Ведение пожилого больного ХОБЛ

02_Rak_of_old_people_4.qxd

01.12.2005

19:25

Page 1

Ведение пожилого больного ХОБЛ

02_Rak_of_old_people_4.qxd

01.12.2005

19:25

Page 2

02_Rak_of_old_people_4.qxd

01.12.2005

19:25

Page 3

Опыт клинической практики

Л. И. Дворецкий

Ведение пожилого больного ХОБЛ

Москва Издательство «Литтерра» 2005

02_Rak_of_old_people_4.qxd

01.12.2005

19:25

Page 4

УДК 616.366082 ББК 54.12 Д 24

Дворецкий Л. И. Ведение пожилого больного ХОБЛ / Л. И. Дворецкий. — М.: Д 24 Литтерра, 2005. — 216 с. (Серия «Опыт клинической практики»). ISBN 5982160350 Книга посвящена актуальной проблеме клинической медицины — хрони ческой обструктивной болезни легких (ХОБЛ), которая занимает одно из ве дущих мест в структуре заболеваний лиц пожилого и старческого возраста. В книге освещаются современные вопросы патогенеза, диагностики и веде ния больных ХОБЛ с акцентом на особенности течения и терапии заболева ния в позднем возрасте. Особое внимание уделяется вопросам сочетания ХОБЛ с другими заболеваниями в аспекте коморбидности, характерной для данного возрастного контингента. Подчеркивается важность немедикамен тозных методов лечения, реабилитационных программ, всесторонней гери атрической оценки пожилых для решения вопроса о тактике их ведения. Книга предназначена для интернистов, пульмонологов и врачей всех спе циальностей, курирующих больных пожилого и старческого возраста. УДК 616.366082 ББК 54.12 ISBN 5982160350

© Дворецкий Л. И., 2005 © Оформление, оригиналмакет. ЗАО «Издательство «Литтерра», 2005

02_Rak_of_old_people_4.qxd

01.12.2005

19:25

Page 5

Оглавление Глава 1. Пожилой больной в больнице, дома и в обществе . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9 Особенности больных пожилого и старческого возраста . . .10 Кому лечить? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .14 Где лечить? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15 Кого и когда начинать лечить? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .18 Как лечить? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .20 Глава 2. Хроническая обструктивная болезнь легких . . . . . . . .26 Эпидемиология, факторы риска . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .27 Патогенез хронической обструктивной болезни легких . . . .30 Возрастные изменения бронхолегочной системы . . . . . . .30 Основные механизмы формирования бронхиальной обструкции . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34 Глава 3. Инфекция и хроническая обструктивная болезнь легких . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .37 Этиологическое значение микроорганизмов, выявляемых у больных хронической обструктивной болезнью легких . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .38 Количество микроорганизмов и интенсивность воспаления . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .39 Микробная колонизация и бронхиальная проходимость . . .41 Обострения хронической обструктивной болезни легких и новые штаммы микроорганизмов . . . . . . . . . . . . . . . . .43 Количественная гипотеза «падения и подъема» обострения хронической обструктивной болезни легких . . . . .44 Основные патогенетические механизмы воздействия инфекции при хронической обструктивной болезни легких . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .49 Глава 4. Клиническая симптоматика хронической обструктивной болезни легких . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .52 Кашляющий пожилой больной. Алгоритм диагностического поиска . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .53 Пожилой больной с одышкой. Алгоритм диагностического поиска . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .64

02_Rak_of_old_people_4.qxd

6

01.12.2005

19:25

Page 6

Оглавление

Глава 5. Диагностика хронической обструктивной болезни легких. Алгоритм диагностического поиска . . . . . . . . . . . . . . . . . .67 Выявление признаков бронхиальной обструкции при клиническом исследовании . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .68 Верификация бронхиальной обструкции и определение ее степени . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .71 Определение обратимости бронхиальной обструкции . . . . .72 Дифференциальная диагностика хронической обструктивной болезни легких и бронхиальной астмы . . . . .75 Определение стадии хронической обструктивной болезни легких . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .76 Глава 6. Течение хронической обструктивной болезни легких . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .78 Обострения и ремиссии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .79 Клинические варианты, эволюция и исходы хронической обструктивной болезни легких . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .86 Глава 7. Клиническое значение сопутствующей патологии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .90 Артериальная гипертония у больных хронической обструктивной болезнью легких . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .92 Гастроэзофагальная рефлюксная болезнь . . . . . . . . . . . . . . . . .94 Нарушения глотания и аспирация у больных хронической обструктивной болезнью легких . . . . . . . . . . . . . .97 Хроническая обструктивная болезнь легких и остеопороз . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .99 Эпидемиология . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .99 Механизмы развития остеопороза у больных хронической обструктивной болезнью легких . . . . . . . . .101 Клиническое значение остеопороза у больных хронической обструктивной болезнью легких . . . . . . . . .110 Диагностика остеопороза у больных хронической обструктивной болезнью легких . . . . . . . . .112 Легочная кахексия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .114 Ожирение и другие метаболические нарушения, ассоциированные с хронической обструктивной болезнью легких . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .116 Депрессии и когнитивные расстройства у больных хронической обструктивной болезнью легких . . . . . . . . . . . .117 Глава 8. Стратегия и тактика ведения пожилого больного хронической обструктивной болезнью легких . . . .123 Ведение больного в период обострения хронической обструктивной болезни легких . . . . . . . . . . . . . .124

02_Rak_of_old_people_4.qxd

Оглавление

01.12.2005

19:25

Page 7

7

Бронхолитическая терапия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .126 Муколитическая терапия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .134 Глюкокортикоидная терапия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .135 Антибактериальная терапия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .136 Интенсивная терапия больных с обострением хронической обструктивной болезни легких . . . . . . . . . . .158 Ведение больного хронической обструктивной болезнью легких при стабилизации процесса . . . . . . . . . . . . .158 Медикаментозная терапия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .159 Немедикаментозная терапия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .167 Реабилитация больных хронической обструктивной болезнью легких . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .168 Качество жизни пожилых больных хронической обструктивной болезнью легких . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .175 Контроль сопутствующей патологии у больных хронической обструктивной болезнью легких . . . . . . . . . . . .177 Декомпенсированное легочное сердце . . . . . . . . . . . . . . . . .178 Рекомендации по ведению больных хронической обструктивной болезнью легких в сочетании с артериальной гипертонией . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .180 Хроническая обструктивная болезнь легких и сердечнососудистая патология . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .188 Хроническая обструктивная болезнь легких и туберкулез . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .190 Рекомендации по ведению больных хронической обструктивной болезнью легких с наличием гастроэзофагальной рефлюксной болезни . . . . . . . . . . . . .191 Лечение и профилактика остеопороза у больных хронической обструктивной болезнью легких . . . . . . . . .192 Рекомендации по коррекции мышечной массы у больных хронической обструктивной болезнью легких . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .197 Рекомендации по ведению больных хронической обструктивной болезнью легких в сочетании с депрессией и когнитивными расстройствами . . . . . . . .199 Глава 9. Особые ситуации у пожилых больных хронической обструктивной болезнью легких . . . . . . . . . . . . . .203 Список сокращений . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .207 Литература . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .209

02_Rak_of_old_people_4.qxd

01.12.2005

19:25

Page 8

02_Rak_of_old_people_4.qxd

01.12.2005

19:25

Page 9

Глава 1. Пожилой больной в больнице, дома и в обществе Пожилой больной представляет собой уникальный клинический феномен с точки зрения наличия и соче тания многообразной патологии, оказывающей раз личное влияние на качество жизни, социальную активность, прогноз и требующей нестандартного под хода к решению многих медикосоциальных проблем. Подавляющее большинство больных пожилого и стар ческого возраста испытывают повышенную потреб ность в медицинской помощи, психологической и со циальной поддержке.

02_Rak_of_old_people_4.qxd

10

01.12.2005

19:25

Page 10

Ведение пожилого больного ХОБЛ

Особенности больных пожилого и старческого возраста Основными особенностями больных пожилого и стар ческого возраста являются: n наличие инволюционных функциональных и мор фологических изменений со стороны различных органов и систем; n частое наличие двух и более заболеваний у одно го больного (полиморбидность); n преимущественно хроническое течение заболе ваний; n атипичность клинических проявлений заболева ний и трудность их диагностики; n наличие «старческих» болезней; n изменение социальнопсихологического статуса. По мере старения отмечается изменение функциональных показателей различных органов и систем (снижение жизненной емкости легких, уменьшение бронхиальной проходимости, клубочковой фильтра ции и др.). Происходит относительное увеличение мас сы жировой и уменьшение массы мышечной ткани, в том числе снижение массы дыхательных мышц (диафрагмы), что может быть одним из факторов сни жения величины жизненной емкости легких. Сущест вуют также соответствующие рентгенологические изменения со стороны аорты (выбухание, кальциноз, уплотнение), легких (признаки эмфиземы), костной ткани (остеопороз, спондилез). Возможны изменения, выявляющиеся при эндоскопических (атрофический гастрит) и ультразвуковых исследованиях желудоч нокишечного тракта. Возрастные инволюционные из менения со стороны различных органов и систем могут ошибочно расцениваться как проявление определен ной патологии, что при отсутствии у врача соответ ствующих знаний побуждает его к новым обследо ваниям, а в ряде случаев — и к неоправданному лечению. Одной из особенностей больных пожилого и старческо го возраста является полиморбидность, т.е. наличие у большинства из них двух или более заболеваний. Каж дое из них характеризуется специфическими проявле ниями, особенностями течения, имеет неодинаковый

02_Rak_of_old_people_4.qxd

01.12.2005

19:25

Page 11

Глава 1. Пожилой больной в больнице, дома и в обществе

11

прогноз, оказывает различное влияние на качество жизни и требует соответствующей индивидуали зированной терапии. В условиях полиморбидности происходит сложное переплетение многих симптомов, может снижаться их привычная диагностическая ценность. В то же время различные проявления забо леваний нередко потенцируют друг друга, усиливая клинические симптомы (умеренная анемия у пожилого больного с сопутствующей ишемической болезнью сердца (ИБС) может утяжелять функциональный класс стенокардии или вызывать клинические про явления сердечной недостаточности). Кроме того, раз витие какоголибо заболевания часто вызывает у по жилых декомпенсацию сопутствующей патологии, например манифестацию или усиление выраженности депрессий на фоне обострения ИБС или гипертоничес кой болезни, декомпенсацию сахарного диабета при пневмониях или травмах и т.д. Не менее важной клинической проблемой гериатрии является трудность диагностики, одной из причин ко торой принято считать особенности течения заболева ний у пожилых. Привычные локальные признаки органного поражения при таких заболеваниях, как пневмония или острая патология брюшной полости, могут отсутствовать, а в качестве основных проявле ний выступают различные неспецифические призна ки (лихорадка, спутанность, анемия и др.). Так, лихо радка у пожилых может быть одним из основных, а иногда единственным проявлением туберкулеза, в том числе и внелегочного, инфекционного эндокар дита, абсцессов брюшной полости. Симптоматика со стороны центральной нервной системы (ЦНС) (затор моженность, неадекватность, спутанность), традици онно расценивающаяся у стариков как проявление со судистого или атрофического процесса, нередко явля ется клиническим дебютом пневмоний, в то время как физикальные симптомы легочного воспаления могут отсутствовать, особенно у обезвоженных больных. Спектр гериатрической патологии включает не только заболевания, встречающиеся в различных возраст ных группах (артериальная гипертония, язвенная бо лезнь и др.), но также целый ряд болезней, имеющих «возрастную привязанность» и наблюдающихся пре имущественно в пожилом и старческом возрасте (остеопороз, доброкачественная гиперплазия пред

02_Rak_of_old_people_4.qxd

12

01.12.2005

19:25

Page 12

Ведение пожилого больного ХОБЛ

стательной железы, катаракта, сенильные деменции). В связи с этим оправданно говорить о болезнях у ста риков и старческих болезнях. Первые, как упомина лось выше, могут возникать в любом возрасте, но име ют свои особенности у пожилых и стариков (стертость клинической симптоматики при воспалительных про цессах в брюшной полости, высокая частота общемоз говой симптоматики при инфекционных процессах и т.д.). Так называемые старческие болезни, вероятно, отражают морфофункциональную возрастную эволю цию в различных органах и системах стареющего организма. Происходящие с возрастом морфологичес кие и функциональные изменения органов и тканей (снижение гормональной активности, уменьшение массы костной ткани, дегенеративные изменения хря ща, помутнение хрусталика, отложение амилоида в сердце, сосудах и др.) трактуются как проявления воз растной физиологии. Однако постепенно, по мере ста рения, эти изменения принимают характер патоло гического процесса с формированием четко очерчен ного симптомокомплекса или нозологической формы, нарушающих качество жизни и требующих опреде ленной лечебной тактики. Эти неизбежные по мере старения процессы, вероятно, лежат в основе так на зываемых старческих болезней. В качестве иллюстрации такого процесса можно при вести остеопороз, характеризующийся постепенной потерей с возрастом костной массы, особенно у женщин после менопаузы. В зависимости от темпов потери кост ной массы, которые определяются различными факто рами (физическая активность, содержание кальция в пище, прием некоторых медикаментов и др.), со време нем возникают клинические манифестации остеопоро за в виде костных переломов различной локализации (позвоночник, шейка бедра и др.). Наличие переломов костей значительно нарушает привычную активность больных и в большинстве случаев приводит к вынуж денной иммобилизации с соответствующими негатив ными последствиями для стариков, в том числе разви тием инфекций (пневмонии, пролежни и др.). У мужчин по мере старения возрастает риск развития добро качественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ). При аутопсии гистологические признаки ДГПЖ обнаруживаются более чем у 40 % мужчин в воз расте 50 лет и более чем у 90 % старше 80 лет.

02_Rak_of_old_people_4.qxd

01.12.2005

19:25

Page 13

Глава 1. Пожилой больной в больнице, дома и в обществе

13

Еще одним примером так называемых старческих болезней являются ревматическая полимиалгия и височный (гигантоклеточный) артериит. Первая отно сится к воспалительным заболеваниям опорнодвига тельного аппарата, а вторая — к системным васку литам. По не установленным пока причинам эти за болевания встречаются одновременно, причем почти исключительно у больных в пожилом и старческом возрасте. Ревматическая полимиалгия развивается у каждых 4 из 10 000 человек в возрасте 50 лет и старше с пиком заболеваемости на седьмой декаде жизни. Причины развития ревматической полимиалгии в по жилом возрасте неизвестны. Интересно, что оба этих заболевания хорошо контролируются малыми дозами глюкокортикоидных гормонов. Редко при каком забо левании у пожилых медикаментозная терапия может давать столь отчетливый эффект в течение несколь ких дней от начала лечения, практически полностью купировать болевой синдром, восстанавливать функ циональную активность и нормализовывать резко увеличенную СОЭ. Пожалуй, только при В12дефи цитной анемии, являющейся самым частым анемичес ким синдромом у пожилых, наблюдается излечение на фоне своевременного назначения витамина В12. Одной из особенностей периода пожилого и старческо го возраста как у относительно здоровых, так и у больных людей является наступающая социальнопсихологическая дезадаптация. Изменение социально го статуса пожилого человека связано с различными факторами, в том числе с выходом на пенсию, утратой близких родственников и друзей в связи с их смертью, ограничением возможности общения с другими людь ми, трудностями в самообслуживании изза тяжелых инвалидизирующих заболеваний, с ухудшением эконо мического положения. Одинокопроживающие среди лиц пожилого и старческого возраста составляют около 40 %, причем этот показатель не меняется за послед нюю четверть века. Проблема одиноких стариков зачастую не может решаться без участия общества в виде специально организованных форм социальной по мощи. Одной из них является переход одиноких стари ков, обремененных физическими и психическими неду гами, на полное иждивение общества и помещение их в дома для престарелых. Решение о перемещении в ин тернат старый человек принимает под влиянием как

02_Rak_of_old_people_4.qxd

14

01.12.2005

19:25

Page 14

Ведение пожилого больного ХОБЛ

объективных, так и субъективных факторов (трудно сти в самообслуживании, страх перед физической слабостью, болезнями, одиночеством, экономический статус и др.). Для многих стариков, не считая инвали дизированных больных, перемещение в интернат — это результат неспособности адаптироваться к новым условиям жизни в семье, обществе. Эти люди избира ют социальную помощь и опеку как новый образ жиз ни в старости. При ведении больных пожилого и старческого возрас та перед практическим врачом постоянно возникают традиционные вопросы: кому лечить? где лечить? кого и когда начинать лечить? как лечить? Именно в отно шении гериатрического контингента эти вопросы по рой вырастают в серьезную проблему, имеющую не только чисто клинические, но также психологические, деонтологические, социальные и другие аспекты.

Кому лечить? Большинство проблем, связанных с диагностикой, лечением и реабилитацией пожилых больных, по прежнему приходится решать врачутерапевту, кото рый в связи с этим должен иметь широкую общекли ническую подготовку, уметь решать многие смежные, междисциплинарные вопросы. Между тем, как пока зывает опыт, врачтерапевт при ведении пожилого больного практически постоянно обращается за по мощью к узким специалистам, возлагая на них боль шие надежды как в диагностическом, так и в лечебном процессе. Происходит своеобразное перераспределе ние врачебных обязанностей, в результате чего пожи лой больной в зависимости от характера и числа бо лезней становится объектом врачей различных специ альностей, каждый из которых, как правило, занима ется лечением «своей» патологии, утрачивая видение пожилого больного в целом с его особенными гериат рическими проблемами. Нередко больным пожилого и старческого возраста консультантыспециалисты назначают малоинфор мативные, обременительные для возраста и состояния пациента, а порой и дорогостоящие диагностические

02_Rak_of_old_people_4.qxd

01.12.2005

19:25

Page 15

Глава 1. Пожилой больной в больнице, дома и в обществе

15

исследования. В то же время оказывается, что участие смежных специалистов в диагностическом процессе и проведение специальных исследований не снижают частоту запоздалой и ошибочной диагностики в позд нем возрасте таких заболеваний, как туберкулез, сепсис, легочные эмболии, инфекции мочевыводящих путей, злокачественные опухоли. Избыточные диаг ностические исследования повышают вероятность по лучения так называемых неожиданных результатов, что влечет за собой дальнейшее расширение объема исследований и в свою очередь увеличивает риск осложнений от различных диагностических процедур. С учетом этого особое значение для больных пожилого возраста приобретает целенаправленное и селек тивное обследование с учетом клинической ситуации, специфичности и чувствительности метода иссле дования, его потенциальной опасности, доступности и экономичности. Реальность клинической интердисциплинарности гери атрии ощущается, в частности, при ведении пожи лых больных с различными психическими наруше ниями, особенно депрессиями и мягкими формами деменции (начальными проявлениями), которые час то не распознаются интернистами в силу их недоста точного знакомства с этой патологией. Депрессии у лиц пожилого возраста встречаются у 60 % больных с тяжелыми и у 20 % больных с легкими соматически ми расстройствами. Депрессия у пожилых может со путствовать соматической патологии (коморбид ность), быть патогенетически связанной с соматичес кими заболеваниями (чаще всего с онкологическими, сердечнососудистыми, патологией органов дыхания, костносуставного аппарата) или являться одним из проявлений соматических заболеваний (гипотиреоз, болезнь Кушинга, левополушарный инсульт и др.). Возможно развитие депрессии при госпитализации больных или при назначении медикаментозных пре паратов.

Где лечить? С учетом современных тенденций в гериатрии основ ной акцент в организации лечебнопрофилактической

02_Rak_of_old_people_4.qxd

16

01.12.2005

19:25

Page 16

Ведение пожилого больного ХОБЛ

помощи больным пожилого и старческого возраста дол жен быть сделан на внебольничных формах ведения больного, главным образом в поликлинике, на дому, в дневных стационарах и т.д. Врач должен отдавать се бе отчет в том, что помещение пожилого больного в ста ционар само по себе является для него стрессовой си туацией, поскольку нарушает сформировавшиеся жизненные стереотипы (привычная обстановка, окру жение, домашние ритуалы), лишает возможности об щения с близкими или ограничивает его. Особенно негативно реагируют на госпитализацию пациенты с сосудистыми расстройствами головного мозга, мягки ми формами депрессий и деменции, у которых сравни тельно быстро и порой неожиданно для лечащего вра ча наступает декомпенсация психического статуса в виде эпизодов спутанности, нарушения сна. Особенно высока вероятность развития делирия в первую неде лю госпитализации. Факторами, ускоряющими наступление делирия у госпитализированных пожилых больных, являются: n ограничение двигательной активности; n плохое питание; n снижение содержания белка в крови; n прием более трех медикаментов; n катетеризация мочевого пузыря; n ятрогенные нарушения. Одной из серьезных проблем ведения пожилых госпи тализированных больных являются травмы при падении, причем по мере увеличения сроков госпитализа ции риск падений возрастает, особенно у больных с последствиями перенесенных инсультов, при недоста точном наблюдении за пациентами, приеме седатив ных и гипотензивных препаратов. Другой госпитальной проблемой для больных пожило го и старческого возраста являются внутрибольничные инфекции, смертность от которых в этом возрас те довольно высока — 60—80 %. Основными формами внутрибольничных инфекций являются пневмонии, инфекции мочевыводящих путей, раневые инфекции. К развитию внутрибольничных бронхолегочных ин фекций в позднем возрасте предрасполагают такие факторы, как повышенная микробная колонизация респираторных слизистых в больничных условиях, наличие сахарного диабета, лимфопролиферативных

02_Rak_of_old_people_4.qxd

01.12.2005

19:25

Page 17

Глава 1. Пожилой больной в больнице, дома и в обществе

17

и других заболеваний, иммунодефицитные состояния. В связи с этим необходимы строгие показания к госпи тализации пожилых больных с наличием факторов риска развития инфекций. Недооценка этого может привести к тяжелым, труднокурабельным инфекци онным осложнениям. К сожалению, нередко госпитализация пожилых больных проводится фактически в большей степени по социальным показаниям ввиду стойкой утраты спо собности к самообслуживанию в результате послед ствий различных заболеваний, а также социального статуса (одинокопроживание, низкий экономический уровень). При этом невольно приходится игнориро вать риск вышеуказанных госпитальных проблем, поскольку в подобных ситуациях госпитализация не сет в себе определенные позитивные моменты (уход, регулярное питание и т.д.). Однако использование больничной койки с такой целью является нерацио нальным и неэкономичным. Разумеется, целесообразность и обоснованность гос питализации не подлежат сомнению в ситуациях, тре бующих стационарного наблюдения и проведения интенсивной терапии (инфаркт миокарда и неста бильная стенокардия, тяжелые формы пневмоний с наличием дыхательной недостаточности, подозрение на острую патологию со стороны живота и т.д.). Риск госпитализаций у определенной категории пожилых пациентов может превышать возможную пользу. В случаях помещения пожилого больного в стационар необходимо стремиться к максимальному сокраще нию срока госпитализации, избегая необоснованного его удлинения. Неоправданно ожидание назначенного исследования, не имеющего существенного диагности ческого и терапевтического значения, неукоснитель ное доведение до конца назначенного курса лечения, который может быть завершен амбулаторно, и т.д. В то же время при соответствующем состоянии больного следует свести к минимуму время пребывания его в постели с учетом негативного влияния гиподинамии на сердечнососудистую (увеличение венозного возврата к сердцу, флеботромбозы), бронхолегочную (ателек тазы, пневмонии), костномышечную (мышечные атро фии, иммобилизационный остеопороз) и нервную системы (компрессионные нейропатии). Все остро на ступающие эпизоды спутанности сознания должны

02_Rak_of_old_people_4.qxd

18

01.12.2005

19:25

Page 18

Ведение пожилого больного ХОБЛ

своевременно расшифровываться с целью исключе ния в первую очередь инфекций, медикаментозных осложнений, сосудистых нарушений головного мозга.

Кого и когда начинать лечить? Принятие решения о назначении лечения, в том числе медикаментозного, является важным и ответственным шагом в ведении пожилого больного и нередко пред ставляет серьезную, постоянно возникающую в гериат рической практике проблему выбора — лечить или не лечить? При принятии решения следует ориентиро ваться не только и не столько на различные клиничес кие симптомы и отклонения в лабораторных показате лях, сколько оценить влияние выявленных нарушений на физическую активность, социальнопсихологичес кую адаптацию и другие показатели качества жизни. Врач должен постоянно отрабатывать и совершенство вать умение выделять в структуре симптоматологии у пожилых именно те признаки, которые влияют на каче ство жизни и, следовательно, требуют терапевтическо го воздействия. В иных ситуациях гораздо важнее и це лесообразнее воздержаться от активной, в том числе и медикаментозной, терапии и ограничиться психотера пией, диетическими рекомендациями, кинезотерапией. Осторожный и взвешенный подход к назначению ле карственных препаратов пожилым оправдан высоким риском развития лекарственных осложнений, частота которых у данной категории пациентов в 2—3 раза превышает таковую у больных молодого и среднего возраста. Между тем приходится сталкиваться с ситу ациями, когда врач с необычайной легкостью назнача ет больным лекарственные препараты, не будучи уве ренным в точности своего диагноза, причиннослед ственных связях между имеющейся симптоматикой и состоянием больного. Так, нередко пожилым больным с нестабильным артериальным давлением при эпизоди ческом его повышении назначают гипотензивные пре параты, в результате чего могут возникать побочные эффекты в виде ортостатической гипотонии с падени ями и травматическими повреждениями, признаки не достаточного кровоснабжения миокарда и головного

02_Rak_of_old_people_4.qxd

01.12.2005

19:25

Page 19

Глава 1. Пожилой больной в больнице, дома и в обществе

19

мозга. Ошибочное назначение транквилизаторов боль ным депрессиями, проявляющимися нарушениями сна, вызывает выраженную седацию, ухудшает психи ческий статус, является одной из причин падений по жилых. Попытки коррекции выявленных при лабора торном исследовании увеличения протромбинового времени или умеренного повышения уровня холесте рина помимо своей нецелесообразности чреваты также возникновением тяжелых осложнений (геморрагии, нарушения со стороны желудочнокишечного тракта). Стремление назначить пожилому больному лекарство нередко обусловлено субъективными факторами, в част ности сформировавшимся менталитетом врача и боль ного. Дело в том, что большинство пациентов, особенно пожилого и старческого возраста, ожидают от врача обязательного назначения какоголибо лекарственного препарата и, не получив его, реагируют с недоумением или осуждением. Врач же, в свою очередь, стараясь оп равдать ожидание больного, в качестве уступки идет на необоснованное назначение лекарственного препа рата, несмотря на отсутствие внутренней убежденно сти в необходимости этого. Нередко основанные на современных научных представлениях разъяснения (если они проводятся) ненужности медикаментозной терапии в данной ситуации не всегда оказываются убе дительными для пациента. В итоге он остается неудов летворенным действиями врача и его рекомендациями, поскольку «врачебный рейтинг» в представлении многих больных определяется главным образом при верженностью врача к лекарственному лечению, коли чеством назначаемых препаратов, предпочтением инъекционных способов введения лекарства. Следует учитывать, что удовлетворенность больного проведен ным лечением не всегда совпадает с реально получен ными результатами. Таким образом, принятие решения о целесообразно сти назначения лекарственного препарата пожилому больному с наличием множественной патологии хро нического течения должно быть не столько оправдано ожиданием непосредственного эффекта, сколько рассчитано на облегчение проявлений заболевания, улучшение качества жизни пациента (сердечная не достаточность, суставной синдром, депрессии и др.) и дальнейшими перспективами длительной медика ментозной терапии, в том числе ее переносимостью.

02_Rak_of_old_people_4.qxd

20

01.12.2005

19:25

Page 20

Ведение пожилого больного ХОБЛ

Как лечить? Решение этой задачи в значительной степени связано с ответом на вопрос кого и когда начинать лечить, т.е. решение тактических задач определяется принятой стратегией ведения пожилого больного. В гериатрической практике приходится сталкиваться с двумя крайними позициями, отражающими в изве стной мере менталитет врача, выработанный в отно шении пожилых пациентов. Негативный подход, упро чившийся в представлении многих практикующих врачей, трактующих большинство жалоб больных как результат возрастных изменений со стороны различ ных органов и систем, ведет, как правило, к недолечи ванию больных и нередко к самолечению с неизбеж ными осложнениями. Так, недостаточный контроль сердечной недостаточности ухудшает качество жизни пожилых, их социальнопсихологический статус, яв ляется причиной частых госпитализаций, удорожает лечение. Аналогичная ситуация возникает у больных с патологией костносуставного аппарата (остеопороз, деформирующий остеоартроз), приводящей к гипомо бильности со всеми вытекающими для пожилых последствиями, бесконтрольному (часто необоснован ному) приему нестероидных противовоспалительных препаратов и других активно рекламируемых обезбо ливающих лекарств с риском развития осложнений. Другая крайность заключается в избыточной терапии пожилых, когда врач пытается с помощью главным об разом медикаментозной терапии воздействовать на все имеющиеся отклонения (артериальная гиперто ния, нарушения сна, отечность ног, умеренная гипер гликемия и гиперлипидемия и т.д.) без учета адекват ности назначаемого препарата выявленным отклоне ниям и функциональным особенностям старческого организма. При ведении пожилого больного врач должен стре миться к сохранению и улучшению качества жизни, что, безусловно, и следует считать основной стратеги ческой задачей гериатрии. Качество жизни является интегральным понятием, отражающим не только вы раженность симптомов, связанных с заболеванием, но и функциональное состояние пациента (толерантность к нагрузке, способность к самообслуживанию), его

02_Rak_of_old_people_4.qxd

01.12.2005

19:25

Page 21

Глава 1. Пожилой больной в больнице, дома и в обществе

21

психическое здоровье, социальную активность, удов летворенность ощущением собственного физического и психического благополучия. Вместе с тем согласно принципам доказательной меди цины следует помнить не только о целесообразности, но и об обязательности медикаментозной терапии не которых заболеваний и синдромов у пожилых. Это от носится прежде всего к своевременному купированию бактериальных инфекций, обязательной гипотензив ной терапии систолической артериальной гипертонии, применению сахароснижающих средств при сахарном диабете и антиостеопоротических препаратов при се нильном остеопорозе у больных. Основными проблемами медикаментозной терапии в пожилом и старческом возрасте являются: n необходимость назначения более одного лекар ственного препарата в силу полиморбидности данного возрастного контингента (вынужденная полипрагмазия); n необходимость часто длительного применения медикаментов в связи с хроническим течением многих заболеваний (сердечная недостаточность, заболевания опорнодвигательного аппарата, ар териальная гипертония и др.); n нарушение фармакодинамики и фармакокинети ки медикаментов на фоне возрастных инволю тивных изменений органов и систем, а также имеющейся гериатрической патологии; n нарушение комплайенса — недостаточное или неправильное выполнение предписанного режи ма медикаментозной терапии; n трудности выявления побочных явлений медика ментозной терапии. Наличие у пожилых больных двух или более заболе ваний, конкурирующих в выраженности своих клини ческих проявлений, влиянии на прогноз и качество жизни, является объективной предпосылкой поли прагмазии. Сочетанное применение нескольких пре паратов может усиливать как фармакодинамический, так и токсический побочный эффект некоторых из них. Возникающие при этом побочные эффекты могут быть разнообразными как по характеру проявлений (сухость во рту, запоры, тахикардия), так и по их тя жести (задержка мочи, расстройства сознания, нару

02_Rak_of_old_people_4.qxd

22

01.12.2005

19:25

Page 22

Ведение пожилого больного ХОБЛ

шения координации с падениями). Неправильная трактовка указанной симптоматики и недоучет воз можной связи отрицательных результатов лечения с применением препаратов, обладающих антихолинер гическим эффектом, может приводить к диагности ческим ошибкам, а следовательно, к неадекватной те рапии и запоздалой отмене подозреваемого препарата. В то же время при полифармакотерапии возможно ослабление фармакологического эффекта некоторых препаратов, в частности диуретического эффекта фу росемида, спиронолактона при сочетанном назначении ацетилсалициловой кислоты, индометацина. Эффек тивность дигоксина может снижаться при одновремен ном применении метоклопрамида, пленкообразующих препаратов (алюминия фосфат и др.), вазодилататоров за счет уменьшения их всасывания и ускоренного вы ведения. Нарушение фармакодинамики и фармакокинетики лекарственных препаратов является основной клини ческой проблемой медикаментозной терапии больных пожилого и старческого возраста. Фармакокинетичес кие нарушения связаны, с одной стороны, с возраст ными изменениями различных органов и систем (уменьшение общего содержания воды, массы печени, концентрации сывороточного альбумина, скорости клубочковой фильтрации, увеличение массы жировой ткани и др.), а с другой — с имеющейся гериатричес кой патологией, например снижением кровотока в пе чени на фоне застойной сердечной недостаточности, частым развитием у пожилых нефроангиосклероза со снижением клубочковой фильтрации. В связи с уменьшением общего содержания воды в организме у пожилых объем распределения водорастворимых медикаментов, в частности дигоксина, циметидина, снижается. В то же время в связи с относительным увеличением массы жировой ткани объем растворе ния жирорастворимых препаратов (диазепам, нитра зепам) становится больше, что увеличивает период их полураспада и продолжительность действия. Среди побочных эффектов на фоне применения бензодиазе пинов известны случаи падений больных, которым назначались эти препараты без учета длительного пе риода их полувыведения и соответствующей коррек ции дозы. Наряду с данными о возрастных нарушени ях фармакокинетики имеются сведения об изменении

02_Rak_of_old_people_4.qxd

01.12.2005

19:25

Page 23

Глава 1. Пожилой больной в больнице, дома и в обществе

23

чувствительности рецепторов у пожилых, что являет ся определяющей особенностью фармакодинамичес кого действия некоторых медикаментов (уменьшение с возрастом числа высокоафинных βрецепторов и снижение их афинности при сохранной функции αрецепторов и холинергических рецепторов). Рациональное ведение пожилого больного предпола гает обязательные взаимопонимание и согласие меж ду врачом и пациентом. Степень выполнения больным врачебных рекомендаций, назначений (медикаменты, режим, диета и др.) обозначается в литературе терми ном «комплайенс» (от англ. compliance — согласие). Врач не всегда придает должное значение достиже нию комплайенса с гериатрическим контингентом, ошибочно считая это малореальным в данной возраст ной группе. В то же время оказывается, что пожилой и старческий возраст сам по себе не является причи ной недостаточного комплайенса, достичь которого у пожилых вполне реально при соответствующем под ходе и соблюдении следующих рекомендаций: n достижение взаимного согласия между врачом и больным в отношении приема медикаментов и формирование у больного и его родственников мотивации необходимости лечения; n назначение максимально простого режима меди каментозного лечения (количество препаратов, кратность их приема, удобство идентификации и доступа к препарату); n устное и письменное инструктирование больных и их родственников относительно приема меди каментов и возможности появления побочных эффектов; n активное привлечение к процессу медикаментоз ной терапии родственников, социальных работ ников, среднего медперсонала, фармацевтов для обеспечения помощи в приеме лекарств, контро ле и наблюдении за больными. Важное значение в ведении пожилых больных имеет своевременное выявление побочных эффектов меди каментозной терапии. При этом следует не только ори ентироваться на выявляемые врачом при осмотре или лабораторных исследованиях изменения, но также учитывать информацию, получаемую от самого боль ного и его родственников относительно качества жиз

02_Rak_of_old_people_4.qxd

24

01.12.2005

19:25

Page 24

Ведение пожилого больного ХОБЛ

ни. Только сам больной — разумеется, при отсутствии грубых когнитивных нарушений — может оценить снижение качества жизни, на которое врач при его ми нимальном проявлении нередко не обращает особого внимания, стремясь лишь к скорейшему достижению конкретных целей (снижение артериального давления, устранение боли и т.д.). Существенным компонентом ведения пожилого боль ного является реабилитация, направленная на сохра нение, поддержание и восстановление функциониро вания пожилых и стариков. Именно функциональное состояние, а не заболевание само по себе определяет качество жизни пожилых. Реабилитационные прог раммы должны составляться с учетом характера ак туальной патологии, функционального состояния и возможностей пациента, а также его соматического и психического статуса. Эти программы включают це лый ряд реабилитационных мероприятий, направлен ных главным образом на поддержание функциональ ного состояния, адекватного потребностям пожилого больного, психологическую поддержку, являющуюся обязательным компонентом всех реабилитационных программ для пожилых. Особый акцент должен быть сделан на реабилитацию пожилых больных по мере купирования острых состояний (пневмония, острое нарушение мозгового кровообращения, инфаркт мио карда), хирургических операций, травм. В подобных ситуациях эффективность и качество реабилитации не только закрепляют достигнутые результаты лече ния, но и определяют в конечном счете качество жиз ни и прогноз по крайней мере на ближайший период. Не менее важной составляющей ведения пожилого больного в современных условиях является уход, зна чение которого трудно переоценить при целом ряде состояний, чреватых тяжелыми, труднокурабельны ми осложнениями. Прежде всего это относится к профилактике аспираций и тяжелых пневмоний в послеоперационном периоде или у больных острым нарушением мозгового кровообращения, профилакти ке генерализованной инфекции у больных пролежня ми и трофическими язвами нижних конечностей, инфекции мочевыводящих путей у больных с эпицис тостомой и недержанием мочи. Уход может осущес твляться средним медперсоналом, специально обучен ными родственниками, социальными работниками.

02_Rak_of_old_people_4.qxd

01.12.2005

19:25

Page 25

Глава 1. Пожилой больной в больнице, дома и в обществе

25

Понятие геронтологического ухода постепенно фор мируется в самостоятельную дисциплину, связанную с многоаспектной диагностикой, вмешательствами, в том числе и собственно ухода, оценкой полученных результатов, разработкой новых форм этой деятель ности. Таким образом, основной стратегической задачей гериатрии является обеспечение и поддержание каче ства жизни пожилого больного. Решение этой задачи зависит не только от профессиональных навыков и умений курирующего врача, но во многом и от участия медикосоциальных структур современного общества.

02_Rak_of_old_people_4.qxd

01.12.2005

19:25

Page 26

Глава 2. Хроническая обструктивная болезнь легких Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) — хроническое, экологически опосредованное воспалитель ное заболевание респираторной системы с преимущест венным поражением дистальных отделов дыхательных путей и легочной паренхимы, характеризующееся час тично обратимой бронхиальной обструкцией и прогрес сирующей дыхательной недостаточностью. Термин ХОБЛ включает хронический обструктивный бронхит, эмфизему легких, тяжелые формы бронхи альной астмы. Трудности определения нозологичес кой принадлежности и удельного веса каждого из вы шеуказанных заболеваний, с одной стороны, и нали чие общего признака — необратимой бронхиальной обструкции — с другой, делает оправданным обозна чение их одним заболеванием — ХОБЛ.

02_Rak_of_old_people_4.qxd

01.12.2005

19:25

Page 27

Глава 2. ХОБЛ

27

Эпидемиология, факторы риска В настоящее время по официальной статистике число больных ХОБЛ в России составляет около 1 млн чело век, но по результатам подсчета с использованием эпидемиологических маркеров больных гипотетичес ки должно быть около 11 млн. Предполагается, что имеющиеся статистические данные не отражают ис тинной распространенности этой патологии и в действи тельности она намного выше. Это объясняется тем, что значительное число случаев ХОБЛ не диагностирует ся на ранних этапах, поскольку больные, как правило, обращаются за помощью в той стадии развития забо левания, когда оно уже приобрело тяжелое или сред нетяжелое течение. Больные с легким течением ХОБЛ, имеющие привычный кашель курильщика при отсутствии одышки или ее незначительной выражен ности и относительно удовлетворительном самочув ствии, не обращаются к врачу, ошибочно считая себя здоровыми. Помимо повсеместно наблюдаемого роста распростра ненности ХОБЛ, в настоящее время еще более высо кие цифры имеет показатель смертности от этого заболевания. Примечательно, что среди основных причин смертности в США (ишемическая болезнь сердца, инсульт, другие цереброваскулярные заболе вания) ХОБЛ — единственное заболевание, смерт ность от которого продолжает неуклонно возрастать (рис. 1). ХОБЛ занимает четвертое место среди при чин смертности в мире, и в ближайшие десятилетия прогнозируется дальнейший рост как распространен ности, так и смертности от ХОБЛ. Учитывая высокую заболеваемость, возрастающую смертность, значи тельный экономический и социальный ущерб от ХОБЛ, своевременная диагностика и современные методы ле чения заболевания являются залогом успешного конт роля над болезнью и максимально позднего развития осложнений, определяющих качество и продолжи тельность жизни больных. ХОБЛ занимает существенное место в структуре бо лезней у лиц пожилого и старческого возраста, усу губляя старческую полиморбидность и приводя к на рушению качества жизни и к летальности. По некото рым данным, симптоматика хронического бронхита

02_Rak_of_old_people_4.qxd

28

01.12.2005

19:25

Page 28

Ведение пожилого больного ХОБЛ

наблюдается у 40 % мужчин и 20 % женщин старческо го возраста. Обострения ХОБЛ являются одной из на иболее частых причин обращения за медицинской по мощью.

Рис. 1. Динамика смертности от различных причин в США за 1965—1998 гг.

В таблице 1 представлены основные внешние и внут ренние факторы риска заболеваемости ХОБЛ. Таблица 1. Факторы риска заболеваемости ХОБЛ Источник факторов Внутренние

Основные факторы Генетическая предрасположенность (например, α1&антитрипсин&недостаточность) Гиперреактивность дыхательных путей Рост легких

Внешние

Курение табака Профессиональная пыль и химикаты Домашние и внешние воздушные поллютанты Инфекции Социально&экономический статус

Важнейшим внешним фактором риска развития ХОБЛ является табакокурение. Предрасполагаю щим фактором к развитию заболевания является индекс курящего, превышающий 120 (число сигарет, выкуриваемых в день, умноженное на число месяцев

02_Rak_of_old_people_4.qxd

01.12.2005

19:25

Глава 2. ХОБЛ

Page 29

29

в году, в течение которых человек курит), или ин декс курящего (пачколет) более 10 (число сигарет, выкуриваемых в день, умноженное на стаж курения в годах, деленное на 20). Нетрудно оценить негатив ную роль курения у больных пожилого и старческо го возраста, имеющих, как правило, большой стаж курения. Следует учитывать, что даже кратковре менный период курения в течение нескольких лет может быть значимым и расцениваться как фактор, предрасполагающий к развитию ХОБЛ. О патогене тически негативной роли курения свидетельствуют данные о более поздней инвалидизации и летальном исходе больных ХОБЛ, прекративших курить, в за висимости от сроков прекращения табачной экспо зиции (рис. 2).

Рис. 2. Эволюция ХОБЛ у курящих больных и больных, прекративших курение в различные сроки 1 — курящие и чувствительные к табаку. 2 — прекратившие курение в 65 лет. 3 — прекратившие курение в 45 лет. 4 — некурящие и нечувствительные к табаку.

Другим фактором риска заболевания ХОБЛ считает ся длительное воздействие профессиональных вредностей (пыль, химические соединения, дым, пары, запа хи, различные ирританты). Среди основных факторов риска профессиональной природы наиболее вредными

02_Rak_of_old_people_4.qxd

30

01.12.2005

19:25

Page 30

Ведение пожилого больного ХОБЛ

являются кадмий и кремний. В случаях сочетанного воздействия курения и профессиональных вредностей патогенность указанных факторов риска значительно усиливается. Следует учитывать индивидуальные факторы риска ХОБЛ (сочетанное воздействие внеш них факторов, генетическая предрасположенность, респираторные инфекции в детстве, наличие сопут ствующих заболеваний, прием различных медикамен тозных препаратов и др.).

Патогенез хронической обструктивной болезни легких Особенностью патогенеза ХОБЛ, которая манифести руется, как правило, во второй половине жизни, явля ется развитие заболевания на фоне происходящих по мере старения организма морфофункциональных из менений бронхолегочной системы.

