферментов — переносчиков водорода для НАД и НАДФ, он обеспечивает почти все метаболические и окислительно-восстановительные процессы. Активация механизмов энергетического обеспечения предшествует активации процессов синтеза белка. Специфической особенностью никотинамида является его способность стимулировать процессы аэробного окисления и обмен гликогена, тем самым повышая устойчивость кардиомиоцитов к гипоксии. 61

Некоронарогенные болезни сердца

Поскольку нарушение обмена веществ в первую очередь влияет на систему энергообеспечения клеток, проводимая терапия должна быть направлена на повышение генерации энергии и увеличение устойчивости миокарда к гипоксии. Прямое цито- и мембранопротекторное действие на кардиомиоциты в условиях гипоксических состояний оказывает триметазидин. Продолжительность интенсивной метаболической терапии на ранних стадиях у больных с преимущественно функциональными нарушениями составляет 2- 3 нед. При прогрессировании дистрофии миокарда и выявлении органического поражения сердца курс терапии следует повторять несколько раз в год. Независимо от повреждающего фактора принципиальными для метаболических кардиомиопатий могут быть следующие положения: • нарушения метаболизма миокарда при своевременном лечении обратимы; • выраженная сердечная недостаточность развивается сравнитель но редко, в основном в конечной стадии заболевания, но возник шая сердечная недостаточность резистентна к сердечным гликозидам и успех терапии целиком зависит от степени восстановле ния нарушенного обмена веществ в миокарде. Рассмотренные пути формирования метаболических и дегенеративных (дистрофических) поражений миокарда являются лишь общей схемой, которая в значительной мере может быть дополнена особенностями патогенеза основного заболевания. ЭНДОКРИННЫЕ НАРУШЕНИЯ Сердечно-сосудистая система часто вовлекается в патологический процесс при заболеваниях желез внутренней секреции. Функциональные изменения сердца могут превалировать в клинической картине, и пациент с эндокринным заболеванием становится фактически «кардиальным» больным. Поражение сердца при эндокринных заболеваниях в основном обусловлено обменными нарушениями, вызванными недостатком или избытком того или иного гормона в организме. 62

Некоронарогенные болезни сердца

Сахарный диабет Поражение сердечно-сосудистой системы при сахарном диабете обусловлено сложными обменными нарушениями, возникающими в связи с абсолютной или относительной недостаточностью инсулина. Кардиомиопатия, не обусловленная нарушением коронарного кровообращения, возникает у больных молодого возраста с ювенильным сахарным диабетом, для которых не характерно развитие выраженного атеросклероза. Между тем атеросклероз коронарных артерий наиболее часто развивается при длительно текущем (на протяжении 5-10 лет) сахарном диабете, особенно у больных пожилого возраста. Развитие миокардиодистрофии при ювенильном инсулинзависимом сахарном диабете обусловлено действием нескольких факторов. Большую роль играют расстройства обмена веществ в организме и самом миокарде, возникающие вследствие дефицита инсулина и приводящие к существенным отклонениям от нормы параметров гомеостаза. Дефицит инсулина вызывает нарушение утилизации тканями глюкозы и усиливает расщепление липидов и белков. Дефицит инсулина также приводит к выраженным изменениям состава внутренней среды организма — гипергликемии, гиперкетонемии, гиперлипидемии с накоплением в крови жирных кислот, гиперхолестеринемии, диспротеинемии, метаболическому ацидозу. Нарушения обмена веществ в кардиомиоцитах и указанные выше изменения крови, возникающие при дефиците инсулина, являются определяющими факторами изменения структуры и функции миокарда. В патогенезе кардиомиопатий важную роль играет гипоксия. При сахарном диабете могут развиваться все известные формы гипоксии: респираторная, гемодинамическая, прежде всего микроциркуляторная, гемическая и тканевая. Возникновение дыхательной недостаточности и гипоксемии вызвано развитием микроангиопатий сосудов легких и нарушением диффузии кислорода из альвеол в кровь. Микроангиопатий развиваются и в других тканях, в частности в миокарде, обусловливая расстройства микроперфузии и проницаемости капилляров. Важное значение в развитии гипоксии имеет нарушение транспорта кислорода кровью при сахарном диабете. Развитие тканевой гипоксии 63

Некоронарогенные болезни сердца

обусловлено нарушением функции дыхательных ферментов под влиянием выраженного ацидоза. При сахарном диабете потребность тканей, в том числе миокарда, в кислороде повышена. Важным фактором развития миокардиодистрофии при сахарном диабете является нарушение нейроэндокринной регуляции сердца, связанное с преобладанием эффектов контринсулярных гормонов. Можно считать доказанным, что у больных происходит увеличение продукции адренокортикотроггного и соматотропного гормона, а также глюкокортикоидов, катехоламинов и глюкагона. Избыток катехоламинов и кортикостероидов приводит к инициации целой группы метаболических и улыраструктурныхпроцессов, вызывающих развитие метаболической кардиомиопатии. Патологическая анатомия. Морфологической основой дистрофии миокарда при сахарном диабете является микроангиопатия, характеризующаяся инфильтрацией тучными клетками и фибриноидным набуханием стенок мелких сосудов. При гистохимическом исследовании в стенках этих сосудов определяются отложения гликопротеинов. На ультраструктурном уровне обнаруживается утолщение базальной мембраны сосудистой стенки. Клиника. Больные с ювенильным сахарным диабетом изредка отмечают колющую боль в области сердца. Размеры сердца в пределах нормы. Некоторое приглушение тонов сердца и систолический шум на верхушке чаще наблюдают у болеющих сахарным диабетом более 5 лет. На ЭКГ отмечаются уплощение или двухфазность зубца Т, нарушение внутрижелудочковой проводимости. Лечение. Наряду с соответствующей диетой и медикаментозной терапией сахарного диабета следует учитывать и метаболические нарушения в миокарде. Больным назначают препараты, способствующие коррекции нарушений обмена в миокарде: поливитамины, триметазидин. Тиреотоксическая болезнь сердца При гипертиреозе обнаруживают метаболические изменения в миокарде, сопровождающиеся нарушениями его функции. Изменения сердечно-сосудистой системы обусловлены воздействием избыточного количества тиреоидных гормонов на обменные процессы и гемодина64

Некоронарогенные болезни сердца

мику. Одним из важных эффектов тиреоидных гормонов является разобщение окислительного фосфорилирования, что приводит к снижению в сердечной мышце содержания АТФ и креатинфосфата. В результате происходит угнетение анаболических процессов: снижается синтез и усиливается распад гликогена и белка, снижается содержание калия в эритроцитах и других клетках. Потребление кислорода миокардом увеличивается, однако эффективность его утилизации в процессе биологического окисления снижается. При избытке тироксина нарушается проницаемость митохондриальных мембран. Под влиянием тиреоидных гормонов происходит усиление сократительной функции миокарда, вероятно, вследствие активизации стимулирующего влияния на сердце и прямого действия тироксина на сердечную мышцу. Избыток тиреоидных гормонов изменяет симпатические и парасимпатические влияния на миокард. При высокой степени тиреотоксикоза в результате резкого снижения эффективности биологического окисления, преобладания распада белка над его синтезом снижается уровень энергетических ресурсов и пластических процессов, что приводит к угнетению сократительной функции миокарда. Факторы, обусловливающие поражение сердечно-сосудистой системы у больных с диффузным токсическим зобом, вначале вызывают дистрофические изменения, а в дальнейшем — дегенеративно-склеротические. На примере тиреотоксикоза было показано, что дистрофический процесс проходит три стадии: 1-я стадия характеризуется гиперфункцией, появлением первых признаков гипертрофии и дистрофии миокарда; 2-я стадия характеризуется прогрессированием как дистрофии, так и гипертрофии миокарда, присоединяется дилатация полостей сердца, появляются начальные нарушения сократительной функции; эта стадия может быть обратимой: гипертрофия и дистрофия миокарда могут уменьшаться и даже исчезать, однако дилатация левого желудочка сохраняется; 3-я стадия наступает при тяжелой степени тиреотоксикоза: дилатация нарастает, присоединяется выраженное снижение сократительной функции миокарда, что проявляется застойной сердечной недостаточ65

Некоронарогенные болезни сердца

Некоронарогенные болезни сердца

ностью, фибрилляцией предсердий. Эта стадия необратима, развивается диффузный миодистрофический кардиосклероз (миокардиофиброз). При тиреотоксикозе происходят резкие изменения гемодинамики: увеличивается минутный объем крови (в основном за счет увеличения числа сердечных сокращений), скорость кровотока и объем циркулирующей крови. Периферическое сосудистое сопротивление в большом круге кровообращения снижается, а в малом — повышается. В результате увеличения минутного объема крови и объема циркулирующей крови, с одной стороны, и снижения периферического сосудистого сопротивления — с другой повышается пульсовое давление. Сердце испытывает диастолическую перегрузку (в результате увеличения минутного объема крови и объема циркулирующей крови), а правые отделы сердца еще и систолическую перегрузку (из-за повышения давления в малом круге кровообращения). Увеличенная работа сердца при тиреотоксикозе происходит в крайне неблагоприятном для него режиме: вследствие изменений гемодинамики левый желудочек работает в условиях постоянной изотонической гиперфункции, а правый — в условиях смешанного типа гиперфункции (нагрузка объемом и сопротивлением), однако при этом отсутствуют условия для развития компенсаторной гипертрофии миокарда (усилен распад и снижен синтез белка, уменьшено количество АТФ и креатинфосфата). Все это достаточно быстро приводит к развитию сердечной недостаточности. Патологическая анатомия. Гистологические изменения миокарда при тиреотоксикозе характеризуются воспалением и дегенерацией вплоть до развития очагов некроза и фиброза. Гистологические изменения в миокарде непостоянны и неспецифичны. Клиника. Существенным симптомом токсического зоба является постоянная синусовая тахикардия, выраженность которой соответствует тяжести токсического зоба. У 10-20% больных диагностируется тахисистолическая форма фибрилляции предсердий. Больные нередко жалуются на боль в области сердца, часто ноющего, колющего, нередко стенокардического характера, а также на сердцебиение, которое возникает в состоянии покоя, но при физических нагрузках неадекватно 66

усиливается. Одышка отмечается как при нагрузках, так и в покое. Сердечная недостаточность, в основном — правожелудочковая, наблюдается в 15-25% случаев. Признаки левожелудочковой недостаточности обычно выражены меньше, так как очень быстро возникает слабость правого желудочка. При осмотре отмечается прекардиальная пульсация и пульсация артерий. В отличие от многих других поражений миокарда, при тиреотоксикозе аускультативно определяется повышение звучности сердечных тонов, особенно первого, почти всегда выслушивается систолический шум на верхушке сердца и легочной артерии. На ЭКГ, кроме синусовой тахикардии или мерцания предсердий, отмечается повышение амплитуды зубца Т, иногда изменения комплекса QRS, снижение сегмента ST и вольтажа зубца Т. Лечение преследует три цели: нормализацию функции щитовидной железы, устранение недостаточности кровообращения и восстановление синусового ритма (при фибрилляции предсердий). С целью уменьшения синтеза гормонов щитовидной железы применяюттиамазол. Для уменьшения синусовой тахикардии нецелесообразно применять сердечные гликозиды, возможно применение блокаторов бета-адренорецепторов. При тахисистолической форме мерцания предсердий проводят комбинированное лечение тиамазолом, сердечными гли-козидами и антиаритмическими средствами, в частности, препаратами калия и блокаторами бета-адренорецепторов, добиваясь восстановления синусового ритма или перевода фибрилляции предсердий в нормосистол и-ческую форму Лечение сердечной недостаточности при тиреотоксикозе не имеет специфических особенностей и обязательно должно проводиться на фоне антитиреоиднойтерапии. Следует учитывать, что чувствительность миокарда к гликозидам наперстянки может быть повышена. НАРУШЕНИЯ ОБМЕНА Нарушения обмена веществ в организме всегда отражаются на течении метаболических процессов в миокарде, нередко вызывая нарушение его функции и структуры. При различных заболеваниях первона1*

67

Некоронарогенные болезни сердца

чально могут нарушаться один или несколько путей метаболизма, что в дальнейшем обязательно отражается на энергообеспечении сердечной мышцы. При некоторых нарушениях обмена в межуточной ткани миокарда и в коронарных сосудах откладываются патологические продукты нарушенного метаболизма белков, углеводов, минералов или накапливаются избыточные компоненты нормального обмена. К таким заболеваниям относят амилоидоз, гликогеноз, гемохроматоз и т. д. Нарушение белкового обмена Амилоидоз Среди инфильтративных поражений миокарда, обусловленных нарушением белкового обмена, наибольшее практическое значение имеет амилоидоз сердца, нередко встречающийся улиц пожилого и старческого возраста. Амилоидоз — системное заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся внеклеточным отложением в органах и тканях (главным образом в медии артерий, периваскулярной соединительной ткани и в ретикулоэндотелиальной системе) особого белка Р-фибриллярной структуры — амилоида. Термин «амилоид» введен в 1854 г. R. Virchov. Амилоидоз является следствием нарушения белкового обмена и может быть приобретенным или наследственным. В последние годы стала возможной более точная биохимическая идентификация белков, входящих в состав амилоидных фибрилл, на основании чего выделены типы амилоида, определена связь отдельных типов с клиническими формами амилоидоза, изучены белки-предшественники, предположительно участвующие в синтезе белков. Амилоид может быть образован легкими цепями молекул иммуноглобулина, амилоидным А-белком, разновидностью преальбумина (или транстиретина). Обнаружены гены, ответственные за синтез этих белков, и идентифицирован характер генных мутаций. Выделяют несколько вариантов амилоидоза: •первичный, при котором на первый план выступает изолированное поражение сердца: • наследственный семейный, • генуинный, • старческий, 68

Некоронарогенные болезни сердца

• при миеломной болезни, • при В-клеточных опухолях (болезни Вальденстрема); • вторичный амилоидоз, когда поражению сердца предшествует какое-либо другое хроническое заболевание, а именно: остеомиелит, • ревматоидный артрит, • туберкулез, • опухоли, • лимфогранулематоз. При первичном амилоидозе поражение сердца встречается в 85- 90% случаев, при вторичном — у 60% больных, обычно в возрасте 55-70 лет. Этиологая и патогенез амилоидоза сердца остаются неясными. Наследственный амилоидоз является аугосомным доминантным заболеванием. Ряд авторов связывают развитие заболевания с изменением свойств белков тканей вследствие аутоиммунных процессов под влиянием комплекса антиген — антитело. Диспротеинемия с накоплением в плазме крови грубодисперсных фракций белка и аномальных белков (парапротеинов) ведет к выходу последних из сосудов ткани с образованием амилоидных субстанций. Патологическая анатомия. Миокард при амилоидозе сердца очень плотный на ощупь, мало поддается растяжению. Объем полостей существенно не изменен или незначительно увеличен. Амилоид откладывается в разных отделах сердца, преимущественно в миокарде предсердий и желудочков, эндокарде, в клапанах, перикарде, нередко в синусном и атриовентрикулярном узлах, а также в мелких артериальных и венозных сосудах, включая vasa vasorum коронарных артерий, суживая их просвет вплоть до полной обтурации. При старческом амилоидозе масса сердца увеличивается в меньшей степени, а амилоидоз имеет диффузный характер. Мышечные волокна сердца оказываются «замурованными» в массах амилоида, что приводит к атрофии сократительного миокарда (рис. 2). Клиника. Амилоидное поражение сердца не имеет специфических симптомов, развивается постепенно и может длительное время протекать латентно, даже при обнаружении отложений амилоида в миокарДе при биопсии. У некоторых больных возникает боль в области сердца, ~69

Некоронарогенные болезни сердца

Рис. 2. Амилоидоз сердца (по F. Netter, 1969, с изменениями)

Некоронарогенные болезни сердца

иногда носящая стенокардический характер. Частыми симптомами амилоидоза сердца являются различные нарушения ритма и проводимости, обусловленные диффузным поражением проводящей системы, которые могут быть причиной внезапной смерти. У некоторых больных отмечается выраженная брадикардия. Сердечная недостаточность отмечается у 45- 56% больных, причиной ее является дистрофия миокарда, обусловленная диспротеинемией, а также атрофия мышечных волокон вследствие сдавления накопившимся в интерстициальной ткани амилоидом. Недостаточность диастолического расслабления миокарда и наполнения сердца приводит, с одной стороны, к повышению давления в полых венах, с другой — к уменьшению сердечного выброса (закон Франка — Старлинга). У10% больных развивается ортостатическая гипотензия в результате поражения вегетативной нервной системы, сосудов и надпочечников. Несмотря на то, что амилоид откладывается в створках клапанов сердца, их функция обычно не нарушается, хотя могут возникать сердечные шумы. При аускультации на фоне глухих тонов сердца можно выслушать систолический шум митральной регургитации, при развитии сердечной недостаточности — протодиастолический ритм галопа. Изменения на ЭКГ неспецифичны, наиболее типичным признаком считается снижение амплитуды зубцов. Иногда наличие патологического зубца Q и отсутствие зубца R в отведениях V1-3 симулируют инфаркт миокарда, однако эти изменения связаны с диффузной атрофией миокарда при неизмененных коронарных артериях. Может наблюдаться уплощение или инверсия зубца Т, изменения зубца Р. Частыми «находками» являются различные аритмии (синдром слабости синусного узла, иногда узловой ритм, мерцание предсердий, желудочковые аритмии) и нарушения проводимости (вплоть до полной AV-блокады). Брадиаритмии встречаются значительно реже, чем тахиаритмии. При проведении эхокардиографического исследования обычно обнаруживаются следующие признаки: •увеличение толщины межжелудочковой, межпредсердной перегородки, задней стенки левого желудочка и передней стенки прал

Некоронарогенные болезни сердца

вого желудочка; диспропорциональная инфильтрация межжелудочковой перегородки может симулировать гипертрофическую кардиомиопатию; • утолщение клапанов сердца; • нормальные размеры полости левого желудочка; • дилатация предсердий; • снижение систолической функции предсердий; • нарушение диастолического наполнения; • уменьшение систолического утолщения межжелудочковой пере городки при нормальных размерах полости левого желудочка; • увеличение отношения скорости раннего диастолического напол нения к скорости наполнения предсердий; • характерная эхо-структура миокарда с диффузным гранулярным блеском (рис. 3); • гипокинезия миокарда. При рентгеноскопии наблюдают уменьшение пульсации контура сердца. Размеры сердца рентгенологически увеличены (кардиомегалия) и обычно не соответствуют степени тяжести застойной сердечной недостаточности.

Рис. 3. Амилоидоз сердца; А — парастернальная позиция по длинной оси; Б — парастернальная позиция по короткой оси. Здесь и далее на рисунках: МЖП — межжелудочковая перегородка; ЛП — левое предсердие; АК — аортальный клапан; МК — митральный клапан; ЗС — задняя стенка; ЛЖ — левый желудочек; ПЖ — правый желудочек

Некоронарогенные болезни сердца

Диагноз. Важное значение в диагностике амилоидоза сердца имеет выявление признаков системного заболевания — амилоидного поражения других органов: языка, мышц гортани, иногда легких с развитием гипертензии малого круга, гепато- и спленомегалия. Диагноз амилоидоза, предполагаемый по клиническим признакам, должен быть подтвержден морфологически при изучении биоптатов тканей. К достижениям последних лет относится введение в клиническую практику метода сцинтиграфии с меченным 1231 сывороточным Р-компонентом (SAP) для оценки распределения амилоида в организме. Р-компонент содержится в небольшом количестве (5-10%) в амилоиде всех типов; радиоактивный SAP, введенный больному амилоидозом, специфически связывается с амилоидными депозитами и может быть визуализирован и количественно оценен на серии сцинтиграмм. Метод особенно полезен для контроля за динамикой тканевых отложений амилоида в процессе лечения. Диагноз амилоидоза сердца чаще устанавливают при аутопсии, так как при жизни в ряде случаев не обнаруживают объективных причин, которыми можно было бы объяснить возникновение патологических признаков. Подтверждение диагноза амилоидоза сердца может быть получено при эндомиокардиальной биопсии. Следует указать, что важно не только обнаружить амилоид, но и провести иммуногистохимическое исследование полученной ткани для идентификации его типа. Для диагностики также используют пробу с изотопом технеция 99м Тс-пирофосфатом, способным связываться с амилоидом многих типов, однако эта проба оказывается положительной только при значительных отложениях амилоида в сердце, которые можно определить и с помощью эхокардиографии. Течение амилоидоза прогрессирующее, прогноз неблагоприятный, хотя зависит от формы, сроков диагностики и степени вовлечения жизненно важных органов. Летальный исход (приблизительно через 1,52,5 года после появления первых признаков поражения сердца) обычно наступает вследствие нарушений ритма и проводимости, а также внесердечных осложнений (легочной или системной эмболии). Самая

Некоронарогенные болезни сердца

низкая выживаемость отмечена у больных с рефрактерной к терапии застойной сердечной недостаточностью (в среднем 6 мес), особенностью которой является преимущественно правосердечный или тотальный ее тип с резким набуханием шейных вен и значительным повышением венозного давления, застойным увеличением печени и полостными отеками (гидроторакс, гидроперикард, асцит). Лечение. Специфической терапии не существует. Лечение направлено на устранение нарушений ритма и сердечной недостаточности (которая часто не поддается симптоматической терапии). У больных с сердечной недостаточностью обнаруживается высокая резистентность миокарда к сердечным гликозидам, применение их не оправдано. Антагонисты ионов кальция неэффективны и могут привести к нарастанию симптомов декомпенсации. Блокаторы бета-адренорецепторов могут спровоцировать угрожающие жизни нарушения проводимости. Для уменьшения недостаточности кровообращения с осторожностью применяют диуретики в низких дозах и вазодилататоры, хотя они могут вызвать артериальную гипотензию. Эффективность ингибиторов АПФ не установлена. При резком снижении сократительной способности предсердий, свидетельствующих о массивной инфильтрации, даже при синусовом ритме показано назначение антиагрегантов или антикоагулянтов, что обусловлено повышенным риском тромбообразования. При явлениях полной поперечной блокады и слабости синусного узла эффективна имплантация искусственного водителя ритма. При старческом амилоидозе любая терапия неэффективна. Рецидивы амилоидоза в аллотрансплантате и неуклонное прогрессирование процесса в других органах и системах ограничивают применение трансплантации сердца и сокращают продолжительность жизни больных. Нарушение обмена пуринов Подагрическое сердце Подагра — заболевание, в основе которого лежит нарушение пуринового обмена с избыточным накоплением солей мочевой кислоты в различных тканях организма (преимущественно в костях, хрящах, почках) и развита74

Некоронарогенные болезни сердца

ем в них воспалительных, а затем деструктивно-склеротических изменений. Возникновение подагры связывают как с алиментарными причинами (переедание, злоупотребление алкоголем, употребление в пищу продуктов, содержащих в избытке пурины), так и с генетической детерминированностью. Подагройболеютвосновноммужчины (95-98%) обычно старше 30 лет. Первые описания подагры принадлежат Гиппократу. Патогенез подагры изучен недостаточно, но доказана роль наследственной ферментопатии, нарушающей синтез уратов в организме. Имеет значение и нарушение выделения уратов почками. При наследственной форме заболевания обнаруживается снижение активности гипоксантин-гуанинфосфорибозилтрансферазы и аденинфосфорибозил-пирофосфатсинтетазы, что ведет к повышению синтеза мочевой кислоты. Доказано участие иммунных механизмов в патогенезе подагры, в частности значение иммунных комплексов в развитии подагрического гломерулонефрита. Патологическая анатомия. Кристаллы натрия моноурата обнаруживаются в синовиальных оболочках, хрящах и суставах, сухожилиях, склерах, интерстиции почек, сосудах. Непосредственное поражение миокарда при подагре представляет исключительную редкость, хотя кристаллы мочевой кислоты иногда находят в сердечной мышце и створках клапанов. Отложения уратов у больных с бессимптомным течением подагры обнаруживались в эндокарде, перикарде, коронарных артериях, митральном клапане. В отдельных случаях выявляются отложения уратов в перегородке сердца. Клиника. Отложения кристаллов мочевой кислоты и ее солей в сердце могут быть бессимптомными или клинически проявляться нарушениями сердечного ритма: тахикардией, экстрасистолической аритмией, AV-блокадой различной степени вплоть до полной поперечной блокады. Поражение створок клапанов, в особенности митрального, может приводить к их недостаточности. У многих больных отмечается артериальная гипертензия, как полагают, чаще вторичная вследствие поражения почек. При подагрическом приступе обычно наблюдается тахикардия, иногда экстрасистолическая аритмия, загрудинная боль.

Некоронарогенные болезни сердца Некоронарогенные болезни сердца

Диагноз. Диагностически значимая степень гиперурикемии — более 0,06-0,07 г/л, особенно если она отмечается на фоне соблюдения диеты с ограничением пуринов в течение 3- 5 дней. Лечение. Лечение в первую очередь должно быть направлено на снижение уровня мочевой кислоты в плазме крови. Особое значение имеет правильное питание с обязательным ограничением продуктов, богатых пуринами. Из препаратов, замедляющих синтез мочевой кислоты, предпочтителен аллопуринол. При непораженных почках степень гиперурикемии можно снизить с помощью препаратов, усиливающих выделение мочевой кислоты почками (предпочтительны сульфинпиразон, этебеницид). Успешное лечение урикозурическими препаратами может приводить к исчезновению нарушений сердечного ритма и проводимости. При артериальной гипертензии, сочетающейся с подагрой, хороший урикозурический, гипотензивный и диуретический эффект дает производное этакриновой кислоты — тиениловая кислота. Нарушения липидного обмена Голодание, длительное неполноценное питание, кахексия приводят к нарушениям деятельности сердца, которые сопровождаются уменьшением массы миокарда, обычно пропорционально меньшим, чем уменьшение массы тела вследствие атрофии мышечных волокон, дегенеративным изменениям в миокарде и к сердечной недостаточности. Патологическая анатомия. При голодании микроскопически отмечаются вакуолизация миофибрилл, особенно вокруг ядер, изменения хроматина ядер и митохондрий. В далеко зашедших случаях обнаруживаются бурая атрофия и дистрофические изменения миокарда. Клиническая картина. Основными проявлениями нарушения функции сердечно-сосудистой системы при голодании являются синусовая брадикардия, уменьшение минутного объема крови, снижение венозного и артериального давления (преимущественно систолического), что нередко сопровождается головокружением, а при быстром перемещении из горизонтального положения в вертикальное — обмороком. Часто наблюдаются отеки, обусловленные гипопротеинемией и увеличением объема циркулирующей крови (но не сердечной недостаточностью). 76

На ЭКГ отмечаются отклонение оси сердца вправо, синусовая брадикардия, низкий вольтаж зубцов, иногда изменения зубца Т и комплекса QRS, которые, по-видимому, обусловлены нарушением обмена энергии и электролитов в миокарде. Ожирение и его лечение — одна из актуальных проблем клинической медицины. Часто и рано возникающей патологией при ожирении являются дистрофические изменения миокарда, вызванные метаболическими нарушениями в мышце сердца (cor adiposorum). При высокой степени ожирения нельзя исключить определенную роль гипоксии в изменении нейроэндокринной регуляции кровообращения и в развитии дистрофии миокарда. Включение гилоксического фактора в патогенез дистрофических поражений сердца может стать существенным механизмом не только их возникновения, но и развития сердечной недостаточности. Патологическая анатомия. При ожирении наблюдается увеличенное отложение жировой ткани под эпикардом и в поверхностных слоях миокарда, а также под эпикардом обоих желудочков, нередко жировая ткань распространяется и на интерстиций миокарда. Накопление жировой ткани под эпикардом со временем приводит к атрофии мышечных волокон, даже к замещению их жировой тканью, причем сильнее всего поражается мышца правого желудочка (lipomatosis cordis). Миокард на разрезе имеет желтоватый оттенок. Клиника. Клинически выраженные расстройства кровообращения развиваются редко. Сердце принимает «поперечное положение» из-за высокого стояния диафрагмы, смещаясь влево и несколько кзади. При выслушивании сердца определяется выраженная глухость тонов. Пульс имеет склонность к учащению, артериальное давление — к некоторому повышению. При крайних степенях ожирения иногда наблюдается клинический синдром, проявляющийся сочетанием сонливости, альвеолярной гиповентиляции и легочной гипертензии с гипертрофией правого желудочка — синдром Пиквика. На ЭКГ обычно отклонение электрической оси сердца влево, снижение сегмента ST B I- II и V5 отведениях, уплощенный и отрицатель-

Некоронарогенные болезни сердца

ный зубец Т. У части больных регистрируется низкоамплитудный зубец Р111 и глубокий Q111. При изучении гемодинамических показателей у всех больных отмечается увеличение ударного объема крови и объема циркулирующей крови, у некоторых — и минутного объема крови. Рентгенологическая картина всегда изменена вследствие высокого стояния диафрагмы и скопления жира в области верхушки сердца, что создает картину его кажущегося увеличения. Пульсация вялая, тонус сердца понижен. Лечение. Начальные дистрофические изменения миокарда при ожирении являются в значительной мере обратимыми при нормализации массы тела. При наличии признаков сердечной недостаточности кроме диеты необходимо проводить лечение кардиотоническими и мочегонными препаратами. КЛИМАКТЕРИЧЕСКАЯ (ДИСгоРМОНаЛЬНАЯ) КАРДИОМИОПАТИЯ

Климакс как у женщин, так и у мужчин представляет собой закономерный этап эволюции организма. Резкое изменение гормонального статуса у женщин вполне естественно сопровождается разнообразными вегетативными расстройствами, степень выраженности которых довольно субъективна как в оценке пациентки, так и врача. О существовании связи между расстройством деятельности сердца и изменением функции женских половых органов известно давно. В 1874 г. Kirsch выделил климактерическую кардиомиопатию (поражение миокарда, связанное с нарушением функции яичников) в особую нозологическую единицу. Заболевание может развиваться не только в климактерический период, но и у женщин молодого возраста с различными гинекологическими заболеваниями (миома матки, эндометриоз и др.), при посткастрационном и предсменструальном синдромах. Климактерическая кардиомиопатия диагностируется иногда и у мужчин (климакс наблюдается у 1020% лиц мужского пола). Таким образом, кардиомиопатия при климаксе объединяет близкие по патогенезу поражения миокарда разной этиологии — климактеричес78

Некоронарогенные болезни сердца

кие и дизовариальные (при предсменструальном синдроме) у женщин и климактерические у мужчин. Не исключено, что механизмы развития поражений сердечно-сосудистой системы при этих состояниях общие. Патогенез. В патогенезе обменных нарушений основное значение имеет нарушение активности эстрогенов, в норме благоприятно влияющих на белковый и электролитный обмен в миокарде и регулирующих симпатические влияния на сердце. При патологическом климаксе в миокарде происходят метаболические нарушения, приводящие к дистрофическим изменениям, в большинстве случаев носящим обратимый характер и лишь в некоторых случаях заканчивающимся развитием миокардиофиброза (кардиосклероза). В патогенезе климактерической артериальной гипертензии одним из механизмов является отсутствие в период менопаузы депрессорного эффекта фолликулярного гормона. Клиника. Наиболее распространенными являются жалобы на боль в области сердца разнообразного характера, часто острую, режущую, пронизывающую, колющую, щемящую, сжимающую, жгучую. Боль локализуется слева от грудины, в области верхушки. Боль в области сердца продолжительная, почти постоянная, длящаяся часами, днями, месяцами, то ослабевающая, то усиливающаяся, особенно в ночное время, а также весной и осенью, то есть когда признаки патологического климакса более выражены. Боль не провоцируется физическим напряжением, но сопровождается выраженными вегетативными реакциями: гиперемией или побледнением кожи, потливостью, приливами крови, сердцебиением, онемением конечностей, ознобом, нарушением ритма дыхания, полиурией, головокружением. Кардиалгия не прекращается после приема нитроглицерина и антиангинальных препаратов. Характерно сердцебиение при нормальном пульсе, которое не связано с физической нагрузкой, нередко появляется в покое. Больные часто жалуются на одышку, но одышки как таковой у них нет, есть ощущение неудовлетворенности вдохом, невозможность вдохнуть полной грудью, которое не связано с физическими нагрузками и часто возникает в покое. Большое количество жалоб обусловлено изменениями психического состояния: эмоциональная лабильность, раздражительность, плак79

Некоронарогенные болезни сердца

сивость, повышенная возбудимость, нередко подавленное настроение, страхи, ухудшение памяти. Типичны нарушения функции вегетативной нервной системы: приливы крови, потливость, головокружение, нарушение терморегуляции. Усугубление симптомов связано с нагрузками, особенно эмоциональными. При патологическом климаксе нередко наблюдается симптоматическая климактерическая артериальная гипертензия. Впоследствии, после исчезновения приливов крови и других проявлений климактерического синдрома невротическое состояние может стать причиной развития гипертонической болезни. У большинства мужчин с климактерической кардиомиопатией имеются те или иные симптомы патологического климакса со стороны мочеполовой системы: отсутствие или снижение (редко повышение) либидо, снижение потенции. Больные часто жалуются на расстройства мочеиспускания, что обычно связано с доброкачественной гиперплазией предстательной железы. Кардиологические проявления заболевания нередко очень тягостны. Вазомоторный синдром — характерный признак климактерической кардиомиопатии. Он проявляется в виде приливов крови, то есть внезапно возникающего ощущения жара в верхней половине туловища, коже лица, шеи, которое сменяется последовательно гиперемией и потоотделением. Наряду с приливами крови в отдельных областях тела периодически появляются парестезии: ощущение онемения, покалывания, ползания мурашек. Очень тягостно протекают вегетативные кризы, начинающиеся обычно с похолодания конечностей, которое сменяется общим ознобом, дрожью мышц туловища и конечностей. В большинстве случаев приступы протекают с выраженным преобладанием тонуса симпатической нервной системы, что проявляется учащением пульса, побледнением кожных покровов, повышением артериального давления. В конце приступа появляется общая слабость, часто профузный пот. Во время приступа иногда отмечается сильная и длительная боль в области сердца режущего, давящего характера, которая не поддается действию

Некоронарогенные болезни сердца

сосудорасширяющих средств и только слегка ослабевает после применения наркотических анальгетиков. В большинстве случаев болевой синдром выражен умеренно. Волнообразно усиливаясь и ослабевая, боль в области сердца держится в течение многих часов и даже суток, по локализации и иррадиации она может совпадать с болью при стенокардии. Климактерическая кардиомиопатия может возникнуть остро или развиваться постепенно. Характерно несоответствие между интенсивностью и длительностью болевого синдрома и удовлетворительным состоянием кровообращения. При объективном обследовании обращает на себя внимание несоответствие между обилием жалоб и отсутствием клинических признаков коронарной или сердечной недостаточности. На ЭКГ самыми частым изменениями являются снижение сегмента ST и/или инверсия зубца Т, которые в основном регистрируются в правых и средних грудных отведениях (V1-4)- Зубец Т может длительное время быть отрицательным, затем положительным, а через несколько дней — вновь отрицательным без какой-либо связи с клинической картиной болезни, на фоне удовлетворительного состояния больного. Следует отметить, что изменения на ЭКГ не соответствуют клиническим проявлениям: при наличии отрицательного зубца Т часто отсутствует боль в области сердца и наоборот. Физические нагрузки практически не влияют на конфигурацию зубцов ЭКГ. Часто возникают синусовая аритмия, предсердная и желудочковая экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия. Изредка регистрируются нарушения предсердно-желудочковой и внутрижелудочковой проводимости. Диагноз климактерической кардиомиопатии устанавливают лишь при учете всех анамнестических сведений и правильной оценке каждого компонента боли в области сердца. В отличие от стенокардии при климактерической кардиомиопатии боль в области сердца неприступообразная, продолжительная, обычно возникает вне связи с физической нагрузкой и даже, наоборот, ослабевает при движении, иногда уси-

Некоронарогенные болезни сердца

ливается при глубоком дыхании, не купируется нитроглицерином. В установлении диагноза помогает наличие других проявлений патологического климакса и прежде всего наиболее специфического — приливов крови. На ранних стадиях климактерическая кардиомиопатия протекает чаще изолированно и характеризуется типичной клинической картиной заболевания. В более поздние периоды клиническая картина зависит от присоединения ИБС, воспалительных процессов в миокарде и других болезней, что несомненно отягощает течение кардиомиопатии и ухудшает прогноз. Лечение направлено на устранение всех симптомов заболевания. Обычно назначают седативные препараты, транквилизаторы, иногда антидепрессанты. Для нормализации деятельности нервной системы рекомендуют лекарственные средства, содержащие эрготамин или эрготоксин. Широко используют блокаторы бета-адренорецепторов. С целью воздействия на электролитный обмен в случае задержки жидкости назначают антагонисты альдостерона. Только при отсутствии эффекта от других средств рекомендуется назначение половых гормонов, применение которых является патогенетически обоснованным в лечении больных с климактерической кардиомиопатией. Используют препараты, содержащие эстрогены, гестагены и андрогены. Половые гормоны подавляют повышенную активность гипоталамо-гипофизарных структур мозга и опосредованно влияют на сердце, нормализуя влияние вегетативной нервной системы. Не исключено, что половые гормоны ослабляют повышенную активность симпатоадреналовой системы и тем самым нормализуют метаболические процессы в миокарде. Эстрогены оказывают непосредственное сосудорасширяющее действие на коронарные сосуды, а также нормализуют электролитный и белковый обмен в миокарде. Отмечен положительный эффект от приема комбинированного эстроген-гестагенного препарата, содержащего этиндиола диацетати этинилэстрадиол. Дозы и общая продолжительность лечения зависят от исходного гормонального фона и уровня эстрогенов, лечение надо проводить под наблюде82

Некоронарогенные болезни сердца

нием эндокринолога. Следует отметить, что климактерическая кардиомиопатия является самоизлечивающимся заболеванием, при котором гормоны оказывают лишь вспомогательное заместительное действие и гормональную терапию следует назначать на длительный срок. Лечение гормонами устраняет тягостные проявления климактерического синдрома и после окончания возрастной перестройки эндокринной системы заболевание исчезает. Общепризнанных схем лечения половыми гормонами климактерической кардиомиопатии у мужчин нет. По описанию отдельных случаев можно предположить, что могут быть применены любые препараты группы андрогенов. Очевидно, средствами выбора должны быть препараты пролонгированного действия, например тетрастерон, введенный однократно он эффективен в течение 3-4 нед. Продолжительность гормональной терапии у мужчин так же, как и у женщин, бывает различной (от 1 мес до 1,5 года), что определяется особенностями течения климактерической кардиомиопатии у конкретного больного. Прогноз благоприятный. Снижение трудоспособности в большинстве случаев носит временный характер. Полное выключение больных из привычной трудовой обстановки, как правило, играет отрицательную роль, приводит к излишней концентрации внимания на тягостных ощущениях со стороны сердца. АЛКОГОЛЬНАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ Одна из форм алкогольного поражения сердца, отмечается у 50% людей, длительно злоупотребляющих алкоголем. Этиология. Этиологическим фактором алкогольной кардиомиопатии является этанол и/или его метаболиты. Развитию алкогольной кардиомиопатии могут способствовать стрессовые состояния, недостаточность питания (дефицит белков, витаминов), наследственная предрасположенность, вирусная инфекция на фоне снижения иммунитета, изменения исходного состояния миокарда. Не всегда отмечается отчетливый параллелизм между количеством употребляемого этанола, Длительностью интоксикации и выраженностью поражения сердца. 83

Некоронарогенные болезни сердца

Патогенез. Существует мнение, что этанол и его метаболит ацетилальдегид оказывают прямое повреждающее воздействие на клеточные и субклеточные мембраны кардиомиоцитов, связанное с их способностью растворять липиды и увеличивать текучесть биологических мембран. На определенном этапе интоксикации это может вызывать нарушение обмена веществ в миокарде и ингибирование основных путей утилизации энергии в клетках сердца, в результате угнетения функции дыхательной цепи митохондрий возникает гипоксия миокарда. Опосредованное воздействие происходит в результате влияния алкоголя на различные отделы нервной системы и функцию надпочечников. Патологическая анатомия. Длительное употребление алкоголя вызывает жировую инфильтрацию миокарда, дегенеративные изменения в стенках коронарных артерий и нейронах, расположенных в сердце. При микроскопическом исследовании у страдающих хроническим алкоголизмом наблюдаются исчезновение поперечной исчерченности миофибрилл, пикноз ядер, интерстициальный отек, вакуольная и жировая дистрофия, иногда единичные или множественные очаги некроза, мелкие участки фиброза. Клиника. Как правило, больные упорно отрицают злоупотребление алкоголем. Первым клиническим проявлением наиболее часто бывают нарушения ритма без признаков застойной сердечной недостаточности. Развитие заболевания имеет несколько стадий — от функциональных расстройств, нарушений ритма сердца преходящего характера до стойкой гипертрофии миокарда с последующим развитием сердечной недостаточности. К наиболее частым и типичным клиническим симптомам алкогольной кардиомиопатии относятся: • возбуждение, • суетливость, • многословность, • жалобы на чувство нехватки воздуха,

• кардиалгия, • похолодание конечностей, 84

Некоронарогенные болезни сердца

• чувство жара во всем теле, • потливость, • повышение артериального давления, • тахикардия, • тремор рук, • гиперемия кожи лица, • инъецированность склер. Начальными признаками заболевания принято считать сердцебиение и одышку при физической нагрузке, причем они возникают как бы незаметно и беспричинно для больного. На более поздних стадиях заболевания состояние больных постепенно ухудшается. На Э КГ характерными изменениями являются укорочение интервала P—Q, удлинение интервала Q— Т в сочетании с небольшой элевацией сегмента ST И заостренным высоким с широким основанием зубцом Г, синусовая аритмия, бради-, тахикардия. Нередко аритмии (экстрасистолия, фибрилляция предсердий, атриовентрикулярная и внутрижелудочковая блокады) возникают после длительного и/или однократного употребления большого количества алкоголя (синдром «праздничного» сердца). В течении алкогольной кардиомиопатии выделяют 3 стадии (Василенко В.Х. и соавт., 1989). I стадия продолжается около 10 лет. Клинически напоминает картину НЦЦ с жалобам на упорную «беспричинную» боль в области сердца, сердцебиение, чувство нехватки воздуха, головную боль, раздражительность, потливость, плохой сон. Сердце не увеличено, тахикардия, артериальное давление умеренно повышено. IIстадия развивается при злоупотреблении алкоголем свыше 10 лет. Наблюдаются акроцианоз, одутловатость лица. При небольшой физической нагрузке появляются одышка, кашель, отеки нижних конечностей. Размеры сердцаувеличены, тоны глухие, иногда ритм галопа. Отмечаются различные аритмии. Печень увеличена в размерах, характерны застойные явления в малом круге кровообращения. IIIстадия представляет собой результат прогрессирующего кардиосклероза и необратимых метаболических изменений в миокарде. 85

Некоронарогенные болезни сердца

Диагноз алкогольной кардиомиопатии установить нелегко. О наличии алкогольной кардиомиопатии может свидетельствовать отсутствие определенной причины фибрилляции предсердий (тиреотоксикоз, ревматический порок сердца) у мужчин молодого возраста. Отсутствие характерной клинической картины вызывает затруднение в оценке симптомов, которые могут наблюдаться при различных заболеваниях сердечно-сосудистой системы. Нередко одновременно с алкогольным поражением сердца наблюдаются нарушения функции печени и поджелудочной железы, что существенно затрудняет распознавание заболевания, особенно при отсутствии «алкогольного» анамнеза. Кроме того, само поражение печени с развитием белкового, ионного и кислотно-основного дисбаланса крови может вызывать нарушение метаболизма миокарда и его дистрофию. Диагностику затрудняет и отсутствие маркеров алкогольного поражения сердца. Диагностировать алкогольную кардиомиопатию легче в том случае, если в анамнезе имеются указания на длительное употребление алкоголя и определяются клинические признаки кардиомегалии, аритмии или застойной сердечной недостаточности при отсутствии других причин, способных привести к аналогичным нарушениям сердечной деятельности. Лечение начинают с запрета употребления алкоголя. На ранних стадиях без проявлений сердечной недостаточности и при наличии кардиалгии, тахикардии, артериальной гипертензии и аритмий рекомендованы блокаторы бета-адренорецепторов. При выраженной кардиомегалии следует назначать сердечные гликозиды, однако строго контролировать их прием в целях предупреждения кардиотоксических эффектов. В комплексное лечение включают мочегонные средства, витамины, анаболические гормоны, соли калия и магния. Прогноз. При исключении алкоголя и под влиянием лечения размеры сердца у больных с алкогольной кардиомиопатией нередко уменьшаются. Восстановление основных функций миокарда и улучшение общего состояния наступают очень медленно, сроки относительного выздоровления исчисляются месяцами и годами.

Некоронарогенные болезни сердца

Глава 4. ПЕРИКАРДИТЫ Перикардит — воспаление висцерального и париетального листков перикарда, проявляющееся фиброзными изменениями и/или накоплением в полости перикарда жидкости. О болезнях перикарда было известно еще во времена Галена (ок. 130- ок. 200), который дал название этой оболочке сердца и наблюдал воспаление перикарда у животных. Как самостоятельное заболевание перикардит впервые описал Albertini (1726). Классическую картину сдавливающего перикардита описал Pick в 1896 г., который отмечал, что первичными являются воспалительные изменения в перикарде, которые первоначально могут протекать без выраженной симптоматики и с минимальными изменениями со стороны сердца, а проявляться сразу асцитом и увеличенной печенью. В клинике перикардит диагностируется в 0,1% случаев, частота его по данным аутопсии составляет приблизительно 5%. Мужчины заболевают в 1,5 раза чаще, чем женщины. Этиология. Перикардит чаще всего возникает как проявление или осложнение общего инфекционного заболевания, пневмонии, ИБС, некорона-рогенных болезней сердца, системных заболеваний соединительной ткани, аллергической реакции, опухолевого или аутоиммунного процесса. Этиологическими факторами острого перикардита могут являться: • инфекции • вирусы: Коксаки, ECHO, гриппа, аденовирусы, • бактерии: пневмококки, стафилококки, менингококки, • другие: туберкулез, сифилис, СПИД, • острый инфаркт миокарда • метаболические нарушения • уремия, • микседема, • гиперхолестеринемия, • новообразования • аутоиммунные заболевания или реакции гиперчувствительности • острая ревматическая лихорадка,

Некоронарогенные болезни сердца

• коллагенозы: ревматоидный артрит, склеродермия, • повышенная чувствительность к лекарственным препаратам: прокаинамиду, гидралазину, миноксидилу, • повреждения • синдром Дресслера (после острого инфаркта миокарда), • постперикардиотомический синдром (повреждение сердца кро вью в полости перикарда после травмы), • перфорация катетером, • смешанные • саркоидоз, • радиационное поражение, • амилоидоз, • семейный перикардит • нанизм Mulibrey, • идиопатический (вирусная этиология не установлена). Патологическая анатомия. Возникновение перикардита сопровождается усилением экссудации жидких и мелкодисперсных компонентов крови в полость перикарда. Свободно перемещаясь в полости, экссудат интенсивно резорбируется невовлеченными в воспалительный процесс участками перикарда. Если развитие ограниченного по площади воспаления сопровождается более глубоким изменением проницаемости сосудистой стенки, пропотеванием грубодисперсных белков плазмы крови, в частности фибриногена, который, покинув сосудистое русло, выпадает в осадок в виде отложений фибрина, перемещение последнего затруднено, а рассасывание происходит крайне медленно, образуется воспалительный инфильтрат, и формируется фибринозный (сухой) перикардит. Количество жидкого выпота в полости остается при этой форме перикардита незначительным . Фибринозный перикардит может быть ограниченным и распространенным. Типичным примером ограниченного перикардита является перикардит при остром трансмуральном инфаркте миокарда. Вначале граница между выпавшим фибрином и серозной оболочкой выражена отчетливо, волокнистая пленка фибрина лежит на ме~ зотелиальном покрове свободно. Постепенно слой фибрина утолща-

Некоронарогенные болезни сердца

ется, иногда достигая в толщину 1 см. В дальнейшем граница между фибринозным экссудатом и лежащей под ним тканью становится невыраженной, фибринозные массы плотно срастаются с подлежащей тканью. Серозная оболочка на разную глубину пропитывается фибрином, нити которого располагаются по поверхности листков перикарда в виде волнистых пластов, ориентированных по ходу саркомеров, обозначая зону ограниченного по площади воспаления перикарда. Поверхность сердца выглядит неровной. На наружном листке перикарда отложения фибрина бывают менее значительными и распределяются более равномерно. При распространенном сухом перикардите воспалительный процесс чаще начинается с висцерального листка в области устьев сосудов или перегиба сердечной сорочки, участки фибринозного налета нередко чередуются с очагами частичной организации, гиалинизации. Наибольшее количество фибрина накапливается по ходу атриовентрикулярной борозды. При отделении наружного листка сердечной оболочки при аутопсии тяжи фибрина обрываются и придают сердцу лохматый вид (corvillosum). Накопление в полости обильного жидкого содержимого свидетельствует о нарушении эффективного всасывания и о широком вовлечении перикарда в воспаление. По характеру экссудата различают серозный, фибринозный, геморрагический, гнойный и гнилостный перикардит. По характеру невоспалительного выпота различают гидроперикард, гемоперикард, хилоперикард и холестериновый перикардит. Исходом острого экссудативного перикардита может быть частичная или полная организация выпота с образованием перикардиальных сращений. Локальный перикардит к накоплению в полости жидкого выпота не приводит. При констриктивном (сдавливающем) перикардите листки перикарда резко утолщены (2- 3 см), представлены грубой рубцовой тканью, местами обызвествленной, сросшейся с сердцем, которое как бы «вмонтировано» в массы плотной гиалинизированной ткани, сращенной с диафрагмой, плеврой, содержащей соли кальция и даже элементы окостенения. В отдельных случаях основную роль играют известковые отложения, образующие сплошное кольцо вокруг сердца («панцирное» 89

Некоронарогенные болезни сердца Некоронарогенные болезни сердца

сердце). На поздних этапах течения констриктивного перикардита глубоко поражается мышца желудочков, местные изменения сочетаются с миокардиофиброзом. Мышечные волокна истончаются, наблюдается их жировое перерождение и атрофия в связи с уменьшением рабочей нагрузки на желудочки. Масса сердца (без сдавливающей капсулы) у больных, умерших от констриктивного перикардита, не превышает 300 г. Патолого-анатомическая картина перикардита при туберкулезе имеет свои особенности. Вначале перикардит серозно-геморрагический. В дальнейшем в субсерозных слоях перикарда развиваются хроническое гранулематозное воспаление и казеозный некроз с исходом в фиброз с очагами кальциноза. Следует учитывать, что отрицательные данные, полученные при гистологическом исследовании перикарда, не исключают возможности его туберкулезного поражения, поскольку при длительном туберкулезном процессе гистологическая картина не отличается от таковой при перикардите неспецифической этиологии (рис. 4). Патологическая физиология. Острый фибринозный (сухой) перикардит не сопровождается нарушениями гемодинамики. Медленное, постепенное увеличение количества жидкости не приводит к нарушениям кровообращения, поскольку вызывает постепенное растяжение наружного листка перикарда, в это время имеющиеся нарушения функции систем кровообращения и дыхания носят рефлекторный характер. При быстрой экссудации реализуется «опорная» функция перикарда, которая ограничивает пределы диастолического расширения камер сердца. Ткань перикарда эластична при небольшом растяжении (диастола желудочков), но быстро теряет эластические свойства при большей степени расширения. При накоплении экссудата в полости перикарда преобладающее влияние на гемодинамику начинает приобретать механическое ограничение насосной функции сердца из-за снижения диастолического объема желудочков. Нарушения кровообращения (снижение артериального давления, венозный застой) возникают, когда давление внутри перикардиальной полости достигает 50- 60 мм вод. ст. При этом венозное давление повышается, на 20- 30 мм вод. ст. превышая внутриперикардиальное и обеспечивая в новых условиях диастолическое

Рис. 4. Перикардит (по F. Netter, 1969, с изменениями) 91

Некоронарогенные болезни сердца

наполнение камер сердца. Если объем экссудата достигает критического уровня, вызывающего существенное сдавление сердца, возникает расстройство гемодинамики, называемое тампонадой сердца. Ее развитие зависит от скорости накопления жидкости (при быстрой аккумуляции она возникает при накоплении 200 мл выпота). При слипчивом (адгезивном, спаечном) перикардите различают два механизма сдавления сердца — первичный и вторичный. При первичном происходит истинная ретракция рубцовой капсулы, при вторичном сдавлении уменьшения исходного объема перикардиального мешка не наблюдается, но он утрачивает свою растяжимость, и при возникновении условий, требующих расширения сердца (формирование порока клапанов, гипертрофия), таковое оказывается невозможным, так как предельный размер сердца жестко ограничен. При первичной констрикции нарушения гемодинамики наступают в ранние сроки, чаще через несколько недель после начала заболевания, при вторичной — развиваются в течение ряда лет. Изменения гемодинамики при сдавливающем перикардите зависят от нарушения способности желудочков к достаточному диастолическому расширению: они не могут вместить необходимое количество крови к концу диастолы, и ограничение диастолического объема компенсируется только тахикардией. Одинаковый уровень давления в правом желудочке, правом предсердии и полых венах устанавливается задолго до конца диастолы, то есть полые вены и правое предсердие сохраняют достаточную пропускную способность, однако повышение венозного давления играет компенсаторную роль, поскольку от него зависит конечно-диастолическое давление в желудочках сердца. Классификация. Классифицировать перикардит прежде всего следует по клиническим признакам и этиологии. В настоящее время в Украине принята классификация перикардитов, утвержденная на VI конгрессе кардиологов (Киев, 2000): I. Этиологическая характеристика: • перикардит при бактериальных инфекциях 132.0 • перикардит при инфекционных и паразитарных болезнях 132.1 92

Некоронарогенные болезни сердца

• перикардит при других болезнях 132.8 • перикардит неуточненный 131.9 II. Патогенетические и морфологические варианты: • хронический адгезивный 131.0 • хронический констриктивный 131.0, в том числе кальциноз пери карда • гемоперикард 131.2 • перикардиальный выпот (невоспалительный) - гидроперикард, в том числе хилоперикард III. Характер течения: острый, хронический, прогрессирующий IV.Оценка степени выраженности перикардиального выпота по дан ным ультразвуковых и других методов исследования (незначительная, умеренная, выраженная) V. Сердечная недостаточность (СН0-III стадии). Следует указать, что острый перикардит длится менее 6 нед, хронический — более 6 нед. Наибольшее значение имеюттри клинико-патологических варианта повреждения перикарда: острый перикардит, экссудативный перикардит и констриктивный перикардит. Острый перикардит проявляется триадой клинических симптомов -болью в грудной клетке, шумом трения перикарда и изменениями на ЭКГ. Боль в области сердца возникает внезапно, имеет различную интенсивность, носит постоянный характер, не купируется приемом нитроглицерина, усиливается при кашле, чиханьи, глотании, дыхании, продолжается несколько часов, временно ослабевает при применении анальгетиков. В мозг импульсы кардиальной боли проводятся через те же сегменты (Т1 - Т5), которые проводят импульсы из легких, плевры, пищевода и средостения. Боль локализуется, как правило, в центре грудной клетки с иррадиацией в область спины, а также в область верхушки сердца, может иррадиировать в шею, спину, левое плечо. Интенсивность боли зависит от дыхания, движения, перемены положения тела, уменьшается в положении сидя с наклоном туловища кпереди, атакже в коленно-локтевом положении. Больные не могут сделать глубокий вдох, дыхание поверхностное и частое.

Некоронарогенные болезни сердца

Частыми жалобами являются приступы сердцебиения, сухой кашель, одышка, общее недомогание, познабливание. В результате раздражения диафрагмального нерва могут появляться икота и рвота. В некоторых случаях больные жалуются на потливость, субфебрильную температуру тела, снижение артериального давления. Во время осмотра при надавливании над левым грудино-ключичным сочленением, где проходит диафрагмальный нерв, и у основания мечевидного отростка отмечается болезненность. Шум трения перикарда можно обнаружить у большинства больных в острый период при динамической аускультации: он носит непостоянный характер, может исчезать в течение нескольких часов и появляться на следующий день, но чаще постепенно распространяется и усиливается. Шум имеет скребущий характер (напоминает хруст снега), изменчивый, прослушивается в систолу и в диастолу, иногда только в систолу или только в диастолу, лучше выслушивается в зоне абсолютной тупости сердца, как правило, никуда не проводится. Иногда шум трения может выявляться только при сильном надавливании стетоскопом на грудную клетку Обычно шум трения перикарда имееттри фазы: систолический и ранний диастол ический компоненты сопровождаются в более поздней диастоле третьим компонентом, связанным с предсердным сокращением. ЭКГ-изменения присутствуют при большинстве форм острого перикардита, особенно инфекционной этиологии, когда сопутствующее воспаление в поверхностном слое миокарда является ведущим. На ЭКГ обнаруживаются следующие изменения: • конкордантный подъем сегмента ST c одновременной выпукло стью книзу в стандартных и грудных отведениях с переходом в вы сокий положительный зубец Т; •через 1-2 дня интервал S— Т опускается ниже изолинии, становится выпуклым кверху, затем в течение нескольких дней возвращается к изоэлектрической линии, несмотря на продолжающийся воспалительный процесс в перикарде; • положительный зубец Т постепенно уплощается и через 10- 15 дней становится двухфазным или отрицательным в тех отведениях, в 94

Некоронарогенные болезни сердца

которых происходила динамика сегмента ST. В дальнейшем ЭКГ нормализуется; • отсутствуют изменения комплекса QRS. При рентгенологическом исследовании увеличения сердца не отмечают. При эхокардиографическом исследовании можно определить утолщение листков перикарда. Лабораторные данные определяются основным заболеванием, могут отмечаться умеренное увеличение СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Необходимо дифференцировать острый фибринозный перикардит и острый инфаркт миокарда, а также острый диффузный миокардит. Диффузный характер повышения сегмента 5Ги отсутствие его реципрокной депрессии в противоположно ориентированных эпикардиальных отведениях характерны для острого перикардита в отличие от острого инфаркта миокарда. При перикардите через несколько дней сегмент ^возвращается к изолинии, после чего происходит инверсия зубца Т. При инфаркте миокарда происходят изменения комплекса QRS (появление патологического зубца Q, провал зубца R ил и уменьшение его амплитуды), инверсия зубца Т обычно происходит до того, как сегмент Остановится изоэлектричным. При выраженном болевом синдроме дифференцируют острый перикардит и стенокардию, тромбоэмболию легочной артерии, в том числе инфаркт легкого, плеврит, пневмонию, острый панкреатит, межреберную невралгию. Течение острого перикардита доброкачественное. Прогноз у большинства больных благоприятный. Полное выздоровление наблюдается даже без лечения. Однако возможны рецидивы, опосредованные аутоиммунными механизмами, и прогрессирование заболевания с развитием экссудативного перикардита. Экссудативный перикардит чаще всего является следствием инфекционного, а в ряде случаев аллергического воспаления, обычно он осложняет течение ревматизма, туберкулеза, стафилококковой и стрептококковой инфекции. Повреждение перикарда с накоплением жид-

Некоронарогенные болезни сердца

Некоронарогенные болезни сердца

кости могут вызвать токсические состояния (уремия), механическое раздражение при трансмуральном инфаркте миокарда (синдром Дресслера), ранения и операции на сердце. Острый экссудативный перикардит значительно отягощает течение основного заболевания, выступая в клинической картине на первый план. Клиническая картина острого экссудативного (выпотного) перикардита зависит от скопившегося в перикардиальной полости количества жидкости и тяжести инфекционного процесса. При остром экссудативном перикардите могут отмечаться следующие клинические симптомы: • синусовая тахикардия; • субфебрильная лихорадка; • выраженная постоянная одышка; • вынужденное положение больного — сидя с наклоном туловища вперед, нередко больной становится на колени и прижимается лицом к подушке; • при сдавливании экссудатом нижней полой вены увеличивается и становится болезненной печень, быстро нарастает асцит, появля ются отеки на ногах; • выбухание грудной клетки в области сердца, в эпигастральной области; • ослабление или исчезновение верхушечного толчка; • расширение площади сердечной тупости во все стороны, а также увеличение ширины сосудистого пучка во втором межреберье, кон фигурация сердца напоминает крышу с трубой; • расширение абсолютной тупости сердца и ее совпадение с отно сительной; • в положении на спине зона сердечной тупости округляется, в верти кальном положении напоминает неравнобедренный треугольник в связи с перемещением жидкости под действием силы тяжести книзу; • при аускультации определяется глухость тонов сердца; • частые нарушения ритма сердца; • иногда ритм галопа; • при перкуссии легких в нижней доле слева возможно притупле ние звука, при аускультации появляются бронхофония, бронхи-

альный оттенок дыхания в связи со сдавлением легочной ткани перикардиальной жидкостью; притупление звука уменьшается при наклоне вперед; • малый пульс; • снижение артериального давления. Лабораторные исследования обнаруживают следующие сдвиги: • увеличение СОЭ и количества лейкоцитов • сдвиг лейкоцитарной формулы влево • повышение уровня альфа-глобулинов, фибриногена, гаптоглобина. При рентгенологическом исследовании выявляют: 1) увеличение размеров тени сердца при накоплении в полости пе рикарда 200- 300 мл жидкости; 2) переход острого печеночно-сердечного угла в тупой; 3) исчезновение талии сердца (приобретает форму крыши, иногда удается различить двойной контур сердца - внутренняя тень образу ется сердцем, наружная — экссудатом); 4) амплитуда пульсации контуров сердца резко снижена вплоть до полного ее исчезновения при сохранении пульсации крупных сосудов; 5) легочный рисунок остается нормальным даже при значительных размерах сердечной тени. Эхокардиографическое исследование позволяет обнаружить даже небольшое количество (50-100 мл) выпота в перикардиальной полости. Могут также обнаруживаться: • «эхонегативное» пространство между стенками левого желудочка и оттесненным кзади париетальным листком перикарда; при боль шом количестве выпота ширина этого пространства достигает 20 мм и более (рис. 5 А, Б); • гиперкинезия всего контура сердца и межжелудочковой пере городки; • нарушения движения предсердно-желудочковых клапанов; • феномен «плавающего», или «качающегося», сердца при двухмер ной эхокардиографии. Исследование перикардиальной жидкости (перикардиальный парацентез производят при подозрении на наличие гноя в полости или опу4

97

Некоронарогенные болезни сердца

Рис. 5. ЭхоКГ у больного с экссудативным перикардитом (А — парастернальная позиция по длинной оси; Б — 4-камерная позиция)

холевое поражение перикарда) помогает в дифференциальной диагностике: • при воспалительном поражении перикарда обнаруживаются: • относительная плотность перикардиальной жидкости состав ляет 1,018-1,02 г/л; • содержание белка превышает 30 г/л; • реакция Ривальты положительная; • среди лейкоцитов преобладают нейтрофильные гранулоциты (если перикардит развивается после перенесенной пневмонии или другой бактериальной инфекции) или лимфоциты (при хроническом течении перикардита туберкулезной этиологии); • при опухолевых перикардитах в экссудате присутствуют атипич ные клетки; •при лимфогранулематозе выявляются клетки Березовского — Штернберга; • при холестериновом выпоте при микроскопии видны кристаллы холестерина, детрит и отдельные клетки в стадии жирового перерождения; • при волчаночном перикардите в выпоте обнаруживают LE-клетки. Тампонада сердца. При быстром накоплении выпота в полости пе рикарда в ряде случаев возникают нарушения кровообращения, раз98

Некоронарогенные болезни сердца

вивается тампонада сердца. При быстром накоплении количество жидкости, необходимое для возникновения тампонады сердца, может составлять не более 250 мл, при медленном накоплении, когда перикард имеет возможность растягиваться и адаптироваться к увеличенному объему жидкости, тампонада сердца может возникать при количестве жидкости более 1000 мл. Объем жидкости, приводящий к развитию тампонады, находится в прямой зависимости от толщины миокарда и в обратной зависимости от толщины париетальной пластинки перикарда. Клинические проявления тампонады сердца — это следствие уменьшения сердечного выброса и системного венозного застоя. К характерным признакам сдавления (тампонады) сердца и венозных стволов относятся: • резко выраженная одышка, • чувство страха смерти, • выраженная отечность лица и шеи, • распространенный цианоз, • холодный пот, • набухание шейных вен, которые не спадаются на вдохе, • быстро нарастающий асцит, • отеки ног, • увеличенная болезненная печень, • пульс малый — альтернирующий или нитевидный, • снижение артериального давления вплоть до коллапса, • периодическая потеря сознания, • высокая гектическая температура тела и озноб при гнойном вы поте в полости перикарда. Важнейшим признаком тампонады сердца является парадоксальный пульс или значительное (10 мм рт. ст.) снижение систолического артериального давления при вдохе. Для обозначения верхней границы нормального снижения уровня артериального давления при вдохе обычно используется уровень 10 мм рт. ст., однако это произвольное значение, которое не должно быть расценено как категорический критерий для подтверждения наличия тампонады сердца. Патологией является лю99

Некоронарогенные болезни сердца

бая выраженность парадоксального пульса, выявляемого пальпаторно на a.radialis. Механизм появления парадоксального пульса при тампонаде сердца достаточно сложен. Снижение артериального давления при дыхании отражает избирательное ухудшение диастолического наполнения левого желудочка, вероятно, вызванного действием двух факторов. Увеличение отрицательной величины внутригрудного давления во время вдоха способствует увеличению наполнения правого желудочка и поступлению крови в легкие. Одновременно уменьшается венозный возврат к левым отделам сердца вследствие расширения легочных вен и снижения давление в них. При выдохе увеличиваются ударный объем сердца и артериальное давление благодаря притоку к левым отделам сердца дополнительного объема крови, который накопился в легких. Наиболее существенным признаком тампонады сердца при эхокардиографическом исследовании является уменьшение диастолического объема левого желудочка на вдохе (рис. 6), а также выраженные дыхательные изменения скорости потока через митральный и трикуспидальный клапаны или дыхательные изменения выброса левого желудочка, обнаруженные при импульсном допплеровском исследовании. Исходом экссудативного перикардита может быть либо рассасывание, либо организация выпота с образованием перикардиальных спаек, сращений, частичной или полной облитерацией сердечной сорочки. Констриктивный перикардит является наиболее тяжелым заболеванием перикарда и развивается чаще всего в результате туберкулезного, ревматического или гнойного воспаления перикарда. К констриктивному (сдавливающему) перикардиту относятся случаи: • циркулярного сжатия миокарда утолщенным склерозированным и неподатливым перикардом; • хронического значительного выпота в полость перикарда, сдав ливающего миокард; • сдавления рубцами или обызвествленными участками определен ных отделов сердца, его коронарных и магистральных сосудов с нарушением гемодинамики.

Некоронарогенные болезни сердца

Рис. 6. Тампонада сердца (А — эхоКГ в М-режиме из парастернальной позиции у больного с тампонадой сердца и обширным циркулярным выпотом в перикард (ПВ). Стрелка вверх обозначает начало вдоха, стрелка вниз — начало выдоха; Б _ парастернальная позиция по короткой оси в В-режиме у больного с тампонадой сердца во время систолы и диастолы)

При сдавливающем перикардите фиброзное рубцевание и адгезия обоих листков перикарда приводят к облитерации полости перикарда, в результате чего образуется твердая оболочка вокруг сердца; при длительном течении формируется значительное обызвествление перикарда. Констриктивный перикардит трудно диагностировать. Часто его принимают за болезнь печени или идиопатический плевральный выпот. Клинический диагноз констриктивного перикардита зависит от обнаружения

Ш

Некоронарогенные болезни сердца

повышенного венозного давления у пациента, который может не иметь других клинических проявлений болезни сердца. К классической диагностической триаде констриктивного перикардита относят (Веек, 1935):

• «малое тихое» сердце, • асцит, • повышенное венозное давление. Наиболее частыми клиническими симпомами являются: 1) субъективные проявления: • одышка, • боль в области сердца при резком запрокидывании головы на зад (натяжение околопозвоночной фасцией рубцово-измененного перикарда), • чувство тяжести и боль в правом подреберье, слабость, сердце биение, нередко ощущение перебоев в работе сердца; 2) вынужденное положение полусидя; 3) выраженный акроцианоз, одутловатость лица, набухшие шейные вены, расширение поверхностных вен груди, живота, конечностей; 4) выпячивание в области сердца, систолическое втяжение в области верхушки сердца, эпигастрия, XI и XII ребер слева от позвоночника; 5) появление отеков на ногах, асцита; 6) при исследовании сердца — верхушечный толчок не пальпирует ся, размеры сердца нормальные или уменьшены, тоны глухие, в систо лу или чаще в протодиастолу выслушивается дополнительный тон — щелчок, тахикардия, возможна фибрилляция предсердий; 7) пульс частый, нередко аритмичный, малой величины; 8) артериальное давление снижено; 9) возможен парадоксальный пульс — уменьшение пульсовой вол ны на вдохе; 10) увеличенная плотная печень (псевдоцирроз Пика). На ЭКГ определяется: • снижение вольтажа зубцов, • уменьшение амплитуды, иногда инверсия зубца Г, • фибрилляция предсердий.

Некоронарогенные болезни сердца

При рентгенологическом исследовании определяется: • уменьшение сердечной пульсации («тихое» сердце), • кальцификация перикарда («панцирное» сердце), • измененные размеры сердца, фонокардиография: • снижение амплитуды тонов сердца, • систолический или протодиастолический дополнительный тон (щелчок). Эхокардиография: • нормальные размеры сердца, • прекардиальные сращения, • утолщение перикарда, • движение межжелудочковой перегородки в сторону левого желу дочка на вдохе и в сторону правого желудочка на выдохе вслед ствие изменений размера желудочка во время дыхания, уплоще ние задней стенки левого желудочка вследствие ограниченного диастолического наполнения (рис. 7). Компьютерная томография грудной клетки более достоверно помогает установить диагноз при обнаружении перикардиального уплотнения.

Рис. 7. ЭхоКГ в М-режиме у больного с констриктивным перикардитом

103

Некоронарогенные болезни сердца

Характерные изменения обнаруживаются при катетеризации сердца: повышение центрального венозного давления, нерасширенные и нормально сокращающиеся правый и левый желудочки и почти уравновешивание давлений наполнения правой и левой сторон сердца. Лечение острых перикардитов определяется клинико-анатомической формой заболевания и его этиологией. Уменьшение частоты развития перикардитов при пневмониях и других инфекционных заболеваниях достигнуто благодаря широкому применению антибиотиков, которые имеют решающее значение в профилактике отдельных видов перикардитов. Признаки вторичного вовлечения перикарда при этих заболеваниях определяют лечение антибиотиками. Если этиология перикардита не выяснена, от антибактериальной терапии следует воздержаться, учитывая возрастающее число неинфекционных форм, обусловленных сенсибилизацией организма. Лечение острого перикардита заключается преимущественно в назначении нестероидных противовоспалительных препаратов. Из-за опасности кровотечения в полость перикарда и возникновения тампонады сердца не следует назначать антикоагулянты. Специфические перикардиты при различных инфекционных заболеваниях лечат антибиотиками после определения чувствительности выделенных возбудителей. При неспецифических бактериальных перикардитах применяют пенициллин или его полусинтетические производные, иногда совместно с аминогликозидами (гентамицин, канамицин, амикацин, стрептомицин). При непереносимости пенициллина назначают цефалоспорины. При перикардите туберкулезной этиологии вводят стрептомицин или рифампицин в сочетании с другими туберкулостатическими препаратами. При гнойных перикардитах антибиотики вводят непосредственно в полость сердечной сорочки после максимально возможного удаления гнойного экссудата и промывания полости. При инфекционных перикардитах к неспецифической терапии прибегают даже в тех случаях, когда эффективны антибиотики, поскольку 104

Некоронарогенные болезни сердца

этиотропная терапия непосредственно не влияет на экссудативный и пролиферативный компоненты воспалительного процесса. При аллергических и аутоиммунных формах перикардита ведущей является неспецифическая противовоспалительная терапия. При легком течении сухого перикардита (эпистенокардитический, уремический) проводят лечение основного заболевания, назначают диклофенак, нимесулид, мелоксикам и другие нестероидные противовоспалительные препараты. Глюкокортикоиды назначают в случаях диссеминированной красной волчанки, ревматоидного артрита, ревматизма. Преднизолон в низких дозах (10- 15 мг) применяют также при аутоаллергических перикардитах у больных с инфарктом миокарда или после операций на сердце. Высокая эффективность терапии кортикостероидами позволяет предположить аутоиммунную природу процесса, однако не исключает его инфекционного генеза. В комплексной терапии перикардита могут применяться препараты системной энзимотерапии. При тяжелом течении экссудативного перикардита основной метод лечения — эвакуация жидкости из полости перикарда путем его пункции. Показания к перикардиальной пункции: • нарастающие симптомы тампонады сердца, • подозрение на гнойный характер процесса, • отсутствие тенденции к рассасыванию экссудата, • уточнение этиологии заболевания. При хроническом экссудативном перикардите наиболее эффективным является субтотальная перикардэктомия, выздоровление наступает у большинства оперированных больных. При констриктивном перикардите консервативное лечение неэффективно. Констриктивный перикардит иногда проходит спонтанно, когда он развивается как осложнение острого перикардита. Однако учитывая полную бесперспективность консервативного лечения больных с констриктивным перикардитом и упорное прогрессирование заболевания, верифицированный диагноз является абсолютным пока-

Некоронарогенные болезни сердца

занием к хирургическоему лечению — удалению обоих листков спаянного перикарда. Тотальная перикардэктомия гораздо более трудна для исполнения, чем удаление части париетальной пластинки. При эксцизии спаечно-измененного перикарда возникает риск кровоизлияния от перфораций стенки сердца, в ранний послеоперационный период венозное давление может остаться повышенным, но возвращается к норме в течение 3 мес после операции. Неадекватная длительность периода реконвалесценции после хирургического удаления перикарда может отражать наличие сопутствующей болезни миокарда. Тампонаду сердца умеренной степени тяжести в некоторых случаях можно лечить консервативно, назначая мочегонные средства с одновременной терапией основного заболевания. Повышенное центральное венозное давление в большинстве случаев требует удаления жидкости из перикарда. Перикардиальная жидкость может быть удалена с помощью пункции (перикардиоцентез) или других хирургических методик (подмечевидная перикардиостомия, торакоскопическая перикардиостомия, торакотомия). Наиболее острые формы тампонады сердца типа гемоперикарда, обусловленного расслоением аорты, проникающей травмы сердца или разрыва стенки сердца при остром инфаркте миокарда требуют немедленного хирургического вмешательства. Перикардиоцентез эффективен при большинстве подострых форм тампонады, например обусловленных идиопатическим или вирусным острым перикардитом, ревматизмом, диализом и новообразованием. Торакоскопия и торакотомия обычно применяются у пациентов с рецидивирующей тампонадой, которые подверглись вначале перикардиоцентезу или подмечевидной перикардиостомии, обычно при опухолях. Перикардиоцентез имеет также диагностическое значение, когда положительные результаты микробиологических или цитологических исследований жидкости подтверждают наличие инфекции или новообразования.

