Современные проблемы гастроэнтерологии: Материалы межрегиональной научно-практической конференции

Министерство здравоохранения и социального развития РФ

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «ИРКУТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНТСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ» МУЗ «КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА №1 г. ИРКУТСКА» ИРКУТСКОЕ ОБЩЕСТВО ГАСТРОЭНТЕРОЛОГОВ

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИИ Материалы межрегиональной научно-практической конференции Под редакцией А.Н. Калягина

Иркутск 2008

Современные проблемы гастроэнтерологии. Иркутск, 2008 УДК 616.361 ББК 54.13 С

•

•

•

• •

Оргкомитет конференции: Калягин А.Н. – к.м.н., доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Иркутского государственного медицинского университета Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», заместитель главного врача по терапии МУЗ «Клинической больницы №1 г. Иркутска», профессор Российской академии естествознания (редактор); Онучина Е.В. – к.м.н., ассистент кафедры пропедевтики внутренних болезней Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Иркутского государственного медицинского университета Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»; Петрунько И.Л. – к.м.н., доцент, заведующая кафедрой врачебнотрудовой экспертизы Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Иркутский государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», главный эксперт-гастроэнтеролог Департамента здравоохранения Иркутской области; Рожанский А.А. – заведующий гастроэнтерологическим отделением МУЗ «Клинической больницы №1 г. Иркутска»; Середа Н.Н. – к.м.н., заведующий терапевтическим отделением Иркутского областного онкологического диспансера, председатель Иркутского общества гастроэнтерологов.

С Современные проблемы гастроэнтерологии: Материалы межре-

гиональной научно-практической конференции. / Под ред. А.Н. Калягина. – Иркутск: Иркутский государственный медицинский университет, 2008. – 112 с. В сборнике представлены материалы межрегиональной научнопрактической конференции по гастроэнтерологии, проведённой в г. Иркутске. Сборник рассчитан на практических врачей, терапевтов, гастроэнтерологов, хирургов, онкологов, которые регулярно сталкиваются с проблемами ведения больных с гастроэнтерологической патологией, может быть интересен студентам, интернам, клиническим ординаторам, аспирантам медицинских ВУЗов. ББК 54.13 © Коллектив авторов, 2008 © Иркутский государственный медицинский университет, 2008 2

Современные проблемы гастроэнтерологии. Иркутск, 2008

«Врачевание состоит не токмо в лечении болезни. Лекарю нужно, прежде всего, узнать самого больного, уразуметь причины, приведшие его тело к хвори, постигнуть весь круг болезни… Я скажу вам кратко и ясно: врачевание состоит в лечении самого больного. Вот вам вся тайна моего искусства, каково оно есть!» М.Я. Мудров ПРЕДИСЛОВИЕ РЕДАКТОРА СБОРНИКА Глубокоуважаемые коллеги! Проведение гастроэнтерологических конференций и заседаний общества гастроэнтерологов в г. Иркутске стало уже доброй традицией. В рамках международных выставок «Сибздравоохранение» в 2004 году нами была организована конференция «Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь», в 2006 году «Жёлчнокаменная болезнь и другие нарушения билиарного тракта», в 2007 году «Высокотехнологическая помощь в гастроэнтерологии». В 2004 и 2006 годах мы выпускали сборники работ по тематике конференций, которые в большей степени были рассчитаны на практических врачей. В них нашли отражения новые данные об этиологии, клинике, диагностике и терапии актуальных гастроэнтерологических заболеваний, отражены результаты коллегиальных обсуждений – согласительные документы, классификации и т.д. В нынешнем году мы представляем сборник, содержащий публикации не только иркутских специалистов, но практиков и учёных из других городов России, откликнувшихся на наше предложение опубликовать свои данные. Надеемся, что представленные материалы окажутся полезными для всех читателей этого сборника и позволят нам и в дальнейшем продолжить обмен опытом. Успехов Вам на трудной дороге врачевания!

3

Современные проблемы гастроэнтерологии. Иркутск, 2008

РАЗДЕЛ 1. АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИИ ХЕНОФАЛЬК И УРСОФАЛЬК – ПРЕПАРАТЫ ЖЕЛЧНЫХ КИСЛОТ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ГЕПАТОБИЛИАРНОЙ СИСТЕМЫ А.И. Левента Кафедра фармакологии (зав. - д.м.н. Г.З. Суфианова) Иркутского государственного медицинского университета В основе высокоэффективных лекарственных средств компании "Д-р Фальк Фарма ГмбХ" (Фрайбург, Германия) "Урсофалька" и "Хенофалька" лежат желчные кислоты (соответственно урсодеоксихолевая и хенодеоксихолевая), являющиеся, в отличие от большинства других лекарственных препаратов (созданных, как правило, в результате химико-фармацевтических исследований), естественными метаболитами человеческого организма – физиологическими компонентами жёлчи. Уже более 2000 лет назад врачи древнего Китая использовали сухую медвежью жёлчь для лечения заболеваний печени и билиарного тракта. В настоящее время жёлчные кислоты – субстанции для производства лекарственных препаратов компании "Д-р Фальк Фарма ГмбХ" – синтезируются из желчи крупного рогатого скота, что подтверждается соответствующим Сертификатом ЕС, гарантирующим отсутствие у скота бешенства. Сегодня получение медвежьей желчи в Китае имеет весьма ограниченное, локальное значение, поскольку международные организации во всем мире активно выступают против неадекватного обращения с животными. Проводя весьма некорректные параллели, некоторые компании в целях рекламной шумихи совершенно неоправданно связывают медвежью жёлчь с используемой в фармацевтических целях урсодеоксихолевой кислотой. В начале 1970 годов компания "Д-р Фальк Фарма ГмбХ" под руководством доктора Херберта Фалька впервые в мире разработала на основе хенодеоксихолевой кислоты препарат "Хенофальк" для растворения желчных камней. В конце 1970 годов на основе урсодеоксихолевой кислоты (УДХК) был выпущен препарат "Урсофальк". В настоящее время эти высокоэффективные препараты желчных кислот стали лидерами в консервативном лечении желчнокаменной болезни и холестатических заболеваний печени. Разработанная фирмой комбинация двух кислот – Литофальк – вызывает более выраженное снижение индекса насыщения желчи холестерином, благодаря различным механизмам их действия. Уже около двадцати лет урсодеоксихолевая кислота (Урсофальк) успешно используется в терапии гастрита и диспепсии, вызванных дуоденогастральным рефлюксом. В 1981 году группа гастроэнтерологов из Франкфурта (Германия), возглавляемая профессором У. Лейшнером, успешно использует УДХК (Урсофальк) для растворения желчных камней у пациентов с хроническим гепатитом. Впоследствии, почти случайно, они обнаруживают положительный эф4

Современные проблемы гастроэнтерологии. Иркутск, 2008 фект Урсофалька при холестатических заболеваниях печени, таких как первичный билиарный цирроз (ПБЦ) и первичный склерозирующий холангит (ПСХ). Эффекты долгосрочной терапии УДХК (Урсофалька) при ежедневном приеме были подтверждены в исследованиях на больших группах пациентов с продолжительными периодами наблюдения. Непрекращающиеся с тех пор исследования УДХК (Урсофалька) в западноевропейских и мировых медицинских центрах выявляют все новые и новые возможности этой наиболее перспективной желчной кислоты. Так, в недавно проведенном исследовании было показано, что применение УДХК связано с низкой частотой развития колоректального рака у пациентов с язвенным колитом и первичным склерозирующим холангитом. Показано, что назначение УДХК может быть эффективным при холангиопатиях, ассоциированных со СПИД. Достоверное снижение уровня холестерина в сыворотке в процессе терапии УДХК наблюдалось у больных первичным билиарным циррозом, а также у пациентов с первичной гиперхолестеринемией. Все эти достижения и успехи в клиническом применении препаратов желчных кислот были бы невозможны без многочисленных международных научных конференций и Фальк-симпозиумов, проводимых уже более 30 лет – с начала 70-десятых годов до настоящего времени. Так, только по проблемам применения желчных кислот для лечения заболеваний печени и желчнокаменной болезни компания "Д-р Фальк Фарма ГмбХ" при участии Falk Foundation провела более 50 таких мероприятий. Очередной международный Фальк-симпозиум по желчным кислотам состоится в июне 2004 года в Стокгольме (Швеция) при участии ведущих специалистов из всех стран мира. В результате сотрудничества, начатое в 1983 году с фирмой "Здравле" (Югославия) и значительно позднее с фирмой "Про.Мед.ЦС Прага", в Восточной Европе были зарегистрированы препараты фирмы "Д-р Фальк Фарма ГмбХ" под названиями – Урсосан (Урсофальк), Хеносан (Хенофальк) и Салозинал (аналог Салофалька) на основе документации (по клиническим испытаниям и технологии производства) и субстанций компании "Д-р Фальк Фарма ГмбХ". 28 мая 1997 года компания "Д-р Фальк Фарма ГмбХ" прекратила сотрудничество с фирмой "Про.Мед.ЦС Прага" в связи с невыполнением со стороны последней условий договора по производству Урсосана. С этого момента фирма "Про.Мед.ЦС Прага" должна была прекратить производство данных препаратов. В случае с Салозиналом и Хеносаном (их больше нет на рынке) это требование было выполнено, однако производство Урсосана продолжается до настоящего времени (на основе данных о биоэквивалентности и соответствующей документации), препарат до сих пор продается в странах СНГ. Однако общеизвестные факты из клинической фармакологии свидетельствуют, что биоэквивалентность препаратов еще не доказывает их одинаковую клиническую эффективность. Так, например, в публикациях ряда независимых авторов (А.Э. Дорофеев из Донецка, А.С. Эйберман и Е.А. Сироткин из Саратова и др.) была показана более низкая клиническая эффективность Урсосана по сравнению с Урсофальком. Такие результаты вполне 5

Современные проблемы гастроэнтерологии. Иркутск, 2008 реальны, если учесть, что при проведении протокольного лабораторного исследования было установлено, что ряд важных показателей (например, растворимость препаратов) существенно различаются между собой. Сегодня компания "Д-р Фальк Фарма ГмбХ" совместно с ведущими гастроэнтерологами и гепатологами всего мира в строгом соответствии с условиями GMP активно работает над разработкой новых препаратов и их лекарственных форм, изучением новых показаний к их применению. Так, в Западной Европе, в России и других странах СНГ компанией зарегистрирована новая лекарственная форма УДХК – суспензия Урсофалька, рекомендуемая для применения у детей и у больных с затрудненным глотанием. Скоро на фармацевтический рынок будут представлены таблетки Урсофалька по 500 мг, что позволит оптимизировать дозировки, особенно у больных с холестатическими заболеваниями печени (последние клинические исследования показывают повышенную эффективность более высоких доз УДХК – до 20–25 мг на кг массы тела в сутки – при ПБЦ, ПСХ, муковисцидозе и других заболеваниях). В международных Фальк-симпозиумах (1970–2004 гг.), проводимых в Базеле, Фрайбурге, Берлине, Страсбурге и других городах мира и ставших своего рода стандартом современных гастроэнтерологических научных форумов, неоднократно принимали участие ведущие ученые из России и других стран СНГ, в том числе акад. РАМН В.Т. Ивашкин и сотрудники возглавляемой им кафедры, а также многие другие специалисты, которые неоднократно убедились в серьезном научном подходе компании "Д-р Фальк Фарма ГмбХ" к исследованию УДХК (Урсофалька) и других препаратов. Учитывая все вышеизложенное, хотелось бы, чтобы роль компании "Д-р Фальк Фарма ГмбХ" и, в частности, значение препарата "Урсофальк", правильно (корректно) отражались в докладах и публикациях специалистов медицинского и фармацевтического профиля в России. ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ, АССОЦИИРОВАННАЯ С ДИСПЛАЗИЕЙ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ: КЛИНИКА, ТЕЧЕНИЕ, ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА М.А.Акимова, Г.И. Нечаева, И.А.Викторова Кафедра поликлинической терапии (зав. – д.м.н., проф. И.А. Викторова) Омской государственной медицинской академии По данным разных авторов распространенность язвенной болезни составляет около 1% среди взрослого населения России и 2-4 % среди детей в возрасте от 6 до 15 лет и не имеет тенденции к снижению. Особую тревогу вызывает увеличение осложненных форм болезни, требующих хирургического вмешательства, высокий уровень летальности, стойкая тенденция к рецидивированию осложнений. На современном этапе язвенная болезнь считается не единой нозологической единицей, а групповым понятием, основой которого является формирование деструктивного патологического процесса вследствие нарушения соотношения «факторов агрессии» и «факторов защи6

Современные проблемы гастроэнтерологии. Иркутск, 2008 ты». Из множества причин формирования индивидуальных особенностей течения язвенной болезни особого внимания заслуживает дисплазия соединительной ткани (ДСТ), в связи с ее широкой распространенностью, составляющей от 13,0 % до 53,5 % и закономерным негативным влиянием предсуществующих диспластикозависимых изменений на течение ассоциированной патологии [3, 5, 10]. Нарушение фибриллогенеза при ДСТ может служить залогом образования незрелого рубца, что предопределяет неблагоприятное течение заболевания. Единичные исследования язвенной болезни детского возраста подтвердили наличие негативных особенностей течения патологического процесса, ассоциированного с дисплазией соединительной ткани [2, 5, 7]. Входящий в состав лизилоксидазы, лизилгидроксилазы микроэлемент медь играет важную роль в стабилизации коллагеновых и эластических волокон, целостности сосудистых и других соединительнотканных структур [8]. В связи с этим предпринята попытка оказать влияние на формирование рубца с помощью препарата меди. Цель исследования: разработать схему курации больных язвенной болезнью, ассоциированной с дисплазией соединительной ткани на основании выявленных особенностей клинического течения заболевания и влияния препарата меди на результаты комплексного лечения Материалы и методы. Дизайн исследования: когортное, проспективное, контролируемое с применением методов стратификации и рандомизации. В исследование были включены 62 пациента с признаками ДСТ, страдающих язвенной болезнью в возрасте от 16 до 40 лет, в среднем 27,5 лет (группа I). Группа сравнения была представлена 32 пациентами с язвенной болезнью без признаков ДСТ, со средним возрастом 31,5 год (группа II). Из исследования исключены больные с НПВП-гастропатией, симптоматическими гастродуоденальными язвами, хроническими легочными и сердечнососудистыми заболеваниями, заболеваниями печени, почек с функциональной недостаточностью. Исследовательские мероприятия проводились в соответствии с диагностическими стандартами Минздрава РФ и включали оценку клинической картины заболевания, общеклинические методы исследования, ФГДС, морфологическое исследование гастробиоптатов. ЭГДС проводилась по стандартной методике с оценкой признаков воспалительных изменений в гастродуоденальной слизистой, характеристик язвенного дефекта, вида постъязвенного рубца как «красный» или «белый». Морфологическая исследование биоптатов проводилась согласно «Сиднейской системы» с оценкой инфицированности НР, воспаления, активности воспаления, атрофии, метаплазии с указанием степени их выраженности как о – отсутствует, 1 – слабая, 2 – умеренная, 3 – выраженная. После диагностической ЭГДС всем больным назначалась противоязвенное лечение в соответствии со стандартами Минздрава РФ, включающее эрадикационную терапию в случае выявления инфицированности НР. Кроме этого пациенты группы ДСТ были разделены на 2 подгруппы, в одной из которых дополнительно назначался 1% сульфат меди внутрь по 10 капель 3 раза в день во время еды с 10 дня лечения в течение 14 7

Современные проблемы гастроэнтерологии. Иркутск, 2008 дней. Далее проводились контрольные динамические исследования: ФГДС через 4, 8 недель и 6 месяцев и морфологическое исследование слизистой желудка через 8 недель и 6 месяцев от начала лечения. Статистическая обработка полученных данных проведена методами вариационной статистики с использованием стандартных пакетов Microsoft Excel 2000, Statistica 6,0, Biostat и применением параметрических и непараметрических критериев (χ2, точный критерий Фишера, критерий Уилкоксона, критерий Манна-Уитни и корреляционный анализ ранговым методом Спирмена). Результаты. Симптомы диспепсии, абдоминальной боли у пациентов группы ДСТ манифестировали в возрасте 20,5 лет, а у пациентов группы сравнения в возрасте 28 лет, что на 7,5 лет позже (р<0,05). После появления первых диспепсических жалоб язвенный дефект или рубцово-язвенная деформация ДПК были выявлены в группе ДСТ в возрасте 23,5 лет, а в группе сравнения – в возрасте 29 лет, т. е. раньше в среднем на 5,5 лет в группе ДСТ (р<0,05). Осложненное течение язвенной болезни, представленное перфорацией кровотечением стенозом выхода из желудка выявлялось в 25,81% случаев в группе пациентов с ДСТ и в 6,25 % случаев в группе сравнения (р<0,05). У 8 пациентов с признаками ДСТ, язвенная болезнь дебютировала перфорацией, либо кровотечением (50% от всех осложнений, р<0,05). В фазе обострения язвенной болезни для больных с признаками ДСТ была присуща полисимптомность субъективных проявлений. Характерным для больных группы ДСТ был болевой синдром с «нетипичной» характеристикой (без типичного «язвенного» ритма, в виде неопределенного дискомфорта в области живота): у 38 (61,3%) против 7 (21,9%) группы сравнения (р<0,001). Достоверно чаще в группе ДСТ встречалась изжога, горечь во рту, снижение аппетита, похудание, а также внеабдоминальные проявления в виде астенического, кардиалгического синдромов (р<0,05). В группе сравнения в фазу обострения язвенной болезни преобладали «голодные» боли, отрыжка. Средний диаметр язвенного дефекта в группе ДСТ составил 8,7±2,2 мм, в группе сравнения – 9,8±3,2 мм (р>0,05). Достоверно чаще в группе ДСТ встречались множественные язвы (р<0,05). Практически у всех обследованных лиц визуализировались признаки воспаления в антральном отделе желудка и луковице ДПК разной степени выраженности. Фундальный гастрит обнаруживался у 51 пациента в группе ДСТ и 18 пациентов группы сравнения (р<0,05). Морфологическое исследование гастробиоптатов у всех пациентов выявило лимфоплазмоцитарную, нейтрофильную инфильтрацию различной степени выраженности. Инфицированность НР слизистой оболочки желудка была выявлена 69,4% случаев (n=43) и 75% случаев (n=25) в обеих группах соответственно (р>0,05). Атрофия фундального отдела встречалась у 32, (51,6%) пациентов с диспластичным фенотипом у 9 (28,3%) представителей группы сравнения (р=0,050). При проспективном наблюдении за пациентами после проведенного противоязвенного лечения у пациентов без признаков ДСТ наблюдалась четкая динамика уменьшения основных клинических проявлений на протяжении двух месяцев после лечения с некоторым увеличением их через 6 месяцев. В 8

Современные проблемы гастроэнтерологии. Иркутск, 2008 группе пациентов с признаками ДСТ большинство симптомов персистировало в течение всего периода наблюдения с всплеском через 6 месяцев после лечения. У 42 (67,7%) «диспластиков» наблюдались симптомы диспепсии, астении, нетипичный болевой абдоминальный синдром, снижение аппетита. Таблица 1 Эндоскопическая характеристика рубцово-язвенных изменений в группах после лечения в основных точках исследования Эндоскопические Группа I Группа II признаки

3 точка 4 точка 2 точка 3 точка 4 точка 2 точка абс/% абс/% абс/% абс/% абс/% абс/% Рубцующаяся язва 6 2 18 1 0 3* 9,7% 3,2% 29% 3,1% 0% 9,4% Красный рубец 35 19 20 8** 3* 6 56,5% 30,7% 32,3% 25% 9,4% 18,8% Белый рубец 20 39 22 20** 25 18 32,3% 62,9% 35,5% 62,5% 78,1% 56,3% Без язвенных изме1 2 2 4 0 5* нений 1,6% 3,2% 3,2% 12,5% 0,00% 15,6% Всего 62 62 61 32 32 32 100% 100% 100% 100% 100% 100% Примечание: 2 точка - через 4 недели, 3 точка - через 8 недель, 4 точка – через 6 месяцев. * - р≤0,05, **- р≤0,01

При эндоскопическом мониторинге после противоязвенного лечения обнаруживалась устойчивая достоверная тенденция к образованию «красного» рубца в группе ДСТ и «белого» рубца в группе сравнения (табл. 1). Через полгода рецидив язвы выявлен у 18 (29%) пациентов с ДСТ (р<0,05). Таблица 2 Эндоскопическая характеристика рубцово-язвенных изменений в группе ДСТ после лечения в основных точках исследования Эндоскопические Подгруппа I Подгруппа II признаки

3 точка 4 точка 2 точка 3 точка 4 точка 2 точка абс/% абс/% абс/% абс/% абс/% абс/% Рубцующаяся язва 2 0 5 4 2 13* 6,45% 0,00% 16,13% 12,90% 6,45% 41,94% Красный рубец 14 6 11 21 13 9 45,16% 19,35% 35,48% 67,74% 41,94% 29,03% Белый рубец 14 23 13 6 16 9 45,16% 74,19% 41,94% 19,35% 51,61% 29,03% Без язвенных изме1 2 2 0 0 0 нений 3,23% 6,45% 6,45% 0,00% 0,00% 0,00% Всего 31 31 31 31 31 31 100% 100% 100% 100% 100% 100% Примечание: 2 точка - через 4 недели, 3 точка - через 8 недель, 4 точка – через 6 месяцев. * - р≤0,05

Эффективность эрадикации в обеих группах была невысокой (46,51% и 58,33% соответственно). При сходной для обеих групп невысокой эффективности эрадикации НР в группе пациентов с ДСТ на протяжении всего периода наблюдения у большинства пациентов сохранялись эндоскопические и 9

Современные проблемы гастроэнтерологии. Иркутск, 2008 морфологические признаки активных воспалительных изменений в гастродуоденальной слизистой разной выраженности, в группе сравнения наблюдался устойчивый регресс воспаления. Через полгода в группе ДСТ достоверно чаще регистрировались эндоскопические признаки воспаления, нередко с наличием эрозий, были более выраженными лимфоплазмоцитарная и нейтрофильная инфильтрация, а также атрофические изменения в желудке. При сравнении результатов лечения внутри группы ДСТ оказалось, что в подгруппе I, где в составе комплексной терапии применялся сульфат меди, при динамическом эндоскопическом наблюдении чаще выявлялся «белый» рубец, а через полгода реже регистрировался рецидив язвы (табл.2). Большая выраженность воспалительных и атрофических изменений гастродуоденальной слизистой по данным эндоскопического и морфологического мониторинга наблюдалась в подгруппе II после стандартной терапии (р<0,05). Обсуждение. Корреляционный анализ в группе ДСТ показал тесную связь выраженности воспалительных изменений в гастродуоденальной слизистой с полисимптомными субъективными проявлениями (р<0,05) и образованием «красного» рубца (р<0,01). В клиническом плане заживление язв считается полным только при формировании «булыжного» («белого») рубца, что определяет «качество заживления язв» [1]. Особенностью заживления язвенного дефекта при ДСТ была медленная эволюция язвы в зрелый «белый» рубец на фоне сохраняющихся эндоскопических и морфологических признаков воспаления гастродуоденальной зоны. «Красный» рубец может маскировать торпидное обострение заболевания с достаточной выраженностью деструктивных процессов в дне язвы, обусловленных динамикой эволюции соединительной ткани, выраженным нарушением эпителиально-стромальных взаимодействий вследствие образования неполноценных соединительнотканных структур в процессе рубцевания язвы [1, 4, 6, 8]. Таким образом, можно утверждать, что у лиц с ДСТ имеется низкое «качество заживления язв» и традиционная противоязвенная терапия не обеспечивает оптимальный репаративный процесс у этих пациентов. Медь в составе медьсодержащих ферментов (лизилгидроксилазы, супероксиддисмутазы, церулоплазмина, цитохромоксидазы) способствует образованию нерастворимого прочного коллагена, нормализации тканевого дыхания, усилению антиоксидантной защиты, тем самым – уменьшению воспалительных изменений, оптимальному ремоделированию постъязвенного рубца, следствием чего является ремиссия заболевания [9]. Таким образом, ДСТ, имея в своей основе наследственно обусловленные дефекты метаболизма компонентов соединительной ткани, создает предпосылки для неблагоприятных вариантов течения язвенной болезни, что требует коррекции в комплексном лечении таких пациентов. Для решения этой задачи предложено назначение меди, стабилизирующей соединительнотканные структуры. Литература: 1. Аруин Л.И., Капуллер Л.Л., Исаков В.А. Морфологическая диагностика болезней желудка и кишечника. – М.: Триада-Х, 1998. – 496 с. 10

Современные проблемы гастроэнтерологии. Иркутск, 2008 2. Беляева Е.Л. Некоторые гастроэнтерологические аспекты соединительнотканных дисплазий: Сборник научных статей. - СПб.: Изд-во СПб.: ГМА, 2001. - С. 188. 3. Викторова И.А. Методология курации пациентов с дисплазией соединительной ткани семейным врачом в аспекте профилактики ранней и внезапной смерти: Дис. д-ра мед. наук. – Омск: Омская гос. мед. акад, 2004. – 429 с. 4. Воспаление: Руководство для врачей / Под ред. В.В.Серова, В.В. Паукова. – М.: Медицина, 1995. – 640 с. 5. Гавалов С.М., Зеленская В.В. Дисморфогенез соединительной ткани и его влияние на течение некоторых хронических заболеваний у детей // Консилиум. – 2000. - № 1 (11). – С. 27-32. 6. Загромова Т.А., Акбашева О.Е., Ермаков С.Ю. Активность ингибиторов протеиназ плазмы крови при язвенной болезни в зависимости от морфофенотипа конституции больных // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. – 2007. - № 4. – С. 30-34. 7. Лебеденко Т.Н. Клинико-морфологическая характеристика хеликобактерассоциированного гастрита у больных с дисплазией соединительной ткани: Дис. канд. мед. наук. – Омск, 1999. – 157 с. 8. Серов В.В., Шехтер А.Б. Соединительная ткань (функциональная морфология и общая патология). – М.: Медицина, 1981.–312 с. 9. Смоляр В.И. Гипо- и гипер микроэлементозы. – Киев: Здоров'я, 1989, 152 с. 10. Яковлев В.М., Нечаева Г.И. Кардиореспираторные синдромы при дисплазии соединительной ткани. – Омск: ОГМА, 1994. – 217 с.

АУТОИММУННЫЙ ХРОНИЧЕСКИЙ ГАСТРИТ О.В. Аронова, С.Г. Бурков, И.В. Зверков, В.В. Свирчев, О.Н. Минушкин ФГУ «Поликлиника №3», ФГУ «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента РФ Аутоиммунный гастрит, названный в патогенетической классификации R.Strickland и I.Mackay (1973) гастритом типа А, встречается значительно реже хеликобактер ассоциированного варианта. Обычно он сочетается с макроцитарной гиперхромной анемией, и, как один из признаков ее описывался со времен Бирмера. Данный вид гастрита в популяции встречается менее чем у 1%. В то же время его диагностируют у 16% больных с макроцитарной гиперхромной (пернициозной) анемией. Клинически аутоиммунный гастрит характеризуется ахилией, морфологически – резко выраженной (диффузной или очаговой) атрофией фундальных желез с кишечной метаплазией. Вследствие чего образуется дефицит внутреннего фактора Кастла, вырабатываемого париетальными клетками, что и ведет к нарушению абсорбции витамина В12 и развитию пернициозной анемии. Как известно, в течение 5-6 лет при нелеченной гиперхромной анемии присоединяется фунникулярный миелоз спинного мозга с характерной неврологической симптоматикой, во многом определяющий дальнейший прогноз больных.

11

Современные проблемы гастроэнтерологии. Иркутск, 2008 Аутоиммунный механизм происхождения гастрита подтверждается его сочетанием с такими аутоиммунными заболеваниями, как пернициозная анемия, аутоиммунный тиреоидит, Аддисонова болезнь, полигландулярная эндокринная патология, дефицит IgA. Наиболее характерный диагностический признак аутоиммунного хронического гастрита – наличие антител к париетальным клеткам слизистой оболочки желудка и внутреннему фактору. Антитела связываются с микроворсинками париетальных клеток и делают невозможным соединение витамина В12 с внутренним фактором. «Классические» аутоантитела против микросомальных антигенов париетальных клеток встречаются при диабете 1 типа, тиреоидите Хашимото и болезни Аддисона. В то же время цитотоксические аутоантитела против париетальных клеток – специфичны для гастрита А. Предполагают, что выработка антител к Н+, К+АТФазе париетальных клеток является одной из причин ахлоргидрии. Повреждение антителами собственных (фундальных) желез приводит к их потере – атрофическому гастриту и гипохлоргидрии, а затем гистаминустойчивой ахлоргидрии. Отсутствие продукции соляной кислоты связано с избыточной активностью G-клеток, которые вырабатывают гастрин и активно участвуют в регуляции функционирования париетальных и энтерохромаффиноподобных клеток. Уровень гастрина существенно повышается и гипергастринемия вызывает гиперплазию энтерохромаффиноподобных клеток, что у 5 % пациентов с аутоиммунным гастритом заканчивается формированием карциноида. Риск развития аденокарциномы желудка увеличивается в 3 раза. В условиях анацидности и ахилии желудок заселяется кишечными бактериями, которые с одной стороны способствуют трансформации нитратов, поступающих в желудок извне с продуктами и водой, в нитриты, при этом нитриты выступают в роли потенциальных канцерогенов первого порядка. Нитриты способствуют появлению «диффузной» формы рака желудка. Так как витамин В12 транспортируется через эпителий терминального отдела подвздошной кишки только в комплексе с внутренним фактором, то снижение его продукции приводит к уменьшению абсорбции витамина В12 и развитию пернициозной анемии. Как сказано выше в общетерапевтической и гастроэнтерологической практике врачи чаще имеют дело с хроническим хеликобактерным гастритом, однако при наличии гиперхромной анемии в круг дифференциальнодиагностического поиска всегда следует включать и аутоиммунную форму гастрита. В качестве иллюстрации приводим одно из наших наблюдений. Больная Ю., 1974 года рождения наблюдается в гастроэнтерологическом отделении поликлиники с ноября 2003 года. Пациентка впервые обратилась с жалобами на общую слабость, недомогание, вздутие живота, периодически возникающее чувство тяжести в эпигастральной области. Из анамнеза известно, что с начала 2003 года появились выраженная слабость, одышка при незначительной физической нагрузке, сердцебиение, слабость в ногах, дискомфорт в области сердца. В сентябре 2003 года в общем анализе крови выявлены признаки анемии (Гем12

Современные проблемы гастроэнтерологии. Иркутск, 2008 68 г/л, Эритр-1,63х1012 /л, Лейк-3,9х109/л, Тромб-97, ретикулоциты0,6%, гематокрит - 19,7, СОЭ-8 мм/ч, пойкилоцитоз), в связи с чем, пациентка была госпитализирована в больницу по месту жительства для обследования, где установлен диагноз: В12-дефицитная анемия, протекающая с аутоиммунным гемолизом. Хронический гастрит. Недостаточность кардии. Дуодено-гастральный рефлюкс. Астенический полиневритический синдром. После проведенного лечения пациентка была выписана под наблюдение гематолога. При первичном обращении к гастроэнтерологу поликлиники клинически значимых отклонений выявлено не было. Для установления этиологии гастрита пациентке была проведена ЭГДС с прицельной биопсией слизистой оболочки фундального и антрального отделов желудка, анализ крови на гастрин и антитела к париетальным клеткам. Эзофагогастродуоденоскопия: гастроскоп свободно проведен в пищевод. Слизистая розовая, перистальтика активная. Кардия сомкнута. Желудок не увеличен в размерах, натощак содержит немного слизи и жидкости, складки слизистой продольные, эластичные, слизистая бледная, отечная. Биопсия № 2. Угол желудка острый. Антрум широкий. Биопсия № 1. Привратник проходим, слизистая розовая. Луковица двенадцатиперстной кишки сформирована правильно, слизистая ее розовая, кишка осмотрена до нисходящей ветви, слизистая раздражена. Микроскопически: фрагмент № 1 – фрагмент слизистой оболочки желудка с железами пилорического типа, признаками хронического субатрофического гастрита слабой степени активности. Покровноямочный, шеечный эпителий регенераторного вида, отмечается гиперсекреция слизи покровно-ямочным эпителием. Железы укорочены, распределены неравномерно, собственная пластинка в базальных отделах склерозирована. Микробных тел хеликобактера не обнаружено. Фрагмент № 2 – фрагмент слизистой оболочки тела желудка с умеренной атрофией и кишечной метаплазией. Микробных тел хеликобактера не обнаружено. В биохимическом анализе крови выявлены - незначительная гиперхолестеринемия до 5,7ммоль/л; уровни АСТ, АЛТ, ЩФ, ГГТП, о. билирубина, о. белка - в пределах нормы. Общий анализ крови выявил гиперхромную анемию: Гем. – 92г/л; Эр. – 2,7; ЦП – 1,06; СОЭ – 6; ретикулоциты – 41%; Л – 9,9 (формула без изменений), тельца Жолли, кольца Кебота. Дальнейшие исследования выявили антитела к париетальным клеткам в титре 1:160, 5-кратное повышение уровня гастрина (468,1 пг/мл при норме до 85). Повторные биоптаты из антрального отдела и тела желудка обнаружили хронический субатрофический гастрит, Нрнегативный, с минимальной активностью воспалительного процесса. Полученные результаты позволяли рассмотреть две концепции: • хронический аутоиммунный фундальный гастрит, Нрнегативный, со вторичной гипергастринемией. 13

Современные проблемы гастроэнтерологии. Иркутск, 2008 • существование гормонально-активной опухоли или опухолей (гастринома поджелудочной железы в сочетании с опухолями других эндокринных желез). Для исключения вышеуказанной патологии было проведено обследование. Рентгенологическое исследование турецкого седла патологии не выявило. МРТ органов брюшной полости: убедительных данных за видимые очаговые изменения в паренхиматозных органах брюшной полости и забрюшинного пространства не получено. Гепатомегалия неясного генеза. С учетом диагностики гепатомегалии, для исключения хронического гепатита, выполнены расширенное вирусологическое и иммунологическое исследования крови. Маркеры вирусного гепатита B, C, G, TT; VEB – отрицательные. Антитела к нейтрофилам, лимфоцитам, тромбоцитам; АНФ, антитела к митохондриям (М 2) – не обнаружены. Выявлены антитела к митохондриям (М 1, 3, 4) в титре 1:80; к гладкой мускулатуре в титре 1:20. Обнаружены антитела к тиреоглобулину - 29,4 (норма), антитела к тиреопероксидазе – 56,5 (норма до 12), что позволило установить снижение функции щитовидной железы. Согласно полученным результатам исследования и данных анамнеза, был уставлен диагноз: Гиперхромная В12-дефицитная анемия с хроническим аутоиммунным фундальным гастритом, Нр-негативным. Хронический аутоиммунный тиреоидит с гипотиреозом. Имевшая место гепатомегалия, по-видимому, была обусловлена мегабластной гиперхромной анемией, так как убедительных данных за хронический гепатит получено не было. На фоне проводимой терапии (полиферментные препараты, курсы инъекций витамина В12) самочувствие пациентки улучшилось. Купировалась общая слабость, метеоризм, повысилась работоспособность. За истекший период уровень гастрина стойко держался в пределах 4-4,5 норм; отмечена положительная динамика в ОАК: Гемм. – 126; Эр. – 4,14; ЦП – 0,93; СОЭ – 7; Л – 7 (формула не изменена), морфология эритроцитов в норме. При контрольном УЗИ органов брюшной полости размеры печени вернулись к норме (передне-задний размер правой доли 12,0 см; левой - 5,0 см). Таким образом, своевременная диагностика помогла избежать прогрессирования заболевания, развития его осложнений, а также, своевременно оказать эффективную помощь пациентке. За время последующего наблюдения пациентка, чувствовала себя хорошо, выносила беременность и родила здорового ребенка. Литература: 1. Аруин Л.И., Григорьев П.Я., Исаков В.А., Яковенко Э.П. Хронический гастрит. – Амстердам, 1993. 14

Современные проблемы гастроэнтерологии. Иркутск, 2008 2. Аруин Л.И., Капуллер Л.Л., Исаков В.А. Морфологическая диагностика болезней желудка и кишечника. - М.: Триада-Х, 1998.