Возрастные изменения бронхолегочной системы С возрастом бронхолегочная система претерпевает разнообразные морфологические и функциональные изменения, обозначаемые термином «сенильное лег кое». Эти изменения приобретают важное значение в развитии и дальнейшем течении ХОБЛ и, возможно, обусловливают более частую манифестацию ХОБЛ в позднем возрасте. Кроме того, возрастные морфо функциональные изменения бронхолегочной ткани определяют особенности клинического течения и трудности диагностики, а также влияют на выбор методов лечения легочной патологии у пожилых. Основными возрастными изменениями в бронхолегочном аппарате, имеющими наибольшее клиничес кое значение, являются: n нарушение мукоцилиарного клиренса; n увеличение количества слизистых и уменьшение реснитчатых клеток;

02_Rak_of_old_people_4.qxd

Глава 2. ХОБЛ

01.12.2005

19:25

Page 31

31

уменьшение количества эластических волокон; снижение активности сурфактанта; n возрастзависимое снижение показателей брон хиальной проходимости; n увеличение объема раннего закрытия дыхатель ных путей; n уменьшение альвеолярнокапиллярной поверх ности; n снижение физиологического ответа на гипоксию; n снижение активности альвеолярных макрофагов и нейтрофилов; n повышение микробной колонизации респиратор ных слизистых. Одним из инволютивных изменений бронхолегочной системы является снижение мукоцилиарного клирен са, осуществляющего очищение трахеобронхиального дерева с помощью интегральной деятельности реснит чатого аппарата и реологических свойств бронхиаль ного секрета. Снижению мукоцилиарного клиренса с возрастом способствует, с одной стороны, уменьшение числа реснитчатых клеток (цилиарная недостаточ ность), а с другой — увеличение числа бокаловидных (слизистых) клеток, продуцирующих густую слизь, эвакуация которой из бронхиального дерева оказыва ется нарушенной. Нарушение мукоцилиарного кли ренса усугубляется у больных с возрастным снижени ем кашлевого рефлекса, особенно на фоне сосудистых и атрофических (болезнь Альцгеймера) заболеваний ЦНС. Снижение эвакуаторной функции ухудшает бронхиальную проходимость, усугубляет нарушение легочной вентиляции и благоприятствует развитию бронхолегочной инфекции, особенно в связи с повы шенной микробной колонизацией респираторных сли зистых у пожилых. С возрастом в легочной ткани снижается масса элас тических волокон в результате их дегенерации и дест рукции. Основным механизмом разрушения элас тического остова легочной ткани является нарушение протеазноантипротеазного равновесия, а именно повышение протеазной и снижение антипротеазной активности. Кроме того, важное патогенетическое зна чение в процессе деструкции эластических волокон имеет усиление перекисного окисления и снижение антиоксидантной защиты, характерных для процес n n

02_Rak_of_old_people_4.qxd

32

01.12.2005

19:25

Page 32

Ведение пожилого больного ХОБЛ

сов старения в целом. Эти нарушения возникают под влиянием накапливающихся с возрастом различных неблагоприятных воздействий (курение, воздушные поллютанты, респираторные инфекции и др.). Имеет значение также генетическая предрасположенность в виде наследственного дефицита антипротеаз (α1ан титрипсина). Деструктивный процесс эластического каркаса легочной ткани представляет собой морфоло гический субстрат эмфиземы легких, которая после 60 лет встречается значительно чаще и является од ной из важных клинических проблем позднего возрас та. При патологоанатомических исследованиях почти у четверти умерших в возрасте 80 лет и старше выяв ляются признаки обструктивной эмфиземы легких. В результате потери эластической тяги легкого про исходит более выраженное спадение бронхов на вы дохе, увеличивается ранний объем закрытия дыха тельных путей (спадение терминальных бронхиол на выдохе, обеспечивающее в норме определенный объ ем остаточного воздуха в альвеолах после выдоха). Это в свою очередь приводит к увеличению остаточ ного объема воздуха в альвеолах и гиперинфляции легких. Так, с возрастом происходит увеличение оста точного объема легких, более выраженное у мужчин, чем у женщин (на 20 мл и 3 мл ежегодно соответствен но), а величина жизненной емкости легких (ЖЕЛ) с воз растом уменьшается почти на 29 мл ежегодно. Однов ременно с разрушением альвеол происходит запусте вание окружающих их капилляров, что уменьшает альвеолярнокапиллярную поверхность и ведет к сни жению диффузионной способности легких с развити ем артериальной гипоксемии. Напряжение кислорода в артериальной крови (РаO2) снижается линейно с воз растом. Снижение активности сурфактанта (поверхностно ак тивного вещества, содержащего фосфолипиды) по ме ре старения способствует повышенной наклонности к микроателектазам, что может иметь важное кли ническое значение в развитии бронхолегочных ин фекций. Происходящее с возрастом угнетение иммунитета реализуется на уровне респираторного тракта в виде предрасположенности к развитию бронхолегочной инфекции, замедленного разрешения воспалитель ного процесса. Особенно характерно для пожилых

02_Rak_of_old_people_4.qxd

Глава 2. ХОБЛ

01.12.2005

19:25

Page 33

33

угнетение клеточного звена иммунитета, в частности снижение секреции тимических гормонов, угнетение реакции лимфоцитов на различные митогены, сни жение фагоцитарной активности альвеолярных мак рофагов и нейтрофилов. Причиной иммунодефицита у лиц пожилого и старческого возраста является, повидимому, не столько сам по себе возрастной фак тор, сколько наличие свойственных позднему воз расту заболеваний, таких как сахарный диабет, лим фопролиферативные и другие опухоли, большой объем медикаментозной терапии по поводу много численных хронических заболеваний, алиментарная недостаточность, более частые оперативные вмеша тельства. Одной из особенностей сенильного легкого является повышенная микробная колонизация респираторного тракта, что обусловлено снижением мукоцилиарного клиренса и повышенной адгезией микроорганизмов на слизистой. В то же время более частое и длительное пребывание стариков в больницах, проживание их в интернатах повышает риск микробной колонизации дыхательных путей. В пожилом и старческом возрас те нарушается регуляция механизмов легочной вен тиляции, в частности снижение ответа дыхательного центра и периферических хеморецепторов на ги поксию. Вследствие этого возникающая по различным причинам гипоксия не всегда может сопровождаться адекватным увеличением частоты и глубины вентиля ции. Этот факт необходимо учитывать при клиничес кой оценке состояния пожилого пациента с острым легочным воспалением или обострением ХОБЛ и сте пени дыхательной недостаточности. Таким образом, по мере старения в бронхолегочной системе происходит целый ряд изменений, которые, с одной стороны, отражают возрастные инволюцион ные процессы в целом, а с другой — возникают в ре зультате накапливающихся с возрастом различных экзогенных воздействий, внелегочных заболеваний, применения медикаментов (рис. 3). Инволюционные изменения у пожилых могут становиться одним из па тогенетических факторов развития обострений и прогрессирования ХОБЛ, возникновения бронхоле гочных инфекций, определять особенности течения, терапии и прогноз ХОБЛ.

02_Rak_of_old_people_4.qxd

34

01.12.2005

19:25

Page 34

Ведение пожилого больного ХОБЛ

Рис. 3. Основные возрастные изменения в бронхолегочной системе и их роль в формировании различных легочных нарушений

Основные механизмы формирования бронхиальной обструкции Ключевым механизмом ХОБЛ является воспаление, возникающее под действием различных неспецифи ческих раздражителей (табачный дым, воздушные поллютанты и др.). Легочное воспаление, опосредуе мое аккумуляцией различных клеток (нейтрофилы, макрофаги), сопровождается оксидативным стрес сом, поддерживающим воспаление, и активацией протеаз (эластаза, коллагеназа и др.), вызывающих деструкцию альвеолярных стенок. Степень повреж дающего действия свободными кислородными ради калами и протеазами зависит от состояния антиок сидантных и антипротеазных систем (рис. 4). С воз растом происходит снижение антиоксидантной активности и активация процессов перекисного окисления. Хроническое воспаление бронхиальной слизистой с неуклонным развитием процессов фиб роза и ремоделирования бронхов ведет к плохо

02_Rak_of_old_people_4.qxd

Глава 2. ХОБЛ

01.12.2005

19:25

Page 35

35

обратимой бронхиальной обструкции. Деструкция альвеол сопровождается, с одной стороны, утратой эластической тяги легкого, удерживающей в норме просвет бронхов, а с другой — запустеванием капил ляров и уменьшением поверхности оксигенации. Следствием этого является развитие хронической дыхательной недостаточности.

Рис. 4. Основные патогенетические звенья развития ХОБЛ (GOLD с некоторыми модификациями)

В основе нарушений бронхиальной проходимости при ХОБЛ лежат: n воспалительное набухание слизистой бронхов (инфекционное и неинфекционное воспаление); n скопление в просвете бронхов густого вязкого секрета; n бронхоспазм; n утрата эластической тяги легочной ткани, удер живающей просвет бронхов; n фиброз и облитерация бронхиол. Первые три механизма составляют обратимый компо нент бронхиальной обструкции, а последние два явля

02_Rak_of_old_people_4.qxd

36

01.12.2005

19:25

Page 36

Ведение пожилого больного ХОБЛ

ются необратимым компонентом, удельный вес кото рого в структуре механизмов бронхообструкции у пожи лых наиболее высок. Деструкция эластической ткани составляет морфологическую основу эмфиземы легких. Во многих случаях, особенно у пожилых больных, опре делить истинную роль обратимого и необратимого ком понентов в развитии бронхиальной обструкции прак тически невозможно. В клинической практике в осно ве нарушения бронхиальной проходимости нередко могут лежать несколько различных патогенетических механизмов, в связи с чем можно говорить лишь о пре обладании одного из них. Определение ведущей роли конкретного механизма обструкции имеет важное значение в выборе адекватного симптоматического и патогенетического метода лечения нарушений брон хиальной проходимости.

02_Rak_of_old_people_4.qxd

01.12.2005

19:25

Page 37

Глава 3. Инфекция и хроническая обструктивная болезнь легких Бронхолегочная инфекция является одним из факторов, поддерживающих хронический воспалительный про цесс при ХОБЛ, способствующих обострениям и влия ющих на прогноз заболевания.

02_Rak_of_old_people_4.qxd

38

01.12.2005

19:25

Page 38

Ведение пожилого больного ХОБЛ

Этиологическое значение микроорганизмов, выявляемых у больных хронической обструктивной болезнью легких Основными бактериальными патогенами, выделяемыми у больных с обострением ХОБЛ, являются H. influenzae, M. catarrhalis, S. pneumoniae. Роль других микроорга низмов в развитии инфекционного обострения ХОБЛ, в частности атипичных возбудителей (Mycoplasma pne umoniae, Chlamidia pneumoniae), не столь значитель ная, однако некоторые исследователи выявили Chla midiae pneumoniae у 22 % больных с обострением ХОБЛ, причем в большинстве случаев данный возбудитель был расценен как единственная причина инфекции и только у 2 больных наряду с ним выделялись традиционные па тогенные для больных ХОБЛ микроорганизмы (S. pneu moniae, M. catarrhalis). Выявление микроорганизмов в мокроте больных ХОБЛ долгое время давало повод для дискуссии о том, являет ся ли этот феномен результатом колонизации или при чиной инфекционного воспаления. Наличие патогенных микроорганизмов в значительном количестве в бронхи альном секрете у больных стабильным ХОБЛ позволяло усомниться в этиологической роли этих микроорганиз мов в развитии обострения заболевания. Однако еще в конце 1980х годов были проведены два исследования, результаты которых оставляли все меньше сомнений относительно роли выявленных микроорганизмов у больных с обострением ХОБЛ. В этих исследованиях применялась бронхоскопия с защищенной биопсией, позволяющая получить неконтаминированные образцы респираторных слизистых. При одном из исследований 18 больных ХОБЛ в стабильном состоянии у 33 % в ана лизируемых образцах обнаружено значительное коли чество микроорганизмов (>103 КОЕ/мл1). При другом исследовании наблюдались 54 больных с тяжелым обострением ХОБЛ, требовавшим госпитализации в от деление интенсивной терапии. Микроорганизмы в та ком же количестве (>103 КОЕ/мл1) выявлялись у 44 % пациентов. Спектр выявленных микроорганизмов был приблизительно одинаковым в обеих группах больных

02_Rak_of_old_people_4.qxd

01.12.2005

19:25

Page 39

Глава 3. Инфекция и ХОБЛ

39

и включал различные виды Haemophilus, S. pneumoni ae, M. catarrhalis, S. aureus, реже Enterobacteriaceae, P. aeruginosa. Важным представлялось высокое содер жание микроорганизмов (>105 КОЕ/мл1) у 24 % боль ных в группе с тяжелым обострением заболевания, которое не выявлялось ни у одного из пациентов в ста бильном состоянии ХОБЛ. Подтверждением роли инфекции при обострении ХОБЛ может быть внутриклеточное выявление в бронхиаль ных биоптатах H. influenzae у 87 % больных с обостре нием заболевания, в то время как при ремиссии дан ный микроорганизм обнаруживается внутриклеточно в 33 %, а у здоровых лиц вообще отсутствует. В то же время при использовании традиционных микробиоло гических методов H. influenzae выявлялась в нижних отделах респираторного тракта только у 7 % больных с обострением заболевания. При одном из последних ис следований больных ХОБЛ в стабильном состоянии по ложительная культура (любые микроорганизмы в лю бом участке материала) обнаруживалась у 49,2 %, в то время как потенциально патогенные микроорганизмы (ППМ) — у 29,8 %. При обострении заболевания про цент выявляемости составлял 66,3 % и 54,7 % соответ ственно. ППМ в количестве >104 КОЕ/мл выявлялись при ремиссии и обострении в 11 % и 25,6 %, обычные па тогены — в 29,8 % и 45,4 %, а грамнегативные микроор ганизмы — в 4,4 % и 15,1 % соответственно. Риск появ ления ППМ при наступлении обострения по сравнению со стабильным состоянием составлял 2,01, а бактери альная нагрузка — 2,76. Характер микрофлоры значи тельно не отличался, за исключением преобладания Ps. аeruginosa при обострении.

Количество микроорганизмов и интенсивность воспаления Для подтверждения роли инфекции в развитии обост рения ХОБЛ представлялось важным исследовать связь между количеством микроорганизмов (бактери альная нагрузка) и выраженностью воспаления рес пираторного тракта.

02_Rak_of_old_people_4.qxd

40

01.12.2005

19:25

Page 40

Ведение пожилого больного ХОБЛ

В одном из исследований с использованием защищен ной биопсии у больных с обострением ХОБЛ микроор ганизмы в количестве >103 КОЕ/мл1 присутствуют в два раза чаще, а в количестве >104 КОЕ/мл1 — в че тыре раза чаще по сравнению с контрольной группой, что подтверждает роль инфекции у больных с обостре нием ХОБЛ. Таким образом, полученные данные поз воляли говорить о значении количества микроорганиз мов, т.е. о степени бактериальной нагрузки в развитии клинически минифестировавшихся обострений ХОБЛ. Эта позиция определила направление дальнейших ис следований и терапевтическую тактику для ведения больных с обострением ХОБЛ. У больных ХОБЛ выявлена положительная корреля ция между выраженностью бактериальной нагрузки и активностью воспалительных изменений респиратор ных слизистых, определяемой на основании повышен ного содержания различных воспалительных цитоки нов в мокроте. Обнаруживаемое в бронхиальном секрете больных с обострением ХОБЛ большое количество микроорга низмов и повышенное содержание маркеров воспале ния (миелопероксидаза, ИЛ8, фактор некроза опухо лиα, ИЛ6, лейкотриен В4) нормализуются после АТ у большинства пациентов. Воспаление, связанное с бактериальной колонизацией бронхиальных слизистых, не является универсальным феноменом. Различные виды микроорганизмов вызыва ют разную степень воспалительной реакции. Об этом свидетельствуют данные о выраженности воспалитель ной реакции респираторного тракта в зависимости от ха рактера флоры в мокроте. Наряду с микробиологичес ким исследованием мокроты в различные интервалы наблюдения и в период обострения хронического брон хита (ХБ) авторы исследовали воспалительные маркеры в мокроте, в частности интерлейкина8 (ИЛ8), фактор некроза опухоли (ФНО) и нейтрофильную эластазу (НЭ). Было показано, что при выявлении в мокроте H. influenzae наблюдалось повышение в ней ИЛ8, ФНО и НЭ, а наличие M. cattharalis сопровождалось столь же выраженным повышением содержания ФНО и НЭ. В то же время у больных с «нормальной» ротоглоточной фло рой концентрация воспалительных маркеров в мокроте была значительно ниже. При выделении в мокроте H. parainfluenzae подобной зависимости обнаружить не

02_Rak_of_old_people_4.qxd

01.12.2005

19:25

Page 41

Глава 3. Инфекция и ХОБЛ

41

удалось. К сожалению, авторы не анализировали случаи наличия в мокроте более одного микроорганизма и не изучали влияние S. pneumoniae и P. aeruginosa на интен сивность воспаления изза незначительной частоты вы деления вышеуказанных микроорганизмов. Между тем в некоторых исследованиях отмечалось развитие более выраженного воспалительного процесса при выделении у больных ХОБЛ Ps. aeruginosa и H. influenzae, в то вре мя как H. parainfluenzae и M. catarrhalis вызывали зна чительно менее выраженное воспаление. Связь выраженности воспаления с характером мик робной флоры является дополнительным аргументом этиологической роли инфекции при обострениях и да ет основание делать акцент не на этиологическом, а на клиническом (тяжесть обострения, ответ на терапию и др.) значении различных микроорганизмов в развитии обострения ХОБЛ.

Микробная колонизация и бронхиальная проходимость Полученные в последнее время данные свидетельству ют о взаимосвязи между выраженностью бронхиальной обструкции при обострении ХОБЛ и характером выде ленной микробной флоры. Так, среди больных с показа телями ОФВ1 более 50 % от должных основным этиоло гическим фактором инфекционного обострения (почти в половине случаев) оказались S. pneumoniae и St. aureus (46,7 %). По мере ухудшения бронхиальной проходимо сти (ОФВ1 от 35 до 50 % от должного) удельный вес S. pneumoniae и S. aureus составлял 26,7 %, а при ОФВ1 ниже 35 % от должного уменьшался до 23,1 %. В то же время с увеличением тяжести обострения, по данным ОФВ1, возрастала этиологическая роль грамотрица тельных микроорганизмов (Enterobactericae, Ps. aerugi nosa) — 30,5, 40 и 63,5 % соответственно. Частота выде ления из мокроты H. influenzae и M. catarrhalis была приблизительно одинаковой среди больных с различной выраженностью бронхиальной обструкции (23,3, 33,3 и 13,5 % соответственно). В другом исследовании также было показано преоб ладание Ps. aeruginosa и H. influenzae среди больных

02_Rak_of_old_people_4.qxd

42

01.12.2005

19:25

Page 42

Ведение пожилого больного ХОБЛ

с обострением хронического обструктивного бронхита, у которых ОФВ1 был ниже 50 % от должного. Авторы предлагают рассматривать снижение ОФВ1 менее 50 % в качестве прогностического показателя и фактора вы сокого риска инфекции Ps. aeruginosa и H. influenzae. Частота выделения из бронхиального секрета Pseu domonas spp. возрастает до 27 % у больных с тяжелыми обострениями ХОБЛ, находящихся на искусственной вентиляции легких (ИВЛ), аналогично ситуациям у боль ных с «вентиляционными» пневмониями. У 40 % больных ХОБЛ в стабильном состоянии со сред ними показателями ОФВ1 55 % от должных величин выявлена колонизация главным образом H. influenzae, причем риск колонизации при выраженных наруше ниях бронхиальной проходимости был в 5,1 раза выше, чем у больных с умеренной обструкцией. Меньшая частота колонизации (22 %), отмеченная в другом ис следовании, возможно, обусловлена менее выраженной бронхиальной обструкцией в исследованной группе больных, составлявшей в среднем 74 % от должных величин. Ценность полученных результатов заключа ется еще и в том, что в проведенных исследованиях использовалась методика защищенной биопсии, иск лючающей попадание выявленных микроорганизмов из верхних дыхательных путей. Таким образом, связь между выраженностью бронхи альной обструкции и характером микрофлоры респи раторных слизистых у больных ХОБЛ можно считать твердо установленной. В большинстве исследований выявлено снижение удельного веса S. pneumoniae и по вышение этиологической роли St. aureus и грамотрица тельной флоры, в том числе H. influenzae и Ps. aeru ginosa (рис. 5). В клинических условиях довольно трудно продемон стрировать влияние респираторной инфекции на тем пы снижения показателей ОФВ1, поскольку необ ходим длительный дорогостоящий мониторинг боль шой популяции пациентов, у которых среднее число обострений невысоко и длительность симптоматики, как правило, непродолжительна. Кроме того, многие обострения по разным причинам не регистрируются врачами, что затрудняет оценку влияния эпизодов обострений на прогрессирование дыхательной недо статочности.

02_Rak_of_old_people_4.qxd

01.12.2005

19:25

Page 43

Глава 3. Инфекция и ХОБЛ

43

Рис. 5. Характер микрофлоры и показатели бронхиальной проходимости у больных с обострением ХОБЛ

Обострения хронической обструктивной болезни легких и новые штаммы микроорганизмов Интересные данные, позволяющие поновому взгля нуть на проблему инфекции при обострениях ХОБЛ, получены при динамическом микробиологическом ис следовании образцов мокроты и фенотипировании выделенных штаммов у больных в различные фазы заболевания. Авторы вели наблюдение за 81 больным ХОБЛ на протяжении 56 месяцев. Единицей наблюде ния считался визит к врачу, количество которых до стигало 1975 визитов. 374 визита были сделаны во вре мя обострения (в среднем 2,1 обострения в год). При выявлении новых штаммов (по данным молекулярного типирования выделенных микроорганизмов) обостре ния были зарегистрированы в 33 % визитов, в то время как при отсутствии новых штаммов обострения отме

02_Rak_of_old_people_4.qxd

44

01.12.2005

19:25

Page 44

Ведение пожилого больного ХОБЛ

чались почти в два раза реже (15,4 %). Неожиданным оказался тот факт, что риск развития обострения не был связан с наличием или отсутствием в мокроте на иболее частого микробного патогена респираторного тракта H. influenzae, а зависел от появления нового штамма данного микроорганизма. Авторы полагают, что новые штаммы способны преодолевать местные защитные механизмы, колонизировать респиратор ные слизистые и вызывать инфекционное воспаление. Полученные данные позволяют поновому подойти к факту наличия одних и тех же микроорганизмов в мокроте больных ХОБЛ как при обострении заболева ния, так и при наступлении ремиссии. В случаях про ведения обычного микробиологического исследования, не позволяющего дифференцировать различные штам мы, выявляемые микроорганизмы одного и того же ви да расцениваются как идентичные. Между тем мик робная популяция при ХОБЛ является генетически гетерогенной, что косвенно подтверждается специ фичностью иммунного ответа на один и тот же бакте риальный патоген при обострении ХОБЛ. Появление нового штамма, к которому еще не выработан иммуни тет, приводит к обострению заболевания. В то же вре мя эти данные позволяют объяснить возможные при чины неэффективности антибактериальной терапии (АТ) у ряда больных с обострением ХОБЛ и решать клиническую проблему не столько в обосновании АТ, сколько в выборе оптимального антибактериального препарата (АП) у данной категории пациентов.

Количественная гипотеза «падения и подъема» обострения хронической обструктивной болезни легких В попытках объяснить связь обострений ХОБЛ с ин фекцией, различную выраженность и тяжесть обост рений, причины и сроки развития рецидивов была предложена гипотеза «падения и подъема», основан ная на количественной роли микроорганизмов в мок роте или бронхиальном содержимом больных ХОБЛ.

02_Rak_of_old_people_4.qxd

01.12.2005

19:25

Page 45

Глава 3. Инфекция и ХОБЛ

45

С учетом имеющихся данных о положительной корре ляции между величиной бактериальной нагрузки и интенсивностью воспаления, с одной стороны, и с кли ническим течением заболевания — с другой, право мочно предположить, что у больных ХОБЛ существу ет некий порог микробной нагрузки, при превышении которого развивается воспалительная реакция, дости гающая определенной выраженности и клинически манифестирующаяся симптомами обострения. Этот порог не является некоей константой и у каждого конкретного больного может модифицироваться раз личными эндогенными и экзогенными факторами (табл. 2). Таблица 2. Факторы, влияющие на порог появления симптомов обострения при ХОБЛ Источник факторов

Основные факторы

Эндогенные

Нарушение легочной функции Активное курение Бронхиальная гипереактивность Гиперсекреция слизи Нарушения в системе местной защиты Неспецифические факторы (пожилой возраст, сопутствующая патология)

Экзогенные

Тип микроорганизмов Низкая температура окружающей среды Воздействие поллютантов Лечение больных в фазе ремиссии и обострения

По данным исследования бронхоальвеолярной лаваж ной жидкости (БАЛЖ), снижение показателей ОФВ1 коррелирует с признаками воспаления, что находит свое отражение в частоте обострений заболевания у больных с более выраженной бронхиальной обструк цией. При этом чем более выражено воспаление и меньше функциональный резерв легких, тем раньше появляются симптомы обострения, особенно одышка. Курение, как известно, ассоциируется с повышенной микробной колонизацией, особенно H. influenzae. Интен сивность курения положительно коррелирует с со держанием нейтрофилов в БАЛЖ и степенью воспа лительных изменений в бронхиальных слизистых,

02_Rak_of_old_people_4.qxd

46

01.12.2005

19:25

Page 46

Ведение пожилого больного ХОБЛ

а курильщики чаще страдают обострениями. При воз действии табачного дыма развивается воспалитель ная реакция с дозозависимым высвобождением раз личных цитокинов, среди которых основная роль при надлежит ИЛ8. Последний является специфическим воспалительным медиатором при ХБ/ХОБЛ и не об наруживается в высоких концентрациях при других заболеваниях легких, в частности у больных бронхи альной астмой или у курящих лиц без легочной пато логии. Данный цитокин обладает мощным хемотакти ческим эффектом на нейтрофилы, и, следовательно, выявляется прямая корреляция между концентраци ей ИЛ8 в бронхах и альвеолах, с одной стороны, и ко личеством нейтрофилов — с другой. Воспалительная бронхиальная реакция является неспецифичной в от вет на воздействие табачного дыма. Показано, что при экспозиции эпителиальных клеток H. influenzae также развивается воспалительная реакция с высво бождением ИЛ8. Одним из главных свойств ИЛ8 яв ляется хемоатракция нейтрофилов, которые таким образом накапливаются в респираторных слизистых при воздействии табачного дыма и инфекции. Это подтверждается тем, что бактериальная колонизация нижних дыхательных путей ассоциируется с повыше нием количества нейтрофилов и увеличением концен трации миелопероксидазы наряду с более выражен ной бронхиальной обструкцией. Бронхиальная гипереактивность может вызвать допол нительный эффект к бактериальной колонизации, и клиническая симптоматика обострения у этих боль ных может возникать при менее интенсивном воспале нии. Существуют сложные взаимоотношения между курением, микроорганизмами, бронхиальной гиперре активностью и эозинофилией в мокроте. Так, например, колонизация патогенными микроорганизмами сопро вождается повышением концентрации ФНО в мокроте с развитием гиперреактивности гладкой мускулатуры бронхов. Воздействие табачного дыма вызывает эози нофильную воспалительную реакцию дыхательных путей, которая у больных ХОБЛ может наблюдаться не только при обострении, но и в стабильной фазе при пря мой корреляции с количеством нейтрофилов и обрат ной — с показателями ОФВ1. Гиперсекреция слизи благоприятствует колонизации бактерий, облегчает их рост и достижение концент

02_Rak_of_old_people_4.qxd

01.12.2005

Глава 3. Инфекция и ХОБЛ

19:25

Page 47

47

рации, превышающей порог. Нарушения в системе местной защиты могут также облегчать бактериаль ную адгезию и ускорять рост микроорганизмов. У по жилых больных, имеющих сопутствующую патоло гию (сердечная недостаточность, нарушения ритма, гастроэзофагальная рефлюксная болезнь, иммуноде фицитные состояния), симптомы обострения ХОБЛ могут появляться при менее интенсивном бронхиаль ном воспалении и более низком пороге микробной нагрузки. К экзогенных факторам, снижающим порог микроб ной нагрузки, относятся характер микробной флоры, низкая температура окружающей среды (частые зим ние обострения), терапевтические воздействия (инга ляционные и системные глюкокортикоиды, контроль бронхиальной обструкции и др.). Согласно концепции «падения и подъема», инфекци онное обострение ХОБЛ представляет собой воспа лительный процесс дыхательных путей, вызывае мый микроорганизмами, концентрация которых пре вышает определенный количественный порог. При достижении порогового количества микроорганизмов происходит клиническая манифестация обострения. У больных с наличием многих модифицирующих фак торов количество бактерий, вызывающих обострение, может быть невелико и не достигать критического порога (низкая бактериальная нагрузка). Такие обост рения с невысокой бактериальной нагрузкой обозна чаются как слизистые с низкой вероятностью инфек ционной природы. С другой стороны, при отсутствии модифицирующих факторов для появления клини ческих симптомов обострения требуется значительно большее количество микроорганизмов (высокая бак териальная нагрузка). В этих ситуациях обычно на блюдаются очевидные клинические и лабораторные признаки бактериальной инфекции (гнойная мокрота, большое число микроорганизмов в мокроте, высокая концентрация маркеров воспаления), что позволяет обозначать их как гнойные или инфекционные обост рения. Для практикующего врача разграничение этих двух типов обострения представляется важным, по скольку позволяет обосновать терапевтическую такти ку. При наличии многих модифицирующих факторов и низкой микробной нагрузке АП могут зачастую ока

02_Rak_of_old_people_4.qxd

48

01.12.2005

19:25

Page 48

Ведение пожилого больного ХОБЛ

зываться неэффективными, но имеют преимущества у больных с отсутствием модифицирующих факторов и высокой бактериальной нагрузкой. Количественная гипотеза позволяет объяснить кли ническое значение бактериальной инфекции в возник новении частоты и характера обострений, различном ответе на АТ у больных, качество наступившей ремис сии и степень риска рецидивов. Важным аргументом, поддерживающим гипотезу, яв ляются более продолжительные ремиссии среди боль ных ХОБЛ, у которых во время лечения обострения удалось добиться эрадикации этиологически значимо го микроорганизма. Согласно обсуждаемой гипотезе, в случаях полной эрадикации возбудителя требуется больше времени для достижения пороговой микробной нагрузки и порога клинической манифестации по срав нению с ситуациями, при которых отмечается клини ческое улучшение наряду с персистенцией микроорга низмов после АТ. В случаях неполной эрадикации микроорганизмов назначение АП лишь уменьшает микробную нагрузку ниже порога клинической мани фестации, однако ремиссии в этих случаях нестойкие и непродолжительные. Если же удается достигнуть полной эрадикации, время, требующееся для дости жения в последующем количества микроорганизмов выше порога клинической манифестации, оказывает ся более длительным, что обеспечивает стойкость ре миссии и продолжительность безрецидивного перио да (рис. 6). На фоне адекватной АТ наряду с уменьшением микроб ной нагрузки или эрадикацией отмечается снижение ин тенсивности воспаления, по данным динамики различ ных воспалительных цитокинов в мокроте или БАЛЖ. Однако в некоторых случаях воспаление может персис тировать даже спустя месяц после лечения, о чем сви детельствуют повышенная концентрация цитокинов в мокроте, а также сохраняющиеся нарушения бронхи альной проходимости, не достигающие величин обост рения. В подобных ситуациях, наиболее вероятно, не происходит полной эрадикации этиологически значи мых патогенов. С учетом вышесказанного назначение адекватного АП следует расценивать как способ не только купирования текущего, но и профилактики последующих обострений ХОБЛ.

02_Rak_of_old_people_4.qxd

01.12.2005

19:25

Page 49

Глава 3. Инфекция и ХОБЛ

49

Рис. 6. Динамика обострений ХОБЛ на фоне антибактериальной терапии с позиций величины бактериальной нагрузки бронхиальных слизистых 1ОХБ

— обострение хронического бронхита. — антибактериальная терапия. 3Р — ремиссия. — порог микробной нагрузки. 2АТ

Основные патогенетические механизмы воздействия инфекции при хронической обструктивной болезни легких Микробная колонизация слизистой бронхиального дерева вызывает воспалительную реакцию с высво бождением целого ряда воспалительных медиаторов, притоком нейтрофилов и секрецией ими эластазы и токсических кислородных радикалов, которые в свою очередь стимулируют продукцию слизи и поврежде ние эпителиальных клеток. При наличии поврежден ной слизистой происходит адгезия микроорганизмов

02_Rak_of_old_people_4.qxd

50

01.12.2005

19:25

Page 50

Ведение пожилого больного ХОБЛ

к новым относительно интактным участкам слизистой бронхиального дерева, что способствует распростране нию и прогрессированию процесса. Некоторые микро организмы, в частности H. influenzae, являющаяся на иболее типичным патогеном, выделяемым у больных ХОБЛ, продуцируют различные субстанции, оказыва ющие повреждающее действие на некоторые звенья местной защиты легких. К таким эффектам относятся: n снижение мукоцилиарного клиренса; n повышенная продукция слизи; n локальное разрушение иммуноглобулинов; n угнетение фагоцитарной активности нейтрофи лов и альвеолярных макрофагов; n повреждение трахеобронхиального эпителия; n синтез гистамина и других провоспалительных медиаторов. Все вышеуказанные эффекты повышают микробную колонизацию респираторных слизистых, что в сочета нии с мукоцилиарной недостаточностью, угнетением клеточного и гуморального звеньев местной защиты легких благоприятствует развитию инфекционновос палительного процесса. Таким образом, инфекцион ные агенты, в частности H. influenzae, сами по себе способны формировать и поддерживать порочный круг хронической легочной патологии (рис. 7). Вирусная инфекция у больных ХОБЛ может приобре тать патогенетическое значение в развитии бактери альных инфекций. Имеются данные о том, что вирусы оказывают повреждающее действие на различные звенья системы местной защиты легких, в частности на мукоцилиарный клиренс, клеточное звено (макро фаги, лимфоциты, нейтрофилы) и гуморальное звено (иммуноглобулины, лизоцим, лактоферрин). Возника ющие дефекты в системе местной защиты способству ют колонизации бактерий на слизистой, что является одним из факторов развития бронхолегочной бактери альной инфекции. Таким образом, роль инфекции при обострениях ХОБЛ можно считать доказанной, о чем свидетельствуют: u наличие большого количества бактерий и нейтро филов в мокроте, повышение титров антимик робных антител в крови больных с обострением ХОБЛ;

02_Rak_of_old_people_4.qxd

01.12.2005

19:25

Page 51

Глава 3. Инфекция и ХОБЛ

51

Рис. 7. Основные патогенетические механизмы воздействия инфекции при ХОБЛ

патогенетическая роль H. influenzae в течении и прогрессировании заболевания; n связь интенсивности воспаления и клинической выраженности обострения с количеством микро организмов респираторных слизистых; n связь между выраженностью бронхиальной об струкции при обострениях ХОБЛ и характером микрофлоры; n длительность безрецидивного периода при мик робной эрадикации на фоне АТ обострений ХОБЛ. n

02_Rak_of_old_people_4.qxd

01.12.2005

19:25

Page 52

Глава 4. Клиническая симптоматика хронической обструктивной болезни легких Поскольку ключевыми клиническими симптомами ХОБЛ являются хронический кашель, отделение мок роты и одышка, у каждого больного с вышеуказанными жалобами, особенно у курящих, необходимо в первую очередь исключать данное заболевание. Наиболее частым и характерным симптомом является кашель, обычно задолго предшествующий появлению одышки и зачастую игнорируемый пациентами, расце нивающими кашель не как проявление какоголибо забо левания, а скорее как естественную реакцию организма на привычное курение. У больных пожилого и старческо го возраста диагностические проблемы могут приобре тать особое значение с учетом полиморбидности данного

02_Rak_of_old_people_4.qxd

01.12.2005

19:25

Page 53

Глава 4. Клиническая симптоматика ХОБЛ

53

возрастного контингента и более высокого риска различ ных заболеваний, одним из проявлений которых может быть кашель. Поэтому кашляющий пожилой больной требует особого, пристального внимания не только в свя зи с необходимостью как можно более ранней верифика ции ХОБЛ, но также и с целью исключения целого ряда других заболеваний, как легочных, так и внелегочных.

Кашляющий пожилой больной. Алгоритм диагностического поиска Будучи одним из основных клинических симптомов ХОБЛ, кашель тем не менее, особенно у пожилых и ста риков, может быть проявлением заболеваний не только бронхолегочной системы, но также патологии сердца, околоносовых пазух, желудка и некоторых других со стояний. При этом кашель сам по себе, особенно при его мучительном характере, является поводом для обра щения к врачу, поскольку вызывает дискомфорт, ли шает больного сна и нарушает качество жизни. На основании длительности и времени появления каш ля следует различать кашель острый и хронический. Острый кашель (не более 3 недель) наиболее часто яв ляется одним из главных симптомов острых респира торных заболеваний и сопровождается обычно зало женностью носа, выделениями из носа, першением в горле, осиплостью голоса и другими признаками. У боль шинства больных кашель исчезает в течение 2—3 не дель. Если кашель сохраняется на протяжении более 3 недель, то говорят о хроническом кашле. Хронический кашель, как правило, является первым, наиболее частым и характерным симптомом ХОБЛ и расценивается пациентом как естественная реакция организма на привычное курение. Больной очень быстро привыкает к кашлю, не обращая на него долж ного внимания. Постепенно в холодные сезоны начи нают возникать эпизоды респираторной инфекции. В дальнейшем характер кашля меняется от интермит тирующего до постоянного, каждодневного, редко уси ливаясь ночью. Как правило, кашель малопродуктив ный, может носить приступообразный характер и про

02_Rak_of_old_people_4.qxd

54

01.12.2005

19:25

Page 54

Ведение пожилого больного ХОБЛ

воцироваться вдыханием табачного дыма, переменой погоды, вдыханием сухого холодного воздуха и рядом других факторов окружающей среды. Мокрота у больных ХОБЛ в начальных стадиях болезни отделя ется, как правило, в незначительном количестве, и лишь в периоды инфекционнозависимых обостре ний ее количество возрастает, характер меняется от слизистого до слизистогнойного и гнойного. Часто оценить мокроту бывает трудно, так как не всегда больные ее выплевывают, а значительно чаще прогла тывают. У ослабленных пожилых больных, отягощен ных различными сопутствующими заболеваниями, экспекторация мокроты может быть затруднена изза снижения силы кашлевых толчков. При наличии хронического кашля у некурящих и лиц, не подвергающихся воздействию поллютантов, с мень шей вероятностью наличия ХОБЛ, необходимо исклю чать целый ряд других причин, встречающихся с раз личной вероятностью у пожилых (рис. 8).

Рис. 8. Основные причины острого и хронического кашля

02_Rak_of_old_people_4.qxd

01.12.2005

19:25

Page 55

Глава 4. Клиническая симптоматика ХОБЛ

55

Следует иметь в виду, что на определенных этапах те чения многих вышеуказанных заболеваний кашель может быть ведущим или даже единственным прояв лением и является основным поводом для обращения к врачу, за исключением больных ХОБЛ, которые свы каются с кашлем. Диагностический поиск при наличии кашля должен ба зироваться не только на информации об особенностях и характере кашля, но и на учете состояния различных ор ганов и систем у данного пациента, а также на анамнести ческих сведениях и выявленных клинических признаках. Для правильной трактовки причины хронического кашля при осмотре больных необходимо суметь целе направленно выявить или заподозрить такие наиболее диагностически значимые признаки различных синд ромов и заболеваний, как: n бронхиальная обструкция; n инфекция верхних и нижних дыхательных путей; n дыхательная недостаточность; n сердечная недостаточность; n атопия, респираторная аллергия; n гастроэзофагальный рефлюкс; n поражение придаточных пазух носа; n невротические расстройства; n синдром ночного апноэ. Основные диагностические ориентиры при наличии кашля включают: n длительность кашля (до 3 недель или более); n профессиональнобытовые вредности (контакты с раздражающими веществами, в том числе куре ние); n отделение мокроты и ее характер; n выделения из носа; n предшествующая инфекция дыхательных путей; n прием лекарственных препаратов (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), βблокаторы); n клинические признаки аллергии (лекарственная, пищевая и др.); n изжога и отрыжка; n заболевание сердца; n внелегочные злокачественные опухоли; n лихорадка.

02_Rak_of_old_people_4.qxd

56

01.12.2005

19:25

Page 56

Ведение пожилого больного ХОБЛ

Некоторые из вышеуказанных сведений у кашля ющего больного позволяют определить направление диагностического поиска для исключения соответ ствующего заболевания. Так, например, при наличии у пожилого больного указаний на заболевание сердца кашель может быть одним из проявлений сердечной недостаточности, а в случаях кровохарканья требует ся исключение бронхогенного рака или бронхоэктазов. После осмотра кашляющего больного и получения определенной клинической информации обычно на значаются дополнительные методы обследования с учетом выявленных симптомов, и прежде всего рент генологическое исследование грудной клетки с целью подтвердить или отвергнуть диагностическую гипо тезу. В зависимости от данных рентгенологического исследования (наличие или отсутствие рентгеноло гических изменений в легких) определяется дальней шее направление диагностического поиска. При отсут ствии рентгенологических изменений в легких ос новными причинами хронического кашля у взрослых чаще всего могут быть: n бронхиальная астма; n хронический бронхит; n синусит; n синдром постназального затекания; n гастроэзофагальный рефлюкс; n прием лекарств (ингибиторы АПФ); n респираторное проявление соматоформного рас стройства; n синдром ночного апноэ. В случае выявления различных изменений при рент генологическом исследовании грудной клетки причи нами хронического кашля могут быть патологические процессы легких, сердца, средостения (рис. 9). Наиболее достоверными рентгенологическими приз наками ХОБЛ являются: n повышенная прозрачность легочных полей с обед нением легочного рисунка; n ограниченные участки легочной ткани с полной потерей легочного рисунка; n увеличение ретростернального пространства; n низкое расположение и уплощение диафрагмы с укорочением диафрагмальных синусов;

01.12.2005 19:25

Pис. 9. Основные патологические процессы, нозологические формы и методы их выявления при наличии хронического кашля и рентгенологических изменений в грудной клетке

02_Rak_of_old_people_4.qxd Page 57

02_Rak_of_old_people_4.qxd

58

01.12.2005

19:25

Page 58

Ведение пожилого больного ХОБЛ

«саблевидная» деформация трахеи (увеличение ши рины трахеи в сагиттальной плоскости по сравнению с фронтальной); n вертикальное расположение сердца с уменьше нием поперечного размера, с выступанием дуги легочной артерии на левом контуре. Наличие двух и более из перечисленных признаков в со четании с соответствующими клиникофункциональны ми симптомами свидетельствуют в пользу диагностики ХОБЛ. Учитывая, что чувствительность рентгенографии, по данным различных авторов, колеблется от 50 до 82 %, у части больных ХОБЛ возникает необходимость до полнительно к рентгенографии использовать современ ные методы рентгенологической диагностики — высо коразрещающую рентгеновскую компьютерную томо графию (ВРКТ), позволяющую в сжатые сроки (3—5 сек) с выполнением тончайших срезов исследовать легкое. Чувствительность рентгеновской компьютерной томо графии (РКТ) — 90—92 %, ВРКТ — 98—100 %. Показа ниями для проведения ВРКТ являются отсутствие рентгенологических изменений в легких при наличии клиниколабораторных признаков ХОБЛ, одышка не ясного генеза, необходимость уточнения степени пора жения бронхиол, наличие локальных булл и возмож ность их хирургического лечения, уточнение состояния вентиляции различных отделов легкого. Ниже представлены основные причины легочного и вне легочного кашля. Аспирация. Появление кашля после приема алкоголя и пищи позволяет заподозрить дискоординацию гло точной мускулатуры. Наиболее типичные ситуации кашля могут возникать у пациентов с болезнью Пар кинсона, инсультом, деменцией, когда возможна аспи рация, вызывающая хронический кашель. Интерстициальные заболевания легких (фибрози рующий альвеолит и др.) часто проявляются непро дуктивным кашлем. При этом основным симптомом наряду с кашлем является одышка, которая носит прогрессирующий характер. Прием лекарственных препаратов. Основными лекар ственными препаратами, которые могут вызывать ка шель, являются ингибиторы АПФ. Частота подобного побочного эффекта достигает 20 % среди всех боль n

02_Rak_of_old_people_4.qxd

01.12.2005

19:25

Page 59

Глава 4. Клиническая симптоматика ХОБЛ

59

ных, принимающих ингибиторы АПФ. Чаще кашель возникает у женщин. Развитие кашля возможно при приеме различных препаратов из группы ингибиторов АПФ. Механизм возникновения кашля на фоне прие ма ингибиторов АПФ окончательно не ясен, однако предполагается нарушение метаболизма брадикини на. В ряде случаев кашель может возникать при прие ме βблокаторов. Исчезновение кашля после отмены подозреваемых медикаментов позволяет достоверно считать, что кашель имеет в данной ситуации лекар ственное происхождение. Сердечная недостаточность, возникающая на фоне ИБС или пороков сердца, может наряду с другими симптомами проявляться кашлем. При этом кашель сопровождается отделением слизистой мокроты, не редко с примесью крови. Для расшифровки природы кашля в этой ситуации следует прежде всего ориенти роваться на имеющееся у больного заболевание серд ца, наличие других признаков сердечной недостаточ ности. Характер сердечной патологии может быть уста новлен при эхокардиографическом исследовании. В отдельных случаях дифференциальнодиагности ческим признаком является уменьшение или исчезно вение кашля после назначения мочегонных препара тов, уменьшающих застойные явления в легких. Бронхогенный рак следует подозревать у курильщиков с наличием малопродуктивного кашля, возможно с про жилками крови. В отличие от хронического бронхита, ко торый нередко диагностируют ошибочно у больных бронхогенным раком, кашель приобретает более мучи тельный характер, появляется одышка при отсутствии очевидных признаков бронхиальной обструкции. При осмотре больных обращает на себя внимание симптом гипертрофической остеоартропатии, а также ряд других паранеопластических синдромов. В крови у четверти больных бронхогенным раком выявляется тромбоцитоз. Подозрение на бронхогенный рак требует проведения бронхоскопического исследования и при необходимо сти — биопсии. Необходима морфологическая верифи кация бронхогенного рака и определение его гистологи ческого варианта, что имеет определенное прогностичес кое значение, и чувствительности к химиотерапии. Аденома бронха и другие доброкачественные опухоли могут проявляться длительное время непродуктивным кашлем или сопровождающимся отделением небольшого

02_Rak_of_old_people_4.qxd

60

01.12.2005

19:25

Page 60

Ведение пожилого больного ХОБЛ

количества светлой мокроты, особенно у больных, стра дающих хроническим бронхитом. При медленном росте опухоль долго не вызывает обструкции соответствующе го бронха и не проявляется клиникорентгенологически ми признаками локальной бронхиальной обструкции. Основным методом диагностики является бронхоскопия с последующей биопсией выявленной опухоли. Синдром назального затекания. Термином «синдром на зального затекания» (postnasal drip syndrom) обозна чаются клинические ситуации, характеризующиеся воспалением верхних дыхательных путей (носоглот ка, нос, околоносовые пазухи), при которых происхо дит затекание секрета в трахеобронхиальное дерево. Осведомленность врачей в отношении данного синдро ма важна, поскольку кашель при этом состоянии трак туется не всегда правильно и приписывается, обычно ошибочно, хроническому бронхиту. Заподозрить синд ром назального затекания следует у больных, которые жалуются на выделения из носа, потребность в «очи щении» носоглотки. При ЛОРосмотре обычно выявля ется наличие слизистого или слизистогнойного секре та. Наиболее частыми причинами drip syndrom могут быть: n аллергический ринит; n вазомоторный ринит; n постинфекционный ринит; n синусит. При подозрении на наличие этого синдрома необходи мы проведение ЛОРосмотра, аллергологическое об следование, рентгенологическое (компьютерная томо графия) исследование околоносовых пазух. Гастроэзофагальная рефлюксная болезнь. Более чем у 20 % больных хроническим кашлем причиной послед него является гастроэзофагальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), которая занимает третье место среди причин хронического непродуктивного кашля после drip syn drome и бронхиальной астмы. ГЭРБ является довольно распространенной патологией, частота которой увели чивается с возрастом. Следует иметь в виду, что при близительно у половины больных ГЭРБ не сопровожда ется такими типичными проявлениями, как чувство жжения за грудиной, боль в подложечной области, из жога, и выявляется случайно при эзофагогастроскопии. Поэтому во всех случаях неясного хронического кашля

02_Rak_of_old_people_4.qxd

01.12.2005

19:25

Page 61

Глава 4. Клиническая симптоматика ХОБЛ

61

при исключении очевидной легочной патологии необхо димо проведение эзофагогастроскопии. Симптоматика ГЭРБ может усиливаться на фоне лечения некоторыми лекарственными препаратами (теофиллины, антагонис ты кальция, нитраты, трициклические антидепрессан ты), которые часто назначаются пожилым больным по поводу различных заболеваний (ХОБЛ, ИБС, артери альная гипертония, депрессии и др.). Одной из сложных диагностических ситуаций являет ся кашель как проявление невротического расстройства. Такой кашель характеризуется непродуктив ностью, нередко возникает в стандартных для больного ситуациях (выступление, проведение уроков, пропове ди и др.). Ожидание и предвидение кашля неизбежно провоцируют его появление. Обычно у больных подозревают заболевание легких (бронхиальную аст му, хронический бронхит) или сердечнососудистую патологию, что влечет за собой проведение неоправ данных и неинформативных обследований. Назначае мое при этом лекарственное лечение (нитраты, брон холитики и др.), применение противокашлевых средств, как правило, оказываются неэффективными. Ключом к распознаванию невротического соматоформного расстройства у больного с персистирующим кашлем неясного происхождения являются жалобы, которые нередко ставят в тупик врача, недостаточно осведом ленного о подобных нарушениях. Часто невротичес кий кашель сопровождается признаками так называе мого гипервентиляционного синдрома (ГС). Основным клиническим проявлением ГС является дыхательный дискомфорт в виде чувства неудовлетворенности вдо хом, которое больные описывают как одышку, нехват ку воздуха и даже удушье. Эти ощущения обычно усиливаются в душных помещениях, от тесной одеж ды. Плохая переносимость душных помещений свой ственна таким пациентам. Характерны частые вздохи и зевота, отмечаемые самими больными или их окру жающими. Постоянное желание делать глубокие вдо хи приводит к развитию гипокапнии, что сопровожда ется головокружением, внезапно наступающей сла бостью, обморочными состояниями, иногда судорога ми. Часто дыхательные нарушения сопровождаются кардиальными симптомами (боли в области сердца, нарушения ритма), чувством тревоги и страха, други ми проявлениями вегетативной дисфункции.