106

Некоронарогенные болезни сердца

Глава 5. ЭНДОКАРДИТЫ Инфекционный эндокардит — воспалительное заболевание эндокарда инфекционной этиологии, обусловленное инвазией возбудителя с его локализацией на клапанных структурах, эндокарде, эндотелии в зоне прилегающих к сердцу магистральных сосудов, сопровождающееся, как правило, бактериемией и поражением различных органов и систем организма. Первое описание инфекционного эндокардита относится к 1646 г., когда L. Riviere указал на повреждение эндокарда при злокачественной лихорадке. Основоположником учения об инфекционном эндокардите считают Osier, который в 1885 г. подробно описал заболевание и высказал предположение о его инфекционной природе. Он считал возможным развитие первичного патологического процесса на неизмененных клапанах, вторичного — на фоне ревматизма, пневмонии, дифтерии и др. Термин «инфекционный эндокардит» впервые использовал S. Jaccoud в 1885 г. В течение последних 10-15 лет отмечается увеличение заболеваемости инфекционным эндокардитом, что может быть обусловлено несколькими факторами: • распространением операций, выполняемых на сердце, — появле нием инфекционного эндокардита протезированного клапана; • повышенной предрасположенностью к заболеванию при наличии: • врожденных пороков сердца (в том числе двустворчатого аор тального клапана), • пролапса митрального клапана, • приобретенных пороков сердца, • гипертрофической обструктивной кардиомиопатии, • операции на сердце без замены клапанов; • постинъекционными абсцессами после введения различных лекар ственных средств; • широким использованием инвазивной инструментальной техни ки (катетеров, искусственных водителей ритма сердца), вводимой в сердце и сосуды; W7

Некоронарогенные болезни сердца

• появлением своеобразной формы — инфекционного эндокардита у наркоманов. Инфекционный эндокардит может возникать в любом возрасте, до создания антибиотиков наиболее часто им заболевали лица среднего возраста, в последние десятилетия пик заболеваемости сместился к 50-летнему возрасту, в 5 раз увеличилось число заболевших в возрасте старше 60 лет. Мужчины болеют в 2 раза чаще, чем женщины. Этиология. Инфекционный эндокардит — полиэтиологическое заболевание, потенциальными возбудителями которого могут быть до 128 разновидностей микроорганизмов. Основными среди них являются стрептококк и стафилококк, которые высеваются у 75- 90% больных. Из всех штаммов стрептококка наиболее часто высевают зеленящий стрептококк. Факторами, способствующими его инвазии, являются тонзиллит, фарингит, манипуляции в полости рта (экстракция зубов), хирургические вмешательства. Удается выделить и другие штаммы стрептококка, в том числе условно-патогенные, являющиеся компонентами нормальной микрофлоры полости рта и кишечника. Прежде всего это энтерококк, вызывающий инфекционный эндокардит в 1018% случаев. Ему чаще предшествует мочеполовая инфекция или заболевания пищеварительного тракта, у женщин — акушерские полостные операции, катетеризация мочевого пузыря, применение внутриматочных контрацептивов. Повышение этиологической роли стафилококка за последние 10— 15 лет объясняется широким внедрением в клиническую практику антибиотиков, а также распространением инвазивных процедур. Инфекционный эндокардит стафилококковой этиологии часто возникает после операций на сердце, имплантации эндокардиального электрода искусственного водителя ритма сердца, инвазивных инструментальных исследований (катетеризация полостей сердца), длительного применения внутривенных катетеров, хронического гемодиализа, гемосорбции, при наличии инфицированных и гнойных ран, абсцессов, пиодермии, а также у инъекционных наркоманов. У таких больных чаще высевается золотистый стафилококк, который вызывает за-

Некоронарогенные болезни сердца

болевание с острым началом, поражает интактные клапаны, быстро приводя к их разрушению, эндокардит протекает с гектической лихорадкой и гнойно-септическими осложнениями. Пневмококковый эндокардит особенно часто диагностируется у больных после кардиохирургического вмешательства с имплантацией искусственных материалов, а также у пациентов, перенесших в послеоперационный период пневмонию. Реже причиной инфекционного эндокардита являются коринебактерии (дифтероиды) — грамположительные палочки, которые входят в состав микробной флоры верхних дыхательных путей. Заболевание отличается стертостью клинической симптоматики, может осложняться развитием миокардита, нефрита, васкулита. Наблюдения последних лет свидетельствуют об увеличении удельного веса грамотрицательной микрофлоры в этиологии инфекционного эндокардита; эшерихий, протея, сальмонелл, синегнойной палочки, клебсиелл, которые являются причиной заболевания в 3-8% случаев. Потенциальным возбудителем является кишечная палочка, для которой характерно вторичное поражение эндокарда, практически не поддающееся антибактериальной терапии. Инфекционный эндокардит вызывают также редко встречающиеся возбудители: серрации, морракселлы, иерсинии, акинетобактер, флавобактер, цитробактер, энтеробактер, кардиобактер. У наркоманов грамотрицательные бактерии вызывают заболевание в 5-64% случаев. Возросла и частота эндокардита, вызванного грибами (1,5-6%), из возбудителей преобладают дрожжеподобные грибы. Грибковый эндокардит возникает у ослабленных больных, длительно получающих антибактериальную, глюкокортикоидную и цитостатическую терапию, в 5-14% случаев — у наркоманов. В последнее время в возникновении инфекционного эндокардита возросла этиологическая роль анаэробной флоры, однако механизм повреждающего действия анаэробов на эндотелий не изучен. Предполагается, что повреждающая роль анаэробных бактерий реализуется только совместно с аэробными микроорганизмами. Эндокардит, вы109

Некоронарогенные болезни сердца

званный анаэробной микрофлорой, характеризуется выраженной манифестацией патологического процесса с развитием тромбофлебитов, высоким риском возникновения тромбоэмболии сосудов легких, сердца, головного мозга, рефрактерностью к традиционной антибиотикотерапии, высоким уровнем летальности (до 46%). Далеко не всегда удается выделить возбудителя из крови больных инфекционным эндокардитом, поэтому во многих случаях истинный возбудитель болезни остается неизвестным. В 50-55% случаев в острый период и в 80- 85% случаев в подострый период посевы крови оказываются стерильными. Причинами, затрудняющими идентификацию возбудителя заболевания, являются предшествующая забору крови антибактериальная терапия, несовершенное бактериологическое оборудование для проведения посева, наличие в крови бактерий, требующих применения специальных сред (анаэробы, сателлиты и штаммы стрептококка с измененными свойствами (тиол- или витамин В6-зависимые), L-формы бактерий, бруцеллы). Для выделения вирусов, риккетсий, хламидий, грибов требуются специальные методы. Патологическая анатомия. Внутренняя оболочка сердца, или эндокард, выстилает все полости сердца, плотно сращена с подлежащим мышечным слоем, образована из коллагеновых и эластичных волокон, среди которых располагаются соединительнотканные и гладкомышечные клетки. Со стороны полостей сердца эндокард покрыт эндотелием. На внутреннюю оболочку отходящих от сердца и впадающих в него сосудов— полых и легочных вен, аорты и легочного ствола— эндокард переходит без резких границ. При эндокардите сердце увеличено, обычно преобладает гипертрофия левых отделов в связи с недостаточностью клапана аорты (рис. 8). В миокарде, помимо признаков воспаления, выявляют выраженные дистрофические и некробиотические поражения в виде базофильной и паренхиматозной дистрофии, атакже микромаляций и микроучастков глыбчатого распада мышечных волокон. В вопросе о преимущественной локализации септического очага на клапанах сердца нет единого мнения ввиду различия клинических и

Некоронарогенные болезни сердца

Рис. 8. Инфекционный эндокардит (по F. Netter, 1969, с изменениями)

Некоронарогенные болезни сердца

патологоанатомических данных, разного течения острых и подострых форм заболевания, многоообразия этиологических факторов. У большинства больных инфекция поражает аортальный клапан (28-45%) митральный клапан (5-36%) или оба клапана (до 35%). Аортальный клапан наиболее подвержен интенсивным гемодинамическим воздействиям, перепадам давления, поэтому по краям створок, в области комиссур возникают микротравмы (микрокровоизлияния, деструкция эндотелия). Эндокардит правых отделов сердца встречается реже (поражения трехстворчатого клапана — до 6%, клапана легочной артерии — менее 1 %), наиболее часто он наблюдается у инъекционных наркоманов, а также у больных после операции на сердце и в случаях длительного применения сосудистых катетеров. У больных с послеоперационным эндокардитом инфекционный процесс обычно распространяется за пределы клапана, поражая фиброзное кольцо, близлежащие участки миокарда, нередко и другие клапаны. Распространение инфекционного процесса за пределы фиброзного кольца может вести к грубым изменениям в миокарде вплоть до образования аневризм желудочков сердца. Переход инфекционного процесса на стенку аорты сопровождается образованием ее аневризм. При эндокардите протезированного клапана разрастающиеся инфицированные грануляционно-некротические вегетации и тромботические наслоения обычно вызывают стенозирование отверстия протеза и ограничение подвижности запирательного элемента клапана. Эти изменения могут сопровождаться также прорезыванием фиксирующих протез нитей и образованием параклапанных фистул, что особенно характерно для поражения протеза клапана аорты, который испытывает большие гемодинамические нагрузки. У мужчин преобладает поражение аортального клапана, у женщин митрального. Для всех вариантов инфекционного эндокардита характерны вегетации, которые наиболее часто располагаются на створках клапанов и реже — на эндокарде желудочков или левого предсердия, а также на легочной или других артериях. Свежие вегетации состоят из тонких 112

Некоронарогенные болезни сердца

нитей фибрина, среди которых выявляют эритроциты и в меньшем количестве — смешанно-клеточные лейкоциты, тромбоциты и почти всегда колонии бактерий. Очевидно, внутрисосудистым очагом для микроорганизмов в сердце и кровеносных сосудах являются стерильные вегетации, состоящие из фибрина и тромбоцитов, образующиеся, когда поврежденными эндотелиальными клетками высвобождается тканевой фактор. Тромботические массы сначала представляют мелкозернистые структуры, состоящие из тромбоцитов; позднее в них появляется примесь фибрина и лейкоцитов, тромботические наслоения организуются путем врастания в них соединительной ткани. Микроорганизмы, колонизирующие вегетации, покрываются слоем фибрина и тромбоцитов, что не дает доступа нейтрофильным гранулоцитам, иммуноглобулинам и комплементу, таким образом позволяя патогенам противостоять защитным силам организма. Свежие вегетации имеют розовый, красный, желтый или зеленый цвет, но постепенно приобретают серую окраску. При грибковой инфекции клапанов вегетации достигают наибольших размеров, создавая опасность эмболизации и обтурации крупных артерий, что характерно для этого типа эндокардита. Вегетации митрального клапана могут распространяться вдоль хорд к вершине папиллярных мышц, приводя к разрыву этих структур, особенно при острых инфекциях. При первичном эндокардите створки клапанов чаще тонкие, свободный край клапанов часто утолщен, что вызвано гемодинамическими нарушениями или воспалительной инфильтрацией. По свободному краю клапанов, внутренней оболочке восходящей части аорты располагаются рыхлые красно-серые вегетации. При грибковой инфекции вегетации «пышные», белесоватые, при стафилококковой — с выраженным некротическим компонентом. Чаще в аортальных клапанах наблюдаются надрывы, идущие от свободного края изъязвления, край створок бахромчатый, имеются разрывы створок поперечного и лентовидного характера. Сухожильные хорды тонкие, могут отмечаться их разрывы в области прикрепления к створкам и сосочковым мышцам, а также в центре хорд с явлениями острого некроза. На обрывках сухожильных хорд обнаружит

Некоронарогенные болезни сердца

ваются вегетации. При подостром процессе наряду со свежими имеются вегетации, покрытые фиброзной капсулой, частично или полностью обызвествленные, нередко на ножке, часто организованные вегетации полностью кальцинированы. Элементы свежей деструкции створок сочетаются с перфорациями, имеющими фиброзные края. Характерно наличие фиброзных утолщений разорванных хорд. Нередко в крае разрыва видны кальциевые массы. При вторичном эндокардите, когда инфекционный процесс поражает уже измененный клапан, свежие вегетации располагаются на фиброзно-измененных или кальцинированных створках, возможен отрыв хорд. В неактивной стадии инфекционного эндокардита (стадии заживления) видны старые перфорации и разрывы створок с фиброзными краями. Вегетации представлены фиброзными бугорками или полностью кальцинированы. При инфекционном эндокардите в связи с септикопиемией происходят многообразные вторичные дистрофические и интоксикационные изменения всех жизненно важных органов. На коже обнаруживаются множественные петехии. Селезенка увеличенная, дряблая, с большим соскобом пульпы. При микроскопическом исследовании обнаруживается инфильтрация нейтрофильными гранул оцитами, гиперплазия ретикулярных клеток, лимфатические фолликулы без четких контуров, аргирофильная строма находится в состоянии расплавления. В печени преобладают циркуляторные и дистрофические изменения. В почках обнаруживаются микроабсцессы и инфаркты различной величины. Патогенез. Вопросы патогенеза инфекционного эндокардита сложны и окончательно не выяснены. В большинстве случаев в анамнезе имеются указания на порок сердца, атеросклероз, операции на сердце, которые предрасполагают к избирательной адгезии микроорганизмов на эндокарде. При первичном инфекционном эндокардите инфекция поражает здоровые клапаны. Однако и в этих случаях имеются микроструктурные повреждения эндокарда, являющиеся следствием ряда состояний, сопровожП4

Некоронарогенные болезни сердца

дающихся функциональными перегрузками сердца, во время которых усиленная работа клапанов, особенно в местах соприкосновения створок у комиссур при усиленном их захлопывании, вызывает механическую деструкцию эндотелия. Возникновение эндокардита, по-видимому, следует рассматривать как результат микроструктурных изменений в эндокарде под влиянием функциональных гемодинамических перегрузок. Эти причины в той или иной степени объясняют появление наиболее уязвимого места в эндокарде как местного фактора, обусловливающего данную локализацию инвазии возбудителя. При инфекционном эндокардите возбудитель локализуется и размножается на клапанах сердца, куда он попадает из тока крови во время преходящей или постоянной бактериемии. Транзиторная бактериемия часто наблюдается при различных инфекциях и во время травмирующих процедур, включая инвазивные исследования, в том числе бронхоскопию, гастроскопию, колоноскопию, хирургические вмешательства, прежде всего, тонзиллэктомию, аденоидэктомию, хирургические манипуляции в ротовой полости. После травмы тканей ротовой полости вирулентные стрептококки наиболее часто выявляются в крови. Считается, что в большинстве случаев «входными воротами» инфекции является одонтогенная (экстракция зубов, удаление корней зубов). Возможность развития инфекционного эндокардита зависит от выраженности, частоты и видовой специфичности бактериемии. Чаще всего толчком к развитию септического эндокардита является транзиторная бактериемия. Преходящая бактериемия обычно не приводит к оседанию бактерий на эндокарде неповрежденных клапанов, однако при определенных условиях происходит фиксация бактерий к клапанному и париетальному эндокарду. Под влиянием этиологических факторов на фоне измененной реактивности всего организма и клапанного аппарата возникает интерстициальный вальвулит, небактериальный эндокардит, затем происходит присоединение инфекции, развивается инфекционное поражение клапанов с бактериемией и тромбоэмболическими осложнениями. Факторы, облегчающие адгезию микроорганизмов на эндотелиальной поверхности, подразделяются на местные и общие. Одной из при-

Некоронарогенные болезни сердца

чин фиксации микроба являются нарушения внутрисердечной гемодинамики у больных с врожденными и приобретенными пороками сердца, возникающие перепады давления крови между камерами сердца, образование регургитационных потоков при недостаточности или интенсивных потоков крови при стенозе и дефектах перегородок. Инвазия микроорганизмов и возникновение эндокардита происходят преимущественно в местах высокого градиента давления, клапанной регургитации и сужения межполостных сообщений, поэтому инфекционный эндокардит чаще наблюдается при пороках левых отделов сердца, чем правых, так как давление крови в первых в 5 раз выше. Эндокардит редко возникает в участках с небольшим градиентом давления, например при дефектах межпредсердной перегородки. Наряду с прямым повреждающим действием тока крови, текущей с большой скоростью или под большим давлением и нарушающей трофику эндокарда, имеют значение гемодинамические изменения дистальнее суженного участка. Гемодинамическими факторами объясняют расположение вегетации на желудочковой поверхности аортального клапана и на предсердной поверхности митрального клапана, большую вероятность заболевания при незначительном дефекте межжелудочковой перегородки, чем при обширном, а также относительную редкость инфекционного эндокардита у больных с фибрилляцией предсердий и сердечной недостаточностью: инфекционный эндокардит возникает в местах наибольшей функциональной нагрузки. К общим факторам, способствующим развитию инфекционного эндокардита, могут быть отнесены выраженные изменения иммунного статуса организма, наблюдающиеся у наркоманов, больных алкоголизмом, лиц пожилого возраста, пациентов, имеющих определенные нарушения в HLA-системе гистосовместимости, а также у получающих иммуносупрессивную терапию. Эти нарушения, по-видимому, играют важную роль как в период инфицирования, так и при последующем течении заболевания. Ряд иммунологических изменений при инфекционном эндокардите может возникать вторично вследствие наличия в сердце активного очага инфекции. Фиксированные на клаJi6

Некоронарогенные болезни сердца

панах микробы образуют колонии, вызывают развитие иммунных нарушений, обусловливая повреждение различных органов и тканей. В патогенезе инфекционного эндокардита выделяют три фазы: инфекционно-токсическую, иммуновоспалительную (иммунной генерализации процесса) и дистрофическую (с дистрофическими изменениями внутренних органов). Ключевые процессы патогенеза инфекционного эндокардита происходят на молекулярном уровне. Пусковым фактором является микробный эндотоксин — липополисахарид А, преимущественно содержащийся в грамотрицательных бактериях. Липополисахаридные эндотоксины устойчивы к повышению температуры и образуют на поверхности вырабатывающих их бактериальных клеток прочную оболочку, защищающую от действия антибиотиков. После высвобождения из бактериальной клетки эндотоксин связывается со специфичным белком, образующийся комплекс связывается с рецептором CD 14 (имеющимся на макрофагах), в результате чего происходит выброс медиаторов воспаления. Известно около 40 медиаторов воспаления, которые участвуют в реализации каскада тяжелых патологических процессов при сепсисе. Воздействие эндотоксина приводит к угнетению защитных сил организма, в частности, при развитии инфекционного эндокардита происходят истощение антиоксидантных ресурсов и накопление продуктов переокисления, что проявляется повышенным уровнем перекисного окисления липидов. Вопрос о характере иммунологических нарушений при инфекционном эндокардите остается недостаточно ясным и требует дальнейшего изучения. Иммунологические изменения затрагивают как гуморальные, так и клеточные факторы системы иммунитета. Показатели иммунограмм свидетельствуют об угнетении функции Т-лимфоцитов в активной стадии заболевания и гиперфункции В-лимфоцитов. Среди важнейших изменений гуморального иммунитета можно отметить: 1) поликлональную гипергаммаглобулинемию с высокими титрами иммуноглобулинов классов М и G; 117

Некоронарогенные болезни сердца

2) высокие титры антител (криоглобулины, ревматоидный фактор, антимиокардиальные антитела); 3) нарушения в механизме активации комплемента; 4) повышение образования циркулирующих иммунных комплек сов — ведущий признак дисфункции гуморального иммунитета. Больные с эндокардитом обычно имеют высокие титры антител к патогенным микроорганизмам, что активизирует формирование циркулирующих иммунных комплексов, которые способствуют развитию артрита или васкулита. Продукции циркулирующих иммунных комплексов придается исключительно важное значение, так как возникновение гломерулонефрита (фокального, мембранопролиферативного, диффузного) при инфекционном эндокардите рассматривается с новых патогенетических (иммунокомплексных) позиций. Данные иммунофлуоресцентной микроскопии биоптатов почек позволили обнаружить отложения комплемента и иммуноглобулинов (чаще класса G) на базальной мембране капилляров клубочков. В дистрофической фазе инфекционного эндокардита может возникать миокардит вследствие эмболизации коронарных артерий небольшого калибра, миокардиального абсцесса или иммунокомплексного васкулита. Разграничить фазы в течении инфекционного эндокардита часто не удается, эти процессы могут протекать одновременно, поэтому можно лишь констатировать преобладание в клинической картине тех или иных симптомов: при инфекционно-токсических проявлениях на первый план выступают септические симптомы, при иммуновоспалительных проявлениях преобладают иммунологические осложнения. От соотношения инфекционно-токсических и иммуновоспалительных проявлений отчасти зависит многообразие клинической картины болезни. Классификация. Для решения лечебно-тактических вопросов диагностики инфекционного эндокардита целесообразно пользоваться клинической классификацией, которая бы учитывала этиологическую, патогенетическую сущность, а также отражала многогранность клинико-морфологических проявлений заболевания. В Украине используется классификация инфекционного эндокардита, принятая на VI Конгрессе кардиологов (Киев, 2000): _

Некоронарогенные болезни сердца

Эндокардит- 139(МКБ-10) I. Активность процесса: активный, неактивный П. Эндокардит нативных клапанов: 1) первичный 2) вторичный (приобретенные пороки сердца, врожденные пороки сердца, травма, инородные тела) Эндокардит протезированного клапана III. Локализация: • аортальный клапан • митральный клапан • трехстворчатый клапан • клапан легочной артерии • эндокард предсердий или желудочков IV. Возбудитель (грамположительные, грамотрицательные микроор ганизмы, L-формы бактерий, риккетсии, грибы) V. Стадия порока клапана; стадия сердечной недостаточности VI. Осложнения Наличие признаков активного воспалительного процессса (лихорадка, изменения показателей клинических и биохимических анализов крови, наличие вальвулита) свидетельствуют об активном инфекционном эндокардите. По течению различают острый, подострый или затяжной, хронический рецидивирующий и латентный инфекционный эндокардит. К острому относят случаи заболевания длительностью до 2 мес, более 2 мес — к подострому. Помимо временного различия между этими вариантами течения инфекционного эндокардита существуют этиологические, патогенетические и клинические различия. Устранение признаков воспалительного процесса позволяет диагностировать неактивный эндокардит. Острый септический эндокардит, как правило, возникает на неизмененных клапанах сердца как осложнение сепсиса (хирургического, гинекологического, урологического), а также как осложнение инъекций, инвазивных диагностических манипуляций (инфицирование подключичных катетеров и артериовенозных шунтов). При этом быстро проис119

Некоронарогенные болезни сердца

ходит деструкция клапана, образуются метастатические очаги и при отсутствии лечения летальный исход наступает менее чем через 6 нед. Подострый септический (инфекционный) эндокардит обычно вызывается вирулентным стрептококком, который локализуется на пораженных клапанах, не образует метастатических очагов. Без лечения заболевание может длиться более 6 нед, иногда даже год до фатального исхода. Это особая форма сепсиса, обусловленного наличием внутрисердечного (или в прилежащих артериальных стволах) инфекционного очага, приводящего к рецидивирующей септицемии, эмболиям, нарастающим иммунным нарушениям с развитием вторичных процессов иммунопатологического генеза: васкулита, гломерулонефрита, синовита, серозита. Затяжной септический эндокардит — этиологический вариант подострого септического эндокардита, вызываемый зеленящим стрептококком или близкими ему штаммами стрептококка, с изначально хронизированным течением, отсутствием гнойных метастазов, преобладанием иммунопатологических проявлений. Подострый инфекционный эндокардит может иметь типичное течение с развернутой клинической картиной или протекать атипично, симулируя другую патологию. К хроническому рецидивирующему варианту течения относят заболевания продолжительностью более 1,5 года. По мнению некоторых авторов (Демин А.А., Демин Ал. А., 1978), выделение хронической формы инфекционного эндокардита нецелесообразно, так как в ряде случаев это отражает несвоевременную диагностику заболевания, неоправданно длительную консервативную терапию, позднее хирургическое вмешательство. В редких случаях инфекционный эндокардит может протекать латентно при минимальной активности процесса: больные обращаются к врачу лишь в фазе декомпенсации сформированного порока сердца. Деление инфекционных эндокардитов на первичные и вторичные имеет принципиально важное значение для клиники, течения и прогноза заболевания. Обычно первичный инфекционный эндокардит про текаеттяжелее, труднее и позже диагностируется, плохо поддается лечению, отличается большим процентом летальности. В последние годы 120

Некоронарогенные болезни сердца

отмечается повышение частоты случаев первичного инфекционного эндокардита (до 40- 65%). К вторичному инфекционному эндокардиту относят случаи заболевания, развившегося на фоне ревматических, атеросклеротических, врожденных, травматических и иных пороков сердца, после операций на сердце. Искусственный клапан также создает благоприятные условия для развития эндокардита: инфицирование протезированных клапанов происходит у 2- 3% больных в течение года после операции и у 0,5% больных в каждый последующий год. Клиника инфекционного эндокардита отличается значительным многообразием симптомов, что определяет и трудности диагностики. Болезнь может манифестировать внезапно или длительно протекать латентно, иметь быстрое или затяжное течение. Клиническая картина заболевания, его течение и исход в каждом конкретном случае зависят как от состояния защитных сил организма, его неспецифической резистентности и реактивности, так и от вида инфекционного возбудителя. Клинические проявления обычно развиваются в течение 2 нед с момента инвазии. Одним из основных симптомов является лихорадка, которая может сопровождаться ознобами, потливостью. Температурная реакция варьирует от высокой упорной лихорадки на протяжении нескольких месяцев до незначительного повышения температуры тела в течение нескольких дней с последующей стойкой ее нормализацией. Наблюдения за больными позволили выявить основные типы температурных кривых: а) транзиторный тип характеризуется недлительным субфебрилитетом, отмечается у 40% больных в начальной стадии эндокардита; б) интермиттирующая 1-2-недельная или 1-2-дневная высокая лихорадка чередуется с 1- 2-недельными периодами нормальной или субфебрильной температуры тела; в) стойкое умеренное повышение температуры тела сохраняется длительно на фоне лечения и после ликвидации очагов хронической инфекции; г) при гектической температуре суточный градиент достигает 2- 3 °С, наблюдается озноб и повышенная потливость; д) при гипотермическом типе температура тела ниже нормальных значений, что наблюдается у резко ослабленных больных с клинически выраженной недостаточностью крово121

Некоронарогенные болезни сердца Некоронарогенные болезни сердца

обращения. Потоотделение не облегчает состояние больного, бывает профузным, иногда испариной покрываются только отдельные участки тела (голова, лоб, верхняя половина туловища). Клинические симптомы обусловлены появлением вегетации, части которых могут отрываться и эмболизировать сердце, мозг, почки, селезенку, печень, сосуды конечностей и легких (при правостороннем эндокардите). Септическая эмболизация vasa vasorum или прямая бактериальная инвазия артериальной стенки может приводить к образованию аневризм, которые могутразрываться. Эти аневризмы наиболее часто развиваются в мозговых артериях, аорте, синусе Вальсальвы, коронарных и легочных артериях. При развернутой клинической картине отмечаются следующие симптомы: • выраженная интоксикация: • слабость, • анорексия, • головная боль, • миалгия, • артралгия, • похудание; • изменения кожных покровов: • бледно-желтоватый цвет кожи, иногда с желтовато-коричне вым оттенком (цвет кофе с молоком) вследствие одновременно анемии и цианоза, • петехии (мелкоточечные геморрагии) на коже и слизистых оболоч ках, конъюнктиве нижнего века (симптом Лукина — Либмана), • пятна Джейнуэя — красно-фиолетовые до 5 мм в диаметре пят на на ладонях, ступнях, туловище, • узелки Ослера — болезненные, величиной с горошину, узелки красноватого цвета на ладонных поверхностях пальцев рук и подошвенных поверхностях пальцев ног; гистологически харак теризуются пролиферацией эндотелия артериол с периваскулярной клеточной инфильтрацией; • изменения концевых фаланг («барабанные палочки») и ногтей («часовые стекла»); 122

• поражение суставов — моно- или олигоартриты крупных суставов верхних и нижних конечностей; • поражение сердца: • поражение аортального клапана: - систолический шум в точке Боткина вследствие появления полипозных вегетации на створках, - протодиастолический шум, лучше всего выслушивающий ся в точке Боткина при вертикальном положении или в по ложении лежа на левом боку; • поражение митрального клапана: - систолический шум, в основном на верхушке сердца, - абсцессы в области клапанного кольца; • поражение миокарда: - дистрофические изменения, - васкулит мелких разветвлений коронарных артерий со вто ричной воспалительной реакцией вокруг них, - инфаркт миокарда, - развитие очагового и диффузного миокардита; • при вторичном эндокардите выявляют признаки вновь возник шего повреждения аортального или митрального клапана, фор мирование нового клапанного порока — появление новых шу мов, изменение выраженности и продолжительности ранее су ществовавших, меняющаяся сила тонов; • тромбоэмболический синдром: тромбоэмболии селезеночной, по чечных, легочной, коронарных, мозговых артерий с развитием ин фарктов соответствующих органов, сосудов сетчатки глаза; • поражение перикарда: • признаки сухого перикардита: - шум трения перикарда, - постоянная боль в области сердца, усиливающаяся при дви жении, • признаки экссудативного перикардита; • поражение сосудов:

т

Некоронарогенные болезни сердца

• микотические (инфекционные) аневризмы артерий, • генерализованный васкулит; • поражение печени: гепатомегалия, обусловленная как наличием застоя, так и развитием гепатита; •поражение селезенки: спленомегалия, обусловленная гиперплазией пульпы и фолликулов в ответ на наличие инфекции; • увеличение лимфатических узлов; •поражение почек (диффузные гломерулонефриты, очаговые нефриты, инфаркт почек): • боль в поясничной области справа или слева, • развитие нефрита часто приводит к снижению температуры тела с фебрильной до субфебрильной; • поражение центральной нервной системы: • менингоэнцефалит, • субарахноидальное кровоизлияние, • тромбоэмболия сосудов мозга, • психоз; • прогрессирующая сердечная недостаточность. В последние годы повысилась частота развития инфекционного эндокардита у лиц пожилого и старческого возраста, который может быть первичным, но чаще развивается на фоне ревматического порока или атеросклеротического поражения сердца, в том числе и после перенесенного инфаркта миокарда. В связи с «постарением» заболевания у этого контингента больных отмечаются некоторые особенности клиники инфекционного эндокардита: • раннее развитие застойной сердечной недостаточности, что обу словлено предшествующим изменением клапанного аппарата и миокарда; • нередко безлихорадочное течение; • более частые неврологические осложнения (тромбоэмболия сосу дов головного мозга, разрыв микотических аневризм); • более частые нарушения ритма сердца и проводимости; • кардиотоксическое действие используемых антибиотиков и резистентность патогенных микроорганизмов ко многим из них. 124

Некоронарогенные болезни сердца

Изменения показателей лабораторных исследований при инфекционном эндокардите не являются специфичными, в периферической крови часто обнаруживаются признаки гипо- и нормохромной анемии. Прогрессирование анемии сопровождается анизоцитозом, пойкилоцитозом, базофильной зернистостью эритроцитов, гипохромией, увеличением количества ретикулоцитов. В большинстве случаев отмечается лейкопения, но при осложнениях можно обнаружить лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, моноцитоз. Для инфекционного эндокардита типичным является увеличение СОЭ, однако следует учитывать, что вследствие диспротеинемии этот симптом не может своевременно отражать положительную динамику при лечении заболевания. В периферической крови также обнаруживается тромбоцитопения, появляются гистиоциты. В костном мозге увеличивается число плазматических клеток. При лабораторном исследовании мочи определяются следующие изменения: • микрогематурия, • преходящая макрогематурия, • протеинурия, • цилиндрурия (особенно зернистые цилиндры), • снижение показателей относительной плотности мочи в пробе Зимницкого, • снижение клубочковой фильтрации, • повышение уровня креатинина, • повышение уровня азота мочевины сыворотки крови. Биохимическими исследованиями выявляются следующие патологические изменения: диспротеинемия (повышение содержания у-глобулинов и снижение уровня альбуминов), положительные осадочные пробы (формоловая, тимоловая), повышение уровня фибриногена и серомукоида, наличие С-реактивного протеина в крови. Иммунологические исследования позволяют выявить следующие отклонения: • наличие ревматоидного и антиглобулинового факторов, • увеличение количества циркулирующих иммунных комплексов, 125

Некоронарогенные болезни сердца

Некоронарогенные болезни сердца

• поликлональная гипериммуноглобулинемия с повышением уров ня иммуноглобулинов классов М и G, • иммунокомплексные депозиты в почках, миокарде, сосудах, тромботических вегетациях миокарда, • снижение титра общей гемолитической активности комплемента, • образование противотканевых антител (антиэндокардиальные, антисарколемные, антимиолемные, почечные, печеночные), • угнетение Т-системы лимфоцитов, • повышение фагоцитарной активности лейкоцитов, •антитела к рибитолтейхоевой кислоте у больных эндокардитом, вызванным золотистым стафилококком. Для оценки тяжести инфекционного эндокардита А.А. Демин и Ал А. Демин (1975) предложили выделять три степени активности процесса. Основные критерии активности процесса, дополненные данными исследования гуморального иммунитета, представлены в табл. 10. Течение. Для первичного инфекционного эндокардита, обусловленного высоко вирулентной микрофлорой — стафилококком, энтерококком и грамотрицательными бактериями, типично острое начало с высокой лихорадкой, ознобами, профузным потом, тяжелой общей интоксикацией. При вторичном эндокардите начало заболевания часто проявляется прогрессирующей сердечной недостаточностью на фоне ревматических пороков сердца. Особенности течения инфекционного эндокардита обусловлены видом возбудителя. Для грибкового эндокардита характерны высокая степень активности процесса, образование гигантских вегетации и микотических аневризм, склонность к тромбоэмболическим осложнениям. Большие вегетации при грибковых эндокардитах могут закупоривать клапанное отверстие. При заражении золотистым стафилококком происходит быстрая деструкция клапанов с возникновением регургитации крови. После эрадикации возбудителя происходит формирование рубца с последующим развитием стеноза клапанного кольца (отверстия). В случаях, когда инфекция распространяется на миокард, вызывая абсцесс, могут возникать 126

Таблица 10. Клинические и лабор Критерии Температура тела

Степень активности инфекционного эндокардита Отсутствует

Потливость Отсутствует тппмирование порока сердца ___ Медленное Гломерулонефрит ___ Очаговый Миокардит _______ Очаговый Эмболии и инфаркты Отсутствуют грмоглобин, г/л 120-150 СОЭ мм/ч 10-20 20-22 7_Глобулиновая фракция, % Фибриноген, мкмоль/л 11,7-14,6 Иммуноглобулины, мкмоль/л А М G Циркулирующие иммунные комплексы, ед. опт. плотн.

12,5-16,2 1,27-1,61 71,2-86,3 100-140

II (умеренная) 37,5-38 °С Повышенная Медленное Очаговый Очаговый Могут быть 120-110 20-40 22—25 14,6-16,9 16,2-19,4 1,61-2,03 86,3-106,5 140-200

III (высокая) Профузная Быстрое Диффузный Диффузный Часты 110-90 Более 40 16,9-29,3 19,4-25,0 2,03-2,63 106,5-151,2 200-280

нарушения проводимости, фистулы (между камерами сердца и перикардом или большими сосудами) или разрыв хорд, папиллярных мышц. Пневмококковый эндокардит наиболее часто выявляется у больных пожилого возраста с пневмонией или менингитом. Вегетации обычно локализуются на неизмененных клапанах, преимущественно аортальных. Эндокардит присоединяется либо на высоте пневмонии либо в период реконвалесценции. В клинике преобладают лихорадка, озноб и выраженная токсемия. После протезирования клапана в большинстве случаев синтетические чужеродные ткани быстро прорастают фибротическими элементами из окружающих тканей, покрываются эндотелием и становятся недосягаемыми для циркулирующих в крови микроорганизмов. Однако в ряде случаев участки имплантированных тканей, особенно если они имеют сетчатое строение, являются очень уязвимыми для инвазии возбудителей инфекционного эндокардита. Различают две формы инфекционного эндокардита протезированного клапана. Ранний эндокардит возникает в течение первых меся127

Некоронарогенные болезни сердца Некоронарогенные болезни сердца

цев (чаще в первые 5 нед) после операции и является следствием инфицирования больного во время хирургического вмешательства. Вызывается преимущественно экзогенными микроорганизмами, попавшими в организм из воздуха операционной, с кожи больного, из аппарата искусственного кровообращения и др., в первую очередь эпидермальным стафилококком, грамотрицательными микробами, грибами. У больных с биологическими протезами клапанов инфекция локализуется на створках клапанов, с механическими — в окружающих протез тканях. Морфологическим субстратом патологического процесса являются тромботические массы и парапротезные фистулы, которые приводят одновременно и к дисфункции протеза. Поздний инфекционный эндокардит протезированного клапана развивается через 2- 6 мес и более после операции. Среди возбудителей преобладает стрептококк, что сближает его с другими вариантами подострого инфекционного эндокардита. Септический процесс с инфицированием биопротезов протекает обычно более благоприятно, чем при наличии механического клапана, чаще удается добиться стойкой нормализации температуры тела и стерилизации крови, тромбоэмболические осложнения не возникают. При инфицировании механического протеза у всех больных отмечается высокая температура тела с ознобами, тромбоэмболии артерий, дисфункция протеза клапана. При инфекционном поражении протезированных клапанов нередко поражается клапанное кольцо, что приводит к разрывам клапана или пенетрации инфекции в миокард и окружающие ткани. Следствием этого может быть развитие абсцесса миокарда, нарушение проводимости, появление аневризмы синуса Вальсальвы или фистулы в правые отделы сердца или в перикард. Распространение инфекции из области митрального кольца может сопровождаться появлением непароксизмальной функциональной тахикардии, AV-блокады II- III степени с узкими комплексами QRS. Отрыв протеза с возникающей регургитацией наблюдается у 80% больных с протезом аортального клапана и у 30% — с протезом митрального клапана. Инфицирование протезированного клапана, осложнившееся его стенозом, разрывом, сочетающееся с застойной сер-

дечной недостаточностью, повторными эмболиями, резистентностью к антибактериальной терапии, признаками вовлечения миокарда, требует неотложного хирургического вмешательства. Диагноз. В типичных случаях диагностика инфекционного эндокардита несложна и основывается на следующих признаках: лихорадка с ознобами, наличие клапанных дефектов с появлением шумов сердца при первичном эндокардите или выраженном изменении их характера при вторичном, тромбоэмболические осложнения и положительные результаты бактериологического исследования. Спленомегалия, характерная форма пальцев и ногтей, мочевой синдром, нарастание анемии, изменения белковых фракций крови, увеличение СОЭ помогают поставить правильный диагноз. Значительные трудности представляет диагностика заболевания при стертом или атипичном течении. Электрокардиограмма отражает изменения электрической позиции сердца в соответствии с имеющимся или формирующимся пороком сердца: гипертрофия левого желудочка (при поражении аортального или митрального клапана) или правого желудочка (при вовлечении в процесс трехстворчатого клапана или клапана легочной артерии). На ЭКГ выявляются диффузные изменения миокарда, возможны нарушения AV-npoводимости, предсердная и желудочковая экстрасистолия. В 25% случаев обнаруживают мерцание илитрепетание предсердий, реже — очаговые изменения миокарда. AV-блокада указывает на возможность существования абсцесса клапанного кольца вблизи проводящей системы. Эхокардиографию рекомендуется проводить всем больным с подозрением на инфекционный эндокардит, поскольку это исследование позволяет верифицировать диагноз: своевременно выявить вегетации клапанов, кальциноз, разрыв хорд или створки клапана, абсцесс клапанного кольца и миокардиальный абсцесс, уточнить характер порока сердца, а также определять необходимость срочного оперативного лечения больных с остро развившейся недостаточностью клапана аорты и выраженной перегрузкой левого желудочка объемом. При одномерном исследовании признаками вегетации являются неравномерное утолщение одной из створок клапана, густо располо129 1-136

Некоронарогенные болезни сердца

женные «лохматые» мелковолновые ее осцилляции, подвижность створки при этом не ограничивается (рис. 9). Метод позволяет визуализировать вегетации размером 2- 3 мм. При двухмерной эхокардиографии вегетации определяются в виде дополнительных эхотеней, тесно связанных со створками и выходящих за обычные границы их локации (рис. 10). Частота выявления вегетации при эхокардиографическом исследовании зависит от их величины, структуры, локализации, предшествующего клапанного порока, продолжительности заболевания. Выделяют три типа вегетации: «сидячие», «на ножке», «нитчатые». Эхокардиография позволяет в значительной степени объективно оценить состояние клапанного аппарата сердца. Отрыв створки аортального клапана проявляется хаотическими колебаниями створки с регистрацией эхосигналов от нее в полости левого желудочка во время диастолы и в просвете аорты во время систолы. Отрыв хорд от передней створки митрального клапана проявляется крупноволновым хаотическим трепетанием створки во время диастолы с деформацией диастолического наклона. Отрыв хорд от задней створки характеризуется появлением грубого беспорядочного и высокоамплитудного трепетания створки во время диастолы, увеличением амплитуды движения межжелудочковой перегородки и стенки левого предсердия, появлением эхосигналов от створок в полости левого предсердия. С помощью допплер-эхокардиографии определяется регургитация на аортальном и митральном клапанах в соответствующую фазу сердечного цикла. Тяжесть течения инфекционного эндокардита на основании данных эхокардиографического исследования оценивается степенью разрушения створок, их деформацией, образованием абсцессов створок, основания аорты, разрывом хорд митрального клапана, отрывом аортальной створки, результатом чего является нарастание недостаточности клапанов с перегрузкой соответствующих камер сердца. Сохранение или исчезновение вегетации на фоне лечения (по данным эхокардиографии) не является надежным критерием успеха или неудачи антибиотикотерапии. 1зо

Некоронарогенные болезни сердца

Рис. 9. ЭхоКГ аортального клапана у пациента с инфекционным эндокардитом и вегетациями (вег) на аортальном клапане (М-режим) (по Н. Feigenbaum, 1987, с изменениями)

Рис.10. Вегетация на передней створке митрального клапана (В-режим), парастернальная позиция по длинной оси 131

Некоронарогенные болезни сердца

Следует отметить, что хотя нормальные показатели эхо кардиограммы не исключают наличие инфекционного эндокардита, однако данные, которые указывают на имеющуюся патологию, редко бывают ложнопозитивными. Причиной гиподиагностики могут явиться вегетации менее 2 мм в диаметре, локализующиеся на глубине более 7 мм отдатчика, а также проведение эхокардиографического исследования в первые дни заболевания. Вегетации обычно выявляются через 2 нед от начала инфекционного эндокардита при острой (стафилококковой) форме и через 68 нед при подострой. Проведение эхокардиографии должно быть полипозиционным с использованием максимального количества точек обзора. Чреспищеводная эхокардиография имеет значительно более высокую чувствительность в отношении выявления внутрисердечных вегетации (95100% против 60- 65% при трансторакальной эхокардиографии). Катетеризация сердца позволяет выявить пороки клапанов, врожденные дефекты, поражения коронарных артерий, оценить степень выраженности гемодинамических нарушений у больных с инфекционным эндокардитом. В ряде случаев проводить это исследование опасно, учитывая риск отрыва вегетации от клапана с последующей эмболией сосудов большого круга кровообращения. Посевы крови на стерильность ~ один из основных методов верификации диагноза инфекционного эндокардита. Успешное выделение микроорганизмов из крови зависит от соблюдения ряда условий. Посевы производят при подозрении на инфекционный эндокардит до назначения антибиотиков, рекомендуемое число посевов не менее 6. Следует иметь в виду, что положительная гемокультура при однократном определении возбудителя, особенно стафилококка, может быть обусловлена случайным попаданием бактерий в среду при взятии крови. Важно получить положительные результаты при двух или трех посевах. Обязательным условием считается взятие крови на стерильность во время озноба или максимального повышения температуры тела. Предварительное применение антибиотиков значительно снижает эффективность бактериологической диагностики. Бактериемия может исчезать на несколько дней после единственной инъекции пенициллина. Перед Т32

Некоронарогенные болезни сердца

посевом крови антибиотики следует отменить, через 5- 7 дней повторяют посевы крови на стерильность и возобновляют антибактериальную терапию. На высеваемость оказывает влияние количество микроорганизмов в крови: если их от 5 до 30 в 1 мл, то роста бактерий получить обычно не удается. Если посевы крови взяты у пациента, не получавшего лечение в предшествующие 2 нед, то возбудитель устанавливается в 96% случаев. Большие перспективы в идентификации возбудителя инфекционного эндокардита открывает бактериологическое исследование артериальной крови, частота выявления положительной гемокультуры при этом возрастает. Разработаны диагностические критерии инфекционного эндокардита, среди которых выделяют достоверные, вероятные и исключающие эндокардит. 1. Диагноз достоверного инфекционного эндокардита устанавлива ют, учитывая: а) морфологические критерии: возбудитель выявлен методом посева или при гистологическом исследовании вегетации или их фрагментов, формирующих эмболы, или в зоне внутрисердечного абсцесса; б) клинические критерии (см. ниже): 2 основных критерия или один основной и 3 вспомогательных критерия, или 5 вспомогательных критериев. 2. Диагноз инфекционного эндокардита вероятен при наличии при знаков заболевания, не позволяющих отнести его ни к достоверному эндокардиту, ни исключить его 3. Диагноз инфекционного эндокардита исключается: а) при наличии убедительного альтернативного диагноза, объясняющего имеющиеся признаки, характерные для инфекционного эндокардита, б) при исчезновении синдрома, напоминающего эндокардит, пос ле 4 (или менее) дней антибиотикотерапии, в) при отсутствии морфологических признаков инфекционного эндокардита во время операции или при аутопсии, если антибактери альную терапию проводили не более 4 дней.

Ш

Некоронарогенные болезни сердца

Основные диагностические критерии 1. Положительные результаты посевов крови: а) обнаружение типичного возбудителя инфекционного эндокар дита в двух разных культурах крови, б) стойко положительный рост микроорганизмов: •в посевах крови с интервалом более 12 ч, •в 3 или более из 4 и более отдельных посевов, если интервал между первым и последним забором крови не менее 1 ч. 2. Признаки поражения эндокарда: а) эхокардиографические: • осциллирующие внутрисердечные образования на клапанах или подклапанных структурах, на пути регургитационного потока или на имплантированных тканях без альтернативного анато мического объяснения, • наличие абсцесса клапанного кольца, • впервые возникшее повреждение клапанного протеза; б) впервые возникшая недостаточность клапана (усиление или из менение имевшихся шумов не является достоверным признаком). Вспомогательные диагностические критерии 1. Наличие предрасполагающего заболевания сердца или регуляр ное внутривенное введение наркотиков (у наркоманов). 2. Лихорадка > 38 °С. 3. Сосудистые осложнения: эмболия крупных артерий, септический инфаркт легких, микотическая аневризма, внутричерепное и конъюнктивальное кровоизлияние, пятна Джейнуэя. 4. Иммунологические нарушения: гломерулонефрит, узелки Ослера, пятна Рота, появление ревматоидного фактора в крови. 5. Микробиологические исследования: положительный бактериаль ный посев крови, не отвечающий основным критериям, или серологи ческие признаки активной инфекции, вызванной потенциальным воз будителем инфекционного эндокардита. 6. Эхокардиографические изменения, характерные для инфекцион ного эндокардита, но не отвечающие основным критериям. Ш

Некоронарогенные болезни сердца

К сожалению, средний срок установления диагноза инфекционного эндокардита от первых жалоб и обращений к врачу составляет не менее 2- 3 мес, а при поражении правых отделов сердца и того более, до 87% больных поступают в стационар с неправильным диагнозом. Причины поздней или неправильной диагностики инфекционного эндокардита можно условно разделить на субъективные и объективные. Первые заключаются прежде всего в сложившемся у многих практических врачей представлении об инфекционном эндокардите как о редком заболевании с типичной клиникой затяжного септического эндокардита, развившегося на фоне приобретенного порока сердца, в недостаточной информированности практических врачей о клинической симптоматике, течении инфекционного эндокардита на разных стадиях болезни, которое существенно изменилось за последние десятилетия. В настоящее время соотношение между первичным и вторичным эндокардитом, связанным с пороками клапана ревматической и другой этиологии, существенно изменилось в пользу первого, частота которого составляет более 30%. Как правило, у больных инфекционным эндокардитом имеются очаги хронической инфекции, что позволяет врачам объяснить появление лихорадки и симптомов общей интоксикации. Объективные причины поздней диагностики обусловлены деформацией клапанов, которая ведет к возникновению большого градиента давления, узости отверстия и изменению скорости кровотока, тем самым создавая условия, способствующие внедрению инфекционных агентов в эндокард с образованием инфекционного очага. При этом происходит повреждение эндокарда, которое заключается в изменении реактивности эндотелия, его дегенерации и десквамации и образовании вегетации на клапанах и эндокарде, способствующих инокуляции инфекционных агентов. Такое повреждение обычно не диагностируется. Весьма трудной бывает диагностика инфекционного эндокардита, когда преобладают системные поражения внутренних органов и лихорадка, как правило, отсутствует. На этом этапе диагностические ошибки часто возникают, если в клинической картине инфекционного эндокардита преобладают симптомы поражения какого-либо одного органа или

Некоронарогенные болезни сердца

возникает синдром, который маскирует течение основного заболевания и расценивается как самостоятельное заболевание без учета связи его с другими менее выраженными синдромами. К таким ошибкам может приводить, например, начальная манифестация в виде инсульта, застойной сердечной недостаточности, инфаркта миокарда, экссудативного перикардита, диффузного гломерулонефритаили гипертензивного криза. Первыми признаками могут быть тромбоэмболические или геморрагические осложнения, желтуха, множественные легочные абсцессы. Очевидно, что для установления правильного диагноза необходим учет всего комплекса проявлений патологического процесса. Возможные «маски» инфекционного эндокардита 1. Общие: недомогание, анорексия, уменьшение массы тела, блед ность кожных покровов, ночная потливость. 2. Со стороны сердца: миокардит, перикардит, поражение клапанов, инфаркт (шумы, нарушения ритма сердца, сердечная недостаточность). 3. Со стороны легких — чаще наблюдаются при поражении клапанов правых отделов сердца и обусловлены развитием повторных инфарктпневмоний, инфаркта легкого (плеврит, кровохарканье, отек легких) 4. Со стороны органа зрения: внезапная слепота, петехии на веках, на глазном дне — петехиальные кровоизлияния и пятна Рота (белые округ лые пятна диаметром 1-2 мм, расположенные поверхностно, иногда за крывающие сосуды сетчатки, состоящие из скоплений клеток, образовав шихся вследствие инфарктов сетчатки), отек и неврит зрительного нерва. 5. Церебральные— протекающие под видом острого нарушения моз гового кровообращения, реже — менингита или менингоэнцефалита (гемиплегия, афазия, атаксия, головная боль, психические нарушения). 6. Почечные— проявляющиеся симптомами диффузного гломерулонефрита или инфаркта почки (протеинурия, гематурия, гипертензивныйкриз). 7. Гематологические— проявляющиеся анемией. 8. Со стороны опорно-двигательного аппарата: артрит, остеомиелит. 9. Сосудистые— воспроизводящие клинику системного васкулита,тромбангиита (геморрагический синдром, тромбоэмболические осложнения).

Некоронарогенные болезни сердца

Большие трудности возникают при диагностике инфекционного эндокардита протезированных клапанов, несмотря на то, что внимание врачей привлечено к факту имплантации искусственного клапана. Отсутствие гемодинамических нарушений или признаков дисфункции протеза даже при транзиторной бактериемии не позволяет считать диагноз верифицированным. Диагностическое значение придают изменениям аускультативной картины со стороны сердца, при развитии парапротезной фистулы в аортальной позиции выявляют диастолический шум, нередко быстро прогрессирует сердечная недостаточность (тромбоз механического протеза). Эхокардиография в диагностике инфекционного эндокардита протезированных клапанов (особенно шарикового протеза) мало информативна, лишь в отдельных случаях позволяет обнаружить тромбоз механического протеза и вегетации. Диагностика инфекционного эндокардита у больных пожилого возраста особенно затруднительна, причем число диагностических ошибок достигает 50%. Предложены диагностические критерии инфекционного эндокардита у пациентов пожилого и старческого возраста (Gantz N., 1991): • лихорадка с необъяснимой сердечной недостаточностью, • лихорадка с цереброваскулярными расстройствами, • лихорадка с необъяснимой почечной недостаточностью, • лихорадка и боль в области спины, • анемия неясного происхождения и уменьшение массы тела, • вновь появившийся шум над областью сердца, • внутрибольничная инфекция с лихорадкой у больных с внутри венными катетерами. Дифференциальный диагноз. Не существует четко очерченной границы между фазами инфекционного эндокардита, но при каждой из них болезнь характеризуется такими особенностями, которые требуют проведения дифференциальной диагностики с другими заболеваниями. В начальный период важно дифференцировать инфекционный эндокардит и острые инфекции: сальмонеллез, лептоспироз, псевдотуберкулез. Высокая лихорадка, слабость, головная боль, кашель, тен137

Некоронарогенные болезни сердца

денция к лейкопении дают основания для установления диагноза «грипп». В случаях лихорадки с увеличением селезенки, диареей следует думать о брюшном тифе или малярии. Трудно проводить дифференциальную диагностику с висцеральным сифилисом, так как обоим заболеваниям свойственны появление шумов над аортальным клапаном, субфебрилитет, артралгия. Диагностическое значение имеют данные анамнеза и результаты реакции иммобилизации бледной трепонемы. Иногда окончательный диагноз может быть поставлен в результате проведения пробной антибактериальной терапии. Считается, что если в течение 7-10 дней причина лихорадки неясна, то при выявлении шума в области сердца следует думать о бактериальном эндокардите и начинать лечение антибиотиками. При проведении дифференциальной диагностики с ревматизмом следует иметь в виду, что удлинение интервала P-Q на ЭКГ, ранее считавшееся характерным признаком ревмокардита, нередко встречается и при инфекционном эндокардите. Показатели титров антистрептолизинаи антистрептогиалуронидазы бывают повышены при обоих заболеваниях, но в отличие от ревматизма при инфекционном эндокардите обычно не бывает повышения обоих титров одновременно, а лишь одного из них. Первыми признаками инфекционного эндокардита может быть эмболия сосудов головного мозга, при этом у больных пожилого возраста ее могут принимать за нарушение мозгового кровообращения на почве атеросклероза сосудов головного мозга. Дифференциальную диагностику у больных пожилого и старческого возраста необходимо проводить с атеросклеротическим поражением сердца и крупных сосудов, а также со злокачественными новообразованиями, в том числе раком паренхимы почек, при котором нередко наблюдаются неспецифические синдромы с инфекцией мочевых путей При стертой клинической картине первичного инфекционного эндокардита может возникнуть необходимость в проведении дифференциальной диагностики с тиреотоксикозом. Установлению последнего помогают результаты исследования функции щитовидной железы с помощью радионуклидных методов.

т

Некоронарогенные болезни сердца

Прогноз. Без лечения инфекционный эндокардит практически всегда приводит к летальному исходу, при медикаментозном лечении летальность достигает 80%, при хирургическом — 30%, что объясняется прежде всего несвоевременностью установления диагноза. Для прогноза исхода заболевания важное значение имеют возбудитель, его вирулентность и устойчивость к антибактериальным средствам, а также локализация клапанного поражения. Возобновление болезни в течение первых 12 мес после выписки из стационара расценивается как рецидив, возобновление болезни позже чем через 1 год — как повторное возникновение инфекционного эндокардита. Факторами, ухудшающими прогноз болезни, являются наличие застойной сердечной недостаточности, пожилой возраст, вовлечение в процесс клапана аорты или нескольких клапанов сердца, полимикробная бактериемия, невозможность идентификации этиологического агента вследствие отрицательных результатов посевов крови, резистентность возбудителя к бактерицидным препаратам первого ряда, позднее начало терапии. Особенно неблагоприятный прогноз отмечается при наличии протезированных клапанов, развитии абсцессов клапанного кольца или миокарда, обнаружении грамотрицательных микроорганизмов. При наличии грибкового эндокардита вследствие сложности выделения возбудителя из гемокультуры, малоэффективное™ лечения, генерализации процесса по сосудистой системе за счет частых эмболии умирают 80-90% больных. Наиболее частой причиной смерти даже в случаях адекватного лечения является сердечная недостаточность, развившаяся вследствие деструкции клапана или повреждения миокарда. Кроме того, к летальному исходу могут привести эмболия сосудов жизненно важных органов, развитие почечной недостаточности или микотической аневризмы, осложнений после хирургических вмешательств. Лечение инфекционного эндокардита базируется на нескольких принципах: 1 - Терапия должна быть по возможности этиотропной, то есть направленной на эрадикацию конкретного возбудителя. 139

Некоронарогенные болезни сердца

2. Терапия должна быть продолжительной: при заболевании стрептокок ковой этиологии — не менее 4 нед, стафилококковой — 6 нед, при заболева нии, вызванном грамотрицательными возбудителями, — не менее 8 нед. 3. При нарастании признаков иммунного конфликта в форме гломерулонефрита, васкулита, миокардита и др., а также проявлений инфекционно-токсического шока рассматривается вопрос о назначении глюкокортикоидов. 4. При острых формах инфекционного эндокардита, вызванного пре имущественно стафилококками и грамотрицательными микроорганиз мами, целесообразно проведение иммунотерапии (антистафилококко вая плазма, антистафилококковый у-глобулин) и дезинтоксикации. 5. Хирургическое лечение должно проводиться по строгим показа ниям и своевременно. Основными принципами антибиотикотерапии инфекционного эндокардита является выбор бактерицидных антибиотиков и длительное лечение для обеспечения полной эрадикации возбудителя в клапанах сердца и вегетациях. При выборе антибиотика следует учитывать результаты микробиологического исследования, чувствительность выделенного возбудителя к антибиотикам. Трудности лечения прежде всего обусловлены широким распространением нетипичных возбудителей заболевания с высокой резистентностью многих микроорганизмов к существующим антибиотикам. Немаловажное значение имеет и тот факт, что антибиотики плохо проникают в клапаны сердца и миокард и во многих случаях (например, при наличии искусственных клапанов сердца, шунтов, кардиостимуляторов) течение эндокардита не всегда прогнозируемо. Наконец, одна из главных трудностей обусловлена тем, что даже в оптимальных условиях далеко не всегда удается идентифицировать возбудитель. Между тем при выявлении инфекционного эндокардита антибактериальное лечение необходимо начинать как можно раньше, не дожидаясь идентификации возбудителя, поскольку процесс быстро диссеминирует. В случаях с неустановленным возбудителем инфекционного эндокардита рекомендуют начинать терапию З-лактамными антибиотиками и 140

Некоронарогенные болезни сердца

аминогликозидами (схема 2). Отсутствие эффекта через 3- 5 дней и отрицательные результаты бактериологического исследования позволяют предположить наличие стафилококкового эндокардита, который вероятнее всего обусловлен пенициллино- и метициллинорезистентными стафилококками, что требует замены антибиотика. Наиболее эффективными считаются бензил пенициллин, цефалоспорины и аминогликозиды. Антибиотиком выбора для начальной терапии, как правило, является бензил пенициллин в суточной дозе 12 000 000Схена 2. Алгоритм эмпирического лечения инфекционного эндокардита (Белоусов Ю.Б., 1998)

Некоронарогенные болезни сердца

Некоронарогенные болезни сердца

20 000 000 ЕД. Назначение этого антибиотика в такой дозе объясняется его доступностью, высоко выраженным бактерицидным действием на многие микроорганизмы и широким терапевтическим диапазоном. Современная этиотропная химиотерапия инфекционного эндокардита у больных с нормальной функцией почек представлена в табл. 11 Наиболее частым возбудителем инфекционного эндокардита является стрептококк. Для лечения назначают бензилпенициллин в течение 4 нед или бензилпенициллин в комбинации с аминогликозидом (гентамицин, тобрамицин в течение 2 нед). Эти режимы требуют длительной госпитализации больных и использования внутривенных катетеров, что часто приводит к развитию флебитов. Кроме того, аминогликозиды могут оказывать ото- и нефротоксическое действие, особенно у больных пожилого возраста и пациентов с нарушенной функцией почек. После опубликования Американской кардиологической ассоциацией результатов двух исследований по лечению стрептококкового эндокардита цефтриаксоном и высокой степени излечения (98%) после 4-недельной терапии применение этого препарата оправдано с учетом его спектра активности и фармакокинетических особенностей, позволяющих назначать его 1 раз в сутки и использовать для амбулаторного лечения неосложненного инфекционного эндокардита. Современная химиотерапия энтерококкового эндокардита, с учетом того, что энтерококки значительно менее чувствительны к бензилпенициллину и гентамицину, включает комбинацию антибиотиков, обладающих синергическим действием: аминопенициллин (ампициллин) или гликопептидный антибиотик (ванкомицин, тейкопланин) с аминогликозидами (гентамицин, стрептомицин). Серьезную проблему представляют инфекционные эндокардиты, вызванные энтерококками с высоким уровнем резистентности к аминогликозидам. В этих случаях назначают длительную (8-12 нед) терапию бензилпенициллином или ампициллином в высоких дозах. При аллергии к бета-лактамным антибиотикам следует назначать ванкомицин в комбинации с аминогликозидами в/в. Частота рецидивов при этом составляет 50%. При рецидиве показано кардиохирурги-ческое лечение с имплантацией клапана. Если энтерококки резистентны

Таблица 11. Этиотропная химиотерапия инфекционного эндокардита

Антибиотик

Суточная доза препарата (предпочтительно вводить в/в)

Стрептококки [S. bovis, s. pneumonie, s. pyogenes 1. Бензилпенициллин 12 000 000-20 000000 ЕД в 6 или цефтриаксон введении 2 г однократно 4-8 г, или ампициллин разделенных на 6 введений Бензилпенициллинили 10 000 000-20 000 000 ЕД в 6 введений 2 г в однократно 4-8 г, цефтриаксон или разделенных на 6 введений 3 ампициллин + мг/кг, разделенных на 3 введения гентамицин или 3 мг/кг, разделенных на 3 тобрамицин или введения 4 мг/кг однократно нетилмицин 3 Цефазолин 4-8 г, разделенных на 3 введения 4 Ванкомицин 30 мг/кг, разделенных на 2 введения Энтерококки (Е faecalis, Е. faecium) 1. Бензилпенициллин или 20 000 000-30 000 000 ЕД, разделенных на 6 ампициллин + введений 8-16 г, разделенных на 4 гентамицин введения 3-5 мг/кг, разделенных на 3 2.Ванкомицин + 30 мг/кг, разделенных на 2 гентамицин введения 3-5 мг/кг, разделенных на 3 введения {S. aureus, S. epidermidis) Стафилококки 1. Оксациллин + 12-20 г, разделенных на 4-6 гентамицин или введений 3-5 мг/кг, разделенных амикацин на 3 введения 1-1,5 г, разделенных на 3на введения 2. Цефазолин + 6 г, разделенных 3 введения гентамицин 3 мг/кг, разделенных на 3 3. Цефотаксим + введения 6-8 г, разделенных на 3-4 амикацин введения 1-1,5 г, разделенных на 3 введения При неэффективности или аллергии к 1. Ванкомицин + 30 мг/кг в 2 аминогликозид и/или рифампицин введения 1г Грамотрицательные бактерии (Е. coli, Proteus Pseudomonas spp., Klebsiella spp., - Цефепим или 4 г, разделенных на 2 введения цефтазидим + 5 мг/кг, разделенных на 3 гентамицин или введения 5-8 мг/кг, разделенных тобрамицин на 3 введения 2. Имипенем 2 г, разделенных на 4 введения Грибы Candida spp., Aspergillus spp. 1-Амфотерицин В 1 мг/кг + однократно 400 __ флуконазол мг однократно

Длительность терапии (недели) 4 4 4 4 4 4 2 2 2 4 4 4-6 4-6 4-6 4-6 4-6 4-6 22 4-6 2 6 2

4-6 4-6 Serratia spp) 4 2 2 4 4-6 4-6

Некоронарогенные болезни сердца

к пенициллину и ванкомицину, эффективной терапии нет. Цефалоспорины не следует использовать для лечения энтерококковых эндокардитов из-за первичной резистентности к ним этих микроорганизмов. Золотистый стафилококк является вторым по частоте возбудителем инфекционного эндокардита у пациентов с неизмененными клапанами сердца. В многочисленных исследованиях доказано, что при стафилококковом эндокардите бактерицидный эффект, стерилизация клапанов и профилактика их тяжелых повреждений наступает быстрее при использовании комбинации пенициллинов или цефалоспоринов, устойчивых к действию β-лaктaмaз, и аминогликозидов. При неэффективности терапии, выделении пенициллине- и метициллинорезистентных штаммов золотистого или эпидермального стафилококка или аллергии к β-лaктaмным антибиотикам применяются гликопептиды (ванкомицин) в сочетании с аминогликозидами. В случаях аллергии к β-лaктaмным антибиотикам при стафилококковом эндокардите применяют также линкозамиды (линкомицин, клиндамицин). Высокой противостафилококковой активностью отличается цефепим. Эндокардиты, вызванные грамотрицательными микроорганизмами, почти всегда возникают в результате внутригоспитального инфицирования, и лечить их сложно из-за наличия у возбудителей различных механизмов резистентности. Современная антибиотикотерапия предполагает назначение аминогликозидов II- III поколения (тобрамицин, нетилмицин, амикацин) в сочетании с цефалоспоринами III- IV поколения (цефтриаксон, цефепим) или карбапенемов (имипенем, меропенем) в течение 4- 6 нед. При грибковых эндокардитах проводят комбинированную химиотерапию амфотерицином В и флуконазолом в сочетании с хирургическим лечением. Даже при оптимальном лечении наблюдается высокая смертность и поздние рецидивы заболевания (через 2 года и более). У больных с искусственным клапаном сердца в 50% случаев раннего эндокардита высевается золотистый и эпидермальный стафилококк, в 21 % — грамотрицательная микрофлора, в 10% — грибы. Для лечения можно использовать комбинацию цефалоспоринов с гентамицином или тобра744

Некоронарогенные болезни сердца

мидином, эффективен ванкомицин. Возбудителями позднего эндокардита протезированного клапана являются эпидермальный стафилококк и стрептококк (50%), золотистый стафилококк (16%), энтерококк (11%), грамотрицательная микрофлора (12%). При заболевании, вызванным эпидермальным стафилококком, чаще применяют ванкомицин с рифампицином и гентамицин. Монотерапия рифампицином нецелесобразна. При длительном проведении антибактериальной терапии в/в рекомендуют добавлять гепарин из расчета 1 ЕД/мл раствора антибиотика для предотвращения образования тромбов и 1 раз в неделю вводить амфотерицин В (50 000 ЕД в/в капельно) для предупреждения грибковой инфекции. Противогрибковые препараты целесообразно применять не с первых дней лечения, а приблизительно с середины курса антибиотикотерапии, когда можно ожидать развития грибковой инфекции. Для диагностики последней и оценки эффективности терапии необходимо проводить посевы соскобов с корня языка и посевы мочи для выявления грибковой флоры. Антибактериальная терапия инфекционного эндокардита должна проводиться под тщательным клиническим и микробиологическим контролем. Дискуссионным остается вопрос об использовании глюкокортикостероидов, многие исследователи обращались к этой проблеме, но она до сих пор не решена. С первых лет применения глюкокортикостероидов при инфекционном эндокардите в начале 50-х годов XX века были получены противоречивые данные об их эффективности. Наряду с благоприятными результатами сообщалось о случаях обострения токсикоинфекционного процесса под влиянием гормональной терапии вплоть до летального исхода. В настоящее время можно утверждать, что применение глюкокортикостероидов не предотвращает разрушения клапанного аппарата. Подавляя воспалительную реакцию вокруг очага инфекции, они, наоборот, способствуют более быстрому разрушению клапана. Гормональная терапия ведет к угнетению клеточного и гуморального иммунитета, необходимого для борьбы с инфекцией, вызывает снижение фагоцитарной активности лейкоцитов и уровня об145

Некоронарогенные болезни сердца

разования антител, которые могут способствовать генерализации септического процесса. Наблюдающееся в начале применения гормонов субъективное улучшение самочувствия со снижением температуры тела или ее нормализацией, повышением уровня гемоглобина крови обманчиво, поскольку септический процесс продолжается в стертом, завуалированном виде. Назначение глюкокортикостероидов нежелательно до достижения надежного подавления возбудителя антибиотиками (нормализации температуры тела, тенденции к уменьшению СОЭ). Глюкокортикостероиды опасно применять в случаях заболевания с отрицательной гемокультурой, когда врачи вынуждены проводить эмпирическую антибактериальную терапию, а гормоны, устраняя лихорадку, анемию и замедляя СОЭ, лишают их критериев оценки эффективности этой терапии. Недопустимо применение глюкокортикостероидов при рецидивах заболевания, особенно ранних (в течение первых 23 мес), когда нет возможности провести полную эрадикацию возбудителя. В случаях заболевания с установленным возбудителем и известной его чувствительностью к антибиотикам в назначении гормонов, как правило, нет необходимости. Таким образом, глюкокортикостероиды не являются препаратами первого ряда, они противопоказаны при остром септическом эндокардите, наличии септического синдрома при подостром септическом эндокардите, неустановленном возбудителе, отсутствии эрадикации возбудителя, при рецидивирующем инфекционном эндокардите. Неблагоприятное влияние глюкокортикостероидов на течение инфекционного эндокардита, особенно в дозах 30 мг/сут и более, делают их применение нежелательным. Показанием к назначению кортикостероидов является инфекционно-токсический шок, при котором кратковременное применение кортикостероидов в высоких дозах (100- 200 мг и более в пересчете на преднизолон) жизненно необходимо. Несомненным показанием к их назначению является медикаментозная аллергия. Относительным показанием к их назначению является тяжелое иммуновоспалительное поражение почек (протеинурия более 1 г/л) и миокарда. ~146

Некоронарогенные болезни сердца

Следует указать, что появление AV-блокады I- III степени может свидетельствовать не о тяжести миокардита и показании к назначению гормонов, а о развитии абсцессов клапанного кольца, преимущественно аортального. При инфекционном эндокардите, особенно остром, проводят иммунотерапию — вводят готовые антитоксические сыворотки (пассивная иммунизация) с целью нейтрализации циркулирующих в крови микробных токсинов. Наиболее эффективным препаратом для пассивной иммунизации является гипериммунная плазма (в зависимости от вида возбудителя — антистафилококковая, антисинегнойная и т. д.). Антистафилококковую плазму вводят в/в капельно по 125- 250 мл ежедневно или через день (4- 6 вливаний на курс). Антисинегнойную плазму вводят в/в из расчета 4-6 мл/кг (в среднем 250 мл) с интервалами между вливаниями 1 - 3 дня (на курс 4- 6 вливаний). Антистафилококковый у-глобулин не только является источником антител, но стимулирует также факторы неспецифического иммунитета, применяется в виде в/м инъекций по 5-10 мл ежедневно в течение 10 дней. Иммуноглобулин человека вводят в/в по 50 мл со скоростью 20- 40 капель в 1 мин ежедневно в течение 3- 5 дней. В комплексном лечении инфекционного эндокардита могут применяться препараты системной энзимотерапии (Воробьева A.M., 2000). Современная терапия инфекционного эндокардита немыслима без своевременного оперативного лечения. Оно проводится как в ранние сроки заболевания при сохраняющихся лихорадке и бактериемии, так и по завершении как минимум 4- 6-недельного курса антибактериальной терапии. В хирургическом лечении нуждаются около 20% больных инфекционным эндокардитом. Показаниями к оперативному вмешательству являются: 1. Наличие гемодинамически значимого порока сердца с прогрессирующей сердечной недостаточностью: • приступы сердечной астмы, • остро возникшая недостаточность аортального клапана со снижением Диастолического артериального давлениядо уровня 40 мм рт. ст. иниже, 147

Некоронарогенные болезни сердца

• острая деструкция клапанов сердца, • тромбоэмболии артерий. 2. Неэффективность медикаментозной этиотропной терапии — если через 15 дней лечения сохраняется бактериемия и из крови продолжа ют выделять возбудитель. 3. Абсцессы миокарда и фиброзного кольца. 4. Наличие больших подвижных вегетации на клапанах (грибковый эндокардит). 5. Инфекционный эндокардит клапанного протеза. Хирургический метод заключается в удалении пораженного клапана и имплантации вместо него искусственного механического или биологического протеза. Имеются сообщения о новых подходах: иссечении вегетации, ушивании перфорации створки клапана, изолированном протезировании одной из створок митрального или аортального клапана ксеноперикардом и санации камер сердца, закрытии полости абсцесса. Общая 5-летняя выживаемость с учетом госпитальной летальности составляет 70-75%. Операция может потребоваться также для лечения тяжелых системных эмболических осложнений, для иссечения абсцесса селезенки или для лечения микотических аневризм. Внедрение хирургического метода лечения, правильный подбор и своевременное направление больных на оперативное лечение позволяют добиться лучших результатов терапии, снизить летальность. Профилактика развития инфекционного эндокардита у больных с повышенным риском сводится к предупреждению бактериемии, которая возникает после различных вмешательств и манипуляций. Антибиотикопрофилактику следует проводить пациентам с патологией сердца при риске развития инфекционного эндокардита перед проведением инвазивных процедур. Профилактика эндокардита необходима при следующих заболеваниях сердца: • аортальная регургитация при клапане с тремя, двумя или одной створкой • двустворчатый аортальный клапан или аортальный стеноз с кальцинозом клапана U8

Некоронарогенные болезни сердца

• дегенеративные изменения клапана у лиц пожилого возраста • гипертрофическая кардиомиопатия • митральная регургитация • митральный стеноз • пролапс митрального клапана с регургитацией • большинство врожденных аномалий, в том числе цианотические состояния, дефекты межжелудочковой перегородки, незаращение боталлова протока и коарктация аорты • инфекционный эндокардит в анамнезе, даже при отсутствии за болевания сердца в данный момент • искусственные клапаны сердца (как био-, так и механические протезы) • стеноз легочной артерии • ревматическая или другая клапанная дисфункция, даже после кардиохирургической коррекции • внутрисердечная патология после хирургической коррекции с остаточными нарушениями гемодинамики или остаточными или небольшими гемодинамическими нарушениями в первые 6 мес после коррекции • патология трехстворчатого клапана. Профилактику не проводят при: • ишемической болезни сердца при наличии атеросклеротических изменений • изолированном дефекте межжелудочковой перегородки • пролапсе митрального клапана без регургитации (хотя риск воз растает, если пролапс совпадает с утолщением створки клапана) • физиологических, функциональных и других «невинных» шумах в сердце • наличии кардиостимулятора или имплантированного дефибрил лятора • аортокоронарном шунтировании в анамнезе • болезни Кавасаки без дисфункции клапана • кардиохирургической коррекции внутрисердечной патологии без остаточных явлений через 6 мес после операции 149

Некоронарогенные болезни сердца

• умеренной клапанной регургитации без структурных изменений клапана по данным эхокардиографии. Антибиотикопрофилактика инфекционного эндокардита не является необходимой при выполнении многих относительно безопасных процедур, таких, как диагностическая катетеризация сердца, имплантация электрокардиостимулятора, интубация, бронхоскопия гибким бронхоскопом, неосложненные диагностические процедуры на органах пищеварения, пломбирование зубов выше линии десен и стоматологическое протезирование.

Некоронарогенные болезни сердца

Глава 6. МИОКАРДИТЫ Термин «миокардит» был предложен в 1837 г. S. Sobernheim, считавшим его признаками инфекционное начало, воспаление миокарда и острые сосудистые нарушения. Диагноз «миокардит» долгое время устанавливали при всех заболеваниях миокарда. Подобные представления можно было встретить и в недавнем прошлом: G. Gabler (1965) считал воспаление сердечной мышцы (миокардит) основной формой ее заболевания, а дегенеративные изменения, так называемые миокардозы, лишь первой стадией миокардита. Существует и противоположная тенденция — рассматривать миокардит среди многих других болезней сердечной мышцы, отводя им подчиненное место: миокардиты включали в рубрику кардиомиопатий и рассматривали среди прочих как воспалительные кардиомио патии. Значительный прогресс в изучении заболевания был достигнут, когда в начале XX века из группы миокардитов была выделена коронарная болезнь сердца (Herrick J.). Заслугой русского кардиолога ГФ. Ланга было введение термина «миокардиодистрофия» и выделение этой патологии из группы миокардитов. В последние десятилетия новые клиниколабораторные и инструментальные методы позволили в значительной мере объективизировать понятие «миокардит» и дать ему детальную морфологическую, иммунологическую и гистохимическую характеристику. Согласно современным представлениям миокардит — это поражение мышцы сердца воспалительного характера, обусловленное непосредственным или опосредованным через иммунные механизмы воздействием инфекции, паразитарной или протозойной инвазии, химических и физических факторов, а также возникающее при аллергических, аутоиммунных заболеваниях и трансплантации сердца. Следует иметь в виду, что перифокальное демаркационное воспаление, развивающееся вокРуг инфаркта миокарда, опухолевых метастазов, травматических повреждений миокарда, не входит в понятие «миокардит», поскольку не является нозологической формой. О распространенности миокардитов можно судить лишь приблизительно. 1рудности диагностики, часто латентное и субклиническое течение

Некоронарогенные болезни сердца

болезни, различная трактовка патологических изменений миокарда, нередко отказ от нозологического подхода при оценке этой патологии привели ктому, что клинические данные о распространенности миокардитов оказались весьма разнородными. В 40-х годах XX века в исследованиях с участием большого количества больных (6 8 000 человек) была убедительно доказана значительная распространенность нераспознанного миокардита (от 4 до 10%) при различных инфекционных заболеваниях по данным аутопсий. Последующие работы подтвердили широкую распространенность миокардита, которая, по данным разных авторов (Теодори М. И., 1973; Янковская М.О., Нельман И.М., 1978), составлялаот4до 11% всех заболеваний сердечно-сосудистой системы. В последние годы ряд авторов сообщают о росте заболеваемости миокардитом. P.J. Stevens и соавторы (1970) обнаружили миокардит у 5% практически здоровых мужчин в возрасте от 18 до 50 лет, погибших при различных катастрофах. В настоящее время миокардиты составляют до 20% всех некоронарогенных поражений сердца. Увеличение числа больных миокардитом, вероятно, обусловлено, с одной стороны, совершенствованием диагностики, с другой — распространением аллергизирующих препаратов, изменением реактивности организма, иммунизацией и частой реиммунизацией, увеличением распространенности респираторных вирусных и бактериальных инфекций, появлением ранее не известных болезней, поражающих миокард, глобальным изменением окружающей среды. Особенно часто миокардиты обнаруживают при ЭКГ-исследовании во время или вскоре после различных спорадических или эпидемических вирусных инфекций, их частота составляет 6- 8%. Этиология. В настоящее время считается общепризнанным, что воспалительные поражения миокарда могут возникать при любых инфекционных заболеваниях. Инфекционный процесс, вызывающий воспалительные заболевания сердца, может развиться в любом возрасте, даже в фетальный период. Причины возникновения миокардитов многообразны. Этиологическими факторами могут быть бактерии, вирусы, грибы, простейшие, гельминты, риккетсии и спирохеты.

Некоронарогенные болезни сердца

Этиологию миокардита связывали преимущественно с хронической стрептококковой инфекцией, локализующейся в миндалинах или других очагах хронической инфекции у значительной группы больных с так называемыми малыми стрептококковыми инфекциями. Эти миокардиты , связанные с хроническим тонзиллитом или другими очагами инфекции, рассматривались как тонзиллогенные. Однако некоторыми авторами (Иевлева Л.В. и соавт., 1982) было выявлено, что распространенность стрептококковой инфекции одинакова у практически здоровых лиц и у больных неревматическими миокардитами. После внедрения вирусологических методов исследования было выявлено, что наряду с уменьшением распространенности бактериальных инфекций в настоящее время вирусам принадлежит ведущая роль в развитии миокардита. W. Abelman, H.D. Levine (1971) отмечают 18 наиболее кардиотропных вирусов, которые могут быть причиной миокардита. Ведущими среди них являются вирусы Коксаки групп А и В, ECHO, вирусы гриппа А и В, полиомиелита. Основные вирусы и инфекции — причины вирусного миокардита • Коксаки (группы А и В) •ECHO • Аденовирус • Грипп • Ветряная оспа • Полиомиелит • Эпидемический паротит • Бешенство • Вирусный гепатит • Коревая краснуха •Корь • Инфекционный мононуклеоз • Цитомегаловирус • Арбовирус (группы А и В) • Натуральная и коровья оспа • Вирусный энцефалит

152 153

Некоронарогенные болезни сердца

• Желтая лихорадка •Простой герпес. Ю.И.Новиковым было показано, что частота миокардитов, вызванных вирусами Коксаки (типы В2 и В4), на протяжении 10-летнего исследования составляла 53- 32%, частота гриппозного миокардита в зависимости от сезона колебалась от 15% в октябре до 37,5% в январе. Частота изолированных миокардитов, вызванных β-гeмoлитичecким стрептококком группы А, составляла 4,6%. Хотя вирусная этиология миокардитов в течение долгого времени предполагалась, лишь недавно она была подтверждена — с помощью ультрачувствительных методов молекулярной биологии было документировано наличие энтеровирусов в ткани миокарда у больных с миокардитом. R. Kandolfn соавторы (1988), используя энтеровирусную групповую специфическую пробу, продемонстрировали наличие энтеровируса RNA в биоптатах у 24% больных с клинически подозреваемым миокардитом, в то время как пробы у 53 больных с другими специфическими заболеваниями сердца (контрольная группа) были отрицательными. U. Schonian и соавторы (1991), используя гибридизацию in situ, обнаружили цитомегаловирус DNAy 10% больных с активным миокардитом. Недавно проведено исследование (Rodrigues E.R. etal, 1991) с участием 20 ВИЧ-инфицированных больных с дисфункцией левого желудочка. Цитомегаловирусные геномные пробы были положительными у 45% с ясным гибридизационным сигналом в пределах миоцитарного ядра, ядрышка и плазматической мембраны. Геном вируса СПИДа был обнаружен в очищенных кардиомиоцитах у больных как с дисфункцией сердца, так и без нее, хотя роль энтеровирусов при миокардите, возникшем при СПИДе, не установлена. Из возбудителей инфекционных заболеваний в последние годы важное значение начала приобретать дифтерийная палочка, увеличивается количество грибковых миокардитов, что связано с широким применением антибиотиков, стероидных гормонов, иммунодепрессантов. Из неинфекционных этиологических факторов, способных вызвать миокардит, известны различные иммунопатогенные агенты: некото154

Некоронарогенные болезни сердца е лекарственные средства (антибиотики, сульфаниламиды, метамиол натрий, аминофеназон, новокаин и другие), лечебные сыворотки и вакцины, токсические химические вещества, а также голодание, интоксикации при ожоговой болезни, некоторые физические агенты (перегревание, воздействие больших доз ионизирующего излучения). Патшопнеская анатомия. Макроскопически при миокардите отмечается локальная дилатация или гипертрофия, полость левого желудочка может быть нормальных размеров. Отмечается дряблость миокарда, пестрота рисунка на разрезе вследствие воспалительного инфильтрата. При хроническом течении миокардита отмечается заместительный интерстициальный фиброз, гипертрофия с участками деструкции мышечных волокон, очагами интерстициальной инфильтрации мононуклеарными клетками, наличие тяжей грануляционной и фиброзной ткани. Микроскопически обнаруживаются нарушение формы, размеров и взаимного расположения миоцитов. Существуют достаточно четкие морфологические критерии воспалительной реакции в миокарде: лимфогистиоцитарные инфильтраты с небольшим количеством плазматических клеток в интерстициальной ткани, деструкция мышечных волокон различной степени и интерстициальный отек, депозиты иммуноглобулинов и комплемента в сарколемме и интерстиции с повреждением эндотелия капилляров. В более редких случаях преобладает дистрофия миокардиоцитов, которая может завершиться некробиозом и миоцитолизом, при этом она сопровождается лишь незначительной клеточной реакцией. Морфологический вариант миокардита связан с вызвавшим его этиологическим фактором (рис. 11). Преобладающим типом клеток, вызывающих воспаление при вирусном миокардите, являются лимфоциты, при бактериальных инфекциях — нейтрофильные гранулоциты, при аллергическом лекарственном миокардите, паразитарной инфекции— эозинофильныегранулоциты. Морфологически выделяется редкая форма болезни — гигантоклеточный, или гранулематозный миокардит(рис. 12). Вмиокарденаходятмногоядерные гигантские клетки, которые локализуются преимущественно по краям крупных полей некроза и происходят в основном из макрофагов. В очагах некроза обнаруживаются воспалительные инфильтраты, состоящие из эозинофильных гранулоцитов,

155

Некоронарогенные болезни сердца Некоронарогенные болезни сердца

Рис.12.Гигантоклеточный миокардит (по F. Netter, 1969, с изменениями) Рис.11. Миокардит (по F. Netter, 1969, с изменениями)

Некоронарогенные болезни сердца

гистиоцитов и других клеток; фиброз отсутствую: Гранулематозная инфильтрация в миокарде чаще всего инфекционного происхождения, наблюдается при туберкулезе, сифилисе, ревматизме, саркоидозе, гранулематозе Вегенера. Патогенез. Особенности вирусных миокардитов обусловлены возможным прямым проникновением вируса в миоциты с последующей репликацией и цитотоксическим эффектом вплоть до лизиса клетки или опосредованным действием через гуморальные и клеточные иммунные реакции в миокарде. Развивающийся при миокардите аутоиммунный процесс, первичный или вторичный по отношению к сниженной супрессорной функции Т-лимфоцитов, приводит к появлению патологических клонов лимфоцитов и аутоантител, направленных против собственных тканей организма. В основе поражения миокарда при миокардите лежит иммунное воспаление, опосредуемое реакциями иммунитета в виде реакции гиперчувствительности замедленного типа. Первичный иммунный ответ опосредован IgM, затем происходит переключение синтеза на IgG, который включает фракции, способствующие десенсибилизации. Невозможность связать тяжесть некроза миоцитов с функцией сердца предполагает роль иммунных медиаторов — тканевых аугоантител и локально продуцируемых цитокинов — в патогенезе сократительной дисфункции при миокардите. За рубежом принятие морфологической классификации миокардитов и полученные с помощью чувствительных молекулярных методов исследования доказательства того, что кардиотропные вирусы связаны с миокардитом, привели к дискуссии о патогенетических механизмах миокардита. Было выявлено, что кардиотропный вирус как триггерный фактор индуцирует начальное повреждение ткани миокарда, которое вызывает инфильтрацию мононуклеарными клетками. Обсуждается роль наследственных дефектов клеточного иммунитета, которые обусловливают предрасположенность к поражению вирусной инфекцией. Быстрому выздоровлению без каких-либо последствий, вероятно, способствует генетически наследуемый фактор, обеспечивающий быстрый ответ в виде образования вируснейтрализующих анти~158

Некоронарогенные болезни сердца

тел, соответствующий реакции натуральных киллеров. Эти реакции опосредованы цитотоксическим ответом Т-клеток в инфицированном вирусом миокарде на комплексирование вирусных пептидов с большим гистосовместимым комплексом антигенов I класса. Известно, что антигены, детерминированные генами I класса главного комплекса гистосовместимости человека (HLA), присутствуют на поверхности большинства ядросодержащих клеток, а антигены II класса системы HLA ответственны за развитие иммунного ответа на поверхности лимфоцитов, макрофагов и клеток эндотелия. Считается, что в случаях молниеносного миокардита прямое вирусопосредованное повреждение может быть первичным механизмом повреждения. При остром и хроническом активном миокардите вирусная фаза может быть под контролем иммунных реакций, и при персистирующей реакции клоны иммунных клеток активируются против собственных протеинов, поскольку вирусы глубоко нарушают внутриклеточный белковый обмен. Недавно было показано, что перфоринсодержащие цитотоксические Т-лимфоциты, обнаруживаемые в острой фазе миокардита, вызванного в эксперименте вирусами Коксаки ВЗ, являются натуральными клетками-киллерами для вируса на поверхности сарколеммы в миокарде, где мишенью служит аберрантный гистосовместимый комплекс I класса. Роль этих клеток в поздней хронической аутоиммунной фазе миокардита не известна. Обсуждается роль хронической вирусной инфекции, персистирующей в организме человека при миокардите с хроническим течением. Предполагается возможность длительного латентного существования вирусов в ткани миокарда с последующей их активацией под влиянием различных факторов, снижающих резистентность. Таким образом, результаты экспериментальных исследований последних лет (Huber S.A., 1992) свидетельствуют, что как собственно вирусы, так и иммунные эффекторные механизмы могут повреждать и уничтожать миоциты, и эти различные механизмы, вероятно, проявляют себя в зависимости от различных обстоятельств. Генетическая восприимчивость, наличие противовирусных факторов защиты и иммуногенность вируса, 159

Некоронарогенные болезни сердца

Некоронарогенные болезни сердца

очевидно, играют значительную роль при вирусных миокардитах и являются основой для понимания широкого спектра клинических признаков. При возникновении миокардита на фоне туберкулеза, сифилиса, брюшного тифа иммунный компонент воспаления особенно выражен. В большинстве случаев обнаруживаются распространенная лимфогистиоцитарная инфильтрация межмышечной стромы и гранулематозные образования. Миокардиты на фоне дифтерии, скарлатины отличаются особой тяжестью течения, что обусловлено действием токсина, который повреждает ферментные системы мышечной клетки, ингибирует синтез белка, а также вызывает аутоиммунное поражение различных отделов миокарда. В результате токсического повреждения при гистологическом исследовании обнаруживается выраженный распад волокон миокарда. При этом до конца не ясно, острая инфекция или аутоиммунный ответ на токсическое повреждение миокарда ответственны за последующие нарушения структуры и функции сердца. В патогенезе миокардитов имеет значение образование комплексов антиген — антитело, под влиянием которых активируются ферменты, выделяется большое количество биологически активных веществ (гистамин, серотонин, брадикинин, гепарин, ацетилхолин и другие), что вызывает повреждение сосудов микроциркуляторного русла сердечной мышцы. Гипоксия является одной из причин повреждения миокардиоцитов и образования микронекрозов. Таким образом, несмотря на различие причинных факторов, в миокарде развивается сложная, но в сущности однотипная морфологическая реакция аллергического воспаления: повышенная проницаемость сосудистой стенки микроциркуляторного русла, активация системы комплемеша, обусловливающая высвобождение биолошческиактивньгх веществ, развитие реакций гиперчувствительности немедленного и замедленного типов. Однако, несмотря на значительные успехи в изучении миокардитов и прогресс в понимании патогенетических механизмов их возникновения, остается много спорных и нерешенных вопросов. Очевидно, последующее десятилетие будет посвящено изучению молекулярных меха-

низмов, с помощью которых вирусная инвазия или ее последствия остаются внутри клетки в течение длительного времени, изменяя и нарушая метаболические пути кардиомиоцитов, а также разработке и усовершенствованию методов определения взаимодействия миоцитов, вирусов и иммунных эффекторных механизмов. Классификация. Одним из важных вопросов является классификация миокардитов, которая требует особого подхода, учитывая многообразие этиологических факторов и патогенетических механизмов их развития. Трудность изучения поражений миокарда вызвана, с одной стороны, нечетко очерченной клинической картиной заболевания миокарда, с другой — тем обстоятельством, что отдельные формы заболеваний миокарда переходят одна в другую и наблюдаются в виде различных комбинаций. Все это привело к значительной терминологической путанице и отсутствию единой общепризнанной классификации. Поскольку патогенез многих неревматических миокардитов в настоящее время нельзя считать окончательно выясненным, в основу ряда классификаций, предложенных в последние годы, положен этиологический принцип. По патологоанатомическому признаку выделяются миокардит (острый, подострый; диффузный, очаговый) и миокардитический кардиосклероз (миокардиофиброз). За рубежом проблема классификации миокардитов также решалась многими исследователями. Различные клинические варианты течения миокардита требовали новых поисков в направлении клинико-патологических корреляций. Е. Lieberman (1991) заимствовал терминологию синдрома поствирусного гепатита и предложил новое клиникопатологическое описание миокардита: 1) молниеносный вариант течения отмечался у 20% больных и характеризовался внезапным началом с резко выраженной сердечной недостаточностью вплоть до кардиогенного шока, и в течение 1 мес наступало или полное выздоровление, или летальный исход; 2) острый вариант течения наблюдался у 65% больных и характеризовался постепенным, приблизительно в течение месяца, развитием сердечной недостаточности; 3) хронический персистирующий вариант отмечался у 5% больных и характеризовался 6 1-136.

160

161

Некоронарогенные болезни сердца

Некоронарогенные болезни сердца

рецидивирующим течением с прогрессирующим ухудшением; при повторных биопсиях обнаруживалось появление гигантских клеток и очагов фиброза, сохранялись признаки воспаления. Исходом была ди-латационная кардиомиопатия; 4) хронический активный миокардит наблюдался у 10% больных, по клиническому проявлению очень напоминал нейроциркуляторную дистонию без признаков сердечной недостаточности или выраженных нарушений ритма. При повторных биопсиях обнаруживались признаки воспаления миокарда. На VI Конгрессе кардиологов Украины (Киев, 2000) принята классификация миокардитов, в основу которой положена терминология, соответствующая МКБ-10, с дополнениями к клиническому применению. Классификация миокардитов I. Острый а) с установленной этиологией 140,141 (инфекционные— 140, бак териальные— 141.0, вирусные— 141.1, паразитарные— 141.2, при других болезнях — 141.8); б) неуточненный 140.9 П. Хронический, неуточненный 151.4 III. Миокардиофиброз 151.4 IV. Распространенность: а) изолированный (очаговый) — 140.1 б) другой (диффузный) — 140.8 V. Течение: легкое, средней тяжести, тяжелое VI. Клинические варианты: аритмия, нарушения реполяризации, кардиалгия и т. д. VII. Сердечная недостаточность (0- III стадии) Легкое течение миокардита характеризуется отсутствием увеличения сердца и застойной сердечной недостаточности, среднетяжелое — увеличением размеров сердца, но без сердечной недостаточности, для тяжелого течения характерна кардиомегалия с признаками сердечной недостаточности, кардиогенным шоком, тяжелыми нарушениями ритма. Течение миокардита может быть бессимптомным, без каких-либо субъективных проявлений, при котором повреждение сердца выявля162

ют только при записи ЭКГ, биохимическом или рентгенологическом исследовании во время или вскоре после перенесенной инфекции (до 20% случаев диагностируемого миокардита). По характеру течения выделяют острый (до 2 мес), подострый (от 2 до 6 мес) и хронический миокардит (свыше 6 мес). В последнем случае он может носить характер хронического рецидивирующего или первично-хронического миокардита. Клиника и диагностика. Кардиальная патология в большинстве случаев проявляется в конце 1 -й или на 2-й неделе от начала инфекционного заболевания, то есть не на высоте лихорадочного периода, а в фазе ранней, реже — поздней реконвалесценции. В большинстве случаев вовлечение миокарда может быть доказано гистологическими исследованиями, тогда как клинические признаки воспалительного процесса в сердце часто не обнаруживаются, поскольку миокардит не играет ведущей роли в клинической картине этих заболеваний. В типичных случаях миокардит начинается с лихорадки, которую первоначально принимают за грипп или другую острую респираторную инфекцию. Жалобы больных разнообразны и неспецифичны. Боль в области сердца является самым частым и одним из ранних симптомов миокардита. В большинстве случаев она воспринимается как ощущение давления за грудиной, но может быть ноющей, колющей или сжимающей. Интенсивность ее колеблется от слабой до нестерпимой. Боль может быть кратковременной или длительной, упорной, не связана с физической нагрузкой, обычно без иррадиации, но может иррадиировать в левое плечо, лопатку. Одышка нередко предшествует болевому синдрому; характерны ощущение сердцебиения и перебоев в работе сердца. Иногда первыми проявлениями миокардита бывают быстрая утомляемость, повышенная потливость, артралгия, астенизация. Подозревать миокардит следует при тахикардии, аритмии и/или сердечной недостаточности неясного генеза. Миокардит может протекать бессимптомно, нередко клиническая картина завуалирована первичным инфекционным процессом. Вирусному миокардиту часто пред6

*

163

Некоронарогенные болезни сердца

шествуют инфекции верхних дыхательных путей, фебрильная лихорадка и заболевания пищеварительного тракта. Клинически критериями диагноза миокардита являются связь с инфекцией и появление признаков поражения миокарда. При выявлении возбудителя, повышении титров противовирусных антител, характерной клинической картине того или иного заболевания можно определить этиологию миокардита. Клиническая картина хронического миокардита складывается из последовательного ряда обострений, которые наступают через неопределенные промежутки времени. Каждое из обострений вначале принимают за острую респираторную инфекцию, и только последующие нарушения функционального состояния сердца позволяют выяснить истинную причину лихорадки. Классические проявления миокардита могут быть сведены к нескольким синдромам. У больных с миокардитом в той или иной степени представлены признаки воспаления, которые сводятся к повышению температуры тела (чаще субфебрилитет) с проявлениями общей интоксикации: • слабость, • адинамия, •тахикардия, • потливость, •артралгия, •миалгия. Наличие воспаления подтверждается лабораторным исследованиями: увеличением СОЭ (иногда значительным), количества лейкоцитов, появлением С-реактивного протеина, увеличением содержания альфа2-глобулинов. Вторая группа симптомов обусловлена вовлечением в патологический процесс миокарда, степень поражения которого значительно варьирует: • болевые ощущения в области сердца, • тахикардия, не соответствующая степени лихорадки, • нарушения ритма, • сердечная недостаточность, 164

Некоронарогенные болезни сердца

• ослабление интенсивности тонов сердца (преимущественно I тона), • появление III и IVтонов сердца, • систолический шум над верхушкой сердца (обусловлен относи тельной недостаточностью митрального клапана, дисфункцией па пиллярных мышц, снижением тонуса атриовентрикулярного коль ца и тахикардией), • увеличение размеров сердца, • повышение активности ферментов. Данные физикального исследования варьируют от умеренно выраженной тахикардии до декомпенсированной право- и левожелудочковой недостаточности (застой в легких, набухание шейных вен, отеки, диастолический ритм галопа). Может определяться приглушенность (глухость) тонов сердца, систолический шум на верхушке, не связанный с I тоном, его интенсивность не изменяется при перемене положения тела. Существенное значение в установлении диагноза миокардита имеет ЭКГ-исследование. Характер изменений на ЭКГ широко варьирует: наиболее часто отмечаются изменения реполяризации — двухфазный, изоэлектричный или отрицательный зубец Г, преходящие неспецифические изменения сегмента ST, а также: • синусовая тахикардия (реже брадикардия или аритмия), • снижение амплитуды всех зубцов ЭКГ, • смещение интервала S— Т вниз или вверх от изолинии в одном или нескольких отведениях, • увеличение длительности интервала Р—Q, • AV-блокады различной степени, • блокады ножек пучка Гиса, • предсердные и желудочковые экстрасистолы, • мерцание и трепетание предсердий. Изменения ЭКГ в острый период характеризуются быстрой сменой патологических признаков, часто совокупностью их и полной нормализацией элементов ЭКГ при выздоровлении.