ЛЕЧЕНИЕ НПВП-ГАСТРОПАТИЙ В ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ С.Г. Бурков, А.Т. Арутюнов, П.А. Никифоров ФГУ «Поликлиника №3», ФГУ «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента РФ, Москва Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) - это одни из наиболее употребляемых лекарственных средств, показанием к назначению которых являются воспаление, боль, лихорадка, склонность к тромбозам (аспирин). По подсчетам специалистов ежедневно в мире НПВП принимают до 30 млн. человек, ежегодно - свыше 300 млн., причем только 100 млн. - по назначению врача. В развитых странах эти препараты получают до 30% лиц пожилого возраста [2]. Известно, что НПВП оказывают специфическое негативное действие на слизистую оболочку всех отделов пищеварительного тракта, приводя к существенному снижению ее защитного потенциала, провоцируют повреждение как экзогенными, так и эндогенными факторами. Наиболее значимой патологией, ассоциированной с НПВП, является НПВП-гастропатия. Впервые в клиническую практику данный термин («NSAID-gastropathy») был введен в 1986 году S. Roth, которым предложено было обозначать весь спектр эрозивно-язвенных гастроинтестинальных поражений, возникающих на фоне приема НПВП. Развитие гастропатии обусловлено ульцерогенным действием НПВП на слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта. При этом, вне зависимости от уровня повреждения возможны два варианта негативного воздействия – как непосредственного на слизистую (в первую очередь это справедливо для ацетилсалициловой кислоты), так и связанного с ингибированием фермента циклооксигеназы-1. Патология достаточно часто встречается в популяции, приобретая значение не только медицинской, но и социальной проблемы. Мировой опыт свидетельствует, что язвы желудка или двенадцатиперстной кишки диагностируются у 10-15% пациентов, регулярно принимающих НПВП, а кровотечения и перфорации в течение года могут развиться в 1-1,5% случаев. Американская статистика подтверждает: в США побочные эффекты от приема НПВП являются причиной 107.000 ежегодных госпитализаций и 16.500 смертей, что делает их сопоставимыми со смертностью от таких заболеваний, как СПИД и лейкемия [6, 7]. Отечественные исследования также свидетельствуют в пользу драматического числа осложнений на фоне приема НПВП. В Москве 34,6% случаев госпитализаций с диагнозом «острое желудочнокишечное кровотечение», непосредственно связаны с приемом НПВП. По результатам анкетирования 3037 больных, страдавших ревматическими заболеваниями, проведенным Институтом ревматизма, частота кровотечений и 15

Современные проблемы гастроэнтерологии. Иркутск, 2008 перфораций составила 1,5%, язва желудка или двенадцатиперстной кишки выявлена у 23,6% опрошенных [3, 4]. В отличие от язвенной болезни, когда преобладающей локализацией язв является луковица двенадцатиперстной кишки, при НПВП-гастропатии язвы желудка выявляются чаще (1:1,5). Типичной является локализация в астральном отделе, при этом язвы чаще единичные, относительно небольшие, неглубокие, а эрозии - множественные. Принято считать, что при НПВПгастропатии нередко отсутствует симптоматика (“немые” язвы). Однако данный феномен подчас определяется не истинным отсутствием жалоб, а их умеренной выраженностью или тем, что жалобы, связанные с основным заболеванием, беспокоят пациента больше, чем таковые со стороны пищеварительного тракта. НПВП-гастропатии, как правило, возникают в первые 1-3 месяца от начала лечения, именно поэтому пациенты, впервые начавшие прием НПВП, требуют повышенного внимания для своевременной диагностики осложнений. Прогнозировать возможное развитие гастропатии позволяет учет факторов риска, важнейшими из которых считаются “язвенный” анамнез и возраст старше 65 лет, а дополнительными прием антикоагулянтов и глюкокортикостероидов, высоких доз препаратов, одновременное назначение нескольких медикаментов этой группы, тяжелые сопутствующие заболевания (табл.1). Таблица 1. Факторы риска развития НПВП-гастропатии Фактор риска Язвенная болезнь в анамнезе (ГЭРБ, системная склеродермия, цирроз печени, заболевания сердечно-сосудистой системы) Пожилой возраст Одновременный прием антикоагулянтов Одновременный прием глюкокортикостероидов Высокая доза НПВП (несколько НПВП) Низкая доза аспирина + НПВП

Риск 4 раза (пожилой возраст = 17 раз) 13,2 раза 3 раза 10 раз 2 – 4 раза

По-прежнему нет однозначного ответа на вопрос о возможной роли инфекции H. рylori в развитии эрозивно-язвенных поражений при приеме НПВП. Обнаружение микроорганизма повышает вероятность возникновения гастропатии в 1,5-3,5 раза. Лечение гастропатий представляет собой трудную задачу, поскольку, например, полный отказ от приема НПВП сам по себе не приводит к заживлению эрозивно-язвенных поражений. При этом единственным классом лекарственных средств, доказавших свою эффективность, по достоинству занявших лидирующие позиции в мире, явились ингибиторы протонной помпы (ИПП) и, конечно, широко используемый в клинической практике омепразол. Эффективность его доказана не только многолетним опытом использования, но и в отличие от других ИПП большими (по числу включенных больных) 16

Современные проблемы гастроэнтерологии. Иркутск, 2008 рандомизированными клиническими исследованиями. Так, в классическом исследовании «ASTRONAUT» было наглядно продемонстрировано, что омепразол достоверно более эффективен в отношении заживления НПВПиндуцированных эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки, чем применявшийся ранитидин. Исследование «OMNIUM» показало более высокую эффективность омепразола (87%) в сравнении с мизопростолом (73%) в заживлении желудочных язв [6, 7]. Последнее международное согласительное совещание по антигеликобактерной терапии – «Маастрихт III» (2005) - включило обнаружение инфекции хеликобактер пилори у больных, нуждающихся в приеме НПВП, в первую группу показаний («строго необходима») для проведения эрадикационной терапии [9]. В комментариях к соглашению указывается, что сама по себе эрадикация инфекции H. рylori недостаточна для профилактики язвенных кровотечений у больных с высоким риском развития гастропатии и не ускоряет заживления язвенных поражений у больных, которые получают ИПП и продолжают прием НПВП. Рассматривая проблему лечения НПВП-гастропатий, следует отметить, что нет доказательств преимущества какого-либо конкретного препарата этой группы перед другими при данной патологии. Например, было продемонстрировано, что при сравнении скорости заживления эрозивных дефектов омепразол, лансопразол и рабепразол показали сопоставимо высокие, без достоверных различий результаты. Принципиально важно, что ИПП имеют удобную схему применения, хорошо переносятся. Поэтому в реальной жизни важнейшим критерием выбора ИПП для проведения длительного профилактического лечения становится его доступность для пациентов [1]. В этой связи, необходимо обратиться к отечественным исследованиям, доказавшим высокую эффективность омепразола при лечении и профилактике НПВП-гастропатий. Проведенное в Санкт-Петербурге клиническое сравнительное исследование [5], целью которого явился анализ клинической эффективности препарата Ультоп (омепразол, выпускаемый компанией КРКА), показало, что частота заживления эрозивно-язвенных изменений желудка и двенадцатиперстной кишки через 4 и 8 недель на фоне применения H2-гистаминового блокатора 3-го поколения фамотидина (40 мг/сут.) была достоверно ниже, чем на фоне использования препарата Ультопа (20 мг/сут.). Клиникоэндоскопическая эффективность 4-х недельной терапии Ультопом и фамотидином составила 87% и 81%, соответственно (р<0,05). Через 8 недель показатели эффективности Ультопа также достоверно (93,5%, р<0,05) превосходили таковые фамотидина (86%). Приведенное клиническое исследование доказало высокую эффективность Ультопа в лечении и профилактике НПВПгастропатий. Следует сказать, что есть возможность и индивидуального подхода к терапии, поскольку Ультоп представлен в различных дозировках (10 мг, 20 мг и 40 мг). В случае назначения эрадикационной терапии, последняя также может быть проведена с использованием Ультопа, о чем наглядно свидетельствуют 17

Современные проблемы гастроэнтерологии. Иркутск, 2008 проведенные в нашей стране клинические исследования [1], посвященные оценке эффективности схемы с использованием препаратов Ультоп (20 мг 2 раза в день), Фромилид (500 мг 2 раза в день) и Хиконцил (1000 мг 2 раза в день). Представленная схема терапии позволила добиться высоких клинических результатов, а процент эрадикации (93,3%) даже превысил порог, рекомендованный Маастрихтскими соглашениями (I-III). Заключая сказанное, следует признать, что именно благодаря своей высокой эффективности, доступности и безопасности на сегодня наиболее выигрышным терапевтическим агентом для лечения НПВП-гастропатии можно признать Ультоп. В качестве иллюстрации приводим одно из наших клинических наблюдений. Больной С., 65 лет, обратился к гастроэнтерологу поликлиники по направлению ревматолога с жалобами на почти постоянные боли, ощущение дискомфорта в подложечной области, тошноту, периодически возникающую изжогу. Находится под наблюдением ревматолога поликлиники с диагнозом: Генерализованный полиостеоартроз, узловая форма (узлы Гебердена), с преимущественным поражением тазобедренных суставов (коксартроз слева III ст., асептический некроз головки левой бедренной кости, коксартроз справа II ст.) и лучезапястных суставов, ст. 2 (по Келлгрену) ФН 1. Состояние после эндопротезирования левого тазобедренного сустава от 09.02.06 г. Двусторонняя компрессионная полинейропатия локтевых нервов на фоне хронического теносиновита сухожилий разгибателей пальцев. Остеохондроз шейного и пояснично-крестцового отделов позвоночника. Дорсалгия. Из анамнеза известно, что больной в течение многих лет наблюдается по поводу генерализованного полиостеоартрита. Неоднократно обследовался и лечился стационарно. Для купирования болевого синдрома пациенту назначались НПВП (вольтарен, найз, целебрекс, мовалис), с положительным эффектом. В феврале 2006 года в связи с имевшим местом асептическим некрозом головки левой бедренной кости выполнено эндопротезирование левого тазобедренного сустава. В 2005 году при обследовании, проводившемся в стационаре, были выявлены ГЭРБ. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (Н.р.-). Хронический гастродуоденит. В течение последнего месяца отметил постепенное нарастание болей в лучезапястных суставах, лишь частично купировавшиеся приемом диклофенака натрия (50 мг 2 раза в сутки), припухлость с этих суставах, онемение пальцев кистей. За 10 дней до обращения к гастроэнтерологу появились боли в подложечной области. При осмотре: состояние удовлетворительное. Со стороны сердечно-сосудистой и легочной систем - в пределах возрастной нормы. Язык влажный, обложен серым налетом. Живот при пальпации мягкий, 18

Современные проблемы гастроэнтерологии. Иркутск, 2008 умеренно болезненный в подложечной области. Печень не увеличена, не пальпируется. «Пузырные» симптомы не определяются. Клинический и биохимический анализы крови, а также мочи не выявили диагностически значимых отклонений от нормы. Учитывая наличие болей в подложечной области, появившихся на фоне приема диклофенака, больному была произведена ЭГДС, при которой выявлены пептический эзофагит 2 ст. по С-М, эрозии слизистой пищевода в фазе эпителизации. Очаговый гастрит тела желудка. Эрозивный гастрит выходного отдела желудка. Эрозивный бульбит. Рубцовая деформация луковицы двенадцатиперстной кишки. В связи с выявленными патологическими изменениями больному назначен омепразол (Ультоп) 40 мг в день и рекомендовано уменьшить дозу вольтарена до 50 мг/сут. В течение первых трех дней больной отметил некоторое усиление болей в лучезапястных суставах, при купировании болевого синдрома в подложечной области и изжоги. В течение последующего четырехнедельного периода наблюдения и лечения боли в подложечной области возобновлялись лишь единожды после погрешности в диете. Через 28 дней от начала терапии Ультопом больному проведена ЭГДС, при которой отмечена положительная динамика: в нижней трети пищевода определяется умеренно отечная слизистая оболочка; в выходном отделе желудка в месте бывших эрозий – участки очаговой гиперемии; сохраняется отечность луковицы 12-перстной кишки без признаков эрозивного поражения. В заключение следует подчеркнуть, что риск развития гастропатии не зависит от избирательности действия НПВП, и только благодаря использованию ингибиторов протонной помпы достигнут прогресс в лечении и профилактике НПВП-гастропатий, ИПП (в частности, омепразол) являются препаратами выбора в решении данной проблемы у большинства больных. Например, в случае «язвенного» поражения слизистой оболочки желудка больному могут быть назначены 40 мг (1 капсула) Ультопа или капсулы 20 мг х 2 раза в сутки, при наличии эрозивно-язвенных изменений в двенадцатиперстной кишке достаточна доза 20 мг один раз в день. Профилактический прием препарата (возможен в дозе 10 мг) должен продолжаться на протяжении всего периода лечения НПВП. Литература: 1. Бурков С.Г. Современные подходы к терапии кислотозависимых заболеваний // РМЖ. – 2007. – № 6. – С. 454- 458. 2. Евсеев М.А. НПВП-индуцированные гастродуоденальные язвы, осложненные кровотечением // РМЖ. – 2006. - № 15. – С. 1099-1106. 3. Каратеев А.Е., Насонов Е.Л. НПВП-ассоциированная патология ЖКТ: реальное состояние дел в России // РМЖ. – 2006. - № 15. – С. 1073-1078. 4. Рябкова А.В., Шостак Н.А., Малярова Л.А. Желудочно-кишечные кровотечения, обусловленные приемом НПВП // Врач. – 2004. № 4. – С. 26-27.

19

Современные проблемы гастроэнтерологии. Иркутск, 2008 5. Ткаченко Е.И., Успенский Ю.П., Пахомова И.Г. НПВП-индуцированные гастропатии: проблемы и пути их решения // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. – 2006. - № 6. – С. 41-49. 6. Hawkey C.I., Wight N.J. NSAIDs and gastrointestinal complications // Life Science Communications. – London. 2001. – P. 1-56. 7. Lain L. Approaches to nonsteroidal anti-inflammatory drugs in the high-risk patients // Gastroenterol 2001. - N2. – P. 594-606/ 8. Laponte J.R., Ibanes L., Vidal X., et al. Upper gastrointestinal bleeding associated with the use of NSAIDs. Newer versus older agents // Drug Saf – 2004. – N 27. – P. 411-420. 9 Malfertaheiner P., Meagraud F., O’Morain C. Guidelines for the Management of Helicobacter Pylori infection Business brifing // European gastroenterology review 2005. – NN 59-60. – P. 998-999.

НЕКОТОРЫЕ КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ У БОЛЬНЫХ С ТОКСИЧЕСКИМ ГЕПАТИТОМ В ПРОЦЕССЕ СТАЦИОНАРНОГО ЛЕЧЕНИЯ Ю.В. Зобнин, Ц.Б. Дашеева, М.А.Третьякова, Е.В. Макарова, О.В.Серебренникова Кафедра внутренних болезней с курсами ПП и ВПТ (зав. – к.м.н., доц. С.К. Седов) Иркутского государственного медицинского университета; МУЗ «Городская клиническая больница №9» г. Иркутска (гл.врач – Л.П. Пчела) Эпидемия отравлений содержащими алкоголь жидкостями с преимущественным поражением печени, охватившая во второй половине 2006 г. и в первой половине 2007 г. многие регионы Российской Федерации, включая Иркутскую область, привела к возникновению чрезвычайной ситуации в некоторых муниципальных образованиях, в число которых вошел и Иркутск. По данным ГУЗ «Территориальный центр медицины катастроф Иркутской области» и Департамента здравоохранения администрации Иркутской области в Иркутске с момента начала эпидемии на 23.10.06 было зарегистрировано 17 пострадавших, а по состоянию на 31.08.2007 зарегистрировано 641 пострадавших, из которых умерло 26 чел. В городе с 01.11.06 Постановлением мэра г. Иркутска № 031-06-1518/6-1 «О введении на территории г. Иркутска режима повышенной готовности» на территории Иркутска был введен режим повышенной готовности. Приказом начальника Управления здравоохранения и социальной помощи населению Комитета по социальной политике и культуре администрации г. Иркутска № 219-08-490/6 от 15.11.06 «О госпитализации больных токсическим гепатитом» было предписано обеспечить прием больных токсическим гепатитом следующим лечебным учреждениям: МУЗ «МСЧ ИАПО», МУЗ «ГКБ № 1», МУЗ «ГКБ № 3», МУЗ «ГКБ № 8», МУЗ «ГКБ № 10», МУЗ «ГКБ № 9» (пациентов, поступающих для продолжения лечения); специалистам-токсикологам МУЗ «МСЧ ИАПО» следовало обеспечить оказание консультативной помощи больным, находящимся на лечении в других лечебных учреждениях. Кроме того, был определен график госпитализации пострадавших в соответствующие лечебные учреждения в зависимости от места проживания и дня недели. На основании этого приказа в 20

Современные проблемы гастроэнтерологии. Иркутск, 2008 терапевтическое отделение МУЗ «Городская клиническая больница № 9» г. Иркутска госпитализировались пострадавшие от отравления содержащими алкоголь жидкостями с преимущественным поражением печени, по направлению других лечебных учреждений после уточнения диагноза отравления и назначения лечения. Учитывая имеющиеся данные о своеобразном характере поражения печени, связанном с гипотетическим этиологическим фактором – полигексаметиленгуанидин гидрохлоридом, а также сведения об упорном и длительном течении данного заболевания, впервые встретившегося в нашей практике, мы проанализировали клинические и лабораторные показатели у пациентов, находившихся на стационарном лечении в терапевтическом отделении МУЗ «ГКБ № 9», в связи с отравлением содержащими алкоголь жидкостями. Под нашим наблюдением находились 35 пациентов в возрасте от 30 до 67 лет (средний возраст 43,3±1,5 года), из которых большую часть (77,1 %) составляли мужчины. Больные переводились в отделение после обследования и непродолжительного лечения в Городской инфекционной больнице (51,4 %), в отделении острых отравлений МУЗ «МСЧ ИАПО» (28,6 %), направлялись бригадами скорой медицинской помощи (8,6 %), врачами поликлиники (8,6 %) или обращались самостоятельно (2,9 %). При поступлении больные жаловались на слабость (100 %), различной степени пожелтение глаз и кожи (100 %), зуд кожи (91,4 %), потемнение мочи (85,7 %), обесцвечивание стула (71,4 %), тошноту (34,3 %), рвоту (8,6 %), озноб (5,7 %). Все пациенты связывали начало заболевания с употреблением алкогольных напитков, в том числе спирта сомнительного качества (51,4 %), водки (37,1 %), крепких сортов пива (5,7 %) и крепленого вина (5,7 %). Давность, как правило, неоднократного, приема содержащих жидкостей называли от десяти дней до полутора месяцев. Время появления первых признаков заболевания оценивали от 3-5 дней до месяца и больше. Значительная часть (74,3 %) пациентов не отрицали длительного пристрастия к употреблению алкоголя. Некоторые пациенты (22,9 %) отмечали ранее эпизоды появления желтухи после алкогольных эксцессов. Лишь немногие (5,7 %) пациенты сообщили о перенесенном ранее вирусном гепатите. Среди перенесенных заболеваний пациенты сообщали о туберкулезе (8,6 %), гастритах (17,1 %), гипертонической болезни (2,9 %), алкогольной полинейропатии (2,9 %). При объективном исследовании состояние большинства больных (85,7 %) расценено, как средней тяжести, реже – как тяжелое (8,6 %). Признаки энцефалопатии латентной выявлены у 88,6 %, первой и второй степени – у 11,4 % пациентов. У всех больных обнаруживали желтушное с шафранным или оливковым оттенком окрашивание слизистых, склер и кожи. При этом на склерах, нередко (28,6 %), обнаруживали темно-коричневые конгломераты (глыбки) пигмента, свидетельствующие о давности желтухи. Кожа у больных отличалась сухостью, часто (82,9 %) обнаруживались расчесы. Практически не обнаруживали «печеночные» знаки и геморрагии. Складывается впечатление о наклонности данной группы пациентов к артериальной гипотонии: средний уровень систолического давления составил 111,4±1,9; диастоличе21

Современные проблемы гастроэнтерологии. Иркутск, 2008 ского давления – 71,4±1,9 мм рт.ст. Частота сердечных сокращений – 80,7±1,9 уд. в мин. Умеренную болезненность в области правого подреберья обнаруживали у 51,4 % пациентов. При ультразвуковом исследовании признаки умеренного увеличения печени и повышение ее эхогенности выявляли у всех пациентов, реже, обнаруживали повышение эхогенности поджелудочной железы (22,9 %), утолщение стенки желчного пузыря (17,1 %) и его деформацию (2,9 %), увеличение размеров селезенки (8,6 %). При лабораторном исследовании обнаруживали в крови тенденцию к анемии (средний уровень эритроцитов – 3,6±0,09х109/л; гемоглобина – 113,6±2,2 г/л), умеренный лейкоцитоз (10,5±3,8х109/л), ускорение СОЭ (8,5±2,1 мм/час), гипербилирубинемию с преимущественным (до 71 % от общего билирубина) увеличением конъюгированной фракции, умеренное увеличение активности аланинаминотрансферазы, существенное увеличение щелочной фосфатазы, уровня холестерина. Уровни глюкозы (5,3±0,2 ммоль/л), общего белка (73,0±1,8 г/л), амилазы (26,9±0,8 г/ [ч.л]), мочевины (6,4±0,5 ммоль/л), креатинина (66,5±2,8 мкмоль/л), фибриногена (5,8±0,3 г/л), протромбиновый индекс (91,9±1.7 %) находились в пределах показателей, близких к нормальным. В моче выявляли гипостенурию (УВ 1010±0,8), умеренную преходящую протеинурию (0,079±0,04 г/л), билирубинурию. Все пациенты получали гепатотропную поддержку растворами глюкозы, тиамина хлорида, пиридоксина гидрохлорида, аскорбиновой кислоты, токоферола ацетата, препараты урсодезоксихолевой кислоты, реже – глюкокортикостероиды, эссенциальные липиды, смесь аминокислот. С целью уменьшения зуда применяли антигистаминные средства и тиосульфат натрия. В результате лечения у пациентов улучшилось самочувствие, отмечалось некоторое уменьшение интенсивности желтухи, снижение слабости, появление аппетита, уменьшение зуда, нормализация цвета мочи. В крови отмечено некоторое уменьшение уровня лейкоцитов (8,3±1,1х109/л). Эти изменения позволили у большинства больных оценивать эффективность проведенного лечения, как улучшение. Средняя продолжительность госпитализации составила 16,6±0,5 койко-дней. В то же время, анализ лабораторных показателей функции печени не выявил отчетливых положительных изменений за время лечения. Результаты такой оценки, проведенной в целом для группы, представлены в таблице 1. Приведенные материалы подтверждают предположение о том, что токсическое поражение печени при массовом отравлении содержащими алкоголь жидкостями, наблюдавшемся в городе Иркутске, носило своеобразный подострый характер с постепенно развивавшимся на фоне предшествующей патологии печени процессом. Оно протекало с преобладанием холестатического синдрома, о чем свидетельствует выявленное относительно благоприятное течение заболевания с умеренно выраженными печеночной энцефалопатией и гепатомегалией без сопутствующей явной спленомегалии, с преимущественным увеличением конъюгированной фракции билирубина, значительным увеличением активности щелочной фосфатазы и уровня холесте22

Современные проблемы гастроэнтерологии. Иркутск, 2008 рина в крови, с мучительным кожным зудом. Определенная роль в формировании заболевания принадлежит и выявляемой нефропатии, протекающей с тубуло-интерстициальным компонентом, что подтверждается отмеченной протеинурией и гипостенурией, вероятно, связанной со значительной билирубинурией. Таблица 1 Основные показатели функции печени в процессе стационарного лечения Показатель

При поступлении 1 415,9±40,1

В процессе лечения 2 420,9±42,5

При выписке 3 417,5±42,7

Билирубин общий (мкмоль/л) Билирубин конъюгирован295,3±29,5 290,4±29,7 290,1±29,5 ный (мкмоль/л) Билирубин неконъюгиро118,9±13,4 131,9±18,9 129,7±19,6 ванный (мкмоль/л) Аспартатаминотрансфераза 1,3±0,14 1,1±0,08 1,1±0,09 . (ммоль/ [ч л]) Аланинаминотрансфераза 2,7±0,27 2,5±0,22 2,3±0,22 . (ммоль/ [ч л]) 2408,6±188,7 2556,3±175,7 2500,6±176,1 Щелочная фосфатаза . (мкмоль/ [ч л]) Холестерин общий 13,0±0,9 13,1±0,9 (ммоль/л) Примечание: статистические различия между показателями в графах 1 и 2; 1 и 3 недостоверны (p>0.05) Отсутствие отчетливой положительной динамики в процессе лечения, подтверждает имеющееся мнение о данном патологическом процессе, как о продолжительном и трудно поддающемся кратковременной медикаментозной терапии, что характерно и для внутридолькового (внутриклеточного) холестаза иной этиологии. Более точные характеристики данного острого массового заболевания и его исходов могут быть получены лишь при продолжительном динамическом наблюдении пострадавших, и длительном лечении, одним из основных условий, эффективности которого является отказ от злоупотребления алкоголем.

23

Современные проблемы гастроэнтерологии. Иркутск, 2008 СЛУЧАЙ ТОТАЛЬНОГО ИНФЕКЦИОННОГО ГАСТРОЭНТЕРОКОЛИТА ПРИ ПЛАНОВОЙ ОПЕРАЦИИ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ Т.Н. Инзель Томский военно-медицинский институт (начальник – проф. О.А. Жаткин) Известно, что абдоминальный сепсис по своей сути является системной воспалительной реакции в ответ на наличие очага инфекции в брюшной полости [3]. Цель работы: представить случай из практики, где недиагностированный в предоперационном периоде инфекционный энтероколит послужил причиной летального исхода при плановой операции холецистэктомии по поводу желчнокаменной болезни и хронического калькулезного холецистита. Больной С., 70 лет, длительно страдавшей жёлчнокаменной болезнью и хроническим калькулезным холециститом, было выполнено оперативное вмешательство на третьи сутки плановой госпитализации в хирургическое отделение многопрофильной муниципальной больницы. Проведена верхне-срединная лапаротомия, холецистэктомия, дренирование подпеченочного пространства по поводу хронического калькулезного холецистита. Гистологически подтверждён хронический катаральный холецистит. На третьи сутки послеоперационного периода появилась рвота желудочным содержимым, на шестые – жидкий стул, сопровождавшейся субфебрильной температурой. Одновременно зафиксировано падение артериального давления до 100/60 мм рт.ст., уменьшение диуреза до 600,0 мл в сутки и появление одышки (число дыхательных движений – 35 в 1 мин). В анализе периферической крови появился гиперлейкоцитоз (50,0×109/л) с резким сдвигом лейкоцитарной формулы влево (метомиелоциты – 1%, юные нейтрофилы –1%, палочкоядерные нейтрофилы – 32%), токсическая зернистость нейтрофилов и ускорение СОЭ до 60 мм в час. На 10-е сутки после оперативного вмешательства зафиксирована смерть от инфекционно-токсического шока. Патологоанатомический диагноз: острый инфекционный тотальный гастроэнтероколит, язвенный гастрит, катаральный энтерит, флегманозно-язвенный панколит (из верхних отделов тонкого кишечника выделены грибы рода Candida, из остальных отделов тонкого и толстого кишечника – E. сoli c гемолитическими свойствами и Enterococcus faecium). Осложнения: разлитой серозный перитонит. Инфекционнотоксический шок. Некротический нефроз с развитием острой почечной недостаточности. Отёк лёгких. Отёк головного мозга с вклиниванием миндалин в большое затылочное отверстие. Реактивный гепатит. Очаговый панкреонекроз в области головки поджелудочной железы. Двусторонний гидроторакс. ЖКБ и холецистэктомия вошли в рубрику сопутствующей патологии. 24

Современные проблемы гастроэнтерологии. Иркутск, 2008 Данное наблюдение позволяет акцентировать внимание на нередкой для современной абдоминальной хирургии ситуации, когда плановое оперативное вмешательство проводится на неблагоприятном преморбидном фоне, в частности, на фоне дисбактериоза кишечника, способствующем возникновению десквамационных процессов в тонком и толстом кишечнике и расстройству основных видов обмена веществ, особенно белкового и минерального [1]. В данном случае не было принято во внимание, что у лиц пожилого возраста при старении организма происходят глубокие изменения микрофлоры кишечного тракта и появление у кишечной палочки патогенных свойств [2]. Не вызывает сомнений, что у больной дисбактериоз осложнился молниеносным сепсисом на фоне резкого снижения иммуноглобулинов, в том числе, секреторного иммуноглобулина класса А [1]. Следовательно, предоперационная подготовка в аналогичных случаях должна включать диагностические мероприятия по выявлению хронического энтерита и колита (соответствующий объем обследования для выявления стеатореи, креатореи, дисбактериоза), что позволит уменьшить число случаев абдоминального сепсиса при проведении плановых оперативных вмешательств на органах брюшной полости. Литература: 1. Красноголовец В.Н. Дисбактериоз кишечника. – М.: Медицина, 1989. – с. 47-51, 94-99. 2. Руководство по гастроэнтерологии /Под ред. академика РАМН Ф.И. Комарова, член- корр. РАМН А.Я. Гребенева – М.: Медицина, 1996. – с. 360-397, 464-474. 3. Савельев В.С., Дельфанд Б.Р., Проценко Д.Н., Дельфанд Е.Б. Проблемы клинической медицины, 2007. – №1 (9) – с. 10-14.

РОЛЬ HELICOBACTER PYLORI И ВРЕДНЫХ ФАКТОРОВ АЛЮМИНИЕВОГО ПРОИЗВОДСТВА В РАЗВИТИИ ПАТОЛОГИИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА У РАБОЧИХ ЭЛЕКТРОЛИЗНЫХ ЦЕХОВ О.Л. Калинина, Р.Г. Сайфутдинов Кафедра внутренних болезней с курсами профпатологии и военно-полевой терапии (зав. – доц., к.м.н. С.К. Седов) Иркутского государственного медицинского университет; Кафедра терапии (зав. – проф., д.м.н. Р.Г. Сайфутдинов) Казанской государственной медицинской академии На алюминиевых заводах в воздухе рабочей зоны, особенно электролизных цехов, присутствует множество токсикантов, оказывающих повреждающее действие на организм работающих с последующем развитием профессиональных заболеваний. В многочисленных исследованиях в нашей стране и за рубежом основное внимание уделялось фтору и его соединениям. Учитывая характер производства, на алюминиевых заводах могут развиваться как острые, так и хронические профессиональные заболевания. Развитие хронических профессиональных заболеваний у работников алюминиевых заводов обусловлено дли25

Современные проблемы гастроэнтерологии. Иркутск, 2008 тельным многолетним воздействием целого комплекса вредных факторов с поражением, в первую очередь, бронхолёгочной и костной систем, онкопатологии. Анализ заболеваемости рабочих ряда алюминиевых заводов Восточной Сибири показал, что патология органов пищеварения занимает здесь одно из ведущих мест. В первую очередь обращают на себя внимание изменения в желудке и двенадцатиперстной кишке. Данные литературы, посвящённые изучению роли воздействия фтористых соединений на желудочно-кишечный тракт с применением современных методов исследования немногочисленны (М.А.Третьякова, 1979, Н.А. Богданов, Е.В. Гембицкий, Д.М Зислин, 1982, В.Н. Медведева, 1983) и полностью не раскрывают данную проблему. Более углублённое исследование этих органов с применением ФГДС с биопсией слизистой оболочки из различных отделов желудка и морфометрическим её изучением у рабочих электролизных цехов провела В.Н. Медведева в 1983 году. Однако в этот же период произошёл переломный момент во взглядах на природу воспалительных заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта после публикации в журнале Lancet. Речь шла о возможной связи спиралевидного микроба и этих заболеваний. Позднее стало ясно, что в этот момент миру был открыт новый род бактерий, значение которого в патологии человека мы до сих пор полностью оценить не можем. Изучение лишь одного вида - Helicobacter pylori в течение каких-то 20 лет дало пациентам куда больше, чем изучение физиологии желудка в течение 200 лет. Опубликованы результаты тысячи исследований, посвящённых этой проблеме, несмотря на это, отсутствуют данные о наличии какой-либо связи Helicobacter pylori с полом, курением, приёмом алкоголя, особенностями питания, воздействием на макроорганизм токсических веществ, в том числе фтора на производстве. Целью нашей работы явилось изучение состояния слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки у рабочих основных профессий электролизных цехов, а также роли Helicobacter pylori и вредных производственных факторов данного производства в развитии патологии желудочно-кишечного тракта. Материалы и методы. Обследовано 27 рабочих основных профессий электролизных цехов (электролизников, анодчиков, литейщиков). Рабочие подвергались воздействию соединений фтора (HF, NaF, Na3AiF6, A1F3), уровень которых нередко превышал ПДК. Другие неблагоприятные факторы (злоупотребления алкоголем, грубое нарушение режима питания, инфекционный гепатит, пищевая токсикоинфекция и др.), способные вызывать изменения в желудочно-кишечном тракте, отсутствовали. Все обследуемые были лица мужского пола, в возрасте от 40 до 60 лет, со стажем работы в условиях электролизного цеха 20 и более лет. Результаты и обсуждение. Болевой синдром в эпигастрии и диспепсические явления наблюдались у 48,0% обследуемых. Субъективные ощущения носили периодический характер, были не резко выражены и преиму26

Современные проблемы гастроэнтерологии. Иркутск, 2008 щественно выявлялись при целевом медицинском осмотре. Отсутствие анамнестических данных по заболеваниям органов пищеварения отмечалось в 93,0% случаев. Кроме клинического обследования, применялся комплекс лабораторных, инструментальных, рентгенологических методов исследования. Для изучения состояния слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки использовалась гастрофибродуоденоскопия с биопсией слизистой оболочки желудка из тела по большой и малой кривизне и антрального отдела по 2-3 биоптата из каждого отдела. Одновременно выявлялось инфицирование желудка Helicobacter pylori гистологическим исследованием гастробиоптатов, цитологическим и уреазным тестом, и его кислотообразующая функция. У всех обследуемых были выявлены изменения в желудке в виде хронического гастрита, в том числе эрозивного у одного человека. Поражение слизистой двенадцатиперстной кишки в виде дуоденита, имелось у семи, в том числе с эрозиями у трех человек. В двух случаях была обнаружена язвенная деформация луковицы двенадцатиперстной кишки. В подавляющем большинстве (92,5%) наблюдалась атрофия слизистой оболочки желудка. Чаще определялись гипосекреторные нарушения (43,3%). Присутствие Helicobacter pylori в гистологических препаратах обнаружено в 77,7% случаев. Этот показатель соответствует многочисленным литературным источникам (Ц.Г. Масевич, В.В. Соколовский, С.Ф. Пак, 1989, Л.И. Аруин, 1993, F. Megraud, 1997) утверждающим, что она выявляется при патологии в желудке и двенадцатиперстной кишке в 70-90%. Первичный диагноз инфекции Helicobacter pylori являлся для нас достаточным для начала антихеликобактерной терапии при обнаружении бактерии тремя из описанных методов. Терапия проводилась в течение 7 дней по схеме: омепразол 20 мг. 2 раза в день, кларитромицин 500 мг. 2 раза в день, амоксициллин 1000 мг. 2 раза в день. Контрольная ФГДС выполнялась спустя 4-6 недель после окончания лечения. Частота достижения эрадикации составила 86,9% . 'Таким образом, полученные предварительные данные позволяют предположить, что изменения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки у рабочих основных профессий алюминиевого производства сочетаются с довольно высоким процентом инфицирования Helicobacter pylori, что требует дальнейшего нашего изучения. Литература: 1. Богданов Н.А., Гембицкий Е.В. Производственный флюороз. - Л., 1975. 2. Зислин Д.М. // Гиг. труда. - 1982. - №3. - С.39-42. 3. Медведева В.Н. Особенности клинических проявлений и течения эрозивного гастрита у работающих с соединениями фтора. // Врачебное дело. – 1983. – С.116-118. 4. Аруин Л.И., Григорьев П.Я., Исаков В.А., Яковенко Э.Я. Хронический гастрит. - Амстердам, 1993. – 262 с. 5. Megraud F. How should Helicobacter pylori infection be diagnosed? // Gastroenterology. – 1997. – Vol. 113(6 Suppl). – S. 93-98.