02_Rak_of_old_people_4.qxd

62

01.12.2005

19:25

Page 62

Ведение пожилого больного ХОБЛ

В случаях отсутствия легочной или внелегочной пато логии, невротических расстройств клиническую ситу ацию с наличием кашля следует расценивать как идиопатический кашель. Больные должны обязатель но находиться под наблюдением. Если у большинства больных основными причинами кашля следует считать бронхиальную астму, гастро эзофагальную рефлюксную болезнь и постназальный drip syndrom, то среди лиц пожилого и старческого возраста причины кашля могут быть более сложными и многообразными. Так, например, наличие у больных синдрома ночного апноэ, частота которого увеличи вается с возрастом, может быть одной из причин хро нического кашля изза большей частоты гастроэзо фагального рефлюкса при синдроме ночного апноэ. С учетом этого диагностический поиск при наличии кашля у пожилых требует исключения синдрома ноч ного апноэ. Возрастные нарушения порога кашлевого рефлекса могут влиять на выявление причин и эффективность терапии хронического кашля. Кроме того, необходи мо рассматривать кашель не только как проявление различной патологии, но иметь в виду его защитную роль, в частности при предупреждении аспирации у пожилых с соответствующими неблагоприятными последствиями. В этом отношении представляют интерес данные о снижении частоты и риска аспира ционных пневмоний у больных, получающих лечение ингибиторами АПФ по поводу артериальной гипер тонии. На рисунке 10 представлен диагностический алгоритм у больных с наличием хронического кашля. У каждого пациента пожилого и старческого возраста с наличием кашля неясного происхождения в процессе диагностического поиска необходимо исключение ле гочного туберкулеза. Предположение о туберкулезе должно возникать, в частности, при потере массы тела, эпизодах неясных лихорадок, анорексии, увеличении показателей СОЭ. Несмотря на кажущуюся необходи мость онкопоиска, у пожилого пациента при наличии вышеуказанных признаков оправданна фтизиатри ческая настороженность с учетом реальности туберку леза и атипичного течения заболевания у пожилых и стариков.

02_Rak_of_old_people_4.qxd

01.12.2005

19:25

Page 63

Глава 4. Клиническая симптоматика ХОБЛ

63

Рис. 10. Алгоритм диагностического поиска у больных с хроническим кашлем

02_Rak_of_old_people_4.qxd

64

01.12.2005

19:25

Page 64

Ведение пожилого больного ХОБЛ

Пожилой больной с одышкой. Алгоритм диагностического поиска Наличие одышки у пожилых требует исключения разнообразных патологических состояний с учетом их частоты и специфики в этом возрасте. Основными причинами длительной одышки у пожилых наиболее часто являются: n дыхательная недостаточность (ХОБЛ, интерсти циальный фиброз, рак легкого, плевральный вы пот, асцит, ожирение); n компрессия верхних отделов дыхательных путей (опухоли средостения, лимфомы); n сердечная недостаточность (ИБС, мерцательная аритмия, пороки сердца); n анемия (главным образом В 12 и железодефицит ная, миелодиспластический синдром); n психогенная одышка (гипервентиляционный синд ром). Ниже представлен алгоритм диагностического поиска у больного хронической одышкой (рис. 11): 1 — ХОБЛ, фиброзирующий альвеолит, плевральный выпот, брон хогенный рак, тромбоэмболия легочной артериии; 2 — ИБС, поро ки сердца, перикардит, кардиомиопатии; 3 — лимфопролифера тивные опухоли, бронхогенный рак, метастатические опухоли; 4 — рак яичников, рак желудка, кишечника, цирроз печени; 5 — ожирение (экзогенноконституциональное, реже эндогеннообус ловленное); 6 — анемии (железодефицитные, В12дефицитные, ане мии, связанные с костномозговой недостаточностью; 7 — гипервентиляционный синдром на фоне тревожнодепрессивных расстройств.

Нередко в силу характерной для пожилых полиморбид ности наблюдается сочетание указанных причин у од ного больного, в связи с чем оценить вклад того или ино го процесса в происхождение одышки не всегда возмож но. Однако при всем многообразии механизмов и причин одышки в позднем возрасте именно ее легочный генез диктует в первую очередь необходимость своевремен ного распознавания ХОБЛ с целью терапевтических воздействий, направленных на уменьшение выражен ности одышки и улучшение качества жизни пациентов. Особенностями одышки при ХОБЛ являются: медлен ное ее нарастание на протяжении ряда лет, отсутствие развернутых приступов удушья, постоянный характер,

02_Rak_of_old_people_4.qxd

01.12.2005

19:25

Page 65

Глава 4. Клиническая симптоматика ХОБЛ

Рис. 11. Алгоритм диагностического поиска при наличии хронической одышки у пожилых

65

02_Rak_of_old_people_4.qxd

66

01.12.2005

19:25

Page 66

Ведение пожилого больного ХОБЛ

сочетание с продуктивным кашлем, низкая эффек тивность β2агонистов и глюкокортикоидов. По мере прогрессирования заболевания одышка становится по стоянной, является основной жалобой больных и застав ляет их обращаться за медицинской помощью. В типич ных случаях больные ХОБЛ описывают одышку как чувство возрастающих усилий для дыхания, чувство тяжести, нехватки воздуха, удушья. Для количествен ной оценки степени тяжести одышки используется шкала одышки Medical Research Council Dyspnea Scale (MRC), которая представлена в таблице 3. Таблица 3. Шкала одышки Medical Research Council Dyspnea Scale Степень

Тяжесть

Описание

0

Нет

Одышка не беспокоит, за исключением очень интенсивной нагрузки

I

Легкая

Одышка при быстрой ходьбе или при подъеме на небольшое возвышение

II

Средняя

Одышка приводит к более медленной ходьбе по сравнению с другими людьми того же возраста или заставляет делать остановки при ходьбе в своем темпе по ровной поверхности

III

Тяжелая

Одышка заставляет делать остановки при ходьбе на расстояние до 100 м или через несколько минут ходьбы по ровной поверхности

IV

Очень тяжелая

Одышка делает невозможным выходить за пределы дома или появляется при одевании и раздевании

Вместе с тем одышка при обострениях ХОБЛ у пожи лых может быть не столь выражена или вообще отсут ствовать, несмотря на имеющуюся гипоксию. Это обусловлено нарушением механизмов регуляции ды хания у данного возрастного контингента, в частности снижением ответа дыхательного центра и перифери ческих хеморецепторов на гипоксические стимулы.

02_Rak_of_old_people_4.qxd

01.12.2005

19:25

Page 67

Глава 5. Диагностика хронической обструктивной болезни легких. Алгоритм диагностического поиска Диагностический поиск при подозрении у больного ХОБЛ условно включает несколько последователь ных этапов, на каждом из которых врач должен ре шить конкретные диагностические задачи, чтобы в результате поиска верифицировать ХОБЛ в качестве основной нозологической формы, сформулировать развернутый клинический диагноз с отражением ста дии и тяжести процесса, функционального состояния, наличия сопутствующей патологии и т.д. Условно

02_Rak_of_old_people_4.qxd

68

01.12.2005

19:25

Page 68

Ведение пожилого больного ХОБЛ

можно выделить несколько этапов диагностического поиска: n 1-й этап — выявление клинических признаков бронхиальной обструкции; n 2-й этап — верификация бронхиальной обструк ции и определение ее степени с помощью функ циональных методов; n 3-й этап — определение обратимости бронхиаль ной обструкции; n 4-й этап — проведение дифференциального ди агноза между основными заболеваниями, вызы вающими бронхиальную обструкцию (главным образом между ХОБЛ и бронхиальной астмой); n 5-й этап — выявление основного заболевания (но зологическая диагностика) с определением ста дии, тяжести, фазы заболевания, наличия ослож нений, сопутствующей патологии.

Выявление признаков бронхиальной обструкции при клиническом исследовании Результаты объективного обследования больных ХОБЛ зависят от степени выраженности бронхиальной об струкции и эмфиземы, наличия дыхательной недоста точности, хронического легочного сердца и его деком пенсации. Данные обследования не всегда отражают тяжесть заболевания. С одной стороны, даже такие признаки, как дискоординация дыхательных движе ний и центральный цианоз, не всегда характеризуют степень бронхиальной обструкции, а с другой — отсут ствие клинических симптомов не исключает наличия у больного ХОБЛ. В то же время при осмотре пожило го больного могут быть выявлены признаки, являющи еся проявлением не только ХОБЛ, но и сопутству ющей патологии (одышка, цианоз и отеки при сердеч ной недостаточности, деформации грудной клетки, по теря массы тела и др.). При осмотре больного врач дол жен суметь выявить и дать правильную трактовку

02_Rak_of_old_people_4.qxd

01.12.2005

Глава 5. Диагностика ХОБЛ

19:25

Page 69

69

следующих признаков ХОБЛ и связанных с ней осложнений: n число дыхательных движений более 20/мин, по верхностное дыхание; n центральный цианоз или цианотическое окраши вание слизистых; n изменение формы грудной клетки, горизонтальное направление ребер, бочкообразная форма и выда ющийся вперед живот; n втяжение нижних ребер при вдохе, уменьшение или исчезновение сердечной тупости; n набухание шейных вен; n эпигастральная пульсация (увеличение правого же лудочка); n акцент на легочной артерии, систолический шум у основания грудины; n выдох через плотно сомкнутые или сложенные в трубочку губы (выраженный экспираторный коллапс мелких бронхов); n работа дыхательных мышц в положении лежа; участие в дыхании дополнительных мышц, на пример sternocleidomastoidens (утомления дыха тельной мускулатуры); n дыхание с удлиненным выдохом, ослабленное ве зикулярное дыхание, сухие хрипы; n увеличение размеров печени, пульсация печени; n отеки голеностопных суставов или нижней части голеней; n заторможенность, сонливость, спутанность, воз буждение. Бронхиальную обструкцию можно заподозрить при объективном обследовании на основании следующих признаков: n удлиненный выдох; n появление свистящих хрипов в горизонтальном положении; n появление сухих хрипов при форсированном вы дохе; n свистящие сухие хрипы при спокойном дыхании; n свистящее дыхание (wheezing); n дыхание сквозь сомкнутые губы; n набухание шейных вен на выдохе.

02_Rak_of_old_people_4.qxd

70

01.12.2005

19:25

Page 70

Ведение пожилого больного ХОБЛ

Уже при осмотре и физическом исследовании больно го могут быть выявлены признаки, позволяющие предположить наличие бронхиальной обструкции. Уравнивание продолжительности фаз вдоха и выдоха или преобладание выдоха (жесткое дыхание) требует внимательной аускультации с использованием ряда маневров. Аускультация должна проводиться в поло жении больного стоя и лежа. В ряде случаев при гори зонтальном положении удается услышать сухие хри пы, отсутствующие в положении стоя. Сухие хрипы могут появляться при форсированном выдохе или кашле. Наличие сухих хрипов при спокойном дыхании или свистящего дыхания (wheezing), слышного на рас стоянии, является наиболее характерным клиничес ким признаком бронхиальной обструкции. Важным клиническим феноменом следует расценивать дыха ние сквозь сомкнутые губы: этот признак свидетель ствует об обструкции мелких бронхов. Как известно, в конце выдоха происходит физиологическое спа дение терминальных бронхиол, чтобы в альвеолах оставался определенный физиологический объем воздуха (феномен раннего закрытия дыхательных путей). При наличии бронхиальной обструкции вследствие различных механизмов (воспалительное набухание, скопление густого секрета, бронхоспазм) закрытие терминальной бронхиолы происходит значительно раньше, что приводит к увеличению остаточного объема воздуха дистальнее терминаль ной бронхиолы и ухудшению газообмена. Создавая сопротивление на выдохе при смыкании губ, боль ной повышает внутрибронхиальное давление, что позволяет задержать наступление физиологическо го акта раннего закрытия дыхательных путей, спо собствует уменьшению объема остаточного воздуха дистальнее закрывшейся терминальной бронхиолы и улучшению газообмена. Набухание шейных вен на выдохе происходит в ре зультате повышения внутригрудного давления изза увеличения работы, затрачиваемой больным ХОБЛ на вытеснение определенного объема воздуха при выдо хе. На вдохе шейные вены обычно спадаются. Наличие набухших шейных вен на вдохе и выдохе свидетель ствует о присоединении правожелудочковой сердеч ной недостаточности.

02_Rak_of_old_people_4.qxd

01.12.2005

19:25

Page 71

Глава 5. Диагностика ХОБЛ

71

Верификация бронхиальной обструкции и определение ее степени Наличие клинических признаков бронхиальной об струкции требует обязательной ее верификации и определения выраженности нарушений бронхиаль ной проходимости. Основным методом верификации и оценки степени бронхиальной обструкции является исследование функции внешнего дыхания (ФВД), в частности определение ОФВ1. Согласно ключевым положениям GOLD, спирометрия считается золотым стандартом для диагностики и оценки ХОБЛ, так как она является наиболее воспроизводимым, стандарти зованным и объективным путем измерения ограниче ния скорости воздушного потока (рис. 12).

Рис. 12. Кривые показателей ОФВ1 в норме и при ХОБЛ

Отношение ОФВ1/ФЖЕЛ<70 % (ФЖЕЛ — форсиро ванная жизненная емкость легких) и постбронходила тационное значение ОФВ1≥80 % от должного под тверждают наличие ограничения скорости воздушного потока, которое обратимо не полностью. Отношение ОФВ1/ФЖЕЛ, по мнению экспертов GOLD, является весьма чувствительным параметром оценки ограниче ния воздушного потока, и снижение этого показателя до менее 70 % является ранним признаком бронхиаль ной обструкции, даже при сохраненной ОФВ1<80 %. Однако по мере утяжеления заболевания и снижения

02_Rak_of_old_people_4.qxd

72

01.12.2005

19:25

Page 72

Ведение пожилого больного ХОБЛ

ФЖЕЛ более информативным показателем остается ОФВ1. В домашних условиях для оценки бронхиаль ной проходимости самим больным и определения от вета на лечение можно использовать показатель пико вой скорости выдоха (ПСВ), определяемой с помощью пикфлуометра. Обструкция считается хронической, если она регистрируется минимум 3 раза в течение од ного года, несмотря на проводимую терапию. В зависи мости от показателей ОФВ1 различают степени выра женности бронхиальной обструкции: ОФВ1 ниже 80 % от должной — легкая степень; ОФВ1 70—50 % от должной — умеренная степень; ОФВ1 ниже 50 % — тяжелая степень бронхиальной обструкции.

Определение обратимости бронхиальной обструкции Поскольку ключевым функциональным признаком ХОБЛ, в отличие от бронхиальной астмы, является ма лообратимая или необратимая бронхиальная обструк ция, то в процессе диагностического поиска у больного с наличием бронхиальной обструкции следует решить вопрос о ее обратимости. Правильная расшифровка природы бронхиальной обструкции в позднем возрасте не всегда оказывается простой. Это относится прежде всего к разграничению обратимой и необратимой брон хиальной обструкции, т.е. дифференциальной диагнос тике между ХОБЛ и бронхиальной астмой, особенно у больных с сопутствующей левожелудочковой недоста точностью (застойный бронхит). Тест на обратимость бронхиальной обструкции прово дится при первичном обследовании вне обострения за болевания и позволяет, с одной стороны, исключить бронхиальную астму, а с другой — определить стадию и степень тяжести ХОБЛ, а также оценить эффектив ность проводимой терапии. В качестве бронхолитических препаратов для проведе ния этой пробы рекомендуется назначать βагонисты короткого действия (сальбутамол 200—400 мкг, фено терол (Беротек)) с измерением ОФВ1 через 15—30 мин или холинолитические препараты (ипратропия бромид (Атровент) 80 мкг) с оценкой ответа через 30—45 мин.

02_Rak_of_old_people_4.qxd

01.12.2005

19:25

Page 73

73

Глава 5. Диагностика ХОБЛ

Согласно рекомендациям GOLD, бронходилатационный ответ расценивается как положительный (т.е. обструк ция считается обратимой), если прирост ОФВ1 превы шает 200 мл или 12 % от исходного уровня. При выполнении функциональных, в том числе и брон ходилатационных, проб у больных пожилого и старчес кого возраста могут возникать определенные трудно сти, влияющие на полученные результаты. Подобные проблемы встречаются обычно у больных с различной степенью когнитивных расстройств, испытывающих затруднения в выполнении соответствующих инструк ций. Кроме того, нарушения слуха и зрения могут также затруднять правильное выполнение функциональных проб. От врача требуются максимальное терпение, вы держка и адекватная оценка возникшей ситуации. В ря де случаев достигнуть поставленных диагностических целей так и не удается. В настоящее время наряду со спирометрией, являющей ся наиболее простым и доступным методом изучения бронхиальной проходимости, существуют и другие ме тоды исследования, с помощью которых можно провести углубленное изучение ФВД. Основные методы функци онального исследования внешнего дыхания, применяе мые при обследовании больных ХОБЛ, и их диагности ческие возможности представлены в таблице 4. Таблица 4. Основные методы функционального исследования внешнего дыхания, применяемые при обследовании больных ХОБЛ, и их диагностические возможности Методы функционального исследования внешнего дыхания

Диагностические возможности

Исследование механических свойств Спирометрия

Интегральная диагностика ухудшения проходимости дыхательных путей (ДП) без дифференциации уровня поражения и внутри& и внебронхиальных механизмов развития Оценка выраженности нарушений проходимости (НП) ДП Оценка динамики под влиянием различных проб и лечения Определение прогноза заболевания

02_Rak_of_old_people_4.qxd

01.12.2005

74

19:25

Page 74

Ведение пожилого больного ХОБЛ

Таблица 4. Окончание Методы функционального исследования внешнего дыхания Общая плетизмография

Диагностические возможности

Исследование эластических свойств легких

Дифференциальная диагностика внутри& и внебронхиальных механизмов НП ДП Определение степени тяжести эмфиземы легких

Дифференциальная диагностика обструктивного синдрома (с повышением остаточной емкости легких (ОЕЛ) и без изменения ОЕЛ, но со снижением ЖЕЛ) Диагностика уровня НП ДП (определение ухудшения проходимости периферических ДП и генерализованных НП ДП) без выделения механизмов НП ДП Качественная характеристика неоднородности НП ДП по форме петли бронхиального сопротивления

Исследование условий газообмена в легких Исследование диффузионной Определение механизма нарушений способности легких по условий газообмена: угарному газу: При задержке дыхания Из&за сокращения активно функционирующего объема легких В устойчивом состоянии Вследствие неравномерности регионарных отношений альвеолярной вентиляции и капиллярного кровотока в легких Определение газового состава крови

Оценка результата деятельности системы легочного дыхания

02_Rak_of_old_people_4.qxd

01.12.2005

19:25

Page 75

75

Глава 5. Диагностика ХОБЛ

Дифференциальная диагностика хронической обструктивной болезни легких и бронхиальной астмы Дифференциальная диагностика ХОБЛ и бронхиальной астмы у лиц пожилого и старческого возраста чрез вычайно затруднена, поскольку каждое из этих заболе ваний имеет свои особенности у данной категории па циентов. Так, бронхиальная астма у пожилых часто не имеет типичных приступов экспираторного диспноэ, а может проявляться кашлем, постоянно затрудненным дыханием или приступообразной экспираторной или смешанной одышкой. Именно в позднем возрасте наибо лее часто встречаются диагностические ошибки в виде как гипердиагностики, так и гиподиагностики ХОБЛ. Труд ности дифференциальной ХОБЛ и бронхиальной аст мы у пожилых усугубляются наличием сопутству ющей патологии, в частности ИБС с признаками лево желудочковой недостаточности. Невозможность и неже лание пожилых тщательно обследоваться, в том числе с проведением функциональных проб, также могут быть причиной ошибочных диагнозов. Ниже представлены ос новные дифференциальнодиагностические признаки ХОБЛ и бронхиальной астмы у пожилых (табл. 5). Таблица 5. Основные дифференциально&диагностические признаки ХОБЛ и бронхиальной астмы Признаки

Бронхиальная астма

ХОБЛ

Анамнестические данные Эпизоды свистящего дыхания

Характерны

Менее характерны, возможны при обострениях

Ночные респираторные Характерны симптомы

Не характерны

Кашель с мокротой

Более чем у 40 % больных, обычно у курильщиков

Характерный признак хронического бронхита

Аллергические симптомы (риниты, конъюнктивиты)

Часто

Редко

02_Rak_of_old_people_4.qxd

01.12.2005

76

19:25

Page 76

Ведение пожилого больного ХОБЛ

Таблица 5. Окончание Признаки

ХОБЛ

Курение

Бронхиальная астма Менее характерно

Астма в анамнезе

Характерна

Не характерна

Семейные случи аллергии

Часто

Не часто

Почти всегда

Данные физикального обследования Свистящее дыхание Сухие хрипы

Характерно

Характерно после форсированного выдоха или кашля

Данные лабораторно*инструментального обследования Функциональные показатели

Similar to COPD

Similar to asthma

Рентгенологическая Часто нормальная, картина грудной клетки возможна гиперинфляция

Обеднение сосудистого рисунка, эмфизематозные буллы (chronic bronchitis)

Эозинофилия крови

Более характерна

Менее характерна

Положительные кожные пробы

Более характерны

Менее характерны

IgE в сыворотке

Обычно повышение Повышение менее характерно

Динамика ОФВ1

Увеличение ОФВ1 и уменьшение признаков бронхиальной обструкции

Ответ на лечение Отсутствие или незначительное увеличение ОФВ1, слабое влияние на симптомы

Определение стадии хронической обструктивной болезни легких Перечисленные выше этапы диагностики позволяют с достаточно высокой вероятностью определить ста дию и степень тяжести ХОБЛ и фазу заболевания со гласно классификации, представленной экспертами международной программы GOLD пересмотра 2003 го да (табл. 6).

02_Rak_of_old_people_4.qxd

01.12.2005

19:25

Page 77

77

Глава 5. Диагностика ХОБЛ Таблица 6. Классификация ХОБЛ (GOLD) Стадия

Признаки

0 — риск развития болезни

Нормальная спирометрия Хронические симптомы (кашель, мокрота)

I — легкая

ОФВ1/ФЖЕЛ<70 % от должного ОФВ1≥80 % от должного Наличие или отсутствие хронических симптомов (кашель, мокрота)

II — средняя

ОФВ1/ФЖЕЛ<70 % от должного 50 %≤ОФВ1<80 % от должных значений Наличие или отсутствие хронических симптомов (кашель, мокрота)

III — тяжелая

ОФВ1/ФЖЕЛ<70 % от должного 30 %≤ ОФВ1<50 % от должных значений Наличие или отсутствие хронических симптомов (кашель, мокрота)

IV — крайне тяжелая

ОФВ1/ФЖЕЛ<70 % от должного ОФВ1≤30 % от должного или ОФВ1<50 % от должного в сочетании с хронической дыхательной недостаточностью

02_Rak_of_old_people_4.qxd

01.12.2005

19:25

Page 78

Глава 6. Течение хронической обструктивной болезни легких Течение ХОБЛ носит неуклонно прогрессирующий ха рактер с развитием дыхательной недостаточности, на рушающей качество жизни больных и ухудшающей прогноз. Темпы прогрессирования заболевания опреде ляются многими факторами, в частности продолжа ющимся воздействием патогенных факторов (курение), частотой обострения, своевременностью и адекват ностью терапии, характером и тяжестью сопутству ющей патологии. На рисунке 13 представлена типичная эволюция ХОБЛ с неуклонным снижением функцио нальных показателей легких (ОФВ1), инвалидизацией больных вследствие прогрессирования дыхательной недостаточности, приводящей к летальному исходу. Как видно, развернутая картина ХОБЛ и инвалидиза ция больных со всеми вытекающими медикосоциаль ными проблемами наблюдаются в пожилом возрасте.

02_Rak_of_old_people_4.qxd

01.12.2005

19:25

Глава 6. Течение ХОБЛ

Page 79

79

Рис. 13. Типичная эволюция ХОБЛ

Обострения и ремиссии Течение ХОБЛ характеризуется чередованием обострений и ремиссий. Обострение ХОБЛ можно оп ределить как декомпенсацию респираторного статуса и внелегочной патологии, вызванную различными при чинами, ухудшающими легочную функцию и наруша ющую качество жизни пациента. Выраженность и тя жесть обострения определяют его прогноз и тактику лечения больных. Вместе с тем частые обострения мо гут свидетельствовать о прогрессирующем течении за болевания. Частота обострения ХОБЛ зависит от степе ни тяжести заболевания. Так, при ОФВ1 50—55 % от должного средняя частота обострений составляет 1,9— 2,1 обострений/год1, а у больных с ОФВ1 менее 40 % — 2—3 обострений/год1. При ретроспективном анализе 1001 больного ХОБЛ в поликлинической практике пока зано, что более выраженные нарушения бронхиальной проходимости, по данным ОФВ1, являются независи мым фактором риска развития более 2 обострений/год, а также более частых госпитализаций по поводу обост рений. Поскольку рецидивы после лечения обострения могут приводить к длительной утрате трудоспособности,

02_Rak_of_old_people_4.qxd

80

01.12.2005

19:25

Page 80

Ведение пожилого больного ХОБЛ

назначению повторных курсов АТ, вызовам врачей или даже госпитализации больных, важно определить больных из группы риска рецидивов обострений ХОБЛ. Основными факторами риска рецидивов счи таются: n частые предыдущие обращения к врачу по пово ду появления или усиления респираторной симп томатики; n наличие сопутствующей кардиальной патологии; n частые предшествующие обострения; n выраженность исходной одышки; n выраженные обструктивные нарушения (по дан ным ОФВ1); n оксигенотерапия в домашних условиях. Практически важным являются своевременное рас познавание обострения ХОБЛ, оценка тяжести обост рения и адекватная терапия. Особое прогностическое значение у пожилых больных с сопутствующей пато логией имеют тяжелые обострения ХОБЛ с учетом быстрой декомпенсации сопутствующих заболеваний и взаимного отягощения основного и сопутствующих заболеваний. При тяжелых обострениях ХОБЛ разви вается острая дыхательная недостаточность, усугуб ляются вентиляционноперфузионные нарушения, что ведет к гипоксии, гиперкапнии с тяжелыми, не редко угрожающими клиническими последствиями. Основными причинами тяжелого обострения ХОБЛ наряду с бронхолегочной инфекцией являются: n бронхолегочная инфекция; n сердечная недостаточность, нарушения ритма; n легочная эмболия; n гастроэзофагальный рефлюкс; n спонтанный пневмоторакс; n медикаментозная терапия; n метаболические нарушения (электролитный дис баланс, нарушения питания и др.); n хирургические операции; n неконтролируемая кислородотерапия (рост на пряжения СО2 в крови). Бронхолегочная инфекция. Наибольший удельный вес среди причин обострений ХОБЛ занимает бронхо легочная инфекция. По современным представлениям, у 50 % больных ХОБЛ причиной обострения является

02_Rak_of_old_people_4.qxd

01.12.2005

Глава 6. Течение ХОБЛ

19:25

Page 81

81

бактериальная инфекция, у 30 % — вирусная инфек ция, а в 20 % случаев обострение связано с различны ми неинфекционными факторами. Среди 1016 боль ных ХОБЛ инфекция в качестве причины обострения верифицирована у 51 % больных, сердечная недоста точность — у 26 %, а у 30 % причину обострений уста новить не удалось. В качестве причин обострений мо гут иметь значение курение, в том числе пассивное, экзогенные факторы (низкая температура, воздей ствие поллютантов). Нельзя исключить также, что многие случаи обострений неизвестной этиологии могут быть обусловлены вирусной или другой инфек цией, в частности Chlamydia pnenmoniae. Однако диагностика вирусной и хламидийной этиологии обострений ХОБЛ в широкой клинической практике лимитирована техническими и методическими воз можностями, поэтому их роль может только предпо лагаться с той или иной степенью вероятности. Верификация инфекционного характера обострения является важным звеном диагностического поиска, поскольку, с одной стороны, исключает другие причи ны обострений, а с другой — позволяет проводить це ленаправленную терапию бронхолегочной инфекции. С целью диагностики инфекционного обострения ХОБЛ показано проведение комплекса клинических, рентгено логических и лабораторных методов исследования, име ющих различную диагностическую ценность, чувстви тельность и специфичность, включающего: n клиническое исследование больного; n исследование бронхиальной проходимости (по дан ным ОФВ1); n рентгенологическое исследование грудной клет ки (исключить пневмонию); n цитологическое исследование мокроты (подсчет количества нейрофилов, эпителиальных клеток, макрофагов); n окраска мокроты по Грамму; n лабораторные исследования (лейкоцитоз, нейтро фильный сдвиг, увеличение СОЭ); n бактериологическое исследование мокроты. Клиническим маркером выраженного инфекционного воспаления нижнего респираторного тракта с наличи ем большого количества микроорганизмов является выделение гнойной мокроты. С позиций клинициста

02_Rak_of_old_people_4.qxd

01.12.2005

82

19:25

Page 82

Ведение пожилого больного ХОБЛ

наличие зеленоватой (гнойной) мокроты у больных ХОБЛ в противоположность светлой (слизистой) мок роте считается одним из надежных и самых простых признаков инфекционного воспаления, которое и яв ляется показанием к назначению АП. В связи с этим целесообразно выделять два типа обострений ХОБЛ с различной степенью вероятности инфекции (табл. 7). Таблица 7. Клиническая, биохимическая и бактериологическая характеристика обострений ХОБЛ Основные Гнойное обострение признаки (вероятно, обострений ХОБЛ бактериальное)

Слизистое обострение (вероятно, небактериальное) 66,8±23

ОФВ1 %

55,9±22

Цвет мокроты

Желто&зеленый, зеленый

Светлый

Наличие микроорганизмов в мокроте (%)

90

33

КОЕ/мл–1 >107 бактерий в мокроте (%) Воспалительные маркеры в мокроте: Миелопероксидаза Лейкотриен В4 Интерлейкин&8 Нейтрофильная эластаза Купирование обострений без антибиотиков

83

17

++ ++ ++ +++

+ + + –

Не доказано

Возможно

В клинической практике используются критерии обострения ХОБЛ, позволяющие не только диагности ровать, но и определить тип обострения (табл. 8). Сердечная недостаточность и нарушения ритма являются одной из частых коморбидностей у пожи лых больных ХОБЛ и могут быть причиной обост рений ХОБЛ. Причины ухудшения состояния у та ких больных с сочетанной патологией не всегда удается установить, и требуется тщательный анализ

02_Rak_of_old_people_4.qxd

01.12.2005

19:25

Page 83

Глава 6. Течение ХОБЛ

83

выраженности и характера симптоматики в динамике с учетом исходного состояния, факторов риска, воз можных причин обострений ХОБЛ и ответа на тера пию. Дополнительные методы исследования не всегда помогают адекватной трактовке клинической ситуа ции. В ряде случаев назначение комбинированной те рапии, включающей бронхолитики, сердечные глико зиды, нитраты, мочегонные, позволяют улучшить со стояние больных. Таблица 8. Типы обострения хронического бронхита в зависимости от клинической симптоматики Тип Клинические симптомы обострения обострения 1 Наличие 3 симптомов: Усиление одышки Увеличение количества отделяемой мокроты Увеличение гнойности мокроты 2

Наличие 2 из вышеуказанных симптомов

3

Наличие 1 из вышеуказанных симптомов в сочетании с одним (как минимум) из следующих признаков: Инфекция верхних дыхательных путей в течение последних 5 дней Лихорадка, не связанная с другими причинами Нарастание количества сухих свистящих хрипов, усиление кашля Увеличение числа дыханий на 20 % по сравнению со стабильным состоянием Увеличение числа сердечных сокращений на 20 % по сравнению со стабильным состоянием

Тромбоэмболии легочной артерии. Сравнительно час то (почти в 50 % случаев) при патологоанатомических исследованиях больных ХОБЛ выявляются тромбоэм болии легочной артерии, которые при жизни диагнос тируются значительно реже. Обязателен учет факто ров риска возникновения тромбоэмболий (операции на органах малого таза, сердечная недостаточность, мер цательная аритмия, флеботромбозы). Основные труд ности распознавания легочных эмболий возникают при развитии у больных ХОБЛ хронического легочно го сердца, в связи с чем может возникать необходи мость в использовании таких методов исследования,

02_Rak_of_old_people_4.qxd

84

01.12.2005

19:25

Page 84

Ведение пожилого больного ХОБЛ

как сканирование легких и ангиопульмонография. Остается до конца не ясным, являются ли тромбоэмбо лии легочной артерии одним из факторов обострения ХОБЛ или они возникают при уже имеющемся обост рении на фоне гипоксии, эритроцитоза, нарушений свертывания крови. Медикаментозная терапия сопутствующих заболеваний у больных ХОБЛ. С учетом длительности медика ментозной терапии пожилых больных по поводу раз личных заболеваний с использованием большого числа лекарственных препаратов (вынужденная полипраг мазия) необходимо помнить о негативном влиянии некоторых медикаментов на бронхолегочную ткань и дыхательную функцию (табл. 9). Прежде всего это ка сается βблокаторов, в том числе и селективных, амио дарона, препаратов раувольфи. Длительная системная глюкокортикоидная терапия по поводу ревматических заболеваний, бронхиальной астмы усугубляет инво люционный (постменопаузальный и сенильный) осте опороз, оказывает угнетающее действие на дыхатель ную мускулатуру, снижает активность альвеолярных макрофагов и нейтрофилов. Прием седативных (снот ворных) препаратов может оказывать угнетающее действие на активность реснитчатого аппарата. Внут ривенное введение седативных препаратов, лидокаи на, сернокислой магнезии может вызывать угнетение дыхательного центра. Миорелаксанты и транквилиза торы нарушают функцию дыхательной мускулатуры. Применение активных диуретиков, вызывающих зна чительный мочегонный эффект, ухудшает реологичес кие свойства крови с нарушением микроциркуляции в сосудах легкого. Некоторые цитостатики, назначаемые по поводу злокачественных опухолей, наряду с их им мунодепрессивным действием могут вызывать или уси ливать развитие легочного фиброза. Как видно, многие указанные причины обострений ХОБЛ в пожилом и старческом возрасте встречаются гораздо чаще, что обусловливает высокий риск обост рений. В гериатрической практике в развитии обост рений ХОБЛ могут иметь место несколько причин, что не только повышает риск обострения, но и обусловли вает его тяжесть. Критерии тяжелого обострения ХОБЛ у пожилых существенно не отличаются от та ковых у больных других возрастных групп. Такими критериями являются:

02_Rak_of_old_people_4.qxd

01.12.2005

19:25

Page 85

85

Глава 6. Течение ХОБЛ

наличие тяжелого фонового заболевания; декомпенсация сопутствующей патологии; о n повышение температуры тела выше 38,5 С; n частота дыхания более 25/мин; n частота сердечных сокращений более 110/мин; n нарастание цианоза; n участие в дыхании вспомогательной мускулатуры; n заторможенность больных; n ОФВ менее 1000 мл; 1 n РаО менее 60 мм рт.ст., РаСО более 45 мм рт.ст. 2 2 n n

Таблица 9. Медикаментозная терапия сопутствующей патологии с повышенным риском побочных нежелательных эффектов у пожилых больных ХОБЛ Препараты

Показания к назначению

Нежелатель* ные эффекты

Комментарии

β&блокаторы

Артериальная гипертония, ишемическая болезнь сердца, нарушения ритма, глаукома, тремор

Ухудшение бронхиальной проходимости, снижение ответа на бронходила& таторы

По возможно& сти избегать назначения При необходи& мости предпоч& тительно назна& чение высоко& селективных β&блокаторов

Нестероидные противовоспа& лительные препараты (НПВП)

Заболевания суставов (остео& артроз, ревмато& идный артрит, подагрический артрит)

Ухудшение бронхиальной проходимости при гиперчув& ствительности к НПВП (обычно при сочетании ХОБЛ и бронхи& альной астмы)

Выявление гиперчувстви& тельности к НПВП По возможно& сти избегать назначения

Калийнесбере& Артериальная гающие гипертония, диуретики застойная сердечная недостаточность

Нарушения рит& ма, усиление признаков сер& дечной недоста& точности, мы& шечная слабость (дыхательная мускулатура!)

Повышенный риск гипокалие& мии при назна& чении β2&аго& нистов, сердеч& ных гликозидов, глюкокортикои& дов

02_Rak_of_old_people_4.qxd

01.12.2005

86

19:25

Page 86

Ведение пожилого больного ХОБЛ

Таблица 9. Окончание Препараты

Показания к назначению

Нежелатель* ные эффекты

Комментарии

Некоторые неседативные антигистамин& ные препараты (терфенадин, астемизол)

Аллергические проявления (ринит, конъюнк& тивит, дерматит и др.)

Усиление приз& наков сердеч& ной недоста& точности, желу& дочковые арит& мии (удлинение интервала QT)

Избегать назна& чения при нару& шениях ритма и сердечной недостаточно& сти

Препараты с холинерги& ческим механизмом действия

Задержка мочи, глаукома

Бронхоспазм, бронхоррея

Усиление заде& ржки мочи при одновременном применении препаратов, содержащих эфедрин

Ингибиторы АПФ

Артериальная гипертония, сердечная недостаточность

Усиление кашля

Назначение ан& тагонистов ан& гиотензиновых рецепторов

Клинические варианты, эволюция и исходы хронической обструктивной болезни легких При тяжелом течении ХОБЛ выделяют две клиничес кие формы заболевания: эмфизематозную и бронхи тическую, основные различия которых приведены в таблице 10. Такое выделение двух форм ХОБЛ имеет прогностическое значение: при эмфизематозной фор ме развитие легочного сердца происходит в более поздних стадиях по сравнению с бронхитической фор мой. На практике достаточно часто встречаются боль ные со смешанной формой болезни. На основании динамики клинического течения, харак тера и выраженности симптоматики можно заподоз рить наличие различных осложнений ХОБЛ, которые следует верифицировать с помощью лабораторно инструментальных методов, и оценить прогностичес кое значение и необходимость соответствующей тера певтической коррекции. Основными осложнениями

02_Rak_of_old_people_4.qxd

01.12.2005

19:25

Page 87

87

Глава 6. Течение ХОБЛ

ХОБЛ, представляющими собой естественную эволю цию и прогрессирование заболевания, являются: n хроническая дыхательная недостаточность; n вторичный эритроцитоз; n хроническое легочное сердце; n сердечная недостаточность; n бронхоэктазы; n эмфизематозные буллы; n спонтанный пневмоторакс. Таблица 10. Основная клиническая характеристика ХОБЛ при тяжелом течении Симптомы заболевания

Эмфизематозный Бронхитический («синие отечники») («розовые пыхтельщики»)

Соотношение основных симптомов Обструкция бронхов Гиперинфляция легких Цвет кожных покровов Кашель

Кашель > одышки

Одышка > кашля

Выражена

Выражена

Слабо выражена

Сильно выражена

Диффузный цианоз

Розово&серый

С гиперсекрецией мокроты

Малопродуктивный

Изменения на рентгенограмме органов грудной клетки Легочное сердце

Диффузный пневмосклероз

Эмфизема легких

В среднем и пожи& лом возрасте, более ранняя декомпенсация Часто выражена, вязкость крови повышена Не характерна

В пожилом возрасте, более поздняя декомпенсация

Признаки прогрес& сирующей ДН и зас& тойной сердечной недостаточности

Уменьшение DLCO1 Преобладание ДН

Полицитемия, эритроцитоз Кахексия Функциональные нарушения

Не характерна

Часто имеется

02_Rak_of_old_people_4.qxd

88

01.12.2005

19:25

Page 88

Ведение пожилого больного ХОБЛ

Таблица 10. Окончание

1

Симптомы заболевания

Бронхитический Эмфизематозный («синие отечники») («розовые пыхтельщики»)

Нарушения газообмена

РаО2<60 мм рт.ст. РаСО2>45 мм рт.ст.

РаО2<60 мм рт.ст. РаСО2<45 мм рт.ст.

DLCO — диффузионная способность легких по окиси углерода.

Исследование газового состава крови является важ ным методом диагностики степени дыхательной недо статочности при далеко зашедшей стадии ХОБЛ, ког да фиксируется снижение ОФВ1 менее 40 % от долж ной величины или имеются признаки дыхательной недостаточности (ДН) и правожелудочковой сердечной недостаточности. ДН диагностируется при РаО2 менее 60 мм рт.ст. вне зависимости от повышения РаСО2 при дыхании на уровне моря. Следует учитывать, что ис следование парциального напряжения газов крови следует проводить из артерии, а не из капилляра. До полнительно необходимо проводить пульсоксиметрию для определения сатурации крови кислородом (SаО2). Для решения вопроса о целесообразности назначения и проведения длительной кислородотерапии на дому изучение газового состава крови и SаО2 являются обя зательными методами обследования. На электрокардиограмме (ЭКГ) возможно обнаруже ние некоторых признаков перегрузки и гипертрофии правых отделов сердца, а также сопутствующих забо леваний сердца. При наличии ишемической болезни сердца с развитием диффузного и крупноочагового кардиосклероза, столь частой коморбидности у пожи лых, могут возникать трудности интерпретации ЭКГ, в связи с чем необходимо проведение дополнительных методов исследования. Окончательный диагноз легоч ного сердца может быть установлен с помощью не скольких диагностических процедур (эхокардиогра фия, радионуклидная сцинтиграфия, магнитнорезо нансная томография). Клинический анализ крови является обязательным методом обследования больных ХОБЛ. Во время инфекционнозависимого обострения, как правило, наблюдается нейтрофильный лейкоцитоз с палочко ядерным сдвигом и увеличение СОЭ. По мере развития гипоксемии у больных ХОБЛ формируется полиците

02_Rak_of_old_people_4.qxd

01.12.2005

Глава 6. Течение ХОБЛ

19:25

Page 89

89

мический синдром, характеризующийся повышением числа эритроцитов, высоким уровнем гемоглобина, низкой СОЭ, повышением гематокрита и повышенной вязкостью крови. При использовании показателей СОЭ в качестве лабораторного критерия обострений ХОБЛ необходимо учитывать нередко встречающу юся низкую СОЭ у больных со вторичным эритроцито зом, в связи с чем показатели СОЭ, увеличенные до 10—15 мм/час, следует считать повышенными у дан ной категории пациентов. Наличие бронхоэктазов следует заподозрить у боль ных при выделении большого количества гнойной мок роты, частых обострениях заболевания, плохом ответе на АТ. Для выявления бронхоэктазов наиболее инфор мативным неинвазивным методом считается высоко разрешающая компьютерная томография, с помощью которой могут выявляться не только утолщение и рас ширение бронхов различного калибра, но также эмфи зематозные буллы, зоны гиповентиляции и нормаль ной вентиляции легкого.