Некоронарогенные болезни сердца

Холтеровское мониторирование ЭКГ позволяет выявить предсердные и желудочковые аритмии, не обнаруживаемые на обычной ЭКГ (рис. 13) Показатели лабораторных исследований выявляют признаки иммунологической перестройки: • сенсибилизация лимфоцитов к антигенам миокарда (в реакции торможения миграции лейкоцитов), • изменение показателя спонтанной деградации базофильных гра нул оцитов, • увеличение соотношения Т-лимфоцитов — хелперов и супрессоров, • повышение экспрессии маркеров ранней активации — антигенов CD25 (рецептор для интерлейкина-2) и CD71 (рецептор для трансферрина) и позднего активационного маркера HLA-DR (антиге нов гистосовместимости II класса), • повышение уровня иммуноглобулинов,

Рис. 13. Возможные варианты нарушений ритма и проводимости при миокардите

Некоронарогенные болезни сердца

• повышение титра антител к мембранам кардномиоцитов, • титр противовирусных антител. При эхокардиографическом исследовании часто обнаруживаются: • увеличение размеров полостей сердца, • гипо- или акинез различных участков миокарда, могут быть при знаки тотальной гипокинезии миокарда, • бивентрикулярный тип поражения сердца, • закругление верхушки сердца, • снижение сократительной функции миокарда (сердечного выброса), • симптомы митральной регургитации вследствие относительной не достаточности митрального клапана. В целом о вовлечении в патологический процесс миокарда свидетельствуют: • патологические изменения ЭКГ, • повышение активности саркоплазматических энзимов и изоэнзимов в сыворотке крови (АсАТ, ЛДГ, ЛДГ1, MB КФК), • кардиомегалия по данным рентгенологического исследования и У3 И, • застойная сердечная недостаточность или кардиогенный шок, • тахикардия, • ослабленный I тон, • ритм галопа. Рентгенологическое исследование оказывается информативным лишь у больных с диффузными миокардитами, когда можно обнаружить дилатацию сердца, изменения амплитуды и формы зубцов на рентгенокимограмме. Рентгенография органов грудной клетки иногда выявляет увеличение размеров сердца от незначительных до кардиомегалии и/или признаки застоя в легких. При зондировании полостей сердца изучение формы кривой внутрижелудочкового давления позволяет установить, что при миокардите пик систолического давления смещен в сторону фазы редуцированного изгнания крови из желудочка, что указывает на уменьшение скорости сокращения миофибрилл в период изгнания, фаза напряжения Уменьшена в основном за счет асинхронного сокращения, в то время как фаза изометрического сокращения укорочена, резко удлинено вре-

Некоронарогенные болезни сердца

мя изометрического расслабления миокарда, характеризуя нарушение диастолической податливости миокарда. Во многих случаях диагноз миокардита не представляет больших сложностей, если он возникает через 2-3 нед после инфекционного процесса и сопровождается типичными субъективными признаками, сочетающимися с характерными изменениями показателей клинических лабораторных и инструментальных методов исследования. Диагностика миокардита основывается на динамике патологических изменений ЭКГ, наличии кардиомегалии, остро начавшейся и прогрессирующей застойной сердечной недостаточности, атакже повышении активности кардиоспецифических ферментов (КФК, МВ-фракции КФК, ЛДГ и кардиальных фракции ее изофермента с соотношением Л Д ГуЛДГз > 1). Для установления диагноза миокардита общепризнанных критериев не существует. Наиболее известны критерии NYHA (1964 г. и 1973 г.), которые со временем дополнялись и уточнялись. Диагностические критерии миокардита

К большим критериям отнесены — перенесенная инфекция и появление в течение 10 дней после нее: • застойной сердечной недостаточности, • кардиогенного шока, • полной AV-блокады с синдромом Морганьи — Адамса — Стокса, • патологических изменений ЭКГ, • повышения активности миокардиальных ферментов в сыворотке крови. К малым критериям отнесены: • лабораторные подтверждения перенесенного вирусного заболева ния (положительные реакции нейтрализации, РТГАи РСК), •тахикардия, • ослабление I тона, •ритм галопа, • результаты субэндомиокардиальной биопсии. Для диагностики легкого течения миокардита достаточно наличия в анамнезе предшествующей инфекции и сочетания двух больших критериев или одного из них с двумя малыми. Наличие же в числе крите1б8

Некоронарогенные болезни сердца

одного из трех первых позволяет констатировать среднетяжелое риев

или тяжелое течение миокардита. Изменения сегмента ST(смещение вверх или вниз) и зубца 7\ушющение, двухфазность или инверсия) на ЭКГ могут быть самыми ранними, а нередко и единственными проявлениями поражения миокарда при инфекционных заболеваниях. Одним из признаков миокардита часто служит относительная тахикардия, не соответствующая температуре тела. Нарушения возбудимости и проводимости во время инфекционного заболевания всегда свидетельствуют о присоединившемся миокардите. Для миокардита типичными являются расстройства предсердно-желудочковой и внутрижелудочковой проводимости (блокады ножекпучка Гиса, различные степени AV-блокады) и разнообразные нарушения ритма (политопная желудочковая или суправентрикулярная экстрасистолия, фибрилляция предсердий). Иногда различного вида аритмии являются единственным признаком текущего миокардита. Приводим клинический пример. Больной Г., 57лет, госпитализирован в клинику Института кардиологии 04.06.97г. с жалобами на общую слабость, ощущение дискомфорта в области сердца, одышку при незначительной физической нагрузке (ходьба на несколько метров), выраженные отеки нижних конечностей, вынужденное положение в постели (невозможностьлечь), боль в правом подреберье. Состояние резко ухудшилось в апреле 1997 г., когда появились выраженная одышка в покое, усиливающаяся при малейшей физической нагрузке, ощущение перебоев в работе сердца, отеки нижних конечностей. Незадолго до этого больной перенес острую респираторную инфекцию. При поступлении в клинику состояние тяжелое: диффузный цианоз кожи и слизистых оболочек, пульсация шейных вен, массивные отеки нижних конечностей. Выраженная одышка в покое, усиливающаяся при перемене положения тела, частота дыхания 28 в 1 мин, положение ортопноэ. Пульс 80— 84 в 1 мин, неритмичный, частые экстрасистолы. Тоны приглушены, I тон меняющейся интенсивности, иногда усиленный — «пушечный» тон, грубый систолический шум над верхушкой. Показатели анализа крови не изменены. При рентгенографии органов грудной полости с кардиометрией определяется «бычье» сердце, расширено влево за счет гипертрофии левого 169

Некоронарогенные болезни сердца

желудочка, артериальный конус выбухает. Пищевод не отклонен, дуга аорты уплотнена. На ЭКГ полная атриовентрикулярная диссоциация с правожелудочковой экстрасистолической аритмией на фоне полной блокады правой ножки пучка Гиса. Частота сокращений предсердий (зубцы Р) 86—90 в 1 мин, желудочков — 40 в 1 мин. Патологический зубец Q в отведениях III u aVF, отсутствие увеличения зубца R в грудных отведениях (рис. 14). Приэхокардиографии в В-режиме обнаружено увеличение размеров правого желудочка с признаками легочной гипертензии, увеличение диаметра левого предсердия (до 48мм). Конечно-систолический объем левого желудочка составил 88 мл, конечно-диастолический —239 мл, ударный — 152 мл, фракция выброса левого желудочка составила 63%за счет объемной перегрузки левого желудочка. Отмечено увеличение правых полостей сердца. Обнаружен частичный надрыв хорд передней створки митрального клапана со свободным пролабированием части последней в полость левого предсердия. Придопплер-эхокардиографическом исследовании диагностирована регургитация на митральном и трехстворчатом клапанах. Время возникновения полной AV-блокадыустановить неудалось, поэтому проводили дифференциальную диагностику острого инфаркта миокарда, хронической ИБС, дилатационной кардиомиопатии и воспалительного поражения миокарда как наиболее частых причин развития аритмий такого типа. Диагноз: острый миокардит неуточненной этиологии, тяжелое течение, полная AV-блокада, желудочковая экстрасистолическая аритмия (бигеминия), полная блокада правой ножки пучка Гиса, недостаточность митрального и трехстворчатого клапанов, сердечная недостаточность И Б стадии. В НИИ сердечно-сосудистой хирургии рекомендована имплантация искусственного водителя ритма. Лечение: глюкокортикоиды—дексаметазон (8мг/сут) внутривенно и преднизолон (40мг/сут); каптоприл (12,5мг Зраза в сутки), ацетилсалициловая кислота (325мг/сут), мочегонные средства (фуросемид до 6Омг/сут) в зависимости от состояния водного баланса, изосорбид динитрат (ЗОмг/сут). Состояние больного в течение 2 нед постепенно улучшалось, уменьшилась выраженность симптомов сердечной недостаточности. На ЭКГ: снижение

Некоронарогенные болезни сердца

Рис.14. ЭКГ больного при поступлении

степени AV-блокады — неполная AV-блокада типа Мобитц И. 19.06.97г. восстановился синусовый ритм с частотой сердечных сокращений 72 в 1 мин (рис. 15). Значительно улучшилось клиническое состояние пациента, практически исчезли одышка и периферические отеки. Приведенное наблюдение свидетельствует, что миокардит у больных среднего возраста может протекать нетипично, иногда нарушения ритма сердца и проводимости являются единственными клиническими призна171

Некоронарогенные болезни сердца

Рис. 15. Динамика ЭКГ больного на фоне лечения

ками воспалительного процесса в миокарде. Всестороннее обследование и аргументированная дифференциальная диагностика позволяют установить правильный диагноз, выбрать адекватную тактику лечения, избежать хирургического лечения, улучшить прогноз заболевания. 772

Некоронарогенные болезни сердца

Данные лабораторных исследований в диагностике миокардита неспецифичны и противоречивы. Такие признаки, как лейкоцитоз, увеличение СОЭ и содержания сиаловых кислот, а также температуры тела в качестве критериев собственно миокардита не учитывают, поскольку они могут быть отнесены к иному заболеванию. В последние годы применяются новые диагностические методы, включая иммунологические и вирусологические. Обнаружение в сыворотке крови противокардиалъных антител служит серьезным доводом в пользу диагноза миокардита, однако эти изменения обнаруживаются преимущественно при тяжелых его формах. Субэндокардиальная биопсия дает много ложноотрицательных и сомнительных результатов. В 1958 г. М. Weinberg и соавторы впервые осуществили биопсию миокарда у 5 больных во время торакотомии. В 1960 году P. Suton и соавторы внедрили методику чрескожной пункционной биопсии миокарда. В последующие годы в ряде клиник был накоплен достаточно большой опыт применения эндомиокардиальной биопсии, подтвердивший его относительную безопасность. Дискутировался вопрос о количестве участков миокарда, необходимых для суждения о распространенности его поражения. В 1984 г. был разработан рабочий стандарт — так называемые Далласские критерии диагноза миокардита, предложенные группой американских морфологов. Далласские диагностические критерии для миокардита по результатам эндомиокардиальной биопсии Первичная биопсия Определенный миокардит Пограничный (вероятный) миокардит Отсутствие миокардита Повторные биопсии Продолжающийся (персистирующий) миокардит Разрешающийся (заживающий) миокардит Разрешившийся (заживший) миокардит Строгим диагностическим критерием острого миокардита признается наличие воспалительной клеточной инфильтрации миокарда с некрозом и/или дегенерацией кардиомиоцитов, нетипичной для ишемического повреждения. Термин «пограничный миокардит» исполь173

Некоронарогенные болезни сердца

зуется в случаях выявления клеточной инфильтрации и неповрежденных кардиомиоцитов. Данные повторных биопсий позволяют определить динамику или исход процесса и говорить о персистирующем разрешающемся или разрешившемся процессе. В1998 г Всемирной федерацией сердца был принят Консенсус по определению воспалительной кардиомиопатии (миокардита) по докладам двух экспертных комитетов. Острый миокардит рассматривается как активный миокардит, хронический - как пограничный или заживающий миокардит. При первичной биопсии можно диагностировать: 1. Острый (активный) миокардит: наличие инфильтрата (диффуз ного или локального) с определением не менее 14 инфильтрирующих лимфоцитов на 1 мм2 (это количество должно включать преимуществен но Т-лимфоциты (CD45ro) или активированные Т-клетки и до 4 мак рофагов). Количественно инфильтрат должен быть подсчитан имму ногистохимическим методом. Определяется некроз или дегенерация, должен учитываться также фиброз, наличие которого не обязательно. 2. Хронический миокардит: наличие инфильтрата, содержащего не менее 14 инфильтрирующих лимфоцитов на 1 мм 2 (это количество должно включать преимущественно Т-лимфоциты (CD45ro) или ак тивированные Т-клетки и до 4 макрофагов). Количественно инфильт рат должен быть подсчитан иммуногистохимическим методом. Некроз и дегенерация обычно не выражены, должен учитываться фиброз. 3. Отсутствие миокардита: не обнаруживаются инфильтрирующие клетки или их количество менее 14 на 1 мм2. Для оценки фиброза разработаны критерии: отсутствие фиброза — 0-я степень, начальный фиброз — 1-я степень, умеренный фиброз — 2-я степень, выраженный фиброз — 3-я степень. При последующих биопсиях можно диагностировать: 1. Продолжающийся (персистирующий) миокардит: критерии 1 или 2. 2. Разрешающийся (заживающий) миокардит: критерии 1 или 2, но иммунологический процесс более вялый, чем при первичной биопсии. 3. Разрешившийся (заживший) миокардит. Соответствует Даллас ской классификации. Всем категориям может сопутствовать или не сопутствовать фиброз. Г74

Некоронарогенные болезни сердца

При хроническом миокардите субэндокардиальная биопсия не пооляет выявить патогномоничные признаки уже через 1-2 мес от назаболевания после проведения адекватной терапии. В последнее время эндомиокардиальная биопсия применяется огра-иченно - метод технически сложен. Некоторые авторы высказывали пасения по поводу метода, в сомнительных случаях рассеянные интер-стициальные клетки могут располагаться между миоцитами и быть приняты за настоящие лимфоциты, при очаговом миокардите может быть случайно захвачена интактная ткань. Считается, что лишь у ограниченного числа больных с клинически подозреваемым миокардитом диагноз может быть однозначно верифицирован с помощью биопсии сердца. Несмотря на то, что эндомиокардиальная биопсия является диагностическим стандартом при остром миокардите, низкая частота его выявления отражает неспособность диагностировать заболевание только с помощью гистологических критериев, применяемых в настоящее время. Следовательно, все инструментальные и лабораторные методы исследования позволяют подтвердить наличие миокардита, однако отрицательные результаты не являются критерием исключения диагноза. С помощью посевов крови и других биологических жидкостей можно подтвердить вирусную этиологию миокардита. На недавно перенесенную вирусную инфекцию указывает четырехкратное повышение титра противовирусного IgG в период выздоровления по сравнению с острым периодом. Методами диагностики вирусной инфекции могут также быть метод культивирования вируса, реакция полимеризации цепей вирусной ДНК, выявление антигенов. При миокардите с большей, чем при другой патологии сердца, частотой выявляются антитела к миозину, актину, миолемме. К. Schulze и соавторы (1989) считают обнаружение аутоантител к адениннуклеотидному транслокатору— ферменту внутренней мембраны митохондрий — органоспецифичным для миокардита. В последнее время достигнуты значительные успехи в идентификации Давно известных сывороточных маркеров повреждения миоцитов: повышение сывороточного тропонина I, который регулирует кальцийопосредо175

Некоронарогенные болезни сердца

ванное взаимодействие актина и миозина, является чувствительным и высокоспецифичным сывороточным маркером повреждения сердца. Поскольку большая часть сердечного тропонина I физически связана с сократительным аппаратом миоцита, после повреждения сердца он медленно выделяется в сьгеоротку, где может обнаруживаться в сроки до 14 дней. Это обеспечивает более широкое диагностическое поле для определения повреждения сердца, чем, например, МВ-фракция креатинфосфокиназы. В настоящее время для установления диагноза миокардита перспективным представляется использование сцинтиграфии с галлием-67 — радиоизотопом, тропным к зонам воспаления, с технеция пирофосфатом, а также сцинтиграфии с моноклональными антителами к миозину, меченными индием-111. Выявление изменений в тканях, обусловленных миокардитом, возможно с помощью магнитно-резонансной томографии. Достоверный диагноз миокардита установить очень трудно, так как миокардит может быть совершенно бессимптомным или проявляться различными неспецифическими симптомами. Даже отрицательные результаты биопсии не исключают диагноз миокардита. В острой фазе миокардита активность сердечных изоферментов обычно повышена, что может повлечь ошибочный диагноз инфаркта миокарда. Диагноз миокардита почти всегда является в определенной степени предположительным, но становится весьма убедительным, если к нему присоединяются признаки сопутствующего перикардита. Дифференциальный диагноз. Следует дифференцировать миокардит и НЦЦ, миокардиодистрофию, ИБС, первичный ревмокардит, тиреотоксикоз, перикардит, дилатационную кардиомиопатию. При ревматизме значительно меньше «кардиальных» жалоб, особенно на боль в области сердца, но характерным являются артралгия и артрит. При миокардите чаще наблюдается астенизация. При ревматизме изолированный миокардит — явление исключительное, часто в процесс вовлекается эндокард и формируются пороки сердца. Миокардит неревматического генеза, как правило, является изолированным. Для ревматического поражения характерна склонность к рецидивированию, миокардит рецидивирует редко.

Некоронарогенные болезни сердца

Тиреотоксикоз напоминает миокардит в тех случаях, когда в клинической картине на первый план выступают изменения сердца, а другие симптомы, характерные для тиреотоксикоза, появляются позже. Доминируют жалобы больных на ощущение нехватки воздуха, сердцебиение, нарушение ритма сердца. Боль в области сердца чаще отмечается при миокардите, тогда как раздражительность, уменьшение массы тела, потливость, мелкий тремор — при поражении щитовидной железы. Тахикардия при тиреотоксикозе не поддается противовоспалительной терапии, но эффективно применение антитиреоидных препаратов. Исследование функции щитовидной железы радиоактивным йодом, сканирование щитовидной железы, определение в крови содержания тиреоидных гормонов помогает верифицировать диагноз. Дифференциальный диагноз миокардита и НЦД описан в разделе функциональных поражений сердца. Необходимость дифференциальной диагностики миокардитаи ИБС возникает преимущественно при нетипичном для последней болевом синдроме с патологическими изменениями ЭКГ или при наличии только патологических изменений ЭКГ без болевого синдрома. Основные критерии дифференциальной диагностики представлены в табл. 12. Наиболее сложна дифференциальная диагностика тяжелого миокардита с дилатационной кардиомиопатией. Ряд исследователей считают последнюю следствием диффузного миокардита, в частности вызванного вирусом Коксаки. По клиническим проявлениям эти заболевания достаточно близки. В пользу кардиомиопатии свидетельствует постепенное развитие признаков застойной сердечной недостаточности без проявлений аллергии и сенсибилизации, изменений гематологических показателей воспаления. Отсутствует положительная динамика признаков застойной сердечной недостаточности, показателей ЭКГ и эхокардиограммы под влиянием противовоспалительного лечения. Прогноз. В большинстве случаев (до 90%) миокардит протекает бесимптомно и в течение 1 - 2 мес заканчивается полным выздоровлением, исчезаютвсе субъективные симптомы, нормализуется ЭКГв покое и при Проведении велоэргометрии. У многих больных сохраняются остаточные измнения ЭКГ, указывающие на развитие очагового миокардитического

Некоронарогенные болезни сердца

Некоронарогенные болезни сердца

Таблица 12. Основные критерии дифференциального диагноза миокардита и ИБС Диагностические Миокардит критерии Пол ____________________ Чаще женщины Чаще молодой __________ Возраст Во время или через 1,5-2 Начало болезни нед после вирусного или Длительность болезни Дни,недели (анамнез)ощущения в Болевые Кардиалгия области сердцаболи в сердце с Связь Неопределенная физической нагрузкой Одышка Возникает при физической нагрузке Эффект нитратов Отсутствует Лихорадка Субфебрилитет ЭКГ в покое: AV-блокады Нарушения проводимости Нарушения реполяризации Различной степени выраженности Признаки крупноочаговых Отсутствуют изменений Противопоказана ЭКГ с дозированной физической нагрузкой Эхокардиография Признаки бивентрикулярного Анализ крови Лейкоцитоз, увеличение СОЭ Уровень липидов Не изменен Острофазовые реакции (Среактивный протеин,сиаловые кислоты, повышение уровня альфа2-глобулинов) Иммунологические исследования Коронарография

Чаще положительные

Обнаружение антител Без изменений

ИБС ~~^___ Чаще мужчины Средний ________ Зависимость отсутствует

Годы Стенокардия Четкая Чаще отсутствует

Схема 3. Тактика ведения больных с миокардитом

Отчетливый и полный Отсутствует Блокада передневерхней ветви левой ножки пучка Гиса Чаще отсутствуют Часто присутствуют Ишемические изменения Очаговая гипокинезия левого желудочка Без изменений Повышено содержание холестерина, Отрицательные

Отрицательные Признаки коронаросклероза

кардиосклероза (миокардиофиброза), который часто становится исходом миокардита, вызванного вирусом Коксаки, даже при легком течении. Если имеются клинические проявления, прогноз хуже: у 10- 33% больных раз178

ивается дилатационная кардиомиопатия. Неблагоприятными факторами отягощающими прогноз миокардита, считают повышение давления в левом предсердии, низкий сердечный индекс, диастолическую дисфункцию правого желудочка, развитие застойной сердечной недостаточности, тромбоэмболии, нарушения проводимости и аритмии высоких градаций. Летальный исход при миокардите обусловлен прогрессирующей застойной сердечной недостаточностью, фибрилляцией желудочков, полной AV-блокадой или тромбоэмболией легочной артерии. Лечение. Больные с установленным миокардитом подлежат госпитализации (схема 3).

К немедикаментозному лечению можно отнести устранение факторов, способных угнетать функцию миокарда, — ограничение физической активности, полноценное рациональное питание с ограничением потребления поваренной соли. В исследованиях на животных выявлено, что физическая нагрузка способствует репликации вируса, ухудшая течение миокардита. Медикаментозное лечение миокардита предусматривает несколько направлений: •воздействие на воспалительные, аутоиммунные и аллергические процессы, в том числе на уменьшение повреждающего действия антимиокардиальных антител; • сокращение продукции биологически активных веществ; восстановление и поддержание гемодинамики; • воздействие на метаболизм миокарда;

Некоронарогенные болезни сердца

• активную санацию очагов инфекции. Специфического лечения миокардита в настоящее время не существует, основными направлениями лечебной тактики могут быть: • этиотропная терапия при установленном возбудителе: • противовирусные средства — перспективное направление, • антибактериальные средства; • неспецифическая противовоспалительная терапия: • нестероидные противовоспалительные препараты; • глюкокортикоиды; • воздействие на аутоиммунный процесс: •хлорохин; • симптоматическая терапия осложнений. Нестероидные противовоспалительные препараты оказывают активное противовоспалительное действие. Они уменьшают окислительное фосфорилирование, приводящее к ограничению продукции АТФ, снижают повышенную проницаемость капилляров, оказывают стабилизирующее влияние на мембраны лизосом. Ингибиторы ЦОГ-2 — группа препаратов, действующих путем угнетения синтеза эндогенных простагландинов вследствие блокады изоформы фермента циклооксигеназы — ЦОГ-2, ингибирование которого имеет большое значение в устранении воспаления. В комплексной терапии миокардита возможно использование препаратов системной энзимотерапии. В случаях вирусной этиологии миокардита в первые 2- 3 нед противопоказано назначение неспецифических противовоспалительных препаратов, так как в острой фазе возможно значительное ускорение репликации вирусов, увеличение повреждения миокарда под влиянием противовоспалительных препаратов, уменьшение выработки интерферона. Во многих странах нестероидные противовоспалительные препараты вообще не используются при лечении миокардитов. Их назначение оправдано при наличии признаков сопутствующего перикардита. Убедительныхдоказательств эффективности производныхаминохинолина (хлорохин) при хроническом течении миокардита также пока нет. В настоящее время изучаются возможности применения иммуномодуля-

Некоронарогенные болезни сердца

ооов специфических противовирусных препаратов, моноклональных нтител против антигенов Т-лимфоцитов, антитимоцитарного глобулина. Только при крайне тяжелом течении миокардита — выраженной прогрессирующей сердечной недостаточности или тяжелых нарушениях ритма, рефрактерных к антиаритмической терапии, — назначают кортикостероидные гормоны в сочетании с цитостатиками (их назначают при тяжело протекающих диффузных миокардитах, рецидивирующем течении, сопутствующих аллергозах или выраженных признаках активности воспалительного процесса, сохраняющихся при лечении нестероидными противовоспалительными препаратами). Чаще всего используют преднизолон 70-80 мг/сут и азатиоприн 150— 200 мг/сут. Лечение продолжают, как правило, 1,5 мес, в большинстве случаев — 6 мес и более (дозу преднизолона постепенно снижают). Убедительныхдоказательств эффективности иммунодепрессивной терапии пока не получено, хотя, по некоторым данным, примерно у 60% больных отмечается улучшение. Для решения этого вопроса организовано многоцентровое исследование по лечению миокардита (Myocarditis Treatment Trial). После публикации его результатов будет возможна более полная оценка роли иммуносупрессивной терапии. Основное внимание уделяется этиотропной терапии и лечению осложнений. Меры общего характера включают постельный режим, ингаляции кислорода и прием нестероидных противовоспалительных препаратов. Взависимостиотэтиологиилечение миокардита имеетсвои особенности: при эпидемическом паротите, кори, краснухе назначают поддерживающую терапию, следует также проводить иммунизацию с целью первичной профилактики. При идентификации varicella zoster (ветряная оспа, опоясывающий лишай), вируса простого герпеса, вируса Эпштейна — Барр, цитомегаловируса назначается ацикловир (varicella zoster, простого герпеса), ганЦикловир или фоскарнет натрий (цитомегаловирус). При инфицировании Mycoplasma pneumoniae эффективен эритромицин. При инфицировании S. aureus (до определения чувствительности к антибиотикам) назначают ваномицин, при заражении грибами — амфотерицин В. Если возбудителем является Cryptococcus neoformans (самый частый возбудитель), применяют комбинацию амфотерицина В + фторцитозин. При трихинеллезе в тяжелых 181

Некоронарогенные болезни сердца

случаях показаны кортикостероиды. Эффективность мебендазола и тиабендазола не доказана. При идентификации Toxoplasma gondii комбинируют пириметамин + сульфадиазин, а также фолиевую кислоту для профилактики миелосупрессии. При коллагенозах в тяжелых случаях назначают кортикостероиды, при их неэффективности— иммунодепрессанты. Миокардит обычно сочетается с полисерозитом, синовитом, активным васкулитом Лечение осложнений: • Сердечную недостаточность лечат по общим правилам: ограниче ние потребления поваренной соли, диуретики, сердечные гликозиды, добутамин. Даже на фоне применения обычных доз сердечных гликозидов появляется высокий риск гликозидной интоксикации. Сердечная не достаточность при миокардите отличается резистентностью к сердечным гликозидам и диуретикам. Важно ликвидировать гипокалиемию и аци доз. Для лечения рефрактерной сердечной недостаточности оправдано назначение периферических вазодилататоров. Нитраты уменьшают ве нозный возврат крови к сердцу, давление в сосудах малого круга крово обращения, то есть преднагрузку левого желудочка, что проявляется кли ническим улучшением. Назначение сердечных гликозидов на фоне при менения периферических вазодилататоров позволяет добиваться адекватной дигитализации при отсутствии токсического эффекта. • Кардиогенный шок: внутриаортальная баллонная контрпульса ция, вспомогательное кровообращение, трансплантация сердца. • Нарушения ритма и проводимости: медикаментозное лечение, электрокардиостимуляция. • Тромбоэмболия: антикоагулянты (при отсутствии инфекционно го эндокардита и перикардита). Трансплантация сердца должна планироваться только на поздних стадиях заболевания, особенно с учетом высокой ранней послеоперационной летальности в результате отторжения трасплантата у пациентов, чья иммунная система исходно активирована против антигенов миоцитов. При отторжении трансплантата, которое чаще развивается в первые 3 мес после трансплантации сердца, назначаются кортикостероиды в высоких дозах (пульс-терапия). В тяжелых случаях и при неэффективности кортикостероидов — антимоноцитарный глобулин (лимфоцитарный иммуноглобулин) и/или моноклональные антителак ОКТЗ (муронаб-СОЗ). №

Некоронарогенные болезни сердца

Таким образом, при легком течении миокардита (подозрении на миоапдит) медикаментозная терапия не нужна; при среднетяжелом и тяжелом течении — лечение симптоматическое. И только при крайне тяжелом течении, при прогрессирующей недостаточности кровообращения и/или тяжелых аритмиях, рефрактерных к симптоматической терапии оправдана попытка применения преднизолона с азатиоприном. Наиболее часто и тяжело миокард вовлекается в патологический процесс при инфекционных заболеваниях, вызванных некоторыми вирусами, дифтерийной палочкой и трипаносомами. ВИРУСНЫЕ МИОКАРДИТЫ Множество вирусов могут вызывать системные инфекции, которые протекают с клиническими признаками воспалительного процесса в мио карде. Вирусы непосредственно повреждают миокард. Достигая поверхности миокардиальной клетки, они проникают внутрь нее и взаимодействуют со структурными элементами, повреждают ее генетический аппарат, глубоко нарушают внутриклеточный белковый обмен. Образование новых вирусных частиц происходит за счет использования белковых молекул клетки, которая при этом может погибнуть. При разрушении мышечной клетки вновь образовавшиеся вирусные частицы (вирионы) высвобождаются и могут внедряться в соседние кардиомиоциты. Выделить вирус возможно лишь в острейший период болезни. В дальнейшем новые вирусные частицы уже не образуются, вирусы исчезают из клетки и органа, но продукты нарушенного белкового обмена выступают как антигены, вызывающие появление противовирусных антител. После первичной инфекции миокардит развивается через несколько недель и повреждение миокарда носит инфекционно-аллергический характер. Следует отметить, что специальные вирусологические исследования в повседневной практике не проводятся, поэтому миокардит встречается чаще, чем регистрируется, и в ряде случаев не диагностируется, поскольку заболевание кратковременно, часто протекает субклинически, клиническая картина сходна с банальными респираторными инфекциям и. О наличии миокардита часто судят по изменениям сегмента STn 183

Некоронарогенные болезни сердца

зубца Тна ЭКГ, иногда ретроспективно. Такой миокардит не требует специфического лечения, выздоровление может наступать спонтанно в течение нескольких недель, однако нарушения по данным ЭКГ и эхо кардиографии могут сохраняться в течение нескольких месяцев. Нет единого мнения относительно применения иммуносупрессоров в лечении острых вирусных миокардитов. В тяжелых случаях высокие дозы стероидных гормонов жизненно необходимы, однако их нужно назначать с сопутствующей обычной терапией и иммуномодуляторами. Следит учитывать, что если иммунологические механизмы ослаблены, стероидная терапия может привести к летальному исходу Необходимо иметь в виду, что стероиды могут ингибировать синтез интерферона, а это в свою очередь может обострять вирусный инфекционный процесс и течение миокардита в ранней стадии репликации вируса. В ранней стадии вирусного миокардита противопоказаны нестероидные противовоспалительные препараты, так как они способствуют увеличению некроза миокарда. Рассмотрим особенности инфекционного миокардита, вызванного различными вирусами. Вирусы Коксаки. Впервые сообщение о причастности вирусов Коксаки к этиологии тяжелых, нередко фатальных заболеваний новорожденных были сделаны S.N. Janettc соавторами (1956) и J.H. Gear (1958), которые описали 10 случаев острого миокардита и менингоэнцефалита у детей грудного возраста, умерших от сосудистого коллапса. Впоследствии появились сообщения, в которых была описана роль вирусов Коксаки в этиологии миокардита у взрослых. В настоящее время распространенность миокардитов, вызванных как вирусами Коксаки группы А, так и В, достаточно велика и составляет 10- 50% всех вирусных миокардитов. Вероятно, миокард особенно восприимчив к действию этих вирусов из-за несомненного сродства рецепторов мембран миокарда к вирусным частицам. Миокардит может протекать в острой, подострой или хронической форме. В клинической картине у взрослых доминируют симптомы миалгии, плевродинии, дисфункции верхних дыхательных путей и артралгии. Тяжелые случаи характеризуются вовлечением перикарда. У многих больных развивается застойная сердечная недостаточность.

Некоронарогенные болезни сердца

На ЭКГ, помимо изменений сегмента STn зубца Т, обнаруживается атологический зубец Q. Нередко возникают аритмии (чаще желудоч"овые), нарушения атриовентрикулярной проводимости. Уровни окардиальных ферментов в крови (глутаминово-уксусная трансаминаза креатинкиназа) могут быть нормальными или повышенными, отражая наличие или отсутствие различных степеней некротизации миокарда. На эхокардиограмме могут быть обнаружены необратимые диффузные и региональные нарушения движения стенок левого желудочка. Прогноз в целом благоприятен, хотя могут потребоваться месяцы для возвращения ЭКГ и функции желудочков к норме. У некоторых больных через несколько лет может обнаруживаться дилатационная кардиомиопатия. Лечение симптоматическое и, несмотря на опасность образования внутрисердечных тромбов, назначения антикоагулянтов по возможности необходимо избегать из-за риска появления геморрагического перикардиального экссудата. Цшпп. О частоте поражений миокарда при гриппе судить трудно. Однако некоторые исследователи установили наличие легких форм миокардита у 10% больных гриппом. Было показано, что во время эпидемий, вызванных вирусом А, частота возникновения миокардита составляет 9,7%, вирусом В — 6,6%. Существует мнение, что изменения миокарда, возникающие при гриппе, не являются собственно воспалительными, а отражают дегенеративные процессы вследствие токсического воздействия инфекции. Тем не менее, у трети умерших от гриппа больных выявляют активный миокардит. При аутопсии обнаруживают бивентрикулярную дилатацию с наличием субэндокардиальных и субэпикардиальных петехий и кровоизлияний, в тяжелых случаях — мелкие некрозы мышечных волокон и участки депаренхимизации — «поля коллапса». Результатом этих диффузных поражений сердца является быстро развивающаяся сердечная недостаточность с летальным исходом. Обычно вовлечение миокарда происходит в течение 1-2 нед от начала заболевания, клинически проявляясь одышкой, ощущением сердцебиения, ангинозной болью в области груди, нарушениями ритма сердца (синусовой тахикардией или, реже, синусовой брадикардией) и сердечной недостаточностью. Часто в процесс вовлекается перикард. 185

Некоронарогенные болезни сердца

На ЭКГ, помимо преходящих изменений сегмента STw зубца Г, обнаруживаются нарушения ритма (синусовая тахикардия, брадикардия) и проводимости вплоть до полной AV-блокады. Часто наступает внезапная смерть, обусловленная массивным геморрагическим отеком легких, тромбоэмболическими осложнениями или присоединившейся пневмонией Для лечения применяют римантадин в течение 7 сут с момента появления симптомов. Иммунизация проводится с целью первичной профилактики. Римантадин применяют при гриппе, вызванном вирусом типа А, лечение начинают не позднее 48 ч с момента появления симптомов. В отношении вирусов гриппа типа В in vitro также активен рибавирин, однако его эффективность не доказана. Полиомиелит. Миокардит отмечается у 50% больных и более, умерших от полиомиелита во время эпидемий. Поражение сердца обусловлено репликацией вируса полиомиелита в миокарде. Вовлечение миокарда обычно очаговое и минимальное по протяжению. Клиническая картина характеризуется сочетанием острой сердечной и сосудистой недостаточности (коллапс), развивающимися параллельно с возникновением бульбарного паралича. Изменения ЭКГ неспецифичны, часто выявляются удлинение интервалов P—R и Q—T, экстрасистолы, тахикардия и фибрилляция предсердий. Нарушения проводимости возникают относительно редко. Лечение симптоматическое, включающее поддержание функции дыхания. Может требоваться проведение трахеостомии и пролонгированная искусственная вентиляция легких. Распространение заболевания в значительной мере можно ограничить путем иммунизации. Вирусный гепатит. Характерные патологические изменения в миокарде, связанные с вирусным гепатитом, — небольшие очаги некроза изолированных мышечных пучков, окруженные лимфоцитами и диффузным серозным воспалением. Желудочки могут быть дилатированы с петехиальными кровоизлияниями в межжелудочковую перегородку, включая область проводящей системы сердца. Считается, что повреждения миокарда могут происходить опосредованно через иммуномедиаторный механизм или быть следствием прямой вирусной инвазии. 186

Некоронарогенные болезни сердца

Симптомы миокардита наблюдаются в течение 1-3 нед заболевая ни При ЭКГ выявляют брадикардию, желудочковую экстрасистолию, нарушения проводимости. Эти нарушения обычно преходящи и клинически не проявляются. У некоторых больных может быть застойная сердечная недостаточность, описаны случаи внезапной смерти. БАКТЕРИАЛЬНЫЕ МИОКАРДИТЫ Бактерии могут играть роль возбудителей воспаления в миокарде, а также являться инфекционно-токсическим и сенсибилизирующим фактором. ' Дифтерия. Поражение миокарда при дифтерии - одно из наиболее серьезных осложнений, которое отмечается у 25-65% больных и является наиболее частой причиной смерти при этом заболевании. Дифтерией обычно заболевают неиммунизированные дети. Однако в течение последних лет это заболевание довольно часто встречается и среди взрослого населения Украины. Поражение сердца связано с высвобождением бациллой дифтерии эндотоксина, который ингибирует синтез белков, а также инвазии возбудителя в миокард. Дисфункция миокарда, вероятно, обусловлена нарушением метаболизма жиров, поскольку дифтерийный токсин вызывает значительное истощение резервов миокардиального карнитина, кофактора, требующегося для их β-оксидации. При патоморфологическом исследовании обнаруживают дилатированное сердце с обширной внутриклеточной жировой инфильтрацией миоцитов, часто с интерстициальным воспалительным инфильтратом, миоцитолизом и гиалиновым некрозом мышечных волокон, истощение гликогена. Со временем развиваются фиброз и гипертрофия оставшихся клеток миокарда. Часто вовлекается проводящая система сердца. Клинические признаки сердечной дисфункции в типичных случаях появляются в конце 1 -й недели болезни. Сердечная недостаточность характеризуется острым началом: развивается коллапс, обусловленный как снижением сердечного выброса, так и нарушением тонуса сосудов. Ведущими признаками могут быть протодиастолический ритм галопа, эмбриокардия и застой в легких. Иногда повышена активность сывороточных трансами-

т

Некоронарогенные болезни сердца

наз (коррелирует с неблагоприятным прогнозом). Изредка может развиваться острая циркуляторная недостаточность с летальным исходом. Поражение сердца наиболее вероятно обнаруживается по ЭКГ: наблюдаются изменения начальной и конечной частей желудочкового комплекса, расширение зубцов Р, удлинение интервала P—Q, нарушения ритма сердца (предсердные и желудочковые аритмии, парасистолия) и проводимости (синоаурикулярные, внутрипредсердные, внутрижелудочковые, AV-блокады, включая полную поперечную блокаду сердца). Прогноз благоприятный, если наблюдаются только изменения сегмента ST и зубца Т при отсутствии нарушений проводящей системы. При наличии блокад правой или левой ножек пучка Гиса и полной AV-блокады летальность составляет от 50 до 80%. Лечение малоэффективно. Для улучшения исхода заболевания необходимо экстренно ввести дифтерийный антитоксин, а затем внутривенно бензилпенициллин после проведения кожных проб (терапия антибиотиками менее ургентна). Проводится иммунизация с целью первичной профилактики. Целесообразность применения кортикостероидов дебатируется. Обычно назначают препараты наперстянки, диуретики и антиаритмические препараты. Застойная сердечная недостаточность может быть резистентной к терапии сердечными гликозидами. Развитие полной AV-блокады является серьезным осложнением заболевания, однако успешно устраняется при использовании трансвенозного пейсмекера. Кортикостероиды для лечения нарушений проводимости не применяют. В последние годы используется парентеральное введение карнитина, который относится к биогенным веществам (условно обозначается как витамин роста) и по природе близок к кариозину, участвующему в биохимических процессах в мышечной ткани. Применение карнитина, возможно, снижает частоту возникновения сердечной недостаточности и риск кардиальной смерти. Стрептококк. Наиболее частые изменения в сердце возникают после инфекции β-гемолитическим стрептококком — острый ревматический кардит, который описан в руководствах по ревматологии. 188

Некоронарогенные болезни сердца

Следует, однако, иметь в виду, что непосредственная инвазия стрептококка в сердце вызывает миокардит, который отличается от острого ревмокардита и характеризуется при гистологическом исследовании интерстициальным инфильтратом, состоящим из мононуклеарных клеток со случайными полиморфно-ядерными лейкоцитами; инфильтрат может быть фокальным или диффузным и может локализоваться в субэпикардиальном или периваскулярном пространстве. Иногда обнаруживаются небольшие области некроза миокарда, а также прямая бактериальная инвазия миокарда. На ЭКГ регистрируются удлинение интервалов P—R и Q— Т, могут отмечаться нарушения ритма и проводимости. Описаны случаи внезапной смерти. Менингококк. Поражение миокарда наблюдается часто, особенно у мужчин с менингококковой инфекцией, приведшей к смерти. Патоморфологические находки включают геморрагические повреждения миокарда, изредка вызванные внутриклеточными организмами. Часто наблюдается интерстициальный миокардите инфильтрацией, состоящей из лимфоцитов, плазматических клеток и полиморфно-ядерных лейкоцитов, изредка с некрозом миокарда. При внезапно и быстро развивающейся менингококкемии может обнаруживаться фокальный некроз миокарда, выраженное жировое перерождение и зернистая дистрофия кардиомиоцитов. Клинически могут развиваться застойная сердечная недостаточность, выпотной перикардит, обусловливающие летальный исход. Смерть также может наступить внезапно вследствие вовлечения в патологический процесс AV-узла. У больных с менингококкемией желательно мониторирование ритма сердца. ИНФЕКЦИИ, ВЫЗЫВАЕМЫЕ СПИРОХЕТАМИ Лептоспироз. Миокард поражается часто. Патоморфологически обнаруживаются петехиальные или более обширные очаги геморрагии, чаcTo локализованные в эпикарде. Может быть интерстициальная миокардиальная инфильтрация в субэндокардиальных слоях с вовлечением сосочковых мышц. 189

Некоронарогенные болезни сердца

Ведущим симптомом может быть вовлечение AV-узла проводящей системы. На ЭКГ наиболее частыми признаками поражения миокарда являются предсердные и желудочковые аритмии, синусовая брадикардия нарушения проводимости. Редко наблюдаются кардиомегалия, застой в легких, перикардит и симптомы застойной сердечной недостаточности Лаймская болезнь. Лаймская болезнь, или боррелиоз Лайма, была впервые описана A. Steere в 1975 г. как воспалительная артропатия. Позднее было доказано, что болезнь вызывается спирохетой Borrelia burgdorferi, переносчиками которой являются иксодовые клещи. В настоящее время Лаймская болезнь рассматривается как природно-очаговое, трансмиссивное, инфекционное, полисистемное заболевание, отличающееся полиморфизмом клинических проявлений и широко распространенное на всех континентах земного шара, в том числе в Украине и странах СНГ. Следует отметить, что при Лаймской болезни выявлена выраженная генетическая предрасположенность, так как она возникает в основном у носителей антигена HLA-системы. Из-за небольшого размера клеща большинство больных не замечают укуса, на месте которого возникает покраснение и папулы. У некоторых больных спирохета остается локализованной в этом участке кожи и региональных лимфатических узлах. В других случаях возбудитель гематогенным путем распределяется в организме, что клинически проявляется характерной кожной сыпью (хронической мигрирующей эритемой). Даже у нелеченых больных ранние симптомы исчезают в течение нескольких недель. Поражение миокарда при Лаймской болезни впервые описано в 1980 г. Миокардит развивается в 5- 23% случаев в поздние сроки заболевания (через 6 мес и более после укуса клеща), что, вероятно, предполагает иммуноопосредованный механизм, возможно связанный с образованием циркулирующих иммунных комплексов. Описаны также случаи обнаружения спирохеты в миокарде (как в области инфильтратов и между мышечными волокнами, так и внутри кардиомиоцитов), что предполагает и непосредственное повреждение сердца. Клинически часто обнаруживаются различные степени AV-блокады и синкопаль-_

Некоронарогенные болезни сердца

ные эпизоды, вызванные полным блоком сердца. У трети больных с омощью радионуклидной вентрикулографии может быть обнаружеа преходящая бессимптомная дисфункция левого желудочка, хотя редко встречаются кардиомегалия или признаки застойной сердечной недостаточности. Продолжительность миокардита обычно составляет несколько недель, однако в тяжелых случаях описан летальный исход. Ценность специфической терапии при Лаймском миокардите остается неясной, тем не менее, считается, что лечение ранних проявлений болезни может предотвратить развитие поздних осложнений. Хотя кожная сыпь реагирует на антибиотики тетрациклинового или пенициллинового ряда, эффективность лечения кардита антибиотиками не установлена. Применяются цефтриаксон или бензилпенициллин. При AV-блокаде обычно назначают салицилаты или преднизолон. У больных с высокой степенью AV-блокады или интервалом P—R более 0,3 с рекомендовано внутривенное введение бензилпенициллина в суточнойдозе 10000000-20000000 ЕД на протяжении не менее 10 дней. При полной AV-блокаде или застойной сердечной недостаточности при отсутствии улучшения состояния в результате антибактериальной терапии в течение 24 ч необходимо назначение кортикостероидов. При полной AV-блокаде может возникнуть необходимость в установке временного трансвенозного кардиостимулятора. Трипаносомоз (болезнь Шагаса) Хотя в нашей стране болезнь Шагаса встречается исключительно редко, она заслуживает упоминания ввиду кардиотропности трипаносом, которые являются возбудителем. Наиболее выраженные признаки поражения сердечно-сосудистой системы — обширный миокардит, который проявляется через годы после первичной инфекции. Болезнь преобладает в Центральной и Южной Америке. Течение трипаносомоза характеризуется тремя фазами: острой, латентной и хронической. В острой фазе патоморфологические исследования в 30% случаев обнаруживают возбудителей в миокардиальных волокнах со значительной клеточной инфильтрацией, особенно вокруг погибших кардиомиоцитов. Патологический процесс может распространяться на эндокард, 191

Некоронарогенные болезни сердца

вызывая образование тромбов, и на эпикард, вызывая развитие выпотного перикардита. Клинически острая фаза, помимо лихорадки, миалгии, повышенной потливости, гепатомегалии, проявляется миокардитом с застойной сер-дечной недостаточностью и менингоэнцефалитом. Большинство больных выздоравливает, симптомы исчезают через несколько месяцев. Болезнь, перешедшая в латентную фазу, не проявляется на протяжении 10- 30 лет. В среднем через 20 лет после начала (и обычно нераспознанного) заболевания почти у 30% инфицированных лиц развивается хроническая фаза болезни с широким спектром клинических симптомов, включая застойную сердечную недостаточность, нарушения ритма сердца и проводимости, внезапную смерть, у 50% — возникают тромбоэмболии. Характерно отсутствие корреляции между тяжестью болезни и уровнем паразитемии. На ЭКГ наиболее часты изменения реполяризации, инфарктоподобные кривые, блокады правой и передневерхней левой ножек пучка Гиса, изменения зубца Р, AV-блокады, желудочковые аритмии, пароксизмы желудочковой тахикардии, синусовая брадикардия, фибрилляция предсердий. На эхо кардиограмме обнаруживается увеличение конечно-диастолического и конечно-систолического объемов, снижение фракции выброса. Отмечается гипокинез задней стенки, часто аневризма верхушки сердца. Дилатация сердца охватывает все камеры, хотя может превалировать увеличение правых отделов. Часто обнаруживается трикуспидальная регургитация. Специфических средств лечения болезни Шагаса нет. Обычно развивается сердечная декомпенсация с быстрым прогрессированием к смертельному исходу, часто обусловленному нарушениями ритма, застойной сердечной недостаточностью и системной тромбоэмболиейАмиодарон является самым эффективным средством для контроля за желудочковыми нарушениями ритма, хотя не доказано его влияние на выживаемость. Следует отметить, что внутривенное введение амиодарона может вызывать снижение сократительной функции миокарда. В некоторых случаях могут быть эффективны антикоагулянты для преД-

Некоронарогенные болезни сердца

отвращения рецидивирования тромбоэмболии. Хотя антипаразитарные средства (нифуртимокс и бензимидазол) эффективны для уменьшения паразитемии, доказательства их эффективности в лечении болезни отсутствуют. Таким образом, проблема миокардита остается одной из наиболее сложных в современной кардиологии, поскольку в некоторых случаях миокардит остается одним из самых трудно диагностируемых патологических состояний. Диагностических ошибок возможно избежать лишь при глубоком изучении анамнеза, учете многообразия этиологических факторов и полиморфизма клинических симптомов, динамическом анализе результатов инструментальных и лабораторных методов исследования, то есть комплексном подходе к рассматриваемой проблеме.

Некоронарогенные болезни сердца

Глава 7. ПРОЛАПС МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА Пролапс митрального клапана — патология, при которой одна или обе створки митрального клапана пролабируют (провисают) в полость левого предсердия во время систолы левого желудочка. Термин предложен J.M. Criley и соавторами в 1966 г. Пролапс митрального клапана — одна из самых распространенных патологий митрального клапана сердца, частота его регистрации в различных популяциях составляет от 5 до 20%, однако истинная распространенность его не известна. С помощью эхокардиографии пролапс митрального клапана определялся у 10% (Drutz, 1968), методом ангиографии — у 43% (Sayer, 1969). Синдром пролапса может наблюдаться у совершенно здоровых людей (5-15% в различных популяциях), описан у спортсменов (Дембо А.Г., Земцовский Э.В., 1979), которые имели высокие спортивные достижения. В Фремингемском исследовании частота пролабирования створок митрального клапана наблюдалась у 2,5% мужчин и 7,6% женщин. Этиология и патогенез. Пролабирование створки митрального клапана в полость левого предсердия во время систолы желудочка обусловлено нарушением согласованной работы сосочковых мышц и фиброзного кольца вследствие самых различных причин. Пролапс митрального клапана может возникнуть в результате структурных изменений створок, хорд, фиброзного кольца, дисфункции папиллярных мышц, нарушений сократительной способности левого желудочка, а также уменьшения его объема и преобладания хордально-створчатого аппарата по отношению к клапанному кольцу. Различают первичный и вторичный пролапс митрального клапана. Первичный пролапс представляет собой обычно доброкачественное наследственное заболевание, при котором патология обусловлена своеобразной «избыточностью» митрального клапана или более длинными, чем в норме, сухожильными хордами. Пролапс митрального клапана может развиваться в результате миксоматозного поражения клапанного аппарата, как следствие врожденной аномалии развития сердца и сосудов (объемная избыточность, фестончатость и утолщение створок) или генетически

Некоронарогенные болезни сердца

бусловленной слабости соединительной ткани. Наиболее важной являтся миксоматозная дегенерация митрального клапана — неспецифическая реакция, которая характеризуется увеличением содержания кислых мукополисахаридов, состоящих из гиалуроновой кислоты или хондроитинсульфатов, что приводит в результате к утрате нормальной плотности коллагеновой структуры (при электронной микроскопии обнаруживается фрагментация коллагеновых волокон). Миксоматозная дегенерация может распространяться не только на клапан, но также на сухожильные нити и атриовентрикулярное кольцо. До настоящего времени причина миксоматозного перерождения митрального клапана не выяснена. Наиболее характерной чертой, указывающей на врожденный характер патологии, является отсутствие морфологических изменений элементов клапана, свидетельствующих о перенесенном ранее воспалении. Вторичные, или приобретенные, морфологические изменения, формирующие пролапс митрального клапана, являются следствием патологии элементов клапанного аппарата (створок, кольца, хорд, папиллярных мышц, миокарда левого желудочка). Вторичный, или приобретенный, пролапс митрального клапана возникает при различных заболеваниях: системных, воспалительных, ИБС (табл. 13). При вышеуказанных заболеваниях и патологических состояниях наблюдается уменьшение размеров полости левого желудочка, повреждение сосочковых мышц, удлинение сухожильных нитей и нарушение движения клапанных створок, а также локальные или диффузные расстройства сократительной способности левого желудочка. Синдром пролапса митрального клапана может сосуществовать с ревматическим митральным стенозом и возникать после митральной комиссуротомии. Однако маловероятно, что ревматический вальвулит, являющийся пролиферативным процессом, вызывает выраженную миксоматозную Дегенерацию митрального клапана. Более вероятно, что связь между этими Двумя сравнительно часто встречающимися состояниями случайна. У пациентов с ИБС в результате дисфункции папиллярной мышцы моЖет возникать пролапс митрального клапана, хотя частота этой ассоциации не выяснена.

Некоронарогенные болезни сердца

Некоронарогенные болезни сердца Таблица 13. Основные причины пролапса и состояния, сочетающиеся с пролапсом митрального клапана

Установленные или вероятные причины Общее поражение соединительной ткани: • синдром Марфана • синдром Элерса —Данло • синдром Холта — Орама • синдром Шерешевского — Тернера • синдром Дауна Ревматизм Инфекционный эндокардит ИБС Гипертрофическая кардиомиопатия Миокардит Перикардит Операции на митральном клапане Травма Миксома левого предсердия Системные заболевания соединительной Синдром Вольфа — Паркинсона — Уайта

Возможные причины Врожденные пороки сердца: • дефект межпредсердной перегородки • дефект межжелудочковой перегородки • открытый артериальный проток • мембранозный субаортальный стеноз • аномалия Эбштейна • корригированная транспозиция магистральных сосудов «Спортивное» сердце Врожденный синдром удлиненного интервала

Независимо от этиологического фактора морфологические причины возникновения пролабирования створок митрального клапана характеризуются следующим: • патологией створок: • миксоматозной дегенерацией створки, • выраженным дефектом соединительной ткани; • патологией атриовентрикулярного кольца; • патологией сухожильных хорд: • удлинением, избыточностью, • фиброзом, укорочением, • разрывом и отрывом; • патологией папиллярных мышц: • дистрофией (метаболической болезнью), • дегенерацией (некрозом, склерозом); • патологией миокарда левого желудочка, обусловленной диффуз ными или локальными: 196

• дистрофией, • воспалением, • некрозом; • склерозом. Морфологическая основа недостаточности митрального клапана при пролапсе створок состоит в том, что из-за увеличенной подвижности одной или обеих створок во время систолы желудочка их свободные края не смыкаются в плоскости предсердно-желудочкового отверстия, а располагаются один над другим. Щель между ними и является отверстием, через которое происходит регургитация крови в полость левого предсердия. Величина регургитации определяет степень увеличения левых отделов сердца. Клиника. У большинства больных с пролапсом митрального клапана клинические признаки могут отсутствовать даже при I- II степени пролабирования, не сопровождающегося гемодинамически значимой митральной регургитацией. При первичном пролапсе на первый план выступает своеобразный симптомокомплекс, при вторичном — картина обусловлена главным образом особенностями основного заболевания. Кобщим жалобам относят астеноневротические: раздражительность, эмоциональную лабильность, нарушение сна, головную боль, снижение работоспособности, быструю утомляемость. Большинство авторов указывают на полиморфизм клинической картины при пролапсе митрального клапана. Боль в области сердца или в левой половине грудной клетки — один из самых частых симптомов и встречается в 50- 65% случаев. Характер боли разнообразный: колющая, ноющая, сжимающая, жгучая, давящая, локализующаяся обычно в зоне проекции верхушки сердца или за грудиной. Продолжительность болевых ощущении варьирует от нескольких секунд до суток. Боль не связана с физической нагрузкой, не купируется нитроглицерином. Существуют разноречивые мнения относительно генеза болевого синдрома. Наиболее распространенными объяснениями патогенетических механизмов в настоящее время являются: локальная ишемия миокарда в результате натяжения папиллярных мышц, микротромбоэмболии в зоне, расположенной между левым предсердием и задней стенкой митрального клапана, сокращения периода диастолы в результате уве197

Некоронарогенные болезни сердца

личения частоты сердечных сокращений в ответ на физическую и эмоциональную нагрузку Как известно, субэндокардиальный ток крови происходит в течение всей диастолы, что обеспечивает наполнение коронарных артерий и питание сердечной мышцы. В результате укорочения диастолы кровоснабжение миокарда не может осуществляться в достаточном объеме и обеспечивать потребность сердечной мышцы в кислороде. Кардиальный дискомфорт проявляется в виде тягостных неприятных ощущений, постоянного или перманентного «ощущения сердца», тяжести в левой половине грудной клетки, ноющей боли в области верхушки сердца, которые обусловлены в основном нейроэндокринной дисфункцией и метаболическими нарушениями в системе кровообращения. В настоящее время общепринятой является точка зрения о ведущей роли дисфункции вегетативной нервной системы в происхождении болевого синдрома при пролапсе митрального клапана. Полиморфизм боли свидетельствует о существовании различных механизмов вегетативных нарушений у этих больных. Другой частой жалобой (15- 32%) является одышка в покое или при незначительной физической нагрузке, неудовлетворенность вдохом, а также чувство нехватки воздуха и препятствия на пути вдыхаемого воздуха, потребность периодически делать глубокий вдох. Большинство исследователей рассматривают эти нарушения как проявление гипервентиляционного синдрома, обусловленного дисфункцией вегетативной нервной системы. Ощущение сердцебиения и перебои в работе сердца встречаются у 25-79% больных. Иногда связь между нарушениями ритма сердца при холтеровском мониторировании ЭКГ и ощущениями сердцебиения и перебоев в работе сердца у этих пациентов отсутствует. Нередко единственной жалобой больных с пролапсом митрального клапана являются липотимия (комплекс ощущений, предшествующих потере сознания) и синкопальное состояние (4-86% случаев). Среди причин подобных состояний выделяют ортостатическую гипотензию, выявляемую у 14% больных. Большинство авторов ведущую роль в патогенезе синкопального состояния отводит нарушениям сердечного ритма в виде пароксизмальной желудочковой, суправентрикулярной тахикардии и экстрасистолии. 198

Некоронарогенные болезни сердца

Наиболее ярким проявлением синдрома пролапса митрального клапана являются вегетативные кризы или «панические атаки» вследствие эмоционально-аффективных и вегетативных расстройств. Различного рода парестезии, расстройства терморегуляции, сосудистые проявления на коже конечностей (бледность, мраморный рисунок, синюшность), нарушения по типу феномена Рейно (похолодание и онемение пальцев кистей и стоп), повышенную утомляемость со снижением толерантности к физической нагрузке отмечают в 9- 60% случаев. У 30% больных с первичным пролабированием митрального клапана удается выявить внешние признаки дисплазии соединительнотканных структур, которые укладываются в полные или неполные синдромы Марфана или Элерса — Данло: • астенический тип конституции, • дефицит массы тела и низкий индекс массы тела, • слабое развитие скелетных мышц, • «башенный череп», • сводчатое нёбо, • продолговатое лицо, •воронкообразная, ладьевидная, кифотическая или кифосколиотическая грудная клетка, • уменьшение переднезаднего размера грудной клетки («мелкая» грудная клетка), • удлиненные тонкие пальцы (арахнодактилия), • гипермобильность суставов, • плоскостопие (продольное, поперечное), • сколиоз, ' синдром «прямой спины» - потеря физиологического кифоза грудного отдела позвоночника, • повышенная эластичность кожи. Пролапс митрального клапана описан в сочетании с психоневрологическими нарушениями. У некоторых больных установлено наличие синдрома гипервентиляции, психоневроза, снижение интеллекта и др. Гемодинамические нарушения зависят от наличия и степени митРальной регургитации.

Некоронарогенные болезни сердца

Диагноз. В диагностике пролапса митрального клапана аускультация является одним из ведущих физических методов исследования. Наиболее характерными аускультативными признаками синдрома являются дополнительный тон (щелчок) в середине систолы и возникающий после него нарастающий систолический шум, продолжающийся до аортального компонента II тона. У одних больных выслушивается только дополнительный тон, у других — лишь поздний систолический шум. Аускультацию следует проводить в нескольких положениях больного: стоя, сидя, на корточках, лежа на спине и с поворотом на левый бок. К достоверным аускультативным проявлениям пролапса митрального клапана относятся: • изолированный мезосистолический щелчок, • изолированный поздний систолический щелчок, • ранний систолический щелчок, • множественные систолические щелчки, • мезосистолический щелчок, сопровождаемый поздним систоли ческим шумом, • изолированный поздний систолический шум, • пансистолический (голосистолический) шум. Изолированный мезосистолический щелчок является наиболее частым звуковым феноменом (50- 54% случаев) при пролапсе митрального клапана, лучше всего выслушивается над верхушкой. Механизм возникновения систолического щелчка объясняется внезапным натяжением хорд в середине (мезо-) систолы или внезапным натяжением вывернутой (пролабированной) клапанной створки. Множественные щелчки возникают как следствие асинхронизма в пролабировании различных частей «избыточных» створок или бахромок задней створки митрального клапана. Мезосистолический щелчок часто сопровождается поздним систолическим шумом, который в большинстве случаев достигает II тона. Поздний систолический шум лучше всего выслушивается над верхушкой сердца, он чаще локализованный, реже проводится в подмышечную область и на основание сердца, может появляться при перемене положения тела в пространстве (положении сидя, с наклоном вперед, на левом боку). 200

Некоронарогенные болезни сердца

Ранний систолический щелчок не является типичным признаком пролапса митрального клапана, лучше всего выслушивается над верхушкой сердца и в области между верхушечным толчком и левым краем грудины — третье-четвертое межреберье, на вдохе становится интенсивнее. Ранний систолический щелчок часто определяется при множественных щелчках. Изолированный поздний систолический шум описан как аускультативньш симптом пролапса митрального клапана, однако его следует дифференцировать от органической и относительной недостаточности митрального клапана. Этот шум является следствием недостаточности митрального клапана в поздней систоле из-за чрезмерного перемещения пролабирующих створок или хорд створок в левое предсердие. Голосистолический шум является следствием запущенного идиопатического пролапса митрального клапана, так называемого болтающегося митрального клапана, который служит основной причиной «чистой» митральной недостаточности. При запущенном пролапсе митрального клапана регургитация происходит в систолу, и щелчок может быть замаскирован голосистолическим шумом, при этом последний нередко наслаивается на I тон. Своеобразным звуковым феноменом при пролапсе митрального клапана является прекардиальный «писк» или «клик» — громкий «музыкальный» систолический шум над верхушкой. Он часто бывает изолированным, но может наслаиваться на определенную часть систолического шума, его звучание зависит от положения больного. Cobbs (1974) объясняет этот аускультативный феномен резонацией створки митрального клапана: «Тонкая струя крови с высокой скоростью вырывается из-под края одной пролабирующей створки и касательно ударяется о выгибающуюся поверхность другой, действуя подобно «смычку скрипки». В отдельных случаях больные периодически слышат «писк» или шум в груди, который усиливается при физической и психоэмоциональной нагрузке, что нередко сопровождается кардиальным и психоэмоциональным дискомфортом. Иногда «писк» становится настолько громким, что окружающие слышат его даже на расстоянии до 1 м. Афоничный, или «немой», пролапс митрального клапана впервые был описан Ieresaty в 1971 г.. В настоящее время считается, что «немая»

Некоронарогенные болезни сердца

форма не является каким-то исключительным признаком пролабирования створок митрального клапана, о чем необходимо помнить, обследуя больных с жалобами на боль в сердце, аритмию, особенно при нормальных результатах коронарографии. Аускультация сердца в положении больного стоя и сидя приводит к тому, что систолический щелчок смещается к I тону, а шум удлиняется и становится более выраженным. При выслушивании больного в положении на корточках становится громче систолический щелчок и уменьшается продолжительность шума. Наиболее ярко проявляется звучание систолических феноменов после приседания в быстром темпе с последующим переходом в положение на корточках. Фонокардиография в основном повторяет данные аускультации. Точкой наилучшей регистрации тонов, щелчков и шумов является верхушка сердца. Шумы и щелчки регистрируются в широком диапазоне частот от 30 до 400 Гц. При нормальной частоте синусового ритма время появления систолического щелчка или позднего систолического шума после I тона составляет 0,2- 0,26 с. К достоверным диагностическим фонокардиографическим критериям пролапса митрального клапана относят изолированный ранний, средний и поздний систолический щелчок, мезосистолический, поздний систолический и голосистолический шум. Митральный клапан начинает пролабировать и появляется щелчок, когда уменьшение объема левого желудочка во время систолы достигает критической точки, при которой створки митрального клапана больше не сближаются. Любые действия, которые уменьшают объем левого желудочка (снижение сопротивления оттоку левого желудочка, венозного возврата или усиление сократимости), могут вызывать более раннее появление пролапса во время систолы — как следствие «клик» и начало шума будут перемещаться ближе к I тону. Когда пролапс тяжелый и/или размер левого желудочка значительно уменьшен, он может начинаться с началом систолы. В результате «клик» может не выслушиваться и шум может быть голосистолическим. Когда объем левого желудочка увеличен из-за большого венозного возврата, снижения сократимости миокарда, брадикардии или повышенного СО-

Некоронарогенные болезни сердца

противления опорожнению левого желудочка, возникновение «клика» и начал0 шума могут задерживаться. Если левый желудочек значительно расширяется, Пр0Лапс может вовсе не возникать и патологические аускультативные феномены могут полностью исчезнуть. Различное пролабирование створок в полость левого предсердия проявляется нестабильностью аускультативных и фонокардиографических данных. В настоящее время для выявления пролапса митрального клапана широко используются функциональные пробы. При проведении некоторых проб уменьшается приток крови к левому желудочку, снижается периферическое сопротивление (посленагрузка), увеличивается скорость сокращения миокарда и скорость кровотока. Из функциональных проб применяются: • комбинированная ортостатическая - инспираторная (Вальсальвы или Бюргера). При внезапном вставании размер сердца умень шается, и «клик» и шум возникают раньше в систолу. Наоборот, внезапное перемещение больного из положения стоя в положе ние лежа, поднятие ног, максимальные изометрические упражне ния задерживают появление «клика» и начало шума; • с динамической физической нагрузкой; • с амилнитритом; • с нитроглицерином; • с наклоном вперед в положении сидя; •с атропином; • холодовая. При проведении этих проб происходят следующие изменения звуковой симптоматики: систолический щелчок и систолический шум приближаются к I тону, звуковые проявления пролабирования клапана усиливаются, в отдельных случаях появляется «музыкальный» систолический шум. При использовании других функциональных проб увеличивается приток крови к левому желудочку и повышается периферическое сопротивление (посленагрузка), уменьшается скорость кровотока и скорость сокращения миокарда: • комбинированная клиностатическая и Мюллера, • положение на корточках, 203

Некоронарогенные болезни сердца

• с пассивным поднятием ног лежа на спине, • со статическим напряжением, • с прессорными аминами, • с блокаторами β-адренорецепторов. Конечные эффекты различных нагрузочных проб по диагностике и усилению интенсивности звучания щелчка и шума зависят от взаимодействия двух факторов: систолического артериального давления и степени и длительности пролапса створок митрального клапана, так как они формируют объем левого желудочка. В целом при задержке возникновения шума его продолжительность и интенсивность уменьшаются, отражая снижение тяжести митральной регургитации. Объем левого желудочка как в конце диастолы, так и в конце систолы является определяющим фактором по времени появления и степени провисания створок митрального клапана. Пролапс митрального клапана, обусловленный повреждением папиллярных мышц и хорд, — постоянный и не зависит от нагрузочных и лекарственных проб. Изменения ЭКГ неспецифичны, у большинства больных в покое не имеют отклонений от нормы, но могут определяться: • уплощенные, двугорбые или отрицательные зубцы Тъ отведениях II, III и aVF, реже V5_ 6 и высокие зубцы Тъ отведениях V^ 2 за счет прехо дящей ишемии заднебоковой стенки левого желудочка вследствие перегиба коронарной артерии в атриовентрикулярной борозде; • снижение интервала S— Т в сочетании с инверсией зубца Г в тех же отведениях; • удлинение интервала Q—Т; • различные нарушения ритма и проводимости: наиболее часто же лудочковая и предсердная экстрасистолическая аритмия, пароксизмальная предсердная и желудочковая тахикардия, фибрилля ция предсердий и желудочков, брадиаритмии вследствие дисфунк ции синусного узла или AV-блокады различной степени. У многих больных специфическая звуковая картина отсутствует и не отражает выраженности «провисания» створки. Улиц с «немыми» 204

Некоронарогенные болезни сердца

формами пролабирования митрального клапана и при наличии функциональных щуцдов диагностика возможна только с помощью эхокариографического и допплер-эхокардиографического исследования, которое является ключевым. При проведении исследования в продольном сечении отраженными эхо-сигналами визуализируются форма, размеры, подвижность створок клапана, длина и толщина основных хорд, вторичные хорды, состояние сосочковых мышц и диаметр предсердно-желудочкового отверстия. Экспертами Американского кардиологического колледжа (1998) разработаны показания к проведению эхокардиографии, когда она необходима или может оказаться эффективной при пролапсе митрального клапана (эти исследования предложены для профилактики эндокардита): 1. Диагностика, оценка степени тяжести митральной регургитации, оценка состояния клапана и степени желудочковой компенсации у па циентов с клинической симптоматикой пролапса митрального клапана. 2. Исключение пролапса митрального клапана у пациентов, кото рым был поставлен этот диагноз при отсутствии у них характерной кли нической симптоматики. 3. Исключение пролапса митрального клапана у пациентов, у которых ближайшие родственники имеют дисплазию соединительной ткани. 4. Определение степени риска у пациентов с клиническими призна ками пролапса митрального клапана или имеющих пролапс митраль ного клапана. К специфическим эхокардиографическим признакам пролапса митрального клапана относят мезосистолическое, позднее и голосистолическое пролабирование задней или обеих митральных створок в полость левого предсердия (рис. 16). Мезосистолическое пролабирование определяется наиболее часто, довольно стабильно коррелирует с аускультативными и ангиографическими проявлениями и настолько характерно Для пролапса митрального клапана, что большинство исследователей считают данный признак наиболее достоверным. На эхокардиограмме в М-режиме пролабирование имеет вид «вопросительного знака, повернутого приблизительно на 90° по часовой стрелке» (рис. 17). 205

Некоронарогенные болезни сердца

Рис.16. Пролапс митрального клапана (В-режим)

Рис. 17. Поздний систолический пролапс передней створки митрального клапана (М-режим) (по Н. Шиллеру, М.А. Осипову, 1993, с изменениями)

Некоронарогенные болезни сердца

Неспецифическими, но высокочувствительными являются следующие эхокардиографические признаки: • увеличение экскурсии атриовентрикулярного кольца, • увеличение общей экскурсии митрального клапана, • увеличение амплитуды диастолического расхождения створок и скорости открытия передней створки клапана, • диастолический контакт створок с межжелудочковой перегородкой как следствие повышенной подвижности створок митрального клапана, • позднее систолическое пролабирование одной или обеих створок может проявляться как заднее движение, прерывающее нормаль ное переднее движение, • голосистолическое «гамачное» провисание митрального клапана нередко ассоциируется с ранним систолическим щелчком и дли тельным шумом, • систолическое смещение передней и задней створок митрального кла пана (более 3 мм) в левое предсердие ниже закрытия митральной линии, • утолщение створок митрального клапана, • признаки миксоматозной дегенерации клапана, • увеличение амплитуды движения клапана во вторую половину систолы, • митральная регургитация, которая варьирует в широких пределах. По времени возникновения пролабирования в течение систолы выделяют раннее провисание — в первую половину систолы, позднее — во вторую половину систолы, пансистолическое или голосистолическое — на протяжении всей систолы. Разновидностью пансистолического пролапса является так называемый болтающийся клапан (floppy mitral valve), наблюдаемый обычно при разрыве хордальных нитей или отрыве папиллярной мышцы. При В-сканировании отчетливо видно нефиксированную папиллярную мышцу, нефиксированную створку митрального клапана, совершающую неправильные, произвольные движения в диастолу и «проваливающуюся» в полость левого предсердия в систолу желудочков. В М-режиме отличительными эхокардиографическими особенностями такого клапана являются наличие дополнительных эхо-сигналов от створки митрального клапана в полости левого предсердия в систолу желудоч-

Некоронарогенные болезни сердца

ка, диастолического дрожания передней створки или парадоксального движения задней митральной створки в систолу и диастолу. Н.М. Мухарлямов и соавторы (1981) по выраженности выбухания разделили пролабирование на три степени: I — от 3 до 6 мм, II — от 6 до 9 мм и III — более 9 мм. Размеры левого желудочка и форма сердца определяются степенью митральной недостаточности. Если во время систолы отмечается только выбухание створки митрального клапана, размеры левого желудочка и левого предсердия остаются нормальными. Увеличение их развивается только у больных с выраженным пролабированием створки в левое предсердие. Радионуклидный метод исследования дает возможность неинвазивным путем количественно рассчитать объем регургитации и объективно оценить степень недостаточности митрального клапана. Ангиокардиография в большинстве случав дополняет клинические и эхо кардиографические результаты и имеет ведущее диагностическое значение лишь в некоторых случаях пролапса митрального клапана. Ангиографическое исследование показано в следующих случаях: • наличие факторов риска болезней сердца и сосудов, • выраженная боль в области сердца (при ИБС), • наличие выраженной регургитации, • необходимость дифференциальной диагностики с недостаточно стью митрального клапана ревматической или склеротической этиологии, с гипертрофической кардиомиопатией, • наличие пролапса митрального клапана в сочетании с дефектом межпредсердной перегородки, • наличие афоничного («немого») пролапса митрального клапана. Левая вентрикулография считается наиболее надежным и точным методом диагностики пролапса митрального клапана, ее конфигурация во время систолы при ангиографии помогает диагностировать патологию. Также можно определить сниженную сократимость, дилатацию, кальцификацию митрального отверстия и плохую сократимость базального отрезка левого желудочка. Дифференциальный диагноз. Дифференциально-диагностические признаки пролапса митрального клапана: 208

Некоронарогенные болезни сердца

• I тон не изменен (в отличие от уменьшенной амплитуды I тона, часто сливающегося с систолическим шумом при пороке сердца); • четко выслушивается (наряду с I и II тоном) добавочный систоли ческий тон, который может располагаться в начале систолы («ран ний систолический клик»), в середине ее или в последней трети систолы («поздний систолический клик»), отличается «музыкаль ностью» и имеет своеобразный тембр; • систолический шум, следующий за добавочным систолическим тоном, заполняющий последнюю часть систолы (поздний систо лический шум). Приступообразное усиление боли в области сердца в сочетании с изменениям ЭКГ и нарушениями ритма сердечной деятельности улиц молодого возраста часто принимаются за какое-либо воспалительное заболевание сердца, а у больных среднего и пожилого возраста — за ИБС, осложнившуюся стенокардией или инфарктом миокарда. В отличие от инфаркта миокарда, при пролапсе митрального клапана приступ ангинозной боли не сопровождается лейкоцитозом и увеличением СОЭ, на ЭКГ не отмечается характерных для инфаркта динамических изменений сегмента ST и зубца Т, активность креатинфосфокиназы остается нормальной. Значительно труднее отличить пролапс митрального клапана от атеросклеротического кардиосклероза с приступами стенокардии, поскольку субъективные проявления обеих болезней могут быть идентичными. Дифференциальную диагностику облегчают анамнестические данные о начале болезни. Пролапс митрального клапана в большинстве случаев отмечается с детства. При коронарной артериографии венечные артерии даже У больных пожилого возраста с пролабированием митрального клапана свободно проходимы, тогда как у больных с атеросклеротическим кардиосклерозом с приступами стенокардии просвет их сужен более чем вдвое. Ьсли нет фибрилляции предсердий, то увеличение левого предсердия является веским аргументом в пользу пролабирования митрального клапана. Важно дифференцировать пролапс митрального клапана и органическую митральную недостаточность. Учитывают следующее: при пролапсе I тон не изменен (в отличие от уменьшенной амплитуды I тона, Часто сливающегося с систолическим шумом при пороке сердца). Си209

Некоронарогенные болезни сердца

столический шум при пролапсе лучше выслушивается у больного в положении стоя и резко ослабевает или даже исчезает в положении лежа тогда как при органической недостаточности митрального клапана интенсивность шума нарастает в положении лежа (особенно на левом боку) и ослабевает, когда больной стоит. Прием блокаторов Р-адренорецепторов сопровождается ослаблением шума пролапса. Подобное ослабление шума связано с увеличением наполнения сердца и как следствие — с уменьшением провисания сухожильных хорд. Прием нитроглицерина, уменьшая возврат венозной крови к сердцу, сопровождается усилением шума пролабирования митрального клапана. Течение. У больных с идиопатическим пролапсом митрального клапана течение благоприятное, недостаточность кровообращения обычно не развивается, так как компенсируется левым желудочком. Течение вторичного пролапса митрального клапана зависит от тяжести течения основного заболевания и степени митральной недостаточности. Прогрессирование заболевания отмечается у 15% больных через 1015 лет, чаще у тех, у кого выслушивается «клик» и шум по сравнению с больными, у которых шум отсутствует. Осложнения. Серьезные осложнения пролапса митрального клапана развиваются у 15% больных, у мужчин чаще, чем уженшин; к ним относятся: • внезапная смерть; • нарушения ритма сердца; • спонтанный разрыв хорд; • прогрессирующая митральная регургитация; • неврологические осложнения: • преходящее нарушение мозгового кровообращения, • острая гемиплегия, • ишемический инсульт, • мигренозная головная боль; • тромбоэмболия, • инфекционный эндокардит. Прогноз для жизни при пролапсе митрального клапана зависит от нескольких факторов: • выраженности митральной регургитации;

т

Некоронарогенные болезни сердца

• наличия тяжелых нарушений ритма сердца, особенно в сочетании с удлинением интервала Q— Т; • наличия синкопальных состояний; • наличия осложнений — инфекционного эндокардита, тромбоэм болии сосудов головного мозга. Лечение. Нормализацию психоэмоционального статуса целесообразно начинать с освоения больным элементов аутотренинга в сочетании с седативными и психотропными препаратами (валериана, пустырник, транквилизаторы). В дальнейшем необходимо длительно проводить общеукрепляющую терапию: адаптогены — элеутерококк, женьшень, китайский лимонник, Пантокрин, физиотерапию. Важным этапом в лечении больных с пролапсом митрального клапана, независимо от степени его выраженности, являются ликвидация и предупреждение нарушений метаболизма в миокарде (оротат калия). Особое место занимает лечение нарушений сердечного ритма и проводимости. Аритмии сердца, несмотря на широкую распространенность, имеют доброкачественное и нередко бессимптомное течение. Рецидивирующие и опасные для жизни аритмии требуют активного вмешательства. При желудочковых аритмиях препаратами выбора являются блокаторы β-адренорецепторов (чаще пропранолол), поскольку кроме истинно антиаритмического действия они снижают сократимость левого желудочка, снижают частоту сердечных сокращений, увеличивают объем левого желудочка и тем самым уменьшают ишемию миокарда, возникающую при чрезмерной тракции папиллярных мышц. Их действие максимально при аритмиях, спровоцированных физической нагрузкой. У больных с пролапсом митрального клапана и синдромом преэкзитации наиболее эффективными препаратами являются амиодарон, комбинация пропранолола с дизопирамидом. Лечение злокачественных аритмий (ранней желудочковой экстрасистолии «R на T», политопной групповой, желудочковой парокеизМальной тахикардии) высокоэффективно при назначении препаратов 277

Некоронарогенные болезни сердца

I группы (хинидина, морацизина, новокаинамида) в комбинации с амиодароном и блокаторами β-aдpeнopeцeптopoв. У многих больных антиаритмическая терапия не оправдана, так как проявления нарушений сердечного ритма и проводимости являются незначительными или обусловлены ревматизмом, миокардиосклерозом и др. Кроме того, довольно часто нарушения ритма сердца и проводимости (частичная блокада правой ножки пучка Гиса) имеют доброкачественный характер. В лечении аритмий необходим обоснованный индивидуальный подход. Абсолютными показаниями для назначения антиаритмической терапии являются: 1) клинически выраженные аритмии, которые проявляются сердце биением, головокружением, синкопе, синдромом Морганьи — Адамса — Стокса; 2) частые суправентрикулярные и желудочковые экстрасистолы (бо лее 10- 12 в 1 мин), особенно если они ранние, групповые или политопные при суправентрикулярной или желудочковой тахикардии, синоаурикулярных, атриовентрикулярных и внугрижелудочковых (монои бифасцикулярных) блокадах. Учитывая, что у больных с пролапсом митрального клапана и митральной регургитацией высок риск развития инфекционного эндокардита, перед проведением различных хирургических вмешательств (включая стоматологические манипуляции) рекомендуется профилактическая антибиотикотерапия. Нитраты следует назначать с осторожностью, так как уменьшение размера сердца, которое они индуцируют, может усиливать пролапс и в результате приводить к локальной ишемии. Ацетилсалициловую кислоту и дипиридамол можно применять профилактически для предотвращения эмболии мозговых сосудов у больных, имевших даже один необъяснимый церебральный эпизод. Больным с выраженной степенью или нарастающей митральной регургитацией следует протезировать митральный клапан. В последнее время успешно используют вальвулопластику Больные без клинических симптомов пролапса митрального клапана подлежат профилактическим осмотрам каждые 2- 3 года.

Некоронарогенные болезни сердца

Глава 8. ПРИОБРЕТЕННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА Приобретенные пороки сердца остаются по-прежнему одной из актуальных проблем в клинике внутренних болезней. Тяжелые последствия приобретенных пороков сердца — аритмии и недостаточность кровообращения — являются главной причиной потери трудоспособности и смертности у этих больных. До настоящего времени сохраняется поздняя диагностика приобретенных пороков сердца, когда больные впервые обращаются к врачу уже с наличием застойной сердечной недостаточности. Основным этиологическим фактором приобретенных пороков сердца является ревматизм. Наиболее часто поражается митральный клапан — изолированное его поражение отмечается у 67% больных, аортального— у 10%. К развитию приобретенных пороков сердца могут также приводить инфекционный эндокардит, атеросклероз, сепсис, сифилис, травмы. Этиологическими факторами в незначительном проценте случаев могут также быть системная красная волчанка (эндокардит Либмана — Сакса), системная склеродермия, ревматоидный артрит с висцеральными поражениями. Этиологические различия приобретенных пороков определяют разницу в темпах их формирования. При ревматизме митральный порок сердца развивается в течение 6- 12 мес от начал а заболевания. После первой атаки ревматизма у детей порок формируется в 11-14% случаев, при возвратном ревматическом эндокардите — в 50%. У больных с инфекционным эндокардитом признаки клапанного поражения наблюдаются уже спустя 2 нед от начала инфекционного вальвулита. Для атеросклероза характерны постепенные, медленно прогрессирующие изменения клапанов. При ИБС образование порока возможно при некрозе и разрыве папиллярной мышцы или при перфорации некротизированной межжелудочковой перегородки, отдельных случаях порок сердца может развиваться внезапно и при инфекционном эндокардите (при перфорации или отрыве створки клапана). Формирование приобретенных пороков сердца обусловлено эволюцией эндокардита в его завершающей фазе, деформацией и кальцинозом пораженных створок клапанов, фиброзных колец, хорд. Развитие 213

Некоронарогенные болезни сердца

приобретенного порока сердца идет по пути формирования стеноза от верстия и недостаточности клапана. Стенозирование отверстия (устья! развивается вследствие склероза и сращений створок клапанов по их комиссурам, что приводит к возникновению препятствия для кровотока. Для недостаточности клапана характерно неполное прикрытие створками клапана отверстия из-за склероза и гиалиноза створок, а также укорочение склерозированных хорд (при пороках атриовентрикулярных клапанов). Нарушения внутрисердечной гемодинамики зависят от характера и выраженности приобретенного порока сердца, темпов его формирования. Развитию недостаточности кровообращения при пороках сердца предшествует мобилизация кардиальных и экстракардиальных факторов компенсации. В основе кардиального фактора лежит компенсаторная гипертрофия миокарда. Гипертрофия при пороках сердца является несбалансированной, энергообеспечение и утилизация энергии отстают от увеличения массы миокарда, выявлено и отставание развития артериол и капилляров относительно единицы мышечной массы. Снижение функциональных возможностей гипертрофированного миокарда выражается в уменьшении скорости и амплитуды изотонического сокращения, снижении максимального изометрического напряжения миокарда. Нарушение сократительной функции миокарда даже со снижением минутного объема крови нередко годами не приводит к клинически диагностируемым признакам сердечной недостаточности из-за мобилизации экстракардиальных факторов, что способствует установлению неустойчивого равновесия, обозначаемого как преднедостаточность (Меерсон Ф.В., 1963). Для поддержания кровообращения на необходимом уровне вступает в действие ряд рефлексов сосудистого типа, которые обеспечивают уменьшение венозного возврата крови вследствие секвестрации части ее в органах брюшной полости в ответ на повышение давления в правых отделах сердца и в легочной артерии. Этот механизм препятствует пропотеванию жидкости в ткань легких и развитию их отека. Однако длительные и постоянные нарушения гемодинамики, обусловленные пороками сердца, постепенно приводят к вто214

Некоронарогенные болезни сердца

ричным изменениям сосудов с пролиферацией гладких мышц, утол-щением медии, склерозированием, в частности, в системе легочной артерии Морфологические изменения сосудов малого круга кровообращения формируют второй барьер, увеличивают нагрузку на правый желудочек. Аналогично второму барьеру в легких развивается второй барьер в печени при стенозе правого атриовентрикулярного отверстия. До настоящего времени в клинической практике используют различные классификации пороков сердца. Это приводит в ряде случаев как к терминологической несогласованности между терапевтами-кардиологами и кардиохирургами, так и к неправильному толкованию степени выраженности пороков сердца, что в свою очередь затрудняет своевременное направление и отбор больных с пороком сердца для хирургического лечения. Среди приобретенных пороков сердца выделяют митральные, аортальные и трикуспидальные. В виду казуистической редкости приобретенных пороков клапана легочной артерии, они практически никогда не принимаются во внимание при попытке классифицировать приобретенные пороки сердца, хотя в МКБ-10 они имеются. КЛАССИФИКАЦИЯ ПРИОБРЕТЕННЫХ ПОРОКОВ СЕРДЦА (Принята на VI конгрессе кардиологов Украины, Киев, 2000) Митральный стеноз:

Ревматический 1.05.0 Неревматический 1.34.2 (с уточнением этиологии) I стадия — компенсации II стадия — легочного застоя III стадия — правожелудочковой недостаточности IV стадия— дистрофическая Vстадия- терминальная Митральная недостаточность Ревматическая 1.05.1 Неревматическая 1.34.0 (с уточнением этиологии) I стадия — компенсации II стадия— субкомпенсации Ш стадия — правожелудочковой декомпенсации W5

Некоронарогенные болезни сердца

Некоронарогенные болезни сердца

IV стадия — дистрофическая V стадия - терминальная Комбинированный ревматический митральный порок (Ревматический митральный стеноз с недостаточностью: 1.05.2)

С преобладанием стеноза: стадии и показания к хирургическому лечению, как при митральном стенозе С преобладанием недостаточности: стадии и показания к хирургическому лечению, как при митральной недостаточности Без явного преобладания: стадии и показания к хирургическому лечению, как при митральной недостаточности Пролапс митрального клапана 1.34.1 Аортальный стеноз: Ревматический 1.06.0

Неревматический 1.35.0 (с уточнением этиологии) I стадия — полной компенсации II стадия — скрытой сердечной недостаточности III стадия — относительной коронарной недостаточности ГУ стадия — выраженной левожелудочковой недостаточности V стадия— терминальная Аортальная недостаточность:

Ревматическая 1.06.1 Неревматическая 1.35.1 (с уточнением этиологии) I стадия — полной компенсации II стадия — скрытой сердечной недостаточности III стадия— субкомпенсации IV стадия — декомпенсации V стадия— терминальная Комбинированный аортальный порок:

Ревматический аортальный стеноз с недостаточностью 1.06.2 Неревматический аортальный (клапанный) стеноз с недостаточностью 1.35.2 (с уточнением этиологии) С преобладанием стеноза: стадии и показания к хирургическому лечению соответствуют таковым при аортальном стенозе С преобладанием недостаточности: стадии и показания к хирургическому лечению соответствуюттаковым при аортальной недостаточности 216~

Без явного преобладания: стадии и показания к хирургическому лению соответствуюттаковым при аортальном стенозе Трикуспидальный стеноз:

Ревматический 1.07.0 Неревматический 1.36.0 (с уточнением этиологии) Трикуспидальная недостаточность:

Ревматическая 1.07.1 Неревматическая 1.36.1 (с уточнением этиологии) Комбинированный трикуспидальный порок:

Ревматический трикуспидальный стеноз с недостаточностью 1.07.2 Неревматический стеноз трехстворчатого клапана с недостаточностью 1.36.2 (с уточнением этиологии) Стеноз легочной артерии 1.37.0 Недостаточность клапана легочной артерии 1.37.1 Комбинированный порок клапана легочной артерии (Стеноз легочной артерии с недостаточностью клапана 1.37.2) Сочетанные пороки сердца:

Сочетанное поражение митрального и аортального клапанов 1.08.0 Сочетанное поражение митрального и трехстворчатого клапанов 1.08.1 Сочетанное поражение аортального и трехстворчатого клапанов 1.08.2 Сочетанное поражение митрального, аортального и трехстворчатого клапанов 1.08.3 Выраженность «простых» пороков определяется тремя степенями: I степень— незначительная II степень — умеренная III степень— резко выраженная. Степени выраженности пороков в соответствии с их клинико-инструментальными характеристиками приведены далее по отдельным нозологическим формам пороков сердца. Следует указать, что порок сердца считается «комбинированным» п Ри наличии стеноза и недостаточности одного клапана и «сочетанным» при поражении нескольких клапанов. При наличии нескольких пороков, они перечисляются, причем первым указывают порок, выра-

Некоронарогенные болезни сердца

женность которого больше — например, недостаточность аортального клапана, митральный порок с преобладанием стеноза. Учитывая, что калыдиноз клапана определяет тактику хирургического вмешательства, предложено выделять 3 степени калыдиноза (Кнышов Г.В., БендетЯ.А., 1996). Степени калъциноза клапанов I + Отдельные глыбки кальция в толще комиссур или створок II ++ Значительное обызвествление створок и комиссур без вовлечения клапанного кольца III +++ Массивный кальциноз клапана с переходом на фиброзное кольцо, а иногда на стенку аорты и миокард желудочков В диагнозе также необходимо учитывать этиологическую причину порока (ревматизм, инфекционный эндокардит, атеросклероз), степень сердечной недостаточности. Для больных, перенесших операцию на клапанах сердца, следует обозначить имевшийся ранее порок, указать дату оперативного лечения, характер осложнений. Например, оперированный митральный порок сердца с преобладанием стеноза, закрытая комиссуротомия (дата) или оперированный порок аортального клапана с преобладанием недостаточности. Протезирование аортального клапана (указать вид протеза и дату). Наряду с пороками сердца, обусловленными органическими изменениями клапана, встречаются нарушения функции клапана в виде относительной недостаточности или относительного стеноза. Причиной относительной недостаточности клапана может быть снижение тонуса папиллярных мышц или нарушение функции циркулярных мышц, которые в норме во время систолы уменьшают просвет отверстия. При снижении тонуса этих мышц отверстие в период систолы остается большим, и даже неизмененные створки клапана не могут его полностью прикрыть. Наиболее типична относительная недостаточность митрального клапана при аортальном пороке, что дало основание говорить о «митрализации аортального порока». Относительная недостаточность клапанов магистральных сосудов наблюдается при увеличении периметра фиброзного кольца, при котором площадь створок клапанов оказывается недо218

Некоронарогенные болезни сердца

таточной для полного прикрывания устьев сосудов (чаще относительная недостаточность клапана легочной артерии). Относительный стеноз возникает в случаях резкого увеличения кровотока через отверстие нормального размера, например, при выраженной недостаточности митрального или аортального клапанов. Присоединение относительной недостаточности клапана или относительного стеноза, несмотря на изменения аускультативных признаков и течение заболевания, не дают основания для обозначения порока как комбинированного. МИТРАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ Впервые порок описал Viussens в 1715 г., при его возникновении создается препятствие движению крови из левого предсердия в левый желудочек. Митральный стеноз— наиболее частый ревматический порок сердца. Порок обычно формируется в молодом возрасте и чаще наблюдается у женщин (80%). Этиология. Митральный стеноз возникает вследствие длительно протекающего ревматического эндокардита, исключительно редкой причиной митрального стеноза является инфекционный эндокардит. Сужение или закрытие митрального отверстия может быть вызвано тромбом, полипом, миксомой левого предсердия. Патологическая анатомия. Патологические изменения в митральном клапане при ревматическом процессе сложны и разнообразны. В основе порока клапана лежат склеротические процессы, в которые вовлечены створки, фиброзное кольцо, хорды и сосочковые мышцы (рис. 18). Сужение отверстия возникает вначале вследствие склеивания соприкасающихся краев створок, в первую очередь по их полюсам, прилежащим к фиброзному кольцу (рис. 19), где подвижность ограничена, с образованием комиссур. В дальнейшем сращение створок распространяется к середине отверстия, постепенно его суживая. Параллельно происходят фиброзные изменения структур клапанного аппарата, они становятся ригидными и малоподвижными. Одновреме нно склерозируется и теряет свою эластичность фиброзное кольцо. Ьсли процесс локализуется главным образом в створках клапана, ~219

Некоронарогенные болезни сердца Некоронарогенные болезни сердца

Рис.18. Митральный клапан (no F. Netter, 1969, с изменениями)

то при сращении краев фиброзно утолщенного клапана образуется диафрагма с щелевидным отверстием — стеноз в виде «пуговичной петли» (в 85% случаев). Вовлечение в патологический процесс подклапанных структур — поражение сухожильных нитей с их сращением, утолщением, укорочением — резко ограничивает подвижность клапана, при значительном вовлечении подклапанных образований сужение имеет вид «рыбьего рта» (рис. 20). У части больных обнаруживается двойное сужение — срастание створок и сухожильных нитей. При длительном существовании порока происходит обызвествление клапана. Патологическая физиология. В норме площадь атриовентрикулярного отверстия составляет 4-6 см2, отверстие обладает значительным резервом площади, и только ее уменьшение более чем в 2 раза может вызвать заметное нарушение гемодинамики. Чем меньше площадь отверстия, тем тяжелее клинические проявления митрального стеноза. «Критическая площадь», при которой начинаются заметные гемодинамические расстройства, составляет 1-1,5 см2. Сопротивление кровотоку, создаваемое суженным митральным отверстием («первый барьер»), приводит в действие компенсаторные механизмы, обеспечивающие достаточную производительность сердца. При митральном стенозе перемещение крови из левого предсердия в

Рис.19. Клапаны сердца (по F. Netter, 1969, с изменениями) А— клапан легочной артерии: 1 — передняя створка, 2 — правая створка, 3 — левая створка; Б — аортальный клапан: 1 — правая (коронарная) створка, 2 — левая (коронарная) створка, 3 — задняя (некоронарная) створка; В — митральный клапан: 1 — передняя (аортальная) створка, 2 — комиссуральные створки, 3 — задняя створка, 4 — фиброзное кольцо; Г — трехстворчатый ManaH: 1 _ передняя створка, 2 — перегородочная створка, 3 — задняя створка, 4 — фиброзное кольцо

Некоронарогенные болезни сердца

Рис. 20. ЭхоКГ митрального стеноза (В-режим, площадь отверстия =1,2 см2) желудочек ускоряется из-за повышения градиента давления между левым предсердием и левым желудочком (рис. 21). Компенсаторно возраста ет давление в левом предсердии, миокард предсердия гипертрофируется, полость его расширяется. Вследствие того, что левое предсердие не справляется с увеличенной нагруз кой, дальнейший рост

Рис. 21. Давление крови (мм рт. ст.) в разных отделах сердца и сосудов в норме (систолическое/диастолическое)

Некоронарогенные болезни сердца

лавления в нем приводит к ретроградному повышению давления в легочных венах и капиллярах, возникает артериальная гипертензия в малом круге кровообращения. При давлении в левом предсердии выше определенного уровня из-за раздражения рецепторного аппарата в стенках левого предсердия и легочных вен возникает рефлекторное сужение мелких легочных артерий на прекапиллярном уровне («второй барьер») — рефлекс Китаева, что предохраняет капиллярную сеть легких от переполнения кровью. В дальнейшем вследствие длительного сосудистого спазма возникает органическое перерождение стенок сосудов, развивается гипертрофия, а также склероз стенок легочных артериол, капилляров, паренхимы легких. Возникает стойкий легочный «второй барьер». Нарушения гемодинамики усугубляются ослаблением миокарда левого предсердия. Высокое давление в легочной артерии (до 80 мм рт. ст. и выше) приводит к компенсаторной гипертрофии, а затем и дилатации правого желудочка, в нем повышается диастолическое давление. В дальнейшем повышение давления в легочной артерии и развитие синдрома изнашивания миокарда обусловливает появление правожелудочковой недостаточности и относительной недостаточности трехстворчатого клапана (рис. 22). Клиническая картина митрального стеноза зависит от стадии заболевания, состояния компенсации кровообращения. При компенсаторной гиперфункции левого предсердия больные обычно жалоб не предъявляют, могут выполнять значительную физическую нагрузку. При повышении давления в малом круге кровообращения появляются жалобы на одышку и ощущение сердцебиения при физической нагрузке. При резком повышении давления в капиллярах развиваются приступы сердечной астмы, возникает сухой или с отделением небольшого количества слизистой мокроты кашель, часто с примесью крови (кровохарканье). При высокой легочной гипертензии у больных наблюдается слабость, повышенная утомляемость, обусловленная тем, что в Условиях митрального стеноза («первый барьер») при физической нагрузке не происходит адекватного увеличения минутного объема сердца (так называемая фиксация минутного объема).

