Часто болеющие дети - актуальные аспекты повторной респираторной заболеваемости: Руководство для врачей

М. Г. Романцов. В. В. Ботвиньева.

ЧАСТО БОЛЕЮЩИЕ ДЕТИ АКТУАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ПОВТОРНОЙ РЕСПИРАТОРНОЙ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ.

МОСКВА. 1996

УДК 616.2 - 053.2 (048.8) Авторы выражают благодарность лаборатории оперативной полиграфии и редакционно-издательскому центру Калининградского государственного университета за предоставленную возможность опубликования руководства. Эффективная защита от респираторных заболеваний как медикосоциальная проблема решается в соответствии с возможностями современной медицины. Процесс клинической химиотерапии респираторных заболеваний должен обеспечить направленный поиск, разработку и усовершенствование оптимальных схем применения противовирусных препаратов. В последние годы расширяется клиническое применение препаратов экзогенного интерферона, индукторов интерферона и ингибиторов протеолиза. Диапазон противовирусной активности изученных индукторов интерферона совпадает с активностью интерферона, при этом стимулируются механизмы специфической и неспецифической резистентности организма. Основной задачей ближайшего будущего будет разработка и обоснование рациональных схем сочетанного применения препаратов с различным механизмом действия, но обладающих противовирусной активностью, для лечения и профилактики респираторных вирусных заболеваний у детей. В руководстве представлены собственные данные авторов по применению препаратов неспецифического действия (интерфероны, его индукторы, ингибиторы протеолиза); обосновано новое направление исследований по разработке оптимальных способов применения препаратов, обладающих широким спектром противовирусной активности и представлены результаты иммунологического тестирования детей, а также клиническая эффективность применяемых препаратов неспецифического действия. Руководство будет полезно широкому кругу врачей педиатров, студентам медицинских вузов, аспирантам, клиническим ординаторам. Рецензенты: В. К. Таточенко, доктор медицинских наук, профессор, руководитель клиники респираторных инфекций НИИ педиатрии РАМН; В. В Малиновская, доктор биологических наук, профессор, руководитель лаборатории онтогенеза и коррекции системы интерферона НИИЭМ им. Н. Ф. Гамалеи РАМН. Рекомендовано к печати Проблемной комиссией “Болезни органов дыхания у детей” Российской Академией медицинских наук.

© Калининградский государственный университет.

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК НАУЧНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ ПЕДИАТРИИ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ КОМИТЕТ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПО ВЫСШЕМУ ОБРАЗОВАНИЮ КАЛИНИНГРАДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

М. Г. Романцов. В. В. Ботвиньева.

ЧАСТО БОЛЕЮЩИЕ ДЕТИ АКТУАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ПОВТОРНОЙ РЕСПИРАТОРНОЙ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ.

МОСКВА. 1996

Предисловие Среди множества социально - экономических проблем, стоящих перед современным обществом, важнейшее место занимает проблема здоровья населения и, в первую очередь детей. Необходимо обратить внимание на этот факт, что среди причин смерти в мире на первом месте стоят респираторные болезни, летальность от которых на Земле, по данным Холстеда, составляет около 10 000 000 случаев в год. По данным В. К. Таточенко, В. В. Ботвиньевой (1987) часто болеющие повторными респираторными заболеваниями дети составляют 666.6 - 739.3 на тысячу, при этом в структуре детской патологии считает Л. С. Приймяги (1987) на респираторные болезни, с учетом болеющих от 7 до 12 и более раз в год. Заболеваемость респираторными болезнями (не гриппозной этиологии) среди детского населения Калининградского региона в 1994 году составила 44 212.3 на сто тысяч населения. По мнению А. Б. Каукиайнен (1990, 1992) в 75-85 % случаев повторные заболевания проявляются в виде острых респираторных инфекций с поражением верхних дыхательных путей; 10-15 % составляет острый бронхит, 5-10 % - острый отит, которые как правило возникают на фоне или как осложнение острых респираторных инфекций. Контингент лиц часто болеющих повторными респираторными заболеваниями составляет 1/8-1/4 часть детского населения, обуславливая при этом половину всей заболеваемости. Уровень последней наиболее высок в первые пять лет жизни и составляет от 5.700 до 7.200 случаев на тысячу детей. Более 200 вирусов (из 6 семейств) инфицируют дыхательный тракт, и вызывают респираторные болезни , их роль в детской заболеваемости очень велика ими определяется актуальность их изучения. Существует два способа контроля респираторных заболеваний: неспецифическая терапия и химиотерапия. Неспецифическая терапия предполагает использование препаратов, повышающих “общие защитные силы” организма, химиотерапия предполагает использовать вещества, способные прямо и/или опосредованно воздействовать на репродукцию вирусов в чувствительных клетках. Проблема изыскания средств борьбы с вирусными заболеваниями, в том числе и респираторными, особенно у детей, является одной из важнейших проблем медицинской науки. Авторы выражают благодарность своим коллегам, принимающим участие в проведении клинических исследований, материал которых использован авторами при написании руководства: А. Б. Малашкину, В. Б. Аникину, Р. Ю. Ариненко, И. Г. Пискареву, Т. С. Брагиной, М. П. Грудинину, А. С. Березиной. Авторы признательны профессору В. К. Таточенко и профессору В. В. Малиновской за рецензирование рукописи.

КРИТЕРИЙ ПОНЯТИЯ ЧАСТО БОЛЕЮЩИЙ РЕБЕНОК И ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ПРЗ. Понятие часто болеющий ребенок не определено достаточно четко. При комплексной оценке состояния здоровья детей обычно применяют методику Института гигиены детей и подростков, согласно которой дети, часто болеющие ПРЗ, являются контингентом с пониженной резистентностью организма и, в зависимости от наличия хронической патологии, их относят ко 2-5 группам здоровья. Часто болеющими ПРЗ принято считать тех детей, которые в течении года болеют острыми респираторными инфекциями 4 и более раз в год. Такое определение регламентировано приказом МЗ РФ. Однако исследователи обоснованно полагают, что вряд ли этот показатель может быть единым для детей всех возрастов. По мнению А. А. Баранова с соавт. (1986) заболеваемость в возрастных группах следует определять по разным критериям: для детей в возрасте 2-3-х лет - 6 и более заболеваний в год; в возрасте 4-х лет - 5 и более; в возрасте 5-6 лет - 4 заболеваний в год; 7-8 лет - 3 и более в год. При формировании групп часто болеющих детей необходимо острые заболевания и обострения хронических учитывать в течении года. Не следует учитывать обращения по поводу заболеваний, не имеющих воспалительного характера, протекающих длительно. а то и всю жизнь (ожирение, сколиоз и др.), а также обращения по поводу хронических заболеваний вне фазы обострения. По этим критериям каждый 4 или 5-й ребенок в зависимости от возраста относится к группе часто болеющих детей. при анализе состояния резистентности организма детей, воспитывающихся в домах ребенка, по кратности острых заболеваний, перенесенных ребенком в течении года (О. В. Ефименко, 1991)установлено, что наиболее многочисленную группу ИБД составили дети первого года жизни (61.7 %). С возрастом, число ИБД уменьшается с 46,2 % до 32,7 % за счет роста доли детей, болеющих эпизодически (с 38,3 % до 58,2 %), тогда как у семейных детей с возрастом снижается число ЭБД с 70,5 % до 58,2 % и увеличивается группа ИБД с 4,5 % до 38,2 %. Таблица 1. Значение контингента часто болеющих детей в формировании заболеваемости детского населения (%). Показатели Возраст до 1 года 1-2 года 3-4 года 5-6 лет 7-10 лет Удельный вес ЧБД среди 20,3 24,7 28,8 25,5 20,7 детского населения Удельный вес заболева42,2 46,9 53,4 53,1 46,9 ний ЧБД среди всех болезней детского населения

Максимальный удельный вес ЧБД среди детского населения отмечается в возрасте 3-6 лет (25,5-28,8 %), причем на группу часто болеющих детей приходится более половины всех заболеваний (53,1-53,4 %). По мнению А. Б. Каукиайнен (1990, 1992) часто болеющие дети - собирательное название группы детей, которые достоверно чаще, чем среднестатистический ребенок, переносят острые заболевания. Термин ЧБД не является нозологической единицей и не может быть самостоятельным диагнозом, его употребление допустимо лишь для выделения лиц со сниженной резистентностью, проявляющейся повышенной частотой острых заболеваний, что требует их углубленного обследования и проведения специальных лечебных и оздоровительных мероприятий. Т. Я. Черток (1987) рекомендует относить к группе ЧБД лиц, заболеваемость которых превышает среднюю заболеваемость того же возраста, находящихся в идентичных условиях, на величину более 0,5 σ . Под наблюдением находилось 120 детей, посещающих детские дошкольные учреждения и 20 детей, воспитывающихся дома. Возраст детей колебался от 3 месяцев до 6 лет. Наблюдаемые дети были разделены на группы здоровья в зависимости от скринингового метода оценки резистентности организма - индекса острых заболеваний (соотношение количества перенесенных ОРЗ на число месяцев наблюдения). У здоровых детей этот показатель колеблется от 0 до 0,25. Значение индекса от 0,3 до 0,5 свидетельствует о снижении резистентности организма, значение индекса выше 0,6 - указывает на отсутствие резистентности к заболеваниям. При изучении состояния здоровья детей с различным уровнем резистентности выявлено увеличение количества детей относящихся к третьей и четвертой группам здоровья* по мере нарастания индекса. В качестве неинвазивного скринингового метода предложен тест на определение уровня клеточных рецепторов (Р-белков) в моче. С увеличением показателя резистентности уровень клеточных рецепторов снижается, детей этой группы мы отнесли к категории истинно часто болеющих с наследственной предрасположенностью к повторным ОРЗ в раннем возрасте (табл. 2). У этой же группы детей документирован дефицит продукции иммунокомпетентными клетками альфа- и гамма-типов интерферона, коррелирующий с низким уровнем Р-белка в моче. Таблица 2. Оценка состояния здоровья детей от показателя резистентности и уровня клеточных рецепторов. Индекс острых заболеваний 0-0,25 0,3-0,45 0,5 и выше

1-я 15 -

Группы здоровья 2-я 3-4-е 55 30 62,5 37,5 53,8 46,2

Уровень Р-белка log ед/мл. 3,7 13 35 11,3 1,8 3,6

Таким образом, для раннего выявления повторной заболеваемости может быть использован простой и информационный тест - индекс резистентности, а исследование уровня Р-белка в моче служит объективным показателем состоя-

ния ребенка и его резистентности к повторным ОРЗ (Г. С. Брагина, З. С. Макарова, 1996). Видимо при выделении контингента ЧБД следует учитывать случаи только острых заболеваний бронхолегочной системы. Иначе расценивается состояние детей, страдающих патологией ЛОР-органов. По мнению В. К. Таточенко термин “респираторная патология” должен охватывать все болезни органов дыхания - от заболеваний уха, горла и носа до поражения альвеолярного отдела легких, поскольку обострения заболеваний ЛОР-органов часто возникают на фоне ОРЗ. Таблица 3. Структура заболеваемости детей по Калининградской области. Наименование заболеваний Болезни органов дыхания Инфекционные и паразитные болезни Болезни нервной системы и органов чувств

Заболеваемость на тысячу 1993 1994 760,2 674,0 68,6 91,8 99,6

89,6

в% 1993 66,3 6,0

1994 62,6 8,4

8,7

8,3

Таблица 4. Заболеваемость детей первого года жизни. Наименование заболеваний Болезни органов дыхания, в том числе грипп, ОРВИ Инфекционные и паразитные болезни

Заболеваемость на тысячу 1993 1994 1963,5 860,9 1580,3 634,9 225,9 109,8

в% 1993 64,0 51,5 7,4

1994 60,9 44,9 7,7

В таблицах 3,4 представлена структура заболеваемости детского населения Калининградского региона: на первом месте находятся болезни органов дыхания в т. ч. и среди детей первого года жизни, затем инфекционные болезни. Среди воспитанников домов ребенка первое место по распространенности занимают болезни органов дыхания (3777,8), а затем инфекционные и паразитные болезни (263,5 на тысячу детей). Значительно реже встречаются болезни кожи и подкожно-жировой клетчатки, органов пищеварения и выделительной системы (соответственно 98,4 %, 95,7 % и 34,9 %) (Е. А. Волкова. 1992). Это еще раз говорит о том, что необходимо уделить особое внимание проблеме респираторной патологии, шире использовать современные отечественные препараты с противовирусной активностью в терапевтических и профилактических целях.

Таблица 5. Структура заболеваемости детского населения (0-14 лет) (Н. Г. Веселов, 1992) Классы болезней Болезни органов дыхания Инфекционные и паразитные болезни Болезни нервной системы и органов чувств Болезни кожи и подкожной клетчатки

Число заболеваний на тысячу населения ЧБД ЭБД 4121,6 1091,2 306,2 88,6 298,4

88,9

106,0

42,9

Таблица 6. Комплексная оценка состояния здоровья ЧБ и ЭБ детей. Группы здоровья ая

1 ая 2 я 3

1-2 ЧБД 82,7 17,3

ЭБД 24,0 55,0 21,0

Возраст детей 3-4 ЧБД ЭБД 18,6 71,0 62,9 29,0 18,5

5-6 ЧБД 78,0 22,0

ЭБД 20,0 66,0 14,0

Таким образом, общий уровень заболеваемости часто болеющих детей в 3,5 раза выше (5 017,2 и 1 430,0 на тысячу) за счет трех классов болезней : органов дыхания, инфекционных болезней и заболеваний органов чувств и нервной системы (табл. 5). Во всех возрастных периодах удельный вес детей 3 группы здоровья (табл. 6 в среднем в 1,5 раза выше среди ЧБД, чем среди ЭБД). Среди воспитанников домов ребенка преобладают дети, отнесенные к третьей группе здоровья (36,9-58,5 %), уменьшение наполняемости 3ей группы здоровья (10,9-11,6 %) и 5ю группу - 12,5 %. Первая группа здоровья у воспитанников домов ребенка отсутствует; доля детей, относящихся ко 2ой группе здоровья в 11,6 раз меньше, а третья группа - в 3,7 раз больше чем у детей, воспитывающихся в семьях (Е. А. Волкова, 1992; О. В. Ефименко, 1991). Особую трудность представляет классификация не часто, а эпизодически болеющих детей (ЭБД). В буквальном понимании существующих регламентаций в эту группу необходимо включать всех детей с острыми заболеваниями и обострениями хронических 4 раза в год и более, а также с заболеваниями, протекающими без обострений круглогодично. В расчет принимаются все длительно, а то и пожизненно протекающие болезни (опухоли, сколиоз, врожденная патология, ожирение и т. д.). Наличие подобных болезней дает основание включать ребенка в 3-5 группы здоровья, и не характеризует состояние его резистентности за прошедший год.

Физическое развитие детей, как один из показателей их здоровья, оценивается по соматотипу и гармоничности развития. Полученные рядом исследователей данные свидетельствуют о связи между кратностью заболеваний детей с уровнем их физического развития. Так, среди ЧБД 64 % составляют лица с гармоническим мезосоматическим развитием, а среди ЭБД этот процент достигает 72 % (табл. 7). Таблица 7. Уровень физического развития Мезосоматическое гармоничное Мезосоматическое дисгармоничное

Возраст (в годах) 1-6 ЧБД 62,2

ЭБД 72,0

13,3

6,0

Среди наблюдаемых нами детей, относящихся к категории ЧБД мезосоматический тип физического развития выявлен соответственно у 64,5 %, 60,3 % и 48,4 % обследованных (табл. 8). Общее число детей с задержкой нервно-психического развития составляет 8,2 %, с задержкой речевого развития - 13,1 %; средний коэффициент развития составил 94,7. Воспитанники домов ребенка значительно отстают в физическом и нервнопсихическом развитии: 81,2 % имеют дисгармоничное развитие, а 99,1 % - отклонения в нервно-психическом развитии. Низкий уровень физического развития детей, воспитывающихся в домах ребенка во всех возрастных группах обусловлен значительной долей детей с дефицитом массы тела и сочетанно низкими характеристиками массы тела и длины, которые составляют от 63,4 % до 43,2 %, причем, среди детей с низкими показателями физического развития 11,5 % имеют наследственные заболевания. Отмечено значительное отставание воспитанников домов ребенка по уровню нервно-психического развития от сверстников, воспитывающихся в семьях: задержка психического развития выявлена у 22 % детей первого года жизни, у 46,5 % лиц наблюдается задержка развития речи, а у 37,5 % задержка речевого развития отмечается на фоне задержки психомоторного развития, при этом, 17 % детей имеют тяжелые неврологические расстройства, обусловленные поражением мозга (О. В. Еременко, 1991; Е. А. Волкова, 1992).

Таблица 8. Группы наблюдаемых* ая

1 ая 2 я 3

Обозначения:

Частота выявления типов физического развития микромезомакросоматический 22,4 64,5 13,1 30,1 60,3 9,6 35,5 48,4 16,1 ая

Оценка физического развития гармоническое дисгармоническое развитие развитие 76,3 23,7 67,1 32,9 67,7 32,3

1 группа - ЧБД; ая 2 группа - ЧБД с проявлениями аллергии; я 3 группа - группа сравнения - больные атопической формой бронхиальной астмы.

Психологическое тестирование детей проведенное на выявление уровня их интеллектуального развития по методике Веккера из группы часто и длительно болеющих перед поступлением в школу выявило следующее: дети с задержкой психического развития составили 31,1 % (что значительно превышает средний уровень); дети с низким уровнем интеллекта - 17,2 %; дети со средним уровнем интеллекта - 21,4 %; дети с высоким уровнем интеллекта - 27,6 %. Полученные данные свидетельствуют о том, что низкие показатели в развитии памяти у детей с задержкой психического развития и у лиц, с низким уровнем интеллектуальной деятельности, для этой группы детей, являются характерным признаком на фоне низкого уровня познавательной активности, что требует корректировки имеющихся медико-психологических тестов для оценки психоматического статуса детей, относящихся к группе ЧБД. В таблице 9 представлены факторы, влияющие на уровень состояния здоровья детей в разных возрастных группах. На состояние здоровья детей первого года жизни ведущее влияние оказывают социально-биологические факторы (45,5 %); на втором году жизни увеличивается роль социально-гигиенических и режимных факторов (39,4 % и 31,54 %), которые в возрастном периоде от 3-х до 7 лет сохраняются (36,0-39,4 % и 36,9-37,8 %). Нами выделены три группы признаков: социально-экономические и гигиенические; медико-биологические; аллергические. Эти сведения, полученные путем проведения анкетирования родителей согласуются с данными ряда исследователей. При изучении контингента детей, воспитывающихся в домах ребенка установлено, что мотивами помещения детей из семьи в детские учреждения были: неблагоприятные материальные и жилищно-бытовые условия (44,5 %), врожденные заболевания ребенка (14,8 %), ассоциальное поведение матери и нахождение одного из родителей в тюремном заключении (23,8 %), психические заболевания матери (7,4 %). Отмечается высокая распространенность вредных привычек среди матерей, дети которых воспитывались в домах ребенка: 32 % матерей курят; 71 % - курят и употребляют алкоголь; 23 % женщин страдают хроническим алкоголизмом. Экстрагенитальные заболевания встречались у матерей в 19 % случаев, против обследованных матерей в контрольной группе. Неблагоприятное течение родов отмечено у 32 % матерей, 40 % детей родились недоношенными с массой тела менее 2 500 г.; 16,9 % детей рождены в асфикции, 15,6 % - имели родовую травму и только 26,3 % детей в родильном доме были относительно здоровы. Таким образом, удельный вес неблагоприятных социально-биологических факторов у воспитанников домов ребенка значительно выше, что несомненно отразилось и на показателях их здоровья и развитии (О. В. Еременко, 1991; Е. А. Волкова, 1992).

Таблица 9. Доля влияния основных факторов (%) на уровень здоровья детей в различных возрастных группах (Н. Г. Веселов, 1992). Факторы Социально-гигиенические Социально-биологические Режимные Медико-организационные

Возраст детей до 1-го года жизни 19,7 45,5 24,0 10,8

1-2 года 39,4 14,2 31,4 15,0

3-5 лет 36,0 4,2 36,9 22,9

6-7 лет 39,4 3,1 37,8 19,8

Таблица 10. Факторы риска в формировании повторной респираторной заболеваемости. Признаки % встречаемости 1 Социально-экономические и гигиенические признаки: • неполная семья 37,9 • материальные затруднения в семье 76,0 • загрязненность атмосферного воздуха в районе проживания и районе нахождения детского учреждения • посещение “неведомственного “ детского учреждения 72,0-67,0 • профессиональные вредности у родителей; курение 62,0 91,4 2 Медико-биологические признаки: • возраст матери (ст. 25 лет) на момент рождения ребенка • осложнения во время беременности и в родах • наличие ЛОР-заболеваний и нарушение конституции в анамнезе • ранний перевод ребенка на искусственное вскармливание • частота ОРЗ: более 6 раз в год более 4 раз в год 3 Аллергические признаки • наличие аллергических заболеваний у ближайших родственников ребенка • наличие в анемнезе у ребенка аллергии на медикаменты, на пищевые продукты • частота обострений аллергии в год (более 4-х раз) • сезонность обострений аллергических проявлений • отсутствие эффективности лечения в амбулаторнополиклинических учреждениях

62,0 57,0-20,3 56,9-67,0 71,0 62,2 36,2

55,2 54,5-42,8 36,2 93,2 56,2

В основе развития повторных респираторных заболеваний лежат две группы факторов, неразрывно связанных между собой: социальные и медикобиологические. Взаимоотношения между ними достаточно сложные. Традиционные объяснения возникновения частых ОРЗ социальными факторами несостоятельны: нередко дети, находящиеся в благоприятных условиях, переносят повторные ОРЗ и, напротив, дети посещающие детские дошкольные учреждения с первого года жизни, дают кратковременный подъем заболеваемости. Для понимания причин роста числа повторных ОРЗ, формирующих группу ЧБД, необходимо учитывать изменения, происходящие в биологии человека и в его взаимоотношениях с окружающей средой.

