Основы терапевтической и ортопедической стоматологии
medwedi.ru
Klaus M. Lehmann Elmar Hellwig
Emfuhrung in die res...
64 downloads
620 Views
12MB Size
Report
This content was uploaded by our users and we assume good faith they have the permission to share this book. If you own the copyright to this book and it is wrongfully on our website, we offer a simple DMCA procedure to remove your content from our site. Start by pressing the button below!
Report copyright / DMCA form
Основы терапевтической и ортопедической стоматологии
medwedi.ru
Klaus M. Lehmann Elmar Hellwig
Emfuhrung in die restaurative Zahnheilkunde
Ein Lehrbuch fur den propadeutischen Studienabschnitt
7., uberarbeitete und erweiterte Auflage mit 298 Abbildungen
Urban & Schwarzenberg Л Munchen - Wien - Baltimore
Клаус M. Леманн Эльмар Хельвиг
Основы терапевтической и ортопедической стоматологии 1-е издание на русском языке под редакцией проф. С.И. Абакарова проф. В.Ф. Макеева
(298 рисунков)
medwedi.ru
УДК 616.31-085-089.23-07 Л44 Anschrift der Verfasser: Professor Dr. Klaus M. Lehmann, Medizinisches Zentrum fiir Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde Georg-Voigh-StraBe 3,3550 Marburg/Lahn und Professor Dr. Elmar Hellwig Klinik und Poliklinik fur Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde Kerpener StraBe 32, 5000 Koln 4] Lektorat und Planung: Ursula Illig, Munchen Redaktion: Gabriele Hanoffner, Munchen Herstellung: Anita Schabacker, Munchen Zeichnungen: HenrietteRintelen, Velbert Umschlaggestaltung: Dieter Vollendorf, Munchen 1. Auflage 1975 (ISBN 3-541-07021-8) 2. Auflage 1977 (ISBN 3-541-07022-6) 3. Auflage 1979 (ISBN 3-541-07023-4) 4. Auflage 1982 (ISBN 3-541-07024-2) 5. Auflage 1985 (ISBN 3-541-07025-0) 6. Auflage 1988 (ISBN 3-541-07026-9) © Urban & Schwarzenberg 1993 © Copyright for the Russian edition Czelej Publishing ISBN 83-88063-30-8 Леманн К., Хельвиг Э. Основы терапевтической и ортопедической стоматологии. Под ред. С.И. Абакарова, В.Ф. Макеева. Пер. с нем. - Львов: ГалДент, 1999. 262 с. - 298 рис. В книге в систематизированном виде представлены основы терапевтической и ортопедической стоматологии. В основе изучения пропедевтики стоматологии приведены сведения о строении и функциях зубочелюстной системы, а также ортопедические возможности ее восстановления. В отдельных главах книги рассматривается этиология, профилактика и лечение заболеваний твердых тканей и опорного аппарата зубов. 298 рисунков наглядно объясняют и дополняют материал книги, что делает ее полезной для практикующих врачей-стоматологов, студентов и преподавателей стоматологических факультетов медицинских университетов. Перевод 1111 «Дора» Редактор М.М. Угрин Литературный редактор О.М. Заваринская Компьютерный набор Ю.В. Бронская Технический редактор А.И. Степанюк Издательство медицинский литературы «ГалДент» ул. Некрасова, 57, 290014 г. Львов, Украина
Предисловие к 7-му немецкому изданию Уже седьмой раз книга по пропедевтике стоматологии приходит к читателям. Это издание дополнено и расширено разделом - терапевтической стоматологией (в предыдущих изданиях рассматривались только вопросы пропедевтики ортопедической стоматологии). Благодаря включению нового раздела стоматологии в предлагаемую книгу специалисты могут ознакомиться не только с ортопедическим, а также и с терапевтическим лечением. Главная задача врачей-стоматологов состоит в проведении мероприятий по сохранению здоровых зубов (лечение кариеса и заболеваний па-родонта). В повседневной практике граница между ортопедической и терапевтической стоматологией, как правило, размыта, однако, в этом пособии эти разделы рассматриваются отдельно как равноправные научные дисциплины. В работе над пособием принимал участие второй автор, который подготовил раздел пропедевтики терапевтической стоматологии. Новые иллюстрации выполнены г-жой Ринтелен. Издательство будет благодарно не только за понимание, а также за критические замечания, которые будут учтены в следующих изданиях.
Марбург, январь 1993 г.
К. Леманн и Э. Хельвиг
Предисловие к 1-му изданию на русском языке Подробное ознакомление с немецким изданием книги К. Леманна и Э. Хельвига «Пропедевтика терапевтической и ортопедической стоматологии» убедило нас в целесообразности ее издания на русском языке.Надеемся, что книга станет полезным пособием по изучению будущими специалистами двух основных разделов стоматологии. Книга привлекает современными подходами к решению сложных проблем стоматологии, лаконичной формой изложения, наглядным иллюстративным материалом. В процессе редактирования мы старались, существенно не меняя терминологию авторов, адаптировать ее к стоматологической терминологии, применяемой в странах СНГ. Редакторы и издательство будут благодарны читателям за замечания и предложения, которые будут учтены в следующих изданиях. Заведующий кафедрой ортопедической стоматологии с курсом имплантологии факультета усовершенствования врачей-стоматологов Минздрава России профессор С.И. Абакаров Москва, Россия
Заведующий кафедрой ортопедической стоматологии Львовского государственного медицинского университета им. Данила Галицкого, профессор В.Ф. Макеев Львов, Украина
medwedi.ru
Содержание 3.3.11
Строение и функция зубочелюстной системы 1 1.1 1.2 2 2.1 2.2 2.3 2.3.1 2.3.2 2.3.3 2.3.4
3.3.12 3.3.13
Введение .................................... Разделы стоматологии............... Профессиональная подготовка
,15 .15
стоматолога.
.16
Органы зубочелюстной системы........... 18 Функции и составные части зубочелюстной системы............. 18 Характеристика зубной системы человека ........... 18 Схемы обозначения зубов .......... 20 Схема по Zsigmondy.................... 20 Схема по Haderup........................ 20 Американская схема ...................21 Международная схема FDI......... 21
3
3.1
Строение зубов и зубных дуг... 22 Макроскопическое 3.1.1 строение зуба............................... 22 3.2 Поверхности зубов...................... 23 3.2.1 Общая характеристика зубов..... 23 3.2.2 Признак корня ............................. 23 3.2.3 Признак кривизны коронки .......23 3.2.4 Признак угла режущего края ..... 23 3.3 Другие общие черты зубов......... 23 3.3.1 Постоянные зубы ........................ 24 3.3.2 Резцы............................................ 25 Центральные резцы 3.3.3 верхней челюсти .........................25 3.3.4 Боковые резцы верхней челюсти 26 Центральные резцы 3.3.5 нижней челюсти......................... 26 3.3.6 Боковые резцы нижней челюсти 27 3.3.7 Клыки (общие черты) .................27 3.3.8 3.3.9 Клыки верхней челюсти............. 27 3.3.10 Клыки нижней челюсти .............28 Боковые зубы............................... 29 Строение жевательной поверхности.......... 29
3.3.14 3.3.15 3.3.16 3.3.17 3.3.18 3.3.19 3.3.20 3.3.21 3.3.22 3.4 3.5 3.5.1 3.5.2 3.5.3 3.5.4 3.6 3.6.1 3.6.2 3.6.3 3.6.4 3.6.5 3.7 3.8 3.8.1 3.8.2 3.9 3.9.1 3.9.2 3.9.3 3.9.4
Функции жевательной поверхности ..........30 Премоляры...................................31 Первый премоляр верхней челюсти .........................31 Второй премоляр верхней челюсти ......................... 31 Первый премоляр нижней челюсти.......................... 33 Второй премоляр нижней челюсти.......................... 34 Моляры ........................................35 Первый моляр верхней челюсти 35 Второй моляр верхней челюсти 35 Первый моляр нижней челюсти 38 Второй моляр нижней челюсти . 39 Зубы мудрости .............................40 Молочные зубы ...........................40 Микроскопическое строение зубов............................. 40 Эмаль ...........................................41 Дентин .........................................43 Корневой цемент.........................43 Пульпа зуба.................................. 44 Удерживающий аппарат зуба..... 45 Периодонт.................................... 45 Десна ............................................48 Эпителий .....................................48 Соединительная ткань десны .... 49 Бактерии физиологической флоры полости рта...................... 49 Слюна........................................... 50 Развитие зуба...............................51 Образование зуба ........................51 Процесс прорезывания зубов..... 52 Построение зубных дуг и их расположение относительно черепно-лицевой системы.......... 54 Расположение зубных дуг .......... 54 Сагиттальная окклюзионная кривая ................. 54 Окклюзионная жевательная плоскость ...............55 Плоскость Кампера..................... 56
4.4.7 Частично Франкфуртская горизонтальная регулируемые артикуляторы...... 80 плоскость..................................... 56 4.4.8 Лицевая дуга................................ 83 3 9.6 Треугольник Бонвиля.................. 56 3.10 Окклюзия зубных рядов .............57 Болезни пародонта и твердых тканей 3.10.1 Виды окклюзии ......................... 57 3102 Нормальная окклюзия боковых зуба. Этиология -Профилактика зубов в сагиттальной плоскости 57 Терапия 3.10 3 Патологический прикус.............. 58 3.10.4 Нормальной контакт резцов в сагиттальной плоскости .......... 61 5 Введение ..................................... 87 3.10.5 Идеальный прикус ......................61 5.1 Главные причины потери зубов . 87 3.10.6 Правильный прикус боковых зубов в 5.2 Кариес.......................................... 87 трансверзальной плоскости .... 61 5.3 Заболевания пародонта ............. 87 3.10.7 Максимальный контакт бугорков боковых зубов ..............61 б Заболевания твердых тканей и 3.10.8 Критерии правильной окклюзии 63 удерживающего аппарата зуба 88 6.1 Этиология кариеса...................... 88 4 Двигательная функция 6.1.1 Над- и поддесневой зубочелюстной системы........... 65 зубной налет (plaque).................. 88 4.1 Височно-нижнечелюстной сустав 65 6.1.2 Питание и кариес........................92 4.2 Движения нижней челюсти .......66 6.1.3 Индивидуальная 4.2.1 Движения резцовой точки резистентность к кариесу........... 93 в сагиттальной плоскости .......... 67 6.2 Гистология кариеса..................... 93 4.2.2 Движения суставных головок 6.2.1 Гистология кариеса эмали .........93 нижней челюсти в сагиттальной 6.2.2 Гистология кариеса дентина...... 95 плоскости .......... 69 6.2.3 Гистология кариеса корня .......... 95 4.2.3 Феномен Христенсена................ 70 6.3 Этиология и патогенез заболева 4.2.4 Граничные движения нижней ний пародонта (parodontopathia) 96 челюсти в горизонтальной 6.3.1 Воспалительные формы заболева плоскости..................................... 70 ний пародонта (parodontitis)....... 97 4.2.5 Движения суставных головок 6.3.1.1 Воспаление десен (gingivitis) .... 98 в горизонтальной плоскости...... 74 6.3.1.2 Краевое воспаление пародонта 4.3 Жевательные мышцы .................76 (parodontitis marginale).............. 100 4.3.1 Собственно 6.3.2 Разновидности жевательные мышцы ..................76 заболеваний пародонта............. 101 4.3.2 Дополнительные жевательные мышцы ......................................... 76 7 Профилактика заболеваний 4.3.3 Жевательные мышцы твердых тканей зуба и и движения нижней челюсти..... 77 4.4 пародонта.............................. 103 Устройства для имитации 7.1 Гигиена полости рта................. 103 движений нижней челюсти........ 77 7.1.1 Механическое устранение 4.4.1 Окклюзионные фиксаторы......... 78 зубного налета........................... 103 4.4.2 Окклюдаторы............................... 78 7.1.2 Химическое устранение 4.4.3 Артикуляторы.............................. 78 зубного налета........................... 105 4.4.4 Закрепление модели челюстей 7.2 Рекомендации по в артикуляторе............................. 79 рациональному питанию.......... 107 4.4.5 Индивидуальные артикуляторы. 80 7.3 Фтористая профилактика 4.4.6 Фиксация модели челюстей в кариеса................—.................... 109 индивидуальном артикуляторе.. 80 7.4 Герметизация фиссур— •——-... 112 3.9.5
medwedi.ru
8 8.1 8 1.1 812 8.1.3 8.2
Лечение заболеваний пародонта.................................. 114 Лечение воспалительных изменений пародонта ............... 114 Этап начального лечения ........ 114 Этап восстановительного лечения...................................... . 118 Этап поддерживающего лечения...................................... . 118 Лечение невоспалительных форм пародонтопатий............... 118
12 12.1 12.1.1 12.1.2 12.1.3 12.1.4 12.2 12.2.1 12.2.2
Вкладки (inlay) в качестве пломб..................... 139 Металлические вкладки........... 139 Полости I класса ....................... 140 Препарирование полостей II класса..................... 141 Вкладки типа onlay и overlay ... 143 Полости V класса...................... 144 Пломбирование полостей с помощью вкладок из материалов цвета естественных зубов ........ 145 Вкладки из композитных материалов ......... 146 Керамические вкладки ............. 147
13 Востановлениезубов Лечение кариеса...................... 118 с леченными каналами при помощи Обеспечение сухого корневых вкладок рабочего поля ............................ 119 (штифтов)................................. 149 9.2 Устранение кариозных поражений и защита дентинной раны ........ 120 Ортопедические возможности
9 9.1
10 10.1 10.2 10.3 10.4 11
Лечение заболеваний пульпы и зубов с мертвой пульпой .... 122 Прижизненная ампутация ........ 123 Экстирпация живой пульпы и обработка корневого канала..... 124 Лечение зубов с мертвой пульпой (лечение гангрены)................... 126 Пломбирование корневых каналов...................... 126
Пломбы из пластических материалов..... 128 11.1 Пломбы из амальгамы.............. 128 11.1.1 Полости I класса ....................... 129 11.1.2 Полости II класса ...................... 131 11.1 3 Восстановление зуба при помощи амальгамы............ 132 11.2 Пломбы из композитных материалов......... 132 11.2.1 Пломбирование боковых зубов 133 11.2.1.1 Полости I класса ....................... 133 11.2.1.2 Полости II класса...................... 133 11.2.1.3 Полости V класса...................... 134 11.2.2 Пломбирование передних зубов 135 11.2.2.1 Полости III класса..................... 136 11.2.2.2 Полости IV класса .................... 136 11.2.2.3 Эстетические коррекционньге мероприятия... 137 11.3 Пломбы из стеклоиономерных цементов... 137 11.4 Пломбы из ковкого золота........ 137
восстановления зубочелюстной системы - средства и способы 14
Принципы окклюзии ............. 153
15 15.1 15.2 15.3
Протезное ложе........................ 155 Зубы............................................ 155 Имплантаты............................... 155 Беззубые участки челюстей ..... 156
16 16.1 16.2 16.2.1 16.2.2 16.2.3 16.2.4 16.2.5 16.3 16.3.1 16.3.2 16.3.3
Коронки .................................... 157 Препарирование зуба................ 157 Оттиск препарированного зуба и рабочая модель............... 160 Снятие оттиска зубов-антагонистов................... 160 Снятие оттиска при помощи колец..................... 161 Корригирующий оттиск ...........161 Двойной оттиск......................... 164 Рабочая модель.......................... 165 Формирование искусственной коронки............ 166 Жевательная поверхность........ 166 Край коронки............................. 169 Внешние поверхности ортопедической коронки.......... 170
Апроксимальные точки.........16.11.2 Препарирование под штифтовую коронку 170 без корневого кольца ... 16.4 Классификация .183 искусственных коронок .. 172 16 11 3 Коронки Логана .. . 16.5 Полные коронки.. ........ . 172 184 16 11 4 Восстановление культи 16.6 Кольцевидные коронки. .. .172 на штифте и покрытие 16.6.1 Препарирование зуба колпачковой коронкой ........ 184 под кольцевидную коронку . . 172 16.6 16.11.5 Штифтовые коронки с корневым кольцом - препарирование ..... 184 2 Изготовление кольцевидной 16.11.6 Штифтово-кольцевые коронки 185 16 коронки ................................. . 172 11 7 Штифтово-кольцевой колпачок 16.6.3 Краевое прилегание с жакет-коронкой.. .............. 185 кольцевидной коронки . .......... 172 16.11.8 Полные (пластиночные) 16.7 Литые коронки . ................ .173 металлические коронки... . 185 16.12 16.7.1 Способы препарирования Частичные коронки.............. . 185 подлитые коронки ........... .. 173 16.12.1 Препарирование зубов .......... .186 16.7.2 Способы препарирования 16.12.2 Виды ретенции пришеечного участка .. ............ 173 в частичных коронках....... . .186 16.7.3 Термическое раздражение 16 12.3 Техника приклеивания пульпы зуба...... ..... ......... . . 175 (адгезивная) .. ........ ....... 186 16.74 Сравнительные характеристики кольцевидных и литых 17 Мостовидные конструкции ...188 коронок ... .... ......... 175 17.1 Строение 16.8 Облицованные коронки... . 176 мостовидного протеза....... . 188 16.8.1 Коронки, облицованные синтетическими материалами . 17617.2 Назначение мостовидных протезов ......... .188 16.8.2 Препарирование зубов с оральной стороны ............. 17617.3 Условия применения мостовидных протезов ....... ... 188 16.8.3 Облицованные коронки с отверстием .......... ............ .17717.4 Жевательная поверхность мостовидного протеза....... .... 189 16.8.4 Особенности коронок, 17.5 Устойчивость здоровых опорных зубов облицованных синтетическим мостовидного протеза...... . .190 материалом ....................... .... 177 17.6 Прочность фиксации 16.8.5 Механическая ретенция мостовидного протеза......... .. 190 материала............................ ... 178 17.7 Изготовление 16.8.6 Коронки, облицованные мостовидного протеза.............. 190 керамическими массами ... ... 178 17.8 Классификация 16.8.7 Препарирование зубов.............. 178 мостовидных протезов ............. 190 16.8.8 Теория соединения керамической массы и металлического каркаса коронки ........................ 17.9 Мостовидные протезы, ограниченные с двух сторон опорными 178 зубами...................... 191 16.8.9 Особенности ........................... 179 17.10 Мостовидные протезы, заканчивающиеся 16.9 Жакет-коронки ......................... 180 промежуточной частью ............ 192 16.9.1 Препарирование зубов.............. 180 17.11 Формирование промежуточной 16.9.2 Жакет-коронки из части мостовидного протеза .... 192 синтетических материалов ...... 18117.11.1 Промывные конструкции 16.9.3 Керамические жакет-коронки.. 181 протезов ..„„..*»».....""—•—•..—... 192 16.10 Колпачковые коронки ............... 182 16.11 Штифтовые коронки................. 183 16.11.1 Классификация штифтовых коронок.................. 183 16.3.4
medwedi.ru
17.11.2 Мостовидные конструкции, несоприкасающиеся со слизистой оболочкой .......... 193 17113 Касательные мостовидные конструкции (тангенциальные).......... ........ 193 17 11.4 Седловидные протезы ..........194 17 11 5 Мостовидные протезы с промежуточной частью, имеющей корневые края.......... 194 17 11.6 Материалы для изготовления промежуточной части... .... ..195 1712 Разборные мостовидные протезы ...... .. 195 17 12.1 Показания для применения разборных протезов ................ 195 17 12 2 Мостовидные протезы на вкладках .......................... 195 17 12 3 Торсионные мостовидные конструкции.. .. 198 17 124 Особенности несъемных мостовидных протезов ....... . 198 17.13 Съемные мостовидные протезы ............ 198 17 13.1 Показания по применению протезов........ 198 17.13 2 Преимущества съемных протезов....................198 17 14 Фиксация коронок и мостовидных протезов....... 199 17 15 Действия, которые не рекомендуется применять 199 18 Частичные протезы............... 200 18 1 Классификация частичных дефектов .................200 18.1.1 Топографическое деление дефектов зубов ..........................200 18.1.2 Функциональная оценка опорных зубов ..........................200 18.1.3 Оценка состояния зубного ряда ..............................201 18.1.4 Оценка состояния удерживающего аппарата зуба 201 18.2 Классификация и форма частичных протезов................. 201 18.2.1 Классификация частичных протезов относительно видов дефектов зубных рядов ............202
18.2,2 Классификация частичных протезов по функциональным свойствам ..................................202 18.2 3 Частичные протезы с опорой на пародонт ..............202 18.2.4 Протезы с седловидной частью без дистальной опоры .............204 18.2.5 Частичные протезы с опорой на слизистую оболочку ............204 18.3 Ортопедические мероприятия по сохранению оставшихся естественных зубов в полости рта ...........................205 18 3.1 Увеличение устойчивости зубов к нагрузке ...................... 205 18.3.2 Стабилизация неполного зубного ряда ..............................206 18.3.3 Выравнивание окклюзии и артикуляции ...........................207 18.3.4 Действие жевательных сил на беззубые участки челюсти.. 207 18.3.5 Уменьшение участка с искусственными зубами.........208 18.3.6 Стабилизация протеза .............208 18.3.7 Протез с опорой на периодонт и слизистую оболочку.............. 208 18.3.8 Требования к опорной оси ......208 18.3.9 Биомеханика седловидного протеза ..............208 18.3.10 Защита жевательных мышц и височно-нижнечелюстного сустава . ......... .....................210 18.4 Фиксирующие элементы (виды) .......................................210 18.4.1 Назначение фиксирующих элементов ..................................210 18.4.2 Способы закрепления фиксирующих элементов......... 211 18.5 Кламмеры.................................. 212 18.5.1 Удерживающие свойства кламмеров..................................213 18.5.2 Конструкция кламмеров, их назначение ...........................213 18.5.3 Виды кламмеров.......................214 18.5.4 Проволочные кламмеры..........214 18.5.5 Одноплечий кламмер ..............214 18.5.6 Двуплечие кламмеры ...............215 18.5.7 Двойные дуговые кламмеры... 215 18.5.8 Ленточные кламмеры ..............215
Полные протезы...................... 233 18.5.9 Пришеечные кламмеры ............215 19 Беззубые челюсти .....................234 18.5.10 Кламмеры с тремя плечами .....215 19.1 Беззубые участки челюстей .....234 18.5.11 G-образные кламмеры.............. 215 19.1.1 Беззубая верхняя челюсть ........ 235 18.5.12 Кламмер Джексона ................... 216 19.1.2 18.5.13 Кнопочный кламмер 19.1.3 (кнопочноБеззубая нижняя челюсть......... 235 шариковый).............216 19.2 Фиксация протеза и снятие оттиска беззубой челюсти....... 236 18.6 Кламмеры системы Нея ...........216 Функциональные факторы фиксации 18.6.1 Литые кламмеры .......................216 19.2.1 протеза...................... 236 18.6.2 Место опоры кламмера ............216 18.6.3 Определение размеров 19.2.2 литых Физические факторы удержания протеза.................... 236 кламмеров ......................217 Функциональный оттиск.......... 236 18.6.4 Кламмер I типа..........................218 19.2.3 Определение соотношения верхней и 18.6.5 Кламмер II типа.........................219 19.3 нижней челюстей.... 237 18.6.6 Комбинированные кламмеры типа I/II ....................219 19.3.1 Шаблоны прикуса (восковые).. 238 Вертикальное расстояние между 18.6.7 Петлевидные кламмеры ...........219 19.3.2 беззубыми челюстями ..238 18.6.8 Конструкция одноплечего Определение кламмера Нея ............................216 19.3.3 взаиморасположения челюстей в 18.6.9 Литые кламмеры Нея в качестве трансверзальном и сагиттальном подвижного элемента соединения................ 220 направлениях ....239 18.6.10 Модельное литье....................... 220 19.3.4 Вспомогательные линии .......... 239 18.6.11 Сравнительные характеристики 19.3.5 Определение соотношения верхней и литых и проволочных нижней челюстей.... 240 кламмеров.................................. 220 19.4 Установление искусственных зубов 18.7 Прецизионные механические (зубных дуг) и формирование полного протеза......................... 240 элементы фиксации протезов ..221 Установление передних зубов . 240 18.7.1 Замковые крепления .................221 Установление боковых зубов ... 242 18.7.2 Балка ..........................................222 19.4.1 Расположение жевательного 18.7.3 Кнопочные фиксаторы .............224 19.4.2 центра................. 244 18.7.4 Двойные коронки ......................224 19.4.3 Артикуляционные движения ...244 18.7.5 Шарниры ...................................227 Установление зубов 18.7.6 Задвижки ...................................227 19.4.4 по методу Gysi........................... 244 18.7.7 Выбор фиксирующего элемента 229 19.4.5 Моделирование 18.8 Выравнивающие элементы ...... 229 полного протеза......................... 245 18.8.1 Съемные шины.......................... 229 19.4.6 Пришлифовывание зубов полного 18.8.2 Шина Эльбрехта .......................230 протеза......................... 246 18.8.3 Шина Эльбрехта 19.4.7 с межзубными Методы, которые не рекомендуется перемычками ... 230 применять ... 247 18.8.4 Шина Нея-Эльбрехта................ 230 19.5 18.8.5 Колпачковая шина..................... 230 Предложения по изменению 18.8.6 Язычная шина ...........................231 терминологии..... 248 18.8.7 Шина Вайсенфлю .................. „.231 20 18.8.8 Фрезерованная шина ................232 Литература............................... 250 18.8.9 Несъемные шины (цементированные)................... 232 21 Предметный указатель .......... 258 18.9 Методы, которые не рекомендуется применять ... 232 22
medwedi.ru
Строение и функция зубочелюстной системы
1 Введение
В соответствии с программой обучения на стоматологических отделениях и факультетах, студенты изучают вначале пропедевтику ортопедической стоматологии, т. е. основы специальности,занимающейся методами возмещения разрушенных и недостающих зубов Для более полного раскрытия стоматологической проблематики, кроме терапевтической стоматологии, в книге освещены, в общих чертах, и другие разделы стоматологии.
1.1 Разделы стоматологии Стоматология - это область медицины, изучающая профилактику, диагностику и лечение заболеваний зубов, полости рта и челюстно-лицевой области К ее основным разделам относятся терапевтическая стоматология, хирургическая стоматология, ортопедическая стоматология и ортодонтия Очевидно, что обучение на стоматологическом факультете включает и подробное изучение естественных наук, основ общей медицины, многочисленных разделов теоретической и клинической медицины. Задачи терапевтической стоматологии состоят не только в восстановлении (пломбировании) разрушенных зубов, но и в лечении зубов с пораженной и омертвевшей пульпой (эндодонтия). Отдельный раздел терапевтической стоматологии составляет стоматология детского возраста (педодонтия), целью которой является лечение и сохранение зубов у детей. Из обширного раздела терапевтиче
ской стоматологии выделилась пародонтология, занимающаяся заболеваниями тканей, удерживающих зуб - пародонтом. Как и в других врачебных науках, так и в стоматологии большое значение придается профилактике, т. е. предупреждению заболеваний. Следует отметить, что стоматологическая профилактика, относящаяся к терапевтической стоматологии, чрезвычайно важна для всех разделов стоматологии Задача ортодонтии — исправление зубочелюстных аномалий при помощи съемных или несъемных аппаратов Все хирургические вмешательства в пределах полости рта, челюстей и лица относятся к хирургической стоматологии. Ее отдельные подразделы - стоматологическая хирургия и челюстно-лице-вая хирургия. Последняя является частью не только стоматологии, но и общей медицины. Незначительными оперативными вмешательствами, такими, например, как удаление зуба или вживление имплан-татов в кости челюстей, занимается стоматологическая хирургия. Челюстно-лицевая хирургия охватывает все значительные вмешательства, однако граница между этими двумя разделами довольно расплывчатая. Чрезвычайно важна также стоматологическая рентгенография, которая часто включается в хирургические разделы. Ортопедическая стоматология изучает возмещение дефектов зубов или зубных рядов съемными и несъемными протезами. В последнее время выделился отдельный раздел челюстно-лицевого
1 Введение протезирования, занимающийся протези- ющих имитаторов (фантомов, муляжей) повышению качества рованием поврежденных челюстей, не- способствовало пропедевтического обучения в каждом поддающихся хирургическому восстапрактическом разделе стоматологии. новлению. К нему относится также восстановление поврежденных частей лица (неподдающихся хирургическому восстановлению: глаза, уши, нос) с помощью 1.2 Профессиональная протезов лица, т. н. эктопротезы. Еще один подготовка стоматолога важный раздел ортопедической стоматологии С 1952 г. в Германии право работать наука о функциях прикуса (гнатология), стоматологом имеют лица, прошедшие изучающая нарушение смыкания зубов с пятилетнее обучение в высшем учебном последующими изменениями жевательных заведении. Соискателем степени доктора мышц и височно-нижнечелюстных суставов. стоматологии является учащийся, начавший Кроме этого, гнатология занимается воспроизведением движений нижней челюсти еще во время учебы работу над научной темой. механическими устройствами В стоматологической практике (т. е. в кабинете) выполняют (артикуляторами), необходимыми для стоматологическом процедуры, относящиеся ко всем разделам изготовления зубных протезов. клинико-практических стоматологических Материаловедение, являющееся составной частью ортопедической стоматологии, имеет дисциплин, кроме челюстно-лицевой хирургии большое значение для всех разделов и челюстно-лицевого протезирования. Важный стоматологии. Предмет его изучения - аспект практической стоматологии - терапевтифизические, химические и биологические ческое, пародонтологическое лечение и протезирование. В кабинете врач-стоматолог свойства материалов, используемых в стоматологической практике или принимает пациента вместе с ассистентом, однако исключительно врач отвечает за все зуботехнических лабораториях. вмешательства, например, не только за Пропедевтика — важный раздел стоустановление протеза в полости рта, но и за матологии, требующий особого внимания в восстановление жевательной функции. процессе обучения. В данной книге описаны После получения права заниматься самые значимые вмешательства в врачебной практикой, врач-стоматолог может и терапевтической и ортопедической стомавпредь повышать квалификацию в ортодонтии, тологии, необходимые будущим врачам как в теоретическом, так и практическом аспектах. челюстно-лицевой ортопедии, хирургии или медицинской службы. В Такой подход чрезвычайно важен, так как организации настоящее время многолетнее последипломное студент впервые непосредственно встречается проводится в клинических с избранной профессией. Пропедевтика - это обучение отделениях университетов, в медицинских обязательное введение в обширную отрасль стоматологии. Стоматология, по сравнению с учреждениях, имеющих соответствующую базу другими разделами медицины, имеет большое для врачебной практики. Процесс обучения не должен прекращаться в момент получения преимущество, так как многочисленные вмешательства проводятся на фантомах, диплома или приобретения специализации. развитие отрасли требует особенно в терапевтической, ортопедической Постоянное постоянного пополнения стоматологии, а также пародонтологии. Появление соответству
medwedi.ru
Профессиональная подготовка стоматолога полученных знаний в течение всей про- торые техники, как и ассистенты стоматолога, фессиональной деятельности. сотрудничают с практическими врачами, но в Вспомогательными в стоматологии большинстве случаев они работают в принято считать профессии медсестры, производственных технических лабораториях. ассистента стоматолога и зубного техника, Без тесного сотрудничества врачакоторый занимается изготовлением стоматолога, ассистента, медсестры и зубного постоянных или временных зубных протезов, техника практическая стоматология была бы ортодонтических аппаратов. Неко невозможна.
2 Органы зубочелюстной системы
2.1 Функции и составные части зубочелюстной системы Зубочелюстная система - это начальный отдел пищеварительного тракта, подготавливающий пищу к пищеварению. При размельчении пищи зубами происходит ее полное раздробление, так как отдельные куски при помощи языка и мышц лица многократно попадают на зубные ряды. Одновременно пища смешивается ее слюной, благодаря чему осуществляется формирование пищевого комка. Уже на этом этапе происходит начальное разложение углеводов ферментами слюны (амелаза). Губы, язык и зубы - очень чувствительные органы осязания; язык к тому же является органом вкуса. Кроме выполнения указанных функций, зубочелюстная система принимает активное участие в артикуляции речевых звуков, а мимические мышцы отражают эмоциональные переживания человека. В последующих разделах особое внимание будет уцелено жевательной системе, однако уже на данном этапе необходимо осознавать, что это единое функциональное целое всего организма и может рассматриваться только как его часть. Основная составная часть зубочелюстной системы - полость рта (cavum oris) и ее органы. Полость рта ограничивается губами (labia), щеками (bucca), небом (palatum) и дном полости рта (diaphragma oris). Это пространство заполнено зубными дугами (denies) и языком (lingua). Зубные дуги отделяют преддверие полости 10
рта (vestibulum oris) от собственно полости рта (cavum oris proprium). Кроме этого в состав жевательного аппарата (челю-стно-лицевая система, стоматогнатичес-i кая система) входят челюсти (нижняя челюсть - mandibula, верхняя челюсть -[ maxilla) и височно-нижнечелюстной сус-; тав (articulatio temporo-mandibularis). Же-; вательные мышцы, мимические мышцы 1 и слюнные железы (glandulae salivatoriae) также являются частью жевательного ап-> парата, жизнедеятельность которого обес-[ печивается кровеносными сосудами и 1 нервами, связанными со всем организмом. [ 2.2 Характеристика зубной •' системы человека Зубы впервые появились у позвоночных животных. В то время, когда у рыб, земноводных и пресмыкающихся наблюдается однородность зубной системы (го-модонтия), зубная система человека, аналогично другим млекопитающим, разнородная (гетеродонтия). В зубной системе млекопитающих выделяют четыре основных типа зубов, отличающихся между собою формой (это характерная черта млекопитающих), а именно: резцы (denies incisivi), клыки (dentes canini) и расположенные в боковом участке зубной дуги премоляры (dentes praemolares) и моляры (dentes molares). Зубная система человека типична для всеядных особей. Резцы предназначены для откусывания отдельных кусков пищи, моляры, имею-
medwedi.ru
_______ ___ Характеристика зубной системы человек щие бугорчатую жевательную поверхность —
- первый премоляр (dens praemolaris primus,
для ее размельчения. Зубы размещены в зубных
PI), - второй премоляр (dens praemolaris
лунках челюстей (теко-донтия). Как и у
secundus, P2), - первый моляр (dens molaris
большинства млекопитающих, у человека две
primus, Ml), - второй моляр (dens molaris
генерации зубов (дифодонтия) - 20 молочных
secundus M2), - третий моляр (dens molaris
зубов и 32 постоянных зуба, т. е. зубная система tertius, dens serotinus, dens sapiential, M3). Дифференциация зубов на два резца, один человека обладает чертами гетеродонтии, текодонтии и дифодонтии. Начиная от средней
клык, два премоляра и три моляра -это общая
линии по направлению в сторону и к задней
черта людей и человекообразных обезьян.
части, симметрично по обеим сторонам
Способ формирования жевательной
находятся следующие зубы (рис. 2-1 и 3-2): -
поверхности зубов у людей обусловлен
(центральный) резец (dens incisivus medialis, 11), генетически: нижние моляры у людей аналогичны таким же зубам у человекообраз- боковой резец (dens incisivus lateralis, 12), клык (dens caninus, С),
19
ных обезьян. Первый нижний моляр имеет три щечных бугорка и два язычных (рис. 3-30), которые разделены между собой бороздами, образующими букву Y (Y5 - образец). Отличия в форме и размерах зубов (особенно клыков), свойственные разным видам приматов, у современных людей не столь очевидны.
2.3 Схемы обозначения зубов Постоянная зубная система состоит из 32 зубов, молочная - из 20 зубов. Для определения отдельных зубов используют зубные схемы, или формулы. Их общая черта — разделение зубной системы на 4 квадранта, т. е. правую и левую стороны, верх и низ. Все зубные схемы изображены так,
что изучающий смотрит анфас на пациента, т.е. детали, осматриваемые в правой верхней четверти зубной системы пациента, на схеме расположены вверху слева. 2.3.1 В схеме по Zsigmondy постоянные зубы обозначены арабскими цифрами (рис. 2-2), имеют отдельную нумерацию в каждом из четырех квадрантов; центральный резец соответствует номеру 1, зуб мудрости - номеру 8. Молочные зубы обозначаются римскими цифрами. При описании отдельных зубов рисуют соответствующую часть креста (для обозначения квадранта) и вписывают номер зуба. 2.3.2 В схеме по Haderup зубы нумеруют соответственно с предложением Zsigmondy (рис. 2-3), при этом принад-
Рис. 2-3. Схема зубов по Haderup: вверху - постоянные зубы, внизу - молочные зубы 20
medwedi.ru
Рис. 2-5. Международная схема: вверху - постоянные зубы, внизу - молочные зубы лежность к данной стороне обозначается на в 1970 г. Это простая двуцифровая схезнаком + (плюс) для верхней челюсти и — ма без дополнительных знаков или сим(минус) для нижней на соответствующей волов, соответствующая всем требованистороне цифры. Перед номерами, обозна- ям (рис. 2-5). Пронумерованы поочередно чающими поочередно молочные зубы, ставят не только отдельные зубы, но и «О». квадранты. Верхний правый квадрант 2.3.3 В американской схеме зубы ну- номер 1, верхний левый - 2, нижний лемеруют поочередно, начиная с правого вый - 3, а нижний правый - 4. Зубы нуверхнего зуба мудрости. Это зуб номер 1, меруются поочередно от срединной линижний правый зуб мудрости - номер 32. нии. Первая цифра обозначает квадрант, Молочные зубы обозначены заглавными вторая - соответствующий зуб. Данная буквами латинского алфавита (рис. 2-4). система охватывает также молочные 2.3.4 Международная схема FDI зубы, при этом квадранты молочных зу(Föderation Dentaire Internationale) введе бов нумеруются от 5 до 8. 21
3 Строение зубов и зубных дуг
3.1 Макроскопическое строение зуба Зуб состоит из коронки (corona dentis) и корня (radix dentis). Коронка находится в полости рта, а корень - в лунке челюсти. Граница между коронкой и корнем - это шейка зуба (cervix, collum dentis), нижняя часть корня верхушка (apex dentis) (рис. 3-1). Макроскопическое строение зуба может быть разнообразным. Резцы имеют режущий край, клыки - жевательную верхушку, а боковые зубы - жевательную поверхность, как минимум с двумя бугорками. Зуб, преимущественно, состоит из твердых веществ. Основная масса твердых тканей зуба - дентин, который в пределах коронки покрыт эмалью, а в области корня - корневым цементом. Твердые ткани зуба ограничивают пульповую полость (камеРис. 3-1. Строение зуба
лицевая или губная
--
лицевая или губная
дистальная Верхняя челюсть
Нижняя челюсть
Рис. 3-2. Поверхности зуба 22
medwedi.ru
Общая характеристика зубов ру), в которой находится мягкая ткань - - в зубной дуге, направленная от срединной пульпа зуба. Различают пульпу коронко-вую линии -дистальная (distalis), и пульпу корневую. В пульповой полости - находящаяся между коронками соседних корня, т. е- в корневом канале, в верхушке зубов - апроксимальная (aproxi-malis), корня находится небольшое отверстие - находящаяся на режущем крае - режущая (верхушечное отверстие - foramen apicale), (incisialis), через которое проходят кровеносные сосуды - находящаяся на жевательной поверхности и нервы пульпы. окклюзионная (occlusalis), 3.1.1 Поверхности зубов. Для обозначения - находящаяся в области шейки зуба всех поверхностей зубов используются пришеечная (cervicalis). определения, которые в большинстве случаев взяты из представленной ранее анатомической терминологии (рис. 3-2 и З-З): - направленная к преддверию полости рта 3.2 Общая характеристика зубов вестибулярная (vestibularis), - направленная к губе - губная (labialis), - направленная к щеке - щечная (bucca-lis), Зубы имеют характерные особенности, по - направленная в сторону лица - лицевая которым определяют, к какой челюсти (facialis), принадлежит данный зуб. - направленная собственно к полости рта3.2.1 Характерным признаком корней оральная (oral is), является закономерность отклонения корня в - направленная к языку - язычная (lingualis), дистальном направлении от большой оси зуба относится только к зубам нижней челюсти, признак наклона корня (рис. 3-5а). - направленная к небу - небная (palatina-lis), 3.2.2 Следующая особенность, свойственная относится только к зубам верхней челюсти, верхним резцам и клыкам, ярко выражена со - в зубной дуге, направленная к срединной стороны режущей апрокси-мальной линии - мезиальная (mesialis), поверхности. Она заключается в том, что с мезиальной стороны коронок зубов степень кривизны большая, чем с дистальной. Эта особенность названа особенностью кривизны, или выпуклости коронки - признак кривизны коронки (рис. 3-4 и 3-56). 3.23 Признак угла режущего края. Эта особенность наиболее выражена в верхних резцах. Она заметна при осмотре вестибулярных поверхностей зубов. Угол, образованный режущим краем и апрок-симальной поверхностью коронки, более острый с мезиальной стороны, чем с дистальной - признак угла коронки (рис. 3-5в). 3.2.4 Другие общие черты зубов. Анализируя морфологию зубов, можно отметить, что линия, определяющая накоронка клыка
коронка бокового зуба Рис. 3-3.
Поверхности коронки зубов
строение зуоов и зубных дуг
Рис. 3-4. С режущей и окклюзионной сторон видно, что апроксимальная мезиальная поверхность имеет большую степенью кривизны (rm), чем апроксимальная дистальная поверхность (rd)
носительно его вертикальной оси называется анатомическим экватором Апроксимально он проходит ближе к жевательной поверхности или режущему краю, чем вестибулярно и орально. Это направление в каждой группе зубов зависит от вида кривизны их поверхностей. Анатомический экватор разделяет коронку зуба на две части, одна из которых расположена ближе к жевательной поверхности или режущему краю, а другая - ближе к шейке зуба (рис. 17-19) Характерная особенность зубов нижней
челюсти — наклон коронок от оси корня в язычном направлении. Корни зубов в поперечном сечении редко бывают круг-
Рис. 3-5. Признаки групповой принадлежности зуба а - признак корня, б - признак кривизны, в - признак угла
правление границы вокруг шейки зуба не прямая, а гирляндовидная. Она проходит с апроксимальной стороны ближе к жевательной поверхности или режущему краю Направление границы шейки зуба (граница между эмалью и цементом) зависит от типа зубов. Разница в высоте между апроксимальньш и вестибулярным или оральным направлением наиболее выражена в передних зубах, однако она уменьшается в
молярах (рис. 3-6-3-30) периметр коронки зуба от-
medwedi.ru
Наибольший
лыми, чаще они овальной формы, их размеры в мезио-дистальном направлении всегда меньше, чем в вестибупо-языч-ном.
3.3 Постоянные зубы (dentes 24
permanentes) Различают резцы (dentes incisivi), клыки (dentes canini), премоляры (dentes praemolares) и моляры (dentes molares) Резцы и
Постоянные зубы клыки относятся к передним зубам, премоляры и моляры - это боковые зубы. Постоянная зубная система в каждом квадранте имеет два резца, один клык, два премоляра, три моляра и насчитывает 32 зуба Приведенные ниже размеры являются средними. Следует отметить, что резцы, наиболее отдаленные от височно-нижнечелюстного сустава и области функционирования жевательных мышц, имеют самые узкие коронки Зубы или их коронки увеличиваются в боковом отделе зубной дуги. Моляры, расположенные в области наибольшего действия жевательных сил и вблизи височно-нижнечелюстного сустава, — это не только самые крепкие зубы, но и зубы с самыми большими коронками Корень в сечении может иметь круглую форму, хотя чаще он слегка овальный. Общепринято считать, что форма сечения корневого канала соответствует сечению корня. В овальных корневых каналах ранее могло быть два круглых канала, всегда с вестибулярной и язычной стороны, которые впоследствии соединились, образуя
канал с овальным сечением (рис 3-7-3-33). 3.3.1 Общая черта резцов - это режущий край и коронка в виде долота или лопатки. Благодаря такой форме, они могут выполнять свою функцию, которая состоит в откусывании пищевых продуктов. Вначале режущий край прорезавшихся зубов разделен двумя «засечками», однако эта особенность со временем в результате стираемости исчезает, и образуется однородный режущий край Центральный верхний зуб - это самый большой резец, центральный нижний зуб - наименьший. Боковые резцы верхней челюсти в значительной мере отличаются по размерам от центрального резца, на нижней челюсти эта разница незначительна. 3.3.2 Центральные резцы верхней челюсти Длина - 24 мм, длина коронки -11,6 мм, мезио-дистальное сечение коронки - 8,4 мм, вестибуло-небное сечение коронки - 7,3 мм (табл 3-1). Характерная особенность центральных резцов верхней челюсти - это коронка в форме лопатки, с однородной губной поверхностью На
medwedi.ru
3 Строение зубов и зубных дуг Таблица 3-1. Размеры резцов (по Muhlreiter, de Jonge-Cohen, Carlsen) Вид зуба
Длина Ширина
Центральный верхний резец 1,
зуба
коронки соотношение зуб коронка
коронки в мезиодистальном направлении
24,0
11,6
8,4 > 7,3
коронки в вестибулооральном направлении
2,2.1 Боковой верхний резец I,
22,5
10,0
Центральный нижний резец I,
21,5
9,1
6,5 > 5,5 5,4 < 6,0 2,4:1
Боковой нижний резец I,
Мезиодистальное сечение
мезиальный край
23,5
Вестибулонебное сечение
9,9
5,9 < 6,2
поверхности может наметиться продольное деление зуба на две поверхности. Угол наклона зуба, как и корня, четко обозначен. Это однокорневой зуб. В корне, который в сечении имеет круглую или слегка овальную форму (сплюснут мезио-дистально), проходит один корневой канал (табл. 3-5). В месте соединения обоих небных скатов часто встречается слепое отверстие (foramen caecum) (рис. 3-8). 3.3.4 Центральные резцы нижней челюсти. Длина -21,5 мм, длина коронки -9,1 мм, мезиодистальное сечение - 5,4 мм, вестибуло-язычное сечение коронки - 6 мм (табл. 3-1). Центральные резцы ниж-
небная поверхность Рис.
3-7. Верхний центральный резец Мезиодистальное сечение
небной поверхности коронки видны два ската, которые соединяются по середине под бугорком. Верхние центральные резцы - это однокорневые зубы с одним корневым каналом, сечение которого имеет круглую форму (рис 3-6,3-7итабл 3-5). 3.3.3 Боковые резцы верхней челюсти. Длина - 22,5 мм, длина коронки - 10 мм, мезиодистальное сечение коронки - 6,5 мм, вестибуло-небное сечение коронки -5,5мм(табл 3-1) Боковой резец верхней челюсти соответствует по форме центральному резцу верхней челюсти, отличаясь только меньшим мезиальный край размером. На губной
Верхний боковой резец
Вестибулонебное сечение
небная поверхность Рис. 3-8.
Постоянные зубы дистальныи край
дистальныи край губная поверхность
Видео стороны
губной язычной апроксимальнои
резцовой
Рис. 3-9. Нижний центральный резец
3.3.5 Боковые резцы нижней челюсти. Длина - 23,5 мм, длина коронки - 9,9 мм, мезио-дистальное сечение — 5,9 мм, вестибуло-язычное сечение коронки- 6,2 мм (табл. 3-1). Боковой резец нижней челюсти соответствует по форме центральному резцу нижней челюсти. Однако он несколько щире, чем соседний зуб с мезиальной стороны. 3.3.6 Общая черта клыков - их разделенный режущий край, образующий жевательный бугор. На губной выпуклой поверхности расположены два ската. Клык, ВестибулоМезиокак правило, имеет только один, достаточно небное дистальное длинный корень Клыки человека, сечение сечение соответствующие клыкам хищных зверей, Рис. 3-10. Нижний центральный резец усиливают функцию резцов. 3.3.7Клыки верхней челюсти Длина-28 мм, длина коронки - 10,9 мм, мезио-дистальное сечение - 7,6 мм, вестибуло-небное сечение коронки -8,1 мм (табл 3-2). Губная ней челюсти имеют узкую коронку в форме поверхность верхних клыков разделена вдоль долота. Губная поверхность однородная. на две части, причем линия раздела Язычные скаты слабо выражены. Зуб, как расположена параллельно мезиальному краю правило, одно-, редко двукорневой. Иногда коронки. Мезиальная часть жевательного края встречается раздвоение верхушки корня короче дисталь-ной. Угол наклона зуба, как Количество и форма каналов соответствует правило, хорошо выражен В небном количеству и форме корней (табл. 3-6). Корни направлении расположены два ската и один в сечении имеют овальную форму (сплюснуты срединный мезио-дистально) (рис. 3-9 и 3-10). мезиальный край
язычная поверхность
medwedi.ru
3 Строение зубов и зубных дуг Таблица 3-2. Размеры клыков (по Muhlreiter, de Jonge-Cohen, Carlsen) Вид зуба
Длина Ширина зуба
коронки соотношение зуб коронка
коронки в мезиодистальном направлении
Клык верхней челюсти С
28,0
10,9
2,6 1
7,6 < 8,1
Клык нижней челюсти С
26,0
11,4
2,3 1
6,7 < 7,8
мезиальный край
язычная поверхность
Мезиодистальное сечение
Вестибулоязычное сечение
коронки в вестибулооральном направлении
скат, образующие выступающий бугорок Сквозь однокоренной зуб проходит один корневой канал (табл 3-5) Корень в сечении имеет круглую или слегка овальную форму (сплюснут мезио-дистально) (рис 3-12и3-13) 3.3.8 Клыки нижней челюсти Длина — 26,0 мм, длина коронки - 11,4 мм, мезио-дистальное сечение - 6,7 мм, вестибуло-язычное сечение коронки — 7,8 мм (табл 3-2). Форма нижних клыков соответствует форме верхних клыков, при этом они несколько меньше Клыки, как правило, имеют один корень, иногда верхушка корня бывает раздвоенной (табл 3-6). Сечение корня овальной формы (сплюснут мезиодистально) (рис 3-14 и 3-15)
Рис. 3-11. Нижний боковой резец Видео стороны
губной
небной
апроксимальнои
резцовой
дистальныи край
дистальныи край Рис. 3-12. Верхний клык 28
Постоянные зубы Мезиодистальное сечение
ков, скаты бугорков, борозды и края (рис 317) При правильном прикусе щечные бугорки верхних боковых зубов перекрывают соответствующие бугорки нижних боковых зубов Несущие бугорки - это бугорки, входящие в борозды противоположных зубов Они, как правило, круглые, однако их верхушка расположена ближе к середине жевательной поверхности, чем
Вестибулонебное сечение
Мезиодистальное сечение меэиальный край
Вестибулоязычное сечение
небная поверхность Рис. мезиальная поверхность
3-13. Верхний клык
язычная поверхность
3.3.9 Боковые зубы предназначены для размельчения пищи Их жевательная поверхность имеет, как минимум, два бугорка, разделенных бороздами Форма и глубина борозд может быть разной (рис. 3-16) 3.3.10 Строение жевательной поверхности. На жевательной поверхности бокового зуба находятся вершины бугорРис. 3-15. Нижний клык дистальный край
дистальныи край
Видео стороны
губной
Рис. 3-14. Нижний клык
язычной апроксимальнои
резцовой
29
medwedi.ru
Строение зубов и зубных дуг
Рис. 3-16. Разновидности форм борозд Узкие, глубокие или расширяющиеся в форме ампулы борозды труднодоступны для очистки, что способствует возникновению кариеса.
крайний скат бугорка вершина бугорка боковой скат бугорка центральный скат бугорка борозда край
вестибулярная сторона
оральная сторона
Рис. 3-17. Анатомические особенности жевательной поверхности бокового зуба Рис. 3-18. Сечение боковых зубов при смыкании Несущие бугорки обозначены стрелками В боковых зубах расстояние между вершинами бугорков составляет почти половину наибольшего вестибуловерхушка ненесущих бугорков, более острых орального размера данного зуба (Marxkors)
Следующая характерная черта боковых зубов состоит в том, что расстояние между вершинами бугорков составляет почти половину наибольшего размера зуба в вестибуло-оральном направлении (рис 3-18) бугорков с мезиальной и дистальной стороны Анатомическая жевательная поверхность больше, чем у язычных бугорков ограничена двумя скатами и вершиной бугорка 3.3.11 В боковом отделе зубной системы Функциональная жевательная поверхность происходит собственно размельчение пищи, выходит за пределы внешней поверхности которая раздавливается, попадая между несущих бугорков, т е за пределы небных бугорками и углублениями противоположных скатов бугорков верхней челюсти и щечных зубов Борозды являются не только каналами скатов бугорков нижней челюсти (рис 3-19) У оттока раздавленной пищи, но также всех боковых зубов размеры щечных скользящими путями бугорков во время жевательных движений При 30
Постоянные зубы
область анатомической жевательной поверхности щечные и небные поверхности, не относящиеся к анатомической жевательной поверхности, но принимающие участие при смыкании
Рис. 3-19. Функциональные жевательные поверхности (по Jankelson)
смыкании зубов происходят точечные ронку с окклюзионной стороны, часто можно контакты между зубами, обеспечивающие отметить ее уменьшение, влияющее на оптимальное размельчение пищи при изменение направления кривизны Вершина сравнительно небольших усилиях жевательных небного бугорка, по сравнению со щечным мышц (рис 3-18,3-54-3-56) При последующих бугорком, в незначительной степени смещена движениях растирания происходит дальнейшее в мезиальную сторону. Щечный бугорок, как раздавливание пищи бугорками, которые правило, выше и больше, чем небный У скользят в бороздах противоположных зубов, т премоляра чаще всего два корня (60%) Если н антагонистов, благодаря чему борозды корень один, то в поперечном сечении он остаются чистыми На жевательной имеет овальную форму и в большинстве поверхности правильно сформированных зубов случаев два корневых канала (табл 3-5) Корни пищевой осадок не остается слишком долго расположены в небном и вестибулярном 3.3.12 Общая черта премоляров —дву- направлении под бугорками бугорковая жевательная поверхность, причем 3.3.14 Второй премоляр верхней челюсти бугорки расположены в оральном и Длина -21,5 мм, длина коронки -7,9 мм, мезиовестибулярном направлениях. Кроме первого дистальное сечение - 6,5 мм, вестибулопремоляра верхней челюсти, это однокорневые язычное сечение коронки-8,9 мм (табл 3-3) зубы Форма второго премоляра соответствует 3.3.13 Первый премоляр верхней челюсти форме первого, однако имеет равномерную Длина - 22 мм, длина коронки -8,7 мм, мезио- кривизну Оба бугорка на жевательной дистальное сечение - 6,8 мм, вестибуло-небное поверхности равны по высоте и почти сечение коронки - 8,9 мм (рис. 3-20 и 3-21, табл одинаковы по размеру В большинстве случаев 3-3) Губная поверхность коронки почти такая это однокорневой зуб. Корень в поперечном же, как и у смежного клыка, небная поверх- сечении имеет овальную форму (сплюснут ность слегка выпуклая Рассматривая ко-
31
medwedi.ru
,м1/д/е»не зуиии и ЗуоНЫХОу
Вид со стороны
вестибулярной апроксимальной
жевательной
щечная поверхность
дистальныи край i щечная поверхность
дистальныи кран
Мезио-дистальное сечение через бугорок и через бугорок и щечный корень небный корень
Рис. 3-20. Первый верхний премоляр
Вестибуло-небное сечение
небная поверхность
Рис. 3-21. Первый верхний премоляр
мезиальныи край Таблица 3-3. Размеры премоляров (по Muhlreiter, de Jonge-Cohen, Carlsen) Вид зуба
Длина Ширина зуба
коронки соотношение зуб коронка
коронки в мезиодистальнон направлении
Первый премоляр верхней челюсти Р|
22,0
8,7
6,8 < 8,9
Второй премоляр верхней челюсти Рд Первый премоляр нижней челюсти Р|
21,5 22,0
7,9 8.5
Второй премоляр нижней челюсти Р,
23,2
8.5
32
2,6 1
коронки в вестибулооральном направлении
6,5 < 8,9 6,8 < 7,6
7,3 < 8.3
Постоянные зубы Вестибуло-небное Мезио-дистальное сечение сечение через через щечный бугорок небный бугорок
Рис. 3-22. Второй верхний премоляр
мезиальныи край
небная поверхность
дистальныи край щечная поверхность
дистальныи край
щечная поверхность Рис. 3-23. Первый Вид нижний премоляр стороны
со
вестибулярной апроксимальной жевательной
мезио-дистально) Почти у половины зубов этой группы два корневых канала, которые у верхушки могут соединяться в один общий канал (рис 3-22, табл. 3-5). 3.3.15 Первый премочяр нижней челюсти Длина - 22 мм, длина коронки -8,5 мм, мезиодистальное сечение - 6,8 мм,
вестибуло-язычное сечение коронки - 7,6 мм (рис. 3-23 и 3-24, табл 3-3) На крутой жевательной поверхности зуба расположены два бугорка с доминирующим вестибулярным бугорком; язычный бугорок значительно меньше и ниже. Ось зубной коронки по сравнению с осью корня 33
medwedi.ru
мезиальный край
язычная поверхность
Вестибуло-язычное Мезио-дистальное сечение сечение через через язычный бугорок щечный бугорок
мезиальный край
Мезио-дистальное сечение через через язычный бугорок щечный бугорок
Рис. 3-24. Первый нижний премоляр
язычная поверхность
Вестибуло-язычное сечение Рис.3-25. Второй нижний премоляр
наклонена в язычном направлении Вершина нижней трети коронки, язычно лишь в верхней щечного бугорка, т е несущего бугорка, трети коронки Зуб имеет один корень, круглый расположена на продолжении большой оси в сечении, с одним корневым каналом (табл 3корня Из-за наклона коронки ее анатомический 6) экватор расположен, как и во всех нижних 3.3.16 Второй премоляр нижней челюсти Длина - 23,2 мм, длина коронки боковых зубах, щечно в 34
Постоянные зубы 8 5 мм, мезио-дистальное сечение - 7,3 мм, бугорка, который благодаря своей высоте при Вестибуло-язычное сечение коронки - 8,3 мм осмотре коронки с вестибулярной стороны (табл. 3-3) Второй премоляр нижней челюсти виден между двумя щечными бугорками. более крупный, чем первый, особенно Рядом с мезиальным небным бугорком выражен его язычный бугорок Этот зуб, расположен дополнительный бугорок, т н несмотря на его частое разделение поперечной бугорок Карабелли Наименьший - небный бороздой на две части, по структуре дистальный бугорок Щечная поверхность соответствует первому премоляру У него первого моляра сходна с двумя соединенными также только один корень, круглый в сечении, поверхностями премоляров Центральные с одним каналом (рис 3-25,табл 3-6) скаты щечных бугорков соприкасаются 3.3.17 Моляры имеют многобугорчатую основаниями, а центральные скаты небных жевательную поверхность Расстояние между бугорков разделены дистальным краем вершинами вестибулярных и язычных мезиального небного бугорка, который вместе бугорков и в этом случае составляет половину с центральным скатом дистального щечного наибольшего вестибуло-язычно-го размера бугорка образует т н поперечную кромку коронки Жевательные поверхности моляров 3.3.19 Второй моляр верхней челюсти. шире (соотношение 3:2), чем жевательные Длина -21,3 мм, длина коронки - 7,7 мм, поверхности премоля-ров. Все моляры - мезио-дистальное сечение - 9,8 мм, вестибуломногокорневые зубы У корней два или три небное сечение коронки -11,5 мм (табл. 3-4) В разветвления - бифуркация или трифуркация значительной мере этот зуб сходен с первым 3.3.18 Первый моляр верхней челюсти моляром Дистальный небный бугорок может Длина-21,3 мм, длина коронки-7,7 мм, мезио- быть слабо выражен, бугорок Карабелли дистальное сечение- 10,1 мм, вестибуло- отсутствует (рис 3-28) небное сечение коронки -11,7 мм (рис 3-26 и 33.3.20 Первый моляр нижней челюсти 27, табл 3-4) Жеватель-1ая поверхность имеет Длина - 22,0 мм, длина коронки - 8,3 мм, форму ромба Наи-"ольший размер у мезио-дистальное сечение -11,3 мм, мезиального небного
Вид со стороны вестибулярной
дистальный
небной
край
апроксимальнои
щечная поверхность
жевательной
дистальный край
Рис. 3-26. Первый верхний моляр 35
medwedi.ru
Строение зубов и зубных дуг Мезио-дистальное сечение через щечные бугорки и корни
через небные бугорки и корень
меэиальный край Рис.
Вестибуло-небное сечение через мезиальные через дистальные бугорки, меэиальный, бугорки, дистальный, щечный и небный щечный и небный корни корни
небная поверхность
3-27. Первый верхний моляр
Мезио-дистальное сечение через щечные бугорки и корни
через небные бугорки и корень
мезиальный край Рис. 328. Второй верхний моляр
36
Вестибуло-небное сечение через мезиальные через дистальные бугорки, мезиальный, бугорки, дистальный, щечный и небный щечный и небный корни корни
небная поверхность
Постоянные зубы Таблица 3-4. Размеры моляров (по Miihireiter, de Jonge-Cohen, Carlsen) Л™"3 Ширина
Вид зуба зуба
коронки соотношение зуб: коронка
коронки в мезиодистальном направлении
Первый верхний моляр М ,
21,3
7,7
10,1 > 11,7
Второй верхний моляр М д Первый нижний моляр М ,
21,3 22,0
7,7 8,3
Второй нижний моляр М ,
21,0
7,5
2,8:1
коронки в вестибулооральном направлении
11,5 11,3 < 10,4
10,8 < 10,0
Таблица 3-5. Количество бугорков, корней и каналов корней постоянных зубов верхней челюсти Зубы 1 2 3 4 5 6
7
К-во бугорков
К-во корней
К-во каналов корней
2
1 1 1 1 (40%)
1 1 1 1;2(80%)
2 (60%) 1 3
2 1;2(45%) 3(4) мезиально-щечный корень может иметь 2 канала 3(4)
2 4 (без бугорка Карабелли) 4
3
мезиально-щечный корень может иметь 2 канала Мезио-дистальное сечение через щечные через небные бугорки и бугорки и щечные корни небный корень
мезиальный край Рис. 3-
Вестибуло-небное сечение через мезиальные через дистальные бугорки, мезиальный, бугорки, дистальный, щечный и небный щечный и небный корни корни
небная поверхность
29. Третий верхний моляр 37
medwedi.ru
Строение зубов и зубных дуг вестибуло-язычное сечение коронки- 10,4 мм дистальный. Центральные скаты двух щечных (рис 3-30и3-31,табл 3-4) Жевательная бугорков соприкасаются основаниями Для поверхность первого моляра нижней челюсти боковых зубов нижней челюсти характерен имеет четырехугольную форму Со щечной наклон коронки Зуб имеет два корня, стороны расположены три бугорка, расположенных в мезио-дисталь-ном наименьший из них направлении В мезиальном корне,
дистальный край
щечная поверхность
дистальный край
щечная поверхность вестибулярной стороны
язычной Видео
апроксимальной
жевательной
Рис. 3-30. Первый нижний моляр
мезиальный край |
язычная поверхность
I
Мезио-дистальное сечение через щечные бугорки
через бугорки
Рис. 3-31. Первый нижний моляр 38
Вестибуло-язычное сечение язычные
через мезиальные бугорки и мезиальный корень
через дистальные бугорки и дистальный корень
Постоянные зубы как правило, два корневых канала, в дис- мм (табл 3-4) Строение второго нижнего моляра (коронки и корней) соответствует тальном корне - один канал (табл 3-6) 3.3.21 Второй моляр нижней челюсти строению первого моляра нижней челюсти Длина-21,0 мм, длина коронки-7,5 мм мезио- Однако со щечной стороны на жевательной дистальное сечение -10,8 мм, вестибуло- поверхности расположены только два бугорка (рис- 3-31) язычное сечение коронки -10,0 мезиальный край
язычная поверхность
Мезио-дистальное сечение через щечные бугорки
Вестибуло-язычное сечение
через язычные бугорки
через мезиальные бугорки и мезиальный корень
через дистальные бугорки и дистальный корень
Рис. 3-32. Второй нижний моляр
Таблица 3-6. Количество бугорков, корней и каналов корней постоянных зубов нижней челюсти Зубы
К-во бугорков
К-во корней
К-во каналов корней
1 2 3 4 5 6
2 2или3 -i
1 1 1 1 1 2
1,2(30%) 1,2(60%) 1,2(25%) 1,2(15%) 1,2(5%) 2, 3 (80%)
-)
мезиальный корень 2 канала 4 (редко, если дистальный корень имеет 2 канала) 2, 3 (70%)
7
4
мезиальный корень 2 канала 4 (редко, если дистальный корень имеет 2 канала)
39
medwedi.ru
3 Строение зубов и зубных дуг мезиальный край
Мезио-дистальное сечение через щечные бугорки
через язычные бугорки
язычная поверхность
Вестибуло-язычное сечение через мезиальные через дистальные бугорки и бугорки и мезиальный корень дистальный корень
Рис. 3-33. Третий нижний моляр
3.3.22 Форма зубов мудрости верхней и Характерная черта молочных зубов -их белонижней челюстей соответствует, как правило, голубой цвет, молодым постоянным зубам молярам. Формы коронки и корней свойственен желтоватый оттенок. Молочные разнообразны. Корни, особенно верхнего зуба зубы имеют в области шейки обозначенный мудрости, могут срастаться в один стержневой эмалевый ободок. Их твердая ткань тоньше, а корень (рис. 3-29 и 3-33). полость зуба больше, чем у постоянных зубов (рис. 3-35). Жевательная поверхность молочных зубов быстрее стирается. После окончательного формирования корней они рассасываются под действием развивающихся зачатков 3.4 Молочные зубы (dentes соответствующих постоянных зубов (рис. 3-39). decidui, dentes lactales) Молочная временная зубная система состоит из 20 зубов. В каждом квадранте расположены два резца, один клык и два моляра. Молочные резцы и клыки являются уменьшенной формой 3.5 Микроскопическое соответствующих постоянных зубов. Второй строение зубов молочный моляр сходен с первым постоянным моляром. Исключение составляют первые Гистологическое строение зубов в данном молочные моляры, форма коронки которых учебнике представлено в объеме, необходимом средняя между премоляром и моляром. для понимания всего материала. В связи с этим Передние молочные зубы однокорневые. не приводится описание строения твердых Моляры верхней челюсти имеют три, а нижней тканей зуба и пульпы под электронным микроскопом. челюсти - два широко расставленных корня. Основную массу твердых тканей зуба составляет дентин. В области коронки он 40
Микроскопическое строение зубов
Рис. 3-34. Средние величины поверхностен корней верхних зубов (слева) и нижних зубов (справа) (средние величины по измерениям Hinz и Jepsen). Числа в скобках обозначают отношение к поверхности корня центрального верхнего резца.