27

Современные проблемы гастроэнтерологии. Иркутск, 2008 СОВРЕМЕННЫЕ ОСОБЕННОСТИ НПВП-АССОЦИИРОВАННОЙ ПАТОЛОГИИ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ А.Н. Калягин, Е.В.Щербатых, А.В. Щербатых Кафедра пропедевтики внутренних болезней (зав. – д.м.н., проф. Ю.А. Горяев), Кафедра факультетской хирургии (зав. – д.м.н., проф. А.В. Щербатых) ГОУ ВПО ИГМУ Росздрава, МУЗ «Клиническая больница №1 г. Иркутска» (гл. врач – Л.А. Павлюк) Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) относятся к категории наиболее широко употребляемых лекарственных средств, что связано с их многообразным действием. Они оказывают анальгетический, антипиретический, противовоспалительный эффекты и имеют дезагрегантное действие (аспирин). Широкая эффективность позволяет применять эти лекарственные средства в различных сферах клинической медицины – в неврологии, хирургии, анестезиологии, онкологии, кардиологии (низкие дозы аспирина) и, прежде всего, в ревматологии. Число ревматологических заболеваний в последнее время имеет тенденцию к увеличению, они становятся одной из глобальных проблем медицины, не случайно период с 2001 по 2010 гг. провозглашён ВОЗ «Декадой костей и суставов». Задачами декады является профилактика роста костно-суставной патологии, разработка эффективных мероприятий по эффективному и безопасному лечению ревматологических заболеваний, оценка и улучшение качества жизни пациентов [4]. По данным мировой статистики ежегодно НПВП препараты принимает ок. 300 млн. человек [15-17]. Однако прогнозируется увеличение этого числа, что, как уже было сказано, обусловлено ростом количества больных ревматологического профиля. По данным Государственных статистических отчётов только за последние 10 лет в России число больных возросло на 3,5 млн. человек [16]. Из числа потребителей НПВП 60% - это лица пожилого и старческого возраста, имеющие полиморбидный фон и высокую частоту осложнений лекарственной терапии [8,10,12,17,27,28,32]. Велика доля и лиц, использующих анальгетики без назначения врача, она составляет ок. 2/3 всех потребителей НПВП [15]. Учитывая самостоятельный приём больными этой категории лекарств контроль за их применением практически отсутствует. Безрецептурное применение в современной медицине является своего рода синонимом бесконтрольности и осложнений от неправильной терапии. Основным патогенетическим механизмом действия НПВП является ингибирование ключевого фермента метаболизма арахидоновой кислоты – циклооксигеназы (ЦОГ), ответственной за синтез жизненно необходимых и провоспалительных субстанций. В настоящее время выделяется как минимум 3 изоформы этого фермента: 1) конституциональная ЦОГ-1, ответственная за гомеостаз в здоровом организме, 2) провоспалительная ЦОГ-2, важная для выработки цитокинов, участвующих в различных фазах воспаления, 3) мозговая, ЦОГ-3, роль которой до конца ещё не ясна. Учитывая это, была разработана рабочая классификация НПВП, основанная на действии препаратов на ту или иную форму ЦОГ, а также на другой фермент метаболизма арахидоновой кислоты – липоксигеназу (ЛОГ): 28

Современные проблемы гастроэнтерологии. Иркутск, 2008 1. Селективные ингибиторы ЦОГ-1 – низкие дозы аспирина. 2. Неселективные ингибиторы ЦОГ-1 и ЦОГ-2 – большинство известных НПВП: 2.1. Производные антраниловой кислоты (фенаматы); 2.2. Производные арилалкановых кислот (арилуксусной, арилпропионовой, гетероарилуксусной, индолуксусной) – диклофенак натрия (вольтарен) или калия (раптен рапид), ацеклофенак (аэртал), ибупрофен, кетопрофен, индометацин; 2.3. Производные эноликовой кислоты (пиразолидиндионы, оксикамы) – фенилбутазон, пироксикам; 2.4. Некислотные производные - проквазон, эпиразон, колхицин; 2.5. Комбинированные препараты – артротек (мезопростол и диклофенак натрия). 3. Преимущественные ингибиторы ЦОГ-2 – мелоксикам (мовалис, артрозан), этодолак, набуметон, нимесулид (найз, нимесил). 4. Специфические ингибиторы ЦОГ-2 (коксибы) – целекоксиб (целебрекс), рофекоксиб (виокс), вальдекоксиб, эторикоксиб, лумиракоксиб. 5. Ингибиторы ЦОГ-2 и липоксигеназы – ликофелон. 6. Ингибиторы ЦОГ-3 – ацетоминофен. Большинство известных на сегодняшний день НПВП обладают побочными действиями, преимущественно это свойство касается неселективных препаратов. В целом термин побочные действия лекарственных веществ по определению ВОЗ (1973) трактуется как вредные, нежелательные действия, наблюдаемые при обычно применяемых дозах [12]. По имеющимся данным перечень побочных действий НПВП довольно широк [5-9,22,37] (табл. 1). Таблица 1. Побочные эффекты НПВП. 1. Побочные действия на органы пищеварения: НПВП-гастропатия, эзофагопатия, энтеропатия, колопатия, гепатопатия, функциональная диспепсия. 2. Кардиологические: артериальная гипертензия, прогрессирование хронической сердечной недостаточности, периферические отёки. 3. Почечные: снижение клубочковой фильтрации, интерстициальный нефрит. 4. Тромбоцитарные: нарушения агрегации, повышение риска кровотечений. 5. Бронхолёгочные: аспириновая бронхиальная астма. 6. Костно-суставные: дегенеративное действие на хрящ, прогрессирование остеопороза. 7. Неврологические: нарушение функций ЦНС, включая забывчивость, неспособность сосредоточиться, бессонницу, паранойю и депрессию. НПВП-гастропатии. Наиболее широкую известность среди врачей различных специальностей получили НПВП-гастропатии [6,8,9,12,15,17,20,21, 24,31], также называющиеся в литературе поражения 29

Современные проблемы гастроэнтерологии. Иркутск, 2008 желудка на фоне приёма НПВП, НПВП-индуцированные гастриты, лекарственные язвы и т.д., это осложнение в историческом плане было описано самым первым для группы НПВП C. Binz в 1891 году [24], а затем подтверждено A.H. Douthwaite и G.A.M. Lintott в 1938 г. При этом другие осложнения долгое время замалчивались, оставались лишь строчкой в аннотациях. Важное значение в группе побочных эффектов имеют поражения кишечника, которые традиционно именуются НПВП-энтеропатиями и колопатиями [7,10,11,13,14]. НПВП-гастропатии и связанные с ним кровотечения имеют следующие факторы риска возникновения: 1) немодифицируемые: возраст старше 65-70 лет, наличие язвенных поражений в анамнезе (особенно осложнённых), наличие серьёзных сопутствующих заболеваний (хроническая сердечная, почечная или печёночная недостаточности, сахарный диабет и др.), 2) модифицируемые: курение, алкоголь, сочетанный приём пероральных ГКС и антикоагулянтов, длительное использование НПВП в максимальных дозах, инфекция H. pylori [27-29]. Каждый фактор риска может быть оценен количественно: язвенный анамнез (относительный риск – RR=13,5), употребление нескольких НПВП (включая аспирин) (RR=9,0), приём высоких доз НПВП (RR=7,0), приём антикоагулянтов (RR=6,4), возраст старше 70 лет (RR=5,6), приём глюкокортикостероидов (RR=2,2). Суммируя общие патогенетические механизмы повереждающего действия НПВП на слизистую оболочку органов пищеварения необходимо выделить: 1) основной путь – блокирование выработки простагландинов Е2 и I2 (через ЦОГ-1); 2) путь вследствие основного и прочие механизмы: уменьшение выработки желудочной слизи и бикарбонатов, снижение кровотока в слизистой оболочке желудка, уменьшение агрегации тромбоцитов, увеличение выработки соляной кислоты и пепсиногена, повышение образования свободных радикалов и снижение образования глутатиона, стимуляция хемотаксиса нейтрофилов, увеличение содержания фактора некроза опухолей, увеличение синтеза токсичных для желудочной слизистой лейкотриенов В4, изменение внутриклеточного содержания кальция, разобщение окислительного фосфорилирования, аспирин (единственный из НПВП) ингибирует синтез NO, что вызывает нарушение кровообращения и прилипание лейкоцитов к сосудистому эндотелию в слизистой оболочке желудка, стимуляция апоптоза эпителиальных клеток, локальное повреждение слизистой оболочки желудка (как следствие вышеперечисленных причин) [7]. Важно отметить ключевые клинические черты НПВП-гастропатии: малосимптомность или бессимптомность клиники у 58-81% больных и частый дебют с осложнения – кровотечения [23]. В то же время среди больных, принимающих НПВП в 1,5-2,0 раза чаще встречаются диспепсическе симптомы: несварение, боли в животе, изжога и запоры, немного увеличена частота диареи [Wiclund, 1999]. Наименьшую гастротоксичность имеют селективные НПВП (коксибы) (рис. 1). По данным I.M. Modlin и соавт. для НПВПиндуцированного поражения желудочно-кишечного тракта наиболее типична локализация язвенных дефектов в желудке, редким феноменом является по30

Современные проблемы гастроэнтерологии. Иркутск, 2008 явление их в двенадцатиперстной кишке [2]. В связи с этим важна дифференциальная диагностика НПВП-гастропатии с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки (табл. 2).

25 20 15 ОР

10 5 0

Ке

Ро Де Ме Ни Ац Це то кс фе ле ек ме ло ро к л ко кс су ко е о т ла кс ф и л кс оп ка и е иб к иб д р н м ак оф ен

Рисунок 1. Результаты мета-анализа J.R. Laporte (2004) по частоте возникновения кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта на фоне приёма различных НПВС (n=4309). Таблица 2. Дифференциальный диагноз НПВП-гастропатии. Признаки Возраст Пол Боль

Эндоскоп ия

Локализация

НПВП-гастропатия

Язвенная болезнь желудка Старше 40 лет

Язвенная болезнь ДПК До 40 лет

Чаще пожилой (после 50-60 лет) Преобладают Оба пола Преобладают женщины (?) мужчины Ночная голодная Связь с приёмом пищи Сразу после еды зависит от локализации, у 50% - отсутствует Эрозии и язвы на фоне Хронический ан- Хронический аннеизменённой слизитральный или тральный или панстой оболочки или по- пангастрит, воз- гастрит, атрофии в верхностного гастрита; можна умеренная фундальном отдеу пожилых часто на атрофия в фунле нет фоне атрофии слизидальном отделе стой. Чаще в желудке Желудок Двенадцатиперстная кишка 31

Современные проблемы гастроэнтерологии. Иркутск, 2008 Долгое время широко дискутировался вопрос классификационного деления этой категории осложнений [13]. В 2002 г. в результате анализа данных исследования, в котором принимали участие 2623 больных ревматологического профиля, нами был предложен оригинальный вариант рабочей классификации НПВП-гастропатий, который показал на практике правомочность такой градации [6]: 1. По этиологическому фактору (указывается препарат). 2. По локализации процесса: желудок, двенадцатиперстная кишка. 3. По морфологическому варианту: эрозии, язвы. 4. По размеру эрозивного или язвенного дефекта (размер в см). 5. По наличию осложнений (с датой): кровотечение, пенетрация, перфорация, реактивный панкреатит и др. 6. По ассоциации с H. pylori: ассоциированная, неассоциированная. Достоинством представленной классификации является учёт этиологического фактора, что позволяет активно проводить профилактику. Не секрет, что при однократно возникшей гастропатии возможны её рецидивы, связанные с повышенной чувствительностью организма больного к препаратам данной группы. В практической же деятельности широко встречается подход, при котором больной ничего не подозревая, получает опасный препарат от другого врача. Указание в амбулаторной карте, истории болезни этиологического диагноза позволит избежать столь грубых ошибок, стоящих, подчас жизни больному. При формулировке диагноза должна обязательно указываться морфологии и локализации поражений, это позволяет верифицировать диагноз. Так, по мнению Л.И. Аруина и соавт. для НПВП-гастропатии характерно наличие острой язвы на фоне не изменённой слизистой оболочки [1]. Указание размеров позволяет оценивать динамику заживления язвы, эффективность терапии. Представленная рабочая классификация даёт возможность использования в рамках МКБ-10. Лечение НПВП-гастропатии включает отмену причинного НПВП, назначение диеты №1. К лекарственным препаратам, которые показали наибольшую эффективность для лечения и профилактики НПВП-гастропатии относятся ингибиторы протоновой помпы, доказательные данные среди представителей данной группы имеются по применению омепразола и эзомепразола, оба эти препарата назначаются в дозе 20 мг 2 раза в день. Позитивную роль могут сыграть и блокаторы Н2-рецепторов гистамина. Больная С., 65 лет (ист. бол. №4750/317), поступила в гастроэнтерологическое отделение в апреле 2002 г. При поступлении отмечает «голодные», «ночные» боли в эпигастральной области, после еды отмечает улучшение, стул не изменён. Из анамнеза установлено, что ранее язвенной болезнью не страдала, состоит на учёте по поводу хронического гастрита, эпизодически отмечает изжогу. В начале марта перенесла грипп, принимала аспирин в течение 3-4 дней. В течение 2-х недель отмечает боли механического ритма в коленных суставах, в связи с чем обратилась к участковому 32

Современные проблемы гастроэнтерологии. Иркутск, 2008 терапевту. При рентгенологическом исследовании коленных суставов выявлены признаки гонартроза II стадии. В связи с этим больной назначен кетонал внутримышечно, диклофенак местно и per os. На фоне приёма данных препаратов больная отметила появление болей в эпигастральной области, которые носили «голодный», «ночной» характер. При повторном обращении к врачу экстренно проведено ФГДСисследование: пищевод свободно проходим, слизистая в дистальных отделах отёчная, гиперемированная, на расстоянии 37 см от резцов располагается участок локальной гиперемии слизистой размером 1,5*1,0 см, бугристый, приподнимающийся над поверхностью. Кардия перестальтирует и смыкается. Желудок хорошо расправляется воздухом, перистальтика активная, слизистая отёчна, гиперемирована, в антральном отделе две плоские язвы диаметром 0,4-0,5 см с налётом фибрина, на передней стенке антрального отдела язва 0,6 см с налётом фибрина и гематина на дне. Привратник зияет. На передней стенке луковицы ДПК язва 0,5 см с налётом фибрина и выраженным воспалительным валом, вокруг гиперемированная слизистая с множественными дефектами до 0,2 см. Заключение: Язвы антрального отдела желудка и луковицы ДПК, эрозии луковицы ДПК. Направлена на госпитализацию в гастроэнтерологическое отделение. В анамнезе жизни: родилась в 1937 г. пятым ребёнком в семье. Страдает гипертонической болезнью. Мать болела жёлчнокаменной болезнью, отец и брат умерли от инфаркта миокарда. Непереносимости лекарственных препаратов, пищевых продуктов не отмечает. Объективно при поступлении: состояние средней степени тяжести, сознание ясное, положение активное, нормостенической конституции. Кожные покровы бледно-розовые, чистые. Изгибы позвоночника физиологические, болезненности при пальпации и поколачивании по остистым отросткам нет. Коленные суставы умеренно деформированы, при пассивных движениях определяется патологический хруст и болезненность, выпота нет, движения в полном объёме. В лёгких дыхание везикулярное, побочных дыхательных шумов нет. Тоны сердца ритмичные, 74/мин. АД 160/90 мм рт.ст. Язык при осмотре влажный, обложен небольшим количеством белого налёта. Живот обычной формы и величины, мягкий, болезненный в эпигастрии. Печень и селезёнка не пальпируются. Симптом поколачивания поясничной области отрицателен. При обследовании в общих анализах крови и мочи патологических отклонений не обнаружено. В биохимическом анализе отмечено увеличение холестерина до 6 ммоль/л, другие показатели не изменены. В копрограмме: кал кашицеобразный, коричневый, со слабым запахом, реакция на скрытую кровь отрицательная, непереваренные мышечные волокна, единичные жирные кислоты, мыла, непереваримая клетчатка – единичные; заключение: (компьютерный «Анализ копрограммы» версия 1.0.0) умеренно выраженные признаки бродильной диспепсии и усиленной перистальтики толстого кишечника. Результаты патогистологи33

Современные проблемы гастроэнтерологии. Иркутск, 2008 ческого исследования пищевода и желудка (№2270) картина лейкоплакии слизистой пищевода и клетки хронического воспаления в слизистой желудка. H. pylori – не обнаружена. По УЗИ брюшной полости отмечаются мелкие камни в просвете жёлчного пузыря, других изменений нет. На ЭКГ ритм синусовый, 64/мин, ЭОС смещена влево, усиление потенциалов левого желудочка, умеренные изменения процессов реполяризации передне-боковой области левого желудочка. Больная получала следующее лечение: диета №1, фамотидин 40 мг 2 раза в сутки, вентер 1,0 за 30 мин до еды 4 раза в день. После купирования болевого синдрома начата терапия блокаторами протоновой помпы (ланзап 30 мг 2 раза в день). На фоне проведённой терапии полностью ращрешились боли, произошла эпителизация язвенного дефекта по данным ФГДС-контроля. Больной рекомендовано продолжить приём ланзапа 30 мг 2 раза в день в течение 2 недель, в дальнейшем повторные приёмы НПВП только под прикрытием гастропротекторов. Учитывая наличие лейкоплакии слизистой пищевода ФГДС-наблюдение с биопсией (1 раз в 6 месяцев), осмотр онколога. Заключительный диагноз: Первичный остеоартроз: гонартроз без явлений реактивного синовита II стадии, функциональная недостаточность I степени. НПВП-гастропатия на фоне приёма диклофенака натрия и кетонала: три язвы антрального отдела желудка до 0,5 см в диаметре, острая язва луковицы ДПК по передней стенке 0,5 см в диаметре, эрозии луковицы ДПК до 0,2 см. H. pylori – отрицательна. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь I ст.: дистальный эзофагит с явлениями лейкоплакии. Iб клиническая группа. Жёлчнокаменная болезнь (мелкие камни жёлчного пузыря): хронический калькулёзный холецистит, ремиссия. Гипертоническая болезнь 2 степени, 4 риск (женщина > 65 лет, гиперхолестеринемия, признаки перегрузки левого желудочка по ЭКГ). НI. Особенностью данного случая является сочетание НПВПгастропатии с облигатной предраковой формой гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (лейкоплакия слизистой оболочки пищевода). Анализируя имеющиеся данные необходимо отметить, что участковым врачом было нарушено очень важное правило о недопустимости без особой нужды сочетанного применения различных НПВП. Больная пожилого возраста (65 лет) с осложнённым по гастриту анамнезом и постоянными жалобами на изжогу, одновременно получала кетонал и диклофенак. При этом у неё имелось дегенеративное, а не воспалительное заболевание суставов. В данном случае правомочным было бы назначение коротким курсом (до 10 дней) только одного НПВП, желательно с селективным механизмом действия на ЦОГ-2 (нимесулид, целекоксиб, мелоксикам) или с минимальными побочными эффектами на органы пищеварения (ибупрофен). При использовании диклофенака и кетопрофена более рациональным было бы сочетанное применение с гас34

Современные проблемы гастроэнтерологии. Иркутск, 2008 тропротекторами (ингибиторы протонной помпы). Несоблюдение этих правил привело к возникновению множественных эрозивных и язвенных дефектов в желудке и ДПК, которые могли бы осложниться кровотечением и привести к гибели больной. НПВП-энтеропатия и колопатия - это поражения кишечника в виде кишечного кровотечения, нарушения функции подвздошной кишки, потери белка и синдрома мальабсорбции, возникающие при приёме НПВП [7]. При длительном приёме НПВП бессимптомная энтеропатия отмечается у 60-70% больных (I. Bjarnason et al., 1993), колопатии встречаются несколько реже. Клинические проявления поражения тонкого кишечника НПВП укладываются в синдром мальабсорбции. В результате нарушения всасывания железа, витамина В12, фолиевой кислоты у больных возникает анемия. Белковая недостаточность проявляется похуданием, отёками, нарушением роста. Нарушение усвоения жира – эпизодами жидкого стула (стеаторея), углеводов – вздутием живота. Дефицит кальция способствует развитию остеопороза, костных переломов, тетании, болей в костях, витамина К – кровоточивости, витаминов группы В – появлению полинейропатии, формированию язвочек в ротовой полости, пеллагры с поражением кожи, цинка и жирных кислот – выпадению волос, жёлчных кислот – водянистой диарее, камнеобразованию в жёлчном пузыре. Безусловно, клиника может розниться у разных больных и наиболее ярко те или иных признаки будут проявляться в тех случаях, когда для этого уже «готова почва». Например, перед началом приёма НПВП у пациентки была железодефицитная анемия, обильные менструальные кровотечения, это будет способствовать быстрому прогрессированию анемии [7]. Ряд клинических признаков ревматологических заболеваний, так называемые, системные или внесуставные проявления, имеют очень сходную картину с симптомами мальабсорбции. Например, анемия и похудание могут быть следствием приёма НПВП, а не прогрессирования ревматоидного артрита, наиболее это характерно в ситуациях когда нет признаков увеличения клинико-лабораторной активности основного заболевания. Таким образом, в ряде случаев врачу крайне важно разобраться, действительно ли имеющиеся у больного симптомы свойственны его заболеванию или являются характерными чертами осложнений медикаментозной терапии [7]. Особенностью проявлений НПВП-энтеропатии являются кишечные кровотечения, которые возникают внезапно и не имеют характерной клиники. В структуре желудочно-кишечных осложнений от приёма НПВП кишечные кровотечения составляют 3,7% [18]. Считается, что риск возникновения кишечных кровотечений достаточно высок как при краткосрочном, так и при длительном приеме НПВП. Имеются данные указывающие, что именно длительностью приема в наибольшей степени обусловлена основная большинства НПВП. Продолжительное ретроспективное наблюдении с участием 4524 пациентов (J.H. Kurata, D.E. Abbey, 1984), продемонстрировало, что ежедневное использование аспирина в высокой дозе 1000 мг в целях профилактики инфаркта миокарда на протяжении 4 лет повышает риск появления неспецифического язвенного поражения желудочно-кишечного тракта в 10,7 35

Современные проблемы гастроэнтерологии. Иркутск, 2008 раза по сравнению с группой не принимавших аспирин [22]. При этом надо учитывать, что и минимальные дозы салицилатов могут быть достаточно опасны. Наиболее часто при приёме НПВП отмечается поражение конечной части подвздошной кишки с развитием язв и стриктур [1]. НПВП-колопатии встречаются относительно редко и характеризуются язвообразованием в кишечнике и риском кровотечений. При эндоскопическом исследовании язвы возникают чаще на фоне неизменённой кишечной стенки. Учитывая применение НПВП в виде ректальных свечей, отмечается местное поражающее действие НПВП на слизистую оболочку прямой кишки и заднего прохода, что также проявляется формированием язв и кровотечений. Возникают дифференциально-диагностические трудности с неспецифическим язвенным колитом, но наличие связи появления язв и кровянистых выделений с приёмом НПВП, а также регресс симптомов на фоне отмены препаратов говорит в пользу именно лекарственного происхождения этих изменений [7]. Довольно часто возникают ситуации, когда необходимо проводить дифференциальную диагностику НПВП-поражения кишечника с другими нозологическими формами. К числу таких заболеваний необходимо отнести неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, глютеновую энтеропатию, болезнь Уиппла, ишемическую болезнь кишечника, туберкулёз и амилоидоз кишечника, аллергическое поражение и лимфому кишечника. Для того чтобы отличить НПВП-энтеро- и колопатию от внесуставных проявлений ревматологических заболеваний, а также от других патологических состояний кишечника можно использовать следующие маркёры: • Факт приёма НПВП. • Развитие на фоне приёма НПВП расстройств стула, метеоризма, урчания и/или болей в животе (в анамнезе их никогда не было или они носили крайне редкий транзиторный характер при существенных погрешностях в диете). • Возникновение кровотечений из кишечника. • Изменения копрограммы в виде стеатореи, появления неперевареной клетчатки и мышечных волокон. • Обнаружение при рентгенологическом и/или эндоскопическом исследовании язв и стриктур кишечника. • Достаточно быстрый регресс симптомов на фон отмены НПВП. Безусловно, эти признаки носят рекомендательный характер и часто позволяют выставить больному диагноз только при динамическом анализе конкретной клинической ситуации. Хотя в большинстве случаев они дают возможность чётко определиться с фактом НПВП-поражения кишечника и тогда возникает следующая проблема: «Каким образом сформулировать диагноз?» Необходимо использовать действующую (МКБ-10) [13]. В ней выделяется: • К 52.2 Токсический гастроэнтерит и колит. • К 62.5 Кровотечения из заднего прохода и прямой кишки. • К 62.6 Язва заднего прохода и прямой кишки. 36

Современные проблемы гастроэнтерологии. Иркутск, 2008 • К 63.3 Язва кишечника. • К 90.8 Нарушения всасывания в кишечнике • К 92.2 Желудочно-кишечное кровотечение (кроме кровотечений из заднего прохода, кровотечений из язвы желудка и двенадцатиперстной кишки). Для уточнения происхождения этих изменений может быть применена кодировка класса внешних причин (обязательно используется, чтобы точно указать группу лекарственных препаратов, оказавших побочное действие): • Y 45.1 Салицилаты (аспирин). • Y 45.2 Производные пропионовой кислоты (ибупрофен, кетопрофен, напроксен и т.д.). • Y 45.3 Другие НПВП. Таким образом, диагноз выставленный пациенту должен включать основную нозологическую форму, вариант поражения Кишечника (энтеро- или колопатия) и её клинические проявления (мальабсорбция, кровотечение, образование стриктур и т.д.). Можно предложить следующий пример формулировки диагноза: Ревматоидный артрит: полиартрит 3 стадии, активность 2 степени. Функциональная недостаточность 2 ст. НПВП-энтеропатия, на фоне приёма диклофенака натрия: нарушение всасывания в кишечнике (вторичная В12-дефицитная анемия лёгкой степени, похудание). Факт установления диагноза НПВП-поражения кишечника требует от врача знания лечебной тактики при этом заболевании. Прежде всего, необходимо отменить НПВП или заменить его, в случае невозможности полной отмены, на низкие дозы ЦОГ-2-селективного препарата. Назначается диета №4, в дальнейшем осуществляется постепенный переход на более полноценные диеты 4б и 4в, а при выраженном синдроме мальабсорбции даже на диету №11, характеризующуюся повышенным содержанием в рационе витаминов и питательных веществ. Медикаментозная терапия должна быть направлена на устранение витаминного и электролитного дефицита, улучшение переваривания в кишечнике, стабилизацию мембран эпителиальных клеток слизистой оболочки, уменьшения пропульсивной моторики кишечника. С целью ликвидации электролитных и витаминных нарушений используют внутривенное введение электролитных растворов: панангина, глюконата кальция; витаминотерапия (группы В, никотиновая и фолиевая кислоты, А, D, E, K). Для улучшения кишечного пищеварения – ферментные препараты. С целью стабилизации мембран эпителиоцитов назначаются эссенциальные фосфолипиды (эссенциале Н). Для замедления пропульсивной функции кишечника – лоперамид. Важная роль придаётся использование вяжущих и обволакивающих препаратов с цитопротекторным эффектом – основной нитрат висмута, белая глина. Совершенно особое место в этом ряду занимает препарат смекта, который может способствовать заживлению язвенных дефектов слизистой оболочки поражённой кишки, а также способствует восстановлению нормальной функции поражённых энтероцитов, что реализуется в результате связывания препарата с гликопротеидами пристеночной слизи и усиления сопротивляе37

Современные проблемы гастроэнтерологии. Иркутск, 2008 мости слизистого барьера агрессивным факторам. Препарат используется по 1 порошку 3 раза в день. Кроме того, могут использоваться и травы – ромашка, мята, зверобой, шалфей, ягоды черники, черёмухи, ольховые шишки. Тактика при кишечном кровотечении должна отличаться быстротой и эффективностью. Она включает использование консервативных методов терапии при небольших кровотечениях или хирургических и парахирургических методов при выраженных и быстрых кровопотерях. Независимо от избранной тактики необходимо, прежде всего, отменить НПВП и восполнить дефицит ОЦК. При консервативном ведении больного используют аскорбиновую кислоту, глюконат кальция, викасол, аминокапоновую кислоту, этамзилат. При их неэффективности применяют лечебную эндоскопию с орошением язвенных дефектов раствором феракрила или других гемостатиков [7]. С целью профилактики НПВП-поражений кишечника правильным будет использовать селективные НПВП (коксибы), т.к. они достоверно уменьшают риски образования язв, стриктур и развития кровотечений по данным многочисленных исследований [26,32-33]. НПВП-гепатопатия - это вариант лекарственного поражения печени с развитием гепатоцеллюлярного и/или холестатического синдромов на фоне приёма НПВП при исключении других возможных заболеваний (табл. 3). Таблица 3. Варианты лекарственного поражения печени (на примере НПВП). Признак

АлАТ ЩФ Соотношение АлАТ/ЩФ Наступление положительного эффекта после отмены Конкретные НПВП

Тип поражения печени Холестатический ГепатоцеллюлярСмешанный ный (холестаз + гепатит) Больше 2 Больше 2 Норма Норма Высокое (больше 5)

Больше 2 2-5

В течение 14 дней

В течение 28 дней

Парацетамол Диклофенак Метотрексат Аспирин

Индометацин Ибупрофен Сулиндак Фенилбутазон Пироксикам

Больше 2 Низкое (меньше 2) В течение 28 дней

-

По данным Е.Л. Насонова и О.В. Лебедева (1991) в 1-4% случаев может наблюдаться бессимптомное умеренное повышение уровня печеночных ферментов [15-17]. По нашим данным 5,3±0,1% больных, госпитализированных в ревматологическое отделение, имеет признаки явного или латентного НПВП-ассоциированного страдания печени. Это лица со средним возрастом 38

Современные проблемы гастроэнтерологии. Иркутск, 2008 48,7±5,7 г. и преобладанием пожилых, сроком приёма НПВП 5,3±2,1 г. [19]. Среди факторов риска возникновения НПВП-гепатопатий можно назвать: пожилой возраст, полипрагмазию, зависимости (алкоголизм, наркоманию) [30], сочетанное применение нескольких НПВП (относительный риск для последнего фактора по нашим расчётам 1,4-2,0) [19]. Ключевые признаки, которые позволяют заподозрить НПВПгепатопатию: • Хронологическая связь возникновения заболевания с приёмом НПВП. • Регресс симптомов на фоне отмена препаратов (в ряде случаев регресс наступает через 1-2 мес.). • Рецидив проявлений после повторного назначения НПВП. • Отсутствие других этиологических факторов (исследование на маркёры вирусных гепатитов, исключение объёмного процесса, заболеваний жёлчных путей, инфекционной интоксикации, сердечно-сосудистой недостаточности, глистных инвазий и т.д.). Лечение больных с НПВП-гепатопатиями подразумевает, прежде всего, отмену причинного НПВП, назначение на короткий интервал времени постельного режима и диеты №5. Из лекарственных препаратов в первые дни после возникновения лекарственного осложнения можно рекомендовать применение адеметионина (гептрала, гептора), который способствует внутриклеточной реакции синтеза глутатиона, необходимой для восстановления повреждение печени. В дальнейшем рекомендуется долговременный приём (до 2-6 месяцев) эссенциальных фосфолипидов (эссенциале Н в дозе 2 капсулы 3 раза в день), препаратов урсодеоксихолевой кислоты в дозе 250-750 мг/сутки. Таблица 4. Критерии контроля побочного действия НПВП. 1. Динамический расспрос: наличие мелены или крови в стуле, диспепсия, боли в животе, отёки, затруднение дыхания, уровень АД, изменения симптомов сердечной недостаточности по шкале В.Ю. Мареева. 2. Общеклиническое исследование: Общий анализ крови и мочи (1 раз в месяц); копрограмма (скрытая кровь, перевариваемость) (1 раз в 6 месяцев). 3. Биохимическое исследование крови: креатинин (при сочетанном приёме НПВС и ингибиторов АПФ 1 раз в 3 недели), билирубин, АлТ, АсТ, сывороточное железо, щелочная фосфатаза, ГГТП, электролиты (калий, натрий, магний, кальций), витамина В12, общий белок и его фракции (альбумины) (1 раз в 6 месяцев). 4. Эндоскопическое исследование: гастроскопия (1 раз в год; при наличии «язвенного анамнеза» - 1 раз в 6 месяцев, причём первый раз до начала приёма НПВП); при необходимости колоноскопия. 5. ЭКГ: не реже 1 раза в 3 месяца у пациентов с факторами риска.

39

Современные проблемы гастроэнтерологии. Иркутск, 2008 Современные рекомендации по применению НПВП. Данные многочисленных исследований указывают, что неселективные НПВП вызывают существенно большую вероятность образования язв и эрозий в желудочнокишечном тракте. Сочетанное применение НПВП с ингибиторами протоновой помпы позволяет уменьшать вероятность ульцерации, однако, в ряде случаев менее эффективно, чем использование игибиторов ЦОГ-2 (коксибов). Только использование коксибов позволяет защитить больного от язвенного поражения кишечника и развития в перспективе его стенозов [3]. Данные крупных мета-анализов показывают, что использование широко известного на российском рынке коксиба (целекоксиба) позволяет добиться наибольшей гастроэнтерологической безопасности в отношении возникновения кровотечений. В целом для мониторинга побочных эффектов нами, на основании собственного опыта и данных литературы предложена схема наблюдения [13,15,17,20,25] (табл. 4). Для проведения качественной профилактики НПВП-поражений на сегодня используются рекомендации Канадской консенсусной конференции «Доказательный подход к применению НПВП» [36], в соответствии с которыми: 1. Пациента необходимо проинформировать о рисках терапии. 2. НПВП и ЦОГ-2 ингибиторы превосходят по своей эффективности использование ацетаминофена (парацетамола). Локальное применение НПВП даёт наилучшие результаты при остеоартрозе коленных суставов. 3. ЦОГ-2 ингибиторы (коксибы) существенно уменьшают риск язвообразования в желудочно-кишечном тракте. Назначение неселективных НПВП у больных с факторами риска возможно только в сочетании с ингибиторами протоновой помпы. 4. Начальная доза неселективных НПВП и коксибов определяется состоянием почечной функции и клиренсом креатинина у больных старше 65 лет или с полиморбидным фоном, наличием почечной недостаточности. 5. Больные страдающие артериальной гипертензией на фоне терапии НПВП или коксибами должны регулярно контролировать АД и корригировать дозы гипотензивных препаратов. 6. Рофекоксиб существенным образом увеличивает кардиоваскулярные риски, другие НПВП и коксибы имеют примерно одинаковую вероятность развития кардиоваскулярных осложнений, что нужно рассматривать как класс-эффект. 7. Пожилые больные имеют существенно большую вероятность возникновения гастроэнтерологических, почечных и кардиоваскулярных поражений на фоне приёма неселективных НПВП или коксибов. 8. С позиций фармакоэкономики применение коксибов у больных с гастроэнтерологическими рисками является более оправданным, чем сочетанное применение неселективных НПВП в сочетании с ингибиторами протоновой помпы. Однако в нашей стране это положение является оправданным не всегда в связи с распространённостью дешёвых дженериков НПВП и ингибиторов протоновой помпы. 40

Современные проблемы гастроэнтерологии. Иркутск, 2008 Для принятия тактических решений по выбору оптимального НПВП или коксиба, а также сочетанной терапии была рекомендована следующая схема (табл. 5). Таблица 5. Схема применения НПВП в зависимости от наличия желудочно-кишечных факторов риска [36]. Приём аспирина Наличие желудочно-кишечных факторов риска Нет Есть Нет аспирина Неселективные НПВП Коксиб или неселективный НПВП и ингибитор протоновой помпы Есть аспирин Коксиб + ингибитор Коксиб + ингибитор протоновой помпы или протоновой помпы или неселективный НПВП + неселективный НПВП + ингибитор протоновой ингибитор протоновой помпы помпы Таким образом, НПВП обладают широким спектром побочных действий на органы пищеварения, которые требуют профилактики, планового мониторинга для их раннего выявления и знания подходов к терапии. Литература: 1. Аруин Л.И., Капуллер Л.Л., Исакова В.А. Морфологическая диагностика болезней желудка и кишечника. – М.: Триада-Х, 1998. – 496 с. 2. Баранская Е.К. Париет в лечении язвенной болезни. // Клинические перспективы в гастроэнтерологии, гепатологии. – 2001. - №5. – С. 26-33. 3. Бельская Г.Н., Калягин А.Н., Родиков М.В. «Farther analyses of COX-2 therapies – содействие исследованию терапии ингибиторами циклооксигеназы2»,Франкфурт, Германия, 26-28 октября 2006 г. // Сибирский медицинский журнал. – 2006. – Т. 66. №8. – С. 107-108. 4. Брундтланд Г.Х. Открытие заседания научной группы ВОЗ по ущербу при мышечно-скелетных заболеваниях. // Научно-практическая ревматология. – 2001. №1. – С. 5-7. 5. Дыдыкина И.С., Муравьёв Ю.В., Мамистова А.И. и др. Характер регистрируемых лекарственных побочных действий, возникших у больных в период лечения в клинике Института ревматологии РАМН. // Научно-практическая ревматология. - 2000. - №4. – С.46. 6. Калягин А.Н. Классификация НПВП-гастропатий. // Материалы Восьмой Российской Гастроэнтерологической Недели, 18-21 ноября 2002 г, Москва. // Приложение №17 к Российскому журналу гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2002. – Том XII, №5. – С. 27. 7. Калягин А.Н. Поражения кишечника, вызванные применением нестероидных противовоспалительных препаратов. // Медицинские новости (Беларусь). – 2003. - №7. – С. 71-74. 8. Калягин А.Н. Поражения органов пищеварения нестероидными противовоспалительными препаратами: проблемы нозологической идентификации и терми-

41

Современные проблемы гастроэнтерологии. Иркутск, 2008 нологии. // III Геллеровские чтения. Приложение к журналу «Здравоохранение Дальнего Востока». - 2002. - №1. – С. 133-140. 9. Калягин А.Н., Горяев Ю.А., Тупицына Г.В. и др. НПВП-гастропатии среди ревматологических больных пожилого и старческого возраста. // Актуальные вопросы клинической геронтологии. – Иркутск, 2001. – С. 38-39. 10. Лебедева В.В., Муравьёв Ю.В. Нестероидные противовоспалительные препараты и барьерная функция кишечника (предварительные данные). // Научнопрактическая ревматология. - 2000. - №4. – С.65. 11. МакНелли П.Р. Секреты гастроэнтерологии. – М.: Бином – СПб.: Невский диалект, 2001. – 1023 с. 12. Муравьёв Ю.В. Безопасна ли терапия антиревматическими лекарственными средствами? // Избранные лекции по клинической ревматологии. / Под ред. В.А. Насоновой, Н.В. Бунчука. – М.: Медицина, 2001. – С.225-232. 13. Муравьёв Ю.В. Как же отражать в диагнозе обнаруживаемые эндоскопически повреждения слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, возникшие в период применения нестероидных противовоспалительных препаратов? // Клиническая медицина. - 2000. - №11. – С.61-63. 14. Муравьев Ю.В., Лебедева В.В. Побочные действия нестероидных противовоспалительных препаратов и кишечник. // Российский гастроэнтерологический журнал. - 2000. - №4. - С. 15. Насонов Е.Л. Нестероидные противовоспалительные препараты (Перспективы применения в медицине). – М.: Анко, 2000. – 143 с. 16. Насонов Е.Л. Применение нестероидных противовоспалительных препаратов: терапевтические перспективы. // Русский медицинский журнал. - 2002. – Т. 10. № 4. – С. 206-212. 17. Применение нестероидных противовоспалительных препаратов: Клинические рекомендации. / Е.Л. Насонов, Л.Б. Лазебник, Ю.Н. Беленков и др. – М.: Алмаз, 2006. – 88 с. 18. Рассошанская С.И., Ребров А.П. Нестероидные противовоспалительные препараты и желудочно-кишечные кровотечения. // Научно-практическая ревматология. - 2001. - №3. – С. 96. 19. Синдыхеева Н.Г., Калягин А.Н., Щукина С.В. Частота встречаемости НПВПассоциированных поражений печени среди ревматологических больных. / Девятая Российская конференция «Гепатология сегодня» (Москва, 22-24 марта 2004 года). // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 2004. - №1. – Приложение №22. – С. 100. 20. Сорока Н.Ф., Ягур В.Е. Ревматоидный артрит: проблемы диагностики и лечения. – Мн.: Беларусь, 2000. – 190 с. 21. Тупицына Г.В., Калягин А.Н., Злобина Т.И. НПВП-гастропатии у ревматологических больных. // Научно-практическая ревматология. - 2001. - №3. – С. 116. 22. Шухов В.С. О нестероидных противовоспалительных препаратах. // Лечащий врач. - 2001. - №2. – С. 23. Armstrong, Blower // Gut. – 1987. – Vol. 28. – P. 527-532. 24. Binz C. Uber wirking der salicylsaure auf die gessermuttery. // Berl. Klin.Wschr. 1893. – Bd. 30. – S. 85-87. 25. Guidelines for the Menagement of Rheumatoid Arthritis 2000 Update. // Artritis & Rheumatism. – 2002. – Vol. 46. № 2. – Р. 328-346.