Демографические процессы, загрязнения окружающей среды, урбанизация, создающие новую среду обитания со стрессами и информационными перегрузками, предъявляют повышенные требования к адаптационным возможностям человека, ведут к нарастанию в популяции числа лиц с дефектами защитных систем, реализуемых в виде патологии рецепции, активности ферментов и иммунологической реактивности, которые могут передаваться по наследству, возникать внутриутробно или формироваться в раннем послеродовом периоде. Рост числа лиц с дефектами защиты является, вероятно, общебиологической закономерностью, клинически это проявляется ростом числа лиц с рецидивирующими и затяжными болезнями органов дыхания, т. к. дыхательные пути находятся в непосредственном контакте с внешней средой, при сниженной реактивности страдают в первую очередь и рассматриваются как “индикаторные”, указывающие на дефекты защиты. По мнению Т. Н. Войтович (1992) к наиболее значимым внешнесредовым факторам, достоверно различающимся с группой эпизодически (редко) болеющих детей следует отнести: возраст матери к моменту рождения ребенка, неблагоприятные материально-бытовые условия, неполные семьи, “пассивное курение”, отрицательные перинатальные факторы (профессиональные вредности до и во время беременности; частые ОРЗ и склонность к аллергии). Наибольшую информативность имеет 6 признаков: отсутствие сезонности в заболеваемости; увеличение частоты заболеваемости после начала посещения дошкольного учреждения; увеличение продолжительности заболевания; частые ОРЗ летом; отсутствие систематичности в закаливании; отсутствие уменьшения частоты ОРЗ с возрастом. Наличие у ребенка 3-х и более признаков с высокой долей вероятности позволяет включить его в группу риска по повторным ОРЗ. В таблице 11 представлены наиболее значимые медико-биологические и социально-гигиенические факторы риска возникновения повторных ОРЗ. Таблица 11. Распространенность факторов риска среди часто и эпизодически болеющих детей в возрасте до 7 лет. (Н. П. Веселов, 1992) Факторы риска

ЧБД

ЭБД

1

2

3

16,3

4,2

15,5 34,5 12,6 17,0 52,7

1,7 12,0 6,5 3,5 6,2

2

3

Частые простудные заболевания во время беременности матери Лечение антибиотиками во время беременности Токсикоз беременности Угроза выкидыша Патология родов Ребенок часто болел на 1-м году жизни 1

Группы детей

Члены семьи часто болеют ОРЗ Члены семьи имеют повторную заболеваемость со стороны ЛОР-органов Отсутствие закаливания на 1-м году жизни Отсутствие летнего отдыха за городом

38,4

7,5

36,7 70,0 55,1

9,4 39,8 23,8

В таблице представлена частота встречаемости неблагоприятных факторов в формировании повторных респираторных заболеваний у детей. Таблица 12. Частота встречаемости неблагоприятных факторов в формировании группы ЧБД. Признаки Неудовлетворительные материально - бытовые условия Профессиональные вредности родителей Осложнения во время беременности, родов Проживание в экологически неблагоприятных районах города Начало посещения детского учреждения до 3х лет

Группы наблюдаемых ЧБД* ЭБД* 51,7 91,4 57,0

26,7 12,5 29,2

72,0

26,7

74,0

29,2

Частота встречаемости признака в группе ЭБД ниже в 2,0-7,3 раза в сравнении с группой ЧБД. Неблагоприятное воздействие на организм ребенка различных факторов внешнего окружения приводит к изменению иммунологической реактивности организма, являясь фоном для возникновения патологии мультифакторной природы. В таблице 12 представлены факторы риска в формировании повторной респираторной заболеваемости у детей. Таким образом, комплекс факторов, определяющих уровень здоровья детей в разных возрастных группах, должен быть основой для планирования и проведения медико-социальных мероприятий особенно в группе детей, относящихся к часто и длительно болеющим. Ряд исследователей склонны видеть причину частых респираторных заболеваний только лишь в биологических особенностях организма, игнорируя значение окружающей Среды. Тесная взаимосвязь отмечена между атмосферными аномалиями, загрязненностью воздуха и ростом заболеваний органов дыхания. По данным Т. Н. Войтович (1992) на рост заболеваемости оказывает влияние высокий уровень предельно-допустимых концентраций вредных веществ (более 10-15 ПДК)6 окись углерода, сернистый газ, окись азота, тяжелые металлы, формальдегид, сульфиды. Загрязнения воздушного бассейна в течении года меняется в зависимости от сезонности, погодных условий. Наиболее критичными периодами являются - весенний и осенне-зимний, а увеличению концентрации вредных ве-

ществ в воздухе способствуют туманы и слабая ветровая нагрузка. Именно в этот переходный период увеличивается частота бронхолегочных заболеваний среди детей. С позиции метеопатологии, проблема респираторной заболеваемости также актуальна, поскольку влияние погодных факторов на течение заболеваний дыхательного тракта ощутимо и давно привлекает исследователей. По мнению А. В. Мазурина и К. И. Григорьева (1990), респираторная заболеваемость резко возрастает при погодах, сопровождающихся изменением атмосферного давления, скорости ветра, уменьшении продолжительности солнечного сияния. Влияние метеорологических факторов на респираторную заболеваемость детей в зависимости от времени года в период повышенной респираторной заболеваемости иллюстрируют таблицы 13 и 14. при усилении скорости ветра в 1,6 раза заболеваемость возрастала на 83,4 на 1 000 детей, а при увеличении выпадения осадков на +8,5 мм заболеваемость возрастала в 1,7 раза. Такая же направленность наблюдалась и при изменении атмосферного давления (при снижении атмосферного давления на 18,8 гПа заболеваемость увеличилась в 1,5 раза. Таким образом, влияние факторов внешнего окружения ребенка оказывается весьма значимым в развитии повторных респираторных заболеваний. Увеличение частоты повторной респираторной заболеваемости обычно не связано с каким-либо одним метеофактором, а приходится на различные их комбинации. Нельзя не учитывать и тот факт, что метеорологические факторы в значительной мере влияют на количество имеющихся в воздухе зерен пыльцы, грибковых спор, других веществ, выступающих в роли ингаляционных аллергенов. Следовательно, планирование лечебной и профилактической работы с детьми, относящимися к группе риска по респираторной заболеваемости, должно проводится с обязательным учетом как отдельно социально-гигиенических, медико-биологических и аллергических факторов, но также и их взаимоотношений с учетом влияния разнообразных факторов внешнего окружения ребенка. Таблица 13. Влияние метеорологических факторов на респираторную заболеваемость в зависимости от времени года*. Месяцы года Декабрь Январь Февраль Сентябрь Октябрь Ноябрь Март Апрель

Заболеваемость ОРЗ на 1 000 детей

№ п/п

Метеорологические факторы Атмосферное Скорость ветОсадки давление (гПа) ра (м/сек) (мм)

243,2 ± 39,1

1

994,3 ± 1,7

6,1 ± 0,5

10,1 ± 0,4

145,1 ± 15,4

2

1011,5 ± 1,1

4,1 ± 0,3

1,6 ± 0,5

159,8 ± 36,5

3

1013,2 ± 1,6

3,9 ± 0,2

8,2 ± 0,4

* - данные представлены метеослужбой и санэпидстанцией СанктПетербурга. Таблица 14. Показатели респираторной заболеваемости (ОРЗ и грипп) в зависимости от метеорологических факторов* по Санкт-Петербургу. Метеорологические факторы Суточная заболеваемость Температура воздуха (0С) Атмосферное давление (гПа) Скорость ветра (м/сек) Осадки

Период повышенной заболеваемости 185,3 ± 16,4** 2,4 ± 0,4** 1025,4 ± 1,5** 4,8 ± 0,3** 19,1 ± 1,1**

Период благополучный по заболеваемости 44,3 ± 20,6** 14,4 ± 0,5** 1005,1 ± 0,7** 2,1 ± 0,4** 7,1 ± 1,1**

* - данные, представленные нам городской санэпидстанцией и гидрометеослужбой Санкт-Петербурга; ** - р<0,01. Таким образом, приведенные данные свидетельствуют о многообразии факторов внешней Среды, способных оказать неблагоприятное влияние на организм ребенка, при этом наиболее подверженными их воздействию являются дети с низкими адаптационными реакциями организма. Исходя из предположения о том, что клинико-эпидемиологические особенности повторных ОРЗ отражают действие экзо- и эндогенных факторов, А. Б. Каукиайнен (1992) проведено разделение часто болеющих детей повторными ОРЗ на группы. Критериями разделения были: время начала ОРЗ, их клинические особенности (выраженность признаков активной вирусной инфекции, локализация поражения дыхательных путей и др.), частота бактериальных осложнений, изменение частоты заболеваний с возрастом и исход заболевания. Сочетание этих признаков позволили выделить три группы ЧБД. Дети 1-й группы (68 человек) начинали болеть во 2-м полугодии жизни, с частотой 6,3 раза в год. Заболевание протекало по типу ОРИ, в 16,2 % случаев сопровождалось развитием бактериальных осложнений. Дети 2-й группы (26 человек) начинали болеть с первого полугодия жизни. Заболевание протекало со слабо выраженными признаками активной вирусной инфекции и сопровождалось длительным астеновегетативным синдромом, на фоне которого возникали новые ОРИ, превращающими заболевание в непрерывно-рецидивирующий процесс. Частота обострений составила в среднем 9,2 раз в год. В 50 % случаев отмечены бактериальные осложнения, а у 4-х детей наблюдалось формирование необратимых бронхо-легочных изменений. Высокая заболеваемость сохранялась у детей до 5-6 лет. Дети 3-й группы (41 человек) начинали болеть повторными респираторными заболеваниями после 1 года жизни, в среднем 8,1 раз в год. Поражения верх-

них дыхательных путей носили стойкий характер с чередованием обострений и ремиссий. При ЛОР-обследовании у всех детей выявлены изменения в виде отечно-инфильтративных и гнойных изменений. Изучение вирусной и бактериальной флоры между группами ЧБД не выявило различий. Преобладали аденовирусная и парагриппозная инфекции, хотя у детей 3 группы наблюдалась меньшая частота выявления вирусов и большая высева из зева условно-патогенных штаммов стерептококка. Изменение частоты фоновых состояний выявило хронические расстройства питания, и конституции в виде эксудативно-катарального и лимфатического диатеза у лиц 2-й группы ЧБД (88,1 %; 66,7 %; 35,7 %; при 16 %, 27 % и 2 % у ЭБД). У детей ЧБ ПРЗ по типу ОРИ сопоставление неблагоприятных антепостнатальных и генетических факторов позволяет считать, что существенную роль в развитии заболевания играет эндогенная предрасположенность, формирующаяся под влиянием наследственных и антенатальных моментов и реализующаяся с участием неблагоприятных факторов внешнего окружения. В группе лиц с непрерывно-рецедивирующим процессом значительную роль играет наследственная предрасположенность, реализуемая в меньшей степени от микросоциальных условий, лица из группы ЧБД с поражением ЛОРорганов, имеющие меньшее количество антенатальных вредностей, истощающих свои адаптационные возможности, весьма ограниченные, под массивным воздействием неблагоприятных средовых факторов. Все это позволит рассматривать ЧБД как гетерогенную группу, в которой каждый вариант развития повторного респираторного заболевания обусловлен определенным сочетанием врожденных и средовых факторов. ФАКТОРЫ ПРЕДРАСПОЛОЖЕННОСТИ К РЕСПИРАТОРНЫМ ЗАБОЛЕВАНИЯМ. Выявление наследственной предрасположенности к заболеваниям тесно связано с оценкой генотипических и фенотипических характеристик ребенка. Классическим примером, демонстрирующим связь генных маркеров заболевания являются системы группы крови. Полагают, что дети с группой крови 0 (I) реже болеют пневмонией; чаще болеют острыми респираторными заболеваниями дети с группой крови В (III) и с группой крови А (II). У детей с группой крови 0 (I) чаще наблюдается стенозирующий ларинготрахеит. В исследованиях О. К. Батвиньева показано, что дети с групповой принадлежностью крови АВ (IV) в большей степени предрасположены к микробновоспалительным заболеваниям, которые, как правило, протекают тяжело. Изучение эритроцитарных и лейкоцитарных антигенов во 2-й группе ЧБД показало, что у детей, начинающих болеть на первом году жизни, реже выявляется группа крови 0 (I) и снижена частота носительства антигенов Rh, N и P; а у детей со склонностью развития бактериальных осложнений, повышена частота встречаемости группы крови В (III). В группе ЧБД с непрерывно-

рецидивирующим процессом отмечено повышение частот антигенов А9, В7, ДR2 и гаплотипов А3В7, А3В27, А9В27 и А9В35. Таким образом, среди ЧБД, заболеваемость которых минимально связана с условиями внешней Среды, можно предположить, что наличие гаплотипа А3В7 в сочетании с повышенной частотой группы крови В(II) и снижением частоты носительства антигенов Rh, V, P - есть признак дефекта защитных систем, реализуемых в минимальной связи с внешними факторами. Анализ распределения антигенов HLA показал, что у болеющих повторными респираторными заболеваниями детей чаще выявляются антигены Ф1 и А26. По мнению А. А. Джумагазиева (1992) заболевания инфекционного генеза преимущественно связаны с антигеном В12 В27 ДR3. Наличие антигенов А9, В18 свидетельствует о предрасположенности к развитию гнойно-септической патологии, а неблагоприятные исходы при развитии гнойных процессов наблюдаются при наличии антигенов В12, В21. В результате генеалогического анализа проведенного Т. Н. Войтович (1992) установлено, что подверженность к бронхолегочным заболеваниям у родственников часто болеющих детей в 44,8 раз выше, чем у редко болеющих. При этом обращает на себя внимание быстро увеличивающаяся разница между частотой бронхолегочных заболеваний у родственников III степени, II степени и I степени родства (от 0,16 до 0,36). Проведенный математический анализ по методу Weirberg показал, что наследственное предрасположение к повторным респираторным заболеваниям имеет полигенную основу и присуще заболеваниям с наследственным предрасположением, реализующие свои патологические признаки под воздействием неблагоприятных экзогенных факторов. Использование модели Falkoner позволило установить коэффициенты наследуемости предрасположения. Склонность к повторным респираторным заболеваниям выше у мальчиков, чем у девочек, выше у родственников I степени родства, чем у родственников II и III степени родства. Важная доля наследственных факторов в формировании склонности к повторным респираторным заболеваниям подтверждена близнецовыми исследованиями, показатель предрасположенности к повторным респираторным заболеваниям при изучении монозиготных близнецов составляет 0,71-0,81. По данным Р. П. Мартынова доля наследственности составляет 74,3 %, свидетельствуя о высокой роли генетических факторов в формировании частой респираторной заболеваемости. Таким образом, подтверждается полигенный тип наследования предрасположенности к повторным респираторным заболеваниям, что позволяет отнести их в группу мультифакториальных болезней с ранним проявлением, при которых реализация наследственного задатка происходит на фоне и под действием неблагоприятных внешних факторов. Исследователи указывают на связь возникновения заболевания с фенотипическими особенностями. Среди детей дошкольного и школьного возраста число леворуких составляет 7-11 %, при этом леворукость у мальчиков встреча-

ется в 2 раза чаще, чем у девочек. С увеличением возраста количество леворуких постепенно уменьшается и к 15-16 годам достигает величины, характерной для взрослых (от 2-3 до 7-8 %). Заболеваемость респираторной патологией среди леворуких представляет несомненный интерес и диктует необходимость проведения исследования иммунного статуса у таких детей с их последующим наблюдением как группы риска по респираторным заболеваниям. Таблица 15. Фенотипические характеристики детей с заболеваниями респираторного тракта. № п/п

Фенотипные признаки

Контроль **

1

Цвет волос: светлый темный Ведущий глаз: правый левый Тип переплетения пальцев рук: правый левый Цвет радужки глаз: переходный темный светлый Тип ушной мочки: сращенный висячий Тип вихра на голове: двойной слева по часовой стрелке в центре по часовой стрелке справа против часовой стрелки

17,0 82,3 76,9 23,1

2 3 4

5 6

Обозначения:

Группы наблюдаемых*; частота выявленных признаков в % 1-я n=97 2-я n=102 68,8 66,6 31,2 33,5 58,6 32,3 39,2 67,8

45,3 54,7

39,1 60,9

35,6 64,5

30,4 30,4 39,2

37,6 39,9 29,6

33,0 44,0 23,1

9,6 61,5

60,2 17,4

14,1 65,1

7,6

7,2 21,7

4,2 26,4

28,0

34,3

44,4

0,8

2,2

4,2

** - контроль, показатели здоровых детей, данные О. К. Ботвиньева (1985); * - 1-я группа - дети с повторными ОРЗ; 2-я группа - дети с аллергически измененной реактивностью (респираторный аллергоз).

Выявлены следующие отличительные фенотипические характеристики для детей с аллергической респираторной заболеваемостью: (табл. 15) левосторонний конституционный тип; висячая мочка уха, тип вихра на голове доминировал слева по часовой стрелке; а для часто болеющих детей, без проявлений аллергии характерно: сращенный тип ушной мочки, светлый тип волос, ведущий правый глаз, что можно использовать как один из косвенных критериев отбора детей в группу риска по респираторной и аллергической патологии.

К фенотипическим особенностям ребенка относится анализ пальцевых узоров (дерматоглифика), так как они остаются неизменными в течении всей жизни человека, имея неповторимый индивидуальный характер. Показано, что наследуется скорее всего тенденция к наличию или отсутствию какого-либо дерматоглифического показателя, а не сам показатель, т. е. речь идет о мультифакторном наследовании. Предоставленные данные свидетельствуют о важнейшей роли генетических факторов в развитии частой повторной заболеваемости. Прогнозирование повторных респираторных заболеваний. Для оценки возможности раннего прогноза развития повторных заболеваний составлены таблицы прогностических коэффициентов (ПК), позволяющие прогнозировать не только риск развития повторных респираторных заболеваний, но и устанавливать тип их течения (табл. 16). При ПК -13,0 вероятность развития заболевания составляет 95 %, при сумме баллов от 10 до 13, вероятность риска развития составляет 90 %, при ПК от 6,0 до 10,0 - риск развития повторных заболеваний повышен в 4 раза. Таблица 16. Прогноз развития повторных ОРЗ у детей (А. Б. Каукиайнен, 1992). Признаки Наследственная отягощенность по болезням органов дыхания Эндокринная патология матери Очаги хронической инфекции у матери Повторные ОРЗ у матери Профессиональные вредности матери Токсикоз II половины беременности ОРЗ матери во время беременности Отнесение новорожденных к группе “А” к группе “Б” к группе “В” Холодная (сырая) комната Проживание с другими детьми Курение родителей Грудное вскармливание до 3-х месяцев до 6-х месяцев до 12-х месяцев Организация летнего отдыха Закаливание до 1-го года

1-я

Группы ЧБД* 2-я

3-я

5,0 -1,3 0,8 2,4 4,0 4,9 5,7 -12,2 -1,0 2,8 2,8 0 1,0 0 -1,7 -4,3 -2,6 -0,7

11,2 8,2 5,9 5,0 5,4 4,8 4,2 -19,2 2,5 1,5 1,5 1,5 1,7 0 0,2 -0,5 -0,3 -1,4

3,0 2,8 7,3 4,9 4,2 1,7 4,5 -5,0 -2,5 -8,2 -8,2 3,2 0,4 0,3 -0,7 -2,0 -5,8 0,8

Другим способом прогнозирования риска повторных ОРЗ является определение Т-ту (теофиллинустойчивых лимфоцитов) и иммунорегуляторного индекса, т. е. соотношение Тту/Ттч (теофиллинустойчивых и теофиллинчувствительных лимфоцитов) в периоде новорожденности. Снижение их - <0,61 ± 0,13х10 0/л и <1,64 ± 0,48 позволяют прогнозировать развитие повторных ОРЗ на первом году жизни с вероятностью 85 %. Следовательно, уже в периоде новорожденности необходимо прогнозировать развитие повторных респираторных заболеваний. В большинстве случаев факторы, способствующие возникновению и затяжному течению пневмоний передаются по наследству. Однако, наличие наследственной предрасположенности не означает фатальной неизбежности неблагоприятного течения заболеваний. Особенно важным в прогнозировании является время первого заболевания ребенка. Первые месяцы жизни - период наиболее интенсивной дифференцировки бронхолегочных структур. В этом периоде вирусные инфекции могут нарушить развитие отдельных структур легких, привести к развитию дизонтогенетических нарушений (А.П. Авицин, 1978). В последующем функционально незрелые участки создают благоприятную почву для возникновения и поддержания воспалительных процессов. Существенную роль в развитии пневмонии играет окружающая среда: неблагоприятные бытовые условия, негативное влияние оказывает “пассивное курение”. Следует также уделять внимание сопутствующим (фоновым) заболеваниям: дистрофии, рахиту, анемии - они являются интегративным показателем общего неблагополучия ребенка, патологии обмена веществ и нарушений в формировании систем организма. Известную роль играет неоправданно интенсивное применение антибиотиков, нарушающих иммуногенез и способствующих развитию транзиторных иммунодефицитных состояний (К. П. Кашкин, 1984). Наиболее значимые прогностические коэффициенты (ПК) приведены в табл. 17. Таблица 17. Прогностические коэффициенты течения пневмоний (М. Б. Колесникова, 1979). Признаки Отягощенная наследственность Заболевания периода новорожденности Отставание в развитии до 1 года Пневмонии: первый раз до 6 месяцев более 2-х раз в год рецедивирующее течение осложненное течение Длительность изменения в легких до 2-х месяцев более 2-х месяцев Антибиотикотерапия (3 курса и более)

ПК -16,2 -3,0 -2,84 -7,0 -10,3 2,2 4,9 3,5 10,0 9,2

При сумме ПК от -10 до -13 риск развития осложненных пневмоний составляет 90-95 %. Таблица 18. Прогнозирование возникновения стенозов гортани и их рецидивов у детей с ОРЗ (И. П. Крюкина, 1992). Признак Возраст на момент первого эпизода

Характеристика признака до 6 месяцев от 6 месяцев до 1 года от 1 года до 2-х лет Пол мужской Район проживания высокий уровень загрязнения выбросами промышленных предприятий Отягощенная аллергическая наслед- по линии матери ственность отца других родственников Предшествующий эпизод в анамнезе был Преморбитный фон эксудативный диатез медикаментозная аллергия раннее искусственное вскармливание паратрофия частые ОРЗ Лабораторные показатели СОЭ не ускорена отсутствие лейкоцитоза отсутствие нейрофилеза отсутствие лимфопении местная эозинофилия Течение 1-го эпизода СДП а) внезапно, ночью, на фоне полного здоровья, нормальной температуры, без катаральных явлений; б) положительная динамика в течении первых суток, легкое течение в дальнейшем, отсутствие осложнений

Баллы 30 20 10 15 20 20 15 15 30 20 15 10 15 25 20 20 20 30

30

20

Высокий риск имеется при сумме баллов от 200 и выше. При использовании этой схемы риск развития составляет 74 %. Острые стенозы дыхательных путей нередко протекают тяжело, имеют склонность к рецидивированию, исследователи связывают их возникновение с вирусной инфекцией (ПГ-RS; адденовирус 6,21 серотипа), есть указания на роль аллергии в развитии и возникновении острых стенозов дыхательных путей. Большую проблему представляет аспект рецидивирования острых стенозов, тре-

бует уточнения система прогнозирования острых стенозов, требует уточнения система прогнозирования режима рецидивирования (табл. 18). По данным И. П. Корюкиной (1992) первичный стеноз верхних дыхательных путей встречался у 72,2 %, а рецидивирующий у 27,8 % наблюдаемых. Среди всех наблюдаемых лиц у 51,3 % больных ОСДП начинался на фоне ОРЗ, у 66,0 % обследованных документирована отягощенная аллергическая наследственность; патология беременности наблюдалась у 45,2 %, родов у 31,0 % лиц, рахит, анемия и повторные ОРЗ соответственно в 21 %, 10,0 % и 39,8 % случаев. Характеристика возбудителей респираторных вирусных заболеваний. Современная классификация вирусов* является универсальной и основана на фундаментальных свойствах вирионов, из которых ведущими являются признаки, характеризующие нуклеиновую кислоту, морфологию, стратегию генома и антигенные свойства. Важным признаком для классификации, является стратегия вирусного генома, под которой понимают используемый вирусом способ репродукции, обусловленный особенностями его генетического материала. В основу современной классификации положены следующие основные критерии: тип нуклеиновой кислоты (РНК или ДНК), ее структура (количество нитей); наличие липопротеидной оболочки; стратегия вирусного генома; размер и морфология вириона, тип симметрии, число капсомеров; феномены генетических воздействий; круг восприимчивых “хозяев”; патогенность, в том числе патологические изменения в клетках и образование внутриклеточных включений; географическое распространение; способ передачи; антигенные свойства. На основании перечисленных признаков вирусы делятся на семейства, подсемейства, роды и типы. Современная классификация вирусов человека и животных охватывает более 4/5 всех известных вирусов, которые распределены в 19 семейств, из них 7 ДНК-содержащих, 12 - РНК-содержащих вирусов. Семейство ORTHMYXOVIRIDAE. Название происходит от греческого orthos (правильный) и myxa (слизь), и предложено для этого семейства в связи с родством этого семейства к муцину. Относятся к ортомиксовирусам вирусы гриппа типа А, типа В, типа С. Вирус типа А. Вирус имеет сферическую форму, диаметр вирусной частицы 80-120 нм, содержит липопротеидную оболочку, покрытую шипиками длиной около 10 нм. Шипики образованы двумя гликопротеидами - гемагглютинином (ГА) и нейраминидазой (НА). Внутренним компонентом вирионов является нуклеокапсид *

С современной классификацией можно познакомится в руководстве В. М. Жданова “Эволюция вирусов”. М.: М., 1990.

спиральной симметрии с диаметром около 50-60 нм. вирус содержит по массе 12 % РНК, 50-70 % белков, 18-37 липидов, 5-9 % углеводов. Молекулярная масса вирусной частицы 250х106g, геном представлен однонитчатой линейной “минуснитевой” РНК. В составе вируса гриппа содержатся: белок Р-1 является РНК-полимеразой, белок Р-3 обладает функциями эндонуклеазы, функции белка Р-2 неизвестны. Все три белка находятся в составе нуклеокапсида и образуют комплекс интимносвязанный с геномом. ГА является основным специфическим антигеном, определяющим наряду с НА подтип вируса и вызывающий образование протективных антител. Антитела против НА не оказывают такого защитного действия, как антитела против ГА, но они частично нейтрализуют вирус и ослабляют инфекционный процесс. Нуклеопротеид (NP) - основной внутренний белок вируса, связан с геном в течении всего периода репродукции, но не препятствует экспрессии генома. Это типоспецифический антиген, общий для всех вирусов гриппа типа А. Антитела к NP не оказывают защитного действия и применяются с целью диагностики инфекции. Матриксный белок (МI) - низкомолекулярный белок в составе вириона локализуется на внутренней поверхности липопротеидной мембраны вируса, играет роль медиатора при сборке вирусной частицы. М-белок также общий для всех вирусов гриппа типа А, типоспецифичен. Белок М2 является неструктурным и локализован в клеточной оболочке. Белки NS1 и NS2 - неструктурные вирусные белки, образуют включения в ядре и цитоплазме. Вирус гриппа выходит из клетки путем почкования. Вирус гриппа типа В. Структура вирусных частиц сходна со структурой вируса гриппа типа А. Имеет молекулярную массу от 21 до 106х106 g. Имеется определенная связь между изменением антигенной структуры штаммов и активацией эпидемического процесса. Появление новых антигенных вариантов является причиной вспышек; утратившие эпидемиологическое значение варианты вытесняются из циркуляции. Вирус гриппа типа В является причиной локальных вспышек и эпидемий. Вирус гриппа типа С. Имеет такую же морфологию и размеры, как и вирус гриппа типа А, отличаясь от вирусов гриппа типа А и В рядом фундаментальных свойств: геном представлен 7 фрагментами, молекулярная масса которых в сумме такая же, как и у вирусов гриппа типа А и В. В составе вириона 6 белков, три из которых гликозилированы. НА - в составе вириона не обнаружена. Заболевание, вызванное вирусом гриппа типа С, часто совпадает с эпидемией гриппа типа А, являясь причиной спорадических заболеваний у детей. Семейство PARAMYXOVIRIDAE.

