Технически приемы интенсивной терапии в педиатрии

ÓÐÀËÜÑÊÀß ÃÎÑÓÄÀÐÑÒÂÅÍÍÀß ÌÅÄÈÖÈÍÑÊÀß ÀÊÀÄÅÌÈß ÄÎÏÎËÍÈÒÅËÜÍÎÃÎ ÎÁÐÀÇÎÂÀÍÈß ×ÅËßÁÈÍÑÊÎÅ ÎÒÄÅËÅÍÈÅ ÁÈÎÌÅÄÈÖÈÍÛ ÐÎÑÑÈÉÑÊÎÉ ...

Author: Громов А.Ю. | Жученко В.К. | Полтарин В.П.

13 downloads 177 Views 398KB Size Report

This content was uploaded by our users and we assume good faith they have the permission to share this book. If you own the copyright to this book and it is wrongfully on our website, we offer a simple DMCA procedure to remove your content from our site. Start by pressing the button below!

Report copyright / DMCA form

DOWNLOAD PDF

ÓÐÀËÜÑÊÀß ÃÎÑÓÄÀÐÑÒÂÅÍÍÀß ÌÅÄÈÖÈÍÑÊÀß ÀÊÀÄÅÌÈß ÄÎÏÎËÍÈÒÅËÜÍÎÃÎ ÎÁÐÀÇÎÂÀÍÈß ×ÅËßÁÈÍÑÊÎÅ ÎÒÄÅËÅÍÈÅ ÁÈÎÌÅÄÈÖÈÍÛ ÐÎÑÑÈÉÑÊÎÉ ÀÊÀÄÅÌÈÈ ÅÑÒÅÑÒÂÅÍÍÛÕ ÍÀÓÊ ÎÁÙÅÑÒÂÅÍÍÀß

ÎÐÃÀÍÈÇÀÖÈß

×ÅËßÁÈÍÑÊ-ÒÀÊÎÌÀ

ÒÅÕÍÈ×ÅÑÊÈÅ ÏÐÈÅÌÛ ÈÍÒÅÍÑÈÂÍÎÉ ÒÅÐÀÏÈÈ Â ÏÅÄÈÀÒÐÈÈ (Ó÷åáíîå ðóêîâîäñòâî)

Ïîäïèñàíî â ïå÷àòü 16.01.99. Ôîðìàò À5. Áóìàãà îôñåòíàÿ. Ãàðíèòóðà "Ïðàãìàòèêà". Ïå÷àòü îôñåòíàÿ. Òèðàæ 100 ýêç. Çàêàç ¹ 0214. Öåíà ñâîáîäíàÿ. Èçäàòåëüñêèé äîì Îáóõîâà. Ëèöåíçèÿ íà èçäàòåëüñêóþ äåÿòåëüíîñòü ¹ 080007. 454084, ã. ×åëÿáèíñê, óë. Êîæçàâîäñêàÿ 1, òåë.: (3512) 35-74-42

×åëÿáèíñê 1998

ÓÐÀËÜÑÊÀß ÃÎÑÓÄÀÐÑÒÂÅÍÍÀß ÌÅÄÈÖÈÍÑÊÀß ÀÊÀÄÅÌÈß ÄÎÏÎËÍÈÒÅËÜÍÎÃÎ ÎÁÐÀÇÎÂÀÍÈß ×ÅËßÁÈÍÑÊÎÅ ÎÒÄÅËÅÍÈÅ ÁÈÎÌÅÄÈÖÈÍÛ ÐÎÑÑÈÉÑÊÎÉ ÀÊÀÄÅÌÈÈ ÅÑÒÅÑÒÂÅÍÍÛÕ ÍÀÓÊ ÎÁÙÅÑÒÂÅÍÍÀß

ÎÐÃÀÍÈÇÀÖÈß

×ÅËßÁÈÍÑÊ-ÒÀÊÎÌÀ

ÒÅÕÍÈ×ÅÑÊÈÅ ÏÐÈÅÌÛ ÈÍÒÅÍÑÈÂÍÎÉ ÒÅÐÀÏÈÈ Â ÏÅÄÈÀÒÐÈÈ

3 - 0214 Èçäàòåëüñêèé äîì Îáóõîâà

(Ó÷åáíîå ðóêîâîäñòâî)

×åëÿáèíñê 1998

Ðóêîâîäñòâî ïðåäíàçíà÷åíî äëÿ ñòóäåíòîâ, èíòåðíîâ, âðà÷åé-ïåäèàòðîâ, àíåñòåçèîëîãîâ-ðåàíèìàòîëîãîâ. Èçäàíèå îäîáðåíî Ó÷åíûì Ñîâåòîì ÓÃÌÀÄÎ.

Êîëëåêòèâ àâòîðîâ: À.Þ.Ãðîìîâ Â.Ê.Æó÷åíêî Â.Ï.Ïîëòàðèí Â.À.Ðîìàíåíêî Ä.Ñïàðëèã

Ëèòåðàòóðà 1. Èíòåíñèâíàÿ òåðàïèÿ â ïåäèàòðèè. (ïîä ðåä. Äæ.Ï.Ìîððåÿ, ïåð. ñ àíãë.), Ìîñêâà: Ìåäèöèíà, 1995. 2. Ìèõåëüñîí Â.À. Äåòñêàÿ àíåñòåçèîëîãèÿ è ðåàíèìàòîëîãèÿ. Ìîñêâà: Ìåäèöèíà, 1985. 3. Pediatric Advanced Life Support 1994 American Heart Association. 4. Ðîóçåí Ì., Ëàòòî ß.Ï., Øåíã Íã. ×ðåçêîæíàÿ êàòåòåðèçàöèÿ öåíòðàëüíûõ âåí (ïåð. ñ àíãë.). Ìîñêâà: Ìåäèöèíà, 1986. 5. Ðóêîâîäñòâî ïî òåõíèêå âðà÷åáíûõ ìàíèïóëÿöèé (ïîä ðåä. Ã.×åí, Õ.Å.Ñîëà, Ê.Ä. Ëèëëåìî, ïåð. ñ àíãë.). Âèòåáñê: Áåëëàä-êíèãà, 1996. 6. Ãîìåëëà Ò.Ë. Íåîíàòîëîãèÿ. Ìîñêâà: «Ìåäèöèíà», 1991.

âðà÷-àíåñòåçèîëîã-ðåàíèìàòîëîã äåòñêîé êëèíè÷åñêîé áîëüíèöû ¹8 ã.×åëÿáèíñêà. ê.ì.í., äîöåíò êàôåäðû íåîòëîæíîé ïåäèàòðèè ÓÃÌÀÄÎ ã.×åëÿáèíñê. ê.ì.í., äîöåíò êàôåäðû íåîòëîæíîé ïåäèàòðèè ÓÃÌÀÄÎ ã.×åëÿáèíñê. ÷ëåí-êîðð. ÐÀÅÍ, ïðîôåññîð, çàâ.êàôåäðîé íåîòëîæíîé ïåäèàòðèè ÓÃÌÀÄÎ ã.×åëÿáèíñê. ïðîôåññîð ïåäèàòðèè Óíèâåðñèòåòà øòàòà Âàøèíãòîí, ÷ëåí-êîðð. ÐÀÅÍ.

Ïîä îáùåé ðåäàêöèåé ïðîô.Â.À.Ðîìàíåíêî, ïðîô.Ä.Ñïàðëèíãà

Íàñòîÿùåå èçäàíèå ñòàëî âîçìîæíûì áëàãîäàðÿ ôèíàíñîâîé ïîääåðæêå Àìåðèêàíñêîãî Ñîþçà Çäðàâîîõðàíåíèÿ, îáùåñòâåííîãî äâèæåíèÿ «×åëÿáèíñê-Òàêîìà» (ñî-ïðåäñåäàòåëè: Ä.Ñïàðëèíã, ã.Òàêîìà, øò.Âàøèíãòîí, ÑØÀ; Â.Ðîìàíåíêî, ã.×åëÿáèíñê, Ðîññèÿ). 65

Ñîäåðæàíèå

2. Öèòðàòíûé áóôåð ñâÿçûâàåò êàëüöèé, â ñâÿçè ñ ÷åì óðîâåíü èîíèçèðîâàííîãî êàëüöèÿ âðåìåííî ñíèæàåòñÿ. Ìåäëåííî ââåäèòå 12 ìë 10% ãëþêîíàòà êàëüöèÿ ïîñëå êàæäûõ 100 ìë ïåðåëèòîé äîíîðñêîé êðîâè. 3. Áîëüíûì, ïîëó÷àâøèì àíòèáàêòåðèàëüíóþ è ïðîòèâîñóäîðîæíóþ òåðàïèþ, íåîáõîäèìî ââåñòè ïîâòîðíóþ äîçó ïðåïàðàòîâ. 4. Ïîñëå îáìåííîãî ïåðåëèâàíèÿ ðåêîìåíäóåòñÿ íà÷àòü àíòèáàêòåðèàëüíóþ òåðàïèþ íà îñíîâå èíäèâèäóàëüíîãî ïîäõîäà.

×àñòü 1. Ìàíèïóëÿöèè íà ñîñóäàõ ............................ 7 1.1. Âåíåïóíêöèÿ (ôëåáîòîìèÿ) ................................................................... 7 1.2. ×ðåçêîæíàÿ êàòåòåðèçàöèÿ ïåðèôåðè÷åñêèõ âåí. ........................... 7 1.3. Âåíåñåêöèÿ ............................................................................................. 1 0 1.4. ×ðåçêîæíàÿ êàòåòåðèçàöèÿ öåíòðàëüíûõ âåí .................................. 1 1 1.5. Ïóíêöèÿ ëó÷åâîé àðòåðèè .................................................................... 2 1

Æ. Îñëîæíåíèÿ. 1. Èíôåêöèÿ. 2. Âîçäóøíàÿ ýìáîëèÿ, òðîìáîç, ñïàçì àðòåðèé è èíôàðêòû æèçíåííî âàæíûõ îðãàíîâ. 3. Êîàãóëîïàòèè. Òðîìáîöèòîïåíèÿ èëè äåôèöèò ôàêòîðîâ ñâåðòûâàíèÿ. 4. Ãèïåðêàëèåìèÿ è ãèïîêàëüöèåìèÿ. 5. Ãèïîãëèêåìèÿ. 6. Ìåòàáîëè÷åñêèé àöèäîç èëè àëêàëîç. 7. ßçâåííî-íåêðîòè÷åñêèé ýíòåðîêîëèò.

1.6. ×ðåçêîæíàÿ êàòåòåðèçàöèÿ ëó÷åâîé àðòåðèè .................................. 2 2 1.7. Êàòåòåðèçàöèÿ ïóïî÷íîé àðòåðèè ó íîâîðîæäåííûõ .................... 2 4 1.8. Êàòåòåðèçàöèÿ ïóïî÷íîé âåíû ó íîâîðîæäåííûõ .......................... 2 4

×àñòü 2. Ìàíèïóëÿöèè íà îðãàíàõ äûõàíèÿ ............. 2 8 2.1. Òóàëåò âåðõíèõ äûõàòåëüíûõ ïóòåé (íîñîãëîòêà, òðàõåîáðîíõèàëüíîå äåðåâî) ..................................................................... 2 8 2.2. Ïðèìåíåíèå âîçäóõîâîäà .................................................................... 2 9 2.3. Ëàðèíãîñêîïèÿ ....................................................................................... 3 0 2.4. Èíòóáàöèÿ òðàõåè .................................................................................. 3 1 2.5. Òðàõåîñòîìèÿ .......................................................................................... 3 2 2.6. ×ðåçêîæíàÿ êàòåòåðèçàöèÿ òðàõåè (ìèêðîòðàõåîñòîìà) ............... 3 4 2.7. Ìåòîä ñàìîñòîÿòåëüíîãî äûõàíèÿ â ðåæèìå ñîçäàíèÿ ïîñòîÿííîãî ïîëîæèòåëüíîãî äàâëåíèÿ â äûõàòåëüíûõ ïóòÿõ ............. 3 5 2.8. Îêñèãåíîòåðàïèÿ ................................................................................... 3 6 2.9. Ïóíêöèÿ ïëåâðàëüíîé ïîëîñòè ........................................................... 3 7 2.10. Äðåíèðîâàíèå ïëåâðàëüíîé ïîëîñòè (îïåðàöèÿ òîðàêîöåíòåç) ............................................................................. 3 8

×àñòü 3. Êàðäèîëîãè÷åñêèå ìàíèïóëÿöèè ............... 4 1 3.1. Çàêðûòûé (íåïðÿìîé) ìàññàæ ñåðäöà. ............................................. 4 1 3.2. Âíóòðèñåðäå÷íîå ââåäåíèå ëåêàðñòâåííîãî âåùåñòâà. ............... 4 2

5 - 0214 Èçäàòåëüñêèé äîì Îáóõîâà

3.3. Ïåðèêàðäèîöåíòåç ................................................................................ 4 3

64

×àñòü 4. Íåéðîõèðóðãè÷åñêèå ìàíèïóëÿöèè ............ 4 4 4.1. Ëþìáàëüíàÿ ïóíêöèÿ ............................................................................ 4 4 4.2. Èçìåðåíèå äàâëåíèÿ ñïèííîìîçãîâîé æèäêîñòè .......................... 4 5 4.3. Äðåíèðîâàíèå ëþìáàëüíîãî ñóáàðîõíîèäàëüíîãî ïðîñòðàíñòâà ............................................................ 4 6 4.4. Ïóíêöèÿ æåëóäî÷êîâ ãîëîâíîãî ìîçãà ïðè îòêðûòîì áîëüøîì ðîäíè÷êå ............................................................. 4 7 4.5. Ìîíèòîðèíã âíóòðè÷åðåïíîãî äàâëåíèÿ .......................................... 4 8 5

Ãëàâà 5. Àáäîìèíàëüíûå ìàíèïóëÿöèè ................... 5 0 5.1. Çîíäèðîâàíèå è ïðîìûâàíèå æåëóäêà, äóîäåíàëüíîå çîíäèðîâàíèå ................................................................................................. 5 0 5.2. Ïóíêöèÿ è êàòåòåðèçàöèÿ áðþøíîé ïîëîñòè .................................. 5 2 5.3. Ïåðèòîíåàëüíûé äèàëèç ...................................................................... 5 3 5.4. Ñèôîííûå êëèçìû ................................................................................. 5 7 5.5. Êàòåòåðèçàöèÿ ìî÷åâîãî ïóçûðÿ ........................................................ 5 8 5.6. Íàäëîáêîâàÿ ïóíêöèÿ ìî÷åâîãî ïóçûðÿ ........................................... 5 9

×àñòü 6. Îáìåííîå ïåðåëèâàíèå êðîâè ................... 61 Ëèòåðàòóðà ............................................................. 6 5

æåíèÿ êðîâè â ñèñòåìå. 1.8. Óñòàíîâèòå îäíîêðàòíî çàìåùàåìûé îáúåì êðîâè (òàáë.6) Òàáëèöà 6 Îáúåìû îäíîêðàòíî çàìåùàåìîé êðîâè ïðè îáìåííîì ïåðåëèâàíèè

Ìàññà òåëà ðåáåíêà Îáúåì îäíîêðàòíî çàìåùàåìîé êðîâè, ìë Áîëåå 3 êã 20 2-3 êã 15 1-2 êã 10 850 ãð 1 êã 5 Ìåíåå 850 ãð 1-3 2. Èçîâîëåìè÷åñêîå îáìåííîå ïåðåëèâàíèå êðîâè â îáúåìå äâóõ ÎÖÊ. Âûïîëíÿþò ñ ïðèìåíåíèåì äâîéíîé ñèñòåìû, ââîäÿ êðîâü ÷åðåç âåíó è âûâîäÿ ÷åðåç àðòåðèþ. Ýòîò ìåòîä ïðåäïî÷òèòåëüíåå â òåõ ñëó÷àÿõ, êîãäà êîëåáàíèÿ ÎÖÊ ïðè ïðîñòîì îáìåííîì ïåðåëèâàíèè êðîâè ìîãóò âûçâàòü èëè óñóãóáèòü ñåðäå÷íóþ íåäîñòàòî÷íîñòü. 2.1. Âûïîëíèòå ï. 1.1.-1.6. (ñì.âûøå) ïðîñòîå îáìåííîå ïåðåëèâàíèå êðîâè â îáúåìå äâóõ ÎÖÊ. Ïîìèìî ýòîãî, ïðîâåäèòå êàòåòåðèçàöèþ àðòåðèè. 2.2. Ïðèñîåäèíèòå åìêîñòü ñ êðîâüþ ê òðóáêàì, çàïîðíûì êðàíàì è ñîåäèíèòåëüíîìó êàòåòåðó â âåíå. 2.3. Òðóáêè è çàïîðíûå êðàíû âòîðîé ñèñòåìû ïðèñîåäèíèòå ê êàòåòåðó â àðòåðèè è ê ñòåðèëüíîé åìêîñòè äëÿ ñáîðà çàìåùåííîé êðîâè. 3. Ïðîñòîå ÷àñòè÷íîå îáìåííîå ïåðåëèâàíèå âûïîëíÿþò òàê æå, êàê ïðîñòîå îáìåííîå ïåðåëèâàíèå êðîâè â îáúåìå äâóõ ÎÖÊ. 4. Èçîâîëåìè÷åñêîå ÷àñòè÷íîå îáìåííîå ïåðåëèâàíèå ýðèòðîìàññû. Òåõíè÷åñêè ïðîâîäèòñÿ òàê æå, êàê ïîëíîå èçîâîëåìè÷åñêîå. Å. Âñïîìîãàòåëüíûå ïðîöåäóðû. 1. Íåîáõîäèìî âçÿòü êðîâü äëÿ àíàëèçîâ äî è ïîñëå îáìåííîãî ïåðåëèâàíèÿ êðîâè. 1.1. Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè âêëþ÷àåò îïðåäåëåíèå îáùåãî êàëüöèÿ, íàòðèÿ, êàëèÿ, õëîðà, ïîêàçàòåëåé êèñëîòíî-îñíîâíîãî ñîñòîÿíèÿ. 1.2. Ãåìàòîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå âêëþ÷àåò îïðåäåëåíèå êîíöåíòðàöèè ãåìîãëîáèíà, ãåìàòîêðèòà, êîëè÷åñòâà òðîìáîöèòîâ, ëåéêîöèòîâ è ëåéêîöèòàðíîé ôîðìóëû. 1.3. Ïîñëå îáìåííîãî ïåðåëèâàíèÿ ðåêîìåíäóåòñÿ ñäåëàòü ïîñåâ êðîâè.

6

63

×àñòü 1. Ìàíèïóëÿöèè íà ñîñóäàõ

íèçêîé ìàññîé òåëà ïðè ðîæäåíèè. 5. Îñîáåííîñòè îáìåííîãî ïåðåëèâàíèÿ êðîâè ó íîâîðîæäåííîãî 5.1. Ðåçóñ-èçîèììóíèçàöèÿ. Íåîáõîäèìî èñïîëüçîâàòü êðîâü Î ãðóïïû, ðåçóñ-îòðèöàòåëüíóþ, ñ íèçêèì òèòðîì àíòè-À è àíòè-Â àíòèòåë. Îíà äîëæíà áûòü ñîâìåñòèìà ñ ïëàçìîé è ýðèòðîöèòàìè ìàòåðè. 5.2. Íåñîâìåñòèìîñòü êðîâè ïî ñèñòåìå ÀÂÎ. Ïðèìåíÿþò êðîâü Î ãðóïïû ñ îäíîèìåííûì ðåçóñ-ôàêòîðîì (ñîâìåñòèìóþ ïî ðåçóñ-ôàêòîðó ñ êðîâüþ ìàòåðè è ðåáåíêà) èëè ðåçóñ-îòðèöàòåëüíóþ ñ íèçêèì òèòðîì àíòè-À è àíòè-Â àíòèòåë. Îíà äîëæíà áûòü ñîâìåñòèìà ñ êðîâüþ ìàòåðè è ðåáåíêà. 5.3. Íåñîâìåñòèìîñòü êðîâè ïî ðåäêèì ôàêòîðàì. Ïðè äðóãèõ ôîðìàõ ãåìîëèòè÷åñêîé áîëåçíè (íàïðèìåð, íåñîâìåñòèìîñòü ïî ôàêòîðàì Rh-ñ, Kell, Duffy) êðîâü äîëæíà áûòü ñîâìåñòèìà ñ êðîâüþ ìàòåðè è â íåé íå äîëæåí ñîäåðæàòüñÿ àíòèãåí, ïðîòèâ êîòîðîãî âûðàáàòûâàþòñÿ àíòèòåëà.

1.1. Âåíåïóíêöèÿ (Ôëåáîòîìèÿ) À. Ïîêàçàíèÿ. 1. Ïîëó÷åíèå îáðàçöà êðîâè äëÿ ëàáîðàòîðíîãî èññëåäîâàíèÿ. 2. Ââåäåíèå ëåêàðñòâ è æèäêîñòåé. Á. Îñíàùåíèå. Èãëà-áàáî÷êà âîçðàñòíîãî êàëèáðà, âàòíûå øàðèêè, äåçèíôèöèðóþùèé ðàñòâîð, æãóò èëè ðåçèíîâàÿ ëåíòà (äëÿ âîëîñèñòîé ÷àñòè ãîëîâû), ìàðëåâûå ñàëôåòêè 4õ4 ñì, øïðèö, ëàíãåòû, áèíòû, ñèñòåìà äëÿ âíóòðèâåííîãî ââåäåíèÿ æèäêîñòè. Â. Òåõíèêà âûïîëíåíèÿ. 1. Äëÿ ôèêñàöèè ðåáåíêà íåîáõîäèì ïîìîùíèê. 2. Ðåøèòå, êàêóþ âåíó âû áóäåòå ïóíêòèðîâàòü. 3. Åñëè íåò ïîìîùíèêà, çàôèêñèðóéòå ÷àñòü òåëà, ãäå áóäåò ïðîèçâîäèòüñÿ âåíåïóíêöèÿ. Íàïðèìåð, ïðèáèíòóéòå êîíå÷íîñòü ê ëàíãåòå. 4. Íàëîæèòå íà êîíå÷íîñòü æãóò äëÿ îêêëþçèè âåíû. Ìîæíî èñïîëüçîâàòü ðåçèíîâóþ ëåíòó èëè ïîìîùü àññèñòåíòà, êîòîðûé îáõâàòûâàåò ðóêîé êîíå÷íîñòü ïðîêñèìàëüíåå ìåñòà ïóíêöèè. 5. Ïðîòðèòå êîæó â ìåñòå ïóíêöèè ðàñòâîðîì àíòèñåïòèêà. 6. Äåðæèòå èãëó ñêîñîì ââåðõ. Âûïîëíèòå ïóíêöèþ êîæè è çàòåì íàïðàâüòå èãëó â âåíó ïîä óãëîì 45 ãðàä. 7. Ïðè ïîÿâëåíèè â èãëå êðîâè ïðèñîåäèíèòå ê íåé øïðèö è ìåäëåííî íàáåðèòå êðîâü. 8. Ñíèìèòå æãóò. 9. Óäàëèòå èãëó è ñëåãêà ïðèæìèòå ìåñòî ïóíêöèè, ïîêà íå îñòàíîâèòñÿ êðîâîòå÷åíèå.

Ã. Âèäû îáìåííîãî ïåðåëèâàíèÿ êðîâè: 1 - ïðîñòîå îáìåííîå ïåðåëèâàíèå êðîâè â êîëè÷åñòâå äâóõ îáúåìîâ öèðêóëèðóþùåé êðîâè (ÎÖÊ), 2 - èçîâîëåìè÷åñêîå îáìåííîå ïåðåëèâàíèå êðîâè â îáúåìå äâóõ ÎÖÊ, 3 - ÷àñòè÷íîå ïðîñòîå îáìåííîå ïåðåëèâàíèå (â îáúåìå ìåíåå äâóõ ÎÖÊ) ýðèòðîìàññû èëè ñâåæåçàìîðîæåííîé ïëàçìû, 4 - èçîâîëåìè÷åñêîå ÷àñòè÷íîå îáìåííîå ïåðåëèâàíèå.

62

Ã. 1. 2. 3. 7 - 0214 Èçäàòåëüñêèé äîì Îáóõîâà

Ä. Òåõíèêà âûïîëíåíèÿ. 1. Ïðîñòîå îáìåííîå ïåðåëèâàíèå êðîâè â îáúåìå äâóõ ÎÖÊ. 1.1. Â íîðìå îáúåì öèðêóëèðóþùåé êðîâè ó äåòåé ñîñòàâëÿåò 6080 ìë/êã. Ïðè îáìåííîì ïåðåëèâàíèè êðîâè â îáúåìå äâóõ ÎÖÊ áóäåò çàìåùåíî äâà òàêèõ îáúåìà. 1.2. Îïåðàöèþ ñëåäóåò âûïîëíÿòü â ïàëàòå èíòåíñèâíîé òåðàïèè èëè â ïðîöåäóðíîì êàáèíåòå. 1.3. Ïîëîæèòå ðåáåíêà íà ñïèíó. Êîíå÷íîñòè äîëæíû áûòü íàäåæíî, íî íå î÷åíü ïëîòíî çàôèêñèðîâàíû. 1.4. Âûìîéòå ðóêè ñî ùåòêîé, íàäåíüòå ñòåðèëüíûé õàëàò è ïåð÷àòêè. 1.5. Âûïîëíèòå êàòåòåðèçàöèþ âåíû. 1.6. Êðîâü äëÿ ïåðåëèâàíèÿ äîëæíà áûòü ïðèãîòîâëåíà çàðàíåå: à) îïðåäåëèòå ãðóïïó êðîâè äîíîðà è ðåöèïèåíòà, á) ïðîâåðüòå òåìïåðàòóðó êðîâè è îáîðóäîâàíèå äëÿ åå ïîäîãðåâà. 1.7. Ïðèñîåäèíèòå êîíòåéíåð (àìïóëó) ñ êðîâüþ ê ñîåäèíèòåëüíûì òðóáêàì è çàïîðíûì êðàíàì â ñîîòâåòñòâèè ñ íàïðàâëåíèåì äâè-

Îñëîæíåíèÿ. Èíôåêöèÿ. Òðîìáîç âåíû. Ãåìàòîìà èëè êðîâîòå÷åíèå. 1.2. ×ðåçêîæíàÿ êàòåòåðèçàöèÿ ïåðèôåðè÷åñêèõ âåí.

