Акушерство та гінекологія. Підручник

АКУШЕРСТВО ТА ГІНЕКОЛОГІЯ а редакцією доктора медичних наук, професора А.М. Громової, доктора медичних наук В.К. Ліхачова

Допущено Головним управлінням навчальних закладів Міністерства охорони здоров’я України як підручник для студентів стоматологічних факультетів медичних навчальних закладів ІІІ-ІV рівнів акредитації

ПОЛТАВА-2000

ББК 57.1+57.16 ] я 73 УДК 618.2/.7+618.1(075.8)

Автори: А.М.Громова, В.К.Ліхачов, Л.М.Добровольська, А.П.Голубєв, Г.М.Алтуєв, Н.І.Мітюніна, Т.Ю.Ляховська, М.С.Чопорова, Н.О. Удовицька, В.Б.Мартиненко, О.Г.Макаров, А.А. Дудченко.

Акушерство та гінекологія / За ред. А.М. Громової, В.К. Ліхачова.– Полтава: Полтава”, 2000. – 600с., іл.

В підручнику, підготовленому колективом кафедри акушерства і гінекології Української медичної стоматологічної академії, наведені вичерпні дані про фізіологічне та патологічне акушерство, гінекологічні захворювання, які передбачені програмою для стоматологічних факультетів, затвердженою Міністерством охорони здоров’я України. Висвітлено сучасні уявлення про фізіологію вагітності та пологів. Описано етіологію, патогенез, клініку, діагностику, лікування основних видів акушерської та гінекологічної патології, зокрема пізні гестози, невиношування та переношування вагітності, фетоплацентарну недостатність, аномалії скоротливої діяльності матки, акушерські кровотечі, запальні захворювання жіночих статевих органів, порушення менструальної функції. Викладені основи оперативного акушерства, сучасні методи планування сім ї.

ЗМІСТ Вступ Розділ 1. Основні етапи розвитку акушерства (А.М.Громова, Л.М. Добровольська) Розділ 2. Структура і організація акушерсько-гінекологічної допомоги в Україні (Л.М. Добровольська)

*0 Жіноча консультація *1 Стаціонар пологового будинку Розділ 3. Анатомо-фізіологічні особливості жіночого організму (А.М.Громова) *2 Анатомія жіночих статевих органів *3 Фізіологічні особливості жіночого організму *4 Менструальний цикл *5 Методи функціональної діагностики Розділ 4. Запліднення та розвиток плода (А.П.Голубєв, О.Г.Макаров) *6 Запліднення *7 Розвиток плідного яйця Розділ 5. Зміни в організмі жінки під час вагітності (В.К.Ліхачов) *8 Ендокринна система *9 Центральна нервова система *10 Особливості метаболізму, властиві вагітності *11 Водно-сольовий обмін *12 Серцево-судинна система *13 Гематологічні зміни під час вагітності *14 Функція системи дихання *15 Органи травлення *16 Зміни в статевих органах і молочних залозах *17 Опорно-рухова система *18 Покриви тіла та вага жінки при вагітності Розділ 6. Діагностика вагітності. Спостереження за її перебігом (А.П.Голубєв, В.Б.Мартиненко) *19 Ознаки вагітності *20 Біологічні методи діагностики вагітності *21 Акушерська термінологія *22 Методи обстеження вагітної *23 Діагностика терміну вагітності

*24 Ведення вагітної в жіночій консультації. Видача дородової відпустки Розділ 7. Сучасні методи діагностики стану плода (В.Б.Мартиненко, Л.М.Добровольська) *25 Ультразвукове дослідження *26 Біофізичний профіль плода *27 Оцінка стану серцевої діяльності плода *28 Визначення ступеня зрілості легень плода *29 Інвазивні методи діагностики стану плода та навколоплідних вод Розділ 8. Гігієна та дієтетика вагітних (М.С.Чопорова) Розділ 9. Асептика та антисептика в акушерстві (М.С.Чопорова, Г.М.Алтуєв) Розділ 10. Жіночий таз. Таз з акушерської точки зору (В.Б.Мартиненко, О.Г.Макаров) Розділ 11. Фізіологія пологів (А.М.Громова, Н.І.Мітюніна, Г.М.Алтуєв) *30 Причини початку пологів *31 Регуляція пологової діяльності *32 Пологові сили *33 Біомеханізм пологів при згинальних передлежаннях *34 Клінічний перебіг пологів *35 Ведення пологів Розділ 12. Знеболювання пологів (Н.І.Мітюніна) *36 Метод психопрофілактичної підготовки вагітних до пологів *37 Медикаментозне знеболювання пологів *38 Немедикаментозні методи анестезії в пологах Розділ 13. Фізіологія новонародженого, надання допомоги та догляд за ним (А.М.Громова) Розділ 14. Клінічний перебіг та ведення післяпологового періоду (В.К.Ліхачов) *39 Перебіг післяпологового періоду *40 Ведення післяпологового періоду Розділ 15. Тазові передлежання плода. Перебіг вагітності та пологів (А.М.Громова, Н.І.Мітюніна) *41 Діагностика тазових передлежань *42 Перебіг і ведення вагітності

*43 Біомеханізм родів при тазових передлежаннях

*44 Особливості перебігу і ведення пологів при тазових передлежаннях Розділ 16. Багатоплідна вагітність (Н.І.Мітюніна, М.С.Чопорова) *45 Загальні положення *46 Діагностика багатоплідної вагітності *47 Перебіг та ведення багатоплідної вагітності *48 Перебіг пологів *49 Ведення пологів Розділ 17. Невиношування та переношування вагітності (Л.М.Добровольська) *50 Невиношування вагітності *51 Переношування вагітності Розділ 18. Фетоплацентарна недостатність. Гіпоксія плода та асфіксія (Л.М.Добровольська) *52 Фетоплацентарна недостатність *53 Гіпоксія плода та асфіксія новонародженого Розділ 19. Ранні токсикози вагітних. Пізні гестози (В.К.Ліхачов) *54 Ранні токсикози вагітних *55 Токсикози вагітних, що рідко зустрічаються *56 Пізні гестози Розділ 20. Аномалії скоротливої діяльності матки (А.М.Громова) *57 Патологічний прелімінарний період *58 Слабкість родової діяльності *59 Надмірно сильна родова діяльність *60 Дискоординована родова діяльність Розділ 21. Аномалії кісткового тазу (В.К.Ліхачов) *61 Анатомічно звужений таз *62 Перебіг вагітності і пологів при звуженому тазі *63 Ведення пологів при звужених тазах Розділ 22. Родові травми (А.П.Голубєв, Т.Ю.Ляховська) *64 Розриви шийки матки *65 Розриви піхви *66 Розриви промежини і вульви *67 Розрив матки *68 Післяродові нориці *69 Післяродовий виворіт матки *70 Розходження і розриви лонного сполучення Розділ 23. Акушерські кровотечі (А.М.Громова, Т.Ю.Ляховська) *71 Передлежання плаценти *72 Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти *73 Кровотечі в послідовому та ранньому післяродовому періодах Розділ 24. Післяпологові септичні захворювання (А.М.Громова, В.К.Ліхачов) *74 Перший етап *75 Другий етап *76 Третій етап *77 Четвертий етап

*78 Загальні принципи лікування післяпологових септичних захворювань Розділ 25. Захворювання новонароджених (А.М.Громова) *79 Родові травми новонародженого *80 Токсико-септичні захворювання новонароджених Розділ 26. Оперативне акушерство (В.К.Ліхачов) *81 Операції, що зберігають вагітність *82 Операції, які готують родові шляхи *83 Акушерський поворот *84 Розроджуючі операції – акушерські щипці (Н.О.Удовицька) – вакуум-екстракція плода – екстракція плода за тазовий кінець – кесарський розтин (Н.І.Мітюніна) • Плодоруйнівні операції

новонародженого

•

Операції, що виконуються в третьому періоді пологів і в ранньому післяпологовому періоді Розділ 27. Загальна симптоматологія гінекологічних захворювань та методи обстеження гінекологічних хворих (В.К.Ліхачов, Т.Ю.Ляховська) *85 Симптоми гінекологічних захворювань *86 Методи обстеження гінекологічних хворих Розділ 28. Запальні захворювання жіночих статевих органів (В.К.Ліхачов, Т.Ю.Ляховська) *87 Неспецифічні запальні захворювання жіночих статевих органів

*88 Запальні захворювання жіночих статевих органів, які передаються статевим шляхом Розділ 29. “Гострий живіт” в гінекології (В.К.Ліхачов) *89 “Гострий живіт”, пов’язаний з кровотечею в черевну порожнину *90 Порушення живлення пухлин внутрішніх статевих органів

*91 “Гострий живіт” при гнійних запальних захворюваннях жіночих статевих органів *92 Пельвіоперитоніт та перитоніт Розділ 30. Порушення менструальної функції (А.М.Громова, В.К.Ліхачов) *93 Класифікація порушень менструального циклу *94 Форми порушень менструального циклу Розділ 31. Фонові та передракові захворювання жіночих статевих органів (А.М.Громова, Т.Ю.Ляховська, Н.О.Удовицька) *95 Фонові процеси жіночих статевих органів *96 Передракові захворювання шийки матки

*97 Діагностика фонових та передракових захворювань жіночих статевих органів *98 Лікування фонових та передракових станів жіночих статевих органів *99 Гіперпластичні процеси ендометрію Розділ 32. Доброякісні пухлини жіночих статевих органів (А.М.Громова, Т.Ю.Ляховська, Н.О.Удовицька, Г.М.Алтуєв) *100 Доброякісні пухлини яєчників *101 Фіброміома матки Розділ 33. Злоякісні новоутворення жіночих статевих органів (Л.М.Добровольська, В.К.Ліхачов) *102 Рак вульви *103 Рак шийки матки *104 Рак тіла матки *105 Саркома матки *106 Рак яєчників *107 Рак маткових труб *108 Трофобластичні захворювання Розділ 34. Штучний аборт (Г.М.Алтуєв, О.Г.Макаров) *109 Штучне переривання вагітності до 12 тижнів *110 Переривання вагітності після 12 тижнів *111 Ускладнення штучного аборту Розділ 35. Сучасні методи планування сім’ї (Л.М.Добровольська) *112 Традиційні методи контрацепції *113 0Сучасні методи контрацепції *114 Добровільна хірургічна стерилізація *115 Невідкладна (посткоітальна) контрацепція *116 Контрацепція в різні періоди життя жінки Розділ 36. Медико-генетичне консультування в акушерстві (А.М.Громова, А.А.Дудченко) *117Організація і структура медико-генетичної служби *118 Спадкові захворювання та вроджені вади розвитку *119 Методи медико-генетичної діагностики *120 Профілактика вроджених вад розвитку плода. ПЕРЕЛІК СКОРОЧЕНЬ АКТГ – адренокортикотропний гормон АЛТ – аланінамінотрансфераза АСТ – аспартатамінотрансфераза

АТ – артеріальний тиск АТФ – аденозинтрифосфат БМ – бар’єрний метод (контрацепції) ВВР – вроджені вади розвитку ВМК – внутрішньоматковий контрацептив ВСДМ – висота стояння дна матки ГБО – гіперборична оксигенація ГГВК – глюкозо-гормонально-вітаміно-кальцієвий фон ДВЗ-синдром – синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання (крові) ДНК – дезоксирибонуклеінова кислота ДХС – добровільна хірургічна стерилізація ЕКГ – електрокардіографія ЗПОС – загальний периферичний опір судин ІЦН – істміко-цервікальна недостатність КІК – комбіновані ін’єкційні контрацептиви КОК – комбіновані оральні контрацептиви 17-КС – 17-кетостероїди КТГ – кардіотокографія ЛГ – лютеінізуючий гормон НСТ – нестресовий тест НУГ – натрійуретичний гормон ОІР – об’єм інтерстиціальної рідини ОЦК – об’єм циркулюючої крові ПМ – природні методи (контрацепції) ПН – плацентарна недостатність ПРПО – передчасний розрив плодових оболонок ПСЗ – післяпологові септичні захворювання РДС – респіраторний дистрес синдром РНК – рибонуклеїнова кислота СА – самовільні аборти САТ – середньодинамічний артеріальний тиск СДР – синдром дихальних розладів СТ – стресовий тест СТГ – соматотропний гормон ТТГ – тіреотропний гормон УЗД – ультразвукове дослідження УФОАК – ультрафіолетове опромінення аутокрові УФОК – ультрафіолетове опромінення крові ФАП – фельдшерсько-акушерський пункт ФКГ – фонокардіографія ФСГ – фолікулостимулюючий гормон ХГ – хоріонічний гонадотропін ЦРЛ – центральна районна лікарня ЧСС – частота серцевих скорочень ШВЛ – штучна вентиляція легень ШОЕ – швидкість осідання еритроцитів

ВСТУП Акушерство і гінекологія – це дві спеціальності, які в практиці тісно пов’язані між собою. Акушерство (від франц. accoucher – народжувати) – медична дисципліна, що об’єднує відомості про дітородну функцію жінки і визначає раціональну допомогу під час нормального і патологічного перебігу вагітності, пологів і післяпологового періоду. Важливим розділом акушерства є профілактичні заходи, направлені на попередження патологічних процесів, які виникають на підставі вагітності. Гінекологія (наука про жінку, від грец. gyne – жінка та logos – наука) – медична дисципліна, що займається вивченням фізіологічної діяльності статевих органів жінки та патологічних процесів, що виникають в них, а також профілактикою та лікуванням захворювань статевих органів. Акушерство – це найдавніша галузь медицини, а гінекологія сформувалась як окрема медична дисципліна в середині ХІХ сторіччя. Зараз в Україні створена широка мережа лікувально-профілактичних установ по наданню допомоги матерям і дітям. Це консультації для жінок і дітей, акушерсько-гінекологічні стаціонари, ясла, дитячі садки, дитячі поліклініки і лікарні. Вивчення акушерства є невідкладною складовою частиною сучасної підготовки медичних кадрів, в тому числі і стоматологів. Одним з перших російських лікарів, який побачив зв’язок акушерства із стоматологією, був засновник вітчизняного акушерства Н.М.Максимович-Амбодик (1744-1812), уродженець с. Веприк Полтавської губернії. В своєму творі “Мистецтво повивання, або наука про баб’ячу справу” (1784-1786) Н.М.Максимович-Амбодик звертає увагу також на деякі питання стоматології, дає багато корисних порад про гігієну порожнини рота дитини, описує захворювання зубів та слизової оболонки рота. Сьогодні існує науково обґрунтована антенатальна профілактика стоматологічних захворювань. Відомо, що кожному терміну антенатального періоду відповідає ступінь формування та мінералізації різних груп тимчасових зубів. Рентгенологічні дослідження показали, що при терміні вагітності 18-19 тижнів починається мінералізація ріжучого краю ікла і медіально-щічних горбів перших молярів. У 24-25 тижнів вагітності продовжується мінералізація різців, майже повністю кальцифікується ріжучий край ікла, триває мінералізація щічних горбів першого моляра, з’являються ділянки кальцифікації язиково-медіальних горбів, виникають ознаки початку мінералізації щічно-медіального бугра другого моляра, починає вимальовуватись фолікул першого постійного моляра. У 26 тижнів вагітності продовжується мінералізація різців та ікол; щічні горби перших молярів майже зливаються, візуалізуються перші ознаки мінералізації верхівки дистальнощічного горба другого моляра, збільшується фолікул шостого зуба. У 32 тижні вагітності продовжується мінералізація різців та ікол. Зливаються щочні горби перших молярів, з’являється верхівка медіально-язичного горба другого моляра. У 36 тижнів вагітності кальцифіковані всі поверхні різців (крім пришиїчної ділянки), повністю злилися щічні горби перших молярів, більш чітко вимальовуються язичні горби перших тимчасових молярів, процес мінералізації розповсюджується на проксимальну поверхню першого тимчасового моляра. Інтенсивніше йде мінералізація дистально-язикового горба другого моляра. Пришиїчна ділянка різців, вестибулярна, пришиїчна та проксимальна поверхня ікол, язична поверхня першого тимчасового моляра, основна частина коронки першого постійного, а також фісури усіх тимчасових зубів формуються після народження дитини. Патологія тимчасових різців ізольована від патології молярів. Вона виникає у випадку патологічного впливу на зачаток, що формується в терміні до 17 тижнів вагітності. Патологічні умови, які впливають на формування тимчасових зубів у період після 17 тижнів вагітності, викликають вади розвитку тільки в тимчасових молярах. Патологічний перебіг вагітності (гестози вагітних, ізоантигенна несумісність між організмом матері і плода, загроза переривання вагітності) та екстрагенітальні захворювання у вагітних негативно впливають на формування органів порожнини рота і зубів плода. У здорових вагітних при оптимальних умовах розвитку плода формування зубів проходить швидше, краще йде кальцифікація зубних тканин тимчасових різців, а у жінок з токсикозом і екстрагенітальними захворюваннями розвиток тимчасових зубів у плода затримується, мінералізація тканин цих зубів значно уповільнюється. Порушення процесу ембріогенезу в зачатках зубів проявляється різними формами гіпоплазії твердих тканин зубів. При цьому має місце дегенерація або деструкція адамантобластів. Їх недостатня, сповільнена, а часом й спотворена функція викликає порушення процесу формування білкових структур і мінералізації тимчасових зубів. Багаточисельними дослідженнями підтверджено, що на стійкість тимчасових зубів до карієсу впливає порушення вуглеводного обміну, що спостерігається у жінок з цукровим діабетом або виникає внаслідок захворюваня щитовидної залози, психічних травм, вірусних захворювань, хронічної гіпоксії. Ступінь мінералізації емалі тимчасових зубів і насичення її мінеральними компонентами у недоношених дітей набагато нижче, ніж у дітей, які народились своєчасно. Відомо, що аномалії розвитку обличчя та щелеп у вигляді розщілин з’являються, головним чином, в перші три місяці вагітності. Протягом перших двох місяців внутрішньоутробного розвитку можуть утворюватись кісти та нориці білявушної ділянки та шиї. Захворювання вагітної в ці періоди можуть привести до подібних ембріопатій. Вади, що виникають пізніше, головним чином є наслідком пошкоджуючої дії як ендогенних (підвищена кількість білірубіну та креатиніну в сироватці крові, наявність ацетону), так і

екзогенних факторів (прийом медикаментів, вплив іонізуючої радіації та електромагнітних полів). Сюди відносять: неправильну будову черепа, недорозвиток хрящів носу і вуха. Профілактика зубо-щелепної патології повинна розпочинатись в антенатальному періоді в жіночій консультації шляхом охорони здоров’я вагітної жінки. Мета профілактики цього періоду – усунення професійних шкідливостей, встановлення правильного режиму дня і харчування жінки, лікування інфекційних захворювань, профілактика та лікування гестозів вагітних. За направленням жіночої консультації стоматолог повинен взяти на облік жінок із проявами вродженої патології (розщілини губи та щелеп, вроджені синдроми та ін.), забезпечити всім вагітним санацію порожнини рота. Важливим є з’ясування наявності патології зубощелепної системи у батьків, так як такі аномалії, як адентія зубів, діастема, глибокий прикус, прогнатичний прикус спадкуються. Так виникає потреба тісної сумісної роботи стоматолога із акушером-гінекологом і, бажано, із клінічним генетиком.

РОЗДІЛ 2 СТРУКТУРА І ОРГАНІЗАЦІЯ АКУШЕРСЬКО-ГІНЕКОЛОГІЧНОЇ ДОПОМОГИ В УКРАЇНІ Охорона здоров’я жінки, матері і дитини є першочерговим державним завданням. Правильна організація акушерсько-гінекологічної допомоги в значній мірі визначає її ефективність. Особливе значення має співпраця акушерської та гінекологічної служби з терапевтичною службою, диспансеризація та оздоровлення населення в підлітковому віці, перед вступом до шлюбу і створенням сім’ї. Важливим завданням акушерства є перинатальна охорона плода, покращання діяльності центрів і кабінетів пренатальної діагностики, загальної медичної і спеціалізованої допомоги вагітним жінкам. Лікувально-профілактична допомога жінкам надається в амбулаторно-поліклінічних, лікарняних і санаторно-курортних закладах, а також в закладах швидкої медичної допомоги. Основними закладами охорони здоров’я, які надають акушерсько-гінекологічну допомогу є: 1. Об’єднаний пологовий будинок (загального профілю і спеціалізований по одному із видів патології вагітних: серцево-судинні, ендокринні захворювання, туберкульоз, серологічна несумісность крові матері та плоду, невиношування вагітності та ін.). В неспеціалізованих пологових будинках є відділення або палати для вагітних, роділь і породіль з вказаними захворюваннями. 2. Жіноча консультація, яка може бути структурним підрозділом пологового будинку, поліклініки або амбулаторії. 3. Акушерські та гінекологічні відділення міських, обласних, районних, відділкових та інших лікарень. Згідно розпорядження Міністерства охорони здоров’я можуть створюватись і інші заклади, не передбачені номенклатурою (санаторії для вагітних, матері і дитини, медико-генетичні консультації). Крім того, акушерсько-гінекологічна допомога жінкам може надаватись закладами, які не входять в систему охорони материнства і дитини (будинки відпочинку для вагітних, акушерсько-гінекологічні відділення і жіночі консультації відомчих лікарень і т д ). У великих містах створюються консультації з питань шлюбу та сім’ї, де надається консультативна і лікувально-профілактична допомога при захворюваннях, які приводять до порушення сімейно-шлюбних відносин. В цих консультаціях є кабінети сексопатологічної допомоги, дитячої гінекології, жіночого та чоловічого безпліддя, по невиношуванню вагітності, лікуванню патологічного клімаксу, плануванню сім’ї та інші. Також у великих містах організуються медико-генетичні консультації або кабінети. Їх діяльність направлена на профілактику, своєчасне виявлення і лікування складних хвороб, невиношування вагітності та пов’язаних з цим ускладнень для матері і дитини. Акушерсько-гінекологічна допомога в сільській місцевості проводиться поетапно: I етап – сільський лікарський відділок. Він включає: фельдшерсько-акушерські пункти (ФАП), колгоспний пологовий будинок та пологові і гінекологічні ліжка, кабінети акушерства та гінекології в відділкових лікарнях або в самостійній лікарняній амбулаторії. II етап – районні заклади. Головними з них є: районний пологовий будинок та центральна районна лікарня (ЦРЛ), яка, в свою чергу, об’єднує жіночу консультацію та акушерсько-гінекологічні відділення. III етап – обласні заклади. Сюди входять: обласний пологовий будинок, акушерсько-гінекологічні відділення обласної лікарні, міський пологовий будинок обласного центру (виконує функції обласного пологового будинку), кабінети лікарів акушер-гінекологів обласної поліклініки. Вищий рівень цього етапу – республіканські (державні) консультативні центри, науково-дослідні інститути охорони матері і дитини, кафедри акушерства і гінекології медичних вузів. На етапі сільського лікарняного відділку за надання лікувально-профілактичної допомоги жінкам відповідає головний лікар відділкової лікарні. В районі загальне керівництво виконує головний лікар ЦРЛ, а безпосередньо – при населенні району 70 тисяч чоловік і більше – заступник головного лікаря ЦРЛ по дитинству і пологовій допомозі; при населенні менше ніж 70 тисяч – позаштатний районний акушер-гінеколог. В обласних закладах відповідає – головний акушер-гінеколог – штатний спеціаліст управління охорони здоров’я обласного виконавчого комітету.

2.1. Жіноча консультація Жіноча консультація – це амбулаторно-поліклінічне відділення диспансерного типу, в роботі якого найбільш достатньо відображається основний принцип сучасної охорони здоров’я – єдність профілактики та лікування. Метою діяльності жіночої консультації є надання лікувально-профілактичної допомоги, яка спрямована на оздоровлення жінок; профілактики материнської та перинатальної захворюваності та смертності. Для досягнення цієї мети у жіночій консультації вирішуються такі завдання: 1. Здійснення лікувально-профілактичних заходів, що спрямовані на попередження ускладнень вагітності, пологів, післяпологових та гінекологічних захворювань; проведення перинатальної охорони плоду. 2. Надання кваліфікованої акушерсько-гінекологічної допомоги. 3. Проведення роботи по контрацепції та попередженню абортів. 4. Впровадження у практику сучасних методів діагностики, профілактики та лікування патології вагітності, захворювань роділь та гінекологічних хворих. 5. Проведення санітарно-просвітницької роботи. 6. Забезпечення жінок соціально-правовим захистом у відповідності з законодавством про охорону материнства та дитинства. 7. Забезпечення послідовності в обстеженні та лікуванні вагітних жінок, породіль та гінекологічних хворих. 8. Здійснення систематичного зв’язку з пологовим будинком (відділенням) поліклінік, відділень швидкої та невідкладної допомоги, інших лікувально-профілактичних установ (протитуберкульозного, шкірновенерологічного, онкологічного диспансерами та ін.); 9. Проведення роботи по плануванню сім’ї. Жіночі консультації працюють в поєднанні з акушерськими стаціонарами, поліклініками, а також як самостійні лікувально-профілактичні заклади. Не дивлячись на численність завдань, які виконуються лікарями під час нагляду за вагітними, головним залишається виявлення серед них груп високого ризику перинатальної та материнської смертності. Жінкам цієї групи необхідно проводити цілеспрямовані профілактичні заходи і забезпечити розродження в стаціонарі, що відповідає ступеню виявленого ризику. До I (низького) ступеню відносять пологи у жінок, що народжують вдруге або втретє і мають неускладнений перебіг вагітності; жінок з першою вагітністю без акушерських ускладнень та екстрагенітальних захворювань з нормальними даними акушерської антропометрії; жінок, що народжують вперше, які мають не більше одного неускладненого аборту в анамнезі. До II (середнього) ступеню ризику відносять пологи у вагітних з екстрагенітальними захворюваннями, анатомічно вузьким тазом, великим плодом, неправильним положенням плоду, передлежанням плаценти, а також у вагітних старших вікових груп (понад 30 років). До цієї групи відносяться жінки з гестозами, інфекційними ускладненнями, мертвим плодом, кількома абортами, перинатальною загибеллю плоду в анамнезі, із звичним невиношуванням та загрозою невиношування, жінки з пологами, що ускладнені кровотечею, а також жінки з операціями на матці. До III (високого) ступеню ризику відносять пологи у вагітних з важкими екстрагенітальними захворюваннями: ревматичний або септичний ендокардит, серцева недостатність, гіпертонічна хвороба II-III ст, загострення системних захворювань сполучної тканини, гепатоз, відшарування та передлежання плаценти, бактеріальний та больовий шок, емболія навколоплідними водами. Направлення вагітних у стаціонар із врахуванням ступеню ризику дозволяє виконати принцип етапності розродження та сприяє зниженню перинатальної та материнської смертності. 2.2. Стаціонар пологового будинку Стаціонар пологового будинку, акушерські та гінекологічні відділення лікарні призначені для надання кваліфікованої медичної допомоги жінкам під час вагітності, пологів та в післяпологовому періоді, гінекологічним хворим, а також для забезпечення кваліфікованої медичної допомоги та догляду за новонародженими. Пологовий будинок (відділення) надає допомогу по територіальному принципу, але перша та невідкладна допомога надається всім вагітним та породіллям незалежно від місця проживання та відомчої підпорядкованості установ. Госпіталізація здійснюється за направленням компетентних медичних працівників, але жінка може сама звернутися до пологового будинку (відділення). Стаціонар пологового будинку включає слідуючі відділення: фізіологічне пологове та післяпологове відділення, обсерваційне пологове відділення, відділення патології вагітних, гінекологічне відділення та відділення новонароджених. Пологове та гінекологічне відділення пропонують по можливості розміщувати у різних корпусах. Приймально-оглядові приміщення акушерських та гінекологічних відділень повинні бути розміщені окремо. В них є кімната-фільтр та оглядові кімнати, звідки після санітарної обробки жінка поступає у

відповідне відділення. Пологове відділення (приміщення пологового блоку) має оглядову кімнату, передпологові та пологові палати, палати інтенсивної терапії, операційну, післяпологові палати. В акушерському стаціонарі повинно працювати два пологових відділення: I – фізіологічне і II – обсерваційне. В обсерваційне відділення пологового будинку, згідно наказу МОЗ СРСР N 691, госпіталізуються роділлі і породіллі, які мають: – лихоманку (температура тіла 37,6°С і вища без клінічних ознак захворювання); – довготривалий безводний проміжок (вилиття навколоплодових вод за 12 годин і більше перед поступленням в стаціонар); – тромбофлебіти будь-якої локалізації (гострий або хронічний перебіг у стадії загострення); – загальні захворювання нирок та сечовивідних шляхів (гострий або загострення хронічного процесу під час вагітності, безсимптомна бактеріурія – 105 КУО/мл сечі і більше); – прояви інфекції пологових шляхів (кольпіт, цервіцит, кондиломи, хоріоамніонит); – клінічне або лабораторне підтвердження інфекції з високим ризиком внутрішньоутробного зараження плоду (токсопламоз, лістеріоз, цитомегалія, краснуха, венеричні захворювання); – внутрішньоутробна загибель плоду; – гострі респіраторні захворювання (грип, анґіна та ін.), прояви екстрагенітальних загальних захворювань (пневмонія, отит та ін.); – шкірні захворювання як інфекційної, так не інфекційної етіології; – туберкульоз; –при відсутності у жінок повного обстеження та необхідної медичної документації; – у випадках самовільного переривання вагітності в терміні з 22 до 28 тижнів; – при злоякісних новоутвореннях; – при аномаліях розвитку плоду, визначених під час вагітності; – роділля (протягом 24 годин після пологів) у випадках пологів за межами лікарняного закладу . Згідно наказу МОЗ України № 4 від 5.01.1996 року в пологових стаціонарах введене спільне перебування матері і дитини, яке знижує частоту захворювання породіллі та новонароджених, дає можливість забезпечити раннє прикладання до грудей і навчити матір доглядати за новонародженим. При спільному перебуванні матері та новонародженого їх розміщують в палатах на одне – три ліжка. У палаті знаходяться медичні терези, сповивальний стіл та медикаменти, що використовуються для догляду за новонародженим. Контрольні запитання

1. З яких складових частин складається акушерсько-гінекологічне об’єднання? 2. Головні завдання жіночої консультації ? 3. Які заклади системи охорони здоров’я надають акушерсько-гінекологічну допомогу? 4. Що собою являє етапність надання акушерсько-гінекологічної допомоги сільському населенню? 5. Які виділяють ступені ризику майбутніх пологів? 6. Які відділення вулючають в себе стаціонар пологового будинку? 7. Показання для госпіталізації жінок в обсерваційне пологове відділення. РОЗДІЛ 3 АНАТОМО-ФІЗІОЛОГІЧНІ ОСОБЛИВОСТІ ЖІНОЧОГО ОРГАНІЗМУ 3.1. Анатомія жіночих статевих органів 3.1.1. Зовнішні статеві органи жінки До зовнішніх статевих органів належать: лобок, великі і малі статеві губи, клітор, присінок піхви із запозами, промежина (рис.1). Дівоча пліва є межею між зовнішніми і внутрішніми статевими органами. Лобок являє собою підвищення, розташоване дещо вище лобкового зчленування, вкрите волоссям у формі трикутника, верхня межа горизонтальна у вигляді перехідної складки (жіночий тип росту волосся) або в напрямку пупка (чоловічий тип росту волосся). З боків лобок обмежений пахвовими складками. Великі статеві губи (labia majora pudendi) - парні товсті складки шкіри з добре розвинутою підшкірною жировою клітковиною. Зовнішня частина губ має волосяний покрив, внутрішня містить потові та сальні залози, і шкіра її нагадує слизову оболонку. Спереду великі статеві губи переходять у шкіру лобкового горба, утворюючи передню спайку губ (comissura labiorum anterior), ззаду сходяться вони у тонку складку - задню спайку губ (comissura labiorum posterior) між задньою спайкою губ і нижнім краєм дівочої перетинки є човникоподібна ямка.

Малі статеві губи (labia minora pudendi) - складки шкіри, що нагадують слизову оболонку розташовані медіально і паралельно до великих статевих губ. Вони обмежують присінок піхви. Ззаду малі статеві губи зпиваються з великими, спереду - переходять у крайню плоть клітора, вкриті багатошаровим плоским епітелієм і містять численні сальні залози. Вони добре забезпечені судинами та нервовими закінченнями, котрі зумовлюють сексуальну чутливість під час статевого акту. Клітор (clitoris) - рудиментарний аналог чоловічого статевого органа, який міститься між передньою спайкою губ і сечівником. Складається з голівки з крайньою плоттю, печеристих тіл (правого і лівого) і ніжок. Ніжки клітора фіксуються до лобкових кісток. Слизова оболонка клітора багата на судини, нерви, а також сальні та потові залози, які виробляють сироподібну змазку (смегму). Клітор з’єднується з малими статевими губами за допомогою вуздечок. Рясні рецепторні нервові закінчення (тільця Догеля) забезпечують кровонаповнення і ерекцію печеристих тіл, які підвищують збудливість жінки. Присінок (vestibulum vaginal) - міститься між клітором, малими статевими губами і човникоподібною ямкою. У присінок піхви відкриваються: зовнішній отвір сечівника (ззаду від клітора), парні отвори проток великих (glandulae Bartalini) і малих залоз присінка, виробляють секрет, а такожотвір піхви, прикритий дівочою перетинкою або її залишком. Дівоча перетинка (hymen) - дуплікатура слизової оболонки, її отвір буває різної форми кільцеподібної, півмісяцевої,решітчастої, зубчастої, трубчастої. Дівоча перетинка є важливим біологічним бар’єром між зовнішніми і внутрішніми статевими органами, захищає внутрішні статеві органи від проникнення сторонніх тіл і мікроорганізмів із зовнішнього середовища. У деяких випадках отвору у дівочій перетинці може не бути, що може вести з початком менструацій до накопичення менструальної крові в піхві, а потім в матці. Аномалія розвитку дівочої перетинки (атрезія) лікується хірургічним методом. Великі залози присінка (glandulae vestibulares majores - glandulae Bartolini) містяться в основі великих статевих губ. Довжина їх 10-15мм, ширина 6-8мм, довжина вивідної протоки до 15мм, яка відкривається біля основи малих статевих губ і дівочої перетинки. Залози вистелині залозистим сецернуючим епітелієм. Під час пальпації та придавлювання їх виділяється секрет, який зволожує присінок піхви. Під час закупорки протоки можливий розвиток кісти великої залози присінка, а в разі інфікування - бартолініт. Жіночий сечовник (urethra feminina) - відкривається у присінок піхви. Сечовник у жінок коротший і ширший, ніж у чоловіків. Довжина його 3-4см. Слизова оболонка має повздовжні складки. Підслизова основа багата на слизові залози. М’язовий шар складається поздовжніх (внутрішніх) і циркулярних (зовнішніх) непосмугованих волокон, які біля виходу із сечівника утворюють сфінктер. Зонішній отвір сечівника міститься ззаду клітора, оточений невеликим валиком, з обох боків його видно 2-4 отвори обхідних сечовипускних проток (скенієвих пазух), котрі часто є вогнищем хронічної гонорейної інфекції. Промежина (perineum). Проміжок між задньою спайкою статевих губ і переднім краєм заднього проходу. Відстань від задньої спайки до заднього проходу називають висотою промежини, вона дорівнює 3-4см. Це частина тазового дна, утвореного шкірою, підшкірною жировою клітковиною, м’язами і фасціями. 3.1.2. Внутрішні статеві органи жінки До внутрішніх статевих органів жінки відносяться: піхва, матка, маткові труби і яєчники (рис.2). Піхва (vagina) – це сполучно-тканинний канал завдовжки 10-12см. Піхва з’єднується з шийкою матки. У місці прикріплення піхви до шийки матки утворюються склепіння: переднє, заднє, праве і ліве. Та частина шийки матки, що виступає в піхву, зветься піхвова частина шийки матки. Стінка піхви складається з трьох шарів: слизового, м’язового і сполучнотканинного. Слизова оболонка вкрита багатошаровим епітелієм, поверхневі шари якого щомісячно відторгаються. Клітини епітелію містять в собі глікоген, який під впливом паличок Додерлейна перетворюється у молочну кислоту. Кисле середовище вмісту піхви перешкоджує розвитку патогенних мікробів. Матка (uterus) – є м’язовий орган, який має грушоподібну форму і складається із тіла, шийки і перешийка. Тіло матки складається з гладком’язових і еластичних волокон. Довжина матки становить близько 9см, ширина у верхній частині дорівнює половині довжини (близько 4,5см), передньо-задній розмір – 2,5-3см. Стінка тіла матки завтовшки 1,5см, маса – 50г. Зовні тіло матки вкрито очеревиною, всередині стінка матки складається з трьох шарів, або оболонок: слизової, м’язової і серозної. Слизова оболонка тіла матки складається з двох шарів: поверхневого (функціонального), що змінюється залежно від фаз менструального циклу і глибокого (базального), який не змінюється у зв’язку з менструальним циклом. У ділянці зовнішнього маткового вічка циліндричний епітелій переходить у багатошаровий плоский – це місце стику двох видів епітелію. М’язова оболонка – найміцніша оболонка матки. Серознеа оболонка – є вісцеральним листком очеревини. Тіло матки вкрите очеревиною, яка спереду, переходячи на сечовий міхур утворює міхурно-маткове заглиблення. Ззаду очеревина, переходячи на пряму кишку, утворює прямокишково-маткове заглиблення. З боків матки очеревина утворює дуплікатуру – широкі зв’язки, які йдуть від бокових частин матки до стінок таза. Перешийок (isthmus uteri) – це канал завдовжки близько 1см, розташований між тілом матки і внутрішнім вічком шийки матки. Під час вагітності і пологів нижня частина тіла матки і перешийок становлять нижній сегмент матки.

Шийка матки частково виступає у просвіт піхви (піхвова частина). Шийка матки має циліндричну форму. Зовнішній отвір шийкового каналу називають зовнішнім вічком. У тих, що не народжували, він округлий, а у жінок, які народжували, він має щілиноподібну форму внаслідок бічних розривів під час пологів. Довжина шийки матки 3-3,5см, товщина – до 2,5см. Слиз каналу шийки матки є основою, з якої утворюється кристеперівська пробка – склоподібний тягучий слиз, що накопичується біля зовнішнього маткового вічка. Маткові труби (tuba uterina) – це анатомічні утворення трубчастої форми, які з’єднують порожнину матки з черевною порожниною, довжина їх близько 10см. Частину труби, що проходить у стінці матки, називають інтрамуральною, найвужчий відрізок труби поряд з маткою називають перешийком. Найбільша за довжиною звивиста частина труби (її називають ампулярною) переходить у кінцеву, абдомінальну частину труби, яка лійкою відкривається у черевну порожнину. Стінка труби складається з трьох шарів: зовнішнього – очеревинного, що вкриває маткову трубу по всьому колу, крім місця прикріплення брижі через яку до труби проходять судини та нерви, середнього – м’язового, внутрішнього – слизового, що являє собою миготливий епітелій, війки якого рухаються з боку черевної порожнини в бік порожнини матки. Маткові труби ще називають яйцеводами, оскільки по каналу труби яйцеклітина пересувається із черевної порожнини до порожнини матки. Яєчники (ovarium) – жіночі статеві залози, розташовані в заглибленні очеревини і прикріплені до задньої стінки широкої зв’язки матки. Розмір яєчника становить 3 × 2 × 1см, а важить він близько 7г. Зовні він вкритий зародковим епітелієм. Під епітелієм розташовується досить щільна сполучнотканинна, так звана білкова оболонка. Під білковою оболонкою розташована коркова речовина яєчника. У корковому шарі містяться фолікули, в яких іде процес дозрівання яйцеклітини. У мозковому шарі, що складається з більш м’якої сполучної тканини, є чисельні кровоносні і лімфатичні судини, нерви. Яєчник міститься на задньому листку широкої зв’язки матки прикрипляючись до неї за допомогою невеликої бріжі (mesovarium). До стінки тазу він прикріпляється зв’язкою, яка підвішує яєчник (lig. suspensorium ovarii), а з маткою зв’язаний за допомогою власної зв’язки яєчника (lig. ovarii proprium). Яєчники мають велику рухливість і наслідують зміну положення матки. Маткові труби, яєчники і зв’язки матки називають додатками матки. 3.1.3. Зв’язковий апарат матки. Тазове дно. Правильному розташуванню внутрішніх органів сприяють підвішуючий, закріпляючий та підтримуючий зв’язкові апарати матки. До підвішуючого апарату матки належать (рис.3): – широка зв’язка матки, яка представляє собою дублікатуру очеревини, що покриває матку; – кругла зв’язка матки (lig. teres uteri) складається з переплетених одним з одним гладких м’язових і значної кількості сполучнотканинних волокон, має вид канатика довжиною 10-12см, шириною 3-5мм. Від кута матки вона з двох боків направляється у пахвовий канал, проходить крізь поверхневе пахвинне кільце і фіксуються у клітковині лобкового бугорка; – зв’язка, що підвішує яєчник (lig. suspensorium ovarii) – найрухоміша частина широкої зв’язки матки. Вона утримує яєчник і частину маткової труби у підвішеному стані. В ній проходять a. et v. ovariсa; – власна зв’язка яєчника (lig. ovarii proprium) складається переважно із гладких волокон й сполучає матковий кінець яєчника з маткою. Через неї в mesovarium вступають яєчникові гілки маточної артерії. Фіксуючий апарат матки включає такі утворення: – прямокишково-матковий м’яз (m. rectouterinus), що іде від задньої поверхні шийки матки до бокової поверхні rectum; – кардинальна зв’язка (lig. cardinale) являє собою скопичення сполучнотканинних тяжів із пучків непосмугованих м’язів біля основи широкої зв’язки матки. Медіально тканина зв’язки переходить у параметрит, що оточує шийку матки і верхню частину піхви; – лобково-міхуровий м’яз (m. pubovesicalis) складається із сполучнотканинних тяжів з вплетеними у них гладко-м’язовими волокнами, які йдуть від нижнього кута матки до лобкового симфізу та сечового міхура. Опорний апарат утворюється м’язами і фасціями тазового дна, яке складається з трьох м’язовофасціальних поверхів. Передній (зовнішній) шар м’язів тазового дна складають слідуючи м’язи: – сіднично-печеристий (m. ishiocavernosus) – починається від сідничного бугорка і вплітається в тканини клітора; – цибулино-губчастий (m. вulbospongiosus) – починається із сухожильного центру промежини (centrum tendineum perinei) і прикріпляється до стінок піхви; – зовнішній, який здавлює задній прохід (m. sphincter ani еxternus) – починається у ділянці верхівки куприка, охоплює своїми волокнами заднепрохідний отвір і вплітається у сухожильний центр промежини. Разом з m. bulbospongiosus утворює у ділянці промежини та присінка піхви фігуру у вигляді вісімки; – поверхневий поперечний м’яз промежини (m. transversus perinei superficialis) – починається від сідничного бугра й закінчується у сухожильному центрі промежини. Середній шар м’язів тазового дна складається із сечостатевої діафрагми (diaphragma urogenitale), яка у вигляді трикутника розміщується між симфізом, лобковими і сідничними кістками. Вона утворюється м’язом,

що здавлює сечівник (m. sphincter uretrae internum) i глибоким поперечним м’язом промежини (m. transversus perinei profundus). Внутрішній шар м’язів тазового дна (diaphragma pelvis) – це потужний парний м’яз, що піднімає задній прохід (m. levator ani). М’язові волокна її починаються від різних кісток таза, ідуть у трьох напрямках та прикріпляються до куприка. M. levator ani утворена лобково-куприковим (m. Pubococcygeus), клубовокуприковим (m. Iliococcygeus). М’язи і фасції тазового дна виконують такі важливі функції: – тазове дно є опорою для внутрішніх статевих органів, сприяє збереженню їх нормального положення; – тазове дно – це опора не лише для внутрішніх статевих органів, а й для інших органів черевної поржнини; – під час пологів при вигнанні плода всі 3 шари м’язів тазового дна розтягуються, утворюючи широку трубку, яка є продовженням кісткового родового каналу.

3.1.4. Кровопостачання та інервація статевих органів жінки Зовнішні статеві органи забезпечуються кров’ю із таких артерій (рис.4а): внутрішньої статевої (a. pudenda interna), яка відходить від внутрішньої клубової артерії (a. iliaca interna); зовнішньою статевою (a. pudenda externa), що починається від стегневої артерії та піднімається догори медіально від зовнішнього кільця пахвового каналу; затульної (а. оbturatoria), що виходить від внутрішньої клубової артерії; зовнішньої сім’яної (a. spermatica externa) - гілочки зовнішньої клубової артерії (a. iliaca externa). Паралельно до артерій ідуть одноіменні вени. Внутрішні статеві органи забезпечуються кров’ю із судин, що виходять безпосередньо від аорти (яєчникова артерія) і від внутрішньої клубової артерії (маткова артерія). Матка одержує артеріальну кров із маткової артерії (а. uterina) і частково із яєчникової (a. ovarica). А. uterina кровозабезпечує матку, широку і круглу маткові зв’язки, маткові труби, яєчники і піхву, проходить в основі широкої маткової зв’язки вниз і медіально, перехрещується з сечоводом і, віддавши до шийки матки і піхви (на рівні перешийка матки) піхвову артерію (a. vaginalis), повертає догори і підіймається краєм матки до кута. У жінок, котрі народжували, артерія відрізняється звивистістю. На своєму шляху маткова артерія віддає гілкі до тіла матки, до труби (ramus tubarius) і до яєчника (ramus ovaricus). Вони утворюють безліч розгалужень у м’язовій і слизовій оболонках і особливо розвивається під час вагітності. Кровозабезпечення яєчників і маткових труб в основному здійснюється за рахунок яєчникової артерії, яка відходить від очеревиної частини аорти і спускається у таз разом із сечоводом. Дійшовши до зв’язки, яка підвішує яєчник, яєчникова артерія віддає гілочки до яєчників, анастомозуючи з яєчниковими гілочками маткової артерії. Від яєчникової артерії відходять також трубні гілочки, що анастомозують з одноіменними гілочками маткової артерії. Верхня частина піхви забезпечується кров’ю із низхідних гілочок маткової артерії; середня - із піхвових гілочок нижньої міхурової артерії (a. vesicales inferior); нижня - із гілочок внутрішньої статевої артерії і середньої прямокишкової артерії (a. rectalic media), гілок внутрішньої клубової артерії (рис.4б). Артерії статевих органів супроводжуються одноіменними венами, які в параметрії утворюють могутні, анастомозуючи між собою, сплетіння (міхурове, маткове, прямокишкове, яєчникове та ін.). Лімфатична система жіночих статевих органів складається із густої мережі лімфатичних судин та вузлів. Розрізняють глибокі і поверхневі пахові, зовнішні і внутрішні клубові, крижові та поперекові (парааортальні) лімфатичні вузли затульного отвору. Крім того, у клітковині таза розсіяні поодинокі лімфатичні вузли. Лімфатичні вузли лежать, у більшості випадків безпосередньо на великих артеріях і венах поряд з ними. Від зовнішніх статевих органів і нижньою частиною піхви лімфа йде в пахові вузли. У ці вузли частково через круглі зв’язки матки притікає лімфа від вузлів до дна матки. Із верхніх відділів піхви, шийки і нижнього сегмента тіла матки лімфа проходить лімфатичними судинами до крижових, затульних, зовнішніх і внутрішніх клубових вузлів, а також до параметральних і параректальних лімфатичних вузлів. Від верхньої частини тіла матки, маткових труб і яєчників лімфа збирається у поперечні вузли. У малому тазі лімфатичні вузли розміщуються по ходу загальної клубової артерії, особливо у ділянці поділу її на внутрішню і зовнішню клубові артерії, в ділянці перехрестя сечовода і маткової артерії, у клітковині ділянки затульного отвору та основи заднього листка широкої зв’язки матки (параметральна і параректальна клітковина), у місці біфуркації очеревиної частини аорти на праву та ліву клубові артерії та у ділянці крижової западини. В інервації внутрішніх статевих органів беруть участь як симпатична, так і парасимпатична частини вегетативної нервової системи. Більша частина нервів, що йдуть до матки, симпатичного походження. На шляху до них приєднуються спиномозкові волокна (n. vagus, n. phrenicus, rami communicantes) і крижового сплетення.

Тіло матки інервується симпатичними волокнами підкрижового нерва (верхнього підчеревного сплетіння), який починається від черевного аортального сплетення. Перешийок матки (isthmus uteri) інервує тазове (нижнє підчеревне) сплетення. Крім перешийка матки, воно інервує пряму кишку, сечовий міхур, сечоводи і піхву. Це сплетення парне, воно міститься з боків від шийки матки. Матка інервується гілками матково-піхвового сплетіння, утвореного переважно нижньопередніми відділами нижнього підчеревиного сплетення. Шийка матки і піхва інервуються в основному парасимпатичними нервами, що йдуть від матковопіхвового сплетення. Яєчники одержують інервацію від яєчникового сплетення, до якого підходять нервові волокна аортального та ниркового сплетень. Маткові труби інервуються частково із яєчникового сплетення, частково - із матково-піхвового. До зовнішніх статевих органів ідуть гілочки статевого нерву (n. pudendus) який бере початок від крижового купряного нерва (n. splanchnici sacralies). 3.2. Фізіологічні особливості жіночого організму Функції жіночих статевих органів тісно пов’язані з діяльністю всього організму та навколишнього середовища. На розвиток та нормальну діяльність жіночих статевих органів великий вплив здійснює загальний стан організму, стан ЦНС, перенесені інфекційні захворювання. Дуже важливо враховувати інфекції, перенесені в дитинстві, в період формування та розвитку жіночого статевого апарату. Правильна уява про фізіологію статевих органів складається при вивченні біологічних процесів, що проходять в організмі дорослої жінки, з нормальним менструальним циклом, коли всі функції цілого організму гармонійно пов’язані між собою. На основі біологічн6их особливостей жіночого організму розрізняють такі періоди життя жінки: ембріональний, дитинство, статевого дозрівання, статевої зрілості, перехідний (клімактеричний), постклімактеричний (менопауза) і старечий (синільний). Ембріональний період починається від моменту зачаття до повного дозрівання плода і його народження. Суттєвою особливістю розвитку яєчника в онтогенезі є бісексуальність його зачатка. Запоза набирає властиві статі риси в міру диференціації статевого центру нервової системи. Набута статева належність залишається стійкою і не зникає ні після кастрації, ні у клімактеричний період. Від кінця восьмого тижня ембріонального розвитку в яєчнику з’являються первинні фолікули, через деякий час вони перетворюються на пухирчасті яєчникові фолікули і починають функціонувати. Раннє дитинство починається від народження і продовжується до 10-11 років. У дівчинки в перші роки життя в корковому шарі кожного яєчника міститься до 200 000 примордіальних фолікулів (тобто всього близько 400 000). В цей період фолікул складається з яйцеклітини, що оточена оболонкою з фолікулярних клітин, розташованих в один ряд, та зовнішньої оболонки. Фолікули, які розташовані близько до поверхні яєчника, вважаються недорозвиненими. В глибших шарах є більш розвинуті фолікули, у яких ендотелій розташовується навколо яйцеклітини у 2-3 ряди, в них з’являється вже фолікулярна рідина, утворюється theca interna (внутрішня оболонка). В перші 10 років життя дівчинки ріст та розвиток фолікула проходить дуже повільно. До початку першої менструації фолікул ніколи не досягає повної зрілості і не проходить овуляція. Гормональна функція дитячого яєчника дуже низька. В організмах дівчаток цього віку визначається невелика кількість естрогенів та андрогенів. Необхідно відмітити, що приблизно таку ж кількість андрогенів виділяють і хлопчики цього віку. З десятирічного віку в яєчнику зростає кількість зріючих фолікулів, і, як наслідок, в організмі збільшується кількість естрогенів. Їх рівень різко зростає з 12-річного віку (порівняно з 10-річним віком кількість естрогенів збільшується у 10-15 разів, на 60% вище, ніж у статевозрілих жінок). За 1-1,5 роки до початку менструацій вироблення естрогенів приймає циклічний характер. В цей час важко відрізнити дівчаток від хлопчиків, пізніше з’являються значні відміни: таз дівчинки ширший, грудна клітина вужча, обличчя ніжніше. Загальний розвиток у дівчаток настає раніше, ніж у хлопчиків. У новонародженої дівчинки епітелій піхви ніжний, низький, одношаровий, пізніше він складатиметься з декількох рядів клітин, у статевозрілої жінки він багатошаровий, а на поверхні навіть проходить ороговіння. В дитячому віці тіло матки менше, ніж шийка матки, а у дорослої жінки навпаки. Іноді у дівчаток в перші дні після народження спостерігаються недовготривалі та незначні кров’янисті виділення з піхви, а також набухання молочних залоз. Це можна пояснити тим, що внутрішньоутробно через плацентарний бар’єр до плода потрапляє невелика кількість естрогенів матері. Маткові труби відносно довгі, тонкі, звивісті. Піхва і її склепіння короткі, вузькі, складчастість слизової оболонки виражено добре, але легко розгладжується, немають пружності як у дорослих. Піхва у малому тазу розміщена майже вертикально і лише з віком розміщується під гострим кутом до горизонтальної площини виходу із малого тазу. Епітелій слизової оболонки містить недостатньо глікогену, реакція вмісту слаболужна, що сприяє розвитку вагініту. Період статевого дозрівання (пубертатний період) від 10-11 до 16 років.

З 10-річного віку збільшується просвіт труб, вони стають товстішими, починає розвиватись слизова оболонка матки, піхва подовжується. В зв’язку з ростом всього організму розвиваються і статеві органи. Змінюється і весь зовнішній вигляд дівчинки. У цей час починається секреторна функція яєчників з утворенням естрогенів. Тіло набуває округлих форм внаслідок відкладання жиру в підшкірній клітковині (стегна, нижня частина живота), росте волосся на лобку по жіночому типу (у вигляді трикутника), збільшуються та розвиваються молочні залози. З’являється перша менструація, яка свідчить про хвилеподібні зміни в яєчнику, що характеризуються дозріванням фолікулів, початком овуляцій. Циклічні зміни в яєчнику та матці проходять регулярно, аж до клімактерію. Одночасно хвилеподібні зміни проходять у всьому організмі (обмін речовин, функція ЦНС). В Україні перша менструація у дівчаток в нормі з’являється в 12-14 років. Mensis раніше 10 років та пізніше 16 років вважається наслідком порушення певних процесів в організмі: недостатнього загального обміну, порушень розвитку, або як наслідок патологічних процесів в різних органах (частіше в залозах внутрішньої секреції). Час початку першої менструації залежить від кліматичних умов: у південних реґіонах – раніше, у північних – пізніше. Дівчатка з астенічною конституцією менструюють раніше, а з пікнічною тілобудовою – пізніше. Описаний рідкий випадок раннього початку mensis у 3 роки; в 10 років ця дівчина народила дитину. Геллер у 1776 році описав пологи у 9-річної дівчинки. Вона менструювала до 52 років. Хажинський та Єршов описали пологи у дівчинки 6,5 років. У період статевого дозрівання проходить остаточно статева диференціація, установлюється нормальний двофазний менструальний цикл. Перед менструацією у жінки спостерігається подразливість, роздратованість, сонливість, швидка втомлюваність, пітливість. Це пояснюється тим, що циклічні зміни в яєчнику та матці сприймаються нервовими закінченнями статевого апарату, передаються в ЦНС, здійснюючи вплив на її функцію. При нормальному менструальному циклі зміни в ЦНС проходять в межах фізіологічної норми, не знижують працездатності в цілому. Зміни проходять в обміні речовин, теплорегуляції, кровообігу, стає частішим пульс, дещо підвищена температура тіла, а артеріальний тиск під час mensis, навпаки, знижується. Перед mensis збільшується кількість лейкоцитів, еритроцитів, гемоглобіну, а з початком mensis знижується, але швидко повертається до нормальних величин. Під час mensis дещо збільшується щитовидна залоза та наднирники. Особливі зміни відбуваються в гіпоталамусі та гіпофізі, досконаліше це буде описано нижче. До кінця цього періоду всі органи і системи жінки досягають функціональної зрілості і здатні до здійснення дітородної функції. Період статевої зрілості починається з 16 років і продовжується до 43-48 років. У цей період досягають максимальної активності всі специфічні функції жіночого організму, спрямовані на дітонародження. Найхарактернішим для нього є наявність двохфазного менструального циклу і правильного ритму менструації. Перехідний (клімактеричний) період настає у віці 48-55 років і продовжується 3-5 років. У цей період затухають дозрівання фолікулів і внутрішньосекреторна функція яєчників. У клімактеричному періоді виділяють дві стадії: - клімактеричних змін; - менопаузи. Стадія клімактеричних змін триває від 2 до 3 років. Основними особливостями функції яєчників є поступовий перехід до однофазного циклу і порушення менструального циклу. У подальшому менструальна функція припиняється і настає друга стадія - менопауза. Менопауза в середньому триває від 2 до 5 років після припинення менструальної функції. Клімактеричний період - це період який характеризується зворотнім розвитком жіночої статевої системи з поступовим припиненням менструальної, а потім і гормоноутворювальної функції яєчників. Клімакс настає внаслідок старіння гіпоталамусу, порушення ритмічного синтезу та виділення релізінг-факторів, в першу чергу ЛГ. Це веде до порушення дозрівання фолікулів і стероїдогенезу в яєчниках. Різко зменшується утворення естрогенів та прогестерону, порушується зворотній зв’язок з гіпоталамусом, припиняється стимуляція вироблення ФСГ, ЛГ і ЛТГ в гіпофізі. Статеві органи зазанають атрофічних змін. Яєчник зменшується у розмірі (найбільша вага в 30-40 років – 9г, в 60-70 років – 4г), в ньому проходять регресивні зміни. В яєчнику з’являється багато сполучної тканини, судини склеротизуються, поступово яєчник зменшується. В матці наступає атрофія слизової оболонки, матковий м’яз зменшується, може бути облітерація в ділянці перешийка. Вага матки в 30-50 років – 70г, в 60-70 років – 35г. Епітелій піхви втрачає еластичність, клітковина зморщується. В більшості випадків клімактеричний період проходить фізіологічно, без різких змін в організмі, іноді з’являються ациклічні маткові кровотечі та ангіоневроз, який є результатом порушення функції ендокринної, нервової і судинної систем. Ангіоневроз проявляється у підвищеній збудливості, запамороченні, приливах крові до голови, раптових відчуттях жару, коливання артеріального тиску та ін. Постклімактеричний період (менопауза) – від 49-50 років до 57-59 років. З’являються загальні та місцеві зміни в організмі. Загальні – схильність до ожиріння, появи зморщок, зниження статевого потягу; місцеві – поступова атрофія матки, молочних залоз, припинення менструацій. Атрофія статевих органів наступає значно пізніше припинення менструації.

Старечій (синільний) період – останній період життя жінки – від 59-60 років до кінця життя. Характеризується старечими змінами в усьому організмі та зниженням працездатності, фізіологічним спокоєм статевої системи і віковою гіпотрофією статевих органів. 3.3. Менструальний цикл Менструальним циклом називаються циклічні зміни в організмі жінки, особливо в її статевих органах, які обумовлюють наставання вагітності. Тривалість менструального циклу розраховується від першого дня попередньої менструації до першого дня послідуючої. Тривалість його частіше складає 28 днів, рідше – від 21 до 35 днів. Тривалість менструації коливається від 3 до 7 днів. Менструальна кров не згортається, темна, зі слизом, її кількість під час однієї менструації складає 50-150мл. Під час менструації можуть бути ниючі болі внизу живота або в попереку, але працездатність жінки не повинна бути порушена. Основна ознака повноцінного менструального циклу – його двофазність, тобто наявність двох фаз: І – фолікулінової та ІІ – лютеїнової, без чого неможливе наставання вагітності. Перша менструація (menarche) приходить у 12-14 років, а потім менструації повинні бути регулярними весь час у дітородному віці (зникають тільки під час вагітності і годування дитини). Регуляція менструального циклу Репродуктивна система жінки збудована за ієрархічним принципом. У ній виділяють 5 рівнів. Першим рівнем є тканини-мішені – точка прикладання дії гормонів. До них відносять статеві органи та молочні залози, а також волосяні фолікули, шкіру, жирову тканину. Клітини цих тканин і органів вміщують рецептори до статевих гормонів. До другого рівня відносяться яєчники. В них відбуваються складні процеси синтезу стероїдів та розвитку фолікулів. Процес фолікулогенезу відбувається в яєчнику безперервно: він починається в антенатальному періоді і закінчується в постменопаузальному. У людини протягом циклу розвивається один фолікул. Домінантний фолікул уже в перші дні менструального циклу має діаметр 2 мм і протягом 14 днів, до моменту овуляції, збільшується в середньому до 21 мм. За цей час відбувається збільшення об’єму фолікулярної рідини в 100 разів. У фолікулярній рідині різко збільшується вміст простагландинів та естрогенних гормонів. Підвищення рівню простагландину Е2 стимулює викид лютеїнізуючого гормону і овуляцію. Сама овуляція являє собою розрив базальної мембрани домінантного фолікула і кровотечу із зруйнованих капілярів, оточуючих тека-клітини. Після викиду яйцеклітини в порожнину фолікула швидко вростають капіляри; відбувається лютеїнізація клітин, збільшення в них цитоплазми та ліпідних включень. Цей процес призводить до утворення жовтого тіла, клітини якого продукують прогестерон. Крім того у людини жовте тіло секретує в невеликих кількостях естрадіол і андрогени. Стероїдопродукуючими тканинами яєчника є клітини гранульози, які вистилають порожнини фолікулів, клітини внутрішньої теки і, в значно меншій мірі, – клітини строми. У синтезі стероїдів беруть участь гонадотропіни (ФСГ і ЛГ). Третім рівнем репродуктивної системи є гіпофіз, вірніше його передня доля – аденогіпофіз, який синтезує гонадотропні гормони: фолітропін (фолікулостимулюючий гормон – ФСГ), лютропін (лютеїнізуючий гормон – ЛГ), пролактин (Прл), регулюючий функцію яєчників і молочних залоз. ФСГ стимулює зріст фолікула, проліферацію гранульозних клітин індукує утворення рецепторів ЛГ на поверхні клітин гранульози. ЛГ сумісно з ФСГ сприяє овуляції та сумісно з пролактином стимулює синтез прогестерону. Пролактин різноманітно впливає на організм жінки, його головна біологічна роль – зріст молочних залоз та регуляція лактації. Четвертий рівень репродуктивної системи – гіпофізотропна зона гіпоталамуса. Вона складається із скопичення нейронів, утворюючих вентро- і дорзомедіальні аркуатні ядра. Нервові клітини цих ядер володіють нервово-секреторною активністю. У них утворюються гіпофізотропні гормони (релізінг-гормони) – ліберіни, які за хімічною природою відносяться до декапептидів. Релізінг-гормони по аксонам нервових клітин потрапляють у термінальні закінчення, які тісно торкаються капілярів медіального підвищення гіпоталамуса, з яких формується портальна кровоносна система, що поєднує гіпоталамус і гіпофіз. Особливістю цієї системи є можливість току крові в обидві сторони – як до гіпоталамусу так і до гіпофізу, що дуже важливо для здійснення механізму зворотного зв’язку. Виділення релізінг-гормонів відбувається в цирхоральному режимі, який формується в пубертатному віці і є показником зрілості нейросекреторних структур гіпоталамусу. Таким чином, цирхоральна секреція релізінг-гормонів запускає гіпоталамо-гіофізарно-яєчникову систему, але її організацію не можна вважати автономною. Вона моделюється імпульсами з екстрагіпоталамічних структур. П’ятим рівнем репродуктивної системи є екстрагіпоталамічні церебральні структури, що сприймають імпульси від зовнішнього середовища та інтерорецепторів через систему передавачів нервових імпульсів (нейротрансмітерів) у нейросекреторні ядра гіпоталамуса. На менструальну функцію жінки впливають чисельні фактори: психічні і фізичні перевантаження, аномалії розвитку статевого апарату, інфантилізм, екстрагенітальні, ендокринні захворювання, порушення

харчування, дія шкідливих факторів оточуючого середовища, генетична патологія, захворювання жіночих статевих органів (запалення, пухлини) і таке інше. Яєчниковий цикл Яєчники – парний орган овальної форми, довжина якого 30-40мм, вага 4-5г. Яєчник має 2 шари: внутрішній та зовнішній. Внутрішній шар (мозковий) складається з пучків гладко-м’язової тканини, веретеноподібних та овальних клітин, а також строми, добре васкуляризує зовнішній – корковий шар. Його зовнішня поверхня вкрита зародковим епітелієм кубоподібної форми. Потім розташований компактний шар (білкова оболонка). Ближче до поверхні коркового шару розташовані первинні фолікули (непряма яйцеклітина – овоцит І порядку, оточена дрібними фолікулярними клітинами). Їх всього до моменту статевого дозрівання нараховується 38-40тис., на протязі життя використовується близько 400. Дозрівання фолікула починається з інтенсивного росту фолікулярних клітин. Фолікул збільшується у розмірах, зміщується ближче до поверхні яєчника. Фолікулярні клітини в декілька рядів розміщуються навколо яйцеклітини та утворюють гранулярний шар. Клітини цього шару виділяють секрет – liquor folliculi, що розшаровує гранулярну оболонку. Частина клітин переміщується до периферії (розташовуючись тонким шаром) і утворюює membrana granulosus . Інша частина клітин накопичується навколо яйцеклітини. Ці клітини утворюють яйценосний горбик. Яйцеклітина в горбику вкрита оболонкою – zona pellucida. Клітини фолікулярного шару здійснюють харчування овоциту. Фолікул оточений шаром сполучнотканинних клітин, що мають різноманітну будову за формою та величиною. Утворюється 2 шари – theca interna et externa. Theca interna відділена від фолікула базальною мембраною. Theca interna межує із стромою яєчника. До theca interna прилягають гранулярні клітини. Рідина фолікула та яйце відсовуються гранулами клітин до периферії (діаметр фолікула в цей час 2-4мм). Після розриву граафового міхурця на дні скопичується кров, що виходить із розірваної theca folliculi, утворюючи згусток. Потім клітини membrana granulosa розростаються та набувають жовтого кольору через те, що в них накопичується лютеїн. Утворюється жовте тіло (corpus luteum) розмірами з черешню. Якщо вагітність не настає, то жовте тіло буде існувати 12-14 днів, а потім проходить його зворотній розвиток. Яєчник виділяє естрогени, прогестерон та андрогенні гормони. Естрогени виділяються клітинами гранулярного шару та інтерстиціальними клітинами. За добу обидва яєчники виділяють 0,5 мг естрогенів, основні з них: естрадіол, естрон, естріол. Самий активний – естрадіол. Естрогенні гормони виділяє також плацента та наднирники. Ці гормони здійснюють на організм вегетативний, генеративний та загальний вплив. Прогестерон виділяється жовтим тілом, плацентою, наднирниками. За весь цикл його виділяється 150-200мг. Прогестерон готує слизову оболонку матки для нідації заплідненої яйцеклітини (фаза секреції), зменшує скорочення матки. Стадії розвитку жовтого тіла. 1. Стадія проліферації – розростання гранулярних клітин. 2. Стадія васкуляризації – до центра жовтого тіла проростають судини. В протоплазмі гранулярних клітин з’являється ліпоїдна речовина – лютеїн. Жовте тіло перетворюється в залозу внутрішньої секреції. 3. Стадія розквіту (26-27 день 28-денного менструального циклу). Жовте тіло більше зрілого фолікула в 1,5-2 рази. 4. Стадія зворотного розвитку – дегенерація лютеїнових клітин. Клітини рубцюються. Жовте тіло стає знебарвленим, зменшується у розмірах. Перші стадії тривають 4-5 днів, третя – 10 днів, четверта – від 8 до 10 тижнів. Якщо настає вагітність, то жовте тіло досягає розквіту до 11-14 тижня вагітності, займає майже весь яєчник (3 см в діаметрі). Яєчниковий цикл складається з 2-х фаз: фолікулінової та лютеїнової. Під час функціональної діяльності фолікул та жовте тіло являють собою залози внутрішньої секреції. Овуляція – це процес, що є зв’язком між фолікуліновою та лютеїновою фазами. Овуляція настає на 14-16 день менструального циклу. Іноді (дуже рідко) може початись параовуляція – дві овуляції протягом одного менструального циклу. Раніше вважали, що розрив фолікула та вихід яйцеклітини проходили тільки з механічних причин (підвищений тиск в яйцеклітині), або тільки через порушення трофіки фолікула, тобто розрив проходить в безсудинній зоні. На теперішній час виявлено, що овуляція проходить в результаті складної нейро-гуморальної регуляції. Вважають, що розрив стінки фолікула проходить при участі ензимів, пов’язаних з системою гіалуронова кислота – гіалуронідаза. При підвищеному тиску в зрілому фолікулі проходять імпульси, які стимулюють секрецію окситоцину (в задній долі гіпофізу). Окситоцин викликає скорочення м’язових клітин оболонки фолікула. Стінка фолікула потоншується та розривається в безсудинній ділянці. Ріст та дозрівання фолікула стимулюється ФСГ. Синтез естрогенних гормонів здійснюється під впливом ФСГ та ЛГ. ЛГ стимулює виникнення та розвиток жовтого тіла. Прогестерон утворюється під контролем ЛГ та ЛТГ. Крім гонадотропних гормонів в регуляції менструального циклу приймає участь окситоцин та серотонін. Окситоцин викликає скорочення матки, впливає на овуляцію та лактацію. Серотонін сприяє зменшенню маткових кровотеч при mensis . Існує зворотний зв’язок між яєчником та гіпофізом. Гонадотропний гормон стимулює вироблення естрогенів, їх велику кількість, а вони, в свою чергу впливають на гіпофіз та зменшують екскрецію тропних гормонів. Велика кількість прогестерону гальмує продукцію ЛГ та ЛТГ та розгальмовує стимуляцію ФСГ.

Високі концентрації ЛТГ (пролактину) стимулюють функцію молочної залози, але гальмують виділення ФСГ та ЛГ, тобто розвиток фолікула (годуючі матері не менструюють). Матковий цикл Матковий цикл характеризується циклічною появою маткових кровотеч під контролем гіпофізу. В матці проходять наступні зміни: 1. Фаза десквамації (від 1-го до 6-го дня) – руйнується функціональний шар та починається його відторгнення. Припиняється дія прогестерону, що викликає ішемію судинної системи ендометрію та приводить до руйнування та відшарування його функціонального шару – розпочинається менструація. 2. Фаза регенерації і проліферації – з кінця mensis до 14 дня циклу. Ця фаза здійснюється під впливом естрогенів (гіпофіз в цей час виділяє ФСГ та ЛГ). Відновлюється шар ендометрію, товщина його 4-5мм. 3. Фаза секреції (15-25 день). Залози ендометрію виділяють секрет. Товщина функціонального шару 8-10мм, він вже диференціюється на компактний та спонгіозний. Ця фаза стимулюється прогестероном. В гіпофізі виробляються ЛГ та ЛТГ. Параметри нормальної менструації кількості втраченої крові 100-150 мл, кров не згортається, немає патологічних суб’єктивних відчуттів, тривалість циклу 21-35 днів, тривалість менструальної кровотечі – 3-5 днів. Зміни у піхві В слизовій оболонці піхви проходять циклічні зміни, які можна визначити періодичними, цитологічними та морфологічними дослідженнями. Ці зміни проходять в усіх шарах слизової оболонки. Мазок беруть із заднього піхвового склепіння, фіксують та забарвлюють. У слизовій облонці розрізняють 4 шари: – базальний, розташований на мембрані (найглибший), клітини його одношарові, циліндричної або кубічної форми. В них дуже велике ядро, базофільна цитоплазма; – парабазальний – складається з клітин полігональної форми, розташованих в декілька шарів, пов’язаних міжклітинними тяжами. В них велике ядро та базофільна цитоплазма; – проміжний шар – клітини веретеноподібної форми, ядро по краях забарвлене, сплюснуте, з’єднуються міжклітинними тяжами. Ядра дещо менші, в них видно явища дегенерації, іноді з’являються перинуклеарні вакуолі; – поверхневий шар – великі плоскі, полігональні клітини, мають невелике пікнотичне ядро. До поверхні ці клітини ороговівають. Слизова оболонка накопичує глікоген і ороговіває на поверхні. Це властивість захисного характеру. Клітини піхви безперервно змінюють свою форму і розміри. Базальні клітини, проходячи всі стадії, досягають останнього епітеліального шару і відторгаються. Тому в піхвовому вмісті з’являються клітини відповідного шару. В період росту фолікула і високого вмісту естрогенів цитологічний мазок характеризується наявністю великої кількості клітин поверхневого епітелію. Найбільша їх кількість перед овуляцією. В другу фазу циклу зменшується кількість поверхневих клітин, переважають клітини проміжного шару з загорнутими краями і ацидофільною протоплазмою.

3.4. Методи функціональної діагностики Функціональні методи діагностики у гінекології дозволяють діагностувати порушення функції статевого апарату, а також мають важливе значення для контролю результатів функціональної терапії.

1. Дослідження слизових виділень із шийки матки. Під час менструального циклу завдяки дії естрогенів і прогестерону властивості шийкового слизу змінюються. При 28-денному циклі слиз починає виділятися на 8-9 день, його кількість збільшується на 9-14 день, потім кількість слизу різко зменшується, а з 18-19 дня циклу виділення слизу припиняється.

2. Симптом натягу слизу. Якщо браншами пінцета дістати слиз із цервікального каналу, то при обеоежному їх розведенні із слизу утворюється нитка, довжина якої залежить від в’язкості слизу. Максимальна довжина нитки буде в період овуляції. Таким чином, наявність слизу у каналі шийки матки є ознакою функціонування жовтого тіла.

3. Феномен “зіниці”. Під час менструального циклу під впливом стероїдних гормонів змінюється тонус шийки матки. До 10-14 дня циклу опір матки розширюється до 0,3см у диаметрі, округляється, стає блискучим. Крапля слизу, що виступає із зовнішнього вічка, при спрямуванні на неї проміня світла здається темною і нагадує зіницю (позитивний симптом “зіниці”). У наступні дні циклу кількість слизу в отворі матки зменшується, а з 18-19 дня отвір матки закривається, слиз зникає, шийка стає сухой (негативний симптом “зіниці”).

4. Феномен “папороті”.

Заснований на якісних змінах виділень із каналу шийки матки, які проходять під впливом статевих гормонів у різні фази менструального циклу і підкоряються загальним законам кристалізації усіх елементів. Феномен “папороті” є діагностичним тестом естрогенної активності. Крапля слизу із каналу шийки матки, нанесена на предметне скло, після висушування має характерну мікроскопічну картину у вигляді листка папороті. Кристалізація слизу зумовлена взаємодією муцину і натрію хлориду. Вміст хлоридів у відділяємому піхви до середини менструального циклу різко підвищується (від 0,1 до 1,5%), що обумовлено вмістом естрогенів. Мазки можуть бути такого вигляду: а) окремі стебла (коли секреція естрогенів мізерна); б) виражений малюнок листка; в) товсті стебла від яких відходять чіткі листочки під кутом 90° (у період овуляції, коли естрогенів утворюється найбільше).

5. Симптом “плями” (вміст хлоридів із слизу каналу шийки матки). Симптом “плями” заснований на тогму, що у слизу із каналу шийки матки протягом менструального циклу змінюється вміст хлоридів. Вміст натрію хлориду збільшується під впливом естрогенів у момент овуляції і закінчується або відсутній при недостатності естрогенів. У разі нормального менструального циклу симптом “плями” позитивний протягом фолікулінової фази, а у день овуляції концентрація натрію хлориду підвищується до 1,5%. При ановуляторному циклі симптом “плями” виражений протягом усього циклу, але концентрація не піднімається вище за 1%. У разі недостатності естрогенів симптом петлі негативний.

6. Базальна температура. Базальна температура базується на впливі прогестерону на центр терморегуляції гіпоталамусу. Її вимірюють у прямій кишці вранці, не встаючи з ліжка одним і тим самим термометром натще. У І фазу менструального циклу температура нижче 37°С (на 0,2-0,3°), після овуляції вона підвищується на 0,6-0,8°С й тримається в межах 37,1-37,4°С, за 1-2 дні до менструації температура знижається до вихідних цифр, тобто спостерігається двофазність температури - естрогени її знижують а прогестерон підвищує. 7. Гормональна кольпоцитологія - докладна описана в розділі 30.2. Контрольні запитання Назвіть зовнішні статеві органи. Назвіть внутрішні статеві органи. Матка та її складові частини. Судини матки. Яєчник – форма, розміри, судини та нерви. Функціональне призначення піхви. Функціональне призначення яєчника. Маткові труби та їх призначення. Назвіть судини внутрішніх статевих органів. Назвіть судини зовнішніх статевих органів. Інервація зовнішніх статевих органів. Визначення поняття менструального циклу і його характеристика. Зміни в яєчнику в 1-шу і 2-гу фази менструального циклу. Фази розвитку жовтого тіла. Зміни в слизовій оболонці матки протягом менструального циклу. Взаємозв’язок фаз яєчника і матки. Роль ЦНС, гіпоталамічної області в регуляції менструального циклу. Регуляція менструального циклу. Гормони гіпофіза і яєчника. Тести для визначення функціонального стану яєчників. РОЗДІЛ 4 ЗАПЛІДНЕННЯ ТА РОЗВИТОК ПЛОДА Як і більшість тваринних організмів, людина розмножується статевим шляхом, тобто внаслідок відокремлення від жіночого (материнського) організму жіночих статевих клітин (яйцеклітин) та від чоловічого (батьківського) організму чоловічих статевих клітин (сперматозоїдів) при умові запліднення, яке являє собою злиття чоловічої і жіночої статевих клітин (гамет). Процес дозрівання яйцеклітини і сперматозоїда є складним. Він завершується редукційним поділом, внаслідок чого кількість хромосом в ядрах обох клітин зменшується вдвічі – утворюються клітини з гаплоїдним набором хромосом (23 хромосоми, одна з яких є статевою). Зрілий сперматозоїд людини має довжину 50-60мкм і складається з голівки, яка містить ядро, шийки та хвостика. Завдяки коливальним рухам хвостика сперматозоїд самостійно пересувається зі швидкістю 2-3мм/хв,

але набуває здатності до руху тільки після того, як потрапляє в секрет сім’яних міхурців та передміхурової залози. Ця суміш має назву сім’яної рідини або сперми. Сперма являє собою драглисту масу білуватого кольору лужної реакції із специфічним запахом, що нагадує запах сирих каштанів. В нормі об’єм сперми дорівнює 3-5мл (1мл сперми містить 60-120млн сперматозоїдів). Кількість рухливих сперматозоїдів складає 80%, кількість патологічних форм не повинна перебільшувати 20%. Ріст і розвиток яйцеклітини відбувається в первинних фолікулах, розташованих в корковому шарі яєчника. Яйцеклітина самостійної рухливості практично не має. Вона оточена прозорою оболонкою та променистим вінцем. Після овуляції (розриву фолікула) яйцеклітина виходить у черевну порожнину і відразу захоплюється фімбріями ампулярної частини маткової труби. Сперматозоїди проникають у матку та маткові труби завдяки їхній здатності до самостійного руху. Потрапивши до піхви, яка має кисле середовище, вони рухаються до шийки матки, куди потрапляють вже через 3 хвилини після вилиття сперми у піхву. Слиз каналу шийки матки має найбільшу здатність пропускати сперматозоїди протягом декількох діб після овуляції. У слизу цервікального каналу відбувається руйнування аномальних сперматозоїдів, постійно присутніх в сім’яній рідині. Маткових труб сперматозоїди досягають через 1,5-2 години після вилиття сперми в піхву. В лужному середовищі матки та маткових труб сперматозоїди зберігають здатність до руху протягом 3-4 діб. У процесі взаємодії чоловічої та жіночої статевих клітин в них відбувається ряд змін, активація сперміїв відбувається завдяки капоцітації і акросомальній реакції. Капоцітація являє собою процес втрати сперматозоідами поверхневих антигенів, який проходить в матці, яйцеводі під впливом слизового секрету залозистих клітин, фолікулярної рідини. Після капоцітації йде акросомальна реакція, внаслідок чого із сперматозоїдів виділяються ферменти (гіалуронідаза, акрозін та трипсин), за допомогою яких проходить розщеплення гіалуронової кислоти та білків блискучої зони і променевої корони яйцеклітини. 1. Запліднення Запліднення звичайно відбувається в ампулярній частині маткової труби. Після того, як яйцеклітина потрапляє в цей відділ, до неї прямують мільйони сперматозоїдів. На поверхні яйцеклітини утворюється сприймаючий горбик. Ферменти сперматозоїдів (трепсиноподібні, гіалуронідаза, мукоциназа та інші), діючи на променистий вінець і прозору оболонку, підвищують їх проникливість для сперматозоїдів. З декількох сперматозоїдів, що проникли до яйцеклітини, тільки один бере участь у заплідненні. Внаслідок злиття яйцеклітини і сперматозоїда утворюється єдине ядро зиготи з диплоїдним набором хромосом, що несе по 50% спадкової інформації від обох батьків. Диплоїдний хромосомний набір нормального людського яйця, продовжений в подальшому в усіх клітинах організму, становить у жінки 46 ХХ, а у чоловіка – 46 XY, при чому складається він з 22 пар аутосом і пари гоносом ХХ або XY. Одна половина хромосомного набору материнського походження, а друга батьківського (23 Х або 23 Y). Нормальна сексуалізація індивідуума визначається головним чином наявністю каріотипів яйця пари гоносом: ХХ – для жінки і XY – для чоловіка. Таким чином каріотип 46 XX або 46 XY визначає генетичну стать дитини. Статевий розвиток та дозрівання є тривалим процесом, котрий розпочинається в плодовозародковому та продовжується в дитячому і статевозрілому періодах. Однак індивідуум набуває здатність до відтворення лише наприкінці останнього етапу. 2. Розвиток плідного яйця З моменту запліднення розпочинається вагітність, зигота набуває здатність до активного поділу і диференціюваннz. В результаті дроблення зиготи утворюється комплекс бластомерів, що нагадує тутову ягоду – морула. Під час поділу утворюється два різновиди бластомерів: одні великі та темні, інші дрібні та світлі. Скупчення великих темних клітин, яке розташоване в центрі морули зветься ембріобластом. З нього в подальшому розвиваються структури плоду. Світлі дрібні клітини оточують ембріобласт і мають назву трофобласту, котрий в подальшому забезпечує імплантацію та живлення зародку. Потім між зачатками трофобласту та ембріобласту утворюється порожнина заповнена рідиною. Ця стадія ембріогенезу називається бластоцистою. Вказані процеси здійснюються під час руху заплідненої яйцеклітини по матковій трубі в порожнину матки. Міграція триває в продовж 4-5 діб. На стадії бластоцисти запліднена яйцеклітина опиняється в порожнині матки. Трофобласт на цей час починає виділяти протеолітичні, гліколітичні та інші ферменти, що розчиняють покривний епітелій, залози, клітини строми та судини, функціонального шару слизової оболонки матки і бластоциста поступово в нього занурюється, починається прищеплення (імплантація) заплідненої яйцеклітини. Слизова оболонка на момент імплантації яйця знаходиться в стадії секреції; вона містить усі речовини, необхідні для живлення зародка. Плідне яйце протягом 40 годин повністю занурюється в слизову оболонку, отвір над ним заростає, імплантація закінчується. Повне загоєння дефекту в епітелії та сполучній тканині відбувається протягом 4-5 діб. По мірі занурювання яйцеклітини в слизову оболонку матки в навколишніх тканинах компактного шару посилюється васкуляризація, гіпертрофія залоз з накопиченням у них глікогену. З цього моменту клітини ендометрію видозмінюються і перетворюються на децидуальні.

Період розвитку зиготи від часу запліднення до вкорінення в децидуальну оболонку має назву передімплантаційного: це один з критичних періодів розвитку ембріону. Виділяють зародковий (ембріональний) період, під час якого утворюються зачатки всіх органів і систем, та плідний (фетальний) період внутрішньоутробного розвитку, коли відбувається ріст та диференціація органів і систем плоду. Ембріональний період триває від моменту запліднення до кінця другого місяця вагітності, фетальний період – від початку третього місяця до пологів. Після імплантації розвивається як сам зародок, так і його оболонка. З клітин трофобласту формується зовнішня ворсинчаста оболонка плідного яйця – хоріон, із внутрішнього шару – водна (амніон). Децидуальна оболонка в пологах відшаровується і виділяється з порожнини матки. Одночасно з розвитком оболонок утворюється виріст – алантоїс, поєднаний з трофобластом, що містить в собі судини, які ідуть із тіла зародка до ворсинчастої оболонки. У подальшому він перетворюється на пуповину, що складається з двох артерій, однієї вени, нервових стовбурів, вартонових драглів та вкрита амніоничною оболонкою. Довжина пуповини доношеного плоду дорівнює 50-52см. 2.1. Плацента На 4-ому місяці вагітності плідне яйце займає всю порожнину матки (рис. 5). З його розвитком частина децидуальної оболонки, що вкриває плідне яйце з боку порожнини матки стає тоншою, а ворсинки хоріона зазнають атрофії (“лисий” хоріон). Інша частина хоріону розростається (“гіллястий” хоріон) і приймає участь в утворенні плаценти. Плацента складається з материнської та плодової частини (рис.6). Материнська частина являє собою потовщений шар децидуальної оболонки (decudua basalis), в яку занурені ворсинки хоріону. Останній разом з водною оболонкою утворюють плодову частину плаценти. До внутрішньої поверхні плаценти прикріплена пуповина. Материнська поверхня прилягає до маткової стінки і поділена на структурно-функціональні одиниці – котіледони. Поверхня плодової частини вкрита водною оболонкою. Оболонки плода разом з плацентою і пуповиною складають послід. Наприкінці вагітності діаметр плаценти дорівнює 15-20см, товщина – 2-3см, вага – 500-600г. У взаємовідносинах між організмом матері і плода плацента виконує функцію залози внутрішньої секреції. Вже в передімплантаційний період на стадії бластоцисти зародкові клітини секретують прогестерон, естрадіол та хоріонічний гонадотропін. Плацента синтезує хоріонічний гонадотропін, плацентарний лактоген, пролактин, а також гормони стероїдної природи – гестогени і естрогени. В свою чергу в плаценті було знайдено тіреотропний, адренокортикотропний, меланостимулюючий гормони, релаксин, лютеінізуючий гормон, соматостатин. Крім ендокринної функції плацента здійснює функцію газообміну та транспорту поживних субстратів. Головну роль в цих процесах виконує плацентарна мембрана, яка регулює транспорт різноманітних речовин в системі “мати-плід” за рахунок підтримки концентраційного градієнта. Механізм переходу речовин різноманітний: ультрафільтрація, проста та складна дифузія через клітинні та тканинні мембрани, активний транспорт, який здійснюється проти градієнта концентрації, ліпоцитоз та трансформація речовин в плацентарних ворсинках. Кисень та вуглекислий газ накопичується в плаценті, у зв’язку з чим газообмін здійснюється постійно, аналогічно тому, як це відбувається в легенях, але з більшою інтенсивністю. Захисна (бар’єрна) роль плаценти дещо обмежена. Хімічні речовини та постійно присутні в крові матері продукти метаболізму не потрапляють в кровообіг плода внаслідок філо- та онтогенетично обумовлених захисних механізмів. Однак, по відношенню до речовин, введених ззовні або тих, що випадково потрапили до крові матері, бар’єрна функція плаценти менш виразна. Внаслідок цього через плаценту легко проходять алкоголь, нікотин, більшість лікарських препаратів, наркотичних, токсичних речовин. Імунний біологічний бар’єр, утворений плацентою (в основному трофобластом) між організмами матері та плода, забезпечує фізіологічний розвиток вагітності та запобігає її перериванню. Речовини, що синтезуються в плаценті, пригнічують активність материнського лімфопоезу, блокують рецептори ефекторних клітин, сприяють розвитку та диференціації імунної системи плода. Набагато раніше появи у плода імунокомпетентних клітин трофобласт синтезує білок-супресор, котрий гальмує імунну відповідь материнського організму. Необхідні імуноглобуліни плід одержує з організму матері. Молекули імуноглобулінів розпізнаються трофобластом, селективно сортуються і цілеспрямовано надходять в організм плода. Синтез плацентарних імуноглобулінів та бар’єрна функція плаценти є тканинно-специфічними факторами захисту плода. Таким чином, багатогранність функцій плаценти забезпечує фізіологічний розвиток вагітності. 2.2. Навколоплідні води Порожнина амніону заповнена навколоплідними водами, які містять білки, жири, гормони, ферменти, мікроелементи, солі, частки епідермісу і пушкове волоссяі. Наприкінці вагітності кількість навколоплідних вод дорівнює 0,8-1,5л. Навколоплідні води є середовищем існування плода та мають велике фізіологічне значення, а саме: – забезпечують вільний рух плода;

– виконують роль живильного середовища для плода.; – беруть участь в обміні речовин між матір’ю і плодом; – запобігають стискуванню пуповини між тілом плода і стінкою матки; – під час пологів сприяють нормальному перебігу родового акту; – мають бактеріостатичну дію. 2.3. Критичні періоди розвитку плода Під час внутрішньоутробного розвитку плода виділяють ряд критичних періодів. Першим критичним періодом розвитку вважається час, що передує і співпадає з імплантацією. Другим – період утворення зачатків органів та систем зародки (3-7 тижні розвитку) та процес формування плаценти (9-12 тижнів вагітності). Вплив пошкоджуючих факторів під час першого критичного періоду веде до загибелі зародка (ембріотоксичний ефект). Ушкодження зародка під час органогенезу сприяє виникненню вад розвитку плоду (тератогенний ефект), рідше має місце ембріотоксична дія. Сприйнятливість до виникнення вроджених вад розвитку змінюється в залежності від генотипу вагітної, яким вона взаємодіє з навколишнім середовищем та від концентрації тератогена і способу проникнення його до плоду. Крім ембріотоксичного та тератогенного ефекту, пошкоджуючі фактори можуть викликати порушення у фетоплацентарному комплексі, що призводить до пренатальної дистрофії внутрішньоутробного плоду (дивись розділ 36). 2.4. Динаміка розвитку плода У кінці першого місяця (4 тижні) розвитку довжина зародка в зігнутому стані становить 1-1,5см. За зовнішнім виглядом він не відрізняється від зародків тварин. До кінця 2-го місяця (8 тижнів) довжина плоду складає 2-2,5см, голова по відношенню до тулуба не дуже велика, кінцівки характерно розчленовані. У кінці 3го місяця (12 тижнів) вагітності довжина плоду становить 9-10см, вага – 20-25г. Плід приймає людиноподібний вигляд, починають диференціюватися зовнішні статеві органи. До кінця 4 місяця (16 тижнів) плід має довжину 15-17см, та вагу 120г, чітко визначається стать. На поверхні тіла з’являється пушок. У 5 місяців (20 тижнів) довжина плоду 25-26см, вага 280г. Голова по відношенню до тулуба залишається великою, на ній з’являється волосся. Починає відкладатися підшкірний жир. Плід, який народився в цьому періоді живим, здатний виконувати поверхневі дихальні рухи, але він ще не життєздатний і ознаки життя швидко згасають. До кінця 6го місяця (24 тижні) довжина плоду складає 28-30см, вага – 680г. Кількість підшкірного жиру збільшується, пушок розповсюджений по всій поверхні тіла. Шкіра вкрита сироподібною змазкою. Плід, який народився в цьому періоді живим, дихає і рухає кінцівками, але швидко вмирає. У 7 місяців (28 тижнів) довжина плоду – 35-38см, вага – 750-1000г. Шкіра тонка, червона, підшкірно-жирова клітковина ледве виражена. Плід, який народився в цьому терміні, рухається, дихає і слабо пищить, він вже життєздатний. У 8 місяців (32 тижня) довжина плоду – 40-42см, вага – 1500г та більше. Шкіра рясно вкрита пушком, підшкірно-жирова клітковина незначно виражена, внаслідок чого шкіра має рожеве забарвлення. Зінична перетинка відсутня. Обличчя зморшкувате. У 9 місяців (36 тижнів) довжина плоду становить 45-46см, вага – близько 2500г. Підшкірна клітковина розвинена добре. За зовнішнім виглядом плід мало відрізняється від доношеної дитини. Новонароджені в цьому віці добре дихають, голосно кричать, добре беруть груди і, як правило, залишаються живими. У 10 місяців (40 тижнів) довжина плоду досягає 50-52см, вага – 3000-3500г. Новонароджений вважається зрілим плодом та цілком життєздатним. Існує взаємозв’язок між довжиною плода та терміном вагітності. За формулою Ф.Н.Гаазе, до п’яти місяців вагітності довжина плоду дорівнює кількості акушерських місяців, піднесених до квадрата. Після п’яти місяців вагітності довжина плоду дорівнює кількості акушерських місяців, помноженій на 5. Таким чином, онтогенез, який є скороченим повторенням філогенезу – це складний, генетично детермінований механізм, що піддається впливу багатьох факторів внутрішнього та зовнішнього середовища. Він завершується народженням зрілого людського організму, здатного до позаутробного існування. 2.5. Будова та розміри доношеного плода

• • • • • • •

Мозковий череп плода складається з наступних кісток: двох лобних, двох тім’яних, двох скроневих, потиличної, основної, решітчастої. Між кістками голівки новонародженого є: лобний – між лобними кістками; стрілоподібний – між тім’яними кістками; вінцевий – між лобними та тім’яними кістками; ламбдоподібний – між тім’яними та потиличними кістками. На голівці новонародженого визначають два головних тім’ячка: велике тім’ячко – має ромбовидну форму і обмежене лобними та тім’яними кістками; мале тім’ячко – має форму трикутника та обмежене потиличними та тім’яними кістками. Велике тім’ячко знаходиться на перехресті сагітального, лобного та вінцевого швів, а мале – на перехресті сагітального та ламбдоподібного. На голівці новонародженого визначають наступні поздовжні розміри:

• малий косий розмір – від підпотиличної ямки до переднього кута великого тім’ячка (довжина – 9,5см; обвід – 32см); • середній косий розмір – від підпотиличної ямки до межі волосистої частини головки (довжина – 10см; обвід – 33см); • прямий розмір – від потиличного горба до надперенісся (довжина – 12см; обвід – 34см); • великий косий розмір – між потиличним бугром та підборіддям (довжина 13,5см; обвід – 38-42см); • вертикальний розмір – від середини великого тім’ячка до під’язичної кістки (довжина – 9,5см; обвід – 32см). Також на голівці визначають два поперечних розміри – великий, який вимірюється між найбільш віддаленими точками тім’яних бугрів (дорівнює 9-9,5см), та малий, який визначається між найбільш віддаленими точками вінцевого шва (дорівнює 8см). Крім розмірів голівки плоду велике значення мають розміри його тулуба (плечового та тазового поясів). Розмір плечиків новонародженого вимірюється між плечовими відростками лопаток (дорівнює 12см; обвід – 35см); поперечний розмір сідниць – між великими вертелугами стегнових кісток (довжина 9-9,5см; при передлежанні ніжок обвід становить 28см; при чистому сідничному передлежанні – 32-34см; при змішаному сідничному – 38-42см). Про зрілість плоду свідчить: • знаходження пупкового кільця на середені між лоном і мечеподібним відростком; • блідо-рожевий колір шкіри; • добрий розвиток підшкірно-жирової клітковини; • знаходження на шкірі залишки сироподібної змазки; • пушкове волосся є лише на плечах та верхній частині спини; • довжина волосся на голові не менша за 2см; • нігті заходять на кінчики пальців; • вушні і носові хрящі пружні; • у хлопчиків яєчка опущені в мошонку; • у дівчаток малі соромітні губи і клітор прикриті великими соромітними губами; • маса 3200-3500г; • довжина понад 47см. Ознаками активності зрілого новонародженого є: активні рухи, голосний крик, розплющені очі, активно бере груди. 2.6. Ознаки життя і смерті новонародженої дитини Ознаки життя і смерті новонародженого реґламентуються наказом Міністерства охорони здоров’я України № 31 від 19.02.1996 р. Живонародження – це повне вилучення продуктів запліднення з організму матері незалежно від терміну вагітності, причому плід після такого відокремлення дихає чи проявляє інші ознаки життя (серцебиття, пульсація пуповини або відповідні рухи довільної мускулатури), незалежно від того, перерізана пуповина чи відділився послід. Мертвонародження – це смерть продукту запліднення до його повного зганяння чи вилучення з організму матері незалежно від терміну вагітності. На смерть плода вказує відсутність у нього дихання чи інших ознак життя (серцебиття, пульсація пуповини або відповідні рухи довільної мускулатури). Контрольні запитання Що таке запліднення? Де воно відбувається? Наведіть характеристику нормальної сперми. Що називають капоцітацією сперматозоїдів? Опишіть процес імплантації заплідненої яйцеклітини. Характеризуйте плаценту наприкінці вагітності. Які функції має плацента? В чому є фізіологічне значення навколоплідних вод? Наведіть критичні періоди розвитку плода. З якого терміну вагітності плід вважається життєздатним? Як, використовуючи формулу Гаазе, визначити довжину внутрішньоутробного плоду? Опишіть голівку доношеного плоду: кістки, шви, тім’ячка, розміри. Характеризуйте зовнішній вигляд та зрісто-вагові показники доношеної дитини. Який плід при народженні вважається живим, а який – мертвий? РОЗДІЛ 5 ЗМІНИ В ОРГАНІЗМІ ЖІНКИ ПІД ЧАС ВАГІТНОСТІ Вагітність – це фізіологічний процес в організмі жінки, що супроводжується виникненням адаптаційнокомпенсаторних змін у функціонуванні всіх органів і систем та інтенсифікацією обмінних процесів. Зміни ці нерідко межують з патологією, та їх доцільність полягає в адекватному забезпеченні наростаючих потреб

плода, пристосуванні організму вагітної до роботи в умовах виникнення третього (плодового) кола кровообігу, підготовці до пологів. 5.1. Зміни в ендокринній системі жінки під час вагітності Визначну роль під час вагітності має створення в організмі нової ендокринної рівноваги. З моменту нідації плідного яйця в стінку матки і утворення трофобласту починається синтез останнім хоріонічного гонадотропіну. Завдяки лютеотропному ефекту ХГ в яєчниках із менструального жовтого тіла утворюється жовте тіло вагітності. Воно здатне синтезувати прогестерон та естрогенні гормони (головним чином естрон та естрадіол). Жовте тіло зберігається впродовж всієї гестації, але максимальна його активність спостерігається на 4-5 тижні вагітності. Починаючи з 3-го місяця гестаційного процесу в жовтому тілі вагітності спостерігаються дегенеративні зміни і з цього часу його функцію бере на себе плацента. Як ендокринний орган плацента працює в умовах єдиної матково-плацентарно-плодової системи. В плаценті (синцитіо-, цитотрофобласті та децидуальній оболонці) утворюються гормони, як білкової, так і стероїдної природи. Рівень естрогенних гормонів з початку періоду активної функції плаценти (з 13 тижня вагітності) значно зростає і надалі прогресивно збільшується впродовж всієї вагітності. Це відбувається тому, що на фоні підвищеного синтезу естрону і естрадіолу в яєчниках матері зростає також рівень естріолу, що виробляється фето-плацентарним комплексом. Причому 90% його утворюється в печінці плоду з дегідроепіандростерону, що продукується наднирниками плода і тільки 10% – в плаценті з материнських попередників (естрону та естрадіолу). Постійно зростаюча концентрація естрогенів забезпечує ріст і розвиток матки, регуляцію біохімічних процесів у міометрії, збільшення активності ферментативних систем, інтенсифікацію енергетичного обміну та накопичення глікогену і АТФ, необхідних для розвитку плода. Зміни в якісному складі естрогенів відбуваються в період підготовки та розвитку пологової діяльності: збільшуються фракції найактивніших з індукторів родової діяльності (естрадіолу і естріолу). Не менш важливим стероїдним гормоном є прогестерон, який готує організм до вагітності і забезпечує нормальний її перебіг. Це обумовлено здатністю даного гормону гальмувати скоротливу активність матки, підтримувати тонус істміко-цервікального відділу, а також стимулювати ріст матки і судин при вагітності. Рівень прогестерону збільшується особливо після 12 тижнів вагітності. До кінця вагітності він зростає в 10-20 разів. Окрім стероїдних, в плаценті синтезується близько 10 гормонів білкової природи. Серед них найбільше значення мають хоріонічний гонадотропін та плацентарний лактоген. Хоріонічний гонадотропін виробляється цитотрофобластом впродовж всієї вагітності, але максимум його продукції припадає на перші 10 тижнів. Саме в цей час активно функціонує жовте тіло вагітності, підтримання розвитку якого є основним призначенням хоріонічного гонадотропіну. З 12 тижня і впродовж усього терміну гестаційного процесу збільшується вироблення плацентарного лактогену, який відіграє певну роль в продукції легеневого сурфактанту і фето-плацентарній осморегуляції. Плацентарний лактоген являє собою поліпептидний гормон, що має лакто-, сомато- і лютеотропну активність. Основна його роль полягає у регуляції вуглеводного та ліпідного обмінів, посиленні синтезу білка в організмі плода. Цей гормон виробляється синцитіотрофобластом плаценти, починаючи з 5-6 тижня вагітності. 90% плацентарного лактогену надходить в кров вагітної, а 10% – в амніотичну рідину. Протягом гестаційного процесу концентрація плацентарного лактогену поступово зростає, досягаючи максимального рівня на 36-37 тижні вагітності. Після цього рівень гормону стабілізується до 39 тижнів, а потім зменшується. Після пологів плацентарний лактоген швидко зникає з крові матері. Важливу роль у фізіологічному функціонуванні системи мати-плацента-плід відіграють простагландини (особливо Е2 та F2α). Самі вони не відносяться до справжніх гормонів, оскільки не виділяються залозами внутрішньої секреції, а синтезуються усіма тканинами організму. Але ці біологічно активні речовини спроможні посилювати, або послаблювати дію гормонів на клітини-мішені. Регулюючи в них біосинтез циклічного аденозинмонофосфату, ендогенні простагландини впливають майже на всі ланки репродуктивної системи, в тому числі на активність сперматозоїдів в цервікальному слизу, процеси овуляції та стероідогенезу в яєчниках, імплантацію яйцеклітини, перебіг вагітності, індукцію та регуляцію родової діяльності, лактацію. Ендокринна активність яєчників і фето-плацентарного комплексу обумовлює новий режим роботи центральних залоз внутрішньої секреції. Під впливом постійної імпульсації кори головного мозку підвищується активність гіпоталамусу, що призводить до посиленого синтезу ним релізінг-факторів тропних гормонів гіпофізу та нейрогормонів (вазопресину і окситоцину). Вазопресин бере участь у регуляції волюмоосматичного гомеостазу, активує функцію гіпоталамусу плода і впливає на секрецію кортикотропіну. Рівень цього гормону, в певній мірі, залежить від естрогенної стимуляції. В перші тижні вагітності він дещо знижений, а потім помітно зростає. Окситоцин підвищує активність міометрію і стимулює клітини молочних залоз, що обумовлює його важливе значення в індукції родової діяльності, перебігу пологів та підтриманні нормального рівня лактації в післяпологовому періоді. Крім утеротонічної дії, він має помірну вазопресорну та антидіуретичну активність і дещо підвищує агрегацію формених елементів крові. До моменту родорозрішення концентрація окситоцину в крові матері досягає максимального рівня. Однак встановлено, що навіть в цей період вміст окситоцину в фето-плацентарний системі значно вищий, ніж в материнській, що свідчить про участь гіпоталамо-гіпофізарної системи плода в підготовці організму вагітної до пологів.

Помітні гістологічні і функціональні зміни виникають і в роботі аденогіпофізу. В перші ж 3 місяці вагітності збільшується синтез лютеінізуючого гормону та пролактину. Останній готує молочні залози до лактації, і постійне наростання його рівня в крові вагітної із збільшенням терміну гестаційного процесу пояснюється стимулюючою дією великої кількості стероїдних гормонів, особливо естрогенів. Паралельно збільшується продукція гіпофізом тропних гормонів (ФСГ, ЛГ, АКТГ, ТТГ, СТГ), що за принципом прямого зв’язку стимулює периферичні ендокринні залози до секреції відповідних гормонів, необхідних в умовах інтенсифікації обміну речовин і росту плода. В тісному зв’язку з рівнем АКТГ знаходиться кора наднирників, що призводить до її гіпертрофії під час вагітності та пов’язаних з цим виражених функціональних змін. В значній мірі збільшується синтез глюкокортикоїдів, які регулюють вуглеводний і білковий обмін, а також метаболізм ліпідів, з чим пов’язані гіперліпідемія та гіперхолестеринемія вагітних. Постійно зростає рівень мінералокортикоїдів, насамперед альдостерону, який посилюючи реабсорбцію натрію і екскрецію калію в збиральних трубках коркової речовини нирок, відіграє суттєву роль в регуляції водно-сольового обміну. Під дією великої кількості статевих стероїдів, які послаблюють чутливість судин до вазопресорних речовин, компенсаторно активізується функція мозкового шару наднирників, що призводить до посилення біосинтезу катехоламінів і збільшення рівня в крові адреналіну та норадреналіну. З розвитком вагітності активізується функція щитовидної залози, відбувається посилений синтез її гормонів. В більшій мірі підвищується кількість зв’язаних форм тіреоідних гормонів, а рівень вільних, активних фракцій тироксину і трийодтироніну відповідає такому до вагітності. Головна роль гормонів щитовидної залози – метаболічна, і полягає вона в підвищенні утилізації кисню, АТФ, активізації синтезу білка, що надзвичайно важливо для нормальної модуляції процесів розвитку і росту плода. По мірі прогресування вагітності збільшується синтез тиреокальцитоніну. Цей гормон знаходиться в динамічній антагоністичній рівновазі з гормоном паращитовидної залози, що і обумовлює зменшення її активності під час вагітності. Тож рівень паратироідину в процесі розвитку вагітності падає, викликаючи порушення фосфорно-кальцієвого обміну, чим пояснюється можливість виникнення гіпокальціємії та судом. Певні зміни встановлені і в діяльності підшлункової залози. Починаючи з ІІ триместру вагітності, зростає продукція інсуліну, який необхідний для підтримання рівню глюкози в крові вагітної в умовах виразної інтенсифікації вуглеводного обміну в зв’язку з постійно зростаючими енергетичними потребами плода. Таким чином, функція майже всіх залоз внутрішньої секреції підвищується, створюючи новий ендокринний баланс для забезпечення нормального перебігу вагітності. 5.2. Зміни в центральній нервовій системі В процесі розвитку вагітності періодично змінюються процеси гальмування і збудження в центральній нервовій системі. Після запліднення та імплантації яйцеклітини, в результаті подразнення інтерорецепторів матки і постійної аферентної імпульсації від них, в корі головного мозку виникає вогнище стійкого збудження (гестаційна домінанта). Внаслідок реципроктних відносин активність самої кори пригнічується. Зменшується гальмівна дія її на підкірку, яка розгальмовується. Такі відношення між корою і підкорковими структурами існують впродовж перших трьох місяців вагітності і знову поступово відновлюються наприкінці її, досягаючи максимальної виразності в останні 12 днів перед пологами. Тоді ж підвищується рефлекторна активність спинного мозку. Це призводить до зростання чутливості матки до різних гуморальних і нервових подразників, що надходять, як від матері, так і від плоду. За виключенням цих двох періодів, впродовж всієї вагітності активність підкоркових центрів пригнічена. Стан центральної регуляції обумовлює властиві вагітності зміни в периферичній нервовій системі, які проявляються невралгічними болями, особливо ішалгічного характеру, поодинокими судомами м’язів ніг, появу парестезій та різних розладів зору і слуху. На самому початку вагітності підвищується і тонус вегетативної нервової системи, що пояснює появу вазотонічних реакцій – слинотечі, нудота, блювання, схильності до запаморочення. Іноді переважають процеси гальмування, що призводить до розслаблення гладких м’язів внутрішніх органів. Це сприяє розвитку пієліту, атонії кишечнику з послідуючим виникненням запорів. 5.3. Особливості метаболізму, властиві вагітності Властиві вагітності біохімічні зміни торкаються майже всіх сторін обміну речовин в материнському організмі. Енергетичний обмін Для забезпечення роботи життєво важливих органів в нових умовах функціонування необхідно більш енергії. До того ж, організм плода, який розвивається, ще не адаптований до самозабезпечення енергетичними речовинами і компенсує свої затрати за рахунок можливостей організму матері. Тож інтенсивність основного обміну вагітної жінки збільшується по мірі прогресування гестаційного процесу. Це реалізується через підвищення споживання кисню та утилізації АТФ. Величина основного обміну знаходиться в прямій корелятивній залежності від суми площин поверхні тіла матері та внутрішньоутробного плода, яка безперервно зростає з плином вагітності.

В результаті підсилення основного обміну кількість носіїв енергії швидко збільшується і так же швидко витрачається, що потребує інтенсифікації білкового, ліпідного і, головним чином, вуглеводного обмінів. Вуглеводний обмін Глюкоза є основним субстратом для забезпечення енергетичних потреб плода. Підвищення її використання потребує динамічної перебудови механізмів, що регулюють глікемічний гомеостаз. В результаті підвищується рівень гіперглікемічних гормонів (глюкагону, кортизолу, естрогенів, гіпофізарних соматотропіну і пролактину, а також плацентарного лактогену), що призводить до зменшення споживання глюкози тканинами, мобілізації печінкового глікогену і синтезу глюкози з невуглеводних матеріалів. У відповідь на гіперглікемічний стимул зростає рівень інсуліну, особливо впродовж останнього місяця вагітності. Гіпоглікемічний ефект інсуліну стимулює апетит і вживання їжі, а його анаболічні властивості активують синтез протеїнів і відкладання глікогену і жирів для створення енергетичних ресурсів. Нова динамічна рівновага між гіпо- і гіперглікемічними механізмами забезпечує адекватне надходження глюкози до плоду при нормальному її рівні в крові матері. Ліпідний обмін Під час вагітності інтенсивність ліпідного обміну збільшується. Прогресивно зростає концентрація холестерину, жирних кислот в плазмі крові, активується їх синтез із глюкози в печінці, що супроводжується відкладанням ліпідів в жировій тканині. Утворення жирових запасів в материнському організмі продовжується до 30 тижнів вагітності, що пояснюється високою активністю прогестерону. Після цього терміну жирові відкладення в тканинах вагітної припиняються, а у плода, навпаки, прогресивно зростають. Останнє стимулює гонадотропний синтез естрогенів, які, потрапляючи в організм матері, сприяють припиненню відкладення ліпідів і збільшенню трансплацентарного переносу жирних кислот і глюкози до плода. Білковий обмін Під час вагітності білковий обмін регулюється виділенням естрогенів, прогестерону, інсуліну, СТГ, тіреоідних гормонів та плацентарного лактогену В результаті їх злагодженої дії, посилюється метаболізм білків з перевагою анаболічних процесів. Зменшується виділення азоту з сечею, особливо починаючи з ІІІ триместру вагітності. Азот, необхідний для побудови білків плода, плаценти, матки, молочних залоз, затримується в організмі матері, створюючи позитивний азотистий баланс. В результаті посиленого транспорту амінокислот через плаценту для потреб плода, використання протеїнів для росту матки та молочних залоз, а також створення запасу їх в організмі, необхідного для годування дитини в післяпологовому періоді, загальний білок плазми крові вагітної, а також альбумінова його фракція зменшується. Обмін вітамінів В результаті активації ферментативних систем зростає потреба організму вагітної в вітамінах. Обмін їх між плодом і материнським організмом здійснюється через плацентарний бар’єр і неможливий без попереднього накопичення їх в плаценті. У випадку недостатнього надходження вітамінів з їжею, фетоплацентарний комплекс використовує останні запаси материнського організму в інтересах плода зумовлюючи стан гіповітамінозу в організмі матері. В 2-3 рази зростає потреба у вітамінах А, В, Д, Е, К, РР, С. Вітамін С необхідний для розвитку плода, зародкових оболонок та плаценти. Вітамін А необхідний для процесу росту плода, вітамін В – для регулювання нервової системи, вітамін Д – для повноцінного розвитку скелету, вітамін Е – для фізіологічного розвитку вагітності. 5.4. Водно-солевий обмін Перебудова функцій організму вагітної для подальшого нормального розвитку плода, призводить до змін діяльності як екстраренальних (гормональних та гемодинамічних) механізмів регуляції волюмоосматичного гомеостазу, так і механізмів діяльності нирок. В першому триместрі вагітності, порівняно з показниками у не вагітних жінок, спостерігається збільшення діурезу і натрійурезу за рахунок підвищення швидкості клубочкової фільтрації і зниження канальцевої реабсорбції води та натрію. Збільшення клубочкової фільтрації виникає через наростання ниркового плазмо- і кровообігу в результаті зменшення загального опору ниркових судин. Рівень альдостерону в плазмі крові у здорових жінок в першому триместрі вагітності підвищується. Враховуючи те, що альдостерон збільшує канальцеву реабсорбцію натрію, ми стикаємося з парадоксальною реакцією: на фоні підвищення рівня альдостерону збільшується екскреція натрію. Цей факт пояснюється значним зростанням вмісту антагоніста альдостерону – натрійуретичного гормону – в сечі обстежених жінок. Натрійуретичний гормон – це гормон пептидної природи, що синтезується кардіоміоцитами правого передсердя у відповідь на зростання об’єму крові і підвищення тиску в порожнині цього передсердя. Він має здатність пригнічувати реабсорбцію натрію в проксимальних канальцях нирок, що і призводить до підвищення його екскреції з сечею. У відповідь на втрату натрію зменшується осмолярність плазми крові вагітної. Щоб попередити подальше наростання гіпоосмолярності крові, відповідні регуляторні системи обмежують вироблення вазопресину.

Сукупність усіх цих факторів призводить до збільшення виведення води і натрію з сечею в перший триместр вагітності. В результаті, дещо зменшується об’єм позаклітинної рідини, в основному, за рахунок зниження об’єму циркулюючої крові. У другому триместрі вагітності, порівняно із показниками в першому триместрі, має місце зменшення діурезу і натрійурезу за рахунок деякого зниження клубочкової фільтрації води і натрію, і помірного збільшення їх реабсорбції в канальцях нирок. Нирковий кровообіг залишається підвищеним і зменшення швидкості клубочкової фільтрації зумовлене зниженням опору ниркових судин, що відводять кров від клубочків нирок. Підвищення канальцевої реабсорбції натрію в другому триместрі вагітності зумовлене зміною балансу альдостерону і натрійуретичного гормону на користь альдостерону. Так, рівень альдостерону в плазмі крові в цей період порівняно не змінюється. В сечі вміст натрійуретичного гормону помітно знижується, порівняно з таким в першому триместрі, і сягає рівня не вагітних жінок. Збільшення вмісту вазопресину в плазмі крові призводить до підвищення канальцевої реабсорбції води. За рахунок зменшення клубочкової фільтрації і, головним чином, зростання канальцевої реабсорбції, рідина затримується в організмі і розподіляється між секторами позаклітинного простору (як внутрішньосудинним так і міжклітинним). Гіперволемія та гіпергідратація дозволяє заповнити збільшену ємкість судинного русла, забезпечує підвищення ОЦК і покращує постачання плоду кисню і поживних речовин. Суттєве зростання об’єму циркулюючої крові призводить до підвищеного венозного повернення крові до серця. Певно, це могло б викликати масивний викид НУГ. Та для вагітної жінки в цьому терміні гестаційного процесу характерна певна інертність волюморегулюючої системи, що пов’язана з пристосуванням волюморецепторів правого передсердя до зростаючого ОЦК. У третьому триместрі фізіологічної вагітності має місце зниження сечовиділення і екскреції натрію внаслідок подальшого помірного зменшення клубочкової фільтрації і деякого збільшення канальцевої реабсорбції води та натрію. Помірно знижується нирковий плазмо- і кровообіг, що призводить до зменшення швидкості клубочкової фільтрації. Зростання інтенсивності канальцевої реабсорбції води зумовлене підвищенням рівня вазопресину в ІІІ триместрі вагітності. А реабсорбція натрію зростає із-за подальшого збільшення рівня альдостерону плазми крові при незмінній концентрації натрійуретичного гормону (в умовах спонтанного діурезу). У відповідь на об’ємну стимуляцію у вагітних в третьому триместрі на противагу не вагітним жінкам спостерігається лише тенденція до збільшення діурезу і натрійурезу, незважаючи на значний ріст (у відповідь на стимуляцію) концентрації натрійуретичного гормону в плазмі крові. Це пояснюється зниженням чутливості нирок вагітних жінок в третьому триместрі до цього гормону. Таким чином, особливостями водно-сольового обміну і волюморегуляції при фізіологічній вагітності є, по-перше, накопичення значної кількості рідини в судинному руслі (для збільшення об’єму циркулюючої крові і забезпечення життєдіяльності плода) і, по-друге, інертність системи волюморегуляції, що дозволяє зберегти цей підвищений об’єм в судинному руслі. Зміни в волюморегуляції тісно пов’язані з гемодинамічними зрушеннями і направлені на підтримання достатньої перфузії органів і тканин. 5.5. Серцево-судинна система під час вагітності Розвиток паралельно існуючим колам кровообігу нового кола фето-плацентарного кровообігу, прогресивне розростання судинної мережі в молочних залозах та матці, викликане впливом статевих гормонів, поряд з артеріоло-дилятаційним ефектом прогестерону і хоріонічного гонадотропіну, рівень яких починає збільшуватись з 7 дня вагітності і підвищується в результаті екскреторної активності плоду і плаценти, сумується в зростання ємкості судинного русла і закономірне падіння загального периферичного опору судин. Останнє виражене настільки, що могло б призвести до помітного зменшення артеріального тиску. Та на початку вагітності артеріальний тиск має лише тенденцію до зниження (5-15 мм.рт.ст.), а після 28 тижнів навіть поступово підвищується, повертаючись до рівня даного показника до вагітності. Це пояснюється гемодинамічними змінами, які направлені на інтенсифікацію роботи серця і на підтримання, таким чином, перфузійного тиску в різних органах (особливо в системі матково-плацентарного кровообігу) на певному рівні відповідно наростаючим потребам організму, пов’язаним з прогресуючою вагітністю. В результаті відносного незаповнення судин кров’ю включаються універсальні механізми, що призводять ОЦК у відповідність з наростанням ємкості судинного русла (дивись розділ 5.4.). Стан гіперволемії, що виникає при цьому, викликає підвищення венозного повернення крові до серця і за законом ФранкаСтарлінга веде до збільшення скоротливої здатності міокарду. Достовірно (на 30-40%) зростає рівень хвилинного об’єму серця, величина якого залежить від частоти серцевих скорочень, ударного об’єму серця та рівня загального периферичного опору судин. В процесі розвитку вагітності ці показники зазнають динамічних змін. На початку вагітності частота серцевих скорочень, збільшившись на 5-7 ударів за хвилину, залишається сталою впродовж всього терміну гестаційного процесу. Саме це підвищення ЧСС призводить до зростання хвилинного об’єму серця в І триместрі вагітності.

В ІІ триместрі цей показник збільшується, головним чином, за рахунок підвищення ударного об’єму на фоні інтенсивного притоку крові до серця (через зростання ОЦК та зменшеного постнавантаження на серце (через прогресуюче падіння ЗПОС). Зростання ЗПОС, що має місце в ІІІ триместрі, обумовлює деяке зменшення показника ударного об’єму серця. Та на фоні зрослої частоти серцевих скорочень, хвилинний об’єм крові все ж залишається збільшеним. Сумісні динамічні зміни ЗПОС та хвилинного об’єму серця, що притаманний цьому терміну, виводять артеріальний тиск вагітної в ІІІ триместрі на рівні здорових не вагітних. Отже, впродовж всієї вагітності серце працює в умовах підвищеного навантаження. Поступово воно пристосовується до таких умов роботи. Компенсаторно розвивається дилятація його порожнин, особливо лівого шлуночка, та гіпертрофія м’язових волокон, що в цілому підвищує їх функціональну здатність. В пізніх термінах вагітності виникають позиційні зміни, що пов’язані із збільшенням розмірів матки та високим стоянням діафрагми. Це призводить до переміщення серця в горизонтальне положення з нахилом вперед по своїй осі. Межі серця при цьому розширюються і серцевий поштовх зміщується назовні. Перегинання серцевих судин може викликати виникнення ніжних серцевих шумів, переважно систолічних, що найчастіше вислуховуються на верхівці серця, а іноді над легеневою артерією. На ЕКГ в результаті ротації серця відмічається зрушення його електричної осі вліво, деяке зростання амплітуди зубця S в І відведенні в поєднанні з інверсією зубця Т в ІІІ відведенні. Аускультативні та електрокардіографічні зміни мають функціональний характер, послаблюються при глибокому диханні і повністю зникають після пологів. 5.6. Гематологічні зміни під час вагітності Нормальний перебіг вагітності, як зазначалось раніше, супроводжується зростанням ОЦК. Таке його збільшення виникає за рахунок як об’єму плазми , так і об’єму формених елементів крові. Кількість циркулюючих еритроцитів прогресивно зростає впродовж всієї вагітності. Відбувається це завдяки стимулюючому впливу еритропоетину, що синтезується тканинами нирок під дією прогестерону. Посилений гемопоез і збільшення абсолютної кількості еритроцитів супроводжуються зростанням загальної кисневої ємкості крові і направлені на компенсацію підвищеної потреби організму вагітної в кисні шляхом прискорення переносу його по кровоносному руслу. Однак, функція гемопоетичних органів відстає від швидкості збільшення об’єму циркулюючої рідини, тому при вагітності має місце аутогемодилюція, що супроводжується зниженням рівня гемоглобіну і кількості еритроцитів в одиниці об’єму крові. Це є суттєвим фактором, що сприяє виникненню анемій. Кількість лейкоцитів під час вагітності коливається в широких межах (від 5×109/л до 12×109/л). В середньому вона дещо підвищується за рахунок зростання рівня нейтрофільних гранулоцитів. Кількість тромбоцитів під час вагітності суттєво не змінюється. Починаючи з ранніх термінів вагітності (12 тижнів гестаційного процесу) спостерігається тенденція до посилення активності зсідання крові. Підвищується вміст в крові фібриногену, причому в останні 2 місяці вагітності приріст цього білка в крові найбільше інтенсивний. З 6-го місяця гестації виявляються інші зрушення в системі згортання крові: час рекальцифікації укорочується, підвищується толерантність плазми до гепарину, збільшується швидкість ретракції і утворення згустку. Фібринолітична активність понижується, особливо перед родорозрішенням. Такі зсуви балансу між зсідальними і протизсідальними властивостями крові в сторону гіперкоагуляції є важливим пристосуванням (процесом до крововтрати в пологах). 5.7. Функція дихання під час вагітності Споживання кисню організмом вагітної збільшується під кінець гестації більш, ніж на 30-40%. Це забезпечується змінами роботи серця (гіпердинамія міокарду), гематологічної системи (еритроцитоз) і, головним чином, – перебудовою дихальної системи. Не дивлячись на те, що легені відтісняються вгору за рахунок підняття діафрагми вагітною маткою, дихальна система жінки в період вагітності працює в умовах гіпервентиляції. Це пояснюється наступними змінами. По-перше, внаслідок розширення грудної клітини, екскурсія діафрагми збільшується на декілька сантиметрів, що, в кінцевому разі, призводить до збільшення дихального об’єму. По-друге, посилюється частота дихальних рухів, і хоч дихання стає більш поверхневим, за рахунок зменшення залишкової ємкості легень через компресію діафрагмою, розведення поступаючого в легені кисню відбувається в меншому об’ємі альвеолярного повітря, що покращує умови газообміну. Гіпервентиляція сприяє зниженню артеріального Рсо2, що на фоні посиленого виведення бікарбонату нирками створює в організмі стан компенсованого алкалозу. Завдяки цьому стає можливим виведення плодом іонів H+ через плацентарний бар’єр в кров матері. 5.8. Зміни в органах травлення вагітної жінки

Підвищення метаболічної активності в умовах вагітності потребує підвищеного споживання їжі і обумовлює виникнення певних змін у функціонуванні травної системи. Під час вагітності у жінки підвищується апетит і одночасно пригнічуються смакові відчуття, зменшується секреція слинних залоз. Уповільнюється моторика шлунково-кишкового тракту, що пов’язане зі зменшенням його тонусу під впливом вегетативної нервової системи та зміщенням зростаючою маткою. Зменшується кислотність шлункового соку і вміст в ньому пепсину. Одночасно активізуються процеси пристінкового травлення і всмоктування в тонкому кишечнику. В товстій кишці уповільнюється всмоктування води і електролітів. В печінці активізується синтез жирів, вуглеводів, білків, особливо α і β глобулінів. Дезинтоксикаційна здатність дещо обмежується. В останні тижні вагітності печінка зміщується вгору і вправо, трохи збільшується. Відмічається розширення жовчних протоків. Кількість жовчі зростає, в ній збільшується рівень холестерину, чим пояснюється схильність до каменеутворення при вагітності. 5.9. Сечовидільна система Прогресивне зростання інтенсивності обміну речовин, як в материнському організмі, так і в організмі плода, зумовлює підвищене навантаження на сечовидільні органи. Основні зміни, що виникають в роботі клубочково-канальцевої системи нирок згадані в підрозділі 5.4. Крім того, слід зазначити, що крім змін в фільтрації та реабсорбції води і електролітів, змінюється також інтенсивність цих процесів для глюкози (для вагітності характерна глюкозурія навіть при нормальному її рівні в крові ), кінцевих продуктів білкового обміну (збільшення виведення сечовини, креатиніну), сечової кислоти. В кінці вагітності можливе виведення деякої кількості білка (не більше 0,1г/л). Під час вагітності, особливо в другій половині, послаблюється зв’язковий апарат нирок, що призводить до патологічної їх рухливості. Розширюється чашково-лоханкова система. Нерідко ці фактори призводять до стазу сечі і венозного застою, що в поєднанні з пригніченням тонусу сечоводів, на фоні посиленої дії прогестерону, створює умови для розвитку пієлонефриту. 5.10. Зміна в статевих органах і молочних залозах Під час вагітності зовнішні статеві органи стають набряклими, вологими і приймають ціанотичний відтінок. Слизова піхви стає соковитою, гіперемованою, складчастість її більш виражена. Піхвові виділення посилюються за рахунок підвищеної секреції цервікальних і вестибулярних залоз. В шийці матки поступово збільшується кількість сполучної тканини і, в меншій мірі, м’язових елементів. Шийка стає щільною, посилюється її васкуляризація. Найбільших змін зазнає матка. Розміри її за період вагітності зростає до 37-38см в довжину і 25-26см в поперечнику (довжина не вагітної матки 7-8см, поперечник 4-5см), а вага збільшується до1000-1200г (вага не вагітної матки 50-70г). Матка втрачає свою грушоподібну форму і спочатку стає асиметричною через нідацію плодового яйця в одному із її кутів. В подальшому ця асиметрія вирівнюється і з другої половини вагітності матка набуває правильної овоїдної форми. Антифлексія матки, збільшуючись в перший тиждень вагітності, надалі зникає. Консистенція її при вагітності теж змінюється. Матка стає м’якою, особливо в області перешийку. В міометрії відмічаються значні структурні зміни, що адаптують м’язові волокна до розмірів плодового яйця. Вони проявляються в гіпертрофії і гіперплазії міоцитів, які зумовлюються ендокринним впливом гіпофізу, яєчників і плаценти. Постійно зростає синтез в мускулатурі матки актиноміозину, а наприкінці вагітності посилюється неогенез гладком’язових клітин із еластичних волокон, що має суттєве значення в підвищенні скоротливої діяльності міометрію. Одночасно підлягають змінам і сполучнотканинні елементи. Еластичні волокна в тілі та дні матки значно потовщуються, а в істмічному відділі залишаються тонкими. Тому до кінця вагітності нижній сегмент зберігає здатність до розтягування. Збільшується ємкість кровоносного русла матки: різко розширюються артеріальні та венозні судини, тонкі їх гілки розростаються і потовщуються, посилюється утворення нових судин; маткові судини звивисті на початку вагітності, в третьому триместрі випрямляються. Об’єм кровообігу в них відрізняється постійністю навіть при функціональних змінах в кровонаповненні інших органів, що посилюється впливом гормонів жовтого тіла, ацетилхоліну та обмеженим вазопресорним впливом антидіуретичного гормону на маткові судини. Зв’язковий апарат внутрішніх статевих органів подовжується, що дозволяє матці розвивати нормальну родову діяльність. Труби розправляються і потовщуються. Яєчники під час вагітності збільшуються, овуляція в них припиняється. На одному з яєчників функціонує жовте тіло вагітності. По мірі свого росту матка виходить з порожнини тазу в черевну порожнину, досягаючи на дев’ятому місяці вагітності мечоподібного відростку грудини. Молочні залози впродовж вагітності готуються до лактації. Залозисті частки збільшуються в об’ємі і зростають в кількості. Розростається судинна сітка молочних залоз, підшкірні вени розширюються. Епітеліальні тканини в залозистих частках збільшуються, в їх протоплазмі з’являються ліпідні включення. Шляхом видавлювання вже в перші тижні вагітності можна одержати із залози декілька крапель молозива.

Такі зміни в молочних залозах під час вагітності посилюються впливом статевих гормонів і пролактину. Естрогени стимулюють розростання секретуючої тканини молочних залоз та її гіперваскуляризацію, прогестерон сприяє росту вивідних проток, а пролактин викликає секрецію молока. 5.11. Зміни в опорно-руховій системі жінки при вагітності Через збільшення об’єму і маси матки зміщується центр ваги тіла вагітної жінки. Внаслідок цього випрямляється хребет, поглиблюється поперековий лордоз і з’являється “гордовита постава”. Грудна клітина розширюється, ребра набувають більш горизонтального положення. Певні зміни виникають і в самій кістковій тканині, що пов’язано із зрушеннями в фосфорнокальцієвому балансі і підвищеним кровопостачанням кісток. Сполучна тканина суглобових зв’язок і хрящів розрихлюється. Ці зміни відбуваються під впливом релаксину який утворюється в плаценті. Підвищується рухливість в крижових зчленуваннях, симфізі. Лобкові кістки дещо розходяться (на 0,5-0,9см). Ці зміни призводять до деякого збільшення прямого розміру входу до малого тазу, що сприяє більш легкому проходженню голівки плода через цю площину під час пологів. 5.12. Покриви тіла та вага жінки при вагітності Вага тіла жінки збільшується за час вагітності в середньому на 10-12кг. Приблизно 4,8кг при цьому припадає на вагу плідного яйця (плід, плацента, навколоплідні води); 1,4-1,8кг – на збільшення матки та молочних залоз і 3,6-4,4кг – “чиста” прибавка ваги самої жінки за рахунок накопичення та відкладання жирів, солей , води. В перші три місяці вагітності вага жінки змінюється незначно, а починаючи з 20 тижнів – безперервно зростає на 350-450г на тиждень. По мірі розвитку вагітності і збільшення матки відбувається розтягнення черевної стінки жінки. Біла лінія живота у вагітних розширюється. Біля лобка, в ділянці сідниць, молочних залозах відбувається підвищене відкладання жиру. На місцях найбільшого розтягнення шкіри з’являються смуги вагітних (striae gravidarum). Зміни функцій вазомоторів шкірних капілярів сприяє виникненню червоного дермографізму. Шкірні капіляри стають більш проникними, що викликає схильність до набряків. Досить характерним є поява варикозно розширених вен, особливо на нижніх кінцівках (гомілках, стегнах, але не на стопах), рідше – в ділянці зовнішніх статевих органів, на стінках піхви, молочних залозах, передній черевній стінці. Секреція потових і сальних залоз збільшується. Нігті стають тоншими. Підшкірно-жировий шар збільшується. Всі викладені дані про зміни, що відбуваються під час вагітності, вказують на їх складність і різнобічний характер. В забезпеченні правильного розвитку вагітності приймають участь всі важливі системи організму жінки. Зміни, які виникають при цьому мають пристосувальний характер, а їх правильний розвиток визначає можливість продовження роду. Контрольні запитання

1. Які ви знаєте гормони плаценти і їх вплив на організм вагітної? 2. В чому полягає дія простагландинів на репродуктивну систему? 3. Які особливості функціонування центральних залоз внутрішньої секреції під час вагітності? 4. Що таке “гестаційна домінанта”? 5. Які основні зміни в обміні речовин відбуваються у вагітних? 6. Як змінюються основні показники функціонування серцево-судинної системи в залежності терміну вагітності?

7. Що таке аутогемодилюція? 8. Які зміни відбуваються в системі згортання крові? 9. Як змінюється функція дихання під час вагітності? 10. Які зміни у сечовидільній системі створюють умови для розвитку пієлонефриту? 11. Яких змін зазнає матка під час вагітності? 12. Під дією яких гормонів відбуваються зміни в молочних залозах? 13. Що таке релаксин і яка його дія на організм вагітної? 14. Як змінюється вага жінки під час вагітності? РОЗДІЛ 6

від

ДІАГНОСТИКА ВАГІТНОСТІ СПОСТЕРЕЖЕННЯ ЗА ЇЇ ПЕРЕБІГОМ Встановлення факту вагітності не викликає великих труднощів. Вони виникають лише в перші 5-8 тижнів після настання вагітності, коли її ознаки не досить яскраво виражені. В більш пізні терміни, після правильного і повного обстеження, можливість помилки мінімальна. А в другій половині вагітності, коли визначаються достовірні ознаки, помилки в діагностиці вагітності виникають лише при неуважному обстеженні. В таких випадках питання зводиться не стільки до встановлення діагнозу – вагітність, скільки до визначення терміну та характеру вагітності (фізична чи патологічна), терміну надання дородової відпустки, стану плода, його розмірів, положення і членорозміщення в порожнині матки, дати майбутніх родів та ін. 6.1. Ознаки вагітності Ознаки вагітності – це характерні зміни в організмі вагітної жінки, які свідчать про наявність вагітності. Ці ознаки виявляються при огляді вагітної, пальпації її живота, вагінальному та дворучному дослідженні жінки, а також за допомогою додаткових методів обстеження. Усі ознаки вагітності розподіляються на сумнівні, вірогідні та достовірні. 6.1.1. Сумнівні ознаки вагітності Сумнівні ознаки вагітності з’являються на початку вагітності і обумовлені загальними змінами в організмі вагітної. До них належать: - диспепсичні розлади (слинотеча, нудота, ранкова блювання, зміна апетиту, смакові примхи); - зміна нюхових відчуттів (огида до парфумів, тютюнового диму та ін.); - функціональні зміни з боку нервової системи та психіки (подразливість, сонливість, нестійкість настрою та ін.); - пігментація шкіри на обличчі, по білій лінії живота, сосків та навколососкових кружалець. Всі ці ознаки часто зустрічаються у вагітних, але не обов’язково пов’язані з тими змінами в організмі, котрі відбуваються під впливом вагітності, що настала. 6.1.2. Вірогідні ознаки вагітності До групи вірогідних ознак вагітності відносять зміни в менструальній функції та у статевій системі: - припинення менструацій у молодої здорової жінки, котра живе статевим життям; - ціаноз слизової оболонки зовнішніх статевих органів, піхви та шийки матки; - нагрубання молочних залоз і поява в них молозива; - збільшення розмірів матки, відповідно до терміну затримки менструації; - зміна форми та консистенції матки. Величину матки, її форму та консистенцію виявляють за допомогою дворучного дослідження (рис.7). З настанням вагітності розміри матки збільшуються, що стає помітним на 5-6 тижні вагітності. Нормальна не вагітна матка має грушоподібну форму, щільна, сплющена в передньозадньому напрямі, помірно рухлива. З настанням вагітності матка набуває кулеподібної форми (5-6 тижнів), а до 7-8 тижнів вагітності стає асиметричною за рахунок вибухання одного з її кутів. Подалі з розвитком вагітності асиметрія зникає і матка знову набуває округлої форми. Запропоновано ряд ознак раннього терміну вагітності: 1. Ознака Горвіца-Гегара – тканини матки на рівні її перешийка настільки розм’якшені, що вони не відчуваються при дворучному обстеженні і пальці досліджуючої руки ніби зустрічаються між собою (рис.8). 2. Ознака Снєгирьова – під час дворучного дослідження, під впливом механічного подразнення матка стає щільнішою і зменшується в розмірі. Після припинення подразнення матка знову набирає м’якої консистенції. 3. Ознака Піскачека – в ранні строки вагітності нерідко визначається асиметрія матки, яка залежить від куполоподібного випинання правого або лівого її рога. Випинання відповідає місцю імплантації плідного яйця. 4. Губарєв і Гаус звернули увагу на легку рухомість шийки матки в ранні строки вагітності, що обумовлено значним розм’якшенням перешийка. 5. Ознака Гентера – посилений перегин матки на перед, який виникає в результаті значного розм’якшення перешийка, гребнеподібне стовщення, по середній лінії передньої поверхні тіла матки. Перераховані вірогідні ознаки вагітності не завжди свідчать про наявність вагітності і можуть бути пов’язані з іншими причинами. Так, затримка менструації може стати наслідком психогенних факторів, емоційної напруги. Збільшення розмірів та зміна форми матки можуть бути викликані зростаючою міомою матки. Тому всі вірогідні ознаки вагітності мають значення, головним чином, у своїй сукупності і досліджуються в динаміці при повторному огляді жінки, виражені тільки в ранні терміни (до 3 місяців). 6.1.3. Достовірні ознаки вагітності

Достовірні ознаки вагітності: - виявлення при пальпації частин плода у ІІ половині вагітності; - вислуховування серцевих тонів плода; - наявність рухів плода, - визначення наявності плода за допомогою медичної апаратури: дані фоно- та електрокардіографії плода, дані УЗД. Першовагітні відчувають рухи плода з 20 тижня вагітності, повторновагітні з 18 тижнів. 6.2. Біологічні методи діагностики вагітності Біологічні методи діагностики вагітності використовують у тих випадках, коли на підставі клінічних методів не можливо підтвердити, або заперечити вагітність. Гормональні (біологічні) реакції на вагітність ґрунтуються на визначенні підвищеного вмісту хоріального гонадотропіну в сечі вагітних жінок. Найпоширенішим в останні роки є імунологічний метод діагностики вагітності, котрий дозволяє в лабораторних умовах протягом 1,5-2 годин з високою достовірністю (96-98%) визначити наявність хоріального гонадотропіну у сечі. Метод ґрунтується на реакції між хоріальним гонадотропним гормоном вагітної жінки з антисироваткою. ХГЛ виділяється трофобластом, потім хоріоном, плацентою і виділяється з 7-8-го дня після запліднення, позитивна реакція на ХГЛ спостерігається також при міхуровому заносі і хоріонепітеліомі, тому ця ознака належить до ймовірних. Існують одноразові тести для швидкого та надійного визначення вагітності за наявністю ХГЛ у сечі. У склад тесту входять: аналітична пластина, склянка для збору сечі, піпетка. Для проведення аналізу треба одержати декілька мілілітрів сечі, яку збирають у будь-який час доби. Перед аналізом аналітичну пластинку дістають з герметичного пакета і наносять на неї 3 краплі сечі. У разі позитивної реакції на ХГЛ на місці, куди була нанесена сеча, колір пластини через 3 хв змінюється від рожевого до пурпурового. Існують також методи діагностики вагітності з використанням тварин. Гормональна реакція АшгеймаЦондека проводиться на мишах вагою 6-8г. Вона також направлена на виявлення хоріонічного гонадотропіну в сечі жінки в перші тижні вагітності. Сеча вагітної жінки, введена не статевозрілим мишам, викликає у цих тварин ріст матки і фолікулів яєчника. При постановці цієї реакції в сечу за схемою (по 0,2-0,4мл 6 раз протягом двох днів) вводять внутрішньом’язово мишам. Через 72 години мишей розтинають, оглядають матку і яєчники. Реакція вважається позитивною при наявності росту матки і крововиливів у порожнину збільшених фолікулів. Достовірність методу 98-99%. Аналогічну реакцію можна ставити на статевозрілих кролицях (реакція Фрідмана). Сеча вагітної при цьому вводиться у вену вуха кролиці, а зміни в матці і яєчниках визначаються через 48 годин. Гормональна реакція на жабах (Галлі-Майніні). Самці деяких жаб виділяють сперматозоїдів під впливом хоріонічного гонадотропіну, який міститься в сечі вагітної. Сечу жінки (2,5мл) вводять у спинний лімфатичний мішок жаб. Через 1-2 години з клоаки скляною піпеткою набирають рідину і досліджують її під мікроскопом. Реакція вважається позитивною, коли виявляють рухливі сперматозоїди. Достовірність 98-99%. 6.3. Акушерська термінологія Точне знання положення плода в матці, має велике значення для практичного акушерства. Воно досягається дослідженням жінки в кінці вагітності, коли є змога визначити членорозміщення плода, його положення, передлежання, позицію та вид. Членорозміщенням (habitus) - називається відношення кінцівок плода та голівки до його тулуба. При найбільш сприятливому членорозміщенні – хребет декілька зігнутий, внаслідок чого спинка вигнута на зовні, голівка зігнута, підборіддя наближене до грудної клітки. Ніжки зігнутих в кульшових і колінних суглобах, схрещенні і притиснуті до нижньої частини живота. Ручки зігнуті в ліктьових суглобах ї схрещенні на грудях. Положенням плода (situs) - називається відношення осі плода до осі (довжника) матки. Вісь плода – це лінія, що проходить через потилицю та сідниці. Можуть зустрічатись наступні варіанти положення плода: - вісь плода збігається з довжником матки – поздовжнє положення (situs longitudinalis) – спостерігається в 99% випадків; - вісь плода перетинається з довжником матки – поперечне (situs transversus) чи косе положення плода (situs obliguus). Позицією плода (positio) - називається відношення спинки плоду до лівої (І позиція, 2/3 випадків) або правої (ІІ позиція, 1/3 випадків) стінки матки. При поперечному положенні плода позиція визначається за розміщенням голівки. Вид позиції (visus) – відношення спинки плоду до передньої, чи задньої стінки матки. При передньому виді спинка плоду повернута до передньої стінки матки, при задньому виді – до задньої стінки матки. Передлежання плода (presentatio) - називається відношення найнижче розміщеної крупної частини плоду до входу в таз (головне чи тазове передлежання). Наведені дані про розміщення плода в порожнині матки зустрічаються в самих найрізноматніших співвідношеннях.

6.4. Методика обстеження вагітної Обстеження жінки під час вагітності, пологів, післяпологового періоду має свої специфічні особливості і дозволяє правильно оцінювати протікання цього складного фізіологічного процесу, а також діагностувати різноманітні ускладнення. Правильна діагностика і раціональне ведення вагітності та пологів можливе не лише із врахуванням стану жінки, але й на основі об’єктивного і детального вивчення розвитку і стану плоду. Сучасне акушерство володіє широким арсеналом додаткових методів обстеження плоду. Водночас обов’язковим компонентом обстеження вагітної жінки є застосування методів дослідження органів кровообігу, дихання, травлення, нервової та ендокринної систем, а також, за необхідністю, використання лабораторних та інших додаткових методів. 6.4.1. Опитування жінок Обстеження вагітних починається з вивчення анамнезу. Акушерський анамнез має свої особливості, відмінні від анамнестичних даних в інших клінічних дисциплінах. Він повинен висвітлювати всі питання, які хоча б опосередковано можуть стосуватися вагітності та очікуваних пологів. Для того, щоб зібрати анамнез повно, необхідно при опитуванні дотримуватися певної послідовності і вміти дати аналіз кожному отриманому факту. В анамнезі повинні відобразитися наступні питання: Паспортні дані: прізвище, ім’я, по-батькові, вік, місце роботи і професія, місце проживання. З цих свідчень велике значення має вік жінки, особливо для вагітної вперше. Найсприятливішим для перших пологів слід вважати вік між 18-25 роками; в пологах у жінок, які вперше народжують у більш ранньому віці і віком за 30 років, значно частіше трапляються різні ускладнення. Необхідно звернути увагу на професії, пов’язані зі шкідливим виробництвом (радіація, вібрація, хімічна шкідливість та ін.). Скарги: вагітні можуть пред’являти різноманітні скарги, котрі, з одного боку, можуть бути суб’єктивними ознаками вагітності (зміна смаку, нюху, нудота), з іншого – вказати на виникнення серйозних ускладнень (кров’янисті виділення, біль в животі). Нерідко скарги пов’язані з різними соматичними захворюваннями вагітної. Спадковість: необхідно з’ясувати, чи не було в сім’ї вагітної та її чоловіка таких захворювань, як психічні, венеричні, туберкульоз, новоутворення, серцево-судинні та порушення ендокринного обміну, чи не спостерігалося у родичів багатопліддя. Анамнез життя: варто уточнити особливості розвитку вагітної у дитинстві та в період статевого дозрівання, виявити перенесені захворювання та їх ускладнення. Особливої уваги заслуговують гострі та хронічні інфекційні захворювання (дитячі інфекції, туберкульоз), котрі нерідко викликають відставання у фізичному та статевому розвитку, створюючи підґрунтя для розвитку інфантилізму. Перенесений у дитинстві рахіт може призвести до деформації кісток тазу, що загрожує ускладненням процесу пологів. Уточнюються також перенесені у зрілому віці інфекційні та загально соматичні захворювання, які можуть вплинути на протікання вагітності, пологів та післяпологового періоду. Необхідно також з’ясувати умови праці і побуту, наявність шкідливих звичок (алкоголізм, куріння), алергологічний анамнез. Акушерсько-гінекологічний анамнез: Менструальна функція Необхідно детально з’ясувати, в якому віці почались менструації, встановилися одразу чи ні, тривалість, болючість, їх ритм, кількість втраченої крові (мізерні, помірні, з великою кількістю виділень), чи змінився характер менструального циклу після заміжжя, пологів, абортів, гінекологічних захворювань; дата останньої менструації. Час менархе для дівчат нині визначається віком 12-14 років. Поява перших менструацій після 15 років, тривалий період (більше 1-1,5 років) встановлення менструальних функцій, болючі менструації характерні для недорозвинутих статевих органів, гіпофункції яєчників. Порушення менструальної функції після початку статевого життя, після пологів, абортів найчастіше пов’язано із процесом запалення в жіночих статевих органах. Статева функція Належить з’ясувати, з якого віку жінка живе статевим життям, скільки років заміжжя, в якому шлюбі, чи зареєстровано шлюб, вік і здоров’я чоловіка, заходи запобігання вагітності, можливу дату зачаття. Дітородна функція Дані щодо перебігу та закінчення попередніх вагітностей мають велике практичне значення. З великою сумлінністю належить з’ясувати дати, протікання і кінець кожної вагітності, пологів абортів (ускладнення, перенесені операції і допомога в пологах, маса тіла дитини при народженні та її наступний розвиток), післяродового і післяабортного періодів, характер лактації. Відмітити дату першого ворушіння плода. Оцінка отриманих даних має велике значення для прогнозу нинішньої вагітності й нерідко надає можливість попередити можливі ускладнення протягом даної вагітності та пологів. Секреторна функція З’ясовують наявність білей, їх характер, причину, лікування, що проводиться. Патологічні виділення із статевих шляхів вказують на запалювальні захворювання статевих органів, захворювання шийки матки та ін.

Гінекологічні захворювання Важливо з’ясувати чим, коли і як довго хворіла жінка, яке проводилось лікування, кінець захворювання, наявність гінекологічних операцій. Ці дані використовуються також для прогнозу можливих ускладнень і заходів їхнього попередження. Перебіг нинішньої вагітності Належить приділити особливу увагу перебігу вагітності в першому, другому і третьому триместрах. Необхідно встановити дату першого звертання жінки до лікаря та строк вагітності при першому зверненні, вихідний рівень артеріального тиску, гемоглобіну, ваги, показники аналізу сечі. Відмітити регулярність відвідувань жіночої консультації, динаміку артеріального тиску, ваги, аналізів крові, сечі, виявити захворювання, перенесені протягом нинішньої вагітності, ускладнення (загроза невиношування, анемія та ін.). Особливу увагу у третьому триместрі належить звернути на виявлення симптомів пізнього гестозу (набряки, гіпертензія, альбумінурія); відмітити загальний приріст ваги протягом вагітності, з’ясувати лікувальнопрофілактичні заходи, проведені в жіночій консультації (фізіопсихопрофілактична підготовка до родів, підготовка молочних залоз, заняття в школі материнства та ін.), вказати дату надання допологової відпустки, передбачувальний строк пологів за даними жіночої консультації. 6.4.2. Об’єктивне дослідження Необхідним етапом об’єктивного дослідження жінки під час вагітності, пологів та післяпологового періоду повинно бути вивчення стану основних органів і систем, результатом якого є повне відображення загального соматичного стану жінки. Огляд вагітної проводиться за певною схемою.

1. Відповідність загального вигляду вагітної її вікові дані (дитячі риси у дорослої жінки свідчать про інфантилізм).

2. Зріст. Якщо зріст жінки малий (менше ніж 145см), у неї може бути вузький таз; якщо великий (180 і більше) - широкий таз або таз чоловічої форми.

3. Будова тіла. Неправильна будова тіла, викривлення хребта та гомілок, стовщення реберних хрящів, квадратна голова, неоднакова довжина нижніх кінцівок, анкілоз суглобів та інші зміни скелета свідчать про перенесений у дитинстві рахіт або кістково-суглобний туберкульоз. У таких випадках можливі деформації таза та його звуження, що веде до ускладнення під час пологів.

4. Угодованість. Ожиріння або виснаження свідчать про порушення обміну речовин. 5. Шкіра. Пігментація шкіри обличчя, білої лінії живота, шкіри довкола сосків і

наявність свіжих рубців вагітності на животі та стегнах - сумнівні ознаки вагітності. Набряки на нижніх кінцівках, обличчі та інших частинах тіла вказують на наявність токсикозу вагітних, захворювання серця або нирок. Блідість шкіри та слизових оболонок, ціаноз губ, жовтяничність шкіри та склер є ознаками важких захворювань (кровотечі, захворювання печінки, серця тощо).

6. Живіт. Форма живота вагітної має важливе діагностичне значення. Різко збільшений живіт купястої формибуває при багатоводді; відвислий або загострений догори живіт властивий для вузького таза. Витягнутий пупок спостерігається при вагітності ранніх термінів, згладжений - коли вагітність досягає 8 місяців, вигнутий - при терміні вагітності 9 місяців.

7. Стан

молочних залоз. Розвиток молочних залоз, форма сосків (вигнуті, плоскі, втягнуті), рубці вагітності, виділення із сосків (сумнівна ознака вагітності), наявність рубців після перенесеного маститу. Важливим питанням, що визначає перебіг і результати пологів, є оцінка форми і розмірів малого тазу, який є одним з компонентів пологового акту. Як відомо, розміри малого тазу не доступні для безпосереднього обміру, тому про форму і розміри його роблять висновки опосередковано за розмірами великого тазу. В положенні стоячи необхідно звернути увагу на характер попереково-крижового ромбу (ромб Міхаеліса). Будова ромбу відображає особливості будови малого тазу жінки. Верхня точка ромбу відповідає надкрижовій ямці – заглибленню під остистим відростком п’ятого поперекового хребця, нижня – верхівці крижів (місце відходження сідничних м’язів). З боків ромб обмежений точками, котрі відповідають задньоверхнім остям клубових кісток. Довжина ромбу (вертикальний розмір) в середньому дорівнює 11см, поперечник – 10см. Чим довершеніший таз тим більше форма ромбу наближена до квадрата. При зміні форми розмірів таза змінюється форма і розміри попереково-крижового ромбу (ромбу Міхаеліса), що є одним з діагностичних критеріїв оцінки стану пологових шляхів. За допомогою акушерського тазоміра вимірюють розміри великого тазу (розділ 10). Певне клінічне значення має обмір виходу таза, який здійснюється в положенні жінки на спині з притиснутими до живота ногами. Прямий розмір виходу вимірюється звичайним тазоміром – ґудзики тазоміра встановлюються зовні на нижній край симфізу та на верхівку куприка. Для визначення розміру виходу необхідно при обмірі величини відняти 2см (на товщину м’яких тканин). Поперечник виходу (відстань між внутрішньою поверхнею сідничних

бугрів) вимірюють спеціальним тазоміром або сантиметровою стрічкою, при цьому до знайденої величини із врахуванням товщини м’яких тканин додають 2см. Найбільше значення при вимірах розмірів тазу має оцінка істинної кон’югати, найважливішого розміру малого тазу. Саме з боку прямого розміру входу в малий таз голівка плоду зустрічає першу і найбільшу перепону при проходженні по родовому каналу. Опосередковане визначення істинної кон’югати проводиться по величині зовнішньої кон’югати, при вимірюванні діагональної кон’югати, яка визначається в процесі виконання вагінального дослідження, при вимірюванні вертикального розміру ромба Міхаеліса. Найточніше розміри малого тазу та, перш за все, величина істинної кон’югати, можуть бути визначені за допомогою рентгенографії та ультразвукового дослідження. Для визначення терміну вагітності і величини плоду сантиметровою стрічкою на рівні пупка вимірюють обвід живота і по середній лінії висоту стояння дна матки над верхнім краєм симфізу. Основним методом зовнішнього акушерського дослідження є пальпація живота, котра дозволяє оцінити стан передньої черевної стінки, розміри, форму, тонус матки, положення і розміри плоду, кількість навколоплідних вод. При проведенні пальпації плоду в матці використовують чотири способи зовнішнього акушерського дослідження (прийоми Леопольда) (рис.9). Перший прийом дає можливість скласти враження про величину матки, рівень стояння її дна, і частину плоду, розташовану в її дні – при цьому поверхні долонь обох рук розташовуються на матці охоплюючи її дно, пальці звернені один до одного. Другий прийом дозволяє визначити в який бік звернені спинка і дрібні частини плоду (тобто положення і позицію плоду) – руки розташовуються по боках матки, обережно пальпуючи плід на рівні пупка. Третій прийом ставить за мету визначити характер передлеглої частини та її відношення до входу в малий таз – права рука охоплює над лоном передлеглу частину таким чином, що великий палець розташовується з одного її боку, а чотири інших – з іншого. При передлежанні голівка вдається пальпувати крупну частину округлої форми щільної консистенції. Четвертий прийом – можна не тільки уточнити характер передлеглої частини, але і визначити рівень її стояння відносно входу і відносно площин малого тазу. Лікар стає обличчям до ніг вагітної, руки розташовані на бокових поверхнях матки трохи вище симфізу і обережно просуває їх у глиб між головкою та боковими відділами входу в таз. Для оцінки стану плоду використовується метод аускультації. Аускультація проводиться за допомогою акушерського стетоскопа, котрий має широкий розтруб. Серцеві тони плоду ясні і ритмічні, мають нормальну частоту 120-140 уд/хв Місце найкращого вислуховування серцевих тонів залежить від позиції, виду і передлежання плода (рис.10). При головному передлежанні серцеві тони вислуховуються нижче пупка праворуч або ліворуч відповідно до позиції, при тазовому передлежанні – вище пупка. При оцінці серцевої діяльності плоду враховується не лише частота, але і звучність тонів і їх ритмічність. Сучасна ультразвукова діагностична апаратура дозволяє дати посилене звукове відтворення серцевих тонів. З цією метою може бути використаний вітчизняний апарат “Малюк”. При аускультації нерідко можна вислухати шум судин пуповини і плаценти, ритм яких синхронний з частотою пульсу вагітної. Найважливішим діагностичним методом обстеження вагітної є внутрішнє акушерське дослідження. Вагінальне дослідження в І триместрі є одним з основних методів діагностики вагітності. Спочатку оглядають зовнішні статеві органи, промежину і ділянку задньопрохідного отвору, звертають увагу на висоту промежини (в нормі 4-5см), ступінь змикання статевої щілини, наявність патологічних змін (варикозне розширення вен, гнійнички, рубці та ін.). Потім пальцями лівої руки розтуляють малі статеві губу і оглядають вхід у піхву при цьому звертають увагу на забарвлення слизової (гіперемія, ціаноз), стан уретри, вивідних протоків великих вестибулярних залоз, залишків дівочої пліви. Обов’язковим компонентом вагінального дослідження є огляд піхви і шийки в дзеркалах, при якому оцінюється стан слизової піхви і шийки матки, характер виділень з цервікального каналу і вмісту піхви. Пальцями правої руки, введеними у піхву, визначають його довжину і ширину, стан стінок (набрякання, складчастість, еластичність), потім обстежують шийку матки, визначають її довжину, консистенцію, положення, стан зовнішнього вічка, досліджують вагінальні склепіння, їх виразність, болючість, після чого переходять до дворучного дослідження. За допомогою пальців внутрішньої і зовнішньої рук визначають положення, величину, форму, консистенцію, рухливість та болючість матки, виявляючи при цьому ряд характерних для вагітності ознак. Далі визначають стан придатків матки, тазової клітковини і зв’язок матки. При вагінальному дослідженні обстежують також усі доступні для пальпації внутрішні поверхні малого тазу (внутрішню поверхню лонної дуги, крижову впадину, сідничні ості, крижовокуприкове зчленування). При внутрішньому дослідженні малого тазу можна виявити патологічні кісткові утворення (екзостози), зміни форми крижів, отримати уявлення про місткість малого тазу в цілому. Закінчують дослідження вимірюванням діагональної кон’югати – відстані від найбільш виразної точки мису до нижнього краю симфізу. Для цього кінець середнього пальця правої руки, що знаходиться у піхві, притискають до мису, і на вказівному пальці відмічають зовнішньою рукою те місце, яке прилягає до нижнього краю симфізу. Пальці виводять з піхви і тазоміром вимірюють відстань між відміченою точкою і кінчиком середнього пальця. В нормі діагональна кон’югата дорівнює 12,5-13см. Віднявши від розмірів діагональної кон’югати 1,5-2см, визначають розмір істинної кон’югати.