Рис. 3-35. Формы молочных зубов
покрыт массивной оболочкой эмали, а в ти ткань, но при этом наиболее хрупкая из области корня - корневым цементом. твердых тканей зуба. Твердость эмали 3.5.1 Эмаль (enamelum, substantia составляет около 3250 НВ. По этому поadamantina) покрывает коронку зуба. Ее слой казателю она превышает закаленные сплавы на шейке самый тонкий, а на режущих краях, вершинах бугорков и скатах значительно из благородных металлов (твердость около толще (около 2 мм). Эмаль -самая твердая и 2500 НВ), уступая некоторым керамическим устойчивая к стираемосмассам (до 4000 НВ), используемым стоматологами. Эмаль в 95% 41
medwedi.ru
массы составляют неорганические вещества, единяющего призмы, определен в результате главным образом апатиты (табл. 3-7). Кристаллы изучения слоя эмали под электронным апатитов состоят из гидро-ксилапатитов микроскопом. При незначительном увеличении [Са^(РО,)дОН], фторапати-тов и призмы эмали не видны, но четко выделяются карбонаталатитов. Чем выше в эмали содержание полосы Гюнтера-Шре-гера (Hunter-Schreger). фторапатитов, тем выше устойчивость Образуются они вследствие того, что призмы эмали кристаллической структуры на не параллельны и прямолинейны, а расположены декальцинирование в результате действия кислот. пучками и взаимопереплетаются. Из-за различного Сформированную эмаль можно экзогенно преломления света образуются светлые и темные постоянно обогащать фторидами (например, полоски. Их расположение, соответствующее распофтор-содержащие пасты), что имеет большое ложению эмалевых призм, перпендикулярно значение в профилактике кариеса. Из-за эмалево-дентинной границе. Приблизившись к значительного количества неорганических поверхности эмали, можно увидеть полосы, т. ч. веществ при обычной подготовке препарата полосы Рет-циуса (Retzius), образовавшиеся вследтвердых тканей зуба эмаль размельчается. В ствие неравномерной минерализации эмали связи с этим наблюдения под микроскопом (ростовые линии). Многие из полосок Ретциуса возможны только на подготовленных препаратахдостигают свободной поверхности эмали, где срезах, на которых видна призменная структура находятся возвышенности, расположенные эмали. При изучении эмали выявлено, что ее параллельно режущему краю. В прорезавшемся зубе призмы на срезе имеют шестигранную форму и можно обнаружить кожицу(эпителий, кутикулу) расположены без изгибов от эмалево-дентинной эмали, состоящую из последнего кутикулярного границы до самой поверхности эмалевого слоя амелоб-ластов, а также из остатка эмалеобразупокрытия (рис. 3-1). Диаметр эмалевой призмы ющего органа (внешние и внутренние соединенные составляет 4-5 мкм, однако это не призмы в кожицы эмалеобразуюше-го органа). Эмаль не геометрическом смысле, так как их диаметр увесодержит клеток, клеточных элементов, т.е это личивается от эмалево-дентинной границы к нерегенерирующаяся ткань. По этой причине поверхности эмали. Образованный в конечной полости, образующиеся в эмали (например, карифазе амелогенеза верхний слой эмали (20-80 мкм) озные), после специальной обработки (тене содержит призм. Под микроскопом легко рапевтическое лечение)заполняют инородными различить отдельные призмы эмали. Состав межматериалами. В процессе лечения учитывают призменного вещества, т. е. вещества, сосвойство эмали растворяться в кислоте. После воздействия на эмаль 35-40% ортофосфорной кислотой в течение нескольких минут образуется протравленный слой, обеспечивающий достаточное механическое соединение материала пломбы и эмали (техника протравливания). Сущность этой техники заключается в образовании зон Таблица 3-7. Сравнение твердых веществ (процентное и весовое) (по Н.Е. Schroeder) микроретенции для пломбирования. ПосТкань
Эмаль Дентин Цемент Кость 42
Неорганические вещества 95 (86) 70 (45) 61 (33) 45 (23)
Органические веществ 1 ( 2) 20 (30) 27 (31) 30 (37)
Вода
4 (12) 10 (25) 12 (36) 25 (40)
Микроскопическое строение зубов пе соответствующей подготовки можно также| почти параллельно поверхности зуба. : Дентин приклеить к эмали металлические элементы.содержит коллагеновые элементы (волокна Таким образом прикрепляют замкиЭбнера). В здоровом дентине наблюдаются слои ортодонтических аппаратов или т. н.неравномерного кальцинирования поверхности, в корневом дентине в области цемента им адгезивные мостовидные протезы. 3.5.2 Дентин (dentinum, substantia ebumea) -соответствует зернистый слой Томса. В области это твердое вещество, сходное с костью. Егопульпы на границе с зоной одонтобластов распомасса состоит на 70% из неорганическоголожен тонкий слой дентина без содержания материала с преобладанием мелких кристалловкальция (предвнтин). Благодаря одонтобластам, образования дентина может апатитов. Твердость дентина по Бринеллю околопроцесс продолжаться в течение всей жизни (вторичный 650 НВ. Гистологические исследования Объем пульпарной полости возможны как на препарате-срезе, так и надентин). декальци-нированном послойном препарате.прорезавшегося зуба превышает объем полости Сквозь дентин проходят отросткианалогичного зрелого зуба. Толщина дентина одонтобластов, клеток, покрывающих пульпупостоянных моляров в сечении через пульпу -2,8 зуба. Каждый отросток одонтобласта (волокномм, апроксимально - 2,3 мм (по Ketteri). Томса) проходит сквозь один канадец.Вторичный дентин образуется в результате Дентинные канальцы расположены вол-воздействия внешних раздражителей (кариес, нообразно и одновременно перпендикулярно отсгораемость). Несмотря на регенерирующую пульпарно-дентинной границы через дентин кспособность, полости в дентине, как и в эмали, пломбировочным материалом эмалево-дентинной границе (рис. 3-1). Ихзаполняют диаметр, в среднем 2 мкм, увеличивается по(табл.3-8). направлению к эмалево-дентинной границе. На 3.5.3 Корневой цемент (cementum, substantia этом участке канальцы разветвляются,ossea dentis). Масса на 60% состоит из некоторые волокна Томса проникают в эмаль. Внеорганических веществ, которые, как в дентине области пульпы количество дентинныхи костях, образуются апатитами. Цемент, канальцев на единицу поверхности большепокрывающий весь корень зуба, очень тонкий. (около 45000/мм2), чем на эмалево-дентиннойСлой цемента значительно увеличивается по границе (15000/мм2). Если при подготовке зуба,направлению к верхушке корня (до 0,5 мм). например, под коронку, обнажается дентин, тоТонкий слой безклеточного первичного цемента образуется рана. Ее необходимо покрытьрасположен, в большинстве случаев, в области временной коронкой, зафиксированной наверхушки корня, цементоциты сходны с слой цемента содержит временном материале. В результате чрезмерногоостеоцитами. Весь волокна, проникающие из нагрева во время препарирования, а такжеколлагеновые действия химических соединений илипериодонта (волокна Шарпея (Sharpey). Цемент, пломбировочных материалов, проникающихкак и дентин, может образовываться и после сквозь дентинные канальцы, может произойтиокончания развития зуба (вторичный цемент), в связи с увеличением частичное или полное повреждение пульпы. Понапример, мере старения Дентинные канальцы сужаютсяфункциональной нагрузки зуба (развивающейся из-за отложения фосфата кальция. В дентинетканью является периодонт). Волокна Шарпея также можно выявить ростовые линии, назы-удерживают зуб в альвеоле челюстных ваемые линиями Оуэна, расположенные
44
medwedi.ru
3 Строение зубов и зубных дуг Таблица 3-8. Толщина твердых веществ зубов, мм (по Angaben von Jude и др.) Зуб
Режущий край
На уровне шейки зуба вестибу- в полости лярная рта
верхушечная
4,9 (3,5)
2,3 (1,7)
2,2 (2,1)
2,3 (1.9)
4,4 (3,0) 4,5 (3,5) 4,1 (3,0)
2,1 (1,7) 2,6 (2,0) 2,2 (1,6)
2,6 (1,7) 3,0 (2,2) 2,6 (1,9)
1,9 (1,5) 2,6 (1,8) 2,4 (1,6)
- (2,7)
2,2 (1,6)
2,3 (1,6)
1.5 (1,1)
- (2,9) - (2,8) - (2,9)
2,0 (1,8) 2,5 (2,1) 2,1 (1,4)
2,4 (2,0) 2,6 (2,1) 2,4 (1,9)
1,7 (1,3) 2.2 (1,9) 2,1 (1,8)
Внутренняя поверхность резцов нижней челюсти Внешняя поверхность резцов нижней челюсти Клыки нижней челюсти Премоляры нижней челюсти Внутренняя поверхность резцов верхней челюсти Внешняя поверхность резцов верхней челюсти Клыки верхней челюсти Премоляры верхней челюсти
Примечание средняя минимальная толщина твердого слоя стенок приведена в скобках
костей. Корневой цемент является одно- могут образовываться из недифференвременно составной частью зуба и аппарата, цированных клеток первичной ткани. удерживающего зуб. Одонтобласты образуют слой клеток, 3.5.4 Твердые ткани зуба окружают пульпу непосредственно под предентином, полностью зуба. Макроскопически можно выделить покрывающим пульпарную полость. Из коронковую пульпу и корневую пульпу. В каждого одонтобласта отходит один отросток в коронковой пульпе различают т. н. рога, дентин. Кроме этого, в пульпе находятся расположенные в проекции бугорков на фиброциты и фиброб-ласты, а также сеть жевательной поверхности. В резцах кровеносных сосудов, среди которых выделяют расположены, в соответствии с направлением небольшие вены и артерии, разветвляющиеся в режущего края, рога пульпы -мезиальный и капиллярные сосуды. Кровеносные сосуды дистальный. У пациентов молодого возраста проходят через верхушечное отверстие В выступающие рога пульпы могут пульпе также расположены лимфатические травмироваться при неосторожной обработке сосуды. В непосредственном контакте с зуба. По мере старения полость зуба одонтобластами находятся многочисленные уменьшается в результате отложения волокна нервов, образующие со слоем вторичного дентина. В области пульпы каналов одонтобластов сплетение Raszkow. Волокна часто отходят боковые канальцы, в которых нервов также проходят через верхушечное находятся отростки пульпы, соединяющие ее с отверстие в пульпу, иногда проникая и в пе-риодонтом. У верхушки корня пульпа раз- дентин. Пульпарная ткань под слоем ветвляется, образуя т. н. дельту. Поперечное одонтобластов, по сравнению с остальными сечение корневых каналов почти соответствует слоями пульпы, имеет незначительное сечению корня. Пульпарная ткань, количество клеток (слой Well). Вся пульпа являющаяся специальной соединительной заполнена коллагеновыми и про-коллагеновыми тканью, состоит из различных элементов. Ее волокнами. образует сеть клеток, соединенных В процессе обработки твердых тканей зуба анастомозами. Все клетки пульпы при травмировании дентина возни-
44
Удерживающий аппарат зуба кает боль. Способ передачи болевого 0,2 мм, сужаясь в области середины корня. раздражения в пульпу изучен еще недо- Основная составная функциональная часть статочно. Считают, что, несмотря на периодонта - это денто-альвео-лярные выявление единичных нервных волокон, волокна (fibrae dento-alveolares), посредством проникающих в дентин, раздражение пере- которых зуб удерживается в лунке. Волокна дается посредством отростков одонтобластов. зубов и зубных лунок -это коллагеновые Пульпа зуба также обладает дентино- волокна. Расположены они по окружности образующей функцией (строительная (кроме входа в лунку и дна лунки) в с функциональным функция) Различают дентин периода развития соответствии назначением, под наклоном в верхушечном (равномерный дентин) и дентин направлении. Это свидетельствует о том, что функционального периода (неравномерный жевательная сила, действующая на зуб с дентин, замещающий дентин, вторичный окклюзионной поверхности, воспринимается дентин) Пульпа питает дентин. Дентин зубов с не как давление, а как оттягивание челюстной удаленной пульпой (зубов с мертвой пульпой) кости. Таким образом, в результате становится хрупким. Пульпа реагирует на растяжения волокон на кость передается физиологическая нагрузка, термические, химические и механические более позволяющая развить значительное раздражители. Предполагают, что незначительная деформация твердых тканей жевательное давление. Увеличенная нагрузка зуба, возникающая при нормальных на зуб может компенсироваться увеличением окклюзионных контактах, является количества волокон, резорбцией стенки источником центростремительных раздра- зубной лунки, увеличением слоя цемента корня зуба. Зуб, у которого отсутствует жении (рис. 3-38). антагонист, имеет функционально неиспользуемый периодонт, который состоит из неравномерно расположенных волокон. Денто-альвеолярные коллагеновые волокна 3.6 Удерживающий аппарат зуба неэластичны, однако благодаря растяжимости (пародонт-parodontium) они устойчивы к нагрузкам. Каждый зуб, в Зуб не сращен с лункой, а «подвешен» в ней зависимости от того, к какой группе зубов он имеет определенную (удерживающий аппарат). Лунки зубов относится, подвижность как в отделены от губчатой кости уплотненным физиологическую слоем, а лунки смежных зубов - костными горизонтальном, так и в вертикальном перегородками, лунки многокорневых зубов - направлении, которая при силе 2-5 Н межкорневыми перегородками. достигает 50-100 мкм (табл. 3-9). Удерживающий аппарат зуба составляет Физиологическая подвижность зуба функциональное целое, образованное частью определяется при помощи электронного тканей, удерживающих зуб в лунке челюсти устройства (пародонтограмма изображена (корневой цемент, периодом, кость на рис. 3-37). При больших нагрузках альвеолярного отростка и десна). возникает эластичная деформация костей 3.6.1 Периодонт (periodontium, desmo-dont) челюстей и зубов, а в результате — разрыв заполняет щель между пластинкой лунки зуба волокон периодонта. Пороговый уровень и корневым цементом (рис. 3-36). Ширина нагрузки на удерживающий аппарат завищели периодонта составляет сит от количества волокон периодонта, т. е. и от величины поверхности корня. По-
4-5.
medwedi.ru
3 Строение зубов и зубных дуг Таблица 3-9. Горизонтальная подвижность зубов в ление сил. Когда горизонтальные силы вознорме действуют на коронку зуба, зуб вращается
вокруг своей оси, расположенной в области половины корня (рис. 3-36). В этой точке под нагрузкой находится меньше половины всех Резцы Премоляры 120 100 70 60 Клыки Моляры удерживающих волокон. Действие центробежных сил не может уравновешиваться связывающим аппаратом, как это происходит под действием центростремительных сил. Коллагеновый связывающий аппарат этому здоровый моляр более устойчив к периодонта удерживает зуб и без нагрузки, нагрузкам, чем здоровый резец (поверхность сохраняя определенную его подвижность в корня изображена на рис. 3-34). Средние зубной лунке. Пульсацию артерий периодонта, величины жевательных нагрузок, которые синхронную с ударами сердца, которая развивают жевательные мышцы при переносится на зуб, можно изобразить в виде пульсации характерного перазмельчении пищи и которые должен кривой переносить удерживающий аппарат зуба, риферического типа. Кровеносные сосуды находятся в пределах 150-300 Н (на молярах периодонта, образующие клубки (сосудистые они составляют около 800 Н). Из сплетения), служат буфером для сил, расположения волокон периодонта следует, возникающих во время работы зуба под что максимальное количество удерживающих нагрузкой. Следующая важная составная часть волокон «работает» только при силе, периодонта — это периферические нервы, действующей вдоль оси зуба. В этом случае которые являются передатчивозникает оптимальное распреде Группа зубов
Нормативная величина, мкм
край альвеолярного отростка
точки оси поворота под действием горизонтальных сил на коронку костная пластинка зубной лунки зубоальвеолярные волокна
Рис. 3-36. Расположение волокон периодонта 46
Удерживающий аппарат зуба ками наименьших осязательных ощущений зуба. Зубы могут чувствовать раздражители до 15 мкм (чувство осязания). Протезы любого вида несколько притупляют осязательное чувство зубов: наиболее оно уменьшается при полных протезах из-за отсутствия рецепторов периодонта (табл. 3-10), когда между рецепторами периодонта и жевательными мьшщами возникает определенный непроизвольный промежуток. При внезапном накусывании на твердый объект сокращение жевательных мышц тотчас же уменьшается. Рецепторы периодонта, чувствительные окончания жевательных мышц и полости височно-нижнечелюст-ного сустава образуют систему, информирующую о состоянии нагрузки на жевательный аппарат в данный момент (рис. 3-38). Кроме распределения жевательной силы и восприятия раздражителей, пери-одонт выполняет еще строительную и питательную функции по отношению к корневому цементу, который питается за
Таблица 3-10. Осязательная чувствительность Средние пороговые значения осязания, мкм
15 20 35 60 130 Естественные зубы Искусственные коронки Мостовидные протезы Частичные протезы Полные протезы
счет диффузии. Периодонт принимает участие в построении корневого цемента даже после окончания развития зуба. Это происходит, например, при усиленной функциональной нагрузке на зуб. При переломе корня зуба также может произойти сращение щели перелома благодаря отложениям цементнокостной ткани; при благоприятных условиях пульпа в этом случае способствует отложению вторичного дентина.
Рис. 3-37. Кривая отклонения (пародонтограмма) резца при нагрузке на режущий край в горизонтальном направлении ордината - отклонение зуба, мкм; абсцисса - отклоняющая сила, Н (постоянное увеличение силы за единицу времени) Более стремительное возрастание кривой До момента напряжения волокон периодонта (первичная периодонтальная подвижность зуба, I) При дальнейшем увеличении нагрузки происходит эластичная деформация альвеолярного отростка зубной лунки и зуба (вторичная подвижность зуба, II). После прекращения воздействия силы (например, при силе 5 Н) зуб быстро возвращается в состояние покоя.
47
medwedi.ru
3 Строение зубов и зубных дуг
Рис. 3-38. Схема передачи информации при жевательной нагрузке
на бледно-розового цвета и ее условно делят на две части (рис. 3-39) Десневой край, покрывающий костный край альвеолярного отростка, имеет ширину 2-3 мм. Десна, плотно прилегая, покрывает пришеечную поверхность эмали Межзубные сосочки полностью заполняют пространство между коронкой зуба и костной перегородкой, разделяющей лунки межзубной зубов. Так как апроксимальные поверхности сосочек зубов выпуклые, здоровый сосочек между лунками зуба имеет вершину - вестибулярную и оральную Прикрепленная неподвижная слизистая оболочка бледно-розовая, с гладкой влажной поверхностью и примыкает к Рис. 3-39. Морфология десны с вестибулярной стороны подвижной слизистой десне Место перехода от неподвижной слизистой к подвижной назы3.6.2 Десна (gingiva propna) - это часть вается переходной складкой 3.6.3 Десна покрыта многослойным плоским аппарата, удерживающего зуб, относящаяся к эпителием Эпителий краевого пародонта слизистой оболочке полости рта За покрывает десневую борозду с внутренней исключением десневого края она плотно стороны, а с внешней обрасращена с костью альвеолярного отростка. В области собственно десны здоровая дес слизистая оболочка с вестибулярной стороны граница слизистая оболочка - десна уздечка верхней губы собственно десна десневой край
48
Удерживающий аппарат зуба /- - - десневая борозда
- - десневой край эпителий десны
краевой эпителий - -
зубо-десневые волокна
эпителиальное прикрепление — 1
круговые волокна - - т-^'', Рис. 3-40. пародонт
Краевой
г край альвео- / лярного отростка
альвеолярнодесневые волокна зубной лунки)
щен к полости рта. Краевой эпителий -это зубов и зубных лунок проходят от корневого разновидность плоского эпителия, который в цемента к стенке лунки зуба Эти волокна, прорезавшемся зубе соединяется с эпителием идущие от края цемента вне лунки зуба к краевому эпителию и (кутикулой) эмали. Прикрепление эпителия внешнему удерживающие зуб, называют волокнами (рис. 3-40) расположено на эмалево-цементной границе. Несмотря на то, что связь между Шарпея (Sharpey). Волокна десен и зубных по направлению от эпителием эмали и внутренним краевым лунок проходят альвеолярного отростка к внешнему краевому эпителием частично или полностью исчезает эпителию. Вокруг шейки зуба расположены вскоре после прорезывания зуба, десневую круговые волокна. Между кромкой цемента борозду можно тщательно изучить. Дес-невые вне зубной лунки одного зуба и смежным борозды до 2 мм считаются нормальными, если же они более глубокие, то прикрепление зубом в мезио-дис-тальном направлении эпителия ослаблено, а волокна аппарата, находятся межлуночные волокна. Межзубные волокна пересекаются в удерживающего зуб, расположенные скрещенные пришеечно - разрушены, т е. образуется вестибуло-ораль-ном направлении (рис. 3-40). десневой карман. Определение десневая 3.6.5 В норме десневая борозда заполнена содержащей бактерии борозда обозначает физиологическое жидкостью, состояние, а десневой карман - патологическое физиологической флоры полости рта состояние. Эпителий десны изнутри имеет Микроскопические исследования микронебольшие кромки, благодаря которым он флоры необходимы при диагностике сосильнее прикрепляется к пролегающей под стояния пародонта При физиологических условиях можно выявить около 75% кокков и ним плотной соединительной ткани. 3.6.4 Соединительная ткань десны -это 16-17% простых неподвижных палочек. бактериальной плотная ткань с отдельными, функционально Незначительный процент направленными пучками волокон, содержащая флоры составляют спирохеты (Spiro-chaetae), многочисленные скопления лимфоцитов. веретенообразные бактерии, палочки и Предполагают, что они выполняют защитную нитчатые микроорганизмы. При воспалении значительно увеличивается функцию, подобно лимфатическому кольцу пародонта количество спирохет и подвижных палочек, горла Различают несколько видов волокон. одновременно уменьшается количество Волокна кокков.
49
medwedi.ru
3 Строение зубов и зубных дуг
3.7 Слюна
могут поступать отдельные элементы для восстановления эмали (процесс реминеНаличие слюны в полости рта существенно рализации). усложняет стоматологу проведение многих Слюна является электролитом, так как процедур. Некоторые из них, например, содержит ионы. Если в полости рта находятся пломбирование или цементирование коронок, металлы с разными электролитическими требуют абсолютно сухого операционного потенциалами, возникает гальванический очаг поля. (возможна коррозия металлов). Он может Слюна - это жидкость, выделяющаяся из возникать, например, между пломбой из больших и малых слюнных желез полости рта, амальгамы и прилегающей литой пломбой из состоящая на 99% из воды. Дневная норма благородного металла. Неблагородный металл, выделения слюны составляет 1-1,5 л. Слюна в данном случае амальгама, выделяет ионы выполняет многочисленные функции и, в металла в слюну. первую очередь, способствует самоочищению В слюне находятся также клеточные полости рта путем вымывания остатков пищи элементы, т. н. эпителиальные клетки слизистой (очищающая функция) Благодаря слюне оболочки полости рта, лейкоциты (слюнные слизистая оболочка полости рта постоянно тельца), иногда эритроциты. Она содержит влажная. Без присутствия слюны сухую пищу многочисленные микроорганизмы, образующие невозможно было бы проглотить разнообразную флору. Их наличие в слюне (глотательная функция) Благодаря энзимам особенно значительно. По мнению Бергена слюны, в частности амилазе, уже в полости рта (Bergen) одна капля слюны содержит 10 млн. начинается разложение углеводов микроорганизмов. Первоначально выделения (пищеварительная функция). Слюна обладает слюнных желез стерильны, однако в полости антибактериальными свойствами и ускоряет рта и полости горла микроорганизмы обретают свертываемость крови. Она не только благоприятные жизненные условия. В выделяется, но и удаляется. Одновременно со нормальной местной флоре преобладают слюной удаляются некоторые продукты стрептококки, влияющие на процесс жизнедеятельности организма, а также возникновения кариеса; отдельные штаммы инородные вещества (например, некоторые расположены слоями, образуют органичную лекарства). Слюна содержит муцин матрицу (зубной налет), превращая моно- и (ghkoproteide), придающий ей свойства менее дисахариды в молочную кислоту (Streptococcus или более тягучих выделений. В слюне mutans, кислотная декальцинация твердых выявлены разнообразные компоненты, тканей зуба). Физиологическая флора полости например, протеины, аминокислоты, рта содержит многочисленные патогенные и витамины, гормоны, иммуногаобулины и непатогенные, аэробные и неаэробные энзимы, а также вещества, свойственные микроорганизмы. При физиологических определенным группам крови. Среди катионов условиях эти микроорганизмы находятся в выявлены кальций, магний, натрий, калий, состоянии биологического равновесия. Не железо и медь. В слюне также содержатся существует ни одного вида микроорганизмов, соответствующие анионы: фосфаты, хлориды, который, хотя бы случайно, не мог находиться в роданиды и фториды. Реакция слюны слаполости рта. Врач, осознавая это, должен бокислая (6,7-6,8 рН). Между апатитами эмали препятствовать попаданию находящихся в и соответствующими ионами слюны слюне существует равновесие. Из слюны
Развитие зуба бактерий от одного пациента к другому. органе можно выделить внутренний и внешний Возрастает вероятность заражения при вы- эпителий. Между ними находится ткань, не полнении манипуляций пациенту с инфек- содержащая сосудов, клетки которой образуют ционной болезнью. В последнее время особое сетку - это пульпа эмалеобразующего органа. внимание обращают на инфекционный На третьем и четвертом месяце гепатит и синдром приобретенного внутриутробной жизни внутренний эпителий иммунодефицита (СПИД). В стома- образует ряд клеток - амелобластов, к тологической практике большое значение которым прилегает слой клеток придается поддержанию соответствующей соединительной ткани - одонтобластов. Из гигиены полости рта. внутреннего эпителия эмалеобразующего органа образуется эмаль зуба, а из зубного сосочка, т. е. из одонтобластов, - дентин. На 3.8 Развитие зуба этой стадии развития первичный зубной край делится и образуется вторичный край. Из Теперь вкратце рассмотрим развитие зуба. первичного края образуются молочные зубы и Подробно этот процесс описан в специальных постоянные моляры, а из вторичного учебниках по эмбриологии. постоянные зубы с 1 по 5. 3.8.1 Из трех зародышевых листков, Из слоя одонтобластов образуется дентин (в эндодермы, эктодермы и мезодермы, только виде предентина), который в дальнейшем эктодерма принимает участие в образовании обызвествляется. На предентине, благодаря зуба. Из мезенхимы образуются. дентин, амелобластам, откладывается эмаль в корневой цемент, пульпа и удерживающий необызвествленном виде. В результате аппарат зуба. Из эктодермы - эмаль и эпителий, отложения эмали значительно уменьшается покрывающий полость рта. После образования пульпа эмалеобразующего органа, которая в первичной полости рта у 6-недельного плода конечном итоге полностью исчезает. Тогда эпителий лицевых альвеолярных отростков, происходит сращение внутреннего и внешнего граничащих с полостью рта, врастает на эпителия эмалеобразующего органа. Зубной соопределенную глубину, образуя эпитесочек, по мере формирования дентина, также лиальную складку. На 7 неделе внутриутподвергается редукции, образуя пульпу зуба. робной жизни эта складка разделяется, в Уже во время формирования коронки результате чего появляется наружная начинается рост корня. Внутренний и внешний вестибулярная и внутренняя зубная пластинки. эпителий сближаются, образуя в Впоследствии в результате деления губного приверхушечном направлении общий слой края формируются губы и преддверие полости клеток (пазуха Hertwig). Одновременно рта. Дальнейшее развитие зубного края начинается продвижение коронки зуба в происходит таким образом, что на нем полость рта. Вдоль пазухи Hertwig появляются колбовид-ные утолщения, т. н. дифференцируются новые одон-тобласты. эмалеобразующие органы, каждый из которых После отложения корневого дентина пазуха является зачатком одного зуба. Между вторым Hertwig уменьшается со стороны шейки зуба. и третьим месяцами внутриутробной жизни Ее мелкие остатки еще встречаются в эмалеобразующий орган проникает в ткань периодонте полностью развитого зуба стромы, приобретая форму колокола. В него (эпителиальные клетки Malassez). Из клеток врастает мезенхимальная ткань, т. е. зубной аппарата, удерживающего зуб, формируются сосочек. В эмалеобразующем цементоблас-
medwedi.ru
3 Строение зубов и зубных дуг Таблица 3-11. Сроки прорезывания молочных зубов
ты, обусловливающие отложение цемента на корневом дентине После прорезывания зуба Зуб Месяцы корень частично сформирован Объективно Очередность I 6- 8 аппарат, удерживающий зуб, уже существует, 1 II 8-12 но еще не готов к выполнению своих функции. 2 3 IV 12-16 Верхушечное отверстие зуба широкое, 4 III 16-20 пульпарная камера не обрела конечную форму 5 V 20-30 Спустя три года после прорезывания зуба происходит полное формирование верхушки корня и значительное сужение верхушечного отверстия Через шесть лет после прорезывания ных костей, появляются физиологические пульпарная камера имеет свою типичную пространства, особенно между передними зубами, что необходимо для образования форму 3.8.2 Человек, как и другие млекопита- большего места для будущих более широких ющие, дважды в течение жизни претерпевает постоянных зубов Правильное прорезывание постоянных зубов може7 произойти только в процесс прорезывания зубов. Первые, т н молочные зубы, между 6 и 14 случае, когда молочные зубы сохранены в годами жизни заменяются постоянными течение периода функционирования. Если (нижние зубы прорезываются несколько второй молочный моляр будет преждевременно раньше, чем верхние) Сроки прорезывания потерян, то первый постоянный моляр перезубов - индивидуальны, поэтому приведенные двинется вперед и прорежется на его месте. Это ниже данные следует трактовать как средние значит, что клык и премоляры из-за отсутствия Молочные зубы прорезываются между 6 и 30 необходимого места, вероятно, вырастут вне месяцами жизни Первый молочный зуб, дуги Молочные зубы играют важную роль как прорезающийся у шестимесячного ребенка — хранители про странства для постоянньк зубов это нижний центральный резец Затем появ- Сохранению молочных зубов до момента их ляются верхние центральные резцы, потом физиологической замены должны способ боковые резцы, первые молочные моляры, ствовать правильная гигиена полости pi a и, в клыки и вторые молочные моляры (рис 3-41 и случае необходимости, стоматологи ческие табл. 3-11) После прорезывания молочных процедурыПрорезывание постоянных зубов прорезцов еще сохраняется контакт беззубых исходит в разных фазах. В первый период, т. еальвеолярных отростков в боковом участке Он между шестым и девятым годами жизни, исчезает после прорезывания первых прорезывается вначале первый постоянный молочных моляров (первое физиологическое моляр в дистальном направлении за зубной повышение прикуса). По достижении 2,5 лет дугой молочного прикуса. Затем происходит ребенок имеет полную зубную систему молочных зубов После периода развития замена центральных и боковых резцов Во наступает период функционирования молочной втором периоде, т е между девятым и зубной системы. Это приводит к постепенной двенадцатым годами жизни, происходит замена стираемости молочных зубов Начинают клыков и пре-моляров и прорезывается второй исчезать апроксимальные контактные точки постоянный моляр (табл 3-12ирис 3-41) Зубная между зубами В возрасте около 4 ле'1, в система во время замены зубов называется смешанной Прорезыванию результате роста челюст^2
Развитие зуба
25-я неделя беременности
9-й месяц жизни
2-й год жизни
6-й год жизни
9-й год жизни
12-й год жизни
^с. 3-41. Стадии развития зубов (модификация по Brady)
53
medwedi.ru
3 Строение зубов и зубных дуг Таблица 3-12. Среднее время прорезывания постоянных зубов Очередность Зуб Год жизни верхняя челюсть нижняя челюсть 1 6 2 1 3 2
6 1 2
5-7(6 моляр) 6-8 7-9
4 5 6
4 5 3
3 4 5
9-12
7 8
7 8
7 8
11-14 (12-моляр) свыше 16
постоянных зубов сопутствует рост челюстей в дистальными волокнами, но и апроксиширину и длину Одновременно с мальными контактами Во время прорезыванием первого моляра происходит функционального периода происходи! очередное повышение прикуса (вторичное стираемость твердых тканей зуба не только на физиологическое повышение прикуса), третье окклюзионных поверхностях, но и (в результате наступает после прорезывания постоянных физиологической подвижности зубов) самих премоляра» Дальнейший рост челюстей после межзубных поверхностей, что ведет к двенадцатого года жизни наблюдается в связи увеличению поверхности апроксимальных с прорезыванием третьего моляра контактов Количество твердого вещества, утраченного одним зубом, незначительно и компенсируется продвижением зубов в мезиальном направлении, что обеспечивает сохранение апроксимальных контактов 3.9 Построение зубных дуг и их расположение относительно 3.9.2 При осмотре бугорков нижней зубной черепно-лицевой системы дуги со стороны преддверия рта можно заметить, что линия, соединяющая вершины 3.9.1 Расположение зубных дуг определяет бугорков, образует кривую, самая глубокая кривая, проходящая через вершины щечных точка которой находится на первом моляре Эта бугорков и режущие края зубов Зубная дуга кривая называется сагиттальной нижней челюсти по форме напоминает окклюзионной кривой (рис 3-42) Ее параболу, верхней челюсти -половину эллипса продолжение проходит через ви-сочно(рис 3-2) Зубы, расположенные друг за другом нижнечелюстной сустав Эта кривая также в дуге, соприкасаются между собой называется кривая Шпее (Spee) Как правило, выпуклыми апрокси-мальными поверхностями, окклюзионная кривая располагается более образуя точечный контакт Места контакта плоско Кривая Шпее - это особая форма расположены в зоне одной трети коронки, сагиттальной окклюзионной кривой Линия, ближе к режущему краю или жевательной соединяющая бугорки зубов нижней челюсти в поверхности, на удлинении щечных краев и поперечном направлении, это трансверзальная бугорков (рис 3-2) Зубы в дуге удерживаются окклюзионная кривая (рис 3-43) На ее располоне только межзубными мезиальножение влияет то, что язычные бугорки 54
Построение зубных дуг
Рис. 3-42. Сагиттальная окклюзионная кривая
Рис. 3-43. Поперечная (трансверзальная) окклюзионная кривая Уилсона (Wilson) и окклюзионная плоскость
Рис. 3-44. Окклюзионная плоскость расположена от резцовой точки до вершины дистального Щечного бугорка вторых моляров нижней челюсти справа и слева Это приблизительно соответствует уровню линии смыкания губ
боковых зубов нижней челюсти расположены сторон нижней челюсти образует окклюв полости рта ниже, чем щечные бугорки 3.9.3 Плоскость, проходящая между зионную (жевательную) плоскость (рис 3-43 Резцовой точкой (точка контакта режущих и 3-44) Окклюзионная плоскость и краев обоих нижних и верхних центральных окклюзионная кривая пересекаются в трех резцов) и самым высоким щечным бугорком точках - резцовой и на наивысших щечных второго моляра с обеих бугорках правого и левого моляров Учитывая расположение окклюзионной плоскости, можно воспроизвести 55
medwedi.ru
Строение зубов и зубных дуг задние и передний кожные пункты (рис. 3-45). окклюзионную кривую. Окклюзионная 3.9.5 Следующаю линия, которую различают плоскость расположена на высоте линии на черепе- франкфуртская горизонтальная смыкания губ, параллельно зрачковой линии и плоскость, которая простирается от самой плоскости Camper. нижней точки на костном крае глазницы до 3.9.4 Плоскость Кампера (Camper). верхнего края внешнего слухового отверстия. Кампер первоначально описал данную Плоскость Кампера и франкфуртскую плоскость плоскость, названную его именем, как линию, разделяет уголЮ-150 (рис. 3-45). соединяющую переднюю носовую ость (spina 3.9.6 Расстояние от резцовой точки до центра nasalis anterior) с наивысшей точкой внешнего суставных отростков нижней челюсти равно костного слухового отверстия (porion). расстоянию между двумя суставными Соответствующие им кожные точки - это точка отростками и в среднем составляет 10 см subnasale и наивысшая точка кожного (треугольник Бон в идя слухового отверстия (kobes). В настоящее время считают, что плоскость Кампера проходит через оба
Рис. 3-45. Расположение зубов и челюстей в черепно-лицевои системе при нормальных пропорциях. Эскиз на основании боковой телерентгенограммы (обозначения по Rakosi). Точки; S - точка sella (центральная точка турецкого седла), N - nasion (точка, расположенная максимально спереди на лобно-носовом шве). Or - orbitale (самая низкая точка костного края глазниц), Spa - передняя носовая ость, А - subspinale (соединение между передней носовой остью и краем зубных лунок верхних центральных резцов). Линии: I - линия между пунктами sella и nasion, II - франкфуртская плоскость, III плоскость Кампера, IV - окклюзионная плоскость. Углы: 1 - угол между SN и NA, 80°; 2 - угол между большими осями верхних и нижних центральных резцов (межрезцовый угол), 135°; 3 -угол между осью нижнего центрального резца и краем нижней челюсти, 90°; 4 - угол нижней челюсти, 130°; 5 - угол между франкфуртской плоскостью и плоскостью Кампера, 10-15°. 56
икклюзия зуоных ряоов
Рис. 3-46. Треугольник Бонвиля
(Bonwill) (рис. 3-46). Точки треугольника сторонний контакт бугорков и бороздок. Бонвиля и окклюзионной плоскости имеют Боковая сторона зубных рядов, в направлении общую точку пересечения. Плоскость которой смещается нижняя челюсть, треугольника и окклюзионная плоскость характеризуется как рабочая, а образуют угол 20-25°. Схематическое рас- противоположная сторона, соответственно, положение зубов и челюстей в черепно- как балансирующая. За счет смещения нижней лицевой системе изображено на рис. 3-45. челюсти (retrusion) кзади достигается задняя окклюзия (наблюдается у 90% пациентов), при этом отсутствует контакт бугорков. Около 10% пациентов не могут сместить нижнюю 3.10 Окклюзия зубных рядов челюсть с прикусного положения. В этих Смыкание зубных рядов верхней и нижней случаях контакт бугорков и задняя окклюзия челюстей называется окклюзией. Прикусное идентичны. Смещение зубных дуг отноположение возникает при сво-. бодной сительно друг друга, при существующих окклюзии челюстей. В этом положении межзубных контактах, из окклюзионного бугорки зубных рядов максимально положения до остальных положений, опсоприкасаются (interkuspidation), т- е. ределяют как артикуляционное движение. наблюдается равномерный двусторонний 3.10.2 Нормальной считают центральную контакт бугорков и бороздок. При правильном окклюзию боковых зубов в сагиттальной строении жевательного аппарата прикусное плоскости (т. н. нейтральный прикус) при положение и привычная окклюзия идентичны. соблюдении определенных положений (рис. 33.10.1 При выдвижении нижней челюсти 47а). Вершина верхнего клыка входит в (protrusion) исчезает максимальный контакт промежуток между нижним клыком и бугорков зубных рядов. Такое положение смежным первым премоляром нижней называют передней окклюзией. Контакты челюсти. Мезиальный щечный бугорок между зубами обеих челюстей при боковых первого верхнего моляра попадает в движениях нижней челюсти определяют как мезиальную щечную бороздку первого боковую окклюзию. В этом случае также нижнего отсутствует дву 57
medwedi.ru
3 Строение зубов и зубных дуг
моляра. Каждый боковой зуб (за исключением верхних зубов мудрости) в положении центральной окклюзии имеет два антагониста. Если контакт бугорков смещен вперед от линии нейтрального прикуса, наблюдается мезиальный прикус (рис. 3-476), соответственно при
58
заднем смещении - дистальный прикус (рис. 3-47в). 3.10.3 При правильном контакте резцов режущие края верхних передних зубов в сагиттальной плоскости перекрывают передние нижние зубы на 3-4 мм (рис. 3-483-50). Место контакта режущих
Рис. 3-47. Соотношение боковых зубов в сагиттальной плоскости: а - ортогнатический прикус; б - мезиальный прикус; в - дистальный прикус.
Окклюзия зубных рядов
Рис. 3-48. Смыкание передних зубов в положении центральной окклюзии (по Магх-kors). Правильное переднее перекрытие равно 3,5 мм, средние расстояния между режущим краем и самой глубокой точкой преддверия для верхних центральных резцов - 20 мм, для нижних центральных резцов - 17,5 мм.
краев нижних резцов расположено на небной поверхности верхних резцов. Продольные оси резцов образуют угол 135° (межрезцовый угол) (рис. 3-49). Существуют разные виды неправильного (патологического) прикуса. При глубоком прикусе верхние передние зубы полностью перекрывают нижние зубы. В открытом прикусе, несмотря на смыкание зубных рядов в боковых участках, отсутствует контакт на переднем участке. Прямой прикус характеризуется тем, что при окклюзии соприкасаются режущие края передних зубов. Если в прикусе нижние резцы перекрывают со стороны преддверия верхние резцы, то наблюдается мезиальный прикус (прогеническое соотношение) Мезиальный прикус наблюдается, как правило, при переднем прикусе в боковом участке (рис. 3Рис. 3-49. Идеальная окклюзия между верхними и 50). нижними резцами (межрезцовый угол 135°) 3.10.4 При нормальном контакте резцов в сагиттальной плоскости срединная линия 59 должна располагаться равно-
medwedi.ru
Рис. 3-50. Соотношение передних зубов, в сагиттальной плоскости а - ортогнатическии прикус, б - глубокий прикус, в открытый прикус, г - прямой прикус, д - мезиальный прикус
Рис. 3-51. Ортогнатический прикус в естественной зубной системе (по Krogh-Poulsen и Carisen) 60
мезиальной частью верхнего бокового резца. Соответственно нижний клык соприкасается с дистальной частью верхнего бокового резца и мезиальной частью верхнего клыка (рис. 352). 3.10.6 В области боковых зубов при правильном прикусе в трансверзальной плоскости щечные бугорки зубов верхней челюсти перекрывают со стороны преддверия рис. 3-52. Точки окклюзионных контактов на щечные бугорки зубов нижней челюсти (рис. переднем участке при идеальном прикусе (вид 3-54). Если бугорки попадают друг на друга, со стороны полости рта) то такое положение называют прямым прикусом. Перекрестный прикус возникает тогда, когда щечные бугорки нижних боковых мерно справа и слева, совпадая с центральной зубов перекрывают со стороны преддверия линией верхних и нижних резцов. Так как боковые зубы верхней челюсти (рис 3-53). 3.10.7'Максимальный контакт бугорков нижние центральные резцы уже верхних, у них есть только один антагонист (рис 3-51) боковых зубов — это условие правильного, Мезиальная точка контакта режущих краев относительно к трансверзальной плоскости, нижних центральных резцов - это резцовая прикуса. За исключением последнего верхнего моляра у каждого бокового зуба есть по два точка. 3.10.5 Идеальный прикус - это образец антагониста Каждый одноименный зуб в челюсти называется окклюзии передних зубов Нижний противоположной центральный резец соприкасается режущим главным антагонистом, а второй, с которым краем с мезиальной и центральной частью также существует контакт, - это смежный своего антагониста Нижний боковой резец антагонист. Несущие бугорки (удержиконтактирует с дистальной частью верхнего центрального резца и
правильный прикус
прямой прикус
Рис. 3-53. Соотношение боковых зубов в трансверзальной плоскости
medwedi.ru
перекрестный прикус
3
Строение зубов и зубных дуг
вающие высоту окклюзии) - это небные на верхней челюсти, а на нижней - щечные бугорки боковых зубов. Несущие бугорки расположены ближе к центру жевательной поверхности, в отличие от бугорков, не удерживающих высоту окклюзии. Зубыантагонисты должны смыкаться при максимальном соприкосновении поверхности бугорков, обеспечивая многоточечный контакт, при обязательном условии, что этот контакт будет равномерным и одновременным во всех точках. Силы смыкания должны быть смещены к центру жевательной поверхности и действовать вдоль большой оси зуба (рис. 354). Бугорки, попадающие в углубления Рис. 3-55. Бугорково-бороздковые контакты в жевательной поверхности антагониста, идеальной окклюзии при максимальном смыкании бугорков (по Раупе). Окклюзионные контакты контактируют в трех точках; небных бугорков боковых зубов верхней челюсти (справа) со скатами бугорков и краевыми кромками боковых зубов нижней челюсти (слева). Небные бугорки верхних премоляров могут контактировать с краевыми кромками соответствующих им главных и смежных антагонистов.
бугорки, попадающие на кромки краев, контактируют в двух точках. Необходимым условием идеальной окклюзии являются контакты между бугорками и бороздками (рис. 3-55 и 3-56). Несущий бугорок, т. е. небный, первого верхнего премоляра входит в углубление нижнего первого премоляра. Точкообраз-ная форма жевательной поверхности верхнего первого премоляра возникла вслед-ствии того, что небный бугорок смещен, по сравнению с его щечным бугорком, в мезиальном направлении. Только поэтому он может входить в дистальное углубление первого нижнего премоляра. Небный бугорок второго премоляра верхней челюсти входит в дистальное углубление Рис. 3-54. Несущие бугорки опираются точечно на второго премоляра нижней челюсти. При этом центральные скаты бугорков зубов-антагонистов. наблюдается, как и в случае с первым Жевательные силы направлены вдоль большой оси премоляром, контакт в трех точках. зуба.
Окклюзия зубных рядов
Рис. 3-56. Окклюзионные контакты щечных бугорков боковых зубов нижней челюсти (справа) со скатами бугорков и краевыми кромками боковых зубов верхней челюсти (слева)(по Раупе)
Небный мезиальный бугорок первого верхнего моляра входит в центральное углубление первого моляра нижней челюсти. При этом точки контакта расположены на треугольном крае обоих язычных бугорков и на дистальном щечном бугорке первого нижнего моляра. Небный дис-тальный бугорок первого верхнего моляра контактирует с дистальной краевой кромкой первого моляра нижней челюсти. Аналогичное происходит со вторым моляром верхней челюсти. Несущие бугорки, т. е. щечные, первого нижнего премоляра имеют точку контакта на мезиальном крае первого верхнего премоляра. Щечные бугорки второго верхнего премоляра контактируют с дистальным краем первого верхнего премоляра и мезиаль-ньш краем второго верхнего премоляра. Мезиальный щечный бугорок первого нижнего моляра имеет точку контакта на Дистальном крае второго верхнего премоляра и на мезиальном крае первого верхнего моляра. Щечный бугорок входит в Центральное углубление первого верхне
го моляра. При этом существуют точки контакта на треугольном крае, на мезиальном небном бугорке и на обоих щечных бугорках. Аналогичное происходит со вторым моляром нижней челюсти. 3.10.8 Функционально передние и боковые зубы имеют разную нагрузку. Боковые зубы принимают на себя давление значительных сил при движении смыкания. Эти силы действуют физиологично, т. е. вдоль большой оси зуба: боковые зубы защищают передние зубы от несвойственной нагрузки при окклюзии зубных рядов. По причине фронтального расположения передние зубы не нагружены вдоль своей большой оси, т. е. не подготовлены к воздействию сил, возникающих при движении смыкания, поэтому они как бы защищены боковыми зубами. В свою очередь передние зубы защищают боковые зубы при артикуляции, соответствующим образом направляя их бугорки (дисокклюзия боковых зубов при артикуляции в результате направляющего действия резцов и клыков). Исходя из исследований Motsch, сопоставим основные критерии правильной окклюзии'. — Жевательные поверхности должны быть сформированы так, чтобы пища под минимальным воздействием жевательных сил максимально размельчалась (многоточечные контакты, рис. 3-55 и 3-56).
Рис. 3-57. Общие точки окклюзионного контакта между верхними и нижними молярами А ->
medwedi.ru
Строение зубов и зубных дуг Противоположные зубы должны смыкаться таким образом, чтобы жевательные силы действовали вдоль их большой оси (рис. 354). Смыкание контактирующих между собой зубов или групп зубов должно происходить равномерно и одновременно. Несущие бугорки должны опираться на бороздки или на кромки краев бу
горков зубов-антагонистов (рис. 3-51 и 354-3-57). При откусывании пищи передними зубами боковые зубы не должны соприкасаться. Боковые зубы должны размельчать пищу без участия передних зубов. Все элементы, принимающие участие в окклюзии, должны быть функционально связаны между собой.
4 Двигательная функция зубочелюстной системы
4.1
Височно-нижнечелюстной нюю часть - дисково-височную, и нижнюю сустав дисково-нижнечелюстную (рис. 4-1). При
Анатомия височно-нижнечелюстного сустава и мышц жевательного аппарата подробнее представлена в учебниках анатомии Височно-нижнечелюстной сустав -это симметричный сустав. Суставный диск разделяет суставную ямку на верх-
суставный бугорок суставная ямка суставный диск суставный отросток нижней челюсти
Височно-нижнечелюстной сустав при открывании рта гис. 4-1. Сагиттальное "бчелюстного сустава
сечение
движениях отведения (опускания) нижней челюсти суставный диск передвигается по суставному бугорку в направлении вперед и вниз. Одновременно суставный отросток нижней челюсти передвигается, благодаря ротационному движению, на нижнюю поверхность суставного диска. Это общее движение называется ротационноскользящим, так как начальная фаза отведения нижней челюсти происходит при помощи поворотного движения, а конечная скользящего. Объем движений в височнонижнечелю-стном суставе ограничивается анатомическим строением сустава, суставной сумкой и связками. Движения в суставе происходят в трех плоскостях. Направление движения в одном суставе может быть неидентичным движению в противоположном суставе (например, при боковых движениях). Окклюзионные соотношения и Височнонижнечелюстной сустав нельзя рассматривать отдельно. Только тогда, когда суставной отросток (головка нижней челюсти) находится в суставной ямке, происходит одновременная правильная окклюзия зубных дуг и можно утверждать о со-хранении гармонии между височно-нижнечелюстным суставом и окклюзией (рис. 4-2а и 4-3). Если суставный отросток в результате неправильной окклюзии расположен также неправильно, то это свидетельствует о том, что окклюзионносуставная система нарушена (рис 4-26—д).
височно-ниж-
medwedi.ru
4 Двигательная функция зубочелюстной системы
Рис. 4-2. Положение суставного отростка нижней челюсти в суставной ямке (по Gerber): а - физиологическая позиция в центре ямки; б - под нагрузкой; в - растяжение; г - смещение кпереди; д смещение кзади. На рис. б-д представлены патологические состояния.
4.2 Движения нижней челюсти Различают такие движения нижней челюсти : артикуляционные движения (движения нижней челюсти из окклюзионного положения с сохранением зубных контактов) и свободные движения нижней челюсти (движения нижней челюсти без сохранения зубных контактов). Свободные движения нижней челюсти происходят с участием височнонижнечелюстного сустава и мышц нижней челюсти. При артикуляционных движениях дополнительным фактором являются зубные дуги, особенно, передние зубы. Движения нижней челюсти контролируются нервами и мышцами. При обоих видах моторики можно Рис. 4-3. При правильной окклюзии боковые зубы (2) зарегистрировать крайнее положение и передние зубы (3) сомкнуты равномерно и (например, максимальное откры-вание рта или одновременно. Дополнительно суставный отросток максимальное выдвигание нижней челюсти с нижней челюсти должен находиться на суставном диске, последний же -в суставной ямке в состоянии сохранением межзубных контактов). Это физиологического покоя (головка сустава находится положение может повторяться многократнов центре ямки). Траектория
_66
Движения нижней челюсти
рис. 4-4. Длинные оси суставных головок нижней челюсти пересекаются на передней границе большого затылочного отверстия. Межсуставная ось соединяет середины суставных отростков нижней челюсти
Сагиттальная плоскость
Фронтальная плоскость
Горизонтальная плоскость Рис. 4-5. Отношение анатомических образований нижней челюсти к плоскостям
Движения из одного граничного положения в стве случаев это точка incision (точка, лежащая другое определяется как граничные движения. на мезиальном стыке режущих краев Эти движения также повторяемы, благодаря центральньк нижних резцов) и точка, чему можно точно определить границы, в являющаяся центром суставной головки пределах которых происходят все нижней челюсти (рис. 4-4). Анализ движений в суставе функциональные движения нижней челюсти. височно-нижнечелюстном Функциональные движения нижней осуществляется с учетом расположения челюсти невозможно точно воспроизвес-ги- соответствующих плоскостей (рис. 4-5). Для анализа движений нижней челюсти 4.2.1 Движения резцовой точки в необходимо выбрать определенные сагиттальной плоскости описаны Posselt (рис. постоянные точки-ориентиры. В большин 4-6). В этой плоскости можно
medwedi.ru
4 Двигательная функция зубочелюстной системы регистрировать как артикуляционные движения, так и свободные движения нижней челюсти Из нейтрального положения нижняя челюсть может смещаться в направлении вперед и вниз с сохранением зубных контактов. Максимальное выдвигание нижней челюсти ведет к граничной повторяющейся позиции. При нормальньк условиях отрезок от нейтрального соприкосновения бугорков до максимального выдвигания нижней челюсти равен 9-10 мм. Во время этого движения передние зубы нижней челюсти скользят по Рис. 4-6. Движение резцовой точки в сагиттальной небным поверхностям зубов верхней челюсти плоскости (модификация по Posselt): (путь нижнихрезцов) за уровень режущего А - в положении центральной окклюзии, В максимальное выдвигание с сохранением межзубных края до максимального выдвигания нижней контактов; С окклюзионное заднее положение; C-D челюсти. Движение в направлении кзади из вращательное движение отведения с окклюзионного позиции нейтрального соприкосновения заднего положения, Е - максимальное открывание бугорков возможно только на небольшом рта, S -точки оси шарнира, Х - положение покоя нижней челюсти, В, С и Е - граничные положения; отрезке, равном 0,5-1,5 мм. Максимально В-С, В-Е и С-Е граничные движения заднее положение нижней челюсти - это также граничное положение. Если зубочелюстная система в норме, суставные головки нижней челюсти занимают максимально заднее, одинаковое с обеих сторон, положение. Из разных возможных окклюзионных положений ного движения находится в области цент-) ра нижняя челюсть может быть отведена суставной головки нижней челюсти.) Его (опущена). Все эти способы отведения ведут к проекция на коже названа точкой ось шарнира одной граничной позиции —максимальному (рис. 4-6). Линия, проведенна между этими открыванию рта. Путь открывания точками справа и слева, это ось поворота (расстояние между режущими краями верхних суставной головкг нижней челюсти. То есть и нижних зубов при максимальном открывание ртг происходит в результате открывании рта) равен 40-50 мм. Повторяемые ротационно-скользящего движения, причем траектории отведения, т. н. граничные только в первой фазе -это ротационное движения, могут исходить только из движение. На траектории функционального граничных позиций Если нижняя челюсть отведения находится положение покоя нижней отводится из максимально контактирующей челюсти Это позиция, которую принимает окклюзионной позиции в направлении нижняя челюсть при расслабленных мышцах максимального открывания рта, то только (жевательных, мимических, шейных) и при первые 2 см являются результатом чистого вертикальном положении тела. В этом ротационного движения Дальнейшее от- положении зубные дуги не контактируют ведение нижней челюсти происходит в между собой, а расстояние между ними равно 2результате скользяще-ротационного движения. 4 мм. Чем глубже резцовое перекрытие, тем больше расстояние между положением прикуса Центр поворота этого ротациони положением физиологического покоя.
Движения нижней челюсти расположение крайних позиций оси в среднем он равен 33°. Когда линия суповорота суставных головок нижней челюсти ставного пути пересечется с франкфуртской определяется лицевой дугой, прикрепленной к плоскостью, угол может достигать 40-45°. зубному ряду нижней челюсти Ее конец, на Чем глубже прикус в переднем отделе, тем котором горизонтально расположен грифель, круче расположение суставного пути. При направлен в область височно- определении движений головки сустава в плоскости наблюдается нижнечелюстного сустава При отведении сагиттальной нижней челюсти из заднего окклюзионного разница между протрузионной траекторией положения грифель не меняет положения, (суставный путь) и траекторией крайней если открывание рта не превышает 2 см и головки сустава (срединная траектория, при грифель стоит в центре начального боковых движениях), последняя более крутая, ротационного движения Лицевая дуга около 10°. Угол, образованный между суставустанавливается до тех пор, пока грифель не ным путем и траекторией движения крайней головки сустава (в сагиттальной расположится точно в точке оси. 4.2.2 При движении суставных головок плоскости), называют углом Фишера (Fisher) нижней челюсти в сагиттальной плоскости (рис. 4-8). Графическая регистрация движений (открывание рта) головка сустава соскальзывает с суставного диска на головки сустава осуществляется лицевой суставный бугорок вперед и вниз. В это время дугой, расположенной на нижней челюсти, с направленным к височносрединная точка головки сустава очерчивает концом, плоскую, сверху вогнутую дугу. Это движение нижнечелюстному суставу. К суставу (а называют суставным путем. При выдвигании именно, наточку оси) направлен горизоннижней челюсти траектория расположена тальный грифель, касающийся регистраидентично. Если провести линию через ционной плоскости,установленной наискось середину и конец суставного пути и измерить над суставом. При отведении, выдвижении угол, который она образует с плоскостью или боковых движениях очерчиваются Кампера (Camper), то получим угол наклона траектории, соответствующие движениям суставных головок нижней челюсти (рис 4-20 суставного пути (рис. 4-7 и 4-8) и 19-11)
Рис. 4-7. Движения суставного отростка при выдвигании ни* ней челюсти с сохранением межзубных контактов Угоп между траекторией выдвига ния нижней челюсти и плоско 1тью Кампера это угол на клона сагиттального суставно-юпути(р).
medwedi.ru
4 Двигательная функция зубочетстной системы движениям суставных головок нижнеи челюсти (рис 4-20 и 19-11) 4.2.3 Направленность движений при выдвигании нижней челюсти и сохранен ньк межзубных контактах зависит от высо ты прикуса спереди (путь нижних резцов) (рис 4-9) Определенную роль играет при этом также височно-нижнечелюстнои сустав Эту высоту можно определить исключая путь нижних резцов, представ ляя оба зубных ряда на плоских прикус ных поверхностях (рис 4-10) При выдвигании нижней челюсти вперед в об ласти моляров образуется треугольная щель, высота которой прямо пропорцио нальна углу наклона суставного пути Это явление называется феноменом Христен-сена (Christensen) и наблюдается в беззубой полости рта 4.2.4 Для определения граничных движении нижней челюсти в горизонтальной плоскости используют регистра тор с Рис. 4-8. Вверху - угол между сагиттальной фиксацией на зубной дуге нижней челюсти На траекторией сустава и сравниваемой плоскостью (а) (например, плоскостью Кампера), у. угол, верхней челюсти расположен вспомогательный с вертикально установленным образованный сравниваемой плоскостью (а) и аппарат линией, соединяющей граничные положения грифелем (рис 4-11) сустава, 1 - максимальное положение нижней Как правило, грифель не закреплен в челюсти кзади (исходная позиция), 2 - максимальное резцовой точке, а расположен таким образом, положение нижней челюсти кпереди, р - угол, возникающий на траектории выдвигания нижней чтобы указывать середину регистрационной челюсти после определения точки (3) на расстоянии плоскости на нижней челюсти При окклюзии 5 мм от исходной точки Первоначально этот угол челюстей грифель соприкасается с больше из-за кривизны сагиттальной траектории регистрационной плоскостью в определенном сустава Некоторые артикуляторы могут воспроизвоположении, которое обусловлено мускулатурой дить направление траектории сустава Если сустав артикулятора может воспроизводить только простые и соответствует нормальному контакту бусуставные траектории (частично регулируемые горков Часто при окклюзии образуется малое артикуляторы), то угол траектории должен быть аддукционное поле Смещение нижней челюсти заранее определен Так как артикуляционный путь назад ведет к граничному положению, жевательной поверхности короткий, то этот угол заднему контактному становится углом, образованным из граничных соответствующему положению зубов (при полном отсутствии позиций Внизу 1 - траектория движения сустава кпереди, 2 - сагиттальная траектория сустава Она более зубов это положение называют задним крутая (траектория высоко размещенного сустава положением) С максимально заднего при боковых движениях нижней челюсти) положения можно производить боковые Траектории представлены в сагиттальной плоскости движения (правое и левое) и движение максималь
Движения нижней челюсти
Рис. 4-9. При выдвигании нижней челюсти с сохранением межзубных контактов траектория движения определяется направленностью резцов т н передняя направляющая (AF), а также височно-нижнечелюстньм суставом, т н задняя направляющая (PF)
Рис. 4-10. Схематичное изображение феномена Христенсена
Рис. 4-11. Регистрация движе-чий нижней челюсти в горизонтальной плоскости Для этого предназначена регистрационная плоскость, соответ-Етвующая горизонтальной ллоскости на нижней челюс-та, и грифель, расположенный в Центре верхней челюсти (см также рис 199)
medwedi.ru
4 двигательная функция зубочелюстной системы
ет соответствующие линии на специально подготовленной регистрационной плоскости Полученный рисунок называют готическим уг'юм, вершина которого определяет максимально заднее положение нижней челюсти, а стороны - радиус боковых движений
(рис 4-12) Следует отметить, что рису нок на регистрационной плоскости является зеркальным отражением действительного движения нижней челюсти Траектории движений, регистрируемые на плоскости, соответствуют движе-
Рис. 4-12. Движения нижней челюсти в горизонтальной плоскости (постоянный угол) б действительные движения нижней челюсти, а воспро изведение движений на реги страционнои плоскости А аддукционное поле, соответ ствует соприкосновению бу горков, С максимальное выд вигание нижней челюсти, D и Е боковые положения
Рис. 4-13. Траектории движений средин ных небных бугорков верхнего моляра на антагонисте при выдвигании и боковых движениях (сагиттальный угол) Траекто рии боковых движений ограничивают рабочее поле бугорка 77
Движения нижней челюсти
Рис 4-14. Траектории движения несущих бу горков на жевательной поверхности антаго нистов при выдвигании, срединном положе нии и боковых движениях нижней челюсти (слева верхняя челюсть справа нижняя челюсть)
дистальная
дистальная
мезиальная
мезиальная б
а
Рис. 4-15. Траектории движения несущих бугорков по жевательной поверхности антагонистов а траектория движения щечно-дистального бугорка нижнего моляра по жевательной поверхнос ти его антагониста При выдвигании бугорок скользит в продолговатой борозде, при движениях в мезиальном направлении на рабочей стороне он скользит между щечными бугорками в боковом направлении На балансирующей стороне он скользит вдоль борозды возле небно-мезиального бугорка в направлении к центру и кпереди, б путь небного мезиального бугорка верхнего моляра по жевательной поверхности его антаго ниста
«спокойный» сустав при боковом движении Бенетта (Bennett) балансирующий сустав угол Бенетта
Рис 4-16. Движения сустава в горизонталь ной плоскости
движения резцовой точки
medwedi.ru
4 Двигательная фунщия зубочелюстной системы
жению несущих бугорков на жевательных ны (рис. 4-16). При выдвигании центральная поверхностях зубов антагонирующей зубной точка головки сустава передвигается с двух дуги (рис. 4-13-4-15). Угол между обеими сторон равномерно в перед-н ем направле н и и боковыми траекториями резцовой точки равен При бо ков ых движе н и -ях нижней челюсти головка балансирующей (центральной) 120° стороны передвигается к центру и вперед При 4.2.5 Движения суставных головок в этом головка рабочей стороны находитгоризонтальной плоскости идентич
Рис. 4-17. Траектория движений балансирующего сустава в горизонтальной плоскости (срединная траектория). сх угол Бенетта (угол между граничными позициями, 1 максимальное смещение кзади, 2 -максимальное боковое положение) Начальная траектория балансирующего сустава соответствует боковому движению Бенетта «спокойного» сустава в срединном направлении.