À. Ïîêàçàíèÿ. 1. Âíóòðèâåííîå ââåäåíèå æèäêîñòè è ëåêàðñòâ. 2. Ïðîâåäåíèå ïàðåíòåðàëüíîãî ïèòàíèÿ. Á. Îñíàùåíèå. Ëàíãåòà äëÿ ðóêè, ëåéêîïëàñòûðü, æãóò, ðåçèíîâàÿ ëåíòà, âàòíûå øàðèêè, äåçèíôèöèðóþùèé ðàñòâîð, ôèçèîëîãè÷åñêèé ðàñòâîð äëÿ

7

ïðîìûâàíèÿ êàòåòåðà, ìàçü éîä ïîâèäîíà, èãëà áàáî÷êà èëè êàòåòåð ñîîòâåòñòâóþùåãî êàëèáðà íà èãëå, ñèñòåìà äëÿ âíóòðèâåííîãî ââåäåíèÿ æèäêîñòè. Â. Òåõíèêà âûïîëíåíèÿ (ðèñ.1). 1 ìåòîä. Èãëà áàáî÷êà 1.1. Âûáåðèòå íåîáõîäèìûé ñîñóä: - Âåíû âîëîñèñòîé ÷àñòè ãîëîâû. Íàäáðîâíàÿ, ïîâåðõíîñòíàÿ âèñî÷íàÿ èëè çàäíÿÿ óøíàÿ. - Òûëüíàÿ ïîâåðõíîñòü êèñòè. Äîðñàëüíàÿ äóãà. - Ïðåäïëå÷üå. Ñðåäèííàÿ âåíà ïðåäïëå÷üÿ, äîáàâî÷íàÿ ãîëîâíàÿ âåíà. - Ñòîïà. Äîðñàëüíàÿ äóãà. - Ïåðåäíåëîêòåâàÿ ÿìêà. Âåíà Basilica èëè ëîêòåâàÿ âåíà. - Ëîäûæêà. Áîëüøàÿ è ìàëàÿ ïîäêîæíûå âåíû. 2. Ïîáðåéòå ìåñòî ïóíêöèè, åñëè Âû áóäåòå ïóíêòèðîâàòü âåíó íà âîëîñèñòîé ÷àñòè ãîëîâû. 3. Çàêðåïèòå êîíå÷íîñòü íà ëàíãåòå èëè ïîïðîñèòå àññèñòåíòà ïîäåðæàòü êîíå÷íîñòü (ãîëîâó). 4. Íàëîæèòå æãóò ïðîêñèìàëüíåå ìåñòà ïóíêöèè. Åñëè áóäåòå ïóíêòèðîâàòü âåíó âîëîñèñòîé ÷àñòè ãîëîâû, âîêðóã íåå íàä áðîâÿìè íàëîæèòå ðåçèíîâóþ ëåíòó. 5. Ïðîòðèòå ìåñòî ïóíêöèè ðàñòâîðîì àíòèñåïòèêà. 6. Çàïîëíèòå ñîåäèíèòåëüíûå òðóáêè ôèçèîëîãè÷åñêèì ðàñòâîðîì. Îòñîåäèíèòå øïðèö îò èãëû. 7. Âîçüìèòå èãëó-áàáî÷êó çà ïëàñòèêîâûå êðûëüÿ è ñâîáîäíûì óêàçàòåëüíûì ïàëüöåì òóãî íàòÿíèòå êîæó äëÿ ñòàáèëèçàöèè âåíû. 8. Ââåäèòå èãëó ÷åðåç êîæó è ïðîäâèíüòå åå ïðèáëèçèòåëüíî íà 0,5 ñì ïðåæäå, ÷åì âîéòè â âåíó. Äðóãîé âàðèàíò ââåäåíèÿ: íåïîñðåäñòâåííàÿ ïóíêöèÿ âåíû ñðàçó ïîñëå ïðîêîëà êîæè, íî ýòî ÷àñòî ïðèâîäèò ê ïðîêàëûâàíèþ îáåèõ ñòåíîê ñîñóäà. 9. Ïðîäâèíüòå èãëó äî ïîÿâëåíèÿ â íåé êðîâè. 10. Îñòîðîæíî ââåäèòå â èãëó íåáîëüøîå êîëè÷åñòâî ôèçèîëîãè÷åñêîãî ðàñòâîðà äëÿ òîãî, ÷òîáû ïðîâåðèòü ïðîõîäèìîñòü èãëû è ïðàâèëüíîñòü åå ïîëîæåíèÿ. 11. Ïðèñîåäèíèòå ê èãëå ñèñòåìó ñ íåîáõîäèìûì ðàñòâîðîì è çàôèêñèðóéòå èãëó ëåéêîïëàñòûðåì.

8

×àñòü 6. Îáìåííîå ïåðåëèâàíèå êðîâè. À. Ïîêàçàíèÿ. 1. Îòðàâëåíèÿ ñ íåïîñðåäñòâåííûì òîêñè÷åñêèì âîçäåéñòâèåì íà êðîâü, âûçûâàþùèõ òÿæåëóþ ìåòãåìîãëîáèíåìèþ, ìàññèâíûé ãåìîëèç è èçìåíåíèÿ ôåðìåíòàòèâíîé àêòèâíîñòè êðîâè. 2. Ãåïàòàðãèÿ è ïå÷åíî÷íàÿ êîìà. Ó íîâîðîæäåííûõ ãèïåðáèëèðóáèíåìèÿ ëþáîãî ïðîèñõîæäåíèÿ (íàïðèìåð, ïðè ðåçóñèçîèììóíèçàöèè, íåñîâìåñòèìîñòè êðîâè ïî ñèñòåìå ÀÂÎ), êîòîðàÿ ìîæåò ïðèâåñòè ê òîêñè÷åñêîìó ïîðàæåíèþ öåíòðàëüíîé íåðâíîé ñèñòåìû. 3. Íåîíàòàëüíûé ñåïñèñ, êîòîðûé ìîæåò ñîïðîâîæäàòüñÿ ðàçâèòèåì øîêà, âûçâàííîãî áàêòåðèàëüíûìè òîêñèíàìè. 4. Äåññèìèíèðîâàííîå âíóòðèñîñóäèñòîå ñâåðòûâàíèå êðîâè. Îáìåííîå ïåðåëèâàíèå êðîâè îáåñïå÷èâàåò ââåäåíèå â îðãàíèçì ôàêòîðîâ ñâåðòûâàíèÿ. 5. Ïîëèöèòåìèÿ íîâîðîæäåííûõ. Îáû÷íî ïðåäïî÷òèòåëüíåå ñäåëàòü ÷àñòè÷íîå îáìåííîå ïåðåëèâàíèå ñâåæåçàìîðîæåííîé ïëàçìîé. 6. Çàáîëåâàíèÿ, ñîïðîâîæäàþùèåñÿ òÿæåëûì ýíäîòîêñèêîçîì. 7. Çàáîëåâàíèÿ, ïðè êîòîðûõ íåîáõîäèìî ââåäåíèå ðåáåíêó êîìïëåìåíòà, îïñîíèíîâ èëè ãàììà-ãëîáóëèíà. Á. Îñíàùåíèå. 1. Îáîðóäîâàíèå äëÿ ðåñïèðàòîðíîé òåðàïèè è ðåàíèìàöèè (ïîäâîäêà êèñëîðîäà, ñèñòåìà äëÿ îòñàñûâàíèÿ è äð.), ìîíèòîðû äëÿ êîíòðîëÿ ÷àñòîòû ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé, àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ, ÷àñòîòû äûõàíèÿ, òåìïåðàòóðû, ÐÎ2, ÐÑÎ 2 è SàÎ2, íàáîð èíñòðóìåíòîâ äëÿ êàòåòåðèçàöèè àðòåðèè è âåíû, îäíîðàçîâàÿ ñèñòåìà äëÿ îáìåííîãî ïåðåëèâàíèÿ êðîâè, íàçîãàñòðàëüíûé çîíä äëÿ óäàëåíèÿ ñîäåðæèìîãî æåëóäêà ïåðåä íà÷àëîì îïåðàöèè, âîäÿíàÿ áàíÿ ñ êîíòðîëèðóåìûì ïîäîãðåâîì äëÿ ñîãðåâàíèÿ êðîâè äî 37 Î, øïðèöû, äîíîðñêàÿ êðîâü èëè ïëàçìà. Â. Ïîäãîòîâêà. 1. Îïðåäåëåíèå ãðóïïû êðîâè, Rh-ôàêòîðà è ïðîâåäåíèå ïðîá íà ñîâìåñòèìîñòü äîíîðñêîé êðîâè ñ ïëàçìîé è ýðèòðîöèòàìè ðåáåíêà. 2. Ïëàçìà. Îïðåäåëåíèå åå ãðóïïû è ñîâìåñòèìîñòè ñ ïëàçìîé ðåáåíêà. 3. Ïðîâåðêà ïðèãîäíîñòè è õðàíåíèÿ êðîâè èëè ïëàçìû. 4. Òåìïåðàòóðà êðîâè. Ïîäîãðåâàíèå äîíîðñêîé êðîâè îñîáåííî âàæíî ïðè åå èñïîëüçîâàíèè ó áîëüíûõ íîâîðîæäåííûõ è äåòåé ñ

61

6. Ïîñëå àñïèðàöèè ìî÷è èãëó óäàëÿþò è íàêëàäûâàþò àñåïòè÷åñêóþ ïîâÿçêó. 7. Ïðè èñïîëüçîâàíèè òîðàêàðà ñ êàíþëåé ÷åðåç êàíþëþ ìîæíî âåñòè â ìî÷åâîé ïóçûðü êàòåòåð, èçâëå÷ü êàíþëþ, îñòàâèâ êàòåòåð â ïóçûðå è ôèêñèðîâàâ åãî ê êîæå æèâîòà. Ã. Îñëîæíåíèÿ. 1. Òðàâìàòèçàöèÿ òêàíåé ïðè íåäîñòàòî÷íî íàïîëíåííîì ìî÷åâîì ïóçûðå. 2. Ïðîêîë êèøå÷íèêà. 3. Èíôèöèðîâàíèå òêàíåé â ìåñòå ïóíêöèè. 4. Îáðàçîâàíèå ñâèùåé. 5. Âðåìåííàÿ ìàêðîãåìàòóðèÿ.

9 - 0214 Èçäàòåëüñêèé äîì Îáóõîâà

à - èãëà òèïà «áàáî÷êè»; á - ïóíêöèÿ âåíû; â - ôèêñàöèÿ âåíû.

60

Ïóíêöèÿ (à) è ôèêñàöèÿ (á) ïåðèôåðè÷åñêèõ âåí ãîëîâû. Ðèñ. 1. Ïóíêöèÿ è ôèêñàöèÿ ïåðèôåðè÷åñêèõ âåí.

9

2 ìåòîä. Êàòåòåð íà èãëå. 1. Ïï.1. 5. (ñì. âûøå) êàê äëÿ èãëû-áàáî÷êè 2 Çàïîëíèòå èãëó è âòóëêó ñ ïîìîùüþ øïðèöà ôèçèîëîãè÷åñêèì ðàñòâîðîì, çàòåì øïðèö îòñîåäèíèòå. 3. Òóãî íàòÿíèòå êîæó äëÿ ñòàáèëèçàöèè âåíû. 4. Âûïîëíèòå ïóíêöèþ êîæè, çàòåì îòäåëüíûì äâèæåíèåì ïóíêöèþ áîêîâîé ñòåíêè âåíû. Àëüòåðíàòèâíûé ìåòîä îäíîâðåìåííàÿ ïóíêöèÿ êîæè è ñòåíêè âåíû. 5. Îñòîðîæíî ïðîäâèíüòå èãëó äî ïîÿâëåíèÿ âî âòóëêå êðîâè. 6. Óäàëèòå èãëó, îäíîâðåìåííî ïðîäâèãàÿ äàëüøå êàòåòåð. 7. Ñíèìèòå æãóò è îñòîðîæíî ââåäèòå íåáîëüøîå êîëè÷åñòâî ôèçèîëîãè÷åñêîãî ðàñòâîðà â êàòåòåð, ÷òîáû ïðîâåðèòü åãî ïðîõîäèìîñòü è ïðàâèëüíîñòü ïîëîæåíèÿ. 8. Ïðèñîåäèíèòå êàòåòåð ê ñèñòåìå ñ ðàñòâîðîì è íàäåæíî çàôèêñèðóéòå. Ã. Îñëîæíåíèÿ. 1. Èíôåêöèÿ. 2. Ôëåáèò. Òðîìáîç. 3. Âàçîñïàçì. 4. Ãåìàòîìà. 5. Âîçäóøíàÿ ýìáîëèÿ èëè òðîìáîýìáîëèÿ. 1.3. Âåíåñåêöèÿ. À. Ïîêàçàíèÿ. 1. Ââåäåíèå æèäêîñòè è ëåêàðñòâåííûõ ñðåäñòâ. 2. Èçáåæàíèå ïîòåðè âðåìåíè, êîãäà âåíåïóíêöèÿ èëè êàòåòåðèçàöèÿ çàòðóäíåíû. Á. Îñíàùåíèå. Ñêàëüïåëü õèðóðãè÷åñêèé, äâà àíàòîìè÷åñêèõ ãëàçíûõ ïèíöåòà, êðîâîîñòàíàâëèâàþùèå çàæèìû Áèëüðîòà è Ïåàíà, èãëîäåðæàòåëü, ðåæóùàÿ õèðóðãè÷åñêàÿ èãëà, êåòãóò, ùåëê, ïåðåâÿçî÷íûé ìàòåðèàë, âåíîçíûå êàòåòåðû ðàçëè÷íîãî äèàìåòðà, äåçèíôèöèðóþùèé ðàñòâîð, ðàñòâîð äëÿ ìåñòíîé àíåñòåçèè, ëåéêîïëàñòûðü, ñèñòåìà äëÿ âíóòðèâåííîãî ââåäåíèÿ æèäêîñòè. Â. Òåõíèêà âûïîëíåíèÿ. 1. Âûáåðèòå íåîáõîäèìûé âåíîçíûé ñîñóä. Ó äåòåé âñåõ âîçðàñòîâ íàèáîëåå óäîáíà âåíåñåêöèÿ Vena Saphena ó âíóòðåííåé ëîäûæêè. 2. Îïåðàöèîííîå ïîëå îáðàáîòàéòå äåçèíôèöèðóþùèì ðàñòâîðîì. 10

2.1. Ïîëîâîé ÷ëåí (ãîëîâêà, êðàéíÿÿ ïëîòü è îòâåðñòèå óðåòðû) îáðàáàòûâàþòñÿ äåçèíôèöèðóþùèì ðàñòâîðîì. 2.2. Ìàíèïóëèðóþùèé îäíîé ðóêîé ðàçäâèãàåò ãóáêè íàðóæíîãî îòâåðñòèÿ óðåòðû, à äðóãîé ðóêîé ïèíöåòîì ñ íåáîëüøèì óñèëèåì ââîäèò êàòåòåð. 2.3. Åñëè êàòåòåð îñòàâëÿåòñÿ â ìî÷åâîì ïóçûðå, ïðîèçâîäèòñÿ åãî ôèêñàöèÿ. Ä. Îñëîæíåíèÿ. 1. Èíôèöèðîâàíèå ìî÷åâîãî ïóçûðÿ è ìî÷åâûõ ïóòåé. 2. Òðàâìàòèçàöèÿ. 5.6. Íàäëîáêîâàÿ ïóíêöèÿ ìî÷åâîãî ïóçûðÿ. À. Ïîêàçàíèÿ. 1. Çàäåðæêà ìî÷åèñïóñêàíèÿ ïðè ïîäïóçûðíîé îáñòðóêöèè ìî÷åâûõ ïóòåé. 2. Äèàãíîñòè÷åñêèé çàáîð ìàòåðèàëà (ìî÷è) íåïîñðåäñòâåííî èç ìî÷åâîãî ïóçûðÿ. 3. Îïàñíîñòü èíôèöèðîâàíèÿ ìî÷åâîãî ïóçûðÿ ïðè êàòåòåðèçàöèè ÷åðåç óðåòðó. Á. Îñíàùåíèå. Ïóíêöèîííûå èãëû äëèíîé 5-8 ñì, 10-ìèëëèìèòðîâûå øïðèöû, äåçèíôèöèðóþùèé ðàñòâîð, ñòåðèëüíûå ñàëôåòêè, òóïôåðû. Â. Òåõíèêà âûïîëíåíèÿ. 1. Óñïåøíåå ìàíèïóëÿöèÿ îñóùåñòâëÿåòñÿ ïðè ïåðåïîëíåííîì ìî÷åâîì ïóçûðå. Åñëè ìî÷åâîé ïóçûðü ïàëüïàòîðíî íå îïðåäåëÿåòñÿ (ó äåòåé ãðóäíîãî âîçðàñòà), âûæèäàþò ñ ïóíêöèåé îêîëî ÷àñà ïîñëå åãî îïîðîæíåíèÿ, èëè (åñëè íåò ïðîòèâîïîêàçàíèé) ââîäÿò ðåáåíêó äîñòàòî÷íîå êîëè÷åñòâî æèäêîñòè ñ îäíîâðåìåííûì íàçíà÷åíèåì ìî÷åãîííîãî ñðåäñòâà. 2. Ïîëîæåíèå ðåáåíêà íà ñïèíå ñî ñêðåùåííûìè íàä ãîëîâîé ðóêàìè è âûòÿíóòûìè íîãàìè, äëÿ äåòåé ðàííåãî âîçðàñòà â ïîëîæåíèè ëÿãóøêè. 3. Êîæà íèæíåé ïîëîâèíû æèâîòà òùàòåëüíî îáðàáàòûâàåòñÿ äåçèíôèöèðóþùèì ðàñòâîðîì. 4. Ïóíêöèþ ïðîâîäÿò âåðòèêàëüíî â òî÷êå, îïðåäåëÿåìîé ïî ñðåäíåé ëèíèè òåëà è íà 2 ñì. âûøå âåðõíåãî êðàÿ ëîáêîâîãî ñèìôèçà (ó äåòåé ðàííåãî âîçðàñòà íà 1,5 ñì) íà ãëóáèíó 3-8 ñì â çàâèñèìîñòè îò âîçðàñòà ðåáåíêà è òîëùèíû ïîäêîæíî-æèðîâîé êëåò÷àòêè. 5. Àñïèðèðóþò ìî÷ó. Áîëåå ïîëíîìó îïîðîæíåíèþ ìî÷åâîãî ïóçûðÿ ñïîñîáñòâóåò ëåãêîå íàäàâëèâàíèå ðóêîé. 59

3. Ïðîâåäèòå ìåñòíóþ àíåñòåçèþ. 4. Ñäåëàéòå ïðîäîëüíûé ðàçðåç êîæè äëèíîé 2-3 ñì. êïåðåäè íà 0,5-1 ñì. îò âåðõíåé ïîëîâèíû âíóòðåííåé ëîäûæêè. 5. Àíàòîìè÷åñêèìè ïèíöåòàìè òóïî ðàçâåäèòå ïîäêîæíóþ êëåò÷àòêó. 6. Âûäåëèòå òóïî èç òêàíåé âåíó è ïîäâåäèòå ïîä íåå äâå êåòãóòîâûå ëèãàòóðû. 7. Çàâÿæèòå íèæíþþ ëèãàòóðó êàê ìîæíî äèñòàëüíåå è îòòÿíèòå åå ê ñòîïå êðîâîîñòàíàâëèâàþùèì çàæèìîì. 8. Îáõâàòèòå âåíó àíàòîìè÷åñêèì ïèíöåòîì â âåðõíåé òðåòè ðàíû è ñäåëàéòå íàäðåç ñêàëüïåëåì. 9. Ïðèïîäíèìèòå ñòåíêó âåíû çà îáðàçîâàâøèéñÿ ÿçû÷îê è ââåäèòå â åå ïðîñâåò âåíîçíûé êàòåòåð íà ãëóáèíó 5-6 ñì. 10. Çàâÿæèòå íàä íèì âòîðóþ êåòãóòîâóþ ëèãàòóðó. 11. Óøåéòå ðàíó øåëêîì. 12. Çàêðåïèòå äèñòàëüíûé êîíåö êàòåòåðà ê êîæå ïîëîñêàìè ëåéêîïëàñòûðÿ. 13. Ïðèñîåäèíèòå ê êàòåòåðó ñèñòåìó ñ íåîáõîäèìûì ðàñòâîðîì.

âòîðÿþò ïðîöåäóðó íåñêîëüêî ðàç, ïîêà íå ïðåêðàòèòñÿ îòõîæäåíèå ãàçîâ è â âîðîíêó íå áóäåò ïîñòóïàòü ÷èñòàÿ âîäà. 4. Ïîñëå îêîí÷àíèÿ ïðîöåäóðû âîðîíêó ñíèìàþò, à òðóáêó îñòàâëÿþò â ïðÿìîé êèøêå íà 10-20 ìèí., îïóñòèâ åãî íàðóæíûé êîíåö äëÿ ñòîêà îñòàâøåéñÿ æèäêîñòè è îòõîæäåíèÿ ãàçîâ. Ïîñëå ýòîãî òðóáêó èçâëåêàþò. Ä. Îñëîæíåíèÿ. 1. Ðàçäðàæåíèå ñëèçèñòîé îáîëî÷êè êèøêè. 2. Òðàâìàòèçàöèÿ ñëèçèñòîé è ïîäëåæàùèõ òêàíåé êèøå÷íèêà, ïåðôîðàöèÿ. 3. Ðàçâèòèå êàëîâûõ ñâèùåé ïðè íåïîëíîì îòõîæäåíèè æèäêîñòè. 4. Âîäíàÿ èíòîêñèêàöèÿ ïðè ïðîìûâàíèè ÷èñòîé âîäîé. 5.5. Êàòåòåðèçàöèÿ ìî÷åâîãî ïóçûðÿ. À. 1. 2. 3. 4.

Ïîêàçàíèÿ. Âûâåäåíèå ìî÷è â ëå÷åáíûõ è äèàãíîñòè÷åñêèõ öåëÿõ. Êîíòðîëü äèóðåçà. Ïðîìûâàíèå ìî÷åâîãî ïóçûðÿ. Ââåäåíèå ëåêàðñòâåííûõ ñðåäñòâ.

Ã. 1. 2. 3. 4.

Á. Îñíàùåíèå. Ñòåðèëüíûå ìî÷åâûå êàòåòåðû, ïèíöåò, ñòåðèëüíûå ñàëôåòêè, äåçèíôèöèðóþùèé ðàñòâîð, ìî÷åïðèåìíèê, ñòåðèëüíîå ìàñëî.

1.4. ×ðåçêîæíàÿ êàòåòåðèçàöèÿ öåíòðàëüíûõ âåí.

Â. Ïîäãîòîâêà. 1. Îáðàáîòêà ðóê äåçèíôèöèðóþùèì ðàñòâîðîì. 2. Ïîëîæåíèå áîëüíîãî íà ñïèíå ñî ñëåãêà ñîãíóòûìè â êîëåíÿõ è ðàçäâèíóòûìè íîãàìè.

2. Êàòåòåðèçàöèÿ ó ìàëü÷èêîâ.

58

11 - 0214 Èçäàòåëüñêèé äîì Îáóõîâà

Ã. Òåõíèêà âûïîëíåíèÿ. 1. Êàòåòåðèçàöèÿ ó äåâî÷åê. 1.1. Äåâî÷åê ïðåäâàðèòåëüíî ïîäìûâàþò èëè ñïðèíöóþò. 1.2. Îäíîé ðóêîé ðàçäâèãàþò ïîëîâûå ãóáû, äðóãîé ðóêîé ñâåðõó âíèç (â ñòîðîíó çàäíåãî ïðîõîäà) òùàòåëüíî ïðîòèðàþò ïîëîâûå îðãàíû è îòâåðñòèå ìî÷åèñïóñêàòåëüíîãî êàíàëà äåçèíôèöèðóþùèì ðàñòâîðîì. 1.3. Çàòåì ïèíöåòîì áåðóò êàòåòåð è îñòîðîæíî ââîäÿò åãî â îòâåðñòèå ìî÷åèñïóñêàòåëüíîãî êàíàëà. Ïîÿâëåíèå ìî÷è èç íàðóæíîãî îòâåðñòèÿ êàòåòåðà óêàçûâàåò íà åãî íàõîæäåíèå â ìî÷åâîì ïóçûðå.

Îñëîæíåíèÿ. Èíôåêöèÿ. Ôëåáèò. Ãåìàòîìà. Òðîìáîç, òðîìáîýìáîëèÿ. Âîçäóøíàÿ ýìáîëèÿ.

À. Ïîêàçàíèÿ. 1. Ïðîâåäåíèå ìàññèâíîé èíôóçèîííîé òåðàïèè. 2. Íåîáõîäèìîñòü ÷àñòîãî âçÿòèÿ ïðîá êðîâè è ìîíèòîðèðîâàíèÿ âåíîçíîãî äàâëåíèÿ. 3. Äëèòåëüíîå ïàðåíòåðàëüíîå ïèòàíèå èëè ïàðåíòåðàëüíîå ïèòàíèå ëþáîé ïðîäîëæèòåëüíîñòè, ïðîâîäèìîå ïî ñèñòåìå ãèïåðàëèìåíòàöèÿ. 4. Íåîáõîäèìîñòü ââåäåíèÿ ðàñòâîðîâ è ïðåïàðàòîâ, âûçûâàþùèõ ðàçäðàæåíèå èíòèìû âåí. 5. Íåâîçìîæíîñòü êàòåòåðèçàöèè ïåðèôåðè÷åñêèõ âåí äëÿ ïðîâåäåíèÿ äëèòåëüíîé èíôóçèîííîé òåðàïèè. Á. Îñíàùåíèå. 1. Èñïîëüçóþòñÿ ÷åòûðå îñíîâíûõ íàáîðà èíñòðóìåíòîâ äëÿ êàòåòåðèçàöèè. 1). Íàáîð äëÿ ââåäåíèÿ êàòåòåðà ÷åðåç ïðîñâåò èãëû. 2). Íàáîð äëÿ ââåäåíèÿ êàòåòåðà íà èãëå (òðîêàôëåêñ-ìåòîä). 3). Íàáîð äëÿ ââåäåíèÿ êàòåòåðà ÷åðåç ïðîñâåò êàíþëè (âåíîôëåêñìåòîä). 11

4). Íàáîð äëÿ ââåäåíèÿ êàòåòåðà ïî ïðîâîäíèêó (ìåòîä Ñåëüäèíãåðà). 2. Ïåðåõîäíèê, ñêàëüïåëü èëè íîæíèöû, 2-õ èëè 5-òè ãðàììîâûé øïðèö, òàìïîíû, ñòåðèëüíûå ñàëôåòêè, èçîòîíè÷åñêèé ðàñòâîð õëîðèäà íàòðèÿ, äåçèíôèöèðóþùèå ñðåäñòâà äëÿ îáðàáîòêè êîæè, ðàñòâîð äëÿ ìåñòíîé àíåñòåçèè, ñðåäñòâà äëÿ ïðîâåäåíèÿ îáùåãî îáåçáîëèâàíèÿ (íåèíãàëÿöèîííûå èëè èíãàëÿöèîííûå àíåñòåòèêè), ëåéêîïëàñòûðü, ñèñòåìà äëÿ âíóòðèâåííîãî ââåäåíèÿ æèäêîñòè.

1.4.1. Ââåäåíèå êàòåòåðà ÷åðåç èãëó (ðèñ.2). 1. Îñíàùåíèå. Èãëà ñ êàòåòåðîì âíóòðè, ïðåäîõðàíèòåëüíûé ôóòëÿð äëÿ èãëû. 2. Òåõíèêà âûïîëíåíèÿ. 1. Ïðîèçâîäÿò ÷ðåçêîæíóþ ïóíêöèþ âåíû. 2. ×åðåç ïðîñâåò èãëû â âåíó ïðîâîäÿò êàòåòåð. Åñëè èìååòñÿ ïðåïÿòñòâèå äëÿ åãî ïðîõîæäåíèÿ, èãëó âìåñòå ñ êàòåòåðîì óäàëÿþò è ïðåäïðèíèìàþò ïîïûòêó ïîâòîðíîé êàòåòåðèçàöèè. 3. Èãëó èç âåíû èçâëåêàþò.

Ðèñ.2. Ââåäåíèå êàòåòåðà ÷åðåç èãëó

1.4.2. Ââåäåíèå êàòåòåðà íà èãëå (ðèñ.3). À. Îñíàùåíèå. Êàòåòåð èëè êàíþëÿ ñ èãëîé âíóòðè, ïðîâîäíèê äëÿ èçâëå÷åíèÿ èãëû ÷åðåç êàòåòåð.