Род paramyxoviridae (парамиксовирусов) включает вирусы парагриппа человека типов 1, 2, 3 и вируса паротита. Парагриппозные вирусы являются РНК-геномными вирусами, размером от 120 до 300 нм, овальной формы, состоящие из нуклеокапсида и внешней оболочки, имеющей многочисленные шипы - ворсинки, расположенные радиально. Нуклеокапсид имеет спиральную симметрию, в вирионе уложен в виде клубка, покрыт оболочкой, состоящей из слоя белка М, двойного слоя липидов и натурального гликопротеидного слоя, включающего гемагглютинин и нейраминидазу. Большинство парамиксовирусов способны лизировать геном. Химический состав парагриппозных вирусов изучен недостаточно. Нуклеокапсид этих вирусов содержит комплекс белков и включает мажорный белок Р, одевающий РНК; РНК - полимеразу (транскриптазу) и белок, не обладающий энзимной функцией. Каждый тип парамиксовирусов имеет индивидуальную композицию антигенов, отличающихся друг от друга по специфичности двух гликопротеидных антигенов. Парагриппозные вирусы очень чувствительны к различным физикохимическим воздействиям. Температура 36-37 0С инактивирует вирус, если он находится вне клетки. Чувствительны вирусы парагриппа и к более низким температурам, при Т - 18-22 0С полное снижение биологической активности вирусов наблюдается через 5-6 суток, хотя парагриппозные вирусы хорошо сохраняются при минусовых температурах. Кислая Среда губительно действует на вирус, щелочная - способствует его активизации. Весьма чувствительны вирусы парагриппа к действию УФ-лучей, различных дезинфектантов. Парагриппозные вирусы содержат две группы антигенов - рибонуклеопротеидные (РНП-антиген) и антигены оболочки. РНП-антигены выявляются обычно в РСК, антигены оболочки (гемагглютинин, гемолизин, нейраминидаза) - с помощью РТГА. По своей специфичности РНП-антигены всех парагриппозных вирусов довольно самостоятельны. Антиген оболочки вируса (определяемый в РТГА) типоспецифичен. При изучении антигенной структуры парагриппозных вирусов все штаммы типа 1, 2, 3 полностью идентичны между собой. Род PNEUMOVIRUS. Респираторно-синтициальный вирус (RS-вирус) человека относится к роду пневмовирусов. Все известные штаммы RS-вируса человека антигеннотождественны и относятся к одному типу. Название вируса обусловлено особенностями его цитопатогенного действия на культуры клеток, с образованием при размножении псевдогиганских клеток (симпластов, синтиция). Вирус имеет сферическую форму, диаметр 120-200 нм, на поверхности вириона имеются шипики длиной 12-16 нм, напоминающие по форме бутылки. Геном представлен однонитчатой “минус-нитевой” РНК. Вирус термолабилен, при Т - 55 0С инактивируется в течении 5 минут, при Т - 37 0С его активность резко снижается, очень недолго сохраняется при Т - +2 +4 0С. При Т - 20 - 40 0С вирус сохраняет активность.

Репродукция RS-вируса происходит в цитоплазме. Функции отдельных структурных компонентов у RS-вируса изучены недостаточно. RS-вирус окружен белковой оболочкой, которая содержит липиды; гемагглютинирующими и гемадсорбирующими свойствами в отличие от других парамиксовирусов он не обладает. Семейство REOVIRIDAE Род REOVIRUS(ORTOREOVIRUS) Типичным представителем ортовирусов является реовирус типа 1. Варионы размером 60-70 нм, капсид изометрический с икосаэдрическим типом симметрии. Вирусные частицы не имеют внешней оболочки и состоят из двух слоев капсомеров. Наружный слой под воздействием хемотрипсина, пирофосфата, мочевины может быть удален, под ним расположен внутренний, окружающий вирионную РНК. Такие структуры, обладающие инфекционными свойствами, называются субвирусными частицами. РНК реовирусов двунитчатая, состоит из отдельных фрагментов, распределяемых на три класса: крупные - 4 вида, средние - 3 вида, мелкие - 4 вида. РНК составляет до 15 % вириона с общей молекулярной массой до 15х106 дальтон. Белковые структуры реовируса представлены внешним капсидом, состоящим из четырех полипептидов, и внутренним, включающим три главных полипептида, а также ферментами: транскриптазой, репликазой и еще пятью ферментами, ответственными за синтез кольцевых фрагментов и метилирование РНК. Реовирусы резистентны к жирорастворителям и к действию температуры, сохраняя инфекционные свойства при Т - 56 0С на протяжении 2-х часов. Устойчивы при значительных колебаниях рН - от 2,2 до 8,0, но инактивируются 70 % спиртом и 3 % раствором формалина при Т - 56 0С. Реовирусы обладают гемагглютинирующими свойствами. Реовирусы несут в составе вириона типо- и группоспецифические антигены, что используется для их идентификации. Они вызывают образование комплементсвязывающих и вируснейтрализующих антител, а также антигемагглютининов. Семейство CORONAVIRIDAE. НЕСУ - энтеральный коронавирус человека. Коронавирусы, объединяющие II вирусов, имеют общие биологические свойства и перекрестные антигенные связи. Вызывающие заболевания, связанные главным образом с поражением дыхательных путей и пищеварительного тракта. Коронавирусы человека впервые выделены в 1965-1967 гг. от больных ринитом. Общими свойствами коронавирусов, объединяющих их в семейство, является следующие: средний размер вириона 80-160 нм, присутствие в вирионе РНК, наличие мембраны, содержащей липиды, своеобразная форма вириона, в виде округлого тельца с характерной короной из булавовидных выступов, репродукция вирусов в цитоплазме с почкованием внутрь цитоплазматических вакуолей.

Сердцевина у большинства электронноплотная, у некоторых вирионов выявляется электронноплотное центральное тело, окруженное полостью, легко проницаемой для электронов. Снаружи от этой полости располагается электронноплотная мембрана, окруженная наружной оболочкой, на поверхности которой располагаются ворсинки, имеющие грушевидную форму. В центре вирусной частицы располагается рибонуклеопротеиновая спираль диаметром 10-20 нм. Геном коронавирусов представлен односпиральной РНК, молекулярная масса 5-7х106 дальтон. У коронавирусов обнаруживается от 6 до 17 полипептидов, 4 из них являются гликопротеинами, в составе обного из полипептидов имеется помимо углеводного компонента липидный компонент, ассоциированный с липидной мембраной вироина. Молекулярная масса вирусных белков колеблется в пределах от 23 до 200 кд и более. В ворсинках вириона содержится 2 полипептида, один из которых гликозилирован. С нуклеокапсидом ассоциирован гликопротеин, имеются доказательства наличия в составе коронавирусных частиц РНКполимеразы. Выживаемость коронавирусов во внешней среде зависит от ряда факторов: температуры, рН, ионного и коллоидного состава окружающей Среды. При Т 56 0С коронавирусы выживают в течении 10-35 мин, при 50 0С - в течении одного часа разрушается около 90 % вирусных частиц, при Т - 37 0С - выживают в течении нескольких дней, а при Т - 4 0С - в течение нескольких месяцев. На большинство штаммов инактивирующее действие оказывает кислая и щелочная Среда. Максимальная устойчивость наблюдается в растворах с рН 6,06,5. Показана резистентность коронавирусов к фенолу (0,5 % в течении 20 мин), перманганату калия (1:20 000 к течение 20 мин). Инактивация наблюдается под действием этанола (50, 25, 12, 5% растворы - за 3 мин), формалина (0,5 % раствор за 10 мин при комнатной температуре). В организме человека при эксперементальной и естественной коронавирусной инфекции синтезируются вируснейтрализующие, комплементсвязывающие, преципитирующие антитела, а также антигемагглютинины. Паказано наличие в составе оболочки вирионов антигенов клетки ”хозяина”. Внедрение коронавирусов в клетку происходит в течении 20-60 мин путем виропексиса. Репродукция осуществляется в цитоплазме клеток. Созревание коронавирусов осуществляется путем почкования в цитоплазме вакуоли, а также в пузырьки Гольджи. В цитоплазматических вакуолях вирусные частицы появляются уже через 6-15 часов после инфицирования. Выход вируса в основном осуществляется при лизиде инфицированных клеток. Возможно также слияние вакуолей и цистерн, содержащих коронавирусы, с плазматической мембраной клетки. Созревшие вирионы накапливаются в непосредственной близости от плазматической мембраны, снаружи клетки, что и обуславливает нестойкий феномен гемадсобции. Семейство PICORNAVIDAE.

Обширное семейство пикорнавирусов включае 4 рода. Это мелкие РНКсодержащие вирусы, лишенные липидных компонентов, проявляющие патогенность в отношении человека и животных, имеют кубический тип симметрии, нуклеокапсид в форме икосаэдра. РНК односпиральна, молекулярная масса около 2,5 мегадальтоон. Наибольшее значение имеют представители энтеровирусов. Среди энтеровирусов, патогенных для человека, выделяются: 3 типа вирусов полиомилита, 29 вирусов Корсарки и 31 вирус ЕСНО. В последние годы в качестве представителя рода энтерорвирусов предложено рассматривать энтеровирус типа 72 (возбудительгепетита А). Вирусы КОКСАКИ. Вирусы Коксаки проявляют патогенность для людей различного возраста, однако чаще болеют дети. Известны клинические формы Коксаки - инфекции,, связанные с поражением пищеварительного канала и дыхательных путей в основном у детей младшего возраста (диарея, воспалительные заболевания верхних дыхательных путей, герпетические ангины). Нередко Коксаки - вирусная инфекция протекает с незначительными проявлениями в виде легкого гриппа (“легкий грипп”, “трехдневная лихорадка”). Источником инфекции являются больные люди. Большую роль в распространении заболевания играют люди со стертыми и бессимптомными формами Коксаки-инфекции. Основной путь передачи инфекции - фекально-оральный и воздушно-капельный. Возбудитель внедряется в эпителиальные клетки слизистой оболочки глотки, тонкой кишки, а также в лимфоидные образования отделов пищеварительного тракта. Здесь осуществляется размножение и накопление возбудителя, затем вирус попадает в кровь, заносится в чувствительные системы и органы, где развиваются соответствующие патологические изменения. В родильных домах, в палатах новорожденных возникают вспышки тяжелого, нередко смертельного миокардита, возбудителем которого являются вирусы Коксаки. Вирусы ЕСНО. Вирусы ЕСНО, подобно вирусам Коксаки, являются возбудителями различных заболеваний, преимущественно у детей. Многие серотипы способны поражать центральную нервную систему, вызывая полиомиелитоподобные заболевания, асептический менингит, энцефалит, возможны поражения кишечника, дыхательных путей. Нередко наблюдаются лихорадочные заболевания, сопровождающиеся сыпью. ЕСНО-вирусные заболевания встречаются в виде вспышек споратических заболеваний. Источником инфекции служат больные люди. Основной механизм передачи - фекально-оральный и воздушно-капельный, особенно у детей младшего возраста. Патогенез сходен с патогенезом Коксаки-вирусной инфекции. Иммунитет гуморальный, типоспецифичен. Продолжительность его не изучена.

Все энтеровирусы имеют одинаковую структуру вириона, характеризуются высокой устойцивостью к действию физических и химических факторов. Энтеровирусы присущи общие свойства: небольшие размеры вириона (28 нм), рибонеклеопртеиднаяструктура - геном представлен односпиральной РНК, снаружи окруженной белковым капсидом, кубический тип симметрии, в составе вирионов отсутствуют липиды. Вирион энтеровирусов состоит из внутренней части (нуклеоид) и внешней (капсид). Вирион представляет собой жесткую строго упорядочную структуру. В центре находится свернутая нить РНК, ковалентно связанная с небольшим полипептидом, снаружи - белковый изометрический капсид. Молекулярная масса составляет 8,6 мегадальтона. Геном энтеровирусов представлен односпиральной линейной молекулярной РНК, по своей массе РНК энтеровирусов составляет около 30 % массы целого вириона. Капсид состоит из 4 капсидных белков (ВП-1, ВП-2, ВП-3, ВП-4), которые образуются в результате разрезания единого предшественника - неструктурного белка. Белок ВП-4 содержится в вирионе в меньшем количестве и имеет важное значение в функционировании энтеровирусов: вирионы, лишенные ВП-4 теряют свойство адсорбироваться на чувствительных клетках и изменяют свои инфекционные и антигенные свойства. Прямой солнечный свет и УФ-лучи быстро инактивируют энтеровирусы, в то время как к действию ультразвука они малочувствительны. Энтеровирусы полностью не чувствительны ко всем известным антибиотикам, проявляя высокую резистентность к дезинфектантам. Проникновение энтеровирусов внутрь клетки осуществляется путем виропексиса и происходит быстро: уже через 20 мин в клетке оказывается 55-60 % вирусных частиц. Затем начинается их депротеинизация в клетке за счет лизосомальных протеаз. Активация ферментных систем во время депротеинизации энтеровирусов приводит к увеличению мембранного потенциала клетки. Выход энтеровирусов из клетки происходит путем ее разрыва “взрывоподобно”, при этом клетка сразу гибнет. Энтеровирусы вызывают глубокие морфологические изменения в клетках (пикноз ядра, цитоплазмы, фрагментация, цитолиз), что выражается в цитопатическом эффекте на чувствительных культурах клеток. Род RHINOVIRUS. Риновирусы объеденены в самостоятельный род пикорнавирусов и насчитывают около 114 отдельных серотипов. Риновирусы - это мелкие (23-28 нм), РНК-содержащие вирусы кубического типа симметрии. РНК - односпиральная с молекулярной массой около 2,5 мегадальтон. Капсид риновирусов состоит из 4 белков, кроме того низкомолекулярный белок VPg соединен с РНК. Внешняя оболочка и липиды в вирионе отсутствуют, углеводлные компоненты не обнаружены. Антигенная структура риновирусов мало изученва.

Риновирусы быстро инактивируются при кислых рН (ниже 5), неустойчивы во внешней среде. В течении 1-х суток сохраняют инфекционность в 70 % этаноле и в 5 % растворе фенола. Семейство ADENOVIRIDAE. Аденовирусы являются самостоятельным семейством, включающим около 120 серотипов, объединенных в два рода mastadenovirus (М) и aviadenovirus (А), вызывающих сответственно заболевания у млекопитающихся и птиц. Типичным представителем рода М является человеческий адненовирус 2 (Adh-2). Adh Аденовирусы относятся к ДНК-содержащим вирусам. Вирионы аденовирусов имеют форму икосаэдра и по типу симметрии относятся к кубическим, диаметр их колеблется от 71 до 90 нм. Вирион не имеет внешней оболочки, капсид состоит из 252 капсомеров диаметром около 7 нм. Вирионы аденовирусов содержат одну линейную молекулу двунитчатой ДНК, ее доля у разных типов колеблется от 12 до 14 %, молекулярная масса 20-23х106 дальтон. Белки аденовирусов, представителей М рода, составляют около 87 % массы вириона. Методом хроматографии и электрофонеза выделены три преобладающих антигена аденовирусов: •гексон (А-антиген) - носитель родоспецифической детерминанты общей для всех типов (видов) аденовирусов. В результате ее взаимолдействия с антителами происходит нейтрализация инфекционности аденовирусов. Гаксон состоит из трех молекул полипептида молекулярной массой 105 000-120 000 дальтон. Являясь главным структурным белком, он составляет основную лдолю белков вирусной частицы (до 51 % ее массы); •пентон (В-антиген), обуславливает ранее токсическое действие аденовирусов на культуру клеток. С В-антигеном связана эндонуклеазная активность аденовирусов. Из всех структурных антигенов он наиболее чувствителен к действию физических и химических факторов. Молекулярная масса пентона аденовируса и химических факторов. Молекулярная масса пентона аденовируса типа 2 достигает 40х104 дальтон, составляя около 9 % белка вириона; •отросток, нить (С-антиген), обуславливает агглютинацию эритроцитов аденовирусами. На этот антиген приходится до 5 % вирусного белка, отросток состоит из полипептида IV с молекулярной массой 62х103 дальтон. С этим антигеном связана способность аденолвирусов к адсорбции на эритроцитах, в которой учавствуют антитела к аденовирусам. Аденовирусы достаточно устойчивы к воздействию факторов внешней Среды: сохраняют инфекционную активность в течении 7 дней при Т - 36-37 0С; в течении 12 дней - при Т - 22-23 0С, инактивируются нагреванием при Т - 56 0С в течении 30 мин. При заражении чувствительных клеток аденовирус в течение 4-56ю часов адсорбируется на их поверхности\, в основе чего лежит взаимодействие отростка вириона и рецепторов клетки. Пиноцитоз приводит к возникновению вирусной частицы в цитоплазму клетки, где в вакуолях происходит депротеинизация и освобождение нуклеоида, на что затрачивается 1-1,5 часа. Через 6 часов после

заражения в клетке синтезируются ранние РНК, а спустя еще 3 часа - ранние белки (Т- и Р-антигены, ДВ-белок, соединенный с вирусной ДНК). Через 7-10 часов после заражения синтезируется вирусная ДНК, а спустя еще 2-4 часа поздние белки, образующие капсид вириона. В общей сложности латентный период репродукции продолжается от 13 до 15 часов, синтез ДНК происходит в ядре, а вирусных белков - на цитоплазматических рибосомах. Структурные компоненты вирионов накапливаются в ядрах зараженных клеток, где спустя 13-24 часа после инфицирования культуры образуются инфекционные частицы аденовируса. Завершение цикла репродукции аденовирусов не сопровождается лизисом большинства инфицированных клеток, поэтому почти весь синтезированный вирус накапливается в клетках, а в культуральной жидкости определяется лишь 6 % его. Состояние иммуногической реактивности организма. Защитная реакция организма формируется системой и ее состояние определяет особенности течения заболевания, при этом механизм защиты иммунной системы действует универсально по отношению к бактериальной и/или вирусной инфеккции. Компоненты иммунного ответа. Клетки-предшественники иммуннокомпетентных клеток продуцируются в косном мозгу. Одна часть таких клеток, попадая в вилочковую железу (тимус), индуцирует развитие Т-лимфоцитов, которые пролиферируют, дифференцируются в Т-лимфоциты с хелперной (Т-лф-хелперсы), эффекторной (киллеры), суперхессорной (Т-лф-суперессоры) активностью. Другая часть стволовых клеток порождает предшественников В-лимфоцитов, которые, мигрируя в костный мозг, дифференцируются в В-лимфоциты. Часть стволовых клеток, оставаясь в костном мозге, формирует другие типы лейкоцитов периферической крови. Каждая из популяций Т-лимфоцитов выполняет определенную, свойственную только ей функцию в имуунном процессе. Так, Т-лф с хелперной направленностью, выступают во взаимодействии со специфическим антигеном и способствуют трансформации В-клеток в плазматическую ”чистоту” клеток организма. Они уничтожают клетки, изменившие свою генетическую структуру вследствие мутаций или поражения антигеном. Т-лимфоциты с суперхессорной направленностью поддерживают уровень чувствительности или нечувствительности к собственным антигенам организма и к антигенам различных микроорганизмов, которые обитают в организме в нормальных условиях. В организме постоянно происходит образование плазматических клеток, выработывающих иммунноглобулины ИГМ, G, А, Д, Е, связывающих и нейтрализующих антигены. Вирусное и/или бактериальное заболевание прежде всего предполагает период скрытого развития болезни,,, когда проникшие в организм бактерии иливирусы размножаются, не стречая со стороны иммунной системы достаточно вы-

раженной реакции. В этот период иммунная система настраивается на реакцию нейтрализации специфического антигена. Антигены (V), встречаясь с Т-лимфоцитами с хелперсной направленностью, рецепторы которых комплементарны к детерминантам антигена, вступают во взаимодействие, образуя комплекс “рецептор Т-лф-хелпера - антиген”, или “VT-комплексов” от поверхности Т-клеток. Известно, что VT-комплексы имеют свободные Fc-части тыжелых цепей и при встрече с макрофагами они прикрепляются Fc-частями к соответствующим рецепторам на поверхности макрофага, где образуется “обойма” из VT-комплексов, которая и придается В-лимфоциту. В присутствии Т-лф с хелпернорй направленностью и индуктора иммуногенеза происходит стимуляция В-лимфоцитов, которые продуцируют клоны иммуноглобулинов. В случае возникновения в организме человека смешаной инфекции (вирусно-бактериальная или смешанная вирусная инфекции - (антигены двух и более видов) процесс образования клона плазматических клеток усложняется. Если мы имеем два сорта антигенов - V1 и V2, то в организме появляются два различных типа комплексов -V1T1 и V2T2, которые собираются на поверхности макрофагов, имеющих рецепторы к Fc-частям рецепторов Т-клеток, а эти Fc-части у Т-клеток разной специфичности одинаковы. Следовательно, при реакции на несколько антигенов на макрофаге одновременно могут оседать VT-комплексы различных типов, тогда, по-видимому, происходит стимуляция В-лимфоцитов, специфичных к тем антигенам, VTкомплексы которых преобладают на поверхности макрофага. эта стимуляция происходит в присутствии Т-лф с хелперной направленностью (Feldmann, 1972; П. В. Петров, 1976; Г. И, Марчук, Э. П. Бербенцова, 1989). Функционирование антителобразующих клеток основано на двух гипотезах: по одной гипотезе - одна и таже плазматическая клетка сначала производит ИГМ, затем переключается на призводство ИГG; по другой - каждый клон вырабатывает строго определенный тип антител - ИГМ, ИГG или ИГА (Р. В. Петров, 1976). Если антиген для организма оказался “новым”, то сначала формируются плазматические В-клетки, производящие ИГ-М, они имеют многодетерминантную основу и организму “выгодно” их использовать в период, когда иммунная система настраивается на борьбу со специфическими антигенами. После того, как оптимизация процесса произошла, начинается усиленое производство ИГ-G, которые легче и подвижнее ИГ-М и, следовательно, вероятность встречи со специфическим антигеном оказывается для них много большей, чем для ИГ-М. В этот момент идет наиболее активная иммунная реакция организма на антиген, когда антигенная популяция в основном подавлена, происходит переключение синеза антител с ИГ-G на ИГ-А. Сведений о динамике ИГД и Е меньше и до конца еще не выявлена окончательно их роль в имунном процессе, ясно только, что повышение уровня ИГ-Е связано с возникновением гиперчувствительности немедленного типа. Иммунный процесс, связанный с образованием антител носит название гуморального; он играет исключительную роль в жизнедеятельности организма, но

и не менее важное значение имеет и клеточный иммунитет, реализуемый с помощью Т-лимфоцитов с эффекторной направленностью, которые уничтожают перерожденные или чужие для организма клетки. Имменологическая модель вирусной инфекции. Вирусный антиген - наиболее коварный для организма, попав в организм он находит клетки своей тропности и внедряется в них, преодолевая защитный клеточный механизм в виде внутриклеточного интерферона и других средств противодействия (Бернет, 1946). Если эти препятсятвия преодолены, то вирус размножается на клеточном генетическом ресурсе, в результате клетка истощается и гибнет, а вирусы выходят из клетки в межклеточное пространство или в кровь и находят новые клетки-мишени, где продолжают развитие своей популяции. Для уничтожения вирусов в клетке иммунная защита выставляет киллеры и внутриклеточный интерферон, которые уничтожают вирусы в клетке, при этом уничтожается и собственно клетка. при попадании части виркусов в межклеточное пространство или в кровь, они нейтрализуются антителами - иммуноглобулинами, которые не могут попасть внутрь клеток, а защищают организм вне клеток, т. е. и здесь есть надежный заслон против вирусов, в том случае, когда антиген распознан достаточно быстро и иммунная система не имеет дефектов. При нормальном функционировании иммунной системы обычной для вирусного заболевания является легкая форма. поражение клеток в этом случае минимально,т. к. настройка иммунной системы на выработку клона плазматических клеток, синтезирующих специальные антитела иммуноглобулиновой основы, идет достаточно для подавления всей популяции вирусов в крови; что касается вирусов, репродуцирующихся в клетках, то они уничтожаются киллерной системой. При средне-тяжелой форме формирование клона плазматических клеток в организме задерживается и вирусы, не встречая должного сопротивления со стороны иммунной системы, поражают значительную часть тропного органа, уничтожение вирусов в организме задерживается, на восстановление пораженного органа уходит около 2-3-х недель в зависимости от вирусной инфекции и степени поражения тропного органа. Тяжелые формы вирусных заболеваний характерны для лиц с приобретенными или врожденными дефектами иммунной системы, что создает условия для значительного поражения клеток тропного органа и развития острой реакции уничтожения киллерами, зараженных вирусом собственых клеток организма. Активный процесс борьбы с инвекцией длится 2 и более недели, а на восстановление уходлит месяц и более. В некоторых случаях формируются хронические формы вирусного заболевания. Иммунологическая модель бактериальной инфекции. При бактериальном поражении бактерии не внедряются в клетки пораженного органа, а циркулируют в жидких средах или локализуются в эпителии различных органов или в тканях. Бактерии поражают и уничтожают клетки своими токсинами, используя клеточный материал для развития своей популяции. Следовательно, киллерный эффект против собственых клеток, наблюдающися при пражении вирусом в бактериальном процессе отсутствует. Это значит, что организм всей своей иммунной системой ведет борьбу непосредственно с бактерия-

ми в пораженных локусах, при этом главная роль отводится киллерам и макрофагам, которые с помощью энзимов (ферментов) уничтожают бактерии. Большое значение в иммунной защите организма имеют антитела, создающие благоприятные условия для фагоцитирования бактерий макрофагамию. При бактериальном поражении органа, чем больше поражение органа, тем тяжелее степень воспалительного процесса. Существуют многочисленные данные о том, что начало бактериальному процессу дает вирусная инфекция, которая поражает клетки тропного органа, “пркладывает путь” бактериальной инфекции, возможно этому способствует отвлечение всех имунных компонентов на борьбу с вирусом, ослабляя надзор за бактериями. Справившись с вирусной инфекцей, организм переключает свои иммунные ресурсы на бактериальную инфекцию. Начинается формирование клонов Т-лимфоцитов и плазматических клеток, специфических к бактериям данного вида, создается иммунная защита против бактерий, т. е. начинается процесс излечения от бактериальной инфекции. Иногда в клинической практике при вирусном заболевании, предшествующему бактериальному процессу, начинают антибиотики для предотвращения бактериального осложнения. Однако такая терапия вследствии иммунодепрессантных свойств антибиотиков и сульфаниламидов приводит к активизации вирусной инфекции, болезнь принимает тяжелую форму и переходит в острый вирусно-бактериальный процесс. Чтобы избежать такой ситуации необходимо применять антивирусные препараты в сочетании с антибиотиками, которые дипрессируют иммунную систему минимально, при этом следует иметь ввиду, что вирусное поражение наиболее опасно и основная задача прервать его в возможно ранней форме. Регуляция работы иммунной системы. В процессе филогенеза у человека сформировалась сложная и совершенная система нейрогуморальной регуляции организма, которая обеспечивает единство и целостность функционирования и координацию всех его систем. Иммунитет регулируется нервной и эндокринной системами. принципиальное значение имело открыпие Е. А. Корневой локализации в области задних гипоталамических ядер “центра иммуногенеза”, разрушение которого тормозит, а стимуляция усиливает ряд иммунологических функций и реакций.Ряд функций иммунитета (иммунологическая реактивность, резистентность, иммунологтческий надзор) реализуется на уровне Т-клеток, контролируется генами НLА. Функционирование различных звеньев иммунитета связано с участием различным иммуномедиаторов, их насчитывается более 100 белкового и небелкового характера: интерлейкины, простагландины Е1,2, F1,2, энкефелины, эндорфины, кинины, система комплемента, гистамин и т. д. (Гриневич, 1989). Иммунная система в функциональном отношении является самой динамичной системой организма. Активность и кооперативные отношения различных звеньев иммунитета постоянно меняются с возрастом, они подвержены суточным и сезонным колебаниям, резко изменяются под влиянием биологических и других факторов окружающей среды.