Некоронарогенные болезни сердца

Рис. 22. Митральный стеноз (по F. Netter, 1969, с изменениями)

Некоронарогенные болезни сердца

Внешний вид больных с умеренно выраженным митральным стенозом не изменен. При выраженном стенозе и нарастании сиптомов легочной гипертензии наблюдается типичное Facies mitralis: «митральный» румянец на щеках на фоне бледной кожи лица, цианоз губ, кончика носа, ушных раковин. У больных с высокой легочной гипертензией при физической нагрузке усиливается цианоз, а также появляется сероватое окрашивание кожи («пепельный цианоз»), что обусловлено низким минутным объемом сердца. Область сердца в нижней части грудины часто выбухает и пульсирует вследствие образования «сердечного горба», обусловленного гипертрофией и дилатацией правого желудочка и усиленными ударами его о переднюю грудную стенку. По левому краю грудины в третьем-четвертом межреберье может наблюдаться пульсация выходных трактов правого желудочка, связанная с его гемо-динамической перегрузкой в условиях легочной гипертензии. В области верхушки сердца или несколько латеральнее определяется диастолическое дрожание — «кошачье мурлыканье» — феномен, обусловленный низкочастотными колебаниями крови при прохождении ее через суженное митральное отверстие. Митральный стеноз диагностируют на основании характерной мелодии тонов и шумов сердца. Усиленный (хлопающий) I тон на верхушке сердца и тон открытия митрального клапана (щелчок открытия), появляющийся через 0,08-0,11 с после II тона, создают характерную мелодию митрального стеноза — ритм перепела. Хлопающий I тон выслушивается только при отсутствии грубых деформаций створок (при отсутствии фиброза и кальциноза клапана). Тон открытия митрального клапана сохраняется и при возникновении фибрилляции предсердий. При повышении давления в легочной артерии во втором межреберье слева от грудины выслушивается акцент II тона, часто с раздвоением, что обусловливается неодновременным захлопыванием клапанов легочной артерии и аорты. К характерным аускультативным симптомам при митральном стенозе относится диастолический шум, который может возникать в различные периоды диастолы. Протодиастолический шум возникает в начале диастолы вследствие движения крови через суженное отверстие

Некоронарогенные болезни сердца

в результате градиента давления в левом предсердии — левом желудочке, характер его низкий, рокочущий (его пальпаторным эквивалентом является «кошачье мурлыканье»). Шум может быть различной продолжительности, интенсивность его постепенно снижается. Пресистолический шум возникает в конце диастолы за счет активной систолы предсердий, при появлении фибрилляции предсердий шум исчезает. Пресистолический шум обычно короткий, грубого, скребущего тембра, имеет нарастающий характер, заканчивается хлопающим I тоном. Следует отметить, что диастолические шумы при митральном стенозе выслушиваются на ограниченной площади и не проводятся, поэтому недостаточно тщательный поиск места наилучшей аускультации митрального клапана может быть источником диагностических ошибок. Электрокардиограмма при незначительном митральном стенозе не изменена. По мере прогрессирования порока появляются признаки перегрузки левого предсердия (Pmitrale), гипертрофии правого желудочка в виде увеличенной амплитуды зубцов комплекса QRS в соответствующих отведениях в сочетании с измененной конечной частью желудочкового комплекса (уплощение, инверсия зубца Т, снижение сегмента 57) в тех же отведениях. Часто регистрируются нарушения ритма сердца (мерцание, трепетание предсердий). Фонокардиограмма для диагностики митрального стеноза имеет большое значение. При митральном стенозе обнаруживается изменение интенсивности I тона, появление добавочного тона (щелчок открытия митрального клапана), а также появление шумов в диастоле. Длительность интервала от начала II тона до тона открытия митрального клапана (II тон — QS) колеблется отО,08доО, 12 си укорачивается до 0,04-0,06 с припрогрессировании стеноза. По мере повышения давления в левом предсердии удлиняется интервал β-l тон, который достигает 0,08-0,12 с. Регистрируются различные диастолические шумы (пре-, мезо- и протодиастолический). Фонокардиографическая картина при митральном стенозе представлена на рис. 23. Значение фонокардиографии возрастает в условиях тахисистолической формы фибрилляции предсердий, когда при обычной аускультации трудно отнести выслушиваемый шум ктой или иной фазе сердечного цикла.

Некоронарогенные болезни сердца

Рис. 23.Фонокардиограмма при митральных и аортальных пороках сердца (по F. Netter, 1969, с изменениями)

Некоронарогенные болезни сердца

Эхокардиография может быть верифицирующим методом при митральном стенозе, при котором наблюдаются следующие изменения: •однонаправленное (П-образное) движение передней и задней створок митрального клапана вперед (в норме задняя створка в период диастолы смещается кзади; рис. 24); • снижение скорости раннего диастолического прикрытия передней створки митрального клапана (до 1 см/с); • уменьшение амплитуды открытия створки митрального клапана (до 8 мм и менее); • увеличение полости левого предсердия (переднезадний размер может увеличиваться до 70 мм); • утолщение клапана (фиброз и кальциноз; рис. 25). Экспертами Американского кардиологического колледжа (1998) разра ботаны показания к проведению эхокардиографии при митральном стенозе: 1. Диагностика митрального стеноза, оценка степени тяжести нарушения гемодинамики (значение градиента давления, площадь митрального кольца, давление в легочной артерии), а также определение размеров и функции правого желудочка.

Рис. 24. ЭхоКГ при митральном стенозе (М-режим)

Некоронарогенные болезни сердца

Рис. 25. ЭхоКГ при митральном стенозе (В-режим)

2. Оценка состояния митрального клапана для определения пока заний к проведению чрескожной баллонной вальвулотомии левого атриовентрикулярного отверстия. 3. Диагностика и оценка степени тяжести сопутствующих клапан ных поражений. 4. Повторное обследование пациентов с диагнозом митрального сте ноза, у которых клиническая картина заболевания с течением времени изменилась. 5. Оценка состояния гемодинамики и градиента давления в легоч ной артерии с помощью допплер-эхокардиографии в покое у пациен тов в случае несоответствия результатов объективного и инструменталь ных методов исследования. Катетеризация полостей сердца играет вспомогательную роль. У части больных с митральным стенозом для точной диагностики порока требуется проведение инвазивных методов. Показания для катетеризации сердца при митральном стенозе, разработанные экспертами Американского кардиологического колледжа (1998), приведены ниже. ~229

Некоронарогенные болезни сердца

Показания для катетеризации сердца при митральном стенозе: 1. Необходимость выполнения чрескожной митральной баллонной вальвулотомии у правильно подобранных пациентов. 2. Оценка степени тяжести митральной регургитации у пациентов, у которых предполагается выполнение митральной чрескожной бал лонной вальвулотомии, в случае когда клинические данные противо речат эхокардиографическим. 3. Оценка состояния легочной артерии, левого предсердия и диастолического давления в полости левого желудочка, когда клиническая симп томатика и/или давление в легочной артерии не соответствуют степени тяжести митрального стеноза по данным допплер-эхокардиографии. 4. Изучение гемодинамической реакции легочной артерии и давле ния в левом предсердии на стресс, когда клиническая симптоматика и состояние гемодинамики в покое не совпадают. Диагноз основывается на выявлении прямых признаков, обусловленных наличием собственно митрального стеноза, к которым относят клапанные симптомы: 1) хлопающий I тон, 2) тон открытия митрального клапана (щелчок открытия), 3) диастолический шум, 4) диастолическое дрожание («кошачье мурлыканье»), 5) эхокардиографические признаки наличия митрального стеноза. Косвенные признаки обусловлены нарушением циркуляции крови в малом круге кровообращения: 1) Левопредсердные симптомы, обусловленные реакцией левого предсердия на нарушенный кровоток через митральное отверстие увеличение левого предсердия, выявляемое рентгенологическими и эхокардиографическими методами, признаки его гипертрофии на ЭКГ 2) Нарушения со стороны легких (непосредственное следствие за стойных явлений в малом круге кровообращения): а) одышка при нагрузке, б) приступы сердечной астмы и отек легких, в) выбухание ствола легочной артерии, г) расширение ветвей легочной артерии. 230

Некоронарогенные болезни сердца

3) Правожелудочковые изменения (изменения правых отделов сердца в связи с легочной гипертензией): а)пульсация в эпигастрии за счет правого желудочка, б)рентгенологические и эхокардиографические признаки уве личения правого желудочка и правого предсердия, в)гипертрофия правого желудочка (возможно и правого пред сердия) на ЭКГ, г) нарушение кровообращения в большом круге (правожелудочковая недостаточность). Наличие и выраженность прямых и косвенных признаков позволяют оценить выраженность митрального стеноза. Течение. Типично постепенное развитие порока, он формируется в более поздние сроки после атаки ревматизма. У больных появляется немотивированная усталость, боль в области сердца. Прогрессирование заболевания ведет к появлению одышки при физических нагрузках. Нередко начальные фазы болезни оказываются незамеченными, их связывают с перегрузками на работе, сопутствующими заболеваниями. В этих случаях дебютом болезни могут быть фибрилляция предсердий, кровохарканье, реже отек легких или инфаркт-пневмония. Постоянным симптомом митрального стеноза является прогрессирующая одышка. Течение процесса определяется степенью выраженности стеноза, наличием легочной гипертензии и состоянием сократительной способности правого желудочка. Митральный стеноз у большинства больных неуклонно прогрессирует, скорость зависит преимущественно от активности ревматического процесса. По мере прогрессирования митрального стеноза можно выделить две группы осложнений, являющихся следствием застойных явлений в малом круге и развития дилатации отделов сердца: кровохарканье, сердечная астма, высокая легочная гипертензия; нарушения сердечного ритма — мерцание или трепетание предсердий, тромбоэмболические осложнения. После появления симптомов нарушения кровообращения при проведении медикаментозного лечения по прошествии 5 лет Умирают 50% больных (Rapoport E., 1975).

Некоронарогенные болезни сердца

В течении митрального стеноза выделяют несколько периодов, которые нашли отражение в систематизации эволюции гемодинамических расстройств. В свое время наиболее широкое распространение получила классификация А.Н. Бакулева и Е.А. Дамир (1954). В настоящее время рекомендуется к использованию классификация, принятая на VI Конгрессе кардиологов Украины (Киев, 2000), согласно которой выделяют 5 стадий митрального стеноза: / стадия — полной компенсации. Гемодинамические нарушения обусловлены незначительным сужением митрального отверстия (площадь его составляет 2- 2,5 см2). Давление в левом предсердии повышено до 10-15 мм рт. ст. Клинические проявления минимальны: • жалобы отсутствуют, • трудоспособность не ограничена, •признаки митрального стеноза выявляются при аускультации, фоно- и эхо кардиографии — типичный пресистолический шум, обусловленный прохождением крови с большой скоростью через суженное митральное отверстие во время систолы предсердия, • на ЭКГ — признаки перегрузки левого предсердия (Pmitrale), • рентгенологически определяется незначительное увеличение ле вого предсердия и диаметра легочной артерии. Хирургическое лечение не показано. И стадия — легочного застоя. Характеризуется сужением митрального отверстия до 1,5- 2 см2, давление в левом предсердии повышается до 2030 мм рт. ст., соответственно возрастает и давление в легочной артерии, что увеличивает нагрузкунаправыйжелудочек. Впокое— нормальный минутный объем крови, который не обеспечивается при физической нагрузке. Клинические симптомы: • одышка при физической нагрузке, • признаки гипертензии в малом круге с нередким развитием ослож нений: • кашель, кровохарканье, • приступы удушья, чаще ночью, • отек легких, 232

Некоронарогенные болезни сердца

• трудоспособность ограничена, • правожелудочковой декомпенсации нет, • аускультативно, при фонокардиографии определяются типичные при знаки митрального стеноза, акцент II тона над легочной артерией, • на ЭКГ — Pmitrale, признаки гипертрофии правого желудочка, • на эхокардиограмме однонаправленное П-образное движение створок митрального клапана, • при рентгенологическом исследовании — увеличение левого пред сердия, легочной артерии, усиление легочного рисунка, застой ные явления в легких. Нарушение кровообращения соответствует I стадии по классификации Н.Д. Стражеско, В.Х. Василенко (1935). Больным показана митральная комиссуротомия. IIIстадия — правожелудочковой недостаточности. Характеризуется стойкой гипертензией в малом круге кровообращения с образованием «второго барьера», усилением работы правого желудочка и развитием его недостаточности. Склерозирование легочных сосудов, уменьшение легочного кровотока обусловливает урежение или исчезновение приступов сердечной астмы и отека легких. Дистрофические изменения в паренхиматозных органах выражены умеренно. Площадь митрального отверстия составляет 1- 1,5 см2. Клинические симптомы: • выраженная одышка, • бледность кожных покровов, •цианоз, • непереносимость физических нагрузок, • признаки правожелудочковой декомпенсации, • повышение венозного давления, • увеличение печени, • значительное расширение правых отделов сердца, • на ЭКГ выражен митральный зубец Р, признаки гипертрофии пра вого желудочка, • рентгенологически выраженное увеличение легочной артерии, леого предсердия, расширение правого желудочка и правого предсердия.

Некоронарогенные болезни сердца

Правожелудочковая недостаточность хорошо поддается медикаментозной терапии. Показания к операции абсолютные, причем во IIIII стадиях результаты значительно лучше. IVстадия — дистрофическая. Площадь митрального отверстия менее 1 см2. Характеризуется выраженным нарушением кровообращения в большом и малом круге. Медикаментозное лечение дает незначительный и кратковременный эффект. Усиливаются склеротические процессы в легочных сосудах. Прогрессирует дилатация правого желудочка, что нарушает функционирование правого предсердия, повышается венозное давление, появляется застой крови в печени, сосудах нижних конечностей, отеки. Размеры сердца значительно увеличены за счет предсердий и правого желудочка, левый желудочек — прежних размеров. Дилатация правого желудочка приводит к относительной недостаточности трехстворчатого клапана. Важным признаком этой стадии порока является возникновение фибрилляции предсердий. Расстройства периферического кровообращения, гипоксия обусловливают нарушения функции паренхиматозных органов. Больные практически нетрудоспособны. Характерны следующие признаки: • бледность, • цианоз, •одышка в покое, •атрофия мышц, • увеличение печени, • аускультативно определяются шумы, обусловленные относительной недостаточностью трехстворчатого клапана и клапана легочной артерии, • при эхокардиографии обнаруживается кальциноз клапана, тром боз левого предсердия, • рентгенологически — дальнейшее увеличение сердечной тени, уси ление легочного рисунка, корни легких расширены. Это последняя стадия, при которой еще возможно проведение операции, но она ненадолго продлевает жизнь. При осложненных формах митрального стеноза с кальцинозом, тяжелым фиброзом клапана и подклапанных структур, обширным тромбозом левого предсердия — восстанов234

Некоронарогенные болезни сердца

ение клапана путем рассечения сросшихся комиссур (комиссуротомия). В таких ситуациях показано протезирование клапана или клапаносохраняюшая операция в условиях искусственного кровообращения. Vстадия — терминальная. Клиника соответствует III стадии по классификации Н.Д. Стражеско, В.Х. Василенко. Характеризуется тяжелыми нарушениями кровообращения с необратимыми дегенеративными изменениями внутренних органов (печени, почек) и асцитом, атрофией мышечной системы. На ЭКГ — глубокие дистрофические изменения миокарда, различные нарушения ритма сердца. Рентгенологически определяется кардиомегалия, высокое стояние диафрагмы, выраженный застой в легких, часто выпот в плевральной полости. Медикаментозное лечение не эффективно. Оперативное лечение не показано. Лечение. Специфических консервативных методов лечения митрального стеноза не существует. По показаниям назначают мочегонные препараты, периферические вазодилататоры (в том числе ингибиторы АПФ), сердечные гликозиды, антикоагулянты. Основные направления лечения больных с митральным стенозом в стадии компенсации: 1) улучшение гемодинамики в малом круге кровообращения, 2) увеличение времени диастолы и создание условий для наполне ния левого желудочка, 3) уменьшение возврата крови к правым отделам сердца, 4) улучшение микроциркуляторных и реологических свойств крови, 5) уменьшение кислородной задолженности и замедление развития хронической гипоксии, 6) решение вопроса о хирургическом лечении. Основные направления лечения больных с декомпенсированным митральным стенозом, осложненным фибрилляцией предсердий: 1) нормализация ритма сердца, 2) оптимизация частоты сердечных сокращений у больных с посто янной формой фибрилляции предсердий, 3) обеспечение достаточной периферической вазодилатации и оп тимального уровня артериального давления, 235

Некоронарогенные болезни сердца

4) коррекция гомеостаза (электролитного, белкового, кислотноосновного баланса и др.), 5) предупреждение тромбоэмболических осложнений, 6) коррекция хронической гипоксии, 7) хирургическое лечение. Митральный стеноз наиболее успешно корригируется хирургическими методами (митральная комиссуротомия). Операция митральной комиссуротомии показана больным с выраженным митральным стенозом при наличии симптомов, ограничивающих физическую активность и снижающих трудоспособность. Эксперты Американского кардиологического колледжа (1998) рекомендуют проводить митральную баллонную вальвулотомию у следующих категорий больных с митральным стенозом: 1. Пациенты с II- IVфункциональным классом по NYHA, умерен ным или тяжелым митральным стенозом (площадь отверстия не более 1,5 см2), у которых состояние клапана позволяет выполнить чрескожную митральную баллонную вальвулотомию (при отсутствии тромбов в левом предсердии или наличии митральной регургитации). 2. Пациенты без характерной клинической симптоматики с умерен ным или тяжелым митральным стенозом (площадь отверстия не более 1,5 см2), легочной гипертензией (систолическое давление в легочной артерии более 50 мм рт. ст. в покое или 60 мм рт. ст. при нагрузке), у которых состояние клапана позволяет выполнить чрескожную митраль ную баллонную вальвулотомию (при отсутствии тромба в левом пред сердии или митральной регургитации). 3. Пациенты с II- IVфункциональным классом по NYHA, умерен ным или тяжелым митральным стенозом (площадь отверстия менее 1,5 см2), кальцинированным митральным клапаном, у которых отме чается высокий риск хирургического вмешательства (при отсутствии тромба в левом предсердии или митральной регургитации). Улучшение состояния больных после митральной комиссуротомии наступает в 70- 89% случаев. Неэффективность операции обычно обусловлена поздним направлением больных к хирургу, выраженными изменениями сердца и других внутренних органов. Актив~236

Некоронарогенные болезни сердца

ость ревматического процесса не является противопоказанием к операции. Прогноз. Стеноз митрального отверстия относится к наиболее неблагоприятным порокам сердца. При естественном течении больные доживают до 40-45 лет, лишь 20-25% — до 60 лет. Только небольшая часть больных с митральным стенозом (обычно женщины) длительное время сохраняет работоспособность. Беременность и роды у пациенток с митральным стенозом часто бывают осложненными. МИТРАЛЬНАЯНЕДОСТАТО ЧНОСТЬ Этиология. Основная причина развития недостаточности митрального клапана — ревматизм. С возрастом увеличивается удельный вес больных с неревматической, чаще атеросклеротической этиологией болезни. Нередки случаи ревматической митральной недостаточности при латентном течении болезни. Среди других причин необходимо учитывать инфекционный эндокардит, системные заболевания соединительной ткани (системная красная волчанка, системная склеродермия), инфаркт миокарда с дисфункцией, реже с разрывом сосочковых мышц, иногда наблюдается травматическое повреждение клапана вследствие тупой травмы грудной клетки или внутрисердечных манипуляций. Патологическая анатомия. Митральная недостаточность при ревматизме обусловлена гиалинозом краев створок, скручиванием их краев, укорочением хорд. В результате образуются краевые дефекты, и створки не смыкаются во время систолы левого желудочка. Укорочение и спаивание хорд приводят к ограничению подвижности створок (чаще задней). Для митральной недостаточности вследствие инфекционного эндокардита характерна краевая узурация створок клапана или центральная их перфорация. Часто обнаруживается отрыв хорд, на концах разрыва могут быть свежие или кальцинированные вегетации. При ИБС острая митральная регургитация может возникнуть из-за склероза или разрыва сосочковых мышц, которым могут способствовать ишемия или инфаркт сосочковых мышц. 237

Некоронарогенные болезни сердца

Патологическая физиология. Гемодинамические нарушения при митральной недостаточности обусловлены возвратом части крови из левого желудочка в левое предсердие (рис. 26). Регургитация до 5 мл крови при каждом сокращении практически не отражается на общей и внутрисердечной гемодинамике, возврат до 10 мл рассматривается как незначительный, более 10 мл - как существенный, а 25- 30 мл - как тяжелый. Количество возвратившейся крови зависит от величины клапанного дефекта и состояния сократительной функции миокарда левого желудочка. Ввиду высокого сопротивления току крови в зоне дефекта клапана обратный ток в начале систолы отсутствует, появляется в фазу систолического изгнания и продолжается в фазу изометрического расслабления (в эти периоды давление в левом желудочке превышает давление в левом предсердии). Регургитация крови вызывает объемную перегрузку левого желудочка и левого предсердия, вследствие чего развивается гиперфункция, а затем и гипертрофия левых отделов сердца. Порок длительное время компенсируется мощным левым желудочком. В дальнейшем при ослаблении левого предсердия под влиянием мощных толчков регургитационной волны развивается дилатация левого предсердия, и оно начинает функционировать как полость с низким сопротивлением. Повышенное давление в левом предсердии передается на легочные вены, что приводит к легочной гипертензии (рефлекс Китаева) и в более поздних стадиях — к гипертрофии правого желудочка. С декомпенсацией последнего развивается относительная недостаточность трехстворчатого клапана и появляются признаки правосердечной недостаточности. Длительные нарушения кровообращения приводят к стойким изменениям в легких, печени, почках и других органах. Клиническая картина. В стадии компенсации порока субъективных ощущений не бывает. Больные могут выполнять значительную физическую нагрузку, и порок может быть выявлен случайно при медицинском осмотре. При снижении сократительной функции левого желудочка и повышении давления в малом круге кровообращения возникают одышка при физической нагрузке и сердцебиение. При нарастании застойных явлений в малом круге (капиллярах) могут возникать приступы сердечной астмы и одышка в покое.

Некоронарогенные болезни сердца

Рис. 26. Митральная недостаточность (по F. Netter, 1969, с изменениями)

Некоронарогенные болезни сердца

При развитии хронических застойных явлений в легких появляется кашель, сухой или с отделением небольшого количества мокроты, часто с примесью крови (кровохарканье). При нарастании симптомов правожелудочковой недостаточности появляются отеки на ногах и боль в правом подреберье вследствие увеличения печени и растяжения ее капсулы. При недостаточности митрального клапана чаще, чем при митральном стенозе, больных беспокоит ноющая, давящая, колющая боль в области сердца, не всегда связанная с физической нагрузкой. Внешний вид больного не изменяется. Акроцианоз может отмечаться при нарастании застойных явлений в малом круге кровообращения. При значительной регургитации слева от грудины наблюдается сердечный горб — следствие выраженной гипертрофии левого желудочка, особенно если порок развился в детском возрасте. Определяется усиленный и разлитой верхушечный толчок, локализующийся в пятом межреберье кнаружи от среднеключичной линии, свидетельствующий о гипертрофии и усиленной работе левого желудочка. При аускультации сердца определяется ослабление или полное отсутствие I тона сердца, что обусловлено нарушением механизма захлопывания митрального клапана (отсутствием «периода замкнутых клапанов»), а также волной регургитации. Акцент II тона над легочной артерией обычно выражен умеренно и возникает при развитии застойных явлений в малом круге кровообращения. Часто над легочной артерией выслушивается также расщепление II тона, связанное с запаздыванием аортального компонента тона, так как период изгнания увеличенного количества крови из левого желудочка становится более продолжительным. Часто на верхушке сердца определяется глухой III тон, возникающий вследствие того, что увеличенное количество крови из левого предсердия усиливает колебания стенок желудочка. Наиболее характерным аускультативным симптомом при митральной недостаточности является систолический шум, который возникает вследствие прохождения волны регургитации из левого желудочка в левое предсердие через относительно узкое отверстие между неплотно сомкнутыми створками митрального клапана. Шум хорошо выслушивается 240

Некоронарогенные болезни сердца

а верхушке сердца, проводится в левую подмышечную область и вдоль го края Грудины, интенсивность его варьирует в широких пределах обычно обусловлена выраженностью клапанного дефекта. Тембр шума различный — мягкий, дующий или грубый, что может сочетаться с пальпаторно ощутимым систолическим дрожанием на верхушке. Систолический шум может занимать часть систолы или всю систолу (пансиетолический шум). Чем громче и продолжительнее систолический шум, тем тяжелее митральная недостаточность. На электрокардиограмме при выраженной недостаточности митрального клапана наблюдаются признаки гипертрофии левого предсердия и левого желудочка в виде увеличенной амплитуды зубцов комплекса QRS в соответствующих отведениях, чаще в сочетании с измененной конечной частью желудочкового комплекса (уплощение, инверсия зубца Г, снижение сегмента ST) в тех же отведениях. При развитии легочной гипертензии появляются признаки гипертрофии правого желудочка и правого предсердия. Мерцание предсердий выявляется у 30- 35% больных. Фонокардиограмма для диагностики недостаточности митрального клапана имеет большое значение, так как позволяет достаточно подробно охарактеризовать систолический шум. При записи с верхушки сердца амплитуда I тона значительно уменьшена. Интервал Q — I тон увеличивается до 0,07-0,08 с в результате повышения давления в левом предсердии и некоторого запаздывания захлопывания створок митрального клапана. Систолический шум записывается сразу после I тона и занимает всю систолу или большую ее часть (см. рис. 23). Амплитуда шума тем больше, чем более выражена недостаточность клапана. При рентгенологическом исследовании в переднезадней проекции сердце увеличено в размерах, больше влево. Талия сердца отсутствует за счет значительного увеличения левого предсердия, которое может Достигать гигантских размеров и выступать за правый контур сердца в виде добавочной тени (см. рис. 26). Эхокардиографическое исследование не выявляет специфических признаков нарушения движения створок клапана. Тем не менее суще24?

Некоронарогенные болезни сердца

ствует несколько признаков, по которым можно судить о недостаточности митрального клапана: • дилатация левых отделов сердца, • избыточная экскурсия межжелудочковой перегородки, • разнонаправленное движение митральных створок во времядиастолы • отсутствие диастолического смыкания створок митрального клапана • признаки фиброза (кальциноза) передней створки, • увеличение полости правого желудочка. При допплер-эхокардиографии возможна оценка степени выраженности митральной регургитации. Прямой признак порока — турбулентный систолический поток крови в полости левого предсердия, коррелирующий с выраженностью регургитации. Катетеризация полостей сердца позволяет выявить ряд ценных диагностических признаков. Давление в легочной артерии обычно повышено. На кривой легочно-капиллярного давления видна характерная картина недостаточности митрального клапана в виде увеличения волны V более 15 мм рт. ст. с быстрым и крутым падением после нее, что является признаком регургитации крови через отверстие митрального клапана. При вентрикулографии можно наблюдать, как контрастное вещество во время систолы левого желудочка заполняет полость левого предсердия. Интенсивность контрастирования последнего зависит от степени недостаточности митрального клапана. Диагностика недостаточности митрального клапана основывается на выявлении синдрома регургитации, который включает в себя прямые признаки: 1) систолический шум на верхушке сердца, 2) ослабление 1тона, 3) часто наличие III тона, 4) выявление турбулентного систолического потока крови в полос ти левого предсердия. К косвенным признакам относятся: 1) увеличение левого желудочка (по данным ЭКГ, эхо кардиографии, рентгенологического исследования), ~24~2

Некоронарогенные болезни сердца

2) увеличение левого предсердия и часто его систолическое расширение. Следует дифференцировать недостаточность митрального клапана и стеноз устья аорты, недостаточность трехстворчатого клапана, дилатадионную кардиомиопатию. Течение. Медленное развитие недостаточности митрального клапана происходит вследствие ревматического вальвулита или атеросклероза, формируется хроническая недостаточность. Умеренная хроническая недостаточность митрального клапана длительное время протекает относительно благоприятно, больные способны выполнять достаточно большие физические нагрузки. Постепенно развивается одышка, вначале при значительной, затем при умеренной физической нагрузке, а в дальнейшем и в покое. Снижается работоспособность, повышается утомляемость. При присоединении правожелудочковой недостаточности наблюдается пастозность в области стоп, затем — отеки нижних конечностей. Выраженная недостаточность митрального клапана довольно быстро приводит к развитию тяжелой недостаточности кровообращения и смерти. Острую митральную недостаточность наблюдают при разрыве сосочковых мышц, сухожильных нитей, разрушении или перфорации клапана или инфекционном эндокардите. Остро возникшая недостаточность митрального клапана может привести к смерти в течение нескольких часов или суток. Консервативное лечение бесперспективно. Осложнения при митральной недостаточности разнообразны и принципиально не отличаются от осложнений митрального стеноза. Кровохарканье и сердечная астма наблюдаются относительно редко, течение последней более легкое. Фибрилляция предсердий является частым осложнением митральной недостаточности, поскольку значительно выражена дилатация левого предсердия. Тромбоэмболические осложнения развиваются реже, чем при митральном стенозе. Это обусловлено, вероятно, тем, что мощные вихревые движения крови, возникающие в полости левого предсердия во время заброса крови из левого желудочка, препятствуют образованию пристеночного тромба. Кроме того, тромбозу препятствует также отсутствие затруднения опорожнения левого предсердия. ~243

Некоронарогенные болезни сердца

В течении митральной недостаточности выделяют несколько стадий. В настоящее время для определения хирургической тактики используется классификация, принятая на VI Конгрессе кардиологов Украины (Киев, 2000): Iстадия — компенсации. Характеризуется минимальной регургитацией крови через левое атриовентрикулярное отверстие, нарушения гемодинамики практически отсутствуют. Клинически выявляется небольшой систолический шум на верхушке сердца, незначительное увеличение левого предсердия. По данным эхокардиографии незначительная (до +) регургитация на митральном клапане. Оперативное лечение не показано. II стадия— субкомпенсации. Обратный ток крови в левое предсер дие увеличивается. Нарушения гемодинамики приводят к дилатации левого предсердия и гипертрофии левого желудочка. Компенсация на рушений гемодинамики эффективно осуществляется левым желудоч ком и стойко сохраняется. В отличие от митрального стеноза отек лег ких у больных возникает крайне редко. Физическая активность боль ных ограничена незначительно, поскольку сохранена возможность увеличения минутного объема крови, одышка возникает лишь при зна чительной физической нагрузке. Отмечается систолический шум сред ней интенсивности на верхушке сердца. На ЭКГ отклонение электри ческой оси влево, в некоторых случаях — признаки перегрузки левых отделов сердца. При рентгенологическом исследовании отмечается уве личение и усиление пульсации левых отделов сердца. При эхокардио графии регургитация на митральном клапане в пределах ++. Опера тивное лечение не показано. III стадия — правожелудочковой декомпенсации. Наступает при значительной регургитации крови в левое предсердие. Перерастяже ние левого желудочка приводит к его дилатации. Периодически воз никает декомпенсация сердечной деятельности, устраняемая медика ментозной терапией. При физической нагрузке возникает одышка, но она меньше выражена, чем при стенозе. Грубый систолический шум на верхушке, иррадиирующий в подмышечную область. Отмечается вы раженная пульсация грудной стенки в области сердца. На ЭКГ — при244

Некоронарогенные болезни сердца

знаки гипертрофии левого желудочка. При рентгенологическом исследовании выявляется значительное увеличение левых отделов сердца, усиление их пульсации — симптом «коромысла». «Второй барьер», как правило, не выражен, вследствие чего нет значительного увеличения легочной артерии. При эхокардиографии регургитация на митральном клапане больше ++. Показано хирургическое лечение. IVстадия — дистрофическая. Характеризуется появлением постоянной правожелудочковой недостаточности. При осмотре отмечается усиление верхушечного толчка, пульсация венозных сосудов на шее. При аускультации, кроме грубого систолического шума, обусловленного митральной недостаточностью, нередко отмечаются различные шумы, возникающие вследствие дилатации фиброзных колец, появления недостаточности трехстворчатого клапана. На ЭКГ — признаки гипертрофии левого или обоих желудочков, фибрилляция предсердий или другие аритмии. При рентгенологическом исследовании — значительное расширение сердца, застой крови в малом круге кровообращения. Нарушения функции почек и печени. Трудоспособность утрачена. Показано хирургическое лечение. Vстадия — терминальная, клинически соответствует III стадии хронической недостаточности кровообращения по Н.Д. Стражеско, В.Х. Василенко. Дистрофическая стадия нарушения кровообращения с тяжелыми необратимыми изменениями внутренних органов (печени, почек), асцитом. Хирургическое лечение не проводится. Прогноз при митральной недостаточности зависит от степени выраженности клапанного дефекта и от состояния миокарда. При умеренной митральной недостаточности, редких ревматических атаках компенсация состояния и трудоспособность сохраняются длительное время. К концу 12-летнего периода после появления первых симптомов заболевания умирают 86% больных с ревматической недостаточностью митрального клапана. Лечение. Специфических консервативных методов лечения митральнедостаточности нет, развивающуюся сердечную недостаточность лечат общепринятыми методами. По показаниям назначают мочегонные препараты, периферические вазодилататоры (в том числе ингиби245

Некоронарогенные болезни сердца

торы АПФ), блокаторы β-адренорецепторов (втом числе карведилол), сердечные гликозиды, антикоагулянты. Основные направления лечения больных с митральной недостаточностью в стадии компенсации: 1) ограничение притока крови в малый круг кровообращения, 2) уменьшение интенсивности и объема выброса крови из левого желудочка (ограничение механизма Франка — Старлинга), 3) улучшение метаболизма миокарда, 4) коррекция микроциркуляторных и реологических свойств крови и предупреждение развития хронической гипоксии, 5) решение вопроса о хирургическом лечении. Основные направления лечения больных с митральной недостаточностью в стадии декомпенсации: 1) нормализация ритма сердца, 2) оптимизация частоты сердечных сокращений у больных с посто янной формой фибрилляции предсердий, 3) назначение периферических вазодилататоров в комбинации с мочегонными препаратами, 4) контроль и коррекция электролитного, белкового, кислотно-ос новного баланса, 5) коррекция микроциркуляции и реологических свойств крови, 6) оптимизация метаболизма миокарда, устранение хронической гипоксии, 7) профилактикатромбоэмболических осложнений, 8) направление на хирургическое лечение. Показаниями к реконструктивным операциям являются пороки без грубых изменений створок, хорд, сосочковых мышц и при отсутствии кальциноза клапанов. В остальных случаях, включающих клапанный инфекционный эндокардит, постинфарктные пороки, кальциноз IIIII степени, операцией выбора является замена клапана механическим или биологическим протезом. Протезирование митрального клапана большинству больных обеспечивает продление жизни, а также восстановление трудоспособности в послеоперационный период. 246

Некоронарогенные болезни сердца

АОРТАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ Этиология. Среди этиологических факторов стеноза устья аорты главным является ревматизм, улиц среднего и старческого возраста — атеросклероз. В отдельных случаях некоторое стенозирование аортального отверстия наблюдается при инфекционном эндокардите, но не Из-за спаек между створками, а вследствие препятствия кровотоку, создаваемому вегетациями и тромботическими массами. Патологическая анатомия. Вследствие ревматического поражения створки аортального клапана утолщаются и уплощаются, этим процессам способствует появление фиброзных наложений на желудочковой стороне клапана, а также разрастание ткани клапана вследствие механического раздражения интенсивным кровотоком (рис. 27). Свободные края створок спаиваются, что приводит к постепенному сужению аортального отверстия, которое начинается у места прикрепления клапанных листков к фиброзному кольцу и распространяется к центру. Вследствие завихрения тока крови по обе стороны клапанов на желудочковой поверхности клапана происходит отложение пластин фибрина, которые фиксируются на комиссурах, образуя мостики, связывающие створки клапана между собой и стенкой аорты. В дальнейшем

Рис. 27. Аортальный клапан (по F. Netter, 1969, с изменениями)

Некоронарогенные болезни сердца

пластины организуются и образуется фиброзная ткань. В тканях клапана развиваются дегенеративные процессы, завершающиеся кальцинозом. Кальциноз может также распространяться на прилежащие структуры — межжелудочковую перегородку, переднюю створку митрального клапана, стенку левого желудочка (см. рис. 19). Стенозированное отверстие может иметь треугольную, щелевидную или округлую форму и располагается чаще эксцентрично. Миокард левого желудочка претерпевает значительные морфологические изменения — он гипертрофирован, в нем развиваются дистрофические изменения — белковое и жировое перерождение мышечных волокон, а в дальнейшем — диффузный и очаговый склероз. Патологическая физиология. Площадь отверстия аорты в норме составляет 2,5-3,5 см2. При уменьшении площади отверстия до 0,8-1 см2 возникают гемодинамические проявления порока и регистрируется систолический градиент давления между аортой и левым желудочком (рис. 28). Выраженные нарушения гемодинамики с градиентом до 100 мм рт. ст. и выше наблюдаются при стенозировании отверстия до 0,5-0,6 см2 (величина градиента обратно пропорциональна площади устья аорты). Компенсация при аортальном стенозе осуществляется преимущественно за счет изометрической гиперфункции и гипертрофии левого желудочка, удлинения фазы изгнания. Левый желудочек усиливает сокращения и долгое время обеспечивает неизмененный минутный объем крови. Для обеспечения адекватного сердечного выброса левый желудочек во время систолы должен создавать давление до 200- 250 мм рт. ст. Степень выраженности гипертрофии левого желудочка пропорциональна тяжести стеноза и длительности заболевания. Вследствие гипертрофии миокарда масса сердца может достигать 1200 г и более (в норме 250-300 г). Постепенно, по мере декомпенсации порока, полость левого желудочка расширяется, возникает вначале тоногенная, а затем миогенная дилатация. Декомпенсация функции левого желудочка означает начало развития бивентрикулярной сердечной недостаточности. 248

Некоронарогенные болезни сердца

Рис. 28. Аортальный стеноз (по F. Netter, 1969, с изменениями)

Некоронарогенные болезни сердца

Появление застоя и гипертензии в малом круге кровообращения относится к поздним признакам порока, правые отделы сердца вовлекаются в патологический процесс при «митрализации» порока и развитии легочной гипертензии. Клиническая картина. При небольших анатомических изменениях аортального клапана больные жалоб не предъявляют и многие годы сохраняют достаточно высокую трудоспособность, могут выполнять работу, сопряженную с большими физическими нагрузками, и даже заниматься спортом. Более выраженное препятствие кровотоку из левого желудочка увеличивает силу сердечных сокращений, и больные начинают ощущать сердцебиение. Гемодинамические нарушения сопровождаются повышенной утомляемостью, обусловленной централизацией кровообращения. Эта же причина вызывает головокружение и обмороки. Часто наблюдается боль стенокардического характера. С декомпенсацией порока ведущими становятся жалобы на одышку при физической нагрузке. Неадекватная физическая нагрузка может спровоцировать отек легких. Появление приступов сердечной астмы в сочетании с приступами стенокардии рассматривают как прогностически неблагоприятный признак. При осмотре отмечают бледность кожных покровов. При легкой и умеренной степени стеноза пульс и артериальное давление остаются в пределах нормы, при выраженном стенозе пульс малый и медленный, систолическое и пульсовое давление снижено. Верхушечный толчок мощный, разлитой, приподнимающий, смещен вниз и влево. В области рукоятки грудины приложенная ладонь ощущает выраженное систолическое дрожание. Перкуторные границы относительной сердечной тупости смещены влево и вниз (до 20 мм и более). Аускультативно во втором межреберье справа от грудины определяется ослабление II тона, а также систолический шум, проводящийся во все точки сердца, на сосуды шеи, преимущественно вправо и на спину, пик его во второй половине систолы. Иногда шум выслушивается на расстоянии (дистанционный шум).

Некоронарогенные болезни сердца

Изменения на электрокардиограмме зависят от степени изменений в мышце левого желудочка. На ранних стадиях развития порока ЭКГ может быть без изменений. По мере прогрессирования стеноза определяются признаки гипертрофии левого желудочка в виде увеличенной амплитуды зубцов комплекса QRS в соответствующих отведениях, чаще в сочетании с измененной конечной частью желудочкового комплекса. В поздних стадиях порока на ЭКГ могут отмечаться изменения, указывающие на перегрузку миокарда левого предсердия, — высокие расщепленные зубцы Р1 и Р11 и низкие зубцы Р111. Нередко регистрируются различной степени нарушения предсердножелудочковой проводимости: от удлинения интервала P—Q до полной AV-блокады. Фонокардиография. Систолический шум имеет характерную ромбовидную или веретенообразную форму (см. рис. 23). Рентгенологическое исследование при аортальном стенозе имеет важное значение: на ранних этапах выявляется умеренное расширение сердца влево и удлинение дуги левого желудочка с закруглением верхушки. При длительном течении порока и выраженном сужении отверстия аорты сердце имеет типичную аортальную конфигурацию (см. рис. 28). При развитии относительной недостаточности митрального клапана, то есть при «митрализации» порока отмечается увеличение размеров левого предсердия и появление рентгенологических признаков застоя в малом круге кровообращения. Эхокардиографическое исследование позволяет выявить следующее: • неполное систолическое раскрытие створок аортального клапана, • фиброз и кальциноз створок, • наличие систолического градиента на аортальном клапане, • увеличение толщины миокарда левого желудочка (до 15 мм и более), • увеличение переднезаднего размера левого желудочка (систоли ческого — более 40 мм, диастолического — более 60 мм). При записи эхокардиограммы у основания аорты регистрируется множество интенсивных эхосигналов, сохраняющихся на протяжении всего сердечного цикла. Следует указать, что определение тонких и подвижных створок аортального клапана во время систолы или диастолы позволяет исключить приобретенный аортальный стеноз.

Некоронарогенные болезни сердца

Экспертами Американского кардиологического колледжа (1998) разработаны показания к проведению эхокардиографии при аортальном стенозе1. Диагностика и оценка степени тяжести аортального стеноза. 2. Оценка размеров левого желудочка, функции и/или степени на рушения гемодинамики. 3. Повторное обследование пациентов, у которых имеется аорталь ный стеноз с изменяющимися симптомами. 4. Оценка изменений нарушения гемодинамики и компенсации же лудочков в динамике у больных с диагнозом аортального стеноза в пе риод беременности. 5. Повторное обследование пациентов с компенсированным аор тальным стенозом и признаками дисфункции левого желудочка или его гипертрофией. Катетеризация правых отделов позволяет определить давление в левом предсердии, правом желудочке и в легочной артерии, что дает представление о степени компенсации порока. Катетеризация левых отделов позволяет по систолическому градиенту между левым желудочком и аортой определить степень стенозирования аортального отверстия. Эксперты Американского кардиологического колледжа (1998) разработали показания для катетеризации сердца при аортальном стенозе: 1. Необходимость проведения ангиографии коронарных артерий у пациентов с высоким риском развития ИБС до выполнения у них опе рации по протезированию аортального клапана. 2. Оценка тяжести аортального стеноза у пациентов с характерной кли нической симптоматикой в случае, когда протезирование аортального кла пана только планируется или когда результаты неинвазивного исследова ния сердца не убедительны либо имеются сомнения относительно степени тяжести патологии или необходимости хирургического вмешательства. Диагноз стеноза устья аорты устанавливают с учетом трех групп признаков: 1) клапанных (грубого систолического шума с характерными локализацией и проведением); 2) левожелудочковых (выявляемых с помощью осмотра, ЭКГ, рентгенологического, эхокардиографического исследований, зондирования полостей сердца); 3) клинических (зада

Некоронарогенные болезни сердца

ящих от величины сердечного выброса — утомляемость, головная боль головокружение, низкое артериальное давление, медленный пульс). На основании первой группы признаков диагностируется пок а признаки второй и третьей групп позволяют оценить выраженность стеноза и тяжесть нарушений внутрисердечной гемодинамики. Симптоматика аортального стеноза сходна с клинической картиной ряда сердечно-сосудистых заболеваний. Необходимо дифференцировать систолический шум при аортальном стенозе и шум при врожденных пороках (коарктации аорты, стенозе устья легочной артерии), а также шум, возникающий при расширении аорты при гипертонической болезни, атеросклерозе аорты. Течение и прогноз. Аортальный стеноз характеризуется длительным периодом компенсации, больные могут выполнять тяжелую физическую работу, часто не подозревая о наличии порока. При возникновении декомпенсации быстро развивается сердечная недостаточность, часто с приступами сердечной астмы, и прогноз заболевания резко ухудшается. Средняя продолжительность жизни после появления выраженных симптомов сердечной недостаточности не превышает 1 года. Считается, что при появлении обмороков, стенокардии или левожелудочковой недостаточности продолжительность жизни ограничивается 2- 4 годами. Смерть наступает от хронической недостаточности кровообращения, а также внезапно вследствие коронарной недостаточности или фибрилляции желудочков (14-18 % случаев), не всегда удается устранить у больного отек легких. В течении заболевания выделяют несколько периодов, которые нашли отражение в классификации, принятой на VI конгрессе кардиологов Украины (Киев, 2000), в которой выделяют 5 стадий аортального стеноза: Iстадия — полной компенсации. Жалоб нет, порок выявляется лишь при аускультации. На эхокардиограмме определяется небольшой градиент систолического давления на аортальном клапане в пределах 2630 мм рт. ст. Хирургическое лечение не показано. Л стадия— скрытой сердечной недостаточности. Больные жалуют■я на повышенную утомляемость, одышку при физической нагрузке, оловокружение. Кроме аускультативных признаков обнаруживаются

Некоронарогенные болезни сердца

рентгенологические и электрокардиографические признаки гипертрофии левого желудочка. При эхокардиографическом исследовании определяется умеренный градиент систолического давления на аортальном клапане (до 50 мм рт. ст.). Показано хирургическое лечение. /// стадия — относительной коронарной недостаточности. Больные жалуются на боль стенокардического характера, прогрессирующую одыщку, головокружение и обмороки после физических нагрузок. Определяется отчетливое увеличение размеров сердца, преимущественно за счет левого желудочка. На ЭКГ — выраженные признаки гипертрофии левого желудочка, гипоксии миокарда, обусловленные относительной недостаточностью коронарного кровообращения гипертрофированной мышцы сердца. При эхокардиографии определяется градиент систолического давления выше 50 мм рт. ст. Показано хирургическое лечение. IVстадия — выраженной левожелудочковой недостаточности. Жалобы аналогичны таковым при III стадии, но более выраженные. Периодически возникают приступы пароксизмальной одышки ночью, сердечной астмы, появляются отек легких, увеличение печени. На ЭКГ — тяжелые нарушения функции миокарда и коронарного кровообращения, часто фибрилляция предсердий. При эхокардиографии на фоне значительного ухудшения показателей сократительной функции левого желудочка определяется значительный градиент систолического давления на аортальном клапане, часто его кальциноз. При рентгенологическом исследовании определяется увеличение не только левого желудочка, но и других отделов сердца, а также застойные явления в легких. Постельный режим и консервативная терапия способствуют временному улучшению состояния отдельных больных. Хирургическое лечение в большинстве случаев невозможно, вопрос решается индивидуально. Vстадия — терминальная. Характеризуется прогрессирующей недостаточностью левого и правого желудочков. Резко выражены все субъективные и объективные признаки порока. Состояние больного крайне тяжелое, лечение не эффективно, хирургическое лечение не проводят. Лечение. Специфических консервативных методов лечения аортального стеноза нет, развивающуюся сердечную недостаточность лечат, 254

Некоронарогенные болезни сердца

используя общепринятые методы. По показаниям назначают мочегонные препараты, периферические вазодилататоры, блокаторы Р-адре-норецепторов (в том числе карведилол), сердечные гликозиды, антикоагулянты, метаболические препараты. Основные направления лечения больных с аортальным стенозом в стадии компенсации: 1) контроль давления в большом круге кровообращения и умень шение градиента давления между левым желудочком и аортой, 2) по показаниям — назначение кардиотонических препаратов, 3) коррекция метаболизма миокарда, 4) решение вопроса о хирургическом лечении. Основные направления лечения больных с декомпенсированным аортальным стенозом: 1) контроль давления в большом круге кровообращения и умень шение постнагрузки, 2) коррекция метаболизма миокарда, 3) оптимизация коронарного кровообращения, 4) по показаниям — назначение кардиотонических средств, 5) коррекция электролитных нарушений, 6) нормализация ритма сердца, 7) оптимизация частоты сердечных сокращений у больных с посто янной формой фибрилляции предсердий, 8) предупреждение тромбоэмболических осложнений, 9) направление на хирургическое лечение. Радикальное лечение аортального стеноза — хирургическое, абсолютных противопоказаний к операции нет, исключая терминальную стадию сердечной недостаточности. При своевременно проведенной операции отдаленные результаты хорошие. АОРТАЛЬНАЯНЕДОСТАТО ЧНОСТЬ Этиология. Основной причиной развития порока (до 80% случаев) является ревматизм. Второе место принадлежит атеросклерозу, далее следует инфекционный эндокардит. Сифилитическая природа порока _

Некоронарогенные болезни сердца

не имеет особого значения ввиду успешного лечения больных сифилисом в последние годы. Определенное значение имеет недостаточность аортального клапана при артериальной гипертензии, аневризме восходящей части аорты, включая расслаивающую аневризму. Патологическая анатомия. Морфологические изменения обнаруживаются преимущественно в соединительной ткани клапана аорты: створки укорачиваются и деформируются, края их утолщаются, свободный край может подворачиваться, створка часто провисает. Все эти изменения приводят к несмыканию створок во время диастолы. При инфекционном эндокардите недостаточность клапана возникает вследствие перфорации, разрыва створок или разрушения их свободного края. После острого инфекционного процесса деформация может продолжаться вследствие рубцового сморщивания и обызвествления. Левый желудочек увеличен, отмечается его гипертрофия и дилатация полости, масса сердца достигает 1000-1300 г. При гистологическом исследовании обнаруживаются воспалительные и дегенеративные изменения. Патологическая физиология. Недостаточность аортального клапана характеризуется значительными нарушениями центральной и периферической гемодинамики, которые обусловлены регургитацией крови в левый желудочек во время диастолы через измененный клапан (рис. 29). Возврат части крови в левый желудочек во время диастолы ведет к его объемной перегрузке и повышению диастолического растяжения миокарда с последующим увеличением силы сокращения левого желудочка (по закону Франка — Старлинга). Регургитация крови из аорты создает турбулентное движение крови в зоне клапанного дефекта, что является причиной протодиастолического шума — ведущего аускультативного признака аортальной недостаточности. Максимальный отток крови из аорты в левый желудочек происходит в самом начале диастолы, пока в аорте высокое давление, а в желудочках, напротив, наименьшее, поэтому диастолический шум начинается непосредственно за II тоном. Объем возвратившейся крови зависит от величины клапанного дефекта. При дефекте площадью около 0,5 см 2 в левый желудочек возвращается от 2 до 5 л минутного объема крови, что составляет 50% и 256

Некоронарогенные болезни сердца

Рис. 29. Аортальная недостаточность (по F. Netter, 1969, с изменениями)

пекоронарогенные болезни сердца

более всего сердечного выброса. При небольшом объеме регургитации градиент давления между аортой и левым желудочком во время диастолы существенно не отклоняется от нормы, мало изменяется и давление в аорте. Если объем регургитации значителен, в аорте резко снижается давление и к концу диастолы приближается к нулю, что приводит к исчезновению периода изоволюмического напряжения левого желудочка. Отток крови на периферию и регургитация приводят к прогрессирующему снижению давления в аорте, при этом амплитуда пульсового давления может превышать 100 мм рт. ст. Необходимое капиллярное давление поддерживается за счет укорочения диастолического периода и вследствие того, что капилляры наполняются только в период систолы, наполнение имеет пульсирующий характер, что в свою очередь ведет к появлению многочисленных так называемых периферических сосудистых и капиллярных признаков аортальной недостаточности. В поддержании компенсации кровообращения при недостаточности аортального клапана имеет значение активное изменение тонуса периферических сосудов: преходящее его снижение в период систолы и повышение во время диастолы левого желудочка. Обратный ток крови в левый желудочек резко увеличивает объем выполняемой им работы. Вначале левый желудочек увеличивается вследствие диастолического растяжения, затем он гипертрофируется, масса миокарда его может увеличиваться втрое. Для постепенно развивающейся недостаточности аортального клапана характерно сохраняющееся на нормальных цифрах давление в полости желудочка, что соответствует фазе гиперфункции и гипертрофии левого желудочка. Истощение функциональных резервов приводит к повышению диастолического давления в левом желудочке, его дилатации и к относительной недостаточности митрального клапана («митрализация» аортального порока) с последующей легочной гипертензией. Большое значение в развитии недостаточности левого желудочка имеет и недостаточное коронарное кровообращение, которое возникает вследствие низкого диастолического давления и несоответствия обычного коронарного кровотока увеличившейся массе миокарда. 258

Некоронарогенные болезни сердца

Клиническая картина. Клиническое течение во многом зависит от темпов формирования и величины дефекта клапана. В стадии компенсации ока субъективные ощущения обычно отсутствуют. Постепенно проецирующая недостаточность аортального клапана протекает благоприятно даже при значительной величине аортальной регургитации. При быстром развитии больших дефектов симптоматика порока стремительно прогрессирует и приводит к сердечной недостаточности. Некоторыебольныеощущаютсердцебиение,головокружение. Приблизительно у 50% больных с недостаточностью аортального клапана атеросклеротической или сифилитической этиологии ведущим симптомом бывает стенокардия. Одышка возникает вначале при значительной физической нагрузке, а затем по мере развития левожелудочковой недостаточности — в покое и напоминает сердечную астму Иногда течение внезапно осложняется отеком легких вследствие левожелудочковой недостаточности. Для выраженной недостаточности аортального клапана характерны периферические симптомы, обусловленные большими перепадами давления в сосудистом русле: • бледность кожных покровов, • отчетливая пульсация сонных артерий («пляска каротид»), • пульсация височных и плечевых артерий, • синхронное с пульсацией сонных артерий сотрясение головы (симп том Мюссе), •пульсирующеесужение зрачков (симптом Ландольфи), • капиллярный пульс — ритмичное изменение интенсивности окраски небного язычка и миндалин (симптом Мюллера), ногтевого ложа (симптом Квинке). При осмотре определяется высокий и скорый пульс (пульс Корригана), усиленный и разлитой верхушечный толчок, границы сердца рас ширены влево и вниз. Над крупными сосудами выслушивается двойной тон Траубе, при надавливании стетоскопом на подвздошную артерию в области пупартовой связки возникает двойной шум Дюрозье. Систоли ческое артериальное давление чаще повышено до 160-180 мм рт. ст., а диастолическое - резко снижено - до 50-30 мм рт. ст. о*

--------259

Некоронарогенные болезни сердца

При аускультации выявляют основной характерный признак: диастолический шум, обусловленный обратным током крови из аорты в левый желудочек. Шум начинается сразу за II тоном, нередко заглушая его, постепенно ослабевает к концу диастолы. При перфорации створок шум приобретает звенящий, «музыкальный» оттенок. С развитием сердечной недостаточности признаки порока становятся менее выраженными, интенсивность и длительность диастолического шума уменьшается. Электрокардиограмма при нерезко выраженном пороке может быть нормальной. При выраженной аортальной недостаточности отмечаются отклонение электрической оси сердца влево, признаки гипертрофии левого желудочка в виде увеличенной амплитуды зубцов комплекса QRS в соответствующих отведениях, чаще в сочетании с измененной конечной частью желудочкового комплекса (уплощение, инверсия зубца Т, снижение сегмента ST) в тех же отведениях. Иногда отмечается удлинение интервала P—Q, указывающее на нарушение AV-проводимости. На фонокардиограмме регистрируется диастолический шум, который следует сразу за II тоном и может занимать всю диастолу (см. рис. 23). Рентгенологическое исследование выявляет увеличение сердца: левый желудочек массивный, удлиненный, с закругленной верхушкой. Восходящая часть аорты расширена, выступает по правому контуру тени сердца, по левому контуру определяется расширенная дуга аорты. Сердце приобретает аортальную конфигурацию. Эхокардиография является важным методом в диагностике аортальной недостаточности. Наиболее часто обнаруживаются следующие изменения: • дилатация и гипертрофия левого желудочка, • увеличение амплитуды движения межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка, •увеличение переднезаднего размера левого предсердия (в систолу — до 55 мм, в диастолу — до 70 мм), • отсутствие диастолического смыкания створок аортального клапана, • мелкоамплитудное диастолическое трепетание передней створки митрального клапана, вызванное регургитацией крови (рис. 30). 260

Некоронарогенные болезни сердца

Рис. 30. ЭхоКГ при аортальной регургитации (М-режим)

Эксперты Американского кардиологического колледжа (1998) разработали следующие рекомендации к проведению эхокардиографии при аортальной регургитации: 1. Необходимость подтвердить наличие и определить степень тяже сти острой аортальной регургитации. 2. Диагностика хронической аортальной регургитации у пациентов с сомнительными данными объективного исследования. 3. Оценка этиологии аортальной регургитации (включая изучение состояния клапана, а также состояния и размера устья аорты). 4. Оценка степени гипертрофии левого желудочка, его размеров, объема и систолической функции. 5. Полуколичественная оценка степени тяжести аортальной регур гитации. 6. Повторное обследование пациентов с умеренной или тяжелой аор тальной регургитацией, у которых клиническая симптоматика за по следнее время изменилась. 7. Повторное обследование пациентов без характерной клинической симптоматики для определения у них размеров левого желудочка и сохранности его функции.

Некоронарогенные болезни сердца Некоронарогенные болезни сердца

8. Повторное обследование пациентов с мягкой, умеренной или тяжелой аортальной регургитацией и увеличенным устьем аорты без характерной клинической симптоматики. Катетеризация правых отделов позволяет определить уровень легочно-капиллярного давления и волну регургитации. Катетеризация левых отделов сердца обнаруживает увеличение амплитуды пульсового давления. При аортографии определяется выраженная регургитация из аорты в левый желудочек. Эксперты Американского кардиологического колледжа разработали показания для проведения катетеризации сердца при хронической аортальной регургитации (1998): 1. Ангиография коронарных артерий до протезирования аортального клапана у пациентов с высоким риском развития ИБС. 2. Оценка степени тяжести регургитации и тактики хирургического вмешательства до проведения неинвазивного исследования является неубедительной или противоречит данным объективного исследования. 3. Оценка функции левого желудочка у пациентов с тяжелой аор тальной регургитацией, нуждающихся в хирургическом вмешательстве, когда результаты неинвазивного исследования неубедительны или про тиворечат данным объективного исследования. Диагноз аортальной недостаточности устанавливают с учетом трех групп признаков: 1) клапанных (диастолического шума, ослабления II тона, изменений при эхокардиографии); 2) левожелудочковых (выявлении гипертрофии и дилатации левого желудочка, выраженной струи регургитации, определяемых с помощью ЭКГ, рентгенологического, эхокардиографического обследований, катетеризации полостей сердца); 3) периферических симптомов (зависящих от снижения давления в аорте). На основании первой группы признаков диагностируют порок, а признаки второй и третьей групп позволяют оценить выраженность порока и тяжесть нарушений внутрисердечной гемодинамики. Следует дифференцировать диастолический шум при аортальной недостаточности и шумы, обусловленные другими причинами. Приводим алгоритм дифференциальной диагностики недостаточности аортального клапана: __

1 ревматизм в анамнезе. При отсутствии в анамнезе указаний на матизм следует руководствоваться клинико-инструментальными критериями. 2 Наличие симптоматики, связанной с особенностями нарушения внутрисердечной гемодинамики (капиллярный пульс, «пляска каротид», шум ДюР озье, большой градиент между систолическим и диастолическим давлением). 3. Ослабление или отсутствие II тона на аорте. 4. Шум хорошо проводится по току регургитации крови и может хо рошо прослушиваться в точке Боткина и на верхушке сердца. 5. На фонокардиограмме шум связан со II тоном, носит убывающий характер, занимает всю диастолу. 6. На ЭКГ — гипертрофия, а при выраженной недостаточности — перегрузка левого желудочка и патологический зубец Q в стандартных и левых грудных отведениях. 7. Рентгенография: увеличение размеров и пульсации левого желу дочка, расширение восходящего отдела аорты. 8. Эхокардиография: расширение полости левого желудочка, увели ченная амплитуда сокращения задней стенки и межжелудочковой пе регородки, увеличение диаметра аорты и наличие диастолической се парации. Течение и прогноз. Больные с умеренными дефектами аортального клапана и небольшими нарушениями внутрисердечной гемодинамики десятилетиями сохраняют хорошее самочувствие и работоспособность. Однако развитие декомпенсации кровообращения обычно означает окончание этого благополучного периода. В среднем от времени появления субъективных симптомов до летального исхода проходит 6,5 года. Быстро формируется недостаточность кровообращения у больных с отрывом створки или обширными разрушениями клапана при инфекционном эндокардите, средняя продолжительность жизни таких больных не превышает 1 года. Более благоприятно протекает недостаточность аортального клапана атеросклеротической этиологии, редко ведущая к большим дефектам створок клапана. 1бЗ

Некоронарогенные болезни сердца

В течении заболевания выделяют несколько периодов, которые нашли отражение в классификации, принятой на VI конгрессе кардиологов Украины (Киев, 2000), в которой обозначены 5 стадий недостаточности аортального клапана, что обеспечивает определенную унификацию применительно к другим порокам сердца: Iстадия — компенсации. Характеризуется начальными симптомами порока при отсутствии жалоб. При эхокардиографии определяется незначительная (в пределах +) регургитация на аортальном клапане. Хирургическое лечение не показано. IIстадия — скрытой сердечной недостаточности. Отмечается умеренное снижение работоспособности при выраженных клинических признаках порока. Определяются характерные физикальные данные порока, увеличение пульсового давления. На ЭКГ — признаки умеренной гипертрофии левого желудочка. При рентгенологическом исследовании отмечается умеренное увеличение и усиление пульсации левого желудочка. При эхокардиографии определяется региргитация на аортальном клапане в пределах ++. Хирургическое лечение не показано. IIIстадия — субкомпенсации. Отмечаются значительное снижение физической активности, приступы ангинозной боли. Усиленная пульсация сонных артерий («пляска каротид»), минимальное артериальное давление обычно составляет менее половины максимального. На ЭКГ — признаки выраженной гипоксии миокарда и гипертрофии левого желудочка. При рентгенологическом исследовании отмечают дилатацию и усиленную пульсацию левого желудочка и аорты. При эхокардиографии определяется значительная (4-++ и более) регургитация на аортальном клапане. Показано хирургическое лечение. IVстадия — декомпенсации. Проявляется выраженной одышкой и приступами ангинозной боли при небольшой физической нагрузке, определяется значительная дилатация сердца, часто обусловливающая относительную митральную недостаточность («митрализация порока»), дальнейшее ухудшение функции миокарда, прогрессирование коронарной недостаточности. Отмечаются выраженные расстройства кровообращения, проявляющиеся сердечной астмой, увеличением печени и др. Назначение медика264

Некоронарогенные болезни сердца

ментозной терапии и постельный режим способствуют лишь временному улучшению состояния больных. Показано хирургическое лечение. Vстадия — терминальная, клинически соответствует III стадии хронической недостаточности кровообращения по Н.Д. Стражеско, В.Х. Василенко. Характеризуется прогрессирующей недостаточностью левого и правого желудочков, глубокими дегенеративными изменениями внутренних органов (периферические отеки, асцит, трофические нарушения). Медикаментозное лечение не эффективно. Хирургическое лечение не проводят Лечение. Специфических консервативных методов лечения аортальной недостаточности нет, развивающуюся сердечную недостаточность лечат, используя общепринятые методы. По показаниям назначают мочегонные препараты, периферические вазодилататоры (в том числе ингибиторы АПФ), блокаторы β-адренорецепторов (в том числе карведилол), сердечные гликозиды, антикоагулянты, метаболические препараты. Основные направления лечения больных с аортальной недостаточностью в стадии компенсации 1) уменьшение интенсивности и объема выброса из левого желудоч ка (ограничение механизма Франка — Старлинга), 2) коррекция метаболизма миокарда, 3) решение вопроса о хирургическом лечении. Основные направления лечения больных с аортальной недостаточностью в стадии декомпенсации: 1) контроль давления в большом круге кровообращения, 2) уменьшение преднагрузки, 3) коррекция метаболизма миокарда, 4) оптимизация коронарного кровообращения, 5) коррекция электролитных нарушений, 6) нормализация ритма сердца, 7) направление на хирургическое лечение. На хирургическое лечение следует направлять всех больных с аортальной недостаточностью. Абсолютных противопоказаний к операции нет, исключая терминальные стадии сердечной недостаточности. При своевременно проведенной операции отдаленные результаты хорошие. 265

Некоронарогенные болезни сердца Некоронарогенные болезни сердца

Пороки правых отделов сердца в изолированном виде относятся к клинической казуистике, возникают значительно реже, чем митральные и аортальные. При пороках трехстворчатого клапана недостаточность клапана может быть травматического происхождения. Однако у большинства больныхтрикуспидальная недостаточность, реже и стеноз, наблюдаются в качестве компонента комбинированного митрально-аортальнотрикуспидального порока. Органическая недостаточность трехстворчатого клапана встречается значительно реже, чем относительная (1:9). ТРИКУСПИДАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ Этиология. Наиболее частой причиной приобретенного порока трехстворчатого клапана является ревматизм, эти пороки часто сочетаются с митральными или аортальными пороками. Среди других причин можно назвать травмы и инфекционный эндокардит. Патологическая анатомия. Морфологически отмечается склероз створок, фиброзного кольца, сухожильных хорд и верхушек сосочковых мышц. При ревматическом поражении трехстворчатого клапана происходит утолщение и укорочение створок, сращение комиссур (рис. 31, см. также рис. 19).

Рис. 31. Трехстворчатый клапан (по F. Netter, 1969, с изменениями)

Патологическая физиология. При стенозе отверстия трехстворчатого клапана перемещение крови из правого предсердия в правый желудочек происходит при наличии градиента давления между ними, увеличивающемся на вдохе. Скорость движения крови между предсердием и желудочком увеличена, турбулентный характер перемещения крови создает основу для диастолического шума. Компенсация кровообращения в известных пределах происходит за счет расширения и гипертрофии правого предсердия (рис. 32). В дальнейшем относительно слабое правое предсердие быстро дилатирует, когда среднее давление в правом предсердии превышает 10 мм рт. ст., развивается застой в большом круге кровообращения с вовлечением органов брюшной полости. Раннее развитие застоя в венах большого круга кровообращения, характерное для стеноза отверстия трехстворчатого клапана, контрастирует с отсутствием ортопноэ и легочного застоя. Клиническая картина. Особенных жалоб больные не предъявляют. При осмотре обращают на себя внимание набухшие яремные вены — один из первых признаков трикуспидального стеноза. В большинстве случаев явно выражена пресистолическая пульсация шейных вен. Венозное давление резко повышено, отмечается артериальная гипотензия. На электрокардиограмме характерными признаками порока являются гипертрофия правого предсердия (высокий зубец Р в отведениях II, III и aVF) с нерезко выраженной гипертрофией правого желудочка, возможны неспецифические изменения конечной части желудочкового комплекса (уплощение, инверсия зубца Г, снижение сегмента ST) во многих грудных отведениях. На фонокардиограмме наибольшее диагностическое значение имеет характерный диастолический шум, усиливающийся в первой половине вдоха, уменьшение интервала II тон — тон открытия трехстворчатого клапана, расщепление I тона с усиленными высокочастотными компонентами. При рентгенологическом исследовании определяется увеличение размеров правого предсердия. При эхокардиографическом исследовании определяется типичная картина стеноза отверстия без выраженного фиброза створок. ~267

Некоронарогенные болезни сердца

Некоронарогенные болезни сердца

Катетеризация правых отделов сердца считается одним из главных методов диагностики ревматических пороков трехстворчатого клапана в хирургической клинике. Основным гемодинамическим признаком сужения правого атриовентрикулярного отверстия является градиент диастолического давления между правым желудочком и правым предсердием. Течение и прогноз. Период компенсации порока обычно непродолжительный. Рано присоединяется фибрилляция предсердий, еще больше нарушающая гемодинамику. Трикуспидальный стеноз относится к наиболее неблагоприятно протекающим приобретенным порокам сердца. Лечение. Специфических консервативных методов лечения трикуспидального стеноза нет, развивающуюся сердечную недостаточность лечат, используя общепринятые методы. По показаниям назначают мочегонные препараты, периферические вазодилататоры, блокаторы β-aдpeнopeцeптopoв (в том числе карведилол), сердечные гликозиды, антикоагулянты, метаболические препараты. Лечение направлено на уменьшение застоя в большом круге кровообращения, увеличение наполнения правого желудочка. Хирургическое лечение проводят в условиях искусственного кровообращения, используя пластику и протезирование клапана. Протезирование трехстворчатого клапана проводят только при грубых изменениях створок и подклапанных структур, обусловливающих тяжелый стеноз.

Рис. 32.Трикуспидальный стеноз и/или недостаточность (по F. Netter, 1969, с изменениями)

ТРИКУСПИДАЛЬНАЯНЕДОСТАТО ЧНОСТЬ Патологическая анатомия. Для органической недостаточности трехстворчатого клапана характерно значительное расширение фиброзного кольца за счет области передней и задней створок и соответствующих комиссур. Часть фиброзного кольца, соответствующая основанию перегородочной створки, не дилатируется и является единым целым с перегородочной частью межжелудочковой перегородки. Относительная недостаточность характеризуется отсутствием фиброзных изменений, отмечается лишь утолщение краев створок, вызванное постоянным воздействием волны регургитации.

Некоронарогенные болезни сердца

Патологическая физиология. Регургитация крови из правого желудочка в правое предсердие относительно быстро ведет к дилатации правого предсердия без существенной его гипертрофии (см. рис. 32). Компенсация порока осуществляется подобно митральной недостаточности, однако компенсирующие возможности правого предсердия меньше, поэтому рано формируются венозная гипертензия и венозный застой с депонированием крови в печени и других органах брюшной полости. Недостаточность трехстворчатого клапана с большим объемом регургитации создаете систолу волну обратного тока, которая приводит к систолической пульсации яремных вен и печени. Среднее давление в полости правого предсердия повышено в 2-3 раза и более. Как и при недостаточности митрального клапана, вследствие большей податливости к растяжению сердечной мышцы, чем фиброзного кольца, возможно появление относительного стеноза с небольшим градиентом диастолического давления между правым предсердием и правым желудочком, манифестирующего слабым диастолическим шумом. Клиническая картина. Типичны жалобы на одышку, слабость, сердцебиение, тяжесть в правом подреберье. Если порок формируется у больного с ранее имевшимся митральным стенозом, застойные явления в малом круге кровообращения уменьшаются, одышка ослабевает, больной легче переносит горизонтальное положение. При осмотре обращают на себя внимание систолическая пульсация шейных вен, обусловленная обратным током крови из правого желудочка, набухание шейных вен в положении лежа, выраженная пульсация в эпигастральнои области, в области печени. Аускультативно определяется систолический шум средней интенсивности, усиливающийся ко II тону и определяющийся у основания мечевидного отростка, слева у нижнего края грудины, шум усиливается на вдохе (симптом Риверо — Корвало). На электрокардиограмме определяются признаки гипертрофии правого желудочка в виде увеличенной амплитуды зубцов комплекса QRS B соответствующих отведениях в сочетании с измененной конечной частью желудочкового комплекса (уплощение, инверсия зубца Т, снижение сегмента ST) в тех же отведениях, увеличение зубца Р в отведениях II, III и aVF

Некоронарогенные болезни сердца

фонокардиографически определяются снижение амплитуды I тона я областью проекции клапана. Систолический шум имеет лентовидформу и занимает всю систолу, шум усиливается на вдохе и в положении на правом боку. Рентгенологически определяются расширение верхней полой вены, преобладающее увеличение правых отделов сердца, закругление их контуров во всех проекциях, увеличение правого предсердия и желудочка во второй косой проекции. При эхокардиографическом исследовании определяется расширение полости правого желудочка, признаки регургитации на трехстворчатом клапане. О наличии и выраженности трикуспидальной недостаточности можно судить по кривым давления в правом предсердии. Диагностика порока основывается на признаках венозного полнокровия, положительного венного пульса, обнаружении систолического шума с характерной топографией, а также на данных рентгенографии сердца. Течение органической трикуспидальной недостаточности, как правило, быстро прогрессирующее, рефрактерное к терапии. Наиболее тяжело протекает органическая трикуспидальная недостаточность, которая присоединяется к сформированному митральному пороку, поскольку быстро нарастают нарушения кровообращения. Осложнениями порока часто бывают мерцание предсердий, тромбирование полости правого предсердия с тромбоэмболией легочной артерии, иногда желудочно-кишечные кровотечения. Лечение. Специфических консервативных методов лечения трикуспидальной недостаточности нет, развивающуюся сердечную недостаточность лечат, используя общепринятые методы. По показаниям назначают мочегонные препараты, периферические вазодилататоры, блокаторы р-адренорецепторов (втом числе карведилол), сердечные гликозиды, антикоагулянты, метаболические препараты. Лечение направлено на Уменьшение застоя в большом круге кровообращения, уменьшение объема выброса из правого желудочка, коррекцию метаболизма миокарда и гомеостаза.

Некоронарогенные болезни сердца

Глава 9. ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА Врожденные пороки сердца представляют собой аномалии и деформации клапанов, отверстий или перегородок между камерами сердца или отходящих от него сосудов, нарушающие внутрисердечную и системную гемодинамику, предрасполагающие к развитию острой или хронической недостаточности кровообращения. Частота врожденных пороков сердца составляет до 1 % всех заболеваний сердца. Врожденные пороки сердца являются следствием определенных нарушений в период его эмбрионального формирования. Основное развитие сердца происходит с 21-го по 42-й дни жизни плода. В каудальном конце сердечной трубки располагается венозный синус, в который впадают большие вены, за ним следует область предсердий, часть трубки образует общий желудочек. К концу первого месяца намечаются первые признаки разделения сердца на правую и левую половины (полное разделение потоков крови завершается только в постнатальный период). Формирование так называемой первичной межпредсердной перегородки (septum primum) почти полностью разделяет общее первичное предсердие на две половины, остается лишь небольшое сообщение— межпредсердное отверстие (ostiumprimum). К этому времени венозный синус смещается в правое предсердие. Дальнейшее развитие первичной перегородки приводит к полному закрытию первичного отверстия, но полного разобщения предсердий не происходит, поскольку одновременно в краниальном отделе первичной перегородки образуется новое отверстие — вторичное межпредсердное отверстие (ostium secundum), через которое кровь продолжает поступать из правого предсердия в левое, что является условием нормального внутриутробного кровообращения плода. В этот же период образуется вторичная межпредсердная перегородка, которая возникает также от краниального участка стенки правого предсердия, несколько правее первичной перегородки. Эта перегородка сплошная, имеет вид полумесяца, образуя своими краями овальное окно (fenestra ovalis), которое не совпадает с вторичным отверстием в первичной перегородке (ПО-

Некоронарогенные болезни сердца

леднее расположено выше у самой стенки предсердия). Нерезорбироавшаяся часть первичной перегородки прикрывает овальное отверстие в виде одностороннего клапана, допускающего движение крови только из правого предсердия в левое. При нарушениях нормального процесса развития первичной и вторичной межпредсердных перегородок и эндокардиальных подушек могут образовываться различные врожденные пороки сердца. Неполное развитие первичной перегородки приводит к образованию дефекта межпредсердной перегородки типа ostium primum, при нормально развитой первичной перегородке и нарушении развития вторичной перегородки образуется дефект типа ostium secundum — высокий дефект межпредсердной перегородки. Сочетание нарушения развития перегородок предсердия с неправильным расположением венозного синуса приводит к образованию сложных дефектов межпредсердной перегородки. Формирование перегородки и окончательное закрытие сообщения между желудочками происходит благодаря формированию соединительнотканного образования, развивающегося на основании эндокардиальных подушек, края мышечной части мышечной перегородки и эндокардиальных складок артериального конуса. Это образование в дальнейшем истончается, образуя так называемую мембранозную часть межжелудочковой перегородки. При нарушении развития мышечной части межжелудочковой перегородки в ней образуются единичные или множественные отверстия, которые обычно не вызывают нарушения гемодинамики, поскольку сжимаются во время сокращения миокарда желудочков в период систолы. Чаще дефекты образуются в мембранозной части межжелудочковой перегородки, при этом в зависимости от нарушения развития различных отделов этой части перегородки образуются высокие или низкие ее дефекты, нередко они захватывают нижележащую часть мышечной перегородки. Клапанный аппарат атриовентрикулярных отверстий формируется из соединительной ткани эндокардиальных подушек. К моменту окончательного закрытия межжелудочкового сообщения происходит разделение артериального ствола на аорту и легочную артерию. Перегородка между ними, а также клапанный аппарат форми~273

Некоронарогенные болезни сердца

руются из разрастания эндокардиальных соединительнотканных складок артериального ствола. Нарушение развития аортолегочной перегородки может быть локальным, на небольшом протяжении, тогда формируется порок типа аортолегочного свища. Иногда разделения артериального ствола на аорту и легочную артерию вообще не происходит, и формируется порок, называемый общим артериальным стволом. В процессе формирования этой перегородки направление ее роста может нарушиться и идти не по спирали, как обычно, а прямо — в таких случаях формируется порок, называемый транспозицией аорты и легочной артерии (аорта отходит от правого желудочка, а легочная артерия — от левого). В ряде случаев нарушения развития перегородки артериального конуса приводят к ее отклонению в ту или иную сторону, вследствие чего возникает сужение аорты или легочной артерии. К сужению последней часто присоединяется нарушение развития складок конуса в месте, где они участвуют в формировании мембранозной части перегородки, — образуется дефект в ней, расширенная аорта сдвигается вправо и оказывается расположенной прямо над дефектом — развивается порок, получивший название «тетрада Фалло». Возникновение ряда врожденных пороков сердца и магистральных сосудов связано с нарушениями в постнатальный период. С момента рождения ребенка, первого вдоха начинают функционировать легкие, через которые осуществляется газообмен. Артериальный проток, благодаря сокращению гладких мышц его стенки, функционально закрывается, затем происходит его анатомическое закрытие. Увеличение легочного кровообращения и соответственно поступление большого количества крови в левое предсердие приводят к увеличению давления в нем по сравнению с правым предсердием, вследствие чего происходит функциональное закрытие овального отверстия имеющимся клапаном, а затем приращение его к краям овального отверстия — так формируется целостная межпредсердная перегородка. Полное анатомическое закрытие овального отверстия происходит к концу 1-го года жизни. Нарушение в процессе нормального закрытия артериального протока приводит к формированию порока, известного как открытый артериальный проток. При 274

Некоронарогенные болезни сердца

очетании незаращения овального отверстия с недоразвитием вторичной перегородки формируется дефект межпредсердной перегородки в области овального окна. Описано несколько сот различных вариантов и сочетаний шунтов, погючных сообщений между большим и малым кругом кровообращения, атипичных расположений клапанов, впадений или отхождений сосудов и других сложных аномалий, что обусловило многообразие их классификаций. По этиологии врожденные пороки подразделяются на две группы: 1. Первая (основная) группа - пороки, обусловленные нарушени ем формообразования, являющиеся патологией эмбрионального раз вития сердечно-сосудистой системы. 2. Вторая группа, меньшая по численности, — пороки, развившие ся вследствие заболеваний эндокарда, перенесенных во внутриутроб ный период. Дифференцировать клинически эти две группы практически невозможно, так как клиническая симптоматика их сходна: поражается преимущественно трехстворчатый клапан и клапан легочной артерии (то есть порок правой половины сердца). Возникновение пороков эмбрионального развития может быть обусловлено: 1) генными мутациями, 2) различными инфекционными процессами в период беременности, 3) интоксикациями (эндогенными и экзогенными в период бере менности). С учетом морфологии поражения среди врожденных пороков сердца выделяют: • изменения положения сердца, • аномалии предсердной перегородки, • аномалии межжелудочковой перегородки, • аномалии легочной артерии, • аномалии артериального протока, • аномалии аорты, • перемещение больших сосудов, • аномалии клапанного аппарата сердца. 275

Некоронарогенные болезни сердца

В клинической практике существует деление врожденных пороков на «синие» (когда происходит смешивание артериальной и венозной крови и кожные покровы, губы, ушные раковины, ногти приобретают синюшный оттенок) и «белые» (не сопровождаются изменением цвета кожных покровов). Классификация врожденных пороков сердца (Perloff J.K., 1987): Общие • врожденная корригированная транспозиция магистральных артерий, • аномалии расположения сердца, • врожденная полная блокада сердца. Пороки сердца «белые» с шунтированием крови слева направо 1. Шунт крови на уровне предсердий: 1) дефект межпредсердной перегородки, 2) дефект межпредсердной перегородки в сочетании с митраль ным стенозом (синдром Лютамбаше), 3) частичное аномальное присоединение легочных вен. 2. Шунт крови на уровне желудочков: 1)дефект межжелудочковой перегородки, 2)дефект межжелудочковой перегородки в сочетании с недоста точностью клапана аорты, 3)дефект межжелудочковой перегородки со сбросом крови из ле вого желудочка в правое предсердие. 3. Шунт крови из устья аорты в правую часть сердца: 1) разрыв аневризмы синуса Вальсальвы, 2) коронарная артериовенозная фистула, 3) аномальное отхождение выхода левой коронарной артерии из ствола легочной артерии. 4. Шунт крови между аортой и легочной артерией: 1) аортопульмональное окно, 2) открытый артериальный проток. 5. Многоуровневые шунты крови: 1) полный общий предсердно-желудочковый канал, 2) сочетание дефекта межжелудочковой перегородки с дефектом межпредсердной перегородки, 276

Некоронарогенные болезни сердца

3) сочетание дефекта межжелудочковой перегородки с открытым артериальным протоком. Пороки сердца «белые» без шунтирования крови 1 Пороки левых отделов сердца: 1) врожденная обструкция притоку крови в левое предсердие, 2) митральная недостаточность, 3) первичный дилатируюший фиброэластоз эндокарда, 4) стеноз устья аорты, 5) недостаточность аортального клапана, 6) коарктация аорты. 2. Пороки правых отделов сердца: 1) аномалия трехстворчатого клапана Эбштейна без цианоза, 2) стеноз легочной артерии, 3) врожденная недостаточность клапана легочной артерии, 4) идиопатическое расширение ствола легочной артерии. Пороки сердца «синие» С усиленным легочным кровотоком: 1. Полная транспозиция магистральных артерий. 2. Синдром Тауссиг — Бинга. 3. Артериальный ствол. 4. Полная аномалия присоединения легочных вен. 5. Единственный желудочек без стеноза легочного ствола. 6. Общее предсердие. 7. Тетрада Фалло с атрезией легочного ствола и усилением колла терального артериального кровотока. 8. Атрезия трехстворчатого клапана с большим дефектом меж желудочковой перегородки, без стеноза легочного ствола. 9. Гипоплазия левых отделов сердца (атрезия аорты и митрально го клапана). С нормальным или уменьшенным легочным кровотоком: 1. Атрезия трехстворчатого клапана. 2. Аномалия Эбштейна с шунтированием крови из правого пред сердия в левое.