12

ìèÿ, ãèïîïðîòåèíåìèÿ, ãèïåðãëèêåìèÿ, ãèïîãëèêåìèÿ. 5.4. Ñèôîííûå êëèçìû/ À. Ïîêàçàíèÿ. 1. Êàê ýëåìåíò êîìïëåêñíîãî ëå÷åíèÿ îòðàâëåíèé ðàçëè÷íûìè âèäàìè ÿäîâ. 2. Óäàëåíèå èç êèøå÷íèêà ïðîäóêòîâ áðîæåíèÿ, ãíèåíèÿ. 3. Îòñóòñòâèå ýôôåêòà îò îáû÷íûõ î÷èñòèòåëüíûõ êëèçì. 4. Î÷èùåíèå íèæíåãî îòäåëà êèøå÷íèêà îò êàëîâûõ ìàññ è ãàçîâ ïðè çàäåðæêå ñòóëà. 5. Ïîäãîòîâêà ê äèàãíîñòè÷åñêèì èññëåäîâàíèÿì. Á. Îñíàùåíèå. Òîëñòîñòåííàÿ ðåçèíîâàÿ òðóáêà, åìêîñòü äëÿ æèäêîñòè, âîðîíêà, âàçåëèí, æèäêîñòü äëÿ ïðîìûâàíèÿ, ïîäîãðåòàÿ äî 38 ãðàäóñîâ (ôèçèîëîãè÷åñêèé ðàñòâîð) (òàáë. 5). Òàáëèöà 5 Îáùåå êîëè÷åñòâî æèäêîñòè äëÿ ïðîâåäåíèÿ ñèôîííîé êëèçìû Âîçðàñò 1-2 ìåñÿöà 2-4 ìåñÿöà 6-9 ìåñÿöåâ 9-12 ìåñÿöåâ 2-5 ëåò 6-10 ëåò

Êîëè÷åñòâî æèäêîñòè, (ìë) — 800-1000 1000-1500 1000-1500 2000-5000 5000-6000

Â. Ïîäãîòîâêà 1. Áîëüíîãî óêëàäûâàþò íà ëåâûé áîê èëè íà ñïèíó. 2. Êîíåö òðóáêè, ââîäèìîé â ïðÿìóþ êèøêó, îáèëüíî ñìàçûâàþò âàçåëèíîì. 3. Ê äðóãîìó êîíöó òðóáêè ïðèñîåäèíÿåòñÿ âîðîíêà. Ã. Òåõíèêà âûïîëíåíèÿ. 1. Òðóáêà ââîäèòñÿ â ïðÿìóþ êèøêó è îñòîðîæíî ïðîäâèãàåòñÿ âïåðåä íà 20-30 ñì. Íåîáõîäèìî ñëåäèòü, ÷òîáû òðóáêà íå ñâåðíóëàñü â àìïóëå ïðÿìîé êèøêè, êîíòðîëèðóÿ åå ïîëîæåíèå, åñëè ýòî íåîáõîäèìî, ïàëüöåì. 2. Âîðîíêó äåðæàò íåìíîãî âûøå òåëà áîëüíîãî â íàêëîííîì ïîëîæåíèè. Çàòåì, ïîñòåïåííî íàïîëíÿÿ åå æèäêîñòüþ, ïðèïîäíèìàþò íà âûñîòó äî 1 ì. Êàê òîëüêî óðîâåíü óáûâàþùåé âîäû äîñòèãàåò ñóæåíèÿ âîðîíêè, ïîñëåäíþþ îïóñêàþò, íå ïåðåâîðà÷èâàÿ, äî òåõ ïîð, ïîêà âîäà ñ ïðèìåñüþ êèøå÷íîãî ñîäåðæèìîãî íå çàïîëíèò âîðîíêó. Æèäêîñòü âûëèâàþò â òàç, ñíîâà íàïîëíÿþò âîðîíêó æèäêîñòüþ è ïî-

57

øâû, èñïîëüçóÿ íåéëîí (4-0) èëè øåëê.

ââåñòè ÷åðåç òóííåëü â ïîäêîæíîé êëåò÷àòêå. 3.6. Íåîáõîäèìî ïîñòîÿííî êîíòðîëèðîâàòü ïîñòóïëåíèå æèäêîñòè â áðþøíóþ ïîëîñòü è åå âûâåäåíèå, êîòîðûå äîëæíû ïðîèñõîäèòü ñâîáîäíî íà ïðîòÿæåíèè âñåé ïðîöåäóðû. 3.7. Íà ðàçðåçû êîæè íàêëàäûâàþò

Á. Òåõíèêà âûïîëíåíèÿ. 1. Ïðîèçâîäÿò ïóíêöèþ âåíû èãëîé, íà êîòîðîé ïëîòíî ôèêñèðîâàí êàòåòåð, çàòåì êîíåö èãëû ïðîäâèãàþò âïåðåä íà ðàññòîÿíèå 3-4 ìì. 2. Èãëó ïîñòåïåííî èçâëåêàþò, à êàòåòåð îäíîâðåìåííî ïðîâîäÿò â âåíó. 3. Óäàëÿþò èãëó.

Ðèñ.15. Ïîëîæåíèå êàòåòåðà ïðè ïåðèòîíåàëüíîì äèàëèçå.

56

Ðèñ.3. Ââåäåíèå êàòåòåðà íà èãëå

1.4.3. Ââåäåíèå êàòåòåðà ÷åðåç êàíþëþ (ðèñ.4). 1. Îñíàùåíèå. Êîðîòêàÿ êàíþëÿ ñ èãëîé âíóòðè, êàòåòåð, øïðèö.

13 - 0214 Èçäàòåëüñêèé äîì Îáóõîâà

Ä. Îñëîæíåíèÿ. 1. Ïåðôîðàöèÿ âíóòðåííèõ îðãàíîâ. 2. Íàðóøåíèå ãåðìåòè÷íîñòè êàíàëà âîêðóã êàòåòåðà. Çàêóïîðêà, ïåðåãèáû èëè íåïðàâèëüíîå ïîëîæåíèå êàòåòåðà., ÷òî çàòðóäíÿåò çàïîëíåíèå áðþøíîé ïîëîñòè. 3. Êðîâîòå÷åíèå êàê ñëåäñòâèå ãåìîððàãè÷åñêîãî äèàòåçà èëè ïðîáîäåíèÿ âíóòðåííèõ îðãàíîâ æèâîòà êîíöîì êàòåòåðà. 4. Èíôèöèðîâàíèå áðþøèíû, îáóñëîâëåííîå äëèòåëüíûì ñòîÿíèåì êàòåòåðà èëè ïîâðåæäåíèåì ïîëîãî îðãàíà. 5. Áàêòåðèàëüíûé ïåðèòîíèò íàñëàèâàåòñÿ íà õèìè÷åñêèé, âûçâàííûé ðàçäðàæàþùèì âîçäåéñòâèåì äèàëèçàòà íà áðþøèíó, â ñâÿçè ñ ýòèì íåîáõîäèìî îãðàíè÷èâàòü ïðîäîëæèòåëüíîñòü ÏÄ 2-3 ñóòêàìè, ñîáëþäàòü ïðàâèëà àñåïòèêè ïðè ïîñòàíîâêå êàòåòåðà è ñìåíû ôëàêîíîâ ñ äèàëèçàòîì, ïðîôèëàêòè÷åñêè äîáàâëÿòü àíòèáèîòèêè â äèàëèçàò. 6. Ðàññòðîéñòâà ãàçîîáìåíà èç-çà âûñîêîãî ñòîÿíèÿ äèàôðàãìû â ðåçóëüòàòå èñêóññòâåííîãî àñöèòà ñ âîçìîæíûì îáðàçîâàíèåì àòåëåêòàçîâ, ïðåâðàëüíîãî ýêññóäàòà, áàçàëüíûõ ïíåâìîíèé. 7. Îñòðûé îòåê ëåãêèõ ñåðäå÷íîãî ïðîèñõîæäåíèÿ íà ïî÷âå ãèïåðãèäðàòàöèè. 8. Íåâðîëîãè÷åñêèå ðàññòðîéñòâà òèïà ñèíäðîìà íàðóøåííîãî ðàâíîâåñèÿ, êîòîðûé õàðàêòåðèçóåòñÿ âîçíèêíîâåíèåì îòåêà ìîçãà âñëåäñòâèå ïåðåòîêà âîäû èç êðîâè â òêàíü ìîçãà â ñâÿçè ñ çàìåäëåíèåì äèôôóçèè ìî÷åâèíû ÷åðåç ãåìàòîýíöåôàëè÷åñêèé áàðüåð ïðè áûñòðîì ñíèæåíèè åå êîíöåíòðàöèè â âíåêëåòî÷íîé æèäêîñòè. 9. Íàðóøåíèÿ îáìåíà âåùåñòâ. 10. Ãèïîíàòðèåìèÿ, ãèïåðíàòðèåìèÿ, ãèïîêàëèåìèÿ, ãèïîêàëüöèå-

2. Òåõíèêà âûïîëíåíèÿ. 1. Ïðîèçâîäÿò âåíåïóíêöèþ êîðîòêîé èãëîé ñ êàíþëåé. 2. Èãëó óäàëÿþò è ÷åðåç êàíþëþ ââîäÿò êàòåòåð. 3. Êàíþëþ óäàëÿþò èç âåíû.

Ðèñ.4. Ââåäåíèå êàòåòåðà ÷åðåç êàíþëþ

13

1.4.4. Ââåäåíèå êàòåòåðà ïî ïðîâîäíèêó (ðèñ.5). 1. Îñíàùåíèå. Èãëà ñ êîðîòêîé çàòî÷êîé, ãèáêèé ãíóùèéñÿ ïðîâîäíèê íà 100 ìì äëèííåå êàòåòåðà, êàòåòåð ñ çàîñòðåííûì â âèäå êîíóñà êîíöîì, ñêàëüïåëü. 2. Òåõíèêà âûïîëíåíèÿ. 1. Ïðîèçâîäÿò ïóíêöèþ âåíû èãëîé ñî øïðèöåì, øïðèö îòñîåäèíÿþò, ñîáëþäàÿ ìåðû ïî ïðîôèëàêòèêå âîçäóøíîé ýìáîëèè. 2. Ãèáêèé ïðîâîäíèê ÷åðåç èãëó ââîäÿò â âåíó íà ðàññòîÿíèå 4-5 ñì. 3. Èãëó óäàëÿþò ïî ïðîâîäíèêó. 4. Ïî ïðîâîäíèêó ââîäÿò êàòåòåð äî òåõ ïîð, ïîêà ïðîâîäíèê âûéäåò çà ïðåäåëû íàðóæíîãî êîíöà êàòåòåðà. Êàòåòåð âìåñòå ñ ïðîâîäíèêîì âðàùàòåëüíûìè äâèæåíèÿìè ïðîòàëêèâàþò ÷åðåç êîæó. Äëÿ óëó÷øåíèÿ ïðîõîæäåíèÿ êàòåòåðà ìîæíî ñäåëàòü íà êîæå íàäðåç ñêàëüïåëåì. 5. Êàòåòåð ñ ïðîâîäíèêîì ïðîâîäÿò ïî âåíå äî äîñòèæåíèÿ æåëàåìîé ïîçèöèè. 6. Ïðîâîäíèê îñòîðîæíî èçâëåêàþò, íå èçìåíÿÿ ïîëîæåíèå êàòåòåðà.

ëè÷åñòâî ââîäèìîãî è âûâîäèìîãî ðàñòâîðà. Ðåáåíêà íåîáõîäèìî âçâåøèâàòü 2-4 ðàçà â äåíü. Êàæäûå 2-6 ÷àñîâ êîíòðîëèðóåòñÿ óðîâåíü êàëèÿ, íàòðèÿ è ãëþêîçû ñûâîðîòêè, à åæåñóòî÷íî- îáùàÿ áèîõèìèÿ êðîâè. 2. Òåõíèêà ââåäåíèÿ êàòåòåðà Trocath. 2.1. Óñòàíîâèòü êàòåòåð ñ ïîìîùüþ æåñòêèõ ñòåðèëüíûõ ïðèñïîñîáëåíèé. Êàòåòåð ìîæíî ââåñòè íåïîñðåäñòâåííî íèæå ïóïêà ïî áåëîé ëèíèè æèâîòà èëè íà óðîâíå ïóïêà âäîëü ãðàíèöû ïðÿìîé ìûøöû æèâîòà. 2.2. Ïðîèçâåñòè ìåñòíóþ àíåñòåçèþ èëè â/â âåäåíèå ñåäàòèâíûõ ñðåäñòâ. 2.3. Ââåñòè â áðþøíóþ ïîëîñòü ìÿãêèé ñîñóäèñòûé êàòåòåð ¹16. Íàïîëíÿòü åå æèäêîñòüþ äî òåõ ïîð, ïîêà íå ïîÿâèòñÿ óìåðåííîå íàïðÿæåíèå áðþøíîé ñòåíêè. Íåïðåðûâíî ñëåäèòü çà áîëüíûì, ÷òîáû íå ïðîïóñòèòü âîçíèêíîâåíèÿ ïðèçíàêîâ íàðóøåíèÿ äûõàíèÿ. 2.4. Ñêàëüïåëåì ñäåëàòü óçêèé ðàçðåç â âèäå êîëîòîé ðàíû â ìåñòå, âûáðàííîì äëÿ ââåäåíèÿ êàòåòåðà. 2.5. Ââåñòè â áðþøíóþ ïîëîñòü êàòåòåð Trocath âìåñòå ñ çîíäîì. Çàòåì çîíä óäàëèòü, à êàòåòåð ïðîäâèíóòü â ëåâûé èëè ïðàâûé îòäåë áðþøíîé ïîëîñòè. Ïðè êàñàíèè êàòåòåðîì äíà òàçà áîëüíîé ìîæåò îùóòèòü ðåçêóþ áîëü. 2.6. Ïîñëå óñòàíîâëåíèÿ êàòåòåðà Trocath íåîáõîäèìî óäîñòîâåðèòüñÿ â òîì, ÷òî ïðèòîê è îòòîê æèäêîñòè ïðîèñõîäÿò ñâîáîäíî. 2.7. Çàòåì æèäêîñòü óäàëèòü, áðþøíóþ ïîëîñòü çàïîëíèòü ñâåæåé ïîðöèåé äèàëèçèðóþùåãî ðàñòâîðà. Ïîñëå ýòîãî êàòåòåð ìîæíî çàôèêñèðîâàòü. Íàëîæèòü øâû íåéëîíîâîé (4-0) èëè øåëêîâîé íèòüþ; â ìåñòå âûõîäà êàòåòåðà íàëîæèòü ïîâÿçêó. 3. Òåõíèêà ââåäåíèÿ êàòåòåðà Tekhoff. 3.1. Êàòåòåð Tekhoff ìîæíî óñòàíîâèòü ïðè ïðÿìîì õèðóðãè÷åñêîì ïîäõîäå èëè ñ ïîìîùüþ ðàçáîðíîãî óñòðîéñòâà French Cook 16 êàëèáðà è ïðîâîäíèêà ïðè ÷ðåçêîæíîì ïîäõîäå. 3.2. Àíåñòåçèÿ è çàïîëíåíèå áðþøíîé ïîëîñòè ïðîèçâîäÿòñÿ òàê æå, êàê ïðè ââåäåíèè êàòåòåðà Trocath. 3.3. Ïîñëå çàïîëíåíèÿ áðþøíîé ïîëîñòè æèäêîñòüþ èãëó ¹16 îñòàâëÿþò íà ìåñòå è ïðîâîäÿò ÷åðåç íåå â áðþøíóþ ïîëîñòü ïðîâîëî÷íûé íàïðàâèòåëü. 3.4. Ïðîâîäíèê è ðàçáîðíîå óñòðîéñòâî ïðîâîäÿò â áðþøíóþ ïîëîñòü ïî õîäó ïðîâîëî÷íîãî íàïðàâèòåëÿ. Ïîñëå óñòàíîâëåíèÿ ðàçáîðíîãî óñòðîéñòâà ïðîâîëî÷íûé íàïðàâèòåëü è ïðîâîäíèê óäàëÿþò è â áðþøíóþ ïîëîñòü ââîäÿò êàòåòåð Tenckhoff. Äëÿ ïðèäàíèÿ åìó ïðàâèëüíîãî ïîëîæåíèÿ ìîæåò ïîòðåáîâàòüñÿ çîíä. 3.5. Ðàçáîðíûé èíòðîäüþñåð óäàëèòü è äèñòàëüíàÿ ÷àñòü êàòåòåðà

Ðèñ.5. Ââåäåíèå êàòåòåðà ïî ïðîâîäíèêó 14

55

Ðàçìåðû èãë, êàòåòåðîâ è ïðîâîäíèêîâ (äëÿ íîâîðîæäåííûõ)

200 0,55 20 (1,0) Íåïðèìåíèìà 20 18 èëè 20

200

80 0,55 20(1,0) 80 20 18 èëè 20

40

80 0,55 20 (1,0) 80 20

40

200 80 0,55 0,55 20(1,0) 20 (1,0)

18 èëè 20

Íàðóæíûé äèàìåòð èãëû èëè êàíþëè, ¹

Äëèíà êàíþëè íà Ðàñøèðèòåëü âåíû, ïðîâîäíèê è êàòåòåð äëèííîé èãëå

Íåïðèìåíèìà 40 200 80 18 èëè 20 Êîðîòêàÿ-20 19 èëè 20 30

Ìèíèìàëüíàÿ äëèíà èãëû èëè êàíþëè, ìì Ìåñòî ââåäåíèÿ

Âåíû ðóêè Ïîäêëþ÷íàÿ âåíà Âíóòðåííÿÿ ÿðåìíàÿ âåíà Íàðóæíàÿ ÿðåìíàÿ âåíà Áåäðåííàÿ âåíà

Ìèíèìàëüíàÿ äëèíà êàòåòåðà*, ìì

Ðàñøèðèòåëü âåíû è äëèííûé êàòåòåð

Ìèíèìàëüíàÿ äëèíà**, ìì

15 - 0214 Èçäàòåëüñêèé äîì Îáóõîâà

Íàðóæíûé äèàìåòð èãðû äëÿ ââåäåíèÿ ïðîâîäíèêà, ¹ (ìì)

54

Íàðóæíûé äèàìåòð ïðîâîäíèêà, ìì

1. Îáùèå ïîëîæåíèÿ 1.1. Ïîëîæåíèå áîëüíîãî íà ñïèíå. 1.2. Êîæó æèâîòà îáðàáàòûâàþò äåçèíôèöèðóþùèì ðàñòâîðîì è îáêëàäûâàþò ïðîñòûíÿìè, êàê ïðè ëàïîðîòîìèè. 1.3. Ïðîèçâîäèòñÿ ìåñòíàÿ àíåñòåçèÿ èëè â/â ââåäåíèå ñåäàòèâíûõ ñðåäñòâ 1.4. Ïðè ôðàêöèîííîì ÏÄ ïðîèçâîäÿòñÿ ïåðèîäè÷åñêèå âëèâàíèÿ è óäàëåíèå äèàëèçàòà ÷åðåç îäèí êàòåòåð ñ òðåìÿ áîêîâûìè ïåðôîðàöèÿìè èëè ïåäèàòðè÷åñêèé äèàëèçíûé òðîàêàð ñ êàòåòåðîì, óêîðî÷åííûì ïðè íåîáõîäèìîñòè, íî ñ ñîõðàíåíèåì áîêîâûõ ïåðôîðàöèé. Õèðóðãè÷åñêèì äîñòóïîì êàòåòåð ââîäèòñÿ â ïðàâûé èëè ëåâûé íèæíèé êâàäðàíò. ×åðåç óäëèíèòåëüíóþ òðóáêó êàòåòåð ïîäñîåäèíÿåòñÿ ÷åðåç Ò-îáðàçíûé êîííåêòîð ñ åìêîñòÿìè äëÿ äèàëèçà è ýâàêóöèè æèäêîñòè. 1.5. Äëÿ ïðîâåäåíèÿ ïðîòî÷íîãî ÏÄ â áðþøíóþ ïîëîñòü ïóíêöèîííî èëè ïîñðåäñòâîì ëàïîðîòîìèè ââîäÿò íåñêîëüêî (äâà èëè áîëåå) êàòåòåðîâ. Ïîñëå ãåðìåòèçàöèè áðþøíîé ïîëîñòè è ïåðâè÷íîãî çàïîëíåíèÿ åå äèàëèçàòîì íåïðåðûâíî âëèâàþò æèäêîñòü ÷åðåç îäèíäâà äðåíàæà, óñòàíîâëåííûå îáû÷íî â âåðõíåì ýòàæå áðþøíîé ïîëîñòè. Èçáûòîê äèàëèçàòà âûõîäèò ÷åðåç äðóãèå äðåíàæè, óñòàíîâëåííûå âíèçó æèâîòà (â ìàëîì òàçó) (ðèñ. 15). Èíîãäà èñïîëüçóþò àêòèâíóþ àñïèðàöèþ. 1.6. Ïðè ïðîâåäåíèè ÏÄ äèàëèçàò ïîñòóïàåò â áðþøíóþ ïîëîñòü ñèëîé òÿæåñòè. Îïòèìàëüíîå êîëè÷åñòâî äèàëèçèðóþùåãî ðàñòâîðà â áðþøíîé ïîëîñòè ñîñòàâëÿåò 20-50 ìë/êã. ×åòêî êîíòðîëèðîâàòü êî-

Ìèíèìàëüíàÿ äëèíà êàòåòåðà, ìì

Ã. Òåõíèêà ïðîâåäåíèÿ.

Äëèíà ïðîâîäíèêà

Â. Ïîäãîòîâêà. 1. Ïðîèçâîäèòñÿ îïîðîæíåíèå ìî÷åâîãî ïóçûðÿ è, ïðè íåîáõîäèìîñòè, æåëóäêà è êèøå÷íèêà. 2. Êàòåòåð â ìî÷åâîì ïóçûðå ìîæíî îñòàâèòü äëÿ îïðåäåëåíèÿ êîëè÷åñòâà ìî÷è. 3. Äèàëèçèðóþùèé ðàñòâîð ãåïàðèíèçèðóåòñÿ èç ðàñ÷åòà 1åä/ìë è ïîäîãðåâàåòñÿ äî òåìïåðàòóðû òåëà.

Òàáëèöà 1

Äîëæíà ïðåâûøàòü äëèíó êàòåòåðà ïî ìåíüøåé ìåðå íà 100 ìì

Á. Îñíàùåíèå. Êàòåòåð äëÿ ôðàêöèîííîãî ïåðèòîíåàëüíîãî äèàëèçà Trocath, êàòåòåðû òèïà Tenckhoff äëÿ íåïðåðûâíîãî ïåðèòîíåàëüíîãî äèàëèçà, êàòåòåðû ñ òðåìÿ áîêîâûìè ïåðôîðàöèÿìè èëè ïåäèàòðè÷åñêèé äèàëèçíûé òðîàêàð ñ êàòåòåðîì, Ò-îáðàçíûé êîííåêòîð, çàæèìû, ñêàëüïåëü, ðàñòâîð äëÿ ìåñòíîé àíåñòåçèè, äåçèíôèöèðóþùèé ðàñòâîð, ñòåðèëüíûå ïðîñòûíè è ñàëôåòêè, øïðèöû, äèàëèçèðóþùàÿ æèäêîñòü.

15

Òàáëèöà 1 (ïðîäîëæåíèå)

200

200

200

600

0,77

0,77

0,77

0,77

0,77

18 (1,2)

18 (1,2)

130

130

Íåïðèìåíèìà

200

200

200

600

Íàðóæíûé äèàìåòð èãëû èëè êàíþëè, ¹

14 èëè 16 14 èëè 16 14

130

600

Ìèíèìàëüíàÿ äëèíà èãëû èëè êàíþëè, ìì

18 (1,2) Íåïðèìåíèìà

Ìèíèìàëüíàÿ äëèíà êàòåòåðà*

Êîðîòêàÿ 40 Êîðîòêàÿ 40, äëÿ íåêîòîðûõ ñëó÷àåâ - 70 Êîðîòêàÿ 40 Êîðîòêàÿ 40 Êîðîòêàÿ 40

Íàðóæíûé äèàìåòð èãëû äëÿ ââåäåíèÿ ïðîâîäíèêà, ¹ (ìì)

14 èëè 16 14 èëè 16

18 (1,2)

600

Íàðóæíûé äèàìåòð ïðîâîäíèêà, ìì

18 (1,2)

Ìèíèìàëüíàÿ äëèíà êàòåòåðà, ìì Ìèíèìàëüíàÿ** äëèíà, ìì

Äëèíà êàíþëè íà äëèííîé èãëå

Äëèíà ïðîâîäíèêà

Ðàñøèðèòåëü âåíû è äëèííûé êàòåòåð

Äîëæíà ïðåâûøàòü äëèíó êàòåòåðà ïî ìåíüøåé ìåðå íà 100 ìì

Ðàñøèðèòåëü âåíû, ïðîâîäíèê è êàòåòåð

Ðàçìåðû èãë, êàòåòåðîâ è ïðîâîäíèêîâ

Â. Ïîäãîòîâêà. 1. Ïðè ïëàíîâîì ïðîâåäåíèè ìàíèïóëÿöèè íàêàíóíå âå÷åðîì áîëüíîìó ñòàâÿò î÷èñòèòåëüíóþ êëèçìó. 2. Ïðè íåîáõîäèìîñòè çà 20 ìèíóò äî ïóíêöèè ââîäÿò îäèí èç îáåçáîëèâàþùèõ ðàñòâîðîâ. 3. Ñîäåðæèìîå æåëóäêà è ìî÷åâîãî ïóçûðÿ óäàëÿåòñÿ ñ ïîìîùüþ çîíäîâ. 4. Ðåáåíêà îáû÷íî óêëàäûâàþò íà áîê. Ã. Òåõíèêà âûïîëíåíèÿ. 1. Îáëàñòü íèæå ïóïêà ïî ñðåäíåé ëèíèè îáðàáàòûâàþò äåçèíôèöèðóþùèì ðàñòâîðîì. 2. Ïðîâîäèòñÿ ìåñòíàÿ àíåñòåçèÿ êîæè è ïîäêîæíîé êëåò÷àòêè. 3. Ïóíêöèþ ïðîèçâîäÿò ïîñåðåäèíå ðàññòîÿíèÿ ìåæäó ïóïêîì è ïåðåäíåé âåðõíåé îñòüþ ïîäâçäîøíîé êîñòè. ×òîáû íå ïîâðåäèòü âåðõíþþ íàä÷ðåâíóþ àðòåðèþ, ïóíêòèðîâàòü ìîæíî ëàòåðàëüíåå ïðÿìîé ìûøöû æèâîòà. Ñâîáîäíûé òîê æèäêîñòè ñâèäåòåëüñòâóåò î íàõîæäåíèè òðîàêàðà â áðþøíîé ïîëîñòè. 4. Åñëè åñòü íåîáõîäèìîñòü â âåäåíèè êàòåòåðà, òî ïî ìåðå óäàëåíèÿ òðîàêàðà êàòåòåð ïðîäâèãàþò âãëóáü. 5. Ê êàòåòåðó ïðèñîåäèíÿþò Ò-îáðàçíûé ñîåäèíèòåëü è øïðèö. 6. Çàáèðàþò æèäêîñòü äëÿ äèàãíîñòè÷åñêîé è ëå÷åáíîé öåëåé. Äëÿ îáëåã÷åíèÿ óäàëåíèÿ æèäêîñòè ïîëîæåíèå áîëüíîãî ìîæíî èçìåíèòü. 7. Ïîñëå îêîí÷àíèÿ ïðîöåäóðû òðîàêàð èëè êàòåòåð èçâëåêàþò è íàêëàäûâàþò äàâÿùóþ ïîâÿçêó. Ä. Îñëîæíåíèÿ. 1. Êðîâîòå÷åíèÿ. 2. Ïåðôîðàöèÿ ïîëûõ îðãàíîâ. 3. Ïåðèòîíèò. 4. Ïîäòåêàíèå æèäêîñòè èç ïóíêöèîííîãî îòâåðñòèÿ.

Ïîäêëþ÷íàÿ ÿðåìíàÿ âåíà Íàðóæíàÿ ÿðåìíàÿ âåíà Áåäðåííàÿ âåíà

Âíóòðåííÿÿ ÿðåìíàÿ âåíà

Âåíû ðóêè

Ìåñòî ââåäåíèÿ

5.3. Ïåðèòîíåàëüíûé äèàëèç (ÏÄ).