Рис. 4-18. Равномерное передвижение сустава рабочей стороны это не только боковое движение. Возможны отклонения: 1 верхнебоковое движение, 2 нижнебоковое, 3 -задне-боковое или передне-боковое - 4.
Рис. 4-19. Схематическое изображение граничных движений нижней челюсти в горизонтальной плоскости А - сустав рабочей стороны, В - сустав балансирующей стороны, I - резцовая точка Обозначено движение суставов и проекция этих движений на установленную сбоку от суставов регистрационную планшету На плоскости достоверно изображена только траектория движения кпереди 1-3, боковая траектория (рабочий сустав 1-2) и срединная траектория (балансирующий сустав 1 -2) изображены схеметично
74
Движения нижней челюсти
Рис. 4-20. Регистрация движений нижней челюсти в горизонтальной и сагиттальной плоскостях при помощи лицевой дуги Регистрационные планшеты закреплены стационарно, чтобы избежать движений одновременно с концом лицевой дуги Регистрация движений в суставе В соответствует. 1 - траектории выдвигания, 2 срединной траектории, 3 боковой траектории Регистрационная планшета не может располагаться в самом суставе и размещена сбоку от него, поэтому движения суставов (кроме пути выдвигания) представлены недостоверно (см также рис 4-19). Боковой путь сустава 3 в обеих плоскостях представлен так, как будто он направлен кзади. Образующаяся разница в сагиттальной плоскости между траекторией выдвигания (выпуклая траектория сустава) 1 и срединной траекторией 2 является, вероятно, последствием необычного способа регистрации.
стью и путем балансирующей головки на- (immidiate side shift), соответствующему зывают углом Бенетта (Bennett), который боковому движению Бенетта головки рабочей составляет 15-20°. Головка сустава рабочей стороны (рис. 4-18 и 4-19). Запись движений стороны во время боковых движений нижней суставных отростков и головки в челюсти не остается на месте, а выполняет горизонтальной плоскости можно также незначительное движение в сторону (боковое провести при помощи лицевой дуги, движение Бенетта менее 1 мм) (рис. 4-17). прикрепленной на нижней челюсти Ее концы Тщательный анализ путей движения головки установлены в месте расположения височнобалансирующей стороны показал, что это не нижнечелюстных суставов. Грифели на прямолинейное движение — балансирующая концах лицевой дуги направлены вертикально головка передвигается параллельно относительно горизонтально лежащей центральному направлению регистрационной планшеты (рис. 4-20).
medwedi.ru
4 Двигательная функция зубочелюстной системы Верхнее прикрепление: facies infratempo-ralis ossis sphenoidalis u lamina lateralis processus Строение и работа групп мышц, принимающих pterygoidei. участие в движениях нижней челюсти, вкратце Нижнее прикрепление: сумка и диск ви-сочноописаны ранее. Прикрепления аддуктора нижнечелюстного сустава, fovea pterygoidea. челюстей связаны с височно-нижнечелюстным Функция: открывание рта, выдвигание нижней суставом, так как наибольшие жевательные челюсти, боковые движения нижней челюсти силы развиваются между молярами. (при одностороннем сокращении). 4.3.2 Все мышцы, поддерживающие функцию жевательных мышц, называются дополнительными жевательными мышцами. Это надъязычные мышцы, мышцы губ и языка. 4.3.1 Собственно жевательные мышцы Открывание рта происходит при помощи группы надъязычных мышц. Их задача состоит Musculus temporalis (височная мышца) (pars в том, чтобы передвигать нижнюю челюсть к anterior, pars posterior) Верхнее прикрепление: подъязычной кости, в то время, когда facies temporalis, внутренняя сторона arcus подъязычная кость удерживается в одном zygomaticus, fascia temporalis profunda. Нижнее положении благодаря подъязычным мышцам. прикрепление: processus muscu-laris Надъязычные мышцы mandibulae. Musculus mylohyoideus (челюстно-подъя-зычная Функция: смыкание челюстей (особенно pars мышца) anterior), дистальное смещение нижней Верхнее прикрепление: Imeamylohyoidea. челюсти (pars posterior). Musculus massetericus Нижнее прикрепление: raphe mylohyoidea и (жевательная мышца) (pars superficialis, pars корень подъязычной кости. Musculus profunda) Верхнее прикрепление: нижний край geniohyoideus (подбородочно-подъязычная arcus zygomaticus. мышца) Верхнее прикрепление: spina mentalis. Нижнее прикрепление: tuberositas masse-terica. Нижнее прикрепление: корень подъязычной Функция: смыкание челюстей, выдвигание кости. нижней челюсти (pars superficialis), боковые Musculus digastricus (двубрюшная мышца) движения нижней челюсти (одностороннее Верхнее прикрепление: venter anterior, fossa сокращение pars superficialis). digastrica mandibulae; venter posterior, sulcus Musculus pterygoideus medialis (медиальная digastricus processus mastoideus. крыловидная мышца) Верхнее прикрепление: Нижнее прикрепление: comu minus ossis hyoidei. fossa pterygoidea. Нижнее прикрепление: Musculus stylohyoideus (шилоподъязыч-ная tuberosistas pterygoidea. мышца) Функция: смыкание челюстей и выдвигание Верхнее прикрепление- processus stylohyoideus. нижней челюсти, боковые движения нижней Нижнее прикрепление, comu minus ossis hyoidei. челюсти (при одностороннем сокращении). Musculus pterygoideus lateralis (латеральная крыловидная мышца)
4.3 Жевательные мышцы
7^
Устройства для имитации движений нижней челюсти
Смещение нижней челюсти кзади(ретрузия)
Закрывание рта musculus temporalis musculus massetericus musculus pteryg med подъязычные мышцы
musculus pteryg. later.
Выдвигание нижней челюсти (протрузия)
Открывание рта рцс. 4-21. Жевательные мышцы и движения нижней челюсти
4.3.3 Жевательные мышцы и движения нижней челюсти (рис. 4-21) Открывание рта Musculus pterygoideus lateralis, поддерживаемая надъязычными мышцами при фиксированных подъязычных мышцах. Закрывание рта Musculus temporalis (особенно pars posterior), musculus masseter, musculus pterygoideus medialis. Выдвигание нижней челюсти (протрузия) Musculus pterygoideus lateralis, musculus masseter (pars superficialis), musculus pterygoideus medialis. Смещение нижней челюсти кзади (ретрузия) Musculus temporalis (pars posterior), и при помощи надъязычных мышц. Боковые движения нижней челюсти (ла-теротрузия) происходят в результате сокращения мышц, сдвигающих кзади нижнюю челюсть рабочей стороны, и сокращения выдвигающих мышц нерабочей стороны (балансирующей).
4.4
неи челюсти, - это артикуляторы. Учитывая вышеуказанное свойство, они используются также для фиксации моделей челюстей с учетом их взаиморасположения. При идеальной ситуации моделями в артикуляторе можно воспроизводить движения, аналогичные движениям во рту пациспга (рис. 4-22). Самые простые устройства (окклюзионные фиксаторы, окклюдаторы), используемые для фиксации моделей во взаимной окклюзии, не относят к артикуляторам, так как они
Устройства для имитации движений нижней челюсти
Зубной протез может удовлетворить пациента только в случае, когда расположение его жевательной поверхности соответствует функциональному расположению височнонижнечелюстного сустава. Устройства, имитирующие движения ниж-
Рис. 4-22. Основные требования к артикуляторам Устройства должны быть приспособлены для закрепления моделей челюстей. Они расположены относительно «сустава» артику-лятора так же, как зубные ряды относительно височнонижнечелюстного сустава. Сустав ар-тикулятора должен иметь те же возможности движении, что и височно-нижнечелюстной сустав.
77
medwedi.ru
4 Двигательная функция зубочелюстной системы
Рис. 4-23. Окклюдаторы: а - фиксатор гипсовый, б окклюдатор без возможности установления вертикального расстояния между челюстями: в - окклюдатор с установлением высоты смыкания.
не воспроизводят движения в височно- случае невозможны. То есть окклюдато-ры непригодны для индивидуального нижнечелюстном суставе. формирования жевательных поверхностей. К 4.4.1 Окклюзионные фиксаторы-это вспомогательные устройства, благодаря ним принадлежат аппараты с нерегулируемой окклюзии, использующиеся, которым возможно установление моделей высотой челюстей в определенной окклюзионной например, для моделей челюстей с зубами. В позиции. К самым простым устройствам этого случае, когда высота окклюзии не обусловлена типа относятся гипсовые фиксаторы (рис. 4- зубной системой (например, беззубые модели), модели челюстей должны прикрепляться в 23а). 4.4.2 Окклюдаторы - это устройства, в окклюдаторах, в которых при помощи винта которых можно воспроизвести вращательные можно установить расстояние между движения в височно-нижнечелю-стном челюстями (рис. 4-23в). суставе, в частности, шарнирные движения. Артикуляторы -это устройства, Скользящие движения, воспроизводимые в 4.4.3 предназначенные для воспроизведения артикуляторе, в данном 7S
Устройства для имитации движений нижней челюсти разнообразных движений нижней челюсти. наклонена под углом 33°. Направленность Отрегулировав элементы артикулято-ра режущих краев также установлена под опотносительно параметров пациента, можно ределенным углом, равным в среднем \Q-15°. воспроизвести движения нижней челюсти В артикуляторах с подвижным фиксатором пациента, используя модели в артикуляторе. подпорки наклон не является постоянным, а Однако это только предположение, что изменяется индивидуально. Наклон суставных соответствует плоскости пространственное расположение моделей поверхностей расположенной параллельно относительно плоскостей и суставов Кампера, поверхности. Она также артикулятора соответствует их размещению во жевательной рту пациента. Артикуля-тор состоит из параллельна поверхности столика (рис. 4-24). держателей модели, сустава артикулятора, 4.4.4 Движения нижней челюсти можно подпорки для установления высоты окклюзии воспроизвести в артикуляторе только в и фиксатора подпорки. Сустав артикулятора случае, когда закрепленные в нем модели имитирует движения в височно- челюстей расположены в пространстве нижнечелюстном суставе, а подпорка с относительно суставов артикулятора так, как фиксатором обеспечивают воспроизведение зубные ряды пациента относительно височнонижнечелюстного сустава. пути нижних резцов. Учитывая конструкцию сустава, различают В артикуляторах обычного класса принесколько видов артикуляторов. В крепление моделей челюстей происходит в артикуляторах типа Агсоп в верхней части соответствии со средними значениями находится элемент, соответствующий треугольника Бонвиля. Жевательная плоссуставной сумке, в которой движется округлый кость модели параллельна поверхности суставный отросток из нижней части столика, т. е- параллельна верхней и нижней артикулятора. В артикуляторах Non-Arcon части артикулятора, при чем резцовая точка головки нижней челюсти включены в верхнюю находится от обоих его суставов на 10 см. У большинства часть артикулятора, однако их движение расстоянии среднеанатомических артикуляторов попроисходит в нижней части артикулятора. В ложение резцовой точки обозначено при среднеанатомичес-ких артикуляторах суставная траектория
держатель модели
сустав артикулятора (наклон 33°) вспомогательная дуга для установления жевательной поверхности и резцовой точки — - подпорка —— фиксатор модели - держатель подпорки
Рис. 4-24. Обычный артикулятор (Heilbom)
medwedi.ru
4 Двигательная функция зубочелюстной системы
лицевая дуга регулируемый артикулятора
сустав
прикусная плоскость, покрытая воском,соединенная с лицевой дугой
Рис. 4-25. Частично регулируемый артикулятор с лицевой дугой и окклюзионной плоскостью (для пространственного установления моделей челюстей)
помощи специальной вспомогательной дуги клоном суставного пути, и тщательно сомкнуть или грифеля (рис. 4-24). модели, то суставы артикулятора производят 4.4.5 В индивидуальных артикулято-рах движение, соответствующее аналогичному движения нижней челюсти воспроизводят движению пациента. Сустав артикулятора индивидуально (рис. 4-25). В частично можно устанавливать в соответствии с регулируемых индивидуальных арти-куляторах индивидуальным наклоном суставного пути возможно изменение наклона суставного пути (рис. 4-29). в сагиттальной плоскости, а также изменение 4.4.6 Фиксация моделей челюстей в движения суставной головки нижней челюсти индивидуальном артикуляторе не должна в горизонтальной плоскости (угол Бенетта). осуществляться по средним размерам Возможно также регулирование фиксатора, т. треугольника Бонвиля. Пространственное е. пути нижних резцов. В некоторых видах размещение модели челюстей происходит в артикуляторов регулируется межсуставное данном случае при помощи лицевой дуги. расстояние. Перед окончательной Перед этим определяются относительно какой регулировкой артикулятора необходимо плоскости, камперовской или франкфуртской, определить параметры пациента, а именно будут работать с лицевой дугой (рис. 4-26-4сагиттальный и горизонтальный пути 29). Самое точное расположение отмечают суставных отростков при помощи лицевой тогда, когда оба конца лицевой дуги совпадают дуги(внеротовая pciистрация). с выбранной плоскостью. Для внутриро юного определения са4.4.7 Частично регулируемые артчгиттального пути суставных головок необ- куляторы. благодаря своим ровным ведущим ходимо, чтобы пациент произвел накусы-вание плоскостям, могут воспроизводить только на восковой блок, выдвинув челюсть кпереди. прямолинейные движения, однако Головки нижней челюсти в этом положении естественные траектории движения височнонаходятся в переднем нижнем положении. нижнечелюстного сустава проходят по кривой. Если блок поместить на зубные ряды моделей При помощи полностью регулируемых челюстей, зафиксированных в артикуляторе с индивидуальных артикуляторов можно с задаваемым навысокой точностью восяп
Устройства для имитации движений нижней челюсти
Рис. 4-26. Установление лицевой дуги: а - установление лицевой дуги (вид сбоку) Лицевая дуга проходит по франкфуртской плоскости. Пациент удерживает окклюзионную плоскость зубными рядами. Окклюзионная плоскость и правильно расположенная лицевая дуга соединены и зафиксированы относительно друг друга при помощи винтов; б установление лицевой дуги (вид сверху).
Франкфуртская плоскость
Рис. 4-27. Монтаж модели по отношению к черепу в частично регулируемом артикуляторе а пациент удерживает между зубными рядами покрытую воском окклюзионную плоскость В этой позиции фиксируется лицевая дуга. Ее концы указывают на суставы (только ориентаци-онные точки). Стержни под глазницами указывают на точки infraorbitale (передняя ориентацион-ная точка). В связи с этим дуга установлена относительно височно-нижнечелюстного сустава и франкфуртской плоскости; б - лицевая дуга, перенесенная в артикулятор. Концы дуги указывают на суставы артикулятора, стержни под глазницами указывают на соответствующие передние ориентировочные точки. Расположение лицевой дуги относительно артикулятора отражает особенности пациента. Такое же расположение характерно для моделей челюстей пациента, устанавливаемых на окклюзионной плоскости в соответствии с отпечатками зубов на воске и фиксируемых в артикуляторе птсом.
medwedi.ru
4 Двигательная функция зубочетстнои системы
а
б
Рис. 4-28. Регистрация положения нижней челюсти относительно верхней челюсти а - определение нейтрального прикуса у пациента, например, при помощи воскового валика Суставы пациента при этом должны занимать двустороннюю позицию максимально кзади и кверху, б расположение модели нижней челюсти в артикуляторе при помощи воскового валика
а
б
Рис. 4-29. Установление сагиттальной траектории движения нижней челюсти при помощи фиксации максимально выдвинутой челюсти кпереди а - фиксация прикуса при положении нижней челюсти кпереди Суставы располагаются в положении кпереди, те кпереди и книзу, сравнительно с их нейтральным окклюзионным положением, б - модели устанавливаются в артикуляторе при нефиксированных суставах артикулятора, в положении, определенном при помощи воскового валика Суставы артикулятора должны при этом принимать такое положение, которое соответствует положению суставов кпереди у пациента При этом воспроизводится сагиттальная траектория суставов артикулятора, соответ ствующая особенностям пациента (рис 4-27-4-29, по Dentatus)
Устройства для имитации движений нижней челюсти производить движения нижней челюсти ограничивается также возможностью Установка этих приборов проводится по деформирования используемых материалов трехмерным, графическим или электронным (материалы для модели, оттискные массы, записям движений нижней челюсти материалы для регистрации окклюзии) В (пантография) (рис 4-20) Описание этих связи с этим каждая протезная конструкция устройств не входит в задачу данного должна тщательно проверяться в условиях учебника В последнее время при помощи окклюзии и артикуляции в полости рта указанных методов регистрации, например, в пациента артикуляторах типа Агсоп, можно 4.4.8 В предыдущих разделах неодноформировать трехмерные индивидуально кратно упоминалась шцевая дуга Приводим сформированные суставные блоки перечень вариантов использования лицевой Следует отметить, что многие факторы дуги ограничивают работу артикуляторов, они - определение расположения челюстей являются жесткими механическими относительно анатомических образований усгроиствами Даже при помощи высои ориентиров черепно-лицевой системы коточного индивидуального программи(височно-нижнечелюстные суставы, рования невозможно получить полную плоскости черепа) (рис 4-26, 4-27 и 19-11). картину физиологической подвижности зубов - установление центров вращения суставных и восприимчивости тканей височ-ноголовок (ось вращения) (рис 4нижнечелюстного сустава Точность и 6) стабильность артикуляторов, в первую очередь - внеротовая графическая регистрация строение их механических пространственных движений суставных головок в разных поверхностей, не гарантирует точности плоскостях (сагиттальный и горизонвоспроизведения движений нижней челюсти тальный суставные пути) (рис 4-20 и 19(рис 4-30) Точность имитации движений 11) нижней челюсти
Рис. 4-30. Воспроизведение сагиттальной траектории движения сустава (а) через суставы артикулятора при плоских ведущих поверхностях (б) менее естественно, чем при незначительно изогнутых ведущих поверхностях (в) Возможность индивидуального изменения угла наклона ведущей поверхности улучшает возможность копирования индивидуальной суставной траектории в артикуляторе Это имеет также значение для горизонтальной траектории движения сустава(см рис 4-8 и 4-17)
medwedi.ru
Болезни пародонта и твердых тканей зуба. Этиология Профилактика Терапия
5 Введение
Цель лечебно-стоматологических вмешательств - сохранение зубов в полости рта и восстановление функций зубочелюст-ной системы. Зубные протезы предназначены для восстановления жевательной функции лицам, утратившим эту способность в результате болезней, а также для сохранения зубов, находящихся в полости рта Кроме восстановления жевательной функции, большое значение имеет также реабилигация пациентов, проводимая по эстетическим и фонетическим показаниям. 5.1 Главные причины потери зубов -это кариес и заболевания пародонта. 5.2 При кариесе происходит разрушение твердых тканей зуба, начинающееся с деминерализации эмали Деминерализа-ция это результат действия кислотообразующих бактерий, находящихся в мягких назубных отложениях. После обызвесвт-ления твердых тканей зуба наступает распад органических веществ при участии бактерий. Относительно причин возникновения кариеса существуют различные точки зрения, разработано множество теорий. Несмотря на это, и в настоящее время преимущество имеет теория Миллера, предложенная в конце прошлого века, объясняющая сущность
кариеса химико-паразитарными явлениями. Нелеченный кариес зубов относительно быстро прогрессирует и ведет, в конечном итоге, к утрате зуба. Лечение кариеса заключается в механическом устранении пораженных, т. е. размягченных тканей зуба, и тщательном заполнении образовавшейся полости. 5.3 Под определением пародонтопатия подразумевают заболевания пародонта. Воспалительные состояния пародонта, протекающие иногда с патологическими осложнениями, приводят к количественным и качественным изменениям в удерживающем аппарате зуба. В связи с этим при терапевтическом лечении или протезировании следует избегать средств, материалов или процедур, раздражающих пародонт и вызывающих его воспаление Это, например, неудачно изготовленная коронка (особенно ее края) или некачественно изготовленный протез. Все действия, направленные на сохранение здорового пародонта, также относятся к гигиене пародонта. Повреждения зубов, вызванные стираемостью, травмами или аномалиями структуры твердых тканей зуба встречаются значительно реже, чем кариес или пародонтопатия.
medwedi.ru
6 Заболевания твердых тканей и удерживающего аппарата зуба
В полости рта человека отмечают разно- (первичные факторы). Это - податливость ткани образные атрофии или повреждения (раз- (зуба) к кариесу, зубной налет (plaque) и ложения) твердых веществ зуба. Резорбция постоянный контакт с кариесо-генньши корней молочных зубов, вызванная развитием веществами (особенно, мелкими частицами постоянных зубов, - это физиологический углеводов). Независимо от этого на процесс, но иногда резорбция возникает под возникновение кариеса влияют также воздействием патологических факторов. второстепенные факторы (вторичные Эрозия вызывается, как правило, только факторы), такие, например, как слюна, ее химическими факторами, без участия бактерий состав или количество, продолжительность полости рта. Обычно она проявляется на воздействия веществ, влияющих на гладких поверхностях в области шейки зуба. образование зубного налета. Нарушения Наиболее распространенные причины эрозий - прикуса и зубные аномалии также играют это наличие в воздухе загрязнений промыш- важную роль в данном процессе. Эти факторы ленного происхождения, чрезмерное способствуют не только возникновению употребление кислых фруктовых соков или кариеса, но и имеют решающее значение для воды, а также попадание содержимого желудка его развития (рис. 6-1 и 6-2). (кислот) в полость рта (при рвоте). Следует Все существующие в настоящее время отметить и клиновидные дефекты, теории возникновения кариеса базируются на образующиеся в результате трения из-за теории Миллера (1890), который выявил, что неправильной чистки зубов, в частности на микроорганизмы полости рта метаболизируют шейках всех зубов. Причиной возникновения мелкие частицы углеводов и образующиеся при клиновидных дефектов могут быть нарушения этом органические кислоты (молочная, жевательной функции, привычка скрежетать уксусная, пропионовая) в значительной мере зубами и патологическое чрезмерное сжатие влияют на возникновение кариеса. мышц. Перечисленные нарушения ведут к 6.1.1 Над- и поддесневой зубной налет абразии жевательных поверхностей зубов. И (plaque). Plaque, являющийся структурным, все же наиболее часто встречающейся клейким и слипшимся зубным налетом, состоит причиной потери зубов остается кариес, из бактерийных клеток и межклеточного повреждающий твердые ткани зуба. вещества, называемого матрицей (matrix). Различают два вида зубного налета: наддесневой (siipragingi-valis) и поддесневой (subgingivalis). Наддесневой налет вызывает возникновение кариеса и воспаления десен (gingivitis), поддесневой налет-возникновение 6.1 Этиология кариеса заболеваний пародонта. Кариес зубов - (caries dentium) - болезнь, обусловленная многими причинами, с преобладанием трех основных факторов 88
Этиология кариеса
зуб частота приема пищи и время воздействия
налет
время
слюна
количество, буферная способность, уровень рН
субстрат
Рис. 6-1. Схема основных факторов, способствующих образованию кариеса Взаимодействие трех основных факторов ведет к разрушению твердых тканей зуба
апроксимальная поверхность
апроксимальная поверхность
ямка (углубление)
язычная 1 "оверхн^сть
щечная поверхность
ис. 6-2. Схсм.1 мест, подверженных к.фиесу На указанных поверхностях зубов откладывается зубной н.| что обусловлено ан.помически и топографически (врожденные неочищаемые зоны).
IL г
medwedi.ru
6 Заболевания твердых тканей и удерживающего аппарата зуба
оболочка
(pellicle)
бактерийная адгезия
увеличение налета, вызванное разделением, когезией и адгеэией образование внеклеточных полисахари-дов и других составных частей матрицы
дифференциация налета
проникание налета в поддесневое пространство
Рис. 6-3. Отдс 1ьные этапы развития зубного наддесневого налета на поверхности зуба (по Konig)
Наддесневой зубной налет образуется в (acquired pellicle), состоящая изуглеро-дов и труднодоступных для очистки местах, которые протеинов, толщиной 0,1-1 мкм. На этой постепенно оседают бактерии, обычно называют местами, способствующими пленке возникновению кариеса т. н. ретенционные находящиеся в полости рта. Вначале колонии зоны. В первую очередь подвергаются кариесу бактерий образуются благодаря механизму борозды и ямки на поверхностях зубов, бактерийной адгезни. Увеличение численности апроксимальные поверхности зубов и бактерий приводит к тому, что поверхности пришеечные поверхности зубов. По частоте зубов покрываются налетом все в большей поражений следует отметить также оголенные мере-Одновременно увеличивается толщина поверхности корней зубов у пожилых людей и слоя plaque из-за продолжающегося накопления у пациентов после лечения заболеваний бактерий. В этом процессе важную роль играют также специфические и неспецифические связи пародонта. Образование зубного налета проходи г в между бактериями, т. е. бактерии-абсорбенты несколько этапов (рис. 6-3). На чистой ведут между собой борьбу за продукты поверхности эмали образуется пленка собствен90
_
Этиология кариеса
ного обмена. Кроме того, в агрегации в полости рта, так и от места на поверхности микроорганизмов принимают участие зубов. Состав матрицы также изменяется под находящиеся в слюне частицы, в частности влиянием сосгава слюны, типа питания и активные вещества крови, муцины с способности к синтезу бактерий слюны. содержанием серы. иммуноглобулин и Целесообразно более подробно рассмотреть альбумин На начальном этапе отложения на роль бактерий в образовании зубного налета поверхности зуба выявляют грамКак известно, plaque имеет решающее положительные шаровидные микроорганизмы. влияние на возникновение кариеса. На Если на начальной стадии увеличения налета деминерализацию эмали зуба влияют мепреобладают аэробные бактерии, то в таболиты налета. Наибольшее значение в этом дальнейшем подавляющее большинство процессе имеют стрептококки, а особенно составляют анаэробные бактерии, такие как S.mutans. Это исключительно кари-есогенные Actinomyces, Fuso-bacterium и Veillonella. бактерии. С другой стороны самым важным Зрелый зубной налет состоит из плотного слоя кариесогенным субстратом для бактерий бактерий (60-70% объема) и аморфной массы является сахароза. Для бактерий это не только (30-40% объема). Такой зрелый налет источник энергии, но, благодаря специальным невозможно удалить без специальной очистки. биохимическим процессам S.mutans, Следует отметить, что состав бактерий используется и в других целях. неодинаковый и зависит как от места расположения
сахароза
энэиматический распад
энзиматический распад
глюкоза
синтез внеклеточных полисахаридов
фруктоза глюкоза
фруктоза
синтез внутриклеточных полисахаридов
распад
органические кислоты
'ис. 6-4. Изменения сахарозы при участии S.mutans В результате образования клейких внеклеточных полисахаридов бактерии налета обретают дополнительную возможность адгезии к поверхности зуба. Образование органических кислот ведет к деминерализации твердых тканей зуба.
91
medwedi.ru
6 Завоевания твердых тканей н удерживающего аппарата зуба
камень (с. subgmgivalis). Наддесневои камень накапливается, в первую очередь, на участках выхода устьев больших слюнных желез, т. е на язычных поверхностях нижних резцов и щечных поверхностях первых моляров верхней челюсти. Поддесневой камень образуется в патологических десневых карманах. 6.1.2 Состав и тип питания имеют решающее значение в возникновении и протекании кариеса Многочисленные 10 20 время, исследования показали, что недостатки мин. питания (недостаток витаминов и белков) не Рис. 6-5. Кривая Stephan. Уровень рН налета всегда увеличивают риск заболевания после одноразового полоскания рта 10% расткариесом. Когда зубной налет уже существует, вором глюкозы то частое употребление мелкокристаллических углеводов (сахар, глюкоза, солод и др.) S.mutans может образовывать из сахарозы значительно увеличивает риск возникновения лактат. Это происходит в процессе разложения кариеса. Не соответствует действительности двусахаридов, образующаяся при этом глюкоза мнение. что возникновению кариеса способствует, в результате дальнейших способствует употребление углеводов с пищей. химических реакций безкислородного Потребление одного лишь крахмала не выгликолиза, образованию лактатов (рис. 6-4). зывает такой заболеваемости кариесом, как S.mutans, благодаря энзимам, может также частое потребление крахмала с саха-рами или синтезировать внеклеточные адгезионные исключительно Сахаров. Многочисленные полисахариды. Вследствие клейкости они исследования типов питания выявили, что на слипаются между собой и пристают к прирост кариеса (частотность кариеса в поверхности так сильно, что их не удается популяции за единицу времени) и устранить очисткой Все виды S.mutans заболеваемость кариесом (количество образуют из гексоз молочную кислоту. При образовавшихся полостей за определенное низкой концентрации сахарозы в пище в время) влияет как ко шчество употребленной образовании гликолиза принимает участие как сахарозы, так и частота приема Сахаров глюкоза, так и фруктоза. При этом происходит (потребление сладостей между главными уменьшение уровня рН ниже 5,0, а также приемами пищи). Уменьшение количества деминерализация (вымывание кальция и потребляемого сахара и ограничение частоты фосфора) эмали зуба (рис. 6-5) Учитывая его потребления значительно снижают современный уровень знаний, следует вероятность заболевания кариесом Полезное отметить, что на возникновение кариозного защитное действие имеют жиры, содержащиеся процесса влияет не только один вид бактерий. в пище (например, сыры). Жир покрывает Зубной налет может также подвергаться тонким слоем поверхность зуба, создавая минерализации под воздействием некоторых противокариозную защиту. составляющих слюны, в результате чего Разъяснение пациентам свойств некоторых образуется зубной камень. Различают два его продуктов питания, приобретающее форму вида: наддесневои камень (calculus общих обращений употреблять supragingivalis) и поддесневой уровень рН налета
92
Гистология кариеса
здоровую пищу, обычно не приносит ре- 6.2 Гистология кариеса зультатов. Такая информация должна по6.2.1 Гистология кариеса эмали. Несмотря даваться в виде индивидуальных советов на то, что возникновение кариеса и его Во время беседы с пациентом следует профилактика исчерпывающе описаны в выяснить тип питания, а в дальнейшем убедить его в необходимости изменения многочисленных учебниках, однако до существующих навыков питания и повторно настоящего времени не создана универсальная и общепринятая классификация этого проконтролировать выполнение пациентом заболевания На основании известных рекомендаций врача Обязательное условие проявлений, а также успеха этого мероприятия -желание пациента, клинических разнообразных форм протекания кариеса который в конечном итоге сам должен превозмочь «плохие навыки питания». можно выделить три признака различия: Попытки повлиять на тип питания имеют, в - топографический (учитывающий анатомическую локализацию); первую очередь, профилактическое значение. динамический (учитывающий степень 6.1.3 Химический состав твердых веществ поражения зуба и скорость развития зуба и их морфология несомненно влияю г на кариеса); возникновение кариеса. Есть основания - хронологический (учигывающий преутверждать, что фгор играе! главную роль в построении кристаллической решетки эмали, обладание кариеса в зависимости от возраста пациента). т. е. высокое содержание фторидов в Топографический признак, имеющий поверхностных слоях эмали ведег к большое значение для восстановительной уменьшению заболеваемости кариесом стоматологии, связан с выбором вида преЗначение других элементов в эгом процессе парирования полостей. С морфологической изучено недостаточно. Есгь доказательства точки зрения кариес борозд и фиссур того, что увеличенное содержание отличаегся от кариеса гладких поверхностей, карбонатов в эмали способствует который может возникагь не только на возникновению кариеса. Сформированные апроксимальных поверхностях, но также на борозды и углубления на поверхностях зубов щечных.и оральных (язычных или небных) более подвержени кариесу, чем совершенно поверхностях. Кариозное поражение чаще плоские поверхности. Второстепенные всего появляется на поверхности эмали, факторы, такие как скорость выделения однако у лиц пожилого возраста или у лиц с слюны (количество) и ее буферная заболеваниями пародонта оголенные способность, также влияют на поверхности корней зубов также являются индивидуальную резистентность к кариесу. местом развивающегося кариеса цемента Следует отметить, что кариесогенные или/и дентина. После удаления зубного бактерии образуют органические кислоты из налета, покрывающего поверхность эмали, мелкокристаллических углеводов, которые можно выявить беловатые матовые пятна. влияют на деминерализацию эмали, ььвывают Исследуя эти изменения зондом, отмечают обнажение корневого цемента чли дентина. шероховатость поверхности, а при Если процесс деминерализа-Ции не продвижении зонда -ее гладкость Эти белые приостановить, то могут образоваться пятна в эмали считаются начальным кариозные поюсти Из полости вглубь зуба кариозным поражением (white spot lesion, проникают бактерии, способ-^вующие incipient lesion) На срезе данного участка дальнейшему развитию кариеса. можно под световым или поляризационным микроскопом 93
medwedi.ru
6 Заболевания твердых тканей и удерживающего аппарата зуба_ 100 мкм поверхностный без изменении
слои
слой значительного разрушения
темный слои
прозрачный слои
Рис. 6-6. Схематическое изображение четырех слоев начального кариеса эмали
определить четыре гистологических слоя (рис 6-6) Прозрачный слой - это зона прогрессирующей деминерализации, образовавшаяся в эмаль дентин пульпа результате появления новых или увеличения апроксимальная _____ ' , ^поверхность^ существующих пор Поры занимают в ней почти 1% объема вещества эмали, тогда как в здоровой эмали они составляют всего 0,1% В непрозрачной слое объем пор достигает 2-4%, но они более мелкие, так как в этом слое происходят процессы реминерализации В последующем слое, называемом собственно зоной поражения, можно выявить значительный недостаток минеральных веществ Объем пор здесь колеблется в пределах 5-25% В эти поры могут проникать составляющие части слюны, например, вода или белковые элементы (протеины) Полосы Ретциуса (Retsius) и поперечное сечение эмалевых призм выделяются более четко, чем вРис. 6-7. Кариес эмата и дентина на рентгенограмме здоровой эмали Поверхностный слой эмали вКлассификация уровня пора&ения базируется на распространении кариеса С 1 месте кариозного поражения характеризуетсявидимом потерей неорганических веществ, достигающейповерхностные изменения в эмали, С2 изменения во внутреннем слое эмали, СЗ изменения, 1-10% Несмотря на то, что под световым охватывающие также дентин микро-
Гистология кариеса скопом изменения незаметны, объем пор составляет уже не менее 5% Начальные кариозные изменения на апроксимальной поверхности, т е на поверхности контактов двух смежных зубов, которые видны на рентгеновском снимке только после достижения определенного размера, называются пятнами При лечении изменений такого типа следует учитывать как размер пятна, так и активность кариозного процесса у пациента (разделы 7 и 10) Если на рентгеновском снимке пятно не превышает половины толщины эмали, то оно классифицируется как состояние поражения С^, свыше этой толщины - состояние С„ а когда изменения касаются дентина - состояние Сд (рис 6-
дентин эмаль очаг кариеса пульпа
Рис. 6-8. Изменения структуры дентина после образования полости в эмали (поШредеру) О одонтобласты, TD - заместительный дентин, SD склеротическая зона, DT dead tract (мертвый слой), ZD зона деминерализации, ZP - зона проникания бактерии, ZN зона некротического дентина
7).
ходится слои, содержащий омертвевшие Если на данном этапе не будут устранены отростки одонтобластов (т е без признаков причины кариеса (например, не будет удален жизнедеятельности), т н dead tract (мертвый зубной налет), происходит интенсификация слой) Это неплотный слой, не оказывающий деминерализации, образование полости и сопротивления распространяющемуся кариесу значительная инфильтрация бактерий вглубь По направлению к внешней стороне дентина расположен слой деминерализации, в котором 6.2.2 Гистология кариеса дентина. бактерии выделяю г органические кислоты, Кариес дентина, являющийся последствием что ведет к кариозной деминерализации тьани изменений в эмали, начинается разрушением Последующий слой, называемый споем эмалево-дентинной границы и проникновения микроорганизмов, харакраспространяется вдоль дентинных ка-нальцев теризуется наличием меньшего или большего в направлении пульпы Пульпа зуба и дентин количества бактерий Последний -так реагируют на это свойственными им называемый слой некротического дентина, защитными механизмами. По мнению Шредер состоит из масс омертвевшего дентина и (Schroder) (1991) в дентине происходит многочисленных бактерий Восстановительное склеротизация канальцев, отростки лечение кариеса в данном случае (когда одонтобластов отдаляются На Дентинно- обнаружены полости) заключается в полном с пульпарной границе образует- » удалении дентина, пораженного кариесом, и заместительный ит иррегулярный дентин пломбировании образовавшейся полости Пульпа зуба также может отреа-гаровать соответствующим материалом {лечение воспалительными изменениями (pulpitis) пломбированием) После возникновения кариозной полости в 6.2.3 Гистология кариеса корня. дентине можно выделить ческолько разных Оголенная поверхность корня, на которую слоев (рис 6-8) длительное время воздействовала среда На границе пульпы и дентина находит-с^ полости рта, чаще всего бывает покрыта заместительный дентин Над ним -^ой тонким слоем корневого цемента Распонормального дентина, затем слой '^еротичного дентина Сверху справа на-
medwedi.ru
6
Забо 1вва1шя твердых тканей и удерживающего аппарата зуба Таблица 6-1.
Классификация заболеваний краевого пародонта Воспалительные формы Гингивит острое воспаление десен (gingivitis acuta) острое язвенно-некротическое (gingivitis ulcerosa acuta) воспаление десен (ANUG) хроническое воспаление десен (gingivitis chronica) Воспаление краевого пародонта (parodontitis margmalis) поверхностное воспаление краевого пародонта (parodontitis margmalis superiicialis) глубокое воспаление краевого пародонта (parodontitis margmalis profunda) - локальное юношеское воспатение пародонта (parodontitis juvenilis localisata) прогрессирующее воспаление пародонта (parodontitis progressiva) - хроническое воспаление пародонта (parodontitis chronica) Изменения в деснах и пародонте при общеорганических (системных) заболеваниях Формы гиперплазии - фиброзная гиперплазия десен (hyperplasia gmgivarum fibrosa) - фиброзная идиопатическая гиперплазия десен (hyperplasia idiopatica) фиброзная постлекарственная гиперплазия десен (epulis) Травматические формы повреждение десен повреждение периодонта (desmodont) Инволюционные формы атрофия пародонта (atrofia, recesia) - локальная атрофия - общая атрофия Атрофия кости альвеолярного отростка (atrophia processus alveolaris)
ложенный под ним дентин - это склеротичный дентин Под влиянием кариесогенных факторов происходит - как и в эмали - деминерализация более глубоких участков цемента, поверхность корня остается без изменений На очередном этапе протекания кариеса происходят изменения в корневом дентине Так как корневой дентин содержит меньше дентинных канальцев, чем дентин коронки, и к тому же, как правило, склеротичен, процесс протекает медленнее Первоначально неглубокий, со временем кариес охватывает все более значительные поверхности корня Если он распространяется по направлению пульпы, то в ней можно выделить такие же слои, как и в дентине коронки, о чем упоминалось 96
Многочисленные факторы свидегел) ствуют о том, что состав налета на пове; хностях корней отличается от состава ъ поверхности эмали особенно распрос" ранен грибок вида Aktmomyces 6.3 Этиология и патогенез заболеваний пародонта (parodontopathia) Заболевания удерживающего annapal зуба можно разделить на две основнь группы воспалительные и iieeocnaii тельные формы Каждая из этих груп охватывает множество разновидносте заболеваний (табл 6-1)
6.3.1 Воспалительные формы заболеваний пародонта (parodontitis)
степень ее развития зависят исключительно от защитных возможностей организма больного Быстрая и эффективная им-мунная защита может ограничить численность и Возникновение и протекание воспаленивирулентность проникающих бактерий Если пародонта обусловлены, в первую оче педь,порог индивидуального иммунитета преодолен, наличием бактерий в зубном нале тето бактерии легко проникают в Взаимосвязь между гигиеной полост рта ифизиологическую борозду - (sulcus) и возникновением воспалительны изменений внакапливаются в образовавшихся деснах представлена на ри< 6-9 Напатологических карманах (bursa pathologica) протекание заболеваний пародов та влияютПатологический процесс активизируется при также вторичные факторы неослаблении иммунной системы организма, запломбированные кариозные полост!обусловленной генетически или идиопатически некачественно выполненные ортопедичес киеБактерии могут вызывать реакцию иммунной коронки и края пломб, травмы при 41-сткесистемы, что в дальнейшем приведет к прозубов, эндогенные и системные рас стройства,явлениям признаков заболевания воздействие гормонов и т карств, Некоторые заболевания пародонта, нарушение питаню функциональныепредположительно, связаны с присутствием расстройства в процес се жевания и т д На«специальных» видов бактерий, патомеханизм начальном этапе прс цесс размножениякоторых точно коррелирует с ними бактерий и наличи продуктов их обмена(оригинальная гипотеза зубного налета) В приводит к повре» дению десен и воспалениювозникновении заболеваний пародонта пародонт (неоригинальная гипотеза зубногозначительную роль играют, как уже нам та) Однако сравнительно недавно БЫЯ!упоминалось, также свойства opi a-низма лено, что воспалительная реакция человека Локальные изменения
десневой индекс
воспаление десен
очистка зубов
нитковидные палочки
индекс налета
спирохеты и спириллы
Рис. 6-9. Воспали ^ десен, вызванное экспериментально (по Renggli) Одновременно с увеличением продолжительности накопления зубного налета (———) увеличивается степень воспаления десен (- - - -) После удаления врачом зубного налета и проведения больным гигиенических процедур в полости рта воспаление прекращается Десны снова в норме На начальном этапе образования налета преобладают кокки, затем появляются палочки и нитчатые бактерии, на завершающем - спирохеты 97
medwedi.ru
6 Заболевания твердых тканей и удерживающего аппарата зуба
среды способствуют развитию определённых бактерии (плавающий налет). Увеличивается бактерий. Таким образом их можно считать воспалительный инфильтрат с возрастающим лимфоцитов и нейт-рофильных первичными патогенными, вызывающими числом Свыше 50% десневых пародонтопатию (оппортунистическая теория гранулоцитов. коллагеновых волокон разрушены, эпителий зубного налета). Энзимы, токсины и продукты метаболизма разрастается в разные стороны. Такое состояние бактерий могут повреждать ткани пародонта характеризуется как раннее повреждение. или его отдельные клетки, а также разрушать Аморфный зубной налет может обыэиствиться в другие виды бактерий. Образовавшиеся в зубной камень. Дальнейшее увеличение налета результате этих изменений вещества вызывает усиление признаков воспаления, составляют фактор возникновения воспаления. образуются десневые карманы, а краевой При описании разных видов воспалительных эпителий превращается в элителий карманов. состояний пародонта, каждый вид воспаления Соединительная ткань содержит множество но недостаточное количество характеризуется с бактериологической, сосудов, волокон (фиксированное гистопатологи-ческой точки зрения и коллагеновых типичных клинических проявлений. повреждение}. Отдельные этапы в клинических Детальный анализ иммунологических и условиях установить сложно. Острый, начальбактериологических особенностей приведен в ный этап характеризуется покраснением, отеком специальных учебниках по пародонтологии. тканей, склонностью к кровотечению при 6.3.1.1 Воспаление десен (gingivitis), зондировании и наличием эк ссудата (exudatum). протекающее остро или хронически, вы- За короткое врем? (обычно несколько дней) он зывается наличием зубного налета (plaque) переходит в хроническое воспаление. (рис. 6-10). В нескольконедельном, зрелом Хроническое простое воспаление десен наддесневом зубном налете выявлены, кроме (gingivitis chronica simplex) выявляют почти у большого количества грамположительных каж' дого взрослого пациента. Оно может аэробных кокков и палочек, также длиться сравнительно долго и не перехо дить в грамотрицательные анаэробные и аэробные воспаление пародонта (parodonti tis). Воспаление палочки, нитчатые бактерии. Увеличение десен (gingivitis) отли чается от воспаления безкислородных бактерий, предположительно, пародонта тем, чт( первое протекает над костью обусловлено начальным повреждением десен. альвеоляр ного отростка, т. е. ограничиваете? Продукты метаболизма бактерий вызывают пределами десны, не поражая прикреп ления из усиленное отложение нейтро-фильных соединительной ткани. Особы» видом гранулоцитов в соединительных тканях воспаления является, по мнении Немецкого пародонта, в результате чего возникают Пародонтологическоп общества, острое гнойное первые признаки воспалительных реакций некро тическое воспаление десен (gingiviti (например, образование экссудата из-за uclerosa, ulceronectotians), характеризую щееся увеличения проницаемости сосудов). В свою омертвением и нагноением меж зубных очередь, бактерии проникают в пространство сосочков. Дополнительные при знаки между зубом и эпителием, т. е. в десневые гнилостный запах изо рта (foeto ex ore), борозды. Часть поддесневого налета, притупленный вкус, высокая тем пература и отек увеличиваясь, покрывает поверхность корня близлежащих лим(plaque adharentne), затем в мягкие ткани проникают грамотрицательные анаэробные
98
Воспалительные формы заболеваний пародонта
- дентин эмаль зубной налет (plaque) краевой эпителий
нейтрофильные гранулоциты лимфоциты цемент (надкостница) кость альвеолярного отростка
сосуды
Рис. 6-10. Патогенез воспаления десен (по Page и Schroder, Plagman): а - клинически здоровая десна. Наддесневой налет, в краевом эпителии появляются единичные, полиморфные ядерные нейтрофильные гранулоциты; б - начальный этап. Налет в десневой борозде (sulcus), возрастающее проникание гранулоцитов, первые признаки ослабления эпителия, увеличенная проницаемость сосудов, появление лимфоцитов, начало разрушения коллагена соединительной ткани; в - ранний этап воспаления. Трещины в эпителии, увеличение количества сосудов, появление воспалительных отеков (лимфоциты), отчетливое разрушение коллагена, увеличение проницаемости сосудов; г - хроническое воспаление. Отчетливое образование десневого кармана (патологический карман), дальнейшее разрушение соединительной ткани, значительное выделение неитрофиль-ных абсорбирующих гранулоцитов, последующие изменения сосудов.
99
medwedi.ru
6 Заболевания твердых тканей ii удерживающего аппарата зуба фагоцитоз, внутриклеточный фатических узлов Это воспаление может (химотаксис, неоднократно повторяться После заживления лизис фагоцитированных бактерий), а также защитных клеток отчетливо часто остаются ниши и кратеры между зубами количество коррелирует с проявлениями разрушения (отсутствие сосочков). 6.3.1.2 Краевое воспаление пародонта пародонта Клинически острый этап воспаления (parodontitis marginale) вызывается зубным проявляется кровоточивостью десен, наличием налетом Характерная черта - прогрессирующее сывороточного и гнойного экссудата, а в разрушение тканей, удерживающих зуб конечном итоге образова-нием (разрушение периодонта) Каждое воспаление пародонтального абсцесса (abscessus) На десен может переходить в воспаление последующих этапах нелеченного заболевания пародонта, но это не является появляется увеличение подвижности зубов, закономерностью Воспаление десен может опускание десен Основным характерным длиться годами, не вызывая разрушения признаком воспаления пародонта (parodontitis) удерживающего аппарата зуба, вид и степень является наличие собственно патологического которого зависит от индивидуальных кармана (bursa pathologica vera). в котором особенностей, т е от сопротивляемости происходит глубокое проникновение эпителия и организма. Даже у одного и того же больно! о его превращение в эпителий кармана степень развития заболевания может быть Патологические десневые карманы разделяют разная, в зависимо-сги от месторасположения на надальвеолярные (supra-alveolare) и в полости рта Предполагают, что на это влияет подальвеолярные (infra-alveolare), называемые циклическое течение процесса заболевания, костными карманами (рис 6-11) В обусловленное наличием действующих и не- многокорневых зубах атрофия, естественно, действующих пародонтальтлх карманов, при возможна также в местах разветвления корней. этом определение действующий обозначает Следует отметить, что ранее используемые активно протекающий воспалительный классификации отдельных проявлений процесс В действующих пародонталь-ных воспаления пародонта не являются полными, в карманах картина заболевания перекрывается часгносги, целесообразно выделить две течением воспалительного процесса категории Увеличивающееся количество При parodontitis marginalis superficiahs грамотрицательных бактерий в налете спо- (поверхностное воспаление краевого пародонта) собствует распространению заражения вглубь атрофия прикрепления достигает 1/3 длины тканей пародонта Следует отметить корня (от эмале-во-цементной границы до существенную особенность каждый этап верхушки корня). Если болезнетворный процесс воспаления связан со специфической бак- перейдет эту границу и/или достигнет участка терийной флорой Ткани пародонта отвечают разветвления корней, то имеет месго parodontitis острой защитной реакцией, характе- marginalis profunda (глубокое воспаление ризующейся увеличением количества вос- краевого пародонта) палительных клеток (плазмоцитов, PaiodonMis juvemlis localisata (юношеский лимфоцитов В, многоядерных нейтрофиль-ньк локализованный пародонтит) - это очень редкое заболевание Оно возникает в переходный гранулоцитов) Воспалительные процессы период, охватывает пародонт центральных вызывают разрушение тканей пародонта и резцов и первых моляров, поражая затем эпителиального прикрепления (attachment) соседние зубы Особую роль в этом процессе играют многоядерные нейтрофильные гранулоциты Нарушение функций клеток
Разновидности заболеваний пародонта вскоре разрушаются все ткани пародонта, особенно кости альвеолярного отростка Это заболевание может распространяться на все зубы Во время болезни в карманах также выявляют специальные бактерии (например, зубной налет Parphyromonas gmgivahs, спирохеты) и (plaque) многоядерные гранулоциты Gingivitis воспалительный Juvenilis как самостоятельное заболевание отек эпителий встречается довольно редко Оба эти кармана надальвеоляр- заболевания в настоящее время находятся в ный карман центре внимания исследователей по причине подальвеолярбыстрого разрушающего действия и ный карман малоэффективного лечения Оба вида заболевания чаще встречаются у женщин, чем у мужчин Вяло и постоянно текущее воспаление пародонта у взрослых (adult регюdonlilis) - это наиболее распространенное Рис. 6-11. Схема хронического воспаления заболевание пародонта. Проявляется оно пародонта (parodontitis) (по Rateitschak) Бактерии налета проникают вглубь тканей Дополнительно после 30 лет, при этом со временем состояние происходит разрастание эпителия кармана и пародонта значигельно ухудшается. Течение дальнейшее разрушение соединительной ткани При заболевания зависит от наличия и массы горизонтальных ат-рофиях образуются, как правило, зубного налета, степени разрушения надальвеолярные (supraalveolare) карманы, при пародонта, активности заболевания и вертикальных подальвеолярные (infra-alveolare) сопротивляемости организма пациента. Как карманы правило, заболевание не вызывается одним специфическим видом бактерий После начальной горизонтальной атрофии наступает вертикальная атрофия вокруг о гдельных Клинически ему почти никогда не пред- зубов шествует воспаление десен Как правило, вскоре наступает вертикальная атрофия кости альвеолярного отростка Атрофия кости связана со специфической грамот-рицательной 6.3.2 Разновидности заболеваний пародонта бактерийной флорой (например, Actinobacillus actmomycetem-comitans, Prevotella mtermedius, Все без исключения рассмотренные ранее Capno-cytophaga species и Elkennella corrodens) виды воспалений пародонта вызваны налетом Предположительно, аномалии многоядерных Существуют также заболевания пародонта, нейтрофильньк гранулоцитов и генетические вызванные другими причинами Но и они изфакторы имеют в этом случае решающее за неудовлетворительной гигиены полости значение Прогрессирующее воспаление рта могут вторично приводить к пародонта (parodontitis progressiva — rapidly воспалительным осложнениям К этой группе progressive репо-dontitis) проявляется у заболеваний относятся изменения в молодых людей в возрасте 20-30 лет В данном пародонте, вызванные общими нарушениями случае в результате тяжелого воспаления десен в организме (системные заболевания) (табл 62).
medwedi.ru
6 Заболевания твердых тканей и удерживающего аппарата зуба __ Таблица 6-2. Наиболее распространенные общие заболевания, сопровождающиеся изменениями в пародонте Нарушение обмена веществ Заболевания кроветворной системы Аллергические заболевания Генетически обусловленные инфекции Специфические заболевания Аутоиммунные заболевания Болезни кожи Нарушения ороговения Недостатки в питании Неопластические изменения Гормональные нарушения
сахарный диабет (diabetes) лейкемия (leucaemia) чувствительность к металлу синдром Дауна герпес, сифилис, СПИД гингивит после приема противозачаточных средств, при беременности, в переходном возрасте
Гиперплазия десен (hyperplasia gingi-vae) обычно
ционным изменениям относятся атрофия
имеет врожденные причины возникновения или
пародонта (parodontale recessionen) и
развивается как последствие постоянного приема
атрофия альвеолярного отростка (atrophia
лекарств (например, гидантоин) и протекает с ха-
oss processus alveolaris). Для них характерны
рактерным образованием ложных десне-вых
оголенные поверхности корней зубов как со
карманов (bursa spuria). Механические, химические стороны преддверия, так и со стороны непосредственно полости рта. В данном случае и термические травмы, такие как механическое повреждение пе-риодонта (например, при
не образуются десневые карманы, зубы не
перегрузке зуба-praegravatio), вызывают
расшатываются, а десна между зубами и
образование травматических форм
костные перегородки зубных лунок
пародонтопатии (parodontitis traumatica). К ним
сохранены, отсутствуют признаки воспаления.
принадлежат также невоспалительные регрессив-
Атрофия края кости альвеолярного отростка
ные инволюционные изменения, этиология
чаще всего связана с возрастом больного
которых еще не изучена. К инволю-
(старческая атрофия — atrophia senilis) и охватывает также межзубные перегородки.
7 Профилактика заболеваний твердых тканей зуба и пародонта
Понятие «профилактика» охватывает все действия, направленные на предупреждение заболеваний или их ослабление. Выделяют три направления профилактических действий (превентивных), цель которых -уменьшение количества случаев проявления заболевания. Это достигается общими оздоровительными мероприятиями или специальными вспомогательными действиями (фторирование питьевой воды или 01раничение употребления сахара для профилактики кариеса). Первичная профилактика направлена на заблаговременное вьйвление развивающегося заболевания, т. е. предотвращение его распространения. Вторичная профилактика заключается в интенсивном лечении заболевания, предотвращающем возможные осложнения (например, удаление нависающих краев пломб). Причина большинства видов пародонтопатии и кариеса зубов -это зубной налет со всеми его продуктами обмена. Общая цель основной профилактики кариеса и пародонтопатии - проведение гигиенических мероприятий в полости рта, предупреждающих образование зубного налета. Профилактика кариеса дополнительно включаем рекомендации по питанию, контроль за ним, прием соединений фтора и герметизацию фиссур. Профилактические меры эффективны, если в их основе достоверные знания этиологии и патогенеза заболеваний, эпидемиологических и экологических особенностей. Каждое регулярное посещение пациентом стоматологического кабинета должно дополняться Профилактическими процедурами.