Иммунологическая реактивность представляет собой сложный биологический процесс, обусловленный взаимодействием множества клеточных и гуморальных факторов, имеющих ведущее значение в регуляции динамического постоянства внутренней Среды организма. Иммунологическая реактивность при респираторных заболеваниях. По мнению ряда исследователей (З. М. Михайлова, с соавт., 1986; Н. И. Шарабарин, 1986) именно низкий уровень “пассивного иммунотета” обуславливает большую частоту заболеваний не грипозными респироторными заболеваниями. Гуморальный иммунный ответ ребенка первого года жизни ограничен ИГ-М-АТ, переклюсчение на синтез ИГG-АТ происходит замедленно или вообще не происходит. Из антител, принадлежащих антитела ИГG 3, созревание которых опережает в онторезе другие субклассы (А. Н. Чередеев, 1989, 1990; F. Scvaril, 1986). Гуморальный ответ на вирус-возбудитель сопровождается модуляцией содержания общих ИГ разных классов, закономерность этих сдвигов при ОРЗ отражает неодновременность созревания в онтогенезе разных классов ИГ. При ОРЗ очевиден рост содержания ИГ-М у детей старше 6 месяцев; а прирост уровня ИГ-G отмечает в возрастной группе 4-6 лет. Концентрация ИГА у детей младше 3-х лет имеет тенденцию к снижению, а увеличение содержания ИГА наблюдается лишь у детей 4-х лет и старше (В. В. Ботвинова, 1988). Исходное содержание уровня ИГ-А в верхних дыхательных путях является фактором регуляции антительного ответа, его интенсивность тем выше, что ниже концентрация секреторного ИГА в носовом секрете. Содержание ИГ-G в крови определяет устойчивость к развитию бронхолегочных осложнений при ОРЗ, частота их повышения при исходном уровне ИГ-G ниже 9 г/л (В. В, Иванова, 1986). В динамике респираторных заболеваний отмечены изменения популяционного состава циркулирующих лимфоцитов и их функциональной активности. Снижение содержания Т-лимфоцитов наблюдается независимо от этиологического фактора, но не обращает на себя внимание некоторые специфические черты сдвигов иммунного статуса при инфицировании разными респираторными вирусами. Наибольшие колебания уровня Т-клеток наблюдаются при гриппозной, наименьшие - при ПГ-инфекции, прирост уровня ИГ-G максимален при ПГ, минимален при RS-инфекции. Данные относительно содержания регуляторных субпопуляций Т-лимфицитов в период разгара и увеличение ТФЧ-лимфоцитов на фоне низкого уровня Т-лимфоцитов (Е. С. Кетиладзе, с соавт., 1985; З. М. Михайлова, с соавт., 1986; А. Д. Царегородцев, 1982). Ведущим механизмом выздоровления при ОРЗ является система интерферона и естественных киллеров (Л. П. Урсаки, 1985). Высокие концентрации интерферона могут быть признаком бактериальных осложнений, т. к. бактериальные антигены являются дополнительными интерферонами. Показана взаимосвязь продукции и реализации антивирусных свойцств интерферона с процессами перекисного окисления липидов и антиоксидантной активностью плазмы крови (В. В. Малиновский, 1985, 1988). При смешанных респираторных заболе-

ваниях отмечены выраженные изменения иммунологических показателей (В. В. Иванова, 1986). Определяющим фактором в течении смешанных ОРЗ является продукция интерферона на респираторные вирусы и уровень интерферона на момент заражения вторым респираторным вирусом. Изменения активности различных популяций иммунокомпетентных клеток обусловлены определенным спектром цитокинов. вырабатываемых этими клетками при активации вирусом. Возрастает продукция интерлейкина-1 в разгар заболевания и сохраняется повышенной в течении 2-х месяцев после выздоровления, обструктивный синдром при ОРЗ характеризуется низким уровнем продукции интерлейкина-1, а затяжные формы - длительной гиперпродукцией этого цитокина (Т. Н. Самаль, 1988; А. Н. Чередеев, 1990). Один из основных факторов снижения резистентности к респиратрным вирусам - дестабилизация клеточной мембраны нейрофилов и снижение их функционального резерва, а также снижение активности ферментов - ЛТД и МДГ, это имеет важное патогенетическое значение, поскольку активность клеток бронхеассоциатированной лимфоидной ткани определяется активность клеток биогенных авминов в их окружении (А. А. Савченко, с соавт., 1991). Восприимчивость к повторным ОРЗ зависит от уровня местных факторов защиты, которые слабо развиты в группе ЧБД, это имеет важное патогенетическое значение, поскольку активность клеток брохоассоциативрованной лимфоидной ткани определяется концентрацией биогенных аминов в их окружении (А. А, Савченко, с соавт., 1991). Восприимчивость к повторным ОРЗ зависит от уровня местных факторов защиты , которые слабо развиты в группе ЧБД, это способствует формированию хронических очагов инфекции, изменяющих иммунореактивность организма (Н. Nohenek, с соавт., 1991; Г. Ф. Желязникова, 1995). Сравнительные данные изучения показателей иммунитета у детей с повторными ОРЗ в период реконвалесценции выявило лиш. запаздывание восстановления показателей иммунного гомеостаза, что позволяет судить о транзитном (преходящем) характере изменений иммунитета. Длительная задержка восстановления показателей иммунного статуса детей с респиратоными заболеваниями в периоде реконвалентности служит предрасполагающим фактором возникновения рецедивов и новых заболеваний. Рассмотрение иммунного статуса детей с повторными Орз показыало значительное сходство с иммунным статусом больных аллергическими заболеваниями, в частности, по мнению В. В. Ботвиньевой (1985) с бронхиальной, а исследования иммунного статуса детей с различными аллергическими заболеваниями, по данным А. М. Потемкиной (1990), выявили однотипность иммунологических сдвигов при всех нозологических формахаллергии. Однотипность и однонаправленность иммунопатологиических сдвигов, стабильность изменений в динамики наблюдения свидетельствуеют о генетической предрасположенности поражения иммунной системы детей с заболеваниями аллергического характера, а предрасполагающее значение имеет нарушение защитных функций организма

ребенка, что снижает процессы элиминации и разрушения антигенов (аллергенов), облегчая их проникновения к иммунокомпетентным клеткам. Согластно исследованиям, проведенным А. Я. Кульбергом, нарушение метаболизма клеточных рецепторов свидетельствует о том, что значительные изменения физиологии клетки проявляются в ускорении обмена регуляторных белков в целом и/или в ускорении их катаболитного распада. В связи с этим очевидно, что нарастние уровня клеточных рецепторов (Р-белков) в сыворотке крови служит наиболее ранней манифестацией патологического процесса вне какой-либо зависмости от причины, породившей процесс. Р-белки, будуси эндогенными токсинами, распространяются в окружающей ткани (патологической и неповрежденной) и вызывают дезорганизацию и нарушение жизнедеятельности составляющих клеток, а распространяясь с током крови и лимфы, вызывают сдвиг биологического равновесия на организменном уровне, что служит обоснованием применения теста на Р-белки для выявления скрытого патологического процесса. При многофакторном корреляционном анализе В. С. Смирновым (1992) установлено, что Р-белки играют важную роль в механизмах регуляции иммунной системы. Этот показатель связан устойчивыми корреляционными связями с различными регулирующими звеньями иммунитета, подтверждая важную роль Рбелка в регуляции иммунного ответа. Структура корреляционных связей системе детей с повторными респираторными заболеваниями представлена на рис. 1.

Рис. 1. Структура корреляционных связей системе детей с повторными респираторными заболеваниями. Исследований, посвященных изучению уровня клеточных рецепторов (Рбелка) у больных с заболеваниями респираторного тракта немного, а среди детей, относящихся к группе риска по бронхолегочной патологии, единичны. Проанализировав результаты наших исследований, проведенные у детей в зависимости от исходного уровня содержания Р-белка: выше уровня нормы титры Р-белкарегистрировались у 14,2 % обследованных, в динамике наблюдения частота повышенных значений Р-белка снижалась в 1,7 раза (составив 8,2 % из числа обследованных), а при выписке частота высоких значений уровня Р-белка документирована лишь у 2,7 % детей. Следовательно, регистрировалось снижение в динамике частоты высоких титров в 5,3 раза и увеличение в 2,2 раза числа

детей с нормальными значениями показателя Р-белков (что составило 76,8 % детей против 35,0 %). Частота выявления низких титров Р-белка при первичном обследовании детей составила 50,8 : от общего числа обследованных. В динамике наблюдения отмечено уменьшение выявления частоты низких титров клеточных рецепторов до 20,5 % (т. е. в 2,5 раза), хотя средние значения титров Р-белка не изменились в сравнении с исходным фоном. Таким образом, определение содержания уровня клеточных рецепторов является чувствительным тестом для оценке иммунного дисбаланса, однако возможности метода не ограничеваются только лишь скрининговым аспектом. Нами проведена оценка динамики изменений уровня Р-белка у наблюдаемых детей в зависимости от применения препаратов (интерфероны, индукторы интерферона, ингибиторы протеолиза). Под влиянием терапии с использованием препаратов интерферона частота измененных показателей клеточных рецепторов снизилась в 11,2 раза (составив2,8 % против 31,3 %), под влиянием индукторов интерферона - в 2,6 раза, а под влиянием ингибиторов протеолиза - в 2,2 раза. При этом нормализация показателей протеазно ингибиторной системы регистрировалась в динамике наблюдения у 45,5-77,1 % детей, получавших препараты интерферона, у 47,3-63,4 % детей, получавших индукторы интерферона, и у 75,0-91,7 %, получавших ингибипоры протеолиза. В динамике наблюдения, на фоне применения указанных препаратов, наметилась тенденция к нормализации и/или нормализация уровня клеточных рецепторов с наступлением фазы компенсации в протеазно-ингибиторной системе, свидетельствуя о стабилизации биологического равновесия в условиях целого организма. Резюмируя вышеизложенное, следует заметить, что используемый показатель по определению катаболизма клеточных рецепторов можно рекомендовать не только для скрининговых целей и выявления изменений со стороны иммунной системы, но и как тест для контроля эффективности проводимой терапии. Комплемент предоставляет собой систему каскадно действующих высокоэффективных протеаз, которые последовательно активируются за счет отщепления или присоединения пептидных ферментов и, в конечном счете, приводят к цитолизу. Собственно комплемент - это сложный комплекс белков (около 20) плазмы крови, последовательно взаимодействующих друг с другом, в результате чего группы белковых молекул локализируются на мембране клеток, образуя низкомолекулярные продукты расщепления. Основными активаторами классического пути являются иммуноглобулины G, входящие в состав иммунных комплексов. Fc-фрагмент иммуноглобулина П связывает с С3-компонентом. Альтернативный путь включает факторы В, Д, Р-пропердин, С3, С5-С9. На основании С3 он соединяется в общий каскад с классическим путем. Каскад, включающий целый ряд активирующихся при различных условиях компонентов комплемента, играет важную роль в регуляции гуморального ответа.

Дети, имеющие дефект СR3-компонента комплемента, восприимчивы к инфекциям, нейтрофилы таких детей обладают сниженной способностью к миграциям и адгезии, а у ряда лиц отмечена низкая способность лимфоцитов продуцировать альфа-гамма-интерфероны, страдает способность формировать антитела, т. е. поражается гуморальный иммунитет. В динамике наблюдения нами снижены показатели С3-компонента комплемента выявлены у 4,0-7,1 % обследованных, при сниженных показателях С5компонента комплемента - у 7,1-12,0 % детей. Таким образом, низкие показатели С3 и С5-компонентов комплимента, выявленные в периоде относительного клинического благополучия и сохраняющиеся в динамике наблюдени у 7,4 % детей на фоне дефектности С2, С4фракций компонента, сохраняющиеся у 19,6 % наблюдаемых лиц, свидетиельствуют о возможности развития у этой категории детей иммунокомплексной патологии и, как следствие этого, являются одной из многих причин формирования повторной заболеваемости. По мнению F. Dixon, H.Kunke, M. Gembala et al, (1978) при респираторных заболеваниях важны нарушения в системе местного иммунитета, при этом основное клиническое значение имеют секреторные иммуноглобулины, преимущественно ИГ-А, недостаточность которого приводит к повторным респираторным заболеваниям, также выявлена большая частотаосложненных респираторных заболеваний у детей с низким уровнем секреторного ИГ-А в остром периоде заболевания. Дефицит секреторного ИГ-А также предрасполагает к инфекциям ЛОРорганов и часто сочетается с избытком ИГ-Е, приводя к развитию аллергических заболеваний. В свою очередь, низкий уровень ИГ-А в секретах дыхательных путей способствует проникновению патогенных бактерий через эпителии дыхательных путей, следствием чего является стимуляция продлукции Иг-Е с последующим развитием бронхиальной астмы (P. Ostergaard, 1977). при дефиците секреторногоИГ-А наблюдается образование ИГ-G - более высокий этап гуморальной иммунологической реактивности. Локальное образование ИГ-G постулируется (А. Е. Вершигора, 1990) как вторая линия защиты, ообенно для периферических отделов бронхопульмонального дерева, где отсутствует секреторный ИГ-А. От содержания ИГ-М в значительной степени зависит гемолитическая активность сыворотки крови, нарастание уровня ИГ-М характерно для многих заболеваний, в том числе и респираторных. Намит при первичном обследовании детей документировано снижение уровня секреторного ИГ-АI у 51,7 % детей, и сохранение низких значений в динамике наблюдения у 23,1 % лиц. Выявлено снижение уровня ИГ-G у 54,0 %, хотя средние показатели не отличались от таковых здоровых детей. Низкие значения ИГМ в секретах ротоглотки регистрировалисть в 61,5 % случаев. В динамике наблюдения отмечено увеличение в 1,3 раза показателя ИГ-G, хотя у 32 % детей уровень ИГG был снижен, но имел тенденцию к нормализации. Фагоцитоз, начало учения о которм было положено И. И. Мечниковым в 1892 году, является одним из наиболее ранних механизмов защиты организма от

многих внешних воздействий. Изменения в нейтрофилах с нарушением активности фагоцитоза проявляются на разных этапах и обусловлены дефектом прилипания, захвата, переваривания. Эффектность участия нейтрофилов в противовирусной защите опрнеделяется их функциональной активностью. Мононуклеарным фагоцитам (моноцитам, макрофагам) принадлежит важная роль в противовирусном иммунитете, направленная на подавление репродукции вирусов в чувствительных клетках. Активированные мононуклеарные клетки отличаются повышенной устойчивостью к вирусной инфекции и способностью подавлять внутриклеточное размножение микрооргонизмов. Реализация моноцитами их функций зависит от функциональной сохранности этих клеток, способных секретировать широкий спектр регуляторных и эффекторных продуктов (R.Rey C., P. Davies, 1978). Нами изучена функциональная активность нейрофилов и моноцитов переферической крови в спонтанном и индуцированном продигиозанном тестах с учетом абсолютных показателей фагоцитарной активности и завершенности фагоцитоза. Диагностическое и прогностическое значение фагоцитарных показателей выско информативно при учете показателя функционального резерва фагоцитов. У детей с повторными ОРЗ сниженные показатели функциональной акти\вности фагоцитирующих клеток выявлены у 46,8-67,9 % детей при первичном обследовании. В динамике наблюдения регистрировалось нарастание показателей фагоцитоза как в спонтанном, так и индуцированном продигиозанном тестах фагоцитоза как в спонтанном, так и индуцированном продигиозанном тестах, составив по показателю СЭП и ФА моноцитов +3,2+4,6 % и +29,3-35,3 %. По показателю фагоцитарной активности нейрофилов выявлено подавление функциональной акттивности нейрофилов в индуцированном продигиозаном тесте (51,5 % против 56,2 %) и наблюдалось снижение функционального резерва нейтрофилов по приросту показателя (-4,7 % против +5,3 %). При изучении абсолютных показателей фагоцитарной активности нейтрофилов в динамике наблюдения наметилапсь тенденция к нормализации исследуемых показателей (1,92 против 2,14 ± 0,2х104/л;l и 1,58 против 2,1 ± 0,2х104/л). В тоже время показатели функциональной активности моноцитов нарастали в динамике наблюдения и превышали уровень здоровых детей. Хотя снижение показатели фагоцитоза сохранялись у 27-34 % детей в динамике наблюдения. Интерфероны - белки обладают универсальным антивирусным действием, подавляя репликацию как РНК-, так и ДНК-содержащих вирусов (А. Г. Букринская, В. М. Жданов, 1991). Согласно решению Интерферонового Международного Комитета Интерферон определяеся как “белковый фактор, который не обладает вирусспецифичностью, а антивирусная активность которого в гомологических клетках осуществляется с участием клеточного метаболизма, вовлекающего синтез РНК и белка”.

Многочисленны и разнообразны функции интерферонов, включающие различные классы и подклассы. Интернфероны являются цитокинами, регулирующими дифференцировку, рост, размножения клеток, это позволяет отнести интерфероны к важнейшим гомеостатическим средствам и факторам устойчивости (неспецифической резистентности) организма. Интерфероны защищают клетки от инфицирования вирусами, бактериями, простейшими, участвуют в ингибировании роста нормальных, зараженных возбудителем клеток, потенциируют лимфотоксины. Воздействие интерферонов на внутриклеточные процессы связывается с активаацией олигоаденилатсинтетазы, в результате синтезируются 2,5-олигомеры, активируюется эндрогенная рибонуклеаза, которая разрушает вирусную и, возможно, клеточную РНК, препятствуя тем самым репродукции вирусов. Основными продуцентами интерферонов в организме являются иммунокомпетентные клетки - лейкоциты, макрофаги, фибробласты, а также эпиттелиальные клетки. Разделяясь на три класса (альфа, бета и гамма), интерферон обладает противовирусным, антипролиферативным, иммуномодулирующим действием. Интерферон интересен своим иммуномодулирующим действием при формировании иммунного ответа на вирусные антигены и на устойчивость чувствительных клеток к вирусной инфекции. Антивирусное действие интерферонов осуществляется через систему клеточного синтеза нуклеиновых кисолот с помощью ферментов и ингибиторов, блокирующих трансляцию или приводящих к деградации чужеродной генетической информации. Подавление интерферонами стадии инициализации трансляции и разрушение информационных РНК обусловливает их универсальный механизм действия при инфекциях, вызванных вирусами. Интерферон стимулирует фагоцитоз, активность естественных киллеров, экспрессию антитгенов главного комплекса гистосовместимости. С другой стороны, он угнетает образование антител, развитиеанафилактического шока, воспаления, гиперчувствительности замедленного типа, реакцию связывания комплемента, что делает интерфероны истинными иммуномодуляторами. Индукторы интерферона представляют собой группу высоко- и низкомолекулярных, природных и синтетических соединений, обладающих способностью вызывать образование интерферона и имеющие иммуномодулирующие., противовирусные и другие биологические эффекты. Значимость контрольно-регуляторных функций системы интерферона в норме и при различных заболеваниях можно оценить при определении показателей интерыферонового статуса: количества циркулирующего в крови эндогенного интерферона, уровня продукции альфа- и гамма-интерферона при его индукции вирусными индукторами и митогенами ин витро. Оценка показателей интерферонового статуса позволяет выявить тинтерферонизбыточные и интерферондефицитные состояния (С. С. Григорян, 1989).

По мнению В. В. Малиновской и соавтр. (1990), повышается чувствительность детей к различным заболеваниям, в том числе и респираторным, тяжесть их течения во многом связаны с несовершенством системы интерферона. Изучение показателей интерферонового ответа нами проведено у 180 человек с заболеваниями респираторного тракта. Первую группу составили 76 человек с повторными респираторными заболеваниями, во вторую группу включено 104 ребенка с повторными ОРЗ и клиническими проявлениями аллергии; также в эту группу вошли дети, больные бронхиальной астмой, в связи с тем, что при исходном уровне обследования выявлена однонаправленность изменений в продукции интерферона у наблюдаемых групп детей при сравнении со здоровыми детьми. Анализируя эти данные, следует заметить, что дефектность системы интерферона у лиц, относящихся к 1-ой группе, выявлена по прродукции альфаинтерферона в 23,9 %, а по продукции гамма--интерферона в 35,2 %. При этом “отсутствие противовирусной защиты” документировано у 25,4 % - по продукции альфа-интерферона и у 26, 4 % обследованных - по продукции гаммаинтерферона. У детей 2-ой группы с аллергически измененной реактивностью на фоне повторных ОРЗ отсутствие противовирусной защиты” документированно соответственно у 16,6 и 44,9% детей по продукции альфа- и гамма-интерферона, а низкая продукция альфа- и гамма-интерферонов выявленно по продукции альфаинтерферона в 43,8 % случаев, а по гамма-интерферону - у 22,7 % детей. Низкая выработка эндогенного интерферона у детей наблюдаемых групп выявлена соответственно у 49,5 % и 23,6 % обследованных. Таким образом, документирована дефектность системы интерферона у детей с повторными респираторными заболеваниями, объяснить эту дефектность можно за счет слабой способности некоторых респираторных вирусов к действию интерферонов (РС-вирус, адено-вирус). В результате наблюдается низкая продукция этих белков и отсутствие необходимого уровня противовирусной защиты клеток. Снижение функциональной активности системы интерферона у детей с аллергически измененной реактивностью объясняет характерный для них высокий уровень респираторных инфекций. Резюмируя вышеизложенное, необходимо отметить различную степень выраженности изменений титров эндогенного интерферона и одновременное подавлениеинтерферониндуцирующей способности лейкоцитов у детей с повторными респираторными заболеваниями, при этом необходимо проводить коррекцию нарушенных показателей интерферонового ответа, выявленную при исходном обследовании, препаратами интерферона и/или его индукторами.

КЛИНИНЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА РЕСПИРАТОРНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ. Клинические прявления острых респираторных вирусных заболеваний.