Вагінальне дослідження в ІІ і ІІІ триместрах вагітності проводиться тільки в умовах стаціонару, при дотриманні правил асептики і антисептики. При вагінальному дослідженні в кінці вагітності, крім вказаного вище, необхідно з’ясувати ступінь готовності пологових шляхів до пологів, а також оцінити передлеглу частину плоду. Ступінь підготовленості родових шляхів оцінюється “зрілістю” шийки матки, критеріями якої є довжина її, консистенція, розташування в порожнині малого тазу та стан зовнішнього вічка і цервікального каналу. Терміном “незріла” шийка матки позначається стан при якому ознаки готовності до пологів мало виражені або відсутні. При цьому довжина шийки матки досягає 4 і більше сантиметрів, консистенція її щільна, зовнішнє вічко закрите, шийка матки відхилена до заду. “Зріла” шийка вкорочена до 1-2см, м’якої консистенції, зовнішнє вічко у народжуючих вперше вільно пропускає палець, у народжуючих повторно для досліджуючого пальця цервікальний канал прохідний по всій довжині, вісь шийки розташовується по провідній вісі тазу. Через піхвові склепіння вдається пальпувати передлеглу частину, за консистенцією якої можна встановити передлежання плоду. Намагаючись досліджуючим пальцем відштовхнути голівку, можна уточнити її розташування – притиснута до входу в малий таз, рухлива над входом в малий таз. За такої акушерської патології, як передлежання плаценти, при внутрішньому дослідженні можна визначити своєрідну тістуватість у вагінальному склепінні та підвищену судинну пульсацію. 6.5. Діагностика терміну вагітності Вагітність у жінки триває в середньому 280 діб, тобто 40 тижнів. Для визначення терміну вагітності використовують різноманітні показники: - дата останньої менструації; - строк овуляції; - дані перших відвідин лікаря; - перше ворушіння плоду; - об’єктивні дані про величину матки і плоду. Кожен з цих показників має нерівноцінне значення і тільки спільна їх оцінка дає можливість правильно визначити термін вагітності. 1. По менструації термін вагітності вираховується за часом, який минув з першого дня останньої менструації. Визначається він орієнтовано, оскільки в перший тиждень циклу вагітність настати не може, адже ще не відбулося дозрівання яйцеклітини. 2. Більш правильним є встановлення терміну вагітності по овуляції – для цього до першого дня останньої менструації додають 10-14 днів, необхідних для дозрівання яйцеклітини і овуляції, після чого підраховують термін вагітності. 3. Одним з найважливіших показників для встановлення терміну вагітності є дані першого відвідання лікаря, якщо воно стосується раннього терміну вагітності (до 12 тижнів). При вагінальному дослідженні жінки по величині матки в ранні терміни вагітності можна доволі точно з похибкою 1-2 тижні визначити термін вагітності і від даних першої явки вирахувати термін даної вагітності. 4. При визначенні терміну вагітності враховується дата першого ворушіння плоду, яке жінка, вагітна вперше, відчуває в 20 тижнів, а вагітна повторно раніше – 18 тижнів. Ворушіння плоду – ознака доволі суб’єктивна, нерідко вагітні приймають перистальтику кишечнику за рух плоду, тому ця ознака повинна враховуватись як допоміжна. 5. Для встановлення терміну вагітності велике значення мають дані об’єктивного дослідження – визначення величини матки, об’єму живота, розмірів плоду. В перші місяці термін вагітності встановлюється за величиною матки, що визначається при вагінальному дослідженні. Найбільш ранній термін, коли можна діагностувати вагітність на основі визначення розмірів матки становить 5 тижнів: - ІІ акушерських місяці (8 тижнів) величина матки відповідає розміру гусячого яйця; - ІІІ акушерських місяці (12 тижнів) досягає голівки новонародженого і дно її перебуває на рівні верхнього краю лонної дуги. Починаючи з IV місяця вагітності дно матки пальпується через черевну стінку і про строк вагітності судять за висотою стояння дна матки над лоном (рис.11). - IV акушерських місяці (16 тижнів) дно матки розташовується на чотири поперечних пальці вище симфізу (6-7см). - V акушерських місяців (20 тижнів) дно матки на два поперечних пальці нижче пупка (12-14см). - VI акушерських місяці (24 тижні) дно матки на рівні пупка (20-24см). - VII акушерських місяця (28 тижнів) дно матки розташовується на 2-3 пальці вище пупка (24-28см). - VIII акушерських місяця (32 тижні) дно матки визначається посередині між пупком та мечоподібним відрізком (28-30см). Пупок починає згладжуватись. Живіт на рівні пупка – 80-85см. - IX акушерських місяців (36 тижнів) дно матки піднімається до мечоподібного відростку (32-34см) – це найвищий рівень стояння дна вагітної матки. Обвід живота в середньому 90см. Пупок згладжений. - X акушерських місяців (40 тижнів) дно матки опускається до рівня, який було відмічено у VIII акушерських місяців, тобто до середини відстані між пупком і мечоподібним відростком (28-30см). Пупок

випинається. Обвід живота 95-98см, голівка опускається, у першовагітних притискується до входу в таз або стоїть малим сегментом у вході в таз. При однаковому рівні стояння дна матки VII i X місяці вагітності розрізняються за обводом живота (при VIII місяцях обвід живота 80-85см, при X місяцях – 95-98см), за положенням голівки (при VIII місяцях – високо над входом у таз балотує, при X місяцях опущена, у першовагітних фіксована у вході в таз), за станом пупка (при VIII місяцях – згладжування, при X місяцях – випинання). 6.6. Ведення вагітної у жіночій консультації При першому відвідуванні жінки жіночої консультації по причині вагітності, та при бажанні зберегти її, необхідно провести повне клінічне та лабораторне обстеження. Всі дані опитування жінки, а також поради та призначення повинні заноситися у “індивідуальну карту вагітної та роділлі” (форма ІІІ-у) під час кожного відвідування жіночої консультації та скріплюються підписом лікаря. Особлива увага повинна бути приділена вагітним груп високого ризику (ускладнення вагітності, екстрагенітальні захворювання та інші фактори ризику). В “індивідуальній карті вагітної та роділлі” складається індивідуальний план нагляду за вагітною з використанням сучасних методів обстеження стану матері та плоду. Вагітних, що віднесені до групи високого ризику, необхідно направляти на пологи в спеціалізовані пологові будинки (відділення). При першому визначенні терміну вагітності необхідно узгодити його з терміном, передбачуваним самою жінкою. В разі розбіжності, питання про термін вагітності вирішується лікарняно-консультативною комісією. З кожною жінкою проводиться бесіда про необхідність регулярного відвідування лікаря жіночої консультації та виконання всіх поряд і призначень. При фізіологічному перебігу вагітності здорова жінка повинна бути оглянута лікарем під час усієї вагітності 14-15 разів. Після першого огляду вагітна приходить на повторний огляд через 7-10 днів з результатом лабораторного обстеження, висновком терапевта, стоматолога та інших спеціалістів. Терапевт повинен оглянути вагітну два рази (при першій явці та в 30 тижнів вагітності), стоматолог – один раз при першій явці, у подальшому – по показанням, інші спеціалісти – по показанням. У подальшому в першу половину вагітності жінка відвідує лікаря один раз на місяць, після 20 тижнів вагітності – 2 рази на місяць, після 30 тижнів – 3-4 рази на місяць. Лабораторне обстеження: - клінічний аналіз крові 2-3 рази (при першому відвідуванні, при терміні 22 і 30 тижнів вагітності); - група крові та резус-фактор (при резус негативній належності – обстеження чоловіка на групову та резус належність); - аналіз крові на реакцію Вассермана, ВІЛ – 2 рази (при першому відвідуванні і в 30 тижнів вагітності); - по показанням обстеження на токсоплазмоз; клінічний аналіз сечі (при кожному відвідуванні); - бактеріоскопічне обстеження виділень піхви (гонококи, трихомонади, грибки). Під час вагітності проводяться лікувально-оздоровчі заходи, які включають у себе гігієнічні заходи, режим праці та відпочинку, фізіо-психопрофілактичну підготовку до пологів, ультрафіолетове опромінення тіла вагітної, вітамінізація, носіння бандажа та ін. З метою інформації акушерського стаціонару про стан здоров’я жінки та особливостях перебігу вагітності, лікар жіночої консультації видає на руки кожній вагітній (при терміні вагітності 30 тижнів) “обмінну карту пологового будинку, пологового відділення лікарні” (форма 113-у). Видача дородової відпустки Для визначення терміну допологової відпустки особливо важливе значення має звернення вагітної до жіночої консультації невдовзі після припинення менструацій з метою встановлення раннього терміну вагітності. Велику допомогу у визначенні терміну вагітності надають показники ультразвукової фетометрії, такі, як біпарієнтальний розмір голівки, середній діаметр живота, довжина стегнової кістки, окружність голівки і окружність живота, та ін. Лікарняний листок за вагітністю і пологами видається на 126 календарних днів, з 30 тижнів вагітності (70 днів до пологів і 56 днів після пологів). У випадках ускладнення пологів, або народження двох і більше дітей видається додатковий лікарняний листок на 14 календарних днів. При пологах, які настали до 30 тижнів вагітності, і при народжені живої дитини, лікарняний листок за вагітністю і пологами видається на 140 календарних днів, а у випадку смерті дитини при таких пологах лікарняний листок видається на 70 календарних днів. Визначення дати пологів Визначити точну дату пологів в кожному окремому випадку вагітності практично не можливо. Її визначають орієнтовно. Настання вагітності не завжди співпадає з датою статевих зносин, точна дата запліднення залишається невідомою. Але користуючись анамнестичними та об’єктивними даними, з досить великою долею вірогідності визначають термін пологів у кожної вагітної. Орієнтований термін пологів встановлюють наступним чином:

1. По даті останньої менструації: до першого дня останньої менструації додають 280 днів і отримують дату орієнтовного терміну пологів; щоб швидше встановити цей термін, Негеле запропонував простіший метод: від першого дня останньої менструації відняти назад три місяці і додати 7 днів. 2. По даті першого ворушіння плода: до дати першого ворушіння плода у народжуючих вперше 20 тижнів; у народжуючих повторно – 22 тижні. 3. По терміну вагітності, діагностованому під час першого відвідування жіночої консультації; помилка буде мінімальною, якщо жінка звернулася до лікаря в перші 12 тижнів вагітності. 4. По даних ультразвукового обстеження. 5. По даті надання дородової відпустки, яка розпочинається з 30 тижнів вагітності. До цієї дати додають 10 тижнів. Для швидкого і точного підрахунку терміну вагітності, по даті останньої менструації і по першому ворушінню плода, випускають спеціальні акушерські календарі. Таким чином, термін очікуваних пологів буде визначений досить вірно, якщо всі отримані дані не будуть заперечливими, а доповнюватимуть один одного. Але і в такій ситуації можливі помилки, так як всі обчислення проводяться виходячи з того, що вагітність триває 280 днів або 40 тижнів. Акушерський досвід показує, що дострокові роди можуть відбутись в більш широких межах часу (від 38 до 42 тижнів), що підвищує вірогідність помилки при визначенні терміну пологів. Контрольні запитання

1. Ознаки вагітності. 2. Назвіть біологічні методи діагностики вагітності. 3. Що називається членорозміщенням, положенням, позицією, передлежанням плода та видом позиції. 4. Назвіть схему обстеження вагітної. 5. Правила визначення розмірів тазу. 6. Актуальність методу зовнішнього і внутрішнього акушерського дослідження. 7. Визначення терміну вагітності. 8. Принципи ведення вагітної у жіночій консультації. 9. Видача дородової відпустки. 10. Визначення дати пологів. РОЗДІЛ 7 СУЧАСНІ МЕТОДИ ДІАГНОСТИКИ СТАНУ ПЛОДА 1. Ультразвукове дослідження Ультразвуком називаються пружні коливання хвилі з частотою, що перевищує 20кГц. Ультразвукові хвилі мають здатність відбиватися від межі середовищ з різкими акустичними властивостями. Вважається, що ультразвукове дослідження під час вагітності не має негативного впливу на плід. При неускладненому перебігу вагітності УЗД проводиться три рази: в 12-13 тижнів, в 15-17 та 22-24 тижня. Ультразвукове обстеження дає можливість пренатально діагностувати вади розвитку плоду, патологію з боку центральної нервової системи (гідроцефалія, мікроцефалія, аненцефалія, енцефалоцея, spina bifida), серцеволегеневої системи (вроджені вади серця, кісти грудної клітки, плевральний випіт), шлунково-кишкового тракту (асцит, діафрагмальна крижа, атрезія дванадцятипалої кишки та ін.), нирок (полікістоз, гідронефрозгідроуретер, агенезія нирок), провести фетометрію (вимірюють біпарієтальний розмір голівки, довжину стегна, окружність живота, грудної клітки), реєструвати частоту серцевих скорочень та дихальних рухів, діагностувати багатопліддя, патологічний розвиток вагітності, визначити товщину, локалізацію, ступінь зрілості плаценти, встановити її передлежання або відшарування - кількість навколоплідних вод. Під контролем ультразвуку проводять такі інвазивні маніпуляції, як амніоцентез, біопсія ворсин хоріону, кордоцентез, внутрішньоутробна трансфузія, дренування кістозних утворів. Запровадження в акушерській практиці ульразвукової діагностики, яка дозволила вимірювати кровообіг в магістральних судинах плоду, зробило можливим здійснити функціональну оцінку кровообігу в плодовій частині плаценти (доплерометрія). Ці дослідження дозволяють прогнозувати розвиток синдрому затримки розвитку плоду. За допомогою УЗД можливо оцінити розвиток плаценти (ступінь зрілості), яка має велике значення у розвитку плода. По класифікації Гранума розрізняють 4 ступеня зрілості плаценти: 0 ступінь – однорідна тканина, добре окреслена, рівна хоріональна пластинка, базальна частина не виділяється; І ступінь – хоріональна

пластинка хвиляста та у паренхімі з’являються невеликі розсіяні ехопозитивні включення; ІІ ступінь – наявність заглибин хоріональної пластинки, що не доходить до базальної пластинки ехопозитивних включень; ІІІ ступінь – наявність у хоріональній пластинці заглибин, які доходять до базальної мембрани, в паренхімі – щільник (ехопозитивних) включень, що іноді дають акустичну тінь. У фізіологічних умовах кожному терміну вагітності властивий свій ступінь зрілості плаценти: 0 ступінь характерний для терміну вагітності до 30 тижнів; І ступінь – від 31 до 36тижнів; ІІ ступінь – від 33 до 38 тижнів; ІІІ ступінь – від 37 до 42 тижнів вагітності. Будь-яке відхилення від фізіологічного процесу дозрівання плаценти вважається хронічним порушенням стану плоду. 2. Біофізичний профіль плода Біофізичний профіль плода – це комплексна оцінка стану плода за даними нестресового тесту (НСТ) за допомогою УЗД. НСТ – є одним з основних методів антенатальної оцінки функціонального стану плоду. В основі тесту лежить природна функціональна реакція серцевої діяльності плоду у відповідь на його рухи, пов’язані з міокардіальним рефлексом. Біофізичний профіль плоду включає п’ять параметрів, позитивний результат кожного з яких оцінюється за 2-бальноюсистемою: - дихальні рухи (нормою вважається наявність не менше одного епізоду дихальних рухів тривалістю 30 с протягом 30 хв); - рухи плоду (не менше трьох одночасних рухів кінцівок і тулубу впродовж 30 хв); - тонус плоду (за 30 хв не менше одного епізоду рухів плоду кінцівками із згинального положення в розгинальне і швидке повернення в попередній стан); - НСТ – збільшення частоти серцевого ритму тривалістю 15 с і більше, за 10-20 хв спостереження у відповідь на рухи плоду; - кількість амніотичної рідини – у двох взаємно перпендикулярних проекціях повинен визначитися стовпчик навколоплідних вод не менше 2см. Прогностична цінність біофізичного профілю плоду велика в оцінці функціонального стану внутрішньоутробного плоду, особливо при таких станах, як гостра чи хронічна гіпоксія, передчасне відходження навколоплідних вод, розвиток хоріонамніоніту та ін. 3. Оцінка стану серцевої діяльності плоду Для оцінки серцевої діяльності плоду в наш час широко використовують електрокардіографію, кардіотокографію. Фоноелектрокардіографія плоду – поєднання електрокардіографії, що відбиває електричні процеси у серці, із фонокардіографією, яка реєструє звукові явища. Це дозволяє визначити частоту і ритм серцевих скорочень, дати характеристику шлункового комплексу QRS і окремих серцевих тонів, виявити додаткові звукові феномени (розщеплення, роздвоєння тонів, шуми -систолічний та діастолічний) і провести фазовий аналіз серцевої діяльності, який відбиває функцію міокарда. Кардіотокографія (КТГ) – це синхронний запис серцебиття плоду і скорочень матки. Проводиться за допомогою приладу кардіотокографа. Цей метод дає можливість оцінити характер серцевої діяльності плоду, його рухову активність та скоротливу здатність матки. Існує два методи реєстрації фізіологічних показників: зовнішній (непрямий) моніторинг, під час якого ультразвуковий датчик прилаштовують на передній черевній стінці вагітної в ділянці найкращого прослуховування серцебиття плоду, і внутрішній (прямий), що проводиться в пологах після розвитку плодового міхура, коли один електрод вводять у піхву або фіксують до доступної частини плоду, а другий прикріпляють до черевної стінки. Скорочення матки можуть реєструвати також за допомогою зовнішньої гістерографії. В антенатальному періоді запис проводять 40-60 хв, щоб уникнути помилок в інтерпретації характеру КТГ. У пологах рекомендують проводити запис КТГ на початку , в середині і кінці першого періоду. Іноді проводять більш тривалий моніторінг. Фішер (Fisher) і співавтори розробили 10-бальну шкалу, за якою оцінюється серцева діяльність плоду за такими параметрами: 1) базальна частота; 2) амплітуда осциляцій; 3) частота осциляцій; 4) акцелерації ; 5) децелерації. Сума балів вказує на наявність або відсутність ознак порушень серцевої діяльності плоду: 8-10 балів розцінюється як норма, 5-7 балів – як передпатологічний стан, який вказує на необхідність подальшого ретельного спостереження за плодом, 4 бали і менше – як патологічний. ПАРАМЕТРИ КТГ Базальний ритм (уд/хв) Варібельність: амплітуда (уд/хв)

Шкала оцінки КТГ (за Fisher і співав. 1976) БАЛИ 0 1 100-119 чи 161-180 < 100 чи >180 <3

3-5 чи > 25

2 120-160 6-12

частота за 1 хв Акцелерації за 30 хв Децелерації за 30 хв

<3 0 dip II, тяжкі, dip III, атипові dip III

3-6 Періодичні, 1-4 спородичні Легкі dip III, середнього ступеня тяжкості dip III

>6 5 і більше спородичних 0, dip I, dip 0

1. Базальна частота (базальний ритм) – середнє значення частоти серцевих скорочень (ЧСС) плоду в проміжку між переймами, не враховуючи акцелерацій і децелерацій. В нормі базальна частота серцебиття складає 120-160 уд/хв Тахікардією називають базальний ритм вище 160 уд/хв, брадикардією – нижче 120 уд/хв 2. Варіабельність ЧСС характеризується частотою та амплітудою миттєвих осциляцій. Амплітуду осциляцій визначають за величиною відхилень від базального ритму і в нормі вона складає від 6 до 25 за хвилину (ундулюючий тип кривої). Зниження амплітуди до 3-5 за хвилину (низько ундулюючий), зростання більше 25 за хвилину (сальтаторний тип) відносять до помірних змін, а амплітуду нижчу за 3 на хвилину (німий тип) кваліфікують як виражені зміни серцевої діяльності плоду. Частота осциляцій визначається або за кількістю нульових перекреслень кривої ЧСС за хвилину, або за кількістю піків ЧСС за хвилину. Нормальна частота осциляцій складає 7-12 ударів за хвилину, помірне її зниження відмічають при частоті 3-6 за хвилину, а виражене – при 0-2 за хвилину. 3. Акцелераціями називають підвищення ЧСС з амплітудою більшу за 15 на хвилину і тривалістю більше 15с (всі акцелерації, параметри яких менше вказаних, повинні бути віднесені до осциляцій). Періодичні акцелерації виникають на початку пологів і пов’язані зі скороченнями матки, спородичні – найчастіше зумовлені руховою активністю плоду. По формі акцелерації бувають варіабельними, що свідчить про благополучний стан плоду і уніформними, реєстрація яких вказує на помірну гіпоксію плоду. Зниження частоти акцелерації і тим більше їх відсутність є негативною прогностичною ознакою. 4. Децелераціями називають сповільнення ЧСС з амплітудою більшу за 15 на хвилину і тривалістю більше 15с. Для їхньої характеристики враховують час від початку перейми до виникнення децелерацій, тривалість і амплітуду. Dір 0 (пікоподібні децелерації) виникають у відповідь на скорочення матки, рідше – спородично. Dip I – ранні децелерації, виникають періодично у відповідь на перейми і супроводжуються швидким падінням і відновленням ЧСС. Dip II – пізні децелерації, з’являються у зв’язку з переймою, але зі значним запізненням, на 30-60с і більше. Поява їх свідчить про порушення матково-плацентарно-плодового кровотоку і прогресуючу гіпоксію плоду. Dip III – варіабельні децелерації характеризуються постійною зміною амплітуди, тривалості і часом запізнення. Вони зумовлені стисненням пуповини. При фізіологічному перебігу вагітності для діагностики стану плода достатньо при КТГ врахувати наявність акцелерацій ЧСС, обумовлених рухами плоду (нестресовий тест – НСТ). За результатами проведення НСТ реактивний (нормальний, негативний) тест зустрічається у 80-99,5% жінок і є достовірним показником сприятливого стану плода і прогнозу для новонародженого. У вагітних високого перинатального ризику для виявлення ранніх ознак порушення стану плода, його реактивності, компенсаторних і резервних можливостей в процесі КТГ застосовують функціональні проби. Термічна проба заключається в вивченні серцевої діяльності плода після термічної дії (холоду чи тепла) на шкіру вагітної. В нормі при проведенні холодової проби (міхур із льодом), спостерігається зменшення ЧСС на 8-10 уд/хв Проба з затримкою дихання на видиху – приводить до збільшення ЧСС плода на 8-10уд/хв Кисневий тест – оснований на виявленні серцебиття і рухів плода після вдихання вагітною кисню. Уповільнення серцебиття плода та зменшення його рухливої активності у відповідь на вдихання кисню свідчить про зниження компенсаторних можливостей плода та порушення його стану. Проба з фізичним навантаженням сприяє збільшенню серцевих скорочень плода на 10-15 уд/хв Звукова стимуляція плода через передню черевну стінку матері частотою 2000-3000Гц, терміном 5с та силою 80-110ДБ призводить до відповідної реакції по типу акцелерації ЧСС при нормальному стані плода. При гіпоксії відповідна реакція ЧСС плода на звуковий подразник – відсутня. Збільшення частоти серцебиття при акустичній стимуляції пов’язане із зростанням рухливої активності плода. При порушенні стану плода реакції, при виконанні вказаних функціональних проб, відрізняються від нормальних або зовсім відсутні. Атропінова проба. Через 4-10хв після внутрішньовенного введення 0,0015-0,002г атропіну сульфату в 10мл 5% розчину глюкози ЧСС плода в нормі збільшується в середньому на 20-30 уд/хв При порушенні стану плода прискорення серцебиття плода відбувається пізніше (через 20-30хв). Стресовий тест (СТ). Найбільш інформативним та фізіологічним є СТ зі стимуляцією скорочень матки, що дозволяє моделювати вплив матки на плід, який він відчуватиме у процесі пологів. СТ використовують при проведенні КТГ, головним чином, в антенатальному періоді. Термін проведення СТ – 35-40 тижнів вагітності.

Маткові скорочення визивають двома способами: внутрішньовенною введення вагітній окситоцину (окситоциновий тест) або викликанням рефлексу з боку молочної залози (мамарний тест). Мамарна стимуляція більш показана в амбулаторних умовах як та, що практично не викликає гіперстимуляції матки. 4. Визначення ступеня зрілості легень плода Визначення зрілості легень недоношеного плоду показане у випадках вирішення питання про розродження шляхом кесарського розтину при недоношеній вагітності або про пролонгування вагітності при передчасному розриві плодових оболонок (ПРПО) в ІІІ триместрі і необхідності проведення профілактики синдрому дихальних розладів (СДР) плоду. В навколоплідних водах присутні фосфоліпіди, які потрапляють туди із легень плоду. Переважно це сфінгомієлін і лецитин, співвідношення яких до 32 тижнів вагітності становить 1:1. По мірі дозрівання легень збільшується кількість лецитину. Відношення лецитин : сфінгомієлін більше 2 вказує на зрілість плода. Біохімічні методи визначення фосфоліпідів складні, тому у навколоплідних водах при недоношеній вагітності їх вміст визначається кількісними експрес-методами: а) пінний етаноловий тест за Клеменсом (1972); Методика тесту Клеменса МАТЕРІАЛ І ДІЯ Амніотична рідина, мл Ізотонічний розчин хлориду натрію, мл Етиловий спирт 95% (етанол), мл Струс, с Пауза, хв Повторний струс, с Експозиція (час до читання результатів), хв Результат (утворення повного кільця стабільних пухирців піни): негативний сумнівний позитивний

НОМЕР ПРОБІРКИ 1 1 0,25 1 15 5 15 15

2 0,75 0,5 1 15 5 15 15

3 0,5 0,8 1 15 5 15 15

4 0,2

+ + +

+ +

+

+

1 15 5 5 15

б) визначення оптичної щильності навколоплідної рідини методом спектрофотометрії за довжиною хвилі 650 мм/мк. Навколоплідні води (5-6мл) попередньо центрифугують із швидкістю 2000 об/хв на протязі 10 хв Потім проводять спектрофотометрію центрифугату. При оптичній щильності навколоплідної рідини 0,15 і вище та коефіцієнті Л:С рівному 2, легені плоду зрілі; при оптичній густині 0,05-0,15 і Л:С менше 2 легені недостатньо зрілі; якщо оптична густина навколоплідної води менша за 0,05, Л:С менше 1,3 – легені плоду незрілі. Для контролю при спектрофотометрії використовується дистильована вода; в) визначення амніокріта. Навколоплідні води набирають у капіляр для визначення ШОЕ, центрифугують на протязі 3 хв при 200 об/хв, вимірюють висоту осаду. При його висоті понад 1,1%, від загальної висоти стовбчика рідини легення плоду вважаються зрілими, менше 0,9% – незрілими, 0,9-1,1% -розцінюється як межовий стан; г) визначення тромбопластичної активності навколоплідної води 1мл навколоплідної води змішують з 1,5мл крові із вени вагітної і розміщують у водяній бані при 37 0 С. Час згортання крові, який не перевищує 110с свідчить при зрілість легень плоду, 110-120с – про межовий стан легень, більше 120с – про їх незрілість; д) підрахування “оранжевих” клітин До 1мл навколоплідної води додають 1мл 0,1% водяного розчину сульфату нильського синього, покривають теплим покровним склом та рахують кількість “оранжевих” клітин. Про незрілість плоду свідчить кількість таких клітин менша за 10%, 10-20% розглядаються як проміжна зона. Щоб судити про зрілість легень плоду належить паралельно ставити 3-4 реакції, а також проводити УЗД (ультразвукове дослідження) плоду. 5. Інвазивні методи діагностики стану плода та навколоплідних вод Кардоцентез – це пункція судин пуповини плоду, Аналіз крові, отриманий у такій спосіб, дає можливість виявити спадкову патологію, обмінні порушення, хвороби крові, інфікування, гіпоксію плоду. Фетоскопія – це метод прямої візуалізації плоду і внутрішньоматкового середовища. Проводиться у 15-18 тижнів вагітності під контролем УЗД. Ендоскоп, введений в амніотичну порожнину (через передню черевну стінку або заднє склепіння), дає можливість оглянути частини плоду, провести забір крові, біопсію шкіри плоду.

Амніоскопія – інструментальний метод дослідження нижнього полюсу плідного яйця за допомогою амніоскопу. Умовою для проведення амніоскопії є прохідність каналу шийки матки для тубуса мінімального діаметра. Дане обстеження допомагає встановити стан плодового міхура (цілий чи відсутній); наявність судинного малюнка на оболонках, кількість навколоплідних вод, їх забарвлення (світлі, опалесціюючі, меконіальні, жовті, коричневі); ступінь відшарування оболонок нижнього полюсу плодового міхура, передлеглу частину плоду (голівка, сідниці); петлі пуповини і м’які частини плоду. Найбільше діагностичне значення має забарвлення новколоплідних вод: для переношеної вагітності характерне зелене забарвлення, для резус-конфлікту – жовте, при внутрішньоутробній гіпоксії плоду – води меконіальні, при антенатальній загибелі плода – темно-коричневі. Виражений судинний малюнок зазвичай свідчить про низьке розміщення плаценти. Амніоцентез – це аспірація навколоплідних вод за допомогою тонкої голки. Залежно від місця пункції розрізняють трансабдомінальний і трансвагінальний амніоцентез. Проводиться він під контролем УЗД у 12-18 тижнів вагітності. Завдяки цитологічному, біохімічному, ендокринологічному, генетичному та імунологічному дослідженням амніотичної рідини можна виявити хромосомні аномалії і вади розвитку плоду, порушення метаболізму – обміну амінокислот, ліпідів, вуглеводів і мукополісахаридів, резус-ізоімунізацію, визначити ступінь зрілості легень плоду. Трансцервікальна біопсія ворсин хоріона проводиться для діагностики генетичної патології в І триместрі вагітності під контролем УЗД. Завдяки методу можна вивчити гемоглобінопатії (наприклад, серповидно-клітинну анемію і в -таласемію), діагностувати хвороби обміну плоду, виявити хромосомні його аномалії. Контрольні запитання

1. Які сучасні методи дослідження використовуються для оцінки стану внутрішньоутробного плоду? 2. В які терміни вагітності обов’язково проводиться УЗД плоду? 3. Перерахуйте параметри, що досліджуються при визначенні біофізичного профілю плоду. 4. Що являє собою кардіотокографічний метод дослідження стану плоду? 5. Які функціональні проби проводять для оцінки стану плоду? 6. З якою метою визначають ступінь зрілості легень плоду? 7. Наведіть методи оцінки ступеню зрілості легень плоду. 8. Опишіть інвазивні методи діагностики стану плоду та навколоплідних вод. РОЗДІЛ 8 ГІГІЄНА ТА ДІЄТЕТІКА ВАГІТНИХ Зміни, які спостерігаються в організмі жінки при нормальному перебігу вагітності, є фізіологічними. Вони є наслідком пристосування організму до нових умов існування, спричинених розвитком внутрішньоутробного плода. Вагітність, як правило, позитивно впливає на організм жінки, сприяє його розвиткові. Вагітність сприяє також лікуванню залишкових явищ запальних процесів статевих органів, що виникли до запліднення. Усі органи жінки під час вагітності функціонують нормально, але з підвищеним навантаженням. Це пов’язано з дедалі більшими потребами плода, який росте. Вагітність, як фізіологічний процес, при правильному способі життя переноситься легко. У разі неправильного харчування, негігієнічного утримання тіля, перевтоми та інших несприятливих умов зовнішнього середовища функції організму вагітної порушуються, в зв’язку з чим виникають різні ускладнення. Тому під час вагітності треба особливо старанно дотримувати вимог гігієни, які сприяють збереженню і зміцненню здоров’я жінки, правильному розвиткові плода, перебігові пологів і післяпологового періоду, підготовці організму жінки до годування дитини груддю. Загальний режим вагітної Якщо до вагітності спосіб життя жінки був правильний, то вагітність не потребує внесення особливих корекцій. При нормальному перебігу вагітності жінка виконує звичну роботу. Помірна фізична і розумова праця сприятливо впливає на організм вагітної, зокрема на нервову, серцево-судинну, кровотворну, дихальну та інші системи організму, поліпшує обмін речовин. Бездіяльність, тривале лежання або сидіння зумовлюють схильність до ожиріння, запору, ослаблення м’язової системи і до слабкості родових сил. Проте під час вагітності слід уникати різких рухів, піднімання важких предметів і перевтоми. Законодавством заборонено нічна праця жінок з моменту встановлення вагітності і понадурочні роботи з 4-го місяця вагітності, а також фізична праця, пов’язана з підніманням і переміщенням значної ваги, дією високої температури і хімічних речовин, які можуть негативно вплинути на організм. Вагітним забороняють шити на ножній машинці, їздити на велосипеді та інших видах транспорту, які спричиняють струс тіла, займатися тими видами спорту, які зумовлюють перевтому та супроводяться стрибками й різкими рухами.

У вільний від роботи час вагітна повинна робити прогулянки. Тривале перебування на свіжому повітрі сприяє також посиленню окисних процесів, підвищенню обміну речовин, а також надходженню потрібної кількості кисню до плода. Істотне значення для перебігу вагітності має сон. Вагітним треба спати не менше 8 годин на добу. Статеві зносини під час вагітності мають бути обмежені. Статеве життя у перші 2-3 місяці вагітності не рекомендується тим, у кого є схильність до звичних викиднів, а також при першій вагітності. Зміни збудливості і кровонаповнення матки, які виникають при статевих зносинах, можуть сприяти перериванню вагітності. Забороняються статеві зносини протягом останніх 2 місяців вагітності, позаяк під час них може бути занесена патогенна мікрофлора в статеві шляхи жінки. Вагітним забороняється палити, бо нікотин токсично діє на організм самої вагітної і плода. Вагітну треба оберігати від інфекційних захворювань, які становлять особливу небезпеку для організму матері і плода, від стикання з хворими на гноячкові захворювання і з гнійними процесами. Особливо на прикінці вагітності. Під час вагітності треба особливо старанно стежити за шкірою. Посилення видільної функції шкіри полегшує роботу нирок, які під час вагітності функціонують з великим навантаженням. Це пов’язано з необхідністю виводити продукти обміну речовин не лише матері але й плода. Вагітним рекомендується митися під душем, уникаючи перегрівання тіла. Купання у ванні в останні місяці вагітності небажане, оскільки забруднена вода, яка містить патогенні організми, може проникнути у піхву. Здоровим вагітним корисні повітряні й сонячні ванни. Тривалість повітряних ванн 10-15хв., температура повітря 20-22°С. Їх можна приймати у кімнаті або на вільному повітрі (влітку) у місцях, захищених од вітру й сонця. Сонячні ванни призначають з урахуванням стану нервової, серцево-судинної та інших систем. Осінньозимові пори замість сонячних ванн застосовують ультрафіолетове опромінювання. Водні процедури поєднують із гігієнічною гімнастикою, сонячними та повітряними ваннами. Вагітна двічі на добу повинна мити зовнішні статеві органи теплою водою з милом. Попередньо треба старанно вимити руки. Підмиватися слід над біде або тазом (навпочинки), висхідним душем або поливаючи воду з глечика. До обов’язкових гігієнічних процедур потрібно віднести гоління волосся у підпахвинах і щоденне миття їх теплою водою, бо грибок, який може вегетувати в покровах впадини, є збудником у новонароджених молочниці, а у матерів – ідентичного захворювання сосків. Гігієнічні спринцювання під час вагітності робити не слід. У разі кольпіту або цервіциту призначають спеціальне лікування. Підготовка молочних залоз до лактації Вона об’єднує обмивання щодня молочні залози і соски водою кімнатної температури з милом, а потім обтирання їх рушником. Якщо соски плоскі або втягнуті, слід робити масаж: добре вимитими руками сосок змазують вазеліном, обережно захоплюють вказівним і великим пальцями та відтягують назовні. Процедуру виконують протягом 3-4хв. 2-3 рази на добу. Ліфчики повинні бути зручними, не стискувати грудну клітку. Разом із тим молочні залози мають бути трохи підняті, щоб не виникло застійних явищ. Одяг вагітна повинна носити бажанно бавовняний, чистий, зручний і вільний. Необхідно запобігати стисненню грудної клітки і живота, особливо в другій половині вагітності. Вагітна повинна носити зручне, без підборів або на низькому підборі взуття. Взуття на високих підборах посилює напруження м’язів спини і нижніх кінцівок. У другу половину вагітності рекомендують носити бандаж, особливо тим, у кого повторна вагітність. Харчування вагітних Харчування під час вагітності має виняткове значення для збереження здоров’я жінки і розвитку плода. Режим харчування вагітних грунтується на врахуванні фізіологічних змін, що відбуваються в цей період у організмі жінки, потреб організму матері і плода в білках, вуглеводах, солях і вітамінах. У першу половину вагітності особлива дієта не потрібна. Жінка харчується звичайною їжею, в якій є основні поживні речовини. У перші місяці вагітності дозволяють гострі й солоні страви (оселедець, ікра, квашена капуста, солоні огірки та ін.), якщо виникає потреба в них. Звичайно смак нормалізується на 3-4 місяці вагітності. У другу половину вагітності плід швидко росте, посилюється функціональне навантаження на органи вагітної. Тому до складання дієти вагітних потрібно підходити по-іншому. Білки вводять у кількості 100-200г на добу. З продуктів, що містять повноцінні білки, слід надавати перевагу молочнокислим продуктам (кефір, сир, кисле молоко), молоко (близько 1л). Рекомендують також яйця, сичужний сир. Деякі сорти м’яса (100-120г на добу), рибу (150-250г на добу). У другу половину вагітностічастину м’яса замінюють сиром. М’ясо дозволяється 3-4 рази на тиждень (наприкінці вагітності рідше). У цей період обмежують кількість м’ясних супів і бульйонів, яєць, сиру. Кількість вуглеводів становить близько 500г на добу, при надмірній масі тіла вагітної – 300-400г. Рекомендують фрукти, ягоди, овочі, а також хліб (краще грубого помолу – джерело клітковини і вітамінів групи В). Жири вводять у кількості 100-110г, переважно у вигляді вершкового масла, сметани та олії (соняшникова, сойова, кукурудзяна).

Кількість води обмежують до 1-1,2л (сюди вводять також чай, киселі, компоти, молоко). Всього рідини (разом із овочами та іншими продуктами) вводять до 2л. У останні тижнівагітності кількість рідини обмежують до 0,7-0,8л на добу. Кількість кухонної солі обмежують, особливо у другій половині вагітності (до 5-8г на добу). Під час вагітності зростає потреба у вітамінах. Недостатнє споживання вітамінів під час вагітності може спричинити порушення розвитку плода, викидень, передчасні пологи. Тому вагітним треба рекомендувати продукти, які містять найважливіші для життєдіяльності організму вітаміни. Ретинол (вітамін А) – вітамін росту. У разі недостачі його в їжі сповільнюється ріст молодого організму, знижується його опірність, розвиваються захворювання очей (ксерофтальмія, куряча сліпота) печінки, кишок. Добрим джерелом ретинолу є печінка і нирки тварин, а також молоко, яйця, вершкове масло, морква, шпинат. При потребі можна призначити вагітним ретинолу ацетат у драже (по 2-4 на добу) або в краплях (по 1-2 краплі 2 рази на добу). Тіамін (вітамін В1) бере участь у регуляції обміну речовин, сприяє перебігу процесів обміну в нервовій системі. Недостача цього вітаміну призводить до тяжкого захворювання нервової системи, атрофії м’язів і паралічу рук та ніч. На тіамін багаті пивні дріжджі, печінка, нирки, зернові та бобові культури. Тіамін є також у чорному хлібі. Добова доза тіаміну становить 10-20мг. Рібофлавін (вітамін В2) сприяє росту. При недостачі його затримується ріст, розвиваються захворювання очей, шкіри та слизових оболонок. Його багато в дріжджах, печінці, нирках, м’ясі, яйцях, молочних продуктах. Добова потреба в рибофламіні дорівнює 2мг. Нікотинова кислота (вітамін РР) входить до складу ферментних систем, бере участь у обміні речовин. Вітаміна РР багато в дріжджах, м’ясі, печінці, зернах, пшениці. Добова потреба 15мг. Аскорбінова кислота (вітамін С) необхідна для нормального перебігу вагітності. Недостача її призводить до розвитку цинги, у вагітних настає викидень (або передчасні пологи). Багато аскорбінової кислоти в овочах, ягодах, плодах, а найбільше – в ягодах шипшини, смородини, нестиглих горіхах. Під час вагітності потреба в цьому вітаміні значно збільшується, тому вагітна повинна споживати його 200-400мг на добу. Взимку і навесні рекомендують призначити вагітним готові препарати аскорбінової кислоти. Токоферола ацетат (вітамін Е). При недостачі цього вітаміну в організмі порушуються функції статевих залоз, овуляція і процес запліднення. Під час вагітності гіповітаміноз Е призводить до загибелі плода і до викидня. Вітамін Е міститься в зародковій частині зерен пшениці і кукурудзи, яйцях, печінці, сойовій олії та деяких продуктах тваринного походження. Вітамін Е разом з іншими речовинами застосовують для лікування мимовільних викиднів і безплідності. Вітамін D – протирахітичний. Він бере участь у регуляції кальцієвого і фосфорного обміну, запобігає розвитку рахіту у плода. Вітаміну D багато в м’ясі жирної риби, печінці, ікрі, вершковому маслі. Вагітним рекомендується чотириразове харчування: перший сніданок повинен містити 25-30% харчового раціону; другий сніданок – 10-15%, обід – 40-50%, вечеря – 15-20%. Зміни гормонального фону під час вагітності з переважним впливом прогестерону призводять до гіпотонії кишечника жінок, що проявляється в запорах. При цьому рекомендується на ніч споживати кефір (200 мл), а натщесерце – сирі овочі та фрукти, а після цього снідати через 20-30 хв В крайньому випадку можливе застосування клізм. Під час вагітності необхідні регулярні заняття лікувальною фізкультурою, яка підвищує фізичні можливості організму жінки, створює відчуття бадьорості, покращує настрій, сон, апетит, і тим самим сприяє повноцінному розвитку плода. Призначення особливих вправ при нормальному перебігу вагітності корисне тим жінкам, які ведуть малорухливий спосіб життя. У виборі вправ звертається увага на ті, які розвивають діафрагмальне дихання, закріплюють м’язи живота і промежини, тобто тих, які активно приймають участь в пологовому акті. Протипоказаннями до заняття фізкультурою є: гострі захворювання серцево-судинної системи з порушенням кровообігу, туберкульоз легень у фазі загострення, а також при ускладненні плевритом, всі гострі запальні захворювання, хвороби нирок і сечового міхура, токсикози вагітності, кровотеча під час вагітності, звичний викидень. Треба пам’ятати, що навіть добре треновані спортсменки при заняттях фізкультурою під час вагітності повинні бути обережними. Фізичні вправи являють собою складову частину загальної фізіопрофілактичної підготовки вагітних до родів, яка проводиться в третьому триместрі вагітності лікарями жіночої консультації. Контрольні питання

1. Поняття про загальний режим вагітної. 2. Значення для вагітної сну, водних та повітряних процедур. 3. Гігієнічні процедури під час вагітності. 4. Підготовка молочних залоз до лактації. 5. Вимоги до одягу та взуття вагітної.

6. Режим харчування вагітних жінок. 7. Потреба в білках, вуглеводах, жирах та воді під час вагітності. 8. Потреба у вітамінах під час вагітності. 9. Основні вітаміни, та їх потреба для вагітної жінки. 10. В чому необхідність призначення фізичних вправ під час вагітності. РОЗДІЛ 9 АСЕПТИКА ТА АНТИСЕПТИКА В АКУШЕРСТВІ Асептика – система профілактичних заходів, спрямованих проти можливості попадання мікроорганізмів у рану, тканини, органи, порожнини тіла хворого при хірургічних операціях, перев’язках, ендоскопії та інших лікувальних та діагностичних маніпуляціях. Асептика включає: – стерилізацію інструментів, матеріалів, приборів та інше; – спеціальну обробку рук хірурга; – дотримання особливих правил роботи при виконанні операцій; – здійснення спеціальних санітарно-гігієнічних та організаційних заходів в лікувальних закладах. Засновники асептики Бергман та Шимельбуш, а у Росії – Суботин, Д’яконов. У 1890р. на Х Міжнародному конгресі лікарів у Берліні Бергманом був вперше проголошений основний закон асептики: “Все, що приходить в доторкування з раною повинно бути вільне від бактерій”. У сучасній асептиці застосовуються фізичні фактори і хімічні речовини. Операційну білизну, халати, ватні кульки, серветки, гумові рукавички стерилізують в автоклаві. У сухожаровій шафі стерилізують інструменти. Миски для миття рук обпалюються. Металеві петлі для забору матеріалу пропалюються над вогнем. Проте одна асептика не в змозі забезпечити профілактику нагноєння ран. Необхідне комплексне застосування асептики і антисептики. Антисептика – це комплекс лікувально-профілактичних заходів, направлених на знищення мікробів у рані, патологічному утворенні або організмі в цілому. Багато лікарів ще в минулому прийшли до висновку про необхідність знезараження рани. З цією метою застосовували припікання розпеченим залізом, киплячим маслом, використовували оцет, мазі (Гіппократ, Уєльс, Ібн-Сіна). Основи антисептики в акушерстві були закладені австралійським вченим І.Ф.Земмельвейсом (1818-1865). У 1846р. він висловив припущення, що післяпологові ускладнення є наслідком занесення в родові шляхи “розкладенного тваринноорганічного матеріалу” забрудненими руками чи інструментами. Для профілактики “гарячкових” захворювань (так у ті часи називали післяпологові запальні захворювання) у 1843 році О.В.Холмс, а в 1847 році І.Земмельвейс запропонували для знезараження рук акушерів використовувати розчин хлорного вапна. Завдяки цьому заходу різко знизилась смертність породіль. Виникнення самого терміну “антисептика” і розвиток метода антисептики багато в чому пов’язані з ім’ям Луї Пастера, який в 1863 році довів, що процеси гниття і бродіння обумовлені попаданням і життєдіяльністю мікроорганізмів. І.Лістер переніс ідею Л.Пастера в хірургію і дав наукове обгрунтування нагноєнню ран, пояснюючи його попаданням і розвитком бактерій в рані. У теперішній час антисептика розвинулась у важливий напрямок науки і є невід’ємною частиною хірургічного методу лікування. Виділяють такі види антисептики: механічна, фізична, хімічна, біологічна і змішана. Однією з найважливіших складових частин попередження і лікування ранової інфекції є механічне видалення пошкоджених і інфікованих тканин. Первинна хірургічна обробка рани – це один з видів механічної антисептики, що застосовується найбільш часто. До фізичної антисептики слід віднести застосування гігроскопічної пов’язки, гіпертонічних розчинів з їх високим осмотичним тиском, дію світла, сухого тепла, ультразвука, ультрафіолетових промінів та інших фізичних факторів. Хімічна антисептика – застосування різних хімічних речовин, які володіють бактерицидною або бактеріостатичною дією. Біологічна антисептика – це велика група препаратів, які діють безпосередньо на мікробну клітину або її токсини, чи через макроорганізм. Сюди відносяться: 1. Антибіотики. 2. Бактеріофаги. 3. Антитоксини. Слід відмітити, що більшість видів антисептики по їх дії на мікробну флору важко звести до одного механізму. Крім того, для підвищення ефективності антимікробної дії широко використовується кілька видів антисептики – так звана змішана антисептика.

Антисептичні речовини повинні відповідати основним вимогам: бути не шкідливими для організму і знищувати мікроби. Найчастіше в акушерстві застосовують препарати: – йод – спиртовий розчин 2-5-10%; – етиловий спирт – 96-70-50%; – калія перманганат – водний розчин 1:6000-1:8000; – фурацилін – водний розчин 1:5000-1:2000; – хлоргексидина биглюконат 0,5-1,0-5% розчин; – перекис водню – 3-6% розчин; – хлорамін – 0,5-1% розчин; – діоцид – водний розчин 1:5000; – трійний розчин. Під час вагітності, пологів і в післяпологовий період часто виникає ризик щодо розвитку запальних і септичних захворювань. Це зумовлено пошкодженням під час пологів шийки матки, піхви, промежини і проникненням у них інфекції, а також зниженням імунобіологічної реактивності організму під час вагітності і в післяпологовий період. Найчастіше збудниками інфекційних захворювань у породіль і новонароджених є стафілококи, диплокок, грамнегативні мікроби (протей, кишкова паличка, клебсієла), рідше – хламідії, гарднерели, неспоротворні анаероби. Засоби профілактики септичної інфекції під час пологів Перед оглядом жінки і після нього лікар та акушерка миють руки туалетним милом двічі, висушують їх стерильною серветкою. При наявності інфекції роділлю направляють в обсерваційне родильне відділення. Кожна роділля, прийнята в пологовий будинок, підлягає ретельній санітарній обробці, після чого одягає чисту білизну і направляється в передпологову палату, де їй в першому періоді пологів через кожні 4-6 годин проводять туалет зовнішніх статевих органів слабким дезинфікуючим розчином (калію перманганату 1:6000, фурациліну 1:5000). Обмивання виконується за допомогою стерильної вати, захопленої корцангом. Туалет проводиться в такій послідовності: спочатку обмивають лобок, потім зовнішні статеві органи, внутрішні поверхні стегон, сідниці, промежину і задній прохід. Перед піхвовим дослідженням зовнішні статеві органи жінки після туалету обробляють 1% розчином йодонату. На початку періоду вигнання роділлю переводять у пологовий зал, змінюють сорочку, одягають стерильні бахіли, на стіл підстилають стерильне простирадло. Проводять туалет зовнішніх статевих органів, висушують ватними кульками, а потім обробляють їх двічі 1% розчином йодонату. Для надання допомоги жінці під час народження дитини, лікар і акушерка перед одяганням стерильного халата, обробляють руки, як для хірургічної операції таким чином: миють їх щіткою з милом під проточною водою одну хвилину, висушують стерильною серветкою, занурюють в емальований таз із первомуром на хвилину, після чого висушують серветкою та одягають стерильні гумові рукавички. Замість первомура обробку рук можна проводити тампоном із 0,5% розчином хлоргексидина 5 хвилин, або тампоном з 1% розчином дегмина (дегмицида) двічі по 3 хвилини. Для збереження відповідного санітарно-гігієнічного режиму в акушерських стаціонарах як основи профілактики запальних захворювань треба неухильно виконувати низку вимог до утримання пологового будинку, медичного персоналу, вагітних і породіль. Вимоги до утримання пологового будинку Відділення пологового будинку розташовують так, щоб пацієнтка не поверталась вдруге через вже пройдені приміщення, а послідовно переходила вперед, починаючи від вестибюля і закінчуючи кімнатою для виписки. Для проведення комплексних санітарно-протиепідемічних заходів існують інструкції, затверджені Міністерством охорони здоров’я. Згідно з ними, відповідність за організацію протиепідемічних заходів у пологових будинках покладається на головного лікаря, завідуючих відділеннями, старших акушерок (медсестер). Завідуючі відділеннями проводять заняття з лікарями, середнім і молодшим медичним персоналом з вивчення інструкцій не менше 2 разів на рік, після чого слухачі складають залік. Кожен день у приймальному відділенні виконують прибирання із використанням дезинфекційних засобів і двічі – вологим способом. Перед оглядом вагітної і після нього лікар і акушерка миють руки туалетним милом і витирають стерильною серветкою. У разі потреби руки знезаражують (після маніпуляції, огляду породіллі, яку переводять у обсерваційне відділення) дезінфікуючими розчинами (0,5% розчин хлоргексидину біглюконату на 70% розчині етилового спирту; 1% розчин йодопірону, 0,5% розчин хлораміну). Після прийому кожної пацієнтки клейонку, кушетку, стільці, фартухи дезінфікують. Правила утримання передпологових палат Вологе прибирання проводиться двічі на добу, дезінфекція – раз на добу. Ліжко, судно й підставка для нього повинні мати єдиний маркірувальний номер. Після кожного використання судно промивають проточною водою і знезаражують. Після переводу вагітної в пологовий зал її білизну забирають у бак з поліетиленовим мішком і виносять у підсобне приміщення. Треба ретельно стежити за циклічністю заповнення палат (кожна

палата повинна бути вільною протягом 2-3 діб). За цей час палату старанно прибирають, дезінфікують і провітрюють. Лише після цього знову переводять туди жінок. Правила утримання пологового залу Прибирання з використанням дезінфікуючих засобів для миття підлоги, кранів, раковин, столів, ліжок проводять раз на добу, а потім обробляють зал бактерицидними лампами і провітрюють. Не менше одного разу на 3 доби проводять остаточне прибирання, знезаражуючи приміщення і всі об’єкти, що містяться в ньому. Якщо є два зали, дотримуються принципу циклічності їх використання. Акушерка перед прийомом пологів миє руки як для хірургічної операції, надягає стерильний халат, маску, шапочку, гумові рукавички. Новонародженого приймають у знезаражений зігрітий лоток. Для первинної обробки новонародженого використовують стерильний індивідуальний комплект. Після пологів лотки для прийому новонароджених, наркозні маски, балони для відсмоктування слизу, столи для сповивання, ваги миють гарячою водою з милом і знезаражують. Білизну і перев’язний матеріал збирають у бак з клейончатим мішком, а потім викидають у миску, яку після використання дезінфікують разом із баком. Правила утримання післяпологового фізіологічного відділення Палати заповнюють циклічно відповідно до палат дитячого відділення протягом не більше як 3 доби. Постільна білизна і сорочки міняються перші три дні після пологів щоденно, а потім по мірі забруднення, підкладні пелюшки – не менш 2 разів на день. Використану білизну збирають і сортують в окремих приміщеннях. Білизну пологових відділень перуть на пральні окремо. Не можна припускати контакт чистої та брудної білизни. Індивідуальні судна після кожного використання миють проточною водою і дезінфікують 1% розчином хлораміна 2 години. Вологе прибирання в палатах проводять двічі на добу з використанням дезінфікуючих засобів і провітрюванням палат. Після виписки чи переводу породіллі в обсерваційне відділення в приміщенні проводять остаточну дезінфекцію. Білизну обробляють у камері для дезінфекції. Потім палату кварцюють і провітрюють. Правила утримання відділення для новонароджених Палати заповнюють циклічно протягом 3 діб. Дитячі ліжечка ставлять не ближче як 0,5м одне від одного. Палати тричі на добу прибирають вологим способом, потім кварцюють і провітрюють – під час годування дітей. При догляді за новонародженими користуються тільки стерильною білизною (пелюшки, сорочечки, кофточки). Знезаражують інструментарій, балончики, катетери, трубочки, піпетки тощо. Після виписки дітей постіль і всі речі, якими користувались при догляді за ними, обробляють у камері для дезінфекції. Кімнату для виписки обладнують за межами дитячого відділення. Після виписки кімнату дезінфікують і провітрюють. Правила утримання обсерваційного відділення Палати прибирають тричі на добу, причому раз із викиристанням 0,5% мийного розчину; після 3- і 5-го годування дітей – дезінфікуючим розчином з обов’язковим кварцюванням. Раз на тиждень проводять генеральне прибирання, а після виписки породіль – заключну дезінфекцію. При переході в обсерваційне відділення медичний персонал міняє халат, надіває бахіли. Стерилізація інструментів та предметів догляду Обробка інструментів Інструменти очищають від крові і бруду. Шприци, голки, інструментарій, гумові вироби (катетери тощо) після перевірки і сортування занурюють у спеціальні ванни з миючим розчином (перекисом водню і будь-яким пральним порошком у співвідношенні 1:1). У підігрітий до 50°С мийний розчин шприци занурюють на 15хв., а потім миють за допомогою ватних тампонів, промивають проточною водою під краном. Після цього їх кип’ятять у дистильованій воді протягом 5хв. Катетери, зонди та інші системи промивають водою при температурі 40-50°С протягом 1хв., потім на 15хв. Занурюють у 0,5% розчин перекису водню з мийними засобами температури 40-50°С. Друге промивання здійснюють при температурі 50-60°С протягом 1хв. Після цього інструменти кип’ятять у дистильованій воді 5хв. Обробка гумових рукавичок Використані рукавички після промивання сушать, перевіряють, чи вони цілі, посипають тальком і вкладають у бікс. Потім стерилізують повітряним методом при температурі 80-90°С протягом 15-30хв. Для стерилізації сухоповітряним способом використовують спеціальний папір (крафт-папір), паровим – бікси. До стерилізаційного матеріалу прикріплюють бірки, на яких вказують дату стерилізації та прізвище особи, що її проводить. Стерилізація перев’язного матеріалу Її здійснюють в автоклаві у біксах. Бажано матеріал для роділь і новонароджених стерилізувати в різних біксах. У біксі для роділь мають бути 1-2 комплекти білизни і матеріал для приймання пологів: сорочки, панчохи, 2-4 підкладні пелюшки, марлеві серветки, 2-3 бинти, дерев’яні палички з намотаною ватою. Крім того, в бікс кладуть все необхідне для акушерки: халат, косинка або шапочка, марлеві маски. У біксі для новонародженого повинно бути: 2-4 пелюшки, кілька серветок, ватні кульки, палички з ватою, очні піпетки, марлева тесьма для перев’язування пуповини.

Перев’язний матеріал і білизну беруть із біксів стерильним карцангом. Якщо частина матеріалу залишається невикористаною, то бікс знову стерилізують. Шовк, лавсан, кетгут, аптеки відпускають в стерильних ампулах. Стерилізація предметів для догляду Щітки для миття рук і мочалки для жінок стерилізують кип’ятінням у стерилізаторі або в алюмінієвій кастрюлі протягом 10хв. Зберігають у сухій закритій посудині. Беруть щітки чи мочалки корцангом або великим пінцетом, які зберігаються в банці з дезінфікуючим розчином. Банку і корцанг щодня кип’ятять, а розчин міняють. Термометри зберігають у скляній банці з дезінфікуючим розчином, на дно якої кладуть марлю або вату. Перед користуванням термометри протирають стерильним ватним тампоном. Гумові й скляні предмети (рукавички, накладки для сосків, молоковідсоси, очні піпетки тощо) стерилізують у автоклаві або кип’ятять. Зберігають сухими в стерильній посудині. Вимоги до особистої гігієни персоналу пологового будинку Встановлено, що часто інфекцію передає вагітним медичний персонал пологового будинку. Тому йому слід додержувати правил особистої гігієни як на роботі, так і вдома. Весь персонал повинен бути на диспансерному спостереженні для своєчасного виявлення захворювань верхніх дихальних шляхів, шкіри, зубів тощо. При виявленні цих захворювань персонал не допускається до роботи. Перед початком роботи медичні працівники одягають чистий санодяг. Кожному працівникові виділяють індивідуальну двосекційну шафу для збереження особистих речей. У пологовому залі і палатах новонароджених персонал працює у масках. Під час епідемії грипу масками користуються у всіх відділеннях. Перед роботою акушерок, медсестер і санітарок оглядає черговий лікар. Хворих до роботи не допускають. Увесь персонал, який заступає на чергування, має прийняти душ. Халати чергового персоналу мають бути чистими, випрасуваними, із зав’язками ззаду. Шапочка чи косинка повинна повністю прикривати волосся на голові. Маска має бути чистою, добре випрасуваною. Її роблять із 4-6 шарів марлі. Руки медичного персоналу повинні бути чистими, їх шкіра без подряпин, саден, ран, нігті – коротко зрізаними. На роботі треба знімати обручки, персні, браслети тощо. Миття рук Перед операціями, прийняттям пологів, маніпуляціями треба мити руки. В акушерській практиці найчастіше користуються такими препаратами: С-4, хлоргексидину біглюконат (гібітан), дегмін, дегміцид, йодопірон-йодофор. Перед обробкою запропонованими антисептичними засобами руки миють проточною водою щіткою (С-4 миють без щітки) з милом протягом 1хв. Після цього руки насухо витирають стерильною серветкою. С-4 (первомур) готують із перекису водню і мурашиної кислоти, які змішують у скляному посуді. Посуд занурюють у холодну воду на 1-1,5 години. Одержаний розчин зберігають у скляному посуді з герметичною пробкою в прохолодному місці. Розчин придатний лише протягом доби, тому готують його в день операції. Для обробки рук використовують 2,4% розчин первомуру. Обробляють руки протягом 1хв., занурюючи їх у емальовану миску з 2,4%розчином первомуру. Після чого їх витирають стерильною серветкою і надягають стерильні рукавички. Для приготування розчину користуються спеціальною таблицею, де вказано співвідношення інгредієнтів. Хлоргексидину біглюконат (гібітан) випускається у вигляді 20% розчину. Для одержання потрібного для дезінфекції засобу препарат розводять у 70% етиловому спирті в співвідношенні 1:40. Для обробки рук використовують 0,5% спиртовий розчин препарату. Дегмін – тверда воскоподібна речовина, яка добре розчиняється у воді. Дегміцид містить 30% дегміну. Дегмін і дегміцид використовують для обробки рук у вигляді 1% розчину. Йодопірон-йодофор – суміш полівінілпіролідону з калію йодидом. Містить 6-8% активного йоду. Для обробки рук використовують 0,1% розчин (за активним йодом), яким протягом 4хв. миють руки в емальованій мисці, після чого витирають стерильною марлевою серветкою. Для обробки операційного поля і родових шляхів використовують йодонат, йодопірон, хлоргексидину біглюконат (гібітан) або 5% розчин спиртовий. В пологовому будинку необхідно систематично проводити бактеріологічне обстеження інструментів, повітря, білизни та предметів догляду за породіллями та новонародженими. У профілактиці септичних ускладнень дуже важливу роль грає робота з санітарного освічення вагітних і породіль. Після маніпуляцій, які ведуть до забруднення рук або після огляду інфікованих жінок, руки лікаря та акушерки знезаражують тампоном з одним із дезінфікуючих засобів: 0,5% розчином хлоргексидина, 0,5% розчином хлораміна, 1% розчином йодотрона. Особиста гігієна медичних працівників пологових будинків Медичні працівники пологових будинків зобов’язані дотримуватися усіх правил асептики і антисептики, а також правил особистої гігієни. До роботи допускаються лише здорові люди, які пройшли загальне медичне обстеження та двічі на рік – бактеріологічне обстеження на патогенний стафілокок з носа. Носії патогенної мікрофлори підлягають санації. При підвищенні температури тіла, анґіні, гнійничкових

ураженнях шкіри, контакті з інфекційними хворими працівники пологового будинку не допускаються до прийому пологів і обслуговуванню новонароджених. При наявності на руках ран, гнійників, екземи робота в пологовому будинку забороняється. Перед початком роботи черговий персонал повинен прийняти гігієнічний душ і одягти чистий спеціальний одяг, а потім свіжий халат і шапочку, яка повністю прикриває волосся. При роботі в пологовому, операційному блоці і палатах новонароджених обов’язковим є носіння марлевих масок, які закривають рот і ніс. Санітарний розпорядок пологового будинку Дуже важливим принципом роботи пологового будинку є циклічність заповнення передпологових палат, родзалів, післяродових палат та палат відділення новонароджених. Це необхідно для попередження виникнення ланцюга в розповсюдженні можливої інфекції від пацієнтів, які перебувають у відділенні якийсь проміжок часу. Приміщення пологового будинку повинні бути завжди чистими. Не рідше 1-2 разів на рік необхідно проводити ремонт. Кожні 7 днів всі приміщення пологового будинку підлягають ретельній санітарній обробці по типу заключної дезінфекції. Вологе прибирання повинно проводитися не рідше трьох разів на день, з них 1 – із дезінфікуючими засобами: хлорамін 1%, хлоргексидин 1%, перекис водню 3%. Після цього вмикають бактерицидні лампи на 30 хвилин і провітрюють приміщення. В пологовому залі та операційній вологе прибирання і дезінфекція проводяться 3 рази на день та після кожних пологів і операції. Дезінфекції підлягають устаткування та предмети догляду за роділлей та новонародженим (лотки, клейонки, маски та ін.). Велике значення в профілактиці розповсюдження інфекції має своєчасна ізоляція породіль, що захворіли. В пологовому будинку необхідно систематично проводити бактеріологічне обстеження інструментів, повітря, білизни та предметів догляду за породіллями і новонародженими. У профілактиці септичних ускладнень дуже важливу роль грає робота з санітарного освічення вагітних і породіль. Контрольні запитання 1. Що таке асептика і чим досягається її дотримання? 2. Що таке антисептика і чим досягається її дотримання? 3. Чим зумовлюється необхідність строгого дотримання асептики і антисептики в акушерській практиці? 4. Які антисептичні препарати найчастіше застосовуються в акушерстві? 5. Які засоби профілактики септичної інфекції використовуються під час пологів? 6. Перечисліть послідовність дій по підтриманню асептики і антисептики в ІІ періоді родів? 7. Методи обробки рук акушерки перед пологами. 8. Назвіть правила особистої гігієни медичних працівників пологових будинків. 9. Яким повинен бути санітарний розпорядок пологового будинку? 10. Як проводиться прибирання приміщень пологового відділення? 11. Назвіть важливий принцип роботи на післяпологових палатах. РОЗДІЛ 10 ЖІНОЧИЙ ТАЗ ТАЗ З АКУШЕРСЬКОЇ ТОЧКИ ЗОРУ Кістковий таз складається з двох тазових, крижової і куприкової кісток, які міцно з’єднуються через хрящеві прошарки і зв’язки ( рис.12). Тазова кістка утворюється від злиття трьох кісток: клубової, сідничної і лобкової. Вони з’єднуються в області вертлужної западини. Крижова кістка складається із 5-6 нерухомо з’єднаних хребців, які зливаються в одну кістку. Куприкова кістка складається із 4-5 недорозвинених хребців. Кістковий таз у верхньому відділі відкритий уперед. Цю частину називають великим тазом. Нижня частина – це замкнене кісткове утворення – малий таз. Межею між великим і малим тазом є термінальна (безіменна) лінія: попереду – верхній край симфіза і лобкових кісток, з боків – дугоподібні лінії клубових кісток, позаду – крижовий виступ. Площина між великим і малим тазом є входом у малий таз. Великий таз значно ширший за малий, він обмежений з боків крилами клубових кісток, позаду – останніми поперековими хребцями, попереду – нижнім відділом передньої черевної стінки. Всім жінкам проводиться вимірювання великого тазу (рис.13). Між розмірами великого і малого тазу існує взаємозв’язок. Вимірюючи великий таз, ми зможемо робити висновки про розміри малого. Нормальні розміри тазу: distantia spinarum – відстань між передніми верхніми остями клубових кісток – 25-26см ; distantia cristarum – відстань між найвіддаленішими точками гребенів клубових кісток – 28-29см ; distantia trochanterica – відстань між вертлугами стегнових кісток при зведених ногах – 31-32см ;

conjugata externa – (зовнішня кон’югата) – відстань від середини верхнього краю симфіза до верхнього кута ромба Міхаеліса (вимірювання проводять в положенні жінки лежачи на боку) – 20-21см (рис.14). Ромб Міхаеліса - це розширення заглиблення в крижовій ділянці межами якого є: зверху - ямка під остистим відростком п’ятого поперекового хребця (надкрижова ямка), знизу - точки, котрі відповідають задньоверхнім остям клубових кісток. Довжина ромбу в середньому дорівнює 11см, а поперечник - 10см. Діагональна кон’югата – відстань від нижнього краю симфізу до найбільш виступаючої точки мису крижової кістки визначається при вагінальному дослідженні. При нормальних розмірах тазу вона становить 12,5-13см (рис.15). Розмір істинної кон’югати (прямий розмір входу в малий таз) визначають шляхом віднімання 9см від довжини зовнішньої кон’югати або віднімання 1,5-2см від довжини діагональної кон’югати (в залежності від індексу Соловйова). Індекс Соловйова – обвід променево-зап’ястного суглоба, поділений на 10. Індекс дозволяє мати уяву про товщину кісток жінки. Чим тонші кістки (індекс = 1,4-1,6), тим більша ємкість малого таза. В цих випадках від діагональної кон’югати віднімають 1,5см і отримують довжину істиної кон’югати. При індексі Соловйова 1,7-1,8 – віднімають 2см. Кут нахилу таза – кут між площиною входу в малий таз і горизонтом становить 55-60° (рис.16). Відхилення в той, чи інший бік можуть негативно позначитися на перебігу родів. Висота симфізу в нормі становить 4см і вимірюється вказівним пальцем при вагінальному дослідженні. Лобковий кут – при нормальних розмірах таза дорівнює 90-100°. Бокова кон’югата – вимірюється від передньо-верхньої ості до заднє-верхньої ості клубової кістки і дорівнює 14,5-15см. Малий таз – це кісткова частина родового каналу. Задня стінка малого таза складається з крижів і куприка, бічні – утворені сідничними кістками, передня – лобковими кістками і симфізом. Малий таз має такі відділи: вхід, порожнину і вихід. У порожнині таза розрізняють широку і вузьку частини. У зв’язку з цим визначають чотири площини малого таза (рис.16): 1 – площина входу в малий таз. 2 – площина широкої частини порожнини таза. 3 – площина вузької частини порожнини таза. 4 – площина виходу з таза. Площина входу в малий таз проходить через верхньовнутрішній край лобкової дуги, безіменні лінії і верхівку мису. В площині входу виділяють наступні розміри: 1. Прямий розмір – відстань від крижового виступу до точки, що найбільше виступає на верхній внутрішній поверхні симфізу – це акушерська, або істинна кон’югата, яка дорівнює 11см. 2. Поперечний розмір – відстань між найвіддаленішими точками дугоподібних ліній, яка становить 13-13,5см. 3. Два косих розміри – від клубово-крижового з’єднання з одного боку до клубово-лобкового горбка з протилежного боку таза. Вони становлять 12-12,5см. Площина широкої частини порожнини малого таза проходить через середину внутрішньої поверхні лобкової дуги, з боків через середину вертлугових западин і позаду – через з’єднання між ІІ і ІІІ крижовими хребцями. В площині широкої частини малого таза виділяють: 1. Прямий розмір – від середини внутрішньої поверхні лобкової дуги до з’єднання між ІІ і ІІІ крижовими хребцями. Він дорівнює 12,5см. 2. Поперечний розмір проходить між серединами вертлугових западин. Він дорівнює 12,5см. Площина вузької частини через нижній край лонного з’єднання, з боків – через сідничні ості, позаду – через крижово-куприкове з’єднання. В площині вузької частини відрізняють: 1. Прямий розмір – від нижнього краю симфізу до крижово-куприкового з’єднання. Він дорівнює 11,5см. 2.Поперечний розмір між найвіддаленішими точками внутрішньої поверхні сідничних остей. Він дорівнює 10,5см. Площина виходу з малого таза проходить спереду через нижній край симфізу, з боків – через верхівки сідничних горбів, позаду – через верхівку куприка. В площині виходу з малого тазу виділяють: 1. Прямий розмір – від верхівки куприка до нижнього краю симфізу. Він дорівнює 9,5см, а під час проходження плода через малий таз збільшується на 1,5-2см внаслідок відхилення верхівки куприка передлеглою частиною плода. 2. Поперечний розмір – між найвіддаленішими точками внутрішніх поверхонь сідничних горбів; він дорівнює 11см.

Лінія, яка сполучає середини прямих розмірів усіх площин таза називається провідною віссю таза, і має форму увігнутої вперед лінії. Саме по цій лінії відбувається проходження провідної точки по родовому каналу. Основні відмінності жіночого тазу від чоловічого: – кістки жіночого таза порівняно тонші і гладші; – жіночий таз відносно ширший, нижчий і більший за об’ємом; – крила клубових кісток у жінок більш розгорнуті, тому поперечні розміри жіночого таза більші за чоловічі; – вхід у малий таз жінки має поперечноовальну форму, а у чоловіків – форму карткового серця; – вхід у малий таз у жінок більший і порожнина таза не звужується донизу лійкоподібно, як у чоловіків; – лонний кут у жінок тупий (90-100°), а у чоловіків – гострий (70-75°); – кут нахилу таза у жінок більший (55-60°), ніж у чоловіків (45°). Контрольні запитання 1. З яких кісток складається жіночий таз? 2. Особливості будови жіночого тазу відносно чоловічого. 3. В чому полягає необхідність вимірювання зовнішніх розмірів тазу? 4. Назвіть зовнішні розміри таза. 5. Які площини визначаються в малому тазу, їх межі і розміри? РОЗДІЛ 11 ФІЗІОЛОГІЯ ПОЛОГІВ Пологи – складний біологічний процес, при якому відбувається вигнання плідного яйця через пологові шляхи після завершення плодом внутрішньоутробного періоду розвитку. Це безумовно-рефлекторний процес, закріплений у спадковому апараті кліткових структур матки та інших органів і систем організму. Фізіологічні пологи відбуваються через десять акушерських місяців вагітності (40 тижнів), коли плід стає зрілим і здатним до позаутробного існування. Фізіологічний перебіг пологів можливий лише при наявності сформованоЇ пологовоЇ домінанти, тобто при біологічній готовності організму до пологів. Формування пологовоЇ домінанти закінчується протягом останніх 2-3 тижнів вагітності, що дає можливість виділити так званий підготовчий період (передвісники пологів). Підготовчий період, у свою чергу, переходить у прелімінарний, а прелімінарний – у пологи. Передвісники пологів характеризуються багатьма ознаками. Так, перед початком пологів передлегла частина плоду та дно матки опускаються. Це обумовлено формуванням нижнього сегменту матки. До передвісників пологів відносяться: зниження маси тіла вагітної (на 400-1000г), часте сечовипускання, збільшення секреції з піхви та поява слизових виділень, помірний біль внизу живота, попереку та крижововздухвинних зчленуваннях. Важливим передвісником пологів є безболісні, нерегулярні по частоті, тривалості та інтенсивності скорочення матки, описані J.Brexton Hicks. Скорочення матки під час вагітності покращують її кровообіг і, поряд з процесами гіпертрофії та гіперплазії міометрію, сприяють формуванню нижнього сегменту матки, зменшенню та розм’якшенню шийки матки, її “зрілості”. При фізіологічному перебігу вагітності прелімінарний період клінічно не проявляється. Скорочення м’язів матки в прелімінарному періоді не супроводжуються больовим відчуттям та не викликають передпологового дискомфорту. Нормальний прелімінарний період характеризується появою при доношеній вагітності нерегулярних по частоті, тривалості та інтенсивності болей переймоподібного характеру внизу живота та поперековій ділянці. Тривалість прелімінарного періоду складає близько 6 годин. Ритм сну та неспання при цьому не порушується. Спостерігається поступове посилення та скорочення прелімінарного болю і перехід у регулярні пологові перейми. Іноді прелімінарний біль припиняється і розпочинається знову через добу і більше. При зовнішньому обстеженні визначають тонус матки. Вислуховується ясне, ритмічне серцебиття плоду. При дослідженні шийка матки, як правило, “зріла”, має слизові виділення. Патологічний прелімінарний період має певну клінічну картину. Відмічається нерегулярний по частоті, тривалості та інтенсивності біль внизу живота, а в області крижа та попереку біль триває більше 6 годин. Порушується добовий ритм сну та неспання, що призводить до стомлення жінки. Тонус матки, за звичай, підвищений, особливо в області нижнього сегменту, передлегла частина плоду розміщується високо, погано пальпуються частини плоду. При піхвовому обстеженні спостерігається підвищений тонус м’язів тазового дна, звуження піхви, шийка матки, як правило, “не зріла”. Не дивлячись на довготривалий переймоподібний біль, не наступають структурні зміни у шийці матки і не спостерігається її розкриття. Тривалість патологічного прелімінарного періоду коливається від 6 до 24-48 годин і більше. При затяжному прелімінарному періоді порушується психоемоційний статус вагітної, настає втома та з’являються ознаки внутрішньоутробного страждання плоду. Причини порушення скоротливої діяльності матки при

патологічному прелімінарному періоді складні та різноманітні. Однією з причин порушень нейрогуморальної регуляції міометрію є зміни функціональної активності центральних нервових структур, і перш за все, гіпофізу та гіпоталамусу. Можливою причиною цих порушень може бути патологічна імпульсація, що надходить зі сторони плідного яйця та рецепторів порожнистих органів, яка спостерігається при багато-або маловодді, багатоплідній вагітності, аномаліях розвитку плоду, неправильних положеннях плоду та ін. 11.1. Причини початку пологів Питання про причини початку пологів з точки зору акушерства є дуже важливим. Воно тісно пов’язане з такими проблемами як невиношування та переношування вагітності, аномалії пологової діяльності та ін. Відповідь на це запитання змінювалась протягом розвитку акушерської науки. Гіппократ вважав, що плід внаслідок відчуття голоду став виходити із порожнини матки, опираючись ногами у її дно. У 50-60-х роках була розроблена теорія нейрогуморальної та гормональної регуляції пологової діяльності. Відомо, що під час вагітності матка забезпечує необхідні умови для розвитку плідного яйця і, в той же час, набуває нових властивостей, що необхідні для вигнання плідного яйця. Перетворення матки із органу, що містить плід, у орган, що виганяє плідне яйце, проходить під впливом багатьох факторів, але перш за все під дією статевих та плацентарних гормонів. Під їх впливом проходить ріст матки, перебудова її м’язового апарату, збільшується у біометрії синтез білків (зокрема актоміозина), вуглеводів, енергетичних речовин, нуклеїнових кислот, підвищується активність окислювальних ферментів, рівень вмісту мікроелементів і активність електробіологічних властивостей міометрію. При нормальній вагітності головна маса попередників естрогенів гідроепіандростерону – утворюється у корі наднирників плоду, а перетворення його в естрогени проходить у плаценті. Рівень естрогенів в організмі матері знаходиться у прямій залежності від функціонального стану плоду та плаценти, тобто від фетоплацентарної системи. Скоротлива діяльність матки у пологах залежить від готовності її нервово-м’язового апарату до скоротливої діяльності, а готовність матки до пологів, залежить від ступеню зрілості міометрію, плаценти та плоду до терміну пологів. Під час нормального перебігу вагітності екскреція естрогенів у порівнянні з не вагітними жінками збільшується майже у сто разів. Пологова діяльність розвивається на тлі максимального вмісту естрогенних гормонів в організмі жінки. Їх функція у підготовці організму вагітної до пологів різнобічна. Створюючи скоротливу діяльність матки, естрогени руйнують речовини, що пригнічують її активність. Вони пригнічують активність окситоцинази та моноаміноксидази, що руйнує серотонін та катехоламіни, які мають специфічну тономоторну дію на міометрій. Естрадіол забезпечує формування нижнього сегменту та дозрівання шийки матки до початку пологів, підвищує чутливість м’язів матки до окситоцину. Естрогени запобігають руйнації катехоламінів та стимулюють їх синтез, впливають на зміни електролітних відношень у м’язах матки шляхом зміни проникнення клітинної мембрани для кальцію, натрію та калію. Вони збільшують кількість їонів калію, в результаті чого змінюється мембранний потенціал спокою та збільшується чутливість клітин до подразнення. Таким чином, не викликаючи скорочень міометрію, естрогени ніби сенсибілізують матку до речовин тономоторної дії. Із статевих гормонів потрібно також згадати прогестерон, що має велике значення у формуванні готовності організму вагітної до пологів. Він сприяє росту та розвитку міометрію, але, в противагу естрогенам, знижує його тонус, збудливість, сприяє його розтягненню. Під час вагітності прогестерон виробляється жовтим тілом яєчника та плацентою. Співвідношення прогестерону і естрогенів під час вагітності таке, що переважає прогестерон. Даний рівень статевих гормонів забезпечує в матці стан спокою. До терміну пологів при вимірюванні співвідношення фракцій естрогенів відмічається збільшення вмісту в крові активних фракцій – естрону та естрадіолу. Змінюється кількість естрогенів та прогестерону в сторону переваги перших. Все це забезпечує поступовий перехід матки з стану спокою у стан м’язової активності. Під час вагітності у корі головного мозку формується домінанта вагітності. Аферентна імпульсація, що надходить в центральну нервову систему від інтерорецепторів матки, плоду, залоз внутрішньої секреції та інших органів, закріплює та посилює вогнище домінанти вагітності, що гальмує реакцію організму на будь-яку індиферентну сторонню імпульсацію, забезпечуючи нормальний розвиток ембріону, плоду. В кінці вагітності (після закінчення циклу розвитку плоду) в корі головного мозку формується домінанта пологів, що є пусковим механізмом до початку пологової діяльності. Будь-які зміни функціонального та морфологічного характеру (страх, больові відчуття, велике психічне навантаження, різні конфліктні ситуації) можуть бути причиною порушень скоротливої діяльності матки в момент пологів. При здійсненні моторної функції матки у пологах велике значення мають медіаторні гормони та гормональні рецептори: αта β-адренорецептори, серотонінорецептори, М-холінорецептори, гістамінорецептори; окситоцино-, простагландіно-, кінінорецептори; гормонорецептори – естрогено-, прогестероно-, кортікостероідо рецептори. Через них проходить гуморальна та нервова регуляція скоротливої діяльності матки в пологах. Тільки β-адренорецептори, що знаходяться у стані збудження, гальмують скоротливу діяльність матки. Під кінець вагітності та до початку пологів у крові збільшується синтез окситоцину. Він збуджує α-

адренорецептори, що знаходяться переважно у тілі матки, та пригнічує β-адренорецептори. Також підвищує збудливість клітинної мембрани і пригнічує активність холінестерази, що сприяє накопиченню ацетилхоліну. Останній, у свою чергу, підвищує дію окситоцину, який викликає скорочення матки. Крім того, адреналін, норадреналін, кініни також мають збуджуючий вплив на діяльність матки через α-адренорецептори, стимулюють їх та одночасно пригнічують β-адренорецептори. Серотонін, ацетилхолін та гістамін посилюють скоротливу діяльність матки, збуджуючи серотоніно-, М-холіно, гістамінорецептори. В останні роки встановлено роль епіфіза у розвитку пологової діяльності. Головна його функція полягає у тому, щоб синхронізувати ендокринний апарат у відповідності зі змінами освітлення протягом доби. Епіфіз регулює також циклічну активність серотоніну. Останній забезпечує проникливість мембран для іонів кальцію, деполяризує клітинні мембрани. Мелатонін відіграє велику роль у регуляції тривалості вагітності, початку пологів, характеру скоротливої діяльності матки. Циклічні зміни секреції мелатоніну пов’язані з більш високою інтенсивністю його синтезу вночі та низькою вдень. Між мелатоніном та серотоніном існують конкурентні відношення. Екскреція мелатоніну за добу до пологів різко знижується. Низький рівень стимулює підвищення синтезу окситотичних речовин та серотоніну, зменшуючи гальмівну дію мелатоніну на моторну функцію матки. На даний час вважають, що головну роль в розвитку пологової діяльності відіграють простагландини (Е2, F2α). Вони синтезуються водною оболонкою плодового яйця (Е2) та васкулярним шаром міометрію і децидуальною оболонкою (F2α). Збільшення кількості естрадіолу та естрону, веде до збільшення синтезу простагландинів у матері. Кортизол, що синтезується наднирниками плоду, та деякі інші фактори з сечею плоду потрапляють у навколоплідні води. Це є сигналом до вивільнення арахідонової кислоти, що являється попередницею простагландинів. Простагландини індуцирують пологовий процес, викликають деполяризацію клітин міометрію та сприяють вивільненню зв’язаного кальцію, підвищують активність колагеноз, що веде за собою розпушення та зниження колагенової складової шийки матки, підвищує її еластичність, внаслідок чого проходить скорочення м’язів матки. Крім того, простагландини стимулюють секрецію окситоцину у матері та плоду та викликають руйнування прогестерону. Плідне яйце, по своєму генетичному походженню, включає елементи як материнського так і батьківського початку, тому в імунологічному відношенні воно завжди є чужорідним для організму матері. Під час вагітності несумісність плідного яйця та організму матері знешкоджуються за рахунок дії стероїдних гормонів наднирників та плаценти. Фібріноїд плаценти забезпечує толерантність організму матері до фетоплацентарний тканин. Можливо, існують і інші механізми, що забезпечують імунологічну толерантність організму матері до плідного яйця. До моменту закінчення розвитку плідного яйця вищевказані механізми поступово зникають і починають проявляти себе ті механізми, що обумовлюють відторгнення плідного яйця по принципу відторгнення алогенного трансплантату. В результаті складної перебудови вагітної матка стає більш чутливою до механічних, хімічних та гормональних подразників, що надходять від плідного яйця, в цей же час збільшується сила цих подразників. Так як у останні місяці вагітності частини плоду розташовані ближче до стінки матки, ніж у ранні терміни вагітності та рухова активність плоду до періоду зрілості збільшується, то рухи плоду призводять до посиленого подразнення нервових закінчень, стовбурів, сплетінь матки. До сильних подразників відноситься передлегла частина, що опускається, і яка торкається стінки нижнього сегменту та шийки матки; при цьому проходить подразнення рецепторів та нервових сплетінь, що закладені у вказаних відділах матки та у навколоматковій клітковині на рівні внутрішнього отвору шийкового каналу. Крім того, виникають зміни концентрації та співвідношення концентрації в організмі вагітної різних біологічно активних речовин. Змінюється склад електролітів, що приймають участь у скоротливій функції м’язів матки. В центральній нервовій системі домінанта вагітності до моменту пологів змінюється домінантою пологів. В результаті цього всі подразники, що йдуть від плідного яйця та із організму вагітної, в центральній нервовій системі трансформуються у імпульси, які по нервовим стовбурам проникають у матку. В матці за допомогою медіаторів переходять з нервового закінчення на м’язове волокно, яке у відповідь на імпульси переходить із стану спокою у стан скоротливої активності матки. 11.2. Регуляція пологової діяльності Пологи – це складний багатоетапний фізіологічний процес, що виникає і закінчується в результаті взаємовідносин багатьох систем організму. Регуляція моторної функції матки в організмі вагітної виконується нервовими та гуморальними шляхами. При цьому центральна нервова система відіграє вирішальну роль в утворенні оптимальних умов для розвитку і нормального перебігу вагітності та пологів. В основі виникнення та розвитку пологової діяльності лежить безумовний рефлекс. Рефлекси починаються з рецепторів матки, які приймають подразнення від плідного яйця та плоду. Матка представляє собою рецептивне поле, яким материнський організм звернений до плоду. При цьому хемо-, баро-, термо- та механорецептори матки, приймаючи подразнення від плідного яйця, відіграють велику роль у корегуванні функції материнського організму. При зміні інформації, що надходить від плоду у вагітної, спостерігаються рефлекторні зміни тонусу та моторики матки. Початок пологів слід розцінювати як результат поступової інтеграції зв’язку морфологічних, гормональних, біохімічних та

біофізичних станів. У процесі пологів має велике значення подразнення рецепторів не тільки матки, а і пологових шляхів. По мірі залучення в процес нових рецепторів змінюється сила та частота скорочень матки, а в подальшому приєднуються скорочення поперечно-смугастих м’язів (потуги). Характер та ступінь виразності різних рефлекторних реакцій залежить не тільки від дії на нервову систему гуморальних та гормональних факторів, а також від тонусу симпатичного та парасимпатичного відділів вегетативної нервової системи. Матка інервується симпатичними (адренергічними) та парасимпатичними (холінергічними) нервами. Симпатикоадреналова система відіграє велику роль в регуляції гомеостазу при різних функціональних станах організму. Під час вагітності переважає активність симпатичної нервової системи з виділенням у гуморальне середовище адреналіну, а при пологах активність парасимпатичної нервової системи, тобто підвищується активність холінергічної системи з виділенням у гуморальне середовище породіллі ацетилхоліну, на дію якого міометрій реагує ритмічним скороченням. Адреналін, норадреналін та його попередник дофамін, викликають деполяризацію клітин міометрію, прискорюють розряди потенціалу дії та скорочення матки і, навпаки, можуть розслаблювати матку, пригнічуючи типову активність та гіперполяризацію мембрани клітин. Фізіологічний ефект катехоламінів здійснюється їх дією через два види адренорецепторів – α та β. При збудженні α-адренорецепторів спостерігається скорочення м’язів матки, при збудженні β2-адренорецепторів – гальмування скоротливої діяльності матки. В процесі пологів спостерігаються різні коливання тонусу того чи іншого виду вегетативної нервової системи. Під час скорочень матка піддається впливу з боку холінергічної системи. При фізіологічно перебігаючих пологах, під дією певної кількості медіаторного ацетилхоліну, виникають скорочення маткових м’язів, руйнування ацетилхоліну холінестеразою супроводжується поступовим падінням хвилі скорочень. Наступні скорочення матки виникають при появі нової порції ацетилхоліну. Якщо порушується механізм своєчасного ритмічного руйнування ацетилхоліну, то внаслідок затримки останнього у зіткненні з гангліозними клітинами дуже швидко ефект збудження нервово-м’язового апарату змінюється депресивним ефектом – скорочення матки зменшується або зовсім зникають. Чутливість рецепторів матки залежать від гормонального фону, головним чином від співвідношення статевих стероїдних гормонів – естрогенів та прогестерону. Чим нижче прогестерон – естрогенний індекс, тим вище готовність організму до пологів. У регуляції моторної функції матки поряд з гормональним впливом певна роль належить серотоніну, ацетилхоліну, кінінам, ферментам речовинам-посередникам, через систему яких гормони діють на біоелектричні та пластичні процеси в міометрії. При збільшенні кількості вище перерахованих факторів посилюється скоротлива діяльність матки. Проходить накопичення енергетичних речовин (глікогену, фосфокреатиніну, актоміозину) та електролітів (кальцію, магнію, калію, натрію). У матці існує група клітин, де збудження виникає впершу чергу, а потім розповсюджується далі. Це називається водій ритму (пейсмекер), який розташований на дні матки вище до правого трубного кута. Важливим регулятором скоротливої діяльності матки є гормон задньої долі гіпофіза та гіпоталамуса – окситоцин. Багато авторів розглядають його як пускову одиницю в розвитку пологової діяльності. Механізм дії окситоцину на міометрій пов’язаний зі зменшенням мембранного потенціалу м’язової клітини. Відомо, що певну роль у цьому процесі відіграє транспорт іонів натрію та кальцію. Окситоцин впливає на швидкість зв’язування ацетилхоліну рецепторами міометрію, приймає участь у механізмі вивільнення ацетилхоліну з його зв’язаного стану. Вплив окситоцину проявляється за рахунок пригнічення активності холінестерази, зміни електролітних властивостей клітин, збудження α-адренорецепторів матки. І тому, зі збільшенням кількості даного гормону, перед пологами підвищується скоротлива діяльність матки. Дія окситоцину найбільш виразна в процесі розвитку пологів та направлена на їх закінчення і попередження післяпологових кровотеч. На даний час вважають, що головну роль у розвитку пологової діяльності відіграють простагландини (Е2, F2α), синтез яких в децидуальний та амніотичних оболонках значно збільшується перед пологами. Біосинтез простагландинів активується стероїдними гормонами. У цьому велику роль відіграє фетоплацентарний комплекс. Підвищення рівня естрогенів, що виробляється системою мати-плацента-плід, призводить до збільшення вмісту простагландинів у матці. У цьому процесі не виключена і роль кортизону наднирників. Простагландини індукують пологовий акт, викликають деполяризацію мембрани клітин міометрію та сприяють вивільненню зв’язаного Ca2+, внаслідок чого виникають скорочення м’язів матки. Певне значення в розвитку пологової діяльності має гістамін – біогенний амін, що викликає вазодиляторну дію на гладку мускулатуру матки. Він сприяє виробленню гіпофізом окситотичних речовин. У виникненні та розвитку пологової діяльності мають також значення вітаміни. Деякі з них являються біогенними стимуляторами скоротливої функції матки. Функціональні порушення в діяльності нервової системи, починаючи з кори головного мозку до рецепторного апарату матки включно, можуть привести до розвитку аномалій скоротливої діяльності матки. У жінки в першому триместрі (до 12 тижнів) вагітності відмічається різке збільшення збудливості кори головного мозку, потім вона значно зменшується і тримається на одному рівні до 38 тижнів вагітності. За два тижні до пологів збудливість головного мозку різко знижується і утримується так до початку пологів. Різке зниження збудливості головного мозку під кінець вагітності супроводжується збільшенням збудливості спинного мозку та відповідно збільшенням ряду спиномозкових рефлексів, що мають відношення до розвитку пологової

діяльності. Пологи відбуваються при наявності сформованої пологової домінанти, що поєднує в динамічну систему як вищі нервові центри, так і виконуючи органи. У формуванні пологової домінанти велике значення має вплив статевих гормонів на різні утворення центральної та периферичної нервової системи. Центральна нервова система здійснює вищу регуляцію пологового процесу. Значне підвищення електричної активності головного мозку відмічено за 1-1,5 тижнів до початку пологів. Велике значення у виникненні пологової діяльності та правильного її перебігу має підготовленість жіночого організму, готовність матки, а також чутливість міометрію до дії контактильних речовин. Особливості перебігу пологової діяльності в значній мірі діляться ступенем готовності організму вагітної до пологів. Формування такої готовності проходить протягом останніх 10-15 днів вагітності перед пологами. Вона визначається ступенем зрілості шийки матки та чутливістю міометрію до окситотичних засобів. Існує багато різних методик оцінки “зрілості” шийки матки. Для практичної діяльності доцільно мати таку методику, яка врахувала б можливо велику кількість варіантів її стану і була б достатньо простою в роботі. Виходячи з цих принципів А.П.Голубєв у 1972 році розробив шкалу оцінки “зрілості” шийки матки. В шкалу увійшли також показники зрілості шийки матки, такі як: консистенція піхвинної частини шийки матки, її довжина, прохідність каналу шийки матки. Кожен з цих показників у залежності від їх виразності оцінені від нуля до чотирьох балів. Спочатку оцінюється кожний окремо, а потім оцінки всіх показників сумуються. Отримана сума є загальним показником ступеня зрілості шийки матки. По цій шкалі стан шийки матки може бути оцінений від нуля до 12 балів. Таким чином, користуючись цією шкалою можна виділити 13 варіантів стану шийки матки. При сумарній оцінці від нуля до 4 балів шийка матки вважається незрілою, 5-8 балів дозріваючою, 9-12 балів – зрілою, підготовленою до пологів.

ОЗНАКИ Консистенція піхвинної частини шийки матки

Довжина піхвинної частини шийки матки Прохідність каналу шийки матки

Шкала оцінки зрілості шийки матки (А.П.Голубєв, 1972) БАЛИ 0 1 2 3 Піхвинна Піхвинна Піхвинна Піхвинна частина шийки частина шийки частина шийки частина шийки матки щільної матки частково матки частково матки розм’якла, консистенції розм’якла в розм’якла, в ділянка щільної товщі її навколо ділянці тканини не каналу тканини внутрішнього прощупується щільні вічка тканини щільні 4 см і більше Зовнішнє вічко закрите

від 4 до 3 см Зовнішнє вічко пропускає кінчик пальця

від 3 до 2 см Канал шийки матки прохідний для одного пальця до внутрішнього вічка

від 2 до 1 см Канал шийки матки і внутрішнє вічко прохідні для одного пальця

4 Піхвинна частина шийки матки розм’якла і легко розтягується

менше 1 см Канал шийки матки прохідний більше чим для одного пальця

Загальна сума балів При загальній сумі балів 0-4 – шийка матки незріла. При загальній сумі балів 5-8 – шийка матки дозріває. При загальній сумі балів 9-12 – шийка матки зріла. Всесвітньопоширеною є класифікація ступеню зрілості шийки матки, розроблена Bishop (1964р.). ОЗНАКИ Направлення шийки матки Довжина шийки матки Консистенція шийки матки Відкриття зовнішнього вічка Висота розташування

Схема оцінки зрілості шийки матки (Bishop, 1964). БАЛИ 1 2 Ближче до провідної лінії До крижа тазу

3 По провідній лінії тазу

2 см і більше

1 см

Згладжена

Ригідна

Середня

М’яка

Закритий

1-2 см

3 см

Над входом в малий таз

Між верхнім і нижчим

Нижчій край лона і нижче

передлеглої частини

краєм лона

Якщо сума балів перевищує 10, то шийка матки вважається зрілою (готова до пологів) і можна проводити родозбудження. 11.3. Пологові сили Фізіологічна суть пологів полягає у вигнанні плоду та елементів плідного яйця за межі статевих органів вагітної по закінченню утробного циклу розвитку плоду. Пологовими силами є перейми і потуги. Виділяють підготовчі перейми. Вони можуть тривати 7-14 днів та поступово переходити у регулярні перейми, що характеризують початок періоду розкриття шийки матки. Підготовчі перейми не мають патологічного характеру, але вказують на функціональну непідготовленість матки до пологів. Вони часто супроводжуються незначним больовим відчуттям, з’являються після механічних подразнень матки, під час праці, руху, при фізичній напрузі, виникають по типу вісцеро-вісцерального рефлексу при рухах плоду, акту дефікації, сечовипусканні, перистальтики кишечника. Як правило, ці перейми виникають зранку та ввечері, вночі припиняються. Вони нерегулярні, слабкі, короткі, так як обумовлені скороченням окремих сегментів матки – тіла та дна або однієї половини матки. По мірі наближення до пологів у скороченнях приймає участь все більше число м’язових волокон і поступово розвиваються регулярні перейми періоду розкриття. Перейми, що розкривають шийку матки – це мимовільні скорочення матки у пологах. З початком періоду розкриття вони набувають автоматичного та регулярного характеру. Поява регулярних маткових скорочень визначає собою початок першого періоду пологів – періоду розкриття. За звичай, на самому початку періоду розкриття перейми повторюються через кожні 10-15 хвилин. В подальшому паузи між переймами все більше зменшуються, сила їх збільшується. Під час переймів у м’язах матки відбуваються слідуючи процеси: контракція (скорочення), ретракція (переміщення окремих м’язових волокон відносно один одного), що призводять до поступового потовщення м’язів дна матки та збільшення виснаження окремих сегментів матки, а також дистракція (розтягнення) шийки і нижнього сегменту матки. Скорочення матки починаються з дна, зі сторони, протилежної місцю прикріплення плаценти, розповсюджуються по всьому тілу і закінчуються в області нижнього сегменту. Внаслідок цих процесів у матці під час перейм здійснюється згладжування і розкриття шийки матки. На початку пологів перейми продовжуються 10-15 секунд і пауза між ними 10-15 хвилин, під кінець пологів тривалість перейм досягає 60-80 секунд і пауза між ними – до 2-3 хвилин. В період вигнання плоду перейми супроводжуються потугами - рефлекторні скорочення поперечносмугастої мускулатури черевного пресу, діафрагми та всього тулуба. Потуги посилюють ретракцію тіла матки та дистракцію нижнього сегменту. Тривалість потуг збільшується до 2 хвилин, паузи між ними скорочуються до 2-4 хвилин. 11.4. Біомеханізм пологів при згинальних передлежаннях Біомеханізм пологів – це закономірна сукупність обертальних та поступальних рухів, які здійснюються плодом в процесі його просування по пологовому каналу. Наприкінці вагітності плід звичайно встановлюється в подовжньому положенні. При цьому в 95% випадків буває головне передлежання, а у 3-3,5% сідничне, рідко зустрічається поперечне або косе положення плоду. Голівка плоду перебуває в стані помірного згинання. Її стрілоподібний шов розміщується на однаковій відстані від лонного зчленування і мису (синклетичне вставлення). При цьому підборіддя наближається до грудної клітки, спинка дугоподібно зігнута, ручки схрещені на грудях, ніжки зігнуті у колінах і тазостегнових суглобах і наближені до живота. Наприкінці вагітності передлегла частина звичайно максимально наближена до входу в малий таз або дещо притиснута до нього. 11.4.1. Передній вид потиличного передлежання При головному передлежанні найтиповішим є передній вид потиличного передлежання. При цьому виді передлежання в біомеханізмі пологів виділяють чотири моменти: згинання голівки, внутрішній поворот голівки, розгинання голівки, внутрішній поворот плічок і зовнішній поворот голівки. Перший момент – згинання голівки (flexio capitis) (рис.17). Відбувається при вході в малий таз. Внаслідок зганяючих сил голівка плода притискується до площини входу в малий таз. При максимальному згинанні голівка притискується підборіддям до грудної клітки і встановлюється своїм найменшим розміром малим косим (suboccipito bregnaticum) біля входу в малий таз. Стрілоподібний шов – у поперечному або одному із косих розмірів площини входу. Найнижче (провідна точка) розташоване мале тім’ячко, яке далі просовується по провідній лінії тазу. Другий момент (rotatio capitis internum) – внутрішній поворот голівки проходить при переході з

широкої частини малого тазу у вузьку та закінчується в площині виходу малого тазу (рис.18). У процесі цього повороту спереду потилиця пересувається по дузі 900, при цьому стрілоподібний шов знаходиться спочатку в поперечному розмірі, проходить у косий розмір (при І позиції – правий, при ІІ – лівий) та встановлюється у прямому розмірі виходу тазу. Другий момент біомеханізму пологів закінчується, коли потилиця у стані виразного згинання торкається областю малого тім’ячка до нижньої поверхні симфізу, лоб повернений до крижової впадини, стрілоподібний шов встановлений в прямому розмірі виходу таза. Третій момент – розгинання голівки (deflexio capitis) (рис.19). Розгинання голівки проходить у площині виходу таза. Стрілоподібний шов встановлюється у прямому розмірі виходу таза. Утворюється точка фіксації між нижнім краєм лонного склепіння та підпотиличною ямкою. Навколо точки фіксації проходить розгинання голівки плоду та народжується тім’я, лоб, обличчя, підборіддя. Голівка народжується малим косим розміром 9,5см, по колу 32см. Четвертий момент – внутрішній поворот тулуба і зовнішній поворот голівки (rotacio trunci internum et capitis externum) (рис.20). При розгинанні голівки поперечний розмір плечиків встановлюється у поперечному розмірі входу або частіше у одному з косих розмірів (при першій позиції – у лівому, при другій – у правому). Після народження голівки у процесі руху плечики своїм поперечним діаметром поступово встановлюються у прямому розмірі виходу. Це переміщення плечового поясу передається голівці, що народилася, в результаті чого вона повертається обличчям до правого або лівого стегна матері, в залежності від позиції (при першій – до правого, при другій – до лівого). В цей час одне з плечиків підходить до симфізу, інше розташовується у впадині крижів. Переднє плече впирається у нижній край симфізу (точка фіксації – місце прикріплення дельтоподібного м’язу до плечової кістки та нижній край симфізу), також проходить згинання тулуба у грудному відділі. Першим народжується заднє плечико та ручка. Після народження плечового поясу проходить вигнання решти частин плоду. 11.4.2. Задній вид потиличного передлежання Задній вид потиличного передлежання є варіантом основного механізму пологів. При розташуванні потилиці ззаду, у більшості випадків, голівка плода, описуючи дугу у 1350, повертається під лонним склепінням потилицею наперед. При цьому стрілоподібний шов, що стоїть у одному з косих розмірів тазу, в залежності від позиції (при першій – у лівому, при другій – у правому), спочатку переходить у поперечний розмір, потім у протилежний косий, під кінець у прямий. Якщо поворот потилиці наперед не відбувається, пологи проходять у задньому виді потиличного передлежання. Перший момент – згинання та опускання голівки плоду. З самого початку відмічається сильне згинання голівки. Провідною точкою є середина між великим та малим тім’ячками. Стрілоподібний шов стає у поперечному або злегка косому розмірі. Другий момент – внутрішній поворот голівки плода. Стрілоподібний шов, описуючи невелику дугу 450, переходить у прямий розмір виходу таза, потилиця, а відповідно, мале тім’ячко, повертається до крижа, а велике – до лона. Третій момент – додаткове згинання голівки. Голівка плода впирається у нижній край симфізу ділянкою передньї межі оволосіння, що являється точкою фіксації, додатково згинається, при цьому народжуються тім’яні горби та потилична частина голівки. Четвертий момент – розгинання голівки проходить в результаті утворення нової точки фіксації між підпотиличною ямкою та верхівкою крижа. Голівка народжується шляхом помірного розгинання, з-під симфізу народжується передній край тім’я, лоб та обличчя. Таким чином голівка народжується обличчям вперед, середнім косим розміром – 10см, по колу – 33см. П’ятий момент – внутрішній поворот тулуба та зовнішній поворот голівки проходить так само як при передньому потиличному передлежанні. Конфігурація голівки при задньому виді потиличного передлежання доліхоцефалічна. 11.4.3. Теорії біомеханізму пологів Теорій, які б могли у повній мірі пояснити біомеханізм пологів багато, але ні одна з них не може повністю пояснити їх причинний характер. По А.Я.Красовському, згинання голівки пояснюється тиском на неї хребта, який передає їй дію зганяючих сил. При цьому голівку розглядають як нерівноплечий важіль, в результаті розміщення точки, що з’єднує хребет з основою черепа не в центрі, а ближче до потилиці, ніж до підборіддя. Тому більша частина зганяючих сил зосереджується на потилиці. Довге плече важеля (лице, лоб) зустрічає опір з боку безіменної лінії тазу. При цьому виникають дві протидіючі сили: одна з них тисне на потиличну частину голови і примушує її рухатись вперед, друга – утримує лице плоду. Внаслідок цього потилиця опускається нижче ніж лоб – відбувається згинання голівки. Внутрішній поворот голівки пояснюється взаємодією голівки плода і стінок таза та м’язів тазового дна. Ковзаючи по стінкам таза і знаходячись під дією м’язів тазового дна, голівка здійснює свій внутрішній поворот. Після внутрішнього повороту голівка знаходиться у стані значного згинання. Потилицею вона встановлюється

між нижніми гілками лонних кісток. Тут потилиця зазнає тиску з боку зганяючих сил і показується з-під лонної дуги першою. Далі в результаті взаємодії двох перехресних сил (сила, розвивається під дією черевної стінки і діафрагми, а також м’язів матки, та сила м’язів тазового дна) голівка розгинається. Внутрішній поворот тулуба і зовнішній поворот голівки пояснюється, головним чином, поворотом плечового поясу. 11.5. Клінічний перебіг пологів Родовий акт поділяється на три періоди: перший – період розкриття шийки матки, другий – період зганяння плоду, третій – послідовий період. Перший період пологів починається з першими регулярними переймами через 10-15 хв, які потім стають дедалі частішими і сильнішими та призводять до структурних змін у шийці матки (згладжування її і розкриття маткового вічка) і закінчується повним (10-12см) розкриттям зовнішнього вічка шийки матки. При такому розкритті шийка матки пропускає голівку і тіло зрілого плода. Зона спонтанного збудження матки (“водій ритму”) виникає на момент пологів в ділянці кута матки (частіше правого) і розповсюджується від дна її на тіло, а потім поступово згасає в ділянці нижнього маткового сегменту, що клінічно проявляється його розслабленням і розтягненням. З розвитком пологової діяльності поступово зникає запираюча функція шийки матки, що обумовлено зниженням в крові рівня прогестерону і релаксину (ендогенних гормонів, які виробляються плацентою). Згладжування шийки матки у першороділь відбувається послідовно, починаючись з зовнішнього вічка, поступово переходячи на всю шийку матки, а у жінок, які народжують повторно – одночасно, у зв’язку з деякими розкриттями зовнішнього вічка на початку першого періоду пологів. Швидкість розкриття шийки матки на початку пологів (латентна фаза) складає 0,35см/год; в активній фазі (відкриття від 3 до 8см) – 1,5-2см/год у першороділь і 2-2,5см/год у жінок, які народжують повторно. Розкриття маткового вічка від 8 до 10см (фаза уповільнення) перебігає більш низькими темпами – 1-1,5см/год. При використанні спазмолітичних і знеболюючих засобів швидкість розкриття шийки матки зростає. Як правило, в кінці першого періоду внаслідок підвищення внутрішньоматкового тиску наступає розрив плідного міхура. Внаслідок притиснення голівки до входу в малий таз, по найбільшій її окружності вона щільно обхоплюється м’якими тканинами родового каналу і створюється “смуга стикання”. Навколоплідні води у зв’язку з цим поділяються на передні і задні. Після розривання плідного міхура виливаються передні води (100-150мл). Задні води (основний об’єм навколоплідних вод) відходять відразу після народження дитини. Плідний міхур має визначне значення у фізіології пологів. Він тисне на внутрішню поверхню шийки матки, де є велика кількість рецепторів, і в наслідок їх подразнення не тільки посилюються спонтанні скорочення матки, але й прогресує розкриття шийки матки. Іноді плідний міхур розривається при неповному розкритті вічка, а іноді навіть до початку пологів. Якщо він розривається при неповному розкритті вічка – говорять про раннє відходження вод; відходження навколоплідних вод до початку родової діяльності називають передчасним. Раннє і передчасне відходження вод несприятливо впливає на перебіг пологів. У перебігу пологів слід розрізняти латентну, активну фази і фази уповільнення. Латентна фаза – це проміжок часу від початку регулярних перейм до появи структурних змін у шийці матки (до відкриття маточного вічка на 3-4см). У латентній фазі скоротлива діяльність добре піддається фармакологічному впливу (токолізу). Тривалість латентної фази у першороділь складає 6-7 годин, а у жінок, що народжують повторно, 4-5 годин і залежить від стану зрілості шийки матки, числа пологів в анамнезі, впливу фармакологічних засобів і не залежить від маси плоду. Інколи латентну фазу не вдається фіксувати, тому протягом 4 тижнів до пологів наступає згладжування і розкриття шийки матки до 3-4см. За латентною фазою наступає активна фаза пологів, яка характеризується швидким відкриттям маткового вічка. У цій фазі розрізняють початкову акселерацію, максимальний підйом і уповільнення. Активна фаза пологів коли розкриття шийки матки досягає 3-8см. Фаза уповільнення пояснюється заходженням шийки матки за голівку плода наприкінці першого періоду плода, тобто при швидкому опусканні голівки. Тривалість періоду розкриття у вагітних, що народжують вперше – 8-10 год, у повторнонароджуючих 6-8 год. Другий період пологів (період зганяння) починається після повного відкриття шийки матки (10-12см) . До перейм приєднуються потуги. Потуги настають рефлекторно, внаслідок подразнення частиною плода, яка передлежить, нервових елементів, закладених у шийці матки, параметральній клітковині і м’язах тазового дна. Потуги виникають мимовільно, проте роділля до певної міри може регулювати їх (посилювати або гальмувати). Вони відіграють роль тільки в момент зганяння плода і посліду. Під час потуг підвищується внутрішньочеревний тиск. Одночасне підвищення внутрішньоматкового тиску (перейми) і внутрішньочеревного тиску (потуги) сприяє тому, що вміст матки спрямовується в бік найменшого опору, тобто малого тазу. Під час другого періоду пологів завершується біомеханізм пологів. Термін другого періоду пологів в середньому складає при перших пологах 1-1,5 години, при повторних 30-60 хв Спочатку голівка з’являється із статевої щілини тільки під час потуг (врізування голівки), потім голівка просувається вперед і не зникає після припинення чергової потуги (прорізування голівки). Першою прорізується потилична ділянка голівки плода, потім із статевої щілини прорізуються тім’яні

горби. Після народження потилиці і тім’ячка з родових шляхів з’являються лоб і обличчя плода, в цей час напруження промежини досягає найбільшої сили. При потугах, що тривають, відбувається повертання тулуба плода, внаслідок чого голівка робить свій зовнішній поворот. Народження плечового поясу, тулуба і ніжок завершує народження плода. Приймання пологів полягає в акушерській допомозі роділлі, або “захисту промежини”: це сукупність послідовних маніпуляцій наприкінці другого періоду пологів, направлені на сприяння фізіологічному механізму пологів і на попередження родового травматизму. Третій період пологів – послідовий період. Починається після народження дитини. Завдяки скороченням матки (переймам) проходить відокремлення плаценти від її стінки, а виділення посліду з статевих шляхів здійснюється завдяки переймам та потугам. Швидкість виділення плаценти та виділення посліду із матки знаходиться у прямій залежності від інтенсивності моторної функції матки. Виділяють дві фази послідового періоду: 1. Фаза відокремлення плаценти. 2. Фаза виділення (народження) посліду. У першу фазу відокремлення плаценти може проходити з центру, утворюючи ретроплацентарну гематому (по Шультце). Так як кров не може вилитися vis a tergo, то при наступній схватці вона сприяє повному відшаруванню, тому що центр плаценти вип’ячується у порожнину матки та ретракція захвачує все більшу кількість м’язових пучків ексцентрично. При цьому способі відшарування плаценти в першу фазу проходить безкровно, а послід народжується так, що плацента залишається завернутою всередину водною (зовнішньою) та ворсинчатою (внутрішньою) оболонками разом з кров’ю, що вилилася під час відокремлення. При відокремленні плаценти з переферії (по способу Дункана) у першій фазі послідового періоду з’являється помірна венозна крововтрата, плацента народжується з вивернутими оболонками боком, без крові між оболонками. Фаза народження посліду проходить під дією скорочень м’язів тазового дна та рефлекторної або спонтанної потужної діяльності, іноді без допомоги скорочень матки. Для народження посліду досить однієї потуги, що проходить безболісно. Клінічні спостереження послідового періоду передбачають очікувально-активне його ведення. Воно направлене на своєчасне розпізнання відділення плаценти від стінок матки. Про останнє судять по ряду ознак (Шредера, Альфельда, Мікуліча, Чукалова-Кюстнера та ін). Використовують раціональні способи, що сприяють народжуванню посліду. Це спосіб Абуладзе, Гентера, Креде-Лазаревича. Послідовий період завжди супроводжується крововтратою. Фізіологічною крововтратою вважається крововтрата до 250мл, або до 0,5% від маси тіла породілі. Патологічною – більше 0,5% маси тіла. Тривалість послідового періоду від 5 до 30 хв 11.6. Ведення пологів У пологовий будинок роділлі звичайно надходять наприкінці вагітності, або на початку першого періоду пологів. Маючи при собі обмінну картку. Роділлі вимірюють температуру тіла, досліджують шкіру та слизові оболонки, збирають епіданамнез, вивчають обмінну картку. Після обстеження вирішують питання при госпіталізацію у фізіологічне чи обсерваційне відділення. У приймальному відділенні з’ясовується анамнез, виконується загальне соматичне та зовнішнє акушерське обстеження, виконується очисна клізма, проводиться санітарна обробка, після чого роділля переводиться у передпологову палату. У передпологовій палаті роділлю обстежують більш ретельно і встановлюють за нею динамічне спостереження, яке полягає в зовнішньому огляді та дослідженні роділлі кожні 2 години (вимірюється артеріальний тиск, визначається частота серцебиття плода, його характер, ступінь просування голівки по родовому каналу та характер перейм). Краще, якщо спостереження за переймами та станом плоду здійснюється за допомогою кардіомонітору. Ступінь розкриття шийки матки визначають вагінальним дослідженням. Внутрішнє (вагінальне) акушерське дослідження дає можливість визначити стан родових шляхів, спостерігати за динамікою розкриття шийки матки під час пологів, механізмом ставлення та переміщення передлеглої частини плода, станом плодового міхура, вимірювати діагональну кон’югату. Піхвове дослідження у пологах повинно проводитися при госпіталізації роділлі в стаціонар і відразу після відходження вод. Крім того, для спостереження за динамікою пологів у першому періоді піхвове дослідження проводиться кожні 6 годин. При відхиленні від нормального перебігу пологів піхвове дослідження проводиться за показаннями. Зовнішнє акушерське дослідження в періоді розкриття повинно проводитися багатократно і систематично. Записи в історії пологів повинні проводитися не рідше, ніж кожні 2 години. При зовнішньому акушерському дослідженні необхідно звернути увагу на форму матки і її консистенцію під час і поза переймами, на висоту стояння дна матки, стан контракційного кільця. Необхідно також визначати положення, позицію, вид і передлежання плода, а також відношення передлеглої частини до входу в малий таз. Слід також впевнитися чи є клінічна відповідність між розмірами голівки плода і тазом матері (ознака Вастена). Силу і тривалість перейм можна визначити рукою, розміщеною на ділянці дна матки. Матка між переймами повинна добре розслаблюватися.

Аускультація серцевих тонів плода є найкращою в місці розміщення його переднього плеча. Серцебиття внутрішньоуробного плода має 3 основні аускультативні характеристики: частоту, ритм і ясність. Частота ударів в нормі коливається від 120 до 160 за 1 хв Серцебиття повинно бути ритмічним і ясним. При цілому плодовому міхурі серцебиття плода вислуховується через кожні 15-20 хв, а після відходження вод – через 5-10 хв Слідкувати за просуванням плода можливо за допомогою: 1) зовнішніх прийомів акушерського дослідження; 2) вагінального дослідження; 3) прийомів Піскачека та Гентера. При збережених водах роділлі дозволяють ходити по палаті. Лежати роділлі краще на боці позиції плода, тобто при І позиції плода – на лівому боці, при ІІ позиції – на правому. При відходженні вод обов’язково виконується вагінальне дослідження, визначається кількість навколоплідних вод, їх колір, передлегла частина плода та рівень її стояння. При повному відкритті шийки матки і збережених оболонках проводять амніотомію. По закінченню періоду розкриття шийки матки роділлю переодягають і переводять до пологової зали. Здійснюють туалет зовнішніх статевих органів розчином перманганату калію (1:6000) з наступною обробкою 3-5% розчином йоду або іншими дезінфікуючими засобами (як операційне поле). У періоді зганяння плода здійснюється постійний нагляд за загальним станом роділлі, контроль за функцією серця плода (після кожної потуги) та просуванням плода по родовому каналу. Після прорізування голівки проводиться акушерська допомога, яка спрямована на захист промежини та бережливе виведення плода (рис.21-22). Вона складається з таких моментів: 1) регулювання потуг; 2) запобігання передчасному розгинанню голівки; 3) одночасного зниження напруги тканин промежини шляхом запозичення тканин; 4) виведення голівки плода поза потугою; 5) допомогти при народженні плечиків плода та тулуба. Регулювання потуг проводиться таким чином: породілля повинна під час виникнення потуги її посилити або послабити. Щоб посилити – породілля впирається ногами, бере у руки віжжі піднімає голову до грудей, та робить глибокий вдих. А коли хвиля скорочень зменшується, то послабити потугу можна поклавши руки на груди, головний кінець опустити, відовлікти породіллю, наприклад: попросити її порахувати. Крім того, потрібно запобігти передчасному розгинанню голівки до утворення точки фіксації. Долоню лівої руки кладемо на лобкове склепіння, а 4 пальці цієї руки розташовуємо на голівці, запобігаючи її розгинанню під час потуг та швидкому просуванню по родовому каналу. Зменшення напруги промежини дає можливість зробити її більше піддатливою для проходження голівки, що прорізується за рахунок запозичення тканин з сусідніх областей (тканини великих статевих губ). Запозичення проводять донизу у направленні до промежини, спускаючи тканини з голівки плоду. Але це виконувати під час потуг заборонено. Виведення голівки плоду поза потугою проводимо, коли з’явилася потилиця плоду та ділянка підпотиличної ямки впирається у симфіз. Роділлі при цьому тужитися не можна. Вона повинна дихати ротом, поклавши руки на груди. Після народження голівки роділлі пропонують потужитися, якщо плечики самостійно не народжуються. Голівку беремо обома руками, не надавлюючи на обличчя, відхиляємо донизу до тих пір, поки переднє плечико не підійде до лонного склепіння. Потім її піднімаємо вгору, правою рукою здвигаємо промежину з заднього плечика та обережно виводимо його з статевої щілини. У пахвинну впадину, зі сторони спинки плоду, вводимо вказівні пальці обох рук і тіло піднімаємо вперед і вгору, що сприяє швидкому народжуванню. Проводиться первинний туалет новонародженого (див. розділ 13). Спостерігають за загальним станом роділлі, визначають крововтрату, здійснюють контроль за виділенням плаценти. У послідовому (третьому) періоді періоді пологів виділяють фазу відшарування плаценти від стінки матки і фазу виділення (народження) посліду (плаценти, плодових оболонок і пуповини). Послідовий період потрібно проводити вичікувально та прискіпливо спостерігати за роділлею і починати його зі спорожнення сечового міхура. При задовільному стані роділлі і відсутності ознак внутрішньої або зовнішньої кровотечі можливо очікувати самостійного відокремлення плаценти і народження посліду протягом 30 хв В окремих випадках може трапитися затримка відокремленої плаценти. У зв’язку з цим необхідно знати ознаки, які вказують на те, що плацента відокремилася і знаходиться в нижньому сегменті матки, шийці або піхві. Ознаки відокремлення плаценти: - ознака Шредера – зміна форми і висоти стояння дна матки. Одразу після народження плода матка приймає округлу форму і розміщується по середній лінії. Дно матки знаходиться на рівні пупка. Після відокремлення плаценти матка витягується, відхиляється праворуч, а її дно піднімається до правого підребер’я (рис.23); - ознака Альфельда – опущення лігатури, що накладена на пуповину біля піхви, на 10-12см; - ознака Чукалова-Кюстнера – при натискуванні ребром долоні над лоном відбувається втягування пуповини при невідокремленій та невтягування пуповини при відокремленій від стінок матки плаценти

(рис.24); - ознака Довженка – втягування і опускання пуповини при глибокому диханні вказує на те, що плацента не відокремилася, і навпаки – відсутність втягування пуповини при вдиху вказує на відшарування плаценти; - ознака Клейна – аналогічна ознаці Довженка тільки при вимушеному натужуванні; - ознака Штрассмана – при постукуванні по матці коливальний рух крові передається по пуповині тільки при невідшарованій плаценті. Для того щоб установити, що плацента відокремилася, достатньо використати 2-3 ознаки. Якщо плацента відокремилася, то відразу ж починають її виділення. Роділлі пропонують потужитися, під дією черевного пресу відшарована плацента звичайно легко народжується. Якщо цей спосіб не дає успіху, то вживають зовнішні прийоми по виділенню посліду. Способи виділення посліду: - спосіб Абуладзе – бережний масаж матки для її скорочування. Потім обома руками захоплюють передню черевну стінку в повздовжню складку і пропонують роділлі потужитися. Внаслідок значного підвищення внутрішньочеревного тиску народжується послід (рис.25); - спосіб Гентера – дно матки вивести до середньої лінії живота, бережний масаж. Тильні поверхні проксимальних фаланг пальців рук кладуть на дно матки в ділянці її кутів і поступово натискають на них в напрямку донизу і внутрішньо. При цьому способі виділення посліду роділля не повинна тужитися (рис.26); - спосіб Креде-Лазаревича – матку вивести до середньої лінії, легкий масаж для її скорочення. Потім дно матки охоплюють так, щоб великий палець знаходився на передній стінці матки, долоня – на дні, а чотири пальці – на задній стінці матки. Після цього вижимають послід – надавлюють на дно матки донизу і вперед вздовж осі тазу і одночасно зжимають матку в передньо-задньому напрямку (рис.27). Послідовий період закінчується народженням посліду. Послід, що народився, підлягає ретельному огляду на цілісність частин плаценти та наявність всих оболонок. Для цього його кладуть на гладкий піднос материнською поверхнею вгору та оглядають спочатку плаценту, а потім оболонки для встановлення їх цілісності. Звертають увагу на ступінь віддаленості оболонок від краю плаценти. Чим ближче ця область до краю плаценти, тим нижче розташувалася плацента в порожнині матки. Простежується хід судин на плодовій стороні плаценти. Перехід судин з плаценти на оболонки може вказувати на наявність додаткових дольок плаценти та оболонкового їх прикріплення. Також частини нерідко затримуються в матці. Оглядають місце прикріплення пуповини, вимірюють її довжину, відмічають наявність особливостей (справжні та хибні вузли та ін.). Після огляду посліду його зважують та оприділяють розміри материнської поверхні за допомогою сантиметрової стрічки. Після народження посліду у всих породіль ретельно оглядають пологові шляхи. Шийка матки, стінка піхви, оглядаються за допомогою дзеркал. Всі знайдені розриви м’яких тканин родових шляхів (промежини, піхви, шийки матки) ушиваються в асептичних умовах під місцевою або загальною анестезією. Для огляду пологових шляхів породіллю кладуть на рахманівське ліжко. Для утримання нижніх кінцівок використовують спеціальні ноготримачі. Зовнішні статеві органи, внутрішня поверхня стегон обробляються одним з дезінфікуючих розчинів. Піхвове дзеркало та підіймач вводять у піхву, оголюючи шийку матки. Шийка матки захвачується вікончатими затискачами, оглядається на всьому її протязі, поступово перекладаючи затискачі. Після огляду шийки оглядають стінки піхви, заднє та переднє склепіння піхви. Якщо виявлено розриви, глибокі тріщини, то проводиться їх ушивання. Після закінчення пологів породілля повинна протягом 2 годин знаходитися у пологовій залі. Контрольні запитання 1. Що таке пологи? 2. Що відносять до провісників пологів? 3. Назвіть ознаки початку пологів. 4. Як називають жінку під час пологів? 5. Назвіть періоди пологів. 6. Назвіть складові зганяючих сил. 7. Ознаки початку першого періоду пологів та його тривалість. 8. Тривалість періодів пологів. 9. Як утворюються передні та задні навколоплідні води? 10. Ознаки початку періоду зганяння. 11. Що таке біомеханізм пологів? 12. Назвіть моменти біомеханізму пологів при передньому виді потиличного передлежання. 13. Особливості біомеханізму пологів при задньому виді потиличного передлежання. 14. Теорія біомеханізму пологів по А.Я.Красовському. 15. Обстеження роділлі під час її надходження у пологовий будинок. 16. Нагляд за роділлею в передпологовій палаті. 17. Захист промежини. 18. Назвіть ознаки відділення плаценти. 19. Способи виділення відокремленного посліду.

20. З яких дій складається огляд після народження посліду?

РОЗДІЛ 12 ЗНЕБОЛЮВАННЯ ПОЛОГІВ Пологи – єдиний фізіологічний процес, що пов’язаний з болями. Інтенсивність болю коливається у значних межах. Дуже рідко (близько 7%) спостерігаються пологи, що протікають зовсім безболісно. Вони дістали назву partus insensibilitis. Болі в пологах виникають внаслідок розтягнення зв’язок та очеревини, стискання і розтягування кровоносних судин, ішемії та зміни хімізма тканин. Причинами виникнення болю в пологах також можуть бути: – відхилення в перебігу родового акта (ригідність шийки матки, дискоординована родова діяльність, щільне притискання передньої губи шийки матки до лона, пізня амніотомія), що потребує своєчасного лікування; – гальмівний стан кори головного мозку роділлі (страх перед родами, підвищена реакція на подразники), що ліквідується методами словесної дії на другу сигнальну систему. У зв’язку з цим, за вченням І.П.Павлова про вищу нервову діяльність, підвищення порога збудливості кори головного мозку – одна з найважливіших задач підготовки вагітних до пологів. Ця підготовка має назву – психопрофілактичної. Сутність її у тому, щоб, шляхом словесної дії, створити більш чіткі функціональні взаємовідносини між корою головного мозку і підкірковими структурами, зменшити збудження в підкіркових центрах і урівноважити процеси збудження та гальмування в корі головного мозку. Метою фізіопсихопрофілактичної підготовки є усунення страху перед пологами та інших негативних емоцій, виникаючих під час вагітності; вироблення і закріплення уявлень про пологи, як про фізіологічний акт; виховання нового позитивного почуття, пов’язаного з майбутнім материнством.

12.1. Метод психопрофілактичної підготовки вагітних до пологів Метод був розроблений групою харківських вчених на чолі з професором К.К.Платоновим у 1948 році. Цей метод до сьогодні широко використовується лікувальними установами нашої країни та деякими європейськими державами (Румунія, Чехія, Італія, Франція та ін.). Він включає три компоненти дії. Перший – бесіди, як групові, так і індивідуальні, з урахуванням психологічного стану жінки, з ретельним з’ясуванням анамнезу. Другий – групові заняття гімнастикою під керівництвом методиста інструктора і під контролем лікаря акушера-гінеколога. Третій – використання природних факторів (світла, повітря, води) для зміцнення і загартування організму та застосування засобів фізичної терапії. Передпологова психопрофілактична підготовка проводиться в жіночій консультації і включає шість занять.

1заняття (індивідуальне). Знайомство з особливостями особи вагітної (сімейні обставини, навчання, різні захворювання, трудова діяльність, особливості перебігу вагітності та інше), відношення вагітної до пологів, перебіг попередніх пологів, абортів. Всі інші заняття групові. 2 заняття. Вагітність і пологи – фізіологічний процес. Гігієна вагітності. Будова статевих органів жінки та зміни в них під час вагітності. Загальна уява про періоди пологів. 3 заняття. Підготовка до першого періоду пологів. Ознаки початку пологів, що таке перейми, механізм розкриття шийки матки. Подаються прийоми самознеболення: – глибоке дихання; – поглажування шкіри живота та розтирання попереку; – притискання точок знеболення (внутрішня поверхня передньо-верхніх остей клубових кісток або зовнішніх кутів ромба Міхаеліса). 4 заняття. Підготовка до другого періоду пологів. Ознаки початку ІІ-го періоду пологів, механізм пологів. Навчають вагітну, як потрібно вести себе в ІІ періоді пологів. Тренування у проведенні потуг (вкладання на спину, притискування нижньої щелепи до грудей, притискування стегон до живота, затримка дихання). Вивчають правила поведінки в момент виведення голівки плода (глибоке дихання, кинути віжки). Дають уяву вагітній про ІІІ-й період пологів та особливості поведінки жінки, що сприяють правильному його перебігу. 5 та 6 заняття. Радість материнства. Заняття присвячені перебігу післяродового періоду та періоду новонародженності.

Під час патронажного відвідування акушеркою та на чергових прийомах закріплюють у свідомості жінки здобуті знання психопрофілактичної підготовки. Вплив на психіку вагітної потрібно поєднувати з фізичною підготовкою. Використовують спеціальний комплекс гімнастичних вправ, які проводить спеціально підготована акушерка або лікар. Крім цього, корисно комбінувати це із загальним ультрафіолетовим опромінюванням вагітної, особливо у зимові і весняні місяці, яке підвищує функціональний стан нервової системи та ендокринних залоз, підвищує опір організму інфекціям, сприяє нормалізації обміну вітамінів. УФО проводиться за методикою запропонованою А.А.Лєбєдєвим. До 16 тижнів – 10 сеансів інтенсивністю 0,25-1,25 біодози; у терміні вагітності 16-31 тижнів – 10 сеансів інтенсивністю 1,25-1,3 біодози; у 32-40 тижнів – 20 сеансів інтенсивністю 1,5-2,5 біодози. Психопрофілактичну підготовку вагітних до пологів необхідно поєднувати з фізичними вправами, які рекомендують проводити з самого початку вагітності. Їх мета покращити кровообіг і оксигенацію, як плода, так і матері. Комплекс вправ залежить від терміну вагітності. Займатись фізичною культурою рекомендують ранком до їди або через 1-2 години після сніданку, у спеціальному, не стискуючому рухи одязі. Тривалість занять не повинна перевищувати 15-20 хвилин. Якщо фізичні вправи викликають почуття втоми, погіршення дихання, прискорення серцебиття, необхідно їх полегшити та порадитись з лікарем. З комплексу вправ повинні бути виключені стрибки, значне тужіння, різкі рухи. Заняття фізичною культурою можна рекомендувати тільки здоровим жінкам при нормальному перебігу вагітності. Окрім цього, вагітна повинна використовувати інші засоби загартовування: прогулянки на свіжому повітрі, купання в річці та морі, повітряні дозовані ванни. Велике значення має перебування вагітних у будинках відпочинку і санаторіях. Підготовка до пологів, що почата у жіночій консультації, потім продовжується в стаціонарі. 12.2. Медикаментозне знеболювання пологів Досить часто настає потреба у використанні під час пологів медикаментозного знеболювання. Досвід показав доцільність поєднання психофізичної підготовки з фармакологічними методами знеболювання. Медикаментозні засоби майже завжди призначаються роділлям, які не пройшли психопрофілактичної підготовки, коли від неї немає належного ефекту, або при ускладнених пологах. В 1936 році О.Ю.Лурьє вперше на Україні застосував у пологових установах масове знеболення пологів. В цей час були розроблені схеми знеболення пологів.

Акушерське знеболення має свої особливості: 1. Акушерське знеболення, здебільшого, повинно тривати багато годин. 2. Акушерське знеболення (особливо в І-му і ІІ-му періодах) не повинно бути дуже глибоким і не викликати значного розслаблення мускулатури матки. 3. Акушерський наркоз повинен враховувати також і інтереси плода.

Ідеальною, що до цих вимог є епідуральна анестезія, котра не викликає патологічних змін у стані плода, дає змогу повного контакту з роділлею і не розслаблює, а навіть нормалізує скоротливу діяльність матки. Але даний вид знеболювання досі не знайшов широкого застосування в усіх закладах через те, що цю маніпуляцію повинен проводити спеціально підготовлений анестезіолог. Зараз є багато методів і способів знеболення. Тільки потрібно правильно їх використовувати з урахуванням періоду родів, стану роділлі та плода. В першому періоді пологів: при відчутті страху, емоціонального та психічного напруження пропонують транквілізатори (триоксазин 300-600мг, диазепам 5-10мг, або феназепам по 0,0005г у середину в сполученні з спазмолітиком (100мг). Слід пам’ятати, що знеболювання починають при встановленій регулярній пологовій діяльності та розкритті шийки матки не менш 3-4см, а закінчити до кінця періоду розкриття. Жінкам з нормальною збудливістю на фоні дії транквілізаторів вводять внутрішньом’язово пропазину гідрохлорид 25мг з 20мг промедолу і 25мг дімедролу в 5мг 0,5% розчину новокаїну. Або: пропазин 25мг (2,5% – 1мл) + піпольфен 50мг (2,5% – 2мл) + промедол 20мг (2% – 1мл). Роділлям, при різко болісних переймах, з самого початку рекомендують спазмолітики (баралгін 5мл). Роділлям з високою збудливістю призначають максимальні дози триоксазину (20мг на 1кг ваги) або седуксен (10мг у середину з 20мг промедолу та 25мг аміназину). Або: аміназин 25мг (2,5% – 1мл), піпольфен 50 мг (2,5% – 2мл), промедол 20 мг (2% – 1мл). При недостатньому знеболюючому ефекті, через 2-3 години від початку введення, призначають атропін (0,1% – 1мл) або но-шпу (2мл) і в половинній дозі препарату однієї з вищевказаних схем. При ригідності шийки матки проводять обколювання її розчином новокаїну (20мл–0,5%) разом з лідазою (64ОД), атропіном (0,1%–1мл) або но-шпою (2мл). Також можна використати: лікери (папаверин 0,02 + екстракт беладонни 0,02г + винний спирт – 15,0 + сироп – 20,0). Знеболюючі свічі (екстракт беладонни 0,02 + папаверин 0,02 + амнопон 0,02 + антипирин 0,5 + атропін 0,003). Знеболюючі мікроклізми (промедол 0,01 + Na бромід 2,0 + новокаін 0,1 + прозерин 0,003 + вода – 45мл).

У І-му періоді родів можна використовувати:

– анестезію рефлекторних зон 0,5 – 0,25% розчином новокаїну з лідазою (у шийний вузол). Широко використовують спазмолітики (кожні 2– 4 години); – ректальні свічки, до складу яких входять екстракт беладонни 0,03, пантопон 0,02, амідопірин 0,5. Свічки вводять в пряму кишку на початку періоду розкриття і повторно через 3–4 години ; – внутрішньом’язово: розчин пантопону 2% – 1мл разом з розчином сульфату магнію 25% – 5мл; триган – 5мл; максиган – 5мл; спазган – 5мл; баралгін – 5мл; розчин дроперідолу 2,5% – 2мл. Розчини вводяться повторно через 3–4 години; – підшкірно: розчин промедолу 2% – 1-2мл; розчин текодину 1%–1мл; розчин апрофену 1%–1мл; – внутрішньовенні наркотичні засоби: розчин оксибутирату натрію 20% (50-70 мг/кг ваги); віадріл 500мг; – наркотичні інгаляційні засоби: закис азоту в суміші з киснем (80% закису азоту 20% кисню) за допомогою спеціального апарату, яким може користуватися сама роділля. Таким же методом можна використовувати трихлоретилен. У другому періоді родів також можна використовувати закис азоту (на початку). Крім цього використовують пудендальну анестезію: вводять 60-70мл 0,25% розчину новокаїну з обох сторін в ішіоректальний простір, який знаходиться на 1-2см медіальніше від сідничного горбика. Суть методу – блокування розгалужень соромітного нерва .

Цей спосіб дає знеболення та викликає спазмолітичний ефект м’язів тазового дна, тому повинен завжди використовуватися при пологах в сідничному передлежанні, передчасних пологах, пологах великим плодом для запобігання травм як матері, так і плода. Важливо за 2 години до народжєння дитини, припинити введення роділлі фармакологічних засобів, які в різному ступені можуть спричинити депресивний вплив на плід та новонародженого. Для оперативних втручань після вигнання плода у ІІІ-му періоді пологів та ранньому післяродовому періоді (ручне обстеження порожнини матки та відділення плаценти, зашивання розривів та інше) можна також використовувати тіопентал натрію 4-5 мг/кг ваги, внутрішньовенно сомбревін 8-10 мг/кг ваги, кеталар 2 мг/кг ваги, ефірний та закисний інгаляційний наркоз. 12.3. Немедикаметозні методи анестезії в пологах

Крім фізіопсихопрофілактичної підготовки до пологів, медикаментозного знечулення існують також немедикаментозні методи анестезії при пологах: голкорефлексотерапія, електропунктура, черевна декомпресія, електроаналгезія та ін. Голкорефлексотерапія застосовується для підготовки вагітних до пологів, з метою зменшення напруження, страху, болю, а також для знеболювання і регуляції родової діяльності. Тривалість процедури акупунктури від 15 до 40 хв, проводиться щоденно або через 1-2 дні, всього до 4-8 разів. Електроакупунктура здійснюється шляхом впливу електричних імпульсів різної тривалості і полярності на голки, введені в акупунктурні точки. Використовуються дві парні і дві непарні точки внутрішньої поверхні тіла: – точка, розташована на внутрішній поверхні передпліччя – МЕЙ-ГУАНЬ (МС-6) парна; – точка, розташована на внутрішній поверхні гомілки – САНЬ-ИНЬ ЦЗЯО (RР-6) парна; – точка, розташована по середній лінії живота – ГУАМИ-ЮАНЬ і ЧЖУН ЦЗИ (VС-3). Черевна декомпресія використовується з метою знечулення та прискорення пологів. Вона отримала визнання за кордоном у 60-х роках. Використання цого методу в першому періоді пологів прзводить до зниження або повного припинення больових відчуттів у 75-86% роділь. М.А.Петровим-Маслаковим, В.А. Риндіним була виготовлена камера, що максимально відповідала формі живота вагітної жінки. Методика декомпресії виконується слідуючим чином: трішки розтягнувши краї камери її кладуть на живіт роділлі. Потім з простору між стінками камери та поверхнею живота за допомогою компресора під час кожної перейми відкачують повітря, знижуючи тиск в камері на 50 мм рт.ст. і підтримують його між переймами на рівні 20 мм рт.ст. Для відкачування повітря можна використовувати хірургічний відсмоктувач фірми "Херана", що протягом 6-8 секунд створює розрідження в камері до 50мм рт.ст. Максимальна тривалість декомпресії з невеликими перервами – до 3-х годин. Скоротлива діяльність матки у більшості роділь посилюється. Метод черевної декомпресії не має негативного впливу на внутрішньоутробний стан плода та новонародженого, розвиток дитини. Електроаналгезія. З 1968 року Л.С.Персіаніновим та Е.М.Каструбіним розроблена методика електроаналгезії в пологах з лобно-потиличним розміщенням електродів. При цьому лікувальний ефект електроаналгезії отримується при поступовому збільшенні сили струму в процесі сеансу в залежності від порогу відчуття жінки (в середньому до 1мА). Тривалість сеансу близько 1-1,5 год. Через 40-60 хв

використання даної методики між переймами відмічається дрімотний стан, а під час перейми – зниження больової реакції. При наявності неспокійної поведінки сеанс електроаналгезії рекомендується розпочинати після попереднього введення піпольфену, дімедролу або промедолу. Незважаючи на великий арсенал наведених засобів, слід пам’ятати, що підхід до знеболення у кожному випадку повинен бути індивідуальним з урахуванням особливостей організму жінки (наявність екстрагенітальної патології, ускладнень вагітності, особливостей психіки) та плода (термін вагітності, особливості внутрішньоутробного розвитку). Контрольні запитання. 1. Чим обумовлена необхідність знеболення пологів? 2. Де і завдяки кому виник метод психопрофілактичної підготовки вагітних до пологів? 3. З яких занять складається психопрофілактична підготовка до пологів? 4. Особливості медикаментозного знеболювання в акушерстві. 5. Назвіть методи медикаментозного знеболювання пологів по періодах. 6. Які немедикаментозні методи анестезії в пологах ви знаєте?

РОЗДІЛ 13 ФІЗІОЛОГІЯ НОВОНАРОДЖЕНОГО, НАДАННЯ ДОПОМОГИ ТА ДОГЛЯД ЗА НИМ Новонародженою називають дитину протягом перших 4 тижнів її життя. В цей період проходить адаптація організму дитини до позаутробного існування. Під час періоду новонародженості відпадає пуповина та загоюється пупкова ранка, зникає родова пухлина. В перші 3-4 доби життя вага новонародженої дитини фізіологічно знижується на 6-8% від початкової, що зумовлено посиленням випаровування рідини через шкіру, відходженням меконію, пристосуванням кишково-шлункового тракту до травлення їжі. З 4-5 доби маса тіла дитини постійно підвищується і відновлюється на 9-10 добу до первинної, що свідчить про пристосування новонародженого до позаутробного існування. Для новонародженого характерна недосконалість багатьох органів та систем. Його тканини ніжні, багаті водою, клітинними елементами та судинами, тому легко подразнюються та пошкоджуються. Шкіра у немовляти тонка та ніжна, містить велику кількість судин, що створюють її гіперемію (еритема новонароджених). М’язові та еластичні елементи виражені слабо. Сальні залози функціонують добре, потові залози розвинуті слабо, тому видільна функція шкіри незначна. М’язова система немовлят розвинута недостатньо. Її стан залежить від функції центральної нервової системи: внаслідок недозрілості кори великого мозку у новонароджених переважає збудливість підкоркових утворень, що викликає характерну флексорну гіпертонію м’язів. Кістки немовлят м’які та еластичні, оскільки в кістковій тканині міститься мало солей. Червоний кістковий мозок знаходиться у всіх кістках (в тому числі і в трубчастих). Шви між кістками черепа широкі, щілиноподібні. Хребетний стовп не має вигинів та майже в цілому складається з хрящової тканини. Грудна клітка має форму зсіченого конусу, міжреберні проміжки вузькі, ребра розташовані майже горизонтально. Кровообіг Плацентарний кровообіг плода різко перетворюється в кровообіг, аналогічний кровообігу дорослої людини. З першим криком дитини та початком функціонування дихальної системи включається мале коло кровообігу. Суттєво змінюється система великого кола: спустошуються пуповинні судини, зупиняється протік крові в аранцієвій протоці, що з’єднує пупкову та нижню порожнисту вени, зникає з’єднання між передсердями, спустошується артеріальна (боталова) протока. Кровотворення проходить в червоному кістковому мозку, печінці, селезінці. В крові новонародженого гемоглобіну та еритроцитів міститься більше, ніж у дорослої людини. Цим компенсується гіпоксемія, яка виникає в родах. Вміст гемоглобіну складає від 180 до 230 г/л, кольоровий показник вище одиниці. У багатьох новонароджених в перші дві доби відмічається гіперлейкоцитоз 20×109/л, лейкоцитоз поступово знижується до 10-12 днів життя і становить 10-12×109/л. Швидкість осідання еритроцитів у новонароджених сповільнена і не перевищує 2 мм/год. Кров новонародженого багатша солями кальцію, ніж материнська, в сироватці міститься більше альбумінів та γглобулінів, а вміст цукру знижений до 0,44 г/л. Серце новонародженого має ряд особливостей. Воно округлої форми, передсердя мають більший об’єм відносно шлуночків. У середньому частота серцевих скорочень складає 140 ударів за хвилину, хоча в першу добу може знижуватись до 110 ударів за хвилину. Тривалість систоли шлуночків (0,24с) дещо більша, ніж діастоли (0,21с). Не дивлячись на те, що ударний об’єм крові порівняно невеликий (3-4мл), кровообіг у

новонародженої дитини досить інтенсивний і великий хвилинний об’єм забезпечується високою частотою серцевих скорочень. Дихання Легені починають функціонувати тільки з моменту народження. Легені новонародженого добре васкуляризовані, бідні на еластичну тканину. Верхні дихальні шляхи розвинуті недостатньо, їх просвіти вузькі, слизова оболонка багата кровоносними судинами. У новонароджених дітей ребра характеризуються малим вигином і майже горизонтальним розташуванням, відмічається відносна слабкість міжреберних м’язів. Верхні ребра з плечовим поясом у них розміщені високо. Ці особливості визначають переважання діафрагмального типу дихання у новонароджених дітей (з незначною участю міжреберних м’язів). На момент народження формування дихального центру ще не завершене, проте він забезпечує ритмічну зміну вдиху і видиху, так званого дихального циклу. У новонароджених дітей збудливість дихального центру низька. Дихання часте і поверхневе, частота його значно коливається (40-50 за хвилину під час сну та 50-60 за хвилину під час бадьорості). Висока частота дихання зберігає адекватну вентиляцію легень. На кінець неонатального періоду об’єм дихання у доношених дітей складає в середньому 30мл, а хвилинний об’єм дихання – 650-700мл. Травлення Система травлення новонародженого розвинута недостатньо. Будова порожнини рота пристосована до акту смоктання. Слинні залози розвинуті добре, але в перші дні після народження слини виділяється мало. Довжина стравоходу у немовляти 10-12 см, слабо розвинутий м’язовий шар, тому їжа легко повертається в порожнину рота. Шлунок займає горизонтальне положення, слизова оболонка шлунку добре васкуляризована, ніжна, м’язовий шар розвинутий недостатньо, особливо у ділянці кардіального відділу, в результаті цього часто відмічається збльовування їжі. Функція залоз травної системи починається ще в період внутрішньоутробного життя. У новонароджених залози слизової оболонки шлунку виділяють птіалін, пепсин, сичужний фермент, соляну кислоту, але їх активність недостатня. У цьому віці оптимальний pH складає 1,8-3,6. Печінка синтезує глікоген та виробляє жовч. Підшлункова залоза виділяє панкреатичний сік, що містить ліпазу, амілазу, трипсин. Кишки мають слизову оболонку, що добре кровопостачається, залози кишок та м’язовий шар розвинуті недостатньо. У процес травлення включається кишковий сік, який містить ентерогіназу, лужну кислу фосфатазу. Шлунково-кишковий тракт новонароджених до першого їх прикладання до грудей практично стерильний. У подальшому відбувається відповідне заселення дистальних відділів кишечника мікрофлорою. Особливості колонізації залежать від характеру вигодовування (материнське молоко чи його замінники). Під час грудного вигодовування характерна інтерстінальна колонізація переважно біфідобактеріями, при штучному – різними штамами кишкової палички. Бактерії кишечника посилюють гідроліз білків, зброджують вуглеводи, емульгують ліпіди, а також приймають участь у продукції деяких вітамінів. Сечовидільна система Ембріогенез нирок включає три стадії: пронефрос – розташовується позабрюшинно на дорсалатеральній поверхні тіла; мезонефрос – відбувається утворення канальців і вивідного протоку; метонефрос (постійна нирка) – безпосередній розвиток нирки, тобто її “дозрівання”. Нирки у ембріона починають функціонувати на 9 тижні внутрішньоутробного існування. Утворена сеча виводиться в навколоплідну рідину. Оскільки основним видільним органом під час внутрішньоутробного періоду є плацента, то діти з агенезією нирок народжуються живими і гинуть після перерізання пуповини внаслідок ниркової недостатності. У новонароджених у порівнянні з дорослими майже наполовину звужений просвіт канальців, вони значно коротші, розміри клубочків зменшені. Це призводить до зниження реабсорбції і фільтрації. Сечоводи мають багато вигинів, їх діаметр 0,3-0,4см. У сечового міхура недостатньо розвинуті м’язовий і еластичний шари, його місткість становить 30мл. Уретра у дівчаток більш широка ніж у хлопчиків, її довжина в середньому 1-2см, у хлопчиків – 5-6см. Це необхідно враховувати при катетеризації і цистоскопії. Обмін речовин Суттєвою фізіологічною особливістю новонародженого є інтенсивність обмінних процесів в його організмі при відносній функціональній незрілості органів та тканин. Процеси асиміляції у новонародженого переважають над процесами дисиміляції. Значно підвищується водно-сольовий обмін, що викликається великою втратою рідини в зв’язку з підвищеною респірацією води та високим рівнем обмінних процесів. В результаті різко збільшується потреба новонародженого у воді (до 150 мл/кг на добу). Температура тіла немовляти відразу після народження на 0,5-0,7°C вища, ніж у матері. Надалі характерні коливання температури тіла. Нервова система У новонародженого борозни та звивини в корі великого мозку сформовані, але недосконалі. Внаслідок недосконалості кори головного мозку переважає збудливість підкоркових утворень. В результаті незакінченого розвитку центральної нервової системи дитина народжується тільки з невеликим комплексом безумовних рефлексів, серед яких основними є смоктальний, ковтальний, захисний та хапальний. Рухи немовляти хаотичні, некоординовані, мають атетозоподібний характер. У новонародженого є ряд рефлексів, не характерних для

дітей більш старшого віку та дорослих. Це рефлекси Бабінського (згинання великого пальця стопи при подразненні підошви), Робінсона (тонічний рефлекс рук ), Моро (рефлекс обхоплення), хоботковий рефлекс та інші. Скоро після народження на основі безумовних рефлексів утворюються натуральні умовні рефлекси, які є результатом ускладнення функції нервової системи. Самі ранні умовні рефлекси виникають на базі харчових безумовних рефлексів до кінця першого місяця життя дитини. Ендокринна система Розвиток залоз внутрішньої секреції тісно пов’язаний з функцією ендокринної системи матері. Безумовним є вплив материнських гормонів на організм новонародженого, що пояснює набухання та секрецію молочних залоз в перші дні після народження, появу кров’янистих виділень з матки у новонароджених дівчаток. Достатньо розвинутий гіпофіз, кожна його доля добре функціонує. Відносно велика вилочкова залоза. Недоношені новонароджені До недоношених новонароджених відносять дітей, які народилися до кінця 37 тижня вагітності, та мають масу тіла менше 2500г і зріст менше 47см. Антропометричні показники внаслідок їх значного індивідуального коливання можуть бути віднесені до умовних критеріїв, тому слід враховувати і ознаки функціональної зрілості плоду. Недоношені діти мають відносно велику голівку з перевагою мозкового черепа, відкриті черепні шви, малий і бокові джерельця, низьке розташування пупкового кільця, шкіра їх зморшкувата, вкрита пушковим волоссям, підшкірножирова клітковина розвинута слабо, кістки черепа податливі в результаті недостатньої мінералізації, вушні раковини м’які. У хлопчиків яєчка не спущені в мошонку. У дівчаток великі статеві губи не покривають малі. Умовно виділяють 4 ступеня недоношеності по масі тіла: І – 2001-2500г; ІІ – 1501-2000г; ІІІ – 1001-1500г; IV – менше 1000г. Для нервової системи недоношених дітей характерна слабкість і швидке згасання фізіологічних рефлексів, у т.ч. смоктального і ковтального, уповільнена реакція на подразнення. Незрілість кори обумовлює перевагу підкоркової діяльності: рухи хаотичні, можуть відмічатись тремор, клонус підошов. Внаслідок незрілості терморегуляційних механізмів недоношені діти легко переохолоджуються і перегріваються тому необхідно підтримувати температурний режим. Система органів дихання у недоношених дітей також не зріла. Верхні дихальні шляхи вузькі, діафрагма розташована відносно високо, ребра розміщені перпендикулярно до грудини, грудина впадає. Дихання поверхневе, ослаблене, нерегулярне з періодичним апное. Серцево-судинна система недоношених дітей в порівнянні з іншими функціональними системами є відносно зрілою, так як закладається на ранніх стадіях онтогенезу. Не дивлячись на це, пульс дуже лабільний, слабкого наповнення, частота 120-160 ударів за хвилину. Тони серця приглушені. Артеріальний тиск: систолічний – 50-80 мм рт.ст.. Шлунково-кишковий тракт недоношених дітей характеризується незрілістю всіх відділів, малим об’ємом і більш вертикальним розміщенням шлунку. Слизова оболонка тонка, ніжна, добре васкуляризована. Протеолітична активність шлункового соку низька, вироблення панкреотичних, кишкових ферментів недостатня, що ускладнює процеси травлення і всмоктування, сприяє розвитку метеоризму і дисбактеріозу. Ниркова регуляція кислотно-лужного стану і електролітного складу у недоношених дітей непостійна, водно-сольовий обмін лабільний, що проявляється, як схильністю до появи набряків, так і до швидкого зневоднення при патологічних станах або неадекватному догляді. Сеча слабо концентрована, частота сечовиділення звичайно більша, ніж у доношених дітей. Процеси метаболічної адаптації у недоношених дітей сповільнені, у віці 4-5 діб у них частіше спостерігається метаболічний ацидоз у плазмі крові в поєднанні з компенсаторним зсувом в бік алкалозу в середині клітини. На 2-3 тижні позаклітинний ацидоз компенсується. Частіше відмічається гіпоглікемія, гіпоксемія, гіпербілірубінемія. Первинний туалет та догляд за новонародженими у пологовому залі Первинний туалет новонародженого проводить акушерка в спеціально відведеному місці пологового залу чи дитячій кімнаті. Перед прийняттям пологів акушерка обробляє руки, як перед операцією. Коли пульсація пуповини зникає, новонародженого відділяють від матері. Для цього на пуповину накладають 2 затискачі Кохера – один на відстані 10 см від пупкового кільця, другий – на 2 см зовні від нього, а між ними змазують пуповину 5% розчином йоду і пересікають (1-й етап обробки пуповини). Перед перев’язкою пуповини акушерка вдруге миє і стерилізує руки та надягає стерильні рукавички. Рання перев’язка пуповини (до 30с після народження) показана при імунній сенсибілізації, гострій інтранатальній гіпоксії плода, явних ознаках внутрішньоутробної інфекції. На сповивальному столі акушерка протирає залишок пуповини стерильною марлевою серветкою і туго затискає пуповину між вказівним та великим пальцями і тричі протирає його тампоном з 960 спиртом. На залишок пуповини довжиною 5 см накладають шовкову лігатуру і на відстані 2,5см зовні пуповину перерізають

стерильними ножицями. Поверхню пуповини обробляють розчином йоду (2 етап обробки пуповини). Культю обв’язують марлевою серветкою у вигляді ковпачка. Для профілактики гонобленореї повіки дитини протирають сухою стерильною ватою від зовнішнього до внутрішнього кута ока. Потім, відтягнувши нижню повіку і піднявши верхню, акушерка наносить на слизову оболонку нижньої перехідної складки по 1 краплі 30% розчину сульфацил-натрію в кожне око. Дівчаткам з метою гонопрофілактики зовнішні статеві органи закапують 30% розчином сульфацилу-натрію. Повторну обробку проводять у відділенні новонароджених через 2 години після народження дитини. Первинний туалет новонародженого проводить акушерка. Вона обтирає шкіру дитини від змазки, слизу і крові за допомогою марлевої серветки, змоченої в стерильному вазеліновому маслі. Купання новонародженого проводиться лише при забрудненні шкіри кров’ю, інфікованими навколоплідними водами, меконієм; після проходження дитини через інфікований несанований родовий канал, а також після позалікарняних пологів. Проводять зважування та визначають зріст немовляти. Маса тіла визначається з точністю до 10,0г, довжина тіла та обвід голівки і грудей - до 0,5см і фіксується в історії розвитку новонародженого з підписом особи, що проводила вимірювання. Після народження дитини в пологовому залі акушер разом з неонатологом оцінюють стан дитини за шкалою Апгар, яка була запропонована у 1953 році та широко використовується сьогодні. Автор рекомендує визначати стан новонародженого відразу після народження за частотою та ритмом скорочень серця, за характером дихання, характером тонусу м’язів, вираженності рефлексів, забарвленням шкіри. Кожна ознака оцінюється за трьохбальною системою: 0,1,2. Клінічна оцінка стану новонародженого складається із суми, яку отримують з п’яти ознак. Оцінка 0 балів означає відсутність ознак – асистолія, апноє, атонія, відсутність рефлексу на подразнення та наявність блідої чи різко цианотичної шкіри. Оцінка 1 бал – різка брадікардія (менше 100 ударів за хвилину), рідкі поодинокі дихальні рухи, низький тонус м’язів, знижена рефлекторна реакція, рожева шкіра (ціаноз шкіри кінцівок). Оцінка 2 бали – стан ознаки нормальний: тони серця ясні, 100-140 за 1 хвилину, дихання глибоке, супроводжується голосним криком немовляти, шкіра рожева, рухи активні, рефлекторна збудливість добра. У здорових дітей сума балів по шкалі Апгар звичайно складає 8-10 балів. При помірному пригніченні життєвих функцій та у слабких новонароджених загальна сума складає 6-7 балів, при середньому – 4-5. У новонароджених з сильним пригніченням функцій сума балів складає 1-3. Загальна оцінка 0 балів означає клінічну смерть. Стан новонародженого за шкалою Апгар необхідно оцінити через 5 хвилин та результати порівняти з даними, які отримані на першій хвилині після народження. Прогноз для дитини менш сприятливий, якщо сумарна оцінка балів знижується. Клінічна оцінка стану новонародженого за шкалою Апгар ознака оцінка, бали 0 1 2 серцебиття відсутнє менше 100 уд. за 1 хв більше 100 уд. за 1 хв дихання відсутнє поверхневе голосний крик забарвлення шкіри бліде синюшне рожеве м’язовий тонус млявий знижений активні рухи рефлекси відсутні недостатньо виражені добре виражені При появі у новонародженого клініки дихальної недостатності в перші хвилини і години після народження, лікар дає оцінку стану дихальної функції новонародженого на момент переводу за шкалою Сільвермана. Згідно цієї шкали, при відсутності дихальних розладів ставлять оцінку “0”, а при різко вираженому синдромі дихальних розладів – 10 балів. Шкала Сільвермана клінічні ознаки

оцінка в балах 1

2

груди і живіт рівномірно беруть участь в акті дихання

аритмічне, не рівномірне дихання

парадоксальне дихання

немає

не різко виражені

різко виражені

немає

не різко виражені

тримається постійно, різко виражені

рот закритий, нижня

рот закритий, нижня щелепа

рот відкритий, нижня

0 рухи грудної клітини втягнення міжребірь втягнення грудини положення нижньої щелепи

щелепа не западає дихання

спокійне, рівномірне

западає при аускультації чути затруднений вдих

щелепа западає стогнуче дихання, яке чути на відстані

Відділення новонароджених у пологовому будинку є складовою частиною першого (фізіологічного) і другого (обсерваційного) відділень. Проте, в адміністративному відношенні їх розглядають, як одне ціле, з одним завідуючим. Загальна кількість ліжок у відділенні новонароджених становить 105-107% від розрахункової кількості ліжок післяпологового відділення. Норма площі на одного новонародженого становить 3,5м2 у фізіологічному і 4,5м2 у обсерваційному відділеннях. У відділенні новонароджених виділяють окремі палати для доношених дітей і для недоношених, палати інтенсивної терапії (для дітей з гемолітичною хворобою, з дистрес-синдромом, гіпоксичним ураженням ЦНС), процедурну, молочну кімнати, санітарну кімнату. Палати для новонароджених відокремлюють одну від одної суміжними перегородками, завдяки цьому черговій медичній сестрі легше стежити за станом новонароджених. Палати для недоношених новонароджених забезпечують кювезами. Температура повітря в них відповідає температурі тіла дитини, вологість становить до 80%. В кювези централізовано подається зволожений кисень. Найбільш оптимальна і комфортна температура повітря у відділенні новонароджених – від +21°С до +22°С. в палатах для недоношених – на 2°С вище. У дитячих палатах повинно бути лише необхідне обладнання, а меблі й предмети догляду такими, щоб їх було легко мити. Дитячі палати як і післяпологові, заповнюються циклічно, тому кількість палат новонароджених і ліжок у них мають відповідати кількості післяпологових палат для матерів. Тут також організовують кілька розвантажувальних палат з метою додержання циклічності. При досягненні циклічності у кожній палаті, окрім поточного вологого прибирання, проводять генеральне прибирання (1раз протягом 7-10 днів). Для знезараження повітря приміщень дитячого відділення до 5-6 раз на день слід включати бактерицидні лампи і провітрювати (тоді коли матері годують новонароджених). У відділенні новонароджених щоденний догляд та лікування дітей проводиться неонатологами та медичними сестрами. Протягом 3 діб шкірні складки обробляються 1% розчином йоду, а потім тільки олією. Область сідниць і промежини обмивають теплою водою. Кожного ранку перед годуванням дитину важать, очі промивають стерильними ватними тампоном, змоченим у 0,02% розчині фурациліну. Також 2 рази на добу вимірюють температуру тіла. На 5 добу життя новонародженим проводиться вакцинація проти туберкульозу шляхом введення вакцини БЦЖ внутрішньошкірно в дозі 0,05мг в об’ємі 0,1мл. Годування новонародженого Одним з вирішальних моментів для всіх новонароджених є прикладання у родзалі до грудей матері з наступним сумісним перебуванням немовляти з матір’ю, годування його молозивом, перехідним молоком, а потім зрілим молоком. Цим переслідується мета обсіменіння шлунково-кишкового тракту і шкіри дитини сапрофітною флорою матері, надходження з молозивом і грудним молоком імуноглобулінів А та М, зрілих поліморфноядерних активних лейкоцитів, фагоцитів, гуморальних факторів неспецифічного захисту і лімфоцитів матері, що несуть імунологічну пам’ять. Останнім часом у роботу родопомічних закладів упроваджнено нову організаційну форму ведення породіллі і дитини – спільне перебування їх у палаті післяпологового відділення. Спільне перебування породіллі і новонародженої дитини в палаті післяпологового відділення акушерського стаціонару знижує частоту захворювань породіль і новонароджених, дає можливість забезпечити раннє прикладання дитини до грудей, сприяє становленню лактації. Палата для спільного перебування матері і дитини оснащується медичними вагами, сповивальним столом, тумбочкою для зберігання білизни і розміщення на ній лотка з медикаментами, що використовуються для догляду за шкірою та слизовими оболонками новонароджених. Протипоказання для спільного перебування з боку матері і дитини: 1. Протипоказання з боку матері: – тяжкі форми пізніх гестозів; – екстрагенітальні захворювання в стадії декомпенсації; – операційне втручання з тяжким порушенням гомеостазу; – гострі інфекційні захворювання; – розриви промежини ІІІ ступеню. 2. Протипоказання з боку новонароджених: – недоношеність IV ступеню; – внутрішньоутробна гіпоксія плода ІІІ ступеню; – асфіксія при народженні (середнього та важкого ступенів); – родова травма з порушенням функції життєвоважливих систем; – важкі вроджені вади; – гемолітична хвороба важкого ступеня;

– синдром дихальних розладів ІІ і ІІІ ступеня (наказ №4 МОЗ України від 5.01.1996 року “Про організацію та забезпечення медичної допомоги новонародженим в Україні”). Первинне прикладання рекомендується проводити протягом перших двох годин після народження дитини. Протипоказанням до раннього прикладання є будь-які ускладнення перебігу вагітності або родів, недоношеність, народження дитини з малою масою, наявність екстрагенітальної патології у матері. Частота годування становить 6 разів на добу з 3,5-годинними інтервалами вдень і 6-годинним вночі. Якщо у матері не вистачає молока, дитину догодовують зцідженим донорським грудним молоком. Кількість молока, необхідного для новонародженого складає 20г. на 1 годування в 1-шу добу і збільшується до 70 г. на 7му добу життя. До кінця 1-го місяця життя дитині необхідно 700 г. грудного молока на добу. Для визначення кількості молока, яке споживає новонароджений, його зважують до і після годування (контрольне зважування). Пиття новонародженим дають у вигляді 5% розчину глюкози від 80 до 150мл на добу, яке дається 8-10 раз по 10-15мл. Догляд за недоношеною дитиною Недоношені діти потребують особливого догляду через погане пристосування до умов навколишнього середовища. Недоношені діти масою від 1000 до 2500 г розміщуються в кювезах з температурою 33-34°С в умовах підвищеної вологості і постійним постачанням кисню. Годування глибоко недоношених дітей проводять за допомогою нейлонового зонда, введеного на добу через носові ходи в шлунок. Кількість молока на 1 годування недоношеної дитини 1-ої доби життя складає 2-3мл (при 8-кратному годуванні). Прикладати дитину до грудей можна лише тоді, коли в неї з’явиться хороший рефлекс смоктання. Недоношені діти можуть бути виписані з пологового будинку, в залежності від свого стану, в дитяче відділення ІІ етапу догляду за недоношеними або додому. Критеріями для виписування новонародженого із пологового будинку є: задовільний стан, тенденція до набирання фізіологічної маси тіла, відпадання пупкового залишку або ознаки початку його відпадання при задовільному стані пупкової ранки. Контрольні запитання Що собою являє ранній неонатальний період ? З чого складається первинний туалет новонародженого ? Як оцінюється стан дитини за шкалою Апгар ? Як проводиться гонопрофілактика новонародженим дітям ? Туалет новонародженого у відділенні новонароджених. Режим годування новонароджених. Які є протипоказання до прикладання дітей до грудей в пологовому З чого складаються особливості догляду за недоношеною дитиною?

залі?

РОЗДІЛ 14 КЛІНІЧНИЙ ПЕРЕБІГ ТА ВЕДЕННЯ ПІСЛЯПОЛОГОВОГО ПЕРІОДУ 14.1. Перебіг післяпологового періоду Післяпологовим (puerperium) називається період після народження посліду, впродовж якого в організмі жінки настає зворотній розвиток процесів (involutio), що виникли у зв’язку з вагітністю та пологами в статевих органах, ендокринній, нервовій, серцево-судинній та інших системах. Відбувається також становлення і розквіт функції молочних залоз. Даний період триває, приблизно, 6-8 тижнів. Жінку у цей час називають породіллею. Розрізняють ранній та пізній післяпологовий період. Ранній післяпологовий період триває протягом перших 2-х годин з моменту видалення посліду. Породілля при цьому знаходиться в пологовому залі, так як саме в цей час, в більшості випадків, виникають післяпологові кровотечі різного генезу. Пізній післяпологовий період розпочинається з моменту переводу породіллі в післяпологове відділення і триває, приблизно, 6-8 тижнів в залежності від зникнення в організмі жінки змін, пов’язаних з вагітністю і пологами. 14.1.1. Загальний стан породіллі і зміни у внутрішніх органах При нормальному перебігу післяпологового періоду загальний стан породіллі задовільний. Відразу після пологів породілля відчуває втому і хоче спати. При наявності травми м’яких тканин родових шляхів у перші дні породілля відзначає непостійний і стихаючий біль в ділянці зовнішніх статевих органів і промежини (у місцях розривів та саден).