7.1 Гигиена полости рта 7.1.1 Отсутствие зубного налета в полости рта возможно только в случае тесного сотрудничества врача-стоматолога и пациента. Пациент должен быть в достаточной мере проинформирован о причинах пародонтопатии и кариеса зубов (мотивация) и обучен правилам ухода за полостью рта (инструктаж). Обязательным является контроль его гигиенических навыков, беседы о необходимости гигиены и новые рекомендации. Такие консультации должны проводиться периодически, так как правильная гигиена предотвращает заболевания пародонта, уменьшает риск возникновения кариеса. Правильный уход за полостью рта обязательное условие успешного лечения заболеваний, восстановления зубных тканей и зубов. Зубной налет следует удалять систематически, как минимум раз в день (лучше всего перед сном). Дополнительно необходимо очищать зубы после каждого приема пищи, используя щетку и зубную пасту. Детям «дочищать» зубы должны родители. Зубная щетка - это самое известное и распространенное средство для механического устранения зубного налета. Можно рекомендовать щетку типа «multi-tufted» с округлыми искусственными волокнами средней твердости. Один пучок в этой щетке содержит 20-40 расположенных параллельно щетинок. Головка щетки и ее ручка должны иметь такую форму, чтобы сделать возможным доступ ко всем поверхностям зубов и легко их очищать
medwedi.ru
7 Профилактика заболеваний твердых тканей зуба и пародонта (максимальный размер головки 30-35 мм) Щетки, предназначенные для детей, соответственно меньше. Электрические щетки рекомендованы пациентам, которым сложно использовать обычные щетки для достижения надлежащего гигиенического состояния полости рта Время пользования одной щеткой не более 8 недель. Замена щетки обязательна, когда волос отгибается (деформируется) Крбме щетки, для чистки зубов используется зубная паста, удаляющая зубной налет и полирующая поверхность зубов, благодаря наличию в ее составе соединений, способствующих очистке Полирующие средства, с одной стороны, должны действовать эффективно, с другой - не должны вызывать абразию твердых веществ зуба, т е стирать их. Они также не должны ослаблять активность других составляющих пасты (например, дезинфицирующих) Наиболее распространенные средства механического устранения зубного налета- пирофос-фат кальция, гидратированный фосфат кальция, метафосфат натрия и мелкие частицы окиси кремния Пасты содержат вяжущие, консервирующие, окрашивающие, удерживающие влагу ароматизаторы, поверхностноактивные (tenside) и лечебные средства (например, фториды) Другие лечебные средства будут рассмотрены в разделе 7 2 Выбор техники чистки зубов зависит от мануальных возможностей пациента, его возраста и состояния пародонта В случае здорового пародонта при воспалении десен и воспалениях пародонта эффективным способом является модифицированная техника Басса (Bass) По этому методу щетина зубной щетки соприкасается с зубами и деснами под углом 45° (рис. 7-1). Равномерно надавливая на щетку, совершают короткие, вибрирующие движения Щетинки проникают в межзубное пространство и в десневую борозду (sulcus), освобождая
Рис. 7-1. Идеальный метод очистки зубов у пациентов с воспалительными изменениями в пародонте - модифицированный метод Басса' а - щетку прикладывают к десне и зубам под углом 45° и совершают вибрирующие движения, б одновременно круговым движением щетку передвигают по направлению к жевательной поверхности зубной налет от основы. В дальнейшем круговым движением щетки по направлению к краю коронки удаленный налет вымывается. Эти действия следует повторить многократно Демонстрируя пациентам технику чистки зубов, следует с этой целью использовать специальную модель Пациенты должны изучать технику чистки зубов только под наблюдением врача Очевидно, что результат не может считаться удовлетворительным, если не будут очищены все поверхности зубов Дети используют т н метод скоб-чения, так как не в состоянии овладеть другой техникой Этот метод заключается в горизонтальных движениях («туда» и
Гигиена полости рта <назад»). Пациенты с атрофией пародон-[.а рее наступает нормализация уровня рН должны избегать пульсирующих движений, слюны, но жевание резинки не должно заменять чистку зубов. используя ротационные движения от десны к 7.1.2 Химическое устранение 3} бного краю коронки (от красного к белому) Щетку налета (plaque). Образование зубного налета прикладывают так, как и в технике Басса, т е или вредных продуктов его обмена можно под углом 45° к десне (метод Stillman) приостановить при помощи химических Во время обычных гигиенических дей- средств, добавляемых к полосканиям, гелям и ствий тщательно очищаются только зубным пастам. преддверные, жевательные и язычные Глюконат хлоргексидина в 0,1-0,2% поверхности зубов. Для чистки апрокси- водном растворе способствует значительному мальных поверхностей обязательным является уменьшению бактерий в полости рта. В использование дополнительных средств, зависимости от уровня концентрации его которые необходимо продемонстрировать действие может быть бактерицидным или пациенту; учебные упражнения должны бактериостатическим. Хлоргексидин проводиться под наблюдением врача, так как эффективно действует на грамотрицатель-ные очень часто повреждаег-ся краевой пародонт и грамположительные бактерии, на аэробные Рекомендованы нити, специальные щетки для и анаэробные бакгерии, но после длительно! о очистки межзубных поверхностей и применения вызывает коричневую окраску зубочистки Нити рекомендованы пациентам зубов, пломб, поверхности языка, а также со здоровым пародонтом, а щетки -для нарушения вкуса. По этой причине для пациентов пожилого возраста или перенесших длительного лечения рекомендуется в заболевания пародонта, когда появляются концентрации 0,1 % Хлоргексидин показан слишком большие межзубные пространства при лечении некрозно-язвенных воспалений (рис. 7-2) Внутриротовые распыления (spray), десен (ANUG), после хирургических облегчая устранение остагков пищи, не вмешательств в полости рта, а также как заменяют механического очищения зубов и не дополнительное средство у т н «тяжелых» устраняют зубной налет. После пациентов. Он может также использоваться на протезирования для чистки используются начальных стадиях пародонтопатии вспомогательные средства, например, (рекомендуется полоскание два раза в день в специальные стоматологические нити или течение 30 секунд). деревянные зубочистки. Необходимость Соединение аминофторида с фтори-дом устранения зубного налета может быть олова в растворе или геле (содержание 0,025% эффективно подтверждена путем F), как и Хлоргексидин, уменьшает зубной окрашивания налета. С этой целью налет, действуя профилактически Это используют эритрозин или другие ок- соединение не окрашивает зубы и не влияет рашивающие средства в виде таблеток для на нарушение вкуса, замедляя обмен веществ сосания или растворов многочисленных видов бактерий, значительно В последнее время рекомендуют жезубной налет Пока вательную резинку как дополнительный уменьшая оказались попытки фактор профилактики кариеса Резинку неэффективными необходимо жевать в течение 20 минут после применения некоторых энзимов для еды, что способствует увеличению выделения приостановления развития зубного налета у слюны При нормально функционирующей людей Sangumarm добавляют в пасты и буферной системе быст полоскания, так как он влияет на синтез нуклеиновых кислот и энзиматичес-
105
medwedi.ru
7 Профилактика заболеваниитвердъгх тканей зуба и пародонта вид со щечной стороны
вид сверху
Рис. 7-2. Вспомогательные средства для систематического устранения зубного налета из межзубного пространства: а - в узких, тесных межзубных пространствах используется нить. Ее вводят вдоль апрокси-мальной поверхности ниже апроксимальной точки. Налет удаляется горизонтальными движениями по направлению к коронке; б - деревянные зубочистки предназначены для удаления налета при значительных межзубных пространствах. Стержень зубочистки опирают на десну. Затем производят горизонтальное движение. Неумелое пользование зубочисткой может привести к повреждению десен; в - при межзубных пространствах значительных размеров и при некоторых ортопедических реставрациях рекомендуется использовать специальные межзубные щетки (ручные и электрические). После введения их в межзубное пространство производят горизонтальные движения, очищая таким образом поверхность зуба
кую активность бактерии, действуя про- ловероятна - растворы такого типа не могут заменить механическое удаление зубного тивобактериино. В некоторые пасты и полоскания до- налета. Это относится и к полосканиям, бавляют ингибиторы образования зубного содержащим «tenside». камня (пирофосфаты, полифосфаты, фосфаты), Tenside добавляют в пасты и полоскания. однако их эффективность маБлагодаря своим химическим свой106 _
_
Рекомендации по рациональному питанию ствам он, концентрируясь на поверхности, из рациона, а ограниченное употребление в десорбирующе действует на бактерии зубного блюдах в виде приправы. Следует сохранить налета, образуя пенку, в которой соответствующие пропорции между сахаром накапливаются остатки пищи и частицы и остальными компонентами питания. зубного налета, что способствует их даль- Кулинарные навыки приобретаются, как нейшему выполаскиванию. Tenside входит в правило, в семье, поэтому столь важны состав многих средств гигиены полости рта. консультации по рациональному питанию для беременных женщин. Консультации, советы это одна из важнейших составляющих стоматологической практики. Результаты двух классических исследований (рис. 7-4) 7.2 Рекомендации по показали, что регулирование питания, т- е. рациональному питанию уменьшение кариесогенных факторов, ведет к Цель рекомендаций врача - изменение типа снижению заболеваемости кариесом. В питания пациента. Стоматолог обязан первом исследовании наблюдались две объяснить пациенту основные принципы группы детей одного возраста, живущие в рационального питания, информировать о подобных условия; единственное различие вредном действии некоторых продуктов питания на зубы. Целесообразно обратить внимание пациента на то, что на возникновение кариеса влияет не столько Таблица 7-1. Некоторые продукты, содержащие количество употребляемого сахара, сколько сахар (сахарозу, глюкозу или фруктозу), которые не частота его употребления. В связи с этим следует употреблять между приемами пищи необходимо сократить употребление сахара (модификация по Schraitle и Siebert) между приемами пищи или даже полностью от него отказаться. Сахар, содержащийся в меде, Продукты питания Содержание сахара фруктах, виноградный сахар также являются в г/ЮОг карие-согенными факторами. Давая рекомендации, врач должен учитывать стиль Сладости 90 60 20 20 конфеты шоколад питания пациента, его привычкми и т. п. С мороженое сдобные булки целью индивидуальной профилактики следует изучить рацион пациента способом анкетирования в течение трех дней. В беседах Продукты для намазывания на хлеб с пациентом врач объясняет, когда и в каком виде больной употребляет сахар, особенно т. мед варенье орехово75 60 эем 50-60 н. скрытые углеводы (табл. 7-1), нугатный K] содержащиеся в сладких напитках, кетчупах 16-44 или консервах. Так как многие блюда Фруктовые консервы содержат сахар, следует избегать его Подслащенные фруктовые 10-20 дополнительного употребления между соки основными приемами пищи, не пить сладкие Свежие фрукты бананы 18 напитки. Нарушение этих принципов влечет за 40-64 собой постоянное присутствие кариесогенных Сухофрукты условий (рис. 7-3). Важно не полное Напитки типа cola 8-11 исключение сахара Кетчуп 28-30
107
medwedi.ru
7 Профилактика заболеваний твердых тканей зуба и пародонта ла пищу, подслащенную ксилитом Через два года у детей, находящихся на некарие-согенном рационе, было на 85% меньше кариозных зубов, чем у детей в контрольной группе Также определено, что употребление сахара между приемами пищи ведет к повышенной заболеваемос-
деминерализация
время
деминерализация
Рис. 7-3. Изменения уровня рН зубного налета после трехразового приема пищи, содержащей сахар (а), и после дополнительного употребления Сахаров между приемами пищи (б) После приема пищи рН зубного налета, достигнув критической точки, снова возрастает, вызывая процессы реминерализации После дополнительного приема сахара между приемами пищи почти всегда рН достигает критического уровня, что приводит к деминера-лизации (декальцинированию)
Исследования в детском доме Hopewood-House
с 3 >. о. Исследования в Турку
Рис. 7-4. Уменьшение кариеса в результате ограниченного употребления Сахаров в течение дня (по Nikiforuk) Во время проведения исследования воспитанники детского дома употребляли преимущественно овощи, значительно уменьшая -тип питания Одна группа включала восупотребление Сахаров в отличие от детей из питанников детдома, рацион которых, в общеобразовательных школ, которые питались основном, состоял из овощей (вегетарианская нормально Во время исследовании в Турку диета), ограниченного количества сравнивались лица, получавшие ксилитол для рафинированного сахара и очищенной муки улучшения вкуса пищи, и лица, употребляющие Вторая группа детей была на нормальном пищу с содержанием сахара КПУ (DMF-S -decayed, missing filled surfaces, те рационе 10 лет наблюдений показали, что у кариозный индекс - среднее количество кариозных, воспитанников детдома на 90% меньше удаленных или запломбированных зубов у одного кариозных полостей Во втором исследовании лица или группы лиц)
одна группа детей питалась «нормально», вторая употребля108
Фтористая профилактика кариеса ти кариесом (рис. 7-5) Результаты этих сахарин, цикламат и растительные сладости исследований свидетельствуют о том, что на Ограничение содержания сахара в рационе образование и протекание кариеса влияет не уменьшает объем зубного налета и количество употребляемого сахара, а частота бактерийный обмен, не влияя на состояние его употребления, т е время действия сахара пародонта Бактерийная патогенная флора Возникновение кариеса зависит также от пародонта использует субстрат, состоящий из клейкости Сахаров, содержащихся в пище протеина слюны и составных частей Используемые в производстве продуктов жидкости из десневой борозды (sulcus) питания подслащивающие вещества (например, Light-Produkte) имеют щадящее влияние на зубы, уменьшают калории, не уступая по вкусовым качествам сахару 7.3 Фтористая профилактика кариеса Различают два вида подслащивающих средств калорийные и низкокалорийные К калорийным На практике довольно трудно повлиять на относятся полиалко-голи сорбитол или рацион питания с целью профилактики ксилитол, гидролизат крахмала, например, кариеса В настоящее время большое значение лицассин Эти вещества могут придают фтористой профилактике, как изученной, а именно, метаболизироваться бактериями, но наиболее использованию соединений фтора Взрослый количество образующихся кислот значительно меньше, чем после сахарозы Низкокалорийные человек, живущий в регионе с низким продукты питания часто слаще сахара содержанием фтора в питьевой воде, принимает ежедневно, в среднем, 0,5 мг этого аспартам, элемента, 60-80% которого усваивается пищеварительным трактом, а излишек выделяется почками Фтор может постоянно откладываться в костях человека В период число новых кариозных развития организма фтористый баланс поверхностей положительный, что свидетельствует о том, что количество выделенного фтора меньше отложившегося в костях и зубах У взрослых этот баланс выравнивается (выделение отложение) Длительное употребление фтора после уменьшения дозы может привести к отрицательному фторному балансу (выделение фтора превышает отложения), однако в конечном итоге баланс сладости между выравнивается нормальное приемами пищи питание В специальной литературе указана (24 карамели типа минимальная допустимая токсическая доза Toffee) фтора 5 мг на 1 кг массы тела Если ребенок Исследование Vipeholm принял такую дозу, необходимо немедленно Рис. 7-5. Увеличение кариеса в группе 48 мужчин, предпринять меры (вызвать скорую помощь, исследованных по Vipeholm Обследованные в направить на детоксикацию в больницу) течение года А получали питание с нормальным содержанием сахара, в году Б - 24 карамели типа Минимальная Toffee между приемами пищи (по Nikiforuk)
109
medwedi.ru
7 Профилактика заболеваний твердых тканей зуба и пародонта токсическая доза, вызывающая острое тивном периоде, т. е. перед прорезыванием отравление, составляет 30-60 мг фтора на 1 кг зубов во время их минерализации. Сразу же массы тела. Острые отравления наблюдаются после прорезывания зуба можно определить концентрацию фтора на редко. Хронические отравления возможны максимальную только в период развития организма, когда в поверхности эмали. Она уменьшается в глубине течение длительного времени употребляются эмали, а возрастает на границе эмаль-дентин жидкости (например, вода) с чрезмерным (рис. 7-6). Количество фтора, отложившееся за содержанием фтора, т. е. 2-4 мг фтора в день, о период формирования змади, недостаточно для чем свидетельствует появление пятен на эмали эффективной защиты от действия кариозных постоянных зубов. Это могут быть беловатые факторов. Поэтому после прорезывания зуба с пятна, затем коричневые, со временем в эмали профилактической целью фторируют его могут образовываться полости. Такое поверхность, применяя соединения фтора: состояние определяется как флюороз (fluorose, - неорганических фторидов, например, NaF, «mottling»). После достижения восьмилетнего SnF^ или Na^FPO^; возраста, когда сформировались все - «органических» соединений фтора, которые постоянные зубы, указанные дозы фтора уже посредством органической компоненты связаны не действуют на организм отрицательно. У с ионизированным фтором, например, фторид взрослых изменение в костях может вызвать амина (фторамин). Решающую роль во взаимодействии фтора и только длительное (10 лет и свыше) употребление доз 20-80 мг в день. Опираясь на эмали или зубного налета играет концентрация продолжительность контакта с современные научные данные о метаболизме фтора, фтора и его токсичности, можно однозначно поверхностью, вид аппликации и показатель утверждать, что фтор в оптимальных про- уровня рН использованного вещества. В филактических дозах безопасен для здоровья зависимости от способа аппликации на поверхности змали или в ее глубине образуются человека (табл. 7-2). Фтор обогащает твердое вещество (эмаль) продукты химичесзубов. Это происходит в предэруп-
Таблица 7-2. Содержание и дозы фтора в употребляемых средствах фторирования (по Schmidt 0,1% фтора 1000 млн"' фторидов, 1 млн-' фторидов- 1 мг фтора на кг вещества) Вид продукта
Концентрация
Частота
Разовая доза
фтора Фтористые таблетки
0,75-1 мг
Полная доза в течение дня
1 х в день
0,71-1 мг
0,75-1 мг
Фторсодержащие зубные пасты
0,1-0,15%
2 х в день
1 мг
0,35 мг
Гели
1,25%
1 х в неделю (1г)
12,5мг
0,45 мг
Полоскания
0,025%
25 х в год
20мг
0,35 мг
Фтористый лак
2,2%
2 х в год
10мг
0,02 мг
Фторированная вода
1 МЛН"'
1 х в день
-
1-2мг
Фторированная соль
250 млн"'
I х в день
-
1 мг
11П
Фтористая профилактика кариеса в бактерийные клетки и затрудняют их обмен веществ. Это происходит в результате энзиматической блокады в зубном налете (например, безкислородного гликолиза, образования внутрии внеклеточных полисахаридов). Период уменьшения кариеса зависит от метода фторирования (табл. 7-3). Фтор должен поступать в организм в течение всей жизни (табл. 7-2). Для лиц со средней склонностью к кариесу особенно эффективны следующие методы ^. ' 1/1 эмаль jfc фторирования: употребление воды с оптимальным содержанием фтора (0,8-1,2 мг на 1 л), фторированной поваренной соли дентин \-_-_ \(минимум 250 мг/кг) или систематический прием фтористых таблеток. Независимо от этого, следует ежедневно чистить зубы фторсодержащей пастой. Если нет возможности постоянного приема фтора, Рис. 7-6. Концентрация фтора на различной глубине необходимо хотя бы раз в неделю при помощи эмали в зубах взрослых лиц, которые употребляют щетки втирать фтор-гель в поверхность зубов. питьевую воду с незначительным содержанием Еще один метод — ежедневное полоскание фтора. Максимальная концентрация фтора выявлена полости рта растворами, содержащими фтор; в в поверхностных слоях эмали, меньшая - в глубине, этом случае зубы также следует чистить возрастание -на границе эмаль-дентин (по Weatherell фторсодержащими пастами. Дети до 6 лет не и со-авт.). должны использовать гели, полоскания и фторсодержакой реакции: фториды кальция или фторапатиты. Фтористая профилактика может быть групповой или индивидуальной. Форма фупповой профилактики - это фториро-вание воды или поваренной соли, фтористые таблетки, полоскания с содержанием фтора, гели, фторсодержащие зубные пасты, предназначенные для индивидуальной или групповой профилактики. В результате местного воздействия соединений фтора происходит реминерализация эмали в начальных стадиях кариеса, т. е. минеральные соединения слюны проникают в ранее деминерализованную эмаль. Кроме этого, фториды уменьшают адгезию бактерий к поверхности эмали, приостанавливают поступление глюкозы
Таблица 7-3. Средняя степень уменьшения кариеса зубов в зависимости от способа фторирования Средство фторирования Уменьшение кариеса,% Фторированная питьевая вода Фторированная . поваренная соль Фтористые таблетки Фторсодержащие зубные пасты Фтористый лак Фтористые гели Фторсодержащие полоскания
40-60 50 35-50 20-30 40-50 40 25-50
111
medwedi.ru
7 Профилактика заболеваний твердых тканей зуба и пародонта щие пасты, поскольку они неспособны лактические процедуры с применением тщательно выполаскивать полость рта и соединений фтора более эффективны на чрезмерное количество соединении фтора гладких поверхностях зубов. Герметизация проникает в организм. Фтористые таблетки фиссур надежно защищает зуб от кариеса, но можно принимать при недостаточном наличии показания к этой процедуре затруднительны, фтора в воде. Предварительно следует так как не всегда можно определить фазу проверить количество фтора в воде и дозу, кариозного процесса. Герметизация фиссур допустимую для конкретного возраста (табл. 7- особенно показана в случае, когда их форма 4). Пероральньш прием соединений фтора указывает на возможность возникновения можно заменить двухразовым покрытием болезненного процесса. Противопоказанием к зубов лаком, не менее важно при этом герметизации являются видимые кариозные ежедневно чистить зубы фторсодержащей изменения (часто распространившиеся на пастой. У пациентов с повышенной дентин), требующие лечения и пломбирования склонностью к кариесу (например, в случае апроксимальные полости этого же зуба, ксеростомии, психически больных и у лоханевидные фиссуры, очищаемые щеткой, «тяжелых» пациентов) следует предпринять или же фиссуры в течение многих летне интенсивные профилактические процедуры поражавшиеся заболеванием. Герметизацию (ежемесячно лакировать зубы и использовать фиссур у моляров и премо-ляров целесообразно гели с высоким содержанием фтора). проводить только после полного прорезывания жевательной поверхности, а именно, в первые шесть месяцев после прорезывания. Ос-новньт условием герметизации фиссур является овладение техникой протравливания эмали (см. 7.4 Герметизация фиссур раздел 12.2). Перед герметизацией следует У детей школьного возраста кариес возникает специальными щеточками тщательно чаще всего в фиссурах и углублениях боковых механически очистить места нанесения зубов. В большинстве случаев очистка этих композита пастой без содержания фтора. мест невозможна из-за морфологического Очередной этап - дополнительная химическая строения зубов (рис. 3-16). Накапливающиеся очистка 2% гипохлоридом натрия. После тщав фиссурах остатки пищи и зубного налета тельного просушивания места герметизации могут привести к кариесу фиссур сразу же (абсолютную сухость обеспечивапосле прорезывания зуба. Кариес этого типа протекает очень быстро. Следует отметить, что ежедневные тщательные профи
Таблица 7-4. Дозирование фторсодержащих таблеток в соответствии с возрастом Дневная доза фтора
< 0,25 мг
0,25-0,5 мг
Возраст
0,5-0,75 мг
>0,75 мг
Доза фтора
1 -2 года
0,25 мг
—
—
-
3 года 4-6 лет Свыше 7 лет
0,50 мг 0,75 мг 1,00 мг
0,25 мг 0,50 мг 0,75 мг
0,25 мг 0,50 мг
-
112
Герметизация фиссур ле чего она должна быть выполоскана водой (спрей) в течение 30 с. При достаточном протравливании (эмаль приобретает меловую кисточкой наносят жидкий герметизация окраску) фиссур композитный материал, который затвердевает в зависимости от вида композита в результате герметизация химического или светового воздействия. фиссур Последний этап герметизации - проверка окклюзии. Излишки материала снимают алмазными финирами. Обязанность врача — контрольный осмотр лакированных мест раз в эмаль полгода. При выявлении отсутствия композита следует повторить процедуру. Гер-метизация способствует длительной обтурации дентин углублений, что не только предотвращает проникание бактерий, но и приводит к отмиранию находящихся внутри (рис. 7-7). При возникновении кариозного процесса в фиссуре ее необходимо открыть, используя Рис. 7-7. Схема герметизации фиссур в нижнем алмазные боры. Эмаль, пораженную в коренном зубе незначительной степени и поверхностные слои дентина, удаляют. Если дентин обнажен, то необходимо нанести прокладку. Только после ет коффердам) сухим становится весь зуб. подготовительных процедур можно провести Последующий этап - протравливание эмали запланированную герметизацию (т. е. 37,5% фосфорной кислотой. Кислоту наносят расширенную герметизацию фиссур). вдоль фиссуры (с обеих сторон) шириной 1 мм- Воздействие кислоты на эмаль длиться не более 1 мин, пос-'
113
medwedi.ru
8 Лечение заболеваний пародонта
Как упоминалось ранее (раздел 6), при лечении карманов и фармакологическое лечение заболеваний пародонта существует два острого, болезненного дистрофическиподхода" лечение воспалительных состоянии и воспалительного процесса десен лечение невоспалительных изменений в пародонте Большинство пародонтопатий имеет воспалительную природу, поэтому в 8.1 Лечение воспалительных первую очередь следует ознакомиться с изменений пародонта терапией этих видов патологии Они возникают в результате воздействия специфических 8.1.1 Задача инициальной (ранней) терапии патогенных бактерий, поэтому главным состоит в устранении причин возникновения заданием терапии является оптимальная пародонтопатий Это обязательное условие гигиена полости рта больного (начальный терапевтических процедур при заболеваниях учитывающее мотивы, этап) Второй этап (предохранительно-лечеб- пародонта, склоняющие пациента к правильной гигиене ный) включает лечение и восстановление полости рта и контроль за результатами ее функции пародонта выполнения Начальный этап должен побуждать Задание последующего этапа - это закрепление результатов лечения (закрепляющий больного к тесному сотрудничеству с врачом этап) и, по возможности, предупреждение пациенту необходима полная информация о рецидивов заболевания, благодаря регулярным заболевании, его причинах, способах и контрольным посещениям Конечный результат необходимости лечения Он должен овладеть лечения - это пародонт без воспалительных из- приемами окрашивания налета при помощи менений Так как болезненные изменения, в специальных красителей (реваляторы зубного большинстве случаев, не поражают весь налета) Используя их, пациенту можно указать пародонт и их развитие отличается на разных на недостаточно очищенные места, улучшая образом уровень гигиенических участках, то диагностика, план лечения, таким процедур Эти средства используются и в лечение и прогноз должны проводиться домашних условиях для контроля за отдельно по каждому зубу Острое воспаление состоянием полости рта Наличие налета, его пародонта требует безотлагательного лечения и после устранения острых признаков можно объем определяют при помощи показателя зубного налета (plaque index), который начать систематическую терапию. облегчает выбор соответствующего метода К оперативной терапии относятся экстракции зубов, неподлежащих лечению, и чистки зубов. В данном случае следует зубов со значительной степенью подвижности, применять показатель уровня зубного налета в вскрытие пародонтальных гнойников, лечение межзубном пространстве (API) После гнойных десневых окрашивания можно определить наличие налета на ап-
114
Лечение воспалительных изменений пародонта дата API посещение (1 % ( И ^ ( 5;
цата API% посещение ^ '7 ) S ^ И
I правая сторона верхняя челюсть
II левая сторона верхняя челюсть I небная поверхность
IV правая сторона нижняя челюсть
III левая сторона нижняя челюсть
Рис. 8-1. Схема для обозначения и определения показателя налета на апроксимальных поверхностях (API)
роксимальных поверхностях Осмотр проводят (PBI) Для его определения в десневой карман в одном квадранте с язычной или вводят зонд в участке межзубного сосочка вестибулярной стороны (рис 8-1) Показатель, Различают четыре степени развития выраженный в процентах, свидетельствует о заболевания (рис. 8-2) Анализируемый наличии зубного налета относительно всех показатель составляет отношение сумм осмотренных мест на зубах. Для определения степени кровоточивости к числу осмотренных степени воспаления десен пользуются точек измерений (зубов) При помощи этого десневыми показателями, определяющими показателя врач может оценить степень степень кровоточивости десен Этот показатель сотрудничества пациента, реакцию десен в зависит от степени воспаления -показатель начальной фазе лечения, сделать на1лядным для пациента вероятное продвижение в лечекровоточивости из сосочка
medwedi.ru
8 Лечение заболевании пародонта
степень 1 степень 2 степень 3 степень 4
I правая сторона g _ 1 верхняя челюсть ^л—^Ч-i, 4^
IV правая сторона нижняя челюсть
II левая сторона верхняя челюсть
левая сторона нижняя челюсть
Рис. 8-2. Схема для определения показателя PBI. При оценке различают следующие степени-О - отсутствие кровоточивости после зондирования; 1 - появление отдельных точек или небольших участков кровоточивости; 2 - появление значительных участков кровоточивости и пятна кровоточивости в межзубных промежутках; 3 - межзубной треугольник, заполненный кровью; 4 - обильная кровоточивость при зондировании, кровь проникает за пределы зуба и десны.
нии (уменшение воспалительных явлений). В последнее время широкое распространение получил показатель нуждаемости в лечении болезней пародон1 1 ft __ ____
та - индекс CPITN {Community Periodontal Index of Treatment Needs) Первоначально используемый только в эпидемиологических исследованиях, в настоящее время в
Лечение воспалительных изменений пародонта модифицированном виде он используется в ной налет, должны быть устранены (наприежедневной практике врача-стомато-дога для мер, нависающие края пломб, края быстрого и точного определения лечебных ортопедических коронок). Выявленные капотребностей пациента. Следует напомнить, риозные полости необходимо вначале что зубная система разделена на шесть очистить, а затем временно или постоянно сегментов. Предполагаемый способ лечения запломбировать. Следует также провести планируется в зависимости от степени предварительное функциональное лечение поражения зубов отдельно для каждого окклюзии (т- е. шлифование зубов), чтобы сегмента. Степень развития забо-девания исключить возможность перегрузки зуба. определяется на основании полной оценки Подвижные зубы, которые еще возможно пародонта с учетом кровоточивости после сохранить, шинируют. Обязательной является зондирования, наличия зубного камня и тщательная очистка зубов от над- и глубины десневых карманов (табл. 8-1). поддесневого налета и зубного камня (scaling) Десневые или паро-донтальные карманы с одновременным полосканием полости рта зондируют калиброванным зондом. растворами, уменьшающими образование Больной обязан выполнять все указания зубного налета. Часто вместе с поддесневым врача по гигиеническому уходу за полостью камнем удаляют пораженную поверхность рта. Ретенционные места, в которых корня (костной ткани) с последующим шлифованием (root planing). Можно также образуется и накапливается зубсоскрести пораженный эпителий кармана и грануляционную ткань (закрытый кюретаж). При лечении заболеваний десен (гингивит) и Таблица 8-1. Определение индекса CPITN показателя нуждаемости в лечении болезней несложных форм воспалений пародонта у пародонта. Степень развития заболевания (код) взрослых (parodon-titis marginalis superficialis), определяют следующим образом: если глубина карманов не превышает 4-6 мм, О здоровый пародонт, 1 - кровоточивость после пародонт можно вылечить на этапе начальной зондирования; 2 - наличие над- и под-десневого зубного камня; 3 - наличие карманов глубиной 4-5 терапии. Отшлифованные поверхности корня мм; 4 - карманы, глубина которых превышает 6 мм. препятствуют отложению бактерий, эпителий может регенерироваться, а одновременно с новой соединительной тканью образуется Объем Степень Лечение новая зубная связка (new attachment). В лечебных развития случаях тяжельк быс-тропротекающих меропри заболева пародонтопатай (подростковое воспаление ятий ния пародонта, прогрессирующее воспаление у 0 0 нет необходимости взрослых) лечение требует значительно I 1 гигиена полости большего количества посещений. рта, мотивирование Число посещений на начальном этапе и инструктаж лечения зависит от состояния пародонта и II 2и3 дополнительная, степени сотрудничества пациента. При профессиональная нарушении указаний врача, неудовлетвоочистка зубов рительной гигиене полости рта прогнозы (полирование неблагоприятны, а дальнейшие терапевтиповерхности корня) ческие процедуры бесполезны. В этом III 4 дополнительное хирургическое лечение
117
medwedi.ru
8 Лечение заболеваний пародонта случае врачебные процедуры ограничиваются инструктажа. Необходимыми могут быть устранением раз в полгода зубного камня, а от повторная очистка зубов и кюретаж терапевтического и ортопедического лечения «тяжелых» пациентов следует отказаться 8.1.2 Восстановительное лечение 8.2 Лечение (корригирующее, дополняющее). При невоспалительных форм прогрессирующих пародонтопатиях после пародонтопатий начального лечения дополнительно необходимо проводить восстановительное Терапия невоспалительных форм заболеваний лечение. Оно особенно необходимо пародонта состоит в устранении гиперплазии пациентам, у которых не отмечены улучшения десен (hyperplasia gmgiva) и лечении атрофии или выявлены вялотекущее воспаление (recession) Гиперплазия десен сопровождается пародонта средней тяжести, карманы, глубина образованием ложных десневых карманов spuria), являющихся идеальным которых превышает 6 мм, обнаженные (bursa ретенционным местом для образования зубного разветвления корней или костные карманы. налета, поэтому их необходимо устранить. Процедуры шлифования корней и поддесневого кюретажа выполняют при Путем удаления гиперплазии (гингивэктомия), моделирования достаточном доступе к операционному полю, дальнейшего (гингивопластика) карманы устраняются и который достигается высеканием десны при контроль за образованием зубного налета помощи разных оперативных методов (гингивэктомии). Они предназначены не улучшается. Для обеспечения длительного только для устранения зубного налета и камня, эффекта лечения следует систематически но и для устранения десневого кармана и контролировать состояние и по мере восстановления физиологической формы потребности продолжать лечение. Гиперплазия десневого края. Следует отметить, что после фармакологической терапии (например, хирургические вмешательства целесообразны гидантоин), как правило, требует повторных лишь в случае, когда пациент согласен гингивэктомии. Лечение атрофии заключается в лечиться и выполняет все гигиенические приостановлении болезненного процесса, что требования по уходу за полостью рта 8.1.3 Этап поддерживающего лечения возможно без хирургического вмешательства (поздний) направлен на закрепление Необходим частый контроль наличия зубного наступившего улучшения, а также на убеж- налета и при его обнаружении, удаление дение пациента в необходимости выполнения соответствующей техникой очистки (метод гигиенических требований по уходу за Stillman). В случае дальнейшей атрофии десен и полостью рта (устранение причин выявлении мест, оттягивающих десневой край заболевания). С этой целью состояние больных (уздечки, неглубокое преддверие), следует периодически контролирует врач. Как уже провести хирургическое вмешательство на оболочке (френулотомия, упоминалось, количество контрольных слизистой френулоэктомия, углубление преддверия) проверок зависит от степени развития Места обнажения корней должны быть заболевания, мануальных навыков больного прикрыты с использованием различных при выполнении гигиенических процедур. Каждое посещение врача должно методов хирургического лечения (пластика, способствовать улучшению гигиены полости пересадка слизистой оболочки и т п ) рта на основании полученного
118
9 Лечение кариеса
Цель восстановительной стоматологии - ные параметры каждой полости. Эти устранение кариозных изменений в твердых принципы должны соблюдаться для всех материалов, используемых для тканях зуба и заполнение образовавшихся видов полостей материалом, плотно прилегающим по пломбирования, особенно при начальном краям. При выборе способа лечения (первичном) препарировании. Они могут учитывается степень развития кариеса, модифицироваться в зависимости от способа (подробности будут готовность пациента содействовать врачу, тип пломбирования питания и т.д. Так, у пациентов с рассмотрены при анализе пломбировочных Начальное препарирование незначительным кариесом, выполняющих материалов) гигиенические требования по уходу за зубами, полостей состоиг в удалении тканей, кариесом (excavation), не все вьивленные кариозные изменения пораженных (например, начальный кариес) требуют шлифовании стенок полости и их очистке дезинфекция). Для форпломбирования (ремине-рализация), однако (промывание, все выявленные полости должны быть мирования полости, удаления пораженных тканей применяют механические (фрезы, очищены и запломбированы. В 1889 г. Блэк (Black) разделил кариозные боры) или ручные (экскаваторы, долота) полости на 5 классов: инструменты. - класс !• полости в области фис-сур и естественных углублений зубов; 9.1 Обеспечение сухого -класс!!, полости на апрокси-мальных рабочего поля поверхностях моляров и премоляров; - класс III полости на апроксималь-ных Одна из задач врача-стоматолога во время поверхностях резцов и клыков, без нарушений проведения стоматологических процедур углов режущего края, сохранение сухого рабочего поля Влага -класс IV. полости на апроксималь-ных влияет на отвердевание (сцепление) поверхностях резцов и клыков, с разрушенным пломбировочного материала, снижает его углом режущего края, качество, затрудняет ретенцию пломбы или - класс V. щечные полости в припрепятствует осмотру полости Некоторые десневой части коронки. Блэк сформулировал принципы обработки полостей, учитывающие процедуры требуют относительной сухости, определен иные — абсолютной. Относительная сухость достигается при исполь-зовании ватных валиков или слюноотсосов Наконечник слюноотсоса размещают под языком, непосредственно в полости рта, а валики - в преддверии верхней или нижней челюсти. Валики поглощают слюну, но их необходимо часто ме11Q
medwedi.ru
9 Лечение кариеса коффердамовая резина
коффердамовые кламмеры
Рис. 9-1. Передние зубы верхней челюсти, изолированные при помощи коффердама
нять Абсолютная сухость - обязательное полостей, материалов и мелких инструментов условие всех эндодонтических и вос- (иглы Миллера, расширители), способствует становительных процедур. Очевидно, что ретракции десен во время процедуры сухость поля облегчает и другие стоматологические процедуры Для создания абсолютной сухости необходимо применение коффердама (эластичной резины). В9.2 Устранение кариозных подобранном куске резины при помощи поражений и защита дентиннои специального устройства (для получения раны отверстий разного диаметра) вырезают отверстия и надевают на зуб (зубы), благодаря Главная задача при лечении кариеса чему коронка зуба (зубов) полностью устранение пораженных тканей, предотвизолируется от полости рта (рис 9-1). На ращение дальнейшего распространения кариеса участке шейки зуба коффердам плотно и сохранение здоровой пульпы зуба Устраняют облегает зуб; дополнительно его можно (excavation) пораженные ткани зуба при укрепить нитью или зажимами. Зубы, помощи боров, а на границе пульпы — изолированные таким образом, защищены от специальных ручных инструментов Во время процедуры должна быть попадания слюны, выделений из десневой выполнения обеспечена, как минимум, относительная борозды (sulcus), а также от вероятного кровотечения из десен и даже от влаги сухость В глубоких полостях, выявленных при воздуха, выдыхаемого пациентом. Края помощи рентгеновских снимков, требуется коффердама закрепляют специальными абсолютная сухость. Размягченный до пределов лентами или размещают под натяжением, пульпы дентин свидетельствует о бакчтобы они не мешали работать Таким образом териальном или токсическом поражении коффердам обеспечивает хорошо видимое, пульпы зуба и его необходимо удалить относительно свободное от бактерий Оценить, полностью ли устранен размягченный операционное поле, защищает пациента от дентин, сложно Клинически установлено, что вдыхания и проглатывания жидкостей, здоровый дентин имеет используемых для полоскания 1 7П
Устранение кариозных поражений и защита дентиннои раны характерный отзвук при продвижении зонда чечном вскрытии пульпарной камеры Пульпа (скрежет). Часто дентин приобретает темную зуба в таких случаях должна быть в норме, во окраску в результате поражения время обследования пациента вьмсняют кариесогенными бактериями, но его не отсутствие признаков воспаления (pulpitis) следует удалять, чтобы не повредить пульпу Если камера была открыта при удалении Дополнительные средства выявления тканей из глубокой кари-озной полости, то участков, пораженных кариесом, - детекторы эффект лечения маловероятен В таких кариеса, окрашивающие только пораженные случаях пульпа заражается, что ведет к ее ткани (здоровый дентин не окрашивается) воспалению или атрофии. После Полость очищают до тех пор, пока твердые непосредственного прикрытия пульпы субстанции не обесцветятся гидроокисью кальция можно предполагать После очистки полости, т е устранения образование вторичного дентина, закрытие пораженных тканей, ее следует промыть камеры и нормальное состояние пульпы зуба. водой, физиологическим раствором Очевидно, что кариозную полость после поваренной соли или глюконатом хлоргек- непосредственного или косвенного прикрытия сидина Иногда при очистке глубокой следует полностью заполнить кариозной полости остается только очень соответствующим материалом тонкий слой дентина над пульпой зуба После препарирования и очистки полости Использование в этих случаях соответству- обнажается т н. дентинная рана, которую ющих одонтотропных препаратов (например, необходимо защитить прокладкой Прокладка, гидроокиси кальция) может стимулировать защищающая пульпу от химических, пульпу к образованию вторичного дентина термических и бактериальных раздражающих (заместительного, иррегулярного), т е. факторов, должна покрывать все стенки происходит косвенное прикрытие пульпы. полости (со стороны пульпы) и быть Непосредственное прикрытие применяется устойчивой при нажатии Прокладочные при случайных повреждениях пульпы материалы используются при заполнении (например, при препарировании полости) или полостей, для восстановления культей под при посттравматичном то ортопедические коронки
121
medwedi.ru
10 Лечение заболеваний пульпы и зубов с мертвой пульпой
Воздействие повреждающих факторов на численные вспомогательные средства. пульпу зуба может вызвать ее воспаление Наиболее эффективно воздействие холодом, (pulpilis) или атрофию, некроз (necrosis) (табл например, снегом угольной кислоты (-78° С), 10-1) Относительно редко встречаются аэрозолью (-10° С до -25° С) или кусочком льда дегенеративные изменения в привер-хушечном (-5° С до 0° С) Подтверждено, что болевая пародонте Наиболее частая причина изменений реакция на холод свидетельствует о наличии в пульпе - кариес зубов Перед началом лечения живой пульпы Исследовать живую пульпу пульпы чрезвычайно важно определить ее пато- можно электрическими аппаратами, определяя логическое состояние, т е- правильно уста- порог возбудимости пульпы по электрическим новить диагноз, сложно провести тщательное тестам. гистопатологическое исследование, опираясь В случае, когда реакции со стороны пульпы исключительно на клинические проявления. неопределенны и возникают сомнения, следует Клинически определяется живая пульпа провести трепанацион-ную пробу (витальная) и мертвая пульпа (некротическая), (рассверливание), вызывающую болевую воспалительные изменения пульпы реакцию в процессе препарирования дентина разделяются на обратимые и необратимые. или при вскрытии камеры Отсутствие реакции Бактерии или их токсины в пульпе могут из-за свидетельствует о некрозе пульпы. Применение проницаемости тканей вызвать изменения в перкуссии (остукивание зуба) держателем приверхушечном пародонте (например, стоматологических инструментов также может parodontitis periapicalis) (рис 10-1) Удаление вызвать боль, свидетельствующую о пораженной пульпы - это основное условие воспалительном состоянии в области верхушки лечения околоверхушечных тканей корня. Такой зуб вызывает боль при С целью установления заболевания пульпы накусывании. зуба можно применить много Для определения состояния зуба с больной пульпой необходимы рентге-
Таблица 10-1. Этиология заболевании пульпы (упрощенная по Guldener, 1987) Химические факторы
- медикаменты, прокладочные материалы, пломбировочные материалы, жидкости для промывания кариозных полостей, кариес
Термические факторы
- препарирование кариозных полостей без охлаждения водой
Травматические факторы
несчастные случаи, механические нагрузки, непроизвольное открытие пультовой камеры в процессе препарирования кариозной полости
Бактериальные факторы
- кариес зубов
1 22
Прижизненная ампутация пульпа кариес
некроз
верхушечный периодонтит
жизненная ампутация, экстирпация живой пульпы, лечение инфекционного некроза (gangraena) и инфекционного некроза пульпы, препарирование (расширение корневого канала) и пломбирование канала Для очистки и расширения канала используется ручной и механический инструмент В повседневной практике целесообразно пользоваться ручным инструментом, так как механический применяется только для дополнительного расширения или для специальных процедур (например, пломбирование канала)
Рис. 10-1. Схема образования изменений в приверхушечном пародонте Бактерии и их токсины, вследствие проницаемости тканей проникают в пародонт на участке верхушки корня, вызывая 10.1 воспаление
Прижизненная ампутация
Прижизненная ампутация (pulpotomie, рис 102) возможна только в постоянных зубах у лиц молодого возраста. Показанием для невские снимки, по которым выявляют проведения процедуры может быть случайное количество корней, их форму (расположение широкое вскрытие пульпарной камеры при канала), анатомическое строение, а также лечении кариеса или в процессе других изменение челюстных костей и твердого манипуляций, а также в результате травмы вещества зуба При диагностике следует Ампутация противопоказана при боли, учитывать как клинические (объективные), так указывающей на воспалительные изменения и полученные при собеседовании данные о (pulpitis) Зуб, предназначенный для видах боли, испытываемой пациентом ампутации, должен быть обезболен При (субъективные симптомы) (табл 10-2) абсолютной сухости, используя коффердам, В эндодонтии используют разные методы следует полностью удалить кариозные лечения. К терапевтическим процедурам изменения Далее удаляют свод камеры, а относятся косвенное и непосредственное затем при помощи стерильного шаровидного прикрытие (см раздел 9.2), при бора—
Таблица 10-2. Классификация болезненных изменений пульпы зуба по клиническим признакам (по Guldener, 1987) Диагноз
Клинические состояния
Здоровая пульпа
реакция на раздражители нормальная (отсутствие других проявлений),
Воспаление пульпы обратимое
болевая реакция на холод (спровоцированная) длится в период воздействия холода,
Воспаление пульпы необратимое Некроз пульпы
длительная боль, вначале как реакция на холод, затем -на тепло, в данном случае холод утоляет боль, в зависимости от состояния пульпы, может возникать боль, хотя чаше всего зуб не реагирует на раздражители
1 IT.
medwedi.ru
10 Лечение заболеваний пульпы и зубов с мертвой пульпой пульпы зуба Перед процедурой следует сделать рентгеновский снимок и тщательно прокладка ознакомиться со всеми анатомическими гидроокись особенностями корней, обусловливающими кальция иногда необходимость эндодонти-ческого лечения. Предназначенный для лечения зуб следует пульпа обезболить, затем препарировать кариозную полость в зависимости от анатомического строения камеры и расположения устьев корневых каналов (рис 10-3). Перед вскрытием камеры зуба (трепанация) тщательно удаляют кариозный дентин, предотвращая Рис. 10-2. Схема прижизненной ампутации в зубе с проникновение бактерий в корневые каналы, несформированными корнями Место ампутации затем наклапокрыто гидроокисью кальция, защищено пломба
прокладкой и запломбировано
коронковую пульпу Пульпу можно удалить острым экскаватором, а возникшее кровотечение приостановить стерильным ватным тампоном, смоченным в 3% растворе перекиси водорода. На завершающем этапе на оставшуюся пульпу (в канале) наносят слой гидрата окиси кальция, на слой гидроокиси прокладку, затем окончательно пломбируют Через три месяца необходимо проверить жизнеспособность зуба остукиванием, сделать рентгеновский снимокПрижизненная ампутация обеспечивает полное сохранение здоровой пульпы в канале В результате воздействия гидроокиси кальция образуется новый, репаративный дентин, возникает барьер из дентина в местах ампутации В зубах с несформированными корнями возможно их дальнейшее нормальное развитие
10.2
Экстирпация живой пульпы и обработка корневого канала
Экстирпация живой пульпы {pulpecto-пие) - это Рис. 10-3. Форма и расположение кариозных полостей, препарируемых перед лечением каналов полное удаление болезненной
Экстирпация живой пульпы и обработка корневого канала инструмента за верхушку и травмиро-вания тканей пародонта, с другой -предотвращают наличие в канале остатков пораженной пульпы Длину зуба измеряют от верхушки бугорка или резцового края до анатомической верхушки корня (см. раздел 3). Упоминая о длине канала, предназначенного для пломбирования, имеют ввиду расстояние пульпа зуба между индивидуально определенной ретенцион-ной точкой (чаще всего это бугорок зуба или резцовый край) и физиологическим отверстием (foramen physiologicum) корня (рис. 10-5). Физиологическое отверстие - это самое узкое место корневого канала в области верхушки, где обычно расположена граница цементдентин, часто называемая эндодонтической Рис. 10-4. При прижизненной экстирпации свод верхушкой Анатомическая верхушка — это камеры и пульпу в канале удаляют стерильным верхушка корня На рентгеновском снимке шаровидным бором Стенки камеры срезают до такой степени, чтобы обеспечить свободный доступ можно четко определить рентгенологическую верхушку. Определяя длину канала, следует к корневым каналам вычесть 1 мм от рентгенологической длины, т е. длина канала должна достигать эндодонтической верхушки. С целью точного дывают коффердам (см. раздел 9.2). Сле- определения длины рекомендуется сделать дующий этап - удаление свода камеры. рентгеновские снимки после Процедура выполняется стерильным шаровидным бором или алмазным камнем Дальнейшее задание - удаление коронко-вой пульпа (камерной) пульпы. После остановки кровотечения 3% раствором перекиси - дентин цемент водорода следует так сформировать (т. е физиологическое расширить) камеру, чтобы обеспечить отверстие максимально упрощенный доступ к корневым (эндодонтичес-кая верхушка) каналам (рис. 10-4). Только после этого анатомическая удаляют пульпу канала пульпоэкст-рактором, верхушка затем промывают канал 3% раствором (верхушка корня) рентгенологическая перекиси водорода, останавливая рентгеновские лучи верхушка кровотечение в области верхушки корня На Рис. 10-5. Строение верхушки корня Граница рентгеновском снимке измеряют длину зуба и цемент-дентин - чаше всего самое узкое место определяют отдельно длину каждого корня, верхушки канала, которая называется физиокоторый предполагается расширить логической верхушкой Анатомическая верхушка Определение длины корневого канала — корня расположена приблизительно на 1мм ниже обязательное условие успешного лечения С Проекция верхушки корня на рентгеновском одной стороны — избегают попадания снимке - это рентгенологическая верхушка.
medwedi.ru
10 Лечение заболеваний пульпы и зубов с мертвой пульпой введения в канал соответствующих hypochlondum), которьш действует антиинструментов (игла Миллера, расширитель). В септически и растворяет некротические ткани. последнее время для измерения длины Очищенный канал временно наполняют лекарствами, чаще всего гидроокисью кальция. используют электронные аппара Канал можно запломбировать не ранее, чем во ты. второе посещение врача-стоматолога при Препарирование корневого канала, т. е его условии отсутствия болезненных ощущений расширение, требует использования специальных инструментов.В процессе работы необходимо использовать инструменты все больших размеров, а именно, более широкие, но всегда определенной длины 10.4 Пломбирование корневых (калиброванный блокирующий инструмент). каналов После каждого этапа расширения каналов их промывают (ополаскивают) перекисью Препарированные, подготовленные корневые водорода Канал формируют конусообразно, с каналы и полость зуба тщательно и плотно учетом того, что в приверхушечной области он наполняют соответствующим материалом, в должен быть в три раза шире, чем инструмент, котором отсутствуют пузырьки воздуха. первоначально заклинивающий корневой канал Пломбировочный материал, заполняющий не должен раздражать ткани Расширение канала производят до полного канал, периапикального пародонта. К тому же он удаления живой или некротической пульпы должен быть рентгеноконтрас-тным (учитывая зуба. необходимость рентгеновских снимков), легко вводиться в канал и
10.3 Лечение зубов с мертвой пульпой (лечение гангрены) Мертвая пульпа (гангренозная) содержит бактерии, которые могут проникать в корневой канал и его стенки (дентинные ка-нальцы). Расширение канала проводят по методике, сходной с прижизненной экстирпацией, но с некоторыми модификациями. Так, например, если одновременно острый воспалительный процесс протекает в приверхушечных тканях и сопровождается гнойными выделениями, следует расширить канал до foramen apicale, те до 0,5 мм от рентгенологической верхушки, а некротические массы полностью удалить В процессе расширения необходимо часто ополаскивать (промывать) канал попеременно 3% ра-створол1 перекиси водорода и 5% раствором гипохлорита натрия (natrium
запломбированный корневой канал дентин
эмаль
Рис. 10-6. Правильно препарированный корневой канал Пломба заканчивается на уровне устья канала
Пломбирование корневых каналов удаляться из него, не давать усадки. Плом- кими нестандартными стержнями (рис 10-6), бирование канала можно начать только о при этом полость зуба плотно заполняют том случае, если зуб не болит, канал cvxou и цементом После пломбирования всегда отсутствует неприятный гнилостный запах делают контрольный рентгеновский снимок. Канал наполняют при помощи ручного или Вылеченные боковые зубы необходимо электрического инструмента, используя покрыть с жевательной стороны вкладками разные способы, в частности стандартные или ортопедическими коронками, так как они гуттаперчивые стержни. Так как стержни не податливы на слом Из аналогичных полностью заполняют канал, предварительно соображений передние зубы укрепляют вводят пасты разных видов (sealer). Стержни внутриканальньш шини-рованием (стержни, имеют заранее определенную длину и металлические вкладки). Зубы с большими толщину На заключительном этапе можно полостями в твердых тканях покрываются дополнительно уплотнить пломбу тон ортопедическими коронками.
127
medwedi.ru
11 Пломбы из пластических материалов
Пломбирование можно провести двумя странствах. В настоящее время в полость способами. Прямой способ заключается в вводят материалы в таком состоянии, чтобы пломбировании пластическим материалом, они поддавались пластической обработке косвенный способ-это использование вкладки После введения материала (insertion) (inlay), изготовленной в лаборатории. Во моделируют окклюзионную поверхность втором случае необходимо снять оттиск и специальными инструментами. Поверхность подготовить гипсовую модель зуба. должна быть сформирована так, чтобы при Существуют пластические материалы для смыкании или других артикуляционных временных пломб, предназначенные для движениях не возникали помехи. После заполнения полостей перед их окончательным затвердевания пломбировочного материала пломбированием. Классификация пломб необходимо отполировать все поверхности. зависит от способа их наполнения (прямой, косвенный), использованного материала (амальгама, композитный материал), локализации заполняемой полости (щечная, 11.1 Пломбы из амальгамы окклюзионная) и количества запломбированных по-верхносгей Так, если Амальгама образуется в результате соединения пломба находится только на жевательной металлов в виде порошка (опилок) и ртути. поверхности, то она называется окклюзионной, Амальгама - это обычный материал для если она охватывает и жевательную и одну из пломбирования полостей на жевательных ап-роксимальных сторон, то это окклюзион- поверхностях боковьк зубов (I и II класс но-мезиальная, или окклюзионно-дисталь-ная. полостей по Блэку) и восстановления зубных Пломба, охватывающая все три поверхности, бугорков амальгамовые пломбы называется мезио-окклюзи-онно-дистальной Отвердевшие длительное время высвобождают остаточное (МОД). Методика пломбирования различных количество ртути. Продолжительность этой полостей, т. е. пломбирование разными реакции уменьшается вследствие тщательного пластическими материалами, одинакова В полирования пломбы. Через несколько дней первую очередь удаляют ткань, пораженную отмечают достаточное высвобождение ртути из кариесом, и покрывают дентин-ную рану амальгамы Количество ртути, получаемой прокладкой. Если полость расположена в перорально из пломб даже довольно больших нескольких плоскостях, для точного размеров, значительно меньше количества воспроизведения формы зуба используют ртути, получаемой с пищей. Однако следует специальные матрицы. Чтобы материал не избегать использования амальгамы у детей, проникал в десневую борозду (sulcus), следует беременных женщин, а также у пациентов с надлежащим образом заклинить матрицу в заболеваниями почек Не рекомендуется ставить амальгамомежзубных про
128
Пломбы из амальгамы рируют поперечные фиссуры, т. е- края полости должны находиться между буграми в форме треугольника и апрокси-мально параллельно его краям (рис. 11 -1). Переход боковых стенок в дно слегка закруглен, что предотвращает напряжение амальгамы в процессе затвердевания, которое может вызвать слом бугорков (рис. 11-2). Глубина отпрепарированной полости должна быть не язычная поверхность менее 2 мм, а ее стенки - слегка сходящимися рис. 11-1. Очертания краев кариозной полости к поверхности (ретенционная форма). на жевательной поверхности нижнего мо-чяра Участок апроксимального края не подрезают, так как это значительно его ослабляет (рис 11вые пломбы в непосредственной близости с 3). Обязательно удаление эмали без дентина, металлическими вкладками или коронками изпоскольку нависающие участки за возникновения электрогальванической коррозии и значительного высвобождения свободной ртути Правила препарирования полостей по Блэку предназначались, собственно, для пломб из ковкого золота. Со временем они стали - - - - эмаль применяться также и в случае амаль-гамовых пломб, но в модифицированном виде. Блэк рекомендовал полное удаление краев полостей на участках естественного самоочищения, что ---- дентин - пульпа было залогом предотвращения возникновения вторичного кариеса (экстенсивная форма) Принято считать, что края пломбы должны находиться на участке, правильно где существует доступ для механической очистки зубов. Если наблюдается склонность к кариесу (значительная активность) или при значительных кариозных полостях, действует принцип Блэка «расширение с целью язычная щечная предупреждения» (extension for prevention). поверхповерх11.1.1 Полости I класса. Фиссурный ность ность кариес, возникающий в одной точке, углубляется, разрушая эмаль, к эмалевонеправильно дентинной границе. Полость на жевательной поверхности должна быть сформирована так, Рис. 11-2. Препарирование полости под пломбу из чтобы легко удалялись кариозно измененные амальгамы заключается в формировании слегка ткани Одновременно с основными фиссурами конусообразных стенок Таким образом полости придают ретенционную форму Углы между препа щечная поверхность
стенками и дном должны быть закруглены Это предотвращает возникновение напряжений амальгамы и разламывание коронковой части зуба
129
medwedi.ru
11 Пломбы из пластических материалов щечная сторона
ось коронки зуба
небная сторона Рис. 11-3. В пределах апроксимальных утолщений препарирование полости под пломбу из амальгамы должно быть дивергентным относительно жевательной поверхности Это предотвращает ее разламывание щечная сторона
-эмаль
- дентин эмали легко отламываются в процессе жевания пищи После формирования полости стенки выглаживают, чтобы мелкие осколки призм и ослабленные структуры эмали не ухудшали адаптацию краев пломбы / , В нижних премолярах часто наблюдается б Рис. 11-4. В нижних премолярах оба углубления поражение кариесом обоих окклюзионных (ямки) следует препарировать отдельно (а) Ось углублений, несмотря на то, что верхний край препарированной полости должна быть параллельна эмали в норме В этих случаях оба очага оси коронки зуба (б) препарируют раздельно (рис 11-4) Необходимо помнить, что, учитывая направленность коронок премо-ляров, кариозные полости формируют параллельно оси коронки, а не оси зуба В молярах верхней челюсти на жевательной поверхности зуба расположен т н поперечный гребень (cnsia transversa) Он предохраняет нижнюю челюсть от соскальзывания при смыкании челюстей, поэтому его не удаляют при препарировании полости, особенно, если отсутствуют болезненные изменения Сохраняя crista transversa, препарируют две отдельные полости (рис 11-5) Рис. 11-5. В верхних молярах, сохраняя cnsta transversa, можно препарировать две отдельные полости, если они не повреждены кариесом 130
Пломбы из амальгамы 11.1.2 Полости II класса. Кариозно Препарируя переход окклюзионной полости в измененные ткани в полостях на апрокси- апроксимальную (устье), максимально мальньи поверхностях, при сохраненной сохраняют здоровые ткани зуба Придесневой зубной дуге, можно удалить только с же- край апроксимальной полости должен вательной поверхности Полости в зубах, не располагаться над краем десны, если граничащих с соседними зубами, могут кариозный процесс находится на начальной препарироваться иначе (т е от поверхности стадии Контакт со смежным зубом полости) Это означает, что полости II класса сохраняется при любых условиях являются сложными Полости на жевательной Апроксимально-пришеечный уступ должен поверхности препарируют аналогично I классу формироваться перпендикулярно оси Апроксимальную полость препарируют в коронки, при этом слегка (плоско) опадая с форме ящика с округленными переходами (рис внешней стороны в середину полости 11 -6), это ре-тенционная, слегка сходящаяся Апроксимально-щечную и ап-роксимальноформа язычную стенки полости, если это возможно,
двуповерх-ностная кариозная полость -припульпарная стенка расширенная поверхность апроксимальнопришеечный уступ
расширяют до тех пор, пока зазор между данным зубом и соседним составит около 0,5 мм (рис 11-7) Все переходы вертикальных стенок в горизонтальной плоскости (углы) должны быть закруглены, после формирования полости стенки выглаживают Обязательное условие снятие апроксимально-пришеечного уступа наискось на 10° Как упоминалось ранее (см раздел 11 1 1), в нижних премолярах и верхних молярах следует сохранить поперечные утолщения эмали (т н край) И в этом случае эмаль
0,5 мм
Рис. 11-6. Формирование двуповерхностной полости под пломбу из амальгамы (класс II) а углы между всеми стенками округлены, апроксимальная полость имеет самостоятельную ретенционную форму, б расширяющие поверхности (extension) расположены под углом 90° к поверхности зуба
Рис. 11-7. Апроксимальное расширение равно 0,5 мм в полостях И класса под пломбу из амальгамы Край полости становится доступным для очистки при гигиенических мероприятиях
131
medwedi.ru
11 Пломбы из пластических материалов
без дентина удаляется с цепью предупреж- щины Дентинные штифты (припульпар-ные) должны проникать в дентин на глубину 2мм, дения дальнейших сломов при этом сохраняя расстояние от эмалево11.1.3 Восстановление зуба при помощи дентинной границы 1,5 мм амальгамы. Бугорки зуба, пораженные Правильно установленная амальгамо-вая кариесом, могут разрушиться при жевании пломба эффективна в течение длительного Поэтому их необходимо удалить и заменить времени Несмотря на то, что эти пломбы пломбой (например, амальгамой) Бугорки выделяют незначительное количество ртути, можно также уменьшить (3-4 мм), а при они не представляют угрозы здоровью, что необходимости укрепить, препарируя подтверждают современные исследования дополнительные ретенционные полости (рис 11-8а), однако этого недостаточно при утрате всего бугорка В таких случаях необходимо использовать до полните чьные ретенционные элементы, такие как пробш. винты, 11.2 Пломбы из композитных припучьпарные штифты (рис 11-86) материалов Амальгамовая часть над стержнем восстаКомпозитные пломбировочные материалы -это новленно! о бугорка достигает 2 мм толсинтетические материалы цвета естественных зубов, упроченные неорганическими наполнителями В полость они вводятся в состоянии, обеспечивающем пластическую обработку, и от-верждаются в амальгама результате химических реакции или под дополнительвлиянием световой полимеризации ная камера Композитные материалы менее стойкие к прокладка стираемости, чем амальгама, они не только уменьшаются в объеме в процессе огверждения (полимеризации), но и увеличивают свой объем под воздействием тепла По этой причине они не могут использоваться как универсальный материал для пломбирования боковых зубов Разработка композитньк материалов была обусловлена поиском материала для мин 2 мм пломбирования фронтальных зубов Эти материалы могут также использоваться для мин 2 мм пломбирования полостей 1 класса, но только в случае, если они не находятся в окклюзии с макс 2 мм зубом-антагонистом, а также полостей V класса, особенно по эстетическим припульпарный штифт соображениям Их применяют также в полостях незначительных размеров 11 класса при Рис. 11-8. Восстановление амальгамой бугорка, условии, что окклюзия имеет опору на укороченного или утраченного во время лечения здоровые зубы, а не на пломбы Пломбы из Восстановление можно укрепить дополнительными, композитных материалов укрепляют при вспомогательными камерами (а) или ретенционными припульпарными штифтами (б) помощи тех-
.32
Пломбы из композитных материалов протравливание эмали
ки и полирования получают эстетическую, плотно прилегающую пломбу Пломбы из композитных материалов в боковых зубах менее долговечны, чем амальгамовые пломбы 11.2.1.2 Полости II класса. В небольших прокладка апроксимальных полостях можно применить адгезивную технику, аналогично полостям I класса После вскрытия полости и удаления пораженных кариесом тканей, протравливают ее края (рис 11-10) Щечные и язычные края должны быть доступны для очистки На Рис. 11-9. Адгезивное препарирование полостей I апроксималь-ной поверхности со стороны класса под пломбы из композитных материалов шейки зуба необходимо оставить, как минимум, 1 мм уступа. Материал вносят вышеописанным способом (слоями) Чтобы ускорить ники протравливания эмали (адгезивная техника) Протравленная эмаль значительно увеличивает сцепление пломбы, в результате чего принципы Блэка относительно формирования полости не являются уже с голь существенными не обязательно придавать полости ретенционную или опорную форму Одновременно большое значение имеет абсолютная сухость операционного поля Для протравленкомпозитных материалов необходим также ная эмаль толстый слой плотной, безкислотной прокладки, которая предохраняет пульпу зуба от вредного влияния мономера материала и от фосфорных кислот (протравливающий гель)
11.2.1 Пломбирование боковых зубов протравлен11.2.1.1 Полости I класса. С целью сохраная эмаль нения здоровой эмали формируют глубокую полость Дентин, пораженный кариесом, и меловидную пораженную эмаль удаляют (рис 11-9) Все стенки полости срезают и протравливают (см раздел 1122) Если глубина полости превышает 2 мм, используют композитный материал светового отверждения Рис. 11-10. Адгезивное препарирование полостей II В полость вводят тонкие спои материала, класса под пломбы из композитных материалов Все каждый поочередно полимеризуя После края вокруг полости протравобработ 33
medwedi.ru
11 Пломбы из пластических материалов затвердевание, используют матрицы из полости. Композитные материалы вносят после синтетических материалов, пропускающие накладывания коффердама (рис-11-11). Однако, свет. Исследования Maier (1991) под- если пришеечный край расположен в цементе тверждают, что лишь около 50% полостей (надкостнице) или дентине корня, то чаще после препарирования сохраняют эмаль. На краевая щель образуется между композитным основании этого можно сделать вывод, что материалом и стенкой полости, не покрытой использование композитных материалов для эмалью. Щель возникает в результате разрушения материала при полимеризации и пломбирования боковых зубов ограничено. 11.2.1.3 Полости V класса. Кариозные является зачатком вторичного кариеса (caries Образование краевой щели полости на пришеечных гладких поверхностях secundaria). предотвращают, нанося специальные канавки, зубов пломбируют композитными материалами при условии, что они со всех ретенционные пункты или используя клеящие сторон имеют эмаль. После очистки полости, средства (bond). Однако эти способы не дают как правило, ее формирование не обязательно. ожидаемого эффекта, как и применение Вначале наносят прокладку, а затем послойной техники (Sandwich). В последнее время рекоменпротравливают все края
эмаль
Эмаль,протравленная по окружности
Протравленная эмаль края коронки б
дентин эмаль,протравленная по окружности прокладка пломба из композитного материала протравленная эмаль
протравленная эмаль пломба из композитного материала прокладка из стеклоиономерного цемента цемент/надкостница
Рис. 11-11. Формирование полости V класса под пломбу из композитного материала а - в полости, образовавшейся в эмали, проводят адгезивное препарирование и краевое протравливание по окружности; б - если пришеечная граница полости образована надкостницей или корневым дентином, то протравливают только коронковый край. Пломбы в таких случаях можно укрепить, используя послойную технику (Sandwich) 134
Пломбы из композитных материалов дованы стеклоиономерные цементы, со- периферических участков эмали (рис. 11-12). единяющиеся с дентином в результате Подготовленная таким образом эмаль химической реакции (рис. 11-116). Корон- характеризуется большей смачиваемос-тью, ковую часть полости, расположенную в эмали, значительным увеличением поверхности и можно протравить и соответственно микроретенции. Если эмаль покрывают препарировать- Материал вводят в полость синтетическим материалом с низкой степенью аналогичным способом, как и в полости вязкости (bonding), то он проникает в другого типа. Эти пломбы преимущественно протравленную эмаль (ретениспользуют тогда, когда решающим является эстетический факторсрезание краев эмали по окружности и их протравливание
11.2.2 Пломбирование передних зубов
Для восстановления передних зубов чаще используют композитные материалы соотапроксималь-ная ветствующего цвета. Композитные материалы полость светового отверждения превышают по своим поднебная поверхность качествам материалы химического отверждения. Их применение допускает использование послойной техники, а также увеличивает время моделирования поверхности пломбы в пластичес-кой фазе. Композитные материалы светового отверждения не требуют ретенционный значительной обработки, благодаря чему узор уменьшается пористость пломбы. Они микромеханически прикреплены к эмали, что эмалевые призмы исключает необходимость классического формирования полости, сохраняя большую часть здорового вещества зуба. Микромеханическое соединение достигается благодаря протравливанию всех краев полости после предварительного нанесения прокладки. Из подготовительных мероприятий, проводимых независимо от места и размера Рис. 11-12. Схема адгезивного препарирования полости, следует выделить очистку краев эмали полости III класса. Край эмали в незначительной пастой без содержания фтора, протравливание мере срезают за пределами протравливания В фосфорной кислотой, ополаскивание струёй результате различного расположения кристаллов в воды и тщательное просушивание полости. В эмалевых призмах и межпризменного вещества селективное результате получают клинически видимый происходит выполаскивание(растворение)отдельных участков беловатый участок вокруг полости, который эмали В результате этого образуется микрорельеф под микроскопом напоминает ретенционный (ретенционный узор), в который проникает узор, образовавшийся в результате композит низкой вязкости (бондинг). После затвердевания возникает внутренняя механическая селективного растворения связь между эмалью и пломбой.
135
medwedi.ru
11 Пломбы из пластических материалов
ционный узор). После отверждения получают рекомендуется использовать матрицы, внутреннее механическое прикрепление, пропускающие свет. После моделирования, гарантирующее восстановление тканей без отверждения и полирования пломбы краевой щели. Препарированная поверхность необходимо проверить окклюзию, а зуб эмали не должна соприкасаться со слюной или обработать фторсодержа-щим препаратом с кровью. Композитные материалы можно целью реминерализа-ции протравленных вносить и полировать только в условиях поверхностей эмали не покрытых композитным абсолютной сухости, поэтому использование материалом. коффердама обязательно. 11.2.2.2 Полости IV класса. Из-за кариеса 11.2.2.1 Полости Ш класса. Доступ к или механических травм в передних зубах и кариозным полостям в резцах достаточно резцах может быть утрачен рез-цовыйугол. простой. Их следует открыть, если есть такая Восстановление этих обширных полостей при возможность, с небной или язычной стороны. помощи композитных материалов проводят Вскрытие полости должно быть минимальным, аналогично полостям III класса, используя но одновременно обеспечивать тщательное технику протравливания эмали. Однако часто удаление тканей, пораженных кариесом. они требуют дополнительного укрепления Здоровые участки эмали необходимо (макроретенции) такого, как, например, максимально сохранять. Адгезивное припульпарные штифты. Чтобы увеличить препарирование проводят на небольшой поверхность адгезии к эмали, следует сделать поверхности полости (рис. 11 -12). После большие краевые срезы (1-2 мм) (рис. 11 -13). определения цвета зуба накладывают Такую полость целесообразно наполнять коффердам и плотную, кислотоустойчивую послойно. Используя различные композитные прокладку. Края полости плоско срезают (0,5- материалы (прозрачные и непрозрачные), 1,0 мм), в зависимости от ее размера, а эмаль можно добиться очень хороших эстетических протравливают. На протравленную эмаль результатов. наносят поочередно бондинг, а затем Пломбирование полостей V класса в композитный материал. Для восстановления передних зубах проводят аналогично боковым стенок зуба зубам.
срезание полости
краев срезание эмали
краев
---- дентин
Рис. 11-13. Адгезивное препарирование полостей IV. При утрате резцового угла необходимо широко срезать край полости. После препарирования и протравливания полость заполняют композитным материалом, если нет необходимости применения макроретенции. 136
Пломбы из ковкого золота
дентин удерживающий композит облицовка эмаль
эмали при полной сухости рабочего поля (рис. 11-14). Внутренний слой керамической облицовки предварительно протравливают жидкой кислотой и покрывают силаном, соединяющим композитный материал.