Парагриппозные вирусы играют существенную роль в возникновении ОРЗ у детей и взрослых. Для инфекции характерна осенне-зимняя сезонность (октябрь-март). Выделяемость вируса от 1,5 % до 11,0%. В большинстве случаев заболевание развивается постепенно, повышается температура, наблюдается катаральные явления в виде ринита, ларингита (осиплость голоса), кашля, кратковременные сухие хрипы в легких. Катаральные явления в среднем продолжаются 5-6 дней. С развитием осложнений продолжительность катаральных явлений увеличиваетсядо 17 дней. Заболеваеммость может осложнятся пневмонией, синуитом, обострением хронического тонзилита, евстахиитом, миокардитом. Может наблюдаться поражение нервной системы (сезонный менингит, менингоэнцефалит, моно-полиневриты). Как правило, заболевание заканчивается выздоровлением. RS-вирус играет значительную роль в инфекционной патологии у детей раннего возраста. На долю RS-инфекции проходится от 5 до 60 % общей заболеваемости ОРВИ. RS-инфекция в случаях острого начала сходна с гриппом; при более постепенном развитии болезни - с парагриппом, но симптомы токсикоза при RSинфекции более умеренные, головная и мышечная боль, разбитность, ломота в теле - типичные признаки гриппа - при RS-инфекции встречаются редко. Заболевание протекает чаще с невысокой лихорадкой в течении 2-7 дней. При поражении дыхательных путей, прежде всего у детей, наблюдается распространение воспалительного процесса преимущественно на мелкие бронхи. При типичном течении RS-инфекции наблюдается одышка, затрудненное дыхание, удушъе, т. е. признаки, напоминающие астматический синдром. Острый бронхит, бронхиолит - характерные формы инфекции. В 40 % случаев заболевание осложняется пневмонией, обострением хронического тонзилита. Эпидемиология особенностей являет возможность ее распрстранения в виде вспышек, и прежде всего среди новорожденных детей и детей в возрасте до 2х лет. Для RS-инфекции характерна сезонность (октябрь-декабрь). Иммунитет нестойкий, что способствует возникновению повторных заболеваний. Реовирусы широко распространены в природе. Подтверждением этого является их патогенность для человека. К 25-30 годам практически все обследованные содержат антитела к ним, что свидетельствует о перенесенной, повидимому, еще в раннем детстве инфекции. Заболевания у детей протекают с поражением органов дыхания, пищеварения, нервной системы и клинически проявляются в виде пневмонии, гастроэнтерита, гепатита. Попадая в чувствительный организм, реовирусы первоначально размножаются в слизистой оболочке носовой части глотки, тонкой или толстой кишке, проникают в лимфатические узлы и кровь, давая генерализацию инфекции. В большинстве случаев реовирусная инфенкция протекает бессимптомно или со стертой клинической симптоматикой, что вместе с особенностями пато-

генеза (поражение лимфоидных органов, развитие внутриутробной инфекции у животных, длительное сохранение в организме) дает основание относить ее к персистирующим. Источником инфекции является больной человек или вирусоноситель, механизм передачи воздушно-капельный, хотя не исключается и фекальнооральный путь передачи. Из зева вирус выделяется в течении 10 суток, из кишечника - до 5 недель. Коронавирусы выделены от людей, страдающих ОРВИ. Основной симптом заболевания - острый профузный насморк, могут появлятся кашель, головная боль, недомогание, лихорадка; у детей известны случаи бронхита, пневмонии коронавирусной этиологии. Имеются данные о выделении коронавирусов от больных гепатитом. Существуют и кишечные коронавирусы человека, вызывающие гастроэнтериты, особенно часто у детей. Коронавирусыдостаточно широко рапространены среди людей (антитела выявлены при постановке РТГА в 82,5 % сывороток крови здоровых людей разного возраста), зарегистрировано также нарастание титра комплементсвязывающих анттител к коронавирусам после перенесенного ОРВИ. Источником инфекции являются больные люди. Передача вируса осуществляется воздушно-капельным путем, хотя не исключена возможность и других путей передачи. Короновирусная инфекция может встречатся в течении этого года, но чаще в зимне-осенний период (январь-март). Типичны внутрисемейные очаги. Риновирусы, изолированные от человека, патогенны только для людей, обычно вызывают острое инфекционное заболевание - “заразный насморк” у взрослых и детей. Для ринувирусной инфекции характерны отек и гиперсекреция слизистой оболочки носовой полости с обильными выделениями, чихание, ангина, охриплость и кашель, головная боль, иногда лихорадка; симптомы сохраняются несколько дней, продолжительность болезни - 7-9 дней. Кроме того, риновирусы нередко выделяются и при других ОРВИ, особенно у детей с поражением верхних дыхательных путей, а также при хронических воспалительных процессах дыхательных путей. Удельный вес риновирусных инфекций составляет до 30 % в зависимости от метода обследования. Источником инфекции являются больные люди, основной путь передачи воздушно-капельный. Патогенез риновирусных инфекций связан с размножением вируса в эпителиальных клетках слизистой оболочки верхних и нижних дыхательных путей, что подтверждено электронномикроскопическими исследованиями. Иммунитет строго типоспецифичен. Определенная роль в формировании невосприимчивости к риновирусной инфекции принадлежит интерферону, синтез которого усиливается в период выздоровления. Аденовирусы являются причиной острых инфекциональных заболеваний человека, протекающих с поражением органов дыхания, глаз, кишечника, лим-

фоидной ткани преимущественно у детей раннего и дошкольного возраста. Для них не характерны массовые взрывные заболевания, однако умеренно распространячющиеся катар верхних дыхательных путей, тонзилит, пневмонии, конъюктевит, гастроэнтерит наносят здоровью весьма ощутимый вред. В обобщенном виде клиническая картина заболевания аденовирусной этиологии характеризуется острым или постепенным началом, длительными лихорадкой и катаральным синдромом со значительным экссудативным компонентом, без ярко выраженной интоксикации. Источником заболевания является больной человек или вирусоноситель. Механизмы передачи инфекции - воздушно-капельный, не исключается фекально-оральный путь. Дифференциальная диагностика острых респираторных вирусных заболеваний. Клинические наблюдения показывают, что грипп, парагрипп, адено-, RS- и риновирусные заболевания имеют много общих черт, затрудняющих их дифференциацию. Грипп по силе токсикоза и быстроте развития клиноческих симптомов занимает особое место среди всей группы острых респираторных вирусных заболеваний. Токсикоз при гриппе становится доминирующим с первых часов болезни. У больных повышается температура, появляется сильная головная боль, ломота, мышечные боли, иногда обморочные состояния. Наблюдается гиперемия лица, цианоз слизистых оболочек, а в тяжелых слючаях и кожных покровов. Поражение сосудов - главное патологическое звено процесса при гриппе. Все клиноческие симптомы при гриппе развиваются быстро, и в первые два дня обычно уже имеется развернутая картина болезни, и в которой токсикоз преобладает над катаральными явлениями. Особенностью клиники гриппа являются быстрое развитие признаков токсикоза и как бы “запаздывание” катаральных синдромов. Вместе с тем, поражение дыхательных путей всегда имеет место при гриппе и по сравнению с другими ОРЗ оно бывает более распространенным. Вирусы гриппа повреждают эпителий как верхних, так и нижних дыхательных путей, хотя наибольшие изменения обнаруживаются в трахее. В клинической картине при наличии умеренных симптомов ринита имеются яркие признаки трахеита, характеризующие сухим, мучительным кашлем и болями за грудиной по ходу трахеи. Со стороны легких у больных гриппом выслцшиваются кратковременные сухие хрипы. Все другие респираторные вирусы, в отличии от вирусов гриппа, вызывают более ограниченное поражение слизистой облочки дыхательного тракта. Парагрипп отличается от гриппа постепенным началом и, как правило, невысокой температурой тела. Признаки токсикоза весьма умеренны, либо отсутствуют. Во всех случаях парагриппа отмечено поражение респираторного тракта, но разные его отделы вовлекаются в процесс не в одинаковой степени. Для

парагриппа характерно распространение воспалительного процесса на слизистую оболочку гортани. Ринит является одним из наиболее постоянных симптомов парагриппа, но характеризуется весьма слабыми проявлениями. Слизистая оболочка ротоглотки поражена в меньшей степени, чем при гриппе и аденовирусных заболеваниях. Чаще отмечается слабая гиперемия мягкого неба и реже задней стенки глотки. Миндалины, лимфотические узлы и лимфоидная ткань вовлекаются в процесс сравнительно редко. развитие симптомов ларингита является наиболее типичным для парагриппа. У детей крупп парагрипозной этиологии наблюдается у 16 % больных, у взрослых имеются умеренные признаки ларингита, сопровождающегося болью в голье, упорным кашлем, чаще сухим, иногда довольно грубым и напаминающим лающий кашель при крупе. При этом нередко меняется темпр голоса, появляктся охриплость. Трахеит развивается при дальнейшем распространении процесса и нередко осложняется бронхитом. Риновирусное заболевание характеризуется незначительной лихорадкой или ее полным отсутствием и весьма умеренными общетоксическими признаками и относится к так называемым “малым респираторным заболеваниям”. При риновирусной инфекции процесс локализуется главным образом в клетках эпителярного покрова и желез полости носы, что проявляется ринитом с ринореей. Название болезни “зараный насморк” отражает особенности длинной инфекции. Слдедует подчеркнуть, что хотя острый ринит - один из ведущих симптомов болезни, заболевание модет протекать как ринофарингит с гиперемией, болью в горле и небольшим кашлем. При аденовирусных заболеваниях наблюдается высокая температура, которая держится более длительно, что у больных гриппом. Однако, общие явления и симптомы токсикоза выражены значительно слабее. Своеобразие патогенеза аденовирусных заболеваний обусловлено тем, что эта инфекция не является чисто респираторной и аденовирусы способны размножаться не только в эпителии дыхательных путей, но и в эпителии конъюкттивы и кишечника. Поэтому с точки зрения дифференциальной диагностики имеет значение более длительное, иногда волнообразное течение аденовирусного заболевания, поражение конъюктивы, лимфоидного аппарата и внутренних органов (сердце, печень, селезенка). Для аденовирусного компонента и вовлечение в процесс слизистой ткани. Типичным является неодновременное развитие клинических симптомов, а последовательное их приспособление в ходе заболевания, что обуславлевает появление различных клинических форм и более длительное течение болезни. При любой форме аденовирусного заболевания развивается воспалительный процесс в дыхательных путях часто в сочетании с конъюктевитом. Конъюктевит (катаральный, фолликулярный) - один из важнейших симптомов, позволяющий отличить аденовирусное заболевание от других респираторных инфекций. Свойственное для аденовирусной инфекции экссудативное воспаление проявляется набухлостью слизистых оболочек, которые при аденовирусном заболевании чаще бледны, чем гиперемированы. Мягкое небо поражаетчся меньше, чем при гриппе. в процесс постоянно вовлекается слизистая оболочка задней

стенки носа, глотки, миндалин. Ринит с обильным серозным отделяемым; фарингит, характеризующийся гиперплазией лимфоидных образований; тинзилит, иногда обострение хронического в виде лакунарной и фолликулярной ангины, составляет отличительную осбенность клинических проявлений аденовирусных заболеваний. Поражения слизистой оболочки гортани при аденовирусных заболеваниях встречается редко. Кашель наблюдается у меньшего числа больных, чем при парагриппе. Клинически выраженные бронхиты отмечаются в 20 % случаев. Респираторно-синтициальные вирусные заболевания (RSV)-заболевание) в половине случаев начинается остро, протекают с менее высокой температурой, чем при гриппе. У многих начальные признаки возникают на фоне субфебрильной, иногда нормальной температуры, которая повышается в более поздние сроки. Симптомы токсикоза даже при температуре умеренные. По общечеловеческим проявлениям RS-вирусное заболевание занимает как бы промежуточное положение между гриппом и парагриппом. При RS-вирусной инфекции в процесс вовлекаются преимущественно нижние дыхательные пути бронхи, бронхиолы. Изменения со стороны верхнего отдела дыхательного тракта выражены слабо. Отмечается умеренная

Таблица 19. Дифференциально-диагностические симптомы гриппа и других острых заболеваний (О. И. Кубарь, Д. М. Злыдников, 1988) № п/п

Признак

Грипп

Парагрипп

Аденовирусная инфекция

РС-вирусная инфекция

Микроплазменная инфекция

Риновирусная инфекция

1

2

3

4

5

6

7

8

Постепенное, реже острое Слабо выражены (головная боль, слабость)

Постепенное и острое Слабо выражены (умеренная головная боль, слабость)

Острое и постепенное Слабо выражены (умеренная головная боль, слабость)

Субфебриальная с постепенным развитием Выражены с 1го дня: кашель сухой, грубый, осиплость голоса, слабая гиперемия зева

Высоая тильная

1. 2.

3.

Начало заболевания Внезапное, острое Симптомы инток- Доминируют сикации (сильная головная боль, боль в глазах, мышцах, озноб, вялость, “разбитность”, тошнота, рвота Лихорадка Высокая с 1-го дня

4.

Катаральные ния

5.

Лимфаденит

явле- Со 2-3 дня, заложенность носа, выделение из носы, кашель сухой, сухость и першение в горле Региональный

Нет

дли- Умеренная с постепенным развитием Выраженные с Выражен сухой экссудативны- кашель с астмами проявле- тическим комниями выделе- понентом, пония из носа, ражение глубояркая гипери- ких дыхательмия зева, отек ных путей миндалин, налеты Часто генерали- Бывает регио-

Постепенное

Острое

Слабо или уме- Отсутствуют ренно выражены (головная боль, слабость, разбитость)

Длительная реммитирующая Выражены насморк, кашель сухой, влажный с мокротой, тенденция к поражению нижних дыхательных путей, пневмония Нет

Отсутствует или субфебрильная Резко выражен насморк, чихание, слабая гиперимия зева

Нет

6. 1

7. 8.

9.

10.

Увеличение печени 2

Внешний вид

редко Нет

зированный Бывает

Нет 3

Одутловатость, гиперемия лица, склерит Осложнения Бронхит, пневмония, со стороны ЛОРорганов, нервной и сердечнососудистой систем, почек; обострение хронических заболеваний Специфическое ле- Ремантадин, чение осколин, иммуноглобулин, в перспективе адапромин, дейтифорин Профилактика Вакцинопрофилактика, химиопрепараты ремантадин, оксолин

4

нальный Бывает

5

Нет

6

Нет 7

8

Обычный

Бледность лица, Бледность лица Обычный конъюктевит

Выраженная ринорея

Бронхит; обострение хронических заболеваний

Ангина, отит, синуит, микрокардит; обострение хронических заболеваний

Пневмония; обострение хронических заболеваний

Обострение хронических заболеваний ЛОР-органов

Интерферон, иммуноглобулин

Мазь флореналь, бонафтоноловая, теброфеноловая, интерферон, иммуноглобулин Нет

Иммуноглобу- Иммуноглобу- Интерферон лин, интерфе- лин, при пневрон монии антибиотики

Нет

Нет

Пневмония, осложнения со стороны мочевыделительной систем; обострение хронических заболеваний

Нет

Нет

Таблица 20. Дифференциально-диагностические признаки гриппа и ОРЗ другой этиологии (О. И. Кубарь, Д. М. Злыдников, 1988) 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Признак Инкубационный период Начало заболевания Интоксикация Срок максимальной интоксикации Температура Катаральные явления

7.

Срок появления катаральных синдромов

8.

Характерные синдромы

9.

катаральные

Грипп 0-2 суток острое

ОРЗ вирусные 3-14 суток чаще постепенное, м. б. острое выраженная умеренная 1-2 сутки 2-3 сутки и позднее 0 38-39 С до 38 0С умеренно резко выражевыражены ны, м. б. умеренно 2-3 суток одновременно с началом заболевания ринофарин- фарингит, ригит, ринофа- нофаринголаринготрахе- рингит, риноит фаринготонзилит, конъюктевит, бронхит всегда часто

Нарушение роботоспособности 10. Роль метеорологических относительфакторов ная

ОРЗ бактериальные вариальнаый постепенное слабая 3-5 сутки субфебрильная резко выражены одновременно с началом заболевания ринит, ринофарингит, ринофаринготрахеит

редко

относительная часто абсолютная

Таблица 21. Клинико-лабораторные критерии диагностики ОРВИ и респираторных аллергозов у детей (К. М, Сергеенко, Е. А. Сиротенко, 1986) Основные показатели ОРВИ Респираторный аллергоз 1. Указание в анемнезе на Острое начало до 5 раз в Постепенное начало нечастоту и характерное год редко до 15-20 раз начало заболевания 2. Температура 38-40 0С, до 5 дней Нормальная, субфебрильная 3. Аллергический диатез Выражен резко, во время У большинства больных заболевания не у всех детей 4. Аденоиды 1-2 ст., адено- Выражены умеренно В подавляющем большиндит стве явления аденоидита 5. Характер поражения носо- Ринит, незофарингит, ла- Превалирует ринит, назоглотки, трахеи, бронхов ринготрахеит, бронхит фарингит 6. Состояние зева Гиперемия, зернистость, Слабая гиперемия, отечотечность, кровоизлияния ность, цианоз губ 7. Характер выделей из носа От слизистых до гнойных Водянистые, набухание слизистой 8. Характер кашля Сухой, отрывиятый, лаю- Навязчивый, першение, щий, влажный, глубокий зуд в глотке, поверхностный 9. Характер дыхания Учащенное, токсическое, Часто астматичекий комповерхностное, с астмати- понент ческим компонентом 10. Изменения в легких Упорство и длительность Сухие, свистящие влажфизикальных изменений ные, разнокалиберные, кратковременные хрипы 11. Рентгенологические изме- Мелкооцаговые инфильт- Отсутствие выраженных нения ративные изменения при изменений ранних пневмониях 12. Периферическая кровь Лейкоцитоз, нейтрофилез, Лейкопении нет, эозинилейкопения, ускоренная филия СОЭ, анемия, эозинопения 13. Функции внешнего дыха- Нарушены показатели Длительно снижены мощния МОД, ЖЕЛ ность вдоха и выдоха 14. Состояние6 придаточных Кратковременное вовле- Длительное затемнение пазух чение в острый процесс 15. Титры антител в парных Нарастают Не определяются

сыворотках

Таблица 22. Дифференциально-диагностические критерии гриппа и менингококцемии (М. А. Дадиомова, с соавт., 1985) Симптоматика Грипп с геморрагическим Менингококцемия 1. 2. 3. 4.

Начало Температура Интоксикация Время появления сыпи 5. Расположение сыпи 6. Характер сыпи

7. Прочие симптомы 8. Картина крови

Острое 38-39 0С Выраженная Через несколько часов после начала болезни Наружные поверхности бедер, голеней, низ живота, лицо Гемморгическая звездчатая не исчезающая при надавливании типа “трупных пятен” при сверхострых формах Артрит, миокардит, кровотечение из внутренних органов Лейкоцитоз, нейтрофилез, высокая СОЭ, нарушение свертывающей системы

синдромом Острое 38-39 0С Выраженная На 2-3 день болезни

Шея, плечевой пояс Мелкоточечная потехиальная

Катар вехних дыхательных путей, ларингит Лейкопения, лимфоцитоз, оэзинопения, СОЭ - нормальная или несколько повышена

или слабая гиперемия мягкого неба, дужек, редко задней стенки и явления ринита. Наиболее характерная форма этой инфекции - острый бронхит и бронхиолит, в связи с этим RS-вирус носит название бронховируса. По наблюдениям Е. С. Кетиладзе, кашель наблюдается у 94 % больных, у 76 % отмечены аускультативные признаки бронхита, появление в ранний период болезни затрудненного дыхания, удушья относится к типичным симптомам RSинфекции. Затрудненное дыхание является эквивалентом астматического синдрома, характерного для RS-вирусного заболевания у детей. Вирусы показывают первичное повреждающее действие на бронхоиальный эпителий и альвеолярные клетки, а воспалительный процесс развивается в результате присоединения бактериальной или микроплазменной инфекции и является по существу вторичным. Таким образом, при дифференциальной диагностике острых респираторных вирусных заболеваний важно учитывать симптомы, свойственные каждому из них, и, в первую очередь, изменение общего состояния больных, наличие и степень выраженности токсикоза, высоту и длительность лихорадки, нарушение других систем и паренхиматозных органов. Одновременно должны приниматься во внимание и характер поражения дыхательных путей, которые вовлекаются в патологический процесс в разной степени при гриппе, парагриппе, адено-, рино- и ремпираторно-синтициальной вирусной инфекциях. Каждая группа вирусов извирательно поражает определенные участки дыхательного тракта, что обуславливает ту или иную выраженность клинических симптомов. Нельзя согласится с клиницистами, которые устанавливают “синдромный” диагноз. Такой диагноз как “ларингит”, “трахеит”, “бронхит” указывают лишь на поражение определенного отдела респираторного тракта и не дают представления об инфекции в целом. Устанавливая клинический диагноз “грипп”, “парагрип”,, “аденовирусное заболевание”, мы не только раскрываем сущность патологического процесса, но и высказываем суждение об этиологии заболевания. Пследнее не исключает необходимости выделения ведущих синдромов болезни “рининт, фарингит, ларингит” и т. д. и осложнений - “пневмония, бронхит, гайморит”, которые определяют степень развития патологического процесса, распространенность и локализацию поражения дыхательных путей. Таким образом, клиническая дифференциальная диагностика гриппа и других респираторных вирусных заболеваний остается нелегкой, но возможной задачей. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ В ГРУППЕ ЧБД. Наличие большого числа вирусов, способных вызвать заболевания респираторного тракта, создает возможность повторных заболеваний у детей в тече-

нии года, при этом частота повторных случаев респираторных болезней среди детей регистрируется от 2-х до 12 раз. Воздействие вирусных антигенов, продуктов распада клеток в очагах поражения обуславливает сенсибилизацию организма, что проявляется повышением уровня гистамина в крови, снижением глюкокортикоидной функции набпочечников. Аллергическая перестройка отягощает заболевания, проявляясь обструктивным синдромом. Помимо явных клинических проявлений аллергии следует обратитьвнимание на показатели скрытых аллергических состояний. Сюда, по мнению Ю. Ф. Домбровской (1966), необходимо отнести непостредственный субфебрилитет, лимфополиаденопатию, стойкий моноцитоз, эозинофилию, замедленную скорость оседания эритроцитов. Респираторные заболевания объединяются сходством клинических проявлений - как следствие эпителиотропности вирусов, индуцирующих заболевания верхних и нижних отделов респираторного тракта, а эпителий дыхательного тракта является первым и основным местом локализации патологического процесса. Основным клиническим синдромом является поражение верхних дыхательных путей на фоне лихорадочного состояния. Кроме того, каждое из этих заболеваний может проявлятся различными сидромами и протекать а качественно отличных клинических формах, что убедительно иллюстрируют результаты исследований В. К. Таточенко (1981, 1985, 1987), Е. С. Кетиладзе, А. Г. Букринской (1986), Л. Л. Нисевич (1985), R. Couch (1990). По мнению В. К. Таточенко, вирусы-возбудители играют ведущую роль, обуславливая заболевания верхних дыхательных путей, хотя инфицирование больншинством вирусов и ведет к накоплению специфических гуморальных антител, во многих случаях их уровень быстро снижается, делая возможным повторное инфицирование. Сохранение низких титров антител способствует развитию вторичного иммунного ответа, облегчая и видоизменяя заболевание. Таблицы 23 и 24 наглядно иллюстрируют, что каждый из клинических синдромов может быть индуцирован различным набором вирусов, и сответственно, каждый вирус может вызвать различные клинисеские проявления болезни. В возникновении обструктивного синдрома в детском возрасте значительную роль инграют РС-вирус, вирус парагриппа и аденовирусы, вызывая астматические отаки, отяжеляя течении респираторной инфекции, с одной стороны, а с другой, создают основу для развития аллергии. Здесь, по мнению Л. Иегера (1990), под влиянием рецидивирующих респираторных заболеваний стимулируется продукция иммуноглобулина Е, играя существенную роль в механизмах аллергизации. Значительный удельный вес в структуре неспецифических заболеваний легких у детей занимает бронхиальная астма, в развитии которой наследственному предрасположению принадлежит чрезвычайно важное место. Бронхиальная астма составляет более 44 % от всех бронхолегосных заболеваний и в основе развития ее, как классического аллергического заболевания лежат иммунные механизмы (В. В. Ботвиньева, Е. В. Путинцев, 1986), хотя ряд исследований оп-

ределяет бронхиальную астму, как синдром или состояние “дыхательных путей”, а не как болезнь (Тернер-Уорвик М., 1982). Наследственна отягощенность аллергическими заболеваниями устанавливается у 50-80 % страдающих бронхиальной астмой, при этом наличие ее у ближайших родственников наблюдается в 35-49 % случаев. Исследователи считают, что наследуется не заболевание , а аллергическая апредрасположенность, которая может реализоваться различными фенотипами аллергии (Ю. С. Вельтищев, 1986). Выявление маркеров наследственного предрасположения из семей высокого риска позволяет говорить о наличии соответствующего диатеза, которые объединяются в пульмологии в рамках аллергической предрасположенности, которая наблюдается по крайней мере при трех типах диатезах - атопическом, лимфатическом и аутоиммунном. Атопический диатез отражает предрасположенность организма к бронхиальной астме, экземе, нейродермиту, аденоидам, атопической катаракте. Термин атипический диатез - это состояние особой гиперчувствительности немедленного типа, реагинзависимой, не связанной с системой комплемента иммунной реакции. Основные маркеры атопии - повышенное содержание ИГС в крови, дефицит Т-лимфоцитов с супрессорной направленностью и недостаточность местного иммунитета слизистых оболочек (R. Hamburger, 1982). Лимфотический диатез - лимфотизм - отражает осбенности лимфатической системы, иммунобиологической реактивности, предрасполагающие к тяжелому течению иммунопатологических реакций. Лимфаизм - является антиподом иммунного дефицита и означает готовность организма к иммунопатологиическим реакциям II-III-IV типа. Критерии лимфатизма: нарастание числа лимфоцитов крови выше нормы, увеличение лимфатических узлов, миндалин, нередко тимуса; избыточная масса тела; снидение функциональной активности гипофизарно-адреналиновой системы (С. М. Шит, 1984). Аутоиммунный диатез - один из вариантов лимфатизма, характеризуется предрасположенностью к различным аутоиммунным заболеваниям. Признаки риска развития аутоиммунных заболеваний: повыш ение γ -глобулинов в плазме крови; иммунодефицмит с повышением уровня ИГ-М, гипокомплементемия, дисбаланс субпопуляций β -лимфоцитов (Buckley,1983; Р. В. Петров, 1981).