Температура тіла нормальна. В першу добу може бути одноразове незначне (37,5 0-37,70С) підвищення температури тіла обумовлене нервовим і фізичним перенапруженням. Поступово нормалізується збудливість кори великого мозку, підкоркових центрів і спинного мозку. З організму виводяться гормони, які виробляються у плаценті (реакція на хоріонічний гонадотропін стає негативною на кінець першого тижня), зникають зміни, що виникли у гіпофізі в зв’язку з вагітністю. Обмін речовин у перші тижні післяпологового періоду підвищується, але згодом стає нормальним. Основний обмін досягає звичного рівня на 3-4 тиждень після пологів. Серце у породіль набуває звичного(більш вертикального, ніж під час вагітності) положення, що пояснюється опущенням діафрагми. Зменшується об’єм циркулюючої крові. У зв’язку з цим в післяпологовому періоді полегшується робота серця. Артеріальний тиск нормальний, пульс ритмічний задовільного наповнення (70-75уд. за 1хв). В зв’язку з опущенням діафрагми місткість легень збільшується, об’єм і частота дихання відповідає таким у не вагітних жінок. У післяпологовому періоді поступово зникають зміни в системі кровотворення. В перші дні після пологів нерідко спостерігається незначне збільшення рівня лейкоцитів. Ці зміни незабаром зникають і склад крові стає звичайним. Нирки функціонують нормально. Показники клубочкової фільтрації і канальцевої реабсорбції повертаються до величин, характерних для не вагітних жінок. Діурез дещо підвищений. В перші дні після пологів у багатьох жінок буває затримка сечі. Сечовий міхур переповнюється, дно його піднімається над лобковим симфізом. Породіллі не відчувають позивів до сечовипускання або воно утруднене. Це пояснюється зниженням тонусу м’язів, виникненням набряків і дрібних крововиливів у шийці сечового міхура внаслідок стискання його між головкою плода і стінкою таза. При цьому через значний тиск можуть пошкоджуватись нервові елементи, що теж призводить до розпаду сечовипускання. Певну роль відіграють розслаблення м’язів черевної стінки, яка не чинить опору переповненому сечовому міхурові. Органи травлення функціонують нормально. Апетит добрий, а у матері-годувальниці може бути підвищений. Нерідко спостерігається закреп внаслідок атонії кишок. Зниженню тонусу кишок сприяє розслаблення черевної стінки, обмеження рухів при постільному режимі, нераціональне харчування. Нерідко спостерігається розширення гемороїдальних вен, у деяких породіль утворюються гемороїдальні вузли. Розширення цих вен з часом зникає, гемороїдальні вузли мало турбують породіллю, якщо не защемлюються. 14.1.2. Зміни в статевих органах в післяпологовому періоді Найзначніші зміни в післяпологовий період відбуваються в статевій системі жінки, особливо в матці. Інволюція матки У перші години після періоду відбувається значне тонічне скорочення матки. На тлі підвищенного тонусу виникають периферичні скорочення м’язів (послідові перейми), які сприяють зменшенню розмірів матки. При цьому стінки матки товщають, вона набуває кулястої форми, трохи сплющеної у напрямку спередуназад. Дно матки на початку післяпологового періоду розташоване на 13-15см вище від лобкового симфізу, довжина її порожнини (від зовнішнього вічка цервікального каналу до дна) досягає 15-20см, товщина стінок в ділянці дна дорівнює 4-5см. Поперечний розмір матки, безпосередньо після пологів, становить 12-13см, маса – 1000г. Передня і задня стінки матки прилягають одна до одної. Скорочується матка у напрямку від дна до шийки. Скоротлива здатність нижнього відділу і шийки матки значно нижче, тому в нижньому відділі стінка матки тонша. Піхвова частина шийки матки звисає в піхву, краї її стоншені, часто мають бокові розриви і поверхневі ушкодження (надриви). Внаслідок скорочення тіла матки і циркулярного шару міометрію, що розташований навколо внутрішнього вічка, позначається межа між верхнім і нижнім відділами матки. Дно матки у перші дні післяпологового періоду дотикається черевної стінки, між тілом і шийкою матки утворюється кут, відкритий наперед (antlexio uteri). Цьому сприяє розслаблення зв’язкового апарату і те, що породілля лежить на спині. В перші дні після пологів рухомість матки підвищена, що також пояснюється розтягненням і недостатнім тонусом її зв’язкового апарату. Матка легко зміщується вверх, особливо при перевовненні сечового міхура. Зменшенню розмірів і маси матки сприяють скорочення її м’язів та морфологічні зміни, що відбуваються при цьому. М’язи, які скорочуються, стискають стінки кровоносних і лімфатичних судин. Просвіт судин звужується, багато з них закриваються і зазнають облітерації. Внаслідок цього відбувається різке обмеження живлення клітин міометрію, їх жирове переродження, розпад та розсмоктування. Про стан скорочення матки судять за рівнем стояння її дна. Протягом перших 10-12 діб після пологів дно матки опускається щодня, приблизно, на 1-1,5см. У першу добу після пологів дно матки знаходиться на рівні пупка (у зв’язку з підвищенням тонусу м’язів тазового дна), що вище, ніж відразу після пологів. В кожну послідуючу добу рівень стояння дна матки зменшується на один поперечний палець. На другу добу дно матки розташоване вище від лобкового симфізу на 12-15см, на четверту добу на 9-11см, на шосту добу на 8-10см, на восьму добу на 7-8см, на десяту добу на 5-6см і на дванадцяту-чотирнадцяту добу знаходиться за лоном. На кінець 6-8-го тижня після пологів, матка за розмірами відповідає такій у невагітної жінки (у матерівгодувальниць навіть може бути меншою). Маса матки на кінець першого тижня зменшується більш ніж

наполовину (на 500-600г), другого тижня до 350г, третьго тижня до 200г, а на кінець післяпологового періоду 60-70г. Інволюція матки залежить від загального стану організму жінки, віку, кількісті попередніх пологів, особливості протікання вагітності і пологів. При багатоплідній вагітності, багатоводді, крупному плоді і аномалії родової діяльності інволюція матки затримується (субінволюція матки). Своєрідним шляхом відбувається заживлення внутрішньої поверхні матки, яка після відокремлення плаценти та оболонок становить собою велику ранову поверхню, особливо в ділянці плацентарної площадки, оскільки під час пологів відокремлюється поверхнева частина відпадаючого шару слизової оболонки. На оголенній стінці матки можна виявити тільки базальний шар епітеліальної тканини ендометрію і залишки глибокого залозистого шару відпадаючої оболонки. Велика кількість дрібних клітин, що з’являються серед залишків децидуальної тканини, утворюють шар грануляційної тканини – грануляційний вал. Останній швидко покривається епітеліальним шаром, який утворюється із залишків залоз. Розростання епітелію призводить до регенерації раневої поверхні і перетворенню її в типову слизову оболонку. Ранова поверхня в області плацентарної площадки повністю покривається тонким шаром клітин слизової оболонки на десяту добу післяпологового періоду. Відновлення повноцінного ендометрію завершується тільки через вісім тижнів після пологів. Лохії У процесі загоювання внутрішньої поверхні матки з’являються післяпологові виділення. Фрагменти децидуальної тканини, обривки плідних оболонок, згустки крові піддаються фагоцитозу і активному протеолізу з утворенням раневого секрету – лохій (lochia). Характер лохій змінюється відповідно до процесів очищення та загоювання внутрішньої поверхні матки. В перші 2-3 дні після пологів лохії мають кров’янистий характер (lochia rubra), починаючи з 3-го дня вони стають кров’янисто-серозні з перевагою лейкоцитів (lochia rubroserosa), на 7-9 добу після пологів – серозними (lochia serosa). Загальна кількість лохій в перші вісім діб досягає 500-1500г. Лохії мають нейтральну або лужну реакцію і специфічний прілий запах. З десятої доби після пологів лохії набувають серозно-cлизового характеру (lochia alba). На 5-6 тиждень виділень з матки немає. Статеве життя дозволяється не раніше восьмого тижня післяпологового періоду. Інволюція шийки матки відстає по інтенсивності від інволюції тіла матки. Зразу ж після пологів шийковий канал вільно пропускає кисть руки. Через 10-12 годин після пологів канал стає конусоподібним, внутрішній зів пропускає 2-3 пальці, через добу після пологів завдяки скороченню циркулярних м’язів, які оточують внутрішній отвір каналу шийки матки, внутрішнє вічко пропускає два пальці, цервікальний канал має лійкоподібну форму. На третю добу внутрішнє вічко пропускає тільки один палець. До десятого дня цервікальний канал сформований. Зовнішнє вічко закривається на третьому тижні післяпологового періоду. Шийка матки набуває циліндричної форми замість конічної до пологів, зовнішнє вічко стає щілиноподібним в поперечному напрямку. Зв’язковий апарат, що був у перші дні після пологів, у стані розслаблення, поступово набуває звичного тонусу і на третій тиждень стає таким самим, як і до вагітності. Зміни в яєчниках Яєчники у післяпологовому періоді зазнають істотних змін. Закінчується регрес жовтого тіла і починається дозрівання фолікулів. У більшості (55-60%) жінок, які не годують дітей груддю, на 6-8 тиждень після пологів відбувається менструація. У більшості матерів-годувальниць (80%) менструації гальмуються протягом кількох місяців або на весь період годування немовляти груддю. Перша менструація після пологів частіше буває “ановуляторною”, тобто фолікул дозріває, але овуляція не відбувається і жовте тіло не утворюється. Фолікул зазнає регресу, і у цей час починається розпад і відокремлення слизової оболонки матки, в якій виникли процеси проліферації (під впливом естрогенних гормонів), але секреторної трансформації ендометрію не відбувається. З часом процес овуляції, а з ним і менструальна функція повністю відновлюється. 14.1.3. Функція молочних залоз Під час вагітності в молочних залозах відбуваються зміни, які сприяють їх підготовці до майбутньої функції – продукуванню молока. У післяпологовий період починається і досягає розквіту основна функція молочних залоз. В перші 2-3 дні після пологів молочні залози виробляють молозиво (густу жовтувату рідину кислої реакції, яка вміщує білок, жирові краплини, епітеліальні клітини – залозових міхурців і молочних протоків, – молозивні тільця; солі, вуглеводи, вітаміни, ферменти, антитіла). З 4-5 по 15-18 день після пологів молочна залоза продуктує “молозивне молоко”, потім - “перехідне молоко” і тільки після цього – зріле грудне молоко. Молоко – біла рідина, що становить собою суспензію (емульсію) дуже дрібних крапельок жиру в сироватці крові. Молоко має лужну реакцію, при кип’ятінні не зсідається. Його склад – 87-88% води, білка – 1,5% (албуміни, глобуліни, казеїн), жирів – 3,5-4,5%, вуглеводів (лактози) – близько 6,5-7%, солей – 0,18-0,2%. Молоко також містить вітаміни, ферменти, антитіла. Секреція молока відбувається під впливом складних рефлекторних і гормональних процесів, зокрема, пролактина і лютеотропного гормону. Ці гормони стимулюють секрецію молока після підготовки паренхіми молочної залози, в період вагітності, естрогенами (розвиток вивідних протоків) і прогестероном (проліферація

альвеол). Певний вплив справляють також гормони щитовидної і надниркової залоз, які діють через гіпофіз. Функція молочних залоз значною мірою залежить від рефлекторних впливів, пов’язаних із актом смоктання. При цьому, з одного боку, стимулюється продукція гормонів гіпофізу, а з іншого – внаслідок зворотнього сигналу від ЦНС – розслабляються сфінктери соска, що сприяє виведенню молока. 14.2. Ведення післяпологового періоду В разі нормального перебігу післяпологового періоду породіллю треба вважати здоровою жінкою. Проте, вона потребує такого режиму, який сприяє правильній інволюції статевих органів, загоєнню ранових поверхонь і нормалізації функції всіх органів і систем. Перші дві години породілля знаходиться в пологовій залі, де здійснюється контроль за станом матки, кількістю виділень із статевих шляхів, контролем гемодинамики. Для профілактики кровотечі всім породіллям необхідно проводити катетеризацію сечового міхура, зовнішній масаж матки, холод на низ живота. Жінкам з великим плодом, багатопліддям, багатоводдям, багатонароджуючим, першонароджуючим старшого віку, проводять медикаментозну профілактику гіпотонічних кровотеч шляхом введення утеротонічних засобів (окситоцин, метилергометрин, ерготал, ерготамін). Через дві години після пологів жінку переводять в післяпологове відділення, де спостерігають за станом породіллі і протіканням післяпологового періоду. 14.2.1. Загальні вимоги до ведення післяпологового періоду Для фізіологічного перебігу післяпологового періоду і прискорення зворотнього розвитку змін, що відбулися в організмі під час вагітності, корисно практикувати раннє вставання породіллі і післяпологову гімнастику. Через 3-4 години після пологів породілля може повертатися на бік, а у разі наявності швів на промежині через 8-12 годин. Активне ведення післяпологового періоду полягає в тому, що через 6-8 годин після неускладнених пологів жінка може вставати, через добу ходити, самостійно виконувати гігієнічні процедури та нескладні фізичні вправи комплексу лікувальної гімнастики. Розпорядок дня породіллі складається так, щоб забезпечити гігієнічне утримання палат і ліжка нормальну добову тривалість сну (не менш як 8 годин), своєчасне годування дитини (6-7 разів на добу) та проведення гімнастики. Здоровій породіллі не потрібно дотримуватись якоїсь особливої дієти, вона може харчуватися, як звичайно, враховуючи, про те, що велика кількість речовин, які легко засвоюються (цукор, солодощі) призводять до відкладання жиру і гальмують лактацію; певні продукти (гострі страви, цибуля, часник, шоколад) можуть надавати молоку неприємного смаку, а вживання міцної кави, чаю, алкогольних напоїв може несприятливо вплинути на стан немовляти. Для профілактики анемії необхідне залізо, яке годуюча мати повина отримувати з продуктами харчування (печінка, бобові, гречка, салат, шпинат, кріп, петрушка). Харчування повинно бути 5-6 разове, їжу треба приймати за 20-30 хвилин до годування дитини груддю. Лікар та акушерка післяпологового відділення щодня слідкують за перебігом пуерперального періоду. Вони оцінюють: 1. Загальний стан та самопочуття породіллі (сон, апетит, скарги). 2. Температура тіла. Вимірювання проводиться двічі на добу (о 6-7-й та о 18-19-й годині). 3. Артеріальний тиск, пульс. 4. Стан молочних залоз та сосків (наявність лактостазу, інфільтратів, тріщин сосків). 5. Висоту дна матки над лоном, стан її скорочення, болючість. 6. Кількість та характер лохій. 7. Стан зовнішніх статевих органів, при наявності швів - ступінь загоєння. 8. Функцію сечового міхура та кишечника. У перші 1-2 доби після повторних пологів, особливо при годуванні дитини, іноді з’являються болісні скорочення матки, які нагадують перейми. Через 2-3 доби вони минають без лікування. Якщо ж скорочення дуже болісні, то породіллі призначають спазмолітичні засоби (но-шпа, папаверин, свічки з екстрактом білодонни). Якщо на 4-5 добу після пологів продовжуються виділення яскраво-червоного кольору, то можна передбачити субінволюцію матки. Призначають препарати, які скорочують матку (ергометрин, ерготал, ерготамін, котарміна гідрохлорид (стиптицин), настій водного перцю). При затриманні сечовипускання, слід вжити заходів щодо спорожнення сечового міхура, наприклад покласти на низ живота теплу грілку, ввести внутрішньом’язово 1мл адіурекрину, окситоцину, або 2мл-25% розчину магнію сульфату, або відвар трави ведмежих вушок. Якщо ці способи не дають ефекту, то сечу випускають катетером. На 2-3 добу після пологів відновлюється тонус м’язів тазового дна і кишки спорожнюються самостійно. При порушенні дефекації, а саме затримці на 2-3 доби – очисна клізма, на 3-4 доби – сольові пом’якшувальні засоби. За наявності швів на промежині проносного не призначають, а до 7 діб після пологів рекомендують рідкі страви. Специфічні способи догляду за породіллею включають в себе лікувальну гімнастику, туалет зовнішніх статевих органів та догляд за молочними залозами.

14.2.2. Лікувальна гімнастика Здоровим породіллям гімнастику призначають на 2-й день після пологів. Розрізняють гімнастику раннього (1-10 доба після пологів) і пізнього (до кінця 2 місяця) періодів. Гімнастику раннього періоду доцільно поділити на 2 фази: перші 3 доби і з 4 до 10 доби. Завдання гімнастики – підвищити загальний тонус організму і зменшити прилив крові до ділянки малого тазу (перша фаза); поліпшити лімфо- і кровообіг в органах малого тазу, сприяти скороченню розтягнутої черевної стінки, запобігти виникненню аномалій положення матки (друга фаза). У першій фазі виконують вправи для рук (згинання, колові рухи) і діафрагмальне дихання. Виконують 4-5 разів на день по 10-20 хв, лежачи на спині, з 2 доби – лежачи на животі, з метою поліпшення відтоку лохій та профілактики ретрофлексії матки. У другій фазі, крім попередніх, застосовують вправи для м’язів тазового дна, живота, ніг (почергове піднімання ніг, колові рухи ними, імітація рухів велосипеда, підняття тулоба і таза у положенні ніг навхрест). Усі вправи виконують лежачи на спині, животі та колінно-ліктьовому положенні. Доцільно гімнастику проводити 2 рази на день по 30 хв 14.2.3. Туалет породіллі В комплексі заходів, щодо забезпечення нормального перебігу післяпологового періоду, велике значення має утримання в чистоті зовнішніх статевих органів. Лохії містять в собі багато мікробів, тому вони не тільки забруднюють статеві органи і подразнюють шкіру, але й сприяють проникненню інфекції в родові шляхи. Ось чому ретельний туалет зовнішніх статевих органів є дуже важливим. Впродовж перших трьох діб його проводять тричі на добу чи за необхідністю частіше, надалі – двічі на добу, а також після кожної дефекації. При проведенні туалету в ліжку під таз породіллі підкладають зігріте індивідуальне судно, пропонують жінці помочитися. Акушерка заповнює кухоль Есмарха теплим дезинфікуючим розчином (калію перманганату 1:400, розчином фурациліну 1:5000, відваром ромашки) і обливає зовнішні статеві органи у напрямі згори вниз, використовуючи стерильний ватний тампон на стерильному корцангу. Просушують зовнішні статеві органи стерильною підкладною пелюшкою. Якщо у породіллі є шви у ділянці промежини, то вони мають бути сухими. Для цього обережно змивають виділення біля швів, прикладають (не протираючи) до них стерильні ватні тампони на пінцеті, після чого ділянку швів обережно змащують 5% спиртовим розчином йоду. Знімають шви на 5 добу після пологів. Якщо навколо швів з’явилися почервоніння і гнійні нальоти, то шви слід зняти, а гнійні виразки лікувати. 14.2.4. Догляд за молочними залозами З метою запобігання виникненню тріщин сосків та лактаційного маститу треба старанно доглядати за молочними залозами і сосками: 1. Один раз на добу, краще перед першим годуванням, треба приняти теплий душ або вимити груди теплою водою з милом, одягти чисту білизну. 2. Перед кожним годуванням треба мити руки щіткою з милом. 3. Перед годуванням обробляти сосок дезинфікуючим розчином фураціліну (1:5000), калію перманганату (1:4000), або брильянтового заленого за допомогою ватної кульки. 4. Першу добу жінка годує малюка лежачи, а з 2-ї доби – сидячи. 5. Прикладати дитину не відразу, а через 3-5 хвилини після того, як піднесли її до грудей (через цей проміжок часу починає виділятись молоко). 6. Перед введенням соска в рот дитині, слід зцідити кілька крапель молока, поки воно не піде струменем. 7. Треба стежити, щоб малюк захоплював не тільки сосок, а й частину навколососкового кола. 8. Мати повина стежити, щоб залоза не закривала носик дитині. 9. Годувати треба не довше 15 хвилин, по черзі з обох грудей. 10. Після кожного годування слід зцідити молочну залозу, не травмуючи її. 11. Після годування та зціжування обмити сосок та навколососкову ділянку, висушити їх. 12. При грудному вигодовуванні дитина отримує достатню кількість води, тому пиття не потребує. В разі застою молока, треба зціжувати його руками, або молоковідсосом. Робити це слід регулярно, у терміни годування дитини. Неправильна техніка годування, значна сила смоктання дитини, лактостаз, вади розвитку сосків (плоскі і втягнуті) сприяють появленню тріщин сосків. Клінічна картина характеризується болем при годуванні, наявністю тріщин, які можна визначити візуально, гіперемією і періодичним виділенням крові з поверхні тріщин. Лікування включає змащування сосків олією шипшини, обліпихи, соком каланхое, алое, календули. Із фізіотерапевтичних методів застосовують лазерну терапію, УФО.

Для профілактики післяпологових септичних ускладнень дуже важливим є дотримання в чистоті палат та предметів догляду за породіллею та новонародженим. Все, що контактує з молочними залозами та статевими органами породіллі, повино бути стерильним. Відпустка по вагітності і пологах надається з 30 тижнів вагітності на 126 днів, включаючи 56 діб післяпологового періоду. Якщо пологи були ускладнені, то додається ще 2 тижні відпустки. Контрольні запитання 1. Що таке післяродовий період? 2. Як іде інволюція матки і від чого вона залежить? 3. Як іде інволюція шийки матки? 4. Коли закінчується епітелізація внутрішньої оболонки матки? 5. Що таке лохії? 6. Який характер лохій у післяродовому періоді? 7. Як змінюється функція молочних залоз? 8. Яке значення має молозиво у вигодовуванні дитини? 9. Які основні положення сучасної тактики грудного вигодовування? 10. Гігієна післяродового періоду? 11. У чому особливості ведення жінок із субінволюцією матки?

РОЗДІЛ 15 ТАЗОВІ ПЕРЕДЛЕЖАННЯ ПЛОДА. ПЕРЕБІГ ВАГІТНОСТІ ТА ПОЛОГІВ Тазове передлежання є одним із фізіологічних передлежань. Пологи при тазових передлежаннях складають в середньому біля 3-5% від загального числа пологів. Такі пологи відомі з давніх часів, завжди були несприятливі для матері і особливо для плода. Це обумовлено підвищенням перинатальної захворюваності та смертності в 3-5 разів, ніж при головних передлежаннях. У дітей, які народилися в сідничних передлежаннях спостерігаються несприятливі віддалені наслідки у вигляді центральних паралічів, епілепсії, гідроцефалії.

Серед ускладнень в пологах слід відзначити зростання несвоєчасного вилиття навколоплідних вод, слабкість пологової діяльності, затяжних пологів, оперативних втручань. Проте, численні ускладнення, що виникають під час вагітності та пологів, можливо запобігти, якщо використовувати адекватні методи діагностики, ведення вагітності і пологів. Виділяють слідуючі фактори формування тазових передлежань: материнські, плодові, плацентарні. Материнські: аномалії розвитку матки, пухлини матки, вузький таз, численні пологи, підвищення або зниження тонуса матки. Плодові: недоношеність, затримка внутрішньоутробного розвитку плода, багатопліддя, аномалії розвитку плода. Плацентарні: передлежання, або низьке розташування плаценти, багатоводдя, маловоддя, коротка пуповина. 15.1.Класифікація тазових передлежань В залежності від взаєморозташування тазові передлежання ділять на: сідничні (згинальні) і ножні (розгинальні). Сідничні в свою чергу ділять на чисте сідничне передлежання (77,2%) і змішане сідничне передлежання (14,6%). При чистому сідничному передлежанні до отвору таза передлежать одні сідниці, ніжки зігнуті в кульшових суглобах і розігнуті в колінних суглобах. При змішаному сідничному передлежанні сідниці передлежать разом із ступнями ніжок завдяки тому, що ніжки зігнуті в кульшових і колінних суглобах. Ножні передлежання поділяють на повні ножні передлежання (6%), неповні ножні (2,2%) і колінні передлежання (зустрічаються рідко 0,3%). При повних ніжних передлежаннях передлежать обидві ніжки, які розігнуті в кульшових і колінних суглобах. При неповних ніжних передлежаннях передлежить одна ніжка, яка розігнута в кульшовому і колінному суглобі, а друга зігнута в кульшовому суглобі (колінний може бути як зігнутий, так і розігнутий). При колінних передлежаннях до отвору таза звернуті ніжки плода, які зігнуті в колінних суглобах. 15.2. Діагностика сідничних передлежань

Сідничні передлежання, як і головні, розпізнаються завдяки зовнішньому акушерському і внутрішньому обстеженню. При зовнішньому акушерському обстеженні спостерігаються слідуючі ознаки тазового передлежання: 1. Високе стояння (під мечоподібним відростком) дна матки. 2. Біля дна матки оприділяється округла, щільна, балотуюча частина плоду. 3. Над входом у малий таз пальпується неправильної форми м’яка, місцями більш щільна, велика частина, малорухома, яка не балатується. 4. Рухливість передлеглої частини над входом в малий таз наприкінці вагітності. 5. Високе (на рівні пупка чи вище) розташування місця найкращого вислуховування серцебиття плода. При проведенні зовнішнього акушерського обстеження необхідно спробувати виявити можливе розгинання головки плода. Кінець пологів багато в чому залежить від його ступеня. Слід розрізняти 4 положення голівки плода при тазових передлежаннях. 1. Голівка плода зігнута (підборіддя притиснуте до грудей) 2. Голівка плода слабо розігнута (поза “військового”) – І ступінь розгинання. 3. Голівка плода помірно розігнута (шийно-потилична борозна не більше 90°) – ІІ ступінь розгинання. 4. Голівка плода надмірно розігнута (шийно-потилична борозна більше 90°) – ІІІ ступінь розгинання. Клінічною ознакою розгинання голівки є невідповідність розмірів голівки розмірам плода (голівка здається більшою). Для уточнення передлежання в пологах проводиться внутрішнє акушерське дослідження, під час якого визначається м’яка, об’ємна частина плода на якій можна визначити сідничні горби, куприк, ступню плоду. При цьому потрібно відрізнити передлеглу ніжку від ручки плода, орієнтуючись на великий палець який на руці відставлений та орієнтуючий на наявність або відсутність п’яткового горба. Найбільш інформативною є УЗД, яке дає можливість уточнити передлежання, розміри плода, локалізацію плаценти, ступінь розгинання голівки.

15.3. Перебіг і ведення вагітності при тазових передлежаннях Перебіг пологів при тазових передлежаннях має певні особливості, до того ж існує висока вірогідність виникнення різних ускладнень. При тазовому передлежанні важливо сформувати тактику ведення вагітності з моменту поставлення діагнозу тазового передлежання до терміну пологів і вибрати раціональний метод родорозрішення. Тактика ведення вагітності при встановленні діагнозу полягає у слідуючому: – у термін до 28 тижнів ведеться звичайно; – у термін 29-33 тижні вагітна повинна бути направлена на виправлення тазового передлежання плода на головне, застосовуючи комплекси гімнастичних вправ, розроблених І.І.Грищенко, А.Є.Шулішовою, І.Ф.Дикань, Б.Г.Кайо. За допомогою гімнастичних вправ можна не тільки виправити тазові передлежання плода але і регулювати тонус та спонтанну активність матки. Основні елементи коригуючої гімнастики по І.І.Грищенко та А.Є.Шулишової слідуючі:

1. Нахил тулубу вагітної в сторону спинки плода. 2. Згинання нижніх кінцівок у колінному та кульшовому суглобах з одночасним згинанням тулуба в сторону позиції плода.

3. Вигинання спини з упором на шведську стінку. 4. Вигинання спини у колінно-ліктьовому положенні. 5. Згинання нижніх кінцівок лежачи на спині, приведення

колін до живота, напівповорот тазу із зігнутими ногами в сторону позиції плоду. Коригуюча гімнастика по І.Ф.Дикань. Лежачи на кушетці вагітна повертається з одного боку на інший 3-4 рази підряд і перебуває кожному положенні 10хв. Комплекс вправ потрібно повторювати 3-4 рази на день протягом 7-10 днів. Після повороту плода потрібно його зафіксувати бандажем. Б.Г.Кайо рекомендує піднімати нижні кінцівки відповідно позиції плода і відводити витягнуту нижню кінцівку назад, поєднуючи ці рухи з глибоким черевним диханням. Зовнішній профілактичний поворот плода на голівку при тазовому передлежанні по Б.А.Архангельському. Проводиться тільки в умовах стаціонара при терміні вагітності 34-36 тижнів. Перед виконанням очищають кишечник та випорожняють сечовий міхур. Поворот потрібно проводити дуже обережно, не використовувати наркотичних речовин. Правила зовнішнього профілактичного повороту такі: сідниці зміщують в сторону спинки, спинку – в сторону голівку, а голівку в сторону черевної стінки плоду, дивлячись, щоб у кінцевому результаті утворився передній вид головного передлежання.

Зовнішній поворот на голівку буде більш ефективним за наступних умов:

1. Якщо тазова частина не опустилася у вхід малого тазу. 2. При нормальному об’ємі амніотичної рідини. 3. Передньому виді плода. 4. Відсутність ожиріння у пацієнтки. Протягом процедури проводиться моніторінг серцевої діяльності плода і, бажано провести УЗДконтроль. Деякі фахівці відмовились від зовнішнього профілактичного повороту через велику кількість протипоказань і високий відсоток ускладнень. Вагітна із тазовим передлежанням повинна бути госпіталізована в 38 тижнів для підготовки до пологів. Намагаючись зменшити перинатальну захворюваність і смертність, в сучасному акушерстві важливим є визначення тактики при родорозрішенні жінок із тазовими передлежаннями. Завершення вагітності може бути: 1. Шляхом пологів per vias naturalis. 2. Шляхом операції кесарського розтину. При виборі методу родорозрішення при передлежаннях враховується: термін вагітності, паритет, різновидність тазового передлежання, положення головки плода, передбачувана маса плода, стан плода, зрілість шийки матки, розміри таза, ефект від родозбудження. Показаннями до кесарського розтину при тазових передлежаннях є: – анатомічно вузький таз; – великий плід (масою 3600г і більше); – плід масою менше 2000г; – ускладнений акушерський анамнез (мертвонародження, слабкість пологової діяльності і т.д.); – безпліддя в анамнезі; – роділля, що народжує вперше, віком понад 30 років; – переношена вагітність; – передлежання або передчасне відшарування плаценти; – рубець на матці; – гіпоксія плода; – плацентарна недостатність; – розгинання голівки; – пізній гестоз (тяжкі форми); – відсутність готовності шийки матки при терміні 40 тижнів і більше; – відсутність ефекту від родозбудження. 15.4. Біомеханізм родів при сідничних передлежаннях Наприкінці вагітності та на початку пологів сідниці плода стоять своїм поперечним розміром в одному з косих розмірів входу в малий таз. Перший момент – зменшення об’єму сідниць та вставлення їх в площину входу в малий таз. Поперечний розмір сідниць (linea inter trochanterica) стає в одному із косих розмірів площини входу в малий таз. У косому розмірі вони опускаються в порожнину тазу таким чином, що передня сідниця знаходиться нижче задньої та відіграє роль провідної точки. Другий момент – внутрішній поворот сідниць. Сідниці здійснюють внутрішній поворот при переході із широкої частини малого тазу у вузьку і закінчують у площині виходу із малого таза. Вони встановлюються у прямому розмірі виходу: передня сідниця підходить до лонного зчленування, а зандя до куприка. Третій момент – бокове згинання поперекової частини хребта. Клубова кістка плоду (точка фіксації) вприрається у лонну дугу таза матері, при цьому проходить значне бокове згинання поперекової частини хребта плоду та народження задньої сідниці. Потім дуга хребта вирівнюється і народжується передня сідниця. Четвертий момент – внутрішній поворот плечиків та зовнішній поворот тулуба. Плечики своїм поперечним розміром входять у косий розмір таза (через який проходили сідниці), а у виході таза вони встановлюються у прямому розмірі, переднє плече при цьому фіксується під симфізом (ділянка акроміального відростку), заднє – повернене до куприка. П’ятий момент – бокові згинання шийно-грудного відділу хребта проходять в результаті утворення точки фіксації між нижнім краєм лонної дуги та місцем прикріплення дельтоподібного м’язу. Тулуб плода згинається у шийно-грудному відділі, при цьому народжується заднє плече. Потім хребет вирівнюється і народжується переднє плече, плечовий пояс, ручки плода. Шостий момент – внутрішній поворот голівки. Голівка перебуває у зігнутому стані вступая стрілоподімним швом у косий розмір таза (протилежний тому, через який проходили сідниці та плечики). В порожнині таза вона поступово повертається стрілоподібним швом у прямий розмір площини виходу, в результаті чого, потилиця повернена до лонного зчленування, а обличчя – до куприка.

Сьомий момент – згинанання голівки. Ділянкою підпотиличної ямки голівка впирається у лобкову дугу (друга точка фіксації) та починає прогрізуватись. Спочатку з’являється бідборіддя, потім обличчя, лоб, тім’я та потилиця. Голівка прорізується окружністю, що відповідає її малому косому розміру. Виділяють 4 етапи клінічного перебігу пологів при тазовому передлежанні: – народження плода до пупка; – народження плода до нижнього кута передньої лопатки; – народження плечового поясу; – народження головки плода.

15.5. Особливості перебігу і ведення пологів при тазових передлежаннях При тазових передлежаннях необхідно направити вагітну в пологовий будинок за два тижні до терміну пологів. Перебіг першого періоду пологів при тазових передлежаннях плода відрізняється від перебігу при головному передлежанні. При задовільному стані породіллі та плода, нормальних розмірах тазу та середніх розмірах плоду, при зігненій голівці плоду, при наявності “зрілої” шийки матки пологи слід вести через природні пологові шляхи під моніторним контролем. До особливостей перебігу пологів при тазових передлежаннях слід віднести слабкість пологових сил, повільне розкриття маткового вічка, тривале знаходження сідниць над входом у малий таз, відсутність поясу прилягання, несвоєчасне вилиття навколоплідних вод. Крім того, пологи можуть ускладнюватися випадінням петель пуповини, внутрішньочерепною травмою та гіпоксією плода. Все це обумовлює певну тактику ведення пологів при тазових передлежаннях. В період розкриття всі зусилля необхідно зосередити на попередженні раннього вилиття вод. З цією метою вагітній забороняють ходити, пропонують проводити перейми лежачи на боці, який співпадає з позицією плода. При проведенні програмованих пологів родозбудження починати проводити на цілому плодовому міхурові. Пологи необхідно проводити під моніторним контролем за станом плода. При встановленій регулярній пологовій діяльності і при розкритті шийки матки на 3-4см показано введення спазмолітиків і знеболюючих препаратів. Через кожні 2 години показано проводити профілактику гіпоксії плода. При виникненні слабкості пологової діяльності, якщо немає ефекту від корекції утеротонічними препаратами на протягом 2-3 годин, є доцільним закінчити пологи кесаревим розтином. Найбільш відповідальним моментом у веденні пологів при тазових передлежаннях є другий період. Другий період ведуть з голкою у вені: внутрішньовенно крапельно вводять утеротоніки – окситоцин 5 ОД на 500мл фізіологічного розчину, починаючи з 8 крапель за 1хв., збільшуючи кожні 5-10хв. до 12-16 крапель, але не більше 40 крапель за 1хв. В кінці другого періоду пологів для профілактики спастичного скорочення вічка матки потрібно внутрішньом’язово ввести 2-4мл розчину но-шпи або в момент прорізування сідниць внутрішньовенно розчин атропіна сульфату 0,1%–1мл. Під час пологів доцільно провести пудентальну анестезію, за показаннями – розріз промежини (перінео- або епізіотомію). Другий період пологів при тазових передлежаннях ведуть два лікаря акушера-гінеколога. 15.5.1.Ведення пологів при чистому сідничному передлежанні за Цов’яновим Мета метода – збереження нормального членорозташування плода протягом періоду вигнання, що підготовлює пологові шляхи до проходження голівки і попереджує закидання ручок плода за голівку. При здійсненні допомоги за Цов’яновим необхідно захопити сідниці, що прорізались, обома руками, розташовуючи великі пальці на стегнах плода, а інші вздовж крижів. Таке положення рук акушера попереджує провисання сідниць і передчасне випадіння ніжок. Притискаючи стегна плода до живота, лікар спрямовує тулуб догори і поступово переміщує руки до статевої щілини, попереджуючи закидання ручок плода. Після народження плода до кутів лопаток, його спрямовують спочатку на себе і до відповідного стегна роділлі (при першій позиції до лівого) для полегшення народження передньої ручки, а потім дещо догори і звільняють задню ручку. Одночасно з народженням задньої ручки зазвичай випадають ніжки плода. Цього, як правило, буває достатньо для допомоги в пологах. Голівка народжується сама або за допомогою прийому Морисо-Левре.

15.5.2. Ведення пологів при ніжних передлежаннях за методом Цов’янова При ножному передлежанні застосовують також метод Цов’янова, який має на меті попередження народження ніжок до повного розкриття шийки матки. Здійснюється він таким чином – статеву щілину

прикривають стерильною пелюшкою і долонею правої руки перешкоджають через неї передчасному народженню ніжок. Плод ніби сідає “навпочіпки”, розширюючи пологовий канал. Після настання повного відкриття, коли сідниці плода опустилися на тазове дно, необхідно припинити протидію і надалі проводити пологи, як при сідничному передлежанні.

15.5.3. Класична ручна допомога при тазових передлежаннях Іноді під час ведення пологів при тазових передлежаннях виникає таке ускладнення, як закидання ручок плода. Існує три ступеня закидання ручок плода. Якщо виникає таке ускладнення використовують класичну ручну допомогу. Ручну допомогу розпочинають із звільнення ручок плода; до цього моменту плід повинен народитися до нижнього кута передньої лопатки. Першою завжди звільнюють задню ручку, тому, що із сторони промежин ручка більш доступна. Для цього обидві гомілки плода захоплюють однією рукою і скеровують тулуб вгору і в бік до моменту, коли ніжки розташуються паралельно пахвинному згину, що протилежний стороні ручки, яку вивільняють. Після цього два пальці другої руки вводять у пологові шляхи зі спинки плода і, настискаючи на ліктьовий згин, виводять задню ручку. Одночасно з виведенням задньої ручки передня часто народжується самостійно. Коли ж цього не відбувається, то передню ручку переводять у задню, провівши плід спинкою під лоном, і звільняють її описаним вище методом. Для вивільнення головки використовують метод Морісо-Левре. Після народження ручок немовля “садовлять верхи” на передпліччя рук, однойменної з позицією (при першій позиції – на ліве передпліччя, при другій – на праве), вводять вказівний палець цієї руки в рот немовляти, який обернений до правої або лівої стінки таза, і обережно притискують підборіддя до грудей. Вилоподібно зігнутими вказівним і середнім пальцями другої руки, покладеними по боках шиї, на плечі немовляти, витягають головку в напрямі пологового каналу (провідної осі таза). Краще, якщо помічник при цьому натискує (обережно) на головку зверху над лоном. Коли підпотилична ямка підійшла під лобкову дугу і рот з’явився у статевій щілині, тулуб плода піднімають вгору і над промежиною виводять підборіддя, обличчя, лоб і тім’я. У цьому випадку найбільший розмір прорізування головки буде малий або середній косий (9-10 см). Контрольні запитання 1. Що таке сідничні передлежання.? 2. Причини виникнення сідничних передлежань. 3. Класифікація сідничних передлежань. 4. Діагностика сідничних передлежань. 5. Особливості перебігу вагітності. 6. Основні елементи коригуючої гімнастики по І.І.Грищенко та А.Є.Шелевнової. 7. У чому полдягає суть коригуючої гімнастики по І.Ф. Дикань та по Б.Г.Кайо. 8. Тактика проведення зовнішнього профілактичного повороту по Б.А.Архангельскому. 9. Особливості ведення вагітних із сідничним передлежанням плода. 10. Біомеханізм пологів при сідничних передлежаннях. 11. Особливості перебігу і ведення пологів при сідничних передлежаннях. 12. Ведення пологів за методом Цов’янова при чистому сідничному передлежанні. 13. Ведення пологів при ніжних передлежаннях. 14. Класична ручна допомога при тазових передлежаннях. 15. Коли застосовують прийом Морісо-Левре?

РОЗДІЛ 16 БАГАТОПЛІДНА ВАГІТНІСТЬ 16.1. Загальні положення Багатоплідною вагітністю називається така вагітність, при якій в організмі матері одночасно розвивається два або більше плодів, пологи в даному випадку називаються багатоплідними. Частота народження близнюків коливається від 0,4 до 1,6%. Частота вагітності двійнею складає 1:80, трійнею – 1:802, четвернею – 1:803. Серед близнюків, які народжуються, переважають хлопчики. Причини виникнення багатоплідної вагітності з’ясовані не повністю. Певне значення в цьому має спадковість. Часто причиною виникнення багатопліддя є застосування препаратів для стимуляції овуляції, екстракорпоральне запліднення, припинення вживання оральних контрацептивів. Мають значення аномалії розвитку матки (дворога матка або перетинка в матці), при яких буває одночасне дозрівання в яєчниках двох

або більше яйцеклітин. Багатопліддю сприяють запліднення “старих” яйцеклітин (через добу або більше після овуляції), вік жінки після 35 років, вплив шкідливих речовин, недостатність кисню, холод, ультрафіолетове опромінення. Багатоплідна вагітність може виникати внаслідок запліднення двох або більшої кількості яйцеклітин, які одночасно дозріли (поліовуляція), а також при розвитку декількох ембріонів з однієї яйцеклітини (поліембріонія). Походження двояйцевих або багатояйцевих близнюків може бути обумовлено: а) одночасною овуляцією з подальшим заплідненням двох або більше яйцеклітин, які дозріли в різних фолікулах одного яєчника (ovulatio uniovularis); б) одночасною овуляцією двох і більше яйцеклітин, які дозріли у фолікулах обох яєчників (ovulatio biovarialis); в) овуляцією кількох яйцеклітин, які одночасно дозріли в одному фолікулі (ovulatio unifollicularis). Серед близнюків частіше зустрічаються двійні, при тому двояйцеві: їх у 2 рази більше, ніж однояйцевих. При двояйцевій двійні заплідненні яйцеклітини мають самостійний розвиток, окрему водну і хоріальну оболонки, самостійну сітку судин. При огляді посліду виявляються дві плаценти. Перетинка між плодами при бізиготній двійні складається з амніона – хоріона – хоріона – амніона: біхоріальний біамніотичний тип плацентації. Двояйцеві двійні можуть мати різну стать та різну або однакову групу крові. Вагітність однояйцевими монозиготними близнюками настає внаслідок запліднення кількома сперматозоїдами багатоядерної яйцеклітини або розподілу спадкового матеріалу на стадії дроблення на дві частини, при цьому з кожної утворюється зародок. Однояйцева двійня має загальну плаценту, децидуальну оболонку, загальні судини та два або один амніон: монохоріальний біамніотичний тип плацентації. При розвитку вагітності монозиготними близнюками частіше виникають аномалії розвитку плодів, оболонкове прикріплення пуповини, двосудинні пуповини, може бути трансфузійний синдром близнюків (кров рухається від артерій до вен, від одного плода до другого), що призводить до затримки внутрішньоутробного розвитку одного плода, його серцево-судинної недостатності, анемії, багатоводдя. Однояйцеві близнюки завжди однієї статі, дуже схожі один на одного. Група крові та резус-фактор у них однакові. При обстеженні посліду визначається одна плацента, перетинка між амніотичними порожнинами складається тільки з двох амніонів, а децидуальна оболонка єдина. 16.2. Діагностика багатоплідної вагітності Діагностика багатоплідної вагітності становить певні труднощі, особливо у першій половині вагітності, коли багатопліддя можна запідозрити тільки по швидкому збільшенню розмірів матки, яке не співпадає з терміном затримки менструації. В ранні терміни вагітності у більшої кількості жінок з двома плодами величина матки не відрізняється від такої при одноплодній вагітності. Починаючи з другого триместра вагітності величина матки у жінки з двійнею стає більшою. При наявності двійні вже у 16-20 тижнів вагітності ВСДМ істотно більше (на 2-3см) аналогічного показника при одноплідній вагітності. В подальшому (з 16 по 28 тиждень) також відмічається прогресуюче збільшення ВСДМ, різниця досягає 4-6см (у порівнянні з одноплідною вагітністю). Швидкість приросту ВСДМ у цей період становить 1,5-2см у 1 тиждень. Після 28 тижнів вагітності темп збільшення ВСДМ зменшується, а з 35 тижнів вагітності знову зростає. У пізні терміни вагітності збільшення розмірів матки також випереджає термін вагітності. Висота стояння дна матки часто перевищує 40см, окружність живота – більше 100см. Можливо визначити заглиблення по передній стінці матки у повздовжньому або поперечному напрямку в залежності від положення плодів у матці. Необхідно звертати увагу на наявність невеликої передлеглої частини плоду значному об’ємі вагітної матки. Важливе значення має пальпація в матці при акушерському дослідженні трьох і більше великих частин плодів, відносно малу передлеглу частину при значному збільшенні матки, значної кількості дрібних частин у різних відділах живота, відчуття рухів плода в різних місцях. При багатоплідді можна вислухати в різних відділах матки серцебиття плодів, яке має різну частоту (різниця не менша, ніж 10 ударів за хвилину). Ця ознака має особливе значення, коли між пунктами вислуховування серцебиття є зона його відсутності. Достовірними ознаками наявності багатоплідної вагітності є дані ультразвукового і фоно-електрокардіографічного досліджень, за допомогою яких можна зареєструвати життєдіяльність двох або більшої кількості плодів. При виявленні багатоплідної вагітності треба діагностувати положення плодів у матці та, що особливо важливо, положення того плода, який буде народжуватися першим. Відомо, що в 90% двоєнь обидва плода знаходяться у повздовжньому положенні: обидва в головному, або один в головному, а другий – в тазовому передлежанні. Дуже рідко плоди розташовані в матці поперечно. 16.3. Перебіг та ведення багатоплідної вагітності

При багатоплідді значно частіше, ніж при вагітності одним плодом, розвиваються всі форми гестозів, перебіг яких відрізняється значною тяжкістю. Частота пізнього гестозу може перевищувати 40%. При багатоплідді частіше виникають загроза переривання вагітності, анемія, розширення вен нижніх кінцівок, багатоводдя, вади розвитку плода. Серцево-судинна система, печінка, нирки жінки працюють з підвищеною напругою, тому вагітні скаржаться на втому, задишку, часте сечовиділення, виникають закрепи. До 50-70% вагітностей при двійні не досягають 10 акушерських місяців. При зростанні числа плодів у матці тривалість вагітності зменшується і складає при багатоплідній вагітності в середньому 37 тижнів. У випадках розвитку однояйцевої багатоплідної вагітності важливе нерівномірне забезпечення поживними речовинами та киснем одного з близнюків, що обумовлено особливостями плодового кровообігу. Внаслідок цього один плід стає гіпотрофічним і навіть може загинути. Мертвий плід здавлюється іншим, навколоплідні води розсмоктуються, плацента зазнає дистрофії. Такий муміфікований плід (“паперовий плід”) народжується сумісно з послідом живого плода. Перебіг вагітності у жінок з бвгвтопліддям супроводжується великою кількістю ускладнень, що часто мають більш виражений характер, чим при одноплідній вагітності. Патологічний перебіг вагітності обумовлений високими вимогами до материнського організму при наявності багатопліддя. При наявності багатопліддя жінка відноситься до групи підвищеного ризику перебігу вагітності і пологів. Здійснюється ретельне спостереження за її станом, функціонуванням серцево-судинної системи, печінки, нирок, системи крові. При виникненні відхилень від нормального перебігу вагітності жінку госпіталізують в пологовий будинок. Жінки з багатопліддям підлягають плановій госпіталізації з метою профілактики у 18-22 і в 31-34 тижнів, які є "критичними термінами" та для допологової підготовки в 36-37 тижнів вагітності. Критичними періодами у жінки з багатоплідною вагітністю є 18-22 та 31-34 тижні (по невиношуванню вагітності); 18-32 тижні (по анемії); 26-36 тижнів (по розвитку пізніх гестозів); 11-22 тижні (по багатоводдю). При багатоплідній вагітності розвивається фето-плацентарна недостатність, що призводить до гіпотрофії плодів, синдрому внутрішньоутробної затримки розвитку. З метою профілактики цих ускладнень проводять слідуючі заходи: 1.УЗД проводиться в динаміці через 4 тижні для визначення характеру розвитку плодів, типу плацентації, наявності багатоводдя, вроджених пороків розвитку, внутрішньоутробної смерті плода та ін. 2.Утворення охоронного режиму, госпіталізація у 18-22 та 30-34 тижні вагітності, враховуючи критичні терміни по невиношуванні вагітності. 3.Повноцінне харчування з перевагою вітамінів, білків тваринного походження (м’ясо, творог). 4.При підвищенні тонуса матки, появі періодичних переймоподібних болей внизу живота, в критичні терміни по невиношуванні показано оральний токоліз β-адреноміметиками: з 20 тижнів вагітності курсами по 2-4 тижні з переривом 1-2 тижні. Застосовують препарати: бриналин по 25мг (по 1/2 таб. 1-2 рази в день), партусістен по 5мг (1/4 таб. 1-2 рази в день). Для токоліза використовують седативні препарати (екстракт валеріани 2мг в таблетках, по 1 таб. 3 рази на день; екстракт пустирника рідкий 15,0:2000мл по 1 ст. ложці 3 рази на день). Іноді можна використовувати голкорефлексотерапію, зашивання шийки матки при початкових проявах істмікоцервікальної недостатності (функціональної або органічної форми) до 20 тижнів вагітності. 5.Тривалий (до 3 міс.) починаючи з 16-20 тижнів вагітності, оральний прийом препаратів, що містять залізо (ферроплекс по 2 драже 3 рази в день, ферро-фолік 500 по 1 таб. вранці). 6.Покращення матково-плацентарного кровообігу при виявленні ознак внутрішньоутробної затримки розвитку та гіпотрофії плоду (призначають сігетин в таблетках по 0,1г 1 раз в день і компламін в драже по 0,15г 3 рази в денб; трентал в таблетках по 0,1г 3 рази в день; кокарбоксилаза в ампулах по 0,05г 1 раз в день внутрішньом’язово; курантил в таблетках по 0,025г 3 рази в день; розчин реополіглюкіна з глюкозою - 400мл внутрішньовенно крапельно 2 рази в тиждень; оксигенотерапія; черевна декомпресія). 7. Профілактика СДР плодів з 28 тижнів вагітності: а) дексаметазон 2-4мг 2 рази внутрішньом’язово, протягом 2-3 днів або в таблетках по 2мг 4 рази в день перший день, потім 2мг 3 рази в день другий день і третього дня 2мг 2 рази в день, на курс 16-24мг; б) преднізолон 60мг на добу протягом 2-х днів; дексазон 4мг внутрішньом’язово 2 рази протягом 2 днів; в) при гіпертензивному синдромі: еуфілін 2,4% 10мл та розчин глюкози 20% 10мл, вводити внутрішньовенно 1 раз на добу протягом 3 днів; г) амброксол (лазолван) 800-1000мг на добу протягом 5 днів внутрішньовенно крапельно; д) лактин внутрішньом’язово 2 рази на добу протягом 3 днів; е) нікотинова кислота по 0,1мг 1 раз в день per os; ж) мікродози фолікуліна по 2500 ОД внутрішньом’язово 2 рази в день.

8. Госпіталізація хворих при виявленні початкових ознак ускладнень багатоплідної вагітності незалежно від терміну вагітності та допологова госпіталізація у 36 тижнів для вирішення питання про стан плодів та вибору оптимального методу родорозрішення. 16.4. Перебіг пологів Перебіг пологів при багатоплідді має свої особливості. Під час пологів відбувається розкриття шийки матки, розрив плодового міхура і народження першого плода. Після цього настає послаблення пологової діяльності тривалістю від 15 хвилин до 1 години, що обумовлено необхідністю пристосування м’язів матки до зменшення її об’єму. Потім пологова діяльність відновлюється, здійснюється розрив плодового міхура другого плода та його народження. Проміжок часу між народженням першого і другого близнюків складає найчастіше 20-30 хвилин. Після народження останнього близнюка відбувається відділення плацент і народження обох послідів одночасно.

Однак такий перебіг пологів спостерігається не завжди. При багатоплідді досить часто зустрічаються ускладнення. У 25-30% випадків виникає передчасне та раннє вилиття навколоплідних вод першого плода, що становить певну небезпеку для матері та плоду в плані розвитку інфекції (хоріонамніоніт, ендометрит, внутрішньоутробна пневмонія). При багатоплідді у 17-25% випадків виникає слабкість пологової діяльності, яка обумовлена перш за все тим, що м’язи матки надмірно розтягнуті плодовим яйцем. Велике значення має і те, що плацентарний майданчик на матці при багатоплідді значно більший за розмірами, ніж при одноплідній вагітності, і дія плацентарного прогестерону не дозволяє скорочуватися прилеглій до неї ділянці матки. Слабкості пологової діяльності сприяють також неправильні положення плодів, передчасні пологи, несвоєчасне вилиття навколоплідних вод, що, в свою чергу, призводить до внутрішньоутробної гіпоксії плодів. Пологи затримуються, жінка втомлюється, що також пригнічує пологову діяльність, погіршує стан плодів, потребує акушерських втручань. Після народження першого плоду в 3-7% пологів виникає передчасне відшарування нормально розташованої плаценти другого плода. Це ускладнення загрожує життю як матері, так і близнюка, який ще не народився. Можливе виникнення такого ускладнення, як запізнілий розрив плодового міхура другого плоду. Після народження першого плоду ретракція м’язів матки може бути недостатньою, що може призвести до зміни положення плоду з повздовжнього в поперечне та навпаки. При багатоплідді можливе виникнення в пологах колізії близнюків, тобто їх зчеплення. Це ускладнення спостерігається, коли перший плод народжується в тазовому передлежанні, а другий – в головному. У такому випадку необхідно робити плодоруйнуючу операцію. Перебіг ІІІ періоду пологів при багатоплідді нерідко буває ускладненим внаслідок порушення виділення плаценти, а також гіпотонічної або атонічної кровотечі у післяпологовому періоді, що обумовлено недостатньою скоротливою здатністю перерозтягнутої матки. Це сприяє також уповільненій інволюції матки в післяпологовому періоді, більшій частоті післяпологових інфекційних захворювань. Розвиток близнюків, які народилися своєчасно, може бути нормальним. Однак маса їх тіла звичайно менша, ніж у дітей, що народились від одноплідної вагітності. У недоношених близнюків, як правило, виявляються ознаки незрілості, що обумовлює їх низький опір інфекції, погане пристосування до умов оточуючого середовища, порушення засвоєння поживних речовин, високу захворюваність. У зв’язку з цим перинатальна смертність близнюків в 4-5 разів перевищує таку при одноплідній вагітності. 16.5. Ведення пологів Пологи при багатоплідній вагітності прийнято вважати межею між фізіологічними і патологічними з урахуванням більш частих ускладнень при них. Ведення пологів повинно проводитися під моніторним контролем з проведенням профілактики та лікуванням внутрішньоутробної гіпоксії плоду, з своєчасним корегуванням аномалій пологової діяльності. Ведення пологів при цьому потребує великої уваги і терпіння. Необхідно ретельно спостерігати за станом роділлі і плодів, розвитком пологової діяльності, просуванням плодів по пологовим шляхам.

З початком пологової діяльності при своєчасних пологах і прогресуючому розкритті шийки матки до повного розкриття і відсутності вилиття навколоплідних вод проводять амніопункцію товстою голкою або амніотомію, що ліквідує надмірне перерозтягнення матки та сприяє посиленню пологової діяльності. Води випускають повільно, з метою запобігання можливих ускладнень – випадіння пуповини, дрібних частин плоду, передчасного відшарування нормально розташованої плаценти. У першому періоді пологів здійснюють знеболювання та профілактику гіпоксії плода кожні 2-4 години. При необхідності призначають медикаментозну стимуляцію пологової діяльності. Період вигнання плодів проводять “з голкою у вені”. До активних дій вдаються при виникненні ускладнень. Після народження першого плода проводять перев’язку плодового та материнського кінців пуповини, щоб запобігти крововтраті другого плода, коли це однояйцева двійня. Відразу визначають положення, позицію, вид, передлежання плоду, що залишився у матці, вислуховують його серцебиття. Через 10-15 хвилин проводять вагінальне дослідження і амніотомію. При повздовжньому положенні плода пологи ведуть консервативно. При поперечному положенні другого плода здійснюють поворот плода на ніжку та вилучення його за тазовий кінець. Щоб уникнути ускладнень проводять кесарський розтин. Показаннями до операції кесарського розтину при багатоплідній вагітності є: – непідготовленість пологових шляхів після 38 тижнів вагітності та внутрішньоутробному стражданні плоду; – тазові передлежання першого та другого плоду, особливо у жінок, що народжують вперше; – безпліддя, невиношування, мертвонародження в анамнезі; – жінки, що народжують вперше в старші 28 років; – тазове передлежання першого плоду; – поперечне положення першого плоду; – відсутність ефекта від родозбудження або родопідсилення протягом трьох часів; – недоношена вагітність. Третій період пологів при багатоплідді проводять “з голкою у вені”, через яку крапельно проводять інфузію 5% глюкози з окситоцином. Необхідно ретельно стежити за станом роділлі та крововтратою. При виникненні кровотечі потрібно провести видалення відокремленого посліду або ручне обстеження порожнини матки, масаж матки на кулаці. Послід, який народився, треба ретельно оглянути, щоб переконатися в його цілості, а також уточнити моно- або бізиготне походження багатоплідної вагітності. У післяпологовому періоді особливо в перші часи після пологів, потрібно проводити заходи з профілактики підвищеної крововтрати – міхур з льодом на живіт, стежити за регулярним сечовиділенням, виконувати вправи лікувальної гімнастики для підвищення тонусу м’язів передньої черевної стінки, призначати лікарські препарати, які сприяють скороченню м’язів матки – окситоцин в ін’єкціях, хіналгін у таблетках. Виписка породіль з близнюками з полового будинку може затримуватися у зв’язку з можливими ускладненнями перебігу післяпологового періоду та періоду новонародженості. Після виписки матері з близнюками потребують посиленої уваги лікарів жіночих і дитячих консультацій. Контрольні запитання 1. Яка вагітність називається багатоплідною? 2. Перерахуйте причини виникнення багатоплідної вагітності. 3. Як виникають одно-, двояйцеві двійні? 4. Чим відрізняються однояйцеві двійнята від двояйцевих? 5. Діагностика багатоплідної вагітності.

6. У чому особливості перебігу багатоплідної вагітності? 7. У чому полягає профілактика ускладнень при багатоплідній вагітності? 8. Які ускладнення найчастіше виникають в пологах? 9. Які особливості перебігу пологів при багатоплідді?

10. Як ведеться перший період пологів при багатоплідді? 11. Особливості ведення періоду виганяння. 12. Як потрібно вести післяпологовий період при багатоплідній вагітності? РОЗДІЛ 17

НЕВИНОШУВАННЯ І ПЕРЕНОШУВАННЯ ВАГІТНОСТІ 17.1. Невиношування вагітності Невиношування вагітності – одне з найчастіших ускладнень гестаційного процесу і частота його від 15 до 20% всіх бажаних вагітностей, в тому числі 5-10% складають передчасні пологи. Загроза переривання ускладнює перебіг вагітності майже у 40% жінок. Серед мертвонароджених дітей недоношені новонароджені становлять понад 50%, а серед померлих у ранньому неонатальному періоді – 70-80%. Показник перинатальної смертності, при невиношуванні вагітності, в 30-40 разів вищий за такий при своєчасних пологах. Поняття невиношування вагітності поєднує в собі випадки самовільного її переривання в терміні до 37 тижнів і складається із понять раннього самовільного аборту (до 12 тижнів); пізнього самовільного аборту (від 13 до 28 тижнів); передчасних пологів (від 29 до 37 тижнів). Викиднем, що не стався, називають вагітність у випадках внутрішньоутробної загибелі плода до 28 тижнів вагітності; родами, що не відбулися – пологи після 29 тижня вагітності. Наявність двох і більше випадків невиношування вагітності в анамнезі є підставою для встановлення діагнозу: “Звичне невиношування”. Поняття невиношування вагітності та передчасні пологи по своїй суті з часом змінились і особливо це стосується поняття “недоношена дитина”. Так, з 1948 року (рішення Всесвітньої Асамблеї при Лізі Націй) до останнього часу, на Україні недоношеними вважали дітей, що народилися після 28 тижнів вагітності з вагою тіла від 1000г до 2500г та зростом від 35см до 46см, а передчасні пологи – пологи які настають при терміні вагітності від 28 до 37 тижнів (Наказ N 31 МОЗ України від 19.02.96 р.). З 1972 року (згідно з рекомендаціями ВООЗ) недоношеними слід вважати всіх дітей, що народилися з 22 до 38 тижня вагітності, незалежно від їх маси. Причини невиношування вагітності різноманітні. За даними Седельнікової В.М. (1986 р.), виділяють такі: наявність генітальної і екстрагенітальної інфекції, токсоплазмоз, ендокринні захворювання, статевий інфантилізм, ускладнення під час вагітності (токсикози, багатоводдя), екстрагенітальні захворювання, вади розвитку матки і плоду, пухлини матки, імунологічна несумісність матері і плода по Rh-фактору або по групі крові, істміко-цервікальна недостатність (шийка матки поступово розкривається і не утримує плід в порожнині матки), генетична патологія матері і плода, соціально-біологічні фактори (вік, кількість родів і абортів у жінки, склад родини, характер роботи, погані звички, харчування і т.і.). Патогенез невиношування вагітності частіше є багатофакторним. Причину, з якою вагітність переривається в І триместрі, можна з’ясувати приблизно у 40% жінок, в ІІ – у 30%. У зв’язку з цим більшість запропонованих етіопатогенетичних класифікацій неповноцінні. Ранні самовільні аборти, в основному, обумовлені генетичними дефектами продукту запліднення, імунологічними або ендокринними причинами, які порушують фізіологію імплантації і плацентації, в той час, як пізні викидні та передчасні пологи обумовленні переважно загальними материнськими причинами (інфекції, метаболічні захворювання, істмікоцервікальна недостатність, травми, ускладнення вагітності та ін). Істміко-цервікальна недостатність – це патологія, яка виникає внаслідок неспроможності замикаючої функції шийки матки. Недостатність шийки матки виникає внаслідок структурних і функціональних змін істмічної частини матки і може бути органічною і функціональною. Найчастіше причиною органічної істміко-цервікальної недостатності є передуючі вагітності вискрібання порожнини матки, які супроводжуються механічною ділятацією шийки матки, та розриви шийки матки після патологічних родів. Патогенез функціональної істміко-цервікальної недостатності складний і недостатньо вивчений. Інколи зустрічається вроджена істмікоцервікальна недостатність у жінок із гіпоплазією матки при генітальному інфантилізмі і у жінок із вадами розвитку матки. Механізм переривання вагітності при істміко-цервікальній недостатності пов’язаний із скороченням і пом’якшенням шийки матки, відкриттям внутрішнього вічка і шийки матки, внаслідок чого плодове яйце не має фізіологічного опору в нижньому сегменті матки. При прогресуванні вагітності плодові оболонки вип’ячуються у розширений канал шийки матки, інфікуються, розриваються і настає аборт. В залежності від прояву симптомів в клінічному перебігу самовільного викидня виділяють: загрозу самовільного викидня, викидень, що розпочався, викидень в ходу, повний і неповний аборт. При загрозі викидня (abortus imminens) відмічаються почуття важкості або незначний тягнучий біль внизу живота, в області крижів. При аборті в ІІ триместрі біль може носити характер перейм. Кров’яні виділення майже відсутні або незначні у вигляді прожилок крові в слизовому вмісті канала шийки матки. Шийка матки сформована, розташована ексцентрично, зовнішнє вічко закрите, тонус матки підвищенний. Розмір матки відповідає терміну вагітності (рис.36). Проведення зберігаючої терапії дає можливість пролонгувати вагітність. При викидні, що розпочався (abortus incipiens), переймоподібний біль більш виразний, ніж при загрожуючому викідні. З’являються кров’яні виділення. Плодове яйце відшаровується частково, тому розмір матки залишається відповідним терміну вагітності. Шийка матки сформована, цервікальний канал або закритий, або дещо відкритий (рис.37). При істміко-цервікальній недостатності болю немає, канал шийки матки

дещо відкритий, шийка пом’якшена, центрована, скорочена. При проведенні відповідної терапії вагітність вдається зберегти. Аборт в ходу (abortus progrediens) супроводжується переймоподібними болями внизу живота, значною кровотечею із статевих шляхів. Шийка матки центрована, скорочена, канал її відкритий, елементи плодового яйця знаходяться в шийці і можуть визначатись у піхві (рис.38). Зберігаючу терапію не проводять. При неповному аборті (abortus incompletus) плодове яйце частково розташоване за межами порожнини матки, характерний значний переймоподібний біль внизу живота та різної інтенсивності кровотеча із піхви. Шийка матки розкрита, матка м’яка, розміри її визначаються меншими, за ті, що відповідають терміну вагітності. У порожнині матки затримуються елементи плодового яйця у вигляді оболонок та шматочків хоріону (плаценти) (рис.39). Повний аборт (abortus completus), який частіше має місце в пізніх термінах, характеризується повним виділенням плодового яйця із порожнини матки. Матка скорочується, стає меншою, ніж повинна бути у відповідному гестаційному терміні, кровотеча припиняється. При аборті, що не відбувся (missed abortion), плодове яйце після своєї загибелі залишається в порожнині матки і піддається вторинним змінам, навколоплідна рідина поступово всмоктується. Жінка перестає відчувати себе вагітною, розміри матки менші на відповідний термін вагітності. Проводиться інструментальне випорожнення порожнини матки. Передчасні пологи вважають за доцільне розподіляти на загрожуючі, такі, що розпочинаються та розпочалися. Загрожуючі передчасні пологи характеризуються болями в попереку та нижній частині живота. Збудливість та тонус матки підвищені. При піхвовому дослідженні знаходять центровану сформовану шийку матки, зовнішнє вічко шийки матки закрите. При передчасних пологах, що розпочалися, з’являються переймоподібний біль внизу живота або регулярні перейми. При піхвовому дослідженні знаходимо зміни шийки матки (скорочення, згладжування, відкриття на 2-4см). Передчасні пологи у 40% випадків розпочинаються з передчасного розриву плодових оболонок. Родова діяльність частіше носить патологічний характер. При істміко-цервікальній недостатності такі пологи бувають швидкі. В той час тривалість таких пологів може збільшуватись внаслідок непідготовленості шийки матки при передчасному розриві плодових оболонок в ІІІ триместрі вагітності, що супроводжується висхідним інфікуванням плода, розвитком хоріонамніоніту та септичних ускладнень в післяродовому періоді. Передчасні пологи інколи пов’язані із кровотечею, яка виникає внаслідок передчасного відшарування нормально розташованої плаценти. Передчасні пологи, що розпочалися, характеризуються регулярною родовою діяльністю, внаслідок якої відмічаються значні структурні зміни шийки матки (її пом’якшення, згладження, відкриття понад 4-5см). Як правило, в усіх випадках передчасні пологи супроводжуються гіпоксією плода. 17.1.1. Діагностика передчасного переривання вагітності Методика обстеження жінок, що страждають на невиношування вагітності складна і залежить від ряду обставин: проводиться обстеження жінки під час вагітності або до неї, першовагітна у випадку загрози переривання вагітності або жінка із звичним невиношуванням вагітності. Обсяг обстеження залежить також від характеру основного захворювання, на тлі якого переривається вагітність. Ретельно зібраний анамнез дозволяє припустити причину невиношування вагітності. Уточнюючи скарги хворих, з’ясовується наявність професійних шкідливих чинників, побутових факторів, захворювань в дитячому, підлітковому і зрілому віці, екстрагенітальної і гінекологічної патології, ускладнюючих спадкових факторів. З’ясовуються стерті і явні порушення оваріально-менструальної функції. При зовнішньому огляді звертають увагу на статуру жінки, зріст, визначають вагу тіла. Вважається, що невиношування вагітності частіше має місце у жінок з порушенням пропорційності в будові тіла (інфантильний, астенічний, інтерсексуальний типи статури), з ожирінням, з чоловічим типом оволосіння. Вивчення ендокринної функції жовтого тіла і плаценти Виразність клінічних симптомів викидня в ходу, повного та неповного самовільного аборту виключає необхідність додаткового лабораторного обстеження. Діагностика зворотнього розвитку (в разі раціонального лікування) стану потребує проведення обов’язкових гормональних досліджень: визначення в організмі вмісту гормонів фетоплацентарного комплексу, а також деяких гормонів, які продуктуються ендокринними органами жінки. Найбільше прогнозтичне значення має визначення хоріонічного гонадотропіну, прогестерону, естрогенів, а саме естрадіолу і естріолу, плацентарного лактогену, рівня 17-КС. Більш стабільним і не менш інформативним є використання функціональних тестів діагностики для обстеження жінок з невиношуванням вагітності. Стійке або періодичне зниження базальної температури до 370С і нижче є об’єктивним симптомом загрожуючого викидня. Важливе значення в проблемі самовільного переривання вагітності має також визначення клітинного складу вагінального мазка, зміни картини якого частіше за все пов’язані із зменшенням продукції прогестерону або із змінами співвідношення між прогестероном і естрогенами. Нормальному перебігу вагітності властиві: “гестагенний” тип мазка, який відрізняється перевагою проміжних клітин піхвового епітелію, які мають лад’єподібну форму і розташовані шарами; низькі значення каріопікнотичного та еозинофільного індексів.

Визначення скоротливої активності матки Збільшення скоротливої діяльності матки – характерний симптом загрожуючих передчасних пологів. Він визначається пальпацією матки, токографією, гістерографією і тонусометрією. У кожному випадку окремо, важливо встановити надмірну пологову діяльність. У зв’язку з тим, що апаратна реєстрація маткових скорочень надає змогу значно раніше, ніж суб’єктивні відчуття вагітної, виявити початкові стадії загрози переривання вагітності, жінкам з високим ризиком невиношування доцільно проводити запис скоротливої діяльності матки в умовах жіночої консультації. При наявності 4 і більше скорочень матки тривалістю 40-50с і більше на протягом 1 години показана госпіталізація вагітної в стаціонар, що дає змогу, за рахунок своєчасного початку лікування, у 85% жінок попередити передчасні пологи. Наявність 3-5 і більше перейм за 10 хвилин, при згладженій шийці, відкриття на 2-3см вказує на стрімкий перебіг передчасних пологів. Вивчення стану плода проводиться шляхом вислуховування його серцебиття, УЗД з оцінкою біофізичного профілю, доплерометрії, визначення вмісту в сироватці крові гормонів фетоплацентарного комплексу. При проведенні КТГ слід утримуватись від стресових проб (окситоцинової, холодової, “степ-теста” та ін). Зазвичай КТГ проводять один раз на тиждень, при комбінованій патології частіше. Під час пологів показники КТГ контролюються постійно. Ознаки гіпоксії за даними КТГ однакові, як для недоношеного, так і для доношеного плода. Визначення зрілості легень недоношеного плода показане у випадках вирішення питання про розродження шляхом кесарського розтину при недоношеній вагітності, або про пролонгування вагітності при передчасному відходженні вод в ІІІ її триместрі і необхідності проведення профілактики синдрому дихальних розладів плода. Найпростіший і поширений метод визначення ступеня зрілості легень плода є пінний етаноловий тест Клеменса. При УЗД ознаками загрози переривання вагітності є: зменшення показника співвідношення довжини шийки матки до її діаметру на рівні внутрішнього вічка, збільшення розміру цервікального каналу в ділянці внутрішнього вічка, витончення передньої стінки матки у нижньому її сегменті, вклинення плідного міхура у цервікальний канал, визначення підвищеного тонуса міометрія. УЗД надає можливість також оцінити ступінь зрілості легеневої тканини плода. 17.1.2. Лікування при загрозі переривання вагітності в І та ІІ триместрах Перший триместр вважається найскладнішим та визначальним періодом в перебігу вагітності. Тому лікування в цей час повинне проводитись із врахуванням можливості тератогенного або ембріотоксичного ефектів на плід від тих чи інших медикаментів. У зв’язку із значною кількістю самовільних викиднів в 2-4 тижні вагітності, які обумовлені хромосомною патологією ембріона, проведення зберігаючої терапії в ці терміни не є виправданим. Лікування вагітних з ускладненим невиношуванням вагітності слід розпочинати до появи клінічних ознак загрози переривання вагітності. Необхідна рання госпіталізація для проведення повного обстеження, з’ясування можливої причини патології і призначення, патогенетично обгрунтованого, лікування. Медикаментозні засоби, в тому числі і гормональні, призначаються за суворими показаннями та в мінімальних дозах. При загрозі переривання вагітності в І триместрі, незалежно від причини, лікування повинне бути комплексним: 1. Постільний режим. 2. Лікувально-охоронний режим забезпечується призначенням седативних речовин (відвар або настій пустирника чи валеріани). В ІІ триместрі вагітності можливе застосування триоксазину, тозепаму, седуксену. 3. Спазмолітична терапія призначається всім хворим незалежно від етіології невиношування вагітності: но-шпа 0,04г – 3 рази на добу або свічки із папаверіном гідрохлоридом 0,02г – 3-4 рази на добу. Виразність больового симптому потребує використання спазмолітиків шляхом внутрішньом’язового введення. 4. Проведення гормональної корегуючої терапії показане в разі підтвердження гормональної недостатності як причини невиношування вагітності. Профілактичне призначення гормональних препаратів недоцільне. Препарати та їх дози підбираються в залежності від терміну вагітності і результатів обстеження. 5. Використання немедикаментозних методів лікування: голкорефлексотерапія, іонофорез, ендонозальна гальванізація, електроанальгезія. 6. Імунотерапія – алотрансплантація шкіряного клаптя та імунотерапія лімфоцитами чоловіка. Жінкам, що мають гіпофункцію яєчників, генітальний інфантилізм, аномалії розвитку статевих органів з 5 тижнів вагітності призначають незначні дози мікрофоліну 0,0125-0,025мг на добу. З 7 тижнів вагітності до лікування додають турінал (аллілестренол) 0,005г (1-2 таблетки) на добу. Замість туріналу можливе використання 0,1% розчину прогестерону, в індивідуальному дозуванні; утрогестон (по 200-600 мг на добу до 12 тижнів вагітності). У випадках недостатньої продукції ХГ внутрішньом’язово вводять хоріогонин 750-1000 Од 2 рази на тиждень. При звичному невиношуванні відразу після діагностування вагітності (але не пізніше 8 тижня

вагітності) показане введення 10000МО профазі з продовженням призначення препарату по 5000МО двічі на тиждень до 14 тижня вагітності. При загрозі переривання вагітності профазі за наведеною схемою призначається тільки у випадках, коли перші ознаки патології з’явились до 8 тижнів вагітності. Дози гормональних препаратів слід підбирати в залежності від показників гормонального статусу організму. Безконтрольне використання гормональних препаратів завдає невиправної шкоди. Гормональна терапія проводиться до 15-16 тижнів вагітності, тобто до часу закінчення формування плаценти; являє собою профілактику первинної фетоплацентарної недостатності. В 12-14 тижнів припиняють прийом мікрофоліну, в 15-16 тижнів – туріналу. Відсутність ознак загрози переривання вагітності, а також при нормалізації гормональних параметрів терапія гормональними препаратами може бути припинена і в більш ранні терміни. При викидні, який розпочався, в 5-10 тижнів вагітності лікування починають з естрогенного гемостазу: в 1-й день внутрішньом’язово вводять 3 рази на добу (через 8 годин) 1мл 0.1% розчину естрадіолу діпропіонату, на 2-й день – 2 рази (через 12 годин), на 3-4 добу – 1 раз. Після цього можна призначати мікрофолін у поєднанні із гестагенами. Гормональна терапія проводиться поряд із спазмолітичною (но-шпа, баралгін, спазмалгін) та кровозупиняючою (дицинон, етамзілат, вікасол, епсілонамінокопронова кислота) терапіями. Для профілактики фетоплацентарної недостатності призначають 50мг кокарбоксилази у 20мл 40% розчину глюкози внутрішньовенно протягом 10 днів, метіонін по 0,5г 3 рази на добу, аскорутин по 1 таблетці 3 рази на добу. При наднирковій гіперандрогенії в комплекс зберігаючої терапії обов’язково додаємо глюкокортикоїди (дексаметазон, преднізолон). Бажано лікування розпочинати як підготовку до запланованої вагітності, з метою індивідуального вибору дози препарату і забезпечення повноцінної секреторної трансформації ендометрію. Доцільне призначення невеликих доз гормонів, наприклад, дексаметазону по 0,5мг або 0.375мг (1 або 3/4 таблетки) до нормалізації показників екскреції 17-КС з послідуючим поступовим зниженням дози препарату до 0,125мг. Після нормалізації рівня екскреції 17-КС у вагітних з гіперандрогенією, діагностованою під час вагітності, лікування кортикостероідами необхідно продовжувати до 32-33 тижнів, зменшуючи дозу препарату з 28-30 тижнів. У зв’язку з тим, що у жінок з гіперандрогенією надниркового генезу рівень ендогенного прогестерону перевищує норму, призначення прогестерону при гормональній корегуючій терапії таким хворим не обгрунтоване. В ранні терміни вагітності (5-6 тижнів), при виявленні ознак гіпофункції яєчників у хворих із загрозою самовільного викидня і наднирковою гіперандогенією, необхідна комбінована терапія дексаметазоном (преднізолон) з мікрофоліном. У разі значної яєчникової недостатності доцільне призначення туріналу в індивідуальних дозах (5-10 мг на добу), в залежності від показників гормональних або кольпоцитологічних досліджень. Критичними періодами в перебігу вагітності у жінок з гіперандрогенією є 16, 20 та 28 тижні, коли природньо підвищується рівень екскреції 17-КС за рахунок гормонів наднирників і гіпофізу плоду. Водночас із гормональною терапією необхідно проводити лікування, направлене на поліпшення матково-плацентарного кровообігу. Голкорефлексотерапію і гіпербарічну оксигенацію таким хворим проводять обережно, в зв’язку з активізацією цими процедурами функції кори наднирників жінки, що призведе до збільшення екскреції 17-КС. Оскільки при невиношуванні вагітності будь-якого генезу відбуваються порушення імунологічних відносин між організмом матері і плода, в комплекс зберігаючої терапії доцільно включити імунокорегуючі методи. З 1969 року використовується запропонована Говалло В.І. трансплантація вагітній шкіряного клаптя чоловіка. Пересадка шкіри стимулює появу в сироватці крові вагітних відсутнього блокуючого фактору, що відіграє роль додаткового антигенного стимулу. В 1981 році автор запропонував для лікування самовільних викиднів внутрішньошкірну імунізацію жінки лімфоцитами крові чоловіка. Цей метод має перевагу над пересадкою шкіряного клаптя, пов’язану із простотою виконання, меншою травматичністю і можливістю кількісного обліку антигену, що вводиться. Для підвищення ефективності лікування жінок з невиношуванням вагітності у всіх термінах використовують турінал – речовину, найбільш ефективно підвищуючу супресорну субпопуляцію Т-лімфоцитів, - з прогестероном і ХГ. Таке комбіноване використання препаратів особливо ефективне при лікуванні звичного невиношування. У ранні терміни вагітності турінал слід призначати в малих дозах (5-15 мг на добу). Імунодепресивна терапія включає використання плацентарного гама-глобуліну по 5-6 мл внутрішньом’язово, полісолу по 1 столовій ложці 3 рази на добу, глюкокортикоїдів (преднізолон, дексаметазон). Крім того, проводять внутрішньовенне введення імуносорбентів (поліглюкін, реополіглюкін) 1 раз на тиждень, на курс 5-6 вливань, і десенсибілізуючу терапію. Методи лікування хворих з істміко-цервікальною недостатністю Для лікування істміко-цервікальної недостатності використовуються консервативні і оперативні методи. Хірургічні методи корекції розподіляються на 3 групи: - методи, які звужують функціонально неповноцінне внутрішнє вічко шийки матки (методи Shirodkar, Mc Donald, Любимової); - зашивання зовнішнього вічка шийки матки (методи Szendi, Baden); - методи, що утворюють м’язові дуплікатури з боків шийки матки (метод Тер’яна у модифікації Орєхова і Караханової). Показання для хірургічного лікування:

1. В анамнезі самовільні викидні в ІІ триместрі вагітності та передчасні пологи. 2. Поява структурних змін шийки матки (центрування, скорочення шийки матки, її пом’якшення, розкриття зовнішнього вічка або цервікального каналу) при динамічному спостереженні за хворою. Протипоказання для хірургічного лікування: 1. Акушерська та екстрагенітальна патологія, при яких виношування вагітності небезпечне для жінки. 2. Кровотеча під час вагітності. 3. Вади розвитку плода, підтверджені при УЗД. 4. Вагітність, що не розвивається. 5. Підвищенний тонус матки. 6. ІІІ та IV ступінь чистоти піхви та наявність патологічної та умовнопатологічної мікрофлори з цервікального каналу. Термін проведення операції визначається індивідуально і залежить від часу виникнення патології, а також особливостей акушерського анамнезу жінки. Хірургічну корекцію істміко-цервікальної недостатності звичайно проводять при терміні вгітності від 11 до 27 тижнів. Більш сприятливим у подальшому перебігу вагітності є хірургічне лікування в терміні від 11 до 17 тижнів, коли відсутнє значне скорочення і розкриття шийки матки. Лікування в післяопераційному періоді проводиться призначенням спазмалітиків (но-шпа 0,04 мг 3 рази на добу, папаверіну гідрохлорид 2%-2мл внутрішньом’язово або в свічках, метацин 0,1%-1мл 2-3 рази на добу, баралгін 2мл, ганглерон 2мл), інгібіторів простогландинів (аспірин по 0,5г 3 рази на добу, індометацин: в І добу по 50мг 4 рази, в ІІ – по 50мг 3 рази, в ІІІ, IV, V доби – 50мг на ніч). Токоліз в разі необхідності проводиться призначенням β-адреноміметиків. З метою підвищення активності окситоцинази та інгібіції іонів кальцію при збудливості матки, використовують 2% розчин сірчанокислої магнезії (200-400 мл) або електрофорез магнію синусоідальним модульованим струмом за допомогою приборів “Ампліпульс-3” та “Ампліпульс-4”. В перші 3-4 доби після хірургічної корекції ІЦН, призначається прогестерон 1% розчин 1мл внутрішньом’язово, показана щоденна обробка піхви 3% розчином перекису водню, 1% водним розчином хлоргексидину, 0,6% розчином гіпосульфату натрію, розчином фурациліну 1-5000. Антибактеріальна терапія призначається в разі проведення операції при значних структурних змінах шийки матки із пролабуванням плідного міхура, або наявністю ерозії шийки матки. Препаратами вибору є напівсинтетичні пеніциліни (ампіцилін 2г на добу протягом 5-7 діб). При неускладненому перебігу післяопераційного періоду вагітна може бути виписана під нагляд жіночої консультації через 7 днів після накладання шва на шийку матки. В разі проведення операції в несприятливих умовах (значні структурні зміни шийки матки, пролабуванні плодового міхура) вагітні повинні лікуватись в стаціонарі протягом 1-1,5 місяця після хірургічної корекції. При спостереженні за вагітною в жіночій консультації або в стаціонарі огляд шийки матки проводять кожні 2 тижні. Знімають шви в 37-38 тижнів вагітності. У випадках малосимптомної патології інколи використовують нехірургічні методи корекції (застосування писаріїв або кільця Гольджи). При значних проявах істміко-цервікальної недостатності писарії або кільця Гольджи можуть призначати після зашивання шийки матки з метою зменшення тиску на шийку і попередження прорізування ниток. 17.1.3. Акушерська тактика при передчасних пологах Госпіталізація жінок з загрозою переривання вагітності, або з абортом в ходу з 22 до 28 тижнів вагітності здійснюється в друге акушерське відділення пологового будинку. Госпіталізація вагітних при терміні гестації понад 28 тижнів проводиться в перше акушерське відділення, в разі відсутності ознак інфікування, або в друге акушерське відділення при їх наявності. При загрожуючих передчасних пологах, або таких, що розпочинаються можливе проведення терапії, направленої на збереження вагітності. При передчасних пологах, що розпочалися таке лікування вже не ефективне і дія акушера повинна бути направлена на обережне розродження та створення оптимальних умов для недоношеної дитини. Лікування пацієнток із загрожуючими передчасними пологами Лікування проводиться в умовах відділення патології вагітних або пологового блоку і включає: 1. Режим ІІ-ІІІ. 2. Охоронний режим створюється призначенням настоїв пустирника або валеріани, застосування тазепаму по 0,01г 3 рази на добу, седуксену по 0,2г 2 рази на добу, реланіуму по 0,005г 3 рази на добу. 3. Спазмолітики: папаверіну гідролорид 2%-2мл внутрішньом’язово або в свічках, но-шпа 0,04мг 3 рази на добу, баралгін 5мл або ганглерон 2мл внутрішньом’язово. 4. Препарати, які знижують активність матки. 5. Немедикаментозні методи зниження тонусу матки (електрорелаксація матки, голкорефлексотерапія, зовнішнє низькоінтенсивне лазерне опромінювання крові в синокаротидній зоні, електрофорез магнію синусоідним модульованим струмом). 6. Інгібітори простагландинів. 7. Профілактика СДР плоду.

З метою зниження активності матки проводять медикаментозний токоліз. Застосування βадреноміметиків в якості токолітиків пов’язане з їх здібністю викликати розслаблення м’язів матки, зменшувати силу і частоту скорочень. Крім того, препарати цієї групи поліпшують матково-плацентарний кровообіг шляхом зниження тонусу артерій матки і збільшення кровообігу. Як правило, токоліз ефективний, якщо використання препарату розпочинається з самого початку передчасних пологів, коли цервікальна дилятація не перевищує 4см, а цервікальне згладжування менше за 80%. Для ліквідації побічної дії β-міметичних препаратів їх поєднують з призначенням феноптину по 0,04г 3-4 рази на добу. Цей препарат є антагоністом кальцію і не тільки знімає побічні дії β-міметиків, але і сам зменшує скоротливу активність матки. У випадках значного підвищення тонусу матки, з успіхом застосовують інгібітор синтезу простагландинів – індометацин. В І добу призначають 200мг (по 50мг 4 рази в пігулках або по 100мг 2 рази у свічках), ІІ-ІІІ – по 50мг через 8 годин, на IV-V добу по 50 мг через 12 годин, на 7-8 добу по 50 мг на ніч. Загальна доза препарату не повина перевищувати 1000мг. Курс лікування 5-9 діб. Терапію загрожуючих передчасних пологів можливо проводити за допомогою внутрішньовенного крапельного введення 2% розчину сульфату магнію у дозі 200мл протягом однієї години 5-7 діб (або 400мл за 4-6 годин через день) як препарату, який підвищує активність окситоцинази та є інгібітором іонів кальцію. Токоліз сульфатом магнію не призводить до негативного впливу на плід, знижує у матері артеріальний тиск, посилює діурез, дає гарний седативний ефект. Ефективність токолізу сульфатом магнію нижче за таку при лікуванні β-міметиками і індометацином, але значно підвищується при поєднанні з цими препаратами. Токоліз можливий введенням інгібіторів ендогенного окситоцину, 10% розчину етилового спирту (50мл 90% етанолового спирту в 500мл фізіологічного розчину або 5% розчину глюкози по 20-30 крапель за хвилину протягом 2-х годин). Ефективна доза препарату 15мг на кілограм. Токолітична дія етилового спирту продовжується протягом 6-8 годин після введення. При необхідності введення його можна повторювати 2-3 дні. Зменшення дозування медикаментозних препаратів вдається досягти при їх поєднанні фізіотерапією – електрофорез магнію або синусоідальний модульований струм. Зниженню тонусу матки сприяє використання зовнішнього низькоінтенсивного лазерного опромінювання крові в ділянці синокаротидної зони. Назва 1 Ритодрину гідрохлорид (Ritodrine hуdrochlo-ridе)

Партусистен (Partusisten; Fenoterol)

Тербуталін

Форма випуску 2 Розчин в ампулах,кожний мл якого вмі-щує 10 мг ри-тодрину. Таблетки по 10мг

Таблетки по 0,005г (5мг). Ампули по 0,005 (5мг) для приготу-вання розчину для внутрішньовенних введень.

Препарати токолітиків Показання

Дозування препарату

3

4

Загроза передчасних пологів.

Вводиться внутрішньовенно у початковій дозі 50 мкг/ хв кожні 10хв до припинення скорочення матки. Ефективна доза – 350 мкг/хв При необхідності внутрішньовенну інфузію можна продовжувати протягом 12-48 годин після припинення скорочення матки. Доцільно інфузію пролводити за допомогою перфузійного насосу (концентрація розчину 3мг/мл), а при відсутності насосу концентрація розчину повина бути 0,3мг/мл (розчин готується із застосуванням декстрози). Підтримуюча терапія. Per os призначається по 1 табл. (10мг) за 30 хв до закінчення внутрішньовенної інфузії, в перші 24 год. Призначається по 1 табл. Кожні 2 год., потім по 1 табл. Кожні 4-6 год. (в залежності від ефекту); загальнодобова доза – не більше 120мг. Вводиться по 10мг кожні 3-8 год. Протягом 12-48 год. після зупинки кровотечі.

Загроза передчасних пологів.

Per os по 0,5мг кожні 2-3 год.; добова доза не більше 40мг (при виявленній тахікардії разова доза 2,5мг, добова – 30мг); курс лікування 1-3 тижні. Внутрішньовенно вводять крапельно (0,5мг в 250-500мл 5% розчину глюкози по 15-20 крапель за хв до пригнічення скорочень матки).

Внутрішньовенно крапельно протягом 8 год. Вводиться 5мг (перед тим вміст ампули розвести у 1л ізотонічного розчину натрія хлорида або глюкози) зі

(Terbutalin)

Розчин для ін’єкцій (1мл-0,5мг) в ампу-лах, таблетки по 2,5мг.

Гинипрал (Gynipral) Таблетки по 0,5 мг. Розчин в ампулах по 2 мл (0,005 мг активної речовини в 1 мл).

Сальбупарт (Salbupart) Ампули по 5мл (1мл розчину вміщує 0,001г сальбутамола).

Загроза передчасних пологів або самовільного викидня після 16 тижнів вагітності

Швидке пригнічення перейм при пологах, у випадках гострої внутрішньоматк ової асфіксії плоду, іммобілізація матки перед операцією кесарського розтину, перед мануальним поворотом плоду, при пролапсі пуповини (гострий токоліз) Пригнічення передчасних перейм при наявності згладженої шийки матки та / або недостатньому розкритті вічка матки (масивний токоліз). Запобігання передчасних пологів (тривалий токоліз).

швидкістю 10мкг/хв, потім швидкість введення збільшують кожні 10хв на 5мкг до 25мкг/хв Після цього кожні 30хв дозу зменшують на 5мкг до ефективної підтримуючої дози. Для підтримуючої терапії застосовують таблетки (по 5мг 3 рази на добу). При гострому токолізі – розвести 0,01мг активної речовини (1 ампула) в 10мл ізотонічного розчину натрія хлориду або глюкози. Вводити протягом 5-10хв Масивний токоліз – інфузія розчину зі швид-кістю 0,3мг/хв Тривалий токоліз – інфузія розчину зі швид-кістю 0,075мкг/хв, якщо скорочення матки відсутні протягом 48 год., можна призначити препарат у таблетках (спочатку 1 табл., потім через 3 год. по 1 табл. кожні 4-6 годин, всього 8-4 табл. на день).

Розчин вводять внутрішньовенно крапельно (вміст 1-2 ампул розвести в 500мл ізотонічного розчину натрія хлорида або в 5% розчині глюкози) зі швидкістю 20-40 крапель за хвилину (пульс вагітної під час інфузії не повинен перевищувати 120 уд/хв).

Загрожуючі передасні пологи, істмікоцервікальна недостатність

17.1.4. Профілактика респіраторного дистрес-синдрому новонароджених Респіраторний дистрес-синдром у недоношених новонароджених розвивається у зв’язку із недостатністю сурфактанту у недозрілих легенях. Профілактика РДС проводиться призначенням вагітній терапії, під впливом якої відбувається більш швидке дозрівання легень та прискорюється стнтез сурфактанту. Показання для проведення профілактики РДС:

- загрожуючі передчасні пологи з ризиком розвитку родової діяльності (з 28 тижня вагітності 3 курси); - передчасний розрив плодових оболонок при недоношеній вагітності (до 35 тижнів) при відсутності родової діяльності; - з початку першого періоду родів, коли вдалося зупинити родову діяльність; - передлежання або низьке прикріплення плаценти з ризиком повторних кровотеч (з 28 тижня вагітності 3 курси); - вагітність ускладнена Rh-сенсебілізацією, що потребує дострокового розродження (з 28 тижня вагітності 3 курси). При активній родовій діяльності профілактика РДС проводиться за рахунок комплексу заходів інтранатальної охорони плоду. Прискоренню дозрівання легеневої тканини плоду сприяє призначення кортикостероїдів. Дексаметазон призначають внутрішньом’язово по 8-12 мг (по 4мг 2-3 рази на добу протягом 2-3 діб). В таблетках (по 0,5мг) по 2мг на першу добу, по 2мг по 3 рази на другу добу, по 2мг по 3 рази на третю добу. Призначення дексаметазону, з метою прискорення дозрівання легень плода, доцільне у випадках, коли зберігаюча терапія не має достатнього ефекту і існує високий ризик передчасних пологів. У зв’язку з тим, що не завжди вдається передбачити успіх зберігаючої терапіЇ при загрозі передчасних пологів, кортикостероїди слід призначати всім вагітним, яким проводять токоліз. Крім дексаметазону для профілактики дистрес-синдрому можуть використовуватись: преднізолон в дозі 60мг на добу протягом 2 діб, дексазон в дозі по 4 мг внутрішньом’язово двічі на добу 2 дні. Окрім кортикостероїдів для стимуляції дозрівання сурфактанту можуть використовуватись і інші препарати. При наявності у вагітної гіпертензивного синдрому з цією метою призначають 2,4% розчин еуфіліну у дозі 10мл в 10мл 20% розчину глюкози на добу протягом 3 діб. Не дивлячись на те, що ефективність цього методу невелика, при поєднанні гіпертензіЇ та загрози передчасних пологів цей препарат є майже єдиним. Прискорення дозрівання легень плода відбувається під впливом призначення малих доз (2,5-5тис ОД) фолікуліну щоденно протягом 5-7 діб, метіоніну (1 табл. 3 рази на добу), есенціале (2 капсули 3 рази на добу) внутрішньовенного введення розчину етанолу, партусистену. Лазолван (амбраксол) не поступається за ефективністю впливу на легені плода кортекостероїдам та майже не має протипоказань. Його вводять внутрішньовенно крапельно в дозі 800-1000 мг на добу 5 днів. Лактін (механізм дії препарату заснований на стимуляції пролактину, який стимулює продукцію сурфактанту легень) вводять по 100 ОД внутрішньом’язово 2 рази на добу 3 дні. Нікотинову кислоту призначають в добовій дозі 0,1г впродовж 10 днів не більше, як за місяць до можливого передчасного розродження. Протипоказань для такого методу профілактики СДР плоду не з’ясовано. Можливе поєднане призначення нікотинової кислоти з кортикостероїдами, що сприяє взаємному потенціюванню дії препаратів. Профілактика РДС плоду має сенс при терміні гестаціЇ 28-34 тижні. Лікування повторюють через 7 діб 2-3 рази. У випадках, коли пролонгування вагітності не можливе, після народження дитини в якості замісної терапії використовують альвеофакт. Альвеофакт – очищений природній сурфактант з легень худоби. Препарат поліпшує газообмін і рухову активність легень, скорочує термін інтенсивної терапії з ІВЛ, зменшує частоту бронхолегеневої дисплазії. Лікування альвеофактом проводиться відразу після народження шляхом інтратрахеальної інсциляції. Протягом першої години після народження препарат вводиться із розрахунку 1,2 мл на 1кг маси. Сумарна кількість введенного препарату не повинна перевищувати 4 дози за 5 днів. Протипоказань для використання альфеофакту не існує. При відходженні навколоплідних вод в терміні до 35 тижнів консервативно-вичікувальна тактика допустима тільки при відсутності інфекції, пізнього токсикозу, багатоводдя, гіпоксії плода, підозри на вади розвитку плода, тяжких соматичних захворювань матері. При цьому застосовують антибіотики, засоби для профілактики СДР та гіпоксіЇ плода і зниження контрактивноЇ активності матки. Пелюшки для жінки повинні бути стерильними. Кожен день необхідно проводити дослідження аналізу крові і виділень з піхви жінки для своєчасного виявлення можливого інфікування навколоплідних вод, а також слідкувати за серцебиттям і станом плоду. З метою профілактики внутрішньоутробного інфікування плода нами розроблена методика внутрішньоамніального крапельного введення розчину ампіциліну (0,5г в 400мл фізіологічного розчину), що сприяло зменшенню інфекційних ускладнень в ранньому неонатальному періоді. При наявності в анамнезі хронічних захворювань геніталій, підвищення лейкоцитозу в крові або в піхвовому мазку, погіршенні стану плода чи матері, переходять до активноЇ тактики (збудження родовоЇ діяльності). При відходженні навколоплідних вод у терміні вагітності більшому за 35 тижнів після створення естрогено-вітаміно-глюкозо-кальцієвого фону, показане родозбудження шляхом внутрішньовенно-крапельного введення ензапроста 5мг на 500мл 5% розчину глюкози. Іноді можливе одночасне введення ензапроста 2,5мг і окситоцину 0,5мл на розчині глюкози 5%-400мл крапельно внутрішньовенно. Передчасні пологи проводять обережно, слідкуючи за динамікою розкриття шийки матки, родовою діяльністю, просуненням передлежачоЇ частини плоду, станом матері і плоду. При слабкості родовоЇ діяльності обережно вводять внутрішньовенно крапельно родостимулюючу суміш з ензапроста 2,5мг та окситоцина 0,5мл і розчину глюкози 5%-500мл із швидкістю 8-10-15 крапель за хвилину, слідкуючи за скоротливою діяльністю матки. При швидких або стрімких передчасних пологах треба призначати засоби, які пригнічують скоротливу діяльність матки – β-міметики, сульфат магнію.

Обов’язковою в І періоді передчасних пологів є профілактика або лікування гіпоксії плода: розчин глюкози 40% 20мл з 5мл 5% розчину аскорбінової кислоти, розчин сігетину 1% – 2-4мл кожні 4-5 годин, введення курантилу 10-20 мг в 200мл 10% розчину глюкози або 200мл реополіглюкіну. Передчасні пологи у ІІ періоді ведуться без захисту промежини та без “віжок”, з пудендальною анестезією 120-160 мл 0,5% розчину новокаіну. У жінок, які народжують вперше та при регідній промежині проводять епізіо- або перінеотомію (розтин промежини в бік сідничного горба або ануса). При пологах повинен бути присутній неонатолог. Новонародженого приймають у теплі пелюшки. Про недоношеність дитини свідчать: маса тіла менша за 2500г, зріст не перевищує 45см, недостатній розвиток підшкірної клітковини, м’які вушні і носові хрящі, яєчка у хлопчика не опущені в калитку, у дівчаток великі статеві губи не прикривають малі, широкі шви і тім’ячка, велика кількість сироподібної змазки та ін. Надання допомоги недоношеним дітям проводиться згідно наказу МОЗ України N 4 від 05.01.96 року. Профілактика невиношування вагітності складається із ведення здорового способу життя, профілактики абортів, запальних захворювань жіночих статевих органів, своєчасного лікування порушень менструальної функції, створення сприятливих умов праці і відпочинку, якісного спостереження за вагітною в жіночій консультації і своєчасного проведення необхідної терапії. При звичному невиношуванні, жінка, напередодні і під час вагітності, спостерігається генетиком, акушером-гінекологом і терапевтом. 17.2. Переношування вагітності 17.2.1. Визначення поняття Прийнято вважати, що нормальна вагітність продовжується 280 днів (40 тижнів, або 10 акушерських місяців) з першого дня останньої менструації. Однак існують індивідуальні особливості дозрівання плода і плаценти. Враховуючи це, скорочення чи продовження вагітності на два тижні, відповідно вказаних термінів, не розглядається як патологія. Плід може народитися з ознаками перезрілості і при вагітності, яка тривала менш ніж 294 дні. Час для кінцевого дозрівання плода коливається в значних межах. У зв’язку з цим можливо вважати, що переношування вагітності (по тривалості) і незрілість плода – поняття не рівноцінне. Вважається за доцільне виділяти справжнє біологічне переношування вагітності і хронологічне, або пролонговану вагітність. Справжньою переношеною слід вважати вагітність, яка продовжується більше 10-14 днів після очікуванного строку пологів (290-294 дні). Дитина народжується з ознаками перезрілості і життя її знаходиться в небезпеці (fetal distress). Майже завжди в цих випадках знаходять зміни в плаценті (петрифікати, жирове переродження та ін.). Пролонгованою або фізіологічно подовженою, вважають вагітність, яка продовжується більше за 294 дні і закінчується народженням доношеної функціонально зрілої дитини без ознак перезрілості. Новонародженого при біологічно переношеній вагітності називають – “foetus hypermaturus”, а при хронологічно подовженній – “foetus postmaturus”. Таке розділення переношеної вагітності доцільне у зв’язку з тим, що оберається різна тактика ведення вагітності і пологів. Основними ускладненями запізнілих пологів є передчасне або раннє вилиття навколоплідних вод, слабкість родової діяльності, гіпоксія плода та асфіксія новонародженого, клінічна несумісність між розмірами плода і тазом жінки, кровотечі в ІІІ та ранньому післяродовому періоді, травмами м’яких тканин родових шляхів та дитячий родовий травматизм, висока перинатальна захворюванність і смертність. Підвищується ризик оперативного розродження. Переношена вагітність не може розглядатись як випадок варіації нормальної вагітності. Це патологічне явище, обумовлене дією чинників, які залежать від стану організму, як матері, так і плода. Перенесені у дитинстві інфекційні захворювання (скарлатина, паротит, краснуха та ін), які відіграють значну роль у формуванні репродуктивної системи жінки, а також екстрагенітальні захворювання можуть бути преморбідним фоном для переношування вагітності. Переношуванню вагітності сприяють інфантилізм, перенесені аборти, запальні захворювання внутрішніх статевих органів, які викликають зміни в нервово-м’язовому апараті матки та призводять до ендокринних зсувів; порушення ліпідного обміну, психічні травми, пізні гестози. 17.2.2. Клініка і діагностика переношування вагітності Визначення готовності організму до родів. Дані анамнезу дозволяють лише визначити тривалість вагітності, а для встановлення ступеня зрілості плода та диференціювання переношеної і пролонгованої вагітності цих даних не достатньо. Термін вагітності визначають за датою останньої менструації, днем очікуванної овуляції, даними першої явки в консультацію, датою перших рухів плода, результатами об’єктивного обстеження та УЗД. Дані акушерського обстеження. Одним з симптомів переношеної вагітності є зменшення обвіту живота, яке пояснюють дегідратацією плода та маловоддям внаслідок недостатку продукції амніотичної рідини. Для переношеної вагітності характерне зменшення тургору шкіри вагітної. Водночас із зменшенням обвіту живота виявляється затримка маси тіла вагітної, за чим настає зниження її маси, яке може сягати 1кг і більше.

При переношеній вагітності зменшується лонно-мечоподібна відстань, що пов’язане із дією тих чинників які сприяють зменшенню обвіту живота і зменшенню маси тіла вагітної. При динамічному спостереженні відмічають збільшення щільності матки, що обумовлене зменшенням кількості навколоплідних вод і ретракцією м’язів матки. Маловоддя призводить до деякого обмеження рухливості плода внаслідок більш щільного обхоплювання його маткою. При піхвовому дослідженні визначають стан шийки матки, відмічають збільшення щільності кісток черепу, звуження швів і тім’ячків. Ступінь готовності шийки матки (розділ 11) є одним з головних критеріїв підготовленості організму жінки до родів. Із додаткових методів дослідження, для підтвердження діагнозу переношеної вагітності, використовують вивчення показників крові: переношування супроводжується збільшенням кількості ретикулоцитів у переферичній крові до 2,4% (у жінок, які народжують своєчасно, цей показник коливається в межах 1%). Це пояснюється реакцією кісткового мозоку на гіпоксію плоду, тому реакцію не можна вважати специфічною. При переношуванні вагітності відмічається різке зниження концентрації в сироватці крові естрогенів (особливо естріола). В співвідношенні кількості прогестерону і естріолу становить 41:1 (при доношеній вагітності 10:1). Знижується відсоток визначення статевого хроматину, що пов’язане із змінами гормональної активності (при доношеній вагітності його знаходять у 40% жінок, при переношеній у 20%). Інформативним є кольпоцитологічне дослідження. За класифікацією Zidovsky (1964) виділяють чотири типи мазків які зустрічаються наприкінці вагітності. І тип (“пізній термін вагітності”) характеризується перевагою в мазку лад’єподібних та проміжних клітин у співвідношенні 3:1. Лейкоцитів і слизу практично немає. Еозинофільних клітин не більше 1%, пікнотичний індекс дорівнює 3%. При такому типі мазка пологи починаються через 10 днів і пізніше. ІІ тип (“незадовго до родів”) – співвідношення лад’єподібних і проміжних клітин дорівнює 1:1. Знаходять клітини поверхневого шару. Лейкоцитів і слизу мало. Еозинофільний індекс складає 2%, пікнотичний – 6%. При такому мазку роди починаються через 4-8 днів. ІІІ тип (“термін родів”) – переважають проміжні клітини, співвідношення їх із лад’єподібними становить 3:1. Кількість поверхневих клітин сягає 25-35%. Збільшується кількість лейкоцитів і слизу, підвищується еозинофільний та пікнотичний індекси (відповідно до 8% і 20%). При такому мазку пологи починаються через 1-5 днів. IV тип (“безсумнівний термін пологів”) – переважають поверхневі клітини (40-80%), еозинофільний індекс підвищується до 20%, пікнотичний – до 40%. Багато слизу і лейкоцитів. При такому типі мазка пологи відбуваються у найближчі 2-3 дні. Цитологічною ознакою переношування вагітності вважають подовження ІІІ і IV типу мазка при вагітності, яка виношується довше за очікуваний термін. Точність методу коливається в межах 90%. Під час УЗД при переношеній вагітності звертають на себе увагу зменшення товщини плаценти і значна кількість її кальцифікатів, зменшення кількості навколоплідної води, відсутність зростання біпарієтального розміру голівки, потовщення кісток черепу, збільшені розміри плода. Амніоскопічне дослідження виявляє при переношуванні вагітності незначну кількість навколоплідної води та відсутність в ній навколоплідної змазки. На ранніх стадіях переношування навколоплідні води стають каламутними, опалестуючими, на пізніх стадіях вони набувають зеленуватого відтінку. Готовність організму вагітної до родів, крім оцінки ступеню зрілості шийки матки, визначається за допомогою окситоцинового тесту. Для цього внутрішньовенно вводять розчин окситоцину (в 1мл розчину 0,01ОД окситоцину) із швидкістю 1мл за хвилину. Якщо тонус матки підвищується після введення 0,01-0,03 ОД окситоцину, пологи відбуваються у найближчі 24-48 годин (тест позитивний), якщо після введення 0,04 ОД і більше – через 3-8 днів (тест негативний). З метою оцінки функціонального стану фетоплацентарного комплексу проводять КТГ із стресовими тестами, а також функціональні немедикаментозні проби: холодову, дихальну, “степ – тест” та інші. 17.2.3. Методи підготовки вагітних до родів 17.2.3.1. Медикаментозні методи підготовки вагітних до родів До традиційних методів дородової підготовки відносять створення глюкозо-гормонально-вітамінокальцієвого фону: - 10мл 40% розчину глюкози із 2мл 5% розчину аскорбінової кислоти вводять щоденно внутрішньовенно протягом 10 діб; - естрогени (0,1% розчин синестролу або фолікуліну) вводять внутрішньом’язово щоденно в індивідуальному розрахуванні по 300 МО на 1кг маси тіла жінки; - 10мл 40% розчину глюкози в поєднанні із 10мл 10% розчину хлористого кальцію внутрішньовенно щоденно протягом 10 днів. Введення естрогенів підвищує чутливість нервово-м’язового апарату матки до біологічно активних речовин (окситоцину, ацетілхоліну, гістаміну та ін.), підвищує скоротливу активність міометрію, стимулює обмінні процеси в матці і шийці, покращує матково-плацентарний кровообіг. Естрогенні препарати можна

вводити як внутрішньом’язово, так і інтравагінально та інтрацервікально у вигляді марлевих турунд з фолікуліном або сінестролом по 20000ОД в поєднанні з дімедролом (1% 1мл) та спазмолітиками (платифілін 0,2% 1мл). Препарати кальцію вводяться як носії медіаторів скорочення. З метою підвищення окислювальновідновних процесів в організмі, поповнення його енергетичних ресурсів і підвищення працездатності міометрію вводять розчини глюкози з вітаміном С, а також кокарбоксилазу і АТФ. У зв’язку з тим, що під час розвитку вагітності в ділянці внутрішнього вічка утворюється м’язовий “сфінктер”, який сприяє утриманню плодового яйця в матці, дородову підготовку проводять із використанням спазмолітиків. Призначаються: но-шпа в таблетках по 0,04г, або по 2мл 2% розчину внутрішньом’язово два рази на добу; екстракт беладонни в ректальних свічках по 0,015г два рази на добу; дібазол по 0,02г 3 рази на добу в таблетках, або по 6мл 0,5% розчину внутрішньм’язово два рази на добу. В якості дородової підготовки використовують внутрішньовенну крапельну інфузію 200мг сігетину (20мл 1% розчину препарату розводять у 500мл 5% розчину глюкози) із швидкістю 10-12 крапель за годину. Сігетин має метаболічні властивості естрогенів, поліпшує матково-плацентарний кровообіг, а також є неконкурентним інгібітором АТФ-залежного транспорту іонів кальцію. Абрамченко В.В. із спів. (1988) запропонували проводити підготовку шийки матки з використанням на протязі 4-6 діб антиоксидантів і антигіпоксантів: 5мл 5% розчину унітолу разом з 5мл 5% розчину аскорбінової кислоти вводять внутрішньовенно крапельно на 500мл 5% розчину глюкози. Токоферол в капсулах по 0,2г двічі на добу. З 1970 року широкого використання набули простагландини як речовини, що сприяють “дозріванню” шийки матки. З цією метою використовуються препарати простагландинів групи Е2 (Динопростон, Ензапрост, Простормон Е, Простин Е2, Простенон). Перевага надається інтравагінальному та інтрацервікальному шляху введення простагландинів у вигляді гелю (Пропеділ-гель) та турунд із розчином препарату. 17.2.3.2. Немедикаментозні методи Застосування немедикаментозних методів дородової підготовки обумовлене їх впливом на нервову та ендокринну системи вагітної. З цією метою проводять інтраназальну електростимуляцію із впливом електричних імпульсів на “нозогенітальні” зони та електростимуляцію сосків молочних залоз. “Дозрівання” шийки матки можна прискорити, проводячи механічну стимуляцію сосків, що стимулює ендогенний синтез окситоцину. В останні роки з’явились повідомлення про використання для дородової підготовки голкорефлексотерапії і, особливо, електроакопунктури. Ефективно сприяє підготовці м’яких родових шляхів поєднаний вплив на шийку імпульсного режиму ультразвуку з місцевим використанням естрогенів (на електрод-випромінювач наноситься масляний розчин фолікуліну в кількості 10000ОД). На особливу увагу заслуговують механічні способи підготовки незрілої шийки матки до родів. Одним з них є використання ламінарій – морських рослин (Laminaria digitata), які у висушиному стані мають надзвичайно високу гігроскопічність. Після введення в цервікальний канал паличка ламінарію за 24 години збільшується в об’ємі в 4-5 разів, стимулюючи синтез простагландину F22, сприяє розширенню і пом’якшенню шийки матки. Після використання, ламінарії стерілізуються в 96% розчині спирту. Замість природних ламінаріїв застосовують штучно виготовлені ламінарії одноразового використання із полімерних сполучень полівінілового спирту (ламіцел, мероцел) та гідрогельного полімеру (ділапан). Останній при введенні на 30 хвилин в цервікальний канал сприяє розширенню шийки матки від 4 до 8мм, на 1 годину – до 12мм, на 4 години – до 20мм. 17.2.4. Розродження при переношуванні вагітності Переношування вагітності слід розглядати як акушерську патологію, тому тактика ведення пологів повинна бути активною. Медикаментозне родозбудження проводиться з використанням традиційних методів викладених в розділі “Аномалії родової діяльності”. Після дородової підготовки проводять амніотомію з наступним введенням утеротоніків (простагландини, окситоцин або їх суміш). Показання, протипоказання, дозування та спосіб введення визначаються станом жінки, плода, характером родової діяльності, наявністю екстрагенітальної патології. В родах обов’язково проводиться профілактика гіпоксії плода та інтенсивне спостереження за його станом і розвитком родової діяльності. При відсутності ефекту від медикаментозного родозбудження протягом 3-4 годин, а також при виникненні гіпоксії плода, або іншої акушерської патології проводиться розродження шляхом кесарського розтину. Плановий кесарський розтин при переношуванні вагітності показаний у випадках наявності супутніх показань (тазові передлежання плоду, безпліддя в анамнезі, першороділля старшого віку, звуження тазу та інші). Профілактика переношування вагітності проводиться шляхом ретельного спостереження за вагітною в жіночій консультації та своєчасної госпіталізації у відділення патології вагітних для дородової підготовки.

Контрольні запитання 1. Дайте визначення поняттям невиношування вагітності та звичне невиношування. 2. Що включає в себе поняття невиношування вагітності? 3. Наведіть фактори, які сприяють невиношуванню вагітності в І, ІІ та ІІІ триместрах. 4. Складіть план обстеження жінки із загрозою переривання вагітності. 5. Що розуміють під поняттям істміко-цервікальна недостатність? 6. Запропонуйте план лікування жінці із загрозою самовільного викидня в І триместрі. 7. Наведіть приклади препаратів, які використовуються для токолізу. 8. Які показання для проведення вагітним профілактики РДС плоду? 9. Складіть план лікування вагітної із загрозою самовільного викидня. 10. Від чого залежить тактика ведення вагітної із передчасним вилиттям навколоплідних вод в ІІІ триместрі вагітності? 11. Які особливості ведення передчасних пологів? 12. Визначте різницю між поняттям “переношена вагітність” і “пролонгована вагітність”. 13. Вкажіть причини, що ведуть до переношування вагітності. 14. Наведіть клінічні ознаки переношування вагітності. 15. Які лабораторні методи використовуються для діагностики переношування вагітності? 16. Наведіть ознаки, які свідчать про “зрілість” шийки матки. 17. Яким чином можна визначити готовність організму жінки до родів? 18. Опишіть методи підготовки вагітної до родів. 19. Охарактеризуйте особливості перебігу і ведення запізнілих пологів. 20. Які ускладнення виникають при запізнілих пологах? РОЗДІЛ 18 ФЕТОПЛАЦЕНТАРНА НЕДОСТАТНІСТЬ Фетоплацентарну недостатність розглядають як синдром, обумовлений морфофункціональними змінами в плаценті, що являють собою наслідки складної реакції фетоплацентарної системи на патологічні стани материнського організму. При цьому порушуються транспортна, трофічна, ендокринна, видільна, захисна і метаболічна функції плаценти. Транспортний перехід речовин через плаценту здійснюється шляхом складної дифузії через клітинні і тканеві мембрани, активного транспорту, піноцитозу та трансформації речовин в плацентарних ворсинах. Трансплацентарний перехід хімічних речовин відбувається переважно завдяки їх здібності розчинятись в ліпідах. Під час розвитку вагітності поступово збільшується проникність плаценти. Важливим для газообміну і обміну продуктів метаболізму між кров’ю матері і плоду є стан плацентарної мембрани, її здатність підтримувати в системі мати-плацента-плід концентраційний градієнт, властивий кожному метаболіту. Різноманітні ускладнення вагітності, наявність екстрагенітальних захворювань у жінки, вплив шкідливих факторів зовнішнього середовища сприяють виникненню різноманітних змін в плаценті з наступним порушенням її функції. Плацентарну недостатність (ПН) поділяють на первинну та вторинну. Первинна (ПН) виникає в період імплантації, раннього ембріогенезу та плацентації під впливом генетичних, ендокринних, інфекційних та інших факторів, що діють на гамети батьків, зиготу і бластоцисту; вторинна – розвивається на фоні вже сформованої плаценти під впливом екзогенних, по відношенню до плоду, факторів (екстрагенітальні захворювання у матері, ускладнення вагітності та інше). Як первинна, так і вторинна (ПН) поділяються на гостру та хронічну. Гостра (ПН) являє собою порушення дихальної функції плаценти, при цьому велику роль відіграє гостре зменшення децидуальної перфузії. Найчастіше головною причиною гострої (ПН) під час вагітності є передчасне відшарування нормально розташованої плаценти і кровотечі при передлежанні плаценти. Гістологічно при гострій (ПН) в плаценті знаходять зрілі ворсини з порушенням мікроциркуляції, міжворсинними крововиливами та інфарктами. Хронічна (ПН) проявляється спочатку порушенням трофічної функції плаценти, а потім її гормональною недостатністю. Пізніше виникають ознаки порушення дихальної функції плаценти. Первинну роль у виникненні хронічної (ПН) відіграє патологія вагітності (пізні гестози, загроза переривання вагітності, ізосерологічна несумісність матері і плода, переношування вагітності) та екстрагенітальна патологія (цукровий діабет, гіпертонічна хвороба, вади серця з хронічним порушенням кровообігу, легенева недостатність, пієлонефрит). Гістологічно при цій формі (ПН) виявляють як зрілі ворсини, так і ворсини з затримкою або зупинкою розвитку і дисоціації, знаходять велику кількість інфарктів плаценти та ознаки облітеруючої ангіопатії. В залежності від особливостей порушення плацентарної тканини (ПН) може бути: – плацентарно-мембранною, при якій зменшується можливість плацентарної мембрани до транспорту метаболітів;

– клітинно-паренхиматозною, виникаючою у зв’язку із порушеннями активності клітин трофобласта; – гемодинамічною, яка виникає при порушенні кровообігу в плаценті (переважно при загрозі переривання вагітності). Головним чином при розвитку плацентарної (ПН) гемодинамічні та мікроциркуляторні порушення. В свою чергу у виникненні (ПН) значну роль відіграють порушення компенсаторно-пристосувальних процесів, які відбуваються як на тканинному, так і на клітинному та субклітинному рівнях. В залежності від розвитку компенсаторно-пристосувальних можливостей плаценти (ПН) буває відносною та абсолютною. Найчастіше в клінічній практиці зустрічається відносна (компенсована) недостатність плаценти. В цих випадках поряд із дистрофічними перетвореннями в плаценті знаходять значні компенсаторні пристосування у вигляді збільшення кількості функціонуючих ворсин невеликого діаметру і розмірів синцитіокапілярних мембран, зменшення товщі епітелію хоріона, утворення синцитіальних вузлів, підвищення кількості мітохондрій і рібосом в синцитіотрофобласті. При такій формі (ПН) вагітність може закінчитись своєчасними пологами і народженням здорової дитини, в деяких випадках новонародженні мають ознаки затримки внутрішньоутробного розвитку. В разі виникнення несприятливої акушерської ситуації відносна (ПН) може стати причиною розвитку гіпоксії плода в родах. Найважчою формою хронічної недостатності плаценти є абсолютна (декомпенсована) її недостатність. Патологія виникає на фоні порушення созрівання ворсин хоріону і характеризується наявністю інволютивнодистрофічних, циркуляторних і запальних проявів з одночасною відсутністю компенсаторно- пристосувальних можливостей. В таких випадках вагітність ускладнюється загрозою передчасного переривання. Як правило, розвивається гіпоксія і гіпотрофія плоду, можлива антенатальна його загибель. Найінформативнішими, поширеними, швидкими та неінвазивними методами діагностики (ПН) є ультразвукова діагностика (плацентографія та доплерографія), кардіотокографічне дослідження, ФКГ та ЕКГ плода. Ультразвукове дослідження у випадках порушення матково-плацентарного кровообігу при терміні вагітності 27-30 тижнів дає змогу діагностувати кальцифікати, що знаходяться в плаценті. Характерною ознакою патології є посилення ехо з базальної мембрани, яка в нормі не візуалізується до 35 тижнів, а при (ПН) нагадує “смугу відторгнення”. Нерідко знаходять інфаркти. При цьому за біометрією плода та оцінкою його біофізичного профілю діагностується гіпоксія і гіпотрофія плода. У випадках центрального відшарування плаценти виникає ретроплацентарна гематома, яка реєструється за допомогою ультразвука як послаблення ехо між плацентарним майданчиком та хоріоном. Характерною ознакою хронічного порушення матковоплацентарного кровообігу є розширення синусів базальних вен. Доплерографія дає змогу визначити стан кровообігу в матці, плаценті, пуповині та органах плоду. Фонокардіографія (ФКГ), електрокардіографія (ЕКГ) та кардіотокографія (КТГ) плода з наступним математичним аналізом серцевого ритму сьогодні займають центральне місце в оцінці стану плода, зрілості його органів та систем. ФКГ допомагає в діагностиці вад серця плоду, функціональної слабкості міокарда і порушення його скоротливої здібності, про що свідчать роздвоєння або розщеплення тонів, поява додаткових тонів. Непрямий метод зняття ЕКГ плода базується на накладанні електродів на передню черевну стінку матері і дозволяє реєструвати електричні явища в серці плода. Характерними ознаками гіпоксичного ураження міокарду плоду є: зміни зубця Р, поширення інтервалу Р-Q, комплексу QRS, які можуть з’являтися за 2-3 тижні до розвитку явних клінічних проявів порушення стану плода. Однак методи ЕКГ та ФКГ, не дивлячись на їх високу інформативність, залишаються трудомісткими і аналіз отриманих даних потребує тривалого часу, що затримує їх використання в оцінці стану плода. Найпоширенішим є кардіотокографічне дослідження. Прийнято вважати, що виразна варіабельність серцевого ритму та повільні акцелерації є проявом фізіологічних змін тонусу симпатичної та парасимпатичної систем і свідчать про відсутність хронічних порушень стану плода. Зниження варіабельності, монотонність ритму у випадках, коли вона складає 80% всього запису, свідчить про загрожуючий стан плода. Не дивлячись на різноманітність параметрів КТГ і відсутність однієї думки про діагностичну і прогностичну цінність її показників, використання кардіомоніторного спостереження сприяє підвищенню точності діагностики порушень стану плода під час вагітності до 75-85%, а в родах – до 95-98%, що веде до зниження перинатальної захворюваності та смертності в 1,5 рази. Інформативність КТГ-дослідження значно підвищується при використанні функціональних проб, що відбиває зрілість вегетативної нервової системи плода, вплив гуморальних факторів. Функціональні проби здатні виявляти порушення компенсаторних механізмів плода, які можуть проявлятися як в надмірній реакції з боку його серцевої діяльності, так і в незначній її виразності або в повній відсутності реакції (розділ 7). До функціональних проб належать: – затримка дихання вагітною; – термічні подразнення шкіри живота вагітної; – проба з фізичним навантаженням (велоергометр, степ-тест або вижимання рукою легких гантелей в положенні лежачи на спині); – маммарний тест, оснований на здатності матки скорочуватися при подразненні сосків молочних залоз;

– звукова стимуляція. Існують функціональні проби з використанням медикаментів (атропін, інсулін, сульфат магнію, еуфіллін). Однак найбільше визнання отримав окситоциновий тест, який широко використовується з 1960 року. В основі тесту лежить вивчення реакції плода на зменшення кровообігу в міжворсинчастому просторі під час скорочення матки, що викликав окситоцин. Дослідження показали, що використання двох і більше функціональних тестів підвищують цінність КТГ в діагностиці хронічної фето-плацентарної недостатності. Інформативним є визначення гормонів фетоплацентарного комплексу в сироватці крові, особливо показовий вміст плацентарного лактогену, як гормона, який виробляється тільки плацентою. Зниження концентрації цього гормону, а також естріолу нижче визначених для кожного терміну вагітності і прийнятих за норму цифр свідчить про внутрішньоутробне страждання плода. Вивчення стану перекісного окислення ліпідів та антиоксидантної системи крові і плаценти при хронічній (ПН) показало напругу антиоксидантної системи внаслідок хронічної гіпоксії. В лікуванні хронічної фетоплацентарної недостатності провідне місце займає нормалізація гемоперфузійних взаємовідносин в єдиній системі матка-плацента-плід. З цією метою патогенетично обґрунтованим є застосування препаратів, що стимулюють гемоциркуляцію в матково-плацентарному комплексі: 1% розчин сигетина 1-4мл, АТФ 1мл, 2,4% розчин еуфіліна 10мл внутрішньовенно, 15% розчин компламіна 2мл внутрішньом’язово, партусістен для внутрішньовенного введення в ампулах по 0,5мг або в таблетках по 5мг. Партусістен не слід застосовувати в останні 3 тижні вагітності. Для покращання реологічних властивостей крові призначають реополіглюкін, реомакродекс на протязі 7-10 днів; гепарин по 25000-40000ОД на добу 10-12 днів; трентал по 5мл в розчині реополіглюкіну 1 раз на добу 5-7 днів або 0,1г 3 рази на добу 20-30 днів. Покращання матково-плацентарного кровобігу досягається призначенням гормональних препаратів (естрогени, сигетин, прогестерон, туринал). З метою активізації метаболічних процесів в організмі матері та фетоплацентарному комплексі вводять есенціале, глюкозу, кокарбоксилазу, метіонін, аскорбінову кислоту, проводяться плазмотрансфузії. Патогенетично обґрунтоване використання антигіпоксантів: гутимін та антизол в дозі 4-6мг/кг маси тіла вагітної в 200-400мл 10% розчину глюкози. Суміш вводиться на протязі 10-15 хвилин. Призначають вітамін Е. Останнім часом поширюється використання немедикаментозних методів лікування (ПН): діатермія навколониркової області, абдомінальна декомпресія, імуноцитотерапія, гіпербарична оксігенація, використання лазерного, ультрафіолетового опромінювання крові матері та спеціально розроблених дієт. Лікування хронічної недостатності плаценти продовжується не менш як 6 тижнів. У ряді випадків, при довготривалій (ПН) і гіпоксії плоду показане дострокове родорозрішення (у 35-36 тижнів вагітності), переважно шляхом кесарського розтину.

18.2. Гіпоксія плода та асфіксія новонародженого 18.2.1. Гіпоксія плода Гіпоксію плода розрізняють за типом, інтенсивністю, тривалістю і перебігом. Основними типами кисневого голодування є гіпоксичний (при зниженому насиченні крові киснем), циркуляторний (при достатньому насиченні крові киснем, але порушенні доставки його до тканин), гемічний (зумовлений порушенням зв’язування кисню гемоглобіном або зниженням кількості гемоглобіну в крові), тканинний (при зниженні здатності тканин засвоювати кисень). Виділяють гіпоксію тканин, що виникає внаслідок підвищеної схожості гемоглобіну до кисню. За інтенсивністю розрізняють: 1. Функціональну гіпоксію – найлегшу форму кисневої недостатності, що супроводжується лише гемодинамічними порушеннями (тахікардія, підвищення артеріального тиску). 2. Метаболічну гіпоксію – більш сильніша киснева недостатність, при якій зменшене постачання тканин киснем призводить до порушення метаболізму (ці зміни зворотні). 3. Деструктивну гіпоксію, що є проявом важкої недостатності кисню і викликає зміни у клітинах (незворотня гіпоксія). За перебігом розрізняють гостру і хронічну гіпоксію плода. Хронічна гіпоксія плода розвивається при ускладненому перебігу вагітності (токсикози вагітних, переношування або невиношування вагітності, екстрагенітальні захворювання, імунологічна несумісність, інфікування плода та інше). Хронічна гіпоксія плода викликається довготривалим недостатнім постачанням його організму поживними речовинами і часто призводить до затримки розвитку та росту. Гостра гіпоксія плода виникає у пологах (аномалії пологової діяльності, випадіння або притиснення пуповини, наявність дійсного вузла пуповини, обвиття пуповини навколо шиї плода, довготривале стиснення голівки у порожнині малого таза) та рідше спостерігається під час вагітності (розрив матки, передчасне відшарування плаценти та інше). При фізіологічних пологах можливе використання плодом анаеробного гліколізу, внаслідок чого рН його крові нижче, ніж рН крові матері. Обов’язкової корекції вимагають тільки ті випадки, де рН знижується нижче 7,2. Ацидоз призводить до порушення проникності мембран, порушень електролітної рівноваги (гіперкаліємія і внутрішньоклітинна гіпернатріємія), спотворення ферментативних процесів. Інтенсивний анаеробний гліколіз призводить до вичерпання запасів глікогену. У плода виникає порушення гемодинаміки, зумовлене, з одного боку, розвитком брадікардії в результаті гіперкаліємії або надмірним тонусом вагусу, з іншого – порушенням мікроциркуляції у результаті спазму периферійних судин і, так званої, централізації кровообігу, згущення крові і набряку тканин. На цьому фоні легко розвиваються крововиливи, у тому числі у головний мозок. Основними симптомами внутрішньоутробної гіпоксії плода є: 1. Зміна характеру серцебиття плоду: а) тахікардія (при гіпоксії І ступеню); б) брадікардія (при гіпоксії ІІ ступеню); в) аритмія (при гіпоксії ІІІ ступеню); г) погіршення звучності серцевих тонів (спочатку невелике посилення, потім наростаюче послаблення ). 2. Зниження інтенсивності рухів плода. 3. Відходження меконію при головному передлежанні плода. 4. Зміна показників кислотно-лужної рівноваги навколоплідних вод та .крові, отриманої з передлеглої частини плода. Комплексний метод лікування гіпоксії плоду включає в себе: оксигенотерапію, терапію направлену на покращання матково-плацентарного кровообігу і реологічних властивостей крові, нормалізацію метаболічних порушень, підвищення стійкості організму плода до гіпоксії. З цією метою проводяться: 1. Інгаляція чистого, зволоженого кисню через герметично закріплену маску. 2. Внутрішньовенне введення глюкози з інсуліном, аскорбінової кислоти і кокарбоксилази ( 40% глюкози 40мл з 4 ОД інсуліну або 500мл 10% з 10 ОД інсуліну, 5мл 5% аскорбінової кислоти, 50мг кокарбоксилази). 3. Внутрішньовенне введення 10мл 10% глюконату кальцію. 4. Внутрішньовенне введення 1мл 1% сигетину або 10мл 2,4% еуфіліну. 5. Курантіл 0,025г 3 рази в день або внутрішньовенно крапельно по 2мл на 5% розчині глюкози. 6. Компламін по 150мг 3 рази на день протягом 10-14 днів або по 2мл 15% розчину 1-2 рази на день внутрішньом’язово. 7. Трентал по 100мг 3 рази на день 4-6 тижнів або внутрішньовенно крапельно 5мл 2% розчину на 500мл 5% розчину глюкози. 8. Реополіглюкін 400мл внутрішньовенно крапельно 2-4 рази на тиждень. 9. АТФ по 2-4мл внутрішньом’язово.

10. Гіпербарична оксигенація – дихання киснем під тиском 3 атм. 11. Ентеральна оксигенотерапія – шляхом введення у шлунок кисневої піни у вигляді коктейлю (білок курячого яйця з настоєм шипшини, глюкозою, вітамінами груп В і С). 12. Цитохром С по 5-7,5мг у розчині глюкози, сукцинат натрію внутрішньовенно у вигляді 5% розчину. 13. Глутамінова кислота, метіонін. Лікування гіпоксії плода, спрямоване на покращання функції фето-плацентарного комплексу і серцевосудинної системи плода, на корекцію змін процесів обміну у його організмі, не завжди ліквідує причину кисневої недостатності. У цих випадках необхідно вдаватися до швидкого родорозрішення. Під час вагітності і у першому періоді пологів гіпоксія плода, що не піддається лікуванню, є показанням до кесарського розтину. У другому періоді пологів при гіпоксії плода, що розпочалася, в залежності від умов і акушерської ситуації застосовують акушерські щипці або витягнення плода за тазовий кінець. У кінці другого періоду родів для швидкого завершення пологів виконують розтин промежини. 18.2.2. Асфіксія новонародженого Асфіксія новонародженого – термінальний стан, зумовлений порушенням газообміну, що характеризується відсутністю дихання або його різким послабленням (нерегулярне або поверхневе дихання) при збереженій або пригніченій серцевій діяльності. У здорового новонародженого регулярне дихання повинно встановитися не пізніше, ніж через 60 с після народження, а через 5 хвилин повинно складати 40-60 за 1 хвилину. Об’єм кожного вдоху (дихальний об’єм) дорівнює у середньому 30мл, хвилинний об’єм дихання коливається у межах 500-1200мл. Напруження кисню у капілярній крові складає 8,0-10,67 кПа, рСО2 – 4,0-6,0 кПа. Відсутність дихання при переході від внутрішньоутробного до позаутробного існування призводить до гострої кисневої недостатності – порушення постачання кисню тканинам і виділення із організму вуглекислого газу. Це викликає необхідність проведення невідкладних реанімаційних заходів, а у подальшому інтенсивної терапії по ліквідації постгіпоксичних наслідків і метаболічних розладів у ранньому неонатальному періоді. Безпосередньо до асфіксії новонароджених призводять: – інтранатальна гіпоксія у здорових жінок, яка найчастіше виникає при порушеннях газообміну плода, викликаних гострим розладом матково-плацентарного кровообігу (обвиття пуповини навколо частин тіла, передчасне відшарування нормально розташованої плаценти, розриви матки, слабкість родової діяльності та інше) ; – деякі медикаменти, що вводяться роділі у другому періоді родів, можуть призводити до депресії дихання у новонароджених (промедол, фторотан, ефір, реланіум, седуксен); – пологова травма (внутрішньочерепневий крововилив) ; – порушення прохідності дихальних шляхів у результаті аспірації навколоплідних вод, меконія, крові ; – внутрішньоутробна вроджена аплазія легень, трахеостравохідна фістула, діафрагмальна грижа, атрезія хоан, внутрішньолегеневий крововилив. У більшості випадків асфіксія новонароджених у вагітних з груп високого ризику виникає у результаті хронічної гіпоксії плода і має з нею загальний патогенез. Під час перейм або потуг відбувається подальше прогресуюче зниження матково-плацентарного кровообігу, що на фоні перенесеної хронічної гіпоксії збільшує кисневу недостатність плода, виснажує його енергетичні ресурси і є безпосередньою причиною асфіксії новонароджених. При цьому гостра інтранатальна гіпоксія, що нашарувалася на хронічну гіпоксію плода, переходить у асфіксію новонародженого і супроводжується вираженими метаболічними розладами у післяреанімаційному періоді, що диктує необхідність проведення інтенсивної терапії, направленої на нормалізацію легеневого дихання, серцево-судинної, нервової системи та процесів обміну. Реанімаційні заходи та інтенсивну терапію новонароджених з груп високого ризику необхідно проводити строго диференційовано із врахуванням особливостей перебігу вагітності та пологів, ступеню перенесеної гіпоксії, компенсаторно-пристосувальних механізмів та резервних можливостей плода. Асфіксія новонародженого, як правило, є продовженням гіпоксії плода. Система оцінки стану новонародженого розроблена і запропонована Вірджинією Апгар в 1953 році, а в 1965 році ця система була запропонована групою ВООЗ для всіх країн. Шкала Апгар для оцінки стану новонародженого Клінічна Оцінка в балах ознака 0 1 2 Серцебиття відсутнє менше 100 за 1 хв більше 100 за 1 хв Дихання відсутнє не регулярне нормальне, голосний крик М’язовий тонус відсутній легке згинання рук і ніг активні рухи Рефлекторна збудливість відсутня гримаса чхання, кашель Колір шкіри загальна блідість рожевий тулуб, ціаноз рук рожевий і ніг

Об’єм реанімаційних заходів у новонароджених залежить від ступеню важкості асфіксії. Оцінка за шкалою Апгар 7 балів і менше свідчить про те, що новонароджений знаходиться у стані асфіксії. При легкому ступені асфіксії оцінка складає 6-7 балів, середньому – 4-5 балів і важкому ступені асфіксії – 1-3 бали. Разом з тим, у більшості випадків оцінка по Апгар 4 бали і нижче вказує на важкий стан дитини. Оцінка за шкалою Апгар проводиться двічі – на 1-й і 5-й хвилині після народження незалежно від гестаційного віку і маси тіла дитини. У недоношених новонароджених крім оцінки загального стану за шкалою Апгар оцінюється виразність дихальних розладів за шкалою Сільвермана-Андерсена. Під час реанімації новонароджених важливо враховувати динаміку зникнення основних ознак асфіксії. Якщо через 5 хвилин стан новонародженого, що народився у стані асфіксії, покращується і оцінка за шкалою Апгар підвищується до 8 балів і вище, то дитина має шанс бути здоровою. Своєчасно розпочата реанімація новонароджених, що народилися в асфіксії, включає заходи, спрямовані на: – відновлення прохідності дихальних шляхів ; – оксигенацію організму ; – стимуляцію найважливіших життєвих функцій – легеневого дихання і серцевої діяльності. Реанімаційні заходи проводяться дитині, народженій в стані асфіксії, згідно Наказу №4 МОЗ України від 5.01.1996 року. Об’єм надання допомоги новонародженому залежить від його стану, показників життєдіяльності, відсутності чи наявності міконію в навколоплідній рідині. У випадках, коли в навколоплідних водах відсутні частини міконію, дитину розміщують під джерело променевого тепла і висушують тіло сухими пелюшками. Відсмоктуючи вміст з рота та носових ходів, забезпечують максимальну прохідність дихальних шляхів. У випадках, коли спонтанне дихання не з’являється, проводиться тактильна стимуляція подразненням шкіри вздовж хребця, підошов, легкими ударами по п’ятці. Якщо пологи ведуться при забарвлених міконієм навколоплідних водах, відразу після народження голівки проводиться відсмоктування вмісту верхніх дихальних шляхів. Під джерелом променевого тепла інтубують трахею і відсмоктують вміст трахіобронхіального дерева безпосередньо через інтубаційну трубку. Ці заходи необхідно виконати в перші 20 секунд після народження. Після цього робиться перша оцінка стану дитини за якістю дихання, частотою серцевих скорочень, кольором шкіри. Оцінка за шкалою Апгар для визначення обсягу реанімаційних заходів не застосовується, оскільки робиться надто пізно – перша оцінка в кінці першої хвилини життя. Оцінка за цією шкалою на 1 і 5 хвилині служить для визначення ефективності проведення реанімаційних заходів. Якщо спонтанне дихання присутнє, оцінюють серцеву діяльність новонародженного. При відсутності дихання розпочинають штучну вентиляцію легень 90-100% киснем через мішок і маску. Ефективність вентиляції визначають за рухом грудної клітини дитини та аускультативно. Після 15-30 секунд штучної вентиляції легень проводять чергову оцінку стану дитини і визначають частоту серцевих скорочень (ЧСС). При ЧСС, яка перевищує 100 за 1 хвилину, і наявності спонтанного дихання припиняють припиняють штучну вентиляцію легень (ШВЛ) і оцінюють колір шкіри. При відсутності спонтанного дихання – продовжують ШВЛ до його появи. Якщо ЧСС менше 100 за 1 хвилину ШВЛ проводять незалежно від наявності спонтанного дихання. При ЧСС, яка становить від 60 до 100 за 1 хвилину і продовжує зростати, ШВЛ продовжується. У разі утримки ЧСС в межах 80 за хвилину на фоні ШВЛ розпочинають закритий масаж серця, натискуючи на нижню третину грудини (вона розташована нижче умовної лінії, проведеної між сосками). Важливо не натискати на мечовидний відросток, щоб запобігти розриву печінки. Контроль ЧСС ведеться через 10-15 секунд доки частота його не буде більшою за 100 в хвилину і не установиться спонтанне дихання. В цій ситуації роблять останню оцінку стану дитини – оцінюють колір її шкіри. Показником ефективності вентиляції і кровообігу вважається рожевий відтінок шкіри новонародженого. Акроціаноз, характерний у перші години після народження, розвивається як судинна реакція на зміну температури зовнішнього середовища і не свідчить про гіпоксію. Ознакою гіпоксії у дитини є загальний ціаноз. В таких випадках новонароджений потребує підвищеної концентрації кисню в суміші для вдиху. Це забезпечується подачею вільного струменя з кисневого шлангу. При розташуванні кінця шлангу на відстані 1,0-1,5см від носових ходів, вміст кисню у повітрі на вдосі буде приблизно 80%. Зникнення ціанозу свідчить про ліквідацію гіпоксії. Шланг поступово віддаляють від носових ходів. Збереження рожевого кольору шкіри при віддаленні шлангу на 5см свідчить про відсутність потреби у підвищеній концентрації кисню. В пологовому залі при реанімації новонароджених використовують адреналін, засоби, що нормалізують ОЦК, натрію бікарбонат та антагонисти наркозних засобів. Адреналін призначають у випадках асистолії та при збереженні ЧСС в межах 80 за хвилину після 15-30с штучної вентиляції легень 100% киснем. Адреналін вводять внутрішньовенно або ендотрахіально у вигляді розчину 1:10000 хлориду натрію із розрахунку 0,1-0,3мл /кг новонародженого. При ендотрахіальному введенні розчин 1:10000 додатково розводять ізотонічним розчином 1:1. При відсутності ефекту введення повторюють кожні 5 хвилин (маніпуляцію продовжують не більше 30 хв).

Із препаратів, що нормалізують ОЦК, використовують 5% розчин альбуміну та фізіологічний розчин. Вважається, що у всіх дітей, які потребують реанімації, має місто гіповолемія. Клінічними проявами гіповолемічного стану є блідість шкіри, слабкий пульс при достатній ЧСС, зниження артеріального тиску. В разі метаболічного ацидозу повільно внутрішньовенно вводять 4,2% розчин натрію бікарбонату із розрахунку 4мл/кг. При виразній наркозній депресії показане введення антагоністів наркозних препаратів – налоксена 0,1мг/кг або бемегриду 0,1мг/кг. Після проведення реанімаційних заходів новонароджений переводиться у відділення (палату) інтенсивної терапії для подальшого лікування. Дітям, що народилися в асфіксії, у відділенні реанімації та інтенсивної терапії продовжують заходи по подальшому відновленню життєво важливих функцій (серцевої діяльності і дихання), ліквідації основних патофізіологічних порушень, зумовлених асфіксією, зокрема, метаболічних і електролітних розладів, мікроциркуляції і мозкових порушень. Диференційована посиндромна інтенсивна терапія визначається клінічним станом новонароджених. Контроль за станом дитини у процесі інтенсивної терапії здійснюється шляхом ретельного клінічного нагляду, моніторного і лабораторного обстеження. При цьому звертають увагу на частоту і ритм дихання, дані аускультації легень, серцебиття, рівень артеріального тиску, колір шкіряного покриву, неврологічний статус. Проводиться моніторний контроль за показниками електроенцефалограми, реоелектроенцефалограми, ЕКГ, ультразвукове дослідження мозку. Окрім загального аналізу крові, лабораторний контроль включає в себе оцінку водно-електролітного обміну, кислотно-лужного стану, гематокріту і глюкози крові. Результати клініко-лабораторних досліджень і перелік лікувальних засобів, що вводяться, динаміка маси тіла і діурезу відмічаються у листі реанімації та інтенсивної терапії. У перші дні життя створюється режим кувеза з подачею у нього зволоженого кисню і дотриманням спокою для новонародженого. Всі маніпуляції доцільно проводити у кувезі. Значну допомогу у боротьбі із синдромом дихальної недостатності надає вібраційний масаж, що регулює скорочувальний і температурний режим. За показаннями при превалюючому синдромі дихальних розладів і помірно вираженому порушенні гемоліквородинаміки під контролем ехоенцефалографії застосовують гіпербаричну оксигенацію у барокамері КБ-02 при тиску кисню 0,3атм протягом 1-2 годин. З метою нормалізації скорочувальної діяльності міокарду, зменшення венозного вертання і легеневої гіпертензії, ліквідації волемічних порушень і гіпергідратації проводиться призначення серцевих глікозидів. Показанням до їх застосування служать симптоми перевантаження малого кола кровообігу в поєднанні з пароксизмальною тахікардією (застійні явища у легенях, цианоз, задуха, набряковий синдром). Найчастіше використовують 0,05% розчин строфантину або 0,06% розчин корглікону 0,02мл внутрішньовенно разом з 10% розчином глюкози (10мл). При відсутності ефекта від застосування серцевих глікозидів внутрішньовенно крапельно вводять глюкагон зі швидкістю інфузії 5-7мл/год. Глікозиди доцільно застосовувати спільно з препаратами, що покращують обмінні процеси у серцевому м’язі: кокарбоксилаза 10мг/кг внутрішньм’язово, цитохром С – 0,25% розчин 1мл, АТФ – 0,5мл внутрішньм’язово, аскорбінова кислота 5% розчин 1мл. Для відновлення судинного тонусу використовують преднізолон (1мг/кг) або гідрокортизон (5мг/кг). При артеріальній гіпотензії внутрішньовенно вводять допамін (10мг/кг/хв) на 10% розчині глюкози. При брадікардії внутрішньовенно вводиться 0,05-0,1мл 0,1% розчину атропіна сульфата. Якщо брадікардія не зникає, введення препарату можна повторити в поєднанні з адреналіном. При правошлуночковій недостатності вводиться еуфілін 2,4% розчин (0,1мл/кг). Одним із найважливіших завдань відділень інтенсивної терапії є рання реабілітація дітей з гіпоксичними пошкодженнями ЦНС. Заходи, що проводяться з цією метою, спрямовані на боротьбу з набряком головного мозку, геморагічним синдромом, а також корекцію метаболічних та гемодинамічних порушень. Для боротьби з гіпертензійним синдромом внутрішньом’язово вводять 25% розчин магнія сульфата (0,5мл/кг). Дітям, що перенесли середньоважку і важку асфіксію у пологах, призначають осмодіуретики і седативні препарати. Дегідратаційна терапія включає внутрішньовенне введення сорбітола 10% (10мл/кг), альбуміна 5% (10мл/кг) або маннітола 0,5-1,0 сухої речовини на 1 кг маси тіла в 10мл 5% розчину глюкози, реополіглюкін або гемодез (10мл/кг). При необхідності вказані препарати повинні комбінуватися з седативними і протисудомними засобами (натрія оксибутират 75-100мг/кг). Продовжується введення 20% розчину глюкози (10мл/кг), 2,4% розчину еуфіліна (0,1мл/кг), кокарбоксилази (10мг/кг), 5% розчину аскорбінової кислоти (0,5мл/кг), есенціале (1мл/кг). Показано призначення гемостатичних засобів (1% розчин дицінона по 0,5мл, 1% розчин вікасола по 0,2-0,3мл, 10% розчин глюконата кальція по 0,5мл/кг). Інфузійна терапія проводиться у повільному темпі (8 крапель/хв) під контролем діурезу, кислотнолужного стану, гематокріту і динаміки маси тіла. По закінченні інфузійної терапії вводять салуретики (лазикс

1мг/кг). Сумарна кількість введеної рідини не повинна перевищувати 50мл/кг. Призначають препарати, що покращують метаболізм мозку (АТФ, вітаміни групи В, глутамінова кислота). У результаті перенесеної асфіксії у більшості новонароджених розвивається гіпоксична енцефалопатія. У клінічній картині гіпоксичної енцефалопатії виділяють: – синдром підвищеної нервоворефлекторної збудливості ; – синдром пригнічення функцій ЦНС ; – судомний синдром; – гіпертензійний синдром; – синдром рухальних порушень. При гіпоксичній енцефалопатії домінують симптоми підвищення нервово-рефлекторної збудливості. При синдромі гіперзбудливості внутрішньовенно вводиться натрію оксибутират (100мг/кг) або внутрішньом’язово седуксен, реланіум (0,1мл/кг), або дроперідол (0,5мг/кг), per os – люмінал 0,003 двічі на добу. При середньоважкій енцефалопатії переважають симптоми пригнічення нервової системи з подальшим розвитком гіпертензійно-гідроцефального і судомного синдромів. Осередкові неврологічні симптоми при гіпоксичній енцефалопатії незначно виражені, що істотно відрізняє її від пологової травми і може бути використано при диференційній діагностиці між цими двома формами пошкодження нервової системи у новонароджених дітей. З урахуванням проявів порушень центральної гемо- і ліквородинаміки вже в перші дні життя новонароджених, які перенесли асфіксію в пологах, у терапевтичний комплекс включають дегідратаційну терапію, засоби, що покращують обмінні процеси у мозку (церебролізін, вітаміни групи В, кокарбоксилазу, АТФ, глюкозу, есенціале, препарати γ-аміномасляної кислоти, глютамінову кислоту). При вираженому підвищенні внутрішньочерепного тиску, яке визначається за допомогою ехолокації, показана спиномозкова пункція. При цьому евакуюється 3-5мл спинномозкової рідини. Доцільне призначення вазоактивних препаратів, типу кавінтона. Останній вибірково посилює кровообіг, покращує мікроциркуляцію і мозковий метаболізм. Окрім цереброваскулярного, кавінтон надає і ноотропну дію. Вводять його внутрішньовенно з розрахунку 1мг/кг маси. Всі діти, що перенесли асфіксію у пологах, належать поетапному лікуванню, диспансерному нагляду педіатра та невропатолога. Для правильної організації реабілітації цих дітей в обмінній карті новонародженого належить вказувати час виникнення асфіксії (інтра-, антенатально), її важкість і довготривалість, важкість гіпоксичної енцефалопатії, домінуючі неврологічні синдроми, терапевтичні заходи, що проводились. На етапі реабілітації продовжують лікування кавінтоном з подальшою його заміною ноотропними препаратами: – пірацетам 20% розчин 200мг/кг тричі у день, курс лікування від 2-3 тижнів до 2-6 місяців; – аміналон – 0,125 (1/4 драже) двічі у день усередину або 1% розчин по 1 чайній ложці тричі, курс лікування – 6-8 тижнів; – пирідітол (енцефабол) – по 1мл сиропу двічі-тричі у день через 15-30 хвилин після годування. Курс лікування – один місяць; – глютамінова кислота по 0,05-0,1 двічі-тричі у день за 15-30 хв до їжі; – церебролізин – по 0,5-1мл внутрішньом’язово до 20-30 ін’єкцій на курс лікування. Новонароджені повинні знаходитися під диспансерним наглядом дитячих психоневрологів. Контрольні запитання 1. Дайте визначення терміну “плацентарна недостатність”. 2. Чим відрізняється первинна плацентарна недостатність від вторинної? 3. Назвіть причини плацентарної недостатності. 4. Яким чином проводиться діагностика плацентарної недостатності? 5. Назвіть функціональні проби для діагностики плацентарної недостатності. 6. Складіть план лікування хворої з плацентарною недостатністю. 7. Назвіть типи кисневого голодування. 8. Назвіть класифікацію гіпоксії за типом інтенсивності, довготривалості і перебігу. 9. Як виникає гостра гіпоксія плода під час пологів ? 10. Як виникає хронічна гіпоксія плода ? 11. Назвіть основні симптоми гіпоксії плода. 12. Опишіть комплексний метод лікування гіпоксії плода. 13. Які препарати призначають для покращання функції фето-плацентарного комплексу. 14. Дайте визначення асфіксії новонародженого. 15. Які причини призводять до асфіксії новонародженого? 16. За якими критеріями проводиться визначення стану новонародженого за шкалою Апгар. 17. Опишіть методи реанімації новонароджених при наявності в навколоплідних водах частин меконію. 18. Опишіть методи реанімації новонароджених при відсутності в навколоплідних водах частин меконію. 19. Які реанімаційні дії проводяться при порушенні спонтанного дихання у новонароджених.

20. Які реанімаційні дії проводяться при порушені серцевої діяльності новонародженим. РОЗДІЛ 19 РАННІ ТОКСИКОЗИ ВАГІТНИХ. ПІЗНІ ГЕСТОЗИ Гестозами (токсикозами) вагітних називають захворювання, що виникають в зв’язку з розвитком плодного яйця при порушенні процесів адаптації організму жінки до вагітності. Причиною їх виникнення є сама вагітність; із перериванням останньої (після пологів або аборту) ознаки гестозу зникають. За терміном виникнення і клінічними проявами прийнято розрізняти наступні форми гестозів вагітних: 1. Ранні токсикози: блювання, надмірне блювання, слинотеча. 2. Токсикози, що рідко зустрічаються: дерматози вагітних, хорея вагітних, жовтяниця вагітних, гострий жировий гепатоз та ін. 3. Пізні гестози: гіпертензія, набряки, протеїнурія, прееклампсія легкого, середнього і тяжкого ступенів, еклампсія. 19.1. Ранні токсикози вагітних Патогенез ранніх токсикозів полягає в неадекватній реакції організму вагітної жінки на обов’язкові зміни, що виникають в результаті розвитку гестаційного процесу. Ці зміни носять компенсаторний характер і контролюються роботою центральної нервової системи. Перенесені до вагітності тяжкі захворювання (запальні процеси статевих органів, статевий інфантилізм, травми головного мозку), наявність хронічних джерел інфекції, неправильне харчування, нервове виснаження, стреси, перевтомлення та інші несприятливі фактори призводять до порушення нормальних співвідношень між процесами збудження і гальмування в корі головного мозку. В таких умовах компенсаторні зміни, які супроводжують вагітність, набувають патологічного характеру і викликають порушення обміну речовин, судинні розлади, гормональний дисбаланс та пов’язані з цим електролітні зрушення. Блювання вагітних (emesis gravidarum) – найбільш часта форма токсикозу першої половини вагітності. Від звичайного блювання, що у багатьох жінок супроводжує перші місяці вагітності, ця форма ранніх гестозів відрізняється тим, що блювання буває не тільки ранком, але повторюється декілька разів на день, навіть після прийому їжі. За ступенем тяжкості розрізняють легке, помірне та надмірне блювання. Блювання вагітних легкого ступеню повторюється кілька разів (від 3 до 5) на день і не позначається на загальному стані хворої. Як правило блювання виникає після їжі, супроводжується нудотою, зниженням апетиту, появою схильності до гострих та солоних страв. Помірна ступінь токсикозу характеризується більш частим блюванням (10-12 разів на день), що виникає незалежно від прийому їжі. Хвора не може втримувати їжу, з’являється слинотеча. Виникає помірна тахікардія, відмічається субфебрильна температура, розвивається гіпотензія. Хвора скаржиться на кволість, сонливість, інколи безсоння. Діурез зменшується. Такий стан може проходити самостійно або під впливом проведеного лікування. Та у деяких жінок блювання підсилюється і набуває характеру надмірного, повторюючись до 20 разів і більше на добу, виникаючи і вдень, і вночі. У шлунку не затримується не тільки їжа, а і вода. В результаті зневоднення порушуються вуглеводний, жировий, водно-сольовий обміни, наростають ознаки інтоксикації. Хворі апатичні, адинамічні, скаржаться на болі в епігастрії, правому підребер’ї, над лоном. Жінки швидко втрачають масу тіла (від 2 до 5кг на тиждень), підшкірно-жировий шар зникає. Шкіра стає сухою, при огляді відмічається симптом “пилового сліду” (смуга відшарованих лусочок епідермісу, при проведенні пальцем по шкірі), тургор знижений. З’являється іктеричність склер, запах ацетону з роту. Температура тіла підвищується до 38°С і вище, розвивається тахікардія більше 120 ударів за хв. Пульс слабкого наповнення. Тони серця приглушені. Артеріальний тиск знижується до 80мм рт.ст. Прогресивно зменшується діурез, що супроводжується підвищенням в крові сечовини, білірубіну, залишкового азоту. Наростає гематокрит, лейкоцитоз, зменшується рівень альбумінів, холестерину, калію. В сечі з’являється білок, форменні елементи крові, реакція на ацетон різко позитивна. В організмі можуть виникнути тяжкі зміни, які призводять до загибелі жінки. Лікування блювання вагітних повинно бути комплексним і спрямоване, головним чином, на нормалізацію роботи центральної нервової системи і стану водно-сольового обміну. Проводиться воно в стаціонарі, де створюються умови повного фізичного і психічного спокою. Психотерапія є обов’язковим компонентом лікування. Хворим призначають легку їжу, яка добре засвоюється (сухарі, пюре, чай, какао, каву, нежирне м’ясо, рибу, яйця, вершкове масло та ін.). Приймати її слід лежачи, часто і малими порціями, бажано в охоложденому вигляді. Якщо їжа не засвоюється, призначають 40% розчин глюкози по 30-40мл внутрішньовенно разом з вітамінами В і С. При необхідності призначають медикаментозне лікування, що включає в себе: 1. Вплив на функції центральної нервової системи, як на основний патогенетичний чинник з метою пригнічення збудливості рвотного центру: етаперазин по 0,002г – 3-4 рази на день 10-12 днів; торекан по 1,0мл внутрішньом’язово, або 6,5мг в вигляді драже, або ректальних свічок 2-3 рази на добу; дроперідол по 0,5-1,0мл внутрішньом’язово 1-3 рази на день; церукал по 10мг внутрішньом’язово, або per os; броміди у вигляді

мікроклізм (50мл 4% розчину бромистого натрію 1 раз на день); введення бромистого натрію в поєднанні з кофеїном за методом Н.В.Обозевої (впродовж 10-15 днів вводять внутрішньовенно бромистий натрій 10% – 10,0мл щоденно і підшкірно 10% розчин кофеїну по 1,0мл двічі на день). 2. Десенсибілізуючі засоби (дімедрол 1% – 2,0мл , діпразин 2,5% – 1,0мл 2-3 рази на день внутрішньом’язово). 3. З метою ліквідації гіпопротеінемії і зневоднення доцільне внутрішньовенне крапельне введення білкових препаратів, розчину глюкози з інсуліном, розчину Рінгера-Локка. Для боротьби з метаболічним ацидозом – 5% розчин натрію гідрокорбанату під контролем кислотно-лужного стану крові. При тяжких формах захворювання показане застосування гемодезу, реополіглюкіну, корисні також повторні переливання крові в невеликих дозах (100-150мл). За добу хвора повинна отримати не менше 2,0-2,5л рідини. 4. Парантеральне введення вітамінів: С – по 100-200мг, В1 – 50мг, В2 і В6 по 50мг, по черзі через день, кокарбоксилази по 100мг. 5. Ендоназальний електрофорез з новокаїном або з дімедролом, індуктотермія на ділянку сонячного сплетіння. Щоденно проводиться контроль маси тіла, кількості вжитої рідини та діурезу. При безуспішному лікуванні, іноді, доводиться вдаватись до переривання вагітності. Слинотеча (ptyalismus). Гіперсалівація спостерігається при блюванні, а іноді буває і самостійним проявом токсикозу. Кількість слини, що виділяється, може досягати 1,0л за добу. Слинотеча не спричиняє тяжких порушень в організмі, але пригнічує психіку хворих, викликає мацерацію шкіри і слизової оболонки губ. При слинотечі проводять аналогічне лікування, як при блюванні. Іноді з метою зменшення секреції слинних залоз призначають внутрішньом’язове введення атропіну по 1,0мл 0,1% розчину. Доцільне полоскання порожнини рота настоєм шалфею, ромашки та іншими засобами, що мають в’яжучі властивості. Переривання вагітності ця патологія не потребує. 19.2. Токсикози вагітних, що рідко зустрічаються Серед таких форм гестозів найчастіше зустрічаються дерматози і жовтяниця вагітних. Дерматози вагітних – група захворювань, що виникають у зв’язку з вагітністю і зникають після її переривання. Захворювання шкіри при вагітності залежать від функціонального дисбалансу між корою і підкоркою, підвищеної збудливості вегетативної нервової системи, що супроводжується порушеннями інервації шкіри, метаболічними, гемомікроциркуляторними змінами в ній. Дерматози вагітних проявляються у вигляді свербіння шкіри, рідше у формі екземи, кропивниці, еритеми, герпетичних висипів. Лікування дерматозів проводиться ідентично лікуванню блювання вагітних (відповідний режим, харчування з обмеженням білків і жирів, препарати, що регулюють функцію нервової системи і обмін речовин. Жовтяниця вагітних (холестатичний гепатоз вагітних) може виникати в різні терміни вагітності, але частіше зустрічається в ІІІ триместрі. Патогенез цього захворювання достатньо не вивчений. Суттєве значення в його виникненні можуть мати такі фактори, як гальмуючий вплив прогестерону на жовчовидільну функцію холангіол, збільшення продукції холестерину, зниження тонусу жовчовивідної системи, наростання в’язкості жовчі. Виникненню жовтяниці передує розповсюджене інтенсивне свербіння шкіри. Загальний стан хворої при холестатичному гепатозі вагітних суттєво не змінюється. При лабораторному обстеженні відмічається помірний лейкоцитоз, нейтрофільоз, а також дещо більш виражене, ніж при неускладненій вагітності, підвищення ШОЕ. Вміст білірубіну в крові підвищений, (до 90 ммоль/л) і після пологів швидко нормалізується. Дещо зростає рівень лужної фосфотази. Не спостерігається збільшення кількості таких печінкових ферментів, як АЛТ і АСТ, що є досить характерною ознакою для жовтяниці вагітних. Це пояснюється тим, що патогномонічним для цієї патології є відсутність ознак некрозу паренхіми печінки. При виявленні жовтяниці у вагітних, насамперед, необхідно встановити її причину. Диференційний діагноз слід проводити з ураженням печінки і жовчовивідних шляхів під впливом механічних, обмінних або інфекційних факторів. Можливе виникнення жовтяниці внаслідок вираженої інтоксикації організму при тяжких формах раннього і пізнього гестозу. Лікування холестатичного гепатозу полягає в призначенні раціонального харчування (дієта №5) і в застосуванні засобів, що сприяють ліквідації свербіння шкіри. З цією метою використовують нерабол по 5-10мг, холестирамін по 12-15мг на добу. Показане використання антигістамінних засобів, фенобарбіталу. В окремих випадках може з’явитись необхідність в перериванні вагітності, внаслідок наростання клінічних проявів захворювання. Гострий жировий гепатоз вагітних – одна з найзагрозливіших форм гестозу, що частіше зустрічається в пізніх термінах вагітності (33-40 тижнів) і характеризується надзвичайно гострим початком і високою смертністю. Морфологічно вона проявляється вираженою жировою дистрофією гепатоцитів при відсутності ознак їх некрозу. В клінічному в перебігу жирового гепатозу виділяють дві стадії: дожовтяничну, що супроводжується слабкістю, нудотою, виснажливою печією, свербінням шкіри; жовтяничну, при якій наростають симптоми печінкової недостатності, інтоксикації, розвивається ДВЗ-синдром і нерідко настає загибель плода. Лікування полягає у негайному перериванні вагітності, дезинтоксикаційний терапії, введені білкових та ліпотропних засобів. Хорея (тетанія) вагітних виникає в зв’язку з порушенням обміну кальцію внаслідок гіпофункції паращитовидних залоз. Клінічно вона проявляється судомними некординованими посіпуваннями м’язів верхніх, нижніх кінцівок, іноді – обличчя і, зовсім рідко, гортані або шлунку. Частіше ця форма зустрічається у

жінок, що страждають на ревматизм і ступінь тяжкості гестозу, при цьому,відповідає активності ревматичного процесу. Лікування титанії проводиться в стаціонарі, сумісно з терапевтом, шляхом призначення лікувальноохоронного режиму, психотерапії, лікувального електросну, седативних засобів, а також препаратів, що нормалізують обмін кальцію (вітаміни D, E, глюконату кальцію), паратиреоідину для покращання функції паращитовидної залози. Остеомаляція – зустрічається надзвичайно рідко і обумовлена декальцифікацією кісток і їх розм’якшенням. Найчастіше уражаються кістки таза та хребет, що супроводжується їх болючістю та деформаціями. Лікування остеомаляції полягає в нормалізації фосфорно-кальцієвого обміну, як це проводиться при терапії хореї вагітних. 19.3. Пізні гестози Проблеми пізнього гестозу залишаються одними з найбільш складних в акушерстві. Материнська і перинатальна смертність від цієї патології залишається досить високою. Під пізнім гестозом (ЕРН-гестозEdema, Proteinuria, Hypertensia) розуміють ряд патологічних змін, що частіше за все розвиваються в другій половині вагітності і характеризуються порушеннями діяльності судинної та нервової систем, змінами у функціонуванні нирок, печінки, гематологічними та метаболічними розладами. Як і ранні токсикози, пізній гестоз вагітних не є самостійним захворюванням, а являється синдромом, що зумовлений зміщенням можливостей адаптаційних систем матері адекватно забезпечувати наростаючі потреби плода. 19.3.1. Етіологія пізніх гестозів Етіологія пізніх гестозів до кінця не з’ясована. Існує безліч теорій, автори яких намагаються пояснити природу цього захворювання (інтоксикаційна, ниркова, ендокринна, плацентарна та ін.). Більшість дослідників схиляються до думки про поліетіологічність гестозу. Та незаперечним етіологічним фактором у виникненні даної патології є наявність в організмі матері вагітності, бо розвиток пізнього гестозу можливий тільки за умов гестаційного процесу і з перериванням останнього починається одужання. Значення при цьому має не сам плід, а наявність плацентарної тканини, що підтверджується випадками пізнього гестозу в разі мертвого плода або міхурового занеску. 19.3.2. Патогенез На думку більшості сучасних дослідників в патогенезі пізніх гестозів мають значення імунні фактори. Впродовж всієї вагітності в організмі матері виробляються антитіла на антигени плода, що утворюються внаслідок успадкування ним генетичної інформації від батька. При пізньому гестозі надлишкова продукція антитіл матері призводить до циркуляції в крові надмірної кількості імунних комплексів. Ушкоджуючи ендотелій судин в місці їх утворення (насамперед в плаценті), імунні комплекси викликають дисбаланс в синтезі біологічно активних речовин. Збільшується кількість цитокінів, які мають вазопресорну дію і зменшується синтез вазодилятаторів. Найбільше значення при цьому мають ендотелій стимулюючий фактор на тромбоксан, зростання концентрації яких практично одночасно викликає спазм судин, активує агрегацію тромбоцитів (з подальшим погіршенням реологічних властивостей крові та розвитком масивного внутрішньосудинного мікротромбоутворення) і сприяє підвищенню проникності капілярної стінки для рідкої частини крові з послідуючим зменшенням об’єму циркулюючої плазми. В умовах гіповолемії зменшується венозне повернення крові до серця. Цей фактор в поєднанні з навантаженням опором (через спазм переферичних судин) та іонно-метаболічні зрушення зумовлюють пригнічення скоротливої здатності міокарду та зниження серцевого викиду. Артеріальне русло виявляється недостатньо заповненим, що викликає компенсаторне зростання загального периферичного опору судин (ЗПОС) і призводить до стійкого підвищення артеріального тиску та обмеження кровообігу в тканинах і органах. Особливе значення в розвитку пізнього гестозу мають нирки. Обмеження ниркового кровообігу призводить до падіння інтенсивності клубочкової фільтрації. В результаті зменшується об’єм ультрафільтрату, який поступає в канальцеву систему нирок. В свою чергу виявляється значно зміненою функція самих канальців, особливо проксимальних. В проксимальному відділі нефрону реабсорбція регулюється вмістом у крові передсердного натрійуретичного гормону (ПНУГ), що виробляється кардіоміоцитами правого передсердя у відповідь на об’ємну стимуляцію. В умовах гіподинамії міокарду та гіповолемічних зрушень, серцевий м’яз адекватно не виробляє цей гормон, в зв’язку з чим зменшується його вплив на канальцеву систему нирок. Тож інтенсивність проксимальної реабсорбції натрію та води значно зростає, що разом із падінням клубочкової фільтрації призводить до помітного зменшення діурезу і затримки рідини в організмі. Така реакція нирок є, по суті, компенсаторною і направлена на усунення гіповолемії. Однак при пізньому гестозі в результаті прогресуючого зростання гідростатичного тиску в судинах (через наростаючий їх спазм), зменшення коллоідно-осмотичного тиску плазми (за рахунок гіпопротеінемії, що постійно наростає через втрату білка з сечею і депресію його синтезу в печінці) та підвищення проникності судинної стіни (що поглиблюється з розвитком метабілічного ацидозу) затримана нирками рідина не може довгий час утримуватися в судинному руслі і переходить в міжклітинний простір, поглиблюючи набряки і гіповолемію. Це призводить до ще більшого спазму судин, уповільнення

кровообігу та гіпоперфузії всіх життєво-важливих органів, що на фоні хронічного дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові результується у виникненні синдрому поліорганної недостатності. Порушення функцій печінки, яке виникає внаслідок дефіциту її перфузії та мезенхімального набряку, призводить до гіпо- та диспротеінемії (зменшення рівню альбумінів та відносне збільшення глобулінів), поглиблення метаболічного ацидозу та депресії дезінтоксикаційної активності з послідуючим накопиченням в організмі токсичних речовин. В легенях вищенаведені порушення гемодинаміки та волемічні зрушення викликають інтерстиціальний, а в послідуючому і інтраальвеолярний набряки, що проявляється синдромом гострого ураження легень. Порушення центральної нервової системи викликане двома групами факторів. Поперше, генералізований спазм судин, притаманний і мозковим артеріям, призводить до виникнення об’ємних зон ішемій в тканинах мозку. По-друге, в результаті ниркової та печінкової недостатності та метаболічного ацидозу в організмі накопичується велика кількість нейротропних токсинів (продукти неповного окислення ліпідів, аміак, токсичні феноли). Як наслідок, порушуються нормальні співвідношення між корою та підкорковими структурами мозку, що в подальшому призводить до підвищеної активності судинного, дихального, рухового та інших регуляторних центрів. Це обумовлює виникнення неврологічної симптоматики (головний біль, нудота, мерехкотіння мушок перед очима, які є ознаками гіпертензивної енцефалопатії), розвиток судомного синдрому і, в критичному разі, результується у виникнення внутрішньомозкових крововиливів. Внаслідок гіпоксії під час судомного приступу можливий розвиток набряку мозку. В результаті мозкових порушень зменшується синтез релізинг-гормонів гіпоталамусом і , відповідно, тропних гормонів гіпофізом, що закономірно призводить до зниження активності периферичних залоз внутрішньої секреції, які в свою чергу теж працюють в умовах гіпоксії. Депресія щитовидної, паращитовидної, підшлункової залоз, наднирників та яєчників призводить до ще більшого поглиблення метаболічних порушень в організмі. По мірі прогресування пізнього гестозу і обмеження матково-плацентарного кровообігу зменшується перфузія плаценти і порушується газообмін в ній, що обумовлює виникнення дифузійно-перфузійної недостатності або так званого синдрому “шокової плаценти”. Пригнічуються також інші функції плацентарної тканини, насамперед ендокринна, що супроводжується зменшенням концентрації в крові вагітної як плацентарних (плацентарний лактоген, прогестерон), так і фетальних (естрадіол, естріол) гормонів, що погіршує гормональний гомеостаз. В результаті вищезгаданих порушень в плаценті та змін в матково-плацентарному кровообігу виникає невідповідність між потребами плоду в поживних речовинах і кисні та можливістю доставки їх через плаценту. Подальше поглиблення метаболічних розладів в організмі матері призводить до ще більшого розладу дифузійно-трофічної функції плаценти і, як наслідок, до внутрішньоутробної гіпоксії, гіпотрофії плода, підвищеної перинатальної захворюваності та смертності. 19.3.3. Класифікація пізнього гестозу Доклінічна форма пізнього гестозу – претоксикоз. Моносимптомні форми гестозу: 1. Гіпертензія під час вагітності. 2. Набряки під час вагітності. 3. Протеїнурія вагітних. Полісимптомні форми гестозу: 1. Прееклампсія легкого ступеня (відповідає поняттю “нефропатія І ступеня тяжкості” за попередньою класифікацією); 2. Прееклампсія середнього ступеня (відповідає поняттю “нефропатія ІІ ступеня тяжкості” за попередньою класифікацією); 3. Прееклампсія тяжкого ступеня (відповідає поняттю “нефропатія ІІІ ступеня тяжкості”, або/і прееклампсії за попередньою класифікацією); 4. Еклампсія. Розрізняють “чисті” гестози та “поєднані”, тобто ті, що розвинулись на фоні існуючих до вагітності хронічних захворювань (гіпертонічна хвороба, захворювання нирок, цукровий діабет, діенцефально-обмінноендокринний синдром та ін.). Вони характеризуються раннім початком (до 20 тижнів вагітності) і більш тяжким перебігом. 19.3.4. Претоксикоз Претоксикоз – це доклінічна форма пізнього гестозу, при якій ще немає клінічних ознак патологій, але зміни показників лабораторно-інструментальних методів дослідження вказують на наявність в організмі вагітних змін характерних для гестозу. Претоксикоз не обов’язково, але досить часто переходить в клінічно виразну стадію гестозу. Тому в умовах жіночої консультації необхідно здійснювати ретельний і систематичний нагляд за вагітною з метою раннього виявлення ознак претоксикозу. Для цього при кожному відвідуванні необхідно здійснювати слідуючі заходи: 1. Щотижневе зважування жінки для визначення переросту маси тіла. В нормі вага жінки повинна зростати на 50г за добу, 350-400г за тиждень, або 1600г не більше 2кг за місяць. При появі патологічної прибавки в масі слід думати про наявність прихованих набряків.