11.3 Пломбы из стеклоиономерных цементов В Рис. 11-14. облицовкой
Схема
зуба
с
последнее
время
для
пломбирования
зафиксированной небольших полостей I и V классов исполь-
зуют стеклоиономерные цементы, которые благодаря своим химическим свойствам хорошо связываются с дентином и эмалью 11.2.2.3 Эстетические коррекцион-ные (обеспечивается лучшее прикрепление мероприятия. Облицовка губных пломбировочного материала), в результате поверхностей. Пломбы значительных чего не образуются краевые щели. Однако размеров, пятна и аномалии строения эмали, стеклоиономерные цементы имеют и как правило, имеют неэстетический вид. Это недостатки: с трудом полируются, особенно заметно, если такие изменения непрозрачны и податливы к стираемости. Их возникают на губных поверхностях передних целесообразно использовать при зубов (особенно верхних). Раньше их пломбировании молочных зубов, полостей V покрывали ортопедическими коронками, класса, особенно полостей в корневом теперь с этой целью используют композитные цементе, а также в дентине, не покрытом материалы, цвет которых идеально эмалью- Они также могут быть использованы соответствует цвету естественного зуба. Эти в качестве прокладки или для восстановления мероприятия, называемые облицовкой, или культи зуба под ортопедические коронки. ламинированием очень эффективны. Процедура начинается сошлифовкой 0,5 мм пораженной эмали, включая резцовый край, до ап-роксимальных поверхностей. При этом соседние зубы не препарируются, 11.4 Пломбы нежелательно оголять дентин. Существует две из ковкого золота методики: прямая и непрямая- Прямая техника облицовки заключается в том, что Пломбы из ковкого золота занимают в после препарирования эмали и коррекции ее восстановлении недостающих тканей зуба формы наносят композитный материал за одно особое место, но используются редко. посещение. При непрямой технике после Классическим показанием для их применения препарирования эмали снимают оттиск и являются полости V класса, они могут также готовят модель, а лишь затем облицовку из использоваться в небольших полостях I композитного материала или керамики. класса и в зубных бороздах. Полости на поверхностях можно Облицовка крепится на зубе посредством апроксимальных пломбировать только в случае свободного специальных композитных материалов после доступа к ним (например, отсутствие протравливания соседнего зуба). Качественно вьшол137
medwedi.ru
11 Пломбы из пластических материалов ненная пломба из ковкого золота с плотным (ядро) полости, остальное дополняют зо- 1 лотой краевым прилеганием достаточно долговечна. фольгой. Пломбирование требует полной (применения коффердама) и Полости, предназначенные для плом- сухости безупречной чистоты полости. Золото вносят бирования золотом, должны иметь форму ящика с острыми внутренними и внешними частями и специальным ручным инструментом углами. Стенки полости должны распологаться трамбуют в поло- ; ! параллельно, так как только при таком условии сти. Под действием трамбования (ковки) введенное в полость золото имеет достаточную наступает когезивное связывание матери- ; ретенцию. Для пломбирования используется ала (холодная пайка). Хорошо утрамбо- \ ванное не образует краевую щель., специальная золотая фольга (сусальное золото золото Пломбирование золотом -это непростой 1 толщиной 1,5 мкм) в виде свернутых рулонов или пористое золото, полученное процесс, требующий значительного вре-1 мени, к електролитическим методом. Сусальным тому же дорогостоящий. Пломбы",! из золота золотом можно заполнить всю полость, тогда целесообразны, если пациент вы-,| полняет правила гигиены по уходу за по-1 лостью рта и как губчатым - только середину при незначительной актив-| ности кариеса.
12 Вкладки (inlay) в качестве пломб
Литые вкладки (inlay) известны в стомато- ки тщательно выглаживают, несмотря на то, логии более 100 лет. При условии каче- будет ли вкладка моделироваться нественного изготовления они более долговечны, посредственно в полости рта или вне ее. чем пломбы из пластических материалов. Препарированные полости покрывают Вкладки вводятся в полость в временными пломбами из пластических сформированном, стабильном виде. Их из- материалов на период изготовления вкладок готовление наиболее дорогостоящее и поэтому в лаборатории, тем самым обеспечивая их применяют у пациентов, страдающих временную защиту прикуса. Готовые вкладки аллергией на пластические материалы или укрепляются в полости цементами или компоненты, входящие в состав пломб. В специальными адгезивны-ми материалами. Их процессе препарирования полости под вкладку ретенция усиливается за счет плотного иногда необходимо жертвовать здоровыми, прилегания к стенкам полости (рис. 12-1). твердыми тканями зуба, поэтому заранее Вкладки изготавливают из металла, фарфора следует взвесить все преимущества и или композитных материалов. Они недостатки такого терапевтического решения. используются для пломбирования полостей I, Металлические и керамические вкладки II, и V классов в боковых зубах. Различают делают возможным восстановление вкладки видов: жевательной поверхности, а затем - inlay, onlay и overlay. Различия между overlay полноценное участие зубов в акте жевания. и частичной коронкой не столь отчетливы (см. Основное условие использования вкладок-это раздел 16). Inlay располагают в коронке зуба удовлетворительная гигиена полости рта па- при условии, что она не покрывает большую циента, незначительная склонность к кариесу, часть жевательной поверхности зуба. В свою здоровый или вылеченный паро-донт. очередь onlay покрывает почти всю При подготовке полости под вкладку поверхность, overlay - как минимум один, а Руководствуются принципами Блэка. Стенки чаще всего два бугорка, достигая двух полости препарируют слегка расходящимися. апроксимальных поверхностей. Не Если в полости имеются Щели, то действуют рекомендуется применять вкладки, если, ограничения, описанные в разделе о пломбах кроме окклюзионных и апроксимальных из пластических материалов; другие полостей, имеются полости значительных ограничения будут описаны далее. После размеров в пришеечной области. препарирования полости следует обеспечить прокладкой все ее припульпарные стенки. При этом выравнивают близлежащие места, образовавшиеся при удалении кариозных тканей из 12.1 Металлические вкладки полости. Все стенки полости и проклад Для изготовления металлических вкладок используют сплавы золота, однако все чаще применяют сплавы титана, палладия,
medwedi.ru
12 Bк^aдкu (inlay) в качестве п юлю со стороны полости рта
с вестибулярной стороны
Рис. 12-1. Вкладка (inlay), зафиксированная в коронковои части зуба Ее ретенцию обеспечивают полость, а также боковые стенки и окклюзия (а) Накладка (onlay) почти полностью покрывает жевательную поверхность Ретенция обеспечивается за счет окклюзионной и апрок-симальной фиксации полости (б) Накладка (overlay) покрывает оба бугорка, причем окклюзион-ный бугорок укреплен уступом и срезом Бугорок, не соприкасающийся при окклюзии с зубом-антагонистом, имеет дополнительную околокоронковую фиксацию (в).
Рис. 12-2. Металлическая вкладка на жевательной поверхности зуба в полости I класса. Ширина полости не должна превышать 1/2 расстояния между поперечными верхушками бугорков Глубина должна быть не менее 1,5 мм
неблагородных металлов. Техника ^e Очевидно, что при моделировании учипрепарирования полостей одинакова для всех тывается жевательная функция. Вкладки видов металлов. После препарирования полостей 1 и V классов можно моделировать полости снимают оттиск. В лаборатории он непосредственно в полости рта пациента. используется для изготовления модели из После обработки и полирования отлитой супергипса. Затем модель располагают в вкладки проверяют ее прилегание и артикуляторе вместе с моделью окончательно цементируют в полости (см. противоположных зубов (зубов-антагонистов) раздел 17.14). Несмотря на отрицательный опыт, металлические вкладки можно и моделируют вкладку (inlay) в воске с поледующей отливкой в метал140
Металлические вкладки изготавливать из металлических заготовок разрушиться вкладка или твердое вещество заводского производства. В этом случае чет зуба (рис. 12-2) Глубина полости должна быть необходимости в процессе литья (см не менее 1,5 мм и иметь плоское дно. Особое внимание необходимо обратить на фиссуры керамические вкладки) 12.1.1 Полости среднего размера, но без Стенки неглубоких полостей должны слегка изменении на апроксимальных поверхностях, расходиться (рис 12-За). В более глубоких могут препарироваться под окклюзионные полостях их можно несколько расширить, вкладки аналогично полос-гям I класса особенно в 1/3 верхней части вкладки (рис 12Ширина полости не должна превышать 1/2 36) Все внутренние углы полости следует расстояния между бугорками (щечным и слегка округлить Рекомендовано также косое язычным) Иначе при расклинивающем иссека-ние краев полости (фаска) В случае воздействии вкладки и жевательных сил неправильного прикуса (когда наблюдает(накусывания) может
Рис. 12-3. Виды срезов краев полости, препарируемой под металлическую вкладку а - в неглубоких полостях стенки слегка расходятся (около 10°). Срез краев в области бугорков незначителен (около 20°), б - в более глубоких полостях 1/3 верхняя часть полости препарируется более дивергентно Края полости не срезаются, в - особенная форма среза - канавка Assal Благодаря ей ограничивают полость без тонкого края вкладки, г - в случае плоских бугорков (стертых, абразивных) срез увеличивается и расширяется Угол введения вкладки может достигать 40° 141
medwedi.ru
12 Вкладки (inlay) в качестве пломб ся абразия зубов) срез необходимо расширить. Однако это не рекомендовано лицам молодого возраста, так как их зубы имеют бугорки выпуклой формы (рис. 12-Зг). Особая форма среза - это канавка Assal(piic. 12-Зв). В результате такого препарирования края вкладки становятся толще, благодаря чему она более стабильна и прочна. Следует помнить, что контакт с зубом-антагонистом не должен ограничиваться исключительно вкладкой, особенно, когда его края тонкие, так как Рис. 12-4. При использовании металлических вкладок в полостях II класса угол между расвозрастает вероятность механического по- ширяемой поверхностью и максимальным вреждения под воздействием жевательных сил. объемом коронки зуба должен быть равен 40° Зуб-антагонист должен соприкасаться либо со здоровыми тканями зуба, либо с полость. Ширина трехповерхностных вкладок центральной частью вкладки. Препарирование (МОД-inlay) не должна превышать 1/3 под металлическую вкладку связано с большей расстояния между бугорками зуба, иначе они потерей тканей зуба, чем препарирование под могут разрушиться. Обе сформированные пломбы из пластических материалов. камеры имеют одинаковую ось (направление) 12.1.2 Препарирование полостей II введения. Перед формированием краев класса требует некоторой модификации апроксимальной камеры и расширенной требований, относящихся к формированию поверхности следует рассмотреть также другие полостей для пломбы из пластических варианты (рис 12-5), поскольку можно материалов. Полость на жевательной формировать вогнутую полость, включающую поверхности препарируют аналогично как ап-роксимально-пришеечный уровень, так и полостям I класса Апроксимальная полость расширяющуюся поверхность. В других требует ее расширения до пределов случаях возможно формирование полости апроксимальной поверхности Расширение только с апроксимально-пришеечньш срезом, должно обеспечить доступ к смежному зубу. но при этом не срезают эсктен-сивную Расширенные поверхности должны быть поверхность. Возможно формирование слегка расходящимися по отношению к выступающих краев при помощи ручного жевательной поверхности и распологаться под инструмента. Рекомендованное ранее углом 40° к внешней выпуклости коронки зуба препарирование, называемое пластырным, или (рис. 12-4). Если это возможно, щитовым, не нашло широкого применения, апроксимально-пришееч-ный уступ должен поскольку при таком формировании находиться над десневым краем. Расхождение значительно увеличивается полость на стенок полости зависит, в первую очередь, от апроксимальной поверхности. Исходя из ее глубины. С целью обеспечения вкладкам соображений профилактики, необходимо надлежащей ретенции в неглубоких полостях стремиться к тому, чтобы щель между вкладкой достаточно расхождение около 10°. В и стенками полости была минимальной (50 апроксимальных полостях больших размеров мкм) Это достигается не только благодаря оно увеличивается, так как иначе невозможно образованию вогнутой полости, но и было бы ввести вкладки в препарированием уступа с соответствующим 142
срезом. Обе
Металлические вкладки
Рис. 12-5. Формирование апроксимальной полости под металлическую вкладку с несколькими поверхностями. а - вогнутая полость, б - полость со срезом в области шейки, в щитообразно препарированная полость
процедуры должны быть выполнены таким парированием типа «ласточкин хвост» или с образом, чтобы в результате образовалась помощью дополнительных ретенционных четкая граница препарирования Углы среза пунктов для предотвращения опрокидывания должны расположиться так, как описано в (рис. 12-6). случае с коронками, в пределах от 30° до 45°. 12.1.3 Кариозные полости значительных Это гарантирует надлежащее прилегание размеров, ослабляющие здоровые ткани зуба, вкладки (см. раздел 16). Трехповерхностные не могут заполняться пластическими вкладки (МОД) имеют достаточную ретенцию, материалами и обычными вкладками. В таких а двуповерхностные вкладки необходимо случаях необходимо изготовить вкладки типа фиксировать окклюзионным преonlay или overlay. Также боковые зубы с ранее леченными каналами из-за своей хрупкости необходимо восстанавливать на жевательной поверхности с помощью вкладок типа onlay или overlay. Препарирование полости под вкладки типа overlay проводят таким же образом, как и под inlay. Окклюзионные бугорки препарируют в препарировиде скошенных уступов, а бугорки, не вание в виде участвующие в смыкании, препарируют ласточкина хвоста только внешне (рис. 12-7) Граница полости на дополнительные рабочем бугорке чаще всего локализуется на ретенцион-ные участке экватора зуба Уступ шириной 1 мм пункты имеет косой срез. Вид препарирования зависит от анатомического строения зуба, глубины полости на жевательной поверхности Рис. 12-6. Двуповерхностные вкладки фиксируются и размера кариозного очага Так как в этом путем препарирования в виде ласточкина хвоста или случае стенки глубоких окс помощью дополнительных ретенционных пунктов
143
medwedi.ru
12 Вкладки (inlay) в качестве пломб накладка
небная сторона
щечная сторона
реставрация пластмассой припульпарный штифт пульпа зуба
Рис. 12-7. Препарирование под вкладку Рис. 12-8. Накладка на зубе со значительным (overlay) Окклюзионные бугорки препарируют разрушением коронки зуба Часть коронки в виде скошенных уступов, а бугорки, под- восстановлена при помощи пластмассы, доверженные перекрестной нагрузке, обрабаты- полнительно укрепленной припульпарным вают только внешне штифтом. клюзионных полостей могут быть тонкими, 12.1.4 Металлические вкладки довольно поддерживающие (функционирующие) редко применяют в полостях V класса, чаще бугорки следует срезать плоским внешним используют другие методы пломбирования шлифом. (например, пломбы из композитных Под вкладку типа onlay препарируют всю материалов). Полость препарируют жевательную поверхность. Это требует ретенционно в форме, напоминающей почку. уменьшения окклюзионной поверхности, как Ее дно расположено параллельно выпуклости минимум, на 1 мм, в ином случае зуба и каналу (коронруководствуются такими же принципами, как и при изготовлении вкладок типа overlay. Граница между вкладкой onlay и частичной коронкой нечеткая. В случаях, когда коронки зубов разрушены в значительной степени, классическое препарирование полостей невозможно В связи с этим перед окончательным формированием их следует восстановить при помощи пластических материалов (например, стеклоиономерным цементом или композитным материалом). Затем формируют полость под вкладку При этом необходимо помнить, что края вкладки должны всегда находиться в здоровых участках твердого вещества зуба Восстановленный корень культи можно укреплять при помощи припульпарных штифтов (рис 12-8). В зубах с леченными каналами их желательно укрепить при помощи специальных винтов (анкеров) Рис. 12-9. Препарированная полость V класса под или отлитых корневых штифтов металлическую вкладку Ретенция за счет параллельно препарированных стенок по-
1 44
Пломбирование полостей вкладками ке) пульпы зуба. Края полости следует слегка преимуществом является тщательная присрезать, стенки должны незначительно пасовка, тогда как вкладки из керамики или расходиться (рис. 12-9) Моделирование композитного материала требуют фиксации вкладки в воске можно проводить в полости специальными композитными клеями, а рта пациента, поскольку вкладки этого типа galvanoinlay можно фиксировать обычными обычно небольшие, тонкие и их обработка способами (фосфатным цементом) Благодаря (припасовка и цементирование) очень сложна. этому ее можно использовать, в отличие от Качественное выполнение вкладки - гарантия адгезивных пломб, когда апроксимальноее долговечности. пришеечный уступ расположен за пределами непротравленной эмали. Композитные вкладки можно изготавливать прямым и полупрямым методом (в 12.2 Пломбирование полостей с полости рта пациента за одно посещение) или помощью вкладок из непрямым методом (в лаборатории) материалов цвета Керамические вкладки изготавливают естественных зубов полупрямым и непрямым методом. Различия в подготовке полости под металлическую Все чаще пациенты отказываются от пломвкладку и под вкладку, закрепленную бирования амальгамой полостей в боковых адгезивно, незначительны. Подготовка для зубах, обосновывая свое решение токкерамических вкладок и для вкладок из сикологическими, экологическими или эскомпозитных материалов одинакова, поэтому тетическими причинами. Если даже врачу они рассматриваются одновременно. удается убедить пациента, что токсичность Условие применения вкладок из матеамальгамы незначительна, пациент, несмотря риалов цвета естественных зубов - это, в на это, требует выполнения пломбы, имеющей первую очередь, оптимальное соблюдение эстетический вид Поскольку пластические гигиены полости рта У пациентов не композитные материалы из-за недостатков допускаются нарушения жевательной химического и физического свойства функции или бруксизм Краями полости пригодны только для пломбирования полостей должны быть непротравленные участки незначительных размеров без нагрузки в эмали, особенно, когда используется адпроцессе жевания или передних зубов, гезивная фиксация вкладки. Во многопопоэтому в таких случаях следует использовать керамические вкладки или вкладки из верхностных полостях на апроксимальнокомпозитных материалов. Отдельный вид пришеечной границе сохраняют участок вкладок - это облицованная керамикой т. н. эмали шириной не менее 1 мм. Полость на galvanoinlay, т. е вкладка, модель которой жевательной поверхности должна иметь изготавливается на культе восстановленного глубину 1,5 мм, стенки формируют зуба и электрогальваническим способом расходящимися (6°) в направлении коронки покрывается тонким слоем золота. зуба Апроксимальную камеру и все Препарирование полости и снятие оттиска внутренние углы следует незначительно проводят традиционно Затем тонкий слой закруглить Края полости не делают золота покрывают керамической облицовкой. скошенными, поскольку выступающие за Такое решение наиболее приемлемо для пределы основания вкладки каемки легко пациентов, хотя край золотой вкладки бывает отламываются (рис. 12-10). Края полости должны быть легкодоступными для провиден. Однако бесспорньш 145
medwedi.ru
12 Вкладки (inlay) в качестве пломб 1,5 мм
выполнения вкладок из композитных материалов, они требуют усовершенствования. С этой целью используют свет, тепло и давление, чтобы достичь оптимальной твердости и припасовки. Улучшенные таким 1,5 мм образом вкладки из композитных материалов не дают усадку в процессе полимеризации, негигроско-пичны, т. е- имеют лучшие прокладка физические свойства. Для изготовления вкладок из композитных материалов используют материалы с большим содержанием неорганических наполнителей. Приготовленные общепринятым непрямым Рис. 12-10. Минимальная ширина и глубина полости под вкладку из композитного или керамического методом вкладки делают возможным материала составляет 1,5 мм оптимальное формирование жевательной поверхности и их апроксималь-ных поверхностей. После снятия оттиска и ведения гигиенических процедур. В качестве изготовления гипсовой модели им придают прокладки можно использовать фосфорный соответствующую форму в артику-ляторецемент и материалы густой консистенции. Такие вкладки отличаются высокой точностью. Использование проницаемых материалов Вкладки из композитных материалов (кислоты и мономер) может вызвать фиксируют в полостях адгв-зивной техникой. раздражение пульпы и привести к длительной Нижняя часть вкладки должна быть сверхчувствительности леченного зуба. шероховатой. Перед фиксированием следует изучить особенности прикуса пациента и, если необходимо, устранить недостатки. При фиксации используют коффердамЗуб 12.2.1 Вкладки очищают пастой без содержания фтора с из композитных материалов последующим протравливанием- Полость и нижнюю часть вкладки покрывают тонким Вкладки из композитных материалов можно слоем жидкого синтетического вещества изготовить непрямым методом, т. е. снимая (bonding}, затем вкладку фиксируют комоттиск и изготавливая модель в лаборатории, позитным цементом, который затвердевает как или прямым методом (в полости рта пациента), под влиянием света, так и в результате используя композитный материал светового химической реакции. С этой целью используют отвердевания. Композит в этом случае полимеризационную лампу, направляя пучок моделируют и отверж-дают в полости, затем света от краев-Удаление излишка материала вынимают и обрабатывают. Полупрямая техника заключается в препарировании довольно затруднительное, поскольку материал полости и снятии частичного оттиска. За одно имеет цвет зуба; тонкие края (куски, непосещение готовят модель из силикона ровности), образовавшиеся при накусы-вании, высокой твердости. Саму вкладку (inlay) почти невидимы в межзубном пространстве. На изготавливают на специальной модели и неудаленных остатках быстро откладывается цементируют в полости. Все мероприятия зубной налет, выполняют в одно посещение. Независимо от способа 146
Пломбирование полостей вкладками модели вкладка приобретает окончательный вид. Керамические вкладки могут также изготавливаться техникой отливки (например, стеклокерамика) или под давлением после предварительного моделирования в воске. В настоящее время вкладки изготавливают полупрямым методом, используя компьютер, предварительно сняв оптический оттиск, т. е. программируют форму препарированной полости. Система CEREC (ceramic reconstruction) - одна из многочисленных компьютерных методик, используемых на практике. Компьютер не может смоделировать жевательную поверхность, поскольку это возможно только после фиксации вкладки. Поверхность вкладки моделируют, как правило, при помощи шлифовального камня или алмазных дисков. Вкладки, изготовленные таким способом, не 12.2.2 Керамические вкладки отличаются точностью; зазор между вкладкой Под керамические вкладки полости пре- и стенками полости бывает значительным, что парируют аналогично, как и под вкладки из может привести к образованию краевой щели. композитных материалов. То есть их, как и Эти недостатки препятствуют использованию композитные вкладки, можно изготовить в боковых зубах вкладок, изготовленных при непрямьш или полупрямым методом. При помощи системы CEREC- Бесспорное их непрямом методе, а также при обжиге вкладки преимущество—экономия времени пациента после снятия оттиска, изготавли-ваю'1 две (процедура выполняется за одно модели - одну из гипса, а другую - из огнеупорной массы. На второй вызывающий в дальнейшем изменения в пародонтеВ связи с тем, что композитные вкладки стираются быстрее, чем амальгамовые пломбы или металлические вкладки, они рекомендованы для полостей I и II классов. Они не должны использоваться для восстановления бугорков, контактирующих при смыкании зубовКроме того, специальный клей, соединяющий вкладку со стенкой полости, малоустойчив к влиянию среды полости рта. Таким образом показания для применения композитных вкладок ограничиваются до восстановления единичных полостей в премолярах и небольших полостей в молярах.
керамический состав силам эмаль композитный клеи узор в результате протравливания связующее вещество
Рис. 12-11. Расположение керамической вкладки в полости. Следует различать виды границ поверхности. Эмаль на крае полости и нижняя часть вкладки протравливаются. Керамическую вкладку обрабатывают силаном. Обработанную эмаль и силанизированную вкладку покрывают связующим веществом, затем вкладку фиксируют при помощи специального композита.
147
medwedi.ru
12 Вкладки (inlay) в качестве пломб Керамические вкладки, отполированные посещение), нет необходимости во временных надлежащим образом, отличаются, как и эмаль, пломбах Другим примером изготовления вкладок устойчивостью к абразии, те. они могут полупрямым способом является метод использоваться в качестве overlay Однако эти вкладки нельзя считать шлифования (celay). В этом случае восстановление недостающих субстанций зуба универсальным способом защиты боковых проводят в полости. Вынимают готовую зубов До настоящего времени окончательно не вкладку (inlay) из синтетического материала, изучено свойство композитных цементов затем проверяют жевательную поверхность. соединяться как с эмалью, так и с материалом Техника При помощи специально керамическим вкладок трудоемкая и запрограммированного шлифовального изготовления аппарата изготавливают дубликат из дорогостоящая Дополнительно при каждой керамического блока, т. е собственно вкладку. адгезивной фиксации вкладок в полости Керамические вкладки фиксируют ана- должен быть сохранен участок непротлогично, как и адгезивные композитные равленной эмали, поэтому они редко исвкладки. Предварительно их следует пользуються в пришеечных полостях. Следует упомянуть о том, что керамические протравить кислотой, затем силанизиро-вать специальным раствором, а после нанесения вкладки - в отличие от вкладок из золота - не связующего вещества зафиксировать прошли многолетних клинических испытаний, специальным композитным цементом (рис 12- подтверждающих целесообразность их более широкого использования 11).
1 ЛЯ
13 Востановление зубов с леченными каналами при помощи корневых вкладок (штифтов) После эндодонтического лечения (пульпы изготовления (анкеры), выполняющие зуба) часто сохраняется незначительное функцию опор для пломб из пластических количество твердых субстанций зуба, материалов. Как вспомогательные средства недостаточных даже для фиксации орто- для стабилизации зубов с леченными педической коронки, при этом твердые ткани каналами используються винтовые (для зуба хрупкие и легко разрушаются Таким ввинчивания) или/и цементированные образом после лечения каналов необходимо корневые вкладки (штифты, стержни) Это укрепить коронки зубов, особенно передних. возможно только в случае полностью С этой целью можно использовать литые вылеченного зуба. Все системы, в которых используются штифты заводского готовые вкладки заводского изготовления (рис. 13-1), предусматривают препарирование запломбированого корневого канала пластическое восстановление стандартными борами В подготовленную таким образом полость вводят корневую вкладку, ретенция которой зависит от длины. Обязательное условие: длина вкладки не должна превышать 2/3 глубины канала. То есть, вкладка должна по длине соответствовать высоге клинической коронки зуба Оптимальное расстояние от верхушки вкладки до верхушки корня составляет 4 мм В зависимости от длины корня это расстояние может увеличиваться, так как при введении вкладки в канал необходимо избежать проталкивания пломбировочного материала за пределы верхушки корня. Конические (в сечении) вкладки имеют низкую ретенцию, в отличие от вкладок с параллельными стенками и рекомендованы для зауженных запломбированный стандартный каналов Введенная в канал вкладка не должна штифт иметь большую толщину, поскольку в этом корневой канал заводского изготовления случае можно срезать слишком много дентина (анкер) в канале, что приводит к разрушению корня Рис. 13-1. Восстановление зуба с леченными Существует мнение, что стенки вокруг кана-
каналами со значительно разрушенной коронкой При восстановлении использованы стандартные штифты (анкеры) заводского изготовления, зафиксированные цементом Коронко-вая часть восстановлена пластмассой
1 40
medwedi.ru
13 Востановление з\ бое при помощи корневых вкладок
того, они должны иметь параллельную форму, резьбу винта с выводными канавками, достаточную длину и диаметр, устойчивость против коррозии, не оказывать раздражающего действия на окружающие ткани, стандартные размеры. Литые внутриканспьные втадки (рис 13-2) можно изготовить двумя методами прямым и цемент непрямым При прямом методе после препарирования канала в него вводят соответственно подобранный литой штифт, а на нем восстанавливают коронковую часть непосредственно в полости рта пациента Для запломбивосстановления недостающих участков коронки рованный используют пластические материалы. канал Подготовленную таким образом вкладку Рис. 13-2. Восполнение клинической коронки зуба с отливают традиционным способом. Можно леченными каналами при помощи литой корневой также смоделировать индивидуальные вкладки корневые вкладки, а затем на них восстанавливать коронковые части зуба Эти вкладки отливают аналогично, как и другими ла должны иметь толщину не менее 1 мм, хотя методами С целью оптимального расположения принято считать, что поперечное сечение следует сформировать в канале полость, вкладки должно со-ставлягь 1/3 диаметра предотвращающую вероятный поворот штифта корневого канала. Применяемые При непрямом методе после снятия оттиска внутриканально вкладки (штифты, стержни) канала все последующие операции выполняют разделяются на цементируемые в лаборатории В канал вводят стандартный винтообразные и цементируемые гладкие штифт и снимают оттиск. Штифт удаляют штифты Винтовые штифты вводятся в канал, одновременно с оттиск-ной массой, в которой предварительно подготовленый при помощи он остается специального бора с нарезкой по размеру, Корневые вкладки, штифты, анкеры и соответствующему штифту. Штифты этого подобные ретенционные приспособления вида обязательно должны быть круглыми фиксируют в корневом канале при помощи Цементированные винты или анкерные цементов (фосфатных .стеклоиономер-ных)(см штифты отличаються оптимальной ретенцией раздел 16 11) По Guldener, кроме литая корневая вкладка
150
Ортопедические возможности восстановления зубочелюстной системы - средства и способы
medwedi.ru
14 Принципы окклюзии
Приступая к рассмотрению видов и способов ортопедического восстановления, необходимо вкратце ознакомиться с общими принципами окклюзионных взаимоотношении зубных рядов. Вначале следует напомнить основные цели ортопедического лечения, главные из которых -сохранение зубочелюстной системы в здоровом состоянии или ее восстановление, не только в функциональном или фонетическом, но и в эстетическом отношении. Важное значение имеют не только сохранение зубов, но и всех составляющих зубочелюстной системы. Приступая к запланированному лечению, необходимо, в первую очередь,сосредоточиться на возможностях восстановления правильных окклюзионных взаимоотношений. Различают следующие типы окклюзии*: а) окклюзия, направление которой определяется клыками и передними зубами (направление по клыку со стороны латеротрузии при дисокклюзии остальных зубов на стороне латеро- и ме-диотрузии); б) односторонняя балансирующая окклюзия (групповой контакт зубов на стороне латеротрузии при дисокклюзии зубов на стороне медиотрузии); в) двусторонняя балансирующая окклюзия (групповой контакт зубов на стороне латеротрузии и во всевозможных местах на стороне медиотрузии). Техника клыковой и резцовой направленности движения наиболее проста в реализации, так как почти все зубы (кроме
направляющих) находятся без контакта в дисокклюзии. Только направляющие зубы, т. е. передние зубы нижней челюсти и верхние зубы-антагонисты находятся под нагрузкой. Отдельные недостающие зубы и прежние контакты между зубами можно восстанавливать при помощи разных видов ортопедических средств (например, мостовидные протезы). Направленность относительно клыков и передних зубов применяется, в первую очередь, при восстановлении полной (нормальной) зубной системы, в меньшей мере - при частичном отсутствии зубов, при наличии передних верхних и нижних зубов или когда существуют условия их стабильного восстановления. Односторонне балансирующая окклюзия наблюдается при незначительной стираемости передних зубов (стираемость со стороны латеротрузии слишком незначительна для образования дисокклюзии зубных дуг). Боковые зубы латеротрузионной стороны вместе с клыками (а также с передними зубами латеротрузионной стороны и височно-нижнечелюстным суставом) принимают участие в движениях нижней челюсти. Двусторонне балансирующая окклюзия используется, когда в жевательном аппарате недостает направляющих передних зубов. Это происходит при мезиаль-ном прикусе (прогения), обычном открытом прикусе или при отсутствии передних зубов. Если отсутствуют передние зубы при наличии других зубов, возникает необ-
* Примечание рек. Сохранена терминология авторов. Объяснение см. с. 248.
14 Принципы окклюзии ходимость создания двусторонней баланси- - пространственное расположение зуб-1 ных дуг, 1 рующей окклюзии (когда при латеротрузии в часности челюстей, отно- сительно черепа и ч отсутствует дисокклюзия в боковых зубах со суставов; стороны медиотрузии, а также, когда они не - пространственное определение на-' правлений движений в суставах. Это поддаются восстановлению). Отсутствие всех зубов одной или обеих челюстей также ведет к возможно благодаря: : двухсторонней балансирующей окклюзии, т. е. - правильному взаиморасположению при полных протезах. Такое же явление моделей челюстей относительно друг'| Друга; наблюдается при частичных протезах, сходных • J правильному расположению моделей^ с полными протезами. Условиями для осуществления пе- относительно черепа и суставов в ар-, 4 речисленных принципов окклюзии являются: тикуляторе; правильному формированию и расп<>»{ - определение взаиморасположения зубных ложению в артикуляторе передних »; дуг; задних составляющих движения.
1&А
medwedi.ru
15 Протезное ложе
Перед рассмотрением различных видов ортопедических конструкций следует вкратце охарактеризовать виды протезного ложа (строение и свойства). Протезным ложем может служить: - зубы или корни зубов; - искусственные корни зубов (имплан-таты); - беззубые участки челюстей.
15.1 Зубы
этого правила. Например, изготавливая частичный съемный протез, можно укоротить удлиненную клиническую коронку зуба, планирующуюся под кламмер, даже до уровня десневого края. Таким образом сокращается уравновешивающее плечо зуба, удлиняется плечо опоры. Мероприятия, направленные на увеличение устойчивости зуба к нагрузке, будут рассмотрены в соответствующих разделах ортопедической стоматологии. Следует подчеркнуть, что зубы, имеющие здоровый пародонт, можно больше нагружать, но в разумных пределах. Увеличение нагрузки в таких границах приводит к увеличению количества волокон периодон-та и укреплению внутреннего кортикального слоя лунки зуба. Только при таких условиях возможна фиксация протезов на зубах.
Пригодность естественных зубов к перенесению нагрузки протезами зависит от степени их разрушения и состояния удерживающего аппарата зуба. Зуб, имеющий здоровый пародонт, может выдерживать физиологическую нагрузку и служить элементом опоры протеза. Строение удерживающего аппарата зуба описано в разделе 3.6. Необходимо отметить, что зубы, расположенные под наклоном, нельзя допол- 15.2 Имплантаты нительно нагружать вдоль оси зуба, так как Искусственные корни зубов в виде импэто уменьшает их функциональные лантатов используются все чаще. Они имеют возможности. Постоянно действующие большое значение для укрепления как боковые уравновешивающие силы могут лишь съемных, так и несъемных протезов. увеличить этот наклон. Зубы с Уменьшенной Имплантаты, как правило, изготавливаются из поверхностью удерживающего аппарата, металла, а именно титана или керамических например, после заболеваний пародонта, масс. Большинство имп-лантатов, в форме имеют значительно меньшую устойчивость к цилиндров, располагают в челюстной кости нагрузке. Необ-^димо учитывать, что костное после просверливания канала с сечением 3-4 ложе, окружающее корень, не может быть мм (стандартные боры) (рис. 15-1). мень-uie половины длины зуба. Очевидно, что Укрепление имплантата в кости наступает STO относится к зубам, подлежащим про- без участия соединительной ткани (рстеоинтеграция). Длина имплантата, в тезированию. Существуют исключения из
15 Протезное ложе тельная гигиена полости рта положительно влияет в дальнейшем на покрытые слизистой оболочкой ткани вокруг имп-лантата.
имплантат
15.3 Беззубые участки челюстей
В качестве протезного ложа используются также беззубые участки верхней или нижней челюсти. Протезный базис может нагружать только такие места, где слизистая оболочка коронка неподвижна относительно костного ложа. Необходимо, чтобы эти участки полностью зажили (пос-леэкстракционные раны), лунка Рис. 15-1. Имплантат с коронкой зуба покрылась новообразованной костью (окостенелая лунка зуба). Процессам заживления и переформирования кости соосновном, соответствует длине корня зуба, путствует резорбция (атрофия) костного края поэтому необходимо надлежащее альвеолярного отростка. Слизистая оболочка функциональное состояние кости, в которую непосредственно десны (gingiva propria) помещают имплантат. Поскольку в разрастается и образует плотный, имплантатах отсутствует удерживающий неподвижный участок слизистой оболочки аппарат зуба, они неподвижно фиксируются в альвеолярного отростка, т. н. гребня. Она не протезном ложе и не подлежат сравнению с податлива на сжатие (малоэластична). естественными зубами. Они не воспринимают Чрезмерная нагрузка на протез может привести раздражающих импульсов и не реагируют на к эластическому погружению его в слизистую них реакцией нервно-мышечной системы. Они оболочку, в среднем на 0,5 мм. Слизистая должны быть нагружены вдоль своей большой оболочка, в отличие от зубов, имеет меньшую оси. Из наблюдений следует, что длинные стойкость на сдавливание; если же нагрузка имплантаты более долговечны, чем короткие. возрастает, то она распространяется также и на Каждый имплантат находится под нагрузкой кость альвеолярных отростков. Таким образом ортопедической конструкции, а его короткая устойчивость слизистой оболочки челюстей часть выступает за пределы десны. На ней меньше, чем зубов, в частности, периодонта. непосредственно укрепляют ортопедическую конструкцию (коронку, мостовидный протез). Удовлетвори восстановленная культя
156
medwedi.ru
16 Коронки
Искусственные (ортопедические) коронки, у пациентов с удовлетворительной гигиеной восполняющие недостающие части коронок полости рта. Каждый зуб, предназначенный для естественных зубов, или полные клинические покрытия искусственной коронкой, требует коронки покрывают (подобно колпаку) соответствующей подготовки. После специально подготовленную культю зуба. препарирования получают оттиск и Искусственные коронки предназначены для изготавливают модель. На модели, расвосполнения утраченных твердых тканей зуба положенной в артикуляторе, воспроизвои восстанавливают его разрушенные дящем естественные движения нижней поверхности. Коронки изготавливают чаще челюсти, формируют искусственную коронку. всего в тех случаях, когда невозможно Готовую коронку фиксируют на восстановить зуб с помощью пломбы или культе/коронке зуба специальным цементом. вкладки. Как правило, решающее значение Накладывание коронки требует тщательной имеет величина полости. Коронки в этом очистки и просушивания коронки/культи, случае выполняют восстановительную полной сухости на период цементирования и (дополняющую) функцию. Кроме этого, они точного размещения коронки на культе зуба. защищают зубы от кариеса или стираемости Искусственную коронку изготавливают в (абразия), а также прикрывают дентин после несколько этапов: препарирование зуба препарирования, укорачивания зуба (придание ему соответствующей формы), (защитная функция). Коронки также являются получение оттиска (а также оттиска зубной удерживающими элементами, фиксирующими дуги), получение оттиска зубов-антагонистов, мостовидные или съемные протезы (фикопределение их взаиморасположения с сирующая функция), могут выравнивать последующей временной защитой поверхность неправильно расположенных препарированного зуба. Очередной этап зубов с врожденными дефектами твердых (лабораторный) - это изготовление коронки тканей (hypoplasie). Достаточно часто коронки на модели, расположенной в артикуляторе. используют для покрытия окрашенных, Последний этап -припасовка коронки в измененных в цвете под воздействием кариеса полости рта пациента и цементирование (рис. зубов и зубов с мертвой пульпой или без нее 16-1). (косметическая, эстетическая функция). Неудовлетворительная гигиена полости рта является противопоказанием к использованию коронок. Образующийся вокруг них зубной налет вызывает повреждение пародонта и усиление кариеса. Коронки можно 16.1 Препарирование зуба использовать только После удаления кариозных масс и при необходимости пломбирования зуба его следует соответственно препарировать. Зуб препарируют разными способами, в за-
157
16 Коронки висимости от того, какого вида коронка будет изготавливаться. Край коронки, являющийся границей препарирования, должен быть более глубоким, чтобы обеспечить полное покрытие твердого вещества зуба Границы препарирования вблизи десневого края должны быть видны невооруженным глазом или доступны для проверки зондом Учитывая гигиенические требования, выполнение которых является обязательным условием предупреждения кариеса и заболеваний пародонта, следует отметить, что оптимальным решением является использование наддесневых ортопедических коронок Часто край коронок расположен над десне в ым краем, не достигая наибольшей выпуклости зуба (рис 16-2 и табл. 16-1) На этих участках образование зубного налета ограничено. Можно также использовать коронки, расположенные ниже наибольшей выпуклости зуба, т е додес-невые или поддесневые коронки, но при условии их плотного прилегания к зубу Использование наддесневых коронок требует от пациента исключительной гигиены, предотвращающей возникновение кариеса непокрытой части зуба Если коронка, из-за кариозных изменений, углублена
Рис. 16-1. Этапы изготовления искусственных коронок а - исходная ситуация, б препарированный зуб, в - оттиск, г - гипсовая модель для изготовления коронки в лаборатории, д - зафиксированная коронка 158
Рис. 16-2. Расположение края коронки а и б - наддесневое, окклюзионно от экватора зуба, в - наддесневое, на линии экватора, г - наддесневое, пришеечно ниже экватора. д - додесневое, на высоте края десны, е - поддесневое
medwedi.ru
Препарирование зуба Таблица 16-1. Расположение края искусственной коронки от оптимальной позиции до не- расположение стенок культи: они должны быть по возможности параллельными и слегка желательной Наддесневое (окклюзионное) над наибольшей выпуклостью зуба (оптимально) ниже наибольшей выпуклости зуба Додесневое (на высоте края десны) Поддесневое (по направлению к верхушке от края десны) до 0,5 мм вглубь десневого кармана более 1 мм вглубь кармана-нежелательно
на 1 мм в десневой карман, то исключена визуальная возможность оценки ее прилегания и расположения. Такие коронки не следует использовать из-за необходимости хирургического вмешательства для перемещения десневого края Между пришеечной и жевательной границами препарированных коронок нельзя оставлять выступающие места, т е все выпуклости зуба должны быть препарированы (рис 16-3) Учитывая толщину твердых тканей зуба (табл. 3-8), Marxkors рекомендует следующее максимальное их иссечение моляры, премоля-РЫ и клыки - до 1,3 мм, центральные верхние резцы -1,0-1,3 мм; боковые верхние резцы и резцы нижней челюсти - 0,8-1,0 мм. Также следует учитывать взаимо
сходящимися в окклюзионном направлении Чрезмерно сходящиеся (конусообразные) стенки уменьшают ретенцию ортопедической коронки. В таких случаях возможно вскрытие рога пульпы коронки зуба (рис. 16-4) Подготавливая место под искусственную коронку жевательную поверхность зуба препарируют до 1,5-2,0 мм. Препарирование не должно ограничиваться только бугорками, а охватывать и поверхность зубных борозд Препарированная жевательная поверхность должна сохранить форму естественной поверхности зуба. Под ортопедическую коронку зуб препарируют при помощи алмазных боров, что требует постоянного охлаждения водой во избежание перегрева, а иногда и некроза тканей зуба. Опасность перегрева возрастает по мере увеличения количества оборотов, давления, а также диаметра бора. Головки и боры, вращаемые электрическими моторами современных стоматологических установок достигают 120000 об/мин, турбинные установки обеспечивают вращение режущего инструмента как минимум в два раза выше Чем тоньше слой оставшегося дентина, тем больше поверхность поврежденных (открытых) дентинных канальцев, т. е
Рис. 16-3. Восстановление ко-РОНКИ зуба в первозданном виде требует препарирования °пределенного количества твердого вещества зуба Это зависит, в первую очередь, от гипа изготовленной ортопеди-^ской коронки. Необходимо помнить о сохранении соответствующей толщины дентина
159
16 Коронки ла или металла и их фиксация при помощи самотвердеющего, не повреждающего пульпу, материала. Наиболее качественные временные коронки изготавливают при получении первоначального оттиска с последующим формированием коронки на подготовленной модели Временные коронки, изготовленные из металла, по прочности не уступают Рис. 16-4. Препарирование коронки зуба а постоянным коронкам (металлическим с чрезмерно сходящееся (конусообразное) препарирование стенок зуба уменьшает ретенцию облицовкой) ортопедической коронки, а также повышает опасность повреждения пульпы зуба, б - незначительное конусообразное препарирование культи зуба 16.2 Оттиск
препарированного зуба и
возрастает угроза повреждения пуяьпы Слой рабочая модель дентина, окружающий и предохраняющий пульпу, должен иметь толщину не менее 0,7 16.2.1 Условием качественного изготовления мм, у молодых людей ден-тинные канальцы искусственной коронки является правильное шире, поэтому слой сохраненного дентина снятие оттиска зубов-антагонистов. Для должен быть не менее 1,4 мм (удвоенный снятия оттиска испольслой) (Jude и со-авт) Размеры толщины слоя дентина при-водяться в табл 3-8; они могут использоваться при препарировании зубов При каждом препарировании твердых тканей зуба, когда травмируются дентин -ные отростки (волокна Томса), образуется дентинная рана, которую необходимо покрыть временной искусственной коронкой. Временные коронки могут изготавливаться из заготовок металлических коронок (разных форм и размеров) заводского производства или из синтетических материалов Такая коронка защищает зуб от воздействия внешних раздражающих факторов, сохраняя окклюзионный контакт с зубамиантагонистами и смежными зубами, предотвращает изменение положения препарированного зуба. Внешнему виду временных коронок не придают особого значения (за исключением резцов) Временные коронки выполняют разными способами. Рис. 16-5. Оттиск челюстей с зубами и при Самый простой — припасовка заготовок частичном отсутствии зубов а - стандартная ложка заводского производства из синтетического для челюстей (перфорация обеспечивает материаудерживание оттискного материала в ложке), б готовый предварительный оттиск
i^n _
medwedi.ru
Оттиск препарированного зуба и рабочая модель зуют стандартные оттискные ложки и соответствующие оттискные массы (например, Algmat) (рис 16-5) Отливая снятый оттиск (негатив) специальным твердым гипсом, получают точную модель (позитив) зубовантагонистов 16.2.2 После препарирования зуба/ культи снимают его оттиск включительно со смежными зубами (рис 16-6) Оттиски Рис. 16-6. Оттиск должен точно воспроизводить отдельных зубов могут сниматься при ситуацию в потости рта, прежде всего положение помощи специальных колец (рис. 16-7), препарированных зубов и непрепарированных (1), расстояние между ними и их взаиморасположение данный способ гарантирует высокую точность (2), а также и мягких тканей (3) Вначале выбирают медное кольцо, диаметр которого соответствует культе зуба, а затем припасовывают его до границы препарирования и десневого края Следует при этом избегать повреждения краевых участков ми, а именно, получением данных о смежных удерживающего аппарата зуба Кольцо зубах, их взаиморасположении С этой целью предназначено для переноса оттискного используется оттиск на ложке, но при материала. В настоящее время для снятия условии наличия кольцевого оттиска на оттисков в кольце используются силиконовые культе (рис-16-8) материалы, поскольку они обеспечивают более 16.2.3 Двойной двухэтапный корревысокую точность и, естественно, вытесняют гирующии оттиск должен отвечать тем же использующиеся ранее термопластические требованиям, что и одноэтапный оттиск, т е материалы Получение отдельных кольцевых он включает зубную дугу со всеми оттисков должно сопровождаться препарированными зубами После дополнительными мероприятияпрепарирования расширяют десневые карманы с целью раскрытия границ пре-
•Ис. 16-7. Снятие оттиска отдельной культи зуба при помощи кольца 161
16 Коронки
____________________________.———__
парирования. Это возможно благодаря введению в десневые карманы хлопчатобумажных нитей, дополнительно пропитанных кровоостанавливающими, сосудосуживающими средствами, т. н. ретрак-ционных нитей. После введения нити получают предварительный оттиск, используя вязкую пластичную силиконовую массу. На оттиске удаляют все выступающие места. После удаления нитей наносят незначительное количество жидкой силиконовой массы на снятый предварительно оттиск и повторно устанавливают в полости рта пациента. Легким нажимом вводят жидкую массу в десневой карман (рис. 16-9). Благодаря этому не только корригируют первый оттиск, но и получают точное изображение десневого кармана. При этом существует опасность деформирования предварительного оттиска. Излишняя компрессия материала может деформировать предварительный оттиск. Кроме этого после выведения оттиска из полости рта деформированный материал первого оттиска может, возвращаясь на прежнее место, исказить корригирующий материал (второй слой). Результатом этого будет сдавливание оттиска и в итоге неточное отображение культи зуба. Таких ошибок можно избежать, создавая условия для оттока излишка корригирующего материала. Для этого предназначены канавкоподобные вырезы в первом оттиске и канавки, образующиеся после удаления нитей из оттиска. Дополнительно можно вырезать соответствующую отводящую бороздку и в области опорного зуба. Отток корригирующего материала обеспечивается также снятием оттиска до препарирования зуба или после предварительного (общего) препарирования- Такую последовательность Рис. 16-8. Снятие оттиска с опорного зуба (оттиск в действий называют двойным оттиском. кольце по RoBbach): Иногда чрезмерное нажатие на ложку при а - снятие оттиска коронки зуба при помощи снятии корригирующего оттиска может вызвать медного кольца; его деформирование. Снимая б - изготовление модели культи опорного зуба с использованием кольцевого оттиска и подготовка промежуточного колпачка; в - размещение колпачка на опорном зубе в полости рта пациента; снятие полного оттиска; г - изготовление модели. 162
medwedi.ru
Оттиск препарированного зуба и рабочая модель
Рис. 16-9. Корригирующий оттиск: а - препарированная культя с ретракционной нитью в десневом кармане (sulcus); б - предварительный оттиск, снятый вязкой силиконовой пластической массой (над культей и ретракционной нитью); в - нанесение незначительного количества жидкой силиконовой массы на первый оттиск; г - корригирование первого оттиска при помощи жидкой силиконовой массы (после удаления нити, используемой для раскрытия десневого кармана). __
163
16 Коронки корригирующий оттиск, важно нажимать находится еще в жидком состоянии, снимают непродолжительно, придерживая ложку до полный оттиск В результате соединения обоих полного отвердевания материала. материалов получают точный оттиск (рис 1616.2.4 Двойной одноэтапный корри- 10) Оттиск не будет деформироваться при гирующий оттиск - это полный эластический условии, если оба материала сохраняют оттиск зубных дуг, особенности получения текучее состояние При этом методе которого заключаются в следующем С используют оттискные материалы на основе помощью специального шприца вводят силиконов, тиоколы или полиэфирные массы оттискной материал непосредственно в Подобная техника применяется и при снятии десневои карман и вокруг препарированного оттисков гидроколлоидными зуба Когда материал термообратимыми массами
Рис. 16-10. Двойной оттиск а препарированная культя с ретракционной нитью в десневом кармане, б - заполнение десневого кармана (после удаления нити) жидкой оттискной массой при помощи шприца, в - культю можно полностью покрыть оттискной массой, г - при еще вязкой оттискной массе, введенной при помощи шприца, готовят последующий оттиск, используя массу со сходным химическим составом аналогичной или более густой консистенции.
164
medwedi.ru
Оттиск препарированного зуба и рабочая модель
Рис. 16-11. Этапы изготовления разборных моделей а - отлитая зубная дуга с модельным штифтом в отпечатке опорных зубов, б, в после удаления первого слоя гипса отливают основу модели, г - четкие границы препарирования, Д - воспроизведение части десны пластическим материалом под оттиском, е - модель с искусственным эластичным межзубным сосочком
16.2.5 Независимо от техники снятия детали, сохраняет постоянный объем и оттиска культи коронки зуба, негатив следует размеры В местах, где находятся препаобязательно заменить позитивом, т е рированные культи зубов, в гипсе распоизготовить рабочую модель Эта модель лагают модельные штифты После отвердения Должна не только максимально отображать первого слоя гипса отливают цоколь состояние негатива (оттиска), но и иметь (основание) модели также из твердого гипса и надлежащую твердость Для ее изготовления подрезают с мезиальной и дис-тальной сторон используют гипс высокой твердости Он легко гипсовые культи до уровня высоты цоколя поддается обработке и имеет ряд Это дает возможность извлечь культи со положительных качеств - достаточную штифтами и повторно ввести их в модель (рис твердость, точно воспроизводит 16-11 и 16-12) 16S
16 Коронки
16.3 Формирование искусственной коронки 16.3.1 Жевательную поверхность коронки формируют в соответствии с анатомической формой зуба, учитывая его функцию. Функциональные особенности коронки должны соответствовать ее естественной жевательной поверхности. Несущие бугорки моделируют таким образом. чтобы они одновременно Рис. 16-12. Рабочая модель должна воссозда- иравномерно попадали вуглубления зубов-антавать все детали оттиска, те точно отражать как гонистов. Бугорки должны точечно соформу культей, так и их взаиморасположение прикасаться со скатами бугорка или краем По техническим соображениям культи зубов Общая площадь всех должны легко отделяться от модели, что зуба-антагониста облегчается в классических разборных окклюзионных точек в прикусе должна моделях благодаря использованию штифтов составлять около 4 мм2. Точечная и осевая (Dowel pins) Важно также и то, что извлеченнагрузка на зуб, покрытый ортопедической ные из модели культи точно входят в модель коронкой, и на зуб-антагонист возможна при повторном размещении только тогда, когда поверхность коронки Модель, предназначенная для изготовления моделируют, сохраняя естественную форму протезов, должна точно отображать всю бугорков и фиссур (табл 16-2). Зубные бугорки зубную дугу (не рекомендуется использовать не должны препятствовать артикуляционным частичные модели), точно копировать движениям и свободно скользить при окклюзии препарированные культи зубов включительно В переднем и боковом прикусах нижней с жевательной поверхностью челюсти (protrusion, laterotrusion) следует непрепарированных зубов, отражать границы увеличить высоту прикуса при контакте между препарирования, а также точно передавать зубами. Направленность движений нижней взаиморасположение опорных и смежных челюсти задается передними зубами здоровых зубов. Желательно также получить (направленность передних зубов) или клыками отображение состояния мягких тканей, (направленность клыков) и движениями в беззубых участков челюсти и десневого края. височно-
Таблица 16-2. Высота бугорков и анатомическое соотношение зубочелюстной системы Бугорки выше, ямки глубже Резцовое
круто
х
направление Кривизна прикуса
плоско глубоко
х
плоско круто
\
Side shift и боковые
плоско незначительно
х
движения Bennett
значительно
Бугорки ниже, ямки площе \ \ х х
166
medwedi.ru
Формирование искусственной коронки нижнечелюстном суставе (рис. 16-13,16-14 и мент - это заготовки бугорков (восковые табл. 16-2). Контакты зубов на нерабочей колпачки заводского производства). Посстороне, т н. балансирующие контакты ледующее действие - накладывание треу(mediotrusion), следует исключить, так как они гольного валика на скаты и края бугорков. Борозды (щели) на жевательной поверповреждают пародонт. Жевательные хности образуются благодаря разграниче-нию поверхности с многоточечными контактами в краев бугорков (только скаты бугорков межбугорковом положении при дисокклюзии, примыкают к их краю без щелей). Точечные протрузии и боковом прикусе могут прикусные контакты образуются благодаря воспроизводиться только в артикуляторе. утолщениям окклюзионных элементов, Окклюдаторы в данном случае непригодны, причем образцом служит идеальный прикус (о так как для моделирования коронок необходимы полные модели обеих челюстей. практическом моделировании воском см. Артикуляторы среднего класса также не могут работы Lundeen, Thomas, Celenza, Schuiz, а полностью исключить повреждающие также рис 16-15). Восстановление жевательной поверхности контакты (нарушения) в полости рта пациента при осуществлении окклюзионных и артику- ведет к достижению следующих целей: Нормальная двигательная функция ляционных движений Оптимальное решение использование индивидуального артикулятора нижней челюсти. Максимальное окклюс закреплением моделей, соответственно зионное положение достигается без прииндивидуальной позиции височно- нудительной направленности: отдельные зубы нижнечелюстного сустава. Независимо от вида и бугорки не должны препятствовать этим артикулятора, необходимо очень точное движениям. При боковых движениях нижняя должна беспрепятственно размещение моделей обеих челюстей (верхней челюсть и нижней). Жевательную поверхность передвигаться по балансирующей стороне. Физиологическая направленность нагрузки препарированных зубов восстанавливают поэтапно (техника моделирования в воске), то на зубы. Перераспределение жевательных сил есть отдельные элементы жевательной повер- по направлению длинной оси корня зуба хности моделируют поочередно при помощи особенно важно на боковых зубах. Физиологическая величина нагрузки на воска В первую очередь определяют позицию и высоту бугорков. С этой целью используют зубы. Чрезмерно широкая жевательная восковые конусы, не имеющие поверхность и значительное количество непосредственного контакта с зубами- контактных точек на жевательной поверхантагонистами, но расположенные вблизи них. Вспомогательный эле
Рис. 16-13. Взаимозависимость между отклонением саггитального суставного пути и крутизной направления резца (модификация по Reusch и соавт.) 167
16 Коронки
Рис. 16-14. Вверху - многоточечный контакт жевательных поверхностей при окклюзии (mterkus-pidation) Внизу - при направленности движения передних зубов и клыков возникает двусторонняя дисокклюзия на участке боковых зубов, вызванная протрузионными или латеротрузион-ными движениями нижней челюсти. 168
medwedi.ru
Формирование искусственной коронки
Рис. 16-15. Окклюзионные контакты боковых зубов (по Раупе) Разделение поверхности на отдельные элементы соответствует технике моделирования поверхности в воске' а - окклюзионные контакты на верхней челюсти, б - окклюзионные контакты на нижней челюсти
Рис. 16-16. Формирование краев и поверхности искусственной коронки: а - слева слишком короткий край коронки, справа, чрезмерно длинный и неприлегающий, б - слева' правильно сформированная поверхность, отодвигающая пищевой комок; справа чрезмерно плоская поверхность
Восстановление нормальной функции но ста ведет к повреждению удерживающего аппарата зуба (гиперфункция-чрезмерная зубов, удерживающего аппарата зуба, винагрузка), аналогично как и преждевременный сочно-нижнечелюстного сустава и жеваокклюзионный контакт. Слишком большое тельных мышц возможно только тогда, когда (чрезмерно массивное) группирование зубов будут соблюдены следующие анатомические приводит, в свою очередь, к недостаточности условия" траектория движений в суставе, резцовая или клыковая направленность нагрузки (гипофункция) (см. раздел 17). Физиологическое время нагрузки на зубы. движений, высота и кривизна бугорков, Чрезмерно большие жевательные поверхности глубина и направление борозд, а также расположение могут вызвать скрежетание зубов, увеличение соответствующее давления на их поверхность и окклюзионной кривой (см. раздел 16-1) 16.3.2 Искусственная коронка должна взаимоперемещение зубов Физиологический контакт зубов кратковременный и явления покрывать культю зуба до пределов претакого рода не всегда зависят от формирования парирования (рис. 16-16а) Непокрытые жевательной поверхности. Чаще всего они коронкой препарированные твердые ткани зуба значительно быстрее поражаются возникают на эндогенной почве кариесом. Край коронки должен прилегать к культе с целью предотвращения 169
16 Коронки механического повреждения десны и образования зубного налета По этой же причине края коронки гладко и тщательно полируют Зазор между внутренней частью коронки и культей зуба не может превышать объем, необходимый для внесения цемента, фиксирующего коронку Принято считать, что в пришеечной части зазор не превышает 20 мкм Рекомендуется применять мелкозернистые цемента с величиной зерна 10-20 мкм (рис 16-17) 16.3.3 Внешние поверхности ортопе- Рис. 16-17. Краевой промежуток между исдической коронки должны восстанавливать кусственной коронкой и культей зуба должен составлять 20-50 мкм естественный экватор зуба. Это предотвращает соскальзывание пищевого комка на десны кой и смежными зубами Если такая точка (отодвигают его) Слишком плоское отсутствует, происходит вдавливание формирование язычной или преддверной волокнистых составляющих пищи (например, поверхности ведет к тому, что комок волокон мяса) в межзубное пространство и передвигается непосредственно на край десны повреждение межзубного сосочка Правильное Это вызывает механическое раздражение, что, формирование ап-роксимальных поверхностей в свою очередь, ведет к повреждению краевого связано с расположением краевого выступа на пародон-та (рис 16-166) Чрезмерная жевательной поверхности Над апроксивыпуклость также ограничивает возможность мальной точкой или контактной поверхностью самоочищения поверхности языком и губами, зубов должна находиться межзубная бороздка т е ведет к увеличению отложений зубного (интерпроксимальная), дно которой углублено налета в язычно-щечном направлении, благодаря чему 16.3.4 Особенное внимание следует пища во время жевания соскальзывает именно уделить восстановлению апроксималь-ных в этом (контактных) точек между корон-
Рис. 16-18. Формирование апроксимальных поверхностей (по Molsch) а - при сохранившемся межзубном сосочке - точечное, б - при уменьшенном сосочке - более широкое, в - нецелесообразно моделировать точечный контакт при уменьшенном сосочке (в данном случае остатки пищи оседают на межзубных поверхностях) 170
medwedi.ru
Формирование искусственной коронки зубных поверхностей как в естественном прикусе Сферическое формирование апроксимальных поверхностей предотвращает вдавливание и задержку волокнистых пищевых остатков (Motsch) Осматривая зубы со стороны жевательной поверхности, можно заметить, что апроксимальные точки как на верхней, так и на нижней челюстях расположены на линии рис. 16-19. Со стороны жевательной поверх- пролегания резцового края или щечных ности видно, что апроксимальные точки рас- бугорков премоляров (рис 16-19) Величина положены на линии пролегания щечных бу- межзубного контакта зависит и от того, горков, в результате чего образуется небольпокрыт ли смежный зуб искусственной шая ниша со стороны полости рта (орально) коронкой или нет Из соображений (антика-риесной) направлении Размер и форма апроксимальных профилактики точка должна быть контактов в изготовленной коронке и апроксимальная воспроизведение апроксимальных точек небольшая (в контакте со здоровым зубом), прежде всего зависит от размера и формы при этом допускается несколько большая площадка между зубами, межзубного сосочка (рис 16-18) При контактная сохраненном, здоровом межзубном сосочке покрытыми коронками (рис 16-20) Для воссоздания межзубных (например, у лиц молодого возраста) ему правильного должно быть обеспечено соответствующее пространств пригодны рабочие модели с место Его нельзя сжимать, небольшая воспроизведенными межзубными сосочками апроксимальная точка должна находиться в Эти «искусственные» сосочки изготавливают мягких пластических материалов верхней 1/3 части коронки Если сосочек по из каким-либо причинам уменьшен, то контакт (например, из силиконовой массы или между коронкой и смежным зубом следует мо- нетвердеющей синтетической массы) Следует делировать, создавая большую плоскость В обратить внимание, что для пациента широкое межзубное пространство более доступно для этом случае имитируют контакт меж очистки, чем узкое
Рис. 16-20. Учитывая факторы, предотвращающие кариес, апроксимальный контакт двух искусственных коронок (а) может быть несколько большим (плоскостным), чем между коронкой и смежным зубом без коронки (б) 171
16 Коронки Двойные коронки (см. фиксирующие элементы) - двойные коронки с дополнительным удерживающим элементом Частичные коронки охватывают только часть- телескопические коронки клинической коронки зуба. Прише-ечная- конусные коронки - двойные коронки с эластическими элементами поверхность зуба остается более или менее открытой (или не покрытой). Неметаллические жакет-коронки Полные коронки охватывают всю кли- полные коронки из синтетических материалов ническую коронку зуба. - полные коронки из керамической массы Штифтовые коронки, предназначенные (коронка Jacket) для восстановления клинической коронки зуба, соединены с корневой вкладкой, укрепленной в канале зуба.