Таблица 23. Этиология основных клинических синдромов поражения верхних дыхательных путей у детей (В. К. Таточенко, 1987). Возбудитель

Риновирусы Вирусы ЕСНО Вирусы Коксаки

Основные синдромы поражения верхних дыхательных путей Ринофарингит, круп с лихорадкой Ринофарингит, круп Ринофангит с лихорадкой, у старших детей афибрильный Ринофарингит, ринофарингит с лихорадкой, у старших детей - афибрильный, фарингит с налетами, без них, фаринго-конъюктевит, лихорадка Ринофарингит, круп с лихорадкой или без нее Ринофарингит у грудных детей Фарингит без налетов, герпангина

Корона вирусы Микроплазма

Ринофарингит - чаще у детей старше года Ринофарингит, ринит, тонзилит без налетов

Грипп Парагрипп РС-вирус Аденовирусы

Другие синдромы Бронхит, пневмония, синдром Рея Фебрильное заболевание Бронхит, пневмония; у старших детей - обострения бронхиальной астмы Бронхит, пневмония, бронхиолит Бронхиолит у грудных детей ЕСНО-энзантемы Экзантемы, поражения ЦНС, миокардит, гепатит, лимфаденит, эпидемическая миалгия Мало изучены Бронхиолит, пневмония

Таблица 24. Респираторные вирусы и синдромы у детей (R. Couch, 1990) Вирусы РСВ Парагрипп 3 типа Парагрипп 1 типа Парагрипп 2 типа Вирус гриппа А Вирус гриппа В Риновирус 100 типов Аденовирус 1, 2, 3, 5 Коронавирус Коксаки А вирус

Рининт

Фарингит

Трахеобронхит

++ ++ ++ + ++ ++ +++ + ++ +

++ ++ ++ + ++ ++ ++ ++ + ++

+++ +++ ++ + +++ ++ + + + +

Ларинго трахео бронхит + ++ +++ ++ ++ + + ++ + +

Бронхи олит +++ ++ ++ + ++ + + + -

Респираторные заболевания, вероятно, играют более значительную роль и при атопической форме бронхиальной астмы, чем предполагали до сих пор. Данные о провоцирующей роли вирусов противоречивы, хотя значительную роль отводится вирусам гриппа, парагриппа, РС- и аденовирусам. Следует подчеркнуть, что доля различных этиологических форм респираторных заболеваний чрезвычайно вариабельна. Группа респираторных болезней объединяет значительное число неоднородных заболеваний, представляющих определенную опасность для детей дошкольного возраста, посещающих организованные коллективы. Выявление этиологических факторов респираторных болезней, особенно у этого контингента детей, служит важным условием для выбора рациональной терапии и проведения соответствующих противоэпидемических и организационных мероприятий. Этиологическая характеристика респираторной заболеваемости. В настоящее время быстрое определение респираторных вирусов в назофарингеальных секретах возможно методом иммунноферментного анализа (ИФА), представляющего собой достаточную альтернативу другим методам, являясь быстрым, чувствительным и применимым в широкомасштабных эпидемиологических тсследованиях. Наиболее высокой в структуре заболеваемости отмечена долягриппа в возрастной группе 0-2 годаи 7-14 лет (составляя соответственно 17,4 и 19,5 на 1 000), аденовирусная инфекция в возрастной группе 3-6 лет составляла 8,4 %, а РС-вирусное заболевание в возрастных группах 3-6 лет и 7-14 лет выявлено состветственно в 7,5 % и 8,9 % случаев. С одинаковой частотой регистрировалась парагриппозная инфекция в возрастных группах 0-2 года и 3-6 лет, составляя

соответственно 3,1 % и 3,7 % случаев. Микроплазма пневмонии составила в возрастной группе детей 3-6 лет 6,2 % случаев. В этиологии респираторноных заболеваний необходимо учитывать длительное присутствие в эпителиальных клетках слизистой оболочки дихательных путей вирусов, способствующих сенсибилизации организма, так как установлено, что при бессимптомной инфекции организма антиген выявляется значительно чаще (71,0-96,0 %), чем при инфекциях с клиническими прявлениями (45,082,0 %). Количественная оценка наличия антигенов респираторных вирусов в эпителиальных клетках слизистой оболочки носа иллюстрирована таблицей 25 вирусологическое обследование наблюдаемых детей проводилось в неблагоприятный период года по респираторной заболеваемости (Октябрь-апрель месяц). Количество антигенов респираторных вирусов преобладало у детей в группе часто и длительно болеющих ОРЗ в сравнении с контролем. Таблица 25. Количественная оценка наличия антигенов респираторных вирусов в эпителиальных клетках слизистой оболочки носа у детей с респираторной заболеваемостью. Респираторные вирусы

Респираторносинцитиальный вирус Аденовирус Вирус гриппа типа В Вирус гриппа типа А

Число обследованных Чсло положительных проб 230 149 230 197 42 26 213 37

Показатели наличияантигенов респираторных вирусов в эпителиальных клетках (в ед. опт. пл.) Контроль Опыт 0,12 ± 0,004

0,16 ± 0,002*

0,25 ± 0,003

0,30 ± 0,004*

0,15 ± 0,02

0,26 ± 0,001*

0,28 ± 0,04

0,78 ± 0,02*

* - р<0,001 - значения достоверны в сравнении с контролем. Вирусы, попав в верхние дыхательные пути и персистируя в клетках эпителия слизистой оболочки носа, могут распространяться на нижние дыхательные пути, которые весьма чувствительны в атакам различных вирусов: РС-вирусу, аденовирусу, вирусам гриппа и другим. В связи с отсутствием спецефических средств для лечения и профилактики респираторных заболеваний, использование фармакопейных препаратов (и их комбинаций), обладающих противовирусной активностью в отношении респираторных вирусов, дает основание для оптимизма при их применении в комплексном лечении детей, относящихся к группе часто болеющих респираторными заболеваниями.

Клининческие проявления, лабораторные и функциональные показатели у детей с повторными респираторными заболеваниями. Наблюдаемые дети были разделены на две группы: в 1-ю включены дети, часто и длительно болеющие респираторными заболеваниями без клинических проявлений аллергии и анамнестических указаний на атопию (432 человека 55,9 ± 2,0 %); во 2-ю группу отбраны дети, часто и длительно болеющие респираторными заболеваниями, но у которых при проведении анамнестического и клин7ико-лабораторного обследования выявлены признаки аллергии и указания на атопическую наследственность. Эта группа составила 341 человек (44,2 ± 2,6 %). В отдельную подгруппу выделены дети, относящиеся к группе “детейатопиков” (т. е. ко 2-й группе), но у которых регистрировались в течении последнего года явления обструктивного синдрома. В эту группу вошло 27 человек, что составило 3,49 ± 0,4 % от общего числа наблюдаемых детей. Расшифрповка термина “часто болеющие дети” в наблюдаемой группе проводилась нами на основании клинико-лабораторного обследования с учетом данных анкетирования родителей и с учетом существующих классификаций болезней органов дыхания. Контингент наблюдаемых выявил, что лишь 6,9-8,6 % составили дети до 4 х лет, а дети старше 6-ти летнего возраста составили 1,6-2,2 %, основной возраст наблюдаемых составили дети 4-6 лет (89,2-91,5 %). Обращает на себя внимание выявленная нами ЛОР-патология у наблюдаемых детей, которая составила 83,7 ± 0,6 % среди всех обследованных детей, наблюдавшихся в отделении. С максимальной частотой регистрировались аденоидные разрастания I-II степени (36,0 ± 2,4 %), гипертрофия небных миндалин (29,3 ± 2,7 %), а хронический субкомпенсированный тонзиллит отмечен у 12,3 ± 3,3 % обследованных днтей. В таблице 26 представлена частота выявления заболеваний ЛОР-органов (А. Б. Малашкин, 1993) в группе ЧБД в сравнении с больными бронхиальной атопической астмой. С минимальной частотой выявлены аденоиды и гипертрофия миндалин во всех 3-х группах наблюдаемых больных. Таблица 26.

Частота выявления заболеваний ЛОР-органов. ЛОР-патология Группы детей 1-я 2-я Адненоиды I-II ст. 48,5 44,3 Гипертрофия небных минда39,7 52,5 лин Хронический тонзилит 11,8 3,2 Обозначения:

3-я 47,6 47,6 4,8

1-я группа ЧБД 2-я группа ЧБД с проявлениями аллергии 3-я группа - группа сравнения (больные с бронхиальной астмой)

У детей 2-й группы документирована лимфоцитопения, моноцитопения и эозинифилия также регистрировалась у “детей-атопиков” в сравнении со здоровыми детьми, тогда как у детей 1-й группы абсолютное количество нейтрофилов не отличалось от уровня здоровых детей, а у детей 2-й группы регистрировался нейтрофилез в сравнении со здоровыми детьми. В динамике наблюдения лишь у “детей-атопиков” (2-я группа) сохранялась лимфоцитопения с тенденцией к увеличению абсолютного количества лимфоцитов с 2,38 ± 0,7 до 2,53 ± 0,5х109 /л. Особое внимание в динамике наблюдения целесообразно уделять не только абсолютному количеству гранулоцитов, моноцитов и лимфоцитов, но и в качестве дополнительного показателя необходимо рассчитывать суммарный показатель (СП) - соотношение количества гранулоцитов к мононуклеарным клеткам. Увеличение этого показателя регистрировалось у детей обеих групп при поступлении на лечение в отделение, в сравнении с группой здоровых детей, хотя более выраден этот показательбвл у детей 2-й группы - “атопиков”. В динамике наблюдения, в течении 55-60 дней, этот показатель нормализовался у детей 1-й группы, а у детей 2-й группы регистрировалась лишь тенденция к его снижению. Характер клинических проявлений в группе детей с повторными респираторными заболеваниями свидетельствует о том, что при поступлении на реабилитационное лчение ведущими симптомами являлись: субфебрильная температура (50,2 ± 2,3), выделения из носа (48,9 ± 1,9 %), явления назофарингита (45,8 ± 2,1), зернистость задней стенки глотки и отечность небных миндалин (48,2 ± 1,9 %), явления аллергодерматоза и навязчивый кашель документированы соответственно у 34,1 ± 2,5 % и 35,2 ± 2,4 % детей. В динамике наблюдения в группе “детей-атопиков” (2 группа) к моменту выписки из отделения сохранялись изменения в зеве у 19,4 % наблюдаемых, а у больных 1-й группы - 15,8 % детей; изменения со стороны слизистой оболочки носа сохранялись у детей обеих групп в незначительном числе случаев (3,5-5,8 %); кашель “держался” в группе “детей-атопиков” в 2,7 раза чаще в сравнении с детьми 1-й группы; в 3,5 раза чаще, чем у детей 1-й группы отмечалось жесткое дыхание; сохранение влажных и сухих хрипов к моменту выписки наблюдалось лишь у “детей-атопиков” (2-я группа), причем у незначительного числа наблюдаемых (1,3-1,7 %). Содержание иммуноглобулина А в сыворотке крови у детей, часто болеющих ОРЗ (1-я группа), и у “детей-атопиков” (2-я группа) при исходном лбследовании снижено в 1,8 и 1,7 раза в сравнении со здоровыми детьми. Такая же направленность изменений отмечена при исследовании содержания иммуногглобулина М и G в 1-й группе детей в сравнении со здоровыми, исследуемые показатели соответственно снижены в 1,5 и 1,2 раза. В динамике наблюдения у детей 1-й группы отмечалось нарастание значений ИГ-А в 1,1 раза в сравнении с исходным, но уровень ИГ-А был ниже в 1,5 раза показателей здоровых детей; в этой же группе детей однонаправленность изменений, аналогичная изменению уровня ИГ-А, отмечена и для значений ИГ-

М, при этом уровень ИГ-G сохранялся на одинаковых цифрах в динамике обследования и при выписке не достигался значений здоровых детей. У детей 2-й группы, изначально сниженный в 1,7 раза уровень ИГ-А нормализовался к моменту выписки, составив 1,6 ± 0,2 г/л. Содержание ИГ-М и G в динамике наблюдения не изменялось, при этом уровень ИГ-М не отличался от такового здоровых детей, а значения ИГ-G в 1,1 раза превышали показатели здоровых детей. Уровень ИГ-Е в группе “детей-атопиков” превышал значения ИГ-Е детей 1й группы в 6,9 раза и в 2,1 раза превышая верхний уровень нормы здоровых детей. У детей 1-й группы (без проявления атопии) регистрировалось снижение уровня иммуноглобулина А у 66,7 ± 2,4 % наблюбдаемых детей, составляя 0,91 ± 0,1 г/л. Уровень иммуноглобулина М разнился в сравнении со здоровыми детьми в 1,4 раза в сторону снижения и отмечен у 74,1 ± 2,7 % наблюдаемых; уровень иммуноглобулинов G снижен в 1,2 раза в сравнении со здоровыми детьми и составил 51,9 ± 3,5 % наблюдаемых детей. У “детей-атопиков” (2-й группа) повышение уровня иммуноглобулина Е в сыворотке крови выявлено у 64,7 ± 2,1 % наблюдаемых, а уровень остальных классов иммуноглобулинов сохранялся на уровне нижней границы здоровых детей. Способность к усиленной продукции иммуноглобулинов у “детейатопиков” генетически детерминирована и связана с опеделенным HLFгалотипом, помимо этого в основе усиленного ИГ-Е-ответа может лежать дефект соответствующих ИГ-Е-специфических Т-супрессорров. У наблюдаемых детей обеих групп документирована однонаправленность изменений в динамике содержания циркулирующих иммунных комплексов. Реакция, опосредованные иммунными комплексами (ИК), играют большую роль в патологии органов дыхания. Под ИК понимают процесс взаимодействия антигена с соответствующим антителом, помимо этого в состав ИК входят некоторые компоненты системы комплемента. Образование ИК - естественный процесс, происходящий в организме. Наличие ИК в крови не является показателем патологии, поскольку процесс образования ИК включается для удаления антигенов - вирусных, бактериальных, лекарственных. Образующиеся ИК элиминируются клетками моноцитарно-фагоцитарной системы и дальнейший путь ИК заканчивается, но в ряде случаев образуются ИК, запускающие цепь патологических прроцессов, т. е. формируются патогенные ИК, обычно это мелкие комплексы, не способные активировать систему комплемента, длительно циркулирующие в крови и плохо элиминирующиеся с клетками МФС. У наблюдаемых детей выявлено повышение содержания циркулирующих ИК как в группе часто болеющих детей, так и в группе “детей-атопиков” в сравнении со здоровыми детьми. В динамике наблюдения в группе часто болеющих детей отмечено снижение циркулирующих иммунных комплексов на 5,4 % в сравнении с исходным уровнем и нормализация значений ИК, составив при выписке 0,08 ± 0,004 ед. опт. плотности. У “детей-атопиков” (2-я группа) снимже-

ние значений циркулирующих ИК на 11,0 % выявлено в динамике обследования в сравнении с исходным уровнем, а при выписке показатели ИК у детей этой группы превышали уровень здоровых детей в 1,1 раза,составляя 0,10 ± 0,001 ед. опт. плотности. Частота нормальных значений циркулирующих иммунных комплексов у детей 1-й группы в динамике наблюдений регистрировалась у 22,7-42,8 % обследованных, а у “детей-атопиков” - в 7,4-38,6 % случаев. Следует отметить выявленную однонаправленность изменений в показателях альфа-2-макроглобулина и преальбумина. Во 2-й группе “детей-атопиков” регистрировалось снижение альфа-2-макроглобулина у 82,4 ± 2,0 % наблюдаемых, а у детей 1-й группы - у 85,7 ± 2,1 %. Значение показателей преальбумина увеличины у детей обеих групп в сравнении со здоровыми детьми и регистрировались у 77,7 ± 1,9 % и 64,5 ± 0,8 % наблюдаемых. Характеризуя показатели протеинограммы, следует заметить, что средние значения альфа-2-глобулиновой и γ - глобулиновой фракции не отличались от уровня физиологической нормы. У детей 1-й группы документировано снижение уровня общего белка, увеличение альбуминовой и гамма-глобулиновой фракций, а у “детей-атопиков” (2-я группа) отмечено лишь увеличение альфа-1глобулиновой фракции. Увеличение глобулиновых фракций может свидетельствовать о скрытом воспалительном процессе. Рядом исследователей показана эффективность применения ингибиторов протеолиза при лечении детей с респирторными заболеваниями, отмечено улучшении показателей, характеризующих состояние неспецифической защиты. У 29 детей изучено состояние протеолитической активности сыворотки крови. Эти показатели использованы нами в качестве контрольных значений для сопоставления исследуемых параметров у детей с заболеванием респираторного тракта. В норме существует динамическое равновесие между протеолитическими ферментами и их ингибиторами, т. е. протеазно-ингибиторная система показателей коэффициент дисбаланса, т. е. соотношение показателей протеаминрасщепляющей активности (ПРА) к антитриптической (АТА) активности сыворотки крови. В норме у здоровых детей он составил 1,11 ± 0,11 (1,0 -1,2). В группе детей, часто болеющих респираторными заболеваниями, обращает внимание повышение в 1,7-1,5 раза ПРА сыворотки крови и снижение в 1,21,0 раза АТА в сравнении со здоровыми детьми, а динамике наблюдения у этих детей регистрировалась нормализация коэффициента дисбаланса, составив 1,031,27 при норме 1,0-1,2. При проведении анализа исследуемых показателей у двух групп наблюдаемых детей в исходных показателях, полученных при первичном обследовании, не отмечено достоверных изменений в исследуемых значениях ПРА и АТА. В связи с этим оценка изменений указанных показателей как тест эффективности реабилитационной терапии проводились нами без разделения наблюдаемых детей на две группы, т. е. в общей популяции, но с учетом индивидуальной часто-

ты изменений в сторону повышения и/или снижения показателей в динамике наблюдения. В динамике наблюдения прослежены системы “протеиназы крови - ингибиторы протеолиза”. При первичном обследовании детей выявлено повышение уровня ферментов (ПРА) в сравнении со здоровыми детьми на фоне незначительного снижения показателей ингибиторов протеолиза (АТА), хотя при индивидуальном анализе показателей документировано снижение ПРА у 6,8 ± 0,6 %, а увеличение - у 57,4 ± 1,2 % обследованных, а показатель ингибиции ферментов (АТА) регистрировался сниженным у 31,7 ± 1,9 %, а повышенным - у 28,7 ± 1,3 % обследуемых. В динамике наблюдения выявлено снижение показателей ПРА с тенденцией к нормализации, при выписке отмечены у 45,1 ± 0,9 % обследованных. Регистрировалось и нарастание ингибиторного потенциала с частотой нормальных значений АТА у детей по окончании наблюдения в 60,0 ± 0,7 % случаев. Коэффициент дисбаланса (соотношение ПРА и АТА), повышенный в 1,4 раза при первичном обследовании, в сравнении со здоровыми детьми, нормализовался и сохранялся на уровне контрольных значений здоровых детей, свидетельствуя о наступлении фазы компетенсации в системе “протеиназы крови ингибиторы протеолиза”. Таким образом, повышенная протеолитоическая активностиь ферментов (ПРА) у детей с повторными респираторными заболеваниями, сопровождалась повышением активности ингибирования протеолиза (АТА), но следует заметить, что не всегда уровень активности протеолиза бывает достаточным для уровня активности ферментов. Такая компенсированность, по-видимому, зависит от изначального ингибиторного потенциала. Повышенный интерес к ингибиторам протеолиза обусловлен их участием в равитии ряда заболеваний, протекающих с явлением обструкции и субтурации. В связи с тем, что ткань легких человека не содержит спецефических ингибиторов протеиназ, при дефиците ингибиторов наблюдается заболевания органов дыхыния. Полученные в последние годлы данные о дефиците сыворочных ингибиторов способствовали выявлению их физиологической роли. Механизм регуляции протеолиза ингибиторами позволяет организму в нужное вркмя купировать протеолитические реакции и замедлять и/или приостанавливать развитие биологического процесса. Ингибиторы можно рассматривать как компоненты универсальной системы, предохраняющей организм от избыточного протеолиза в крови и тканях. В организме протеолиз находится под строгим контролем, который направлен как на регуляцию активности протеназ, так и на изменение конформации белка-субстрата и его подверженности протеолизу. Регуляция активности протеина 3 обеспечивается наличием мощной системы специфических ингибиторов, пространственным разобщением протеназ и их субстратов. Согласование взаимодействия этих механизмов строго регулирут включение протеиназ в обмен и

позволяет осуществить контроль многих биологических процессов (H. Neurath, 1989;Н. И. Соловьева, с соавтр., 1995). Наибольший интерес вызывает влияние табачного дыма на развитие изменений в легких. Это особенно важно для детей с респираторной патологией, так как нами выявлено, что у 91,4 % обследованных детей зарегистрированно “пассивное курение”. Нефыракционный дым снижает ингибирующее действие протеиназ за счет содержания пероксидных и супероксидных анионов. Вдыхание табачного дыма изменяет в легочной ткани соотношение между протеиназами и ингибиторами в сторону преобладания первых; окислители, находлящиеся в дыме, превращают функционально активный ингибитор протеолиза (в частности α -IИП) в неативную форму. Кроме того, ингибитор инактивируется под действием окислителей, освобождаемых нейтрофилами во время фагоцитоза, наряду с окислителями выделяются активные протеиназы и накапливаются в пораженных тканях. Протеолитические ферменты усиливают образование окисляющих веществ, что приводит к резкой инактивации ингибиторов, т. е. исключено ингибиторного звена из механизма контроля за действием образующих протеиназ. Оценка функции внешнего дыхания является важнейшей частью общей оценки и интерпретации изменений, происходящих в организме под влиянием различных факторов: внешней Среды, болезни, занятий физкультурой. тесты, рассчитанные на активное участие обследуемого, удается полноценно выполнить у детей старше 6 лет, а у детей до 5 лет лишь у 50 % обследуемых; детям до 4-5 лет можно провести ряд исследований при значительной затрате времени на установление контакта с ребенком. В связи с этим оценка функции внешнего дыхания проводится по “должным величинам”, отражающим зависимость параметров от рота, массы, площади поверхности тела и основного обмена, но предпочтение отдается “должным величинам”, отражающим их зависимость от роста; масса тела меньше влияет на параметры внешнего дыхания. Такая корреляция ряда объемных показателей внешнего дыхания с физическим развитием детей легла в основу оценки функции легких по “должным величинам”, разработанным И. С. Ширяевой. Такой способ оценки позволяет олее точно фиксировать отклонения функциональных изменений при патологии, поскольку для каждого ребенка определяется его индивидуальная норма. Минимальный комплекс для оценки функции внешнего дыхания, позволяющий определить и составить представление о ее форме и степени, включает: ЖЕЛ, ОФВI, тест Тиффно. Частота снижения ОФВI и индекса Тиффно у “детей-атопиков” (2-я группа) регистрировалась у 90,9 ± 0,1 % и 100,0 % обследованных, а у детей 1-й группы у 62,5 ± 0,5 % и 96,7 ± 0,04 % наблюдаемых; исследуемые показатели достоверно разнились с таковыми здоровых детей. Показатели бронхиальной проходимости (тест ПТМ) в группе часто болеющих детей по средним значениям достоверно не отличается от уровня здоровых, хотя чатота сниженных значений документирована на выдохе у 39,8 ± 6,4 %

и у 57,1 ± 10,0 % на вдохе обследуемых детей. Указанный показатель в группе “детей-атопиков” был ниже такового здоровых детей, составляя на выдохе 1,3 ± 0,1 л/сек и 1,0 ± 9,2 л/сек ( у здоровых соответственно 1,6 ± 0,06 и 1,3 ± 0,06 л/сек), а частота сниженных значений при индивидуальном анализе выявлена на выдохе у 75,0 ± 4,7%, а на вдохе - 60,0 ± 9,4% обследуемых. “Должные величины” показателей внешнего дыхания, расчитанные пор регрессионным уравнениям, указывают на нарушения функции веншнего дыхвния у детей с заболеваниями респираторного тракта - у 28,2 - 59,5% обследуемых детей. Таким образом, использование регрессионных уравнений “должных величин” показателей ФВД служит предпосылкой для раннего выявления отклонений в состоянии здоровья, особенно важно их использование при проведении диспансеризации, профилактических осмотров, что способствует ранней диагностике нарушений бронхиальной проходимости у детей (особенно проживающих в промышленных городах, где на детский организм воздействует множество вредных факторов окружающей Среды) для своевременного проведения оздоровительных и лечебных мероприятий. Поводя итог, следует отметить, что некоторые дети настолько часто болеют заболеваниями респираторного тракта (повторные ОРЗ), что создается впечатление об их “вечной заболеваемости”. В связи с этим основным контингентом, получающим реабилитационный курс, должны быть больные с заболеваниями органов дыхания, т. е. группа часто и длительно болеющих детей и дети с хзаболеваниями ЛОР-органов. Среди этой категории, являющейся группой риска по формированию бронхолегочной патологии, в том числе и хронической, необходимо проводить отбор детей для комплексного реабилитационого лечения, разрабатывать индивидуальные планы лечебных воздействий с учетом необходимых оздоровительных мероприятий, а также необходимо проведение тщательного клинического, лабораторного, инстументального обследования с использованием информативных методов, что удобно осуществлять в условиях местных санаториев, где дети постоянно находятся под врачебным наблюдением, при этом необходимо соблюдение и сочетание пяти главных факторов: режима, рационального питания, назначения адекватных, патогенетически обоснованных лекарственных препаратов, правильно организованных оздоровительных и проведение профилактических мероприятий по облегчению адаптационных реакций в детском лечебном учреждении. Течение и исход восстановительного лечения документирован улучшением состояния и самочувствия детей 1-й группы у 93,4 %, на повторное лечение направлено 12,3 % наблюдаемых. В группе “детей-атопиков” (2-ая) улучшение состояния и самочувствия отмечено у 85,0 %, а повторного курса восстановительного лечения потребовалось 25,5 % детей. Общая эффективность лечения составила 89,5 ± 0,7 %. ПЕРСПЕКТИВЫ ПРИМЕНЕНИЯ ПРОТИВОВИРУСНЫХ СРЕДСТВ И ИХ КЛИНИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ. (Заключение)