Некоронарогенные болезни сердца Некоронарогенные болезни сердца

3. Атрезия легочного ствола с интактной межжелудочковой перего родкой. 4. Стеноз или атрезия легочного ствола с дефектом межжелудочко вой перегородки (тетрада Фалло). 5. Стеноз легочного ствола с шунтированием крови из правого пред сердия в левое. 6. Полная транспозиция магистральных сосудов в сочетании со сте нозом легочного ствола. 7. Отхождение обоих выносящих сосудов из правого желудочка в сочетании со стенозом легочного ствола. 8. Единственный желудочек со стенозом легочного ствола. 9. Артериовенозные свищи легких. 10. Сообщение между полыми венами и левым предсердием. Многие врожденные пороки сердца не совместимы с жизнью или комбинируются с другими тяжелыми уродствами. Существует 2-3 возрастные волны смертности: больные умирают в течение критического срока в первые недели или месяцы после рождения, у переживших этот период после некоторой компенсации ухудшение наступает в возрасте 12-15 лет. Возможность хирургического лечения врожденных пороков сердца обусловливает важность их прижизненной диагностики, особенно в детском возрасте. Врожденные пороки сердца относятся к категории наиболее трудных в дифференциально-диагностическом отношении видов патологии. Несмотря на выраженность аускультативной картины, позволяющей заподозрить врожденный порок сердца, точная топическая диагностика их в клинике терапевтического профиля пока еще остается проблематичной. Вторая важная проблема для врачей-терапевтов— это отбор и направление таких больных для хирургического лечения. АНОМАЛИИ РАСПОЛОЖЕНИЯ СЕРДЦА К аномалиям внутригрудного расположения сердца относятся: нарушения расположения верхушки сердца, ее соответствия с характером расположения органов брюшной полости и случаи неправильного формирования сердца в виде обратного или неопределенного раСПОЛОЖе-

ния эмбриональных закладок правого и левого предсердий. Частота этих аномалий составляет 1,5% среди всех врожденных пороков сердца. Наиболее частыми аномалиями являются правосформированное праворасположенное сердце — изолированная декстрокардия (рис. 33) и левосформированное праворасположенное сердце (рис. 34) — «зеркальная декстрокардия» (соответственно у 54 и 33% больных с правосторонним расположением сердца). В первом случае расположение других органов грудной клетки и топография органов брюшной полости соответствуют физиологической норме, во втором случае наблюдается полное обратное расположение внутренних органов. Если строение сердца и сосудов не нарушено, оно в целом функционирует нормально, нарушения кровообращения не происходит.

Рис. 33. Правосформированное праворасположенное сердце (по В.И. Бураковскому, Л.А. Бокерия, 1989, с изменениями)

Некоронарогенные болезни сердца Некоронарогенные болезни сердца

Рис. 34. Левосформированное праворасположенное сердце (по В.И. Бураковскому, Л.А. Бокерия, 1989, с изменениями)

Диагностика: • при пальпации сердечный толчок располагается в пятом межреберье справа по среднеключичной линии; • аускультативно тоны сердца лучше всего прослушиваются справа соответственно общепринятым аускультативным точкам, симметрич но смещенным на правую половину грудной клетки; • на ЭКГ при изолированной декстрокардии характерен поло жительный зубец Ръ I, aVL, aVF, V,_ 4 отведениях, что объясняется обыч ным распространением предсердной деполяризации благодаря нормальному расположению предсердий. В грудных отведениях воль-

тажкомплексов QRS прогрессивно увеличивается от V6Rдо V1_2 и далее снижается к V6, указывая на правостороннее расположение сердца. При этом потенциалы правого желудочка в форме комплексов rS или RS регистрируются в отведениях от V6R до V2, 3, левого — в виде qR на ЭКГ при истинной декстрокардии характерен отрицательный зубец Р в I, aVL, V5, 6 отведениях, отражающий расположение синусного узла в левостороннем предсердии, положительный Рв II, III, V отведениях, отрицательные комплексы QRS в I, aVR, повышение их вольтажа от V, до V6R и снижение- OTV, до V6, отрицательные Т в I aVL, V5, б. В I стандартном отведении регистрируются зубцы, имеющие противоположное обычному направление: II стандартное отведение соответствует нормальному III и наоборот, III стандартное отведение — II, отведение aVL отражает отведение aVR и наоборот, aVRaVL, отведение V, равноценно V2R, V3- V3R, V4- V4R, V5- V5R, V6- V6R. Отведение aVF не изменяется. Если поменять местами электроды правой и левой руки и наложить грудные электроды зеркально к нормальному сердцу, то ЭКГ можно анализировать как при нормальном расположении сердца; • рентгенологическое исследование выявляет тень сердца преимущественно в правой половине грудной клетки, верхушка сердца ориентирована вправо. Дифференциальную диагностику проводят с декстропозицией сердца — механическим смещением сердца вправо в результате левостороннего плеврального экссудата, правостороннего ателектаза, опухоли легких и средостения, воспалительных заболеваний легких, сколиоза. Ведущими диагностическими критериями в данном случае будут симптомы сопутствующего заболевания и результаты рентгенологического исследования, позволяющие определить, куда направлена верхушка левого желудочка — вправо (декстрокардия) или влево (декстропозиция). Само по себе существование аномального положения сердца не сопровождается расстройствами гемодинамики. Хирургическому лечению подлежат лишь больные с сопутствующими пороками сердца.

Некоронарогенные болезни сердца

Некоронарогенные болезни сердца

АНОМАЛИИ МЕЖПРЕДСЕРДНОЙ ПЕРЕГОРОДКИ Дефект межпредсердной перегородки Дефект межпредсердной перегородки - это врожденный порок сердца, при котором имеется сообщение между двумя предсердиями, развивающееся в результате аномального развития первичной и вторичной межпредсердных перегородок и эндокардиальных подушек. Первое упоминание о пороке встречается в работах Галена. Наиболее полное описание патолого-анатомической картины порока принадлежит К. Rokitansky (1875). Дефект межпредсердной перегородки является наиболее частым пороком сердца у взрослых, составляя 15-20% всех врожденных пороков, у женщин встречается чаще, чем у мужчин (3:2). Патологическая анатомия. Исходя из эмбриогенеза различают несколько анатомических вариантов дефекта межпредсердной перегородки: 1. Дефект первичной перегородки (тип ostiumprimurn) представляет собой вариант дефекта эндокарда, располагается в нижнем отделе пе регородки непосредственно над уровнем предсердно-желудочковых от верстий, сочетается с расщеплением створок митрального и реже трех створчатого клапанов. 2. Дефект вторичной перегородки (тип ostium secundum) - вариант, при котором всегда сохраняется край перегородки в нижнем отделе, отделяющий его от уровня предсердно-желудочковых клапанов; наи более часто локализуется в центральной части межпредсердной пере городки в области овальной ямки. Дефекты венозного синуса чаще встречаются высоко в межпредсердной перегородке вблизи от впаде ния верхней полой вены и связаны с атипичным впадением легочных вен в правое предсердие или верхнюю полую вену (рис. 35). Дефекты венозного синуса могут также локализоваться в нижней части перего родки над устьем нижней полой вены. 3. Общее предсердие — полное отсутствие межпредсердной перего родки или наличие только рудиментарных ее элементов, часто сочета ется с расщеплением атриовентрикулярных клапанов. Открытое овальное отверстие, которое не закрывается у 20% взрослых, не следует рассматривать как разновидность дефекта межпредсердной 28~2

р

ис. 35. Анатомические варианты дефекта межпредсердной перегородки (по F. Netter, 1969, с изменениями)

Некоронарогенные болезни сердца

перегородки, так как при истинном дефекте имеется недостаточность ткани, а при открытом овальном окне сообщение осуществляется благодаря клапану, который открывается при особых обстоятельствах. Нарушений гемодинамики при этом не наблюдается, но если давление в правом предсердии превышает давление в левом, то происходит шунтирование крови справа налево. Гемодинамика. Наличие дефекта межпредсердной перегородки приводит к сбросу артериальной крови из левого предсердия в правое вследствие наличия градиента давления между ними (см. рис. 21). В результате возникает перегрузка объемом правой половины сердца, дилатация правого желудочка и увеличение объема циркулирующей крови в малом круге. При больших дефектах это может приводить к легочной гипертензии, однако выраженная гипертензия в малом круге в первые 20 лет возникает не более чем у 2% больных, что может быть обусловлено рядом факторов: отсутствием непосредственного влияния на сосуды легких высокого давления левого желудочка, передачей давления из правого желудочка в легочную артерию, значительной растяжимостью правых отделов сердца, резервной емкостью легочных сосудов и их низким сопротивлением. Основную роль в компенсации нарушения кровообращения играет правый желудочек, работа которого увеличивается в несколько раз. Недостаточность правого желудочка и недостаточность кровообращения развивается после 10 лет существования порока, в более старшем возрасте присоединяется недостаточность левого желудочка. Последняя, вызывая уменьшение его податливости, может приводить к увеличению объема шунта слева направо. Клинические проявления порока зависят от степени нарушения гемодинамики и изменяются с возрастом. При относительно небольшом дефекте в молодом возрасте больные могут не предъявлять жалоб, и порок выявляется при случайном обследовании. В возрасте старше 30 лет могут появиться одышка и сердцебиение при физической нагрузке, затем и в покое, нарастают слабость и утомляемость. При больших дефектах межпредсердной перегородки одышка является одним 284

Некоронарогенные болезни сердца

из симптомов заболевания уже в молодом возрасте, у таких больных может также появляться синюшность кожных покровов за счет смешивания аортальной и венозной крови. При открытом овальном отверстии, если дефект небольшой и нет других аномалий, то форма и размеры сердца не изменены. Большие дефекты приводят к гипертрофии и дилатации правого предсердия и правого желудочка. Левые отделы сердца, как правило, не изменяются. При перкуссии отмечается расширение границ сердца преимущественно вправо, а при больших дефектах— влево. В отдельных случаях описаны наличие сердечного горба (за счет увеличения правых отделов сердца), а также систолическое дрожание у левого края грудины. Характерна аускультативная картина: над легочной артерией слева у грудины выслушивается систолический шум умеренной интенсивности, возникающий вследствие увеличенного кровотока через клапан легочной артерии. Тембр и интенсивность шума могут быть различными, интенсивность его возрастает при задержке дыхания на выдохе. Второй тон над легочной артерией усилен и раздвоен. Реже определяется диастолический шум над нижней частью грудины, связанный с относительным стенозом отверстия трехстворчатого клапана при увеличенном количестве крови, проходящей через него. После того, как возросшее легочное сосудистое сопротивление приводит к понижению величины сброса крови слева направо , интенсивность шумов снижается, появляется диастолический шум, вызванный недостаточностью клапана легочной артерии. Диагностика. На ЭКГ электрическая ось сердца у больных со вторичным дефектом отклонена вправо, с первичным — влево. При каждом из дефектов обнаруживается различная степень перегрузки и гипертрофии правого желудочка и правого предсердия, выраженность которой зависит от величины давления в легочном стволе. Выявляются признаки частичной блокады правой ножки пучка Гиса (феномен rsR' в правых грудных отведениях), отражающей замедление активации заднебазальной части межжелудочковой перегородки. На фонокардиограмме регистрируется систолический шум с максимальной интенсивностью у левого края грудины, где прикрепляется ~285

Некоронарогенные болезни сердца

III ребро. Шум может занимать всю систолу, может носить равномерный, ромбовидный или убывающий характер. Иногда регистрируется и диастолический шум. Амплитуда колебания II тона усилена. На рентгенограмме сердце увеличено в поперечнике, в косых проекциях определяется увеличение правых отделов сердца. Дуга легочной артерии выбухает, дуга аорты уменьшена, усилен сосудистый рисунок легких (за счет переполнения артериального русла). Корни легких расширены, характерна их пульсация. Эхокардиография в настоящее время может служить методом верификации диагноза дефекта межпредсердной перегородки. Дефект можно непосредственно увидеть, он хорошо определяется при допплерэхокардиографии. При эхокардиографическом исследовании выявляют следующие признаки: • увеличение полости правого предсердия и правого желудочка, • парадоксальное движение межжелудочковой перегородки, • гипердинамичное движение стенок левого предсердия, • признаки легочной гипертензии, • признаки расщепления митрального и трехстворчатого клапанов с проявлениями их недостаточности при первичном дефекте, • пролапс митрального клапана при вторичном дефекте, • шунтирование крови между предсердиями слева направо или спра ва налево. Катетеризация полостей сердца позволяет выявить сброс крови на уровне предсердий. При дефекте межпредсердной перегородки выявляется повышение давления в полости правого предсердия, в правом желудочке и легочной артерии (см. рис. 21). Характерным для порока является проведение катетера из правого предсердия в левое и повышение насыщения крови кислородом в полости правого предсердия по сравнению с пробами крови, взятой у устья полых вен. Разница в 2 об. % и более (или 8- 10%) рассматривается как абсолютный признак шунтирования крови. Дифференциальная диагностика. Вторичный дефект межпредсердной перегородки дифференцируют с небольшим стенозом устья легочной 286

Некоронарогенные болезни сердца

артерии, митральным стенозом, хроническим легочным сердцем (важное значение имеют пульмонологический анамнез и обследование). Дифференциальную диагностику первичного дефекта проводят с недостаточностью митрального клапана по следующим критериям: • определение времени возникновения шума: появление шума в раннем детском возрасте — всегда убедительный признак врож денного порока; • при недостаточности митрального клапана максимум шума опре деляется в точке Боткина и на верхушке сердца, шум проводится хорошо по направлению клевой подмышечной впадине; • при недостаточности митрального клапана границы сердца преиму щественно расширены влево и вверх, что определяется при перкус сии и рентгенологически (митральная конфигурация), на ЭКГ вы являют признаки гипертрофии преимущественно левого желудочка; • при катетеризации в компенсированном состоянии давление в правом предсердии мало изменяется; • при введении контрастного вещества в левые отделы сердца не про исходит его сброса в правое предсердие; • на эхокардиограмме отсутствует патология со стороны митраль ного клапана. Течение и прогноз. Вторичный дефект имеет благоприятное естественное течение в первые 20- 30 лет жизни, жалобы возникают после 40 лет, затем появляются аритмии, сердечная недостаточность, которая обусловлена выраженной легочной гипертензией. Причиной смерти без операции является правожелудочковая сердечная недостаточность, реже тромбоз легочной артерии, аритмии. При первичном дефекте течение менее благоприятное, раньше возникают жалобы и осложнения, основным отягощающим фактором является легочная гипертензия, прогноз хуже. Лечение. Хирургическое лечение — единственный эффективный способ радикальной коррекции врожденных пороков сердца. Вследствие возможности увеличения шунта крови слева направо, появления фибрилляции предсердий и развития легочной гипертензии с возрас287

Некоронарогенные болезни сердца Некоронарогенные болезни сердца

том желательно выполнение хирургической коррекции порока до появления признаков ухудшения функции сердца. Показания к хирургическому лечению: • неэффективная медикаментозная терапия сердечной недостаточ ности, • значительный артериовенозный сброс, • отставание в физическом развитии, • повышение давления в малом круге кровообращения. Противопоказаниями к операции являются: 1. Веноартериальный (справа налево) сброс, поскольку это признак выраженной гипертензии и часто необратимых изменений в малом кру ге кровообращения. 2. Выраженная левожелудочковая недостаточность. Хирургическое лечение заключается в ушивании или пластике заплатой дефекта межпредсердной перегородки в условиях искусственного кровообращения. Мелкие дефекты зашивают, большие закрывают гомотрансплантатами или протезами из пластмассовой губки. При первичном дефекте со значительной митральной недостаточностью дополнительно ушивают расщепленную створку или проводят протезирование митрального клапана. В результате операции улучшается состояние больного; уменьшаются одышка, сердцебиение, размеры сердца. Условием хороших результатов хирургического лечения служит своевременность операции, которую следует выполнять до 15- 16-летнего возраста, пока не возникли нарушения ритма, легочная гипертензия и дистрофические изменения миокарда вследствие длительных перегрузок. Медикаментозная терапия включает симптоматические средства: антиаритмические препараты при фибрилляции предсердий и пароксизмальной суправентрикулярной тахикардии, лечение застойной сердечной недостаточности. Синдром Лютомбаше — дефект межпредсердной перегородки в сочетании со стенозом левого атриовентрикулярного отверстия. Патологаческая анатомия. Морфологически характеризуется наличием дефекта межпредсердной перегородки и врожденного или приобретенного 288

сужения левого атриовентрикулярного отверстия. Дефект межпредсердной перегородки при этом чаще всего вторичный и локализуется в области овальной ямки, как правило небольшой. Морфологические изменения митрального клапана разнообразны и отражают все стадии приобретенного и врожденного митрального стеноза. Характерным является расширение легочной артерии, которая иногда вдвое превышает размер аорты. Гемодинамика. Сброс крови из левого предсердия в правое происходит так же, как при изолированном дефекте межпредсердной перегородки, величина шунта увеличивается пропорционально возрастанию стенозирующего дефекта митрального отверстия. В то же время сужение левого атриовентрикулярного отверстия приводит к нарушению оттока крови из малого круга и гипертензии в системе малого круга. Таким образом, синдром Лютамбаше обусловливает более выраженные нарушения гемодинамики в малом круге, в результате чего возникают гипертрофия и расширение правого желудочка и предсердия. Клиника и диагностика. Клиническая картина зависит от того, какой из анатомических компонентов порока превалирует. Наиболее часто отмечаются следующие симптомы: • бледность кожных покровов, часто акроцианоз, • резкая одышка, быстрая утомляемость, • частые приступы сердцебиений, • головокружение, • слабость, • в анамнезе частый бронхит, • прекардиальная и эпикардиальная пульсация, • границы сердечной тупости смещены вправо, сердце занимает сре динное положение, • во втором - четвертом межреберье слева определяется «кошачье мурлыканье», выслушивается грубый систолический шум, • над легочной артерией выслушивается систолический и диастолический шум (вследствие расширения легочной артерии). На ЭКГ электрическая ось часто отклонена вправо, выражены признаки гипертрофии правых отделов сердца. Типичны высокие зубцы Р ,10

Некоронарогенные болезни сердца

в I и II стандартных отведениях, комплекс QRS уширен, часто двухфазный. Нередко выявляется мерцание предсердий. На фонокардиограмме отмечаются элементы шума, обусловленного дефектом межпредсердной перегородки, а также пресистолический шум и раздвоение II тона, характерные для сужения левого атриовентрикулярного отверстия. На рентгенограмме — увеличенное шарообразное сердце, в переднезадней проекции выступают резко увеличенный ствол легочной артерии и ее основные ветви (усиленная пульсация, «пляска корней» при рентгеноскопии). Значительно расширено правое предсердие и гипертрофирован правый желудочек, усилен рисунок корней, определяется маленькая узкая дуга аорты. При катетеризации сердца выявляется значительное повышение давления в правых отделах сердца и легочной артерии. Можно обнаружить повышение содержания кислорода в правом предсердии вследствие сброса крови слева направо. Дифференциальную диагностику проводят с: • дефектом межпредсердной перегородки, • стенозом левого атриовентрикулярного отверстия ревматической этиологии, • сложным митральным пороком с преобладанием стеноза или не достаточности. Лечение. Хирургическое лечение заключается в одномоментной коррекции — ликвидации дефекта межпредсердной перегородки и митральной комиссуротомии. Противопоказаниями к операции служат лишь тяжелая стадия легочной гипертензии и резко выраженная дистрофия миокарда, обусловливающая терминальную стадию нарушения кровообращения.

Некоронарогенные болезни сердца

мембранозной или мышечной части межжелудочковой перегородки (рис. 36). Дефект может по размеру варьировать от 1 до 30 мм и более, иметь различную форму: круглую, эллипсовидную, с мягкими или фиброзно измененными краями. Небольшое низко расположенное изолированное отверстие в мышечной части межжелудочковой перегородки называют болезнью Толочинова — Роже. При пороке также находят гипертрофию миокарда и дилатацию полостей обоих желудочков, предсердий, расширение ствола легочной артерии, иногда значительное. Напротив дефекта в стенке правого желудочка и иногда на трехстворчатом клапане выявляют фиброзное утолщение как реакцию на травму от струи крови, бьющей через дефект. Гемодинамика. Функциональные расстройства зависят прежде всего от размеров отверстия и от состояния легочного сосудистого русла. При небольших дефектах (до 10 мм) возникает значительный градиент давления в правом и левом желудочках, и во время систолы происходит незначительный артериовенозный сброс крови через дефект. Из-за низко-

АНОМАЛИИ МЕЖЖЕЛУДО ЧКОВОЙ ПЕРЕГОРОДКИ Дефект межжелудочковой перегородки — врожденный порок сердца, при котором имеется патологическое сообщение между правым и левым желудочками сердца. Порок встречается достаточно часто и выявляется в 15- 25% случаев всех врожденных пороков сердца. Патологическая анатомия. Дефекты могут располагаться выше или ниже наджелудочкового гребня, последние могут быть расположены в 290

Рис. 36. Мышечный дефект межжелудочковой перегородки (по F. Netter, 1969, с изменениями) 10*

Некоронарогенные болезни сердца

го сопротивления крови в малом круге кровообращения давление в правом желудочке и легочных артериях либо повышается незначительно либо остается нормальным. В диастолу, в результате повышения конечного диастолического давления в правом желудочке, часть крови из его полости может возвращаться в левые отделы, вызывая объемную перегрузку левого предсердия и особенно левого желудочка. Большие дефекты межжелудочковой перегородки не создают препятствия сбросу крови слева направо, который происходит как в систолу, так и в диастолу. Оба желудочка функционируют как единая насосная камера с двумя выходами, уравнивая давление в системном и легочном круге кровообращения. В этих случаях величина сброса слева направо обратно пропорциональна отношению легочного и системного сосудистого сопротивления. Если общелегочное сопротивление нормальное или повышено, но составляет менее половины от сопротивления в большом круге кровообращения, то происходит большой сброс крови, легочный кровоток в 2 раза и более превышает системный. Если общелегочное сопротивление составляет половину и больше общепериферического, то объем сброса уменьшается. При большом сбросе крови слева направо наблюдается значительное повышение давления в малом круге кровообращения, объемные и систолические перегрузки левого и правого желудочков, что обусловливает развитие выраженной декомпенсации кровообращения. У этих больных очень рано наблюдается развитие структурных изменений в легких и развитие вторичной легочной гипертензии. Клиника и диагностика. Клиническая картина зависит от возраста больного, размеров дефекта, величины сосудистого сопротивления легких. При небольших дефектах (болезнь Толочинова— Роже) клинические проявления порока отсутствуют, одышка при физическом напряжении чаще всего является первым проявлением декомпенсации. Основным клиническим признаком порока является характерный громкий систолический шум Роже, выслушиваемый у третьего- четвертого межреберья слева от грудины. В большинстве случаев ЭКГ в пределах физиологической нормы, на рентгенограмме — сердце нормальных размеров. 292

Некоронарогенные болезни сердца

При дефектах больших размеров (диаметром более 10 мм или более по вины диаметра устья аорты) клиническая картина имеет ряд особенностей: • жалобы на одышку по типу тахипноэ с участием вспомогательных мышц, ощущение сердцебиения, боль в области сердца, • нередко возникает упорный кашель, усиливающийся при перемене положения тела, • частая пневмония, трудно поддающаяся лечению, • парастернальный сердечный горб, иногда значительных размеров («грудь Девиса»), • сердечный толчок разлитой, значительно усилен, • при пальпации грудной клетки часто определяется систолическое дрожание в четвертом межреберье слева и в области мечевидного отростка, • аускультативно определяется связанный с I тоном грубый систо лический шум слева у грудины у места прикрепления III и IV реб ра, шум проводится к верхушке сердца, в ряде случаев отчетливо выслушивается на спине в межлопаточном пространстве, не про водится на сонные артерии, характерна его равномерная интен сивность в течение всей систолы, I тон усилен над верхушкой, II тон резко акцентирован и расщеплен над легочной артерией. На ЭКГ выявляются признаки комбинированной гипертрофии обоих желудочков и предсердий, электрическая ось отклонена вправо. На фонокардиограмме регистрируется высокочастотный систолический шум с максимальной интенсивностью у левого края грудины у III-1У ребра. Шум занимает всю систолу и имеет вид ленты. Амплитудные характеристики тонов и их соотношение сохраняются. При гипертензии в системе легочной артерии амплитуда колебаний II тона увеличена, определяется диастолический шум относительной недостаточности клапана легочной артерии. На рентгенограмме усилен легочной рисунок за счет переполнения артериального русла. При выраженной легочной гипертензии усилены прикорневые зоны, а сосудистый рисунок периферических отделов лег-

Некоронарогенные болезни сердца

ких выглядит «обедненным». Сердце значительно увеличено за счет обоих желудочков и предсердий. Дуга легочного ствола выбухает по левому контуру, при рентгеноскопии отмечается усиление ее пульсации. Эхокардиографическое исследование позволяет верифицировать диагноз — прямо определить размеры и расположение дефекта, наличие и направление сброса крови. На эхокардиограмме можно выявить: • увеличение размеров левого предсердия, левого желудочка, • гиперкинез стенок левого желудочка, • увеличение правого желудочка, правого предсердия, • изменение движения створок клапана легочной артерии, что ука зывает на повышение давления в малом круге кровообращения, • визуализируется дефект перегородки (более 10 мм; рис. 37), • турбулентный поток через перегородку слева направо. При катетеризации правых отделов сердца отмечается значительное повышение давления в правом желудочке и легочной артерии, а так-

Рис. 37. ЭхоКГ у больного с дефектом межжелудочковой перегородки в области верхушки (В-режим)

Некоронарогенные болезни сердца

же повышение насыщения крови кислородом, начинающееся на уровне правого желудочка и увеличивающееся в легочном стволе. Ангиокардиография позволяет судить о локализации дефекта, его размерах, а также исключить сопутствующую патологию. Дифференциальную диагностику проводят с: • недостаточностью митрального клапана, • дефектом межпредсердной перегородки, • открытым артериальным протоком, • стенозом устья аорты и легочной артерии, • комплексом Эйзенменгера, • тетрадой (триадой) Фалло. Течение. Спонтанное закрытие дефекта происходит в 15-60% случаев. Такие больные должны находиться на диспансерном наблюдении, так как у них в дальнейшем могут возникать различные осложнения — поражение проводящей системы сердца, недостаточность трехстворчатого клапана, мерцание предсердий. Лечение. При появлении признаков сердечной недостаточности необходима дигитализация, однако при консервативном ведении больных прогноз в каждом случае определить невозможно. Абсолютные показания к операции: • критическое состояние или недостаточность кровообращения, не поддающаяся консервативной терапии, • подозрение на развивающиеся необратимые изменения в сосудах легких. Относительные показания: • большой дефект с признаками значительного сброса крови, • частые респираторные заболевания, • отставание в физическом развитии. Хирургическое лечение проводят в условиях искусственного кровообращения. Дефект закрывают с помощью лоскута из пластмассовой губки. Хирургическое лечение противопоказано, если систолическое давление в легочной артерии равно системному и артериовенозный сброс крови составляет менее 40% от минутного объема малого круга кровообращения и имеется шунт справа налево. 295

Некоронарогенные болезни сердца

Комплекс Эйзенменгера — высокий дефект межжелудочковой перегородки, смещение аорты вправо и отхождение ее одновременно от обоих желудочков сердца («сидящая верхом аорта»), расширение легочной артерии. При этом пороке происходит сброс крови из левого желудочка в правый (через дефект межжелудочковой перегородки) и выброс крови из правого желудочка одновременно в аорту и легочную артерию. Клиника и диагностика. Клиническая картина во многом сходна с дефектом межжелудочковой перегородки, однако более отчетливо проявляются нарушения гемодинамики. Наиболее частыми клиническими симптомами являются: • одышка, • сердцебиение при физической нагрузке, • синюшность кожных покровов вследствие смешивания артериаль ной и венозной крови, • кровохарканье, • характерное систолическое дрожание на уровне третьего межреберья слева от грудины. Аускультативно и на фонокардиограмме слева у грудины у места прикрепления III- IV ребра, а также в проекции аорты выслушивается грубый систолический шум. Диастолический шум обусловлен аортальной недостаточностью. На ЭКГ обычно ось сердца не отклонена, нередко наблюдается внутрижелудочковая блокада. На рентгенограмме в переднезадней проекции резко выступает дуга легочной артерии. Сосудистый пучок усилен, корни легких сильно пульсируют («пляска корней»). Размеры сердца увеличены за счет обоихжелудочков. При катетеризации сердца отмечается повышение давления в правом желудочке и легочной артерии. Насыщение венозной крови кислородом может быть равномерно снижено в правых отделах сердца и легочной артерии или незначительно повышено в правом желудочке. При введении контрастного вещества в полость левого желудочка выявляется его переход в полость правого желудочка во время систолы и дальнейшее одновременное поступление в аорту и легочную артерию. 296

Некоронарогенные болезни сердца

Дифференциальную диагностику проводят с: • недостаточностью митрального клапана, • изолированным дефектом межжелудочковой и межпредсердной перегородки, • стенозом устья легочной артерии и тетрадой Фалло, болезнью Айерсы. Больные могут доживать до среднего возраста. К осложнениям комплекса Эйзенменгера относятся легочные кровотечения и эмболии, обусловленные аневризматическими расширениями легочных артерий в их более мелких ответвлениях. Лечение. Операция наложения анастомоза противопоказана, так как повышенное давление в системе легочной артерии сделало бы невозможным правильное функционирование искусственного протока. Медикаментозное лечение симптоматическое. Оно включает лечение сердечной недостаточности, назначение антикоагулянтов для предотвращения тромбоза легочной артерии и кровопускания при выраженной полицитемии. ИЗОЛИРОВАННЫЙ СТЕНОЗ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ Изолированный стеноз легочной артерии является довольно частым (9% всех врожденных пороков сердца) пороком сердца, характеризуется наличием препятствия на пути поступления крови на уровне клапана легочного ствола. Патологическая анатомия. Морфологически порок неоднороден, обструкция выбросу крови из правого желудочка может локализоваться на надклапанном, клапанном и/или подклапанном уровнях, выделяют несколько его форм: • клапанный стеноз легочной артерии — наиболее частая форма, порок образуется в результате сращения створок по комиссурам, и клапан получает вид диафрагмы с отверстием округлой или слег ка овальной формы диаметром от 1 до 10 мм и более (рис. 38); • инфундибулярный (подклапанный) стеноз образуется за счет фиброзно-мышечной полосы у места соединения полости правого желудочка и артериального конуса или за счет гипертрофированных мышц, фор мирующих суженный выход из правого желудочка и располагающих ся под клапанами легочной артерии или ниже, в выводном тракте; 297

Некоронарогенные болезни сердца

Рис. 38. Схема клапанного стеноза легочной артерии (по Н.А. Белоконь, В.П. Подзолкову, 1991, с изменениями)

•наиболее редкая форма — сужение просвета легочной артерии, обусловленное неравномерным делением артериального ствола. Морфологически определяется концентрическая гипертрофия мышц выходного отдела, нарушается структура эндокарда: он утолщается и в выходном отделе нередко отмечается формирование выраженного фиброза. В стенке легочной артерии происходят дегенеративные изменения, она истончается, возникает характерное для клапанного стеноза постстенотическое расширение легочной артерии, которое нередко распространяется и на левую ветвь. При выраженном стенозе миокард плотный из-за диффузного кардиосклероза. Трехстворчатый клапан часто имеет признаки дисплазии. Гемодинамика. Препятствие оттоку крови создает перегрузку правого желудочка, систолическое давление в нем значительно возрастает 298

Некоронарогенные болезни сердца

(по 200 мм рт. ст. и более), в результате чего образуется систолический градиент давления между правым желудочком и легочной артерией, возникает гипертрофия правого желудочка. Систолическое давление в легочной артерии в большинстве случаев в пределах нормы или слегка понижено. По мере развития гипертрофии миокарда он становится более ригидным и менее растяжимым, возрастает диастолическое давление в правом желудочке, что ведет к повышению давления в правом предсердии, его гипертрофии и дилатации. Степень стеноза с возрастом повышается, так как измененный поток крови через суженное отверстие усугубляет клапанную деформацию. Клиника и диагностика. Клинические признаки целиком зависят от степени стеноза, наиболее часто выявляются: • физическое недоразвитие, • жалобы на выраженную одышку, особенно после физического на пряжения в связи с недостаточной артериализацией легких, боль в сердце, перебои в работе сердца, головокружение, обмороки, • наличие сердечного горба, • усиление сердечного толчка, • систолическое дрожание передней части грудной стенки во вто ром - третьем межреберье слева от грудины, • перкуторно расширение границ сердца вправо, • интенсивный грубый систолический шум над легочной артерией, который хорошо проводится к верхней части левой половины груд ной клетки и на область спины — слева у IV и V грудных позвон ков, усиливается на вдохе, • II тон над легочной артерией при клапанном и подклапанном (инфундибулярном) стенозе ослаблен или даже отсутствует, при надклапанном стенозе может быть усилен. На ЭКГ электрическая ось отклонена вправо. Часто определяются признаки гипертрофии и перегрузки правого желудочка и правого предсердия, которые коррелируют со степенью стеноза. Смещение интервала S— Т вниз и отрицательный зубец Т в правых грудных отведениях свидетельствуют о крайней степени перегрузки. ~299

Некоронарогенные болезни сердца

При фонокардиографии в точке легочной артерии регистрируется высокочастотный систолический шум ромбовидной формы, который занимает почти всю систолу, пик шума определяется тем позже, чем выше степень стеноза. Осцилляции II тона уменьшены, при надклапанном стенозе увеличены. Стеноз выражен тем значительнее, чем больше интервал между аортальным и легочным компонентом II тона, который превышает 0,1 с только при тяжелых стенозах. На рентгенограмме в переднезаднем положении выявляется расширение контура правого желудочка. Легочная артерия при подклапанном поражении уменьшена, при надклапанном сужении — расширена с выступающей дугой. Характерно различие между пульсирующим основным стволом легочной артерии и неподвижными легочными артериями среднего калибра в области корней легких. Аорта часто бывает недоразвита, левый желудочек небольших размеров. Легкие повышенной прозрачности вследствие сниженного кровоснабжения. Эхокардиографическое исследование позволяет выявить порок и детализировать его анатомическое строение, хотя иногда могут возникать затруднения с визуализацией клапана легочной артерии. Выявляется утолщение створок клапана с неполным открытием их во время систолы, уменьшением отверстия из-за сращения створок по комиссурам, а также гипоплазия клапанного кольца. С помощью допплеровского исследования определяется турбулентный систолический поток в легочном стволе, можно рассчитать градиент давления в месте препятствия между правым желудочком и стволом легочной артерии. Катетеризация является верифицирующим методом диагностики в неясных случаях: патогномоничным признаком стеноза легочной артерии служит градиент систолического давления между правым желудочком и легочной артерией. Давление в полостях сердца характерно изменено: в правом желудочке оно повышается до 100- 200 мм рт. ст. и выше, давление в легочной артерии остается нормальным или несколько сниженным, при выраженном стенозе это снижение значительно (менее 8 мм рт. ст.). По характеру изменения давления от легочной артерии к правому желудочку можно судить о локализации стеноза, что важно для выбора тактики хирурги

Некоронарогенные болезни сердца

гцческого лечения: при клапанном стенозе (благоприятном для операции) перепад давления происходит резко, в момент прохождения клапана может регистрироваться отрицательное давление — эффект Вентури; при инфундибулярном (подклапанном) стенозе давление изменяется более постепенно в полости левого желудочка давление не изменено. Прогноз зависит от степени стеноза и выраженности клинических проявлений. При незначительном стенозе легочной артерии больные доживают до старости. При более выраженном стенозе и прогрессировании заболевания может развиваться недостаточность правого желудочка, которая является основной причиной внезапной смерти в молодом возрасте. Частыми осложнениями порока являются туберкулез легких и инфекционный эндокардит. Дифференциальную диагностику следует проводить с: • дефектом межпредсердной перегородки, • дефектом межжелудочковой перегородки, • комплексом Эйзенменгера, • открытым артериальным протоком, • тетрадой Фалл о. Лечение в основном хирургическое, которое является единственным эффективным методом. Показания к хирургическом лечению: • выраженная клиническая картина порока, • градиент давления между правым желудочком и легочной артери ей свыше 40 мм рт. ст. Хирургическое лечение противопоказано при выраженной правожелудочковой недостаточности. Для лечения порока разработано несколько видов операций: • «закрытые» операции типа легочной вальвулотомии, когда рассе каются сросшиеся комиссуры. При инфундибулярном стенозе иссека ют избыточные ткани в области выходного отдела правого желудочка в условиях искусственного кровообращения; •транслюминальная чрескожная баллонная вальвулопластика. В большинстве случаев возникает незначительная недостаточность клапана легочной артерии, которая не имеет гемодинамического значения.

Некоронарогенные болезни сердца Некоронарогенные болезни сердца

Летальность после хирургического устранения порока не превышает 3%, однако она резко увеличивается при выраженной кардиомегалии обусловленной гипертрофией и дилатацией правых отделов сердца, то есть когда имеется поражение сократительного миокарда. Отдаленные результаты лечения хорошие и находятся в прямой зависимости от возраста больного, в котором сделана операция, и исходной тяжести стеноза. ТЕТРАДА ФАЛЛО Тетрада Фалло относится к наиболее распространенным «синим» порокам сердца, частота его составляет в старшем возрасте 12- 14% всех врожденных пороков сердца. В 1888 г. E.-L.A. Fallot впервые описал этот порок как самостоятельную нозологическую форму и дал его анатомическую характеристику. Патологическая анатомия. Основу порока составляет недоразвитие выходного отдела правого желудочка и смещение конусной перегородки кпереди и влево, что обусловливает стеноз выходного отдела правого желудочка, как правило, с нарушением развития фиброзного кольца легочного ствола, клапанного аппарата и очень часто ствола и ветвей (рис. 39). Нередко наблюдается двухстворчатый клапан легочной артерии. В комплекс тетрады Фалло входят четыре аномалии: 1) высокий дефект межжелудочковой перегородки, 2) декстрапозиция аорты (одновременное отхождение аорты от пра вого и левого желудочков сердца), 3) стеноз или атрезия легочной артерии, 4) гипертрофия правого желудочка. Характерно развитие коллатерального кровообращения в сосудах малого круга кровообращения, изменение сосудов легких, которые претерпевают значительную перестройку: некоторые сосуды склерозируются, облитерируются, в просвете иногда образуются многоствольные сосуды. Отмечают наличие тромбов в системе мелких разветвлений легочной артерии, полную окклюзию ряда сосудов легких с их реканализацией. Гемодинамика. Нарушение гемодинамики определяется выраженностью стеноза легочной артерии и дефекта межжелудочковой перегородки. Сужение легочной артерии приводит к перегрузке правого желудочка 302

Рис. 39. Схема тетрады Фалло (no H.A. Белоконь, В.П. Подзолкову, 1991, с изменениями)

давлением, кроме того, в большом круге кровообращения увеличен минутный объем крови, так как кровь в аорту поступает из обоих желудочков. Повышенный возврат крови к правому желудочку вызывает одновременно и перегрузку объемом. Нарушения гемодинамики приводят к выраженной гипертрофии правого желудочка. Сброс крови из левого желудочка в правый не имеет большого значения вследствие значительного увеличения давления в правом желудочке, поэтому градиент давления между обоими желудочками сердца оказывается незначительным. В случаях умеренного стеноза легочной артерии, когда сопротивление выбросу крови в легкие ниже, чем в аорту, сброс крови через дефект 303

Некоронарогенные болезни сердца

межжелудочковой перегородки происходит слева направо, и легочный кровоток оказывается увеличенным, что клинически проявляется так называемой бледной (ацианотичной) формой тетрады Фалло. По мере увеличения выраженности стеноза возникает перекрестный, а затем стабильный сброс крови справа налево (веноартериальный), что клинически обозначается переходом в цианотичную («синюю») форму порока. Клиника и диагностика. Клинические проявления зависят от степени сужения выходного отдела правого желудочка и легочной артерии и степени гипоксемии. Уже с раннего детства у больных отмечается диффузный цианоз (в аорту одновременно поступает кровь из правого и левого желудочков, происходит смешивание артериальной и венозной крови, что вызывает синюшность кожных покровов), полицитемия и сгущение крови. Могут возникать обильные легочные кровотечения. Наиболее характерным симптомом являются приступы одышки с появлением цианоза, которые возникают вследствие спазма мышц в выходном отделе правого желудочка, в результате чего кровь из него поступает в аорту, при этом увеличивается кислородное голодание и может наступить потеря сознания (гипоксическая кома). Приступ начинается внезапно, с усиления одышки, цианоза, возможны апноэ, судороги с последующим появлением гемипареза, может закончиться летально. Больные не в состоянии переносить физическую нагрузку, так как во время нее увеличивается сброс венозной крови, усиливается гипоксемия, что ведет к усугублению гипоксии тканей. Типичны одышка при небольшом напряжении, резкая слабость после нагрузки, головокружения, тахикардия, усиление цианоза. Наиболее частыми клиническими симптомами являются: • изменение формы ногтей («часовые стекла»), • деформация пальцев в виде барабанных палочек (как реакция на длительную гипоксемию), • отставание в физическом развитии, •дети предпочитают положение «на корточках», при котором создаются особенно благоприятные условия для кровообращения в легких (уменьшается объем венозного сброса крови в аорту), 304

Некоронарогенные болезни сердца

• судорожный синдром вследствие гипоксии мозга, • видимые слизистые оболочки и кожные покровы цианотичны, • артериальное давление обычно снижено, • пульсовое давление уменьшено, • перкуторно незначительное расширение правых границ сердца, • характерные аускультативные признаки: • грубый «сухой» систолический шум во втором-третьем межреберье слева у грудины, • систолическое дрожание во втором-третьем межреберье, вы званное стенозом устья легочной артерии, • II тон над легочной артерией ослаблен. На ЭКГ выявляется значительное отклонение электрической оси вправо, определяются признаки выраженной гипертрофии правого желудочка и правого предсердия. Может регистрироваться нарушение проводимости по правой ножке пучка Гиса. На фонокардиограмме выявляется шум ромбовидной формы во втором-третьем межреберье слева у грудины, как правило, занимает всю систолу и убывает к ее концу, II тон раздвоен. Резко выраженный щелчок закрытия аортального клапана обусловливает значительное колебание амплитуды II тона и очень слабо выраженный, короткий по амплитуде второй «щелчок», передающийся с устья легочной артерии. На рентгенограмме в переднезадней проекции в большинстве случаев отмечается нерезкое выпячивание нижней части правого контура за счет гипертрофии правого желудочка. Аорта чаще смещена вправо, пищевод отклонен влево. В общем силуэт сердца кажется маленьким, но верхушка притуплена и приподнята над диафрагмой — форма сердца напоминает деревянный башмак. На левом контуре отсутствует дуга легочной артерии, поэтому контур в этом месте вогнут. Аортальный «клюв» не выделяется вследствие декстрапозиции аорты. Легочные поля повышенной прозрачности, в более поздних стадиях может быть усиление рисунка корней легких вследствие развившихся коллатералей. При эхокардиографическом исследовании хорошо выявляются все признаки порока, возможно непосредственное определение величины 305

Некоронарогенные болезни сердца

смещения аорты, дефекта межжелудочковой перегородки, степени легочного стеноза и гипертрофии правого желудочка. Наиболее характерными эхокардиографическими признаками являются: • разрыв между межжелудочковой перегородкой и передней стен кой аорты, • локализация аорты над межжелудочковой перегородкой, • расширение устья аорты, • гипертрофия правого желудочка, • клапанный и субклапанный стеноз легочной артерии, • гипоплазия кольца клапана легочной артерии, легочного ствола и проксимальных отделов легочных артерий, • заброс контрастного вещества из правого желудочка в выходной отдел левого желудочка и аорту, • при до гитлеровском исследовании турбулентный систолический по ток в правый желудочек (шунт слева направо), возможен турбулент ный поток в выходной отдел левого желудочка (шунт справа налево), •дополнительный турбулентный диастолический поток в случае функционирующего аортолегочного анастомоза в легочном стволе. • градиент давления между правым желудочком и легочной артерией. Катетеризация сердца и ангиокардиография являются наиболее информативными методами диагностики тетрады Фалло. При катетеризации полостей обнаруживается значительное повышение давления в правом желудочке, равное системному градиенту давления между правым желудочком и легочной артерией. Характерным гемодинамическим признаком порока является одинаковое систолическое давление в правом желудочке и аорте, куда нередко удается провести катетер через дефект межжелудочковой перегородки. Давление в правом предсердии чаще нормальное, в легочной артерии умеренно снижено. При введении контрастного вещества в полость правого желудочка отмечается одновременное его поступление в легочную артерию и аорту. Определяется также дефект наполнения в инфундибулярной части правого желудочка или клапана легочной артерии, что позволяет определить степень ее стеноза. ж

Некоронарогенные болезни сердца

Дифференциальную диагностику проводят с: • комплексом Эйзенменгера, • стенозом легочной артерии, • дефектом межпредсердной перегородки, • транспозицией легочной артерии, • незаращением артериального протока. Течение и прогноз определяются степенью легочного стеноза. Средняя продолжительность жизни неоперированных больных около 12 лет, хотя у отдельных больных она может превышать 40 лет. Не менее 25% больных, не имеющих цианоза в первые недели жизни, приобретают синюшный цвет кожи спустя недели, месяцы или годы в связи с увеличением степени легочного стеноза. Прогрессирование гипоксемии, цианоза и полицитемии вызвано не только увеличением степени легочного стеноза, но также свидетельствует о нарастающем тромбозе легочных артериол и артерий с последующей постепенной редукцией легочного кровотока. Если больной достигает зрелого возраста, то в связи с полицитемией появляется опасность развития тромбозов сосудов головного мозга. Частым осложнением является присоединение инфекционного эндокардита. Лечение. Консервативное лечение неэффективно. Хирургическое лечение показано всем больным с тетрадой Фалло и может быть радикальным или паллиативным. Радикальная коррекция порока включает устранение легочного стеноза и закрытие дефекта межжелудочковой перегородки в уеловиях искусственного кровообращения. При тяжелых формах цианотические приступы, высокий уровень гемоглобина (более 200 г/л), быстро ухудшающееся состояние больного может быть показанием к проведению паллиативной операции — наложении аортолегочных анастомозов с целью увеличения легочного кровотока и уменьшения гипоксии. Эти операции позволяют пациентам дожить до 5- 6-летнего возраста, когда возможно проведение радикальной коррекции порока с меньшей степенью риска. Отдаленные результаты радикального лечения неосложненных форм тетрады Фалло, как правило, хорошие. Ухудшение состояния в отдаленные сроки может быть обусловлено оставшимся в той или иной степени стенозом легочной артерии, легочной недостаточностью, рекаШ

Некоронарогенные болезни сердца

Некоронарогенные болезни сердца

нализацией межжелудочковой перегородки, нарушениями ритма сердца. Последние обычно обусловлены травмированием проводящих путей во время операции, остаточным высоким давлением в правом желудочке, выраженной кардиомегалией из-за реканализации межжелудочковой перегородки или развития аневризмы правого желудочка Именно аритмии являются причиной внезапной смерти больных в различные сроки после операции. ОТКРЫТЫЙ АРТЕРИАЛЬНЫЙ ПРОТОК Открытый артериальный проток (ductus arteriosus, боталлов проток), соединяющий аорту и легочную артерию, — необходимая анатомическая структура в системе кровообращения плода, обеспечивающая эмбриональный тип кровообращения, переводя кровь из правого желудочка и легочной артерии в аорту. После рождения, с появлением легочного дыхания, проток облитерируется и превращается в артериальную связку. В норме процесс анатомического закрытия протока продолжается не более 2- 8 нед. Незаращение протока приводит к аномалии кровообращения. Порок был известен еще Галену во II веке, но первое описание принадлежит G. Aranzio (1564). Название порок получил по имени итальянского врача L. Botallo, описавшего клинический диагноз открытого артериального протока в 1849 г. У женщин порок обнаруживается чаще, чем у мужчин (3:1). Патологическая анатомия. Артериальный проток располагается в верхнем отделе переднего средостения, отходит от дуги аорты напротив левой подключичной артерии и идет в косом направлении кпереди и вниз, впадая в бифуркацию легочного ствола и частично в левую легочную артерию (рис. 40). Проток имеет форму цилиндра или усеченного конуса длиной 10- 25 мм и шириной до 20 мм, спереди покрыт листком париетальной плевры, улегочного конца— перикардом. Впереди протока проходят левый блуждающий и диафрагмальный нервы. В зависимости от формы протока существуют различные анатомические его типы: цилиндрический, воронкообразный, окончатый, аневризматический. При длительном существовании протока возникает его кальциноз, захватывающий и аорту. Ствол и ветви легочной артерии расширены. В мелких легочных артериях и артериолах по мере развития легочной гипертензии

Рис.40. Открытый артериальный проток (по F. Netter, 1969, с изменениями)

происходят характерные морфологические изменения — мышечно-фиброзное перерождение стенок и уменьшение их просвета. Гемодинамика. В период внутриутробного развития основное количество крови у плода из правого желудочка и легочного ствола поступает через артериальный проток в аорту. С первым вдохом легочное сопротивление снижается и поднимается давление в аорте, что способствует возникновению обратного сброса. При незаращении артериального протока вследствие разности давления между аортой и легочной артерией происходит сброс оксигенированной крови в легочную артерию и далее в легкие, затем через сосуды малого круга кровообращения она возвращается обратно в левую половину сердца и аорту, то есть увеличивается кровоток в малом круге кровообращения и гипертензия в системе легочной артерии. Кровенаполнение левого предсердия и левого желудочка увеличено. Величина артериовенозного сброса крови (клиническая тяжесть течения порока) зависит от диаметра протока, разницы показателей давления между аортой и легочной артерией и соотношения сосудистого сопротивления в малом и большом круге кровообращения. При малых размерах протока объем шунта небольшой и давление в легочной 309

Некоронарогенные болезни сердца

артерии остается нормальным. При большом диаметре протока значительное количество крови поступает в легочную артерию, затем в левые отделы, вызывая их объемную перегрузку. Кроме того, давление в аорте передается непосредственно через проток в легочную артерию, что способствует раннему развитию легочной гипертензии, при этом степень последней может быть достаточно высокой. Клиника и диагностика. Клиническая симптоматика и течение заболевания варьируют в зависимости от степени нарушения гемодинамики. При небольших и средних размерах протока течение порока длительно может быть бессимптомным, и порок обнаруживается случайно. В большинстве случаев в течение долгого времени больные не предъявляют жалоб; в фазе декомпенсации на первый план выступают одышка и сердцебиение. Обычно отмечается бледность кожных покровов. Появляющийся цианоз не является прямым следствием порока, а возникает только при значительном повышении давления в легочной артерии, обусловленном застоем в легких. Позднему цианозу, как правило, предшествует цианоз при нагрузке (увеличение потребления кислорода периферическими тканями). При большей выраженности шунтов у больных обнаруживаются следующие симптомы: • снижение толерантности к физической нагрузке, • быстрая утомляемость, одышка и сердцебиение при физической нагрузке, • отставание в физическом развитии, • при пальпации усиление верхушечного толчка, • пульсация в эпигастральной области за счет правого желудочка, • парастернальный сердечный горб, • пульс быстрый, высокий, • усиление II тона над легочной артерией, • «пляска каротид» при большом диаметре артериального протока, • сердечная недостаточность лево-правожелудочковая: • стойкая тахикардия, • тахипноэ, • увеличение печени и селезенки. 310

Некоронарогенные болезни сердца

Систолическое давление нормальное или слегка повышено, диастолическое — резко снижено, и при физической нагрузке может снижаться до нуля, что обусловливает типичное высокое пульсовое давление. Важным диагностическим признаком является шум над легочной артерией — грубый протяжный систолодиастолический «машинный шум», «шум поезда в тоннеле». Шум сопровождается систолодиастолическим или систолическим дрожанием («кошачье мурлыканье») в проекции основания сердца. Иногда этот шум оказывается единственным признаком открытого артериального протока. Шум начинается непосредственно после I тона, по мере повышения давления в аорте громкость шума увеличивается и достигает максимальной интенсивности в конце систолы (совпадает со II тоном), когда градиент давления между аортой и легочной артерией достигает максимальной величины. С началом диастолы давление в аорте начинаетснижаться, интенсивность шума уменьшается, шум оканчивается в середине или во второй половине диастолы. Систолический компонент шума всегда длительнее и громче диастолического, с развитием легочной гипертензии он становится короче и может исчезнуть полностью. Следует помнить, что диастолический шум возникает, когда часть крови во время диастолы возвращается из легочной артерии через проток в аорту, с развитием легочной гипертензии диастолический компонент шума уменьшается, а затем вовсе исчезает. При выравнивании давления в большом и малом круге кровообращения, когда давление крови в легочной артерии становится выше, чем в аорте, направление кровотока через шунт изменяется, и порок становится практически «афоничным». ЭКГ при незначительной выраженности порока может быть без патологии. Обнаруживаемые изменения отражают тип и величину перегрузки сердца в зависимости от стадии нарушения гемодинамики. При выраженном пороке выявляется отклонение электрической оси вправо (при выраженной легочной гипертензии) или влево, признаки гипертрофии обоих желудочков, у некоторых больных регистрируется неполная блокада левой ножки пучка Гиса. На фонокардиограмме в типичных случаях над легочной артерией определяется ромбовидной формы систолодиастолический шум. На 577

Некоронарогенные болезни сердца

верхушке фиксируется систолический шум ромбовидной формы с пиком в середине систолы — шум относительной митральной недостаточности — и реже короткий мезодиастолический шум ромбовидной или веретенообразной формы, средней или малой амплитуды — шум относительного митрального стеноза. Во время вдоха систолический шум ослабевает или исчезает. При рентгенологическом исследовании отмечается усиление сосудистого рисунка, соответствующее величине артериовенозного сброса крови, расширение или выбухание ствола легочной артерии с увеличением диаметра долевых и сегментарных сосудов легкого (кардиоторакальный индекс составляет 55- 60%) за счет вначале левого, а затем обоих желудочков и левого предсердия. С возрастом отмечается расширение восходящей части аорты. При отсутствии легочной гипертензии изменения на рентгенограмме могут отсутствовать. На эхокардиограмме специфических признаков нет, однако характерно увеличение полости левого желудочка и изменение отношения размера левого предсердия к диаметру аорты (в норме размер левого предсердия равен диаметру аорты или несколько меньше его). При незаращении артериального протока отношение этих параметров может составить 1:2 и более. Как проявление объемной перегрузки левого желудочка отмечено увеличение скорости движения передней створки митрального клапана в период диастолы. Довольно часто удается визуализировать проток и определить ток крови через него при проведении допплеровского исследования. При контрастной эхокардиографии определяется заброс контрастного вещества из легочной артерии в аорту При катетеризации правых отделов сердца выявляется повышение давления в правом желудочке (около 45 мм рт. ст.) и в легочной артерии (до 100 мм рт. ст). При введении контрастного вещества в полость желудочка определяют его дальнейшее поступление не только в аорту, но и в систему легочной артерии. Наиболее достоверным признаком является проведение катетера из легочной артерии в аорту, когда он описывает своеобразную характерную кривую. Во время удаления катетера регистрируется кривая аортального, затем легочного давления.

Некоронарогенные болезни сердца

Открытый артериальный проток даже небольших размеров ведет к преждевременной смерти, что обусловлено снижением компенсаторных возможностей миокарда и сосудов малого круга кровообращения, присоединением различных осложнений (пневмония, легочная гипертензия, бактериальный эндартериит, сердечная недостаточность, разрыв аневризмы и др.) чаще в возрасте после 40 лет. При большом диаметре протока развивается типичная картина с цианозом и одышкой. При неосложненном течении средняя продолжительность жизни — 5060 лет, хотя описаны единичные случаи, когда больные доживали до 70- 79 лет (диаметр протока у них не превышал 3 мм). Дифференциальную диагностику проводят с: • стенозом устья легочной артерии, • дефектом межжелудочковой перегородки, • дефектом межпредсердной перегородки, • комплексом Эйзенменгера, • триадой Фалло. Лечение. Показаниякхирургическомулечению зависят отразмеров протока, степени легочной гипертензии и клинической картины сердечной декомпенсации. Хирургическое лечение порока хорошо разработано. Операция заключается в прошивании или перевязке открытого артериального протока. В настоящее время большинство хирургов используют метод перевязки двойной лигатурой. Метод прост, сравнительно безопасен и дает надежные результаты. Отдаленные результаты хирургического лечения показывают, что своевременная операция позволяет добиться полного выздоровления. У больных с выраженной легочной гиттертензией результат операции зависит от исходного состояния и обратимости структурных и функциональных изменений легочных сосудов и миокарда. Наиболее сложным является вопрос об операции у больных с высокой легочной гипертензией, так как известно, что у них проток часто склерозирован, попытки его перевязки могут привести к тяжелейшему кровотечению вследствие разрыва протока, прорезывания лигатуры и т. д. Абсолютно противопоказано хирургическое лечение больным с праволевым сбросом крови. 313

Некоронарогенные болезни сердца Некоронарогенные болезни сердца

КОАРКТАЦИЯ АОРТЫ Порок представляет собой врожденное сегментарное сужение аорты, располагающееся в области ее перешейка, и является одним из самыхчастых — до 15% всех врожденных пороков сердца, у мужчин встречается в 2- 2,5 раза чаще, чем у женщин. Первое описание порока принадлежит J. Meckel (1750), термин предложен Mercier (1838). Патологическая анатомия. Коарктация чаще локализуется в области дуги аорты дистальнее места отхождения левой подключичной артерии вблизи от артериального протока или соответствующей ему связки. По анатомическим особенностям выделяются три варианта порока: 1) изолированная коарктация аорты; 2) коарктация в сочетании с открытым артериальным протоком (рис. 41): • постдуктальная (расположенная ниже отхождения открытого артериального протока), • юкстадуктальная (проток открывается на уровне сужения), •предуктальная (артериальный проток отходит ниже уровня коарктации);

Рис. 41. Варианты коарктации аорты: а) постдуктальная; 6) предуктальная с локальным сужением; в) предуктальная с сужением на протяжении. 1 — коарктация аорты; 2 — открытый артериальный проток (по Н.А. Белоконь, В.П. Подзолкову, 1991, с изменениями)

3) коарктация аорты в сочетании с другими врожденными пороками сердца (дефектом межжелудочковой, межпредсердной перегородки стенозом аорты, аневризмой синуса Вальсальвы, транспозицией магистральных сосудов). В стенке аорты в области коарктации нарастает склеротический процесс, приводящий к утолщению интимы, ее значительным изменениям. Дистально от коарктации стенка истончается, просвет аорты расширяется, иногда аневризматически (вследствие воздействия турбулентного потока крови после прохода места сужения). Характерны склеротические изменения в сосудах верхней половины тела, усиленное развитие коллатералей, по которым кровь переходит из верхней части аорты в постстенотический ее участок, дистрофические изменения миокарда. Особенно значительно расширены подключичные артерии, ветви подмышечной артерии. Левый желудочек сердца значительно гипертрофирован, в том числе его мышечный и трабекулярный аппарат, что может вызвать сужение пути оттока. Гемодинамика. Механическое препятствие на пути кровотока в аорте вызывает перегрузку левого желудочка и ведет к развитию двух режимов кровообращения: гипертонического (верхняя половина туловища) и гипотонического (брюшная полость, нижние конечности). Проксимальнее места сужения артериальное давление повышено, что сопровождается увеличением минутного объема крови и работы левого желудочка. Дистальнее препятствия артериальное давление (особенно пульсовое) снижено, кровоснабжение частично, а иногда и полностью осуществляется за счет коллатералей. При постдуктальной коарктации кровь из аорты под высоким давлением сбрасывается через открытый артериальный проток в легочную артерию, при этом может рано развиться легочная гипертензия. При предуктальном варианте направление сброса через артериальный проток будет определяться разницей давлений между легочной артерией и нисходящей аортой ниже места коарктации, сброс может быть артериовенозным и веноартериальным. Последний объясняет дифференцированный цианоз (есть на ногах и нет на руках) как клинический признак предуктальной коарктации. 575

Некоронарогенные болезни сердца

Патогенез артериальной гипертензии при коарктации аорты сложен и до конца не ясен. Предполагается, что механическая обструкция, активация ренин-ангиотензиновой системы на фоне недостаточной перфузии почек и органические изменения в сосудистой стенке приводят к увеличению общего периферического сопротивления сосудов. Клиника и диагностика. Клиническая картина порока определяется возрастом, анатомическими изменениями, уровнем артериального давления. У детей старшего возраста и взрослых при отсутствии жалоб повышенное артериальное давление обнаруживают случайно. Отмечаются разнообразные жалобы: •головная боль, •головокружение, •носовые кровотечения, •повышенная утомляемость, •слабость и боль в ногах, •судороги мышц ног, •зябкость стоп. При осмотре обращает на себя внимание: •диспропорциональное развитие скелетных мышц: мышцы верхней половины гипертрофированы при относительной гипотрофии мышц таза и нижних конечностей, •кожа на ногах холодная, • повышенная пульсация при пальпации межреберных артерий (при наклоне вперед с опущенными руками), •усиленная пульсация сонных и подключичных артерий, •пульсация аорты в яремной ямке, •резкая пульсация артерий верхних конечностей, •пульсация в межлопаточном пространстве, •пульсация в подмышечной впадине, • резко ослаблена пульсация на бедренной артерии и сосудах ниж них конечностей, • выраженная артериальная гипертензия (преимущественно систо лическая до 220 мм рт. ст.),

Некоронарогенные болезни сердца

• небольшое пульсовое давление на ногах: систолическое артери альное давление на ногах на 50-60 мм рт. ст. ниже, чем на руках при нормальном диастолическом, • артериальное давление на нижних конечностях нередко снижено или вообще не определяется, • верхушечный толчок усилен, • границы сердечной тупости обычно расширены влево, аорта рас ширена, • кожа верхней половины тела теплая, нижней — более холодная, бледная. Данные аускультации неспецифичны, I тон приглушен, акцент 11 тона на аорте вследствие повышения артериального давления в начальном отделе аорты, систолический шум средней интенсивности во втором межреберье слева, хорошо проводится в межлопаточное пространство. На ЭКГ отклонение электрической оси влево, определяются признаки выраженной гипертрофии миокарда левого желудочка. При фонокардиографическом исследовании на аорте регистрируются систолический шум и акцент II тона. Высокочастотные колебания систолического шума начинаются с небольшим интервалом после I тона. Шум имеет ромбовидную форму. Амплитуда колебаний II тона увеличена. Изредка регистрируется диастолический шум. При рентгенографическом исследовании в переднезадней проекции определяется увеличение левого желудочка, расширение восходящей аорты. Определяется узурация нижних краев ребер вследствие давления резко расширенных и извитых межреберных артерий. В переднем косом положении отчетливо выступает разность в диаметре восходящей и нисходящей частей аорты (тень аорты приобретает вид цифры «3»). Легочный рисунок обычно выражен, сосудистый пучок выбухает справа за счет расширения восходящей части аорты, левый контур его сглажен. Усилена пульсация левого желудочка, восходящей части аорты и плечеголовных сосудов. Эхокардиография помогает установить диагноз: визуализируются место сужения аорты, его диаметр и протяженность, атакже соотношение _

Некоронарогенные болезни сердца

с ветвями дуги аорты и открытым артериальным протоком. С помощью допплер-эхокардиографии можно определить систолический турбулентный поток и градиент давления в месте коарктации (рис. 42).

Рис. 42. Допплер-эхоКГ при коарктации аорты

При катетеризации аорты диагноз порока подтверждается при определении величины градиента систолического давления между восходящей и нисходящей аортой, месте сужения, выраженности аневризматических изменений аорты. В полости левого желудочка и аорте выявляется значительное повышение систолического давления. При предуктальном варианте катетер из легочной артерии беспрепятственно проходит через открытый артериальный проток в нисходящую аорту, где определяется снижение насыщения крови кислородом. Дифференциальную диагностику проводят с: • клапанным приобретенным стенозом устья аорты, • идиопатическим гипертрофическим стенозом устья аорты, • незаращением артериального протока, • стенозом легочной артерии, • тетрадой Фалло, • комплексом Эйзенменгера. 318

Некоронарогенные болезни сердца

Течение и прогноз. Коарктация аорты при отсутствии лечения характеризуется крайне неблагоприятным течением. Большинство больных умирают от прогрессирующей сердечной недостаточности, инфекционного эндокардита, иногда от разрыва аорты или ее аневризмы, инсульта. Лечение. Наличие коарктации аорты является абсолютным показанием к хирургическому вмешательству, риск которого неодинаков в различные возрастные периоды и зависит от тяжести состояния больных, анатомии порока и нарушений кровообращения. При благоприятном течении порока оптимальным для операции является возраст 56 лет. Консервативное лечение осложнений (сердечная недостаточность, артериальная гипертензия), как правило, мало эффективны. У больных в возрасте старше 20 лет вопрос о показаниях к операции должен решаться индивидуально: операция необходима больным, у которых отсутствуют склеротическая форма легочной гипертензии и тяжелый кальциноз аорты. При наличии выраженной декомпенсации кровообращения хирургическое лечение связано с высоким риском, поэтому показания к операции определяют с осторожностью, оценив сократительную способность миокарда и причину сердечной недостаточности. У взрослых больных восстановление проходимости аорты обычно легко осуществляется путем резекции суженного участка аорты и наложения анастомоза конец в конец или же замещения суженного участка сосудистым протезом. Реже используют операцию прямой или непрямой истмопластики аорты. Из осложнений следует отметить артериальную гипотензию, которая может развиться сразу же после восстановления кровотока по аорте, абдоминальный синдром и кровотечение, возникающие в ближайший послеоперационный период. Специфическим осложнением после устранения коарктации аорты является развитие послеоперационной или так называемой парадоксальной гипертензии, которая встречается у 50- 80% больных. Лечение гипертензивного синдрома требует применения вазодилататоров: триметафана камзилата, нитропруссида натрия, блокаторов β-aдpeнopeцeптopoв.

Некоронарогенные болезни сердца

Летальность в отдаленные сроки у больных, оперированных в возрасте старше 25 лет, достигает 35%, у 20% больных нормализации артериального давления не происходит, возможно образование аневризмы аорты и рестеноза. Основные причины смерти в отдаленный послеоперационный период — сердечная недостаточность и инфаркт миокарда. АНОМАЛИЯ ЭБШТЕЙНА Аномалия развития трехстворчатого клапана, характеризующаяся смещением створок клапана в полость правого желудочка, впервые описана W. EbsteinB 1866 г. Патологическая анатомия. Основная анатомическая особенность порока заключается в смещении трехстворчатого клапана в полость правого желудочка по направлению к верхушке сердца, обычно до места соединения приточной и трабекулярной его частей (рис. 43). Степень дисплазии, деформации створок, их структур варьируют в широких пределах. Во всех случаях в полость желудочка смещена задняя

Рис. 43. Аномалия Эбштейна (схема): 1 _ ПЖ (уменьшенный); 2 — «атриализованная» часть ПЖ; 3 — дефект межпредсердной перегородки (по Н.А. Белоконь, В.П. Подзолкову, 1991, с изменениями)

Некоронарогенные болезни сердца

створка и довольно часто — перегородочная, местом наибольшего смещения является комиссура между ними. Смещенные створки часто резко деформированы, истончены, хорды их укорочены, сосочковые мышцы гипоплазированы. К фиброзному кольцу прикрепляется только малоизмененная передняя створка, являющаяся чаще всего единственной функционирующей створкой трехстворчатого клапана, она значительно увеличена в размерах, нередко является парусообразной, иногда свободный ее край прикрепляется в выводном отделе правого желудочка и вызывает стенозирование путей оттока. Патология трехстворчатого клапана сопровождается расширением фиброзного кольца, что приводит к выраженной недостаточности клапана. Смещенные створки делят полость правого желудочка на две функциональные части: большая (верхняя) часть, расположенная над смещенным клапаном, является «атриализованной» частью правого желудочка и образует с правым предсердием общую, большую по объему полость. Меньшая (нижняя) часть располагается под смещенным клапаном и вместе с трабекулярным и выходным отделом функционирует собственно как правый желудочек. Стенка правого предсердия гипертрофирована, в то время как стенка предсердной части правого желудочка истончена, аневризматически выбухает, толщина ее составляет 1 - 3 мм, миокард дистальной камеры нормальный или несколько утолщенный. Гемодинамика. Изменения гемодинамики определяются степенью смещения и дисплазии трехстворчатого клапана, наличием или отсутствием межпредсердного сообщения. При небольшом смещении трехстворчатого клапана изменения гемодинамики незначительные. Анатомические изменения приводят к дефициту легочного кровотока, недостаточности трехстворчатого клапана, сбросу крови справа налево через межпредсердное сообщение. Уменьшение легочного кровотока обусловлено тем, что функционирующий правый желудочек, расположенный дистальнее смещенного трехстворчатого клапана, имеет небольшую полость и выбрасывает соответственно меньший, чем в норме, ударный объем крови. Кроме этого, наблюдается ограничение притока крови в дистальный отдел правого желудочка и в период диастолы:

Некоронарогенные болезни сердца

во время систолы правого предсердия «атриализованная» камера правого желудочка находится в фазе диастолы, из-за чего продвижение крови в дистальную камеру правого желудочка задерживается и эффективность систолы предсердия снижается. В результате давление в правом предсердии повышается, что обусловливает его дилатацию и гипертрофию. При выраженных изменениях возникает неспособность правого предсердия к дальнейшему расширению, что создает препятствие оттоку крови из полых вен. При значительном смещении створок трехстворчатого клапана и отсутствии или небольшом размере межпредсердного сообщения развиваются наиболее тяжелые гемодинамические нарушения, возникает резкое расширение правого предсердия, которое вместе с «атриализованной» частью правого желудочка образует огромную полость, вмещающую до 2- 2,5 л крови. Клиника и диагностика. Клинические симптомы разнообразны и зависят от выраженности анатомических нарушений: • одышка, • низкая толерантность к физическим нагрузкам, • приступы пароксизмальной тахикардии, приводящие к потере со знания, • цианоз, • набухание шейных вен, • границы сердечной тупости значительно расширены влево и вправо, • «сердечный горб», обусловленный гигантскими размерами пра вого предсердия и верхней частью правого желудочка, • аускультативно тоны сердца ослаблены, систолический шум трикуспидальной недостаточности у мечевидного отростка справа у грудины, • диастолический шум трикуспидалъного стеноза той же локализации, • раздвоение I тона, • II тон ослаблен, расщеплен, • наличие III и IVтонов, создающих ритм галопа, • хроническая правожелудочковая недостаточность. 322

Некоронарогенные болезни сердца

На ЭКГ электрическая ось чаще отклонена вправо. Зубцы Р в I и II и правых грудных отведениях высокие и остроконечные (гипертрофия и дилатация правого предсердия), амплитуда желудочковых зубцов низкая. Нередко наблюдается синдром Вольфа — Паркинсона — Уайта с проявлениями пароксизмальной желудочковой экстрасистолии и предсердной тахикардии, трепетание и мерцание предсердий. Часто отмечается полная или неполная блокада правой ножки пучка Гиса, увеличение интервала P-Q. На фонокардиограмме регистрируются колебания средней амплитуды, характеризующие систолический шум в точке правого желудочка, запаздывание I тона, II тон во втором межреберье стойко раздвоен, легочный компонент его снижен, III и IVтоны большой амплитуды. На рентгенограмме в переднезадней проекции выявляется повышенная прозрачность легочных полей (за счет обеднения легочного рисунка), резкое увеличение размеров сердца за счет расширенных правых отделов. Тень сердца может иметь шаровидную форму, сосудистый пучок остается узким. Левые отделы не изменены. Эхо кардиография позволяет установить правильный диагноз у большинства больных. При эхокардиографическом исследовании выявляются следующие наиболее характерные признаки: • смещение книзу от фиброзного кольца одной, двух или всех ство рок трехстворчатого клапана, • запаздывание закрытия трехстворчатого клапана по сравнению с митральным (0,065 с и более) — дифференциально-диагностичес кий признак порока, • увеличение амплитуды открытия и снижение скорости раннего диастолического закрытия передней створки трехстворчатого клапана, • деформация эхо-сигнала от створок, • объемное увеличение размеров правого предсердия, идентифика ция «атриализованной» части правого желудочка, • с помощью допплер-эхокардиографии возможна оценка степени трикуспидальной недостаточности, шунтирующего потока спра ва налево через дефект межпредсердной перегородки.

т

Некоронарогенные болезни сердца

Катетеризацию полостей сердца необходимо проводить с большой осторожностью , поскольку у больных с аномалией Эбштейна из-за тяжелого исходного состояния нередко развиваются опасные для жизни нарушения сердечного ритма. При катетеризации определяется повышение давления в правом предсердии, при проведении катетера в выходной отдел правого желудочка нередко регистрируется диастолический градиент, который связан со смещением и дисплазией трехстворчатого клапана или обусловлен относительным стенозированием правого атриовентрикулярного отверстия по сравнению с резко расширенным правым предсердием. Систолическое давление в правом желудочке и легочной артерии обычно нормальное или несколько снижено. Введение контрастного вещества в полость правого желудочка выявляет резкое расширение пути притока и снижение пути оттока. Важные диагностические признаки можно получить при одновременной регистрации давления и внутриполостной ЭКГ Дифференциальную диагностику проводят с: • стенозом устья легочной артерии, • тетрадой Фалло, • дефектом межпредсердной перегородки. Течение и прогноз. Заболевание характеризуется прогрессирующим течением. У неоперированных больных старшего возраста прогностически неблагоприятными факторами и причиной смерти обычно являются кардиомегалия, прогрессирующая сердечная недостаточность и нарушения ритма, которые приводят к внезапной смерти. Лечение. При бессимптомном течении заболевания хирургическое лечение не проводят. Операция показана при наличии цианоза, признаков недостаточности кровообращения и тяжелых нарушений ритма сердца, рефрактерных к медикаментозному лечению. Радикальная операция состоит в пластической реконструкции трехстворчатого клапана, при невозможности ее выполнения производят протезирование клапана. При сочетании аномалии Эбштейна с синдромом Вольфа — Паркинсона — Уайта одномоментно выполняют пластику трехстворчатого клапана и деструкцию дополнительных путей проведения импульса. Медикаментозная терапия направлена на лечение сердечной недостаточности и устранение нарушений ритма сердца. 324

Некоронарогенные болезни сердца

Глава 10. ДИЛАТАЦИОННАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ Впервые термин «кардиомиопатия» был предложен W. Brigden в 1957 г. для определения заболеваний сердца неизвестного происхождения. Дилатационная кардиомиопатия характеризуется резким расширением полостей сердца, снижением сократительной функции сердца и развитием сердечной недостаточности. Об истинной распространенности дилатационной кардиомиопатии судить трудно, поскольку частота ее выявления в различных регионах неодинакова. Мужчины болеют в среднем в 3 раза чаще, чем женщины. Этиология дилатационной кардиомиопатии окончательно не установлена. В настоящее время обсуждается несколько причин иди предрасполагающих факторов развития заболевания, среди которых могут иметь значение вирусные инфекции, беременность и роды, токсические факторы, наследственная предрасположенность. У 40% больных заболевание развивается без каких-либо видимых причин. В последнее время накапливается все больше доказательств существования генетической предрасположенности к развитию заболевания. Приблизительно у 20-40% больных с дилатационной кардиомиопатией в семейном анамнезе имеются указания на это заболевание. Описана так называемая семейная кардиомиопатия (Evans J.H., 1949), повторившаяся в трех поколениях, установлен аутосомно-доминантный тип наследования. Известен так называемый синдром Барта (Barth) — редкое и сравнительно мало известное генетически обусловленное заболевание сердца, которое приводит к развитию дилатационной кардиомиопатии. Клинические признаки кардиомиопатии появляются у детей мужского пола сразу после рождения или в течение первых месяцев жизни, хотя заболевание диагностируется позднее. Поражение сердца, как правило, сочетается с изменениями скелетных мышц, низким ростом и повышением вероятности возникновения бактериальных инфекций. Отмечается также нейтропения, обнаруживаются нарушения в митохондриях. 325

Некоронарогенные болезни сердца

У больных с дилатационной кардиомиопатией установлена связь со специфическими антигенами системы HLA, у них чаще всего обнаруживают гаплотипы HLA В27, HLA А2, HLA DQ4 и HLA DR4, что указывает на наследственную предрасположенность к заболеванию и свидетельствует о возможной его иммунной основе. Результаты исследования CARDIGENE (1999) показали, что при дилатационной кардиомиопатии имеют значение генетические нарушения путей эндотелина и полиморфизм гена эндотелиновых рецепторов типа А — первый идентифицированный мощный генетический фактор риска развития заболевания. Возникновение дилатационной кардиомиопатии связывают с вариантами мутаций гена белка кардиомиоцитов актина, важное значение также отводится патологии гена белка дистрофина, входящего в состав комплекса, связывающего мышечный цитоскелет кардиомиоцита с экстрацеллюлярным матриксом. Многие исследователи придерживаются полиэтиологической гипотезы происхождения заболевания — описано достаточно случаев развития дилатационной кардиомиопатии, являющейся конечным результатом различных патологических процессов. Существует вирусно-иммунологическая теория возникновения дилатационной кардиомиопатии. Известно, что вирусы могут поражать сердце здорового человека, иногда бессимптомно, иногда манифестируя умеренно или тяжело протекающим вирусным миокардитом. Реакции на внедрение вируса в сердце, приводящие к дилатационной кардиомиопатии, могут быть различными: • тяжелое поражение сердца во время исходной инвазии, • развитие аутоиммунного процесса после исчезновения вируса, • наличие иммунодефицита усугубляет действие вируса. После перенесенной инфекции (субклинически протекающего вирусного миокардита) иммунная система организма начинает повреждать собственные ткани (развиваются аутоиммунные повреждения). Вероятно, при возникновении миокардита может «запускаться» цепь аутоиммунных реакций, что приводит к дальнейшему повреждению миокарда и в конце концов к развитию дилатационной кардиомиопатии. Наличие наруше326

Некоронарогенные болезни сердца

ний иммунной регуляции и множества антимиокардиальных антител при яилатационной кардиомиопатии согласуется с этой гипотезой: при иммунологическом исследовании повышение титров антител к вирусу Коксаки ВЗ обнаруживалось у 40% больных с дилатационной кардиомиопатией и только у 2% в группе здоровых лиц, при этом в эндомиокардиальных биоптатах не обнаруживались признаки миокардита. Несмотря на выявление нарушений гуморального иммунитета, в целом вирусно-инфекционно-аутоиммунная гипотеза на сегодня остается недоказанной. Патологоанатомическая картина характеризуется резкой дилатацией всех полостей сердца. Стенка левого желудочка обычно не утолщена, так как дилатация часто маскирует небольшую степень гипертрофии. Общая масса сердца увеличена и может достигать 1000 г и более. Практически всегда обнаруживаются неспецифическое умеренное равномерное утолщение эндокарда левого желудочка, множественные очаги фиброза. В полостях предсердий и желудочков часто (при вскрытии свыше 50%) обнаруживаются пристеночные тромбы. Атриовентрикулярное отверстие значительно растянуто, створки клапанов слегка белесоваты, удлинены, как и сухожильные нити. Сосочковые мышцы гипертрофированы, но часто резко склерозированы. Микроскопически специфических изменений нет, обнаруживаются неравномерная гипертрофия кардиомиоцитов с большими неправильной формы ядрами, также заметна очаговая жировая дистрофия мышечных волокон, дезорганизация миофибрилл, потеря миофиламентов, миоцитолиз, коллапс стромы, интерстициальный фиброз. Отмечаются выраженные дегенеративные и некробиотические изменения кардиомиоцитов (исчезновение поперечной исчерченности, вакуолизация ядер, некроз, умеренное содержание гликогена). Нередко обнаруживаются воспалительные инфильтраты. Следует отметить, что даже при аутопсии возникают затруднения в установлении существа обнаруживаемых при секции изменений. Для дифференциальной диагностики предложен количественный метод подсчета лимфоцитов: при гистологическом исследовании биоптатов миокарда у здоровых лиц и при дилатационной кардиомиопатии в интерстициальной ткани миокарда насчитывается от 5 до 10 лимфоцитов при увеличении в 400 или 200 раз соответственно. 327

Некоронарогенные болезни сердца Некоронарогенные болезни сердца

Превышение этого количества в среднем на 20 в поле зрения при просмотре нескольких препаратов, полученных из различных отделов желудочков, свидетельствует о наличии миокардита. Не всегда гистологические находки помогают преодолеть диагностические трудности. Е.Н. Амосоваи соавторы (1988) отмечают такие патогистологические признаки дилатационной кардиомиопатии: • распространенная, свыше 30% площади среза, необратимая аль терация кардиомиоцитов с замещением склеротической тканью при минимальной компенсаторной гипертрофии и отсутствии активной воспалительной реакции, •атрофия свыше 50% жизнеспособных клеток сократительного миокарда, • полиморфизм и аморфность ядер клеток миокарда с индукцией образования в них ядрышкового аппарата, • кальцификация матрикса митохондрий, • разрывы нексусов. Патогенез. В основе развития дилатационной кардиомиопатии лежит обусловленное повреждением кардиомиоцитов снижение сократительной способности сердечной мышцы. При дилатационной кардиомиопатии выявлен ряд нарушений иммунной регуляции, включая гуморальную и клеточную аутоиммунную реактивность по отношению к миоцитам, снижение содержания и клеточной активности естественных киллеров и отклонения в деятельности супрессорных клеток. Причиной угнетения активности естественных киллеров может служить первичное нарушение их созревания, детерминированное антигенами системы HLA. Угнетение функции Т-супрессоров приводит к развитию аутоиммунных реакций и вторичному цитотоксическому воздействию на миокард специфических антител и иммунных комплексов. При дилатационной кардиомиопатии обнаружены антитела к миокарду у 50% больных, антиинтерфибриллярные антитела — у 49% больных, сенсибилизация к сердечному антигену — у 30% больных. Активация аутоиммунных процессов приводит к образованию антител к миозину и β1-адренорецепторам. Патогенез дилатационной кардиомиопатии следует прежде всего рассматривать на молекулярном уровне, поскольку нарушается экс328

прессия генов, приводящая к изменению фенотипа. Выделяют 3 механизма, лежащих в основе развития заболевания: 1) одиночный генный дефект (дефект дистрофина при семейной ди латационной кардиомиопатии, дефекты кардиального актина кардиоми оцитов при некоторых аутосомно-доминантных вариантах заболевания); 2) полиморфные изменения генов-модификаторов (в гене АПФ и других компонентах ренин-ангиотензиновой системы и β2-адренергических рецепторах); 3) нарушение экспрессии нормальных генов, кодирующих белки, которые регулируют сократительную функцию сердца или формиру ют структуру его полостей. Функционирование кардиомиоцитов зависит как от механизмов, ответственных за сократимость и расслабление сердца при отсутствии каких-либо внешних воздействий, так и от структур, которые позволяют сердцу быстро повышать или снижать свою активность в ответ на различные физические и психоэмоциональные стимулы. Функционирование сердца во многом определяется эндогенными биоактивными веществами — нейротрансмиттерами, цитокинами, аутокринными и паракринными субстанциями, гормонами. Клеточные реакции иммуного ответа сопровождаются высвобождением различных цитокинов — интерферона, фактора некроза опухоли, интерлейкина-1, интерлейкина-2 и интерлейкина-6, которые запускают воспалительные реакции и ведут к прогрессирующему поражению миокарда. Функцией сердца является ритмическое нагнетание крови, притекающей из вен в артериальную систему. В основе насосной функции сердца лежат важнейшие свойства сердечной мышцы: - возбудимость— способность отвечать возбуждением на раздражение, - проводимость — способность к распространению потенциала дей ствия, - сократимость— способность реагировать механическим, сократитель ным актом в ответ на пришедшую в миокард волну возбуждения, - автоматизм— способность определенных клеток к генерации рас пространяющегося потенциала действия, это свойство имеет ритми ческий характер. 329

Некоронарогенные болезни сердца Некоронарогенные болезни сердца

Левый желудочек уникален по своей структуре: ориентация волокон имеет строго упорядоченное непрерывное распределение. Субэндокардиальные (наиболее глубоколежащие) волокна идут преимущественно продольно от фиброзной области вокруг клапанов (основание сердца) к другому концу приблизительно эллипсоидной камеры (верхушке); чуть более удаленные волокна лежат под небольшим углом к оси камеры и к верхушке идут как бы по спирали. Для волокон более глубоких слоев угол постепенно увеличивается, так что приблизительно на середине стенки они проходят параллельно наименьшей оси камеры, то есть по окружности. Затем угол продолжает увеличиваться, и волокна наружной поверхности стенки желудочков (эпикардиальные) снова идут продольно. Такое расположение позволяет желудочку развивать значительные усилия, несмотря на то что по отдельности мышечные волокна могут выдерживать только аксиальную нагрузку. Сократительный аппарат мышечных волокон сердца состоит из продольно ориентированных миофибрилл, которые образованы последовательно соединенными саркомерами, являющимися основной структурной и функциональной единицей миокарда (рис. 44). Саркоплазма миофибрилл содержит центрально расположенное ядро, большое число митохондрий, служащих основным источником энергообразования, и саркоплазматический ретикулум, являющийся структурной основой сопряжения возбуждения и сокращения. Своей способностью развивать усилие и укорачиваться мышца обязана структуре саркомера, длина которого строго пропорциональна длине мышцы (рис. 45). В саркомере различают диски, актиновые и миозиновые нити, тропомиозин, тропониновые комплексы. Границей между двумя саркомерами является диск Z, от которого отходят тонкие нити актина. Область диска А (внутри саркомера) состоит из толстых нитей миозина. В зоне Н диска А нити актина прерываются, и она представлена только нитями миозина. Часть саркомера между концами миозиновых нитей составляет диск I, который состоит только из тонких нитей актина. Организация сократительных белков в миофибриллах служит основой механизма мышечного сокращения. 330

Рис. 44. Схема структуры мышцы сердца (по F. Netter, 1969, с изменениями)

Некоронарогенные болезни сердца Некоронарогенные болезни сердца

Рис. 45. Схема сокращения и расслабления мышечного волокна (по F. Netter, 1969, с изменениями)

Миозин способен расщеплять АТФ, следствием чего является выделение энергии для сокращения, а также обратимо связываться с актином в актомиозиновый комплекс, что проявляется сокращением миофибрилл. Ферментативные свойства миозина и способность его связываться с актином активируются Са++. В состоянии покоя Са++ находится

в связанном состоянии в цистернах саркоплазматического ретикулума. Побуждающий СТИМул, распространяясь по канальцам саркоплазматического ретикулума, способствует открытию L-типа Са-каналов мембаны, черезкоторыевклеткупоступаютионыСа ++,акгивирующиемиозин В итоге происходит дефосфорилирование АТФ, устранение препятствия актомиозиновому взаимодействию и преобразованию энергии, аккумулированнойвконцевыхфосфатныхсвязях,вмеханическую энергию мышечного сокращения. Сокращение миокарда контролируется системой регуляторных белков - тропонином и тропомиозином, активность которых стимулируется Са++. Освобождаемый кальций связывается тропонином, что снимает тропомиозиновую репрессию взаимодействия актина и миозина (рис. 46). Повышение концентрации свободного внутриклеточного кальция одновременно активирует две связанные между собой ферментные системы: «кальциевый насос» (Na+/K+-АТФазу мембраны) и натриево-кальциевый ионообменный механизм, обеспечивающие удаление ионов кальция из цитоплазмы кардиомиоцита. По мере снижения концентрации свободного внутриклеточного кальция его комплексы с тропонином диссоциируют, тропомиозиновое ингибирование актомиозиновых взаимосвязей восстанавливается, и сокращение сменяется расслаблением. Таким образом, физиологическая регуляция цикла сокращение - расслабление определяется изменениями внутриклеточной концентрации ионов Са++. При дилатационной кардиомиопатии найдены мутации генов, кодирующих белки внеклеточного матрикса, что может служить причиной ослабления механической взаимосвязи между последним и кардиомиоцитами, возможным следствием чего является прогрессирующая дилатация сердца. В кардиомиоцитах происходят изменения в экспрессии генов, которые затрагивают контрактильные белки или их регулирующие элементы, а также различные механизмы, обеспечивающие сопряжение процессов возбуждения - сокращения, бета-адренергические пути проведения и процессы, приводящие к дефициту энергетических механизмов. Сила сокращения мышечных волокон зависит от их исходной длины (закон Франка - Старлинга), что является решающим фактором, 333

332

Некоронарогенные болезни сердца Некоронарогенные болезни сердца

Ударный объем интактного желудочка в конечном счете определяется тремя факторами: 1) длиной мышцы в начале сокращения — преднагрузкой, 2) инотропным состоянием мышцы (сократимостью)— состоянием связей сила — скорость — длина, 3) напряжением, которое должна развивать мышца во время сокра щения, то есть постнагрузкой (схема 4). Схема 4. Взаимодействие различных компонентов, регулирующих сердечную деятельность

Рис. 46. Взаимодействие сократительных белков и схема сокращения мышечного волокна (по Е. Браунвальду, 1995, с изменениями)

определяющим функцию сердечной мышцы. При фиксированной исходной длине миокардиальных волокон реализуется инотропный механизм, который является детерминантой качественной характеристики процесса мышечного сокращения. Влияя на интенсивность преобразования химической энергии дефосфорилирования АТФ в механическую энергию сокращающейся мышцы на этапе формирования актомиозиновых контактов, он регулирует и силу, и скорость сокращений миокардиальных волокон, изменяя их сократимость. В условиях положительных инотропных влияний возникает рост мощности миокарда и выполняемой им работы.