Ïðèìå÷àíèå: * - äëèíà êàòåòåðà ñ ó÷åòîì äîïîëíèòåëüíîãî îòðåçêà, íåîáõîäèìîãî äëÿ åãî íàäåæíîé ôèêñàöèè ** - äîïîëíèòåëüíàÿ äëèíà, íåîáõîäèìàÿ äëÿ ôèêñàöèè êàòåòåðà, ó÷òåíà. 16

À. Ïîêàçàíèÿ. 1. Ïî÷å÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü ñ ãèïåðêàëèåìèåé, âûðàæåííûìè àöèäîçîì è àçîòåìèåé. 2. Òÿæåëûå îñòðûå îòðàâëåíèÿ âåùåñòâàìè, áûñòðî ñâÿçûâàþùèìèñÿ ñ áåëêàìè è ëèïèäàìè. 3. Íàëè÷èå ïðîòèâîïîêàçàíèÿ ê ãåìîäèàëèçó. 4. Ïî÷å÷íî-ïå÷åíî÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü. 5. Òÿæåëûå ôîðìû ðàçëèòîãî ãíîéíîãî ïåðèòîíèòà.

53

1.4.5. Êàòåòåðèçàöèÿ ïîäêëþ÷è÷íîé âåíû (ðèñ. 6).

2. Ïðîìûâàíèå æåëóäêà. 2.1 Çîíäèðóþò æåëóäîê 2.2. Íà çîíä íàäåâàþò âîðîíêó èëè øïðèö. 2.3. Ïîäíèìàþò âîðîíêó âûøå ãîëîâû áîëüíîãî, çàëèâàþò â íåå æèäêîñòü äëÿ ïðîìûâàíèÿ è äàþò åé âîçìîæíîñòü ñâîáîäíî ñòåêàòü â æåëóäîê. 2.4. Ïðåæäå ÷åì âîðîíêà îïîðîæíèòñÿ, åå áûñòðî îïóñêàþò íèæå óðîâíÿ æåëóäêà áîëüíîãî íàä òàçîì äëÿ èñòå÷åíèÿ æèäêîñòè. 2.5. Ïðîöåäóðó ïîâòîðÿþò íåîäíîêðàòíî äî ïîëó÷åíèÿ ÷èñòûõ ïðîìûâíûõ âîä. Íåîáõîäèìî ñëåäèòü, ÷òîáû êîëè÷åñòâî æèäêîñòè, ââîäèìîé â æåëóäîê, ñîîòâåòñòâîâàëî îáúåìó, ïîëó÷åííîìó îáðàòíî. 2.6. Ïî îêîí÷àíèè ïðîìûâàíèÿ ââîäÿò ÷åðåç çîíä ñîîòâåòñòâóþùåå ïðîòèâîÿäèå è î÷èñòèòåëüíîå ñðåäñòâî. 2.7. Çîíä óäàëÿþò. Ä. Îñëîæíåíèÿ. 1. Ðåôëåêòîðíàÿ îñòàíîâêà ñåðäöà. 2. Ëàðèíãîñïàçì. 3. Òðàâìà ñëèçèñòîé îáîëî÷êè íîñà è ðòà ñ âîçìîæíîñòüþ êðîâîòå÷åíèÿ. 5. Íåêðîç ñëèçèñòîé îáîëî÷êè è ïîäëåæàùèõ òêàíåé íîñà ïðè äëèòåëüíîì ñòîÿíèè çîíäà. 6. Èçúÿçâëåíèÿ ñëèçèñòîé îáîëî÷êè ïîëîñòè ðòà, ðîòîãëîòêè, ïèùåâîäà. ×åðåç 1-2 ñóòîê íåîáõîäèìî èçâëåêàòü çîíä è ââîäèòü åãî âíîâü ÷åðåç äðóãóþ íîçäðþ. 7. Ïåðôîðàöèÿ ïèùåâîäà è æåëóäêà. 8. Ëåãî÷íûå îñëîæíåíèÿ â ñâÿçè ñ çàòðóäíåíèÿìè îòêàøëèâàíèÿ. 9. Âîäíîå îòðàâëåíèå. Êîëè÷åñòâî æèäêîñòè, íåîáõîäèìîå íà âñþ ïðîöåäóðó, íå äîëæíî ïðåâûøàòü: ó íîâîðîæäåííûõ 200 ìë, â 6 ìåñÿöåâ 500 ìë, â ãîä 1 ë, ñòàðøå ãîäà 1 ë/ã, íî íå áîëåå 10 ë.

À. 1. 2. 3.

Ïîêàçàíèÿ. Ïðîêîë ñ äèàãíîñòè÷åñêîé èëè ëå÷åáíîé öåëüþ. Ââåäåíèå êàòåòåðà. Àñïèðàöèÿ æèäêîñòè èç áðþøíîé ïîëîñòè.

Á. Îñíàùåíèå. Ñòåðèëüíûå òðîàêàð ñ îñòðîêîíå÷íûì ìàíäðåíîì, äðåíàæíàÿ òðóáêà èëè ñïåöèàëüíûå êàòåòåðû, çàæèì. øïðèöû, äåçèíôèöèðóþùèé ðàñòâîð, ðàñòâîð äëÿ ìåñòíîé àíåñòåçèè, ñòåðèëüíûå ïðîáèðêè, ñòåðèëüíûå ñàëôåòêè.

52

17 - 0214 Èçäàòåëüñêèé äîì Îáóõîâà

5.2. Ïóíêöèÿ è êàòåòåðèçàöèÿ áðþøíîé ïîëîñòè.

Â. Òåõíèêà âûïîëíåíèÿ. 1. Ó äåòåé ïðåäïî÷òèòåëüíåå èñïîëüçîâàòü ïîäêëþ÷è÷íûé äîñòóï ïî MORQAN HARKINS, 1972., òî÷êà Î.À. Òèìîùåíêî, 1970. 2. Äåòÿì ìëàäøå 7-8 ëåò ïðîâîäèòñÿ îáùåå îáåçáîëèâàíèå. Äëÿ äåòåé ñòàðøå 7-8 ëåò ìîæíî èñïîëüçîâàòü ìåñòíóþ àíåñòåçèþ. 3. Ïîëîæåíèå áîëüíîãî: íà ñïèíå, ðóêè âäîëü òóëîâèùà. Ïîä ïëå÷è ïîëîæèòü íåáîëüøîé âàëèê, íîæíîé êîíåö ñòîëà ïðèïîäíÿòü ïîä óãëîì 20-25 Î, ãîëîâó áîëüíîãî ïîâåðíóòü â ñòîðîíó, ïðîòèâîïîëîæíóþ ìåñòó ìàíèïóëÿöèè. 4. Ïðîâåäèòå äåçèíôèöèðóþùèìè ñðåäñòâàìè îáðàáîòêó êîæè âåðõíåé òðåòè ãðóäíîé êëåòêè è øåè áîëüíîãî, îáëîæèòå îïåðàöèîííîå ïîëå ñòåðèëüíûì ìàòåðèàëîì. 5. Ïîëîæåíèå îïåðèðóþùåãî: ñî ñòîðîíû ïóíêöèè. 6. Íàïîëíèòå 2-õ ãðàììîâûé øïðèö íà ïîëîâèíó ôèçèîëîãè÷åñêèì ðàñòâîðîì õëîðèäà íàòðèÿ. Ïðîâåðüòå ãåðìåòè÷íîñòü øïðèöà è âîçìîæíîñòü ñâîáîäíîãî îòñîåäèíåíèÿ åãî îò èãëû. 7. Îïðåäåëèòå ìåñòî ïóíêöèè: íåïîñðåäñòâåííî ïîä ñåðåäèíîé êëþ÷èöû. Îñòðèå èãëû óñòàíîâèòå â ìåñòå ïóíêöèè íà êîæå ïî íàïðàâëåíèþ ê ãîëîâå (À), çàòåì øïðèö ñ èãëîé ïîâåðíèòå êíàðóæè òàê, ÷òîáû êîíåö èãëû óêàçûâàë íà êîíåö ïàëüöà ñâîáîäíîé ðóêè, êîòîðûì íàäàâëèâàþò íà ÿðåìíóþ âûðåçêó (èç ïîëîæåíèÿ À â ïîëîæåíèå Á). Èãëó ââåäèòå ïîçàäè êëþ÷èöû ïàðàëëåëüíî ôðîíòàëüíîé ïëîñêîñòè òåëà, ïîñòîÿííî ñîçäàâàÿ íåáîëüøîå ðàçðÿæåíèå â øïðèöå. Íà ãëóáèíå 1-4 ñì (äî 8 ñì), ÷òî çàâèñèò îò âîçðàñòà, ïóíêòèðóåòñÿ ïîäêëþ÷è÷íàÿ âåíà (ïîÿâëÿåòñÿ êðîâü â øïðèöå ïðè àñïèðàöèè). 8. Ââåäèòå êàòåòåð â âåíó. Ïðè ïðàâèëüíîì ïîëîæåíèè êàòåòåðà â ïîëîé âåíå óðîâåíü æèäêîñòè óõîäèò îò íàðóæíîãî êîíöà êàòåòåðà ïðè êàæäîì âäîõå áîëüíîãî èëè êîëåáëåòñÿ îêîëî êàêîé-ëèáî òî÷êè. 9. Ïîäñîåäèíèòå ñèñòåìó ñ ðàñòâîðîì. 10. Òùàòåëüíî îáðàáîòàéòå àíòèñåïòèêîì êîæó âîêðóã òî÷êè âõîäà êàòåòåðà è ñàì êàòåòåð íà íåêîòîðîì åãî ïðîòÿæåíèè. Íàäåæíî çàôèêñèðóéòå êàòåòåð. 11. Ïðè íåîáõîäèìîñòè ñ ïîìîùüþ ðåíòãåíîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ îïðåäåëèòå ïîëîæåíèå êîíöà êàòåòåðà. Íîðìàëüíîå ïîëîæåíèå âåðõíÿÿ ÷àñòü âåðõíåé ïîëîé âåíû, ò. å. íåñêîëüêî íèæå (ïðèìåðíî 1 ñì) ëèíèè, ñîåäèíÿþùåé íèæíèå êîíöû êëþ÷èö (íà Rãðàììå ãðóäíîé êëåòêè â ïåðåäíåé ïðîåêöèè).

17

âàòè (êàòàëêè, íîñèëîê). 2. Äåòÿì â óäîâëåòâîðèòåëüíîì ñîñòîÿíèè ìàíèïóëÿöèþ ìîæíî ïðîâîäèòü â âåðòèêàëüíîì ïîëîæåíèè, ïðè ýòîì ïîìîùíèê äåðæèò ðåáåíêà íà êîëåíÿõ, ôèêñèðóÿ åãî òóëîâèùå è ãîëîâó. 3. Ó áîëüíûõ ñ ãëóáîêîé êîìîé è óòðà÷åííûì ãëîòî÷íûì ðåôëåêñîì, öåëåñîîáðàçíî ïåðåä çîíäèðîâàíèåì æåëóäêà ïðîèçâåñòè ýíäîòðàõåàëüíóþ èíòóáàöèþ. 4. Ïðè ïîâûøåííîé ðåôëåêòîðíîé àêòèâíîñòè äëÿ ïðîôèëàêòèêè îñòàíîâêè ñåðäöà, ëàðèíãîñïàçìà âíóòðèâåííî èëè â ìûøöû ïîëîñòè ðòà ââåñòè ðàñòâîð àòðîïèíà. 5. Çîíäèðîâàíèå æåëóäêà ó áîëüíûõ â áåññîçíàòåëüíîì ñîñòîÿíèè èíîãäà òðåáóåò ïðèìåíåíèÿ ïðÿìîé ëàðèíãîñêîïèè. Ã. Òåõíèêà âûïîëíåíèÿ.

Ðèñ.6. Êàòåòåðèçàöèÿ ïîäêëþ÷è÷íîé âåíû.

1.4.6. Êàòåòåðèçàöèÿ âíóòðåííåé ÿðåìíîé âåíû (ðèñ. 7). 1. Ó äåòåé ïðåäïî÷òèòåëüíåå èñïîëüçîâàòü íèçêèé öåíòðàëüíûé äîñòóï ïî Enlish è ñîàâò., 1969, èëè ïî Íàll è Qeefhuysen, 1977. 2. Äåòÿì ìëàäøå 7-8 ëåò ïðîâîäèòñÿ îáùåå îáåçáîëèâàíèå. Ó äåòåé ñòàðøåãî âîçðàñòà ìîæíî èñïîëüçîâàòü ìåñòíóþ àíåñòåçèþ. 3. Ïîëîæåíèå áîëüíîãî íà ñïèíå, ðóêè âûòÿíóòû âäîëü òóëîâèùà, øåÿ ðàçîãíóòà. Ïîëîæèòü ïîä ïëå÷è âàëèê, ïîâåðíóòü ãîëîâó â ñòîðîíó, ïðîòèâîïîëîæíóþ ìåñòó ïóíêöèè. Ãîëîâíîé êîíåö ñòîëà îïóñòèòü íà 25 ãðàäóñîâ. 4. Ïðîâåäèòå îáðàáîòêó êîæè âåðõíåé òðåòè ãðóäíîé êëåòêè è øåè áîëüíîãî äåçèíôèöèðóþùèìè ñðåäñòâàìè, îáëîæèòå îïåðàöèîííîå ïîëå ñòåðèëüíûì ìàòåðèàëîì. 5. Ïîëîæåíèå îïåðèðóþùåãî: ñòîÿ çà ãîëîâîé áîëüíîãî (ïî ìåòîäèêå Íàll è Qeefhuysen íà ñòîðîíå, ïðîòèâîïîëîæíîé ìåñòó ïóíêöèè). 18

1. Çîíäèðîâàíèå æåëóäêà è 12-òè ïåðñòíîé êèøêè. 1.1. Ïðåäâàðèòåëüíî íà çîíäå äåëàåòñÿ îòìåòêà ãëóáèíû ââåäåíèÿ, êîòîðàÿ îïðåäåëÿåòñÿ èçìåðåíèåì ðàññòîÿíèÿ ìåæäó êðûëüÿìè íîñà, ìî÷êîé óõà è ìå÷åâèäíûì îòðîñòêîì (ïðè çîíäèðîâàíèè æåëóäêà). 1.2. Äèñòàëüíûé êîíåö çîíäà ñìàçûâàþò âàçåëèíîì èëè ãëèöåðèíîì. Ïðè îðàëüíîé èíòóáàöèè èñïîëüçóåòñÿ òîëñòûé æåëóäî÷íûé çîíä, ïðè íàçîîðàëüíîé òîíêèé çîíä. 1.3. Ïðè îðàëüíîì ïóòè ââåäåíèÿ çîíäà ðîò áîëüíîãî óäåðæèâàþò îòêðûòûì ñ ïîìîùüþ øïàòåëÿ èëè ðîòîðàñøèðèòåëÿ. 1.4. Ïîä êîíòðîëåì ïàëüöà çîíä ïðîäâèãàåòñÿ â ïèùåâîä äî óðîâíÿ îòìåòêè. Âûòåêàíèå æåëóäî÷íîãî ñîäåðæèìîãî è îòõîæäåíèå êðóïíûõ ïóçûðåé ãàçà ñâèäåòåëüñòâóåò îá óñïåøíîì çîíäèðîâàíèè. 1.5. Ïðè ââåäåíèè ÷åðåç íîñ çîíä íàïðàâëÿþò â íàðóæíîå íîñîâîå îòâåðñòèå è íà ãëóáèíå 3-4 ñì. ðåçêî ïîâîðà÷èâàþò âåíòðàëüíî, çàòåì ïî íèæíåìó íîñîâîìó õîäó ÷åðåç õîàíû ïðîòàëêèâàþò åãî â ïèùåâîä è äàëåå â æåëóäîê. 1.6. Ïîëîæåíèå êîí÷èêà çîíäà ïðîâåðÿåòñÿ ââåäåíèåì ÷åðåç íåãî øïðèöåì âîçäóõà ñ îäíîâðåìåííûì ïðîñëóøèâàíèåì æåëóäêà. 1.7. Ïðè äóîäåíàëüíîì çîíäèðîâàíèè çîíä ñ îëèâîé íîâîðîæäåííûì ââîäÿò íà ãëóáèíó 25 ñì, äåòÿì 6 ìåñÿöåâ íà 30 ñì, 1 ãîäà íà 35 ñì, 2-6 ëåò íà 40-50 ñì, 6-14 ëåò íà 45-50 ñì, ñ÷èòàÿ îò ëèíèè çóáîâ. Åñëè çîíä íå ïðîõîäèò â äâåíàäöàòèïåðñòíóþ êèøêó, åãî ïîäòÿãèâàþò ïðèáëèçèòåëüíî íà 10 ñì è çàòåì âíîâü ïûòàþòñÿ ïðîâåñòè. Ëó÷øåìó ïðîõîæäåíèþ çîíäà ñïîñîáñòâóåò ïðåäâàðèòåëüíîå ââåäåíèå àòðîïèíà. Ïîëîæåíèå îëèâû ìîæíî ïðîêîíòðîëèðîâàòü ðåíòãåíîëîãè÷åñêè. 1.8. Êàæäûå äâà ÷àñà ïðîìûâàòü çîíä 20-30 ìë èçîòîíè÷åñêîãî ðàñòâîðà íàòðèÿ õëîðèäà, ÷òîáû îáåñïå÷èòü åãî ïðîõîäèìîñòü.

51

Ãëàâà 5. Àáäîìèíàëüíûå ìàíèïóëÿöèè.

6. Íàïîëíèòå 2-õ ãðàììîâûé øïðèö íà ïîëîâèíó ôèçèîëîãè÷åñêèì ðàñòâîðîì õëîðèäà íàòðèÿ. Ïðîâåðüòå ãåðìåòè÷íîñòü øïðèöà è âîçìîæíîñòü ñâîáîäíîãî îòñîåäèíåíèÿ åãî îò èãëû. 7. Îïðåäåëèòå ìåñòî ïóíêöèè: ó âåðøèíû òðåóãîëüíèêà, îáðàçîâàííîãî ãðóäèíîé, êëþ÷è÷íîé ãîëîâêàìè ãðóäèííî-êëþ÷è÷íî-ñîñöåâèäíîé ìûøöû è êëþ÷èöåé (ïî Enqlish è ñîàâò.), èëè ó âåðøèíû òðåóãîëüíèêà, îáðàçîâàííîé äâóìÿ ãîëîâêàìè óêàçàííîé ìûøöû (ïî Íàll è Qeefhuysen). Îñòðèå èãëû ïîìåùàþò â ìåñòî ïóíêöèè íà êîæå, ÷òîáû øïðèö ñ èãëîé ðàñïîëàãàëñÿ â êàóäàëüíîì íàïðàâëåíèè (à). Øïðèö ñ èãëîé ðàçâîðà÷èâàþò íåìíîãî êíàðóæè (èç ïîëîæåíèÿ À â ïîëîæåíèå Á) è ïðèïîäíèìàþò íàä ïîâåðõíîñòüþ êîæè íà 30-40 Î. Èãëó ââîäÿò, ñîçäàâàÿ â øïðèöå íåáîëüøîå ðàçðÿæåíèå, ïî íàïðàâëåíèþ ê âíóòðåííåé ãðàíèöå ïåðåäíåãî êîíöà ïåðâîãî ðåáðà, ðàñïîëîæåííîãî ïîçàäè êëþ÷èöû. 8. Ïîñëå ïóíêöèè âåíû ââåäèòå êàòåòåð è ïîäñîåäèíèòå èíôóçèîííóþ ñèñòåìó. Åñëè ñèñòåìó ðàñïîëîæèòü íèæå óðîâíÿ ãîëîâû, äîëæíî ïðîèñõîäèòü çàòåêàíèå â íåå êðîâè. 9. Òùàòåëüíî îáðàáîòàéòå àíòèñåïòèêàìè êîæó âîêðóã òî÷êè âõîäà êàòåòåðà è ñàì êàòåòåð íà íåêîòîðîì åãî ïðîòÿæåíèè. Íàäåæíî çàôèêñèðóéòå êàòåòåð.

5.1. Çîíäèðîâàíèå è ïðîìûâàíèå æåëóäêà, äóîäåíàëüíîå çîíäèðîâàíèå. À. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Ïîêàçàíèÿ. Ïðîìûâàíèå æåëóäêà. Ïðîôèëàêòèêà ðåãóðãèòàöèè. Äåêîìïðåññèÿ æåëóäêà. Îáñòðóêöèÿ ïðèâðàòíèêà. Êèøå÷íàÿ íåïðîõîäèìîñòü. Êðîâîòå÷åíèå èç âåðõíèõ îòäåëîâ æåëóäî÷íîêèøå÷íîãî òðàêòà. Ýíòåðàëüíîå ïèòàíèå.

Á. Îñíàùåíèå. Æåëóäî÷íûå çîíäû, äóîäåíàëüíûå çîíäû ñ îëèâîé (äëÿ íîâîðîæäåííûõ è ãðóäíûõ äåòåé ñòåðèëüíûå çîíäû îäíîðàçîâîãî èñïîëüçîâàíèÿ), ñïåöèàëüíûå òîêñèêîëîãè÷åñêèå çîíäû, âîäîðàñòâîðèìàÿ ñìàçêà, æèäêîñòü äëÿ ïðîìûâàíèÿ æåëóäêà, âîðîíêà èëè 20-òè ãð. øïðèö, ðîòîðàñøèðèòåëü, øïàòåëü.

Âîçðàñò Íîâîðîæäåííûå 1 ìåñÿö 3-4 ìåñ. 5-6 ìåñ. 7-8 ìåñ. 9-12 ìåñ. 2-3 ãîäà 4-5 ëåò 6-7 ëåò 8-11 ëåò 12-15 ëåò

Îáúåì æèäêîñòè, ìë 15-20 40-50 60-90 100-110 110-120 150-200 200-250 300-350 350-400 400-450 450-500

Â. Ïîäãîòîâêà. 1. Ïîëîæåíèå áîëüíîãî íà ëåâîì áîêó èëè íà ñïèíå, ïîâåðíóòîé â ñòîðîíó ãîëîâîé, ñ ïðèïîäíÿòûì íà 5-20 ãðàä. íîæíûì êîíöîì êðî-

50

19 - 0214 Èçäàòåëüñêèé äîì Îáóõîâà

Òàáëèöà 4 Êîëè÷åñòâî æèäêîñòè, îäíîêðàòíî ââîäèìîé äëÿ ïðîìûâàíèÿ æåëóäêà, â çàâèñèìîñòè îò âîçðàñòà ðåáåíêà

Ðèñ.7. Êàòåòåðèçàöèÿ âíóòðåííåé ÿðåìíîé âåíû.

19

1.4.7. Êàòåòåðèçàöèÿ áåäðåííîé âåíû (ðèñ. 8). 1. Èñïîëüçîâàòü ìåòîäèêó Dyffy, 1949. 2. Ïðîâîäèòñÿ îáùåå îáåçáîëèâàíèå èëè ìåñòíàÿ àíåñòåçèÿ. 3. Ïîëîæåíèå áîëüíîãî: ëåæà íà ñïèíå. Ïîä ÿãîäèöû ïîäêëàäûâàþò ïîäóøêó, ÷òîáû ïàõîâàÿ îáëàñòü âûñòóïàëà êâåðõó. Áåäðî îòâîäÿò è ïîâîðà÷èâàþò íåìíîãî êíàðóæè. 4. Ïóíêöèþ ïðîâîäÿò â àñåïòè÷åñêèõ óñëîâèÿõ. 5. Ïîëîæåíèå îïåðèðóþùåãî: ñî ñòîðîíû ïóíêöèè ëèöîì ê ãîëîâå áîëüíîãî. Åñëè îïåðèðóþùèé ïðàâøà, âûïîëíÿòü ïóíêöèþ è êàòåòåðèçàöèþ ëåâîé áåäðåííîé âåíû óäîáíåå, ñòîÿ ñ ïðàâîé ñòîðîíû îò áîëüíîãî. 6. Íàïîëíèòå 2-õ ãðàììîâûé øïðèö íà ïîëîâèíó ôèçèîëîãè÷åñêèì ðàñòâîðîì õëîðèäà íàòðèÿ. Ïðîâåðüòå ãåðìåòè÷íîñòü øïðèöà è âîçìîæíîñòü ëåãêîãî îòñîåäèíåíèÿ åãî îò èãëû. 7. Îïðåäåëèòå ìåñòî ïóíêöèè: ó ìåäèàëüíîãî êðàÿ áåäðåííîé àðòåðèè íåïîñðåäñòâåííî ïîä ïàõîâîé ñâÿçêîé. Îñòðèå èãëû ïîìåùàþò â ìåñòî ïóíêöèè íà êîæå (À), íàïðàâëÿÿ øïðèö ñ èãëîé ê ãîëîâå áîëüíîãî. Çàòåì øïðèö ñ èãëîé ïîâîðà÷èâàþò íåìíîãî êíàðóæè (èç ïîëîæåíèÿ À â ïîëîæåíèå Á). Øïðèö ïðèïîäíèìàþò íàä ïîâåðõíîñòüþ êîæè íà 10-15 ãðàäóñîâ è ââîäÿò èãëó, ñîçäàâàÿ ïðè ýòîì íåáîëüøîå ðàçðÿæåíèå. 8. Ââåäèòå êàòåòåð, ïîäñîåäèíèòå èíôóçèîííóþ ñèñòåìó. 9. Òùàòåëüíî îáðàáîòàéòå àíòèñåïòèêàìè êîæó âîêðóã òî÷êè âõîäà êàòåòåðà è ñàì êàòåòåð íà íåêîòîðîì åãî ïðîòÿæåíèè. Íàäåæíî çàôèêñèðóéòå êàòåòåð.

2. Ìåòîä ââåäåíèÿ ñóáàðîõíîèäàëüíîãî áîëòà, èëè Âèíòà Ðè÷ìîíäà. 2.1. Ñ ïîìîùüþ ñïèðàëüíîãî ñâåðëà â ÷åðåïå ñîçäàþò îòâåðñòèå. 2.2. Ïîñëå ïðåäâàðèòåëüíîãî ðàññå÷åíèÿ òâåðäîé ìîçãîâîé îáîëî÷êè â êîñòü ââèí÷èâàþò ïîëûé áîëò. êà.

3. Ìåòîä ñ èñïîëüçîâàíèåì ýïèäóðàëüíîãî äèñêà è âîëîêîííîãî äàò÷è-

3.1. Äèñê ñ âîëîêîííûì äàò÷èêîì ïîìåùàþò ÷åðåç òðåïàíàöèîííîå îòâåðñòèå â ïðîìåæóòîê ìåæäó òâåðäîé ìîçãîâîé îáîëî÷êîé è ñòåíêîé ÷åðåïà. Ã. Îñëîæíåíèÿ. Êàê è ïðè ïóíêöèè æåëóäî÷êîâ ìîçãà.

Ðèñ.8. Êàòåòåðèçàöèÿ áåäðåííîé âåíû.

20

49

2. Ïîñëå ñáðèâàíèÿ âîëîñ êîæó îáðàáàòûâàþò äåçèíôèöèðóþùèì ðàñòâîðîì. 3. Ìåñòî ïóíêöèè îáêëàäûâàþò ñòåðèëüíûì ìàòåðèàëîì.