2. Виявлення прихованих набряків шляхом застосування проб: – визначення відносної щільності крові за методом Філіпса-Ван Слайка-Барашкова (підвищення показника до 1060-1062 вказує на наявність прихованих набряків); – проба на гідрофільність тканин за Мак Клюром-Олдричем – папула при в/ш введенні ізотонічного розчину хлориду натрію розсмоктується менш ніж за 40 хв (в нормі – близько 60 хв); – збільшення окружності гомілкового суглобу більш ніж на 1см протягом тижня; – позитивний симптом “кільця”. 3. Вимірювання артеріального тиску для виявлення вагітних з нестійким судинним тонусом, схильних до виникнення пізнього гестозу. Про наявність претоксикозу свідчить збільшення систолічного АТ на 15-20%, а діастолічного – на 10% від вихідного, або виявлення асиметрії показників на обох руках на 10-15мм рт.ст. Найбільш інформативним є визначення середньодинамічного АТ АТ середньодинамічний =

АТ систолі ÷ ний + 2АТ діастолі ÷ ний 3

В нормі цей показник дорівнює 100мм рт. ст., збільшення його на 25мм рт.ст. від вихідного рівня свідчить про початок захворювання. Оцінка скронево-плечового коефіцієнту дає змогу мати уявлення про стан головного мозку. При наявності спазму судин показник збільшується до 0,7-0,8 (в нормі не перевищує 0,5). Виявленню лабільності судинного тонусу допомагає також проведення функціональних проб (тест з перевертанням, тест з фізичним навантаженням). 4. Дослідження сечі. Про розвиток претоксикозу свідчить зменшення добового діурезу до 900мл, падіння осмотичної щільності сечі. Виявлення хоча б найменшої кількості білка в сечі вагітної повинно спонукати лікаря до більш детального обстеження. Повторне виявлення, навіть мінімальної, протеїнурії є показанням до госпіталізації жінки. 5. Оцінка аналізу крові. Рівень гематокриту у вагітних в стані претоксикозу може дещо підвищуватися, що свідчить про розвиток гіповолемій та гемоконцентрації. Результатом порушень реологічних властивостей крові є зменшення рівня тромбоцитів, підвищення їх агрегаційної здатності, що супроводжується зменшенням фібриногену, накопиченням продуктів деградації фібрину, гіперкоагуляції периферичної крові, що виявляється скороченням часу зсідання крові по Лі-Уайту. Виявлені зміни можуть на декілька тижнів передувати клінічним проявам гестозу. Лімфоцитопенія, що виникає у вагітної з претоксикозом, свідчить про порушення імунного статусу. В біохімічному аналізі крові слід звертати увагу на кількість загального білка та його фракцій, а також на рівень печінкових ферментів (АЛТ, АСТ, білірубіну). 6. Виявлення порушень периферичного кровообігу за допомогою капіляроскопії або шляхом проведення функціональних діагностичних проб. 7. Розрахункове визначення об’ємів циркулюючої крові і інтерстиціальної рідини для виявлення гіповолемії та міжклітинної гіпергідратації (В.К.Ліхачов, 1981): ОЦК = 1851,0 + 17,3 × Х1 + 80,0 × Х2 – 13,0 × Х3 де Х1 – частота серцевих скорочень (уд/хв); Х2 – венозний гематокрит (%); Х3 – маса хворої (кг). У здорових вагітних ОЦК становить 5350-5400мл. ОІР = 17,35 + 6,7 × Х1 – 0,0334 × Х2 – 0,011 × Х3 де Х1 – екскреція натрію з сечею (ммоль/хв); Х2 – добовий діурез (мл); Х3 середньодинамічний артеріальний тиск (мм рт.ст.). У здорових вагітних цей показник перевищує 14,5л. Для встановлення діагнозу претоксикозу достатньо виявити зміни 2-3 вищеприведених параметрів. При виявленні жінок з претоксикозом, необхідно поставити їх на особливий облік і провести курс профілактичного лікування. Лікування претоксикозу І. Відповідний режим дня з достатньо тривалим сном (9-10 годин), прогулянками на свіжому повітрі і дозованими фізичними вправами. Надзвичайно важливим є усунення джерела негативних емоцій в побуті та на підприємстві. ІІ. Раціональне харчування з достатньою кількістю білків, вітамінів та мікроелементів, обмежене вживання повареної солі та обов’язкове дотримання питтєвого режиму (до 1л рідини на добу). ІІІ. Медикаментозна корекція, що включає в себе: 1. Седативні препарати (таблетки валеріани по 0,2г тричі на день або настоянка пустирника по 20 крапель 3 рази на день). 2. Десенсибілізуючі засоби (хлорид кальцію по 1столовій ложці 3-5 разів на день, супрастін 2% – 1,0мл внутрішньом’язово або по 0,025 тричі на день). 3. Спазмолітики при асиметрії артеріального тиску або тенденції до його збільшення (дібазол по 0,3г тричі на добу, еуфілін по 0,5г в свічках, папаверін 2% – 2,0мл внутрішньом’язово). 4. Полівітаміни та препарати, що покращують засвоєння білка (глутамінова кислота, метіонін по 1,5г на добу). 5. Нормалізація окисно-відновних процесів (аскорбінова кислота по 200мг, вітамін E по 100мг на добу). 6. Регуляція проникності судинної стінки і стабілізації клітинних мембран (галаскорбін по 0,5г тричі на день, глюконат кальцію в тій же дозі). 7. Антиагреганти (курантіл по 0,025г або трентал по 0,2г тричі на день під контролем коагулограми). 8. Вибіркове пригнічення синтезу тромбоксану (аспірин по 50мг на добу або нітрогліцерин по 0,0005г тричі на день).

9. При наявності прихованих набряків або патологічній прибавці в масі – сечогінний чай (листя берези, шипшина), препарати калію (калію оротат по 0,5г тричі на день). 10. Киснево-повітряна суміш 70% по 10хв. 1 раз на добу. 19.3.5. Набряки вагітних (edema gravidarum) Починаються в другій половині вагітності і характеризуються появою периферичних набряків. Виділяють чотири ступеня тяжкості водянки вагітних: І ступінь – набряки нижніх кінцівок; ІІ ступінь – поширення їх на черевну стінку; ІІІ ступінь – набряки розповсюджуються на верхні кінцівки та обличчя; IV ступінь – генералізовані набряки, аж до анасарки. Через затримку рідини швидко зростає вага вагітної. Діурез коливається: на початку захворювання він дещо зменшений, потім підвищується, а після цього на фоні наростаючих набряків, знову зменшується. В сечі не виявляється ні білка, ні формених елементів крові. Артеріальний тиск в межах норми. Клінічний перебіг набряків затяжний. Вони, час від часу, то зменшуються, то знову наростають. В більшості випадків набряки вагітних не переходять в більш тяжку форму захворювання. Та в 20-24% хворих все ж можливе їх переростання в преекламсію. Лікування набряків вагітних І. Лікувально-охоронний режим. ІІ. Раціональне висококалорійне, переважно білково-рослинне харчування з обмеженим вживанням солі (до 3-5г на добу). Доцільне проведення щотижневих розвантажувальних днів. Не рекомендується обмеження рідини, тому що це сприяє посиленню гіповолемії. ІІІ. Медикаментозне лікування: 1. Седативна, десенсибілізуюча терапія, покращання реологічних властивостей крові та стану судинної стінки, антиоксидантні засоби як при лікуванні претоксикозу. 2. Спазмолітики: еуфілін по 1мл 24% розчину внутрішньом’язово, но-шпа по 2мл 2% розчину внутрішньом’язово або в таблетках по 0,04г двічі на добу. 3. Препарати, що інтенсифікують метаболізм міокарду (рибоксин 10% –10мл внутрішньовенно, есенціале по 5-10мл, попередньо розведених кров’ю пацієнтки, фолієва кислота по 0,003г тричі на день). 4. Заходи, що забезпечують: а) підвищення продукції передсердного натрійуретичного гормону (ПНУГ) кардіоміоцитами (калію оротат та метіонін по 0,5г, нікотинова кислота по 0,1г та фолієва кислота 0,0003г тричі на день); б) стимуляцію звільнення ПНУГ з кардіоміоцитів в кров шляхом щоденного подразнення волюморецепторів грудної порожнини перерозподілом крові в організмі за допомогою протиперевантажувального костюму (стискання гомілок і стегон вагітної пневматичним тиском 50-60мм рт.ст. протягом однієї години) або водно-імерсійної компресії (занурення хворої у ванну з водою (t – 34°С) до рівню шостого шийного хребця на дві години). 5. Сечогінні засоби (фуросемід, гіпотіазид) під контролем діурезу з одночасним призначенням препаратів калію. 6. Засоби, що покращують матково-плацентарний кровообіг і дозволяють попередити гіпоксію плоду. Виписка із стаціонару можлива після повного зникнення набряків. 19.3.6. Гіпертензія вагітних (Hypertensia gravidarum) Гіпертензія вагітних діагностується при зростанні систолічного артеріального тиску на 30мм рт. ст. і вище, а діастолічного на 15мм рт. ст. і більше по відношенню до вихідного рівня на початку вагітності. Виділяють три ступені тяжкості цієї патології: І ступінь – артеріальний тиск не вище 150/90мм рт. ст.; ІІ ступінь – артеріальний тиск від 150/90 до 170/110мм рт.ст.; ІІІ ступінь артеріальний тиск вище 170/110мм рт.ст. З практичної точки зору, небезпечна не сама артеріальна гіпертензія, а пов’язані з нею ускладнення (гіпоксія плода, відставання його в розвитку при передчасних пологах, передчасне відшарування плаценти). Тому, при виявленні стійкої гіпертензії, вагітних потрібно госпіталізувати і призначати інтенсивне лікування. 19.3.7. Протеїнурія вагітних (Proteinuria gravidarum) Протеїнурія вагітних – це форма пізнього гестозу, що характеризується появою після 20 тижнів вагітності значної кількості білка в сечі (більше 0,3г/л) при відсутності артеріальної гіпертензії, набряків і попереднього ураження нирок інфекційним або системним захворюванням. В ІІІ триместрі вагітності може спостерігатися екскреція нирками певної кількості білка, і впродовж доби вона розподіляється не рівномірно. Тому поява у випадковій порції сечі вагітної незначної кількості білка ще не свідчить про наявність гестозу. Але це повинно спонукати лікаря до більш детального вивчення функції нирок і, насамперед, до визначення

вмісту білка в добовому аналізі сечі. Протеїнурією вважається втрата 300мг білка за добу. За вираженістю цього симптому, виділяють три ступені тяжкості гестозу: І ступінь – втрата білка з сечею до 1г/л; ІІ ступінь – протеїнурія від 1 до 5г/л; ІІІ ступінь – протеїнурія більш ніж 5г/л. Лікування протеїнурії вагітних проводиться так само, як при прееклампсії, відповідно ступеню тяжкості захворювання. 19.3.8. Прееклампсія Для прееклампсії легкого ступеня характерне: 1) підвищення артеріального тиску до 150/90мм рт. ст.; 2) пульсовий артеріальний тиск не менше 50мм рт.ст.; 3) протеїнурія до 1г/л; 4) набряки на нижніх кінцівках; 5) кількість тромбоцитів не менше 180×109/л; 6) гематокрит 36-38; 7) фібриноген Б - реакція негативна; 8) креатинін крові до 100 мкмоль/л. Для прееклампсії середнього ступеня тяжкості характерне: 1) підвищення артеріального тиску до 170/110 мм рт.ст.; 2) пульсовий артеріальний тиск не менше 40 мм рт.ст.; 3) протеїнурія до 5г/л; 4) набряки на нижніх кінцівках і передній черевній стінці; 5) погодинний діурез не менше 40мл/год.; 6) кількість тромбоцитів 150-180×109/л; 7) гематокрит 39-42; 8) фібриноген Б - слабопозитивний (+); 9) креатинін від 100 до 300 мкмоль/л. Для прееклампсії тяжкого ступеня характерне: 1) артеріальний тиск більше 170/110 мм рт.ст.; 2) пульсовий артеріальний тиск менше 110 мм рт.ст.; 3) протеїнурія понад 5г/л; 4) генералізовані набряки; 5) погодинний діурез менше 40мл/год.; 6) кількість тромбоцитів 120-150×109/л; 7) гематокрит понад 42; 8) фібриноген Б - позитивний (++) або різко позитивний (+++); 9) креатинін понад 300мкмоль/л. На фоні цих ознак з’являється головний біль в ділянці лгоба і потилиці, резистентний до аналгетиків. Порушення зору - від миготіння мушок і сітки перед очима до повної сліпоти. Біль в епігастрії або в правому верхньому квадранті живота, що свідчить про надмірне розтягнення або надрив капсули печінки внаслідок її набряку і може бути передвісником судом. Прееклампсія в будь-який момент може перейти в еклампсію. В акушерській практиці рідко зустрічаються всі симптоми одночасно. За звичай у жінок має місце комбінація декількох ознак, причому ступінь тяжкості прееклампсії слід визначати по найбільш вираженій з них. За сучасних умов доволі часто зустрічаються атипові (стерті) форми прееклампсії, правильно оцінити ступінь тяжкості яких буває досить важко. Основне значення при цьому набуває фактор часу: навіть, якщо ознаки токсикозу, виражені помірно, але продовжуються більше трьох тижнів при адекватному лікуванні, захворювання слід вважати важким. 19.3.9. Лікування прееклампсії Лікування прееклампсії легкого та середнього ступеня тяжкості. І. Лікувально-охоронний режим. ІІ. Дієтотерапія (раціональне білкове харчування, багате вітамінами та мікроелементами; обмеження рідини до 700-800мл і повареної солі до 2,5-5г на добу). ІІІ. Медикаментозне лікування: 1. Седативні препарати (седуксен по 0,005г три рази на добу або настоянка кореню валеріани по 20 крапель тричі на день), фітококтейлі, рефлексотерапія. 2. Гіпотензивні препарати: – дібазол 0,5% розчин 2-4мл внутрішньом’язово 2 рази на день; – папаверін 2% розчин по 2мл 3 рази на день; – глюкозо-новокаїнова суміш внутрішньовенно (100мл 20% розчину глюкози і 100мл 0,25% розчину новокаїну); – препарати раувольфії (раунатін по 0,002г тричі на день або рауседіл по

0,00025г 2-3 рази на день); – при стійкому підвищенні артеріального тиску, що не піддається корекції – гангліоблокатори (1мл 5% розчину пентаміну внутрішньом’язово або пірілен по 0,005г 3 рази на день); – інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту (каптоприл по 6,25мг тричі на добу після їжі). 3. Десенсибілізуюча терапія (дімедрол 1% – 1мл 2 рази на добу або тавегіл по 0,001г двічі на добу). 4. Зміцнення судинної стінки (аскорутін по 1 таблетці тричі на день, глюконат кальцію 0,5г тричі на день). 5. При виражених набряках – інфузійна терапія гіперонкотичними і гіперосмотичними розчинами (100мл 10% розчину альбуміну, 150мл концентрованої плазми або 400мл реополіглюкіну) з послідуючим введенням 40мг фуросеміду. 6. Препарати, що покращують метаболізм в міокарді (рибоксин 10% розчин, 10мл внутрішньовенно 1 раз на день; есенціале по 5-10мл, попередньо розведених кров’ю пацієнтки, внутрішньовенно, щоденно) та засоби, які цілеспрямовано стимулюють вироблення ПНУГ кардіоміоцитами правого передсердя (оротат калію по 0,5г тричі на день, за 1 годину до їжі; метіонін по 0,5г тричі на день; нікотинова кислота по 0,1г 3 рази на день; фолієва кислота по 0,003г тричі на день). 7. Подразнення волюморецепторів низького тиску шляхом перерозподілу крові в організмі, з метою стимуляції звільнення ПНУГ секреторними кардіоміоцитами за допомогою, або протиперевантажувального костюму (стискання гомілок і стегон вагітної жінки пневматичним тиском 50-60мм рт.ст. протягом 1 години щоденно продовж 7-12 днів), або водно-імерсійної компресії (занурення хворих у ванну, заповнену водою (t-34°С) до рівня VI шийного хребця на 1,5-2 години щоденно або через день, 6-12 процедур). 8. Корекція порушень центральної гемодинаміки (корглікон внутрішньовенно струменево по 1мл 0,06% розчину в 20мл фізіологічного розчину 1 раз на добу, впродовж 3-5 днів з послідуючим переходом на підтримуючу дозу дігоксину по 0,25мг 1-2 рази на добу; верапаміл по 80мг тричі на добу впродовж 10 днів). 9. Покращання реологічних властивостей крові (курантіл, трентал, під контролем коагулограми або компламін 300мг внутрішньовенно крапельно на розчині реополіглюкіну). 10. Стимуляція синтезу простацикліну (малі дози аспірину – 60мг на добу або нітрогліцерину – 0,0015г на добу). 11. Донатори оксиду азоту (ереніт по 10мг 3-4 рази на день до їжі). 12. Антиоксидантна терапія (комбіноване використання 5% розчину унітіолу 10мл внутрішньовенно, вітаміну E по 100мг на добу та аскорбінової кислоти по 200мг на добу). 13. Ентеросорбенти (активоване вугілля по 2 таблетки 3-4 рази на день). 14. Покращення матково-плацентарного кровообігу для профілактики гіпоксії плода: глюкоза 5-10% розчин 500мл з 50мг кокарбоксилази, 10мл 5% розчину аскорбінової кислоти та інсулін, з розрахунку, по одній одиниці на 4г сухої маси глюкози; сігетин по 2мл 2% розчину внутрішньовенно, 5% розчин натрію гідрокорбонату, теонікол по 0,15г тричі на день. З метою профілактики РДС у новонародженого, враховуючи можливість необхідності в терміновому перериванні вагітності з 28 до 36 тижня, доцільне використання мукосольвану (по 1 флакону – 50мл, внутрішньовенно протягом 4-5 днів) чи дексаметазону (по 4мг внутрішньом’язово 2 рази на день 3 дні). Термін лікування вагітних з прееклампсією легкого ступеня тяжкості – до 3 тижнів , середнього ступеню – 5-7 діб. При досягненні ремісії, зникненні проявів захворювання і нормалізації біохімічних показників протягом двотижневого перебування в стаціонарі, хворі можуть бути виписані додому при впевненості лікаря, що в кожному конкретному випадку за вагітною буде забезпечене суворе спостереження лікарем жіночої консультації не менше 2-3 разів на тиждень. При відновленні найменших клінічних проявів гестозу – повторна госпіталізація. В разі відсутності позитивної динаміки в стані хворої, за час лікування або при погіршенні її стану, показане дострокове розродження. Лікування прееклампсії тяжкого ступеня Лікування тяжкої форми прееклампсії проводиться протягом 24-48 годин і відсутність позитивного ефекту є показанням для завершення вагітності, так як пролангування її в умовах виражених гемодинамічних, волемічних та метаболічних розладів є недоцільним і призводить до ще більшого погіршення стану плода і самої вагітної. І. Суворий лікувально-охоронний режим в палаті інтенсивної терапії із звуко- і світлоізоляцією. Постійний контроль за рівнем артеріального тиску, діурезу, показниками крові, роботою всіх життєвоважливих органів та станом плоду. ІІ. Раціональне білкове харчування з обмеженим вживанням рідини (до 600-700мл, але не більше 1-3 днів). ІІІ. Медикаментозне лікування: 1. Седативна терапія з комбінованим використанням транквілізаторів (триоксазин по 0,6г 3-4 рази на день, седуксен по 10мг внутрішньовенно або внутрішньом’язово), нейролептиків (дроперідол по 0,0025-0,005г внутрішньом’язово або внутрішньовенно), наркотичних анальгетиків (промедол по 2мл 1% розчину або предіон по 40мл 2,5% розчину внутрішньовенно повільно) та дімедролу по 1мл 1% розчину. 2. Гіпотензивна терапія. Керована гіпотонія сульфатом магнію в залежності від вихідного рівню атеріального тиску. При вихідному середньодинамічному артеріальному тиску 110-120мм рт.ст. необхідно вводити 30 мл 25% розчину сульфату магнію в 400 мл реополіглюкіну, із швидкістю введення 100мл гемодилютанту за годину. При

середньодинамічному артеріальному тиску, в межах, 121-130мм рт.ст., дозу сульфату магнію слід збільшити до 40мл, а при зростанні показника САТ вище 130мм рт.ст. – і до 50мл 25% розчину. Не допустиме різке зменшення артеріального тиску. Оптимальним є зниження САТ на 10-20мм рт.ст. в першу годину інфузії. Відношення швидкості інфузії до швидкості сечовиділення повинне бути в межах 1,5-3,5. За відсутності ефекту від гіпотензивної терапії при рівні артеріального тиску 160-170/105-110мм рт.ст. використовуються гангліоблокатори (пентамін 50мг в 5% розчині глюкози внутрішньовенно крапельно, зі швидкістю введення 50мл за 10 хв., до зниження САТ до рівня 125-130мм рт.ст. з послідуючим введенням сульфату магнію до стабілізації показників на нормальному рівні. На фоні магнезіальної терапії можливе застосування інших гіпотензивних засобів – клофелін по 1мл 0,01% розчину 2-3 рази на день; – поєднане використання β-адреноблокаторів (анаприлін, обзидан) та антагоністів кальцію групи ніфедіпину; – інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту (каптопріл по 6,25мг тричі на день; – периферичні вазоділятатори (апресин, нітрогліцерин); – спазмолітики (еуфілін по 5-10мл 2,4% розчину внутрішньовенно 2-3 рази на добу, дібазол по 2-6мл 0,5% внутрішньовенно з папаверіном 2% 2-4мл внутрішньом’язово 2-3 рази на добу); – глюкозо-новокаінова суміш внутрішньовенно крапельно. 3. Режим керованої гіперволемічної гемодилюції. Розпочинати введення рідини слід з низькомолекулярних декстранів (реополіглюкін, реоглюман) і білкових препаратів (альбумін, плазма). В послідуючому, можливе введення кристалоїдів з метою корекції метаболічних розладів доцільне введення натрія бікорбанату (обережно під контролем кислотно-лужного стану крові!) та полііонних розчинів. Після корекції гіповолемії – діуретичні засоби (лазекс по 0,01- 0,02г на кожні 100мл введенної внутрішньовенно рідини). 4. Інтенсифікація роботи серця: – серцеві глікозиди: корглікон, дігоксин, антагоністи кальцію групи верапамілу; – покращення метаболізму в міокарді: рибоксин 10% 10мл внутрішньовенно; есенціале по 5-10мл внутрішньовенно, розведений попередньо кров’ю пацієнтки; – підвищення здатності кардіоміоцитів синтезувати ПНУГ (метіонін, калію оротат, никотинова, фолієва кислоти в дозуванні, як при лікуванні прееклампсії легкого ступеня тяжкості. 5. Покращення функції печінки: легалон, есенціале по 1-2 капсули 3 рази на день, рібофлавін по 0,6мг на добу, піридоксин по 1мл 5% розчину внутрішньом’язово. 6. Ентеросорбенти (активоване вугілля по 2 таблетки 3-4 рази на день), гемосорбенти СКН-3, СКН-4М (по 1столовій ложці 3-4 рази на день) за дві години до, чи після прийому їжі або екстракорпоральна детоксикація шляхом плазмоферезу 4-5 разів через день по 300-500мл. 7. Глюкокортикоїди по показанням з метою компенсації зниженої функції кори наднирників, обережно, враховуючи артеріальний тиск (дексаметазон по 4-8мг на добу, гідрокортизон по 0,05-0,08г на добу). 8. Для покращення мозкового кровообігу: пірацетам по 20-25мл 20% розчину в 200мл фізіологічного розчину. 9. Для запобігання виникнення легеневої недостатності – оксигенотерапія, етімізол 1% розчин з розрахунку 0,5-1мг на 1кг маси тіла внутрішньовенно повільно 1-2 рази на день, гідрохлориду лобелін 1% 1мл підшкірно 1-2 рази на день. 10. Покращення реологічних властивостей крові шляхом введення реополіглюкін-гепаринової суміші із розрахунку 5-6мл реополіглюкіну та 340 ОД гепарину на 1кг маси хворої. Половину розрахованої суміші гепарину вводять внутрішньовенно, решту підшкірно через кожні 4-6 годин протягом доби однаковими дозами, з послідуючим поступовим зменшенням дози гепарину. Проводити таке лікування слід під контролем коагулограмми (припустиме зниження згортання крові, не більше ніж у 2 рази, порівняно з нормою). При появі симптомів дисемінованого внутрішньосудинного згортання, реополіглюкін-гепаринову суміш слід вводити з плазмою, що містить антитромбін-ІІІ. 11. Антиоксидантна терапія, профілактика гіпоксії плоду, як при лікуванні прееклампсії легкого ступеня. 19.3.10. Еклампсія (eclampsia). Еклампсія – це клінічно виражений синдром поліорганної недостатності (що виникає внаслідок пізнього гестозу), на фоні якої виникають один або декілька судомних припадків, котрі етіологічно не пов’язані з такими патологічними станами, як епілепсія та порушення мозкового кровообігу. Виникнення еклампсії можливе, як під час вагітності, так і в пологах. Звичайно після розродження припадки припиняються і знову виникають тільки тоді, коли в порожнині матки залишаються частки плодового яйця. Тому після пологів, які супроводжувались тяжкими формами гестозу, необхідно проводити вишкрібання порожнини матки. За ступенем вираженості судомного синдрому, виділяють слідуючі варіанти перебігу еклампсії: – поодинокий судомний припадок; – екламптичний статус – серія судомних припадків, що відбуваються один за іншим через короткі проміжки часу; – екламптична кома – втрата свідомості після судомного припадку; – “еклампсія без еклампсії” – раптова втрата свідомості без приступу судом. Початок еклампсії визначається першим судомним припадком. Найчастіше після нього настає кома. Кожний судомний припадок триває 1-2 хвилини і має декілька фаз, що поступово змінюють одна одну:

І фаза ( передсудомна) – характеризується дрібними посіпуваннями м’язів обличчя. Повіки закриваються, видно тільки білки очей, кути рота опускаються. ІІ фаза (тонічних судом) – найкоротша і найнебезпечніша можливістю виникнення часткової асфіксії. Характеризується титанічним скороченням м’язів усього тіла: тулуб напружується, дихання припиняється, обличчя синіє. ІІІ фаза (клонічних судом) – проявляється бурхливими судомними посіпуваннями м’язів тулуба і кінцівок. Дихання утруднене або відсутнє. IV фаза (розрішення) – хвора починає з шумом дихати, з рота з’являється пінна слина з домішками крові внаслідок прикушування язика. Після припинення розрішення хвора ще деякий час знаходиться в коматозному стані, поступово приходить до тями і нічого не пам’ятає про те, що трапилось. Інколи кома може переходити в новий судомний припадок, без повернення хворої до свідомості. В результаті підвищеної збудливості центральної нервової системи, будь-які подразнення (біль, шум, яскраве світло, лікарські маніпуляції та ін.) можуть спровокувати новий приступ еклампсії. Кількість припадків може бути від 1-2 до 10 і більше, та за сучасних умов кількість їх буває невелика. Еклампсія характеризується глибокими порушеннями найважливіших функцій організму і супроводжується виникненням ускладнень, що є небезпечними, як для матері, так і для плода, та нерідко стають причиною летальних наслідків. Ускладнення з боку матері: 1. Серцеві: – аритмії; – серцева недостатність; – набряк легень. 2. Мозкові: – внутрішньочерепні крововиливи; – тромбоз судин головного мозку; – церебральна гіпоксія; – набряк мозку. 3. Гематологічні: – ДВЗ синдром з послідуючими масивними кровотечами; – гемолітична ангіопатична анемія. 4. Печінкові: – некроз тканини печінки; – навколопортальний або субкапсулярний крововилив; – розрив глісонової капсули. 5. Легеневі: – бронхопневмонія; – гостра обтурація дихальних шляхів; – “шокові легені” – (респіраторний дистрес-синдром дорослих). 6. Ниркові: – ниркова недостатність; – гострий канальцевий або кортикальний некроз; – підкапсулярний крововилив. 7. Відшарування сітківки ока та крововиливи в сітківку. 8. Крововиливи в наднирники, підшлункову залозу, селезінку та інші органи. 9. HELLP-синдром. (Hemolis-гемоліз еритроцитів; Elevation Leves ferments підвищення концентрації ферментів печінки в плазмі крові; Low Platelet guantiti -тромбоцитопенія). Ускладнення з боку плода: 1. Передчасне відшарування нормально розміщеної плаценти. 2. Передчасні пологи. 3. Гостра гіпоксія плода. 4. Внутрішньоутробна загибель плода. 19.3.11. Лікування еклампсії Лікування еклампсії повинно розпочинатись відразу – на місті судомного припадку. Транспортування хворих з судомною готовністю може бути виконано тільки після попередньо одержаної у хворої нейролептичної реакції шляхом внутрішньовенного введення діазепаму (10мг), діпразину (25мг), корглікону (1мл 0,06% розчину в 20мл 40% глюкози), сульфату магнію (20мл 25% розчину внутрішньом’язово). Всі маніпуляції і дослідження повинні проводитись під прикриттям наркотичних засобів (фторотан, закис азоту з киснем в співвідношенні 2:1, гексенал, тіопентал натрію). У відділенні хвору розміщують в окрему затемнену кімнату або у відділення інтенсивної терапії. За хворою здійснюється постійний нагляд. Обов’язковою є мобілізація магістральних вен, катетеризація сечового міхура для обліку діурезу, а при необхідності – аспірація вмісту шлунку зондом для попередження регургітації. При розвитку судом:

1. Хвору вкладають на рівну поверхню, уникаючи пошкоджень і повертають її голову у бік. Утримуючи жінку, швидко звільняють дихальні шляхи, обережно відкриваючи рота, з використанням шпателя і аспірують вміст верхніх дихальних шляхів. 2. При відновленні спонтанного дихання після нападу, подається кисень. При тривалому апноє негайно починають допоміжну вентиляцію. 3. При припиненні серцевої діяльності паралельно з ШВЛ виконують закритий масаж серця і усі методи серцево-судинної реанімації. 4. Для припинення судом, препаратом вибору є сульфат магнію (20мл 25% розчину внутрішньовенно), що має протисудомну і седативну дію, надає також сечогінний і гіпотензивний ефект. Крім сульфату магнію застосовують сібазон 0,02г з повторним введенням через 10 хвилин 0,01г. В комплексі протисудомної терапії можна використовувати нейролептоаналгезію (дроперідол від 0,1 до 0,3г та фентаніл). Барбітурати застосовуються для лікувального наркозу в дозі 0,2-0,3г як останній засіб купування нападів еклампсії перед введенням міорелаксантів. При появі набряку мозку і стійкому підвищенні внутрішньочерепного тиску показане проведення люмбальної пункції, краніоцеребральної гіпотермії. Комплексне медикаментозне лікування проводиться впродовж 3-6 годин, як при нефропатії ІІІ ступеня тяжкості, з метою стабілізації стану вагітної і підготовки для термінового розродження. 19.3.12. Акушерська тактика при пізніх гестозах При позитивному ефекті від проведеної терапії вагітність у хворих на пізній гестоз легкої та середньої тяжкості пролонгують до терміну життєздатності плода. Гестози тяжкого ступеня вилікувати практично не можливо і з плином часу стан плода тільки погіршується, тому продовження вагітності для “дорощування” недоцільне. Дострокове розродження показане при: – відсутність ефекту від лікування прееклампсії легкого ступеня тяжкості протягом 14-21 дня; – прееклампсії, що супроводжується гіпотрофією плоду і плацентарною недостатністю; – прееклампсії середнього ступеня, що не піддається медикаментозній корекції 5-7 днів; – прееклампсії тяжкого ступеня, при безуспішно проведеній інтенсивній терапії протягом 1-3 діб; – еклампсії, після лікування продовж 4-6 годин і стабілізації основних показників життєдіяльності. Ведення пологів через природні родові шляхи має ряд особливостей. Проводяться вони при підготовленій шийці матки з амніотомією і наступним введенням утеротонічних засобів (препаратами вибору повинні бути простагландини). Пологи ведуться під адекватним знеболенням. Широко використовується промедол в поєднаннї із спазмолітиками. З метою створення лікувально-охоронного режиму в пологах використовують закисно-кисневу аналгезію, внутрішньовенно вводять седуксен (5-10мг) або дроперідол (5-10мг). В пологах необхідно проводити ретельний моніторний контроль за життєво важливими функціями матері та плоду і продовжувати інтенсивну комплексну терапію. Інфузія рідини в пологах повина бути обмежена до 500-800мл. Гіпотензивна терапія в першому періоді пологів проводиться під контролем артеріального тиску введенням сульфату магнію (при добрій пологовій діяльності), діазепаму 0,5% – 6мл, еуфіліну 2,4% – 10мл, глюкозо-новокаінової суміші. В ІІ періоді пологів при високих цифрах артеріального тиску показане застосування керованої гіпотонії гангліоблокаторами (пентамін, гегроній). При неефективності гіпотензивної терапії або погіршенні стану матері і плоду необхідно виключити потуги шляхом накладання акушерських шипців (при головних передлежаннях плоду) або екстракцією за тазовий кінець (при тазових передлежаннях). Операція вакуум-екстракції плода протипоказана. В ІІІ періоді необхідно продовжувати ретельний контроль за артеріальним тиском, бо часто він може підвищуватись після пологів внаслідок перерозподілу об’єму крові і збільшення периферичного судинного опору. Має проводитись профілактика кровотечі, так як у жінок цієї групи знижена толерантність до крововтрати і остання швидко стає декомпенсованою. Після народження посліду обов’язкове вишкрібання порожнини матки під внутрішньовенним наркозом. Коли пологи через природні родові шляхи не можливі, проводять розродження за допомогою кесарського розтину. Показання до проведення кесарського розтину: – еклампсія; – прееклампсія і тяжкі форми токсикозу, що не піддаються консервативному лікуванню, при непідготовлених родових шляхах; – анурія; – амавроз, відшарування сітківки, крововилив в сітківку; – поєднання гестозу з іншою акушерською патологією (тазове передлежання, великий плід, гіпоксія плоду та ін.); – передчасне відшарування нормально розташованої плаценти; – коматозний стан жінки; – відсутність ефекту від родозбудження; – погіршення стану роділлі та плоду в процесі родової діяльності; – слабкість родової діяльності, що не піддається корекції. В післяпологовому або в післяопераційному періоді необхідно продовжувати седативну, гіпотензивну, інфузійну терапію, вводити засоби для покращення мікроциркуляції та антиоксиданти. Після кесарського розтину доцільне призначення породіллі утеротоників та антибактеріальних препаратів. В пологовому будинку жінка повина перебувати до трьох тижнів, в залежності від тяжкості гестозу. Після виписки, впродовж одного року, вона підлягає терапевтичному диспансерному нагляду в умовах поліклініки. 19.3.13. Профілактика пізнього гестозу Основна роль у вирішенні цього питання належить жіночій консультації. З метою профілактики виникнення пізніх гестозів, в жіночій консультації слід проводити слідуючі заходи: 1. Виділяти в процесі диспансеризації вагітних групи високого ризику по розвитку пізнього гестозу,

куди слід відносити жінок з екстрагенітальною патологією (гіпертонічна хвороба, нейроциркуляторна дистонія, цукровий діабет, геморагічні васкуліти, діенцефально-ендокринний синдром, захворювання нирок, недостатність згортальної та фібринолітичної системи крові, епілепсія та ін.); молодих (до 19 років) першовагітних та першовагітних (старше 30 років); жінок, що страждали на пізній гестоз при попередніх вагітностях; вагітних з багатоводдям, багатоплідною вагітністю, крупним плодом, Rh-імунізацією або несумісністю крові плоду і матері по системі АВО. 2. Ведення вагітності з екстрагенітальною патологією повинне проводитись разом з лікарями відповідних спеціальностей, для своєчасного вирішення питання про можливість виношування вагітності і проведення корегуючоі терапії. 3. Для прогнозування схильності вагітних до розвитку пізнього гестозу необхідно в І триместрі вагітності вивчати водовидільну функцію нирок після годинної компресії гомілок і стегон вагітної пневматичним тиском 50-70мм рт.ст. за допомогою протиперевантажувального костюму. Типовою реакцією на цей вплив є падіння діурезу. До груп ризику, по розвитку в майбутньому пізнього гестозу, слід відносити жінок, у яких в І триместрі вагітності після проведення проби діурез зростає. 4. У вагітних з груп ризику, по виникненню гестозів, слід проводити два курси профілактичного лікування (в 26-28 та 32-34 тижні вагітності), які включають в себе стимуляцію синтезу ПНУГ шляхом щоденного призначення рибоксину 10% 10мл внутрішньовенно, оротату калію по 0,5г тричі на день, метіоніну в такій же дозі, нікотинової кислоти по 0,3г на добу, фолієвої кислоти по 0,009г на добу та щоденної стимуляції волюморецепторів низького тиску за допомогою протиперевантажувального костюму. Кожний курс лікування продовжується 10-12 днів. 5. Кожну вагітну необхідно ретельно обстежувати для якомога раннього виявлення ознак претоксикозу і їх корекції. 6. Рання діагностика, клінічно виражених форм пізніх гестозів, з обов’язковою госпіталізацією хворих для відповідного лікування є засобом профілактики переходу легкої форми захворювання в більш тяжку. Контрольні запитання Які захворювання вагітних звуться гестозами? Які захворювання відносяться до ранніх токсикозів вагітних? Які захворювання відносяться до пізніх гестозів? Які захворювання об’єднуються у групу “рідкі форми гестозів”? Поясніть механізм виникнення ранніх токсикозів. В якому разі блювання вважають токсикозом вагітних? Клінічна картина блювання і надмірного блювання вагітних. В яких умовах проводиться лікування блювання вагітних? Методику харчування вагітної з блюванням. Лікування блювання вагітних. Слинотеча вагітної як ранній токсикоз: клінічні ознаки та лікування. Дерматози вагітних і їх лікування. Жовтяниця вагітних: клініка, діагностика і диференційна діагностика. Які симптоми пізніх гестозів. Що таке ОПГ-гестозиі і від чого виникла ця назва? Опишіть механізм виникнення ОПГ-гестозів. Механізм виникнення гіпопротеінемії Якими симптомами проявляються набряки вагітних. Як підвищується вага вагітних при нормальному її перебігу? Головні принципи лікування вагітних з набряками. На підставі чого виставляється діагноз прееклампсія вагітних? Класифікація прееклампсії залежно від тяжкості її перебігу. Лікування вагітних з прееклампсією. Який ефект проявляє сірчано-кисла магнезія при лікуванні прееклампсії? Якими ознаками характеризується прееклампсія? Який механізм виникнення симптомів прееклампсії? Невідкладна допомога при прееклампсії. Ознаки еклампсії. Послідовність розвитку припадку еклампсії. В якому разі виникають припадки еклампсії після пологів? Сучасна методика лікування вагітних з еклампсією. Невідкладна допомога при еклампсії. Акушерська тактика при пізньому гестозі. Принципи ведення пологів при пізньому гестозі. Профілактика пізнього гестозу.

РОЗДІЛ 20 АНОМАЛІЇ СКОРОТЛИВОЇ ДІЯЛЬНОСТІ МАТКИ Пологи – це складний фізіологічний процес, який виникає і закінчується при взаємодії багатьох систем організму.

Регуляція моторної функції матки виконується нервовими і гуморальними шляхами. В регуляції скоротливої діяльності матки, своєчасними пологами і фізіологічним їх перебігом мають велике значення кількість естрогенів, гестагенів, кортикостероїдів, окситоцину, простагландинів і багато біологічно активних речовин. Без сумніву, провідне значення в розвитку пологової діяльності і перебігу пологів відіграє плід, його гіпоталамо– гіпофізарна та надниркова система. Центральна нервова система виконує вищу регуляцію пологового акту. Велике значення для виникнення і неускладненого перебігу пологів має готовність організму вагітної до пологів, зрілість шийки матки, чутливість матки до утеротонічних речовин. Виділяють три ступені готовності шийки матки до пологів: “зріла”, “недостатньо зріла” і “незріла”. При цьому враховують консистенцію шийки матки, довжину піхвової частки, її розташування в малому тазу відповідно до провідної осі тазу та прохідність цервікального каналу. Крім того, звертають увагу на місце розташування передлеглої частини плоду. Так, при “зрілій” шийці матки передлегла частина фіксована до входу в таз, що вказує на готовність і розгортання нижнього сегменту матки. При цьому шийка матки “зріла” і пальпаторно – м’яка, центрована, розташована по провідній осі тазу, скорочена до 1-1,5см, цервікальний канал пропускає 1,5-2 пальці. “Незріла шийка” матки – щільна, відхилена до куприка або до лону, довжиною до 2см, зовнішнє вічко пропускає кінчик пальця, передлегла частина не притиснута до площини входу в малий таз і знаходиться високо. “Недостатньо зріла шийка” матки займає проміжне положення. Крім готовності шийки матки до пологів для успішного розродження існує ще багато факторів: – розміри кісткового тазу; – розміри голівки плоду; – інтенсивність маткових скорочень; – здатність голівки плоду до конфігурації; – передлежання і позиція плоду. В останній час спостерігається скорочення тривалості пологів. Зараз в усіх пологових будинках та закладах прийнята активно-очікувальна тактика ведення пологів, або виконується “керування” пологами. Це заключається в застосуванні фізіо-профілактичної підготовки до пологів, в широкому призначенні спазмолітичних та знеболюючих речовин, використанні по показанням утеротонічних засобів. Середня тривалість пологів у жінок, які народжують вперше, складає 11-12 годин, повторно – 7-8 годин. Згідно сучасних уявлень, до патологічних пологів відносяться ті, які тривають понад 18 годин. До патологічних пологів відносяться “стрімкі” пологи, які тривають у жінок, що народжують вперше, до 4 годин, повторно – до 2 годин. Швидкими називаються пологи тривалістю для першороділь до 6 годин, для повторно народжуючих до 4 години. При аномалії пологової діяльності порушується скоротлива активність матки, яка призводить до патологічного перебігу родового акту, збільшення частоти оперативних втручань, виникнення ускладнень у матері, плода і новонародженого. Частота розвитку аномалій пологової дїяльності становить 15-17% від загальної кількості пологів. Причини порушення скоротливої діяльності матки: – надмірне нервово-психічне напруження, негативні емоції; – порушення нейрогуморальних механізмів регуляції пологової діяльності внаслідок перенесених гострих і хронічних інфекційних захворювань, хвороб нервової системи, порушень ліпідного обміну; – аномалії розвитку і пухлини матки (сідлоподібна матка, перетинки в матці, міома матки та інше); – патологічні зміни шийки та тіла матки; – наявність механічних перешк ОД для просування плода по пологовим шляхам (вузький таз, пухлини та інше); – багатоводдя, маловоддя, багатопліддя; – переношена вагітність; – нераціональне застосування утеротонічних та знеболюючих речовин. При клінічній оцінці пологів звертають увагу на: – скоротливу діяльність матки; – динаміку розкриття шийки матки;

– просування передлеглої частини плоду; – стан плоду. Для реєстрації скоротливої діяльності матки застосовують методи зовнішньої гістерографії, та кардіотокографії, коли можна оцінити і скоротливу діяльність матки і стан плоду. При відсутності реєструючих пристроїв слід застосовувати пальпацію, аускультацію, а також ураховувати больові відчуття роділлі, пов’язані з переймами матки. 20.1. Класифікація аномалій пологової діяльності В залежності від часу виникнення патології пологової діяльності, та її проявів виділяють слідуючі види аномалії пологової діяльності: 1. Патологічний прелімінарний період. 2. Слабкість пологової діяльності: а) первинна; б) вторинна. 3. Надмірно сильна пологова діяльність. 4. Дискоординована пологова діяльність (дискоординація, гіпертонус нижнього маткового сегмента, циркуляторна дистоніятетанія матки). 20.1.1. Патологічний прелімінарний період Тривалість фізіологічного прелімінарного періоду складає 6 годин. Жінки скаржаться на нерегулярні перейми, біль в попереку, часте сечевиділення. При цьому ритм сну вагітної не порушується. Спостерігається поступове посилення і збільшення частоти прелімінарного болю та перехід його в регулярні родові перейми, йде поступове згладжування і відкриття шийки матки. Тривалість патологічного прелімінарного періоду коливається від 6 до 48 годин і більше. Жінки також скаржаться на біль внизу живота, попереку, нерегулярні перейми. Але при патологічному прелімінарному періоді відсутня динаміка в розкритті шийки матки, порушується психоемоційний стан вагітної, наступає стомлення і з’являються ознаки внутрішньоутробного страждання плода. Терапія: введення одного із спазмолітиків (но-шпа 2мл, папаверіна гідрохлорид 2%–2мл, баралгін 5мл) внутрішньом’язово або внутрішньовенно. Одночасно проводиться терапія, направлена на дозрівання шийки матки: створення глюкозо-вітамінно-естрогено-кальцієвий фону або введення вагінально гелю Простину Е2 (дінопростон), або Препіділ гель для інтрацервікального введення. При тривалому патологічному прелімінарному періоді, коли вагітна стомлена, біль триває, необхідно ввести крім спазмолітиків, 10мг седуксену, 50мг піпольфену (2,5%–2мл) і 20мг промедолу (1%–2мл) внутрішньом’язово. Якщо жінка не засинає, то додати 10-20мл 20% розчину натрію оксибутирату внутрішньовенно. Медикаментозний сонвідпочинок надається анестезіологом. Після медикаментозного відпочинку 85% жінок просинаються в активній фазі пологів, які протікають без аномалій пологової діяльності. У 10% вагітних після сну перейми частіше бувають відсутні, і у 5% розвивається слабкість пологової діяльності, перейми залишаються слабкими і таким жінкам показано лікування слабкості пологової діяльності. Хороший ефект дає амніотомія, особливо при богатоводді, маловодді.

20.1.2. Слабкість пологової діяльності (гіпоактивність або інертність матки) Це такий стан, коли інтенсивність, тривалість і частота перейм недостатня, а тому згладжування шийки матки, розкриття каналу шийки матки і просування плода при його відповідності з розмірами тазу йде зниженими темпами. Первинна слабкість пологової діяльності (СПД) виникає з самого початку пологів і може тривати протягом періоду розкриття і до закінчення пологів. Слабкість пологової діяльності, яка виникає після періоду тривалої нормальної пологової діяльності називається вторинною. Слабкість потуг виникає в другому періоді пологів в зв’язку з слабкістю м’язів черевного преса або стомленням жінки. Слабкість пологової діяльності розвивається близько в 10% роділь. Первинна СПД може виникати внаслідок як недостатності імпульсів, що викликають, підтримують і регулюють пологову діяльність, так і неспроможності матки адекватно сприймати або відповідати достатнім скороченням на ці імпульси. В патогенезі СПД важливу роль відіграє зниження рівня естрогенної насиченості, порушення синтезу простагландинів, патологічні зміни білкового, вуглеводного, ліпідного та мінерального обмінів, низька активність ферментів пентозо-фосфатного циклу вуглеводів.

При слабкості пологової діяльності перейми низької інтенсивності (нижче 30мм рт.ст.), низької частоти (менше 2 перейм за 10 хвилин). Тонус матки знижений (8мм рт.ст. та менше). Згладжування шийки матки і її розкриття йде зменшеними темпами. Тривалість пологів збільшується, що призводить до стомлення жінки, гіпоксії плоду. Також для СПД характерні: тривале стояння передлеглої частини плоду в площині входу в малий таз, повільне просування передлеглої частини при відповідності її розмірів розмірам малого тазу. Діагноз слабкості пологової діяльності ставиться при динамічному нагляді за роділлею протягом 2-3 годин, а при моніторному спостереженні – через 1-2 години. Ведення пологів. При стомленні жінки і відсутності показань для термінового розродження (гостра гіпоксія, загроза утворення акушерських фістул) і відкритті шийки матки до 3-4см, цілому плідному міхурі слід призначити медикаментозний сон-відпочинок: промедол 2%–1 мл, дімедрол 1%–1мл, сірчанокислий атропін 0,1%–1мл, можна використовувати седуксен 0,5%–2мл, дроперідол 0,25%–1мл. Акушерський наркоз проводить лікар-анестезіолог. При відкритті шийки матки більше, ніж на 4-5см, бадьорому стані жінки і слабкості пологової діяльності проводиться амніотомія і через 1-2 години підсилюється пологова діяльність утеротоніками. При цьому слід враховувати протипоказання до родопосилення: – невідповідність між розмірами плоду і тазу роділлі (анатомічно і клінічно вузький таз); – наявність рубця на матці після перенесених операцій (кесарський розтин, видалення міоматозних вузлів, метропластики та ін.); – стомлення роділлі; – неправильне положення і передлежання плоду; – внутрішньоутробне страждання плоду; – повне передлежання плаценти; – відшарування нормально і низько розташованої плаценти; – наявність стенозу піхви, рубців після розриву промежини ІІІ ступеню; – дистоція, атрезія та рубцеві зміни шийки матки; – алергічна реакція на утеротоніки. Для посилення пологової діяльності використовують: – внутрішньовенне крапельне введення розчину окситоцину (5 ОД розчиняють у 500мл фізіологічного розчину). Введення починають з 6-8 крапель на хвилину і поступово доводять до 30-35 крапель на хвилину, але не більше 40, щоб не викликати гіпертонус матки; – дезаміноокситоцин починають вводити трансбукально (таблетку закладають за щоку) з 25 ОД з інтервалом в 30 хв (до 100 ОД); – внутрішньовенне введення простагландину F2α (2,5мг) або Е2 (1мг), готують розчин на 500мл фізіологічного розчину і вводять так, як розчин окситоцину; – інші медикаментозні та немедикаментозні засоби. Не можна проводити стимуляцію пологової діяльності з застосуванням однієї схеми за другою. Поряд з утеротоніками вводять спазмолітики, але їх слід застосовувати при пологової діяльності, яка встановилась і відкритті шийки матки на 3-4см. Повторне введення спазмолітиків проводиться через 3-4 години. Під час проведення пологів у жінок зі СПД необхідно систематично слідкувати за станом роділлі та плода. Для профілактики внутрішньоутробної гіпоксії плоду вводять у вену струйно або крапельно розчин 40%–20мл глюкози, 1%–2мл сигетину, 100мг кокарбоксілази, вітамін С 5%–5мл, 2,4%–10мл еуфіліну з глюкозою, періодично дають вдихати кисень 60% через 20-30 хвилин. Вторинна слабкость пологової діяльності. Вторинній СПД можуть сприяти фактори, яки мали місце при первинній СПД, але частіше вона виникає при: – клінічо вузькому тазі; – гідроцефалії плоду; – неправильному вставленні голівки; – поперечному та косому положенні плоду; – ригідності шийки матки та її рубцових змінах; – стенозі піхви; – пухлинах малого тазу; – сідничному передлежанні; – несвоєчасному розриві плідного міхура із-за щільності оболонок; – ендометриті; – безконтрольному застосуванні утеротоніків, спазмолітиків, знеболюючих засобів; При вторинній СПД перейми, які були достатньої сили, стають слабкішими і короткими, а паузи між ними збільшуються. Іноді перейми взагалі припиняються. Просування плоду по родовому каналу призупиняється. Пологи затягуються, що може призвести до втомлення роділлі, ендометриту, гіпоксії плоду. При слабкості потуг проводиться внутрішньовенне введення окситоцину з частотою крапель від 20 до 40 за одну хвилину, застосовується бинт Вербова. По показанням проводиться перінеотомія або епізіотомія. При неефективності медикаментозного посилення пологової діяльності і наявності умов застосовується накладання акушерських щипців, а при відсутності гіпоксії і умов для накладання щіпців можливе застосування

вакуум-екстрактора. Вижимання плоду за Кристеллером – є досить травматичним для матері і плоду і не повинно застосовуватися.

20.1.3. Надмірно сильна пологова діяльність (гіперактивність матки) Ця форма патології зустрічається в 0,4-0,8% і характеризується сильними переймами (силою понад 50мм рт.ст.), швидким чергуванням перейм (більше 5 перейм за 10 хвилин) та підвищеним тонусом матки (більше 12мм рт.ст.). При надмірно сильній пологовій діяльності пологи закінчуються через 1-3 години, при цьому порушується матково-плацентарний кровообіг і газообмін у плода. Сильні перейми відбуваються через короткий проміжок часу і такі пологи часто супроводжуються передчасним відшаруванням плаценти, розривами шийки матки, промежини, піхви, може виникнути кровотеча, травма і внутрішньочерепні крововиливи у новонародженого. Для зняття тривалих і сильних перейм ефективним є застосування токолізу β-адреноміметиками (партусистен 0,5мг на 250мл ізотонічного розчину хлориду нитрію або бріканіл, або рітодрін), сульфат магнію внутрішньовенно (25%–10мл), розчин промедолу або омнопону (2%–1мл) внутрішньом’язово. Роділлю потрібно покласти на бік, протилежний позиції плоду, в другому періоді – проводити пудендальну анестезію.

20.1.4. Дискоординована пологова діяльність При дискоординованій пологовій діяльності порушена координація скорочень або між різними відділами матки: правою і лівою її половинами, між верхнім (дно, тіло) і нижнім відділом матки, між усіма відділами матки (фібриляція, тетатонус матки). Це ускладнення зустрічається в 1-3 % випадків. Причинами дискоординованих скорочень матки можуть бути: – дистоція шийки матки (ригідність, рубцьові зміни, атрезія, пухлини шийки матки); – вади розвитку матки (двурога, сідловидна матка, перетинки в порожнині матки); – клінічна невідповідність розмірів плоду і тазу; – дегенеративні, запальні та неопластичні процеси в матці; Клінічно виділяють: – дискоординацію (порушення координації скорочень між різними відділами матки); – гіпертонус нижнього сегменту (звортній градієнт); – циркулярну дистоцію; – тетонія матки. Клінічно дискоординована пологова діяльність проявляється наявністю болючих нерегулярних перейм. При пальпації матки відмічається неоднакова її напруга в різних відділах матки. Часто відзначається “незріла” шийка матки і її повільне відкриття. Дискоординація спостерігається в першому періоді пологів до відкриття шийки матки на 5-6см. Різко порушується плацентарно-матковий кровообіг і виникає гіпоксія плоду. Для нормалізації пологової діяльності застосовують аналгетики (20-40мг промедола), спазмолітики (но-шпа 2 мл, баралгін 5мл) та седативні (седуксен 10мг) засоби. При стомленні роділлі надають медикаментозний сон-відпочинок на 2,5-3 години, проводять профілактику гіпоксії плода.

20.1.5. Передчасний розрив плідного міхура Плідний міхур сприяє фізіологічному розкриттю шийки матки, забезпечує правильне функціюнування плаценти, захищає організм матері і плода від несприятливих і травмуючих факторів. При його відсутності передлегла частина виконує роль плідного міхура. При фізіологічному перебігу пологів плідний міхур розривається при повному відкритті шийки матки (10см), наприкінці першого періоду пологів. Якщо плідний міхур розривається до початку пологової діяльності після 28 тижнів вагітності, то це буде передчасний розрив плідного міхура. Якщо цілісність плідного міхура порушується з початком пологової діяльності, але до повного розкриття шийки матки, то це буде ранній розрив плідного міхура. Якщо спостерігається вилиття навколоплодових в ОД і при обстеженні пальпується цілий плідний міхур – це буде високий боковий надрив плідного міхура. При передчасному розриві плідного міхура в терміні вагітності від 28 до 35 тижнів і відсутності запальних процесів в організмі жінки (нормальний аналіз крові, в аналізі виділень з піхви до 10-12 лейкоцитів у полі зору) обирається очікувальна тактика, проводиться терапія, спрямована на збереження вагітності, профілактику запальних ускладнень, профілактику гіпоксії плода, та на дозрівання легеневої тканини плода. При наявності запальних ускладнень – проводиться дострокове розродження. При передчасному розриві плідного міхура після 35 тижнів вагітності і “незрілій” шийці матки необхідно призначити препарати для

дозрівання шийки матки і проводити родозбудження утеротонічними препаратами (окситоцин, простагландини Е2, F2α, дезаміноокситоцин, обзідан та ін). В пологах необхідно вводити спазмолітики, анальгетики, проводити профілактику гіпоксії плода та інфекційних ускладнень. Після пологів проводять профілактику кровотечі (оскитоцин – 5 ОД або метилергометрин 1мл з 20% розчином глюкози внутрішньовенно). При відсутності ефекту від родозбудження своєчасно вирішується питання про операцію кесарського розтину. Контрольні запитання 1. Класифікація аномалій скоротливої діяльності матки. 2. Причини первинної та вторинної слабкості пологової діяльності. 3. Що таке патологічний прелімінарний період? 4. Випишіть рецепти на спазмолітичні препарати. 5. Назвіть препарати, які використовуються для профілактики гіпоксії плода. 6. Яка тактика лікаря при слабкості пологової діяльності? 7. Що повинен робити лікар при надмірно сильній пологовій діяльності? 8. Які препарати використовуються для профілактики кровотечі? 9. Що таке дискоординована пологова діяльність? 10. Визначте поняття передчасного, раннього та високого бокового розриву плідного міхура. 11. Визначте тактику лікаря при несвоєчасному розриві плідного міхура. 12. Які препарати використовуються для збудження пологової діяльності?

РОЗДІЛ 21 АНОМАЛІЇ КІСТКОВОГО ТАЗУ 21.1. Анатомічно звужений таз Більшість акушерів вважає таз вузьким, коли всі розміри або хоча б один з них скорочений в порівнянні з нормальними на 1,5-2см і більше (анатомічно вузький таз). Основний показник звуження тазу – справжня (істинна) кон’югата. Якщо вона менше 11см, а саме 10см і нижче, таз вважається вузький. При цьому зовнішня кон’югата менша 19см, а саме 18см і нижче. Причинами цієї патології є різні фактори. В дитячому віці ними являються недостатнє харчування, рахіт, поліомієліт та інші. До деформацій тазу призводять також туберкульоз, травматичні ушкодження тазу, хребта, нижніх кінцівок. В період статевого дозрівання важливу роль в формуванні тазу відіграють статеві гормони – естрогени та андрогени. Так, естрогени стимулюють ріст тазу в поперечних розмірах і його дозрівання (окостеніння), а андрогени – ріст скелету і тазу в довжину. При порушенні цих співвідношень формується таз неправильної форми. Наприклад, при вродженому адреногенітальному синдромі часто спостерігається андроїдний (чоловічий) тип тазу. В сучасних умовах значні психоемоційні навантаження, стресові ситуації, посилені заняття спортом (спортивна гімнастика, фігурне катання та ін.) в ранньому віці викликають “компенсаторну гіперфункцію” гормональної системи організму дівчинки і дівчини, що призводить до формування поперечнозвуженого тазу (нагадує чоловічий). 21.1.1. Класифікація вузьких тазів Класифікація вузького тазу за формою звуження: А. Форми, які порівняно часто зустрічаються. 1. Загальнорівномірнозвужений таз. 2. Поперечно звужений таз. 3. Плоский таз: а) простий плоский таз; б) плоскорахітичний таз. 4. Загальнозвужений плоский таз. Б. Форми, які рідко зустрічаються: 1. Косозміщений та косозвужений таз. 2. Асиміляційний таз. 3. Лійкоподібний таз.

4. Кіфотичний таз та інші різні форми. 5. Спонділолістетичний таз. 6. Остеомалятичний таз. 7. Таз, звужений екзостозами та кістковими пухлинами. Т.К.Степанковська та Б.М.Венцьковський (1994) наводять дещо іншу класифікацію анатомічно вузького тазу за формою звуження: А. Форми вузького тазу, які порівняно часто зустрічаються: 1. Поперечнозвужений таз. 2. Плоский таз: а) простий плоский таз; б) плоскорахітичний; в) таз із зменшенням розмірів широкої частини його порожнини. 3. Загальнорівномірнозвужений таз. Б. Форми, які рідко зустрічаються: 1. Косозміщений та косозвужений . 2. Таз, звужений екзостозами, кістковими пухлинами, внаслідок переломів тазу із зміщенням. 3. Інші форми вузького тазу. З урахуванням особливостей будови за міжнародною класифікацією розрізняють:

1. Гінекоїдний (нормальний жіночий) таз. 2. Андроїдний (чоловічого типу) таз. 3. Анфопоїдний або антропоїдний (притаманний

ссавцям) із збільшенням прямого розміру і

переважанням його над поперечним.

4. Платипелоїдний

(плоский) таз при звуженні прямих розмірів з нормальними або навіть збільшеними поперечними розмірами. Крім вказаних чотирьох розрізняють 14 варіантів змішаних форм тазу, що являють собою різні комбінації елементів “чистих” форм. Класифікація вузького тазу за ступенем звуження прямого розміру входу в таз: І ступінь – справжня кон’югата 9-11см ІІ ступінь – справжня кон’югата 7,5-9см ІІІ ступінь – справжня кон’югата 6,5-7,5см IV ступінь – справжня кон’югата менше 6,5см Справжня кон’югата, дійсно, є основним розміром тазу. Та слід пам’ятати, що класифікація за ступенем її звуженості має тільки орієнтовне значення бо існують форми вузького тазу, значно звуженого в поперечному напрямку, з нормальною або навіть збільшеною істиною кон’югатою. Можливе також звуження прямого розміру входу в таз при нормальних прямих розмірах площин, що знаходяться нижче. Розміри різних форм анатомічно звуженого тазу Форми Розміри (см) тазу d. spinarum d. cristarum d. trachanterica c. externa c. diagonalis c. vera Нормальний таз 25-26 28-29 30-31 20 12,5-13 11 Загальнорівномір24 26 28 18 11 9 нозвужений таз Поперечнозвужени 24 25-26 28-29 20 12,5 11,5 й таз Простий плоский 26 29 30 18 11 9 таз Плоскорахітичний 26 26 31 17 10 8 таз Загальнозвужений 24 25 27 16 9 7 плоский таз 21.1.2. Характеристика вузьких тазів Загальнорівномірнозвужений таз характеризується зменшенням на однакову величину (на 1,5-2см та більше) всіх розмірів тазу. Цей тип тазу спостерігається у жінок невеликого зросту, правильного складу тіла. Виділяють наступні різновидності загальнорівномірнозвужених тазів: 1. Інфантильний таз. Спостерігаються у жінок при морфологічних та функціональних ознаках інфантилізму: недостатньому розвитку вторинних статевих ознак, порушенні менструальної функції та ін. Поряд із скороченням усіх розмірів таз зберігає деякі ознаки, відповідні дитячому віку: крижова кістка вузька і мало випукла, мис стоїть високо, лобковий кут гострий. 2. Таз чоловічого типу. Зустрічається у жінок високого зросту з ознаками інтерсексуальності:

масивними кістками, оволосінням за чоловічим типом. По будові таз наближається до чоловічого: висока лійкоподібна форма порожнини тазу, гострий лобковий кут. 3. Карликовий таз. Зустрічається у жінок маленького зросту (120-145см), але пропорційної будови тіла. Діагностика вузького тазу заснована на даних зовнішньої пельвіометрії та піхвового дослідження. Підтвердити діагноз можливо, використовуючи рентгенопельвіометрію та УЗД. Поперечнозвужений таз характеризується зменшенням усіх поперечних розмірів тазу на 0,5-1см і більше в порівнянні з нормальним, без збільшення розміру справжньої кон’югати. Форма входу в малий таз округла або повздовжньо-овальна (в нормі – поперечно-овальна). Нерідко зустрічаються сплощення крижової кістки, мала розвернутість крил клубової кістки, вузька лобкова дуга. Розрізняють 3 ступені звуження такого тазу (Р.І.Колганова, 1978) за зменшенням поперечного діаметру площини входу в малий таз (в нормі він становить 13-13,5см): І ступінь – 12,4-11,5см ІІ ступінь – 11,4-10,5см ІІІ ступінь – менше 10,5см. Діагностика поперечнозвуженого тазу загальноприйнятими клінічними методами дещо складна. Результати зовнішнього вимірювання основних розмірів тазу при поперечному його звуженні малоінформативні. Найбільшу діагностичну цінність має визначення поперечного розміру крижового ромбу (менше 10см) та поперечного розміру порожнини виходу із малого тазу (менше 10,5см). Заключний діагноз даної форми тазу можливий тільки при використанні рентгенопельвіометрії. Плоский таз характеризується скороченням прямих розмірів малого тазу при звичайній величині поперечних його розмірів.

1. Простий плоский таз характеризується зменшенням усіх прямих розмірів, за рахунок приближення усієї крижової кістки до лобкової дуги. Лобкова дуга широка, поперечний діаметр площини входу в малий таз звичайно збільшений. Будова тіла у таких жінок правильна, деформації кісток немає. Діагностика даної форми тазу являє певні труднощі. При зовнішній пельвіометрії поперечні розміри тазу нормальні, а зовнішня кон’югата зменшена. При піхвовому дослідженні виявляються зменшення діагональної кон’югати і прямого розміру площини входу в малий таз. Заключний діагноз можна встановити при рентгенопельвіометрії.

2. Плоскорахітичний таз характеризується зменшенням прямого розміру площини входу в малий таз (справжньої кон’югати) і збільшенням прямих розмірів тих площин, що знаходяться нижче. Крижова кістка звичайно сплощена, скорочена та розвернута навколо горизонтальної вісі так, що її основа наближається до симфізу, а верхівка разом з куприком спрямовані назад, мис куприка різко виступає наперед. Вхід в таз має ниркоподібну форму; лобкова дуга широка. Тож площина входу в таз виявляється сплющеною, а ті площини, що знаходяться нижче, відносно збільшені. При діагностиці даної форми тазу слід звертати увагу на ознаки перенесенного в дитинстві рахіту (“квадратна голова”, викривлення ніг та ін.), зменшення вертикального розміру крижового ромбу та зміну його форми (надкрижова ямка розміщується нижче, а верхній кут ромбу Міхаеліса стає тупим). Крила клубових кісток розвернуті, і d.spinarum та d.cristarum звичайно майже рівні (в нормі різниця між ними становить близько 3см), зменшена зовнішня кон’югата. При піхвовому дослідженні мис досягається, куприкова кістка сплощена, іноді визначається хибний мис, що утворюється внаслідок окостеніння хряща між І та ІІ крижовими хребцями. Заключний діагноз можна встановити при рентгенопельвіометрії. 3. Таз із зменшенням прямого розміру широкої частини порожнини малого тазу характеризується сплощенням крижової кістки аж до відсутності її кривизни, збільшенням ії довжини, зменшенням прямого розміру (менше 12,5см) широкої частини порожнини тазу, відсутністю різниці між прямими розмірами площини входу в малий таз, широкої та вузької частини його порожнини. Інші розміри звичайно нормальні або збільшені. В залежності від величини прямого розміру широкої частини порожнини малого тазу розрізняють два ступені його звуження: І ступень – 12,4-11,5см; ІІ ступень – менше 11,5см. Дану форму тазу деякі автори розглядають як стерту форму плоскорахітичного тазу. Найбільш інформативними для діагностики цієї форми тазу є лобково-крижовий розмір – це відстань від середини лобкового симфізу до місця зчленування між ІІ та ІІІ крижовими хребцями. При нормальних розмірах широкої частини порожнини тазу він становить 21,8см. Величина його менша ніж 20,5см говорить про наявність вузького тазу, а менша 19,3см дозволяє припустити наявність вираженого зменшення прямого розміру широкої частини порожнини тазу (менше 11,5см). Заключний діагноз ґрунтується на даних рентгенопельвіометрії. Загальнозвужений плоский таз. В ньому зменшенні всі розміри, але прямі розміри скорочені більше, ніж поперечні. Зустрічається при поєднанні інфантилізму та рахіту перенесеного в дитинстві. Косозміщений (асиметричний) частіше спостерігається у жінок після вивихів кульшових суглобів або неправильного зростання переломів стегна, коли основне навантаження при ходьбі припадає на здорову ногу, а центр опору зміщується до здорового суглоба . Ділянка тазу, яка відповідає здоровому суглобу, вдавлюється всередину, половина тазу на стороні здорової ноги стає більш вузькою. Така форма деформації тазу

зустрічається також при рахіті, гоніті, сколіозі. Кіфотичний таз характеризується звуженням розмірів в напрямі до виходу, від чого таз набуває лійкоподібної форми. Виникає і результаті перенесеного в дитинстві туберкульозного спондиліту. Спонділолістетичний таз – утворюється при зісковзанні V поперекового хребця з основи крижової кістки, внаслідок чого він виступає над поверхнею І крижового хребця і перешкоджає опусканню передлеглої частини плоду. Остеомалятичний таз утворюється внаслідок пом’якшення кісток та декальцинації кісткової тканини. Таз при цьому може набувати різної форми. Зустрічається надзвичайно рідко. Асиміляційний таз (довгий) – при збільшенні крижової кістки через зростання з V поперековим хребцем. Характеризується зменшенням прямих розмірів порожнини тазу. Лійкоподібний таз характеризується звуженням порожнини виходу тазу, внаслідок порушення розвитку кісток при ендокринних розладах. Крижова кістка подовжена, лобкова дуга вузька, поперечний розмір виходу може бути значно звужений. 21.1.3. Діагностика Для постановки діагнозу вузького тазу у вагітної необхідно оцінити зріст, масу і будову тіла, виявити скорочення кінцівок (короткі пальці – ознака вузького тазу), деформацію хребта, ознаки перенесеного раніше рахіту, остеомієліту. Доцільно встановити, чи не виконувались операції накладання акушерських щипців або кесарського розтину при попередніх пологах, чи не було черепно-мозкових травм у дитини, мертвонародження в анамнезі. При акушерському обстеженні необхідно звернути увагу на форму живота. Відвислий або гострий живіт є свідченням звуженого тазу. При відсутності фіксації передлеглої частини плода спостерігається більш високе стояння дна матки. Для матки в черевній порожнині (особливо у невисокої на зріст жінки) немає достатнього місця, тому вона відхиляється в бік найменшого опору, тобто наперед. Внаслідок цього у першовагітних з пружними стінками живота сильно витягується верхня частина його, утворюючи так званий загострений живіт. У жінок, що народжували декілька разів, внаслідок в’ялості черевної стінки матка сильно перегинається наперед, випинає середню і нижню частину живота, утворюючи так званий відвислий живіт. Ознаками звуження тазу можуть служити виражений лордоз поперекової частини хребта, неповна лінія змикання стегон. Велике значення в діагностиці звуженого тазу має форма ромба Міхаеліса, який при загальнорівномірнозвуженому тазі витягнутий у вертикальному напрямку, при плоскому – сплощений, а при косозвуженому тазі його сторони мають різні розміри. Основним методом дослідження тазу є його зовнішнє вимірювання за допомогою тазоміру. Зовнішня пельвіометрія дає змогу виявити відхилення від нормальних розмірів тазу і оцінити ступінь їх вираженості: • dist. spinarum – 25-26см; • dist. cristarum – 28-29см; • dist. trochanterica – 30-31см; • conjg. externa – 20-21см; • conjg. diagonalis – 12,5-13см; • ромб Міхаеліса: прямий розмір – 11см, поперечний – 10см; • індекс Соловйова – 1,4-1,6 (окружність променево-зап’ястного суглобу вагітної поділена на 10); • прямий розмір виходу з порожнини малого тазу – 9,5см; • поперечний розмір виходу з порожнини малого тазу – 11см; • лобковий кут – 90-100° ; • лобково-крижовий розмір (відстань від середини передньої поверхні симфізу до місця зчленування SII з SIII хребців) – 21,8см (величина 20,5см свідчить про наявність вузького тазу, а значення 19,3 см – про виражене зменшення прямого розміру широкої частини порожнини тазу); • висота лобкового зчленування – 4-5см (при високому лобковому зчленуванні від розміру істинної кон’югати необхідно відняти 0,5см). Зовнішні косі розміри тазу: • відстань від передньо-верхньої ості клубової кістки однієї сторони до задньо-верхньої ості другої сторони і навпаки – 21см; • відстань від верхнього краю симфізу до правої і лівої задньо-верхньої остей – 17,5см; • відстань від надкрижової ямки до правої і лівої передньо-верхніх остей 18см; • бокова кон’югата Баделока – 15см; • кут нахилу тазу в положенні лежачи – 30°, стоячи – 55-60°; • окружність тазу на рівні верхнього кута ромба Міхаеліса, крижів, клубових кісток і верхнього краю симфізу – 85см (при величині близькій до 75см більше даних за значне звуження тазу);

• окружність тазу по lin. trochanterica – 90-95см; Визначаються передбачувані розміри плоду, для чого вимірюють: • окружність живота на рівні пупка (при доношеній вагітності 90-95см); • висоту стояння дна матки (при доношеній вагітності 32-34см); • діаметр голівки плоду (при доношеній вагітності 12см). Більш достовірні дані, за якими можна скласти уявлення про розміри і ємкість тазу, отримуємо при вагінальному дослідженні, коли визначаємо величину діагональної кон’югати, обстежуємо крижову впадину, сідничні ості і бугри, виявляємо наявність екзостозів і хибного мису та інших деформацій в малому тазі. За величиною діагональної кон’югати можна визначити справжню, віднімаючи від показника 1,5 або 2см в залежності від товщини кісток жінки. Про товщину кісток роділлі (отже, і про товщину кісток тазу) дає уявлення зап’ясний показник (індекс Г.А.Соловйова), а також висота лобкового суглобу, яку визначають, захопивши великим і вказівним пальцями верхній і нижній краї лобкового суглоба. В нормі вона дорівнює 4-5см. Якщо необхідно, застосовують рентгенологічне після 37 тижнів вагітності або ультразвукове дослідження тазу. 21.2. Перебіг вагітності і пологів при звуженому тазі Перебіг першої половини вагітності при звуженому тазі не відрізняється від звичайного. Тільки при загинах матки назад на 3-4 місяці вагітності у жінки із звуженим тазом може статися защемлення матки, чому сприяє виступаючий мис рахітичного тазу. Несприятливий вплив звуженого тазу на перебіг вагітності проявляється в основному в останні її місяці. При нормальному тазі у першовагітних голівка плода за 2-3 тижні до пологів (у повторнонароджуючих – на самому початку родів) фіксується у вході в таз. Цього не спостерігається при вузькому тазі, бо зменшений розмір входу в таз перешкоджає вставленню голівки і на початок пологів вона залишається ще рухомою над входом в малий таз. Внаслідок відсутності фіксації передлеглої частини плода визначається більш високе стояння дна матки. Клінічний перебіг пологів при вузькому тазі характеризується низкою особливостей. 1. Внаслідок високого стояння голівки плода при звуженому тазі не відбувається поділу навколоплодових вод на передні та задні. Тому нерідко задовго до початку родів або на початку періоду розкриття відбувається передчасне або раннє вилиття навколоплодових вод. В таких випадках разом з водами часто випадають дрібні частини плода або пуповина. Ручка, що випала, створює додаткові механічні перешкоди для просування передлеглої частини, а пуповина незабаром притискається голівкою до стінки таза, що призводить до загибелі плоду. 2. Процес вставлення голівки плода не тільки уповільнюється, а і порушується, що призводить до виникнення асінклітизму або розгинальних передлежань, які не тільки затягують пологи, а і можуть робити їх неможливими. 3. На голівці утворюється велика родова пухлина, іноді виникає защемлення передньої губи шийки матки. При загальнорівномірнозвуженому тазі защемлення може бути на всьому протязі шийки, внаслідок рівномірного притискання її голівкою до стінки тазу. Здавлення м’яких тканин може сприяти в подальшому виникненню сечостатевих та кишковостатевих нориць. 4. Може з’явитися первинна або вторинна слабкість родової діяльності, особливо у інфантильних жінок через недостатній розвиток мускулатури матки та у жінок, які багато народжували (у них м’язи матки в тій або іншій мірі змінені). У періоді розкриття первинна слабкість перейм веде до сповільненого розкриття зіва матки і повільного просування плода, внаслідок чого пологи набирають затяжного характеру. У періоді зігнання велика енергія, що витрачається роділлею на подолання опору з боку родового каналу і на конфігурацію голівки, нерідко призводить до виснаження сил роділлі і настання вторинної слабкості родових сил. 5. Якщо невідповідність між тазом матері і голівкою плоду велика (ознака Вастена позитивна), народження плода стає неможливим. Перерозтягується нижній сегмент матки, що може загрожувати небезпекою роділлі і плоду. Якщо не надати вчасної допомоги, може статись розрив матки і загибель матері і плода. 6. У послідовому і в ранньому післяродовому періодах нерідко виникають кровотечі. Причина їх полягає в тому, що перерозтянута матка не може розвинути досить хороші перейми в послідовому періоді, порушується фізіологічний процес відшарування плаценти, що може призвести до кровотеч з матки. Цей самий фактор – зниження здатності матки скорочуватися – є причиною появи кровотечі і в ранньому післяпологовому періоді. 7. Іноді можливе ушкодження лобкового симфізу, крижово-клубових і крижово-куприкових суглобів, що проявляється різкими болями в ушкоджених суглобах, особливо при рухах, порушеннями ходи, болючістю при пальпації. В ділянці лобкового симфізу при розходженні кісток визначається щілина. Часто спостерігається

розрив промежини. Здавлювання нервів при проходженні голівки по звуженим родовим шляхам в подальшому може привести до парезу м’язів ноги. 8. Пологи при вузьких тазах можуть ускладнюватись виникненням гіпоксії плоду і крововиливів в мозок, кефалогематом. Іноді трапляється втискання і тріщини кісток черепу. Частота мертвонароджуваності, ранньої дитячої смертності та післяпологових захворювань при вузькому тазі значно вища, ніж при нормальному. Вагітні з анатомічно вузьким тазом (а також з припущенням його звуження) відносяться до групи високого ризику. В жіночих консультаціях вони повині знаходитися на спеціальному обліку і за 2-3тижні до пологів їх належить госпіталізувати у відділення патології вагітних для уточнення діагнозу та вибору раціонального методу родорозрішення. Найбільші труднощі з’являються при проходженні голівки по кістковому контуру тазу, тобто в процесі біомеханізму пологів. 21.2.1. Особливості біомеханізму родів при поперечнозвуженому тазі Для механізму пологів характерне вставлення голівки прямим розміром у вхід малого тазу. При даному вставленні часто виникає необхідність проведення деференційної діагностики з тяжкою патологією, наприклад, з високим прямим стоянням стрілоподібного шва при інших формах звуження тазу. При поперечнозвуженому тазі розташування голівки прямим розміром у вході в малий таз є пристосувальним моментом, в той же час як при інших формах звуження воно є ознакою невідповідності розмірів тазу матері і голівки плоду. При поперечному звуженні тазу, коли потилиця плоду повернена до симфізу, голівка значно згинається, проходить через усі площини тазу без ротації і народжується як при передньому виді потиличного передлежання. Нерідко при високому прямому стоянні голівки, особливо, коли потилиця плода повернена назад, з’являються ознаки клінічної невідповідності, що є показанням до кесарського розтину. Виявлення високого прямого стояння голівки плода в пологах повинно наводити лікарів на думку про наявність поперечнозвуженного тазу. Характерною особливістю біомеханізму пологів при поперечнозвуженному тазі без збільшення прямого розміру площини входу в малий таз, є косе асинклітичне вставлення голівки, коли голівка вставляється передньою тім’яною кісткою і стрілоподібний шов зміщується назад (асинклітизм Негеле). 21.2.2. Особливості біомеханізму пологів при загальнорівномірнозвуженому тазі Характерна особливість механізму пологів при загальнорівномірнозвуженому тазі полягає в тому, що голівка, довго пристосовуючись до зменшених розмірів тазу для полегшення вставлення, максимально згинається. Внаслідок цього вона опускається в порожнину тазу найменшим розміром – dist. suboccipitoparietalis, що відповідає відстані від середини сагітального шва між двома тім’ячками до підпотиличної ямки (він менший малого косого розміру). Стрілоподібний шов знаходиться в одному із косих розмірів, які при такій формі звуження виявляється найдовшими. При такому згинанні мале тім’ячко знаходиться близько до провідної точки, і чим ближче наближається до неї, тим більша невідповідність між головкою і тазом. Сильне згинання голівка зберігає і в порожнині таза. Ротація голівки правильна (потилицею до лона), але значно повільніша. Будучи з усіх боків стиснутою в напрямі малого косого і поперечного розмірів, голівка витягується у вигляді клину з родовою пухлиною в області малого тім’ячка і набирає вираженої доліхоцефалічної форми. Родова пухлина іноді буває така велика, що досягає тазового дна, тоді як сама голівка стоїть ще у верхній частині порожнини тазу. Це слід взяти до уваги, приступаючи до дослідження. Підійшовши до виходу тазу стрілоподібним швом у прямому його розмірі, голівка починає розгинатися, і далі механізм родів відбувається, як при нормальному тазі, але можливий глибокий розрив промежини (підпотилична ямка не щільно підходить до лобкової дуги, а лише частково доторкується до неї внаслідок загострення лобкового кута, тому голівка стрімко рухається до промежини, перерозтягує її і спричиняє розрив. Проте всі етапи механізму родів і загальна тривалість родового акту при загальнорівномірнозвуженому тазі довші і потребують для свого завершення тривалої енергійної родової діяльності. 21.2.3. Особливості біомеханізму пологів при плоскорахітичному тазі При плоскорахітичному тазі голівка довго пристосовується до зменшеного прямого розміру входу в малий таз, робить невеличке (велике тім’ячко розташовується нижче малого) розгинання, завдяки якому у зменшений розмір тазу встановлюється найменший розмір голівки – малий поперечний (8 см). Стрілоподібний шов стоїть у поперечному розмірі тазу. Виступаючий у порожнину тазу мис затримує задню тім’яну кістку. В результаті у вході в таз встановлюється передня тім’яна кістка, утворюється передній асинклітизм (Негелівський). У такому положенні голівка залишається довгий час у вході в таз, бо вона не може швидко подолати опір з боку звуженого розміру входу в малий таз. Починається конфігурація голівки і її опущення. Задня

тім’яна кістка, зісковзнувши з мису, значно заходить за передню. Поперечний діаметр голівки зменшується доти, поки вона не буде спроможна подолати вузьке місце (прямий розмір входу). Подолавши опір мису, голівка опускається в порожнину таза з його задовільним просторовим відношенням. Стрілоподібний шов поступово переходить у синклітичне вставлення. Подальший біомеханізм пологів проходить за типом нормального, як при потиличному передлежанні. Зігнання плода відбувається дуже швидко, внаслідок збільшених при плоскорахітичному тазі розмірів виходу. Можливе низьке поперечне стояння стрілоподібного шва при надмірній родовій діяльності (голівка не встигає розвернутися), що диктує необхідність діставання голівки за допомогою вакуум-екстрактора або накладання атипових щипців. При бурхливій пологовій діяльності, якщо не буде надана своєчасна допомога, може статися внутрішньочерепний крововилив у плода і розрив промежини у матері внаслідок швидкого прорізування голівки через вульварне кільце. На тім’яній кістці, яка передлежала звичайно розташовується виражена родова пухлина, а на протилежній нерідко спостерігається вдавлення внаслідок притиснення до мису. У рідших випадках при плоскорахітичному тазі у вхід тазу вступає задня тім’яна кістка, стріловидний шов наближається до лобка – заднє плечико впирається в мис; передня тім’яна кістка затримується лобком, створюється задній асинклітизм (Літумановський), при якому роди здебільшого неможливі. 21.2.4. Особливості біомеханізму пологів при простому плоскому тазі При даній формі тазу крижова кістка наближена до симфізу, тому зменшені всі прямі розміри малого тазу. При пологах відмічаються такі особливості: 1. Голівка вступає до входу в таз стрілоподібним швом в поперечному розмірі. 2. Відбувається помірне розгинання голівки (мале та велике тім’ячко розташовані на одному рівні). 3. Спостерігається асинклітичне вставлення голівки (передньотім’яне, задньотім’яне). Більш сприятливий для пологів передній асинклітизм. Часто через всі площини малого тазу голівка проходить стрілоподібним швом у поперечному розмірі (середнє та низьке поперечне стояння голівки). При достатній пологовій діяльності і невеликих розмірах плоду голівка згинається, робить внутрішній поворот і пологи закінчуються, як при передньому виді потиличного передлежання. В протилежному випадку, коли внутрішній поворот голівки не відбувається, показане оперативне родорозрішення. 21.3. Ведення пологів при звужених тазах Перебіг, прогноз і терапія пологів при вузькому тазі залежать як від форми, так і від ступеня звуження таза. При пологах слід враховувати розміри голівки плоду, характер пологової діяльності, особливості вставлення і конфігурабельність голівки. Анатомічно вузький таз рідко є показанням до планового кесарського розтину. Він необхідний лише при звуженні тазу III-IV ступеня, при екзостозах або кісткових пухлинах в малому тазі, значних деформаціях тазу, які перешкоджають проходженню плоду, при розривах лобкового симфізу в минулих пологах або інших пошкодженнях тазу, при наявності сечостатевих та кишковостатевих нориць та ін. При звуженні тазу І та ІІ ступеня плановий кесарський розтин виконують у випадках поєднання вузького тазу з переношеним або крупним плодом, тазовим передлежанням його, аномаліями розвитку статевих органів, неправильному положенні плоду, непліддям, мертвонародженнями в анамнезі та іншою акушерською і екстрагенітальною патологією. При звуженні тазу І ступеня звичайно спочатку пологи ведуть через природні пологові шляхи. Беручи до уваги особливості перебігу пологів у жінок із звуженим тазом, в першому періоді роділля повинна знаходитись на ліжковому режимі, щоб уникнути раннього вилиття навколоплодових вод. Роділлю слід покласти на бік позиції, щоб полегшити вступ голівки в таз малим косим розміром. Лікар повинен стежити за загальним станом роділлі, пульсом, артеріальним тиском, випорожненням сечового міхура і прямої кишки, за характером родової діяльності, станом родових шляхів. З метою підтримання її фізичних сил, роділлі призначають висококалорійну і вітамінну їжу: сметану, гарячий м’ясний бульйон, шоколад, солодкий міцний чай або каву, фруктові соки, лимон та інше. Проводиться психотерапія. При виникненні слабкості родової діяльності призначають медикаментозну родостимуляцію, заздалегідь переконавшись у відповідності розмірів голівки плода розмірам тазу матері. Якщо безводний проміжок складає більше 12 годин, роділлі призначають антибактеріальні засоби для профілактики хоріоамніоніту в пологах. Ведення пологів включає функціональну оцінку тазу, при можливості моніторне спостереження, ведення картограми, проведення профілактики внутрішньоутробної гіпоксії плоду та кровотечі в пологах, широке використання розтину промежини. Пологи слід вести активно-вичікувально. При появі ознак клінічної невідповідності ІІ-ІІІ ступеня або інших ускладнень (гостра гіпоксія) показане родорозрішення шляхом кесарського розтину. При веденні пологів із загальнорівномірнозвуженим тазом слід передбачити можливі ускладнення протягом родового акту. Якщо протягом 3-4 годин голівка залишається рухомою або притиснутою до входу в таз, не спостерігається поступального руху плода, незважаючи на достатню родову діяльність і повне розкриття

1) 2)

1) 2) 3) 4)

маткового вічка, з’являються зміни серцебиття плоду, то для врятування життя матері і плоду показаний кесарський розтин. Ускладнення можуть наступати і в період зігнання плоду: перерозтягнення нижнього сегменту матки, защемлення м’яких тканин, поява симптомів гіпоксії плоду, наростаючий набряк зовнішніх статевих органів, поява крові в сечі та інше. В цих випадках потрібне активне втручання, характер якого залежить від особливостей випадку і акушерських умов. Вибираючи спосіб втручання, потрібно виходити з основного принципу акушерства – зберегти життя і здоров’я не тільки матері, але й плоду. При плоскорахітичному тазі для полегшення проходження голівкою звуженого входу в таз можна надати роділлі “висячого” положення за Вальхером. Воно збільшує прямий розмір входу в таз майже на 0,5см. Слід завжди пам’ятати, що надмірний консерватизм при проведенні пологів при звуженому тазі, особливо при обтяженому акушерському анамнезі, може привести до важких ускладнень (ендометрит, розрив матки, міхурово-піхвові нориці, внутрішньоутробна загибель плоду) і до вимушеної плодоруйнуючої операції. Дуже важливо при розумному і уважному консервативно-вичікувальному методі не пропустити моменту для кесарського розтину. Розрізняють два поняття вузького тазу: анатомічно вузький таз і клінічно вузький таз. Функціонально (клінічно) вузьким тазом є такий, який являє труднощі або перешкоди для перебігу даних пологів. Клінічно вузький таз зустрічається в 0,5-1,7% усіх пологів, частота його залишається такою ж, як і в попередні роки, і це можна пояснити збільшенням розмірів плодів. До групи клінічно вузького тазу слід відносити всі випадки невідповідності між голівкою плода і таза матері, незалежно від розмірів останнього. Ознаками клінічно вузького тазу є: – неправильне вставлення голівки; – недостатня конфігурабельність голівки; – наявність ознак Вастена (Цангемейстера); – симптоми притиснення сечового міхура; – відсутність поступальних рухів голівки, особливо при повному відкритті шийки матки і енергійній пологовій діяльності; – симптоми загрожуючого розриву матки. Дуже важливі для діагностики диспропорції тазу матері і голівки плоду дві клінічні ознаки: недостатність прогресування розкриття шийки матки і повільне просування голівки плоду. При клінічній невідповідності шийка матки при повному розкритті не зміщується за голівку плода, а часто набрякає і пасивно звисає в піхву, що створює помилкову уяву про неповне її відкриття. Найбільш ранньою і достовірною ознакою клінічно вузького тазу є особливості механізму вставлення голівки, які слід розглядати як один з пристосувальних факторів для подолання голівкою перепон зі сторони тазу роділлі. Якщо голівка опустилася в таз, питання про невідповідність відпадає. Якщо вона не вступила в порожнину тазу, то звертають увагу на ознаку Вастена або на ступінь нависання голівки над лоном. Ця ознака є показовою після вилиття вод, коли голівка стоїть вже щільно у вході в таз. Акушер кінчиками пальців робить рух від лобка вгору в напрямку голівки. При відповідності голівки з тазом остання стоїть нижче краю симфізу (ознака Вастена негативна) – пологи можливі; якщо голівка стоїть на одному рівні з симфізом (врівень), це вказує на відносну невідповідність, яка може бути подолана при достатній конфігурації голівки і гарній родовій діяльності. При невідповідності розмірів тазу з розмірами голівки, коли остання виступає над симфізом (ознака Вастена позитивна), прогноз пологів сумнівний. Разом з тим, наявність чи відсутність ознаки Вастена залежить від особливостей вставлення голівки. При задньому асинклітизмі ознака Вастена обов’язково буде позитивною. При передньому асинклітизмі, навпаки, ознака Вастена буде відсутня, навіть при значній невідповідності між тазом роділлі і головкою плода. Із сказаного зрозуміло, що ознаки Вастена “позитивна” чи “врівень” слід розцінювати як один з проявів клінічно вузького тазу. Однак відсутність ознаки Вастена не є доказом сприятливих співвідношень між тазом роділлі і голівкою плоду. Класифікація клінічно вузького тазу в залежності від ступеню невідповідності між тазом роділлі і голівкою плода (Р.І.Калганова, 1965) передбачає три ступеня невідповідності, які характеризуються такими ознаками: І ступінь невідповідності (відносна невідповідність): особливості вставлення голівки і механізм пологів, властиві для даної форми звуження тазу; достатня конфігурація голівки. Ці моменти при наявності енергійної родової діяльності сприяють подоланню голівкою перепон з боку тазу і сприятливому закінченню пологів. Тривалість родового акту дещо більша звичайної. ІІ ступінь невідповідності (значна невідповідність між тазом роділлі і голівкою плоду): особливості вставлення голівки і механізм пологів, властиві даній формі звуження тазу; різко виражена конфігурація голівки; довге стояння голівки в одній площині тазу; симптоми здавлення сечового міхура (затруднене сечовипускання, домішки крові в сечі);

5) наявність ознаки Вастену “врівень”. Довге стояння голівки в одній площині і велика тривалість пологів створюють певну загрозу здоров’ю жінки і сприяють високій перинатальній смертності. Вичікувальну тактику при проведенні пологів за наявністю ІІ ступеню невідповідності не завжди можливо вважати доцільною. Поєднання другого ступеню невідповідності з анатомічним звуженням тазу, з немолодим віком породіллі, обтяженим акушерським анамнезом (мертвонародження, тривале непліддя), а також з іншими ускладненнями в пологах повинно послужити обгрунтуванням для абдомінального розродження. ІІІ ступінь невідповідності (різко виражена або абсолютна невідповідність): 1) особливості вставлення голівки, властиві даній формі звуження тазу, однак часто виникає механізм вставлення голівки, невластивий для цієї форми анатомічно вузького тазу; 2) виражена конфігурація голівки або відсутність її конфігураційної здатності, особливо у переношеного плода; 3) позитивна ознака Вастена; 4) виражені симптоми здавлення сечового міхура; 5) передчасна поява мимовільних безрезультативних потуг; 6) відсутність поступальних рухів голівки при повному відкритті шийки матки та енергійній родовій діяльності; 7) симптоми загрожуючого розриву матки. При ІІІ ступеню невідповідності між тазом роділлі і голівкою плода пологи через природні родові шляхи живим плодом неможливі. Єдиним доцільним методом їх проведення пологів у такому випадку є кесарський розтин. Для виявлення невідповідності між тазом роділлі і голівкою плоду і для встановлення ступеня диспропорції необхідно проводити функціональну оцінку тазу в пологах. Функціональній оцінці тазу повинно передувати його анатомічна оцінка і визначення величини плоду загальноприйнятими методами. У випадку відсутності явних ознак диспропорції основним принципом проведення пологів при клінічно вузькому тазі є більш-менш тривале очікування. Ознаки клінічно вузького тазу слід розглядати і як тести функціональної діагностики. Для здійснення правильної і своєчасної діагностики клінічно вузького тазу необхідно проводити старанне спостереження за станом роділлі, відповідністю розмірів тазу роділлі і голівки плода, її просуванням, характером родової діяльності, станом матки, функцією сечового міхура. Піхвове дослідження дає можливість визначити не тільки ступінь відкриття шийки матки і просування голівки, але й виявити всі тонкощі механізму вставлення голівки, особливості її конфігурації, стан м’яких тканин родових шляхів. При значному або повному розкритті шийки матки, після відходження амніотичних вод оцінюють ознаку Гофмейера-Мюллера. Для цього пропонують роділлі потужитися 2-3 рази при введеній в піхву руці акушера. Якщо при потугах не відчувається зрушення головки, слід думати про невідповідність розмірів голівки плоду. Ці дані в сукупності з результатами зовнішнього дослідження і, по можливості, з урахуванням рентгенологічних даних про дійсні розміри і форму звуження тазу дозволяють вирішити питання про наявність невідповідності і ступінь диспропорції, що в свою чергу дає можливість вибрати найбільш раціональний метод проведення пологів. Характер родової діяльності є одним з важливих факторів, які сприяють своєчасному виявленню диспропорції і визначають закінчення пологів, тому що навіть при невеликих ступенях невідповідності, окрім особливостей вставлення голівки, достатньої конфігурації, необхідна енергійна скоротлива діяльність матки. Разом з тим при клінічно вузькому тазі часто спостерігаються аномалії родової діяльності: первинна або вторинна слабкість родових сил або надто бурхливі перейми, а також передчасна поява потуг при вільно стоячій голівці. Серед причин первинної слабкості родової діяльності значну роль можуть відігравати інфантилізм і дегенеративні зміни в міометрії у жінок, які народжують повторно, з обтяженим акушерським анамнезом. Вторинна слабкість родової діяльності, очевидно, виникає внаслідок виснаження скоротливої функції матки через попередні енергійні перейми. Бурхлива родова діяльність і поява передчасних безрезультативних потуг, навпаки, з’являються внаслідок надмірного подразнення рецепторів шийки і нижнього сегменту матки при тривалому стоянні голівки в одній площині. При слабкій родовій діяльності необхідно застосовувати медикаментозні стимулюючі засоби з урахуванням можливих протипоказань. До встановлення ступеню невідповідності, безумовно, протипоказано введення окситоцину як селективно діючого стимулятора родової діяльності. При наявності надто бурхливої родової діяльності і відсутності ознак ІІІ ступеню диспропорції слід використовувати спазмолітичні і анальгетичні засоби для врегулювання перейм. Одночасно рекомендується проводити профілактику гіпоксії плоду, оскільки тривалість пологів при даній патології менша за звичайну. Крім того на плід несприятливо впливає сам фактор невідповідності, який викликає надмірне стискання голівки. Оскільки функціональна оцінка тазу базується на очікувальній тактиці, то, природно, виникає питання про допустимий термін цього очікування. Питання це важке, і для правильної відповіді на нього необхідний індивідуальний підхід в кожному конкретному випадку. Однак безсумнівно, що надмірно тривале очікування звичайно є результатом акушерської помилки, яка веде до несвоєчасного виявлення існуючої патології. Як показує клінічний досвід, у більшості роділь при невідповідності між тазом і голівкою плода питання про ступінь диспропорції і вибір методу проведення пологів може бути з’ясоване у періоді розкриття. Так, наприклад, якщо при І ступені невідповідності (клінічні прояви патології обмежуються особливостями

механізму вставлення голівки, властивими існуючій формі звуження тазу, і достатньою конфігурацією голівки) при подальшому прогресуванні родового акту наростання ознак невідповідності не спостерігається, то доцільність подальшої очікуваної тактики не викликає сумнівів. Наростання ознак невідповідності між тазом роділлі і голівкою плода в процесі родового акту свідчить про наявність ІІ чи ІІІ ступенів диспропорції, що дозволяє в ряді випадків поставити питання про необхідність виконання кесарського розтину в періоді розкриття без проведення функціональної оцінки тазу в ІІ періоді пологів. При клінічно вузькому тазі, обумовленому несприятливим вставленням голівки (високе пряме, лицеве в задньому виді, лобне), у більшості роділь можна обмежитися очікуванням тільки в періоді розкриття. Так, якщо при наявності енергійної родової діяльності і достатнього відкриття шийки матки немає тенденції до сприятливого повороту голівки або до подальшого її розгинання при лобному передлежанні, то подальше очікування недоцільне і пологи повинні бути закінчені абдомінальним шляхом без проведення оцінки тазу в періоді вигнання. Якщо через ту чи іншу причину діагноз клінічно вузького тазу був поставлений із запізненням, то функціональна оцінка тазу в періоді вигнання повинна бути обмеженою. Так, при відсутності поступальних рухів голівки при повному відкритті шийки матки і енергійній родовій діяльності протягом 1 години в жінок, що народжують повторно, і протягом 1,5 годин у першороділь, наявність диспропорції ІІІ ступеню не викликає сумнівів, і тому пологи слід закінчити операцією кесарського розтину. Крім того, час очікування визначається як станом матері, так і станом плода. При проведенні пологів у жінок з вузьким тазом через природні родові шляхи з метою зменшення травматизму матері і плода показане розсічення промежини (більш доцільна серединно-латеральна епізіотомія), а також проведення профілактики кровотечі в пологах. Такі операції, як вакуум-екстракція, акушерські щипці, не знаходять широкого вжитку при вузькому тазі в силу їх травматичності як для матері, так і для плода. У ІІ періоді пологів при вузькому тазі народження дитини може ускладнитися дистоцією плечиків (shoulder dystocia – утруднене виведення плечиків, вколочення плечиків), коли після народження голівки переднє плечико затримується за симфізом. Внаслідок цього подальше переміщення плоду по родовим шляхам матері зупиняється. Заднє плечико в цей час або щільно стиснуте в крижовій впадині, або знаходиться за промонторіумом. Незважаючи на те, що голівка плода народилась і плід робить спробу вдихнути, його грудна клітка сильно здавлена стінками родового каналу і легені не можуть розправитись. Плацентарний кровообіг порушується внаслідок зміни об’єму матки, а інколи через стискання пуповини. Плід швидко може загинути від асфіксії. Частота затрудненого виведення плечиків (ЗВП) по даним різних авторів становить від 0,5 до 0,8% усіх пологів. Причиною ЗВП може бути складності при повороті плечиків із поперечного в прямий розмір виходу тазу. Одним із найбільш значних факторів, що сприяють ЗВП, є маса плоду 4000г і більше. Для корекції ЗВП запропоновані декілька методів. При виникненні цієї патології показана адекватна анестезія і достатня серединно-латеральна епізіотомія. Голівку плоду захоплюють двома руками за праву і ліву скронево-щічну ділянки і обережно тягнуть донизу, поки під лоно не підійде переднє плечико на межі своєї верхньої і середньої третини. Потім голівку піднімають наперед і звільняють заднє плечико. Подальшу тракцію плоду здійснюють згідно провідної вісі тазу. Для виведення плечиків помірно тиснуть на дно матки донизу і в надлобковій ділянці, що спричиняє входження переднього плечика під лоно. Тиск над лоном слід здійснювати в напрямку назад і латерально в один чи інший бік живота матері. При цьому біакроміальний розмір плечиків переходить в один із косих розмірів тазу, що і сприяє проходженню плечового поясу. Для виведення переднього плечика інколи вводять два пальця в пахову впадину плода. Якщо заднє плечико ще не опустилося в крижову впадину, то необхідно також захопити голівку плода і робити тракції вгору (наперед) і що латеральніше середньої лінії, просуваючи переднє плечико наперед і даючи можливість опуститися задньому. Після цього переходять до допомоги, що описана вище, тобто до виведення переднього плечика, а потім – заднього. Можливо використовувати прийом R. Kirch, при якому після зміщення плечиків вгору рукою, введеною в піхву, переднє або заднє плечико повертають на 450 натискуванням пальців, просуваючи по задній поверхні найбільш доступне плечико. При ротаційних маневрах використовують також помірний тиск в ділянці дна матки (метод Кристелера), але не як самостійну допомогу, а як допоміжний момент. Широко вживаються ротаційні прийоми, обгрунтовані C. Woods. Їх принцип полягає в тому, що при переводі заднього плечика наперед воно народжується, а переднє переходить в крижову впадину і в подальшому його вилучення не викликає особливих труднощів. Існує декілька модифікацій цього методу. Двома або більше пальцями, введеними в піхву з боку грудей плоду, натискують на передню поверхню заднього плечика, внаслідок чого здійснюється поворот плода на 180° у напрямку спинки. Цей прийом можна проводити, вводячи пальці зі сторони спинки плоду, виконуючи поворот у напрямку його грудей. У цьому випадку можливе введення пальців ззаду в пахову западину заднього плечика,

здійснюючи при цьому поворот на 180°. Одночасно слід робити тракції по провідній вісі тазу. Ротація повинна бути дуже обережною через небезпеку травмування плечового сплетіння. При затрудненні у виведенні плечового поясу з успіхом здійснюють захват, згинання і виведення задньої ручки у зв’язку з достатньою місткістю крижової впадини. Якщо переднє плечико при цьому не звільняється, то поворотом на 180° його переводять в заднє і витягують. Із способів, що дозволяють зменшити біакроміальний розмір плечового поясу, виділяють перелом передньої або задньої ключиці. Як метод корекції ЗВП цей спосіб не має великого числа прихильників, але застосовується на живому плоді, якщо інші методи виявилися невдалими. Надавлювання на ключицю в цьому випадку повинно здійснюватись зі сторони грудини плоду, щоб запобігти пошкодженню плеври. Приведенні маніпуляції можливо доповнювати методами, що розширюють таз матері. Особливої уваги заслуговує максимальне згинання тазово-стегнових суглобів роділлі. Даний метод є найменш травматичним і в той же час дуже ефективним. При цьому спостерігається випрямлення крижів відносно поперекового відділу хребта, зміщення симфізу вгору приблизно на 8 см, зменшення кута нахилу тазу. ЗВП і методи, застосовані для його корекції, представляють великий ризик для матері і плода. Розрив шийки матки, глибокі розриви піхви, промежини, масивні кровотечі можуть ще більше ускладнити ситуацію. У новонароджених виявляють переломи ключиці і плеча, парези і паралічі верхніх кінцівок. Небезпечні надто активні повороти голівки при виведенні плечиків і, особливо, тракції за голівку при фіксованому плечовому поясі. При цьому ушкоджуються хребтові артерії, і у новонароджених часто спостерігається порушення дихання. На рівні СIV у плоду розміщуються клітини спинного дихального центру, який відіграє важливу роль у регуляції дихання новонародженого. Травма спинного мозку на цьому рівні може призвести до нейрогенної асфіксії. Крім того, в поперечних відростках шийних хребців проходять хребтові артерії, які забезпечують кров’ю продовгуватий мозок і шийний відділ хребта. Навіть незначні ушкодження стінки хребтової артерії можуть викликати її спазм, порушення вертебро-базілярного кровообігу і призвести до блискавичної смерті плоду в процесі пологів або до розвитку паралічів у новонародженого. Профілактика звуженого тазу повинна починатися з внутрішньоутробного періоду. Правильне повноцінне харчування вагітної має дуже велике значення для розвитку плоду, формування його нервової, ендокринної, а також кісткової систем. Заняття фізичною культурою в ранньому дитячому віці, повноцінне вітамінізоване харчування, доцільний режим дня дівчини-підлітка, дотримання шкільної гігієни – ось ті головні профілактичні заходи, які ведуть до зменшення числа різного роду аномалій тазу. Важко переоцінити значення профілактики рахіту в ранньому дитячому віці, так як найбільш тяжкі форми звуженого тазу можуть бути обумовлені цим захворюванням. Велике значення для попередження аномалій тазу має також профілактика туберкульозу – при його генералізації можуть виникнути кістково-суглобні ураження різної локалізації (спондиліти, коксити, гоніти). Не тільки туберкульозні, але й інші інфекційні остеомієліти можуть призвести до ураження суглобів тазу з наступною його деформацією (анкілотичні, коксалгічні тази). Велике значення має попередження поліоміеліту, тому що можливий при цій патології односторонній параліч нижньої кінцівки веде до утворення косозвуженого тазу. Ті чи інші важкі загальні інфекції, перенесені дівчинкою, можуть сприяти недостатньому розвитку всього організму, статевої системи, а також тазу. Кожну вагітну з вираженою формою вузького тазу потрібно своєчасно направляти для спеціального обстеження і надання їй необхідної акушерської допомоги. Контрольні запитання 1. Прогноз перебігу пологів у залежності від ступеня звуження тазу. 2. Як визначається ознака Вастена? 3. Ступені невідповідності клінічно вузького тазу по Р.І.Колгановій. а) ознаки І ступеню невідповідності; б) ознаки ІІ ступеню невідповідності; в) ознаки ІІІ ступеню невідповідності. 4. Тактика проведення пологів в залежності від ступеню невідповідності між тазом роділлі і голівкою плода. 5. Профілактика звуженого тазу. 6. Які зміни кісткового тазу відносять до аномалій? 7. Класифікація вузьких тазів за формою звуження. 8. Класифікація вузьких тазів за ступенем звуження. 9. Причини розвитку анатомічно вузького тазу. 10. Діагностика анатомічно вузького тазу. 11. Як утворюється загострений та відвислий живіт при вагітності? 12. Перебіг вагітності при вузькому тазі. 13. Клінічний перебіг пологів при вузькому тазі. 14. Особливості біомеханізму пологів при загальнорівномірнозвуженому тазі. 15. Особливості біомеханізму родів при плоскорахітичному тазі.

16. Особливості біомеханізму родів при простому плоскому тазі. РОЗДІЛ 22 РОДОВІ ТРАВМИ Під час пологів нерідко відмічаються розриви промежини, вульви, піхви і шийки матки. При патологічних пологах інколи виникають гематоми, ушкодження зчленувань тазу, сечостатеві і кишковопіхвової фістули. Під час пологів може статися найнебезпечніше ускладнення – розрив матки. 22.1. Розриви шийки матки Розрив шийки матки частіше виникає зліва, іноді доходить до склепіння піхви і переходить на нього. Розрив може досягти параметральної клітковини. Розрізняють три ступені розриву шийки матки: І – довжина розриву до 2см; ІІ – понад 2см, але не доходить до склепіння; ІІІ – розрив доходить до склепіння і переходить на нього. Розриви шийки матки діагностуються при огляді її в дзеркалах. Для цього беруть край шийки матки вікончатими щипцями і підтягнувши донизу, поступово проводять огляд усіх її країв. При розриві шийки матки ІІІ ступеню для виключення розриву нижнього сегменту матки проводять пальцеве дослідження. Розрізняють мимовільні і насильні розриви шийки матки. Мимовільні розриви шийки матки виникають при ригідності шийки матки, надмірному розтягненні країв зіву, швидких пологах. Насильні розриви шийки утворюються при оперативних втручаннях у пологах. Лікування розривів шийки матки зводиться до зашивання дефекту. Шви накладають, починаючи з верхнього кута розриву (перший шов накладають трохи вище місця розриву) до краю вічка, не прошиваючи слизову оболонку. Для зашивання розриву шийки матки використовують кетгут. 22.2. Розриви піхви Розриви піхви виникають при недостатньому розтягненні її стінок, інфантилізмі, оперативних пологах, розгинальних передлежаннях, великій голівці та ін.. Всі пошкодження піхви визначаються за допомогою дзеркал і зшиваються шовними матеріалами, що розсмоктуються. Виділяють поверхневі і глибокі розриви. Обов’язково зшиваються кути і дно розриву. 22.3. Розриви промежини і вульви Розриви промежини виникають у 10% породіль. Виникненню розривів промежини сприяють такі обставини: – втрата еластичності тканин у старих першороділь, рубці після попередніх пологів; – висока промежина; – прорізування голівки несприятливим розміром, що спостерігається при розгинальних передлежаннях, надмірно великій голівці; – оперативні пологи; – вузький таз; – неправильне ведення пологів. Ушкодження промежини настає не раптом, йому передують зміни, які вказують на розрив, що готується. Ознаки загрожуючого розриву промежини – промежина куполоподібно випинається, стає ціанотичною і набряклою. Надалі шкіра промежини блідне, стає блискучою, на ній з’являються дрібні тріщини. Розрізняють три ступеня розриву промежини. Розрив І ступеню – пошкоджується шкіра промежини, м’язи промежини лишаються непошкодженими. Розрив ІІ ступеню – пошкоджується шкіра промежини, стінка піхви і м’язи промежини, крім зовнішнього сфінктера прямої кишки. Розрив ІІІ ступеню не повний – порушуються вже названі тканини і зовнішній сфінктер прямої кишки, а при повному і стінка прямої кишки. Центральний розрив промежини характеризується тим, що ушкоджується центр промежини при збереженні цілості задньої спайки. Плід народжується не через статеву щілину, а через отвір, який утворюється в центрі промежини. Зашивання розривів промежини Накладання швів на промежину проводиться після народження посліду. Зашивання розривів промежини проводять при дотриманні всіх правил асептики. При розриві першого і другого ступеню шви накладають під місцевою анестезією новокаїном, при розриві третього ступеню шви накладають під наркозом.

Під час накладання швів породілля лежить так, щоб ділянка тазу була на краю стола, ноги зігнуті в колінних і тазоклубових суглобах, притягнуті до живота і розсунуті. При розриві першого ступеню спочатку накладають кетгутові шви на слизову піхви, а потім шовкові – на шкіру промежини. Шви накладають на відстані 1 см один від одного. Голку проводять під дном рани. При зав’язуванні краї рани повинні щільно прилягати один до одного. При розриві промежини другого ступеню спочатку накладають шов на верхній кут рани, потім кількома заглибленими кетгутовими швами з’єднують розірвані м’язи промежини (ці шви не повинні захоплювати ні шкіри, ні слизової). Після цього накладають кетгутові шви на слизову оболонку піхви до задньої спайки. Кінці лігатур зрізають, крім шва, накладеного на спайку. Останній шов підтягують вгору, що створює зручність при зашиванні шкіри промежини. На шкіру промежини накладають шовкові шви, кінці яких зрізають. Зашиту рану змазують настойкою йоду . При розриві третього ступеню спочатку зашивають порушену стінку прямої кишки, потім відшукують кінці розірваного сфінктера, які розійшлися, і з’єднують їх швами. Після цього шви накладають в тому ж порядку, як при розриві промежини другого ступеню. Післяопераційний догляд при розривах промежини зводиться до тримання в чистоті поверхні швів. При туалеті породіллі ділянку швів не обмивають, її тільки обережно обсушують стерильним тампоном та змазують дезінфікуючим розчином. Після сечовипускання і дефекації проводять додатковий туалет зовнішних статевих органів і обсушування ділянки швів. При розриві третього ступеня, крім того, дають настойку опію по 8-10 крапель двічі на день до шостого дня, щоб затримати випорожнення кишечнику. Дієта – стіл №1, як після операції: солодкий чай, киселі, бульйон та інші страви, що легко засвоюються. На шостий день призначають касторову олію. Шовкові шви з шкіри промежини знімають на 5-6 добу. Вставати породіллі дозволяють наступного дня після зняття швів 22.4. Розрив матки Розривом матки називається порушення цілості її стінок. Якщо порушуються всі шари матки, то розрив називають повним. Якщо розрив захоплює слизову і м’язову оболонки без очеревини, розрив матки вважають неповним. Повний (проникаючий) розрив матки трапляється частіше, ніж неповний. Розрив найчастіше буває в нижньому сегменті матки, однак трапляються розриви в ділянці верхнього відділу і навіть у дні матки. Буває розрив матки, який іде по лінії прикріплення шийки до склепіння піхви – це є відрив матки від склепіння (colpopеrexis). Розрізняють мимовільний і насильний розриви матки. Мимовільним називається розрив, який виникає без всяких зовнішніх впливів. Насильними вважають такі розриви, які відбуваються в зв’язку з зовнішніми діями, найчастіше з неправильно застосованими оперативними втручаннями. Клінічна картина розриву матки складається із симптомів обумовлених кровотечею і симптомів, обумовлених шоком. Кровотеча виникає із судин, які пошкоджуються при їх розриві, і судин плацентарної ділянки. Шок виникає на грунті надзвичайно сильного подразнення нервових елементів ушкодженої матки. На підставі відшарування плаценти при розриві матки виникає загибель плода. Причини виникнення розриву матки різні. Бандль (1875) висунув механічну теорію розриву матки. Ця теорія виходить з того, що розрив матки виникає в результаті невідповідності між передлеглою частиною плода і тазом матері. Така невідповідність може виникнути при вузькому тазі, неправильних передлежаннях або вставленнях голівки, при великому плоді, гідроцефалії. При наявності перешкоди до зганяння розвивається бурхлива родова діяльність: верхній сегмент матки все більше скорочується, плід поступово переміщається в тонкостінний, розтягнутий нижній сегмент матки. Контракційне кільце піднімається все вище, досягає рівня пупка і нерідко розміщується косо. При довготривалій родовій діяльності перерозтягнення і стоншення нижнього сегмента досягає найвищої межі і відбувається розрив його. На початку цього століття (1911) Я.Ф.Вербов висунув іншу теорію походження розриву матки. На думку Я.Ф.Вербова здорова матка не розривається : розрив виникає на ґрунті патологічних змін в стінці матки, які викликають слабкість, неповноцінність міометрію. До таких змін, що сприяють розриву матки, належать рубці після операцій (кесарський розтин, вилущення міоматозного вузла та ін.), ушкодження матки при аборті, дегенеративні і запальні процеси, перенесені до даної вагітності, інфантилізм та інші аномалії статевих органів, які характеризуються слабкістю міометрію. Розрив матки буває головним чином у жінок, які повторно і багато народжували. Найчастіше розрив матки відбувається в періоді зганяння. При патологічних змінах у стінці матки розрив може статися в періоді розкриття на початку пологів і навіть під час вагітності. До цього часу існує найбільш розповсюджена класифікація розривів матки Л. С. Персианінова (1964). І. По часу виникнення:

1. Розрив під час вагітності. 2. Розрив під час пологів. ІІ. За патогенетичними ознаками:

1. Мимомовільні розриви матки:

а) механічні (при механічному перешкоджанні для родорозрішення і здоровій стінці матки); б) гістопатичні (при патологічних змінах стінки матки); в) механічно-гістопатичні (при сполученні перешкоди для родорозрішення і патологічних змін стінки матки).

2. Насильні розриви матки: а) травматичні (від грубого втручання під час пологів при відсутності перерозтягнення нижнього сегменту або під час вагітності і пологів від випадкової травми); б) змішані (від зовнішнього впливу при наявності перерозтягання нижнього сегменту матки). III. За клінічним перебігом:

1. Загрозливий розрив. 2. Розрив, що почався. 3. Розрив, що стався. IV. За характером пошкоджень: 1. Тріщина (надрив). 2. Неповний розрив (не проникає в черевну порожнину). 3. Повний розрив (проникає в черевну порожнину). V. За локалізацією: 1. Розрив у дні матки. 2. Розрив у тілі матки. 3. Розрив у нижньому сегменті. 4. Відрив матки від склепінь піхви. Загрозливий розрив матки характеризується симптомами: 1. Родова діяльність дуже сильна, перейми болючі. 2. Нижній сегмент матки перерозтягнутий, стоншений, болючий при пальпації, безрезультатна потужна діяльність при високо стоячій голівці. 3. Контракційне кільце піднімається високо, доходить до рівня пупка, розміщується косо. 4. Круглі зв’язки матки дуже напружені і болючі. 5. З’являється набряк країв шийки матки, який поширюється на піхву і промежину. 6. Утруднюється сечовипускання. 7. Погіршується стан плоду. 8. Роділля збуджена, неспокійна. При загрозливому розриві на ґрунті змін в стінці матки при бурхливій родовій діяльності відсутнє просування плоду по родовому каналу. Розрив матки, який почався, характеризується симптомами як і при загрозливому розриві і з’являються кров’яні виділення з піхви, та ще більше погіршується стан плода, родова діяльність стає слабкою або припиняється. Розрив матки, що стався, характеризується такими ознаками: 1. В момент розриву виникає надзвичайно гострий біль у животі. 2. Родова діяльність припиняється. 3. Виявляються симптоми шоку і крововтрати. 4. В черевній порожнині під час пальпації при повному розриву матки легко визначаються частини плода. 5. Серцебиття плода не вислуховується. 6. Зовнішня кровотеча може бути невеликою. Кровотеча при розриві матки може бути зовнішньою, внутрішньою або комбінованою. Розрив матки може відбутися наприкінці пологів, але ознаки його при цьому не різко виражені. Тому, якщо під час пологів спостерігається кровотеча невідомого походження, порушується серцебиття плоду, погіршується стан роділлі, особливо одразу після народження дитини, слід подумати про можливий розрив матки і провести ретельне ручне обстеження її. Ручне обстеження матки необхідно проводити також і після плодоруйнівних операцій, комбінованого акушерського повороту плода, накладання щипців. Клініка розриву матки по рубцю відбувається на тлі вже існуючих симптомів загрозливого розриву (біль, болючість рубця, його потоншення, неефективність родової діяльності та ін.). При поступово прогресуючому розриві відбувається посилення болю, з’являються кров’яні виділення з піхви. Приєднується біль, відчуття важкості в епігастральній ділянці, нудота, блювота, парез кишечнику, можуть з’явитися симптоми подразнення очеревини. При розривах матки, прикритих підпаяним до рубця сальником, кишечником, сечовим міхурем, очеревиною, – симптоми стерті, і лише відмічаються незначні болі внизу живота.

До ознак неповноцінності рубця відносяться болі в його ділянці, потоншення його. Між незміненою стінкою матки і тонким неповноцінним рубцем визначається межа у вигляді валика або гребінця. Іноді симптоми розриву матки по рубцю бувають настільки стертими, що на них не звертають увагу і діагноз встановлюється надто пізно. Зовсім безсимптомних розривів матки немає. Уважний аналіз скарг вагітної, ретельна оцінка анамнезу і всіх особливостей перебігу пологів, повинні сприяти правильній і своєчасній постановці діагнозу. При розриві матки необхідно негайно провести оперативне втручання. Одночасно проводиться відновлення крововтрати і весь комплекс протишокових заходів. Неповноцінність рубця можна передбачити виходячи з даних анамнезу і порушення загоєння рани і довготривалої лихоманки в післяопераційному періоді. Велику допомогу у визначенні спроможності рубця дає ультразвукове дослідження. Профілактика розривів матки полягає в правильній організації допомоги в пологах. Вирішальне значення має облік усіх вагітних і ретельний нагляд за ними в консультації. В консультації виявляють і беруть на спеціальний облік усіх вагітних, в яких можливий розрив матки в пологах. До цієї групи належать вагітні з вузьким тазом, неправильним положенням плода, переношеною вагітністю (великий плід), жінки з в’ялою черевною стінкою і в’ялою маткою, які багато народжували, мають обтяжений акушерський анамнез (патологічні пологи, ускладнені аборти, запальні захворювання після абортів), які перенесли кесарський розтин та інші операції на матці. Всіх цих вагітних за 2-3 тижні до пологів, а з рубцем на матці за 4-5 тижнів, направляють в пологовий будинок для попереднього обстеження і складання плану ведення пологів. Під час пологів встановлюють уважне спостереження, щоб не пропустити ознак загрозливого розриву матки. Лікування розриву матки При виникненні симптомів загрозливого розриву матки або розриву, який почався необхідно: 1. Припинити родову діяльність. 2. Негайно закінчити пологи оперативним шляхом. Для припинення родової діяльності дають ефірний наркоз. Родорозрішення проводиться шляхом кесарського розтину. При розриві матки, який уже стався, необхідний негайний череворозтин. З черевної порожнини видаляють плід, послід і кров, яка вилилась, а потім проводять надпіхвову ампутацію або екстирпацію матки. Екстирпація матки виконується: при розриві нижнього сегменту з утворенням великої гематоми в параметральній клітковині; при розривах, які розповсюджуються на шийку матки або піхвове склепіння; при відриві матки від піхвового склепіння; при інфікуванні. Якщо розрив матки невеликий і життєздатність матки не порушена, в разі відсутності інфекції можна обмежитись зашиванням розриву. Під час операції і після її закінчення проводять боротьбу з шоком і анемією. 22.5. Післяродові нориці При патологічних пологах можуть виникнути сечостатеві і кишково-піхвові нориці. Сечостатеві нориці являють собою протиприродні сполучення між сечовим міхуром або уретрою і піхвою. В таких випадках сеча частково або повністю попадає у піхву і витікає назовні через статеву щілину. При кишково-піхвових норицях у піхву попадають калові маси. Нориці утворюються в результаті тривалого стиснення м’яких тканин родових шляхів і сусідніх органів між стінками таза і передлеглою частиною плоду. При стисненні відбувається порушення кровообігу і подальший некроз тканин. Після відпадання змертвілих ділянок, сеча або кал починають проникати у піхву. Це звичайно буває на 5-7 день після пологів. Нориці можуть виникнути у зв’язку з пораненням м’яких тканин родових шляхів і сусідніх органів (сечового міхура або прямої кишки інструментами, що використовуються при акушерських операціях (плодоруйнівні операції, щипці та ін.)). В таких випадках нориця з’являється безпосередньо після розродження. Профілактика нориць зводиться до правильного ведення пологів. Якщо голівка стоїть 2-3 години у вході, в порожнині або у виході з тазу, необхідно зробити вагінальне дослідження, уточнити діагноз і вирішити питання про метод розродження. Лікування нориць оперативне через 3-4 місяці після пологів. 22.6. Післяродовий виворіт матки При вивороті матки шари її розміщуються навиворіт – слизова оболонка стає зовнішнім шаром, а серозний покрив – внутрішнім (матка вивертається, як палець рукавички). Виворіт відбувається за таких умов : 1. Зів матки розкритий. 2. Стінки матки розслаблені (наприклад, при гіпотонії й атонії). 3. На дно матки відбувається тиск зверху (наприклад, витискання посліду) або витягання знизу (наприклад, потягування за пуповину). Виворіт матки після пологів супроводиться тяжкими симптомами. У жінок виникає гострий біль у животі і стан шоку. З статевої щілини показується вивернута матка яскраво червоного кольору. Лікування. Під глибоким наркозом проводиться обережне ручне вправлення матки через широко розкритий зів. Після вправлення піхву тампонують стерильним марлевим бинтом. Вживають заходів боротьби з

шоком та інфекцією. 22.7. Розходження і розриви лонного сполучення Під час вагітності відбувається помірне розм’якшення зчленувань таза внаслідок інтенсивного кровопостачання, набухання і набряку хряща і зв’язок. Посилюється порозність кісткових тканин і поверхні зчленувань. Внаслідок цього відбувається розходження до 0,5см. В окремих випадках вказані зміни переходять фізіологічні межі і тоді виникають надмірні послаблення зчленувань, які потребують відповідних лікувальних заходів. Розриви лонного зчленування частіше за все спостерігаються при оперативному родорозрішенні, а також при наявності вузького тазу і сильної родової діяльності. Клініка: скарги на болючість в області лона, які посилюються на 2-3 добу після пологів при рухах ногами. Породілля начебто прикована до ліжка, стегна декілька розвернуті при частково зігнутих колінах (положення “жаби”) – симптом М. М. Волковича. Розведення ніг різко загострює біль. Під час ходьби породілля перевалюється (“качача хода”). Клінічна картина залежить від ступеню розходження лонних кісток. Виділяють 3 ступеня розходження, які реєструються рентгенографічно. І ступінь – розходження лонних гілок на 5-9мм. ІІ ступінь – розходження лонних гілок на 10-20мм. ІІІ ступінь – розходження лонних гілок більше, ніж на 20мм. При розходженні лонних гілок І ступеня скарги породіллі частіше не висловлюють. Лише ретельний збір анамнезу і пальпація лонного зчленування може навести на думку про наявність розходження, а рентгенологічне дослідження остаточно підтвердить діагноз. При розходженні лонних гілок ІІ ступеня породілля скаржиться на болючість в симфізі і погіршення ходи. При розходженні лонних гілок ІІІ ступеня – сильна болючість в межах симфізу, породілля не може робити активні рухи ногами, повертатися на бік. При пальпації лона визначається набряк і болючість в цій області, рухомість або широке відстояння лонних гілок одна від другої. Рентгенологічне дослідження остаточно встановлює діагноз. Болі продовжуються декілька тижнів, хода неможлива на протязі 3-10 тижнів в залежності від тяжкості пошкодження. Лікування: утримання в “гамаці” на протязі 3-5 тижнів, вітамінотерапія, введення хлористого кальцію. Контрольні запитання 1. Які пошкодження відбуваються під час пологів ? 2. Назвіть класифікацію розривів шийки матки. 3. Які бувають розриви шийки матки, їх діагностика? 4. Яке лікування розривів шийки матки? 5.Як часто виникають пошкодження промежини ? 6.Які обставини сприяють пошкодженню промежини ? 7.Назвіть ознаки загрози розриву промежини. Класифікація розривів промежини. 8. Які органи і тканини пошкоджуються при розриві промежини третього ступеню? 9. Що таке центральний розрив промежини, його ознаки? 10. Як діагностувати розривів промежини? 11. Які принципи зашивання розривів промежини першого і другого ступеню? 12. Розкажіть техніка зашивання розриву промежини третього ступеню. 13. Як знеболюється оперативне втручання при зашиванні розривів промежини? 14. Як здійснюється післяопераційний догляд за породіллями з зашитою промежиною? 15. Що таке розриви матки, їх класифікація? 16. Які клінічні ознаки загрозливого розриву матки? 17. Які клінічні ознаки розриву матки, що почався? 18. Які клінічні ознаки розриву матки, що стався? 19. Як проводиться лікування роділь з розривом матки? 20. Які нориці можуть виникати після пологів, механізм їх виникнення? 21. Як проводиться лікування хворих з норицями? 22. Що таке післяродовий виворіт матки? 23. Який механізм вивороту матки після пологів, його діагностика? 24. Як здійснюється лікування породіль з післяродовим виворотом матки? 25. Який механізм виникнення і діагностика розходження лобових кісток? 26. Лікування породіль з розходженням лобкових кісток.

РОЗДІЛ 23 АКУШЕРСЬКІ КРОВОТЕЧІ

Під акушерською кровотечею розуміють будь-яку крововтрату з статевих органів жінки під час вагітності та патологічну крововтрату в пологах і післяродовому періоді. Маткові кровотечі в пологах та ранньому післяродовому періодах у фізіологічних межах (до 0,3% маси тіла, що становить приблизно 250мл) обумовлені гемохоріальним типом зв’язку між плацентою та маткою, не позначаються на загальному стані породіллі і не потребують включення компенсаторних механізмів організму. Допустима крововтрата складає 250-400мл, що в перерахунку до маси тіла становить 0,3-0,5% і, як правило, переноситься без ускладнень. Крововтрата більше 0,5% маси тіла вважається патологічною. Враховуючи, що у вагітних, роділь і породіль знижена толерантність до крововтрати і симптоми шоку можуть розвиватись при її об’ємі 800-1000мл, крововтрата до 1-1,5% маси тіла розцінюється як помірна, а більше 1% маси тіла як масивна. Частота розвитку акушерської кровотечі все ще залишається високою і складає від 2,5 до 4,7%. Маткові кровотечі залишаються основною причиною ургентних станів і займають одне з перших місць у структурі материнської смертності. Ця патологія у випадку єдиної основної причини смерті становить 20-45%, а також ускладнює стан жінки при іншій ведучій патології. Кровотечі під час вагітності і пологів частіше бувають обумовлені передлежанням плаценти, передчасним відшаруванням нормально розташованої плаценти, розривами матки, розривами варикозно розширених вен піхви, патологічними процесами в ділянці матки. Кровотечі в послідовому та ранньому післяродовому періодах виникають внаслідок порушення процесів відшарування плаценти та виділення посліду; гіпо- і атонії матки, травматичних ушкоджень родових шляхів; вроджених та придбаних порушень системи гемостазу. 23.1. Передлежання плаценти Передлежанням плаценти (placenta praevia) називається стан, при якому плацента прикріпляється в нижньому сегменті матки, перекриваючи повністю або частково внутрішнє вічко шийки матки. Ця патологія зустрічається в 0,3-0,9% пологів. Основними причинами передлежання плаценти можуть бути: зміни слизової оболонки матки після перенесених запальних процесів, значних пошкоджень при штучних абортах і вишкрібанні порожнини матки; аномалії розвитку, інфантилізм, фіброміома матки; застосування внутрішньоматкових контрацептивів; запізніле виникнення протеолітичних властивостей ферментів трофобласту. Передлежання плаценти частіше спостерігається у повторновагітних в порівнянні з першовагітними, у кілька разів частіше зустрічаються аномалії прикріплення: прирощення та щільне прикріплення плаценти. Передлежання плаценти має такі різновиди: 1. Повне (placenta praevia centralis), або центральне, при якому плацента повністю перекриває внутрішнє вічко матки. 2. Неповне (часткове) (placenta praevia parcialis) – плацента розміщена або біля краю внутрішнього вічка (крайове передлежання) (placenta praevia marginalis), або перекриває його до 2/3 (бокове передлежання) (placenta praevia lateralis). Дуже рідко зустрічається поєднання передлежання плаценти з частковим її прикріпленням до стінок шийки матки, так звана шийкова плацента (placenta cervicalis або placenta isthmicocervicalis). Враховуючи здатність плаценти до міграції, тобто пересуванню по стінці матки вгору зі збільшенням терміну вагітності, передлежання плаценти в ІІ триместрі вагітності спостерігається в 8-10 раз частіше, ніж напередодні пологів. Найяскравішим клінічним симптомом передлежання плаценти є кровотеча, яка з’являється в другій половині вагітності, в І та в ІІ періодах пологів. Особливостями такої кровотечі є раптовість (з’являється без видимої зовнішньої причини), не супроводжується відчуттям болю, часто починається в стані спокою, вночі. Кровотечі, як правило, повторюються, причому їх характер не можна передбачити. У третьому триместрі вагітності кровотечу можуть спровокувати фізичні навантаження, статевий акт, акт дефекації, вагінальне дослідження. Розвиток кровотечі під час вагітності обумовлений розтяганням нижнього маткового сегмента, який поступово входить до складу плодовмістилища. Розвитку відшарування плаценти сприяють скорочення матки, особливо в пологах, коли кожна перейма супроводжується підвищенням внутрішньоматкового тиску, що приводить до випинання плаценти і плідних оболонок у просвіт внутрішнього маткового вічка. Стінки нижнього маткового сегмента і шийки матки в цей самий час зміщуються за рахунок ретракцій маткових м’язів, ще більше порушуючи прикріплення плаценти до стінок матки. При цьому ділянка плаценти передчасно відшаровується від стінки матки внаслідок нездатності плаценти до розтягування. Матково-плацентарні судинні простори розриваються, виникає кровотеча, яка може зупинитися при відсутності перейм або посилитися при їх продовженні і становить загрозу для життя жінки і плода. Кровотечі, які повторюються, швидко зводять вагітну до анемії. Така жінка погано переносить крововтрату при пологах, що загрожує життю роділлі. Перебіг вагітності та пологів при передлежанні плаценти часто буває патологічним: спостерігаються неправильні положення плоду, патологічні передлежання голівки, слабкість родової діяльності, яка обумовлена

недостатнім тиском частини плода, розташованої у вході в таз, на рецептори шийки матки. Нерідко відмічається загроза невиношування вагітності. У ІІІ періоді пологів часто порушуються процеси відшарування плаценти тому, що нижній сегмент матки в ділянці плацентарної площадки скорочується погано, настає кровотеча, яка продовжується і в післяродовому періоді. Передлежання плаценти сприяє розвитку емболії навколоплідними водами. У результаті порушення коагуляційних властивостей крові розвивається фібриноліз. Ускладнений перебіг вагітності і пологів, виключення з кровообігу частини плаценти при кровотечі та різні оперативні втручання приводять до гіпоксії плода, асфіксії та родової травми новонародженого. Діагностика передлежання плаценти здійснюється методами зовнішнього та внутрішнього обстеження. Високе стояння передлеглої частини плода свідчить про наявність передлежання плаценти. Вагінальне дослідження проводять при розгорнутій операційній, дуже уважно і обережно. Для з’ясування джерела кровотечі потрібно оглянути в дзеркалах шийку матки і піхву, щоб виключити поліп, рак шийки матки або розрив варикозного вузла. Ступінь передлежання плаценти встановлюють при вагінальному дослідженні при відкритті шийки матки не менше, ніж на 4-6см. При повному передлежанні плаценти оболонки плідного міхура не визначаються, при неповному передлежанні вони пальпуються поряд з плацентою. У ряді випадків один вид передлежання може переходити в інший. Аускультативно в ділянці нижнього сегменту матки визначається шум плацентарних судин. Об’єктивним і нешкідливим методом діагностики передлежання плаценти є ультразвукове дослідження, яке дає можливість визначити локалізацію плаценти. Бажано проводити УЗД дослідження в динаміці (в 16, 25-26, 34-36 тижнів вагітності). До втілення в практику акушерів УЗД з метою визначення передлежання плаценти проводили інструментальні методи дослідження: цистографію (визначається збільшення простору між сечовим міхуром і голівкою плода); плацентографію (введення в кровообіг контрастних речовин, які накопичуються в судинах плаценти). Проте ці методи небезпечні, тому їх не використовують. Вагітна зі скаргами на кров’яні виділення повинна бути госпіталізована. Лікування та обстеження вагітних з кровотечами в ІІ половині вагітності потрібно проводити тільки в стаціонарі. Вибір лікування та його термін залежить від виду передлежання плаценти, інтенсивності кровотечі, стану родових шляхів, та загального стану жінки і плоду. Консервативне лікування проводять при недоношеній вагітності та при незначній кровотечі, яка не викликає вираженої анемії і задовільному стану у жінки . Призначають суворий ліжковий режим, повторне переливання невеликих доз крові, препарати токолітичної і спазмолітичної дії, антианемічні засоби, які нормалізують матково-плацентарний кровообіг, зміцнюючи судинну стінку, підвищують згортальні властивості крові. Можливе призначення препаратів седативної дії (коріння валеріани, трава пустирника, седуксен). Проводиться профілактика ендометриту та гіпоксії плода. Вагітним з передлежанням плаценти проносні засоби протипоказані. При необхідності призначають очисну клізму. З метою сприяння міграції плаценти проводиться накладання циркулярного шва на рівні внутрішнього вічка з 20 до 28 тижнів вагітності. Показанням до проведення кесарського розтину при передлежанні плаценти є: – повне передлежання плаценти на 38 тижні вагітності; – одномоментна крововтрата 250мл і більше при кровотечі, яка продовжується; – кровотечі, що повторюються, об’єм яких перевищує 200мл; – поєднання невеликих крововтрат з анемією і гіпотонією; – кровотечі при неповному передлежанні плаценти в поєднанні з іншою акушерською і соматичною патологією. У цих випадках операція проводиться по життєвим показникам збоку матері, незалежно від терміну вагітності та стану плода. При неповному передлежанні плаценти і незначній кровотечі в родах можливе родорозрішення через природні родові шляхи. Для зменшення або припинення кровотечі застосовується операція розриву плідних оболонок, завдяки чому відшарування плаценти припиняється, а передлегла частина плода опускається нижче і притискує плаценту до стінки матки. При недостатності ефекту цієї операції і нежиттєздатному плоді на шкіру голівки плода можна накласти двозубі щипці (по Уілт-Іванову), до рукоятки яких підвішують вантаж 300-400г, завдяки чому голівка опускається і притискує плаценту до стінки матки, що сприяє припиненню кровотечі. При наявності змішаного сідничного передлежання при достатньому розкритті маткового зіву (6-10см) можливо звести ніжку плода, яка притискує плаценту до стінки матки, кровотеча припиняється. Зараз ці операції не виконуються або виконуються рідко і головним чином при нежиттєздатному плоді. Якщо вище перераховані методи не дали ефекту і відсутня пологова діяльність, то виконується кесарський розтин. Кесарський розтин проводять також при поєднанні передлежання плаценти з іншими акушерськими ускладненнями, навіть при помірній кровотечі (неправильне положення плода, пологи у літньої першороділлі, вузький таз та інші). Консервативне ведення пологів можливе при неповному передлежанні плаценти і припиненні кровотечі після амніотомії. Амніотомія проводиться при родовій діяльності, розкритті шийки матки на 5-6см

при відповідності розмірів голівки плода і таза жінки, при потиличному передлежанні плода і відсутності патології скоротливої діяльності матки. Принципами консервативного ведення пологів є: рання амніотомія з попереднім введенням спазмолітиків (но-шпа, папаверін, баралгін); внутрішньовенне введення спазмолітиків в першому періоді пологів, готовність до інфузійної терапії, ручне відділення плаценти з контролем цілісності матки, профілактика гіпотонічної кровотечі шляхом введення утеротоників (метилергометрин, окситоцин та ін.), при продовженні кровотечі показана лапаротомія і екстирпація матки. Виписка вагітних з передлежанням плаценти провидиться лише після родорозрішення. Прогноз для жінки досить серйозний. При наданні своєчасної допомоги ризик значно зменшується і більшість породіль повністю виздоровлюють із збереженням працездатності і функціональної повноцінності репродуктивної системи. Профілактика передлежання плаценти направлена на боротьбу з абортами, попередження і своєчасне лікування запальних процесів статевих органів. 23. 2. Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти – це відшарування плаценти до народження плода, тобто при вагітності, в І та ІІ періоді пологів. Ця патологія зустрічається в 0,5-1,5% пологів. Етіологія і патогенез Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти (ПВНРП) частіше виникає при захворюваннях, які супроводжуються порушенням судинної системи: пізні гестози вагітних, особливо в поєднанні з екстрагенітальною патологією: гіпертонічна хвороба, пієлонефрит, цукровий діабет, захворювання серця, печінки, перенесені гострі вірусні інфекції. У пологах ПВНРП виникає при абсолютно або відносно короткій пуповині, дискоординованій родовій діяльності, швидкому вилиттю вод при багатоводді, пізньому розриві плідного міхура, розташування плаценти на фіброматозному вузлі, хронічна фетоплацентарна недостатність, травма живота. Основним патогенетичним фактором розвитку ПВНРП є утворення базальних гематом в децидуальній оболонці, в результаті підвищеної ломкості її судин, і прилягаючою м’язової оболонки матки. ПВНРП передує хронічне порушення матково-плацентарного кровообігу: спазм артеріол і капілярів базального відділу децидуальної оболонки, підвищення в’язкості крові, вивільнені кров’яного тромбопластину. Погіршення мікрокровотоку в плаценті приводить до зниження еластичності судинної стінки, підвищенню її проникливості, що сприяє розриву артеріол, капілярів утворенню мікрогематом, які поступово зливаються і порушують базальну пластину децидуальної тканини, захоплюють міжворсинчасті простори і утворюють ретроплацентарну гематому. У результаті насичення кров’ю стінки матки, пошкоджується нервово-м’язовий апарат, різко порушуються обмінні процеси, моторна функція матки. Спочатку матка може бути напруженою, потім стає дряблою. Розвивається гіпо- і атонія. У результаті нерівномірного просочення, крові матка набуває п’ятнистого фіолетового кольору, не реагує на механічні, медикаментозні подразнення. Це так звана “матка Кувелера” або “матково-плацентарна апоплексія”. Вперше два випадки у 1912 році описав французький лікар А.Кувелер (A.Сouvelaire) чиїм ім’ям і називається ця патологія. Згідно сучасних уявлень, ПВНРП передує хронічна форма дисемінованого внутрішнього судинного згортання крові в системі матково-плацентарного кровообігу, яке розвивається при тяжких формах гестозів. ПВНРП сприяє переходу хронічної форми ДВЗ синдрому в гостру з розвитком генералізованої кровотечі і геморагічного шоку. Клініка Передчасне відшарування плаценти буває повним (відшарування всієї плаценти) і частковим, прогресуючим і непрогресуючим, легкої, середньої і важкої форми, мимовільне та насильне (при механічній травмі). Клінічний перебіг ПВНРП залежить від ступеню відшарування, тяжкості супутньої патології. Часткове відшарування плаценти на невеликій площі під час родів іноді неможливо діагностувати. Воно розпізнається по наявності старого згортка крові на плаценті, після її народження. Основними симптомами при ПВНРП є кровотеча і біль. Кровотеча може бути внутрішньою, зовнішньою і комбінованою. Це залежить від місця відшарування плаценти. Якщо гематома розташована в центрі плаценти, то зовнішньої кровотечі може не бути або вона з’являється пізніше. Коли відшарування розпочинається з периферії, то кров навіть при незначній гематомі може швидко відшарувати оболонки і кровотеча буде зовнішньою. Найбільш загрозливою є внутрішня кровотеча. Загальний стан жінки погіршується, знижується артеріальний тиск, з’являється тахікардія, слабкість, шкіра та слизові оболонки блідніють. Другим основним симптомом є біль. Біль спочатку локалізується в місці розташування плаценти, і буває більш вираженим при утворенні ретроплацентарної гематоми. У цьому випадку жінка скаржиться на сильний розпираючий біль в животі. Поступово болючість розповсюджується і на інші відділи матки. При об’єктивному обстеженні відмічається асиметрія, напруження, гіпертонус матки, болючість при пальпації, визначення частин плоду ускладнене. При вагінальному дослідженні плідний міхур постійно напружений,

навколоплідні води з домішкою крові. Плацента народжується відразу після народження дитини. У післяродовому періоді часто спостерігаються кровотечі в зв’язку з гіпотонією матки. Відшарування плаценти до 1/3 площі приводить до розвитку гіпоксії плода, при відшаруванні більше 1/3 площі плаценти настає загибель плода, особливо коли мали місце морфологічні або функціональні ознаки її недостатності. Враховуючи, що кровотеча є одним з головних симптомів при передлежанні плаценти, необхідно провести диференціальну діагностику між цими станами. Клінічні симптоми Анамнез Час виникнення кровотечі Характер кровотечі Больовий синдром Стан матки Стан плода

Вагінальне дослідження Симптоми подразнення очеревини

Передчасне відшарування нормально розташованої Передлежання плаценти плаценти Пізні гестози, гіпертонічна хвороба, Ускладнені пологи, аборти, захворювання нирок, анемія. перенесені запальні захворювання статевих органів, інфантилізм. Частіше в І та ІІ періоді пологів Частіше в ІІ та ІІІ триместрі, вагітності, І періоді пологів Частіше внутрішня або зовнішньо- Зовнішня, періодично внутрішня повторюється, виникає в стані спокою виражений відсутній Матка щільна, напружена, Консистенція і форма звичайні асиметрична, нерідко з локальним вип’яченням, болюча Пальпація плоду ускладнена, Частини плода добре пальпуються серцебиття страждає Оболонки постійно напружені, При повному передлежанні навколоплідні води з домішкою пальпується тканина плаценти, при крові. неповному – край плаценти, оболонки можуть бути шершавими, відмічається високе стояння передлеглої частини Можуть бути Відсутні

Велике значення в діагностиці ПВНРП, передлежання плаценти має ультразвукове дослідження. Діагноз ПВНРП підтверджується патологоанатомічними дослідженнями. При зовнішньому огляді на материнській поверхні, після народження посліду, виявляється вдавлення (фасетка) заповнене кров’яним згортком. Якщо відшарування відбулося в пологах – то вдавлення в плаценті може бути відсутнє, а на місці відшарування можуть бути тонкі щільні кров’яні згортки. Більш точно діагноз встановлюється при мікроскопічному дослідженні (розповсюджені мікроінфаркти, склероз ворсинок, фібринові тромби, стоншування і відсутність децидуальної тканини). Вибір метода родорозрішення залежить від ступеню крововтрати та умов, що дозволяють виконати певну операцію. При відшаруванні плаценти у І періоді пологів виконується кесарський розтин. У ІІ періоді пологів виконують родорозрішуючу операцію – накладання акушерських щипців або витягання плода за тазовий кінець при живому плоді, та плодоруйнуючу – при мертвому. Водночас проводять заходи по боротьбі з крововтратою і шоком. При подовженні часу від моменту відшарування плаценти до родорозрішення відбувається пошкодження нервово-м’язового апарату матки розвивається матково-плацентарна апоплексія, що в подальшому призводить до гіпо- і атонії. Крім того, порушення в системі коагуляції сприяють швидкому розвитку кровотечі, ДВЗ синдрому і геморагічному шоку. Якщо під час операції виявлено просочування матки кров’ю (“матка Кувелера” або “шокова матка”), показане її видалення (екстирпація матки без додатків). Профілактика ПВНРП заключається у своєчасному виявленні і лікуванні вагітних з пізніми гестозами, соматичними захворюваннями. Важливе значення має бережне ведення пологів – виключення грубого тиснення на матку, повільне випускання навколоплідних вод при багатоводді. 23. 3. Кровотечі в послідовому та ранньому післяродовому періодах Акушерські кровотечі в родах та післяродовому періоді є найнебезпечнішими для життя жінки та однією з основних причин загибелі матері. За М.С.Бакшеєвим, основні причини маткових кровотеч такі: 1. Аномалії прикріплення плаценти; 2. Аномалії відшарування плаценти та виділення посліду;

3. Гіпотонія і атонія матки; 4. Порушення згортуючої системи крові; 5. Травми м’яких тканин родових шляхів (див. розділ 22). 6. Емболія навколоплідними водами. 23.3.1. Аномалії прикріплення плаценти Термін “прикріплення” відображає міцність зв’язку ворсин хоріона з децидуальною оболонкою стінки матки. При нормальному прикріпленні ворсини хоріона розташовані в функціональному шарі децидуальної оболонки стінки матки. У частині випадків плацента прикріплюється в більш глибоких шарах стінки матки. Частіше всього зустрічається несправжнє прирощення – щільне прикріплення плаценти (placenta adherens), при якому ворсини хоріона розміщені в базальному шарі децидуальної оболонки, внаслідок атрофії губчастого шару відпадаючої оболонки. Буває також справжнє прирощення плаценти, обумовлене частковою або повною відсутністю губчастого шару децидуальної оболонки, в результаті чого ворсини хоріона досягають м’яза матки (placenta accreta), проростають його наскрізь (placenta increta), або проростають у м’язовий та серозний шари матки (placenta percreta). Прирощення плаценти буває повним або частковим в залежності від того, на якій площі плаценти сталося її прирощення. Причиною цієї важкої патології бувають перенесені часті аборти, патологічні роди, ендометрит, які приводять до дистрофічних змін у слизовій оболонці матки. З іншого боку, ворсини хоріона іноді проникають глибше в стінку матки завдяки підвищенню активності протеолітичних ферментів. Клініка часткового несправжнього прирощення плаценти проявляється кровотечею з матки при відсутності ознак відокремлення плаценти. При повному прирощенні плаценти кровотеча відсутня. Тактика лікаря в ІІІ періоді пологів повинна бути очікувально-активною. Очікувальна тактика заключається в тому, що до появи ознак відокремлення плаценти акушер не втручається в перебіг послідового періоду. Це обумовлене тим, що матка рівномірно і ритмічно скорочується, плацента відділяється без порушення цілості. Втручання в цьому періоді (зовнішній масаж матки, підтягування за пуповину) може порушити нормальний перебіг відшарування плаценти. На протязі послідового періоду спостерігають за загальним станом роділлі (пульс, артеріальний тиск, забарвлення шкіри та слизових оболонок, температура), за її самопочуттям, підраховують кількість виділеної крові. Звичайно протягом 30 хвилин – години (частіше через 5-15 хвилин) з’являються ознаки відділення плаценти. При відсутності ознак відокремлення плаценти і крововтраті більшій за фізіологічну необхідно перейти до активного ведення ІІІ періоду. Проводиться операція – ручне обстеження порожнини матки. При виявленні часткового прирощення плаценти до матки виконують ручне відокремлення плаценти під наркозом. Перед проведенням операції акушер обробляє руки, операційне поле. Лівою рукою роздвигає статеві губи, праву руку складає конусоподібно і вводить по пуповині в порожнину матки. Знаходить край плаценти і поступово тупими пилячими рухами ребром долоні відокремлює плаценту від стінок матки. Потім послід видаляють шляхом потягування за пуповину другою рукою, а рукою що знаходиться в порожнині матки, проводять ревізію її стінок – ручне обстеження порожнини матки, видалення залишків плацентарної тканини та оболонок. При щільному прикріпленні це можливо виконати. При відсутності кровотечі і ознак відокремлення плаценти в ІІІ періоді пологів протягом 2 годин у першонароджуючих і 1 години у повторнонарождуючих ставлять діагноз повного прирощення плаценти і роблять спробу ручного відокремлення її від стінки матки. При несправжньому прирощенні це можливо виконати, а при справжньому (немає змоги відокремити плаценту від стінки матки) – ні. В такому випадку проводиться оперативне лікування (лапаротомія і надпіхвова ампутація матки). Необхідно пам’ятати, що у жінок з прирощенням плаценти може відбутися розрив матки, обумовлений витонченням її стінки. Грубе поводження з маткою, особливо під час спроби видалити плаценту по частинах у випадках її прирощення, приводить до розвитку масивної кровотечі, геморагічного шоку, ДВЗсиндрому. 23.3.2. Аномалії відшарування плаценти і виділення посліду Іноді плацента не може відшаруватися від стінки матки повністю, і окремі частки її залишаються в порожнині матки. Ця патологія називається – дефект плаценти. Діагностують цю патологію при огляді материнської поверхні плаценти по відсутності однієї або кількох частинок та кровоточивості тканин в місці дефекту. В порожнині матки може залишитися і додаткова частина, яка розміщена на плідних оболонках. Розпізнати наявність такої частини можна прослідкувавши хід судин на плідній поверхні плаценти. Судини виходять за межі плаценти і раптово перериваються на оболонках. Коли частка плаценти залишається в порожнині матки, вона сприяє порушенню скоротливої діяльності матки, що загрожує гіпотонічною кровотечею, інфекцією (післяродовий ендометрит). При виявленні дефекту частки плаценти або коли в матці залишилась додаткова частина чи 2/3 оболонок або навіть коли є підозра на затримку частини плаценти в порожнині матки, потрібно робити операцію – ручне обстеження порожнини матки і видалення частини плаценти, що затрималася. Іноді плацента, яка відокремилась від стінок матки, не може народитися при натужуванні роділлі, внаслідок защемлення посліду в порожнині матки. Це буває при введенні великих доз утеротонічних

препаратів, грубому масажі матки та вадах її розвитку. При защемленні посліду кровотеча є або може бути відсутня, ознаки відокремлення плаценти позитивні. В цих випадках показане введення спазмолітичних препаратів, виділення посліду за прийомом Креде-Лазаревича, а при неефективності консервативних заходів виділити послід при ручному обстеженні порожнини матки під загальним глибоким наркозом. 23.3.3. Кровотечі в ранньому післяродовому періоді внаслідок гіпотонії або атонії матки Післяродовий гемостаз – це складний процес, який забезпечує багато факторів: м’язовий, гемокоагуляційний, судинний і тканинний, що сприяють прискоренню тромбоутворення внаслідок впливу на цей процес навколоплідних вод, екстрактів плаценти та інших елементів плідного яйця. З точки зору акушерської клініки, післяродовий гемостаз забезпечує два основні фактори: ретракція міометрію, яка приводить до стискування, скручування і втягнення в товщу м’язів спіральних маткових артерій (міогенний фактор) та тромбоутворення в судинах плацентарної площадки, розвитку якого сприяють фактори зсідання крові і прискорюють тканинні активатори (гемокоагуляційний фактор). Надійно гемостаз досягається через 2-3 години, коли сформуються щільні фібринові тромби, зв’язані зі стінкою судин. Утворення таких тромбів значно знижує ризик кровотеч при зниженні тонусу міометрія. У перші години тромбоутворення згортки м’які, слабо зв’язані з судинами, легко відриваються від стінки і вимиваються током крові при розвитку гіпотонії. Маткові кровотечі в ранньому післяродовому періоді обумовлені порушенням скоротливої діяльності матки, зустрічаються в 2-2,5% від загальної кількості пологів. Гіпотонія матки – це недостатня здатність стінки матки до скорочення. Атонія матки – це повна втрата скоротливої діяльності матки. Причинами гіпотонії та атонії є: – недостатність нервово-м’язового апарату матки, яка пов’язана з генетичними факторами, інфантилізмом, гіпофункцією яєчників, недостатністю гормонів фетоплацентарного комплексу; – вроджені захворювання крові (тромбоцитопенічна пурпура та ін.); – морфологічна неповноцінність матки (дистрофічні рубцеві і запальні зміни міометрію, пов’язані з абортами, патологічним родами, пухлинами, оперативними втручаннями); – перерозтягнення матки (великий плід, багатоводдя, багатопліддя, вузький таз); – тяжка екстрагенітальна патологія, що приводить до порушення гомеостазу, судинного тонусу, ендокринного балансу; – порушення гемостазу, пов’язані з ускладненнями вагітності (антенетальна загибель плоду і затримка його в матці, пізній гестоз, геморагічний шок, емболія навколоплідними водами); – передлежання плаценти, передчасне відшарування нормально розташованої плаценти, щільне прикріплення та прирощення плаценти, затримка в порожнині матки посліду або його частин; – слабкість родової діяльності чи її дискоординація, неконтрольоване введення лікарських препаратів (утеротоніків), надмірний біль, втома або збудження жінки; – затримка плаценти або її часток у порожнині матки. Найбільш сприятливим є розміщення плаценти в тілі матки. При її локалізації в дні та нижньому сегменті спостерігається підвищена кровотеча в пологах. Більш частий розвиток кровотечі при розміщенні плаценти у дні матки, обумовлений головним чином порушенням міогенного фактору гемостазу. При локалізації плаценти в нижньому відділі матки, спостерігається гіперкоагуляція з підвищеним споживанням внутрішніх факторів згортання крові, що приводить до порушення мікроциркуляції, гемодінаміки, розвитку “коагулопатій споживання” і може бути причиною підвищеної крововтрати. При патологоанатомічному та гістологічному дослідженні матки, видаленій в зв’язку з гіпотонічною кровотечею, визначають значну лейкоцитарну інфільтрацію, осередки некрозу і дистрофії м’язової тканини, крововиливи в товщу матки. Набряк м’язових волокон, набухання і розрихлення сполучної тканини – є одними з характерних змін, які порушують скоротливу діяльність матки. Ці зміни можуть бути наслідком акушерської, екстрагенітальної патології, довготривалого та безконтрольного стимулювання утеротоніками, що приводить до блокади нервово-м’язового апарату матки, сприяє її атонії і в подальшому несприйняттю препаратів, які стимулюють скорочення матки. Клінічна картина гіпотонічної кровотечі складається з наступних симптомів: кровотеча з матки непостійна, помірна або значна, зі згортками крові. Матка м’яка, скорочується дуже погано, розміри її збільшуються внаслідок накопичення в її порожнині згортків крові. Знижується спонтанна збудливість матки та її реакція на всі види подразнень (фармакологічні, хімічні, термічні та механічні). На відміну від гіпотонічної кровотечі, при травмах родових шляхів матка щільна. При огляді родових шляхів діагностуються розриви шийки матки, піхви або промежини. При атонії матка повністю втрачає спонтанну збудливість і фармакологічну реактивність. Настає гальмівна фаза парабіозу в нервовому апараті матки. Причини переходу гіпотонії матки в атонію: нераціональне ведення пологів, грубі маніпуляції, передозування утеротонічних засобів, тривала гіпоксемія, продовження дії причин, що викликали гіпотонію матки.

При несвоєчасному і недостатньому лікуванні початкового періоду гіпотонії матки, порушенні її скоротливої функції об’єм крововтрати збільшується. Проходять зміни в системі гемокоагуляції, які свідчать про значне використання факторів згортання, що призводить до зменшення числа тромбоцитів і зниження концентрації фібриногена, активності фактору VIII, протромбіна і тромбінового часу при одночасному підвищенні фібринолітичної активності і появі продуктів деградації фібрина і фібриногена. Все це сприяє швидкому прогресуванню ДВЗ-синдрому. Стан породіллі залежить від інтенсивності та об’єму кровотечі, висхідного стану організму, стійкості гемодинаміки, своєчасності надання кваліфікованої допомоги. При несвоєчасному застосуванні радикальних заходів по зупинці кровотечі швидко розвиваються необоротні зміни в життєвоважливих органах і породіллі гинуть від гострої крововтрати і геморагічного шоку. Лікування гіпотонічної кровотечі направлене на швидке відновлення нормальної скоротливої функції матки та боротьбу з гострим недокрів’ям. При затримці посліду чи його частин в порожнині матки, підозрі на щільне прикріплення плаценти, необхідно провести ручне видалення посліду і обстеження порожнини матки. Не можна багаторазово і грубо застосовувати прийоми виділення посліду, оскільки це приводить до порушення скоротливої діяльності матки і продовженню кровотечі. При наявності гіпотонії необхідно провести зовнішньовнутрішній масаж матки на кулаці. Операція проводиться під наркозом. Техніка операції:однією рукою (звичайно лівою) розводяться статеві губи, права рука у вигляді конуса вводиться в матку, стискається в кулак і зміщує матку вгору і вперед. Другою рукою, через стерильну пелюшку, проводиться бережний масаж шляхом її погладжування через передню черевну стінку. Грубе механічне подразнення може привести до утворення крововиливів, порушенню в системі коагуляції і посиленню кровотечі. При частковому збереженні моторної функції матки відмічається скорочення м’язів, а при атонії – скорочення відсутні. Для лікування кровотеч, що виникають у зв’язку з гіпотонією матки, послідовно застосовують: 1. Випорожнення сечового міхура; 2. Огляд посліду та родових шляхів; 3. Зовнішній масаж матки; 4. Місцева гіпотермія (холод на низ живота); 5. Внутрішньовенне введення 1мл метилергометрину або 1мл окситоцину, поповнення ОЦК шляхом внутрішньовенного введення реополіглюкіна, поліглюкіна, крові. 6. Ручне обстеження порожнини матки і масаж матки на кулаці (під наркозом). 7. При продовженні кровотечі застосовують наступні методи, які ґрунтуються на підвищенні скоротливої здібності матки шляхом подразнення її рецепторів: холод на живіт, накладання шва на задню губу шийки матки за В.А.Лосицькою або кругового за О.Т.Михайленко, тампон з ефіром у заднє піхвове склепіння, накладання затискачів на параметрій за Генкелем-Тіканадзе (перпендикулярно до ребра шийки матки) чи М.С.Бакшеєвим (по довжині шийки матки). Можливо застосування електротонізатора – метод З.А.Чиладзе. 8. При відсутності ефекту від вищеперерахованих заходів і продовженні кровотечі, яка становить більше 1000мл при ознаках ДВЗ-синдрому, необхідно швидко приступити до лапаротомії для перев’язки маткових судин або надпіхвової ампутації чи екстирпації матки. Для тимчасової зупинки кровотечі, при транспортуванні хворої в операційну, необхідно застосовувати наступні прийоми: – притиснення черевної аорти; – притискування матки до лонного зчленування. При атонії матки показана її екстирпація (повне видалення матки). При маткових кровотечах в послідовому та ранньому післяродовому періодах, одночасно з заходами по зупинці кровотечі, проводиться боротьба з гострим недокрів’ям. Крововтрата вважається компенсованою, якщо вона не перевищує 1% маси тіла, дефіцит ОЦК складає не більше 15%. Декомпенсованою вважається крововтрата, що сягає 1,5% маси тіла, дефіцит ОЦК більший за 15%. Геморагічний шок супроводжується дефіцитом ОЦК більше 25%, падінням артеріального тиску, розвитком гіпоксії в усіх органах. Шок може розвинутися при меншій крововтраті при виснаженні, перевтомі та пізніх токсикозах вагітності. Оцінка крововтрати базується на визначенні наповнення і частоти пульсу, артеріального тиску, центрального венозного тиску, величини погодинного діурезу, гематокріту, гемоглобіну, шокового індексу. Останній визначається при діленні частоти пульсу на максимальний артеріальний тиск, в нормі він складає 0,54. Крововтрата до 500мл відновлюється лише кровозамінниками (поліглюкін, реополіглюкін). Крововтрата 500-1000мл відновлюється розчинами колоїдів і кров’ю у співвідношенні 2:1. Крововтрата 1000-1500мл відновлюється розчинами колоїдів та кров’ю у співвідношенні 1:1, крововтрата 1500-3000мл – розчинами колоїдів і кров’ю з кровозамісниками у співвідношенні 2:3. Відновлення великої крововтрати повинно проводитися лише одногрупною, бажано свіжою, донорською кров’ю. Вазопресори (мезатон, адреналін) застосовуються лише у фазі відновленої крововтрати. Глюкокортикоїди призначаються при підозрі на адренокортикальну недостатність. Доцільно введення серцевих глікозидів (строфантину), оксигенотерапія, зігрівання хворої, при термінальних станах – інтубація і підключення апарату ШВЛ, непрямий масаж серця, внутрішньосерцеве введення адреналіну.