16.4 Классификация искусственных коронок
16.5 Полные коронки
16.6 Кольцевидные коронки
Полные коронки могут изготавливаться полностью из металла (цельнометаллические Кольцевидные коронки в настоящее время коронки) или из металла, покрытого используют крайне редко- Но иногда у материалом цвета естественного зуба пациентов встречаются такие коронки, поэтому (облицованные коронки, колпачковые коронки). вкратце ознакомимся с этим типом коронокПолные коронки можно также изготавливать Кольцевидные коронки состоят из двух частей: из синтетических материалов или кольца из благородного металла, тщательно керамических масс (жакет-коронки). прилегающего к шейке зуба, и соединенной с (спаянной) литой жевательной Отдельным видом полных коронок являются ним поверхности (рис. 16-21). По эстетическим двойные коронки, состоящие из колпачка, постоянно закрепленного на культе зуба соображениям этот тип коронки может (первичная коронка), и съемной вторичной использоваться только в боковых зубах. 16.6.1 Зуб под кольцевидную коронку коронки (в частичном протезе). Полные препарируют по описанным общим коронки разделяются на: принципам, с плавным переходом в область шейки (без уступа или косого среза). Металлические полные коронки Полные коронки Подготовка зуба требует удаления всех — кольцевидные коронки выпуклостей. Стенки следует препарировать по - цельнолитые коронки Облицованные коронки возможности параллельно (слегка — коронки, облицованные синтетическим сходящимися), без каких-либо выступающих материалом мест. Жевательная поверхность должна быть - коронки, облицованные керамическими препарирована на 1,5-2 мм параллельно массами Коронки-колпачки рельефу бугорков. — колпачковая коронка, покрытая синте16.6.2 Перед изготовлением кольцевидной тическим материалом коронки тщательно измеряют окружность - колпачковая коронка, покрытая керамической препарированного зуба по границе шейки при помощи тонкой проволоки в специальном массой держателе
medwedi.ru
Литые коронки оболочка коронки (жевательная поверхность) место пайки
16.7 Литые коронки
Рассматриваемый вид коронок - это монолитное металлическое литье. Из эстетических соображений литые коронки кольцо коронки используются только в боковых зубах. Это могут быть единичные коронки; благодаря высокой стабильности они рекомендованы для использования в качестве опор мостовидных конструкций. Рис. 16-21. Кольцевидная коронка состоит из кольца 16.7.1 Подготавливая зуб под литую и оболочки, соединенных в месте пайки. Литой коронку, используют различные способы выступ (со стороны культи) в оболочке препарирования (рис. 16-22). Препарипредотвращает не только чрезмерное углубление рование с плавным переходом в шейку зуба коронки при цементировании, но и возможное недожатие коронки до границы препарирования. описано ранее при рассмотрении кольцевых коронок. Препарирование с пришеечным углублением заключается в препарировании уступа по шейке зуба (косой срез). Препарирование с уступом -это образование прямоугольной ступеньки шириной 0,5-1 мм (dentimeter), охватывающем шейку зуба. Затем на границе шейки зуба. Проще препарировать подготавливают кольцо из металлической без уступа, с плавным переходом в шейку полоски толщиной 0,25 мм, тщательно зуба, но на рабочей модели определить эту подобранное по длине к шейке зуба. Кольцо границу сложно. Препарирование со скосом и располагают точно на границе препарирования уступом в достаточной мере воспроизводит вдоль деснево-го края. Далее снимают оттиск с границы препарированного зуба. кольцом, закрепленном на препарированном 16.7.2 Ширина краевой щели между краем зубе-Кольцо на изготовленной модели должно коронки и уступом зависит от нескольких находиться на том же месте, что и во рту факторов, в частности, от способа пациента. При моделировании кольца препарирования пришеечного участка. При воссоздают боковые выпуклости зуба. цементировании коронки на зубе оставляют Жевательную поверхность моделируют из место для слоя цемента, толщина которого воска и погружают в огнеупорную массу, зависит от величины зерна цементного затем отливают и спаивают с кольцом. порошка. Различные виды цементов имеют 16.6.3 Точно и тщательно изготовленные величину зерна в пределах 10-30 мкм, т. е. кольцевидные коронки, имеющие при нельзя рассчитывать на непосредственное примерке надлежащее краевое прилегание, прилегание края коронки к препарированному могут сместиться при цементировании на уступу. Препарирование без уступа создает толщину слоя цемента. Кольцевидные коронки большую вероятность достижения идемогут деформироваться при жевании, если они ального закрытого края, чем препариявляются опорами мостовидной конструкции. рование с уступом (рис. 16-23 и 16-24). При То есть они непригодны в качестве опорных четких границах препарирования коронок и их заменяют литыми коронками. рекомендуется формировать края корон-
173
Рис. 16-22. Формирование краев коронки а с уступом, б - со скошенным уступом, в с плоской выемкой, г в шейку
с плавным переходом
Рис. 16-23. Зависимость пришеечной ширины щели от препарирования плавного (б) и уступообразного (в) края коронки при одинаковой погрешности с окклюзионной стороны (а)
Рис. 16-24. Зависимость краевых погрешностей от степени крутизны скоса уступа 174 ___________„.„,„„„,„.
________________
medwedi.ru
Литые коронки ки с плоской выемкой или со скошенным Подобный эффект достигается, когда из уступом Плавное препарирование не дает смоделированной в воске коронки удаляют такого эффекта (контактное препарирование) пломбы, благодаря чему экономится материал 16.7.3 Литые коронки изготавливают, как (золото), кроме того коронки с тонкими правило, непрямым методом (оттиск, модель, стенками прилегают плотнее, без зазора, в моделирование коронки и литье) В отличие от отличие от коронок со стенками большей кольцевидной коронки, литая коронка толщины 16.7.4 Сравнивая кольцевидные коронки прилегает ко всем поверхностям с литыми, следует отметить достоинства препарированного зуба (культи) Металл, последних В первую очередь они отличаются используемый для коронки, может передавать значительной стабильностью и термическое раздражение на пульпу зуба через значительно уменьшенный слой дентина долговечностью особенно они рекомендованы (теплопроводность сплавов золота почти в 300 для использования в качестве опорных раз превышает теплопроводность дентина) Это коронок мостовидных конструкций Они восстановление естественной могло бы вызывать неприятные болевые ощу- облегчают щения при употреблении холодной или формы зуба и надлежащее закрытие края горячей пищи, поэтому необходим изоли- коронки зуба Литые коронки изготавливаются рующий слой цемента между культей и цельнолитыми, без пайки Недостаток литых ортопедической коронкой В каждом случае коронок — тер-мопроводность, поэтому предпринять описанные следует обязательно оставлять зазор 2-3 мкм необходимо между коронкой и препарированным зубом профилактические меры Для изготовления Это гарантирует полную защиту пульпы и литых коронок расходуют больше материала тщательное закрытие края коронки В случае (часто дорогостоящего), чем на кольцевидные значительного поражения естественных коронки При нарушении техники обработки зубных коронок кариесом существует коронок могут образовываться негомогенные возможность восстановления культи зуба на соединения составляющих сплава Достоинство кольцевидных коронок модели или непосредственно в полости рта пациента На модели, в первую очередь, заключается в том, что при их использовании следует изолировать полости, затем дополнить к шейке зуба плотно прилегает край коронки, а не изолирующая оболочка цемента Коронки недостающие части цементом (рис 16-25) данного вида требуют меньшего расхода материала Кольцо ко-
Рис. 16-25. Восстановление разрушенной культи зуба можно проводить в полости рта пациента или на рабочей модели Восстановление разрушенной культи зуба в полости рта целесообразно проводить пластическими пломбировочными материалами 175
16 Коронки ронки изготавливают из вязкого гомогенного 16.8.1 Коронки, облицованные синматериала. Недостаток кольцевидных коронок тетическими материалами, состоят, как в том, что они не могут использоваться как правило, из металлического колпачка, обопоры мостовидных конструкций, имеют лицованного со щечной стороны синтеограниченную стабильность и затрудняют тическим материалом (рис. 16-26). Они восстановление естественной формы зуба. рекомендованы для видимых участков зубной Идеального закрытия краев коронки достичь дуги как отдельные коронки или для значительно сложнее, чем при использовании удерживания мостовидных конструкций. литых коронок. Кольцевидные коронки спаяны 16.8.2 Препарирование зубов с оральной стороны проводят, как и при литых коронках. в двух местах. Рекомендовано препарирование апроксимального края со скосом. Препарирование с вестибулярной стороны зависит от толщины металлической части 16.8 Облицованные коронки коронки и толщины облицовки Толщина Облицованные коронки изготавливают из металлической части не должна превышать 0,5 металла (сплава) и они покрыты частично (с мм вместе с ретенцион-ными элементами, а щечной стороны) или полностью ма- облицовки - 1 мм, т. е с вестибулярной стороны гериалами, имитирующими цвет естественных следует препарировать зуб до 1,5 мм. Если это зубов. Облицовывать их можно как невозможно, то коронка восстанавливаемого синтетическими материалами, так и зуба будет несколько больше, чем коронка керамическими массами. Желательно, чтобы естественного зуба. Классическое по прочности облицовки были такими же препарирование предусматривает формидолговременными, как металлическая часть рование пришеечного уступа с вестибулярной или культя зуба. Различают коронки, пришеечной стороны (рис. 16-26) Этот почти облицованные синтетическими материалами, перпендикулярный уступ доли коронки, облицованные керамическими массами.
Рис. 16-26. Коронка, облицованная синтетическим материалом а коронка, облицованная синтетическим материалом с металлическим резцовым краем, б - коронка, облицованная синтетическим материалом с отверстием в металлической коронке
medwedi.ru
Облицованные коронки жен располагаться точно на высоте дес-невого края и дугообразно переходить к апроксимальным поверхностям 16.8.3 Коронки, облицованные синтетическим материалом, имеют иногда отверстие в металлической коронке с лицевой стороны (рис 16-266). Коронки такого типа рекомендованы для покрытия отдельных зубов или в качестве опор мостовидных конструкций на видимых участках зубной дуги. Существует мнение, что из-за ограниченной стабильности Рис. 16-27. Край коронки на участке облицовки они непригодны для фиксирования мо- а и б правильно сформированная коронка Край стовидных конструкций. Поскольку в ко- коронки доходит до границы препарирования ронках с отверстием следует срезать 0,5 мм Облицовка из синтетического материала прилегает широко и перпендикулярно к металлическому твердого вещества зуба, они рекомендованы уступу. Это возможно при препарировании со только в случаях, когда зуб не может быть скосом (а) или со скошенным уступом (б), препарирован в большей мере (молочные в неправильно сформированная коронка Край коронки выходит за пределы препарирования. зубы, значительный объем пульпы). Облицовка из пластмассы со стороны шейки зуба 16.8.4 Характерной чертой коронок, тонкая вследствие неправильного формирования облицованных синтетическим материалом, металлического каркаса является то, что облицовка должна иметь соответствующую фиксацию в металлической искусственной коронке Условием достижения прочного механического сцепления материала является моделирование металлической поверхности таким образом, чтобы синтетический материал плотно прилегал к металлу, но не проникал тонким слоем в десневой карман (рис. 16-27) Такой тонкий край часто отламывается, а на месте отлома накапливаются инородные включения, которые через некоторое время приводят к большему или меньшему изменению цвета облицовки. Исследования Hofmann подтвердили, что коронки, облицованные синтетическим материалом, должны заменяться каждые 5 лет. Так как синтетические материалы легко истираются, они непригодны для покрытия жевательной поверхности. Апроксимальные контакты следует оставлять металлическими Рис. 16-28. Расширение жевательной поверхности Это особенно важно для облицованных коро- металлической коронки,облицованной синтетическим материалом Коронка должна нок на зубах нижней челюсти, когда аппринять функции жевательной поверхности в процессе жевания (см рис. 3-18) Синтетический материал в пределах функционирующих поверхностей быстро стирается.
177
16 Коронки роксимальный контакт находится на резцовом леродного вещества с двойной реактивной крае и окклюзионных бугорках В связи с этим связью, на котором материал может апроксимальные поверхности верхних полимеризоваться Такая методика позволяет передних зубов и клыков должны быть уменьшать механическую ретенцию и металлическими, а не покрыты синтетическим значительно упрощает моделирование материалом (рис 16-28). В случае металлической части коронки (Musil) необходимости облицовки из синтетических 16.8.6 В коронках, облицованных кематериалов можно корректировать в полости рамическими массами, используют керта пациента Это возможно благодаря рамические массы под цвет естественных зубов использованию холодной полимеризации Керамическую массу наносят и от-верждают Вновь изготовленные облицовки можно обжигом (керамика для обжига, фиксировать аналогичным образом. Но это металлокерамика) Коронки, облицованные невозможно в коронках с отверстиями, керамическими массами, предназначены для поскольку в данном случае существует покрытия отдельных зубов, а также для вероятность воздействия мономера на пульпу фиксации мостовидных протезов на видимых зуба. участках зубного ряда. 16.8.5 Механическая ретенция мате16.8.7 Учитывая состояние полости рта риала достигается надрезами в металлической пациента, зубы, предназначенные для покрытия части, выступами и ретенционны-ми пунктами коронками, облицованными керамическими (рис. 16-29), а дополнительная - напылением массами, препарируются, как правило, с на металлическую поверхность тонкого слоя уступом с лицевой стороны Они также могут (пленки) окиси кремния в лабораторных быть сформированы со скосом без уступа. При условиях специальным устройством при препарировании руководствуются условии, что напыляемая поверхность необходимостью обеспечения места на тщательно очищена (песком). Затем на этот облицовку и металлическую коронку тонкий слой наносят силан, содержащий Необходимо соблюдать такие же требования и остатки угучитывать, что металлический каркас должен иметь толщину 0,5 мм, керамическая облицовка -не менее 1,0 мм 16.8.8 Наиболее распространенная в настоящее время теория соединения керамической массы и металлического каркаса коронки базируется на предположении, что между данными материалами происходит химическая реакция Известно, что сплавы из благородных металлов содержат незначительное количество неблагородных металлов. В результате обжига именно эти металлы на поверхности металлического каркаса образуют тонкий слой оксидов металлов. Образующиеся оксиды могут химически соединяться с керамической массой Рис. 16-29. Механические способы ретенции в (кислотные связки) Обильное нанесение массы коронках, облицованных синтетическим материалом вы(проволоки и ретенционные жемчужины)
medwedi.ru
06 шцованные коронки зывает появление межмолекулярньк сил, что также способствует фиксированию керамической массы, т е. в данном случае происходит механическая ретенция Шероховатая поверхность металлического каркаса увеличивает адгезию, поэтому его не полируют 16.8.9 Особенности. Благодаря совершенству соединения керамических масс с металлами отсутствует необходимость в дополнительной механической ретенции Металлическая часть коронки на границе с керамической частью должна быть сформирована со значительным скосом (рис 16-30 и 16-31). Оба материала необходимо Рис. 16-30. Поперечное (а) и продольное (б) подбирать таким образом, чтобы их сечение коронки, облицованной керамической термические и эластические свойства были, по массой возможности, одинаковые Кроме гого, керамические массы можно использовать на жевательной поверхности зубов. Следует отметить, что функциональное моделирование жевательной поверхности проводить достаючно сложно (см технику моделирования воском). Для коронок передних зубов и резцового края не требуются металлические защитные покрытия, их можно покрывать керамической массой (вероятность слома значительно уменьшается) Не следует также опасаться окрашивания облицовки Керамические массы не оказывают вредною Рис. 16-31. Варианты формирования краев коронки воздействия на окружающие ткани От- в зависимости от способа препарирования В (а) и (в) керамическая облицовка прилегает к металлу, ломавшиеся части облицовки не могут при этом можно препарировать края коронки со восстанавливаться в полости рта пациента скошенным уступом Непосредственное прилегание Непосредственное нанесение керамической облицовки к границе препарирования (б) требует облицовки на границе препарирования дает тщательного формирования фасетки В данном случае добиваются наилучшего эстетического наибольший эстетический эффект, несмотря на эффекта, но достижение идеального закрытого края необходимость создания довольно проблематично значительного пришееч-ного уступа. Если после препарирования зуба образуется достаточное пространство, чаще изготовляют коронки, полное гью покрытые керамическими массами С целью экономии скольку только тонкие, узкие металлические благородных металлов металлический каркас края коронки могут плотно охватывать шейку отливают тонким, позуба Возможные варианты восстановления края облицованной коронки, как и других гипов коронок, изоб-
179
16 Коронки ражены на рис 16-31. Естественную форму коронки почти полностью восстанавливают керамической массой, поскольку каркас коронки состоит из колпачка, изготовленного из благородного металла, толщиной около 0,2 мм Его получают в результате гальванического осаждения металла на дубликате культи Иной метод изготовления коронок с керамической облицовкой рекомендует К.Н- Korber По его наблюдениям позолоченная платиновая фольга плотно обжимается по культе зуба Образовавшиеся швы-складки рекомендуется спаивать золотом. На изготовленном гаким способом колпачке из благородного металла восстановливают коронку, используя керамическую массу. Колпачок остается в коронке в качестве каркаса Применение данной масса режущего края технологии стирает границы между облицованными коронками и жакет-коронками масса основы коронки
16.9 Жакет-коронки Жакет-коронки, являющиеся полными, изготавливают из неметаллических материалов. Различают жакет-ко-ронки из синтетических материалов и керамические жакет-коронки Жакет-коронки используют для покрытия отдельных передних зубов В боковых участках, в частности на зубах, участвующих в жевании, такие коронки не применяют поскольку они легко стираются (абразия), а керамические коронки слишком хрупкие. 16.9.1 Независимо от того, какую жакеткоронку изготавливают- из синтетического материала или минеральной массы обязателен общий для них принцип препарирования, заключающийся в создании уступа (ступеньки) под углом 90° относительно длинной оси зуба по границе его шейки Ширина уступа должна составлять не менее 1 мм по окружности шейки (рис 16-32а) С лицевой, ви-
масса зуба
шейки
масса режущего края
масса коронки
основы "~
основная масса пришеечная область (перед нанесением керамической массы и обжигом покрывают керамической краской)
Рис. 16-32. Жакет-коронки а - препарирование зуба под жакет-коронку, б - пластмассовая коронка, в керамическая коронка
medwedi.ru
Жакет-коронки димой, стороны уступ расположен на 0,5 мм цах, наступает значительное стирание коронок ниже десневого края Следует напомнить, что Их начальный эстетический эффект несравним уступ такой ширины (1 мм) почти невозможно с эффектом, достигаемым с помощью выполнить в резцах нижней челюсти, керамических жакет-коронок Как особенно на их апрокси-мальной поверхности подтверждают исследования, проведенные В таких случаях целесообразно изготовить Hofrnann, даже при тщательном изготовлении облицованную коронку Для достижения коронки из синтетического материала надлежащей стабильности и неизбежно изменяют свой цвет через 7-10 лет. соответствующего цвета зуба необходимо Это вызвано, как и в облицованных стараться, чтобы толщина жакет-коронок синтетическим материалом коронках, была не менее 1 мм, т. е. зубы необходимо проникновением инородных тел в материал соответственно препарировать. Для Синтетический материал более эластичен достижения достаточной ретенции таких (устойчив на изгиб) по сравнению с коронок апроксимальные поверхности культи минеральными массами, поэтому редки случаи следует препарировать по возможности отлома частей коронки в полости рта пациента параллельными. Пришеечный уступ в Однако наблюдаются признаки воспаления керамических коронках целесообразен десен в области коронок, возникающего в потому, что нависающие тонкие края коронки результате раздражения тканей синтетическим могут легко отломаться. Керамические жакет- материалом. коронки должны быть усилены на прише16.9.3 Керамические жакет-коронки ечном уступе и на режущем крае зуба. В изготавливают (обжигают) в несколько слоев жакет-коронках из синтетических материалов на разных этапах работы (рис 16-32в) могут встречаться тонкие, выступающие края, Носителем керамической массы в этом случае которые часто отламываются, обнажая край служит платиновый колпачок, изготовленный культи зуба, что нарушает комфорт пациента. из платиновой фольги без содержания олова 16.9.2 Жакет-коронки из синтетических толщиной 0,027 мм Колпачок надевают на материалов не рекомендованы в качестве гипсовую культю зуба и на него послойно постоянных, так как они быстро стираются Их наносят керамическую массу, снимая затем изготавливают химико-пластическим для обжига одновременно с массой способом на гипсовой модели из трех Керамический порошок для придания ему разноцветных слоев. Типичные слои коронок соответствующего цвета окрашивают окисями представлены на рис 16-326 В настоящее металлов Массу и красители замешивают на время общепринятой стала практика дистилированной воде до получения коннанесения синтетического материала на систенции пасты, пригодной для моделикультю с последующей ^дропневматической рования Так как минеральная масса при полимеризацией При послойной технике обжиге уменьшается в объеме на 10-12%, используют готовые (заводские) колпачки, на настолько же большей должна быть смолицевую сторону которых наносят материал и делирована коронка Минеральную массу по-яимеризуют Недостаток коронок из син- обжигают в специальных вакуумных печах На тетических материалов - низкая сопро- первом этапе обжигают основной слой тивляемость. Их не следует применять Для (опакер) Затем воспроизводят дентиновый покрытия боковых зубов Также на передних слой и режущий край с последующим их зубах, особенно на нижних рез обжигом (бисквитный обжиг) Окончательную форму коронка при-
16 Коронки обретает после коррекционного шлифования лей. Аналогичная процедура обязательна, если После окончательного обжига (придание процесс протекает под давлением Вследствие блеска) коронку полируют и удаляют из нее давления и накаливания керамическая масса платиновую фольгу Возможно изготовление преобразуется а стабильную и огнеупорную керамической жакет-коронки на огнеупорной керамическую структуру При этом также культе модели зуба Для этого дублируют обязательна ке-рамизация стекла и применение модель и вторую отливку модели проводят из керамических красителей огнеупорной массы После обжига удаляют огнеупорную массу из коронки, а коронку переносят на гипсовую модель Данный метод исключает неточности при формировании 16.10 Колпачковые коронки краев коронки, которые может вызвать Коронки этого типа состоят из двух частей сморщивание фольги. Керамические коронки характеризуются Одна из них это металлический колпачок улучшенным эстетическим видом при условии, (каппа), охватывающий всю культю зуба, и что они имеют соответствующую толщину (не круговой пришеечный уступ На металлическом менее 1 мм) Эти коронки не меняют цвет, но колпачке цементируют жакет-коронку из из-за низкой эластичности могут отламываться пластмассы или керамической массы (рис. 16при повышенной нагрузке (трещины коронок) 33) Внешняя форма металлического колпачка соответствовать форме зуба, Они обладают идеальной биосовместимостью должна с окружающими тканями (не раздражают препарированного под жакет-коронку В десны). Образование зубного налета на настоящее время классическую колпачковую керамических коронках значительно меньше, коронку часто заменяют облицованной керамичем на коронках из синтетических материалов ческой коронкой Колпачковые коронки можно Из-за предрасположенности этих коронок к использовать для покрытия отдельных зубов разлому их не используют в боковых зубах В или как опорные коронки для передних зубов некоторых случаях применяется метод, это альтернативное решение для жакетособенно при значительном называемый послойной керамикой, коронок, кариозном разрушении гканей зуба заключающийся в использовании готовой Металлический колпачок хорошо (заводской) облицовки, отшлифованной культю зуба Зуб под соответствующим образом, и ее обжига стабилизирует колпачковую коронку может препарироваться одновременно с керамической массой без уступа, культя зуба должна покрываться аналогично жакет-коронке Керамические коронки могут быть и металлическим колпачком с закругленным литыми. Их изготовление проходит так же, как пришеечным уступом Коя-пачковые коронки и процесс литья из металла В качестве передних зубов, покрывающие отдельные зубы материала используют плавкое стекло. Такая - альтернативное решение для облицованных коронка прозрачна, поэтому ее керамизируют коронок Повреждение внешней коронки при высокой температуре В результате (например, изменение цвета зуба) можно легко аморфная структура стекла преобразуется в устранить, снимая ее с колпачка, и после повторно цементируя. непрозрачные кристаллы Соответствующий восстановления цвет придают нанесением керамических Колпачковые коронки пригодны для использования в качестве опорных коронок красите мостовидных конструкций, несмотря на
182
medwedi.ru
Штифтовые коронки
Рис. 16-33. Колпачковая коронка а - металлический колпачок с круговым пришеечным и перпендикулярным уступом, б,в продольное сечение
то, что они менее стабильны, чем обли- Коронки с корневым кольцом цованные коронки Колпачковые коронки из - штифтово-кольцевые коронки, синтетических материалов не используются - штифтово-кольцевая каппа с колпачковой коронкой, как постоянное покрытие зубов - штифтовая реставрация с металлической пластиночной коронкой16.11.2 Классическое препарирование под 16.11 Штифтовые коронки штифтовую коронку без корневого кольца Штифтовые коронки, заменяющие всю заключается в полном препарировании коронку зуба, фиксируются в корневом канале естественной коронки (или ее оставшейся Условием использования штифтовой части) до десневого края Со щечной коронки является вылеченный канал зуба, преддверной стороны необходимо срезать значительное или полное разрушение культю зуба до 0,5 мм ниже десневого края клинической коронки Длина штифта должна Это целесообразно по эстетическим быть равна длине искусственной коронки соображениям (рис 16-34) Обработанный, т е Если штифт короче, то под действием расширенный корневой канал должен иметь балансирующих сил не обеспечивается округлую форму, но вход в канал требует надлежащая ретенция коронки Штифтовые создания дополнительной полости овальной коронки, как правило, используют в формы с параллельными стенками глубиной 2 однокорневых зубах для восстановления мм Такое препарирование усиливает ретенотдельных зубов или как опоры мостовидных цию штифта и предотвращает вероятность конструкций вращения штифтовой коронки Расстояние 16.11.1 Штифтовые коронки делят на между краем полости и краем поверхности Коронки без корневого KOlhifa ~ коронка Logan, ~ штифтовая реставрация с корня должно быть не менее 1,5 мм, т к стенки полости могут расколоться колпачковой 16.11.3 Первые штифтовые коронки, коронкой изготовленные заводским способом (ко-
16 Коронки
Рис. 16-34. Препарирование под штифтовую коронку (а-в) и под штифтовую коронку с корневым кольцом (г)
ронки Logan), - это фарфоровые коронки на ческим кольцом, расположенным прише-ечно платино-иридиевом штифте. Как коронка, так вокруг корня. Коронки этого типа пригодны и корень зуба должны быть препарированы и для покрытия отдельных зубов, а также могут взаимоприпасованы. Коронки Logan или служить опорой для мос-товидных подобные им используются в настоящее время конструкций. Культю зуба препарируют так, в качестве временных. Могут также как и под коронки без кольца. После изготавливаться временные защитные укорачивания клинической коронки зуба до колпачки из целлулоидных форм, десневого края, а также препарирования канала наполненных самополи-меризующимися и полости, в канале проводят околошеечное массами со штифтом внутри (рис. 16-35). препарирование культи. И в этом случае 16.11.4 Используемые в настоящее время минимальштифтовые коронки без корневого кольца требуют восстановления культи на штифте и покрытия колпачковой коронкой. Штифтовые коронки состоят из литой части со штифтом (рис. 16-36), которая покрывается колпачковой коронкой. Такое решение приемлемо для отдельных зубов. Но если штифтовую коронку предполагают применять в качестве основы мостовидной конструкции, то от нее следует отказаться. Недостаток этих коронок заключается также в том, что они могут распирать корень или сломать его. 16.11.5 Штифтовые коронки с корневым кольцом отличаются тем, что культя зуба, а именно корень, охвачен металли Рис. 16-35. Временная штифтовая коронка (форма из синтетического материала, заполненная массой холодной полимеризации) 184
medwedi.ru
Частичные коронки
Рис. 16-36. Штифтовая реставрация с жакет- Рис. 16-37. Штифтово-кольцевая коронка с кекоронкой рамической облицовкой
ное расстояние между стенкой корневой коронок пригоден в качестве опоры полости и поверхностью корня должно быть не мостовидной конструкции, в частности тогда, когда корневые каналы опорных зубов менее 1 мм. 16.11.6 Современную штифтово- непараллельны. В таком случае вначале кольцевую коронку можно сравнить с осуществляют штифтовую реставрацию, а облицованной коронкой с корневым штифтом. затем ее препарирование параллельно Облицовку изготавливают из синтетического второму опорному зубу. Такое решение материала или керамической массы (рис. 16- оптимально для повторного установления 37). мостовидной конструкции. 16.11.7 Штифтово-кольцевой колпачок (каппа) с жакет-коронкой состоит из штифта с пришеечным корневым кольцом. Как и в 16.12 Частичные коронки штифтовых коронках без корневого кольца, Частичные коронки заменяют или покрывают жакет-коронку из пластмассы или большую или меньшую часть клинической керамической массы цементируют на каппе коронки зуба (но не всю поверхность). Чаще (рис. 16-38). Штиф-тово-кольцевую каппу с всего вестибулярная сторона зуба остается жакет-коронкой можно сравнить с открытой, так как коронка покрывает колпачковой коронкой. Классическая форма невидимые части. В зависимости от размера штифтово-кольце-вой коронки с кольцом, коронки различают полукоронки и покрытым жакет-коронкой, в настоящее время трехчетвертные коронки.Частичные коронки заменена полностью облицованной штифтовопередних зубов называют полукоронками, а кольцевой каппой. боковых зубов, где они покрывают еще и 16.11.8 При штифтовой реставрации поверхность полной (пластиночной) металлической жевательную коронками. Между коронкой, коронка охватывает и корень (рис. трехчетвертными 16-39). Форма восстанавливаемых культи и трехчетвертными коронками и вкладками штифта зависит от вида и назначения полной типа МОД нет существенной разницы (рис. коронки. Этот вид 16-40). Их можно использовать для покрытия еди185
16 Коронки
Рис. 16-38. Колпачок (каппа) штифтово-коль-цевой с Рис. 16-39. Штифтовая реставрация с полной коронкой (пластиночной) с облицовкой из синжакет-коронкой тетического материала
пользовании припульпарных штифтов (рис 16ничных зубов и для фиксирования мос43), изготовление корневой вкладки в зубах с товидных конструкций. Обязательное условие мертвой пульпой использования данного вида коронок 16.12.3 Обычные частичные коронки, как и отсутствие кариеса, наличие слоя твердых другие виды коронок, фиксируют на опорных тканей зуба соответствующей толщины и зубах цементом. надлежащая гигиена полости рта Новые возможности фиксирования 16.12.1 Препарирование под частичную частичных коронок предоставляет техника коронку заключается в формировании приклеивания (адгезивная техника) на апроксимальных полостей или канавок С протравленную эмаль Как при провнутреннеротовой стороны принципы препарирования идентичны, как и при полной коронке Жевательная поверхность или режущий край препарируют аналогично, как и под металлические вкладки (рис 16-41) Описано множество способов изготовления частичных коронок, но учитывая тип данного учебника, они не будут рассматриваться При препарировании необходимо учитывать объем кариозных поражений зуба с целью достижения оптимальной ретенции частичной коронки Частичные коронки в значительной мере щадят твердые ткани зуба. 16.12.2 Различают несколько видов ретенции создание параллельных апроксимальных канавок и формирование паза на жевательной поверхности или режущем крае Рис. 16-40. Препарированная полость под вкладку типа МОД (мезио-окклюзионно-дис-тальную) (рис 16-42), ретенция при исПлавный переход в частичную коронку
medwedi.ru
Частичные коронки
оральная/i сторона
вестибулярная сторона
Рис. 16-42. коронку
Рис. 16-41. Препарирование для частичной коронки, заключающееся в создании скошенного уступа Края коронки с оральной стороны чаще заканчиваются над десной В зубах нижней челюсти несущие рабочие бугорки также покрывают на участке функциональной жевательной поверхности ^paвливaнии эмали, так и при протравливании металла или обработке пескоструйным аппаратом, образуется ретенцион-ньш узор Таким образом, частичная коронка может соединяться с эмалью с помощью специальных синтетических материалов (композитов) Техника протравливания может использоваться только для эмали и непригодна для дентина Протравливание дентина не создает микроретенцию и может привести к повреждению пульпы кислотами, проникающими по дентинным канальцам При таком способе препарирования эмали не обнажается дентин, максимально сохраняются твердые ткани зуба «Приклеенные» частичные коронки рекомендованы пациентам без кариозных полостей и без склонности к кариесу Их можна использовать как опоры для небольших мосто-видных конструкций (адгезивных мосто-
Препарирование
под
частичную
видных конструкций) В этом случае достаточно удалить поверхностный слой эмали Ретенция эмали повышается при механическом нанесении дополнительных опорных точек Все препарированные поверхности должны быть без надрезов (углублений). Из-за недостаточного схватывания культи зуба частичной коронкой, фиксируемой техникой приклеивания, ее ретенция ухудшается и уступает частичным коронкам, препарированным и фиксируемым традиционными способами
Рис. 16-43. Частичная коронка, зафиксированная при помощи припульпарных штифтов 187
17 Мостовидные конструкции
Мостовидные протезы -это ортопедические зубов-антагонистов (рис. 17-2) В передних конструкции, удерживающиеся паро-донтом участках зубной дуги Мостовидные протезы Недостающие зубы крепятся на опорных восстановливают правильную артикуляцию и зубах, т. е. при жевании основная нагрузка эстетический вид, а также фиксируют зубы в удерживая их (ши-нирование) приходится исключительно на опорные зубы дуге, мостовидного протеза. При этом не Мостовидный протез можно использовать в задействован беззубый участок Изготовление комплексе с формированием жевательной мостовидной конструкции подобно поверхности, т е разрушенных кариесом или стертых поверхностей зубов, а также изготовлению коронки зуба. 17.1 Мостовидный протез состоит из изменений прикуса 17.3 При изготовлении мостовидных опорных конструкций (фиксаторов) и протезов соблюдаются определенные промежуточной части. Под опорными условия. Во избежание перегрузки опорных конструкциями подразумевают препазубов в мостовидной конструкции должно быть рированные зубы, на которых могут столько опорных зубов, сколько зубов располагаться фиксаторы. Между двумя фиксаторами расположена промежуточная запланировано в промежуточной части. Опорные зубы должны иметь не только живую часть (рис. 17-1). 17.2 В соответствии с определением пульпу, или вылеченные каналы, но и здоровый мостовидного протеза как конструкции с удерживающий аппарат зуба. В случае его опорой на пародонт, он предназначен для поражения необходимо лечение перед изготоввозмещения недостающих зубов, т. е. вос- лением мостовидного протеза. Если это становления зубной дуги. Восстановление возможно, то форма промежуточной части протеза не планируется зубной дуги предусматривает не только мостовидного дугообразной, ибо это способствует возобновление жевательной функции, но и предотвращение миграции и наклона зубов, а возникновению плечевых разрушающих сил. Для обеспечения соответствующих также удлинения (выдвигания) гигиенических условий в области промежуточной части мостовидного протеза, его не рекомендуется изготовлять при значительной атрофии беззубой части альвеолярного отростка. Большое значение имеет правильное формирование основы промежуточной части, прилегающей к слизистой оболочке. Постэкстракционные раны должны быть полностью зажившими, для чего требуется фиксация промежуточная опора около протеза
часть протеза
протеза
Рис. 17-1. Мостовидный протез
188
medwedi.ru
Мостовидные конструкции
вестибулярная сторона
оральная сторона
Рис. 17-3. Ширину жевательной поверхности промежуточной части в боковых участках зубов определяют вершины бугорков Щечно-оральное расстояние верхушек бугорков (а/2) на 1/2 меньше диаметра коронки (а). Запланированная промежуточная часть, которая должна быть равной 2/3 ширины (2/3 а), не влияет на правильное расположение верхушек бугорков трех месяцев. Планировать использование мостовидных протезов можно у пациентов, соблюдающих гигиену полости рта. Надежность мостовидной конструкции зависит от надежности ее наименее прочной части. При планировании конструкции мостовидного протеза необходимо учитывать перечисленные рекомендации 17.4 Жевательная поверхность мостовидного протеза должна достигать 2/3 ширины естественных зубов, предохраняя таким образом опорные зубы от перегрузки Общеизвестно, что узкая жевательная поверхность промежуточной части оказывает большее давление на пищу и лучше ее измельчает, чем широкая поверхность в контакте с антагонистами При моделировании жевательной поверхности необходимо учитывать рельеф бугорков и фиссур, стремиться к образованию максимального количества точек Рис. 17-2. После удаления зуба и нарушения контакта мостовидного протеза с антагонистами Целостности зубного ряда преобладает тенденция (см.технику моделирования в воске) (рис. 17-3) наклона зубов в направлении образовавшегося дефекта, а также смещения антагониста (выдвигание из лунки) Все это может привести к нарушениям прикуса и артикуляции Своевременное изготовление мостовидного протеза предотвращает эти явления
189
17 Мостовидные конструкции 17.5 Устойчивость здоровых опорных 17.7 Мостовидныи протез изготовляется в зубов мостовидного протеза к нагрузке такой последовательности обследование различна Она зависит в конечном итоге от пациента и изготовление диагностических количества волокон удерживающего аппарата моделей, препарирование опорных зубов и зуба (периодонта) Поэтому многокорневые снятие оттиска, определение соотношений с зубы и зубы с длинными корнями могут зубами-антагонистами, обеспечение пациента переносить большую нагрузку, чем временной мостовидной конструкцией, однокорневые или с короткими корнями подготовка рабочей модели, моделирование Опорные зубы по степени их устойчивости к мостовидного протеза, отливка, обработка и понагрузке располагаются следующим образом лирование, припасовка литого протеза в (от самых прочных до наимение прочных) (рис полости рта пациента и возможная кор3-34) ректировка прикуса, изготовление облицовки, - моляры, временное наложение протеза на 2-8 дней - клыки; Конечный этап - фиксация протеза и - премоляры, контрольное обследование - верхние резцы, 17.8 Мостовидные протезы делят по таким - нижние резцы. критериям Зубы мудрости не входят в эту классификацию При наличии прочных сформированных Относительно вида промежуточной части корней их устойчивость сходна с Промежуточная часть, не контактирующая со слизистой оболочкой. устойчивостью моляров 17.6 Подобно тому, как различна устой- - промывные мостовидные протезы, - протезы з зазором чивость опорных зубов к нагрузке, различна и Промежуточная часть, прилегающая к прочность фиксации мостовидного протеза, слизистой оболочке которая в большой степени зависит от силы касательные мостовидные протезы ретенции Короткие или конусообразные (тангенциональные), препарированные культи зубов обеспечивают - седловидные протезы Промежуточная часть с значительно меньшую ретенцию, чем длинные корневыми краями опорные зубы, препарированные параллельно В зависимости от вида фиксации Полные коронки, охватывающие культю зуба, Несъемные мостовидные протезы. более стабильны, чем частичные коронки и ли- - протезы на коронках, тые вкладки. Если принято решение о фик- - протезы на штифтовьк коронках, сации мостовидного протеза при помощи - протезы на частичных коронках, вкладки, то это должна быть вкладка типа - адгезивные протезы (приклеенные), МОД, предохраняющая края полости зуба на - протезы на вкладках Раздельное фиксирование (мостовидные протезы с телескопической жевательной поверхности Для фиксации мостовидных потезов не системой фиксации) следует использовать вкладку, покрывающую, Относительно расположения опорных зубов протезы, соединенные с кроме окклюзионной, только одну из Мостовидные опорными зубами. апроксимальных поверхностей. Стабильность мостовидных конструкций увеличивается за - с одной промежуточной частью, счет использования вкладок, предохраняющих жевательные края, что, в свою очередь, предотвращает отлом достаточно тонких стенок полости
190
medwedi.ru
Мостовидные конструкции - с несколькими промежуточными частями Мостовидные протезы, заканчивающиеся промежуточной частью (свободно заканчивающиеся), консольные В зависимости от вида соединения промежуточной части с опорными зубами Несъемные протезы (неподвижная промежуточная часть с постоянной фиксацией на опорных зубах) Съемные протезы (промежуточная часть соединена с опорными зубами замковым или винтовым креплением) 17.9 Мостовидные протезы, ограниченные с двух сторон опорными зубами, называются Рис. 17-5. В мостовидных протезах, заканчипростыми (промежуточная часть имеет опору с вающихся промежуточной частью, в которых двух сторон) Если промежуточная часть последняя зафиксирована только на одном опорном протеза расположена между опорными зубами, зубе, возникает опасность наклона под воздействием опрокидывающих сил то мостовид-ный протез рассматривается как конструкция с одной промежуточной частью (рис 17-4) Простейшим видом такого протеза является мостовидная конструкция из трех частей, включающая два фиксатора, между которыми расположена промежуточная часть с одним зубом Протезы, в которых промежуточная часть
Рис. 17-6. Мостовидные протезы, заканчивающиеся промежуточной частью статически более устойчивы, если их опору составляют два сблокированных смежных зуба, а промежуточная часть - короткая
в нескольких местах соединена с опорными зубами, называются многозвенными Большие протезы, охватывающие всю зубную дугу, следует, при наличии необходимого количества опорных зубов, разделить на несколько меньших по размеру Рис. 17-4. Мостовидные протезы, заканчивающиеся мостовидных конструкций Это облегчит не опорными зубами только изготовление конструкции, но и а - с несколькими промежуточными частями, б - с уменьшит риск деформирования протеза На одной промежуточной частью нижней челюсти вследствие работы 191
17 Мостовидные конструкции жевательных мышц возможно деформирование зубной дуги протеза. При использовании дугообразных протезов может возникнуть перегрузка пародонта дисталь-ных опорных зубов 17.10 Мостовидные протезы, заканчивающиеся промежуточной частью, имеют один опорный зуб и фиксируются с одной Рис. 17-7. Промывная конструкция промежуточной части мостовидного протеза стороны. Свободно располагающиеся промежуточные части становятся рычагом, сти имеет сердцевидную форму с утолщенной вызывающим наклон опорного зуба (рис 17-5), частью, что предотвращает ее перелом или т. е они отрицательно влияют на статику зуба. изгиб Зазор под протезом не должен Один из способов увеличения статики превышать 3 мм Такое формирование блокирование двух смежных зубов и промежуточной части обеспечивает очистку формирование промежуточной части, не протеза со всех сторон Протез также можно превышающей размеров одного премоляра промывать с нижней стороны (гигиена (рис. 17-6) пародонта) (рис 17-7,17-8) В данной конструкции протеза, по сравнению с другими, значительно уменьшается образование зубного 17.11 Формирование налета Если просвет под протезом имеет менее промежуточной части 3 мм, то наблюдается оседание остатков пищи. мостовидного протеза Ширина промежуточной части не может превышать ширину одного моляра. Большие по 17.11.1 В промывных конструкциях длине промежуточные части должны протезов промежуточная часть не соприсоприкасаться со слизистой оболочкой в касается со слизистой оболочкой челюсти По центральной части, т к возникает вероятность эстетическим соображениям данную уменьшения альвеолярного отростка (его конструкцию можно применить исоседание) под массирующим воздействием ключительно в невидимых при разговоре языка участках зубной дуги (боковые зубы) Поперечное сечение промежуточной ча-
оральная сторона
щечная сторона
Рис. 17-8. Поперечное сечение промежуточной части мостовидного протеза, не соприкасающегося со слизистой оболочкой а - промывная конструкция протеза, б - мостовидный протез с зазором
/iB^wy\ Ia
'
192
medwedi.ru
Формирование промежуточной части мостовидного протеза 17.11.2 Мостовидные конструкции, несоприкасающиеся со слизистой оболочкой, с плоским, щелевым просветом между промежуточной частью и слизистой оболочкой челюсти, называются мостовидными протезами с зазором под промежуточной частью (рис 17-8) Под такими протезами оседают остатки пищи, они труднодоступны для очистки, негигиеничны 17.11.3 В касательных (тангенциальных) мостовидных конструкциях промежуточная часть протеза контактирует со слизистой оболочкой По возможности этот контакт должен быть минимальным В боковых отделах проме
жуточная часть сердцевидного сечения должна соприкасаться с наивысшей точкой слизистой оболочки альвеолярного отростка, а линейный стык - слегка сдавливать слизистую оболочку (рис 17-9). В переднем участке незначительный контакт с десной невозможен, поскольку фронтальная поверхность промежуточной части расширяется в губном направлении Решающее значение в этом случае определяет эстетический эффект (рис 17-10-17-13) В касательных конструкциях необходимо обращать особое внимание на то, чтобы не сдавливались зубные сосочки на участке опорных зубов.
Рис. 17-9. В боковых отделах зубного ряда промежуточная часть мостовидного протеза, соприкасающаяся со слизистой оболочкой, должна иметь не только максимально плоские боковые поверхности, но и минимально контактировать с ней Чем уже альвеолярный отросток и выше промежуточная часть (б), тем больше возможности для чистки протеза Широкий альвеолярный отросток и низкая промежуточная часть затрудняют очистку
Рис. 17-10. Промежуточная часть касательного (прилегающего) мостовидного протеза а - на переднем участке зубного ряда, б - в боковом участке зубного ряда 193
17 Мостовидные конструкции
Рис. 17-11. Промежуточная часть на переднем участке зубного ряда должна с вестибулярной стороны соответствовать форме и распотожению опорного зуба
17.11.5 В мостовидных протезах с промежуточной частью, имеющей корневые края, расположены короткие кромки, напоминающие формой корень, которые «наполняют» лунку удаленного зуба (рис 1714) При использовании конструкций данного вида происходит обширный контакт со слизистой оболочкой, т е это негигиеничные конструкции, которые не следует использовать
Рис. 17-12. Из эстетических соображении промежуточная часть на переднем участке должна расширяться лабиально В зубах нижней челюсти это не так важно, поскольку прише-ечная область видна незначительно Узкий гребень альвеолярного отростка позволяет сделать небольшую касательную поверхность Рис. 17-13. Моделируя небную поверхность 17.11.4 Седловидным называют протез, в промежуточной части на переднем участке, следует котором основа промежуточной части в избегать ее расширения Формирование небной значительной степени соприкасается со слизистой поверхности зависит от расположения мест оболочкой и делает недоступной очистку, что окклюзионного контакта Если возможно, то не отрицательно влияет на пародонт (рис 17-14) следует моделировать небные бугорки, поскольку в дальнейшем могут возникнуть трудности при очистке протеза 194
medwedi.ru
Разборные мостовидные протезы
Рис. 17-14. Промежуточные части а промежуточная часть с корневой кромкой, б - седловидная промежуточная часть
17.11.6 При контакте со слизистой оболочкой большое значение имеет, не только форма, но и материал, из которого изготовлена промежуточная часть Наиболее благоприятна для тканей хорошо отполированная керамическая масса, использующаяся для облицовки мостовидных протезов методом обжига Положительную оценку получили также отполированные промежуточные части из непористого металла Нецелесообразна облицовка пластмассой из-за неблагоприятного действия мономера Промежуточные части, покрытые пластмассой, следует моделировать таким образом, чтобы не пластмасса, а металл соприкасался со слизистой оболочкой.
17.12
Разборные протезы
мостовидные
Обычно промежуточная часть мостовид-ного протеза постоянно зафиксирована с Двух сторон (цельчолитые протезы) В разборных протезах одна сторона промежуточной части постоянно соединена с коронкой опорного зуба, а вторая - зафиксирована в виде штифта или замкового крепления
17.12.1 Наложение цельнолитого мостовидного протеза возможно при условии параллельного препарирования опорных зубов При дивергентном или конвергентном расположении опорных зубов возможно наложение исключительно разборного мостовидного протеза В разборных протезах в качестве фиксирующих элементов используются замковые крепления или винтовые штифты При этом следует обратить внимание на то, чтобы в замковом креплении угол введения был таким же, как и в опорной коронке, соединенной с промежуточной частью (рис 17-15) Использование разборных мостовидных конструкций целесообразно при планировании дальнейших восстановлении 17.12.2 Показания к применению разборных мостовидных протезов будут приведены при рассмотрении фиксации протезов с ограниченной ретенцией на опорных зубах, т е мостовидных протезов, изготовленных с использованием вкладок типа МОД при сохранении краев на жевательной поверхности (мостовидные протезы на вкладках) Учитывая физиологическую подвижность зубов, следует убедиться, что промежуточная часть протеза может противостоять распирающим силам, действующим на опорные зубы и фиксаторы Фиксаторы с ограниченной ретенцией могут вызывать разрушение соединения с опорным зубом (отделение промежуточной части от опорного зуба) Распирающее действие будет возрастать и мостовидный протез в месте слабой фиксации может расколоться Замковые крепления должны обеспечивать незначительную подвижность зуба, соответствующую движениям промежуточной части В простых, изготовленных вручную (индивидуальных) замковых креплениях поле движения, как правило, сохраняется Не рекомендуется использовать протезы с фиксацией исключительно на вкладках Промежуточ195
17 Мостовидные конструкции
Рис. 17-15. Разборный мостовид-ный протез с вертикальным Т-образным замковым креплением которое не в полной мере выравнивает общее направление введения протеза. В данном случае необходимо точно изготовленное замковое крепление, которое в разборном мостовидном протезе обеспечит контакт, аналогичный неразборным протезам Часть протеза с замковым креплением может иметь физиологическую подвижность зуба, однако сохраняется подвижность самого опорного зуба с замковым креплением
17.12.3 В процессе жевания, т. е. при ные части значительной длины более пооткрывании рта и протрузии, возможна датливы к разрушениям. Аналогичным образом можно разделить деформация дуги нижней чеюсти из-за протез, наложенный на зуб и имп-лантаг. растяжения жевательных мышц Последствием Замковое крепление в данном случае этого может быть смещение нижних моляров в нивелирует разницу между физиологической дистальном или мезиальном направлении на подвижностью опорного зуба и неподвижным 100 мкм (Siebert) Цельнолитые мостовидные фиксированием импланта-та в костной ткани протезы (охватывающие всю зубную дугу), в челюсти. Соединение мостовидной боковых участках значительно ограничивают конструкции винтовым штифтом с физиологическую подвижность зубов, в имплантатом обеспечивает возможность ее результате чего возникают механические снятия для профессиональной очистки напряжения между протезом и опорными внешнедесневых частей имплантата (рис. 17- зубами, особенно в 16)
Рис. 17-16. Разделение мостовидного протеза на замковом креплении, укрепляемом на имплантате 196
medwedi.ru
Разборные мостовидные протезы
Рис. 17-17. Разборные мостовидные протезы (из двух частей)" а - схематическое изображение мостовидного протеза, соединенного винтом. Винтовая фиксация компенсирует как дивергентное, так и конвергентное расположение опорных зубов При этом мостовидный протез сохраняет стабильность В случае, представленном на рисунке, первоначально цементируют коронку на премоляре, затем промежуточную часть с коронкой на моляре Части протеза соединяются между собой в полости рта пациента, б - сходящиеся и расходящиеся опоры мостовидного протеза можно компенсировать отдельной фиксацией, например, двойной коронкой Первичную и вторичную фиксацию проводят цементом; в - разборный мостовидный протез с горизонтальным замковым креплением (по Siebert и Schnorbach торсионный мостовидный протез). В данной ситуации невозможна компенсация общего направления введения протеза Протез обеспечивает физиологическую подвижность моляров, особенно нижней челюсти Обе части протеза должны цементироваться одновременно
наиболее подвижных местах, т. е. в молярах. В ки - повреждается пародонт, чаще всего в таких случаях происходит отделение дистальном моляре В данной ситуации искусственной коронки от опорного зуба, а целесообразно изготовлять разборный протез при надлежащей ретенции корон торсионной мостовидной конст197
17 Мостовидные конструкции рукции. Такой протез имеет горизонтальное 17.13.1 Показания. Съемные мостовидные замковое крепление, которое не препятствует протезы можно использовать для устранения движению моляров, вызванному деформацией ограниченных дефектов зубных рядов, т. е. они нижней челюсти (рис. выполняют ту же функцию, что и несъемные протезы. Съемные протезы целесообразны для 17-17). 17.12.4 Показания и положительные возмещения дефектов зубных рядов на стороны разделения несъемных мостовидных больших участках, благодаря своей гигиеничности. Они используются при отсутствии протезов заключаются в следующем: - не обязательно параллельное препарирование значительной по объему части альвеолярного отростка, которую можно восстановить, опорных зубов; - возможность использования при огра- моделируя в промежуточной части «десну», как ниченной ретенции одного фиксатора протеза, и в частичных протезах. если мостовидная конструкция накладывается 17.13.2 Съемный мостовидньш протез имеет ряд преимуществ по сравнению с постоянным: на один опорный зуб и на имплантат. При планировании больших (охватывающих он более гигиеничен, чем несъемный; возможно большую дугу) мостовидных протезов его дальнейшее дополнение после утраты одного из опорных зубов; проведение целесообразно учитывать следующее. - физиологическая подвижность опорных реставрации, например, облицовки вне полости рта. При значительных дефектах альвеолярного зубов ограничивается незначительно; - возможна функциональная деформация отростка существуют условия для воспроизведения недостающих участков. Опорные нижней челюсти; не обязательно препарировать - цементирование и соблюдение сухости при зубы параллельно, но первичные коронки должны фиксации меньших сегментов упрощается; - большая точность изготовления небольших располагаться в идентичном направлении. Первичные коронки могут цементироваться сегментов; возможно дальнейшее дополнение каждая отдельно. мостовидного протеза при изменении Недостаток съемных протезов в том, что они требуют большего препарирования культи, клинической ситуации. чем под одиночную коронку. Это особенно важно при восстановлении передних зубов, поскольку их необходимо облицовывать, а также при восстановлении зубов у лиц молодого возраста (большой объем пульпы). Между первичной и вторичной коронкой 17.13 Съемные мостовидные образуется капиллярная щель, которая при плохой гигиене становится причиной протезы неприятного запаха изо рта (fetor ex ore), Съемные мостовидные протезы - это который возникает в результате разложения конструкции с опорой на зубы (пародонт) с белка остатков пищи, слюны. С точки зрения разборными фиксаторами (двойные коронки), техники изготовления данный протез более при чем первичная и вторичная коронки не трудоемкий, чем несъемный. имеют постоянного соединения между собой (см. раздел 18.7.4). Таким образом данные конструкции можно отнести и к мостовидньш и к частичным съемным протезам. юя
__ __
medwedi.ru
Фиксация коронок и мостовидных протезов
17.14 Фиксация коронок и мостовидных протезов
17.15 Несъемные конструкции и действия, которые не Рассмотрим вкратце клинические мероприятия рекомендуется при фиксации коронок и мостовидных применять
протезов. После лабораторного изготовления и примерки в полости рта протез должен фиксироваться на культях зубов специальными материалами, чаще цинкфос-фатньми цементами. Внешняя часть ли-юго изделия должна быть чистой и не содержать окисей металлов. Внутреннюю часть необходимо продезинфицировать спиртом, обезжирить и тщательно осушить. Таким же образом очищают культю зуба (опорный зуб), используя средства, не повреждающие пульпу. Затем стерильными ватными тампонами и струёй теплого воздуха осушивают культю. Следует исключить попадание слюны на культю, защитив ее с обеих сторон ватными валиками или лигнином. После очистки и просушива-ния накладывают коронки, заполненные цементом, и прижимают, излишек цемента выходит через края коронки. Во время затвердевания цемента необходимо сохранить сухость рабочего поля, затем устранить излишки цемента. Если коронки и протезы тщательно припасованы, то фиксирующий материал заполняет щель между культей и внутренней частью коронки на 20-50 мкм. Существуют некоторые особенности фиксации мостовидных протезов. Это обусловлено тем, что необходимо одновременно цементировать две-три, а иногда и более коронок, расположенных Друг от друга на определенном расстоянии. При фиксации мостовидного протеза иногда может наблюдаться повышение прикуса и расцементирование опорных конструкций.
- коронки заводского изготовления для окончательного покрытия постоянных зубов; - кольцевидные коронки; - окончатые коронки (кольцевидные коронки с отверстием на лицевой стороне); - постоянные коронки и мостовидные протезы, изготовленные без оттиска препарированных опорных зубов, - постоянные коронки из пластмассы; - постоянные мостовидные протезы в боковом отделе или коронки с жевательной поверхностью из пластмассы; - коронки, облицованные пластмассой без защиты режущего края; - коронки без уступа из керамических масс; - промежуточные части в мостовидных протезах с одной опорой; используются в исключительных случаях и по ширине не могут превышать премоляр; - промежуточная часть с опорой на смежный естественный зуб; - несъемные протезы с широкой промежуточной частью и обширным контактом со слизистой оболочкой, т. н. седловидные протезы, или десневые восстановления постоянной фиксации для устранения дефектов альвеолярного отростка; - мостовидные протезы с промежуточной частью, края которой достигают лунки зуба; - несъемные протезы с фиксируемой полной дугой и/или цитирующей дугой; - корректировка (подрезание) модели в местах контакта основы мостовидного протеза. 199
18 Частичные протезы
Частичные протезы - это съемные орто18.1.1 В топографическом делении педические конструкции, предназначенные дефектов зубных рядов особую категорию как для воспроизведения жевательной составляют односторонние и двусторонние функции, артикуляции, так и для улучшения дефекты, а также неполный и укороченный эстетики зубов Частичный протез состоит из зубной ряд (рис 18-1)* Классификацию фрагментов зубной дуги с искусственными дефектов зубных рядов ввел Кеннеди (рис 18-2) зубами, которые фиксируются в базисе К I классу относятся дистально неограниченные протеза Составные части протеза соединяют дефекты зуб-' ного ряда, расположенные на сочленяющими элементами (поперечная дуга, обеих сторонах челюсти, ко II классу относятся подъязычная дуга, круговая опоясывающая дистально неограниченные дефекты зубного дуга) Фиксирование частичного протеза на ряда, расположенные на одной стороне остальных зубах обеспечивают фиксирующие челюсти, к III классу включенные дефекты элементы (кламмеры, замковые крепления, зубного ряда ограниченные с двух сторон зубами IV класс—дефекты фронтального штифты) участка зубного ряда при сохранившихся с обеих сторон боковых зубах (например, от 14 до 26 зуба) Другие классификации предложены Егсппеги Korber 18.1 Классификация 18.1.2 При функциональной оценке частичных дефектов оставшихся зубов учитывают количество При планировании съемных и несъемных опорных зубов К ним относятся зубы, протезов очень важна правильная оценка контактирующие между собой (зубы-ансостояния неполного зубного ряда
Рис. 18-1. Топография дефектов зубных рядов а двусторонние частичные дефекты зубного ряда, б - зубной ряд, укороченный с двух сторон, в укороченный зубной ряд с частичным дефектом * Примечание ред. В отечественной терминологии понятию «неполный зубной ряд» соответствует термин «включенные дефекты», т е дефекты зубного ряда ограниченные с обеих сторон зубами, понятию «укороченный зубной ряд» соответствует термин «концевые дефекты зубного ряда», «дефекты зубного ряда, неограниченные дистально». т с дефекты зубного ряда, ограниченные только с одной, мсзиальной, стороны 200
medwedi.ru
Классификация и форма частичных протезов класс
класс
класс
Характеристика класса
подгруппа 1
подгруппа 2
подгруппа 3
Рис. 18-2. Классификация дефектов зубных рядов по Кеннеди
тагонисты) в каждой половине верхней и и более медленная миграция зубов, чем при нижней челюсти (премоляры или моляры), пораженном пародонте Дефекты зубных таким образом полная зубная система состоит рядов при здоровом пародонте должны устраняться в кратчайшие сроки из четырех опорных зон 18.1.3 Оценка состояния зубного ряда Невозмещенные дефекты зубного ряда отзависит также от возможности его восста- рицательно влияют на пораженный паро-донт новления Возмещение дефектов (без предварительной подготовки) проводят при отсутствии наклона зубов в зубном ряду, 18.2 Классификация и форма отсутствии одного бокового зуба в частичных протезов нормальном прикусе) При смыкании смежные зубы удерживаются (фиксируются) зубами- Классифицируя протезы, принимают во антагонистами В других случаях возможны внимание технический процесс изготовленевозмещаемые дефекты ния, вид используемого материала, кон18.1.4 При оценке дефектов зубного ряда струкционные элементы протеза Так, разнеобходимо учитывать состояние удерживающего аппарата зуба Заболевания личают пластмассовые протезы, литые, протезы, кламмерные пародонта и неудовлетворительная гигиена телескопические полости рта тесно связаны между собой При протезы, протезы на замковых креплениях здоровом пародонте наблюдается меньший Однако эти определения не раскрывают наклон после потери зуба функциональньк свойств протеза Проте•зп I
18 Частичные протезы зы также классифицирутся в зависимости от продолжительности пользования Различают временные протезы, используемые на период заживления постэкстракционной раны, и постоянные 18.2.1 Следующая классификация частичных протезов проведена относительно видов дефектов зубных рядов Соединительные протезы (односторонние, двусторонние) должны использоваться в неполном зубном ряду. В укороченном зубном ряду показано применение одно-и двусторонних протезов без дистальной опоры, т е опирающихся на слизистую оболочку В укороченном и неполном зубном ряду рекомендованы частичные протезы и протезы без дистальной опоры. 18.2.2 Rumpel классифицировал частичные протезы в соответствии с их функциональными свойствами. Протезы с опорой исключительно на зубы (паро-донт) он определил как протезы с физиологической опорой, с опорой на зубы (па-родонт) и слизистую оболочку (mukosa) -с полуфизиологической опорой По определению Rumpel нефизиологическими являются протезы с опорой только на слизистую оболочку полости рта По Schro-der нагрузка, которая приходится на частичный протез с опорой только на десну
Рис 18-4. Частичный протез с опорой на пародонт на нижней челюсти с подъязычной соединительной дугой (см также рис 18-8 и 18-9)
(слизистую оболочку), составляет около I/ 3 нагрузки, возможной на естественные зубы в зубном ряду (рис 18-3) 18.2.3 Частичные протезы с опорой на пародонт показаны в случае неполного зубного ряда (включенные дефекты), т к силы, действующие на искусственные зубы в протезе, передаются и на естественные зубы в полости рта Это возможно при использовании протеза с опорой на естественные зубы со всех сторон дефекта Не принимая во внимание особенности различных нагрузок на зубы или группы зубов, силу нагрузки частичного съемного протеза на пародонт зуба можно сравнить на всех его участках седловидной части с мостовидной конструкцией; и при этом она может достигать значительной величины (рис 18-3) Поскольку жевательные силы в таких протезах не действуют на слизистую оболочку, площадь базиса протеза может быть небольшой (рис 184) Не следует значительно перекрывать десневой край, так как это ограничивает физиологическую функцию десны (массаж пищей и языком) Между базисом протеза и краем десны образуется нефункциональное пространство без свободного протока слюны, мезиальная срединная дистальная влажная среда которого способствует Рис. 18-3. Диаграмма нагрузки частичных протезов ( размножению анаэробных бактерий Все эти по Strack) факторы ведут к возникновению воспаления ось абсцисс - точка нагрузки, ось ординат -сила десен
допустимой нагрузки на базис, Н в - нагрузка на пародонт, б - нагрузка на границе пародонт-десна, а — нагрузка на десну
medwedi.ru
Классификация и форма частичных протезов (gmgivitis), особенно, если пациент не соблюдает гигиену полости рта или не чистит систематически протезы В связи с этим поперечные и подъязычные соединительные дуги протезов должны располагаться на расстоянии не менее 5 мм от края десны (рис 18-4-18-9). Сагиттальный промежуток между подъязычной дугой и гребнем нижней челюсти зависит от направления гребня альвеолярного отростка При плоско Рис. 18-5. Частичный протез с опорой на пародонт сформированном гребне подъязычная дуга на верхней челюсти с поперечной и дополнительной должна располагаться на безопасном дугами расстоянии от десны, т е около 0,5 мм, вследствие чего она не будет вдавливаться в слизистую оболочку При наклонном расположении альвеолярного отростка можно уменьшить это расстояние (рис 18-7). Соединительные дуги в частичных протезах с опорой на пародонт (по гигиеническим соображениям) отливают вместе с другими элементами, например, кламмерами из кобальтохромомолибденовых сплавов Изготовленные таким способом протезы называют модельно-литьши или цельноютьши Поскольку соединение протезного седла с дугой должно быть жестким, то дугу нельзя моделировать слишком тонкой Рис. 18-6. Неправильно сформированный базис Подъязычная дуга должна иметь ширину 4 мм протеза с опорой на пародонт на верхней челюсти Перекрыты не только пародонталь-ный край, но и и толщину 2 мм, края необходимо округлить фонетическая область в передней части неба Поперечная дуга верх-
Рис. 18-7. Расположение подъязычной дуги в зависимости от формы альвеолярного отростка __
203
18 Частичные протезы ней челюсти имеет форму пояоски шириной не менее 1,5 см и толщиной 0,7 мм. 18.2.4 В укороченном зубном ряду (концевые дефекты) применяют протезы с седловидной частью без дисталъной опоры (с опорой на слизистую оболочку) Если протез имеет опору еще и на зубы пациента, наблюдается смешанный вид опоры на зубы и слизистую оболочку одновременно. Когда нагрузка на седло-видную часть протеза приходится вблизи места опоры, то значительная часть жевательных сил передается на зуб пациента, а именно, на Рис. 18-8. Частичный протез с опорой на пе-риодонт удерживающий аппарат зуба. Если и слизистую оболочку на нижней челюсти Справа расположенные на протезном базисе зубы в традиционное формирование базиса Срединная часть базиса (седловидной части) широкая, отросток большей степени нагружают конец кламмера прикрывает краевой пародонт, седловидной части, то сила давления будет подъязычная дуга расположена мезиально чрезмерно смещаться на слизистую оболочку альве- близко, что препятствует очистке зубов с олярного отростка. Учитывая, что слизистая кламмерами Слева измененная конструкция оболочка обладает меньшей устойчивостью к кламмеров Сужение срединной части базиса и расположение подъязычной дуги более дистально давлению, чем удерживающий аппарат зуба, создает лучшие условия для очистки зубов с кламнагрузка при данном виде протеза мерами увеличивается отточки опоры до седловидной части протеза (рис. 18-3) При формировании базиса протеза с опорой на зубы и слизистую оболочку, следует обратить внимание, что на участке с опорой на зубы необходимо соблюдать такие же требования, как и в протезах с опорой только на пародонт. Вместе с тем базис протеза без дистальной опоры необходимо расширить, охватывая все участки верхней или нижней челюсти, способные переносить нагрузку Благодаря этому большая часть нагрузки приходится на слизистую оболочку беззубого участка челюсти (рис. 18-8 и 18-9). 18.2.5 При отсутствии естественных зубов, используемых в качестве опоры для частичных протезов, вся нагрузка приходится на протез с опорой на слизистую оболочку (протез без Рис. 18-9. Обнажение краевого пародонта знаопоры) В таких случаях все силы в процессе чительно улучшает гигиену зубов в протезах без жевания переносятся на слизистую оболочку дистальной опоры и в разборных протезах Зуб с Края протеза под нагрузкой вдавливаются в кламмером имеет обнаженный дес-невой край (небольшая поверхность прикрытия), подъязычная слизистую оболочку (рис 18-10), в дуга расположена дистально от первых зубов протеза а — вид со щечной стороны, б - вид с язычной стороны
--204.