Ã. Îñëîæíåíèÿ 1. Ïîäêëþ÷è÷íàÿ âåíà (ïîäêëþ÷è÷íûé äîñòóï): ïíåâìîòîðàêñ, ãåìîòîðàêñ, ðàçðûâ âåíû, ïîäêîæíàÿ ýìôèçåìà, ïîâðåæäåíèå ïëå÷åâîãî ñïëåòåíèÿ ñ ïàðàëè÷îì, ãåìàòîìà, ïóíêöèÿ àðòåðèè, ïåðôîðàöèÿ ïëå÷åãîëîâíîé âåíû ñ êðîâîòå÷åíèåì â ñðåäîñòåíèå, âîçäóøíàÿ ýìáîëèÿ. 2. Âíóòðåííÿÿ ÿðåìíàÿ âåíà: ïóíêöèÿ ñîííîé àðòåðèè, êðîâîòå÷åíèå ñ ðàçâèòèåì ãåìàòîìû, ïíåâìîòîðàêñ, ãåìîòîðàêñ, ïóíêöèÿ ãðóäíîãî ïðîòîêà, ñèíäðîì Ãîðíåðà, âîçäóøíàÿ ýìáîëèÿ. 3. Ïðè ââåäåíèè è ñòîÿíèè êàòåòåðà: áàêòåðèåìèÿ è ñåïñèñ, òðîìáîôëåáèò, ïîïàäàíèå êàòåòåðà â ïîëîñòü ïåðèêàðäà è åãî ïåðôîðàöèÿ, ïðîáîäåíèå ìèîêàðäà è òàìïîíàäà ñåðäöà, ïîïàäàíèå êàòåòåðà â ïëåâðàëüíóþ ïîëîñòü ñ ïîñëåäóþùèì ãèäðîòîðàêñîì è ïíåâìîòîðàêñîì, ýìáîëèÿ êàòåòåðîì, çàâÿçûâàíèå êàòåòåðà â óçåë, óñêîëüçàíèå êàòåòåðà â âåíó, òðîìáîç âåðõíåé ïîëîé âåíû, òðîìáîç íèæíåé ïîëîé âåíû, òðîìáîç äèñòàëüíûõ âåí íîãè, ïðåõîäÿùèé ñïàçì ïåðèôåðè÷åñêèõ àðòåðèé, ýìáîëèÿ ëåãî÷íîé àðòåðèè òðîìáîì èç ìåñòà ïóíêöèè, ðàññòðîéñòâà ðèòìà ñåðäöà.

Ã. Âûïîëíåíèå. 1. Äëÿ ïðåäóïðåæäåíèÿ ïîñëåïóíêöèîííîãî èñòå÷åíèÿ æèäêîñòè êîæó íàä ðîäíè÷êîì íàäî ñìåñòèòü ñ òåì, ÷òîáû ïóíêöèîííûå îòâåðñòèÿ íà êîæå è ïåðåïîí÷àòîì ñëîå êîñòè íå ñîâïàäàëè. 2. Èãëó ââîäÿò â áîêîâîì óãëó áîëüøîãî ðîäíè÷êà íà ðàññòîÿíèè 1-1.5 ñì îò ñðåäíåé ëèíèè, ïðè ýòîì èãëó íóæíî íàïðàâèòü âåðòèêàëüíî ê ïîâåðõíîñòè ÷åðåïà. Î ãëóáèíå ïåðåäíåãî ðîãà áîêîâîãî æåëóäî÷êà ìîæíî ñóäèòü îðèåíòèðîâî÷íî ïî ìàññå òåëà: ó íåäîíîøåííîãî ñ ìàññîé òåëà äî 1500 ã-2-3 ñì, 1500-2000 ã 3-4 ñì, ïðè ìàññå òåëà áîëåå 2500 4-5 ñì. 3. Ïî ìåðå ïðîäâèæåíèÿ èãëû ïåðèîäè÷åñêè âûíèìàþò è âíîâü âñòàâëÿþò ìàíäðåí, ïîêà íå ïîêàæåòñÿ æèäêîñòü. 4. Åñëè æèäêîñòü íå ïîêàçûâàåòñÿ, èãëó ìåäëåííî óäàëÿþò, ïðî÷èùàÿ ìàíäðåíîì. Ä. Îñëîæíåíèÿ. Òå æå, ÷òî è ïðè ëþìáàëüíîé ïóíêöèè.

1.5. Ïóíêöèÿ ëó÷åâîé àðòåðèè.

À. Ïîêàçàíèÿ. 1. Îïðåäåëåíèå ãàçîâ êðîâè. 2. Ïîëó÷åíèå îáðàçöà êðîâè ïðè íåâîçìîæíîñòè âçÿòèÿ åå èç âåíû èëè êàïèëëÿðîâ.

4.5. Ìîíèòîðèíã âíóòðè÷åðåïíîãî äàâëåíèÿ À. Ïîêàçàíèÿ. 1. Èçìåðåíèå Â×Ä. 2. Ïðîâåäåíèå ëå÷åáíûõ ìåðîïðèÿòèé, íàïðàâëåííûõ íà ñíèæåíèå Â×Ä.

Á. Îñíàùåíèå. Èãëû-áàáî÷êè, 1- èëè 2-õ ãðàììîâûé øïðèö, òàìïîíû, ìàðëåâûå ñàëôåòêè 4õ4 ñì, ðàñòâîð ãåïàðèíà â ðàçâåäåíèè 1:1000.

Á. Îñíàùåíèå. Íàáîð ìàòåðèàëîâ, êàê äëÿ ïðîâåäåíèÿ ïóíêöèè æåëóäî÷êîâ, ñòåðèëüíûé êàòåòåð, âîäÿíîé ìàíîìåòð, íàáîð äëÿ òðåïàíàöèè ÷åðåïà, Âèíò Ðè÷ìîíäà, ýïèäóðàëüíûé äèñê ñ âîëîêîííûì äàò÷èêîì.

1. Ìåòîä ââåäåíèÿ êàòåòåðà â ïîëîñòü áîêîâîãî æåëóäî÷êà ãîëîâíîãî ìîçãà. 1.1. Ïîñëå ïóíêöèè îäíîãî èç áîêîâûõ æåëóäî÷êîâ ãîëîâíîãî ìîçãà (ñì.âûøå) ÷åðåç êàíþëþ ââîäÿò â åãî ïîëîñòü êàòåòåð. 1.2. Êàíþëþ èçâëåêàþò è êàòåòåð ôèêñèðóþò ïëàñòûðåì ê êîæå ÷åðåïà. 1.3. Íàðóæíûé êîíåö êàòåòåðà ïðèñîåäèíÿåòñÿ ê âîäÿíîìó ìàíîìåòðó, íóëåâàÿ îòìåòêà êîòîðîãî íàõîäèòñÿ íà óðîâíå ðîäíè÷êà.

48

21 - 0214 Èçäàòåëüñêèé äîì Îáóõîâà

Â. Òåõíèêà âûïîëíåíèÿ.

Â. Òåõíèêà âûïîëíåíèÿ. 1. Ïðîìîéòå íåáîëüøèì êîëè÷åñòâîì ðàñòâîðà ãåïàðèíà (ðàçâåäåíèå 1:1000) øïðèö, â êîòîðîì îáðàçåö êðîâè áóäåò äîñòàâëåí â ëàáîðàòîðèþ äëÿ îïðåäåëåíèÿ ãàçîâ êðîâè. Ïðè âçÿòèè êðîâè äëÿ îïðåäåëåíèÿ áèîõèìè÷åñêèõ ïîêàçàòåëåé ãåïàðèíîì øïðèö íå ïðîìûâàþò. 2. Ïðîâåðüòå ñîñòîÿíèå êîëëàòåðàëüíîãî êðîâîîáðàùåíèÿ è ïðîõîäèìîñòü ëîêòåâîé àðòåðèè ñ ïîìîùüþ òåñòà Àëëåíà. (Ïåðåæìèòå íà çàïÿñòüå îäíîâðåìåííî ëó÷åâóþ è ëîêòåâóþ àðòåðèè, çàòåì ïîòðèòå ëàäîíü òàê, ÷òîáû îíà ïîáåëåëà. Óìåíüøèòå äàâëåíèå íà ëîêòåâóþ àðòåðèþ. Åñëè ëàäîíü ðîçîâååò ìåíåå, ÷åì ÷åðåç 10 ñåêóíä, ñóùåñòâóåò àäåêâàòíîå êîëëàòåðàëüíîå êðîâîîáðàùåíèå ÷åðåç ëîêòåâóþ àðòåðèþ. Åñëè íîðìàëüíàÿ îêðàñêà ëàäîíè íå âîññòàíàâëèâàåòñÿ â

21

òå÷åíèå 15 ñåê. èëè íå ïîÿâëÿåòñÿ âîîáùå, ýòî îçíà÷àåò, ÷òî êîëëàòåðàëüíîå êðîâîîáðàùåíèå ðàçâèòî ñëàáî è ëó÷åâóþ àðòåðèþ íà ýòîé ðóêå ëó÷øå íå ïóíêòèðîâàòü). Çàòåì íåîáõîäèìî ïðîâåðèòü ñîñòîÿíèå êîëëàòåðàëüíîãî êðîâîîáðàùåíèÿ íà äðóãîé ðóêå. 3. Äëÿ ïîëó÷åíèÿ îáðàçöà êðîâè âîçüìèòå êèñòü áîëüíîãî â ëåâóþ ðóêó è ðàçîãíèòå åå â çàïÿñòüå. Óêàçàòåëüíûì ïàëüöåì ëåâîé ðóêè ïðîïàëüïèðóéòå ëó÷åâóþ àðòåðèþ. 4. Ïðîòðèòå ìåñòî ïóíêöèè äåçèíôèöèðóþùèì ðàñòâîðîì. 5. Âûïîëíèòå ïóíêöèþ êîæè ïîä óãëîì ïðèáëèçèòåëüíî 30 ãðàä. è ìåäëåííî ïðîäâèíüòå èãëó ñêîñîì ââåðõ äî ïîÿâëåíèÿ â ñîåäèíèòåëüíîé òðóáêå êðîâè. Ïðè çàáîðå êðîâè èç àðòåðèè íå òðåáóåòñÿ ñîçäàíèÿ ñèëüíîãî ðàçðåæåíèÿ â øïðèöå äëÿ åãî çàïîëíåíèÿ. 6. Íàáåðèòå â øïðèö íóæíîå êîëè÷åñòâî êðîâè (ìèíèìàëüíî íåîáõîäèìîå). Îáúåì çàáðàííîé êðîâè íå äîëæåí ïðåâûøàòü 3-5 îá.% öèðêóëèðóþùåé êðîâè. 7. Ïîñëå óäàëåíèÿ èãëû äëÿ îáåñïå÷åíèÿ àäåêâàòíîãî ãåìîñòàçà íàëîæèòå íà çàïÿñòüå äàâÿùóþ ïîâÿçêó ñ ìàðëåâîé ñàëôåòêîé êàê ìèíèìóì íà 5 ìèí., íî òàê, ÷òîáû íå áûëî ïîëíîé îêêëþçèè àðòåðèé. 8. Ïåðåä îïðåäåëåíèåì ãàçîâ êðîâè â ïîëó÷åííîì îáðàçöå íåîáõîäèìî óäàëèòü ïóçûðüêè âîçäóõà è ãåðìåòè÷íî çàêðûòü øïðèö. Çàòåì øïðèö ïîìåùàþò íà ëåä è íåìåäëåííî îòïðàâëÿþò â ëàáîðàòîðèþ. Ã. 1. 2. 3.

Îñëîæíåíèÿ. Èíôåêöèÿ. Ãåìàòîìà. Àðòåðèîñïàçì, òðîìáîç è ýìáîëèÿ.

1.6. ×ðåçêîæíàÿ êàòåòåðèçàöèÿ ëó÷åâîé àðòåðèè (ðèñ. 9).

À. Ïîêàçàíèÿ. 1. Íåîáõîäèìîñòü ÷àñòûõ çàáîðîâ êðîâè. 2. Ìîíèòîðèíã àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ.

Á. Îñíàùåíèå. Èãëû ñîîòâåòñòâóþùåãî êàëèáðà ñ íàäåòûìè íà íèõ îäíîäþéìîâûìè (2,5 ñì) êàòåòåðàìè, ëàíãåòà äëÿ ôèêñàöèè ðóêè, ïëàñòûðü, ñòåðèëüíûå ïåëåíêè, òàìïîíû, ñìî÷åííûå éîä-ïîâèäîíîì è ñïèðòîì, èãëîäåðæàòåëü, íîæíèöû äëÿ øîâíîãî ìàòåðèàëà, øåëê, ôèçèîëîãè÷åñêèé ðàñòâîð NaCl â 1- èëè 2-õ ãðàììîâîì øïðèöå, ñîåäèíèòåëüíûå òðóáêè.

22

Ã. Òåõíèêà âûïîëíåíèÿ. 1. Ïîñëå ïðîâåäåíèÿ ëþìáàëüíîé ïóíêöèè, èçìåðåíèÿ äàâëåíèÿ è îïðåäåëåíèÿ ïðîõîäèìîñòè ëèêâîðîïðîâîäÿùèõ ïóòåé (ïðîáû Êâåêêåíäøòåäòà, Ñòóêêåÿ) ÷åðåç ïðîñâåò èãëû ââîäèòñÿ êàòåòåð íà ãëóáèíó 5-6 ñì â ãîëîâíîì íàïðàâëåíèè â ïîäîáîëî÷å÷íîå ïðîñòðàíñòâî. 2. Èãëà óäàëÿåòñÿ, êàòåòåð ôèêñèðóåòñÿ ê êîæå ó ïóíêöèîííîãî îòâåðñòèÿ. 3. Íàðóæíûé êîíåö êàòåòåðà äëèíîé 50-60 ñì ïîäñîåäèíÿåòñÿ ê ñòåðèëüíîìó ëèêâîðîñáîðíèêó, ïîäâåøåííîìó íà âûñîòå 15-18 ñì. íàä íóëåâîé òî÷êîé îòñ÷åòà, êîòîðîé ÿâëÿåòñÿ íàðóæíûé ñëóõîâîé ïðîõîä. 4. Ïðîäîëæèòåëüíîñòü äðåíèðîâàíèÿ â ñðåäíåì 2-3 ñóòîê. 5. Ïåðåä óäàëåíèåì êàòåòåðà â ýïèäóðàëüíîå ïðîñòðàíñòâî ââîäÿò 3-5 ìë ôèçèîëîãè÷åñêîãî ðàñòâîðà õëîðèäà íàòðèÿ èëè 0,5 % ðàñòâîðà íîâîêàèíà ñ öåëüþ îáðàçîâàíèÿ ïëîìáû, ïðåïÿòñòâóþùåé âûòåêàíèþ ëèêâîðà èç ïóíêöèîííîãî îòâåðñòèÿ. 6. Êàòåòåð óäàëÿþò è íà ñóòêè íàêëàäûâàþò äàâÿùóþ ïîâÿçêó. Ä. Îñëîæíåíèÿ. Òå æå, ÷òî è ïðè ëþìáàëüíîé ïóíêöèè. Ïðîòèâîïîêàçàíèåì ê ïðèìåíåíèþ ìåòîäèêè ÿâëÿåòñÿ ñèíäðîì äèñëîêàöèè è âêëèíåíèÿ ìîçãà. 4.4. Ïóíêöèÿ æåëóäî÷êîâ ãîëîâíîãî ìîçãà ïðè îòêðûòîì áîëüøîì ðîäíè÷êå. À. Ïîêàçàíèÿ. 1. Ïðè ÿâíîé âíóòðåííåé ãèäðîöåôàëèè âåíòðèêóëÿðíóþ ïóíêöèþ ìîæíî ïðîâîäèòü ïî æèçíåííûì ïîêàçàíèÿì äëÿ êóïèðîâàíèÿ ãèïåðòåíçèîííî-ãèäðîöåôàëüíîãî êðèçà. 2. Ïðè íåâîçìîæíîñòè ïðîâåäåíèÿ ñîíîãðàôèè ÷åðåïà ïóíêöèþ ïðîâîäÿò äëÿ èçìåðåíèÿ äàâëåíèÿ â æåëóäî÷êîâîé ñèñòåìå è âûÿñíåíèÿ ñòåïåíè ñîîáùàåìîñòè ìåæäó æåëóäî÷êàìè. 3. Äëÿ ïðîâåäåíèÿ âåíòðèêóëîãðàôèè. 4. Îïðåäåëåíèå ñîñòàâà âíóòðè÷åðåïíîé æèäêîñòè è ñðàâíåíèå åãî ñ õàðàêòåðîì ñïèííîìîçãîâîé æèäêîñòè. 5. Íåîáõîäèìîñòü ïåðèîäè÷åñêîé èëè ïîñòîÿííîé ðàçãðóçêè ñèñòåìû æåëóäî÷êîâ, ââåäåíèÿ ëåêàðñòâåííûõ ñðåäñòâ. Á. Îñíàùåíèå. Êàê äëÿ ñïèííîìîçãîâîé ïóíêöèè. Â. Ïîäãîòîâêà. 1. Ïîëîæåíèå ðåáåíêà íà ñïèíå, ãîëîâà íà êðàþ ñòîëà.

47

íîìåòð, ñîñòîÿùèé èç ãðàäóèðîâàííîé ñòåêëÿííîé òðóáêè äëèíîé 3040 ñì., è äèàìåòðîì 1-2 ìì, êîðîòêîãî ðåçèíîâîãî ïðîâîäíèêà ñ ìåòàëëè÷åñêîé êàíþëåé, êîòîðàÿ ïëîòíî ïîäõîäèò ê ïóíêöèîííîé èãëå.

Â. Òåõíèêà âûïîëíåíèÿ.

Â. Ïîäãîòîâêà. 1. Òà æå, ÷òî è ïðè ëþìáàëüíîé ïóíêöèè. 2. Ìàíîìåòð çàïîëíÿåòñÿ ñòåðèëüíîé âîäîé äî íóëåâîé îòìåòêè. Ã. Òåõíèêà âûïîëíåíèÿ. 1. Ñïèííîìîçãîâàÿ ïóíêöèÿ. 2. Êàê òîëüêî ïîëó÷åíî èñòå÷åíèå æèäêîñòè, ïðåäîòâðàùàÿ åå ïîòåðþ, íåîáõîäèìî ââåñòè â èãëó ìàíäðåí, à çàòåì, áûñòðî âûíóâ åãî, ïðèñîåäèíèòü êàíþëþ ìàíîìåòðà ê ïóíêöèîííîé èãëå. 3. Òðóáêà ìàíîìåòðà äîëæíà áûòü íàïðàâëåíà âåðòèêàëüíî ââåðõ, à íóëåâàÿ åãî îòìåòêà óñòàíàâëèâàåòñÿ íà óðîâíå èãëû. 4. Æèäêîñòü ïîäíèìàåòñÿ ïî òðóáêå ââåðõ. Ïðè ïðàâèëüíîì ïîëîæåíèè èãëû â ñïèííîìîçãîâîì êàíàëå óðîâåíü æèäêîñòè â òðóáêå äîëæåí êîëåáàòüñÿ â òàêò äûõàòåëüíûì äâèæåíèÿì. Ïîñëå ïðåêðàùåíèÿ ïîäúåìà æèäêîñòè ôèêñèðóþò âåëè÷èíó äàâëåíèÿ. 5. Ïîñëå èçìåðåíèÿ äàâëåíèÿ áåðóò ÑÌÆ íà àíàëèç. Ä. Îñëîæíåíèÿ. 1. Êàê ïðè ñïèííîìîçãîâîé ïóíêöèè. 2. Èçëèøíåå èñòå÷åíèå æèäêîñòè. 4.3. Äðåíèðîâàíèå ëþìáàëüíîãî ñóáàðîõíîèäàëüíîãî ïðîñòðàíñòâà

Á. Îñíàùåíèå. Íàáîð ìàòåðèàëîâ äëÿ ïðîâåäåíèÿ ëþìáàëüíîé ïóíêöèè, ëþìáàëüíàÿ ïóíêöèîííàÿ èãëà ñ âíóòðåííèì äèàìåòðîì 0,9-1 ìì, ñòåðèëüíûé ïîëèýòèëåíîâûé êàòåòåð ñ íàðóæíûì äèàìåòðîì 0,9-1 ìì è äëèíîé äî 70 ñì. Â. Ïîäãîòîâêà. Êàê ïðè ëþìáàëüíîé ïóíêöèè.

46

23 - 0214 Èçäàòåëüñêèé äîì Îáóõîâà

À. Ïîêàçàíèÿ. 1. Íåîáõîäèìîñòü ïîñòîÿííîãî ìîíèòîðèíãà ëèêâîðíîãî äàâëåíèÿ. 2. Ñíèæåíèå âíóòðè÷åðåïíîé ãèïåðòåíçèè óäàëåíèåì èçáûòî÷íîãî îáúåìà ëèêâîðà. 3. Íåîáõîäèìîñòü äëèòåëüíîãî ýíäîëþìáàëüíîãî ââåäåíèÿ ëåêàðñòâåííûõ ïðåïàðàòîâ.

à) Ìåòîä 1 1. Ïðîâåðüòå ñîñòîÿíèå êîëëàòåðèàëüíîãî êðîâîîáðàùåíèÿ ñ ïîìîùüþ òåñòà Àëëåíà, îïèñàííîãî âûøå. 2. Ïîëîæèòå çàïÿñòüå áîëüíîãî íà ëàíãåòó (ìîæíî èñïîëüçîâàòü ïëàñòèêîâûé ìåøîê ñ æèäêîñòüþ). Ìàêñèìàëüíî ðàçîãíèòå êèñòü, ïîäëîæèâ ïîä çàïÿñòüå ìàðëþ. Ïëîòíî çàôèêñèðóéòå ïðåäïëå÷üå è êèñòü ïëàñòûðåì ê ëàíãåòå. Íàäåíüòå ïåð÷àòêè è îáëîæèòå ìåñòî ïóíêöèè ñòåðèëüíûìè ïåëåíêàìè. Ïðîòðèòå êîæó ñíà÷àëà òàìïîíàìè ñ éîä ïîâèäîíîì, çàòåì òàìïîíàìè ñî ñïèðòîì. 3. Âûïîëíèòå ïóíêöèþ ïåðåäíåé è çàäíåé ñòåíîê àðòåðèè ïîä óãëîì 30-45 Î. Óäàëèòå èãëó. Îáðàòíûé òîê êðîâè äîëæåí áûòü ìèíèìàëüíûì èëè âîîáùå îòñóòñòâîâàòü. 4. Ìåäëåííî ïîäòÿíèòå êàòåòåð äî ïîÿâëåíèÿ â åãî ïðîñâåòå êðîâè. Ýòî îçíà÷àåò, ÷òî îí íàõîäèòñÿ â àðòåðèè. 5. Ïîñëå ïðèñîåäèíåíèÿ ê êàòåòåðó øïðèöà ñ ôèçèîëîãè÷åñêèì ðàñòâîðîì ïðîäâèíüòå êàòåòåð ãëóáæå è ïðîìîéòå åãî. Äëÿ ïðîìûâàíèÿ êàòåòåðà, íàõîäÿùåãîñÿ â àðòåðèè, íå ïðèìåíÿéòå ãèïåðòîíè÷åñêèå ðàñòâîðû. 6. Çàêðåïèòå êàòåòåð øåëêîâûìè øâàìè. Èíîãäà åãî íå óäàåòñÿ çàêðåïèòü øâàìè, òîãäà ôèêñàöèþ ïðîâîäÿò ïëàñòûðåì. 7. Íà êîæó â ìåñòå ïðîêîëà ïîëîæèòå ìàçü ñ éîä ïîâèäîíîì è íàêðîéòå åå ìàðëåâîé ñàëôåòêîé, çàêðåïèâ ïëàñòûðåì. Ðèñ.9. ×ðåçêîæíàÿ êàòåòåðèçàöèÿ ëó÷åâîé àðòåðèè á) Ìåòîä 2 (àëüòåðíàòèâíûé) 1. Âûïîëíèòå ïóíêò 1 è 2 ìåòîäà 1. 2. Ïóíêòèðóéòå ïåðåäíþþ ñòåíêó àðòåðèè äî ïîÿâëåíèÿ â èãëå êðîâè. Â ýòîò ìîìåíò êàòåòåð äîëæåí íàõîäèòüñÿ â ïðîñâåòå ñîñóäà.

23

3. Ïðîäâèãàéòå êàòåòåð äàëüøå â àðòåðèþ, îäíîâðåìåííî óäàëÿÿ èãëó. Ïðè ïðàâèëüíîì ïîëîæåíèè êàòåòåðà êðîâü äîëæíà ñâîáîäíî âûòåêàòü èç íåãî. 4. Ïðèñîåäèíèòå ê êàòåòåðó øïðèö ñ ôèçèîëîãè÷åñêèì ðàñòâîðîì è ïðîìîéòå åãî. 5. Çàêðåïèòå êàòåòåð òàê æå, êàê ïðè ìåòîäå 1. Ã. Îñëîæíåíèÿ. 1. Àðòåðèîñïàçì. Ðèñê àðòåðèîñïàçìà ìîæíî çíà÷èòåëüíî óìåíüøèòü, ïðèìåíÿÿ êàòåòåð âîçìîæíî ìåíüøåãî äèàìåòðà è îãðàíè÷èâ äî ìèíèìóìà êîëè÷åñòâî ïóíêöèé àðòåðèè. 2. Ýìáîëèÿ èëè òðîìáîç. 3. Èøåìèÿ êîæè èëè ãàíãðåíà. Àäåêâàòíîå êîëëàòåðàëüíîå êðîâîîáðàùåíèå ñíèæàåò ðèñê ýòèõ îñëîæíåíèé. 4. Ãåìàòîìà. Äëÿ óìåíüøåíèÿ îáðàçîâàíèÿ ðèñêà ãåìàòîìû ïðèìåíÿéòå ìèíèìàëüíî âîçìîæíûé êàëèáð èãëû è ñðàçó ïîñëå åå óäàëåíèÿ ïðèáëèçèòåëüíî íà 5 ìèí. íàêëàäûâàéòå äàâÿùóþ ïîâÿçêó. 1.7. Êàòåòåðèçàöèÿ ïóïî÷íîé àðòåðèè ó íîâîðîæäåííûõ. À. Ïîêàçàíèÿ. 1. Íåîáõîäèìîñòü íåïðåðûâíîãî ìîíèòîðèíãà ãàçîâ àðòåðèàëüíîé êðîâè. 2. Íåîáõîäèìîñòü íåïðåðûâíîãî ìîíèòîðèíãà àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ. 3. Ïðîâåäåíèå îáìåííîãî ïåðåëèâàíèÿ êðîâè. Á. Îñíàùåíèå. Ñòåðèëüíûå ïåëåíêè, èçìåðèòåëüíàÿ ëåíòà, èãëîäåðæàòåëü, íîæíèöû, ãåìîñòàòè÷åñêèé çàæèì, ïèíöåò è òóïàÿ èãëà, òðåõõîäîâûé çàïîðíûé êðàí, ïóïî÷íûé àðòåðèàëüíûé êàòåòåð (3, 5F äëÿ íîâîðîæäåííûõ ñ ìàññîé òåëà ìåíåå 1,2 êã; 5F äëÿ íîâîðîæäåííûõ ñ ìàññîé òåëà áîëåå 1,2 êã), ïóïî÷íàÿ ëèãàòóðà, øåëêîâàÿ ëåíòà, øåëê, ìàðëåâûå ñàëôåòêè, ðàñòâîð àíòèñåïòèêà, ïåð÷àòêè,10-òè ãðàììîâûé øïðèö, ôèçèîëîãè÷åñêèé ðàñòâîð õëîðèäà íàòðèÿ, èãëà 22-ãî êàëèáðà. Â. Òåõíèêà âûïîëíåíèÿ. 1. Ïîëîæåíèå ðåáåíêà íà ñïèíå. Îáåðíèòå îáå íîãè ïåëåíêîé è ïðèêðåïèòå åå ê êðîâàòè. Ýòî ïîçâîëÿåò èììîáèëèçîâàòü áîëüíîãî âî âðåìÿ ïðîöåäóðû è íàáëþäàòü çà îêðàñêîé. 2. Íàäåíüòå ñòåðèëüíûå ïåð÷àòêè è ñòåðèëüíûé õàëàò. 3. Ïðèãîòîâüòå ñèñòåìó äëÿ êàòåòåðèçàöèè ïóïî÷íîé àðòåðèè, ïðèñîåäèíèâ çàïîðíûé êðàí ê òóïîé èãëå, à åå, â ñâîþ î÷åðåäü, ê êàòåòåðó. Íàáåðèòå â 10-òè ãðàììîâûé øïðèö ôèçèîëîãè÷åñêèé ðàñòâîð è ïðîìîéòå êàòåòåð.