Геморагічний шок (ГШ) – це критичний стан організму, пов’язаний з гострою крововтратою, внаслідок чого виникає криз макро- і мікроциркуляції, синдром поліорганної і полісистемної недостатності. З патофізіологічної точки зору – це криз мікроциркуляції, неспроможність її забезпечити адекватний тканинний обмін, задовольнити потребу тканин у кисні, енергетичних продуктах, видалити токсичні продукти обміну. Організм здорової жінки крововтрату до 20% ОЦК (приблизно 1000мл) може відновити за рахунок аутогемодилюції і перерозподілу крові в судинному руслі. При крововтраті більше 20-25% ці механізми неспроможні ліквідувати дефіцит ОЦК. При масивній крововтраті стійка вазоконстрикція залишається ведучою “захисною” реакцією організму, в зв’язку з чим підтримується нормальний або близький до нього артеріальний тиск, здійснюється кровопостачання мозку і серця (централізація кровообігу), але за рахунок послаблення кровотоку в м’язах внутрішніх органів, в тому числі в нирках, легенях, печінці. Довготривала стійка вазоконстрикція, як захисна реакція організму спочатку, протягом деякого часу підтримує в певних межах артеріальний тиск, в подальшому, при прогресуванні шоку і при відсутності адекватної терапії, сприяє послідовному розвитку тяжких порушень мікроциркуляції, формуванню “шокових” органів і розвитку гострої ниркової недостатності та інших патологічних станів. Тяжкість і швидкість порушень при ГШ залежить від тривалості артеріальної гіпотонії, висхідного стану органів і систем. При висхідній гіповолемії короткочасна гіпоксія в пологах веде до шоку, так як являється пусковим механізмом порушення гемостазу. Клініка ГШ проявляється слабкістю, запамороченням, нудотою, сухістю в роті, потемнінням в очах, при збільшенні крововтрати – втратою свідомості. У зв’язку з компенсаторним перерозподілом крові її кількість зменшується у м’язах, шкірі, що проявляється блідістю шкірних покривів з сірим відтінком; кінцівки холодні, вологі. Зменшення ниркового кровотоку проявляється зниженням діурезу, в послідуючому з порушенням мікроциркуляції в нирках, з розвитком ішемії, гіпоксії, некрозу канальців. При збільшенні об’єму крововтрати наростають симптоми дихальної недостатності: задишка, порушення ритму дихання, збудження, периферійний цианоз. Виділяють чотири ступеня тяжкості геморагічного шоку: І ступінь тяжкості відмічається при дефіциті ОЦК 15%. Загальний стан задовільний, шкірні покриви блідого кольору, незначна тахікардія (до 80-90 уд/хв) АТ в межах 100 мм рт.ст., Нв 90г/л, центральний венозний тиск в нормі. ІІ ступінь тяжкості – дефіцит ОЦК до 30%. Загальний стан середньої тяжкості, скарги на слабкість, запаморочення, потемніння в очах, нудоту, шкіра бліда, холодна. Артеріальний тиск 80-90 мм рт.ст., центральний венозний тиск нижче 60 мм вод.ст., тахікардія до 100-120 уд/хв, діурез знижений, Нв 80г/л і нижче. ІІІ ступінь тяжкості має місце при дефіциті ОЦК 30-40%. Загальний стан тяжкий. Спостерігається різка загальмованість, запаморочення, шкірні покрови блідого кольору, акроціаноз, артеріальний тиск нижче 60-70 мм рт.ст., ЦВТ падає (20-30 мм вод.ст. і нижче). Спостерігається гіпотермія, частий пульс (130-140 уд/хв), олігурія. IV ступінь тяжкості спостерігається при дефіциті ОЦК більше ніж 40%. Стан дуже тяжкий, свідомість відсутня. Артеріальний тиск і центральний венозний тиск не визначається, пульс відзначається тільки на сонних артеріях. Дихання поверхневе, часте, з патологічним ритмом, відмічається рухливе збудження, гіпорефлексія, анурія. Лікування – швидка і надійна зупинка кровотечі з урахуванням причини акушерської кровотечі; – поповнення ОЦК і підтримання макро-, мікроциркуляції і адекватної тканинної перфузії з використанням керованої гемодилюції, гемотрансфузії, реокоректорів, глюкокортикоїдів та ін.; – ШВЛ в режимі помірної гіпервентиляції з позитивним тиском у кінці видоха (профілактика “шокових легенів”); – лікування ДВЗ, порушень кислотно-основного стану, білкового і водно-електролітного обміну, корекція метаболічного ацидозу; – знеболення, лікувальний наркоз, антигіпоксичний захист мозку; – підтримання адекватного діурезу на рівні 50-60 мл/год; – підтримання діяльності серця, печінки; – застосування антибіотиків широкого спектру дії. Усунення причини кровотечі – головний момент лікування ГШ. Вибір методу зупинки кровотечі залежить від її причини. При лікуванні ГШ велике значення має швидкість компенсації крововтрати і своєчасне хірургічне лікування. ГШ ІІ ступеня тяжкості є абсолютним показанням до оперативної зупинки кровотечі. Інфузійна терапія при ГШ повинна проводитися в 2-3 вени: при АТ в межах 40-50 мм рт.ст. об’ємна швидкість інфузії повинна бути 300 мл/хв; при АТ 70-80 мм рт.ст. – 150-200 мл/хв; при стабілізації АТ до 100-110 мм рт.ст. інфузія проводиться крапельно під контролем АТ і погодинного діурезу. Співвідношення коллоїдів і кристалоїдів повинно бути 2:1. В інфузійну терапію включаються: реополіглюкін, волекам, еритромаса, нативна чи свіжезаморожена плазма (5-6 флаконів), альбумін, розчин Рінгера-Локка, глюкоза, панангін, преднізолон, корглікон, для корекції метаболічного ацидозу – 4% розчин гідрокарбонату натрія, трисамін. При гіпотензивному синдромі – введення дофаміну або допаміну. Об’єм

інфузії повинен перевищувати передбачувану крововтрату на 60-80%, одночасно проводиться гемотрансфузія в об’ємі не більше 75% крововтрати при її одномоментному заміщенні, потім відстрочена гемотрансфузія в менших дозах. Для ліквідації вазоспазму, після усунення кровотечі і ліквідації дефіциту ОЦК, застосовують гангліоблокатори з препаратами, які покращують реологічні властивості крові (реополіглюкін, трентал, компламін, курантил). Необхідно застосовувати при ГШ глюкокортикоїди у великих дозах (30-50мг/кг гідрокортизона або 10-30мг/кг преднізолона), сечогінні засоби, застосовувати штучну вентиляцію легенів. Для лікування ДВЗ-синдрому при ГШ застосовують свіжезаморожену плазму, інгібітори протеаз – контрикал (трасилол) по 60-80000 ОД, гордокс по 500-600000 ОД. Дицинон, етамзілат, андроксон знижують ламкість капілярів, посилюють функціональну активність тромбоцитів. Застосовують серцеві глікозиди, іммунокорректори, вітаміни, по показанням – антибактеріальна терапія, анаболіки (неробол, ретаболіл), есенциале. Велике значення після інтенсивної терапії має реабілітаційна терапія, лікувальна гімнастика. 23.3.4. Кровотечі, обумовлені порушенням системи згортання крові В теперішній час загальновизнано, що гестаційний процес визиває зміни системи гемостазу, направлені на забезпечення функціонування системи мати-плацента-плід. Вагітність розцінюється як гіперкоагуляційний стан, причому зміни відбуваються у всіх ланках системи гемостазу: судиннотромбоцитарній, прокоагуляційній, інгібіторів зсідання і протеолітичній: підвищується кількість тромбоцитів, проте їх агрегаційна активність дещо знижується, підвищується концентрація і активність основних прокоагулянтів і рівня фібриногену, знижується фібринолітична активність. Ці зміни розцінюються як фізіологічні, обумовлені адаптаційно-захисною реакцією організму, котра сприяє швидкій і надійній зупинці післяродової кровотечі. Дослідження системи гемостазу у вагітних і роділь перед кровотечею вказує на більш виражену гіперкоагуляцію: поряд із збільшенням числа тромбоцитів підвищується їх агрегаційна активність, з підвищенням рівня і концентрації фібриногена змінюється і його якість. В плазмі крові в зростаючій кількості з’являється фібриноген Б, на що вказують позитивні паракоагуляційні тести. Його поява свідчить про активацію внутрішньосудинного зсідання крові і можливий розвиток ДВЗ-синдрому. До блокування скоротливої діяльності матки приводить підвищена концентрація продуктів деградації фібрину, оскільки це може бути причиною гіпотонії матки рефрактерної до дії ендо- і екзогенних окситотичних речовин. Таким чином, зміни в системі гемостазу під час вагітності і пологів перед кровотечею розцінюються як потенційна гіперкоагуляція при хронічній формі ДВЗ-синдрому. Зміст цього явища полягає в надмірній активації плазматичних і тромбоцитарних факторів зсідання крові, включенням їх у процес внутрішньосудинного зсідання у системі мікроциркуляції, виснаженням природних інгібіторів зсідання і субстратів фібрінолізу, коли в результаті споживання факторів зсідання розвивається гіпокоагуляція, але зберігається підвищена тромбопластична активність. Гострі кровотечі, які обумовлені порушеннями системи згортання крові, виникають при наступних станах: – ускладненому перебігу вагітності і пологів (передчасне відшарування нормально розташованої плаценти, емболія навколоплідними водами, пологи мертвим плодом, розриви тіла або шийки матки, інфікування, грубий масаж матки); – вроджених захворюваннях системи крові (тромбоцитопенічна пурпура, ангіогемофілія та ін.); – дизадаптацією системи гемостазу, коли замість фізіологічної адаптивної гіперкоагуляції наприкінці третього триместру вагітності має місце гіпокоагуляція. При цих станах у загальне коло кровообігу можуть проникати активні тромбопластичні речовини, що призводить до внутрішньосудинного згортання крові. При цьому настає прогресуюче зменшення концентрації фібриногену, протромбіну та інших факторів коагуляції з наступним погіршенням згортання крові. Клінічна картина при коагулопатичних кровотечах залежить від форми та фази ДВЗ-синдрому. Фази ДВЗ-синдрому: І фаза – гіперкоагуляція (час Лі-Уайта менше 4хв). ІІ фаза – поступового виснаження гемостазу (час Лі-Уайта понад 10-12хв), відмічається загальна кровотеча, порушується мікроциркуляція в органах, різко знижується вміст антитромбіну ІІІ. ІІІ фаза – декомпенсація гемостазу (шок ІІІ ступеня тяжкості). Кров не згортається. IV фаза – тромбо-емболічні ускладнення (від 1 до 3 тижнів). ДВЗ-синдром може протікати в гострій, підгострій та хронічній формах. Лікування синдрому ДВЗ залежить від фази процесу: при гіперкоагуляції – гепарин 2500 ОД через 5-10 хв 2-4 рази, переливання гепаринізованої крові, але цю стадію дуже важко визначити і кровотечі при ДВЗ синдромі діагностуються вже при гіпокоагуляційній фазі. В цей час – потрібне введення свіжезамороженої плазми. Рекомендовано переливання еритроцитарної маси, свіжоцитратної крові, сухої плазми, альбуміну, протамін-сульфату, дицинону, кріопреципітату, розчину желатину, волекаму, вікасолу, розчину хлориду кальцію. Вводять інгібітори протеолізу: контрикал, гордокс або трасилол.

У ряду випадків нормалізації згортання крові не наступає, розвивається афібриногенемія, профузна кровотеча, внаслідок якої жінка гине. 23.3.5. Емболія навколоплідними водами (ЕНВ) Попадання навколоплідних вод (НВ) в кровоносне русло матері призводить до раптової смерті вагітної, роділлі або породіллі. ЕНВ виникає, коли амніотичний тиск навколоплідних вод перевищує венозний і є зіяння венозних судин матки чи шийки матки, судин плацентарної ділянки. Відомо, що в НВ знаходяться шматочки епітелію, білки, продукти метаболізму, гістамін, серотонін, простагландини, можливі домішки меконію. При крупному плоді, багатоводді, багатоплідді, надмірній або дискоординованій пологовій діяльності, ригідній шийці матки амніотичний тиск підвищується і перевищує венозний. При цьому, якщо спостерігається передчасне відшарування плаценти, передчасний розрив плідного міхура, ручне обстеження стінок матки, кесарський розтин, глибокі розриви шийки матки, можливе проникнення НВ у кров’яне русло матері. Раптове проникнення НВ у судини легень визиває артеріолобронхоспазм, потім розвивається кардіопульмональний шок, гостра правошлункова недостатність, різке зниження АТ. В першій фазі, внаслідок спазму судин, бронхоспазму, анафілактичної реакції розвивається шок, гіпоксія, а потім – ДВЗ-синдром (ІІ фаза). Клініка Клінічні симптоми перебігу ЕНВ гострі: з’являється кашель, цианоз, ядуха, біль в грудній клітці, озноб, тахікардія. Швидко розвивається коматозний стан. Виникає фибриляція серця і раптова смерть. При попаданні невеликої кількості НВ виникає озноб, збудження, блідість шкіри, судоми, можливий розвиток ДВЗ-синдрому, гостра серцево-судинна недостатність, набряк легень. При своєчасній інтенсивній терапії хвора виходить із стану шоку. Діагноз ставиться по клінічним проявам захворювання, показниках системи гемостазу, ЕКГ (поглиблення зубця Q в І грудному відведенні, підвищенням висоти зубці Т у ІІІ відведенні), вимірювання ЦВТ, АТ, діурезу. Диференціальний діагноз проводять з інфарктом міокарду, іншими видами шоку та емболії. Лікування Лікування включає в себе: допоміжну кисневу вентиляцію легень, інтубацію і ШВЛ. При необхідності – закритий масаж серця. Вводять седативні (діазепам, ГОМК, реланіум, седуксен) та антигістамінні препарати (димедрол, супрастин), судинорозширяючі бронхолітики, спазмолітики (еуфілін, папаверін, промедол, платифілін, но-шпа, глюкозо-новокаїнова суміш, спазмалгін, баралгін). Призначають кортикостероїди (гідрокортизон – до 1000мг на добу або преднізолон, дексазон), серцеві глікозиди (корглікон, строфантин), кокарбоксилазу, хлористий кальцій. Застосовують свіжезаморожену плазму, нативну плазму, реополіглюкін, альбумін, кріопреципітат, дицинон, контрікал або трасілол – з метою профілактики і лікування ДВЗ-синдрому та усунення гіповолемії. Інфузійну терапію проводять під контролем діурезу. Метаболічний ацидоз усувають введенням 4-5% розчину гідрокарбонату натрію, або введенням трисаміну. Проводять терапію, направлену на зупинку маткової кровотечі: вводять утеротоніки (окситоцин, метилергометрин, простагландини). При неефективній медикаментозній терапії – проводять хірургічні методи зупинки кровотечі (лапаротомія, видалення матки без додатків з перев’язкою внутрішніх клубових артерій). При усуненні явищ шоку, в подальшому проводять терапію по профілактиці ниркової недостатності, дистрес-синдрому, гнійно-септичних ускладнень, гепаринотерапія – під контролем системи гемостазу. При зупинці серця: інтубація, ШВЛ, непрямий масаж серця, внутрішньосерцево (в V міжребер’ї зліва) вводять 5мл 10% розчину хлористого кальцію з 1мл 0,1% розчину адреналіну. Проводять дефібриляцію. З метою профілактики ЕНВ треба проводити підготовку до пологів, атравматично та правильно вести пологи і післяпологовий період. Контрольні запитання Яка етіологія, патогенез, класифікація, частота передлежання плаценти? Розкажіть клініку та діагностику передлежання плаценти. Як проводиться лікування жінок з передлежанням плаценти? Визначення поняття, етіологія, патогенез, частота передчасного відшарування нормально розташованої плаценти. 5. Яка клінічна картина та лікування передчасного відшарування нормально розташованої плаценти? 6. Які причини приводять до кровотеч в послідовому та ранньому післяродовому періодах? 7. Класифікація, причини, клініка та лікування аномалій прикріплення плаценти: щільне прикріплення і прирощення плаценти. 8. Які причини, клініка, діагностика та лікування аномалій відділення плаценти та виділення посліду: дефект частки плаценти, защемлення посліду? 9. Кровотечі внаслідок гіпотонії та атонії матки – клініка, діагностика та лікування. 10. Які заходи застосовуються в боротьбі з гострим недокрів’ям? 11. Кровотечі, обумовлені порушеннями системи згортання крові – причини, клініка, лікування. 1. 2. 3. 4.

12. Що таке геморагічний шок, його стадії? 13. Як розвивається емболія навколоплідними водами, клініка, лікування? РОЗДІЛ 24 ПІСЛЯПОЛОГОВІ СЕПТИЧНІ ЗАХВОРЮВАННЯ Післяпологова інфекція, як правило виникає внаслідок проникнення інфекції через пологові шляхи. Частота післяпологових септичних захворювань коливається від 10,4% до 30,7% за даними різних авторів. Для післяпологових септичних захворювань характерний поліетіологізм, різноманітність клінічних проявів, в тому числі й нетипових клінічних форм. Для ПСЗ немає специфічного збудника, але частіше за все збудниками є гноєтворні організми (стафілоі стрептококи, кишкова паличка, в останні роки – умовнопатогенні та неспороутворюючі анаероби, хламідії, мікоплазма та ін.). Протягом останніх років постійно спостерігається зміна лідера бактеріальних збудників. Велике значення для розвитку інфекційного процесу має первинне вогнище інфекції, яке може локалізуватися в різних частинах організму. Найчастіше післяпологові інфекції зумовлені зниженням або дезорганізацією факторів імунітету внаслідок вагітності або пологів. А також мають значення сприяючі фактори – анемії, гестози, кровотечі, оперативне родорозрішення, особливо кесарський розтин, дефекти плаценти, які необхідно правильно оцінити з точки зору можливості розвитку інфекційних ускладнень під час пологів і в післяпологовому періоді. До причин, які сприяють високому рівню частоти гнійно-септичних ускладнень і смертності при даній патології належать такі:

1) постійна

зміна видів бактеріальних збудників і їх біологічних властивостей під впливом антибактеріальної терапії;

2) нераціональні програми прийому антибіотиків, як його вибору так і його дозування; 3) зниження імунної реактивності організму в умовах погіршення екологічного стану, несприятливих соціальних факторів. Виділяють інфекцію екзогенну і ендогенну: – екзогенна інфекція заноситься в статеві шляхи безпосередньо інструментами та руками персоналу або аерогенним шляхом; – ендогенна інфекція поширюється з сусідніх частин статевого апарату, суміжних органів (кишечник та сечовий міхур) або віддалених вогнищ інфекції (нирки, носоглотка, порожнина рота та інші). Оскільки в процесі філогенезу в організмі жінки вироблені захисні реакції (імунітет) місцевого та загального характеру, що перешкоджають розвитку інфекції, проникнення мікробів на ранову поверхню статевих органів недостатньо для виникнення післяпологової інфекції. Має значення вірулентність збудника, стан тканин вхідних воріт, розміри травми тканин. Як правило, локалізація первинного інфекційного вогнища співпадає з первинними ворітьми інфекції. Ворітьми для післяпологової інфекції можуть бути: несвоєчасний розрив плідного міхура, розриви промежини, піхви, шийки і тіла матки. При ПСЗ розповсюдження інфекції відбувається переважно висхідним (інтраканалікулярним) шляхом, але не виключається гематогенний і лімфогенний шляхи. Найбільш доцільною є клінічна класифікація післяпологових інфекційних захворювань С.В.Сазонова (1935) і А.В.Бартельса (1973), яка передбачає етапність розповсюдження інфекції : Перший етап – інфекція обмежена ділянкою пологової рани (післяпологова виразка на промежині, стінках піхви, шийці матки; післяпологовий ендометрит). Другий етап – інфекція розповсюджується за межі родової рани, але залишається локалізованою (метрит, параметрит, обмежений тромбофлебіт – метротромбофлебіт, тазовий тромбофлебіт, тромбофлебіт вен ніг, сальпінгооофорит, пельвіоперитоніт). Третій етап – інфекція, по своїй важкості близька до генералізованої (поширений перитоніт, септичний шок, прогресуючий тромбофлебіт). Четвертий етап – генералізована інфекція (сепсис без метостазів і з метостазами). Екстрагенітальні післяродові захворювання – мастит. 24.1. Перший етап Післяпологова виразка Породіля скаржиться на неприємні відчуття та біль в області геніталій, нерідко підвищення температури тіла до 38°С. Стадія лихоманки продовжується 4-5 днів. Поверхня рани вкрита брудно-сірим або сіро-жовтим нальотом, який важко відокремлюється від нижче розташованої тканини. Рана легко кровить. Часто біля неї утворюється набряк тканин і запальна гіперемія. Лікування

Хворі на післяпологову виразку є джерелом інфекції для здорових породіль тому їх необхідно ізолювати в друге акушерське відділення. В усіх випадках післяпологової виразки проводиться місцева терапія. Загальне лікування призначають при наявності вираженої інтоксикації. При наявності запального інфільтрату в ділянці швів і промежини рану слід розкрити і забеспечити добре відтікання ронового вмісту. Вразі нагноєння потрібно дренувати рану і ретельно промивати її антисептиками. Для кращого формування грануляцій ми рекомендуємо призначати протеолітичні ферменти (трипсин, хімотрипсин). Їх застосовують у вигляді розчину (10-20мг препарату розводять і 25-50мл 0,25% розчину новокаїну) яким змочують марлевий тампон і вводять в рану. Це дає змогу на 1/3 скоротити час загоєння післяпологової виразки. При обширних виразках з некрозом тканин проводять ультразвукову обробку, для цього рану заповняють розчином фурациліну (1:5000) і занурюють в неї канюлю ультразвукового апарату на 5-10 хвилин. Після очищення рани мазеві пов’язки, УВЧ, кварц. На принципах комплексної терапії, яка проводиться вразі погіршення загального стану породіллі, ми докладно зупиняємося в розділі лікування післяпологового ендометриту. Післяпологовий ендометрит Причини: порушення асептики і антисептики, затяжні пологи, довгий безводний період, родова травма матері, оперативне родорозрішення, ручне обстеження порожнини матки. Передлежання плаценти іноді призводить до кровотечі і створює умови для виникнення і розвитку інфекції під час пологів і післяпологовому періоді. Ендометрит починається на 2-3 день після пологів. Клінічна картина За клінічним перебігом виділяють легку, середню і тяжку форми ендометриту. А також можуть бути стерті та абортивні форми. Клінічні ознаки легкої форми ендометриту з’являються на 5-12 добу післяпологового періоду. Відбувається підвищення температури тіла до 38-38,5°С, прискорення пульсу, загальний стан суттєво не змінюється, матка дещо збільшена і болюча по ребру (де проходять великі лімфатичні судини). Виділення тривалий час залишаються кров’яними. Може розвинутися лохіометра – затримка виділень в порожнині матки. В загальному аналізі крові – лейкоцитоз в межах 9-12×109/л, незначний нейтрофільний зсув лейкоцитарної форми вліво, помірне прискорення ШОЕ (30-55 мм/год). При тяжкій формі ендометриту спостерігається гнійно-резорбтивна лихоманка і існує реальна загроза гіперплазії інфекції. Для неї характерна рання поява клінічних симптомів – на 2-3 день після пологів, зміна загального стану – з’являється слабкість, головний біль, порушення сну, апетиту, біль внизу живота. Матка різко болюча, лохії стають гнійними з іхорозним запахом, лохіометра переходить в піометру. При лабораторному обстеженні лейкоцитоз – 14-30×109/л, ШОЕ більше 55 мм/год. У кожної третьої хворої розвивається анемія. При абортивній формі внаслідок адекватного лікування, або під дією захисних сил організму відбувається зворотній розвиток процесу. Стерта форма інфекції заслуговує особливої уваги. Вона розвивається при зниженні імунної реактивності і опірності організму порділь. Так як клініка її нагадує легку чи абортивну форму вона вчасно діагностується і призначається неадекватне лікування. Внаслідок чого швидко розвивається генералізована інфекція. Для стертих форм буде характерна невідповідність між загальним станом і пульсом (частий пульс), температурою і пульсом (прискорений пульс, що не відповідає рівню гіпертермії), клінічною картиною і даними лабораторного дослідження (лейкоцитоз, ШОЕ), клінічними і морфологічними проявами (вони більше виражені ніж можна було припустити оцінюючи клінічну картину). При любій формі ендометриту терапія повинна бути комплексною. В першу чергу необхідно спрямувати свою дію на осередок інфекції – матку. При затримці виділень в порожнині матки необхідно провести вакуум-аспірацію чи вишкрібання їх кюреткою. Якщо виділень небагато, можна обмежитися розширенням цервікального каналу для кращого відтоку гною, а для зменшення всмоктування продуктів розпаду і токсинів проводиться промивання порожнини матки охолодженими розчинами антисептиків та антибіотиків. Застосування скорочуючих матку речовин при післяпологовому ендометриті є суперечливим і не завжди доцільне. Антибактеріальна терапія. Для її проведення призначають одночасно комбінацію не менше двох антибіотиків в максимальних дозах з урахуванням антибіотикограми. До комбінації антибіотиків входять: оксацилін, амоксицилін по 6,0г за добу; цепорин, кефзол, цефамізін по 6,0г на добу; канаміцин – 0,5г 4 рази на добу, гентаміцин по 80мг 2 рази на добу. При наявності анаєробної інфекції призначають цефалоспоріни ІІІ покоління – цефотаксим, комбінації гентаміцину з кліндаміцином, напівсинтетичних пеніцилінів з метронідазолом. Поряд з антибіотиками призначають сульфаніламідні препарати (10% розчин етазола-натрію по 10мл 2 рази на добу в/в), препарати нітрофуранового ряду (фурадонін, фуразолідон по 0,4г 2 рази на добу). Для профілактики кандідозу та дисбактеріозу до схеми лікування включають ністатин по 500000 ОД 4 рази на добу, леворін по 250000 ОД 4 рази на добу. Імунозамісну і стимулюючу терапію проводять з застосуванням:

– Гіперімунної антимікробної плазми по 250мл 4-5 раз на курс лікування; – антистафілококовий гама-глобулін або імуноглобулін по 5мл в/м або в/в 4-5 раз; – Взвісь лейкоцитів здорового донора по 300-400мл кожного дня 2-3рази; – імуномодулятори – декаріс по 150мг через 2 дня протягом 10 днів, тактівін, спленін, тімолін, тімоген в/м чи п/ш кожного дня – 10 днів. Протизапальна терапія включає в себе застосування стероїдних засобів (глюкокортикоїди і їх аналоги) які мають універсально протизапальну і імунодепресивну дію та нестероїдних засобів (індометацин, діклорфенак натрію, ібупрофен та інші) які являються інгібіторами простагландинів-медіаторів запалення. З метою усунення гіповолемії, забезпечення детоксикації і корекції колоідно-осмотичного стану проводять багатокомпонентну терапію з урахуванням осмограми крові конкретної хворої. При гіперонкотичному стані інфузійна терапія проводиться колоїдами і кристалоїдами і співвідношенні 1:2 або 1:3. Із кристалоїдів використовують розчин Рінгера, 5% або 10% розчин глюкози, глюкозо-новокаінову суміш. При нормоонкотичному стані співвідношення колоїдів і кристалоїдів 1:1. Програма інфузійної терапії включає: 400мл реополіглюкіну, 200мл плазми крові. 400мл 10% розчину глюкози, 250мл розчину Рінгеру. Загальний об’єм інфузії 1250мл. При гіпоонкотичному стані використовують гіперонкотичні розчини: плазма, поліглюкін 6%, реополіглюкін 10%, альбумін 5% і 10%. При гнійно-запальних захворюваннях в організмі збільшується вміст вільного гістаміну і гістаміноподібних речовин. В зв’язку з цим обгрунтовано застосування антигістамінних препаратів: супрастин по 0,025г 2 рази на добу, або 2% розчин по 1мл 1-2 рази в/м, дімедрол – 0,05г 2 рази на добу, або 1% розчин по 1мл 1-2 рази в/м. Ефективність вище наведеної комплексної терапії потрібно оцінювати не пізніше 7 доби від початку лікування. При зменшенні об’єму матки, стабілізації клініко-лабораторних показників і покращення самопочуття хворої терапія скерована правильно і її необхідно продовжувати до остаточного одужання. В разі неефективності комплексної терапії необхідно вирішувати питання про гістероскопію. Післяродова гонорея Звичайно гонорейна інфекція в післяпологовому періоді проявляється в формі легкого ендометриту з характерним пізнім підвищенням температури тіла на 6-8 день після родів. Основна ознака – рання поява гнійних виділень (на 2-3 день після пологів), які згодом стають тягучими з домішком слизу (гонорейний ендоцервіцит). В більш тяжких випадках інфекція поширюється на труби та яєчники. В зв’язку з цим на другому тижні післяпологового періоду з’являються висока температура тіла, інтенсивний біль внизу живота, симптоми подразнення очеревини. При пальпації визначається болючість в ділянці труб і їх ущільнення, може утворитися сактосальпінкс. Виявлення захворювання – у лохіях виділяють гонококки. Лікування – антибіотикотерапія (переважно пеніцилінового ряду). Місцева терапія при ураженні уретри і прямої кишки проводять відразу після пологів, шийку матки лікують через 6-8 тижнів після пологів (тоді як вона сформується). Вакцинотерапія під час лактації не проводиться. 24.2. Другий етап Післяпологовий метрит Післяпологовий метрит це більш глибоке ураження матки, яке виходить за межі ендометрію внаслідок розповсюдження інфекції по лімфатичним щілинам і судинам в міометрій. Розпочинається метрит одночасно з ендометритом, а якщо є його продовження то не раніше 7-го дня після пологів. Загальний стан значно погіршується, підвищується температура тіла до 40°С, з’являється остуда. Матка погано скорочується. При піхвовому дослідженні шийка не сформована навіть через 9 днів після пологів. При пальпації матка болюча, особливо по ребрам. Виділень мало, вони темно-червоні з домішками гною, з неприємним запахом. Тривалість захворювання 3-4 тижні. Лікують метрит за тими ж принципами що і тяжку форму ендометриту. Післяпологовий параметрит Патологічна анатомія: запалення клітковини, розташованої біля матки, при лімфогенному поширенні інфекції. Клініка Захворювання починається на 10-12 день після пологів. Характерно: лихоманка, підвищення температури тіла до 39°С, рідко до 40°С. Скарги на помірний, тягнучий біль внизу живота. Сильні болі виникають при подразненні очеревини. На початку захворювання при внутрішньому дослідженні визначається пастозність в області запалення. Через 2-3 дні чітко визначається інфільтрат тістуватої, а потім щільної консистенції, помірно болючий, нерухомий, що розміщується між боковою поверхнею матки і стінкою таза. Лікування Лікування проводиться за загальними принципами лікування септичних захворювань. При гострому параметриті призначають антибіотики з (урахуванням антибіотикограми), інфузійну терапію, холод на низ

живота, вітаміни. При важкому перебігі застосовують комбінації двох антибіотиків, а при анаеробній етіології захворювання додатково призначають метронідазол або лінкоміцин. Також показані стимулятори імунологічної реактивності, аналгетики, седативні засоби. При нагноєнні інфільтрату – лікування оперативне: проводять кольпотомію, а в порожнину абсцесу вводять Т-подібну трубку для проведення аспіраційно-промивного дренування. Після нормалізації температури тіла проводять розсмоктуючу терапію і фізіотерапевтичне лікування. Післяпологовий тромбофлебіт Післяпологові тромбофлебіти діляться на тромбофлебіти поверхневих вен і глибоких. Тромбофлебіти глибоких вен в свою чергу поділяються на: метротромбофлебіт, тромбофлебіт вен таза, тромбофлебіт глибоких вен ніг. Для розвитку тромбофлебіту характерні передвісники: тривалий субфебрилітет, лабільність пульсу, східцеподібний пульс, біль у м’язах гомілки, по ходу вени, позитивна проба з манжетою, високий протромбіновий індекс та інші показники згортаючої системи крові. Тромбофлебіт поверхневих вен в післяпологовому періоді зустічається рідко і виникає на фоні варікозного розширення вен. Запалена вена при цьому напружена і болюча при пальпації, відмічається гіперемія шкіри над нею, відносно рідко з’являються набряки. Метротромбофлебіт діагностувати важко. Звертає на себе увагу прискорений пульс, субінволюція матки, тривалі, рясні кров’яні виділення. При бімануальному дослідженні на поверхні матки можна знайти звивисті тяжі (розширені вени). Тромбофлебіт вен таза з’являється як правило в кінці першого тижня післяпологового періоду. При цьому спостерігається затримка інволюції матки, уражені вени пальпуються в ділянці широкої зв’язки та на бокових стінках таза в вигляді болючих, щільних, звивистих тяжів. Тромбофлебіт глибоких вен розвивається на 2-3 тижні після пологівю Захворювання починається гостро, з болю в нозі, підвищення температури тіла, остуди. Через кілька днів з’являються набряки. При об’єктивному дослідженні знаходимо згладженість пахвинної ділянки, болючість при пальпації в ділянці стегневого трикутника та за ходом великих судин стегна і гомілки. Тривалість захворювання 6-8 тижнів. Лікування. Лікувальний режим з положенням ніг вище рівня тулуба. Бинтування ніг еластичним бинтом. З медикаментозних засобів призначають: антибіотики широкого спектру дії, дисенсибілізуюча терапія, спазмолітики. Антикоагулянтну терапію можна розпочинати не раніше 3 доби після пологів (ризик розвитку маткової кровотечі. Призначають антикоагулянти прямої дії – гепарин, факсіпарин та непрямої дії – неодикумарин, синкумар, фенімін та інші (під час лікування забороняється годувати дитину материнським молоком). Застосування гепарину потребуєвизначення часу згортання крові (він не повинен перевищувати нормальний показник більше ніж у 3 рази), антикоагулянтів непрямої дії – визначення протромбінового індексу (його величинаповинна становити 40-50%). При тромбозі вен нижніх кінцівок в першу добу призначають в/в крапельно фібринолізин або стректокіназу і гепарин. Якщо консервативна терапія не дає бажаного ефекту застосовують хірургічне лікування яке проводять в спеціалізованому відділенні або судинному центрі. В період одужання хворій дозволяють вставати при наявності нормальної температури тіла протягом тижня, ШОЕ не перевищує 30мм/год, відсутності відчуття повзання мурашок в нижніх кінцівках. Сальпінгоофорит Запалення придатків матки, як правило є ускладненням ендометриту. Інфекція розповсюджується лімфатичним шляхом або по матковим трубам (інтраканалікулярно). Запальний процес спочатку поширюється на маткові труби, а потім переходе на яєчники з утворенням єдиного конгломерату. Клініка Захворювання розвивається на 9-10 день після пологів, супроводжується погіршенням загального стану, підвищенням температури, остудою, тахікардією, сильними болями в животі, нудотою, метеоризмом, перитонеальними симптомами. При бімануальному обстеженні придатки матки пастозні і різко болючі. При гіперергічному перебігу можливе нагноєння (піосальпінкс, піоварум) з загрозою розвитку гнійного перитоніту. Лікування Ліжковий режим, аплікації міхура з льодом на низ живота, раціональнадієтотерапія. Антибактеріальна терапія з застосуванням антибіотиків, сульфаніламідних препаратів, похідних нітрофуранового ряду, метронідазолу. Нестероїдні, протизапальні препарати – індометацин, деклофенак натрію та інші, 30% розчин тіосульфату натрію.Десенсибілізуюча теріпія (діазолін, дімедрол, супрастин, піпольфен). Імуномодулятори – левамізол, спленін, тактівін та інші, вітамінотерапія. При стиханні процесу призначають розсмоктуючу терапію – алоє, плазмол, лідаза, ФІБС та інші фізіотерапевтичні процедури. Післяродовий пельвіоперитоніт Дане захворювання більш характерне для гонорейної інфекції, ніж для септичної. Клініка Гострий початок, висока температура тіла, різкий біль внизу живота, здуття і напруження живота, позитивний симптом Щоткіна в нижніх відділах живота. При аускультації черевної порожнини вислуховуються

чіткі і часті перистальтичні шуми. Перебіг пельвіоперитоніту має різні варіанти. В одних випадках висока температура тіла повільно знижується, в інших випадках виявляються ознаки розповсюдження в загальний перитоніт. Лікування пельвіоперитоніту, як правило здійснюється консервативними методами. Хворій потрібен спокій, повноцінне харчування. На низ живота рекомендують періодичні оплікації міхура з льодом . Основна роль належить антибактеріальній терапії (дивись лікування перитоніту). З метою детоксикації застосовують інфузійно-трансфузійну терапію, яка включає в себе білкові розчини, реологічноактивні плазмозамінюючі препарати, сольові розчини, розчин глюкози, неогемодез. При вираженій інтоксикації протягом доби вводять 2-3 літра рідини, а при зменшеному діурезі – сечогінні засоби. В комплекс терапевтичних заходів входять десенсебілізуючі, неспецифічні протизапальні і знеболюючі препарати, вітаміни. Доцільно також проведення сеансу ультрофіолетового опромінення аутокрові. Хірургічного лікування потребує пельвіоперитоніт, який протікає на тлі піосальпінкса, піовара, тубооваріального абсцесу, а також при переході в поширений перитоніт. 24.3. Третій етап Перитоніт Перитоніт – запалення очеревини, пов’язане з подальшим розповсюдженням інфекції по черевній порожнині, частіше виникає після кесарського розтину. Інфекція розповсюджується або лімфатичним шляхом (як правило з матки), або внаслідок безпосереднього інфікування очеревини (розходження швів матки після кесарського розтину, перфорація гнійних утворень). Виділяють три можливих механізми інфікування черевної порожнини у хворих, що перенесли кесарський розтин. При першому варіанті перитоніт виникає внаслідок інфікування очеревини під час кесарського розтину (при супутньому, довготривалому безводному періоді). Джерелом інфекції є вміст матки, що потрапляє в черевну порожнину в процесі операції (“ранній перитоніт”). Клінічні ознаки перитоніту можуть проявитись вже на 1-2-гу добу після операції, при збереженій герметичності швів на матці. При прогресуванні перитоніту можливий розвиток їх вторинної недостатності. При другому варіанті джерелом інфікування черевної порожнини після кесарського розтину може бути підвищена, внаслідок парезу, проникливість стінки кишечника для токсинів і бактерій. Третій і найбільш частий варіант перитоніту обумовлений інфікуванням черевної порожнини внаслідок недостатності швів на матці. Клініка Клінічна картина акушерського перитоніту складається з ряду загальних і місцевих проявів. При акушерському перитоніті місцеві прояви менш виражені і реактивна фаза швидко переходить у фазу інтоксикації. Так, при “ранній” формі акушерського перитоніту переважають ознаки інтоксикації: психомоторне збудження, спрага, сухість слизової оболонки, тахікардія, слабкість. Тяжкість стану хворої визначається взаємодією вірулентності інфекції і швидкістю розвитку синдрому поліорганної недостатності, зокрема, ступенем гіповолемії внаслідок тривалих пологів, підвищеної крововтрати в процесі операції, великої втрати електролітів і рідини. В клінічній картині другої форми акушерського перитоніту на початку захворювання домінує парез кишечника; ознаки післяпологового ендометриту відходять на другий план. Тяжкість стану хворої визначається явищами наростання інтоксикації, яка виникає внаслідок порушення бар’єрної функції кишечника, так і внаслідок резорбції токсичних продуктів матки. При третій формі перитоніту внаслідок недостатності швів на матці і надходження інфекційного агента в черевну порожнину в клінічній картині захворювання більш чітко знаходить відображення місцева симптоматика. На фоні вираженого парезу кишечнику визначаються позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга, “м’язовий захист”, блювота, рідкі і часті випорожнення з різким запахом, чітка локальна болючість при пальпації. Однак на фоні комплексної інтенсивної терапії клінічна картина перитоніту затушовується і його розпізнання можливе лише при появі “зворотної” симптоматики. Лікування Тактика ведення хворих з розповсюдженим перитонітом залежить від його форми перебігу, ефективності консервативної терапії. Лікувальна тактика при “ранній” формі перитоніту грунтується на проведенні комплексної консервативної терапії, і тільки при відсутності ефекту і погіршення стану хворої (парез кишечника переходить в паралітичну непрохідність, з’являється ексудат у черевній порожнині, тахікардія, тахіпное) показане оперативне лікування. При другому варіанті комплексна інтенсивна терапія проводиться для підготовки до оперативного лікування. При третьому варіанті перитоніту здійснюється екстренне оперативне лікування – екстирпація матки з трубами, дренування черевної порожнини з промиванням її дезінфікуючими розчинами, введенням антибіотиків.

Одночасно з місцевою терапією перитоніту необхідна і загальна терапія. Її мета – компенсація патофізіологічних порушень і боротьба з інфекцією і інтоксикацією. Основою проведення комплексної інтенсивної терапії є інфузійно-трансфузійна терапія, яка здійснюється за методом керованої гемодилюції. Введення великої кількості рідини (4-5л) проводять на фоні дорсованого діурезу. Терапію починають з введення низькомолекулярних розчинів колоїдів (реополіглюкіну, желатинолю), які покращують реологічні властивості крові, перфузію тканин. Гемодез має дезінтоксикаційний і діуретичний ефект. Введення його в дозі 5мл/кг збільшує потік лімфи в 10 разів. Використовується свіжецитратна або свіжезаготовлена кров 250-500мл, яка зменшує анемію і гіпоксію, стимулює імунозахисні сили організму. Для покращення гемодинаміки призначають серцеві глікозиди, кортикостероїди, препарати АТФ, кокарбоксилази, пентоксифілліну. З метою усунення розладу водно-електролітного обміну вводять розчини Рінгера-Локка, лактосол в об’ємі до 1500мл, гіпокаліємії – глюкозокалієвий розчин з інсуліном, хлорид калію, неокомпенсон, ацидозу – 4% розчин бікорбанату натрію до 600 мл. Корекцію волемічних порушень поєднують з парентеральним введенням білкових гідролізатів (амінопептина, амінокровіна, гідролізіна), суміш амінокислот з концентрованим розчином глюкози з інсуліном і при необхідності жирові емульсії (ліпофундин). Паралельно цьому для зменшення катаболізму призначають анаболічні гормони (нерабол, ретаболін – 1 раз в 3 дні), вітаміни груп В і С. Для нормалізації мікроциркуляції і профілактики синдрому ДВЗ призначається гепарін по 500 ОД/кг маси тіла за добу, нікотинову кислоту – 3мг/кг, еуфілін – 10мг/кг, реополіглюкін 15мг/кг, контрикал – 100 ОД/кг. Імунотерапія включає в себе застосування гама-глобуліну, антистафілококової плазми, прямого переливання крові вакцини, імуноактивної плазми, лейкоцитарної маси. Стимуляцію захисних сил організму проводять за допомогою біогенних стимуляторів (декаріс, пентоксил, метилурацил). Антибактеріальну терапію необхідно проводити 2-3 препаратами. Проводити заміну антибіотиків через 10 днів з урахуванням антибіотикограми. В комбінацію антибіотиків входять: напівсентетичні пеніциліни (оксацилін, клоксацилін, амоксицилін, карбеніцилін, азлоцилін таін.), цефалоспоріни (цефезалін, цефуроксин, цефтазідин, цефоксіцин), аміноглікозиди (гентаміцин, сизоміцин, амікацин), тетрациклінового ряду (метациклін, доксициклін). Поряд з антибіотиками застосовують сульфаніламідні препарати (бактрим, бісептол), нітрофурани – фурадонін, фурагін, фунгіцидні препарати – кетаконазол (нізорал), флуканадол (дифмокан). При анаеробній неклостридіальній інфекції призначають кліндаміцин, лінкоміцин, рифампіцин, метронідазол. Для підсилення ефективності проведеної терапії в комплексне лікування слід включити сеанси УФОАК. УФОАК буде більш ефективний, якщо його поєднати з гіпербаричною оксигенацією. ГБО збільшує тканинний РО2 в зоні запалення, що в свою чергу підсилює дію антибіотиків. Септичний шок Септичний шок – це особлива реакція організму, яка характеризується розвитком складних системних розладів, пов’язаних з порушенням адекватної перфузії тканин, що виникають у відповідь на проникнення мікроорганізмів і їх токсинів. Як правило, септичний шок ускладнює перебіг гнійно-інфекційних процесів, збудниками яких є грамнегативна флора: кишкова паличка, протей, клебсієла, синьогнійна паличка. При розпаді цих бактерій виділяється ендотоксин, який включає пусковий механізм розвитку септичного шоку. Виникненню шоку окрім наявності інфекцій сприяють такі фактори як: – зниження загальної резистентності макроорганізму; – особливості кровообігу вагітної матки, що сприяє легкому надходженню бактеріальної флори в кров’яне русло; – зсуви гормонального гомеостазу (в першу чергу естрогенного і гестагенного); – гіперліпідемія вагітних. Патогенез В патогенезі септичного шоку виділяють слідуючі основні моменти. У відповідь на проникнення в кров’яне русло інфекції відбувається вихід вазоактивних речовин, збільшується проникність мембран, розвивається синдром ДВЗ. Все це призводить до порушення гемодинаміки, розладу легеневого кровообігу і газообміну, збільшення навантаження на міокард. Відбуваються глибокі метаболічні зміни, які призводять до пошкодження життєво важливих органів і розвитку “шокових” легень, нирок, печінки, виникненню серцевої недостатності, і як останній етап гомеостатичного виснаження – смерть організму. Клініка Клінічна картина септичного шоку залежить від фази шоку, тривалості його перебігу, та від того, на фоні якого захворювання він виник. Шок розвивається гостро, як правило, після оперативних втручань чи маніпуляцій в осередку інфекцій, що сприяє “прориву” мікроорганізмів і їх токсинів в кров’яне русло. В даному випадку дуже важлива рання діагностика, так як фактор часу відіграє вирішальну роль, бо вже через 6-8 годин відбуваються незворотні процеси в організмі. Діагноз встановлюється головним чином на підставі таких клінічних ознак:

1. Наявність септичниго осередку в організмі. 2. Гіпертермія. Температура тіла підвищується до 39-41°С, утримується протягом 1-3 діб, потім критично падає на 2-4°С до субфібрильних, нормальних або субнормальних чисел. 3. Зниження артеріального тиску без попередньої крововтрати або яке не відповідає її об’єму. Виділяють гіпердинамічну або “теплу” фазу шоку – коли систолічний артеріальний тиск знижується до 80-90 мм рт.ст. і утримується так від 15-30 хвилин до 1-2 годин. Друга фаза шоку – гіподинамічна або “холодна”. Для неї характерно стрімке і тривале зниження артеріального тиску. 4. Тахікардія до 120-140 уд/хв. При цьому шоковий індекс перевищує 1,5 (при нормі 0,5), що свідчить про доволі швидке зниження ОЦК. 5. Тахіпное – до 30-60 дихальних рухів за хвилину, що відображає не тільки тканьовий ацедоз, але й формування “шокових” легень. 6. Порушення свідомості, яке проявляється ейфорією, збудженням, дезорієнтацією, маренням, слуховими галюцинаціями, втратою свідомості. 7. Суха з гіперемією шкіра швидко змінюється на бліду, вкриту холодним липким потом. Часто виникає Herpes labialis. 8. У більшості жінок з’являється періодичний біль з різною локалізацією, який виникає внаслідок порушення кровопостачання та крововиливів в різні частини тіла, в м’язи, слизові оболонки. При несвоєчасній терапії септичний шок ускладнюється гострою нирковою та дихальною недостатністю, а також можлива маткова кровотеча внаслідок прогресування синдрому ДВЗ крові. Лікування Інтенсивна терапія септичного шоку здійснюється разом з реаніматологами і акушерами-гінекологами за слідуючою схемою: 1. Корегування артеріальної гіпотензії та порушення мікроциркуляції методом керованої гемодилюції за допомогою стимуляторів судинного тонусу, антиагрегантів, глюкокортикоїдних гормонів. 2. Детоксикація методом форсованого діурезу (за показаннями екстракорпоральні методи – перитоніальний діаліз, лімфо- і гемосорбція). 3. Антибактеріальна терапія. Застосовуються препарати з широким спектром дії. До них належить: ампіциллін, карбініциллін, цефалоспоріни (цефалорізін, цефазолін, цефалексін), аміноглікозіди (гентаміцин, амікацин, азоміцин). 4. Видалення септичного осередка на фоні інтенсивної терапії в умовах загальної анестезії. 5. Проведення ШВЛ в комплексі з киснетерапією. 6. Корекція тромбогеморагічного синдрому. 7. Проведення терапії, направленої на усунення синдрому поліорганної недостатності. Послідовність реанімаційних заходів визначається за формулою: VIP – PhS, де V – вистеляція, І – інфузійна терапія, Р – підтримка на потрібному рівні артеріального тиску та серцевого викиду, Ph – фармакотерапія (антибіотикотерапія і стероїдотерапія), S – специфічна терапія (видалення гнійного вогнища). Для усунення респіраторного дистрес-синдрому з перших хвилин коли він виник треба проводити ШВЛ з позитивним тиском на кінці видиху 5мм вод.ст. суміш 50% кисню і повітря. Інфузійну терапію проводять під контролем ЦВТ і хвилинного діурезу в режимі керованої гемодилюції в швидкому темпі (5-20мл/хв) до стабілізації гемодинаміки. Співвідношення між кристалоїдами і колоїдами 1:2,5. Для підтримки діяльності серця застосовують серцеві глікозиди, кортикостероїди – преднізолон по 30мг/кг маси тіла на поліглюкіні. Дофамін – від 1 до 5 мг/кг/хв – покращує нирковий кровоток. Після виведення із шоку проводять направлену імунотерапію. Вирішальне значення має швидке видалення септичного осередка, яким як правило є матка. Прогресуючий тромбофлебіт Процес не обмежується запаленням венозної стінки та утворення тромбу і розповсюджується далі по ходу вени. Тромб, що утворився нерідко розпадається, внаслідок чого виникають емболії і інфаркти легень. Емболія центральних гілок легеневої артерії проявляється різкою слабкістю, блідістю шкіри, зменшенням артеріального тиску, тахікардією, болями в грудях. При емболії невеликих гілок спостерігається задишка, прискорення пульсу, переважно в нижніх частках легень виникають інфаркти. До постійних симптомів інфаркту належвть: біль при диханні, притуплення перкуторного звуку, послаблення дихання з бронхіальним відтінком, дрібноміхурцеві хрипи на периферії інфаркту. Інколи з’являється кров в харкотинні, підвищується температура тіла, в звгвльному аналізі крові – лейкоцитоз. Лікування Негайне в/в введення морфіну, спазмолітиків, інгаляція кисню, в/в крапельне введення фібринолізину з гепарином з подальшим переходом на гепарин та непрямі антикоагулянти. Емболія головних стволів легеневої артерії потребує невідкладного оперативного лікування. Прогноз несприятливий. 24.4. Четвертий етап

Сепсис Сепсис відноситься до генералізованих форм післяпологової інфекції. Акушерський сепсис виникає внаслідок розповсюдження інфекції з первинного вогнища – матки. Встановлено, що у хворих з клінічними проявами сепсису тільки у 45-48% випадків вдається виявити бактеріемію. Виявилось, що велика кількість змертвілих, пошкоджених тканин можуть замінити бактерії як пусковий механізм генералізованої реакції організму. В 1991 р. на конференції американської колегії лікарів і товариства критичної медицини прийнятий термін “Systemik Inflamotori Resnonse Syndrom – SIRS” (синдром системної запальної відповіді – ССЗВ). ССЗВ може бути викликаний різними причинами, включаючи інфекцію. Системна запальна реакція, викликана доведеною інфекцією визначається, як сепсис. Тяжкий перебіг сепсису, який характеризується зниженням артеріального тиску і гіпоперфузією тканин, навіть при адекватній інфузійній терапії, що призводять до порушення функцій органів і систем, визначається як септичний шок. Присутність інфекції само по собі не може бути причиною складних патофізиологічних процесів, що характерні для сепсису. Ці процеси є наслідком реакції-відповіді організму на інфекцію, яка зумовлена збільшенням продукції різних ендогенних речовин, що запускають патологічний процес при сепсисі. Сепсис не можна вважати наслідком прямої дії мікроорганізму на макроорганізм, а необхідно вважати його наслідком суттєвих порушень в імунній системі, які проходять у своєму розвитку від стану надмірної активації (“фаза гіперзапалення”) до стану імунодефіциту (“фаза імунопаралічу”). Імунна система, таким чином, є адекватним учасником деструктивного, а точніше аутодеструктивного процесу. Септичний “аутоканібалізм” – поняття, що введене для описування метаболізму хворої з сепсисом. В патогенезі сепсису і його ускладнень провідну роль відіграють: ендогенні медіатори, порушення периферичною мікроциркуляції, пригнічення функції міокарду, зменшення транспорту і споживання кисню тканинами. Сепсис завжди є “другою” хворобою, тобто завжди є первинне вогнище як вхідні ворота інфекції. Сепсис після пологів протікає особливо тяжко після вірусної інфекції, яка перенесена під час вагітності або відразу після пологів. Перебіг сепсису залежить не лише від реакції організму, яка в основному визначається властивостями імунного захисту, але і від характеру мікроорганізму. Перевага стафілококу призвела до більш торпідного перебігу патологічного процесу вражаючи багато внутрішніх органів, стійкості до антибактеріальної терапії. Сепсис, що викликаний грамнегативною флорою, частіше ускладнюється інфекційно-тосичним шоком. Факультативні анаероби і бактероїди як збудники післяпологового сепсису, частіше вражають гепатобіліарну систему, нирки, викликають гемоліз. Аденовірусний сепсис відрізняється блокадою імунної системи жінки, що веде до швидкого перебігу, відсутності запальної реакції в тканинах і до враження внутрішніх органів подібно до того, як це спостерігається при гострому диссемінованому внутрішньосудинному згортанні крові. Сепсис без метастазів. Являє собою гостре септичне захворювання, яке протікає з бактеріемією та вираженою інтоксикацією організму. Діагноз може бути з точністю встановлений лише на основі повторного виявлення мікробів в крові при бактеріологічному дослідженні. При негативних посівах необхідно враховувати клінічні прояви захворювання. Сепсис з метастазами. Характеризується утворенням метастатичних гнійних вогнищ в різних органах, перш за все в легенях. Сепсис після пологів клінічно проявляється септицемією або септикопіємією. Для септицемії характерно: ранній початок, підвищення температури тіла (до 40-41°С), неодноразовий остуд, швидке наростання інтоксикації, яка викликає порушення свідомості, тахікардія, тахіпное, ціаноз, гіпотонія. При додаткових методах обстеження виявлено: олігурію, протеїнурію, підвищення ЦТВ, на ЕКГ – перенавантаження правого відділу серця, в гемограммі – лейкоцитоз, в тяжких випадках – лейкопенія, прискорене ШОЕ, анемія, гімонатріємія, гіпо- і диспротеїнемія, помірна гіпоглікемія. Септикопіємія як правило з’являється пізніше, для неї характерна тяжка інтоксикація, погіршення стану змінюється короткими ремісіями. Приєднується синдром поліорганної, полісистемної недостатності. Лікування Лікування сепсису поєднує в собі, як дію на осередок інфекції, так і комплексну антибактеріальну. Інфузійно-трансфузійну, десенсибілізуючу, імунокорегуючу, симптоматичну терапію (докладніше дивися у розділі лікування перитоніту). При лікування акушерського сепсису останнім часом широко застосовують сучасні методи лікування: УФОК, лазеротерапія, гемосорбція, лімфосорбція, плазмоферез. При виборі методу лікування первинного осередку перевагу віддають гістеректомії, якщо на фоні комплексного лікування немає покращання протягом 3-4 діб. В разі кровотечі з порожнини матки гістеректомію проводять негайно. Післяпологовий мастит Післяпологовий мастит – запальне захворювання лактуючої молочної залози. Збудник – частіше золотистий гемолітичний стафілокок, що коагулює плазму. Інфекція проникає в молочну залозу лімфогенним

та лактогенним шляхом. Вхідними ворітьми є тріщини сосків. Суттєвим фактором, що сприяє виникненню і розвитку маститу, є застій молока в молочній залозі (лактостаз). В клінічній картині маститу виділяють три стадії: І. Серозну (початкову); ІІ. Інфільтративну; ІІІ. Гнійну: 1.Інфільтративна гнійна: а) дифузна; б) вузлова. 2. Абсцедуюча: а) фурункульоз ареоли; б) абсцес ареоли; в) абсцес в товщі залози (інтрамамарний); г) абсцес по заду залози (ретромамарний);

3. Флегмонозна: а) гнійно-некротична; 4. Гангренозна. Мастит, як правило має гострий початок: підвищення температури тіла до 39 °С і вище, нерідко остуда, відчуття розбитості, головний біль, біль в молочній залозі, особливо при годуванні. Молочна залоза збільшується в об’ємі, тепліша на дотик, ніж здорова. Іноді посилюється біль в підпахвинних лімфовузлах. При переході захворювання в стадію нагноювання підвищується температура тіла, остуда, поганий сон, втрата апетиту. Інфільтрат швидко збільшується у розмірах, з’являється флюктуація. Терапія повинна бути ранньою. В стадії інфільтрації – випорожнення молочної залози, антибіотики, лід на вражену ділянку під час набряку, потім масляні компреси, ретромаммарна блокада (новокаїн + антибіотики), ультразвук на молочну залозу, стафілококовий анатоксин. При переході запального процесу в нагноювання призначається хірургічне лікування – розтин абсцесу з широким дренуванням гнійної порожнини і лікування як септичного захворювання. Годування дитини при маститі заборонене. Питання стосовно пригнічення лактації потрібно вирішувати індивідуально при згоді хворої. Для цього використовують препарат, що пригнічує синтез пролактину – бомокриптин (парлоден). Профілактика післяпологового маститу повинна здійснюватися в трьох напрямках суворе дотримання санітарно-гігієнічних і санітарно-протиепідемічних заходів: систематичне проведення заходів попередження стафілококової інфекції, дотримання правил особистої гігієни, лікування лактостазу і тріщин сосків. 24.5. Сучасні методи лікування післяпологових септичних захворювань 1. Лазерне опромінення крові. 2. Ультрофіолетове опромінення крові (УФОК). 3. Гемо- і лімфосорбція. 4. Плазмаферез. 5. Промивання або лаваж порожнини матки. 1.Лазерне опромінення крові. Позитивна фотобіологічна дія низькоінтенсивного лазерного випромінювання полягає у активації ферментних систем організму, утворенні активних форм кисню, та індукуванні процесів окислення, взаємодії електромагнітного поля лазерного випромінювання з електромагнітним полем клітини, що сприяє перерозподілу вільного електричного заряду в клітині. На клітинному рівні мають місце слідуючі реакції: – збільшення мітотичної активності та синтезу ДНК і РНК; – прискорення біосинтетичної та біоенергетичної активності; – прискорення реакції окисленого фосфолірування, цикла Кребса, синтезу АТФ; – посилення антиоксидантного захисту; – активізація супероксиддісмутази, каталази, цирулоплазміну; – антимутагенний ефект внаслідок дії на ДНК клітин. Завдяки тому, що промінь гелій-неонового лазера має спектр випромінювання, подібний до того, який випромінює живий організм, активує життєдіяльність клітин. Промінь низькоінтенсивного квантового генератора непрямо діє на мікробні клітини, а через підвищення захисних сил організму, що є проявлення загально-адаптаційної реакції організму. В комплексному лікування септичних післяпологових та післяопераційних ускладнень застосовується як внутрішньосудинне, так і зовнішнє низькоїнтенсивне лазерне опромінення крові.

При внутрішньосудинному опромінюванні крові волокнистий світловод вводиться через отвір в ділянці кубітальної або підключичної вени. Режим випромінювання безперервний, потужність випромінювання 4-5мВт, час експозиції 30 хвилин, довжина хвилі 0,63мкм. Використовують 7-10 сеансів. При зовнішньому випромінюванні світловодний накінцівник встановлюють над місцем проекції сонної артерії у синокаротидній ділянці. Потужність випромінювання 10мВт, час експозиції 600с. Кількість сеансів та режим випромінювання такий як при внутрішньому низькоінтенсивному лазерному опромінюванні крові. Зовнішнє опромінювання крові більш сприятливе ніж внутрішньосудинне, завдяки неінвазивності, простоті виконання, подвійної дії (як на поток крові який рухається по судинам, так і на рефлексогенну зону синокаротидної ділянки. 2. УФОК проводиться за допомогою апарату “Ізольда”. Вже через 3-5хв. від початку процедури у хворих збільшується насиченість крові киснем. Підвищена оксигенація зберігається протягом 30 днів. Покращуються обмінні процеси, стимулюються процеси регенерації. 3. Екстракорпоральне очищення організму. Останнім часом в акушерсько-гінекологічну практику впроваджений новий і достатньо ефективний метод екстракорпорального очищення організму – сорбція біологічних рідин, а саме крові і лімфи. Найбільш поширені – методи лімфо- і гемосорбції з застосуванням активованого вугілля. Показанням до гемо- і лімфосорбції є наростання інтоксикації з ознаками недостатності функції нирок та печінки, незважаючи на проведення інтенсивної дезінтоксикаційної терапії і усунення причини перитоніту. Перед початком операції здійснюється гемодилюція, досягаючи зменшення гематокритного числа до 0,35. У разі дефіциту ОЦК проводять його адекватну корекцію. Потім забезпечують доступ до двох великих судин для взяття крові та її повернення хворій. Перед підключенням до апарату, хворій вводять гепарин у дозі 500 ОД/кг і призначають премедикацію. При лімфосорбції проводять зовнішнє дренування грудної лімфотичної протоки на шиї. Зібрану лімфу очищують сорбентами і знову вводять хворїй в одну із вен. 4. Плазмаферез. Показання до застосування плазмаферезу та підготовка хворих – як при гемосорбції. Апарат для плазмаферезу має два контури: в першому кров від хворого змішується з гепаринезованим ізотонічним розчином хлориду натрія і надходить у ротор, де відбувається розділення плазми та еритроцитів. Плазма відбирається, а еритроцити змішуються з плазмозамінниками і повертаються до хворої. 5. Промивання порожнини матки. Ця маніпуляція здійснюється для зменшення всмоктування токсичних речовин при ендометриті, який виник після аборту в пізніх строках та в післяпологовому періоді. За цих умов цервікальний канал вільно пропускає дренажну трубку, яку вводять в порожнину матки під контролем зору. Лаваж можна здійснювати аспіраційно-промивним методом, використовуючи двухотвірні силіконові або хлорвінілові трубки. Через вузький канал, приєднаний до системи для переливання крові, рідина потрапляє в матку, а через широкий канал проводять евакуацію вмісту за допомогою електроаспіраторів. Можна застосовувати спрощений варіант: замість дренажної трубки використовують резиновий одноотвірний катетер. Промивна рідина з порожнини матки витікає самопливом. Дезінфіційні розчини, які вводяться охолодженими і сам катетер, достатньо сильні подразники, що викликають скорочення матки. Для лаважу широко застосовуються такі антисептики як фурацилін, діоксидин, водний розчин хлоргекседину, а також антибактеріальні засоби. Сеанси лаважу проводять кожен день протягом 3-5 діб. Триває процедура 1-2 години, витрата рідини – 500-1000мл. Перед процедурою розчин охолоджують до 4-5°С. Контрольні запитання 1. Частота гнійно-септичних захворювань в післяродовому періоді. 2. Фактори, що сприяють розвитку інфекції в післяпологовому періоді. 3. Класифікація септичних захворювань по Сазонову-Бартельсу. 4. Основні симптоми ендометриту. 5. Ускладнення післяпологового ендометриту. 6. Симптоми генералізованих форм післяпологової інфекції. 7. Сучасні методи лікування післяпологових септичних захворювань.

РОЗДІЛ 25 ЗАХВОРЮВАННЯ НОВОНАРОДЖЕНИХ 25.1. Родові травми новонародженого Родова травма – це пошкодження органів і тканин плода, що виникають в процесі родового акту. Частота родової травми в середньому становить від 2,1% до 7,6% від числа дітей, народжених живими і до 40,5% від числа мертвонароджених та померлих новонароджених.

Факторами, які можуть привести до виникнення родових травм є різні патологічні стани плода, серед яких особливе місце займає гіпоксія. Несприятливий перебіг вагітності, серцево-судинні і ендокринні захворювання матері, гестози вагітних, резус-несумісність, невиношування і переношування вагітності викликають хронічну гіпоксію плода, знижують його адаптаційні можливості та можуть привести до ушкоджень, навіть при нормальному перебігу пологів. У патогенезі родових травм ведуча роль належить двом факторам: механічним ушкодженням, які виникають під час проходження плода по родовим шляхам і при акушерських втручаннях, та розладам кровообігу загального і місцевого характеру, викликаним внутрішньоутробною гіпоксією плода.

Механічні дії на плід, що перебільшують його стійкість, виникають при невідповідності між розмірами плода і тазу жінки (анатомічно або клінічно вузький таз), аномаліях передлежання (розгинальні передлежання, передньотім’ячкове, лобне, лицьове) при затяжних і стрімких пологах, а також внаслідок родозавершувальних операцій (акушерські щипці, витягнення плоду, акушерський поворот і т.і.), Виділяють родові травми: – м’яких тканин; – кісток; – внутрішніх органів; – нервової системи: – черепно-мозкові; – хребта; – периферійної нервової системи. 25.1.1. Родова травма м’яких тканин Родова пухлина – відноситься до пошкодження м’яких тканин передлеглої частини плоду і характеризується набряком, інколи гематомою. Родова пухлина частіше розміщується на голівці плода в тім’ячковій і потиличній ділянці, набряк може розповсюджуватись за межі одної черепної кістки. При передлежанні інших частин плоду родова пухлина виникає відповідно на обличчі, сідницях, промежині. При лицьовому передлежанні родова пухлина розташована в ділянці лобу, зіниць, роту, інколи супроводжується значним набряком кон’юнктиви і слизової оболонки губ, петехіальними крововиливами, може поєднуватись з черепно-мозковою травмою. Набряк слизової оболонки губ ускладнює смоктання, дитину годують через зонд. При сідничному передлежанні родова пухлина виникає в ділянці статевих органів (великих і малих статевих губ у дівчаток, мошонки і яєчок у хлопчиків). Крововиливи в мошонку і яєчка можуть супроводжуватися больовим шоком. Кефалогематома (субперіостальний крововилив) – це гематома, що утворилась під надкісницею однієї із кісток черепа на його поверхні. Шкіра над опухом незмінна і рухома, у її ділянці визначається пружний флюктуючий опух, що трохи збільшується в перші дні. На відміну від родової пухлини опух не розповсюджується за межі однієї кістки, має чіткі контури. Невеликі родові пухлини лікування не потребують, вони розсмоктуються самостійно на 2-3 добу життя дитини. При великих розмірах місцево застосовують холод, вводять кровозупиняючі препарати (хлористий кальцій, вікасол, рутин). При кефалогематомі проводять пункції і відсмоктування крові з наступним накладанням тугої пов’язки. Ускладненням може бути нагноєння гематоми, в таких випадках – широкий розріз з наступним веденням як при абсцесі. Пошкодження шкіри і підшкірної клітковини виникає в результаті здавлення і локалізується в місцях притиснення тканини до кісткового тазу матері, а також в місцях накладання акушерських і шкірно-головних щипців. Ділянки ушкодженої шкіри обробляють 0,5% спиртовим розчином йоду і накладають суху асептичну пов’язку. При утворенні пухирців з геморрагічним вмістом показані мазеві пов’язки з 1% синтоміциновою емульсією, антибактеріальна терапія. 25.1.2. Родова травма кісток Перелом ключиці одна з найчастіших родових травм. Її частота коливається в межах 1-2 %. Причиною є клінічна невідповідність між розмірами тазу жінки і плечового поясу великого плоду. Перелом ключиці спостерігається при стрімких пологах коли плечовий пояс не встигає здійснити поворот і народжується через більш вузький розмір виходу із тазу. Нерідко причиною перелому ключиці є неправильне надання ручної допомоги в пологах. З передчасним виведенням заднього плечика плода і надто сильним притисненням переднього плечика до симфізу матки. Частіше спостерігається перелом правої ключиці, оскільки пологи частіше проходять в передній позиції плода.

Діагностика досить нескладна: в ділянці перелому визначається крепітація і обмеження рухливості кінцівок. Лікування зводиться до накладання фіксуючої пов’язки на плечовий пояс і руку дитини, під плече підкладають валик і руку відводять від грудної клітини, а передпліччя згинають в ліктьовому суглобі і приводять до тулуба. Перелом зростається на 7-8 добу, в кінці другого тижня відновлюються активні рухи в руці. Перелом плечової кістки зустрічається один раз на 2 тисячі пологів. Виникає в разі ускладненого виведення ручки плода під час надання акушерської допомоги при тазових передлежаннях. Частіше виникає в середній третині плеча і супроводжується незначним зміщенням ділянок. Діагностується по крепітації ділянок і утворенню пухлини на місці гематоми. Лікування заключається в фіксації руки уздовж тулуба або накладання гіпсової шини з боку плеча. Перелом зростається через 2-3 тижні. Перелом кісток стегна і гомілки спостерігається у новонароджених в одному випадку на 4 тисячі пологів. Можливий при екстракції плода за ніжку в пологах або витяганні плода за ніжку під час кесарського розтину. Перелом стегнової кістки частіше відмічається в середній третині, визначається по укороченню стегна, яке зв’язано з сильною ретракцією м’язів і утворенню припухлості, а також болючій реакції дитини. Діагноз підтверджується рентгенологічним дослідженням. Необхідна іммобілізація кінцівки за допомогою шини, у разі зміщення уламків – скелетне витягування кінцівки. Кісткова мозоль утворюється на третьому тижні дитини, вилікування – на четвертому тижні життя. 25.1.3. Родова травма внутрішніх органів Травма органів черевної порожнини та заочеревинного простору може бути причиною загибелі дитини в перші години або дні життя. Виникає частіше у великих плодів, при стрімких або затяжних пологах, ускладнених гіпоксією. У більшості випадків пошкоджуються печінка, нирки, наднирники. Травмі печінки сприяє її збільшення при гемолітичній хворобі, судинних пухлинах. Навіть при невеликій травмі гематома, яка поступово збільшується, приводить до відшарування капсули, її розриву з наступною кровотечею в черевну порожнину. Клінічні прояви залежать від ступеню ушкодження і розміру гематоми. Відмічається блідість шкіри, в’ялість, асиметрія, напруження і болючість живота, блювота жовчю, зниження гемоглобіну в крові. Для підтвердження діагнозу проводять пункцію черевної порожнини. Лікування заключається в невідкладній лапаротомії, гемігепатектомії, переливанні крові. При ушкодженні нирки загальний стан дитини після народження прогресивно погіршується, з’являється кров у сечі, блювота, припухлість в поперековій ділянці. Діагноз підтверджується при урологічному обстеженні. Показана кровозупиняюча і антибактеріальна терапія. Крововилив в наднирники характеризується різко вираженою загальною слабкістю, розвитком колапсу і анемії. Лікування проводять гідрокортизоном і кровозупиняючими засобами. 25.1.4. Родові ураження центральної нервової системи Внутрішньочерепна родова травма виникає під час пологів внаслідок внутрішньоматкової та інтрамуральної гіпоксії і механічного ушкодження черепа і його вмісту. Усі види внутрішньочерепної травми А.П.Ромоданов і Ю.С.Бродський (1981) поділяють на 2 групи: 1) травматичні пошкодження головного мозку без внутрішньочерепних виливів; 2) внутрішньочерепні виливи: епідуральні, субдуральні, субарахноїдальні, внутрішньомозкові (в тому числі й мозочкові), внутрішньошлуночкові, численні внутрішньочерепні різної локалізації. За клінічним перебігом виділяють травму легкого, середнього і важкого ступенів. Клінічні прояви внутрішньочерепної травми залежать від локалізації і об’єм крововиливу. При легкому пошкодженні відмічається перехідна м’язова гіпотонія, послаблений крик, часто виражені дихальні розлади. При важких пошкодженнях (крововиливи, розрив спинного мозку) – симптоми, які характерні для спінального шоку: важкий синдром дихальних розладів, атонія, адинамія, парез діафрагми, парез сфінктерів, відсутність безумовних рефлексів.

Лікування новонароджених із родовою травмою ЦНС розпочинають у пологовому залі. Після оцінки стану дитини проводять реанімаційні заходи і як правило, поміщують у кювез, забезпечують максимальний спокій. У комплексі терапевтичних заходів провідними є дегідратаційна, антигеморагічна і седативна терапія. З метою зменшення набряку мозку застосовують внутрішньовенне введення плазми, 10% розчин глюкози 5мл на 1кг маси, призначають лазикс 1мг/кг, 25% розчин магнію сульфату 0,5мл/кг. Застосовують такі антигеморагічні засоби, як 1% вікасол 0,2мл/кг маси тіла, розчин дицинона 1%–0,5мл, аскорбінову кислоту 0,5мл/кг, свіжезаморожену плазму 10мг/кг. Із седативних препаратів, крім магнію сульфату, призначають фенобарбітал 1-2мг/кг, діазепам 0,5мг/кг рідше – натрію оксибутират 75-100мг/кг.

У комплексній терапії важливе місце займає корекція об’єму циркулюючої крові внутрішньовенним введенням інфузійних розчинів з метою підтримання мозкового кровообігу і гомеостазу. При застосуванні діуретиків, починаючи з другої доби життя, використовують 1% розчин калію хлориду 1-2 ммоль/кг під контролем вмісту калію в крові. Швидкість крапельного введення інфузійних розчинів має бути 2 краплі на 1кг маси тіла на 1 хвилину. За наявності інфузійних насосів швидкість може бути зменшена до 2-10 мл/год., особливо у недоношених новонароджених. Для підтримки гомеостазу призначають глюкокортикоїди: дексаметазон (0,1мг/кг), преднізолон (1-2мг/кг), гідрокортізон (5мг/кг). З метою поліпшення окисно-відновних процесів у комплексну терапію включають кокарбоксилазу (8мг/кг) або АТФ (0,5мл 1 раз на добу). При підвищенні внутрішньочерепного тиску призначають дегідратаційні засоби, при судомах – люмбальну пункцію. При крововиливах на очному дні і наявності крові в спиномозковій рідині потрібна антигеморагічна терапія. Новонародженим із поверхневою субдуральною гематомою показане субдуральне проколювання з метою зниження внутрішньочерепного тиску; при відсутності ефекту від цієї операції необхідне хірургічне втручання. Дуже корисною є краніо-церебральна гіпотермія, яка знижує рівень метаболічних процесів у мозку та сприяє збереженню його життєдіяльності. Після покращання стану, хворих переводять в спеціалізовані неврологічні відділення. Прогноз після внутрішньочерепної мозкової травми залежить від важкості ураження головного мозку і розмірів внутрішньочерепних виливів. Діти, у яких була пологова травма ЦНС потребують спостереження педіатра і невропатолога.

25.2. Токсико-септичні захворювання новонароджених Анатомо-фізіологічні особливості новонароджених дітей, незрілість бар’єрних функцій шкіри, слизових оболонок, знижена імунологічна реактивність обумовлюють високе сприйняття їх до гнійносептичної інфекції. Інфікування може відбутися внутрішньоутробно від хворої матері (ревматизм, пієлонефрит), інтранатально (ендометрит, передчасне вилиття навколоплідних вод, кольпіт) та постнатально при недотриманні правил асептики та антисептики (пелюшки, інструменти, інтубаційні трубки та ін., а також від бацилоносіїв). Етіологічним фактором більшості захворювань є грампозитивні мікроорганізми (стафіло- і стептококи), хоча останнім часом частіше збудником захворювань стають грамнегативні мікроби (клебсієла, кишкова паличка, синьогнійна паличка, псевдомонас). 25.2.1. Піодермія Гнійничкові захворювання шкіри з’являються звичайно на 5-6 день життя, але можуть бути і вродженими. Частіше на потилиці, шиї, спині, сідницях з’являються пухирці з серозним ексудатом і швидко створюється гнійна пустула. Через 2-3 дні вона розкривається, що сприяє появі нових елементів. Лікування місцеве – туалет шкіри, ванночки з 0,005% розчином перманганату калія, обробка уражених ділянок розчином діамантового зеленого. 25.2.2. Омфоліт Омфоліт (оmphalitis) – це запалення пупкової ранки, яке супроводжується серозними чи гнійними виділеннями, інфільтрацією і гіперемією пупкового кільця, сповільненою епітелізацією ранки. Омфоліт може бути катаральним і гнійним. При катаральному з ранки виділяється серозний або серозно-кров’яний ексудат. У цьому випадку достатньо буває припікання розчином нітрату срібла, 70% розчином спирту, 5% розчином перманганату калію, 1% розчином піоктоніну або метиленового синього. У разі гнійного омфаліту з’являється почервоніння, інфільтрація пупкової ранки. Захворювання може ускладнитись сепсисом, тому потребує поряд з місцевим лікуванням проведення активної загальної терапії з включенням антибіотиків, введенням плазми, кровозамінників, γ-глобуліну. 25.2.3. Кон’юнктивіт Кон’юнктивіт новонароджених – досить розповсюджене захворювання, яке характеризується наявністю гнійного виділення з очей, набряком і гіперемією повік, кон’юнктиви, ін’єкцією судин склер. При легкій формі проводиться місцеве лікування: промивання очей розчинами фурациліну 1:5000, закапування 20% розчином альбуциду або 0,25% розчином левомецитину. 25.2.4. Дакріоцистит Дакріоцистит новонароджених – це запалення слізного міхура. Причина цього захворювання неповне розкриття носослізної протоки до моменту народження. Клінічно проявляється сльозостоянням,

слизовогнійними виділеннями у внутрішнього кута ока. При надавлюванні на ділянку слізного міхура із слізних точок виділяється гнійний вміст. Лікування: масаж ділянки слізного міхура в направленні зверху вниз для розриву плівки і відновлення прохідності носослізного протока. Якщо прохідність не відновлюється на протязі одного тижня, необхідно провести зондування і промивання слізних шляхів. 25.2.5. Пухирчатка

Особливою формою гнійного враження шкіри новонароджених є пухирчатка (pemphigus neonatorum). Вона виникає на 3-8 дні життя у слабких дітей: на незміненій шкірі або на фоні ерітематозної плями з’являються пухирі різної величини, які локалізуються на всіх ділянках тіла, крім долоней та підошов. Це має значення при диференційній діагностиці із сифілітичною пухирчаткою, при якій уражається шкіра на підошвах та долонях. Серозний ексудат швидко змінюється на гнійний, деякі пухирці підсихають, деякі – лопаються. Епітелізація ерозивної поверхні іде достатньо швидко. Загальний стан дитини при легкій формі не порушується. При значних висипах можливе погіршення загального стану: неспокійність, в’ялість смоктання, підвищення температури тіла. Захворювання може прийняти септичний перебіг. Пухирчатка – висококонтагіозне захворювання і представляє велику загрозу для пологових закладів. Тому при його виявленні проводять протиепідемічні заходи. Зовнішнє лікування і догляд за дітьми мають особливе значення в зв’язку з контагіозністю процеса. Рекомендуються щоденні ванни з розчином калія перманганату (1:10000). Пухирці розрізають або відсмоктують їх вміст шприцем. Шкіру навколо пухирців оброблюють аніліновим барвником, 0,1-0,2% спиртовим розчином сангвіритрину, 1-2% саліциловим спиртом. Ерозії, що утворилися, піддають УФопроміненню з наступною обробкою мазями і пастами до складу яких входять антибіотики: “Діоксиколь”, “Діоксифен”, “Левосин”, геліоміцинова, ерітроміцинова, лінкоміцинова.

Обов’язково призначають парентеральне введення напівсинтетичних пеніцилінів, які мають властивість інгібірувати вироблення епідермолітичного токсину і стійкої до пеніцилінази, мікробної флори, сульфаніламідні препарати призначають рідко, в зв’язку з їх недостатньою ефективністю і можливістю токсико-алергічних ускладнень. Одночасно з антибіотиками застосовують γглобулін, антистафілококову плазму. При дисбактеріозі кишківника призначають еубіотики (біфідумбактерін, бактисубтил, лактобактерин). Показана вітамінотерапія, особливо аскорбінова кислота, вітаміни А і E. Профілактика, заключається в дотриманні гігієнічного режиму. Обов’язкове кварцування палат. Годування зберігається. 25.2.6. Флегмона До тяжких гнійно-запальних захворювань шкіри та підшкірної клітковини відносять флегмону новонароджених. Вхідними воротами є шкіра і пупкова ранка. Характерне швидке прогресування процесу, при якому некроз превалює над запаленням. Починається на 2-3 тижні життя гостро з порушення сну, відмовлення від груді, збудження, підвищення температури тіла. Через декілька годин з’являється почервоніння шкіри, набряк, болючість. Потім шкіра відшаровується, стає цианотичною. Лікування хірургічне – розтин і дренування. Обов’язкове загальне лікування антибіотиками та проведення дезінтоксикаційної терапії. 25.2.7. Остеомієліт Гострий остеомієліт – це гнійне запалення елементів кістки. Збудником хвороби може бути будь-який гноєрідний мікроорганізм.

Захворювання розпочинається гостро. Першим симптомом є різкий біль в кінцівці, від якого дитина кричить і ухиляється від будь-яких рухів. Температура тіла підіймається до 39-40°С, спостерігаються блювота, проноси. Зовнішні ознаки остеомієліту спочатку можуть бути відсутні, потім з’являється припухлість, змінюється конфігурація кінцівки. Шкіра стає набряклою і гіперемованою, сусідній суглоб може деформуватися. Клінічний перебіг гострого остеомієліту залежить від ряду причин: вірулентності мікроорганізму і реактивності макроорганізму, віку дитини та ін. Виділяють три форми захворювання: токсичну, септико-піємічну, місцеву. Перша характеризується швидким початком, переважають явища сепсису і дитина нерідко гине. Друга форма спостерігається найчастіше: чітко виражені місцеві прояви, які поєднуються з септичною реакцією, інколи вражаються відразу кілька кісток, спостерігаються гнійні метастази. Третя форма відрізняється легким перебігом з переважним вираженням місцевих проявів. Діагноз виставляється при детальному дослідженні кінцівок довгих трубчастих кісток і суглобів та рентгенологічному дослідженні. Рентгенологічні ознаки з’являються на 7-10 добу хвороби. Лікування переважно хірургічне. 25.2.8. Сепсис Найважче інфекційно-запальне захворювання періоду новонародженості. Частий розвиток сепсису у новонароджених пов’язаний з анатомо-фізіологічними особливостями організму, незрілістю ряду органів і систем, особливостями гуморального і клітинного імунітету і ферментативних реакцій. Вхідними воротами для інфекції найчастіше є пупкова ранка. Крім цього, кожне вогнище інфекції на шкірі, у легенях, тощо, може стати джерелом септичного процесу. Клініка даного захворювання, особливо на його початку має велику різноманітність – пізня епітелізація пупкової ранки, геморагічна шкірочка у середині пупка, кволість і блідість дитини, відмова від груді, відсутність приросту ваги тіла. Слідом за цим іде погіршення загального стану дитини, падіння маси тіла, підвищення температури тіла до високих цифр. Шкіра бліда, з сіруватим відтінком, збільшення печінки і селезінки, жовтушність шкіри та склер. В залежності від наявності гнійних вогнищ розрізняють септицемію та септикопіємію. При септикопіємічній формі з’являються метастатичні вогнища – абсцеси, флегмони, пневмонії, менінгіт та ін. У крові новонароджених спостерігається лейкоцитоз, нейтрофільоз із зрушенням вліво; у деяких хворих – лейкопенія, анемія, прискорення ШОЕ. Рівень IgM у сироватці пуповинної крові понад 0,2г/л свідчить про внутрішньоутробне інфікування. Для діагностики сепсису мають значення НСТ-тест, який відбиває функціональну активність фагоцитуючих клітин, а також визначення змісту С-реактивного протеїну. Перед початком лікування у дитини необхідно взяти для бактеріологічного аналізу кров, сечу та гнійне виділення з ран. Лікування носить комплексний характер: 1. Дія на збудника (мікроорганізми). 2. Дія на макроорганізм (підвищення захисних сил дитини, корекція обмінних зрушень, симптоматична терапія). 3. Санація первинного і метастатичного вогнищ. 4. Організація оптимальних умов середовища. Для лікування використовують бактерицидні антибіотики: ампіцилін 200мг/кг, оксацилін 150мг/кг, цефалоспорини 80-100мг/кг, аміноглікозиди 0,4-0,8мг/кг, поліміксин В 100000 ОД/кг та беталактамний антибіотик тіенам по 50мг/кг маси тіла. За наявності синьогнійної інфекції призначають сизолицин 2-3мг/кг, при анаеробній інфекції – метронідазол (трихопол) по 15мг/кг 3 рази за добу. Слід використовувати комбінації антибіотиків для скорішого досягнення клінічного ефекту. Для лікування дисбактеріозу або його профілактики використовують ністатин або леворін по 100-125000 ОД, або лактобактерин, біолакт, біфідумбактерин, лінекс. Велике значення надається імунотерапії – антистафілококкова плазма вводиться внутрішньовенно по 10мл/кг маси, антистафілококковий γ-глобулін 0,2мл/кг – тричі через 2-3 доби, лаферон 100000 ОД/кг за добу, гемотрансфузії. З перших днів використовують вітамінотерапію. Крім цього проводиться корекція водно-сольового обміну, ліквідація гіповолемії, гіпопротеїнемії. При порушенні серцевої діяльності призначають строфантин – 0,1-0,2мл внутрішньовенно крапельно. При вираженій інтоксикації та при симптомах надниркової недостатності показана терапія преднізолоном 1мг/кг маси тіла на добу протягом 1-3 днів. Дуже важлива санація гнійних вогнищ. Виходжування дітей із сепсисом потребує оптимальних умов, тому проводиться в інкубаторах (кювезах), де створюється тепловий комфорт та вологість. Лікування гнійно-запальних захворювань у новонароджених продовжується до повного зникнення всіх симптомів інфекції, до нормалізації картини крові і стійкого приросту маси тіла. Хворі, які перенесли сепсис, знаходяться під диспансерним наглядом 12 місяців. У віці до одного року огляди проводяться щомісяця, після першого року життя – щоквартально. При огляді звертають увагу на

загальний стан, апетит, динаміку маси тіла, режим дня і годування. Аналіз крові беруть через один місяць після виписки, а потім один раз у три місяці. Вакцинація БЦЖ та інші щеплення проводяться суворо індивідуально. Профілактика сепсису розпочинається до народження дитини. Вона включає широкий комплекс заходів по оздоровленню дівчаток-підлітків, вагітних жінок. Зберігає своє значення дотримання санітарногігієнічного режиму в пологовому будинку, правил обробки пуповини, раннього прикладання до грудей, сумісного перебування матері і дитини. Контрольні запитання 1. Які причини виникнення родових травм новонароджених? 2. Які є травми м’яких тканин? 3. Що таке кефалогематома? 4. Якого лікування потребує перелом ключиці? 5. Яке лікування застосовують при переломах кінцівок? 6. Які бувають травми внутрішніх органів? 7. Яка клініка внутрішньочерепних крововиливів? 8. Які методи використовують при діагностиці внутрішньочерепних крововиливів? 9. Які методи консервативного лікування призначаються у випадку внутрішньочерепних крововиливів? 10. Чому виникають токсико-септичні захворювання новонароджених? 11. Назвіть найчастіші інфекційні захворювання новонароджених. 12. Яка клініка та лікування піодермії? 13. Що таке омфаліт та як він лікується? 14. Клініка та лікування кон’юнктивітів та дакріоциститів. 15. Клініка, діагностика та лікування пухирчатки новонароджених. 16. У чому особливості перебігу та лікування флегмони у новонароджених? 17. Клініка, діагностика та лікування остеомієліту. 18. Особливості перебігу сепсису новонароджених. 19. Основні принципи лікування сепсису новонароджених. РОДІЛ 26 ОПЕРАТИВНЕ АКУШЕРСТВО Патологічний перебіг вагітності, пологів та післяпологового періоду інколи зумовлює необхідність застосування оперативних втручань. Рішення про проведення тієї чи іншої операції приймає лікар чи консиліум лікарів, виходячи з акушерської ситуації і керуючись інтересами матері та плоду. Класифікація акушерських операцій І. Операції, що зберігають вагітність. ІІ. Операції, що готують родові шляхи: 1. Амніотомія. 2. Розширення шийки матки: а) розширювачами Гегара; б) пальцеве; в) насічки на шийці; г) метрейриз, кольпейриз. 3. Розтин промежини: а) перінеотомія; б) епізіотомія. ІІІ. Операції, що виправляють положення плоду – акушерський поворот: 1. Зовнішній поворот плода: а) при тазовому передлежанні; б) при поперечному та косому положенні плода. 2. Зовнішньо-внутрішній поворот плода на ніжку: а) класичний; б) за Врекстоном-Гіксом. IV. Розроджуючі операції: 1. Акушерські щипці: а) порожнинні; б) вихідні. 2. Вакуум-екстракція плода. 3. Витягування плоду: а) за ніжку (ніжки);

б) за пахвинний згин. 4. Кесарський розтин. V. Плодоруйнуючі операції: 1. Краніотомія. 2. Декапітація. 3. Клейдотомія. 4. Евісцерація. 5. Спонділотомія. VI. Операції, що виконуються у третьому періоді пологів і у ранньому післяпологовому періоді: 1. Ручне відокремлення та виділення посліду. 2. Ручне обстеження (ревізія) порожнини матки. 3. Інструментальна ревізія порожнини матки. 4. Зшивання розривів шийки матки і промежини. 5. Надпіхвова ампутація матки. 6. Екстирпація матки. 26.1. Операції, що зберігають вагітність Однією з основних причин невиношування вагітності є ісміко-цервікальна недостатність. При цій патології плідне яйце позбавлене необхідної опори у нижньому сегменті матки внаслідок анатомічної чи функціональної неповноцінності шийки матки та перешийка. Під час вагітності у таких хворих шийка матки скорочується, зовнішнє та внутрішнє вічко розкриваються. Плідні оболонки випинаються у цервікальний канал, інфікуються та розриваються, що призводить до передчасного переривання вагітності. Для запобігання цьому під час вагітності застосовують оперативне втручання. Метод Широдкара полягає у накладанні церкулярного шва на шийку матки у ділянці внутрішнього вічка, після попереднього розтину слизової оболонки піхви та зміщення сечового міхура вгору. Метод Макдональда: звуження внутрішнього вічка досягають накладанням кисетного шва у ділянці склепінь піхви без розтину слизової оболонки. Для цього використовують хромований кетгут або шовк. Метод А.Н.Любимової полягає у накладенні циркулярного шва із мідного дроту з поліетиленовою оболонкою у ділянці внутрішнього вічка шийки матки і фіксації шва вузловими швами в ділянці склепінь піхви. Метод Сценді – повне зшивання зовнішнього вічка шийки матки. Попередньо зтинають тонку (0,5см) смужку слизової оболонки цервікального каналу навколо зовнішнього вічка і накладають вузлові кетгутові або шовкові шви. Після загоєння утворюється рубець, який перед пологами розтинають браншем корнцангу або скалпелем. Ведення післяопераційного періоду: – ліжковий режим 5-7 днів; – після операції показане введення партусистену (0,5мг на 500мл ізотонічного розчину хлориду натрію) з метою зниження збудливості матки; – для досягнення нормотонусу матки показано за 30хв. до припинення внутрішньовенного введення партусистену перейти на пероральний прийом цього препарату; – зрошення піхви розчином перекису водню або фурациліну впродовж 5-7 днів; – обмежити піхвове дослідження чи огляд шийки матки в дзеркалах без крайньої необхідності протягом 2-3 тижнів; – за 2 тижні перед очікуваними пологами жінка повина бути госпіталізована з метою зняття шва. Контрольні запитання: Класифікація акушерських операцій. Назвіть операції, що зберігають вагітність. Назвіть основні принципи методів, які застосовуються при істмікоцервікальній недостатності. Як вести післяопераційний період після накладання шва на шийку матки? 26.2. Операції, що готують родові шляхи 26.2.1. Амніотомія Амніотомія – це штучний розтин плодового міхура. Виділяють: а) ранню амніотомію – здійснюють у першому періоді пологів при розкритті шийки матки до 7см; б) своєчасну амніотомію – здійснюють при розкритті шийки матки на 7см і більше; в) запізнілу амніотомію – після повного розкриття шийки матки та невідходженні вод. Показання до проведення амніотомії: 1. Запізнілий розрив плодового міхура при надмірно щільних його оболонках.

2. Плоский плодовий міхур, оскільки він не виконує свою функцію гідравлічного клина, гальмує родову діяльність і може стати причиною передчасного відшарування плаценти. 3. Слабка родова діяльність (проведення амніотомії підвищує ефективність родостимуляції). 4. Багатоводдя – перерозтягнута матка призводить до слабкості родової діяльності. 5. Низьке розташування плаценти – амніотомія припиняє подальше відшарування плаценти. 6. Затримка народження другого плода при двійні. 7. Тяжкі форми пізнього гестозу – амніотомія приводить до зниження внутрішньоматкового тиску і ускорює родовий процес, що є важливим для нормалізації гемодинаміки. 8. Умовою для застосування акушерських щипців є розрив плодового міхура. Техніка операції: після обробки зовнішніх статевих органів дезинфікуючими розчинами у піхву вводять вказівний і середній пальці й розривають ними оболонки напруженого під час перейм плодового міхура. Якщо цей прийом не вдається, міхур розривають пульовими щипціми або корнцангом. Це роблять під контролем зору (в піхву вводять дзеркала) або пальців (інструмент вводять уздовж пальців і під їх контролем розривають оболонки). Рукою, введеною у піхву, стримують потік води, щоб запобігти випаданню малих частин плода. 26.2.2. Розширення шийки матки Показанням до механічного розтину шийки матки є: 1. Захворювання матері під час вагітності, які потребують її переривання. 2. Патологічні зміни шийки матки, що перешкоджують її розширенню: а) ригідність шийки матки; б) рубцеві звуження шийки матки; в) vagino fixatio uteri – після цієї операції шийка матки відхилена назад, між тілом матки і шийкою є перегин, який перешкоджує правильному розширенню цервікального каналу. 3. Ускладнення під час розкриття: судомне звуження шийки матки, що може призвести до розриву шийки матки. Умови для проведення цих операцій: 1. Згладжування шийки матки. 2. Розкриття вічка хоча б на 2см. Пальцеве розширення шийки матки Техніка операції. Після обробки зовнішніх статевих органів дезинфікуючим розчином, у піхву вводять руку і два пальці у шийку матки, роздвигаючи края цервікального каналу. По мірі розширення вводять третій, четвертий, п’ятий палець. Після цього виконують винтоподібні рухи і вводять руку в порожнину матки. Розширення шийки матки за допомогою розширювачів Гегара Техніка операції. Після дезінфекції зовнішніх статевих органів, шийку матки оголюють широкими піхвовими дзеркалами і підіймають, краї її фіксують пульовими щипцями. Пульові щипці акушер бере в ліву руку, а правою вводить в цервікальний канал матковий зонд. Після зондування розширюють цервікальний канал бужами Гегара. Насічки на шийці матки Техніка операції. Шийку матки оточують широкими піхвовими дзеркалами і підіймають, краї фіксують пульовими щипцями. Під контролем двох пальців підводять тупокінцеві зігнуті ножиці до вічка матки. Одну браншу вводять в цервікальний канал і розрізають шийку матки не більш ніж на 1см у напрямку 10-, 13-, 15-, 19- годин відповідно до циферблату годинника. Розсікати шийку матки по середній лінії не можна через можливість поранення сечового міхура, маткових артерій або розтину позаматкового простору при самовільному продовженні розриву під тиском передлеглої частини плоду в пологах. Метрейріз, кольпейріз Розширити канал шийки матки можна шляхом введення в порожнину матки (при метрейрізі) або в заднє склепіння піхви (кольпейріз) стерильного резинового балону з послідуючим наповненням його рідиною. Це сприяє рефлекторному посиленню скоротливої діяльності матки і прискоренню розкриття шийки, а також запобігає передчасному вилиттю навколоплодових вод. Для профілактики інфікування балон не повинен знаходитися в родових шляхах більше 4-6 годин. Протипоказаннями для проведення метрейрізу і кольпейрізу служать тяжкі форми пізніх гестозів, новоутворення в ділянці шийки матки та в піхві, а також наявніст інфекційного процесу в родових шляхах. Часто вони ускладнюються виникненням дискоординованої чи надмірної родової діяльності сприяють тому, що плід набуває неправильного положення. За сучасних умов ці операції майже не використовують. 26.2.3. Розтин промежини До групи операцій, при яких проводять розтин промежини відносять епізіо- і перінеотомію. Ці операції здійснюються з метою профілактики розривів промежини та травмування голівки плоду, а також для скорочення другого періоду пологів. Показання:

1. Загроза розриву промежини або ознаки розриву, що почався (рівні краї різаної рани загоюються швидше, ніж рваної). 2. Гіпоксія плоду, слабкість родової діяльності при стоянні головки плоду в площині виходу з малого тазу 3. Передчасні пологи (перінеотомія зменшує стискання голівки м’язами промежени). 4. Аномальні стани промежини (висока промежина, рубцеві її зміни, ригідна промежина. Техніка операції. Зовнішні статеві органи обробляють 5% розчином йоду. Браншу тупокінцевих ножиців поза потугою вводять між передлеглою частиною плоду та стінкою піхви по лінії розрізу. Розтин проводять на висоті потуги. Довжина та глибина його повинна бути не менша 2см. При епізіотомії розріз роблять на 2-3см вище задньої спайки у напрямку до сідничого горба. При перінеотомії розріз виконують від задньої спайки у напрямку до анусу. Довжина його не повинна перевищувати 3-3,5см, бо довший розріз може перейти у розрив промежини ІІІ ступеню. Контрольні запитання: 1. Назвіть операції, що готують родові шляхи. 2. Дайте визначення амніотомії. 3. Назвіть показання для застосування амніотомії. 4. Техніка амніотомії. 5. В яких випадках виконують розширення шийки матки? 6. Які методи застосовують для розширення шийки матки? Техніка їх 7. виконання. 8. Дайте визначення епізіотомії і перінеотомії. 9. Назвіть показання для проведення розтину промежини. 10. Техніка операцій епізіотомії і перінеотомії. 26.3. АКУШЕРСЬКИЙ ПОВОРОТ Акушерським поворотом (versio obstetrica) називається операція, за допомогою якої можна перевести неправильне або невігідне положення плода на інше, більш вигідне, але завжди на повздовжнє. Розрізняють: 1. Зовнішній поворот. 2. Зовнішньо-внутрішній (комбінований) поворот: а) класичний при повному розкритті шийки матки; б) поворот при неповному розкритті шийки матки (Брекстон-Гіксу). 26.3.1. Зовнішній акушерський поворот Цю операцію проводять при поперечному, косому положенні і тазовому передлежанні плода з метою повернути плід на голівку. Інколи виправити положення плода при косому або поперечному положенні можна без хірургічного втручання. Для цього потрібно вкладати жінку на той бік, до якого обернена голівка. При сідничному передлежанні вагітній з 26 тижнів гестації рекомендується проводити гімнастику по Диканю: на твердій канапі або підлозі при неповному шлунку жінка тричі на день протягом години повинна повертатися через кожні 10 хвилин з одного боку на інший. У цьому разі плід нерідко повертається самостійно. В тих випадках, коли положення плоду не вдається виправити таким чином, показаний зовнішній акушерський поворот. Умови для операції: 1. Вагітність 34-36 тижнів, живий плід. 2. Піддатливість і відсутність напруження черевної стінки та стінок матки. 3. Нормальні розміри тазу вагітної. 4. Рухомість плода. 5. Згода вагітної. Протипоказання до операції: 1. Ускладнення вагітності кровотечею або загрозою переривання. 2. Самовільний викидень або передчасні роди в анамнезі. 3. Багатоводдя та маловоддя. 4. Багатоплідність. 5. Вузький таз, рубці або пухлини піхви, що не дають можливості самовільного родозавершення. 6. Ускладнення вагітності та екстрагенітальна патологія в стадії порушеної компенсації. 7. Рубець на матці. 8. Аномалії розвитку матки та плода. Операція проводиться тільки в стаціонарі після спорожнення сечового міхура і кишечнику. Жінка знаходиться на твердій канапі у положенні на спині. Наркоз протипоказаний. Допустимо введення 2мл но-шпи,

1мл 1% розчину промедолу або 1 мл 0,1%розчину атропіну за 20-30 хв. до операції. Техніка операції при зовнішньому повороті Сидячи праворуч збоку акушер кладе руки на живіт жінки, щоб одна рука лягла на голівку, захопивши її, а друга – на сідничний кінець. Зовнішній профілактичний поворот найдоцільніше проводити по Б.А.Архангельському. Направлення рухів повинно бути від сідничного кінця в сторону спинки плода, від спинки – в сторону голівки, від голівки – в сторону грудки, до входу в таз. Така техніка дає змогу попередити утворення розгинальних передлежань. Таким чином, при сідничному передлежанні плід потрібно повернути на 180°, при задньому виді поперечного положення (коли спинка плода повернута до дна матки) – на 90°, при передньому виді поперечного положення (коли спинка повернута до входу в малий таз) – на 270°, щоб перевести плід спочатку у сідничне, а потім у головне передлежання. Якщо в момент повороту виникає біль або напруження матки чи черевної стінки, маніпуляції слід припинити до повного розслаблення органа. Після здійснення повороту вислуховують серцебиття плода. Воно може стати дещо частішим, але через 1-2 хвилини повинно знову прийти до норми. При успішному проведенні повороту плода з поперечного чи косого положення показане бинтування з підкладанням з обох сторін живота валиків для фіксації плода в новому положенні. До пологів жінка підлягає систематичному нагляду. 26.3.2. Класичний комбінований зовнішньо-внутрішній поворот на ніжку при повному розкритті шийки матки Показання до операції: 1. Поперечне та косе положення плода. 2. Передлежання та вставлення, які несприятливі для розродження (лобове, передній вид лицевого передлежання, високе пряме стояння стріловидного шва). 3. Стани матері та плода, що вимагають термінового розродження. Протипоказання до операції: 1. Запущене поперечне положення плода. 2. Загроза розриву матки. 3. Розрив матки. 4. Рубець на матці після будь-яких операцій або перфорації матки. 5. Невідповідність між розмірами таза і плода. 6. Гідроцефалія плоду. 7. Мертвий плід. Умови для операції: 1. Повне розкриття шийки матки. 2. Цілий навколоплідний міхур або води вилились нещодавно; якщо плодовий міхур цілий, то його розривають безпосередньо перед операцією. 3. Плід достатньо рухливий у порожнині матки. 4. Розміри таза відповідають розмірам плода. Роділля знаходиться на акушерському ліжку в положенні на спині із зігнутими у колінних і кульшових суглобах нижніми кінцівками. Знеболювання повинно бути повним – масочний або внутрішньовенний наркоз. Техніка операції Операція має три основних етапи: 1) введення руки в матку; 2) відшукування і захоплення ніжки; 3) власне поворот. 1 момент – введення руки в матку. Однією рукою розводять соромні губи роділі, другою, складеною конусоподібно (усі пальці докупи), тильною поверхнею до крижня, вводять у піхву. Після цього зовнішню руку кладуть на дно матки, а внутрішня рука вводиться у порожнину матки. Залежно від позиції акушер вводить ту чи іншу руку: при 1-й позиції плода вводять ліву руку, при 2-й – праву. Якщо плідний міхур цілий, його розривають, але води випускають повільно для профілактики випадіння дрібних частин і пуповини. 2 момент – відшукування і захоплення ніжки. Відшукування ніжки можна здійснювати двома шляхами: коротким (рука безпосередньо проникає до того місця, де як вважає акушер повинні знаходитися ніжки; або довшим. Останній полягає в тому, що після введення руки в матку треба знайти ребра плода, провести руку до пахвової впадини, а потім – в протилежному напрямку до тазового кінця і до ніжок плода. Враховуючи, що іноді відшукування ніжки може створювати певні труднощі, найбільш сприйнятливим є довгий шлях. В такому разі менш вірогідним є випадкове захоплення не ніжки, а ручки плода. Та все ж слід пам’ятати про риси, що відрізняють їх: пальці ніжок рівні, короткі, великий палець має обмежену рухливість, не відводиться і не прижимається до підошви; пальпується п’яткова кістка; коліно на відміну від ліктя має округлу рухому чашечку. Захоплювати ніжку можна двома пальцями (вказівним і середнім) дещо вище гомілково-стопного

суглоба, або за методом Фенаменова – всією рукою так, щоб великий палець знаходиться вздовж ікраножного м’яза і верхівкою впирався в підколінну ямку. В разі застосування останнього рука менш стомлюється і ніжка рідко може виприснути. Принциповим є те, яку ніжку слід захоплювати. При цьому керуються правилом: захоплювати слід ту ніжку, при підтягуванні за яку спинка плоду повертається до задньої стінки матки, тобто: – при повороті з головного кінця слід захоплювати ніжку, яка лежить попереду (ближче до черевної стінки матері); – при передньому виді поперечного положення захоплюється ніжка, яка лежить нижче, при задньому – та, що лежить вище. Така метода дає змогу попередити утворення заднього виду при витягненні плода. 3 момент – власне поворот. Акушер діє обома руками. Зовнішня рука, захопивши голівку, відсуває її до дна матки, а рука, введена в матку, зводить ніжку у піхву. Тракцію ніжки слід вести по провідній осі таза (строго назад і донизу). Поворот вважається закінченим, якщо плід переведений в повздовжнє положення, головка на дні, сідниці в площині входу в таз, а із соромної щілини ніжка виведена до коліна (підколінної ямки). Слід пам’ятати, що відразу за поворотом потрібно проводити операцію витягнення плода за ніжку. Це проводиться обов’язково із-за можливості травмування пуповини, розвитку асфіксії і загибелі плода, якщо йому не буде надана термінова допомога. Виведення ніжки слід обов’язково проводити в сторону черевної стінки плоду, бо в противному разі можливий перелом стегна. Контрольні запитання Що називається акушерським поворотом? Види акушерських поворотів. Зовнішній акушерський поворот: показання, протипоказання та умови до операції. Техніка операції зовнішнього повороту. Класичний комбінований зовнішньо-внутрішній поворот плода на ніжку при повному розкритті шийки матки: показання, протипоказання та умови до операції. 6. Техніка операції класичного повороту. 7. Коли поворот вважається закінченим? 1. 2. 3. 4. 5.

26.4. Розроджуючі операції 26.4.1. Акушерські щипці В тих випадках, коли родові сили недостатні для народження дитини, або є загроза для матері та плоду і необхідно швидко закінчити пологи, доводиться використовувати інструментарій, який носить назву акушерські щипці. Метою операції накладання акушерських щипців є витягання плода за голівку у відповідності з природним родовим механізмом. Акушерські щипці (forceps) були винайдені ще в XVII сторіччі Чемберленом, але він не оприлюднив свій винахід і тому приоритет відкриття акушерських щипців надається женевському хірургу і анатому Пальфіну. В Росії щипці вперше наклав професор Московського університету Еразмус в 1765 році. Впровадженню цієї операції в акушерську практику сприяв перший вітчизняний учений акушер Н.М.Максимович-Амбодик. Найпоширенішою моделлю є англійські щипці Симпсона-Феноменова. Це короткі щипці із тазовою кривизною, яка відповідає кривизні провідного пологового каналу, і головною кривизною, яка призначена для захоплювання голівки плода. В кожній бранші (частіше їх називають ложками) щипців розрізняють три частини: верхню або власне ложку, середню, або замок, і нижню, або чепігу. Ложка має овальний отвір, довжиною 11см і шириною 5см. Віконце обрамоване ребрами (верхнім і нижнім), що закругляються вгорі. При зведених замках верхівки щипців знаходяться на відстані 2,5см одна від одної, а відстань між найвіддаленішими точками головної кривизни становить 8см, що відповідає великому поперечному розміру голівки з урахуванням її конфігурації. На другому кінці ложки є чепіга, один край якої (внутрішній) – плоский, а другий (зовнішній) – ребристий. На зовнішній поверхні чепіг біля замка є так звані крючки Буша. Внутрішній край чепіги при змиканні ложок стискаються один з другим, а виступи на зовнішніх краях є опорою для пальців рук акушера. Обидві ложки мають в середині замок, за допомогою якого вони замикаються. Щипці мають вагу 500г, а довжину 35см. Бранші щипці розрізняють за наступними признаками: – на лівій бранші замок і пластина замка знаходиться зверху, а на правій – знизу; – якщо покласти щипці на стіл (верхівки направлені вгору), то крючки Буша і ребристі виступи на чепізі лівої бранші будуть знаходитися ліворуч, а на правій – праворуч. Щипці повинні бути тільки захоплюючим і тягнучим інструментом, який підсилює або заміняє недостатню або відсутню vis a tegro (діючу силу з тилу). Операція накладання акушерських щипців може бути двох видів: вихідні та порожнинні.

Вихідні щипці накладають на голівку, що стоїть у площині виходу тазу. При зовнішньому акушерському дослідженні над входом в таз голівка не пальпується. Шийна борозна не визначається. Голівка закінчила внутрішній поворот (rotacio), досягла тазового дна, diametr bitemporalis нижче площини вузької частини порожнини тазу. Голівка виповнює всю порожнину тазу. Сагітальний шов стоїть в прямому розмірі виходу тазу. Порожнинні щипці використовують, якщо голівка стоїть у вузькій частині порожнини таза. При зовнішньому акушерському дослідженні голівка над входом в таз не визначається. Шийна борозна на висоті симфізу (врівень). При піхвовому дослідженні сідничні ості (spinae ossis ischii) не досягаються. Дві верхні третини поверхні крижів і вся поверхня симфізу виповнені головкою. Біпарієтальний діаметр займає площину вузької частини порожнини малого таза. Голівка не закінчила внутрішній поворот. Сагітальний шов стоїть в одному із косих розмірів тазу, близько до прямого. Показання до накладання акушерських щипців пов’язані із захворюваннями і ускладненнями, які вимагають швидкого закінчення пологів в інтересах матері і плода. Показання до накладання щипців з боку матері: – слабкість родової діяльності при тривалому знаходженні головки в одній площині тазу і відсутність ефекту від медикаментозної стимуляції; – ендометрит під час пологів; – тяжкі захворювання серцево-судинної системи, легень, печінки, нирок, органів зору, що потребують виключення від фізичного напруження жінки в пологах; – тяжкі форми гестозів; – передчасне відшарування нормально розташованої плаценти; – інші стани жінки, які потребують термінового розродження. Показання до накладання щипців з боку плода: – гіпоксія ІІ-ІІІ ступеня тяжкості, що може виникати в пологах при випадінні і передавлюванні петлі пуповини, оболонковому її прикріпленні, обвиті пуповиною частин плоду при натягуванні, зв’язку з кровотечею при передчасному відшаруванні чи частковому передлежанні плаценти, або внаслідок інших причин. Умови для накладання щипців: – живий доношений плід; – голівка плода має відповідати середнім розмірам; – плодовий міхур повинен бети розтинутим, а оболонки заправлені зо голівку плоду; – повне розкриття шийки матки; – відповідність між розмірами тазу і голівки; – спорожнений сечовий міхур; – голівка плода повинна бути розміщена у виході таза, або у площині вузької частини порожнини таза; – анестезія повинна бути адекватною; – акушер повинен бути компетентним у застосуванні щипців. Знеболювання може бути загальним або місцевим (пудендальна анестезія 0,5% розчином новокаїну по 60мл з кожної сторони). Вибір знеболювання залежить від можливостей акушерського стаціонару, а також від показань щодо накладання акушерських щипців. Загальні принципи накладання акушерських щипців Правила, які використовують при накладанні акушерських щипців, називаються потрійними правилами. Перше правило: щипці накладають таким чином, що спочатку вводять в пологові шляхи ліву ложку лівою рукою в ліву половину таза (правило “три ліворуч”), потім праву ложку правою рукою в праву половину таза (“три праворуч”). Друге правило: щипці слід накладати так, щоб: – верхівки ложок були спрямовані до провідної точки; – ложки щипців захоплювали голівку по великому косому розміру і лягали біпарієтально; – провідна вісь голівки лежала в площині щипців. Техніка операції накладання вихідних акушерських щипців складається із наступних моментів: Введення ложок. Замикання щипців. Пробна тракція. Виведення голівки. Зняття щипців. Щипці зроблені так, що головна їх кривизна адаптована до боків голівки плода. Біпарієтальний діаметр головки плода відповідає найбільшій відстані між ложками щипців. Ложки слід накладати біпарієтально, паралельно довгій осі голівки, тобто її великому косому розміру ( diameter mentoaccipitalis). 1. Введення ложок Перед операцією перевіряють відповідність ложок щипців. Складають їх. Після цього лівою рукою розводять статеву щілину і по лівій поверхні піхви вводять чотири пальці правої руки так, щоб верхівка ложки лежала в борозні між пальцями введеної в піхву руки, чепіга була направлена до протилежного пахового згину.

Лівою рукою беруть чепігу лівої ложки щипців як перо для писання, підтримуючи знизу нижнє ребро великим пальцем правої руки. При введенні ложки щипців в статеву щілину великим пальцем правої руки підштовхують нижнє ребро ложки. Ложка повинна ковзнути між ІІ і ІІІ пальцями правої руки. Головна кривизна ложки щипців повинна бути добре притиснута до голівки плода, не травмуючи край шийки матки. Праву ложку вводять в праву половину таза правою рукою. При правильному накладанні ложки щипців повинні бути розташовані в двох діаметрально супротивних точках, чепіги наближаються до середньої лінії і лягають на промежину. Віконцям ложок відповідають області вух, а гачки розміщені в сирого поперечному розмірі. 2. Замикання щипців Кожну чепігу щипців захоплюють однойменною рукою. Захопивши чепіги, акушер кладе великий палець по всій передній поверхні чепіги так, щоб кінець його припадав на боковий гачок, а зовнішнє підвищення долоні (eminentia thenar) лежало на передньому кінці чепіги. Зводячи чепіги, щипці замикають. Для замикання щипців необхідною умовою є симетричне розташування обох чепіг. Такого розташування можливо досягнути лише в тому випадку, коли внутрішні гладкі поверхні чепіг стоять паралельно одна одній, а бокові гачки розташовані по одній прямій лінії. При недотриманні цих умов замикання щипців буде неможливим. 3. Пробна тракція Після замикання щипців приступають до пробної тракції. На чепігу щипців акушер кладе праву руку зверху на бокові гачки. Ліва рука повинна лежати на правій, а вказівний палець її притиснутий до голівки плода в області провідної точки. Тепер права рука проводить обережно першу тракцію. За тракцією повинні прямувати щипці, ліва рука і голівка плода. Якщо при тракції відстань між вказівним пальцем лівої руки і провідною точкою почне збільшуватись, це буде вказувати на порушення блока, а щипці в кінці кінців зісковзнуть. 4. Витягання голівки щипцями Власне тракція – передостанній акт операції. Тракції повинні проводити голівку в тих самих напрямках, в яких вона проходила б родові шляхи при самостійних пологах. Робити їх слід плавно, не ривками, з поступовим збільшенням прикладеної сили. Важливо дотримуватися періодичності тракцій: виконувати їх слід тільки під час скорочення матки, а в міжпотужний період тільки підтримують бранші щипців руками з легким захватом в замку. При виконанні тракцій виділяють три позиції: І позиція – виконується акушером сидячи. Руки тримають щипці таким чином: ліва охоплює чепіги знизу, а права лежить поверх них, причому середній палець знадиться в щілині між ложками, а зігнуті 2 і 3 пальці – на гачках Буша. Виконують тракції горизонтально і вниз, коли голівка плоду не підійде до промежини і не почне її вигинати. ІІ позиція – при врізуванні голівки виконують тракції в напрямку на себе, підводячи потилицю під лобковий симфіз. Рухи цієї позиції також виконують сидячи при тому ж розміщенні рук, але на щипцях тепер повинна лежати ліва рука, а права охоплює їх з низу. В цей період можливе проведення епізіотомії. ІІІ позиція – лікар встає, змінює положення рук (бере щипці всією кистю однієї руки, або за Цов’яновим, так щоб зігнуті 2 і3 пальці обох рук охоплювали чепіги в шахматному порядку на рівні гачків Буша, 4 і 5 – вище них, а великі пальці впирались в передню частину чепіг знизу). Тракції здійснюються дугоподібно круто вгору. 5. Зняття щипців Коли потиличні бугри виведені, можна зняти щипці і вивести голівку ручним прийомом. Щипці знімають у порядку, зворотному їх накладанню, тобто спочатку праву, а потім ліву ложку руками, паралельними протилежному пахові. Далі слід звільнити голівку руками, як при звичайних пологах. В тому разі, коли в процесі накладання щипців була проведена епізіотомія, бранші знімають до прорізування голівки. Після проведення операції обов’язково слід здійснювати ручне обстеження матки в зв’язку з високим ризиком виникнення розривів. Техніка накладання порожнинних щипців подібна, хоча і має ряд особливостей. Порожнинні щипці накладаються на голівку, яка стоїть у вузькій площині порожнини малого таза. Сагітальний шов голівки плода знаходиться у правому, або лівому косому розмірі порожнини таза. Щипці накладаються у косому розмірі таза, протилежному тому, в якому стоїть голівка плода. При І позиції, коли стрілоподібний шов відповідає правому косому розміру, щипці розміщують в лівому. Ліва ложка при цьому залишається позаду, а права проводиться вперед (“блукаюча”). При ІІ позиції плоду – навпаки, щипці накладаються в правому косому розмірі і “блукаючою” ложкою є ліва. При тракціях завершується внутрішній поворот головки на 45°. Напрямок тракцій три цьому донизу, а потім, при прорізуванні голівки, на себе і вгору. Цю операцію повинен виконувати висококваліфікований фахівець. Ускладнення при операції накладання акушерських щипців 1. Introitus vaginae іноді може бути дуже вузьким, що не дозволяє ввести пальці контрольної руки. В таких випадках ще до початку операції необхідно розширити вхід до піхви піхвово-промежинним розтином. 2. Іноді труднощі при введенні ложок можуть бути викликані значною конфігурацією голівки і невідповідністю головної кривизни ложок до сферичної окружності голівки. 3. В деяких випадках можуть виникати труднощі при замиканні щипців. Це буває, коли ложки лежать не в одній площині. В такому разі виправлення їх положення здійснюється тією ложкою, що знаходиться

нижче, щоб щипці не виявилися накладеними надто низько. 4. Щипці можуть зісковзнути або прямо вперед (вертикальне зісковзування), або донизу (горизонтальне зісковзування). Необхідно терміново зняти щипці і накласти їх знову. 5. Іноді виникають труднощі при витяганні голівки плода через щільність піхви. Ускладнення при накладанні акушерських щипців 1. Пошкодження родових шляхів матері: – розрив промежини, стінок піхви, шийки матки; – розходження лобкового сполучення; – утворення піхвово-міхурової, піхвово-прямокишкової нориць; – ураження периферичних нервів. 2. Пошкодження плода: – травмування м’яких тканин плода; – скальповані рани голівки плода; – ураження лицьового нерва; – пошкодження кісток: від здавлювання до переломів включно; – стиснення мозку; – крововилив в черепну порожнину. Контрольні запитання 1. Хто винайшов акушерські щипці? 2. Хто першим в Росії застосував акушерські щипці? 3. Конструкція акушерських щипців. 4. Показання до накладання акушерських щипців. 5. Умови для накладання акушерських щипців. 6. Знеболювання при накладанні акушерських щипців. 7. Якою рукою вводиться права гілка акушерська щипців? 8. Якою рукою вводиться ліва гілка акушерських щипців? 9. По якому розміру голівки плода повинні бути накладені акушерські щипці? 10. В якому випадку щипці носять назву “порожнинні”? 11. В якому випадку щипці носять назву “вихідні”? 12. Назвіть моменти операції накладання акушерських щипців. 13. В якому розмірі тазу накладаються вихідні акушерські щипці? 14. В якому розмірі таза накладаються порожнинні акушерські щипці? 15. Сформулюйте перше потрійне правило. 16. Сформулюйте друге потрійне правило. 17. Які ускладнення можуть виникати при накладанні акушерських щипців? 26.4.2. Вакуум-екстракція плоду Цей метод застосовується у випадку, коли треба швидко закінчити пологи, а кесарський розтин небажаний або протипоказаний і для накладання щипців немає умов. Вакуум-екстрактор складається з вакуум-апарату (в ньому створюється негативний тиск) і чашок, що накладаються на голівку плода. Принцип дії – утворенні вакуумметричного тиску між внутрішньою поверхнею чашечки і голівкою плода. При цьому виникає сила зчеплення, яка дозволяє робити тракції, потрібні для витягання плода. Показання до проведення вакуум-екстракції плода: – тривала слабкість родових сил; – початок гіпоксії плода; – випадання пуповини (після її вправлення); – часткове відокремлення плаценти; – кровотеча з крайового синусу плаценти. Протипоказаннями служать такі стани: – розгинальне передлежання плода; – передчасні пологи в терміні менше ніж 35 тижнів вагітності; – невідповідність між розмірами голівки плода і таза жінки; – захворювання, при яких небажані потуги (вади серця, тяжкі форми гесиозу та ін.); – водянка голівки плода; – аномалії вставленя голівки; – передчасне відшарування плаценти; Умови: – живий плід; – відсутність плодового міхура;

– повне розкриття шийки матки; – відповідність розмірів голівки плода тазу жінки; – потиличне передлежання плоду. Техніка операції. Чашку накладають на внутрішню поверхню пальців правої руки, розкривають вхід у піхву пальцями лівої руки. Чашечку вводять боковою поверхнею в прямий розмір, перевертають у поперечний і отвіром притуляють до голівки плода. Тім’ячко є кращим місцем (тут шкірні покрови міцно прилягають до окістя). Створюють від’ємний тиск 500-550 мм рт.ст. Контролюють правильність накладання чашечки до голівки (треба виключити можливість защеплення стінок піхви). Тракції виконують синхронно з потугами по осі, перпендикулярній до площини отвіру чашечки. Сила тракції не повина перевищувати 10-15кг (сила зігнутої в локтьовому суглобі руки акушера). Вакуум-екстрактор застосовують рідко через негативний вплив цього втручання на послідуючий нервово-психічний розвиток дитини. Контрольні запитання 1. З чого складається вакуум екстрактор? 2. Принцип дії вакуум-екстрактора. 3. Показання до застосування вакуум-екстракції. 4. Протипоказання до застосування вакуум-екстракції. 5. Техніка виконання вакуум-екстракції плоду. 26.4.3. Екстракція плоду за тазовий кінець Екстракція плода за тазовий кінець – операція, що проводиться у пологах при тазовому передлежанні плода і наявності показань з боку матері і плоду для швидкого родорозрішення. Цю операцію потрібно відрізняти від ручної допомоги при тазових передлежаннях. Ручну допомогу при тазових передлежаннях застосовують при самовільному народженні плода у тазовому передлежанні. Екстракція плода за тазовий кінець є операцією вилучення плода, коли більша його частина знаходиться у родовому каналі. Показання до операції: 1. З боку плода: – гіпоксія плода ІІ-ІІІ ступеня. 2. З боку матері: – слабкість родової діяльності; – важкі форми гестозу; – інфекційні захворювання з підвищенням температури тіла; – ендометрит у пологах; – екстрагенітальні захворювання у стадії декомпенсації; – важкі форми нервово-психічних розладів; – інтоксикація або отруєння; – після класичного повороту плода на ніжку. Умови для операції екстракції плода за тазовий кінець: – повне розкриття шийки матки; – відсутність плідного міхура; – правильне співвідношення розмірів голівки плода і тазу матері; – живий плід. Для виконання операції вилучення плода за тазовий кінець роділля повинна знаходитись на операційному столі у положенні на спині. Знеболювання: наркоз або розслаблення м’язів промежини (атропін, новокаїн з лідазою, но-шпа). Для операції вилучення плода за тазовий кінець інструменти не потрібні. Використання сідничного крючка Смеллі допускається тільки при вилученні мертвого плоду. При тазовому передлежанні розрізняють: вилучення плода за ніжку, за обидві ніжки і за паховий згин. Вилучення плода за ніжку застосовується при неповному ножному передлежанні. Техніка операції. Ніжку плода захоплюють всією рукою так, щоб великий палець розташовувався вздовж ікроножних м’язів плоду, а верхівка пальця знаходилася у підколінній ямці. Великий палець повинен бути розміщений суворо по довжині гомілки плода, не перетинаючи її. Інші пальці охоплюють гомілку плода спереду. Тракціями вниз і дещо на себе вилучають усю ніжку таким чином, щоб її передня поверхня була обернена назад. По мірі народження ніжки її захвачують ближче до статевої щілини обома руками. Вилучають плід за ніжку до тих пір, поки під нижнім краєм лонного з’єднання не з’явиться паховий згин. Після народження з-під симфізу переднього пахового згину і здухвинної кістки, стегно плода необхідно підняти вгору (вперед). У результаті цього сідниця, що розміщена нижче, народжується із промежини. Після народження сідниць руки на них знаходяться таким чином, щоб великі пальці лежали поряд вздовж крижів, а чотири інших пальці охоплювали б здухвинні кістки і стегна плода. Тракціями на себе і назад (вниз) акушер сприяє народженню тазу у косому розмірі при спинці, оберненій до симфізу. Таким чином тулуб плода народжується до пупка, а потім подальшими тракціями вилучається до нижнього кута передньої лопатки. У цей час голівка

плода вступає у вхід тазу і пуповина може притиснутись до стінок тазу. Тому дії лікаря повинні бути швидкими і точними. Як тільки з-під симфізу з’явиться нижній кут передньої лопатки, приступають до звільнення ручок. Спочатку вилучають задню ручку, як це роблять при класичній ручній допомозі. Потім, повернувши плід на 180°, таким же чином змінюють іншу ручку. Після цього виводять голівку прийомом Морісо-Левре. Вилучення плода за ніжки При повному ніжному передлежанні вилучення плода починають з захвату обох ніжок. Кожна ніжка обхвачується однойменною рукою таким чином, щоб великі пальці лежали по довжині ікроножних м’язів, а верхівки їх досягали підколінних ямок. По мірі тракції руки лікаря переміщаються спочатку на стегна, потім на таз плода, як при вилученні за ніжку. У подальшому виконують звільнення плечового поясу і послідуючої голівки плода. Вилучення плода за пахвинний згин Проводиться при чистому сідничному передлежанні, якщо сідниці стоять непосувно, вколотились у таз або знаходяться на тазовому дні. Вилучення плоду потрібно здійснювати згідно механізму фізіологічних пологів в тазовому передлежанні. При здійсненні І моменту пологів вивільняється до рівня пупка. Вказівний палець однойменної руки (при першій позиції плода – лівої, при другій – правої) вводять у відповідний паховий згин плода, а великий палець розташовують на крижі. Вказівним пальцем виконують тракцію назад (вниз). Сила при тракції повинна бути спрямована на таз плода, а не на стегно, щоб не допустити його перелому. Оскільки палець, що виконує тракцію, швидко втомлюється, то для посилення потягу доцільно обхватити передпліччя кистю другої руки. Помічник натискає на дно матки з метою попередження розгинання голівки плоду. Після прорізання передньої сідниці, її потрібно припідняти вгору, з боку спинки плода увійти вказівним пальцем другої руки за паховий згин ніжки, що лежить позаду, і тракцією вниз низвести сідницю плода. Тракціями на себе за обидва пахових згини виводять таз плода. Потім приступають до здійснення ІІ моменту операції. Тазовий кінець плода беруть обома руками таким чином, щоб великі пальці лежали вздовж крижів, а чотири останніх охоплювали б здухвинні кістки і стегна плода не вище пахової складки, і тракціями на себе і вниз виводять тулуб до рівня пупка. Потім здійснюють ІІ момент пологів – виведення тулуба плоду до нижнього кута лопатки. Тільки після цього можна приступити до вилучення ручок і голівки плоду (ІІІ і ІV момент), що здійснюється за тими ж методами, що і при класичній ручній допомозі. Інструментальне вилучення плода за паховий згин виконується за допомогою спеціального тупого крючка, який вводять у передній згин передньої сідниці. Тракції крючком і поетапне вилучення плода виконується таким же чином як і при вилученні пальцем. Оскільки існує велика загроза травматизації плода, вилучення крючком допускається тільки при мертвому плоді. Ускладнення у матері і плода при вилученні плода за тазовий кінець: – розриви м’яких тканин родового каналу (шийки матки, промежини); – ушкодження лонного і крижово-здухвинного з’єднання; – травми плода (пошкодження нижніх і верхніх кінцівок плода навіть до переломів); – внутрішньочерепна травма, переломи ключиць плода. Контрольні запитання

1. Дати визначення операції екстракції плода за тазовий кінець? 2. Показання до операції. 3. Умови для проведення екстракції за тазовий кінець. 4. Види операції. 5. Техніка операції вилучення плода за ніжку. 6. Техніка операції вилучення плода за ніжки. 7. .Техніка операції вилучення за паховий згин. 8. Ускладнення для матері і плода. 26.4.4. Кесарський розтин Кесарським розтином називається операція, при якій хірургічним шляхом розтинають вагітну матку та з неї вилучають плід з усіма його ембріональними утвореннями. Ця операція відома ще давніх часів. У Римській імперії (кінець VII віку до н. е.) заборонялось поховання вагітних жінок без попереднього вилучення дитини шляхом кесарського розтину. Перший історично достовірний кесарський розтин на живій жінці був виконаний 21 квітня 1610 року хірургом Траутманом із Віттенбургу. У Росії перша операція кесарського розтину із сприятливим наслідком для матері та плода виконана Г. Ф. Еразмусом у 1756 році. У 1780 році Данило Самойлович захистив першу дисертацію, присвячену кесарському розтину.

Введення правил асептики і антисептики не покращили наслідки операції по тій причині, що смертність була зумовлена кровотечами або інфекційними ускладненнями, пов’язаними з тим, що кесарський розтин закінчувався без ушивання рани матки. У 1876 році Г.Е.Рейн та незалежно від нього Е.Порро запропонували метод вилучення дитини з наступною ампутацією матки і очеревинним, або позаочеревинним ушивання культі шийки. З 1881 року, після того як F. Kehrer зашив розріз матки трьохповерховим швом, починається новий етап становлення операції кесарського розтину. Її стали виконувати не тільки по абсолютним, але і по відносним показанням. Почались пошуки раціональної техніки операції, що і призвело до методики інтраперитоніального ретровезікального кесарського розтину, що є основною у даний час. Частота кесарського розтину в Україні за останні 30 років збільшилась у 10 разів і складає 9-15%. Ріст частоти операцій кесарського розтину в основному відбувся за рахунок повторних операцій, а також внаслідок частішого використання їх при тазових передлежаннях і внутрішньоутробній гіпоксії плоду. Розрізняють абдомінальний кесарський розтин (sectio caesarea abdominalis) і піхвинний кесарський розтин (sectio caesarea vaginalis). Останній за сучасних умов майже не виконується. Виділяють також малий кесарський розтин, який виконується при терміні вагітності до 28 тижнів. Абдомінальний кесарський розтин може проводитися двома методами: внутрішньоочеревинно і позаочеревинно. Внутрішньоочеревний метод кесарського розтину по виду розрізу на матці розділяють на: 1. Кесарський розтин в нижньому сегменті: а) поперечним розтином; б) повздовжнім розтином (істмікокорпоральний кесарський розтин). 2. Кесарський розтин класичний (корпоральний) із розрізом тіла матки. 3. Кесарський розтин із послідуючою ампутацією матки (операція Рейно-Порро). Показання до кесарського розтину поділяються на абсолютні, відносні, поєднані та ті, що рідко зустрічаються. Абсолютними показаннями вважаються ті ускладнення вагітності та пологів, при яких застосування інших методів родорозрішення являє загрозу для життя жінки. Кесарський розтин за таких умов проводиться без врахування всіх необхідних умов і протипоказань. При клінічній ситуації, коли не виключена можливість проведення пологів через природні родові шляхи, але вона пов’язана з високим ризиком перинатальної смертності, говорять про відносні показання до операції. Поєднані показання об’єднують сукупність декількох патологічних станів, кожний з яких окремо не є приводом до оперативного втручання. До таких показань, що зустрічаються надзвичайно рідко відноситься кесарський розтин на помираючий жінці. Крім того, виділяють показання до кесарського розтину з доку матері і плоду. І. Показання з боку матері: – анатомічно вузький таз ІІІ і IV ступеня звуженості (с. vera < 7см) і форми вузького тазу, які рідко зустрічаються (косозміщенний, поперечнозвужений, лійкоподібний, спондилолістичний, остеомалятичний, звужений екзостазами і кістковими пухлинами та ін.); – клінічно вузький таз; – центральне передлежання плаценти; – часткове передлежання плаценти з вираженою кровотечею і відсутністю умов для термінового родорозрішення per vias naturalis; – передчасне відшарування нормально розташованої плаценти і відсутність умов для термінового родорозрішення per vias naturalis; – розрив матки, що загрожує або розпочався; – два чи більше рубців на матці; – неспроможність рубця на матці; – рубець на матці після корпорального кесарського розтину; – рубцеві зміни в шийці матки і піхви; – аномалії пологової діяльності, які не піддаються медичні корекції; – виражене варикозне розширення вен шийки матки, піхви і вульви; – вади розвитку матки і піхви; – стан після розриву промежини ІІІ ступеня та пластичних операцій на промежині; – стани після хірургічного лікування сечостатевих і кишковостатевих нориць; – пухлини органів малого тазу, які заважають народженню дитини; – рак шийки матки; – відсутність ефекту від лікування тяжких форм гестозу і неможливість термінового родорозрішення; – травматичні пошкодження тазу і хребта; – екстрагенітальна патологія при наявності запису відповідного спеціалісту про необхідність виключення ІІ періоду пологів згідно методичних рекомендацій; – верифікований генітальний герпес. ІІ. Показання з боку плоду: – гіпоксія плоду підтверджена об’єктивними методами дослідження при відсутності умов для

термінового родорозрішення per vias naturalis; – тазове передлежання плоду при масі його тіла більше 3700г при поєднанні з іншою акушерською патологією і високим ступенем перинатального ризику; – випадіння пульсуючих петель пуповини; – неправильне положення плоду після вилиття навколоплідних вод; – високе пряме стояння стрілоподібного шва; – розгинальне вставлення голівки плоду (лобне, передній вид лицьового); – ліковане безпліддя при високому ризику перинатальної патології; – запліднення “in vitro”; – стан агонії чи клінічна смерть матері при живому плоді; – багатоплідна вагітність при тазовому передлежанні І плоду. Протипоказання до родорозрішення шляхом кесарського розтину: – екстрагенітальна і генітальна інфекції; – тривалість пологів більше 12 годин; – тривалість безводного періоду більше 6 годин; – піхвові обстеження (більше 3-х); – внутрішньоутробна загибель плоду. Умови для проведення операції: – живий плід; – відсутність інфекції; – згода матері на операцію. Підготовка до операції залежить від того у плановому порядку до початку пологової діяльності, чи у пологах вона проводиться. Потрібно відмітити, що у пологах нижній сегмент матки добре виражений, що полегшує виконання операції. Якщо операція проводиться у плановому порядку, то заздалегідь слід підготувати все необхідне для переливання крові жінці та для реанімації дитини, що може народитися в асфіксії. Напередодні операції дають легкий обід (рідкий суп, бульйон з білим хлібом, кашу), увечері солодкий чай. Очищувальну клізму роблять увечері та вранці у день операції (за 2 години до операції). Амніотомію проводять за 1,5-2 години до операції. Напередодні операції на ніч дають снодійне (люмінал, фенобарбітал (0,65), піпольфен або дімедрол по 0,03-0,05г). У випадку проведення операції кесарського розтину в екстреному порядку перед операцією при повному шлунку його опорожнюють через зонд і ставиться клізма (при відсутності протипоказань: кровотеча, еклампсія, розрив тіла матки та ін.). У цих випадках анестезіологи завжди повинні пам’ятати про можливість регургітації кислого вмісту шлунку у дихальні шляхи (синдром Мендельсона). Сечу виводять катетером на операційному столі. Найдоцільнішим методом знечулення є ендотрахіальний наркоз закисом азоту у поєднанні з нейролептичними і аналгетичними засобами. У сучасному акушерстві найчастіше застосовують кесарський розтин поперечним розрізом в нижньому сегменті матки, оскільки цей метод дає найменшу кількість ускладнень. При проведенні кесарського розтину за таким методом спостерігається менша крововтрата, легше співвставити краї рани і зшити їх. Але це виявляється не завжди виправданим, особливо при наявності плода великих розмірів, коли вилучити його важко і стає перехід країв розрізу на ребра матки і травмування маткових артерій. Техніка операції в нижньому сегменті поперечним розтином. Розріз передньої черевної стінки можливо проводити шляхом нижньої серединної чи верхньої серединної лапаротомії або по Пфанненштилю. Перші два розтини рекомендовані в ургентних випадках. При проведенні запланованого кесарського розтину можливий доступ по Пфанненштилю. Вагітну матку виводять в операційну рану. В черевну порожнину вводять декілька стерильних серветок, зовнішній кінець яких прикріпляють затискачами до зовнішньої білизни. Матково-пузирну складку розсікають на 2см вище дна сечового міхура і тупо відсепаровують вгору і вниз. На передній стінці матки скальпелем роблять повздовжній розтин довжиною 1-2см, а потім тупо або за допомогою ножиць продовжують його до 12см. Через рану розривають амніотичні оболонки, і рукою, проведеною за нижній полюс голівки витягують плід. Пуповину розрізають між двома затискачами. Дитину передають акушерці. Якщо послід самостійно не відокремився, виконують ручне відокремлення та видалення посліду. Після цього проводять контрольну ревізію порожнини матки кюреткою і накладають шви, починаючи з країв рани пошарово: 1) м’язово-м’язові шви кількістю 10-12 на дистанції 0,5-0,6см один від одного; 2) м’язово-серозні з зануренням в них швів першого ряду; 3) кетгутовий пезперевний серозно-серозний шов, який з’єднує обидва краї очеревини. З черевної порожнини забирають всі інструменти, серветки, після цього пошарово зашивають стінку живота. Основні етапи операції: 1. Розтин передньої черевної стінки та очеревини. 2. Розтин нижнього сегменту матки на 2см нижче міхурово-маткової складки. 3. Видалення плоду з порожнини матки.

4. Видалення посліду рукою та ревізія порожнини матки кюреткою. 5. Накладання швів на матку. 6. Перитонізація за рахунок міхурово-маткової складки. 7. Ревізія черевної порожнини. 8. Зашивання передньої черевної стінки. Техніка класичного (корпорального) кесарського розтину. При недоношеній вагітності, з метою найбережнішого вилучення недоношеного плоду рекомендований істміко-корпоральний кесарський розтин, при якому після поперечного розсікання, відсепаровування і відведення за допомогою дзеркал пузирно-маткової складки матка розтиняється в нижньому сегменті повздовжнім розрізом, який потім продовжується до 10-12см. Подальші дії хірурга і метод зшивання рани матки аналогічні попередньо наведеній операції. Корпоральний кесарський розріз в сучасному акушерстві використовується рідше. Його виконують при відсутності доступу до нижнього сегменту, або тоді, коли нижній сегмент ще не сформований, при вираженому варикозному розширенні вен в області нижнього сегменту, при передлежанні, низькому прикріпленні або повному відшаруванні нормально розміщеної плаценти, а також при наявності рубця на матці після попередньо проведеного корпорального кесарського розрізу. Передню черевну стінку розтинають по білій лінії животу пошарово. Розріз починають вище лобка, ведуть до пупка. Передню поверхню матки відгороджують від черевної порожнини серветками, щоб у неї не потрапили навкоплідні води. На передній стінці матки роблять повздовжній розтин довжиною близько 12см і через нього витягують плід за ніжку або головку, які захоплюють рукою. Пуповину розтинають між двома затискачами. Дитину передають акушерці. Після цього витягують послід, перевіряють порожнину матки рукою або кюреткою, пошарово зашивають стінку матки (м’язовом’язовим, серозно-м’язовим та серозно-серозним швами). Видаляють всі інструменти та серветки і зашивають пошарово стінку животу. При давньому вилитті навколоплідних вод (більш як 10-12 годин), після численних піхвових досліджень і при загрозі інфекції або наявних її проявах бажано провести екстраперитоніальний кесарський розтин за методикою Морозова або кесарський розтин із тимчасовим обмеженням черевної порожнини по Смітту. Техніка операції по Смітту. Розтин передньої черевної стінки проводять за Пфанненштилем (поперечний розріз) або виконують нижню серединну лапаратомію. Очеревина розтиняється на 2см вище дна сечового міхура. Міхурово-маткова складка розтинається на 1-2см вище сечового міхура, її листки відокремлюють до низу та уверх, що був звільнений нижній сегмент матки (на висоті 5-6см). Краї міхурово-маткової складки підшиваються до парієтальної очеревини зверху і знизу, а сечовий міхур разом з фіксованою складкою очеревини відтягується до низу. Напівмісячним розрізом проводять розтин порожнини матки. Далі операція виконується як звичайний кесарський розтин. Техніка операції позаочеревинного кесарського розтину. Лапаратомія за методикою Пфаненштиля розрізом 14-15см. Далі розшаровують прямі м’язи живота, а пірамідальні розсікають ножицями. М’язи (особливо привий) розсувають вбік і відокремлюють від передочеревної клітковини, оголюють трикутник: ззовні – правий бік матки, зсередини – бічна міхурова складка, зверху – складка парієтальної очеревини. Далі відшаровують клітковину в ділянці трикутника, відокремлюються і відсуваються вліво сечовий міхур до оголення нижнього сегменту матки. В нижньому сегменті робиться поперечний розріз довжиною 3-4см, тупо розширяється до розмірів голівки. Плід витягують за голівку чи за ніжки при тазовому передлежанні. Відокремлюють послід, перевіряють цілість сечового міхура, сечоводів, зашивають стінки матки, пошарово ушивають рану передньої черевної стінки. Операція по Рейно-Порро – це кесарський розтин з надпіхвовою ампутацією матки. В 1876 році Г.Е.Рейн експериментально обґрунтував, а Е.Порро виконав кесарський розтин в поєднанні з видаленням матки (операція мала попередити розвиток післяпологового інфекційного захворювання). В теперішній час цю операцію виконують дуже рідко. Показаннями для її проведення служать: – інфікування порожнини матки; – повна атрезія статевого апарату (неможливість стікання лохій); – випадки раку матки; – атонічні кровотечі, які неможна зупинити звичайними методами; – істинне прирощення плаценти; – міома матки. Ведення післяопераційного періоду: • по закінченні операції відразу ж застосовують холод і вагу на низ живота на 2 години; • з метою профілактики гіпотонічної кровотечі у ранньому після операційному періоді показане внутрішньовенне введення 1мл (5 ОД) окситоцину або 0,02% – 1мл метилергометрину на 400мл 5% розчину глюкози на протязі 30-40 хвилин; • з профілактичною метою рекомендується призначення антибіотиків широкого спектру дії після проведення

проби на чутливість до них; • знечулення на протязі 3-4 діб: промедол 2% – 1мл 4 рази підшкірнов першу добу після операції, 3 рази на другу добу і т. д.; • у післяопераційному періоді ретельно слідкують за функцією сечового міхура та кишечника (катетеризація через кожні 6 годин, нормалізація рівня калію, прозерін); • з метою профілактики тромбоемболічних ускладнень показане бинтування нижніх кінцівок і застосування антикоагулянтів по показанням; • підійматись хворій дозволяється у кінці першої доби, ходити на другу добу; • годування грудьми при відсутності протипоказань через декілька годин; • виписка з пологового відділення проводиться на 11-12 добу після операції; • після виписки із стаціонару всі жінки з рубцем на матці повинні знаходитися на диспансерному обліку у жіночій консультації; • на протязі першого року з моменту операції обов’язкова контрацепція: при неускладненому перебігу операції і післяопераційного періоду, та за умов нормального менструального циклу показане застосування внутрішньоматкових контрацептивів; в інших випадках перевага повинна надаватися синтетичним прогестинам; • час настання послідуючої вагітності вирішується з урахуванням оцінки післяопераційного маткового рубця, але не раніше 2 років з моменту операції; • УЗД при нормальному перебігу послідуючої вагітності необхідно проводити не менше 3-х разів (при взятті на облік, у терміні 24-28 тижнів вагітності і в терміні 34-37 тижнів); • планова госпіталізація для підготовки до родорозрішення показана у терміні 36-37 тижнів гестації; • родорозрішення жінок з оперованою маткою доцільно виконувати у 38-39 тижнів вагітності; Контрольні запитання

1. Яка операція називається операцією кесарського розтину? 2. Класифікація операцій кесарського розтину? 3. Показання для проведення кесарського розтину з боку матері. 4. Показання з боку плоду. 5. Умови для родорозрішення шляхом операції кесарського розтину? 6. Підготовка до операції кесарського розтину. 7. Техніка операції кесарського розтину в нижньому сегменті поперечним розтином.

8. Ведення післяопераційного періоду. 9. Вагітність і пологи після кесарського розтину. 26.5 Плодоруйнуючі операції

1. 2. 3. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Застосування плодоруйнуючих операцій у даний час зумовлено необхідністю вибору найбільш безпечного шляху для народження плода після його внутрішньоутробної смерті або при наявності життєздатного плода з тяжкими вадами розвитку. Плодоруйнуючи операціями прийнято вважати такі операції, за допомогою яких зменшуються частини плода до розмірів, які надають йому можливість проходити через природні родові шляхи. Плодоруйнуючи операції поділяються на 3 групи: Операції, що зменшують об’єм плода (краніотомія, евісцерація). Операції розчленування плода і вийняття його по частинам (декапітація, спондилотомія та екзартикуляція). Операції, що зменшують об’єм плоду за рахунок максимального збільшення рухливості між окремими частинами тіла плода (клейдотомія, пункція черепа при гідроцефалії, переломи кісток кінцівок). Прийнято виділяти операції за положенням плоду, при якому вони проводяться: При повздовжньому головному передлежанні (краніотомія, клейдотомія). При повздовжньому тазовому передлежанні (перфорація подальшої голівки). При запущеному поперечному положенні (декапітація). При поперечному або косому положенні (евісцерація, евентерація, спонділотомія). До операцій, які застосовуються найчастіше, належить віднести краніотомію, декапітацію і клейдотомію, інші операції зустрічаються дуже рідко. Краніотомія – це зменшення об’єму голівки та послідуюче її вилучення у зменшенному стані. Декапітація – відокремлення голівки плода при запущеному поперечному положенні. Клейдотомія – розсікання однієї або обох ключиць для зменшення об’єму плечового поясу. Спонділотомія – розсічення хребців.

9. Евісцерація та евентерація – видалення внутрішніх органів грудної клітини та черевної порожнини. 26.5.1. Краніотомія

1. 2. 3. 4. 5.

Операція, за допомогою якої досягається зменшення об’єму передлеглої або подальшої голівки з послідуючим її видаленням в зменшеному стані. Вона може бути виконана на мертвому, у виняткових випадках – на живому плоді. Показання для проведення краніотомії: 1. Наявність мертвого або нежиттєздатного плода з тяжкими вадами розвитку при клінічно або анатомічно вузькому тазі, слабкості родової діяльності, рубцевих звуженнях піхви, пухлинах піхви, що призводить до надмірного затягування пологів. 2. Загроза для життя матері при мертвому плоді, несприятливому вставленні голівки, лобовому передлежанні, літцманівському вставлення голівки і відсутності умов для кесарського розтину, вакуумекстракції плоду або накладання акушерських щипців. 3. Стан матері, що вимагає негайного родорозрішення (серцево-судинні захворювання, еклампсія, деякі випадки передчасного відшарування плаценти та ін.) за умов мертвого плоду. Показання для краніотомії при живому плоді виникають дуже рідко – лише в тих ситуаціях, при яких показане негайне родорозрішення, а виконати кесарський розтин немає умов. До них відносять ті ж показання, що й при мертвому плоді. Умови для виконання краніотомії: Розкриття маткового зіву не менше, ніж на 6 см. Відсутність плодового міхура. Мертвий плід. Розмір істинної кон’югати не менше 6,5см. Голівка плоду фіксована до входу в малий таз. Необхідний інструментарій: вагінальні дзеркала, кульові щипці або щипці Мюзо, ложечки Фолькмана або кюретки, перфоратор Бло, краніокласт, ножиці Зібольдта або Феноменова. Операція проводиться під загальним знеболенням. Перед операцією необхідно випорожнити сечовий міхур і продезинфікувати зовнішні статеві органи і піхву. Техніка операції складається з трьох етапів: 1. Перфорація голівки. 2. Ексцеребрація. 3. Краніоклазія. Перфорація голівки виконується в такому положенні жінки, яке використовується для усіх вагінальних операцій, і складається з наступних моментів: 1. Введення дзеркал у піхву та оголення голівки. 2. Захвачування шкіри голівки щипцями та її фіксація. 3. Власне перфорація. Перфорація голівки Шкіру голівки плода між щипцями розсікають у поперечному напрямку ножицями і трошки відшаровують від кісток черепа. Під контролем зору перфоратор вводять в область шва або тім’ячка у складеному вигляді і виводять у розкритому, що розширює перфораційний отвір. При лицьовому передлежанні перфорація виконується через рот, при лобному – через очницю, при подальшій голівці – через великий потиличний отвір. Ексцеребрація Операція ексцеребрації спрямована на вилучення мозкової речовини через перфораційний отвір. Спочатку кюреткою мозок руйнують, а потім вилучають за допомогою великої кюретки. Краніоклазія Краніоклазією називається операція вилучення перфорованої і зменшеної в об’ємі голівки за допомогою краніокласта. Якщо такої необхідності немає, обмежуються перфорацією та ексцеребрацією, після чого плід народжується сам. Операція складається з трьох моментів: – введення і розміщення ложок краніокласта (першою вводять внутрішню ложку через перфораційний отвір випуклістю, оберненою до обличчя, другою – зовнішню ложку, за тими ж правилами, що й першу ложку, і розміщують її на обличчі); – замикання гілок; – вилучення голівки (характер і напрямок тракцій ті ж, що й при акушерських щипцях). Перфорація подальшої голівки виконується після невдалого застосування ручної допомоги при загиблому плоді або гідроцефалії. 26.5.2. Декапітація Декапітація – це операція, при якій проводять відокремлення голівки в ділянці шийних хребців від

тулубу плода з послідуючим їх вилученням через природні родові шляхи. Показання: запущене поперечне положення плода. Умови для декапітації: – повне відкриття маткового зіву; – доступність шиї плода; – розміри таза, достатні для проходження плода. Необхідний інструментарій: гачок Брауна, ножиці Зібольда або Феноменова, щипці Мюзо. Операція обов’язково виконується під наркозом. Перед операцією повинен бути випорожнений сечовий міхур. Техніка операції складається з трьох етапів: 1-й етап – введення і розміщення декапітаційного гачка. Він складається з трьох моментів: 1. Захват ручки, що випала, помічником і відведення її в сторону, протилежну тій, де знаходиться голівка; якщо ручка не випала, операцію розпочинають з другого моменту. 2. Введення у піхву руки і захват шийки плода. 3. Введення і розміщення декапітаційного гачка. 2-й етап – власне декапітація. Спочатку поворотом гачка на 90° зламують шийні хребці, потім під контролем внутрішньої руки м’які частини шиї плода розсікають ножицями. При цьому декапітаційний гачок підтягують до виходу з піхви. 3-й етап – вилучення розчленованого плода. Підтягуючи тулуб за ручку, порівняно легко його вилучають. При виведенні голівки остання помічником фіксується до входу в малий таз зовнішніми прийомами, після чого у піхву вводять дзеркала, голівку захоплюють щипцями Мюзо і розпочинають її вилучення. Якщо можливо, її вилучають ручними прийомами. При виникненні труднощів під час вилучення ручними прийомами голівку перфорують з подальшою ексцеребрацію і краніоклазією. 26.5.3. Клейдотомія Суть операції полягає у розтині однієї або обох ключиць для зменшення об’єму плечового поясу. Показання: великий плід при малому тазі або плід середніх розмірів при вузькому тазі. Умови: народження голівки. Техніка: у піхву вводять 4 пальці лівої руки і визначають передню ключицю, яку розтинають ножицями. Таким самим чином виконують і розтин задньої ключиці. При односторонній клейдотомії обвід плечового поясу зменшується на 2,5-3 см, при двосторонній – на 5-6 см. 26.5.4. Спонділотомія Спонділотомія – операція, під час якої розтинається хребет плода у грудній чи поперековій області. Вона рідко має самостійне значення. Виконується у випадках, коли декапітація не може бути виконана або як попередній чи подальший етап при евісцерації. Показання: запущене поперечне положення плода, коли не можна досягти його шиї. Умови: повне розкриття шийки матки, мертвий плід. Необхідні інструменти: гачок Брауна, ножиці Зібольда, щипці Мюзо. Техніка: у дзеркалах оголюється передлегла частина хребта, шкіру захоплюють щипцями Мюзо. Розтинають шкіру, потім хребет і після цього тулуб розчленовують на дві частини, кожну з яких послідовно вилучають. Якщо спондилотомію проводять після евентерації або евісцерації, тоді через отвір у черевній порожнині або грудній клітині вводять гачок Брауна і хребет зламлюють, як при декапітації. М’які тканини перетинаються ножицями. 26.5.5. Евісцерація (евентерація) Операція спрямована на зменшення об’єму плода шляхом вилучення зруйнованих внутрішніх органів. Показання: мертвий плід при поперечному положенні, коли не можна досягти його шиї. Умови: повне розкриття шийки матки. Техніка проведення полягає у послідовному здійсненні чотирьох мрментів. Перший момент – введення лівої руки у вагіну і відшукування місця для перфорації стінки тулуба (грудної клітини або черевної порожнини). Другий момент – введення перфоратора під контролем внутрішньої руки. Третій момент – перфорація тулуба в міжреберному проміжку і поступове розширення перфораційного отвору. При необхідності розтинають одне або два ребра. Четвертий момент – через утворений у тулубі отвір абортцангом або іншим інструментом поступово вилучають зруйновані органи черевної або грудної порожнини. Краніотомія, декапітація і клейдотомія відносяться до типових ембріотомій; спонділотомія та евісцерація (евентерація) – до атипових ембріотомій. Після кожної плодоруйнуючої операції необхідно ретельно перевірити цілісність родових шляхів

(провести ручне обстеження порожнини матки) і сечового міхура (шляхом катетеризації). Контрольні запитання 1. Операції, що призначені для зменшення об’єму плода. 2. Операції, що призначені для розтину плода. 3. Які інструменти необхідні для проведення плодоруйнівних операцій? 4. Краніотомія. Показання, умови і техніка операції. 5. Декапітація. Показання, умови і техніка операції. 6. Показання для клейдотомії, техніка операції 7. Спондиіотомія. Показання, умови і техніка операції. 8. Евісцерація та евентерація. Показання, умови і техніка операції. 9. В яких випадках виконуються плодоруйнуючі операції на живому плоді? 10. Знеболювання при плодоруйнуючих операціях. 11. Ускладнення під час плодоруйнуючих операцій. 26.6. Операції, що виконуються у третьому періоді пологів і у ранньому післяпологовому періоді 26.6.1. Ручне відокремлення та виділення посліду Показання: – кровотеча в третьому періоді пологів, якщо плацента не відокремлена; – затримка виділення плаценти, якщо інший спосіб виявився не ефективним. Техніка операції. Лівою рукою відкривають статеву щілину, а праву, складену конусом, по пуповині вводять в порожнину матки, досягаючи до місця її прикріплення до плаценти. Дно матки утримують лівою рукою, а правою доходять до нижнього края плаценти, заходять пальцями між плацентою і стінкою матки. Пилючими рухами поступово, піднімаючись щоразу вище до дна матки, відокремлюють плаценту на всьому її протязі. Відокремлений послід витягують лівою рукою, підтягуючи за пуповину. Після цього правою рукою перевіряють цілісність стінок матки. 26.6.2. Ручне обстеження порожнини матки Показання: – затримка частин плаценти або сумнів щодо її цілісності; – маткові кровотечі; – після акушерських операцій; – після плодоруйнуючих операцій; – розріз матки або сумнів щодо її цілісності; – розрив шийки матки ІІІ ступеня тощо. Техніка операції. Після обробки зовнішніх статевих органів і рук акушера, на живіт роділлі кладуть стерильну пелюшку. Лівою рукою відкривають статеву щілину, а праву, складену конусом вводять у порожнину матки. Після цього ліву руку переносять на дно матки. Правою рукою під контролем лівої детально обстежують всю внутрішню поверхню матки. При цьому видаляють залишки плаценти, згортки крові, а коли матка скоротилась, витягують руку з її порожнини. 26.3.3. Інструментальна ревізія порожнини матки Інструментальна ревізія порожнини матки проводиться за допомогою великої (акушерської) кюретки під загальним знеболенням із дотриманням всіх правил асептики і антисептики. 26.6.4. Зшивання розривів промежини і шийки матки Виникненню розривів промежини сприяють наступні фактори: втрата еластичності (регідність) тканин, рубці після попередніх пологів, висока промежина; прорізування голови несприятливим розміром, як це буває при розгинальних передлежаннях, великій голівці, щільності її кісток і недостатній конфігурації (переношений плід); розродження за допомогою хірургічного втручання (накладання щипців та ін.); вузький таз, особливо плоскорахітичний (через можливість швидкого прорізування голівки) та інфантильний (вузький лобковий кут); неправильне ведення пологів, передчасне розгинання і швидке прорізування голівки. Розрізняють мимовільний і штучний розриви промежини. До мимовільних належать ушкодження, що виникли незалежно від зовнішніх впливів. Штучними вважають розриви, які стались унаслідок помилок у веденні пологів або в зв’язку із проведенням операцій, що завершають пологи.

Розрізняють три ступені розриву промежини: Розрив І ступеня – характеризується порушенням задньої спайки (невеликої ділянки шкіри промежини і стінки піхви); м’язи промежини залишаються неушкодженими. Розрив ІІ ступеня – характеризується порушенням цілісності шкіри промежини, стінки піхви а також м’язів промежини до ділянки зовнішнього сфінктера прямої кишки. Розрив ІІІ ступеня – встановлюють у тих випадках, коли порушується цілісність шкіри промежини, стінки піхви і м’язів промежини, зовнішній сфінктер прямої кишки, а іноді й стінка прямої кишки. При розриві І ступеня спочатку накладають кетгутові шви на слизову оболонку піхви, а потім шовкові на шкіру промежини. Починають зашивати з верхнього кута. Відстань між швами становить 1см. Голку проводять під усією рановою поверхнею. При розриві ІІ ступеня спочатку накладають шов на верхній кут рани, потім кількома заглибленими кетгутовими швами з’єднують розірвані м’язи промежини (ці шви не повинні захоплювати ні шкіру, ні слизову оболонку). Після цього накладають кетгутові шви на слизову оболонку піхви до задньої спайки. Кінці лігатур зрізають, крім шва накладеного на спайку. Останній шов підтягують у гору, що створює умови для зшивання шкіри промежини. На шкіру промежини накладають шовкові шви, кінці їх зрізають. При розриві ІІІ ступеня спочатку зашивають порушену стінку прямої кишки, потім відшукують кінці розірваного сфінктера, які розійшлися, і з’єднують швами. Після цього шви накладають у тому ж порядку, як і при розриві ІІ ступеня. Шийка матки найчастіше розривається внаслідок: оперативних пологів (щипці, поворот на ніжку, ручна допомога при тазовому передлежанні, плодоруйнуючі операції); при розгинальних передлежаннях, коли окружність голівки значно більше звичайної окружності при згинальному типі (тобто потиличному передлежанні); при стрімких пологах, коли вічко матки не має часу для поступового розширення; зумов ригідності шийки матки, особливо у жінок які, народжують вперше після 30 років); при тривалих пологах; при народженні великого плоду; при прередлежанні плаценти, коли шийка являє собою справжню кавернозну тканину. Розрізняють три ступені розривів шийки матки: І ступінь – розрив тканин до 2см. ІІ ступінь – розрив понад 2см, який не доходить до склепінь піхви. ІІІ ступінь – розрив до склепіння, а іноді і ушкодження склепіння піхви. Техніка зшивання. Шийку матки оголюють дзеркалами, краї розриву захоплюють трьома вікончатими затискачами і, підтягуючи донизу та переміщуючи їх, поступово оглядають усю шийку. На розрив накладають кетгутові вузлові шви, не проколюючи внутрішньої (слизової) поверхні шийки матки. Перший шов накладається на 0,5см вище від кута рани, з урахуванням зміщення судин при скороченні м’язів. Наступні шви від вершини розриву до краю шийки через 1см один від одного. Після закінчення зашивання рани шви змочують розчином йоду (йодонат, йодопірон). 26.6.5. Надпіхвова ампутація матки Показання до проведення операції: – після кесарського розтину при гіпотонії м’язів матки; – за наявності міоми матки і вагітності; – у разі гіпотонічної субкомпенсованої кровотечі в послідовому; – при акушерському перитоніті різної етіології; – при виконанні кесарського розтину в умовах інфікування організму жінки. Техніка операції. Після розтину черевної стінки шляхом нижньої серединної лапоротомії захоплюють і оглядають матку. Потім відводять її вбік, накладають два затискача – один на круглу зв’язку матки, другий – на власну зв’язку яєчника та маткову трубу. Для попередження зворотньої венозної кровотечі накладають контрклеми. Ці утворення пересікають, прошивають, лігірують. Верхній край широкої зв’язки розсікають між накладеними затискачами. Затискачі замінюють лігатурами. Матку відводять в протилежний бік виконують тіж самі дії. Потім, підтягнувши матку назад, розсікають міхурово-маткову складку, сечовий міхур відокремлюють від шийки і розріз очеревини продовжують в обидва боки. Підтягнувши матку в бік накладають затискачі і контрклеми на маткові судини, перев’язують їх, і пересікають, перекладають лігатури з обох боків. На рівні внутрішнього вічка матку відсікають від шийки. На культю шийки накладають 3-4 кетгутові шви, якими з’єднують передню і задню частини шийки матки. Перитонізацію виконують безперервним кетгутовим швом. Спочатку проколюють тонкою голкою задню стінку культі шийки матки, потім відповідний край очеревини міхурово-маткової складки. Культя шийки покривається очеревиною. Потім тією ж лігатурою продовжують перитонізазію кельтей круглої зв’язки і придатків. Накладають кисетний шов. Після затягування кисетного шва культі шийки і придатків опиняються погруженими в позаочеревиний простір. Після контролю на гемостаз і ревізії черевної порожнини черевну стінку зашивають пошарово. 26.6.6. Екстирпація матки

Показання: – гіпо- і афібриногенемічна маткова кровотеча; – акушерський перитоніт; – розрив матки. Техніка операції. Після розтину черевної порожнини нижнім серединним розрізом матку захоплюють, виводять в рану і оглядають. З обох сторін після накладання затискачів перев’язують і розсікають круглу зв’язку матки і власну зв’язку яєчника разом з трубою. Підтягнувши матку назад розсікають міхурово-маткову складку очеревнини і розріз доводять до круглої зв’язки на кожній стороні. Сечовий міхур відокремлюють від шийки до рівня зовнішнього вічка шийки матки. На судини матки накладають затискачі і перерізають їх. Накладають затискачі Кохера на основу параметріїв; клітковину перев’язують біля ребра матки. Матку відтягують. Перев’язують і перерізають матково-крижові зв’язки; між ними надсікають задній листок очеревини. Потім розтинають піхвове склепіння у місці прикріплення його до шийки. Через отвір у склепінні змащують піхву розчином йоду. Розріз збільшують і через нього захоплюють щипцями Мюзо передню чи задню губу шийки матки. Відсікають шийку матки від склепінь і видаляють матку. Культю піхви зашивають. Проводять перитонізацію. Після огляду черевної порожнини стінку зашивають пошарово. Проводять катетеризацію сечового міхура і додатково обробляють піхву. Контрольні запитання 1. Які операції виконують у третьому періоді пологів і у ранньому післяпологовому періоді? 2. Техніка проведення ручного відокремлення та виділення посліду. 3. Показання до ручного обстеження порожнини матки. 4. Техніка ручного обстеження порожнини матки. 5. Які умови сприяють розривам промежини? 6. Класифікація розривів промежини. 7. Техніка зашивання розривів промежини в залежності від ступеня розриву. 8. Причини розриву шийки матки. 9. Класифікація розривів шийки матки і техніка їх зшивання. 10. Показання до операції перев’язування магістральних судин матки. 11. Показання до надпіхвової ампутації та екстирпації матки. 12. Техніка проведення ампутації матки. 13. Техніка проведення екстирпації матки. РОЗДІЛ 27 ЗАГАЛЬНА СИМПТОМАТОЛОГІЯ ГІНЕКОЛОГІЧНИХ ЗАХВОРЮВАНЬ ТА МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ ГІНЕКОЛОГІЧНИХ ХВОРИХ 27.1 Симптоми гінекологічних захворювань Найважливішими симптомами гінекологічних захворювань є білі, маткові кровотечі, болі, непліддя, сексуальні розлади, розлади функції суміжних органів (сечовидільної системи і кишечнику) та супутні загальні розлади. Білі являють собою якісні та кількісні зміни притаманних жіночим статевим органам природних процесів секреції і транссудації. Деяка вологість слизових оболонок статевих органів спостерігається і в фізіологічних умовах. Секреторна функція притаманна трубам, тілу матці, покривному епітелію і залозам шийки матки, а також залозам входу до піхви. Загальна кількість секрету і транссудату, яка накопичується протягом доби в піхві, невелика (близько 1мл) і достатня лише для зволоження стінок піхви. В здоровому стані жінка не відчуває піхвових виділень. В тих випадках, коли внаслідок різних ендо- і екзогенних причин виділення збільшуються, спостерігається їх витікання. Патологічний характер білей непокоїть жінку. Білі викликають подразнення зовнішніх статевих органів. За місцем виникнення розрізняють вестибулярні, піхвові, шийкові, маткові і трубні білі. Вестибулярні білі обумовлені секретом сальних і потових залоз, який збирається у складках жіночої статевої сфери. Патологічні вестибулярні білі з’являються у разі запальних захворювань зовнішніх статевих органів (вульвіт) або великої переддверної залози (бартолініт), при недодержанні правил особистої гігієни, цукровому діабеті. Часто вони спостерігаються при запальних захворюваннях вище розташованих відділів статевої системи, при яких вульва втягується в запальний процес вторинно. Піхвові білі зустрічаються найчастіше. У нормі слизова оболонка піхви завжди зволожена рідкими білуватими виділеннями, які утворюються шляхом транссудації (пропотівання) рідини із кровоносних, лімфатичних судин підепітеліального шару піхви. У піхвових виділеннях містяться згущені клітини плоского епітелію, піхвові палички Додерлейна, лейкоцити і стороння мікрофлора. Палички Додерлейна сприяють

переходу глікогену клітин піхви у молочну кислоту, що підтримує кислу реакцію вмісту піхви. Підвищена секреція може бути обумовлена місцевою інфекцією, глистною інвазією (у дитячому віці), наявністю чужорідного тіла у піхві, виникненням сечостатевих і кишковостатевих нориць, екстрагенітальною патологією (цукровий діабет та ін.). Для вивчення вагінальних виділень використовують бактеріоскопічне дослідження. Патологічний характер білей визначається також за збільшенням їх кількості, зміною консистенції (водянисті, рідкі, вершковоподібні) і кольору (прозорі, молочні, жовто-зелені та ін.). Шийкові білі займають друге місце по частоті після піхвових білей. За нормальної функції залоз слизової оболонки каналу шийки матки у піхві накопичується прозорий густий слиз, кількість якого збільшується у фолікуліновій фазі і зменшується у лютеїновій. Патологічна секреція спостерігається при запальних процесах (гонорея, туберкульоз), порушеннях цілості шийки матки (розриви після пологів), поліпах, раку. Маткові білі з’являються при патологічних станах і можуть бути обумовлені: – гострими ендометритами (специфічними і неспецифічними); – підслизовою міомою матки; – поліпами слизової оболонки матки; – злоякісними пухлинами (рак ендометрія). Маткові білі зазвичай рідкі, можуть бути з домішками гною (при ендометритах) або крові (при доброякісних і злоякісних пухлинах). Трубні білі зустрічаються досить рідко і обумовлені наявністю таких запалень, які закінчуються утворенням гідро- або піосальпінксу. Так як напередодні і під час менструації ендометрій значно виражений, просвіт отвора труби різко звужується і запальний секрет накопичується в трубі. Після менструації просвіт збільшується і виділення надходять у матку і піхву. Періодичність білей у сполученні з пальпацією потовщених маткових труб є діагностичною ознакою трубних білей. Таким чином, характер білей і джерело їх утворення є дуже важливими чинниками діагностики гінекологічних захворювань. Маткові кровотечі можуть бути пов’язані із порушенням менструального циклу, наявності в порожнині матки поліпів, доброякісних та злоякісних пухлин, патології вагітності і пологів (передчасне переривання вагітності, передлежання та передчасне відшарування нормально розташованої плаценти, послідові і післяродові кровотечі). Маткові кровотечі можуть бути пов’язані з менструальним циклом і не залежати від нього. Меноррагія – кровотеча пов’язана з менструальним циклом. Меноррагії носять циклічний характер і проявляються збільшенням крововтрати під час менструації (гіперменорея), більшою тривалістю (поліменорея) та частотою (пройменорея) кровотечі. Розвиток меноррагій може залежати від зниження скоротливої діяльності матки внаслідок запальних захворювань, пухлин. А також від порушення функцій яєчників, пов’язаних з неправильним дозріванням фолікула, жовтого тіла або з відсутністю овуляції. Порушення менструального циклу може проявлятися розвитком рідких, коротких і незначних менструальних кровотеч (гіпоменструальний синдром), аж до повної відсутності менструації (аменорея). Метроррагія – ациклічні маткові кровотечі не пов’язані з менструальним циклом. Метроррагії виникають при розладах функції яєчників, гормонально-активних пухлинах яєчників. Досить часто спостерігаються кровотечі при перериванні позаматкової вагітності, мимовільному аборті, міхуровому занеску. Кровотечі із шийки матки і піхви бувають при ерозії, поліпах, раку. Інколи спостерігаються кровотечі із статевих органів після статевих зносин, спринцюванні або інших піхвових маніпуляцій. Це так звані контактні кровотечі. Вони можуть бути різної інтенсивності і вказують на наявність у статевих органах патологічного процесу. У разі тривалих значних кровотеч розвивається післягеморрагічна анемія. Характерний зовнішній вигляд жінки: виражена блідість шкіри і слизових оболонок, сухість шкіри, низький тиск, частий пульс, глухість сердечних тонів та інші прояви анемії. Біль – одна з найбільш частих скарг гінекологічних хворих. Найчастішою причиною виникнення болі є запальні процеси, внаслідок яких змінюється хімізм середовища, розвивається набряк тканин, порушується місцевий лімфо- та кровообіг, утворюються інфільтрати. Запальні зміни сприймаються як подразнення больових рецепторів. Біль стає інтенсивнішим, якщо запальний процес захоплює пристінну очеревину. Особливо сильний біль виникає при розриві внутрішніх статевих органів. Причиною болю може бути механічне подразнення больових рецепторів при пухлинах матки і придатків, перекручування ніжки пухлини. Біль при злоякісних пухлинах звичайно пізній симптом. Спостерігається при запущених процесах та зумовлений здавленням нервових закінчень і загальною інтоксикацією організму. Для гінекологічних захворювань найбільш характерні болі внизу живота та в попереку. Болі можуть бути найрізноманітніші. Переймоподібні болі обумовлені скороченням мускулатури матки, що спостерігається при аборті, фіброматозному вузлі, що народжується, позаматковій вагітності. Ниючі болі характерні для запальних процесів статевих органів, а також спостерігаються при неправильних положеннях матки. Болі колючого характеру можливі при позаматковій вагітності, апоплексії яєчника та інше. При злоякісних пухлинах біль носить постійний, гризучий характер.