02_Rak_of_old_people_4.qxd

01.12.2005

19:25

Page 90

Глава 7. Клиническое значение сопутствующей патологии Клиническая практика свидетельствует о наличии у больных ХОБЛ различной внелегочной патологии, которая определяет особенности течения заболева ния и ведения этой категории пациентов. Трактовка имеющейся внелегочной патологии не всегда бывает однозначной с точки зрения ее патогенетической свя зи с ХОБЛ, поскольку многим больным, особенно старческого возраста, свойственна коморбидность. Тем не менее своевременное распознавание внеле гочной патологии и выбор адекватных лечебных программ приобретают в подобных клинических си туациях особое значение. Это касается таких заболе ваний, как артериальная гипертония, потеря массы тела, гастроэзофагальный рефлюкс, ожирение, синд ром ночного апноэ, остеопороз, и ряда других состоя

02_Rak_of_old_people_4.qxd

01.12.2005

19:25

Глава 7. Клиническое значение патологии

Page 91

91

ний. Клиническое значение ассоциированной патологии у пожилых больных ХОБЛ сводится к следу ющим аспектам: n возможная патогенетическая связь внелегоч ной патологии с ХОБЛ; n синдром взаимного отягощения; n особенности клинического течения; n трудности диагностики и ведения больных; n проблемы медикаментозной терапии (вынуж денная полипрагмазия, побочные эффекты, низкий комплайенс больных). На рисунке 14 представлены взаимоотношения между ХОБЛ и ассоциированной патологией с точки зрения влияния их на качество жизни. Обострение ХОБЛ часто приводит к декомпенсации сопутствующей пато логии, которая, в свою очередь, также может быть при чиной обострений ХОБЛ. Обострение ХОБЛ и деком пенсация частой у пожилых сопутствующей патологии клинически и функционально отягощают друг друга, усугубляя нарушения качества жизни. Своевременное купирование обострений ХОБЛ необходимо для ком пенсации внелегочных нарушений, трудно достижи мой без адекватной терапии обострений ХОБЛ.

Рис. 14. ХОБЛ и сопутствующая патология

Особенностью обострений ХОБЛ в пожилом и старчес ком возрасте является декомпенсация сопутствующей патологии, которая в ряде случаев выходит на первый план в клинической картине, что служит причиной за

02_Rak_of_old_people_4.qxd

92

01.12.2005

19:25

Page 92

Ведение пожилого больного ХОБЛ

поздалого распознавания, а следовательно, и своевре менного лечения обострений ХОБЛ. Среди внелегочных проявлений обострений ХОЗЛ наиболее часто отмеча ется появление или усиление признаков сердечной не достаточности и нарушений ритма у больных сопут ствующей ИБС (наиболее частая сочетанная патология у пожилых). При этом характерны рефрактерность к проводимой терапии и нередкое развитие лекарствен ных осложнений (гликозидная интоксикация, проарит мическое действие некоторых антиаритмических пре паратов и др.). Возникающая на фоне обострений ХОБЛ дыхательная недостаточность с гипоксией усиливает признаки имеющейся дисциркуляторной энцефалопа тии, а также психических нарушений вплоть до раз вития спутанности. Последняя может проявляться оглушенностью, расстройством внимания, потерей ори ентации во времени и месте, нарушением сна и другими расстройствами. Особенно часто спутанность развива ется при обострениях ХОБЛ у больных с сопутству ющей мягкой деменцией, о чем должны быть осведом лены врачи общей практики и интернисты. Нередко при обострениях ХОБЛ возникает декомпен сация сопутствующего сахарного диабета, усугубление проявлений хронической почечной недостаточности. Возможно развитие острых язв желудка, осложня ющихся кровотечениями, по поводу которых больные госпитализируются в хирургические отделения.

Артериальная гипертония у больных хронической обструктивной болезнью легких Артериальная гипертония (АГ) и ХОБЛ представляют одно из частых коморбидных состояний в клинике внутренних болезней и являются предметом конструк тивного взаимодействия интернистов, кардиологов, пульмонологов, особенно при ведении больных пожи лого и старческого возраста. АГ выявляется у больных ХОБЛ с различной частотой (от 6,8 до 76,3 %), состав ляя в среднем 34,3 %. Подобная коморбидность при всей ее практической значимости имеет неоднознач

02_Rak_of_old_people_4.qxd

01.12.2005

19:25

Глава 7. Клиническое значение патологии

Page 93

93

ную трактовку относительно патогенетической связи между АГ и ХОБЛ. Существуют две точки зрения на сочетание АГ и ХОБЛ: 1. Оба заболевания развиваются под воздействием различных факторов риска и патогенетически не связаны между собой, т.е. речь идет о сочета нии двух независимых заболеваний. 2. Причиной развития АГ является патогенетичес кая связь между АГ и ХОБЛ. Это дает основание рассматривать АГ у данной кате гории пациентов как симптоматическую и даже обоз начать ее пульмогенной АГ (по аналогии с нефроген ной, эндокриннной и др.). В пользу «пульмогенных» механизмов АГ у больных ХОБЛ может свидетельствовать развитие АГ через несколько лет после манифестации ХОБЛ, а также связь между подъемами АД и обострением легочного заболевания с усилением бронхиальной обструкции, усугублением гипоксемии. АГ и ХОБЛ сближают различные ассоциированные факторы, играющие важную роль в течение и прогрессировании каждого из этих двух заболеваний. К таким факторам относятся: n курение; n избыточный вес; n низкая физическая активность; n вторичный эритроцитоз; n вторичный гиперальдостеронизм; n обструктивное апноэ во сне; n легочная гипертония; n гипертензивный эффект некоторых медикамен тов при лечении ХОБЛ (β2агонисты, глюкокор тикоиды). Основными патогенетическими механизмами развития АГ у больных ХОБЛ являются: n артериальная гипоксемия; n гиперкапния; n нарушение гемодинамики в малом круге; n повышение активности ренинангиотензиновой системы; n увеличение секреции альдостерона;

02_Rak_of_old_people_4.qxd

94

01.12.2005

19:25

Page 94

Ведение пожилого больного ХОБЛ

колебания внутригрудного давления вследствие бронхиальной обструкции; n микроциркуляторные и гемореологические нару шения (эритроцитоз). Основные патогенетические механизмы формирова ния АГ у больных ХОБЛ представлены на рисунке 15. Понимание роли вышеуказанных механизмов разви тия АГ у больных ХОБЛ важно при построении прог раммы лечения АГ у данной категории пациентов с учетом особенности АГ. n

Рис. 15. Основные патогенетические механизмы формирования ар& териальной гипертонии при ХОБЛ

Гастроэзофагальная рефлюксная болезнь Гастроэзофагальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) яв ляется патологией, частота которой увеличивается

02_Rak_of_old_people_4.qxd

01.12.2005

19:25

Глава 7. Клиническое значение патологии

Page 95

95

с возрастом. Недостаточность кардии с диафрагмаль ной грыжей выявляется почти у половины лиц старше 50 лет. Наиболее типичной симптоматикой являются боли и чувство жжения за грудиной или в подложечной области, изжога, особенно ночью. Приблизительно у по ловины больных ГЭРБ не сопровождается пищеводно желудочными симптомами и выявляется случайно при проведении эзофагогастроскопии. Особенностью дан ной патологии является наличие у больных внепище водных проявлений и прежде всего респираторной симптоматики, которая не всегда ассоциируется с гаст роэзофагальной патологией и является поводом для исключения различных заболеваний легких. Основными респираторными проявлениями ГЭРБ явля ются: n утреннее першение в горле при пробуждении; n чувство сдавления в области яремных вен; n персистирующий кашель; n свистящее дыхание ночью и (или) при пробужде нии; n гипервентиляция; n лярингоспазм; n эпизоды апноэ во сне. Одним из внепищеводных проявлений недостаточно сти кардии является нарушение бронхиальной про ходимости, что может быть обусловлено, с одной сто роны, рефлекторным бронхоспазмом, а с другой — аспирацией желудочного содержимого. Механичес кая недостаточность продольной мускулатуры пище вода приводит изза рефлекторного нарушения мо торики фарингеальной мускулатуры и верхнего пи щеводного сфинктера к рецидивирующим микроас пирациям. В результате повышается риск развития бронхолегочной инфекции. Нельзя исключить влия ние на тонус пищеводного сфинктера различных ме дикаментов, назначаемых пожилым больным по по воду различных заболеваний (например, верапамил и нитраты у больных сопутствующей ИБС), в том числе и при ХОБЛ (β2агонисты, антихолинергичес кие препараты, теофиллины, трициклические анти депрессанты).

02_Rak_of_old_people_4.qxd

96

01.12.2005

19:25

Page 96

Ведение пожилого больного ХОБЛ

В то время как сочетание гастроэзофагального реф люкса с бронхиальной астмой достоверно установле но, клиническое значение ГЭРБ при ХОБЛ однознач но не определено, хотя подобная коморбидность, осо бенно среди лиц пожилого и старческого возраста, мо жет представлять важную клиническую проблему. Ретроспективный анализ большой группы ветеранов свидетельствует о высоком риске заболеваемости ХОБЛ при наличии симптомов рефлюксэзофагита по сравнению с контрольной группой с отсутствием по добной симптоматики. По данным специального опросника, позволяющего заподозрить ГЭРБ, среди 100 больных ХОБЛ средне тяжелого и тяжелого течения такие симптомы ГЭРБ, как жжение за грудиной, регургитация, хронический кашель, дисфагия, выявляются гораздо чаще по срав нению с контрольной группой того же возраста. Примечательно, что у четверти больных ХОБЛ и вы раженными симптомами ГЭРБ респираторные симп томы ассоциировались с рефлюксом, в то время как в контрольной группе такая связь отсутствовала. Выра женные симптомы ГЭРБ чаще наблюдались у больных с более значительной бронхиальной обструкцией (ОФВ1 ниже 50 % от должного). Все показатели легоч ной функции были одинаковыми у больных ХОБЛ с наличием симптомов ГЭРБ и без таковых. Больные с ХОБЛ чаще использовали антирефлюксные препа раты. Исследователи полагают, что если ГЭРБ не ухудшает легочную функцию, то выраженная брон хиальная обструкция может усиливать симптоматику ГЭРБ, что требует соответствующей терапевтической коррекции. Патогенетические механизмы бронхиальной обструк ции при наличии ГЭРБ у больных ХОБЛ и бронхи альной астмой, повидимому, различны, поскольку воздействие соляной кислоты на дистальный отдел пищевода не вызывает бронхоспазм у больных ХОБЛ в отличие от пациентов с бронхиальной аст мой. На рисунке 16 представлены возможные патогенети ческие связи между бронхиальной обструкцией и тонусом пищеводных сфинктеров с клиническими последствиями, имеющими определенное клиничес кое значение у пожилых пациентов с ХОБЛ.

02_Rak_of_old_people_4.qxd

01.12.2005

19:25

Глава 7. Клиническое значение патологии

Page 97

97

Рис. 16. Причинно&следственные отношения между бронхиальной обструкцией и ГЭРБ

Нарушения глотания и аспирация у больных хронической обструктивной болезнью легких Глотание является сложным физиологическим про цессом, включающим четыре последовательные фазы

02_Rak_of_old_people_4.qxd

98

01.12.2005

19:25

Page 98

Ведение пожилого больного ХОБЛ

(подготовительную оральную, оральную волюнтари стскую, глоточную, пищеводную) с участием более 30 мышц. Для попадания пищи в пищевод и защиты дыхательных путей необходима определенная про должительность и координированное участие всех мышц. У больных ХОБЛ вследствие гиперинфляции отмеча ется низкое расположение гортани в покое и недоста точный подъем гортани при глотании, что потенциаль но предрасполагает к аспирации. По данным видео флуороскопического метода, максимальный подъем гортани во время глотания у больных ХОБЛ значи тельно меньше, чем у больных контрольной группы, причем больные ХОБЛ чаще, чем исследуемые конт рольной группы, осуществляют спонтанные защитные глотательные маневры, предупреждающие аспира цию. Гиперинфляция легких и недостаточная гортан ная элевация могут оказывать влияние на фаринго эзофагальные анатомические структуры у больных ХОБЛ. Более высокая частота дисфагий отмечена у боль ных ХОБЛ по сравнению с контрольной группой. Специальные методы выявления нарушений глотания (провокационный глотательный тест и простой прово кационный глотательный тест) позволили выявить эти нарушения у 16 % больных ХОБЛ и делают возмож ным выявление больных, предрасположенных к аспи рации. У здоровых молодых добровольцев в покое имеет мес то сцепленность подсознательного глотания с экспи раторной фазой дыхания. При обострениях ХОБЛ и у лиц пожилого возраста нарушается сцепленность фаз глотания и экспираторной фазы дыхания. У пожилых больных ХОБЛ риск орофарингеальной дисфункции возрастает, что является дополнительным фактором аспирации при ХОБЛ. Эпизоды микроаспирации мо гут предрасполагать к бронхоконстрикции и/или по паданию микроорганизмов в верхние дыхательные пути. Золотым стандартом выявления аспирации является флуороскопический метод, с помощью которого у 84 % больных ХОБЛ умеренного и тяжелого течения была выявлена выраженная дисфагия (в контрольной груп пе — у 11 %). У 5 из 17 больных с выраженной крико

02_Rak_of_old_people_4.qxd

01.12.2005

19:25

Page 99

Глава 7. Клиническое значение патологии

99

фарингеальной дисфункцией (29 %) выявлен гастро эзофагальный рефлюкс. Последний может приводить к укорочению пищевода, в связи с чем верхний пище водный сфинктер располагается в грудной полости, что может нарушать мышечное сокращение и влиять на время быстрой фарингеальной фазы. У больных, подвергнутых крикофарингеальной миотомии, отме чалось улучшение глотания и ослабление или исчез новение симптомов обострения ХОБЛ.

Хроническая обструктивная болезнь легких и остеопороз По современным представлениям, остеопороз (ОП) ха рактеризуется снижением костной массы, нарушени ем костной микроархитектоники и повышенным рис ком переломов, что и определяет медикосоциальное значание данной патологии. Различают первичный (постменопаузальный и сенильный) и вторичный ОП, возникающий на фоне ряда заболеваний и лечения не которыми медикаментами. Среди вторичных ОП в ка честве одной из его причин фигурируют различные заболевания легких, в том числе и ХОБЛ.

Эпидемиология Если принять во внимание эпидемиологические дан ные о частоте ОП и ХОБЛ, то выявляется очевидная тенденция к увеличению частоты заболеваемости с возрастом. Поэтому, казалось бы, можно говорить о ес тественной «возрастной коморбидности» ХОБЛ и ОП. Этот фактор не вызывает сомнений, однако имеющи еся по данной проблеме исследования свидетель ствуют, что в развитии ОП у больных ХОБЛ может иметь значение целый ряд других причин, одни из которых не вызывают сомнений, а другие требуют уточнения. Повидимому, одной из первых работ, посвященных изучению возможной связи ОП с хроническими легоч ными заболеваниями, было исследование у больных

02_Rak_of_old_people_4.qxd

100

01.12.2005

19:25

Page 100

Ведение пожилого больного ХОБЛ

хроническим бронхитом минеральной плотности кос ти (МПК), оказавшейся ниже по сравнению с конт рольной группой, сопоставимой по возрасту. В более поздних исследованиях установлена высокая частота остеопений и ОП у больных ХОБЛ, достигающая 60 %, причем по мере прогрессирования ХОБЛ ОП выяв лялся чаще. Высокая частота ОП установлена у больных с терми нальной стадией различных хронических легочных заболеваний, в том числе и ХОБЛ, являющихся кан дидатами для трансплантации легких. МПК позвоноч ника и бедра в сопоставимых возрастных группах бы ла снижена как до трансплантации, так и после нее. Основными предикторами низкой МПК оказались ин декс массы тела и доза получаемых больными глюко кортикоидов (ГК). В данном исследовании (а в даль нейшем и в более поздних) было обращено внимание на более низкие показатели МПК, а также на повы шенный риск вертебральных переломов у больных ХОБЛ, леченных ГК внутрь. Эти результаты дали ос нование приписывать ГК основную роль в развитии ОП у больных ХОБЛ. Между тем последующие исследования не подтверж дали приоритетной роли ГК в развитии ОП при ХОБЛ, поскольку снижение показателей МПК выявлялось у больных ХОБЛ независимо от назначения ГК, хотя последние снижали МПК в большей степени. Косвенным признаком ОП у больных ХОБЛ является частота вертебральных и других переломов. В одном из исследований, в которых изучалась связь перело мов позвонков с лечением ГК, установлено, что у 117 больных ХОБЛ, никогда не получавших ГК, у 70 больных, леченных ингаляционными ГК, и у 125, получавших ГК внутрь, частота переломов одного или более позвонков составляла 48,7, 57,1 и 63,3 % соответ ственно. У больных, леченных системными ГК, чаще отмечались множественные переломы. В другом ис следовании переломы позвонков регистрировались у 12,4 % больных ХОБЛ с умеренно выраженными функциональными нарушениями (ОФВ1 77 % к долж ному), не получавших ГК. Среди пациентов с заболе ваниями легких (главным образом ХОБЛ с ОФВ1 ниже 80 % от должного), никогда не получавших ГК, ОП (показатели МПК позвоночника и бедра по Ткрите

02_Rak_of_old_people_4.qxd

01.12.2005

19:25

Page 101

Глава 7. Клиническое значение патологии

101

рию ниже –2,5 стандартного отклонения) регистриро вался в 4 раза чаще, чем в контроле. По другим данным, показатели МПК позвоночника и бедра у мужчин, страдающих ХОБЛ и не леченных ГК, были значительно ниже по сравнению с контрольной груп пой того же возраста. Примечательно, что в указанных исследованиях речь шла о мужчинах, что само по себе является интересным фактом, поскольку данные об эпидемиологии и факторах риска ОП у мужчин мало численны и противоречивы. Заслуживает внимания исследование МПК у 20 боль ных ХОБЛ и 24 больных бронхиальной астмой, не получавших ГК. Все больные были женского пола, средний возраст — 74 года. Средние показатели МПК всего скелета, и позвоночника в частности, были зна чительно ниже у больных ХОБЛ по сравнению с та ковыми у пациенток с бронхиальной астмой. Частота ОП у больных ХОБЛ и бронхиальной астмой состав ляла 50 % и 21 % соответственно. Показатели МПК всего скелета и позвоночника коррелировали с ин дексом массы тела, в то время как корреляция МПК с другими биохимическими, функциональными и ант ропометрическими данными отсутствовала. Важным достоинством данного исследования оказалось ис ключение влияния ГК на развитие ОП, поскольку ни кто из исследуемых больных ХОБЛ и бронхиальной астмой не получал ГК. Этот факт позволяет сместить акценты в факторах риска ОП у больных ХОБЛ с ле чения ГК на другие факторы, а полученные данные позволяют cчитать, что ХОБЛ может быть одним из самостоятельных факторов риска развития ОП.

Механизмы развития остеопороза у больных хронической обструктивной болезнью легких Основными механизмами развития ОП при ХОБЛ мо гут быть следующие: n курение; n низкая масса тела; n дефицит витамина Д; n гипогонадизм; n гипомобильность;

02_Rak_of_old_people_4.qxd

102

01.12.2005

19:25

Page 102

Ведение пожилого больного ХОБЛ

гипоксия; глюкокортикоидная терапия. Курение является независимым фактором риска раз вития ОП у женщин и мужчин. МПК у курильщиков (более 20 пачеклет) на 12 % ниже по сравнению с не курящими, а риск переломов позвоночника и бедра у курильщиков превышает таковой у некурящих. Куре ние в сочетании с избыточным потреблением алкоголя увеличивает риск развития ОП и костных переломов. У курильщиков и злоупотребляющих алкоголем отно сительный риск вертебральных переломов в возраст ной группе 60—69 лет составляет 3, а среди лиц стар ше 70 лет достигает 20,2. Патофизиологические механизмы влияния курения на МПК остаются до конца не ясными. Предполагает ся возможная роль снижения уровня эстрогенов у ку рильщиц, уменьшение абсорбции кальция в кишечни ке по сравнению с некурящими. Курение (количество пачеклет) у больных ХОБЛ является дополнитель ным фактором нарушения костного метаболизма, влияющим главным образом на костеообразование. Выявлена позитивная корреляция между маркером костеобразования остеокальцином, МПК и индексом пачкалет. Таким образом, курение является общим фактором риска развития ХОБЛ и ОП. Однако, по скольку практически каждый больной ХОБЛ являет ся курильщиком, трудно определить истинную роль курения и самой бронхолегочной патологии в разви тии ОП у данной категории пациентов. Низкая масса тела является одним из доказанных факторов риска развития ОП. Известно, что показате ли МПК прямо коррелирует с индексом массы тела (ИМТ). МПК ниже при меньшем ИМТ как у женщин, так и у мужчин, что, с одной стороны, может объяс няться снижением нагрузки на кости, а с другой — более высоким уровнем эстрогенов у лиц с избыточ ным весом изза усиленной трансформации тестосте рона в эстрогены в жировой ткани. Высокий уровень эстрадиола у тучных пациентов коррелирует с высо кими показателями МПК. Как известно, у больных ХОБЛ часто отмечается снижение массы тела, и осо бенно мышечной массы, что имеет значение для раз вития ОП у данной категории пациентов. Так, ОП ча ще встречался у больных ХОБЛ при низкой массе n n

02_Rak_of_old_people_4.qxd

01.12.2005

19:25

Глава 7. Клиническое значение патологии

Page 103

103

тела, низкой физической активности и при более вы раженных обструктивных нарушениях по данным ЖЕЛ и ОФВ1. У больных ХОБЛ при наличии ОП отме чался более низкий индекс массы тела и жировой тка ни, более низкие показатели ОФВ1 и ЖЕЛ, чем у боль ных остеопенией. Наиболее низкие показатели МПК отмечались у больных ХОБЛ с ИМТ ниже средней нормы, причем выявлена положительная корреляция между МПК и ИМТ. Последний может быть предикто ром ОП у больных ХОБЛ. Дефицит витамина D. Витамин D (колекальциферол) играет важную роль в минерализации костного мат рикса. В отличие от других витаминов, колекальцифе рол поступает не только с пищей, но синтезируется в коже под действием ультрафиолетовых лучей. Посту пивший с пищей витамин D (колекальциферол или эр гокальциферол) превращается в печени под влиянием 25гидроксилазы в неактивный 25гидроксивитамин D (25 (ОН)D3), который в последующем превращается в почках под действием 1αгидроксилазы в биологичес ки активную форму 1,25дигидроксивитамин D3. По следний обеспечивает (усиливает) всасывание кальция в кишечнике, повышает активность остеобластов, сни жает секрецию паратиреоидного гормона (ПТГ). Таким образом, дефицит витамина D может иметь не только алиментарный генез или являться следствием мальаб сорбции, но также возникать при недостаточном воз действии ультрафиолета, кожных поражениях, пато логии почек. Что же происходит с витамином D у больных ХОБЛ? Было сообщено о значительном снижении уровня 25гидроксивитамина D у пациентов — мужчин с ХОБЛ, не получавших глюкокортикоидной терапии, по сравнению с контрольной группой лиц анало гичного возраста. Выявлена корреляция между уров нем неактивной формы витамина D и воздействием солнечных лучей. Значительное снижение уровня 25гидроксивитамина D было выявлено у 35 % боль ных ХОБЛ терминальной стадии перед транспланта цией легких. Многие больные ХОБЛ изза выраженной дыхатель ной недостаточности лимитированы в своем актив ном передвижении и практически не выходят из до ма, в связи с чем лишены солнечного света. Подобная

02_Rak_of_old_people_4.qxd

104

01.12.2005

19:25

Page 104

Ведение пожилого больного ХОБЛ

ситуация усугубляется у пожилых больных ХОБЛ, обремененных различными заболеваниями (остео артроз, перенесенные инсульты, паркинсонизм, сер дечная недостаточность и др.), вызывающими гипо мобильность этих пациентов. У таких больных недос таточное воздействие солнечного света приобретает существенное значение в развитии дефицита вита мина D. Особое значение дефицит витамина D приобретает у пожилых больных, редко выходящих из дома и ли шенных в связи с этим солнечного света, а также при наличии возрастных изменений кожи и функции по чек, алиментарной недостаточности. Было показано, что у пациентов, лишенных солнечно го света, содержание 25ОНD и 1,25ОН2 оказалось снижено по сравнению с группой пожилых, не ограни ченных в передвижении. У 54 % не выходящих из до ма пожилых больных и у 38 % пациентов, находящих ся в доме для престарелых, содержание 25ОНD было ниже 25 нмоль/л (норма — 25—137 нмоль/л). При этом выявлена обратная зависимость между уровнем 25ОНD и ПТГ, что может быть дополнительным фак тором риска развития ОП. Таким образом, одним из механизмов развития ОП у больных ХОБЛ может быть дефицит витамина D вследствие различных причин (недостаточная солнеч ная радиация, алиментарный фактор и др.). Гипогонадизм выявляется приблизительно у трети больных ХОБЛ и является одним из патогенетических факторов уменьшения мышечной массы и снижения функции мышц, в том числе и дыхательных. Различ ные хронические заболевания, медикаментозная те рапия, в частности лечение ГК, приводят к снижению уровня половых гормонов. Так, применение высоких доз ГК у молодых мужчин по поводу различных забо леваний вызывает снижение уровня тестостерона на 47 %. У больных хроническими заболеваниями легких, среди которых основную группу составляли больные ХОБЛ с низкими показателями МПК, выявлено сни жение в сыворотке уровня 17βэстрадиола, что дает основание выделить больных ХОБЛ с низким содер жанием 17βэстрадиола в особую группу риска разви тия ОП.

02_Rak_of_old_people_4.qxd

01.12.2005

19:25

Глава 7. Клиническое значение патологии

Page 105

105

Гипомобильность и снижение мышечной силы. Изве стно, что для сохранения костной массы необходима физическая активность, снижение которой (неврологи ческая, костносуставная и другая патология) способ ствует уменьшению МПК. Многие больные ХОБЛ с на личием выраженной дыхательной недостаточности, часто пребывающие в стационарах, ведут малоактив ный образ жизни. У них снижена толерантность к фи зической нагрузке вследствие многих причин, в том числе одышки, мышечной слабости и других факторов. Одышка у больных ХОБЛ является основным факто ром, нарушающим качество жизни и лимитирующим активность пациентов. При недостаточном контроле ХОБЛ, и особенно у больных с III—IV стадиями забо левания, возникает ситуация порочного круга, при ко торой малая физическая активность больного ХОБЛ изза дыхательной недостаточности является факто ром риска развития ОП, а возникающие вследствие ОП вертебральные и другие переломы еще больше усугубляют гипомобильность этих пациентов. Низкая физическая активность наряду с мышечной слабостью являются факторами риска падений, кото рые у больных ОП ведут к костным переломам. В ряде исследований установлена обратная зависимость меж ду физической активностью и риском переломов шей ки бедра, а также повышенный риск переломов шейки бедра у постменопаузальных женщин, испытыва ющих трудности при вставании, выполнении домаш ней работы, гулянии, стоянии. Гипоксия. Остается не ясным влияние хронической гипоксии у больных ХОБЛ на костный метаболизм и МПК. Гипотетически такой механизм вполне возмо жен, поскольку в некоторых исследованиях выявлена связь между показателями МПК и выраженностью бронхиальной обструкции, которая в конечном счете ведет к формированию альвеолярной гипоксии, а в по следующем — артериальной гипоксемии. Косвенным подтверждением возможной роли гипоксии в наруше нии костного метаболизма при эмфиземе легких могут быть результаты экспериментальных исследований. У хомячков через 3 недели после экспериментальной эмфиземы, вызванной эластазой, МПК бедренной кос ти, стойкость к переломам, кортикальная площадь и скорость периостальной минерализации оказались

02_Rak_of_old_people_4.qxd

106

01.12.2005

19:25

Page 106

Ведение пожилого больного ХОБЛ

ниже, чем в контрольной группе животных, на 8, 6, 8,4 и 27 % соответственно. Отмечался параллелизм между индексами костеобразования и резорбции, с од ной стороны, и изменением структуры и прочности кости — с другой. Можно предполагать, что деструк ция альвеол при экспериментальной эмфиземе ведет к редукции капиллярного ложа с развитием гипоксии, в результате которой происходят нарушения костного метаболизма. Аналогичная ситуация возникает у боль ных выраженной эмфиземой легких (эмфизематоз ный вариант ХОБЛ). Глюкокортикоиды. Поскольку одним из побочных эф фектов глюкокортикоидной терапии является разви тие ОП, естественно, что основное внимание исследо вателей уделялось влиянию ГК на МПК и частоту костных переломов у больных, леченных ГК. Большинство подобных исследований касаются боль ных бронхиальной астмой, леченных системными и ингаляционными ГК. Результаты этих исследований неоднозначны и условно могут быть разделены на две группы. Если в одной группе было установлено сни жение МПК у больных, получавших ингаляционные ГК (ИГК), то в другой группе исследований не отмече но негативного влияния ИГК на МПК у больных бронхиальной астмой. Исследуемые группы были не однородны и различались по длительности лечения, препаратам, дозам ИГК, средствам доставки препа рата и т.д. Кроме того, часть из исследованных паци ентов получали в прошлом ГК внутрь, что не позволя ет дать однозначную трактовку полученных резуль татов. Анализ исследований о влиянии ИГК на показатели МПК у больных бронхиальной астмой позволяет сде лать заключение, что в целом ИГК не оказывают су щественного снижения МПК, хотя негативный эф фект может оказаться более очевидным у больных, получавших высокие дозы ИГК на протяжении мно гих лет (уровень доказательности С). По некоторым данным, существует обратная зави симость между кумулятивной дозой ИГК, с одной стороны, и показателями МПК позвоночника и про ксимального отдела бедра — с другой. Каждое удвое ние кумулятивной дозы ИГК ведет к снижению МПК поясничных позвонков на 0,16 стандартного отклоне

02_Rak_of_old_people_4.qxd

01.12.2005

19:25

Глава 7. Клиническое значение патологии

Page 107

107

ния. Лечение ИГК в суточной дозе 2000 мкг в течение 7 лет, по мнению авторов, снижает показатели МПК на 1 стандартное отклонение, что вдвое повышает риск переломов по сравнению с больными, леченными ИГК в дозе не выше 200 мкг. Исследований влияния ИГК на МПК при ХОБЛ зна чительно меньше. В рандомизированном проспектив ном 3летнем исследовании у 359 больных ХОБЛ, ле ченных ингаляционно триамцинолоном в дозе 1200 мкг, отмечено снижение МПК шейки бедра на 2 %. В конт рольной группе, получавшей плацебо, снижение МПК составляло 0,22 %. В то же время в другом рандомизи рованном проспективном плацебоконтролируемом исследовании не выявлено достоверных изменений показателей МПК через 3 года ни в группе больных, получавших ИГК (будесонид 800 мкг в сутки), ни в груп пе плацебо. Среди 111 больных ХОБЛ легкой и средней степени тяжести в возрасте 40—69 лет 559 больных получали ингаляционную терапию триамцинолоном в суточной дозе 1200 мкг (1я группа), а 557 больных — плацебо (2я группа). Через 40 месяцев у больных 1й группы отмечено достоверное снижение МПК позвонков и бед ренной кости. Частота вертебральных переломов у больных ХОБЛ, леченных системными ГК, достигала 63 %, в то время как у больных, не получавших ГК, выявлялась в 49 % случаев. У всех больных переломы чаще локализова лись в грудных, чем в поясничных позвонках. У боль ных, леченных системными ГК, наблюдались множе ственные переломы позвонков. По данным ретроспективного когортного анализа, риск вертебральных переломов оказался выше у боль ных ХОБЛ, леченных оральными ГК, и составлял 2,6 по сравнении с контрольной группой. Эти же иссле дователи выявили повышенный риск переломов поз вонков (2,5) у больных ХОБЛ, леченных высокими до зами ингаляционных ГК (выше 700 мкг в сутки бекло метазона), по сравнению с контрольной группой. При этом не было выявлено различия в частоте вертеб ральных переломов у больных, леченных ГК и полу чавших только бронхолитическую терапию, что дало авторам основание считать фактором риска ОП имен но ХОБЛ, а не лечение данного заболевания.

02_Rak_of_old_people_4.qxd

108

01.12.2005

19:25

Page 108

Ведение пожилого больного ХОБЛ

Повышенный риск невертебральных переломов был отмечен у больных ХОБЛ, получавших ингаляцион ные ГК в дозах 700 мкг, эквивалентных беклометазо ну, по сравнению с пациентами, не леченными ГК. Наряду с оценкой МПК исследовались показатели кос теообразования у больных ХОБЛ и влияние на них ГК на основании изучения некоторых маркеров костеоб разования (остеокальцин и др.). Уровень остеокаль цина у больных хроническим бронхитом был ниже, чем у пациентов контрольной группы, причем при лечении ГК уровень данного маркера костеобразова ния был достоверно ниже (1,0±0,6 ng/ml) по сравне нию с больными, не получавшими ГК (1,9±12 ng/ml). Полученные данные свидетельствуют о нарушении процесса костеобразования у больных хроническим бронхитом, а также об усугублении этих нарушений при назначении ГК. Последние нарушают костеоб разование за счет угнетения активности остеоблас тов, причем данный эффект наблюдается уже в те чение 48 часов после назначения ГК, что было пока зано при назначении волонтерам 60 мг преднизолона. Следует подчеркнуть, что снижение уровня остео кальцина наблюдалось при назначении как систем ных, так и ингаляционных ГК. Наряду с угнетением остеобластической активности ГК могут ускорять процессы костной резорбции за счет снижения кишеч ной абсорбции и увеличения мочевой экскреции каль ция с последующим повышением уровня ПТТ (вторич ный гиперпаратиреоидизм), активирующего функцию остеокластов и стимулирующего тем самым костную резорбцию. Выявлена обратная корреляция между показателями костной массы и маркером костной резорбции Nтело пептидом у больных ХОБЛ и другими хроническими заболеваниями легких. Основные механизмы ОП, индуцируемого ГК, пред ставлены на рисунке 17. Таким образом, назначение больным ХОБЛ систем ных ГК играет существенную роль в снижении МПК у данной категории пациентов и является дополнитель ным фактором риска развития ОП и переломов. Име ется корреляция риска ОП с длительностью лечения, суточной и кумулятивной дозой ГК. Ингаляционные ГК в высоких дозах могут вызывать снижение МПК,

01.12.2005 19:25

Рис. 17. Основные механизмы остеопороза, вызванного глюкокортикоидами (J. Clin. Endocrinol Metabol., 1999)

02_Rak_of_old_people_4.qxd Page 109

02_Rak_of_old_people_4.qxd

110

01.12.2005

19:25

Page 110

Ведение пожилого больного ХОБЛ

хотя риск развития остеопении и ОП ниже, чем при лечении системными ГК. Однако влияние ИГК на по казатели МПК у больных ХОБЛ требует дальнейшего изучения. Возможные механизмы развития ОП у больных ХОБЛ представлены на рисунке 18.

Рис. 18. Механизмы развития остеопороза у больных ХОБЛ

Клиническое значение остеопороза у больных хронической обструктивной болезнью легких Распознавание и верификация ОП у больных ХОБЛ оказываются запоздалыми, и обычно подозрение воз никает лишь при костных переломах различной лока лизации. Это можно объяснить тем, что основное вни

02_Rak_of_old_people_4.qxd

01.12.2005

19:25

Глава 7. Клиническое значение патологии

Page 111

111

мание врача, курирующего больных ХОБЛ, обращено, как правило, на выраженность респираторной симп томатики и функциональные показатели, определя ющие качество жизни, а также объем медикаментоз ной и немедикаментозной терапии для данной катего рии пациентов. Основными клиническими проявлениями ОП являют ся болевой синдром и переломы, хотя потеря костной массы может протекать бессимптомно и первым признаком ОП оказываются переломы костей. Воз никновение переломов оказывает негативное влияние на качество жизни пациентов в целом, особенно у боль ных ХОБЛ. Типичной локализацией переломов у боль ных ОП являются позвоночник и проксимальная часть бедра. Клиническое значение вертебральных переломов у боль ных ХОБЛ заключается в ухудшении функциональ ной способности легких вследствие наличия болевого синдрома, а также прогрессирующего кифоза грудно го отдела позвоночника с последующими рестриктив ными нарушениями дыхания. Возникающие вследствие остеопоретических перело мов позвонков деформации позвоночника оказывают негативное влияние на функцию внешнего дыхания. При позвоночном кифозе у женщин с ОП значительно уменьшаются показатели ЖЕЛ, ОЕЛ, инспираторная емкость легких, а также боковая и вертикальная под вижность ребер по сравнению со здоровыми женщи нами того же возраста. При этом отмечена отрица тельная корреляция между углом кифоза и изучае мыми показателями функции внешнего дыхания. Следует подчеркнуть, что если у лиц с нормальной легочной функцией выявляемые изменения легочных объемов не имеют существенного значения, то у боль ных ХОБЛ даже минимальные ухудшения ФВД мо гут усугублять функциональные нарушения, ухуд шая качество жизни пациентов. Кроме того, имеются данные, что вертебральные переломы повышают риск смерти больных ХОБЛ. Клиническое значение вертебральных переломов у этих пациентов заключа лось в повышенном риске обострений ХОБЛ, разви тия у них пневмонии, что нередко имело фатальный исход.

02_Rak_of_old_people_4.qxd

112

01.12.2005

19:25

Page 112

Ведение пожилого больного ХОБЛ

Наиболее серьезным последствием ОП является пере лом шейки бедра, риск получения которого нарастает по мере снижения МПК и при наличии сопутствующих хронических заболеваний. Перелом шейки бедра ведет к гипомобильности, что у больных ХОБЛ усугубляет функциональные нарушения, делает больных более зависимыми от ухаживающих за ними, увеличивает смертность больных, особенно пожилого и старческого возраста. Приведенные данные свидетельствуют о том, что ОП с последующими переломами позвоночника и других костей является серьезной проблемой для пожилых больных ХОБЛ и требует раннего выявления с целью своевременной коррекции и предупреждения про грессирования снижения МПК. На рисунке 19 представлены основные последствия и клиническое значение ОП у больных ХОБЛ.

Диагностика остеопороза у больных хронической обструктивной болезнью легких В настоящее время золотым стандартом диагностики ОП или остеопении является двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (DXA). Однако в си лу своей высокой стоимости и относительно малой доступности выявление ОП и назначение соответ ствующего лечения у многих больных, в том числе у больных ХОБЛ, запаздывают. Попытки использова ния с целью ранней диагностики ОП у больных ХОБЛ методов ультразвуковой денситометрии пяточной кости даже при дополнительном использовании спе циального вопросника, не оправдались. Этот метод оказался менее чувствительным, чем DXA, при диаг ностике ОП и остеопений у больных с различными за болеваниями легких. Авторы подчеркивают, что ультразвуковая оценка не может быть использована в качестве скрининга для выявления низких показате лей МПК. Костный обмен оценивается с помощью некоторых маркеров — сывороточных Стелопептида и Nтело пептида, активности костноспецифической щелочной фосфатазы.

01.12.2005 19:25

Рис. 19. Клиническое значение остеопороза у больных ХОБЛ

02_Rak_of_old_people_4.qxd Page 113

02_Rak_of_old_people_4.qxd

114

01.12.2005

19:25

Page 114

Ведение пожилого больного ХОБЛ

С позиций современного понимания механизмов пере ломов костей при ОП в последнее время обсуждается концепция качества кости и критерии оценки эф фективности антиостеопоретических препаратов. По скольку в настоящее время доказано отсутствие па раллелизма между приростом МПК и снижением час тоты переломов, есть основание считать, что некото рые препараты уменьшают риск переломов в большей степени за счет воздействия на качество кости, чем на МПК. Оценка качества кости проводится с помощью ультразвукового исследования, магнитнорезонанс ной томографии, периферической компьютерной то мографии, костной биопсии.

Легочная кахексия У многих больных ХОБЛ по мере прогрессирования заболевания наблюдается потеря массы тела, особен но среди больных с так называемым эмфизематоз ным типом ХОБЛ. В свое время был введен даже та кой термин, как «легочная кахексия» О потере массы тела говорят в случаях, когда ИМТ, характеризую щий отношение веса к поверхности тела, составляет менее 20 кг/м2. Относительно механизмов, лежащих в основе потери массы тела при ХОБЛ, высказывает ся немало гипотез, включая недостаточное потребле ние пищи, повышенный расход энергии, системное воспаление, тканевую гипоксию, медикаментозную терапию. Низкий вес у больных ХОБЛ может быть одним из факторов, поддерживающих и усугубляющих венти ляционные нарушения за счет уменьшения мышечной массы, в том числе и массы дыхательных мышц. Име ется прямая корреляция между величиной ОФВ1 у пожилых и такими показателями, как идеальная мас са тела, индекс креатинина, отражающего запасы бел ка в мышцах, окружность трицепса и соотношение веса диафрагмы к общему весу тела. Кроме того, уста новлена связь между показателями функции внешне го дыхания и содержанием альбумина ниже 3,2 мг/кг у пожилых с нормальной массой тела. Окружность

02_Rak_of_old_people_4.qxd

01.12.2005

19:25

Глава 7. Клиническое значение патологии

Page 115

115

трицепса у больных ХОБЛ была значительно ниже в группе больных эмфиземой, причем выявлена значи тельная корреляция между ИМТ и показателем ОФВ1/ФЖЕЛ. В одном из исследований, посвящен ных проблеме легочной кахексии у больных ХОБЛ, выявлена прямая корреляция между массой тела и РаСО2, степенью одышки (шкала Борга) и непрямая корреляция между ИМТ и РаО2, функциональными показателями (5минутный тест ходьбы, максималь ная пиковая скорость вдоха и выдоха). Увеличение жировой массы и веса тела влияют на развитие хрони ческой дыхательной недостаточности и одышки у больных ХОБЛ. Вследствие повышенного внутри брюшного давления изза аккумуляции жира возни кают повышенная нагрузка на сердце и утомление мышц грудной стенки и диафрагмы. У больных эмфиземой легких (мужчины, средний воз раст 65 лет) не было выявлено связи между тканевой оксигенацией и ИМТ в покое при дыхании комнатным воздухом. В то же время ИМТ был значительно ниже у больных, у которых увеличение тканевого насыще ния кислородом было менее выражено при нагрузке, что может свидетельствовать об усугублении наруше ний тканевой оксигенации во время физической на грузки у больных эмфиземой легких с потерей массы тела. С учетом доказанного факта потери мышечной массы тела у больных ХОБЛ можно считать, что данное за болевание не ограничивается только поражением бронхолегочной системы, а представляет собой сис темную патологию. Выявляемые при ХОБЛ систем ное воспаление и оксидативный стресс вызывают изменения в мышцах, эндокринных органах, костях, сосудах. Больные ХОБЛ обычно пониженного пита ния и с низкой мышечной массой, даже несмотря на нормальную массу тела. Потеря мышечной массы, вызываемая различными механизмами, оказывает влияние на работу мышц при ХОБЛ и негативно кор релирует с заболеваемостью и смертностью у данной категории пациентов. На рисунке 20 представлены основные механизмы, приводящие к уменьшению мышечной массы, негативно влияющему на респира торную функцию и усугубляющему дыхательную не достаточность.

02_Rak_of_old_people_4.qxd

116

01.12.2005

19:25

Page 116

Ведение пожилого больного ХОБЛ

Рис. 20. Факторы прогрессирования дыхательной недостаточности у пожилого больного ХОБЛ

Ожирение и другие метаболические нарушения, ассоциированные с хронической обструктивной болезнью легких Не меньшее клиническое значение имеет избыточ ная масса тела, которая сама по себе ухудшает вен тиляционную функцию легких, а у больных ХОБЛ усугубляет имеющиеся нарушения дыхания. Кроме того, ожирение ассоциируется с такими заболевани ями, как ИБС, АГ, сахарный диабет, синдром ночно го апноэ, которые в сочетании с ХОБЛ взаимно отягощаются и вызывают дополнительные трудно сти ведения таких пациентов. Возникающая при ХОБЛ легочная гипертония с развитием легочного сердца и последующей правожелудочковой недо статочности может усугубляться наличием ИБС и АГ (рис. 21).