42

Современные проблемы гастроэнтерологии. Иркутск, 2008 26. Goldstein J., Eisen G., Lewis B., et al. Video capsule endoscopy to prospectively assess small bowel injury with celecoxib, naproxen plus omeprzole, and placebo. // Clin. Gastroenterol. Hepatol. – 2005. – Vol. 3. – P. 3-13. 27. Lain L. Proton pump inhibitor co-therapy with nonsteroidal anti-inflammatory drugs – nice or necessery? // Rew Gastroenterol Dis. – 2004. – Vol. 4. – P. 33–41. 28. Lanas A. Prevention and treatment of NSAID-induced gastrointestinal injury // Curr Treat Op-tions Gastroenterol. – 2006. – Vol. 9. – P. 147–156. 29. National Institute for Clinical Exellence. Guidance on the use of cyclo-oxygenase (Cox) II selective ingibitors, celecoxib, rofecoxib, meloxicam and etodolac for osteoarthritis and rheumatoid arthritis. // Technology Appraisal Guidance. – 2001. – Vol. 27. – P. 1-14. 30. Rabinovitz M., Van Thiel D.H. Hepatotoxicity of non-steroidal anti-inflammatory drugs. // Am. J. Gastroenterol. - 1992. – Vol. 87. – P. 1696. 31. Roth S.H. Nonsteroidal anti-inflammatory drug gastropathy. // Arch. Intern. Med., 1986. – Vol. 146. №10. – Р. 1075-1076. 32. Shah A., Thjodleifsson B., Murray F., et al. Selective inhibition COX-2 in humans is associated with less gastrointestinal injury: a comparison of nimesulide and naproxen. // Gut. – 2001. – Vol. 48. – P. 339-346. 33. Sigthorsson G., Crane R., Simon T., et al. COX-2 inhibition with rofecoxib does not increase intestinal permeability in healthy subjects: a duble blind crossover study comparing rofecoxib with placebo and indometacin. // Gut. – 2000. – Vol. 47. – P. 527-532. 34. Singh G., et al. // Arch. Intern. Med. – 1996. – Vol. 156. – P. 1530-1536. 35. Singh G. Recent consideration in nonsteroidal anti-inflammatory drug gastropathy // Am J Med. – 1998. – Vol. 105. – P. 31–38. 36. Tennenbaum H., Bombardier C., Davis P., Russel A.S. An Evidence-Based Appoach to Prescribing Nonsteroidal Antiinflammatory Drugs. Third Canadian Consensus Conference. // J. Rheum. – 2006. – Vol. 33. N1. – P. 140-157. 37. Wallace J.L., Bak A., McKnidht W., et al. Cyclooxygenase-1 contributes to inflammatory responses in rats and mice: implications for gastrointestinal toxicity. // Gastroenterology. – 1998. - Vol.115. - P.101-109.

НЕТИПИЧНЫЕ ВНЕПИЩЕВОДНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ А.Н. Калягин Кафедра пропедевтики внутренних болезней (зав. – д.м.н., проф., засл. врач РФ Ю.А. Горяев) Иркутский государственный медицинский университет Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) представляет собой результат повторяющихся забросов в пищевод желудочного и/или дуоденального содержимого, проявляющийся в виде характерных клинических (изжога, отрыжка, срыгивание, дисфагия, боль в эпигастрии) и/или морфологических (воспалительное поражение дистальной части пищевода) симптомов. ГЭРБ обнаруживается более чем у 10% лиц, подвергшихся эндоскопическому исследованию [6]. Изжога представляет собой чувство ретростернального жжения, распространяющийся вверх от мечевидного отростка [5]. Изжога – это пищевод43

Современные проблемы гастроэнтерологии. Иркутск, 2008 специфический симптом, потому его неправильно относить к проявлениям заболеваний желудка, печени или жёлчевыводящих путей, как это часто встречалось в литературе прежних лет [21]. По своей сути – это наиболее типичный признак ГЭРБ, как эрозивной, так и неэрозивной её форм, однако он может встречаться и при некоторых других заболеваниях пищевода (эзофагиты различного происхождения, послеожоговые стриктуры, рак пищевода и т.д.). По результатам исследования “A Gallop Survey on heartburn across America” ощущение изжоги отмечают ежемесячно 44% взрослых респондентов, жителей США, из них еженедельно эта жалоба выявляется у 20%, а ежедневно – у 7% [31]. Исследование “Gut Reactions Survey”, проведённое в Европе (Франция, Германия, Италия, Швеция, Великобритания) показало, что изжогу периодически испытывают от 21 до 40% опрошенных [19]. В России по данным различных исследователей, распространённость ГЭРБ по наличию кардинального симптома изжоги колеблется от 13 до 63% и более, причём у 45-80% из них выявляется эндоскопически позитивная форма [2, 16, 17]. Работы по изучению распространённости изжоги в различных регионах России (Новосибирске, Красноярске, Иркутске, Москве, Тыве, Хаксии, Татарстане) суммированы в таблице 1 [5, 12, 17, 18, 22, 28]. К сожалению, необходимо признать, что все они выполнялись с применением различных методологических подходов, потому не являются абсолютно сопоставимыми. Однако в целом позволяют оценить масштабность проблемы в нашей стране. Таблица 1. Встречаемость симптома изжоги по данным различных эпидемиологических исследований на территории России. Исследование Курилович С.А., 1999 Старостин Б.А., 2001 Тимошенко В.О., 2002 Цуканов В.В., 2002-2005

Лазебник Л.Б., Мананников И.В., 2004 Калягин А.Н., Лебедев А.Н., 2004 Сайфутдинов Р.Г., Трифонова Э.В., Рыжова О.В., 2006

Территория исследования, число больных Новосибирск n=1701 Санкт-Петербург n=1898 Красноярск n=508 Тыва n=572 Хакасия n=554 Эвенкия n=1445 Москва n=514 Иркутск n=366 Альметьевск (Татарстан) n=1847

44

Встречаемость изжоги (как минимум 1 раз в месяц), % 62,7 46,2 45,6 36,9 21,3 17,4 68,5 45,1 23,7

Современные проблемы гастроэнтерологии. Иркутск, 2008 Обращает на себя внимание ситуация, выявленная среди монголоидов Сибири В.В. Цукановым (2005): низкие показатели встречаемости ГЭРБ, особенно эрозивных её форм среди тувинцев и хакасов [28]. Данная закономерность отмечена в мировой литературе для китайцев. По мнению В.А. Исакова (2004), увеличивается распространённость эрозивных форм ГЭРБ в развитых странах Запада и неэрозивной ГЭРБ в странах АзиатскоТихоокеанского региона [9]. Установленные закономерности, позволяют предполагать генетические или этно-культурные особенности, лежащие в основе таких различий. Не менее интересно, что низкая распространённость изжоги выявлена и среди работников нефтяной промышленности Республики Татарстан [22]. В нашем исследовании с участием 366 иркутян в возрасте от 17 до 33 лет (средний возраст 19,6±1,6 лет) встречаемость изжоги хотя бы 1 раз в месяц была выявлена у 165 (45,1%) респондентов, среди них редкая изжога (примерно 1 раз в месяц) обнаруживалась у 78 (21,3%), более частая (1 раз в 2 недели) – у 33 (9,0%), частая (еженедельно) - у 41 (11,2%), очень частая (не менее 4 раз в неделю или ежедневно) – у 13 (3,6%). Частота изжоги среди молодых иркутян очень близка к частоте симптома в Красноярске (соседний регион) и Санкт-Петербурге [12]. Американские исследования показывают, что около 25 млн. населения страны испытывают изжогу [7]. Данные работ, проведённых в США (опрошены 1000 человек) показали, что у 20% респондентов возникали серьёзные проблемы с изжогой ежедневно. Из них 81% респондентов отвечали, что изжогу вызывает та или иная пища, 49% страдали из-за этого от бессонницы, 58% - от недомогания, 41% жаловались на упадок сил, 55% - на раздражительность, 55% - на нервные расстройства. Особый интерес представляют различные внепищеводные проявления ГЭРБ, которые являются её клиническими «масками», существенно затрудняющими постановку диагноза и, в конечном итоге, приводящими к развитию осложнений [9]. Наиболее распространёнными являются кардиальные и респираторные «маски», однако выделяют несколько симптомокомплексов, описывающих внепищеводные проявления ГЭРБ [10]: 1. Орофарингеальная симптоматика включает воспаление носоглотки и подъязычной миндалины, развитие эрозий эмали зубов, кариеса, периодонтита, фарингит, ощущение кома в горле. 2. Отоларингологическая симптоматика проявляется ларингитом, язвами, гранулёмами и полипами голосовых складок, средним отитом, оталгиями и ринитом. 3. Бронхо-лёгочная симптоматика характеризуется хроническим рецидивирующим бронхитом, развитием бронхоэктазов, аспирационной пневмонии, абсцессов легкого, пароксизмальным ночным апноэ и приступами пароксизмального кашля, а также бронхиальной астмой (БА). 4. Боли в грудной клетке, связанные с заболеваниями сердца, проявляются рефлекторной стенокардией при рефлюксе содержимого желудка в пищевод. 45

Современные проблемы гастроэнтерологии. Иркутск, 2008 5. Боли в грудной клетке, не связанные с заболеваниями сердца (non-cardiac chest pain), - частое осложнение ГЭРБ, требующее адекватной терапии на основе проведения тщательного дифференциального диагноза с кардиальной болью. Так, ГЭРБ выявляется у 33-90% взрослых больных с БА [32]. Среди 118 лиц, имеющих в анамнезе или на момент обследования приступы одышки или удушья, малопродуктивный сухой кашель или кашель с трудно отделяемой вязкой мокротой, И.В. Чесноковой (2002) выделено 62 (53%) человека с рефлюкс-эзофагитом [29]. При БА типичные проявления ГЭРБ могут отсутствовать и единственным признаком болезни будут именно бронхо-лёгочные проявления, однако, в большинстве случаев второстепенными жалобами будут изжога, кислая отрыжка, ощущение жжения в эпигастрии и за грудиной, чаще возникающие после еды, при наклоне туловища вперёд или в ночное время. У большинства этих людей наблюдается тяжёлое, инвалидизирующее течение БА, что часто приводит к формированию стероидозависимости [6]. Всё это побудило М.Б. Скворцова включить бронхо-лёгочные осложнения в классификацию рефлюкс-эзофагита [23]. Для дифференциальной диагностики ГЭРБ и одного из наиболее типичных заболеваний респираторного тракта – БА – можно предложить использовать данные таблицы 2. Ряд больных будут обращаться к врачу с жалобами на боли в грудной клетке стенокардитического характера, которые провоцируются физической нагрузкой. Им выставляется диагноз ИБС, назначаются нитровазодилататоры. Однако при анализе болевого синдрома часто удаётся обнаружить, что боли не купируются, а даже увеличиваются после приёма нитратов. По данным статистики около 600 тыс. граждан США ежегодно подвергаются коронарографии, при этом в 30% случаев коронары оказываются неизменёнными [24, 27]. Среди лиц с интактными коронарными сосудами 71% имеют характерные изменения пищевода [7]. В настоящее время лиц со стенокардией при непоражённых венечных сосудах принято относить к кардиалгическому синдрому Х [11]. При обследовании 20 таких больных в Швеции установлено, что вклад патологии пищевода в эту группу составляет порядка 25%, т.к. при 24-часовой pH-метрии, манометрии пищевода или тесте Бернштейна обнаруживаются признаки, подтверждающие заболевание пищевода, а имеющиеся объективные показатели ишемии по ЭКГ и сцинтиграфии с таллием могут быть ложноположительным результатом [24, 26, 30]. По данным И.В. Козловой и соавт., при ФГДС 120 больных с ИБС у 40 (33,3%) выявлена ГЭРБ. Среди них преобладали мужчины (77,8%), средний возраст составил 56±1,2 г, большей части из них (64,3%) выставлялся диагноз нестабильной стенокардии, что объяснялось ассоциацией с ГЭРБ [15]. По мнению Ю.В. Васильева, в 45–60% случаев боли в грудной клетке неясного генеза связаны с ГЭРБ. При дифференциальной диагностике им предлагается учитывать жалобы больных, данные анамнеза заболевания и результаты ФГДС верхних отделов желудочно-кишечного тракта, включая пищевод (при проведении дифференциальной диагностики с ИБС – и данные ЭКГ). Информативность тестов с ингибиторами протоновой помпы оценивается не 46

Современные проблемы гастроэнтерологии. Иркутск, 2008 высоко, т.к. они требуют существенной затраты времени и не позволяют быстро принимать решение в острых ситуациях [1]. Для нужд дифференциальной диагностики ГЭРБ с ИБС мы рекомендуем применять данные таблицы 3. Таблица 2. Дифференциальная диагностика ГЭРБ и бронхиальной астмы. Признаки

ГЭРБ с бронхо-лёгочными проявлениями

Основные жалобы Второстепенные жалобы

Одышка, кашель, удушье после еды Изжога, кислая отрыжка, ощущение жжения в эпигастрии и за грудиной, чаще возникающие после еды, при наклоне туловища вперёд или в ночное время Анамнез Кислотозависимые заболевания ЖКТ Данные ФГДС Признаки ГЭРБ Данные спиро- На начальных этапах разграфии вития болезни обструктивных нарушений нет Эффективность Кислотоподавляющие претерапии параты

Бронхиальная астма

Одышка, кашель, удушье Гастроэнтерологических проявлений обычно нет

Аллергоанамнез Изменений нет Обструктивные нарушения, обратимые при введении симпатомиметиков Симапатомиметики, гормоны, кромоны

Орофарингеальная и оториноларингологическая клинические «маски» является частой причиной диагностики хронического фаринголарингита и других заболеваний ЛОР-органов [4]. Contencin и соавт. (1992) изучили влияние гастроэзофагеального рефлюкса на патогенез хронического фарингита и ларингита. С помощью 24-х часового двухуровневого рН-мониторинга была продемонстрирована значимая разница в частоте выявления рефлюкса у больных с хроническим фарингитом/ларингитом и у контрольной группы [3]. Rival и соавт. (1995) считают рефлюкс важным фактором риска развития «цервикальных симптомов» - неприятных ощущений в области шеи и глотки, нечеткой локализации. В группе из 216 больных наличие ГЭРБ было выявлено у 158 (73%) пациентов. Купирование или значительное уменьшение симптомов было достигнуто у 133 (84%) пациентов, получавших лечение по поводу рефлюкса. E.K. Walther, C. Schmidt (1997) выявили наличие ГЭРБ у 37% больных с ощущением «кома в горле», причём у 21,5% был установлен выраженный рефлюкс-эзофагит [33].

47

Современные проблемы гастроэнтерологии. Иркутск, 2008 Таблица 3. Дифференциальная диагностика ГЭРБ и ИБС. Признаки Основные бы

жало-

Второстепенные жалобы

Возраст и пол

ГЭРБ с кардиальными проявлениями Боли в грудной клетке стенокардитического характера, которые провоцируются физической нагрузкой (наклоны) или в покое (лёжа) Изжога, кислая отрыжка, ощущение жжения в эпигастрии и за грудиной, чаще возникающие после еды, при наклоне туловища вперёд или в ночное время Любой

Анамнез

Кислотозависимые заболевания ЖКТ, курение, любовь к «острой» пище

Дополнительные исследования

Изменения на ФГДС, при рН-метрии, манометрии, на коронарограмме изменений нет, на ЭКГ – могут быть проявления Кислотоподавляющие препараты, от нитратов возможно ухудшение

Эффект от лечения

ИБС Боли, возникающие при физической нагрузке, эмоциональном стрессе, в середине ночи (спазм) Гастроэнтерологических жалоб нет

Чаще мужчины после 4550 лет Наследственность по ИБС и гипертоническая болезнь, курение, гиподинамия, гиперхолестеринемия, сахарный диабет Изменения на коронарограммах, ЭКГ; возможно наличие зон гипокинезии по ЭхоКГ Нитраты купируют боль

В 1983 г. Olson описал рак голосового отростка, напоминающий контактную язву с грануляционной тканью. Позже Morrison, Ward и Hanson (1988) описали 25 случаев рака гортани, развившегося у курильщиков с ГЭРБ. Интересно, что у трёх из этих пациентов первоначально было доброкачественное заболевание голосовых складок, которое на фоне рефлюкса переродилось в рак в течение 5-8 лет. Koufman (1991) с помощью рНмониторинга выявил ГЭРБ у 71% пациентов с раком гортани. Употребление табака и алкоголя создает предпосылки для появления рефлюкса за счет снижения тонуса нижнего пищеводного сфинктера, снижения устойчивости слизистой оболочки, дискоординации работы мышц пищевода, задержки опорожнения желудка и стимуляции желудочной секреции. Таким образом, курение и алкоголь неблагоприятно влияют на все физиологические механизмы, защищающие слизистую от рефлюкса [3].

48

Современные проблемы гастроэнтерологии. Иркутск, 2008 Таблица 4. Распространённость симптомов ГЭРБ у больных с различными заболеваниями глотки и гортани [4]. Клинические признаПри наличии изменеПри отсутствии измеки ний слизистой, % нений слизистой, % Ощущение диском95,5 87 форта в горле 42,2 43,5 Изжога 22 26 Отрыжка Приём антацидов в 6,7 4,3 анамнезе Периодическая охрип17,8 26 лость 6,7 13 Кашель Эндоскопическое под67 30 тверждение ГЭРБ Примечание: различия в группах статистически незначимы. По данным Kouffman, 57% его пациентов с орофарингеальной или оториноларингологической клиническими «масками» ГЭРБ не предъявляли типичных жалоб. Это свидетельствует о латентном течение заболевания. Наличие патологического рефлюкса можно заподозрить при таких жалобах, как изжога, дисфония, оталгия, болезненность при глотании, примесь крови в слюне, отрыжка, охриплость голоса, globus pharyngeus («ком в горле»), регургитация, хронический кашель, першение в горле, повышенное отхождение мокроты, латеральные шейные боли, ларингоспазм, неприятный запах изо рта и афония. По мнению Kouffman (1991), самыми частыми симптомами являются: охриплость (71%), кашель (51%), globus (47%) и повышенное отхождение мокроты (42%) [3]. Важные данные по частоте симптомов ГЭРБ были получены в исследовании И.В. Горбоносова и соавт. (2002), выполненном на 68 жителях Краснодара, имеющих ЛОР-жалобы при отсутствии и наличии объективных признаков местного воспаления слизистой оболочки глотки и миндалин (табл. 4) [4]. Своевременное выявление ГЭРБ позволяет избежать осложнений, существенно улучшает качество жизни больного, облегчает его ведение врачом. Актуальность проблемы для врачей побудила нас представить два клинических примера [13]. Больной В., 71 г., пенсионер (ист. бол. №482/30) находился на лечении в гастроэнтерологическом отделении с 10.01. по 05.02.2002 г. Жалобы на боли при глотании и чувство кома в нижней трети загрудинной области, дисфагию, изжогу; одышку экспираторного характера при умеренной физической нагрузке, приступообразный кашель с отделением скудного количества вязкой прозрачной мокроты в конце приступа; боль в левой половине грудной клетки сжимающего характера, возникающую при подъёме по лестнице на 2 этаж, иррадиирующую в левое плечо, снимающуюся после сублингвального приёма нитроминта. Из 49

Современные проблемы гастроэнтерологии. Иркутск, 2008 анамнеза установлено, что на протяжении почти 25 лет страдает выраженной изжогой, ощущением дискомфорта за грудиной, постоянным сухим или с отделением небольшого количества стекловидной мокроты кашлем в виде отдельных приступов в течение дня. Настоящие жалобы прослеживаются по амбулаторной карте с 1981 г. Всё это время больному выставлялся диагноз хронического бронхита, по поводу которого он получал амбулаторную и стационарную терапию. Перенёс 2 раза правостороннюю нижнедолевую пневмонию. В 1995 г. (ист. бол. №12863/1565) во время лечения в терапевтическом отделении беспокоила выраженная одышка экспираторного характера с приступами удушья и сухого кашля, на фоне проведённой противовоспалительной, отхаркивающей и бронходилатирующей терапии эффекта не отмечено. При спирографии - комбинированное нарушение вентиляции тяжёлой степени с необратимой обструкцией при пробе с беротеком. При выписке выставлен диагноз: Хронический обструктивный бронхит (ХОБ), фаза обострения. Эмфизема лёгких. Диффузный пневмосклероз. ДНII. Хроническое лёгочное сердце в стадии компенсации. НIIА. Амбулаторно больной продолжил приём атровента, теотарда. В 2000 г. (ист. бол. 7042/697) поступил с теми же жалобами и ощущением дискомфорта в загрудинной области, изжогой. В связи с этим было выполнена ФГДС, при этом выявлен дистальный рефлюкс-эзофагит I-II степени, дан короткий курс Н2-блокаторов, антацидов. На фоне лечения достигнута быстрая положительная динамика. В этом же году пульмонологом был подвергнут ревизии диагноз ХОБ и установлена эндогенная БА тяжёлого течения. В конце 2001 г. поступил в экстренное хирургическое отделение в связи с кровотечением из пищевода на фоне эрозивноязвенного эзофагита. После консервативной терапии переведён в отделение гастроэнтерологии. Из анамнеза жизни выяснено, что курит по 20 сигарет в день в течение 51 года, неоднократно пытался бросить, но вновь возвращался к пагубной привычке. С 36 лет страдает МКБ, хроническим пиелонефритом, с 62 лет – ИБС. Мать умерла от ОНМК. Объективно: общее состояние при поступлении средней тяжести, в сознании, гиперстенической конституции. Кожные покровы диффузно цианотичные, сниженной эластичности. Подкожно-жировой слой развит избыточно. Бочкообразная грудная клетка, ригидная при пальпации. Над всей поверхностью грудной клетки ослабленное голосовое дрожание, коробочный перкуторный звук, ослабленное везикулярное дыхание и рассеянные сухие свистящие и жужжащие хрипы в умеренном количестве. Тоны сердца приглушены, ритм правильный с частотой 86/мин, усилен II тон на лёгочной артерии. Язык влажный, обложен серо-белым налётом. Живот увеличен вследствие чрезмерного развития подкожной клетчатки, болезненный при пальпации в верхней части эпигастрия. Печень и селезёнка не пальпируются и места их пальпации безболезненны. Симптом поколачивания поясничной области отрицателен. 50

Современные проблемы гастроэнтерологии. Иркутск, 2008 В общих анализах крови и мочи, при биохимическом исследовании крови патологии не выявлено. При рентгеноскопии пищевода и желудка: акт глотания не нарушен, в нижней трети пищевода определяется стойкое сужение на протяжении 5 см, над которым барий длительно задерживается, пищевод умеренно расширен. В области сужения барий проходит в виде тонкой полоски, перистальтика на этом уровне не просматривается, стенки ригидны. Непосредственно над суженным участком, в просвете пищевода, определяется дефект заполнения с неровными контурами размером 1,2х2,3 см. Ниже участка сужения пищевод расправляется, ригидности стенки нет. Кардия свободно проходима для бариевой взвеси. При полипозиционном рентгенологическом исследовании небольшая часть кардиального отдела выходит в грудную полость, барий при этом забрасывается в нижнюю часть пищевода. В вертикальном положении больного свод желудка и кардиальный отдел расположены обычно. Желудок расправляется в форме рога. Рельеф представлен грубыми извитыми складками. Привратник свободно проходим для бариевой взвеси. Луковица двенадцатиперстной кишки (ДПК) расправляется, рельеф луковицы и подковы ДПК перестроен по воспалительному типу. Пассаж бария в ДПК не нарушен. Заключение: признаки грыжи пищеводного отверстия диафрагмы I ст., рефлюкс-эзофагит. Трудно исключить малигнизацию пищевода. ФГДС: пищевод проходим до 35 см, слизистая покрыта налётом фибрина. На 35 сантиметрах просвет сужен, провести аппарат дальше не удаётся (диаметр просвета – 0,5 см), слизистая в области сужения ярко розового цвета, бугристая, легко кровоточит при контакте с аппаратом. В просвете пищевода – пласты фибрина. Взята биопсия в области сужения (5 кусочков). Заключение: Стеноз привратника, данные за малигнизацию пищевода. Патогистологическое исследование №3439-41: Материал представлен гнойно-некротической тканью, в одном из препаратов грануляционная ткань с сосудами, псевдоэпителиоматозная гиперплазия эпителия, микрофрагмент дисплазированного плоского многослойного эпителия. ЭКГ: Синусовая тахикардия, 109/мин, нормальное положение электрической оси, замедление внутрипредсердной проводимости. ЭКГпризнаки сочетанной перегрузки обоих желудочков. Спирография: резкое снижение ЖЕЛ (41%) с весьма значительным нарушением бронхиальной проходимости на уровне всех бронхов, комбинированное нарушение вентиляции, проба с беротеком отрицательная. Больной был консультирован торакальным хирургом, который выставил диагноз: грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, хронический рефлюкс-эзофагит, осложнённый стриктурой пищевода и кровотечением, БА. Рекомендовано оперативное лечение. На фоне проведённой терапии, которая включала ингибиторы протонной помпы (ультоп), прокинетики (домперидон), антациды, холинолитики, небулайзерную терапию с беродуалом, теофиллины продлённого действия достигнут отчётливый положительный эффект. Купированы боли по ходу 51

Современные проблемы гастроэнтерологии. Иркутск, 2008 пищевода во время приёма пищи, изжога и дисфагия, больной отметил прибавку сил, возросла толерантность к физической нагрузке, стала реже беспокоить экспираторная одышка. От оперативного лечения больной отказался. Заключительный диагноз: ГЭРБ: дистальный рефлюкс-эзофагит D ст., осложнённый кровотечением, стенозом, бронхо-лёгочной патологией. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы I ст. Хроническая обструктивная болезнь лёгких: ХОБ, тяжёлое течение. Диффузная эмфизема лёгких. ДН 2 ст. В данном случае имело место сочетание двух самостоятельных заболеваний пищевода и бронхо-лёгочной системы, причём патология пищевода существенно затрудняла ведение больного, приводила к усилению пульмонологической симптоматики. Правильно избранная тактика позволила добиться ремиссии ГЭРБ и улучшения течения хронической обструктивной болезни лёгких. Другое наблюдение демонстрирует больную с кардиологической патологией, под «маской» которой долгое время скрывалась ГЭРБ. Больная Е., 46 л., бухгалтер (история болезни №13563/990) находилась на лечении в гастроэнтерологическом отделении МУЗ КБ№1 с 04.12 по 24.12.2001 г. Госпитализирована с жалобами на ощущение жжения за грудиной, особенно в горизонтальном положении, по ночам, после приёма острой и жирной пищи, ощущение охриплости голоса, боли в горле преимущественно по утрам, боли в эпигастрии режущего характера, усиливающиеся после приёма острой пищи, отрыжка воздухом. Из анамнеза выяснено, что вышеизложенные жалобы беспокоят больную с детского возраста, постепенно интенсивность их нарастала. К врачам по этому поводу длительное время не обращалась. Отмечала ухудшение состояния особенно в весенне-осенний период. На протяжении последних 5 лет старается не ложится после еды, на огороде из-за изжоги работает с трудом. С 7 лет (1962) в связи с частыми ангинами наблюдалась по поводу ревматизма, получала бициллинопрофилактику, однако порока сердца не выявлялось, с 28 лет (1983) по ЭКГ стали регистрироваться нарушения сердечного ритма. В 43 года (1998) обследовалась по поводу выраженного болевого синдрома в сердечной области (жгучие боли за грудиной), диагностирована ИБС, подозревался, но затем был отвергнут инфаркт миокарда. Начала принимать нитраты при болях в сердце, однако существенного эффекта от этого не отмечала. Тогда же впервые исследовала желудочно-кишечный тракт в условиях санатория «Электра», диагностирован рефлюкс-эзофагит, эрозивный гастрит. Принимала антациды для уменьшения симптомов болезни с непродолжительным эффектом. Настоящее ухудшение состояния в течение 2 месяцев после стрессовой ситуации, стала отмечать усиление болей за грудиной, принимала кардикет-ретард 40 мг по 2 таблетки в сутки. При амбулаторном обследовании выявлен эрозивный гастрит, в связи, с чем больная госпитализирована для лечения. 52

Современные проблемы гастроэнтерологии. Иркутск, 2008 Объективно: общее состояние при поступлении удовлетворительное, в сознании, нормостенической конституции. Кожные покровы обычной окраски. Подкожно-жировой слой развит удовлетворительно. Грудная клетка безболезненна, сниженной эластичности. Над всей поверхностью грудной клетки везикулярное дыхание, побочных дыхательных шумов нет. Тоны сердца правильного ритма с частотой 76/мин, соотношение тонов на верхушке и основании сохранено. Язык влажный, обложен белым налётом. Живот обычной формы, болезненный при пальпации в верхней части эпигастрия. Печень и селезёнка не пальпируются, безболезненны. Симптом поколачивания поясничной области отрицателен с обеих сторон. При лабораторном исследовании крови и мочи патологии не выявлено. При рентгеноскопии пищевода и желудка выявлены рефлюксэзофагит, гастродуоденит, дуоденогастральный рефлюкс. ФГДС: пищевод проходим, слизистая в нижней трети отёчна, гиперемирована, имеются единичные эрозии до 0,2 см. Желудок хорошо расправляется воздухом, перистальтирует, содержит умеренное количество слизи, слизистая гиперемирована в антральном отделе, здесь же множественные поверхностные дефекты до 0,5 см в диаметре, ярко-красного цвета, частично покрытые фибрином. Привратник округлой формы, зияет, с рефлюксом из ДПК. Луковица не деформирована, слизистая отёчна, гиперемирована, гладкая. Взята биопсия из антрального отдела на H. рylori (положительна, обильное обсеменение). Заключение: Острые эрозии и поверхностный гастрит антрума. Дистальный рефлюксэзофагит II ст. По ЭКГ – ритм синусовый, 64/мин, регистрируется частая желудочковая экстрасистолия из верхушки левого желудочка, электрическая ось сердца отклонена влево, неполная блокада правой ножки пучка Гиса. Выраженные нарушения процессов реполяризации по нижним отделам левого желудочка. По ЭхоКГ – патологии не выявлено. Больная получала эрадикационную терапию (ланзап 30 мг 2 раза, кларитромицин 250 мг 2 раза, амоксициллин 1000 мг 2 раза в течение 7 дней), далее применение ингибиторов протонной помпы (ланзап) продолжено ещё в течение 6 недель, также больная получала мотилиум 10 мг 3 раза в день. По окончании курса лечения по суточному мониторингу ЭКГ – экстрасистолия не регистрируется, существенно улучшились процессы реполяризации миокарда левого желудочка, по ФГДС – зарубцевались эрозии пищевода и желудка. При динамическом наблюдении отмечает, что боли жгучего характера за грудиной не беспокоят. При контроле качества эрадикации - H. pylori не обнаружен. В данном случае длительный анамнез больной кардиологической патологии был, вероятно, связан с имеющимся поражением пищевода (жалобы прослеживаются с детского возраста), так как удалось в довольно короткие сроки добиться купирования жгучих болей в загрудинной области и желудочковых экстрасистол на фоне приёма прокинетиков и кислотоподавляющих препаратов. 53

Современные проблемы гастроэнтерологии. Иркутск, 2008 Заключительный диагноз: ГЭРБ: дистальный рефлюкс-эзофагит В степени, единичные эрозии до 0,2 см, осложнённый кардиальным синдромом (частая желудочковая экстрасистолия). Хронический неатрофический антральный гастрит умеренной активности, дуоденит, фаза обострения, НР (+). Острые множественные полные эрозии антрального отдела желудка до 0,5 см. Дуодено-гастральный рефлюкс. Таким образом, приведённые клинические наблюдения демонстрируют, что в ряде случаев ГЭРБ может симулировать клинику заболеваний близко расположенных к пищеводу органов, прежде всего сердца, бронхов и лёгких. В связи с этим практическим врачам очень важно помнить об этом и своевременно выявлять патологию пищевода. Для этого необходимо проводить эндоскопическое исследование и, при наличии неприятных ощущений (особенно изжоги, жгучих болей) в загрудинной области, нарушениях глотания, «кома в горле», беспричинном кашле, а также при упорном, не поддающемся лечению воспалительном процессе глотки и гортани, на рентгеноскопию пищевода [4, 10]. Для выявления признаков рефлюкс-эзофагита и проведения адекватного дифференцированного лечения с учётом сочетания поражения органов дыхания и пищеварения ряд авторов рекомендует обязательное морфологическое исследование слизистой оболочки пищевода [8]. Наиболее чувствительным методом диагностики внепищеводных проявлений ГЭРБ считается 24-часовой pH-мониторинг и манометрия пищевода [14, 20, 26]. Лечение ГЭРБ способствует облегчению течения бронхо-лёгочных, ЛОР и кардиологических заболеваний. Литература: 1. Васильев Ю.В. Боль за грудиной: дифференциальная диагностика и лечение. // Consilium medicum. – 2002. – Т.4. №7. – С. 2. Васильев Ю.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь в стадии рефлюксэзофагита: диагностика и терапия. // Фарматека. – 2004. - № 13 - C. 34–38. 3. Горбоносов И.В., Семёнов Ф.В. Отоларингологические симптомы у больных с гастроэзофагеальным рефлюксом: Методические рекомендации. – Краснодар, 2001. 4. Горбоносов И.В., Семёнов Ф.В. Связь патологического гастроэзофагеального рефлюкса с некоторыми симптомами хронического воспаления глотки и гортани. // Вестник оториноларингологии. – 2002. - №6. – С. 43-45. 5. Иваников И.О. Анализ симптомов у больных ГЭРБ в России. // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. – 2004. - №5. Специальный выпуск. – С. 11-14. 6. Ивашкин В.Т., Трухманов А.С. Болезни пищевода. – М.: Триада-Х, 2000. – 180 с. 7. Избранные лекции по гастроэнтерологии. / Под ред. В.Т. Ивашкина, А.А. Шептулина. – М.: МЕД-пресс, 2001. – С. 6-32. 8. Иншаков Л.Н., Паламарчук Г.Ф., Нагорная О.А. Эндоскопические критерии рефлюкс-эзофагита у больных хроническими обструктивными болезнями лёгких. // Приложение №17 к Российскому журналу гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2002. – Том XII, №5. – С. 6.