На долю острых респираторных заболеваний у детей первого года жизни приходится 68 % инфекций, в возрасте от одного года до четырех - 58 %, а в группе детей старше 5 лет - 50 %. Наибольшую роль в этиологии этих инфекций играет RS-вирус (76 %), заболевание гриппом у детей составляет 30 %, риновирусная инфекция обуславливает 4-8 % случаев заболеваний, микроплазменная инфекция составляет 6-10 % случаев респираторных заболеваний у детей. Частота смешанных вирусновирусных респираторных инфекций колеблется от 6,8 до 35,2 %. Среднегодовая заболеваемость у детей первых 6 лет жизни различными этиологическими формами респиротарных инфекций в 4-5 раз превышает показатели заболеваемости взрослых. Наиболее высокая наблюдается в детских коллективах, число случаев ОРЗ у отдельных детей колеблется от 7 до 12 раз в год, составляя 739,3 на 1 000. Полиэтиологичность этой группы заболеваний, нестойкость и строгая типоспецифичность иммунитета являются одной из причин повторных заболеваний детей. Группа частоболеющих повторными респираторными заболеваниями детей включает индивидумов с дефектами клеточного и гуморального иммунитета, а также и нормальных в иммунологическом отношении детей. Известно, что вирусный процесс формирует состояние вторичной иммунодипрессии, механизмы которой до конца не раскрыты. Поскольку живой возбудитель (вирус) в качестве внутриклеточного паразита в процессе проникновения в клетки иммуннокомпетентного органа влияет на процесс на метаболизм иммуноцитов “хозяина”, это накладывает свой отпечаток на процессы реализации иммунного ответа при вирусной инфекции, а также на развитие в некоторых случаях вторичной иммунодепрессии. Иммунодефицитный синдром в 66,3 % случаев проявляется инфекциями респираторного тракта. Основной характерной ячертой больных с иммунодефицитным синдромом является снижение противовирусной резистентности, склонность к рецидивирующему течению с переходом в хронический процесс (39,8 %), недостаточная эффективность традиционных методов лечения без использования средств иммунокоррекции. Возникновение временных дефнектов иммунологической реактивности следует рассматривать как обязательный элемент патогенеза острых вирусных заболеваний. Индуцированные вирусвами нарушения выявляются в течении нескольких месяцев после окончания острого процесса, поэтому коррекция иммунологических дефектов необходима. Особая группа риска, отличающаяся повышенной воспиимчивостью к ОРЗ, - это дети старшего возраста с хроническими заболеваниями сердца, почек, легких. Анализ детской смертности показывает, что летальность от ОРЗ составляет 20 % общей летальности (от 9 до 27 %). Наиболее высокая летальность наблюбдается среди детей первого года, коэффициент смертности превышает 2 000 на

100 000 живорожденных. Пять миллионов детей не доживает до 5 лет, при этом летальные исходы обусловлены ОРЗ и пневмонией в 37 % (1/3) у детей первого года жизни, а в группе детей до 4-*х лет - в 16 %. Следовательно, антивирусная эффективность препаратов должны быть направлена на стабилизацию и нормализацию ферментных процессов, т. е. воздействовать не на вирус, а на пораженную вирусом клетку, т. е. вмешательством в механизмы взаимодействия вируса с макроорганизмом. Химеотерапия вирусных инфекций - самостоятельный раздел вирусологии, задачей которого является поиск, отбор, испытание и внедрение в клинику противовирусных лекарственных средств природного или синтетического происхождения. Основной принцип химиотерапии - подавление репродукции вируса без нарушения жизненных функций клеток и систем макроорганизма в целом. В настоящее время круг разрешенных к применению противовирусных препаратов пополнился новыми перспективными средствами (табл. 27), что обуславливает необходимость распространения рекомендаций по их практическому использованию.

Таблица 27. Перспективные противовирусные средства. Препарат Ремантадин Рибамидил (виразол) Рекомбинантный интерферон (реальдирон, виферон) Ларифан Дибазол Натрия нуклеинат Курантил Циклоферон Чигаин Амбен и Е-аминокапроновая кислота Токоферола ацетат

Действие препарата Вирус гриппа Вирус гриппа, РС-вирус Увеличивает резистентность клеток к вирусным инфекциям, стимулирует фагоцитоз, повышает активность естественных Т-киллеров, увеличивает продукцию эндогенного интерферона, поддерживает равновесие между иммуностимуляцией и ммуносупрессией. Повышает функциональную активность Т-лимфоцитов, стимулируент активность ЕК-клеток, подавляет реакции ГЗТ, стимулирует фагоцитарную активность и продукцию антител. Увеличивает фагоцитарную активность лейкоцитов, стимулирует продукцию антител и образование эндогенного интерферона. Повышает фагоцитарную активность лейкоцитов, стимулирует образование эндогенного интерферона, устраняет дефицит Т- и в-лейкоцитов, стимулирует образование РНК и белка в макрофагах. Индуктор эндогенного интерферона, стимулирует гуморальный и клеточный иммунитет. Вирус гепатиту В, С. Герпес-вирус. Хламидин. Стимулирует систему иммунитета; индуктор эндогенного интерферона. Содержит антитела к вирусам гриппа, парагриппа, РС- и аде-вирусам. Содержит ингибиторы протеолиза. Обладают противовирусной активностью в отношении группы респираторных вирусов. Возможно интерферониндуцирующее действие. Тормозит процессы пероксидации липидов в митохондриях (антиокислительный эффект) и обеспечивает нормальный синтез мембран иммунокомпетентных клеток, усиливае активность Т-хелперов.

В связи с вышеизложенным актуальной проблемой профилактики и лечения респираторных заболеваний является стимуляция неспецифической резистентности организма к инфекции и повышение эффективности разрабатываемых средств химеотерапии и химеопрофилактики респираторных вирусных инфекций. За последние годы открыто множество соединений с противовирусным действием, эффективность которых доказана на лабораторных моделях, однако врачи не имеют необходимых препаратов для лечения и профилактики вирусных заболеваний. Следует признать, что внедрено очень мало эффективных препаратов в медицинскую практику. Открытие с помощью молекулярной биологии основных механизмов репродукции вирусов и тончайших механизмов взаимодействия вирусов с чувствительными клетками создало научную основу направленного поиска противовирусных средств. Применение противовирусной терапии в различных клинических ситуациях зависит от ряда факторов: течения болезни, наличия достоверно эффективных средств, возможность доставить соответствующий препарат к месту инфекции, возможность возникновения устойчивых к препарату мутантов вируса. Прогноз исхода заболевания генетически детерминирован и зависит от баланса между результативностью действия защитных факторов макроорганизма и патогенностью конкретного возбудителя, т. е. от уровня регуляции как процессов вирусной репродукции, так и целесообразной, но не избыточной выраженности механизмов противовирусной устойчивости. на всех этапах развития инфекционного процесса имеется неразрывная связь вируса с поверхностью клеток “хозяина”, происходит активация ферментных систем макроорганизма, нарушающая физиологию клеток и тканей, обуславливая развитие патологичекского процесса на всех этапах взаимодействия вируса и клетки. Активация ферментных реакций индуцирует выключение всех регулиторных процессов, если последние не могут обеспечить физиологического равновесия, то дисбаланс ферментативных процессов и лежит в основе становления патологического процесса. Изменение антигенного профиля клетки, возникновение новых рецепторов вирусной природы лежит в основе нарушения клеточных взаимодлействий и поствирусных осложнений. Рематадин (гидрохлорид альфа-метил-I-адамантил метиламин) синоним - римантадин Ремантадин обладает высокой селективностью действия в отношении вируса гриппа и в концентрациях, эффективно подавляющих размножение вируса гриппа, безвреден для процессов жизнедеятельности клеток “хозяина”. Ремантадин ингибирует вторую, поздную стадию “раздевания” вируса гриппа, предотвращая взаимодействие М-белка с клеточными мембранами и высвобождение вирусных РНП из субвирусных частиц. Ремантандин как бы замо-

раживает субвирусные чавстицы - нуклеоиды - в околоядерной зоне зараженных клеток, в результате чего создается дефицит вирусных матриц, необходимых для транскрипции. Показатель эффективности ремантандина составляет 87,2 %, оказывает ранее терапевтическое воздействие и не вызывает побочных действий, доказана его хорошая переносимость, безвредность приема лечебных и профилактических доз. Показана эффективность ремантадина как средства плановой профилактики (индекс эффективности 2,4-3,2); экстренной профилактики (снижение заболеваемости в коллективах в 1,5-4,5 раза, в семейных очагах - в 6,5-10,3 раза). Доказано снижение тяжести заболевания гриппом у лиц, принимавших ремантадин с профилактической целью. Клинически обосновано преимущество сочетанного применения ремантадина и препаратов, имеющих другой механизм антивирусного действия или с патогенетическими и симптоматическими средствами лечения гриппа. Ринамил Аналог вирозола (I-бета-дрибофуранозил-1,2.4-триазол-3-карбоксамид) Относится к противовируснысм препаратам широкого спектра действия, активен в отношении большого числа ДНК- и РНК-содержащих вирусов. Селективное противовирусное действие римадила обусловлено уменьшением пулагуаниловых нуклеотидов в зараженных клетках и влиянием на вирусспецифицеские энзимы. Препарат обеспечивает высокий защитный эффект при гриппозной инфекции типа А, В, RS-вирусной инфекции. Препарат следует рассматривать как перспективный для скорейшего внедрения в медицинскую практику с целью применения в аэрозоле, включая детей раннего возраста. Весьма перспективным для лечения гриппа и идругих ОРЗ являются ингибиторы протеолиза. Накоплены данные о роли протеолитической активности вируса, т. е. о так называемом “нарезании” одного или нескольких вирусных белков в инфекционном процессе: вирусные белки могут приобретать функциональную активность лишь после протеолитического нарезания. Участие протеаз в осуществлении отдельных этапов репродукции многих вирусов определило направление поиска соединений неспецифического противовирусного действия среди ингибиторов этих ферментов. Механизм действия ингибиторов протеаз связан: с этиотропным действием вируса, т. е. с ингибицией “нарезания” вирусного гемагглютинина, при этом ингибируется цитолитическая активность вируса, снижается инфекционность вновь синтезируемого вируса и его токсическое действие; с нормализацией протеолитического баланса в очаге вирусного поражения, т. е. ингибицией активности вирусиндуцированных протеолистических ферментов.

Результаты клинических наблюдений показали, что Е-аминокапроновая кислота подавляет репликацию вируса в эпителиальных клетках носоглотки; оказывая заметное лечебное действие, способствует быстрому исчезновению симптомов заболевания у детей, облегчае состояние больных и предотвращает возникновение вторичных осложнений. применение ингибиторов протеолистических ыерментов нарушае нормальный цикл репликации вирусов и подавляет продукцию нового вирусного поколения. Противопоказанием является заболевание почек с нарушением выделительной функции. Накоплены данные, свидетельствующие о значительной роли протеолитических ферментов в возникновении патологическтих процессов со стороны органов дыхания. Согласно протеазно-антипроеазной теории деструктивный процесс развивается при избыточной активации протеиназ и/или за счет недостаточного содержания ингибиторов протеиназ, вследствии чего система становится декомпенсированной (Г. Ф. Учайкин, 1995). Ранее нами было показано (V. Anikin, V. Romantsov, H. Malaskin, 1992; 1993), что у детей дошкольного возраста, предрасположенных к повторным ОРЗ, баланс между общей активностью протеаз и их ингибиторов в сыворотке крови смещен в сторону увеличения протеолитической активности (162 % и 94 % от нормы соответственно). После проведения курса ингаляций синтетическим ингибитором протеолиза - п - аминометилбензойной кислотой (амбен), показателит протеазно-ингибиторного баланса стабилизировались близко к норме, и, в течении последующих 6 месяцев (октябрь-март) частота заболеваний составила 34,6 % от уровня частоты заболеваний в этот период предшествующего года (0,36 против 1,04 в среднем на одного человека в месяц). Для выяснения одной из возможных причин получения эффекта было изучено влияние амбена на показатели интерферонового статуса детей. В группе из 40 человек, находящихся в периоде ремиссии (количество лейкоцитов около верхней границы нормы), содержание общего интерферона (ИФН) в сыворотке крови равномерно распедлилялось между 18 МЕ/мл и 70 МЕ/мл. В дальнейшем, при учете результатов, мы рассматривали две группы:А (19 человек) - 18-44 МЕ/мл; и В (21 человек) - 44-70 МЕ/мл. Кроме содержания интерферона в сыворотке крови, определяли величину продукции лейкоцитами альфа- и гамма- интерферонов при индуцировании in vitro. Величину образования индуцированных альфа- и гамма-интерферонов выражали в % от уровня нормы (% от N). Результаты обследований приведены в табл. 28. Таблица 28. Продукция интерферона в динамике наблюдения у лиц, получавших ингибироры протеолиза. До препарата Общий сыво-

2-й день после курса препарата

12-й день после курса препарата

30-й день после курса препарата

Г Р У П П А А

Г Р У П П А В

рочный интерферон (МЕ/мл) Продукция альфа-ИФН in vitro (% от N) Продукция гамма-ИФН in vitro (% от N) Общий сыворочный интерферон (МЕ/мл) Продукция альфа-ИФН in vitro (% от N) Продукция гамма-ИФН in vitro (% от N)

31

59

46

10

69

89

95

100

77

90

97

98

57

96

79

25

53

75

92

95

55

71

89

95

Полученные данные по динамике интерферонового статуса после ингаляций абеном значительно отличаются от результатов аналогичных исследований, полученных при применени традиционной терапии ОРВ заболеваний. В последнем случае наблюдалось небольшое равномерное снижение активности сывороточного интерферона (до 10-40 МЕ/мл к концу наблюдения), при одновременном небольшом увеличении продукции альфа- и гамма-интерферонов, индуцированных in vitro (в среднем до 75 % от уровня нормы). тогда, как при применении амбена, увеличение продукции лейкоцитами альфа- и гамма-интерферонов, индуцированных in vitro, происходило с большей скоростью, и, практически, достигало к концу наблюдения уровня нормы. При этом, на первом этапе значительно увеличивалась активность сывороточного интерферона, которая вследствии снижалась также почти до нормального уровня. Приведенные результаты позволяют сделать вывод, что у данной группы больных амбен играет протективную роль по отношению к образующемуся в крови интерферону. Впролне вероятно, что этот эффект достигался за счет коррекции амбеном баланса между протеазами и их ингибиторами в сыворотке крови. В результате стабилизируется функциональная активность эндогенных интерферонов, и, как следствие, повышается их противовирусная эффективность. Это быстроприводит к уменьшению потребности в продукции интерферонов, снижает интерферониндуцирующую нагрузку на лейкоциты и, соответственно, повышает их способность отвечать на индукцию интерферонов, что отражено в результатах проведенных исследований.

При этом содержание интерферона в сыворотке крови после прохождения необходимой фазы повышенных значений снижается до уровня, близкого к норме. Таким образом, результаты проведенных исследований подтверждают эффективность проводимой терапии при данной патологии. Рекомбинантный (альфа-2-интерферон). Отмечен положительный эффект применения рекомбинантного альфа-2интерферона по профилактике рино-, корона-, аденовирусных инфекций у взрослых. Эффективность препарата отразилась в снижении заболеваемости на 36-89 %, отмечено корригирующее влияние препарата - стабилизация функциональной способности Т-лимфоцитов, усиление синтеза гамма-интерферона. Дибазол (2 бензилбензимидазол гидрохлорид) - индуктор интерферона. Впервые о противовирусном действии производных бензимидазола сообщил в 1947 г. К. Томсон. Продемонстрирована возможность повышения резистентности организма к инфекциям. Являясь индуктором интерферона, усиливает функциональную активность иммунокомпетентных и фагоцитирующих клеток, стимулирует образование гуморальных факторов защиты. Препарат стимулирует гликоз, синтез белка, нуклеиновых кислот, активирует ц-АМФ. Индекс эффективности в отношении гриппа и ОРВИ с профилактической целью составил 3,2, а показатель защищенности - 66,8 %. Тимоген Тимоген - представляет собой синтетический пептид - глютаминтриптофан. Стимулирует реакции клеточного и гуморального иммунитета, а также неспецифическую резистентность (фагоцитоз, комплемент-зависимые реакции). Токсических и побочных реакций не вызывает. Тимоген применяется у детей и взрослых в качестве иммуномодулятора при состояниях, сопровождающихся угнетением иммунитета; острых и хронических вирусных и бактериальных инфекциях; бронхиальной астме. Препарат совместим со всеми лекарственными препаратами различных фармакологических групп. Цитовир-3 комплекс высокоэффективных средств для патогенетической терапии вирусных инфекций.

Цитовир-3 включает в себя дибазол, тимоген и аскорбиновую кислоту (витамин С). Цитовир-3 предназначен для профилактики и лечения вирусных инфекций и в первую очередь острых респираторных заболеваний и гриппа. Дибазол - фармакологический препарат, являющийся эффективным индуктором эндогенного интерферона, обладающего выражденным противовирусным эффектом. Тимоген - биорегулирующий препарат, усиливающий интерферогенный эффект дибазола и оказывающий моделирующее влияние на реакции клеточного, гуморального иммунитета и неспецифическую резистентность организма. Аскорбиновая кислота (витамин С) - выполняет в комплексе Цитовир-3 роль дополнительного препарата, стабилизирующего клеточные мембраны и повышающего общую реактивность организма. Цитовир-3 реализует оригинальную методлику применения доступных и безопасных отечественных лекарственных препаратов по специальной схеме, разработанной учеными Военно-медицинской академии. В течении ряда лет эта методика куспешно используется при эпидемических вспышках в воинских частях и других организованных коллективах с целью снижения уровня заболеваемости, сокращения сроков лечения заболевших и предотвращения у них осложнений. Внедрение методики на объединении АвтоВАЗ позволило снизить заболеваемость ОРЗ и гриппом в целом в 3,5 раза, а в период эпидемии - в 10 раз, в том числе формами с затяжным течением - в 32 раза (!). Лечение с помощью комплекса Цитовир-3 начинают с момента появления первых симптомов ОРЗ или гриппа: недомогания, першения в горле, насморка, кашля, повышения температуры и проводят по специально разработанной схеме в течении 4-х дней. С профилактической целью Цитовир-3 применяется в период эпидемического подъема заболеваемости ОРЗ и гриппом по прилагаемой к комплекту схем. Препараты входящие в состав комплекса Цитовир-3, малотоксичны и практически не оказывают побочного действия. Дибазол в рекомендуемой схемой дозах не обладает гипотензистивным действием. В отличие от многих других методов прфилактики и лечения Орз и гриппа, оладающих преимущественно симптоматическим эффектом, Цитовир-3 - средство для патогенетической терапии, поскольку в основе действия входящих в него препаратов лежит активация синтеза эндогенного интерферона и предотвращение формирования вторичного иммуннодефицитного состояния инфекционного генеза. Схема приема 1-й день: три раза в день (утром, днем и вечером) нужно выпить по 1 таблетке дибазола и 1 таблетке аскорбиновой кислоты. 2-3-й день: по 1 таблетке дибазола и аскорбиновой кислоты плюс закапать в нос 5-6 капель тимогена (весь этот комплекс применять также три раза в день). 4-й день: три раза в день применять комплекс: 1 таблетки аскорбинки плюс 5-6 капель тимогена в нос.

Изменения в показателях имунного ответа, описанные ранее, свидетельствуют о развитии имунного дисбаланса транзиторного характера и сопровождающегося дефектностью системы интерферона. Это обстоятельство обосновывает целесообразность применения иммунокорригирующей терапии препаратами неспецифического действия. При реабилитационном лечении детей с повторными респираторными заболеваниями на фоне комплекса оздоровительных мер изучена эффективность препаратов интерферона, его индукторов, ингибиторов протеолиза у 422 детей; 139 человек получали традиционную - терапию с плацебо. Общая клинико-лабораторная эффективность от применения указанных препаратов (таблица 29) составила 88,6 ± 1,2 % - 84,3 ± 1,0 % против 72,0 ± 0,4 % 63,9 ± 1,1 %. Таблица 29. Клинико-лабораторная эффективность препаратов у детей с повторными респираторными заболеваниями. Препараты Лейкинферон Ларифан Дибазол с ремантадином Е-аминокапроновая кислота с интерфероном лейкоцитарным Реальдирон с Е-аминокапроновой кислотой Нуклеинат натрия с Е-аминокапровой кислотой Традиционная терапия плюс плацебо Реальдирон плюс витамин Е Ларифан плюс витамин Е Лейкоцитарный интерферон плюс витамин Е Традиционная терапия плюс плацебо

Эффективность препаратов, в % 89,2 89,5 92,3 81,4 95,8 90,3 88,6 72,0 92,3 72,4 63,9

Из представленных в таблице 29 данных видно, что эффективность лечения препаратами неспецифического действия выше, чем от использования традиционной терапии, при этом наиболее низкой была эффективность с применением лейкоцитарного интерферона и Е-аминокапроновой кислоты. Эффективность применения остальных препаратов составила 89,2-95,8%. В условиях специлизированного санатория пульмологического профиля изучена клинико-лабораторная эффективность препаратов: рекомбинантного альфа-2-интерферона (реальдина) и индуктора интерферона - дс-РНК-ларифана у 108 детей, препараты пременялись на фоне назначения токоферола ацетата, являющегося антиоксидантом. Симтоматическую терапию с плацебо получали 47 человек. Препараты вводились аэрозольным способом, витамин Е назначался перорально по разработанным схемам.

Клиническая эффективность от применения препаратов, обладающих неспецифическим действием, используемых в комплексе восстановительного лечения детей с повторными респираторными заболеваниями, методом аэрозольного введения, была выше, чем от применения медикаметозных средств симптоматической с плацебо-терапией (84,3 ± 1,0 % против 63,9 ± 1,1 %). Следует отметить, что наиболее низкой была эффективность от применения лейкоцитарного интерферона в сравнении с реальдироном (сответственно 72,4 ± 0,9 % против 92,3 ± 0,9 и 72,4 ± 0,9 % против 85,0 ± 1,1 % (табл29). Динамика основных клинических проявлений, регистрируемых у детей при проведении курса восстановительного лечения в зависимости от эффективности терапии, представлена в таблице 30. В соответствии с полученным клиническим эффектом после окончания курса лечения проведено сопоставление показателей интерферонового ответа, иммунологических сдвигов у детей с повторными респираторными заболеваниями. Первую группу (с положительным клиническим эффектом) составил 121 ребенок, а вторую группу (без эффекта от проводимых мероприятий) составили 34 ребенка. У детей 1-й группы продукция альфа-интерферона превышала таковую у детей 2-й группы, что отмечено соответственно у 28,0 % против 8,4 % обследованных под влиянием реальдирона и у 38,7 % против 16,7 % под влиянием ларифана, в то время как у детей, получевших лейкоцитарный интерферон эти показатели регистрировались соответственно у 87,5 % и 33,3 %, а в группе детей, получавших симптоматическую терапию эти показатели выявленны у 62,5 против 48,87 % и у 41,1 % против 51,3 % обследованных. У детей 1-й группы показатели продукции гамма-интерферона, индуцированные введением реальдирона, документированы у 29,4 % детей, против полного отсутствия продукции у детей 2-й группы. Под влиянием ларифана у детей обеих групп эти паказатели регистрировались соответственно у 62,5 % и 27,6 % детей, а под влиянием лейкоцитарного интерферона у 45,0 % и 14,3 % соответственно, в то время как у детей, получавших симптоматическую терапии эти показатели не разнились у детей обеих групп. Дитнамика иммунологических показателей у детей наблюдаемых групп в зависимости от эффективности восстановительного лечения представлена в таблице 31.

Таблица 30. Частота выявления клинических признаков у детей с повторными респираторными заболеваниями в зависимости от эффективности восстановительного лечения.