24

ãðóäíûõ äåòåé èãëà ââîäèòñÿ ïðàêòè÷åñêè áåç íàêëîíà. ×òîáû íå ïåðåðåçàòü (à ðàçäåëèòü) âîëîêíà òâåðäîé ìîçãîâîé îáîëî÷êè, ñðåç èãëû äîëæåí áûòü ïàðàëëåëüíûì ïîçâîíî÷íèêó. 4. Íåñêîëüêî ðàç âûíèìàÿ è âäâèãàÿ ìàíäðåí, ïðîäâèãàþò èãëó âðàùàòåëüíûìè äâèæåíèÿìè äî ïîÿâëåíèÿ æèäêîñòè. Åñëè ïðåïÿòñòâèåì äëÿ äàëüíåéøåãî ïðîäâèæåíèÿ èãëû ÿâëÿåòñÿ êîñòü, èãëó íàäî èçâëå÷ü äî ïîäêîæíîé êëåò÷àòêè, ïî âîçìîæíîñòè áîëüøå âûãíóòü ñïèíó áîëüíîãî è èçìåíèòü íàïðàâëåíèå èãëû óâåëè÷åíèåì åå íàêëîíà ê ãîëîâå. Ïðè ñëèøêîì ãëóáîêîì ââåäåíèè èãëû âîçìîæíî ïîâðåæäåíèå ñîñóäîâ ýïèäóðàëüíîãî ïðîñòðàíñòâà. Òîãäà æèäêîñòü âûòåêàåò ñ ïðèìåñüþ êðîâè. Åñëè æèäêîñòü ïîñëå íåñêîëüêèõ êàïåëü íå î÷èùàåòñÿ îò ïðèìåñè êðîâè, èãëó ñëåäóåò óäàëèòü. Åñëè èãëà ïðîøëà äîñòàòî÷íî ãëóáîêî, à æèäêîñòü íå ïîëó÷åíà, åå ñëåäóåò ñëåãêà ïîòÿíóòü íà ñåáÿ, êîíòðîëèðóÿ èñòå÷åíèå æèäêîñòè âñòàâëåíèåì è âûíèìàíèåì ìàíäðåíà. 5. Ïðè íåóäà÷íîé ïîïûòêå ìîæíî ïðîèçâåñòè ïóíêöèþ âûøå íà îäèí ìåæïîçâîíî÷íûé ïðîìåæóòîê. 6. Ïðè ïîÿâëåíèè æèäêîñòè äëÿ ïðåäîòâðàùåíèÿ åå ïîòåðü âíîâü íåîáõîäèìî ââåñòè ìàíäðåí â èãëó. 7. Ïîñëå èçìåðåíèÿ äàâëåíèÿ è çàáîðà ëèêâîðà èãëó óäàëÿþò áûñòðûì äâèæåíèåì. 8. Ìåñòî ïóíêöèè îáðàáàòûâàþò äåçèíôèöèðóþùèì ðàñòâîðîì è íàêëàäûâàþò ñòåðèëüíóþ ïîâÿçêó. 9. Ðåáåíêà óêëàäûâàþò â êðîâàòü â ãîðèçîíòàëüíîì ïîëîæåíèè áåç ïîäóøêè. Ä. Îñëîæíåíèÿ. 1. Âêëèíåíèå ãîëîâíîãî èëè ñïèííîãî ìîçãà ñ óùåìëåíèåì. Ýêñòðåííóþ ËÏ ïðîâîäÿò òîëüêî äëÿ âûÿâëåíèÿ ìåíèíãèòà èëè ñóáàðîõíîèäàëüíîãî êðîâîèçëèÿíèÿ. 2. Êðîâîòå÷åíèå â ñïèííîìîçãîâîé êàíàë. 3. Èíôåêöèÿ. 4. Ïîâðåæäåíèå èëè èíôèöèðîâàíèå ìåæïîçâîíî÷íîãî äèñêà. 5. Ïîñëåïóíêöèîííûå ãîëîâíûå áîëè. 4.2. Èçìåðåíèå äàâëåíèÿ ñïèííîìîçãîâîé æèäêîñòè (ÑÌÆ). À. Ïîêàçàíèå. Èçìåðåíèå äàâëåíèÿ ÑÌÆ ïðîèçâîäèòñÿ ñ äèàãíîñòè÷åñêîé öåëüþ âî âðåìÿ ïðîâåäåíèÿ ëþìáàëüíîé ïóíêöèè, ïðè ýòîì î âåëè÷èíå äàâëåíèÿ íèêîãäà íå ñëåäóåò ñóäèòü ïî ñêîðîñòè âûòåêàíèÿ æèäêîñòè. Á. Îñíàùåíèå. Íàáîð äëÿ ïðîâåäåíèÿ ñïèííîìîçãîâîé ïóíêöèè. Âîäÿíîé ìàíîìåòð. Ïðè îòñóòñòâèè ñïåöèàëüíîãî ïðèáîðà ìîæíî èñïîëüçîâàòü ìà-

45

×àñòü 4. Íåéðîõèðóðãè÷åñêèå ìàíèïóëÿöèè. 4.1. Ëþìáàëüíàÿ ïóíêöèÿ (ËÏ). À. Ïîêàçàíèÿ. 1. Èññëåäîâàíèå ëèêâîðà. 2. Èçìåðåíèå äàâëåíèÿ. 3. Ïðîâåäåíèå ìèåëîãðàôèè. 4. Ïðîâåäåíèå ìèåëîñöèíòèãðàôèè. 5. Ââåäåíèå ëåêàðñòâ â ëèêâîðíîå ïðîñòðàíñòâî. 6. Ñíèæåíèå âíóòðè÷åðåïíîé ãèïåðòåíçèè. 7. Àíåñòåçèÿ. Á. Îñíàùåíèå. Ïóíêöèîííûå èãëû ñ ìàëîé äëèíîé çàòî÷êè, äëèíîé îò 4 äî 10 ñì. è äèàìåòðîì 0,5-1,0 ìì, ìàíäðåíû ñîîòâåòñòâóþùåãî ðàçìåðà, ðàñòâîð äëÿ ìåñòíîé àíåñòåçèè, òóïôåðû, äåçèíôèöèðóþùèé ðàñòâîð, ìàðëåâûå ñàëôåòêè, ïðèáîð äëÿ èçìåðåíèÿ äàâëåíèÿ, ñòåðèëüíûå ïðîáèðêè.

Ã. Òåõíèêà âûïîëíåíèÿ. 1. Îáðàáîòàòü ðóêè àíòèñåïòèêîì. 2. Êîæíûå ïîêðîâû áîëüíîãî â ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè îáðàáàòûâàþòñÿ äåçèíôèöèðóþùèì ðàñòâîðîì. 3. Ëþìáàëüíóþ ïóíêöèþ ïðîèçâîäÿò ìåæäó îñòèñòûìè îòðîñòêàìè 3 è 4 ïîÿñíè÷íûõ ïîçâîíêîâ. Ìåñòî ïóíêöèè: ïåðåñå÷åíèå ëèíèè, ñîåäèíÿþùåé íàèáîëåå âûñîêîðàñïîëîæåííûå òî÷êè ãðåáåøêîâ ïîäâçäîøíîé êîñòè ñ îñòèñòûìè îòðîñòêàìè ïîçâîíêîâ. Ïðè íåîáõîäèìîñòè êîæà è ïîäêîæíàÿ êëåò÷àòêà èíôèëüòðèðóåòñÿ ðàñòâîðîì àíåñòåòèêà. Îñòèñòûå îòðîñòêè ïîçâîíêîâ, ìåæäó êîòîðûìè áóäåò ïðîâîäèòüñÿ ïóíêöèÿ, ôèêñèðóþò ïàëüöàìè ëåâîé ðóêè è â ïðîìåæóòîê ìåæäó íèìè ââîäÿò èãëó äëÿ ñïèííîìîçãîâîé ïóíêöèè ñ ìàíäðåíîì. Íàïðàâëåíèå èãëû äîëæíî áûòü ïàðàëëåëüíûì ê ïëîñêîñòè îïåðàöèîííîé ïîâåðõíîñòè è íàêëîíîì îêîëî 5 ãðàäóñîâ â ñòîðîíó ãîëîâû. ×åì ìëàäøå ðåáåíîê, òåì ýòîò óãîë íàêëîíà äîëæåí áûòü ìåíüøå, à ó

44

25 - 0214 Èçäàòåëüñêèé äîì Îáóõîâà

Â. Ïîäãîòîâêà. 1. Èññëåäîâàíèå ãëàçíîãî äíà. 2. Ïðè áåñïîêîéñòâå áîëüíîãî ìîæíî ïðåäâàðèòåëüíî èñïîëüçîâàòü ñåäàòèâíûå ñðåäñòâà. 3. Ïàöèåíò óêëàäûâàåòñÿ íà áîê íà æåñòêîé ïîâåðõíîñòè. Ìåñòî ïóíêöèè äîëæíî áûòü íà óðîâíå ãîëîâû âðà÷à. 4. Âûãíóòü äóãîé ñïèíó ðåáåíêà, ïðèáëèçèâ ñîãíóòûå â êîëåíÿõ íîãè ê æèâîòó. Ïîçâîíî÷íèê íå äîëæåí èìåòü áîêîâîãî èçãèáà è ïîâîðîòà ïî îñè.

4. Ïðîòðèòå îáëàñòü ïóïîâèíû ðàñòâîðîì àíòèñåïòèêà. Îáëîæèòå åå ñòåðèëüíûìè ïåëåíêàìè. Âî âðåìÿ ïðîöåäóðû ñëåäèòå çà âîçìîæíûì ó ðåáåíêà ïðèçíàêîì ñïàçìà ñîñóäîâ êîíå÷íîñòåé è óõóäøåíèåì îáùåãî ñîñòîÿíèÿ. 5. Íà îñíîâàíèå ïóïîâèíû íàëîæèòå ëèãàòóðó, çàâÿçàâ åå äîñòàòî÷íî ïëîòíî äëÿ óìåíüøåíèÿ êðîâîïîòåðè, íî òàê, ÷òîáû êàòåòåð ìîã ëåãêî âîéòè â ñîñóä. Îñòàâüòå êóëüòþ ïóïîâèíû äëèíîé 1 ñì, îòðåçàâ îñòàëüíóþ ÷àñòü ïóïîâèíû íîæíèöàìè èëè ñêàëüïåëåì. Ïðè èñïîëüçîâàíèè ñêàëüïåëÿ ñðåç ïîëó÷àåòñÿ áîëåå ðîâíûé, ïîýòîìó ñîñóäû âèäíû ëó÷øå. Îáû÷íî îïðåäåëÿþòñÿ äâå ïóïî÷íûå àðòåðèè è îäíà ïóïî÷íàÿ âåíà. Àðòåðèè èìåþò ìåíüøèé äèàìåòð, è, êàê ïðàâèëî, èõ ðàñïîëîæåíèå ñîîòâåòñòâóåò ðàñïîëîæåíèþ öèôð 4 è 7 íà ÷àñàõ. 6. Âîçüìèòå èçîãíóòûé ãåìîñòàòè÷åñêèé çàæèì, çàõâàòèòå èì êóëüòþ ïóïîâèíû è äåðæèòå åå ñòðîãî âåðòèêàëüíî. 7. Ðàçáóæèðóéòå ïèíöåòîì ïóïî÷íóþ àðòåðèþ. Ñíà÷àëà ââåäèòå â íåå îäíó áðàíøó ïèíöåòà, çàòåì îáå è îñòîðîæíî ðàñøèðüòå ïðîñâåò ñîñóäà. 8. Ïîñëå òîãî, êàê ïðîñâåò àðòåðèè äîñòàòî÷íî ðàñøèðåí, ââåäèòå â íåå êàòåòåð. 9. Ïðè íèçêîé êàòåòåðèçàöèè êîí÷èê êàòåòåðà äîëæåí áûòü ðàñïëîæåí íèæå óðîâíÿ LIII èëè LIV. Ïðè âûñîêîé êàòåòåðèçàöèè êîí÷èê êàòåòåðà ðàñïîëîæåí âûøå äèàôðàãìû íà óðîâíå ÒVIÒIÕ. Ãëóáèíó, íà êîòîðóþ äîëæåí áûòü ââåäåí êàòåòåð, ìîæíî óñòàíîâèòü ñ ïîìîùüþ Èçìåðåíèÿ äëèíû ïóïî÷íîãî êàòåòåðà 25

äèàãðàììû Èçìåðåíèå äëèíû ïóïî÷íîãî êàòåòåðà. Äðóãèì ìåòîäîì îïðåäåëåíèÿ ãëóáèíû êàòåòåðà ïðè íèçêîé êàòåòåðèçàöèè ÿâëÿåòñÿ èçìåðåíèå 2/3 ðàññòîÿíèÿ îò ïóïî÷íîãî êîëüöà äî ñðåäíåé ÷àñòè êëþ÷èöû. 10. Êàê òîëüêî êàòåòåð ââåäåí íà íóæíóþ ãëóáèíó, ïîòÿíèòå íà ñåáÿ ïîðøåíü øïðèöà, ÷òîáû ïðîâåðèòü, èäåò ëè ïî êàòåòåðó êðîâü. 11. Çàêðåïèòå êàòåòåð. Îäíó ïîëîâèíó øåëêîâîé íèòè ïîëîæèòå ïîä êàòåòåð, âòîðîé ïîëîâèíîé íàêðîéòå åãî. Çàêðåïèòå åå øåëêîì ê êîæå ó îñíîâàíèÿ ïóïîâèíû. Ïðîìîéòå òðóáêè ôèçèîëîãè÷åñêèì ðàñòâîðîì è ñîåäèíèòå èõ ñ ìîíèòîðîì. Ñïåöèàëüíîãî ïîêðûòèÿ äëÿ êóëüòè ïóïîâèíû íå òðåáóåòñÿ. Ïóïîâèíó ñ ââåäåííûì â íåå êàòåòåðîì îñòàâëÿþò îòêðûòîé. 12. Äëÿ îïðåäåëåíèÿ ïîëîæåíèÿ êàòåòåðà ñäåëàéòå ðåíòãåíîãðàììó áðþøíîé ïîëîñòè (ïðè íèçêîé êàòåòåðèçàöèè), ðåíòãåíîãðàììó ãðóäíîé êëåòêè (ïðè âûñîêîé êàòåòåðèçàöèè). Ã. Îñëîæíåíèÿ. 1. Èíôåêöèÿ. 2. Âàçîñïàçì, òðîìáîç è èíôàðêò. Àðòåðèàëüíàÿ ãèïåðòåíçèÿ - îòñðî÷åííîå îñëîæíåíèå, ñâÿçàííîå ñî ñòåíîçîì ïî÷å÷íîé àðòåðèè, îáóñëîâëåííûì íåïðàâèëüíûì ïîëîæåíèåì êàòåòåðà. 3. Êðîâîòå÷åíèå. 4. Ïåðôîðàöèÿ ñîñóäà. 1.8. Êàòåòåðèçàöèÿ ïóïî÷íîé âåíû ó íîâîðîæäåííîãî. À. Ïîêàçàíèÿ. 1. Âíóòðèâåííîå âåäåíèå æèäêîñòè è ëåêàðñòâ ïðè íåîòëîæíûõ ñîñòîÿíèÿõ. 2. Îáìåííîå ïåðåëèâàíèå êðîâè, ÷àñòè÷íîå îáìåííîå ïåðåëèâàíèå ïëàçìû. 3. Ìîíèòîðèíã öåíòðàëüíîãî âåíîçíîãî äàâëåíèÿ. Á. Îñíàùåíèå. Òàêîå æå, êàê äëÿ êàòåòåðèçàöèè ïóïî÷íîé àðòåðèè, íî êàòåòåð 5F ñëåäóåò ïðèìåíÿòü ó íîâîðîæäåííûõ ñ ìàññîé òåëà ìåíåå 2 êã, à êàòåòåð 8F ó íîâîðîæäåííûõ ñ ìàññîé òåëà áîëåå 2 êã. Â. Òåõíèêà âûïîëíåíèÿ. 1. Ïîëîæèòå ðåáåíêà íà ñïèíó è îáåðíèòå ïåëåíêó âîêðóã íîã äëÿ åãî èììîáèëèçàöèè. 2. Îáðàáîòàéòå êîæó âîêðóã ïóïêà ðàñòâîðîì àíòèñåïòèêà. Íàäåíüòå õàëàò è ïåð÷àòêè.

26

3.3. Ïåðèêàðäèîöåíòåç. À. Ïîêàçàíèÿ. 1. Ïíåâìîïåðèêàðä ñ òàìïîíàäîé ñåðäöà. 2. Ãèäðîïåðèêàðä ñ òàìïîíàäîé ñåðäöà. 3. Ïîëó÷åíèå æèäêîñòè äëÿ àíàëèçà ïðè ïåðèêàðäèàëüíîì âûïîòå. Á. Îñíàùåíèå. Ñòåðèëüíûå õàëàò è ïåð÷àòêè, êàòåòåð íà èãëå äèàìåòðîì 1,3-3,0 ñì, ñòåðèëüíûå ïåëåíêè, 10-òè èëè 20-òè ãðàììîâûé øïðèö, ñîåäèíèòåëüíàÿ òðóáêà, ñèñòåìà äëÿ äðåíèðîâàíèÿ ïîëîñòè ïåðèêàðäà íà òîò ñëó÷àé, åñëè êàòåòåð áóäåò îñòàâëåí â íåé, äåçèíôèöèðóþùèé ðàñòâîð. Â. Òåõíèêà âûïîëíåíèÿ. 1. Îáðàáîòàéòå îïåðàöèîííîå ïîëå (ìå÷åâèäíûé îòðîñòîê è ïðåêàðäèàëüíóþ îáëàñòü) ðàñòâîðîì àíòèñåïòèêà. Íàäåíüòå ñòåðèëüíûé õàëàò è ïåð÷àòêè. 2. Îáëîæèòå îïåðàöèîííîå ïîëå ñòåðèëüíûìè ïåëåíêàìè, îñòàâèâ îòêðûòûìè ìå÷åâèäíûé îòðîñòîê è îáëàñòü âîêðóã íåãî ñ äèàìåòðîì 2 ñì. 3. Ïîäãîòîâüòå èãëó, ïðèñîåäèíèâ ê íåé øïðèö. Åñëè âû õîòèòå îñòàâèòü êàòåòåð â ïîëîñòè ïåðèêàðäà, ïîìèìî øïðèöà ê êàòåòåðó íåîáõîäèìî ïðèñîåäèíèòü òðåõõîäîâûé çàïîðíûé êðàí è òðóáêó. 4. Îïðåäåëèòå ìåñòî ïóíêöèè. ×àùå âñåãî ýòî òî÷êà, ðàñïîëîæåííàÿ ïðèáëèçèòåëüíî íà 0,5 ñì ñëåâà è ñðàçó íèæå ìå÷åâèäíîãî îòðîñòêà. 5. Ââåäèòå èãëó ïîä óãëîì ê êîæå ïðèáëèçèòåëüíî 20-30 ãðàäóñîâ â íàïðàâëåíèè êëþâîâèäíîãî îòðîñòêà ëåâîé ëîïàòêè. 6. Ïðîäâèãàÿ èãëó, ïîñòîÿííî ïîäòÿãèâàéòå íà ñåáÿ ïîðøåíü. 7. Êàê òîëüêî ïîëó÷åíà æèäêîñòü èëè âîçäóõ, óäàëèòå èãëó èç êàòåòåðà. Âûâåäèòå íåîáõîäèìîå êîëè÷åñòâî âîçäóõà èëè æèäêîñòè, äîñòàòî÷íîå äëÿ óìåíüøåíèÿ ïàòîëîãè÷åñêèõ ñèìïòîìîâ èëè äëÿ ïðîâåäåíèÿ àíàëèçîâ. 8. Åñëè êàòåòåð áóäåò îñòàâëåí â ïîëîñòè ïåðèêàðäà, çàêðåïèòå åãî ïëàñòûðåì è ñîåäèíèòå ñ ñèñòåìîé äëÿ äðåíèðîâàíèÿ. 9. Äëÿ îïðåäåëåíèÿ ïîëîæåíèÿ êàòåòåðà è ýôôåêòèâíîñòè äðåíèðîâàíèÿ ïîëîñòè ïåðèêàðäà ïðîâåäèòå ðåíãåíîãðàôèþ ãðóäíîé êëåòêè. Ã. Îñëîæíåíèÿ. 1. Ïóíêöèÿ ñåðäöà. 2. Ïíåâìîòîðàêñ èëè ãåìîòîðàêñ. Ýòè îñëîæíåíèÿ ìîãóò ðàçâèòüñÿ, åñëè ïðåíåáðåãàþò àíàòîìè÷åñêèìè îðèåíòèðàìè è ïðîèçâîäÿò ïóíêöèþ âñëåïóþ. 3. Èíôåêöèÿ. 43

Ä. Îñëîæíåíèÿ íåïðÿìîãî ìàññàæà ñåðäöà 1. Ïåðåëîì ðåáåð. 2. Ïåðåëîì ãðóäèíû. 3. Ïíåâìîòîðàêñ. 4. Ãåìîòîðàêñ.

3. Ïîäãîòîâüòå ñèñòåìó äëÿ ïåðåëèâàíèÿ òàê æå, êàê äëÿ êàòåòåðèçàöèè ïóïî÷íîé àðòåðèè. 4. Îáëîæèòå îïåðàöèîííîå ïîëå ñòåðèëüíûìè ïåëåíêàìè, îñòàâèâ îòêðûòûì òîëüêî ïóïî÷íîå êîëüöî. 5. Çàâÿæèòå êóñî÷åê øåëêîâîé ëåíòû âîêðóã îñíîâàíèÿ ïóïîâèíû. 6. Ñêàëüïåëåì èëè íîæíèöàìè îòðåæüòå ëèøíþþ ÷àñòü ïóïîâèíû, îñòàâèâ êóëüòþ äëèíîé 0,5-1 ñì. Íàéäèòå ïóïî÷íóþ âåíó. Îíà èìååò òîíêèå ñòåíêè, øèðå, ÷åì àðòåðèè, è ðàñïîëîæåíà áëèæå ê êðàþ êóëüòè ïóïîâèíû. 7. Âîçüìèòå â ãåìîñòàòè÷åñêèé çàæèì êðàé êóëüòè ïóïîâèíû è óäåðæèâàéòå åå ñòðîãî âåðòèêàëüíî. 8. Ñ ïîìîùüþ ïèíöåòà ðàçáóæèðóéòå ïóïî÷íóþ âåíó. 9. Èçìåðÿåòñÿ ðàññòîÿíèå îò ìå÷åâèäíîãî îòðîñòêà äî ïóïêà. Ê ïîëó÷åííîìó çíà÷åíèþ ïðèáàâëÿþò 0,5 1 ñì. Ðåçóëüòèðóþùåå ÷èñëî óêàçûâàåò ãëóáèíó, íà êîòîðóþ äîëæåí áûòü ââåäåí ïóïî÷íûé êàòåòåð. 10. Ïîñëå òîãî êàê âåíà äîñòàòî÷íî ðàñøèðåíà, ââåäèòå â íåå êàòåòåð. 11. Ñîåäèíèòå êàòåòåð ñ ñèñòåìîé äëÿ ïåðåëèâàíèÿ. Îáåðíèòå êàòåòåð êóñî÷êîì øåëêîâîé ëåíòû è çàêðåïèòå åå ó îñíîâàíèÿ êóëüòè ïóïîâèíû øåëêîâûìè øâàìè. 12. Ñäåëàéòå ðåíòãåíîãðàììó áðþøíîé ïîëîñòè äëÿ îïðåäåëåíèÿ ïîëîæåíèÿ êàòåòåðà. Ïðè ïðàâèëüíîì ïîëîæåíèè êàòåòåðà äëÿ èçìåðåíèÿ öåíòðàëüíîãî âåíîçíîãî äàâëåíèÿ åãî êîí÷èê äîëæåí ðàñïîëàãàòüñÿ íà 0,5-1 ñì âûøå äèàôðàãìû. 13. Êàòåòåð ìîæåò áûòü ñëó÷àéíî ââåäåí â ïîðòàëüíóþ âåíó. Äëÿ óñòðàíåíèÿ ýòîé îøèáêè Âû ìîæåòå ñäåëàòü ñëåäóþùåå. à) Ïîïðîáóéòå îäíîâðåìåííî ñ ïðîäâèæåíèåì êàòåòåðà ââîäèòü â íåãî ôèçèîëîãè÷åñêèé ðàñòâîð. Èíîãäà ýòî îáëåã÷àåò ïðîõîæäåíèå êàòåòåðà ÷åðåç âåíîçíûé ïðîòîê. á) Ââåäèòå âòîðîé êàòåòåð (ìåíüøåãî ðàçìåðà) ÷åðåç òî æå îòâåðñòèå. Èíîãäà ýòî ïîçâîëÿåò ïðîâåñòè êàòåòåð ÷åðåç âåíîçíûé ïðîòîê, â òî âðåìÿ êàê ïåðâûé êàòåòåð îñòàåòñÿ â ïîðòàëüíîé ñèñòåìå. Ïîñëå ýòîãî êàòåòåð, íàõîäÿùèéñÿ â ïîðòàëüíîé ñèñòåìå, ìîæíî óäàëèòü.

Ðèñ. 14. Íåïðÿìîé ìàññàæ ñåðäöà

3.2. Âíóòðèñåðäå÷íîå ââåäåíèå ëåêàðñòâåííîãî âåùåñòâà. À. Ïîêàçàíèÿ. 1. Íåîáõîäèìîñòü ââåäåíèÿ ëåêàðñòâåííûõ âåùåñòâ â õîäå ïðîâåäåíèÿ ðåàíèìàöèîííûõ ìåðîïðèÿòèé.

Â. Òåõíèêà âûïîëíåíèÿ. 1. Ïðîòðèòå ìåñòî ïóíêöèè äåçèíôèöèðóþùèì ðàñòâîðîì. Âîçüìèòå øïðèö ñ íàáðàííûì ðàñòâîðîì àäðåíàëèíà. 2. Ñäåëàéòå âêîë ïåðïåíäèêóëÿðíî ê ïîâåðõíîñòè ãðóäèíû ñëåâà ó êðàÿ åå â IV èëè V ìåæðåáåðüå ïî âåðõíåìó êðàþ íèæåëåæàùåãî ðåáðà. 3. Ïðîâîäèòå ïîñòîÿííîå ðàçðÿæåíèå. Ïðè ïðîêîëå ìûøöû ñåðäöà îùóùàåòñÿ íåáîëüøîå ñîïðîòèâëåíèå. Ïîÿâëåíèå êðîâè â øïðèöå óêàçûâàåò íà íàõîæäåíèå èãëû â ïîëîñòè æåëóäî÷êà. 4. Ââåäèòå áûñòðî ñîäåðæèìîå øïðèöà â ïîëîñòü ñåðäöà. Ã. 1. 2. 3. 4.

42

Îñëîæíåíèÿ. Òðàâìà êîðîíàðíîé èëè âíóòðèãðóäíîé àðòåðèè. Ïóíêöèÿ àîðòû. Âîçäóøíàÿ ýìáîëèÿ. Ââåäåíèå ïðåïàðàòîâ â òîëùó ìèîêàðäà.

27 - 0214 Èçäàòåëüñêèé äîì Îáóõîâà

Á. Îñíàùåíèå. Äëèííàÿ èãëà 6-8 ñì., 10-òè èëè 20-òè ãðàììîâûé øïðèö, òàìïîíû, ðàñòâîð àäðåíàëèíà â ðàçâåäåíèè 1:10000, äåçèíôèöèðóþùèé ðàñòâîð.