54

Современные проблемы гастроэнтерологии. Иркутск, 2008 9. Исаков В.А. Эпидемиология ГЭРБ: Восток и Запад. // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. – 2004. - №5. Специальный выпуск. – С. 2-6. 10. Калинин А.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: диагностика, лечение, профилактика. // Фарматека. – 2003.- №7. – С. 11. Калягин А.Н. Кардиалгический синдром Х: вопросы дифференциальной диагностики и терапии. // Лечащий врач. – 2003. - №1. – С. 52-55. 12. Калягин А.Н., Лебедев А.Н. Частота изжоги среди молодых людей Иркутска. // Материалы Пятой Восточно-Сибирской гастроэнтерологической конференции с международным участием «Клинико-эпидемиологические и этно-экологические проблемы заболеваний органов пищеварения». 27-28 апреля 2005, Красноярск. / Под ред. В.В. Цуканова. – Красноярск, 2005. – С. 28-33. 13. Калягин А.Н., Онучина Е.В., Рожанский А.А. Клинические наблюдения внепищеводных проявлений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. // Всероссийская 11-я научно-практическая конференция «Достижения современной гастроэнтерологии» 25-26 сентября 2003. // Сибирский журнал гастроэнтерологии и гепатологии. – 2003. - №16,17. – С. 162-165. 14. Калягин А.Н., Рожанский А.А., Онучина Е.В. и др. Клинические «маски» гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. // Клинико-эпидемиологические и этноэкологические проблемы заболеваний органов пищеварения. Материалы Третьей Восточно-Сибирской гастроэнтерологической конференции (15-16 мая 2003 г.). / Под ред. В.В. Цуканова. – Красноярск, 2003. – С. 149-150. 15. Козлова И.В., Логинов С.В., Шварц Ю.Г. Эпидемиологические аспекты сочетания гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и ишемической болезни сердца. // Приложение №17 к Российскому журналу гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2002. – Том XII, №5. – С. 7. 16. Козлова Н.М. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: распространённость и качество жизни больных. // Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: Материалы научно-практической конференции для врачей, прошедшей в рамках Международной выставки «Сибздравоохранение-2004». / Под ред. А.Н. Калягина. – Иркутск, 2004. – С. 4-7. 17. Курилович С.А., Решетников О.В. Эпидемиология заболеваний органов пищеварения в Западной Сибири. / Под ред. Ю.П. Никитина. - Новосибирск, 2000. – С. 52-55. 18. Лазебник Л.Б., Мананников И.В. Частота возникновения кардинального симптома гастроэзофагеальной рефлюксной болезни – изжоги у взрослого населения г. Москвы. // 4-я Восточно-Сибирская гастроэнтерологическая конференция «Клинико-эпидемиологические и этно-экологические проблемы заболеваний органов пищеварения». / Под ред. В.В. Цуканова. – Абакан, 2004. – С. 10-15. 19. Лапина Т.Л Изжога: распространенность, клиническое значение, ведение пациентов. // Фарматека. – 2003. - № 10. - С. 34–38. 20. Пасечников В.Д., Ивахненко О.И., Слинько Е.Н. и др. Диагностика внепищеводных (атипичных) проявлений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. // Приложение №17 к Российскому журналу гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2002. – Том XII, №5. – С. 10. 21. Пропедевтика внутренних болезней. / Под ред. В.Х. Василенко, А.Л. Гребенева. – М.: Медицина, 1989. 22. Сайфутдинов Р.Г., Трифонова Э.В., Рыжкова О.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Распространённость среди рабочих и служнефтяной промыш55

Современные проблемы гастроэнтерологии. Иркутск, 2008 ленности ащих Республики Татарстан. Особенности её клинических проявлений и её роль в патологии желудочно-кишечного тракта. – Казань: Экспресс-плюс, 2006. – 204 с. 23. Скворцов М.Б., Александров О.М., Бубеев В.Б. и др. О месте бронхо-лёгочных осложнений в классификации больных рефлюкс-эзофагитом. // Актуальные вопросы современной клинической медицины. – Иркутск, 1997. – С. 198-202. 24. Сторонова О.А., Трухманов А.С., Драпкина О.М., Ивашкин В.Т. Эзофагогенные и коронарогенные боли в грудной клетке: проблемы дифференциальной диагностики. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатолгии и колопроктологии. – 2002. – Т.12. №1. – С. 68-73. 25. Суханова Т.К., Ивахненко О.И., Ковалёва Н.А. Экстрапищеводные бронхопульмональные проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. // Здравоохранение Дальнего Востока. - 2002. - №1. – С. 280-289. 26. Ул Абидин З., Ивашкин В.Т., Шептулин А.А. и др. Значение суточного мониторирования внутрипищеводного рН в диагностике гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и оценке эффективности лекарственных препаратов. // Клин. мед. – 1999. - №7. – С. 39. 27. Фролькис А.В. Современные подходы к терапии рефлюксной болезни пищевода. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. – 1996. – Т. 6. №4. – С. 18-22. 28. Цуканов В.В., Ржавичева О.С. Распространённость эзофагита среди различных клинических групп монголидов Сибири. // Тезисы «V съезд научного общества гастроэнтерологов России и XXXII сессия Центрального научноисследовательского института гастроэнтерологии». – М.: Анахарсис, 2005. – С. 190-191. 29. Чеснокова И.В. Гастро-эзофагеальный рефлюкс и патология бронхолёгочной системы: механизмы развития и пути коррекции. // Приложение №17 к Российскому журналу гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2002. – Том XII, №5. – С. 14. 30. Borjesson M., Albertsson P., Dellborg M. et al. Esophageal dysfunction in Syndrome X. // Am. J. Cardiol. - 1998. – Vol. 82. – P. 1187-1192. 31. Heartburn across America: a Gallop Organization National Survey. // Princeton NJ: Gallop Organization. – 1988. 32. Sontag S.J. Rolling review: gastroesophageal reflux disease. // Aliment. Pharmacol. Ther., 1993. – Vol.51. – Suppl.1. – P.24-29. 33. Walther E.K., Schmidt C. // Laryngorhinootologie. – 1997. – Vol. 76. N4. – P. 225228.

СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ ЖЁЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ А.Н. Калягин Кафедра пропедевтики внутренних болезней (зав. – д.м.н., проф. Ю.А. Горяев) Иркутского государственного медицинского университета; МУЗ «Клиническая больница №1 г. Иркутска» (гл. врач – Л.А. Павлюк) Терапия жёлчнокаменной болезни (ЖКБ) представляет значительные трудности и имеет следующие цели: 56

Современные проблемы гастроэнтерологии. Иркутск, 2008 1. Купирование болевого симптома (жёлчной колики) и сопутствующих проявлений заболевания. 2. Профилактику прогрессирования камнеобразования и/или полное устранение камней. 3. Предупреждение осложнений ЖКБ. 4. Улучшение качества жизни больного. Для реализации этих целей используется широкий спектр лечебных методов: 1. Нефармакологические методы: • Диетические рекомендации, • Снижение массы тела, • Модификация образа жизни (достаточная физическая активность). 2. Фармакологические вмешательства: • Анальгетики, • Спазмолитики (в том числе, миотропные спазмолитики), • Препараты жёлчных кислот (медикаментозный пероральный литолиз), • Вспомогательные средства (антациды, прокинетикии др.), • Гепатопротекторы. 3. Хирургические вмешательства: • Холецистэктомия (лапароскопическая или эдоскопическая), • Экстракорпоральная ударноволновая литотрипсия, • Контактное растворение камней. Лечебная тактика имеет тесную связь со стадией заболевания. Мероприятия в первой стадии ЖКБ Прежде всего, необходим более активный образ жизни, занятия физкультурой, снижение массы тела, активный отдых, туризм, которые благоприятствуют оттоку жёлчи, ликвидируют её застой, уменьшают гиперхолестеринемию. Всем больным, имеющим факторы риска камнеобразования, показано лечебное питание (см. приложение 3). Важное значение имеет коррекция эндокринно-обменных нарушений, таких как гипотиреоз, сахарный диабет, нарушение обмена эстрогенов при различных гинекологических состояниях. Эстрогены повышают активность фермента 3-гидрокси-З-метилглютарил-КоА-редуктазы (ГМГ-КоАредуктазы), который является ключевым в синтезе холестерина, его эстерификации и экскреции в жёлчь. Уменьшение доли свободного холестерина в жёлчи приводит к снижению синтезирующихся из него жёлчных кислот, преимущественно хенодезоксихолевой. В связи с этим падает коллоидная стабильность жёлчи, что способствует образованию холестериновых камней. Этот факт объясняет значительную частоту ЖКБ у женщин. Бактерии способны переводить билирубин глюкуронид, растворимый в воде в нерастворимый неконъюгированный билирубин, который выпадает в осадок и соединяется с ионом кальция. Таким образом, инфекция способст57

Современные проблемы гастроэнтерологии. Иркутск, 2008 вует образованию пигментных камней, состоящих из кальция билирубината. Лечение инфекционно-воспалительных заболеваний жёлчевыводящих путей с помощью антибактериальной терапии имеет профилактическое значение в отношении камнеобразовании. При циррозе печени и гемолитической анемии повышается продукция неконъюгированного билирубина с увеличением его содержания в жёлчи, что способствует камнеобразование. Предрасполагает к жёлчеобразовнаию гипомоторика жёлчного пузыря. Основой в борьбе с гипомоторной дискинезией жёлчевыводящих путей, предрасполагающей к застою жёлчи и образованию сладжей, является использование препарата Хофитол, представляющего собой экстракт из свежих листьев артишока полевого. Этот препарат обладает гепатопротективным, антиоксидантным, антитоксическим действием, способствует жёлчеотделению. Важным позитивным свойством препарата является его способность улучшать липидный обмен, что также благоприятствует профилактике камнеобразования. Рекомендуется приём хофитола взрослыми по 2-3 таблетки или раствор для приёма внутрь по 2,5-5 мл 3 раза в сутки до еды. С целью воздействия на дисфункции сфинктера Одди и жёлчного пузыря также могут применятся миотропные спазмолитики. Наибольшую эффективность и безопасность в данном случае показал препарат дюспаталин (мебеверин). Это препарат селективного действия, который активно метаболизируется при прохождении через печени, образуя продукты выходящие с мочой в течение 24 часов после приёме. Это свойство позволяет применять препарат для больных с различными билиарными дисфункциями даже пожилого возраста. Обычная доза составляет 200 мг 2 раза в день за 20 мин до еды. Для купирования некоторых симптомов, ассоциированных с приступами жёлчной колики, широко применяются вспомогательные средства. В частности для ликвидации изжоги и горечи во рту применяются антацидные средства. К числу таковых может быть отнесён препарат Релцер, который наряду с алюминевой и магниевой солями содержит ещё и симетикон, обладающий свойством убирать явления метеоризма, часто отмечающегося у больных с ЖКБ. Применяется препарат по 1 чайной или десертной ложке 3-4 раза в день через 2-3 часа после еды. Мероприятия во второй стадии ЖКБ. Прежде всего, необходима организация мероприятий по купированию эпизодов жёлчной колики, которые наблюдаются при клинически выраженной форме ЖКБ. Купирование колики включает использование миотропных спазмолитиков, неселективного и селективного действия. В частности, хорошо себя зарекомендовал в этом отношении препарат дюспаталин, который способствует одновременному устранению спазма сфинктера Одди и тем самым, ликвидации билиарной дисфункции, внутрипузырной гипертензии. Для предупреждения осложнений жёлчной колики больным назначается также антибактериальная терапия, которая проводится антибиотиками из группы фторхинолонов (ципрофлоксацин) 250-500 мг 2 раза в день или доксициклином 100 мг 2 раза в день на протяжение 5-10 дней. 58

Современные проблемы гастроэнтерологии. Иркутск, 2008 Для профилактики повторных эпизодов жёлчной колики применяют следующие рекомендации: • Нормализация массы тела, • Занятия физкультурой и спортом, • Исключение жирной пищи и сладостей, • Регулярный приём пищи каждые 3-4 часа, • Исключение длительных периодов голодания, • Приём достаточного количества жидкости (не менее 1,5 л в день). В этой стадии широко применяется медикаментозное (нехирургическое) растворение холестериновых камней с помощью препаратов жёлчных кислот. С этой целью применяются хенодезоксихолевая (ХДХК) и урсодезоксихолевая (УДХК) кислота. Наиболее популярна в последнее время именно УДХК. Эффективность этого метода по наиболее частой оценке составляет около 70%. Для правильного отбора пациентов необходимо знать условия и показания для медикаментозного растворения камней: • Должны иметь место чисто холестериновые камни, не выявляемые на рентгенограмме (коэффициент ослабления при компьютерной томографии не менее 70 единиц). • Одиночные конкременты диаметром не более 1 см, множественные не более 1/4-1/3 объема желчного пузыря. • Жёлчный пузырь должен полностью сохранять свою функцию (фракция выброса жёлчного пузыря не менее 30-50%). • Желчный пузырь должен быть наполнен камнями лишь примерно до половины. • Пузырный проток должен сохранять проходимость. • Общий желчный проток должен быть свободен от камней. • В период медикаментозного литолиза необходимо избегать применения клофибрата, эстрогенов, антацидных средств и холестирамина. Необходимо помнить о противопоказаниях для медикаментозного растворения жёлчных камней: • Острые воспалительные заболевания жёлчного пузыря и жёлчных протоков. • Карцинома жёлчного пузыря. • Камни диаметром более 1 см или занимающие значительную часть жёлчного пузыря (более ½ просвета). • Болезни печени – острый и хронический гепатит, цирроз печени. • Сахарный диабет. • Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, хронический панкреатит. • Выраженные воспалительные заболевания толстого и тонкого кишечника. • Рентгенопозитивные карбонатные камни. • Беременность. 59

Современные проблемы гастроэнтерологии. Иркутск, 2008 • Нефункционирующий жёлчный пузырь. Для решения вопроса о литолитической терапии больной должен быть тщательно обследован (расспрос и физикальное исследование, биохимический скрининг, УЗИ с жёлчегонным завтраком, ФГДС, обзорная рентгенография зоны пузыря или компьютерная томография с определением коэффициента ослабления). Для медикаментозного растворения жёлчных камней чаще применяется УДХК, основой её применения являются следующие патофизиологические механизмы. Транспорт нерастворимого в воде и неэстерифицированного холестерина в желчи и удержание его в растворе осуществляются смешанными жировыми мицеллами. Эти мицеллы состоят из жёлчных кислот, конъюгированных с глицином или таурином (холевая, хенодезоксихолевая и дезоксихолевая кислоты), и лецитина. При чрезмерном выделении холестерина печенью или при дефиците жёлчных кислот и/или лецитина возможности мицелл удерживать холестерин в растворе исчерпываются и последний кристаллизуется. Эти кристаллы могут либо снова поступить в раствор, либо продолжать расти вплоть до того, пока, в конечном счете, не образуется жёлчный камень. Принцип растворения жёлчных кислот УДХК основывается на обратном процессе: введение этих препарата внутрь вызывает угнетение всасывания холестерина в кишечнике, а также синтеза холестерина в печени (за счет угнетения фермента ГМГ-КоА-редукгазы) и, следовательно, уменьшение поступления холестерина в жёлчь. Это препятствует образованию новых камней. Кроме того, этот препарат образуют с холестерином жидкие кристаллы, что дополнительно способствует растворению жёлчных камней. В общем пуле жёлчных кислот при лечении этим препаратом превалирует хенодезоксихолевая кислота, что способствует растворению жёлчных камней. Доза УДХК составляет 10-15 мг/кг/сутки однократно вечером перед сном, запивая жидкостью (вода, соки, чай, молоко и др.). При массе больного до 80 кг обычно назначается не менее 500 мг, а более 80 кг – 750 мг. Наряду с этим применяется и комбинированная терапия с применением УДХК и ХДХК. При этом ХДХК и УДХК назначаются в дозе по 7-8 мг/кг/сутки вечером перед сном, запивая их жидкостями. Продолжительность терапии колеблется от 6 до 24 месяцев. Необходимо особо следить за регулярным приемом препаратов. Перерыв в лечении в 3-4 недели означает, что литолитическая должна проводиться заново. У больных с избыточной массой тела жёлчные камни растворяются хуже. Поэтому одновременно с медикаментозной должны проводиться мероприятия по снижению массы тела. По истечении первого месяца лечения, а затем регулярно через каждые 2-3 месяца рекомендуется определять уровень в крови трансаминаз, щелочной фосфатазы, билирубина. В клинической практике может применятся ударно-волновая холелитотрипсия, т.е. лечение ЖКБ путем дробления крупных конкрементов на мелкие фрагменты с помощью ударных волн. Обычно она сочетается с медикаментозным литолизом. Критерии отбора больных для лечения ЖКБ методом экстракорпоральной литотрипсии (по Staritz, Hagehtuiier): 1. Ограниченный объем камня: 60

Современные проблемы гастроэнтерологии. Иркутск, 2008 а) солитарный конкремент диаметром не более 3 см; б) множественные конкременты, но не более 3, диаметром меньше 1 см. 2. Холестериновые камни по составу (при холецистографии такие камни не должны давать тень). 3. Нормальная сократимость жёлчного пузыря после алиментарного раздражения (уменьшение поверхности желчного пузыря на 30-50%) 4. Отсутствие рецидивирующей лихорадки, холестаза и желтухи в прошлом (это позволяет со значительной долей вероятности исключить преимущественно пигментные камни в жёлчном пузыре). Соблюдение этих условий необходимо для успешного растворения фрагментов камней после их дробления. Противопоказания для проведения ударно-волновой литотрипсии: более значительные размеры камней, их кальцификация, нарушение функции жёлчного пузыря, нарушение свертывания крови. Чрескожно-трансгепатический холелитолиз. Под местной и системной анестезией, а также при постоянном рентгеноскопическом контроле в жёлчный пузырь вводится тонкий катетер (через кожу и ткани печени). Затем через этот катетер проводится капельное вливание 5-10 мл растворителя камней метил-терц-бутилового эфира. При проведении чрескожнотрансгепатической литотрипсии удается растворить свыше 95% жёлчных камней (по некоторым данным — свыше 90%). По-прежнему важным методом лечения ЖКБ является холецистэктомия. Она предпринимается довольно часто и имеет свои показания, сформулированные в международных рекомендациях (табл. 1). По решению Съезда гастроэнтерологов России (2005) принято считать необоснованной выжидательную тактику при так называемом бессимптомном камненосительстве, так как мнимое благополучие, как правило, не превышает 10-12 лет, манифестация заболевания проявляется в виде различных осложнений, часто на фоне развившихся к этому сроку сопутствующих заболеваний, значительно повышающих операционный риск (приложение 1). Тем самым важно своевременная скоординированная работа терапевтов и хирургов в отношении лечения ЖКБ, определения подходов к нему, грамотного выбора метода. После лапаротомической или эндоскопической холецистэктомии, дробления и растворения камней сохраняется опасность рецидивов, которая требует назначения препаратов УДХК профилактически. Для наблюдения за больными также предпринимаются: • Контрольные УЗИ каждые 6 месяцев после лечения, • Продолжение приёма УДХК в течение 3 месяцев после растворения камней, • Снижение массы тела, • Отказ от приёма эстрогенов и фибратов, • Исключение длительных периодов голодания, 61

Современные проблемы гастроэнтерологии. Иркутск, 2008 • Приём пищи каждые 3-4 часа, • Приём жидкости не менее 1,5 л в день. Таблица 1. Международные рекомендации по отбору пациентов с ЖКБ для хирургического лечения (Программа Euricterus) Кол-во Клиническая Кол-во Сумма Основные характеристики баллов ситуация баллов баллов 1 Нет 1 Камни жёлчного пузыря 2 симптомов (ЖП) 2 Камни ЖП + нефункциони3 рующий ЖП 2 Есть симпто1 Камни ЖП 3 мы 2 Камни ЖП + нефункциони4 рующий ЖП 3 Камни ЖП + нефункциони5 рующий ЖП + дилатация холедоха 3 Жёлчная ко1 Камни ЖП 4 лика 2 Камни ЖП + нефункциони5 рующий ЖП 3 Камни ЖП + нефункциони6 рующий ЖП + дилатация холедоха 4 Острый холе1 Камни ЖП 5 цистит 2 Камни ЖП + любые другие 6 характеристики 5 Острый пан1 Камни ЖП 6 креатит 2 Камни ЖП + любые другие 7 характеристики 6 Рецидиви1 Камни ЖП 7 рующий пан2 Камни ЖП + любые другие 8 креатит характеристики 7 Обтурацион1 Камни ЖП 8 ная желтуха 2 Камни ЖП + любые другие 9 характеристики Примечание. Показания к хирургическому лечению определяются по сумме баллов: до 3 - показаний нет; от 3 до 5 - показания сомнительные (+/-); 5 баллов и выше - имеются показания. Сумма баллов определяется путем прибавления к цифре из 1-й графы цифры из 2-й графы. Рецидивы камнеобразования лечатся по схемам литолитической терапии холестериновых камней. Больным сразу после холецистэктомии, при медикаментозном лечении осложнений ЖКБ, с хроническим холециститом, постхолецистэктомическим 62

Современные проблемы гастроэнтерологии. Иркутск, 2008 синдромомпоказано применение препаратов урсодеоксихолевой кислоты (урсофальк). Приложение 1. РЕЗОЛЮЦИЯ 5 съезда научного общества гастроэнтерологов России по проблеме желчнокаменной болезни (3-6 февраля 2005, Москва). Несмотря на определенный прогресс в изучении процессов билиарного литогенеза, внедрение современных методов диагностики и высокую оперативную активность, проблема желчнокаменной болезни (ЖКБ) занимает одно из центральных мест среди заболеваний органов пищеварения. Высокая распространенность ЖКБ, значительное "омоложение", устойчивая тенденция к росту заболеваемости, необходимость применения хирургических методов лечения, позволяют отнести ее в разряд заболеваний, имеющих не только важное медицинское, но и социальное значение. Обсудив состояние проблемы ЖКБ, съезд отмечает, что для решения целого комплекса вопросов необходимо объединение усилий со стороны терапевтов и хирургов с целью выработки единой тактики по оценке особенностей клинического течения заболевания, выбора алгоритмов диагностики и лечения, а также профилактике различных осложнений. Съезд постановляет: 1. С целью снижения распространенности холелитиаза активизировать действия, направленные на выявление предкаменных стадий заболевания. Для этого шире применять на практике методы ультразвуковой диагностики с оценкой сонографической картины начальных стадий жёлчнокаменной болезни. Для предотвращения перехода заболевания на стадию формирования желчных камней шире использовать методические рекомендации, разработанные Центральным научно-исследовательским институтом гастроэнтерологии по лечению больных на предкаменной стадии ЖКБ. Учитывая тот факт, что нарушение холестеринового гомеостаза является основой развития холестериновой желчнокаменной болезни и липидного дистресс-синдрома, при проведении консервативной терапии ЖКБ необходимо соблюдать и основные принципы, разработанные для лечения липидного дистресс-синдрома Савельева. 2. Считать необоснованной выжидательную тактику при, так называемом, бессимптомном камненосительстве, так как мнимое благополучие, как правило, не превышает 10-12 лет, манифестация заболевания проявляется в виде различных осложнений, часто на фоне развившихся к этому сроку сопутствующих заболеваний, значительно повышающих операционный риск. При обнаружении желчных камней более оперативно решать вопрос о выборе метода лечения. При отсутствии эффекта от консервативной терапии в течение 6-12 месяцев совместно с хирургом решается вопрос о показаниях к оперативному лечению.

63

Современные проблемы гастроэнтерологии. Иркутск, 2008 3. В качестве основы для определения показаний к литолитической терапии или оперативному лечению использовать классификацию желчнокаменной болезни, разработанную Центральным научно-исследовательским институтом гастроэнтерологии и рекомендованную для практического применения III съездом научного общества гастроэнтерологов России. Согласно этой классификации консервативная терапия может применяться на первой стадии и частично на второй стадии заболевания с учетом соответствующих показаний. При этом ведущими в определении показаний к литолитическои терапии являются одиночные конкременты диаметром не более 1 см, множественные не более 1/4-1/3 объема желчного пузыря, а фракция выброса желчного пузыря не менее 30-50%. 4. Усилить скоординированную деятельность терапевтов и хирургов в разработке наиболее оптимальных методов лечения при желчнокаменной болезни, сочетающейся с эрозивно-язвенными поражениями гастродуоденальной зоны. 5. С целью профилактики развития постхолецистэктомического синдрома разработать алгоритм предоперационного обследования и лечения больных желчнокаменной болезнью с учетом функционального состояния билиарной системы и характера патологии гепато-панкреато-дуоденальной зоны. 6. Шире внедрять в практику менее инвазивные оперативные технологии при желчнокаменной болезни. В связи с тем, что, несмотря на огромные компенсаторные возможности органов пищеварения, полноценной адаптации к «потере» желчного пузыря, не наступает даже на протяжении 10-15 лет, в послеоперационном периоде необходима коррекция билиарной недостаточности. 7. Основным методом диагностики холецистолитиаза является трансабдоминальная ультрасонография, а при холедохолитиазе - эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография. Однако с учетом различных противопоказаний, осложнений, более низкой чувствительности и специфичности метода по сравнению с эндоскопической ультрасонографией, последнюю следует считать «золотым» стандартом в диагностике холедохолитиаза. Нормальными размерами общего желчного протока следует считать диаметр от 2 до 6 мм. Нормальные размеры холедоха не исключают наличие конкремента в нем и не должны быть противопоказанием для проведения инструментального исследования. 8. Оценка отдаленных результатов холецистэктомий по поводу желчнокаменной болезни должна проводиться с учетом показателей качества жизни, с позиции доказательной медицины. 9. Необходима разработка эффективных методов профилактики холелитиза и диспансерного наблюдения за больными желчнокаменной болезнью и перенесшими холецистэктомию. 10. Учитывая медицинскую и социальную значимость желчнокаменной болезни обоснованно проведение целенаправленных эпидемиологических исследований, которые позволили бы дать представление о распространен64

Современные проблемы гастроэнтерологии. Иркутск, 2008 ности заболевания, рассчитать объемы экономических затрат, необходимых для осуществления соответствующих лечебно-профилактических мероприятий. Литература: 1. Белобородова Э.И., Задорожная Н.А., Цыгольник М.Д. Немедикаментозная терапия заболеваний органов пищеварения (дието-физио-бальнеотерапия, фитотерапия). – Томск: Изд-во научно-технической литературы, 2001. – 104 с. 2. Диагностика и лечение заболеваний жёлчевыводящих путей. / Под ред. И.В. Маева. – М.: ВУНМЦ, 2003. – 96 с. 3. Лейшнер У. Практическое руководство по заболеваниям жёлчных путей. – Пер. с немец. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001. – 264 с. 4. Немцов В.И. Желчнокаменная болезнь. // Внутренние болезни. / Под ред. С.И.Рябова, В.И. Алмазова, Е.В. Шляхто. – СПб.: СпецЛит, 2001. – С. 477-488. 5. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов пищеварения. / Под ред. В.И. Ивашкина. – М.: Литтерра, 2003. – 1046 с. 6. Рысс Е.С., Шулутко Б.И. Болезни органов пищеварения. – СПб.: Ренкор, 1998. – 336 с. 7. Стрижелецкий В.В., Михайлов А.П., Мехтиев С.Н. и др. Особенности лечения больных жёлчно-каменной болезнью, осложнённой хроническим панкреатитом. – СПб., 2004. – 36 с. 8. Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и жёлчных путей. – Пер. с англ. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002. – 864 с.

СИСТЕМНЫЙ АНАЛИЗ КОЛЕБАТЕЛЬНОЙ ДИНАМИКИ РЕЦИДИВОВ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ В.А. Карпин, Ю.И. Неголюк, М.Н. Прокопьев, А.В. Полелунжь, Т.В. Зуевская Сургутский государственный университет (ректор – профессор Г.И. Назин) Геомагнитные возмущения не вызывают специфических заболеваний, но отягощают протекание уже имеющейся патологии. Здоровые и больные люди реагируют на изменение геофизических и метеорологических условий по-разному. Здоровый организм за счет высокого запаса резервных возможностей своевременно перестраивает свои внутренние процессы в соответствии с изменившимися условиями внешней среды. Совершенно иная реакция наблюдается у людей с истощенными адаптивными резервами (больные, ослабленные и переутомленные люди). В критические дни у них ухудшаются гомеостатические параметры, показатели иммунной защиты, снижается работоспособность. Организм теряет способность быстро перестраивать свои адаптивные реакции применительно к новым условиям среды. В связи с тем общеизвестным фактом, что рецидивирующее течение язвенной болезни носит явно сезонный характер и тесно связано с осенневесенними периодами года, вызывает определенный интерес изучение сезонной связи частоты рецидивов с состоянием гелиогемагнитной активности в эти «критические» периоды. Однако в доступной научной литературе мы по65

Современные проблемы гастроэнтерологии. Иркутск, 2008 добных публикаций не встретили, что и определило актуальность данной работы. Целью настоящего исследования явилось изучение возможной роли геомагнитных аномалий в сезонном рецидивировании язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Материал и методы. Изучали особенности сезонного течения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (ДПК) у 2044 больных – жителей г. Сургута (ХантыМансийский автономный округ) трудоспособного возраста (20-59 лет), обратившихся за медицинской помощью в течение 5-ти лет. Среди наблюдавшихся больных 1561 человек составляли лица мужского пола, 483 – женского пола, то есть мужчин было в три раза больше, чем женщин. По возрастным группам больные распределились следующим образом: 20-29 лет – 526 человек, 30-39 лет – 659, 40-49 лет – 583, 50-59 лет – 276 больных. Анализировали так называемый «коэффициент обращаемости (КО)» – среднемесячное число обратившихся больных с рецидивом язвенной болезни ДПК в перерасчете на 1000 населения. Диагноз во всех случаях верифицирован методом фиброэзофагогастродуоденоскопии. Параллельно изучали среднемесячную динамику «коэффициента геомагнитной активности (КГМА)» за тот же 5-летний период, который вычисляли как по средней продолжительности геомагнитных бурь в каждом месяце в днях (КГМАдн), так по среднемесячной интенсивности в баллах (КГМАбал). Статистическую обработку материала производили по методике С. Гланца (1999) с использованием созданной на основе его руководства компьютерной программы «Biostat». Для определения тесноты и достоверности связи между частотой рецидивирования язвенной болезни ДПК и уровнем геомагнитной активности применяли критерий ранговой корреляции Спирмена (rs). Последний, по нашему мнению, является в данном случае более корректным статистическим методом, чем критерий линейной корреляции Пирсона: это непараметрический метод – он не требует нормального распределения анализируемых данных, а также линейной зависимости между ними. Результаты и обсуждение. Показатели среднемесячной обращаемости по поводу рецидива язвенной болезни ДПК (рис. 1) имели два среднегодовых пика: в апреле (КО составил 0,32 на 1000 населения) и ноябре (0,29). Минимальное число рецидивов ежегодно приходилось на июль-август (КО составил 0,17). Весенние рецидивы язвенной болезни ДПК наблюдались на фоне более продолжительной геомагнитной активности (КГМАдн составил в марте и апреле 7,2 и 6,6 соответственно). Осенняя волна обострений отмечалась в период максимальной среднемесячной продолжительности геомагнитной активности (КГМАдн в октябре равнялся 7,8). Характерно, что оба пика рецидивов наблюдались с запаздыванием примерно на 1 месяц после максимальных среднемесячных периодов геомагнитной активности. 66

Современные проблемы гастроэнтерологии. Иркутск, 2008 КГМАдн

КГМАбал

Обращаемость

10

0,45

9

КГМАдн; КГМАбал

0,35

7 6

0,3

5 0,25

4 3

0,2

2

Коэффициент обращаемости

0,4

8

0,15

1

декабрь

ноябрь

октябрь

сентябрь

август

июль

июнь

май

апрель

март

февраль

0,1 январь

0

Рис. 1. Среднемесячная частота обращаемости больных по поводу рецидива язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в различные периоды геомагнитной активности Минимальное число рецидивов зафиксировано в летние, «магнитоспокойные» периоды: КГМАдн в июле-августе был самым низким в году – 1,8. Корреляционный анализ показал достоверную прямую связь между частотой рецидивов язвенной болезни ДПК и продолжительностью геомагнитной активности (rs = 0,735; р = 0,009). Интересно отметить, что не удалось выявить достоверной связи между частотой рецидивирования язвенной болезни и выраженностью геомагнитных бурь в баллах (rs = 0,523; р = 0,079). Представленные материалы убедительно показывают, что геомагнитные возмущения могут играть весьма существенную роль в рецидивировании язвенной болезни. Наиболее вероятными патогенетическими механизмами ульцерогенеза в данной ситуации являются: а) неблагоприятное воздействие магнитных бурь на состояние центральной нервной системы (стрессовый фактор) и б) изменение вирулетности НР-инфекции. Научные исследования последних лет показали, что воздействие геомагнитных аномалий может сказываться на функционировании центральной нервной системы По мнению К.А. Никольской с соавт. (1996), возмущения магнитного поля Земли следует рассматривать как отрицательный психогенный фактор, нарушающий нормальные условия для высшей нервной деятельности. На основании анализа влияния вариаций геомагнитного поля на состояние мозга Н.К. Белишева с соавт. (1995) делают заключение, что для его устойчивого функционирования необходим оптимальный уровень геомагнитной активности, выраженной в форме периодических колебаний с определенным амплитудно-частотным диапазоном, в котором существенную роль играют геомагнитные пульсации. Как значительное снижение уровня геомагнитной активности, так и возникновение апериодических возмущений могут приводить к неустойчивому состоянию мозга. 67

Современные проблемы гастроэнтерологии. Иркутск, 2008 Подобных исследований в разных странах к настоящему времени выполнено немало. Суть полученных результатов сводится к тому, что с увеличением гелиогеомагнитной активности нормальное функционирование высшей нервной деятельности становится затруднительным, приводя к нарушению прежде всего психофизиологических механизмов адаптации, что сопровождается различными психоэмоциональными расстройствами. Многочисленные исследования, посвященные влиянию геомагнитной активности на функциональное состояние человеческого организма (Н.А. Агаджанян, И.И. Макарова, 2001 и др.) обнаружили, что адаптация организма к усилению напряженности магнитного поля Земли, протекающая с участием нейроэндокринной системы, проявляется преимущественным реагированием глюкокортикоидной функции коры надпочечников и активацией симпатического звена вегетативной нервной системы. Это влечет за собой соответствующие сдвиги гомеостатических параметров основных физиологических систем организма, причем как у здоровых, так и у больных людей наблюдались однотипные нарушения нейрогуморальной регуляции. Полученные авторами данные подтверждают многочисленные предположения о возникновении неспецифической адаптивной стресс-реакции на геомагнитные возмущения, характерной для ответа биосистем на воздействие любых других внешнесредовых факторов. В литературе имеются данные, свидетельствующие о том, что гелиогеофизические факторы могут влиять на вирулентность, токсичность и репродуктивную активность микроорганизмов: в период спокойного геомагнитного поля репродуктивная активность микробных клеток угнетается, а при возмущении может увеличиваться в тысячи раз (Н.А. Поликарпов, 1996; К.А. Чернощеков с соавт., 1996). Подтверждение гипотезы о десинхронозе, связанном с электромагнитным полем Земли, позволяет разработать систему прогнозирования возмущений и профилактики их неблагоприятного воздействия на организм человека. Для продолжения подобных исследований необходима разработка и внедрение системы медико-географического мониторинга с последующим созданием методики медикаментозного предотвращения негативного влияния геомагнитных возмущений на здоровье человека. Не существует способов защиты от воздействия гелиогеомагнитных возмущений, кроме заблаговременных мер, опирающихся на знание точного времени начала физических возмущений в околоземном пространстве. Эти меры могли бы частично решить проблему предупреждения техногенных катастроф и существенно улучшить состояние национального здравоохранения. Выводы: 1. Геомагнитные флуктуации играют определенную роль в сезонном рецидивировании язвенной болезни ДПК. 2. Биопатогенное воздействие геомагнитных бурь на течение язвенной болезни ДПК определяется не столько их выраженностью, сколько продолжительностью воздействия. 68

Современные проблемы гастроэнтерологии. Иркутск, 2008 3. Возможными патогенетическими механизмами, способствующими рецидивированию язвенной болезни, является неблагоприятное воздействие геомагнитных аномалий на психоэмоциональную сферу жизнедеятельности человеческого организма, а также на вирулентность Helicobacter pylori. 4. Выявленные биопатогенные эффекты геомагнитных возмущений позволят оптимизировать действенные меры профилактики рецидивов язвенной болезни. Литература: 1. 2. 3. 4. 5.

Агаджанян Н.А., Макарова И.И. Влияние геомагнитной активности на кардиореспираторную систему здоровых лиц // Авиакосм. и экол. медицина. – 2001. – № 5. – С. 46-49. Белишева Н.К., Попов А.Н, Петухова Н.В. и др. Качественная и количественная оценка воздействия вариаций геомагнитного поля на функциональное состояние мозга человека // Биофизика. – 1995. – Т. 40. – № 5. – С. 1005-1012. Кулешова В.П., Пулинец С.А. Частота появления тяжелых травм в периоды планетарных геомагнитных бурь // Биофизика. – 2001. – Т. 46. – № 5. – С. 927929. Поликарпов Н.А. О связи показателей солнечно-геомагнитной активности и автоколебаний биологических свойств у субкультур Staphylococcus aureus 209 in vitro // Журн. микробиол. – 1996. – № 1. – С. 27-30. Чернощеков К.А., Лепехин А.В., Чернощеков М.А. Некоторые закономерности образования новых экоформ энтеробактерий в условиях геомагнитных возмущений // Корреляции биологических и физико-химических процессов с космическими и гелиогеофизическими факторами: Тез. докл. 4-го Международ. Пущ. симп. – Пущино, 1996. – С. 88-89.