Основным критерием сократительного состояния миокарда служит развиваемое им напряжение — формируемая волокнами сила (во время выброса крови), действие которой направлено на их укорочение, отнесенная к суммарному поперечному сечению миокардиальных волокон. Источником этой силы является энергия, образующаяся в миокарде вследствие окисления и аккумулируемая главным образом в форме АТФ. Напряжение миокарда левого желудочка способствует сокращению стенки желудочка, уменьшению его полости и изгнанию из него крови. Если функция левого желудочка начинает нарушаться, то есть нет резерва преднагрузки, то в поддержании функции сердца значительно возрастает значение постнагрузки левого желудочка. При дилатационной кардиомиопатии происходит диффузное поражение миокарда с развитием деструкции кардиомиоцитов и формированием заместительного фиброза. Определенная роль в развитии фиб335

Некоронарогенные болезни сердца

роза отводится деградации нормального коллагенового матрикса металлопротеиназами, активация которых происходит вследствие активации провоспалительных цитокинов и экспозиции свободных кислородных радикалов (оксидантного стресса). Одновременно происходит аномальный синтез коллагена фибробластами. Вновь образуемые коллагеновые структуры характеризуются извращенным соотношением между типами коллагена и нарушением архитектоники взаиморасположения волокон. При дилатационной кардиомиопатии обнаруживается преобладание коллагенов I+III типов, умеренное содержание коллагена VI типа и сниженное содержание коллагена IV типа. Кардиомиоциты являются конечно-детерминированными клетками и практически лишены способности к делению, их потеря в значительной мере определяет степень нарушения сократительной способности оставшегося «живого» миокарда. В оставшихся кардиомиоцитах происходит повреждение внутриклеточных органелл, в том числе и отвечающих за энергетику клетки. Вследствие этого быстро расщепляется АТФ, что ведет не только к нарушению процесса сокращения, но и к контрактуре миокарда в результате нехватки энергии и кальциевой перегрузки. При этом одновременно значительно снижаются показатели как систолы, так и диастолы. Процесс наполнения желудочков характеризуется существенным изменением временных, скоростных и объемных показателей всех фаз диастолы, «вклад» систолы предсердий в наполнение желудочков отсутствует уже на самых ранних этапах декомпенсации. Нарушение систолической функции левого желудочка проявляется в уменьшении максимальной скорости укорочения миокардиальных волокон во время их возбуждения, в снижении скорости нарастания внутрижелудочкового давления и достигаемого максимума давления в период напряжения миокарда, в удлинении периода напряжения и укорочении периода изгнания (изменения фазовой структуры систолы) (рис. 47). Увеличение объема остаточной крови приводит к постепенному расширению полости левого желудочка.

Некоронарогенные болезни сердца

Рис. 47. Схематическое изображение сердечного цикла

При повреждении миокарда и дилатации сердца происходит активация различных компенсаторных механизмов, направленных на нормализацию сердечной деятельности (схема 5). Благодаря системе нейрогуморальной регуляции сердце в течение определенного периода способно поддерживать насосную функцию при сниженной сократительной способности миокарда с помощью срочных механизмов компенсации гемодинамики, к которым относятся активация механизма Франка — Старлинга и повышение хроно- и инотропной активации миокарда. Долговременные компенсаторные механизмы включают развитие гипертрофии оставшихся жизнеспособных кардиомиоцитов и измене-

Некоронарогенные болезни сердца

Схема 5. Компенсаторные механизмы при развитии сердечной недостаточности при дилатационной кардиомиопатии

ние геометрии камер сердца, что составляет суть ремоделирования левого желудочка. Дилатация желудочка служит ранним компенсаторным ответом на уменьшение сократимости и кинетики стенок, способствуя сохранению полноценного ударного объема за счет увеличения конечного диастолического объема. Гипертрофия миокарда у больных с дилатационной кардиомиопатией не достигает адекватной степени и не отвечает нуждам дилатированного сердца, поскольку сократительная активность гипертрофированного миокарда на единицу массы ниже, чем в здоровом сердце. По-

Некоронарогенные болезни сердца

степенно происходит изменение геометрии желудочка от нормальной эллипсоидной до сферической формы (ремоделирование) и постепенным преобладанием дилатации над гипертрофией его стенки. Сердечный выброс поддерживается тахикардией и большим объемом диастолического наполнения, который в свою очередь повышает внутримиокардиальное напряжение как в систолу, так и в диастолу и увеличивает потребность миокарда в кислороде. Эти процессы являются пусковым механизмом активации ренин-ангиотензиновой системы и стимулируют выделение норадреналина симпатическими терминалями, а также секрецию натрийуретических пептидов. Активация ренин-ангиотензиновой системы является одной из ключевых составляющих процессов, лежащих в основе как перестройки пораженного миокарда, так и развития сердечной недостаточности. Ангиотензин II, эффекторный гормон ренин-ангиотензиновой системы, имеет ряд функций, которые играют важную роль в регуляции центральной и периферической гемодинамики, регуляции функции сердца и почек, в контроле секреции альдостерона и водно-электролитного баланса, а также модулирует функцию симпатического отдела вегетативной нервной системы (схема 6). При снижении сердечного выброса активация ренин-ангиотензиновой системы носит вначале адаптивный характер. За немедленные реакции (вазоконстрикцию, задержку натрия и воды, инотропную и хронотропную реакции) ответственна циркулирующая система, за хронические реакции (митогенное усиление роста клеток, гипертрофию, апоптоз) ответственна тканевая система, находящаяся непосредственно в миокарде. Длительная чрезмерная активация ренин-ангиотензиновой системы оказывает повреждающее действие, следствием чего является: • потенцирование активности других нейрогормональных систем — симпатоадреналовой, эндотелина, также играющих важную роль в раз витии апоптоза и некроза, клеточного роста и ремоделирования; • сосудистые эффекты — коронарная и системная вазоконстрикция, провоцирующие увеличение нагрузки на сердце и потребность мио карда в кислороде, что в комбинации с задержкой жидкости ведет к 339

мнявмвм

Некоронарогенные болезни сердца

Схема 6. Регуляторные зффекты ангиотензина II в условиях сниженного сердечного выброса

гемодинамической перегрузке и перерастяжению стенки пораженного миокарда и служит пусковым моментом к развитию апоптоза, изменению генной экспрессии и ремоделирования; • непосредственное токсическое повреждающее действие ангиотензина II на кардиомиоциты, что приводит к их дисфункции и гибели. Ангиотензин II является самостоятельным триггерным фактором реакций генетического ответа и клеточного роста, что вызывает гипертрофию кардиомиоцитов и гиперплазию фибробластов (развитие фиброза). Вследствие развития фиброза происходит уменьшение плотности капилляров миокарда, приводящее к его ишемизации. Активация симпатоадреналовой системы у больных с дилатационной кардиомиопатией носит вначале компенсаторный характер, обеспечивая насосную функцию сердца путем повышения частоты сокращений сердца и сократимости миокарда, поддержания артериального давления в условиях сниженного сердечного выброса, вызывая констрикцию артериол, потенцируя веноконстрикцию, обеспечивая венозный возврат и повышение давления наполнения сердца и сердечный выброс посредством механизма Франка — Старлинга. В дальнейшем симпатическая активация играет важную роль в прогрессировании сердечной недостаточности (схема 7).

Некоронарогенные болезни сердца

Схема 7. Роль симпатоадреналовой системы в патогенезе прогрессирования хронической сердечной недостаточности при дилатационной кардиомиопатии

Длительная активация симпатоадреналовой системы оказывает ряд негативных эффектов на сердечно-сосудистую систему, включая повышение потребности в кислороде, депрессию силы сокращения (вследствие увеличения частоты сердечных сокращений), снижение чувствительности β-anренорецепторов к катехоламинам, повышение уровня ренина и ангиотензина II, прямое токсическое воздействие на миокард (перегрузка кардиомиоцитов Са++, прогрессирующая гибель клеток миокарда в результате некроза и апоптоза, угнетение функции митохондрий (окислительно-восстановительное напряжение), что опосредуется через β-peцeптopы сердца и цАМф, повышается концентрация катехоламинов в плазме крови. Описанные изменения подкрепляются нарушениями со стороны β-aдpeнepгичecкиx путей проведения, в значительной мере модулирующих

Некоронарогенные болезни сердца Некоронарогенные болезни сердца

функцию сердца на рецепторном и клеточном уровнях. В результате происходит значительное уменьшение количества и плотности β1-peцenтoров в пораженном сердце, тогда как плотность β2-рецепторов остается практически без изменений. В совокупности с повышением концентрации блокирующих G-протеинов и усилением процессов β-рецепторного фосфорилирования эти изменения усугубляют нарушения сократительной функции пораженного миокарда. Активация ренин-ангиотензиновой и симпатоадреналовой систем сопровождается дисфункцией и ремоделированием миокарда. Повышенное образование натрийуретических пептидов может служить важным компенсаторным нейрогормональным ответом на развитие дисфункции желудочка. Натрийуретические, вазодилатирующие и антимитогенные свойства пептидов могут замедлять прогрессирование симптомов сердечной недостаточности. В дальнейшем нарушается равновесие между эндогенным вазоконстрикторным и вазодилатирующим механизмами, которое смещается в сторону первых, что приводит к дальнейшему уменьшению минутного объема, прогрессирующему ослаблению чувствительности почечных рецепторов к предсердному натрийуретическому фактору, снижению почечного кровотока, нарастающей задержке натрия и воды. Уменьшение сердечного выброса, сопутствующая тахикардия, увеличение экстраваскулярного компонента коронарного сопротивления (повышение конечно-диастолического давления в левом желудочке) приводят к перераспределению коронарного кровотока, обеднению кровоснабжения субэндокардиальных областей. Измененная геометрия желудочков приводит ко вторичной функциональной митральной илитрикуспидальной регургитации и дилатации предсердий. Среди причин, приводящих к прогрессирующей альтерации цитоархитектоники миокарда и сосудов, избыточному накоплению внеклеточного матрикса, несбалансированной гипертрофии миокарда и сосудистой стенки при дилатационной кардиомиопатии и сердечной недостаточности рассматривается активация «immediate early» — генов, неспецифических факторов роста (вазопрессин, ангиотензин II, эндо342

телин, альдостерон, катехоламины и др.), нарушение продукции вазодепрессорных субстанций (простациклин, оксид азота, эндотелийзависимый релаксирующий фактор, кинины). Значительную роль играет предсердный натрийуретический фактор, блокирующий высвобождение ренина, альдостерона, вазопрессина, снижающий канальцевую реабсорбцию натрия (схема 8). Схема 8. Нейрогуморальные механизмы прогрессирования сердечной недостаточности

ЭТ-1 — эндотелин-1, НУП — натрийуретические пептиды, АII — ангиотензин II, N0 — оксид азота, НА — норадреналин.

Процесс ремоделирования периферических сосудов и сердца у больных с сердечной недостаточностью протекает параллельно и подчинен единым патофизиологическим механизмам. Повреждение миокарда с ухудшением сократительной деятельности желудочков сердца приводит к увеличению сосудистого сопротивления, снижению податливости стенок сосудов и дисфункции эндотелия. Последняя способствует нарастанию дилатации, зависимой от кровотока, и увеличению перегрузки сердца. На определенном этапе перестройка гемодинамики начинает отрицательно сказываться на работе сердца вследствие существования обратной зависимости между системным сосудистым сопротивлением и ударным объемом. Создается порочный круг: снижение сердечного 343

Некоронарогенные болезни сердца

выброса приводит к повышению системного сосудистого сопротивления, которое в свою очередь снижает сердечный выброс. Активация нейрогормонов, цитокинов, перестройка биомеханики миокарда обусловливают изменение генной экспрессии, гибель кардиомиоцитов, клеточное ремоделирование, что в свою очередь является причиной дисфункции миокарда и его ремоделирования. Возможно, генотип изначально приводит к активации нейрогормонов и цитокинов. Большую роль играют эндотелии-1 и фактор некроза опухоли альфа. Растущий стресс миокардиальной стенки и изменение биомеханики миокарда сами по себе являются потенцирующими факторами, способствующими изменению генной экспрессии, и могут также приводить к апоптозу. Нарушение насосной функции сердца при дилатационной кардиомиопатии может быть обусловлено уменьшением количества самих кардиомиоцитов. Активация процессов, связанных с механическим перерастяжением стенок пораженного сердца, с эффектами системы нейрогуморальной регуляции и цитокинами (фактор некроза опухоли) отражается в прогрессирующей потере контрактильных элементов путем апоптоза и некроза. Апоптоз — это процесс физиологической смерти клеток запрограммированным путем, впервые описанный в 1971 г. Кегги соавторами. Апоптоз включает в себя потерю поверхностного контакта с соседними клетками, сморщивание клетки, конденсацию хроматина и фрагментацию хромосомной ДНК. Погибшая клетка подвергается экстрацеллюлярной дегенерации или утилизируется в результате фагоцитоза макрофагами без возникновения признаков воспаления. Апоптоз может быть «запущен» одним из двух путей, опосредованных «смертельными рецепторами» (death-receptors) или «несмертельными рецепторами» (nondeath-receptors). Первые формирует семейство протеинов, которые активируются после присоединения экстрацеллюлярных «запускающих гибель» факторов. Несмертельные рецепторы опосредуют апоптозные сигналы, включающие множество внутриклеточных сигнальных путей, которые обычно включают митохондрии. 344

Некоронарогенные болезни сердца

Среди триггерных факторов апоптоза рассматриваются оксидантный стресс, ангиотензин II, фактор некроза опухоли, предсердный натрийуретический пептид, гипоксия и напряжение стенки. Развитию процессов апоптоза кардиомиоцитов способствуют изменения экспрессии генов р53, Вс1-2, Вах. Точный механизм гибели клеток неизвестен, однако накапливаются экспериментальные доказательства того, что ангиотензин II является мессенджером развития этих процессов, вызывает дозозависимое повышение синтеза ДНК в фибробластах сердца, а также индуцирует их миграцию. Апоптоз «запускается» активацией эндогенной эндонуклеазы, что приводит к эндонуклеолизису и удалению апоптозных фрагментов соседними клетками при отсутствии замещающего фиброза. Некроз кардиомиоцитов характеризуется истощением внутриклеточных запасов АТФ, повреждением органелл (в том числе митохондрий), набуханием клеток и потерей интегральности клеточной мембраны, возникновением воспалительной реакции и формированием рубца. В патогенезе сердечной недостаточности важную роль играют электролитные расстройства. Установлено, что скорость Na+/H+противо-транспорта и содержание Са + в эритроцитах у больных с дилатационной кардиомиопатией и сердечной недостаточностью независимо от стадии заболевания достоверно выше, чем у здоровых лиц. Это можно объяснить наличием ионного, в частности, натриевого и кальциевого дисбаланса. Таким образом, в основе перестройки миокарда вследствие миокардиального поражения сердца лежат процессы апоптоза, некроза, патологического ремоделирования кардиомиоцитов и сердца, изменения экспрессии генов, коронарная и периферическая вазоконстрикция, нагрузочные условия, что во многом обусловлено нарушением баланса нейрогормональных систем. Основой процессов ремоделирования, приводящих к развитию сердечной недостаточности, являются нарастание гипертрофии, активация образования коллагеновой ткани, компенсаторное увеличение объемов камер сердца. Эти процессы активируются в ответ на повышенный выброс вазоактивных соединений, изменение активности вегетативной нервной системы, увеличение 345

Некоронарогенные болезни сердца

продукции фактора роста и других гуморальных факторов, возникновение относительной недостаточности коронарного кровотока, электролитный дисбаланс. Клиника. Заболевание обычно имеет хроническое течение, одышка при физической нагрузке и повышенная утомляемость обусловлены высоким диастолическим давлением в левом желудочке. Как правило, ранние стадии выявляют случайно при профилактическом, рентгенологическом или электрокардиографическом исследовании. Период от появления первых симптомов до возникновения развернутой клинической картины заболевания составляет обычно 2 года. Поскольку оба желудочка могут быть вовлечены одинаково, выражены также симптомы недостаточности правого желудочка. Клинические симптомы дилатационной кардиомиопатии: 1. Выраженная недостаточность кровообращения по левожелудочковомутипу: • быстрая утомляемость, непереносимость физических нагрузок, • одышка, • цианоз, • ортопноэ, • приступы сердечной астмы и отека легких. 2. Выраженная недостаточность кровообращения по правожелудочковомутипу: •акро цианоз, • набухание шейных вен, • боль в области печени, • увеличение печени, • асцит, • отек нижних конечностей. 3. Тотальная недостаточность кровообращения: •кардиомегалия, • глухость тонов сердца, • ритм галопа, • систолический шум относительной недостаточности митрально го или трехстворчатого клапана, • кахексия. 346

Некоронарогенные болезни сердца

4. Нарушения ритма сердца: • фибрилляция предсердий, • пароксизмальная тахикардия, • экстрасистолическая аритмия, • нарушения проводимости. В возникновении желудочковых нарушений ритма играет роль гемодинамический фактор — дисфункция левого желудочка, снижение сократимости, растяжение миокарда, повышение внутрисердечного давления, который обусловливает повышение мембранного автоматизма. Увеличение нагрузки на миокард приводит к повышению амплитуды ранней постдеполяризации, что играет существенную роль в возникновении преждевременных желудочковых сокращений. Растяжение волокон миокарда связано с неспецифическим изменением проницаемости мембран и кальциевого обмена. 5. Тромбоэмболический синдром (тромбы в предсердиях и желудочках, тромбоэмболия легочной, селезеночной, мозговых артерий). С нарастанием тяжести сердечной недостаточности наблюдается ухудшение показателей реологических свойств крови: в среднем на 30% повышаются предел текучести и вязкость, коэффициент адгезии эритроцитов, а также афегационная способность тромбоцитов. Удлинение времени ретракции и времени образования сгустка при тромбоэластографии свидетельствует о наличии синдрома коагулопатии потребления. Выраженные нарушения в системе гемореологии и микроциркуляции, изменения функциональных свойств эритроцитов и тромбоцитов, усугубляющиеся развитием сердечной недостаточности, можно рассматривать как один из механизмов, способствующих повышенному тромбообразованию. На ЭКГ могут выявляться: • синусовая тахикардия, • признаки гипертрофии левого или правого желудочка, • признаки гипертрофии левого или правого предсердия, • снижение вольтажа в отведениях от конечностей, • повышение вольтажа в грудных отведениях, • AV-блокада различной степени, 347

Некоронарогенные болезни сердца

• блокада левой ножки пучка Гиса, • уширение желудочкового комплекса с признаками локального на рушения внутрижелудочковой проводимости, • нарушения ритма сердца: экстрасистолия, фибрилляция предсердий, • появление отрицательного зубца Т в прекардиальных отведениях, • появление глубокого зубца Q в прекардиальных отведениях (при знаки крупноочаговых изменений миокарда), что симулирует пе ренесенный инфаркт миокарда, •иногда недостаточное повышение амплитуды зубца R в грудных отведениях. Суточное мониторирование ЭКГ часто выявляет тяжелые желудочковые нарушения ритма, не обнаруживаемые при обычной регистрации: потенциально опасные в отношении внезапной смерти спаренные желудочковые экстрасистолы и пароксизмы желудочковой тахикардии. На фонокардиограмме регистрируются: • снижение амплитуды I тона, • появление патологического III и IVтона, • систолический шум в области верхушки, • систолический шум в области мечевидного отростка. При рентгенологическом исследовании выявляются: • кардиомегалия — увеличение всех камер сердца, • выпуклость дуги левого желудочка, • отсутствие четкой дифференцировки талии, • закругленность верхушки, • диффузное снижение амплитуды кимографических зубцов, • отсутствие атеросклеротического поражения аорты, • умеренные изменения в малом круге кровообращения, преиму щественно за счет венозного застоя. Эхокардиография является основным методом диагностики дилатационной кардиомиопатии, с помощью которой обнаруживаются: • диффузное снижение сократимости, диффузная гипокинезия стенок, • выраженная дилатация камер сердца (рис. 48), 348

Некоронарогенные болезни сердца

Рис. 48. ЭхоКГ у больного с дилатационной кардиомиопатией (В-режим; конечно-диастолический размер =10 см)

• преобладание дилатации над гипертрофией (относительное умень шение толщины стенок желудочков), • смещение митрального клапана к верхушке сердца, • увеличение конечно-систолического размера сердца, • увеличение конечно-диастолического размера сердца, • увеличение массы миокарда левого желудочка, • снижение степени укорочения переднезаднего размера левого же лудочка в систолу, • интактные клапаны сердца, снижение амплитуды раскрытия ство рок митрального клапана, нередко дополнительная волна «В» передней створки митрального клапана (вследствие повышения конечно-диастолического давления в левом желудочке), • снижение скорости открытия аортального клапана, • митральная и трикуспидальная регургитация, • внутриполостные тромбы. 349

Некоронарогенные болезни сердца

Данные иммунологических исследований свидетельствуют о достоверном снижении активности естественных киллеров, повышении уровня фактора некроза опухолей по сравнению со здоровыми лицами, а также о наличии специфических циркулирующих антител, которые являются важными маркерами дилатационнои кардиомиопатии: • антимиозиновые антитела (к а- и β-тяжелым цепям миозина), •антимитохондриальные антитела: •к М7, • к адениннуклеотидному транслокатору — ферменту внутренней мембраны митохондрий сердца, осуществляющему перенос АТФ и АДФ между цитоплазмой кардиомиоцитов и матриксом этих органелл, • антитела к β-адренорецепторам. При проведении прижизненной биопсии миокарда обнаруживают неспецифические дистрофические изменения: • дегенеративные различной степени, •миоцитолиз, • очаги некроза. Как указывалось выше, характерные морфологические признаки дилатационнои кардиомиопатии при гистологическом исследовании отсутствуют. Как правило, выявляются множественные очаги фиброзного замещения миокарда, иногда воспалительные инфильтраты. Для диагностики используют также радионуклидные методы исследования. 1. При радионуклидной вентрикулографии определяют: • расширение полостей сердца, • нарушение локальной сократимости на фоне диффузного сниже ния сократимости миокарда, • значительное снижение фракции выброса левого и правого желу дочков. 2. При сцинтиграфии миокарда с таллием-201 выявляют диффуз ные и очаговые дефекты накопления препарата. 3. При сцинтиграфии миокарда с галлием-67 изотоп накапливается в воспалительных очагах при миокардите и не накапливается при ди латационнои кардиомиопатии. 350

Некоронарогенные болезни сердца

Катетеризацию сердца проводят, если диагноз остается под сомнением после неинвазивного исследования. Сердечный выброс может быть нормальным или сниженным, но фракция выброса угнетена, и на ангиограмме отмечается диффузный гипокинез. Клапанные градиенты и кальцификация отсутствуют, коронарные артерии не изменены. Повышение конечно-диастолического давления в левом желудочке наблюдается в поздних стадиях заболевания. Во время катетеризации можно произвести биопсию миокарда из каждого желудочка. Диагноз дилатационнои кардиомиопатии устанавливают методом исключения всех заболеваний, при которых могут наблюдаться увеличение полостей сердца и недостаточность кровообращения: специфические заболевания миокарда, включая алкогольную кардиомиопатию, ИБС, артериальная гипертензия, физиологическое увеличение размеров сердца в период беременности или у спортсменов. Диагностические критерии дилатационнои кардиомиопатии включают подтверждающие и исключающие признаки. К подтверждающим признакам относят: 1. Прогрессирующую недостаточность кровообращения, резистент ную к лечению. 2. Кардиомегалию с наличием относительной недостаточности мит рального и трехстворчатого клапанов. 3. Тромбоэмболический синдром. 4. Нарушения ритма, проводимости. 5. Относительно молодой возраст. 6. Отсутствие признаков воспалительного процесса. 7. Отсутствие связи заболевания с инфекционным или каким-либо другим этиологическим фактором. Исключающие признаки: • нормальные размеры сердца, • ИБС (обструкция более 50% просвета основных коронарных ар терий), • системная артериальная гипертензия (выше 160/100 мм рт. ст.), до кументированная и подтвержденная при повторных измерениях, и/или доказательства поражения органов-мишеней, ~351

Некоронарогенные болезни сердца

• отсутствие врожденных пороков сердца и приобретенных изме нений клапанного аппарата сердца, • указания в анамнезе на хроническое употребление алкоголя (бо лее 40 г в день для женщин и более 80 г в день — для мужчин в тече ние свыше 5 лет) с ремиссией дилатационной кардиомиопатии после 6 мес абстиненции, • системные заболевания, • врожденные или приобретенные пороки сердца, • поражения перикарда. Прогноз при дилатационной кардиомиопатии неблагоприятный. Общая смертность составляет 70% в течение 5 лет, в 50% случаев смерть наступает внезапно, вероятно, вследствие развития злокачественных аритмий. Главным прогностическим признаком является функциональное состояние левого желудочка. В какой-то степени прогностически благоприятными признаками считаются незначительное повышение артериального давления (отсутствие артериальной гипотензии) и наличие выраженной гипертрофии левого желудочка. Прогноз лучше , если реактивная гипертрофия адекватна для сохранения толщины стенки желудочка, и хуже в случае значительного истончения стенок желудочков. Неблагоприятный прогноз связан с несостоятельностью желудочков или частой желудочковой аритмией (большим числом желудочковых экстрасистол IV и более высоких градаций по В. Lown) при 24-часовом мониторировании ЭКГ, а также наличием фибрилляции предсердий. Продолжительность жизни мужчин с данным заболеванием вдвое меньше, чем у женщин. При фракции выброса менее 20% годичная смертность составляет 30%, а при менее 10% продолжительность жизни — не более 6 мес. Важным прогностическим показателем при дилатационной кардиомиопатии с фракцией выброса менее 30% является отношение содержания норадреналина в плазме крови к его концентрации в миокарде (по данным эндомиокардиальной биопсии). Факторами риска неблагоприятного прогноза, обусловленного про-грессированием недостаточности кровообращения, могут быть: • содержание натрия в сыворотке крови < 134 мэкв/л,

Некоронарогенные болезни сердца

• диастолическое давление в легочной артерии > 19 мм рт. ст., • диастолический индекс объема левого желудочка > 44 мм/м2, • пик потребления кислорода во время максимальной физической нагрузки (анаэробный порог) < 11 мл/кг в 1 мин. При отсутствии этих факторов риска вероятность нарастания недостаточности кровообращения в течение года составляет 2%. Гипонат-риемия или наличие любых двух факторов риска повышает этот показатель до 50% и более. Лечение сердечной недостаточности при дилатационной кардио-миопатии должно включать несколько кардинальных задач: • предотвращение прогрессирования сердечной недостаточности, ремоделирования сердечно-сосудистой системы (уменьшение нейроэндокринной, клеточной активации), • уменьшение выраженности симптоматики (улучшение систоли ческой функции сердца, периферического кровообращения), • улучшение качества жизни (улучшение переносимости физичес ких нагрузок), • увеличение продолжительности жизни (улучшение прогноза), • уменьшение числа случаев госпитализации, • уменьшение количества осложнений. Важное значение в лечении больных с сердечной недостаточностью имеет уменьшение преднагрузки за счет ограничения приема жидкости и соли и постнагрузки путем контроля артериального давления, а также коррекция анемии для повышения транспорта кислорода тканям. За последние годы лечение сердечной недостаточности кардинально изменилось, в частности, изменились взгляды на значение физической активности. Вплоть до 80-х годов увеличение сердца, снижение систолической функции левого желудочка и сердечная недостаточность рассматривались как абсолютные или относительные противопоказания к физическим нагрузкам. Прежние терапевтические схемы предполагали исключение физических нагрузок и постельный режим для больных с разными стадиями сердечной недостаточности. В настоящее время установлено, что продолжительная малоподвижность может приводить к атрофии скелетных мышц, дальнейшему ухудшению 1 2 ....

Некоронзрогенные болезни сердца

переносимости физических нагрузок, венозному тромбозу, легочной эмболии и прогрессированию симптомов сердечной недостаточности. Концепция применения физических тренировок при сердечной недостаточности базируется на современном понимании периферической адаптации при сердечной недостаточности. В настоящее время установлено, что непереносимость физических нагрузок у больных с хронической сердечной недостаточностью имеет много причин, и как изменения на периферии, так и собственно работа левого желудочка являются важными детерминантами переносимости физических нагрузок. Кроме того, все больше появляется доказательств, что нейрогормональные взаимодействия между периферией и сердцем — также важные детерминанты выраженности симптомов и прогноза у таких больных. Следовательно, вмешательства, которые изменяют эти взаимодействия, в настоящее время рассматриваются как ценные терапевтические подходы, и физические нагрузки являются одними из них. В течение последних 10 лет были опубликованы результаты нескольких исследований (Cowil M.R. et al., 1997; Cowbura RJ. et al., 1998), в которых показано, что с помощью физических тренировок можно увеличить пик потребления кислорода (VO2), улучшить респираторную функцию и автономный контроль за циркуляцией, связанный со снижением активности симпатической нервной системы и повышением тонуса парасимпатического отдела вегетативной нервной системы, улучшить функцию эндотелия и биохимические и гистологические характеристики скелетных мышц. Все эти эффекты ведут к значительному устранению переносимости физических нагрузок, частичному устранению таких симптомов, как одышка, усталость, нарушения сна и мышечная слабость, повышению функционального класса и улучшению качества жизни. Все опубликованные данные касались использования физических нагрузок у больных со стабильной сердечной недостаточностью. В настоящее время нет исследований, оценивающих физические нагрузки при нестабильной сердечной недостаточности. Суммируя полученные результаты, Рабочая группа по кардиологической реабилитации совместно с Рабочей группой по сердечной недостаточности Европейского общества кардиологов в 2001 г. опубли354

Некоронарогенные болезни сердца

ковали рекомендации по проведению физических тренировок у больных с хронической сердечной недостаточностью. К относительным противопоказаниям к использованию физической нагрузки у больных со стабильной сердечной недостаточностью отнесены: 1. Увеличение массы тела на 1,8 кг и более за предшествующие 1-3 дня. 2. Сопутствующая постоянная или периодическая терапиядобутамином. 3. Снижение систолического артериального давления при нагрузках. 4. IV функциональный класс по NYHA. 5. Сложные нарушения ритма в покое или появляющиеся при на грузке. 6. Исходная частота сердечных сокращений 100 и более в 1 мин. К абсолютным противопоказаниям отнесены: 1. Прогрессивное ухудшение переносимости нагрузок или одышка в покое или при нагрузках в течение 3- 5 предшествующих дней. 2. Значительная ишемия при небольших нагрузках (50 Вт). 3. Неконтролируемый сахарный диабет. 4. Острое системное заболевание или лихорадка. 5. Предшествующие эмболии. 6. Тромбофлебит. 7. Активный перикардит или миокардит. 8. Регургитация на клапанах, требующая хирургического вмешательства. 9. Вновь возникшая фибрилляция предсердий. Продолжительность и частота нагрузок зависят от исходного клинического и функционального состояния больного. В соответствии с общими принципами назначения физических нагрузок больным с функциональным резервом 25-40 Вт (по результатам нагрузочных тестов) показан короткий курс упражненией по 5-10 мин, с резервом 4080 Вт — 1-2 цикла упражнений по 15 мин в день, с резервом более 80 Вт — 3-5 циклов в неделю по 20- 30 мин. Увеличение нагрузок имеет 3 стадии. В начальной стадии интенсивность должна поддерживаться на низком уровне (40- 50% пика VO2) до тех пор, пока продолжительность тренировок достигнет 10-15 мин. Продолжительность и частота тренировок увеличиваются в соответствии с симптомами и клиническим состоянием. Во второй стадии (усиления нагрузок) целью являет-

Некоронарогенные болезни сердца

Некоронарогенные болезни сердца

ся постепенное увеличение интенсивности нагрузок (50% ->60%->70% и при хорошей переносимости даже более от пика VO2), а также увеличение их длительности до 15- 20 мин и при хорошей переносимости до 30 мин. В целом наращивание нагрузок рекомендуется в следующей последовательности: продолжительность, затем частота, затем интенсивность. Третья (поддерживающая) стадия в нагрузочных программах обычно начинается после первых 6 мес тренировок. Начальные тренировки лучше проводить в условиях стационара под медицинским наблюдением для оценки индивидуальной реакции и переносимости, клинической стабильности. При этом необходимо тщательно регистрировать симптомы, свидетельствующие о необходимости изменения или прекращения нагрузочных программ. Наблюдение должно включать аускультацию легких и сердца, контроль массы тела, наличие периферических отеков, мониторирование сердечного ритма, артериального давления до, во время и после тренировок. Относительные критерии, при которых рекомендуется начинать нагрузочные тренировки: • компенсированная сердечная недостаточность в течение по край ней мере 3 нед, •способность разговаривать без одышки (с частотой дыхания менее 30 в 1 мин), • частота сердечных сокращений в покое не более 100 в 1 мин, • незначительная усталость, • сердечный индекс не менее 2,1 мин/м2 (для инвазивномониторируемых больных), • центральное венозное давление < 12 мм рт. ст. (для инвазивномониторируемых больных). Относительные критерии, при которых необходимо изменить или прекратить тренировки: • выраженная одышка или усталость, • частота дыхания более 40 в 1 мин во время упражнений, • появление III тона или хрипов в легких, • усиление хрипов в легких, • усиление второго компонента II тона, 356

• недостаточное пульсовое давление (менее 10 мм рт. ст. между си столическим и диастолическим артериальным давлением), • снижение артериального давления (более 10 мм рт. ст.) во время увеличивающихся нагрузок, • усиление суправентрикулярных или желудочковых экстрасистол во время нагрузок, • профузное поотделение, бледность, спутанность сознания. Медикаментозное лечение дилатационной кардиомиопатии, по сути, является лечением сердечной недостаточности. Лечение таких больных зависит от баланса уменьшения нагрузки на сердце (включая постнагрузку), повышения сократительной способности миокарда и уменьшения преднагрузки для достижения оптимального сердечного выброса и предотвращения избыточной задержки в организме соли и воды, системного застоя и застоя в легочных венах. В последние годы проведен ряд крупных исследований (Gottlieb S.S. et al, 1993; Ferrari R. et al., 1998; Hjalmartou A. et al, 2000) сердечной недостаточности, по результатам которых определены основные группы лекарственных средств, улучшающих состояние больных (табл. 14). Диуретики остаются средствами первого ряда в лечении сердечной недостаточности независимо от ее тяжести, поскольку это единственная группа препаратов, которые могут адекватно контролировать задержку жидкости при сердечной недостаточности. Применение диуретиков улучшает состояние больных, однако их влияние на выживаемость в крупных рандомизированных исследованиях не изучалось. Таблица 14. Результаты исследований групп препаратов при сердечной недостаточности

Группа лекарственных препаратов Диуретики Ингибиторы АПФ Дигоксин Пщралазин/изосорбида динитрат Антагонисты рецепторов ангиотензина II Блокаторы р-адренорецепторов Амлодипин Амиодарон

Симптомы +++ ++ + ++ + +

Выживаемость ? ++ 0 + +? ++ 0 +/0

Примечание: 0 — отсутствие влияния; ? — отсутствие данных; + — умеренный эффект; ++ — выраже н ный эффект; +++ — очень выраженный эффект. 357

Некоронарогенные болезни сердца

Препараты данной группы быстро оказывают клинический эффект — противодействуют задержке натрия и жидкости путем реабсорбции натрия или хлоридов в определенных участках почечных канальцев. Не оказывая прямого влияния на насосную функцию сердца, они снижают преднагрузку, постнагрузку, конечно-диастолическое давление и объем левого желудочка, уменьшают застой крови в малом круге и отеки. Диуретики применяют для поддержания давления наполнения левого и правого желудочков ниже уровня, который вызывает отек легких или значительный застой в печени. Критериев для назначения диуретиков больным с дилатационной кардиомиопатией и хронической сердечной недостаточностью не существует. Их обычно назначают всем больным с симптомами сердечной недостаточности, у которых есть очевидные признаки или задержка жидкости в анамнезе. При умеренной сердечной недостаточности лечение обычно начинают с тиазидных диуретиков, которые назначают 1-2 раза в неделю. При более выраженной сердечной недостаточности применяют петлевые диуретики (фуросемид или этакриновую кислоту). Лечение обычно начинают с низких доз, которые повышают до тех пор, пока объем мочи увеличивается, а масса тела уменьшается (обычно на 0,5-1 кг/сут). Конечной целью лечения является устранение симптомов и физикальных признаков задержки жидкости за счет нормализации венозного давления в яремной вене и/или ликвидации отеков. Однако мочегонные средства не следует назначать в качестве монотерапии, даже если с их помощью контролируются симптомы сердечной недостаточности и стабилизируется клиническое состояние больного. Диуретики обычно следует сочетать с ингибиторами АПФ и блокаторами р-адренорецепторов. Комбинация диуретиков, которые действуют на различные участки нефрона, позволяет не только добиться синергического эффекта, но и предупредить развитие резистентности, а также возникновение побочных эффектов, главными из которых являются потеря электролитов, нейрогормональная активация, артериальная гипотензия и азотемия. При наличии электролитного дисбаланса его следует активно корректировать, а диуретическую терапию продолжать. Для предупреждения гипокалиемии необходимо комби358

Некоронарогенные болезни сердца

пировать тиазиды и фуросемид с низкими дозами калийсберегающих диуретиков. Резистентность к диуретикам преодолевается их внутривенным введением, применением комбинации двух или более препаратов этой группы, добавлением спиронолактона, применением диуретиков вместе с препаратами, которые усиливают почечный кровоток (например, положительными инотропными агентами — добутамином и допамином). После ликвидации задержки жидкости диуретическую терапию следует продолжать в целях предупреждения возникновения повторных эпизодов. Важную роль в патогенезе сердечной недостаточности играет вторичный гиперальдостеронизм, основными клиническими признаками которого являются выраженный отечный синдром и рефрактерность к петлевым диуретикам. Повышение уровня альдостерона сопровождается задержкой натрия и воды, потерей магния и калия, приводит к активации симпатического и подавлению активности парасимпатического отдела вегетативной нервной системы, нарушению функции барорецепторов, повреждению сосудов и/или нарушению артериальной податливости. В миокарде гиперпродукция альдостерона вызывает структурные изменения, способствует развитию гипертрофии кардиомиоцитов, пролиферации фибробластов и усилению синтеза коллагена (развитию фиброза) с нарушением диастолических свойств левого желудочка, а в периферических сосудах вызывает нарушение целости эндотелия. Спиронолактон является специфическим блокатором альдостероновых рецепторов, которые помимо почечных канальцев и надпочечников обнаружены в сердце и стенке артерий, он также может тормозить активность альдостеронсинтетазы и таким образом вторично угнетать биосинтез альдостерона. Спиронолактон препятствует прогрессированию фиброза миокарда, замедляет ремоделирование периферических сосудов, улучшает выживаемость. В рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании RALES (Randomised Aldactone Evaluation Study, 1995) изучалось влияние терапии спиронолактоном на уровень смертности при тяжелой сердечной недостаточности IV функционального класса. 359

Некоронарогенные болезни сердца

Исследование включало 1663 больных, у которых к базисной терапии (ингибитор АПФ+диуретик+сердечный гликозид) добавляли спиронолактонпо 12,5-25 мгвсутки ежедневно. Исследование прекращено досрочно, так как оказалось, что на фоне приема спиронолактона риск смерти от всех причин снизился на 27%, частота госпитализации в связи с декомпенсацией хронической сердечной недостаточности — на 36%, общее число случаев смерти и госпитализации — на 22%. Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний снизилась на 31%, в том числе смертность от прогрессирующей сердечной недостаточности на 35%, риск внезапной смерти — на 29%. Применение антагониста альдостерона спиронолактона даже в умеренных дозах (75-100 мг в сутки) при тяжелой сердечной недостаточности позволяет преодолеть рефрактерность к петлевым диуретикам. Средства, блокирующие ренин-ангиотензиновую систему, являются наиболее патогенетически обоснованными для лечения сердечной недостаточности. Ингибиторы АПФ играют ключевую роль в долговременной терапии больных с дилатационной кардиомиопатией и систолической дисфункцией независимо от степени ее выраженности. В основе фармакологических эффектов ингибиторов АПФ лежит их способность подавлять активность ангиотензин-1-превращающего фермента (или кининазы II) и таким образом одновременно влиять на функциональную активность ренин-ангиотензиновой и калликреинкининовой систем. Тормозя активность АПФ, ингибиторы уменьшают образование ангиотензина II и в конечном счете ослабляют основные сердечно-сосудистые эффекты активации ренин-ангиотензиновой системы, а также уменьшают инактивацию брадикинина и других кининов и способствуют накоплению этих веществ в тканях и крови. Впервые благоприятный эффект ингибитора АПФ эналаприла на прогноз жизни больных с хронической сердечной недостаточностью продемонстрировало исследование CONSENSUS (Cooperative North Scandinavian Enalapril Survival Study, 1987), в котором применение эналаприла снижало смертность больных с тяжелой сердечной недостаточностью в среднем на 27%. Проведенные в дальнейшем контролируемые клинические исследования SOLVD (Studies of Left Ventricular

Некоронарогенные болезни сердца

Dysfunction, 1990-1991 г.), SAVE (Survival and Ventricular Enlargement, 1992 г.), V-HeFT II (Vasodilator Heart Failure Trial, 1991) подтвердили эти результаты и продемонстрировали значительное снижение заболеваемости и смертности больных с сердечной недостаточностью на фоне лечения ингибиторами АПФ. По обобщенным данным более 30 плацебо-контролируемых клинических исследований, включавших более 7000 больных с сердечной недостаточностью, применение ингибиторов АПФ позволяет снизить смертность при хронической сердечной недостаточности в среднем на 23% и уменьшить общее число случаев смерти и госпитализации в связи с декомпенсацией в среднем на 35%. В последние годы ингибиторы АПФ стали стандартом в лечении сердечной недостаточности, поскольку установлены их положительные эффекты на структурно-геометрические и функциональные изменения миокарда, что приводит к повышению функционального класса и переносимости физических нагрузок, замедлению прогрессировать дисфункции левого желудочка, улучшению качества жизни и выживаемости, а также значительному снижению необходимости в их госпитализации в связи с декомпенсацией. ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ И НЕЙРОЭНДОКРИННЫЕ ЭФФЕКТЫ ИНГИБИТОРОВ АПФ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙСЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ Сердечно-сосудистые эффекты: • уменьшение общего периферического сосудистого сопротивления (постнагрузки левого желудочка), • снижение давления «заклинивания» легочных капилляров (умень шение преднагрузки левого желудочка), • снижение регионарного сосудистого сопротивления (увеличение кровотока) в сердце, скелетных мышцах, почках, головном мозге, • уменьшение систолического и диастолического объема левого желудочка, • увеличение ударного объема сердца, • увеличение сердечного выброса.

360 361

Некоронарогенные болезни сердца

Нейроэндокринные эффекты: • уменьшение образования ангиотензина II, • снижение секреции альдостерона, • уменьшение высвобождения норадреналина, аргинин-вазопрессина и эндотелина-1, • повышение содержания в тканях и крови брадикинина и других кининов, •увеличение образования ангиотензина (1-7), простациклина и простагландина Е2, • задержка калия, • увеличение экскреции воды, натрия и мочевой кислоты. Важной задачей лечения сердечной недостаточности является восстановление нормальной функции эндотелия. Ингибиторы АПФ улучшают функцию эндотелия, что предотвращает прогрессирование сердечной недостаточности. Объяснением положительного действия ингибиторов АПФ может быть блокада распада бадикинина: повышение концентрации брадикинина в тканях может увеличивать и стимулировать высвобождение N0 и простагландина. В свою очередь, вазодилататоры, N0 могут ингибировать митогенез и стимулировать пролиферацию гладкомышечной ткани сосудов. В рекомендациях по лечению сердечной недостаточности (эксперты США, 1999) определены следующие положения по применению ингибиторов АПФ у больных с хронической сердечной недостаточностью: • все больные с хронической сердечной недостаточностью, обуслов ленной систолической дисфункцией левого желудочка, должны получать ингибитор АПФ при отсутствии у них непереносимости или противопо казаний к применению. Больным с признаками задержки жидкости (или с указанием на нее в анамнезе) ингибиторы АПФ, как правило, назнача ют в комбинации с диуретиками. Ингибиторы АПФ также рекомендует ся применять у больных с систолической дисфункцией левого желудочка, у которых нет симптомов сердечной недостаточности; • больных, получающих ингибитор АПФ, следует предупредить, что, во-первых, в начале терапии могут отмечаться побочные эффекты, из редка они наблюдаются при длительном применении препарата; вовторых, улучшение состояния может проявляться лишь после несколь ких недель и даже месяцев терапии; в-третьих, ингибиторы АПФ мо362

Некоронарогенные болезни сердца

гут замедлять прогрессирование заболевания даже в тех случаях, когда симптоматика не улучшается; • ингибиторы АПФ показаны для длительной терапии хронической сердечной недостаточности. Эти препараты обычно не применяют для стабилизации состояния больных с острой декомпенсацией («спаси тельная» терапия), например, у больных, находящихся в палате интен сивной терапии, с рефрактерной сердечной недостаточностью и нуж дающихся во внутривенном введении прессорных препаратов; • хотя клинические исследования указывают на то, что все ингиби торы АПФ, вероятно, обладают благоприятными эффектами при сер дечной недостаточности, тем не менее предпочтение следует отдавать «целевым» дозам тех ингибиторов АПФ, эффективность которых оце нивалась в крупномасштабных исследованиях. Ингибиторы АПФ должны применяться с осторожностью у больных с очень низким системным артериальным давлением (систолическое артериальное давление < 80 мм рт. ст.), значительно повышенным уровнем креатинина в сыворотке крови (> 3 мг/дл), билатеральным стенозом почечной артерии, повышенным уровнем калия в сыворотке крови (> 5,5 ммоль/л). Начинать лечение ингибиторами АПФ следует с низких доз под контролем артериального давления, удваивая дозу каждые 3-7 дней при хорошей переносимости и титруя их до целевых (для эналаприла — 20 мг/сут,длякаптоприла— 150мг/сут). Наиболее частыми побочными эффектами ингибиторов АПФ, которые потенциально могут ограничивать их применение, являются артериальная гипотензия, ухудшение функции почек, сухой кашель, ангионевротический отек. Наименее выраженным гипотензивным эффектом после приема первой дозы обладает периндоприл, что обусловлено особенностями его химической структуры. Антагонисты рецепторов ангиотензина II — новая группа лекарственных препаратов, применение которых считается перспективным при терапии хронической сердечной недостаточности. Они более эффективно подавляют эффекты ренин-ангиотензиновои системы, так как действуют на уровне клеточных рецепторов и ослабляют эффекты ангиотензина II независимо от метаболических путей его образования. 363

Некоронарогенные болезни сердца

Первый антагонист лосартан синтезирован в 1988 г. В середине 90-х годов были завершены клинические испытания других антагонистов: валсартана, ирбесартана, кандесартана, телмисартана. После исследования ELITE (Evaluation of Losartan in the Elderly, 1997) на антагонисты рецепторов ангиотензина II возлагались большие надежды в плане преимущества их перед ингибиторами АПФ — улучшения выживаемости при сердечной недостаточности. Однако различия в показателях выживаемости не были подтверждены в исследовании ELITE II (1999). Исследование RESOLVD (Randomised Evaluation of Strategy for Lert Ventricular Dysfunction, 1997, 1999) было прекращено досрочно, поскольку не были получены доказательства благоприятного влияния кандесартана (как при монотерапии, так и в комбинации с эналаприлом) на смертность и/или частоту госпитализации в связи с декомпенсацией по сравнению с терапией эналаприлом у больных с хронической сердечной недостаточностью. В настоящее время не накоплен достаточный опыт применения антагонистов рецепторов ангиотензина II в контролируемых клинических исследованиях больных с сердечной недостаточностью. Следовательно, результаты этих исследований не позволяют рекомендовать широкое использование любых антагонистов рецепторов ангиотензина 11 для лечения хронической сердечной недостаточности вместо ингибиторов АПФ. Мнение экспертов США о значении антагонистов рецепторов ангиотензина II в современной терапии хронической сердечной недостаточности определяется следующими положениями: • нет убедительных доказательств, что антагонисты рецепторов ан гиотензина II сравнимы или превосходят по эффективности ингиби торы АПФ при лечении сердечной недостаточности, поэтому их не сле дует использовать при лечении сердечной недостаточности у больных, которые прежде не получали ингибиторов АПФ, а больных, которые хорошо переносят ингибиторы АПФ, не следует переводить на антаго нисты рецепторов ангиотензина II; • в связи с отсутствием окончательных данных об их эффективнос ти при сердечной недостаточности использование этих препаратов

Некоронарогенные болезни сердца

вместо ингибиторов АПФ оправдано лишь у больных с повышенной чувствительностью к ингибиторам АПФ (ангионевротический отек или мучительный кашель). Антагонисты рецепторов ангиотензина II, повидимому, так же, как и ингибиторы АПФ, вызывают артериальную гипотензию, гиперкалиемию и ухудшают функцию почек. Сердечные гликозиды являются единственными инотропными препаратами, пригодными для длительного применения у больных с сердечной недостаточностью. При их назначении происходит повышение сократимости миокарда, снижение частоты сердечных сокращений и замедление AV-проводимости, что сопровождается улучшением клинической симптоматики. Считается, что положительный инотропный эффект сердечных гликозидов опосредуется через сопряжение возбуждения и сокращения: они подавляют трансмембранное движение ионов натрия и калия, угнетая натриево-калиевую АТФазу (фермент, обеспечивающий транспорт моновалентных катионов), которая является рецептором для сердечных гликозидов, и воздействие на них приводит к повышению уровня внутриклеточного натрия и к повышению — ионов кальция внутри клетки. Сердечные гликозиды вызывают изменения электрических свойств сократительных клеток и клеток «специализированной» автоматической ткани, увеличивают эффективный рефрактерный период атриовентрикулярного узла, что объясняется главным образом усилением влияния на сердце блуждающего нерва. При сердечной недостаточности сердечные гликозиды нормализуют опорожнение желудочков, стимулируя сократительную функцию миокарда, следствием чего являются увеличение сердечного выброса, диуреза, снижение повышенного диастолического давления и объема желудочка. Таким образом, при сердечной недостаточности сердечные гликозиды оказывают многоплановое положительное воздействие: • позитивное инотропное действие, • увеличивают минутный объем крови, снижают преднагрузку, • повышают чувствительность барорецепторов, • снижают повышенную активность нейрогуморальных систем — ре нин-ангиотензиновой и симпатоадреналовой,

364

365

Некоронарогенные болезни сердца

• снижают активность предсердного натрийуретического фактора, • увеличивают плотность рецепторов лимфоцитов, • увеличивают диурез, • повышают толерантность к физической нагрузке, • не ухудшают выживаемость. Дигоксин показан больным с дилатационной кардиомиопатией с явлениями декомпенсации и нарушением сердечного ритма. При его приеме исчезают симптомы застоя в легочном круге кровообращения, снижается системное венозное давление. У больных с мерцанием и трепетанием предсердий назначение сердечных гликозидов позволяет уменьшить частоту сокращений желудочков. Многоцентровое рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование DIG (Digitalis Investigation Group, 1997), включавшее 7788 больных с хронической сердечной недостаточностью и синусовым ритмом, получавших дигоксин в суточной дозе 0,125-0,5 мг, показало, что препарат не влияет на общую и кардиологическую смертность (значимо не ухудшает прогноз заболевания), вместе с тем обладает высокой клинической эффективностью, снижает смертность от прогрессирующей сердечной недостаточности, частоту случаев госпитализации в связи с декомпенсацией хронической сердечной недостаточности. Дигиталисная интоксикация развивалась достаточно редко. В последнее время некоторые исследователи высказывали сомнение в необходимости постоянного приема сердечных гликозидов при хронической сердечной недостаточности, однако было бы неправильным ограничивать показания к назначению сердечных гликозидов только тахисистолической формой фибрилляции предсердий. Следует помнить, что отмена сердечных гликозидов у больных с дилатационной кардиомиопатией как с синусовым ритмом, так и с фибрилляцией предсердий и низкой фракцией выброса приводит к нарастанию симптомов декомпенсации сердечной деятельности, что было показано в многоцентровых плацебо-контролируемых исследованиях у больных, получавших сердечные гликозиды в сочетании с диуретиками (PROVED, 1993) или диуретиками и ингибиторами АПФ (RADIANCE, 1993). Дигоксин обладает умеренно выраженным антиаритмическим действием на желудочковые аритмии у больных с ранними стадиями сер366

Некоронарогенные болезни сердца

дечной недостаточности. Однако следует помнить, что применение сердечных гликозидов у больных с тяжелой сердечной недостаточностью (выраженной дилатацией левого желудочка) может привести к неблагоприятным последствиям, когда инотропный эффект препаратов этой группы бывает слабым, в то время как аритмогенное действие (увеличение числа желудочковых аритмий) проявляется даже при низких концентрациях дигоксина. Сердечные гликозиды мало эффективны при нарушении диастолического наполнения левого желудочка. J. МсМштауи М. Petrie (1997) рекомендуют назначать дигоксин при хронической сердечной недостаточности: 1) всем больным с мерцанием предсердий, у которых необходим контроль за ритмом сокращения желудочков; 2) больным с умеренной или тяжелой хронической сердечной недо статочностью (III- IV функциональный класс): а) если симптомы хронической сердечной недостаточности сохра няются несмотря на терапию диуретиками и ингибиторами АПФ, б) если они более 1 раза госпитализировались в связи с декомпенса цией хронической сердечной недостаточности, в) если у них имеется тяжелая систолическая дисфункция левого желудочка (фракция выброса менее 25%) или сохраняется кардиомегалия (кардиоторакальный индекс более 0,55 по данным рентгеногра фии органов грудной клетки). Таким образом, дигоксин рекомендовано использовать для улучшения клинического состояния больных с хронической сердечной недостаточностью, вызванной систолической дисфункцией левого желудочка, в сочетании с диуретиками и ингибиторами АПФ, блокаторами β-aдpeнopeцeптopoв. Также рекомендуется назначать его больным с хронической сердечной недостаточностью и тахисистолической формой мерцания предсердий. Негликозидные инотропные препараты оказывают более выраженное кардиотоническое действие, чем сердечные гликозиды, поэтому одно время они считались более перспективными для улучшения нарушенной сократительной функции левого желудочка у больных с хронической сердечной недостаточностью. В 80- 90-е годы было выполнено несколько крупных рандомизированных плацебо-контролируемых исследований, в которых у больных 367

Некоронарогенные болезни сердца

с хронической сердечной недостаточностью III- IV функционального класса изучали эффективность, переносимость и безопасность длительной терапии различными агонистами β-адренергических (ксамотерол) и DA-допаминергических рецепторов (ибопамин), ингибиторами фосфодиэстеразы (амринон, милринон) и других препаратов со сложным или неизвестным механизмом положительного инотропного действия (веснаринон, пимобендан, флозеквинан). Почти во всех исследованиях наблюдался более высокий показатель смертности больных с хронической сердечной недостаточностью, получавших негликозидные инотропные препараты, по сравнению с группами контроля. В плацебо-контролируемом исследовании Xamoterol in Severe Heart Failure Study (1990) β-адреномиметик ксамотерол достоверно увеличивал число случаев смерти больных с сердечной недостаточностью IIIIV функционального класса, поэтому по решению этического комитета исследование было досрочно прекращено. Известно, что ингибиторы фосфодиэстеразы (амринон, милринон, эноксимон) повышают инотропную функцию сердца, оказывают вазодилатирующее действие и благодаря снижению пред- и постнагрузки не влияют на потребление миокардом кислорода. В рандомизированном многоцентровом исследовании PROMISE (Prospective Randomized Milrinone Survival Evaluation, 1991), включавшем 1088 больных с сердечной недостаточностью III- IV функционального класса и фракцией выброса менее 0,35, применение милринона в течение 6 мес повышало риск общей смертности на 28%, в результате сердечно-сосудистых заболеваний — на 34%, а риск внезапной смерти — на 69%, в то время как показатель смертности от прогрессирующей сердечной недостаточности не изменился. Исследование было завершено досрочно. В плацебо-контролируемом исследовании PICO (Pimobendan In Congestive heart failure) изучалась эффективность пимобендана, в основе положительного инотропного действия которого, вероятно, лежат торможение активности фосфодиэстеразы и повышение чувствительности миофибрилл к кальцию. Смертность от всех причин при назначении пимобендана на фоне ингибиторов АПФ, диуретиков и сердечных гликозидов была в 1,8 раза выше, чем в контрольной группе. Прогрессирующая сердечная недо368

Некоронарогенные болезни сердца

статочность была причиной смерти в 19% случаев в группе больных, получавших пимобендан, и в 9% случаев в группе плацебо. Эффективность и безопасность длительного применения веснаринона, механизм положительного инотропного действия которого связывают с торможением активности фосфодиэстеразы и блокадой калиевых каналов кардиомиоцитов, оценивали в 2 рандомизированных исследованиях — VesSG (Vesnarinon Study Group) и VEST (Vesnarinone Evaluation of Survival Trial). В обоих продолжающихся исследованиях отмечали увеличение числа случаев смерти среди больных с хронической сердечной недостаточностью, получавших веснаринон, последнее исследование было прекращено досрочно. Флозеквинан является прямым вазодилататором, который оказывает положительное ино- и хронотропное действие. Его эффективность, переносимость и безопасность изучали в нескольких рандомизированных плацебо-контролируемых исследованиях — REFLECT (Randomized Evaluation of Flosequinan on Exercise Tolerance, 1993), FACET (Flosequinan-Angiotensin Converting Enzyme inhibitor Trial, 1993), PROFILE (Prospective Randomized Flosequinan Longevity Evaluation). В группах больных, получавших флозеквинан, отмечена более высокая смертность. В крупном рандомизированном исследовании PRIME-II (Second Prospective Randomized study of Ibopamine on Mortality and Efficacy) изучали влияние агониста DA1,- и DА2-допаминергических рецепторов ибопамина на выживаемость больных с хронической сердечной недостаточностью. Исследование было досрочно прекращено после выявления более высокой смертности в группе больных, получавших ибопамин. Для повышения сократимости миокарда при тяжелых формах сердечной недостаточности используют 4 основных симпатомиметических амина, действующих преимущественно на β-адренорецепторы: эпинефрин, изопреналин, допамин, добутамин. Лечение этими препаратами необходимо проводить в условиях отделения интенсивной терапии под тщательным мониторингом ЭКГ, поскольку их вводят посредством постоянной внутривенной инфузии. Несмотря на определенные гемодинамические сдвиги, положительное их влияние на выживаемость не доказано. Для длительного лечения сердечной недо369

Некоронарогенные болезни сердца

статочности препараты непригодны, поскольку постоянный прием обычно сопровождается снижением чувствительности соответствующих рецепторов. Помимо этого, они увеличивают потребность миокарда в кислороде на 25- 30%, а также обладают достаточно выраженным аритмогенным действием. Таким образом, результаты применения негликозидных инотропных препаратов оказались негативными. Длительное лечение бета-адреномиметиками или ингибиторами фосфодиэстеразы повышает уровень смертности больных с сердечной недостаточностью. Эти препараты можно считать средствами выбора для краткосрочного лечения в тяжелых случаях, в то время как их широкое применение при хронической сердечной недостаточности вряд ли оправдано, и они не являются реальной альтернативой сердечным гликозидам при необходимости длительной поддерживающей терапии. Применение периферических вазодилататоров патогенетически оправдано при сердечной недостаточности, поскольку у таких больных повышается общее периферическое сосудистое сопротивление в результате компенсаторной активации адренергической и ренин-ангиотензиновой систем. Повышение сосудистого тонуса способствует стабилизации артериального давления и перераспределению кровотока к жизненно важным органам в условиях низкого сердечного выброса, но одновременно оказывает негативное влияние на насосную функцию сердца. Вазодилататоры, снижающие пред- и постнагрузку на сердце, у больных с сердечной недостаточностью значительно повышают ударный объем и сердечный выброс. Нитраты (нитроглицерин, изосорбид динитрат, изосорбид-мононитрат) являются преимущественно венозными вазодилататорами, расширяют емкостные сосуды, снижают венозный возврат и давление наполнения желудочков и в меньшей мере влияют на сердечный выброс. Артериальные вазодилататоры (гидралазин, миноксидил) расширяют резистивные сосуды, снижают постнагрузку, увеличивают сердечный выброс, в то время как давление наполнения желудочков не меняется. Единственный положительный опыт комбинированного применения венозных и артериальных вазодилататоров был получен в рандо370

Некоронарогенные болезни сердца

мизированном ветеранском исследовании V-HeFT I (Vasodilator Heart Failure Trial, 1986) с участием 642 больных с застойной сердечной недостаточностью. Больным назначали празозин (20 мг/сут), гидралазин (300 мг/сут) в сочетании с изосорбида динитратом (160 мг/сут) или плацебо, длительность наблюдения составила в среднем 2,3 года. Результаты показали, что лечение гидралазином и изосорбида динитратом приводило к значительному увеличению фракции выброса левого желудочка и снижению риска смерти больных (через год на 38%). В то же время лечение празозином не повлияло ни на показатели насосной функции сердца, ни на выживаемость больных с сердечной недостаточностью. Таким образом, эффективность изолированного назначения препаратов не доказана. В настоящее время комбинация венозных и артериальных вазодилататоров — гидралазина и изосорбида динитрата — не должна применяться для лечения сердечной недостаточности у больных, которые до этого не принимали ингибиторы АПФ, и не должна заменять ингибиторы АПФ у больных, которые их хорошо переносят. Комбинация гидралазина и изосорбида динитрата у больных с сердечной недостаточностью показана при непереносимости ингибиторов АПФ. К числу мощных вазодилататоров относят антагонисты ионов кальция, однако данные клинических исследований при сердечной недостаточности оказались неудовлетворительными. До настоящего времени не доказана способность этих препаратов улучшать клиническую симптоматику или выживаемость, длительное использование короткодействующих форм повышает риск прогрессирования сердечной недостаточности и смерти. Определенные надежды возлагались на антагонисты кальция второго поколения, оказывающие селективное действие на сосуды (амлодипин, фелодипин). Действие фелодипина изучали в рандомизированном плацебоконтролируемом исследовании V-HeFT III (1996) на протяжении 18 мес У 451 больного с тяжелой сердечной недостаточностью. Фелодипин назначали по 5 мг 2 раза в сутки на фоне ингибитора АПФ. Применение фелодипина не оказывало влияния на показатель общей смертности больных, не улучшало клиническое состояние больных (по результатам пробы с нагрузкой на тредмиле).

Некоронарогенные болезни сердца

Влияние амлодипина на показатели заболеваемости и смертности при тяжелой сердечной недостаточности изучали в многоцентровом рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании PRAISE (1996) с участием 1153 больных с сердечной недостаточностью и фракцией выброса < 30%. Амлодипин назначали по 5-10 мг в сутки в среднем 13,8 мес. Результаты показали, что длительное применение амлодипина у больных с дилатационной кардиомиопатией приводило к снижению риска смерти на 46%, однако полученные данные рассматривались как предварительные. В исследовании PRAISE II (2000), которое включало 1652 больных с сердечной недостаточностью III- IV функционального класса со средней фракцией выброса 21 %, не было выявлено различий в частоте общей и кардиальной смертности среди больных, получавших амлодипин или плацебо. По заключению исследователей, амлодипин не является специфическим средством для улучшения симптомов или исхода при хронической сердечной недостаточности, обусловленной дилатационной кардиомиопатией. Таким образом, из-за отсутствия доказательств эффективности антагонистов ионов кальция они не показаны для лечения больных с сердечной недостаточностью. Большой интерес представляют результаты применения блокаторов β-aдpeнopeцeптopoв для лечения сердечной недостаточности. До недавнего времени сама идея их применения была абсурдной из-за того, что считалось, что эти препараты оказывают отрицательное инотропное действие на сократительную функцию миокарда и нарушают перфузию органа. Количество сообщений о положительной роли блокаторов β-адренорецепторов постоянно увеличивается. В настоящее время эффективность блокаторов β-aдpeнopeцeптopoв изучена приблизительно у 10 000 больных с сердечной недостаточностью и фракцией выброса менее 35-45%, которые были включены в более чем 20 плацебо-контролируемых клинических исследований. Все больные получали диуретики, ингибиторы АПФ с дигиталисом или без. Результаты показали, что как и лечение ингибиторами АПФ, длительная терапия блокаторами β-адренорецетт372

Некоронарогенные болезни сердца

торов может уменьшать выраженность симптомов и улучшать клиническое состояние больных с хронической сердечной недостаточностью. Они снижают риск смерти, а также комбинированный риск смерти и госпитализации. Положительные эффекты блокаторов β-адренорецепторов наблюдались у больных, получавших ингибиторы АПФ. Это предполагает, что комбинированное ингибирование двух нейрогормональных систем может вызывать дополнительные эффекты. Завершены широкомасштабные исследования метопролола (MDC — Metoprolol in Idiopathic Dilated Cardiomyopathy, 1993) и бизопролола (CIBIS — Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study, 1994), результаты которых продемонстрировали, что эти препараты замедляют прогрессирование хронической сердечной недостаточности у больных с дилатационной кардиомиопатией. В рандомизированном многоцентровом исследовании MERIT-HF (Metoprolol CR/XL Randomized Intervention Trial in Heart Failure, 1999) с участием 3991 больного с хронической сердечной недостаточностью продемонстрировано снижение показателя смертности на 35% на фоне применения метопролола, из-за чего исследование досрочно прекращено. Данные рандомизированного исследования CIBISII (1994), проведенного у 2647 больных в течение 16 мес, показали, что прием бизопролола в дозе 1,25-10 мг в сутки на фоне ингибитора АПФ, диуретика, вазодилататора приводит к снижению общей смертности на 34%, числа случаев госпитализаций по любой причине на 20 %, частоты случаев внезапной смерти от сердечно-сосудистых заболеваний на 47%. Исследование досрочно прекращено, поскольку было показано, что бизопролол в дополнение к обычным средствам, применяемым для лечения хронической сердечной недостаточности, увеличивает продолжительность жизни. К основным механизмам действия блокаторов β-адренорецепторов при дилатационной кардиомиопатии можно отнести: • блокаду нейроэндокринных систем: симпатоадреналовой, ренинангиотензиновой, альдостероновой, вазопрессина; • улучшение биоэнергетики мокарда — увеличение количества макроэргических фосфатов в миокарде, необходимых для синтетичес ких и репаративных процессов;

Некоронарогенные болезни сердца

• увеличение плотности β-адренорецепторов миокарда; • уменьшение частоты сердечных сокращений; • улучшение диастолического расслабления и наполнения желудоч ков, улучшение синхронности сокращения; • блокаду вазоконстрикции, вызванной катехоламинами; • защиту миокарда от повреждения катехоламинами — предотвра щение катехоламининдуцированной токсичности/апоптоза кардиомиоцитов; • восстановление чувствительности β-адренорецепторов к симпатомиметикам; • антиаритмическое действие — предупреждение потенциально опасных желудочковых аритмий. Некоторые исследования показали, что блокаторы β-адренорецепторов в низких дозах могут улучшать состояние тех больных с дилатационной кардиомиопатией, у которых выраженный компенсаторный адренергическии ответ вызывает хроническое угнетение активности β-адренорецепторовкардиомиоцитов. Одним из самых перспективных препаратов для лечения хронической сердечной недостаточности исследователи считают карведилол, обладающий свойствами неселективного блокатора β-адренорецепторов без собственной симпатомиметической активности, селективного блокатора (антагониста) а,-адренорецепторов, антиоксиданта, антиаритмического средства. Карведилол оказался гораздо эффективнее других блокаторов β-atfренорецепторов в плане ослабления процессов апоптоза благодаря прямому антиоксидантному действию, не связанному с адреноблокирующими механизмами; доказано, что карведилол устраняет избыток свободных кислородных радикалов, уменьшая оксидантный стресс. Кроме того, карведилол обладаетантипролиферативными свойствами, улучшает функцию эндотелия, что может быть важным для предотвращения прогрессирующей перестройки сосудов, которая усиливает гемодинамические нарушения при сердечной недостаточности. Предварительные исследования карведилола при хронической сердечной недостаточности, проведенные в США, Австралии и Новой Зеландии с участием около 800 больных с легкой и умеренной сердечной недостаточностью, пока~374

Некоронарогенные болезни сердца

зал и, что он значительно улучшает функциональное состояние больных, снижает риск общей смертности, частоту госпитализации. В плацебо-контролируемом исследовании PRECISE (Prospective Randomized Evaluation of Carvediolon Symptoms and Exercise, 1996) назначение карведилола у 278 больных с умеренной и тяжелой сердечной недостаточностью на 39% снижало комбинированный риск смерти и госпитализации в связи с любыми причинами и на 46% — число случаев госпитализации в связи с сердечно-сосудистой патологией. В плацебо-контролируемом исследовании MOCHA (Multicenter Oral Carvediol Heart Failure Assessment, 1996) назначение карведилола у 345 больных с умеренной и тяжелой сердечной недостаточностью снижало общую смертность на 73% и госпитализацию в связи с сердечнососудистой патологией на 45%. Обобщение данных по выживаемости были основанием для досрочного прекращения 4 многоцентровых исследований в США, так как терапия карведилолом на 65% снижала риск смерти. Среди основных механизмов действия карведилола можно отметить: • ингибирование нейрогормональных путей (ренин-ангиотензиновой системы, симпатического отдела вегетативной нервной сис темы, эндотелиновой системы); • снижение общего периферического сосудистого сопротивления и уменьшение преднагрузки; • уменьшение потребности миокарда в кислороде; • отсутствие рефлекторной тахикардии; • угнетение нарушений ритма сердца; • торможение апоптоза кардиомиоцитов; • угнетение пролиферации гладко мышечных клеток; • торможение образования свободных кислородных радикалов; • замедление прогрессирования сердечной недостаточности. В исследовании COPERNICUS (Carvedilol Prospective Randomized Cumulative Survival Trial, 2000) карведилол применяли у более чем 2000 больных с фракцией выброса менее 25% и выраженными симптомами сердечной недостаточности. Это первое крупное исследование по при-

Некоронарогенные болезни сердца

Некоранарогенные болезни сердца

менению блокаторов β-адренорецепторов специально у больных с тяжелой хронической сердечной недостаточностью. Исследование было закончено досрочно в связи с явным преимуществом карведилола по сравнению с плацебо. В настоящее время для подтверждения гипотезы, что блокада нескольких рецепторов имеет преимущества перед блокадой одного рецептора, проводится большое исследование COMET (Carvedilol or Metoprolol European Trial), в котором сравниваются эффекты карведилола и метопролола у более чем 3000 больных с хронической сердечной недостаточностью при длительности лечения около 4 лет. Результаты будут получены в 2001 г. По современным представлениям все больные с сердечной недостаточностью вследствие систолической дисфункции левого желудочка должны получать блокаторы β-aдpeнopeцeптopoв кроме случаев, когда они им противопоказаны или плохо переносятся. Блокаторы р-адренорецепторов обычно назначаются совместно с диуретиками и ингибиторами АПФ. Больные, получающие блокаторы β-адренорецепторов, должны знать, что: 1) побочные эффекты могут возникать в ранний период лечения, но в целом не препятствуют длительному приему препарата; 2) симптоматическое улучшение может не проявляться до 2- 3 мес лечения; 3) препараты могут снижать риск прогрессирования заболевания даже при отсутствии улучшения клинической симптоматики. Блокаторы β-адренорецепторов показаны для длительного лечения хронической сердечной недостаточности. Их не следует назначать при декомпенсации, включая больных, нуждающихся в интенсивной терапии, внутривенном введении прессорных препаратов, а также с рефрактерной сердечной недостаточностью. Исходя из результатов научных исследований, для лечения хронической сердечной недостаточности рекомендовано использовать метопролол, бизопролол и карведилол. Положительный эффект других пре576

паратов этой группы (например, атенолола, небиволола, целипролола) не доказан. Лечение блокаторами β-адренорецепторов начинают с низких доз — 5 мг метопролола, 1,25 мгбизопролола, 3,125 мг карведилола. Терапию блокаторами β-адренорецепторов у больных с дилатационной кардиомиопатией следует начинать в стационаре под наблюдением врача. Механизм, при котором медленное титрование дозы препарата предупреждает развитие побочных эффектов, неизучен. Выбор режима дозирования целиком базируется на эмпирических наблюдениях. Начало приема препарата в полной дозе часто приводит к усилению выраженности признаков сердечной недостаточности, артериальной гипотензии, синкопальному состоянию. Этих симптомов удается избежать при достижении эффективной суточной дозы в течение нескольких месяцев. Начинать следует с 1|8 средней терапевтической дозы, удваивая дозу до оптимальной каждые 2- 3 нед. В течение 6- 12 нед дозы блокаторов β-адренорецепторов постепенно повышают. Рекомендуется пользоваться схемами назначения препаратов, апробированными в крупных рандомизированных плацебоконтролируемых исследованиях (табл. 15). Начало терапии блокаторами β-aдpeнopeцeптopoв может сопровождаться клиническим ухудшением у 10- 20% больных, что проявляется снижением пика физических возможностей, усугублением застоя в легких, Таблица 15. Схема назначения блокаторов β-адренорецепторов больным с хронической сердечной недостаточностью

Дозирование Первая доза, мг 1-я неделя 2-я неделя 3-я неделя 4-я неделя 5-я неделя 6-я неделя 7-я неделя 8-11-я неделя 12-15-я неделя Целевая доза

Метопролол, мг/сут 5 10 15 30 50 75 100 150 150 150 100-150

Бизопролол, мг/сут 1,25 1,25 2,5 3,75 5 5 5 5 7,5 10 10

Карведилол, мг/сут 3,125 6,25 6,25 12,5 12.5 25 25 50 50 50 50

Некоронарогенные болезни сердца

усилением утомляемости, увеличением периферических отеков и как следствие — ухудшением качества жизни. Однако при дальнейшем лечении риск кратковременного гемодинамического ухудшения исчезает. Улучшение состояния нередко отмечается только через 3-4 мес приема препаратов. Наивысший эффект достигается у больных молодого возраста с дилатационной кардиомиопатией с небольшой длительностью заболевания, уженщин эффективность более выражена, чем у мужчин. В настоящее время перспективным направлением является активация нейрогуморальной системы натрийуретических факторов (предсердного, мозгового и сосудистого) — блокада нейроэндопептидазы, разрушающей их до неактивных метаболитов. Новый класс нейрогормональных модуляторов получил название ингибиторов вазопептидаз, первый из них омапатрилат, который угнетает АПФ и нейтральную пептидазу, снижая уровень ангиотензина II и в то же время повышая уровень натрийуретических пептидов, брадикинина и адреномедуллина. Омапатрилат проходит III фазу клинических испытаний (исследования IMPRESS, OVERTURE), результаты которых позволят более точно определить место этого препарата среди других современных средств лечения хронической сердечной недостаточности. Течение дилатационной кардиомиопатии часто осложняют системные тромбоэмболии и внутрисердечный тромбоз. При возникновении тромбоэмболии показано назначение непрямых антикоагулянтов в дозах, достаточных для снижения протромбинового индекса примерно до 50%, увеличение протромбинового времени в 1,3-1,5 раза. Антикоагулянты назначают профилактически для предотвращения системной или легочной эмболии, поскольку при значительной дилатации камер сердца образование тромбов отмечается достаточно часто. При аритмиях сердца, которые часто осложняют как острую миокардитическую фазу миопатии, так и позднюю хроническую дилатационную фазу, назначают антиаритмические средства. Следует учитывать, что большинство антиаритмических средств оказывают депрессивное действие на сократимость миокарда, поэтому средства с отрицательным инотропным эффектом (дизопирамид и прокаинамид) лучше не назначать. Предпочтение отдают амиодарону, который эф378

Некоронарогенные болезни сердца

фективен в отношении как супра-, так и желудочковых аритмий, не ухудшает сократительную способность миокарда и обладает свойствами периферического вазодилататора. Если блокада сердца осложняется хронической дилатационной фазой, может понадобиться имплантация постоянного водителя ритма. Имеются сведения об эффективности при сердечной недостаточности цитопротекторных препаратов триметазидина и милдроната. Таким образом, в течение последних 10 лет изучения сердечной недостаточности мы стали свидетелями разрушения почти всех «классических» и «фундаментальных» концепций, которые сопровождали понимание этого синдрома: • нейроэндокринная реакция, которая раньше рассматривалась как компенсаторная реакция организма для борьбы с условиями «не достаточности», сейчас воспринимается как неблагоприятная ре акция организма, которая требует коррекции; • позитивные инотропные лекарства, которые были избраны как логическое медикаментозное лечение для пораженного сердца, вы зывают, что парадоксально, увеличение числа случаев смерти при длительном применении и в настоящее время не рассматривают ся как препараты выбора; •блокаторы бета-адренорецепторов, ранее рассматриваемые как неприемлемые препараты вследствие их отрицательного инотроп-ного эффекта, сейчас улучшают прогноз, усиливают положительный инотропный эффект, когда назначаются длительно, что обусловило рекомендации к их применению; • новые знания о функции эндотелия повлияли на то, что старые и логичные рекомендации «лежать в постели» сейчас рассматрива ются как устаревшие, и пациентам рекомендуют циклы реабили тационных физических упражнений. В настоящее время разрабатываются новые стратегические подходы к лечению сердечной недостаточности: • ингибиторы симпатической активности центральной нервной си стемы; • антагонисты рецепторов вазопрессина; 179

Некоронарогенные болезни сердца

• антагонисты А- и В-рецепторов эндотелина; • ингибиторы эндотелинпревращающего фермента; • ингибиторы протонного насоса; • комбинационная терапия; • методы иммуномодулирующей терапии. Поскольку прогноз при дилатационной кардиомиопатии неблагоприятный и никакая терапия не предотвращает летального исхода, эти больные представляют наибольшую группу реципиентов для трансплантации сердца. На благоприятный исход операции можно рассчитывать у больных без сопутствующих системных заболеваний, нарушений психики, высокого необратимого сопротивления легочных сосудов, у пациентов моложе 60 лет.

Некоронарогенные болезни сердца

Глава 11. ГИПЕРТРОФИЧЕСКАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ Гипертрофическая кардиомиопатия характеризуется очаговой или диффузной гипертрофией миокарда левого и/или правого желудочка, чаще асимметричной, с вовлечением межжелудочковой перегородки, нормальным или уменьшенным объемом левого желудочка. Впервые данные о гипертрофической кардиомиопатии систематизированы в конце 50-х годов XX века. Заболевание имело несколько названий: гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия, идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз и мышечный субаортальный стеноз. Термин «гипертрофическая кардиомиопатия» в настоящее время является наиболее универсальным. Долгое время считалось, что гипертрофическая кардиомиопатия — достаточно редкое заболевание, однако проспективное исследование В. J. Магоп и соавторов (1995) показало, что распространенность его составляет 0,2% общей популяции и наблюдается преимущественно у мужчин. Этиология. В настоящее время многочисленные исследования подтвердили роль генетических нарушений в развитии гипертрофической кардиомиопатии, доказано, что это наследственное заболевание с аутосомно-доминантным типом наследования. Причиной болезни является мутация саркомерных генов. Результаты молекулярно-генетических исследований свидетельствуют, что все мутации генов касаются белков миофибрилл: 1) саркомерных сократительных белков: • бета-миозина тяжелой цепи (14-я хромосома, ген MYH7) • дополнительной легкой цепи-1 желудочкового миозина (3-я хро мосома, ген MYL3) • регуляторной легкой цепи-2 желудочкового миозина (12-я хромо сома, ген MYL2) 2) ассоциированных белков: • сердечного тропонина-Т (1-я хромосома, ген TNNT2) • сердечного тропонина-I (ген TNNI3) 381

Некоронарогенные болезни сердца

• а-тропомиозина (15-я хромосома, ген ТРМ1) 3) миозинсвязывающего белка: • связывающего протеин-С сердечного миозина (11-я хромосома, ген MYBPC3). В возникновении заболевания может также иметь значение нарушение взаимодействия развивающегося сердца плода с катехоламинами, тиреоидными гормонами, соматотро пином, аденозином. Распространенность и локализация гипертрофии значительно варьирует, даже среди родственников. Одинаковая мутация может привести к тяжелой гипертрофии желудочка у одного члена семьи и умеренной гипертрофии у другого. Причины этих фенотипических различий у лиц с идентичной генетической мутацией не совсем понятны, но могут быть следствием других генетических факторов, которые играют роль в экспрессии гипертрофии сердца, таких, как DD-генотип ангиотензинпревращающего фермента, натрийуретические пептиды и другие детерминанты роста миоцитов. Установлено, что DD-генотип ангиотензинпревращающего фермента наиболее часто обнаруживается у больных с тяжелой гипертрофией и у больных из семей с высокой частотой внезапной коронарной смерти. Патологическая анатомия. Макроскопически гипертрофическая кардиомиопатия наблюдается в виде трех вариантов: • асимметричная — изолированная гипертрофия межжелудочковой перегородки (изолированный гипертрофический субаортальный стеноз) (рис. 49); • гипертрофия различных отделов левого желудочка, чаще апикаль ной части (рис. 50); •симметричная— тотальная концентрическая гипертрофия (рис. 51). При морфологическом исследовании чаще (60- 95%) выявляется асимметричная гипертрофия левого желудочка — преимущественная гипертрофия межжелудочковой перегородки, при которой часто стенозируется выносящий тракт левого желудочка. Иногда следствием гипертрофии является одновременное сужение выносящего тракта правого желудочка. Гораздо реже отмечается симметричная гипертрофия, верхушечная гипертрофия, гипертрофия средней части или свободной стенки левого желудочка. Рав-

Некоронарогенные болезни сердца

Рис. 49. Гипертрофическая кардиомиопатия (идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз; по F. Netter, 1969, с изменениями)

номерная концентрическая гипертрофия миокарда сопровождается значительным увеличением массы сердца, но обструкции желудочков не наблюдается. Правый желудочек вовлекается в патологический процесс примерно в 50% случаев, что значительно усугубляет течение заболевания. В зависимости от выраженности утолщения миокарда выделяют три степени гипертрофии: • умеренная гипертрофия — 15-20 мм, • средней степени — 21-25 мм, • выраженная гипертрофия — более 25 мм.

382 383

Некоронарогенные болезни сердца

Рис.50. Гипертрофическая кардиомиопатия (апикальная гипертрофия)

Характерным анатомическим признаком гипертрофической кардиомиопатии является структурное изменение митрального клапана, передняя створка которого расположена под углом к плоскости клапана, утолщена и «выпадает» в просвет выносящего тракта левого желудочка, образуя дополнительное препятствие кровотоку. Полость левого желудочка небольших размеров, левое предсердие часто гипертрофировано и дилатировано. Типичные патогистологические изменения включают гипертрофию кардиомиоцитов и нарушение взаимной ориентации мышечных волокон (как наиболее частый результат мутаций саркомеров), а также очаги фиброза и рубцовые изменения вследствие некроза миокарда. Волокна размещаются короткими рядами, имеют склонность к закручиванию при отсутствии изменений интрамуральных сосудов. Ядра клеток изменены, имеют уродливую форму, часто окружены светлой зоной («перинуклеарным нимбом»), в которой отмечается накопление гликогена.