Непліддя – є нерідкою скаргою хворих, які звертаються до гінеколога. Розрізняють первинне і вторинне непліддя. Первинним непліддям називають відсутність вагітності протягом одного року регулярного статевого життя без застосування контрацепції; вторинним – непліддя після пологів або аборту при давності непліддя один рік. Непліддя в шлюбі може залежати від чоловіка (30 %), тому при обстеженні неплідної жінки у першу чергу варто обстежити її чоловіка. Сексуальні розлади: – неможливість статевого життя внаслідок будь-яких перепон в статевих органах, наприклад, повна або часткова атрезія піхви, щільність гімена та інше; – неможливість статевих зносин із-за спазму в ділянці входу до піхви (вагінізм). Це захворювання психогенного характеру; – болючість при статевих зносинах (вузька піхва, запальні процеси вульви та піхви, запальні пухлини додатків матки та інше); – статева холодність (фригідність) зустрічається у жінок з недостатнім розвитком статевого апарату або з рисами інтерсексуальності. Як тимчасове явище, ослаблення лібідо спостерігається після перенесених тяжких інфекційних захворювань, іноді після абортів, після хірургічної або рентгенівської кастрації; – відсутність задоволення (оргазму) може залежати від деяких анатомічних та фізіологічних причин – розрив промежини з розширенням піхвової трубки, від статевої слабкості чоловіка і таке інше. Розлади функцій сечовидільного апарату: болючість і почащення сечовипускання, трудність при спробах сечовипускання або, навпаки, неможливість утримання сечі, скарги на зміну забарвлення сечі, зміна добового діурезу. Розлади з боку кишечнику – запори або в’ялість кишечника при малорухомому способі життя, при кишкових злуках або при обмеженні рослинної їжі. Проноси можуть спостерігатися при гострих запальних процесах геніталій, при прориві гнійної пухлини малого тазу в сигму або пряму кишку. Загальні розлади зустрічаються частіше у літніх жінок, особливо в періоді пременопаузи. Серцебиття, головокружіння, приливи до голови, відчуття жару – характерні скарги при клімактеричному неврозі. Необхідно звернути увагу на схуднення, що має місце при злоякісних пухлинах статевих органів. 27.2. Методи обстеження гінекологічних хворих 27.2.1. Опитування хворої Анамнез хвороби Дослідження гінекологічних хворих необхідно починати з докладного з’ясування анамнестичних даних. Важливе значення мають загальні відомості про хвору: вік, професія, побутові умови, давність проживання в даній місцевості. Із анамнезу захворювання головними питаннями є наступні два: 1) на що скаржиться хвора (необхідно точно з’ясувати характер скарг); 2) коли почалося захворювання, скільки часу визнає себе хворою. Подальші подробиці про дане захворювання з’ясовуються після анамнезу життя, сімейного анамнезу і опитування про основні функції жінки (менструальна, дітородна, секреторна та сексуальна) Необхідно з’ясувати перші симптоми захворювання, їх подальший розвиток, чи зверталася хвора за медичною допомогою, хто її надавав і в чому вона полягала. Спеціальний анамнез Спеціальний анамнез включає в себе з’ясування особливостей менструальної, статевої, дітородної та видільної функцій даної жінки. З’ясовуючи особливості менструальної функції, розпитують хвору про час появи перших менструацій, характер встановлення менструального циклу, його регулярність, тривалість, кількість крові, що втрачається, наявність болю. Уточнюють дату останньої менструації і чи не змінився її характер у зв’язку з теперішнім захворюванням. Розпитуючи про статеву (сексуальну) функцію необхідно насамперед з’ясувати початок статевого життя, у шлюбі чи поза ним, чи не було яких-небудь факторів, які могли негативно вплинути на сексуальну функцію жінки (страх, відраза, згвалтування, випадковий статевий зв’язок і т.п.), чи відчуває жінка статевий потяг (лібідо), чи одержує вона задоволення від статевого акту (оргазм), чи не супроводжується статевий акт болями. Необхідно отримати дані про засоби контрацепції. Дітонародження – головна функція жінки. Дітородну функцію характеризують всі перенесені жінкою вагітності та їх наслідки. Спеціальний анамнез завершують дані про перенесені у минулому гінекологічні захворювання. 27.2.2. Об’єктивне обстеження Після загального об’єктивного дослідження (огляд, перкусія, аускультація, пальпація живота) приступають до спеціальних методів дослідження.

До гінекологічного дослідження входить огляд зовнішніх статевих органів, шийки матки та стінок піхви за допомогою піхвових дзеркал, піхвове (одноручне) дослідження, дворучне (піхвово-абдомінальне) обстеження. Гінекологічне дослідження бажано проводити на гінекологічному кріслі. Перед дослідженням жінка повинна спорожнити сечовий міхур і пряму кишку. Під час огляду зовнішніх статевих органів звертають увагу на тип оволосіння на лобку (за жіночим, змішаним чи за чоловічим типом), розвиток та можливі зміни великих і малих статевих губ, стан дівочої пліви, зіяння статевої щілини, опущення та випадання стінок піхви і матки. Огляд піхви і шийки матки проводять за допомогою піхвових дзеркал. Найчастіше застосовують стулчасті та ложкоподібні дзеркала. Широко використовують стулчасті самотримаючі дзеркала типу Куско, Треля. Під час користування ними не потрібно помічників і за їх допомогою можна не тільки оглянути стінки піхви і шийку матки, а й провести деякі лікувальні процедури та операції. Стулчасті дзеркала вводяться в піхву в замкненому вигляді, вертикально чи косо по відношенню до статевої щілини. Просунувши дзеркало до половини, його повертають гвинтовою частиною униз і одночасно углиб і розкривають так, щоб піхвова частина шийки матки опинилася між кінцями стулок. За допомогою гвинта фіксують потрібний ступінь розширення піхви. Виймаючи дзеркало оглядають стінки піхви, які рівномірно розтягнуті. Ложкоподібні та пластинчаті дзеркала зручніші при необхідності повного огляду шийки матки і стінок піхви, а також під час виконання операції у піхві. Ложкоподібні дзеркала Симпса можуть бути здвоєні, вони мають різний розмір. Ложкоподібне дзеркало вводять відтиснувши назад промежину, потім паралельно йому – плоске (переднє) дзеркало (підйомник) за допомогою якого піднімають угору передню стінку піхви. Дослідження за допомогою дзеркал дає змогу визначити розміри шийки матки, її форму, характер слизової оболонки, форму зовнішнього вічка, наявність рубцевих змін, поліпів, ектропіону (вивороту слизової оболонки каналу шийки матки), характер виділень із каналу шийки матки. З’ясовують також стан слизової оболонки піхви, її складчатість, характер виділень. Для піхвового дослідження лікар стає між розведеними стегнами хворої, яка лежить на гінекологічному кріслі. Пальцями лівої руки при цьому розводять малі статеві губи. Піхвове дослідження проводять двома пальцями (вказівним і середнім) правої руки, обережно введеними до піхви. При одноручному дослідженні визначаються: – особливості входу до піхви, її ширина чи вузькість (інфантилізм, вагінізм), еластичність тканин, їх тургор, чутливість; – стан промежини і тазового дна: податливість, висота, функціональна активність або недостатність м’язів малого тазу; – стан піхви: довжина, ширина, розтяжимість, складчатість слизової оболонки, стенози, рубці, перегородки, вологість стінок, наявність інфільтратів, патологічних розростань, особливості склепінь піхви – їх глибина, еластичність, симетричність, болючість та інше; – піхвова частина шийки матки: її положення, висота стояння в порожнині тазу, довжина, консистенція, форма, наявність надривів, деформацій і т.д.; – форма та ступінь розкриття зовнішнього вічка шийки матки; – стан сечовипускного каналу та сечового міхура (наявність інфільтрацій, болючості при дотику тощо). По закінченню одноручного піхвового дослідження переходять до сполученого дослідження обома руками. Бімануальне дослідження дає інформацію про стан внутрішніх статевих органів. Визначають положення матки, розміри її тіла, консистенцію, рухомість, болючість. Після цього збоку від матки пальпують її додатки (маткові труби та яєчники), визначають їх розміри, консистенцію, рухомість, болючість. Проведене гінекологічне дослідження дає змогу лікареві поставити попередній діагноз. У разі необхідності проводять ректоабдомінальне або ректопіхвове дослідження.

27.2.3. Додаткові методи обстеження 27.2.3.1. Бактеріоскопічне дослідження Бактеріоскопічне дослідження виділень із піхви, каналу шийки матки та сечовипускного каналу дає змогу уточнити етіологічний фактор. Мікрофлора піхви здорової жінки представлена переважно паличкою молочнокислого бродіння (Додерлейна), продукт життєдіяльності якої (молочна кислота) робить середовище піхви кислим. Під час патологічних процесів у внутрішніх статевих органах кількість паличок Додерлейна зменшується, а піхву заселяє численна поліморфна мікрофлора. Характер виділень із піхви у цьому разі змінюється, вони виділяються у значній кількості, рідкі, жовто-зеленого кольору, інколи додаються краплинки крові. Відповідно до характеру мікрофлори, кислотного титру і вмісту лейкоцитів розрізняють 4 ступені чистоти піхви. Чистота піхви І ступеня. Велика кількість паличок Додерлейна, епітеліальні клітини в помірній кількості. Стороння мікрофлора відсутня, поодинокі лейкоцити. Реакція секрету різко-кисла, зовнішній вигляд виділень молочно-білий. Чистота піхви І ступеня характерна для дівчат і жінок, які не живуть статевим життям.

Чистота піхви ІІ ступеня. Паличок Додерлейна і клітин епітелію менше, збільшується число лейкоцитів, може бути паличкова флора. Реакція виділень кисла, колір молочний або жовтуватий є домішки слизу. Чистота піхви ІІ ступеня характерна для здорових жінок, які живуть статевим життям. Чистота піхви ІІІ ступеня. Паличок Додерлейна мало. Переважають лейкоцити, стороння мікрофлора, частіше кокова. Характер виділень слизово-гнійний, реакція слабо-кисла або нейтральна. Чистота піхви ІІІ ступеня вказує на наявність запального процесу. Чистота піхви IV ступеня. Паличок Додерлейна немає, стороння специфічна мікрофлора (гонококи, трихомонади) та лейкоцити у великій кількості. Реакція виділень нейтральна або лужна, характер гнійний. Велике значення у діагностиці гонореї має дослідження мазків. Для одержання найбільш достовірних результатів використовують фактори, що провокують виділення гонококків (взяття матеріалу в період менструації, після аліментарної або медикаментозної провокації). Бактеріологічне дослідження виділень з різних ділянок статевої системи дає змогу в умовах бактеріологічної лабораторії в термостаті проростити мікрофлору, визначити її характер, чутливість до антибіотиків. 27.2.3.2.Кольпоцитологічне дослідження Цитологічне дослідження піхвових мазків є одним з важливих методів функціональної діагностики. Метод заснований на тому, що гормони яєчників спричиняють циклічні зміни у слизовій оболонці піхви. Матеріалом для дослідження є виділення з піхви. Для їх одержання користуються любим інструментом: піпеткою Папаніколау (зігнута скляна трубка довжиною 15-20см, діаметром 0,5см, яка закінчується резиновою грушою), шприцем Брауна, лапаточкою Ейра, бактеріальною петлею, шпателем, браншею пінцета. Матеріал необхідно брати до бімануального дослідження і вагінальних маніпуляцій, краще з бокових частин склепіння, бо у задній частині склепіння виділення накопичуються і можуть бути давніми і їх клітинний склад може не відбивати дійсної гормональної картини. Матеріал тонким рівномірним шаром наносять на предметне скло. Для гормональної цитодіагностики застосовують поліхромні методи забарвлення. Найширше застосовують таку обробку: після нанесення матеріалу на предметне скло мазок фіксують у суміші 96°спирту з ефіром і забарвлюють протягом 15хв гематоксилин-еозином, потім 2-3хв 1% розчином еозину, після чого зневоднюють (50°-70° етиловим спиртом), просвітлюють і вміщують у канадський бальзам під покривне скло. При необхідності мазок обробляють спрощеним способом – забарвлюють фуксином протягом 1хв, зливають, підсушують і вміщують у канадський бальзам. Препарати вивчають під звичайним світловим мікроскопом (світлова мікроскопія). Для одержання достовірних результатів мазки беруть через день або через два дні – 10-15 мазків (“довга стрічка” досліджень). Можна використовувати і 4 мазки (“коротка стрічка”) – два в фолікулярну фазу (7-й і 14-й дні менструального циклу) при дії естрогенів і два в лютеїнову фазу (на 25-й і 28-й дні цикла) під впливом прогестерону. В епітелії слизової оболонки піхви дорослої жінки розрізняють такі шари клітин: поверхневий (інтраепітеліальний), проміжний (інтермедіарний), парабазальний (зовнішній базальний), базальний. Шар поверхневих (інтраепітеліальних) клітин складається із зроговілих і зроговіваючих клітин. Їх діаметр становить 30-60мкм, вони мають полігональну форму з добре окресленою межею і слабко забарвленою цитоплазмою. Ядра їх малі, пікнотичні, діаметром менше 6мкм. Поверхневі клітини можуть розміщуватися ізольовано або утворювати скупчення. Вони стійкі проти бактеріального цитолізу, не схильні до руйнування паличками Додерлейна. Проміжний (інтермедіарний) шар – середній шар клітин слизової оболонки піхви – складається з великих клітин діаметром 25-30мкм з великими світлими ядрами діаметром близько 9мкм. Форма їх полісферична, цитоплазма світліша, ніж у клітин глибших шарів. У літеїновій фазі ці клітини мають завернуті краї. Палички Додерлейна можуть спричиняти розпад (цитоліз) з викидом голих ядер. Забарвлюються базофільно, реакція на глікоген позитивна. Проміжні клітини поодинокі. Іноді розміщені у вигляді скупчень. Парабазальний і базальний шари складаються з парабазальних і базальних (атрофічних) клітин. Вони малі, округлої або овальної форми діаметром 15-25мкм, з стійкими відносно великими ядрами діаметром до 9-11мкм. Межі цих клітин чітко окреслені, забарвлюються вони базофільно. У парабазальних клітинах обідок цитоплазми у 2-3 рази ширший, ніж діаметр ядра. У клітинному складі мазка із піхви крім епітеліальних клітин зустрічаються лейкоцити. Відразу після менструації їх кількість досить велика, в період фолікулінової фази їх число зменшується і в період овуляції лейкоцитів практично немає. Після овуляції у лютеїновій фазі кількість лейкоцитів знову зростає особливо у передменструальний період. У разі запальних процесів у піхві кількість лейкоцитів зростає так, що визначення гормонального стану стає неможливим. Необхідно провести курс лікування, після чого повторити дослідження. Цитологічна картина виділень з піхви дає уявлення про динаміку екскреції гормонів. Однак визначити точно кількісний склад естрогенів неможливо. Для визначення гормонального балансу розроблені цитологічні тести. Їх інтерпретація проводиться на основі оцінки клітинних елементів у мазку і кількісного їх співвідношення. Розрізняють чотири типи реакції цитологічного мазка:

Перша реакція – глибокий (атрофічний) тип. Мазок складається із клітин найглибших шарів епітелію (парабазальних і базальних) і лейкоцитів. Деякі лейкоцити деформовані – витягнуті з клиноподібним кінцем. Глікогену немає або його зовсім мало. Така картина свідчить про різку недостатність естрогенів. Друга реакція – змішано-глибокий тип. У мазку є велика кількість базальних і проміжних клітин, значна кількість лейкоцитів. Такий мазок вказує на виражену недостатність естрогенів. Третя реакція – середній змішаний тип. У мазку переважають проміжні клітини нерідко з завернутими краями. Поодинокі парабазальні і базальні клітини, лейкоцитів мало. Така картина є характерною для помірної недостатності естрогенів. Четверта реакція – поверхневий тип. У мазку виявляється велика кількість зроговіваючих клітин з чіткими маленькими пікнотичними ядрами. Базальних клітин немає, лейкоцитів немає або вони поодинокі. Цей тип мазка спостерігається при значному вмісту естрогенів у організмі. Для визначення гормонального фону жіночого організму доцільно оцінювати фізичні якості слизової оболонки піхви і піхвових виділень. Вони підлягають загальним законам гормонального впливу і завжди співпадають з результатами цитологічних досліджень. Клінічний стан слизової оболонки піхви і піхвових виділень оцінюють візуально при огляді в дзеркалах. В залежності від гормональної насиченості виділяють 3 характерні стани: Симптом блиску слизової оболонки Він характерний для різкої недостатності або відсутності естрогенів. Слизова оболонка при цьому тонка, блискуча, виділення блідні, прозорі і швидко висихають при нанесенні їх на скло. Така картина відповідає І типу цитологічного мазка. Симптом зернистості виділень Характерний для помірної або незначної недостатності естрогенів (ІІ і ІІІ тип цитологічної реакції). При нанесенні виділень на предметне скло спостерігається дрібна зернистість. Їх кількість значна, консистенція і колір нагадує кисле молоко. Слизова піхви соковита. Симптом паморозі Проявляється білуватим, ніби припудреним виглядом слизової оболонки. Виділення рясні, брилисті, нагадують манну кашу або паморозь. Рівномірно нанести їх на скло важко, залишається грудкуватість. Така картина відповідає IV цитологічній реакції і обумовлена значною естрогенною стимуляцією. Для здорових жінок у разі нормального гормонального балансу протягом менструального циклу характерна четверта реакція мазка у першій (фолікулікуліновій) фазі циклу, яка поступово переходить у третю реакцію у другій (лютеїновій) фазі. Поверхневий тип мазка визначається на протязі всього менструального циклу в разі високої насиченості організму естрогенами. Це може бути при функціональних маткових кровотечах, гормонопродукуючих пухлинах яєчників. У разі недостатності естрогенів спостерігається друга або третя цитологічна реакція (інфантилізм, гіпоплазія яєчників тощо). При відсутності або незначній кількості естрогенів визначається атрофічний тип мазка (клімакс, менопауза, хірургічна або променева кастрація). Можлива наявність перехідних типів мазків, які зустрічаються під час естрогенної терапії. Тобто цитологічне дослідження можна використовувати для контролю за ефективністю лікування. Зустрічаються два типи мазків, інтерпретація яких буває неможлива або тяжка. Це “запальний” тип, характерний для кольпітів. Оцінка ендокринного статусу при цьому виявляється неможливою, бо в мазках зустрічаються клітини всіх шарів епітелію, порушеного запальним процесом. Другий тип мазків – “цитологічний”, являє собою колонії паличок Дедерлейна і голі клітинні ядра, а також малочисельні епітеліальні клітини. Цитологічний тип мазка виникає при помірному або дещо зниженому гормональному фоні, а також в лютеїнову фазу менструального циклу. Числовий індекс або показник зрілості (ПЗ) представляє собою відсоткове співвідношення основних видів клітин піхвового мазка – базальних з парабазальними, проміжних і поверхневих. Підраховують 100 клітинних елементів і визначають відсоткове співвідношення: Б/Пр/П (базальні-проміжні-поверхневі). У дорослої жінки під час естрогенової насиченості ПЗ відхиляється вправо і дорівнює 0/30/70 або 0/10/90. У лютеїновій фазі ПЗ змінюється і стає 0/80/20. Недостатність естрогенів визначається надто лівим співвідношенням 60/40/0. Каріопікнотичний індекс (КІ) визначає процентне співвідношення поверхневих клітин з пікнотичними ядрами (діаметр менше за 6мкм) і поверхневих клітин з непікнотичними ядрами (діаметр ядра більший за 6мкм). КІ відображає естрогенну насиченість організму без урахування інших гормонів, оскільки вони не приводять до проліферації епітелію і каріопікнозу. Еозинофільний індекс (ЕІ) – вказує на відсоткове співвідношення ацидофільних і базофільних клітин. У разі естрогенної насиченості організму збільшується число клітин, які забарвлюються ацидофільними барвниками (еозинофілія), у разі естрогенної бідності переважають базофільні клітини. Атрофічний індекс (АІ) – це відсоткове відношення глибоких клітин (базальних і парабазальних) до загального числа клітин. Андрогенний характер мазків зустрічається при впливі на організм андрогенів (вірильний синдром, синдром Штейна-Левенталя тощо). У мазку наявні багаті на глікоген клітини з пухирцевоподібними ядрами і човноподібні поверхневі клітини. Проміжні клітини ніколи не бувають скрученими. Десквамація масова, тому

клітини у мазку розміщуються групами і ізольовано. У мазку нерідко міститься значна кількість лейкоцитів, аморфна маса і кокова мікрофлора. Слід пам’ятати, що при оцінці даних цитологічного дослідження необхідно враховувати клінічні дані. В останні роки застосовуються спеціальні методи цитологічного дослідження – фазово-контрастна та люмінісцентна мікроскопія. Вони дозволяють провести діагностику раку шийки матки і тіла матки. Розпізнання атипових клітин базується на морфологічних особливостях і характері їх свічення. Цитоплазма нормальних клітин багатошарового плоского епітелію має темно-зелене, а ядра – світло-зелене свічення. Атиповим клітинам властиве яскраво-червоне або оранжеве свічення цитоплазми і світло-жовтий колір ядер. Нормативи кольпоцитологічного обстеження у здорових жінок в динаміці циклу день менструального циклу 4-9 10-13 14-15 (овуляція) 16-20 21-27

Індекс дозрівання (%) парабазальні проміжні поодинокі або 0 80,2±7,9 0 60,4±6,7 0 15,1±2,1 0 60,5±6,2 0 80,1±9,3

поверхневі 20,0±2,4 40,7±4,1 85,6±9,3 40,0±5,3 20,5±2,9

КІ 15,3±2,1 30,0±3,6 80,7±9,3 30,8±3,9 10,6±2,0

ЕІ 10,6±1,9 25,5±4,0 75,4±6,0 25,6±4,7 8,8±1,9

27.2.3.3. Функціональні методи дослідження Для більш точної діагностики багатьох гінекологічних і онкологічних захворювань необхідно мати чітку уяву про функціональний стан статевих органів. Важливим є дослідження слизової оболонки шийки матки, стан якої є побічним показником функції яєчників. Цервікальний слиз являє собою гідрогель, до складу якого входить до 90% води і глікопротеїновий комплекс, який володіє властивостями характерними для муцина. Функціональне значення цервікального слизу полягає в тому, що він фактично є бар’єром між піхвою і порожниною матки. Лише в періовуляторний період в слизові відбуваються структурні зміни, які дозволяють сперматозоїдам продвигатись у верхні відділи статевої системи. Симптом кристалізації шийкового слизу. Симптом кристалізації шийкового слизу (феномен папороті) оснований на здатності слизу каналу шийки матки при висушуванні утворювати кристали. Спроможність до кристалоутворення змінюється в залежності від естрогенної насиченості організму і пов’язана з різним вмістом в секреті слизових залоз хлориду натрію та його взаємодією з муцином, полісахаридами, іншими речовинами. Слиз із каналу шийки матки одержують анатомічним пінцетом, переносять на предметне скло і висушують на повітрі при кімнатній температурі. Оцінка проводиться під мікроскопом при малому збільшенні (10×10) за 3-х бальною системою: − 1 бал (+) – малі кристали у вигляді тонких стеблів (рання фолікулінова фаза з незначною секрецією есрогенів); − 2 бали (++) – чітко виражений листок з ясним малюнком (середня фолікулінова фаза з помірною секрецією естрогенів); − 3 бали (+++) – грубі кристали, які складаються в великі листки з товстим стеблем (овуляція з максимальною продукцією естрогенів). При підвищеній функції жовтого тіла в лютеїнову фазу циклу феномен папороті поступово зникає. Збереження феномену на протязі всього циклу говорить про високу секрецію естрогенів і відсутність лютеінової фази (ановуляторний цикл при персистенції фолікула), а негативний тест може вказувати на естрогенну недостатність. Феномен папороті спотворюється при зміні pH слизу внаслідок запальних захворювань, а також при домішку до неї крові. В таких випадках краще вивчати кристалізацію слизу носу, яка дає подібну картину. Симптом “зіниці”. Симптом “зіниці” пов’язаний із зміною кількості цервікального слизу і тонусу шийки матки в залежності від гормональної насиченості організму. На 8-9 добу менструального циклу з’являється склоподібний прозорий слиз; зовнішнє вічко з виступаючою краплею слизу здається темним і нагадує зіницю. Феномен зіниці оцінюють за 3-х бальною системою: − невелика темна крапка або смужка – 1 бал (+), що відповідає в нормі ранній фолікуліновій фазі; − при збільшенні діаметра зовнішнього вічка до 0,2-0,25см – 2 бали (++), середина фолікулінової фази; − при максимальному діаметрі 0,3-0,35см – 3 бали (+++), що відповідає найінтенсивнішій продукції естрогенів при овуляції. Після овуляції зі зниженням секреції естрогенів симптом поступово зменшується і зникає до 20-23 дня циклу.

Слабовиражений феномен “зіниці “ на протязі менструального циклу свідчить про гіпоестрогенію. Збереження його до чергової менструації на високому рівні (+++) вказує на персистенцію фолікула. Помірна вираженість симптому впродовж всього циклу говорить про недостатність функції жовтого тіла. При ерозіях, ендоцервіцитах, старих розривах шийки матки діагностична цінність цього методу обмежена через зміни зовнішнього вічка цервікального каналу. Довжина натяжіння цервікального слизу. Для проведення цього тесту за допомогою пінцету беруть слиз із цервікального каналу, разводять бранші і вимірюють довжину слизової нитки. Чим вища продукція естрогенів – тим довша нитка слизу. Тест оцінюють за 3-х бальною системою: – 1 бал (+) – довжина нитки до 6см (рання фолікулінова фаза з невисокою естрогенною насиченістю); – 2 бали (++) – довжина нитки 8-10см (помірна естрогенна стимуляція); – 3 бали (+++) – натяжіння в 10-15см (овуляція з максимальною продукцією естрогенів). В лютеїнову фазу циклу здатність слизу до натяжіння знову зменшується. Діагностична цінність тестів оцінки феноменів “зіниці”, папороті, натяжіння слизу і його кількості підвищуються при застосуванні їх в комплексі. З цією метою визначають показник шийкового індексу, оцінюючи вираженість кожного критерію за трьохбальною системою і сумуючи отримані результати.

Діагностичний тест

Оцінка шийкового індексу (цервікальне число) Бали 0 1 2

3

Феномен “зіниці”

-

темна крапка

0,2-0,25 см

0,-0,35 см

Феномен папороті

кристалізації немає

дрібні кристали у вигляді тонких стеблів

чіткий листок з ясним малюнком

грубі кристали, листок з товстим стеблем

Кількість слизу

відсутня або мало

мало

помірно

багато

Натяжіння слизу

немає

до 6 см

8-10 см

10-15 см

Шийковий індекс: 0-3 бали – різка недостатність естрогенів; 4-6 балів – помірна недостатність естрогенів; 7-9 балів – достатня продукція естрогенів; 10-12 балів – посилення продукції естрогенів. Вимірювання базальної температури Менструальний цикл супроводжується хвилеподібним коливанням базальної температури, тобто внутрішньої температури тіла на самому низькому рівні обмінних процесів. Їх вимірюють у природних отворах (роті, прямій кишці, піхві) при визначених, неодмінно однакових умовах. У гінекології для визначення базальної температури найширше виркористовується вимірювання ранкової ректальної температури. Дослідження проводиться ранком лежачи, не встаючи з ліжка, після 6 годинного сну протягом 5хв кожного дня в період 3 менструальних циклів. Вивчення цієї температурної кривої є одним із методів функціональної діагностики і називається температурним тестом. При вивченні ранкової ректальної температури встановлено, що нормальний менструальний цикл має дві добре розпізнавані термічні фази: фаза відносної гіпотермії (нижче за 37°С), яка відповідає першій половині менструального циклу, і фаза відносної гіпертермії (37,2-37,5°С), яка відповідає другій половині менструального циклу. Під час вивчення кривих ректальної температури у здорових жінок встановлено, що у першій половині менструального циклу до 11-12-го дня ректальна температура нижче від 37°С. Ця гіпотермічна фаза відповідає фолікуліновій фазі в яєчнику і характеризується насиченістю естрогенами. У середині циклу на 12-14-й дні, відзначається одноденне, ще більш помітне зниження температури – найнижча внутрішня температура тіла, що відповідає максимальній насиченості організму естрогенами і спостерігається за день до овуляції. На наступний день (приблизно з 14-го дня циклу) починається друга температурна фаза – гіпертермія, за якої ректальна температура підвищується не менше ніж на 0,4-0,8° (37,2-37,5°С). Така температура тривається від 14-го до 25-26 дня циклу і відповідає фазі жовтого тіла, тобто вказує на насиченість прогестероном. За 1-2 дні до менструації температура знову знижується до 37°С і нижче, що відбувається через гормональну недостатність, яка настає в кінці циклу. Температурні циклічні зміни залежать від життєдіяльності організму, харчування та інших умов життя, але в основі їх лежать гормональні коливання. Двофазна температура вказує на правильне чергування

фолікулінової і прогестеронової фаз і підтверджує, що менструальний цикл є овуляторним, а кровотеча менструацією. При недостатності прогестерону крива двофазна, але температура в гіпертермічній фазі підвищується незначно на 0,2-0,3°С. При недостатності естрогенів і прогестерону спостерігається тривала гіпотермічна фаза, гіпертермічна фаза починається лише за декілька днів до менструації. Наявність однофазної температурної кривої, що не перевищує 37°С, вказує на відсутність овуляції. Слід пам’ятати, що ряд негормональних факторів впливають на температурну регуляцію. Гострі і хронічні запальні захворювання підвищують температуру. Застосування деяких ліків (наприклад, барбітуратів) перешкоджають підвищенню температури навіть при нормальній функції жовтого тіла. При гіпофункції щитовидної залози можуть спостерігатися двофазні цикли з температурою нижче 37°С. Таким чином, за допомогою тестів функціональної діагностики можна досить точно судити про продукцію яєчниками естрогенів. 27.2.3.4. Інструментальні методи дослідження Зондування матки Зондування матки здійснюється в тих випадках, коли необхідно виявити довжину і прохідність цервікального каналу, конфігурацію порожнини матки, наявність в ній злук і пухлин. Зондування широко застосовується при деяких піхвових операціях: перед вишкрібанням слизової оболонки матки, ампутацією шийки, та перериванням вагітності. Зондування проводять за допомогою маткового зонда, довжина якого становить 25-30см, на одному кінці є гудзикоподібне потовщення, на іншому – рукоятка. На поверхні зонда є сантиметрові поділки, що дає змогу виміряти довжину порожнини матки. Зондування проводять з додержанням правил асептики і антисептики. У піхву вводять дзеркала, шийку матки захоплюють кульовими щипцями. Зонд обережно вводять спочатку в канал шийки матки, потім у порожнину. Протипоказаннями є гострі та підгострі запальні захворювання піхви, матки і додатків, наявність ракових виразок на шийці матки, які розпадаються, підозра на вагітність. Пункція черевної порожнини через заднє піхвове склепіння Пункція черевної порожнини через заднє піхвове склепіння є найзручнішим доступом у порожнину малого тазу (прямокишково-маткова заглибина, дугласів простір), де накопичується кров, гній, ексудат при різних патологічних процесах. Пробний прокол найчастіше застосовується для діагностики позаматкової вагітності, підозрі на піовар, піосальпінкс, іноді його виконують з лікувальною метою для місцевого введення лікарських засобів або відсмоктування гною. Техніка пункції полягає в слідуючому: після обробки зовнішніх статевих органів і піхви 2% спиртовим розчином йоду за допомогою дзеркал оголюють піхвову частину шийки матки. Задню губу шийки матки захоплюють кульовими щипцями і відтягують уперед і вгору. У розтягнуту таким чином задню частину склепіння піхви по середній лінії вводять товсту голку, надіту на шприц, на глибину 1-2см. Рідину витягують зворотним рухом поршня при одночасному повільному витягуванні голки. Біопсія шийки матки. Біопсією називається прижиттєве відтинання і мікроскопічне дослідження шматочка тканини з діагностичною метою. Біопсію проводять в разі тривалого незагоювання ерозій шийки матки, папіломатозних розростаннях, виразках, які супроводжуються руйнуванням тканин. В разі необхідності тканину беруть із піхви, зовнішніх статевих органів та інших місць в залежності від локалізації процесу. Для біопсії використовують скальпель або щипці-кусачки (конхотом) чи петлю-ніж для діатермокоагуляційного одержання шматочка тканини. Після дезінфекції зовнішніх статевих органів і піхви шийку матки оголюють ложкоподібними дзеркалами. На губу шийки матки накладають двоє кульових щипців з обох боків ділянки шийки матки, яка підлягає біопсії. Скальпелем вирізають клиноподібний шматочок тканини таким чином, щоб він містив не тільки уражену тканину, а й частку здорової. На ранку накладають кетгутовий шов. Тканину для дослідження можна одержати за допомогою конхотома або петлі апарата для діатермокоагуляції. Одержаний матеріал вміщують скляну ємкість, заливають 10% розчином формальдегіду і відправляють до лабораторії. Діагностичне вишкрібання слизової оболонки тіла матки і каналу шийки матки Роздільне фракційне вишкрібання цервікального каналу і шийки матки проводять при поліпах цервікального каналу і порожнини матки, фіброміомі, гіперпластичних процесах ендометрію, підозрі на злоякісну пухлину, на залишки плідного яйця, а також для визначення причини порушення менструального циклу (циклічні і аціклічні кровотечі). Діагностичне вишкрібання проводять з додержанням усих правил асептики і антисептики. Необхідні інструменти: ложкоподібні піхвові дзеркала, кульові щипці, матковий зонд, набір розширювачів Гегара, набір кюреток. Після обробки зовнішніх статевих органів і піхви дезинфікуючими розчинами піхвову частину шийки матки оголюють ложкоподібними дзеркалами, передню губу захоплюють кульовими щипцями. Проводять місцеву парацервікальну анестезію чи загальне знеболення. Щоб уточнити положення матки і довжину її

порожнини, проводять зондування. Невеликою кюреткою №1 чи №2 проводять вишкрібання цервікального каналу. Потім канал шийки матки розкривають розширювачами Гегара з №3-4 до №9-10. Розширювачі вводять обережно. Після розширення каналу шийки матки гострою кюреткою вишрібають слизову оболонку. Кінець кюретки доводять до дна матки, потім вишкрібальними рухами від дна до каналу шийки матки поступово і послідовно вишкрібають і видаляють слизову оболонку матки, особливо старанно у кутах матки. Увесь одержаний матеріал збирають, промивають, вміщують у баночки з 10% розчином формальдегіду (окремо з цервікального каналу і порожнини матки) і відправляють до лабораторії на гістологічне дослідження. Протипоказаннями є гострі і підгострі запальні процеси, підслизові фіброми з некрозом вузла. У разі необхідності повторного вишкрібання (для контролю за лікуванням, спостереженням за менструальним циклом) можна проводити поверхневе штрих-вишкрібання (“цуг”) слизової оболонки матки. В цьому випадку маленькою кюреткою роблять один-два рухи від дна до перешийка матки. Одержаний зскрібок достатній для проведення дослідження. Продування і промивання маткових труб (пертубація і гідротубація). Пертубація – це виявлення прохідності маткових труб способом продування їх повітрям. Проводиться в перший тиждень після закінчення менструації. Гідротубація – це метод виявлення прохідності маткових труб за допомогою введення в їх порожнину рідини або розчинів лікарських рослин. Ці методи мають велике значення при діагностиці причин непліддя і використовуються у випадках, коли всі інші причини непліддя виключені (інфантилізм, пухлини, порушення функції залоз внутрішньої секреції, неповноцінність сперми та ін.). Протипоказаннями до продування і промивання труб є вагітність (або підозра на вагітність), гострі та підгострі запальні процеси, пухлини матки і додатків, патологічна кровотеча тощо. Перед пер- і гідротубацією необхідно провести бімануальне обстеження, дослідження мікрофлори піхви і каналу шийки матки. Після дезінфекції зовнішніх статевих органів і піхви шийку матки оголюють дзеркалами, передню і задню губи шийки матки захоплюють кульовими щипцями. У канал шийки матки без попереднього розширення, а потім у порожнину матки вводять наконечник шприця Брауна відповідного колібру. Гумову трубку, з’єднану з наконечником під’єднують до апарату і нагнітають у систему повітря слідуючи за показаннями манометра. Повітря або рідину нагнітають до тиску 100 мм рт.ст. У разі непрохідності маткових труб після короткої паузи тиск підвищується до 150мм рт.ст. потім до припустимого максимуму – 180 мм рт.ст. Одночасно з нагнітанням повітря або рідини проводять аускультацію нижніх відділів живота над паховими зв’язками, під час якої відзначається характерний звук у разі проходження повітря чи рідини через маткові труби. Під час продування або промивання труб за допомогою апарата “Красногвардеец” проводять кімографічний запис коливань тиску у системі. Прохідність маткових труб визначають на основі таких даних: – тиск повітря у системі знижується, стрілки манометра падають; – під час аускультації відзначається характерний звук, який виникає при проходженні через маткові труби повітря або рідини; – кімографічна крива на початку пер- або гідротубації піднімається, а під час проходження повітря чи рідини через маткові труби в черевну порожнину – знижується; – повітря чи рідина, які з’явилися в черевній порожнині, викликають подразнення діафрагмального нерва, що виявляється болями у плечовому поясі (френікус-симптом). Ендоскопічні методи дослідження Ендоскопія – це дослідження порожнини внутрішніх статевих органів шляхом огляду їх за допомогою спеціальних оптичних приладів з освітлювальною системою. До цих методів відносять кольпоскопію, кольпоцервікоскопію, гістероскопію, лапароскопію, кульдоскопію, цистоскопію, ректороманоскопію. Кольпоскопія При огляді шийки матки в дзеркалах можна виявити ерозію, лейкоплакію, еритроплакію, поліпи, ектропіон, ендометріоз. Передракові стани і початкові форми раку часто протікають з незначними змінами слизової оболонки шийки матки, яких не видно оком. Для діагностики патологічних процесів шийки матки німецький лікар Гінзельман в 1925 році запропонував метод кольпоскопії, який з удосконаленням широко застосовується в теперішній час. Кольпоскопією називається візуальне обстеження шийки матки, піхви і зовнішніх статевих органів за допомогою кольпоскопа, який складається із бінокулярної оптичної системи, що дає збільшення в 10-30 разів і вмонтованого в нього освітлювача. Кольпоскопія дозволяє значно розширити можливості діагностики фонових і передракових процесів шийки матки, визначити особливості епітелію при фізіологічних станах (вагітності, менопаузі, контрацепції), здійснити достовірну оцінку ефективності лікування (діатермокоагуляції, кріо- і лазеродеструкції, фізіотерапії та ін.), вибрати вірну ділянку для біопсії. Проте можливості кольпоскопії обмежені. Недоступним для дослідження був цервікальний канал. Цей недолік ліквідований із створенням Е.В.Кханевич (1978) цервікоскопа який дозволяє досліджувати нижню і середню частини цервікального каналу (кольпоцервікоскопія). Кольпоскопія не дозволяє оцінити морфологічні зміни в глибоких шарах епітелія, тому вирішальну роль в оцінці гістоморфологічних змін відіграє гістологічне дослідження. Протипоказань до кольпоскопії немає. Метод не шкідливий і атравматичний. Кольпоскопію проводять до бімануального дослідження, дзеркала вводять з великою обережністю, протирають ватним тампоном шийку

матки так, щоб не травмувати слизову оболонку. Кольпоскоп встановлюють на відстані 20-25см від досліджуваної поверхні. Струмінь світла наводять на шийку матки і встановлюють об’єктив так, щоб отримати чітке зображення. Шийку матки оглядають за годинниковою стрілкою, або за умовно виділеними зонами. Виділяють кольпоскопію просту (оглядову) і розширену. Проста кольпоскопія дає змогу одержати орієнтовну уяву про будову слизової оболонки шийки матки. Визначають форму, величину шийки матки і зовнішнього вічка, колір і рельєф слизової оболонки, межу багатошарового плоского і циліндричного епітелія, особливості судинного малюнка. Розширена кольпоскопія дає можливість виявити більш чітку кольпоскопічну картину використовуючи різні епітеліальні і судинні тести. Найбільш поширена обробка слизової оболонки шийки матки 3% розчином оцтової кислоти. Під дією 3% розчину оцтової кислоти відбувається видалення слизу, клітини епітелія набувають білувато-сіруватого відтінку. Розширені під дією патологічного процесу судини починають звужуватись і зникають з поля зору. Дія розчину оцтової кислоти проявляється через 30-60с після змазування і продовжується 3-4хв При розширеній кольпоскопії проводять пробу Шиллера. При нанесенні 2% водного розчину Люголя нормальний багатошаровий плоский епітелій шийки матки забарвлюється в темно-коричневий колір (позитивна проба). Всі патологічно змінені ділянки тканин (доброякісні процеси, передрак, рак) забарвлюються в жовтуватий колір або не забарвлюються зовсім. Модифікацією розширеної кольпоскопії є хромокольпоскопія – забарвлення вагінальної частни шийки матки різними барвниками (метиловий фіолетовий, гематоксилін та ін.) з наступним кольпоскопічним дослідженням. При нанесенні метилвіолету (4 краплі 10% розчину в 35мл дистильованої води) на шийку матки багатошаровий плоский епітелій набуває фіолетового забарвлення, а циліндричний епітелій не забарвлюється. Також застосовують 0,1% розчин гематоксиліну і 1% розчин толуїдинового синього. Вони відносяться до ядерних барвників, тому ділянки шийки матки вкриті патологічним епітелієм забарвлюються більш інтенсивно. Тампон, змочений барвником, прикладають до шийки матки на 3хв після чого її промивають ізотонічним розчином натрію хлорида. Останнім часом застосовують кольпомікроскопію, під час якої забезпечується збільшення у 170-250 разів. Тубус кольпомікроскопа вводятьу піхву і прикладають до шийки матки. Дослідження проводять після попереднього забарвлення толуїдиновим синім. Добре видно клітини та ядра поверхневого епітелію, ектопічні острівки, судини, отвори залоз тощо. Гістероскопія Гістероскопія – це спосіб огляду порожнини матки за допомогою гістероскопа, який має оптичну і освітлювальну системи, і вводиться через канал шийки матки. Метод дає можливість виявити стан ендометрію, наявність поліпів, підслизових фіброміом, злоякісних змін, залишків плідного яйця. Лапароскопія Лапароскопія (перитонеоскопія) – огляд органів черевної порожнини за допомогою ендоскопа, введеного через передню черевну стінку. Лапароскопія застосовується з діагностичною і лікувальною метою. Вона може бути плановою і екстренною. Показаннями до лапароскопії в плановому порядку є неплідність, підозра на наявність пухлини матки чи додатків, хронічний тазовий біль у разі відсутності ефекту від лікування. В екстренних ситуаціях лапароскопію виконують при підозрі на трубну вагітнсть, апоплексію яєчника, перекрут ніжки пухлини яєчника, розрив кісти яєчника чи піосальпінксу, перфорацією матки. В разі встановлення діагнозу можливий перехід від діагностичного стану лапароскопії до ендоскопічного оперативного втручання. Анестезіологічна допомога під час лапароскопії повинна забезпечувати повну безболісність дослідження, створювати оптимальні умови для втручання, перешкоджати розвитку стресових реакцій, забезпечувати необхідне розслаблення м’язів передньої черевної стінки, не обмежувати дослідження у часі. Протипоказаннями до лапароскопії є важкий стан хворої, обумовлений захворюваннями серцевосудинної системи, гіпертонічною хворобою в стадії декомпенсації, захворюваннями легень з порушеннями їх функцій, гострою і хронічною нирково-печінковою недостатністю, гемофілією і геморагічним діатезом. Не проводять ендоскопічне дослідження при вираженому спайковому процесі в черевній порожнині, великих пухлинах, які займають весь малий таз. Основними етапами лапароскопії є : – пункція черевної порожнини та введення газу; – введення троакара лапароскопа; – огляд органів черевної порожнини; – виконання різних маніпуляцій; – видалення ендоскопа і видалення газу із черевної порожнини. В теперішній час виконують такі ендоскопічні операції: сальпінгостомія, сальпінгооваріолізис, фібролізис, тубектомія, біопсія, консервативна міомектомія, оваріоектомія, операція стерилізації тощо. Після лапароскопії навіть у разі найширших ендоскопічних втручань практично відсутні симптоми парезу кишок, мінімальна травматизація тканин, що сприяє ранньому відновленню функцій черевної порожнини. Виражений косметичний ефект. Скорочується період реабілітації, що призводить до економії коштів.

Кульдоскопія Кульдоскопія – це огляд органів малого таза за допомогою оптичного приладу, який вводиться в черевну порожнину через заднє склепіння піхви. Кульдоскопію частіше застосовують коли утворення, яке підлягає огляду розташоване за маткою, при вираженому спайковому процесі в черевній порожнині, у гладких хворих. Показання, протипоказання і підготовка до дослідження такі, як і для лапароскопії. Ультразвукове дослідження Ультразвукове дослідження (ехографія) є одним з сучасних і розповсюджених методів неінвазивної діагностики. Метод заснований на здатності органів і тканин по-різному відображати ультрозвукові хвилі. Генератор випромінює ультразвуковий пучок (сигнал), який при відображенні від тканин, що мають різну щільність змінюється. Відображений від тканин ультрозвуковий промінь попадає на перетворювач і перетворюється в електричні коливання, які добре видно на екрані електронно-променевої трубки. Це дає можливість встановити структурні особливості досліджуваного органа і визначити його розміри. Для кращої візуалізації внутрішніх статевих органів дослідження проводять при наповненому сечовому міхурі після попереднього спорожнення кишечника. Ехографію проводять у положенні хворої лежачі на спині, шкіру живота змащують вазеліновою олією для поліпшення акустичного контакту з датчиком і роблять серію поздовжніх і поперечних сканувань у нижньому відділі живота. Основним показанням для ультрозвукового дослідження є уточнення даних про розміри матки і яєчників. Ехографія дозволяє одержати інформацію про вроджені аномалії розвитку внутрішніх статевих органів. При наявності внутрішньо-маткової патології (синехії, гіперпластичні процеси, підслизова міома матки, рак ендометрія) на ехограмах видні відповідні ехо-структури. Ехографія підтверджує наявність і розміщення ВМС в порожнині матки. При розвитку міоми можна встановити розміри матки, розташування вузлів, провести диференціальну діагностику між пухлинами матки та яєчників, між кістозним або солідним новоутворенням яєчників. Протипоказань у даного метода немає. Ультразвукова діагностика незамінна при ожирінні, напруженій черевній стінці, її болючості, метиоризмі, у дівчаток. Рентгенологічні методи дослідження Метросальпінгографія – це контрастне зображення порожнини матки і маткових труб за допомогою рентгенографії. Показаннями для метросальпінгографії є різні патологічні процеси, які спричиняють зміну форм і розміру матки (підслизові вузли, аномалії розвитку, пухлини). Сальпінгографію проводять для визначення прохідності маткових труб, а також уточнення локалізації закриття їх просвіту (маткова частина, перешийок, ампула). Протипоказаннями є підозра на позаматкову вагітність, кровотеча, гострі та підгострі запальні процеси, важкі захворювання серця, легень, підвищена чутливість до препаратів йоду. Перед дослідженням хворій призначають очисну клізму, спорожнюють катетером сечовий міхур, під шкіру вводять 1мл 0,1% розчину атропіну сульфату або 2мл но-шпи. Метросальпінгографію проводять з дотриманням всіх правил асептики і антисептики на 16-18 день менструального циклу. Хвору укладають на край рентгенівського стола, передню і задню губи шийки матки захоплюють кульовими щипцями. У канал шийки матки вводять наконечник з’єднаний з шприцем Брауна, який містить контрастну речовину (йодліпол, урографін, верографін тощо). Повільно протягом 1-2 хвилини вводять контраст в порожнину матки (до 5мл). Зразу після введення контрастної речовини роблять знімок, повторно через 10-15хв На гістерограмі порожнина матки має вигляд подовженого трикутника з вираженою “талією” внаслідок втягнутих бокових ліній. Якщо труби прохідні то рештки контрастної речовини у вигляді неоформленої маси визначаються вільними у черевній порожнині. Пневмопельвіографія Пневмопельвіографія (пневмогінекографія, газова пельвіографiя рентгенопельвіографія) – це рентгенографія органів малого тазу після введення газу (повітря або кисню) в черевну порожнину (після попереднього пневмоперітонеума) При високому положенні тазу газ заповнює порожнину малого тазу, витісняючи з неї петлі кишечника. На знімку добре видно зовнішні контури матки, труб, яєчників, а також пухлин, які можуть бути зовсім невидимі на рентгенограмі. Біконтрастною пневмопельвіографією Біконтрастною пневмопельвіографією називають пневмопельвіографію з одночасною метросальпінгографією. Вона показана в разі необхідності старанного дослідження маткових труб при неплідді (підозра на туберкульоз), при підозрі на підслизову міому, ендометріоз тощо. Ангіографія Ангіографія – це метод введення контрастних речовин у судини матки, мережу яких видно під час рентгенографії матки. Як різновиди виділяють внутрішньоматкову флебографію, ангіометросальпінгографію. Застосовують для діагностики пухлин матки і додатків. Лімфографія Лімфографія – в основі методу лежить здатність лімфатичних судин всмоктувати контрастні речовини, які вводяться парентерально, що робить їх доступними для рентгенологічного дослідження. Нормальний лімфатичний вузол вбирає контрастну речовину, у той час як частина вузла уражена метастазами не має такої здатності, рентгенологічно видно крайовий дефект наповнення.

Лімфографію застосовують для визначення ступеня поширення ракового процесу шийки матки, тіла матки і яєчників, а також для контролю радикальності хірургічного втручання та розмітки полів опромінення під час цілеспрямованої променевої терапії. 27.2.3.5. Визначення рівня статевих гормонів Для визначення рівня статевих гормонів і їх метаболітів у сечі і крові застосовують різні методики. Естрогенні гормони діляться на три фракції: естрадіол, естрон і естріол. В організмі жінки проходить постійний зворотний процес перетворення естрадіолу в естрон і незворотний – естрону в естріол. Найсильніший естрогенний ефект дає естрадіол, слабкий – естрон і найслабший – естріол. У динаміці нормального менструального циклу виділення естрогенів схильне до певних закономірностей. Найнижча екскреція естрогенів спостерігається під час менструації, потім поступово підвищуючись досягає максимуму до часу овуляції, після чого знову знижується. Друга хвиля підвищення кількості естрогенів спостерігається на 21-22-й день менструального циклу. Естріол виділяється у більшій кількості, ніж естрон і естрадіол (у співвідношенні 2:1). Клінічне значення має не тільки загальна кількість естрогенів, а й вміст окремих фракцій. Вміст естрогенів у сечі визначають за допомогою біологічного, хімічного, фотометричного, флуорометричного методів; у сироватці крові – радіоімунним і спектрофотометричним методами. Проте визначення вмісту естрогенів у сироватці крові пов’язане з необхідністю застосування складних біохімічних методик, які потребують спеціального устаткування. Вміст естрогенів у добовій кількості сечі у різних фазах менструального циклу (за Брауном, 1950) Фази менструального циклу

Естрадіол

Вміст естрогенів у добовій кількості (мкг) Естрон Естріол Загальна кількість

Проліферативна

5.7

10,7

8,2

24,3

Овуляція

10,7

18,4

16,5

45,6

Секреторна

8,2

11,3

15

34,5

У невагітної жінки гормон жовтого тіла – прогестерон, – він продукується текаклітинами жовтого тіла яєчників, а під час вагітності – синтиціальними клітинами хоріальних ворсинок плаценти. Визначення прогестерону в сечі і сироватці крові не знайшло широкого клінічного застосування через малу специфічність та складність методів його визначення. Про функцію жовтого тіла також можна судити за вмістом у сечі основного метаболіту прогестерону – прегнандіолу. Прегнандіол являє собою окислений продукт прогестерону. Доведено, що рівень прегнандіолу, який виділяється з сечею, зв’язаний прямопропорційно з рівнем прогестерону в організмі жінки, тобто у невагітних жінок рівень пригнандіолу є показником функції жовтого тіла яєчників, а під час вагітності – функції жовтого тіла вагітності і плаценти. Прегнадіол з’являється в сечі за 24 години до овуляції. Під час овуляції або через 24-48 годин після овуляції його кількість поступово збільшується досягаючи максимуму (12мг на добу) на 6-7-й день після овуляції, потім поступово зменшується і зникає за 1-3 дні до менструації. Слід пам’ятати, що виділення прегнандіолу схильне до значних індивідуальних коливань і пов’язане з фазами менструального циклу, тому слід визначати його не менше 3 раз (на 7, 14 і 21 дні). Відсутність прегнандіолу у другій половині менструального циклу означає, що овуляція не настала і цикл є монофазним – ановуляторним. Значне зменшення кількості прегнандіолу у ІІ фазі вказує на недостатню секреторну зміну ендометрія. Вміст прегнандіолу у перші 3 місяці вагітності відносно низький до 10мг за добу. При загрозливому аборті, якщо вміст гормону підвищується, то прогноз вагітності сумнівний. У разі внутрішньоутробної смерті плода кількість прегнандіолу у сечі зменшується до 1-2мг на добу або зовсім припиняється. За наявності гестозу у вагітних рівень прегнандіолу в сечі тим нижчий, чим важчий гестоз. 17-кетостероїди є похідними андрогенів і гормонів коркової речовини надниркових залоз – кортизону і кортизолу (гідрокортизону). Тому на основі виділення 17-КС не можна робити висновок про виділення естрогенів. Однак у разі розвитку деяких патологічних процесів у яєчниках, спричинених підвищенням екскреції андрогенів, виділення 17-КС, як правило, підвищується (синдром Штейна-Левенталя, адреногенітальний синдром тощо), тому ця реакція має діагностичну цінність особливо у разі розвитку пухлин яєчників і надниркових залоз. У здорових невагітних жінок кількість 17-КС у сечі становить 7-17,5мг на добу. Гормональні проби Для виявлення причин порушень менструальної функції і рівня ураження системи гіпоталамус-гіпофізяєчники-матка застосовують гормональні проби. Вони допомагають проведенню диференціальної діагностики і вибору раціональної терапії. Проба з ФСГ використовується для визначення функціонального стану яєчників (при аменорєї, затримці статевого розвитку та ін.). Після введення пергоналу (5000ОД на протязі 10 днів) визначають вміст

естрогенів в крові і слідкують за динамікою функціональних показників (КПІ, симптоми “зіниці”, “листка папороті”). При нормальній функції яєчників проба позитивна. Проба з хоріогоніном застосовується для уточнення стану яєчників. Хоріогонін вводять по 1500-5000ОД внутрішньом’язово на протязі 5 днів. Результати оцінюють по підвищенню рівня прогестерону в крові і базальної температури вище 37°С. Якщо яєчники функціонально реагують на стимулюючий вплив хоріогоніна, то після його введення посилюється утворення гормона жовтого тіла, що свідчить про центральний генез порушень. Віддалені результати проби свідчать про первинну неповноцінність яєчників. Проба з гестагенами. Проводять пробу з метою встановлення ступеню недостатності естрогенів і прогестерону при захворюваннях репродуктивної системи, які супроводжуються аменореєю. Внутрішньом’язово вводять 1мл 1% (10мг) масляного розчину прогестерону на добу щоденно протягом 6-8 днів, або 1мл 2,5% (25мг) масляного розчину прогестерону через день (усього 3 ін’єкції), або 2мл 12,5% (250мг) масляного розчину 17-оксипрогестерону капронату (17-ОПК) одномоментно. При позитивній пробі (поява менструально-подібної реакції через 2-4 доби після відміни прогестерону або через 10-14 діб після введення 17-ОПК) слід думати про значну недостатність гестагенів. Це також свідчить про наявність в організмі естрогенної стимуляції, так як прогестерон викликає секреторну трансформацію з послідуючим відторгненням ендометрію тільки в тому разі, коли останній попередньо підготовлений для цього естрогенами. Негативна проба може вказувати на значну недостатність естрогенів або органічні зміни ендометрію. Проба з естрогенами і гестагенами. Проба проводиться з метою виключення (підтвердження) захворювання або пошкодження ендометрію (так званої маткової форми аменореї) і з’ясування ступеню недостатності естрогенів. Внутрішньом’язово вводять 1мл 0,1% (10000ОД) масляного розчину фолікуліну на добу протягом 7 діб щоденно. Ін’єкції можна замінити вживанням етінілестрадіолу (мікрофолін) у дозі 0,1мг (2 таблетки по 0,05мг одночасно) протягом 7 діб щоденно. Потім вводять прогестерон у дозах, вказаних для проведення проби з гестагенами. Через 2-4 або 10-14 діб після введення відповідно прогестерону або 17-ОПК повинна розпочатися ментруальноподібна реакція. Негативний результат, тобто відсутність менструальноподібної реакції, вказує на глибокі органічні зміни ендометрію (маткова форма аменореї). Поява менструальноподібної реакції свідчить про гіпофункцію яєчників. Проби з дексаметазоном. Пробу проводять при підозрі на гіперандрогенію у жінок з клінічними проявами вірілізації. Як відомо, джерелом андрогенів в організмі жінки можуть бути яєчники або наднирники. Підвищена секреція андрогенів яєчниками можлива при ендокринних захворюваннях або вірілізуючих пухлинах яєчників. Тому перед проведенням проб необхідно виключити пухлину яєчників ретельним гінекологічним дослідженням. У жінок з ожирінням додатково проводять УЗД органів малого тазу, а при підозрі на пухлину яєчників – лапароскопію. Проба з дексаметазоном базується на здатності дексаметазону (як і всіх глюкокортикоїдних препаратів) зменшувати виділення АКТГ передньою долею гіпофізу, внаслідок чого гальмується утворення і виділення андрогенів наднирниками. Мала дексаметазонова проба: пацієнтці призначають дексаметазон по 0,5мг кожні 6 годин (2мг на добу) протягом 3 діб, загальна доза препарату для проведення проби складає 6мг. За 2 дні до вживання препарату і на наступний день після його відміни збирають добову сечу для визначення в ній 17-КС (для жінок до 40 років нормальне значення цього показника становить до 37мкмол/добу). При зниженні вмісту 17-КС порівняно з вихідними показниками більш ніж на 50-75% проба вважається позитивною, що вказує на наднирникове джерело андрогенів. Зниження рівня 17-КС після проби менше, ніж на 25-30% вказує на яєчникове походження андрогенів. Вміст метаболітів андрогенів у сечі знижується при цьому за рахунок виключення наднирникової фракції. При негативній пробі, тобто відсутності падіння 17-КС проводять велику дексаметазонову пробу: вживання дексаметазону по 2мг (4 таблетки по 0,5мг одномоментно) кожні 6 год (8мг на добу) протягом 3 діб (загальна доза 24мг). Контроль вмісту 17-КС проводиться як і при малій пробі. Негативний результат проби (відсутність зниження 17-КС) точно вказує на наявність вірілізуючої пухлини наднирників, оскільки секреція андрогенів у такій пухлині має автономний характер і не знижується при блокаді АКТГ гіпофіза дексаметазоном. Функціональні проби для визначення рівня порушення гіпоталамо-гіпофізарної системи. Перед проведенням проб необхідно виключити органічні захворювання або пухлини гіпофіза, яєчників, функціональну гіперпролактинемію, дизгенезію гонад (відсутність функціонально-активної тканини яєчників). Проби проводять при нормальному або зниженому вмісті гонадотропінів у крові. Проба з кломіфеном проводиться при захворюваннях, що супроводжуються хронічною ановуляцією на фоні олігоменореї або аменореї. Пробу слід починати після менструальноподібної реакції, викликаної вживанням естрогенів і прогестерона. Для цього призначають етінілестрадіол (мікрофолін) по 0,05мг на день протягом 7 днів щоденно, потім 2мл 2,5% масляного розчину прогестерону через день (усього 4 ін’єкції). Введення гормонів доцільне не тільки для отримання менструальноподібної реакції, як точки відліку, але і в зв’язку з тим, що кломіфен більш ефективний після попередньої дії естрогенів. З 5-го по 9-ий день від початку менструальноподібної реакції призначають кломіфен в дозі 100мг на день (2 таблетки по 50мг). Дія кломіфену – антиестрогенна по своєму біологічному ефекту – реалізується через рецептори естрогенів гіпофізотропної зони гіпоталамусу. Тимчасова блокада цих рецепторів викликає підсилення секреції РГЛГ (люліберина), під впливом якого відбувається викид гіпофізом гонадотропінів ФСГ і ЛГ і стимуляція синтезу стероїдів у дозріваючому фолікулі яєчника. Ефективність проби контролюється при

можливості визначення гонадотропінів або естрадіолу в плазмі до початку проведення проби і на 5-6-ий день після закінчення вживання препарату. Підвищення рівня гонадотропінів до цифр овуляторного піку вказує на збережені резервні можливості гіпофіза, тобто реакцію-відповідь гіпофіза на виділення люліберину. Підвищення рівня естрадіола до цифр, які наближаються до овуляторного піку, вказує на гонадотропну стимуляцію. Таким чином, позитивна проба вказує на збережену функціональну активність гіпоталамусу, гіпофізу і яєчників. Контролювати пробу з кломіфеном можна по результатам зміни базальної температури і появі або відсутності менструальноподібної реакції через 25-30 днів після вживання кломіфену. Можливі три типи реакції на проведення проби:

1) базальна

температура ановуляторний;

монофазна,

але

менструальноподібна

реакція

наступила

–

цикл

2) базальна температура зі скороченою другою фазою (менше 10 днів), менструальноподібна реакція наступила своєчасно – цикл з недостатністю лютеїнової фази;

3) базальна температура двофазна, менструальноподібна реакція своєчасна – овуляторний цикл. Негативна реакція на пробу з кломіфеном, яка супроводжується відсутністю збільшення концентрації естрадіолу, гонадотропінів у плазмі крові, монофазною базальною температурою і відсутністю менструальноподібної реакції, свідчить, по-перше, про порушення функціональної здатності гіпофізотропної зони гіпоталамуса до виділення люліберину і, по-друге, про неспроможність гіпофізу синтезувати гонадотропіни. По багаточисельним даним клінічних досліджень гіпоталамічна причина порушень зустрічається значно частіше, ніж гіпофізарна. Негативний результат кломіфенової проби потребує подальшого дослідження. Проба з люліберином проводиться для вирішення питання про гіпоталамічну чи гіпофізарну природу аменореї. Внутрішньовенно вводять 100мкг синтетичного аналога люліберина. До початку введення препарату і через 15, 30, 60 і 120 хвилин після введення через постійний катетер з ліктьової вени беруть кров для визначення вмісту ЛГ. При позитивній пробі на 60 хвилині виявляється підвищення вмісту ЛГ до овуляторних цифр, що вказує на збережену функцію передньої долі гіпофіза і порушення функції гіпоталамічних структур. Контрольні запитання 1. Назвіть найважливіші симптоми гінекологічних захворювань. 2. Механізм виникнення найважливіших симптомів гінекологічних захворювань. 3. Непліддя як симптом гінекологічних захворювань. 4. Сексуальні розлади як наслідок гінекологічних захворювань. 5. Розлади функцій сечовидільного апарату і кишечника як наслідок гінекологічних захворювань. 6. Методи дослідження гінекологічних хворих. 7. Додаткові методи обстеження гінекологічних хворих: пункція черевної порожнини, цитологічна діагностика, біопсія шийки матки, пертубація і гідротубація маткових труб. 8. Ендоскопічні методи дослідження, ультразвукове дослідження, рентгенологічні методи дослідження. РОЗДІЛ 28 ЗАПАЛЬНІ ЗАХВОРЮВАННЯ ЖІНОЧИХ СТАТЕВИХ ОРГАНІВ Запальні захворювання жіночих статевих шляхів займають перше місце в структурі гінекологічної захворюваності. Збудниками запальних захворювань в основному є стафілококи, стрептококи, кишечна паличка, ентерококи, протей, гонококи, мікоплазми, хламідії. Часто при запальному процесі виявляються мікробні асоціації. Серед шляхів розповсюдження інфекції слід зазначити проникнення збудників за допомогою сперматозоїдів, трихомонад, можливий пасивний транспорт мікроорганізмів. Останнє місце займають гематогенний та лімфогенний шляхи. Серед чинників, що сприяють проникненню інфекції у верхні статеві шляхи, є будь-які внутрішньоматкові маніпуляції. Важливе значення у розповсюдженні інфекції мають внутрішньоматкові контрацептиви. Розвитку запальних захворювань та їх тривалому перебігу сприяє недостатність захисних реакцій організму, що виникла в перинатальному періоді (природжені ендокринні, обмінні та інші порушення), в дитячому і пубертатному віці (високий індекс інфекційних захворювань), у похилому та старечому віці (нейроендокринні розлади, перенесені екстрагенітальні та гінекологічні захворювання). Всі запальні захворювання геніталій діляться на неспецифічні і запальні захворювання які передаються

статевим шляхом. 28.1. Неспецифічні запальні захворювання жіночих статевих органів Серед неспецифічних запальних захворювань жіночих статевих органів за локалізацією вирізняють: 1. Запалення зовнішніх статевих органів (вульвіт, бартолініт). 2. Запалення внутрішніх статевих органів (кольпіт, ендоцервіцит, ендометрит, сальпінгіт, оофорит, параметрит, пельвеоперитоніт). Вульвіт (vulvitis) Запалення вульви можуть бути первинними (ізольованими) або вторинними. Виникненню первинного вульвіту сприяють недотримання правил гігієни зовнішніх статевих органів, хімічні, термічні, механічні (розчухи, зсадини) впливи, ендокринні розлади (цукровий діабет, гіпофункція яєчників), запальні процеси в переанальній ділянці. Частіше ізольовані запалення вульви виникають у дівчаток та жінок похилого віку. У дорослої жінки первинні вульвіти зустрічаються рідко, що пов’язане з тканинними властивостями епітелію вульви, що забезпечує його резистентність до інфекції.Вторинні вульвіти є наслідком патологічних виділень із вульви та шийки матки і мають характер вульвовагінітів. Виділяють гострий і хронічний вульвіт. При гострому запаленні хворі скаржаться на печію, болючість та свербіж у ділянці зовнішніх статевих органів, які посилюються під час ходьби та сечовиділенні, а також липкі білі. При огляді спостерігається набряк, дифузна гіперемія зовнішніх статевих органів, а часто і внутрішньої поверхні стегон із слідами розчухувань та дрібні виразки із гнійним виділенням. При адекватному лікуванні вульвіт зникає безслідно, але може переходити в хронічну форму. При хронізації процесу вираженість ознак дещо зменшується (зникає гіперемія, зменшується набряк, білі стають менш інтенсивними), але періодично вони відновлюються знову. Лікування комплексне, включає місцеві і загальнозміцнюючі засоби. Необхідно додержуватися ліжкового режиму, утримуватися від статевого життя, два-три рази на день проводити туалет зовнішніх статевих органів теплим (36-37°С) розчином перманганату калію (1:10000), теплим настоєм ромашки (1 столову ложку ромашки залити стаканом окропу і настояти протягом 20 хв), 2-3% розчином борної кислоти. Можна застосовувати примочки з розчином фурациліну (1:5000) 3-4 рази протягом доби. При сильному свербіжу вульву змащують 5% анестезіновою маззю. Необхідно проводити лікування супутніх захворювань (гнійні ураження, діабет, гельмінтози, цервіцити), на фоні яких нерідко розвивається вульвіт. Бартолініт (bartolinitis) Бартолініт – це запалення великої вестибулярної залози, яке виникає внаслідок проникнення збудника у її вивідну протоку, що призводить до набряку останньої і її закупорювання. Секрет залози затримується і утворюється псевдоабсцес. Шляхи перебігу захворювання – самостійний розрив абсцесу або затихання процесу. Досить часто мають місце рецидиви. Проникнення мікробів у паренхиму залози і оточуючу клітковину призводить до виникнення істинного абсцесу. Клінічна картина складається з сильного болю у ділянці статевої губи при сидінні, ходьбі, нездужання, гіпертермії, тахікардії. При об’єктивному обстеженні спостерігається набряк та гіперемія в ділянці статевої губи, при утворенні абсцесу – зона розм’якшення з наявністю флюктуації. Лікування зводиться до розкриття абсцесу і його дренування. Розріз проводиться по внутрішній поверхні статевої губи до нижнього полюсу гнійника. Рану промивають, дренують марлевою полоскою з використанням гіпертонічного розчину хлориду натрію або антисептичних мазей. Одночасно призначають антибіотики. У “холодній” стадії проводиться енуклеація залози разом з вивідним протоком. Кольпіт (colpitis) Кольпіт – це запалення слизової оболонки піхви. Неспецифічний кольпіт може бути викликаний окремим видом бактерій або їх асоціацією. Найчастіше причиною є умовно патогенна мікрофлора (стафілокок, стрептокок, ентерокок, ешеріхії, протей та ін.). Перебіг кольпіту досить часто поєднується з цервіцитом, псевдоерозією шийки матки, іноді – уретритом. Основною ознакою кольпітів є значні серозні або гноєвидні, жовтого чи зеленуватого кольору виділення з неприємним запахом, свербіж і печія піхви та вульви. При огляді за допомогою дзеркал виявляється гіперемія і набряк стінок піхви. В тяжких випадках може відбуватися локальна десквамація дистрофічно зміненого епітелію, в результаті чого на стінках піхви утворюються дрібні яскраво-червоні цяточки, що кровоточать при дотику. У хронічну стадію процесу, коли ознаки запальної реакції стають менш виразними, розпізвананню кольпіту допомогає проведення кольпоскопії (виявляються грануляційні зміни в сосочковому шарі епітелію). Для діагностики кольпіту і встановлення його етіології необхідно дослідити нативні мазки і мазки, які пофарбовані по Граму або метиленовим синім. Інколи необхідно провести культуральні дослідження. Доцільне визначення чутливості збудників до антибіотиків. Перебіг кольпітів тривалий; нерідко після менструації або перенесених інтеркурентних захворювань виникають загострення.

Лікування кольпітів включає місцеві і загальні засоби. Місцева терапія полягає в туалеті зовнішніх статевих органів, спринцюванні та піхвових ванночках (небільше 3-5 днів) розчинами перманганату калію, фурациліну, хлоргексидину, хлорфілліпту або настоями трав. У піхву вводять тампони з галаскорбіном, облепіховим маслом або піхвові таблетки “Поліженакс”, “Гінілгін”, “Хлорхіналгін” та ін. В хронічних стадіях процесу місцево використовують масляні розчини естрогенів. При виражених ознаках запалення або резистентності до лікування можуть бути застосовані антибіотики, вітаміни групи А, В, С, гіпосенсибілізуючі препарати, фізіотерапія. Після проведення курсу лікування доцільне відновлення нормальної вагінальної мікрофлори шляхом застосування молочнокислих бактерій (біфідум-, лактобактеріну та ін.). В подальшому рекомендовано проведення протирецедивного лікування через 4-5 місяців. Ендоцервіцит (endocervicitis) Запалення слизової оболонки цервікального каналу рідко виникає самостійно і частіше супроводжується виникненням псевдоерозій шийки матки, ектропіону, поліпу або ендометриту. Розвитку ендоцервіциту сприяють травми шийки матки в пологах, при абортах або під час внутрішньоматкових маніпуляцій. Основними скаргами, що перед’являють хворі на ендоцервіцит є значні густі білі, іноді – тупий біль внизу живота, гіпертермія, нездуження. При огляді в дзеркалах спостерігається гіперемія слизової оболонки та її набряклість, особливо виражені в гострій стадії захворювання. Іноді поверхневий епітелій злущується. При подальшій регенерації може відбуватися часткове заміщення циліндричного епітелію плоским. Тривалість перебігу ендоцервіциту різна і залежить від персистенцій інфіційного агенту в криптах і складках слизової оболонки. Обстеження і лікування ендоцервіциту повинно проводитися як і при кольпіті. Обов’язковим є використання засобів виявлення гонококів, хламідій та інших збудників. В плані онконастороженості доцільне проведення кольпоскопії з біопсією (в підгостру стадію процесу). Лікування повинно бути етіотропним (антибактеріальна терапія з урахуванням чутливості збудників до препаратів). Після затихання ознак гострого процесу призначається місцеве лікування: вагінальні ванночки з використанням хлоргексидину, ваготілу, коллоідного срібла, бетадіну, інстиляції цервікальног каналу або ін’єкцій антибіотиків підслизову оболонку цервікального каналу. При розвитку ендоцервіциту на фоні розривів шийки матки після протизапального лікування показана пластична операція. Ендометрит (endometritis) Запаленню слизової оболонки тіла матки сприяють аборти, діагностичні вишкрібання, внутрішньоматкові контрацептиви, ускладнення, пов’язані з патологічними пологами та ін. Іноді до розвитку ендометриту призводять грип, ангіна та інші запальні захворювання. При ізольованому ендометриті вражається функціональний і місцями базальний шари епітелію. В підслизовому шарі утворюються лейкоцитарний вал, що запобігає подальшому проникненню інфекції в глибину тканин. Слизова оболонка ендометрію руйнується, відторгається, а з нею виділяються і скупченнями крові. При цьому можливе навіть самовиліковування. Та в більшості випадків захворювання прогресує і інфекція лімфогенно поширюється на м’язовий шар (метроендометрит) та серозний покрив матки (периметрит). Іноді розвивається флебіт і тромбофлебіт судин матки і навіть сепсис. Можливий гострий і хронічний перебіг ендометриту. У гострій стадії захворювання хворих турбує біль внизу живота, що віддає в поперек, нездужання, гіпертермія, значні серозні та серозно-гнійні виділення. При дворучному дослідженні матка болюча, м’якувата, злегка збільшена. Триваліть гострого ендометриту – 8-10 днів при переході гострої фази в хронічну вираженість ознак зменшується, однак, морфологічні функціональні зміни, що виникають в ендометрії призводять до патологічної афферентної імпульсації в відділи центральної нервової системи, які регулюють роботу гіпоталамогіпофізарно-яєчникового комплексу. Гіпофункція яєчників призводить до неповноцінної трансформації ендометрію і порушення процесів десквамації і регенерації в ньому. В зв’язку з цим з’являються атрофічні, кістозні або гіпетрофічні зміни в ендометрії, а також порушення менструального циклу, що проявляється пост-, пременструальними, а найчастіше – міжменструальними кровотечами. Нерідко хронічний ендометрит ускладнюється безплідністю або звичним викиднем. При гострому ендометриті призначається ліжковий режим, холод на низ живота, загальна антибактеріальна терапія (антибіотики і сульфаніламідні препарати) в залежності від тяжкості процесу, тривалості захворювання, чутливості збудників до антибіотиків, знеболюючі (анальгін 50% – 2,0мл; ацетилсаліцилова кислота по 0,5г – 3 рази), гіпосенсибілізуючі (димедрол 0,05г; супрастін 0,025г; діазолін 0,05г – 2 рази) засоби, вітаміни, які нормалізують проникливість судинної стінки (рутин 0,02г – 3 рази на добу, аскорбінова кислота по 0,05г – 3 рази). Показане внутрішньоматкове введення охолоджених розчинів (димексид, лідаза, настоянка колендули, новокаїн, дімедрол). При кров’яних виділеннях призначають препарати, які скорочують матку (ерготал по 0,001г – 2-3 рази на добу, гіналгін (метронідазол) 0,5г – 2-3 рази). При хронічному ендометриті для покращення гемодинаміки органів малого тазу та підвищення імунологічної реактивності організму призначаються фізіопроцедури (ультразвук, електрофорез, лікувальні грязі, ванни). Сальпінгооофорит (salpingooophoritis seu adnexitis) Запалення макових труб та яєчників виникає внаслідок проникнення збудника висхідним шляхом із матки, нисхідним – з очеревини, лімфогенним – із прямої, сигмовидної кишок чи хробакоподібного відростка, а

також гематогенним шляхом. Запалення починається з слизової оболонки труби (ендосальпінгіт), а потім розповсюджується на м’язевий шар. Разом з вмістом маткових труб через абдомінальний її кінець мікроорганізми потрапляють в черевну порожнину, інфікують черевний покрив труби (перисальпінгіт) та яєчників (периоофорит). Після розриву фолікула загальний процес виникає і в самому яєчнику (сальпінгооофорит). Внаслідок склеювання фімбрій і розвитку злук, просвіт труби зактивається з накопиченням серозного (гідросальпінкс) або гнійного (піосальпінкс) вмісту. При осумкуванні гнійного ексудату в яєчниках утворюється абсцес – піоовар. Змінені яєчник і труби зливаються, утворюючи так звану тубооваріальну “пухлину”. Процес проліферації сполучної тканини призводить до швидкого утворення злук з кишечником, сальником, парієтальною очеревиною малого тазу. Перебіг захворювання може бути гострим, підгострим і хронічним. Симптоматика сальпінгооофориту поєднує в собі місцеві та загальні прояви. До місцевих проявів належать: ниючий постійний інтенсивний біль у здухвинній ділянці, що віддає в крижі та посилюється після переохолодження, перед або під час менструації; білі слизового, серозного чи гнійного характеру; порушення менструального циклу (полі- або олігоменорея, альгодисменорея, ановуляція та ациклічні кровотечі); безпліддя. До загальних симптомів відносяться всі загальнозапальні симптоми. Часто з’являються порушення функції травлення (коліти, ентерити та ін.) та сечовидільної системи (бактеріурія, цистіт). Об’єктивно можна виявити симптоми подразнення очеревини та, у відлогих місцях, притуплення перкуторного звуку, пов’язане з утворенням випоту. При великих розмірах тубооваріального запального утворення його можна пропальпувати. При гінекологічному дослідженні виявляють гнійні виділення з цервікального каналу, болючість при зміщенні шийки матки та біль при пальпації матки, з боку від якої пальпуються потовщені, м’які, болючі додатки чи пухлиноподібний конгломерат. При наявності випоту в черевній порожнині спостерігається потовщення та нависання заднього й бокового склепіння. Діагноз запалення додатків матки базується на даних анамнезу, особливостях скарг, даних об’єктивного обстеження перебігу захворювання, зміні гематологічних показників. Запалення додатків матки у гострій стадії найчастіше доводиться диференціювати з апендицитом, перекрутом ніжки пухлини яєчника, при хронічному перебігу – з трубним абортом. При сальпінгооофориті початок захворювання поступовий, йому передують ознаки гінекологічного захворювання в анамнезі. Під час бімануального дослідження визначається наявність болючого утворення з однієї або з обох боків від матки, болючість під час спроби змістити матку, симптоми подразнення очеревини відсутні або не різко виражені. У клінічному аналізі крові – значне прискорення ШОЕ, помірний лейкоцитоз із зсувом ліворуч. Протизапальне лікування призводить до покращення стану хворих. Для гострого апендициту характерний різкий початок захворювання, біль часто починається в епігастральній ділянці, турбує нудота, можлива блювота. Різко виражені симптоми подразнення очеревини (Ровзінга, Щеткіна-Блюмберга, Сітковського та ін.), напруження м’язів передньої черевної стінки. У клінічному аналізі крові вже в перші години захворювання виявляються високий лейкоцитоз з вираженим нейтрофільним зсувом. У динаміці всі ознаки хвороби прогресують, загальний стан хворих погіршується, симптоми перитоніту зростають. Інколи виникають труднощі при диференціації гострого запалення додатків матки з перекрутом ніжки пухлини яєчника. Для останнього характерні різкий початок, відсутність в анамнезі вказівок на запальний процес, визначення в ділянці додатків пухлиноподібного утворення округлої форми, болючого при зміщенні. Лікування сальпінгооофориту в гострій стадії відповідає загальним принципам лікування запальних процесів. Призначається ліжковий режим, повноцінне вітамінізоване харчування. Антибіотики використовують при болях з урахуванням тяжкості процесу (при легких формах можливе застосування per os, при більш тяжких – внутрішньом’язове або внутрішньовенне введення масивних доз) впродовж 7-10 днів. Антибіотикотерапію слід проводити на фоні прийома протигрибкових препаратів, а після її завершення обов’язково застосовувати імуномодулюючі засоби (левамізол 0,05г, Т-активін 0,01%–1мл, тімоген 0,0001г). Одночасно з антибіотиками призначаються протизапальні (діклофенак по 150мг, напроксен по 1-1,5г на добу та ін.), десенсибілізуючі засоби (дімедрол 0,05г, тевегіл 0,001г, супрастін 0,025г), почергове введення вітамінів В1 та В6 , антиоксиданти (вітаміни А, Е, С). З моменту призначення антибактеріальних засобів для підвищення резистентності організму призначають аутогемотерапію по зростаючій схемі через день. При стиханні гострих явищ запалення для досягнення фібринолітичного ефекту застосовують біостимулятори рослинного (гумізоль, екстракт алое 1мл) та тваринного походження (плазмол, екстракт плаценти, стекловидне тіла), а також розсмоктуючі засоби (трипсин, лідаза та ін.) внутрішньом’язево або шляхом електроферезу. В підострій стадії доцільне призначення фізіотерапевтичних процедур (ультрозвукова терапія, електроферез з солями цинку і йоду та ін.). Хворі із піосальпінксом, піооваром, тубооваріальним утворенням, які не піддаються консервативній терапії, підлягають оперативному лікуванню. Обсяг оперативного втручання вирішується під час операції. Параметрит (parametritis) Запалення навколоматкової клітковини найчастіше виникає після патологічних пологів, абортів, оперативних втручань, травм. Параметрити розподіляють на передні, бокові і задні. Запалення всієї клітковини малого тазу називається пельвеоцелюліт.

У перебігу параметриту виділяють три стадії: інфільтрації, ексудації й ущільнення ексудату. Нагноєння спостерігається рідко. При адекватному лікуванні і сприятливому перебігу ексудат підлягає резорбції і заміщенню сполучною тканиною. Для клінічної картини властиві гіпертермія, погіршення самопочуття, тупий біль внизу живота, загальнозапальні зміни та відсутність симптомів подразнення очеревини. При гінекологічному дослідженні – склепіння піхви резистентні, можливе визначення малоболючого інфільтрату, який простягається від бокової поверхні матки до стінок тазу. Спочатку він має м’яку консистенцію, а при рубцюванні пальпується у вигляді щільного тена. При перкусії визначається притуплення перкуторного звуку в ділянці інфільтрату із співпаданням перкуторної і пальпаторної меж. Лікування параметриту проводиться за загальними принципами протизапальної терапії. При нагноєнні інфільтрату проводять його розкриття і дренування параметрією. Пельвеоперитоніт (pelveoperitonitis) Запалення тазової очеревини може виникати вторинно – при переході запального процесу з будь-якого органа малого тазу та первинно – гематогенним чи лімфогенним шляхом. Первинне джерело інфекції може бути в маткових трубах, яєчниках, клітковині малого тазу, хробакоподібному відростку. Можливий розвиток пельвіоперитоніту при нагоєнні позаматкової гематоми, кісти або кістоми, перфорації піосальпінксу. Гостра стадія процесу характеризується розладом мікроциркуляції, пропотіванням кріз стінки судин плазми і утворенням серозного, а потім і гнійного ексудату. Вихід із судинного русла великої кількостю фібрину і посилене відкладання його волокон на брюшині, внаслідок активації фібробластів, під дією біологічно активних речовин, що виділяються в процесі запальної реакції, призводить до масивного утворення злук, що сприяє швидкому відокремлення запального процесу в межах органів малого тазу і попереджає розвиток дифузного перитоніту. У клінічній картині спостерігаються: різкий біль у животі, особливо в нижніх його відділах, гіпертермія, тахікардія, нудота, блювота, здуття живота та затримка газів і випорожнень, ознаки інтоксикації. При об’єктивному дослідженні визначаються симптоми подразнення очеревини, особливо в нижніх відділах живота, квола перистальтика кишок, притуплення перкуторного звуку у відлогих місцях. При дворучному обстеженні визначається нависання заднього склепіння, болючість при пальпації та зміщенні шийки матки. В аналізах крові спостерігається значне зростання кількості лейкоцитів за рахунок юних та паличкоядерних нейтрофілів, прискорення ШОЕ, гіпопроеїнемія, а також зміни в електролітному складі. Негайне оперативне лікування пельвіоперитоніту є помилковим і може призвести до розвитку розлитого перитоніту. При своєчасно розпочатому і правильно проведеному консервативному лікуванні в перші ж години, перераховані симптоми захворювання стають менш вираженими і поступово зникають. Рекомендується ліжковий режим, висококалорійна їжа. Парентеральне харчування повинно включати розчини натрію хлориду, калію, білкові розчини, глюкозу з вітамінами. Призначають холод на низ живота, знеболюючі і снодійні препарати, внутрішньовенне ведення 5-10мл 10% розчину кальцію хлориду. Для покрашення перистальтики кишечника застосовують прозерин. З метою нормалізації мікроциркуляції призначають реополіглюкін та гепарин в малих дозах. Обов’язкова масивна антибіотикотерапія в поєднанні з внутрішньовенним введенням метрагілу (по 500мг через 8-10 годин). Рекомендується використання не менш ніж двох антибіотиків, при чому один з них необхідно вводити внутрішньовенно. Перевагу слід надавати препаратам широкого спектру дії (цефтриаксон, амікацин, фортум) або комбінованому введенні кліндаміцину з гентаміцином або тобраміцином. Палалельно використовують антимікотичні та імуномодулюючі препарати. У перші 8-12 годин картина прояснюється. Необхідність у хірургічному лікуванні настає тоді, коли, не дивлячись на всі консервативні заходи, прогресують явища перитоніту. Загальні принципи лікування неспецифічних запальних захворювань жіночих статевих органів 1. Антибактеріальна терапія з урахуванням чутливості збудника та його групової належності – так при анаеробній флорі застосовують метронідазол, тінідазол, які мають на неї бактерицидний вплив. Паралельно обов’язковим є призначення притигрибкових засобів. Антибактеріальну терапію поєднують з похідними нітрофурану та протизапальними препаратами – інгібторами синтезу простагландинів (анальгін, бутадіон, реопірин). 2. Інфузійна терапія. Для лікування гіпокаліемії – внутрішньовенне ведення розчинів Рінгена-Локка та калію; для підтримки осмотичного тиску та об’єму циркулюючої крові – розчини альбуміну, плазма; для дезінтоксикації – низькомолекулярні декстрани (полідес, неогемодез), для покращення мікроциркуляції – реополіголюкін з гепарином. 3. Вітамінотерапія із застосуванням вітамінів груп В, С, Е. 4. Гіпосенсибілізуюча терапія (тавегіл, диазолін, супрастін, дипразін, дімедрол). 5. Імунотерапія – імуномодулятори (левамізол, декаріс, метіндол). 6. Фібринолітична терапія (алое, плазмол, лідаза, трипсин) після стихання гострих явищ процесу. 7. Фізіотерапія із застосуванням ультразвукової, УВЧ-терапії та електроферезу солями цинку та йоду (після зняття гострих ознак запалення).

28.2. Запальні захворювання жіночих статевих органів, які передаються статевим шляхом Гонорея (gonorrhoea) Гонорея – венеричне захворювання, збудником якого є гонокок – грам-негативний диплокок з внутрішньоклітинною локалізацією. Шляхи передачі – переважно статевий та, іноді, побутовий (через вологу білизну, рушники). Джерелом інфекції може бути хвора людина, носій та предмети особистої гігієни. Гонокок не утворює екзотоксину, під час загибелі гонококу звільняється ендотоксин, який викликає дегенеративно-дистрофічні зміни в тканинах, розвиток злучних процесів. Вродженого та набутого імунітету до гонореї немає, тому захворіти можна повторно. Реінфекції протікають також гостро, як і первинне враження. Сприятливі умови для життєдіяльності гонококів виявляються в циліндричному епітелії. Тому для гонорейного ураження характерний розвиток цервіциту, сальпінгіту, уретриту. Нерідко інфікуються парауретральні ходи, протоки великих вестибулярних залоз. Запальний процес розвивається в неушкодженій слизовій оболонці. Багатошаровий плоский епітелій піхви перешкоджає проникненню і розмноженню гонококів, і тому ураження можливе тільки при певних обставинах. З цим пов’язані особливості перебігу гонореї в дитячому віці, у вагітних, породіль та жінок похилого віку. В ці періоди життя жінки структура слизової оболонки піхви дещо змінена. Внаслідок розрихлення піхви (під час вагітності), недостатньої кератизації та ніжності слизової оболонки (у дівчаток) або атрофії, легкої ранимості епітелію та відсутності десквамаційних процесів у ньому (у жінок похилого віку) в умовах тривалого впливу гонококів можливе виникнення вторинних гонорейних вагінітів. За тривалістю розрізняють свіжу (до 2 місяців) та хронічну (більше 2 місяців) гонорею. Свіжа гонорея, в свою чергу, поділяється на гостру, підгостру та торпідну. Останнім часом спостерігається збільшення частоти суб’єктивно безсимптомної гонореї. Нерідко захворювання спричиняється гонококами у поєднанні з трихомоніазом, стафілококовою та колібацилярною інфекцією. За локалізацією розрізняють гонорею нижнього відділу статевої системи – вульвіт, бартолініт, ендоцервіцит; верхнього відділу – гонорейний ендометрит, сальпінгооофорит, пельвеоперитоніт та гонорейний проктит і уретрит. Захворювання на гонорею із значною вірогідністю можна діагностувати за низкою клінічних проявів: 1) уретрит, особливо у поєднанні з двостороннім бартолінітом чи каналікулітом; 2) ендоцервіцити у жінок з первинним безпліддям, які не мали діагностичних чи інших втручань, що травмують шийку матки; 3) двосторонній аднексит у жінок, що не мали пологів, абортів, внутрішньоматкових маніпуляцій, особливо у поєднанні з ендоцервіцитом, уретритом чи проктитом. Діагноз гонореї підтверджується при наявності позитивних результатів бактеріологічного, як основного, та культурологічного і серологічного методів діагностики. У сучасних умовах трудність діагностики гонореї заключається в тому, що гонокок змінив свої морфологічні властивості, і тому зросла частота стертих форм захворювання. Супутня гонококу флора (трихомонади, віруси) ускладнює етіологічну і клінічну діагностику цієї інфекції. Велике значення в діагностиці гонореї, особливо її первинно-хронічних форм, належить методам провокації. В їх основі лежить штучне створення умов посилення кровообігу, в результаті чого гонококи можна виявити на поверхні слизових оболонок за допомогою звичайних методів лабораторної діагностики. До методів провокації відносяться:

1) хімічний – змащування слизової оболонки уретри 1-2% розчином нітрату срібла, а каналу шийки матки 2-5% розчином нітрату срібла, або розчином Люголя на гліцерині;

2) механічний – масаж уретри через її задню стінку; 3) біологічний – внутрішньом’язове введення гоновакцини

500 млн. мікробних тіл; пірогеналу

200 МПД протягом 3 днів;

4) аліментарний – прийняття гострої і солоної їжі, пива; 5) фізіологічний – менструація; 6) термічний – індуктотерапія, діатермія, змінне магнітне поле. Найбільш ефективна комплексна провокація. Вона проводиться одразу після менструації. Мазки і посіви беруть через 24, 48, 72 години. Діагноз гонореї ставиться лише після виявлення гонококів. Основними напрямками терапії гонореї є ліквідація збудника, підвищення імунобіологічної реактивності, усунення локальних проявів. При застосуванні антибіотиків необхідно пам’ятати, що при висхідній гонореї завжди має місце змішана флора, тому необхідно призначати їх з урахуванням чутливості. З антибіотиків призначають пеніцилін по 300000 ОД через 4 години (курсова доза – 4,2-6 млнОД),

біцилін-1, біцилін-5 вводять 5 разів по 600000ОД через 12 годин (на курс 3 млнОД); левоміцетин застосовують по 0,5 г через 4 години (на курс 10г). Допоміжною є імунотерапія (аутогемотерапія, застосування гоновакцини, пірогенних препаратів). Слід проводити також інфузійну, гіпосенсибілізуючу терапію та вітамінотерапію. Місцеве лікування гонореї нижніх відділів статевої системи проводять при хронічних процесах або гострих у випадках алергічних реакцій чи неефективності антибіотиків. При гонорейному цервіциті застосовують піхвові ванночки з 3-5% розчину протарголу, канал шийки матки обробляють 10% розчином гідрокарбонату натрію і змазують 3-5% розчином протарголу один раз на 3 дні. Після проведеного лікування при відсутності гонококів у мазках, які взяті на 2-4 день менструації протягом 3-х менструальних циклів жінка перестає бути джерелом інфекції і її можна зняти з обліку. Кандідоз (candidos) Гриби роду Candida є представниками нормальної мікрофлори піхви, але також вони можуть потрапляти у статеві шляхи жінки з кишечнику, при безпосередньому контакті з ендогенним джерелом інфекції (хворі чи носії) через інфіковані предмети або ж статевим шляхом. Свої патогенні властивості вони можуть проявляти при зниженні захисних сил організму, гормональних порушеннях (наприклад – цукровий діабет), метаболічному дисбалансі, дисбактеріозі, внаслідок прийому антибіотиків, кортикостероїдів, імунодепресантів, на тлі пероральної контрацепції. Кандідозний кольпіт відрізняється тривалим перебігом, глибоким проникненням грибків у піхвовий епітелій багатовогнещевим ураженням з залученням у запальний процес слизової оболонки піхвинної частини шийки матки та ендоцервікса. Розрізняють гостру (тривалістю до 2 місяців) та хронічну (тривалістю більше 2 місяців) форми кандідоза. Для гострої форми характерні профузні рідкі виділення з домішками сироподібних включень і кислуватим неприємним запахом, також постійний нестерпний свербіж зовнішніх статевих органів, що посилюється у другій половині дня, вночі або перед менструацією, та печія піхви. При огляді слизової оболонки відмічається її гіперемія, сірувато-білі нальоти, які дуже важко відділити. При хронічній формі вищеперераховані симптоми нечітко виражені. Слизова оболонка може бути негіперемована і нальоти з неї легко знімаються. Лікування хворих повинно бути комплексним і базуватися на принципах курсової терапії, що включає в себе застосування специфічних і неспецифічних лікарських засобів. До неспецифічних лікарських засобів відносять місцеве використання тетрабората у гліцерині, генцианвіолета (перешкоджає прикріпленню грибків). Специфічні антимікотичні препарати руйнують міцелій і клітини самих грибів. До них відносяться: – ністатин, що вводиться внутрішньовенно по 1000000 ОД 4 рази в день, протягом 14-16 днів; – пімафуцин (натаміцин) – по 0,1г вагінальні таблетки 1 раз в день на ніч, протягом 3-6діб; – кетоконазол (нізорал) – всередину по 0,2г в таблетках 2 рази в день під час їжі, протягом 5 днів. Місцева терапія полягає у тому, що спочатку потрібно провести механічну очистку піхви з метою видалення з неї виділень та продуктів життєдіяльності мікроорганізмів за допомогою ватного тампона або за допомогою спринцювання. Потім наноситься на стінки та склепіння піхви, шийку матки антимікотична мазь (мебетизолова, клотримазолова та ін.) 2 рази на день. Бажано, щоб статевий партнер пройшов курс терапії (нізорал 200мг 2 рази в день протягом 5-7 днів). При хронічному кандидозі курс терапії складає близько 7 днів під час 3 наступних менструацій, 10денний курс лактобактеріном по 5 доз інтравагінально. Трихомоніаз (trichomoniasis) Трихомоніаз виникає внаслідок проникнення в статеві органи вагінальної трихомонади. Властивістю цих збудників є здатність до фагоцитозу і захвату мікроорганізмів, що робить можливим перенесення інших інфекційних агентів за допомогою трихомонад. Вони спроможні обмежувати рухливість і життєздатність сперматозоїдів, тому часто трихомонадна інфекція стає причиною чоловічої та жіночої безплідності. Зараження трихомонадами відбувається, зазвичай, статевим шляхом. Можливе також інфікування плоду при проходженні через уражені пологові шляхи. Розвитку трихомонадної інфекції сприяють ендокринні розлади, гіповітамінози, бактеріальне забруднення піхви, що супроводжується зниженням кислотності її вмісту. Збудники інтенсивно розмножуються під час або після менструації. Інкубаційний період при трихомоніазі становить 5-15 днів. Захворювання відрізняється багатосередковістю. Основним місцем ураження є слизова оболонка піхви і ендоцервікс, сечовий міхур, уретра вивідні протоки вестибулярних залоз. Можливе навіть втягнення в процес матки і її додатків. Виділяють свіжий трихомоніаз і хронічний, який характеризується малосимптомністю і тривалим перебігом (більш ніж два місяці). Можливе трихомонадоносійство. У клінічній картині захворювання переважають значні гнійні, з неприємним запахом білі, свербіж та печія вульви, заднього проходу, болюче сечовипускання. При об’єктивному дослідженні спостерігається набряк та гіперемія зовнішніх статевих органів, екскоріації, дерматит. Слизова оболонка піхви різко гіперемійована і має зернисту поверхню. Білі значні, пінисті, жовтого чи зеленуватого кольору. Діагноз встановлюється на основі анамнезу, клінічної картини та мікроскопії нативних і забарвлених

препаратів. При лікуванні трихомоніазу слід дотримуватися таких принципів:

1) проводити одночасне лікування жінки і її статевого партнера; 2) заборонити на період лікування статеві зносини; 3) застосування протитрихомонадних препаратів на фоні загальних і місцевих гігієнічних процедур. З цією метою використовують метронідазол (флагіл, трихопол) по 1,0-0,75г на добу, фазіжин (тинідазол) по 300мг на добу впродовж 7 днів. Місцево застосовують трихомонацид в суппозиторіях по 0,05г двічі на день або в розчині для промивання сечового міхура, уретри, прямої кишки;

4) підвищувати захисні сили організму шляхом призначення вітамінотерапії, адаптогенів. Контроль ефективності терапії проводиться протягом трьох місяців після закінчення лікування. Вірусні захворювання жіночих статевих органів Із вірусних інфекцій, що викликають захворювання статевих органів у жінок, найбільшими клінічними проявами характеризуються вірус простого герпесу та папіломавірус. Генітальний герпес передається статевим шляхом як від хворих, так і від носіїв; під час орогенітального контакту і у випадках трансплацентарного інфікування плода. Основним резервуаром інфекції у жінок є канал шийки матки, а у чоловіків – сечостатевий тракт. Зараження вірусом простого герпесу не завжди призводить до клінічних проявів, а часто протікає як носійство чи в латентній безсимптомній формі. Характерна риса генітальної вірусної інфекції – тривалість знаходження збудника в організмі та схильність до рецидивів. Це зумовлено тривалою персистенцією вірусу. Місцеві прояви можуть бути в усих жіночих органах. Найбільш типовою є локалізація їх в нижніх відділах статевої системи (вульва, піхва, шийка матки). Характерною ознакою простого герпесу є поява окремих чи багаточисельних везикул на фоні гіперемії і набряку слизової оболонки. Через 2-3 дні везикули розкриваються і на їх місці утворюються виразки неправильної форми. Іноді вони виявляються покритими гнійним нальотом, що свідчить про приєднання вторинної інфекції. Впродовж 2-4 тижнів виразки загоюються без утворення рубців. Місцеві прояви супроводжуються вираженою болючістю, головним болем, загальною слабкістю, іноді відмічається підвищення температури до субфебрильних цифр, збільшення регіонарних лімфатичних вузлів. Діагноз встановлюється на основі клінічної картини, анамнезу та за результатами серологічних та імунологічних реакцій. Лікування зводиться до прийому противірусних препаратів: зовіракс, тіброфен в поєднанні з інтерфероном, дезоксирибонуклеаза з одночасним використанням противовірусної вакцини. Місцево використовують креми “Зовіракс”, “Мегасин”, “Бонафтон”. При приєднанні бактеріальної або трихомонадної інфекції доцільне призначення антибіотиків, підсушуючих присипок з тальку, окису цинку. В стадії затихання рецидиву призначаються вітаміни групи В, С, глюконат кальцію, десенсибілізуючі засоби, адаптогени. Папіломавірусна інфекція спричиняється папіломавірусом і клінічно проявляється гострокінцевими кондиломами, що розміщується на зовнішніх статевих органах, іноді біля зовнішнього отвору уретри. Перебіг захворювання довготривалий і ускладнюється приєднанням вторинної інфекції. Надзвичайна настороженність необхідна в плані диференційного діагнозу з онкозахворюваннями (інтраепітеліальна карценома). В цьому допомогає проведення біопсії. Із найефективніших засобів лікування кондилом слід вказати на застосування подофіліну та вуглекислого лазера. Хламідіоз (chlamidios) Хламідії – своєрідна таксономічна група патогенних мікроорганізмів, які мають подібні антигенні, морфологічні, біохімічні характеристики. Вони не можуть вільно існувати поза клітиною організму хазяїна, а використовують біоенергетичні системи клітин макроорганізму. Найбільш часто Сhl. trachomatis виявляється у жінок, що рано розпочали статеве життя, які мають декілька статевих партнерів і використовують ВМС. Вхідними воротами інфекції є сечостатеві органи. На місці первинного осередку виникає набряк і гіперемія слизової оболонки, порушується цілісність епітеліального покрову з частковою десквамацією епітелію. Асоціація хламідій з іншою інфекцією (трихомонади, гонококи) сприяє їх внутрішньоклітинному паразитуванню і посилює патогенні властивості. Клінічні прояви хламідіозу численні. Для цервіцитів характерні: специфічні слизово-гнійні виділення, без різкого запаху, еритема і набряк шийки матки, рихлість слизової оболонки в зоні ектопічно розміщеного епітелію. З нижніх відділів інфекція може розповсюджуватися у верхні, викликати запальні захворювання, безпліддя, інфікування новонароджених. Діагноз встановлюється на підставі виявлення хламідій в мазках та посівах. Лікування хламідіозу слід проводити як хворій жінці, так і її статевому партнеру. Починають з імунокорегуючої терапії і підвищення неспецифічної резистентності організму (тималін 10 мл в/м, тимоген 0,01-1 мл в/м – 10 днів). На 3-5 добу призначають етіопатогенетичну терапію одним з препаратів: – тетрациклін 0,5 г 4 рази на добу протягом 7 днів; – доксициклін 0,1 г 2 рази на добу протягом 7 днів;

– еритроміцин 0,5 г 4 рази на добу протягом 7 днів; – сумамед по 1г (2 табл.) в перший день лікування, а потім впродовж 4 днів по 0,25г 1 раз в день; – офлоксацин 0,2 г 2 рази на добу протягом 7 днів; – цефлоксацин 0,4 г 2 рази на добу протягом 7 днів. При ускладнених формах інфекції курс лікування можна продовжити до 10-14 днів. Можливе використання антибіотиків у вигляді “пульс-терапії” – 3-4 курси по 7 днів з перервою в 1 тиждень. Впродовж всього терміну лікування з метою профілактики кандидозу необхідно призначати протигрибкові препарати (ністатин, леворин), місцево – вагінальні креми кліндаміцин, клотримазол, пімафуцин. Вилікувати хломідійну інфекцію іноді буває досить важко, що пов’язано з персистенцією збудника в епітеліальних клітинах. Тому паралельно з етіотропними засобами слід призначати патогенетичне лікувння (протизапальні, десенсибілізуючі засоби, вітамінотерапія). Показане використання інтерферонів (віферон по 250-500000 МО 2 рази на добу в ректальних свічках), а також протеолітичних ферментів (вобензім, ораза). Вилікуваними вважають тих жінок, у яких клінічне одужання супроводжується повною загибеллю збудника, що підтверджується лабораторно впродовж трьох менструальних циклів. Мікоплазмоз (micoplasmos) Урогенітальні мікоплазмози займають проміжне положення між вірусами, бактеріями та найпростішими. Вони можуть бути компонентом нормальної бактеріальної флори нижніх відділів статевих шляхів жінки. Розвиток інфекції обумовлений багатьма факторами, серед яких певну роль відіграє вік, соціально-екологічне положення, характер статевого життя, використання гормональних пероральних контрацептивів та ін. Зараження мікоплазмами відбувається переважно статевим шляхом або при проходженні новонародженого через пологові шляхи. Інкубаційний період триває до 15-20 днів. Урогенітальний мікоплазмоз по характеру перебігу поділяється на свіжий торпідний (гострий) мікоплазмоз (перебігом до 2 місяців) та хронічний (більше 2 місяців), виділяють також безсимптомну форму. По локалізації процесу розрізняють бартолініт, вульвовагініт, кольпіт, цервіцит але іноді ділянки ураження знаходяться набагато далі від воріт інфекції – артрит, енцефаліт. Торпідні мікоплазменні ураження жінок спостерігаються рідко. Як правило, вони тривають недовго, проявляються слабко вираженим відчуттям свербіжу в області зовнішніх статевих органів та незначними виділеннями з піхви та сечового каналу і не викликають при цьому хвилювань у хворих. Найчастіше торпідна форма переходить у хронічну. При цьому хворі будуть скаржитися на періодичні відчуття свербіжу в області статевих органів, слизові виділення у невеликій кількості, що можуть спонтанно виникати і зникати. При об’єктивному дослідженні відмічається незначна гіперемія, що чередується з ділянками білуватого кольору. Безсимптомна форма найчастіше призводить до розвитку таких ускладнень як безпліддя, невиношування вагітності, пуерперальний сепсис, септичний аборт, інфекційні процеси у плода та новонародженого. Діагностика мікоплазмозу будується на даних бактеріологічного методу. Матеріал беруть з виділень із заднього склепіння піхви, цервікального каналу, сечу. Також можна використати серологічні дослідження. При мікоплазмозі проводять специфічну протимікоплазменну терапію, що ефективно діє на мікоплазми у всіх фазах розвитку. Етіотропна терапія включає в себе використання антибіотиків тетрациклінового ряду та макролідів, зокрема еритроміцин. Інші антибіотики та сульфаніламіди не ефективні. Тетрациклін призначають по 0,5г 4 рази в день, віброміцин – 0,1г 2 рази в день, еритроміцин – 0,5г 4 рази в день протягом 10-14 днів, починаючи з першого дня менструального цикла. Одночасно приймають імуностимулятори: пірогенал, левамізол та ін. Критерієм вилікованості вважають відсутність мікоплазм при бактеріальному дослідженні протягом 3 міс. після проведеного курсу терапії. Бактеріальний вагіноз Згідно сучасних уявлень, бактеріальний вагіноз – це захворювання, що характеризується переважною кількістю лактобацил, коринебактерій (гарднерели, анаеробні бактерії) у піхві. Коринебактерії можуть бути в незначній кількості присутні в піхві здорової жінки. Але при виникненні сприятливих умов (запальні процеси жіночих статевих органів, екстрагенітальні захворювання, ендокринні розлади та ін.) спостерігається їх посилене розмноження, що хоча і не викликає інтенсивного запального процесу, але призводить до зміни консистенції і характеру вмісту піхви. Під час вагітності бактеріальний вагіноз може бути причиною акушерських ускладнень, таких як: хоріоамнеоніт, передчасний розрив плодових оболонок, ендометрит. Частота цієї патології серед запальних захворювань жіночих статевих органів в репродуктивному віці складає 10-35%. Перебіг бактеріального вагінозу може бути підгострим, хронічним або малосимптомним. Якщо переважає кількість Gardnerella vaginalis, то пацієнтки скаржаться на печію, свербіж у ділянці зовнішніх статевих органів, значні водянисті виділення із піхви, часто з неприємним “рибним” запахом. Вони накопичуються у склепінні та у входу до піхви, рівномірно покриваючи її стінки. Хронічна стадія захворювання часто має безсимптомний перебіг. Діагноз ставиться на основі слідуючих ознак: рН виділень із піхви більше 4,5; наявність ключових клітин на вологому предметному склі (більше 20%); поява “рибного” запаху після додавання до виділень 10%

розчину гідроокису калію. Для лікування бактеріального вагінозу застосовують антибіотики групи тетрацикліну per os і місцево, метронідазол по 500 мг 2 рази на день протягом 7 днів, гіналгін по 1 вагінальній свічці на день. Ефективне застосування місцевого лікування кліндаміцином (2% крем “Далацин”). Після цього можна застосувати препарати, які відновлюють лактофлору піхви (лактобактерін, біфідумбактерін). Обов’язково потрібно проводити лікування одночасно як у жінки, так і у чоловіка. Контрольні запитання 1. Класифікація запальних захворювань жіночих статевих органів за локалізацією. 2. Які збудники найчастіше викликають запалення нижнього відділу статевих органів? 3. Які збудники найчастіше викликають запалення верхнього відділу статевих органів? 4. Шляхи поширення інфекції в жіночих статевих органах. 5. Клініка, діагностика та лікування вульвіту. 6. Клініка, діагностика та лікування бартолініту. 7. Клініка, діагностика та лікування кольпіту. 8. Клініка, діагностика та лікування ендоцервіциту. 9. Клініка, діагностика та лікування ендометриту. 10. Клініка, діагностика та лікування сальпінгооофориту. 11. Клініка, діагностика та лікування параметриту. 12. Клініка, діагностика та лікування пельвеоперитоніту. 13. Основні принципи запальних процесів статевих органів. 14. Основні форми гонорейної інфекції. 15. Діагностика та лікування жіночої гонореї. 16. Клініка, діагностика, лікування кандидозу. 17. Клініка, діагностика та лікування жіночого трихомоніазу. 18. Вірусні інфекції жіночих статевих органів. 19. Клініка, діагностика та лікування хламідіозу. 20. Клініка, діагностика та лікування мікоплазмозу. 21. Клініка, діагностика та лікування бактеріального вагінозу. РОЗДІЛ 29 “ГОСТРИЙ ЖИВІТ” В ГІНЕКОЛОГІЇ “Гострий живіт” являє собою загальне поняття, яке включає в себе захворювання, що характеризуються гострим початком у вигляді болю в животі, симптомами подразнення очеревини і напруженням м’язів передньої черевної стінки. У гінекологічній практиці причини виникнення “гострого живота” об’єднують в 3 групи. В першу групу входять внутрішньочеревні кровотечі, які обумовлені порушенням позаматкової вагітності, апоплексією яєчників або травматичним ушкодженням матки ятрогенного чи кримінального походження. В другу – стани, пов’язані із порушенням живлення пухлин внутрішніх статевих органів – перекрут ніжки пухлини яєчника та некроз фіброматозного вузла матки. В третю групу входять гострі гнійні запальні захворювання внутрішніх статевих органів. 29.1. “Гострий живіт”, пов’язаний з кровотечею в черевну порожнину 29.1.1. Позаматкова вагітність В нормальних умовах запліднена яйцеклітина переміщується по трубі в матку, де вкорінюється в її слизову оболонку. Якщо умови просунення яйцеклітини порушені, вона імплантується поза маткою, виникає позаматкова вагітність (graviditas extrauterinae). Місцем імплантації може бути труба (трубна вагітність), яєчник (яєчникова вагітність), рудиментарний ріг матки, органи черевної порожнини (черевна вагітність), перешийково-шийкова частина матки (перешийково-шийкова вагітність) та шийка матки (шийкова вагітність). Серед всіх випадків трубної вагітності відповідно до анатомічного ділення маткової труби виділяють ампулярну, істмічну та інтерстиціальну вагітність. Яєчникова вагітність може розвивається на поверхні яєчника та у самому фолікулі. Черевна вагітність поділяється на первинну (імплантація спочатку відбувається на парієтальній очеревині, сальнику або будь-якому органі черевної порожнини) і вторинну (прикріплення плідного яйця в черевній порожнині після трубного аборту). За клінічним перебігом розрізняють прогресуючу позаматкову вагітність та її порушені форми. Порушення вагітності відбувається за типом зовнішнього розриву плідовмістилища: розрив матковкої труби, яєчника, рудиментарного рогу матки. Другий варіант переривання вагітності – внутрішній розрив плідовмістилища, або трубний аборт. За таким типом частіше переривається вагітність, розташована в

ампулярному відділі труби. В останні роки у зв’язку з покращенням діагностичних можливостей почали виділяти регресуючу форму позаматкової вагітності. Етіологія і патогенез Найчастіше причиною виникнення позаматкової вагітності є порушення функції труби, яке в багатьох випадках пов’язано з загальними процесами будь-якої етіології. Головну роль відіграє неспеціфічна інфекція, росповсюдженні якої сприяють внутрішньоматкові маніпуляції. Крім того, певне значення має наявність хламідійної, туберкульозної, гонорейної інфекції. Внаслідок цього у трубі виникають перегини, звуження, зрощення складок слизової оболонки та функціональні зміни, що відображаються у зниженні рівня РНК, глікогену, глікопротеїдів у секреті маткових труб. Як наслідок, порушується рух яйця в матку; яйце осідає в трубі і прикріпляється до її стінки. Запальний процес змінює перистальтику труби, що також погіршує умови просування яйця і сприяє виникненню позаматкової вагітності. Позаматковій вагітності сприяють аномалії розвитку труб (дивертикули, додаткові труби і отвори, сліпі ходи роздвоєння просвіту труб). Нерідко позаматкова вагітність виникає на ґрунті інфантилізму – недорозвинення статевих органів. При інфантилізмі труби довгі, звивисті, просвіт їх вузький, перистальтика слабка. Запліднена яйцеклітина робить досить довгий шлях, просунення її через слабку перистальтику повільне. За час тривалого пересування по вузькій і довгій трубі запліднене яйце розвивається, набуває трофобластичних властивостей і здатності до імплантації. Тому воно осідає в трубі і заглиблюється в її стінку. Надто тривале годування дитини груддю призводить до зниження скоротливої діяльності труб. Якщо в цей час відбувається запліднення, то яйце пересуватиметься повільно і може затриматися у трубі. Часто позаматкова вагітність виникає на тлі порушення менструального циклу, порушення циклічного виділення гіпофізарних гормонів, естрогенів і прогестерона, ендокринних розладів в організмі жінки, розвитку ендометріозу. Це пов’язано з порушенням під впливом гормонального дисбалансу нервово-м’язового апарату труб. Нейрогуморальна дисфункція сприяє зниженню скоротливої активності труби і виникненню антиперистальтичних скорочень. Патологічна імплантація може бути пов’язана із занадто підвищеною біологічною активністю плідного яйця, внаслідок токсичного впливу на нього продуктів, які утворюються в процесі запальної реакції, алкоголю, наркотичних речовин, що сприяє прискореному відпадання блискучої оболонки, утворенню трофобласту і передчасній нідації. Причинами позаматкової вагітності також можуть бути післяопераційні злукові процеси в органах малого тазу, пертубації в анамнезі, пухлиноподібні розростання в просвіті труб та порожнині малого тазу, що можуть призвести до механічного здавлення маткової труби. Певне значення мають психічні фактори. Якщо плідне яйце розвивається в істмічному відділі труби, де висота складок слизової оболонки невелика, то відбувається базотропний ріст ворсинок хоріона, які виділяють протеолітичний фермент, що швидко порушує слизовий, м’язовий, серозний шари труби. Вже через 4-6 тижнів це призводить до перфорації стінки з деструкцією судин. Проходить переривання вагітногсті по типу зовнішнього розриву плодовмістилища. Механічний фактор, пов’язаний з розтягуванням труби яйцем, що розвивається, суттєвої роліу розриві труби не відіграє. Однак, у зв’язку з масивним розвитком м’язового шару, що оточує даний відрізок труби, тривалість існування вагітності може бути і більшою (до 10-12 тижнів). При розриві труби виникає велика кровотеча у черевну порожнину, що призводить до різкого недокрів’я. При трубному аборті ампулярної локалізації плідне яйце відшаровується від стінки труби, гине, просочується кров’ю і поступово розпадається. Труба починає посилено виконувати антиперестальтичні рухи, внаслідок чого відшароване плідне яйце зганяється з труби в черевну порожнину. Відшарування плідного яйця супроводжується кровотечею; кров збирається навколо труби або в її порожнині. При значній крововтраті кров надходить у черевну порожнину і звичайно збирається у дугласевому просторі, утворюючи позаматкову гематому. У дуже рідких випадках відшароване плідне яйце не гине, а приживається в черевній порожнині – виникає черевна вагітність. Як правило, позаматкова вагітність переривається на 5-6 тижні, рідше в кінці другого або на початку третього місяця. Яєчникова вагітність характеризується формуванням плодовмістилища у самому яєчнику; при цьому у матковій трубі змін, як правило, немає. Капсула плодовмістилища слабка, легко розвивається з виникненням внутрішньочеревної кровотечі. Клініка і діагностика Клінічна картина залежить від стадії розвитку позаматкової вагітності, типу порушення її (розрив чи аборт), загальної крововтрати і реакції організму на неї. Поки позаматкова вагітність прогресує, спостерігаються звичайні ознаки вагітності ранніх термінів (як суб’єктивні, так і об’єктивні). Шийка матки щільна, а в ділянці перешийку – розм’якшена, хоча і не в такій мірі, як при матковій вагітності. Матка розм’якшена, поступово збільшується, але розміри не відповідають необхідним для даного терміну вагітності. Форма її залишається грушеподібною, не відмічається асиметричного випинання одного з кугів, як це буває при матковій вагітності. Поза маткою або дещо збоку вдається пропальпувати потовщену нещільну вагітну трубу. Такі зміни іноді можуть трактуватися лікарем як результат запальних процесів у додатках. Та в разі останніх, консистенція додатків більш щільна, різко виражена болючість, процес частіше двосторонній і рідко коли протікає ізольовано, без втягнення сусідніх органів і утворення злук. При виникненні труднощів у виборі правильного

діагнозу (запалення придатків чи прогресуюча трубна вагітність) жінці призначають повне обстеження, нагляд впродовж 1-2 днів і легку протизапальну терапію (холод на низ живота, аутогемотерапію, хлорид кальцію). Нормальна температурна реакція, стабільна кількість лейкоцитів у динаміці та відсутність об’єктивних змін від проведеної терапії свідчить на користь позаматкової вагітності. У постановці діагнозу важливе значення мають позитивні тести на вагітність, ультразвукова діагностика, лапароскопія. Тести діагностики вагітності засновані на виявленні хоріонічного гонадотропіну (ХГ) в сироватці крові та сечі жінки. Сьогодні біологічні способи визначення ХГ вже не мають провідної ролі. Поширеним є використання імунологічних тестів (платівочні, капілярні) та серологічних методів (реакція гальмування аглютинації еритроцитів або осадження частин латексу). Високу специфічність має радіоімунологічний метод кількісного визначення β-ХГ в сироватці крові. При УЗД виявляється дещо збільшена матка з лінійними або окремими ехоструктурами в порожнині, виникнення яких зумовлено гіперплазією ендометрію і розвитком децидуальної тканини. Плідного яйця в порожнині немає. Воно виявляється в області додатків матки у вигляді округлого утворення і розміри його відповідають терміну вагітності. Можлива реєстрація пульсацій серця ембріону. Високі діагностичні можливості має лапароскопія, але у зв’язку з інвазивністю, її використання обмежене і проводиться переважно як заключний етап обстеження у складних діагностичних ситуаціях. Інколи суттєву допомогу в остаточній діагностиці надає результат гістологічного дослідження тканин, отриманих при вискрібанні стінок порожнини матки. Відсутність тканин хоріона при наявності децидуальних перетворень слизової оболонки матки свідчать на користь присутності ектопічної вагітності. Для діагностики часто використовують пункцію черевної порожнини, яку виконують через заднє склепіння піхви. При цьому кров темна, не згортається, має маленькі згустки. Отримання такого пунктату підтверджує наявність внутрішньочеревної кровотечі. Але якщо крові у пунктаті немає, то це не виключає трубну вагітність. Так як кров може не досягти прямокишечно-маткового заглиблення із-за злук. Характерні симптоми позаматкової вагітності виявляються, коли наступає трубний аборт або розрив труби. При розриві труби симптоми набагато яскравіші, ніж при трубному аборті. Порушення позаматкової вагітності за типом розриву труби характеризується раптовим, гострим початком. У жінки виникає приступ болю внизу живота, що супроводжується непритомністю або напівнепритомністю. Біль іррадіює у задній прохід, плече, надключичну ділянку (френікус-симптом). У зв’язку з наростаючою кровотечею з’являється блідість шкіри і видимих слизових оболонок, прискорюється пульс, знижується артеріальний тиск, тобто виявляються ознаки геморагічного шоку. Дихання прискорюється, у важких випадках виникає блювота, шкіра вкривається потом, температура тіла падає. Живіт здутий, болючий при пальпації, позитивні симптоми подразнення очеревини. При перкусії живота визначається притуплення в ділянці скупчення крові, яка вилилась. При перекладанні хворої на бік, зони приглушення перкуторного звуку змінюються в зв’язку з тим, що кров, яка вилилась, стікає до того боку, на якому лежить хвора. Проведення внутрішнього гінекологічного обстеження значно ускладнюється у зв’язку з його різкою болючістю. При огляді за допомогою дзеркал можна виявити різну ступінь ціанозу та блідості слизової оболонки піхви та шийки матки. Кров’яні виділення з цервікального каналу відсутні. Їх поява, яка пов’язана з відшаруванням децидуальної оболонки, частіше відбувається вже в післяопераційному періоді. Обережне бімануальне дослідження виявляє сплощення або випячування заднього та одного з бокових склепінь піхви. Матка легко зсувається. Складається враження, що матка та збільшені з однієї із сторін додатки, ніби “плавають” у вільній рідині. Відмічається різна болючість при зміщенні шийки матки вперед і різка болючість заднього склепіння піхви (“крик Дугласа”). У деяких випадках, коли у лікаря є сумніви у правильності діагнозу, а стан хворої залишається відповідно задовільним, можна зробити пункцію черевної порожнини через заднє склепіння піхви. Отримання темної крові, яка не згортається, підтверджує попередній діагноз. У ситуаціях, коли хвора знаходиться в стані геморагічного шоку, проведення діагностичної пункції черевної порожнини через заднє склепіння матки вважається недоцільним. При трубному аборті загрозлива клінічна картина буває рідше. Спостерігається незначне збліднення шкіри і слизових оболонок, але пульс і артеріальний тиск значно не змінюються. Спостерігається переймоподібний біль, який супроводжується млявістю або напівнепритомністю. Біль так само, як і при розриві труби, іррадіює у задній прохід, лопатку та шию. При порушенні позаматкової вагітності після приступу болю спостерігаються невеликі темні кров’яні виділення з матки, що пов’язані з відторгненням децидуальної оболонки в результаті зниження рівня статевих гормонів; до виділень інколи домішуються частинки слизової оболонки матки, яка при позаматковій вагітності перетворюється на децидуальну оболонку; іноді децидуальна оболонка виходить з матки цілком. Клінічна картина трубного аборту характеризується періодичністю симптомів. У момент приступу у хворої спостерігається блідість шкіри та слизових оболонок, незначна тахікардія при нормальних або дещо знижених показниках артеріального тиску. Живіт м’який, болючий в нижніх відділах (більше на боці пошкодженої труби). Напруження м’язів черевної стінки відсутнє. Симптоми подразнення очеревини незначно виражені. Притуплення перкуторного звука визначається чітко. Після проходження приступу вагітна почуває себе майже здоровою, клінічні ознаки патології практично відсутні. Живіт м’який, неболючий. Немає ознак подразнення очеревини.

При гінекологічному огляді відмічається ціаноз слизової оболонки піхви та шийки матки. Матка збільшена, але менша, ніж на відповідний термін вагітності. З однієї із сторін пальпуються збільшені додатки, часто без чітких контурів. Якщо виникає позаматкова гематома, то вона буде пальпуватися у одному болісному та обмежено рухомому конґломераті з додатками та маткою. Незначна внутрішньочеревна кровотеча не супроводжується сплощенням склепінь піхви. Тому діагностика порушення позаматкової вагітності за типом трубного аборту потребує пункції черевної порожнини через заднє склепіння піхви. У зв’язку з тим, що інколи перебіг патології не має чітких клінічних ознак, трубний аборт необхідно диференціювати з апоплексією яєчника, гострим запаленням додатків матки, матковим абортом ранніх термінів, пельвіоперитонітом при некрозах фіброматозних вузлів матки та перекрутом ніжки пухлини яєчника. На користь позаматкової вагітності свідчать позитивні результати проведених тестів на діагностику вагітності. При проведенні ультразвукового дослідження при перериванні трубної вагітності виявляються численні аморфні ехо-компоненти в позаматковому просторі, що вказує на накопичення крові. При появі темно-кров’яних виділень з піхви можливе застосування діагностичного вискрібання стінок порожнини матки з послідуючим гістологічним дослідженням отриманого матеріалу (при позаматковій вагітності виявляють децидуальну тканину без ворсин хоріону). Яєчникова і черевна ектопічна вагітність та вагітність у рудиментарному розі матки бувають рідко. Клінічна картина яєчникової вагітності схожа на картину трубної. Черевна вагітність у дуже рідких випадках досягає пізніх термінів; описані випадки доношення черевної вагітності. У таких випадках плід, вкритий оболонками, міститься між внутрішніми органами, плацента прикріпляється до труби, очеревини або внутрішніх органів. Перебіг черевної вагітності тяжкий, плід частіше гине. Загиблий плід зазнає мацерації і асептичного розпаду або муміфікується. У зв’язку з відшаруванням плаценти можливі значні внутрішньочеревні кровотечі. Клінічними проявами шиїчної та перешийково-шиїчної вагітності є кровотеча із піхви на тлі затримки менструації при відсутності больового синдрому. При гінекологічному огляді звертає на себе увагу ексцентричне розташування зовнішнього вічка та розширення судин шийки матки. Бімануальне дослідження виявляє м’яку шароподібну збільшену шийку і невеликих розмірів щільну матку. Після проведення дослідження кровотеча посилюється. Лікування Лікування хворих з ектопічною вагітністю хірургічне. Характер операції залежить від локалізації плідного яйця, ступеню крововтрати, загального стану жінки та виразності патологічних змін в ураженій і протилежній трубі, від віку хворої та бажання в наступному мати дітей. Можливе виконання тубектомії та мікрохірургічних методик (сальпінготомія в ампулярному або в істмічному відділі труби, сегментарна резекція істмічного відділу з накладанням аностомозу “кінець в кінець”). Тубектомія Тубектомію виконують при наявності у хворої великої кровотечі, значних патологічних змін маткової труби, що обумовлені порушеною вагітністю або запальними процесами. Розріз можна проводити за бажанням хірурга. Нижній серединний поздовжній розріз виконується швидше і менше, дає кращу можливість огляду органів черевної порожнини.Якщо під час операції виникають технічні ускладнення, то цей розріз легко можна продовжити вверх. Однак деякі хірурги проводять поперечнонадлобковий розріз черевної стінки по Пфаненштилю. При цьому проходить краще заживлення і відновлюється функція черевного пресу, але він технічно складніший. Після розрізу черевної порожнини, у рану виводиться матка і труба, що містить плідне яйце, накладаємо зажими на мезосальпінгс та матковий кут труби. Кровотеча зупиняється, хірург спокійно орієнтується у черевній порожнині, видаляються згустки крові, проводиться огляд додатків та апендикса. Потім трубу і трубний кут відсікають перетонізують круглою зв’язкою Якщо з’ясувалось, що уражений і яєчник, то виконують або його резекцію, або додатки видаляють повністю. При малих термінах прогресуючої позаматкової вагітності або при порушеній із незначним пошкодженням труби можливо проводити сальпінготомію із застосуванням лапароскопічної техніки. Консервативна операція при трубній вагітності (сальпінготомія) У великої кількості жінок при трубній вагітності можна виконати консервативну пластичну операцію, тобто видалення плідного яйця з послідуючою пластикою маткової труби (сальпінготомія). Таку операцію проводять у бездітних жінок, при повторній трубній вагітності, при бажанні жінки зберегти маткову трубу. Протипоказанням до проведення консервативної операції є: – велика крововтрата; – значний розрив труби; – трубна вагітність, що давно перервалася. При цьому виникають незворотні зміни у самій стінці маткової труби, з’являються щільні зрощення, які роблять неможливою консервативну операцію. Характер операції залежить від локалізації плідного яйця. При імплантації його в ампулярному відділі труби можливо виконати обережне видавлювання. При локалізації плідного яйця в інтерстиціальному відділі можна провести операцію двома шляхами: вирізати ділянку труби та відновити її прохідність або розсікти трубу, видалити плідне яйце і потім відновити

цілісність труби. Тоді прохідність маткової труби зберігається, але порушується її епітелій, що потім стає неможливим відновити репродуктивну функцію. Віддалені результати залежать від особливостей клінічного перебігу ектопічної вагітності, об’єму і техніки оперативного втручання, виникнення післяопераційних ускладнень. 25-50% прооперованих жінок залишається неплідними. Ризик виникнення позаматкової вагітності вдруге становить 30-48%. Для профілактики розвитку неплідності в післяопераційному періоді показане проведення поетапної реабілітації менструальної та репродуктивної функції, особливо у молодих жінок. Вона включає в себе ретроградне введення лікарських речовин в просвіт неушкодженої труби під час проведення операції (І етап); використання в післяопераційному періоді антибіотикотерапії, проведення гідротубації з лідазою, гідрокортизоном, новокаїном, пеніциліном, та електрофорезу з солями цинку і йоду (ІІ етап). Бажано проводити повторні курси реабілітаційної терапії через 3, 6, 9 місяців. Через 1 рік після операції рекомендують санаторнокурортне лікування (ІІІ етап). 29.1.2. Апоплексія яєчника Апоплексія яєчника може бути однією з причин виникнення “гострого живота” у гінекологічних хворих. Під цим терміном розуміють раптовий крововилив у яєчник, що супроводжується порушенням його цілісності і кровотечею в черевну порожнину. Етіологія та патогенез Протягом менструального циклу формуються умови, сприятливі для виникнення апоплексії. До факторів, які обумовлюють схильність до патології відносять запальні процеси органів малого тазу, склеротичні зміни в тканинах яєчників і судин, варикозне розширення вен яєчників, застійні процеси в малому тазі, фізичні навантаження в середині менструального циклу. Традиційно найбільш ймовірним часом виникнення апоплексії вважався період овуляції. Зараз вважається, що в більшості випадків розрив яєчника відбувається в другу фазу менструального цикла, тому в сучасній літературі така патологія визначається терміном “розрив жовтого тіла”. Найчастіше джерелом кровотечі може бути жовте тіло або його кіста. Предменструальна гіперемія яєчника, значна васкуляризація ламких тканин жовтого тіла обумовлюють виникнення гематоми яєчника, при розриві якої виникає внутрішньочеревна кровотеча. Розрив жовтого тіла може відбуватись як при матковій, так і при позаматковій вагітності. Клініка і діагностика За клінічним перебігом виділяють три форми апоплексії яєчників: анемічну, больову та змішану. При анемічній формі на перший план виходять симптоми внутрішньочеревної кровотечі. У середині менструального циклу або в другій його половині частіше після фізичного напруження, травми, статевого акту, а іноді без суттєвої причини виникає гострий біль в животі. Біль локалізується над лоном або у здухвинних ділянках та ірадіює в задній прохід, крижі, зовнішні статеві органи. При значних крововтратах спостерігається френікус-симптом. Хворі скаржаться на нудоту, блювоту, млявість. Під час загального огляду відмічається блідість шкіри, тахікардія, зниження артеріального тиску. При пальпації живіт болісний, особливо в нижніх відділах. Визначаються симптоми подразнення очеревини. При гінекологічному дослідженні відмічається блідість слизової оболонки піхви, матка звичайних розмірів, один з яєчників збільшених розмірів, болючий. У разі значної крововтрати має місце сплощення склепінь піхви. При дослідженні крові відмічається анемія. Взагалі клініка анемічної форми апоплексії яєчника нагадує клініку позаматкової вагітності, порушеній за типом трубного аборту. На користь апоплексії яєчника свідчить відсутність затримки менструації та ознак вагітності. При больовій формі апоплексії яєчника відбуваються крововиливи в тканину яєчника (у фолікул або в жовте тіло) з незначною кровотечею в черевну порожнину або без неї. Головним симптомом больової форми є приступ різкого болю, який супроводжується нудотою та блювотою. Шкіра хворої звичайного кольору, артеріальний тиск та пульс практично не змінюються. Живіт м’який, болючий під час пальпації в нижніх відділах, де відмічаються нерізко виражені симптоми подразнення очеревини. Дані внутрішнього гінекологічного дослідження аналогічні даним при анемічній формі, за винятком відсутності нависання склепінь піхви. Клінічний аналіз крові без суттєвих відхилень від норми. У сумнівних випадках проводять пункцію порожнини через заднє склепіння піхви (при апоплексії яєчників пунктат являє собою кров, яка не згортається або серозно-кров’яну рідину). Змішана форма апоплексії яєчника представляє собою поєднання двох описаних клінічних варіантів. Лікування Тактика ведення хворої залежить від форми апоплексії та виразності крововтрати. При анемічній формі показане оперативне втручання. Проводять клиноподібну резекцію яєчника в межах здорових тканин або зшивання розриву Z-подібним гемостатичним швом. Слід зауважити, що у випадках розриву жовтого тіла, резекція яєчника небажана. Рекомендується зшивання розриву з метою попередження переривання вагітності малого терміну, яке відбувається внаслідок резекції. У зв’язку із впровадженням у гінекологічну практику лапароскопії, зараз існує можливість проведення коагуляції частини яєчника, яка кровоточить, та санації черевної порожнини через лапароскоп. Консервативне ведення можливе при больовій формі апоплексії яєчника без ознак внутрішньочеревної кровотечі. При цьому хвора госпіталізується, призначаються абдомінальна гіпотермія та гемостатичні

препарати: вікасол – 1% розчин – 1мл 1-2 рази на добу, внутрішньом’язово; дицинон 2мл (250мг) або 12,5% розчин етамзілату 2мл 2 рази на добу, внутрішньовенно або внутрішньом’язово; 10% розчин хлориду кальцію по 10мл внутрішньовенно. Після ліквідації симптомів розриву яєчника проводять курс протизапальної терапії. По закінченню наступної менструації рекомендується призначення комбінованих естроген-гестогенних контрацептивів. 29.2. Порушення живлення пухлин внутрішніх статевих органів, як причина “гострого живота” 29.2.1. Перекрут ніжки пухлини яєчника Перекрут ніжки пухлини яєчника становить до 20% всіх причин “гострого живота” в гінекології. Частіше він має місце при рухомих пухлинах додатків. Етіологія і патогенез Перекрут ніжки пухлини яєчника виникає внаслідок значного фізичного напруження, різкої зміни положення тіла, посилення перистальтики кишечника, переповнення сечового міхура. Анатомічною ніжкою пухлини називають утворення, що фіксують яєчник у малому тазі: зв’язка, яка підвішує яєчник, власна зв’язка яєчника, мезоварій. Під хірургічною ніжкою пухлини розуміють ті утворення, які пересікаються під час видалення пухлини. У хірургічну ніжку входять всі стуктури анатомічної ніжки, а також маткова труба. Перекрут буває гострим або поступовим, повним чи частковим. Під час перекруту виникає венозний застій і пухлина збільшується у розмірах; можливі крововиливи в її порожнину та розрив з кровотечею в черевну порожнину. У разі порушення притоку артеріальної крові можливий некроз пухлини. Клініка Виразність клініки визначається ступенем перекруту пухлини та швидкістю його здійснення і не залежить від характеру пухлинного процесу. Характерно різкий біль, який починається після фізичного навантаження, та супроводжується нудотою і блювотою. Потім підвищується температура тіла та з’являється лейкоцитоз із зсувом лейкоцитарної формули вліво. При частковому перекруті симптоми невиразні. При повному перекруті у хворої відмічається блідість шкіри та слизових оболонок, холодний піт. Пульс частий, температура тіла підвищена, язик сухий, обкладений білим нальотом. Живіт напружений і болючий в нижніх відділах, де спостерігаються позитивні симптоми подразнення очеревини. Під час бімануального обстеження знаходять болючу пухлину в області придатків матки. Пункція черевної порожнини через заднє склепіння піхви без інформативна. Суттєву допомогу в постановці діагнозу може надавати встановлення факту наявності у жінки пухлини яєчника в анамнезі, а також застосування ультразвукової діагностики. Через 2 години після припинення кровопостачання в пухлині яєчників починаються некротичні процеси, що призводять до загибелі нервових клітин і припинення болю. Стан хворої суб’єктивн покращується – “мнимое благополучие”, та не слід забувати, що вже через 4-6 годин можливий розвиток розлитого перитоніту. Лікування Хворі з перекрутом ніжки пухлини яєчника потребують негайного оперативного лікування: проводиться аднексектомія. Видалення пухлини яєчника при перекручуванні її ніжки Розріз черевної стінки можна провести по Пфаненштилю або серединну лапаротомію. Особливості цієї операції полягають у тому, що можуть бути злуки, зрощення пухлини з черевною стінкою та сусідніми внутрішніми органами. Після розтину черевної порожнини потрібно добре розібратись в особливостях утворених злук між пухлиною та сусідніми органами. Найкраще почати видалення сальника, а якщо це не вдається, то сальник можна резецирувати. Злуки з кишками краще роз’єднувати за допомогою ножиць, поступово розрізуючи натягнуті зрощення. Не допускається розріз тих злук, які погано видно, так як при цьому можна пошкодити інші органи (матка, сечовий міхур). Після видалення із злук пухлину виводять з черевної порожнини і видаляють. Видаляти потрібно дуже обережно, так як у результаті перекруту ніжки та здавлення судин відбувається набряк та некроз пухлини, особливо, її капсули, що легко може привести до її розриву. Розкручувати ніжку пухлини яєчника до накладання на неї лігатури небезпечно, тому що у судинах перекрученої ніжки можуть бути тромби. А під час розкручування відрив тромба або його частини і потраплення їх у кровоток може викликати емболію гілок легеневої артерії. Отже, нерозкручуючи ніжку, накладають лігатуру нижче місця перекруту, а потім її розкручують, накладають зажими і відсікають. Потім проводять перитонізацію, туалет черевної порожнини та пошарове зашивання рани черевної стінки. 29.2.2. Порушення живлення міоматозних вузлів матки

Фіброміома матки – являє собою дисгормональну естрогенозалежну пухлин з порушеннями у системі гіпоталамус-гіпофіз-кора наднирників-яєчник, яка внаслідок слабкого кровозабезпечення може некротизуватись. Порушення кровообігу в міоматозних вузлах частіше обумовлене механічними факторами – перекрут ніжки субсерозно розташованої пухлини, здавлення пухлини, порушення гемодинаміки в матці (особливо під час вагітності). Патогенез Некроз фіброматозного вузла буває сухий та вологий. Сухий некроз характеризується поступовим зморщуванням частин некротизованої тканини з утворюванням печероподібних порожнин. У разі вологого некрозу, внаслідок розм’якшення некротизованих тканин, утворюються кистоподібні порожнини. Під час вагітності або в післяродовому періоді частіше відмічається червоний некроз, пов’язаний із виразним венозним застоєм та тромбозом вен. Асептичний некроз гематогенним або лімфогенним шляхом інфікується, утворюючи можливість виникнення розлитого перитоніту або сепсису. Клініка Клінічні прояви порушення живлення фіброматозного вузла залежать від ступеню порушення кровообігу в пухлині. При невиразній ішемії вузла хворі скаржаться на постійний локальний біль над лоном без іррадіації і змін загального стану. Температура і частота пульсу нормальні. Живіт м’який, приймає участь у диханні, симптоми подразнення очеревини відсутні. Показники крові без змін. При гінекологічному огляді визначається щільна, збільшена, чутлива до пальпації матка з вузлами. Рухи за шийку матки безболісні. Склепіння піхви глибокі. При некрозі вузла виникає гострий біль у животі. Під час пальпації живіт болючий, напружений, з’являються симптоми подразнення очеревини. На тлі підвищення температури тіла в клінічному аналізі крові визначаються підвищення кількості лейкоцитів і зсув лейкоцитарної формули вліво під час динамічного погодинного нагляду. Бімануальне дослідження визначає щільну збільшену матку з фіброматозними вузлами, один з яких різко болючий. При УЗД у фіброматозних вузлах виявляються осередки розм’якшення, що свідчить про некротичні процеси в них. Лікування Некроз фіброматозного вузла потребує термінового хірургічного втручання. Проводять надпіхвову ампутацію або екстирпацію матки. Вважається доцільним видалення матки з трубами, які можуть бути в наступному джерелом інфікування. Міомектомія проводиться тільки при субсерозній локалізації вузла. Консервативна міомектомія проводиться при незначній ішемізації вузла у молодих жінок, що не мають дітей. Призначають спазмолітики та препарати, які покращують реологічні властивості крові (реополіглюкін, трентал, курантіл). При відсутності ефекту від консервативної терапії та погіршенні показників крові показане хірургічне лікування. В разі проведення консервативної міомектомії у вагітних жінок у післяопераційному періоді проводять, зберігаючу вагітність, терапію на тлі призначення антибіотиків і дезінтоксикаційного інфузійного лікування. 29.3. “Гострий живіт” при гнійних запальних захворюваннях жіночих статевих органів Серед запальних захворювань жіночих статевих органів, симптоми “гострого живота” частіше виникають внаслідок гнійного запалення додатків. Етіологія і патогенез Формування гнійника в додатках може виникати під час первинного запального процесу. Цьому сприяють особливість мікрофлори – збудник запального процесу, супутня генітальна та екстрагенітальна патологія, наявність в порожнині матки ВМК, неповноцінне лікування. Але частіше гнійні ускладнення виникають внаслідок довготривалого рецидивуючого сальпінгооофориту. Збудниками аднекситу можуть бути аероби: гонококи, стафілококи, протей, кишкова паличка, ентерококи; анаероби: пневмо-, стрептококи, бактероїди; хламідії, мікоплазми, уреаплазми. Основний шлях інфікування – висхідний (статевий). Спочатку розвивається ендосальпінгіт, потім процес поширюється на підслизовий, м’язовий та серозні шари. У просвіті труби накопичується серозний ексудат. У разі адгезії кінцевих відділів виникає гідросальпінгс, при нагноюванні вмісту труби – піосальпінкс. Яєчник втягується в запальний процес, як правило, вторинно. Після овуляції в жовтому тілі може сформуватись абсцес, при повному розплавленні тканини яєчника виникає піовар. Внаслідок деструкції тканин, піовар поєднується з піосальпінгсом і утворюється тубоваріальний абсцес. Клініка і діагностика При наявності гнійного запального процесу в додатках (піосальпінкс, піовар, тубоваріальний абсцес) стан жінок буває тяжким або середньої тяжкості. Виразні ознаки інтоксикації: шкіра бліда з сіруватим або цианотичним відтінком, температура тіла досягає 38°С і вище, пульс частий, дещо знижений артеріальний тиск. У крові відмічається загальний лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво, прискорення ШОЕ. Язик на початку захворювання вологий, при перфорації гнійника сухий, обкладений. Живіт помірно здутий, болісний у нижніх відділах. При перфорації гнійного утворення визначається напруження м’язів передньої черевної

стінки, з’являються симптоми подразнення очеревини. У черевній порожнині знаходять утворення, яке виходить із малого тазу. Пальпаторний рівень цього утворення вищий за перкуторний, за рахунок відокремлення тубоваріального абсцесу від всієї черевної порожнини підпаяним сальником та кишечником. При гінекологічному огляді знаходять гнійні виділення з піхви. Бімануальне дослідження виявляють дещо збільшену, болючу при переміщенні матку. Додатки різко болісні, ретортоподібні, або без чітких контурів, внаслідок зпаювання з навколишніми тканинами. Інколи матка з додатками утворюють єдиний нерухомий, без чітких контурів конґломерат. У випадках, коли має місце перфорація гнійного осередку, склепіння піхви болісні, сплощені. З діагностичною метою проводять пункцію черевної порожнини через заднє склепіння піхви. Отримаючи при цьому гній, підтверджує наявність перфоративного піосальпінгсу чи піовару і є показанням для хірургічного лікування. Якщо пунктат не отриманий – проводять прицільну пункцію тубоваріального утворення. Отримання гною підтверджує діагноз гнійного запалення додатків матки, але у зв’язку з обмеженістю процесу дає змогу у молодих жінок проводити консервативне лікування. Додатковими методами дослідження, які використовуються для діагностики гнійних запальних захворювань додатків матки, є УЗД і лапароскопія. Обов’язково проводяться ідентифікація і визначення чутливості до антибіотиків мікробного фактору, який викликав гострий запальний процес. Бактеріологічно вивчаються виділення із піхви, цервікального каналу, уретри, пунктат із черевної порожнини, а в разі оперативного втручання – вміст гнійного осередку. Лікування Лікування проводиться в стаціонарних умовах. При наявності неперфорованого піосальпінксу в умовах відсутності клінічних ознак “гострого живота” можливе проведення аспіраційної пункції, видалення гною і дренування осередку з послідуючою масивною антибактеріальною, протизапальною, дезінтоксикаційною, імунокорегуючою, десенсибілізуючою терапією, та динамічним клінічним спостереженням під контролем лабораторних досліджень. Але така тактика являється не зовсім виправданою, бо не дивлячись на вилучення гною, залишається піогенна капсула, що нерідко призводить до рецидивів захворювання і розповсюдження запального процесу. Тож при встановленні діагнозу піосальпінксу чи, особливо, піоовару необхідне оперативне втручання, яке зводиться до видалення маткової труби або додатків та дренування черевної порожнини. Якщо операція проводиться у жінок з післяродовим або з післяабортним ендометритом при наявності ВМК, то показана екстирпація матки з трубами. Якщо вік жінки старший за 35 років, доцільне, крім гнійного осередку, видалення і другої маткової труби. Жінкам старшим за 45 років рекомендують розширювати об’єм операції до пангістеректомії. 29.4. Пельвіоперитоніт та перитоніт Перитоніт – це гостре запалення очеревини. Під пельвіоперитонітом розуміють запальний процес очеревини в межах малого тазу. Інколи ступінь поширення запального процесу визначається тільки при лапаротомії. Однак диференційна діагностика місцевого та поширеного перитоніту необхідна у зв’язку з принципово різним підходом до лікування таких хворих. 29.4.1 Пельвіоперитоніт Пельвіоперитоніт являє собою місцевий обмежений перитоніт, який виникає внаслідок інфікування очеревини малого тазу при серозному або гнійному сальпінгітах та гнійних тубоваріальних утвореннях, піоварі та піосальпінгсі. Він може бути серозним, фібринозним та гнійним. Клініка пельвіоперитоніту характеризується різким посиленням болю внизу живота, з’являється нудота, інколи блювота. Стан хворої погіршується: шкіра стає вологою, набуває землистого відтінку, температура тіла підвищується до 38°С і більше. Пульс прискорюється і випереджає температуру. Язик спочатку вологий, але з часом стає сухим, з’являється білий наліт. Живіт приймає участь у диханні, різко болісний під час пальпації, декілька здутий та напружений у нижніх відділах, де визначаються позитивні симптоми подразнення очеревини прослуховується в’яла перистальтика. Проведення гінекологічного обстеження ускладнюється у зв’язку з виразною болючістю і напругою м’язів передньої черевної стінки. Дані бімануального обстеження залежать від причини, яка викликала пельвіоперитоніт. Загальними симптомами є посилення болю при зміщенні шийки матки та сплощення або нависання склепінь піхви внаслідок наявності вільної рідини в малому тазі. У погодинному клінічному аналізі крові відмічається поступове підвищення лейкоцитозу, незначний зсув лейкоцитарної формули вліво, лімфопенія, підвищення ШОЕ. Для підтвердження діагнозу проводять пункцію черевної порожнини через заднє склепіння піхви або лапароскопію. В залежності від характеристики отриманого пунктату обирають тактику лікування. Лікування пельвіоперитоніту залежить від поширення та ступені його тяжкості. До відокремлення запального процесу хворій призначається ліжковий режмим, місцеву гіпотермію (холод на низ живота на 1-1,5 години декілька разів через годину перерви), аналгетики, висококалорійне харчування

При проведенні лікування продовжують постійний нагляд за хворою з урахуванням змін лабораторних показників. У випадках, коли навіть при адекватному лікуванні, перебіг захворювання не набуває тенденції до покращення впродовж 4-6 годин, або ж спочатку стан жінки надто тяжкий, показане хірургічне втручання. Хірургічне втручання потребує пельвіоперитоніт, що проходить та тлі піосальпінкса, піовара або тубооваріального абсцесса. 29.4.2 Перитоніт Перитоніт – тяжка хірургічна і гінекологічна патологія, яка виникає при поширенні запального процесу на всю очеревину черевної порожнини і характеризується ендогенною інтоксикацією, внаслідок порушень мікроциркуляції; виникнення деструктивних змін в нирках, печінці, тонкому кишечнику. У перебігу перитоніту виділяють три фази: реактивну, токсичну та термінальну. Реактивна фаза перитоніту характеризується збереженням компенсаторних механізмів. Стан хворої відносно задовільний. Відмічаються підвищення температури тіла і тахікардія, яка випереджає температурну реакцію. Живіт болісний і напружений, позитивні симптоми подразнення очеревини. Має місце незначний парез кишечника, вислуховується в’яла перистальтика. У крові помірний лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво, прискорення ШОЕ. Токсична фаза розвивається внаслідок зростання інтоксикації. Хвора скаржиться на нудоту, блювоту, відрижку, рідкий кал. З’являється в’ялість. Язик сухий обкладений. Живіт болісний, не приймає участі в диханні, напружений, здутий, перистальтики кишечника немає. Лейкоцитоз і зсув лейкоцитарної формули вліво зростають. Термінальна стадія перитоніту відрізняється виразністю всіх перерахованих симптомів на тлі появи симптомів ураження центральної нервової системи. Хворі знаходяться у важкому стані, загальмовані. Шкіра бліда з сірим відтінком, липкий піт, риси обличчя загострені. Артеріальний тиск знижений. Пульс частий, аритмічний. Виразна задишка. Кишечник атонічний. Діагноз перитоніту є показанням до оперативного лікування. Передопераційна підготовка проводиться протягом двох годин і включає в себе промивання шлунку, інфузійну терапію з метою дезинтоксикації і стабілізації стану жінки; внутрішньовенне введення антибіотиків. Об’єм оперативного втручання залежить від конкретної ситуації. Обов’язковим є видалення гнійного осередку, санація черевної порожнини розчином фурациліну 1:5000. Проводять дренування черевної порожнини під правим і лівим куполами діафрагми та в обох здухвинних ділянках. У післяопераційному періоді проводиться інтенсивна інфузійна та антибактеріальна терапія. Призначаються антибіотики широкого спектру дії, поповнюється вміст електролітів і білків, проводиться корекція кислотно-лужного балансу, вводяться дезинтоксикаційні речовини. Одним з найважливіших складових частин післяопераційного лікування є поновлення моторно-евакуаційної функції шлунковокишкового тракту. Сучасним доповненням післяопераційної терапії перитоніту є методи гравітаційної хірургії крові – екстракорпоральна гемосорбція та плазмоферез. Патогенетично обґрунтоване ультрафіолетове опромінювання крові та гіперболічна оксигенація. Контрольні запитання 1. Що являє собою поняття “гострий живіт”? 2. Групи яких захворювань являють собою причину “гострого живота”? 3. Перерахуйте клінічні форми позаматкової вагітності? 4. Які операції виконуються при лікуванні позаматкової вагітності? 5. Що таке апоплексія яєчника і які її причини? 6. На підставі яких даних проводиться диференційна діагностика позаматкової вагітності і апоплексії яєчника? 7. Які методи лікування апоплексії яєчника Ви знаєте? 8. Техніка виконання тубектомії та сальпінготомії. 9. Що таке “анатомічна”, а що – “хірургічна” ніжка пухлини яєчника? 10. У чому є особливість оперативного втручання при перекруті ніжки кісти яєчника? 11. На підставі яких даних ставиться діагноз некрозу фіброматозного вузла? 12. Які оперативні втручання проводять при некрозі фіброматозного вузла? 13. Які запальні захворювання стають причинами “гострого живота” в гінекології? 14. В яких випадках проводять консервативне лікування при гнійних утвореннях додатків матки? 15. Опишіть клініку пельвіоперитоніту. 16. Перерахуйте додаткові методи обстеження, показані при пельвіоперитоніті. 17. Назвіть клінічні фази перитоніту. 18. Вкажіть основні принципи післяопераційного лікування при пельвіоперитоніті. РОЗДІЛ 30

ПОРУШЕННЯ МЕНСТРУАЛЬНОЇ ФУНКЦІЇ Порушення менструальної функції є доволі розповсюдженою формою патології у жінок. Вона може проявлятися внаслідок дії різноманітних чинних факторів на репродуктивну систему та органи, що її регулюють, в різні вікові періоди життя жінки. Основними ознаками цієї патології є різнобічні відхилення в характері менструальної функції. Наведемо критерії нормального менструального циклу: • менструальний цикл двофазний, тобто обумовлений циклічною зміною фолікулінової і лютропінової фаз в гіпоталамо-гіпофізарній системі, яєчниках, матці; • нормальний менструальний цикл характеризується ритмічністю, що проявляється періодичними кров’янистими виділеннями, яки повторюються через певні проміжки часу (не менш 21 дня і не більше 35 днів) при умові їх регулярності; • тривалість менструацій від 3 до 7 днів; • кількість крововтрати незначна – від 50 до 150мл, менструальна кров має домішки слизу, для неї характерне утворення згортків; • допускається, що менструації при непорушеному циклі супроводжуються незначними больовими відчуттями, що обмежуються областю малого тазу, не впливають на загальний стан і не призводить до втрати або зниження працездатності. 30.1. Класифікація порушень менструального циклу І. Аменорея (відсутність менструації 6 місяців і більше) та гіпоменструальний синдром (мізерні, рідкі, короткі менструації) у статевозрілої жінки. ІІ. Циклічні порушення ритму менструацій: 1. Опсоменорея – рідкісні менструації, що повторюються більш ніж через 35 днів. 2. Спаніоменорея – менструації надзвичайно рідкі – 2-4 за рік. 3. Пройоменорея – скорочення менструального циклу, менструації виникають частіше, ніж через 21 день. ІІІ. Зміни кількості крові, яка виділяється при менструації: 1. Гіперменорея – менструації з великою кількістю втраченої крові. 2. Гіпоменорея – менструація з дуже малою крововтратою. IV. Порушення тривалості менструації: 1. Поліменорея – довготривалі менструації (7-12 днів). 2. Олігоменорея – короткі менструації (менш, ніж 2 дні). V. Геморагічна метропатія (ановуляторні однофазні менструальні цикли). VI. Болючі менструації: 1. Альгоменорея – біль під час менструації тільки в області геніталій. 2. Дісменорея – порушення загального стану жінки – головний біль, нудота, блювання тощо. 3. Альгодісменорея – болючі менструації в поєднанні з порушеннями загального стану жінки. VII. Менорагія – циклічні маткові кровотечі, які пов’язані із менструальним циклом і тривають більш, ніж 10-12 днів. Метрорагія – ациклічні маткові кровотечі, які обумовлені фіброміомою або раком матки, пухлинами яєчників і т.і. та не пов’язані із менструальним циклом. Порушення менструального циклу іноді поєднуються. Наприклад: пройоменорея, поліменорея, гіперменорея складають гіперменструальний синдром; при одночасному виникненні опсо-, оліго-, гіпоменороеї говорять про гіпоменструальний синндром. Маткові кровотечі розрізняють за віком жінки, в якому вони виникають: в періоді статевого дозрівання – ювенільні маткові кровотечі; у віці 40-45 – преклімактерічні; в 45-50 років – клімактерічні; після 50 років – постклімактерічні; рідше кровотечі бувають в репродуктивному періоді (18-45 років). Механізм виникнення і розвитку порушень менструальної функції часто буває дуже складним. Враховуючи багатоступеневу регуляцію менструального циклу, для діагностики порушень нормальної функції геніталій застосовуються тести функціональної діагностики діяльності яєчників (розділ27.2.3.). 30.2. Форми порушень менструального циклу 30.2.1. Аменорея Аменорея – це відсутність менструацій протягом 6 місяців і більше. Ця патологія не є самостійним захворюванням, а являє собою синдром, що відображає ряд змін як місцевого, так і загального характеру, що виникають в організмі жінки з різних причин і результуються тривалими порушеннями репродуктивної і менструальної функції. Розрізняють фізіологічну аменорею – відсутність менструацій під час вагітності і годування дитини груддю, в дитячому віці, під час менопаузи та в постменопаузі (стійка відсутність менструацій в похилому віці), а також патологічну аменорею, обумовлену патологією в організмі жінки. Аменорея буває первинною (ніколи в

житті не було менструації) і вторинною (менструації були, але припинились). Розрізняють істинну ( в організмі жінки відсутні процеси, які обумовлюють виникнення менструацій) та несправжню аменорею (в матці жінки проходять процеси десквамації ендометрію, але менструальна кров не виділяється назовні внаслідок існування якихось перепон, наприклад при зарощенні дівочої перетенки, атрезії піхви тощо). По рівню ураження системи, яка відповідає за регуляцію менструального циклу, розрізняють коркову, гіпоталамічну, гіпофізарну, яєчникову, маткову аменорею, а також аменорею при захворюванні надниркової та щитовидної залоз. Аменорея коркового походження виникає при тяжких стресах, голодуванні (наприклад, аменорея під час війни), при великому бажанні жінки мати вагітність, або, навпаки, при небажанні її виникнення (випадки уявної вагітності), при шизофренії, менінгоенцефалії і таке інше. В будь-якому випадку етіологічний фактор зумовлює виникнення корі головного мозку осередку постійної імпульсації, веде до порушення нормальних співвідношень міх корою і підкорковими структурами головного мозку та подальшого викиду в кров кортикотропних гормонів. У високих концентраціях останні здатні блокувати синтез в гіпоталамусі релізингфакторів і закономірно призводять до обмеження виділення гіпофізарних гормонів з послідуючою відсутністю циклічних змін в яєчниках та матці. Певне значення у виникненні аменореї стресового походження має підвищення рівня ендорфінів, що також здатні пригнічувати синтез лютропіну. В залежності від того, в який період життя жінки має місце негативний вплив етіологічного фактору, коркова аменорея може бути як первинною, так і вторинною. Первинна коркова аменорея виникає в період статевого дозрівання і супроводжується недостатнім розвитком матки і вторинних статевих ознак. Гіпоталамічна аменорея розвивається при ураженні підпагорбової ділянки внаслідок дії нейроінфекції, інтоксикації, психічної травми. Виділяють такі форми гіпоталамічної аменореї. Аменорея внаслідок адіпозогенітальної дистрофії (синдром Бабінського-Фреліха). Розвивається в дитячому віці в зв’язку з пухлинним, травматичним або інфекційним ураженням гіпоталамусу. Клінічна картина характеризується гіпоталамічним ожирінням з переважним відкладанням жиру в області обличчя, живота, молочних залоз, затримкою росту, можливим підвищенням внутрішньочерепного тиску або головними болями в разі пухлинного генезу, гіпоплазією геніталій і недостатнім розвитком вторинних статевих ознак. Аменорея при синдромі Лоуренса-Муна-Бідля виникає при численних дефектах в генах, що наслідується за аутосомно-рецесивним типом і призводять до ураження ядер гіпоталамусу. Клінічна картина схожа з такою при адіпозогенітальної дистрофії, але на відміну від останньої у хворих має місце різка розумова відсталість і вроджені вади розвитку (слабість зору, глухота, полі-, сіндактилія, аномалії розвитку черепа або інші вади), а надмірне відкладання жирової клітковини спостерігається з перших днів життя дитини. Аменорея при синдромі Морганьї-Стюарта-Мореля є також вродженою патологією (наслідується за аутосомно-домінантним типом), але клінічні її прояви починають розвиватися після 35-40 років. Характеризується триадою симптомів: вроджений фронтальний гіперостоз, що результується звуженням діафрагми турецького сідла з послідуючим ураженням гіпоталамо-гіпофізарної зони; ожиріння по типу адіпозогенітальної дистрофії та гіпертрихоз при нормальному вмісті 17-КС і 17-ОКС в сечі хворої жінки. Можливі головний біль, судомні припадки, зміни психічного стану. Синдром галактореї-аменореї включає синдром Кіарі-Фроммеля (захворювання виникає як ускладнення післяпологового та післяабортного періода) і синдром Кастільо, Форбса-Олбрайта, при яких галакторея і аменорея виникають у жінок, що ненароджували, внаслідок психічної травми, розвитку пухлини або після прийому медикаментів. Патогенез і клініка цих захворювань подібні. Клінічна картина проявляється тріадою симптомів: аменорея, галакторея, атрофія зовнішніх, а пізніше і внутрішніх статевих органів в поєднанні з гіпертрофією молочних залоз. Обумовлена вона порушенням центрів гіпоталамусу, функція яких полягає в регуляції вироблення в гіпофізі пролактину. Тривала гіперфункція пролактину пригнічує синтез ФСГ і блокує його дію на яєчники. Причиною гіпофізарної аменореї є переважне ушкодження гіпофізу пухлинними чи запальними процесами або при порушенні мозкового кровообігу (тромбози судин, некрози). В результаті виникає функціональна неспроможність гіпофізу щодо синтезу усіх гормонів (пангіпопітуітаризм), тільки гонадотропінів (гіпогонадотропізм), або гормональна дискореляція (гіпогонадотропізм в поєднанні з гіперпродукцією соматотропіну і АКТГ). Вроджений пангіпопітуітаризм обумовлює аменорею при гіпофізарному нанізмі. Основними ознаками цього захворювання є затримка росту дитини, помітна з 3-5-річного віку, при пропорційній будові скелету, відсутність вториних статевих ознак і недостатній розвиток статевих органів. Набута недостатність усіх гормонів гіпофізу характеризує хворобу Шихана, що виникає внаслідок крововиливів в гіпофіз або йього некрозу після патологічних пологів чи септичного аборту. Після пологів з’являється головний біль, виникає агалактія, зменшується маса тіла хворої жінки. В подальшому з’являються симптоми недостатності периферичних ендокринних залоз (аменорея, мікседема), вторинна гіпоплазія статевого апарату, атрофія молочних залоз, зворотній розвиток вторинних статевих ознак). Хворі виснажені, анемічні, легко впадають в стан гіпопітуітарної коми через гостру недостатність коркової речовини наднирників. Подібну клінічну картину має хвороба Сіммондса, пангіпопітуітаризм при якій зумовлений тотальним ураженням гіпофізу пухлинним процесом, туберкульозом, сифілісом або абсцесом.