ОСОБЕННОСТИ ПРОЦЕССОВ ЛИПОПЕРОКСИДАЦИИ ПРИ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ Е.В. Лузина, Ю.В. Пархоменко, Н.В. Ларева Читинская государственная медицинская академия (ректор - засл. врач РФ, д.м.н., проф. А.В. Говорин) Проблема жёлчнокаменной болезни (ЖКБ) до сих пор остается актуальной, т.к. число больных увеличивается с каждым годом. Достигнуты определенные успехи в диагностике и лечении этой патологии, но диагностируется заболевание в основном на стадии сформировавшихся камней, а первое место в лечении занимает хирургический метод, который, зачастую, не избавляет больного от страданий. В последние годы появились сведения об активации процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) при ЖКБ и влиянии цитотоксичных липопероксидов на коллоидные свойства желчи [1, 2]. Однако литературные источники отражают противоречивые данные о роли в патогенезе холелитиаза процессов пероксидации липидов [5]. Учитывая это, мы изучили особенности перекисного гомеостаза, возникающие при образовании желчных камней, а также после их удаления. 69

Современные проблемы гастроэнтерологии. Иркутск, 2008 Материал и методы. Обследовано 54 пациента с жёлчнокаменной болезнью и 14 – после перенесенной стандартной холецистэктомии по поводу ЖКБ. Давность оперативного вмешательства составила в среднем 4,5 года. Диагноз устанавливали на основании клинико-лабораторных, рентгенологических и ультразвуковых данных. Контрольную группу составили 59 практически здоровых лиц. В крови, взятой из локтевой вены утром натощак определяли содержание ТБК-активных продуктов, промежуточных продуктов ПОЛ: диеновые конъюгаты (ДК), кетодиены и сопряженные триены (КД и СТ), количество липидов с двойными связями, рассчитывали содержание продуктов ПОЛ по отношению Е232/220 и Е 278/220, регистрировалась каталазная и общая антиокислительная активность (АОА). В цельной крови исследовали показатели восстановленного глутатиона. Жёлчь получали в ходе дуоденального пятифракционного зондирования. В пузырной и печеночной фракциях желчи определяли ТБК-активные продукты, ДК, КД и СТ, количество липидов с двойными связями, Е232/220 и Е 278/220. Промежуточные продукты ПОЛ исследовались только в гептановой фазе, т.к. в изопропанольную фазу экстрагировались желчные кислоты, билирубин, что препятствовало регистрации ее на спектрофотометре. Результаты и обсуждение. Результаты исследования показали, что при ЖКБ регистрировалось достоверно повышенное содержание продуктов ПОЛ в плазме крови (Табл. 1). Уровень ДК составил 8,58±0,47 или 117,7% (р<0,05), КД и СТ – 5,99±0,32 или 124,8% (р<0,05), Е232/220 – 1,22±0,03 или 271% (р<0,001), Е278/220 – 0,90±0,04 или 333% (р<0,001) от контроля. Отмечался достоверный рост ТБК-активных продуктов на 27% (р<0,05) по сравнению с контрольной группой, что составило 6,37 ±0,45 мкмоль/л. Активация процессов липопероксидации наблюдалась у больных после оперативного вмешательства. Количество ДК в плазме крови было достоверно выше контрольных значений на 86,3% (р<0,001), КД и СТ – на 56,0% (р<0,001), Е232/220 – на 155,6% (р<0,001), Е278/220 - на 196,3% (р<0,001). Уровень ДК, КД и СТ существенно отличался от таковых у пациентовкамненосителей: количество ДК увеличивалось до 13,6±0,67 или на 58,3% (р<0,001), КД и СТ – до 7,49±0,57 или на 25,0% (р<0,05). Таким образом, операция усиливала активность свободнорадикальных реакций в плазме крови по сравнению с пациентами, которые не подвергались оперативному вмешательству. В жёлчи сдвиги перекисного гомеостаза выглядели более значительными (Табл. 2). При ЖКБ регистрировалось значительное накопление продуктов ПОЛ в пузырной и печеночной порциях желчи. В пузырной желчи уровень ДК составил 240% (р<0,001), КД и СТ – 200% (р<0,001), ТБКактивных продуктов – 332% (р<0,001) от контроля. В печеночной желчи ДК составили 204,8% (р<0,001), КД и СТ – 244,4% (р<0,001), Е232/220 – 141,0% (р<0,001), Е278/220 – 198,0% (р<0,001) от контрольных цифр. Достоверных отличий от здоровых лиц в уровнях ТБК-активных продуктов в печеночной желчи не обнаружено. 70

Современные проблемы гастроэнтерологии. Иркутск, 2008 Таблица 1. Показатели ПОЛ в плазме крови у больных с ЖКБ без операции и после холецистэктомии (M±m) Пациенты после Показатели Контроль (n=59) ЖКБ (n=54) холецистэктомии (n=14) Диеновые конъюгаты (ΔD232 на мл)

7,29±0,34

8,58±0,47∗

13,6±0,67∗ p1<0,001

Кетодиены и сопряженные триены (ΔD278 на мл) Е232/220 Е278/220 ТБК-активные продукты, мкмоль/л

4,80±0,41

5,99±0,32*

7,49±0,57∗ p1<0,05

0,45±0,02 0,27±0,01 5,01±0,34

1,22±0,03∗ 0,90±0,04∗ 6,37±0,45∗

1,15±0,08∗ 0,80±0,05∗ 5,28±0,59

Примечание: ∗ - достоверность различий с контролем (p<0,001-0,05) р1 - достоверность различий с группой ЖКБ У пациентов, перенесших холецистэктомию, значения КД и СТ, Е232/220, Е278/220 в печеночной желчи оставались высокими по сравнению со здоровыми лицами и составили 200,0% (р<0,01), 132,0% (р<0,001) и 159,2% (р<0,001) соответственно. У этих пациентов регистрировалось самое большое содержание ТБК-позитивного материала в печеночной желчи – 41,54±3,12 мкмоль/л или 170,2% от контроля (р<0,001) и 155,0% от ЖКБ (р<0,001). Таким образом, при изучении свободнорадикальных процессов в желчи наблюдались однотипные изменения у больных с наличием камней и после их удаления: в одинаковой степени происходило существенное накопление продуктов ПОЛ. Повреждающее действие липопероксидов реализуется только при недостаточности или истощении факторов антиоксидантной защиты (АОЗ) [3, 4]. Нами установлено, что при ЖКБ на фоне снижения скорости каталазной реакции плазмы до 155,06±9,46 нмоль/с·л или на 45,4% (р<0,001) и общей АОА до 30,09±0,82% или на 12,3% (р<0,05) уменьшался и уровень восстановленного глутатиона в крови до 0,740±0,041 ммоль/л или на 11,5% (р<0,05) по сравнению с контролем (Табл. 3). Изменения показателей АОЗ, характерные для ЖКБ, сохранялись и у пациентов, перенесших холецистэктомию. Общая АОА, активность каталазы плазмы оставались сниженными в сравнении с контролем (р<0,01-0,001) и были примерно на том же уровне, что и у пациентов, страдающих ЖКБ. У больных холелитиазом после холецистэктомии нормализации в системе антиокислительной защиты не наблюдалось.

71

Современные проблемы гастроэнтерологии. Иркутск, 2008 Таблица 2. Показатели ПОЛ в жёлчи у больных с ЖКБ без операции и после холецистэктомии (M±m) Показатели

Диеновые конъюгаты (ΔD232 на мл) Кетодиены и сопряженные триены (ΔD278 на мл) Е232/220 Е278/220 ТБК-активные продукты, мкмоль/л

Контроль (n=59)

ЖКБ (n=54)

Пациенты после холецистэктомии (n=14)

Пузырная жёлчь 0,27±0,02 0,65±0,03∗ 0,16±0,01

0,32±0,02∗

1,33±0,09 0,77±0,05 21,83±2,49

1,66±0,05∗ 0,85±0,03 72,50±3,46∗

Печеночная жёлчь 0,21±0,03 0,43±0,03∗

0,32±0,05

Кетодиены и сопряженные триены (ΔD278 на мл)

0,09±0,008

0,22±0,02∗

0,18±0,03∗

Е232/220 Е278/220

1,22±0,09 0,49±0,04

1,72±0,07∗ 0,97±0,05∗

ТБК-активные продукты, мкмоль/л

24,40±1,90

26,80±1,57

1,61±0,05∗ 0,78±0,05∗ p1<0,05 41,54±3,12∗ P1<0,001

Диеновые конъюгаты (ΔD232 на мл)

Примечание: ∗ - достоверность различий с контролем (p<0,001-0,05) p1 - достоверность различий с группой ЖКБ В нашем исследовании у больных, страдающих желчнокаменной болезнью, интермедиаты свободнорадикального окисления накапливались в плазме крови и в обеих фракциях желчи. При недостатке антиоксидантов или избытке прооксидантов в пище, при дистрофических или воспалительных изменениях, при воздействии химических веществ в печени происходила активация процесса ПОЛ. Часть образующихся в печеночных клетках продуктов липопероксидации поступала в кровь, а часть экскретировалась с желчью в желчный пузырь, где в результате нарушения эвакуаторной и всасывательной функции при воспалении или стазе происходило накопление этих веществ. 72

Современные проблемы гастроэнтерологии. Иркутск, 2008 Таблица 3. Показатели антиокислительной защиты у больных с ЖКБ без операции и после холецистэктомии (M±m) Контроль (n=59)

ЖКБ (n=54)

34,31±0,29

30,09±0,82∗

Показатели АОА, %

Пациенты после холецистэктомии (n=14) 29,81±0,71∗

Каталаза плазмы, 283,83±8,58 155,06±9,46∗ 141,03±10,60∗ нмоль/с⋅л Восстановленный 0,840±0,006 0,740±0,041∗ 0,790±0,026 глутатион, ммоль/л Примечание: ∗ - достоверность различий с контролем (р<0,001-0,05) p1 - достоверность различий с группой ЖКБ Таким образом, гиперлипопероксидхолия могла иметь печеночное и желчнопузырное происхождение [1, 2]. Под влиянием процессов перекисного окисления липидов активировалась фосфолипаза А2, накапливался лизолицетин в желчи, что приводило к агломерации везикул желчи. Вместе с тем, продукты свободнорадикального окисления сами могли взаимодействовать с везикулярными транспортными формами холестерина в желчи, вызывать их конформационные изменения и инициировать процесс нуклеации, что вело к образованию камней [1]. Оперативное лечение больных ЖКБ не нормализовывало нарушенных метаболических процессов, а, в некоторой степени, даже их усугубляло. Происходило более значительное накопление продуктов ПОЛ в крови. Выводы: 1. При ЖКБ наблюдается рост параметров ПОЛ во всех средах на фоне снижения факторов АОЗ. Активация процессов липопероксидации может иметь патогенетическое значение в механизме образования желчных камней. 2. При оперативном лечении больных ЖКБ усугубляется дисбаланс в системе «ПОЛ-антиоксиданты», проявляющийся значительным накоплением продуктов свободнорадикального окисления в крови. По всей видимости, операционная травма является интенсификатором ПОЛ, и сама запускает свободнорадикальные реакции в организме. Литература: 1. Мараховский Ю.Х. Желчнокаменная болезнь: на пути к диагностике ранних стадий патологического процесса в желчном пузыре // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии - 1994. - N 4. - С. 6-19. 2. Таджиев И.Я. Значение гиперлипопероксидации в развитии хронического бескаменного и калькулезного холецистита // Клинич. медицина. - 1991. - N 7. - С. 70-74. 3. Gol I. et al. Inflfammatory mediators and surgical trauma regarding laparoscopic access: free radical mediated reaction // Acta Chir. Hung.- 1997. - N 1-4. - P. 97-99. 4. Ozdemirler G., et al Liver lipid peroxidation and glutathione-related defence enzyme 73

Современные проблемы гастроэнтерологии. Иркутск, 2008 systems in mice treated with paracetamol. // J. Appl. Toxicol. - 1994. - N 4. - P. 297299. 5. Worthington H.V., et al.A pilot study of antioxidant intake in patients with cholesterol gallstones // Nutrition. - 1997. - N 2. - P. 118-127.

АСПЕКТЫ ЖЁЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА Е.В. Онучина Кафедра пропедевтики внутренних болезней (зав. – д.м.н., проф. Ю.А. Горяев) Иркутского государственного медицинского университета, Иркутский клинический госпиталь ветеранов войн (гл. врач – А.В. Корякина) В структуре заболеваний органов пищеварения в старших возрастных группах жёлчнокаменная болезнь (ЖКБ) занимает одно из ведущих мест [15,7,8]. С возрастом не только увеличивается частота появления камней в желчевыводящих путях, но и сглаживаются половые различия: традиционное соотношение один к двум меняется в сторону нарастания числа мужчин, страдающих ЖКБ. К 75 годам у 20% мужчин и 35% женщин обнаруживают желчные камни [8]. Предпосылками для их появления у лиц пожилого (60-74 года) и старческого (75-89 лет) возраста являются ряд функциональных и структурных инволютивных изменений печени и желчевыводящих путей [3,4,6,8]: - рост объема желчного пузыря за счет удлинения, а также увеличения переднезаднего размера (преимущественно у представителей мужского пола); - уменьшение сократительной способности желчного пузыря за счет снижения его реакции на холецистокинин, снижения тонуса мускулатуры и уплотнения стенки; - снижение секреции билирубина, жёлчных кислот и фосфолипидов; - повышение содержания холестерина и вторичных желчных кислот в желчи; - рост тонуса сфинктера Одди, ведущий к расширению общего желчного протока - при наличии юкстапапиллярного дивертикула - снижение тонуса сфинктера Одди, ведущее к риску бактериальной инфекции жёлчных протоков. От 70 до 90% камней желчного пузыря, удаленных при холецистэктомии у лиц старше 60 лет состоят из холестерина [3]. К провоцирующим факторам их формирования помимо причин, приведенных выше, относят – особенности диеты с низким содержанием пищевых волокон и высоким – очищенных углеводов, а также бедные насыщенными жирами и холестерином, ожирение, быстрое снижение массы тела, парентеральное питание, хирургические операции (гастрэктомия, резекция подвздошной кишки), цирроз печени, длительный прием лекарственных препаратов (холестерамина, клофибрата, октреотида и т.д.), дислипидемии. В 12% случаев при ЖКБ в пожилом возрасте встречаются камни общего желчного протока. У большинства больных - это черные пигментные кам74

Современные проблемы гастроэнтерологии. Иркутск, 2008 ни [3]. В некоторых популяциях их доля возрастает до 30% [4]. Наиболее частыми причинами их образования являются застой желчи и присоединение инфекции. Под влиянием бактерий происходит деконьюгация билирубин глюкуронида с его осаждением на стенках протоков и на холестериновых камнях, мигрирующих из желчного пузыря. Обычно черные пигментные камни встречаются при дивертикулах большого дуоденального сосочка, сопровождают состояниях с ускоренным обменом гемосодержащих веществ – гемолитическую анемию, порфирии, а также циррозы печени, болезнь Крона. Скорость роста конкрементов у пожилых больных не отличается от таковой у молодых и составляет около 2–4 мм в год. Клиническая картина не зависит от типа камней. Выделяют следующие формы течения ЖКБ у лиц старше 60 лет [3,7]: - латентную - диспептическую - с типичной билиарной коликой - под маской других заболеваний Клинические проявления отсутствуют у 75% больных. Соответственно, в большинстве случаев камни желчного пузыря и желчных протоков в этой возрастной группе выявляются как находка без сопровождающих субъективных и объективных проявлений. Диспепсию билиарного типа диагностируют в 11% случаев. Она включает в себя: тяжесть в правом подреберье и эпигастрии, различной интенсивности и характера, в сочетании с горечью во рту, периодической тошнотой, вздутием живота, нарушением стула. Билиарная колика встречается у 6% больных пожилого и старческого возраста. После первого эпизода вероятность ее повтора составляет 75% в последующие два года, а риск развития осложнений ЖКБ - 1% в год последующего наблюдения. В англоязычной литературе билиарную колику рассматривают как проявление осложненного течения заболевания [5]. Основным механизмом ее возникновения является спастическое сокращение гладкой мускулатуры желчного пузыря и протоков при: 1) внезапном перерастяжении полости желчного пузыря из-за резкого повышения внутрипузырного давления при наличии механического препятствия – камня - на пути оттока желчи; 2) рефлекторно из-за механического раздражения конкрементами нервных элементов желчного пузыря и желчных протоков. Боль возникает внезапно чаще после употребления жирной, жареной пищи, алкоголя, пряностей, возможно после стрессовой ситуации, физической нагрузке. Локализуется в правом подреберье и эпигастрии, иррадиирует по ходу диафрагмального нерва, чаще появляется вечером или ночью, продолжается от 15 мин до 3-4 часов, требует использования анальгетиков. Может сопровождаться тошнотой, рвотой, не приносящей облегчения, кратковременным повышением температуры и преходящей желтухой. Длительное существование жёлчных камней повышает вероятность появления осложнений: «отключенного» желчного пузыря, острого и хронического калькулезного холецистита, обтурации пузырного или общего желч75

Современные проблемы гастроэнтерологии. Иркутск, 2008 ного протоков. Последняя - часто сопровождается механической желтухой, панкреатитом, холангитом, при восходящем течении которого возможен абсцесс печени. Не менее грозными осложнениями являются эмпиема желчного пузыря, его перфорация и формирование мукоцеле. При диагностике осложненных форм у пожилых возникают значительные сложности [3,4,8]. Это обусловлено возрастным снижением интенсивности боли в животе в связи с повышенной секрецией эндоопиатов и снижением проводимости и возбудимости переферической нервной системы. Локализация боли также атипична. Очень часто у этих больных отсутствуют высокая температура, напряжение мышц передней брюшной стенки, болезненность при пальпации живота и соответствующие изменения в общем и биохимическом анализах крови. Нередко осложненные формы ЖКБ у лиц старше 60 лет протекают настолько неопределенно, что пациент наблюдается с диагнозом лихорадка неясного генеза. Длительный диагностический поиск при этом отодвигает необходимую хирургическую помощь. Диагноз ЖКБ у пожилых верифицируют в ходе комплексного обследования, включающего тщательный расспрос с обязательным выявлением предрасполагающих факторов, объективное обследование, использование лабораторных, инструментальных и рентгенологических методов. Приоритет в диагностике имеет УЗИ, чувствительность которого при обнаружении желчных камней составляет 85-90%, специфичность – более 95%. Во многом, увеличение заболеваемости ЖКБ в старших возрастных группах в последние годы обусловлено ростом числа именно ультразвуковых исследований органов брюшной полости. При подозрении на камни в протоках используют эндоскопическое УЗИ и ЭРХПГ. Изображение желчных протоков можно получить с помощью ЯМР холангиографии. Чувствительность и специфичность метода достигает 99%. При этом хорошо видна в т.ч. паренхима печени и печеночные желчные протоки. В ряде случаев могут быть выполнены обзорная рентгенография брюшной полости и оральная холецистография. Для диагностики развивающегося острого холецистита возможно проведение холесцинтиграфии с технецием. В связи с высоким риском осложнений даже при бессимптомных формах патологии больные пожилого и старческого возраста нуждаются в лечении. Консервативное ведение больных ЖКБ представлено, прежде всего, пероральной литотрипсией. Ее осуществляют препаратами УДХК (10 мг/кг однократно вечером в течение не менее 24 месяцев). В ЦНИИГ по данным эндоскопического и гистологического исследования не выявлено отрицательного влияния на слизистую желудка длительного приема УДХК возрастными больными [3,7]. Контактный литолиз метилтерцбутиловым эфиром и экстракорпоральная ударноволновая литотрипсия у лиц старше 60 лет имеют достаточное число противопоказаний. Литолитическая терапия обязательно должна проводится на фоне исключения провоцирующих факторов и включает в себя [1,3]: - контроль массы тела с рациональным ее снижением и целевым значением ИМТ 19,9-21,9 как у мужчин, так и у женщин 76

Современные проблемы гастроэнтерологии. Иркутск, 2008 - диету богатую пищевыми волокнами - повышение физической активности В случае наличия множественных, крупных (более 30 мм), обызвествленных холестериновых, черных пигментных камней выполняют холецистэктомию. Традиционная холецистэктомия у больных пожилого возраста дает более высокие показатели летальности в сравнении с молодыми. При операциях осуществленных после колик и других осложнений она достигает 2,4-4,9% в возрасте 60 лет, 5,5-11,0% –70 лет, 12,0-25,0%– 80 лет, 28,0-55,0% - 90 лет [4]. В связи с этим полостное вмешательство может быть произведено, как правило, только по жизненным показаниям. По данным [7], число таких больных в возрасте 60-69 лет составляет 17%, а старше 70 лет- 39%. При лапароскопической холецистэктомии летальность ниже. Отдаленные результаты лапароскопической холецистэктомии у возрастных больных лучше, чем при традиционном вмешательстве [9]. Однако, при наличии сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы, системы органов дыхания и мочевыделения показатели летальности также начинают возрастать. При камнях жёлчных протоков основным методом лечения является эндоскопическая сфинктеротомия и экстракция камней. При невозможности сразу извлечь все камни для обеспечения адекватного дренажа устанавливают временный желчный стент. Долговременное стентирование желчного протока у больных с высоким риском хирургического вмешательства считается наиболее безопасным методом лечения [3,4]. В качестве дополнительных мер, сопутствующих эндоскопическому или хирургическому лечению назначают антибактериальную и при необходимости – дезинтоксикационную терапию. Из-за ослабления иммунитета и сопутствующих заболеваний у лиц старше 60 лет показано их профилактическое применение даже при продолжительных эндоскопических диагностических манипуляциях. Таким образом, представленные литературные данные демонстрируют особенности возникновения, течения, диагностики и лечения ЖКБ у лиц пожилого и старческого возраста. Приводим клинический пример. Больной Б., 78 лет планово госпитализирован во II терапевтическое отделение Госпиталя ветеранов войн по поводу ИБС. За неделю до окончания лечения, после завтрака с употреблением сливочного масла, внезапно появились колющие интенсивные боли в правом подреберье с иррадиацией в правую лопатку, сопровождающиеся тошнотой, неоднократной рвотой, не приносящей облегчение, и диареей с 4-5 эпизодами. Каловые массы при этом были гомогенные, блестящие. Боли продолжались в течение 30 минут, затем самостоятельно купировались. Больной консультирован через два часа после приступа. Из анамнеза выяснено, что в возрасте 61 года при УЗИ органов брюшной полости были обнаружены камни желчного пузыря. В дальнейшем к врачам не обращался, не обследовался. Два года назад впервые без видимой причины имел место приступ билиарной колики, по-поводу 77

Современные проблемы гастроэнтерологии. Иркутск, 2008 которой консервативно пролечен в Дорожной клинической больнице. Через два месяца после первого эпизода – повторная колика. Доставлен в МУЗ КБ № 1, где была произведена холецистэктомия по-поводу острого калькулезного холецистита. После оперативного лечения дважды в год без видимой причины стали появляться вышеуказанные билиарные боли, сопровождавшиеся диспептическими расстройствами. Настоящий эпизод – пятый. Объективные данные: состояние больного на момент осмотра удовлетворительное. Повышенного питания. Кожные покровы обычной окраски, сухие. Послеоперационный рубец в правой подреберной области. Варикозное расширение подкожных вен голеней, периферических отеков нет. Дыхание в легких везикулярное, побочных дыхательных шумов нет. Тоны сердца ритмичные, с чсс 76 в минуту. АД – 140/80 мм рт. ст. Живот увеличен в размерах за счет ПЖК, при пальпации мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги, безболезненная. Симптомы Ортнера, Мюсси, Мерфи отрицательные. Симптом поколачивания поясничной области отрицательный с обеих сторон. В общем и биохимическом анализах крови до и после билиарной колики патологических отклонений нет. Копрограмма: каловые массы светло-коричневые, рН-6,0, жирные кислоты - в значительном количестве, мышечные волокна, непереваримая и переваримая клетчатка – единичные. При УЗИ органов брюшной полости, проведенном накануне: печень, селезенка, поджелудочная железа – без особенностей. Желчный пузырь отсутствует. Общий желчный проток 12 мм в диаметре. ФГДС с осмотром Фатерова соска (на следующий день после приступа): БДС диаметром 0,6 см, во время исследования в ДПК поступает желчь. Заключение: хронический атрофический гастрит. НР (-). На основании данных, имеющиеся в истории болезни, больному выставлен диагноз: Вторичная дисфункция сфинктера Одди 2 билиарного типа. Состояние после холецистэктомии (в 2003 г.) по поводу острого калькулезного холецистита. Хронический атрофический гастрит, ремиссия. НР (-). Были назначены: мебеверин по 200 мг 2 раза в день за 20 мин до еды, мезим форте по 1 т с каждым приемом пищи, урсофальк 250 мг н/н. Проведена беседа о рациональной диетотерапии. До момента выписки состояние больного оставалось удовлетворительным. При выписке рекомендовано дообследование панкреато - билиарной зоны в условиях ИДЦ. Приведенный пример иллюстрирует естественное течение ЖКБ, при котором диагностированные в возрасте 61 года камни желчного пузыря, клинически проявились через 15 лет билиарной коликой, после второго эпизода которой произведена холецистэктомия. В послеопреационный период неоднократные приступы боли и диспепсии билиарного типа. При обследовании 78

Современные проблемы гастроэнтерологии. Иркутск, 2008 больного в условиях ГВВ рецидива камней и структурных изменений желчных и панкреатических протоков, за исключением расширения общего желчного протока не обнаружено, что послужило основанием для формулирования данного диагноза. Литература: 1. Болезни печени и желчевыводящих путей: Руководство для врачей / Под ред. В.Т. Ивашкина.- М.: М-Вести, 2002.- 416 с. 2. Ильченко А.А. Желчнокаменная болезнь. – М., 2004.- 199с. 3. Лазебник Л.Б., Дроздов В.Н. Заболевания органов пищеварения у пожилых. М.: Анахарис, 2003. – 208 с. 4. Лейшнер У. Практическое руководство по заболеваниям желчных путей. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001.-264 с. 5. Мараховский Ю.Х. Желчнокаменная болезнь: современное состояние проблемы. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.2003.-№1.- С.81-92. 6. Ревнивых И.Ю., Болотнова Т.В. Показатели ультразвукового исследования желчного пузыря и желчевыводящих путей у здоровых лиц зрелого и пожилого возраста. // Клиническая геронтология.- 2005.-№9.-С.32. 7. Селезнева Э.Я. Особенности клинического течения сочетания желчнокаменной и язвенной болезни у больных в пожилом и старческом возрасте. // Клиническая геронтология.- 2006.-№1.- С. 66-68. 8. Шерлок Ш., Дж. Дули. Заболевания печени и желчных путей: Практическое руководство. - Пер. с англ. – М.: ГЭОТАР- МЕД, 2002. – 864 с. 9. Шуркалин Б.К., Горский В.А., Раганян К.П. и др. Отдаленные результаты холецистэктомии при остром холецистите у больных пожилого и старческого возраста. // Тезисы «V съезда общества гастроэнтерологов России и ХХХII сессии Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии”, Москва, 3-6 февраля 2005 года.- М.: Анахарсис, 2005. - С. 385-387.

ИНФЛИКСИМАБ В ТЕРАПИИ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ КИШЕЧНИКА Е.В. Онучина Кафедра пропедевтики внутренних болезней (зав. – д.м.н., проф.Ю.А. Горяев) Иркутского государственного медицинского университета Принципы терапии воспалительных заболеваний кишечника в последние годы стремительно развиваются. Новой страницей в лечении болезни Крона (БК) и язвенного колита (ЯК) является применение инфликсимаба. Инфликсимаб представляет собой моноклональные антитела, состоящие из участков мышиных и человеческих антител, направленных против фактора некроза опухоли - альфа (ФНО - альфа). ФНО - альфа- цитокин с широким спектром действия – один из ключевых медиаторов воспалительного каскада, запускающих иммунный ответ. Инфликсимаб соединяется с ФНО-альфа мышиным, вариабельным участком, снижая его биологическую активность, реализуя, таким образом, свое иммунодепрессивное действие [6,8]. Более существенным механизмом, объясняющим пролонгированный 79

Современные проблемы гастроэнтерологии. Иркутск, 2008 эффект препарата, следует считать индукцию апоптоза в активированных Тклетках и моноцитах [3]. Обсуждается влияние Инфликсимаба на продукцию Тх1-цитокинов ИЛ-2 и ИФ-гамма [2]. Эффективность препарата в терапии воспалительных заболеваний кишечника была продемонстрирована в ряде исследований с высоким уровнем доказательности: группа А (гомогенное, рандомизированное или когортное контролируемое исследование с достаточным для статистической обработки количеством участников) и группа В (по крайней мере одно большое клиническое исследование с или без рандомизации когорты или мета-анализ). Индукционная терапия при болезни Крона. Первое испытание препарата проведено в 1995 г: у 8 из 10 больных был достигнут клинический и эндоскопический эффект (van Dullemen H.M. et al., 1995, цит. по [4] ) Первое плацебо-контролируемое рандомизированное исследование проведено в 1997 г. Участвовали 108 больных БК, которые получали: плацебо, 5 мг/кг, 10 мг/кг, 20 мг/кг Инфликсимаба в виде однократной инфузии. Клинический ответ определялся на 4 неделе исследования. Из больных принимавших 5 мг/кг ответили 81%,10 мг/кг- 50%, 20 мг/кг- 64%, плацебо- 17%. Различия в группах, принимавших Инфликсимаб и плацебо, были существенными (р<0,01). Клиническая ремиссия, продолжавшаяся 8-12 недель, была достигнута у 33% больных, пролеченных Инфликсимабом, против 4% в плацебо-группе. Сопутствующий прием других препаратов и локализация процесса не влияли на результат. Доза 5 мг/кг была признана наиболее эффективной [8] . Другое контролируемое исследование изучало применение Инфликсимаба для лечении фистул при БК. 94 больных с абдоминальными и перианальными свищами, резистентных к использованию других препаратов, получили 3 инъекции Инфликсимаба в дозе 5 или 10 мг/кг или плацебо (исходно, на 2 и 6 неделе). Полное закрытие свищей достигнуто у 55% в группе принимавших 5 мг/кг, у 46% в группе принимавших 10 мг/кг препарата и только у 13% - на фоне плацебо. Вновь доза 5 мг/кг была отмечена как более результативная [6]. Поддерживающая терапия при болезни Крона. Эффективность и безопасность Инфликсимаба для поддерживающей терапии БК была оценена в двойном слепом рандомизированном плацебо контролируемом исследовании в 1999 г. Исследование проведено на больных, клинически ответивших на Инфликсимаб через 4 недели. Оценивали клинический эффект 73 больных (37 принимали Инфликсимаб в дозе10 мг/кг, 36 – плацебо), каждые 8 недель (т.е на 12,20,28,36 неделе). 53% пациентов, принимавших Инфликсимаб, поддержали ремиссию по сравнению с 20%, принимавшими плацебо (Rutgeerts P. et al., 1999, цит. по [4]). В другом большом исследовании участвовали 580 больных БК. Доза Инфликсимаба 5 мг/кг вводилась однократно, затем повторно через 2 и 6 недель после первого введения, далее 10 мг/кг каждые 8 недель после того. Дозы иммуносупрессивной или противовоспалительной терапии оставались без 80

Современные проблемы гастроэнтерологии. Иркутск, 2008 изменений. Лица, ответившие на однократную дозу, были включены в исследование. Инфликсимаб превосходил плацебо и при низких (р=0,03) и при высоких дозах (р=0,02). На 54 неделе наблюдения 29% больных на фоне Инфликсимаба прекратили прием кортикостероидов. Исследование показало, что подобный режим был более эффективен, чем индукционная терапия однократной дозой (Hanauer S.B., et al., 2002, цит. по [4]). Инфлебсимаб в лечении язвенного колита. Применение Инфликсимаба при ЯК началось несколько позже. В небольшом исследовании в 2001 г. был показан успех от однократной инфузии Инфликсимаба у 4 из 8 больных с рефрактерным ЯК по сравнению с 1 из 3, принимавших плацебо [7]. В 2005 г. завершены два больших рандомизированных исследования. В каждом участвовали 364 больных ЯК, не чувствительных к стандартной терапии (5-аминосалицилатом, кортикостероидами или иммунодепрессантами). Больные были разделены на группы: 5 мг/кг,10 мг/кг и плацебо. В первом исследовании больные получали лечение на 0, 2, 6 неделях, затем каждые 8 недель до 46 с оценкой эффекта на 54 недели. Во втором: на 0, 2, 6 неделях, затем каждые 8 (до 22 недели) с оценкой эффекта на 30. Клинический эффект в первом исследовании на 8, 30 и 54 неделях составил на дозе 5 мг: 69%, 52% и 46%; на дозе 10 мг: 62%, 51%, 44% и 37%, 30%, 20 % - при приеме плацебо, соответственно (Rutgeerts P. et al., 2005, цит. по [4]). Та же тенденция в отношении ремиссии отмечена и во втором исследовании: 3934-35% - на дозе 5 мг/кг, 32- 37- 34% - на дозе 10 мг/кг и 15 -16- 17%- при приеме плацебо. Заживление слизистой оболочки после 8 недель лечения отмечено у 62% (5 мг/кг), 59% (10 мг/кг) и 34% (плацебо), все р<0,01 (Sandborn W. et.al.,2005, цит. по [4]). В последние годы опубликованы данные более десятка исследований, выполненных в США и Европе, в которых Инфликсимаб был использован в лечении больных с различными формами ЯК. Положительный эффект был получен у 74,5% больных, причем в половине случаев была достигнута полная клинико-эндоскопическая ремиссия. Первые данные по применению Инфликсимаба в терапии воспалительных заболеваний кишечника в России опубликованы в 2004 г. 5 больным ЦНИИГ с осложненным течением воспалительных заболеваний кишечника на 3-8 неделе начала базисной терапии, при ее недостаточной эффективности в виде однократной инъекции вводили Инфликсимаб в дозе 5 мг/кг массы тела. У 2 больных из трех с БК и 2 из двух – с ЯК отмечено улучшение состояния [3]. В клиническое испытание трех исследовательских центров (ГНЦ колопроктологии, МОНИКИ, Обласной больницы г Липецка) было включено 23 пациента БК. Клинический эффект был достигнут у 12 больных (52%). В течение последующего года после однократной инфузии ремиссия сохранялась у 35% пациентов [1]. Положительный опыт применения препарата описан в работах Халиф И.Л.,2004 (цит. по [1]).