Некоронарогенные болезни сердца

Рис.51. Гипертрофическая кардиомиопатия (симметричная гипертрофия) Патогенез и патофизиология. При гипертрофической кардиомиопа-тии генетическая неполноценность сократительных белков обусловливает нарушение обменных и сократительных процессов в гипертрофированной мышце. Морфологические изменения левого желудочка определяют состояние кардиогемодинамики. К основным патогенетическим факторам гипертрофической кардиомиопатии относятся: • снижение эластичности и сократительной способности гипертро фированного миокарда левого желудочка с ухудшением его диастолического наполнения, в результате чего в пересчете на единицу массы миокарда работа сердца существенно уменьшается; • несоответствие коронарного кровотока в неизмененных сосудах степени гипертрофии миокарда; • сдавление коронарных сосудов гипертрофированным миокардом;

Некоронарогенные болезни сердца

•нарушение скорости проведения возбуждения в желудочках с асинхронным сокращением различных отделов миокарда; • асинергизм сокращения отдельных участков миокарда со снижением пропульсивной способности левого желудочка. У большинства больных вследствие развития гипертрофии миокарда имеется нарушение диастолической функции левого желудочка — неспособность сердца к расслаблению и наполнению адекватным объемом крови во время диастолы при нормальном давлении наполнения. Диастолическая функция сердца обеспечивает адекватное наполнение левого желудочка и сердечный выброс, достаточный для нормального функционирования организма. Развитие диастолической дисфункции зависит от геометрии камер сердца, толерантности желудочков к нагрузке, состояния перикарда, взаимодействия в работе желудочков, а также от способности левого желудочка к расслаблению и наполнению, которая определяется структурными изменениями миокарда. Процесс диастолы модулируется несколькими факторами: 1) атриовентрикулярным градиентом давления в течение диастолы, который изменяет скоростные и объемные параметры наполнения левого желудочка и зависит от сократимости левого предсердия, конечно-систолического объема левого желудочка, расслабления и жесткости камер сердца; 2) активной релаксацией камер сердца, которая захватывает по времени вторую половину систолы, период изоволюмического расслабления и начало фазы быстрого наполнения левого желудочка и зависит от структурных изменений миокарда; 3) жесткостью миокарда и общей жесткостью камер (левого предсердия и левого желудочка) — пассивными характеристиками диастолы, проявляющимися после полного завершения процессов расслабления. Повышенная жесткость миокарда желудочка приводит к увеличению сопротивления диастолическому току крови в него и ухудшению диастолического расслабления. Диастолическая функция включает в себя активные и пассивные фазы. После закрытия аортального клапана происходитизоволюмическое расслабление левого желудочка, при котором меняется форма камеры сердца, однако ее объем не увеличивается, эта фаза требует энергетических затрат (см. 386

Некоронарогенные болезни сердца

рис. 47). Когда открывается митральный клапан, начинается фаза быстрого наполнения, во время которой кровоток из левого предсердия в левый желудочек осуществляется за счет разницы давления в двух камерах сердца (см. рис. 21). В начале диастолы скорость кровотока высока из-за большой разницы в давлении, которая уменьшается по мере наполнения левого же лудочка, и наступает фаза медленного наполнения. Когда давление в левом предсердии и желудочке выравнивается, дальнейшее пассивное наполнение желудочка становится невозможным и дополнительное наполнение обеспечивается за счет сокращения предсердия (фаза систолы предсердий). При отсутствии патологии сердца наполнение левого желудочка происходит в основном в фазу медленного наполнения, доля которой составляет около 50-60%. Доля фаз быстрого наполнения и систолы предсердий составляет 25- 30% и 15- 20% соответственно. При гипертрофической кардиомиопатии первичное повреждение происходит в кардиомиоцитах, где осуществляются мутации генов сократительных белков. Повышение нагрузки на оставшиеся интактными части миофибрилл сопровождается повышением силы сокращения и стимулирует компенсаторную гипертрофию кардиомиоцитов. При развитии гипертрофии левого желудочка происходит структурное ремоделирование миокардиальной ткани, обусловленное изменением внеклеточного матрикса — коллагеновой сети, состоящей преимущественно из коллагена и белков, связывающих коллагеновую сеть с мембраной кардиомиоцитов и миофибриллами. Состав коллагеновой сети во многом определяет механические свойства миокарда во время диастолы. Изменение нагрузки на сердечную мышцу требует соответствующего уплотнения коллагеновой сети, вследствие чего возникает реактивный или добавочный фиброз. При гипертрофической кардиомиопатии отмечается также ишемическое повреждение миокарда, которое сопровождается некрозом кардиомиоцитов, на месте которых происходит разрастание коллагеновых волокон, закрывающее дефект, — развивается также репаративный, или заместительный фиброз. Фиброз миокарда сочетается с преимущественным накоплением коллагена I типа. Содержание коллагена во внеклеточном матриксе находится под контролем ренин-ангиотензиновой системы, циркулирующий ангио-

Некоронарогенные болезни сердца

тензин II может прямо стимулировать синтез коллагена и ингибировать активность коллагеназы — ключевого энзима в процессе распада коллагена. В настоящее время многие исследователи допускают также возможность прямой паракринной или опосредованной регуляции диастолической функции за счет высвобождения медиаторов из коронарного эндотелия (оксида азота, эндотелина-1, предсердного натрий уретического фактора или других неизвестных агентов). При гипертрофической кардиомиопатии рост коллагеновой сети продолжается непрерывно. Связанная с ростом матрикса возрастающая упругость миокарда облегчает сокращение во время систолы, но в значительной мере затрудняет наполнение камер сердца во время диастолы. Фиброз миокарда ухудшает расслабление миокарда и растяжимость левого желудочка, что приводит к повышению диастолического давления при любом фиксированном объеме наполнения (схема 9). Ухудшение диастолической функции также может вызывать тканевый ангиотензин II, который ухудшает расслабление миокарда путем повышения концентрации свободных ионов кальция в кардиомиоцитах. В результате диастолической дисфункции возникает хроническое повышение конечно-диастолического давления левого желудочка, давления заклинивания капилляров легочной артерии, застой в легких, прогрессирующая гипертрофия предсердий, фибрилляция предсердий. В измененных участках миокарда электрический сигнал может стать нестабильным вследствие наличия участков фиброза и дезориентированных кардиомиоцитов. Нарушение взаимной ориентации кардиомиоцитов является патологическим субстратом для развития злокачественных желудочковых аритмий, которые могут быть причиной внезапной смерти. Вероятно, провоцирующими факторами являются ишемия и/или чрезмерная катехоламиновая стимуляция миокарда при нагрузках. Нарушение диастолической функции еще больше усиливается во время тахикардии — из-за уменьшения продолжительности диастолы и ослабления систолы предсердий (уменьшения «предсердной надбавки»). Брадикардию больные также плохо переносят из-за невозможности компенсаторного расширения сердца с увеличением ударного объема. 388

Некоронарогенные болезни сердца

Схема 9. Роль ренин-ангиотензиновой системы в патогенезе диастолической дисфункции

Систолическая функция при гипертрофической кардиомиопатии не нарушена или даже усилена вследствие гипердинамичности левого желудочка (фракция выброса достигает 80-90%). Левый желудочек выбрасывает почти всю кровь, поступающую в него во время диастолы, однако этого объема крови нередко бывает недостаточно для поддержания адекватной гемодинамики, так как конечно-диастолический объем уменьшен (нередко менее 100 мл, иногда даже менее 70 мл). В зависимости от степени выраженности преграды оттоку крови выделяют две основные формы гипертрофической кардиомиопатии: обструктывная — характеризуется наличием градиента давления между полостью левого желудочка и аортой (рис. 52) необструктывная — без градиента давления (рис. 53). 389

Некоронарогенные болезни сердца

Рис. 52. Гипертрофическая кардиомиопатия (асимметричная гипертрофия перегородки с обструкцией)

Возникновение обструкции объясняют противопоставлением гипертрофированной межжелудочковой перегородки и передней створки митрального клапана во время систолы (передняя створка митрального клапана втягивается в выходной тракт левого желудочка). Обструкция может быть постоянной (регистрироваться в покое) или латентной (динамической), возникающей только при инотропной стимуляции и/или уменьшении объема левого желудочка. У некоторых больных отмечается не обструкция, а скорее элиминация полости левого желудочка — соприкосновение стенок левого желудочка во время систолы с почти полным исчезновением полости. Первоначально именно обструкции придавали основное значение в возникновении нарушений гемодинамики при гипертрофической кардиомиопатии, однако последующие исследования показали, что хотя обструкция, несом390

Некоронарогенные болезни сердца

Рис. 53. Гипертрофическая кардиомиопатия (асимметричная гипертрофия перегородки без обструкции)

ненно, играет важную роль в характере клинических симптомов, в диагностике и выборе лечебных мероприятий, определяющим моментом является нарушение диастолической функции. Клиника и диагностика. Степень обструкции и гипертрофии левого желудочка не коррелирует с наличием клинических симптомов. Гипертрофическая кардиомиопатия может быть полностью бессимптомной или манифестировать в любом возрасте. Появление симптомов прежде всего обусловлено нарушением диастолической функции, а также возникновением аритмий, которые ее усиливают. В некоторых случаях внезапная смерть может быть первым проявлением заболевания. Наиболее часто симптомы проявляются у 40- 50-летних пациентов. Классическая триада симптомов при гипертрофической кардиомиопатии включает стенокардию напряжения, одышку при нагрузке и обмороки.

Некоронарогенные болезни сердца

Болевые ощущения в грудной клетке отмечаются у 75% больных с гипертрофической кардиомиопатией, классическая стенокардия напряжения— у 25%. Последняя может наблюдаться у больных с интактными коронарными артериями и обусловлена нарушением диастолического расслабления стенки левого желудочка, что приводит к повышению внутримиокардиального напряжения гипертрофированного миокарда и интрамиокардиальному сдавлению коронарных сосудов. Стенокардия возникает как результат нарушения баланса между потребностью гипертрофированного миокарда в кислороде и потреблением кислорода, доставляемого коронарными артериями, сдавленными жестким миокардом. У многих больных отмечается послеобеденная стенокардия. Причиной левожелудочковой недостаточности (одышка при нагрузке, приступы сердечной астмы, отек легких) является быстрый подъем конечно-диастолического давления и давления заклинивания капилляров легочной артерии при ускорении кровотока вследствие диастолической дисфункции. Систолическая функция обычно не нарушена. Синкопальное состояние — наиболее тяжелое проявление гипертрофической кардиомиопатии, основными причинами его являются нарушение диастолического наполнения левого желудочка, возникновение аритмий, обструкция выносящего тракта. Сердце не способно увеличить сердечный выброс при физической нагрузке, в результате происходит перераспределение кровотока к работающим мышцам и наступает ишемия мозга с кратковременной потерей сознания. Обмороки вызваны увеличением степени обструкции (и снижением сердечного выброса) вследствие редуцированного периода диастолического наполнения, что обусловлено синусовой тахикардией при физической нагрузке. Чаще всего обмороки наблюдаются у больных молодого возраста, у многих из них при суточном мониторировании ЭКГ регистрируются эпизоды желудочковой тахикардии, нарушений проводимости. У значительного числа больных (5-28%) возникает фибрилляция предсердий, повышающая риск развития тромбоэмболических ослож392

Некоронарогенные болезни сердца

нений. При тяжелой диастолической дисфункции ее возникновение приводит к увеличению выраженности симптомов вследствие потери «вклада» предсердий в диастолическое наполнение желудочков. При обструктывной форме гипертрофической кардиомиопатии выявляют следующие симптомы: • систолический шум (crescendo-diminuendo), который не проводится или слабо проводится на сонные артерии и в область спины. Шум вызван обструкцией при изгнании крови из левого желудочка (воз никает в систолу, когда гипертрофированная межжелудочковая пе регородка и передняя створка митрального клапана движутся на встречу друг другу); • шум усиливается при уменьшении наполнения сердца и сниже нии общего периферического сосудистого сопротивления (вста вание из положения сидя на корточках, натуживание, прием нит роглицерина) и ослабевает при увеличении наполнения сердца, повышении общего периферического сосудистого сопротивления (в положении лежа, сидя на корточках, при сжимании кулаков); • пульсация сонных артерий, быстрый «отрывистый» пульс при пальпации сонных артерий, являющиеся отражением очень быст рого изгнания крови в первую половину систолы; • усиленный продолжительный верхушечный толчок, занимающий всю систолу вплоть до II тона, что является признаком гипертро фии левого желудочка; • при пальпации верхушечного толчка в положении на левом боку с задержкой дыхания на выдохе иногда ощущается двойной подъем — пальпируется IVтон, являющийся отражением усиленного сокраще ния предсердий при уменьшении податливости левого желудочка; • при аускультации тоны сердца глухие, выявляется IVтон. При необструктивной форме гипертрофической кардиомиопатии отклонений от нормы при физикальном обследовании может не быть, но иногда определяются: • увеличение продолжительности верхушечного толчка, •IVтон сердца. 393

Некоронарогенные болезни сердца

Характернькрентгенолопетескихгфизнаковптертрофическаякардиомиопатия не имеет, картину во многом определяет степень выраженности заболевания. Возможны следующие рентгенологические изменения: • в первом косом положении появляется выбухание левого желу дочка, обусловленное гипертрофией путей оттока, • отсутствие талии сердца и закругления дуг, • расширение левого предсердия. Специфических для гипертрофической кардиомиопатии ЭКГ-признаков не существует, наиболее часто выявляются следующие изменения; • признаки гипертрофии левого желудочка; • нарушения реполяризации в виде депрессии сегмента ST u инвер сии зубца Т; • у 25- 30% больных глубокие и патологически уширенные зубцы Q в отведениях II, III, aVF,V5_6; •при асимметричной септальной гипертрофии регистрируются очень глубокие зубцы Q в отведениях I, aVL, V5_6; • QS-комплекс в отведениях V1 и V2, что может симулировать пере несенный инфаркт миокарда; • при апикальной гипертрофии могут определяться глубокие «ги гантские» (до 4 см) симметричные отрицательные зубцы T в отве дениях I, aVL, V5_6; •признаки гипертрофии левого предсердия: уширенный и зазубренный зубец PΒ отведениях II, III, aVF с двухфазной волной Р в отведениях V1- 2; • нарушения ритма сердца: суправентрикулярные и желудочковые экстрасистолы, фибрилляция предсердий, пароксизмы желудоч ковой тахикардии; • нарушения внутрижелудочковой проводимости. Наличие или отсутствие глубоких отрицательных зубцов T не имеет прогностического значения. Эхокардиография является методом выбора для диагностики гипертрофической кардиомиопатии. По данным эхокардиографического исследования можно выявить асимметричный характер гипертрофии 394

Некоронарогенные болезни сердца

левого желудочка и определить наиболее распространенные варианты локализации гипертрофии миокарда: 1) гипертрофия базальных отделов межжелудочковой перегородки; 2) тотальная гипертрофия межжелудочковой перегородки и/или свободной стенки левого желудочка; 3) гипертрофия верхушки сердца с распространением на свободную стенку левого желудочка. При эхокардиографическом исследовании наиболее часто обнаруживаются: • гипертрофия стенок желудочков, • увеличение фракции выброса (часто более 80%), • увеличение полости левого предсердия, • нарушение диастолической функции при допплер-эхокардиографии. При проксимальной форме гипертрофической кардиомиопатии (субаортальном стенозе) наиболее характерными эхокардиографическими признаками являются (рис. 54): • утолщение межжелудочковой перегородки в базальном сегменте, • снижение экскурсии межжелудочковой перегородки в базальном сегменте, • увеличение соотношения толщины межжелудочковой перегород ки и задней стенки более 1,3(1,5- 2), • увеличение соотношения размера левого предсердия и корня аор ты более 0,9, • уменьшение размера полости левого желудочка (во время систо лы может полностью спадаться), • снижение скорости диастолического закрытия передней створки митрального клапана, • наличие градиента давления при допплер-эхокардиографии, • переднесистолическое движение передней створки митрального клапана, • уменьшение расстояния от митрального клапана до межжелудоч ковой перегородки к началу систолы, • среднесистолическое закрытие аортального клапана. 395

Некоронарогенные болезни сердца

Рис. 54. ЭхоКГ у больного с гипертрофической кардиомиопатией с обструкцией выносящего тракта (В-режим)

Для дистальной формы (верхушечной гипертрофической кардиомиопатии) при эхокардиографическом исследовании наиболее характерно: • утолщение межжелудочковой перегородки в верхушечном сегмен те по длинной оси в двухмерном изображении, • уменьшение амплитуды движения гипертрофированных участков межжелудочковой перегородки и прилегающих к ней участков задней стенки в верхушечном сегменте левого желудочка, • полость левого желудочка в левой апикальной 4-мерной позиции имеет пикоподобную форму за счет гипертрофии дистальных отделов межжелудочковой перегородки и прилегающих отделов задней стенки левого желудочка. Концентрическая (симметричная) форма характеризуется: • утолщением межжелудочковой перегородки и задней стенки ле вого желудочка в диастолу при значительном увеличении общей массы миокарда, 396

Некоронарогенные болезни сердца

• уменьшением систолического утолщения межжелудочковой пе регородки и задней стенки левого желудочка, • снижением экскурсии движения гипертрофированных участков миокарда, • уменьшением систолического и диастолического объемов левого желудочка, • повышением индекса соотношения размеров левого предсердия и устья аорты. Изолированная гипертрофия правого желудочка при эхокардиографическом исследовании имеет следующие признаки: • увеличение диастолической толщины межжелудочковой перего родки в верхушечном сегменте, • утолщение передней стенки правого желудочка, • уменьшение диастолического размера правого желудочка (на уров не верхушечного сегмента), • уменьшение амплитуды движения межжелудочковой перегород ки в верхушечном сегменте. При биопсии миокарда обнаруживается: • хаотическое расположение волокон миокарда, • укорочение волокон миокарда, • дегенеративные изменения с исчезновением миофибрилл, • деформация ядер клеток, • фиброзное замещение миокарда. Методом верификации диагноза является магнитно-резонансная томография, с помощью которой возможно наиболее точно оценить морфологические изменения, оценить распространенность и выраженность гипертрофии миокарда у больных с гипертрофической кардиомиопатией. Особенно ценен метод для диагностики верхушечной формы заболевания и гипертрофии нижней части межжелудочковой перегородки и правого желудочка. Катетеризация полости сердца обычно проводится при клинически выраженной митральной регургитации для оценки возможности хирургического лечения. Внугрижелудочковые градиенты давления обнаружи~397

Некоронарогенные болезни сердца

ваются в левом и реже правом желудочке. Градиент повышается после экстрасистол, во время пробы Вальсальвы и после ингаляции амилнитрита. Конечно-диастолическое давление повышено вследствие плохой податливости желудочка. Вентрикулография обнаруживает характерную деформированность камеры, зависящую от формы гипертрофической кардиомиопатии и также иногда подтверждает митральную регургитацию. Коронарные артерии обычно широкие с адекватным кровотоком. Хотя и не существует единственного параметра для глобальной оценки диастолической функции, ценные результаты могут быть получены путем графического построения кривой давление - объем, которая показывает связь между давлением в левом желудочке и объемом в течение сердечного цикла. При диастолической дисфункции более высокое диастолическое давление требует достижения заданного диастолического объема, отражая сниженную растяжимость миокарда левого желудочка и сдвигая кривую давление — объем вверх (при систолической дисфункции кривая давление — объем сдвигается вправо, отражая повышенный конечно-систолический объем левого желудочка с уменьшением ударного объема и повышением конечно-диастолического давления левого желудочка, диастолическии участок кривой сдвигается вверх и вправо без изменений растяжимости миокарда левого желудочка) (рис. 55).

Рис. 55. Оценка диастолической дисфункции: связь давление — объем

Некоронарогенные болезни сердца

Для оценки диастолической функции сердца могут использоваться и другие показатели, например, жесткость миокарда левого желудочка, представленная графически как кривая тангенциальной зависимости диастолического давления — объема (dP/dV) для последовательных измерений диастолической функции. Однако этот показатель пригоден лишь для тех случаев, когда измерения проводятся при одинаковом объеме левого желудочка. Для диагностики диастолической дисфункции может также иметь значение оценка давления наполнения левого желудочка, которое может повышаться из-за ухудшения скорости и степени релаксации миокарда левого желудочка. Поскольку технически проще оценить гемодинамику левого желудочка, чем скорость и степень изоволюмической релаксации, то диастолическое наполнение более часто используется как показатель диастолической функции, чем изоволюмическое расслабление или кривая давление — объем. При подозрении на гипертрофическую кардиомиопатию в установлении диагноза может помочь генетическое исследование, которое позволяет выявить характерные мутации генов, ответственных за синтез сократительных белков кардиомиоцитов, однако эти исследования мало доступны в клинической практике. Дифференциальная диагностика

Диагностика гипертрофической кардиомиопатии не представляет сложностей при наличии классических признаков, однако они часто отсутствуют. В случае подозрения на гипертрофическую кардиомиопатию важно исключить наличие гипер- или гипотиреоза, артериальной гипертензии, аортального стеноза. Трудности возникают при обнаружении умеренной гипертрофии левого желудочка у больных с нормальным или пограничным уровнем артериального давления. Наиболее сложной представляется дифференциальная диагностика гипертрофической кардиомиопатии с повышенным артериальным давлением и эссенциальной артериальной гипертензии. При обнаружении умеренной или выраженной гипертрофии левого желудочка у больных без указания в семейном анамнезе на гипертрофическую кардиомиопатию для дифференциального диагноза следует проводить 24-часовое амбулаторное мониторирование артериального давления. 399

Некоронарогенные болезни сердца

Некоронарогенные болезни сердца

Принципы дифференциальной диагностики гипертрофической кардиомиопатии и «спортивного» сердца приведены в табл. 16. Таблица 16. Дифференциальная диагностика гипертрофической кардиомиопатии и «спортивного» сердца Признаки Гипертрофическая «Спортивное» хардиомиопатия сердце Характер гипертрофии левого желудочка Полость левого желудочка в диастолу Наполнение левого желудочка Размеры левого предсердия Систолическое смещение вперед митрального клапана Толщина стенки левого желудочка

Симметричный >55 мм

Чаще асимметричный <45мм

Нормальное Нормальные Отсутствует

Аномальное Увеличены Часто наблюдается Остается постоянной

Уменьшается при прекращении тренировок

Несмотря на высокую точность современных диагностических методов, иногда при трактовке эхокардиографических находок случаются принципиальные диагностические ошибки, которые влекут за собой неправильную лечебную тактику. Приводим клиническое наблюдение. Больной К., 27лет, поступил в клинику 30.03. 98 г. с жалобами на одышку, возникающую при подъеме на несколько этажей, ноющую иррадиирующую под левую лопатку боль в области сердца, которая возникает без видимой причины, длится несколько часов, не купируется приемом нитроглицерина. В кардиологическом отделении районной больницы в марте 1997 г. впервые была проведена эхокардиография, обнаружено утолщение межжелудочковой перегородки в апикальных отделах до 18 мм, установлен диагноз: гипертрофическая кардиомиопатия. Амбулаторно назначен верапамил, на фоне применения которого в течение года пациент отмечал дальнейшее снижение переносимости физических нагрузок. При эхокардиографическом исследовании в клинике Института кардиологии: размеры левого предсердия нормальные (35мм), некоторое увеличение полости левого желудочка (конечно-диастолический объем 157 мл, конечно-диастолический индекс — 87мл/м2), утолщение межжелудочковой перегородки до 12мм и ее гипокинез в области верхушки, толщина зад400

ней стенки нормальная (10 мм), снижение фракции выброса левого желудочка до 50%. В апикальной части обоих желудочков обнаружен пучок дополнительных хорд (рис. 56).

Рис. 56. ЭхоКГ больного К.

При велоэргометрическом исследовании выявлено умеренное снижение толерантности к физической нагрузке (75 Вт в течение Змин), при расчетной нагрузке 180 Вт проба прекращена в связи с жалобами пациента на одышку, усталость. Установлен диагноз: аномалия развития хордального аппарата сердца, сердечная недостаточность I стадии. 401

Некоронарогенные болезни сердца

Под влиянием ингибитора АПФ и диуретика отменено улучшение самочувствия, уменьшение одышки при физической нагрузке. Таким образом, правильная трактовка эхокардиографических данных позволила установить правильный диагноз и причины возникновения сердечной недостаточности, исключить наличие у больного гипертрофической кардиомиопатии и назначить адекватное лечение. Течение гипертрофической кардиомиопатии медленно прогрессирующее. Тяжесть течения зависит от локализации и степени гипертрофии миокарда в зоне утолщения, а также от обструкции выносящего тракта левого желудочка. В настоящее время общепринятой является классификация Нью-Йоркской ассоциации сердца: /стадия — градиент давления до 25 мм рт. ст., как правило, жалоб больные не предъявляют; IIстадия - градиент давления до 36 мм рт. ст., самочувствие ухудшается при физической нагрузке; IIIстадия — градиент давления до 44 мм рт. ст., выражены клинические симптомы - стенокардия, одышка и нарушения гемодинамики IVстадия — градиент давления 80 мм рт. ст. и выше, имеются значительные нарушения гемодинамики. Усугубляют течение заболевания серьезные осложнения. Внезапная смерть регистрируется у 2-4% взрослых и 4- 6% детей. При этом у многих больных отсутствуют какие-либо симптомы — предвестники внезапной смерти, механизм этого феномена не ясен. Предполагается, что вследствие желудочковой или суправентрикулярной тахикардии возникает фибрилляция желудочков, которая приводит к летальному исходу. Инфекционный эндокардит возникает у 5-9% больных. Поражения эндокарда провоцируются митральной регургитацией, турбулентными потоками в выносящем тракте левого желудочка (что приводит к утолщению аортального клапана), а также могут возникать из-за поражения митрального клапана вследствие нарушенной геометрии левого желудочка и эффекта Вентури, вызываемого быстрым ранним систолическим потоком через выносящий тракт (ударом передней створки митрального клапана о межжелудочковую перегородку). 402

Некоронарогенные болезни сердца

у 10-15% больных развиваются дилатация левого желудочка и систолическая дисфункция. Прогноз при гипертрофической кардиомиопатии неблагоприятный, наиболее часто больные умирают внезапно, на фоне тяжелой физической нагрузки, в том числе при бессимптомном течении заболевания. Хроническая сердечная недостаточность развивается менее часто. Установленные факторы риска внезапной смерти при гипертрофической кардиомиопатии: • манифестация заболевания в молодом возрасте (до 16 лет), • наличие в семейном анамнезе эпизодов внезапной смерти, • частые синкопальные состояния, • непродолжительные эпизоды желудочковой тахикардии, выявлен ные при 24-часовом мониторировании ЭКГ, • патологическое изменение уровня артериального давления во вре мя нагрузок. Уровень смертности больных с гипертрофической кардиомиопатией — около 4% в год, а при отягощенном семейном анамнезе (случаи внезапной смерти) — 7% в год (при этом в 50% случаев отмечается внезапная смерть). Среди внезапно умерших спортсменов в возрасте до 35 лет примерно у 50% выявляют гипертрофическую кардиомиопатию. Большинство случаев летального исхода возникают во время или сразу после нагрузки. Следует отметить, что степень гипертрофии левого желудочка или наличие обструкции выносящего тракта левого желудочка не имеет прогностического значения. Лечение гипертрофической кардиомиопатии направлено на уменьшение диастолической дисфункции, гипердинамической функции левого желудочка и устранение нарушения ритма сердца. Общие мероприятия включают ограничение физических нагрузок, которые усугубляют гипертрофию миокарда, повышают внутрижелудочковый градиент давления и риск внезапной смерти. Основными препаратами являются блокаторы бетаадренорецепторов, которые эффективно устраняют симптомы у 3060% больных, их следует назначать больным независимо от выраженности градиента внут403

Некоронарогенные болезни сердца

рижелудочкового давления в покое. Благоприятные эффекты блокаторов бета-адренорецепторов включают: • блокирование избыточной активации симпатоадреналовой системы, • уменьшение потребности миокарда в кислороде, • отрицательный инотропный и хронотропный эффекты, •снижение частоты сердечных сокращений, удлинение периода диастолического наполнения, • уменьшение гипердинамической систолической функции (сниже ние сердечного выброса), • уменьшение обструкции выносящего тракта, •улучшение диастолической податливости гипертрофированного миокарда, • уменьшение микрососудистых повреждений миокарда, • стабилизация клеточных и лизосомальных мембран (мембраностабилизирующее действие), • угнетение возбудимости водителя ритма и проводимости, • уменьшение клинической симптоматики — боли в области серд ца, одышки, сердцебиения, обмороков. Предпочтительно воздерживаться от назначения блокаторов β-aopeнорецепторов с внутренней симпатомиметической активностью (пиндол ол, окспренолол). Пропранолол назначают в дозе 240-320 мг в сутки и более (максимальная суточная доза — 480 мг), метопролол — в дозе 200 мг в сутки и более. Кардиоселективные блокаторы бетаадренорецеп-торов при гипертрофической кардиомиопатии не имеют преимуществ перед неселективными, так как в высоких дозах селективность практически утрачивается. В случае противопоказаний к назначению блокаторов бетаадреноре-цепторов или неполного исчезновения симптомов, несмотря на их применение, альтернативой могут быть блокаторы кальциевых каналов. Эти препараты различаются по выраженности отрицательного ино-тропного эффекта и вазодилатирующего действия. Препаратом выбора для больных с гипертрофической кардиомиопатией является верапамил, так как он обладает наиболее ВЫражеН-

Некоронарогенные болезни сердца

ным отрицательным инотропным действием по сравнению с дилтиаземом и нифедипином. В основе терапевтического эффекта верапамил а лежит его способность существенно влиять на диастолическую дисфункцию левого желудочка: он вызывает укорочение продолжительности и повышение скорости изометрического расслабления, повышение диастолического расслабления камеры желудочка, что сопровождается смещением кривой «давление — объем» книзу. Улучшение диастолического расслабления миокарда обусловлено непосредственным воздействием верапамила на кардиомиоциты и уменьшением ишемии субэндокардиальных слоев гипертрофированного миокарда в результате коронародилатации и снижения потребности в кислороде. Вызываемое верапамилом уменьшение внугрижелудочкового градиента обусловлено главным образом улучшением диастолических свойств миокарда и увеличением объема левого желудочка. У некоторых больных, преимущественно с обструктивной гипертрофической кардиомиопатией, на фоне приема верапамила отмечались серьезные осложнения вплоть до отека легких, заканчивающегося летально (вероятно, вследствие резкого снижения общего периферического сосудистого сопротивления и увеличения внугрижелудочковой обструкции с усугублением диастолической дисфункции). При назначении блокаторов кальциевых каналов необходима максимальная осторожность при наличии выраженной гипертрофии и очень высоком давлении наполнения левого желудочка. Следует иметь в виду, что блокаторы кальциевых каналов, включая верапамил, при длительном применении могут повышать диастолическое давление и снижать сердечный выброс. Лечение верапамилом следует начинать с назначения в низких дозах — по 20-40 мг 3 раза в сутки, постепенно повышая до суточной дозы 240320 мг и более. Клиническое улучшение при приеме верапамила сопровождается повышением толерантности к физической нагрузке. Следует указать, что несмотря на улучшение клинической симптоматики, длительное применение блокаторов бета-адренорецепторов и верапамила не снижает риск внезапной смерти и не улучшает прогноз. В последние годы все чаще назначают производные бензотиазепи-на — дилтиазем, оказывающий положительное влияние на диастоли-

Некоронарогенные болезни сердца

ческую дисфункцию миокарда. Дилтиазем назначают в суточных дозах 180- 360 мг, максимальная доза — 480 мг в сутки. К положительным эффектам блокаторов кальциевых каналов можно отнести: • улучшение диастолического расслабления путем сокращения фазы изоволюмического расслабления, • увеличение скорости раннего диастолического наполнения, • улучшение взаимоотношений между «вкладом» левого предсер дия и быстрым наполнением левого желудочка в раннюю систолу, • блокирование транспорта ионов кальция через мембраны кардиомиоцитов и гладкомышечных клеток сосудов, • снижение степени обструкции выносящего тракта левого желу дочка, • отрицательный инотропный эффект, • улучшение клинической симптоматики. Следует указать, что блокаторы кальциевых каналов — производные дигидропиридина (нифедипин) — нельзя назначать больным с обструкцией из-за их выраженного вазодилатирующего эффекта, что связано с повышенным риском возникновения осложнений в результате увеличения препятствия изгнанию крови из левого желудочка. При наличии нарушений сердечного ритма целесообразно назначать блокаторы бета-адренорецепторов и антиаритмические средства, однако следует отметить, что применение последних не снижает риск внезапной смерти. Есть данные, что дизопирамйд при гипертрофической кардиомиопа-тии действует как антиаритмическое средство (в отношении как супра-вентрикулярных, так и желудочковых аритмий) и как отрицательный инотропный агент. Дизопирамйд значительно уменьшает градиент давления вследствие уменьшения переднесистолического движения митрального клапана. Определенную роль играет улучшение диастолической податливости желудочка, связанной со снижением постнагрузки. Однако применение дизопирамида ограничивается развитием побочных эффектов. При наличии признаков систолической сердечной недостаточности и сниженной фракции выброса его следует применять с осторожностью, так как обладая выраженным кардиодепрессивным действием, он может 406

Некоронарогенные болезни сердца

приводить к снижению сердечного выброса и усугублению дисфункции миокарда. Рекомендуемые дозы составляют 400- 800 мг в сутки. Единственным препаратом, на фоне которого на сегодняшний день отмечено устранение желудочковой тахиаритмии, снижение частоты случаев внезапной смерти и улучшение прогноза заболевания, является амиодарон. Помимо антиаритмического действия амиодарон вызывает улучшение и другой клинической симптоматики: уменьшение боли в области сердца, одышки, сердцебиения, головокружения, обмороков. Имеются сведения о свойстве препарата улучшать диастолическую функцию левого желудочка и повышать работоспособность. Амиодарон назначают в суточной дозе 1200 мг в течение 5-7 дней, затем в суточной дозе 800 мг и 600 мг в течение 2-й и 3-й недель лечения с последующим переходом на поддерживающую суточную дозу 200 мг. К сожалению, амиодарон имеет значительное число побочных эффектов, связанных с накоплением его в тканях, некоторые из них необратимы. Можно использовать и более низкие насыщающие дозы: 600 мг в 1-ю неделю, 400 мг — во 2-ю, а затем поддерживающую — 200 мг. Наличие фибрилляции предсердий обычно хорошо переносится больными, однако у больных с тяжелой диастолической дисфункцией потеря предсердного «вклада» вследствие аритмии может иметь необратимые гемодинамические последствия, что требует неотложного восстановления синусового ритма посредством электрической кардиоверсии или медикаментозной кардиоверсии с помощью амиодарона. В любом случае контроль ритма амиодароном или комбинацией амиодарона и блокаторов бета-адренорецепторов улучшает клинические симптомы заболевания. Последняя комбинация требует тщательного контроля ЭКГ из-за опасности развития нарушений проводимости (препараты угнетают функцию синусного и атриовентрикулярного узла). В комплексном лечении гипертрофической кардиомиопатии можно использовать системную энзимотерапию (Коваленко В.Н.исоавт., 1999). При лечении стенокардии средством выбора являются блокаторы бета-адренорецепторов. Органические нитраты следует применять с осторожностью, так как состояние больных на фоне их применения может ухудшаться. 407

1

-

:

"

'

■

•

Некоронарогенные болезни сердца Некоронарогенные болезни сердца

Рекомендуется профилактическое применение антибиотиков для предупреждения возникновения инфекционного эндокардита. Лечебные мероприятия при гипертрофической кардиомиопатии и сердечной недостаточности в определенной степени носят парадоксальный характер: противопоказаны диуретики, которые, хотя и эффективно уменьшают застой в легких, однако могут вызвать гиповолемию, которая может усилить обструкцию выносящего тракта у больных! Слишком длительное применение диуретиков может обусловить уменьшение ударного объема и сердечного выброса. Вазодилататоры (нитроглицерин, натрия нитропруссид) имеют ограниченное применение, поскольку несмотря на благоприятный эффект в плане сдвига кривой диастолическое давление — объем вниз, эти препараты требуют осторожного применения из-за возможного риска развития выраженной гипотензии и уменьшения размера полости левого желудочка, что может ухудшить состояние больного. Артериальные вазодилататоры (гидралазин) оказывают минимальное действие на диастолическое давление и не подходят для лечения больных с диастолической сердечной недостаточностью, так как увеличивают градиент выносящего тракта и вызывают рефлекторную тахикардию, что приводит к ухудшению диастолической функции левого желудочка. Инотропные агенты, направленные на стимуляцию систолического выброса (сердечные гликозиды и прессорные амины), могут давать неблагоприятный гемодинамический эффект — они усиливают обструкцию выносящего тракта и не снижают повышенное конечно-диастолическое давление, могут вызвать развитие асистолии. При сохраненной систолической функции может возникнуть негативный эффект из-за усиления сократимости путем повышения внутриклеточной концентрации ионов кальция. Таким образом, при гипертрофической кардиомиопатии «чистый» эффект от положительных инотропных средств — как увеличение жесткости миокарда, так и повышение давления наполнения левого желудочка, — приводят к ухудшению диастолической функции. Тем не менее , дигоксин может использоваться у больных с диастолической дисфункцией и фибрилляцией предсердий для уменьшения частоты сердечных сокращений и/или для восстановления синусового ритма. При лечении сердечной недостаточности у больных с гипертрофической кардиомиопатией терапевтическая стратегия должна быть на-

правлена на стимуляцию регрессии гипертрофии левого желудочка и устранение симптомов сердечной недостаточности путем снижения давления наполнения левого желудочка без уменьшения величины сердечного выброса. В этих случаях препаратами выбора могут быть ингибиторы АПФ из-за их способности блокировать ренин-ангиотензиновую систему и вызывать обратное развитие гипертрофии левого желудочка. Клинические исследования, проведенные в последние годы, продемонстрировали благоприятное действие ингибиторов АПФ на ряд важных показателей диастолической функции, включая диастолическое наполнение, изоволюмическое расслабление и взаимосвязь давление — объем левого желудочка и возможного обратного развития процессов ремоделирования миокарда. При этом улучшение диастолической функции (улучшение диастолической растяжимости и способности к расслаблению миокарда, снижение конечно-диастолического давления наполнения левого желудочка) было более выражено у больных с исходно более тяжелой степенью дисфункции. Ингибиторы АПФ способствуют регрессии и гипертрофии миокарда левого желудочка благодаря нормализации диастолической функции. Хирургическое лечение, как правило, септальную миотомию или миоэктомию, используют у больных с рефрактерными к медикаментозному лечению симптомами, у которых обструкция выносящего тракта подтверждена при катетеризации и градиент превышает 50 мм рт. ст. Хирургическое вмешательство позволяет улучшить состояние некоторых пациентов, однако не улучшает прогноз и сопряжено с повышенным риском осложнений и высокой летальностью во время операции (3-10%). Приблизительно у 5% больных операция осложняется аортальной регургитацией. В последнее время успешно апробирован новый метод для уменьшения обструкции выносящего тракта у больных, рефрактерных к медикаментозной терапии, — алкогольная абляция межжелудочковой перегородки. Методика включает уменьшение размера левой части межжелудочковой перегородки путем ее избирательной деструкции инъецированием этилового спирта в септальную артерию. Получены предварительные результаты, однако для достоверных выводов необходимы дальнейшие исследования. 409

408

Некоронарогенные болезни сердца

Глава 12. РЕСТРИКТИВНАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ Рестриктивная кардиомиопатия — инфильтративное или фиброзное поражение миокарда, которое характеризуется ригидными, неподатливыми стенками желудочков, уменьшением наполнения и снижением диастолического объема одного или обоих желудочков с нормальной или почти неизмененной систолической функцией и толщиной стенок. В основе заболевания лежит распространенный интерстициальный фиброз. В настоящее время в рамках идиопатической рестриктивной кардиомиопатии выделяют несколько заболеваний: • эндомиокардиальный фиброз • фиброэластоз эндокарда новорожденных и детей младшего возраста • эозинофильный париетальный фибропластический эндокардит Леффлера • африканская облитерирующая кардиомиопатия. Возможно, эти заболевания имеют сходный патогенез или представляют собой разные стадии одного процесса. Впервые эозинофильный эндокардит описал Леффлер в 1936 г. Заболевание начинается как острый артериит с эозинофилией, формированием тромбов на эндокарде, хордах и прогрессированием фиброза атриовентрикулярного клапана. Эозинофильные гранулоциты накапливаются в миокарде, вызывая его повреждение. Клинические проявления включают снижение массы тела, лихорадку, кашель, кожную сыпь. Это заболевание ранее ошибочно относили к лейкозам, однако отсутствие незрелых эозинофильных гранулоцитов в костном мозге позволило отвергнуть эту точку зрения. Тропический эндомиокардиальный фиброз впервые описан в Уганде J. Davies в 1948 г. Это заболевание развивается обычно в молодом возрасте и приводит к смерти в течение 1 года — 4 лет с момента появления первых симптомов. Рестриктивная кардиомиопатия может протекать в виде диффузного рестриктивного необлитерирующего процесса, при котором инфильтри410

Некоронарогенные болезни сердца

рован весь миокард, и облитерирующего, при котором эндокард и субэндокардиальный миокард фиброзированы (эндомиокардиальный фиброз) и происходит облитерация полости желудочка. Пристеночный тромбоз и системные эмболы могут вызвать еще большее уменьшение объемов полостей желудочков при обоих вариантах рестриктивной кардиомиопатии. Этиология. Болезнь может быть идиопатической или обусловленной инфильтративными системными заболеваниями (амилоидоз, гемохроматоз, саркоидоз и др.). К менее распространенным причинам относят миокардит, трансплантацию сердца. Одной из идентифицированных причин рестриктивной кардиомиопатии является гиперэозинофильный синдром. Патогенез. Ведущая роль в развитии рестриктивной кардиомиопатии принадлежит нарушениям иммунитета с гиперэозинофильным синдромом, на фоне которого вследствие инфильтрации дегранулированных форм эозинофильных гранулоцитов в эндомиокард формируются грубые морфологические нарушения структуры сердца. В патогенезе имеет значение дефицит Т-супрессоров, который приводит к гиперэозинофилии, дегрануляции эозинофильных гранулоцитов, что сопровождается выделением катионных белков, оказывающих токсическое действие на клеточные мембраны и ферменты, участвующие в дыхании митохондрий, а также тромбогенное действие на поврежденный миокард. Повреждающие факторы гранул эозинофильных гранулоцитов частично идентифицированы, они включают в себя нейротоксины, эозинофильный белок, имеющий основную реакцию, который, по-видимому, повреждает эпителиальные клетки. Нейтрофильные гранулоциты также могут оказывать повреждающее действие на миоциты. Патологическая анатомия. Размеры сердца небольшие, масса его составляет от 170 до 500 г. Характерно прогрессирующее утолщение (может достигать 1 см) пристеночного эндокарда, наощупь он очень плотный, состоит из фиброзной ткани. Фиброз локализуется преимущественно в эндокарде верхушек обоих желудочков, задней стенки левого желудочка и задней створки митрального клапана, фиброз также может захватывать сосочковые мышцы и хорды, что приводит к на411

Некоронарогенные болезни сердца

рушению функции клапанного аппарата и формированию порока сердца. В предсердиях и желудочках обнаруживают пристеночные тромбы. Перикард не изменен. В развитии рестриктивной кардиомиопатии выделяют три морфологические стадии: некротическую — длится около 5 нед, характеризуется гиперэозинофилией, массивной дегенерацией и гибелью эозинофильных гранулоцитов, выраженной инфильтрацией эндокарда дегранулированными эозинофильными гранулоцитами, наличием миокардита в сочетании с артериитом; тромботинескую — длится до 10 мес, характеризуется пристеночным внутриполостным тромбообразованием и нарушениями микроциркуляции в коронарном русле, обратным развитием инфильтрации миокарда и утолщением эндокарда; стадия фиброза — длится годами, характеризуется наряду с поражением париетального эндокарда поражением сосочковых мышц и клапанного аппарата, возникновением митральной и трикуспидальной недостаточности. Фиброз может быть значительно выражен во внутренних слоях миокарда с последующим развитием гипертрофии и дилатации сердца, может носить очаговый или диффузный характер. Характерна гистологическая картина: выявляются слои утолщенного эндокарда, под тромбами отмечаются слои коллагеновой ткани, под которой размещается грануляционная ткань с большим количеством кровеносных сосудов и воспалительной инфильтрацией, преимущественно эозинофильной. В эндокарде и миокарде могут обнаруживаться очаги некроза, позднее — склеротическое утолщение эндокарда. Волокна миокарда ориентированы нормально, иногда гипертрофированы (рис. 57). Патологическая физиология. Независимо от этиологических факторов при рестриктивной кардиомиопатии вследствие фиброза эндокарда или миокарда увеличивается жесткость (или снижается податливость) одного или обоих желудочков, нарушается их диастолическое расслабление, что изменяет кровенаполнение сердца. Толщина стенок желудочков незначительно или умеренно увеличена. Заполне-

Некоронарогенные болезни сердца

Рис. 57. Рестриктивная кардиомиопатия (по F. Netter, 1969, с изменениями)

Некоронарогенные болезни сердца

ние ригидного левого желудочка происходит в основном в фазу быстрого наполнения, в то время как в фазу медленного наполнения и систолы предсердия объем существенно не меняется. По данным катетеризации сердца у таких больных в начале диастолы давление в желудочке снижается, а затем быстро повышается и достигает плато, оставаясь неизменным в середине и конце диастолы. При этом кривая диастолического давления приобретает вид квадратного корня. Утолщение эндокарда или инфильтрация миокарда с потерей миоцитов, компенсаторной гипертрофией и фиброзом могут приводить к нарушению функции митрального клапана, приводя к митральной или трикуспидальной регургитации. Вовлечение узлов и проводящих путей вызывает дисфункцию синоатриального узла и блокады сердца различной степени. Основным гемодинамическим результатом наличия ригидных, неподатливых камер сердца является высокое давление наполнения правого и левого желудочков, часто возникает легочная гипертензия. Нарушение систолической функции нехарактерно, однако может возникнуть, если компенсаторная гипертрофия становится неадекватной для поддержания сократительной функции инфильтрированных или фиброзных камер. Клиника и диагностика. Клинические симптомы зависят от типа поражения сердца: правожелудочкового, левожелудочкового или смешанного право-левожелудочкового. Кардиалгический синдром и синкопальные состояния нехарактерны. К наиболее характерным клиническим симптомам рестриктивной кардиомиопатии относятся: 1. При поражении правого желудочка: • тяжелая правожелудочковая недостаточность, • повышение венозного давления, • набухание яремных вен, • увеличение печени, • выраженные периферические отеки, • асцит, •увеличение сердца с преобладанием гипертрофии и дилатации правых отделов, 414

Некоронарогенные болезни сердца

• трехчленный ритм (ритм галопа), • систолический шум недостаточности трехстворчатого клапана. 2. При поражении левого желудочка: • признаки левожелудочковой недостаточности, • митральная недостаточность, • увеличение размеров левого предсердия, • систолический шум, • застой в легких, • гипертензия малого круга кровообращения. 3. При поражении обоих желудочков: • тотальная сердечная недостаточность. 4. Выпот в перикард. 5. Тяжелые нарушения ритма (мерцание предсердий, эктопические аритмии). 6. Тромбоэмболический синдром. На ЭКГ при поражении правого желудочка обнаруживаются: • синусовая тахикардия, • аритмии, наиболее часто мерцание предсердий, • блокада правой ножки пучка Гиса, • снижение вольтажа комплекса QRS, • патологический зубец Q в отведениях V1- 2, • снижение сегмента ST, • инверсия зубца Т, • высокий зубец Р. На ЭКГ при поражении левого желудочка обнаруживаются: • синусовая тахикардия, • признаки гипертрофии левого желудочка, • признаки гипертрофии левого предсердия, • блокада левой ножки пучка Гиса, • наджелудочковые аритмии. При рентгенологическом исследовании больных с поражением правого желудочка выявляются значительное увеличение размеров правого предсердия, малая амплитуда зубцов рентгенокимограммы пра415

Некоронарогенные болезни сердца

вого желудочка на фоне отсутствия признаков застоя в легких. При поражении левого желудочка увеличено левое предсердие, вблизи верхушки сердца и в области пути оттока выявляется линейная тень кальцификации, в легких — характерная картина смешанного застоя. Эхокардиографические признаки: • систолическая функция не нарушена, • дилатация предсердий (рис. 58), • парадоксальное движение межжелудочковой перегородки при по ражении правого желудочка, М-образное движение при пораже нии левого желудочка, • гипертрофия миокарда чаще отсутствует, • утолщение эндокарда, • уменьшение полости пораженного желудочка (или обоих желудочков), • функциональная митральная регургитация вследствие инфильт рации миокарда и сосочковых мышц или утолщения эндокарда,

Рис. 58. ЭхоКГ у больного с рестриктивной кардиомиопатией (В-режим) 416

Некоронарогенные болезни сердца

• увеличение скорости потока трикуспидальной регургитации, • укорочение времени изоволюмического расслабления, • увеличение пика раннего наполнения, • уменьшение пика позднего предсердного наполнения желудочков, • увеличение отношения раннего наполнения к позднему, • рестриктивный тип диастолической дисфункции, • расширение пути оттока из правого желудочка и расширение пра вого предсердия при поражении правого желудочка, • пансистолическое пролабирование задней створки митрального клапана, • изменение кровотока в легочной вене. Диагностика рестриктивной кардиомиопатии затрудняется ввиду разнообразия клинических вариантов застойного симптомокомплекса и отсутствия кардиомегалии. На ранних этапах заболевания решающим диагностическим критерием бывает обнаружение эозинофилии, признаков активного аутоиммунного воспаления. Для подтверждения диагноза проводят катетеризацию сердца. Кривая давления в желудочках характерно изменена и имеет вид «диастолического западения и плато», конечно-диастолическое давление в левом желудочке обычно на несколько миллиметров ртутного столба выше, чем в правом желудочке, определяется легочная гипертензия. Верифицирующим методом является эндомиокардиальная биопсия миокарда. На ранней стадии заболевания обнаруживаются характерные эозинофильные инфильтрации, в дальнейшем интерстициальныи фиброз и утолщение эндокарда, хронический фиброз миокарда. Следует указать, что ввиду отсутствия патогномоничных признаков, в том числе морфологических, диагноз идиопатической рестриктивной кардиомиопатии устанавливают только после исключения инфильтративных и системных заболеваний миокарда. Дифференциальную диагностику проводят, сравнивая с другими кардиомиопатиями. При рестриктивной, как и при дилатационной кардиомиопатии, доминируют признаки бивентрикулярной сердечной недостаточнос14

1-136

417

Некоронарогенные болезни сердца

ти, однако при последней они сопровождаются кардиомегалией, дилатацией всех полостей сердца, преимущественно желудочков и их диффузной гипокинезией. При гипертрофической кардиомиопатии и наличии признаков венозного застоя в легких, в отличие от рестриктивной кардиомиопатии, отмечается повышение конечно-диастолического размера левого желудочка, давления в левом предсердии, отсутствуют или слабо выражены признаки правожелудочковой недостаточности, отмечаются признаки гипертрофии левого желудочка; часты жалобы на стенокардию и обмороки. Правожелудочковую форму рестриктивной кардиомиопатии следует дифференцировать с миксомой правого предсердия и аномалией Эбштейна, первичной легочной гипертензией и некоторыми врожденными пороками сердца (стенозом устья легочной артерии, тетрадой Фалло, дефектом межжелудочковой перегородки). Прогноз рестриктивной кардиомиопатии неблагоприятный, смертность составляет 70% в течение первых 5 лет. Увеличение толщины стенки левого желудочка и уменьшение амплитуды комплекса QRS являются неблагоприятными прогностическими признаками. Лечение для большинства больных не разработано, в основном оно симптоматическое. В ранних стадиях заболевания назначают кортикостероиды. В более поздних стадиях лечение в основном сводится к устранению симптомов застойной сердечной недостаточности, которая является ведущим проявлением рестриктивной кардиомиопатии. Диуретики назначают с осторожностью из-за их способности снижать преднагрузку, с помощью которой ригидные желудочки поддерживают сердечный выброс. Обычно лечение начинают с тиазидных диуретиков 1-2 раза в неделю, затем применяют петлевые диуретики. Сердечные гликозиды помогают при наличиии фибрилляции предсердий уменьшить частоту сердечных сокращений и удлинить диастолическое наполнение. Препараты наперстянки помогают несколько уменьшить нарушения гемодинамики, однако при отсутствии дилатации и сохраненной систолической функции левого желудочка при синусовом ритме применение сердечных гликозидов не оправдано. 418

Некоронарогенные болезни сердца

ргАдреномиметики и ингибиторы фосфодиэстеразы увеличивают инотропную функцию сердца и улучшают его диастолическую функцию, однако препараты не рекомендуется применять длительно (повышают смертность), их назначают лишь в тяжелых случаях для краткосрочного лечения. Препараты, снижающие постнагрузку, могут вызвать артериальную гипотензию и их обычно не применяют. В некоторых случаях, если значительно выражена компенсаторная гипертрофия миокарда, могут быть применены антагонисты ионов кальция. Для лечения тромбоэмболических осложнений используют непрямые антикоагулянты. Единственным радикальным методом лечения рестриктивной кардиомиопатии является трансплантация сердца. Иногда эффективна резекция эндокарда с протезированием или пластикой митрального и трехстворчатого клапанов, однако это сопряжено с высокой летальностью (15- 25%).

Некоронарогенные болезни сердца

Глава 13. АРИТМОГЕННАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ (ДИСПЛАЗИЯ) ПРАВОГО ЖЕЛУДОЧКА Аритмогенная кардиомиопатия правого желудочка — заболевание мышцы сердца, характеризующееся частичным или полным прогрессирующим фиброзно-жировым замещением миокарда правого желудочка, позднее — вовлечением в процесс левого желудочка с относительной интактностью перегородки. Поскольку заболевание недавно идентифицировано, его распространенность точно неизвестна, но считается, что она может варьировать в пределах от 1:3000 до 1:10 000. Первые клинические проявления могут возникнуть в юношеском возрасте, редко — после 40 лет. Этиология. Точная причина заболевания неизвестна. В некоторых семьях существуют несомненные доказательства наследования, и обнаружены 4 локуса генов, ответственных за развитие заболевания, однако точный генетический механизм до конца неясен. В большинстве семей, где более одного заболевшего, наиболее вероятным типом наследования является аутосомно-доминантный. Описан также по крайней мере один хорошо известный вариант аритмогенной кардиомиопатии правого желудочка, который наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Трудности связаны с тем, что в некоторых случаях нет доказательств наследования или недостаточно информации о членах семьи для оценки наследования . Еще одной трудностью является то, что признаки заболевания могут варьировать даже среди членов одной семьи, и патология может проявиться через поколения. Хотя считается, что занятия спортом не могут вызывать аритмогенную кардиомиопатию правого желудочка, тем не менее заболевание чаще регистрируется среди спортсменов. Патологическая анатомия. При морфологическом исследовании правый желудочек часто имеет пятнистый вид: измененные участки могут быть окружены нормальными тканями. Миокард правого желудочка редуцируется, замещаясь жировой и фиброзной тканью. На ранних стадиях заболевания стенки правых отделов сердца утолщаются, но в даль120

Некоронарогенные болезни сердца

нейшем из-за накопления жировой ткани могут появляться участки дилатации, стенки сердца при этом становятся более тонкими (рис. 59). Жировое перерождение миокарда распространяется чаще от эпикардиальных слоев к эндокарду. Миокард поражается преимущественно в области выносящего тракта, верхушки и субтрикуспидальной зоны, которые рассматриваются в качестве «треугольника дисплазии». По мере прогрессирования фиброзно-жировая дистрофия поражает также левый желудочек и предсердия. Гистологически при аритмогенной кардиомиопатии липоматоз сопровождается преимущественно дилатацией выносящего тракта правого желудочка или генерализованной дилатацией. Фибролипоматоз характеризуется наличием фокальной аневризмы правого желудочка и выпячиванием в области верхушки, нижней стенки, субтрикуспидальной и инфундибулярной зоны.

Рис. 59. Аритмогенная кардиомиопатия правого желудочка: А — участки жировой ткани приводят к ослаблению и выбуханию мышечной стенки; Б — правый желудочек увеличивается

Некоронарогенные болезни сердца

Патогенез. Поскольку очаги жирового перерождения и интерстициального фиброза при аритмогенной кардиомиопатии правого желудочка не проводят электрические импульсы, дезорганизованная структура сердца способствует возникновению беспорядочной электрической активности, электрические импульсы могут становиться рассеянными, вследствие чего, помимо нарушений ритма сердца, могут возникать нарушения его сократимости (рис. 60).

Рис. 60. Сердце при аритмогенной кардиомиопатии правого желудочка до сокращения (А) и после сокращения (Б)

Клиника и диагностика. Основными клиническими симптомами аритмогенной кардиомиопатии правого желудочка являются: • ощущение сердцебиения, перебоев в работе сердца, • повышенная усталость, • головокружение, •обмороки, • приступы желудочковой тахикардии, • симптомы сердечной недостаточности, • внезапная остановка кровообращения. На ЭКГ определяются: • спонтанные желудочковые тахикардии с изменением комплекса QRS по типу блокады левой ножки пучка Гиса, • отрицательные зубцы Т в отведениях V1_ 4 на фоне синусового ритма, • уширение комплекса QRS,

Некоронарогенные болезни сердца

• неполная блокада правой ножки пучка Гиса, • эктопические тяжелые аритмии: желудочковая экстрасистолия, фибрилляция желудочков, предсердная тахикардия, фибрилляция предсердий. Холтеровское мониторирование помогает в диагностике эпизодов желудочковой тахиаритмии. При эхокардиографическом исследовании обнаруживаются: • увеличение (дилатация) правого желудочка, • нарушение сократимости правого желудочка (асинергия, диффуз ная гипокинезия), • локальная аневризма правого желудочка, • снижение фракции выброса правого желудочка, • повышенная трабекулярность, • трикуспидальная регургитация, • эмболия легочной артерии, • левые отделы сердца чаще не изменены. В установлении диагноза помогает проведение ядерной магнитнорезонансной томографии, при которой визуализируются участки замещения миокарда жировой тканью, фокальное истончение стенки и локальные аневризмы. Для подтверждения диагноза используют рентгеноконтрастную вентрикулографию, при которой выявляют дилатацию правого желудочка с сегментарными нарушениями его сокращения, выпячивания контура в области дисплазии и повышение трабекулярности. При эндомиокардиальной биопсии обнаруживают фиброзно-жировую инфильтрацию миокарда правого желудочка. Для диагностики аритмогенной кардиомиопатии Международной исследовательской группой предложены следующие критерии (МсКепnaW.J.etal, 1994). Большие диагностические критерии: • выраженная дилатация и снижение фракции выброса правого желу дочка при отсутствии или минимальном вовлечении левого желудочка; • очаговая аневризма правого желудочка; • выраженная сегментарная дилатация правого желудочка;

Некоронарогенные болезни сердца

• фибролипоматозное замещение миокарда по данным эндомиокардиальной биопсии; •е-волна или ограниченное уширение комплекса QRS в правых грудных отведениях (свыше 110 мс); • семейный характер заболевания, подтвержденный данными ауто псии или при хирургическом вмешательстве. Малые диагностические критерии: •умеренная дилатация правого желудочка и/или снижение его фракции выброса при интактном левом желудочке; • умеренная сегментарная дилатация правого желудочка; • регионарная гипокинезия правого желудочка; • инвертированный зубец Т в правых грудных отведениях при от сутствии блокады правой ножки пучка Гиса у лиц старше 12 лет; • наличие блокады правой ножки пучка Гиса у лиц старше 12 лет; • поздние потенциалы желудочков; • желудочковая тахикардия с ЭКГ-признаками блокады левой нож ки пучка Гиса; • частые желудочковые экстрасистолы; • наличие в семейном анамнезе случаев преждевременной внезап ной смерти. Лечение аритмогенной кардиомиопатии правого желудочка осуществляют с целью выявить больных с риском осложнений, а также профилактически. Для выбора антиаритмической терапии необходимо проведение инвазивного электрофизиологического исследования, проведения проб с дозированной физической нагрузкой и теста с изопротеренолом. 1. Антиаритмические препараты: • амиодарон — эффективен для лечения аритмий, однако следует помнить о возможных побочных эффектах со стороны щитовидной же лезы, печени, легких и органа зрения, • соталол — эффективный препарат группы блокаторов р-адренорецепторов, • дигоксин — применяют при тахисистолической форме фибрил ляции предсердий для замедления сокращения желудочков при уча щенном предсердном ритме.

Некоронарогенные болезни сердца

2. Диуретики применяются при признаках сердечной недостаточности. З.Кардиоверсия. 4. Хирургические методы: • абляция возможна, если источник нарушенной электрической активности идентифицирован с помощью электрофизиологичес ких тестов; • имплантируемый кардиовертерный дефибриллятор вшивается, если аритмии не контролируются с помощью медикаментов или абляции (обширное поражение или множественные аритмогенные очаги); • в некоторых случаях требуется имплантация водителя ритма; • трансплантация сердца применяется редко, лишь в случаях, когда контроль ритма невозможен другими методами. В заключение следует отметить, что изучение кардиомиопатии продолжается и, несмотря на нозологическое выделение типов кардиомиопатии, сегодня можно считать доказанным возможность трансформации одного типа поражения миокарда в другой. В литературе описаны случаи, когда у больных с гипертрофической кардиомиопатией развивалась рефрактерная застойная сердечная недостаточность, а при обследовании находили выраженную дилатацию камер сердца и снижение сократимости левого желудочка. Причиной такой трансформации считается прогрессирование фиброза миокарда, возможно, в результате ишемии или неадекватного коронарного кровотока в результате сдавления интрамуральных сосудов. Вполне вероятной представляется и трансформация рестриктивного типа поражения сердца в дилатационный.

Некоронарогенные болезни сердца

Некоронарогенные болезни сердца

Глава 14. ОПУХОЛИ СЕРДЦА Опухоли сердца — редкие заболевания с полиморфной клинической картиной. Первое упоминание об опухоли сердца относится к 1559 г., когда M.R. Columbus при патологоанатомическом исследовании обнаружил новообразование в левом желудочке. Частота выявления первичных и вторичных новообразований сердца составляет до 0,1 идо 6% соответственно. Первичные доброкачественные новообразования составляют 75% от общего количества первичных опухолевых поражений сердца. Наиболее часто встречающиеся опухоли сердца представлены в табл. 17. Редкое развитие опухолей сердца объясняется особенностями метаболизма миокарда, кровотоком внутри сердца и ограниченностью лимфооттока. Кроме того, в ответ на повреждение в сердце происходят дегенеративные, а не регенеративные изменения. Прижизненная диагностика опухолей сердца чрезвычайно трудна в связи с отсутствием патогномоничных признаков, а также возможностью их бессимптомного течения. Клиническая картина обусловлена поражением миокарда и перикарда. Поражение миокарда клинически определяется признаками заТаблица 17. Наиболее часто встречающиеся первичные опухоли сердца Опухоли Доброкачественные: миксома липома папиллярная фиброэластома рабдомиома фиброма гемангиома тератома мезотелиома AV-узла Злокачественные: ангиосаркома рабдомиосаркома мезотелиома фибросаркома лимфома

Распространенность (%)

24-50 8 8 7 3 3 3 ■

2 7 5 4 3 1

стойной сердечной недостаточности. В преобладающем большинстве случаев она обусловлена внутриполостными образованиями, вызывающими гемодинамические нарушения в связи с изменением притока крови или оттока ее из пораженных камер сердца. Причиной сердечной недостаточности также может быть обширное неопластическое поражение самого миокарда, приводящее к нарушению насосной функции сердца, либо экссудативный или констриктивный перикардит. При поражении миокарда часто регистрируются нарушения сердечного ритма и проводимости: синусовая тахикардия, экстрасистолическая аритмия, пароксизмальная форма фибрилляции предсердий, полная AV-блокада сердца. Поражения перикарда могут проявляться экссудативным или констриктивным перикардитом, тампонадой сердца. ПЕРВИЧНЫЕ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ Миксома сердца — первичная внутриполостная гистологически доброкачественная опухоль, встречается в любом возрасте, наиболее часто в 3060 лет, у женщин в 2-4 раза чаще, чем у мужчин (рис. 61). Миксома наиболее часто локализуется в полости левого (75% ) или правого (20%) предсердия (рис. 62), крайне редко — в желудочках сердца (рис. 63). Этиология миксомы неясна. Предполагают, что клетки опухоли развиваются из эмбриональной мукоидной ткани или эндотелия с последующей миксоматозной дегенерацией. Патологическая анатомия. Миксома представляет собой солитарное, реже множественное новообразование округлой или овальной формы, не распространяющееся далее субэндокардиальных слоев сердца. Макроскопически миксомы имеют две разновидности: первая — полупрозрачная, бесцветнаяжелатинозная по консистенции, фиксированная к стенке сердца более или менее широким основанием; вторая — округлая плотная масса, свисающая на ножке (80%). Внешний вид опухоли напоминает полип или виноградную гроздь диаметром от 5 мм до 8 -12 см с крупноили мелкозернистой поверхностью, масса ее может достигать 250 г. Поверхность опухоли блестящая, капсула отчетливо выражена. Цвет может 427

Некоронарогенные болезни сердца

Некоронарогенные болезни сердца

Рис. 62. ЭхоКГ миксомы правого предсердия (В-режим)

Рис. 61. Первичные опухоли сердца (по F. Netter, 1969, с изменениями)

варьировать от зеленовато-серого до желтовато-коричневого, опухоль желеобразной или значительно реже эластической консистенции. В самой опухоли могут обнаруживаться дистрофические изменения — некрозы , кровоизлияния, реже происходит обызвествление. Гистологическое строение миксомы неоднородно. Основная субстанция (матрикс) представлена аморфным оксифильным веществом, в котором рассеяны клетки опухоли веретенообразной формы с круглым или овальным ядром, четким ядрышком, иногда образующие синцитиальные группы, формируя сигарообразные и кольцевидные структуры или тесно окружающие сосуды капиллярного типа. Опухолевые клетки по ультраструктуре напоминают эндотелиальные и могут участвовать в формировании сосудов. Гистологически часто выявляется фиброзное утолщение эндокарда створок атриовентрикулярных клапанов и нижней части предсердия, что обусловлено отложением фибрина на поверхности эндокарда и увеличением количества коллагеновых и эластических

Некоронарогенные болезни сердца

Рис. 63. Чреспищеводная эхоКГ двухдольчатой миксомы левого желудочка (по Н. Feigenbaum, 1987, с изменениями)

волокон в связи с постоянным трением тела опухоли об эндокард. При выраженном кальцинозе миксомы наблюдается деструкция створок атриовентрикулярных клапанов. Патологическая физиология. Миксома левого предсердия суживает левое атриовентрикулярное отверстие, возможно также нарушение оттока из легочных вен из-за сужения их отверстий. Обструкция митрального отверстия или легочных вен приводит к легочной венозной и артериальной гипертензии, а также к вторичной правожелудочковой сердечной недостаточности. Опухоль правого предсердия стенозирует правое атриовентрикулярное отверстие, может затруднять отток из полых вен, что приводит к появлению системной венозной гипертензии. Если миксома пролабирует в левый желудочек, то во время ранней систолы она движется от желудочка к предсердию, вызывая в последнем значительное повышение давления, во время ранней диастолы опухоль «проваливается» в полость желудочка, что способствует резкому снижению внутрипред430

Некоронарогенные болезни сердца

сердного давления. Если опухоль не пролабирует, остается в предсердии и препятствует прохождению крови через атриовентрикулярное отверстие во время диастолы, то гемодинамика похожа на таковую при митральном или трикуспидальном стенозе с замедленным кровотоком через отверстие во время диастолы. Опухоль левого желудочка суживает его выходной тракт, имитируя обструктивную кардиомиопатию. Правожелудочковая миксома может стенозировать устье легочного ствола. Клиника и диагностика. Миксома левого предсердия проявляется разнообразной клинической симптоматикой, имитируя ряд заболеваний сердечно-сосудистой системы. Больные обычно предъявляют жалобы общего характера, а также присущие эмболическим осложнениям и вызванные препятствием кровотоку. У больных с миксомой левых отделов сердца преобладают жалобы, обусловленные нарушением кровообращения в малом круге кровообращения: одышка, кровохарканье; у больных с опухолью правых отделов сердца доминируют симптомы, характерные для нарушения кровообращения в большом круге: увеличение печени, отеки. Небольшие миксомы, если они не приводят к эмболии, обычно асимптоматичны. Опухоли на ножке могут вызывать преходящую обструкцию, например, при перемене положения тела, проявляющуюся эпизодами потери сознания или внезапной смертью. Обструкция кровотоку проявляется обычно в виде какого-либо заболевания сердца, имитируя нередко симптомы порока, чаще всего митрального. При аускультации в фазу ранней или средней диастолы выслушивается низкочастотный шум, называемый опухолевым хлопком (tumorplop), который возникает вследствие резкой остановки опухоли при ударе ее о стенку желудочка или фиброзное кольцо митрального клапана в начале диастолы. Миксома правого предсердия часто манифестирует эмболией легочной артерии, которая может быть причиной летального исхода. При обтурации кровотока на уровне трехстворчатого клапана возможны судороги и другие расстройства функции центральной нервной системы или внезапная смерть. 431

Некоронарогенные болезни сердца

Системные проявления, отмечающиеся у 90% больных, включают уменьшение массы тела, лихорадку, анемию, повышение СОЭ и концентрации иммуноглобулинов (обычно класса G). Как правило, эти симптомы исчезают после удаления опухоли. У 50% больных вследствие фрагментации опухоли развиваются системные эмболические осложнения с поражением головного мозга, сердца, почек, конечностей и области бифуркации аорты. Эмболия коронарных артерий приводит к острому инфаркту миокарда, эмболия сосудов головного мозга создает многообразие неврологических поражений от динамического нарушения мозгового кровообращения до параличей или внезапной смерти. Первым признаком миксомы может быть эмболия периферических сосудов. Выделяют основные клинические симптомы, на основании которых можно заподозрить или диагностировать миксому сердца: 1) внезапное появление клинических признаков порока сердца (шу мов) у больного без ревматического анамнеза, которые изменяются при перемене положения тела (вследствие смещения опухоли относитель но клапана); 2) быстрое развитие сердечно-сосудистой недостаточности без ви димых причин, резистентной к терапии; 3) небольшая длительность заболевания по сравнению с ревмати ческими пороками сердца, прогрессирующее течение и неожиданные «ремиссии»; 4) возникновение эмболии периферических сосудов или сосудов легких на фоне синусового ритма, особенно у молодых людей; 5) одышка или кратковременная потеря сознания, артериальная гипотензия, тахикардия, появляющаяся внезапно без видимых причин (возникают при обтурации миксомой клапанных отверстий); 6) течение заболевания под маской инфекционного эндокардита: необъяснимая лихорадка, анемия, увеличение СОЭ, несмотря на ле чение антибиотиками. ЭКГ не имеет диагностического значения. Степень выраженности изменений зависит от величины стеноза, обусловленного опухолью. 432

Некоронарогенные болезни сердца

При миксомах предсердий отмечаются признаки гипертрофии предсердий, реже — желудочков. При фонокардиографии обнаруживается расщепление I тона за счет затрудненного опорожнения предсердий. Наиболее патогномоничным признаком является, особенно при миксоме левого предсердия, отсутствие тона открытия атриовентрикулярного клапана и наличие диастолического шума соответствующей локализации. Особенностью рентгенологической картины при миксоме левого предсердия, если нарушения гемодинамики соответствуют митральному стенозу, является отсутствие выбухания ушка левого предсердия, полость левого предсердия расширена меньше, чем при митральном стенозе. При обызвествлении миксомы на рентгенограммах виден кальциноз. Метод эхокардиографии позволяет верифицировать диагноз. Опухоль левого предсердия вызывает появление «облачка» эхо-сигнала между створками митрального клапана во время диастолы желудочков, во время систолы он виден в полости левого предсердия. При линейном сканировании на протяжении сердечного цикла можно проследить за движением «облачка» из левого предсердия в левый желудочек и обратно. Опухоль искажает характер кривой движения передней створки митрального клапана, вызывая деформацию диастолического движения, и приводит к смещению этой створки к межжелудочковой перегородке. Плотная гладкая капсула миксомы дает четкие контуры отраженного эхо-сигнала, тогда как опухолевые массы без оболочки имеют смазанный контур. При двухмерной эхокардиографии миксома видна в полостях сердца в виде более светлого образования на темном фоне, движение опухоли визуализируется на протяжении всего сердечного цикла (рис. 64). Ангиокардиография получила широкое распространение в диагностике миксом сердца. Характерным симптомом является стойкий дефект наполнения округлой формы с ровными и гладкими контурами, обтекаемый кровью с контрастом. 433

Некоронарогенные болезни сердца

Рис. 64. Миксома сердца: А — эхоКГ в М-режиме миксомы ЛП (парастернальная позиция); Б — диастолическое изображение обширной миксомы ЛП, выбухающей в полость ЛЖ (В-режим)

Для подтверждения диагноза миксомы необходимо гистологическое исследование всех хирургически удаленных эмболов. Миксому следует подозревать при возникновении эмболических осложнений у молодых пациентов, особенно при синусовом ритме. Дифференциальную диагностику проводят с ревматическим митральным пороком сердца, часто имитирующим опухоль. О наличии опухоли свидетельствуют отсутствие ревматической лихорадки в анамнезе, внезапное начало и быстрое прогрессирование симптомов, несоответствие тяжести состояния и степени нарушения кровообращения незначительно выраженным изменениям контуров сердца, зависимость выраженности симптомов от определенного положения тела, отсутствие тона открытия митрального клапана или несоответствие времени его появления тяжести митральной обструкции, эмболии на фоне синусового ритма, рентгенологические данные о подвижных массах кальция в левых полостях сердца. 434

Некоронарогенные болезни сердца

Дифференциальная диагностика с инфекционным эндокардитом затруднена, тем более что сама опухоль создает условия для возникновения вторичного инфекционного эндокардита. Миксома правого предсердия клинически имитирует трикуспидальный стеноз, который практически не встречается как изолированный ревматический порок сердца, или констриктивный перикардит. При последнем обычно рентгенологически выявляют обызвествление перикарда. Изолированная правожелудочковая недостаточность без стеноза легочной артерии должна навести на мысль о наличии миксомы правого предсердия, особенно при признаках трикуспидального стеноза. Течение. Длительность заболевания миксомой различна. При отсутствии лечения у 30% больных с миксомой наступает внезапная смерть, остальные умирают от сердечной недостаточности или эмболии. Лечение. Удаление миксомы является единственным радикальным методом лечения, отсрочку операции следует считать грубой ошибкой. Хирургическое лечение опухоли заключается в иссечении места ее прикрепления и ушивании образовавшегося дефекта. У большинства оперированных больных наступает значительное улучшение состояния или полное выздоровление. Госпитальная летальность минимальная. Липома сердца — доброкачественная опухоль, происходящая из жировой ткани, встречается в любом возрасте. Наиболее часто представляет собой солитарное образование, располагающееся в любом отделе сердца, но чаще в левом желудочке, правом предсердии или межжелудочковой перегородке. Патологическая анатомия. Макроскопически характерна узловатая форма опухоли размером от 1 до 15 см в диаметре с четко выраженной капсулой. Массалипомыможетдостигатьболее2кг. Опухоль может располагаться внутримиокардиально или субэпикардиально, но чаще субэндокардиально. Микроскопически состоит из типичных жировых клеток и изредка содержит фиброзную ткань (фибролипома), мышечную ткань (миолипома), кровеносные сосуды. Характерны различные размеры жировых клеток и долек, наличие эмбриональных жировых клеток. 435

Некоронарогенные болезни сердца

Некоторые исследователи выделяют патологию, называемую липоматозной гипертрофией межпредсердной перегородки, которая является скорее гиперплазией первичной жировой ткани, чем истинной неоплазмой. Она представляет собой неинкапсулированную массу жировой ткани, расположенную под эндокардом межпредсердной перегородки. Образование имеет коричневую окраску, размеры от 1 до 8 см в диаметре, более часто расположено кпереди от овальной ямки со стороны правого предсердия, но также может распространяться на область атриовентрикулярного узла. Гистологически липоматозная гипертрофия межпредсердной перегородки представлена различным соотношением зрелых и эмбриональных жировых клеток, фиброзной тканью и очагами хронического воспаления, преимущественно в виде скопления лимфоцитов и плазматических клеток. Клиника. Обычно интрамуральные липомы бессимптомны, но могут обнаруживаться признаки снижения сократительной способности сердца, нарушения ритма сердца, атриовентрикулярной или внутрижелудочковой проводимости. Субэндокардиальные опухоли проявляются симптомами, соответствующими их локализации, в то время как субэпикардиальные опухоли могут вызывать сдавление сердца и выпот в перикард. В случае образования липоматозной гипертрофии межпредсердной перегородки могут возникать нарушения ритма, застойная сердечная недостаточность или внезапная смерть. Прогноз. До 25% больных умирают внезапно, что связано с различными нарушениями ритма сердца. Папиллярная фиброэластома — доброкачественная опухоль сердца, происходящая из эндокарда, может располагаться в любом отделе сердца, но наиболее часто поражает клапанный аппарат. Патологическая анатомия. При микроскопическом исследовании обнаруживаются множественные отростки к эндокарду или непосредственно к одному из клапанов сердца диаметром 3-4 см. У взрослых чаще поражается аортальный клапан. Гистологически опухоль покрыта эндотелием, который окружает центральную часть (сердцевину) опухоли, состоящую из плотной соединительной ткани, включающей мат436

Некоронарогенные болезни сердца

рикс из кислых мукополисахаридов, эластичные волокна и гладкомышечные клетки. Гистогенез опухоли не известен. Прогноз. В преобладающем большинстве случаев опухоль бессимптомна и случайно обнаруживается при аутопсии. В некоторых случаях отмечается внезапная смерть. Рабдомиома — доброкачественная внутримышечная опухоль, встречается наиболее часто у детей в возрасте до 15 лет и составляет 7- 20% всех первичных новообразований сердца. Впервые рабдомиома сердца была описана F. Recklinghausen в 1862 г. В 30- 50% случаев рабдомиома сопровождается туберозным склерозом коры головного мозга, а также множественными аденомами и аденофибролипомами почек и аденомами кожи. Этиология рабдомиомы до настоящего времени остается неустановленной. Существуют предположения, что она происходит из миобластов или атипичных клеток Пуркинье или является признакам врожденного нарушения углеводного обмена. Макроскопически рабдомиома может располагаться в любом отделе сердца, исключая клапанный аппарат, наиболее часто — в желудочках сердца, зачастую имеет внутриполостной характер роста. Размеры опухоли могут варьировать от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. Рабдомиома имеет белесоватую или коричневатую окраску, четко отграничена от окружающих тканей, но не имеет капсулы. Микроскопически опухоль состоит из клеток разнообразной формы с большим содержанием гликогена. Типичными для рабдомиомы являются паукообразные клетки с центрально расположенными круглыми ядрами и наличием в цитоплазме миофибрилл с поперечной исчерченностью (см. рис. 61). Прогноз неблагоприятный. Чаще смерть наступает внезапно. Фиброма — доброкачественная соединительнотканная опухоль, выявляемая у лиц обоего пола в любом возрасте. Фиброма может располагаться в разных отделах сердца, наиболее часто — в желудочках или межжелудочковой перегородке. Как правило, она представляет собой солитарное образование диаметром 3-10 см плотной консистенции, имеющее серовато-белую окраску (рис. 65). Опухоль четко отграничена от окружающих тканей, но не имеет кап437

Некоронарогенные болезни сердца

Рис. 65. ЭхоКГ фибромы ЛЖ (парастернальная позиция по длинной оси; В-режим)

сулы, характеризуется инвазивным ростом. При микроскопическом исследовании центральная часть опухоли состоит из гиалинизированной фиброзной ткани с множественными очагами кальциноза и кистозной дегенерации, на периферии находятся веретенообразные клетки типа фибробластов с зернистой цитоплазмой и овальными ядрами с 1-2 ядрышками. Клетки располагаются между пучками коллагеновых волокон, имеющих различное направление. При росте опухоли часто в патологический процесс вовлекается проводящая система сердца, что обусловливает высокую частоту случаев внезапной смерти. Гемашиолш — доброкачественная сосудистая опухоль, характеризующаяся внугриполостным, внутримышечным или эпикардиальным ростом. Опухоль может поражать любой отдел сердца. Макроскопически гемангиома небольшого размера, имеет вид виноградной грозди или полштовидного разрастания сине-багрового цвета. На разрезе имеет губчатое строение. Прогноз при гемангиомах не изучен, зависит от локализации и размера опухоли, в 50% случаев их выявляют случайно при аутопсии. Тератома — опухоль, содержащая элементы всех трех зародышевых листков. Внутрисердечная тератома представляет собой очень редкое заболевание, выявляется преимущественно у женщин. Морфологически имеет грушевидную форму и может достигать до 15 см в диаметре. На разрезе имеет поликистозное строение. ~43~8

Некоронарогенные болезни сердца

Прогноз не изучен, однако описаны возникновение рефрактерной сердечной недостаточности и случаи внезапной смерти. Мезотелиомаатриовентрикулярногоузла — доброкачественная опухоль, избирательно поражающая атриовентрикулярный узел. Выявляется преимущественно у женщин в любом возрасте. Гистогенез опухоли не ясен. Макроскопически опухоль имеет вид множественных узелков, расположенных в области атриовентрикулярного узла, не имеет четких границ. Характерно отсутствие метастазов и прорастания опухолью трехстворчатого клапана и миокарда правого желудочка. Прогноз неблагоприятный, что обусловлено возникновением асистолии или фибрилляции желудочков на фоне полной поперечной блокады сердца. ПЕРВИЧНЫЕ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ Первичные злокачественные опухоли составляют 25% от общего количества первичных опухолевых поражений сердца. Наиболее частой их разновидностью является саркома, которая происходит из мезенхимы и поэтому может проявляться многообразием морфологических типов (см. табл. 17) и обусловливать сложность гистологической верификации. Саркома может возникнуть в любом возрасте, но наиболее часто в 30- 50 лет, одинаково часто у мужчин и женщин. Опухоль поражает преимущественно правые отделы сердца, исходя, как правило, из эндокарда или перикарда. Первичная саркома сердца может вызвать окклюзию клапанных отверстий и выходных отделов желудочков, сдавливать и прорастать коронарные сосуды, крупные артерии и вены. Она отличается быстрым инвазивным ростом, прорастает все слои сердца и близлежащие органы, а также быстро и обширно метастазирует в легкие, средостение, трахеобронхиальные и ретроперитонеальные лимфатические узлы, надпочечники, мозг. Ангиосаркома — наиболее частая разновидность, составляющая 33% первичных злокачественных опухолей. У мужчин встречается в 2- 3 раза чаще, чем у женщин. Опухоль может поражать любые отделы сердца, наиболее часто — правое предсердие. 439

Некоронарогенные болезни сердца Некоронарогенные болезни сердца

Ангиосаркома макроскопически представляет собой плотное бугристое образование, инфильтрирующее ткани. На разрезе видны очаги некроза и кровооизлияний. Микроскопически определяются веретенообразные, полигональные или округлые клетки, образующие синцитий и складывающиеся в беспорядочно расположенные тяжи. Характерным является образование различных по размерам и форме сосудистых полостей, заполненных кровью и сообщающихся между собой. Между клетками опухоли находятся рыхлые сети аргирофильных волокон, напоминающих базальную мембрану. Рабдомиосаркома происходит из сердечной исчерченной мышечной ткани, встречается в любом возрасте, несколько чаще у мужчин, составляет 20% всех первичных злокачественных опухолей сердца. Макроскопически рабдомиосаркома определяется как узел мягкой консистенции белого или бледно-розового цвета, расположенный в толще миокарда. На разрезе обнаруживают очаги кровоизлияний и некрозов. Микроскопически определяется различное соотношение мелких округлых или овальных, веретенообразных клеток. Важное диагностическое значение имеет их выраженный полиморфизм: они могут напоминать теннисную ракетку, имея округлое тело с ядром и один толстый цитоплазматический отросток, или иметь паукообразную форму с центрально расположенным ядром и крупными вакуолями гликогена по периферии (см. рис. 61). В цитоплазме обнаруживаются миофибриллы с поперечной исчерченностью. Клетки опухоли могут располагаться сплошными полями или формировать альвеолярные и пучковые структуры, заключенные в сеть аргирофильных и коллагеновых волокон. Фибросаркомаявляется мезенхимальной опухолью, составляющей 10% всех первичных злокачественных новообразований сердца. Возникает улиц обоего пола в любом возрасте. Макроскопически фибросаркома представляет собой четко отграниченный плотный узел белого или серовато-белого цвета либо имеет инфильтративный рост. Микроскопически обнаруживаются фибробластоподобные клетки с различной степенью дифференцировки и коллагеновые волокна. Клетки расположены в виде переплетающихся пучков. 440

Другие первичные злокачественные опухоли, в том числе мезотелиома и лимфома, выявляются редко. Необходимы детальные исследования их морфологических и клинических особенностей. Клиника и диагностика. Клиническая картина зависит от локализации опухоли и величины обструкции полостей сердца. Типичным являются необъяснимая, быстро прогрессирующая сердечная недостаточность с увеличением размеров сердца, выпотом в перикард (геморрагическим), тампонадой, болью в области грудной клетки, аритмиями, нарушениями проводимости, обструкцией полой вены и внезапная смерть. Опухоли, ограниченные миокардом без распространения внутрь полости, могут некоторое время протекать бессимптомно или вызывать аритмии и нарушения проводимости. Заподозрить наличие злокачественного новообразования можно по следующим симптомам: • боль внутри грудной клетки является ранним и частым симпто мом злокачественного поражения; • наличие гемоперикарда при отсутствии травмы в анамнезе; • необходимость проведения повторных перикардиоцентезов (цито логическое исследование эвакуированной жидкости обязательно); • прогрессирование синдрома верхней полой вены при отсутствии тампонады сердца. При распространении опухоли на перикардиальное пространство часто образуется геморрагический выпот в перикард и может возникнуть тампонада. Поскольку наиболее часто поражается правая часть сердца, саркома нередко вызывает симптомы правожелудочковой недостаточности вследствие обструкции правого предсердия, правого желудочка, трехстворчатого клапана или клапана легочной артерии. Обструкция верхней полой вены может приводить к отеку лица и верхних конечностей, тогда как обструкция нижней полой вены вызывает застой во внутренних органах. Эхокардиография рассматривается как метод выбора в диагностике опухолей сердца, достаточный для выработки соответствующей хирургической тактики. 441

Некоронарогенные болезни сердца

В последнее время все большее признание в диагностике приобретает метод компьютерной томографии - метод отличается высокой чувствительностью и надежностью, позволяет проводить топическую диагностику опухоли и определить место ее фиксации. Другим достоверным методом топической диагностики опухолей сердца является магнитно-резонансная томография. Прогноз неблагоприятный. При улэдювлении диагноза саркомы сердца у 80% больных уже имеются метастазы. Как правило, больные умирают в течение 6~ 12 мес после появления первых клинических симптомов. Лечение злокачественных опухолей сердца чаще всего симптоматическое. Хирургическое лечение преобладающего большинства больных с первичными злокачественными новообразованиями сердца неэффективно в связи с тем, что к моменту диагностики отмечается значительное распространение опухоли как в пределах самого миокарда, так и на близлежащие органы и ткани. Чаще всего проводят лучевую терапию с системной химиотерапией или без нее, что позволяет временно уменьшить клиническую выраженность заболевания и в ряде случаев увеличить продолжительность жизни до 5 лет после начала лечения.