При недостатності продукції тільки гонадотропінів і збереженні секреції інших гормонів гіпофіза розвивається гіпофізарний євнухоїдизм. Захворювання проявляється до часу закінчення пубертатного періоду і характеризується аменореєю та недостатнім розвитком зовнішніх статевих органів і молочних залоз при нормальних темпах росту хворих. При не збалансованому синтезі гіпофізарних гормонів, коли пригнічення синтезу гонадотропінів поєднується з підвищеною продукцією соматотропіну, розвивається гігантизм або акромегалія. Перша з цих патологій зумовлена ушкодженням гіпофізу до настання періоду статевої зрілості і характеризується високим зростом (більш 190см) при нормальних пропорціях тіла. Акромегалія розвивається після закінчення росту, в середньому або літньому віці. Поступово збільшуються пальці кисті і стопи, порушується менструальний цикл, потім збільшуються кістки черепа (нижня щелепа, надбрівні дуги, ніс вуха). Хвороба Іценко-Кушинга виникає внаслідок гіперпродукціії кортікотропіну та гіперплазії кори наднирників при базофільній аденомі гіпофіза, енцефаліті, травмі черепа. Клінічними ознаками є ожиріння за гіпофізарним типом (відкладання жирової клітковини в верхній частині тіла і на обличчі), порушення менструального циклу у вигляді аменореї або гіпоменструального синдрому, підсилення росту волосся на обличчі, тулубі і кінцівках, висипання типу acne vulgaris. В подальшому приєднується артеріальна гіпертензія, з послідуючим кардіо-, нефросклерозом, або зміни в сітківці ока. Відзначається демінералізація кісток з розвитком остеопорозу. При гінекологічному огляді встановлюється гіперпігментація зовнішніх статевих органів. Матка гіпотрофічно змінена. Яєчники часто кистозно перероджені. Циклічні зміни в слизової оболонці матки і піхви припиняються і тривало затримуються на стадії проліферації. Діагноз підтверджується шляхом визначення екскреції 17-КС і 17-ОКС та проведення гормональних проб з преднізолоном і дексаметазоном. Для хвороби Іценко-Кушинга характерне значне зростання екскреції 17-ОКС при нормальному або дещо збільшеному рівні 17-КС в сечі, а також позитивні результати проведених гормональних проб. Аменорея виникає і при синдромі “порожнього” турецького сідла, який розвивається внаслідок хірургічного втручання на гіпофізі або його некрозу та характеризується зниженням секреції всіх тропних гормонів гіпофізу. Яєчникова аменорея розвивається в разі повної недостатності гормональної функції яєчників в поєднані з відносно збереженою функцією гіпофіза. Частіше вона виникає при первинному ураженні яєчників внаслідок хромосомних аномалій. Синдром Шерешевського-Тернера розвивається внутрішньоутробно при відсутності однієї Ххромосоми і проявляється дисгенезією яєчників, недостатнім розвитком статевих органів та соматичними вадами: малий зріст, коротка шия із крилоподібними складками по боках, аномалії розвитку кісток та внутрішніх органів. При гормональному дослідженні виявляється значне підвищення рівня гонадотропінів при зниженій концентрації естрогенів. Секреція 17-КС і 17-ОКС в межах норми. Статевий хроматин у таких хворих негативний. Виділяють чисту і змішану форму дисгенезії яєчників. Чиста форма характеризується недостатнім розвитком статевої системи без соматичних аномалій. Змішана форма зустрічається надзвичайно рідко і проявляється невизнеченим фенотипом з інтерсексуальної будовою зовнішніх і внутрішніх статевих органів. Синдром трисомії Х відрізняється присутністю трьох Х-хромосом із каріотипом 47/ХХХ і характеризується первинною аменореєю, непліддям. Синдром тестикулярної фемінізації (синдром Моріса) – це несправжній чоловічий гермафродитизм. Характеризується появою жіночого фенотипу у осіб генетично чоловічої статі із каріотипом 46 ХУ внаслідок вродженої нечутливості до андрогенів. Найважливіші діагностичні ознаки цього синдрому – негативний статевий хроматин і відсутність матки у особи із жіночим фенотипом. Гіпогормональна аменорея може виникнути і в пубертатному або репродуктивному віці внаслідок ураження яєчників під впливом радіації, інтоксикації, важких запальних процесів і екстрагенітальних захворювань. В разі, коли дія етіологічного чинника реалізується до закінчення періоду статевого дозрівання, крім вираженого інфантилізму з первинною аменореєю відмічається порушення соматичного розвитку по типу євнухоїдного (швидкий непропорційний ріст з перевагою повздовжніх розмірів тіла надлишкове відкладання жиру в ділянці стегон). В репродуктивному віці причиною гіпогормональних аменорей часто стають хронічні запальні процеси з постійною персистенцією в організмі інфекційних агентів, до дії яких надзвичайно чутлива тканина яєчників. Вони приводять до передчасного згасання функції фолікулярного апарату яєчників атрофії матки та ендометрію. Нерідко гіпофункція яєчників поєднується з гіпоталамо-гіпофізарними розладами, подібними до клімактеричних. Іноді зустрічається гіпергормональна форма яєчникової аменореї, що зумовлена персистенцією фолікула без десквамації ендометрію. Така аменорея завжди буває вторинною і з’являється після певного періоду нормальних менструацій. За даними проведених тестів функціональної діагностики визначається стан підвищеної естрогенної насиченості організму. Гістологічне дослідження біоптату слизової оболонки свідчить про наявність залозисто-кістозної гіперплазії ендометрію. Синдром Штейна-Левенталя характеризується порушенням стероїдогенезу в яєчниках, що призводить до гіперпродукції андрогенів і пригнічення синтезу естрогенів. При цій хворобі яєчники стають

склерополікістозними, тобто вони збільшені, білкова оболонка потовшена; в тканині яєчників визначається багато кістознозмінених фолікулів, надмірно розвивається сполучна тканина та склероз судин. Клінічно це проявляється аменореєю або гіпоменструальним синдромом, ожирінням, непліддям, гірсутизмом, ростом волосся в нетипових для жінок місцях: обличчі у вигляді вусиків або “баків”, по білій лінії живота, навколо ореол. Захворювання частіше починається через декілька років після менархе. Симптоми наростають повільно. При детальному дослідженні виясняється естрогенного впливу; базальна температура однофазна. Біопсія ендометрію виявляє проліферацію без різко вираженої гіперплазії, а у випадках, коли перебіг захворювання вже тривалий – ендометрій атрофічний. Найвищу діагностичну цінність має визначення рівню 17-КС (дещо підвищений), особливо в поєднанні з гормональними пробами, результат яких свідчить про яєчникову природу гіперандрогенії. Маткова аменорея – це відсутність менструацій при ураженні ендометрію туберкульозом, гонореєю, надмірному вискрібанні слизової оболонки матки під час аборту, після внутрішньоматкового введення йоду, внаслідок розвитку внутрішньоматкових синехій та інших патологічних процесів. При обстеженні геніталій жінки явних змін немає. Функція яєчників довгий час залишається не порушеною, але з часом розвивається вторинна гіпофізарно-надниркова недостатність. При гормональному, не дивлячись на аменорею, діагностуються двофазні, але “німі” (приховані) менструальні цикли. Проведення прогестеронових та естроген-гестагениих проб дає негативний результат, що підтверджує неспроможність ураженого ендометрію давати відповідь на нормальну гормональну стимуляцію. Аменорея при ураженні коркового шару наднирників (адреногенітальний синдром) виникає внаслідок його гіперплазії або пухлини. Розрізняють три клінічні форми цього захворювання: вроджений, пубертатний, постпубертатний. Вроджений адреногенітальний синдром, викликаний недостатністю ферменту 21-гідроксилази, що призводить до зниження синтезу кортизолу та закономірної інтенсифікації продукції АКТГ. Останнє зумовлює як компенсаторне збільшення вироблення кортизолу, так і посилення продукції андрогенів, що і зумовлює клінічну картину захворювання. Природжений адреногенітальний синдром проявляється несправжнім жіночим гермафродитизмом. Яєчник і матка розвинені правильно, хромосомний набір 46/ХХ. На першому десятиріччі у дівчаток з вродженою формою адреногенітального синдрому розвивається картина передчасного статевого дозрівання по гетеросексуальному типу. Найбільш інформативним тестом для діагностики є підвищення вмісту 17-КС в сечі і/ або тестостерону 17-ОНП і ДЕА в крові, які нормалізуються після проведення проби з глюкокортикоїдами. Пубертатна форма адреногенітального синдрому проявляється раннім статевим дозріванням, чоловічою будовою тіла, ознаками вірилізації (надмірне оволосіння, збільшення клітора, огрубіння голосу, акне). Постпубертатна форма характеризується пізнім менархе (14-16 років), вказівкою на наявність гіпертріхозу та невиношування вагітності ранніх термінах у сестер і родичів по материнській або батьківській лінії, гіпертріхозом і нерегулярними менструаціями з періоду менархе, вірільними рисами, підвищеним вмістом 17-КС в сечі, тестостерону, ДЕА і 17-ОНП в крові і зниженням цих показників до норми після прийому дексаметазону. Аменорея при захворюваннях щитовидної залози (гіпотіреоз, тіреотоксикоз) наступає поступово і нерідко супроводжується непліддям, викиднями. Статеві порушення починаються з гіпоменструального синдрому, який по мірі прогресування основного захворювання, переходить в аменорею. Зовнішніх змін у статевому апарату при цій формі аменореї не спостерігається. Основним завданням при обстеженні хворих на аменорею є визначення її причини. Треба ретельно обстежити пацієнтку у суміжних фахівців, особливо невропатолога, терапевта, окуліста, оториноларинголога, ендокринолога, генетика. По показанням визначають статевий хроматин і каріотип. При підозрі на ураження центральної нервової системи проводять рентгенографію черепа і, особливо, турецького сідла. Для оцінки характеру гормональної функції яєчників, застосовують визначення гонадотропінів, статевих гормонів, 17-КС і 17-ОКС, тести функціональної діагностики (вимірювання базальної температури, оцінювання симптоми “зіниці”, кристалізації шийкового слизу, натягнення слизу, гормональні кольпоцитологічні дослідження), гістологічне дослідження біоптату слизової оболонки матки. За показаннями проводять різні гормональні проби для уточнення рівня ураження системи, що регулює менструальний цикл. Лікування аменореї повинно бути спрямовано на усунення її причини. При всіх формах аменореї в першу чергу приділяється увага раціональному режиму дня, повноцінному відпочинку, правильному харчуванню і загальнозміцнюючій терапії. Коли причиною аменореї є запальні процеси, застосовують протизапальні речовини. При наявності пухлин здійснюють оперативне втручання, а при пухлинах головного мозку – рентгенотерапію в поєднанні з призначенням гонадотропінів, статевих гормонів, препаратів щитоподібної залози. При аменореї центрального генезу призначають синтетичні ліберини, статини, фолікулостимулюючий і лютеїнізуючий гормони або хоріонічний гонадотропін, хумегон, пурегон, прегнін, дюфастон, кломіфен, клостільбегіт, які стимулюють овуляцію. При гіпогеніталізмі проводять курси лікування спочатку гонадотропними, (призначають хоріонічний гонадотропін або профазі по 5 00-1500 МО 1раз у 2-3 дні протягом 1місяця), а потім статевими гормонами:

фолікулін по 5000-10000 МО, або мікрофоллін по 0,01мг 2 рази на добу 20 днів із 10-денними перервами. При появі менструальноподібної реакції призначають розчин прогестерону 2,5%–1мл внутрішньом’язово протягом 7-8 днів в другу фазу менструального циклу. Курс лікування складає 2-3 місяці, середня тривалість лікування 2 роки. Застосовують лікування препаратами, що містять ФСГ і ЛГ (пергонал або пергогрін по 1мл (750 МО) впродовж 7-12 днів з послідуючою стимуляцією овуляції і утворення жовтого тіла за допомогою хоріонічного гонадотропіну: профазі по 1000 МО на 14 день лікування або хоріогонін 3000 МО на 12, 14, 16 дні. Можливе застосування агоністу релізінг-фактору ЛГ – бузересліну в дозі 500мкг/добу. У разі гіперпролактинової форми аменореї (синдром аменореї-галактореї) після проведення необхідного обстеження для виключення аденоми гіпофіза, хворим проводиться пригнічення секреції молочних залоз шляхом призначення парлодела (бромкриптину). Лікування починають з призначення 1/4-1/2 таблетки (в1 таблетці – 2,5мг), і збільшуючи дозу на 1/2 таблетки кожні 2-3 дні, доводять її до 2,5-5мг на добу. Курс лікування повинен становити 28-30 днів. Проводити його слід під постійним контролем за ефективністю, для чого здійснюють вимірювання базальної температури і кольпоцитологічне дослідження. При відсутності овуляції і незмінній тривалості ІІ фази циклу після першого курсу лікування з кожним новим курсом дозу збільшують 2,5мг на день. Тривалість лікування – 6-8 місяців При гіпофізарному нанізмі одним з найперших лікувальних заходів є корекція зросту за допомогою соматотропіну, гормонів щитовидної залози і глюкокортикоїдів. При вірилізації призначають статеві гормони, при статевому інфантілізмі – гонадотропні і статеві гормони. Лікування пангіпопітуітаризму (хвороба Сіммондса і синдром Шихана) проводять шляхом замісної терапії гормонами, яких не вистачає: кортикостероїдами, андрогенами, естрогенами, теріоідином з урахуванням їх взаємодії. Лікування яєчникової аменореї повинно бути спрямовано на посилення фемінізації організму. В пубертатному періоді при відставанні у рості призначаються препарати щитоподібної залози і анаболічні стероїди (нерабол, ретаболіл). Статеві гормони, особливо естрогени, дозволяється застосовувати тільки після 18 років, з огляду на їх здатність в більш ранньому віці закривати зони росту кісток. В разі необхідності терапію починають з введення невеликих доз естрогенів: мікрофолін по 0,05-0,1мг на добу. В перші 8-12 місяців лікування їх вводять протягом 20 днів з 10-денними перервами. Після цього переходять на циклічну терапію естрогенами і прогестероном з поступовим зниженням дози на 25-50%. Циклічну терапію проводять протягом 1,5-2 роки курсами по 2-3 місяці з місячними перервами. Для тривалої терапії в останній час рекомендують препарати пролонгованої дії: діместрол 0,6%–2мл внутрішньом’язово або стерильні таблетки естрадіолу або діетилетімбестролу для підсадки у жирову клітковину, які проявляють свій ефект протягом 40-80 днів. Покращують функцію яєчників призначенням в І фазі іонофорезу із сірчанокислою міддю 5% на низ живота, в ІІ фазі – іонофорез з сірчанокислим цинком 1-2%. Естрогени рекомендується поєднувати з призначенням аскорбінової кислоти, а прогестерон – з фолієвою кислотою або з токоферолу ацетатом. При синдромі Штейна-Левенталя застосовується розсмоктувальна, стимулююча овуляцію терапія, пунктура яєчників при лапароскопії або клиноподібна резекція яєчників. При необхідності замісного гормонального лікування його здійснюють за схемою Кватера: протягом 12 днів внутрішньом’язово вводять 0,1% розчин фолікуліна по 1мл, потім розчин фолікуліну 0,1% по 1мл і розчин прогестерону 1% по 0,5мл протягом 4 днів, потім 8 днів розчин прогестерону 1% по 1мл внутрішньом’язово. При тестикулярній фемінізації пропонується видалення яєчків, ампутація клітора, пластика піхви і естрогенотерапія з метою стимуляції розвитку молочних залоз. Лікування маткової аменореї повинно бути етіологічним. При синехіях порожнини матки проводять вискрібання порожнини матки з послідуючою естрогенотерапією і введенням внутрішньоматкового контрацептива 2-3 місяці. Перед проведенням операції доцільне введення в порожнину матки лідази (64 ОД) або призначення сеансу ультразвукової терапії на область проекції матки. Можлива трансплантація ендометрію в матку. При тотальній облітерації лікування часто виявляється безперспективним. При лікуванні адреногенітального синдрому застосовуються глюкокортикоїди, з метою компенсації недостатку кортизолу і пригнічення надмірного синтезу кортикотропіну. Призначають дексаметазон по 0,25-0,125 (1/2-1/4таблетки) щоденно, тривалий період під контролем вимірювання базальної температури, кольпоцитологічних досліджень і щомісячного контролю 17-КС (рівень повинен зберігатися на нижній межі норми. При такому лікуванні повинна підвищуватися естрогенна насиченість організму, відновитися овуляція і продовжитися друга фаза циклу. Для підвищення фемізації організму терапію глюкокортикоїдами посилюють призначенням естрогенів (оптимальне їх співвідношення 50:1). При необхідності проводять пластичні операції (ампутація клітора) або хірургічне втручання при пухлині кори наднирників. При розвитку аменореї внаслідок захворювань щитовидної залози проводять необхідну корегуючу терапію препаратами тиреоідних гормонів гормонів або тиреостатичними засобами в залежності від форми захворювання. Часто після лікування основного захворювання менструальний цикл у таких хворих досить швидко відновляється. 30.2.2. Альгодисменорея Альгодисменорея є однією з найбільш розповсюджених видів гінекологічної патології. Слід пам’ятати,

що болі супроводжують іноді менструацію і у здорових жінок, і це не є патологія. В такому разі больові відчуття обмежуються областю статевих органів, на супроводжуються додатковими симптомами і не призводять до зміни працездатності жінки. Альгодисменорея, як одна з форм патологічно порушеного менструального циклу характеризується різкими, гострими або тупими, ниючими болями внизу живота і в попереку під час менструації, головним болем, тахікардією, нудотою і блюванням, розладом кишечної функції, набряком повік, швидкою стомлюваністю, періодичною тимчасовою втратою свідомості. Розрізняють первинну, або нейропсихогенну, альгодисменорею, яка не пов’язана із захворюваннями геніталій, і вторинну, яка обумовлена патологічними змінами статевих органів (пухлини, запалення, інфантилізм, аномалії положення матки, гіперестрогенія). Первинна альгодисменорея спостерігається у жінок з перших менструацій і частіше зустрічається серед тих, які не народжували. Причиною болючих відчуттів, що турбують жінку під час менструації, є спастичні скорочення матки, що викликають ішемію міометрію. Основним чинником, який обумовлює такі скорочення, є порушення синтезу простагландинів, особливо ПГ F2α. Саме гіперпростагландинемією пояснюються і інші симптоми альгодисменореї (головний біль, нудота, блювання, діарея та ін.), а також той факт, що ця патологія здебільшого супроводжує овуляторні цикли (пргестерон сприяє синтезу простагландинів в секреторному ендометрії). Певну роль також мають ендогенні опіати (ендорфін, енкуфалін), які блокують больові рецептори в тканинах центральної нервової системи і таким чином визначають ступінь сприйняття хворою больового відчуття. Для лікування первинної альгоменореї в основному застосовують препарати, які пригнічують синтез простагландинів: напросін по 250мг 2-3 рази на добу, індометацин (метіндол) по 25мг 3 рази на добу, бруфен по 250мг 3 рази, бутадіон, ацетилсаліцилова кислота по 200мг 4 рази на добу (препарати переліченні за ступенем інтенсивності пригнічення синтезу простагландинів). Прийом ліків рекомендовано починати за 2-3 дні до початку менструації і в перший день циклу. Як доповнення застосовують електрофорез новокаїну на ділянку сонячного сплетіння (8-10 процедур через день на протязі менструального циклу); тепло (38-40°С) на низ живота і до ніг за 3-4 дні до менструації, що сприяє зменшенню спастичних скорочень гладкої мускулатури; голкорефлексотерапію. Призначають вітамін Е по 300мг на день в перші 3 дні болючих менструацій, спазмолітичні, седативні засоби та слабкі транквілізатори (валеріана, реланіум, триоксазин) у другій фазі менструального циклу на ніч, комбіновані естроген-гестагенові препарати з значним вмістом гестагенів (нориніл, овідон, нон-овлон) в циклічному режимі з 5 по 25 день менструального циклу по 1 таблетці на протязі не менш ніж трьох місяців. Лікування вторинної альгодисменореї повинно бути направлене на усунення основного захворювання: при запальному генезі призначається протизапальна терапія, при генітальному ендометріозі – гормональне лікування, при інфантилізмі – циклічна гормональна терапія, гінекологічний масаж, курортотерапія. При наявності вад розвитку необхідне оперативне втручання. 30.2.3. Нейроендокринні синдроми Клімактеричний синдром Клімактеричний період – це перехідний етап в житті жінки між репродуктивним періодом і стійким припиненням гормональної функції яєчників. У більшості жінок клімактеричний період спостерігається у віці 45-50 років і являє собою фізіологічний процес загальної вікової інволюції організму та проходить без особливих патологічних ознак. У деяких жінок перебіг клімактеричного періоду має патологічний характер – це так званий клімактеричний синдром (КС). Він проявляється ендокринними, нервово-психічними, вегетативно-судинними порушеннями і змінами обміну речовин. Він зустрічається у 25-30% жінок клімактеричного віку. В патогенезі клімактеричного синдрому важливе місце належить порушенням функції центральної нервової системи.

1 група 2 Група 3 група

Вазомоторні Емоційно-психічні Урогенітальні Шкіра та її додатки Пізні обмінні порушення

Клімактеричні розлади Приливи жару, підвищена пітливість, головний біль, гіпо- або гіпертонія, серцебиття, тахікардія. Роздратованість, сонливість, слабкість, депресія, зниження пам’яті, зниження лібідо, неуважність. Сухість слизової оболонки піхви, біль при статевих зносинах, свербіж, уретральний синдром (часте сечовипускання). Сухість, ломкість нігтів, зморшки, сухість та випадіння волосся. Остеопороз, серцево-судинні захворювання.

Велику гаму симптомів клімактеричного синдрому можна розділити на три групи: – нервововегетативні; – обмінноендокринні;

– психоемоційні. Ступінь тяжкості КС оцінюють за кількостю “приливів” (Віхляєва Е.М., 1970): при легкій формі КС число “приливів” становить до 10 на добу при непорушеному загальному самопочутті і працездатності; при КС середньої тяжкості – 10-20 “приливів” на добу, виражені також інші симптоми: головний біль, біль в ділянці серця, погіршення загального самопочуття та зниження працездатності; тяжка форма КС – характеризується частими (більше 20) “приливами” та інколи симптомами, які призводять до значної або майже повної втрати працездатності. Лікування хворих на клімактеричний синдром проводять одночасно терапевт, невропатолог і гінеколог. Проводити його слід поетапно: І етап – медикаментозна терапія з застосуванням заходів, що підвищують адаптаційні можливості організму, фізіотерапія, фітотерапія; ІІ етап – медикаментозна негормональна терапія; ІІІ етап – гормональне лікування КС. Жінкам необхідний раціональний гігієнічний режим з достатньою руховою активністю, повноцінне харчування, вітамінотерапія, лікувальна фізкультура, фізіотерапевтичні процедури (анодична гальванізація головного мозку по Давидову, гальванічний комір з новокаїном, бромом, магнія сульфатом; трансназальний новокаїновий електрофорез). Ефективно діють голкорефлексотерапія, гіпноз, клімато- і водолікування. Медикаментозна негормональна терапія спрямована на нормалізацію функціонального стану центральної вегетативної нервової системи. Застосовують седативні препарати, транквілізатори, нейролептики (етаперазін, трифтазін, фенібут), антигістамінні засоби (тавегіл, супрастин). При відсутності явної переваги того чи іншого відділу нервової системи – препарати, що мають адрено- і холінолітичну дію (белюїд або беллотамінал). Щоденно призначають вітаміни А, В1, В6, Е, АТФ. Для профілактики і лікування остеопорозу застосовують вітамін D, оссін (фторид натрію), препарати кальцію. Можливе застосування гомеопатичних препаратів – ременс, клімактоплан. При відсутності ефекту від проведення попередніх етапів лікування, враховуючи часту наявність гіпопластичних процесів, використовують гормональну терапії комбінованими естроген-гестагенними препаратами (клімонорм, прогінова, клімен, дівіна), коньюгованими естрогенами (премарин) або чистими гестагенами (прогестерон, примолют-нор). При клімаксі, що наствє використовують монокомпонентний препарат, що має естрогенну, гестагенну і андрогенну активність – лівіол (тіболон) по 1 таблетці на ніч впродовж 3-6 місяців. При тяжкому перебігу КС, що супроводжується дистрофічними змінами серцевосудинної системи, остеопорозом, порушення функції сечовидільних і статевих органів, впродовж 1-1,5 років призначають комбінований естроген-андрогенні препарати (гінодіан депо, амбосекс). При сухості і свербежі піхви і зовнішніх статевих органів застосовують вагінальні супозіторії, що містять естрогени (орто-геніт, овестін). Призначення препаратів потребує постійного нагляду лікаря. При виникненні маткових кровотеч показане діагностичне вискрібання порожнини матки. Посткастраційний синдром Цей синдром характеризується комплексом порушень, які виникають після оперативного видалення яєчників або променевої терапії внаслідок виключення їх функції і пов’язаної з цим активації гіпоталамогіпофізарної системи з надмірним синтезом не тільки гонадотропних, а і інших гормонів гіпофізу (соматотропного АКТГ, тіреотропіну). Клінічна картина подібна тій, що спостерігаються при клімактеричному синдромі: різні вазомоторні, нервово-психічні і обмінні порушення. Важкість перебігу захворювання залежить від віку хворої (в молодому віці вони більш тяжкі) і стану її здоров’я до операції. Посткастраційний синдром виникає через місяць після операції і триває 2-5 років. Лікування жінки, хворої на посткастраційний синдром повинне бути комплексним і спрямованим на нормалізацію регуляторної функції центральної нервової системи, підвищення адаптаційних можливостей організму і стабілізацію виділення гормонів. Воно включає в себе седативні препарати, транквілізатори, загальнозміцнюючі речовини, вітамінні (В1, В6, С), замісну терапію гормональними засобами. Терапія статевими гормонами повинна включати естрогени та гестогени в циклічному режимі або комбіновані естроген-гестагенні препарати. Краще використовувати трьох- або двофазні контрацептивні засоби, які викликають циклічні зміни в ендометрії. Застосування препаратів, що містять естрогени є профілактикою атеросклерозу, остеопорозу і атрофічних процесів в урогенітальному тракті. Молоді жінки після тотальної оваріоектомії повинні отримувати препарати статевих гормонів до періоду фізіологічної менопаузи (з урахуванням загальних протипоказань і тільки у тому разі, коли таке лікування спричиняє менструальноподібні кров’яні виділення). Гормональну терапію поєднують із фізіотерапевтичними методами – кисневими та вуглекислими ваннами, гальванізацією шийно-лицевої ділянки розчином брому, сеансами ультрафіолетового опромінення. Передменструальний синдром Передменструальний синдром – це особливі зміни стану жінки, які виникають в ІІ половині менструального циклу і зникають після появи менструації. Він зустрічається у 20-30% жінок дітородного віку. Виникнення цього синдрому обумовлено різними факторами, в тому числі недостатньою кількістю прогестерону, порушенням водно-сольового обміну, підвищеною чуиливістю до власних гормонів, розладами функції вегетативної нервової системи, порушенням компенсаторних реакцій по відношенню до змін обміну речовин в організмі протягом менструального циклу.

Для передменструального синдрому характерні нервово-психічні розлади (роздратованість, депресія, плаксивість, безсоння, неадекватні реакції), вегетативно-судинні (головний біль, біль в ділянці серця, тахікардія, гіпертензія, вегетосудинна дистонія) та обмінно-ендокринні (патологічне зростання ваги тіла набряки, зниження діурезу, нагрубання молочних залоз, алергічні реакції у вигляді висипання або свербіння шкіри) симптоми. В залежності від переваги в клінічній картині тих чи інших ознак виділяють нервовопсихічну, набрякову, цефалічну і кризову форми. При легкому перебігу захворювання за 2-10 днів до менструації з’являються 3-4 симптоми, причому один або два з них значно виражені. Припиняються вони з початком менструацій. З роками вираженість передменструального синдрому легкого ступеню тяжкості не змінюється. При тяжкій формі ознаки з’являються раніше (за 7-14 днів до початку менструації), кількість їх значно більша (5-12 симптомів), майже всі з них різко виражені і не припиняються аж до закінчення менструації. З роками захворювання прогресує, що проявляється скороченням “світлих проміжків” перед черговим виникненням патологічних симптомів. Для діагностики ПМС необхідно проводити тести функціональної діагностики, досліджувати рівень статевих гормонів, пролактину в обидві фази менструального циклу. По показанням проводять облік діурезу і випитої рідини, ЕЕГ, маммографію, обстеження очного дна, рентгенографію черепа, турецького сідла і шийного відділу хребта. Рекомендовані консультації невропатолога, окуліста, алерголога. Лікування ПМС починається з психотерапії, призначення раціонального режиму дня і харчування. Призначають загальний масаж, водні процедури, ендоназальний електрофорез вітамінів В1 і В6, електроаналгезію. В зв’язку з абсолютною чи відносною гіперестрогенією показане застосування гестагенів (норкалут по 5мг з 16 по 25 день циклу, або по контрацептивній схемі – з 5 дня циклу впродовж 21 дня), а жінкам після 45 років їх призначають в комбінації з андрогенами (метиландростендіол по 0,25г під язик щоденно з 6 по 16 день циклу). Лікування доповнюють антигістамінними, седативними засобами, препаратами фенотиазинового ряду, діуретиками. Необхідна загальнозміцнююча терапія, зменшення прийому солі і рідини, фізіотерапія, психотерапія. Синдром виснаження яєчників (СВЯ) СВЯ – це комплекс патологічних симптомів (аменорея, безпліддя, “приливи” жару до голови і верхньої частини тулуба, підвищена пітливість та ін.), які виникають у жінок віком до 37-38 років, в яких у минулому не спостерігались порушення менструальної та репродуктивної функції. Синдром виснаження яєчників – мультифакторне захворювання, у виникненні якого певну роль мають генні фактори (хромосомні аномалії – малі вроджені яєчники з дефіцитом фолікулярного апарату). Але домінуючу роль відіграють фактори середовища (радіація, лікарські препарати, несприятливий перебіг вагітності, інфекції, інтоксикації, гіпо- і авітамінози, стреси), які призводять до ураження центральної нервової і гіпоталамо-гіпофізарної системи з послідуючою атрофією гонад і заміщенням їх сполучною тканиною. Менархе у хворих з СВЯ наступає своєчасно, менструальна та репродуктивна функції на протязі 12-20 років непорушені. Захворювання розпочинається з вторинної аменореї або олігоменореї, неплідності. Характерні для цієї патології “приливи” жару до голови і верхньої частини тулуба та пітливість. Вони з’являються через 1-2 місяці після припинення менструацій. Потім приєднується роздратованість, болі в ділянці серця, головний біль, знижується працездатність. Усі хворі з СВЯ мають правильну будову тіла і типово жіночий фенотип. Розміри яєчників значно зменшені, що підтверджується даними УЗД. Функція їх значно пригнічена. Відмічається помітне зниження вмісту естрогенів при підвищеному вмісту гонадотропних гормонів. Симптом “зіниці” завжди негативний, базальна температура монофазна, КПІ 0-10%. Гормональні проби, направлені на стимуляцію функції яєчників, негативні. При метросальпінгографії у переважаючої кількості жінок відмічається зменшення розмірів матки і різке стоншення її слизової оболонки. При лапароскопії знаходять маленькі зморщені яєчники жовтого кольору, жовте тіло відсутнє, фолікули не просвічуються. При гістологічному дослідженні біоптатів яєчників фолікули не знаходять. Лікування, направлене на стимуляцію функції яєчників, недоцільне. Жінки з СВЯ підлягають обов’язковому призначенню замісної гормонотерапії до періоду фізіологічної менопаузи і далі. Перевагу слід надавати препаратам, які містять натуральні естрогени та гестагени. Можливе застосування оральних контрацептивів останнього покоління в підвищеній дозі. Гормональні препарати застосуються для усунення вегетосудинних розладів, а не з метою викликання менструальноподібної реакції. Тому використовуються вони в мінімальних дозах. Лікування доповнюють загальнозміцнюючими, седативними засобами, вітамінами, фізіопроцедурами. Синдром резистентних яєчників (СРЯ) СРЯ – комплекс патологічних симптомів, які виникають у жінок віком до 35 років і характеризуються аменореєю (первинною або вторинною), неплідністю, нормальним розвитком вторинних статевих ознак, макроі мікроскопічно незменшеними яєчниками та високим рівнем гонадотропінів. Є дані про роль у розвитку СРЯ ятрогенних факторів (радіорентгенотерапії, застосування цитотоксичних препаратів, імунодепресантів, а також оперативних втручань на яєчниках). Доволі часто причиною захворювання є ураження яєчників при перенесеному туберкульозі, паротиті, саркоїдозі, актиномікозі. Багато прихильників має аутоімунна теорія розвитку СРЯ, що пояснює недостатність функції гонад блокуючою дією антитіл, що циркулюють в крові, до власних гонадотропних гормонів на специфічні ФСГ-рецептори яєчникової тканини. Існує думка, що гіпоталамо-гіпофізарна дисфункція також може сприяти

розвитку резистентності яєчників до дії гормонів. В будь-якому разі, дія патогенних факторів зумовлює недостатню відповідь яєчників на нормальну, або навіть підвищену гонадотропну стимуляцію, що проявляються наступними симптомами: − аменорея первинна або вторинна; − епізодичні приливи і менструальноподібні виділення; − гіпофункція яєчників за даними тестів функціональної діагностики: низький шийковий індекс, КПІ від 0 до 25%; − високі рівні ФСГ та ЛГ плазми крові; − низькі рівні естрогенів плазми крові; − перша проба з прогестероном частіше позитивна, але далі негативна; − позитивна проба з естрогенами та гестагенами в циклічному режимі або з мікродозами (1/4 таблетки) комбінованих естроген-гестагенних препаратів; − при УЗД, лапараскопії яєчники і матка середніх розмірів або дещо зменшені; − в біоптатах яєчників виявляється примордіальні та преантральні фолікули. Лікування СРЯ викликає великі труднощі, бо етіопатогенез захворювання часто не встановлений. Тому доволі часто лікування таких хворих проводиться емпірічно. Є поодинокі відомості про вагітність, яка виникла при лікуванні естрогенами. Вважають, що блокування ендогенних гонадотропінів естрогенами сприяє ребаундефекту після відміни їх. Естрогени також збільшують кількість гонадотропних рецепторів в яєчниках і таким чином, можливо, підсилюють реакцію фолікулів на ендогенні гонадотропіни. Є також поодинокі відомості про позитивний ефект циклічної гормонотерапії кломіфеном. Пртиречними є дані про ефективність лікування хворих СРЯ гонадотропінами. 30.2.4. Дисфункціональні маткові кровотечі (ДМК) Дисфункціональними звуться такі кровотечі, які виникають внаслідок порушення циклічного виділення гормонів, що регулюють менструальний цикл, при відсутності виражених анатомічних змін в статевому апараті. ДМК спостерігаються у дівчаток (ювенільні кровотечі), у жінок в період статевої зрілості та в клімактеричному періоді. Вони виникають в зв’язку з нервовими перевантаженнями, психічними травмами, екстрагенітальними захворюваннями, особливо інфекційними, порушеннями обміну речовин, інфантилізмом, захворюваннями залоз внутрішньої секреції, нераціональним харчуванням, інтоксикацією, гіповітамінозом С та К, при порушеннях коагуляційних властивостей крові або в наслідок перенесених хвороб жіночих статевих органів (запалення, аномалії положення матки) тощо. За патогенезом розрізняють овуляторні (при наявності овуляції, коли скорочується або подовжується одна із фаз циклу) та ановуляторні маткові кровотечі (при відсутності овуляції). Овуляторні маткові кровотечі Для цієї форми ДМК характерна наявність овуляції, однак ритмічність секреції гормонів яєчника порушена. Виділяють 3 основні варіанти цієї патології: 1. Скорочення фолікулінової фази циклу. 2. Скорочення лютеїнової фази циклу. 3. Подовження лютеїнової фази циклу. Крім того, до цієї групи порушень менструального циклу відносяться овуляторні міжменструальні кровотечі. Скорочення фолікулінової фази при збереженні лютеїнової обумовлено порушенням функції гіпофіза. Частіше подібні порушення виникають в період статевого дозрівання при ще невстановленій менструальній функції. Фолікулінова фаза при цьому триває 7-8 днів внаслідок прискореного дозрівання фолікула і ранньої овуляції, а весь цикл зменшується до 14-21 днів. У цієї групи жінок менструації відбуваються частіше, ніж в нормі (пройоменорея); вони тривалі і рясні (гіперполіменорея), що пояснюється тим, що ендометрій в першій фазі циклу виявляється недостатньо підготовлений до дії прогестерону, тому в лютеінову фазу не досягає необхідного ступеня секреторної трансформації і десквамується великими пластами. Характерними діагностичними є раннє (на 7-9 день циклу) підвищення базальної температури та поява симптому “зіниці”. При гістологічному дослідженні біоптату слизової оболонки матки. зробленого на 18-20 день циклу, знаходять зміни, характерні для повноцінної фази секреції. Звичайно гормональну терапію таким хворим не проводять. Обмежуються симптоматичними засобами (скорочуючі матку препарати при гіперменореї, вітамінотерапія, засоби, що підвищують коагуляційну здатність крові, антианемічна терапія). Якщо ця патологія поєднується з непліддям, можливе призначення середніх доз естрогенів (2-5 мг на добу) на 2, 4 та 6 дні або з 2 по10 день щоденно. Введені естрогени сприяють тимчасовому пригніченню вироблення ФСГ, послаблюючи його вплив на яєчники, що викликає уповільнення дозрівання фолікула і настання овуляції. Синтетичні прогестини призначають на протязі 2-3 циклів. Скорочення лютеїнової фази пов’язане з атрезією жовтого тіла і є найчастішим видом овуляторних кровотеч. Лютеїнова недостатність частіше пов’язана з порушенням лютеінізуючої і лютеотропної функції при хронічних запальних процесах. Внаслідок зниження продукції прогестерону жовтим тілом яєчника секреторна

фаза виявляється неповноцінною і короткою. Клінічно ця патологія характеризується скороченням менструального циклу і підвищеною інтенсивністю менструальної крововтрати (пройоменорея, гіперполіменорея). Нерідко такі жінки страждають функціональним непліддям. Для діагностики скорочення лютеїнової фази циклу аналізують криву базальної температури (вона підвищена протягом 4-6 днів і різниця температури в обидві фази циклу складає менше 0,6°С). Рівень прогестерону знижений (починають дослідження не раніше 4-5 дня від початку підвищення ректальної температури). Але навіть коли він виявляється нормальним, це ще не є гарантією повноцінної фази секреції, бо можливі порушення рецепції на рівні ендометрію. Тому при неплідді показане проведення за 2-3 дні до початку менструації біопсії ендометрію, при якій виявляється недостатня секреторна трансформація ендометрію. Лікування недостатності лютеїнової фази починають із замісної терапії прогестероном за 10 днів до початку менструального циклу, що дозволяє подовжити ІІ фазу менструального циклу. Слід мати на увазі, що норстероіди (норколут, примолют-нор) мають лютеолітичний ефект. Подовження лютиїнової фази досягається також дією хоріонічного гонадотропіну. Вводять хоріогонін по 1500-2000 МО на 2-4-6-й день підвищення базальної температури або профазі по 500 МО щоденно протягом 4-5 днів після овуляції. Введення ХГ можливо поєднувати із призначенням кломіфену або пергоналу, але під контролем рівня естрадіолу крові або УЗД з метою попередження розвитку синдрому гіперстимуляції яєчників. Комбіновані естроген-гестагенні препарати призначають з метою ребауд-ефекту 2-3 курси. При супутній гіперпролактинемії застосовують лікування парлоделом по 2,5-7,5мг/добу впродовж 4-6 циклів, при гіперандрогенії – дексаметазон по 0,25-0,5мг/ добу. Подовження лютеінової фази менструального циклу обумовлено персистенцією зрілого або незрілого жовтого тіла при повноцінній І, фолікуліновій, фазі менструального циклу. При персистенції зрілого жовтого тіла відмічається гіперпродукція прогестерону, тому слизова оболонка матки дуже розростається до появи кровотечі. Кровотеча наступає в строк або після деякої затримки. З кожним разом вони стають все тривалішими, ряснішими; іноді продовжуються до 1-1,5 місяці. При дослідженні тестів функціональної діагностики визначається своєчасне виникнення симптому “зіниці”, після чого – тривале значне підвищення базальної температури до 37,3-37,5°С. В мазках з піхви в ІІ фазу визначається велика кількість скручених проміжних клітин. При гістологічному дослідженні біоптату слизової оболонки матки виявляється повноцінна фаза секреції. При персистенції незрілого жовтого тіла внаслідок незначної продукції прогестерону відмічається незначне підвищення базальної температури до 37-37,3°С, в мазках з піхви – скручені проміжні клітини в невеликій кількості (++) впродовж усієї ІІ фази, при гістологічному дослідженні – ендометрій в стані секреції. При дослідженні екскреції прогестерону визначається його достатня або підвищена кількість. Лікування жінок з подовженням ІІ фази менструального циклу починається з гемостазу шляхом вискрібання порожнини матки і подальшої регуляції функції яєчників естроген-гестагенними препаратами типу оральних контрацептивів. Овуляторна міжменструальна кровотеча регулярно з’являється на 10-12 день після закінчення менструації і співпадає за часом з овуляцією. Її виникнення пов’язано з різким зниженням в цей час рівня естрогенів в організмі і зміненням до них чутливості рецепторів ендометрію. Кров’яні виділення частіше бувають незначні, неболючі, тривають 1-2 дні, можуть супроводжуватися легким стомленням. Базальна температура двофазна, без відхилень від норми. Лікування при овуляторних міжменструальних кровотечах проводиться тільки при значних крововтратах шляхом призначення комбінованих оральних контрацептивів по 1таблетці з 5-го по 25-й день менструального циклу протягом 3-4 місяців. Ановуляторні (однофазні) маткові кровотечі Виникають ациклічно з інтервалами 1,5-6 місяців, тривають звичайно більше 10 днів. Ациклічні кровотечі зумовлені персистенцією фолікула або його атрезією; циклічні – короткочасною ритмічною персистенцією фолікула. Розрізняють ациклічні кровотечі за віком, в якому вони виникають. Для ювенільних кровотеч характерний особливий тип ановуляції, при якому відбувається атрезія фолікула, який не досяг овуляторної стадії зрілості. Це пояснюється незрілістю в пубертатному віці гіпоталамогіпофізарних структур і нездатністю їх до ритмічного виділення РГЛГ і гонадотропінів, що в свою чергу зумовлює порушення фолікулогенезу в яєчниках і виникає ановуляція. Продукція естрогенів має відносно монотонний, але тривалий характер, прогестерон утворюється в незначній кількості. Стимулююча дія ПГЕ2 викликає проліферацію ендометрію; при дефіциті прогестерону ендометрій гіперплазується і в ньому відбувається залозисто-кістозні зміни. Маткові кровотечі виникають внаслідок застійного повнокрів’я, розширення капілярів, розвитку ділянок некрозу і нерівномірного відторгнення ендометрія. Сприяє довготривалій кровотечі, зниженню скоротливої активності матки при її гіпоплазії. ДМК репродуктивного віку частіше всього виникають внаслідок персистенції зрілих фолікулів із надмірною продукцією естрогенів. Овуляція не відбувається, жовте тіло не утворюється, виникає прогестерондефіцитний стан і абсолютна гіперестрогенія (а не відносна, як при ювенільних кровотечах). В результаті подовжується час проліферації ендометрію і інтенсивність цього процесу. Розвиваються гіперпластичні зміни (залозно-кістозна гіперплазія). При рецидивуючій ановуляції в сполученні з гіперестрогенією виникає підвищений ризик розвитку аденоматозу з атипічними змінами в гіперплазованому

ендометрії. Джерелом кровотеч є ділянки гіперплазованого ендометрію з вогнищами дистрофії, некрозу і послідуючого відторгнення. Надмірна інтенсивність і довготривалість їх спричинені підвищеним вмістом ПГЕ2 і простоцикліну, які перешкоджують агрегації тромбоцитів і розширяють судини. Маткові кровотечі в предменопаузальному віці (клімактеричні) виникають внаслідок вікового порушення циклічного виділення гонадотропінів, поцесу дозрівання фолікулів і їх гормональної функції. Формується лютеїнова недостатність з неповноцінністю жовтого тіла, яка переходить в ановуляторну дисфункцію яєчників. Характерна відносна гіперестрогенія на фоні абсолютної гіпопрогестеронемії. Кровотечі відбуваються із гіперплазованого ендометрію з вогнищами некрозу. Геморагічна метропатія (довготривала персистенція фолікула, хвороба Шредера) розвивається внаслідок тривалої (2-6 тижнів) персистенції зрілого фолікула. Овуляція не відбувається, жовте тіло не утворюється, а фолікул постійно зазнає зворотного розвитку. Тривале існування фолікула супроводжується надмірним вмістом естрогенів, що викликає патологічну проліферацію із залозисто-кістозною гіперплазією ендометрію, поліпозним його розростанням і порушенням живлення в ньому, що спричиняє дистрофічні зміни, некроз і безладну десквамацію. Кровотеча звичайно значна, тривала і виникає після 2-6-тижневої затримки менструації. Жінки страждають на неплідність, порушення функції інших органів і систем, а разі тривалих кровотеч можливий розвиток гіпохромної анемії. Захворювання може розвиватися в різні вікові періоди. Найчастіше воно спостерігається у молодих дівчат та в період клімаксу. 30.2.4.1. Діагностика ДМК При збиранні анамнезу завжди необхідно звертати особливу увагу на ряд факторів, які можуть сприяти виникненню порушень менструального циклу: перенесені дитячі інфекції, екстрагенітальні захворювання, ендокринні розлади, порушення функції нервової системи, інфантилізм, неблагоприємні умови праці і побуту. Диференційний діагноз ювенільних кровотеч проводять із захворюваннями крові, які супроводжуються підвищеною кровоточивістю (тромбоцитопенічна пурпура), гормонально-активною пухлиною яєчника, міомою, саркомою матки, раком шийки матки, порушеною вагітністю. Для проведення диференціального діагнозу використовують детальний аналіз згортальної системи крові, УЗД, кольпоскопію з застосуванням піхвових дзеркал для дівчаток. Визначають в сечі рівень естрогенів, пригнандіолу, 17-КС. Проводяться кольпоцитологічні дослідження та гормональні внутрішньошкірні проби: в одне передпліччя вводять 2мл фолікуліну, а в інше – 1,2мл 0,5% розчин прогестерону. Через 2 години оцінюють результат. За переваженням розмірів тій чи іншої паполи або ділянки гіперемії судять про гормональну насиченість організму. Диференційний діагноз ДМК репродуктивного віку проводять з порушеною матковою вагітністю, плацентарним поліпом, міомою матки із підслизовим та міжм’язовим розташуванням вузла, поліпами ендометрію, аденоміозом, раком ендометрію, позаматковою вагітністю та ін. Певне значення для встановлення правильного діагнозу має ретельно зібраний анамнез. Кровотечі в юному віці або звичне невиношування вагітності може стати непрямою вказівкою на порушення функцій яєчників з недостатністю лютеїнової фази. Основний етап діагностики – роздільне діагностичне вишкрібання слизової оболонки каналу шийки матки і порожнини тіла, та її гістологічне дослідження. Проводять також гістероскопію, УЗД. Клімактеричні ДМК диференціюють з аденокарциномою ендометрію, міомою, поліпами, аденоміозом, гормонально-активними пухлинами яєчників та ін. Роздільне вишкрібання слизової оболонки цервікального каналу та тіла матки з послідуючим гістологічним дослідженням одержаного матеріалу є обов’язковим лікувально-діагностичним етапом. Провидиться воно найретельнішим чином з урахуванням онкологічної настороженості. При клімактеричних кровотечах застосовують також гістероскопію, гістерографію, УЗД. При порушеннях менструального циклу обов’язкове проведення тестів функціональної діагностики діяльності яєчників. При персистенції зрілого фолікула базальна температура монофазна і завжди нижче 37°С, феномени “зіниці” та папороті позитивні (+++), показники КІ та ЕІ в межах 60-100%. Спостерігається висока секреція естрогенів (більше 50мкмоль/добу) та низька екскреція прегнадіолу (менше 6мг/добу). При атрезії фолікула постійна низька базальна температура поєднується зі слабко вираженими феноменами “зіниці” та папороті (+), КІ та ЕІ не перевищують 10-20%. Екскреція естрогенів помірна (не вище 40нмоль/добу), а прегнадіолу знижена. 30.2.4.2. Лікування ДМК При лікуванні ставляться дві задачі: 1. Зупинити кровотечу. 2. Відвернути її рецидив. При ювенільних кровотечах гемостаз можливий за допомогою гормональних препаратів і шляхом вишкрібання порожнини матки. Вибір методу гемостазу залежить від загального самопочуття хворої і ступеню крововтрати. Хворим, які не мають ефекту від консервативного лікування та тим, які мають довготривалу значну кровотечу із скаргами на слабкість, запаморочення, зниження артеріального тиску, тахікардію, при рівні гемоглобіну нижче 70г/л та гематокріті 20%, слід виконати вишкрібання порожнини матки. Для попередження розладу дівочої пліви обколюють її 0,25% розчином новокаіну з 64ОД лідази. В інших випадках проводять

гормональний гемостаз. Для швидкого гемостазу вводять естрогени: 0,5-1мл 0,1% розчину сінестролу або 5000-10000 ОД фолікуліну внутрішньом’язово кожні дві години до зупинки кровотечі, яка звичайно відбувається на першу добу лікування за рахунок проліферації ендометрію. Послідуючі дні поступово (не менше ніж на 1/3) знижують добову дозу препарату до 1мл синестролу або 10000ОД фолікуліну, вводячи його спочатку у 2, а потім в 1 прийом. Естрогенні препарати застосовують протягом 2-3 тижнів, потім переходять на гестагени. Кожного дня протягом 6-8 днів внутрішньом’язово вводять по 1мл 1% розчину прогестерону або через день 3-4 ін’єкції 1мл 2,5% розчину прогестерону, або однарозово 1мл 12,5% розчину 17-ОПК. Можливе використання норколута по 10мг на добу або туріналу. В останні роки найкращий ефект при гормональному гемостазі досягається при використанні комбінованих естроген-гестагенних препаратів, які містять естрадіол в дозі 0,03-0,05мг (нон-овлон, рігевідон, мінізістон, марвелон, силест). Їх призначають 3-4 рази на день по 1 таблетці. При досягненні гемостазу поступово знижують дозу до 1 таблетки на день. Курс лікування становить 21 день. Через 1-2 дні після його закінчення починається менструальноподібна кровотеча. З 5-го дня нового менструального циклу проводять прийом тих же препаратів у дозі 1/2-1 таблетка на день на протязі 21 дня. Рекомендовано провести 3 курси підтримуючої терапії. Гемостаз гонадотропінами показаний при ановуляторній кровотечі (гіперестрогенія, недостатність лютеїнової фази) у молодих жінок та дівчат за схемою Шмідта: 1000-2000 ОД хоріогоніна щоденно до зупинки кровотечі, потім – через день по 500 ОД, на курс лікування 6000-8000 ОД. У разі незначної кровотечі (прирівні гемоглобіну вище 100г/л) можливе проведення негормональної гемостатичної терапії: а) скорочуючі матку засоби – оксітоцин, пітуітрин, розчин ергометрину малеату (0,02%), розчин ерготаміну тартрату (0,05%), розчин ерготала 0,05% або розчин метілергометрина (0,02%) – 1мл внутрішньом’язово або підшкірно 1-2 рази на добу або по 1мл внутрішньовенно крапельно на 400мл розчину глюкози 5%; б) кровозупиняючі засоби – кальцію хлорид або глюконат 10%–10мл внутрішньовенно; розчин вікасолу 1%–1мл внутрішньом’язово 2 рази на добу; розчин ∑-амінокапронової кислоти 5%–100мл внутрішньовенно крапельно або всередину по 2-3г 3 рази на добу 7-8 днів; ПАМБА по 0,25г всередину 2-4 рази на добу; розчин етамзілату (діцинону) 12,5% по 2мл 2-4 рази на добу внутрішньом’язово або внутрішньовенно 4-6 разів на добу до зупинення кровотечі з послідуючим прийомом таблеток (1-2 таблетки 3-4 рази на добу); АТФ по 1мл внутрішньом’язово (на курс 20-30 ін’єкцій – він покращує агрегаційну функцію тромбоцитів і скоротливу діяльність м’язів матки). Застосовується фібриноген (2-3г внутрішньовенно), а також суха або свіжозаморожена плазма. Сприяє лікуванню прийом гемостатичних рослин у вигляді відвару кропиви, водяного перцю, калини, деревію, кровохльобки, грициків. Одночасно з хірургічним або гормональним гемостазом проводять активну протианемічну та загальнозміцнюючу терапію, що включає в себе: – переливання крові, еритроцитарної маси та плазми при наявності показань; – переливання реополіглюкіну із розрахунку 8-10мл/кг, внутрішньом’язові ін’єкції 1% розчину АТФ по 2мл кожного дня протягом 10 днів; – препарати заліза: ферковен, ферроплекс, фемотек, фероградумент, ферум-лек; як стимулятор кровотворіння і гемостатичний засіб використовують гемостимулін по 0,5г тричі на добу; – вітамін В12 внутрішньом’язово по 200мкг на день з фолієвою кислотою по 0,01г 2-3 рази в день; – розчин глюкози 40% 20мл внутрішньовенно із аскорбіновою кислотою 5% – 3-5мл, вітаміни В1 почергово із вітаміном В6 по 1мл внутрішньом’язово 10 ін’єкцій; – вітаміни Е (по 50 мг) і А (по 33000 МО) щоденно 50мг всередину протягом 1 місяць з метою стимуляції функції яєчників і регенерації ендометрію, з невеликою перервою курси повторюють 2 рази. – при наявності інфекційно-алергічних захворювань призначають антигістамінні засоби та препарати, що підвищують імунологічну резистентність організму: метілурацил, декаріс, апілак, спленін, краплі Береша, тимолін, Т-активін, ехінацея; – мексалін по 0,05г 3 рази на добу протягм 5-7 днів для стимуляції функції гіпофізі та нормалізації обміну серетоніну; – фізіотерапевтичні методи лікування: 2% розчин сірчанокислої міді в І фазу циклу і 2% розчин сірчанокислого цинку в ІІ фазу у вигляді іонофорезу на нижню частину живота; шийно-лицева гальванізація з 1% розчином сірчанокислого цинку або із 10% розчином сірчанокислої міді, 10% розчином хлориду кальцію, 2-3% розчином сульфату магнію або 2-3% розчином натрію броміда; ендоназальна іоногальванізація з 2% розчином вітаміну В1 при ановуляторних гіпоестрогенних кровотечах, або із 0,25-0,5% розчином новокаїну при гіперестрогенних кровотечах. На курс лікування пропонується 12-15 процедур щоденно або через день. В період затримки менструації для профілактики рецидивів рекомендований вібраційний масаж на паравертебральні зони попереково-крижового відділу хребта. Для лікування ДМК застосовують також голкорефлексотерапію, акупунктуру, лазеропунктуру, холодове подразнення рецепторів шийки матки, електростимуляцію шийки матки. Другим етапом лікування ювенільних кровотеч є профілактика рецидиву кровотечі. Для цього призначають естроген-гестагенні препарати із 16-го по 25 день сформованого менструального циклу на протязі

3-4 місяців. Можливе використання чистих гестагенів: норколут по 5мг з 16-го по 25-й день циклу або 12,5% розчин 17-ОПК в дозі 125мг (1мл) на 17-й та 21-й день циклу протягом 3-4 місяців. Лікування ДМК у жінок репродуктивного віку розпочинають з лікувально-діагностичного вискрібання стінок порожнини матки. Із хірургічних методів лікування ДМК використовують також вакуум-аспірацію ендометрію, руйнування ендометрію замороженням (кріодеструкція), електрокоагуляцію, лазерну вапоризацію, видалення матки, оментооваріопексію та ін. При повторних кровотечах коли вискрібання порожнини матки провидилось менше ніж 6 місяців тому, за умови сприятливих результатів гістологічного дослідження виникає необхідність в гормональному гемостазі, якщо хвора не отримувала протирецидивної терапії. Застосовують синтетичні естроген-гестагенні препарати (рігевідон, овідон, ановлар, нон-овлон) до 6-8 таблеток на день, щоденно на 1 таблетку знижуючи дозу до 1 таблетки. Курс лікування 21 день. Можливе проведення гемостазу за допомогою чистих гестагенів (прегнін по 60мг на добу або прогестерон по 10мг на добу) або естрогенний гемостаз (спочатку призначають 5 мг естрадіолу діпропіонату 50000 ОД одноразово внутрішньом’язово, потім діетілстільбестрол в таблетках по 5мг кожні 4 години до припинення кровотечі). Останній є менш сприйнятливим, бо менструальноподібна реакція, що виникає після його відміни, при недостатньої трансформації епітелію може супроводжуватись грубою десквамацією і масивною кровотечею. Тому після здійснення гемостазу естрогенними препаратами слід обов’язково призначити гестагени. Після припинення кровотечі циклічна регулююча терапія синтетичними прогестинами, естрогенами і прогестероном або хоріонічним гонадотропіном і прогестероном. Місцевий гемостаз можливо здійснювати тромбіновою губкою, ΣАКК, 1% розчином адреналіну. Тампон змочують одним з цих розчинів і вводять до шийки матки на 8 годин. Метод Грамматікаті використовують в двох варіантах: 1. Введення в порожнину матки 5% розчин йоду за допомогою шприця Брауна. Починають з 0,2мл і кожного дня добавляють по 0,1мл, доводячи до 1 мл (2-3мл максимально). Курс лікування 20-30 днів кожного дня або через день. 2. Тампонада матки тампоном, добре змоченим 5-10% розчином йоду. Експозиція 20-30 хвилин. Курс лікування 1-3 процедури. Обов’язкова гістологічна верифікація діагнозу перед лікуванням. Після кюретажу матки хворі підлягають диспансерному нагляду і контролю за станом менструального циклу по тестам функціональної діагностики. При відновлені фазності менструального циклу лікування не потрібне. Поява ановуляції є показанням до гормональної регуляції циклу з урахуванням патоморфології матки та яєчників (враховуючи тести функціональної діагностики). Симптоматична терапія проводиться за тим же принципом, як і при ювенільних кровотечах. При виникненні кровотечі у жінок в клімактеричному періоді для виключення наявності передракових станів і пухлин лікування слід починати з діагностичного фракційного вискрібання цервікального каналу та слизової оболонки порожнини матки. Жінкам до 48 років при залозисто-кістозній гіперплазії призначають 17ОПК по 125-250мг на 14-й, 17-й, 21-й день після вискрібання і потім продовжують його введення в тій же дозі ті ж самі дні циклу на протязі 4-6 місяців. Норколут призначають по 5-10мг з 16 по 25 день циклу також 4-6 місяців. Жінкам після 48 років, особливо при рецидивуючій гіперплазії рекомендується терапія, спрямована на пригнічення менструальної функції. Їм призначають 17-ОПК по 250мг в безперервному режимі 2 рази на тиждень на протязі 6 місяців. Краще застосовувати даназол по 400мг кожного дня або гестрінон по 5мг 2 рази на тиждень протягом 4-6 місяців, які усувають гіперплазію ендометрію завдяки своїй антигонадотропній активності. Лікування андрогенами рекомендоване при повторних кровотечах жінкам у віці старше 50 років, у яких гістологічно виявлені гіпопластичні атрофічні зміни ендометрію. Використовують андрогени тривалої дії: омнандрен або сустанон-250 1 раз на місяць або тестенат по 1мл 10% розчину 2 рази на місяць пртягом 3-4 місяців. Обов’язковою є корекція обмінно-ендокринних порушень: ожиріння, гіперглікемії та гіпертензії. Хірургічне втручання (надпіхвову ампутацію або екстирпацію матки) виконують по слідуючим показанням: 1. Абсолютні: − аденокарцинома ендометрію; − атипова гіперплазія ендометрію в поєднанні з аденоматозом; − міома матки різноманітної локалізації; − збільшення розміру яєчників; − підслизове розташування вузлів міоми матки; − вузлова форма аденоміозу; − сполучення аденоміозу з міомою матки при відсутності гіперпластичних процесів ендометрію. 2. Відносні: − рецидивуюча залозно-кістозна гіперплазія; − рецидивуючі поліпи у жінок з обмінно-ендокринними захворюваннями. Контрольні запитання

1. Які маткові кровотечі називають дисфункціональними? 2. Що таке персистенція і атрезія фолікула? 3. Як виникає кровотеча при персистенції фолікула? 4. Як виникає кровотеча при атрезії фолікула? 5. Які виділяють форми двофазних маткових кровотеч? 6. Як діагностувати порушення менструального циклу при двофазних кровотечах? 7. Як діагностувати скорочення лютеїнової фази? 8. Як діагностувати подовження лютеїнової фази? 9. Як діагностувати відсутність овуляції? 10. Який результат гістологічного дослідження ендометрію при геморагічній метропатії Шредера? 11. Лікування хворих з матковими кровотечами у різному віці. 12. Що таке естрогенний гемостаз? РОЗДІЛ 31 ФОНОВІ ТА ПЕРЕДРАКОВІ ЗАХВОРЮВАННЯ ЖІНОЧИХ СТАТЕВИХ ОРГАНІВ Основою фонових та передракових станів є проліферація клітин базального шару багатошарового плоского епітелію та метаплазія призматичного епітелію із наступною його атипією. Причиною розвитку цих патологічних станів можуть бути хронічні запальні процеси, особливо викликані вірусом справжнього герпеса 2-го типу та папіломовірусу; інфекційний фактор: піоспермія у партнера, гонорея, трихомоніаз, хламідіоз. Факторами ризику є ранній початок статевого життя, часта зміна сексуальних партнерів. Патологічні процеси шийки матки часто поєднуються наявністю фіброматозних вузлів, дисфункціональною матковою кровотечею, дисгормональними захворюваннями молочних залоз, що підтверджує зв’язок між функціональними порушеннями в гіпоталамо-яєчниковій системі і розвитком захворювань в органах – “мішенях” (матці, молочних залозах, шийці матки). Чутливість різних органів пов’язана із станом рецепторного апарату, ураження якого призводить до розвитку патології. Патологічні зміни, які виникають в шийці матки різноманітні по етіології, морфології та їх значенню в розвитку раку, в зв’язку з чим вони можуть бути розділені на три підгрупи: фонові зміни, передрак і рак. Передують епітеліальним злоякісним утворенням шийки матки передракові зміни епітелію, які можуть розвиватись як на незміненій шийці матки, так і в області фонових процесів. Для практичного застосування використовується класифікація І.О.Яковлевої та Б.Г.Кукуте (1977). Класифікація фонових захворювань, передракових станів і раку шийки матки Фонові процеси Передракові стани Рак А. Гіперпластичні, пов’язані з А. Дисплазія, яка виникла на А. Преклінічні форми: гормональними порушеннями: незміненій шийці матки або в 1. Рак in situ. 1. Ендоцервікоз: області фонових процесів 2. Рак in situ з початком інвазії. - простий - слабо виражена 3. Мікрокарцинома. - проліферуючий - помірна Б. Клінічні форми: - заживаючий - виражена або важка. - плоскоклітинний ороговіваючий, 2. Поліпи: Б. Лейкоплакія з атипією клітин. неороговіваючий - простий В. Аденоматоз. - аденокарцинома різного ступеня - проліферуючий зрілості - епідермізуючий - світлоклітинний 3. Папіломи. (мезонефральний) 4. Проста лейкоплакія. - залозисто-клітинний рак 5. Ендометріоз. - аденоідно-кістозний рак Б. Запальні: -недиференційований рак - справжня ерозія - цервіцити. В. Післятравматичні: - розриви - ектропіон - рубцеві зміни - шийково-піхвові нориці. 31.1. Фонові процеси жіночих статевих органів

Фонові процеси – це доброякісні захворювання піхвової частини шийки матки, які можуть сприяти розвитку раку. В залежності від причин виникнення вони діляться на підгрупи: перша пов’язана з дисгормональними порушеннями, друга – із змінами запального характеру і третя – із травмою, та їх комбінації. 31.1.1. Гіперпластичні дисгормональні процеси шийки матки Найбільшу групу складають фонові процеси, пов’язані із гормональними порушеннями. Серед них найчастіше зустрічаються ендоцервікози (ектопії) – це зміщення високого призматичного епітелію на ділянку піхвової частини шийки матки. Такі ділянки розміщуються навколо зовнішнього вічка матки. Ектопія на шийці матки спостерігається у 10-15% жінок молодших 30 років. В залежності від функціонального стану покровного епітелію серед них розрізняють: прості, проліферуючі форми і заживаючі. Простий або стаціонарний ендоцервікоз, характеризується гладкою рівною поверхнею, яка вкрита однорядним призматичним епітелієм. Залози розташовані в межах ендоцервікозу, мають таке ж вистилання. Цитоплазма епітеліальних клітин багата на кислі та нейтральні мукополісахариди, вміщує слиз. Ядра розташовані, як правило, на основі клітини, процесів проліферації епітелія не відмічається. Проліферуючий або прогресуючий ендоцервікоз характеризується новоутвореннями залозових структур. Утворюються доброякісні зони трансформації, які є результатами перетворення (метаплазії) призматичного епітелію в багатошаровий плоский епітелій. Поряд із сформованими залозами, які утворені призматичним епітелієм, спостерігаються залози на різних стадіях їх розвитку, які вистелені кубічним і низькопризматичним епітелієм та не продукують слиз. При проліферуючих ендоцервікозах, як правило, відмічаються різні фази проліферації резервних клітин із утворенням солідних пластів і формуванням в цій області залоз, виражені лімфогістіоцитарні інфільтрати з домішками плазматичних, тучних клітин. Ендоцервікоз, який загоюється, є фазою зворотнього розвитку процеса. В його основі два процеси: вростання багатошарового плоского епітелію з країв ендоцервікоза в гирло ерозованих залоз, або новоутворення багатошарового плоского епітелію із проліферуючих базальних клітин призматичного епітелію. В першому випадку багатошаровий плоский епітелій клиноподібно підповзає під призматичний епітелій і останній гине. В деяких випадках багатошаровий плоский епітелій не заглиблюється в ерозовані залози, а перекриває їх. Такі залози перетворюються на кісти (ovulae Nabotii). При другому варіанті загоєння ендоцервікозів утворення багатошарового плоского епітелію виникає за рахунок проліферації резервних клітин призматичного епітелію. Останні формують спочатку солідні багатошарові пласти, які потім диференціюються в багатошаровий плоский епітелій екзоцервікального типу. В процесі епітелізації ендоцервікозів в новоутвореному багатошаровому епітелії можуть відмічатись відхилення від звичної диференціації, які мають вигляд гіпер- паракератоза, акантоза, гіперплазії клітин базального шару. В таких випадках виникають зміни, які трактують як лейкоплакію або дисплазію. Ендоцервікози можуть супроводжуватись вторинними змінами: загибеллю вкриваючого епітелію, приєднанням вторинних інфекцій та розвитком запалення. Такі ендоцервікози можна назвати ерозованими. В таких випадках в області ендоцервікоза спостерігається типова картина запального процесу, розвивається грануляційна тканина з макрофагами, нейтрофільними і еозинофільними лейкоцитами. 31.1.2. Поліпи шийки матки Поліпи шийки матки – це розростання слизової оболонки каналу шийки матки, які мають ніжки. Утворення поліпів пов’язано як з гормональними порушеннями, так і запальними процесами. Частіше вони виникають у жінок 40-50 років. Поряд з поліпами шийки матки у жінок часто виникає поліпоз, та фіброміоми тіла матки, залозова гіперплазія ендометрію. Поліпи можуть бути одиничними і множинними. Вони мають округлу форму, долькову будову і гладку поверхню. Колір поліпів залежить від характеру епітелія, що його покриває. При розташуванні на поверхні циліндричного епітелію поліп має розовий колір, внаслідок просвічування судин. Якщо поліп покритий плоским багатошаровим епітелієм, то набуває білуватого кольору. Хворі скаржаться на білі слизового характеру, інколи виникають контактні кровотечі. В залежності від особливостей будови поліпи цервікального каналу ділять на залозові (або аденоматозні) і залозовофіброзні. Утворення аденоматозних поліпів звичайно починається з локальної гіперплазії залоз ендоцервікса. В новоутворенні залоз приймають участь резервні клітини, в результаті гіперплазії яких виникають спочатку епітеліальні шари, потім внутрішньоепітеліальні залозові структури. Покривний епітелій поліпів і епітелій залоз представлений високопризматичними клітинами із базальнорозташованими ядрами. Контури призматичних клітин чіткі, поверхня вільного краю епітелію рівна. В цитоплазмі вміщенні краплі слизу. Слиз в окремих клітинах концентрується над ядрами. Цитоплазма призматичних клітин фарбується метахроматично толуоїдиновим синім в рожевий, або червоно-фіолетовий колір. Залози поліпів нагадують залози цервікального типу і відрізняються від них лише хаотичним розташуванням. Такі сформовані поліпи без ознак проліферації вважається простими (стаціонарними). В аденоматозних поліпах або з’являються ознаки росту, прогресу, або епідермізації. При першому варіанті проліферуючого аденоматозного поліпа в одній чи декількох ланках наступає проліферація резервних

клітин під покровним призматичним епітелієм або епітелієм залоз із наступною трансформацією в нові залозові структури (проліферуючі поліпи). При епітелізації поліпів багатошаровий плоский епітелій може мати два джерела надходження. В одних випадках це багатошаровий плоский епітелій екзоцервікса, який в результаті зміщення опиняється в цервікальному каналі і наростає на поліп. В других випадках багатошаровий плоский епітелій виникає в самих залозах в результаті гіперплазії резервних клітин і подальшої диференцировки багатошарових солідних пластів в сторону утворення багатошарового плоского епітелію. Аденоматозні поліпи, в яких виникає ріст багатошарового епітелію, мають назву епідермізуючих. 31.1.3. Лейкоплакія Лейкоплакія – це ороговіння плоского багатошарового епітелія шийки матки (гіперкератоз). Захворювання частіше виникає у віці 40 років, скарг хворі звичайно не пред’являють. При огляді шийки матки за допомогою дзеркал лейкоплакія визначається у вигляді тонкой білуватої плівки з мармуровим блиском, яка знімається з поверхні шийки матки, не залишаючи при цьому видимих змін. Такі лейкоплакії мають доброякісний характер. При цитологічному дослідженні в мазках виявляються у великій кількості без’ядерні клітини плоского епітелію. При морфологічному дослідженні діагностують дві основні форми лейкоплакій: просту і з явищами атипії кліткових елементів. Останню відносять до предракових станів. 31.1.4. Папіломи Папіломи шийки матки виникають досить рідко у вигляді солітарних або численних вузлів. Частіше виникають у вагітних. Гістологічно папіломи характеризуються розростанням вкриваючого багатошарового плоского епітелію піхвової частини сумісно із підлягаючою сполучною тканиною. Проміжна тканина папілом представлена фіброзною тканиною, іноді з явищами лімфоідної та гістіоцитарної інфільтрації. В стромі папілом можуть бути явища аніоматозу, а також вторинні запальні зміни, а при вагітності – дицидуалізація. 31.1.5. Субепітеліальний ендометріоз В процесі обстеження, проведення маніпуляцій, лікування інколи травмується слизова оболонка шийки матки, в результаті чого створюються умови для проникнення ендометріальних клітин. При огляді виявляються багряні або цианотичні підвищення над слизовою оболонкою різної величини і форми, ретенційні кісти, які змінюються в залежності від фази менструального циклу. Наприкінці лютеїнової фази цілістність поверхні утворень може порушуватись, що супроводжується кров’яними виділеннями із статевих шляхів. При гістологічному дослідженні виявляються типові залозисті структури ендометрію, крововиливи і мілкоклітинна інфільтрація сусідньої сполучної тканини.

31.1.6. Справжня ерозія Запалення шийки матки – часте явище, при якому в процес втягуються як ендоцервікс (ендоцервіцит) так і екзоцервікс. Запалення шийки матки може бути викликане будь-якою флорою. Їх виявляють під час обстеження хворих. На ектоцервіксі при запаленні виникають виразки справжні ерозії. Вони мають неправильно округлу форму, червоний колір, та кровоточать при доторкуванні. Гістологічно при справжніх ерозіях виявляється виразкова поверхня укрита некротичними масами, які інфільтровані лейкоцитами. На дні виразки спостерігається розростання грануляційної тканини і інфільтрація із лейкоцитів, лімфоїдних тканин, гістеоцитів, повнокрів’я судин, набухання ендотелію. Справжня ерозія існує відносні недовго (до 10 днів) і може або повністю епітелізуватись, або вкритись циліндричним епітелієм з утворенням псевдоерозії (ектопії). 31.1.7. Ендоцервіцит Ендоцервіцит – запалення слизової оболонки каналу шийки матки. В гострій стадії хворі скаржаться на слизово-гнійні або гнійні виділення інколи болі в нижніх відділах живота і попереці. Загальний стан звичайно задовільний. При огляді за допомогою дзеркал відмічається гіперемія навколо зовнішнього вічка і мутні виділення із каналу шийки матки. При кольпоскопії визначається набряк, гіперемія слизової оболонки. Судини місцями неправильної форми, під дією 3% розчину оцтової кислоти різко звужуються і на кілька секунд перестають визначатись. Ця проба є диференційно-діагностичною, так як неправильної форми судини, типові для злоякісного процесу, не реагують на оцтову кислоту.

31.1.8. Посттравматичні зміни в шийці матки В цю групу патології шийки матки відносять розриви шийки, пов’язані з пологами, абортами. Внаслідок розривів виникає виворіт слизової оболонки шийки матки, розростається рубцева тканина. Виворіт (ектропіон) по анатомічній картині схожий на ерозію шийки матки. Тістологічно такі ділянки мало чим відрізняються від слизової оболонки цервікального каналу, залози і строма багата клітинами такого ж характеру. Разом з тим в ділянках ектропіону можуть бути тяжі грубоволокнистої сполучної тканини і пучки м’язових волокон, які потрапили сюди внаслідок розриву. 31.2. Передракові захворювання шийки матки Під передраком розуміють локальні, часто багаточисельні, проліферативного характеру розростання епітелію, які не виходять за межі базальної мембрани. Проліферуючі клітини при цьому відносно молоді, без ознак різкої анаплазії і розростання їх не пов’язане із запаленням. Такі ланки проліферації називають дисплазією, базальноклітинною гіперплазією, атиповою гіперплазією, анаплазією, передраковою метаплазією. Поряд з чистими формами дисплазії до морфологічного передраку відноситься лейкоплакія з атипією, ерітроплакія, аденоматоз. Передракові зміни епітелію найчастіше з’являються в області фонових процесів. Клінічна діагностика їх складна, так як передракові зміни не мають чіткої ні клінічної, ні кольпоскопічної семіотики і маскуються фоновими захворюваннями. Основна роль в діагностиці передракових змін епітелію належить морфологічному методу. 31.2.1. Дисплазія Дисплазія – це такий патологічний процес, при якому виражені гіперплазія, проліферація, порушення дифференціювання, дозрівання і відторгнення епітеліальних клітин. При дисплазії багатошарового плоского епітелію з’являються на різних рівнях клітини базального типу, підвищується мітотична активність, порушується полярність розташування клітин і змінюється ядерноцитоплазматичне співвідношення в сторону ядра. В залежності від глибини ураження багатошарового плоского епітелію розрізняють слабку, помірну та виражену дисплазію. Слабковиражена дисплазія характеризується гіперплазією та атипією клітин базального типу в межах 1 /3 багатошарового епітелію. При цьому клітини зберігають нормальну будову і полярність розташування. Відмічається дискаріоз в окремих клітинах базального і парабазального шарів. При помірній дисплазії зміни виявляються в половині або нижніх двох третинах епітелія. Явища дискаріозу спостерігаються в багатьох клітинах, проліферуючі клітини є у всіх шарах епітеліального пласта. При вираженій або важкій дисплазії процес захвачує майже весь епітелій. Характерна виражена проліферація базальних і парабазальних клітин, гіперхроматоз ядер, ядра великі, часто зустрічаються мітози. Явища дискаріозу виявляються майже у всіх шарах епітеліального покрову. При дисплазії в гіперплазованих клітинах базального типу глікоген не визначається, відмічається підвищений вміст в ядрах ДНК. Кількість лужної фосфатази значно знижується. 31.2.2. Лейкоплакія з явищами атипії Цю форму лейкоплакії відносять до морфологічної форми передраку. Вона характеризується змінами двох типів. Як і при всякій лейкоплакії, виникає потовшення багатошарового плоского епітелію, проявлення акантозу, гіпер- і паракератозу; але поряд із гіпер- і паракератозом відмічається гіперплазія клітин базального шару, як це має місце при дисплазії. В цьому випадку відбувається одночасово два процеси – лейкоплакія і виражена дисплазія. Анатомічно при обстеженні шийки матки в дзеркалах лейкоплакія з атипією виглядає як звичайна справжня форма. Визначити, чи є поєднання лейкоплакії із гіперплазією та атипією базальних клітин можна лише при гістологічному обстеженні біопсійного матеріалу. 31.2.3. Аденоматоз Ця патологія зустрічається не часто. Локалізується частіше в цервікальному каналі, але може бути і в області піхвової частини шийки матки. В останньому випадку аденоматоз виникає на фоні ендоцервікозу. При аденоматозі відмічається локальна гіперплазія залоз. Залози різної форми і величини розташовані близько одна від одної, між ними утворюються тонкі прошарки сполучної тканини. Залози вистилає епітелій, який втратив схожість з епітелієм шийкового типу. Залози не виробляють слиз. Ядра гіперхромні, гіпохромні, різної величини і форми. Проміжної тканини між залозами дуже мало, вона має вигляд вузьких прошарків. 31.2.4. Еритроплакія

Дана патологія шийки матки зустрічається рідко. Виникає як в області ендоцервікозів, поліпів, ектропіонів, так і на ураженій ділянці слизової оболонки шийки матки. Макроскопічно – це яскраво-червона пляма, що обумовлено просвічуванням судинної сітки слизової оболонки шийки матки крізь стоншений шар багатошарового плоского епітелію. Вона легко кровоточить при доторкуванні. Спостерігаються випадки переходу еритроплакії на склепіння і стінки піхви. В розвитку еритроплакії, як і лейкоплакії, надається велике значення порушенням гормонального балансу. Гістологічно при еритроплакії відмічається стоншення вкриваючого епітелію. Ядра гіпо- або гіперхромної, різної форми і величини, порушення ядерно-плазматичного індексу в бік ядра. В підлеглій сполучній тканині при еритроплакії є повнокрів’я судин і лімфоїдна інфільтрація.

31.3. Діагностика фонових та передракових захворювань жіночих статевих органів 31.3.1. Загальноклінічні методи обстеження Обстеження хворих повинно починатись із докладного збирання анамнезу: відомості про вік хворої, її сімейного статусу, перенесених захворюваннях, характеру скарг, які спонукають хвору звернутись за лікарською допомогою, наявності порушень з боку основних функцій статевої системи (менструальної, дітородної, секреторної), а також про функцію сечовивідної системи і кишечника. Для кращого розуміння природи захворювання необхідно на підставі даних анамнезу скласти досить повне уявлення про перенесені захворювання в минулому і ті методи лікування, які були використані в даної хвороі. Огляд шийки матки з допомогою дзеркал, бімануальне обстеження дає можливість вияввити різноманітні захворювання шийки матки, такі як псевдоерозія, лейкоплакія, ерозований ектропіон та ін. Але загальноклінічні методи діагностики не дають можливість диференціювати фонові і передракові стани, а також діагностувати преклінічні форми раку. 31.3.2. Цитологічне дослідження Цитологічне дослідження піхвових виділень є ефективним, та досить простим методом діагностики патології шийки матки, яке обов’язково проводиться при онкопрофоглядах. Результати цитологічного обстеження залежать від правильності забору матеріалу, виготовлення мазка і кваліфікації цитолога. Забір матеріалу повинен бути цілеспрямованим, який представляє в усіх випадках мікровишкрібання слизової оболонки. Матеріал беруть після огляду шийки матки в дзеркалах до виконування будь-яких маніпуляцій. При відсутності видимих змін шийки матки виконується легкий зішкріб із всієї поверхні шийки матки, зовнішнього вічка цервікального каналу. У жінок, яким більше 40 років, бажаний зішкріб із глибини цервікального каналу. При патологічно зміненій шийці матки матеріал беруть із трьох місць: місця ураження, поверхні шийки матки і зовнішнього маткового вічка. Для забору матеріалу використовують стерильні шпателі, жолобчаті зонди, кюретки, петлі, піхвові піпетки, або скляні трубочки із грушею. Мазки повинні бути тонкими. Формування цитологічного заключення має важливе значення для правильної оцінки лікарями одержаних даних. Найбільшу розповсюдженість у світі одержала класифікація цитологічних заключень по Папаніколау. Вона включає п’ять типів (груп) мазків: І тип – цитограма без особливостей. ІІ тип – зміна морфології клітинних елементів, обумовлена запаленням. ІІІ тип – є одиничні клітини з аномаліями цитоплазми і ядер, але заключний діагноз встановити не вдається. Потрібне гістологічне дослідження. IV тип – визначаються окремі клітини з ознаками злоякісності: зміни ядра, аномальна цитоплазма, хроматинові аберрації. V тип – в мазках є велика кількість типових ракових клітин, діагноз злоякісного процеса не викликає сумнівів. Тактика лікаря визначається характером цитологічного заключення. I тип мазків – особливого нагляду за жінкою не треба. ІІ тип – необхідно встановити етіологію і локалізацію запального процесу, провести лікування. ІІІ тип – необхідно повторне цитологічне чи гістологічне дослідження. IV i V – негайне направлення в онкологічний заклад для поглибленого обстеження і лікування. 31.3.3. Бактеріологічне дослідження Проводиться за загальноприйнятими методами шляхом забору матеріалу з уретри, вагіни, шийки матки, прямої кишки в стерильні пробірки на флору і чутливість до антибіотиків, а також на поживне середовище з подальшим вивченням мікрофлори. 31.3.4. Кольпоскопічне дослідження

Кольпоскопією називається візуальне обстеження шийки матки, піхви, зовнішніх статевих органів за допомогою кольпоскопу, який складається з бінокулярної оптичної системи, вмонтованого освітлювача і дає змогу оглядати об’єкт під збільшенням 10-30 разів. Цей метод вперше запропонував Гінзельман у 1923 року. Він заснований на виявленні різниці рельєфу і судин в незміненому і атиповому епітелії. Кольпоскопія дозволяє: 1) уточнити особливості змін багатошарового плоского епітелію при фізіологічних станах (вагітність, менопауза, контрацепція); 2) розширити діагностичні можливості у вивченні доброякісних захворювань (ектопій, ектропіонів, справжніх ерозій, поліпів, ендометріоза); 3) уточнити локалізацію патологічних процесів; 4) вибрати метод для одержання матеріала для гістологічного дослідження (прицільна біопсія, ендоцервікальне зішкрібання, конізація); 5) запідозрити розвиток преінвазивних форм раку; 6) проводити діагностичний нагляд і оцінку ефективності після різних видів лікування (діатермокоагуляція, кріотермія, лазеродеструкція, місцеві консервативні лікувальні процедури та ін) Протипоказань до кольпоскопії не існує. Метод абсолютно атравматичний, безболючий, дозволяє при аналізі співставити клінічні і морфологічні ознаки захворювання. Проте кольпоскопія не дозволяє оцінити морфологічні зміни епітелія в його глибоких шарах, тому вирішальна роль при оцінці гістоморфологічних змін належить гістологічному методу дослідження. Кольпоскопію необхідно проводити до бімануального дослідження, дзеркала вводити дуже обережно, щоб не травмувати шийку матки. Ватним тампоном видаляють слиз. Світло наводять на шийку матки, окуляр розміщують на віддалі 20-25см від об’єкту і наводять чітке зображення. Огляд проводять за годинниковою стрілкою. Розрізняють просту і розширену кольпоскопію. При простій кольпоскопії визначають форму, величину шийки матки і зовнішнього вічка, колір і рельєф слизової оболонки, границю багатошарового плоского і призматичного епітелію, особливості судинного малюнку. У здорових жінок дітородного віку слизова оболонка гладка, блискуча, блідо-рожевого, або блідобузкового кольору. Кровоносні судини і залози не визначаються. У жінок, які народжували можуть відмічатись надриви різних розмірів і рубці у вигляді білуватих смужок. У вагітних слизова облонка шийки матки має бузково-синюватий відтінок (піхвова частина) і темно-червоний (цервікальний канал). Ділянка межі призматичного і плоского епітелію зміщена на екзоцервікс. В постменопаузальний період менопаузи чіткість кольорів і рельєфу виражена слабше, менше видно межу багатошарового плоского і призматичного епітелію, який розташований за внутрішнім вічком у каналі шийки матки. Розширена кольпоскопія дає можливість виявити більш чітку кольпоскопічну картину з вивченням двох основних систем: епітеліальної і судинної з застосуванням маркерів. Найбільш широко використовується обробка шийки матки 3% розчином оцтової кислоти і 2% розчином Люголя (проба Шиллера). 3% розчин оцтової кислоти, нанесений на шийку матки, визиває коагуляцію слизу, клітини епітелію набувають білуватосіруватого кольору. Нормальні судини, особливо при запальному процесі під впливом оцтової кислоти звужуються і зникають з поля зору (позитивна реакція). Стінки судин при злоякісних процесах і ретенційних утвореннях не має м’язового шару і складається лише з ендотелію. Тому утворені судини не реагують на оцтову кислоту (негативна реакція). Дія оцтової кислоти проявляється через 30-60 секунд і триває 3-4 хвилини. Проба Шиллера – при нанесенні 2% водного розчину Люголя нормальний зрілий багатошаровий плоский епітелій шийки матки, багатий глікогеном, забарвлюється в темно-коричневий колір (позитивна проба Шиллера). При змінах епітелію змінюється вміст глікогену і оброблена ділянка виглядає знебарвленою (йоднегативною). Йоднегативними є слідуючі епітеліальні структури шийки матки: 1) призматичний і метоплазований із нього епітелій; 2) клітини осередків дисплазії; 3) елементи раку. Модифікацією розширеної кольпоскопії є хромокольпоскопія – забарвлення піхвової частини шийки матки різними забарвлювачами з наступною кольпоскопією. Проба з метиленовим синім: незмінений багатошаровий плоский епітелій забарвлюється в світло-синій колір, осередки дисплазії і раннього раку – в інтенсивно-синій, ектопований призматичний епітелій і ділянки справжньої ерозії не забарвлюються. Гематоксилінова проба А.Б.Деренже (1960 р.) проводиться після проби Шиллера для прижиттєвого забарвлення шийки матки гемотоксиліном. Незмінений багатошаровий плоский епітелій має ніжно-фіолетовий колір, ділянки лейкоплакії виглядають блідно-білими; ділянки атипії забарвлюються в інтенсивно-синій колір (позитивна проба). При наявності на шийці матки патологічного процесу можна застосувати і додаткові методи обстеження, які сприяють якісній діагностиці: а) проба із зондом (Хробак) – при натисненні голівкою маткового зонда на підозріле місце шийки матки (при раці) вона легко загиблюється в пухлину, при передракових станах заглиблення зонда в тканину не виникає;

б) проба на опір ракової тканини, запропонована Спредеєм. Шийку матки стискають між пальцями. При раковому процесі з’являються кров’яні виділення з шиийки матки. 31.3.5. Цервікоскопія Цервікоскопія – це ендоскопічний метод дослідження, який надає можливість встановити характер патологічного процесу в цервікальному каналі, а у випадку необхідності вірно обрати місце і об’єм біопсії. 31.3.6. Кольпомікроскопія Кольпомікроскопія – це прижиттєве гістологічне дослідження слизової оболонки шийки матки, при якому тканина вивчається в падаючому світлі. Метод запропонований T.Antoine at al.. Для дослідження застосовують кольпомікроскоп – прилад, за допомогою якого ділянку поверхні роздивляються при збільшенні в 160-280 разів, глибина дослідження 70 мкм. Визначають особливості будови ядер і цитоплазми поверхневих шарів епітелію. 31.3.7. Біопсія шийки матки Біопсією називають висічення і мікроскопічне дослідження ділянки тканини з діагностичною метою. Є кілька видів біопсії. Проста біопсія (неприцільна) може бути одиночною (матеріали для дослідження береться з поверхні ектоцервікса під візуальним контролем) або множинною (взяття матеріалу проводять з чотирьох квадратів шийки матки на 3, 6, 9 і 12 годин). Прицільна біопсія матеріалу береться з найбільш підозрілої ділянки шийки матки після розширеної кольпоскопії на межі здорової і зміненої тканини. Методика Після дезінфекції зовнішніх статевих органів і піхви шийку матки відкривають ложкоподібними дзеркалами. На шийку матки з двох сторін ділянки, що підлягає висіченню накладають пульові щипці. Найбільш ідеальним інструментом для забору тканини є хірургічний скальпель. Рідше використовують конхотоми, так як взятий ними матеріал часто роздроблений з порушенням архітектоніки тканини. Після видалення ділянки тканини з захватом незмінної тканини, матеріал вміщують у банку, заливають 10% розчином нейтрального формаліну і відправляють для дослідження в лабораторію. При неохідності на рану накладають кетгутовий шов. В останні роки для одержання біоптату застосовується також конусовидна діатермоексцизія і ексцизія за допомогою СО2 – лазера.

31.3.8. Діагнгостичне вишкрібання цервікального каналу і порожнини матки Це один з видів біопсії, коли матеріалом для гістологічного дослідження є слизова оболонка цервікального каналу. При наявності супутньої патології тіла матки (аденоміоз, міоми, гіперпластичні процеси) проводять тотальне штрихове вишкрібання ендометрію. Дослідження краще проводити в другу фазу менструального циклу. Інформаційність методу дуже висока. Недоцільно повторювати вишкрібання в короткі терміни, особливо при відсутності результатів попереднього морфологічного дослідження. Після вишкрібання спостерігається різке повнокрів’я, порушення цілості кровоносних, лімфатичних судин, що різко підвищує загрозу дисемінації раку. 31.4. Лікування фонових та передракових станів жіночих статевих органів Сучасна система профілактичних заходів злоякісних пухлин геніталій складається з двох етапів: І етап – проводиться первинне виявлення (скринінг). Він вміщує збір анамнезу, загальний огляд, обстеження молочних залоз, огляд зовнішніх статевих органів, піхви, шийки матки в дзеркалах, забір мазків для цитологічного дослідження, бімануальне піхвове та ректальне обстеження. ІІ етап – складається з методів поглибленої діагностики при підозрі на рак і передрак геніталій. Профілактичні огляди обов’язково повинні проводитись із застосуванням цитологічного дослідження. Вірогідність цитологічного скринінгу досягає 98%. Невід’ємною умовою цитологічного скринінгу є регулярне цитологічне обстеження більшості жіночої популяції (80%) в віці за 20 років. Етап поглибленого обстеження завершується встановленням вірогідного діагнозу. Головною метою лікаря є розпізнання фонових і передракових захворювань шийки матки і адекватне лікування цих станів. До останнього часу допускаються великі помилки лікування хворих із патологією шийки матки. В більшості випадків на шийці матки діагностують “ерозії” шийки матки, які відносять до передракових захворювань. Після обстеження цієї групи хворих застосовують широко розповсюджений метод – діатермокоагуляцію. У 10-12% випадків виникає рак. Це тому, що після електрокоагуляції виліковуються лише

патологічні процеси, які знаходяться на поверхні епітелію. Нерідко досягається косметичний ефект, в той час як більш виражені патологічні процеси в глибоких шарах епітелію, які мають місце при дисплазіях (справжніх передраках), залишаються без змін. Все це свідчить про те, що діатермокоагуляція не може бути застосована для лікування хворих із дисплазіями. В групі доброякісних патологічних процесів вибір методу лікування можливий на основі даних клінікоендоскопічного і цитологічного обстеження. Всі методи лікування захворювань шийки матки розділяють на консервативні і хірургічні. В свою чергу консервативні діляться на фармакотерапевтичні, немедикаментозні (фізіотерапевтичні і нетрадиційні). Консервативне лікування проводиться при виявленні запальних процесів шийки матки і піхви. Бажано встановити інфекційний агент (бактеріальна флора, кандидоз, хламідії та ін.). Терапія повинна мати комплексний характер. Після етіопатогенетичного лікування морфологічна картина захворювання може змінюватись в кращий бік. Фізіотерапія включає низькочастотний ультразвук на шийку матки, внутрішньошийковий електрофорез (1-2% розчин цинку сульфату 1 раз в тиждень 6-8 процедур), короткохвильову УФ-терапію. З нетрадиційних методів терапії застосовують голкорефлексотерапію. Використовують метод дисперсії з експозицією голок 20-40 хвилин. Ці види лікування рідше використовують як самостійні, а частіше як компонент комплексного лікування. До консервативних методів лікування відноситься хімічна коагуляція шийки матки. Для хімічної коагуляції в клінічній практиці застосовують препарати Ваготил (Польща) і Солковагін фірми “Solco” (Швейцарія). Ваготил – це продукт конденсації метакроол сульфанової кислоти і метанолу. Випускається у вигляді 36% розчину по 50 г. Ваготил визиває поверхневу коагуляцію тканин, тому застосовується при недовгому патологічному процесі і в основному у жінок, які не народжували. Методика: просушують шийку матки. На ерозію накладають на 3 хвилини вату, змочену препаратом. Надлишок рідини видаляють сухим тампоном. Процедуру повторюють 2-3 рази в неділю, кількість від 4 до 10. Ефективність 92,5%. Солковагін – це суміш органічних і неорганічних кислот і є препаратом місцевої дії. Застосовується при справжніх ерозіях, псевдоерозіях, простих лейкоплакіях, ектропіонах, тобто при наявності фонових станів. Препарат ватним тампоном на паличці наносять лише на область ураження, без захвату здорових тканин. При цьому утворюється біло-жовтий струп, який відторгається на 3-4 день, на 6-9 день проводять кольпоскопію і при необхідності повторють процедуру. Оцінка результатів лікування проводиться через 2 тижні. Радикальними методами лікування захворювань шийки матки є ті, які забезпечують розрушення патологічного осередку в межах здорової тканини. Їх підрозділяють на дві групи: 1) методи локальної деструкції патологічного осередку (діатермокоагуляція, кріодеструкція, лазерна терапія); 2) методи суто радикальної терапії (діатермоелектроексизія і хірургічне лікування). Діатермоелектрокоагуляція (ДЕК) Метод оснований на тому, що в результаті значного нагрівання, в тканинах виникає коагуляція. Найчастіше використовуються моноактивний метод. Маніпуляція виконується в амбулаторних умовах. При цьому жінці, яка лежить на гінекологічному кріслі, під крижі підкладається неактивний електрод в вигляді свинцової пластинки діаметром 150-200см, а активний електрод у вигляді ножа чи петлі є робочим. Сила стуму визначається індивідуально, але не перевищує 2 Ампера. Після виведення шийки матки в дзеркалах і обробки операційного поля електрод прикладають до відділів ураженої поверхні спочатку передньої, а потім задньої губи піхвової частини шийки матки. Потім круговими рухами коагулюють нижню третину каналу шийки матки. На поверхні утворюється білий струп, який відторгається на 10-12 день. Епітелізація раневої поверхні закінчується через 1,5-2 місяці. Процедуру слід виконувати у другій половині менструального циклу. Ускладнення – кровотечі, загострення запальних процесів, розвиток рубцевих змін. Після проведення маніпуляції жінка повинна утримуватись від статевого життя 4-6 тижнів, підняття великої ваги 3 тижні, кожний день проводити туалет зовнішніх статевих органів розчином перманганату калію блідо-рожевого кольору. Діатермоелектроконізація (ексцизія) Суть цього методу полягає в електрохірургічному конусовидному висіченні патологічно змінених тканин шийки матки з вершиною конуса, оберненого до внутрішнього вічка. В результаті такого висічення по всій поверхні культі шийки матки, що залишилась, утворюється ранева поверхня (воронка), слизова оболонка якої буде коагульованою. Після відторгнення струпу настає стійке заживлення. Цей метод застосовують при поєднанні фонових процесів з гіпертрофією і післятравматичною деформацією шийки матки; при розходжені цитологічних і біоптичних результатів дослідження; при відсутності ефекту від кріодеструкції і неможливості виконати лазерну конізацію; при відсутності можливості провести кольпоскопію. Процедуру виконують за допомогою апаратів, які призначені для виконання ДЕК з використанням конізаторів Теймса-Роговенко. Частіше операцію проводять без знеболення, можливе застосування парацервікальної анестезії (40 мл 0,5% розчину новокаїну). Для видалення всіх ушкоджених ділянок попередньо проводять розширену кольпоскопію. Після обробки операційного поля шийку матки розкривають у дзеркалах, захвачують пульовими щипцями по боковим поверхням і коловим рухом починають із залученням 0,3-0,4см здорової тканини висікання на 9 год., при цьому глибина конуса не повинна перевищувати 2/3 цервікального каналу. В порівнянні з ДЕК є ряд переваг: радикальне видалення патологічного осередку в межах здорової

тканини, можливість гістологічного дослідження видаленого препарату, відносно невелике число ускладнень. Ускладнення ранні: кровотечі, загострення запальних процесів, порушення менструальної функції; пізні – стенозування каналу шийки матки (“синдром коагульованої шийки матки”), рецедиви захворювань, розвиток посткоагуляційного ендометріозу. Кріодеструкція Це один з сучасних методів лікування при патологічних станах шийки матки. Під дією охолодження відбувається складний комплекс фізіко-хімічних, біофізичних, біохімічних процесів, які викликають в тканинах структурні і функціональні зміни. Це утворення всередині і зовні клітини кристалів льоду, які супроводжуються дегідратацією молекул, підвищення концентрацій електролітів і денатурація ліпіднобілкових комплексів; порушення мікроциркуляції, ішемія і розвиток некрозу. Метод має ряд переваг: не пошкоджується здорова тканина, відсутні кровотечі, не утворюються стенози каналу шийки матки. Осередки кріодиструкції швидко заживають. Кріогенний метод застосовують при фонових і передракових станах: дисплазії, лейкоплакії, еритроплакії, папіломатозі. Умовами для виконання кріодеструкції є: 1) повне обстеження жінки (кольпоскопія, цитологічне дослідження); 2) розповсюдження патологічного процесу не більше 2,5-3см; 3) відсутність запальних захворювань. Операція проводиться амбулаторно або в умовах стаціонару, в більшості випадків без знеболення. Після обробки операційного поля шийку матки протирають сухим ватним тампоном. Обробляють розчином Люголя для визначення межі і характеру патологічного процесу. Підводять робочу частину кріозонда і подають рідкий азот. Експозиція 3 хвилини. При необхідності проводять повторний тур заморожування (подвійна криокоагуляція). Інколи кріодеструкцію поєднують з лазерною або ультразвуковою дією. Температура на кінці кріозонда від - 1000 до - 170-1750С. Після закінчення процедури до шийки матки на 6-8 годин підводять тампон з протизапальною маззю. Після проведення операції слід дотримуватись індивідуальної гігієни, утримуватись від статевого життя на протязі 1-2 місяців. Для прискореного заживлення призначають ферменти, еубіотики. В більшості випадків кріодеструкція добре переноситься хворими, але можуть бути загальна слабкість, нудота, блювота, запаморочення голови. Тому не слід відразу відпускати жінку додому, а на протязі кількох годин спостерігати за її станом. Лазерна терапія Дія на патологічно змінену ділянку шийки матки променем лазера – сучасний і ефективний метод лікування при фонових і передракових захворюваннях шийки матки. Розрізняють лазерну вапоризацію (коагуляцію) і лазерну конізацію (або ексцизію). Для проведення маніпуляції використовують високоенергетичні лазери (вуглекислотний, неодимовий, аргоновий), які дозволяють різати, випарювати і коагулювати біологічні тканини за рахунок сильного поглинання ними лазерного випромінювання. Техніка проведення операції традиційна. При лазерній коагуляції нефокусоване випромінювання направляють на змінену поверхню зеркально призматичним світоводом, який забезпечує вільний рух у трьох площинах. Лазер включають на мінімальну генерацію, так що дія на тканини проводиться випромінюванням потужністю 2-6 Вт. Час опромінення залежить від величини поверхні дисплазії і складає в середньому 2-7 хв. Крім опромінення уражених тканин обов’язково залучають 1-2 мм суміжної здорової тканини. Опромінена поверхня стає білуватою. При виражених деформаціях, гіпертрофії шийки матки застосовують лазерну конізацію – випарювання патологічного осередку проводять спочатку на екзоцервікс, потім на ендоцервікс, щоб по можливості відтворилась правильна форма зовнішнього вічка, а шийка мала вигляд конусу. Опромінення не супроводжується больвими відчуттями, кровотечею, так як не утворюється струп. Епітелізація завешується на протязі 2-4 тижнів. На протязі 7-10 днів у піхву можна вводити шарики з протизапальними мазями та розчинами. Для відновлення нормальної мікрофлори піхви після закінчення виділень місцево зстосовують еубіотики (препарати лакто- і біфідобактерій). Хірургічний метод Хірургічний метод застосовують при довготривалому патологічному процесі на фоні різкої деформації і гіпертрофії шийки матки, виражених післяпологових розривів і ектропіонів. Патологічно змінені ділянки шийки матки видаляють хірургічним шляхом, проводячи клиновидну ампутацію передньої, задньої або обох губ. Перевагу віддають проведенню реконструктивно-пластичної операції по В.І.Єльцову-Стрілкову (1980 р.). Операцію проводять методом розшарування і відновлення анатомічних взаємовідносин структур шийки матки. Подібне втручання дозволяє нормалізувати функцію шийки матки, створити фізіологічні умови і лужне середовище для слизової оболонки цервікального каналу. При значних деформаціях виконують конусовидну ампутацію шийки матки по Штумдорфу в різних модифікаціях. Вибір методу лікування залежить від ступеню розповсюдженості, тривалості захворювання, даних клініко-ендоскопічного і цитологічного обстеження. Хворих із дисгормональною ектопією циліндричного епітелію необхідно обстежувати для виявлення гормональних порушень і відповідної гормонотерапії. При цьому слід пом’ятати, що ектопія циліндричного епітелію у жінок, у яких не було пологів, в віці до 20-23 року є фізіологічним станом і не підлягає лікуванню. При наявності запальних процесів шийки матки обов’язкове проведення протизапального лікування, що приводить до оздоровлення шийки матки, а в ряді випадків сприяє нормалізації процеса метаплазії. При

наявності запалення шийки матки біопсія протипоказана, так як морфологічне обстеження, а також вище вказана маніпуляція може викликати активацію та загострення запалення і переходу його на сусідні органи і тканини. Біопсія повина бути зроблена при відповідних показаннях після ліквідації запалення. При виявленні поліпу шийки матки його обов’язково видаляють. Якщо він на тонкій ніжці то шляхом викручування, якщо на товстій – висікають основу поліпа і накладають кетгутовий шов. Обов’язково проводять фракційну біопсію цервікального каналу і порожнини матки з направленням препаратів на гістологічне дослідження. Післятраматична ектопія циліндричного епітелію і доброякісна зона трансформації підлягають діатермокоагуляції або кріодеструкції. У випадках ерозованого ектропіону, гіпертрофії або післяпологової деформації шийки матки показана діатермоконізація, в фертильному періоді краще віддати перевагу діатермопунктурі, або пластичній операції. У хворих з дисплазіями вибір способу лікування здійснюється після комплексного клінікокольпоскопічного, цитологічного і гістологічного обстеження. Адекватними способами лікування дисплазії є конізація, кріодеструкція, лазерна коагуляція, а в ряді випадків – гістеректомія. При вирішенні питання про характер лікувальних заходів слід враховувати ступінь дисплазії, вік жінки, фон, на якому розвивався передраковий процес і супроводжуючі захворювання геніталій. Після вилікування необхідний цитологічний і кольпоскопічний контроль один раз в три місяці протягом – двох років. Лейкоплакія з атипією. У випадках лейкоплакії з базально-клітинною гіперактивністю і атипією показано висічення патологічного осередку. Рекомендується кріодеструкція або лазерна вапоризація. При переході лейкоплакії на піхвове склепіння виконують двохетапне лазерне лікування: перший етап – видалення осередку патологічного процесу на шийці матки, другий – видалення в наступному менструальному циклі осередку лейкоплакії на стінках піхви. Еритроплакія і аденоматоз шийки матки Проводиться хірургічне лікування шляхом ексцизії або повної деструкції патологічно змінених тканин (кріо- і лазеротерапія). При виявленні групи хворих із візуально незміненою шийкою матки, в яких цитологічна картина підозріла на злоякісне перетворення, необхідні додаткові методи обстеження з метою уточнення діагнозу і диспансерного спостереження з цитологічним і кольпоскопічним оглядом один раз в три місяці. 1. При ектопії циліндричного епітелію (стаціонарний ендоцервікоз) і І-ІІ ступеню чистоти піхвових мазків, комплекс терапії рекомендується обмежити засобами місцевого впливу: хімічною коагуляцією (у жінок, які не мали пологів), діатермокоагуляцією або кріотерапією (у жінок, які мали пологи) із послідуючим призначенням препаратів, які прискорюють процеси регенерації: метилурацил по 0,5 г, 3 рази на добу per os або 10% мазь місцево, або оротат калію по 0,5г 2-3 рази на добу per os 20-30 днів, що попереджує розвиток метаплазії епітелію. 2. При розвитку доброякісної зони трансформації (прогресуючий або ендоцервікоз, який загострюється) обгрунтованим є використання біоседа по 2.0 мл N 5, потім по 1.0 мл N 10-15 в/м або п/ш; аевіта по 1-2 таблетки 2-3 рази на добу N 20. Після проведення електрохірургічного лікування рекомендується застосування метилурацилу або оротату калія. 3. У випадках цервіциту у хворих із вищепереліченою патологією слід провести санацію з урахуванням результатів бактеріологічного дослідження, антибіотикограми, із застосуванням в комплексі терапії діоксидіну (1% розчин місцево), як одного із антибактеріальних препаратів широкого спектра дії. 4. Лікування хворих із фоновою патологією шийки матки рекомендується проводити комплексно із застосуванням загальної і місцевої терапії, яка включає: а) імунотерапію – продігіозан 0.005% розчин по 25-50 мкг в/м 1 раз в 3-4 доби, всього N 3-4; б) антибактеріальну терапію з урахуванням бактеріологічного дослідження піхвової мікрофлори, антибіотикограм. Антибіотики вводять у вигляді парацервікального блоку із розчином новокаіну 0,5% – 20-40мл, кожного дня або через день, N 6-8 в поєднанні із місцевим застосуванням антибактеріальних препаратів (в мазях або гелях); в) препарати, які покращують обмінні процеси і живлення тканин: – біосед до 2,0 мл N 5, потім по 1 мл N 10-15 в/м або п/ш кожного дня, або місцево (аплікація); – глотамевіт по 1 драже після їжі 2 рази на день або аевіт по 1-2 таблетки 2-3 рази на день N 20-30; – метилурацил по 0.5г 3-4 рази на добу per os або місцево (10% мазь), або оротат калію по 0.5г 2 рази на добу N 20-30. г) фізіотерапія – циклічний електрофорез із сірнокислою магнезією (25% в) в першу половину менструального циклу, та сірково-кислим цинком (2.5%) – в другій половині менструального циклу. Таким чином, для успішної профілактики, виявлення і лікування фонових і передракових станів шийки матки необхідно: 1) прагнути до найбільш повного охвату дорослого жіночого населення цитологічним скринінгом, а на етапі первинної діагностики не зневажати кольпоскопічним і гістологічним методами дослідження; 2) не втрачати онкологічної настороженності і додержуватись правила – в першу чергу виключити наявність злоякісної пухлини і тільки після цього розпочинати лікувати інших захворювань; 3) до початку лікування визначити стан сусідніх оганів і систем для прогностичної оцінки планового лікування;

4) тільки проведення комплексного і раціонального лікування дасть можливість знизити частоту данної патології. 31.5. Гіперпластичні процеси ендометрію Гіперпластичні процеси ендометрію є однією з актуальних проблем гінекології. Їх частота суттєво підвищується у періоді вікових гормональних змін в періменопаузі. Складність цієї проблеми обумовлена тим, що гіперплазія слизової оболонки матки може бути проявленням багатьох патологічних станів жіночого організму. 31.5.1. Етіологія і патогенез Збалансована гормональна дія через цитоплазматичні і ядерні рецептори забезпечує фізіологічні циклічні зміни слизової оболонки матки. Зміни в гормональному стані жінки в результаті порушення співвідношення ФСГ/ЛГ (обсолютна або відносна недостатність ЛГ) може призвести до зміни росту. Проліферативну дію визивають не лише класичні естрогени (естрадіол, естрон, естріол), а і фенолстероїди, які утворюються в яєчниках, наднирниках, особливо в післяменопаузі. Порушення метаболізму гормонів у печінці і шлунково-кишковому тракті, ліпідного обміну, функцій щитовидної залози, іммунитету сприяє також розвитку гіперпластичних процесів. В анамнезі хворих можуть бути дані про дисфункціональні маткові кровотечі в різні періоди життя жінки, тяжкі стресові ситуації, що підтверджує роль ЦНС в механізмі виникнення цієї патології. В періоді статевого дозрівання до розвитку гіперпластичних процесів ендометрія в основному приводить ановуляція по типу атрезії фолікулів, що супроводжується пролонгованою стимуляцією ендометрія низькими дозами естрогенів і прогестеронодефіцитним станом. Інколи розвиток гіперпластичних процесів може бути при непорушених гормональних співвідношеннях. 31.5.2. Класифікація Згідно з класифікацією експертів ВОЗ (1975 р.) виділяють слідуючі основні форми гіперпластичних процесів ендометрія: І. Залозиста гіперплазія (залозисто-кістозна і поліповидна форма або поліпоз). ІІ. Ендометріальні поліпи (залозові і залозовофіброзні). ІІІ. Атипова гіперплазія (аденоматоз, аденоматозні поліпи). Залозисто-кістозна гіперплазія і поліпи ендометрію є, як правило, доброякісними пухлинами. Атипова гіперплазія ендометрія розцінюється як предракове захворювання, і становить 6-10% від всіх гіперпластичних процесів. Для залозистої гіперплазії характерна відсутність розділення слизової оболонки на базальний і функціональний шари. Кількість залоз збільшена, розташовані вони не рівномірно, частина з них кістозно змінена, ядра витягнуті з великою кількістю хроматину, в стороні відмічається густа сітка аргіродильних волокон. Ендометріальні поліпи мають овальну форму, в них розрізняють тіло і ніжку. Частіше поліпи розташовуються у ділянці дна або в куті тіла матки. В залежності від кількості залозових структур чи фіброзної тканини виділяють залозисті і залозисто-фіброзні поліпи. Залозисті поліпи можуть виходити з функціонального чи базального шарів ендометрію, частіше стпостерігаються у молодому віці (до 40 років) і супроводжуються симптомами гіперполіменореї. Поліпи фіброзного типу (з переважанням фіброзних елементів) зустрічаються переважно у жінок після менопаузи і проявляються переважно кровотечами. Для передраку ендометрію характерні атипія епітеліальних елементів, поліморфізм клітин, гіперхроматоз ядер, ознаки посиленого ділення клітинних елементів. Такі структурні зміни проявляються в ендометрії дифузно або у вигляді осередків (аденоматоз), чи у вигляді поліповидних розростань (аденоматозні поліпи). До передраку ендометрія слід віднести також залозисто-кістозну гіперплазію і поліпи ендометрію в післяменопаузі, рецидивуючі форми цих процесів, а також їх поєднання з нейроендокринною патологією. 31.5.3. Клініка Розвиток симптомів захворювання часто залежить від віку хворої. Характерним симптомом є порушення менструального циклу. У жінок з збереженним менструальним циклом виникають кровотечі частіше циклічного, рідше ациклічного характеру. Інколи кровотечі виникають в середині менструального циклу. Субстратом кровотечі є, як правило, ділянка гіперплазованого ендометрія з вираженими дістрофічними змінами і осередками некрозу, різко розширеними кровоносними судинами і тромбозом. Найбільш часто гіперпластичні процеси зустрічаються у жінок 40-50 років. Для цих хворих характерне порівняно пізнє настання постменопаузи. У багатьох жінок спостерігається порушення ліпідного і вуглеводного обміну, білково-утворюючої функції печінки, функціональної активності щитовидної залози. При гінекологічному дослідження на початкових стадіях захворювання патологічних змін з боку

статевих органів може не виявлятися. В міру прогресування процесу спостерігається незначне збільшення розмірів матки і більш щільна її консистенція. В подальшому до цього приєднується кістозне збільшення яєчників з обох сторін, інколи виникають гормонально-залежні пухлини яєчників, особливо жінок похилого віку. 31.5.4. Діагностика У хворих з порушенням менструального циклу у вигляді мено- чи метроррагії, поряд з оцінкою скарг, анамнезу, оглядом по системам та органам, гінекологічним дослідженням, проводять ряд додаткових методів обстеження. Діагностика гіперпластичних процесів базується на даних гістологічного дослідження слизової оболонки матки. В амбулаторних умовах часто проводять цитологічне дослідження аспірата із порожнини матки (аспірацію проводять за допомогою шприця Брауна) чи змивів із порожнини матки. Цей метод дає можливість визначити вираженість проліферативних процесів, але не буде чіткого уявлення про їх патоморфологічну структуру. Тому цитологічне дослідження рекомендується в якості скринінга патології ендометрія і його стану на фоні гормональної терапії. Проте його не можна застосовувати як альтернативу гістероскопії і роздільній біопсії слизової оболонки цервікального каналу та слизової оболонки матки яке проводиться в стаціонарі з наступним гістологічним дослідженням. Це один з найбільш точних методів визначення патології ендометрію. В останні роки особливе місце в діагностиці внутрішньоматкової патології займає гістероскопія, яка дає змогу детально вивчити стан ендометрію, провести чітку топічну діагностику і проконтролювати результати терапії. Найчастіше використовують рідинну гістероскопію (ізотонічний розчин натрію-хлориду, 5% розчин глюкози, дистильована вода), яка дозволяє виконати ряд внутрішньоматкових операцій, використати електро- і лезерну хірургію. Контрольне гістерографічне дослідження дає можливість оцінити якість проведеної біопсії з прицільним виділенням залишків гіперплазованого ендометрія чи поліпів, виявити супутню внутрішньоматкову патологію (ендометріоз, міоматозні вузли). У разі підозри на поєднану внутрішньоматкову патологію або неможливість провести гістероскопію можна виконати і гістерографію. В порожнину матки вводять водорозчинні контрастні речовини (верографін, урографін, уротраст) з наступною рентгенографією. Дослідження проводять на 7-8 день циклу. Гіперплазований ендометрій і поліпи на гістерограмах проявляються у вигляді зазубрених контурів матки або дефектів заповнення. Впровадження в гінекологічну практику ультразвукового дослідження дозволило оцінювати стан ендометрія по товщині і структурі серединного М-еха. Ендометрій має чіткі контури і велику акустичну щільність в порівнянні з міометрієм, займає серединне положення паралельне зовнішньому контуру матки. Під час нормального менструального циклу товщина ендометрію залежить від фази циклу і поступово збільшується від 3-4 мм в І фазі до 12-15 мм в ІІ фазі циклу. Гіперплазія ендометрію обумовлює значне збільшення цих показників. Поліпи ендометрію візуалізуються у вигляді округлих або овальних утворень з чітким контуром і тонким ехонегативним ободком на фоні розширеної порожнини матки. В постменопаузі збільшення серединного М-еха до 5 мм і більше свідчить про наявність гіперпластичного процесу навіть без клінічних проявів. Все це дозволяє використосувати ехографію як високоінформативний і доступний скринінговий метод дослідження стану ендометрія. З метою встановлення характеру патології ендометрія застосовується радіометрія з 32Р. Радіонуклідне дослідження базується на властивостях радіонуклідів накопичуватись в тканинах з високим рівнем обміну речовин у більших концентраціях ніж у здорових тканинах. Накопичення 32Р в секреторному ендометрію становить в середньому 175% при гіперплазії і поліпах – 260%, при передракових станах досягає 340% і більше. Цей метод не дає повного уявлення про патоморфологічну структуру ендометрія, хоча дозволяє орієнтовно визначити ступінь проліферації клітин і провести топічну діагностику патологічного процесу. Він широко застосовується в онкологічних диспансерах. В теперішній час особливу увагу приділяють вивченню стану стероїдних рецепторів в ендометрії, що сприяє виясненню патогенеза і оптимізації лікувальних заходів. Враховуючи наявність супутньої патології, гормональних порушень для уточнення патогенетичних механізмів розвитку хвороби у жінок з гіперпластичними процесами доцільне вивчення стану і функціональної активності центральної нервової системи, щитовидної залози, наднирників, яєчників, печінки, кишково-шлункового тракту. Проведення такого комплексного обстеження хворих дасть можливість визначити характер змін в ендометрії і провести раціональне лікування. 31.5.5. Лікування Лікувальна тактика при гіперпластичних процесах залежить від патоморфологічної характеристики ендометрія, віку, етіології і патогенезу захворювання, супутньої генітальної і екстрагенітальної патології. Лікування в різні вікові періоди складається з двох етапів: І – зупинка кровотечі; ІІ – профілактика рецедиву гіперпластичного процесу. Проте досягається це різними методами. Якщо у пубертатному періоді застосовується гормональний

гемостаз з наступною профілактикою рецидива кровотечі гормональними препаратами, то в репродуктивному і клімактеричному періодах гемостаз здійснюється шляхом фракційного діагностичного вишкрібання слизової оболонки порожнини матки. При цьому у жінок молодого віку 2-й етап лікування передбачає усунення рецидивів гіперпластичних процесів ендометрія з наступним відновленням овуляторного менструального циклу. В періменопаузальному періоді 2-й етап терапії переслідує мету профілактики рецидива гіперпластичного процесу з збереженням ритмічної менструальноподібної реакції чи стійким припиненням менструацій. При виявленні гіперпластичних процесів ендометрія в післяменопаузальному періоді перевагу віддають оперативному лікуванню, при важкій екстрагенітальній патології проводять гормональну терапію. Метод зупинки кровотечі у ювенільному віці визначається загальним станом хворої, величиною крововтрати і анемізації. При задовільному стані дівчинки застосовують гормональний гемостаз естроген-гестагенними препаратами (нон-овлон, рігевидон) починаючи з 3-5 пігулок в перший день з поступовим зниженням дози до 1 пігулки в день і продовжуючи прийом до 21 дня. При важкому стані дівчинки, сильній кровотечі і постгеморагічній анемії (Hb менше 70г/л, падіння гематокрита до 20%) слід виконати вишкрібання слизової оболонки матки з попередньою профілактикою розриву hymen шляхом місцевого введення 64 ОД лідази з 0,5% розчином новокаїна. Одночасно проводиться і антианемічна терапія: переливання крові і еритроцитарної маси, плазми, нормалізація водно-електролітного балансу, покращення реологічних властивостей в крові, прийняття препаратів заліза (ферроплекс, актиферин, тардиферон, ферум-лек та інші). З гемостатичною метою застосовують 10% розчин глюконату кальцію по 10мл внутрішньовенно чи внутрішньом’язово, 5% розчин епсилон-амінокапронової кислоти по 100мл внутрішньовенно чи по 0,5-1г по 3 рази в день в порошках, вікасол 1% розчин по 2мл внутрішньом’язово, дицинон по 2 мл внутрішньом’язово. Для скорочення матки використовують окситоцин, пітуітрін, гіфотоцин по 1мл 1-2 рази в день, відвар кропиви, настійку водяного перцю. Для покращення загального стану призначають вітаміни: В6 по 1мл 5% розчину, В12 по 200мкг внутрішньом’язово, фолієву кислоту по 0,001г 2-3 в день, аскорбінову кислоту 5% по 5мл, рутин по 0,002г 3 рази в день. Враховуючи незрілість гіпоталамічних структур широко застосовують ендоназальний електрофорез з вітаміном В1 і голкорефлексотерапію, які покращують роботу підкоркових структур і підтримують функцію жовтого тіла. Другий етап терапії залючається в попередженні повторення кровотечі. Найчастіше проводять гормональну терапію естроген-гестагенними препаратами (рігевидон, овідон, фемоден) чи трьохфазними контрацептивами (трирегол, триквілар, тризістон) на протязі 21 дня. При сформованому циклі в другу фазу призначають примолют-нор, норколут, нормотен по 5-10мг, курс лікування 3-6 місяців. У випадку аденоматозних змін, що буває дуже рідко у такому віці, застосовують 12,5% розчин 17-оксипрогестерона капроната по 500мг внутрішньом’язово 2 рази в тиждень, депо-провера 200-400мг 1 раз в тиждень на протязі 6 місяців. Через 3 і 6 місяців контрольне гістологічне дослідження. Диспансерний нагляд проводиться на протязі року після стійкої нормалізації менструального циклу. Профілактика гіперпластичних процесів у дівчаток включає повноцінне харчування, заняття фізкультурою, відпочинок на свіжому повітрі, нормалізацію режиму праці і відпочинку. У хворих репродуктивного віку з гіперпластичними процесами ендометрію і порушення менструального циклу по типу мено- чи метроррагій лікування починають з фракційного діагностичного вишкрібання слизової оболонки порожнини матки. Наступна тактика ведення залежить від даних гістологічного дослідження. При залозистій чи залозисто-кистозній гіперплазії ендометрія у жінок 19-40 років призначають есроген-гестагенні препарати з 5 по 25 день цикла на протязі 3-6 місяців. Можливе призначення “чистих” гестагенів: норколут, примолют-нор, норлюжен по 5-10мг з 16 по 25 день менструального циклу, 12,5% розчин 17-оксипрогестерону капронату по 250мг внутрішньом’язово, депостат 200мг внутрішньом’язово, депо-провера 200мг внутрішньом’язово на 14 і 21 дні менструального циклу на протязі 3-6 місяців. При аденоматозних змінах ендометрію призначають 17-ОПК по 200мг внутрішньом’язово 2 рази в тиждень, депопровера або депостат по 200-400 мг внутрішньом’язово 1 раз на тиждень. В останні роки при лікуванні аденоматозної гіперплазії ендометрію у жінок віком 40-45 років широко використовують препарати з вираженим протигонадотропним ефектом, такі як даназол і гестринон. Даназол призначають по 400-600 мг кожного дня, гестринон (неместран) по 2,5 мг 2-3 рази в тиждень на протязі 6 місяців. Особливо доцільне їх застосування при поєднанні гіперпластичних процесів з міомою матки невеликих розмірів і внутрішнім ендометріозом. Для оцінки ефективності гормональної терапії у жінок з залозистою чи залозисто-кістозною гіперплазією через 3 місяці після початку лікування проводиться контрольне обстеження, яке включає гістероскопію, ехографію, цитологічне дослідження аспірату з порожнини матки. Через 3-6 місяців необхідно провести діагностичне вишкрібання слизової оболонки матки з гістероскопією. У хворих з аденоматозними змінами діагностичне вишкрібання проводять через 3 і 6 місяців від початку лікування. Для формування овуляторного менструального циклу при відсутності ознак гіперплазії ендометрію у молодих жінок застосовують стимулятори овуляції (кломіфен від 50 до 150мг в день з 5 по 9 дні циклу на протязі 3-6 місяців); при гіперпролактинемії призначають парлодер по 2,5-7,5мг на добу в непреривному режимі. Контроль за ефективністю лікування здійснюють на основі тестів функціональної діагностики, ультразвукового дослідження розвитку фолікула, визначення концентрації естрадіола в крові.

В пременопаузальному періоді у хворих з гіперпластичними процесами ендометрія перший етап лікування починають також з діагностики фракційного вишкрібання слизової оболонки матки з гістероскопічним контролем. Наступна терапія залежить від результатів патоморфологічного дослідження і має мету попередити рецидив захворювання, у жінок до 50 років зберегти менструальноподібну реакцію, після – досягти стійкого припинення менструації. Не рекомендується застосування естрогенгестагенних препаратів типу оральних контрацептивів у жінок старших 45 років у зв’язку із збільшенням ризику розвитку серцево-судинної патології (інфаркти, тромбози, емболії, виникнення гіперхолістеринемії, гіперглікемії), загострення захворювань шлунковокишкового тракту. Гормональна терапія залозистої гіперплазії і поліпів ендометрія в цій віковій групі проводиться “чистими” гестагенами: норколут, примолют-нор, норлютен по 10мг за контрацептивною (з 5-го по 25-й дні менструального цикла) чи скороченою (з 16-го по 25-й дні менструального циклу) схемами на протязі 6 місяців. Застосовують також 17-ОПК по 250мг внутрішньом’язово 2 рази в тиждень, депо-провера чи депостат по 200 мл внутрішньом’язово 1 раз в тиждень на протязі 6 місяців. Для стійкого припинення менструацій перераховані препарати застосовують у непреривному режимі. При аденоматозній гіперплазії ендометрія в перименопаузальному періоді призначають більш високі дози препаратів: 17-ОПК по 500мл внутрішньом’язово 2-3 рази на тиждень, депо-провера чи депостат по 400-600 мг внутрішньом’язово 1 раз на тиждень. Крім гестагенів у хворих цього віку застосовують данозол по 400-600 мг щоденно і гестринон або неместран по 2,5мг 2-3 рази в тиждень в бесперервному режимі на протязі 6 місяців. Ці препарати мають виражений антигонадотропний ефект, сприяють подавленню функції яєчників і, як наслідок, визивають гіпоплазію і атрофію ендометрію. Жінкам старше 50 років можна призначати андрогени: метилтестостерон по 20мг щоденно на протязі 2-х місяців або тестенат 100мг внутрішньом’язово 1 раз в два тижні на протязі 2-х місяців. Контроль за результатом лікування здійснюють через 2 і 6 місяців шляхом цитологічного дослідження аспірата із порожнини матки, ехографії, радіонуклідного дослідження. Після закінчення курсу лікування необхідно провести роздільне вишкрібання матки з гістероскопією. Розвиток рецидивів гіперпластичних процесів у хворих в перименопаузальному періоді, поєднання цієї патології з міомою матки або внутрішнім ендометріозом потребує проведення оперативного лікування: електро- або лазерної коагуляції, кріодеструкції ендометрію, екстирпації матки з додатками. При появі кров’яних виділень із статевих шляхів в постменопаузі в першу чергу треба провести дообстеження (фракційне діагностичне вишкрібання слизової оболонки матки, гістероскопія, патоморфологічне дослідження) для виключення онкологічної патології (раку тіла матки, раку шийки матки). Оскільки причиною гіперпластичних процесів ендометрія в постменопаузі часто є гормоноактивні структури яєчників (стромальна гіперплазія, текаматоз, текагранульозоклітинні пухлини) дана патологія потребує активного лікування (екстирпація матки з додатками). Лише при важкій соматичній патології проводиться гормональна терапія пролонгованими парентеральними гестагенами (17-ОПК, депостат, депо-провера) в безперервному режимі на протязі 6 місяців і більше з ехографічним, цитологічним контролем і фракційним вишкрібанням через 3-6 місяців. Окрім гормональної терапії в комплекс лікування хворих з гіперпластичними процесами за показаннями необхідно включати препарати, які покращують стан центральної нервової системи (кавінтон, ноотропіл, цинарізин і стугерон), серцево-судинної системи (панангін, оротат калію, рибоксин), шлунковокишечного тракту (фестал, есенціале, корсил, алохол, трав’яні суміши, мінеральні води), сприяють покращенню обмінно-ендокринних порушень (гормони щитовидної залози, метіонин і лінетол), гіпосенсибілізуючі препарати (тавегіл, супрастин, діазолін), імуномодулятори (тималін, декаріс), седативні препарати, вітамінотерапія. При супутніх загальних захворювань жіночих статевих органів проводиться протизапальна терапія. 31.5.6. Диспансеризація Хворі з гіперпластичними процесами перебувають під диспансерним наглядом. При залозистій чи залозисто-кистозній гіперплазії жінки перебувають на диспансерному обліці не мнше одного року після нормалізації менструального циклу або одного року стійкої менопаузи. При аденоматозних змінах ендометрія (гіперплазія, поліпи) диспансерний нагляд здійснюється на протязі двох років після нормалізації менструального циклу у жінок репродуктивного віку або на протязі двох років після встановлення стійкої постменопаузи. Прогноз при своєчасному лікуванні гіперпластичних процесів сприятливий. Своєчасне виявлення, комплексне лікування, диспансерний нагляд за хворими з гіперпластичними процесами ендометрія сприяють нормалізації менструальної та дітородної функції, попередженню рецидивів захворювання, підвищенню працездатності і є надійною профілактикою розвитку раку ендометрію. Контрольні запитання

1. Які ви знаєте фактори ризику і причини розвитку фонових та передракових захворювань жіночих статевих органів?

2. Класифікація фонових захворювань, передракових станів і раку шийки матки.

3. Дайте визначення фонового процесу. 4. На які підгрупм поділяються фонові процеси в залежності від причини їх виникнення? 5. Які є форми ендоцервікозу? 6. Класифікація поліпів шийки матки? 7. Що таке лейкоплакія, її основні форми? 8. Гістологічні ознаки справжньої ерозії. 9. Які ви знаєте передракові стани шийки матки? 10. Дайте коротку характеристику передракових станів шийки матки. 11. Правила забору матеріалу для цитологічного дослідження. 12. Типи мазків по Папаніколау. 13. Кольпоскопія її можливості і техніка виконання. 14. Які проби проводяться при розширеній кольпоскопії. 15. Які виділяють етапи профілактики злоякісних пухлин геніталій? 16. В чому полягають консервативні методи лікування фонових і передракових захворювань шийки матки?

17. Які ви знаєте радикальні методи лікування захворювань шийки матки? 18. Етіологія і патогенез гіперпластичних процесів ендометрію. 19. Які виділяють основні форми гіперпластичних процесів ендометрію? 20. Основні критерії діагностики гіперпластичних процесів ендометрію. 21. Лікування різних форм гіперплазій в залежності від віку хворої. 22. Диспансеризація і прогноз у хворих з гіперпластичними процесами ендометрію. РОЗДІЛ 32 ДОБРОЯКІСНІ ПУХЛИНИ ЖІНОЧИХ СТАТЕВИХ ОРГАНІВ 32.1. Доброякісні пухлини яєчників Пухлини внутрішніх статевих органів у жінок досить розповсюджені. Велике місце серед них займають пухлини і пухлиноподібні утворення, які виходять з яєчників. Вони спостерігаються у різні вікові періоди життя жінки і становлять 6-8% всіх гінекологічних захворювань. Більша половина всіх пухлин і майже всі пухлиноподібні утворення мають кістозну форму, тобто є кістомами або кістами. Між ними є деяка зовнішня схожість, але патоморфологічна суть патологічного процесу глибоко відмінна. Кіста яєчника – це пухлиноподібне утворення, яке виникає в результаті накопичення рідини в попередньо існуючій порожнині. Кісти яєчників збільшуються в розмірах пасивно за рахунок збільшення в них рідкого вмісту. Проліферація клітинних елементів відсутня. Терміном “кістома яєчника” визначають справжню пухлину, яка росте за рахунок проліферації клітин епітелію і накопичення ексудату в кістозній пухлині. Серед кістозних утворень яєчників справжні пухлини зустрічаються в 66% випадків, кісти – в 34%. Такий розподіл має велике практичне значення, так як обумовлює тактику лікаря у відношенні лікувальних заходів. Етіологія і патогенез Однією з причин виникнення пухлин репродуктивної системи жінки є порушення складного механізму нейроендокринної регуляції. Велике значення має порушення в системі гіпоталамус-гіпофіз-яєчники. Пухлини яєчників є дисгормональними захворюваннями в основі яких лежить первинне ослаблення функції яєчників і зниження рівня оваріальних естрогенів та компенсаторні підвищення рівня гонадотропінів гіпофізу, в першу чергу ФСГ. В умовах тривалого підвищення секреції ФСГ в яєчниках виникає спочатку дифузна, потім осередкова гіперплазія і проліферація клітинних елементів, яка може закінчитись утворенням пухлини. Суттєве значення відводиться змінам клітинного та гуморального імунітету. При доброякісних пухлинах яєчника відбувається пригнічення Т-клітинного імунітету, а при злоякісних – пригнічення клітинного імунітету і зміни в гуморальній ланці імунітету. До групи ризику розвитку доброякісних пухлин відносяться жінки з: – несприятливим преморбідним фоном (значно більше перенесених в дитинстві, зрілому віці інфекційних хвороб); – порушенням менструального циклу (пізнє менархе, порушення становлення менструації, рання

менопауза); – первинним безпліддям (часто розвивається на фоні серйозних гормональних порушень, аменореї); – запальними процесами в додатках матки; – гіперпластичними процесами ендометрію та міомами матки; – ускладненою спадковістю онкологічного профілю (з боку матері, з боку батька). Класифікація Складність розробки єдиної класифікації пухлин яєчників обумовлена тим, що яєчники відносяться до складнопобудованих органів в людському організмі. В їх формуванні беруть участь всі три тканинні закладки: ендодерма, ектодерма і мезодерма. В теперішній час загальноприйнятою є класифікація розроблена акушерами ВОЗ, опублікована в 1977 році в Женеві. В її основу покладені патоморфологічні особливості будови пухлин, які відображають дійсну природу клітинних і гістологічних структур. Міжнародна гістологічна класифікація пухлин яєчника І. Епітеліальні пухлини. А. Серозні пухлини. 1. Доброякісні: а) цистаденома та папілярна цистаденома; б) поверхнева папілома; в) аденофіброма та цистаденофіброма. 2. Пограничні (з потенційно низькою ступенню злоякості): а) цистаденома та папілярна цистаденома; б) аденофіброма та цистаденофіброма. 3. Злоякісні: а) аденокарцинома, папілярна аденокарцинома та папілярна цистаденокарцинома; б) поверхнева папілярна карцинома; в) злоякісна аденофіброма та цистаденофіброма. Б. Муцинозні пухлини. 1. Доброякісні: а) цистаденома; б) аденофіброма та цистаденофіброма. 2. Пограничні (з потенційно низькою ступінню злоякісності): а) цистаденома, аденофіброма і цистаденофіброма.

3. Злоякісні: а) аденокарцинома та цистаденокарцинома; б) злоякісна аденофіброма та цистаденофіброма. В. Ендометріоідні пухлини. 1. Доброякісні: а) аденома та цистаденома; б) аденофіброма та цистаденофіброма. 2. Пограничні (з потенційно низькою ступінню злоякісності): а) аденома та цистаденома; б) аденофіброма та цистаденофіброма. 3. Злоякісні: а) карцинома (аденокарцинома, аденоаконтома, злоякісна аденофіброма та цистаденофіброма); б) ендометріальна стромальна саркома; в) мезодермальні (мюлерові) змішані пухлини. Г. Світлоклітинні (мезонофроїдні) пухлини. 1. Доброякісні: аденофіброма. 2. Пограничні (з потенційно низькою ступінню злоякісності). 3. Злоякісні: карцинома та аденокарцинома. Д. Пухлини Бренера. 1. Доброякісні. 2. Пограничні (пограничної злоякісності). 3. Злоякісні. Е. Змішані епітеліальні пухлини. 1. Доброякісні. 2. Пограничні (пограничної злоякісності). 3. Злоякісні. Ж. Недиференційована карцинома. З. Некласифіковані епітеліальні пухлини. ІІ. Пухлини строми статевого тяжа:

А. Гранульозностромальні-клітинні пухлини. 1. Гранульозоклітинна пухлина. 2. Група теком-фібром: а) ліпома; б) фіброма; в)некласифіковані. Б. Андробластоми: пухлини з клітин Сертолі та Лейдига. 1. Високодиференційовані: а) тубулярна андробластома, пухлина з клітин Сертолі; б) тубулярна андробластома з накопичуванням ліпідів; в) пухлина з клітин Сертолі та Лейдига; г) пухлина з клітин Лейдига; д) пухлина з хілюсних клітин. 2. Пухлини проміжної (перехідної) диференціровки. 3. Низькодиференційовані (саркоматозні) пухлини. 4. Пухлини з гетерологічними елементами. В. Гінандробластома. Г. Некласифіковані пухлини строму статевого тяжу. ІІІ. Ліпідно-клітинні (ліпоїдно-клітинні) пухлини. IV. Герміногенні пухлини. А. Дисгермінома. Б. Пухлини ендодермального синуса. В. Ембріональна карцинома. Г. Поліембріома. Д. Хоріонепітеліома. Е. Тератома. 1. Незрілі. 2. Зрілі: а) солідні; б) кістозні (дермоїдна кіста, дермоїдна кіста з малігнізацією). 3. Монодермальні (високоспецифічні): а) струма яєчника; б) карциноїд; в) струма яєчника та карциноїд. Ж. Змішані геміногенні пухлини. V. Гонадобластома: А. Чиста (з домішкою інших форм). Б. Змішана з дисгерміномою та іншими формами герміногенних пухлин. VI. Пухлини м’яких тканин, котрі неспецифічні для яєчників. VII. Некласифіковані пухлини. VIII. Вторинні (метастатичні) пухлини. IX. Пухлиноподібні процеси: А. Лютеома вагітності. Б. Гіперплазія строми яєчника та гіпертекоз. В. Масований набряк яєчника. Г. Одиничні фолікулярні кісти, кіста жовтого тіла. Д. Множинні фолікулярні кісти (полікістозні яєчники). Е. Множинні лютеінізовані фолікулярні кісти та жовті тіла. Ж. Ендометріоз. З. Поверхневі епітеліальні кісти-включення (гермінальні кісти-включення). І. Прості кісти. К. Запальні процеси. Л. Параваріальні кісти. 32.1.1. Епітеліальні доброякісні пухлини яєчників Серозні пухлини До групи “епітеліальних” новоутворень яєчників відносять пухлини, які складаються з одного чи кількох типів поверхневого епітелія, строми в різних комбінаціях. Проте гістогену циліоепітеліальних утворень до цього часу до кінця не з’ясований. Існує три основні гіпотези, які пояснюють походження цих пухлин: 1) теорія походження з покривного епітелію; 2) з рудиментів, які оточують яєчник і розташовуються в ділянці його воріт; 3) їз зміщених ділянок трубного і маткового епітелія.

Циліоепітеліальні пухлини яєчників відрізняються великою різновидністю своєї будови. Найбільшу групу доброякісних пухлин складають кістоми. Вони розділяються на серозні і муцинозні. Серозні кістоми (циліоепітеліальні). Проста серозна кістома (сецернуюча) – частіше однокамерне утворення з гладенькими стінками. Вміст являє собою світлу прозору рідину солом’яного кольору. Внутрішня поверхня стінок капсули вкрита одношаровим кубічним, іноді миготливим, епітелієм. За своєю будовою миготливий епітелій нагадує епітелій, який вкриває слизову оболонку матки і маткових труб. У даних кістом секреція епітелію переважає над його проліферацією. Їх частота складає 11% всіх пухлин яєчників і 45% циліоепітеліальних пухлин. Частіше спостерігаються у віці 30-50 років як правило односторонні, рідко досягають великих розмірів. Ці кістоми звичайно мають округлу або овальну форму і глядку блискучу поверхню. Якщо є супутній запальний процес, то поверхня може бути матовою і покритою численними злуками. В більшості випадків (72%) вони є однокамерними, рідше двохкамерними (10%) та багатокамерними (18%). Під час гінекологічного дослідження пухлина визначається частіше з одного боку. Звичайно вона має невеликі розміри, гладку поверхню, тугоеластичну консистенцію, рухлива, безболісна. Клінічно проявляє себе рідко. Виявляється під час профоглядів, або коли хворі звертаються з приводу переймоподібного болю унизу живота (справа або зліва залежно від ураження яєчника) і у ділянці попереку (перекручування ніжки кістоми, розрив капсули або крововилив у неї, некроз). Гормональною активністю пухлини не володіють, менструальний цикл не порушується. Під час УЗД і лапараскопії діагностика даної пухлини яєчника не затруднена. Лікування тільки оперативне. Операція полягає у видаленні пухлини разом з яєчником. У разі двобічного ураження яєчника, незалежно від віку, видаляють обидва яєчники. Папілярні кістоми (папілярна цистаденома) – це пухлини, для яких характерна наявність сосочкових розростань. Частіше вони зустрічаються в репродуктивному віці, рідше в клімактеричному і майже не спостерігаються до статевого дозрівання. Їх частота становить 7% загальної кількості пухлин і 34% від епітеліальних. Схильна до злоякісного переродження (до 70% випадків). Розвиток папілярних кістом характеризується частим двохстороннім ураженням яєчників та інтралігаментарним розміщенням пухлини. Досить часто вони супроводжуються асцитом. В залежності від локалізації сосочків виділяють: 1) інвертуючу форму (сосочки знаходяться в середині кістоми); 2) евертуючу форму (сосочки знаходяться тільки зовні капсули кістоми); 3) змішану (сосочки розміщуються і всередині і на зовнішній поверхні кістоми). Вистилає сосочки високий або плоский епітелій. Строма їх може бути щільною або рихлою. Розростання можуть заповнювати більшу частину кістоми і по вигляду нагадувати “цвітну” капусту. Епітеліальний покрив звичайно однорядний, хоча ядра клітин розміщені на різних рівнях, що створює враження багатошаровості. Інколи в папілярних кістомах зустрічаються ксаммомні тільця. Вони характеризуються наявністю звивистої концентричності і сферичною формою. Раніше їх наявність вважалась ознакою злоякісності, хоча в теперішній час це припущення не підтвердилось. Розростання сосочків на зовнішній поверхні кістоми нерідко супроводжується розповсюдженням їх по брюшині, але це не свідчить про злоякісний характер. Сосочки можуть розмоктуватись після видалення основної пухлини. Більшість папілярних кістом не перевищує 10см в діаметрі. Вміст цих пухлин серозний або серозно-геморагічний, рідкий, хоча може бути в’язкий, тягучий, часто мутний, що можна пояснити процесами дистрофії і розпаду деяких сосочків, а також більш високим вмістом муцинозної маси. Клінічні симптоми при папілярних кістомах з’являються раніше, ніж при гладкостінних. Це може бути обумовлено двохстороннім ураженням та інтралігаментарним розміщенням пухлини. Найбільш раннім симптомом є болі внизу живота, інколи вони віддають в поперек, нижні кінцівки, часто супроводжуються дизуричними явищами. Може відмічатись збільшення живота, порушення дефекації, загальна слабкість, втомлюваність, поганий сон і апетит. Має місце порушення менструальної функції, безпліддя. Під час гінекологічного дослідження визначається пухлина з нерівною поверхнею, горбиста (внаслідок багатокапілярності), яка тісно прилягає до матки, обмежено рухлива або нерухлива (інтралігаментарне розміщення), безболісна. Внаслідок інтимного зв’язку з маткою її нерідко приймають за субсерозний фіброматозний вузол матки. Папілярні кістоми досить часто (до 40%) поєднуються з іншими пухлиноподібними захворюваннями статевих органів: кісти яєчників, міома матки, внутрішній ендометріоз матки, злоякісні пухлини матки. Лікування тільки оперативне. Об’єм оперативного втручання такий самий, як у випадку простої серозної кістоми. Проліферуючі серозні пухлини Ці кістоми по класифікації ВОЗ відносять до таких, що межують між доброякісними і злоякісними пухлинами яєчника. Вони є передраковими захворюваннями. Макроскопічно проліферуючо-серозні пухлини яєчників мають тіж особливості, що і непроліферуючі. Вони частіше бувають двохсторонніми, супроводжуються асцитом. Відмінністю від доброякісних пухлин є виражена проліферація епітелія, яка проявляється в багатошаровості (істинній), утворення епітеліальних сосочків, що не мають строми, поява мітозів, інколи аномалій ядер, хоча атипії клітин, яка спостерігається при раці та інфільтративному рості в проліферуючих пухлинах, немає.

Муцинозні пухлини Псевдомуцинозна кістома (муцинозна цистаденома) – це найбільш проста форма муцинозних кістом. Вони зустрічаються частіше інших форм муцинозних кістом і становлять близько 82%. Переважно бувають односторонніми, двостороннє ураження яєчників відмічається в 10% випадків. Пухлини досягають великих розмірів від 10 до 30см в діаметрі; інколи до 50см в діаметрі, їх форма округла або овальна. В більшості випадків кістоми багатокамерні. Величина камер різна, інколи пухлина складається з одного великого утворення і мілких дочірніх кіст. Вміст камер – псевдомуцин – густа драглиста рідина різного кольору (жовтуватого, коричневого, блідо чи темно-зеленого, темно-червоного). Різниця між псевдомуцином і муцином полягає у тому, що під час дії оцтовою кислотою муцин випадає в осад, а псевдомуцин не змінюється. Стінка муцинозних кістом і перегородок жовта, щільна. Внутрішня поверхня камер гладка. Епітелій, який вистілає стінку кістоми, однорядний, високий циліндричний, з базально-розміщеним ядром, має схожість з епітелієм цервікального каналу. Він має здатність до утворення слизу. Слиз вміщує глікопротеіни і гетероглікани. Поряд з високим циліндричним епітелієм інколи знаходиться кубічний, а в окремих випадках і миготливий епітелій. Серед простих муцинозних кістом розрізняють гладкостінні і “гландулярні” кістоми. Останні характеризуються наявністю криптоподібних заглиблень і залозисто-подібних утворень. В епітелії деяких кістом можна виявити аргентофільні клітини, ще рідше – клітини Пенета. Псевдопапілярні муцинозні кістоми макроскопічно майже не відрізняються від простих муцинозних кістом. Гістологічно – в результаті багаточисельних криптовидних заглиблень, розташованих одне за одним, складається враження про наявність сосочків, що надає пухлині псевдопапілярної будови. Клінічно вони частіше бувають односторонніми, багатокамерними. Істинні папілярні псевдомуцинозні кістоми в більшості випадків бувають двохсторонніми. На внутрішній поверхні камер визначаються сосочкові розростання, які інколи нагадують “цвітну” капусту. Сосочки мають сполучно-тканинну основу, епітеліальний покрив однорядний. Висота і форма клітин можуть коливатись, поряд з високим циліндричним епітелієм спостерігаються кубічні та бокалоподібні клітини. Мітози спостерігаються рідко. Деякі клітини втрачають здатність продукувати слиз. Псевдомуцинозні кістоми розвиваються безсимптомно, поки пухлина не стане досить великою. Інколи хворі відмічають збільшення живота і самі прощупують пухлину. При досить великих розмірах появляються ознаки здавлення сусідніх органів (сечового міхура, прямої кишки, крижово-нервового сплетіння, лімфатичних і венозних судин). Для пухлини характерна нерівна поверхня (місцями м’якої, місцями щільної консистенції), можливе утворення злук. Лікування завжди оперативне – видалення пухлини разом з яєчником. Проліферуючі муцинозні кістоми Проліферуючі муцинозні кістоми розцінюються як передраковий процес. Пухлина багатокамерна, зовнішня поверхня її гладка, на внутрішній є сосочкові розростання. Клінічний перебіг захворювання мало чим відрізняється від звичайних псевдомуцинозних кістом. Гістологічно характерною ознакою є інтенсивна проліферація епітелію. Вона виражається у втраті на деяких ділянках специфічного диференціювання і функцій клітин, появою багатошарового епітелію (не більше 2-3 рядів). На відміну від злоякісних муцинозних пухлин відсутні атипії клітин, багаточисленні мітози, інфільтративний ріст. Для правильної постановки діагнозу необхідно дослідити додатково кусочки тканини з пухлини. При наявності проліферуючих пухлин прогноз для більшості хворих сприятливий, тому у молодих жінок при ураженні одного яєчника обмежуються односторонньою сальпінгоофоректомією. Псевдоміксома яєчника – це пухлина, що зустрічається дуже рідко, і на думку деяких авторів є різновидністю псевдомуцинозної кістоми. В результаті насичення муцином стінки кістоми можуть піддатись некрозу і руйнуванню; при цьому вміст кістоми попадає в черевну порожнину. Він не всмоктується очеревиною, а інкапсулюється в результаті вся очеревина вкривається драглистими масами, які підтримують стан хронічного запалення, супроводжується больовим синдромом. При розриві капсули з’являються симптоми гострого живота. Лікування включає проведення радикальної операції з видаленням всіх внутрішніх статевих органів, резекцію великого сальника, звільнення черевної порожнини від драглистої маси, з наступною хіміочи рентгенотерапією. Пухлини Бренера – це фіброепітеліальні пухлини, які складаються із строми яєчника і гнізд багатогранних або великих епітеліальних клітин перехідного типу. Синонімами є муцинозна фіброепітеліома, мукоїдна фіброепітеліома, коллоїдна аденофіброма. Пухлина Бренера зустрічається досить рідко, її частота становить 0,4-1%, переважно у хворих старше 50 років. Гістологічно вона складається з сполучно-тканинних (типу фіброми) і епітеліальних компонентів (у вигляді епітеліальних островків, тяжів, які інколи утворюють кісти). Величина пухлини коливається від кількох міліметрів до величини голови дорослої людини, в середньому становить 6-7см в діаметрі. Пухлина, як правило, одностороння, при чому частіше зустрічається лівостороння локалізація. Форма її округла або овальна, зовнішня поверхня гладка, капсула зазвичай відсутня. По зовнішньому вигляду, щільності і волокнистій будові на поверхні нагадує фіброму. Колір її білувато-сірий, інколи з жовтуватим відтінком. В тканині пухлини можуть спостерігатись мілкі порожнини, рідше великі кісти, вміст порожнин здебільшого слизовий. Пухлини Бренера, як правило, доброякісні. Малігнізація відбувається дуже рідко. В останні роки велика увага приділяється гормональній активності деяких пухлин Бренера, що

зв’язують з наявністю в стромі текальної реакції, стромальних лютеїзованих клітин. У 50% хворих з пухлиною Бренера виявлені прояви естрогенної активності у вигляді гіперплазії ендометрія, яка супроводжувалась ановуляторними кровотечами та кровотечами в період постменопаузи. Деякі пухлини проявляються маскулінізацією, що пояснювалось її здібністю синтезувати тестостерон з прогестерона в присутності хоріального гонадотропіна. Лікування хірургічне – видалення пухлини разом з ураженим яєчником. 32.1.2. Пухлини строми статевого тяжа В цю групу включені всі пухлини, які складаються із клітин, що виникли з статевого тяжа або мезенхіми ембріональних гонад. Ця група пухлин відноситься в основному до гормонально-активних, виключення становить фіброма та окремі інактивні пухлини. Слід підкреслити, що в діагностиці цих пухлин провідне місце займають морфологічні методи. А. Гранульозостромально-клітинні пухлини Вони складаються окремо або в різних комбінаціях з гранульозних клітин, тека-клітин і стромальних клітин. Гранульозоклітинна пухлина (фолікулома, фемінізуюча пухлина) – розвивається з гранульозних клітин яєчника або із диференційованих залишків статевих тяжів. Її частота становить від 0,6% до 3% – по відношенню до всіх новоутворенних яєчників. Найчастіше зустрічається у віці 40-60 років. Пухлина майже завжди одностороння, овальної чи овоїдної форми. Капсула досить чітко виражена, величина в середньому до 10см в діаметрі. В залежності від будови пухлини можуть бути щільними, щільно-еластичної та м’якуватої консистенції. На розрізі мають дольчату будову і жовтий колір. Інколи наявні кістозні порожнини з серозним, слизовим чи геморагічним вмістом. У відповідності з гістологічною будовою гранульозоклітинної пухлини виділяють їх мікро- і макрофолікулярні, трабекулярні, інсулярні і дифузні варіанти. Пухлина є гормональноактивною і продукує естрогени. При морфологічному дослідженні ендометрія виявляються гіперпластичні процеси (поліпи, залозисто-кістозна гіперплазія, аденоматоз). Супроводжується фемінізуючим синдромом (передчасне статеве дозрівання і пізнє статеве угасання). У дівчаток з гранульозоклітинними пухлинами спостерігається передчасне статеве дозрівання, виникають маткові кровотечі, рано з’являються вторинні статеві ознаки: оволосіння на лобку і в підпахвинних впадинах, збільшення молочних залоз. Зовнішні статеві органи відповідають по своєму розвитку більш старшому віку. У молодих жінок розвиток пухлини супроводжується тимчасовою аменореєю, яка змінюється ациклічними кровотечами. При виникненні гранульозоклітинної пухлини в післяменопаузі виникають маткові кровотечі, відсутні атрофічні зміни зовнішніх статевих органів, матка дещо збільшена, в ділянці додатків визначається одностороннє тугоеластичне рухоме утворення. Поєднання фемінізуючого синдрому, порушення менструальної функції, непліддя з односторонньою пухлиною яєчника вказує на гормонопродукуючий характер пухлини. Гранульозоклітинні пухлини досить часто перетворюються в злоякісні. За даними літератури злоякісне переродження спостерігається в 25-50%. Пухлина щільна, вузлувата, малорухома, великих розмірів, частіше двохстороння. Метастазує частіше в великий сальник, матку, труби, сечовий міхур, печінку. Діагностика основана на даних анамнеза, клінічній картині. Основним дадотковим методом обстеження є лапароскопія, під час якої проводиться біопсія. Кінцевий діагноз ставиться після патоморфологічного дослідження. Лікування: у молодих жінок при наявності доброякісного процесу можливе видалення пухлини з яєчником з наступним наглядом за хворою. В пре- і постменопаузі показане видалення матки з додатками. Текома (текобластома, текоклітинна фемінізуюча пухлина) – це сполучнотканинне утворення з добре розвинутою аргірофільною сіткою. Для них характерна наявність великої кількості ліпідів. Звичайно пухлина добре васкуляризована. Її частота складає 2,4-5% по відношенню до всіх новоутворень. Текома зустрічається в любому віці, але найбільш часто в постменопаузі (після 60 років). Пухлина, як правило, одностороння, виключно рідко – двохстороння, розміри її коливаються від мініатюрних до величини голови дорослої людини, всередньому коло 8см. Форма пухлини округла чи овальна, поверхня гладка, при дольковій будові – нерівна. Капсула зазвичай відсутня. По зовнішньому вигляду, щільності текому можна прийняти за фіброму. На розрізі пухлина жовтого кольору з волокнистими проміжками сіро-білого кольору. Текома розвивається з веретеновидних клітин внутрішньої оболонки покришки фолікула, які виробляють естрогени, а при лютеінізації їх – прогестерон. В результаті можливе передчасне статеве дозрівання або пізнє закінчення менструальної функції. Перебіг захворювання мало чим відрізняється від проявів гранульозоклітинної пухлини. Характерним для цієї пухлини є асцит, який може виникнути при доброякісному і злоякісному перебігу захворювання. Лікування – хірургічне, в молодому віці видаляється пухлина з ураженим яєчником. Після операції (при збереженому другому яєчнику) відновлюється менструальний цикл, ліквідується непліддя. Фіброма яєчника – доброякісна пухлина, яка розвивається з його строми. Частота фібром складає від 7 до 12%. Вони відносяться до гормонально-неактивних пухлин. Звичайно фіброма виникає у жінок у віці 40-50 років. Розміри її коливаються від кількох до 20см в діаметрі. Фіброми яєчника частіше бувають односторонніми, округлої форми, щільні, часто дерев’янистої консистенції з вузлуватою або гладкою поверхнею. Колір пухлини білий або біло-сірий. На розрізі має волокнисту будову, при некрозі може бути

буро-червоний. Фіброма має ніжку, що створює умови для її перекруту. Фіброми яєчника можуть бути двох форм: відгороджена з збереженням частини тканини яєчника і дифузна – тканина яєчника при цій фібромі не виявляється, пухлина не має капсули. Фіброми дифузної форми зустрічаються частіше і бувають більших розмірів. Гістологічно пухлини складаються з клітинних елементів веретеновидної форми і міжклітинної волокнистоі речовини в різних співвідношеннях. В більшості випадках пухлини бідні кровоносними судинами. Мітози відсутні. В фібромі на відміну від текоми ліпіди звичайно не виявляються. Клінічні симптоми з’являються при некрозі або перекруті ніжки пухлини. Досить характерною ознакою фіброми яєчника є асцит. Інколи разом виявляється полісерозит, анемія, кахексія (тріада Мейгса), що, як правило, вказує на злоякісне переродження пухлини. Причини появи асцита і гідроторакса досі не відомі. Проте припускається, що асцит утворюється внаслідок проникнення транссудату з фіброми яєчника, так як капсули вона не має. Поява гідроторакса обумовлена проникненням асцитичної рідини через міжклітинні щілини діафрагми. Лікування – хірургічне – видалення ураженого яєчника. Після оперативного втручання досить швидко зникає асцит і гідроторакс. Б. Андробластоми До андробластом (аренобластом) відносять пухлини, в яких є клітини Сертолі-Лейдига різного ступеня зрілості, а в деяких випадках – індиферентні гонадні клітини ембріонального виду. Андробластоми розвиваються із клітин статевої залози з потенційно головним напрямком розвитку, володіють маскулінізуючими властивостями. Зустрічаються вони досить рідко. Їх частота становить 0,4% всіх новоутворень яєчника. Пухлини майже завжди односторонні в середньому 5-6см в діаметрі, добре відмежовані, мають чітко виражену капсулу. Звичайно локалізуються в області воріт яєчника і в мезоварії. Поверхня пухлин здебільшого гладка. На розрізі вони мають жовтий, жовто-червоний, жовто-сірий колір, інколи в пухлині зустрічаються дрібні кістозні утворення, локальні крововиливи. Маскулінізуючі пухлини зустрічаються в любому віці, але особливо часто в 20-30 років і 50-70 років. В клінічному перебізі маскулінізуючих пухлин можна виділити період дефімінізації з наступним розвитком явищ вірілізації. У жінок репродуктивного віку на початку захворювання менструації стають рідкими, незначними і переходять в аменорею. Одночасно відбувається гіпоплазія матки, яєчника, атрофія ендометрія, аменорея і атрофія молочних залоз. Будова тіла стає чоловічою, спостерігається ріст волосся на обличчі, грудях, кінцівках. Змінюється тембр голосу, він стає грубим. Появляється гіпертрофія клітора, облисіння по чоловічому типу, зникає статева функція. Явища дефімінізації обумовлені надлишковим утворенням андрогенів (тестостерона), які пригнічують фолікуло-стимулюючу функцію гіпофіза, в результаті чого кількість естрогенів знижується і тим самим створюються умови для маскулінізації. Всі ці ознаки розвиваються на протязі кількох років, рідше на протязі кількох місяців. Слід відмітити, що інколи андробластоми мають гіперестрогенний ефект – це відбувається коли пухлина складається переважно з клітин Сертолі. В такому випадку вони проявляються гіперпластичними процесами ендометрія. Андробластоми розділяють на високодиференційовані пухлини, проміжні та низькодиференційовані. Високодиференційовані пухлини – доброякісні, при низькій диференціації в 20-25% випадків пухлини піддаються злоякісному переродженню. Діагностика базується на характерній пропажі жіночих рис (дефімінізація) і розвитку чоловічих (маскулінізація). В ділянці додатків матки визначається одностороннє пухлиновидне рухливе утворення щільної консистенції. З додаткових методів обстеження важливу роль відіграє ультразвукове дослідження та лапароскопія. Лікування: в молодому віці проводять видалення пухлини. У жінок в пре- і постменопаузі проводять пангістеректомію. При підозрі на злоякісний процес операцію доповнюють резекцією великого сальника. Після видалення пухлини порушені функції жіночого організму поступово відновлюються, зникають симптоми маскулінізації, хоча грубість голосу, гіпертрофія клітору, гірсутизм можуть залишатись. 32.1.3. Ліпідно-клітинні пухлини яєчників Згідно визначенню ВОЗ в цю групу новоутворень включені пухлини, що складаються з клітин, що нагадують клітини Лейдега, лютеїнові клітини і клітини кори наднирників, але які не можуть ідентифікуватись специфічно як один з цих трьох типів. Адреналоподібні пухлини Синонімами є дифузна арренобластома, маскуліноовобластома і гіпернефрома. Адреналоподібна пухлина яєчника має схожість з аденомою кори наднирників як у відношенні її макроскопічної характеристики, так і морфологічних особливостей. Вона розвивається із ембріональних залишків коркового шару наднирників, які знаходяться в широкій зв’язці, воротах яєчників і корковому шарі яєчників. Пухлина, як правило, одностороння, величина її коливається в широких межах від кількох до 20см. Пухлина має вигляд вузла округлої форми, чітко обмеженого, щільної консистенції. На розрізі солідної будови, помаранчевого, жовтого чи коричневого кольору з ділянками крововиливів. По гістологічній картині пухлина нагадує сіткову або клубочкову зону кори наднирників. Пухлина

утворена з великих (20-45 мкм) полігональних клітин з світлою або вакуолізованою цитоплазмою. Ядра їх невеликі, базофільні, розташовані центрально. Клітини містять ліпіди, мітози зустрічаються дуже рідко. До 7% пухлин можуть бути злоякісними. В цих випадках визначаються атипові клітини (поліморфізм і гіперхроматоз ядер), велика кількість ліпідів. Більшість адреналоподібних пухлин є маскулінізуючими. Найбільш часто вони зустрічаються у жінок репродуктивного віку, у дівчаток та жінок старше 60 років. Їх частота не перевищує 10%. Ендометрій при цих пухлинах звичайно без ознак проліферації, атрофічний. Враховуючи те, що злоякісні адреналоподібні пухлини зустрічаються рідко, одностороння оваректомія є ефективним методом лікування, особливо в дитячому і репродуктивному віці. Лютеома Розрізняють дві пухлини які називають лютеомою: лютеома вагітності і стромальна лютеома. Перша з них не являється істиною пухлиною і згідно класифікації ВОЗ розглядається серед пухлиноподібних процесів. Стромальна лютеома До цієї патології відносять невеликі (не більше 2-3см) лютеоми, які локалізуються в корковому або мозковому шарі одного чи обох яєчників. Ці пухлини частіше одиночні рідше численні, не мають капсули, на розрізі жовтого, коричневого, сірого чи білого кольору. Гістологічно стромальна лютеома складається з великих полігональних чи округлих тісно розташованих клітин у вигляді тяжів і гнізд. Ядра великі, розташовані центрально. Цитоплазма еозинофільна. Строма звичайно бідна, але інколи представлена широкими пучками гіалінізованого колагену, який ділить клітини на групи. Лютеома багата кровоносними судинами, стромальна лютеома розвивається з текалютеїнових клітин або з лютеінізованих стромальних клітин. Частіше пухлина виникає у жінок в постклімактеричному періоді, в 50-70 років. У більшості випадків розвиток пухлини супроводжується явищами гіперестрогенії. Хворі скаржаться на маткові кровотечі. Визначається залозисто-кістозна гіперплазія ендометрія. В частини хворих пухлини проявляються явищами вірілізма. Чітко розробленої тактики лікування хворих при наявності стромальної лютеоми немає. Слід пом’ятати, що пухлина може бути двохсторонньою. Проте відсутність пухлини в другому яєчнику не виключає наявності в ньому ділянок стромальної лютеінізації, яка в майбутньому може бути джерелом розвитку стромальної лютеоми. Тому вважається, якщо стромальна лютеома характеризується естрогенною активністю, а матка видалена, другий яєчник може бути збережений. При збереженні матки або проявленні лютеомою андрогенної активності рекомендується видалити і другий яєчник. 32.1.4. Герміногенні пухлини До цієї групи відносяться пухлини, в яких знаходяться незрілі, зрілі або ті і інші структури, які можуть походити з якого-небуть або із всіх трьох зародкових листків – ектодерми, мезодерми і ендодерми. Після серозних і муцинозних кістом зрілі тератоми є найбільш частими доброякісними новоутвореннями яєчників. Дермоїдна кіста (дермоїд, зріла кістозна тератома, проста тератома) відноситься до зрілих тератом і серед пухлин яєчників зустрічається у 8% хворих. Звичайно вони вислані епідермісом, хоча зустрічаються також тканини екзодермального і мезодермального походження. Дермоїдні кісти, як правило, односторонні, причому частіше локалізуються в правому яєчнику. Чисельні дермоїди в одному або двох яєчниках явище дуже рідке. Пухлини звичайно не досягають великих розмірів. Форма округла або овальна, консистенція тістувата. На розрізі дермоїдна кіста представляє тонкостінне утворення, однокамерне, яке містить сало, волосся, складене у вигляді клубків. В стінці кіст є щільне утворення у вигляді бугра. Це утворення, яке називається головним або паренхіматозним вузлом, є головною частиною дермоїдної кісти. В ньому знаходяться зрілі тканини і рудиментарні органи: в 1/3 випадків це зуби (1-3, інколи більше), кісткова, хрящева тканина, частини кишкової трубки, щитовидна залоза. Капсула кісти сполучнотканинна, щільна, блискуча. Пухлина може зустрічатись у жінок різного віку (навіть у новонароджених), хоча частіше у 20-40 років. Ріст дуже повільний. Вони мають досить довгу ніжку (яка може перекрутитись) внаслідок чого пухлини досить рухомі. Діагностика не представляє труднощів: при бімануальному дослідженні пальпується одностороннє, рухоме утворення твердої або тістуватої консистенції, яке розташоване попереду від матки. Діагноз підтверджується під час операції. Лікування – хірургічне. Молодий вік жінки, рідке рецидування і злоякісне переродження дермоїдної кісти дозволяють проводити резекцію яєчника з максимальним збереженням макроскопічно незміненої тканини. Солідні тератоми (тератобластома, незріла тератома) зустрічаються дуже рідко, відносяться до злоякісних пухлин. Виникають у дитячому і юнацькому віці. Тератобластома багата судинами, в зв’язку з чим часто відмічаються крововиливи під капсулу і в товщу пухлини. Поверхня щільна, вузлувата, має нерівномірну консистенцію. Пухлини частіше зустрічаються у дівчат астенічної будови тіла. Скарг хворі не мають. Основною ознакою є визначення рухомого пухлиноподібного утворення в малому тазі. Часто ніжка пухлини перекручується, можливий розрив капсули. В пізніх стадіях з’являється асцит. Метастазування наступає швидко і відбувається в основному гематогенним шляхом.