81

Современные проблемы гастроэнтерологии. Иркутск, 2008 Побочные эффекты В проведенных клинических испытаниях описаны следующие варианты побочных эффектов: • Иммунная система: вирусная, реже бактериальная и грибковая инфекция, волчаночно- подобная реакция, образование аутоантител. Ежегодные инфекционные заболевания наблюдаются у 2%, принимающих Инфликсимаб (Ljung T. et.al., 2004, цит. по [4]). По мнению Lichtenstein G. et. al. (2004 г.) не Инфлебсимаб приводит к этим осложнениям, а течение самой болезни и сочетанный прием кортикостероидов [4]. Особое внимание должно быть обращено на возможность развития туберкулеза (ФНОальфа - основной цитокин, защищающий от туберкулезной инфекции). Пациентам подозрительным на туберкулез обязательно проводится кожная проба с туберкулином. В случае необходимости проведения противотуберкулезной терапии, начало лечения Инфликсимабом не ранее, чем через месяц после начало противотуберкулезной терапии. Волчаночно - подобный синдром развивается в менее чем 1% случаев, проявляется артритами и серозитами, проходящими после прекращения лечения [5]. • Малигнизация и лимфопролиферативные расстройства: в исследовании Hanauer S.B., et al., (2002 г) из 580 больных у 3 развился рак груди, почек, 2 – кожи и 1-лимфома. Риск указанных расстройств должен быть обсужден с больным [4]. • Система кроветворения: возможны анемия, лейкопения, тромбоцитопения. • ЦНС: головная боль, головокружение, реже депрессия, психоз, возбужденность • Орган зрения: кератоконъюнктивит, эндофтальмит • ССС: ощущение приливов, нестабильность АД, брадикардия, аритмии, тромбофлебиты. • Система органов дыхания: помимо инфекционных осложнений бронхоспазм,отек легких. • Система органов пищеварения: болевой и диспептический синдромы (тошнота, диарея, реже запоры, отрыжка, изжога) • Кожные проявления: полиморфные высыпания, зуд, гиперкератоз, гиперпигментация, параорбитальный отек и др. • Мышечный аппарат: миалгии [1]. В большинстве исследований отмечена хорошая переносимость препарата. Однако встречаются эпизоды инфузионных реакций. Первые реакции на инъекцию обычно появляются в течение 1-2 часов (106 случаев из 2026 инъекций в исследовании S.B. Hanauer, et al., 2002) [4]. Отсроченные реакции – через 3-14 дней (1- 2% случаев в исследованиях J.F. Сolombel et.al. (2004), S.B. Hanauer, et al. (2002)) [4]. У большинства инфузия может быть продолжена с меньшей скоростью или после назначения антигистаминного препарата. Возможно применение до или после инъекций 40 мг преднизолона [5]. Если симптомы повторяются, лечение Инфликсимабом прекращают. По мере 82

Современные проблемы гастроэнтерологии. Иркутск, 2008 увеличения продолжительности лечения появляются и другие проблемы терапии Инфликсимабом. В ряде работ встречаются данные об утрате ответа у 30% пациентов, получающих препарат каждые 8 недель. Предполагается, что это явление ассоциировано с образованием антихимерических антител, чаще после трехкратных инфузий Инфликсимаба [3,5]. Потеря ответа может быть преодолена увеличением дозы препарата до 10 мг/кг или уменьшением интервала между инфузиями до 4-6 недель [5]. В техническом отчете американской гастроэнтерологической ассоциации (2006) о применении кортикостероидов, иммуномодуляторов и инфликсимаба при воспалительных заболеваниях кишечника сформулированы следующие рекомендации по использованию препарата при воспалительных заболеваниях кишечника [4]. • Лечение больных со средней степенью тяжести болезни Крона и язвенного колита, не отвечающих на адекватную терапию кортикостероидами и иммунодепрессантами (группа А) • Начальная доза Инфликсимаба 5 мг/кг внутривенно со скоростью 2 мл/мин в течение не менее 2 часов с поддерживающей терапией каждые 8 недель у больных, отвечающих на лечение. При возникновении рецидива возможно повышение дозы до 10 мг/кг. • При отсутствии эффекта на 3 инъекции – дальнейшая терапия Инфликсимабом не рекомендуется (группа А) • Если больной пролечен Инфликсимабом, то возможно прекращение или снижение дозы кортикостероидов (группа В) В России препарат вошел в стандарты лечения БК и регистрируется для терапии ЯК. Литература: 1. Белоусова Е.А., Морозова Н.А., Никитина Н.В. Инфликсимаб (Ремикейд) в лечении рефрактерных форм болезни Крона./РМЖ. Болезни органов пищеварения.-2005,№ 1.-С.28-32. 2. Белоусова Е.А. Биологическая стратегия в лечении воспалительных заболеваний кишечника. //Фарматека.-2006,№6.-С.10-18. 3. Румянцева В.Г., Рогозина В.А., Царегородцева Т.М. Инфликсимаб: новая эра в терапии воспалительных заболеваний кишечника.// Гастроэнтерология СанктПетербурга.-2004,№1.-С. 25-26. 4. Хоменко О.В., Цуканов В.В. Технический отчет американской гастроэнтерологической ассоциации (2006) о применении кортикостероидов, иммуномодуляторов и инфликсимаба при воспалительных заболеваниях кишечника // Клинико-эпидемиологические и этно-экологические проблемы заболеваний органов пищеварения. Материалы Седьмой Восточно-Сибирской гастроэнтерологической конференции с международным участием 3-4 мая 2007 г., Красноярск, 2007.- С.342-355. 5. Щукина О.Б. Современная терапия болезни Крона: иммуносупрессоры и инфликсимаб (показания к применению).//Consilium medicum.-2007,№7.-С.33-38 6. Present D.H., Rutgeerts P.,Targan S., et al. Infliximab for the treatment of fistulas in patient with Crohn’s disease. //N. Engl.J.Med.-1999,v.340.-P.1398-1405.

83

Современные проблемы гастроэнтерологии. Иркутск, 2008 7. Sands B.E., Tremaine W.J., Sandborn W.J. et al. Infliximab in the treatment of severe,steroid-refractory ulcerative colitis: a pilot study.// Inflamm Bowel Dis.2001,v.7.-P.83-88. 8. Targan S., Hanauer S.D.,van Deventer S.J. et al. A short-term study of chimeric monoclonal antibody cA2 to tumor necrosis factor alfa for Crohn’s disease//N. Engl.J.Med.-1997,v.337.-P.1029-1035.

ОСОБЕННОСТИ СТРУКТУРНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ДИСТАЛЬНОГО ОТДЕЛА ПИЩЕВОДА И АНТРАЛЬНОГО ОТДЕЛА ЖЕЛУДКА У БОЛЬНЫХ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНЬЮ РАЗНЫХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП Е.В. Онучина*, Л.Н. Бродач, Е.В. Казакова, С.И. Брикова, Н.Д. Романенко, Т.В. Зудина, Л.И. Михайлова**, А.А. Рожанский, Р.В. Казакова***. Кафедра пропедевтики внутренних болезней (зав. – д.м.н., проф.Ю.А. Горяев) Иркутского государственного медицинского университета*; Иркутский клинический госпиталь ветеранов войн (гл. врач - А.В. Корякина), МУЗ «Клиническая больница №1 г. Иркутска»** (гл.врач - Л.А. Павлюк) Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) - одна из актуальных проблем гастроэнтерологии. По современным представлениям она рассматривается как страдание, более свойственное для лиц пожилого и старческого возраста [1]. Однако, традиционное обследование позволяет верифицировать диагноз ГЭРБ у больных старше 60 лет менее, чем в половине случаев [6]. Все больше внимания уделяется вопросам морфологического исследования рефлюкс-эзофагита [2,5]. В то же время, работ по изучению гистологических изменений слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта при ГЭРБ у лиц старших возрастных групп крайне мало и они носят, как правило, фрагментарный характер. Целью нашего исследования явилось изучение структурных изменений слизистой оболочки дистального отдела пищевода и антрального отдела желудка у больных ГЭРБ до и старше 60 лет. Материалы и методы. Обследовали 81 больного ГЭРБ старше 60 лет (средний возраст 79,1±5,5 года), из них женщин – 60,0%. Контрольную группу составили 61 больной ГЭРБ до 60 лет (средний возраст 43,7±6,9 года), из них мужчин 66,7%. В исследование были включены больные, находившиеся на стационарном лечении в Госпитале Ветеранов Войн и МУЗ КБ № 1. Всем больным провели комплексное клиническое обследование, в том числе, ФЭГДС с биопсией слизистой оболочки (СО) дистального отдела пищевода и антрального отдела желудка. В биоптатах оценивали выраженность воспалительных, атрофических, мета- и диспластических изменений, обсемененность Н. Рylori. Исходно по результатам эндоскопического исследования выделяли две формы патологии: неэрозивную (НЭРБ) и эрозивную (ЭРБ) Степень повреждения слизистой оболочки пищевода оценивали по Лос-Анджелесской классификации (1994 г.). Статистическую обработку результатов производи84

Современные проблемы гастроэнтерологии. Иркутск, 2008 ли при помощи пакета прикладных программ Statistica 6.0. Статистически значимыми считали различия при р<0,05. Результаты и их обсуждение. Гистологическая картина нормальной слизистой дистального отдела пищевода обнаружена у 14,1% больных основной и у 28,6% - контрольной группы (р<0,05). В обеих группах при НЭРБ чаще встречались явления гиперкератоза с гиперплазией базального слоя. Тогда как, для ЭРБ, были характерны истончение последнего и значительная клеточная инфильтрация эпителия нейтрофилами и эозинофилами. Только в эзофагобиоптатах старшей возрастной группы диагностированы дискератоз, утолщение и склероз базальной мембраны. Они в два раза чаще выявлялись при ЭРБ, отражая повреждение более глубоких слоев эпителия и более существенные процессы дисрегенерации и атрофии. Злокачественная трансформация эпителия пищевода проходит через ряд последовательных этапов, включающих рефлюкс-эзофагит, цилиндрическую метаплазию эпителия, дисплазию низкой и высокой степени [4]. По мнению ряда авторов [3], лейкоплакию – очаги ороговевающего эпителия также следует относить к предраку. Метапластические изменения обнаружены у 21,3% больных ЭРБ и 8,8% НЭРБ пожилого и старческого возраста (р<0,05). В контрольной группе их частота составила: 3,4% (ЭРБ) и 3,1% (НЭРБ) (р>0,05, внутри группы; р<0,05 с группами пожилых, соответственно). Дисплазия зарегистрирована в 12,8% случаев ЭРБ и 5,9% - НЭРБ старшей возрастной группы (р<0,05) и не наблюдалась в контроле. Лейкоплакия также обнаружена только у больных основной группы (17,1% (ЭРБ) и 10,0% (НЭРБ), р>0,05). После гистологической верификации диагноз пищевода Барретта был выставлен 21,3% больных ЭРБ и 8,8% НЭРБ основной группы (в том числе, с явлениями дисплазии в 12,8% и 5,9% случаев, соответственно). Тогда как, в контрольной группе частота пищевода Барретта была достоверно ниже при обеих формах патологии. Патологические изменения в слизистой оболочке антрального отдела желудка отсутствовали у 10,4% больных основной и у 23,8% - контрольной группы (р<0,05). В старшей возрастной группе доминировали признаки атрофического гастрита с умеренной активностью и умеренной выраженностью при ЭРБ и минимальной активностью и умеренной выраженностью при НЭРБ. Число больных с инфекцией Н. рylori составило 43,5% (ЭРБ) и 54,5% (НЭРБ) (р>0,05). Кишечная метаплазия в два раза чаще установлена в биптатах больных НЭРБ (р<0,05), тогда как, дисплазия (14,7%) – только у больных ЭРБ (р<0,05). В контрольной группе преобладали признаки неатрофического (поверхностного) гастрита без явлений мета- и дисплазии. Степень выраженности и активность гастрита у больных ЭРБ и НЭРБ младшей возрастной группы не отличались от таковых у пожилых. В то же время, частота обнаружения Н. рylori в контроле была наибольшей при ЭРБ (83,3%, 33,3%, р<0,05). Заключение. Выявлены особенности гистологической картины слизистой оболочки дистального отдела пищевода и антрального отдела желудка у больных ГЭРБ пожилого и старческого возраста в сравнении с больными мо85

Современные проблемы гастроэнтерологии. Иркутск, 2008 лодого и зрелого возраста. Обнаружена высокая частота метаплазии и дисплазии в эзофаго- и гастробиоптатах больных старше 60 лет. Полученные результаты свидетельствуют о значимости раннего эндоскопического и морфологического исследований верхних отделов желудочно-кишечного тракта при ГЭРБ в старших возрастных группах для своевременного распознавания воспалительных и преднеопластических изменений в пищеводе и желудке. Литература: 1. Бурков С.Г., Арутюнов А.Г., Щерба Е.П. и др. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у пожилых и старых пациентов // Клиническая геронтология. - 2006.№1.-С.49-57. 2. Ивашкин В.Т., Трухманов А.С. Болезни пищевода.М.:Триада-Х, 2000.-180 с. 3. Иншаков Л.Н., Паламарчук Г.Ф. Лейкоплакия и рак пищевода //Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. – 2004.-Т.14, № 5. –С. 8. 4. Кардашева С.С., Коган Е.А., Ивашкин В.Т. и др. Развитие дисплазии и рака при эзофагите и пищеводе Барретта: клинико-морфологические параллели //Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. – 2006.-Т.16, № 3. –С. 4-11. 5. Кононов А.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: взгляд морфолога на проблему Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол //2004.-Т.14, № 1. –С. 71-77. 6. Кучерявый Ю.А., Маев И.В., Казюлин А.Н. и др. Физикальное обследование у больного ГЭРБ пожилого возраста позволяет правильно установить диагноз менее, чем в половине случаев // Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. –2005.-Т.15,№5.- С.9.

РЕЛЦЕР В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ НЕКОТОРЫМИ КИСЛОТОЗАВИСИМЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ Е.В.Онучина, А.А. Рожанский, Р.В. Казакова, И.А. Пошкайте, А.Н. Калягин Кафедра пропедевтики внутренних болезней (зав. – д.м.н., проф.Ю.А. Горяев) Иркутского государственного медицинского института; МУЗ «Клиническая больница №1» (гл.врач – засл. врач РФ Л.А. Павлюк) В последние годы в лечении кислотозависимых заболеваний наряду с антисекреторными все больше внимания уделяется антацидным препаратам [1-3,5,6]. Особое внимание обращается на скорость наступления терапевтического эффекта. Цель исследования: оценка клинической эффективности и безопасности назначения появившегося на фармакологическом рынке многокомпонентного антацидного препарата Релцер на фоне стандартного лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Материалы и методы. Исследование носило открытый рандомизированный характер. Перед его началом все пациенты подписали информированное согласие. В исследование были включены больные с неосложненной, ассоциированной с Н. рylori язвенной болезнью желудка с локализацией дефекта в антральном отделе и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки с локализацией дефекта в луковице, находившиеся на стационарном лечении в гастроэнтерологическом отделении МУЗ КБ №1 г. Иркутска. Диагноз был 86

Современные проблемы гастроэнтерологии. Иркутск, 2008 верифицирован в ходе комплексного клинического обследования. В течение первых 12 часов пребывания в стационаре больные случайным методом были разделены на две группы: стандартного лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в соответствии с рекомендациями консенсуса Маастрихт -3 [4] (омепразол 40 мг, кларитромицин 1000 мг, амоксициклин 2000 мг в день) и сочетания традиционного лечения с дополнительным назначением препарата Релцеp. Релцер назначался в дозе: по 1 чайной ложке 4 раза в день через 1 час после еды и вечером перед сном. Суспензия Релцер (фармакологическая группа: антацидное+ветрогонное средство) содержит в своем составе в 5 мл: алюминия гидроксид гель-6г, магния гидроксид-80 мг, симетикон-100мг и порошок корней солодки голой-400мг. Длительность терапии составила 14 суток. Все включенные в исследование наблюдались до его завершения. В ходе исследования производилась оценка выраженности и частоты болевого (в т.ч. боли в эпигастрии, болезненность при пальпации) и диспептического (в т.ч. изжога, отрыжка воздухом, вздутие живота) синдромов по шкале ВАШ. Указанные проявления фиксировались исходно, на 3 и 7 дни исследования. Эндоскопические показатели оценивали исходно и на 14 день исследования. Статистическую обработку результатов производили при помощи пакета прикладных программ Statistica 6.0. Статистически значимыми считали различия при р<0,05. Результаты и их обсуждение. Группа, больных принимавших Релцер («Р»), состояла из 14 женщин и 16 мужчин, их средний возраст 45,8±16,9 лет. Группа стандартной терапии («С») включала в себя 13 женщин и 17 мужчин, их средний возраст 45,2±17,2 лет. Обе группы были сопоставимы по полу, возрасту, размерам и локализации язвенных дефектов, наличию сопутствующих заболеваний. Исходная оценка выраженности и частоты встречаемости симптомов не обнаружила статистически значимых различий в группах сравнения (все р>0,05). На фоне проводимого лечения в обеих группах отмечена положительная клиническая и эндоскопическая динамика. Различались сроки наступления эффекта. В группе больных «Р» отмечена более быстрая и более полная динамика купирования симптомов. Так, боли при приеме Релцера были купированы на 3 день у каждого второго обследованного. Тогда как, при стандартном лечении на 3 день боли не беспокоили только каждого третьего. Исчезновение изжоги к 3 дню отметили 22 (73,3%), принимавших Релцер, и только 13 (43,3%) больных - на фоне стандартной терапии (табл. 1). Следует подчеркнуть, что выявленные на 3 день весьма демонстративные статистически значимые различия между группами по обоим показателям к 7 дню существенно нивелировались. Наилучшие результаты достигнуты в снижении выраженности отрыжки воздухом и вздутия живота. Исчезновение указанных симптомов было отмечено у 83,3% (отрыжка воздухом) и 93,3% (вздутие живота) больных, с зарегистрированными исходно симптомами, к 3 дню и полностью - к 7 дню у всех, принимавших Релцер (табл. 1). Полученный эффект, вероятнее, связан с уменьшением газообразования (в том числе, интенсифицируемого ингибито87

Современные проблемы гастроэнтерологии. Иркутск, 2008 рами протонной помпы) под влиянием входящего в состав препарата симетикона. Несмотря на отсутствие различий в размерах язвенных дефектов на 14 день исследования, полная эпителизация язв в желудке и двенадцатиперстной кишке в группе «Р» наблюдалось в 1,5 раза чаще (табл. 2). Известно, что входящая в состав препарата солодка улучшает регенерацию и стимулирует репарацию язвенных дефектов. Релцер относится к группе многокомпонентных невсасываемых алюминий и магний содержащих антацидов с ветрогонным средством и растительным компонентом, что значительно расширяет его механизмы действия по сравнению с обычными антацидными препаратами. Сбалансированный состав, благодаря синергизму компонентов, обуславливает быстрое начало и длительный эффект. Таблица 1. Оценка клинического ответа на 3 и 7 дни исследования. Показа- Груп Исходно 3 день 7 день Р1-3 тель па (ср.балл/число (ср.балл/число (ср.балл/число P 3-7 больных с больных с больных с симптомом) симптомом) симптомом) Боли «Р» 2,80+0,40/30 0,57*+0,12/13 0,16+0,08/3 <0,001 n=30 <0,001 «С» 2,67+0,54/30 1,2+0,09/20 0,50+0,11/6 <0,05 n=30 <0,05 Болез«Р» 2,63+1,18/24 0,67*+0,18/13 0,13*+0,04/5 <0,001 ненность n=30 <0,001 при пальпации «С» 2,62+1,18/24 1,13+0,08/21 0,50+0,06/7 <0,05 n=30 <0,05 Изжога «Р» 1,80+1,09/25 0,36*+0,06/8 0,10+0,03/2 <0,001 n=30 <0,001 «С» 1,81+0,90/26 0,80+0,09/17 0,20+0,04/3 <0,05 n=30 <0,001 Отрыжка «Р» 1,23+0,62/17 0,16*+0,07/5 0*/0 <0,001 воздухом n=30 <0,001 «С» 1,17+0,76/17 0,47+0,22/12 0,17+0,07/5 <0,05 n=30 <0,05 Вздутие «Р» 0,7+0,16/11 0,06*+0,02/2 0*/0 <0,001 живота n=30 <0,001 «С» 0,76+0,18/12 0,4+0,07/9 0,3+0,08/4 >0,05 n=30 >0,05 * статистически значимые различия между группами сравнения.

88

Современные проблемы гастроэнтерологии. Иркутск, 2008 Таблица 2. Эндоскопические показатели (исходные и на 14 день исследования). Показатели

Группа

Размеры язвы исходно, мм

Число больных, чел. (%)

Размеры язвы на 14 день исследования, мм

Число больных с зарубцевавшимся дефектом, чел. (%) ЯБЖ «Р» 1,16±0,94 6 (100%) 0,50±0,33 3 (50%) «С» 1,14±0,95 6(100%) 0,53±0,34 2 (33,3%) ЯБ ДПК «Р» 6,16±3,53 24(100%) 0,96±0,40 17 (70,8%) «С» 6,13±2,84 24(100%) 1,63±0,91 10 (41,7%) *статистически значимые различия между группами сравнения

Побочных реакций за весь период исследования нами не зарегистрировано. Препарат хорошо переносился. Больные отметили его приятный вкус. Заключение. Проведенное исследование продемонстрировало положительное статистически значимое влияния комбинации стандартной терапии с препаратом Релцер при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки на скорость купирования клинической симптоматики и сроки заживления язвенных дефектов. Выявлен хороший профиль безопасности короткого курса стандартных доз препарата Релцер. Литература: 1. Булгаков С.А. Противоязвенная эффективность антацида Магалфил 800 по данным клинических исследований //Фарматека.-2005.-№1(97).-С.55-57. 2. Васильев Ю.В. Антацидные препараты в современной терапии заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта // Consilium medicum. - 2003.-№3 Приложение..-С.3-7. 3. Иноземцев С.А. Голофеевский В.Ю. Антисекреторная терапия кислотозависимых заболеваний ингибиторами протонной помпы: достижения, проблемы и перспективы // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга.-2007.-№1-2.-С2-8 4. Маев И.В., Самсонов А.А. Современные стандарты лечения кислотозависимых заболеваний, ассоциированных с Н.рylori (материалы консенсуса Маастрихт-3) // Consilium medicum. - 2006.-Т.8. №1. Приложение. - С.3-13. 5. Минушкин О.Н., Елизоветина Г.А. Антациды в современной терапии кислотозависимых заболеваний // Consilium medicum. Приложение.2003.-№3.-С.8-10. 6. Охлобыстин А.В. Современные возможности применения антацидных препаратов // Русский медицинский журнал. - 2002.- Т.4. №2. Приложение.-С.51-54.

89

Современные проблемы гастроэнтерологии. Иркутск, 2008 СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ДИАГНОСТИКИ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА И.В. Решина, А.Н. Калягин Кафедра пропедевтики внутренних болезней (зав. – д.м.н., проф. Ю.А. Горяев) Иркутского государственного медицинского университета, МУЗ «Клиническая больница №1 г. Иркутска» (гл. врач – Л.А. Павлюк) Хронический панкреатит (ХП) – является гетерогенным полиэтиологическим воспалительным заболеванием, характеризующимся структурными и функциональными изменениями ткани поджелудочной железы (ПЖ), которые сохраняются даже после прекращения воздействия этиологического фактора, что проявляется повышением секреции панкреатического сока, повышением активности ферментов ПЖ, и в конечном итоге приводит к развитию внутри- и внешнесекреторной недостаточности ПЖ [1]. Это одно из самых распространенных воспалительных заболеваний ПЖ, частота которого по клиническим данным колеблется от 0.2 до 0.6 % в общей популяции. На 100 000 населения за год регистрируется 7-10 новых случаев заболевания ХП, только по России насчитывается более 60 тыс. больных ХП [1, 6], причем за последние 30 лет повсеместно зарегистрирован рост заболеваемости в 2 раза [6]. С одной стороны это связано с ростом алкоголизма и соответственно увеличением числа больных алкогольным панкреатитом, с другой стороны развитие новых функциональных и лучевых методов диагностики позволяет выявить ХП на более ранних стадиях заболевания [4, 9]. Для повышения качества лечения, как медикаментозного, так и хирургического, необходима своевременная и достоверная диагностика любого заболевания, в том числе и ХП. В условиях страховой медицины для большинства заболеваний разработаны определенные критерии и стандарты, для ХП же на сегодняшний день таких критериев нет. Используемые методы имеют различную чувствительность и специфичность, что вызывает частую ошибочную или недостаточно аргументированную диагностику данного заболевания. В диагностике ХП в настоящее время используются лабораторные и инструментальные (инвазивные и неинвазивные) методы. Для скрининговой диагностики ХП широко применяется определение α-амилазы сыворотки крови, но чувствительность и специфичность этого метода не превышают 40 % [7]. Более специфичным является определение α-амилазы мочи, чувствительность данного метода составляет 67-75 % [7]. В стандарт диагностики ХП так же входит копрологическое исследование (обнаружение жирных кислот в кале), специфичность метода 58-65 % [7]. Для оценки эффективности лечения используется альбуминовый флуоресцентный тест [7, 11], секретин-панкреоземиновый тест (СПЗТ) и эуфиллин-кальциевый тест (ЭКТ). Чувствительность этих тестов составляет около 70%, специфичность около 54%, но при проведении тестов могут возникнуть побочные эффекты, снижающие достоверность диагностики [11]. 90

Современные проблемы гастроэнтерологии. Иркутск, 2008 Достаточно достоверным, доступным и дешевым является УЗИ ПЖ, специфичность метода до 80%. Метод позволяет оценить морфологическую структуру, контуры, гомогенность, определить наличие выпота, размеры панкреатических протоков [2, 7, 8, 9]. Более достоверными, но и более дорогими, являются компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ), чувствительность которых 85-88%, специфичность – около 93% [7, 10]. В некоторых случаях возникает необходимость в применении обзорной рентгенографии брюшной полости, хотя метод мало информативен в диагностике заболеваний ПЖ, чаще применяется для выявления кальцинатов [2]. В диагностике ХП, особенно билиарнозависимого, применяются так же магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ) и эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) – эти методики позволяют оценивать не только ПЖ, но и окружающие её ткани. Сложность и дороговизна, инвазивность, а так же частые осложнения, возникающие при проведении данных методов ограничивают их применение [7, 10]. Для оценки морфологического состояния ПЖ по данным лучевых методов в 1983 г. была предложена Кембриджская классификация, которая систематизирует панкреатит на острый и хронический, описывает их клинические и морфологические характеристики. Степень тяжести течения определяется на основании морфологических характеристик. Классификация удобна для клинического применения, недостатком же её является то, что она не охватывает ранние стадии ХП [2]. Цель исследования: определить частоту ошибок в диагностике ХП в условиях обычной клинической практики. Материалы и методы: проведен ретроспективный анализ 263 историй болезни гастроэнтерологического отделения. Диагноз ХП верифицировался на основании клинических, лабораторных и УЗИ данных. Выраженность болевого синдрома оценивалась по пятибалльной системе (0 – боли нет, 5 – максимально выраженная, опоясывающая боль). Данные УЗИ оценивались согласно кембриджской классификации, которая предусматривает градации: нормальная ПЖ, сомнительные структурные изменения, мягкие изменения, умеренные выраженные. Из лабораторных показателей учитывались уровень амилазы сыворотки крови и копрологическое исследование. Статистическая обработка проводилась с использованием коэффициента ранговой корреляции Спирмена в программном пакете «Biostat». Результаты и обсуждения: Из использованных в клинике методов диагностики наиболее высокой степенью специфичности обладает УЗИ, т.к. данный метод позволяет судить о том, связаны ли проявления болезни непосредственно с ПЖ или нет. Согласно кембриджской классификации все исследованные пациенты были подразделены следующим образом: нормальная ПЖ выявлена у 31 (12%) пациента, сомнительные изменения у 58 (22%), мягкие изменения у 77 (29%), умеренные у 84 (32%), выраженные у 13 (5%) пациентов. Распределение пациентов представлено на рисунке 1. 91

Современные проблемы гастроэнтерологии. Иркутск, 2008

Рис. 1 40% 30% 20% 10% 0% нормальная ПЖ

сомнительные изм.

мягкие изм.

умеренные изм

выраженные изменения

Среди исследованных у 89 (34%) пациентов изменения в ПЖ либо вовсе не выявлены, либо выявлены сомнительные (на рис. группа с нормальной ПЖ и ПЖ с сомнительными изменениями). В остальных группах диагноз ХП не вызывал сомнения, особенно если изменения на УЗИ сочетались с клиническими и лабораторными данными. Группа пациентов, в которой морфолологически (УЗИ) диагноз не подтвержден была подвержена более подробному анализу для выявления наличия лабораторных признаков страдания ПЖ. В результате было установлено, что повышение уровня амилазы наблюдалось у 28 (11%), изменения, характерные для ХП, в копрограмме наблюдались у 22 (8%), сочетание изменений в копрограмме и повышение амилазы у 14 (5%) пациентов. У 25 (9%) пациентов не было изменений ни в копрограмме, ни повышения уровня амилазы. Преимущественно эти пациенты входили в группу лиц с сомнительными структурными изменениями, и у них выявились скоро прекратившиеся боли в проекции ПЖ, что позволяет судить о факте гипердиагностики. Таблица 1. Взаимосвязь изменений при УЗИ и выраженностью болевого синдрома в баллах ПЖ по Кембриджской Количество Выраженность классификации больных болевого синдрома Нормальная ПЖ 31 (12 %) 3,7 Сомнительные изме58 (22 %) 3,7 нения Rs = 0,95 Мягкие изменения 77 (29 %) 3,9 Умеренные изменения 84 (32 %) 3,9 13 (5 %) 4,5 Выраженные изменения

92

Современные проблемы гастроэнтерологии. Иркутск, 2008 Среди исследованных пациентов был отслежен параллелизм между клиническими, лабораторными данными и степенью изменений по УЗИ с помощью коэффициента ранговой корреляции Спирмена. Установлено наличие сильных прямых корреляционных взаимосвязей между степенью морфологических изменений и выраженностью болевого синдрома, между степенью морфологических изменений и уровнем амилазы сыворотки крови, между степенью морфологических изменений и изменений в копрограмме (табл. 1, 2). Таблица 2. Взаимосвязь изменений при УЗИ и уровнем амилазы сыворотки крови (г*ч/л) ПЖ по Кембриджской Количество Ср. уровень амилаклассификации больных зы Нормальная ПЖ 31 (12 %) 35,8 Сомнительные изме58 (22 %) 32,8 нения Мягкие изменения 77 (29 %) 36,1 Умеренные изменения 84 (32 %) 41,2 Rs=0,9 13 (5 %) 69,3 Выраженные изменения Изменения в копрограмме встречалось у 107 (40%) пациентов (табл. 3). Таблица 3. Взаимосвязь изменений при УЗИ и изменений в копрограмме (обнаружение значительного количества жирных кислот) ПЖ по Кембриджской Количество Количество пациентов с классификации больных выраженными изм. в копрограмме, чел. (%) Нормальная ПЖ 31 (12 %) 4 (1,5%) Сомнительные изме58 (22 %) 18 (7%) нения Rs = 0,95 Мягкие изменения 77 (29 %) 21 (8%) Умеренные изменения 84 (32 %) 30 (11%) Выраженные измене13 (5 %) 34 (13%) ния Выводы: 1. Для скрининговой диагностики ХП в клинических условиях применяются методы, специфичность которых не превышает 80 %. Использование более специфичных методов ограничено, вследствие их инвазивности, сложности выполнения или дороговизны. 2. Гипердиагностика ХП на стационарном этапе составляет около 9%. 3. Имеется сильная корреляционная взаимосвязь между морфологическими, клиническими и лабораторными данными, но полной детерминированности показателей нет. В связи с этим диагноз ХП рекомендуется выстав93

Современные проблемы гастроэнтерологии. Иркутск, 2008 лять на основании комплекса клинических, лабораторных и морфологических данных. Литература: 1. Губергриц Н.Б., Христич Т.Н. Клиническая панкреатология. – Донецк: Лебедь, 2000, с. 416 2. Буклис Э.Г. Современная классификация хронического панкреатита.// Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. – 2003, № 3, с. 8-12 3. Коротько Г.Ф. Секреция поджелудочной железы. – М.: Триада-Х, 2002, с. 224 4. Лопаткина Т.Н. Хронический панкреатит // Новый медицинский журнал. – 1997, № 2 с. 7- 11 5. Калягин А.Н., Куликова О.Н., Решина И.В. Рожанский А.А. Проблемы диагностики хронического панкреатита. // Тезисы выездного пленума Научного общества гастроэнтерологов «Новые горизонты гастроэнтерологии». – М.: Анахарсис, 2004. – Е 4. с. 253-254 6. Калягин А.Н., Куликова О.Н., Решина И.В. Рожанский А.А., Петрова А.С. Антисекреторная терапия при тяжелых панкреатитах. // Актуальные вопросы интенсивной терапии. Иркутск. – 2005, Выпуск 1, № 16, с. 40-43 7. Долинский А.Г. Комплексная диагностика хронического панкреатита. // Военно-медицинский журнал. М. – 2000, № 4, с. 70 8. Лемешко З.А., Дубров Э.Я., Митьков В.В. и др. Стандартные протоколы ультразвукового исследования поджелудочной железы и селезенки. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 2001, № 3, с. 86-88 9. Осадчук М.А., Киричук В.Ф., Кашкина Е.И. Антиагрегационная активность сосудистой стенки и ультразвуковая картина поджелудочной железы в динамике развития хронического алкогольного панкреатита. // Клиническая медицина. – 2000, № 4, с. 22-25 10. Портной Л.М., Денисова Л.Б., Уткина Е.В. и др. Магнитно-резонансная холангиопанкреатография: её место в диагностике болезней гепатопанкреатодуоденальной области. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 2001, № 5, с. 41-49 11. Губергриц Н.Б., Лукашевич Г.М., Линевский Ю.В., Загоренко Ю.А. Клиникопатогенетическое значение эуфиллин-кальциевого теста для прямого исследования внешнесекреторной функции поджелудочной железы при хроническом рецидивирующем панкреатите. // Клиническая лабораторная диагностика. – 2003, № 7, с. 45-48

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПОЛИФИТОХОЛА ДЛЯ УСТРАНЕНИЯ БОЛЕЙ И ДИСПЕПСИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ У БОЛЬНЫХ С ДУОДЕНОГАСТРАЛЬНЫМ РЕФЛЮКСОМ Г.Ф. Жигаев, Е.В. Кривигина Республиканская клиническая больница им.Н.А.Семашко, г. Улан-Удэ (гл. врач – Засл.врач РФ, народный врач РБ М.П.Рябов) Жалобы пациентов на боли в животе (локализованные, нелокализованные) и/или диспепсические расстройства в большей или меньшей степени обусловлены изменением состояния моторно-эвакуаторной функции желудка и кишечника, нарушение которых возможно как при функциональных [7], 94

Современные проблемы гастроэнтерологии. Иркутск, 2008 так и при органических [3] заболеваниях гастропанкреатобилиарной зоны, общей стереотипной реакцией организма на раздражители. В этой связи определенный научно-практический интерес представляет изучение возможностей использования в клинической и поликлинической практике лекарственных растительных препаратов, воздействующих на моторно-эвакуаторную функцию органов гастропанкреатодуоденобилиарной зоны (ГПДБ) и обладающих способностью устранять и/или уменьшать интенсивность ДГР, болей и диспепсических расстройств. Одним из таких препаратов является Полифитохол, полученный из цветков бессмертника песчаного (Helichrysum arenorium L.Moench), цветков пижмы обыкновенной (Tanacetum vulgare L.), листьев мяты перечной (Mentha piperita L.), листьев крапивы двудомной (Urtica dioica L.), корней солодки голой (Qlycyrrhisa glabra L.) и плодов шиповника (Rosa L.). Доминирующими компонентами являются фенольные соединения Полифитохол (полиэкстракт) изготовлен по щадящей и ресурсосберегающей технологии. После длительного экспериментального изучения прошел клинические испытания по решению Фармакологического комитета МЗ СССР в 10 клиниках гастроэнтерологического профиля. В результате установлено, что Полифитохол может быть рекомендован для клинического применения как желчегонное средство, обладающее холеретическим и холекинетическим, противовоспалительным и спазмолитическим действием. Препарат не вызывает раздражения слизистой желудка [5, 8]. Материалы и методы. В работе использованы материалы, полученные при обследовании и лечении 69 пациентов с различными заболеваниями органов гастропанкреатобилиарной зоны (ГПБЗ) – язвенная болезнь желудка и ДПК, хронический холецистит и панкреатит, хронический гастрит. Возраст больных составлял от 18 до 65 лет. Все пациенты предъявляли жалобы на локализованные и нелокализованные боли в животе, и/или диспепсические расстройства различной интенсивности и продолжительности. Таблица 1. Показатели желчи у больных с ДГР в динамике лечения полифитохолом Показатели желчи Норма До лечения После лер чения Холестерин, моль/л 5,56±0,39 7,91±0,52 6,62±0,43 <0,05* Желчные кислоты, ммоль/л 38,5±2,96 55,1±4,88 39,4±2,1 >0,05 Фосфолипиды, ммоль/л 5,09±0,26 9,6±1,74 6,29±1,6 >0,05 Гликопротеиды, ммоль/л 1,45±0,26 8,48±1,43 3,45±0,91 >0,05 Билирубин, мкмоль/л 3,36±0,4 6,4±1,1 3,2±0,54 <0,05* ХХК 7,14±0,31 6,51 ±0,26 7,19±0,35 <0,05* ХФК 1,1 ±0,08 1,0±0,1 0,96±±0,07 >0,05 рН 6,98±0,2 6,69±0,06 7,16±0,18 <0,05* Для регистрации дуоденогастрального рефлюкса применялись эндоскопический, рентгенологический, манометрический методы [3, 4, 6, 7]. 95

Современные проблемы гастроэнтерологии. Иркутск, 2008 Статистическая обработка проведена с использованием пакета программ «Statistica v 6.0.». Статистически значимыми считали различия при р<0,05. Результаты и обсуждение. Всем (69) больным проводилось фракционное дуоденальное зондирование дважды до и после лечения полифитохолом (табл. 1). После применения полифитохола отмечается положительная динамика - достоверное снижение концентрации холестерина, гликопротеидов (р <0,05). Несмотря на то, что содержание других ингредиентов желчи (желчные кислоты - ЖК, фосфолипиды - Фл, билирубин - Бн) не претерпело достоверных изменений, тем не менее литогенность желчи снижается, свидетельством тому является достоверное увеличение холато-холестеринового коэффициента (ХХК) и рН желчи, р<0,05. Изменение, снижение ХХК и соответственно снижения концентрации холестерина в желчи достоверно не отмечено. Это можно связать с параллельно идущим уменьшением содержания концентрации холестерина в желчи и снижением Фл, что позволяет сохранять исходные величины ХФК. Зависимость изменений биохимического состава желчи от длительности заболевания отражена в таблице 2. Таблица 2.Изменение биохимического состава желчи от длительности заболевания и интенсивности ДГР при лечении полифитохолом показатель Холестерин, моль/л Желчные кислоты, ммоль/л Фосфолипиды, ммоль/л билирубин, мкмоль/л Гликопротеиды, ммоль/л ХХК ХФК рН