Некоронарогенные болезни сердца

Глава 15. ТРАВМЫ СЕРДЦА Повреждения сердца, магистральных сосудов и перикарда при проникающих ранениях грудной клетки встречаются в 10-15% случаев и являются причиной смерти у большей части погибших от травмы лиц. К наиболее распространенным причинам травматического повреждения сердца относятся: • проникающие ранения, • огнестрельные ранения, • механические воздействия — ушиб или сдавление грудной клет ки, падение с высоты, воздействие ударной воздушной волны, • ятрогенные травмы при выполнении ангиопластики, катетериза ции полостей сердца, пункции полости перикарда, коронарографии, сердечно-легочной реанимации, введении различных кате теров и постановки электродов для кардиостимуляции, • повреждения при воздействии ионизирующей радиации, • повреждения при воздействии электрического тока. Из проникающих ранений сердца в мирное время наиболее частыми являются колото-резаные, реже огнестрельные раны. В основном колото-резаные раны локализуются на передней поверхности грудной клетки (рис. 66). При этом могут повреждаться любые структуры сердца: стенка, межпредсердная и межжелудочковая перегородки, клапаны сердца, коронарные артерии и/или перикард. Проникающие ранения сердца, как правило, приводят к тампонаде сердца или значительной кровопотере. Известны случаи, когда ранения сердца протекают со стертой клинической симптоматикой и в течение длительного времени больной может не предъявлять жалоб и ничего, кроме наружной раны, может не указывать на повреждение сердца. У таких больных постепенно или внезапно развиваются явления тампонады сердца. Расположение раны в проекции сердца является объективным признаком, дающим возможность заподозрить проникающее ранение сердца. Бледность кожи, цианоз, холодный пот, обморочное или сопорозное состояние должны на443

Некоронарогенные болезни сердца

Рис. 66. Проникающие ранения сердца (по F. Netter, 1969, с изменениями)

сторожить врача. Больные с сохраненным сознанием жалуются на слабость, головокружение, одышку, кашель. По мере усугубления тампонады сердца усиливается одышка, снижается артериальное давление, учащается и становится нитевидным пульс. Значительного наружного кровотечения не наблюдается, кровь обычно изливается в перикард, а затем в плевральную полость. Уже при наличии в полости перикарда 200 мл крови появляются симптомы сдавления сердца — повышение венозного давления. При значительном гемоперикарде тоны сердца очень глухие или не прослушиваются. ЭКГ имеет диагностическую значимость: признаком тампонады может быть снижение вольтажа зубцов. Изменения, напоминающие инфаркт миокарда, выявляются при ранении желудочков: имеется монофазный характер комплекса QRST c последующим снижением интервала S— Т к изолинии и появлением отрицательного зубца Т.

Некоронарогенные болезни сердца

При рентгеноскопическом исследовании тень сердца увеличена, талия сглажена, резко снижена пульсация контуров сердечной тени. При пункции перикарда выявляется наличие крови. Диагноз проникающего ранения сердца может быть установлен на основании ряда симптомов. Вероятными признаками ранения сердца могут быть: • кровоточащая рана грудной клетки в области сердца, • тяжелое состояние при небольших размерах раны грудной стенки, • одышка, • снижение артериального давления, • учащение и слабое наполнение пульса, • бледность кожных покровов, • тревожное или полубессознательное состояние, • глухие непрослушивающиесятоны сердца, • увеличение границ сердца, • снижение уровня гемоглобина и показателя гематокрита. Достоверными признаками ранения сердца являются: • тампонада сердца, • изменения на ЭКГ по типу инфаркта миокарда. Лечение. При подозрении на имеющееся ранение сердца и перикарда показания к операции являются абсолютными. У большинства выживших после операции больных травма компенсируется в такой степени, что патологические изменения сердца не выявляются. Из непроникающих травм любое непосредственное тупое воздействие на грудную клетку, особенно на переднюю ее стенку (удар ногой, кулаком, спортивным снарядом, копытом животного), может вызвать повреждение любой структуры сердца, приводя ко множеству патофизиологических изменений. Следует указать, что повреждения сердца и магистральных сосудов могут происходить и при травмах других частей тела, например, при внезапной компрессии живота и нижних конечностей, что приводит к повышению давления в грудной клетке. При патологоанатомическом исследовании обычно обнаруживается перикардит, что может быть связано с поздним развитием конст445

Некоронарогенные болезни сердца Некоронарогенные болезни сердца

рикции. Изменения в сердце варьируют от небольших участков с мелкими петехиями в субэндокардиальных или субэпикардиальных областях до обширных трансмуральных кровоизлияний в миокард. Могут происходить надрывы оболочек, стенок или клапанов, размозжение стенок сердца. При микроскопическом исследовании в области кровоизлияния обнаруживают отечные, фрагментированные или некротизированные мышечные волокна, окруженные вначале множеством эритроцитов, в дальнейшем — скоплениями полиморфонуклеарных лейкоцитов. У выживших после травмы впоследствии происходит развитие соединительной ткани с образованием рубца. Патогенез поражения сердца при тупых травмах грудной клетки очень сложен и окончательно не изучен. Имеют значение локализация травмы грудной клетки, направление и сила удара, гидродинамическое воздействие крови, циркулирующей в полостях сердца, эластичность ребер, возраст больного. В патогенезе травматического повреждения сердца можно выделить три основных механизма: • внезапное сдавление всех отделов сердца с повышением внутрисердечного давления; • внезапный удар в проекции сердца или повреждение сердца от ломками ребер; • смещение сердца при ушибе грудной клетки. Закрытые повреждения сердца подразделяют на несколько видов: 1) сотрясение сердца (28%); 2) ушиб сердца (35%); 3) разрыв сердца (31%), в том числе наружный (11%), внутренний (17%), комбинированный (в 3%); 4) «травматический» инфаркт миокарда (до 6%). Сотрясение сердца — синдром функциональных сердечно-сосудистых нарушений, остро возникающих после резкого удара по грудной клетке точно над областью сердца. При сотрясении сердца происходит спазм венечных артерий с последующей ишемией миокарда. Клинические проявления развиваются немедленно после травмы или спустя короткое время после нее и быстро исчезают. Боль в области сердца возникает крайне редко в виде кратковременных приступов.

Характерно нарушение ритма сердечной деятельности: экстрасистолическая аритмия, мерцание или трепетание предсердий, брадикардия, атакже различные нарушения атриовентрикулярной проводимости, вплоть до полной поперечной блокады сердца. Нарушение периферического кровообращения проявляется повышением венозного и снижением артериального давления. При физическом обследовании каких-либо значимых изменений не наблюдается. Признаки нарушений функции сердца в большинстве случаев в течение нескольких часов исчезают. Ушиб — наиболее частый вид травмы сердца — возникает при внезапном ударе в грудную клетку над областью сердца или в левую половину груди и, реже, при травме правой половины груди. Механическое воздействие на грудную клетку вызывает кровоизлияние в миокард, под эпикард или под эндокард (рис. 67). Величина кровоизлияния в миокард иногда зависит от степени наполнения камер сердца кровью в момент травмы. Гидравлическое действие в момент систолы вызывает более тяжелое повреждение сердца, чем в момент диастолы. Возможны разрывы и размозжения мышечных волокон, кровотечения из поврежденных сосудистых ветвей. Ушиб сердца может возникнуть и без повреждения костного скелета грудной клетки. В результате кровоизлияния в миокард может произойти сдавление коронарного сосуда и развитие инфаркта миокарда. Последний может возникнуть и в случае образования тромба на поврежденной интиме коронарной артерии. Среди ушибов сердца можно выделить несколько вариантов: • повреждение клапанов, • повреждение миокарда и проводящих путей, • повреждение коронарных сосудов, • комбинированные повреждения. Часто ушиб сердца остается нераспознанным, так как может протекать бессимптомно или маскироваться повреждением грудной клетки или других органов. Ушиб сердца не всегда вызывает развитие немедленных функциональных расстройств и поэтому не всегда при травме грудной клетки обращают внимание на состояние сердца и пропускают случаи его повреждения. 447

446

Некоронарогенные болезни сердца

Рис. 67. Патогенез и различные варианты непроникающих травм сердца (по F. Netter, 1969, с изменениями)

Самой частой жалобой является боль в прекардиальной области, которая может возникнуть сразу же или через несколько часов после травмы и быть обусловлена как ушибом грудной клетки, так и переломом ребер, повреждением плевры или сердца. Чаще всего боль локализуется в месте ушиба, иногда за грудиной, может иррадиировать в спину, обе руки, в челюсть, имитируя стенокардию или появляться только при физической нагрузке через несколько часов илидней послетравмы. Прием нитроглицерина мало влияетна интенсивность боли. Могут быть также жалобы на ощущение сердцебиения, перебоев в работе сердца, одышку или общую слабость. При осмотре грудной клетки обнаруживаются внешние признаки закрытой травмы. Следует помнить, что отсутствие очевидных признаков повреждения после травмы ни в коем случае не является основанием для исключения возможности закрытой травмы сердца. 448

Некоронарогенные болезни сердца

Часто отмечаются нарушения ритма сердца: синусовая тахикардия, реже брадикардия, желудочковая экстрасистолическая аритмия, мерцание и трепетание предсердий. Могут возникать преходящие нарушения внугрижелудочковой проводимости, блокады ножек пучка Гиса или их ветвей, различные нарушения атриовентрикулярной проводимости, включая полную AV-блокаду сердца, которая носит преходящий характер. Точный механизм нарушений ритма не известен. При выслушивании сердца нередко отмечается глухость тонов, иногда шум трения перикарда, маятникообразный ритм или ритм галопа. При ушибе сердца клинические симптомы нарастают постепенно и обратное их развитие происходит медленно. На ЭКГ часто выявляются неспецифические изменения ^Тили классические признаки перикардита, отмечаются различные аритмии, включая желудочковую тахикардию. Диагностическое значение может иметь обнаружение МВ-фракции креатинфосфокиназы для определения наличия некроза. Разрыв сердца — нарушение целости стенки сердца или его перегородки (межжелудочковой или межпредсердной). Разрыв сердца при травме может происходить двумя путями: 1) острый разрыв в результате компрессии сердца вследствие пря мого воздействия, 2) ушиб и кровоизлияние, приводящие к некрозу, размягчению и разрыву через несколько дней после травмы. Различают два вида разрывов сердца: внешний, при котором образуется сообщение с соседними органами или полостями тела (средостение, плевральная полость и полость перикарда), и внутренний, при котором возникают патологические сообщения между отдельными полостями сердца (разрывы клапанов или перегородок). При внешних разрывах, как правило, смерть наступает немедленно. У выживших в течение первых минут клиническая картина внешнего разрыва сердца складывается из признаков гемотампонады сердца и симптомов кровотечения с повреждением или без повреждения коронарных сосудов, проводящих путей сердца. При осмотре отмечают бледность кожных покровов, выраженную одышку, нитевидный частый пульс, коллапс. Границы сердца расширены. При аускультации

Некоронарогенные болезни сердца

Некоронарогенные болезни сердца

выслушать тоны удается с трудом. Нередко развиваются различные нарушения сердечного ритма и проводимости. Закрытые разрывы сердца трудно диагностируются. Могут выявляться признаки повреждения клапанов. Разрыв межжелудочковой перегородки должен быть заподозрен у больных в случае развития тяжелой застойной сердечной недостаточности непосредственно или в течение нескольких дней после травмы, вместе с появлением голосистолического шума вдоль левого края грудины. Сердце особенно уязвимо для разрыва межжелудочковой перегородки, когда травма возникает внезапно, как в поздней диастоле, так и во время изоволюметрического сокращения, когда полости желудочков наполнены. При разрыве межжелудочковой перегородки отмечаются артериальная гипотензия, тахикардия, выраженная одышка, цианоз, увеличение печени. Над всей областью сердца выслушивается грубый систолический шум. «Травматический» инфаркт миокарда развивается, как правило, у лиц пожилого возраста с атеросклеротическим кардиосклерозом, артериальной гипертензией. Клинические проявления существенно не отличаются от таковых при инфаркте миокарда коронарного генеза. Основным клиническим критерием «травматического» инфаркта миокарда является развитие ангинозного или реже астматического статуса сразу после травмы или в ближайшие часы после нее. Инфаркт, как правило, локализуется в передней или переднебоковой стенке левого желудочка, реже в области задней стенки, крупноочаговый. Часто возникают нарушения ритма: экстрасистолическая аритмия, преимущественно желудочковая, фибрилляция предсердий, пароксизмальная тахикардия. Течение инфаркта миокарда в большинстве случаев тяжелое, нередко развивается острая левожелудочковая недостаточность. Диагностика травматического поражения сердца затруднена, особенно в случае множественных или сочетанных повреждений, осложненных шоковым состоянием. Существенным для диагностики является уточнение механизма травмы грудной клетки. Отсутствие видимых следов травмы грудной клетки не исключает возможности повреждения сердца. Легкие изменения функции сердца при закрытой травме груди чаще не диагностируются.

Патогномоничных ЭКГ-признаков, кроме таковых при «травматическом» инфаркте миокарда, не выявлено. Наиболее типичными изменениями являются нарушения ритма сердечной деятельности, внутрижелудочковой или атриовентрикулярной проводимости вплоть до развития полной поперечной блокады, изменения зубца Т (инверсия или двухфазность или уплощение), смещение сегмента 5Твниз или вверх от изолинии, повышение амплитуды зубца Р в правых грудных отведениях. Для подтверждения диагноза непроникающих ранений сердца используют рентгенологический и ангиокардиографический методы исследования, зондирование полостей сердца, эхо кардиографию, сцинтиграфию сердца. В течении закрытой травмы сердца выделяют несколько периодов: 1) первичные травматические нарушения, 2) травматический миокардит, 3) стабилизация процесса, 4) исход. Лечение. Больные с закрытой травмой сердца подлежат обязательной госпитализации в специализированное отделение. Лечение травматического поражения сердца включает: 1) купирование болевого синдрома — эффективной является нейролептаналгезия (фентанил с дроперидолом), применение наркотичес ких аналгетиков; 2) назначение антиаритмических средств при появлении частых или групповых предсердных или желудочковых экстрасистол для преду преждения развития фибрилляции желудочков, фибрилляции предсер дий, пароксизмальной тахикардии — верапамила, блокаторов β-anpeнорецепторов, новокаинамида, возможно применение этмозина, этацизина. При развитии AV-блокады II степени показано внутривенное введение атропина, изопреналина, при развитии полной поперечной блокады целесообразна электрокардиостимуляция; 3) нормализация гемодинамических показателей и восстановление со кратительной способности миокарда — в случаях развития острой левожелудочковой недостаточности показано применение сердечных глико15*

451

Некоронарогенные болезни сердца

Некоронарогенные болезни сердца

зидов, мочегонных средств. Следует соблюдать осторожность при применении сердечных гликозидов в острый период травмы, при котором наблюдается гипокалиемия (особенно при множественной травме) — сердечные гликозиды могут не только вызывать желудочковые экстрасистолы, но и способствовать возникновению фибрилляции желудочков; 4) улучшение обменных процессов в миокарде, которые в той или иной степени нарушаются при любом виде закрытой травмы сердца, — терапия должна включать метаболические препараты, в том числе анаболические гормоны. Применение антикоагулянтов больным с закрытой травмой сердца противопоказано. Прогноз благоприятен при своевременном распознавании и активном лечении. Заболевание может закончиться полным выздоровлением и восстановлением трудоспособности или неполным выздоровлением, если сохраняются боль в сердце, нарушения ритма, развивается застойная сердечная недостаточность. Летальный исход при закрытой травме сердца наступает в 42- 89% случаев и обусловлен фибрилляцией желудочков, сердечной недостаточностью и разрывом сердца.

Литература Аббакумов С.А., Маколкин В.И. Проблемы нейроциркуляторной дистонии и экспертизы трудоспособности // Терапевт, арх. — 1996. — № 4. — С. 19-21. Амосова Е.Н. Клиническая кардиология. — В 2т. — К.: Здоров'я, 1998. — X і. _ 704с. Амосова Е.Н. Кардиомиопатии. — К.: Книга плюс, 1999. — 422 с. Амосова Е.Н. Миокардиты // Междунар. мед. журн. — 2000.— № 1. — С. 22-25. Антитела к возбудителю болезни Лайма у больных миокардитом и дилатационной кардиомиопатией/И.А. Скрипникова, М.Ю. Самсонов, Е.Л. Насонов и др. // Клин, медицина. — 1993. — № 2. — С. 38-41. Артемчук А.Ф. Клинические особенности и терапия сердечно-сосудистых нарушений при алкоголизме // Укр. кардіол. журн. — 2000. — № 4. — С. 68-71. Багирова ГГ., Баталина М.В. Лечение хронической сердечной недостаточности у больных с митральными и аортальными пороками сердца ревматической этиологии // Терапевт, арх. — 2000. — № 9. — С. 63-66. Барац С.С, Закроева А.Г. Диастолическая дисфункция сердца по показателям трансмитрального кровотока и потока в легочных венах: дискуссионные вопросы патогенеза, терминологии и классификации // Кардиология. — 1998.-№5.-С. 69-76. Барт Б.Я. Инфекционный эндокардит у лиц пожилого возраста // Кардиология. — 1999. - № 11. - С. 92-96. Барштейн Ю.А., Кононенко В.В., Боброва И.А. Поражение миокарда при инфекционных заболеваниях//Укр. кардіол.журн. — 1996. — № 2. — С. 8-12. Беленков Ю.Н. Роль нарушений систолы и диастолы в развитии сердечной недостаточности // Терапевт, арх. — 1994. — № 9. — С. 3-7. Белобородов В.Б. Современные представления о применении методов экстракорпоральной детоксикации у пациентов с бактериальными инфекциями//Клин. антимикробная химиотерапия. — 2000. — № 1. — С. 28—31. Благосклонов О.В., Сторожаков Г.И., Verdenet J., Sabbah A., Cardot J.С. Количественный анализ изображений изотопной вентрикулографии для оценки сократимости миокарда правого желудочка//Кардиология. — 2000. — №1.-С. 51-53. Бобров В.А., Волченко Г.В., КитураО.Е. Миокардиальная дисфункция и потенциальные возможности блокаторовбета-адренорецепторов в лечении 453

Некоронарогенные болезни сердца

больных с сердечной недостаточностью // Укр. терапевт, журн. — 2001. — № 1. -С. 34-40. Брусина Е.Б., Коломыцев А.В., Барбараш О.Л., Бурматов Н.П. Инфекционный эндокардит — эволюция болезни // Терапевт, арх. — 2000. — № 9. — С. 47-50. Буткевич О.М., Виноградова Т.Л. Инфекционный эндокардит. — М, 1997.-96 с. Буткевич О.М., Виноградова Т.Л. Некоторые вопросы современной терапии инфекционного эндокардита // Терапевт, арх. — 2000. — № 9. — С. 54-57. Василенко В.Х., Фельдман СБ., Хитров Н.К. Миокардиодистрофия.— М.: Медицина, 1989. - 272 с. Вейн A.M., Соловьева А.Д., КолосоваО.А. Вегетососудистаядистония. — М.: Медицина, 1981.- 318 с. Вейн A.M. (ред.) Вегетативные расстройства. Клиника, диагностика, лечение. — М.: Медицина, 1998. — 740 с. Виноградов А.В. Дифференциальный диагноз внутренних болезней. — М.: Медицина, 1987. - 592 с. Виноградова О.М. Первичный и генетический варианты амилоидоза. — М.: Медицина, 1980.- 156 с. Внутренние болезни: В 10 кн.: Пер. с англ.; Под ред. Е. Браунвальда. — М.: Медицина, 1993. - Кн. 3. - 480 с. Внутренние болезни: В 10 кн.: Пер. с англ.; Под ред. Е. Браунвальда. — М.: Медицина, 1994. - Кн. 4. - 496 с. Внутренние болезни: В 10 кн.: Пер. с англ.; Под ред. Е. Браунвальда. — М.: Медицина, 1995. - Кн. 5. - 448 с. Волков B.C., Поздняков Ю.М., Виноградов В.Ф. О патогенезе сердечноболевого синдрома у больных нейроциркуляторной дистонией // Кардиология. - 1997. - № 6. - С. 84-86. Воробьев А.И., Шишкова ТВ., Коломойцева И.П. Кардиалгии. — М.: Медицина, 1980.- 190 с. Воробьева A.M., Руденко А. В,, Ходаковская Л. Н., Баланник 3 .Т. Опыт применения препарата вобензим для лечения хирургических больных с инфекционным эндокардитом // Укр. кардіол. журн. — 1998. — № 3. — С. 52-54. ВоронковЛ.Г, Коваленко В.Н., Рябенко Д.В. Хроническая сердечная недостаточность: механизмы, стандарты диагностики и лечения/Под ред. В.Н. Коваленко. - К.: Морион, 1999. - 128 с.

Некоронарогенные болезни сердца

ВоронковЛ.Г, СердюкТЕ., Рябенко Д.В., ПаращенюкЛ.П. Сравнительная оценка клинико-гемодинамических эффектов метопролола (Корвитола) и его сочетания с ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента у больных с хронической сердечной недостаточностью // Укр. кардіол. журн. - 2000. - № 4. - С. 57-59. Воронков Л.Г. Хроническая сердечная недостаточность как иммунопатологический и дисметаболический синдром // Укр. терапевт, журн. — 2001. - № 1 . - С. 17- 20. Гянджа І.М., Лисенко П., Мінаков О.І. Некоронарогенні захворювання серцевого м'яза. — К.: Здоров'я, 1993.— 126 с. Грицюк А.И., Чувыкина В.Т., Щигельский В.И. Воспалительные заболевания сердца. — К.: Здоров'я, 1986. — 232 с. Гуревич М.И.,БерштейнС.А. Основы гемодинамики. — К.: Наук, думка, 1979. -232с. Гуревич М.А., Янковская М.О. Рестриктивная кардиомиопатия // Кардиология. - 1988. -№ П.-С. 125-129. Гуревич М.А., Янковская М.О. Ведение больных с дилатационной кардиомиопатией // Кардиология. — 1988. — № 6. — С. 126-128. Дембо А.Г. Заболевания и повреждения сердца при занятиях спортом. — Л.: Медицина, 1984. - 302 с. Демин А.А., Демин Ал .А. Бактериальные эндокардиты. — М., 1978. — 165 с. Демин А.А., Дробышева В.П. Цефтриаксон влечении стафилококкового эндокардита // Антибиотики и химиотерапевт. — 1998. — № 4. — С. 12-15. Демин А.А., Дробышева В.П. Антибактериальная химиотерапия инфекционного эндокардита // Клин, антимикробная химиотерапия. — 2000. — № 1. -С. 25-27. Демин А.А., Дробышева В.П., Вельтер О.Ю. Инфекционный эндокардит у «инъекционных наркоманов» // Клин, медицина. — 2000. — № 8. — С. 47—51. Диагностика и лечение внутренних болезней: Руководство для врачей/ Под общей ред. Ф.И. Комарова. — М.: Медицина, 1999. — Т. I. — 560 с. Зимакова И.Е., Карпов A.M., Тагирова ТС. и др. Анализ разнообразия эффектов транквилизатора мебикара в экспериментальной и клинической медицине // Клин, и теор. медицина. — 1995. — № 2. — С. 85-87. Зозуля I.C. Синдром вегетосудинної дистонії (клініка, діагностика, лікування) // Укр. мед. часопис. - 1997. - № 2 (2). - С. 17-21. 455

Некоронарогенные болезни сердца

Избранные вопросы ревматологии в клинике внутренних болезней/В.Н. Коваленко, Л.Л. Коваленко, В.И. Мальцев и др. — К., 1994. — Ч. 1. — С. 122123. ІлляшМ.Г, БазикаО.Є., РябенкоД.В.таін. Імунологічні аспекти діагностики інфекційно-алергічного міокардиту та дилатаційної кардіоміопатії // Щорічник наук, праць сер.-суд. хірургії України. — 1999. — Вип. 7. — С. 123— 126. Капелько В.И. Внеклеточный матрикс миокарда и его изменения при заболеваниях сердца // Кардиология. — 2000. — № 9. — С. 78—90. Кедров А.А. Миокардиты // Руководство по кардиологии/Под ред. Е.И.Чазова.- М.: Медицина, 1982. - Т. 3. - С. 119-145. Класифікація кардіоміопатій, міокардитів та перикардитів (інформація Українського наукового товариства кардіологів) // Укр. кардіол. журн. — 2000. -№1-2. -С 122-124. Кнышов Г.В., Вендет Я.А. О классификации приобретенных пороков сердца // Укр. кардіол. журн. — 1996. — № 3. — С. 82-86. Кнышов Г.В., Вендет Я.А. Приобретенные пороки сердца. — К.: Институт сердечно-сосудистой хирургии, 1997. — 280 с. Коваленко В.Н., Синяченко О.В., Астахов А.Л. и др. Системная энзимотерапия как путь коррекции метаболических расстройств при гипертрофической кардиомиопатии // Укр. кардіол. журн. — 1999. — № 3. — С. 43—46. Коваленко В. М. Систематизація та класифікація некоронарогенних хвороб серця, уніфіковані стандарти та критерії діагностики // Укр. ревматол. журн. - 2000. - № 2. - С. 3-6. Коваленко В.Н., Рябенко Д.В. Механизмы развития и направления патогенетической терапии вирусного миокардита// Укр. кардіол. журн. — 2000. — №5-6. -С. 104-109. Коваленко В.Н. Обоснование и методические подходы к диагностике сердечной недостаточности с учетом геометрии сокращения левого желудочка // Укр. терапевт, журн. — 2001. — № 1. — С. 65-68. Козловская Л.В. Амилоидоз//Терапевт, арх. — 1998. — № 6. — С. 62—70. Коровина Е.П., Моисеев B.C. Недостаточность кровообращения при гипертрофической кардиомиопатии // Кардиология. — 1997. — № 11. — С. 31-35. Кошечкин В.А. К вопросу о генетике некоронарогенных поражений мышцы сердца // Бюл. ВКНЦ. - 1988. - № 2. - С. 106-114. Кушаковский М.С. Хроническая застойная сердечная недостаточность. — СПб.: ИКФ «Фолиант», 1997. - С. 1-216.

Некоронарогенные болезни сердца

Ланг Г.Ф. Классификация и номенклатура болезней системы кровообращения // Вопр. кардиологии. — Л.: Б.и., 1936. — С. 3-46. Лікування серцевої недостатності. Робоча група з серцевої недостатності Європейського товариства кардіологів //Укр. кардіол.журн. — 1998. — № 1. — С 89-95. Логановский К.Н. Синдром хронической усталости— болезнь тысячи наименований//Укр. мед. часопис. — 1998. — № 5 (7). — С. 6-15. Маколкин В.И., Аббакумов С.А. Нейроциркуляторная дистония в терапевтической практике. — М.: Медицина, 1985. — 192 с. Маколкин В.И. Нейроциркуляторная дистония//Терапевт, арх. — 1995. — № 6 . - С. 6 6 - 7 0. МалаяЛ.Т, ГорбЮ.Г, Рачинский И.Д. Хроническая недостаточность кровообращения. — К.: Здоров'я, 1994. — 624с. Малая Л.Т. Новое в лечении хронической недостаточности кровообращения // Укр. терапевт, журн. — 2001. — № 1. — С. 5—16. Мартынов А.И., СтепураО.Б., Остроумова О.Д. и др. Пролапс митрального клапана//Кардиология. — 1998. — № 2. — С. 74—81. МачеретЕ.Л., Мурашко Н.К., ПисарукА.В. Методы диагностики вегетативной дисфункции // Укр. мед. часопис. — 2000. — № 2 (16). — С. 89-94. Место современных ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента в лечении сердечно-сосудистых заболеваний // Кардиология. — 2000. — №10. -С. 92-104. Метелица В.И. Метелица В.И. Блокаторы рецепторов ангиотензина II// Терапевт, арх. — 1996. — № 8. - С. 64-67. Минкин Р.Б. Болезни сердечно-сосудистой системы. — СПб: Акация, 1994.-273 с. Миокардит и дилатационная кардиомиопатия (анализ вопросов этиологии, патогенеза и дифференциального диагноза на клиническом примере)/ М.Ю. Самсонов, В.Г. Наумов, А.Ю. Ибрагимов и др. // Бюл. ВКНЦ. — 1988. - №2. -С. 13-18. Миррахимов М.М., Руденко Р.И., МеманалиевТ. Правосторонние гипертрофические кардиомиопатии // Терапевт, арх. — 1988. — № 7. — С. 20—24. Моисеев B.C., Моисеев СВ. Рестриктивные поражения миокарда// Кардиология.— 1990.— № 2.— С. 114-117. Моисеев B.C., Сумароков А.В., Стяжкин В.Ю. Кардиомиопатии. — М.: Медицина, 1993.- 218 с. Моисеев B.C. Кардиомиопатии и миокардиты (достижения и перспективы) // Кардиология. — 1996. - № 8. - С. 74-85.

Некоронарогенные болезни сердца

Моисеев СВ. Инфильтративные поражения миокарда. Рестриктивная кардиомиопатия. Приложение к журналу «Клиническая фармакология и терапия». — М.: Фарма Пресс, 1998. — 144 с. Мравян СР., Фролов А.Н. Биопсия миокарда и ее диагностические возможности при миокардитах, гипертрофической и дилатационной кардиомиопатиях//Кардиология. — 1986. — № 3. — С 110-115. Мравян СР., Канвар С, Голухова Е.З. Клинико-инструментальные показатели в оценке прогноза миокардита и дилатационной кардиомиопатии // Кардиология. - 1997. - № 7. - С. 67-72. Набуті вади серця та інфекційний ендокардит (Інформація Українського наукового товариства кардіологів) // Укр. кардіол. журн. — 2000. — № 1-2. — С 125-128. Насонова В.А., Астапенко М.Г. Клиническая ревматология (руководство). — М.: Медицина. — 1989. — 592 с. Несукай Е.Г., Ильяш М.Г. Миокардит. Современное состояние проблемы // Укр. кардіол. журн. - 1994. - № 5-6. - С. 94-99. Несукай Е.Г., Ильяш М.Г. Миокардит как полиэтиологическое заболевание // Укр. кардіол. журн. — 1996. - № 2. - С 63-69. Несукай Е.Г. Эндотелий — новая мишень для терапевтического воздействияприсердечно-сосудистыхзаболеваниях//Укр.кардіол.журн. — 1999. — № 6. - С 82-89. Нетяженко В .3., Лапшин О .В. Діагностика та лікування хронічної серцевої недостатності // Укр. терапевт, журн. — 2001. — № 1. — С 45-55. Новиков Ю.И. О диагностике неревматических миокардитов // Кардиология. - 1983. - № 5. - С 50-55. Новиков Ю.И. Неревматические миокардиты и дилатационная кардиомиопатия (вопросы этиологии, клиника, диагностика, лечения и результаты катамнестических наблюдений): Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. — М., 1988. -48 с. Новиков Ю.И., Стулова М.А. Ранняя желудочковая реполяризация при остром вирусном и идиопатическом миокардите // Клин, медицина. — 2000. - Т. 78, № 2. - С 14-20. Новый взгляд на ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента // Кардиология. - 2000. - № 6. - С. 91-104. Ольбинская Л.И., ИгнатенкоСБ. Современное представление о патогенезе и лечении хронической сердечной недостаточности // Клин, медицина. - 2000. - № 8. - С. 22-27.

Некоронарогенные болезни сердца

Ордян A.M., Ющук Н.Д., Кареткина ПН. и др. Клиническое и прогностическое значение нарушений глобальной и регионарной сократимости левого желудочка при дифтерийных миокардитах//Клин, медицина. — 2000. — № 2. - С. 20-23. Палеев Н.Р. Миокардиты // Болезни сердца и сосудов. — М.: Медицина. - 1992. - Т. 2. - С 178-198. Палеев Н.Р., ОдиноковаВ.А., Гуревич М.А., Найштут Г.М. Миокардиты. — М.: Медицина, 1982. - 272 с. Палеев Ф.Н. Популяционный и субпопуляционный состав и экспрессия активационных маркеров лимфоцитов при инфекционно-аллергическом миокардите // Кардиология, — 1999. — № 8. — С 53-58. Пантелеева СВ., Новиков Ю.И. Поражение сердца при гриппе // Вопр. ревматизма. - 1980. - № 4. - С 54-58. Пархоменко А.Н. Аритмогенная крдиомиопатия правого желудочка: диагностика, лечение, прогноз // Кардиология. — 1998. — № 2. — С. 59-64. ПоложенцевС.Д., Маклаков А.Г., ФедорецВ.Н., РудневД.А. Психологические особенности больных нейроциркуляторной дистонией // Кардиология. - 1995. - № 5. - С 70-72. Преображенский Д. В., Сидоренко Б.А. Успехи и неудачи в разработке новых подходов к медикаментозной терапии хронической сердечной недостаточности. Часть 1. Кардиология. — 2000. — № 3. — С 52-60. Преображенский Д.В., Сидоренко Б.А. Успехи и неудачи в разработке новых подходов к медикаментозной терапии хронической сердечной недостаточности. Часть 2. Кардиология. — 2000. - № 4. - С. 67— 76. Преображенский Д.В., Савченко М.В., Киктев В.Г., Сидоренко Б.А. Фозиноприл — первый представитель нового поколения ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента // Кардиология. — 2000. — № 5 — С 75-81. Ребров А.П., Пономарева Е.Ю., Белова А.А., Кароли М.А. Инфекционный эндокардит: качество диагностики и клинические особенности // Терапевт, арх. — 2000. — № 9. — С 50-53. Руднов В.А. Сепсис: современный взгляд на проблему// Клин, антимикробная химиотерапия. — 2000. — № 1. — С 4-Ю. Симоненко В.Б., Бойцов С.А., Глухов А.А. Апоптоз и патология миокарда// Клин, медицина. — 2000. — № 8. — С 12-16. Скворцов А.А., МареевВ.Ю., БеленковЮ.Н. Блокаторы рецепторов ангиотензина II (механизмы, первые клинические результаты) // Кардиология. - 1998. - № 4. - С 36-50.

Некоронарогенные болезни сердца

Славина Л.С. Сердце при эндокринных заболеваниях. — М.: Медицина, 1979. -184с. СпасокукоцкийА.Ю., Валько А.С. Инфекционный эндокардит. — К.: Здоров'я, 1983.— 95 с. Сумароков А.В., Моисеев B.C., Шелепин А.А., Стяжкин В.Ю. Кардиомиопатии, миокардит, алкогольное поражение сердца // Терапевт, арх. — 1 98 4. -№ 9. - С. 75 -8 1. Сучасне лікування хронічної серцевої недостатності: Метод, рекомендації/ Уклад. Л.Г. Воронков та ін. - К., 1998. — 28 с. Тазина С.Я., Гуревич М.А. Современный инфекционный эндокардит (часть І) // Клин, медицина. - 1999. - № 12 - С. 19-23. Тазина С.Я., Гуревич М.А. Современный инфекционный эндокардит (часть II) // Клин, медицина. — 2000. — № 1. — С. 15-20. Терещенко С.Н.,ДжаианиН.А., Моисеев B.C. Генетические аспекты хронической сердечной недостаточности // Терапевт, арх. — 2000. — № 4. — С. 75-77. Тюрин В.П. Глюкокортикоиды при инфекционном эндокардите: вред или польза? // Терапевт, арх. - 2000. - № 6. - С. 60-63. Тюрин В.П., Дубинина СВ. Инфекционный эндокардит у лиц пожилого и старческого возраста// Клин, медицина. — 2000 — № 4. — С. 53—56. Флоря В.Г., Мареев В.Ю., Самко А.Н. идр. Ремоделирование левого желудочка у пациентов с первичным поражением миокарда // Кардиология. — 1997.-№2-С. 10-15. Хэгглин Р. Дифференциальная диагностика внутренних болезней. Пер. с нем./Под ред. Е.М. Тареева. — М.: Фирма «Миклош» и изд-во «Инженер», 1993. -794с. Целуйко В.И., Максимова Н.А., Кравченко Н.А., Тарнакин А.Г. Генетический аспект гипертрофической кардиомиопатии// Кардиология. — 1998. — № 6. - С. 63-65. Яковлев В.М., Карпов PC, Гасаненко Л.Н. Пролапс митрального клапана (этиология, клиника, лечение). — Томск: Изд-во Томского ун-та, 1985. — 188 с. Abelmann W. Virus and the heart (review) // Circulation. — 1971. — Vol. 44, № 5. - P. 950-956. Abraham WT, Bristow V.R. Specialized centers for heart failure management // Circulation. - 1997. - Vol. 96. - P. 2755-2757.

Некоронарогенные болезни сердца

Abraham W, William T Mechanisms of disease: hormones and hemodynamics in heart failure // New Engl. J. Med. - 1999. - Vol. 341. - P. 577-585. Adams J.E., Divila-RominV.G., BesseyP.Q.etal. Improved detection of cardiac contusion with cardiac troponin I//Amer. Heart J. — 1996. — Vol. 131. — P. 308. Akamatsu H., Amano J., Sakamoto Т. etal. Primary chylopericardium// Ann. Thorac. Surg. - 1994. - Vol. 58. - P. 262. Angelini A., Thiene G., Boffa G.M. et al. Endocardial biopsy in arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy // J. Amer. Coll. Cardiol. — 1993. — Vol. 21. — P. 259A. Archard L.C., Bowles N.E., Cunningham L. etal. Molecular probes for detection of persisting enterovirus infection of human heart and their prognostic value // Europ. Heart J.- 1991.-Vol. 12, Suppl. D. - P. 56-59. Aretz H .T Myocarditis. The Dallas Criteria // Hum.Pathol. - 1987. - Vol. 18. P. 619-624. Aretz H.T., Billingham M.E., Edwards W.D. et al. Myocarditis: a histopathologic definition and classification //Amer. J. Cardiovasc. Pathol. — 1987. — Vol. 1. — P. 3-13. Arsan S., Mercan S., Sarigl A. et al. Long-term experience with pericardiectomy: analysis of 105 consecutive patients //Thorac. Cardiovasc. Surg. — 1994.—Vol.42. — P. 340. AuffermannW.,WichterT, BreithardtG. etal. Arrhythmogenic right ventricular disease: MR imaging versus angiography //Amer. J. Radiol. — 1993. — Vol. 161. — P. 549-555. Aukrust P., Ueland T, Lien E. et al. Cytokine network in congestive heart failure secondary to ischemic or idiopathic dilated cardiomyopathy // Amer. J. Cardiol. — 1999.-Vol. 83.-P. 376-382. Auten G.M., Del Bene V. Endocarditis: current guidelines on prophylaxis, diagnosis and treatment//Consultant. — 1996. — № 5. — P. 973-993. Avierinos J. F., Mohty D. M., Sarano M. E. Determinants of mitral valve prolapse prognosis in a large population based sample//Europ. Heart J. — 2000. —Vol. 21, Abstr. Suppl. - P. 303. Awan N.A., Mason D.T Direct selective blockade of the vascular angiotensin II receptors in therapy for hypertension and severe congestive heart failure // Amer. Heart J. - 1996. -Vol. 131. - P. 177-185. Azizi M., ChatelierG., GuyeneT. etal. Additive effects of combined angiotensinconverting enzyme inhibition and angiotensin II antagonism on blood pressure and

ИНН

Некоронарогенные болезни сердца Некоронарогенные болезни сердца

renin release in sodium-depleted normotensives//Circulation. — 1995. — Vol. 92. — P. 825-834. Ball A.M., Sole M.J. Oxidative stress and the pathogenesis of heart failure// Cardiol. Clin. - 1998. - Vol. 16. - P. 665-675. Bardales R.H., Stanley M.W., Schaefer R.F. et al. Secondary pericardia] malignancies: a critical appraisal of the role of cytology, pericardial biopsy, and DNA ploidy analysis //Amer. J. Clin. Pathol. - 1996. - Vol. 106. - P. 29. Bayer A. S. Revised diagnostic criteria for infective endocarditis // Cardiol. Clin. — 1996.-Vol. 14.-P. 345-350. Blake L.M., Scheinman M.M., Higgins C.B. MR features of arrhythmogenic right ventricular dysplasia// Amer. J. Radiol. - 1994. - Vol. 162. - P. 809-812. Bonow R.O., Udelson J.E. Left ventricular diastolic dysfunction as a cause of congestive heart failure: mechanisms and management // Ann. Intern. Med. — 1992. - Vol. 117, № 6. - P. 502-510. Booz G.W., Baker K.M. Role of type 1 and type 2 angiotensin receptors in angiotensin II-induced cardiomyocyte hypertrophy // Hypertension. — 1996. — Vol. 28. - P. 635-640. Bostman L.A., Salo J.A., Bostman O.M. Stab wounds to the pericardium and heart: an analysis of 85 consecutive patients// Europ. J. Surg. — 1992. — Vol. 158. — P. 271. Bouhour J.B., Helias J., deLajartre A.Y. et al. Detection of myocarditis during the first year after discovery of a dilated cardiomyopathy by endomyocardial biopsy and gallium-67 myocardial scintigraphy: prospective multicentre French study of 91 patients // Europ. Heart J. - 1988. - Vol. 9. - P. 520-528. Brandt R.R., FilzmaierK., JanssensU. etal. Increases of cardiac troponin I compared to creatin kinase in acute pericarditis // J. Amer. Coll. Cardiol. — 2000. — Vol.35, issue 2, Suppl. A. - P. 226. Braunwald E. Heart failure.—Harrison's Principles of Internal Medicine— 13lh edition. McGraw-Hill, NY, 1994. - P. 998-1008. Braunwald E. Heart disease/W.B.Saunders. Philadelphia, 3nd edition, 1995. — 1124p. Braunwald E. Cardiovascular medicine at the turn of the millenium: triumphs, concerns and opportunities // New Engl. J. Med. — 1997. — Vol. 337. — P. 13601369. BreithardtG., WichterT, Haverkamp W etal. Implantable cardioverter defibrillator therapy in patients with arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy? Long QT

syndrome or no structural heart disease //Amer. Heart J. — 1994.—Vol. 127, Suppl. — P. 1151-1158. Brown J., MacKinnon D., King A. et al. Elevated arterial blood pressure in cardiac tamponade // New Engl. J. Med. - 1992. - Vol. 327. - P. 463. Brown M., Griffin G.E. Immune responces in endocarditis//Heart. — 1998. — Vol. 79. - P. 1-2. Cai J., Jones D.P. Superoxide in apoptosis//J. Biol. Chem. — 1998. — Vol. 273. — P 11401-11404. Califf R.M. Beta-blocker therapy for heart failure // J. A. M. A. - 2000. Vol. 283, №10.-P. 1335-1337. Carrasco H.A., Vicuna A.V., Molina C. et al. Effect of low oral doses of disopyramide and amiodarone on ventricular and atrial arrhythmias of chagasic patients with advanced myocardial damage // Int. J. Cardiol. — 1985. — Vol. 9. — P. 425-428. Castells E., Ferran V, Octavio de Toledo M.C. et al. Cardiac myxomas: surgical treatment, long-term results and recurrence//J. Cardiovasc. Surg. — 1993. — Vol. 34. _ R 49. CharronPh., TessonR, PoirierO.etal. Identification of a genetic risk factor for idiopathic dilated cardiomyopathy//Europ. Heart J. — 1999. —Vol.20. — P. 15871591. Chojnowska L., Ruzyllo W. Rodzinna kardiomiopatia przerostowa // Kardiol. Pol. - 2000. - Vol. 53, Suppl. III. - P. 88-95. ChowL.H., BeiselK.W, McManusB.M. Enteroviral infection of mice with severe combined immunodeficiency: evidence for direct viral pathogenesis of myocardial injury // Lab. Invest. - 1992. - Vol. 66. - P. 24-31. Cleveland J.L., Ihle J.N. Contenders in Fas/TNF cell signalling //Cell. - 1998. Vol. 81.-P. 479-482. Cohen G.M. Caspases: the executioners of apoptosis//Biochem. J. — 1998. — Vol. 326.-P. 1-16. Collier RE., Goodman G.B. Cardiac tamponade caused by central venous catheter perforation of the heart: a preventable complication //J. Am. Coll. Surg. — 1995.-Vol. 181.-P. 459. CONSENSUS Trial Study Group. Effects of enalapril on mortality in severe congestive heart failure//New Engl. J. Med. — 1987. - Vol. 316. - P. 1429-1435. CookS.A., Poole-Wilson P.A. Cardiac myocyte apoptosis//Europ. Heart J. — 1999. - Vol. 20. - P. 1619-1629.

Некоронарогенные болезни сердца

Cowburn P.J., Cleland J.Y.F., Coats A.J.S. et al. Risk stratification in chronic heart failure // Europ. Heart J. - 1998. - Vol. 19. - P. 696-710. Cowie M, R., Mosterd A., Wbod A. et al. The epidemiology of heart failure // Europ. Heart J. - 1997. - Vol. 18. - P. 208-225. Craighead J.E., Huber S.A., Martin W.B. Murine cytomegalovirus // Europ. Heart J.- 1991.-Vol. 12 (Suppl. D). - P. 69-72. Crozier I., Ikram H., Awan N. et al. Losartan in heart failure: Hemodynamic effects and tolerability//Circulation. — 1995. - Vol. 95, № 3. - P. 691-697. Dabrowska-Kugacka A., Lubinski A., Baczynska A. etal. Influence of structural abnormalities on dispersion of cardiac repolarisation in hypertrophic cardiomyopathy and hypertensive left ventricular hypertrophy// Kardiol. Pol. — 2000. — Vol. 53. — P. 482-486. Daliento L., RizzoliC.,ThieneG. etal. Diagnostic accuracy of right ventriculography in arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy // Amer. J. Cardiol. — 1990. - Vol. 60. - P. 741-745. Daubert J.C., Descaves C, Foulgoc J.L. et al. Critical analysis of cineangiographic criteria for diagnosis of arrhythmogenic right ventricular dysplasia // Amer. Heart J. - 1988. - Vol. 115. - P. 448-459. DecG.M., FusterV. Idiopathic dilated cardiomyopathy//New Engl. J. Med. — 1994. - Vol. 331. - P. 1564-1575. Dembinska-Kiec A. Rola cytokin w patomechanizmie niewydolnosci serca // KardioLPol. - 2000. - Vol. 53, Suppl. III. - P. 70-75. Dickstein K., Chang P., Willenheimer R. et al. Comparison of the effects of losartan and enalapril on clinical status and exercise performance in patients with moderate or severe chronic heart failure // J. Amer. Coll. Cardiol. — 1995. — Vol. 26.-P. 438-445. Dougherty A. H. Congestive heart failure with normal systolic function // Amer. J. Cardiol. - 1984. - Vol. 54. - P. 778-782. DurackD.T., Bright D.K., Lukes A.S. Duke Endocarditis Service. New criteria for diagnosis of infective endocarditis //Amer. J. Med. — 1994. —Vol.96. — P. 200209. Dutka D.P., Elborn J.S., Delamere F. et al. Tumour necrosis factoralpha in severe congestive cardiac failure//Brit. Heart J. — 1993.—Vol. 70. — P. 141-143. Eriksson H. Heart failure: agrowing public health problem//J. Intern. Med. — 1995. -Vol. 237. -P. 135-141. Espinosa R., Carrasco H.A., Belandria F. et al. Life expectancy analysis in patients with Сhagas disease. Prognosis after one decade (1973-1983)//Int. J. Cardiol. — 1985.-Vol. 8.-P. 45-48.

Некоронарогенные болезни сердца

Evan G., Littlewood X A matter of life and cell death // Science. — 1998. Vol. 281.-P. 1317-1321. Feeley K. Necropsy diagnosis of myocarditis: a retrospective study using CD45RO immunohistochemistry//J. Clin. Pathol. - 2000. - Vol. 53, № 2. - P. 147-149. Feneley M.P. HIV-related cardiovascular disease // Med. J. Aust. — 1996. — Vol. 164.-P. 482. Ferrari R. Tumor necrosis factor in chronic heart failure: a double facet cytokine // Cardiovasc. Res. - 1998. - \fol. 37. - P. 554-559. Ferrari R., Bachetti Т., Agnoletti L. et al. Endothelial function and dysfunction in heart failure//Europ. Heart J.- 1998.-Vol. 19, Suppl. G. - P. 41-47. Ferrari R. Origin of heart failure: cardiac or generalized myopathy? // Europ. Heart J. - 1999. - Vol. 20. - P. 1613-1614. Feuerstein G., Bril A., Ruffolo R. Protective effects of carvedilol in the myocardium//Amer. J. Cardiol. - 1997. - Vol. 80. - P. 41-45. Figueroa W., Alankar S., Pai N. et al. Subxiphoid pericardial window for pericardial effusion in end-stage renal disease // Amer. J. Kidney Dis. — 1996. — Vol. 27.-P. 664. Filipiak K.J., Tarchalska-Krynska В., Opolski F. Metaloproteinazy i ich udzial w przebudowie miesnia sercowego // Kardiol. Pol. — 2000. — Vol. 53, Suppl. III. — P. 83-87. Fowler N.O. Cardiac tamponade: a clinical or an echocardiographic diagnosis? (editorial)//Circulation. - 1993. - Vol. 87. - P. 1738. Fowler N.O. Constrictive pericarditis: its history and current status // Clin. Cardiol.- 1995.-Vol. 18.-P. 341. Friedrich S.P. Intracardiac angiotensin-converting enzyme inhibition improves diastolic function in patients with left ventricular hypertrophy due to aortic stenosis // Circulation. - 1991. - Vol. 90, № 6. - P. 2761-2771. Friman G. Myocarditis. Epidemiology, etiology and clinical aspects // Europ. Heart J. - 1995. - Vol. 16. - P. 173-175. FuldaG., Rodriguez A., Turney S.Z. etal. Blunt traumatic pericardial rupture: a ten-year experience, 1979 to 1989 // J. Cardiovasc. Surg. - 1990. - Vol. 31. P. 525. Gaasch W.H. Diagnosis and treatment of heart failure based on left ventricular systolic or diastolic dysfunction // JAMA. - 1994. - Vol. 271, № 16. - P. 12761280. Gandhi S.K., Marts B.C., MistryB.M. etal. Selective management ofembolized intracardiac missiles//Ann. Thorac. Surg.- 1996. - Vol. 62. - P. 290. 465

Некоронарогенные болезни сердца Некоронарогенные болезни сердца

Garcia M.J., Rodriguez L., Ares M. et al. Differentiation of constrictive pericarditis from restrictive cardiomyopathy: assessment of left ventricular diastolic velocities in longitudinal axis by Doppler tissue imaging // J. Amen Coll. Cardiol. — 1996.-Vol.27.-P. 108. Gavras I. Bradykinin-mediated effects of ACE inhibition //Kidney Int. — 1992. — Vol. 42.-P. 1020-1029. Gottlieb S,S., Dickstein K., Fleck E. et al. Hemodynamic and neurohormonal effects of the angiotensin II antagonist losartan in patients with congestive heart failure // Circulation. - 1993. - \fol. 88. - P. 1602-1609. Granville D.J., Carthy СМ., Hunt D.W.C. etal. Apoptosis: molecular aspects of cell death and disease// Lab.Invest. - 1998. - Vol. 78. - P. 893-913. Graupner C, Vilacosta I., San Roman J.A. et al. Risk of embolization after institution of antibiotic therapy in endocarditis //Europ. Heart J. — 2000. —Vol. 21, Abstr. Suppl. — P. 304. Graupner C, Vilacosta L, Fernandez C. et al. Echocardiographic prognostic indicators in infective endocarditis // Europ. Heart J. — 2000. — Vol. 21, Abstr. Suppl. - P. 692. Green D.R., ReedJ.C. Mitochondria and apoptosis//Science. — 1998. —Vol. 281.-P. 1309-1312. Grossman W. Diastolic dysfunction in congestive heart failure // New Engl. J. Med.- 1991.-Vol. 325, №22. - P. 1557-1564. Gullestad L., Aass H., Fjeld J. et al. Immunomodulating therapy with intravenous immunoglobulin in patients with chronic heart failure // Circulation. — 2001. — Vol. 103.-P. 220-225. HajjarR.J., RoseG.A., Madsen J.C. etal. Extrapericardial cardiac tamponade after blunt chest trauma (pt I)//Amer. Heart J . — 1995. — Vol. 130. — P. 620. HamrellB.B., Huber S.A., Leslie K.O. Reduced unloaded sarcomere shortening velocity and a shift to a slower myosin isoform in acute murine coxsackievirus myocarditis // Circulation Res. - 1994. - Vol. 75, № 3. - P. 462—472. Hancock E.W. On the elastic and rigid forms of constrictive pericarditis // Amer. Heart J.- 1980.-Vol. 100.-P. 917. Hancock E.W. Subacute effusive-constrictive pericarditis // Circulation. — I971.-Vol.43.-P. 183. Hayashida W. Regional remodeling and nonuniform changes in diastolic function in patients with left ventricular dysfunction: Modification by long-term enalapril treatment //J. Amer. Coll. Cardiol. - 1993. - Vol. 22, № 5. - P. 1403-1410. 466

Hazelrigg S.R., Mack M.J., Landreneau R.J. etal. Thoracoscopicpericardiectomy for effusive pericardial disease//Ann. Thorac. Surg. — 1993. — Vol. 56. — P. 792. Heart disease/Ed. E. Braunwald.- W.B. Saunders Company, 1988. - P. 1410— 1469. Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE) Study Investigators. Effect of an angiotensin converting enzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in high-risk patients // New Engl. J. Med. - 2000. - Vol. 342. - P. 145-153. Hengstenberg C, Maisch B. Neue aspekte in derdiagnostik entzundlicherund dilatativer herzmuskelerkrankungen // Herz Kreisl. — 1992. — Vol. 24, № 6. — P. 179-183. Herrera-Ganza E.H., Stetson S.J., Cubillos-Garzon A. et al. Tumor necrosis factor-a. A mediator of disease progression in the failing human heart // Chest. — 1999- - Vol. 115. - P. 1170-1174. Herskowitz A., Ahmed-Ansari A. Myocarditis // Curr. Opinion in Cardiology. — 1992. - Vol. 7, № 3. - P. 469-475. Hersum M., Maisch B. Humoral and cellular immune reactions to the myocardium in myocarditis // Herz. — 1992. — Vol. 17, № 2. - P. 91-96. Hilgenberg A.D., Logan D.L., Akins C.W. et al. Blunt injuries of the thoracic aorta//Ann. Thorac. Surg. - 1992.- Vol. 53. - P. 233. Hjalmarson A., Goldstein S., Fagenberg B. et al. Effects of controlled-release metoprolol on total mortality, hospitalization and well-being in patients with heart failure: the metoprolol CR/XL randomized intervention trial in congestive heart failure (MERIT-HF) //JAMA. - 2000. - Vol. 283, № 10. - P. 1295-1302. Ho K.K.L.,.Anderson K.M., Kannel W.B. et al. Survival after the onset of congestive heart failure in Framingham Heart Study Subjects // Circulation. — 1993.-Vol. 88.-P. 107-115. Ho K.K.L., Pinsky J.L., Kannel W.B. etal. The epidemiology of heart failure: The Framingham Study//J. Amer. Coll. Cardiol. - 1993. - Vol. 22 (Suppl. A). P6A-13A. Hofling K., Tracy S. Expression of an antigenic adenovirus epitope in agroup В coxsackievirus //J. Virol. - 2000. - V. 74, № 10. - P. 4570-4578. Hornig В., Arakawa A., Huber S.A. Viral myocarditis: a tale of two diseases // Lab. Invest. - 1992. - Vol. вв. - P. 1-3. Houghton J.L. Pericarditis and myocarditis: which is benign and which isn't? // Postgrad. Med. - 1992. - Vol. 91, № 2. - P. 273-278, 281-282. 467

Некоронарогенные болезни сердца

Houser S.R., Lakatta E.G. Function of the cardiac myocyte in the conundrum of end-stage, dilated human heart failure // Circulation. — 1999. — Vol. 99. — P. 600-604. Hunter J.J., Chien K.R. Mechanisms of disease: signalling pathways for cardiac hypertrophy and failure // New Engl. J. Med. - 1999. - Vol. 341. — P. 1276-1283. Hurrell D.G., Nishimura R.A., Higano S.T. et al. Value of dynamic respiratory changes in left and right ventricular pressures for the diagnosis of constrictive pericarditis//Circulation. — 1996. — Vol. 93. — P. 2007. Iaccarino G., Lefkowitz R.J., Koch W.J. Myocardial G protein-coupled receptor kinase: implications for heart failure therapy // Proc. Assoc. Am. Physicians. — 1999. - Vol. 111. - P. 399-405. Ikram H. Identifying the patient with heart failure //J. Int. Med. Res. — 1995. — Vol. 23.-P. 139-153. Ishyiama S., Hiroe M., Nishikawa T. et al. Inhibitory effects of vesnarione in the progression of myocardial damage in experimental autoimmune myocarditis in rats // Cardiovasc. Res. - 1999. - Vol. 43. - P. 389-397. Jibiki Т., Terai M. Expression of tumor necrosis factor-alpha protein in the myocardium in fatal myocarditis// Pediatr. Int. — 2000. — Vol. 42, № 1. — P. 43-47. Johnson J.A. Diastolic dysfunction in congestive heart failure // Clin. Pharm. — 1991.-Vol. 10.-P. 850-861. Johnson M.R., Gheorgiade M. Growth hormone therapy in patients with congestive heart failure: need for further research // Amer. Heart J. — 1999. — Vol. 137.-P. 899-901. Jonsson B. Measurement of health outcome and associated costs in cardiovascular disease //Europ. Heart J.- 1996. - Vol. 17,Suppl.A. - P. 2-7. Kandolf R., KirschnerP, AmeisD.etal. Enteroviral heart disease: diagnosis by in situ hybridization/Schultheiss H.P. ed. New concepts in viral Heart disease. Springer-Verlag, 1988. - P. 337-348. Kandolf R., Klingel K., Mertsching H. et al. Molecular studies on enteroviral heart disease: pattern ofacute and persistent infection//Europ. HeartJ. — 1991. — Vol.12 (Suppl. D). - P. 49-55. Kang PM., Izumo S. Apoptosis and heart failure: a critical review of literature // Circ. Res. - 2000. - Vol. 86. - P. 1107-1113. Kasper E.K., Agema W.R.P., Huchins G.V. et al. The cause of dilated cardiomyopathy: a clinicopathologic review of 673 consecutive patients //J. Amer. Coll. Cardiol. - 1994. - Vol. 23. - P. 586-590. 468

Некоронарогенные болезни сердца

Keith M., Geranmayegan A., Sole M. et al. Increased oxidative stress in patients with congestive heart failure// J. Amer. Coll. Cardiol. - 1998. - Vol. 31. — P. 13521356. King M.K., Gay D.M., Pan L.C. et al. Treatment with a growth hormone secretagogue in a model of developing heart failure // Circulation. — 2001. — Vol. 103.-P. 308-313. Kinoshita O., Fontaine G., Rosas F. et al. Time- and frequency domain analysis of the signal-averaged ECG in patients with arrhythmogenic right ventricular d ysplasia //Circulation. - 1995. - Vol. 91. - P. 715-721. Klein J., Stanek G., Bittner R. et al. Lyme borreliosis as a cause of myocarditis and heart muscle disease //Europ. HeartJ. - 1991.-Vol. 12, Suppl. D. - P. 7375. Klingel K., Hohenadl C, Canu et al. Ongoing enterovirus-induced myocarditis is associated with persistent heart muscle infection: quantitative analysis of virus replication, tissue damage and inflammation // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. — 1 9 9 2 . - V ol . 8 9 . -P . 3 1 4 -3 1 8 . Knott-Craig C.J., Dalton R.P., Rossouw G.J., et al. Penetrating cardiac trauma: management strategy based on 129 surgical emergencies over 2 years//Ann. Thorac. Surg. - 1992. - Vol. 53. - P. 1006. Kojda G., Harrison D. Interactions between NO and reactive oxygen species : pathophysiological importance in atherosclerosis, hypertension, diabetes and heart failure // Cardiovasc. Res. - 1999. - Vol. 43. - P. 562-571. Krown K., Page T.P., Nguyen C. et al. Tumour necrosis factor alpha-induced apoptosis in cardiac myocytes //J. Clin. Invest. - 1996. - Vol. 98. - P. 2854-2865. Kubota X, McNamara D.M., Wang J.J. et al. Effects of tumor necrosis factor gene polymorphisms on patients with congestive heart failure // Circulation. — 1998. - Vol. 97. - P. 2499-2501. LabibS., UdelsonJ.E., PandianN.G. Echocardiography in low pressure cardiac tamponade//Amer. J. Cardiol. - 1989. - Vol. 63. - P. 1156. Laham R.J., Cohen D.J., Kuntz R.E. et al. Pericardial effusion in patients with cancer: outcome with contemporary management strategies // Heart. — 1996. — Vol. 75. - P. 67. Lang K., Borner A., Figulla H. Comparison ofbiochemical markers for the detection of minimal myocardial injury: superior sensitivity of cardiac troponin-T//J. Intern. Med. - 2000. - V 247. - № 1. - P. 119-123. Lechat P. Prevention of heart failure progression: current approaches // Eur. Heart J. — 1998. - Vol. 19, Suppl. B. - P. 12-18. 469

Некоронарогенные болезни сердца

Leclercq J.F., Coumel P. Late potentials in arrhythmogenic right ventricular dysplasia//Europ. Heart J.- 1993.-Vol. 14, Suppl. H. - P. 67-93. Leport C. Antibiotic prophylaxis for infective endocarditis // Clin. Microbiol Infect. - 1998. - Vol. 4. - P. 56-61. Levin S., Maldonada I., Rehm C. et al. Cardiac tamponade without pericardial effusion after blunt chest trauma //Amer. Heart J . — 1996. —Vol. 131. — P. 198. Levine M.J., Lorell B.H., DiverD.J. etal. Implicationsofechocardiographically assisted diagnosis of pericardial tamponade in contemporary medical patients: detection before hemodynamic embarrassment//J. Amer. Coll. Cardiol. — 1991. — Vol. 17.-P. 59. Levy D., Larson M.G., Vasan R.S. et al. The progression from hypertension to congestive heart failure //J. A. M. A. - 1996. - Vol. 275. - P. 1557-1562. Li Y, Peng Т., Yang Y High prevalence of enteroviral genomic sequences in myocardium// Heart. — 2000. — V. 83, № 6. - P. 696-701. Lie J.T. Myocarditis and endomyocardial biopsy in unexplained heart failure: a diagnosis in search of a disease //Ann. Int. Med. — 1988. — Vol. 109. — P. 25-28. Lieberman E.B., Hutchins G.M., Herskowitz A. et al. A clinicopathologic description of myocarditis//J. Amer. Coll. Cardiol. — 1991. — Vol. 18. — P. 16171626. Lindner J. R., Case R.A., Dent J.M. etal. Diagnostic value of echocardiography in suspected endocarditis // Circulation. — 1996. — Vol. 93. — P. 730-736. Lobo F.V., Heggtveit H.A., Butany J. et al. Right ventricular dysplasia: morphological findings in 13 cases//Can. J. Cardiol. — 1992. — Vol. 8. — P. 261268. Lorell B.H. Left ventricular hypertrophy and diastolic dysfunction // Hosp. Pract. - 1992. - Vol. 27, № 10. - P. 189-209. LucherT.F, Barton M. Biology of the endothelium//Clin. Cardiol. — 1997. — Vol. 10 (Suppl II).- P. 3-10. Maenza R.L., Seaberg D., D'Amico F. A meta-analysis ofblunt cardiac trauma: ending myocardial confusion//Amer. J. Emerg. Med. — 1996. — Vol. 14. — P. 237. Mahapatra R.K., Ellis G.H. Myocarditis and hepatitis В virus // Angiology. — 1985.-Vol. 36.-P. 116-118. Maisch B. The European study of epidemiology and treatment of cardiac inflammatory disease//Europ. Heart J. - 1997.-Vol. 116.— P. 1248-1254. Maisch В., Portig I., Ristic A.etal. Definition of inflammatory cardiomyopathy (myocarditis): on the way to Consensus. A status report//Herz. — 2000. —Vol. 25, issue 3.-P. 200-209.

Некоронарогенные болезни сердца

Mallat Z., Tedgui A., Fontaliran F. et al. Evidence of apoptosis in arrhythmogenic right ventricular dysplasia //New Engl. J. Med. - 1996. - Vol. 335. - P. 1224-1226. Mann D.L. Mechanisms and models in heart failure: a combination approach // Circulation. - 1999. - Vol. 100. - P. 999-1008. Manolio T.A., Baughman K.L., Rodeheffer R. et al. Prevalence and etiology of idiopathic dilated cardiomyopathy//Amer. J. Cardiol. — 1992. —Vol.69. — P. 14581466. Marcolongo R., Russo R., LavederF. etal. Immunosuppressive therapy prevents recurrent pericarditis // J. Amer. Coll. Cardiol. - 1995. - Vol. 26. - P. 1276. Marcus F.I., Fontaine G., GuiraudonG. etal. Right ventricular dysplasia: a report of 24 cases //Circulation. - 1982. - Vol. 65. - P. 384-399. Marcus L.C., Steere A.C., Duray PH. et al. Fatal pancarditis in a patient with coexistent Lyme disease and babesiosis//Ann. Intern. Med. — 1985. —Vol. 103. — P. 374-376. Mason J.W. Distinct forms of myocarditis// Circulation. — 1991. — Vol. 83. — P. 1110—1111. Masui Т., Finck S., Higgins C.B. Constrictive pericarditis and restrictive cardiomyopathy: evaluation with MR imaging //Radiology. — 1991. —Vol. 182. — P. 369. Matsubara H. Pathophysiological role of angiotensin II type 2 receptor in cardiovascular and renal disease//Circ. Res. - 1998. - Vol. 83. - P. 1182-1191. McCarthy R.E., Bochmer J.P., Hruban R.H. et al. Long-term outcome of fulminant myocarditis as compared with acute (nonfulminant) myocarditis // New Engl. J. Med. - 2000. - Vol. 342. - P. 690-694. McKenna W.J., Thiene G., Nava A. et al. Diagnosis of arrhythmogenic right ventricular dysplasia/cardiomyopathy Task Force of the Working Group Myocardial and Pericardial Disease of the European Society of Cardiology and of the Scientific Council on Cardiomyopathies of the International Society and Federation of Cardiology//Brit. Heart J. - 1994. - Vol. 71. - P. 215-218. McManus B.M., Chow L.H., Radio S.J. et al. Progress and challenges in the pathological diagnosis of myocarditis// Eur. Heart J. — 1991. —Vol. 12, Suppl. D. — P. 18-21. MeldrumD.R. Tumour necrosis factor in the heart// Amer. J. Physiol. — 1998. — Vol. 274.-P. 577-595. Mendosa I., Camardo J., Moleiro F. et al. Sustained ventricular tachycardia in chronic chagasic myocarditis //Amer. J. Cardiol. — 1986. — Vol. 57. — P. 423-424. 4Л

Некоронарогенные болезни сердца

Melchior Т.М., Ringsdal V., Hildebrandt P. et al. Recurrent acute idiopathic pericarditis treated with intravenous methylprednisolone given as pulse therapy// Amer. Heart J.- 1991. — Vol. 123. — P. 1086. Milei J., BortmanG., Fernandez-AlonsoG. etal. Immunohistochemicalstaining of lymphocytes for the reliable diagnosis of myocarditis in endomyocardial biopsies // Cardiology. - 1990. - Vol. 77, № 2. — P. 77-85. Millaire A., de Groote P., Decoulx L. et al. Treatment of recurrent pericarditis with colchicine//Europ. Heart J. - 1994. - Vol. 15. — P. 120. Moores D.W.O., Allen К. В., Faber L.P. et al. Subxiphoid pericardial drainage for pericardial tamponade//J. Thorac. Cardiovasc. Surg. — 1995. —Vol. 109. — P. 546. Muller J., 'Vv&llukat G., Dandel M. et al. Immunoglobulin absorption in patients with idiopathic dilated cardiomyopathy//Circulation. — 2000. — Vol. 101. — P. 385-391. Nabauer M., Kaab S. Potassium channels down-regulation in heart failure // Cardiovasc. Res. - 1998. - Vol. 37. - P. 324-334. Nagaratnam N., deSilva D.P.K.M., Gunawardene K.R.W. Myocardial involvement in infectious hepatitis//Postgrad. Med. J. — 1971. —Vol.47. — P. 785788. Narang R., Swedberg K., Cleland J.G. F What is the ideal study design for evaluation of treatment for heart failure? Insights from trials assessing the effects of ACE inhibitors on exercise capacity//Europ. Heart J. — 1996. — Vol. 17. — P. 120-134. Narula J., Haider N., Virmani R. et al. Apoptosis in myocytes in end-stage heart failure // New Engl. J. Med. - 1996. - Vol. 335. - P. 1182-1189. Nava A., Thiene G., Canciani B. et al. Familial occurrence of right ventricular dysplasia: a study involving nine families // J. Amer. Coll. Cardiol. — 1988. — Vol. 12.-P. 1222-1228. NelsonG.S., BergerR.D., FebicsB.J. etal. Left ventricular orbiventricular pacing improves cardiac function at diminished energy cost in patients with dilated cardiomyopathy and left bundle-branch block//Circulation. — 2000. — Vol. 102. — P. 3053-3059. Nieminen M.A., Heikkila J., Karjalainen J. Echocardiography in acute infectious myocarditis: Relation to clinical and electrocardiographic findings // Amer. J. Cardiol. - 1984. - Vol. 53. - P. 1331-1334. Niggli E. Ca 2+ sparks in cardiac muscle: is there life without them? // News Physiol. - 1999. - Vol. 14. - P. 129-134. Nimura H., Bachinski L., Songwatanaroj S. et al. Mutations in the gene for cardiac myosin-binding protein-C and late-onset familial hypertrophic cardiomyopathy// New Engl. J. Med. - 1998. - Vol. 338. - P. 1248-1257. 472

Некоронарогенные болезни сердца

Nishiyama Y, Ikeda H., Haramaki N. et al. Oxidative stress is related to exercise intolerance in patients with heart failure // Amer. Heart J. — 1998. — Vol. 135. — P. 115-120. NugueO., Millaire A., Porte H. etal. Pericardioscopy in the etiologic diagnosis of pericardial effusion in 141 consecutive patients//Circulation. — 1996. — Vol. 94. — P. 1635. O'Connell J.B. Diagnosis and medical treatment of inflammatory cardiomyopathy// Card. Vase. Dis. - 1998. - Vol. 3. - P. 132-143. OhJ.K., HatleL., Seward J.B. etal. Diagnostic role of Doppler echocardiography in constrictive pericarditis //J. Amer. Coll. Cardiol. — 1994. — Vol. 23.— P. 154. Okuno M., Nakagava M., Shimada M. Expressional patterns of cytokines in murine model of acute myocarditis // Lab. Invest. — 2000. — Vol. 80, № 3. — p 433-440. Oliveira J\S., Correa De Araujo R.R., Navarro M.A. et al. Cardiac thrombosis and thromboembolism in chronic Chagas heart disease //Amer. J. Cardiol. — 1983. — Vol. 52.-P. 147-152. Olivetti G., Abbi R., Quaini F. et al. Apoptosis in the failing human heart // New Engl. J. Med. - 1997. - Vol. 336. - P. 1131-1141. Olsen E.G.J. The value of endomyocardial biopsies in myocarditis and dilated cardiomyopathy//Europ. Heart J. - 1991. - Vol. 12, Suppl. D. - P. 10-12. Olsen E.G.J., Rose M.L., Meany B. et al. Molecular probes for detection of persisting enterovirus infection of human heart and their prognostic value // Europ. Heart J. - 1991. - Vol. 12 (Suppl.D). - P. 56-59. Opie L.H. Angiotensin converting enzyme inhibition. 3th edition. New York: Wiley-Liss, 1999.-275 p. Parmley WW Neuroendocrine changes in heart failure and their clinical relevance // Clin. Cardiol.- 1995. - \Ы. 18. - P. 440-445. PaulusW.J., Shah A.M. NO and cardiac diastolic function //Cardiovasc. Res. — 1999.-Vol. 43.-P. 595-606. Permanyer-Miralda G., Sagrista-Sauleda J., Soler-Soler J. Primary acute pericardial disease: a prospective series of 231 consecutive patients // Amer. J. Cardiol. - 1985. - Vol. 56. - P. 623. Peters N.S., Poole-Wilson Ph.A. Myocarditis-continuing clinical and pathologic confusion//Amer. Heart J. - 1991. - Vol. 121. - P. 942-947. Pfeffer J.M., Pfeffer M.A. Angiotensin converting enzyme inhibition and ventricular remodelling in heart failure // Amer. J. Med. — 1988. — Vol. 84, Suppl. ЗА. - P. 37-44. Pichardo J., Palace V, Farahmand F. et al. Myocardial oxidation stress changes during compensated right heart failure in rats // Mol. Cell. Biochem. — 1999. — Vol. 196.-P. 51-57. 473

Некоронарогенные болезни сердца

Pinamonti В., Singara G., Salvi A. et al. Left ventricular involvement in right ventricular dysplasia//Amer. Heart J. - 1992. - Vol. 123. - P. 711-724. Piovaccari G., Ferretti R.M., Prati F. et al. Cardiac disease after chest irradiation for Hodgkin's disease: incidence in 108 patients with long follow-up //Int. J. Cardiol. ~ 1995. - Vol. 49. - P. 39. Ponicke K.,Vogelsang M., Heinroth M. et al. Endothelin receptors in the failing and nonfailing human heart//Circulation. - 1998. -Vol.97. — P. 744-751. Post S.R., Hammond H.K., Insel PA. β-adrenergic receptors and receptor signaling in heart failure // Ann. Rev. Pharmacol. Toxicol. — 1999. — Vol. 39. — P 343-360. PouleurH.etal. Effects of long-term enalapril therapy on left ventricular diastolic properties in patients with depressed ejection fraction // Circulation. — 1993. — Vol. 88, № 2.- P. 481-491. Ram P., Chandra M.S. Unusual electrocardiographic abnormality in leptospirosis: Case reports//Angiology. - 1985. - Vol. 36. - P. 477-452. Ramos H.C., EliasP.R., Barrucand L. etal. The protective effect of carnitine in human diphtheric myocarditis// Pediatr. Res. — 1984. — Vol. 18. — P. 815-817. Rampazzo A., Nava A., Danieli G.A. et al. The gene for arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy maps to chromosome 14q23-q24 // Hum. Mol. Genet. - 1994. - Vol. 3. - P. 959-962. Rampazzo A., Nava A., Erne P. et al. A new locus for arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy (ARVD2) maps to chromosome Iq42—q43// Hum. Mol. Genet. - 1995. - Vol. 4. - P. 2151-2154. Rauchhaus M., Doehner W, Francis D.P. et al. Plasma cytokine parameters and mortality in patients with chronic heart failure//Circulation. — 2000. — Vol. 102. — P. 3060-3067. Recomendations for exercise training in chronic heart failure patients. Working Group Report// Europ.Heart J. - 2001. - Vol. 22. - P. 125-135. Reddy PS., Curtiss E.L., Uretsky B.A. Spectrum of hemodynamic changes in cardiac tamponade//Am. J.Cardiol.— 1990. - Vol. 66. - P. 1487. Regitz-Zagrosek V, Neuss M., Fleck E. Effects of angiotensin receptor antagonists in heart failure: clinical and experimental aspects // Europ. Heart J. — 1995. — Vol. 16, Suppl. N . ~ P. 86-91. Report of the WHO/ISFC task force on the definition and classification of cardiomyopaties// Circulation. - 1996. - Vol. 93. - P. 841-842. Rerkrattanapipat P., Wongpraparut N. Cardiac manifestations of acqured immunodeficiency syndrome // Arch. Intern. Med. — 2000. — Vol.160, № 5. — P. 602-608. 474

Некоронарогенные болезни сердца Reynen К. Cardiac myxomas //New Engl. J. Med.— 1995.-Vol.333. - P. 1610. RobbMacLellanW. Death by design//Circ. Res. - 1997. — Vol. 81. — P. 137144. Rodriguez-Artalejo E, Fuallar-Castillon P., Banegas Banegas J.R. et al. Trends in hospitalization and mortality for heart failure in Spain, 1988-1993 // Europ. Heart J. — 1997. - Vol. 18. - P. 1771-1779. Rogg H. Angiotensin II receptor subtypes in human atria and evidence for alteration in patients with cardiac dysfunction//Europ. HeartJ. — 1996. —Vol. 17. — P. 1112-1120. Roig E., Perez-Villa F, Morales M. etal. Clinical implications of increased plasma angiotensin II despite angiotensin converting enzyme inhibitor therapy in patients with chronic heart failure // Europ. Heart J. - 2000. - Vol. 2. - P. 53-57. RozyckiG.S.,FelicianoD.V, Schmidt J.A. etal. The role of surgeon-performed ultrasound in patients with possible cardiac wounds // Ann. Surg. — 1996. — Vol. 223.-P. 737. Rubinstein E.> Carbon С Staphylococcal endocarditis- recommendations for therapy// Clin. Microbiol. Infect. - 1998. - Vol. 4. - P. 27-33. Rush J., Rajfer S. Theoretical basis for the use of angiotensin II antagonists in the treatment of heart failure// J. Hypert. - 1993.—Vol. 11 (Suppl. 3). - S. 69-71. Saadia R., Levy R.D., Degiannis E. et al. Penetrating cardiac injuries: clinical classification and management strategy//Brit. J. Surg. — 1994. —Vol.81. — P. 1572. Sagrista-Sauleda J., Permanyer-Miralda G., Candell-Riera J. et al. Transient cardiac constriction: an unrecognized pattern of evolution in effusive acute idiopathic pericarditis //Amer. J. Cardiol. - 1987. -Vol. 59. - P. 961. Schick E.C. Jr. Nonpenetrating cardiac trauma // Cardiol. Clin. — 1995. — Vol. 13.-P. 241. SchinkelA.,BaxJ. Echocardiographic follow-up of Chlamidia psittaci myocarditis// Chest. - 2000. - Vol. 117, № 4. - P. 1203-1205. Schonian U., Crombach M., Maisch D. Does CMV infection play a role in myocarditis? New aspects from in situ hybridization//Europ. HeartJ. — 1991. — Vol. 12 (Suppl. D). - P. 65-68. Sekido M., Takano T, Takayama M. et al. Survey of infective endocarditis in the last 10 years: analysis of clinical, microbiological and therapeutic features // J. Cardiol. — 1999.-Vol. 33.-P. 209-215. Seko Y, Shinkai Y, Kawasaki A. et al. Expression of perforin in infiltrating cells in murine hearts with acute myocarditis caused by coxsackievirus B-3 // Circulation. — 1991.-Vol. 84.-P. 788-795. 475

Некоронарогенные болезни сердца

SharpeN., Doughty R.N. Left ventricular remodelling and improved long-term outcomes in chronic heart failure//Europ. HeartJ. — 1998. —Vol. 19, Suppl. B. — P. 36-39. Shen W.K., Edwards WD., Hammil S.C. etal. Right ventricular dysplasia: a need for precise pathological definition for interpretation of sudden death // J. Amer. Coll. Cardiol. - 1994. - Vol. 23. -P. 34A. Singal P.K., Khaper N., Palace V. et al. The role of oxidative stress in the genesis of heart disease // Cardiovasc. Rres. - 1998. - Vol. 40. - P. 426-432. Smith S.C, Ladenson J.H., Mason J.W. et al. Elevations of cardiac troponin I associated with myocarditis//Circulation. — 1997. — Vol. 95. — P. 163-168. Spinale EG., Cocker M.L., Krombach S.R. et al. Matrix metalloproteinase inhibition during the development of chronic heart failure- effects on left ventricular dimensions and function // Circ. Res. - 1999. - Vol. 85. - P. 364-376. Srivastava S.C, Puri D.S., Lumba S.T. An electrocardiographic study of myocarditis and diphtheria//J. Assoc. Phys. India. - 1966. - Vol. 14. - P. 365-368. Stanek G., Klein J., Bittner R. et al. Isolation of Borrelia burgdorferi from the myocardium of a patient with long-standing cardiomyopathy// New Engl. J. Med. — 1990. - Vol. 322. - P. 249-252. Steere A.C., Batsford W.P., Weinberg M. et al. Lyme carditis: Cardiac abnormalities of Lyme disease//Ann. Intern. Med. — 1980. — Vol.93. — P. 8-16. Steere A.C., Taylor E., Wilson M. L. et al. Longitudinal assessment of the clinical and epidemiological features of Lyme disease in a defined population //J. Infect. Dis. - 1986. - Vol. 154. - P. 295-300. Stevens P.J., Underwood Ground K.E. Occurence and significance of myocarditis in trauma//Aerospace Med. - 1970. — Vol. 41. - P. 776-779. Swynghedauw B. Molecular mechanisms of myocardial remodelling // Physiol. Rev. - 1999. - Vol. 79. - P. 215-262. Symbas P.N. Traumatic heart disease//Curr. Probl. Cardiol. - 1991. - Vol. 16. P. 537. Takach T.J., Reul G.J., Ott D.A. et al. Primary cardiac tumors in infants and children: immediate and long-term operative results//Ann. Thorac. Surg. — 1996. — Vol. 62. - P. 559. Tazelaar H.D., Locke T.J., McGregor C.G.A. Pathology of surgically excised primary cardiac tumors // Mayo Clin. Proc. — 1992. — Vol. 67. — P. 957. Tesson F, Charron P., Peuchmaurd M.et al. Characterization of a unique genetic variant in the beta-1 adrenoceptor gene and evaluation of its role in idiopathic dilated cardiomyopathy//J. Mol. Cell Cardiol. - 1999. - Vol. 31. - P. 1025-1032. 476

Некоронарогенные болезни сердца

The SOLVE) investigator. Effect of enalapril on mortality and the development of heart failure in asymptomatic patients with reduced left ventricular ejection fractions // New Engl. J. Med. - 1992. - Vol. 327. - P. 685-691. Thiene G., Nava A., Corrado D. et al. Right ventricular cardiomyopathy and sudden death in young people//New Engl. J. Med. - 1988. - Vol. 318. - P. 129-133. Thisyakorn U., Wongvanich J., Rampens V. Failure corticosteroid therapy to prevent diphtheritic myocarditis or neuritis//Pediatr. Infect. Dis. — 1984. —Vol. 3. — P. 126-130. Tonet J., Castro Miranda R., Iwa T et al. Frequency of supraventricular tachyarrhythmias in arrhythmogenic right ventricular dysplasia //Amer. J. Cardiol. — 1991.-Vol. 67.-P. 1153. Tracova R., Niroumand M., Lorenzi-Filho G. et al. Overnight shift from obstructive to central apneas in patients with heart failure//Circulation. — 2001. — Vol. 103.-P. 238-243. UrataH., NishimuraH.,Ganten D. Mechanisms of angiotensin II formation in humans // Europ. Heart J. - 1995. - Vol. 16, Suppl. N. - P. 79-85. Ursell PC, Habib A., SharmaP.etal. Hepatitis В virus and myocarditis// Hum. Pathol- 1984.-Vol. 15. - P. 481-485. Vaitkus P.T., Kussmaul W.G. Constrictive pericarditis versus restrictive cardiomyopathy: a reappraisal and update of diagnostic criteria//Amer. Heart J. — 1991.-Vol. 122.-P. 1431. VanderLinde M.R., Crijus H.J.G.M., Koning J. etal. Range of atrioventricular conduction disturbances in Lyme borreliosis: a report of four cases and review of other published reports// Brit. HeartJ. - 1990. - Vol. 63. - P. 162-168. Vanhouten N., Huber S.A. Genetics of Coxsackie-B3 myocarditis // Europ. HeartJ.- 1991.-Vol. 12 (Suppl. D.). - P. 108-112. Waller B.F., Slack J.D., Prs CD. et al. "Flaming", "smoldering" and "burned out": the fireside saga of myocarditis // J. Amer. Coll. Cardiol. — 1991. —Vol. 18. — P. 1627-1630. Walton B.I., Wallace S.M., Kharbanda R. et al. Factors associated with increased morbidity and mortality in the initial assessment of patients presenting with acute infective endocarditis //J. Amer. Coll. Cardiol. - 2000. - \Ы. 35, issue 2, Suppl.A. - P. 537. Weinstein M.P., Towns M.L., Quartey S.M. et al. The clinical significance of positive blood cultures in the 1990s: a prospective comprehensive evaluation of the microbiology, epidemiology and outcome of bacteremia and fungemia in adults // Clin. Infect. Dis. - 1997. - Vol. 24. - P. 584-602. Weiss L.M., Movahed L.A., BillinghamM.E. etal. Detection of Coxsackievirus B3 RNA in myocardial tissues by the polymerase chain reaction // Amer. J. Pathol. — 1991.- Vol. 138. - P. 497-503. 477

Некоронарогенные болезни сердца

Wfeiss R.L., Brier J.A., O'Connor W. et al. The usefulness of transesophageal echocardiography in diagnosing cardiac contusions//Chest.— 1996.— Vol. 109.— P. 73. WichterT, Borggrefe M, BreithardtG. Arrhythmogenic right ventricular disease// Z. Kardiol. - 1991. - Vol. 80. - P. 107-125. Wichter Т., Breithardt G., Block M. et al. Management of patients with arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy: results in 127 patients // New Trends Arrhythm. - 1993. - Vol. 9. - P. 749-755. Wilson W.R. Antibiotic treatment of infective endocarditis due to viridans streptococci, enterococci and other streptococci//Clin. Infect. — 1998. —Vol.4. — P. 17-26. Winearls C.G., Chan L., Coghlan J.D. et al. Acute failure due to leptospirosis: Clinical features and outcome in six cases // Amer. J. Med. — 1984. — Vol. 53. — R 487-489. Wojnicz R., Nowalany-Kozielska E., Wilczewski P. et al. Effect of short-term immunosuppressive therapy on chronic inflammatory cardiomyopathy: two-year follow-up results//Europ. Heart J. — 2000. — Vol. 21,Abstr. Suppl. — P. 489. Woodruff J.F. Viral myocarditis: a review//Amer. J. Pathol. — 1980. — Vol. 101. — P. 427-479. Wynne J., Braunwald E. The cardiomyopathies and myocardities/ Heart diseaseWB.Saunders Company, 1988. — P. 1410-1469. Zahger D., Miltgalter E. A broken heart // New Engl. J. Med. — 1996. — Vol. 334.-P. 319. Zannad F, Alia F, Dousset B. etal. Limitation of excessive extracellular matrix turnover may contribute to survival benefit of spironolactone therapy in patients with congestive heart failure. Insights from the Randomised Aldactone Evaluation Study (RALES)//Circulation. - 2000. - Vol. 102. - P. 2700-2706. ZhangH., LiY, Peng T eta!. New evidence of enterovirus persistence in myocytes in endomyocardial biopsy samples or explanted myocardium from patients with myocarditis or dilated cardiomyopathy: an immunohistochemical study// Europ. Heart J. - 2000. - Vol. 21, Abstr. Suppl. - P. 23. Zhang H., Li Y Localization of enteroviral antigen in myocardium from pts with heart muscle disease//J. Histochem. Cytochem. - 2000. - Vol. 48, № 5. - P. 579-84. Ziskind A.A., Pearce A.C., Lemmon C.C. et al. Percutaneous balloon pericardiotomy for the treatment of cardiac tamponade and large pericardial effusions: description of technique and report of the first 50 cases// J. Amer. Coll. Cardiol. — 1993.-Vol. 21.-P. 1.

Некоронарогенные болезни сердца

ОГЛАВЛЕНИЕ ВВЕДЕНИЕ ............................................................................................................. з Глава 1. НЕКОРОНАРОГЕННЫЕ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА: КЛАССИФИКАЦИЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ СИСТЕМАТИЗАЦИЯ, КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ ............................................................... 5 Глава 2. ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА .........................................I6 Глава 3. МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ И ДЕГЕНЕРАТИВНЫЕ (ДИСТРОФИЧЕСКИЕ) ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕРДЦА - МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ КАРДИОМИОПАТИИ ............................................................................ 53 Глава 4. ПЕРИКАРДИТЫ ................................................................................... 87 Глава 5. ЭНДОКАРДИТЫ .................................................................................. 107 Глава 6. МИОКАРДИТЫ ................................................................................... 151 Глава 7. ПРОЛАПС МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА ............................................. 194 Глава 8. ПРИОБРЕТЕННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА ........................................... 213 Глава 9. ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА................................................... 272 Глава 10. ДИЛАТАЦИОННАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ .................................... 325 Глава 11. ГИПЕРТРОФИЧЕСКАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ ............................. 381 Глава 12. РЕСТРИКТИВНАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ .................................... 410 Глава 13. АРИТМОГЕННАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ (ДИСПЛАЗИЯ) ПРАВОГО ЖЕЛУДОЧКА ........................................... 420 Глава 14. ОПУХОЛИ СЕРДЦА ........................................................................... 426 Глава 15. ТРАВМЫ СЕРДЦА ................................................................................................................................ 44 3 ЛИТЕРАТУРА ....................................................................................................... 453

478