02_Rak_of_old_people_4.qxd

01.12.2005

19:25

Page 117

Глава 7. Клиническое значение патологии

117

Рис. 21. ХОБЛ и ожирение с ассоциированной патологией

Депрессии и когнитивные расстройства у больных хронической обструктивной болезнью легких Депрессии. При тяжелых соматических заболеваниях депрессии наблюдаются в три раза чаще, чем при легких и умеренно выраженных соматических рас стройствах. Обычно депрессии возникают после нача ла соматического заболевания, но иногда предшеству ют выявлению первых признаков. Наиболее тесная со пряженность депрессивных расстройств обнаружена с онкогематологической патологией, ИБС и ее ослож нениями (инфаркт миокарда), ХОБЛ, сахарным ди абетом, поражением органа зрения. Депрессия разви вается как стрессогенная реакция на установление диагноза заболевания (соматопсихогении), может быть связана и с эффектом стационирования. Симпто матические депрессии обычно имеют картину асте

02_Rak_of_old_people_4.qxd

118

01.12.2005

19:25

Page 118

Ведение пожилого больного ХОБЛ

нических депрессий, в ряде случаев преобладает тревожность, при утяжелении соматического состоя ния нарастают адинамия, вялость, безучастность к ок ружающему, безразличие. Существует представле ние (не полностью доказанное) о связи возникновения депрессии с длительным приемом некоторых медика ментозных средств. Это одна из разновидностей ятро генных депрессий. По некоторым данным, депрессия в сочетании с трево гой диагностируется у 40 % больных ХОБЛ, причем чаще выявляется у больных с сопутствующей сомати ческой патологией и при низкой толерантности к фи зической нагрузке, а также у больных, чаще госпита лизирующихся по поводу обострений ХОБЛ. Депрессии у пожилых больных ХОБЛ, как и многие депрессии позднего возраста, носят характер тревоги. Тревога может не иметь конкретного содержания, но чаще сопровождается разнообразными опасениями, в первую очередь за свое здоровье и будущее. Тревож ная подавленность настроения иногда осознается как болезненное самочувствие. Пациенты нередко жалуют ся на тягостное внутреннее беспокойство с ощущением дрожания в груди, животе, иногда в голове. Суточные колебания настроения характеризуются не только ухудшением в утренние часы, но и усилением тревож ности к вечеру. Утрата способности радоваться, полу чать удовольствие, на что всегда жалуются больные, воспринимается ими как возрастные изменения психи ки, так же как ощущение вялости, ослабление побуж дений и снижение активности. Депрессивный песси мизм у больных ХОБЛ содержит в себе характерные для позднего возраста тревогу и страх перед необходи мостью выполнения повседневной домашней деятель ности — главным образом изза возникновения при этом одышки и невозможности осуществить намечен ные планы. Утрата самостоятельности, необходимость прибегать к посторонней помощи, боязнь стать обузой, невозможность посещения друзей и общения с ними и родственниками усугубляют депрессивное состояние. Наличие тревожнодепрессивного расстройства на фо не ХОБЛ лежит в основе развития нарушений регуля ции дыхания в виде гипервентиляционного синдрома (ощущение нехватки воздуха, неудовлетворенность вдохом, потребность в дополнительных вдохах и т.д.). Таким образом, к органическому компоненту одышки

02_Rak_of_old_people_4.qxd

01.12.2005

19:25

Глава 7. Клиническое значение патологии

Page 119

119

вследствие ХОБЛ присоединяется функциональный компонент дыхательных нарушений. Мысли о нежелании жить возникают при депрессиях любой тяжести, в том числе и неглубоких. При этом сохраняются апелляция к врачу, поиск помощи, в ря де случаев имеет место разработка запрещающих приемов, актуализация религиозных воззрений на те му греховности суицидальных мыслей и действий. Следует иметь в виду, что помимо известных способов пожилые депрессивные больные могут осуществлять суицидальные намерения, отказываясь от полноцен ного питания, необходимой диеты, эффективного ле чения, приема жизненно необходимых лекарств или регулярной поддерживающей терапии. Только по ми новании депрессии эти изменения самочувствия начи нают расцениваться как симптомы болезни. В период депрессии пожилые пациенты зачастую жалуются на слабость памяти, принимая нарушения концентрации внимания за проявления забывчивости и ухудшение сообразительности. Сохранность мнестикоинтеллек туальных возможностей подтверждается выполнени ем специальных тестов, а также обратной динамикой жалоб и расстройств в результате лечения антиде прессантами. Симптомы депрессии при ХОБЛ чаще возникают у больных, испытывающих повышенную потребность во врачебной помощи (необходимость посещений вра ча в поликлинике, частые госпитализации, в том числе и в отделения интенсивной терапии), что отражает на рушенное качество жизни и зависимость больных от медицинских услуг. Трудности и запоздалая диагностика депрессий у боль ных ХОБЛ обычно связана с недостаточной осведом ленностью врачейинтернистов и пульмонологов, кото рые должны не только ориентироваться в основных проявлениях депрессии, но и уметь выявлять их с по следующим обсуждением пациентов со специалистом. Когнитивные дисфункции. У многих больных ХОБЛ обнаруживается снижение уровня личности (ослабле ние когнитивных возможностей, нарушение общепри нятых этических установок, пренебрежение к состоя нию своего здоровья, сужение круга интересов) по сравнению с тем, что было свойственно этим пациен там раньше.

02_Rak_of_old_people_4.qxd

120

01.12.2005

19:25

Page 120

Ведение пожилого больного ХОБЛ

Нарушения, проявляющиеся в изменении поведения, заметны для врачей в стационарах, но наиболее оче видны в поликлинической практике при наблюдении за больными в домашних условиях. Это и неряшливый внешний облик, и приверженность к курению, и неже лание отказа от вредной привычки, несмотря на тяжесть легочного заболевания, настойчивые реко мендации и даже запреты врачей. Многим врачам, ку рирующим поздневозрастной контингент пациентов ХОБЛ, хорошо знаком образ больного, не упуска ющего малейшей возможности выкурить сигарету в ожидании врача. В домашней обстановке обращает на себя внимание санитарная запущенность, пренебре жение бытовыми удобствами. Внешний облик больных сближает их с пациентами позднего возраста, страда ющими старческим слабоумием. Более тщательное обследование этих больных обнаруживает признаки когнитивного снижения, основными проявлениями ко торого являются нарушения памяти и ослабление критических возможностей. Такие особенности когни тивного статуса больных ХОБЛ существенно затруд няют реализацию обучающих программ у данной ка тегории пациентов, создание мотивации у больного к регулярному общению с врачом, выполнение предпи санных рекомендаций и т.д. Можно предположить, что такие проявления являют ся следствием самого легочного заболевания. Есть ос нование считать, что немаловажную роль играет ги поксическая энцефалопатия вследствие прогрессиру ющей дыхательной недостаточности. Определенное значение имеет низкая комплайентность пожилых больных в соблюдении режима дозирования (недоста точное лекарственное лечение, избыточное, беспоря дочность приема). С другой стороны, в генезе когнитивных нарушений у больных ХОБЛ имеет значение частая коморбидность с другими заболеваниями, прежде всего сердечнососу дистыми, при которых наблюдается когнитивная дис функция. В связи с увеличением общей продолжитель ности жизни пожилых и стариков у больных ХОБЛ не редко обнаруживается развитие сенильной деменции в качестве коморбидного расстройства, усугубляющего трудности ведения пожилых больных ХОБЛ. Когнитивные нарушения, возникающие у больных ХОБЛ, независимо от их взаимоотношения с легочным

02_Rak_of_old_people_4.qxd

01.12.2005

19:25

Глава 7. Клиническое значение патологии

Page 121

121

заболеванием могут приобретать интермиттирующий характер в зависимости от течения ХОБЛ (обостре ние, степень гипоксии) и других причин. К факторам, усугубляющим когнитивные нарушения у больных ХОБЛ, относятся: n инфекционное обострение ХОБЛ; n развитие пневмонии; n прогрессирующая дыхательная недостаточность; n осложнения медикаментозной терапии ХОБЛ и со путствующих заболеваний; n декомпенсация сопутствующей соматической па тологии; n госпитализация больных; n неотложные состояния (переломы, операции и др.). Курация этих пациентов затруднена тем, что они не оце нивают не только тяжесть своего заболевания в целом, но и ухудшение состояния при обострениях. В связи с этим диагностика обострений ХОБЛ оказывается за поздалой и больной попадает в поле зрения врача уже в достаточно тяжелом состоянии, что нередко требу ет госпитализации в отделения интенсивной терапии. Ранняя диагностика сенильной деменции у больных ХОБЛ может быть затруднительна. К основным причинам недовыявления когнитивных расстройств у ХОБЛ относятся: n недостаточная осведомленность пульмонологов и врачей общей практики; n преимущественная сосредоточенность врача и боль ного на легочной патологии; n отсутствие жалоб больных на ослабление памяти; n недифференцированная трактовка когнитивных дисфункций у больных ХОБЛ (гипоксия, бронхо легочная инфекция, медикаментозная терапия и др.). Таким образом, течение ХОБЛ у больных старших воз растных групп характеризуется целым рядом особен ностей, которые определяют клиническую симптома тику, тактику ведения больных, прогноз заболевания. Основными особенностями пожилого больного ХОБЛ являются: n возрастные морфофункциональные изменения бронхолегочной системы;

02_Rak_of_old_people_4.qxd

122

01.12.2005

19:25

Page 122

Ведение пожилого больного ХОБЛ

наличие сопутствующей внелегочной патологии, как связанной, так и не связанной патогенетичес ки с ХОБЛ; n взаимное отягощение ХОБЛ и имеющихся дру гих заболеваний; n большой объем медикаментозной терапии; n атипичное течение обострений ХОБЛ; n трудности обследования и ведения больных; n низкая комплайентность больных; n нарушение качества жизни больных и их соци альнопсихическая дезадаптация. n

02_Rak_of_old_people_4.qxd

01.12.2005

19:25

Page 123

Глава 8. Стратегия и тактика ведения пожилого больного хронической обструктивной болезнью легких Рациональное ведение пожилого больного ХОБЛ представляет собой трудную проблему, имеющую медицинские, психологические, социальные и другие аспекты. Каждый пожилой больной ХОБЛ требует специфического нестандартного подхода к принятию решений с учетом целого ряда его особенностей. Имен но этим и объясняются реальные трудности, неизбеж но возникающие перед врачом, курирующим данный возрастной контингент пациентов.

02_Rak_of_old_people_4.qxd

124

01.12.2005

19:25

Page 124

Ведение пожилого больного ХОБЛ

Стратегия и тактика ведения пожилого больного ХОБЛ определяются клинической ситуацией, включа ющей многочисленные факторы, учет которых необхо дим для рационального ведения больного. Ведение пожилого больного ХОБЛ предусматривает исполь зование как медикаментозных, так и немедикаментоз ных методов, различных реабилитационных программ, кинезотерапии, психологической поддержки. Суще ственное место в целом комплексе лечебных меро приятий у пожилых больных ХОБЛ занимает меди каментозная терапия (МТ), имеющая, согласно реко мендациям GOLD, высокий уровень доказательно сти (А). Существует различный подход к лечению больных ХОБЛ при обострениях заболевания и при стабилиза ции процесса после купирования обострения.

Ведение больного в период обострения хронической обструктивной болезни легких В каждом случае обострения ХОБЛ требуется приня тие решения о необходимости госпитализации больно го, что для пожилых имеет важное значение с учетом негативного влияния пребывания пожилого больного в условиях стационара (внутрибольничные инфекции, падения, спутанность и др.). Показаниями к госпитализации больных с обострением ХОБЛ должны быть следующие ситуации: n тяжелые обострения с развитием дыхатель ной недостаточности (необходимость интен сивной терапии); n пневмонии; n неотложные состояния, связанные с деком пенсацией сопутствующей патологии (деком пенсация хронического легочного сердца, на рушения ритма, инфаркт миокарда, наруше ния ритма, инсульт, нарастание когнитивных расстройств и др.);

02_Rak_of_old_people_4.qxd

01.12.2005

19:25

Page 125

Глава 8. Стратегия и тактика ведения больного ХОБЛ

125

подозрение на острые хирургические ситуа ции или состояния, требующие неотложного хирургического вмешательства; n невозможность обеспечить в домашних усло виях должный уход и выполнение врачебных назначений. Основная цель лечения обострений — максимально быстро купировать их, добиться улучшения дыхатель ной функции и газового состава крови. Характер и объ ем МТ при обострении ХОБЛ определяется основной причиной (бронхолегочная инфекция, хирургические операции и др.) и тяжестью обострения (наличие ост рой дыхательной недостаточности, декомпенсация со путствующей патологии, необходимость в проведении интенсивной терапии). У больных пожилого и старческого возраста МТ имеет определенные особенности, в связи с чем при принятии решения о назначении лекарственных препаратов пожилым больным ХОБЛ необходим учет целого ряда факторов: n цель медикаментозной терапии; n фаза заболевания (обострение, стабилизация, ре миссия); n функциональные показатели бронхолегочной системы; n состояние больного (тяжесть); n основные патогенетические механизмы, требу ющие медикаментозного воздействия; n наличие и характер сопутствующей патологии; n МТ сопутствующей патологии; n фармакодинамика и фармакокинетика препарата; n риск развития побочных эффектов; n оптимальный режим МТ (путь введения, доза, длительность, комбинация с другими препарата ми и др.); n стоимость препарата (соотношение стоимость/эф фективность); n комплайентность больного. Наиболее часто МТ обострений ХОБЛ, в том числе и у пожилых больных, включает бронхолитические пре параты, антимикробные средства, муколитики, ГК и некоторые другие лекарственные средства в разно образных сочетаниях. Кроме того, частое наличие n

02_Rak_of_old_people_4.qxd

126

01.12.2005

19:25

Page 126

Ведение пожилого больного ХОБЛ

сопутствующей патологии в пожилом возрасте не редко требует назначения соответствующих меди каментозных препаратов, выбор которых определя ется конкретной клинической ситуацией.

Бронхолитическая терапия При назначении МТ, направленной на улучшение бронхиальной проходимости, необходимо иметь в виду, что в основе бронхиальной обструкции лежат разнооб разные патогенетические механизмы. Роль каждого из них в нарушении бронхиальной проходимости, в кли нической картине и течении ХОБЛ неодинакова. Не смотря на то что в основе бронхиальной обструкции при ХОБЛ лежат различные механизмы, в том числе и необратимая обструкция, а удельный вес бронхоспаз ма у пожилых больных невелик, даже небольшой при рост показателей бронхиальной проходимости на фоне назначения бронходилататоров может существенно улучшить состояние больных и качество их жизни. Этот эффект обусловлен облегчением усилий, затра чиваемых больным при преодолении бронхиального сопротивления на выдохе, а следовательно, уменьше нием работы и степени утомления дыхательной муску латуры. С целью бронхолитической терапии наиболее широко используют различные β2агонисты, антихолинерги ческие средства, препараты теофиллина (рис. 22). β2-агонисты короткого действия. Среди β2агонистов короткого действия чаще других применяют феноте рол (Беротек), сальбутамол, тербуталин. Препараты могут назначаться в виде ингаляций, внутрь и парен терально. Путь введения и лекарственная форма опре деляются клинической ситуацией, в частности фазой заболевания (обострение, стабилизация процесса). Учитывая, что все бронхолитики способны вызывать клинически значимые побочные эффекты при их сис темном назначении, более предпочтительным являет ся ингаляционный способ доставки (уровень доказа тельности А). В настоящее время на отечественном рынке имеются препараты в виде дозированного аэро золя, порошковых ингаляторов, растворов для небу лайзера. При выборе способа доставки ингаляционных

01.12.2005 19:25

Рис. 22. Основные группы бронхолитических препаратов, применяемых у больных ХОБЛ

02_Rak_of_old_people_4.qxd Page 127

02_Rak_of_old_people_4.qxd

128

01.12.2005

19:25

Page 128

Ведение пожилого больного ХОБЛ

бронхолитиков исходят в первую очередь из способ ности больного правильно пользоваться дозированным аэрозолем — в этом плане для пожилых больных или больных с когнитивными нарушениями более предпоч тительным является применение дозированного аэро золя со спейсером или небулайзера. С другой стороны, определяющими факторами в выборе средств достав ки является их доступность и стоимость. При обострениях ХОБЛ предпочтительнее ингаляции с помощью специального распылителя (небулайзера). Использование небулайзера для ингаляционной тера пии позволяет избегать необходимости координировать вдох с высвобождением препарата, что имеет важное значение для пожилых пациентов, испытывающих за труднения в этом процессе. Кроме того, при этом обеспе чивается минимальное попадание препарата в рото глотку и системный кровоток, благодаря чему снижает ся риск побочных эффектов. Если препараты вводятся с помощью небулайзера, доза сальбутамола составляет однократно 2,5—5,0 мг, фенотерола (Беротек) — 1—2 мг, тербуталина — 0,25—0,5 мг каждые 4—6 часов. При ис пользовании дозированных ингаляторов доза указан ных препаратов составляет 0,1 мг, 0,2 мг и 0,2 мг соответ ственно. Эффективность дозированных ингаляторов со спейсерами сравнима с ингаляционной терапией с ис пользованием небулайзеров. В связи с усиленным мета болизмом препаратов и увеличением их клиренса при обострениях ХОБЛ кратность введения препаратов мо жет быть увеличена (каждый час до достижения эф фекта). Необходимо с особой тщательностью обучать пожилых больных технике ингаляции и постоянно конт ролировать ее выполнение. При невозможности ингаля ций β2агонистов препараты вводят парентерально. На фоне применения β2агонистов короткого действия возможно развитие не только хорошо известных по бочных эффектов (тахикардия, нарушения ритма, тремор, головная боль), но и более значимых у пожи лых больных с дыхательной недостаточностью. К та ким проявлениям относятся гипокалиемия, усиление гипоксемии. Риск побочных реакций при применении β2агонистов у пожилых больных ХОБЛ, нередко страдающих сопутствующей сердечнососудистой па тологией, требует контроля за частотой сердечного ритма, уровнем калия в сыворотке крови и анализом ЭКГ, однако стандартных процедур оценки безопас

02_Rak_of_old_people_4.qxd

01.12.2005

19:25

Page 129

Глава 8. Стратегия и тактика ведения больного ХОБЛ

129

ности этих лекарственных препаратов в клинической практике не существует. β2-агонисты длительного действия (салметерол, фор мотерол (Форадил)) имеют ограниченные показания при обострениях ХОБЛ. Показано, что эффективность салметерола сравнима с эффективностью антихоли нергических препаратов (ипратропия бромида (Атро вент)). Антихолинергические препараты. Оптимальными для бронхолитической терапии у пожилых являются анти холинергические препараты, в частности ипратропия бромид (Атровент) в виде ингаляций. Известно, что у пожилых количество и чувствительность βрецепто ров уменьшается, в то время как плотность холинерги ческих рецепторов с возрастом существенно не меня ется. Кроме того, ипратропия бромид (Атровент), несмотря на свое атропиновое происхождение, не вли яет на мочеотделение и внутриглазное давление, не ухудшает мукоцилиарный транспорт и обладает более продолжительным действием по сравнению с β2аго нистами. Эти свойства позволяют отдавать предпочте ние антихолинергическим препаратам для лечения по жилых больных ХОБЛ. Учитывая нередкие проблемы у пожилых со зрением (повышение внутриглазного давления), при ингаляции следует соблюдать осторож ность во избежание попадания препарата в глаз у больных с глаукомой. Однократная доза ипратропия бромида (Атровент) при использовании дозированного ингалятора составляет от 0,08 мг (4 вдоха) до 0,2 мг (10 вдохов). Для обеспечения координации вдоха с на жатием клапана с целью лучшей доставки препарата в дыхательные пути используются спейсеры. При обост рениях ХОБЛ более эффективно применение ипрат ропия бромида (Атровент) через небулайзер: доза уве личивается до 0,25—0,5 мг каждые 6—8 часов. Мета анализ не выявил преимущества небулайзера перед дозированным ингалятором со спейсером (уровень доказательности А). Прием антихолинергических препаратов редко сопровождается развитием нежела тельных побочных эффектов, что является их сущест венным преимуществом для больных пожилого и стар ческого возраста. Метилксантины. Традиционно использующимся бронхо литическим препаратом является теофиллин. Препараты теофиллина (аминофиллин) обладают разнообразными

02_Rak_of_old_people_4.qxd

130

01.12.2005

19:25

Page 130

Ведение пожилого больного ХОБЛ

«небронхолитическими» свойствами, которые следует учитывать при их назначении больным с обострением ХОБЛ, в том числе пожилым. Основными «небронхоли тическими» свойствами препаратов из группы теофил линов являются: n улучшение мукоцилиарного клиренса; n противовоспалительный эффект; n ингибиция дегрануляции тучных клеток (важное значение при бронхиальной астме); n иммуномодулирующий эффект; n снижение сосудистого легочного сопротивления; n увеличение выброса правого и левого желудочка; n уменьшение работы дыхательных мышц; n увеличение силы дыхательной мускулатуры; n повышение чувствительности дыхательного центра. Важное клиническое значение имеет свойство тео филлина увеличивать силу дыхательной мускулату ры, что особенно существенно при наличии дыхатель ной недостаточности и утомлении диафрагмы на фоне обострения ХОБЛ. Возможно, именно этим свойством теофиллина можно объяснить субъективное умень шение одышки даже при сравнительно небольшом приросте показателей бронхиальной проходимости и недостаточной концентрации препарата в крови у боль ных ХОБЛ. С позиций многофакторного действия наз начение теофиллина пожилым больным ХОБЛ отвеча ет одному из принципов гериатрической фармакотера пии — монофармакотерапии с полифармакодинами кой и является альтернативой полифармакотерапии. Однако в то же время именно у больных позднего воз раста следует учитывать небольшую широту терапев тического действия теофиллина и высокий риск разви тия побочных эффектов, в том числе и потенциально опасных (аритмии, судороги, снижение мозгового кро вообращения у больных ХОБЛ). Тахикардия, наруше ния сердечного ритма и диспепсия могут также поя виться при приеме теофиллина, у которого дозы, обес печивающие бронхолитическое действие, близки к токсическим (уровень доказательности А). Применение теофиллина при обострениях ХОБЛ встречает возра жения, так как в контролируемых исследованиях эф фективность теофиллина у больных с обострением ХОБЛ оказалась недостаточно высокой, а в ряде случаев ле чение сопровождалось побочными эффектами (ги

02_Rak_of_old_people_4.qxd

01.12.2005

19:25

Page 131

Глава 8. Стратегия и тактика ведения больного ХОБЛ

131

поксемия). Высокий риск побочных эффектов делает необходимым определение концентрации препарата в крови. При обострениях ХОБЛ начальная (нагрузочная) доза препаратов теофиллина составляет 5,6 мг/кг, а поддер живающая — 0,4—0,6 мг/час. При относительно ста бильном состоянии больных ХОБЛ предпочтительнее назначение пролонгированных препаратов теофилли на, которые обеспечивают постоянную концентрацию в крови и могут применяться 1—2 раза в сутки, что улуч шает комплайенс пожилых пациентов. Следует с осто рожностью применять теофиллин внутривенно при обострениях ХОБЛ у больных, получающих пролонги рованные препараты теофиллина. Назначение теофиллина на фоне применения других медикаментов по поводу как легочной, так и внелегоч ной сопутствующей патологии может повышать его концентрацию в крови с риском развития побочных токсических эффектов. Об этом особенно следует пом нить, ведя больных пожилого и старческого возраста. Известно, что в силу полиморбидности многие пожи лые больные получают по поводу имеющихся заболе ваний различные лекарственные препараты (вынуж денная полипрагмазия). К препаратам, повышающим концентрацию теофиллина в крови, относятся антиби отики (эритромицин, ципрофлоксацин), антагонисты кальция (дилтиазем, верапамил, нифедипин), анти аритмические, антисекреторные (циметидин), антипо дагрические (аллопуринол), некоторые цитостатики (циклофосфамид, метотрексат). Аналогичным образом концентрация теофиллина в крови повышается у боль ных с наличием сердечной недостаточности (застойная печень), хронического гепатита и цирроза печени, гипо тиреоза, при вирусных инфекциях. Повышение конце нтрации теофиллина обусловлено снижением активно сти печеночного фермента Р450. В подобных ситуациях рекомендована отмена (замена) указанных препаратов или назначение теофиллина в меньшей суточной дозе. В то же время у курильщиков чувствительность к тео филлину может быть снижена, что следует также учи тывать при оценке эффективности препарата и кор рекции его дозировки. С учетом частой сопутствующей патологии применение теофиллина может усиливать эрозивный процесс в пи щеводе при гастроэзофагальной рефлюксной болезни,

02_Rak_of_old_people_4.qxd

132

01.12.2005

19:25

Page 132

Ведение пожилого больного ХОБЛ

аритмии на фоне ИБС, снижение мозгового кровообра щения при дисциркуляторной энцефалопатии. Воз можно развитие метаболических нарушений, клини чески значимых для пожилых пациентов (гиперглике мия, гипокалиемия, метаболический ацидоз). При применении пролонгированного теофиллина в су точной дозе 400 мг на протяжении 1—6 месяцев у 3798 больных ХОБЛ и бронхиальной астмой в возрас те старше 65 лет нежелательные эффекты были выяв лены у 179 (4,71 %). Наиболее частыми побочными эф фектами были тошнота, потеря аппетита, сердцебиения, метаболические нарушения (гиперурикемия, повыше ние активности щелочной фосфатазы). Риск побочных эффектов оказался выше у больных с заболеваниями печени и нарушениями ритма сердца. Серьезные нега тивные эффекты (желудочковая тахикардия, парок сизмы мерцания предсердий, усиление артериальной гипертонии, обострение язвы желудка, синдром Мэл лори—Вейса) наблюдались у 8 больных, причем толь ко в одном случае (желудочковая тахикардия) связь с применением препарата была вероятной. Интересно, что исследователям не удалось выявить корреляции между дозой препарата и частотой побочных эффек тов. Большое число наблюдений позволило считать назначение пролонгированных теофиллинов пожи лым больным ХОБЛ безопасным. Комбинированные бронхолитические препараты. Для лечения ХОБЛ используются комбинированные пре параты (рис. 23), например Беродуал, содержащий ан тихолинергическое средство ипратропия бромид и β2агонист фенотерол. Назначение комбинирован ных препаратов позволяет воздействовать на разные рецепторы, усиливать фармакологический эффект каж дого медикамента, а также уменьшить их дозу и тем самым снизить вероятность побочных эффектов. По сравнению с монотерапией одним из этих препаратов у больных, получавших комбинированное лечение, от мечалось незначительное сокращение сроков пребы вания в стационаре и несколько большая степень уве личения ОФВ1. Эффективность β2агонистов короткого действия и ипратропия бромида (Атровент) у больных с обострениями ХОБЛ подтверждена в ходе многочис ленных контролируемых исследований и имеет высо кий уровень доказательности (А).

02_Rak_of_old_people_4.qxd

01.12.2005

19:25

Page 133

Глава 8. Стратегия и тактика ведения больного ХОБЛ

133

Рис. 23. Комбинированные бронхолитические препараты

Выбор бронхолитика для адекватной терапии ХОБЛ должен определяться фазой заболевания, выражен ностью обострения, ответом на проводимую терапию. При недостаточной эффективности одного бронхоли тика необходима коррекция лечения в виде дополни тельного назначения бронхолитических препаратов с другим механизмом действия. Ниже приводится ал горитм назначения бронхолитиков у больных ХОБЛ с учетом их эффективности. Указанные группы бронхолитиков следует считать препаратами первой линии при терапии обострений. Они должны назначаться в максимальных дозах, предпочтительнее через небулайзер или спейсер. Их применение должно предшествовать назначению любых других бронхолитиков (ксантины, бронхолити ки для внутривенного введения). Лечение следует на чинать с применения β2агонистов короткого действия (уровень доказательности А), а при их неэффектив ности должен быть дополнительно назначен ипратро пия бромид (Атровент), отличающийся меньшей скоростью наступления эффекта (уровень доказа

02_Rak_of_old_people_4.qxd

134

01.12.2005

19:25

Page 134

Ведение пожилого больного ХОБЛ

тельности А). Эффективность ингаляционных бронхо литиков и теофиллинов подтверждена и, согласно рекомендациям GOLD, имеет высокую степень доказа тельств (категория доказательств А). Эксперты GOLD рекомендуют применять бронхолитики при любой тя жести течения ХОБЛ: при легком течение ХОБЛ — бронхолитики короткого действия по потребности, при среднетяжелом и тяжелом течении ХОБЛ — постоян ный прием бронхолитиков (одного или нескольких пре паратов).

Муколитическая терапия С целью улучшения бронхиальной проходимости ис пользуют муколитические и мукорегулирующие пре параты. Наиболее эффективными среди них являются Nацетилцистеин, амброксол, бромгексин. Примене ние препарата Nацетилцистеина у больных с обост рением ХОБЛ нежелательно в связи с риском усиле ния бронхоспазма. Nацетилцистеин можно приме нять для профилактики частых обострений ХОБЛ (уровень доказательности В). Бромгексин применяется внутрь в суточной дозе 32— 48 мг, а также внутривенно по 2 ампулы (16 мг) 2— 3 раза в день. Амброксол является активным метаболитом бромгекси на. Наряду с мукорегулирующим действием амброксол обладает также антиоксидантными и противовоспали тельными свойствами. Кроме того, амброксол стимули рует продукцию сурфактанта, содержание которого в бронхоальвеолярной жидкости с возрастом снижается. Как известно, сурфактант представляет собой поверх ностно активное вещество, покрывающее альвеолы из нутри и улучшающее эластические свойства легких. Будучи одним из компонентов системы местной защиты легких, сурфактант препятствует проникновению в клетки эпителия патогенных микроорганизмов, обвола кивая их и помогая альвеолярным макрофагам уничто жать микроб. Сурфактант также усиливает цилиарную активность мерцательного эпителия, что в сочетании с улучшением реологических свойств бронхиального сек рета приводит к улучшению мукоцилиарного транспор та. С учетом вышеизложенных свойств амброксола его

02_Rak_of_old_people_4.qxd

01.12.2005

19:25

Page 135

Глава 8. Стратегия и тактика ведения больного ХОБЛ

135

применение у пожилых больных ХОБЛ представляется патогенетически обоснованным. Практически важно, что при одновременном назначении амброксола и некоторых антимикробных препаратов (амоксициллин, цефурок сим, доксициклин, эритромицин) отмечено повышение концентрации указанных антибиотиков в легочной тка ни. Преимуществом препарата является возможность использования его в различных лекарственных формах (таблетки, сироп, раствор для приема внутрь, внутри венных инъекций или ингаляций). Суточная доза амб роксола при приеме внутрь для пожилых составляет 60—120 мг и не отличается от общепринятой. При нали чии почечной недостаточности период полувыведения бромгексина и амброксола увеличивается, что следует учитывать при их назначении больным с данной сопут ствующей патологией.

Глюкокортикоидная терапия Системное применение ГК (внутрь или внутривенно) у больных с обострением ХОБЛ приводило к увеличе нию величины ОФВ1 и сокращению срока госпитализа ции (уровень доказательности А). Продолжительность применения ГК при обострениях ХОБЛ не должна пре вышать 2—3 недель, поскольку не удалось выявить преимуществ при назначении ГК в течение 8 недель по сравнению с 2недельным лечением (уровень доказа тельности А). Эксперты GOLD рекомендуют при обострениях ХОБЛ применять внутрь преднизолон в суточной дозе 40 мг в течение 10 дней. Это лечение показано всем больным с обострением ХОБЛ и величиной ОФВ1<50 % от долж ной (уровень доказательности А). Назначение системных ГК пожилым больным даже на короткий срок всегда сопряжено с повышенным риском осложнений с учетом частой сопутствующей патологии (артериальная гипертония, сахарный диа бет, эрозивноязвенные процессы в желудке) и ее де компенсации на фоне обострения ХОБЛ. Следует иметь в виду нередкое развитие при тяжелых обост рениях ХОБЛ эрозий желудка вследствие усугубле ния гипоксии, гиперкапнии, микроциркуляторных нарушений, что в случаях назначения системных ГК

02_Rak_of_old_people_4.qxd

136

01.12.2005

19:25

Page 136

Ведение пожилого больного ХОБЛ

повышает риск возникновения таких жизненно угро жающих состояний, как кровотечения и перфорации. Поэтому при принятии решения о назначении сис темных ГК необходима тщательная всесторонняя оценка состояния пожилого больного с учетом клини ческой ситуации (тяжесть обострения, наличие и ха рактер сопутствующей патологии, степень риска раз вития осложнений).

Антибактериальная терапия С учетом важной роли инфекции в возникновении мно гих обострений ХОБЛ антибиотики эффективны при наличии признаков бронхолегочной инфекции у боль ных ХОБЛ (уровень доказательности В). Данные мета анализа свидетельствуют о целесообразности назначе ния АП больным с обострением ХОБЛ (рис. 24).

Рис. 24. Эффективность антибактериальной терапии обострений хронического бронхита по данным мета&анализа

Принятие решения о назначении АП. Практический врач должен уметь определить показания к назначе нию АП больному с обострением ХОБЛ. Наличие гной ной мокроты (появление или усиление гнойности) свидетельствует о высокой бактериальной нагрузке, превышающей порог клинической манифестации

02_Rak_of_old_people_4.qxd

01.12.2005

19:25

Page 137

Глава 8. Стратегия и тактика ведения больного ХОБЛ

137

обострения, и позволяет расценивать данную ситуа цию как инфекционное обострение ХОБЛ. У амбула торных больных ХОБЛ имеется тесная корреляция между гнойностью мокроты и наличием в ней микро организмов. Поэтому в клинической практике наличие гнойной мокроты остается основным клиническим маркером инфекционного обострения ХОБЛ. Показа нием к назначению АТ больным ХОБЛ считается диаг ностика инфекционного характера обострения, отвеча ющего критериям N.R Anthoniesen. Наиболее выраженный эффект АТ наблюдается у боль ных при наличии трех симптомов (усиление кашля, одышки, увеличение гнойной мокроты) обострения ХОБЛ (1й тип обострения), что является основанием для назначения АП в данных ситуациях. Показанием для назначения АП может быть также наличие двух из вышеприведенных признаков (2й тип обострения), но обязательным признаком при этом должна быть гной ная мокрота. Следует иметь в виду невозможность в ряде случаев верификации гнойности мокроты в связи с трудностями ее экспекторации у пожилых больных с тяжелыми обострениями ХОБЛ, сопутствующей пато логией (слабость кашлевых толчков, заглатывание мокроты, когнитивные нарушения и др.). В подобных ситуациях необходимо ориентироваться на другие симптомы обострения, а также использовать для полу чения мокроты у больного различные способы индук ции экспекторации (активное побуждение к кашлю, перкуссионный массаж, муколитики) — вплоть до ак тивной аспирации трахеобронхиального секрета. При принятии решения о назначении АП больным с обострением ХОБЛ принципиально важным следует считать цель АТ, которая заключается в эрадикации возбудителя. Выявлена четкая зависимость между сте пенью эрадикации и клинической эффективностью АП у больных ХОБЛ. В проведенном ретроспективном ана лизе 12 исследований с использованием 16 антибиоти ков, применяемых в 26 различных режимах, показана тесная корреляция между частотой отсутствия микроб ной эрадикации и клинической неэффективностью АТ. Необходимость эрадикации с помощью АТ отвечает ко личественной гипотезе «падения и подъема», согласно которой воспалительный процесс нижних дыхательных путей вызывается большим числом микроорганизмов (высокая бактериальная нагрузка), концентрация кото

02_Rak_of_old_people_4.qxd

138

01.12.2005

19:25

Page 138

Ведение пожилого больного ХОБЛ

рых превышает определенный количественный порог. При достижении порогового количества микроорганиз мов происходит клиническая манифестация обострения в виде усиления гнойности мокроты наряду с увеличе нием объема экспекторации. У больных с наличием мно гих модифицирующих факторов (пожилой возраст, выраженная бронхиальная обструкция, тяжелая сопут ствующая патология) количество бактерий, вызыва ющих обострение, может быть невелико и не достигать критического порога (низкая бактериальная нагрузка). Такие обострения с невысокой бактериальной нагруз кой обозначаются как слизистые и имеют более низкую вероятность инфекционной природы. АТ может зачас тую оказываться неэффективной при низкой бактери альной нагрузке, но приобретает значительные преиму щества у больных с отсутствием модифицирующих факторов и высокой бактериальной нагрузкой. Количественная гипотеза «падения и подъема» позво ляет объяснить клиническое значение бактериальной инфекции в частоте и характере обострений, различ ном ответе на АТ у больных, продолжительности и ка честве ремиссии, риске возникновения рецидивов. В случаях полной эрадикации возбудителя время, тре бующееся для достижения в последующем количества микроорганизмов выше порога клинической манифес тации, оказывается более длительным, что обеспечи вает более продолжительную ремиссию и длительный безрецидивный период. Если назначенный АП не обес печивает полной эрадикации микроорганизмов, а умень шает лишь микробную нагрузку ниже порога клини ческой манифестации, ремиссии в этих случаях оказы ваются нестойкие и непродолжительные. С учетом вы шеизложенного назначение адекватного АП, обеспечи вающего микробную эрадикацию, следует расценивать не только как способ купирования текущего, но и как про филактику последующих инфекционных обострений ХОБЛ. Таким образом, имеющиеся данные свидетель ствуют о том, что в случаях достижения эрадикации зна чительно повышается клиническая эффективность АТ, уменьшается риск развития антибиотикорезистен тности, увеличивается длительность безрецидивного периода течения заболевания, снижается стоимость ле чения больных. В свете современных требований к АП, назначаемому больным с обострением ХБ с учетом пожилого возрас

02_Rak_of_old_people_4.qxd

01.12.2005

19:25

Page 139

Глава 8. Стратегия и тактика ведения больного ХОБЛ

139

та, оптимальным следует считать препарат, облада ющий следующими свойствами: n антимикробная активность против основных эти ологически значимых бактериальных возбудите лей обострений ХБ; n активность против пенициллинорезистентных штаммов; n устойчивость к разрушающему действию бакте риальных βлактамаз; n высокая концентрация в респираторных слизис тых; n отсутствие лекарственных взаимодействий; n безопасность и хорошая переносимость; n удобный режим дозирования. Основными АП, использующимися для лечения ин фекционных обострений ХОБЛ, являются βлактамы (пенициллины, в том числе защищенные, и цефало спорины), макролиды и респираторные фторхиноло ны. Врач, курирующий больных ХОБЛ, в том числе и поздновозрастной контингент, должен быть осведом лен о том, в какой мере различные АП указанных групп отвечают требованиям оптимального препарата. Активность против ключевых микроорганизмов при обострениях ХОБЛ. Поскольку целью АТ инфекцион ных обострений ХОБЛ является эрадикация этиологи чески значимого возбудителя, то основным требованием к АП следует считать его высокую антибактериальную активность, а точнее — эрадикационную способность по отношению к ключевым микроорганизмам у больных с обострением заболевания. Знание спектра основных микроорганизмов в разви тии инфекционных обострений ХОБЛ и вероятность этиологической роли того или иного микробного пато гена в конкретной клинической ситуации являются од ними из основных критериев выбора первоначального АП. АТ обострений ХОБЛ носит эмпирический харак тер с учетом ориентировочной этиологической диагнос тики, основанной на клинической ситуации (тяжесть обострения, фоновая патология и др.). С целью выбора оптимального АП целесообразна стра тификация пациентов в зависимости от тяжести обост рения. При легком обострении наиболее частыми кли нически значимыми микроорганизмами являются

02_Rak_of_old_people_4.qxd

140

01.12.2005

19:25

Page 140

Ведение пожилого больного ХОБЛ

H. inflnenzae (нетипируемые и некапсулированные формы), S. pnenmoniae, M. catarrhalis. При более тяже лых обострениях (выраженная дыхательная недоста точность, декомпенсация сопутствующей патологии и др.), нередко требующих госпитализации в отделения интенсивной терапии, удельный вес вышеназванных микроорганизмов снижается и увеличивается доля грамнегативных бактерий, в частности различных ви дов Enterobacteriacae, P. aernginosa. Значительно чаще выявляются штаммы H. influenzae, продуцирующие βлактамазу. Факторы риска колонизации Ps. aerugi nosa при обострении ХОБЛ включают частые назначе ния АП (не менее 4 раз за последний год), тяжесть обострений (ОФВ1 ниже 30 % от должного), выделение данного микроорганизма при предыдущих обострениях или колонизацию в стабильном периоде заболевания. С учетом вероятности этиологической роли того или иного микроорганизма при обострениях ХОБЛ в зави симости от тяжести препаратами первого ряда у боль ных нетяжелыми обострениями могут быть амокси циллин или амоксициллин/клавулановая кислота, макролиды. При тяжелых обострениях предпочти тельнее назначение защищенных пенициллинов (амок сициллин/клавулановая кислота), цефалоспоринов 2го поколения (цефуроксим) или 3го поколения (це фотаксим, цефтриаксон внутривенно), респираторных фторхинолонов (левофлоксацин, моксифлоксацин). В таблице 11 представлены канадские рекомендации АТ обострений хронического бронхита. Таблица 11. Канадские рекомендации антибактериальной терапии обострений хронического бронхита Характеристика больных

ХБ/ХОБЛ без факторов риска Осложненный ХБ (с факторами риска)

Наиболее вероятные этиологически значимые микроорганизмы S. pneumoniae H. influenzae M. catarrhalis

Рекомендуемые антибактериальные препараты

Те же + H. influenzae + β&лактамазы St. aureus Klebsiella

Защищенные пенициллины Респираторные фторхинолоны

Новые макролиды Цефалоспорины 2&го поколения

02_Rak_of_old_people_4.qxd

01.12.2005

19:25

Page 141

Глава 8. Стратегия и тактика ведения больного ХОБЛ

141

Таблица 11. Окончание Характеристика больных

Наиболее вероятные Рекомендуемые этиологически антибактериальные значимые препараты микроорганизмы

Хронический гнойный Те же + бронхит Enterobactericae Ps. aeruginosa

Респираторные фторхинолоны Цефалоспорины 3&го поколения

Респираторные фторхинолоны обладают оптималь ным спектром антибактериальной активности к основ ным этиологически значимым возбудителям обостре ний ХОБЛ. Это касается грамположительных, грамотри цательных и так называемых атипичных микроорганиз мов (табл. 12). В отличие от старых фторхинолонов (ципрофлоксацин и др.), респираторные фторхинолоны высокоактивны против S. pneumoniae, сохраняющего свою этиологическую значимость при обострениях ХОБЛ. Наличие факторов риска инфекции, вызванной P. aeruginosa, позволяет обосновать назначение АП с антисинегнойной активностью (ципрофлоксацин, цеф тазидим, цефепим). Таблица 12. Антимикробная активность фторхинолонов по отношению к основным респираторным патогенам Патоген

Препараты (МПК90), мг/л Препараты Лево* (МПК90), флокса* мг/л цин

Гати* флокса* цин

Мокси* флокса* цин

Геми* флокса* цин

S. pneu moniae

2

1—2

0,5

0,25

0,016

Klebsiella spp.

0,03—0,25

0,06—1

0,06—0,25

0,06—0,25 0,25

Ps. aerugi 0,5—4 nosa

1—8

4—32

8

8

M. cata rrhalis

0,06

0,03

0,12

0,01

H. influen 0,015 zae

0,03

0,03

0,03

0,01

C. pneu moniae

1

0,12

0,06

0,06—0,25

0,03

1

02_Rak_of_old_people_4.qxd

01.12.2005

142

19:25

Page 142

Ведение пожилого больного ХОБЛ

Таблица 12. Окончание Патоген

Препараты (МПК90), мг/л Препараты Лево* (МПК90), флокса* цин мг/л

Гати* флокса* цин

Мокси* флокса* цин

Геми* флокса* цин

M. pneu moniae

1—2

0,5—1

0,06

0,12

—

L. pneu mophila

0,03—0,12

0,05

0,03

0,015

—

На рисунке 25 представлен алгоритм антибактериальной терапии обострений ХОБЛ с учетом типа (по Anthonisen et al.) и тяжести обострения. Антибиотикорезистентность. Важным свойством АП, назначаемого больным с обострением ХОБЛ, является минимальный уровень резистентности к нему основ ных этиологически значимых микроорганизмов. Осо бое значение микробная резистентность приобретает у больных с факторами риска, одним из которых явля ется пожилой и старческий возраст. Устойчивость возбудителей к βлактамам составляет для S. pneumoniae, H. influenzae и M. catarrhalis 34 %, 30 % и 32 % соответственно. По некоторым данным, до 40 % S. pneumoniae оказываются пенициллинорезис тентными, причем в 26,5 % отмечается промежуточная резистентность, а в 17,5 % — высокий уровень резис тентности. Амоксициллин, активный против основных возбудителей, у данной категории пациентов остается препаратом выбора при обострениях ХОБЛ. Проблема назначения амоксициллина может возникать в регио нах с высоким уровнем пенициллинорезистентности S. pneumoniae, с чем вероятно связано отсутствие или недостаточная эффективность данного препарата в ря де случаев ХОБЛ. Продукция βлактамаз H. influenzae выявлена в 37 % изолированных штаммов, а количество штаммов M. ca tarrhalis, продуцирующих βлактамазы, достигает, по некоторым данным, 95 %. Если разрушительное действие βлактамаз, продуцируемых H. influenzae, может быть преодолено назначением защищенных пенициллинов (амоксициллин/клавулановая кисло та), то резистентные S. pneumoniae оказываются ма лочувствительными к защищенным пенициллинам.