норма

До 5 лет До лечения 7,6±0,6

После лечения 7,1±0,6

52,4±4,5

54,1±2,6^ >0,05

5,09±0,26

8,1±0,9

7,6±0,6

>0,05

12,2±4, 4

9,4±3,7

>0,05

1,45±0,26

9,6±1,6

8,3±1,0

>0,05

4,1±1,7

>0,05

3,36±0,4

7,8±1,5

3,3±0,7

<0,05*

4,88±1, 8 4,5±0,7

3,1±1,0

>0,05

7,14±0,31 1,1±0,08 6,98±0,2

6,54±0,4 1,0±0,1 6,8±0,2

7,7±0,4 0,9±0,1 7,3±0,2

<0,05* >0,05 >0,05

6,4±0,5 1,1±0,3 6,5±0,4

7,3±0,4 0,9±0,2 6,9±0,2

>0,05 >0,05 >0,05

5,56±0,39 * 38,5±2,96

р >0,05

Более 5 лет До ле- После р чения лечения 7,71±1, 6,3±0,6 >0,05 1 57,1±5, 47,6±3,6 >0,05 6

По данным таблицы 2 видно, что происходит достоверное изменение биохимического состава желчи при применении полифитохола у больных с гуоденогастральным рефлюксом, с анамнезом заболевания до 5 лет. У них наблюдается достоверное уменьшение концентрации гликопротеидов и увеличение ХХК, соответственно 3,25±0,71 и 7,68±0,35, р< 0,05, снижается интенсивность дуоденогастрального рефлюкса. 96

Современные проблемы гастроэнтерологии. Иркутск, 2008 Таким образом, на определенном этапе развития воспалительного гроцесса в билиарной системе происходит срыв регуляторных механизмов, ответственных за восстановление показателей биохимического состава желчи, трушенного при обострении заболевания, возникает риск формирования патологии гепатобилиарной системы, увеличение интенсивности дуоденогастрального рефлюкса (таблица 3). Таблица 3. Биохимический состав желчи при нормомоторной моторноэвакуаторной функции жёлчного пузыря и анамнеза заболевания ДГР более 5 лет, при лечении полифитохолом показатель

норма

Холестерин, ммоль/л Желчные кислоты, ммоль/л Фосфолипиды, ммоль/л эилирубин, мкмоль/л Гликопротеиды, ммоль/л ХХК ХФК рН

5,56±0,39 38,5±2,96 5,09±0,26 1,45±0,26 3,36±0,4 7,14±0,31 1,1 ±0,08 5,98±0,2

Нормомоторная (n=38) До лечеПосле лер ния чения 8,28±0,75 7,05±1,48 0,461 53,8±4,7 51,7±2,44 0,693 8,14±0,92 7,06±0,75 0,366 8,39+2,02 6,75±1,55 0,521 6,78±1,3 2,26±0,41 0,010 6,31±0,33 7,37±0,4 <0,05 1,08±0,14 1,05±0.07 >0,05 6,5±0,10 7,29±0,16 <0,05

Как следует из данных таблицы 3, после применения полифитохола у больных с нормомоторной функцией желчного пузыря наблюдалось достоверное изменение биохимических показателей желчи: холестерин (Хс), фосфолипиды (Фл), ХХК, гликопротеины (Гп), рН - желчи, соответственно 7,05±1,48; 7,06±0,75; 2,26±0,40; 7,26±0,41; 7,29±0,16, р<0,05. Все это свидетельствует о том, что у больных с нормальной моторноэвакуаторной функцией желчного пузыря лекарственное действие полифитохола приводит к нормализации состава желчи, (р<0.05), чего не наблюдается у больных с гипомоторной функцией (р>0,05). Вероятно, это связано с нарушением концентрационно-абсорбционной функции желчного пузыря. У больных дуоденогастральным рефлюксом с нормальной моторной функцией желчного пузыря после лечения полифитохолом изменялись не только содержание холестерина и ХХК, но и достоверно, снижалась концентрация фосфолипидов, регулирующих морфологическую ремиссию бил парной системы. У пациентов с анамнезом заболевания до 5 лет после лечения полифитохолом происходит достоверное уменьшение концентраций холестерина, гликопротеидов, увеличение ХХК. У больных с дуоденогастральным рефлюксом с анамнезом заболевания более 5 лет и гипомоторной функцией желчного пузыря, после лечения полифитохолом положительной динамики в качественном составе пузырь желчи не регистрировалось. Таким образом, клиническое применение полифитохола в лечебной тактике (моно- и комплексная терапия) дуоденогастрального рефлюкса, по97

Современные проблемы гастроэнтерологии. Иркутск, 2008 зволили добиться нормализации физико-химического состава желчи, моторно-эвакуаторной функции и состояния слизистой органов гастропанкреатодуоденанобилиарной зоны. Литература: 1. Баллюзек Ф.В., Добрынин Е.В., Мотус О.Я., Мумыков Ш.М. Синдром абдомино-висцеральной ишемии в практике ургентной хирургии//Вестник хирургии. - 1985.-№9.-с.151-152. 2. Благидко Е.М., Федоровский В.В. Подход к индивидуальному лечению пр хронической дуоденальной непроходимости // Клиническая медицина. 1988. -№9.-С.91-93. 3. Жигаев Г.Ф., Щербатых А.В., Москвитина B.C. Дуоденальный стаз. - Иркутск., 1998. - 133с. 4. Нестеренко Ю.А., Ступин В.А., Федоров А.В. Диагностика и лечение хронической дуоденальной непроходимости // Хирургия. - 1985.-№4.-с.154155. 5. Николаев С.М. Растительные лекарственные препараты при повреждении гепатобилиарной системы - Новосибирск: СО Наука, 1992.- 155 с. 6. Постолов П. М., Гук Е.В. Дуоденогастральный рефлюкс до и после хирургического лечения язвенной болезни// Вестник хирургии. - 1987.-№1.-С.141-143. 7. Щербатых А.В., Реут А.А., Жигаев Г.Ф., Погодаев Н.Н. Диагностика и хирургическое лечение рефлюкс-гастрита при Хронической дуоденальной непроходимости //Диагностика и лечение заболеваний печени, поджелудочной железы, селезенки и двенадцатиперстной кишки. Тез. докл. конф. хирургов. Тюмень, 1214 сентября. – Тюмень,1990.-т.2.-С.305-307. 8. Убеева И.П., Убеева В.Г., Батуев Б.Д., Пак С.Г. Особенности влияния полифитохола при вирусном гепатите В. //Вестник Бурятского государственного университета. Медицина.- 2003.- сер.11, вып.3.-С.28-32. 9. Sviridov D.D., Szachik N.A., Safonova J.Q. et al. Cholesterol synthesis in the small intestine of patients with malabsorphion syndrome.// Degestion. - 1988.-№40.-3.C.152-156.

98

Современные проблемы гастроэнтерологии. Иркутск, 2008

РАЗДЕЛ 2. ВОПРОСЫ ИСТОРИИ ПРОФЕССОР СЕРГЕЙ ПЕТРОВИЧ БОТКИН И ЕГО ШКОЛА ТЕРАПИИ (К 175-ЛЕТИЮ СО ДНЯ РОЖДЕНИЯ) Н.Н. Середа, А.Н. Калягин, Е.В. Онучина, А.А. Рожанский, Е.В. Щербатых Кафедра пропедевтики внутренних болезней (зав. – проф., д.м.н. Ю.А. Горяев) Иркутского государственного медицинского университета; Терапевтическое отделение (зав. – к.м.н. Н.Н. Середа) Иркутского областного онкологического диспансера; Гастроэнтерологическое отделение (зав. – А.А. Рожанский) МУЗ «Клиническая больницы №1 г. Иркутска». «…С.П. Боткин искал ключи к великой загадке: что такое больной человек и как ему помочь - в лаборатории, в живом эксперименте… Десятки его учеников направлялись им в лабораторию и это высокая оценка эксперимента клиницистом составляет, по моему убеждению не меньшую славу Сергея Петровича, чем его клиническая, известная всей России деятельность». И.П. Павлов Среди известных отечественных учёных и специалистов терапевтического профиля имя Сергея Петровича Боткина всегда упоминается с особым почтением и уважением. Обусловлено это огромным вкладом выдающегося учёного в мировую медицинскую науку и практику. Этому имени посвящены тысячи статей, сотни книг, этим именем названы улицы, больницы, симптомы болезней и т.д. Вклад Боткина в клинику внутренних болезней, инфектологию, военную медицину, теорию диагностики, педагогику высшей медицинской школы и т.д. огромен. С.П. Боткин родился 5 сентября 1832 г. в семье Петра Кононовича Боткина, купца первой гильдии и владельца крупной чайной фирмы, 99

Современные проблемы гастроэнтерологии. Иркутск, 2008 и Анны Ивановны Постниковой. В семье Боткиных было 25 детей и Серёжа был 11 по счёту ребёнком от второго брака. За столом во время приёма пищи одновременно собиралось до 30 домочадцев. В доме детям прививали трудолюбие и уважение к чужому труду [1, 2]. К сожалению, первые жизненные уроки давались непросто, в частности он долгое время не мог научиться читать, преодолеть этот недостаток удалось только с помощью любимого старшего брата Василия. С детских лет Боткин привязался к музыке, в частности, к игре на виолончели. Это увлечение способствовало развитию его профессиональных навыков выслушивания больного и проведению коротких минут отдыха. Уже с детских лет брат Василий отметил у Серёжи блестящие способности к изучению наук и потому определил его в лучший в Москве частный пансион Эннеса, где состоялось знакомство с лучшим другом С.П. Боткина – Николаем Александровичем Белоголовым. В своих воспоминаниях Н.А. Белоголовый писал: «Меня соединила с Боткиным сорокалетняя дружба, никогда не омрачившаяся ни недоразумениями, ни размолвками и не допустившая никаких крупных тайн между нами: мы вместе в один день поступили в пансион Эннеса, вместе перешли в университет и одновременно кончили университетский курс». В пансионе С.П. Боткин решил стать математиком, но, к моменту поступления в университет вышло постановление императора Николая, которое разрешало свободный доступ только на медицинский факультет. Туда-то и пошёл Сергей Петрович и был принят решением Совета Московского университета от 6 сентября 1850 г. Во время учёбы Боткин отличался щепетильностью при подготовке к занятиям, тщательно конспектировал лекции и пользовался большим уважением за это. Он дневал и ночевал в прозекторской, блестяще освоил искусство микроскопии. Его наиболее выдающимися наставниками в эту пору были профессора физиолог И.Т. Глебов, патолог А.И. Полунин, хирург Ф.И. Иноземцев, терапевт И.В. Варвинский. Говоря о периоде обучения в университете Боткин отмечал позитивные и негативные черты своих учителей: углублённость А.И. Полунина в теорию Рокитанского, отсутствие экспериментальной основы в занятиях И.Т. Глебова, приверженность французской школе профессоров Овер и Топорова. Уже в студенческие годы Боткин питал особый интерес к терапии, он очень сдружился с заведующим кафедрой госпитальной терапии И.В. Варвинским и даже получил от него стетоскоп в подарок. С упоением известный учёный вспоминал слова одного из своих наставников адъюнкт-профессора П.Л. Пикулина: «Учитесь наблюдать, опыт – вот главное, что нужно врачу». Именно в этот студенческий период возникли и сложились дружеские отношения с И.М. Сеченовым, которые продолжались на протяжении всей жизни. В 1981 г., вспоминая о своей студенческой жизни Боткин писал: «Учившись в Московском университете с 1850 по 1855 годы, я был свидетелем тогдашнего направления целой медицинской школы. Большая часть наших профессоров училась в Германии и более или менее талантливо передавала нам приобретённые знания; мы прилежно их слушали и по окончании курса считали себя готовыми врачами, 100

Современные проблемы гастроэнтерологии. Иркутск, 2008 с готовыми ответами на каждый вопрос, представляющийся в практической жизни… будущность наша уничтожалась нашей школой, которая преподавая нам знания в форме катехизисных истин, не возбуждала в нас той пытливости, которая обусловливает дальнейшее развитие». Летом 1954 г., в последний год обучения в университете, в Москве разгорелась эпидемия холеры и на её ликвидацию были брошены студенты. К осени эпидемия была ликвидирована и занятия начались вновь [2]. С.П. Боткин был уверен в своей прекрасной подготовке и потому решил сразу сдавать экзамен не на лекаря, а на степень доктора медицины. Ему удалось успешно пройти все испытания, кроме физиологии, эту дисциплину он пересдал и 19 августа 1855 г. получил звание «лекарь с отличием». Вскоре он отправился на Крымскую войну, записался в медицинский отряд Н.И. Пирогова и исполнял обязанности ординатора Симферопольского госпиталя. Уже в этот период сформировалась у С.П. Боткина концепция военной медицины и правильного питания солдат: «Добиться того, чтобы кусок мяса или хлеба, назначенный больному, дошёл до него в полной сохранности не уменьшившись до минимума, дело было нелёгкое в те времена и в том слое общества, который относился к казённой собственности, как к общественному именинному пирогу, предлагаемому на съедание… По распоряжению Пирогова мы принимали на кухне мясо по весу, запечатывали котлы так, чтобы нельзя было вытащить из него объёмистого содержимого, тем не менее всё-таки наш бульон не удавался: находили возможность и при таком надзоре лишать больных их законной порции» [3, 4], «Особенность военной медицины состоит в особенности быта солдат, представляющегося как предмет попечения… и в особенности положения медика, которому поручается попечение о здоровье войска. На основании этого я позволю себе сделать следующее предложение: право полной самостоятельности в лечении и администрации, право голоса в конторе врач получает не иначе, как прослуживши известное число лет в том или другом госпитале и получивши аттестацию своих старших товарищей. До этого он действует под непосредственным надзором и ответственностью одного из старших ординаторов, который, заведуя своей палатой, исключительно играет роль консультанта в палате одного из молодых врачей» [2]. В декабре 1955 г. Сергей Петрович вернулся в Москву. Вскоре, в феврале 1956 г., Боткин отправляется для продолжения своего обучения за рубеж, в Германию. Здесь он посещает клинику профессора Гирша в Кёнигсберге, а затем, увлекшись учением Р. Вихова, отправляется в Вюрцбург и Берлин. В Берлине открывается патологический институт Вирхова, он осваивает новые возможности микроскопии, гистологической техники, слушает лекции своего немецкого наставника, обучается в лаборатории Гоппе-Зейлера, посещает клиники знаменитого терапевта Л. Траубе, невропатолога Ромберга, сифилидолога Береншпрунга. Уже здесь в «Архиве Вирхова» выходят первые работы Боткина, одновременно и в России публикуется сообщение о поляризационном аппарате Солейля. После короткого отдыха в Москве Боткин едет в Вену, где усердно учился у физиолога К. Людвига и 101

Современные проблемы гастроэнтерологии. Иркутск, 2008 клинициста Оппольцера. Именно в Вене он страстно влюбляется и женится на А.А. Крыловой. Чуть позднее он отправляется на короткое время в Англию, а затем в Париж, где дни и ночи проводит в лаборатории экспериментатора-физиолога К. Бернара, в клиниках Бартеза, Бюшу, Трюссо и др. Именно во Франции он пишет свою докторскую диссертацию на тему: «О всасывании жира в кишках», которую посылает для рассмотрения в СанктПетербургскую медико-хирургическую академию. В этой работе было показано, что жир всасывается только поверхностью тонких кишок до баугиниевой заслонки. Единственное изменение жира в желудке - переход из твердого в жидкое состояние. В толстом кишечнике жир не всасывается. Нерасщепленный (нейтральный) жир вообще не всасывается. Все нейтральные жиры в кишках расщепляются на глицерин и жирные кислоты, которые и всасываются в лимфатические сосуды. Глицерин как водорастворимое вещество всасывается без дальнейших изменений, жирные кислоты всасываются после превращения в мыла в реакции со щелочами панкреатического и кишечного соков с жёлчнокислыми солями или сами растворяясь в жёлчи. Жиры при всасывании поступают главным образом в лимфатические сосуды, а затем уже приносятся лимфой в кровь [2, 3, 4]. В конце 1959 г. в Санкт-Петербургскую медико-хирургическую академию были приглашены Якубович, Боткин, Сеченов, Боккерс и Юнг. 10 августа 1960 г. Боткин перебрался в Петербург, защитил диссертацию на соискание учёной степени доктора медицины и назначен исполняющим обязанности адъюнкта при терапевтической клинике, возглавляемой профессором П.Д. Шипулинским. Вскоре однако отношения Боткина и Шипулинского испортились и последний был вынужден подать в отставку. Однако конференция академии не хотела передавать руководство клиникой талантливому Боткину, только письмо от студентов и врачей позволило ему занять освободившуюся должность. Руководство клиникой было ответственным делом. Боткину с его передовыми идеями были нужны реактивы, оборудование, сотрудники. Его работы широко охватывали различные аспекты медицины. Он занялся изучением действия лекарственных веществ, в частности препаратов горицвета, ландыша, наперстянки. Исследования велись вначале на животных, а лишь потом с осторожностью вводились в клинику. Боткин писал: «Вы должны искать… специфические средства и имеете право идти также путём и теоретических соображений, но только для применения последних должны быть лаборатория, а не клиника. Нельзя себе позволять экспериментировать без громадной осторожности на живом человеке; вы должны помнить, что медицина наша далеко ещё не стоит на почве точной науки, и всегда иметь ввиду тот спасительный страх, чтоб не повредить больному, не ухудшить чем-либо его состояние» [2]. Боткин широко разнообразил и саму методику преподавания клинических дисциплин. Учил своих студентов наблюдательности, стремлению к научному отображению действительности. «Наблюдения врача в клинике должны быть научно обоснованы и подтверждены экспериментом, данные 102

Современные проблемы гастроэнтерологии. Иркутск, 2008 патологии должны быть увязаны с данными физиологии… Приёмы, употребляемые в практике для исследования, наблюдения и лечения больного, должны быть приёмами естествоиспытателя, основывающего своё заключение на возможно большем количестве строго и научно наблюдаемых фактов… Успех и прочное развитие практической медицины будут обусловлены уменьшением в ней инстинкта и большего подчинения науке». Он широко проводил клинические разборы, обходы и осмотры больных, призывая высказывать суждение применительно к каждому конкретному больному: «Представляющийся больной есть предмет вашего научного исследования, обогащённого всеми современными методами: собравши сумму анатомических, физиологических и патологических фактор в данного субъекта, группируя эти факты на основании наших теоретических знаний, вы делаете заключение, представляющее уже не диагностику болезни, а диагностику больного, ибо, собирая факты, представляющиеся в исследуемом объекте, путём естествоиспытателя, вы получите не только патологические явления того или другого органа, на основании которых дадите название болезни, но вместе с этим вы увидите состояние остальных органов, находящихся в большей или меньшей связи с заболеванием и видоизменяющихся у каждого субъекта. Вот эта-то индивидуализация каждого случая, основанная на осязательных научных данных, и составляет задачу клинической медицины и вместе с тем самое твёрдое основание лечения, направленного не против болезни, а против страдания больного» [2]. Эти взгляды Боткина показывали не только клиническую направленность его воззрений, но и глубокую философскую и гуманистическую их составляющую. На кафедру факультетской терапии С.П. Боткин был избран в 28 лет и руководил ею на протяжение 30 лет. Один из учеников Сергея Петровича, А. Сталь, вспоминал: «Никогда лекции Боткина не отдавали книжным духом. В них трудно было слушателям заметить что-либо вычитанное, выученное и придуманное с предвзятой мыслью. Напротив того, нам казалось, что мысли лектора творятся здесь же, перед глазами слушателей. Его словесные образы выливались в соответствующую форму самовольно, по мере их создания в мозгу». Распорядок дня Боткина выглядел следующим образом: приезжал он в клинику к 10 утра, с 11 часов начинались химические и микроскопические исследования, осуществляемые студентами и молодыми докторами, а также научно-исследовательская работа со старшекурсниками, с 13 часов он читал лекции студентам, после лекции следовал обход и осмотр амбулаторных больных, с 17 до19 часов – вечерний обход клиники, с 19 до 21 часа – лекции для доцентов, на которые допускались все желающие. После этого Боткин возвращался домой, где ужинал и занимался подготовкой к следующему дню, а вот после 12 часов ночи он уделял внимание любимому делу – игре на виолончели. В своём письме Н.А. Белоголовому Боткин отмечает: «Когда же наконец придёт время, что не нужно будет плакать о том, что день сделан не из 40 часов? Ведь если бы ещё страдал деньголюбием, честолюбием, славолюбием – клянусь честью, что плюю на всё, что может успокоить припадки этих человеческих болезней… тружусь как последний подёнщик. Лето всё 103

Современные проблемы гастроэнтерологии. Иркутск, 2008 ухнуло в составлении рефератов, в подготовке к лекциям да в приёмах больных, что прикажешь делать?» [2]. Первый камень славы С.П. Боткина как тонкого диагноста был заложен в 1862 г после его прижизненного диагноза тромбоза воротной вены. После установления диагноза больной прожил несколько недель. Недоброжелатели надеялись на ошибку. Однако на вскрытии при полной аудитории врачей диагноз подтвердился. На другой день это стало известно всей медицинской общественности. Е.М. Тареев назвал этот диагноз жемчужиной диагностики 30-летнего Боткина: «Распознанный прижизненный случай сложного тромбоза полой вены около печени (многолетней давности) с характерным коллатеральным кровообращением и неполной закупоркой воротной вены (с уменьшением объема печени и громадной селезенкой) и образованием свежей пробки… объясняется его талантом клинициста и блестящим знанием литературы». Много внимания С.П. Боткин уделял ЖКБ, которой сам страдал длительное время. Он указал на роль инфекции в образовании камней. Он подчеркивал клиническое разнообразие этого заболевания. Учёный считал, что до тех пор, пока врач не обнаружит извергнутый камень, его диагноз остается гипотезой. В работе «О рефлекторных явлениях в сосудах кожи и о рефлекторном поте» С.П. Боткин приводит ряд интересных клинических наблюдений, одно из которых демонстрирует, что при прохождении камня через желчные протоки верхние и нижние конечности холодеют, кожа груди становится горячей и температура в подмышечной впадине повышается до 40°С. Благодаря выдающимся педагогическим способностям из клиники Боткина вышли профессора, возглавившие кафедры на медицинских факультетах российских ВУЗов В.Т. Покровский, Н.И. Соколов, В.Н. Сиротинин, В.А. Манассеин, Ю.Т. Чудновский, А.Г. Полотебнов, Н.П. Симановский, А.Ф. Пруссак, П.И. Успенский, Д.И. Кошлаков, Л.В. Попов, А.А. Нечаев, М.В. Яновский, М.М. Волков, Н.Я. Чистович и др. Всего 87 выпускников его клиники стали докторами медицины, из них более 40 было присвоено звание профессора по 12-ти медицинским специальностям. С.П. Боткин 66 раз выступал в качестве официального оппонента по диссертациям [2]. В 1865 г. С.П. Боткин выступил инициатором создания эпидемиологического общества, целью которого была борьба с распространением эпидемических заболеваний. Общество было малочисленным, но деятельным, его печатным органом был «Эпидемический листок». В рамках работы общества Боткин изучал эпидемию чумы, холеры, тифов, натуральной оспы, дифтерии и скарлатины. Наблюдая заболевания печени, протекающие с высокой температурой, С.П. Боткин впервые описал болезнь, которую до него считали желудочно-кишечным катаром с механической задержкой желчи. Заболевание это проявлялось не только желтухой, но и увеличением селезенки, иногда заболеванием почек. Болезнь, как указывал С.П. Боткин, тянется несколько недель, в дальнейшем может привести к тяжелейшему осложнению – циррозу печени. Отыскивая причины болезни, С.П. Боткин пришел к выводу, 104

Современные проблемы гастроэнтерологии. Иркутск, 2008 что источником заражения служат загрязненные пищевые продукты. Этот вид катаральной желтухи он отнес к инфекционным болезням, что и было подтверждено в дальнейшем. В 1939 г. на московской терапевтической конференции, посвященной 50-летию со дня смерти великого клинициста, по предложению М.П. Кончаловского было решено назвать это заболевание «болезнью Боткина» (в современной терминологии - вирусный гепатит А). Боткин стоял у истоков женского медицинского образования в России. В1874 г.он организовал школу фельдшериц, а в 1876 г. – «Женские врачебные курсы». В 1866 г. Боткин был назначен членом Медицинского совета министерства внутренних дел. Активная жизненная позиция, интерес к общественной деятельности позволили врачебной общественности избрать С.П. Боткина в 1978 г. председателем Общества русских врачей, которым он руководил до кончины. Одновременно с этим он являлся членом главного управления Общества попечения о раненых, гласным Петербургской думы и заместителем председателя Комиссии общественного здравия СанктПетербурга. В 1975 г. скончалась первая супруга Боткина, он тяжело переживал эту потерю и в 1977 г. женился повторно на Е.А. Мордвиновой. Известность и врачебный талант сыграли своё дело и С.П. Боткин стал первым в истории русским лейб-медиком императорской фамилии. Это позволило ему активно работать в театре военных действий на Балканах, он сопровождал императора в 1877 г. и старался посещать госпитали и лазареты. Позднее в 1877-1878 гг. он сопровождал императора и на Русско-турецкой войне. В этот период им были подготовлены «Письма из Болгарии», ставшие настоящей энциклопедией военно-полевой терапии. В этот период он выделил лептоспироз у солдат, отметил, что одной из причин отморожений пальцев является недостаточность питания. Военная кампания привела к ухудшению здоровья С.П. Боткина, у него участились приступы жёлчной колики, появились приступы грудной жабы, возникли эпизоды кровохарканья. В 1886 г. скончался старший сын Боткина от второго брака – Олег. После чего у Сергея Петровича возник приступ жесточайшей грудной жабы, но он скрыл это, чтобы не расстраивать супругу. Однако через несколько дней болезнь настигла учёного и у него развилось сильнейшее удушье и страх смерти. Сын и ученики связали это с болезнью сердца. До последних дней Боткин не оставлял своей врачебной, педагогической и общественной деятельности. Борец с человеческими недугами скончался 24 декабря 1889 г. в 12 ч. 30 мин. В Ментоне. Похоронили Боткина на Новодевичьем кладбище, в это время шёл съезд русских врачей, работу которого прервали. Гроб с телом Боткина несли на руках на протяжении 4 вёрст. Заслуги Боткина в развитии клиники внутренних болезней, отечественной медицинской педагогики, военной медицины и т.д. многочисленны, но, пожалуй, важнейшей из них является создание первой научной медицинской школы, в которой насчитывались десятки учеников и последователей.

105

Современные проблемы гастроэнтерологии. Иркутск, 2008 Литература: 1. Белоголовый Н.А. С.П. Боткин, его жизнь и врачебная деятельность. – СПб., 1892. 2. Гайдар Б.В., Лобзин Ю.В., Мазуров В.И. и др. Сергей Петрович Боткин к 175летию со дня рождения. / Под ред. Б.В. Гайдара. – СПб: Человек и здоровье, 2007. – 128 с. 3. Лазебник Л.Б., Востриков Г.П., Дроздов В.Н. Доктор Сергей Петрович Боткин. – М.: Анахарсис, 2003. – 73 с. 4. Нилов Е.С. Боткин. – М.: Молодая гвардия, 1966.

К ИСТОРИИ РАЗВИТИЯ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИИ В ИРКУТСКЕ: ШАДУР СОФИЯ ИСААКОВНА А.Н. Калягин Кафедра пропедевтики внутренних болезней (зав. – проф., д.м.н. Ю.А. Горяев) Иркутского государственного медицинского университета; МУЗ «Клиническая больница №1 г. Иркутска» (гл. врач – засл. врач РФ Л.А. Павлюк). В развитие гастроэнтерологии в г. Иркутске большой вклад внесла ассистент кафедры пропедевтики внутренних болезней Иркутского государственного медицинского института София Исааковна Шадур. С.И. Шадур родилась 15 февраля 1922 года, г. Днепропетровске в семье служащего Исаака Гецелева Шадур и домохозяйки. В 1930 году поступила в школу, которую в 1940 году окончила с аттестатом отличницы. В этом же году поступила в Днепропетровский мединститут, где проучилась 1 курс и пришла Великая Отечественная война. Летом 1941 года вся семья была эвакуирована в Среднюю Азию в г. Сталинабад. Здесь отец был демобилизован в ряды Рабоче-Крестьянской Красной Армии, а сама София Исааковна пошла работать на мясокомбинат в качестве лаборанта-бактериолога, трудилась по стахановски, получала за это дважды премию. Через 1,5 года от начала работы решила продолжить обучение на 2 курсе Сталинобадского мединститута. Однако окончила там всего один курс, т.к. отец был переведён на работу в органы МВД и переквартирован в г. Иркутск в 1944 году. Переезд ознаменовался тяжёлой болезнью матери, которая скончалась в феврале 1946 года. Уже в 1944 году София Исааковна продолжила медицинское образование, поступив на 3 курс Иркутского государственного медицинского института. В этот период она не только училась, но занималась общественной работой, в частности вела агитационно-массовую работу в группе, была комсоргом группы. Принимала активное участие в работе студенческих научных кружков и даже была председателем офтальмологического кружка, выступала на нём с докладом, являлась членом Студенческого научного общества им. И.И. Мечникова. В 1947 году прошла по конкурсу на должность клинического ординатора кафедры факультетской терапии. В клинике С.И. Шадур вела 7-9 больных, регулярно проводила обходы с ассистентом и профессором, разбирала на кафедральных конференциях своих больных. Причём разборы сопровож106

Современные проблемы гастроэнтерологии. Иркутск, 2008 дались литературным обзором, готовила и выступала с сообщениями о ранней диагностике рака желудка, вопросах этиотропной терапии и лечения подострого септического эндокардита, новое в учении о злокачественном малокровии и язвенной болезни. На терапевтическом обществе демонстрировала больных с декстракардией и врожденным стенозом лёгочной артерии. Активно посещала клинико-патологоанатомические конференции и вскрытия, освоила методику исследования мочи, крови, желудочного сока и мокроты. В то же время, она проходила обучение на вечернем отделении университета Марксизма-Ленинизма, который закончила в 1950 году. После окончания в 1950 году клинической ординатуры была направлена на должность заведующей терапевтическим отделением Усольской городской больницы, где и трудилась до 1956 года, когда поступила на должность ассистента кафедры пропедевтики внутренних болезней по приглашению заведующего кафедрой доцента Б.И. Карнакова, с которым вместе они работали на протяжении нескольких лет в факультетской клинике. На новом рабочем месте С.И. Шадур проявила себя как врач широкого кругозора, активно участвовала в научной и общественной работе кафедры. В частности в 1958 году совместно со всеми сотрудниками кафедры она разрабатывала тему «Дальнейшее наблюдение в отношении терапевтической ценности воды из скважины горизонта «Большая Разводная». В 1970 году С.И. Шадур проходила обучение на факультете повышения квалификации при 2-м Московском ордена Ленина государственном медицинском институт им. Н.И. Пирогова по циклу «пропедевтика внутренних болезней» под руководством профессора А.А. Шелагурова. В 1972 году С.И. Шадур успешно защитила диссертацию на соискание учёной степени кандидата медицинских наук на тему: «Влияние минеральной воды скважины городской клинической больницы на секреторную способность желудка и возможности её применения с лечебной целью» под руководством доцента Б.И. Карнакова, а в 1972 и 1973 годах даже выступала в качестве официального оппонента при защите кандидатских диссертаций. Принимала участие в составлении отчёта о работах по изучению рассолов Восточной Сибири. Под руководством нового заведующего - профессора Ю.А. Горяева она продолжала научные исследования на тему «Изменение секреторной и моторной функции желудка у больных ревматизмом при различных видах антиревматического лечения». Одновременно с этим она вела общественную работу как профорг кафедр пропедевтики внутренних болезней и общей хирургии и общественный распространитель печати, а также члена профбюро лечебного факультета, агитатора и члена избирательной комиссии. Даже после ухода на заслуженный отдых в 1979 году по неоднократным ходатайствам заведующего кафедрой, профессора Ю.А. Горяева ассистент С.И. Шадур оказывала помощь кафедральному коллективу и замещала болеющих сотрудников и сотрудников, проходящих военные сборы.

107

Современные проблемы гастроэнтерологии. Иркутск, 2008 За самоотверженный труд С.И. Шадур была удостоена почётного звания ударник коммунистического труда, неоднократно награждалась благодарностями и ценными подарками. Литература: 1. Калягин А.Н. Почётный профессор: Этюды творческого пути Горяева Юрия Аркадьевича. / Под ред. И.В. Малова. – Иркутск: Оттиск, 2007. – 200 с. 2. Личное дело ассистента кафедры пропедевтики внутренних болезней Шадур Софии Исааковны. / Архив Иркутского государственного медицинского университета (1956-1979 гг.).

108

Современные проблемы гастроэнтерологии. Иркутск, 2008 СОДЕРЖАНИЕ: Предисловие редактора сборника 3 4 Раздел 1. Актуальные вопросы современной гастроэнтерологии Левента А.И. Хенофальк и Урсофальк – препараты жёлчных кислот 4 для лечения заболеваний гепатобилиарной системы Акимова М.А., Нечаева Г.И., Викторова И.А. Язвенная болезнь, ас- 6 социированная с дисплазией соединительной ткани: клиника, течение, леченая тактика Аронова О.В., Бурков С.Г., Зверков И.В., Свирчев В.В., Минушкин 11 О.Н. Аутоиммунный хронический гастрит Бурков С.Г., Арутюнов А.Т., Никифоров П.А. Лечение НПВП- 14 гастропатий в поликлинической практике Зобнин Ю.В., Дашеева Ц.Б., Третьякова М.А., Макарова Е.В., Сереб- 20 ренникова О.В. Некоторые клинико-лабораторные показатели у больных с токсическим гепатитом в процессе стационарного лечения Инзель Т.Н. Случай тотального инфекционного гастроэнтероколита 24 при плановой операции холецистэктомии Калинина О.Л., Сайфутдинов Р.Г. Роль Helicobacter pylori и вредных 25 факторов алюминиевого производства в развитии патологии желудочно-кишечного тракта у рабочих электролизных цехов Калягин А.Н., Щербатых Е.В., Щербатых А.В. Современные осо- 28 бенности НПВП-ассоциированной патологии органов пищеварения Калягин А.Н. Нетипичные внепищеводные проявления гастроэзофа- 43 геальной рефлюксной болезни Калягин А.Н. Современные подходы к лечению жёлчнокаменной бо- 56 лезни Карпин В.А., Неголюк Ю.И., Прокопьев М.Н., Полелунжь А.В., Зуев- 65 ская Т.В. Системный анализ колебательной динамики рецидивов язвенной болезни двенадцатиперстной кишки Лузина Е.В., Пархоменко Ю.В., Ларева Н.В. Особенности процессов 69 липопероксидации при желчнокаменной болезни Онучина Е.В. Аспекты жёлчнокаменной болезни у больных пожило- 74 го и старческого возраста Онучина Е.В. Инфликсимаб в терапии воспалительных заболеваний 79 кишечника Онучина Е.В., Бродач Л.Н., Казакова Е.В., Брикова С.И., Романенко 84 Н.Д., Зудина Т.В., Михайлова Л.И., Рожанский А.А., Казакова Р.В. Особенности структурных изменений слизистой оболочки дистального отдела пищевода и антрального отдела желудка у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью разных возрастных групп Онучина Е.В., Рожанский А.А., Казакова Р.В., Пошкайте И.А., Ка- 86 лягин А.Н. Релцер в лечении больных некоторыми кислотозависимыми заболеваниями 109

Современные проблемы гастроэнтерологии. Иркутск, 2008 Решина И.В., Калягин А.Н. Современные аспекты диагностики хро- 90 нического панкреатита Жигаев Г.Ф., Кривигина Е.В. Оценка эффективность полифитохола 94 для устранения болей и диспепсических расстройств у больных с дуоденогастральным рефлюксом 99 Раздел 2. Вопросы истории Середа Н.Н., Калягин А.Н., Онучина Е.В., Рожанский А.А., Щерба- 99 тых Е.В. Профессор Сергей Петрович Боткин и его школа терапии (к 175-летию со дня рождения) Калягин А.Н. К истории развития гастроэнтерологии в Иркутске: 106 Шадур София Исааковна

Современные проблемы гастроэнтерологии. Материалы межрегиональной научно-практической конференции. Под редакцией Калягина Алексея Николаевича Научное издание. Компьютерная вёрстка А.Н. Калягина.

Подписано в печать 01.02.2008 г. Формат 60х90/16. Уч.-изд. л. 6,5. Тираж 300. ГОУ ВПО Иркутский государственный медицинский университет Росздрава 664003, г. Иркутск, ул. Красного восстания, 1

110

Современные проблемы гастроэнтерологии. Иркутск, 2008

111

Современные проблемы гастроэнтерологии. Иркутск, 2008

112