medwedi.ru
Ортопедические меры по восстановлению неполного зубного ряда
Рис. 18-10. Частично оседающий протез можно нагружать только в центральной части базиса,Рис. 18-11. Оседающий частичный протез на краевая нагрузка приводит к вдавливанию базисанижней челюсти (опора только на слизистую оболочку) протеза в слизистую оболочку
протезах такого вида нагрузка должна Выравнивание прикуса и артикуляции локализоваться в центральной части базиса - естественных зубов пациента, соответствие между (рис 18-3). Поскольку вся нагрузка в процессе - несъемных протезов; прикусом (окклюзия) жевания приходится на беззубые участки - съемных и височночелюстей, необходимо максимально протезов, нижнечелюстным Уравновешивание нагрузки на беззубые расширить базисы протезов на все части суставом участки протеза посредством. челюстей, способные переносить нагрузку - опоры на зубы (по возможности); (рис 18-11). При использовании частичных - стабилизации протеза, протезов с опорой на слизистую оболочку - расширения базиса по направлению к базис протеза, прилегающий к зубам, может дистальному концу седловидной части в механически повредить пародонт Поэтому протезах с опорой на зубы и десну, базис на этих участках необходимо - расширения седловидной части и расмоделировать так, чтобы снизу образовалось пределения нагрузки на центральную часть в свободное пространство (рис. 18-23). протезах с опорой на слизистую оболочку, - исключения более чем на 1/3 нагрузки на седловидную часть базиса протеза без дистальной опоры Формирование 18.3 Ортопедические мероприятия базиса протеза со свободным доступом к пародонту для более тщательной его по сохранению оставшихся естественных зубов в полости очистки 18.3.1 Сохранения оставшихся зубов рта заключается в увеличении устойчивости С целью сохранения оставшихся естественных этих зубов к нагрузке В рамках ортопезубов проводят многочисленные мероприятия дических мер, целью которых является восстановление зубных рядов, применяют два Предваряя детальный анализ, рассмотрим их метода Один из них — увеличение функперечень: циональных возможностей удерживающеУлучшение распределения нагрузки на сохранившиеся зубы - лечение пародонта, 205 шинирование зубов в группы
18 Частичные протезы то аппарата зуба после лечения пародонта- ные в блок. Косвенное (вторичное) шиВторой метод - определение возможностей нирование проводят с помощью съемных увеличения нагрузки на естественные зубы ортопедических конструкций (съемные шины, пациента. После накладывания съемных или шины с кламмерной фиксацией, частичные несъемных протезов с опорой на естественные протезы) Независимо от вида ши-нирования — зубы, опорные зубы нагружены в большей непосредственного или косвенного - шины мере, чем в полном зубном ряду Давление, можно дополнительно классифицировать в которое в процессе жевания приходится на соответствии с их расположением (рис. 18-12). искусственные зубы, распределяется на зубы, Линейную стабилизацию называют линейным соединением. Разновидности линейной стасохранившиеся в полости р га 18.3.2 Устойчивость к нагрузке непол- билизации - поперечная (трансверзаль-ная), ного зубного ряда можно увеличить путем касательная (тангенциальная) или бо-ковая стабилизации сохранившихся зубов (сагиттальная) стабилизация Разновидность (образование групп зубов, шинирование). В стабилизации, охватывающей определенную называют плоскостным первую очередь проводят непосредственное плоскость, (первичное) шинирование, используя цитированием, например, трехугольное или несъемные ортопедические конструкции. круговое шинирование. Функциональная целесообразность Взаимосвязанные коронки, шины, мостовидные конструкции и постоянные стабилизации зависит от разных факторов и в фиксирующие шины могут преобразовывать первую очередь от количества зубов, единичные опорные зубы в опорные блоки. В объединенных в блок- чем их больше, тем данном случае нагрузка, приходящаяся на выше их стабильность. Первично, непосодин опорный зуб, распределяется на все зубы, редственно сгруппированные зубы стабильнее, чем сгруппированные объединен-
поперечная
Рис. 18-12. Топография видов стабилизации 206
medwedi.ru
Ортопедические мероприятия по восстановчению непотого зубного ряда косвенным методом. Максимальная функ- направление совпадает с осью зуба. В зубах, циональная устойчивость достигается при имеющих наклон, под нагрузкой находится шинировании, охватывающем значительную только часть удерживающего аппарата Зуб протезируемую поверхность Наи-больпие становится более податливым к наклону, чем возможности стабилизации обеспечивает зуб, на котором нагрузка распределена по оси. непосредственное, круговое группирование И в таком случае ортопедическая конструкция зубов Но и тогда не все зубы могут переносить не должна повреждать пародонт опорных действие нагрузки В этом случае показано зубов. Следует еще раз напомнить главные первичное шинирование меньших групп зубов принципы формирования базиса частичного Сохранность опорных зубов и использование съемных протезов, т. е. протезаобеспечивается выравниванием окклюзии и косвенная фиксация. В таком случае можно считать, что все зубы имеют равномерную артикуляции на участке искус-ственньгх зубов функциональную нагрузку (см раздел 17.12) Нагрузку на зубы, возникающую из-за 18.3.3 Сохранению удерживающего преждевременных контактов и нарушений аппарата зуба способствует выравнивание артикуляции на участке искусственных зубов, окклюзии и артикуляции, при этом обя- следует переместить на опорные зубы с зательны те же требования, что и при полной помощью соответствующих соединительных зубной системе. Перегрузка удерживающего элементов (фиксаторов протеза) 18.3.4 В протезах с опорой на зубы и десну аппарата зуба, вызванная преждевременным конгактом или нарушением артикуляционных или с опорой только на десну, жевательные движений, может привести не только к силы действуют на беззубые участки В протезах с небольшой разрушению системы удерживания зуба, но и челюсти. давления наблюдается утрате зуба При использовании поверхностью ортопедических конструкций с целью особенно значительное уменьшение (атрофия) стабилизации зубного ряда следует соблюдать челюстной кости под действием жевательных все требования формирования жевательной сил. Этого можно избежать, поддерживая нормальное состояние седловидной части поверхности. Планирование вида окклюзии в частичных протеза. Ранее упоминалось об одном из а именно, о расширении протезах зависит от количества и рас- способов, положения зубов, сохранившихся в полости седловидной части протеза Основной целью рта, в т. ч- и зубов-антагонистов. Если при этом является предотвращение нагрузки частичный протез имеет опору исключительно на края протеза и вдавливания его в на зубы или на зубы и десну в области клыка, слизистую оболочку. Углубление протеза в то следует использовать окклюзию, слизистую оболочку, как правило, вызвано направляемую клыками или резцами, т. е чрезмерным давлением на него, и в связи с аналогично, как и с постоянными протезами этим, при наличии даже незначительного (фиксированные мостовидные конструкции) В количества зубов, способных переносить противоположность этому для полного протеза нагрузку, их следует использовать в качестве с опорой только на слизистую оболочку опорных зубов для протеза. Такая опора необходима двусторонняя балансирующая препятствует оседанию части протеза вблизи опорных зубов. При использовании частичных окклюзия. Когда частичный протез опирается на протезов с опорой только на слизистую сохранившиеся зубы, необходимо обеспечить оболочку, как и при полных проперераспределение жевательных сил на опорные зубы при условии, что их
207
18 Частичные протезы тезах, следует стремиться к тому, чтобы бом альвеолярном отростке. Это достигается с нагрузка приходилась на центральную часть помощью соответствующих опорных осей протеза, в качестве которых может седловидной части базисаиспользоваться балка, мостовид-ный протез 18.3.5 Уменьшения нагрузки на беззубые участки челюсти, в первую очередь, базиса без или специально изготовленный кламмер(рис. дистальной опоры, можно добиться 18-13 и 18-14). 18.3.8 Опорная ось должна соответствовать уменьшением участка с иску-ственными следующим требованиям. В первую очередь, зубами. Например, можно не только иметь максимальную длину. Оптимально ось отказаться от восстановления вторых моляров, должна иметь такой промежуток между своими но и заменить их премоля-рами. Благодаря конечными точками, какой существует между этому на 1/3 уменьшается нагрузка седловидной части без дис-тальной опоры (в подвижными седловидными частями протеза. оси не могут удерживать 1/3 дистальной части зубы должны Короткие направление размещения седловидных частей отсутствовать). 18.3.6 Выравнивание окклюзии и арти- без дистальной опоры (рис. 18-14). С куляции искусственных зубов уменьшает практической точки зрения следует принять, нагрузку на беззубый участок челюсти, как и что опорная ось между двумя клыками имеет стабилизация самого протеза. Для достаточную длину и она должна быть стабилизации составных частей протеза перпендикулярна к подвижным седловидным предназначены поперечные, опоясывающие и частям протеза. Только при таком условии подъязычные дуги, которые обеспечивают седловидные части протеза могут равномерно распределение сил, действующих на одном оседать по направлению гребня альвеолярного участке базиса, на другие части протеза. Таким отростка челюсти. 18.3.9 Биомеханика (механизм движений образом осуществляется перераспределение нагрузки. Дуги могут стабилизировать протез ) седловидиого протеза. Как уже упоминалось, исключительно тогда, когда они достаточно каждый протез без опоры (с седловидной прочные и широкие. Так, подъязычная дуга из частью без дистальной опоры) вдавливается в сплава Со-Сг-Мо должна иметь ширину 4 мм и слизистую оболочку челюсти. Это вдаливание соответствующее степени толщину 2 мм, полукруглое сечение. (оседание), Пространство, в котором будет располагаться податливости, т. дуга, следует определять, используя функциональный оттиск (см. функциональный оттиск). Таким образом обеспечивается возможность придания дуге сечения в виде капли, нижний край которого будет соответствовать «функциональной форме» язычной ямки. 18.3.7 Каждый протез с опорой на периодонт и слизистую оболочку своим концевым седлом оседает на десну благодаря эластичности слизистой оболочки. При изготовлении частичного протеза с опорой на периодонт и слизистую оболочку, необходимо, чтобы обе седловидные части протеза равномерно оседали на беззу208
Рис. 18-13. Ось опоры, расположенная дис-тально и перпендикулярно к базису протеза
medwedi.ru
Ортопедические мероприятия по восстановлению неполного зубного ряда
Рис. 18-14. Зависимость между подвижностью седловидной части и шириной оси опоры (справа ось неэффективна, поскольку она слишком короткая)
е- эластичности слизистой оболочки, в момент вызывать механическое повреждение кранагрузки максимально достигает 0,5 мм. евого пародонта. То есть, расположение Наклон седловидной части протеза неподвижной опоры на значительном расувеличивается пропорционально его длине. стоянии также не имеет существенных Длинные седловидные части про-геза преимуществ. Если возможно использовать вдавливаются в слизистую оболочку более для стабилизации оставшиеся зубы, то в равномерно, чем короткие. Однако и короткие протезах с опорой на периодонт и слизистую седловидные части могут обеспечивать оболочку рекомендуется конструктивно равномерное оседание протеза при условии простое расположение опоры вблизи отдаленности опоры от седловидной части т. н. седловидной части (рис. 18-16). Цепериферическая опора от ближайшего зуба лесообразнее размещать опоры на другой (рис. 18-15). В связи с этим располагать опоры протеза необходимо в максимальном отдалении от седловидной части, принимая во внимание рекомендованные критерии. Таким образом протезы с опорой, расположенной на небольшом расстоянии от седло-видной части, вдавливаются в слизистую оболочку, а их седловидные части передают большую часть жевательных сил на опорные зубы, чем с опорой на большом расстоянии. Однако в протезах с опорой на значительном расстоянии от седловидной части в дальнейшем происходит вдавливание краев протеза на участке естественных зубов. Это погружение Рис. 18-15. Неподвижная фиксация протеза без становится угрожающим, поскольку может дистальной опоры, отдаленная от седло-видной части. Это может привести к опрокидыванию передней части протеза. 209
18 Частичные протезы са, могут вызвать изменения в суставах и жевательных мышцах. Учитывая тип данного учебника, их анатомо-патологачес-кие причины не будут рассматриваться.
18.4 Фиксирующие элементы (виды)
Рис. 18-16. Расположение опоры вблизи седловидной части
Рис. 18-17. Если соединение проте id без дистальнои опоры с сохранившимися зубами составляет ось опоры (например, овальная или круглая накладка), то это будет целесообразным только при наличии одной оси опоры На рисунке представлено ошибочное решение, поскольку образована вторая ось с помощью кламмеров оси. Однако, следует избегать двойных опорных осей (рис. 18-17). При этом необходимо учитывать, что только некоторые элементы фиксации между протезом и опорными зубами будут эффективно действовать как опорная ось. 18.3.10 Для защиты жевательных мышц и височно-нижнечелюстного сустава следует проводить те же мероприятия, как и по сохранению удерживающего аппарата зуба. Нарушения прикуса и артикуляции, особенно дефекты прику-
Фиксирующие элементы — это конструкции, предназначенные для удерживания частичного протеза и связывающие его с сохранившимися зубами. 18.4.1 В зависимости от назначения фиксирующие элементы имеют различные свойства и выполняют различные задачи. Так, например, они выполняют функцию удерживающую, поддерживающую или предотвращающую наклоны, а также функцию направленности окклюзии. Не все элементы обладают указанными свойствами. Существуют виды фиксирующих элементов, предназначенные исключительно для удерживания протеза Большинство фиксирующих элементов выполняют удерживающую и поддерживающую функции Удерживающее действие фиксирующего элемента состоит в исключении оттягивания протеза от протезного ложа В процессе жевания протез должен сохранять стабильность. Соответствующее формирование базиса протеза предотвращает действие оттягивающих сил, вызванных мимическими мышцами Оттягивающие силы возникают, как правило, при жевании пищи и зависят от массы самого протеза. Оттягивающие силы равны 4 и 5 Н (Ньютон). Удерживающий элемент должен иметь несколько большую силу сопротивления. Принято считать, что силы до 10 Н не повреждают удерживающий аппарат зуба. Из приведенных данных следует, что силы фиксирующих элементов должны находиться в пределах 5-10Н.
210
medwedi.ru
Фиксирующие элементы Удерживающее действие элементов, протеза без дистальной опоры. Соединификсирующих протез, можно обеспечить тельные элементы одновременно с функцией несколькими способами В большинстве направленности окклюзии могут определять случаев используются силы упругости. Часто направление и путь движения при наложении удерживающая сила образуется в результате протеза 18.4.2 Фиксирующие элементы разливзаимного трения параллельных частей или чают в зависимости от способа фиксации заклинивания. Если удерживающие силы частичного протеза: неподвижной и воздействуют на фиксируемый зуб, то подвижной фиксации. Неподвижная фиксация обеспечивается активное удерживающее действие Когда же удерживающее действие не протеза характеризуется тем, что в процессе переносится на фиксируемый зуб, происходит жевания под давлением протез не углубляется пассивное удерживающее действие. Это в слизистую обочку Это возможно, если относится к очень хрупким фиксирующим протез в этом месте имеет опору (рис. 18-18а) элементам, например, замкам, которые Неподвижная фиксация частичного протеза рекомендуется в конструкциях с опорой на обслуживают сами пациенты. Поддерживающая функция фиксирующих периодонт или периодонт и слизистую элементов состоит в том, что силы давления в оболочку Они используются в случаях, когда процессе жевания переносятся с седловидной пациент имеег зубы, способные переносить части протеза на опорные зубы Анатомия и нагрузку. При подвижной фиксации протез не физиология удерживающего аппарата зуба имеет опоры (рис. 18-186), т е.сед-ловидная приспособлены к осевой нагрузке на зуб. часть протеза углубляется под действием Жевательные силы, которые переносятся из жевательньк сил и вдавливается в слизистую седло-видной части протеза на опорный зуб оболочку в месте соединения. Подвижную посредством фиксирующих элементов, до- фиксацию выбирают тогда, когда невозможна JDKHbi максимально воздействовать по цент- стабилизация или иммобилизация оставшихся зубов. Это происходит при наличии в полости ру, а нагрузка распределяться по оси зуба. Фиксирующие элементы должны обес- рта единичных зубов, когда используют частично проседающие протезы. печивать наклон седловидной части
Рис. 18-18. Фиксация протеза а схема неподвижной фиксации протеза Протез в месте фиксации не должен вдавливаться в слизистую оболочку б - схема подвижной фиксации протеза Седловидная часть протеза может вдавливаться в слизистую оболочку в месте фиксации (под воздействием жевательных сил) 211
18 Частичные протезы Применяется также гибкая или пружинная - заградительные балки (например, стержневые балки). фиксация. Функциональную целесообразность Балки, используемые в качестве подвижных этих видов фиксации можно определить, элементов благодаря следующим критериям Так, гибко - шарнирная балка Дольдера (с эластичным фиксируемый протез при наличии опорньк соединением между балкой и ползунком). зубов будет неподвижным, если он не Кнопочные фиксаторы углубляется в месте фиксации (рис. 18-56 и 18- Неэластичные кнопочные фиксаторы. 57) Однако определения гибкая или - фиксаторы с пружинящей кнопкой и жесткой неподвижная фиксация нельзя отождествлять, патрицей, ибо возможно использование шарнира, кото- - фиксаторы с пружинящей матрицей и жесткой патрицей Эластичные кнопочные рый обеспечивает оседание протеза в местах фиксации (эластичный шарнир) Пружинная фиксаторы (с эластичным промежутком между опора - это подвижное соединение, поскольку матрицей и патрицей) Двойные коронки протез под воздействием жевательных сил Двойные коронки, используемые как неможет углубляться в слизистую оболочку подвижные фиксаторы также и в месте фиксации (рис 18-41) Виды - телескопические коронки, - двойные коронки с дополнительными фиксирующих элементов Кламмеры удерживающими элементами. Двойные Кламмеры как элементы подвижной фиксации' коронки для подвижной фиксации (с - удерживающие кламмеры, - удерживающие кламмеры с пружинящим сохранением промежутка для эластичных плечом между местом расположения и движений между первичной и вторичной коронкой). Шарниры отростком кламмера Шарниры, используемые как неподвижные Кламмеры как элементы неподвижной элементы фиксации" - шарнирное соединение совмещенное - гнутые кламмеры, с опорным элементом Шарниры, - литые кламмеры Замковые крепления Замковые крепления постоянной фиксации используемые как подвижные элементы - прецизионные заводского изготовления, - эластичные шарниры (шарнирные со- стержневые замковые крепления Замковые единения) Задвижки крепления подвижной фиксации. замковые удерживающие крепления (например, круговой кламмер Роуча), - эластичные замковые крепления Балки Балки, используемые в качестве жестких элементов - балки с «наездником» (ползунком) (например, балка и балочный шарнир Дольдера); 212
18.5 Кламмеры Кламмеры - наиболее используемые средства крепления съемных протезов Их изготовляют из упругой проволоки или металлической ленты, которые накладывают на зуб таким образом, чтобы они заканчивались вблизи зуба (ниже экватора).
medwedi.ru
Кламмеры Общее направление накладывания длинная ось зуба анатомическии экватор
ортопедический экватор
Рис. 18-19. Длинная ось зуба с анатомическим экватором в сравнении с ортопедическим экватором
18.5.1 Благодаря выпуклой форме коронки ческим экватором. Это плечо должно быть предотвращая боковые зуба протез удерживается кламме-рами Если неподвижным, кламмер оттягивают от зуба, он должен движения протеза. Нижнее плечо, лежащее эластично изгибаться, а затем принимать ниже экватора, способствует удержанию прежнее положение, что придает ему протеза (рис. 18-21) Нижнее плечо кламмера соответствующее удерживающее действие. должно располагаться над десневым краем не Наибольшая окружность коронки зуба на его менее чем на 1 мм, так как углубляющийся в длинной оси — это анатомический экватор, десну кламмер может ее повредить Опорные который разделяет коронку на две выпуклости кламмеры имеют дополнительный элемент - окклюзионную и пришеечную (infra и supra) опору Все части кламмера должны пассивно (рис. 18-19) Если для закрепления прилегать к поверхности зуба. Необходимо, ортопедической конструкции необходимо чтобы соединительная линия, пролегающая использовать несколько кламмеров, их между удерживающими кламме-рами, была (диагонально) относительно невозможно расположить, ориентируясь на скошенной челюсти или зубов протеза (кламмерная анатомический экватор каждого зуба, так как удерживающая линия), предотвращая наклон оси зубов не расположены параллельно В базиса протеза В таком случае необходимо точно определить такие окружности коронок, которые будут иметь решающее значение в выборе общего направления введения кламмеров Наибольшая окружность коронок, обеспечивающая такую общую направленность всех кламмеров протеза, -это ортопедический экватор (рис 1819) 18.5.2 Конструкция кламмеров, их назначение. Независимо от конструкции конкретного кламмера, различают общие составные части (рис 18-20) Отросток кламмера предназначен для закрепления кламмера в протезном базисе. Тело кламмера это переход отростка в верхнее и 1ечо кламмера, лежащее над ортопеди-
нижнее плечо ^кламмера верхнее плечо кламмера "опора кламмера ""'тело кламмера ~~
Рис. 18-20. Конструкция кламмера
"отросток кламмера
18 Частичные протезы кламмеры с двойным плечом; двусторонние кламмеры с двойной дугойОпорно -уд ержива ющие кл амиеры Гнутые опорные кламмеры: - кламмеры с тремя плечами (двойной кламмер с опорой); - кламмер G; - кламмер Джексона; - кнопочно-шариковые кламмеры. Литые нижняя выпуклость кламмеры с опорой (по Нею): кламмер типа I; Рис. 18-21. Неподвижная часть кламмера раскламмер типа II; положена над выпуклостью, нижнее плечо охватывает коронку ниже выпуклости. Отросток - кламмер комбинированный типа 1/11; кламмера, расположенный под выпуклостью, не - одноплечий петлевидный кламмер (back action); должен касаться зуба. - кольцевой кламмер18.5.4 Для изготовления проволочных кламмеров используют упругую стальную опорных протезах линия, соединяющая опоры проволоку V,A, нейтральную для полости рта. кламмеров, должна пролегать как можно Можно также использовать проволоку из дальше (периферийно) от места опоры. сплава золото-платина толщиной 0,9 мм с 18.5.3 Виды кламмеров. В зависимости от округлым сечением. Для единичных кламмеров функции кламмеры делятся на удерживающие используют готовые части заводского и опорно-удерживающие. Другие критерии изготовления, например кламмерные петли. деления - это материал, из которого 18.5.5 Одноплечий кламмер (классическое изготовлен кламмер, и способ изготовления. расположение) (рис. 18-22). Кламмер Удерживающие клалшеры Кламмеры, расположен на одной стороне зуба, а именно охватывающие зуб с одной стороны: вестибулярной. Во избежание - одноплечий кламмер; ортодонтического (перемещающего) действия - односторонние кламмеры с двойной дугой; на зуб, кламмер должен иметь прочную опору - пришеечные кламмеры. на базис протеза (рис. 18-23). Последнее Кламмеры, охватывающие зуб с обеих условие обязательно для всех кламмеров, сторон: охватывающих зуб с одной стороныверхняя выпуклость
Рис. 18-22. кламмер
-
Одноплечий
214
medwedi.ru
Кламмеры
Рис. 18-26. J- образный кламмер
Рис. 18-23. Каждый одноплечий кламмер должен иметь прочную опору на базис протеза. Край базиса протеза не должен прилегать к краю десны, в этом месте следует сохранить промежуток. Рис. 18-27. Кламмер с тремя плечами и соответствующая кламмерная петля
сравнить с одно- и двуплечими проволочными кламмерами. Поскольку они плоско прилегают к
зубу,
под
ними
образуются
места,
Рис. 18-24. Двуплечий кламмер и кламмерная
труднодоступные для очистки, что, в свою
петля
очередь, приводит к кариесу. По этой причине они используются крайне редко. 18.5.9 Пришеечные кламмеры охватывают
зуб
с
одной
стороны.
Наиболее
известные кламмеры этого типа - J-образ-ные клалшеры (рис. 18-26). Их изготовляют из готовых заводских элементов-
Рис. 18-25. Двойной дуговой кламмер
18.5.10 Кламмеры с тремя плечами. или кламмеры
охваты- кламмерных
Е,
изготовляют
петель.
Их
из
готовых
конструкцию
и 18.5.6 Двуплечие кламмеры, расположение можно сравнивать с дву-плечим вающие зуб с двух сторон, чаще всего изготовляют из готовых заводских клам- кламмером, учитывая, что они имеют дополнительную опору (рис. 18мерных петель (рис. 18-24). 27). Опора должна быть соответствующего 18.5.7 Двойные дуговые кламмеры охватывают два зуба с одной или с обеих размера. Место под опору препарируют с сторон. Пружинящее удерживающее плечо в выемкой (см. литые кламмеры). 18.5.11 G-образные кламмеры также данном случае удлинено, т. е. для удерживания протеза используется большее количество изготовляют из кламмерной петли. Одно плечо кламмера расположено типичным образом зубов (рис. 18-25). 18.5.8 Ленточные кламмеры изготовляют (преддверное плечо), второе -охватывает из упругой металлической ленты(б-лагородные экватор и заканчивается опорой напротив металлы), чаще всего это удерживающие отростка кламмера (рис. 18кламмеры. Их можно 28).
215
18 Частичные протезы
Рис. 18-28. G-образный кламмер
Рис. 18-29. Кламмер Джексона
Рис. 18-30. Кнопочный (кнопочно-шариковый) кламмер
18.5.12 Кламмер Джексона охватывает зубсте с основой протеза (цельные и литые по окружности. Кламмер гирлян-дообразнопротезы). охватывает зуб, при этом с вестибулярной 18.6.1 Литые кламмеры Нея состоят из тех стороны он должен располагаться ниже самогоже составных частей, что и опорные и удерживающие кламмеры, а именно, отростка, выпуклого места коронки (рис. 18-29). 18.5.13 Кнопочный кламмер (кнопоч-но-опоры, верхнего и нижнего плеча. шариковыи) изготовляют из кламмер-ной Отросток кламмера предназначен для проволоки, заканчивающейся кнопкойфиксации в основе протеза. Верхнее плечо, (шариком). Кламмер расположен таким образом,расположенное над экватором коронки, плотно что кнопка (шарик) размещена между зубамиохватывает и стабилизирует зуб, если плечо (видимая с вестибулярной стороны) нижедостаточно жесткое. Нижнее плечо кламмера расположено ниже экватора зуба, т. е- на выпуклости зубов (рис. 18-30). участке его ретенции и удерживает протез. Оно должно обладать определенной эластичностью при передвижении по наибольшей выпуклости 18.6 Кламмеры системы Нея зуба. Опора кламмера, как отросток и верхнее Литые кламмеры Нея состоят из системыплечо, должна быть достаточно жесткой, так литых, опорных, взаимоподобранных и измеренных кламмеров. Благодаря этому можнокак она переносит жевательные силы с протеза получить необходимую форму кламмера, в т. ч.на зуб с кламмером. и без опоры. Следует только определить их 18.6.2 Место опоры кламмера необходимо положение, смоделировать и отлить изпрепарировать и сформировать углубление кобальтохромо-молибденового сплава. Можношириной 1,5 мм и глубиной 1 мм (рис-18-31), отливать кламмеры полностью, как одну частькоторое сразу же следует тщательно отполировать и покрыть раствором фтора с вмецелью профилактики кариеса. Если в процессе препарирования
medwedi.ru
Кламмеры системы Нея
Рис. 18-31. Место опоры для литого кламмера
углубления будет обнажен дентин, необходимо нанести металлическую пломбу и в ней сформировать углубление. Целесообразно также покрыть зуб специально сформированной коронкой. Это особенно важно для пациентов, склонных к кариесу 18.6.3 При наличии сохранившихся зубов Рис. 18-32. Аппарат для измерений под клам-мерные часто встречается миграция зубов, их наклон. системы (параллелометр) Это приводит к тому, что оси этих зубов расположены непараллельно. Также ортогнатический прикус характеризуется неравномерным расположением осей зубов. В связи с этим нельзя обеспечить одно общее направление всем клам-мерам протеза. Во избежание этого недостатка используют параллелометр, с помощью которого определяют общее направление (рис. 18-32 и 18-33). Необходимо, чтобы каждый кламмер имел два или хотя бы одно место ретенции. С помощью параллелометра можно определить только наибольшую окружность (выпуклость) зуба с кламмером, что обеспечивает равномерное введение кламмера (ортопедический экватор). Определение размеров литых кламмеров обеспечивает не только общее направление наложения протеза, но и то, что все кламмеры по направлению к экватору будут иметь одинаковую силу эластичности (оттягивания). Эти силы зависят от упругости участка, на котором деформируется (отгибается) нижнее плечо кламмера в процессе преодоления экватора коронки. Эластичность нижнего плеча коронки зависит от его толщины, длины и использованного Рис. 18-33. Расположение ортопедического экватора сплава металлов. При коронки зависит от избранного направления измерения (общее направление введения кламмеров)
18 Частичные протезы от вида материала кламмеров Ранее их изготовляли из сплава золота и платины, в настоящее время обычно используют сплав кобальта, хромай молибдена, так как он более твердый При измерениях используют наименьшие или средние диски, так как большие диски могут способствовать возникновению чрезмерно больших сил оттягивающих кламмер Система Нея не учитывает длину плеча кламмера Новые системы измерения принимают во внимание, кроме длины, сечение, пружинящую часть нижнего плеча и т н модуль Е сплава, из Рис. 18-34. На зубы с разной формой выпук- которого изготовлен кламмер. лости наложен измерительный диск Траекто18.6.4 Следует отметить, что не существует рия движения нижнего плеча кламмера (X) в одного универсального диска, применяемого обоих случаях одинакова Отличаются расстояния (Y, и Уд) верхушки кламмера от ортопе- при разных наклонах зубов с кламмерамидического экватора (по Нею) Выбирая форму кламмера, необходимо учитывать наклон зуба и направление измерениях стремятся к тому, чтобы все расположения остальных кламмеров протеза Кламмер I типа - это трехплечий кламмер кламмеры имели одинаковые пружинящие (рис 18-35). Его ретенционная часть, т ечасти Определив общее направление нижнее плечо, расположено на стороне, наложения и расположение ортопедического противоположной опоре кламмера. Кламмер экватора, с помощью диска измеряют нижнюю выпуклость зуба Измерительный диск Нея 1 типа используют в случае, когда зуб, определяет пружинящую часть нижнего граничащий с протезом, имеет ретенционное эластичного плеча кламмера Диск поле с вестибулярной стороны и полости рта наблюдается при вертикальном накладывают так, чтобы измерительный Это штифт опирался на ортопедический экватор, а расположении зубов в лунке, или при наклоне диск контактировал с зубом в нижней части зубов от седловидной части протеза. выпуклости (рис 18-34). Место Клалшер Бонвиля отличается от кламмера соприкосновения диска с зубом определяет Нея I типа наличием двух соединенных точку, на которой должна располагаться накладок (т е является его модификавершина нижнего плеча кламмера Если выпуклость коронки зуба плоская, то тем глубже должно проникать нижнее плечо кламмера по направлению желательной пружинящей части Поскольку эластичная деформация нижнего плеча зависит от его длины, необходимо использовать диски большего размера, чем при коротких плечахНаименьший диск имеет ширину 0,25 мм, средний - 0,5 мм, большой - 0,75 мм. Величина Рис. 18-35. Кламмер Нея I типа (стрелки указывают измерительного диска зависит на расположение нижнего плеча кламмера, в данном случае при периферической ретенции, отдаленной от седловидной части) 218
medwedi.ru
Кламмеры системы Нея
Рис. 18-36. Кламмер Бонвиля (двойной кламмер I типа)
Рис. 18-37. Кламмер Нея II типа (ретенци: вблизи седловидной части протеза)
Рис. 18-38. Комбинированный кламмер типа 1/11 (пункты ретенции расположены диагонально) цией) Кламмер охватывает два смежных взаимостабилизирующихся зуба (рис. 18-36) 18.6.5 Кламмер II типа имеет нижнее плечо, обращенное в сторону опоры кламмера (рис 18-37) Используется при
наклоне зубов в сторону базиса протеза, где находятся пункты ретенции Верхнее плечо кламмера II типа располагается на зубе только конечной частью Кламмер, расположенный вблизи десневого края, является местом накопления остатков пищи Из соображений профилактики следует выбирать одноплечие или петле-видные кламмеры 18.6.6 Комбинированные кламмеры типа 1/11 состоят из кламмеров, I типа и II типа (рис 18-38) Их рекомендуют для зубов, пункты ретенции которых расположены диаметрально друг к другу, т е при вращении зуба вокруг оси (torsio) 18.6.7 Петлевидные кламмеры, в отличие от рассмотренных ранее, имеют только одно, нижнее плечо (рис 18-39) Применяют на зубах, в которых можно точно измерить отмеченный ретенцион-ный пункт Кламмер с двумя опорами охватывает зуб по всей окружности Такие нижние стабильные кламмеры чаще всего используют на молярах, например, на молярах нижней челюсти с наклоном в мезиальном и язычном направлениях 18.6.8 Конструкция одноплечего кламмера Нея подобна конструкции петлевидного кламмера и отличается наличием одной опоры (рис 18-40). Данный кламмер более эластичен и используется чаще на премолярах и клыках Как и петлевид-ные кламмеры, одноплечие кламмеры
Рис. 18-39. Петлевидные кламмеры (модификация Нея) имеют две опоры Одно плечо кламмера (верхнее или нижнее) охватывает зуб по всей окружности В зависимости от положения базиса относительно Плеча и опоры различают 8 разновидностей
219
medwedi.ru
18 Частичные протезы перекрывают ретенционные пункты и места поднутрений. Подготовленный таким образом образец модели необходимо продублировать и отлить из огнеупорной массы Металлический каркас протеза моделируют из воска на модели из огнеупорной массы, на которой затем отРис. 18-40. Одноплечий кламмер Нея ливают протез из металла После соответизменяют свою форму в зависимости от длины ствующей обработки изделие примеряют в полости рта пациента, учитывая особенности тела до опоры или длины плеча кламмера взаимокорреляции челюстей (жевательной 18.6.9 Литые кламмеры Нея в измененном поверхности), и если необходимо, виде могут использоваться и в качестве корректируют его. Очередная примерка, уже с подвижного элемента соединения. Они дополненными зубами и смоделированной в имеют эластичное плечо, пружинящее между воске седловидной частью протеза, требует опорой и отростком кламмера Пружинящее плечо, расположенное на вестибулярной или анализа движений и устранения возможных небной поверхностях протеза, оканчивается, артикуляционных помех На завершающем приблизительно, на 1/2 седловидной части (рис этапе воск заменяют на пластмассу. Как и при 18-41) Поскольку пружинящая сила плеча не иных видах ортопедических конструкций, в может быть точно измерена, то невозможно дальнейшем необходим контроль за протезом. 18.6.11 Сравнивая литые кламмеры с точно определить вид опоры. проволочными, необходимо отметить, что 18.6.10 Металлический каркас протеза литые кламмеры более стабильны Их отливают полностью, включительно с конструкция допускает разделение жесткой и кламмерами (модельное литье) После осмотра эластичной частей, а также определение силы пациента изготовляют рабочую модель нижнего пружинящего плеча В настоящее Измерения на модели дают сведения о время проволочные кламмеры используют расположении кламмеров и формировании исключительно во временных протезах из-за базиса протеза. Только на основе этих данных низкой стабилизации Некоторые виды можно препарировать углубление для накладки на зубах пациента Очередной этап - проволочных кламмеров применяют для снятие повторного оттиска и изготовление фиксации съемных ортопедических челюстных образца, который необходимо снова измерить аппаратов. Недостаток литых кламмеров — большая Расположение клам-меров и форму основания поверхность прилегания к зубу, что может в протеза обозначают на модели, затем воском дальнейшем привести к возник-
Рис. 18-41. Литой кламмер с эластичным плечом, пружинящим между опорой и отростком кламмера (подвижная фиксация)
220
Прецизионные механические элементы фиксации протезов новению кариеса (труднодоступные для очистки места под кламмерами) Общий недостаток всех видов литых кламмеров неэстетический вид, особенно, на передних зубах
патрица
18.7 Прецизионные механические элементы фиксации протезов (аттачмены) В элементах этого типа различают два основных способа фиксации, внутрикоронковые и внекоронковые (расположенные на внешней поверхности коронки) (рис 18-42). Внешнекоронковая фиксация, как правило, ведет к внеосевой нагрузке на зуб и его наклону В месте соединения образуется ниша, труднодоступная для очистки (гигиена пародонта) В связи с этим отдают предпочтение внутрикорон-ковой фиксации 18.7.1 Замковые крепления (аттачмены) состоят из патрицы и матрицы (рис 18-43). Удерживающее действие протеза возникает в результате сил трения параллельных поверхностей замкового крепле-
матрица (в стенке коронки зуба)
Рис. 18-43. крепление
Прецизионное
замковое
ния Сила удерживающего действия зависит от величины взаимосоприкасающихся поверхностей То есть, если поверхности слишком маленькие, не достигается надлежащая ретенция частичного протеза Замковые крепления изготовляют заводским способом и они готовы к применению Патрицы готовых точных замковых креплений часто нуждаются в акти-вировании. Подготавливая замковые крепления к фиксации, следует учесть, что значительное сокращение их длины ведет к утрате вид фиксации протеза удерживающих свойств В данном случае уменьшается поверхность трения между матрицей и патрицей Целесообразно жесткая подвижная использовать два замковых крепленния для фиксации седловидной части протеза (на обоих концах) В многозвенных протезах это проще реализовать, поскольку каждый зуб, граничащий с зубной дугой, можно внутрикоронковая зафиксировать замковым креплением. В Внешнекоронковая протезах со свободной седловидной частью следует всегда использовать два замковых локализация крепления, соединяя таким образом два соседних зуба (рис 18-44). При использовании Рис. 18-42. Виды фиксации протеза и их ло- многокализация
221
medwedi.ru
18 Частичные протезы
Рис. 18-45. Разобранный шаровидный клам-мер Роуча с пружинящей гильзой, зафиксированной в седловидной части протеза
Рис. 18-44. При использовании готовых внутрикоронковых замковых креплении, если возможно, седловидную часть протеза фиксируют на двух замковых креплениях
эвенных протезов незаметное дистальное замковое крепление может быть заменено Рис. 18-46. Разобранное балочное крепление с литым кламмером, чго не повлияет на его пружинящей ретенционной гильзой функциональные возможности В про-юзах со свободной седловидной частью целесообразно пружинку, увеличивающую использовать второе замковое крепление, большую подвижность. расположенное на опоясывающем плече К элементам эластичной фиксации протезов Замковые крепления могут изготовляться индивидуально Обязятельное условие — относятся также замковые крепления без опор, шаровой рычаг Роуча и применение параллельной техники (рис. 18-68) например, Фрезерованные элементы можно штампованные крепления без опор с комбинировать с готовыми точными пружинящей гильзой в качестве матрицы (рис замковыми креплениями и другими 18-45 и 18-46). Если гильза закрыта с фиксирующими элементами. Так, например, окклюзионной стороны, то крепление может фрезеруют отдаленное замковое крепление выполнять функцию опоры. Такие опорные крепления могут изго(рис 18-44) на опоясывающей дуге Описанные замковые крепления обладают товляться без вторичной пружинящей части В удерживающей и поддерживающей этом случае также обязательна параллельная Удерживающее действие функциями. Известны элементы, сходные с техника трением параллельных замковыми креплениями, но выполняющие обеспечивается роль эластичных фиксирующих элементов поверхностей между первичной частью и точно Подвижная фиксация в эластичных замковых припасованной вторичной частью креп •гениях возникает в результате того, что 18.7.2 Балка (система балок) - это металлическая дуга округлого или пряпатрица имеет немоугольного сечения, расположенная
222
Прецизш -иные механические элементы фиксации протезов
В балках с округлым или овальным '•ечьнием (балочный шарнир Дольдера) протез удерживается благодаря использованию ползунка («наездника») Это дополнительный функциональный элемент, предотвращающий пружинящее действие балки Балки такой формы обладают надлежащей удерживающей и поддерживающей функциями, отличаются совершенством ведения протеза (ведущая балка, см ведение седловидной части) Балки с параллельными боковыми стенками (сечением) используются, как правило, в качестве балочных опор, например, при использовании балочного крепления Дольдера, в котором удерживающее действие Рис. 18-47. Балка может располагаться между возникает в результате зажатия ползунка на коронками (а) и колпачками корневых вкладок параллельных стенках Эти балки имеют (б) прямоугольное сечение Удерживающее и поддерживающее действие достигается между двумя смежными коронками, тщательной припасовкой вторичной части в объединяющая их в единый блок Балки базисе протеза (рис. 18-48) выполняют функцию опор для протезов, но Балки могут использоваться также для препятствуют соблюдению надлежащей подвижного крепления протеза В балочном гигиены полости рта (как и внешнешарнире Дольдера необходимо сохранить коронковые фиксирующие элементы) (рис 18эластичный промежуток 0,5-1,0 47)
Рис. 18-48. Удерживающая функция протеза на балке достигается специальным «наездником» (балка круглая или овальная, задвижка, балочный шарнир (а) или опорная балка (опорная задвижка) (б)
223
medwedi.ru
щается плечо вне лунки, т. е. уменьшается нагрузка на зуб (рис. 18-476). 18.7.3 В кнопочных фиксаторах используются кнопочные крепления разных видов, состоящие из патрицы и матрицы. Протез удерживается в результате вхождения пружинящей кнопки в жесткую гильзу, кроме этого пружинящая гильза может служить гнездом для жесткой кнопки. В кнопках с пружинящей головкой кольцо закреплено на внешней стороне коронки. Пружинящая головка расположена в базисе протеза (рис- 1850). При такой фиксации внеосевые силы переносятся на фиксируемый зуб. Их действие Рис. 18-49. Балка с эластичным промежутком между можно устранить или уменьшить, если балкой и «наездником» (подвижная фиксация) сблокировать две коронки . Добавочная опора, расположенная на дополнительном фиксирующем зубе, предотвращает воздействие внеосевых сил. В кнопочных мм между овальной балкой и ползунком в фиксаторах головка может быть припаяна к состоянии покоя (рис. 18-49). Это расстояние колпачку корневой вкладки (рис. 18-51). уменьшается под воздействием нагрузки на Жесткое или пружинящее кольцо закрепляется протез. На заключительном этапе прижатия в в базисе протеза. В подобных случаях, при процессе жевания балка выполняет роль опоры незначительном количестве зубов, в зависимости от величины эластичного целесообразна подвижная фиксация, при промежутка. Значительная часть сил давления которой сохраняется эластичный промежуток приходится на слизистую оболочку беззубых между патрицей и матрицей кнопочного участков. Такое решение целесообразно при фиксатора. недопустимости увеличения нагрузки на зубы. 18.7.4 Двойные коронки состоят из двух Модификация балочного шарнира отдельных ортопедических коронок. Одна используется довольно часто, как балка коронка, внутренняя (патрица, первичная соединенная колпачками с корневыми коронка) цементируется на культе коронки вкладками. В результате почти полного зуба, вторая—внешняя (матрица, срезания коронки опорных зубов сокра
Рис. 18-50. Кнопочный фиксатор. Скошенная, пружинящая кнопка и жесткое кольцо. Видна дополнительная опора (опорный край). 224
Прецизионные механические элементы фиксации протезов ная коронка (внутренняя) сформирована конусообразно (рис. 18-53). Первичную коронку изготовляют на фрезерном станке. Вторичная коронка должна полностью соответствовать первичной коронке. После накладывания коронки на окклюзионной поверхности необходимо сохранить зазор приблизительно 0,1 мм между поверхностями внутренней первичной коронки и внешней вторичной коронки. Боковые стенки должны быть точно припасованы. После полного накладывания вторичной коронки ее фиксируют. Коническая коронка с углом 6-8° Рис. 18-51. Кнопочный фиксатор. Жесткая головка имеет удерживающую силу 8-10 Н. Чем на колпачке корневой вкладки. больше угол конической коронки, тем меньше удерживающая сила. Коническая коронка имеет утолщенную пришеечную часть, что отрицательно влияет на эстетический вид вторичной коронки. В двойных коронках с дополнительными фиксирующими элементами (защелками) удерживающая сила, возникающая между коронками, зависит не от способа обработки их поверхности, а от наличия дополнительных элементов. Чаще всего это задвижки (рис. 18Рис. 18-52. Телескопическая коронка (удержание 58). Если обеспечивают поверхности коронок) вторичная коронка) - съемная. Двойные коронки предназначены для соединения частичного протеза с оставшимися естественными зубами. Телескопическая коронка — это двойная коронка с параллельными боковыми стенками (рис-18-52). Параллельное направление стенок обеспечивается так же, как и при подготовке замковых креплений и балок с помощью параллелометра. Удерживающее воздействие телескопических коронок зависит от силы трения поверхностей коронок. Величина удерживающей силы телескопических коронок зависит от величины силы трения между первичной и вторичной коронкамиКоническая коронка ( по K.H.Korber)-это двойная коронка, в которой первич Рис. 18-53. Коническая коронка (Ct/2 - угол конуса)
225
medwedi.ru
18 Частичные протезы первичную коронку телескопической коронки и коническую коронку препарируют без уступа, то первичная коронка такого типа имеет пришеечный уступ по всей окружности (рис-18-54). Стенки коронки, по возможности параллельные, должны исключать возникновение трения или заклинивания. Кроме того, в отличие от двойных коронок, рассмотренных ранее, они могут использоваться также для подвижной Рис. 18-54. Двойная коронка фиксации протеза (рис. 18-55). В двойных не выполняет опорную и первичную коронках с эластичным промежутком (по M.Hofmann) в состоянии покоя образуется удерживающую функции. Фиксация протеза возможна вследствие функционального промежуток между неподвижной первичной формирования коронок, как и в полном коронкой и вторичной коронкой- Этот промежуток, сооответствующий пределам эла- протезе. Можно также использовать «движения стичности слизистой оболочки, равен эластичности протеза», не препятствующие функционированию фиксирующих элементов, приблизительно 0,5 мм. Боковые стенки например, пружинящих винтов или стержней. коронок в 1/3 пришеечной части сформированы параллельно. В момент нажатия на Последние передвигаются в канавке, длина которой соответствует величине эластичного протез вторичная коронка вдавливается вглубь движения. Таким образом, протезы, и, благодаря эластичности слизистой оболочки фиксируемые на двойных коронках с под базисом протеза, возвращается на прежнее эластичным промежутком, это, в первую место. Двойная коронка этого типа очередь, конструкции с
0,5 мм 0,05 мм
Рис. 18-55. Двойная коронка с эластичным промежутком между патрицей и матрицей (подвижная фиксация) 226
Прецизионные механические элементы фиксации протезов
Рис. 18-56. Неразъемный шарнирный сустав с опорой (в данном случае, на клам-мер) (жесткая фиксация)
опорой на слизистую оболочку полости рта- В высоте и располагались в одном направлении. связи с этим жевательная поверхность должна Эластичные шарниры приравниваются к формироваться, аналогично полным протезам. подвижным фиксирующим элементам Естественные зубы и двойные коронки протеза, в частности, к эластичным амортизирующе воздействуют на боковое задвижкам. Встроенная в шарнир пружина движение протеза и препятствуют его увеличивает его подвижность. Эластичные смещению. Как и в балочном шарнире шарниры, как и задвижки, непригодны ни для Дольдера с эластичной поверхностью, двойная жесткой фиксации протеза, ни для введения коронка этого типа рекомендована при седловидной части. наличии в полости рта хотя бы нескольких 18.7.6 Задвижки относятся к элементам, зубов без нагрузки. удерживающим протез в пассивном 18.7.5 Шарниры - это фиксирующие состоянии. Чаще всего они соединены с элементы протеза, обеспечивающие воз- опорными элементами, например, двойными можность вращения его седловидной части в коронками. Под «задвижкой» подразумевают месте соединения. задвижку или винт (стержень), В шарнирных соединениях седловид-ная расположенные в съемном частичном протезе, часть движется вокруг оси шарнира. В обслуживаемом самим пациентом. Эти классическом варианте шарниры - это задвижки или винты расположены на элементы жесткой фиксации протеза, если они препарированном участке опорной соединены с опорными элементами, например, телескопическими коронками (рис. 18-56). Другие виды шарнирных соединений состоят из разъемных частей и выполняют, кроме функции шарнира, также опорную и удерживающую функции (рис. 18-57). Удерживающее действие обеспечивают пружинящие стержни (винты). Соединение шарнира в протезах с короткой свободной седловидной частью может эффективно пружинящий пружина предотвращать наклон опорного зуба винт (уменьшение нагрузки на фиксируемые зубы ось шарнира часть шарнира, увеличение нагрузки на беззубый участок часть шарнира, закрепленная на базиса протеза). Накладывая шарниры с обеих прикрепленная к фиксированной сторон, следует обратить внимание на то, протезу коронке чтобы обе их оси находились на одинаковой Рис. 18-57. Разъемный шарнирный сустав удерживающего действия с пружинящим винтом (шарнирный элемент опоры, жесткая фиксация)
227
medwedi.ru
18 Частичные протезы вторичная коронка первичная коронка с апроксимал ь ной канавкой и кромкой крючок ввинчиваемой задвижки
Рис. 18-58. Ввинчиваемая задвижка (в двойной коронке) Ниже-двойная коронка с задвижкой, соединенная с частичным протезом. Задвижка закрыта.
ось задвижки (задвижка открыта)
ось задвижки
Рис. 18-59. Действие задвижки Задвижка закрывается между первичной и вторичной коронками после смещения оси задвижки на 90-180°.
части. После накладывания протеза его фиксируют с помощью задвижки. Раскрыв задвижку, протез легко удаляют, не нагружая опорный зуб, в отличие от элементов активного удерживающего действия. Ввинченные задвижки (круговые) исРис. 18-60. Вращающаяся задвижка (в двои-ной пользуют в комбинации с опорной балкой или коронке) двойной коронкой (рис-18-58). Как упоминалось ранее, двойные коронки с задвижкой состоят из первичной коронки с пришеечным уступом по всей окружности и рую можно повернуть в положение, когда она апроксимального края с канавкой. В точно попадает в канавку первичной коронки. Именно припасованной вторичной коронке таким образом обе коронки соединены между собой (рис. 18-59)расположена задвижка, котоВо вращающихся задвижках (рис. I860) расположено замочное крепление, за-
228
Выравнивающие элементы фиксированное в съемной части протеза. Оно должно располагаться горизонтально и свободно входить в предназначенное место на стабильно зафиксированном элементе зуба. 18.7.7 Фиксирующий элемент выбирают после определения типа фиксации протеза. Вначале определяют тип протеза - несъемный или съемный - и затем выбирают фиксирующий элемент. Учитываются также эстетические соображения и исходные условия. Как подтверждает практика, элементы, требующие значительной площади, целесообразно использовать одновременно с металлическими (литыми) жевательными поверхностями, а не в протезе, покрывающем зуб. Литые металлические жевательные поверхности могут иметь дополнительную опорную фиксацию седловидной части на ближайшем опорном зубе. Кроме упомянутых критериев следует учитывать, что во всех сомнительных случаях преимущество имеют простые и апробированные решения Это касается как изготовления, так и дальнейшего применения. Так, например, пациентам с ограниченными мануальными возможностями не рекомендованы задвижки и параллельные элементы фиксации (замковые крепления, телескопические цилиндры), снятие и надевание которых требует определенных навыков. Поэтому конические элементы фиксации (конические коронки, конические замковые крепления) и литые кламмеры в этих случаях используются чаще.
Рис. 18-61. Съемная шина, соединенная с частичным протезом
части протеза достигается использованием дуг, в частности подъязычной или поперечной, а также круговой дуги. Конструкции элементов данного типа относятся к выравнивающим элементамПерераспределение жевательных сил на другие участки зубного ряда достигается применением шин, которые используют при уменьшенной устойчивости к нагрузке одного зуба или группы зубов, что, как правило, является результатом ослабления удерживающего аппарата зуба (пародонтопатия). Различают постоянные (несъемные) и съемные шины. Изготовлению выравнивающих элементов, а именно шин, предшествует тщательный анализ возможности стабилизации оставшихся зубов и их группирования. Как уже отмечалось ранее, терапия поражений и заболеваний пародон-та имеет решающее значение. Исследования Rateitschak подтвердили, что использование съемных шин не стабилизирует подвижные зубы. Более важно выравнивание окклюзии и артикуляции, а также соответствующая санация пародонта. В настоящее время, с появлением новых 18.8 Выравнивающие способов лечения пародонта, шины элементы применяются реже. Однако, рассматривая Выравнивающие элементы предназначены для ортопедические конструкции, целесообразно распределения жевательных сил на ознакомиться с их общей характеристикой. отдаленные участки зубной дуги или протезаРаспределение давления на все 229
medwedi.ru
18 Частичные протезы 18.8.1 Съемные шины чаще всего используют в комбинации с частичным протезом. Протезы без дистальной опоры соединены с шиной, охватывающей зубы. Это стабилизирует зубы пациента. Одновременно, жевательные силы, воздействующие на протез, перераспределяются на всю шинированную группу зубов. Зубы и протез образуют единую функциональную целостность (рис. 18-61). 18.8.2 Шина Эльбрехта - это цельно-литая Рис. 18-63. Шина Эльбрехта с межзубными шина из сплава кобальта, хрома и молибдена ( перемычками и подъязычной дугой. Слева: вид со стороны жевательной и язычной поверхности, рис. 18-62). Она пролегает вдоль справа: вид с вестибулярной стороны. ортопедических экваторов зубов, причем зубы охвачены кольцеобразно-Первоначально эта шина охватывала вестибулярные поверхности передних зубов, что приемлемо с точки зрения стабилизации зубов, но неприемлемо по Эльбрехта поперечные или подъязычные дуги. 18.8.3 Одна из модификаций, в частности, эстетическим соображениям. Шина должна лишь прилегать к зубам, а не воздействовать для передних зубов - шина Эльбрехта с перемычками (зажимами). пружиняще на них (пассивное прилегание). межзубными Используя перемычки аналогично кламмерам, Значительно укрепляют шину необходимо препарировать ложе (место накладывания). С этой целью препарируют мезиаль-ные и дистальные режущие края передних зубов, благодаря чему шина на переднем участке менее заметна (эстетична). Однако ухудшается эффект цитирования (рис. 18-63). 18.8.4 Шина Эльбрехта, соединенная с литыми кламмерами Нея, образует шину НеяЭльбрехта (рис. 18-64). 18.8.5 В колпачковых (коронко-колпачковых) шинах зубы с небной или язычной стороны покрываются литой металлической полоской, плотно прилегающей к их поверхности (рис- 18-65). Эффект стабилизации зубов достигается шинированием режущих краев, а в случае применения больших шин (шиниро-вания) - также боковых зубов на жевательной поверхности. Шины этого типа обеспечивают надлежащее формирование поверхности (рельефа) боковых зубов. Колпачковые шины, обладающие Рис. 18-62. Шина Эльбрехта. Слева: вид со стороны жевательной поверхности, справа: вид с вестибулярной стороны. 230
Выравнивающие элементы ет собой параллельно закрепленные в зубах металлические гильзы и штифты, которые входят в них и соединены с язычной поверхностью металлической шины (рис. 1867). На зубах необходимо сделать параллельные припульпарные углубления, в которых фиксируют стандартные цилиндрические металлические гильзы. Удерживающий и эстетический эффект съемной шины Вайсенфлю удовлетворительный, однако ее изготовление довольно трудоемкое. Гильзы должны быть закреплены взаимно параллельно, для чего требуется дополнительное препарирова-
Рис. 18-64. Шина Эльбрехта, соединенная с литыми кламмерами и круговой дугой (шина Нея-Эльбрехта, вид с окклюзионно-язычной стороны).
Рис. 18-65. Колпачковая шина. Слева: вид с вестибулярной стороны, справа: в сагиттальной в плоскости.
надежной фиксацией, рекомендованы случаях, когда невозможно использовать подъязычную дугу из-за чрезмерно высоко расположенного дна полости рта. Их недостаток в том, что шина видна анфас (эстетический недостаток). Широкое покрытие, отделяющее твердую ткань зуба, способствует возникновению кариеса (особенно при Рис. 18-66. Язычная шина (с межзубными неудовлетворительной гигиене полости рта). перемычками). Вид с язычной стороны. 18.8.6 Язычная шина, как и колпачко-вая, покрывает исключительно оральную поверхность зубов (рис. 18-66). Возможно также ее соединение с межзубными перемычками. Этот тип шин применяется при высоком расположении дна полости рта. Она хорошо выглядит эстетически, но ее недостаток в том, что широко прилегающая шина способствует возникновению кариеса. 18.8.7 Шина Вайсенфлю, расположенная с язычной стороны, представля
Рис. 18-67. Пластиночно-штифтовая шина Вайсенфлю: 1 - зафиксированные металлические гильзы; 2 - съемная шина. 231
medwedi.ru
18 Частичные протезы
Рис. 18-68. Фрезерованная (выточенная) шина
закрепляют на зубах с помощью параллельных канавок или припульпарных штифтов. В данном случае соблюдаются такие же принципы препарирования, как и при частичных коронках. Препарирование перед использованием несъемных шин - это длительный, трудоемкий процесс. В последнее время для шиниро-вания зубов, например, с целью стабилизации нижних резцов, используют адге-зивную фиксацию (см. адгезивные мосто-видные протезы). Коронки, мостовидные протезы, балки соединенные таким образом, можно считать несъемными постоянными шинами.
ние. Такое препарирование небезвредно для пульпы зуба, поэтому шина не рекомендована для использования на зубах с большой 18.9 Методы, которые не рекомендуется пульповой камерой (у лиц молодого возраста). применять: Шина данного типа значительно перекрывает язычные поверхности зубов, что при - односторонние кламмерные протезы (т.н. неудовлетворительной гигиене полости рта «пауки»); способствует возникновению кариеса. - протезы, опирающиеся только на слизистую 18.8.8 Условие использования фрезеоболочку, при ограниченных зубных рованной (выточенной) шины - полное дефектах; покрытие ортопедическими коронками всех - седловидные части протеза без опор при шинированных зубов (рис. 18-68). Зубы наличии зубов, способных переносить покрывают коронками, на апрокси-мальньк нагрузку; поверхностях которых формируют замковые - двусторонние седловидные протезы без крепления в форме ласточкиного хвоста. стабильного соединения противоположных Оральные поверхности отдельных сторон; отропедических коронок должны быть, при - частичные протезы без воспроизведения всех необходимости, параллельными. После возможньк для восстановления опорных накладывания шины отдельные коронки участков; стабилизируются. Съемные мостовидкые - перекрывание десневого края базисом в протезы, зафиксированные на двойных протезах, закрепленных на периодон-те или коронках, можно условно считать съемными на периодонте и десне; шинами. - внекоронковое крепление фиксирующих 18.8.9 Несъемные шины (цементироэлементов на одном зубе (например, ванные). Это шины, в которых зубы свободно заканчивающихся балок), длина последовательно соединяются частичными которых превышает 0,5 см; коронками (совместно спаянными). Как уже - использование лунок удаленных зубов; - применение пластмассовых назубных описывалось ранее, эти коронки кламмеров.
232
19 Полные протезы
Полные протезы предназначены для про- фиксирования протеза используются лишь тетического восполнения беззубой челюсти беззубые участки челюсти. Для полноценного или беззубой полости рта. В данном случае функционирования протеза не достает осуществляется замена ес-тественных, естественных зубов, предназначенных не безвозвратно утраченных зубов, на одной или только для опоры протеза, но и для обеих челюстях. Полные протезы должны не управления элементами нервно-мышечной только воспроизводить жевательную или системы (рис. 19-1). артикуляционную функции, но и обеспечивать Полный протез изготовляют в несколько пациенту эстетический вид. Не уменьшая этапов. Вначале необходимо тщательно значения функции речи и эстетики, следует обследовать пациента (обследование отметить, что полные протезы предназначены, височно-нижнечелюстных суставов, в первую очередь, для воспроизведения жевательных мышц, положения нижней жевательной функции. Как и во всех челюсти в состоянии покоя), особенно ортопедических конструкциях, так и при беззубые участки челюстей. После снятия полных протезах следует обратить внимание ситуационных оттисков верхней и нижней на то, чтобы не повреждались ткани, челюстей изготовляют ситуационные модели, соприкасающиеся с протезом. Необходимо на которых подготавливают индивидуальные постоянно следить за их состоянием. Полный оттискные ложки для обеих челюстей. После протез по своим функциональным этого снимают функциональный оттиск характеристикам всегда будет уступать верхней и нижней челюстей, а также естественным зубам человека. Это вызвано изготовляют функциональные модели, на тем, что для которых готовят восковые шаблоны прикуса. Далее
Слизистая | оболочка
Пародонт
БВЧ
жевательные мышцы
БВЧ
височно-нижнечелюстной сустав
жевательные мышцы
височно-нижнечелюстной сустав
Рис. 19-1. При полном отсутствии зубов пародонт не может выполнять роль периферического чувствительного элемента (справа), как это просходит при наличии всех зубов (слева); БВЧ -беззубая верхняя челюсть. 233
medwedi.ru
19 Полные протезы
определяют взаимоотношение между верхней и нижней челюстями, т. е- взаимозависимость положения нижней и верхней челюстей. При этом особенно важно выяснить отношение положения нижней челюсти к височнонижнечелю-стному суставу и определение движений сустава. С этой целью применяют лицевую дугу. Затем модель помещают в артикулятор, используя при этом данные, зарегистрированные при определении взаимоотношений обеих челюстей. Теперь можно устанавливать искусственные зубные ряды (искусственные зубы). После примерки воскового протеза в полости рта следует Рис. 19-2. Различная степень атрофии кости полностью заменить воск на пластмассу. альвеолярного отростка после экстракции зубов Готовые протезы повторно размещают в артикуляторе (реокклю-дация), допускается сошлифовывание зубных рядов. Подготовленные таким образом полные протезы можно разместить в полости рта и проверить их функциональную способность. Некоторые врачи рекомендуют повторно обозначить взаимоотношение между нижней челюстью и протезом с целью повторного монтажа в артикуляторе. В случае необходимости зубные ряды корректируют сошлифо-выванием.