02_Rak_of_old_people_4.qxd

01.12.2005

19:25

Page 143

Глава 8. Стратегия и тактика ведения больного ХОБЛ

Рис. 25. Тактика антибактериальной терапии с учетом тяжести обострений ХОБЛ

143

02_Rak_of_old_people_4.qxd

144

01.12.2005

19:25

Page 144

Ведение пожилого больного ХОБЛ

Однако применение защищенных пенициллинов в боль ших дозах может оказаться эффективным в отношении S. pneumoniae с промежуточной чувствительностью к пенициллину. Такая активность обусловлена оптималь ными фармакокинетическими и фармакодинамичес кими параметрами препарата, позволяющими созда вать высокую МПК для резистентного S. pneumoniae. Особенно данный эффект выражен при использовании лекарственной формы амоксициллина/клавулановой кислоты, содержащей 875 мг антибиотика и 125 мг кла вулановой кислоты. Активность амоксициллина/клаву лановой кислоты по отношению к устойчивым штаммам S. pneumoniae дает основание к назначению препарата больным ХОБЛ с высоким риском пенициллинорезисте нтности S. pneumoniae. В ситуациях с высоким риском пенициллинорезисте нтности S. pneumoniae препаратами выбора считаются респираторные фторхинолоны (моксифлоксацин, ле вофлоксацин). К этим АП в настоящее время регистри руется невысокий уровень резистентности, в связи с чем их назначение следует считать оправданным при обострениях ХБ, особенно в ситуациях с высокой веро ятностью антибиотикорезистентности, в том числе и у пожилых пациентов. Вместе с тем следует помнить и об опасности развития резистентности к респираторным фторхинолонам в случае их частого, нерационального использования у больных с обострением ХБ. Так, уже сообщалось о выделении 10 резистентных к левофлок сацину штаммов S. pneumoniae у больных с обострени ем ХБ. Основными причинами формирования лекар ственной резистентности к фторхинолонам является их нерациональное назначение. В таблице 13 приводятся данные о частоте антибиоти корезистентности в России двух основных этиологи чески значимых патогенов при обострениях ХОБЛ. В условиях современных тенденций развития антибио тикорезистентности и роста потребления антибиоти ков, в частности макролидов, при выборе АП у больных с обострением ХБ необходим учет регионального уров ня антибиотикорезистентности. По данным исследова ния «ПеГАС», уровень резистентности S. pnеumoniae к азитромицину и кларитромицину в различных регио нах России не превышает 6 %.

02_Rak_of_old_people_4.qxd

01.12.2005

19:25

Page 145

Глава 8. Стратегия и тактика ведения больного ХОБЛ

145

Таблица 13. Антибиотикорезистентность S. pneumoniae и H. influenzae в России Антибиотики

S. pneumoniae

H. influenzae

Пенициллины

10

5

Цефалоспорины

0,2

0,5

Макролиды

4,5

0

Тетрациклины

28

6

Респираторные фторхинолоны

0

—

Ко&тримоксазол

31

16

Хлорамфеникол

9

5

В то же время при принятии решения о назначении антибиотика врач должен уметь выявлять факторы риска резистентности S. pneumoniae к пенициллину и макролидам. К таким факторам относятся: пожилой и детский возраст, предшествующее использование системных антибиотиков, недавняя госпитализация, по сещение детских дошкольных учреждений, пребывание в домах престарелых, тяжелые соматические заболева ния. В клинической практике необходимо учитывать не только частоту, но и выраженность антибиотикорезис тентности, поскольку высокая концентрация в бронхи альной слизистой некоторых антибиотиков, например кларитромицина, может превышать МПК для устойчи вого S. pnеumoniae. По всей вероятности, именно этим объясняется эффективность данного макролида в слу чаях наличия резистентных S. pnеumoniae. Что касается резистентности других этиологически значимых патогенов при обострениях ХБ (H. influenzae и M. catarrhalis), то уровень резистентности H. influen zae к кларитромицину в России не превышает 9 %, а M. catarrhalis практически полностью чувствительна к кларитромицину. Одним из преимуществ макроли дов перед βлактамами является устойчивость макро лидов к разрушающему действию βлактамаз. В связи с этим часто выделяющиеся у больных с обострением ХБ H. influenzae и M. catarrhalis, продуцирующие

02_Rak_of_old_people_4.qxd

146

01.12.2005

19:25

Page 146

Ведение пожилого больного ХОБЛ

βлактамазы, обычно оказываются чувствительными к макролидам при резистентности их к пенициллинам. Тактика врача у больных с высоким риском антибио тикорезистентности должна базироваться на следу ющих рекомендациях: n учет региональных особенностей резистентности; n учет наличия факторов риска антибиотикорезис тентности; n использование (предпочтение) ранее не назна чавшихся антибиотиков; n использование препаратов с наиболее низкой МПК для S. pneumoniae; n использование препаратов, к которым регистри руется невысокий уровень устойчивости патоге нов (респираторные фторхинолоны, защищен ные пенициллины). Фармакокинетические свойства антибактериального препарата. С учетом различных факторов, влияющих на фармакокинетику антибиотиков в пожилом и старчес ком возрасте, фармакокинетические свойства АП при обретают особо важное значение у данного контингента. Основными требованиями к антибиотику являются: n обеспечение достаточной концентрации препара та в легочной ткани; n биодоступность препарата при приеме внутрь; n период полувыведения препарата — режим до зирования; n отсутствие взаимодействия с другими медика ментами. При выборе оптимального АП важным свойством явля ется его способность проникать в бронхиальный секрет и накапливаться в слизистой. Так, аминогликозиды, в частности гентамицин, накапливаются в паренхиме легкого в недостаточном количестве, в то время как мак ролиды нового поколения, респираторные фторхиноло ны, особенно моксифлоксацин и левофлоксацин, созда ют высокую концентрацию в легких, бронхиальном секрете и альвеолярных макрофагах. Накопление препарата в бронхиальном секрете создает оптималь ные условия для микробной эрадикации внеклеточ ных патогенов, а высокая концентрация АП внутри клеток может приобретать особое значение при веро ятности этиологической роли атипичных микроорга

02_Rak_of_old_people_4.qxd

01.12.2005

19:25

Page 147

Глава 8. Стратегия и тактика ведения больного ХОБЛ

147

низмов (Chlamydia pneunoniae) в развитии обостре ний ХОБЛ. Другим фактором, влияющим на фармакокинетику антибиотика у пожилых, являются различные сопут ствующие заболевания с наличием функциональных нарушений почек и печени. Наряду с манифестной па тологией (хроническая почечная недостаточность, нарушение функции печени и др.) следует также учитывать возрастные морфофункциональные изме нения со стороны почек и печени, влияющих на мета болизм и элиминацию антибиотиков. Известно, что с возрастом происходит снижение показателей клубоч ковой фильтрации. Поэтому при выборе АП у пожи лых больных с сопутствующей хронической почечной недостаточностью предпочтительнее (при прочих рав ных условиях) назначение антибиотиков, метаболизи рующихся в печени (макролиды, метранидазол, цефо перазон) или имеющих двойной путь элиминации (фторхинолоны). Для антибиотиков с почечным путем элиминации у больных с наличием почечной недоста точности необходимо уменьшать дозу препарата про порционально величине клубочковой фильтрации. Фармакокинетика некоторых АП может изменяться при взаимодействии с другими медикаментами, что приоб ретает особое значение у больных пожилого и старческо го возраста, получающих различные лекарственные препараты, назначаемые по поводу часто имеющейся у них сопутствующей патологии (препараты кальция, же леза, нестероидные противовоспалительные средства) или в качестве симптоматической терапии при бронхо обструктивном синдроме (теофиллины). Эффект взаимодействия антибиотика с другим неанти бактериальным препаратом может выражаться в виде нарушения абсорбции препаратов, изменения их фар макодинамики, усиления токсических проявлений. При этом возможно изменение концентрации в крови как самого антибиотика, так и лекарственных препаратов, применяемых одновременно с антибиотиком (табл. 14). Новое поколение так называемых респираторных фторхинолонов (моксифлоксацин, левофлоксацин) лишено способности взаимодействия с другими лекар ственными средствами, что облегчает их выбор в усло виях вынужденной полипрагмазии у пожилых паци ентов.

02_Rak_of_old_people_4.qxd

01.12.2005

148

19:25

Page 148

Ведение пожилого больного ХОБЛ

Таблица 14. Взаимодействие антибиотиков с другими лекарственными препаратами Антибиотик

Аминогликозиды

Другие лекарственные препараты Петлевые диуретики

Результат взаимодействия

Препараты железа, кальция, алюминия, висмута Дигоксин

Снижение абсорбции тетрациклинов

Усиление ототоксичности Нестероидные проти& Усиление вовоспалительные нефротоксичности препараты, цефалоспо& аминогликозидов рины, амфотерицин В, цисплатин Аминопенициллины Антикоагулянты Усиление антикоагулянт& непрямого действия ного действия Тетрациклины

Инсулин Эритромицин

Теофиллин Карбамазепин Дигоксин Антикоагулянты непрямого действия Циклоспорин Цизаприд Терфенадин, астемизол

Азитромицин

Антикоагулянты непрямого действия Теофиллин Антациды

Увеличение токсич& ности дигоксина Усиление эффекта инсулина Усиление токсичности теофиллина Атаксия, нистагм Увеличение токсич& ности дигоксина Усиление антикоагуля& нтного действия Увеличение токсич& ности циклоспорина Повышение риска желудочковых аритмий Повышение риска желудочковых аритмий Усиление антикоагуля& нтного действия Усиление токсичности теофиллина Снижение абсорбции азитромицина

02_Rak_of_old_people_4.qxd

01.12.2005

19:25

Page 149

Глава 8. Стратегия и тактика ведения больного ХОБЛ

149

Таблица 14. Окончание Антибиотик

Кларитромицин

Другие лекарственные препараты Теофиллин Цизаприд

Результат взаимодействия Усиление токсичности теофиллина Повышение риска же& лудочковых аритмий

Клиндамицин

Теофиллин

Усиление токсичности теофиллина

Ципрофлоксацин Пефлоксацин Ципрофлоксацин Офлоксацин Пефлоксацин Норфлоксацин Рифампицин

Теофиллин

Усиление токсичности теофиллина Снижение абсорбции фторхинолонов

Ко&тримоксазол

Антикоагулянты непрямого действия Гипогликемические препараты

Антациды, сукральфат

Антикоагулянты непрямого действия Хинидин, барбитураты

Снижение активности рифампицина Усиление гепатоток& сичности рифампицина Усиление антикоагулянт& ного действия Усиление гипоглике& мического действия

Режим дозирования. Удобный для больного режим дозирования АП (путь введения препарата, кратность и длительность приема) наряду с хорошей переноси мостью препарата является одним из факторов, обес печивающих комплайенс пожилого пациента в отно шении выполнения врачебных назначений, а следова тельно, и повышает эффективность лечения. В большинстве случаев обострений ХОБЛ антибиоти ки следует назначать внутрь. Это обеспечивает боль шую комплайентность больных, а также снижает риск инъекционных осложнений, которые у стариков могут приобретать серьезные последствия (флебиты, гема томы). Показаниями для парентерального применения антибиотиков являются: n нарушения со стороны желудочнокишечного тракта; n невозможность контроля за приемом препарата; n некомплайентность больных;

02_Rak_of_old_people_4.qxd

150

01.12.2005

19:25

Page 150

Ведение пожилого больного ХОБЛ

тяжелое обострение ХОБЛ; необходимость проведения ИВЛ. При назначении антибиотиков внутрь необходима тщательная оценка их биодоступности и переноси мости со стороны желудочнокишечного тракта. Боль шинство оральных пенициллинов и цефалоспоринов неполностью всасываются, и, кроме того, их всасыва ние ухудшается после приема пищи (или парадок сально на фоне голодания — натощак), в связи с чем назначаемые дозы препаратов должны быть выше, что может отражаться на переносимости лечения у пожилых. Биодоступность антибиотика при приеме внутрь определяется не только фармакокинетичес ким свойством самого препарата, но и состоянием процессов кишечной абсорбции, которая нередко на рушена у пожилых больных с различной патологией желудочнокишечного тракта. Практически полной биодоступностью при приеме внутрь обладают респи раторные фторхинолоны. Время элиминации антибиотика, период его полувыве дения определяют кратность назначения данного пре парата. У пожилых и стариков предпочтительнее при менение АП, назначаемых 1—2 раза в день. Известно, что трехкратный прием препаратов значительно сни жает комплайенс пациентов, многие из которых не выполняют до конца назначения врача. В то же самое время прием АП внутрь требует у пожилых больных контроля за соблюдением режима вследствие ряда особенностей (нарушение памяти, зрения и др.). Зачас тую при отсутствии постороннего контроля возникают проблемы в соблюдении предписанного режима прие ма препарата. По некоторым данным, более половины пациентов не завершают предписанного врачом курса АТ, преждевременно прекращая лечение или умень шая дозу АП по мере улучшения самочувствия. 56 % больных не выполняют режима дозирования, что, ве роятно, связано с необходимостью приема препарата более 2 раз в сутки. 82 % пациентов предпочитают при ем АП один или два раза в сутки, и только 5 % выпол няют назначение препарата в течение 2 недель. Длительность антибактериальной терапии при инфек ционных обострениях ХОБЛ не превышает 10 дней, за исключением доказанной этиологической роли ати пичных микроорганизмов. Поскольку на комплайенс n n

02_Rak_of_old_people_4.qxd

01.12.2005

19:25

Page 151

Глава 8. Стратегия и тактика ведения больного ХОБЛ

151

пациентов может оказывать влияние продолжитель ность лечения, предпочтительнее короткие курсы АТ. Многие современные АП, в частности респираторные фторхинолоны, макролиды нового поколения (азитро мицин, кларитромицин с замедленной формой высво бождения), позволяют назначать их в течение 5— 7 дней. Показано, что 5дневные курсы левофлоксаци на оказались так же эффективны, как и применение препарата в течение 7 дней. В рандомизированном двойном слепом сравнительном исследовании эффек тивности 5 и 7дневного курсов перорального приема левофлоксацина у пациентов с обострением ХБ пока зано, что прием левофлоксацина (500 мг/сут) в течение 5 дней дает сходный клинический и бактериологичес кий эффекты по сравнению с 7дневным курсом (в той же дозе), вне зависимости от возраста пациента, час тоты обострений, наличия хронических обструктив ных болезней легких и сопутствующей патологии сер дечнососудистой системы. Безопасность АП. Одним из требований к назначаемо му антибиотику среди прочих является отсутствие клинически значимых токсических эффектов, что приобретает особое значение у больных пожилого и старческого возраста, обремененных сопутствующи ми, нередко множественными заболеваниями. У ста риков чаще регистрируются нефротоксическое и ототоксическое действие аминогликозидов, нефроток сический эффект высоких доз цефалоспоринов. При на рушении функции почек возможно проявление ото токсического действия эритромицина. При лечении триметопримом/сульфаметоксазолом наблюдается более высокий риск нейтропении. Целесообразно уменьшение дозы антибиотиков у больных с выражен ным снижением массы тела, особенно у женщин. При назначении антибиотиков, экскретируемых через поч ки, необходима коррекция дозы с учетом клиренса креатинина, который снижается с возрастом после 30 лет ежегодно на 1 мл/мин. Следует с осторож ностью назначать пожилым или по возможности избе гать аминогликозидов, амфотерицина В, ванкомицина. На фоне применения цефалоспориновых атибиотиков могут развиваться флебиты, анемии с наличием ауто антител на эритроцитах, повышение активности пече ночных ферментов.

02_Rak_of_old_people_4.qxd

152

01.12.2005

19:25

Page 152

Ведение пожилого больного ХОБЛ

Обеспечение безопасности АТ может достигаться строгим учетом конкретной клинической ситуации, функционального состояния почек, печени, фарма кодинамических и фармакокинетических свойств препарата, а также коррекцией назначаемой дозы ан тибиотика, тщательного клинического и лабораторно го контроля за лечением. В гериатрической практике важное значение приобретает своевременное выявле ние нежелательных побочных эффектов, что может быть достигнуто с помощью тщательного наблюдения за больными, осведомленностью о возможных неже лательных реакциях самих пациентов, их родствен ников и персонала, осуществляющего наблюдение и уход. Среди имеющихся в распоряжении врача современ ных АП требованиям безопасного антибиотика отве чают респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин), лишенные нежелательных свойств, отмеченных у других фторхинолонов. Безопасность левофлоксацина подтверждена при лечении более 1 500 000 больных. Макролиды эффективны у большинства больных ХОБЛ, несмотря на регистрируемую к ним резисте нтность S. pneumoniae и низкую природную чувстви тельность H. influenzae. Высказывается предположе ние, что данный эффект может быть частично обус ловлен противовоспалительной активностью макро лидов, а также другими «неантибактериальными» эффектами макролидов, к которым относятся: n угнетение секреции провоспалительных цитокинов; n уменьшение степени эозинофильного воспаления; n уменьшение интенсивности оксидативного стресса; n угнетение хемотаксиса нейтрофилов в очаг вос паления; n снижение бронхиальной гиперреактивности; n увеличение мукоцилиарного транспорта; n уменьшение секреции слизи. Среди макролидов используются главным образом азит ромицин и кларитромицин, с которыми сравниваются АП других классов. По данным рандомизированного сравнительного исследования эффективности клари тромицина и амоксициллина/клавулановой кислоты при лечении обострения ХБ, клиническое излечение у больных, леченных кларитромицином и амоксицилли

02_Rak_of_old_people_4.qxd

01.12.2005

19:25

Page 153

Глава 8. Стратегия и тактика ведения больного ХОБЛ

153

ном/клавулановой кислой, отмечено у 85 и 87 % соот ветственно, а бактериологическая эффективность заре гистрирована у 92 % и 89 % больных соответственно. Дозы кларитромицина (таблетки с медленным высво бождением препарата) и амоксицилина/клавулановой кислоты составляли 500 мг однократно в сутки в течение 7 дней и 875 мг дважды в сутки в течение 10 дней соотве тственно. Желудочнокишечные симптомы возникали реже у больных, получавших 7дневный курс кларитро мицина. Новые (респираторные) фторхинолоны. В многочис ленных исследованиях сравнительной эффективности АП многообещающими оказались респираторные фтор хинолоны (моксифлоксацин, левофлоксацин, гати флоксацин, гемифлоксацин), обладающие улучшенной фармакокинетикой, широким спектром активности, включающим основные этиологически значимые мик роорганизмы при инфекционных обострениях ХБ, низ ким уровнем резистентности к ним микроорганизмов. Из респираторных фторхинолонов в нашей стране за регистрированы моксифлоксацин, левофлоксацин, спарфлоксацин. Респираторные фторхинолоны в лече нии инфекционных обострений ХОБЛ имеют следу ющие преимущества: n активность против наиболее значимых инфекци онных возбудителей обострения ХОБЛ; n активность против резистентных штаммов (ре зистентные пневмококки, βлактамазы, продуци рующая H. influenzae); n наличие оральных форм лекарственных препа ратов; n удобный режим дозирования; n минимальное взаимодействие с другими медика ментами; n безопасность и отсутствие выраженных побоч ных эффектов. Оценка эффективности антибактериальной терапии обострений ХОБЛ. С позиции значения микробной эрадикации при АТ оценка эффективности назначен ного АП должна основываться не столько на купиро вании клинических симптомов обострения, сколько на обеспечении длительного безрецидивного периода и качества достигнутой ремиссии. Такой подход пред ставляется важным для клинициста, поскольку оценка

02_Rak_of_old_people_4.qxd

154

01.12.2005

19:25

Page 154

Ведение пожилого больного ХОБЛ

эффективности назначенного АП, а следовательно, и рекомендации относительно дальнейшего его при менения в соответствующих ситуациях определя ются главным образом отдаленными результатами (рис. 26). Недавно проведенное исследование сравнительной эффективности моксифлоксацина и стандартных АП (амоксициллин, цефуроксим) при обострении ХБ (MOSAICисследование) максимально соответствова ло современным требованиям оценки эффективности АП. В исследовании MOSAIC показано, что 5дневный курс лечения моксифлоксацином способствовал более быстрому наступлению ремиссии и более эффектив ной эрадикации по сравнению с 7дневным курсом стандартной терапии. Преимущества моксифлокса цина были выявлены у больных с различными небла гоприятными прогностическими факторами (число предшествовавших обострений в предыдущий год, возраст больных, наличие и выраженность бронхи альной обструкции, длительность заболевания, нали чие сопутствующей легочной и сердечной патологии). Интервалы между очередным обострением заболева ния были значительно больше в группе больных, леченных моксифлоксацином. Дизайн MOSAICис следования, использованные критерии оценки эффек тивности с учетом различных факторов, влияющих на результаты лечения, длительный период наблюдения за больными позволяют считать полученные резуль таты наиболее достоверными. На рисунке 27 представлен алгоритм ведения больных ХОБЛ в зависимости от фазы заболевания (обострение, ремиссия), с учетом характера обострения (инфекцион ное или неинфекционное), тяжести обострения и оправ данности назначения того или иного АП. Причины неэффективности АП. Приблизительно 10—20 % больных не отвечают на АП, что требует вы явления причин неэффективности и методов коррек ции АТ. Среди основных причин плохого ответа боль ных на АТ необходимо назвать: n выбор неадекватного АП; n наличие резистентных штаммов основных возбу дителей; n наличие новых штаммов основных возбудителей;

01.12.2005 19:25

Рис. 26. Оценка эффективности антибактериальной терапии обострений хронического бронхита

02_Rak_of_old_people_4.qxd Page 155

02_Rak_of_old_people_4.qxd

156

01.12.2005

19:25

Page 156

Ведение пожилого больного ХОБЛ

Рис. 27. Место антибактериальной терапии у больных ХОБЛ

02_Rak_of_old_people_4.qxd

01.12.2005

19:25

Page 157

Глава 8. Стратегия и тактика ведения больного ХОБЛ

157

наличие более редких возбудителей; некомплайентность больных; n частые обострения за предыдущий год (более 4 обострений); n тяжелая сопутствующая патология. Ошибка в выборе первоначального АП может быть связана с недоучетом, с одной стороны, спектра наибо лее вероятных в данной ситуации возбудителей, а с другой — антимикробной активности, фармакокине тики назначенного препарата. Для антибактериальной терапии обострений ХОБЛ нецелесообразно назначе ние следующих препаратов: n котримоксазол — высокий уровень микробной резистентности, частота побочных эффектов; n тетрациклины — высокий уровень антибиотико резистентности; n аминогликозиды (гентамицин) — неактивность против S. pneumoniae, слабое проникновение в легочную ткань, нефро и оттотоксичность; n цефалоспорины 1го поколения (цефазолин, це факлор); n пероральные цефалоспорины 3го поколения; n старые фторхинолоны (ципрофлоксацин) — сла бая антипневмококковая активность. Полученные данные о выделении у больных ХБ/ХОБЛ штаммов S. pneumoniae, H. influenzae и M. catharralis с новым фенотипом и предположение об этиологической роли в развитии обострения именно таких штаммов указанных микроорганизмов позволяют сделать вывод, что неэффективность АТ, по крайней мере у части боль ных, может быть обусловлена появлением новых штам мов (new strain). Однако эти данные требуют подтверж дения и пока не могут служить основанием для измене ния стратегии тактики АТ у больных ХОБЛ. Причиной неэффективности АТ может быть небактериальная ин фекция: накапливается все больше данных о возмож ной этиологической роли респираторных вирусов в раз витии ХБ/ХОБЛ. При отсутствии эффекта от АТ следует иметь в виду некомплайентность больных, обусловленную различ ными причинами (побочные эффекты, неудобный ре жим дозирования и др.). n n

02_Rak_of_old_people_4.qxd

158

01.12.2005

19:25

Page 158

Ведение пожилого больного ХОБЛ

Интенсивная терапия больных с обострением хронической обструктивной болезни легких Обязательным компонентом лечения тяжелых обост рений ХОБЛ считается кислородотерапия (КТ), цель которой — коррекция гипоксемии. Доставка кислоро да в дыхательные пути может осуществляться с по мощью носовых канюль (содержание кислорода во вдыхаемой смеси 25—40 % при потоке 5 л/мин), прос той лицевой маски (содержание кислорода 35—55 % при потоке 6—10 л/мин) и маски Вентури (обеспечи вает точную доставку заданной концентрации кисло рода). Если нельзя обеспечить кислородом вышеука занными способами, возможна транстрахеальная ка тетеризация. КТ показана больным с показателями РаО2 менее 60 мм рт.ст. и при SаО2 ниже 90 %. Дли тельность КТ для разрешения дыхательной недоста точности составляет не менее 3—4 недель. Необходи мо учитывать, что на фоне КТ может происходить увеличение напряжения углекислоты в крови (РаСО2) (утрата гипоксической стимуляции, нарастание вен тиляционноперфузионного дисбаланса). В связи с этим при проведении КТ кроме мониторирования по казателей SаО2 (возможно, с помощью пульсоксимет рии) и РаО2 целесообразно исследовать РаСО2 и рН. В случаях повышения РаСО2 (более 10 мм рт.ст.) и снижения рН (более чем на 0,1) показаны респира торная поддержка в виде неинвазивной вентиляции с положительным давлением или искусственная венти ляция легких. Неинвазивная вентиляция улучшает газы крови, снижает внутрибольничную смертность и рекомендована экспертами GOLD (уровень доказа тельности А).

Ведение больного хронической обструктивной болезнью легких при стабилизации процесса Тактика ведения пожилых больных ХОБЛ при ста бильном состоянии вне обострения определяется ос новной целью — улучшение качества жизни, кото

02_Rak_of_old_people_4.qxd

01.12.2005

19:25

Page 159

Глава 8. Стратегия и тактика ведения больного ХОБЛ

159

рое может быть достигнуто прежде всего при сохра нении функциональной активности, обеспечении са мообслуживания пациента, улучшения его психосо циальной адаптации (общение с друзьями и родствен никами, выполнение элементарных бытовых и гиги енических навыков, сотрудничество с медперсона лом и т.д.).

Медикаментозная терапия Бронхолитические препараты (антихолинергические препараты, β2агонисты короткого и длительного действия, теофиллины) остаются основной базисной терапией больных ХОБЛ в фазе стабилизации про цесса. β2-агонисты короткого действия назначаются боль ным ХОБЛ по потребности. В плацебоконтролируемых исследованиях доказано их влияние на показатели ОФВ1, пиковой скорости выдоха и выраженность симптомов заболевания, однако эти препараты суще ственно не влияют на выраженность кашля и отделе ние мокроты. Эффект β2агонистов короткого действия при ХОБЛ наступает позже, чем при бронхиальной астме. β2-агонисты длительного действия показаны, соглас но рекомендациям экспертов GOLD, всем больным ХОБЛ с умеренным, тяжелым и крайне тяжелым тече нием заболевания. Эти препараты обладают уникаль ными свойствами, что оправдывает их назначение, несмотря на их меньший эффект по сравнению с брон хиальной астмой. Такими фармакологическими свой ствами пролонгированных β2агонистов являются: n высокая селективность в отношении β рецеп 2 торов; n стабилизация мембраны тучных клеток; n снижение проницаемости капилляров; n снижение синтеза лейкотриенов; n улучшение мукоцилиарного клиренса. Доказано, что пролонгированные β2агонисты улуч шают показатели ОФВ1, ослабляют выраженность симптомов ХОБЛ, повышают переносимость физичес

02_Rak_of_old_people_4.qxd

160

01.12.2005

19:25

Page 160

Ведение пожилого больного ХОБЛ

ких нагрузок, уменьшают частоту обострений заболе вания. Среди β2агонистов пролонгированного действия ос новные позиции в фармакотерапии больных ХОБЛ за нимают салметерол и формотерол (Форадил). Каждый из них имеет свои особенности, учет которых важен при выборе препарата, тактике лечения и рекоменда циях больным. Так, салметерол оказывает медленный бронхорасширяющий эффект, и поэтому применяется не по потребности, а только в качестве базисной тера пии. В отличие от салметерола, формотерол (Форадил) при продолжительности эффекта в течение 12 часов характеризуется быстрым началом действия, что позволяет использовать его и для купирования острых симптомов бронхиальной обструкции. В то же время базисная терапия формотеролом (Форадил) не оказы вает антагонистического действия по отношению к ко роткодействующим β2агонистам и позволяет исполь зовать их по потребностям. Действие формотерола (Форадил) развивается у больных ХОБЛ менее чем за 5 минут и наступает быстрее, чем при использовании ипратропия бромида (Атровент). Субъективное ощу щение больных после ингаляции формотерола (Фора дил) корреспондируется с объективными данными улучшения бронхиальной проходимости. Поскольку основной целью базисной терапии боль ных ХОБЛ является улучшение качества жизни, то эффективность β2агонистов длительного действия и их преимущество перед другими препаратами долж ны оцениваться именно с позиций влияния на этот показатель. Так, формотерол (Форадил) не только способствовал более выраженному уменьшению симп томов ХОБЛ, но и значительно улучшал качество жизни пациентов по сравнению с ипратропия броми дом (Атровент). Вместе с тем данные двойных слепых рандомизированных многоцентровых исследований свидетельствуют о более выраженном эффекте ком бинированного применения β2агонистов длительного действия и ипратропия бромида (Атровент) в качест ве базисной терапии по сравнению с назначением этих препаратов в виде монотерапии (уровень дока зательности А). В то же время при лечении обостре ний ХОБЛ такая комбинация не имеет преимуществ. Формотерол (Форадил) оказался более эффективным по сравнению с пролонгированными теофиллинами

02_Rak_of_old_people_4.qxd

01.12.2005

19:25

Page 161

Глава 8. Стратегия и тактика ведения больного ХОБЛ

161

в отношении улучшения качества жизни пациентов ХОБЛ, уменьшения числа «неблагоприятных дней» и снижения потребности в препаратах для облегче ния симптомов. При этом нежелательные эффекты чаще отмечались при лечении теофиллином. Не ме нее важным свойством формотерола (Форадил) при применении в гериатрической практике следует считать его безопасность и доказанное отсутствие негативного влияния на сердечнососудистую систе му (ЧСС, систолическое и диастолическое артериальное давление (АД), интервалы QТ на ЭКГ), а также уро вень калия в плазме. При частом и длительном ис пользовании пролонгированных β2агонистов может возникать уменьшение чувствительности рецепторов (десентизация), что проявляется снижением эффек тивности терапии. Ниже представлены основные ре комендации по применению β2агонистов длительного действия: n β агонисты длительного действия показаны боль 2 ным ХОБЛ среднетяжелого, тяжелого и крайне тяжелого течения в качестве базисной терапии; n формотерол (Форадил) может назначаться для купирования острых симптомов бронхиальной обструкции; n комбинация формотерола (Форадил) с ипратро пия бромидом (Атровент) повышает эффектив ность терапии; n на фоне применения β агонистов длительного 2 действия могут назначаться по потребностям ко роткодействующие β2агонисты; n эффективность β агонистов длительного действия 2 выше при большей выраженности обратимости; n при наличии сопутствующей сердечнососудис той патологии необходим контроль за лечением (показатели АД, сердечный ритм, ЭКГ, уровень калия и глюкозы в крови). Действие всех бронхолитиков в отношении влияния на величину ОФВ1 у больных ХОБЛ имеет дозозави симый характер, однако у больных в стабильном со стоянии увеличение дозы бронхолитиков связано с уве личением риска побочных эффектов и, вероятно, не приносит дополнительного лечебного эффекта. Эти дан ные, имеющие, хотя и невысокий, уровень доказатель

02_Rak_of_old_people_4.qxd

162

01.12.2005

19:25

Page 162

Ведение пожилого больного ХОБЛ

ности (уровень доказательности С), следует учиты вать при ведении пациентов позднего возраста. Антихолинергические препараты остаются основны ми медикаментами для терапии больных ХОБЛ и на значаются как по потребности — с целью быстрого ку пирования симптомов бронхиальной обструкции, так и регулярно — для профилактики или уменьшения симптомов. Среди антихолинергических препаратов для лечения ХОБЛ в стабильную фазу используются ипратропия бромид (Атровент), окситропия бромид и тиотропия бромид (Спирива). Первые два препарата являются короткодействующими (до 6—8 часов), в то время как тиотропия бромид (Спирива) обладает зна чительно более продолжительным эффектом. Основными доказанными позитивными эффектами антихолинергических препаратов у больных ХОБЛ являются: n улучшение показателей бронхиальной проходи мости; n ослабление выраженности симптомов заболева ния; n увеличение толерантности к физическим нагруз кам; n уменьшение частоты обострений; n улучшение качества сна; n улучшение общего состояния больных. Одним из наиболее эффективных антихолинергичес ких препаратов, длительно назначаемых больным ХОБЛ, является тиотропия бромид (Спирива), облада ющий длительным действием (до 24 часов) и имеющий большее сродство к М1 и М3холинергическим рецеп торам. Возможно, тиотропия бромид (Спирива) облада ет дополнительными небронхолитическими действия ми, в частности противовоспалительным эффектом, обусловленным влиянием препарата на Мрецепторы, экспрессия которых обнаружена на бронхиальных, эпителиальных, гладкомышечных клетках, клетках подслизистых желез и инфильтрирующих клетках. Эффективность и безопасность тиотропия бромида (Спирива) были доказаны в рандомизированных пла цебоконтролируемых исследованиях. По данным многоцентрового рандомизированнного двойного слепого плацебоконтролируемого исследова

02_Rak_of_old_people_4.qxd

01.12.2005

19:25

Page 163

Глава 8. Стратегия и тактика ведения больного ХОБЛ

163

ния, проведенного у 1010 больных ХОБЛ со средним возрастом 64,8 года, длительная терапия тиотропия бромида (Спирива) в течение одного года приводила к значительному уменьшению частоты, выраженности и длительности обострения заболевания, увеличивала продолжительность безрецидивного периода. Тяжесть заболевания и прием ингаляционных ГК не влияли на результаты лечения. Кроме того, применение тиотро пия бромида (Спирива) способствовало снижению по требности в АП и системных ГК, также сокращалось и количество незапланированных визитов к врачу. Тиот ропий бромида (Спирива) превосходит эффект β2аго нистов длительного действия, салметерола и формоте рола (Форадил). Высокая эффективность тиотропия бромида (Спирива), позитивное влияние на качество жизни, наряду с безопасностью и возможностью од нократного применения, делают данный препарат перспективным для пожилых больных ХОБЛ. Ингаляционные глюкокортикоиды. Вопрос о назна чении ГК при стабилизации процесса однозначно не решен. Для выявления эффективности препаратов предлагается использовать пробное назначение ГК в дозе 0,4—0,6 мг/кг в течение 2—4 недель с последую щей оценкой бронхиальной проходимости. В случае увеличения ОФВ1, что наблюдается примерно у 10 % больных ХОБЛ, применение системных ГК может быть оправданно. Дозу пероральных ГК следует сни жать до минимально эффективной. Данные многоцентрового рандомизированного двой ного слепого плацебоконтролируемого исследования в 13 странах свидетельствуют об эффективности применения ингаляционных ГК (флутиказона пропи онат в дозе 500 мг/сутки до 6 месяцев) у больных ХОБЛ в возрасте 50—75 лет. При этом отмечены дос товерное повышение толерантности к физической нагрузке, улучшение показателей бронхиальной проходимости (пиковая скорость выдоха, ОФВ1), сни жение частоты обострений. Большая эффективность ингаляционных ГК у больных ХОБЛ может ожидать ся в случаях значительного бронхолитического эф фекта β2агонистов, наличия эозинофилов в мокроте, признаках атопии. В более позднем и длительном плацебоконтролируе мом исследовании показаны преимущества флутика зона пропионата 1000 мкг в течение 3 лет (улучшение

02_Rak_of_old_people_4.qxd

164

01.12.2005

19:25

Page 164

Ведение пожилого больного ХОБЛ

показателей ОФВ1, уменьшение числа обострений ХОБЛ, сохранение качества жизни пациентов). Одна ко флутиказон не оказывал влияния на темпы сниже ния показателей ОФВ1 на протяжении всего периода наблюдения. В исследовании сравнивалась эффектив ность будесонида (400 мг дважды в сутки) и плацебо у 1277 больных ХОБЛ, наблюдавшихся на протяжении 3 лет. В течение первых 6 месяцев отмечалось улуч шение показателей ОФВ1 при лечении будесонидом по сравнении с плацебо, в то время как в последующие сроки различия в темпах улучшения бронхиальной проходимости у больных, получавших будесонид и плацебо, исчезали. Несмотря на меньшую эффективность ингаляционных ГК при ХОБЛ по сравнению с бронхиальной астмой, их назначение рекомендуется больным ХОБЛ тяжелого и среднетяжелого течения (уровень доказательности А). Ингаляционные ГК следует использовать в комбина ции с бронхолитиками, потенцирующими действие ГК, в частности пролонгированных β2агонистами. Комбинированная терапия (глюкокортикоиды + β2-агонисты длительного действия). Комбинирован ные ингаляционные препараты, содержащие ГК и β2агонисты длительного действия (флутиказон и салметерол, будесонид и фенотерол), имеют опреде ленные преимущества, поскольку ГК потенцируют действие бронхолитиков и препятствуют десенсити зации βрецепторов при изолированном применении β2агонистов. Эффект этих комбинаций обусловлен не простой суммацией лекарственных компонентов, а их комплементарностью, что позволяет рассматривать их как синергисты. Крупное двойное слепое плацебо контролируемое рандомизированное клиническое ис следование эффективности комбинации флутиказона (500 мкг) и салметерола (50 мкг) у больных ХОБЛ дважды в день показало преимущество комбиниро ванного препарата по сравнению с его компонентами (флутиказон 500 мкг и салметерол 50 мкг). У больных, получавших комбинацию флутиказона и салметерола, отмечались достоверное увеличение показателей ОФВ1, уменьшение выраженности симптомов, сниже ние потребности в короткодействующих бронхолити ках, снижение частоты обострений ХОБЛ, а главное — значительное улучшение качества жизни (по данным опросника госпиталя Святого Георга).

02_Rak_of_old_people_4.qxd

01.12.2005

19:25

Page 165

Глава 8. Стратегия и тактика ведения больного ХОБЛ

165

Наряду с высокой эффективностью ингаляционные препараты с фиксированными комбинациями ГК и β2агонистов длительного действия являются более удобными для использования, что имеет важное значе ние для обеспечения комплайенса у пожилых пациентов. Муколитическая терапия. Основанием для продол жительного применения муколитических препаратов при ХОБЛ является снижение частоты и сокращение сроков обострений заболевания, однако муколитичес кая терапия не оказывает влияния на самый сущест венный прогностический показатель при ХОБЛ — величину ОФВ1. Эффективность муколитиков до казана только у больных с легким течением ХОБЛ (ОФВ1>50 % от должного) в ряде коротких (2—6 меся цев) исследований. Широкое применение муколитиков у больных ХОБЛ следует относить к уровню доказа тельности D. Nацетилцистеин назначают внутрь в суточной дозе 600—1200 мг или в ингаляциях с помощью небулайзе ра. Существенным преимуществом ацетилцистеина является его антиоксидантная активность, что особен но важно у пожилых больных, для которых характер на активация окислительных процессов и снижение антиоксидантной активности сыворотки. Кроме того, ацетилцистеин является донатором сульфгидрильных групп, что может иметь значение для предупреждения развития толерантности к нитратам у больных с сопут ствующей ИБС, хотя эти свойства препарата требуют подтверждения в клинических исследованиях. Муколитическим эффектом обладает препарат фенс пирид, который наряду с этим оказывает противовос палительное и бронхолитическое действие за счет раз личных механизмов (папавериноподобное действие, антагонизм к гистаминовым Н1рецепторам, снижение продукции различных провоспалительных цитокинов). Хотя данных об использовании фенспирида у пожи лых больных ХОБЛ пока не получено, есть основания считать его перспективным с учетом многофакторного терапевтического действия, столь важного для препа ратов в гериатрической практике. При ХОБЛ использовать ферментные препараты в ка честве муколитиков не рекомендуется, учитывая воз растание протеолитической и снижение антипротеаз ной активности бронхиального секрета при обострениях

02_Rak_of_old_people_4.qxd

166

01.12.2005

19:25

Page 166

Ведение пожилого больного ХОБЛ

заболевания. Применение антипротеаз в лечении больных ХОБЛ широкого распространения не полу чило. С целью поддерживающей мукорегулирующей терапии при стабильном состоянии наряду с вышеу казанными муколитическими препаратами полезно использование различных фитосборов с учетом по ливалентного действия содержащихся в них ингре диентов, что, однако, имеет невысокий уровень дока зательности. Вакцинация. Ежегодная вакцинация всех больных ХОБЛ противогриппозной вакциной является обяза тельным компонентом фармакотерапии этого заболе вания (уровень доказательности А), так как при этом удается снизить показатели смертности больных при мерно на 50 %. Кроме того, отмечены снижение часто ты и выраженности обострений заболеваний на фоне гриппозной инфекции, меньшая потребность в госпи тализации больных, что приобретает особые преиму щества вакцинаций пожилых больных ХОБЛ. Для профилактики обострений ХОБЛ можно применять пневмококковую вакцину, хотя данных в пользу ее применения пока недостаточно (уровень доказатель ности В). В то же время следует подчеркнуть недопус тимость превентивного применения антибиотиков у больных ХОБЛ в стабильном состоянии с целью про филактики инфекционных обострений, в частности в эпидемический период вирусных инфекций (уровень доказательности А). Альтернативные препараты. У больных с выражен ной дыхательной недостаточностью, нарушающей ка чество жизни, обсуждается вопрос о медикаментозной стимуляции дыхания, однако роль препаратов, стиму лирующих дыхание, окончательно не определена. Так, препарат доксапрам может оказывать положительное действие при обострениях ХОБЛ и усугублении дыха тельной недостаточности, однако не выявлено его пре имущество перед неинвазивной вентиляцией легких. Показатели газового состава крови (РаО2) улучшают ся при использовании препарата алмитрин, вызыва ющего, однако, немало побочных реакций (перифери ческая нейропатия и др.), что делает его малоперспек тивным в гериатрической практике. К тому же на фоне применения алмитрина не удалось зарегистри ровать увеличения продолжительности жизни боль

02_Rak_of_old_people_4.qxd

01.12.2005

19:25

Page 167

Глава 8. Стратегия и тактика ведения больного ХОБЛ

167

ных ХОБЛ, в то время как такое увеличение было от мечено при длительной КТ. Эффективность длительного применения различных широко назначаемых иммуномодуляторов у больных ХОБЛ, в том числе и пожилых больных, в настоящее время не доказана, в связи с чем не могут быть даны какиелибо рекомендации. Для терапии ХОБЛ не следует использовать специ фические средства, применяемые у больных бронхи альной астмой (недокромил натрия, модификаторы лейкотриенов). В ходе клинических исследований не было получено данных, свидетельствующих об эф фективности методов альтернативной медицины (аку пунктура, фитотерапия, гомеопатия) для лечения больных ХОБЛ.