Ã. 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Îñëîæíåíèÿ. Èíôåêöèÿ. Òðîìáîç èëè ýìáîëèÿ. Íåêðîç ïå÷åíè. Àðèòìèè ñåðäöà. Ïîðòàëüíàÿ ãèïåðòåíçèÿ. ßçâåííî-íåêðîòè÷åñêèé ýíòåðîêîëèò.

27

×àñòü 2. Ìàíèïóëÿöèè íà îðãàíàõ äûõàíèÿ.

×àñòü 3. Êàðäèîëîãè÷åñêèå ìàíèïóëÿöèè. 3.1. Çàêðûòûé (íåïðÿìîé) ìàññàæ ñåðäöà (ðèñ.14).

2.1. Òóàëåò âåðõíèõ äûõàòåëüíûõ ïóòåé (íîñîãëîòêà, òðàõåîáðîíõèàëüíîå äåðåâî). À. Ïîêàçàíèÿ. 1. Âîññòàíîâëåíèå è ïîäåðæàíèå ñâîáîäíîé ïðîõîäèìîñòè äûõàòåëüíûõ ïóòåé. 2. Óäàëåíèå ìîêðîòû ïðè íåäîñòàòî÷íîé äðåíàæíîé ôóíêöèè ëåãêèõ. Á. Îñíàùåíèå. Ñòåðèëüíûå êàòåòåðû, îòñîñ, òðîéíèêè, ñòåðèëüíûé ðàñòâîð, ïåð÷àòêè. Â. Òåõíèêà âûïîëíåíèÿ. 1. Ïðîìûòü êàòåòåð â ñòåðèëüíîì ðàñòâîðå, ÷òîáû íå ðàçäðàæàòü äûõàòåëüíûå ïóòè áîëüíîãî àíòèñåïòèêîì. Íàñàäèòü êàòåòåð íà Ò-îáðàçíîé ñòåêëÿííûé êîííåêòîð, îäíèì êîíöîì ñîîáùàþùèéñÿ ñ àòìîñôåðîé. 2. Ïðè ïðîäâèæåíèè êàòåòåðà îòâåðñòèå, ñîîáùàþùååñÿ ñ àòìîñôåðîé, îòêðûòî. Äëÿ îòñàñûâàíèÿ çàêðîéòå åãî ïàëüöåì íà íåñêîëüêî ñåêóíä, ñîçäàâàÿ ðàçðÿæåíèå. Ïðè îòñóòñòâèè òðîéíèêà, â ìîìåíò ââåäåíèÿ êàòåòåðà ïðîñâåò òðóáêè, ñîåäèíÿþùåé êàòåòåð ñ îòñîñîì, ïåðåæìèòå ñâîáîäíîé ðóêîé. 3. Îòñàñûâàíèå íå äîëæíî ïðîäîëæàòüñÿ áîëåå 15 ñåê. Ïðåäâàðèòåëüíî áîëüíîé äîëæåí â òå÷åíèå 2-3 ìèíóò èíãàëèðîâàòüñÿ 100% êèñëîðîäîì. 4. Ðàçðåæåíèå ïðè îòñàñûâàíèè ó äåòåé â âîçðàñòå äî ãîäà äîëæíî áûòü íå áîëåå 0,4 ñì. âîä.ñò. 5. Äëÿ ââåäåíèÿ êàòåòåðà â ëåâûõ áðîíõ ïîâåðíèòå ãîëîâó è øåþ áîëüíîãî âïðàâî. Ã. Îñëîæíåíèÿ. 1. Ãèïîêñèÿ. 2. Ðåôëåêòîðíàÿ áðàäèêàðäèÿ è îñòàíîâêà ñåðäöà. 3. Òðàâìà è êðîâîòî÷èâîñòü ñëèçèñòîé ïîëîñòè ðòà, íîñà, òðàõåè, áðîíõîâ. 4. Èíôèöèðîâàíèå. 5. Ðàçâèòèå àòåëåêòàçîâ.

28

À. 1. 2. 3.

Ïîêàçàíèÿ. Àñèñòîëèÿ æåëóäî÷êîâ ñåðäöà. Ôèáðèëëÿöèÿ. Íåýôôåêòèâíàÿ ñåðäå÷íàÿ äåÿòåëüíîñòü.

Á. Òåõíèêà âûïîëíåíèÿ. 1. Ðåáåíêà óêëàäûâàþò íà òâåðäóþ ïîâåðõíîñòü. 2. Ó äåòåé ñòàðøåãî âîçðàñòà ëàäîííóþ ïîâåðõíîñòü êèñòè îäíîé ðóêè êëàäóò íà íèæíþþ òðåòü ãðóäèíû ðåáåíêà ñòðîãî ïî ñðåäíåé ëèíèè, äðóãóþ ðóêó äëÿ óñèëåíèÿ äàâëåíèÿ ïîìåùàþò íà òûëüíóþ ïîâåðõíîñòü ïåðâîé. 3. Íåîáõîäèìî ðèòìè÷íî íàæèìàòü íà íèæíþþ òðåòü ãðóäèíû (ñèëó íàæèìà ñëåäóåò ñîèçìåðÿòü ñ óïðóãîñòüþ ãðóäíîé êëåòêè). 4. Ðèòìè÷íîå íàäàâëèâàíèå íóæíî ïðîèçâîäèòü ïðèìåðíî ñ ÷àñòîòîé ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé äëÿ äàííîãî âîçðàñòà. 5. Âî èçáåæàíèå ïåðåëîìîâ ðåáåð íå ñëåäóåò íàäàâëèâàòü íà áîêîâóþ ÷àñòü ãðóäíîé êëåòêè è ìå÷åâèäíûé îòðîñòîê. 6. Ó äåòåé ãðóäíîãî âîçðàñòà è íîâîðîæäåííûõ îêàçûâàþùèé ïîìîùü, îäíèì èëè äâóìÿ ïàëüöàìè ïðîèçâîäèò ðèòìè÷íîå ñäàâëèâàíèå ãðóäíîé êëåòêè ïóòåì äàâëåíèÿ íà íèæíèé êðàé ãðóäèíû íåïîñðåäñòâåííî íàä ìå÷åâèäíûì îòðîñòêîì. Ñìåùåíèå ãðóäèíû äîïóñòèìî â ïðåäåëàõ 1,5- 2 ñì. 7. Ñæèìàòü ãðóäèíó ñëåäóåò ñ òàêîé ñèëîé, ÷òîáû âûçûâàòü ïóëüñîâóþ âîëíó íà ñîííîé èëè áåäðåííîé àðòåðèè. Â. Ïðèçíàêè ýôôåêòèâíîñòè íåïðÿìîãî ìàññàæà ñåðäöà: 1. Íàëè÷èå ïóëüñà íà ñîííûõ è ëó÷åâûõ àðòåðèÿõ. 2. Ïîâûøåíèå ìàêñèìàëüíîãî àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ äî 6,65 9,31 ÏÊà (50-70 ìì ðò.ñò) 3. Èñ÷åçíîâåíèå ñèíþøíîñòè, áëåäíîñòè, ìðàìîðíîñòè êîæè. 4. Ñóæåíèå çðà÷êîâ, âîññòàíîâëåíèå èõ ðåàêöèè íà ñâåò, ïîÿâëåíèå äâèæåíèé ãëàçíûõ ÿáëîê. 5. Ïîÿâëåíèå ñàìîñòîÿòåëüíûõ âäîõîâ. Ã. Îòíîñèòåëüíûå ïðîòèâîïîêàçàíèÿ ê íåïðÿìîìó ìàññàæó ñåðäöà ÿâëÿþòñÿ: 1. Âîðîíêîîáðàçíàÿ ãðóäíàÿ êëåòêà. 2. Ïåðåëîìû íåñêîëüêèõ ðåáåð. 3. Äâóõñòîðîííèé ïíåâìîòîðàêñ. 4. Òàìïîíàäà ñåðäöà. 5. Îñòàíîâêà ñåðäöà â ñèñòîëå.

41

2.2. Ïðèìåíåíèå âîçäóõîâîäà (ðèñ.10).

14. Ïðè îòñóòñòâèè òðîàêàðà ïðîêñèìàëüíûé êîíåö äðåíàæíîé òðóáêè ñ áîêîâûìè îòâåðñòèÿìè çàæèìàþò (âêëàäûâàþò) â èçîãíóòíûé çàæèì Êîõåðà, êîòîðûé èñïîëüçóþò â êà÷åñòâå ïðîâîäíèêà òðóáêè ÷åðåç ìÿãêèå òêàíè ìåæðåáåðíîãî ïðîñòðàíñòâà. Ïîñëå ïðîâàëà â ïëåâðàëüíóþ ïîëîñòü çàæèì ñíèìàþò è óäàëÿþò, à äðåíàæíóþ òðóáêó ââîäÿò íà íåîáõîäèìóþ ãëóáèíó â ïåðåäíåêðàíèàëüíîì (ïðè ïíåâìîòîðàêñå) èëè ïàðàëëåëüíî ñàãèòàëüíîé îñè òåëà â êðàíèàëüíîì íàïðàâëåíèè (ïðè ïèî-ãåìîòîðàêñå). Êîíòðîëü ïîëîæåíèÿ òðóáêè è äàëüíåéøèå äåéñòâèÿ àíàëîãè÷íû âûøå îïèñàííûì. Ã. 1. 2. 3.

À. Ïîêàçàíèÿ. 1. Îñòðàÿ äûõàòåëüíàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü âñëåäñòâèå îáñòðóêöèè íà óðîâíå ðîòîãëîòêè. 2. Çàïàäåíèå ÿçûêà ïðè áåññîçíàòåëüíîì ñîñòîÿíèè áîëüíîãî. 3. Êîìà ëþáîé ýòèîëîãèè ñ óòðàòîé êàøëåâîãî è ðâîòíîãî ðåôëåêñîâ. 4. Ó íîâîðîæäåííûõ äåòåé ïðè àòðåçèè õîàí, ñèíäðîìå Ïüåðî-Ðîáåíà. 5. Ïðè íåîáõîäèìîñòè äåðæàòü ðîò ðåáåíêà îòêðûòûì äëÿ îñóùåñòâëåíèÿ ýôôåêòèâíîé ÈÂË.

Îñëîæíåíèÿ. Ïîâðåæäåíèÿ ìåæðåáåðíîãî ñîñóäèñòî-íåðâíîãî ïó÷êà. Òðàâìà ëåãêîãî. Èíôåêöèÿ.

Á.Îñíàùåíèå. Âîçäóõîâîäû, øïàòåëü, ìàçü ñ àíåñòåòèêîì.

29 - 0214 Èçäàòåëüñêèé äîì Îáóõîâà

Â. Òåõíèêà âûïîëíåíèÿ. 1. Ïîäáèðàþò ñîîòâåòñòâóþùèé âîçðàñòó ðåáåíêà âîçäóõîâîä, ñìàçûâàþò åãî ìàçüþ è ââîäÿò â ðîòîâóþ ïîëîñòü èçîãíóòîé ñòîðîíîé ê ÿçûêó. Êîãäà âîçäóõîâîä äîñòèãàåò çàäíåé ñòåíêè ãëîòêè, åãî ðàçâîðà÷èâàþò íà 180 ãðàäóñîâ. 2. Àòðàâìàòè÷íîñòè ââåäåíèÿ âîçäóõîâîäà ñïîñîáñòâóåò ïðèìåíåíèå øïàòåëÿ. èçîãíóòîãî ïîä óãëîì îêîëî 100Î. Øïàòåëåì ÿçûê îòîäâèãàåòñÿ ââåðõ, è âîçäóõîâîä âêëàäûâàåòñÿ â ðîòîãëîòêó îïèñàííûì âûøå ñïîñîáîì. 3. Êðèòåðèåì ïðàâèëüíîãî ïîëîæåíèÿ âîçäóõîâîäà ÿâëÿåòñÿ ñâîáîäíîå ñïîíòàííîå äûõàíèå èëè áåñïðåïÿòñòâåíàÿ ÈÂË.

40

Ã. Îñëîæíåíèÿ. 1. Òðàâìà ñëèçèñòîé. 2. Êðîâîòå÷åíèå. 3. Ñìåùåíèå âîçäóõîâîäà ñ ïîñëåäóþùåé àñôèêñèåé. 4. Ðâîòà è ëàðèíãîñïàçì ïðè âîññòàíîâëåíèè ãëîòî÷íûõ ðåôëåêñîâ. Âîçäóõîâîä äîëæåí áûòü ñìàçàí ëþáîé ìàçüþ, ñîäåðæàùåé ìåñòíûé àíåñòåòèê. Ýòî îáëåã÷àåò åãî ââåäåíèå, óìåíüøàåò âåðîÿòíîñòü ðåôëåêòîðíûõ ðåàêöèé. Ñëåäóåò ñòðåìèòüñÿ ê òîìó, ÷òîáû âîçäóõîâîä íå êàñàëñÿ çàäíåé ñòåíêè ãëîòêè è íàäãîðòàííèêà ýòî ñíèæàåò âåðîÿòíîñòü ïîÿâëåíèÿ ëàðèíãîñïàçìà è ðâîòû. Ðèñ. 10. Ââåäåíèå âîçäóõîâîäà

29

2.3. Ëàðèíãîñêîïèÿ (ðèñ.11). À. 1. 2. 3.

Ïîêàçàíèÿ. Íåîáõîäèìîñòü èíòóáàöèè. Èíîðîäíîå òåëî ðîòîãëîòêè. Îñìîòð ðîòîãëîòêè, ãîëîñîâûõ ñâÿçîê.

Á. Îñíàùåíèå. 1. Ëàðèíãîñêîï ñ íàáîðîì êëèíêîâ, ñòåðèëüíûå êàòåòåðû, ñòåðèëüíûé ðàñòâîð, îòñîñ, æåëóäî÷íûé çîíä, ðàñòâîð äëÿ ìåñòíîé àíåñòåçèè. Â. Òåõíèêà âûïîëíåíèÿ.

Ðèñ.11. Ëàðèíãîñêîïèÿ 30

1. Ïîëîæåíèå íà ñïèíå. Ãîëîâà ðàçîãíóòà â ïîçâîíî÷íî-çàòûëî÷íîì ñî÷ëåíåíèè. Âîçìîæíî ïðîâåäåíèå ìàíèïóëÿöèè â ôèçèîëîãè÷åñêîì ïîëîæåíèè ãîëîâû. 2. Êëèíîê ëàðèíãîñêîïà ââîäÿò â ðîò, îòîäâèãàÿ ÿçûê ââåðõ è ÷óòü êïåðåäè, ÷òîáû óâèäåòü ïåðâûé îðèåíòèð ÿçû÷îê ìÿãêîãî íåáà. 3. Ïðîäâèãàÿ êëèíîê ãëóáæå, íàéäèòå âòîðîé îðèåíòèð íàäãîðòàííèê. 4. Îòîäâèíóâ åãî êâåðõó, îáíàæàþò ãîëîñîâóþ ùåëü. 5. Ìåäëåííî ïîäòÿíèòå êëèíîê íàçàä, ïîêà â ïîëå çðåíèÿ íå ïîêàæåòñÿ íàäãîðòàííèê è ãîëîñîâàÿ ùåëü. Äëèòåëüíîñòü ìàíèïóëÿöèè íå äîëæíà ïðåâûøàòü 15-20 ñåêóíä.

Á. Îñíàùåíèå. Ñòåðèëüíûé ìàòåðèàë (ïåëåíêè, ìàðëåâûå ñàëôåòêè), íîæíèöû, êðîâîîñòàíàâëèâàþùèé çàæèì, äðåíàæíàÿ òðóáêà, íàðóæíûì äèàìåòðîì ñîîòâåòñòâóþùàÿ âíóòðåííåìó äèàìåòðó îáîéìû òðîàêàðà, ïåð÷àòêè, ñêàëüïåëü, òðîàêàð, èãëû èçîãíóòûå, øîâíûå ìàòåðèàë (øåëê), âàêóóìíî-äðåíàæíàÿ ñèñòåìà, ëåéêîïëàñòûðü, ðàñòâîð ìåñòíîãî àíåñòåòèêà, ðàñòâîð àíòèñåïòèêà. Â. Òåõíèêà âûïîëíåíèÿ. 1. Ïîëîæåíèå íà ñïèíå ñ âàëèêîì ïîä ïëå÷àìè, ðóêà îòâåäåíà ââåðõ. Âîçìîæíî ïîëîæåíèå íà çäîðîâîì áîêó. 2. Ìåñòî ââåäåíèÿ äðåíàæà 6-7 ìåæðåáåðüå ïî ñðåäíåàêñèëëÿðíîé ëèíèè, ïðè ïíåâìîòîðàêñå 3-4 ìåæðåáåðüå ïî ïåðåäíåàêñèëëÿðíîé ëèíèè. 3. Ìåñòî îïåðàòèâíîãî âìåøàòåëüñòâà îáðàáîòàòü ðàñòâîðîì àíòèñåïòèêà, îáëîæèòü ñòåðèëüíûìè ïåëåíêàìè. Ïðè íåîáõîäèìîñòè â ìåñòå ïðîêîëà ïîñëîéíî èíôèëüòðèðóþò ìÿãêèå òêàíè ðàñòâîðîì àíåñòåòèêà. 4. Ïðîèçâîäÿò ðàçðåç êîæè äëèíîé 0,5 1,0 ñì (ïðèìåðíî ðàâíûé äèàìåòðó äðåíàæíîé òðóáêè). 5. Âðàùàòåëüíûìè äâèæåíèÿìè ÷åðåç ìÿãêèå òêàíè ìåæðåáåðüÿ ïðîâîäÿò òðîàêàð äèàìåòðîì 0,4-1,0 ñì â çàâèñèìîñòè îò âîçðàñòà ðåáåíêà. Ïðîíèêíîâåíèå â ïëåâðàëüíóþ ïîëîñòü îùóùàåòñÿ ïî ïðîâàëó. 6. Ñòèëåò òðîàêàðà èçâëåêàþò. 7. Îáîéìó íàïðàâëÿþò â êðàíèàëüíîì íàïðàâëåíèè. 8. Â ïðîñâåò îáîéìû ââîäÿò äðåíàæíóþ òðóáêó. Ïðè ïðàâèëüíîì ïîëîæåíèè äðåíàæà îí ñðàçó íà÷èíàåò ôóíêöèîíèðîâàòü (ïîñòóïàåò ýêññóäàò, ñëûøíî äûõàíèå). 9. Óäàëÿåòñÿ îáîéìà òðîàêàðà ÷åðåç âñþ äëèíó äðåíàæíîé òðóáêè. 10. Äðåíàæíóþ òðóáêó ôèêñèðóþò ê êîæå ñ ïîìîùüþ ëåéêîïëàñòûðÿ, ïðåäâàðèòåëüíî ïîäøèâ åå øåëêîì ê êîæå è ïðîëîæèâ ñòåðèëüíûì øàðèêîì. 11. Äèñòàëüíûé êîíåö äðåíàæíîé òðóáêè ïðè íåîáõîäèìîñòè óäëèíÿåòñÿ. 12. Ïðîêîíòðîëèðîâàòü ðåíòãåíîëîãè÷åñêè ïîëîæåíèå äðåíàæà. 13. Ïðîâîäèòñÿ àêòèâíàÿ àñïèðàöèÿ ñ ïîìîùüþ âàêóóìíî-äðåíàæíîé ñèñòåìû èëè ïàññèâíàÿ àñïèðàöèÿ ïî Áþëàó. Â ëþáîì ñëó÷àå äèñòàëüíîé êîíåö äðåíàæíîé òðóáêè ïîãðóæàþò â ñîñóä ñ äåçèíôèöèðóþùèì ðàñòâîðîì, óñòàíîâëåííûì íèæå óðîâíÿ ãðóäíîé êëåòêè áîëüíîãî. Äëÿ ïðåäîòâðàùåíèÿ ïðèñàñûâàíèÿ âîçäóõà èëè æèäêîñòè èç ñîñóäà â ïëåâðàëüíóþ ïîëîñòü áîëüíîãî ïðè âäîõå íà òðóáêó íàäåâàþò ïàëåö îò ðåçèíîâîé ïåð÷àòêè, ðàññå÷åííûé íà êîíöå. Îáðàòèòü âíèìàíèå íà ãåðìåòè÷íîñòü âñåé ñèñòåìû.

39

3. Ïðîèçâîäÿò îáðàáîòêó àíòèñåïòèêàìè è îáêëàäûâàíèå ñòåðèàëüíîé ïåëåíêîé ïðåäïîëàãàåìîãî ìåñòà ïóíêöèè. 4. Â îáëàñòè ïðîêîëà òîíêîé èãëîé ïîñëîéíî èíôèëüòðèðóþò ìÿãêèå òêàíè äî ïëåâðû ðàñòâîðîì àíòèñòåòèêà. 5. ×åðåç 10-12 ìèí. âðà÷ ëåâîé ðóêîé ôèêñèðóåò êîæó, îòòÿãèâàÿ åå ïî ðåáðó êíèçó, à ïðàâîé ðóêîé ïðîèçâîäèò âêîë èãëû ïî âåðõíåìó êðàþ ðåáðà. Èãëó ïðîâîäÿò íà ãëóáèíó 2-4 ñì ñòðîãî ïî êðàþ ðåáðà. Âõîæäåíèå èãëû â ïëåâðàëüíóþ ïîëîñòü îùóùàåòñÿ ïðîâàëèâàíèåì. 6. Íà ðåçèíîâóþ òðóáêó, ïîäñîåäèíåííóþ ê èãëå, íàêëàäûâàþò çàæèì, êîòîðûé îòêðûâàþò ïîñëå ïîäñîåäèíåíèÿ øïðèöà ê äðóãîìó åå êîíöó. 7. Ïîääåðæèâàÿ èãëó è ñîçäàâàÿ ðàçðÿæåíèå â øïðèöå, óäàëÿþò ïàòîëîãè÷åñêîå ñîäåðæèìîå èç ïðåâðàëüíîé ïîëîñòè. Íà âðåìÿ îòñîåäèíåíèÿ øïðèöà (äëÿ óäàëåíèÿ æèäêîñòè) òðóáêó ïåðåæèìàþò çàæèìîì, ÷òîáû â ïîëîñòü ïëåâðû íå ïðîíèêàë âîçäóõ. Âîçìîæíî èñïîëüçîâàíèå òðåõõîäîâîãî êðàíà. Ñîäåðæèìîå ïëåâðàëüíîé ïîëîñòè îòñàñûâàþò ìåäëåííî. Ïîÿâëåíèå êàøëÿ, êðîâÿíèñòîãî ïåíèñòîãî ñîäåðæèìîãî â øïðèöå òðåáóåò ïðåêðàùåíèÿ ìàíèïóëÿöèè. Ïðè íåîáõîäèìîñòè ïðîìûâàþò ïîëîñòü ðàñòâîðîì àíòèñåïòèêà. Îäíîêðàòíî ââîäèìûé îáúåì ðàñòâîðà íå äîëæåí ïðåâûøàòü îáúåìà óäàëåííîãî ýêññóäàòà. Ïðè âíóòðèïëåâðàëüíîì ââåäåíèè àíòèáèîòèêà åãî ðàçâîäÿò íà 3,0-10,0 ìë ôèçèîëîãè÷åñêîãî ðàñòâîðà. 8. Èãëó óäàëÿþò áûñòðûì äâèæåíèåì. Òðóáêà ïðè ýòîì ïåðåæàòà çàæèìîì, à êîæó âîêðóã ïðîêîëà ñæèìàþò ïàëüöàìè. 9. Ïðè ïíåâìîòîðàêñå ïóíêöèþ ïëåâðàëüíîé ïîëîñòè ïðîèçâîäÿò â 3-4 ìåæðåáåðüå ïî ñðåäíå- èëè ïåðåäíåàêñèëëÿðíîé ëèíèè ïî âûøåîïèñàííîé ìåòîäèêå. Ïðè ýòîì öåëåñîîáðàçíî äëÿ èñêëþ÷åíèÿ êëàïàííîãî ìåõàíèçìà íàêîïëåíèÿ âîçäóõà íà êîðîòêèé ïåðèîä âðåìåíè, íå óäàëÿÿ èãëû èç ïëåâðàëüíîé ïîëîñòè, ïåðåæàòü ðåçèíîâóþ òðóáêó (3-10 ìèí), ïîñëå ÷åãî ïîâòîðíî ñîçäàòü ðàçðÿæåíèå â øïðèöå.

Á. Îñíàùåíèå. 1. Èíòóáàöèîííûå òðóáêè (îðèåíòèðîâî÷íî ðàçìåð èíòóáàöèîííîé òðóáêè ìîæíî îïðåäåëèòü ïî ôîðìóëå: Ä=Â/4+4,5, ãäå Ä äèàìåòð, ìì., Â âîçðàñò, ãîäû. Ïðè ýòîì ãîòîâÿò åùå äâå òðóáêè (íà ðàçìåð áîëüøå - ìåíüøå), ëàðèíãîñêîï, îáîðóäîâàíèå äëÿ ïðîâåäåíèÿ ðó÷íîé ÈÂË (ñèñòåìû Ýéðà, ìåøîê íàðêîçíîãî àïïàðàòà, êèñëîðîäíàÿ ìàñêà, êîííåêòîðû, æåñòêèé ïðîâîäíèê), îòñîñ, ëåéêîïëàñòûðü, íîæíèöû, ñòåðèëüíûå êàòåòåðû, ñòåðèëüíûé ðàñòâîð, øïðèöû, æåëóäî÷íûé çîíä.

Îñëîæíåíèÿ. Ïîâðåæäåíèå ìåæðåáåðíîãî ñîñóäèñòî-íåðâíîãî ïó÷êà. Òðàâìà ëåãêîãî. Èíôåêöèÿ.

2.10. Äðåíèðîâàíèå ïëåâðàëüíîé ïîëîñòè (îïåðàöèÿ òîðàêîöåíòåç). À. Ïîêàçàíèÿ. 1. Ïèîòîðàêñ. 2. Ïèîïíåâìîòîðàêñ. 3. Ïíåâìîòîðàêñ, êîãäà ïðè ïóíêöèè íå óäàåòñÿ àñïèðèðîâàòü ñîäåðæèìîå (âîçäóõ) èç ïëåâðàëüíîé ïîëîñòè äî îòðèöàòåëüíîãî äàâëåíèÿ. 4. Íåýôôåêòèâíîñòü ïóíêöèîííîãî ìåòîäà ëå÷åíèÿ. 38

À. Ïîêàçàíèÿ. 1. Íåîáõîäèìîñòü ïðîâåäåíèÿ ÈÂË. 2. Ñàíàöèÿ òðàõåîáðîíõèàëüíîãî äåðåâà ïðè íàðóøåíèè ìåõàíèçìà åñòåñòâåííîé î÷èñòêè äûõàòåëüíûõ ïóòåé. 3. Êîìàòîçíûå ñîñòîÿíèÿ, ñîïðîâîæäàþùèåñÿ óãíåòåíèåì êàøëåâîãî è ãëîòî÷íîãî ðåôëåêñîâ. 4. Îáòóðàöèÿ æèäêèì ñîäåðæèìûì (ãðóäíîå ìîëîêî, æåëóäî÷íîå ñîäåðæèìîå). 5. Ñòåíîç ãîðòàíè â ñòàäèè äåêîìïåíñàöèè.

31 - 0214 Èçäàòåëüñêèé äîì Îáóõîâà

Ã. 1. 2. 3.

2.4. Èíòóáàöèÿ òðàõåè.