Симптомы, признаки

Частота выявления симптома (признака) при поступпо окончании курса лении восстановительного лечения (%) 1-я группа 2-я группа

Изменения в зеве: • слабая гиперемия, отечность зева • зернистость задней стенки глотки Влажный продуктивный кашель Сухой навязчивый кашель Аскультативные изменения в легких Показатели ФВД

17,1 ± 0,3 38,5 ± 1,7 41,3 ± 1,5 32,9 ± 1,2 7,5 ± 0,4 изменены у 12,4 % детей

4,9 ± 0,5 16,6 ± 0,7 22,4 ± 0,3 27,5 ± 0,8 3,3 ± 0,1 изменены у 6,9 % детей

6,7 ± 0,2 21,6 ± 1,1 37,0 ± 0,9 29,1 ± 1,3 5,1 ± 0,2 изменены у 9,3 % детей

Обозначения:

1-я группа- с положительным клиническим эффектом от проводимых медикаметозных мероприятий; 2-я группа - без эффекта от проводимых медикаметозных мероприятий. Анализ иммунологических сдвигов в динамике наблюдения в зависимости от эффективности медикаметозных мероприятий позволил нам обосновать ряд критериев эффективности восстановительного лечения. К ним относятся: нарастание показателей местного иммунитета (секретерного иммуноглобулина А1, иммуноглобулинов G и М), определяемых в ротоглоточном секрете; увеличение потенциальных резервов функциональной активности нейтрофилов и моноцитов по тестам фагоцитарной активности и суммарного эффекта поглощения фагоцитирующих клеток. Таблица 31. Показатели иммунитета с повторными респираторными заболеваниями в з-ависимости от эффективности восстановительной терапии. Показатели (мкг/мл; %) Секреторный ИГА1 Иммуноглобулин М Иммуноглобулин Фагоцитарная активность нейтрофилов СЭП моноцитов

Группы пролеченных детей 1-я группа 2-я группа 3-я группа +249,1 ± 12,0* +64,6 ± 1,4* +31,5 ± 0,9 +2,5 ± 0,06* +0,2 ± 0,01* -1,9 ± 0,03 +16,3 ± 0,4* +3,9 ± 0,2* +9,1 ± 0,8 8,0 ± 1,0* 10,2 ± 0,8*

3,3 ± 0,4* 6,5 ± 0,5*

1,3 ± 0,02 4,5 ± 0,2

Фагоцитарная актив0,04 ± 0,02* 0,05 ± 0,01 ность моноцитов 0,20 ± 0,06* * - р<0,001-0,05 в сравнительных показателях. Обозначения: 1-я группа - дети, аполучавшие препараты неспецифического действия с положительным эффектом;

2-я группа - дети, получавшие препараты неспецифическогог действия без эффекта; 3-я группа - дети, получавшие симптоматическую терапию + плацебо. Таким образом, преимущество препаратов неспецифического действия, обладающих как иммуномодулирующим, так и антивирусным эффектом в отношеннии респираторных вирусов, заключается в нормализации и/или тенденции к ней иммунологических показателей и в увеличении резервных возможностей показателей неспецифической защиты: местного иммунитета (секреторный иммуноглобулин), функциональной активности системы фагоцитоза и продукции альфа-интерферона лейкоцитами перефирической крови, при этом удастся достигнуть клинико-лабораиторной эффективности у 88,7 ± 1,2 %детей при сохранении периода клинического благополучия более 6 месяцев у 62,1 ± 1,3 % пролеченных детей, против 63,9 ± 1,1 % детей, получавших симптоматическую с плацебо терапию при сохранении периода клинического благополучия у этих детей в 34,6 ± 0,9 % случаев. В заключительной таблице 32 представлена суммарная эффективность применяемых препаратов у детей дошкольного возраста и младшего школьного возраста с заболеваниями органов дыхания и при различных атопических состояниях 9респираторных атопических состояниях (респираторный аллергоз) в сравнении с симптоматической терапией. Таблица 32. Суммарная клинико-лабораторная эффективность препаратов. 1.

Препараты Препараты интерферона: реальдирон, лейкинферон, виферон

Эффективность применения в % 89,2-95,8

2. 3. 4. 5. 6.

Индукторы интерферона: Ларифан, курантил, циклоферон, кагоцел Ингибиторы протеолиза: аминокапроновая кислота, амбен Чигаин - молозивная сыворотка Цитовир-3 Симптоматическая с плацетерапия

79,1-89,5 75,0-81,4 77,2 78,6 45,3-54,7

Таким образом, указанные препараты являются высокоэффективными патогенетическими медикаментозными средствами и могут быть использованы как пепараты выбора в педиатрии с целью активации синтеза эндогенного интерферона, предотвращения формирования вторичного иммунодефицитного состояния. Светлой памяти профессора Н. П. Чижова. Н. П. Чижов, Рибавирин в аэрозоле - для лечения респираторных заболеваний

у детей. Серьезные успехи в области химеотерапии вирусных инфекций связаны с применением рибавирина (виразола). Последний представляет собой синтетический нуклеозид - стабильное кристалическое соединение с максимальной растворимостью в воде (142 мг/мл) при Т- 25 0С. Механизм действия препарата заключается в нарушении процессов транскрипции и трансляции РНК, в первую очередь вирусных, и обусловлен близостью химической структуры рибавирина таковой гуанидина. После окончания исследований в фазе доклинического изучения препарата изучена эффективность рибавина на фоне РС-инфекции у волонтеров в клинических наблюдениях (H. Lung, 1983). Для оценки безвредности препарата были использованы в динамике наблюдения как гематологические, так и биохимические показатели; не выявлено побочного действия рибавирина на организм, не обнаружено и токсического действия препарата на нижние отделы дыхательных путей, слизистую глаз и кожи (L. H. Gaber, 1983; C. Hall, 1983; 1985). Доза рибавирина при аэрозольном введении рассчитывается из расчета 0,82 мг/кг массы тела, при аэрозольном лечении детей первых трех месяцев жизни (5дневный курс) она составляет 10 мг/кг массы тела в течении 12-часового периода лечения (J. Connor, 1984). Ингаляции препарата получали дети младшего возраста с бронхиттами РСвирусной этиологии в течении 18-20 час. в сутки, но не менее 3 дней. Лечение осуществлялось с помощью аэрозольного аппарата Э(генератор типа “Spag@), в котором пождача аэрозоля происходит со скоростью 12,5 л/мин, среднемасовый диаметр частиц 1,3 мкм (95 % аэрозольного потока менее 5 мкм). Концентрация рибавирина в резервуаре аппарата в жидком виде составляет 20 мг/мл, при аэрозольном распылении - 190 мкг/мл (W. Barry, 1986; J. Connor, 1984; J. Gangemi, 1987). Комитет по инфекционным заболеваниям американской Академии педиатрии проанализировал работы по аэрозольному лечению рибавирином детей 1 года жизни, больных РС-вирусной инфекцией. При ингаляционном введении рибавирина ву детей с поражением нижних дыхательных путей при РС-вирусной инфекции отмечены сокращение сроков продолжительности заболевания и исчезновение хрипов в легких, но на длительность лихоратки препарат влияния не оказывал. Поскольку длительное аэрозольное лечение рибавирином создает значительные организационные и медицинские трудности, то в ряде работ обсуждается вопрос о возможности сокращения длительности аэрозольной терапии до 2-х часов при использовании повышенной концентрации препарата (до 60 мг/к). Сообщается о лечении 9 детей в озрасте от 6 недель до 7 лет с подозрением на РСинфекцию. Терапию проводили аэрозолем рибавирина в дозе 60 мг/мл в течении 2-х часов ежедневно на протяжении 5 дней. Контроль содержания рибавирина в крови и секретах показал аналогичные результаты, наблюдаемые при 5-8 часо-

вом лечении. Выявлено существенное снижение концентрации вируса в секретах леченных больных. Вирусов, резистентных к рибавирину, выявлено не было. В то ремя не в одном исследовании, посвященном аэрозольному использованию препарата, не наблюдали побочного действия. Обычно продолжительность лечения составляла от 3 до 5 дней однако у детей с иммунодефицитными состояниями применяли и повторные 5-10 дневные курсы. препарат при ингаляционном методе введения оказался эффективным и для лечения парагриппозной и аденовирусной инфекции, а также при гриппе типа А и В с поражением нижних дыхательных путей (D. Jsaaks, 1987). Критериями оценки терапевтическо2 эффективности послужили клинические проявления бронхиолита, которые у леченных больных быстро купировались, причем максимальное улучшение наступило к 3-му дню (различия статистически достоверны). Вторым критерием терапевтической эффективности считали ринит, который выявляли у всех больных при поступлении, а исчезал быстрее у тех, кого лечили рибавирином. Проанализированы клинические наблюдения за 577 больными, назходившимися на лечении в госпитолях США, с диагнозом РС-бронхиолит. Из 577 больных РС-инфекция диагностирована у 588 (96,7 %), 230 (39,9 %) больных имели бронхиолит, у 152 (26,3 %) выявлена бронхопульмональная дисплазия, у 15 (2,5 %) документирован иммунодефицит и у 180 человек (31,2 %) обнаружены кардиопульмональные расстройства. Среднее время госпитализации составило 13,8 дня, а время терапии рибавирином - 3,7 дней. С использованием препарата клиническое улучшение отмечено у 452 больных (78,3 %), отсутствие эффекта - у 92 (15,9 %) детей, а 11 больных (1,9 %) умерло. У 27 детей (4,6 %) улучшение состояния отмечено в течении первых 24х часов лечения рибавирином, причем у 1-го больного регистрировался бронхоспазм, 8 имели бронхопульмональную дисплазию, у 3-х выявлен комплекс сердечно-сосудистых заболеваний (H. Jnai, 1990). На основании этих данных сделан вывод о сравнительной безопасности для здоровья аэрозольного метода лечения рибавирином. Катамнестическое обследование детей, получавших ингаляции рибавирина, не выявило различий через 2-4 года в функциональных пробах легких по сравнению с детьми, получавших плацебо. Интересными представляются сведения о том, что рибавирин является ингибитором аллергии, секретируемых тучными клетками. Возможно, этим объясняется эффективность рибавирина при бронхиолите при РС_вирусной инфекции и при гриппе, где аллергияческий компонент имеет существенное значение. Таким образом эффективность ингаляционного введения рибавирина у детей первых 3-х месяцев жизнис бронхиолитами РС-вирусной этиологии моно считать доказанной. Комитетом по инфекционным заболнваниям Американской Академии педиатрии рекомендовано отбироть следующие группы детей 1 года жизни с поражением нижних дыательных путей при РС-вирусной инфекции, для аэрозольного лечения рибавирином: дети группы риска по развитию тяжелых и ослож-

ненных форм РС-вирусной инфекции; дети с врожденным пороком сердца; бронхолегочной дисплазией и другими хроническими легочными заболеваниями; недоношенные дети; дети с иммунодефицитами; дети, подвергшиеся химеотерапии по поводу злокачественных новообразований; дети с тяжелыми формами РС-инфекций с поражением нижних дыхательных путей; дети с тяжелым первоначальными формами поражения нижних дыхательных путей при РСвирусной инфекции, у которых возможно прогрессирующее ухудшение (дети до 6 мес. или дети с неблагоприятным преморбидным фоном - множественные врожденные уродства и/или неврологические, и/или обменные заболевания). Для решения вопроса об использовании рибавирина необходима быстрая диагностика РС-вирусной инфекции в респираторных секретах. При невозможеости проведения такой диагностики первые 3 категории больных с клиническими проявлениями бронхиолита и пневмонии предполагаемой РС-вирусной инфекции при сезонных подъемах этой инфекции длжны подлежать терапии рибавирином. Обращается внимание на необходимость изоляции больных с РС-вирусной инфекцией при применении рибавирина, поскольку лечение последним не уменьшает распространение РС-вируса, хотя данные о персистенции вируса в секретах при применении рибавирина разноречивы. все исследователи подчеркивают необходимость плстоянного наблюдения врачебного персонала за проведением процедур аэрозольтерапии, поскольку необходимо соблюдение определенных предосторожностей при инегаляционном введении препарата, так как возможно освобождение рибавирина в системе, что зависит от температуры, влажности и электрического разряда. Ввиду некоторого мутагенного эффекта рекомендовано персоналу, с наступившей беременностью, избегать работы у установок по аэрозольному введению рибавирина (H. Janai, 1990). Таким образом, несмотря на сложность, связанную с необходимостью использования специальной аппаратуры для лечения больных, метод аэрозольной терапии рибавиринам РС-вирусных заболеваний обеспечивает четкий клинический эффект при тяжелых бронхиолитах у детей. Приложение 1. Планирование медикаметозного обеспечения при ОРЗ и гриппе. Для оказания медицинской помощи больным респираторными заболеваниями в т. ч. и гриппом проводится большая работа органами здравоохранения. В течении года острыми респираторными заболеваниями переболевает от 20 до 50 % населения. В связи с этим предлагается научно обоснованное планирование медикаметознеого обеспечения с учетом особенностей как эпидемиологической ситуации так и особенностей межэпидемического периода (Ю. Г. Иванников, 1989). Отправным материалами для любых расчетов потребности в медикаментах для лечения респираторных заболеваний являются расчетные данные расхода медикаментов для лечения 1 000 больных гриппом и ОРЗ, данные об ожидаемой за-

болеваемости населения, которые должны быть получены из оперативного анализа и прогнозирования эпидемиологической ситуации*. Для подсчета необходимого запаса медикаментов для лечения больных (Q) в межэпидемический и/или в эпидемический период следует использовать формулу: Q=

M1 *( q1 * Q1 + q11 * Q11 ) + M 2 *( q2 * Q2 + q21 + Q21 ) ; 100000

где: М1 - число больных детей 0-14 лет; М2 - число больных детей в возрасте 15 лет и старше; q1 - доля госпитализированных больных детей в % (0-14 лет); q11 - доля амбулаторных больных детей в % (0-14 лет); q12- доля амбулаторных больных детей в возрасте 15 лет и старше; q2 - доля госпитализированных больных детей в возрасте 15 лет и старше; Q1- количество препарата, необходимое для лечения 1 000 госпитализированных больных 0-14 лет; Q11 - количество препарата, необходимое для лечения 1 000 амбулаторных больных 0-14 лет; Q2 - количество препарата, необходимое для лечения 1 000 госпитализированных больных в возрасте 15 лет и старше; Q12 - количество препарата, необходимое для лечения 1 000 амбулаторных больных в возрасте 15 лет и старше/ Перечень препаратов для лечения больных ОРЗ. 1. Специфические лекарственные препараты Иммуноглобулин человеческий противогриппозный Интерферон рекомбинантный и его препараты Индукторы интерферона (дибазол, циклоферон, курантил) Ремантадин Метанаминовая кислота Чигаин 2. Препараты антипротеазной активности Е-аминокапроновая кислота Амбен Контрикал, гордокс 3. Иммунокорректоры Метацил Комплекс “Цитовир-3” Пентоксил 4. Витамины *

см. методические рекомендации по оперативному анализу и прогнозированию эпидемилогической ситуации по гриппу и ОРЗ, Л., 1987 Методицеские рекомендации по планированию объема медикаметозного обеспечения населения для лечения больных гриппом и ОРЗ, лю, 1989

Аскорбиновая кислота Витамин Е 5. Симптоматические препараты 5.1 Отхаркивающие средства 5.2 Сульфаниламиды и антибиотики по показаниям

Список литературы. 1. Баранов А. А., Альбицкий В. Ю. Пути оздоровления населения часто болеющих детей // Педиатрия. - 1986. -№8. - С. 65-67. 2. Безруков К. Ю. Интерферон и его применение в педиатрии // Вопр. охр. материнства и детства. - 1987. - № 12. - С. 46-50. 3. Бережная Н. М. Нйтрофилы и иммунологический гомеостаз. - Киев, 1988. 192 с. 4. Ботвиньева В. В. Иммунологические основы развития и течения бронхолегочных болезней у детей; Автореф. дис. ... д.м.н. - М., - 1982. -32 с. 5. Ботвиньева В. В. Частая повторная респираторная заболеваемость у детей. М., 1990. -45с. 6. Ботвиньев О. К. Системный анализ связей между фенотипическими признаками и состоянием здоровья детей: Автореф. дис. ... д.м.н. -М., -1985. -43с. 7. Букринская А. А., Жданов В. М. Молекулярные основы патогенности вирусов. -М., 1991. -239 с. 8. Веремеенко К. Н., Голобородько О. П., Кизиле А. И. Протеолиз в норме и при патологии. Киев, 1988. -С. 128-129. 9. Веселов Н. Г. Соуциальная педиатрия. Актуальные проблемы. - Уфа. - 1992. С. 121-134. 10.Войтович Т. Н. Этиологические и патогенетические факторы развития и течения повторных респираторных заболеваний у детей: Автореф. дисс. ... д.м.н. -М., 1992. -37 с. 11.Волкова Е. а. Сосояние здоровья детей раннего возраста в домах ребенка и системах их оздоровления: Автореф. дис. ... к.м.н. -М., -1992. 22 с. 12.Гаврилова Н. Г. Протеолитическая активность и уровень ингибиторов протеаз у детей с бронхолегочной патологией: Автореф. дис. ... к.м.н. -Перьмь, -1990. 18 с. 13.Воробьев А. А. Научные основы борьбы с инфекционными болезнями. // Вестн. АМН -1995. -№8. -с.40-44. 14.Григорян С. С., Ершов Ф. И. Клиническая эффективность индукторов интерферона // Совр. аспекты применения интерферонов и других иммуномодуляторов. М., 1990. -С.24. 15.Джумагазиев А. А. Особенности состояния здоровья детей в зависимости от иммуногенетического и иммунного статуса при рождении: Автореф. дис. ... д.м.н. -М. -1992. -45с. 16.Ершов Ф. И., Борецкий Л. От интерферации вирусов к интерфероновому статусу организма // Проблемы инфектологии. -М., 1991. -С. 296-302. 17.Ершов Ф. И., Жданов В. М. Интерферон и гомеостаз // Вестн. АМН СССР. 1985. № 7. -С. 35-40. 18.Ершов Ф. И., Талазухова Э. Б. Иммуномодулирующие свойства индукторов интерферона // Антиб. и химотерапия. - 1989. - № 4. - С. 270-275. 19.Ефимченко О. В. Особенности состояния здоровья детей раннего возраста в домах ребенка: Автореф. дис. ... к.м.н. -М. - 1991. - 22с.

20.Желязнякова Г. Ф. Иммунитете против респираторных вирусных инфыекций у детей // Педиатрия - 1995. - С. 89-93. 21.Иванова В. В., Курбатова Г. П., Аксенов О. А. Влияние ряда терапевтических средлств на иммунитет и неспецифическую реактивность при респираторновирусных инфекциях у детей // Педиатрия. - 1985. - № 9. - С. 35-38. 22.Иванова В. В. Состояние иммунитета и резистентности детей, больных ОРВИ, и методы корригирующей терапии: Автореф. дис. ... д.м.н. -Л. - 1986. 43с. 23.Иванова В. В., Рыбалко Д . И., Курбатова Г. П. Секреторные и гуморальные иммуноглобулины при осложнениях пневмонией ОРЗ у детей // Профилактика и лечение острых пневмоний у детей. - М. 1978. -С. 75-76. 24.Иванников Ю. Г. Методические рекомендации по планированию объема медикаметозного обеспечения населения для лечения больных гриппом и ОРЗ. Л. - 1989. -45с. 25.Иегер Л. Клиническая иммунология и аллергология. - М., 1990. - 526 с. 26.Каукиайнен А . Б. Часто болеющие дети. Учебное пособие для врачейслушателей - Л. 1990. - 23 с. 27.Каукиайнен А . Б. Факторы предрасположенности к повторным воспалительным заболеваниям органов дыхания у детей раннего возраста: Автореф. дис. ... д.м.н. - Спб., 1992. - 45 с. 28.Критерии эффективности санаторно-курортного лечения с использованием балльной оценки: Метод. рекомендации МЗ СССР. - М., 1990. - 11 с. 29.Краснов М. В,, Ботвиньева В. В. Иммунологическая реактивность детей. Учебное пособие. - Уфа. - 1993. -104 с. 30.Кузнецова М. Н. Неспецифическая профилактика респираторных заболеваний в педиатрии. - М., 1990. - 70 с. 31.Кульберг А я. Регуляторные белки - новая медико-биологическая проблема // Регуляторные Р-белки при инфекционных и других заболеваниях. - М., 1990. - С. 3-9. 32.Малашкин А. Б. Восстановительное лечение детей с повторными респираторными инфекциями. Дисс. к.м.н. - Спб. - 1993. - 260 с. 33.Мазурин А. В., Григорьев К. И. Метеопатология у детей. - М., 1990. - 144 с. 34.Малиновская В. В. Возрастные особенности системы интерферона: Автореф. дис. ... д.м.н. - М. - 1985. - 45 с. 35.Малиновская В. В. Онтогенез системы интерферона и принципы применения интерферонов в педиатрии // Совр. аспекты применения интерферонов и других иммуномодуляторов. - М., 1990. - С. 70-71. 36.Манолова Э. П., Баймут Н. М., Бобырева С. Б. Рабочие классификации детских болезней. - Киев, 1987. - С. 8-10. 37.Михайлова З. М., Афонина Л. Т., Стратулат Л. М., Андриеш П. П. Иммунитет новорожденных детей. - Кишенев - 1986. 38.Назаолва В. Ю. Иммунологичекие аспекты частой заболеваемости детей // Совр. вопросы иммунопатологии и метологии изучения заболеваемости детей. - Спб., 1991. - С. 93-97.

39.Петров Р. В., Лозовой В. П. Проблемы и перспективы современной иммунологии. - Новосибирск, 1988. - 247 с. 40.Потемкина А. М. Диагностика и лечение аллергических заболеваний у детей. - Казань, 1990. - 314 с. 41.Походзей И. В. Значение нарушений иммунного гомеостаза в развитии бронхолегочных заболеваний // Болезни органов дыхания. - М,, 1989. - Т. I. - С. 144-156. 42.Проценко В. А., шпак С. И. Ингибиторы протеолитических ферментов - протекторы клеточных повреждений // Успехи совр. биологии. - 1988. - Т. 106. С. 255-263. 43.Рачинский С. в., Таточенко В. К., Артамонов В. Г. Бронхиты у детей. - М., 1978. - 216 с. 44.Ройт А. Основы иммунологии. - М.: Мир, 1991. - 328 с. 45.Романцов М. г. Реабилитационное лечение детей часто болеющих респираторными заболеваниями: Дис. ... д.м.н. - М. - 1992. - 346 с. 46.Сергеева К. М., Таничева Е. И., Сиротенко Е. А. Острые респираторные заболевания у детей. - Л., 1976. - 184 с. 47.Смирнов В. С. Донозологический мониторинг состояния иммунной системы // Совр. вопросы иммунопатологии и методология изучения заболеваемости детей. - Спб. - 1991. - с. 87-93. 48.Смирнов В. С. Роль Р-белков в сруктурно-функциональной организации иммунной системы // Регуляторные Р-белки при инфекционных ми других заболеваниях. М., 1990. - С. 8-11. 49.Смирнова Г. И., Смирнов И. Е. Влияние экологических факторов на формирование респираторных заболеваний у детей. - М., 1991. - 66 с. 50.Соловьева Н. И., Елисеева Ю. А., Локшина Л. А. Протеолетические ферменты и их биологические функции // Вестн. АМН - 1995. № 2. - с. 3-9. 51.Таточенко В. К. Современные проблемы респираторной патологии детского возраста: Актовая речь 10.11.91 г. - М., 1991. 52.Таточенко В. К. Заболевания верхних дыхательных путей // болезни органов дыхания у детей. - М., 1987. - С. 160-179. 53.Филосова М. С., рывкин А. И. Классификация неинфекционных болезней детского возраста. - Иваново, 1989. - 32 с. 54.Фрейдлин И. С. Введение в иммунопатологию. - Л., 1990. - 40 с. 55.Фрейдлин И. С. Иммунотропные препараты. - Л., 1989. - 30 чс. 56.Чижов Н. П. Химеотерапия вирусных инфекций: итоги и перспективы // Химеотерапия и химеопрофилактика гриппа и ОРЗ. - Л., 1990. - С. 4-9. 57.Шарабарин Н. И. Инфекционные болезни у детей первого года жизни. - Новосибирск, - 1986. - С. 7-14. 58.Ширяева И. С., Шмакова С. Г., Савельев Б. П. Функция внешнего дыхания у здоровых детей // Сов. педиатрия. - 1989. - С. 61-74. 59.Ширяева И. С. Клининческая физиология дыхания в детском возрасте // Болезни органов дыхания у детей. - М., 1987. - С. 15-49.

Список используемых сокращений. ИГ-А ИГ-М ИГ-G ИГ-Е ЦИК ОБ А α 1Г α 2Г β g ПРА АТА К ПРА/АТА С1-С9 ИНФ СЭП нф СЭП мн СМФ ЧБД ЭБД ПРЗ ОРИ НLА ФА Т-тч Т-тr RS ПГ ОСДП ЛДГ МДГ

иммуноглобулин А иммуноглобулин М иммуноглобулин иммуноглобулин Е циркулирующие иммунные комплексы общий белок альбумин альфа-1-глобулин альфа -2-глобулин бета-глобулин гамма-глобулин протаминрасщепляющая активность сыворотки крови антитриптическая активность сыворотки крови коэффициент дисбаланса системы протеолиза компоненты комплемента интерферон суммарный эффект поглощения нейтрофилов суммарный эффект поглощения моноцитов система мононуклеарных фагоцитов часто болеющие дети эпизодически болеющие дети повторная респираторная заболеваемость острые респираторные инфекции главный комплекс гистосовместимости фагоцитарная активность теофиллинчувствительные лимфоциты теофоллинрезистентные лимфоциты респираторно-гинтициальный вирус парагриппозный вирус острый стеноз дыхательных путей лактатдегидрогиназа малатдегидрогиназа