Немедикаментозная терапия Длительная оксигенотерапия (ДОТ) с помощью ис пользования пермеаторов или оксигенаторов считается существенным компонентом ведения больного ХОБЛ и позволяет не только увеличить продолжительность жизни этих пациентов, но и улучшить ее качество. Преимущества ДОТ доказаны для больных как с нор мальными, так и с повышенными показателями РаСО2, с наличием периферических отеков или без таковых. Наиболее выраженный эффект наблюдается при дли тельности оксигенотерапии до 19 часов/сутки с после дующим уменьшением длительности до 15 часов/сутки. В условиях развития у больных ХОБЛ разнообразных легочных и внелегочных нарушений, патогенетически связанных с выраженной дыхательной недостаточ ностью, коррекция гипоксемии приобретает существен ное значение в ведении данной категории пациентов, особенно пожилых. Основными позитивными эффекта ми ДОТ у больных ХОБЛ следует считать: n увеличение продолжительности жизни; n уменьшение прогрессирования легочной гипер тензии; n уменьшение выраженности вторичного эритро цитоза; n улучшение качества сна;

02_Rak_of_old_people_4.qxd

168

01.12.2005

19:25

Page 168

Ведение пожилого больного ХОБЛ

увеличение почечного кровотока; уменьшение риска фатальных нарушений ритма. Преимущества ДОТ у больных ХОБЛ нивелируются при менее выраженной гипоксии, а также у пациен тов, продолжающих курить. Показаниями для прове дения ДОТ, согласно современным рекомендациям, являются: стабильное состояние, отсутствие обостре ния, низкие показатели РаО2 в покое (≤7,3 кРа), нали чие одного из следующих признаков (вторичный эрит роцитоз, ночная гипоксия, периферические отеки, ле гочная гипертензия). Эффект ДОТ достигается при минимальной длительности 15 часов/сутки и может улучшаться при более длительном периоде оксигена ции. У пожилых больных ХОБЛ при необходимости ДОТ могут возникать проблемы, связанные с измене нием их привычного режима, некоторыми неудобства ми в обиходе, особенно в начале использования ДОТ. Необходимо разъяснить цели данного метода лечения, его преимуществ, создать мотивации у больного и родственников, обеспечить психологическую подде ржку, контакт с родственниками, обязательный конт роль специалиста за состоянием больного и показате лями газового состава крови. Существенно, что совре менные методики ДОТ сохраняют мобильность боль ного в домашних условиях. n n

Реабилитация больных хронической обструктивной болезнью легких Реабилитацию больного ХОБЛ можно определить как систему мероприятий, направленных на достижение и поддержание максимальной независимости и функци онирования больного в обществе. Поскольку медика ментозные методы лечения у большинства пациентов лишь ослабляют симптомы заболевания, важное значе ние приобретает дыхательная реабилитация, направ ленная на выработку у больного рационального паттер на дыхания, тренировку дыхательной мускулатуры, функционирующей в оптимальном для данного больно го режиме и обеспечивающей вентиляцию сохранных участков легочной ткани. Представляются целесооб разными и патогенетически обоснованными различные

02_Rak_of_old_people_4.qxd

01.12.2005

19:25

Page 169

Глава 8. Стратегия и тактика ведения больного ХОБЛ

169

способы и маневры, направленные на активацию ниж них отделов легких (брюшное дыхание), уменьшение экспираторного объема закрытия дыхательных путей (дыхание с сопротивлением на выдохе). Больной дол жен быть четко и в доступной форме проинструктиро ван врачом, средним медперсоналом или методистом ЛФК. Следует, однако, иметь в виду, что в силу различ ных причин не все пожилые больные способны пра вильно выполнять данные им рекомендации (снижение памяти, неадекватность, признаки деменции). Всеобъемлющие реабилитационные программы. Целью всеобъемлющих программ реабилитации больных ХОБЛ является улучшение качества жизни за счет уменьше ния выраженности одышки, увеличения толерантности к физической нагрузке, снижения частоты госпитализа ций и потребности в обращениях к врачу. Однако эти программы не способствуют выживаемости больных ХОБЛ. Наиболее типичным симптомом ХОБЛ является одышка, значительно снижающая активность пожилых больных. Низкая физическая активность снижает требо вания к мышечной деятельности, уменьшает мышечную силу и ухудшает функцию сердца, что усиливает одыш ку при нагрузке. В свою очередь, вынужденная гипомо бильность больных может становиться причиной тревоги и депрессии. Ожидание (предвидение) одышки является одним из компонентов порочного круга, когда пациент ис пытывает тревогу по поводу появления или усиления одышки в связи с предстоящей нагрузкой. Тревожное состояние способствует увеличению числа дыханий и сердечных сокращений, что, в свою очередь, усиливает одышку. Кроме того, тревога, наряду с ограничением фи зической активности, нередко приводит к депрессии. Одышка, наряду с тревогой и депрессией, может влиять на сексуальную активность. Пациенты не в состоянии контролировать напряжение и расслабление. Реабилита ционные легочные программы включают советы, группо вую терапию и при необходимости медикаментозную те рапию для контроля тревожнодепрессивных наруше ний. Программы реабилитации пожилых больных ХОБЛ призваны разорвать сформировавшийся порочный круг путем целенаправленного воздействия на каждый из его компонентов. Эти программы основаны прежде всего на мультидисциплинарном подходе и включают: n отбор больных для реабилитации; n участие различных специалистов;

02_Rak_of_old_people_4.qxd

170

01.12.2005

19:25

Page 170

Ведение пожилого больного ХОБЛ

всестороннюю гериатрическую оценку больного; определение цели реабилитации; n физический тренинг пациентов; n психологическую поддержку; n оценку и коррекцию нутритивного статуса; n контроль медикаментозной терапии. Отбор пациентов. В осуществлении программ всеобъ емлющей легочной реабилитации нуждаются прежде всего больные, у которых, несмотря на проводимую ме дикаментозную терапию, сохраняются функциональ ные нарушения. Основными проблемами, требующими реабилитационной коррекции, являются выраженная одышка, нарушение толерантности к физической на грузке, частые госпитализации больных, в том числе и в отделения интенсивной терапии, снижающие повсед невную активность и нарушающие качество жизни, наличие тревоги и депрессии, приверженность боль ных к лекарственной и нелекарственной (кислород!) терапии. Ключевым компонентом реабилитации явля ются образовательные программы (прекращение ку рения, физические тренировки). Эффективность реализации программ легочной реа билитации во многом определяется конструктивным взаимодействием и координацией различных специа листов, обеспечивающих потребности больных и ре шение целого ряда специфических проблем (лечебная физкультура, образовательные программы, фармако терапия, психологическая поддержка, диетические рекомендации, социальные проблемы и др.). Необхо димо ставить реальные цели, достижение которых мо жет осуществляться поэтапно, за короткий промежу ток времени. Причины включения пациента в реабилитационные программы и ожидаемые результаты выполнения этих программ должны быть в доступной форме разъ яснены пациенту и его родственникам. Необходимо создать мотивацию у больного к достижению конечной цели. Например, для того чтобы полететь к своим де тям или внукам, пожилой пациент, который изза одышки может пройти только 300 метров, должен тре нироваться, постепенно наращивая проходимый путь, так как ему потребуется преодолеть расстояние в 1000 метров для посадки в самолет. Достижение этой цели является сильной мотивацией для больного к вы n n

02_Rak_of_old_people_4.qxd

01.12.2005

19:25

Page 171

Глава 8. Стратегия и тактика ведения больного ХОБЛ

171

полнению всех инструкций и рекомендаций. Сущест венную роль играет постоянное поощрение больного персоналом и продолжающееся достижение целей, поставленных в программе. В то же время немаловаж но и выявление факторов, препятствующих реализа ции программ и достижению целей (финансовые проб лемы, транспортировка, когнитивные расстройства, семейные взаимоотношения). Образовательные программы являются существен ным компонентом легочной реабилитации и должны включать информирование пожилых людей о процес сах старения и связанных с ними изменениях физи ческого и психического состояния, о частых в пожилом возрасте недугах, о реальных возможностях и спосо бах коррекции имеющихся функциональных наруше ний бронхолегочной системы. Пожилой пациент дол жен быть ориентирован и в доступной форме инфор мирован о том, что старость и старческие болезни не обязательно сопутствуют друг другу. Осознание этого позволяет пожилым больным ХОБЛ более адекватно оценивать свое состояние, своевременно обращаться к врачу, не считая изменения в состоянии здоровья только возрастным фактором. При этом появляется реальная возможность избавить пожилого больного от пессимистического и даже обреченного взгляда на будущее: помочь ему пересмотреть прежние пред ставления о неизбежности физических и психических недугов в старости и ограниченных возможностях изменить свой социальнопсихологический статус. Такая позиция противопоставляется упрочившейся в сознании многих людей, в том числе и медиков, кон цепции эйджизма, ведущей, в сущности, к терапев тическому и психосоциальному нигилизму. Действен ной альтернативой эйджизму должна стать целая система взаимоотношений врача (и других членов общества) с пожилым больным, которая может быть обозначена как гериатрическая деонтология. Осно ва ее — знание особенностей психологии и поведе ния пожилого больного, таких как его обстоятель ность, сосредоточенность на деталях своего заболе вания, телесные и душевные ощущения, социаль нопсихологическая дезадаптация. Внимательное отношение врача, его искренняя заинтересован ность, понимание проблем и готовность помочь со храняют у больного веру в достижение позитивных

02_Rak_of_old_people_4.qxd

172

01.12.2005

19:25

Page 172

Ведение пожилого больного ХОБЛ

результатов лечения и реабилитации. Поскольку пожи лым больным в силу свойственной им полиморбид ности приходится часто обращаться к врачам и сред нему медперсоналу, то удовлетворенность врачом (и средним медперсоналом) обеспечивает психологи ческую поддержку и вносит свой позитивный вклад в качество жизни. Пожилой больной ХОБЛ должен быть осведомлен о при роде своего хронического легочного заболевания, недопус тимости курения в этой ситуации, роли лекарственной и нелекарственной терапии, об ожидаемых положитель ных эффектах и возможных осложнениях. Необходимо научить больного выявлять изменения или малейшие ухудшения его состояния с целью своевременной са мостоятельной коррекции и обращения к врачу. Реа лизация образовательных программ у пожилых, в том числе у больных ХОБЛ с сопутствующими когнитив ными нарушениями, связана с определенными проб лемами, среди которых: n снижение или отсутствие мотивации; n беспечное игнорирование важности избавления от вредных привычек (курение, неправильное питание, низкая физическая активность и др.); n трудности запоминания врачебных инструкций; n низкая воспроизводимость рекомендаций (кинезо терапия, пользование ингаляторами, спейсерами); n сложности самоконтроля с помощью пикфлуо метра; n неадекватность восприятия ухудшения состо яния; n недостаточная эффективность взаимодействия с врачом. Физический тренинг является самым важным ком понентом легочной реабилитации. Правильно постро енные программы позволяют снизить уровень лакта та и уменьшить потребности в повышении вентиля ции при нагрузке. Краеугольным камнем легочной реабилитации являются тренировочные упражнения с использованием нижних конечностей. Так как прогулка является обязательным компонентом ежед невной активности, многие программы включают про гулку как предпочтительный способ тренировки. Прогулкам могут предшествовать упражнения на

02_Rak_of_old_people_4.qxd

01.12.2005

19:25

Page 173

Глава 8. Стратегия и тактика ведения больного ХОБЛ

173

тредмилле, что обеспечивает дозированную нагрузку и объективный контроль пройденного расстояния и скорости. Многие пациенты продолжают и впредь пользоваться тредмиллом, в то время как другие предпочитают прогулки или велосипед. Физические ограничения, например, у больного с сопутствующим остеоартрозом или последствиями перенесенного ин сульта могут влиять на выполнение различных уп ражнений. В подобных ситуациях важно конструктив ное взаимодействие различных специалистов (врач или методист по лечебной физкультуре, ревматолог, ортопед, психолог и др.). Специалисты по реабилита ции должны добиваться мотивации у больных и обес печивать им психологическую поддержку, помогать лучше осознать свои физические возможности и смысл контроля одышки. Выбор приемлемого тренировочно го метода, комфортного для пожилого больного с уче том его соматических и психологических особенно стей, обеспечивает приверженность больного к испол нению и комплайентность. В случаях отсутствия или невозможности реализации всеобъемлющих реабилитационных программ под наблюдением специалистов больной должен самостоя тельно осуществлять ежедневные физические трени ровки в домашних условиях с соблюдением следу ющих рекомендаций: n обсудить план тренировок с лечащим врачом; n начинать упражнения с минимальных нагрузок; n осуществлять ежедневные прогулки; n самостоятельно ходить; n начинать упражнения весной и летом; n не прекращать упражнения зимой и в плохую по году; n ставить реальные цели; n осуществлять самообразование (обращаться за советом, читать популярную литературу, состав лять письменные вопросы для врача или средне го медперсонала). Таким образом, врач должен иметь в виду, что адек ватная физическая тренировка в качестве компонента респираторной реабилитации у больных ХОБЛ, впро чем, так же, как и дозированные физические нагрузки

02_Rak_of_old_people_4.qxd

174

01.12.2005

19:25

Page 174

Ведение пожилого больного ХОБЛ

у больных сердечной недостаточностью, соответству ющий комплекс упражнений при дегенеративновос палительных заболеваниях суставов, может оказы вать очевидное позитивное влияние на качество жиз ни пожилых пациентов. Нутритивная поддержка. У пациентов с тяжелой формой ХОБЛ часто наблюдается снижение массы тела. Потеря веса может быть результатом легочной кахексии или невозможности больных полноценно питаться (финансовые трудности, проблемы транс порта). Потеря мышечной массы нарушает способ ность больных адекватно участвовать в тренировоч ных программах, что может снижать и ограничивать эффективность легочной реабилитации. Реабилита ционные программы позволяют избегать потери веса с помощью соответствующих рекомендаций и нут ритивной поддержки. Необходимо поддерживать адекватный калораж пищи и избегать избыточного ее потребления, негативно влияющего на функцию дыхания. С другой стороны, у больных ХОБЛ вслед ствие ограничения физической активности изза одышки при нагрузке есть риск увеличения веса, что усугубляет одышку. В этих ситуациях целью реаби литации является снижение веса с помощью назна чения соответствующих диет и физических трени ровок. Медикаментозная терапия. Одно из основных требо ваний к МТ пожилых больных ХОБЛ — необходи мость постоянного наблюдения и контроля, который должен осуществляться со стороны не только врача, но и обученного среднего медперсонала, а также четко инструктированных родственников больного. Это важ но для своевременного выявления побочных эффек тов, отмены препарата (или снижения его дозы), кор рекции возникших нарушений. Информация и инструк ции о приеме препарата должны даваться врачом (же лательно в письменном виде) помимо приводимых в инструкциях указаний о свойствах препаратов — это особенно важно для пожилых пациентов ХОБЛ с целью лучшего комплайенса. Таким образом, лечение больных ХОБЛ включает ис пользование различных медикаментозных и немеди каментозных методов в виде монотерапии или в ком бинации с учетом стадии заболевания (табл. 15).

02_Rak_of_old_people_4.qxd

01.12.2005

19:25

Page 175

Глава 8. Стратегия и тактика ведения больного ХОБЛ

175

Таблица 15. Терапия на различных стадиях ХОБЛ (GOLD) Стадии ХОБЛ

Терапия

0 — риск развития Избегать факторов риска; вакцинация от гриппа болезни I — легкая

Добавить короткодействующие бронходилатато& ры по потребности

II — средняя

Добавить регулярное лечение одним или более длительнодействующим бронходилататором; добавить реабилитацию Добавить ингаляционные глюкокортикоиды, если повторяются обострения

III — тяжелая IV — крайне тяжелая

Добавить долговременную оксигенотерапию при ХДН Рассмотреть возможность хирургического лечения

Качество жизни пожилых больных хронической обструктивной болезнью легких Одной из особенностей ХОБЛ у пожилого больного яв ляется влияние заболевания не только на физический, но также на психический и социальный статус паци ента, т.е. нарушение его качества жизни. Показана тесная связь нарушений качества жизни больных ХОБЛ с одышкой, что позволяет считать выражен ность одышки у больных ХОБЛ одним из количест венных показателей качества жизни. В настоящее время имеется множество специально разработанных вопросников, позволяющих количественно оценить качество жизни больных ХОБЛ, в том числе и пожи лых, с учетом различной сопутствующей психосома тической патологии. Использование подобных вопрос ников позволяет не только интегрально характеризо вать состояние больного, но и оценить эффективность проводимого лечения. Для оценки качества жизни больных ХОБЛ в настоящее время используются три вопросника: ежедневная жиз ненная активность Катца, влияние на профиль болезни и краткая форма 36 оценки состояния здоровья (табл. 16).

02_Rak_of_old_people_4.qxd

176

01.12.2005

19:25

Page 176

Ведение пожилого больного ХОБЛ

Таблица 16. Вопросники оценки общего состояния здоровья Опросник (анкета)

Оцениваемые параметры

Ежедневная жизненная активность

Шкала 0—7. Функции: купание, одевание, туалет, прогулки, перемещение, прием пищи, отсутствие недержания мочи и кала

Влияние на профиль болезни

На шкале от 0 до 100 (0 — смерть, 100 — пре& восходное здоровье) какая цифра отражает наилучшее состояние на данный момент? Как Вы оцениваете ваше качество жизни в настоящее время — как очень хорошее, хорошее, удовлетворительное или плохое?

Краткая форма 36 оценки состояния здоровья

Ограничение физической активности Проблемы с работой или другой ежедневной активностью Интенсивность болей или ограничения из&за болей Ощущение здоровья Уровень энергии В какой степени состояние здоровья влияет на жизненную активность Проблемы из&за эмоциональных нарушений Скрининг здоровья

Существенным компонентом программ ведения пожи лого больного ХОБЛ, составленных с учетом функци онального состояния, психического и соматического статуса, является реабилитация, направленная на поддержание и улучшение функционального состоя ния пожилых и стариков. Именно функциональное состояние, а не заболевание само по себе определяет качество жизни (КЖ) пожилых. Реабилитационные программы должны включать целый ряд мероприя тий, направленных главным образом на поддержание функционального состояния, адекватного потребно стям пожилого больного. Так, например, основным симптомом, нарушающим КЖ больного с хронической дыхательной недостаточностью на фоне ХОБЛ, явля ется одышка, причем четкая корреляция между выра женностью одышки (субъективный признак!) и пока зателями функции внешнего дыхания выявляется не всегда. Именно наличие одышки ограничивает мо

02_Rak_of_old_people_4.qxd

01.12.2005

19:25

Page 177

Глава 8. Стратегия и тактика ведения больного ХОБЛ

177

бильность больных, что в свою очередь препятствует их общению с близкими и друзьями, затрудняет само обслуживание (соблюдение личной и жилищной гиги ены, покупка и приготовление пищи и т.д.), может вызывать депрессивные расстройства, т.е. ведет к со циальнопсихологической дезадаптации. Между тем возможности медикаментозной терапии у многих больных часто оказываются ограниченными, и основ ным, если не единственным, способом, уменьшающим одышку, является кинезотерапия, направленная на выработку у больного рационального паттерна дыха ния, тренировку дыхательной мускулатуры, функци онирующей в оптимальном для конкретного больного режиме. Данные метаанализа 14 контролированных рандомизированных исследований показали, что рес пираторная реабилитация пожилых больных с дыха тельной недостаточностью на фоне ХОБЛ позитивно влияет на основные показатели КЖ, оцениваемые на основании различных опросников (персональный опросник, анкета депрессии, опросник настроения).

Контроль сопутствующей патологии у больных хронической обструктивной болезнью легких В лечении у пожилых и стариков обострений ХОБЛ важное значение имеет контроль сопутствующей па тологии, которая часто декомпенсируется на фоне обострений и прогрессирования ХОБЛ. С учетом многофакторности одышки у пожилого больного ХОБЛ необходимо своевременно выявлять и корри гировать различную внелегочную патологию, усугуб ляющую проявления дыхательной недостаточности. При этом обязательна коррекция нарушений пита ния различного генеза, ведущая к уменьшению мы шечной массы, вплоть до назначения анаболических гормонов при отсутствии противопоказаний (тяже лая артериальная гипертония, доброкачественная гипертрофия предстательной железы, заболевания печени). Важен контроль за деятельностью кишечни ка, поскольку часто встречающиеся в пожилом воз расте запоры способствуют еще большему повыше

02_Rak_of_old_people_4.qxd

178

01.12.2005

19:25

Page 178

Ведение пожилого больного ХОБЛ

нию внутригрудного давления у больных ХОБЛ (больной ХОБЛ часто находится в состоянии хрони ческой пробы Вальсалвы). Нередко своевременное купирование обострения и ус транение гипоксии позволяют воздержаться от допол нительной симптоматической терапии, однако по пока заниям все же приходится назначать соответствующие медикаментозные препараты. Так как при длительной медикаментозной терапии пожилых больных по поводу различных заболеваний используется большое число лекарственных препа ратов (вынужденная полипрагмазия), необходимо помнить о негативном влиянии некоторых медика ментов на бронхолегочную ткань и дыхательную функцию. Так, например, длительная глюкокортико идная терапия по поводу ревматических заболева ний, бронхиальной астмы усугубляет инволюцион ный (постменопаузальный и сенильный) остеопороз, оказывает угнетающее действие на дыхательную мускулатуру, снижает активность альвеолярных макрофагов и нейтрофилов. Длительный прием седа тивных (снотворных) препаратов может оказывать угнетающее действие на активность реснитчатого аппарата. Внутривенное введение седативных пре паратов, лидокаина угнетает функцию дыхательного центра. βблокаторы, в том числе и селективные, препараты раувольфия ухудшают бронхиальную проходимость. Некоторые цитостатики, назначаемые по поводу злокачественных опухолей, наряду с их иммунодепрессивным эффектом могут вызвать или усиливать развитие легочного фиброза.

Декомпенсированное легочное сердце Особые терапевтические проблемы возникают при развитии у больных ХОБЛ декомпенсации хроничес кого легочного сердца, значительно утяжеляющей прогноз заболевания. Рациональная медикаментоз ная терапия у данной категории пациентов требует воздействия на основные патогенетические механиз мы формирования легочного сердца и развития пра восердечной недостаточности. Такими механизмами

02_Rak_of_old_people_4.qxd

01.12.2005

19:25

Page 179

Глава 8. Стратегия и тактика ведения больного ХОБЛ

179

являются бронхиальная обструкция, усиливающаяся при обострениях ХОБЛ, альвеолярная гипоксия и ар териальная гипоксемия, легочная гипертензия, вто ричный эритроцитоз с нарушением микроциркуля ции, перегрузка правых отделов сердца. Для сниже ния легочной гипертензии наряду с препаратами тео филлина могут быть полезны нитраты, антагонисты кальция, ингибиторы АПФ. Выбор конкретного пре парата проводится с учетом его фармакодинамики, фармакокинетики, наличия и характера сопутству ющей патологии. Теофиллин обладает многосторонним действием и может назначаться при отсутствии про тивопоказаний и повышенной чувствительности к не му. Антагонисты кальция оказывают незначительное бронходилатирующее, антиангинальное и антиагре гантное действие. Необходимо, однако, иметь в виду, что назначение вазодилататоров пожилым пациентам может быть ограничено изза воздействия на систем ную циркуляцию, особенно у больных с сопутствую щей дисциркуляторной энцефалопатией. При сопут ствующей АГ, после перенесенного инфаркта мио карда целесообразно применение ингибиторов АПФ, хотя следует помнить об их «прокашлевом» свойстве, которое может имитировать ухудшение состояния больного ХОБЛ. Диуретики следует применять осторожно во избежа ние электролитных расстройств (гипокалиемия, ги понатриемия), а также ухудшения реологических свойств крови, почечной перфузии, снижения минут ного объема крови. Необходимо избегать форсирован ного диуреза, особенно в условиях сочетанной патоло гии (цирроз печени, мерцательная аритмия, сахарный диабет). Предпочтительнее использовать калийсбере гающие препараты (амилорид, триамтерен), ацетазо ламид. Обязательно назначение спиронолактона с учетом частого сопутствующего вторичного гипе ральдостеронизма. Сердечные гликозиды при деком пенсированном легочном сердце, особенно в условиях обострения ХОБЛ и выраженной гипоксии, а также при одновременном применении диуретиков малоэф фективны и часто вызывают токсические эффекты. Показанием для назначения сердечных гликозидов может быть сопутствующая ИБС с наличием мерца тельной тахиаритмии, поддерживающей сердечную недостаточность.

02_Rak_of_old_people_4.qxd

180

01.12.2005

19:25

Page 180

Ведение пожилого больного ХОБЛ

Наличие вторичного эритроцитоза у больных ухуд шает реологические свойства крови и нарушает мик роциркуляцию как в легочной ткани, так и в жизнен но важных органах (головной мозг, почки и др.). В связи с этим существенным компонентом МТ яв ляется улучшение микроциркуляции с помощью та ких препаратов, как дипиридамол, пентоксифиллин, тиклопидин. При выраженном эритроцитозе пока заны кровопускания с последующими инфузиями декстрана [ср. мол. масса 30 000—40 000]. Назначение гепарина натрия больным с обострениями ХОБЛ оправданно в связи с высокой частотой (до 50 %) вы являемых при аутопсии тромбоэмболий легочной арте рии, а также повышенным риском данного осложне ния у определенной категории пожилых (хирургичес кие операции, гипомобильность, сердечная недоста точность, мерцательная аритмия). Гепарин натрий обычно назначают по 5000 ЕД под кожу живота каж дые 8—12 часов.

Рекомендации по ведению больных хронической обструктивной болезнью легких в сочетании с артериальной гипертонией Принимая решение о назначении гипотензивного пре парата больным ХОБЛ по поводу АГ, следует отда вать предпочтение гипотензивному препарату, отве чающему следующим требованиям: n отсутствие негативного влияния на бронхиаль ную проходимость; n отсутствие клинически значимого гипокалиеми ческого эффекта; n отсутствие провоспалительного эффекта; n отсутствие прокашлевого действия; n отсутствие взаимодействия с бронхолитически ми препаратами; n снижение легочной гипертонии; n снижение агрегации тромбоцитов; n влияние на эндотелий. Основная проблема при выборе гипотензивного препа рата в подобных ситуациях — это наличие бронхиаль

02_Rak_of_old_people_4.qxd

01.12.2005

19:25

Page 181

Глава 8. Стратегия и тактика ведения больного ХОБЛ

181

ной обструкции, лимитирующей, а то и просто служа щей противопоказанием к назначению βблокаторов, хотя с появлением кардиоселективных βблокаторов терапевтические возможности коррекции АГ и лече ния ИБС у больных ХОБЛ несколько расширились. Среди кардиоселективных βблокаторов у больных ХОБЛ с наличием АГ и сопутствующей стенокардии могут применяться метопролол, бисопролол, бетаксо лол. Наибольшей кардиоселективностью обладает би сопролол, причем показано его преимущество с точки зрения влияния на бронхиальную проходимость по сравнению с атенололом у больных ХОБЛ с сопут ствующей АГ. Кардиоселективные βблокаторы сле дует назначать больным ХОБЛ с наличием АГ в малых дозах под контролем ЭКГ и бронхиальной про ходимости, прежде всего по клиническим данным. Меньшим бронхоконстрикторным эффектом облада ют βблокаторы с внутренней симпатомиметической активностью (ацебутолол, пиндолол), однако их гипо тензивный эффект значительно ниже других βблока торов. Другой группой препаратов, применяемых у больных ХОБЛ с целью снижения АД, являются блокаторы кальциевых каналов — дигидропиридиновые (нифе дипин, фелодипин, амлодипин, лацидипин и др.) и недигидропиридиновые (верапамил, дилтиазем). Отсутствие негативного влияния на бронхиальную проходимость делает антагонисты кальция препара тами выбора для лечения АГ у больных ХОБЛ. В то же время наклонность больных ХОБЛ с наличием легоч ного сердца к нарушениям сердечного ритма (брадиа ритмии) и проводимости (атриовентрикулярные и синоатриальные блокады) может ограничивать назна чение с целью снижения АД некоторых блокаторов кальциевых каналов (верапамил и дилтиазем). Нет даннных о негативном влиянии гипотензивных препа ратов на мукоцилиарный клиренс, что имеет важное значение при ведении больных ХОБЛ. Одним из требований к гипотензивным препаратам для больных ХОБЛ является отсутствие клинически значи мого гипокалиемического эффекта, поскольку гипока лиемия может негативно влиять на работу дыхательной мускулатуры, утомление которой ведет к прогрессиро ванию дыхательной недостаточности. Риск развития ги

02_Rak_of_old_people_4.qxd

182

01.12.2005

19:25

Page 182

Ведение пожилого больного ХОБЛ

покалиемии реально может наблюдаться при примене нии как тиазидовых, так и петлевых диуретиков, что следует учитывать при выборе гипотензивного препа рата, особенно у больных с наличием дыхательной не достаточности. Среди диуретиков предпочтительнее назначать индоловое производное индапамид. Желательно, чтобы гипотензивные препараты не взаи модействовали с различными медикаментами, назна чаемыми больным ХОБЛ. Это касается, прежде всего, бронхолитиков, в частности β2агонистов (фенотерол, сальбутамол и др.), Мхолинолитиков (ипратропия бромид (Атровент), тиотропия бромид (Спирива)), пре паратов теофиллина. Большинство гипотензивных пре паратов не взаимодействуют с бронхолитиками, за ис ключением некоторых блокаторов кальциевых каналов группы верапамила, повышающего концентрацию тео филлина в крови и увеличивающего тем самым риск токсичности теофиллиновых препаратов. При назначе нии диуретиков больным, получающим по поводу ХОБЛ β2агонисты короткого действия, следует иметь в виду усиление риска развития гипокалиемии. Кроме того, ингаляционное применение β2агонистов, особенно в больших дозах, при неконтролируемом назначении может вызывать тахикардию с повышением АД. Одним из нежелательных эффектов гипотензивных препаратов, в частности ингибиторов АПФ, является кашель, возникающий приблизительно у 10 % боль ных, что существенно нарушает качество жизни боль ных ХОБЛ, а в ряде случаев может ошибочно расце ниваться как обострение легочного заболевания. Вмес те с тем назначение ингибиторов АПФ больным ХОБЛ оправдывается не только их гипотензивным эффек том, но и способностью указанных препаратов сни жать давление в легочной артерии у данной категории пациентов. Наряду с учетом нежелательных фармакологических эффектов гипотензивных препаратов у больных ХОБЛ следует учитывать целый ряд негипотензив ных эффектов, которые могут оказаться полезными с точки зрения влияния на некоторые патогенетические механизмы прогрессирования дыхательной недоста точности и легочной гипертензии. К таким негипотен зивным эффектам, имеющим позитивное значение при ХОБЛ, относятся:

02_Rak_of_old_people_4.qxd

01.12.2005

19:25

Page 183

Глава 8. Стратегия и тактика ведения больного ХОБЛ

183

снижение давления в легочной артерии; влияние на эндотелиальную дисфункцию; n бронхолитический эффект; n антиоксидантный эффект; n антиагрегантный эффект. Развитие легочной гипертонии у больных ХОБЛ по зволяет считать препаратами выбора для лечения АГ блокаторы кальциевых каналов, поскольку наряду с гипотензивными свойствами эти препараты обладают бронходилатирующим эффектом и способностью сни жать давление в легочной артерии за счет вазодила тации сосудов малого круга. Бронходилатирующий эффект доказан как у верапамила, так и у дигидропи ридинов различных поколений короткого и длитель ного действия. В меньшей степени способностью к бронходилатации обладает дилтиазем. Кроме того, блокаторам кальциевых каналов присуща слабая ан тиагрегантная активность. Большие дозы препаратов данной группы могут усиливать вентиляционнопер фузионные соотношения вследствие подавления ком пенсаторной вазоконстрикции. Ингибиторы АПФ назначаются с гипотензивной целью больным ХОБЛ с учетом снижения давления в легочной артерии и отсутствия у препаратов данной группы негативного влияния на бронхиальную прохо димость, легочную вентиляцию и перфузию. При воз никновении (усилении) кашля у больных ХОБЛ на фо не лечения ингибиторами АПФ альтернативой могут быть антагонисты ангиотензиновых рецепторов (ло зартан, валсартан, кандесартан и др.). Тем более что в настоящее время нет данных о неблагоприятном вли янии блокаторов ангиотензиновых рецепторов на функцию легких. Широко применяемые для лечения АГ тиазидовые и петлевые диуретики, а также индапамид назначают ся обычно больным ХОБЛ с АГ и становятся сред ством выбора при декомпенсированном хроническом легочном сердце. В подобных ситуациях предпочте ние следует отдавать петлевым диуретикам (фуросе мид). В то же время последние могут вызывать гипо калиемию, что в сочетании с гипоксией является фак тором риска развития нарушений ритма и требует назначения калийсберегающих препаратов (спироно лактон). n n

02_Rak_of_old_people_4.qxd

184

01.12.2005

19:25

Page 184

Ведение пожилого больного ХОБЛ

Рекомендации по ведению больных ХОБЛ в сочетании с АГ: n коррекция факторов, общих для ХОБЛ и АГ (ку рение, избыточный вес, низкая физическая ак тивность); n своевременное купирование обострений ХОБЛ (бронхиальная обструкция, гипоксемия, легочная гипертония, эритроцитоз); n выбор гипотензивного препарата с учетом клини ческой ситуации (наличие хронического легочного сердца, сопутствующей ИБС, нарушений ритма, сердечной недостаточности, сахарного диабета, хронической почечной недостаточности и др.); n стратификация факторов риска (степень АГ, по ражение органовмишеней, ассоциированные кли нически значимые состояния); n мониторинг за эффективностью и переносимостью назначенного гипотензивного препарата; n коррекция гипотензивной терапии в случае ее не эффективности (доза препарата, замена препара та, комбинация различных гипотензивных препа ратов); n комбинации гипотензивных препаратов с дока занной эффективностью у больных ХОБЛ (диу ретики + ингибиторы АПФ, блокаторы кальцие вых каналов + ингибиторы АПФ). Ниже приводятся рекомендации терапевтической тактики у больных ХОБЛ в сочетании с АГ при раз личных клинических ситуациях (рис. 28—31).

02_Rak_of_old_people_4.qxd

01.12.2005

19:25

Page 185

Глава 8. Стратегия и тактика ведения больного ХОБЛ

Рис. 28. Артериальная гипертония у больных ХОБЛ с наличием декомпенсированного легочного сердца

185

02_Rak_of_old_people_4.qxd

186

01.12.2005

19:25

Page 186

Ведение пожилого больного ХОБЛ

Рис. 29. Артериальная гипертония у больных ХОБЛ с наличием дыхательной недостаточности и вторичного эритроцитоза

02_Rak_of_old_people_4.qxd

01.12.2005

19:25

Page 187

Глава 8. Стратегия и тактика ведения больного ХОБЛ

Рис. 30. Артериальная гипертония у больных ХОБЛ в сочетании с ишемической болезнью сердца, мерцательной аритмией, стенокардией

Рис. 31. Артериальная гипертония у больных ХОБЛ в сочетании с сахарным диабетом, диабетической нефропатией

187

02_Rak_of_old_people_4.qxd

188

01.12.2005

19:25

Page 188

Ведение пожилого больного ХОБЛ

Хроническая обструктивная болезнь легких и сердечно=сосудистая патология Сочетание ХОБЛ и ишемической болезни сердца — одна из частых старческих коморбидностей (до 80 %). При ведении данной категории пациентов могут воз никать различные проблемы, связанные прежде всего с назначением МТ. Именно наличие ХОБЛ и бронхиальной астмы является одной из причин не назначения βблокаторов пожилым, у которых и без того эти препараты используются ограниченно, да же несмотря на наличие показаний к их примене нию. Действительно, βблокаторы могут вызывать (неселективные — в большей степени, селектив ные — в меньшей) ухудшение бронхиальной прохо димости, хотя причины усиления бронхиальной обструкции различны и связаны не только с назна чением препаратов данной группы. Имеются данные о безопасном использовании βблокаторов у больных после перенесенных инфарктов миокарда при нали чии сопутствующей ХОБЛ или бронхиальной астмы. Однако при остром инфаркте миокарда, при угрожа ющих аритмиях (желудочковая тахикардия и др.), а также для больных после перенесенного инфаркта миокарда принятие решения о назначении βблока торов определяется клинической ситуацией и прог ностическим значением имеющихся нарушений. Отмечено снижение риска смерти на 40 % на фоне применения βблокаторов у больных ХОБЛ, пере несших инфаркт миокарда. Разумеется, не следует недооценивать реального риска нежелательных эф фектов и помнить о незыблемости принципа «не на вреди». Однако не менее опасна и другая крайность, когда больной после перенесенного инфаркта лиша ется шансов на лучший прогноз на основании веро ятности высокого риска усиления бронхиальной обструкции при сопутствующем ХОЗЛ. Предпочти тельнее назначать βблокаторы нового поколения с оптимальными фармакокинетическими параметра ми и высокой селективностью (бисопролол, карведи лол, соталол). Следует помнить об угнетающем действии на дыха тельный центр лидокаина, назначаемого нередко по поводу желудочковой тахикардии в остром периоде

02_Rak_of_old_people_4.qxd

01.12.2005

19:25

Page 189

Глава 8. Стратегия и тактика ведения больного ХОБЛ

189

инфаркта миокарда. У больных желудочковыми экстра систолиями антиаритмическая терапия показана толь ко при гемодинамических нарушениях и плохой пере носимости. Вместе с тем следует помнить о патогенети ческой роли обострения ХОБЛ (гипоксия) в развитии аритмий. В этих ситуациях своевременное купирова ние обострений, устранение гипоксии, в том числе и с помощью КТ (низкопоточная оксигенация), могут оказывать сами по себе антиаритмический эффект. Для урежения сердечного ритма предпочтительнее антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем). При брадикардии, сопровождающейся сердечной недос таточностью, можно использовать внутривенно атро пин, а при отсутствии эффекта — препараты теофил лина. При сочетаниях ХОБЛ с ИБС миокард оказывается в еще более неблагоприятных условиях, чем при изо лированной ИБС, вследствие хронической гипоксе мии. С учетом этого следует считать оправданным применение для данной категории пациентов препа ратов, улучшающих метаболизм миокарда, в частно сти триметазидин. Дисциркуляторные энцефалопатии. Развитие остро го нарушения мозгового кровообращения у пожилых больных ХОБЛ может приводить к ухудшению муко цилиарного клиренса (снижение кашлевого рефлек са), гиповентиляции. В случаях стволовых нарушений у больных острым нарушением мозгового кровообра щения возможны аспирации с последующим развити ем пневмонии и обострением ХОБЛ. После инсульта часто замедляется эвакуация содержимого ротоглот ки, что способствует его попаданию в преддверие гор тани, подсвязочное пространство, а затем и аспира ции. Аспирация пищевых масс наблюдается почти у половины больных, перенесших инсульт. Основными этиологическими микроорганизмами являются грам негативная флора и анаэробы, что необходимо учиты вать при выборе антимикробного препарата для этих пациентов (клиндамицин, метронидазол). «Выхажива ющая» терапия приобретает в этих ситуациях перво степенное значение (положение головы, обработка полости рта, аспирация секрета из верхних дыхатель ных путей, использование различных загустителей, повышающих вязкость пищи, и т.д.). При выраженной

02_Rak_of_old_people_4.qxd

190

01.12.2005

19:25

Page 190

Ведение пожилого больного ХОБЛ

дыхательной недостаточности (SО2 ниже 90 %) пока зана КТ, а при центральных нарушениях дыхания не обходима вентиляционная поддержка (неинвазивная вентиляция легких).

Хроническая обструктивная болезнь легких и туберкулез Немалые диагностические и терапевтические проб лемы возникают в случаях сочетания ХОБЛ с тубер кулезом легких. При отсутствии активности послед него имеющаяся клиническая симптоматика обус ловливается неспецифическим легочным процессом (обострением или развитием пневмонии). У лиц, пере несших туберкулез, имеются выраженные пневмо склеротические изменения, на фоне которых нередко возникают затяжные обострения ХОБЛ, в связи с чем больные госпитализируются в общесоматические от деления, а рентгенологическая картина создает опре деленные трудности в дифференциальной диагности ке. Такие больные требуют углубленного обследова ния с использованием бронхоскопии и многократных бактериоскопических исследований мокроты на БК. Отсутствие выраженной положительной динамики от антибактериальной терапии (желательно не вклю чать в лечебные программы аминогликозиды и фтор хинолоны) в течение 1—2 недель должно служить поводом заподозрить рецидив легочного туберкулеза. Выявление активности легочного туберкулеза на фо не ХОБЛ у стариков имеет значительно большее кли ническое и эпидемиологическое значение. К сожале нию, нередко активный туберкулез на фоне ХОБЛ у пожилых больных диагностируется в общесоматичес ких больницах только при аутопсии. По данным ана лиза результатов патологоанатомических вскрытий одной из клинических больниц г. Москвы, из 25 боль ных, у которых диагноз «туберкулез» был выявлен лишь на секции, 45 % были старше 65 лет. Все больные страдали ХОБЛ различной степени выраженности, что наряду с другими факторами явилось причиной ошибочной диагностики.

02_Rak_of_old_people_4.qxd

01.12.2005

19:25

Page 191

Глава 8. Стратегия и тактика ведения больного ХОБЛ

191

Рекомендации по ведению больных хронической обструктивной болезнью легких с наличием гастроэзофагальной рефлюксной болезни Наличие сопутствующей ГЭРБ может быть одной из причин обострений ХОБЛ, плохого ответа больных на терапию и ухудшает качество жизни пациентов в свя зи с поддерживанием респираторной симптоматики. Поэтому контроль данной сопутствующей патологии является важным компонентом ведения больных ХОБЛ. Рекомендации ведения больных ХОБЛ с сопутству ющей ГЭРБ могут быть сведены к следующим: n общие рекомендации (режим приема пищи, поло жение в постели и др.); n отказ от курения (усиливает рефлюкс); n тренировочные глотательные движения; n медикаментозная терапия ГЭРБ; n контроль терапии сопутствующей патологии; n лапароскопические антирефлюксные операции. Общие рекомендации для больных ХОБЛ с сопутству ющей ГЭРБ должны быть основаны на уменьшении времени контакта кислого желудочного содержимого со слизистой пищевода. Такие респираторные проявле ния ГЭРБ, как кашель, могут значительно уменьшать ся при поднятии изголовья кровати, соблюдении диеты и снижении массы тела. Последний прием пищи дол жен быть не менее чем за два часа до отхода ко сну. Спать следует на кровати с изголовьем, приподнятым на 10 см. Диета больных должна исключать продукты, стимулирующие образование кислоты или снижающие давление нижнего пищеводного сфинктера. Больным рекомендуется диета с большим содержанием белка и ограничением жиров до 45 г в сутки. Поскольку у куря щих наблюдается более выраженный гастроэзофагаль ный рефлюкс, отказ от курения следует считать обяза тельной установкой для больных ХОБЛ с сопутствую щей ГЭРБ. В качестве медикаментозной терапии ГЭРБ, с клини ческой манифестацией или протекающей бессимптом но, показано назначение прокинетиков (метоклопрамид, домперидон, цизаприд) и антитсекреторных препаратов (ранитидин, омепразол). Ранитидин назначается по 150 мг два раза в сутки не менее 2—3 месяцев. Однако

02_Rak_of_old_people_4.qxd

192

01.12.2005

19:25

Page 192

Ведение пожилого больного ХОБЛ

эффект от прокинетиков и Н2блокаторов может наб людаться не у всех больных. Более эффективно приме нение ингибиторов протоновой помпы (омепразол 20 мг, лансопрозол 30 мг, рабепразол 10 мг) 1—2 раза в сутки. Длительность применения указанных препаратов не менее 3 месяцев после купирования пищеводных и рес пираторных симптомов. При рецидивах показаны пов торные курсы. Необходим тщательный контроль за медикаментозной терапией ХОБЛ и сопутствующей патологии, посколь ку назначаемые различные лекарственные препараты (нитраты, блокаторы кальциевых каналов, теофилли ны, трициклические антидепрессанты) могут в свою очередь усиливать недостаточность кардии. В случаях неэффективности медикаментозной тера пии может обсуждаться вопрос о хирургическом лече нии (открытая или лапароскопическая фундопласти ка), особенно у больных с признаками аспирации. Лапароскопические операции безопасны и могут про водиться в специализированных центрах. Показано, что фундопластика у больных ГЭРБ и грыжей пище водного отверстия достоверно уменьшает частоту и вы раженность респираторной симптоматики (кашель, эпизоды экспираторного диспноэ), увеличивает тонус нижнего пищеводного сфинктера, нормализует пока затели рНметрии, устраняет аспирацию.

Лечение и профилактика остеопороза у больных хронической обструктивной болезнью легких Контроль внелегочной патологии у больных ХОБЛ яв ляется существенным компонентом ведения данной категории пациентов. В отношении ОП такая позиция лечащего врача приобретает особое значение с учетом риска переломов позвоночника и шейки бедра, кото рые существенно ухудшают не только функцию лег ких, но и качество жизни этих пациентов. Ведение больных ХОБЛ в сочетании с ОП включает: n контроль ХОБЛ в фазе обострений и ремиссий (бронхолитики, муколитики, антибиотики, ГК, вак цины, реабилитация, кинезотерапия, образова тельные программы и др.);

02_Rak_of_old_people_4.qxd

01.12.2005

19:25

Page 193

Глава 8. Стратегия и тактика ведения больного ХОБЛ

193

контроль сопутствующей патологии; физическая активность; n борьба с алиментарной недостаточностью; n антиостеопоротические препараты. Исследования по применению антиостеопоротических препаратов при ХОБЛ касаются главным образом больных, получающих ГК, являющиеся доказанным фактором риска ОП. Витамин D и препараты кальция. Полученные дан ные о наличии дефицита витамина D у больных ХОБЛ являются основанием к назначению этим пациентам витамина D. Особое значение имеют при этом актив ные метаболиты витамина D (альфакальцидол и каль цитриол), нормализующие абсорбцию и баланс каль ция, снижающие секрецию ПТГ наряду со стимуляци ей костеобразования. Для больных, получающих сис темные ГК, целесообразно назначение препаратов кальция (1000—1500 мг элементарного кальция в сут ки) с учетом снижения кишечной абсорбции кальция и повышения его экскреции с мочой. В серии рандоми зированных исследований показана эффективность комбинированного применения препаратов витами на D и кальция для профилактики ОП у больных, дли тельно принимающих системные ГК. При этом реко мендуется контроль уровня кальция в крови и моче. Заместительная гормональная терапия. Дефицит тес тостерона у мужчин с ХОБЛ, усугубляющийся на фоне лечения системными ГК, является одним из факторов развития ОП у данной категории пациентов. Назначе ние тестостерона в комбинации с 1000 мг кальция боль ным бронхиальной астмой, принимающим системные ГК, по некоторым данным, способствует увеличению МПК поясничного отдела позвоночника на 5 % при сни жении МПК на 0,1 % в контрольной группе через 2 года лечения. С учетом снижения мышечной массы у боль ных ХОБЛ и катаболического эффекта ГК назначение тестостерона может иметь еще и дополнительные пока зания для увеличения мышечной массы и снижения жи ровой ткани. Назначение в течение года заместительной гормональной терапии (ЗГТ) женщинам в постменопау зе, получавшим системные ГК по поводу бронхиальной астмы, способствовало увеличению МПК поясничных позвонков на 4,1 %, в то время как в группе больных, не получавших ЗГТ, отмечалось дальнейшее снижение по казателей МПК на 3,4 %. n n

02_Rak_of_old_people_4.qxd

194

01.12.2005

19:25

Page 194

Ведение пожилого больного ХОБЛ

Кальцитонин. Одним из эффективных антиостеопоро тических препаратов, угнетающих костную резорбцию и стимулирующих костеобразование, является каль цитонин лосося, превышающий активность кальцито нина человека в 20—40 раз и способствующий минера лизации кости без снижения уровня кальция в крови. По данным ВОЗ, синтетический кальцитонин лосося (Миакальцик) снижает на 55 % частоту вертебральных переломов и на 66 % — переломов шейки бедра и костей предплечья. В двух исследованиях эффективности кальцитонина (Миакальцик) у женщин в постменопаузе на протяжении 5летнего срока выявлено, что кальци тонин лосося (Миакальцик) уменьшает риск возникно вения переломов позвонков, причем улучшение каче ства кости наблюдается в большей степени, чем увели чение показателей МПК. Данные о влиянии кальцито нина (Миакальцик) на частоту переломов у больных ХОБЛ, леченных ГК, в настоящее время отсутствуют. Важным свойством кальцитонина (Миакальцик) явля ется его выраженный и стойкий анальгетический эф фект, что дает препарату дополнительные преимуще ства для больных ОП с болевым синдромом. Устране ние болей при остеопоротических переломах у боль ных ХОБЛ позволяет избегать ряда осложнений, обусловленных болями (длительная иммобилизация, гиповентиляция, нарушение экспекторации, дополни тельного назначения анальгетических препаратов, в том числе и НПВП, к которым у некоторых больных может быть повышенная чувствительность. Миакаль цик может назначаться парентерально (внутримы шечные инъекции) и интраназально (назальный аэро золь). При интраназальном применении кальцитонина (Миакальцик) у больных бронхиальной астмой, дли тельно получавших преднизолон внутрь в суточной дозе 10 мг, наблюдался прирост МПК позвоночника на 2,8 % в течение 2 лет, в то время как среди больных, ле ченных только препаратами кальция, МПК снижалась за этот срок на 7,8 %. В открытом плацебоконтролиру емом исследовании у больных бронхиальной астмой установлено, что в группе больных, леченных кальци тонином (Миакальцик), средний прирост МПК пояс ничного отдела позвоночника составил 2,7, в то время как в группе больных, получавших плацебо, показате ли МПК снижались на 2,8 (в обеих группах дополни тельно назначался кальций в суточной дозе 1000 мг).