Â. Òåõíèêà âûïîëíåíèÿ. 1. Ïîëîæåíèå íà ñïèíå. Ãîëîâà ðàçîãíóòà â ïîçâîíî÷íî-çàòûëî÷íîì ñî÷ëåíåíèè. Âîçìîæíî ïðîâåäåíèå ìàíèïóëÿöèè â ôèçèîëîãè÷åñêîì ïîëîæåíèè ãîëîâû. 2. Êëèíîê ëàðèíãîñêîïà ââîäÿò â ðîò, îòîäâèãàÿ ÿçûê ââåðõ è ÷óòü êïåðåäè, ÷òîáû óâèäåòü ïåðâûé îðèåíòèð ÿçû÷îê ìÿãêîãî íåáà Ïðîäâèãàÿ êëèíîê ëàðèíãîñêîïà ãëóáæå, íàõîäÿò âòîðîé îðèåíòèð íàäãîðòàííèê. Îòîäâèíóâ åãî êâåðõó, îáíàæàþò ãîëîñîâóþ ùåëü. 3. Â ãîëîñîâóþ ùåëü äâèæåíèåì îò óãëà ðòà (÷òîáû íå çàêðûâàòü ïîëå çðåíèÿ) ââîäÿò èíòóáàöèîííóþ òðóáêó íà ãëóáèíó 1,5-3,0 ñì. íèæå ãîëîñîâûõ ñâÿçîê (áîëüøèíñòâî òðóáîê èìåþò öèôðîâûå ñàíòèìåòðîâûå ìåòêè, ÷òî ïîçâîëÿåò òî÷íî îïðåäåëÿòü ãëóáèíó åå ââåäåíèÿ). 4. Ñðàçó ïîñëå èíòóáàöèè ïðîâîäÿò âèçóàëüíûé è àóñêóëüòàòèâíûé êîíòðîëü ïðàâèëüíîñòè íàõîæäåíèÿ òðóáêè. 5. Îòñàñûâàþò ñîäåðæèìîå òðàõåîáðîíõèàëüíîãî äåðåâà è ïðè íåîáõîäèìîñòè íà÷èíàþò ÈÂË. Ã. 1. 2. 3. 4.

Îñëîæíåíèÿ. Ãèïîêñèÿ. Ñåðäå÷íàÿ áðàäèàðòìèÿ. Òðàâìàòè÷åñêèå ïîâðåæäåíèÿ çóáîâ è íåáíûõ äóæåê. Èíòóáàöèÿ ïèùåâîäà.

31

5. Ïðîäâèæåíèå èëè ñìåùåíèå òðóáêè â îäèí èç áðîíõîâ, ÷àùå â ïðàâûé (îáíàðóæèâàåòñÿ àóñêóëüòàöèåé ïðè ÈÂË). 6. Ïåðåãèá òðóáêè. 7. ×àñòè÷íàÿ èëè ïîëíàÿ îáòóðàöèÿ èíòóáàöèîííîé òðóáêè ïðè äåôåêòàõ óõîäà. Òàáëèöà 3 Ðàçìåðû ýíäîòðàõåàëüíûõ òðóáîê â çàâèñèìîñòè îò âîçðàñòà ðåáåíêà

Âîçðàñò Íîâîðîæäåííûå 6 ìåñ. 1 ãîä 2 ãîäà 3 ãîäà 5 ëåò 9 ëåò

Äëèíà òðóáîê ïðè èíòóáàöèè, ñì

Íàðóæíûé äèàìåòð, ìì

÷åðåç ðîò

÷åðåç íîñ

4,3 – 5,0

10-11

12 – 12,5

¹ ïî îòå÷åñòâåí íîé íóìåðàöèè 00

5,3 – 5,6 6,0 – 6,3 6,6 – 7,0 7,3 – 7,6 8,0 – 8,3 9,3 – 9,6

10,5 – 11,5 11-12 12,5 – 13,5 13 – 14,5 14-16 16-17,5

13 13 – 14 14 – 15 15 – 16 18-19 20-21

0 1 2 3 4 6

¹ ïî øêàëå Ìåãèëà

¹ ïî øêàëå Øàðüåðà

00

13 – 15

0À 0 1 2 3 4 6

16 – 17 18 – 19 20 – 21 22 – 23 24 – 25 28-29

2.5. Òðàõåîñòîìèÿ. À. Ïîêàçàíèÿ. 1. Óñòðàíåíèå îáñòðóêöèè íà óðîâíå ãëîòêè è âûøå, êîòîðóþ íå óäàåòñÿ ëèêâèäèðîâàòü ìåíåå èíâàçèâíûìè ìåòîäàìè. 2. Äåêîìïåíñèðîâàííàÿ ñòàäèÿ ñòåíîçà, êîãäà èíòóáàöèÿ íåâîçìîæíà. 3. Â òå÷åíèå äëèòåëüíîãî âðåìåíè íåò âîçìîæíîñòè (è ïåðñïåêòèâû) ýêñòóáèðîâàòü áîëüíîãî. Á. Îñíàùåíèå. 1. Ñòåðèëüíûé ìàòåðèàë (ñàëôåòêè, ïåëåíêè, øàðèêè), øïðèö, ðàñòâîð äëÿ ìåñòíîé àíåñòåçèè, îñòðîêîíå÷íûé ñêàëüïåëü, êðîâîîñòàíàâëèâàþùèå çàæèìû, òóïûå êðþ÷êè äëÿ ðàçâåäåíèÿ êðàåâ ðàíû, îäíîçóáûé îñòðûé êðþ÷îê äëÿ ôèêñàöèè òðàõåè, ðàñøèðèòåëü Òðóññî äëÿ ââåäåíèÿ òðàõåîñòîìè÷åñêîé òðóáêè, òðàõåîñòîìè÷åñêèå òðóáêè ðàçëè÷íîãî äèàìåòðà, øîâíûé ìàòåðèàë, èãëîäåðæàòåëü, ñïèðò, éîä. Â. Òåõíèêà âûïîëíåíèÿ. 1. Ïîëîæåíèå áîëüíîãî: íà ñïèíå, ïîä ïëå÷è ïîäêëàäûâàåòñÿ âàëèê, ãîëîâà çàïðîêèíóòà êçàäè è ëåæèò ïðÿìî.

32

ðåáåíêà â êèñëîðîäíóþ ïàëàòêó (êîëïàê), êîíöåíòðàöèÿ Î2 â êîòîðûõ îïðåäåëÿåòñÿ êèñëîðîäíûì ïîòîêîì. Â ýêñòðåííûõ ñëó÷àÿõ ïðèìåíÿþò ìàñêè íàðêîçíîãî àïïàðàòà. Ïðè âûñîêîì ïîòîêå êèñëîðîäà äîñòèãàåòñÿ 100% åãî êîíöåíòðàöèÿ âî âäûõàåìîì ãàçå. Ïðè áîëåå äëèòåëüíîé ïîäà÷å Î2 òàêèì ñïîñîáîì íåîáõîäèìî óâëàæíåíèå è ñîãðåâàíèå ñìåñè. Ïðèìåíåíèå ìàñêè ñîçäàåò çíà÷èòåëüíûé äèñêîìôîðò, òðåáóþòñÿ ïåðåðûâû äëÿ óäàëåíèÿ ìîêðîòû, åäû, ðàçãîâîðà. Êèñëîðîäíûå ïàëàòêè ìàëî ïðèãîäíû äëÿ êîíòðîëèðóåìîé îêñèãåíîòåðàïèè. Îäíàêî, îíè èìåþò ðÿä ïðåèìóùåñòâ: âîçìîæíîñòü àäåêâàòíîãî óâëàæíåíèÿ (Î2 ïðîïóñêàþò ÷åðåç èíãàëÿòîð), ñâîáîäíîå ïîëîæåíèå ðåáåíêà, îòñóòñòâèå ðàçäðàæàþùèõ ïðåäìåòîâ âáëèçè ëèöà è â íîñîãëîòêå. Áîëåå ðàñïðîñòðàíåíû ïëàñòìàññîâûå ïàëàòêè, êîëïàêè è òåíòû äëÿ ãîëîâû. Êîíòðîëü çà êîíöåíòðàöèåé Î 2 â ïàëàòêå (êîëïàêå) îïðåäåëÿþò ñ ïîìîùüþ êèñëîðîäíûõ äàò÷èêîâ. Êîíòðîëåì ýôôåêòèâíîñòè ÿâëÿåòñÿ îïðåäåëåíèå ðÎ 2, ðÑÎ 2. Ëþáàÿ ãàçîâàÿ ñìåñü, âêëþ÷àþùàÿ â ñâîé ñîñòàâ Î 2, äîëæíà ñîãðåâàòüñÿ, óâëàæíÿòüñÿ è îáåççàðàæèâàòüñÿ. Ã. Îñëîæíåíèÿ. 1. Ãèïåðîêñèÿ. 2. Âûñóøèâàþùåå äåéñòâèå ïîòîêîâ êèñëîðîäà íà ñëèçèñòóþ îáîëî÷êó äûõàòåëüíûõ ïóòåé. 2.9. Ïóíêöèÿ ïëåâðàëüíîé ïîëîñòè. À. Ïîêàçàíèÿ. 1. Ïëåâðèò. 2. Ïíåâìîòîðàêñ. 3. Ãåìîòîðàêñ. 4. Âíóòðèïëåâðàëüíîå ââåäåíèå ëåêàðñòâåííûõ ïðåïàðàòîâ. Á. Îñíàùåíèå. Ñòåðèëüíûé ìàòåðèàë (ïåëåíêè, ìàðëåâûå ñàëôåòêè), ðàñòâîð àíòèñåïòèêà, øïðèöû, êðîâîîñòàíàâëèâàþùèé çàæèì, ðåçèíîâàÿ òðóáêà ñ ïåðåõîäíèêîì ê øïðèöó, èãëà äëÿ ïëåâðàëüíîé ïóíêöèè (äèàìåòð íå ìåíåå 1 ìì), ôèêñèðîâàííàÿ ê äðóãîìó êîíöó ðåçèíîâîé òðóáêè, ïåð÷àòêè, ðàñòâîð äëÿ ìåñòíîé àíåñòåçèè. Â. Òåõíèêà âûïîëíåíèÿ. 1. Áîëüíîãî óñàæèâàþò íà ïåðåâÿçî÷íûé ñòîë, ðóêà íà ñòîðîíå ïóíêöèè ïðèïîäíÿòà. Ïðè íåâîçìîæíîñòè ïðèäàíèÿ âåðòèêàëüíîãî ïîëîæåíèÿ ðåáåíêà óêëàäûâàþò ïîëóëåæà (âàëèê ïîä ïëå÷è). 2. Ïðîêîë ïðåâðû äåëàþò îáû÷íî â öåíòðå ïåðêóòîðíîãî ïðèòóïëåíèÿ, ÷àùå â øåñòîì-ñåäüìîì ìåæðåáåðüå â àêñèëëÿðíîé îáëàñòè (ñðåäíå- èëè çàäíåàêñèëëÿðíàÿ ëèíèè).

37

9. Ïîòîê ãàçîâîé ñìåñè: 4-6 ë/ìèí äëÿ äåòåé ïåðâîãî ãîäà æèçíè è 812 ë/ìèí äëÿ áîëåå ñòàðøèõ äåòåé. 10. Ïîëîæèòåëüíîå äàâëåíèå, ñîçäàâàåìîå è êîíòðîëèðóåìîå çàæèìîì íà âûõîäå èç ïëàñòèêîâîãî ìåøêà, - 4-8 ñì. âîä.ñòîëáà. Ðèñ.13. Ìåòîä ñïîíòàííîãî äûõàíèÿ ñ ïîñòîÿííûì ïîëîæèòåëüíûì äàâëåíèåì â äûõàòåëüíûõ ïóòÿõ Ã. Îñëîæíåíèÿ. 1. Íàðóøåíèå âåíîçíîãî âîçâðàòà âñëåäñòâèå ïîâûøåííîãî âíóòðèãðóäíîãî äàâëåíèÿ. 2. Ñíèæåíèå ñåðäå÷íîãî âûáðîñà (îñîáåííî ïðè ñîïóòñòâóþùåé ãèïîâîëåìèè). 3. Íàðóøåíèå äðåíàæíîé ôóíêöèè ëåãêèõ ïðè íåäîñòàòî÷íîì ñîãðåâàíèè è óâëàæíåíèè ãàçîâîé ñìåñè. 2.8. Îêñèãåíîòåðàïèÿ. À. Ïîêàçàíèÿ. 1. Àðòåðèàëüíàÿ ãèïîêñåìèÿ.

Â. Òåõíèêà âûïîëíåíèÿ. 1. Êàòåòåð ââîäèòñÿ ÷åðåç íèæíèé íîñîâîé õîä íà ãëóáèíó, ðàâíóþ ðàññòîÿíèþ ìåæäó êðûëîì íîñà è êîçåëêîì óõà. Íàðóæíóþ ÷àñòü êàòåòåðà ôèêñèðóþò ê êîæå ëåéêîïëàñòûðåì. Ïåðåä èñïîëüçîâàíèåì êîí÷èê êàòåòåðà ñìàçàòü ãëèöåðèíîì äëÿ óìåíüøåíèÿ ðàçäðàæåíèÿ ñëèçèñòîé îáîëî÷êè äûõàòåëüíûõ ïóòåé. 2. Îòðåãóëèðîâàòü ñêîðîñòü ïîòîêà ãàçîâîé ñìåñè. Ñêîðîñòü ïîòîêà ïðè èíãàëÿöèè ÷åðåç óñû, íîñîâîé êàòåòåð äîëæíà áûòü â ïðåäåëàõ 2-3 ë/ìèí. Áîëüøàÿ êîíöåíòðàöèÿ Î2 â äûõàòåëüíûõ ïóòÿõ îáåñïå÷èâàåòñÿ èíãàëÿöèåé ÷åðåç ðîòîíîñîâóþ ìàñêó èëè ïîìåùåíèåì

36

33 - 0214 Èçäàòåëüñêèé äîì Îáóõîâà

Á. Îñíàùåíèå. 1. Èñòî÷íèê êèñëîðîäà, ñìåñèòåëü, óâëàæíèòåëü, íîñîâûå êàòåòåðû (îäèíàðíûé êàòåòåð äîëæåí áûòü èç ìÿãêîãî ïëàñòèêà, èìåòü çàêðóãëåííûé êîíåö è íåñêîëüêî áîêîâûõ îòâåðñòèé), ìàñêè, âîðîíêè, ëåéêîïëàñòûðü, êóâåç, êèñëîðîäíûå ïàëàòêè.

2. Ïîñëå ìåñòíîé àíåñòåçèè èëè îáùåãî îáåçáîëèâàíèÿ ïðîèçâîäÿò îáðàáîòêó îïåðàöèîííîãî ïîëÿ àíòèñåïòèêîì, îáêëàäûâàþò ñòåðèëüíûìè ïåëåíêàìè. 3. Ðàçðåç ïðîâîäÿò ñòðîãî ïî ñðåäèííîé ëèíèè îò ïåðñòíåâèäíîãî õðÿùà äî âûðåçêè ãðóäèíû. Ðàññåêàþò êîæó ñ ïîäêîæíîé êëåò÷àòêîé è ïîâåðõíîñòíîé ôàñöèåé. Ïîñëå ðàçðåçà êîæè ðàññëàèâàþò ìÿãêèå òêàíè òóïûì ìåòîäîì. 4. Ñêàëüïåëåì âñêðûâàþò îáùóþ ôàñöèþ øåè. 5. Íèæåëåæàùèå ìÿãêèå òêàíè äî òðàõåè îòñåïàðîâûâàþò òóïûì ïóòåì äëÿ óìåíüøåíèÿ êðîâîòå÷åíèÿ è ïðåäîòâðàùåíèÿ àñïèðàöèè êðîâè â ìîìåíò âñêðûòèÿ òðàõåè. 6. Â êëåò÷àòêå, ðàñïîëîæåííîé áëèæå ê òðàõåå, âñòðå÷àþò âåíîçíîå ñïëåòåíèå è a.thyreoidea ima. Ïðè âîçìîæíîñòè ðàçäâèãàþò ñîñóäû â ñòîðîíû, ïðè íåâîçìîæíîñòè ñîñóäû ïåðåâÿçûâàþò è ïåðåðåçàþò. 7. Â âåðõíåì óãëó ðàíû âîçìîæíî ïîÿâëåíèå ïåðåøåéêà ùèòîâèäíîé æåëåçû, êîòîðûé ïî ðàññå÷åíèè ôàñöèè ó åãî íèæíåãî êðàÿ òóïûì êðþ÷êîì îòîäâèãàþò êâåðõó. 8. Òðàõåþ îñâîáîæäàþò îò ïîêðûâàþùåé åå ÷åòâåðòîé ôàñöèè è ðàññåêàþò 3-4 èëè 4-5 õðÿùè òðàõåè. Ïîëîæåíèå îñòðîêîíå÷íîãî ñêàëüïåëÿ - ëåçâèåì êâåðõó ñ êîíòðîëüíûì íàëîæåíèåì óêàçàòåëüíîãî ïàëüöà ñáîêó îò ëåçâèÿ íà 0,5-1,0 ñì îò êîí÷èêà íîæà (÷òîáû íå ïîâðåäèòü çàäíþþ ñòåíêó òðàõåè). Íàïðàâëåíèå äâèæåíèÿ ñêàëüïåëÿ îò ãðóäèíû ê ïåðåøåéêó ùèòîâèäíîé æåëåçû, êîòîðûé äîëæåí áûòü çàùèùåí òóïûì êðþ÷êîì. 9. Ðàñøèðèòåëåì Òðóññî ðàçäâèãàþò êðàÿ òðàõåîñòîìè÷åñêîé ðàíû è âñòàâëÿþò òðàõåîñòîìè÷åñêóþ òðóáêó. 10. Âîçìîæíî íàëîæåíèå øâîâ, ñîåäèíÿþùèõ òðàõåþ è êîæó ñ êàæäîé ñòîðîíû. Â ýòîì ñëó÷àå, ïîòÿíóâ çà ëèãàòóðû, ðàçäâèãàþò êðàÿ ðàíû, â êîòîðóþ âñòàâëÿåòñÿ òðàõåîñòîìè÷åñêàÿ òðóáêà. Ïðè ýòîì, íà íà÷àëüíîì ýòàïå ââåäåíèÿ òðóáêè, ùèòîê åå ðàñïîëàãàþò â ñàãèòàëüíîé ïëîñêîñòè. Ïî ìåðå ïðîäâèæåíèÿ òðóáêè êàíþëþ ïîâîðà÷èâàþò òàê, ÷òîáû ùèòîê ðàñïîëàãàëñÿ âî ôðîíòàëüíîé ïëîñêîñòè. 11. Ïðè íåîáõîäèìîñòè (â ñëó÷àå áîëüøîãî ðàçðåçà) íà êîæó íàêëàäûâàþò øâû. 12. Ïîä êàíþëþ ïîäâîäÿò íåáîëüøóþ ìàðëåâóþ ñàëôåòêó. Ôèêñèðóþò êàíþëþ, ïðèêðåïèâ äâå ìàðëåâûå ëåíòû ê åå óøêàì è çàâÿçàâ èõ ñçàäè íà øåå áîëüíîãî. Êîíöû ëèãàòóð ìîæíî îáìîòàòü âîêðóã ìàðëåâûõ ëåíò. Ã. 1. 2. 3.

Îñëîæíåíèÿ. Ïîâðåæäåíèå øåéíûõ âåí è ñîííîé àðòåðèè. Çàòåêàíèå êðîâè â áðîíõè. Àñôèêñèÿ.

33

4. 5. 6. 7. 8. 9.

Àñïèðàöèîííàÿ ïíåâìîíèÿ. Âîçäóøíàÿ ýìáîëèÿ ïðè ïîâðåæäåíèè øåéíûõ âåí. Ïîâðåæäåíèå õðÿùåé òðàõåè. Ïîäêîæíàÿ ýìôèçåìà. Ââåäåíèå êàíþëè â ïîäñëèçèñòóþ òêàíü. Ðàíåíèå ïèùåâîäà.

2.6. ×ðåçêîæíàÿ êàòåòåðèçàöèÿ òðàõåè (ìèêðîòðàõåîñòîìà)(ðèñ.12). À. Ïîêàçàíèÿ. 1. Âîññòàíîâëåíèå ïðîõîäèìîñòè âåðõíèõ äûõàòåëüíûõ ïóòåé ïðè íåâîçìîæíîñòè ïðîâåäåíèÿ èíòóáàöèè. 2. Òðàõåàëüíàÿ èíñòèëëÿöèÿ ðàñòâîðîâ ñ ïîñëåäóþùèì ïðîâåäåíèåì òóàëåòà òðàõåîáðîíõèàëüíîãî äåðåâà. 3. Ïðîâåäåíèå ñòðóéíîé ÈÂË. Á. Îñíàùåíèå. 1. Èãëà Äþôî. Ïîëèýòèëåíîâûé êàòåòåð, äèàìåòð êîòîðîãî äîëæåí áûòü òàêèì, ÷òîáû ìåæäó êàòåòåðîì è âíóòðåííèì ïðîñâåòîì èãëû íå áûëî çíà÷èòåëüíîãî ïðîìåæóòêà. Ñòåðèëüíûé ìàòåðèàë (ïåëåíêè, øàðèêè, ñïèðò, éîä). Øïðèöû 2,0-õ 10,0-òè ìë. Ðàñòâîð äëÿ ìåñòíîé àíåñòåçèè. Â.Òåõíèêà âûïîëíåíèÿ. 1. Ïîëîæåíèå áîëüíîãî íà ñïèíå ñ âàëèêîì, ïîäëîæåííûì ïîä ïëå÷è. Ãîëîâà â ðàçîãíóòîì ïîëîæåíèè ñòðîãî ïî ñðåäíåé ëèíèè. 2. Ïîñëå ìåñòíîé àíåñòåçèè íà ñåðåäèíå ðàññòîÿíèÿ ìåæäó ïåðñòåíåâèäíûì õðÿùåì è ÿðåìíîé âûðåçêîé íàä òðàõååé ïðîèçâîäÿò ðàçðåç êîæè äëèíîé 0,3 ñì. 3. Èãëîé Äþôî ïåðïåíäèêóëÿðíî ê òðàõåå ïðîêàëûâàþò ìÿãêèå òêàíè øåè è ïåðåäíþþ ñòåíêó òðàõåè. Êîíåö èãëû â ïðîñâåòå òðàõåè íàïðàâëÿþò êíèçó. 4. ×åðåç ïðîñâåò èãëû ââîäÿò ïîëèýòèëåíîâûé êàòåòåð, êîòîðûé óñòàíàâëèâàþò íàä áèôóðêöèåé òðàõåè. 5. Èãëó èçâëåêàþò. 6. Êàòåòåð ôèêñèðóþò ê êîæå ëåéêîïëàñòûðåì. Ã. Îñëîæíåíèÿ. 1. Ýìôèçåìà øåè è ñðåäîñòåíèÿ. 2. Êðîâîòå÷åíèå. Ðèñ.12. ×ðåçêîæíàÿ êàòåòåðèçàöèÿ òðàõåè 34

2.7. Ìåòîä ñàìîñòîÿòåëüíîãî äûõàíèÿ â ðåæèìå ñîçäàíèÿ ïîñòîÿííîãî ïîëîæèòåëüíîãî äàâëåíèÿ â äûõàòåëüíûõ ïóòÿõ (ðèñ.13). À. Ïîêàçàíèÿ. 1. Óëó÷øåíèå ìåõàíè÷åñêèõ ñâîéñòâ ëåãêèõ çà ñ÷åò ñíèæåíèÿ èõ îòåêà è êðîâîíàïîëíåíèÿ ñ áîëåå ðàöèîíàëüíîé âíóòðèëåãî÷íîé àýðîäèíàìèêîé (óâåëè÷åíèå «ðàñòÿæèìîñòè ëåãêèõ», ñîêðàùåíèå âðåìåíè ýêñïèðàòîðíîãî çàêðûòèÿ äûõàòåëüíûõ ïóòåé). 2. Óâåëè÷åíèå ÔÎÅ ëåãêèõ è óëó÷øåíèå âåíòèëÿöèííî-ïåðôóçèîííûõ ñîîòíîøåíèé â íèõ (ðàñïðàâëåíèå àòåëåêòàçîâ, óëó÷øåíèå âåíòèëÿöèè ãèïî- è íåâåíòèëèðóåìûõ àëüâåîë). 3. Ñíèæåíèå ýíåðãåòè÷åñêèõ çàòðàò íà äûõàíèå ïóòåì îïòèìèçàöèè ðàáîòû äûõàòåëüíûõ ìûøö. 4. Òðåíèðîâêà äûõàòåëüíûõ ìûøö. 5. Ïàññèâèçàöèÿ âûäîõà è àêòèâèçàöèÿ âäîõà. Á. Îñíàùåíèå. 1. Èñòî÷íèê ãàçîâîé ñìåñè ñ îïðåäåëåííîé êîíöåíòðàöèåé êèñëîðîäà, óâëàæíèòåëü, ïîëèýòèëåíîâûé (ïëàñòèêîâûé) ìåøîê, ïîðîëîíîâàÿ ëåíòà, ðåçèíîâûå òðóáêè (âîçìîæíî èñïîëüçîâàíèå òðóáêè êàïåëüíèöû), çàæèì, ëåéêîïëàñòûðü. Â. Òåõíèêà âûïîëíåíèÿ. 1. Â óãëàõ ïëàñòèêîâîãî ìåøêà ïðîäåëàòü îòâåðñòèÿ äèìåòðîì 0,71,0 ñì. 2. ×åðåç îòâåðñòèÿ ñ îáåèõ ñòîðîí â ìåøîê ââåñòè íà 5-7 ñì òðóáêè è ãåðìåòè÷íî çàêðåïèòü èõ ëåéêîïëàñòûðåì. 3. Âíåøíèé êîíåö îäíîé èç òðóáîê ïîäñîåäèíèòü ê èñòî÷íèêó ãàçîâîé ñìåñè. 4. Ìåæäó èñòî÷íèêîì ãàçîâîé ñìåñè è ìåøêîì óñòàíîâèòü ïîäîãðåâàåìûé óâëàæíèòåëü. 5. Âíåøíèé êîíåö âòîðîé òðóáêè äëèíîé 25-30 ñì îïóñòèòü â âîäó. Ïðè ýòîì âåëè÷èíà ñòîëáà âîçäóõà, êîòîðûé âûòåñíèë æèäêîñòü, îòðàæàåò âåëè÷èíó ñîçäàâàåìîãî ïîñòîÿííîãî ïîëîæèòåëüíîãî äàâëåíèÿ â äûõàòåëüíûõ ïóòÿõ. 6. Äëÿ ðåãóëèðîâàíèÿ ÏÏÄ íà âûõîäÿùóþ òðóáêó óñòàíîâèòü çàæèì, ðåãóëèðóþùèé (èçìåíÿþùèé) åå äèàìåòð (âîçìîæíî èñïîëüçîâàíèå çàæèìà êàïåëüíèöû). 7. Íà ôîíå ïîäà÷è ãàçîâîé ñìåñè ïîìåñòèòü ãîëîâó ðåáåíêà â ìåøîê ñ ïîñëåäóþùèì ôèêñèðîâàíèåì åãî ïîðîëîíîâîé ëåíòîé âîêðóã øåè. Ôèêñàöèþ òàêîé ëåíòû óäîáíî îñóùåñòâëÿòü çàæèìîì. Ïðè ýòîì ìåæäó êîæåé øåè è ìåøêîì äîëæåí îñòàâàòüñÿ ìèíèìàëüíûé ïðîñâåò, ïðîïóñêàþùèé ïàëåö âðà÷à. 8. Îáúåì ìåøêà äîëæåí áûòü òàêèì, ÷òîáû ðàññòîÿíèå ìåæäó åãî ïåðåäíåé ñòåíêîé è ëèöîì ðåáåíêà îñòàâàëîñü ìèíèìóì 3-4 ñì. 35

Технически приемы интенсивной терапии в педиатрии

Recommend Documents