Лікування – оперативне – надпіхвова ампутація матки з додатками, резекція великого сальника. 32.1.5. Гонадобластома – це пухлина, що складається з двох основних типів клітин: великих зародкових, які схожі на клітини дисгерміноми і семіоми та маленьких клітин, які нагадують клітини Сектолі. Крім того строма може вміщати клітини, які нагадують лютеїнові і клітини Лейдіга. Гонадобластоми виникають майже виключно у хворих з дисгенетичними яєчниками або яєчниками, більшість з яких є хроматиновід’ємними і мають Υ-хромасоми. Мають схильність до злоякісного переродження. Лікування оперативне. Некласифіковані пухлини До цієї групи відносяться такі первинні пухлини яєчників, що не можуть бути віднесені до будь-якої категорії, які описані вище. Вторинні (метастатичні пухлини) – це злоякісні пухлини, які розглядають у відповідному розділі. 32.1.6. Кісти яєчників Ретенційні кісти яєчників це собою утворення, які виникають в результаті накопичення рідини у відповідній порожнині. Збільшення розмірів кісти відбувається не за рахунок розмноження клітинних елементів, а в результаті збирання рідини, яка є трансудатом плазми крові. Цим кісти відрізняються від справжніх пухлин – кістом яєчника. Фолікулярна кіста Фолікулярна кіста яєчника спостерігається найбільш часто. Існує дві основні теорії про їх походження. Перша – це порушення гормонального балансу в організмі, зниження естрогенної функції яєчників,що призводить до зростання рівня гонадотропних гормонів, причому змінюється співвідношення між ЛГ і ФСГ в бік підвищення рівня останнього. Підтвердженням цьому є часте поєднання кіст з міомами матки, при яких також відбуваються гормональні порушення. Друга теорія пояснює виникнення кіст змінами, які відбуваються в яєчниках при запальних процесах додатків матки. Велике значення при цьому має застійна гіперемія тазових органів і розвиток явищ периоофорита. Фолікулярна кіста в своєму розвитку проходить кілька стадій. Під впливом ФСГ фолікули в яєчниках починають збільшуватись в розмірах. Один з фолікулів збільшується особливо помітно. Утворена кіста росте за рахунок порожнини фолікула. Кісти можуть утворюватись із атрезованих і персистуючих фолікулів. Порожнина кісти заповнена прозорим світлим вмістом. Внутрішня поверхня вислана гранульозними клітинами. В процесі росту внутрішня оболонка кісти потовщується, клітини збільшуються, ядра набухають, зовнішня оболонка помітно не змінюється. Слідуюча стадія розвитку кісти характеризується дистрофічними і атрофічними змінами: епітелій потоншується, злущується і пропадає. Наступає вакуолізація протоплазми, пікноз і розпад ядер. Подібні зміни відбуваються і у внутрішній оболонці. В результаті цього кіста перетворюється в тонкостінне, гладкостінне утворення яєчників, порівняно невеликих розмірів. Вміст фолікулярних кіст – прозора лимонно-жовтого кольору рідина, яка не має слизу або муцину. Інколи може бути добавка крові. Вони завжди є однокамерними. Якщо є кілька камер, можна з впевненістю думати про кістому яєчника. Хоча інколи в яєчнику одночасно виникає кілька кіст, які поступово збільшуються, зливаються між собою і складають враження багатокамерного утворення. Фолікулярні кісти неактивні у відношенні продукції гормонів. Клініка і діагностика Неускладнена фолікулярна кіста невеликих розмірів звичайно протікає безсимптомно і виявляється при гінекологічному огляді. Під час бімануального дослідження з боку і спереду від матки знаходять утворення тугоеластичної консистенції, порівняно невеликих розмірів з гладкою поверхнею, рухоме, безболюче. Скарги виникають при перекруті ніжки кісти, здавленні суміжних органів. З’являються болі в поперековій ділянці, почуття важкості внизу живота, дизуричні явища. В анамнезі є дані про перенесені запальні процеси, порушення менструального циклу. Для підтвердження діагнозу проводиться ультразвукове дослідження, лапароскопія. Лікування хірургічне. Операція заключається в вилущуванні кісти із збереженням здорової тканини яєчника, що особливо важливо у жінок репродуктивного віку. Кісти жовтого тіла зустрічаються досить рідко. Їх розвиток зв’язаной з тим, що після овуляції порожнина фолікула не спадається і не заповнюється повністю лютеїновими клітинами, а залишається існувати і розтягується серозною рідиною. Макроскопічно кісти жовтого тіла відрізняються від фолікулярних кіст більш товстими стінками, внутрішня поверхня їх жовтого кольору і складчата. Вміст кіст – світла, прозора рідина, інколи з домішками крові. Вони мають гладку поверхню, еластичну консистенцію, невеликий розмір (в середньому до 5см в діаметрі, більші бувають надзвичайно рідко). Мікроскопічно кісти жовтого тіла характеризуються наявністю клітин жовтого тіла, які розміщуються у вигляді пласта, або окремих груп. Виділяють 2 типи клітин: лютеїнові і тека-лютеїнові. Лютеїнові клітини великих розмірів, полігональної форми з округлими ядрами. Протоплазма їх прозора. Тека-лютеїнові клітини розміщуються

ззовні від лютеїнового пласта і не мають чіткої межі з підлеглою сполучною тканиною. Вони менші за лютеїнові і мають більш темні ядра. При вивченні гістологічної будови встановлено, що лютеїнові клітини кіст жовтого тіла проходять стадію проліферації, васкуляризації, розквіту і зворотнього розвитку. В стадії проліферації клітини невеликі, активно ростуть, тека-лютеїнові клітини добре виражені. В стадії васкуляризації відбувається вростання капілярів і сполучної тканини з боку thece interne. В стадії розквіту лютеїнові клітини мають полігональну форму, цитоплазма прозора. Тека-лютеїнові клітини менше виражені і зберігаються у вигляді прослойки на периферії. В стадії зворотнього розвитку протоплазма лютеїнових клітин втрачає прозорість, ядра піддаються пікнозу, сполучна тканина розростається і поступово заміщає лютеїнові клітини. Кількість тека-лютеїнових клітин різко збільшується. Разом із зворотним розвитком лютеїнових клітин і заміною їх сполучною тканиною відбувається поступове зникнення порожнини кісти і заміщення її сполучною тканиною. Клініка і діагностика Характерних клінічних особливостей перебігу кісти жовтого тіла немає. У хворих може спостерігатись аменорея від 2-3 тижнів до 2-3 місяців, під час якої можуть бути ознаки типові для вагітності (нудота, різні смакові примхи, нагрубання молочних залоз). При бімануальному обстеженні визначається збільшення додатків з однієї сторони. Причому характерна поява або збільшення кісти у другій фазі менструального циклу. Лікування: при підозрі на кісту жовтого тіла не слід поспішати з оперативним лікуванням. Така хвора підлягає диспансерному нагляду. Слід проводити спостереження на протязі трьох менструацій. За цей період кіста жовтого тіла може самостійно піддатись зворотньому розвитку. Якщо зменшення кісти не відбувається спостерігається тенденція до її збільшення, необхідне хірургічне втручання, оскільки виключити справжню пухлину яєчника буває досить важко. Тека-лютеїнові кісти – характерні для трофобластичної хвороби (міхурового занеску чи хоріонепітеліоми). Кістозні утворення формуються під впливом стимулюючої дії хоріонічного гонадотропіна, який містить велику кількість лютеїнізуючого гормону, на тека-тканину яєчника. Тека-лютеїнові кісти являють собою двохстороннє утворення з гладкою поверхнею і бурою капсулою. Вміст їх рідкий, інколи густий, жовтого або коричнево-червоного кольору. Навіть при великих розмірах тека-лютеїнові кісти після народження міхурового занеску чи вилікування хоріонепітеліоми, поступово зменшуються в розмірах. Функція яєчників відновлюється. В подальшому можлива нормальна вагітність. В останні роки при лікуванні міхурового занеску і хоріонепітеліоми рекомендують проводити пункцію кіст з відсмоктуванням вмісту, що прискорює процес зворотного розвитку пухлини. В тих випадках, коли кісти зберігаються на протязі кількох місяців потрібно, в першу чергу, думати про виникнення або метастазування хоріонепітеліоми. Параоваріальна кіста Параоваріальні кісти розвиваються із залишків коло яєчників (вольфово тіла), які являють собою канальці, які сліпо закінчуються і розташовуються між матковою трубою і яєчником в листках мезосальпінкса. В нормі ці канальці облітерують і мають вигляд рудиментарних утворень. Проте у деяких жінок вони можуть піддаватись кістозному розширенню внаслідок продукції секрету. Розташовуються вони в основному між зв’язками. Стінка параоваріальної кісти складається з сполучної тканини. Внутрішня поверхня гладка вислана однорядним циліндричним або плоским епітелієм. Кісти однокамерні, стінки їх тонкі. Заповнені кісти прозорою рідиною, яка бідна білком не містять муцина. Розмір їх коливається в широких межах: від кількох сантиметрів до розміру голівки новонародженого. Форма параоваріальних кіст шаровидна або овальна. Яєчник в патологічний процес, як правило, не втягується і розташовується збоку і знизу від кісти. Маткова труба розпластується на поверхні кісти. Клініка і діагностика Скарг при невеликих розмірах параоваріальної кісти хворі, як правило, не пред’являють, менструальна функція не змінена. При великих розмірах можуть бути болі, дизуричні явища. При бімануальному дослідженні між маткою і яєчником визначається тугоеластичне, малорухоме утворення внаслідок інтралігаментарного розташування. Лікування – хірургічне. Операція заключається у вилущуванні кісти, стараються зберегти яєчник і маткову трубу. При параоваріальних кістах порушується топографія внутрішніх органів, тому слід бути особливо уважним при пересіченні і перев’язці судин, які кровопостачають кісту. Після видалення рецидиви, як правило, не наступають. Малігнізація відбувається виключно рідко. Діагностика пухлин яєчника Діагностика пухлин і пухлиноподібних утворень внутрішніх статевих органів нерідко викликає труднощі, так як досить тривалий час захворювання протікає безсимптомно. Певних скарг, характерних для даної нозологічної форми немає. Одним з найбільш постійних симптомів є пізнє з’явлення болі, яка локалізується в ділянці пухлини або внизу живота чи попереці. Може спостерігатись збільшення живота, порушення функції суміжних органів (дизуричні явища, порушення дефекації), пізніше приєднуються загальні розлади у вигляді недомагання, швидкої втомлюваності, втрати ваги. Слід враховувати, що ці симптоми можуть спостерігатися не тільки про доброякісних, але й при злоякісних ураженнях яєчників. При діагностиці пухлин яєчників велике значення має анамнез, огляд і пальпація живота, бімануальне дослідження. З їх допомогою можна встановити розмір, консистенцію, характер поверхні, розташування пухлини її взаємовідношення з сусідніми органами.

Кісти яєчників – це тонкостінні утворення туго-еластичної консистенції, які рідко досягають великих розмірів і розташовуються, як правило, спереду або збоку від матки. Кістозні утворення безболючі при пальпації, мають ніжку і внаслідок цього володіють достатньою рухомістю. При папілярній кістомі матка звичайно відтіснена під лоно пухлиною, яка виходить з одного або двох яєчників. Пухлина розміщується позаду матки, має туго-еластичну, а інколи нерівномірну, з ділянками ущільнення, консистенцію. При наявності сосочкових розростань на нижньому полюсі пухлини і на очеревині прямокишково-маткового заглиблення, вдається пропальпувати ущільнення, яке складає враження мілкої бугристості. Рухомість папілярної кістоми часто обмежена внаслідок її інтралігаментарного росту. При наявності вираженої евертуючої форми папілярної кістоми, коли крупні маси сосочкових розростань у вигляді “цвітної” капусти по величині перевершують саму кістозну пухлину при бімануальному дослідженні позаду, збоку від матки визначаються невеликі пухлини з нерівною поверхнею. На одній з ділянок вдається пальпувати “хрусткі” утворення більші за пухлину причудливої форми без чітких контурів. Псевдомуцинозна кістома має щільну капсулу і нерівну бугристу поверхню за рахунок її багатокамерності. При співставленні анамнестичних даних і результатів гінекологічного дослідження у багатьох хворих вдається встановити правильний діагноз. Проте часто цього буває недостатньо. Необхідно застосовувати додаткові методи обстеження: ультрасонографію, лапароскопію, кульдоскопію, рентгенорафію, біконтрастну гінекографію, біологічні реакції на вміст в сечі хоріонічного гонадотропіна, гормональні методи дослідження. Одним із сучасних методів є ультразвукове дослідження внутрішніх статевих органів. Перед дослідженням необхідно випорожнити кишечник і сечовий міхур. Хвору вкладають на спину на горизонтальну поверхню, при необхідності надають положення Тренделенбурга, на боці. Якщо під передньою черевною стінкою знаходиться пухлиноподібне утворення, наповнене рідиною, то ультрозвукова енергія, яка пройшла через передню черевну стінку і передню стінку пухлини без перешкод поширюється далі по рідкому вмісту і відбивається від задньої стінки пухлини. В цьому випадку на ехограмі видно весь контур пухлини. При наявності двохкамерного утворення на ехограмі видно перегородку кістозної порожнини. Якщо під передньою черевною стінкою знаходиться щільна пухлина, яка сильно поглинає ультразвукову енергію, то на екрані видно лише зріз передньої черевної стінки і ділянку пухлини, яка прилягає до неї. За цією ділянкою проходить швидке затухання сигналу. Одним з простих додаткових методів дослідження є оглядова рентгенографія. проте на звичайній рентгенограмі видно тільки утворення, які затримують рентгенівські промені (петрифіковані вузли, дермоїди в яких є зуби, кістки). Для чіткого визначення зовнішнього контуру внутрішньотазових утворень необхідно ввести в черевну порожнину додаткове контрастне середовище (повітря, кисень, вуглекислота) і на її фоні виконати знімок. На рентгенограмі, яка виконана в умовах пневмоперітонеуму, добре видно кісткове кільце тазу, тінь від прямої кишки, сечового міхура. Матка виділяється у вигляді щільної овальної тіні. Від контурів по обидва боки відходять тіні, що відповідають широким зв’язкам і матковим трубам. Яєчники визначаються у вигляді щільних овальних тіней біля стінок тазу. Як правило, на фоні введеного газу добре видно розміщені в малому тазі пухлини і зміщення внутрішніх статевих органів. Пухлини, які виходять з яєчників візуалізуються у вигляді круглих або овальних тіней різної величини, з чіткими і рівними контурами. При пухлиноподібних утвореннях, що спаяні з маткою, на рентгенограмі визначається тінь з поліциклічними контурами, яку можна розцінити як міому матки. При поєднанні міоми матки і кісти яєчника видно тіні міоматозних вузлів і тінь пухлиноподібного утворення яєчника. Діагноз параоваріальної кісти можна встановити лише в тому випадку, якщо рядом з тінню кісти чітко видно тінь незміненого яєчника. Якщо тінь яєчника відсутня, то точно вказати на походження кісти неможливо. Тубооваріальна кіста на рентгенограмі представляється у вигляді тіні неправильної овальної форми, яка відходить від вузла матки. При наявності запального процесу на рентгенограмі видно тіні, які зливаються із стінками тазу. У випадку склерокістозних яєчників видно незбільшену матку і шаровидні тіні чи овальні яєчники з чіткими контурами які за розмірами наближаються до матки (в нормі їх величина становить 1/3 частину матки). Протипоказаннями для проведення дослідження з діагностичною метою є серцево-судинні захворювання з декомпенсацією, серцево-легенева недостатність, гіпертонія, виражений злуковий процес у черевній порожнині, гострі і підгострі запальні процеси в черевній порожнині, наявність гострих інфекційних захворювань, старечий вік, період менструації, великі розміри пухлин. В останні роки великого значення набули ендоскопічні методи діагностики. Сюди відносяться лапароскопія і кульдоскопія. Ендоскопічне дослідження заключається в тому, що в черевну порожнину вводять оптичний прилад і за його допомогою проводять необхідний огляд. Ендоскопічне дослідження проводять для диференціальної діагностики між пухлинами матки і додатків, між пухлинами і запальними процесами додатків матки, для підтвердження наявності пухлини в малому тазі або склерокістозних яєчників, при підозрі на позаматкову вагітність і аномалії розвитку внутрішніх статевих органів. Огляд органів малого тазу може проводитись двома шляхами: 1) через передню черевну стінку (лапароскопія); 2) через заднє склепіння піхви (кульдоскопія).

Питання про місце введення оптичного інструменту вирішується індивідуально і залежить від розмірів утворення, віку, загального стану жінки. Протипоказання розділяють на дві групи: загальні і місцеві. До загальних відносяться: декомпесація серцевої діяльності, легенева недостатність, загальний важкий стан, наявність інфекційного захворювання, період менструації і вагітність. В період менструації відбувається підвищене кровонаповнення органів малого тазу і дещо знижується згортання крові. Місцеві протипоказання: злуковий процес у черевній порожнині, метеоризм (при роздутій газом кишці є можливість поранення), надмірне ожиріння. Кульдоскопію не слід проводити при розташуванні пухлини низько в прямокишково-матковому просторі, наявності злук і зрощень, а також при кольпітах, та у жінок похилого віку з різким звуженням піхви. Перед виконанням ендоскопії хворій напередодні ввечері і зранку необхідно випорожнини кишечник за допомогою клізми. Безпосередньо перед процедурою спорожняється сечовий міхур, а за 20-30 хвилин до дослідження вводять під шкіру 1мл 2% розчину промедолу. Дослідження проводиться під місцевою інфільтраційною анестезією 0,5% розчином новокаїна, в окремих випадках можливе застосування загального знеболення. При наявності кісти яєчника видно утворення округлої чи овальної форми сірого чи голубуватого кольору з прозорим вмістом. При кістомі яєчника вдається побачити білуваті утворення з капсулою, інколи з папілярними виростами. Параоваріальна кіста візуалізується як кістозне утворення голубуватого кольору з розпластаною на ньому матковою трубою. Поряд видно незмінений яєчник. Ендометріоїдні кісти представляють собою білувате утворення з синіми або коричнюватими ділянками, мають щільну капсулу, нерівну поверхню і часто оточені великою кількістю злук. Досить характерна картина при склерокістозних яєчниках. Матка яскраво-рожевого кольору, займає серединне положення. Яєчники з обох сторін збільшенні до розмірів великої сливи або курячого яйця з білуватою блискучою поверхнею, інколи видно мілкі голубуваті кісти. При наявності хронічного запального процеса видно злуки різного характеру у вигляді струн, широких пластів, які замуровують статеві органи в малому тазі. Встановити справжню величину пухлини при лапороскопії не завжди можливо, бо може бути збільшення або зменшення дійсних розмірів в залежності від відстані між оптичним приладом і утворенням. Тому головна мета полягає у виясненні наявності пухлини і місці її виникнення. Часто для встановлення точного діагноза доводиться поєднувати окремі методи дослідження. Всі вони є цінним доповненням до результатів бімануального дослідження. Лікування пухлин яєчників В теперішній час положення про те, що хвора, у якої виявлена пухлина яєчника, підлягає обов’язковому оперативному лікуванню, вважається загальноприйнятим і правильність його підтверджена багатьма клінічними спостереженнями. Ця тактика визначається тим, що не лише злоякісні, але і доброякісні пухлини самостійно не виліковуються і очікування з їх видаленням може потягти за собою ряд ускладнень. Лише кісти жовтого тіла, які зустрічаються дуже рідко, самостійно піддаються зворотньому розвитку, оперативного лікування не потребують. Проте відрізнити кісту жовтого тіла від других кістозних утворень дуже важко. Тому у молодих жінок необхідно провести нагляд на протязі 2-3 менструальних циклів. За цей період кіста жовтого тіла може самостійно піддатися зворотньому розвитку. Якщо кістозне утворення не зменшилось потрібно провести оперативне лікування. Об’єм і характер оперативного втручання вирішується в залежності від віку хворої і особливостей пухлини. У молодих жінок при виявленні кісти яєчника можна видалити кісту і зберегти незмінену тканину яєчника. У жінок репродуктивного віку при наявності доброякісних пухлин і ураженні одного яєчника проводиться одностороння оваректомія або аднексектомія. При наявності даних, які свідчать про злоякісне переродження кістоми, проводять повне видалення матки з додатками, незалежно від віку хворої. У разі виявлення пухлини в період менопаузи необхідно видалити матку і додатки з обох сторін. При пухлинах яєчників можливий розвиток вагітності. Під час вагітності досить часто спостерігається більш швидкий розвиток пухлини і частіше перекручується її “ніжка”. Тому при наявності пухлини під час вагітності проводиться оперативне лікування. При невеликих розмірах пухлин і їх доброякісності, особливо у молодих жінок, можна провести операцію за допомогою розрізу по Пффанненштилю, а у хворих з товстою передньою черевною стінкою, при великих розмірах пухлин, мало рухомих або нерухомих пухлинах найбільш раціональним є серединний поздовжній розріз черевної порожнини, який при необхідності можна продовжити вгору. Після розтину черевної порожнини необхідно розібратись в патологічній ситуації, оцінити вид пухлини, її взаємовідношення їз стінками тазу і сусідніми органами. При наявності пухлини на ніжці проводиться оваректомія. Для цього пухлину за допомогою тупфера виводять в рану. Якщо це не вдається, то кістома виводиться рукою. Зажимом Кохера затискають власну зв’язку яєчника, зв’язку, що підвішуює яєчник, брижу маткової труби, пухлину, маткову трубу біля рогу матки відсікають. На ріг матки накладають вузлуватий кетгутовий шов. Зажим заміняють лігатурою. Перитонізація проводиться безперервним кетгутовим швом за рахунок круглої зв’язки матки, якою культя лігованих утворень повністю покривається і ізолюється від черевної порожнини. Проводиться туалет черевної порожнини, підрахунок серветок, інструментарію. Зашиваються пошарово передня черевна стінка: очеревина, м’язи безперервним кетгутовим швом, апоневроз –

окремими шовковими швами. Підшкірна клітковина кетгутовими швами. На шкіру шовкові шви або скобки Мішеля. Обов’язково вказується величина крововтрати і детально описується видалений макропрепарат. Аднексектомія – видалення додатків матки (яєчника і труби) виконується слідуючим чином: на розтягнуту брижу маткової труби накладають зажим Кохера (або Мікуліча). Видалення кістоми починають з накладання зажимів і розсікання зв’язки, яка підвішує яєчник, потім розсікають маткову трубу і власну зв’язку яєчника. Зажими заміняють шовковими лігатурами. Перитонізацію виконують за рахунок круглої зв’язки матки. Ускладнення які можуть виникати при доброякісних пухлинах яєчників: 1. Перекрут ніжки пухлини, крововилив в капсулу. Некроз. 2. Розрив капсули пухлини і її судин, що супроводжується кровотечею. 3. Нагоєння пухлини з утворенням абсцеса в малому тазі, який може прорвати в черевну порожнину, сечовий міхур, пряму кишку, рідше в піхву. 4. Здавлення суміжних органів з порушенням їх функції. 5. Переродження кістоми в злоякісну форму. Таким чином пухлини яєчників займають по частоті друге місце серед інших пухлиноподібних захворювань жіночих статевих органів. Важкість їх ранньої діагностики полягає в безсимптомному перебізі захворювання на ранніх стадіях, труднощів диференціальної діагностики з злоякісними процесами. Все це обумовило лікування пухлин оперативним методом. Така тактика сприяє оздоровленню жінки і є основою профілактики злоякісних процесів жіночих статевих органів. 32.2. Фіброміома матки Фіброміома матки – доброякісна, гормонально-залежна пухлина, яка розвивається із м’язових та сполучнотканинних елементів. Якщо в пухлині переважає м’язова тканина то говорять про міому, сполучна тканина – фіброму матки. В останні роки спостерігається зростання захворювання фіброміомою серед гінекологічних хворих і її частота становить 10-27%. Величина пухлини досить різна: від горошини до пухлини, яка заповнює всю черевну порожнину. Розміщуються вузли частіше в дні і тілі матки (94-95%), рідше в шийці (4-5%), як виключення зустрічається фіброміома іншої локалізації (піхви, маткової труби, яєчника). Міоматозні вузли проходять ряд поступових етапів розвитку: І стадія – утворення активного зачатку росту; ІІ стадія – швидкий ріст пухлини без ознак диференціювання (вузол який визначається мікроскопічно); ІІІ стадія – експансивний ріст пухлини з її диференціюванням і дозріванням (вузол, який визначається макроскопічно). М’язові волокна, що ростуть в стінці матки здавлюються, загинаються і утворюють клубок (зародок міоми) без сполучнотканинних волокон і судин, які з’являються пізніше. Спочатку зародки міоми не ізольовані від міометрія і щільно зв’язані з волокнами м’язової стінки матки. Консистенція пухлин (м’яка, щільна) залежить від кількості сполучнотканинних волокон. В процесі росту пухлини навколо неї концентрично розростаються м’язові і сполучнотканинні елементи, з яких утворюється капсула. У інтрамуральної фіброміоми капсула утворена м’язовою і сполучною тканиною, підслизової – м’язовою і слизовою, підсерозної – м’язовою і периметрієм. Активні зони росту розміщені навколо тонкостінних судин і характеризуються високим рівнем обміну, підвищеною судинною проникністю. Особливістю м’язових клітин фіброміоми є наявність в їх цитоплазмі міофібрил. По морфологічним ознакам розрізняють просту міому, яка розвивається за типом доброякісних м’язових гіперплазій, проліферуючу міому, істину доброякісну. Етіологія та патогенез Основною причиною розвитку фіброміоми є гіперестрогенія. Проте останніми дослідженнями доведено, що підвищений вміст естрогенів спостерігається не у всіх хворих, а основним фактором у розвитку міоми матки є порушення метаболізму естрогенів (переважання естрона і естріола в фолікуліновій, а естріолу – в лютеїновій фазі циклу) і функції жовтого тіла. Важливу роль в розвитку фіброміоми відіграють порушення в системах гіпоталамус-гіпофіз-яєчники-матка, а також порушення функції інших залоз внутрішньої секреції (щитовидної, наднирників). У хворих з фіброміомою часто виявляють фіброзно-кістозну мастопатію, гіперфункцію щитовидної залози. Відмічається зниження активності резервних можливостей симпатикоадреналової системи, що відображається на компенсаторних можливостях організму в умовах патологічного процесу. Під час вагітності спостерігається швидкий ріс пухлини, що обумовлено підвищеним синтезом фетоплацентарним комплексом естрогенних гормонів, посиленим обміном речовин і швидким ростом міометрія. Одним із факторів розвитку пухлин є порушення рецепторного апарату матки. Специфічні білкирецептори вступають в зв’язок з гормонами і утворюють комплекси естроген-рецептор чи гестаген-рецептор, що може впливати на характер росту пухлини (швидкий, повільний). В розвитку міоми матки відіграє роль зміна імунологічної реактивності організму, обумовлена супутньою патологією, тривалою наявністю пухлини. Відомо, що печінка відіграє провідну роль в метаболізмі стероїдних гормонів, особливо, естрогенів.

Фіброміома матки зустрічається в 10 разів частіше у жінок з захворюванням печінки. Недостатня метаболічна функція печінки може привести до гіперестрогенемії і розвитку гіперпластичних і гіпертрофічних процесів в міометрії. Факторами, які сприяють розвитку фіброміоми є наявність хронічних запальних процесів внутрішніх статевих органів, порушення функції яєчників, порушення гемодинаміки малого тазу, функціонального стану органів репродукції. Часто ріст пухлини посилюється у жінок в преклімактеричному періоді, коли в організмі відбуваються процеси гормональної перебудови, ановуляційний менструальний цикл, що приводить до гіперестрогенії. В період менопаузи в результаті збільшення продукції андрогенів в наднирниках і яєчниках спостерігається зворотній розвиток пухлини, її зменшення і навіть зникнення. Слід враховувати і спадковий фактор. Наявність пухлин статевої системи у родичів хворих жінок зустрічалась в 24%, міоми матки у 16%. Хоча майже у половини жінок дані про сімейну ускладненість були відсутні. Таким чином, фіброміома матки є захворюванням, при якому в патологічний процес втягнуті багато органів і систем жіночого організму. Класифікація Класифікація фіброміом поводиться з урахуванням топографічно-анатомічного розміщення вузлів, їх кількості, росту, порушення функції сусідніх органів, кровотечі. В залежності від локалізації вузлів розрізняють фіброміому: 1. Інтерстиціальну (інтрамуральну). 2. Підслизову. 3. Підсерозну. 4. Інтралігаментарну (пухлина росте в сторону параметрія між листками широкої зв’язки. Підслизові і підсерозні вузли можуть бути на широкій основі або на ніжці, через яку проходять судини, що живлять пухлину. По кількості вузлів визначають фіброміому: 1. Поодиноку. 2. Множинну. В залежності від темпу росту: – пухлину, що росте швидко (коли пухлина збільшується за рік на 4 тижні), що є несприятливою ознакою і може свідчити про злоякісне переродження; – пухлину, яка росте повільно. Клініка захворювання залежить від швидкості росту і величини пухлини, а також від топографічного розміщення фіброматозних вузлів. Основні симптоми: кровотеча, ознаки здавлення сусідніх органів, біль, білі, непліддя, анемія і явища недостатності кровообігу (міокардіодистрофія, гіпертрофія лівої половини серця, гіпертонічна хвороба). Маткові кровотечі частіше спостерігаються при підслизовій та інтерстиціальній формах фіброміоми у вигляді циклічних кровотеч (менорагії) в 2/3 випадків, або рідше у вигляді ациклічних маткових кровотеч. Циклічні кровотечі спостерігаються частіше при інтерстиціальній фіброміомі, ациклічні – при підслизовій. При субсерозній формі кровотеч, як правило, не буває. Циклічні кровотечі проявляються у вигляді затяжних менструацій. Особливо надмірні кровотечі спостерігаються при підслизових вузлах, що можуть народжуватися в порожнину піхви. В генезі кровотеч при фіброміомі матки грають роль зниження скоротливих властивостей матки і застійні явища в органах малого тазу, а також підвищена фібринолітична активність ендометрія, яка приводить до дефібринації притікаючої до ендометрію крові. При підслизовій фіброміомі ациклічним кровотечам сприяє разом з гіперплазією ендометрія постійне травмування слизової оболонки капсули вузла в результаті тертя його об стінку матки при її постійних скороченнях, які викликаються наявністю в її порожнині стороннього тіла (вузла). В зв’язку з кровотечею із матки у багатьох хворих розвивається вторинна анемія. Проте розвиток анемії при фіброміомах матки можливий і без маткових кровотеч. Це пояснюється розладом функції ряду ендокринних залоз, що відбивається на зниженні функції кровотворних органів. Симптоми здавлення сусідніх органів з’являються при великих розмірах пухлини. Пухлина може здавлювати пряму кишку (виникає запор) або сечовий міхур і сечоводи (дізуричні явища, пієліт, пієлонефрит, гідронефроз). При здавленні крижових нервів спостерігається вторинний ішіас (біль в попереці з іррадіацією в нижні кінцівки). Біль при фіброміомі матки спостерігається нерідко (до 35% випадків) і може бути різного походження. Альгодисменорея спостерігається при незначних інтерстиціальних вузлах. Постійний ниючий біль спостерігається при рості вузлів з явищами крововиливу, некрозу і дегенерації, при защемленні пухлини в малому тазу, при інтралігаментарному розвитку вузлів, при запальних захворюваннях (періметрит, аднексит). Переймоподібний біль характерний для підслизової пухлини, яка народжується в порожнину піхви, а також у випадках перекручування субсерозних вузлів. Білі є непостійним симптомом і з’являються при розпаді (некрозі) підслизових фіброматозних або великих інтрамуральних (інтерстиціальних) вузлів, які порушують кровообіг в матці, викликають стаз крові і вихід рідкої частини її в порожнину матки. Тому білі можуть бути водянисто-слизові або рідкі бурого кольору,

із неприємним запахом (гангрена підслизового вузла). Фіброміома матки в 35-40% випадків супроводжується непліддям. Непліддя обумовлене не лише наявністю вузлів в порожнині матки, але й порушенням гормональної функції яєчників (ановуляторні цикли). Діагностика При діагностиці фіброміоми матки необхідно враховувати: 1) вік хворої – фіброміома матки в 60-80% випадків розвивається після 35-40 років; 2) клінічні симптоми захворювання – кровотеча, біль, білі, симптоми здавлення сусідніх органів, непліддя, вторинна анемія; 3) фіброміома найчастіше локалізується в матці; 4) при бімануальному дослідженні пальпується тіло матки, збільшене в розмірах і деформоване вузлами. Бімануальне дослідження дає можливість розпізнати лише субсерозні та інтерстиціальні вузли. Для доказу з’єднання пухлини з маткою використовується прийом «кульових щипців» (при низведенні шийки кульовими щипцями пухлина зміщується); 5) при фіброміомі бічної стінки матки, розміщеної інтралігаментарно, матка зміщується в протилежну сторону, а придатки одноіменної сторони визначаються над пухлиною; 6) при інтрамуральній та підслизовій формах фіброміоми порожнина матки значно збільшена або деформована, що визначають при зондуванні стінок матки матковим зондом, при метрографії або гістероскопії; 7) методом вишкрібання стінок порожнини матки за допомогою кюреток можна визначити рельєф слизової оболонки і наявність підслизових вузлів; 8) при УЗД геніталій виявляють ехопозитивні утворення різної величини, які деформують матку; 9) при затрудненні в діагностиці використовують лапароскопію, кульдоскопію, ангіографію, внутрішньоматкову флебографію, рентгенотелевізійну гістеросальпінгографію. Диференційна діагностика фіброміоми матки повинна проводитись з такими захворюваннями: саркома, рак, хоріонепітеліома, маткова і трубна вагітність, міхуровий занесок, пухлина придатків матки, специфічні (туберкульоз, гонорея) та неспецифічні запальні процеси придатків матки (сактосальпінкс), тубооваріальна гнійна пухлина, параметрит. Ускладнення: 1. “Народження” фіброматозного вузла Підслизова фіброміома матки може народжуватися в піхву, а іноді і за її межі. Вузол, що народився, зв’язаний з маткою за допомогою ніжки. При цьому виникають переймоподібні і тягнучі болі внизу живота, попереці і маткові кровотечі. Народження фіброматозного вузла може привести до грізного ускладнення – вивороту матки. При защемленні вузла в шийці матки і його некрозі підвищується температура тіла, прискорюється ШОЕ, з’являються білі з домішками гною, іноді з досить неприємним запахом (гангрена вузла). Діагностика труднощів не складає – народжений вузол можна побачити за допомогою піхвових дзеркал. Лікування хірургічне. Якщо вузол розміщений на довгій ніжці, відкручують пухлину за допомогою інструментів через піхву, якщо на широкій основі – показана надпіхвова ампутація матки. 2. Некроз фіброматозного вузла Некроз вузла зумовлений порушенням живлення його тканин і представляє собою одне з найсерйозніших ускладнень фіброміоми. Вузол може некротизуватися частково або повністю. При цьому виникає різка болючість і набряк вузла. Біль постійного характеру посилюється при пальпації вузла. З’являється блювота і ознаки подразнення очеревини. Підвищується температура тіла в результаті інтоксикації організму продуктами розпаду вузла. Загальні явища ускладнюються у випадку приєднання інфекції. Встановлення діагнозу некрозу вузла є показанням до хірургічного втручання. Об’єм втручання вирішується на операційному столі і залежить від загального стану хворої та її віку. 3. Нагноєння вузла Найбільш тяжке ускладнення, зустрічається рідко. Нагноєння вузла, як правило, проходить на фоні некрозу вузла. Нагноюються переважно підслизові та інтрамуральні вузли. При цьому поряд з різкими болями і високою температурою тіла розвивається перитоніт, тяжкий септичний стан, який потребує невідкладного хірургічного втручання (надпіхвова ампутація або екстирпація матки). 4. Перекручування ніжки вузла Це найчастіше ускладнення субсерозної фіброміоми матки. Характеризується різкими переймоподібними болями внизу живота і поясниці. Швидко з’являються ознаки подразнення очеревини, блювота, підвищується температура тіла, зростає лейкоцитоз, порушується функція сечового міхура і прямої кишки. Настає некроз із наступним нагноєнням вузла. Лікування, як і при некрозі вузла, лише хірургічне. 5. Розрив капсули і розрив судин вузла Це ускладнення зустрічається рідко, супроводжується різкими болями (біль схожа на удар ножем) та ознаками внутрішньої кровотечі (шок, колапс). Лікування – негайне оперативне втручання – енуклеація вузла або надпіхвова ампутація матки. 6. Злоякісне переродження Злоякісне переродження фіброміоми в саркому зустрічається в 5-7% випадків. Лікування Існують 2 методи лікування хворих на фіброміому матки: консервативне та хірургічне. При рішенні питання лікування враховуються вік хворої, екстрагенітальні і гінекологічні захворювання, характер росту

пухлини, її локалізація, розміри, наявність анемії, порушення менструального циклу і таке інше. Показання до хірургічного лікування фіброміоми матки такі: 1) розмір пухлини, що відповідає вагітності більш ніж 14-16 тижнів; 2) субмукозне розташування вузла; 3) симптомна фіброміома матки, яка супроводжується кровотечами, болями, порушенням функції суміжних органів; 4) некроз і інфікування пухлини, перекручування ніжки вузла; 5) швидкий зріст пухлини – за рік більше ніж на 4 тижні; 6) малігнізація пухлини або підозра на неї; 7) фіброміома у молодих жінок, яка є причиною непліддя; 8) фіброміома, яка росте у жінок в постменопаузальному віці. Види хірургічного втручання: 1) радикальні операції – екстирпація або надпіхвова ампутація матки (видалення тіла з шийкою матки або тільки тіла матки); 2) реконструктивно-пластичні операції – резекція, висока надпіхвова ампутація матки або її дефундація (видалення дна матки); 3) консервативні операції – видалення фіброматозного вузла (консервативна міомектомія); підслизовий вузол видаляють через піхву і шийку матки, підчеревний або інтрамуральний – шляхом лапаротомії. Екстирпація матки Екстирпація матки показана при низькому розташуванні вузлів, при сполученні фіброміоми матки із захворюваннями шийки матки, що потребує її видалення. Вона може виконуватися разом із видаленням придатків або без них. Рішення цього питання залежить від віку хворої, стану придатків і від основного захворювання. Розглянемо техніку екстирпації матки з придатками. Після розкриття черевної порожнини і виведення матки з придатками в рану накладають затискачі на круглі зв’язки матки, зв’язки, які підвішують яєчники і листки широкої зв’язки матки, розкривають очеревину міхурово-маткові складки. Сечовий міхур гостро і тупо відшаровують донизу до рівня переднього склепіння піхви. Перетинають і лігують крижово-маткові зв’язки. Потім пальпаторно визначають рівень розташування піхвової частини шийки матки і дещо нижче її скальпелем розтинають передню стінку. У розрізі з боку черевної порожнини вводять марлеву стрічку, змащену йодом. Відсікають матку від піхви по склепінням, одночасно накладаючи затискачі на стінки піхви. Зшивають передню і задню стінки піхви кетгутом. Якщо необхідно забезпечити відтік з параметральних відділів при наявності ускладнень протягом операції, отвір піхви залишають відкритим; при цьому передній листок очеревини підшивають до переднього краю культі піхви, а задній-до заднього. Перітонізація за рахунок листків широкої зв’язки матки та міхурово-маткової складки. Черевну рану зашивають наглухо. Техніка надпіхвової ампутації матки Ампутація матки може проводитися із придатками з однієї або двох сторін або без видалення їх. Розглянемо надпіхвову ампутацію матки без придатків. Після розкриття черевної порожнини і ревізії органів, петлі кишечника і сальника відмежовують марлевою серветкою. Дно матки захвачують кульовими щипцями, підтягують до рани, накладають затискачі на круглі зв’язки, власні зв’язки яєчників і маткові кінці труб. Між затискачами зв’язки розсікають, а центральні кінці лігують кетгутом. Розсікають матково-міхурову складку, сечовий міхур відводять донизу. Одночасно віддвигають тканини параметрію, щоб звільнити ділянку внутрішнього вічка матки. По задній поверхні матки розсікають очеревину. С обох боків на рівні внутрішнього вічка, ближче до шийки матки, перетискують і пересікають маткові судини, кінці їх лігують шовком. Після цього тіло матки відсікають на рівні внутрішнього вічка дещо вище лігованих маткових судин. Культю шийки захвачують затискачами, область каналу шийки матки обробляють 10% розчином йоду. Культю шийки зашивають окремими вузловими кетгутовими швами. Культю шийки матки перитонізують за рахунок листків широкої зв’язки матки та міхурово- маткової складки. Черевну порожнину зашивають пошарово наглухо. Реконструктивно-пластичні операції частіше проводяться в дітородному віці, вони дозволяють зберегти частину матки і менструальну функцію. Висока надпіхвова ампутація матки відрізняється від звичайної тим, що тіло матки відсікають значно вище внутрішнього вічка каналу шийки матки поперечним розтином. Розріз вшивають двоповерховим кетгутовим швом. Перитонізація міхурово-матковою складкою. Резекція матки або її дефундація – це видалення частини органу і показана при неплідді або при загрозі ускладнень (перекручування ніжки вузла і таке ін.). Техніка консервативної міомектомії Після розкриття черевної порожнини матку фіксують, над вузлом достатньо широко розсікають капсулу, щоб видалення вузла не зустрічало перешкод. Вузол захвачують кульовими щипцями; затискачом Кохера підтягують до поверхні матки. Гострим або тупим шляхом обережно вузол відсепаровують, видаляють назовні. Ложе вшивають окремими вузловими кетгутовими швами в 2-3 поверхи (м’язово-м’язовий, м’язовосерозний, серо-серозний). Шви не повинні захвачувати слизову оболонку. Черевну порожнину пошарово зашивають наглухо.

Для видалення підслизового фіброматозного вузла через піхву його захвачують щипцями-затискачами та відкручують в якийсь бік, а після видалення вузла проводять діагностичне вишкрібання порожнини матки. Вузли та зішкріб надсилають на патогістологічне дослідження. Показання до консервативного методу лікування фіброміом матки такі: невеликий розмір пухлини – як до вагітності 12 тижнів у жінок дітородного віку і до 14-15 тижнів в пременопаузі; при наявності підчеревної або інтрамуральної на широкій основі локалізації вузлів, із стабільними розмірами пухлини, із помірною менорагією. Консервативному лікуванню підлягають також хворі із екстрагенітальними захворюваннями, які мають протипоказання до операції. Консервативне лікування має на метю гальмування росту пухлини і корекцію нейроендокринних порушень, лікування екстрагенітальних і гінекологічних захворювань, що сприяють збільшенню пухлини та усунення ознак, які погіршують перебіг захворювання. Консервативна терапія передбачає корекцію харчування, прийом фруктових та овочевих соків, вітамінів групи В, С, А, Е на протязі 6-12 місяців. При підвищених кровотечах застосовують гемопоетичні і скорочуючі матку засоби – фероплекс, гемостімулін, екстракт водяного перцю, пастушьей сумки, обережно – оксітоцин. Основою консервативної терапії міоми є гормони, при цьому перевагу віддають препаратам гестагенної дії (норколут, примолют-нор, 17-ОПК, депо-провера і депостат). Норколут або примолют-нор при збереженому менструальному циклі застосовують з 16-го по 25-й день циклу по 5-10 мг/добу протягом 6 місяців. Жінкам пременопаузального віку норколут або примолют-нор призначають у безперервному режимі протягом 3-6 місяців по 5-10 мг/добу. 17-ОПК, який вододіє високим гестагенним ефектом, вводять жінкам із збереженим менструальним циклом на 14-й, 17-й, 21-й день циклу в дозі 125 мг або 250 мг протягом 6 місяців. Застосування гормональних препаратів приводить до зупинення розвитку фіброміоми, що сприяє корекції метаболічних порушень. При сполученні фіброміоми з ендометріозом або гіперплазією ендометрія прийом цих препаратів може тривати до 9 місяців. Добрий ефект дає призначення депо-провера, добова доза якого складає 250мг внутрішньом’язово на 14 та 21 дні циклу, або 1раз на тиждень; курсова доза 2,4-4,8г, тривалість лікування 6 місяців. Препарат провера призначають в добовій дозі 10мг з 16 по 25 день, або з 5 по 25 день циклу, курсова доза 600-1260мг на 6 місяців. Депостат призначають в дозі 200мг внутрішньом’язово, на 14 і 21 день циклу, або 1 раз на тиждень, курсова доза 2,4-4,8г, тривалість лікування 6 місяців. Потрібний ефект дає данозол (данол) в дозі 600мг на день в капсулах, на курс 108мг. Отримано добрий ефект консервативного лікування фіброміом матки агоністами гонадотропних різлінг-гормонів. При виборі методів лікування враховують протипоказання до ряду гормональних препаратів. В їх числі – захворювання печінки і жовчних шляхів, тромбофлебіт, гіпертонічна хвороба, ревматизм, діабет, атеросклероз. Застосування гормонів поєднують із фізіотерапевтичними процедурами – електрофорезом йодиду калію 3% на низ живота – 24 процедури кожен рік 2 курси із 6 місячною перервою. Пропонують радонові та йодобромні ванни із температурою 35-36°С через день – всього 10-12 ванн. Поряд з вище вказаними засобами, жінкам, хворим на фіброміому матки, в комплекс лікування треба, по показанням, включати засоби, які покращують стан центральної нервової системи (цинарізин, кавінтон, ноотропіл), шлунково-кишкового тракту і печінки (есенціале, фестал, карсіл, аллохол, мінеральні води і збір трав), імуномодулятори (тималін, декаріс, ехінацея), гіпосенсибілізуючі і седативні засоби. Жінки хворі на фіброміому, знаходяться під диспансерним наглядом в жіночій консультації. Лікар повинен проводити контроль за станом жінки, ефективністю лікування, який складається з УЗД через 3, 6, 12 місяців, аспіраціонної цитології через 3 місяці, фракційного діагностичного вишкрібання порожнини матки або гістероскопії кожні 6 місяців. Прогноз для одужання після екстирпації матки благоприємний; після реконструктивно-пластичних операцій, надпіхвової ампутації матки, консервативної міомектомії необхідно диспансерне спостереження, регулярне проведення кольпоскопії та цитологічних досліджень. Контрольні запитання

1. Етіологія і патогенез пухлиноутворення. 2. Класифікація пухлин яєчників. 3. Клініка, діагностика, лікування пухлин епітеліального походження. 4. Клініка, діагностика, лікування пухлин сполучнотканинного походження. 5. Які пухлдини належать до гормонопродукуючих? 6. Клініка, діагностика, лікування гормонопродукуючих пухлин. 7. Ліпідно-клітинні пухлини яєчників. Клініка, діагностика, лікування. 8. Герміногенні пухлини. Особливості розвитку, росту і клінічних проявів.

9. Назвати суттєві відмінності в будові і клінічному перебігу кіст і кістом яєчника. 10. Класифікація кіст яєчників. 11. Механізми утворення кіст. 12. Особливості клінічного перебігу кіст яєчників. 13. Лікування пухлин яєчників. 14. Показання та протипоказання до оперативного втручання. 15. Об’єм оперативного втручання, техніка операцій. 16. Ускладнення, які можуть виникнути при доброякісних пухлинах яєчників. 17. Що таке фіброміома матки? 18. Яка частота фіброміоми матки? 19. Назвіть класифікацію фіброміоми матки. 20. Етіологія і патогенез фіброміоми матки. 21. Які клінічні прояви пухлин матки? 22. Перерахуйте ускладнення при фіброміомах? 23. Які методи діагностики фіброміоми матки? 24. Назвіть показання до хірургічного лікування фіброміоми матки. 25. Які основні види і техніка операцій при фіброміомі матки? 26. Яка консервативна терапія при фіброміомі матки? 27. Диспансерне спостереження за хворими на фіброміому матки. РОЗДІЛ 33 ЗЛОЯКІСНІ НОВОУТВОРЕННЯ ЖІНОЧИХ СТАТЕВИХ ОРГАНІВ 33.1. Рак вульви Рак зовнішніх статевих органів – це найрідша локалізація новоутворень в гінекології. Патологія, переважно, виникає у віці 60-70 років на тлі передуючого передракового захворювання (лейкоплакія, крауроз). За типом розповсюдження виділяють екзофітну та інфільтративну, виразкову і вузлову форми раку вульви, за гістологічними даними – плоскоклітинні, ороговіваючі та неороговіваючі; низькодиференційовані або залозисті форми. Клінічна класифікація рака вульви за стадіями І стадія – пухлини або виразки до 2см в діаметрі локалізуються у поверхневих шарах шкіри або слизової оболонки без метастазів; ІІ стадія – пухлиною інфільтровані нижче розташовані м’які тканини або пухлина великих розмірів, що розташована поверхнево з поодинокими метастазами у пахвиних ділянках; ІІІ стадія – пухлиною глибоко інфільтровані підлеглі тканини. В пахвиних ділянках обмежено рухомі метастази; IV стадія – пухлина розповсюджена на суміжні органи або метастази у віддалені органи. Відповідно міжнародній класифікації рака вульви за системою TNM (1985), рекомендованою для клінічного використання, стадію захворювання визначають за трьома критеріями: ступенем розповсюдження первинної пухлини (T – tumor), станом регіонарних лімфовузлів (N – nodus) і наявністю віддалених метастазів (M – metastases). Міжнародна класифікація за системою TNM Tis – преінвазивна карценома; T0 – первинна пухлина не визначається; T1 – поодинока пухлина не перевищує в діаметрі 2см; T2 – поодинока пухлина в діаметрі від 2 до 5см; T3 – поодинока пухлина в діаметрі більшому за 5см або пухлина будь-якого розміру з розповсюдженням на піхву (до 2см), анус (без залучення слизової оболонки) та уретру. Багаточисленні пухлини в зоні що не перевищують 10см; T4 – поодинока пухлина будь-якого розміру з розповсюдженням на піхву (більш ніж на 2см), анус (із залученням слизової оболонки) або на ректо-вагінальну перетинку. В зоні багаточисленні пухлини; N0 – лімфовузли не пальпуються;

N1 – лімфовузли, які легко зрушуються, пальпуються на боці ураження (N1а – неметастатичні, N1в – метастатичні); N2 – лімфовузли, які легко зрушуються, пальпуються з обох боків або на протилежному боці (N 2а – неметастатичні, N2в – метастатичні); N3 – лімфовузли, які не зрушуються; M0 – без ознак віддалених метастазів; M1 – з віддаленими метастазами. Клінічно рак вульви характеризується, з початку, появою свербіння в ділянці зовнішніх статевих органів, потім з’являються біль і кров’яні виділення. Останні симптоми свідчать про проростання пухлини в підлеглі тканини та її розпад. Метастазує рак вульви переважно лімфогенним шляхом. Регіонарними для цієї патології є поверхневі і глибокі пахові лімфовузли, розташовані біля стегневих судин. Діагноз рак вульви ставиться на підставі аналізу анамнестичних даних, знаходження виразок та інфільтратів при огляді зовнішніх статевих органів, проведення кольпоскопії і мікрокольпоскопії. Діагностичне значення має цитологічне дослідження мазків-відбитків із вражених ділянок вульви. З метою визначення ступеня розповсюдження патологічного процесу проводять лімфографію та пункційну біопсію пахових лімфовузлів. Для лікування жінок із раком вульви використовують комбінований метод та променеву терапію. Комбіноване лікування (оперативне втручання і променева терапія) призначається при І-ІІІ стадіях захворювання і забезпечує п’ятирічне продовження життя хворих, майже у 60% жінок. Під час операції проводять вульвектомію з видаленням регіонарних лімфовузлів. Променева терапія як частина комбінованого лікування складається з опромінювання, за допомогою гама- або рентгенотерапевтичних апаратів, зони ушкодження та регіонарних лімфовузлів напередодні і під час операції. Як соматичний метод лікування її застосовують при І-ІІІ стадіях раку вульви при наявності протипоказань для оперативного лікування. Ефективність такої терапії (п’ятерічна виживаємість хворих) коливається в межах 30%. Низький показник виживаємості хворих при лікуванні раку вульви пов’язаний із виразною злоякістю перебігу патології та ранньою появою метастазів. 33.2. Рак шийки матки В останні роки рак шийки матки розглядається, як патологія, яку можливо попередити, але в структурі гінекологічноії онкозахворюванності він залишається на першому місці. Серед первинних епітеліальних пухлин шийки матки найбільш розповсюджений плоскоклітинний рак (у 94-95% хворих) та аденокарценома (у 4-6% хворих). Клінічна класифікація рака шийки матки (1985) 0 стадія – преінвазивний (внутрішньоепітеліальний) рак. Іа стадія – мікроінвазивний рак (пухлина в діаметрі до 1см, відокремлена шийкою матки з інвазією в строму не більше 3мм). Іб стадія – пухлина відокремлена шийкою матки з інвазією понад 3мм. ІІ стадія – пухлина розповсюджена на склепіння піхви, верхню і середню третину піхви (піхвовий варіант) або на тіло матки ( матковий варіант). ІІІа стадія – раком інфільтрована нижня третина піхви і (або) є метастази в придатках матки без метастазування в регіонарні лімфовузли. ІІІб стадія – пухлина розповсюджена на параметрій, з одного або з обох боків доходить до стінки таза і (або) присутні метастази в регіонарних лімфовузлах. IVа стадія – рак проростає в сечовий міхур і (або) в пряму кишку. IVб стадія – присутні віддалені метастази за межами малого тазу. Міжнародна класифікація раку шийки матки за системою TNM (1985) T – первинна пухлина; Tis – преінвазивний рак (cancer in situ); T1 – рак, обмежений шийкою матки; T1а – мікроінвазивна карценома (інвазія до 3мм); T1в – інвазивна карценома; T2 – рак, який розповсюджений за межі шийки матки, але не сягає стінок таза; T2а – пухлина інфільтрує тільки піхву або тіло матки (без інфільтрації параметрію); T2в – рак інфільтрує параметрій; T3 – пухлина інфільтрує нижню третину піхви і (або) параметрій до стінок таза; T3a – пухлинна інфільтрація сягає нижньої третини піхви; T3в – карценома розповсюджена до стінок таза і (або) викликає гідронефроз; T4 – рак, який виходить за межі малого таза або інфільтрує слизову оболонку сечового міхура або прямої кишки. N – регіонарні лімфатичні вузли таза;

N0 – метастазів в регіонарних лімфовузлах немає; N1 – присутні метастази в регіонарних лімфовузлах; N2 – пальпується злоякісний інфільтрат на стінці таза при наявності вільного простору між ними та первинною пухлиною; Nx – відсутня можливість оцінити стан регіонарних лімфовузлів. M – віддалені метастази; M0 – ознак віддалених метастазів немає; M1 – присутні віддалені метастази, в тому числі в пахвинних та поперекових лімфовузлах; Mx – даних для визначення віддалених метастазів не достатньо. Під час визначення ступеня розповсюдження раку шийки матки символи T, N та M групуються із даними клінічної класифікації за стадіями. Стадія 0 – Tis Стадія Іа – Tis N0 M0 Стадія Ів – T1в N0 M0 Стадія ІІ – T2а N0 M0 Стадія ІІІ – T3 N0 M0; T1 M0; T2-3 N2 M0 Стадія IV – T4 та /або M1 при будь-яких значеннях символів T i N. Діагностика рака шийки матки та стадії процесу проводиться за допомогою цитологічного дослідження мазків, кольпоскопії, прицільної пункційної біопсії ушкодженої ділянки шийки матки. Останнім часом для уточнення стадії розповсюдження використовують УЗД органів малого таза, комп’ютерну томографію, магнітно-ядерний резонанс, радіоізотопну та пряму рентгеноконтрастну лімфографію разом з екскреторною ехографією. Клінічна картина рака шийки матки залежить від форми росту пухлини (ендофітна, екзофітна, змішана, виразково-інфільтративна), стадії та варіанту розповсюдження (піхвовий, матковий, параметральний, метастатичний). Внутрішньоепітеліальний рак на початку розвивається безсимптомно. Першим, але пізнім симптомом є поява водяних виділень, які згодом набувають зловонності та вигляду “м’ясних помиїв”. Інколи першими ознаками патології є контактні кровотечі, що виникають після піхвового обстеження або статевого акту. Подальший розвиток патології призводить до погіршення загального стану жінки; приєднуються болі та порушення функції суміжних органів. Вибір методу лікування рака шийки матки залежить від стадії процесу. У молодих хворих з преінвазивним раком загально визнане використання органо-зберігаючих операцій – широкої конусовидної діатермоелектроексцизії шийки матки та конусовидної ампутації шийки за Штурмдорфом. У хворих з мікроінвазивним раком шийки матки раніш проводилась розширена екстирпація матки з придатками. Дослідженнями останніх років показана можливість використання в таких випадках, у молодих жінок, операції ампутації шийки матки. Якщо виконання такої операції не можливе, проводиться екстирпація матки без придатків. При T1в та T2а показана операція Вертгейма (екстерпація матки з придатками та верхньою третиною піхви і клітковиною малого таза, видалення регіонарних лімфовузлів). Позитивні результати лікування спостерігаються при проведенні комбінованої терапії. У випадках клінічно-виразних форм рака шийки матки, коли вражена шийка, розташована поряд з нею навколоматкова сполучна тканина та склепіння піхви, показана передопераційна променева терапія (внутрішньопіхвова рентгенотерапія, внутрішньопорожнинна терапія з використанням кобальту). Післяопераційне дистанційне опромінювання проводиться в усіх випадках виявлення метастазів, а також при інвазії пухлини понад 1см. 33.3. Рак тіла матки Рак тіла матки це гормонально залежна злоякісна пухлина, яка переважно виникає у жінок в 55-65 років. Існують два патогенетичних варіанти виникнення рака тіла матки. І варіант – рак виникає внаслідок стійкого порушення менструального циклу, переважно за типом персистенції фолікулів, внаслідок чого відсутня лютиінова фаза і, відповідно, секреторні перетворення ендометрію. Такий механізм виникнення рака тіла матки має місце у 60-70% хворих. Пухлина високодиференційована, виникає, як наслідок гіперпластичних процесів ендометрію і росте повільно. Це обумовлює її чутливість до терапії прогестероном. При ІІ патогенетичному варіанті рак виникає після менопаузи, при атрофії ендометрію. Такі раки низькодиференційовані, схильні до інвазивного росту та не мають гормональної залежності. Існують обмежена (пухлина росте у вигляді поліпа) та дифузна (вражений весь ендометрій) форми рака тіла матки. Ріст утворення, переважно, екзофітний, інколи зустрічаються виразково-інфільтративна та ендофітна форми. За гістологічною структурою майже у 80% жінок злоякісна пухлина ендометрію є аденокарциномою, рідко зустрічаються карциносаркоми, світлоклітинні аденокарциноми, диморфні і триморфні раки, плоскоклітинний рак. Клінічна класифікація рака тіла матки за стадіями І стадія – пухлина в межах ендометрію; ІІа стадія – пухлина інфільтрує міометрій;

ІІб стадія – пухлина інфільтрує навколоматкову сполучну тканину без переходу на стінки таза; ІІв стадія – інфільтрат переходить на шийку матки; ІІІа стадія – інфільтрована навколоматкова сполучна тканина з одного або обох боків з переходом на стінку таза; ІІІб стадія – пухлина проростає очеревину, але не пошкоджує суміжні органи; IVа стадія – інфільтрація переходить на сечовий міхур та пряму кишку; IVб стадія – присутні віддалені метастази. Класифікація раку тіла матки за системою TNM (1985) T – первинна пухлина; Tis – преінвазивна карценома; T0 – первинна пухлина не визначається; T1 – карценома обмежена тілом матки; T1а – порожнина тіла матки розміром 8см і менше; T1в – розміри порожнини матки перевищують 8см; T2 – карценома розповсюджується на шийку матки, але не виходить за межі матки; T3 – карценома розповсюджується на піхву, але залишається в межах малого таза; T4 – карценома розповсюджується на слизову оболонку сечового міхура або прямої кишки і (або) виходить за межі малого таза; Tx – для оцінки первинної пухлини даних не достатньо. N – ураження регіонарних лімфовузлів; N0 – ознак ураження лімфовузлів немає; N1 – ураження регіонарних лімфовузлів; Nx – для оцінки стану регіонарних лімфовузлів даних недостатньо. M – наявність метастазів; M0 – ознак ураження регіонарних метастазів немає; M1 – є віддалені метастази; Mx – даних для визначення наявності метастазів немає. G – гістопатологічна градація; G1 – високий ступінь диференціювання; G2 – середній ступінь диференціювання; G3 – низький ступінь диференціювання або недиференційований рак; G4 – ступінь диференціювання не визначений. Найпоширенішими і ранніми симптомами рака тіла матки є маткова лімфорея і кровотеча. Пізніше з’являється переймоподібний біль внизу живота. Тупий біль виникає при розповсюдженні пухлини за межі матки. Загальний стан хворих погіршується тільки на пізніх стадіях захворювання. Діагностика рака тіла матки і ступеня його розповсюдження проводиться на підставі використання даних анамнезу, гінекологічного огляду, гістероскопії, гістерографії, пневмопельвіографії, радіоізотопних досліджень матки, нирок, лімфатичної системи, ректороманоскопії, гістологічного вивчення вишкрібу із матки. Інформативним може бути цитологічне дослідження вакуум-аспірату із порожнини матки. Лікування жінок з раком тіла матки проводять з урахуванням меж розповсюдження пухлини, її гістологічної структури і ступеня диференціювання, наявності метастазів. У випадках наявності низькодиференційованої пухлини показана розширена пангістеректомія за Вертгеймом–Губаревим без проведення гормональної терапії, що обумовлено нечутливістю таких пухлин до дії гормональних препаратів. У випадку високодиференційованого рака, після оперативного втручання призначають лікування прогестероном. При І патологічному варіанті протягом 2-3 тижнів проводять передопераційну гормонотерапію прогестеронами. Призначають оксипрогестеронакапронат по 500мг на добу (курсова доза становить 8,0-10,0г). Після проведення операції продовжують введення препарату (по 500мг 2-3 рази на тиждень). Курсова доза 8,0-12,0г. Наявність метастазів у лімфовузлах таза є підставою для проведення гормональної терапії за спеціально розробленими схемами протягом 2-3 років. За показаннями поєднують гормональну і променеву терапії. У випадку присутності протипоказань до хірургічного втручання і променевої терапії можливе призначення гестагенів, як самостійного методу лікування. 33.4. Саркома матки Саркома матки розвивається, переважно, у жінок віком понад 50 років. Майже у половини хворих пухлина розвивається в міометрії, в інших – у фіброматозних вузлах і ендометрії. Саркоматозні вузли відрізняються від фіброматозних м’якою консистенцією, на розрізі вони нагадують мозкову тканину або варене рибне м’ясо. Гістологічно відрізняють поліморфноклітинну, фібропластичну, веретеноклітинну, круглоклітинну, м’язоклітинну і гігантноклітинну форми саркоми матки. Метастазує клітина, переважно, гематогенним шляхом. Клінічна класифікація саркоми матки

І стадія – утворення невеликих розмірів знаходиться в межах міометрія або слизової оболонки матки; ІІа стадія – має місце проростання в сусідні шари; ІІб стадія – відмічається інфільтрація навколоматкової тканини; ІІв стадія – саркома матки з переходом на шийку матки; ІІІа стадія – інфільтрація навколоматкових тканин з одного або обох боків переходить на стінки таза; ІІІб стадія – присутні метастази в регіонарні лімфовузли, яєчники, піхву, пошкодження великих вен; ІІІв стадія – пухлина проростає до середнього шару матки, утворюється конгломерат із суміжними непошкодженими органами; IV стадія – відмічається проростання пухлини в суміжні органи, черевну порожнину, є віддалені метастази. На початку саркома матки розвивається безсимптомно. Хворі скаржаться на загальну слабкість, ациклічні маткові кровотечі. При об’єктивному огляді відмічається швидкий зріст пухлини, який супроводжує анемія, не пов’язана із крововтратою, прискорення ШОЕ. Остаточно діагноз визначається на підставі гістологічного дослідження тканин, вилучених під час діагностичного вишкрібання матки або макропрепарату, отриманого при оперативному лікуванні. Допомагають у діагностиці ступеня ураження пухлиною гістерографія з пневмоперитонеумом, лімфографія, ангіографія, сканографія печінки, рентгенографія легень, екскреторна урографія, хромоцистографія, ректороманоскопія та ірігографія. Найефективнішим методом лікування при саркомі матки є хірургічне видалення пухлини. Обсяг оперативного втручання обирається в залежності від стадії процесу: проводиться, як екстирпація матки з придатками, так і розширена екстирпація матки з видаленням навколоматкових інфільтратів та перев’язкою а. hipogastrica. Можлива резекція пошкоджених суміжних органів. Доповнюється лікування променевою терапією. До хіміотерапії саркома матки малочутлива і призначається вона, переважно, як паліативний метод лікування. Прогноз при саркомі матки несприятливий, особливо у випадках сарком слизової оболонки. Найменш пошкоджуючою локалізацією є пухлина, розташована у фіброматозному вузлі. У таких хворих п’ятирічна виживаємість сягає 60%. 33.5. Рак яєчників За частотою виявлення, серед всіх новоутворень жіночих статевих органів, пухлини яєчників займають друге місце, в свою чергу, злоякісні форми серед них зустрічаються в 15-25% випадків. Злоякісні пухлини можуть утворюватись, як вторинно із доброякісних новоутворень яєчників, так і бути первинно злоякісними. Найчастіше малігнізуються епітеліальні пухлини, значно рідше фіброми, ендометріоїдні новоутворення, пухлини Бренера. Найменша вірогідність малігнізації існує у дермоідних кіст. Первинно злоякісними пухлинами яєчників є хоріонепітеліома, незріла тератома, дисгермінома, гонадобластома, недиференційована карцинима. Клінічні ознаки патології залежать, в основному, від ступеня розповсюдження пухлини та її особистих властивостей. Інколи перехід доброякісного новоутворення в злоякісне відбувається непомітно для хворої, тому майже у 80% жінок злоякісні пухлини діагностуються лише на ІІІ-IV стадіях. Клінічна класифікація злоякісних пухлин яєчників за стадіями І стадія – пухлина обмежена яєчником; Іa стадія – пухлина обмежена одним яєчником, асциту немає (і – без розриву капсули; іі – з розривом капсули); Іb стадія – пухлина обмежена обома яєчниками, асциту немає (і – без розриву капсули; іі – з розривом капсули); Іc стадія – пухлина розповсюджена на один або обидва яєчники, є асцит, в рідині містяться пухлинні клітини (і – без розриву капсули; іі – з розривом капсули); ІІ стадія – пухлина розповсюджена на один або обидва яєчники та таз; ІІа стадія – розповсюдження пухлини на матку, її труби, другий яєчник; ІІв стадія – розповсюдження пухлини на інші органи малого тазу; ІІІ стадія – пухлиною вражений один або обидва яєчники із значним метостазуванням в межах черевної порожнини; IV стадія – пухлина одного або обох яєчників з віддаленими метастазами. Визначення гістологічного типу пухлини дає можливість визначити ступінь її диференціювання. Наявність або відсутність асциту не дає можливості надати оцінку ступеня розповсюдження первинної пухлини. Класифікація злоякісних пухлин яєчників за системою TNM (1985) T – розповсюдження первинної пухлини; T1 – пухлиною уражений один яєчник, який не втратив рухомості; T2 – пухлиною уражені обидва яєчники, які не втратили рухомості; T3 – пухлина розповсюджена на матку і труби; T4 – пухлина розповсюджена на інші тканини; N – регіонарні метастази;

N0 – парааортальні лімфовузли не збільшені; N1 – збільшені парааортальні лімфовузли; N(–) – гістологічно метастази не знайдені; N(+) – гістологічно діагностовані метастази; M – віддалені метастази; M0 – ознаки віддалених метастазів відсутні; M1 – присутні імплантаційні або інші метастази; M1a – метастази визначаються в межах малого таза; M1b – метастази знаходяться в межах черевної порожнини; M1c – метастази знаходяться за межами черевної порожнини, включаючи ретроперитонеальні (крім парааортальних); G1 – пухлина має низький потенціал злоякісності; G2 – злоякісність пухлини безсумнівна. Малігнізація пухлини яєчника супроводжується поєднанням доклінічних проявів, характерних для доброякісних пухлин, зростаючою загальною слабкістю, виразної втрати маси тіла, зниження апетиту, стійких порушень менструального циклу, постійного болю і збільшення розмірів живота. Достовірними клінічними ознаками злоякості пухлини є наявність асциту та гідротороксу. При бімануальному дослідженні в ділянках придатків матки знаходять щільні, неоднорідної консистенції новоутворення. Знаходження під час УЗД проростання капсули пухлини та метастазів в черевній порожнині переконує в злоякісному характері новоутворення. Підтверджують діагноз дані цитологічного дослідження пунктатів або зливів, отриманих під час пункції черевної порожнини через заднє склепіння піхви, плевральної порожнини, збільшених лімфовузлів. Цитологічне дослідження проводять, як з метою визначення діагнозу, так і для контролю за ефективністю хіміотерапії та виявлення рецедивів захворювання. Інформативним є також комплексний цитологічний аналіз з проведенням люмінісцентної, фазово-контрастної та суправітальної мікроскопії. Рентгенографічні дослідження дають змогу діагностувати наявність віддалених метастазів в грудній клітці, в кишечнику, визначити рак шлунку (злоякісна пухлина в яєчниках може бути метастатичною при первинному враженні шлунку – рак Крукенберга). За показаннями проводиться пневмопельвіографія, флебографія, каваграфія, лімфографія. З метою диференційної діагностики та визначення ступеня розповсюдження патології використовують лапароскопію, цистоскопію та ректороманоскопію. Для субопераційної діагностики злоякісних новоутворень яєчників використовують радіонуклідні методи дослідження з використанням 198 Au (лімфографія з метою оцінки стану лімфовузлів та виявлення метастазів в печінці та індікаторних доз 32P, накопичення якого в злоякісних пухлинах надає змогу визначитись у характері пухлинного росту. Для лікування хворих із злоякісними пухлинами яєчників використовують оперативне лікування, поєднання хіміо- і гормонотерапії та променеву терапію. Макроморфологічними ознаками малігнізації пухлини яєчника, які виявляються під час оперативного втручання, є дисемінація по очеревині, наявність асциту, інфільтрація сальника. В таких випадках, не залежно від віку хворої, проводять надпіхвову ампутацію або екстирпацію матки з придатками та резекцію сальника. При ураженні суміжних органів, питання про обсяг операції і можливість резекції цих органів вирішується індивідуально. В разі неможливості виконання радикальної операції, проводять видалення пухлини в доступних межах, резекцію сальника, частково видаляють метастази. Проведення хіміотерапії можливе, як на передодні оперативного втручання, з метою покращання умов для виконання операції, так і в післяопераційному періоді для ліквідації незначних осередків пухлин та десимінатів, стабілізації процесу і профілактики рецидивів. Для хіміотерапії використовуються метатрексат, фторурацил, цис-платин, циклофосфан. На сучасному етапі, переважно проводиться поліхіміотерапія: циклофосфан поєднують з фторурацилом; цис-платином; із метатрексатом, фторурацилом. Найчутливіші до хіміотерапії злоякісні муцинозні та серозні пухлини. Значно менший терапевтичний ефект відмічається від хіміотерапії метастатичних пухлин яєчників, гранульозоклітинних пухлин та андробластомі. Із втіленням в практику антибластомних хімічних препаратів, променева терапія при раку яєчників стала використовуватись значно рідше. Найбільш чутливі до променевої терапії незріла тератома і дисгермінома. Найбільшу резистентність до неї мають серозні і муценозні пухлини. Гранульозноклітинні пухлини і текома за чутливістю до променевої дії займають проміжне місце. У комплексному лікуванні раку яєчника використовують також гормональну терапію, а саме андрогенні препарати (тестостерона пропіонат по 50-100мг 5% розчину щоденно протягом 1,5-2 місяців з переходом на прийом метілтестостерону по 30мг). Курсова доза андрогенів становить 4-6г. Гормонотерапія надає лише тимчасовий ефект. Поліпшуючи загальний стан хворих, вона інколи сприяє зменшенню розмірів пухлини. Прогноз при злоякісних пухлинах яєчників залежить, як від стадії процесу, так і від гістологічної будови пухлини, віку хворої, проведенного лікування. Рецидивують злоякісні пухлини яєчників, переважно, протягом 1,5 років після первинного лікування. Частіше за інших виникають рецидиви з метастазами солідних і папілярних пухлин.

При І стадії показник п’ятирічного виживання становить 60-80%, при ІІ– 40-60%, при ІІІ – 15-25%, при IV стадії – 10%. 33.6. Рак маткових труб Злоякісні новоутворення маткових труб складають від 0,5 до 1,4% серед злоякісних пухлин жіночих статевих органів і можуть бути, як первинними, так і виникати вторинно, внаслідок поширення пухлинного процесу з матки або яєчника. За гістологічною будовою зустрічаються раки, хоріонепітеліома та саркома. Виникають злоякісні перетворення в маткових трубах на тлі довготривалих, часторецидивуючих запальних процесів придатків матки. Клініка злоякісних пухлин маткових труб не характерна, у зв’язку з цим до операції патологія діагностується рідко. Хворі скаржаться на тупий або переймоподібний біль внизу живота з боку враження. Інколи з’являються кров’яні, гнійно-кров’яні або водянисті виділення. При бімануальному дослідженні органів малого таза з боку пошкодженої труби пальпується не болюче, рухоме, еластичне або бугристе утворення. Для підтвердження діагнозу проводять гістеросальпінгографію, біконтрастну рентгенопельвіогарфію, при яких знаходять потовщення маткових труб, дефекти їх заповнення, симптом ампутації дистального відділу труби. Цитологічно визначають аспірати із порожнини матки та маткові виділення, відбитки пухлини, вилученої під час оперативного втручання (експрес-діагностика). Для визначення розповсюдження процесу проводять лімфографію. Метастазує рак маткових труб, переважно, у поперекові, тазові та навколоматкові лімфовузли. Лікування злоякісних пухлин маткових труб оперативне, з наступними променевою і хіміотерапією. Хірургічне втручання проводиться в обсязі екстерпації матки з придатками, резекцією сальника. Хоріонепітеліома маткових труб розвивається після трубної вагітності (первинна) або виникає внаслідок розповсюдження процесу з матки (вторинно). Інколи в анамнезі у хворих присутні дані про міхуровий занесок. Особливістю хоріонепітеліоми є швидкий ріст з розпадом, внаслідок чого основним клінічним проявом патології можуть бути симптоми внутрішньочеревної кровотечі. У зв’язку із, переважно, гематогенним метастазуванням, пухлина швидко дає віддалені метастази у головний мозок, легені, печінку. Лікування хворих складається із надпіхвової ампутації матки із ураженими яєчниками і матковими трубами та хіміотерапії. Саркома маткових труб зовнішньо нагадує поліпозну пухлину. Інколи у враженій трубі збирається рідина, внаслідок чого виглядвє як гідросальпінкс із серозно-геморагічним вмістом. Пухлина рано метастазує в яєчники, сальник, легені, печінку. Клінічні прояви саркоми маткових труб нагадують такі при їх раку. Кінцевий діагноз визначається під час операції та після гістологічного дослідження препарату. Хворим із саркомою маткових труб проводиться комбіноване лікування: екстирпація матки з придатками, великим сальником і післяопераційними променевою і хіміотерапією. 33.7. Трофобластичні захворювання Всі новоутворення трофобласта поєднують в групу “трофобластична хвороба” – це міхуровий занесок, деструктивний міхуровий занесок і хоріонепітеліома. Перші дві нозології складають доброякісну форму трофобластичної хвороби, остання – злоякісна. Пухлинні перетворення трофобласту відбуваються під впливом пошкоджуючої дії на нього індекційного фактору, гіпоестрогенії, факторів зовнішнього середовища, не виключений зв’язок виникнення захворювання із патологією сперматогенезу. Інколи хоріонепітеліома виникає із зародкових клітин жіночих або чоловічих гонад та з тератоідних утворень. 33.7.1. Міхуровий занесок При міхуровому занеску можливе повне враження трофобласту із розсмоктуванням ембріона та часткове, коли утворювання міхурців від 1мм до 4см в діаметрі відбувається поряд із збереженням плоду. Виділяють деструктивна форму міхурового занеску, при якому внаслідок високої протиолітичної активності руйнується децидуальна оболонка, стінка матки, судини, що нагадує ріст пухлини. Інколи такі пошкодження сягають серозного шару і ведуть до внутрішньочеревних кровотеч. Міхуровий занесок частіше зустрічається у жінок середнього дітородного віку. Така вагітність супроводжується виразними ознаками гестозу (раннього, а інколи і пізнього), з’являється виділення молозива із сосків. Клінічними проявами патології є поява симптомів загрози переривання вагітності ранніх або пізніх термінів, можливе виділення крові із статевих шляхів із вмістом міхурців. При гінекологічному обстеженні знаходять значно збільшенні розміри матки, відповідно до того терміну вагітності, який має жінка, та лютеїнові кислоти яєчників (патогномонічнічний симптом). Інколи хворі потрапляють в стаціонар із ознаками внутрішньочеревної кровотечі (деструктивний міхуровий занесок).

При лабораторному дослідженні виявляються високі концентрації хоріонічного гонадотропіну та естрогенів. Основним методом лікування при міхуровому занеску є обережне випорожнення матки (переважно вакуум-екскохлеація). Поряд з цим призначаються гемостатичні скорочуючі матку препарати, холод на низ живота. У випадках значної загрози перфорації матки під час вишкрібання не ставлять собі за мету повністю випорожнити матку, а через 2-3 доби операцію проводять вдруге. При деструктивному міхуровому занеску випорожнення матки має великий ризик її перфорації. В цих випадках проводять лапаротомію і екстирпацію матки. Хіміотерапію проводять тим жінкам, у яких після вишкрібання порожнини матки зберігається її субінволюція, продовжуються кров’яні виділення із піхви та зберігається підвищений рівень хоріонічного гонадотропину. Призначаються вінбластин, метотрексат, меркаптопурін, рубоміцин, дактиноміцин. Після закінчення курсу лікування, у зв’язку з можливістю розвитку хоріонепітеліоми, жінки підлягають диспансерному спостереженню протягом трьох років. Перший рік проводяться щомісячні огляди з визначенням хоріонічного гонадотропіну, в останні – кожні три місяці. При появі позитивної реакції хвора госпіталізується для ретельного обстеження, уточнення діагнозу і лікування. Виношувати вагітність дозволяється через три роки. 33.7.2. Хоріонепітеліома Хоріонепітеліома є однією із найзлоякісніших, за перебігом хвороби, гормональноактивних пухлину людини. Первинний осередок хоріонепітеліоми частіше виникає в матці, інколи – в трубі або яєчнику. Коли пухлина виникає поза статевими органами, легенева тканина, позаочеревений простір, її називають ектопічною. Злоякісний процес набуває розвитку або під час вагітності, або після міхурового занеску (за винятком випадків, коли пухлина виникає із зародкових клітин жіночих або чоловічих гонад або із тератоідниих пухлин). Жінки скаржаться на появу кров’яних виділень із статевих шляхів, слабкість, біль внизу живота. У випадках враження легень, у хворих з’являється кашель, задуха, можливий субфебрилітет. При метастазуванні в нирки, з’являється гематурія із ознаками ниркової коліки. Ураження кишечника веде до виникнення клініки кишкової непрохідності та кишкової кровотечі. При гінекологічному дослідження виявляються цианоз піхви і піхвової частини шийки матки, метастатичні вузли в піхві, збільшення розмірів матки (під час вагітності – прискорений ріст матки), кістозні перетворювання яєчників. Підтверджують діагноз гістерографія, рентгенографія легень, ангіографія, радіонуклідне дослідження печінки, легень, нирок та вивчення вмісту в крові або сечі хоріонічного гонадотропіну (при хоріонепітеліомі хоріонічний гонадотропін набуває термостабільності і визначається у великих концентраціях). Діагностичне значення мають імунологічні тести на трофобластичні протеіни (β-глікопротеін, протеін-5), на підставі яких диференціюють доброякісність і злоякісність трофобластичної пухлини. Гістологічне вивчення тканин, отриманих при вишкрібанні матки, цитологічне дослідження аспірата з порожнини матки, мазків відбитків метастатичних осередків в піхві та мокроти підтверджують діагноз хоріонепітеліоми. Лікування хворих з хоріонепітеліомою розпочинається з хіміотерапії. Призначають метотрексат, меркаптопурин, дактиноміцин, актиноміцин-Д, цисплатин, рубоміцин. Препарати використовують, як у вигляді моно-, так і політерапію за індивідуальними схемами. Інколи це дає змогу вилікувати хворобу і, навіть, зберегти дітородну функцію. Хірургічне лікування показане в разі виникнення профузних внутрішньочеревних або зовнішніх кровотеч, розриву кісти яєчника або її перекрута, розмірах матки, які перевищують такі при дванадцяти тижнях вагітності. Оперативне лікування проводять жінкам, вік яких перевищує 45 років, при резистентності пухлини до хіміотерапії, тривалості захворювання понад 6 місяців, появі ознаки інтоксикації в разі інфікування враженого органу. Обсяг втручання залежить від віку та розповсюдженості процесу. У молодих жінок, при враженні тільки матки, проводять екстирпацію матки без придатків, у хворих старшого віку, екстирпація матки з придатками. При метастазуванні пухлини на піхву проводять вилучення вузлів, з наступною інфільтрацією стінки піхви хіміопрепаратами. Диспансерний нагляд після лікування жінок з приводу хоріонепітеліоми показаний протягом десяти років. В перший рік клініко-гормональні обстеження поряд із флюорографією проводяться один раз на два місяці, наступні роки – спостереження один раз на три місяці. Контрольні запитання Опішіть клінічні прояви рака вульви. Наведіть методи лікування раку вульви. Методи діагностики рака шийки матки. Наведіть клінічні симптоми раку шийки матки. Методи лікування раку шийки матки. Які існують патогенетичні варіанти рака тіла матки? Опишіть симптоми рака тіла матки.

Методи лікування при саркомі матки. Наведіть приклади первинно злоякісних пухлин яєчників. Опишіть клінічні прояви рака яєчника. Методи діагностики і лікування при злоякісних пухлинах яєчників. Назвіть види злоякісних новоутворень маткових труб. Що таке “трофобластична хвороба”? Опишіть клінічну картину міхурового занеску. На підставі яких даних діагностують хоріонепітеліому? РОЗДІЛ 34 ШТУЧНИЙ АБОРТ Аборт – це переривання вагітності терміном до 28 тижнів, коли плід ще нежиттєздатний. Навмисно виконаний аборт називається штучним. Штучний викидень був відомий ще в глибоку давнину. Дані щодо абортивних засобів залишилися в творах стародавньої Греції та Риму. В ті давні часи плодовигнання вважалося тяжким злочином, який в деяких випадках карався смертю. Штучне переривання вагітності за медичними показаннями вперше запропонував 1772 році англієць Уільям Купер при вузькому тазі у вагітної. В наш час в світі щорічно виконується від 30 до 55 мільонів абортів, що відповідає 40-70 абортам на 1000 жінок репродуктивного віку. Розрізняють три види штучного або артифіціального аборту (abortus artificialis): 1. Аборт, зроблений за медичними або соціальними показаннями. 2. Аборт медичний за власним бажанням жінки. 3. Аборт кримінальний (заборонений, карний). Потрібно також розрізняти раннє штучне переривання вагітності – до 12 тижнів та пізнє – після 12 тижнів і до 28 тижнів. До 12 тижнів вагітності штучне її переривання може бути зроблене за бажанням жінки, після 12 тижнів – тільки за медичними або соціальними показниками. Це пов’язано з тим, що після 12 тижнів вагітності порожнина матки велика, плід теж має значні розміри, починається окостеніння його кістяка. Крім того, починає формуватись плацента зі своїм складним гормональним впливом як на матку, так і на організм жінки. Все це дуже ускладнює операцію і може призвести до тяжких наслідків. 34.1. Штучне переривання вагітності до 12 тижнів В сучасних умовах операція аборту набула великого соціального значення, оскільки поряд з контрацепцією і стерилізацією розглядається як метод регулювання приросту народу населення і планування сім’ї. У 1955 році був виданий Указ Президії Верховної Ради СРСР, який дозволяв проведення штучного аборту до 12 тижнів вагітності за власним бажанням у лікувальній установі. Цей указ дозволяє самій жінці визначати соціальні показання для переривання її вагітності до дванадцятитижневого терміну. Крім власного бажання жінки перервати небажану вагітність існують медичні показання до цієї операції. Це всі стани, які у випадку подальшого розвитку вагітності, можуть загрожувати життю і здоров’ю жінки, а також неперспективні щодо розвитку плідного яйця. Медичні показання для переривання вагітності в ранні терміни 1. Інфекційні та паразитарні захворювання (туберкульоз, сифіліс, СНІД, ВІЛ-інфікованість, цитомегаловірусна інфекція, лепра). 2. Злоякісні новоутворення при різних локалізаціях. 3. Захворювання ендокринної системи (середня і тяжка форма тиреотоксикозу, некомпенсований гіпотеріоз, тяжка форма цукрового діабету, нецукровий діабет, хвороба наднирників). 4. Захворювання системи крові (гемолітична анемія, пурпура та геморагічні стани). 5. Психічні розлади. 6. Нервові хвороби (менінгіт, енцефаліт, мієліт, спадкові та дегенеративні хвороби ЦНС, розсіяний склероз). 7. Гіпертонічна хвороба І та ІІ ступеню. 8. Тяжкі форми кератитів, дефекти поля зору, сліпота нижче 0,05. 9. Вроджена глухонемота, отосклероз. 10. Міокардити, кардіоміопатії, ендокардити у разі тяжкого пошкодження серця; тяжкі порушення ритму, аневризма аорти, вроджені вади серця і системи кровообігу. 11. Тяжка форма бронхіальної астми, стеноз трахеї, бронхів, гортані. 12. Виразкова хвороба шлунку та дванадцятипалої кишки із стенозом або кровотечею. 13. Дистрофія або цироз печінки, жовчнокам’яна хвороба (загострення). 14. Гострий та загострення хронічного гломерулонефриту, ниркова недостатність, гідронефроз. 15. Відсутність кінцівки у жінки. 16. Спадкова патологія та вроджені вади розвитку у плода, моногенні хвороби, виявленні за допомогою

перинатальної діагностики. Враховуючи вище викладені показання, особливої цінності набуває необхідність ранньої явки вагітної в жіночу консультацію. Завданням лікаря жіночої консультації є всебічне обстеження жінки з метою визначення питання щодо можливості виношування вагітності. При наявності протипоказань до виношування вагітності, лікар повинен повідомити вагітну про всі несприятливі перспективи щодо неї та майбутньої дитини і рекомендувати перервати вагітність. Однак необхідно пам’ятати про те, що в будь якому випадку рішення про переривання вагітності жінка приймає самостійно, і ніхто не може її до цього примусити без її власного бажання. Протипоказання до операції 1. Гострі та підгострі запальні захворювання статевих органів. 2. Гострі та підгострі інфекційні захворювання (тиф, дифтерія, ангіна, дизентерія, грип, фурункульоз, парапрактит та ін.). 3. Підвищення температури тіла. 4. Підозра на аномальну локалізацію вагітності. 5. ІІІ, IV ступені частоти піхви. Перераховані стани є відносними протипоказаннями до штучного аборту, які доцільно провести після відповідного курсу лікування. Умови для проведення операції 1.Термін вагітності не більше 11-12 тижнів. 2. Відсутність гнійничкових та запальних інфекційних захворювань. 3. Частота вагінальної флори не нижче І-ІІ ступеню. 4. ШОЕ в межах фізіологічних норм. 5. Дотримання правил асептики та антисептики. 6. Вірна орієнтація про положення та розміри матки. 7. Відсутність перешкод для введення інструментів зі сторони родових шляхів, зокрема можливість провести відповідне розширення каналу шийки матки. Необхідне обстеження перед операцією 1. Визначення групи крові, резус належності крові у першовагітної. 2. Дослідження крові на наявність антитіл до ВІЛ-інфекції. 3. Комплекс серологічних реакцій для діагностики сифілісу. 4. Бактеріоскопічне дослідження піхвових виділень. Знеболювання Знеболювання необхідно у всіх випадках штучного переривання вагітності. Методи знеболювання вибираються індивідуально для кожної жінки в залежності від її психосоматичного стану, наявності пологів в анамнезі та терміну вагітності. Для місцевої інфільтраційної анестезії використовується 0,25% або 0,5% розчин новокаіну, який вводиться парацервікально в бокові піхвові склепіння (на 2-4-8-10 годин за циферблатом по 10-20мл в кожну точку). Для загального знеболювання застосовується внутрішньовенне ведення кетаміну, кеталару, тіопенталу натрію або інгаляційний наркоз суміш кисню і закису азоту. В окремих, особливо важких, випадках може виникати необхідність у наркозі з міорелаксантами і керованим диханням. Операція повинна відбуватися в стаціонарі у малій операційній на гінекологічному кріслі або операційному столі. Лікар готується, як для порожнинної операції. Штучний аборт може проводитися шляхом вишкрібання порожнини матки, вакуум-екскохлеації або з застосуванням медикаментозних засобів. 34.1.1. Вишкрібання порожнини вагітної матки Вишкрібання вагітної матки складається з 3-х етапів: 1. Випрямлення каналу шийки матки. 2. Розширення каналу шийки матки. 3. Руйнування і видалення плідного яйця та вишкрібання стінок порожнини матки. Перший момент: після піхвового дослідження і виведення шийки матки в дзеркалах передню губу шийки матки захоплюють пульовими щипцями і підтягують її до виходу із піхви. Після цього обережно без зусилля, проводять зондування порожнини матки для визначення її довжини. Другий момент: лівою рукою тримають пульові щипці і послідовно виводять розширники Гегара від № 4 до № 12-13. Розширники тримають тільки двома пальцями і вводять обережно тільки за внутрішнє вічко. Можна проводити розширення каналу шийки матки вібродилятатором, який розширює цервікальний канал завдяки механічним коливанням накінцівника з частотою 50Гц. Розширення в такому випадку не таке болюче. Для більш швидкого і менш болісного розширення цервікального каналу використовується аплікаційна анестезія декаіном. Тампон, змочений в розчині декаіну на 30-40с підводять до зовнішнього вічка шийки матки. Третій момент складається з руйнування і видалення плідного яйця, яке проводять за допомогою кюреток (№6,4,1) та абортивних щипців, але щипцями забирають лише ті частки, які відокремлені і вільно

лежать в порожнині матки. Кюретка обережно вводиться до дна матки і в напрямі від дна до внутрішнього вічка послідовно вискрібають передню, праву, задню і ліву стінки матки. Після видалення плідного яйця операція завершується вишкрібанням стінок матки та ділянок трубних кутів для видалення децидуальної оболонки. 34.1.2. Вакуум-екскохлеація Вакуум-екскохлеація при штучному аборті проводиться за допомогою наконечників, з’єднаних з вакуум-насосом. При цьому у матці створюється негативний тиск 0,5-0,6 атм. Після того, як плідне яйце вилучено, проводиться ревізія стінок матки – вишкрібання кюретками №4 і №2. За допомогою вакуум-насосу проводиться і так званий мініаборт. Плідне яйце видаляється вакуум-апаратом при затримці менструації не більше 15-20 днів. Цю операцію можна проводити в умовах жіночої консультації. 34.1.3. Медикаментозні методи переривання вагітності Для переривання вагітності медикаментозними методами з успіхом застосовують препарат “Мефіпристон”. Це синтетичний стероїд, який володіє сильною антипрогестероновою дією. Механізм його дії полягає у блокуванні специфічних рецепторів прогестерону і здатності стимулювати синтез простагландинів в ендометрії, що супроводжується поступовим посиленням скорочувань матки і веде до переривання вагітності. Використання мефіпристону в клінічній практиці визнається в якості альтернативи хірургічного методу переривання вагітності. Препарат вводиться одноразово в дозі 600мг (3 таблетки) per os. Якщо через 36-48 годин після прийому мефіпристону ознаки аборту відсутні, пацієнтці призначається препарати простагландинів, наприклад, гемепрост у дозі 1мг у вигляді вагінальних свічок. В більшості випадків через 4 години після введення простагландинів виникає аборт. 34.2. Переривання вагітності після 12 тижнів Штучний аборт після 12 тижнів вагітності може бути проведений тільки по медичним або соціальним показанням, які регламентовані Постановою Кабінету Міністрів України від 12 листопада 1993 року № 925 “Про порядок штучного переривання вагітності від 12 до 28 тижнів”. Медичні показання для переривання вагітності в пізні терміни аналогічні таким при ранніх термінах. Соціальні та інші показання: 1. Стан фізичної незрілості (до 16 років). 2. Стан згасання репродуктивної системи (після 45 років). 3. Стан після видалення життєвоважливих органів (нирка, легені). 4. Смерть чоловіка під час вагітності або разлучення з ним. 5. Перебування жінки або її чоловіка в місцях позбавлення волі. 6. Наявність 3 і більше дітей. 7. Вагітність внаслідок зґвалтування (при наявності у жінки відповідної заяви на час зґвалтування). 8. Позбавлення жінки батьківських прав. 9. Тяжке захворювання або травма чоловіка, що зумовило його інвалідність під час вагітності його дружини. 10. Наявність у жінки дитини-інваліда. 11. Лікарська помилка. Протипоказання та умови для проведення штучного переривання вагітності в пізні терміни такі ж як при ранніх термінах вагітності. Але кожен метод переривання вагітності в пізні терміни має свої особливі протипоказання, які наведені при описанні цих методів. Обстеження: 1. Визначення групи крові та її резус-належності. 2. Дослідження крові на наявність антитіл до ВІЛ інфекції. 3. Комплекс серологічних реакцій для діагностики сифілісу. 4. Бактеріоскопічне дослідження піхвових виділень. 5. УЗД 6. Біохімічне дослідження крові. 7. Коагулограма. 8. Загальний аналіз крові. 9. Загальний аналіз сечі. Методи переривання вагітності в пізні терміни Існує два методи переривання вагітності у пізні терміни: консервативний та хірургічний. 34.2.1. Консервативні методи Медикаментозні способи переривання вагітності в пізні терміни полягають в штучному збудженні

скорочень матки. Це досягається шляхом призначення препаратів тономоторної дії (окситоцин, серотонин, простагландини та інші) на тлі введення вітамінів, препаратів кальцію, концентрованої глюкози та естрогенних гормонів. В залежності від форми випуску та механізму дії препарати, які застосовуються для переривання вагітності в пізні терміни, вводяться в організм різними шляхами (перорально, інтравагінально, ректально, парентерально, екстраамнільно та інтраамніально). В теперішній час найбільш широко з метою медичного аборту в пізні терміни застосовуються препарати простагландинів груп E i F, які мають виражену стимулюючу дію на матку. Ці препарати можуть бути введені інтраамніально (через цервікальний канал, переднє чи заднє склепіння піхви або передню черевну стінку), екстраамніально, внутрішньовенно, у вигляді вагінального гелю або таблеток. Застосовують слідуючі препарати: ензапрост, простенон, дінопростон, дінопрост, цервінпрост та інше. Розчин дінопростона (простін E2) в 0,9% хлориді натрію або в 5% глюкозі має концентрацію 5мкг на 1мл та вводиться внутрішньовенно зі швидкістю 2,5мкг/хв протягом 30хв, потім швидкість введення може бути збільшена чи зменшена в залежності від клінічного ефекту. Для екстраамніального введення застосовують більш концентрований розчин (100мкг/кг), який вводиться через катетер Фоллея №12-14. Початкова доза – 1мл, в подальшому вводять по 1-2мл через кожні 2-4 години. При застосуванні з метою аборту дінопроста (простін F2α) виконується трансабдомінальна пункція плідного міхура, видаляється не менше ніж 1 мл амніотичної рідини, потім в плідний міхур дуже повільно вводиться 40 мг (8мл) препарату. Якщо протягом 24 годин аборт не відбувся, можливе повторне введення ще 10-40мг (2-8мл) препарату тим же шляхом. Для переривання вагітності дінопростоном можна використовувати його таблетовану форму. Внутрішньопіхвові таблетки (3,0мг – 6 таблеток) вводяться високо в піхву. Введення повторюють кожні 3-5 годин до розвитку аборту. При наявності протипоказань до застосування простагландинів (гострі запальні запалення органів малого тазу, захворювання серця, легень, печінки, нирок, глаукома, бронхіальна астма) застосовуються альтернативні методи переривання вагітності в пізні терміни. Багаторічний клінічний досвід довів, що для проведення медичного аборту в пізні терміни найбільш ефективне екстра- та інтраамніальне введення гіпертонічних розчинів натрію хлориду 10-20% та глюкози 20%, оскільки ці речовини не інородні для організму. 34.2.2. Хірургічні методи Для переривання вагітності в пізні терміни застосовується малий кесарський розтин. Це кесарський розтин, який виконується до 28 тижня вагітності при наявності протипоказань до інших способів медичного аборту та при необхідності швидкого завершення вагітності. Також ця операція може бути застосована при наявності показань до стерилізації шляхом операції на маткових трубах або до хірургічного втручання з приводу будь-якого утворення статевих органів при одночасній необхідності перервати вагітність. Малий кесарський розтин може бути виконаний як піхвовим так і трансабдомінальним шляхом. Піхвовий малий кесарський розтин застосовують, якщо термін вагітності становить 16-20 тижнів. Запропоновано декілька методик вагінального кесарського розтину, сутність яких полягає в розтині шийки матки та нижнього сегменту з утворенням доступу в її порожнину. Через утворенний отвір видаляють плід та послід. Кінцевим етапом операції є відновлення цілосності тканини матки та піхви. Малий кесарський розтин через передню черевну стінку частіше виконується в термін 20-28 тижнів. Техніка виконання даної операції майже не відрізняється від такої ж при звичайному кесарському розтині. Не дивлячись на всю ефективність описаного методу переривання вагітності в пізні терміни, потрібно пам’ятати, що гістеротомія є достатньо травматичною операцією. Навіть при сучасному рівні хірургічної техніки та анестезіологічної допомоги можливі ускладнення під час операції, в найближчий операційний період, а також у віддалені терміни після операції. 34.3. Ускладнення штучного аборту Вагітність представляє собою складний процес. З моменту зачаття в організмі жінки проходять дуже складні зміни. Аборт по суті є “руйнуючою силою” тому, що раптово переривається “перебудова” у всьому організмі вагітної, що почалася з моменту зачаття. Не для кожного організму подібні втручання безпечні і проходять безслідно. Після аборту, навіть проведеного за всіма правилами у лікувальному закладі, не виключається можливість ускладнень. За статистичними даними, кожний п’ятий аборт супроводжується ускладненнями. Ускладнення аборту поділяють на 3 групи в залежності від часу їх виникнення: безпосередні, ранні (виникають протягом 2 місяців після аборту), віддалені (виникають в пізні терміни). 1. Безпосередні ускладнення: а) перфорація матки та пошкодження внутрішніх органів; б) маткова кровотеча, пов’язана із залишками плідного яйця. 2. Ранні ускладнення: а) гематометра;

б) запальні захворювання органів малого тазу (сальпінгоофорит, уретрит, цистит, ендометрит, пельвіоперитоніт, параметрит); в) загострення хронічних процесів внутрішніх статевих органів; г) плацентарний поліп. 3. Віддалені ускладнення: а) пошкодження та рубцеві зміни внутрішнього вічка та каналу шийки матки, які лежать в основі істміко-цервікальної недостатності та невиношування вагітності; б) пошкодження та дегенерація ендометрію, утворення внутрішньоматкових злук (синехій), які призводять до порушення процесів імплантації та нідації плідного яйця, формування плаценти та до аномалій розвитку плоду; в) порушення прохідності маткових труб з розвитком безпліддя або позаматкової вагітності; г) ізоімунізація по Rh-несумісності; д) нейроендокринні розлади, які призводять до порушення дозрівання яйцеклітини та розладів менструальної функції. В останні роки рівень материнської смертності (смерть жінки під час вагітності в незалежності від терміну та розташування вагітності та в перші 42 доби після її завершення) від септичних ускладнень після абортів і пологів знаходиться на першому місці серед інших причин материнської смертності. Інфікований аборт (abortus febrillis) виникає в тому разі, коли мікроби проникають в порожнину матки. Мікроби, що проникли в матку, інфікують елементи плідного яйця. В подальшому процес може перейти на матку, труби, яєчники, тазову очеревину й клітковину. Інфікований викидень може спричинити загальні септичні захворювання, що являють небезпеку для життя жінки. Особливо часто це спостерігається, коли аборт виконується поза лікарняним закладом. Залежно від ступеню поширення інфекції розрізняють: – неускладнений інфікований (гарячковий); – ускладнений гарячковий аборт; – септичний аборт. При неускладненому гарячковому аборті інфекція не поширюється за межі матки; матка при пальпації безболісна; придатки матки, тазова очеревина і клітковина не змінені. Температура тіла у жінки підвищена, пульс прискорений, але відповідає температурі, загальний стан задовільний. При ускладненому гарячковому викидні інфекція поширюється за межі матки; при дослідженні виявляється болючість матки, зміни в ділянці придатків, очеревини або клітковини таза (болючість, інфільтрати та ін.). Загальний стан жінки погіршений, температура висока, хвилює біль та інші розлади. Клінічна картина септичного аборту відзначається складністю і тяжкістю перебігу. Стан хворої тяжкий, сон порушений, апетиту немає, язик сухий, шкіра бліда, нерідко з жовтяничним або сіруватим відтінком. Ранніми ознаками септичного аборту є остуда, висока температура і значне прискорення пульсу, що не відповідає температурі. Нерідко виникають тромбофлебіти і метастатичні абсцеси в легенях, нирках, підшкірній клітковині та інших ділянках. Лікування інфікованих абортів являє собою складне завдання акушера-гінеколога. Кожну жінку з інфікованим абортом треба направити в лікувальний заклад. При неускладненому гарячковому аборті призначають антибіотики або сульфаніламіди; через 5-6 днів після встановлення нормальної температури роблять обережне вишкрібання матки. Деякі лікарі рекомендують робити вишкрібання відразу після вступу хворої в стаціонар при відсутності підвищеної температури. При ускладненому і септичному аборті проводять консервативне лікування, яке зводиться до застосування антибіотиків, сульфаніламідів, загальнозміцнюючих, дезінтоксікаційних, знечулюючих засобів, правильного догляду та харчування тощо. В таких випадках чекають самовільного народження залишків плідного яйця, так як вишкрібання стінок порожнини матки небезпечне з погляду подальшого поширення інфекції. Вишкрібання матки роблять тільки при виникненні великої кровотечі, небезпечної для життя жінки. З метою прискорення зігнання інфікованих залишків плідного яйця призначають засоби, які підвищують скоротливу діяльність матки (окситоцин, хінін, пітуітрин). Враховуючи все вищескзане, необхідно щоб лікар будь-якого фаху проводив серед населення профілактичну санітарно-освітню роботу, спрямовану на попередження небажаної вагітності. Контрольні запитання Що таке аборт? Які існують види штучного аборту? Медичні показання для переривання вагітності в ранні терміни. Назвіть протипоказання для проведення операції у ранні та пізні терміни вагітності. Методи знеболювання. Етапи вишкрібання вагітної матки. Медикаментозні методи переривання вагітності у ранні терміни. Показання до переривання вагітності у пізні терміни (після 12 тижнів). Консервативні та хірургічні способи переривання вагітності у пізні терміни. Ускладнення штучного аборту.

РОЗДІЛ 35 СУЧАСНІ МЕТОДИ ПЛАНУВАННЯ СІМ’Ї На підставі того, що планування сім’ї залишається однією з найбільш актуальних медико-соціальних проблем ХХ століття, у 1952 році була створена Міжнародна Федерація планування сім’ї, що охоплює своєю діяльністю понад 134 країн світу, і є самою великою позаурядовою організацією, яка має консультативний статус при економічній та соціальній раді ООН. Поняття планування сім’ї у відповідності із визначенням ВООЗ, вміщує комплекс заходів, сприяючих вирішенню одночасно декількох задач: – попередити виникнення небажаної вагітності; – контролювати вибір часу народження дитини в залежності від віку батьків; – регулювати інтервали між вагітностями; – мати тільки бажаних дітей. Для контрацептивних речовин, існуючих в наш час, прийнята така класифікація: 1. Традиційні методи контрацепції: бар’єрні (або механічні), сперміциди (або хімічні), природні (або біологічні), перерваний статевий акт. 2. Сучасні методи контрацепції: внутрішньоматкова, гормональна. Особливим видом регулювання народжуваності є добровільна хірургічна стерилізація. До всіх контрацептивних засобів висувається ряд вимог. По-перше, вони повинні мати високу контрацептивну ефективність, бути простими у використанні, дешевими, естетичними, конфіденційними. Подруге контрацептивні речовини повинні мати обратимість дії, тобто забезпечувати стерильність лише на бажаний проміжок часу. Для визначення контрацептивної ефективності існує індекс Перля, який показує кількість вагітностей, що наступили серед 100 жінок, які використовували визначений контрацептивний засіб на протязі 1 року. Його можна розрахувати за формулою: R = кількість зачать × 1200/час спостереження, де R – коефіцієнт вагітності. Оцінюється даний показник таким чином: чим нижчий коефіцієнт вагітності (R), тим вища контрацептивна ефективність тобто і надійність засобу. 35.1. Традиційні методи контрацепції 35.1.1. Бар’єрні методи контрацепції До бар’єрних методів контрацепції (БМ) відносяться діафрагми, шийкові ковпачки, губки, презервативи. Механізм дії БМ заснований на створенні механічної перепони на шляху проникнення сперматозоїдів у канал шийки матки. Контрацептивна ефективність БМ досить низька. Так, індекс Перля для діафрагм складає 4,0-19,0, для шийкових ковпачків – 17,4-16,7, для губок – 13,9-24,5, для презервативів – 12,5-20,0. БМ можуть використовувати самостійно, або разом із сперміцидами. Діафрагми – вперше були виготовлені із гуми у Німеччині у 1883 році вченим C. Hasse. Сучасні діафрагми являють собою куполоподібний гумовий або латексний ковпачок із гнучким обідком. Діафрагму вводять безпосередньо перед статевим актом і залишають у піхві на протязі 8 годин. Шийкові ковпачки – вперше були створені одночасно з діафрагмами. Вони мають форму чашки. Спочатку ковпачки виготовляли із срібла або міді, пізніше – із каучуку, алюмінію, щільної гуми, пластмаси, а в наш час – із м’якої гуми. Шийковий ковпачок типу Кафка надівається на шийку матки гінекологом через три дні після закінчення менструації і знімається за три дні до очікуваної менструації, інші види надіваються на 36-48 годин. Контрацептивна губка сполучає у собі ефекти як БМ, так і сперміцидів. Існує дві форми контрацептивної губки – це природна морська губка, вбирана сперміцидом, та губка із поліуретану, що містить 1г ноноксінола-9. Контрацептивна губка має вид подушки округлої форми із заглибленнями з боку шийки матки. Вона вводиться безпосередньо перед статевим актом і залишається у піхві на 6-8 годин. Показання до використання діафрагми, шийкових ковпачків, контрацептивних губок досить обмежені: по-перше, ці засоби рекомендуються пацієнткам із зниженим ризиком виникнення вагітності, тобто при рідких статевих контактах або у пізньому репродуктивному періоді; по-друге, вони показані у комбінації із ритмічними методами контрацепції; по-третє, дані БМ можуть бути запропоновані як тимчасовий метод контрацепції під час перерви у використанні комбінованих оральних контрацептивів (КОК) або внутрішньоматкових засобів (ВМЗ). Описані методи механічної контрацепції мають ряд протипоказань до використання: – високий ризик виникнення небажаної вагітності; – алергічні реакції до гуми, латекса, сперміцидів;

– ерозія шийки матки, підозра або наявність злоякісної трансформації шийки матки; – кольпіт, ендоцервіцит; – синдром токсичного шоку в анамнезі; – аномалії розвитку піхви. Пацієнтки, яким рекомендуються БМ контрацепції, повинні бути попереджені про можливість виникнення у них алергічних реакцій, затримки сечовипускання, почуття дискомфорту у жінки або у статевого партнера, синдрому токсичного шоку. У цьому випадку пропонується інший метод попередження вагітності. Обмеження БМ контрацепції пояснюється порівняно низькою контрацептивною ефективністю, необхідністю одночасного використання сперміцидів і проведення маніпуляцій у піхві безпосередньо перед статевим актом. Перевагою метода є простота, доступність та профілактика захворювань, що передаються статевим шляхом. До механічних засобів контрацепції, що використовуються чоловіками, відноситься презерватив. Даний засіб контрацепції був відомий ще за часів Римської імперії, коли для запобігання небажаної вагітності та венеричних хвороб використовували сечовий міхур риб і тварин. Пізніше презервативи виготовляли із шкіри, льону, шовку, кишок тварин. Назва “презерватив” з’явилась лише у ХІХ. У теперішній час їх виробляють з тонкої гуми, товщиною менше 1мм, або із кишок тварин, наприклад, сліпої кишки ягнят. Презервативи розрізняються за розміром, формою, товщиною, рельєфом зовнішньої поверхні, кольором. Презервативи випускаються із сперміцидом і лабрикантом, або без них. Цей метод контрацепції є досить розповсюджений. Так, на початку 90-х років більше 45млн чоловіків користувалися презервативом як засобом регулювання народжуваності. Даний БМ контрацепції можна запропонувати при відсутності постійного статевого партнера, або при наявності декількох партнерів. Для попередження венеричних захворювань при зниженому ризику виникнення вагітності і як тимчасовий метод контрацепції під час перерви у використанні КОК або ВМЗ. Протипоказанням до застосування презервативів можуть бути алергія на сперміцид або гуму, зменшення чутливості і порушення ерекції, небажання партнера приймати участь у плануванні сім’ї. Обмеження даного методу пов’язані із низькою контрацептивною ефективність та зменшенням чутливості при статевому акті. Перевагою методу є доступність, простота у використанні, попередження передчасної еякуляції, запобігання захворювань, що передаються статевим шляхом. 35.1.2. Сперміциди Механізм їх контрацептивної дії заснований на деструкції сперматозоїдів активним інґрадієнтом сперміцидів на протязі від декількох секунд до 2 хвилин. Як активний інґредієнт використовують сурфактанти (ноноксинол-9, октоксинол, менфегол) та інгібітори активних ферментів (Аген-53, Син-а-ген). Дисперсію і обволікання забезпечує носій, завдяки якому створюється бар’єр навколо шийки матки. Контрацептивна ефективність сперміцидів невисока (індекс Перля складає 30 вагітностей на 100 жінок/ років). Для підвищення контрацептивної надійності хімічні контрацептиви рекомендується використовувати разом з бар’єрними методами (індекс Перля – 5 на 100 жінок/років). Сперміциди використовують у формі кремів, желе (Делфін, Концептрал, Рендел, Алпагель, Фарматекс); свічок, таблеток (Нео-сампун, Фарматекс, Патентекс, Аген-53, Син-а-ген); плівки (АБФ, ВКП); піни (Делфін, Патентекс). Також як і БМ контрацепції, у зв’язку з низькою контрацептивною ефективність, сперміциди показані при зниженому ризику виникнення вагітності або як тимчасовий метод під час перерви у застосуванні КОК, ВМЗ. Хімічні засоби контрацепції можуть викликати ряд побічних ефектів. Це алергічна реакція, свербіж у ділянці зовнішніх статевих органів у одного або обох партнерів. Обмеження використання сперміцидів пов’язані з відносно низьким контрацептивним ефектом, а також з можливістю тератогенної дії на плід у випадку застосування хімічних засобів контрацепції під час вагітності. Перевага даного методу заключається у простоті використання, доступності та запобіганні виникненню венеричних захворювань. 35.1.3. Природні методи контрацепції Природні методи (ПМ) контрацепції засновані на утримуванні від статевого акту під час фертильної фази менструального циклу, тобто в дні, які жінка має найбільшу вірогідність завагітніти. Використання ПМ контрацепції проводиться із урахуванням часу збереження життєздатності яйцеклітини (12-24 години) та сперматозоїдів (7-8 діб). Існують різні варіанти ПМ контрацепції: 1. Календарний метод (метод Ogino-Knaus), заснований на визначенні фертильного періоду на підставі довготривалості менструальних циклів за останні 8-12 місяців. Початок фертильного періоду визначається шляхом віднімання цифри “18” від найкоротшого циклу, а закінчення – шляхом віднімання цифри “11” від найтривалішого циклу. Так, наприклад, найкоротший цикл склав 28 днів, а найдовший – 32 дні. 28–18 = 10; 32–11 = 21

Отже, фертильний період у даної жінки триває від 10 до 21 дня менструального циклу, тобто 11 діб. Безперечно, умовою використання календарного метода є регулярний менструальний цикл. Обмеження даного методу пов’язані з низькою контрацептивною ефективністю (індекс Перля коливається від 14 до 50 на 100 жінок/років), необхідністю довготривалого утримання від статевих контактів. Складності використання календарного методу контрацепції обумовлені індивідуальними коливаннями терміну овуляції при різноманітних захворюваннях, психічному або фізичному напруженні, різкій зміні кліматичних умов. 2. Метод базальної температури. У 1876 році Марією Путнам була встановлена зміна базальної температури на протязі менструального циклу. Вимірювання базальної температури проводиться щоранку в прямій кишці на протязі 7-10 хвилин. Показники температури реєструються у вигляді графіку. На протязі фолікулінової фази температура не перевищує 37°С, за 12-24 години до овуляції вона дещо знижується, а після овуляції підвищується в середньому на 0,2-0,5°С, утримуючись вищою за 37°С протягом лютиінової фази. За 1-2 доби до менструації базальна температура знижується.

Визначення фертильного періоду за температурним методом °С 37,6

37,4

37,2

37

о в у л я ц і я

36,8

36,6

36,4

36,2

36 - 16

- 14

- 12

- 10

менструація

-8

-6

-4

-2

0

2

4

фертильний період

6

8

10

12

14

16

День цикла

18

менструація

Фертильний період за методом базальної температури визначається з урахуванням часу життєздатності яйцеклітини і сперматозоїдів. Тобто, якщо день передовуляторного падіння температури позначити цифрою “0”, то початок фертильного періоду, який розпочинається за 6 діб до овуляції буде відповідати цифрі “-6” на графіку менструального циклу, а його закінчення “+3”. Температурний метод контрацепції може бути рекомендований лише за умови регулярного менструального циклу. Негативними якостями цього методу є відносно низький ефект контрацепції (індекс Перля – 0,3-6,6 на 100 жінок/років), необхідність щоденних вимірювань базальної температури, можливість виникнення складності з інтерпретацією даних при захворюваннях, які супроводжуються гіпертермією. 3. Метод цервікального слизу (метод Беллінга) заснований на змінах якостей цервікального слизу під час менструального циклу. Кількість і якість цервікального слизу залежить від вмісту в організмі жінки естрогенів і прогестерону. На початку циклу, коли рівень естрогенів низький, цервікального слизу мало, він густий і ліпкий. Під впливом підвищення рівня естрогенів, яке відбувається внаслідок дозрівання фолікули, поступово змінюється цервікальний слиз. Він стає прозорим, рідким. З наближенням овуляції слиз стає більш світлим, рясним і еластичним. Останній день значної вологості відповідає найвищому рівню естрогенів в організмі.

Овуляція, як правило, відбувається через день після зникнення рясного, світлого і еластичного слизу. Фертильний період триває весь час виділення світлого рідкого слизу та 4 доби після його зникнення, яке відбувається під впливом прогестерону. Використання методу Біллінга обмежене низьким контрацептивним ефектом (індекс Перля від 6 до 39,7 на 100 жінок/років). Ця обмеженість обумовлена неможливістю інтерпретувати характер виділень з піхви при кольпітах, цервіцитах та інших захворювань геніталій. 4. Симптотермальний метод базується на поєднанні контролю базальної температури тіла, календарного методу, зміни характеру цервікального слизу з іншими фізіологічними показниками овуляції – чутливість молочних залоз, здутість нижніх відділів живота, поява набряків, кров’янисті виділення із статевих шляхів. Індекс Перля цього мультикомпонентного методу становить 2-14 на 100 жінок/років. Перевагою його є доступність і відсутність побічних дій та будь-яких наслідків на жіночий організм. 5. Метод лактаційної амінореї базується на фізіологічному ефекті пригнічення овуляції під час грудного годування дитини. Тривалість ановуляції варіює від 4 до 24 місяців після пологів і залежить від частоти грудного годування за добу. При умові, що перерви між годуванням не перевищують чотири години, лактаційна аменорея зберігається до шести місяців після пологів внаслідок зменшення пульсуючого виділення гонадотропін-релізінг гормону, що призводить до пригнічення секреції лютеінезуючого гормону, необхідного для процесу овуляції. Під час смоктання молочної залози немовлям нервові імпульси від навколососкових ділянок шкіри передаються через блукаючий нерв до гіпоталамуса, де нейропептиди стимулюють продукцію пролактину в гіпофізі, що призводить до секреції молока і до ановуляції. При умовах виключно грудного годування, наявності аменореї на протязі 6 місяців після пологів метод лактаційної аменореї забезпечує захист від вагітності більше, ніж на 98%. У разі поновлення менструації жінці рекомендують обрати інший метод контрацепції. 6. Метод перерваного статевого акту – це традиційний метод контрацепції, який полягає в тому, що чоловік повністю виводить пеніс із піхви жінки до наступу еякуляції, внаслідок чого сперма не потрапляє в піхву і запліднення не відбувається. Розповсюдженість методу сягає 28%, особливо в католічних країнах. Контрацептивна ефективність становить 15-30 вагітностей на 100 жінок/рік. Низька ефективність може бути пов’язана із збереженням в уретрі життєздатних сперматозоїдів після недавньої (менше 24 годин тому) еякуляції. Недоліком методу є можливе зниження сексуальних відчуттів у партнерів, розвиток неврозу, порушення оргазму у чоловіків, імпотенція. 35.2. Сучасні методи контрацепції 35.2.1. Внутрішньоматкові засоби (ВМЗ) ВМЗ один з найпоширеніших контрацептивних методів, які використовують понад 70млн жінок світу. Сучасні внутрішньоматкові контрацептиви розподіляють на інертні, виготовлені із поліетилену з додаванням для рентгенконтрастності сульфата барію, та медикаментозні, які вміщують мідь та гестогени. Зараз існує понад 50 різних типів ВМЗ. Механізм їх дії подібний але до кінця не визначений. Вважається, що наявність у матці ВМЗ підвищує синтез простагландинів, які підсилюють тонус матки, прискорюється перистальтика маткових труб, внаслідок чого зігота переміщується до матки швидше. Імплантація стає неможливою у зв’язку з непідготовленістю до неї ендометрію і трофобласту. Існує теорія асептичного запалення, згідно якої ВМЗ викликають в ендометрії запальні зміни, перешкоджаючи імплантації, підсилюють фагоцитоз сперматозоїдів макрофагами та гальмують міграцію сперматозоїдів. ВМЗ викликають ензимні порушення в ендометрії, тим самим порушують імплантацію. Іони міді у мідьвміщуючих ВМЗ мають спермато- і овотоксичну дію. ВМЗ, вміщуючі гестогени, сприяють атрофії ендометрію, гальмують його секреторні перетворення, згущають цервікальний слиз. ВМЗ інертного типу, представником яких є петля Ліпса, зараз практично не викоритовуються у зв’язку із забороною їх положенням ВООЗ в 1986 році. Вміщуючі мідь ВМЗ виготовлені із поліетилену з добавленням сульфата барію і мають мідну проволоку, накручену на вертикальну вісь. Представниками таких ВМЗ є ТCu-380A, ТCu-220, ТCu-200Ag, ТCu-380Ag, Multiload Cu-375. Індекс Перля при таких ВМЗ коливається в межах 1,0-1,3, а для типу мультилоуд – не перевищує 1,0. Термін використання внутрішньоматкових контрацептивів, в залежності від їх типу становить 3-5 років. Слід зауважити, що у зв’язку з наявністю вусиків ВМЗ в цервікальному каналі порушується цілісність цервікального бар’єру, внаслідок чого виникають умови до проникнення інфекції і зниження місцевого імунітету у жінок. Зараз рекомендується скорочувати термін використання ВМЗ до трьох років. Гестагени гестагенвміщуючих ВМЗ здійснюють місцевий вплив на ендометрій, маткові труби, слизову оболонку шийки матки. Майже у 75% жінок при цьому овуляція зберігається. Представниками таких ВМЗ є Progestasert, який вміщує 38мг прогестерону і виділяє 65мкг гестагену за добу та Levonorgestrel-20 (Levonova

Mirena), що виділяє 20мкг левоноргестрелу за 24 години. Контрацептивна ефективність гестагенвміщуючих ВМЗ становить 1,0-2,9. Традиційно вводять ВМЗ в останні дні менструації, але допускається введення в будь-який день циклу при виключенні можливості вагітності, через 6 тижнів після неускладнених пологів (тільки ВМЗ Tcu380A), після штучного аборту (зразу чи протягом 7 днів, якщо немає ознак інфекції органів малого тазу). Недоліком внутрішньоматкової контрацепції є можлива поява менометрорагій, збільшення ризику вірогідності виникнення позаматкової вагітності та розвитку запальних захворювань внутрішніх статевих органів. Таку контрацепцію не можна рекомендувати жінкам з порушенням менструального циклу з ознаками інфекції статевих шляхів (кольпіт, цервіцит), з ерозією шийки матки, з вродженими аномаліями або доброякісними пухлинами матки (фіброміоми), на протязі 3 місяців після загострення запальних захворювань органів малого тазу та жінкам, які мають декілька статевих партнерів. При появі будь-яких гінекологічних захворювань ВМЗ повинен бути вилучений. Якщо вилучення ВМЗ проводиться після 5 років його використання, показане вишкрібання порожнини матки. 35.2.2. Гормональна контрацепція Метод гормональної контрацепції заснований на властивості прогестерону блокувати овуляцію. Комбіноване введення естрогену і прогестерона підсилює інгібуючий вплив останнього на овуляцію і дозволяє зменшити дозу введення гормонів. Зараз в світі понад 120млн жінок користуються гормональною контрацепцією. Сучасні гормональні контрацептиви класифікують в залежності від складу і способу введення. Комбіновані оральні контрацептиви (КОК) забезпечують контрацептивний ефект поєднанням центрального і периферичного впливів, тобто пригнічують овуляцію шляхом інгібуючого впливу на гіпоталамо-гіпофізарну систему та змінюють стан ендометрію і характер цервікального слизу (схема 1). Схема 1. Комбіновані оральні контрацептиви комбіновані естроген-гестагенні оральні контрацептиви (КОК)

монофазні КОК марвелон

0,03 мг етиніл-естрадіолу 0,15 мг дезогестрелу

двофазні КОК антеовін

трифазні КОК три-регол

10 таблеток 6 таблеток 0,05 мг етиніл-естрадіолу 0,03 мг етиніл-естрадіолу фемоден 0,03 мг етиніл-естрадіолу 0,05 мг левоноргестрелу 0,05 мг левоноргестрелу 0,075 мглогест гестодену 11 таблеток 5триквілар таблеток 0,02 мг етиніл-естрадіолу 0,05 мг етиніл-естрадіолу 0,04 мг етиніл-естрадіолу 0,075мікрогінон мг гестодену 0,125 мг левоноргестрелу 0,075 мг 6 таблеток левоноргестрелу 0,03 мг етиніл-естрадіолу 0,03 мг етиніл-естрадіолу таблеток 0,05 мг10 левоноргестрелу 0,15 мг левоноргестрелу 0,03 мг етиніл-естрадіолу 5 таблеток мінізістон 0,075 мг левоноргестрелу 0,04 мг етиніл-естрадіолу 0,03 мг етиніл-естрадіолу тризистон 0,075 мг левоноргестрелу 0,125 мг левоноргестрелу регівідон 6 таблеток таблеток 0,03 мг етиніл-естрадіолу 0,03 мг 10 етиніл-естрадіолу 0,03 мг мг левоноргестрелу етиніл-естрадіолу 0,05 0,15 мг левоноргестрелу діане-35 0,125 мг левоноргестрелу 0,035 мг етиніл-естрадіолу 6 таблеток 2,0 мг ципртерона ацетат 0,04 мг етиніл-естрадіолу Індекс Перля КОК становить 0-0,9 вагітностей на 100 жінок/рік. Невдачі обумовлені погрішностями в 0,075 мг прийомі препарату. Вірне використання КОК дає практично 100% ефективність. левоноргестрелу У монофазних КОК доза естрогену і прогестерону в кожній таблетці9стабільна таблеток(логест, фемоден, марвелон, діане-35). Упаковка містить 21 таблетку. У випадках, коли0,03 в упаковку входить 28 таблеток, 7 мг етиніл-естрадіолу останніх не містять гормонів (або плацебо, або препарати заліза) і пофарбовані в інший колір. 0,125 мг левоноргестрелу

Розпочинають прийом препаратів з 1 дня менструації по 1 таблетці на добу в один і той самий час (бажано на ніч) і продовжують 21 день. Через 2-3 дні від прийому останньої таблетки розпочинається менструальноподібна реакція. Після 7 денної перерви поновлюють прийом КОК. Якщо упаковка містить 28 таблеток, менструальноподібна реакція відбувається під час прийому індиферентних останніх 7 таблеток. Така форма випуску визволяє жінку від необхідності рахувати 7 денну перерву для продовження прийому наступної упаковки. Багатофазні КОК мають різні співвідношення естрогенного і гестагенного компоненту в таблетках 1 циклі. Доза естрогену практично стабільна у всіх 21 таблетках але вміст гестагену до кінця циклу підвищується

в 2-3 рази. У двофазних КОК (антиовін) І фаза продовжується 11, а ІІ – 10 днів. У трифазних КОК (три-регол, триквілар, тризістон) тривалість фаз незначно коливається і обрана фірмою-виробником. Перевагою КОК є їх зручність легкість у використанні, незначна кількість побічних ефектів, відсутність зв’язку із статевим актом та наявністю позитивних неконтрацептивних ефектів (зменшення менструальної кровотечі і болі, нормалізація менструального циклу, зниження ризику розвитку раку яєчників, ендометрію, доброякісних пухлин молочних залоз і кіст яєчників, попередження виникнення позаматкової вагітності. Інколи під час прийому препаратів відмічається головний біль, нудота, прибавка ваги тіла та мажучі виділення із статевих шляхів, які, як правило, проходять через 2-3 місяці після початку вживання КОК. Протипоказана контрацепція естроген-гестагенними препаратами жінкам з активним захворюванням печінки, тим, що перенесли інфаркт або інсульт, мають артеріальний тиск вищий за 180/110рт.ст., порушення згортання крові, важкий перебіг діабету, рак молочної залози, мігрені та осередкові неврологічні симптоми, тим, що кормлять груддю. З обережністю необхідно вживати КОК жінкам, які палять, у віці понад 35 років. Однокомпонентні гормональні контрацептиви вміщують тільки гестагени і поділяються на оральні препарати “міні-пілі” (Контінуін, Мікронор, Фемулен, Оврет, Екслютон), ін’єкційні (Депо-Провера, Нористерат) та імплантанти (Норплант) (схема 2). Схема 2 Однокомпонентні гестагенні препарати

однокомпонентні гормональні контрацептиви оральні контрацептиви

контінуін

0,5 мг етинодіол діацетат

норплант

підшкірні імплантанти

35 мг левоноргестрелу норплант-2

мікронор

0,35 мг норетистерона

35 мг левоноргестрелу

фемулєн

0,5 мг етинодіол діацетат оврет

0,075 мг норестрела екслютон 0,5 мг лінестренола Оральні гестагенвміщуючі контрацептиви містять 300-500мг гестагенів (15-30% від дози КОК). Механізм дії однокомпонентних контрацептивів пов’язаний із згущенням цервікального слизу, перешкоджаючим проникненню в матку сперматозоїдів, змінами ендометрію, які ускладнюють імплантацію, уповільненням міграції яйцеклітини в матковій трубі, пригніченням овуляції. Препарат приймають у безперервному режимі в один і той самий час, розпочинаючи з першого дня менструального циклу. Ефективність використання “міні-пілі” становить 0,5-10 вагітностей на 100 жінок/рік. Метод має мало побічних ефектів. У зв’язку з тим, що препарати не містять естрогенів, вони не впливають на грудне годування. Прийом препаратів зменшує менструальні болі і кровотечі, знижує ризик виникнення раку ендометрію та розвитку доброякісних пухлин молочної залози, не впливає на вуглеводний обмін і систему згортання крові. Показаннями для “міні-пілі” є старший репродуктивний вік, період лактації, естрогенозалежні ускладнення в анамнезі, ожиріння. Гестагенвміщуючі оральні контрацептиви протипоказані при нерегулярних менструальних циклах та менструальних кровотечах (якщо з моменту менархе не пройшло 2 років) позаматковій вагітності в анамнезі, тромбоємболічних захворюваннях, пошкодженнях головного мозку, порушенні функції печінки. До складу групи ін’єкційних пролонгованих гормональних контрацептивів входять прогестагени пролонгованої дії без естрогенної і андрогенної активності (Депо-Провера, Нористерат) (схема 3).

Схема 3. Ін’єкційні контрацептиви

Ін’єкційніні контрацептиви комбіновані естроген-гестагенні контрацептиви Ciclofem

25 мг депо-норетиндрон енантату 5 мг естрадіол валерату

чисто прогестинові контрацептиви Депо-Провера-150

150 мг депомедроксіпргестерону ацетату

Mesigyna

Нористерат

50 мг норетиндрон енантату 5 мг естрадіол валерату

200 мг норетиндрон енантату

Механізм дії препаратів базується на пригніченні овуляції, згущенні цервікального слизу, ускладненні імплантації внаслідок змін ендометрію, порушенні руху сперматозоїдів в фалопієвих трубах. Контрацептивна ефективність ін’єкційних контрацептивів становить 0,3-1,0 вагітностей на 100 жінок/рік. Першу дозу препарату (Депо-Провера – 150мг депо-медроксіпрогестерона ацетату, Нористерат – 200мг норетиндрон енантату) вводять в перші 5 днів менструального циклу. У подальшому Депо-Провера вводять кожні 3 місяці, а Нористерат – кожні 2 місяці. Перевагою цієї групи препаратів є відсутність щоденного прийому медикаментів, мала кількість побічних ефектів, відсутність вмісту естрогенів. Під час застосування чисто прогестинових ін’єкційних контрацептивів майже у всіх жінок виникають зміни в характері менструальних кровотеч. Часто відмічається зростання ваги тіла. Після закінчення прийому Депо-Провера інколи відмічається затримка поновлення фертильності. Такі препарати показані для жінок будь-якого віку в тому числі і тим, які палять, незалежно від кількості випалених сигарет за день, годуючим матерям, жінкам із підвищеним артеріальним тиском, порушеним зсіданням крові, тим, що мають протипоказання для прийому естрогенів. Жінкам, які мали вагінальні кровотечі неясного генезу, та рак молочної залози використання ін’єкційних препаратів протипоказане. Комбіновані ін’єкційні контрацептиви (КІК) як і КОК вміщують естрогенний та гестагенний компоненти (Cyclofem, Mesigyna). Cyclofem (25мг депо-медроксіпрогестерон ацетату і 5мг естрадіол сипіонату) та Mesigyna (50мг норетиндрон енантату і 5мг естрадіол валерату) вводяться один раз на місяць внутрішньом’язово. Перше введення проводиться з 1 по 7 день менструального циклу, через 6 місяців після пологів (якщо жінка використовує метод лактаційної аменореї) або через 3 тижня (якщо вона не годує груддю), відразу або через 7 днів після аборту. Індекс Перля у КІК коливається між 0,1 та 0,4. Механізм дії цієї групи препаратів та неконтрацептивні ефекти тотожні таким, як у КОК. До недоліків такої контрацепції відносять виникнення депресії, нерегулярних маткових кровотеч, тромбоемболічних ускладнень, пухлин печінки, збільшення ваги тіла, зменшення лібідо. Використовувати КІК можуть жінки будь-якого віку, після родів (при годуванні груддю) і абортів, ті що страждають на гіперполіменорею та альгоменорею, жінки, які не можуть пам’ятати про необхідність щоденно приймати таблетки. Підшкірні імплантанти – це однокомпонентні прогестагенні контрацептивні препарати. Норплант являє собою 6 капсул, кожна з яких містить по 35мг левоноргестрелу. Норплант-2 складається з 2 капсул, що містять по 35мг левоноргестрелу. Механізм дії норпланту аналогічний дії однокомпонентних гестогенвміщуючих препаратів. Контрацептивна ефективність становить 0,5-1,5 вагітностей на 100 жінок/рік. Під місцевим знеболюванням в асептичних умовах капсули імплантують під шкіру внутрішньої поверхні передпліччя. Імплантацію проводять в перші 7 днів менструального циклу, через 6-8 тижнів після родів, безпосередньо після штучного аборту. Контрацептивна дія Норпланта розпочинається через 24 години після введення і триває на протязі 5 років, Норпланта-2 – 3 роки. За бажанням жінки капсули можуть бути видалені раніше. Підшкірні імплантанти бажано використовувати у жінок з естрогенозалежними захворюваннями або реакціями в анамнезі, при фіброміомі матки невеликих розмірів, фіброзно-кістозній мастопатії, альгоменореї, гіперполіменореї, овуляторному синдромі, в пізньому репродуктивному віці. Норплант і Норплант-2 протипоказані при маткових кровотечах нез’ясованої етіології та злоякісних пухлинах статевих органів. Під час використання підшкірних імплантантів можуть виникати порушення менструального циклу (особливо на протязі першого року прийому), галакторея, головний біль, депресія, порушення зору, акне і гірсутизм, утворювання функціональних кист яєчників, збільшення ваги тіла, позаматкова вагітність та запальний процес в місці імплантації капсул. 35.3. Добровільна хірургічна стерилізація (ДХС) Цей ефективний і економічний метод являє собою хірургічне втручання, направлене на створення безповоротної штучної непрохідності труб (жіноча ДХС) або сім’явивідних протоків (чоловіча ДХС). Жіноча ДХС проводиться як при традиційній лапаротомії (під час кесарського розтину, аднексектомії), так і при міні-лапаротомії або шляхом лапароскопії (найменш травматичне втручання). Міні-лапаротомія може бути післяпологова і інтервальна. При післяпологовій міні-лапаротомії у перші дві доби після пологів (коли матка і труби знаходяться високо у черевній порожнині) нижче пупка виконується розріз (1,5-3см), через який проводиться операція на трубах.

Інтервальна (надлобкова) міні-лапаротомія здійснюється через 6 тижнів після пологів або в будь-який день менструального циклу. Лапороскопічна ДХС проводиться черезчеревним або черезпіхвовим доступом. Всі способи жіночої ДХС поділяють на чотири групи: 1. Методи перев’язки та розділення маткової труби. 2. Механічні методи створення оклюзії маткових труб шляхом накладання затискувачів або кілець. 3. Використання теплоенергетичного впливу для коагуляції і блокування маткових труб. 4. Введення в маткові труби речовин, які викликають хімічний опік з наступним утворенням рубців. Контрацептивний ефект жіночої ДХС дорівнює 0,05-0,4 вагітностей на 100 жінок/рік. ДХС може проводитись як за медичними показаннями (тяжкі екстрагенітальні захворювання, злоякісні новоутворення), так і за бажанням жінки (при наявності рубців на матці після кесарського розтину і наявності в сім’ї двох і більше дітей). ДХС не проводять при наявності гострих запальних захворювань органів малого тазу, при маткових кровотечах неясного генезу та у випадках, коли жінки не дають добровільної свідомої згоди на операцію. Добровільна чоловіча стерилізація (вазектомія) – це операція пересічення сім’явивідних протоків (vasa deferentia), після чого еякулят не містить сперматозоїдів. Операція проводиться під місцевим знеболюванням декількома способами: – через один або два розрізи шкіри і м’язового шару сем’явивідні протоки перев’язують, пересікають і коагулюють; – подібна операція але без перев’язки і електрокоагуляції абдомінальних кінців (профілактика епідідіміту); – безскальпельна технологія за допомогою спеціального препарувального зажиму. Контрацептивна ефективність становить 0,1-0,15 вагітностей на 100 жінок/рік. Операція не змінює статевої функції і може бути проведена чоловікам будь-якого репродуктивного віку, тим, що вже мають потрібну кількість дітей, а використання інших методів контрацепції не бажане або не можливе. 35.4. Невідкладна (посткоітальна) контрацепція Посткоітальна контрацепція може використовуватись у випадках не захищеного статевого акту, якщо вагітність не планується та може застосовуватись як основний контрацептивний засіб. Ефективність методів сягає 96%, якщо “незахищений” статевий акт відбувся не більше 72 години тому. Для посткоітальної контрцепції можуть використовуватись монофазні КОК, гестагени, міфепристон, ВМЗ. Забезпечення “аварійної” контрацепції за допомогою КОК проводиться за схемою Yuzpe: приймають 4 таблетки низькодозованого КОК (30мкг етиніл-естрадіолу) протягом перших 72 годин після незахищеного статевого акту. Через 12 годин вдруге приймають 4 таблетки. При використанні високодозованих КОК (50мкг етиніл-естрадіолу) в перші 72 години приймають 2 таблетки. Через 12 годин повторюють прийом 2 таблеток. Даназол як блокатор стероїдогенезу в жовтому тілі та препарат з антигонадотропною дією застосовується для невідкладної контрацепції в двох режимах: – по 200мг в день на протязі 5 діб; – по 400-600мг двічі на протязі доби. Як посткоітальні контрацептиви використовують засоби, направлені на порушення імплантації: анордин (7,5мг), центхроман (60мг). Введення ВМЗ для посткоітальної контрацепції проводиться не пізніше ніж через 5 діб після незахищеного статевого акту і майже у 99% випадків забезпечує контрацептивний ефект. У разі затримки менструації в межах 7-10 днів з метою виклику менструації застосовуються блокатор ендогенного прогестерону міфепристон (на протязі 7 днів від 100 до 600мг) і інгібітор синтезу прогестерона – епостан (по 200мг 4 рази на добу протягом 4-5 днів). Переривання вагітності у 73–94% жінок починається з кровотечі і закінчується повним абортом. Для посткоітальної контрацепції у вигляді гелі, аерозолі або супозиторії використовують ензопрост-F, простін, гемерпрост щоденно по 10-15 мг один раз на добу. Ефект від введення коливається від 70 до 80%, при цьому практично відсутні побічні реакції та протипоказання. У випадках, коли після використання одного з методів посткоітальної контрацепції менструація затримується більше ніж на три тижні, жінці необхідно звернутися до лікаря з метою виключення вагітності. 35.5. Контрацепція в різні періоди життя жінки Незважаючи на значну різноманіть існуючих контрацептивних засобів, обирання конкретного методу контрацепції для конкретної пацієнтки є досить складним завданням. На протязі репродуктивного періоду в залежності від віку, стану здоров’я, особливостей статевого життя, відношення до контрацепції партнерів виникає необхідність змінювати обрані методи контрацепції.

У підлітковому віці при значній сексуальній активності та імовірний і частій зміні партнерів показане використання бар’єрних методів (презерватив) із спермицидами, монофазних малодозованих або трифазних КОК в поєднанні з презервативом (“подвійний голандський метод”). Молодий репродуктивний вік (до перших пологів) характеризується підвищеною сексуальною активністю і потребує продовження використання засобів, що застосовувались в підлітковому віці, але бар’єрні методи рекомендують використовувати на протязі 3 місяців до запланованої вагітності. У період лактації можливе використання методу лактаційної аменореї, “міні-пілі”, ін’єкційних гестагенних пролонгованих препаратів, бар’єрних методів разом із сперміцидами, ВМЗ. Середній репродуктивний вік дає можливість застосовувати КОК, “міні-пілі”, ВМЗ, ін’єкційні препарати, бар’єрні методи в поєднанні зі сперміцидами, природні методи. У пізньому репродуктивному віці після народження останньої дитини рекомендується ін’єкційні пролонговані препарати, підшкірні імплантанти, ВМЗ, малодозовані монофазні і багатофазні КОК, “міні-пілі”, бар’єрні методи із сперміцидами. Контрольні запитання 1. Що являє собою програма по плануванню сім’ї, її завдання? 2. Наведіть класифікацію контрацептивних речовин. 3. Опишіть традиційні методи контрацепції, їх недоліки, переваги. 4. Які Ви знаєте сперміцидні препарати? 5. Надайте характеристику природнім методам контрацепції. 6. Що собою являє метод лактаційної аменореї? 7. Наведіть класифікацію сучасних методів контрацепції. 8. На чому заснований механізм дії внутрішньоматкових контрацептивів? 9. Опишіть недоліки внутрішньоматкової контрацепції, протипоказання для її використання. 10. Наведіть класифікацію гормональних контрацептивів. 11. Опишіть режим прийому оральних контрацептивів. 12. Що являє собою “подвоєний голандський” метод контрацепції? 13. Надайте характеристику механізму контрацептивної дії гормональних контрацептивів. 14. Наведіть приклади одно-, дво-, трифазних та гестагенних гормональних контрацептивів. 15. Кому показане проведення добровільної хірургічної стерилізації? 16. Опишіть методи “аварійної” контрацепції. 17. Запропонуйте метод контрацепції жінці в 15 років. 18. Які методи контрацепції пропонуються в молодому репродуктивному віці? 19. Запропонуйте методи контрацепції для жінки в період грудного годування дитини. 20. Оберіть метод контрацепції для жінки в пізньому репродуктивному віці. РОЗДІЛ 36 МЕДИКО-ГЕНЕТИЧНЕ КОНСУЛЬТУВАННЯ В АКУШЕРСТВІ 1. Організація і структура медико-генетичної служби Медико-генетична консультація – одна з видів спеціалізованої допомоги, котра скерована на профілактику вродженої та спадкової патології в окремих сім’ях. Медико-генетична допомога населенню України надається спеціалістами районних (міжрайонних), обласних консультативних кабінетів з медичної генетики, міжобласних медико-генетичних центрів і клінічних науково-дослідних інститутів, Міністерства охорони здоров’я, медичних вузів, інститутів удосконалення лікарів, лікувальних установ. Завдання медико-генетичної служби полягає в:

1. Медико-генетичному консультуванні сімей щодо прогнозування потомства. 2. Уточнення генетичного діагнозу та визначення індивідуальної величини

генетичного ризику для

конкретної сім’ї.

3. Надання

рекомендацій щодо планування сім’ї і заходів перинатальної діагностики, вибору метода лікувально-корегуючих та профілактичних заходів.

4. Організація

і проведення масових скринінгових програм з метою виявлення спадкової патології у новонароджених в пологових будинках.

5. аналіз випадків перинатальної і дитячої смертності. 6. Пропоганда медико-генетичних знань серед медичних працівників та населення. 7. Підготовка кадрів з даного профілю. 2. Спадкові захворювання та вроджені вади розвитку

Спадкова патологія представлена у всіх областях клінічної медицини, де вона складає значну частину загальної захворюваності і смертності. На 1000 новонароджених у 42–65 дітей виявляються моногенні хвороби; 25–35 дітей мають вроджені вади розвитку, 6–8 дітей – хромосомні захворювання, 9–12 дітей – мультифакторіальні хвороби. У цілому це складає 82–108 випадків, тобто кожний 10–й новонароджений має таку патологію. Вроджені вади розвитку займають друге місце серед причин перинатальної смертності. 30% перинатальної та 40% дитячої патології обумовлені спадковими факторами. Кожне третє дитяче ліжко займає дитина із спадковою патологією. Генетичні причини смерті дітей перших 5 років життя складають 48–60%. Значне місце серед репродуктивних втрат займають самовільні аборти, 35% яких обумовлені генетичними причинами. А оскільки їх у цьому випадку слід розглядати, як унікальний природний механізм, направлений на виправлення “власних помилок” – природний відбір на стадії внутрішньоутробного розвитку, то зрозуміло, чому 60–70% запліднень елімінується і лише 30–40% розвивається як нормальна вагітність. 2.1.

Причини та механізми виникнення вроджених вад розвитку та спадкових захворювань Причини та патогенез виникнення вродженої та спадкової патології дуже різноманітні та індивідуальні, залежать від особливостей генотипу і його взаємодії із зовнішнім середовищем. За даними ВООЗ здоров’я людини (народжуваність, тривалість життя, смертність) залежить від умов та способу життя на 50%, від стану оточуючого середовища – на 20–23%, від стану спадкового апарату – на 20%, від рівня розвитку охорони здоров’я – на 8–10%.

Вроджені вади розвитку – це стійкі морфологічні зміни органа або всього організму, які виходять за межі варіацій їх будови і виникають внаслідок порушень морфогенезу у внутрішньоутробний період або інколи, після народження дитини, як наслідок порушення подальшого формування органів. Розширене визначення вродженої вади розвитку включає відмінні ознаки функціональні та метаболічні аномалії незалежно від часу їх манефестації. Виникнення ВВР являє собою помилки у реалізації спадкової програми розвитку організму, зумовлені екзогенними та ендогенними обставинами. Вроджені вади розвитку прийнято класифікувати залежно від етіології, за об’єктом її тератогенного фактора, послідовністю виникнення, поширенням і локалізацією пошкоджень і вираженістю їх клінічних виявів. За етіологічною ознакою вади поділяють на тератогенні та генетичні. 2.2. Тератогенні ВВР Тератогенні вади виникають внаслідок порушень ембріонального або фетального морфогенезу клітини або пошкодження нормальної тканини під дією тератогенів. Вони мають фізичний (іонізуюча радіація, гіпоксія, термічні впливи), хімічний (алкоголь, наркотоки, ряд хімічних сполук, що пригнічують ферментні системи), механічний (травми), біологічний (бактерії, віруси токсоплазмозу, краснухи, цитомегаловірус) характер. Найбільш характерні аномалії, які виникають під впливом інфекцій та лікарських засобів Збудник захворювання Характерні аномалії вірус краснухи Катаракта, мікрофтальмія, глухота, вроджені вади серця, мікроцефалія. цитомегаловірус

Мікроцефалія, гідроцефалія, хоріоретиніт гепатоспленомегалія.

вірус гепатиту

Атрезія жовчних шляхів, ураження печінки

інші віруси (грип,герпес)

Дефекти нервової трубки

токсоплазма

Хоріоретиніт, мікроцефалія, гідроцефалія, гепатоспленомегалія, анофтальмія.

бліда спірохета

Розщелина піднебіння, аномалії лицевого черепа та інших кісток, кератит. Назва препарату

талідамід, фенітоін, гітонтоін

Можливі аномалії розвитку Дисмелії, аномалії вуха, очей, розщелини губи та піднебіння, кили, вади серця, гіпопларіз кінцівок, затримка розумового та фізичного розвитку. Мікро- та гідроцефалія, гіпербілірубінемія.

аміназін триметадіон

Розумова відсталість, епікант, високе піднебіння, порушення окостеніння черепа.

алкоголь

Черепно-лицеві вади розвитку, відставання розвитку мозку.

бендиктин

Дефекти статевої системи, незарощення верхньої губи та піднебіння, вроджені вади серця, птоз, розщеплення губи.

варфарин та споріднені йому антикоагулянти

Вогнищева хондродисплазія, гіпоплазія зорових нервів, стеноз хоан, мікроцефалія, діафрагмальна кила.

протипухлинні препарати, алкілізуючі засоби та антиметаболіти

саліцилати та вольтарен в високих дозах триметадіон індометацин літій

Розщелина м’якого піднебіння, мікроцефалія, катаракта, множинні вади розвитку, недорозвиток щитовидної залози, яєчників, множинні ВВР. Хромосомні аберації, передчасне закриття артеріального протоку. Вроджені вади серця, множинні вади розвитку, раннє закриття Баталової протоки. Аномалія Ебштейна, вади розвитку м’язевої системи. Ототоксичний ефект.

антибіотики: гентаміцин, канаміцин, стрептоміцин тетрациклін

Розщелина верхньої губи та піднебіння, вкорочення кінцівок, синдактилії, гіпоплазії нижньої щелепи. Хромосомні аберації.

фузидін, натрій сульфаніламіди пролонгованої дії та гіпогликемічні

Гідроцефалія, ядерна жовтяниця, аномалії розвитку внутрішніх органів. Спинно-мозкова кила, вроджений гідронефроз, атрезія нирок.

акріхін Аномалії розвитку мозку. хінін

Вроджена струма, гіпотиреоз.

мерказоліл

Вроджені вади серця, хвороба Дауна, гідроцефалія, деформація кінцівок.

барбітурати Ураження печінки, нирково-кам’яна хвороба, остеосклероз.

вітамін D Гіпертиреоз, ідіопатія, хвороба Дауна, гідроцефалія. тиреоідин статеві гормони: андрогени та синтетичні прогестини (прегнін, етистерон, норетистерон) синтетичні естрогени (диетилетильбестрол, синестрол)

Порушення розвитку геніталій.

У хлопчиків – кісти епідідіміса та ін., порушення статевого розвитку у дівчаток – новоутворення піхви та шийки матки. Розщелина твердого піднебіння, аномалії кінцівок та наднирників, вроджена катаракта.

АКТГ, кортикостероїди Різні аномалії розвиту. Анестетичні гази, промислові та побутові хімікати (бензол, феноли, гранозан, ДДТ, хлоропрен, пари ртуті Радіаційний вплив на плід у дозі 50 рад. і вище під час критичних періодів, особливо з 2 до 6 тижня може потягти за собою порушення розвитку переважно нервової системи (гідроцефалія, мікроцефалія), очей (катаракта, колобома) та черепа. 2.3. Генетичні ВВР Генетичні вади розвитку представлені різноманітними ізольованими природженими аномаліями і синдромами. До їх виникнення ведуть такі причини: 1. Зміна спадкових структур (генетична мінливість): а) комбінативна; б) мутаційна. 2. Ендокринні розлади. 3. Перезрівання яйцеклітини. 4. Зміни, що залежать від віку батьків. Генетична мінливість є однією з найбільшиих причин ВВР (90%). Комбінативна – полягає у отриманні нових комбінацій генів у генотипі. Досягається це у результаті таких процесів як: - незалежне розходження хромосом під час мейозу; - рангове їх сполучення при заплідненні; - рекомбінація генів завдяки кросинговеру. Мутації – зміни, що обумовлені реорганізацією репродуктивних структур, зміною генетичного апарату. Розрізняють три рівні мутації: генні, хромосомні та геномні. Генні мутації – зміна внутрішньої структури окремих генів, що обумовлені переходом одних алелів у другі за рахунок заміни окремих нукліотидів у ланцюгу ДНК, випадіння або вставки нуклеотидів. Моногенні захворювання найчастіше обумовлені дефектами ферментів (фенілкетонурія, муковісцидоз, лактоземія, гомоцистенурія, гіпотиреоз та багато інших). Вони успадковуються по аутосомно-домінантному та аутосомно-рецесивному та зчепленому зі статтю типу. Полігенні (мультифакторальні) – зумовлені комбінацією генетичних та негенетичних чинників (дефекти нервової трубки, розщілини верхньої губи та піднебіння, уроджений вивих стегна, вади серця, пілоростеноз та ін.). На відміну від моногенних хвороб, ризик народження дитини з подібною вадою збільшується з числом хворих родичів. При деяких хворобах частота захворювання залежить від статі (вроджений вивих стегна частіше буває у дівчаток, пілоростеноз – у хлопчиків). Хромосомні захворювання виникають з частотою 6 : 1000 плодів. Хромосомні мутації – це порушення структури хромосом внаслідок транслокації, делеції, дуплікації, інверсій. Хромосомні аберації можуть бути збалансовані (які не супроводжуються значними змінами фенотипу) і незбалансовані (супроводжуються значними змінами фенотипу). Прикладом останніх є синдром “котячого крику” (делеція кінцевої частини короткого плеча хромосоми 5). У 100% хворих є відставання у розумовому розвитку і аномалії ЦНС, вроджені вади серця, характерний крик. Можуть бути: мікрогнатія, враження органів зору, грижі та ін. Геномні мутації – порушення числа хромосом, що звичайно супроводжується значною зміною фенотипу. Вони призводять або до спонтанних абортів, або до важких множинних ВВР. У першому триместрі

50-60% абортів обумовлені ХА (аутосомні трисомії, моносомії, поліплоідії). Структурні аномалії у абортусів зустрічають лише у 5%. ВВР обумовлені геномними мутаціями аутосом, як правило, супроводжуються тяжкими змінами ЦНС (розумова відсталість) та інших органів. Прикладом можуть бути: синдром Дауна (трисомія –21), Едвардса (трисомія – 18), Патау (трисомія-13). Синдроми, викликані зміною кількості статевих хромосом такі, як синдром Клайнфельтера (47ХХУ), Шерешевського – Тернера (45 ХО) не супроводжуються тяжкими змінами з боку ЦНС. Мутації можуть бути спонтанні (в результаті порушення метаболізму клітин, помилки реплікації або природнього фону радіації) та індуковані (під впливом зовнішніх факторів, так званих мутагенів). Ендокринні хвороби та дефекти метаболізму можуть викликати, як мутагенний, так і тератогенний ефект. Так, при гіпотириозі у матері виникає ензиматичний кретинизм у плода, при фенілкетонурії – розумова відсталість, вроджені вади серця, мікроцефалія, при інсулінозалежних формах цукрового діабету – діабетичні фетопатії (відставання розумового розвитку – 15%, вади серцево-судинної системи – 30%, скелетні аномалії – 40%). А каудальна дисплазія у плодів матерів з цукровим діабетом виникає у 227 разів частіше, ніж у популяції. Перезрівання статевої клітини – комплекс змін у гаметах від моменту їх повного дозрівання до зиготи. Найчастіше це виникає у результаті десинхронізації овуляції і запліднення, як із-за перезрівання сперматозоїдів у статевих шляхах жінки, так і внаслідок інтрафолікулярного перезрівання яйцеклітини. Основний механізм при перезріванні гамет – нерозходження хромосом. Старіння гамет залежно від віку – зводиться до збільшення частоти мутацій. Це пов’язано зі зниженням активності різних ферментів та гормонів, як наслідок – гірші умови для репарації, гірша нідація. Після 35 років у жінок більш ніж у 2 рази збільшується можливість мати дитину з хромосомною патологією – 1/185 (до 30 років – 1/510), від 40 до 44 років така можливість 1 на 63 випадки, після 45 років – 1 на 24 випадки, тобто у 21 раз більше, ніж до 35 років. 2.4. Класифікація ВВР І. За послідовністю виникнення розрізняють первинні та вторинні вади розвитку. Первинні – це прямий наслідок дії генетичного фактору. Вторинні – це ускладнення первинних і мають з ними безпосередній морфологічний зв’язок (наприклад, оклюзія вади в результаті гіпоплазії внутрішнього органу). ІІ. За поширеністю ураження органів і систем організму розрізняють ізольовані, системні та множинні вроджені вади розвитку. ІІІ. В залежності від того, на якому етапі розвитку виникло ушкодження розрізняють: 1. Гаметопатії (генні мутації та хромосомні аберації у статевих клітинах батьків). 2. Бластопатії (генні мутації на ранніх етапах ділення заплідної яйцеклітини). 3. Емброіопатії (зміни, що виникають до 8 тижня вагітності). 4. Фетопатії (зміни, що виникають до народження дитини). 5. Неонатопатії (зміни, що виникають у неонатальному періоді). IV. За локалізацією ізольованих систем: 1. Вади ЦНС і органів чуття. 2. Вади обличчя і шиї.

3. Вади серцево-судинної системи. 4. Вади дихальної системи та ін. 2.5. Критичні періоди розвитку зародка Найбільша чутливість зародка до негативної дії пошкоджуючих факторів у критичні періоди. Виділяють 4 основних критичних періоди : 1. Передімплантаційний період ( від запліднення до 6 дня ). 2. Імплантація (6- 9 день після запліднення). 3. Органогенез (особливо 3-6 тиждень). 4. Плацентація (12-14 тиждень вагітності). Одні й ті ж тератогени можуть приводити до різних аномалій розвитку в залежності від того, на якому етапі розвитку плода вони подіяли. Так, нервова система плода найбільш вразлива з 15 дня до 5 тижня вагітності. Серце і легені – з 3 по 8 тиждень. Аномалії вуха формуються з 3 по 11 тиждень, ока – з 4 до 9 тижнів. Кінцівки частіше вражаються з 4 по 7 тиждень. Найпізніше починає свій розвиток сечо-статева система. На третьому місяці вагітності розвивається сечова система. Формування статевих органів починається з 7-8 тижня і закінчується після 4 місяця вагітності.

Після плацентації починається фетальний період. У цей час можуть виникати деякі нелетальні вади розвитку серцево-судинної системи та статевої системи. Окрім цього сприйнятливість до виникнення ВВР змінюється в залежності від генотипу вагітної, яким вона взаємодіє з навколишнім середовищем та від концентрації тератогену і способу проникнення його до плода.

3. Методи медико-генетичної діагностики Визначення величини генетичного ризику Визначають генетичний ризик у відсотках, тобто встановлюють вірогідність народження в даних батьків дитини з природженою патологією. Базова величина генетичного ризику 5% є актуальною для будь-якої сім’ї за відсутністю додаткових обтяжуючих чинників. Подальший клініко-генеалогічний аналіз дозволяє оцінити додатковий генетичний ризик успадкування патології, котра виявлена в родині. До перших двох значень додають величину генетичного ризику від мутагенних і тератогенних впливів у батьків. Додатковий генетичний ризик від мутагенних впливів може досягти 2%, а від тератогенних – залежно від ситуації – до кількох десятків відсотків. Загальний генетичний ризик вираховують як суму всіх трьох складових. Прийнято класифікувати значення генетичного ризику так: в межах 5% – низький; до 10% – незначно підвищений; до 20% – середній; вище 20% – високий. Пренатальна діагностика ВВР Пренатальна (дородова) діагностика дає змогу діагностувати вроджені вади розвитку та спадкові хвороби плода внутрішньоутробно, і якщо вони пов’язані з тяжкою інвалідністю, ранньою летальністю або не сумісні з життям – вагітність переривається до 28 тижнів. Показання для пренатальної діагностики визначається акушерами-гінекологами та генетиками у процесі медико-генетичного консультування. Відповідно до наказу МОЗ України № 77 від 14.04.93 року, показаннями для медико-генетичного консультування є : – звичне невиношування вагітності ; – народження у сім’ї дітей з ВВР; – наявність спадкової патології у родичів та у самого подружжя ; – наявність у сім’ї дітей з відставанням у розумовому та соматичному розвитку; – мертвонародження, не пов’язані з акушерською паталогією; – вагітні жінки після 35 років; – вагітні, які до чи під час вагітності мали контакт з мутагенними або тератогенними факторами (або такі контакти мав батько дитини до зачаття); – усі вагітні жінки у 14-16 тижнів з груп підвищеного ризику. Методи пренатальної діагностики: 1. Неінвазивні: – ультразвукове дослідження; – вивчення рівня α-фетопротеїну у крові матері; 2. Інвазивні: – фетоскопія (кордоцентез, кардіоцентез, плацентоцентез); – фето- та амніографія; – амніоцентез; – біопсія та аспірація хоріону; – біопсія плаценти. Ультразвукове дослідження дозволяє виявити уроджені вади розвитку плода з 12-14 тижнів вагітності. Але найбільш інформативним є УЗ обстеження вагітних в 16-18 та 22-24 тижні; в разі виявлення ВВР в ці терміни залишається час для дострокового переривання вагітності (до 28 тижнів). При теперішніх можливостях сучасної апаратури та високій кваліфікації лікарів-генетиків, які володіють синдромологічним аналізом, пренатально можна виявити не тільки грубі порушення розвитку (аненцефалія, гідроцефалія, полікистоз нирок, кили, атрезії та багато ін.), але й діагностувати наявність у плода різних синдромів (Патау, Дауна, Шерешевського-Тернера, Едвардса та ін.). Окрім цього велику користь приносить вивчення структури та розмірів плаценти, стану пуповини, кількості навколоплідних вод, що дає можливість діагностувати фетоплацентарну недостатність, гіпоксію та гіпотрофію плода і своєчасно провести відповідне лікування. Дослідження рівня α-фетопротеїну в крові матері на наявність дефектів невральної трубки полягає у тому, що в період ембріогенезу α-фетопротеїну синтезується у печинці плода і є найважливішим протеіном сироватки, а також бере участь у розвитку нервової тканини, м’язів, шкіри, легень і нирок. При відкритій spina bifida, аненцефалії α-фетопротеїн потрапляє у амніотичну рідину, а потім через навколоплідні оболонки і плаценту – у кров матері, де і накопичуються у надзвичайно високих концентраціях. Але слід враховувати, що підвищення рівня α-фетопротеїну може бути в результаті багатоплідної вагітності або нечіткого визначення гестаційного віку плода у бік його збільшення. Фетоскопія після впровадження в практику УЗД втратила своє початкове діагностичне значення діагностики ВВР плода, але використовується у разі необхідності проведення забору крові або тканини плода. Ендоскопічний прилад з фіброоптичним джерелом світла під контролем УЗД вводиться в амніотичну порожнину. Під контролем фетоскопа можна провести кордоцентез (пункція пупкової вени), кардіоцентез (пункція серця), плацентоцентез (пункція судин плаценти). Показанням для цих операцій є необхідність забору крові для визначення захворювань крові плода, аутосомнорецесивних уражень імунної системи, більш ніж 100 спадкових ферментопатій. Забір крові може бути проведений також для вивчення каріотипу плода при діагностиці хромосомних

аномалій і синдромів. А при гемолітичній хворобі можна провести, навіть, замінне переливання крові плода. Найчастіше фетоскопія проводиться з 15 до 20 тижнів, оскільки в цей період зростає об’єм циркулюючої крові плода, а води найбільш прозорі. Інвазивні методи пренатальної діагностики (біопсія та аспірація хоріона, біопсія плаценти, амніоцентез) проводяться за наступними показаннями: – вагітність з стійким зниженням та підвищенням α-фетопротеїну у крові матері; – вагітність у носіїв збалансованих хромосомних аберацій; – наявність моногенних аутосомно-рецесивних захворювань у обох батьків або у їх двох і більше дітей; – вагітні – носії Х-зчеплених захворювань; – вагітні, що народжували дітей з хромосомною паталогією; – при необхіодності визначення рівня білірубіну при гемолітичній хворобі плода. Біопсія та аспірація хоріона. Показанням для проведення даної операції є необхідність вивчення каріотипу плода, діагностики різних спадкових хвороб обміну речовин та аналізу ДНК плода. Особлива цінність цих методів полягає у можливості проводити вказані дослідження у ранні терміни вагітності – 8-12 тижнів. Це дозволяє у разі виявлення патології вирішити питання про переривання вагітності до 12 тижнів. Операція може проводитись, навіть, амбулаторно в умовах асептики та антисептики під контролем УЗД. Як правило, доступ трансцервікальний. Отриманий матеріал підлягає негайному аналізу. Ще однією перевагою даного методу є відсутність культивування клітин, яке є обов’язковим при отримані матеріалу при амніоцентезі. Маса біоптату хоріону повинна бути не менше 5 мг. Біопсія плаценти проводиться за тими ж показаннями, що біопсія хоріона, після 16 тижнів, коли можливий доступ до плаценти трансабдомінально. Операція теж проводиться під контролем УЗД. Амніоцентез (пункція амніотичної порожнини з метою забору навколоплодних вод) проводиться у терміні гестації 16-22 тижні за показаннями, згаданими вище під контролем УЗД. Може бути, як трансвагінальний, так і трансабдомінальний доступ. Отримують 20мл амніотичної рідини, де окрім проведення діагностики хромосомних хвороб, ферментопатій у навколоплодних водах може бути визначено кількість білірубіну при гемолітичній хворобі та співвідношення лецітин-сфінгомієлин для діагностики зрілості сурфактантної системи плода. У зв’язку з ризиком ускладень (самовільний викидень, інфікування) при проведенні інвазівних методів слід заповнювати карту про згоду вагітної та її чоловіка на дану операцію. Необхіодно також, щоб ризик ускладнень був нижчим за ризик народження дитини з вродженою, чи спадковою паталогією.

4. Профілактика ВВР плода Профілактику ВВР плода ділять на первинну і вторинну. Первинна направлена на попередження патологічнго зачаття і поділяє4ться на прегаметичну і презіготичну. Прегаметична – оздоровлення оточуючого середовища, охорона здоров’я майбутніх батьків. Презіготична профілактика – підготовка до вагітності (преконцепція), штучна інсемінація з медикогенетичними обстеженнями. Вторинна профілактика об’єднує усі методи пренатальної діагностики з метою раннього виявлення, елімінації плода з летальними вадами, можлива інтранатальна корекція (ДНК – терапія) або постнатальна корекція (хірургічна; замісна терапія при ферментопатіях). Показання для преконцепційної профілактики: – народження дітей з ВВР; – розумова відсталість у дітей; –хронічні репродуктивні втрати (самовільні викидні, мертвонародження); – передчасні пологи та народження дітей з гіпотрофією; – хронічна екстрагенітальна патологія (органів дихання, серцево-судинної системи, сечовидільної, шлунково-кишкового тракту, ендокринні, метаболічні порушення та ін.); – носійство інфекцій; – тривалий прийом медикаментів ; – обтяжений генетичний анамнез; – професійні шкідливі фактори; – порушення сперматогенезу. Методика преконцепційної профілактики: І етап – медико-генетичне консультування, обстеження подружжя для виявлення захворювань. ІІ етап –превентивна санація та ліквідація потенційних мутагенів та тератогенів. ІІІ етап – синхронізація процесів запліднення. ІV етап – спостереження за вагітністю (дієто- і вітамінотерпія, профілактика і лікування фетоплацентарної недостатності, пізніх гестозів, анемій і т.д.). Планування зачаття у літньо-осінні місяці, вибір зачаття у відповідності з овуляцією, призначення подружжю дієти за 2-3 місяці до зачаття з високим вмістом вітамінів групи В, Р, С, Е, фолієвої кислоти, рослинної олії, овочі, горіхи, проросле зерно пшениці та ін. створюють оптимальні умови для гаметогенезу, зачаття та розвитку плода. Все це дає змогу значно зменшити ризик народження дітей з вродженою та

спадковою паталогією. Контрольні запитання

1. Назвіть основні етапи надання медико-генетичної допомоги та їх завдання. 2. Дайте визначення терміну - вроджені вади розвитку. 3. Як розподіляють ВВР за етіологією? 4. Які види тератогенів ви знаєте? Назвіть приклад. 5. Причини виникнення генетичних мутацій. 6. Що таке мутація і які основні її види? 7. Класифікація вроджених вад розвитку. 8. Назвіть критичні періоди розвитку плоду. 9. Як визначити величину генетичного ризику? 10. Які ви знаєте показання до медико-генетичного консультування? 11. Які вам відомі методи пренатальної діагностики? 12. В які терміни вагітності необхідно проводити УЗД? 13. Що таке α–фетопротеїн і його клінічне значення? 14. Які показання до інвазивних методів пренатальної діагностики іви знаєте? 15. Дайте коротку характеристику інвазивних методів пренатальної діагностики. 16. В чому полягає профілактика ВВР?