02_Rak_of_old_people_4.qxd

01.12.2005

19:25

Page 195

Глава 8. Стратегия и тактика ведения больного ХОБЛ

195

Бисфосфонаты. Немногочисленные исследования по священы изучению эффективности лечения ОП бисфос фонатами больных различными заболеваниями легких. Бисфосфонаты повышают МПК у больных бронхиаль ной астмой, леченных оральными ГК. В одном из неко нтролируемых исследований выявлено, что цикличес кие инфузии памидроната на протяжении года увели чивают МПК поясничного отдела позвоночника на 3,4 % у больных бронхиальной астмой, леченных оральными ГК (средняя суточная доза преднизолона 14 мг). В другом открытом исследовании сравнительной эф фективности этидроната и препаратов кальция в ле чении ОП, индуцированного лечением ГК по поводу различных заболеваний легких, выявлено увеличение МПК позвоночника на 3,8 % через год после инфузий этидроната по сравнению с падением показателей МПК на 3,6 % у больных, получавших препараты кальция. Положительная динамика МПК наблюда лась под влиянием препаратов кальция или комбини рованного лечения препаратами кальция и этидрона том у больных бронхиальной астмой, леченных высо кими дозами ингаляционных ГК (2 мг беклометазона или будесонида). Через 18 месяцев лечения МПК уве личивалась на 2—3 % (с одинаковой эффективностью при лечении препаратами кальция и при комбиниро ванной терапии), в то время как у больных, не полу чавших никакой антиостеопоротической терапии, ре гистрировалось падение показателей МПК на 1 %. Фториды относятся к антиостеопоротическим препа ратам, стимулирующим процессы костеобразования, которые нарушаются при лечении ГК. В открытом рандомизированном исследовании применение одного из фторидов (монофторфосфата) на протяжении 2 лет в сочетании с препаратом кальция у больных ХОБЛ, леченных ГК, способствовало увеличению показате лей МПК на 4 % по сравнению с 1,8 % в группе боль ных, получавших только кальций. Однако повышение МПК на фоне лечения фторидами не сопровождается достоверным снижением частоты костных переломов. Клинические рекомендации по ведению больных ХОБЛ с наличием ОП или факторов риска ОП: n контроль ХОБЛ, дыхательной недостаточности, ре абилитационные программы; n отказ от курения;

02_Rak_of_old_people_4.qxd

196

01.12.2005

19:25

Page 196

Ведение пожилого больного ХОБЛ

поощрение физической активности больных, увеличение длительности инсоляции; n коррекция алиментарной недостаточности; n оценка МПК у больных ХОБЛ с наличием допол нительных факторов риска (низкая масса тела, выраженная дыхательная недостаточность, пе реломы в анамнезе и др.); n оценка МПК перед назначением ГК; n оценка МПК у больных ХОБЛ, получающих сис темные (каждые 6—12 месяцев) и ингаляционные (12—24 месяца) ГК; n назначение витамина Д (400—800 МЕ/сутки) и препаратов кальция (1000—1500 мг/сутки) боль ным ХОБЛ с наличием факторов риска ОП; n ЗГТ у женщин в менопаузе и у мужчин при гипо гонадизме; n назначение кальцитонина (Миакальцик) или бис фосфонатов больным ХОБЛ с верифицирован ным ОП или факторами риска при неэффектив ности ЗГТ; n динамическая оценка МПК на фоне антиостеопо ротической терапии. Возникающие у больных ОП травматические повреж дения скелета (переломы шейки бедра, позвоночника и др.) влекут за собой длительную иммобилизацию больных и пребывание их в стационаре. В свою оче редь, это является фактором риска ухудшения легоч ной вентиляции у больных ХОБЛ и развития госпи тальных инфекций нижних дыхательных путей. С учетом этого необходимо расширять показания к оперативному лечению переломов с целью более ран ней активизации больных и сокращения сроков их пребывания в стационаре. При консервативном лече нии переломов обязательно проведение кинезотера пии, дыхательной гимнастики. Болевые ограничения экскурсий грудной клетки требуют применения не наркотических анальгетиков, среди которых эффек тивными и безопасными для пожилых является пре парат, содержащий парацетамол и трамадол. С учетом выраженного ОП и риска возникновения повторных переломов лечебная физкультура должна проводить ся с осторожностью, по специальной программе, под готовленными методистами. Пища больных должна содержать достаточное количество кальция (сыр, мо лочные продукты). n

02_Rak_of_old_people_4.qxd

01.12.2005

19:25

Page 197

Глава 8. Стратегия и тактика ведения больного ХОБЛ

197

Рекомендации по коррекции мышечной массы у больных хронической обструктивной болезнью легких Ведение каждого пожилого больного ХОБЛ с потерей массы тела («легочная кахексия») должно строиться с позиций не только назначения медикаментозной тера пии, но и соответствующих диетических рекоменда ций и создания мотивации у больного для реализации этих рекомендаций. С этих позиций целесообразна разработка различных методов нутритивной под держки и физических упражнений с целью улучше ния качества жизни у данной категории пациентов. Общие диетические рекомендации для больных ХОБЛ со сниженной массой тела: n предпочтительность энергетически богатой пищи; n увеличение количества приемов пищи; n высокобелковая и высокоуглеводная диета для больных тяжелыми формами ХОБЛ; n прием пищевых добавок для приостановления или предупреждения потери веса; n образовательные программы для больных; n создание мотивации у больных. Социальная и семейная ориентация больных ХОБЛ на смену диетического режима с целью наращивания веса может входить в противоречие с общеприняты ми установками и рекомендациями употребления низкокалорийной пищи и редкого ее приема с целью предупреждения сердечнососудистых заболеваний и ожирения. Поэтому при сочетании ХОБЛ и ИБС не обходимо учитывать не только все факторы риска сердечнососудистых осложнений, но и те позитив ные эффекты, которые могут быть достигнуты у больных ХОБЛ при обеспечении им соответству ющей нутритивной поддержки. Важное значение при этом имеет создание у больных мотивации для кор рекции диетического режима, преодоления негативиз ма и страха, нередко возникающего усиления одыш ки во время приема пищи. Особое значение и боль шую эффективность нутритивная поддержка у боль ных ХОБЛ может иметь при ранней диагностике в целях предупреждения потери веса, поскольку при тяжелой «легочной кахексии» эффективность нутри

02_Rak_of_old_people_4.qxd

198

01.12.2005

19:25

Page 198

Ведение пожилого больного ХОБЛ

тивной поддержки для коррекции массы тела и вос становления функциональных способностей легких ограничена. Нутритивная поддержка является одним из важных компонентов ведения больных ХОБЛ. По данным неко торых эпидемиологических исследований, диетичес кие рекомендации в виде большого потребления фрук тов и рыбы снижают риск заболеваемости ХОБЛ. Однако нет доказательств, позволяющих дать соответ ствующие диетические рекомендации с целью первич ной профилактики ХОБЛ. Имеются доказательства, что потеря веса независимо от тяжести ХОБЛ оказывает влияние на толерантность к физической нагрузке и смертность больных. Современ ные стратегии нутритивной поддержки при ХОБЛ фоку сируются на лечении клинически стабильных больных среднетяжелого и тяжелого течения ХОБЛ со сниженным весом. Нутритивная поддержка является существен ным компонентом реабилитационных программ ведения пожилых больных ХОБЛ, способствующим не только приросту веса, но и улучшению функциональных пока зателей легких. Однако подобная тактика является при емлемой лишь для определенной группы больных и не редко трудноосуществима. Особое внимание должно уделяться вопросам раннего выявления, предупрежде ния и лечения потери массы тела у больных ХОБЛ. С целью восстановления или увеличения мышечной массы у больных ХОБЛ могут быть рекомендованы анаболические стероиды. Имеется положительный опыт применения препаратов этой группы, в частно сти тестостерона и других анаболических стероидов. У 29 больных со среднетяжелой и тяжелой ХОБЛ на фоне лечения тестостероном (еженедельно внутри мышечно 250 мг в течение 26 недель) отмечалось уве личение безжировой и уменьшение жировой массы тела по сравнению с плацебо. На фоне лечения тесто стероном отмечалось улучшение эректильной функ ции и качества сексуальной жизни. Улучшения функ ции легких не отмечалось. При назначении больным ХОБЛ с показателями ОФВ1 ниже 50 % от должного и с дефицитом массы тела анаболического стероида ок сандролона внутрь в суточной дозе 10 мг на протяже нии 4 месяцев отмечен достоверный прирост массы тела по сравнению с исходной. Однако назначение

02_Rak_of_old_people_4.qxd

01.12.2005

19:25

Page 199

Глава 8. Стратегия и тактика ведения больного ХОБЛ

199

анаболических стероидов требует учета различной «старческой» патологии, в частности риска развития злокачественных опухолей предстательной железы и других локализаций. Поэтому перед назначением этих препаратов следует обязательно исключить он копатологию.

Рекомендации по ведению больных хронической обструктивной болезнью легких в сочетании с депрессией и когнитивными расстройствами Ведение и лечение пожилых больных с депрессивны ми расстройствами находятся в компетенции психи атра. Больные с тяжелыми проявлениями депрессии подлежат стационарному лечению. При умеренно вы раженной депрессии лечение нередко осуществляется в условиях дневного стационара или амбулаторно. При легких проявлениях депрессии возможно прове дение лечения в общесоматических учреждениях (больница, поликлиника). Назначение антидепрессив ной терапии и динамическое наблюдение осуществля ются психиатром, при этом необходимым являются сотрудничество с врачоминтернистом и его полная осведомленность о проводимом лечении. Целесообраз но сочетанное применение лекарственного лечения и психотерапии (роль последней возрастает по мере уменьшения выраженности депрессии и в ремиссии). Процесс МТ депрессий, особенно у больных с сомати ческой патологией, в частности ХОБЛ, представляет собой сложное маневрирование между учетом клини ческих показаний и стремлением избежать вероятных побочных действий и осложнений, риск которых, как известно, увеличивается у больных пожилого и стар ческого возраста. Наиболее общими правилами явля ются: принцип монотерапии, использование в дватри раза меньших доз препаратов, чем это предусмотрено для больных молодого и зрелого возраста, начало лече ния с минимальных доз, медленный темп наращивания дозы, обязательный учет соматических противопока заний. Так, например, наличие глаукомы, доброкачест венной гиперплазии предстательной железы, наруше ния ритма сердца исключают применение трицикли

02_Rak_of_old_people_4.qxd

200

01.12.2005

19:25

Page 200

Ведение пожилого больного ХОБЛ

ческих антидепрессантов. Кроме того, выраженные хо линолитические эффекты последних способствуют усилению когнитивной дисфункции, поэтому примене ние этих препаратов в старческом возрасте нежела тельно. Требует осторожности назначение антидеп рессантов с выраженными стимулирующими свой ствами изза риска усиления тревожных проявлений. Оптимальными для лечения депрессий позднего воз раста являются антидепрессанты сбалансированного действия с высоким тимолептическим потенциалом и одновременно с анксиолитическими свойствами. Кли нически оправдано назначение таких современных антидепрессантов, как миртазапин, миансерин, мап ротилин, тианептин. В этом ряду находится и пароксе тин. Преимущество последнего заключается не только в избирательности действия, значительно меньшем риске побочных эффектов и симптомах интоксикации при передозировке, но также в более удобном для по жилых людей однократном приеме в течение суток и возможности обходиться без дополнительного приема транквилизаторов. Существенно важным является учет совместимости антидепрессанта с базисной терапией соматическими средствами. Нередко целесообразно сочетание тера пии антидепрессантами с ноотропными средствами и антиоксидантами в целях улучшения переносимо сти психотропных препаратов. В ряде случаев выраженность одышки у больных ХОБЛ может быть уменьшена при назначении некоторых психотропных препаратов, особенно если удается вы явить психогенный компонент одышки, например при наличии на фоне ХОБЛ признаков гипервентиляцион ного синдрома, а также различных депрессивных и тревожных расстройств, нередко встречающихся у пожилых больных и усугубляющих одышку легочного происхождения. С этой целью могут быть использова ны трициклические антидепрессанты (амитриптилин и его аналоги), ингибиторы обратного захвата серото нина (тианептин), препараты бензодиазепинового ряда (бромдигидрохлорфенилбензодиазепин), которые сле дует применять только внутрь и не использовать дли тельно. Не следует назначать бензодиазепины с дли тельным периодом полужизни (диазепам, хлордиазе поксид), а также препараты с длительно действующими

02_Rak_of_old_people_4.qxd

01.12.2005

19:25

Page 201

Глава 8. Стратегия и тактика ведения больного ХОБЛ

201

метаболитами (флуразепам). В связи с этим заслужи вает внимания препарат алпразолам, не образующий длительно действующих метаболитов и снижающий чувство тревоги у больных с наличием соматических заболеваний, в том числе и ХОБЛ. Не вызывает угне тения дыхания и препарат лоразепам. Ведение больных ХОБЛ с наличием сопутствующей се нильной деменции имеет свои особенности в зависимости от выраженности деменции и от места пребывания боль ного (домашние условия, соматический стационар, психи атрический стационар, психоневрологический интернат). Основные проблемы ведения обусловлены трудностями, а порой и невозможностью обследования больных, оценки степени дыхательной недостаточности, некомплайент ностью пациентов. При выраженной деменции все методы кинезотерапии практически не осуществимы. Часто боль ные истощены, мышечная масса, в том числе и дыхатель ной мускулатуры, снижена, что усугубляет дыхательную недостаточность. Снижение кашлевого рефлекса и отсут ствие осознанных побудительных мотивов к откашлива нию ухудшают эвакуацию бронхиального секрета, а при менение в некоторых ситуациях (агрессивность и возбуж дение) транквилизаторов, особенно внутривенно, может оказывать негативное влияние на мукоцилиарный кли ренс и дыхательный центр. В этих ситуациях важное значение приобретает качество медицинского ухода (пи тание, гигиенические мероприятия, выполнение врачеб ных назначений), своевременное выявление нежела тельных эффектов медикаментов. Основная роль здесь принадлежит специально обученному среднему медици нскому персоналу, проинструктированным родственни кам, социальным работникам. Основные принципы ведения больных ХОБЛ с когнитивными расстройствами: n обеспечение должного наблюдения и ухода; n активное привлечение родственников и социаль ных работников; n строгие показания к госпитализации; n контроль сопутствующей сердечнососудистой и другой патологии; n удобный режим дозирования лекарственных препаратов (длительно действующие бронхоли тики, однократный прием антибиотиков и т.д.);

02_Rak_of_old_people_4.qxd

202

01.12.2005

19:25

Page 202

Ведение пожилого больного ХОБЛ

применение более удобных устройств для инга ляций (спейсеры, порошковые ингаляторы); n обоснованность МТ когнитивных расстройств с уче том показателя польза/риск; n учет лекарственного взаимодействия при назна чении психотропных и других средств; n конструктивное взаимодействие интерниста и пси хиатра. При назначении психотропных препаратов пожилым больным с наличием различной соматической патоло гии, в том числе и при наличии ХОБЛ, могут возникать различные проблемы, связанные с побочными эффек тами, лекарственными взаимодействиями (табл. 17). n

Таблица 17. Основные клинически значимые побочные эффекты психотропных препаратов у пожилых Группы психотропных препаратов

Основные побочные эффекты

Бензодиазепины

Сонливость, мышечная слабость, спутанность, угнетение дыхания

Трициклические антидепрессанты

Задержка мочи, усиление признаков недостаточности кардии

СИОЗС& антидепрессанты

Риск развития серотонинового синдрома

Противодементные нейротрансмиттерные препараты (антихолин& эсткразные)

Потеря массы, ухудшение бронхиальной проходимости, тошнота, рвота

Нейролептики

Мышечная ригидность, лекарственные взаимодействия

Ноотропы

Взбудораженность, тревога

02_Rak_of_old_people_4.qxd

01.12.2005

19:25

Page 203

Глава 9. Особые ситуации у пожилых больных хронической обструктивной болезнью легких В ряде случаев у пожилых больных, страдающих ХОБЛ, могут возникать ситуации, требующие приня тия решений и особого, нестандартного подхода с уче том как основного, так и сопутствующих заболеваний. Подобные ситуации могут, с одной стороны, оказывать влияние на течение заболевания, а с другой — изме нить тактику ведения больного. Такими ситуациями у пожилых и стариков могут быть: n пребывание в стационаре и интернате; n гипомобильность;

02_Rak_of_old_people_4.qxd

204

01.12.2005

19:25

Page 204

Ведение пожилого больного ХОБЛ

хирургические операции (плановые, экстренные); сочетание с туберкулезом легких; n полеты на самолетах. Необоснованные госпитализации больных ХОБЛ и длительное их пребывание в стационаре влечет за собой целый ряд последствий с учетом негативного влияния госпитализации пожилых больных (рис. 32). n n

Рис. 32. Госпитальные ятрогении у пожилых больных ХОБЛ

При решении вопроса о необходимости и риске планового оперативного вмешательства у пожилых боль ных ХОБЛ (противопоказания к экстренным операци ям по жизненным показаниям не обсуждаются) врачи опираются на наличие и степень дыхательной недоста точности. Однако следует иметь в виду, что разграни чение операбельных и неоперабельных больных толь ко на основании функциональных показаний довольно затруднительно. Основное значение имеют адекватное послеоперационное ведение больных, а также соответ ствующая предоперационная подготовка. Необходимы обучение больных правильному дыханию, активная муколитическая терапия. Желательно по возможности сократить время анестезии, предупреждать аспира цию, рано активизировать больных, использовать кашлевую технику, дыхание с сопротивлением на вы дохе, избегать введения препаратов с миорелаксиру ющим действием, наркотических анальгетиков.

02_Rak_of_old_people_4.qxd

01.12.2005

19:25

Page 205

Глава 9. Особые ситуации у больных ХОБЛ

205

Гипомобильность больных. Одной из особенностей больных пожилого и старческого возраста является их гипомобильность, причем большую часть времени су ток многие больные в силу различных причин прово дят в постели (сердечная и дыхательная недостаточ ность, нарушение мозгового кровообращения и его последствия, костносуставная патология и др.). Дли тельное пребывание пожилых в постели вызывает ряд изменений со стороны различных органов и систем, в том числе и со стороны бронхолегочной системы: n уменьшение объема грудной клетки за счет пере мещения диафрагмы к головному концу с нару шением механики дыхания; n снижение мышечной активности грудных дыха тельных мышц; n снижение легочного кровотока; n повышенная наклонность к ателектазам; n снижение напряжения кислорода в крови. Легочный кровоток в положении лежа сначала увели чивается по мере перераспределения крови из ниж них конечностей, однако через 60—90 минут пребыва ния в горизонтальном положении легочный кровоток становится ниже, чем в вертикальном. Дыхательные движения в вертикальном положении осуществляют ся грудной клеткой на 68 %, а в горизонтальном поло жении — только на 31 %. Указанные изменения необходимо учитывать при ведении лиц пожилого воз раста с ХОБЛ и различными сопутствующими заболе ваниями, в частности при рекомендациях постельного режима. Одной из проблем у больных ХОБЛ является полет на самолете. При длительных перелетах могут возникать усугубление дыхательной недостаточности, признаки стенокардии и даже правожелудочковой недостаточ ности. Принятие решения о перелетах больным ХОБЛ с наличием дыхательной недостаточности требует учета клинической ситуации и оценки показателей SaO2. Показанием для необходимости в потребности кислорода во время полета является снижение SаО2 ниже 92 %. При показателях SаО2 92—95 % необходи мость оксигенотерапии во время полета определяется особенностями (гиперкапния, недавнее обострение ХОБЛ, наличие сопутствующей сердечной и церебро васкулярной патологии).

02_Rak_of_old_people_4.qxd

206

01.12.2005

19:25

Page 206

Ведение пожилого больного ХОБЛ

Таким образом, ведение пожилого ХОБЛ представля ет собой серьезную клиническую, деонтологическую, психологическую и медикосоциальную проблему, ус пешное решение которой во многом зависит от уровня общеклинической подготовки врача, ориентировки его во многих смежных дисциплинах, знания особенно стей течения и терапии заболеваний в позднем воз расте. Важны разработка адекватных реабилитацион ных программ, активное участие среднего специально обученного медперсонала в ведении данной категории пациентов.

02_Rak_of_old_people_4.qxd

01.12.2005

19:25

Page 207

Список сокращений DXA

— двухэнергетическая рентгеновская абсорб циометрия PaCO2 — напряжение углекислоты в крови — напряжение кислорода в артериальной PaO2 крови — сатурация крови кислородом SaO2 АГ — артериальная гипертония АД — артериальное давление АП — антибактериальный препарат АПФ — ангиотензинпревращающий фермент АТ — антибактериальная терапия БАЛЖ — бронхоальвеолярная лаважная жидкость ВРКТ — высокоразрешающая рентгеновская компь ютерная томография ГC — гипервентиляционный синдром ГК — глюкокортикоиды ГЭРБ — гастроэзофагальная рефлюксная болезнь ДГПЖ — доброкачественная гиперплазия предста тельной железы ДН — дыхательная недостаточность ДОТ — длительная оксигенотерапия ДП — дыхательные пути ЖЕЛ — жизненная емкость легких ЗГТ — заместительная гормональная терапия ИБС — ишемическая болезнь сердца ИВЛ — искусственная вентиляция легких ИГК — ингаляционные глюкокортикоиды ИЛ-8 — интерлейкин8 ИМТ — индекс массы тела КЖ — качество жизни КТ — кислородотерапия МПК — минеральная плотность кости МТ — медикаментозная терапия НП — нарушение проходимости

02_Rak_of_old_people_4.qxd

208

01.12.2005

19:25

Page 208

Список сокращений

НПВП

— нестероидные противовоспалительные пре параты НЭ — нейтрофильная эластаза ОЕЛ — остаточная емкость легких ОП — остеопороз ППМ — потенциально патогенные микроорганизмы ПСВ — пиковая скорость выдоха ПТГ — паратиреоидный гормон РКТ — рентгеновская компьютерная томография ФВД — функция внешнего дыхания ФЖЕЛ — форсированная жизненная емкость легких ФНО — фактор некроза опухоли ХБ — хронический бронхит ЭКГ — электрокардиограмма

02_Rak_of_old_people_4.qxd

01.12.2005

19:25

Page 209

Литература 1. Авдеев С.Н., Чучалин А.Г. Консервативная терапия обост рения хронического обструктивного заболевания легких. Русский медицинский журнал, 1997; 17: 1105—1114. 2. Агеев Ф.Т. Применение βблокаторов просле инфаркта ми окарда. Русский медицинский журнал, 1999; 15: 733—739. 3. Адамбеков Д.А., Салов В.Ф., Литвинов В.И. Старение, про тивотуберкулезный иммунитет, иммунокоррекция. Проб лемы туберкулеза, 1993; 12: 52—54. 4. Батагов С.Я., Трофимов В.И., Немцов и др. Особенности свое образия проявлений бронхиальной астмы в гериатрическом возрасте. Пульмонология, 2003; 2: 38—42. 5. Дворецкий Л.И. Пожилой больной хронической обструктив ной болезнью легких. Пульмонология, 2001; 1: 105—118. 6. Зодионченко В.С., Адашева Т.В., Шилова Е.В. и др. Клинико функциональные особенности артериальной гипертонии у больных хроническими обструктивными болезнями легких. РМЖ, 2003; 9: 535—538. 7. Карпов Ю.А., Сорокин Е.В. Особенности лечения артериаль ной гипертонии при хронических обструктивных заболева ниях легких. Русский медицинский журнал, 2003; 19: 1048— 1051. 8. Картавова В.А. Рентгенологические методы исследования при хронической обструктивной болезни легких. В кн. Хро нический бронхит и обструктивная болезнь легких. Под ред. А.Н. Кокосова. СПб.: Лань, 2002; 161—166. 9. Козлов Р.С., Кречикова О.И., Сивая О.В. и др. Антимикроб ная резистентность S. pnеumoniae в России: результаты проспективного многоцентрового исследования (фаза А проекта ПеГАС1). Клин. микробиол. антимикроб. химио тер., 2002; 4б: 267—277. 10. Колендо С.Е., Антошина Ю.А., Дворецкий Л.И. Некоторые вопросы диагностики туберкулеза легких в многопрофиль ной больнице. Пульмонология, 2000; 1. 11. Корнев Б.М., Попова Е.Н., Фомин В.В. Ятрогенные пораже ния легких. Consilium medicum 2004; 10: 731—738. 12. Кузнецова В.К., Яковлева Н.Г. Особенности нарушений внешнего дыхания и функциональные методы его исследо вания. В кн. Хронический бронхит и обструктивная болезнь легких. Под ред. А.Н. Кокосова. СПб.: Лань, 2002; 167—179. 13. Овсянников Е.С., Семенкова Г.Г. Гастроэзофагальная реф люксная болезнь как причина хронического кашля. Con siium medicum 2004; 10: 728—731. 14. Тер. архив. Владивосток. 15. Хроническая обструктивная болезнь легких: Практическое руководство для врачей. Под ред. А.Г. Чучалина. М.: ООО «КолорИтСтудио», 2004; 64 с. 16. Чучалин А.Г. Глобальная стратегия ХОБЛ. Атмосфера, 2003.

02_Rak_of_old_people_4.qxd

210

01.12.2005

19:25

Page 210

Литература

17. Adams S.G., Melo J., Luther M., Anzueto A. Antibiotics are associated with lower relapse rates in outpatients with acute exacerbations of COPD. Chest 2000; 117: 1345—1352. 18. Adler R.A., Funkhauser H.L., Petkov V.I., et al. Osteoporosis in pulmonary clinic patients. Does pointofcfre screening pre dict ctntral dualenergy Xray absorbtiometry? Chest 2003; 123: 2012—2018. 19. Anthonisen N.R., Manfreda J., Warren C.P., et al. Antibiotic therapy in exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Ann. Intern. Med. 1987; 106: 196—204. 20. Ball P. The quinolones: History and overview. In The Quinolones. 3rd edn. V.T. Andriole, Ed. Academic Press, San Diego, CA. 2000; 2—33. 21. Balzano G., Stefanelli F., Iorio C., et al. Eosinophilic inflamma tion in stable chronic obstructive pulmonary disease. Relationship winh neutrophils and airway function. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1999; 160: 1486—1492. 22. Bandi V., Apicella M.F., Mason E., et al. Nontypeable Haemophilus influenzae in the lower respiratory tract of patients with chronic bronchitis. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2001; 164: 2114—2119. 23. Bergner M., Bobbit R.A., Carter W.B., et al. The Sickness Impact Profile: development and final revision of a health sta tus mesure. Med. Care 1981; 19: 787—805. 24. Biskobing D.M. COPD and osteoporosis. Chest 2002; 121: 609—620. 25. Bongers T., Sinnot N., Greenwood J., et al. Depression in patients with COPD. Eur. Respir J. 2004; Suppl. 293s: 1890 p. 26. Chesnut C., Baylink D.L., Doyle D., et al. Salmoncflcitonin nasal spray prenents vertebral fractures in established osteo porosis: further interim results of PROOF study. Europ Congress of Osteoporosis. September 11, 1998, Berlin. 27. Coin A., Sergi G., Beninca P., et al. Bone mineral density and body composition in underweight and normal elderly subjects. Osteoporos Int. 2000; 11: 1043—1050. 28. Connors A.F., Dawson N.V., Thomas C., et al. Outcomes follow ing acute exacerbation of severe chronic obstructive pulmonary disease. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1996; 154: 959—967. 29. Coultas D., Barnett B., Singh G., et al. Depressive symptoms among COPD patients are associated with increased health care utilization. Eur. Respir. J. 2004; Suppl. 15s: 219 p. 30. Culham E.G., Jimenez H.A., King C.E. Thoracic kyphosis, rib mobility, and lung volumes in normal women and women with osteoporosis. Spine. 1994; 19: 1250—1255. 31. Del PinoMontes J., Fernandes J.L., Gomez F., et al. Bone mi neral density is related to emphysema and lung function in chronic obstructive pulmonary disease. J. Bone Miner. Res. 1999; 14 (Suppl.): SU 331. 32. Delmas P.D., Dupuis J., Duboeuf F., et al. Treatment of vertebral osteoporosis with disodium monofluorophosphate: comparison with sodium fluoride. J. Bone Mineral Res. 1990; 5: 143—147.

02_Rak_of_old_people_4.qxd

Литература

01.12.2005

19:25

Page 211

211

33. Ducolone A., Vandevenne A., Jouin H., et al. Gastroesophageal reflux in patients with asthma and chronic bronchitis. Am Rev. Respir. Dis. 1987; 135: 327—332. 34. Dusser D., Bravo M., Iacono P., et al. On Behalf of the Mistral Study Group. Tiotropium reduces COPD exacerbations: the MISTRAL study (abstract 3203). Eur. Respir. J. 2004; 24 (Suppl. 48): 513 s. 35. Ebeling P., Erbas B., Hopper J., et al. Bone mineral density and bone turnover in asthmatics treated with long term inhaled or oral glucocorticoids. J. Bone Miner. Res. 1998; 12: 1283—1289. 36. Eller J., Ede A., Schaberg T., et al. Infective exacerbations of chronic bronchitis. Relation between bacteriologic etiology and lung function. Chest 1998; 113: 1542—1548. 37. ElSerag H.B., Sonnenberg A. Comorbid occurrence of laryn geal or pulmonary disease with esophagitis in United States military veterans. Gastroenterology 1997; 113: 755—760. 38. Ensrud K.E., Thompson D.E., Cauley J.A., et al. Prevalent ver tebral deformities predict mortality and hospitalization in older women with low bone mass. J. Am. Geriatr. Soc. 2000; 48: 241—249. 39. EUROSCOP (Еuropean study on chronic obstructive pul monary disease). 40. Fagon J.Y., Chastre J., Trouillet J.L., et al. Characterization of distal bronchial microflora during acute exacerbation of chronic bronchitis: use of protected specimen brush technique in 54 mechanically ventilated patients. Am. Rev. Resp. Dis. 1990; 142: 1004—1008. 41. Gallacher S.J., Fenner J.A., Anderson K., et al. Intravenous pamidronate in the treatment of osteoporosis associated with corticosteroid dependent lung disease:an open pilot study. Thorax 1992; 47: 932—936. 42. Global strategy for the diagnosis, management and preven tion of chronic obstructive pulmonary disease. National Institute of Health; National Heart, Lung and Blood Institute, updated 2003. 43. Gloth F.M., Gundberg C.M., Hollis B.W., et al. Vitamin D deficien cy in homebound elderly persons. JAMA 1995; 274: 1683—1686. 44. Godschalk M.F., Downs R.W. Effect of shortterm glucocorti coids on serum osteocalcin in healthy young men. J. Bone Miner. Res. 1988; 3: 113—115. 45. Goldstein M.F., Fallon J.J., Harning R. Chronic glucocorticoid therapyinduced osteoporosis in patients with obstructive lung disease. Chest. 1999; 116: 1733—1749. 46. Gompertz S., O’Brien C., Bailay D.L., et al. Change in bronchial inflammaton during acute exacerbation of chronic bronchitis. Eur. Respir. J. 2001; 17: 1112—1119. 47. Harper C.M., Lyles Y.M. Physiology and complications of bed rest. J. Am. Geriat. Soc. 1988; 36: 1047—1054. 48. Hill A.T., Campbell E.J., Hill S.L., et al. Association between airway bacterial load and markers of airway inflammation in

02_Rak_of_old_people_4.qxd

212

49. 50.

51. 52. 53. 54.

55. 56. 57. 58. 59. 60.

61. 62. 63. 64.

01.12.2005

19:25

Page 212

Литература patients with stable chronic bronchitis. Am. J. Med. 2000; 109: 288—295. Iori E., Dovoli M.L., Dovoli D., et al. La riabilitazione funzionale respiratoria. Giorn. Geront. 1991; 39 (9): 491—496. Iqbal F., Michaelson J., Thaler L., et al. Declining bone mass in men with chronic pulmonary disease. Contribution of glucocr ticoud treatment, body mass index, and gonadal function Chest 1999; 116: 1616—1624. Kado D.M., Browner W.S., Palermo L., et al. Vertebral frac tures and mortality in older women. Arch. Int. Med. 1999; 159: 1215—1220. Katsura H., Kida K. A comparison of bone mineral density in elderly female patients with COPD and bronchial acthma. Chest 2002; 122: 1949—1955. Katz S., Ford A.B., Moskovitz R.W., et al. Studies of ilness in the aged. The index of ADL: a standartized mesure of biological psychosocial function. JAMA 1963; 185: 914—919. Keatings V.M., Collins P.D., Scott D.M., et al. Differences in interleukin8 and tumr necrosis alpha in induced sputum from patients with chronic obstructive pulmonary disease and asthma. Am J. Respir. Crit. Care Med. 1996; 153: 530—534. Kinzel T. Managing lung disease in late life: A new approach. Geriatrics 1991; 45 (1): 54—59. Lacasse Y., Wong E., Guyott G.H., et al. Lancet. 1996; 348: 1115—1119. Lee T.A., Weiss K.B. Fracture risk associated with inhaled cor ticosteroid use in chronic obstructive pulmonary disease. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2004; 169: 855—859. Leech J.A., Dulberg C., Kellie S., et al. Relationship of lung function to severity of osteoporosis in women. Am. Rev. Respir. Dis. 1990; 141: 68—71. Luengo M., del Rio L., Pons F., et al. Bone mineral density in asthmatic patients treated with inhalated corticosteroids: a casecontrol study. Eur. Resp. J. 1997; 10: 2110—2113. Luengo M., Pons F., Martinez de Osaba M.J., et al. Prevention of further bone mass loss by nasal calcitonin in patients on longterm glucocorticoid therapy for asthma: a two year fol low up study. Thorax 1994; 49: 1099—1102. Lukert B.P., Johnson B.E., Robinson R.G. Estrogen and proges terone replacement therapy reduces glucocorticoidinduced bone loss. J. Bone Miner. Res. 1992; 7: 1063—1069. Lung Health Study Research Group. Effect of inhaled triamci nolone on the decline in pulmonary function in chronic obstruc tive pulmonary disease. New engl. J. Med. 2000; 343: 1902—1909. Mann G., Hankey G. J., Cameron D. Stroke 1999; 30: 744—748. Masterton R.G., Burley C.J. Randomized, DoubleBlind Study Comparing 5 and 7Day Regimens of Oral Levofloxacin in Patients with Acute Exacerbation of Chronic Bronchitis International Journal of Antimicrobial Agents 2001; 18: 503— 513.

02_Rak_of_old_people_4.qxd

Литература

01.12.2005

19:25

Page 213

213

65. McEvoy C.Е., Ensrud K.E., Bender E., et al. Association between corticosteroid use and vertebral fractures in older men with chronic obstructive pulmonary disease. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1998; 157: 704—709. 66. Miravitlles M. Exacerbations of chronic оbstructive pul monary disease when are bacteria important? Eur. Respir. J. 2002; 20 (Suppl. 36): 9—19. 67. Miravitlles M., Guerro T., Mayordomo T., еt al. Factors associ ated with increased risk of exacerbation and hospital admis sion in a cohort of ambulatory COPD patients: a multiple logis tic regression analysis. Respiration 2000; 67: 495—501. 68. Mogukoc N.S., Karakurt B., Isaiska U., et al. Acute purulent exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease and Chlamydia pneumoniae infection. Am. J. Respir. Crit. Care 1999; 160: 349—353. 69. Mokhlesi Babak, Morris Aaron L., Huang, ChengFang, et al. Anthony J. Curcio; Terrence A. Barrett, MD and David W. Kamp, MD, FCCP Increased Prevalence of Gastroesophageal Reflux Symptoms in Patients With COPD Chest. 2001; 119: 1043—1048. 70. Monso E., Rossel A., Bonet G., et al. Risk factors for lower air way bacterial colonization in chronic bronchitis. Eur. Respir. J. 1999; 13: 338—342. 71. Monso E., Ruiz J., Rosell A., et al. Bacterial infection in chronic obstructive pulmonary disease. Astudy of stable and exacer bated iutpatients using the protected specimen brush. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1995; 152: p. 1316, 1320. 72. Niederman M.S. Personal communication. 13th ERS Annual Congress, Vienna, 2003. 73. Ohta K., Fukuchi Y., Grouse L., et al. A prospective clinical study of theophylline safety in 3810 elderly with asthma or COPD. Respir. Med. 2004; 98: 1016—1024. 74. Openbrier D.R., Irvin M.M., Rogers R.M., et al. Nutritional sta tus and lung function in patients with emphysema and chron ic bronchitis. Chest 1983; 83 (1): 17—22. 75. Orr W.C., ShammaOthman Z., Allen M., et al. Esophageal function and gastroesophageal reflux during sleep and waking in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Chest 1992; 101: 1521—1525. 76. Paggiaro L.P. Multicentre randomised placebocontrolled trial of inhaled fluticason propionate in patients with COPD. Lancet 1998; 351: 773—780. 77. Рanuccio P. Fisiopatologia respiratoria nell, anziano. Med. Geriatrica 1990; 22: 413—417. 78. Pauwels R.A., Lofdahl C.G., Laitinen L.A., et al. Longterm treatment with inhaled budesonide in persons with mild chronic obstructive pulmonary disease who continue smoking. N. Engl. J. Med. 1999; 340: 1948—1953. 79. Pauwels R.A., Lofdahl C.G., Laitinen L.A., et al. Longterm treatment with inhaled budesonide in persons with mild

02_Rak_of_old_people_4.qxd

214

80. 81. 82. 83. 84.

85. 86. 87. 88. 89. 90. 91. 92. 93. 94.

95. 96.

01.12.2005

19:25

Page 214

Литература chronic obstructive pulmonary disease who continue smoking. N. Engl. J. Med. 1999; 340: 1948—1953. Pechere J.C. Modeling and predicting clinical outcomes of antibiotic therapy. Infect. Med. 1998; 15 (Suppl. E): 46—50. Praet J.P., Peretz A., Rosenberg S., et al. Risk osteoporosis in men with chronic bronchitis. Osteoporos Int. 1992; 2: 257—261. Reid I.R., Wattie D.J., Evans M.C., et al. Testosterone therapy in glucocorticoidtreated men. Arch. Intern. Med. 1996; 156: 1173—1177. Riancho J.A., Gonzalez M.J., DelArco C., et al. Vertebral com pression fractures andmineral metabolism in chronic obstruc tive lung disease. Thorax 1987; 42: 962—966. Rossel A., Soler N., Monso E., et al. Differences in microbiolo gical pattern between stable and exacerbated COPD. A pooled analisis of protected specimen brush (PSB) studies. Europ. Resp. J. 2003; 22 (Suppl. 45): 3519A. Saint S., Bent S.,Vitinghoff E., et al. Antibiotics in chronic obstructive pulmonary disease exacerbations. A metaanaly sis. JAMA 1995; 273: 957—960. Schols A.M., Wouters E.F. Nutritional abnormalities and sup plementation in chronic obstructive pulmonary disease. Clin. Chest. Med. 2000; 21: 743—762. Sethi S., Evans N., Grant B.J.B., Murphy T.F. New strains of bacteria and exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. N. Engl. J. Med. 2002; 347: 465—471. Sethi S., Evans N., Grant B.J.B., Murphy T.F. New strains of bacteria and exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. N. Engl. J. Med. 2002; 347: 465—471. Sethi S., Muscarella K., Evans N., et al. Airway inflammation and etiology of acute exacerbations of chronic bronchitis. Chest 2000; 118: 1557—1565. Shane E., Silverberg S.J., Donovan D., et al. Osteoporosis in lung transplantation candidates with endstage pulmonary disease. Am. J. Med. 1996; 101: 262—269. Shea J.E., Miller S.C., Poole D.C., Mattson J.P. Cortical bone dynamics, strength, and densitometry after induction of emphysema in hamsters. J. Appl. Physiol. 2003; 95: 631—634. Shinji Teramoto, MD, FCCP; Haruki Kume, MD and Yasuyochi Ouchi, MD Altered Swallowing Physiology and Aspiration in COPD Chest. 2002; 122: 1104—1105. Slemenda C.W., Hui S.L., Longsope S., et al. Cigarette smoking, obesity, and bone mass. J. Bone Miner. Res. 1989; 4: 737—741. Struys A., Snelder A.A., Mulder H. Cyclical etidronate revers es bone loss of the spine and proximal femur in patients with established corticosteroidinduced osteoporosis. Am. J. Med. 1995; 99: 235—242. Susan M. Hardin Oropharyngeal Dysfunction in COPD Patients The Need for Clinical Research. Chest. 2002; 121: 315—317. Svartberg J., Aasebo U., Hjalmarsen A., Sundsfjord J., Jorde R. Testosterone treatment improves body composition and

02_Rak_of_old_people_4.qxd

Литература

97. 98.

99.

100. 101.

102.

103. 104. 105. 106.

01.12.2005

19:25

Page 215

215

sexual function in men with COPD, in a 6month randomized controlled trial. Respir Med. 2004 Sep.; 98 (9): 906—913. Van Staa T.P., Leufkens H.G.M., Abenhaim L., et al. Use of oral corticosteroids and risk of fractures. J. Bone Miner. Res. 2000; 15: 993—1000. Vereen L., Smart L.M., Georg R.B. Antobody cjating and quan titative cultures of bacteria in sputum and bronchial brush spesimens from patients with stable chronic bronchitis. Chest 1986; 90: 534—536. Wang W.Q., Man M.S., Tsang Q.W.T., et al. Antiresorptive therapy in asthmatic patients receiving highdose inhaled steroids: a prospective study for 18 months. J. Allergy. Clin. Immunol. 1998; 101: 445—450. Ware J.E. The SF36 Health Survey Manual Interpretation Guide. Boston Nimrod Press 1993. Wilson R., Allegra L., Huchon G., et al. Short and long outcomes of moxifloxacin (MXF) compared to standard antibiotic treat ment (STD) in acute exacerbations of chronic bronchitis (AECB). The MOSAIC study. Eur. Resp. J. 2003; 22 (Suppl. 45): 3559A. Wise R., Connet J., Weinmann G., et al. Effect of inhaled tri amcinolone on the decline in pulmonary function in chronic obstructive pulmonary disease. N. Engl. J. Med. 2000; 343: 1902—1909. Wong C.A., Walsh L.J., Smith C.J., et al. Inhaled corticosteroid use and bone mineral density in patients with asthma. Lancet 2000; 355: 1399—1403. Yeh S., DeGuzman B., Kramer T. Reversal of COPD Associated Weight Loss Using the Anabolic Agent Oxandrolone Chest. 2002; 122: 421—428. Zalacain R., Sobradillo V., Amilibia J., et al. Predisposing fac tors to bacterial colonization in chronic obstructive pulmonary disease. Eur. Respir. J. 1999; 13: 343—348. Zbranca V., Mocanu V., Descalescu I., et al. Body composition and osteoporosis in COPD patients. Eur. Resp. J. 2003; 22 (Suppl. 45): 538 s.

02_Rak_of_old_people_4.qxd

01.12.2005

19:25

Page 216

Издательство «Литтерра» (ГK «Бионика») Председатель Правления ГK «Бионика» — Ю. А. Крестинский Генеральный директор издательства «Литтерра» — В. А. Мефодовский Директор издательских проектов О. В. Зимина Директор по развитию Т. В. Кублицкая Отдел предпечатной подготовки О. Ю. Румянцева

Коммерческий директор Ю. И. Крылов Отдел маркетинга и продаж С. А. Хомяков Отдел рекламы О. А. Туралина

Справочное издание

Библиотека пульмонолога Серия «Опыт клинической практики»

Л. И. Дворецкий

Ведение пожилого больного ХОБЛ

Редакторы — В. В. Кулеш, В. Г. Круглик Выпускающий редактор — Л. А. Агадулина Корректор — Е. А. Остроумова Макет, компьютерная верстка — Е. В. Беридзе Менеджер по полиграфии — А. Г. Игошин

Сдано в набор 01.08.05. Подписано в печать 30.11.05. Бумага офсетная. Формат 84х108/32. Гарнитура «JournalC». Печать офсетная. Усл. печ. л. 11,34. Тираж 5000 экз. Заказ № ЗАО «Издательство «Литтерра». 117420 г. Москва, ул. Профсоюзная, д. 57 http://www.litterra.ru; email: [email protected] Отпечатано в полном соответствии с оригиналмакетом в ООО «Чебоксарская типография № 1», 428019 г. Чебоксары, пр. И. Яковлева, д. 15