19.1 Беззубые челюсти Рис. 19-3. Изменения в челюстях после потери зубов
19.1.1 Беззубые участки челюстей образуются в результате потери зубов. Причины потери зубов - кариес и его последствия, а также заболевания удерживающего аппарата костной тканью и образуется округлый зуба (заболевания пародонта). После удаления альвеолярный отросток, покрытый рубцеватой зуба в лунке образуется сгусток крови и неподвижной слизистой оболочкой, которую (коагуляция), через который прорастает можно сравнить с собственно десной (gingiva соединительная ткань, проникающая из стенок propria). При полностью беззубой челюсти лунки. Одновременно происходит резорбция имеют ввиду кожу гребня (плотная кости альвеолярного отростка и тонких стенок волокнистая слизистая оболочка). Форма и лунки (рис. 19-2-19-4). Через 6 мес. после расположение беззубого участка челюсти удаления зуба лунка заполняется зависит от времени проведения экстракции и
234
Беззубые челюсти 19.1.2 Альвеолярный отросток беззубой верхней челюсти покрыт плотной волокнистой слизистой оболочкой. Слизистая оболочка неба при полном отсутствии зубов не отличается от слизистой оболочки при наличии всех зубов. Срединная складка (raphe mediana) твердого неба покрыта неподвижной слизистой оболочкой (срединная волокнистая область). Между волокнистым срединным участком и «кожей гребня» вокруг небных валиков расположена жировая ткань (жировая область). Нсколько кзади, между слизистой оболочкой и небной костью, расположены слюнные железы (область желез) (рис. 19-5). Границу между твердым и мягким небом можно определить, рекомендуя пациенту дышать ртом, закрыв ему при этом нос. В процессе дыхания виден небный гребень, который округляется, четко указывая на границу твердого неба (линия носо-пузырного эффекта). Линия А разграничивает твердое и мягкое небо. При произношении звука А становится выпуклым небный гребень (в Рис. 19-4. Сравнение линий, соединяющих краниальном направлении). С вестибулярной межзубные промежутки, при наличии всех зубов с стороны с кожей гребня в беззубой челюсти расположением линии гребня в области моляров граничит слизистая оболочка вестибулярного беззубой челюсти отдела (mucosa vestibularis). Последняя подвижна относительно ложа, ее положение и функциональное состояние зависят от степени атрофии кости. Так, резорбция тонких граничащих с ней мимических или щечных частей кости лунки на верхней жевательных мышц. 19.1.3 На альвеолярном отростке беззубой челюсти и в передних зубах нижней челюсти нижней челюсти расположена плотная проходит быстрее, чем небных на верхней волокнистая слизистая оболочка (кожа гребня). челюсти и в боковых зубах нижней челюсти. Сзади альвеолярного отростка нижней челюсти Неравномерная атрофия протезного ложа находится нижнечелюстной бугорок ведет к тому, что расположение наивысших (tuberculum alveolare mandibulae). Это участков (вершин) альвеолярного отростка образование соединительной ткани, покрытой (линия гребня) отличается от линии, которая соединяет зубные контакты в полном зубном слизистой оболочкой, граничащей с областью ряде (рис. 19-4). В результате более ранней неподвижной слизистой оболочки, а в резорбции щечных участков в боковых зубах вестибулярной области - с подвижной верхней челюсти альвеолярный отросток часто слизистой оболочкой полости рта (рис. 19-5). сужается в дистальном направлении, в отличие от нижней челюсти.
235
medwedi.ru
19 Полные протезы верхняя челюсть
жировая область соедииная волокнистая область краевая волокнистая (кожа гребня)
область
область желез вестибулярное углубление мягкое небо нижняя челюсть
дно полости рта волокнистая область альвеолярного отростка вестибулярное углубление (складки)
•tuberculum alveolare mandibulae
Рис. 19-5. Области слизистой оболочки беззубой верхней и нижней челюсти
время адаптации протеза необходимо обеспечить его удерживание мышцами. Это можно представить на примере огибающей В полных протезах, в отличие от частичных, musculus orbicularis oris. Как уже отмечалось, невозможно использовать зубы для фиксации край протеза имеет правильное расположение протеза. Фиксация полного протеза только в случае функционального полностью зависит от его функциональных и взаимодействия с близлежащими мягкими физических свойств. тканями. Таким образом край протеза можно 19.2.1 Под функциональными факторами охарактеризовать как функциональный край. фиксации протеза подразумевают 19.2.2 Под физическими факторами закрепление его краев и функциональное удержания протеза подразумевают силы, взаимодействие с окружающими мягкими возникающие между базисом протеза и тканями. Протез не должен отходить от mucosa слизистой оболочкой верхней челюсти. vestibularis во время движения, т. е- от своего Значительную роль играет тонкий слой слюны, ложа, под воздействием мимических и от которого зависят адгезивные силы жевательных мышц, при этом желательно, притяжения. Чтобы достичь под ложем чтобы мышцы, прилегающие к протезу, надлежащее прижатие или адге-зию, следует усиливали его фиксацию. Во очень тщательно припасовы-
19.2 Фиксация протеза и снятие оттиска беззубой челюсти
236
Определение соотношения челюсте" вать ложе к слизистой оболочке. Если протез оказывает значительное давящее действие на ложе, т. е. на податливую слизистую оболочку гребня, то слой слюны между ними становится очень тонким. Слюна может проникать под протез со стороны краев. Чем медленнее это происходит, тем дольше сохраняется прижатие. Таким образом, слюна является существенным физическим фактором удерживания протеза. Проникание слюны под протез зависит от плотности прилегания. В зависимости от плотности прилегания края протеза (вентиляционная функция) он характеризуется не только как функциональный край, но и как вентиляционный. Рис. 19-6. Функциональный оттиск верхне: 19.2.3 В процессе снятия оттиска беззубой челюсти верхней или нижней челюсти особенно важно отображение неподвижной части слизистой оболочки (гребня). Обязательно не только определение границы между неподвижным и когда масса податлива для формовки, дви: подвижным участками слизистой оболочки гал жевательными и мимическими мышполости рта, но и ее функциональная оценка. цами. Только при этом условии края от тиска лабильно. Из функ Если будет нарушено последнее условие, то в сформируются циональньк оттисков изготавливают новы» дальнейшем протез может отделяться от ложа в результате движения мимических, модели с точным обозначением функцижевательных мышц. Функциональный онального края, который используется для оттиск-это оттиск, отображающий функ- придания формы базису протеза. ционирующие подвижные участки (рис. 19-6). Ситуационный оттиск-это оттиск, воспроизводящий лишь одно функциональное 19.3 Определение состояние. Снятие ситуационного оттиска соотношения верхней и обязательно и обуславливает снятие нижней челюстей функционального оттиска. Для снятия ситуационного оттиска используют оттискную В результате снятия оттисков беззубы?" массу (чаще всего альги-натную) и верхней и нижней челюстей получают юч стандартные оттискные ложки. На модели. Следующий этап - определение подготовленной из данного оттиска гипсовой взаиморасположения моделей, т. е. рабочие модели (ситуационная модель) изготовляют модели должны занять положение-которое пластмассовую специальную ложку для будут иметь челюсти пациенте после протеза (определение челюсти, т. е. индивидуальную, или накладывания соотношения челюстей). Из этого следует; функциональную ложку. Очередной оттиск на что рабочие модели необходимс располагать индивидуальной ложке снимают, используя различные оттискные массы. Очень важно, не только относительно друг друга, но и относительно черепа. Положение модели в чтобы пациент в период, суставе артикулятора должно точно соответствовать положению
medwedi.ru
19 Полные протезы ной) плоскости (жевательной поверхности) Это достигается моделированием воскового валика в переднем участке на высоту около 18 мм (измеряя от вестибулярного углубления) По последним данным восковый валик должен располагаться с двух сторон, прямолинейно к наивысшей точке tuberculum alveolare mandibulae. Высота воскового валика верхней челюсти в переднем участке, измеренная от углубления, должна быть 18-20 мм, а в заднем отделе верхней челюсти - около 5 мм. Изготовленные шаблоны прикуса необходимо откорректировать во рту пациента с учетом индивидуальных особенностей окклюзионной плоскости, формы губ и вертикального взаимоотношения челюстей (рис. 19-8) 19.3.2 Вертикальное расстояние между беззубыми челюстями (шаблоны прикуса (восковые) должно соответствовать этому же расстоянию при наличии всех зубов Известно, что зубы не всегда соприкасаются между собой В момент, когда мимические и жевательные мышцы расслаблены, между зубными рядами образуется расстояние (промежуток), которое называют промежутками покоя (неподвижное расположение нижней челюсти), оно составляет 2-4 мм При глубоком прикусе Рис. 19-7. Прикусные шаблоны расстояние может увеличиваться Предполагают, что неподвижное положение нижней челюсти (состояние покоя) сохраняется и после потери зубов Учи-тьшая неподвижное положение нижней челюсти, можно вновь определить вертикальное соотношение челюстей Для этого восковые валики моделируют так, чтобы они соответствовали окклюзинаправлению жевательной плоскости и не онная плоскость препятствовали при переходе к состоянию покоя Одновременный контакт обоих восковых валиков соответствует конечному виду прикуса После расположения валиков в вертикальном положении их следует сформировать так, чтобы они располагались в Рис. 19-8. Формирование шаблонов в переднем
беззубой челюсти пациента в височнонижнечелюстном суставе Определение взаимоотношения верхней и нижней челюстей заключается как в расположении модели относительно друг друга, так и в направленности модели в артикуляторе 19.3.1 Для определения соотношения верхней и нижней четстей как вспомогательное средство используют шаблоны прикуса (восковые) (рис 19-7) Базис шаблона изготовляют из пластмассы и он должен точно припасовываться к модели На базисе, в соответствии с расположением альвеолярного отростка, располагают восковой валик шириной 1 см Необходимо, чтобы направление нижнечелюстного валика уже на этом этапе максимально приближалось к окклюзионной (прикус-
отделе в зависимости от формы губ Окклюзионная плоскость пролегает на высоте соприкасающихся губ (при фиксированной высоте прикуса)
238
Определение соотношения челюстей соответствии с жевательной плоскостью Жевательная плоскость может быть параллельна плоскости Кампера Ее исходным пунктом является линия контакта обеих губ Правильное вертикальное соотношение челюстей не должно препятствовать речи пациента (проба произношения) 193.3 После определения высоты прикуса необходимо зарегистрировать взаиморасположение челюстей в трансверзальном и сагиттальном направлениях Простейшее решение - рекомендовать пациенту выполнить несколько ведущих движений нижней челюстью Полученное конечное прикусное положение, возникающие в результате движений мышц, соответствует обычному положению зубов Более точное определение трансверзаль-ного и сагиттального взаимоотношения между верхней и нижней челюстями достигается с помощью специального устройства, регистрирующего движения нижней челюсти Для этого на поверхности прикусного валика нижней челюсти
Рис. 19-9. Регистрация данных в беззубых челюстях Прикусные шаблоны прижаты к слизистой оболочке опорным штифтом Благодаря этому и обоим височно-нижнечелюст-ным суставам, нижняя челюсть надежно прижата к верхней челюсти Расположение регистрационной плоскости на нижней челюсти соответствует окклюзионной плоскости
располагают горизонтально пролегающую пластину для регистрации (маркировки) Грифель фиксируют в центре восковой модели верхней челюсти (рис 19-9) Чтобы правильно расположить грифель (относительно высоты прикуса), необходимо укоротить прикусный валик челюсти на 2 мм Для точного определения границы движений следует исключить соприкасание прикусных валиков и правильно вертикально расположить челюсти Небходимое соотношение челюстей достигается, если заднее положение нижней челюсти обеспечивает движения вправо и влево (ретрузионная позиция) Боковые движения нижней челюсти обозначаются грифелем на маркирующей пластине в виде готических арок (опорный угол) Основа опоры соответствует ретрузион-ной позиции После проведенных определений можно зафиксировать Прикусные валики друг против друга, например, от-тискным гипсом 19.3.4 На изготовленные Прикусные образцы наносят вспомогательные линии, облегчающие расположение зубных дуг Для правильного расположения передних зубов следует дополнить восковые шаблоны с губной стороны, благодаря чему получают вид естественных губ Впалые, в результате потери зубов, губы должны принять прежнее положение после установления протеза Последующее действие определение расположения жевательной поверхности Она пролегает, как уже упоминалось, на высоте линии смыкания губ, параллельно плоскости Кампера Затем обозначают линию улыбки и срединную линию В зависимости от расположения линии улыбки, соответствующей пролеганию верхней губы при улыбке, зубной техник определяет длину верхних передних зубов Расположение верхних клыков обозначают с помощью линии клыков, пролегающей около уголков губ (рис 19-10) Линия клыков — это основа
239
medwedi.ru
19 Полные протезы определения ширины искусственных передних зубов верхней челюсти 19.3.5 После определения соотношения верхней и нижней челюстей необходимо выбрать соотношение нижней челюсти и височно-нижнечелюстных суставов Устанавливая гипсовые модели в артикуляторе, в простейших случаях используют треугольник Бонвиля Точка сечения (пересечения жевательной поверхности и центральной линии на модели нижней челюсти) находится на расстоянии 10 см от обоих суставов Дополнительно выравнивают обозначенную на шаблонах жевательную плоскость параллельно поверхности стола (пластины) Целесообразнее определять пространственное расположение нижней челюсти относительно суставов с помощью лицевой дуги (индивидуально). Исходным пунктом считают расположение головки сустава, определяемое пальпаторно Более точные данные получают, используя точку оси шарниров в качестве ориентационной точки С Рис. 19-11. Лицевая дуга для определения сопомощью лицевой дуги можно также отношения положения челюстей и височноопределить сагиттальный путь суставных нижнечелюстных суставов (а) Лицевая дуга отростков (рис 19-11) предназначена также для внешней регистрации движений суставов (б) При протрузии нижней челюсти (лицевая дуга наложена) она имеет такую же траекторию, как и височно-ниж-нечелюстной сустав (ее проекция на коже)
линия улыбки
19.4 Установление искусственных зубов (зубных дуг) и формирование полного протеза
жевательная плоскость пиния клыков При установлении искусственных зубов на срединная передних участках полного протеза линия
необходимо учитывать эстетические и функциональные критерии, а при установлении боковых зубов исключительно функциональные критерии Рис. 19-10. Обозначение дополнительных линий для 19.4.1 При установлении передних зубов постановки зубов (зубных дуг) на при-кусных исходными точками являются
шаблонах 240
Установление искусственных зубов жевательная плоскость, срединная линия, линия улыбки, линия клыков и «лицевое» прилегание края шаблона прикуса верхней челюсти Передние зубы располагают симметрично срединной линии Следует обратить внимание, что центральная линия проходит не через центр верхней челюсти, а по центру лица Линия улыбки определяет длину зубов, линия клыков служит основанием для Рис. 19-12. Исходная точка расположения клыков в расположения клыков Исходной точкой верхней челюсти - продолжение линии первой расположения клыков служит продолжение небной складки линии первой небной складки (рис 19-12) Жевательная плоскость предназначена для установления передних зубов в вертикальном на-правлении, передние зубы верхней челюсти расположены в сагиттальном направлении от прикусного шаблона верхней челюсти То есть дуга передних зубов должна моделироваться так, чтобы заполнить впалые после потери зубов губы (рис 19-13 и 19-14) Центральные верхние резцы и верхние клыки должны выступать над жевательной плоскостью на 1-2 мм (рис 19-15) То есть нижняя губа, как и при наличии естественных зубов, поддерживает режущие края передних зубов верхней челюсти По эстетическим соображениям Рис. 19-13. Расположение передних зубов в передние зубы должны быть расположены полных протезах (без окклюзионного контакта и после восстановления формы губ) перед гребнем альвеолярного отростка При наличии данных о первоначальной ситуации челюсти необходимо воспроизвести таким же до потери зубов прикус верхних резцов с При ножницеподобном прикусе выбирают резцами нижней величину перекрытия 1-2 мм Если у пациента до потери зубов был глубокий
Рис. 19-14. Положение передних зубов в полных протезах должно приближаться к положению естественных зубов
241
medwedi.ru
19 Полные протезы служат: окклюзионная плоскость, или окклюзионная кривая, линии гребня альвеолярных отростков и линия наклона гребня. Принимая за исходную точку окклюзионную плоскость, следует расположить боковые зубы нижней челюсти в сагиттальной кривой смыкания, а самую низкую точку на участке второго премоляра и первого моляра — на 1-2 мм ниже окклюзионной плоскости. Целесообразно также устанавливать боковые Рис. 19-15. Расположение передних зубов в полных зубы нижней челюсти с наклоном в полость рта (поперечная кривая окклюзии) (рис. 19-17). протезах относительно окклюзионной плоскости Сагиттальную и поперечную кривые можно дополнить, используя сферическую плоскость для постановки зубов. Боковые зубы следует расположить по гребню альвеолярного отростка. Если боковые зубы будут расположены слишком далеко в вестибулярном направлении, то протез может опрокидываться в процессе жевания, поскольку боковые зубы в данной ситуации не поддерживаются гребнем верхней челюсти. Если зубы расположены чрезмерно язычно, то несмотря на то, что Рис. 19-16. Направление оси передних зубов в полном протезе (по Gysi) или прогенический прикус, то при его воспроизведении необходимо стремиться к возобновлению прежнего состояния. Передние зубы, которые не могут контактировать друг с другом, в сагиттальном направлении должны иметь расстояние 1-2 мм, для чего необходима величина перекрытия 1 -2 мм. При глубоком прикусе сагиттальное расстояние увеличивается (рис. 19-15 и 19-16). Функциональным критерием в данном случае является условие, при котором позиция передних зубов должна определяться таким образом, чтобы обеспечить постоянный контакт при протрузии и латеротрузии, обеспечивая необходимую для полных протезов балансирующую окклюзию. 19.4.2 При установлении боковых зубов ориентировочными направлениями Рис. 19-17. Расположение боковых зубов на гребне отростка (на нижней челюсти с наклоном в полость рта, поперечная кривая окклюзии)
242
Установление искусственных зубов опрокидывание отсутствует, уменьшается пространство для языка. Необходимое требование - расположение боковых зубов в соответствии с направлением вертикальной линии, соединяющей гребни обоих отростков (верхнего и нижнего). Эта линия пролегает на участке второго премоляра или первого моляра, преимущественно перпендикулярно,т. е в данной точке линии гребней пересекаются. На отрезке, где окклюзионная плоскость образует прямой угол или угол, менее 80° относительно линии, соединяющей гребни альвеолярных отростков, можно устанавливать боковые зубы в нормальном прикусе (рис. 1919а). Поэтому окклюзионную кривую называют компенсационной кривой. Возникает Рис. 19-18. Расположение боковых зубов по возможность самостоятельного выравнивания внутриальвеолярной соединительной линии Если (компенсации) феномена Chnstensen в угол между окклюзионной плоскостью и соединительной линией результате расположения зубов по внутриальвеолярной компенсационной кривой. Особенно четко это меньше 80° (зубная дуга верхней челюсти больше, чем нижней челюсти), то рекомендовано проявляется при использовании зубов с расположение зубов в прямом и косом прикусе абразивной поверхностью, т. е. с (Gysi). поверхностью без выраженных бугорков. При таком расположении обращают внимание на смыкания, т. е. может смещаться кпереди или в то, что нижняя челюсть из-за отсутствия зубов сторону Учитывая эти аспекты и необходимость геряет «ориентацию» на конечном этапе достижения оптимального эффекта жевания, необходимо оценить
шлифованная поверхность Рис. 19-19. Компенсация (выравнивание) феномена Chnstensen а - выравнивание за счет формирования полной жевательной поверхности в сагиттальной кривой окклюзии; б - выравнивание за счет использования зубов, наклон которых (при движении кпереди) соответствует траектории движения в височно-нижнечелюстном суставе
243
medwedi.ru
19 Полные протезы целесообразность использования в полных быть атрофия альвеолярного отростка нижней протезах зубов с четко сформированными челюсти, что влечет за собой от-хождение бугорками. Необходимо обратить внимание на протеза именно в этом месте Поэтому необходимость сохранения, как и при наличии рекомендуется зубы нижней челюсти естественных зубов, оптимального устанавливать параллельно линии резорбции соприкосновения бугорков и борозд на гребня. конечном этапе смыкания зубов Компенсация 19.4.4 Конечное положение смыкания феномена Chnstensen возможна при обеспечивается выраженной окклюзией. соприкосновении зубов, но только тогда, когда Артикуляционные движения должны быть наклон бугорков соответствует траектории возможны хотя бы в виде регулярных движений в височно-нижнечелюстном суставе контрольных движений внутри окклюзионного (рис. 19-196). Однако, это приводит к поля с размером поверхности около 2 мм сильному смыканию, делая невозможными (Hiltebrandt). Поэтому целесообразно такое движения, сопутствующие артикуляции. размещение боковых зубов, при котором Поэтому совмещают оба варианта возможна балансирующая окклюзия, т е. при компенсации феномена Chnstensen, т е. зубы с артикуляционных дви-жениях нижней челюсти выраженными бугорками располагают вдоль происходит групповой контакт на рабочей компенсационной кривой (наклон бугорков стороне между щечными бугорками верхней около 20°). челюсти и зубами нижней челюсти На ба19.4.3 Полные протезы-это конструкции с лансирующей стороне(нерабочей)необходимо опорой на слизистую оболочку, поэтому добиваться контакта, как минимум, в одном наибольшая нагрузка должна приходиться не месте между небными бугорками верхних на периферические участки, а на центр базиса. зубов и щечными — нижних зубов Протез с В связи с этим резцы не устанавливаются в односторонней нагрузкой может отходить в сомкнутом положении (расстояние 1-2 мм) По этом месте (рис 19-23) Кроме этого этой же причине дистальные части протеза не контактирующие передние зубы также могут имеют зубов (третий моляр), а вторые моляры иметь стабилизирующее действие в процессе устанавливают без контакта с антагонистом, функционирования (установления) протеза. Это вследствие чего жевательный центр важно, когда между дугами искусственных приходится на 4,5 и 6 зубы Это наиболее зубов нет комков пищи (крошек). Известно, что эффективно для протезов с опорой на количество контактов между зубами в процессе слизистую оболочку Расположение жевания меньше, чем в течение всего дня, жевательного центра на 4, 5 и 6 зубах например, при глотании слюны или при целесообразно еще и потому, что верти- произвольных жевательных движениях. кальные линии альвеолярных отростков Поэтому важно обеспечить в полных протезах верхней и нижней челюстей именно на этом выравнивающие артикуляционные движения участке совпадают, причем располагаются 19.4.5 Простые правила установления перпендикулярно Благодаря этому зубы на зубов в полных протезах определил Gysi альвеолярном отростке также могут Коротко представим их (не учитывая его располагаться перпендикулярно На этом определений по установке передних зубов и участке зубов допустима наибольшая вторьк моляров, которые не должны учамышечная нагрузка, это место наибольшего ствовать в смыкании) Вначале, устанавливают углубления на нижней челюсти передние зубы Направление осей Неблагоприятным явлением может
244
Установление искусственных зубов моляры. Последним устанавливают второй нижний моляр Щечные поверхности: зубов на нижней челюсти, от клыка до второго моляра, необходимо размещать на. одной линии, которая пролегает кзади через tuberculum alveolare mandibulae 19.4.6 После постановки зубов (зубных дуг) моделируют полный протез в воске, причем, моделируя участки, возмещающие Рис. 19-20. Расположение боковых зубов в десну, следует учитывать естесствен-ные полном верхнем протезе (по Gysi) условия (зубы, обнаженные, как минимум, до шейки). Окружность и линия расположения краев протеза должны соответствовать наклона и особенности постановки резцов данным, обозначенным на функциональной представлены на рис. 19-15. Первые верх-ние модели. На моделируемом протезе премоляры размещены перпендикулярно выравнивают вестибулярные края. Места окклюзионной плоскости. Только щечные прикрепления уздечек губ и щек необходимо бугорки первых премоляров касаются обойти. Округлый функциональный край окклюзионной плоскости, в то время как облегчает адаптацию протеза к мышечным небные бугорки не достигают ее на 0,5 мм. Оба движениям орально-лицевого отдела (рис. 19бугорка второго верхнего премоляра касаются 21 и 19-22) Край протеза должен перекрывать окклюзионной плоскости. Первый верхний подвижную слизистую оболочку до 0,5 мм моляр соприкасается только мезио-небным (вентиляционная функция). Задняя граница бугорком, т. е окклюзионная кривая верхнего протеза расположена на границе направлена от первого моляра кверху Второй твердого и мягкого неба Для увеличения верхний моляр устанавливают так, чтобы удерживающих сил можно сделать избежать контакта с зубами — антагонистами полукруглую (0,5 мм) уплотняющую ка(рис. 19-20). В сагиттальном направлении щечные поверхности как верхних клыков, так и верхних премоляров, а также мезио-щечные бугорки первого моляра должны располагаться на одной окклюзионной линии с премолярами. От этой линии по направлению к середине располагают второй верхний моляр (molans tangentale) Затем устанавливают первый нижний моляр так, чтобы он соприкасался с жевательной поверхностью первого верхнего моляра и со вторым верхним премоляром и, плотно приклееный воском, обеспечивал закрывание артику-лятора После фиксации первого нижнего моляра разделяют прикусные валики Между клыком и первым моляром устанавливают соответствующие нижние пре Рис. 19-21. Расположение базиса полного нижнего протеза в положении мышечного равновесия между языком и щекой 245
medwedi.ru
19 Полные протезы ванный базис нижнего протеза имеет форму треугольника (вершина зубной дуги), при этом базис фиксируется прилегающими мягкими правильный базис частями языка и щеки (рис 19-21) 19.4.7 После замены воска на пластмассу готовый протез повторно помещают в артикуяятор Следует сошлифовы-вать все выступы, препятствующие окклюзии и артикуляционным движениям Это необходимо, поскольку во время полимеризации пластмассы происходят частичные изменения в положении зубов или всех зубных рядов Для пришлифовывания зубов полного протеза исукороченный базисд пользуют артикуляционную кальку, при этом отсутствует вентиля' окклюзионные или артикуляционные контакты ционная функция обозначают разными цветами Цель пришлифовывания - уточнение межзубных контактов и восстановление полученных при установке зубов в конечной фазе смыкания. Необходимо также обеспечить свободные артикуляционные движения Главная цель - достижение оптимального, равномерного, одновременного и многоточечного контакта боковых зубов челюстей (без вторых моляров) базис слишком длинный Следует также помнить о сохранении протез оттягивается сагиттальной и трансверзаль-ной (поперечной) кривой окклюзии Трансверзальная кривая окклюзии сохраниться, если сошлифовать преждевременные контакты щечных бугорков верхних зубов и язычные - нижних зубов В кажРис. 19-22. Формирование базиса протеза на дом конкретном случае конечное смыкание челюстях должно обеспечивать стабильную связь между бугорками верхнего зубного ряда и навку на границе слизистой оболочки, легко углублениями боковых нижних зубов При поддающейся надавливанию сошлифовании не следует чрезмерно В подъязычном пространстве полных укорачивать небные бугорки верхнего протеза, нижних протезов часто формируют подъя- поскольку это может нарушить прикус Следует зычный валик, который на этом участке имеет стремиться к достижению группового контакта функциональную и вентиляционную функцию зубов на балансирующей стороне (рис 19-23) Он пролегает с двух сторон вблизи второго Если при боковой окклюзии происходят премоляра, выравнивая своей формой преждевременные контакты, то следует функциональный край От второго премоляра язычные поверхности и края нижнего полного протеза должны сужаться, чтобы не уменьшать язычное пространство Правильно сформиро
246
Установление искусственных зубов-
Рис. 19-23. Балансирующая окклюзия в полных протезах При боковых движениях желателен групповой контакт зубов на рабочей стороне, на нерабочей (балансирующей) - должны возникать стабилизирующие окклюзионные контакты
сошлифовать щечные бугорки нижних зубов Нижние щечные бугорки являются функционирующими бугорками (исключение из этого правила описано выше), поэтому их необходимо сохранить При нарушении контактов передних зубов сошлифовывание по эстетическим соображениям проводят на нижних зубах
19.5 Методы, которые не рекомендуется применять: - использование при протезировании готовых протезов, рекомендации пациентам по самостоятельной коррекции протезов или дли
тельному использованию фиксирущих средств(клей); изготовление полных протезов без оттиска на индивидуальной ложке и без использования артикулятора (монтаж модели в артикуляторе, воссоздающем движения в суставе), выдалбливание канавок на моделях в области гребня альвеолярного отростка, использование (кроме обоснованного) присосок и пружин в протезах, введение отростков протеза в лунку зуба, использование для т. н «упрочнения протеза» проволочных, металлических и полиамидных сеток, использование полных протезов без надлежащей опоры на противоположной челюсти
medwedi.ru
20 Предложения по изменению терминологии
Предложения основаны на рекомендациях Группы функционального анализа зубочелюстной системы Немецкого стоматологического общества, а также Терминологической комиссии Немецкого ортопедического и материало-ведческого общества.
Окклюзия: Суставный путь: каждый контакт между верхней и нижней траектория, по которой движется определенная челюстью точка суставной головки при протрузии или Привычная окклюзия (позиция интеропускании нижней челюсти. Начальная точка куспидации): расположена на оси сустава Угол суставного конечное смыкание верхней и нижней челюсти пути: при максимальном многоточечном контакте образован в результате проекции прямых на зубов Ось сустава: срединную плоскость: условная ось, вокруг которой вращаются а) прямая, параллельная прямым, обосуставные головки в процессе опускания и значенным точками на черепе Следует поднимания нижней челюсти Крайнее обозначить эти прямые и плоскости (например, положение оси сустава: франкфуртская горизонтальная линия, ось в этом положении ось сустава находится в сустава - орбитальная плоскость, плоскость крайнем заднем (ближнем) относительно Кампера); черепа положении, суставные головки не могут б) прямая, соединяющая две точки суставного передвигаться в стороны Задняя позиция пути Первая точка расположена в крайнем контакта, крайнее положение контакта: суставном положении, вторая расположена смыкание в крайнем положении оси сустава. относительно первой по направлению кпереди Протрузия: при протрузии нижней челюсти. Ретрузия: движение нижей челюсти, при котором обе движение нижней челюсти, при котором обе суставные головки одновременно движутся суставные головки одновременно движутся кпереди. кзади. Латеротрузня: Резцовая направленность (направленность движение, при котором нижняя челюсть передних зубов): смещается в одну из боковых сторон от направленность движения нижней челюсти в процессе протрузии при постоянном срединной плоскости. контакте передних зубов верхней и нижней Сторона латеротрузии (рабочая сторона): челюстей (в боковом отделе наблюдается сторона нижней челюсти, отдаляющаяся дисокклюзия).
24.2
20 Предложения по изменению терминологл не франкфуртской горизонтальной лини при боковых движениях от срединной а) прямая, параллельная срединной пла плоскости. кости; Клыковая направленность: направленность движения нижней челюсти в б) прямая, соединяющая начало и кон< пути суставных точек при медиотр процессе латеротрузии при полном контакте зионном движении. клыков верхней и нижней челюстей со Балансирующая окклюзия: стороны латеротрузии (в боковых зубах контакт зубов, наблюдаемый одновреме но наблюдается дисокклюзия) Медиотрузия: при всех движениях нижней челюс-в движение, при котором нижняя челюсть сторону латеротрузии и медиотрузии смещается в одну из боковых сторон от Определение соотношения челюст* срединной плоскости (определение прикуса): Сторона медиотрузии (нерабочая сторона): мероприятия по трехмерному определ нию сторона нижней челюсти, которая приположения нижней челюсти относ тельно ближается к срединной плоскости при боковых верхней челюсти. Плоскость окклюзии движениях Движение Benetta: (смыкание): боковое пространственное смещение нижней плоскость, которую в зубочелюстной cv челюсти при боковых движениях Угол теме обозначают 3 точками: место ко такта Benetta: режущих краев нижних срединнЕ резцов угол, образованный суставным путем со (резцовая точка) и дистально-ще ных стороны медиотрузии при боковом движении. бугорков вторых нижних моляр< при Является проекцией двух прямых на уров привычной окклюзии. Положение физиологического покоя неосознанное соблюдение расстоянз между зубами верхней и нижней челк: ти Отсутствие окклюзии.
medwedi.ru
21 Литература
Albers, H-K ,M. Harming: Indikation und Verarbeitung von KunststoffullungsMatenalien im Seitenzahnbereich. In: W. Hahn (Hrsg.): Neue Fiillungsmaterialien. Schriftenreihe der APW. Hanser, MunchenWien 1990. Bauer, A, A. Gutowsh: Gnathologie. Emfuhrung in Theone und Praxis. Qumtessenz, Berlin 1975. Becker, R., K. MorgenrothPathohistologie der Mundhohle. Thieme, Stuttgart 1990. Berkovitz, B.K.B.G.R Holland. B.J Moxham • Farbatlas und Lehrbuch der oralen Anatomie. Hanser, Munchen -Wien 1980. Bemimoulm, J -P., P Purucker' Erhaltungstherapie. In Horch, H.H , L. Hupfauf, W. Ketteri, G Schmuth (Hrsg.)' Praxis der Zahnheilkunde Bd. 4, Urban & Schwarzenberg, Munchen 1990. Bitter. H., U. Tholen. BiosVermessungssystem. Eigenverlag, BIOS DentalGerate GmbH 1977. Bottger, H . Das Teleskopsystem in der zahnarztlichen Prothetik. Barth, Leipzig 1961. Bottger. H., H Griindler. Die Praxis des Teleskopsystems. Neuer Merkur, Munchen 1970. Bottger. H., K. Haupl, H. Kirsten: Zahnarztliche Prothetik, Bd. I und II. Barth, Leipzig 1961. Borea. G., H. Rirze, F. Schon, H. Wupper: Prothetische Perspektiven. Huthig, Heidelberg 1983.
Breustedt, A., E. Lenz Stomatologische Werkstoffkunde. Barth, Leipzig 1978. Breustedt, A. et al • Prothetik. Barth, Leipzig 1991. Brunner, Th., M Kundert Geriistprothetik. Karger, Basel 1979. Buddecke, E.: Biochemische Gmndlagen der Zahnmedizm. De Gruyter, Berlin, 1981. Caesar, H H • Keramische Schichttechniken. Neuer Merkur, Munchen,1987. Caesar, H.H.: Inlay- und Onlay-Techniken. Neuer Merkur, Munchen, 1987. Caesar, H.H.: Die Technik des kombinierten Zahnersatzes. Neuer Merkur, Munchen, 1988. Caesar, H.H.: Die Ausbildung zum Zahntechmker. Band 1 bis Band 5. Neuer Merkur, Munchen 1984-1989. Caesar, H.H., S. Ernst: Die Nichtmetalle in der Zahntechnik. Neuer Merkur, Munchen 1987. Carlsen, 0.: P 1 sup. systematik makroanatomi. Munksgaard, Copenhagen 1970. Carlsen, 0.: Depermanente Fronttaender, Odontologisk Boghandels Forlag, Copenhagen 1972. Carlsen, 0.: Tandmorfologiske Skitser. Munksgaard, Copenhagen 1973. Celenza, F.V.: Die Quintessenz der physiologischen Kauflachengestaltung, Quintessenz, Berlin 1975. Celenza, F.V.: Okklusion. Der Stand der Wissenschaft. Qumtessenz, Berlin 1978.
21 Литература Combe, E.C.: Zahnarztliche Werkstoffkunde. Hanser, Munchen Wien 1984. Courtade, C.L., J J. TimmermannsStiftverankerungen in der konservierenden und prothetischen Zahnheilkunde. Quintessenz, Berlin 1979. Dawson, P. E.: Grundzuge der Okklusion. Verlag Zahnarztlich Medizmisches Schnfttum, Munchen 1978 Dolder, E., J. Wirz: Die Steg-GelenkProthese. Quintessenz, Berlin 1982. DreyerJorgensen, K D.: Amalgame in der Zahnheilkunde. Hanser, Munchen Wien 1977. Drucke, W, В Klemt Kiefergelenk und Okklusion. Qumtessenz, Berlin 1980 Eichner, K : Handatlas der zahnarztlichen Prothetik, Bd I und II. Henser, Munchen-Wien 1962,1967. Eichner, K • Normal- und hochsttouriges Bohren und Schleifen von Zahnhartsubstanzen. Hanser, Munchen - Wien 1966. Eichner, K. • Die prothetische Versorgung bei Dysgnathien. Hanser, Munchen Wien 1978. Eichner, K. • Metallkeramik in der zahnarztlichen Prothetik. Hanser, Munchen-Wien 1979 Eichner, K • Zahnarztliche Werkstoffe und ihre Verarbeitung, Bd. 1 (1987): Grundlagen und Verarbeitung, Bd. 2 (1985): Werkstoffe unter klinischen Aspekten. Huthig, Heidelberg. Eichner, K., A. Motsch, W Kuhl: Systematische Kavitaten- und Kronenstumpfpraparationen mit klinischen Beispielen. Drendel & Zweiling, Berlin 1971. Ekstrand, J., 0. Fejerskov, L. M. Silverstone: Fluoride in Dentistry. Munksgaard, Copenhagen 1988. Flores-deJacohy, L.: Parodontologie. In: Schwenzer, N. (Hrsg.): Zahn-, Mund-
und Kieferheilkunde, Bd. 5. Thieme, Stuttgart 1987. Flores-de-Jacoby, L. etal.: Moglichkeiten der Plaque- und Gmgivitispravention. Quintessenz, Berlin 1991. Franz, С • Dentalgipse. Hanser, Munchen 1981. Freesmeyer, W.B : Konstruktionselemente in der zahnarztlichen Prothetik. Hanser, Munchen-Wien 1987. Freesmeyer, WB. Funktionelle Befunde im orofazialen System und deren Wechselwirkung. Hanser. Munchen Wien 1987 Freesmeyer, W. В Zahnarztliche Funktionstherapie. Hanser, Munchen Wien 1991. Fuchs, P Kronen und Briickenprothetik heute. Quintessenz, Berlin 1985. Fuhr, K, N RBehneke, Th Reiber Die Tellprothese. Hanser, Munchen - Wien 1990 Geering, A.H Das Kiefergelenk im zahnarztlich-prothetischen Fall. Karger, Basel 1978. Geering. A H ,M Kundert: Total- und Hybridprothetik. In: Rateitschak, K.H. (Hrsg ): Farbatlanten der Zahnmedizin, Bd 2. Thieme, Stuttgart 1986. Gerber, A • Registnertechnik fur Prothetik, Okklusionsdiagnostik. Okklusionstherapie. Condylator Service, Zurich 1970. Gerber, A : Okklusion und Kiefergelenk. Buchdruckerei Berichthaus, Zurich 1973. Geursten, W.: Klinik der Kompositfullung. Hanser. Munchen - Wien 1972. Glickmann, J.: Clinical periodontology. Saunders, Philadelphia 1972. Graber. G.: Partielle Prothetik. In: Rateitschak, K.H. (Hrsg.): Farbatlanten dcr Zahnmedizin, Bd.3. Thieme, Stuttgart 1986. Gross, M.D., J.D. Mathews: Okklusion in der restaurativen Zahnheilkunde.
medwedi.ru
21 Литература Hanser, Munchen - Wien 1987. Grosse, G: LexikonderZahntechnik. Neuer Merkur, Munchen 1978. Grundler H.: Methodisches Vorgehen zum Eriemen von Zahnformen. Qumtessenz. Berlin 1975. Guldener. PHA, К Langeland Endodontologie Thieme, Stuttgart 1987. Gysi, A Modifikation des Artikulators und der Aufstellregein fur Vollprothesen. Huber, Bern 1958. Hauber, N Album der Zahntformen. Neuer Merkur, Munchen 1967. Heidemann, D Amalgamfullung. In: Horch, H.H , L. Hupfauf. W. Ketteri, G Schmuth (Hrsg): Praxis der Zahnheilkunde, Bd. 2 Urban & Schwarzenberg, Munchen 1992. Heineberg, В J Die modifizierte Marylandbrucke. Qumtessenz, Berlin 1984 Hellwege, H -D. • Die Wurzelglattung Instmmentelle und medikamentose Therapie mfizierter Wurzeloberflachen. Qumtessenz, Berlin 1987. Herforth. A, U Seichter Endodontie im Milch-und WechselgebiB. In. Horch, H.H , L Hupfauf, W Ketteri, G. Schmuth (Hrsg.): Praxis der Zahnheilkunde, Bd. 3. Urban & Schwarzenberg, Munchen 1986. Hickel, R. Glasionomerzement und Cermet-Zement. In: Horch, H.H., L. Hupfauf, W. Ketteri, G. Schmuth (Hrsg.): Praxis der Zahnheilkunde, Bd. 2. Urban & Schwarzenberg, Munchen 1992. Hoffmann-Axthelm, W.. Die Geschichte der Zahnheilkunde.. Quintessenz, Beriin 1973. Hoffmann-Axthelm, W/Lexikonder Zahnmedizin. Quintessenz, Beriin 1974. Hoffmann M.: Totale Prothesen nach dem All-Oral-Verfahren. Hanser, Munchen -
252
Wien 1981. Hohmann, A.,W. Hielscher: Lehrbuch der ZahntechnikBd.1-3. Quintessenz, Berlin 1985. Holste, T, A Renk Klebebrucken in der Zahnheilkunde. Hanser, Munchen Wien 1985. Horn, H Kronen und Brucken als Therapie. Quintessenz, Berlin 1982. Horn, R, J Stuck Zahnaufstellung in der Totalprothetik. Quintessenz, Berlin 1980. Hupfauf, L Die Totalprothese. In: Horch, H. H., L. Hupfauf, W. Ketteri, G. Schmutz (Hrsg.): Praxis der Zahnheilkunde, Bd. 7. Urban & Schwarzenberg. Munchen 1987. Hupfauf, L Festsitzender Zahnersatz. In: Horch, H.H., L. Hupfauf, W. Ketteri, G. Schmuth (Hrsg.) Praxis der Zahnheilkunde, Bd. 5. Urban & Schwarzenberg, Munchen 1987. Hupfauf, L. (Hrsg) • Teilprothesen. Urban & Schwarzenberg. Munchen 1988. Hupfauf, L • (Hrsg) Funktionsstorungen des Kauorgans. Urban & Schwarzenberg, Munchen 1989. Ingraham, R, R Basset, J Koser Der GoldguB Quintessenz. Beriin 1968. Jenkms, G N The physiology and biochemistry of the mouth. Blackwell Scientific Publications, Oxford 1978. Jiide, H D : Die Gestaltung retromolarer Flugel am unteren totalen Zahnersatz. Hanser, Munchen - Wien 1975. Jude, HD.W Kuhl, A RofibachEinfuhrung in die zahnarztliche Prothetik. Deutscher Arzte Verlag, Koln 1977. Kantorowicz, A.: Prothetisches Praktikum fiirVorkliniker. Hanser, Munchen Wien 1950. Katz, G.T.: The Determinants of Human Occlusion. Marina Press, 1972. Kayser, A.F., P.J. Plasmanns. P.A. Snoek: Kronen- und Briickenprothetik.
21 Литература Deutscher Arzteverlag, Koln 1985. Kawamura, Y • Physiology of Mastication. Karger, Basel 1974. Kenens, I EL Die Konstruktion der ModellguBprothese. Quintessenz, Beriin 1984. Kerschbaum. Th. Reckort (Hrsg) ZM Fortbildung Deutscher Arzte Verlag, Koln 1980. Kerschbaum. Th, Reckort (Hrsg). ZM Forbildung 2. Deutscher Arzte Verlag, Koln 1983. Kerschbaum, Th.KG Komg, E Stapf Kanes-undParodontal-Prophylaxe. Hanser, Munchen - Wien 1982 Ketteri. WEndodontie. Huthig, Heidelberg 1984. Kimmel. KH, H Buchs, E Elbhofer Zahnarztliche Praparationstechnik. Huthig, Heidelberg 1985. Klaiber, В Metallinlay und Metallkrone. In: Horch, H.H , L. Hupfauf, W. Ketteri, G Schmuth (Hrsg.): Praxis der Zahnheilkunde, Bd. 2. Urban & Schwarzenberg, Munchen 1992. Khmek, J Die kariose Friihiasion. In: Siebert, G, Zahnmedizmische Forschung. Standort, Ziel und Wege Hanser, Munchen - Wien 1984. Koch, G, T Modeer, S Poulsen, PRasmussen • Pedodontics - A clinical approach. Munksgaard, Copenhagen 1991. Komg, К G Karies und Parodontopathie. Atlologie und Prophylaxe Thieme, Stuttgart 1987. Komg, К G Ursachen der Karies. In: Horch, H H., L. Hupfauf, W. Ketteri, G. Schmuth (Hrsg.): Praxis der Zahnheilkunde, Bd. 2. Urban & Schwarzenberg, Munchen 1992. Korber, E.: Die zahnarztlich-prothetische Versorgung des alteren Menschen. Hanser, Munchen -Wien 1978. Korber, E.: Die prothetische Versorgung des Luckengebisses. Hanser,
Munchen - Wien 1987. Korber, E, G Schiebel: Lexikon der dentalen Technologie. Quintessenz, Berlin 1986. Korber, К H Zahnarztliche Prothetik. Thieme, Stuttgart 1985. Korber, К H • Ceraplatmkronen Huthig, Heidelberg 1985. Korber, К H Praxisnahe Metallkeramik. Huthig, Heidelberg 1986. Korber, К H Konuskronen, Huthig, Heidelberg 1987. Korber, KH ,M Ludwig Zahnarztliche Werkstoffkunde und Technologie. Thieme, Stuttgart 1982 Kreter, F, H PanthkeEinfuhrung in die Zahnheilkunde mit Grenzmformationen Quintessenz, Beriin 1979. Krogh-Poulsen, W ,0 Carlsen Bidfunktion, Bettfysiologie, Ortofunktion. Munksgaard, Copenhagen 1973 Kruger, W, E Horrrecke Initialtherapie. In Horch, H.H., L. Hupfauf, W. Ketteri, G Schmuth (Hrsg.): Praxis der Zahnheilkunde, Bd. 4. Urban & Schwarzenberg, Munchen 1990. Kuhl, W, T Tabata Angewandte Morphologic der Zahne. Hanser, Munchen-Wien 1968. Kullmann, W. Altas der Zahnerhaltung mit Glas-Ionomer-Zementen und Komposit-Kunststoffen. Hanser, Munchen-Wien 1989. Lange, D E • Parodontologie in der taglichen Praxis. Quintessenz, Berlin 1990. Lauritzen, A. Atlas ofocclusal analysis. Johnson Publishing Co, Boulder, Colorado 1974. Leach, .S.A. etal.: Demineralisation and remineralisation of the teeth. IRL Press, London 1983. Lee, R.L.: Frontzahnfiihrung. Hanser, Munchen-Wien 1985.
253
medwedi.ru
21 Литература der Dentalkeramik. Quintessenz, Berlin 1978. Lerch, P.: Die totale Prothetik. Quintessenz, Berlin 1985. Lindhe, J.: Klinische Meiners, H.: Abfonngenauigkeit mit elastomeren Ahformmaterialien. Theoretische und Parodontologie experimentelle Untersuchungen. Hanser, Thieme, Stuttgart 1986. Lindhen, F.P. van der: Munchen -Wien 1977. GebiBentwicklung. Mjor, J.A., H.J. Pindborg: Histology of the Human Quintessenz. Berlin 1983. Lotzmann, U.: Tooth. Munksgaard, Copenhagen 1975. Okklusionsschienen und Morike, K.D., F. Kiss, J. Szentagothai: andere AufbiBbehelfe. Neuer Merkur, Lehrbuch und Atlas der makroskopischen Munchen 1985. Lotzmann, U.: Die Prinzipien Anatomie fur Zahnarzte. Fischer, Stuttgart der 1969. Okklusion. Neuer Merkur, Munchen Mormann, W.H.: Proceedings of the 1989. Lucia, V.0.: Behandlung des International Symposium on Computer unbezahnten Restorations. State of the Art of CERECPatienten. Quintessenz, Berlin 1988. Lundeen, Method. Quintessenz, Berlin 1991. H.C.: Einfuhrung in die Motsch, A.: Funktionsorientierte Einschleiftechnik okklusale Anatomic. Schotti, Eriangen 1971. Lutz. F., B. Liischer, H. Ochsenbein, fur das naturliche GebiB. Hanser, Munchen H.R. Wien 1978. Muhlemann: Adhasive Motsch, A.: Die Unterfullung - eine kritische Zahnheilkunde. Juris, Zurich 1976. Martinelli, Diskussion der verschiedenen Zemente und N.: Dental laboratory Praparate. In: Hahn, W. (Hrsg.): Neue technology. Mosby Сотр., St. Louis Fullungsmaterialien, Schriftenreihe der APW. 1975. Marxkors, R.: ModellguBHanser, Munchen - Wien 1990. Konstruktionen. Bremer Muhlreiter, F.: Anatomie des Goldschlagerei, Bremen 1974. Marxkors. R.: menschlichen Gebisses. Felix, Leipzig 1912. Die GuBklammerverankeMusil, R, H.J. Tiller: Der Kunstsloff-Metallrung. Hanser, Munchen - Wien 1977. Verbund. Huthig, Heidelberg 1989. Marxkors, R.: Propadeutik der Nagle, R.J., V.H. Sears; Die totale Prothese in der zahnarztlichen Prothetik. Huthig, Zahnheilkunde. Medica, Stuttgart 1969. Heidelberg 1981. Marxkors, R.: Funktioneller J.M. Ney Company: Die gegossene Zahnersatz. partielle Prothese. Degussa, Frankfurt/ Main. Hanser, Munchen - Wien 1988. Marxkors, R.: Nikiforuk, G.: Understanding dental caries (Bd.1 Lehrbuch der und 2). Karger, Basel 1985. zahnarztlichen Prothetik. Hanser, Nolden, R.: Scaling und Kurettage. In: Munchen-Wien 1991. Marxkors, R., H. Meiners: Taschenbuch Horch, H.H., L. Hupfauf, W. Ketteri, G. Schmuth (Hrsg.): Praxis der Zahnheilkunde, der zahnarztlichen Werkstoffkunde. Bd.4. Urban & Hanser. Munchen - Wien 1988. Marxkors, R.. H. Muller-Fahlbusch: Psychogene ProthesenUnvertraglichkeit. Hanser, Munchen Wien 1976. Matsuo, E.: Verschraubbare Prothetik. Quintessenz, Berlin 1982. McLean, J.W.: Wissenschaft und Kunst
21 Литература Hupfauf, W. Ketteri, G. Schmuth Schwarzenberg, Munchen 1990. Osbome, J.. H.J. (Hrsg.): Praxis der Zahnheilkunde, Bd. Wilson, M. Mansfield: 4. Urban & Schwarzenberg, Munchen Dental Technology and Materials for Students. 1990. Reppel, P.D.: Klebebrucken in der Blackwell, Oxford 1979. Pecchioni, A. elal.: Die zahnarztlichen Prothetik. Carl Hanser, Wurzelkanalbehandlung. Quintessenz, Munchen 1988. Reuling, R.: Berlin 1982. Peters, S., G. Locke: AdhasivBiokompatibilitat dentaler Prothetik. Legierungen. Hanser, Munchen - Wien Quintessenz, Berlin 1985. Peyer, B.: Die 1992. Riethe, P.: Die Quintessenz der Zahne. Ihr Urspmng, ihre Mundhygiene. Quintessenz, Berlin Geschichte und Aufgabe. Springer, 1974. Riethe, P.: Konservierende Berlin 1963. Plagmann, H. Chr.: Zahnheilkunde. In: Schwenzer, N. Epidemiologie der (Hrsg.): Zahn-, Mund- und Kieentzundlichen Parodontopathien. In: ferheilkunde, Bd. 4. Thieme, Sluttgart Horch, H.H., L. Hupfauf, W. Ketteri, G. 1985. Riethe, P.: Kariesprophylaxe und Schmuth (Hrsg.): Praxis der konservierende Therapie. In: K.H. Zahnheilkunde, Bd. 4. Urban & Rateitschak (Hrsg.): Farbatlanten der Schwarzenberg, Munchen 1990. Posselt, U.: Zahnmedizin, Bd. 6. Thieme, Stuttgart Physiology of Occlusion and 1988. Rohen, J. W.: Anatomie fur Rehabilitation. Blackwell, Oxford 1966. Zahnmediziner. Preiskeri, H. W.: Prazisionsverankerungen Schattauer, Stuttgart - New York 1977. in der zahnarztlichen Prothetik. Roulet, J.E: Degredation of dental Quintessenz, Berlin 1982. Raetzke, P.: Die polymers. Karger, Basel 1987. Sauerwein. E.: parodontale Rezession. Zahnerhaltungskunde. Hanser, Munchen - Wien 1988. Rakosi, Th.: Thieme, Stuttgart 1985. Scharer, P., J. Strub, Atlas und Anieitung zur U. Belser: praktischen Femrontgenanalyse. Schwerpunkte der modemen kronenHanser, Munchen - Wien 1988. Ramfjord, S., und bruckenprothetischen M. Ash: Physiologic und Behandlung. Quintessenz, Berlin 1979. Therapie der Okklusion. Quintessenz, Schmalz, G.: Die lokale GewebsvertragBerlin 1968. Rateitschak, K.H., et al.: lichkeit von Komposit-Kunststoffen. Parodontologie. In: W. Hahn (Hrsg.): Neue Thieme, Stuttgart 1978. Rateitschak. K.H., et Fullungsmaterialien. Schriftenreihe der al.: Farbatlanten APW. Hanser, Munchen - Wien 1990. der Zahnmedizin, Band 1, Schmeifiner, H.: Die Quintessenz der Parodontologie. Thieme, Stuttgart Einzelkrone. Quintessenz, Berlin 1972. New York 1989. Rehberg, H.J.: Die Schon, F.. F. Singer: Europaische Quintessenz der Prothetik heute. Quintessenz, Berlin zahnarztlichen Abformhilfsmittel. 1978. Schotti, W.: DasTMRQuintessenz, Berlin 1978. Rehberg, H.J.: System. Quintessenz, Berlin 1978. Schraitle. R., G. Taschenworterbuch der Siebert: Zahngesundheit Zahntechnik. Hanser, Munchen - Wien 1980. Renggli. H.H.: Atiologie dermarginalen Parodontopathien. In: Horch, H.H., L.
255
medwedi.ru
21 Литература Aufwachstechnik. Quintessenz, Berlin 1979. Sicher, H.. S.N. Bhaskar: Orban's Oral der Histology and Embryology, C.V. Totalproprothetik. Quintessenz, Berlin Mosby Company, St. Louis 1972. Siebert, G.: 1970. Schroeder, HE Orale Strukturbiologie. Disklusion und Thieme, Stuttgart 1987. Schroeder, H E • okklusionsbedmgte Kinetik von Pathohiologie oraler Emzelzahnen Hanser, Munchen Strukturen. Thieme, Stuttgart 1991. Wien 1980. Siebert, G.: Zahnarztliche Schumacher, G.H : Odontographie. Funktionsdiagnostik nut und ohne Hiithig, Heidelberg 1983. Schumacher, G H Hilfsmittel. Hanser, Munchen -Wien Funklionelle Anatomie 1987. Siebert, G. (Hrsg). Dentallegierungen m des orofazialen Systems. Huthig, der zahnarztlichen Prothetik, Hanser, Heidelberg 1985. Schumacher. G.H.. Munchen-Wienl989. Silvermann, MM • Anatomie fur Stomatologen. J.A. Okklusion in der Barth, Leipzig 1985. Schulz-Bongert, J Prothetik und im natiirlichen GebiB. Konzept der Quintessenz, Berlin 1964 Singer, F, F Schon: restaurativen Zahnheilkunde Klages, Die partielle Berlin 1980. Schuize, H К. Von der Prothese. Quintessenz, Berlin 1978. Skinner, Abformung zum EW.R.W Phillips. The Science Gipsmodell. Neuer Merkur, Munchen of Dental Materials. WB. Saunders 1972. SchwenzerN., Grimm (Hrsg.) Zahn-, Сотр., Philadelphia - London. Solberg, K.GT Mund-und Kieferheilkunde. Bd. 3, Clark: Das Kiefergelenk. Prothetik und Werkstoffkunde. Quintessenz, Berlin 1984. Spang, H.: Thieme, Stuttgart - New York 1982. Vorgefertigte Schwickerath, H. Einfache Lahorarbeiten Verbmdungselemente in der in der Zahnarztpraxis. Quintessenz, Tellprothetik. Quintessenz, Berlin 1981. Berlin 1976 Schwickerath, H • Werkstoffe in Spiekermann, H, H. Grundler- Die der Modellguprothese. Quintessenz, Zahnheilkunde. Quintessenz, Berlin Berlin 1977. Stachniss, V.: Diagnostik und 1977. Selbach, F.W.. Das Modellieren der Therapie Zahnkronen. Huthig, Heidelberg 1975. okklusionsbedingter Storungen der Shillingburg. H.T., S. Hobo, D. W. Fisher: Kiefergelenksfunktion. Hanser, Atlas der Kronenpraparation. Munchen-Wien 1984. Staegemann, G.: Quintessenz, Berlin 1973. Shillingburg, H Т., Einfuhrung in die S. Hobo, L.D. Zahnheilkunde. Barth, Leipzig 1990. Staele. Whitstett: Grundlagen der KronenH.J.: Calciumhydroxid in der und Bruckenprothetik. Quintessenz, Zahnheilkunde. Hanser, Munchen Berlin 1985. Shillingsburg. H.T., Wien 1990. Strub. J.R.. B.E. Gysi. P. Kessler, J.C.: Scharer: Restauration von wurzelbehandelten Schwerpunkte in der oralen Zahnen. Quintessenz, Berlin 1982. Implantologie und Rekonstruktion. Shillingburg. H. Т.. E.L. Wilson. J. T. Quintessenz, Beriin 1983. Thomas. P.K.: Morrison: Handbuch der Syllabus on Full Mouth und Emahrung. Hanser. Munchen Wien 1987. Schreienmakers. J.. Die Logik in
21 Литература Waxing Technique for Rehabilitation. Tooth-to-Tooth, Cusp-Fossa Concept ofQrganic Occlusion. C.E. Stuart, Ventura, California 1967. Uebe, H D Fremdworterbuch fur Zahntechmker Fachklassen Neuer Merkur, Munchen 1979. Uebe, H D Handbuch des Kronen-und Briickenersatzes. Neuer Merkur. Munchen 1988. Uhlig, H Zahnersatz fur Zahnlose. Quintessenz, Berlin 1970 Viohl, ,J , К Dermann, D Quasi, S Venz Die Chemie zahnarztlicher Fiillungswerkstoffe. Hanser, Munchen -Wien 1986. VoQ. R., H. Meiners (Hrsg) Fortschritte der Zahnarztlichen Prothetik und Werkstoffkunde, Bd. I, Bd 2, Bd. 3, Bd. 4. Hanser, Munchen - Wien 1980, 1984,1987,1989. Wagner, E.'Werkstoffkunde der DentalEdelmetall-Legierungen. Neuer
Merkur, Munchen 1980. Weber, H : Edelmetallfreie (NEM) Kronen-, Briicken- und Geschiebeprothethik. Quintessenz, Berlin 1985. Weine, FS Endodontie Therapy. C. V. Mosby, St Louis 1982. Wetzel. G Lehrbuch der Anatomie fur Zahnarzte Fischer, Jena 1951 Wheeler, R С An Atlas of the Tooth Form. W.B. Saunders, Philadelphia 1969 Wirz, J. E. Graber. W Widmer Metallische Verankerungselemente in der restaurativen Zahnmedizin. Quintessenz, Beriin 1957. Wupper, H.: Die parodontal abgestutzte Prothese. Kronen-Steg-Systeme. Huthig. Heidelberg 1967. Yamamoto, M • Metallkeramik. Quintessenz, Berlin 1985. Zarb, G A, G E Carlsson: Physiologic und Pathologie des Kiefergelenkes. Quintessenz, Beriin 1985.
25'"
medwedi.ru
22 Предметный указатель
отростка 6.3.2 Аттачмены 11.1.3 Височно18.7,18.7.1-18.7.7 нижнечелюстА-линия 19.1.2 Абразия ной сустав 4.1 Вкладки из 3.8.2,6 Адгезивная техника композитных Б 11.2.1.2,11.2.2.1, материалов 12.2, 16.12.3 Адгезивные Базис протеза 18 Бактерии 12.2.1 мостовидные протезы 6.3.1.2 Балка 18.7.2 класс I, полости 12.2.1 16.12.3 Амальгама Балочные замковые - класс II, полости 11.1 крепления 18.7.2 12.2.1 Вкладки, - состав 11.1 Бенетта пломбирование - полости I класса - движения 4.2.5, 20 12,12.1,12.2 11.1.1 - угол 4.2.5,4.4.5,20 Блэк - литые 12 см.Inlay см. Onlay - полости II класса - классификация 9 см. Overlay см. Керамические 11.1.2 Амальгамовые - правила препарирования вкладки пломбы 11.1,11.2, - трехповерхностные (МОД) 12 Боковые зубы 3.3.911.1 12.1.2 3.3.11 Бонвиля Амелогенез 3.5.1 треугольник - участок боковых зубов Антагонист 3.9.6,4.4.6,19.3.5 Бондинг 12 Возникновение кариеса - главный 3.10.7 6.1,6.1.1 - смежный 3.10.7 Антагонисты 11.2.2 Бруксизм 12.2.4 3.10.2, - глюкоза 6.1.1 3.10.4,3.10.5 Апатит В - лактат 6.1.1 3.5.1 - молочная кислота 6.1.1 Артикулятор Arcon 4.4.3 Вакуумный обжиг 16.9.3 - питание 6.1, 6.1.2 Артикуляторы 4.4.3Верхушка - сахар 6.1.2 4.4.7 - анатомическая 10.2 - сахарин 7.2 - индивидуальные 4.4.5 - рентгенологическая 10.2 - сахароза 6.1.1 - полностью регулируемые - эндодонтическая 10.2 - экономические факторы 4.4.7 Виниры 6.1.3 Волокна Томса 3.5.2 - частично регулируемые 4.4.5 см. Облицовка Винт для Волокна Шарпея 3.5.3, Артикудяторы Non-Arcon корневого 3.6.4 Восстановление 4.4.3 Артикуляционное канала 12.1.3 Винты см. Пломбы Вторичные припульпарные движение 3.10.1,4.2, коронки 19.4.2,19.4.4 Атрофия альвеолярного А
258
22 Предметный указать 18.7.4 Вторичный дентин 3.5.2, 3.5.4 Вторичный кариес 11.2.1.3 Выпуклости, коронки - окклюзионная 18.5.1 - пришеечная 18.5.1 Выравнивающие элементы 18, 18.8
- линия 19.1, 19.2.3 Д
Движение нижней челюсти - свободное 4.2 - функциональное 4.2 Двойной оттиск 16.2.3 Двуплечий кламмер 18.5.3,18.5.6 Деминерализация - дентин 6.2.2 - зубная эмаль 6.1.3 Дентин 3.5.2, 6.2.2 Дентинная рана - лечение 9.2 Дентинные канальцы Гангрена, лечение 10.3 Гель 3.5.2 Десна 3.6.2 протравливающий 11.2 Герметизация фиссур - гиперплазии 6.3.2, - повреждения 6.3.1.1 7, эпителий 6.3 Десневая 7.4 расширенная 7.4 борозда 3.6.3 Десневой карман Гетеродонтия 2.2 Гигиена 32.6.3 Десневой край 3.6.2 Детектор кариеса 9.2 Дефекты, полости рта классификация 18.1,18.1.1 6.3.1.7,7.1,7.1.1, 7.1.2,8,8.1.1 Гидроокись - клиновидные 6 - частичные 18.1, 18.1.1 кальция 9.2, 10.1, 10.3 Гингивит Дисокклюзия 3.10.8, 16.3.1 6.3.1,8,8.1.1, Дифодонтия 2.2 Длина 6.3.1.1 зуба 10.2 Гингивопластика 8.2 Гингивэктомия 8.2 Гипотезы образования Ж зубного налета - неспецифическая 6.3.1 Жакет-коронки 16.5, - оппортунистическая 6.3.1 16.9,16.9.1-16.9.3 - керамическая масса 16.9 - специфическая 6.3.1 - пластмасса 16.9.2 Гистология,кариес см. Кариес, гистология Жевательная плоскость Э.9.3,.19.3.4,19.4.2 Глюкоза 6.1.1 Жевательная поверхность Глянцевый обжиг 16.9.3 Гомодонтия 2.2 Граничное 3.3.9,3.3.10., 16.3.1 положение - строение 3.3.10 Жевательная нижней челюсти 4.2 резинка Граничные движения нижней челюсти 4.2, 4.2.4 Гребень - кожа 15.3,19.1,19.14, 19.2.3
7.1.1 Жевательные мышцы 3.6.1,4.3,.4.3.14.3.3 - дополнительные 4.3- собственно 4.3.1 Жевательные органы 2. 4
Жевательные силы 3.6.3 Жевательный центр 19.4.3
Заболевания пародонта 5.3,6.1.1,6.3,6.3.1, 6.3.2 - возникновение 6.3.1 - воспалительные 6.3.1 - корригирующая терапия 8.1.2 - начальная терапия 8.1.1 - терапия 8,8.1,8.1.1-8.1.3,8.2 - хирургическая терапия 8.1.2 Задвижки 18.7.6 - вращающиеся 18.7.6 - круговые 18.7.6 Замковые крепления 18.7.1 - шаровидные 18.7.1 Зубная паста • 7.1.1 - фторсодержащая 7.3 Зубная щетка 7.1.1 Зубная эмаль - деминерализация 6.1.3,6.2.1 - содержание фтора 6.1.3 Зубной камень 6.1.1, 6.3.1.1 - ингибиторы 7.1.2 - удаление 8.1.1 Зубной край 3.8.1 Зубной сосочек 3.8.1 Зубные дуги 3.9.1 Зубные протезы
asQ
medwedi.ru
22 Предметный указатель - несъемные 15 см. Мостовидные протезы см. Полные протезы см. Частичные протезы - съемные 15 Зубочелюстная система 2.1 Зубочистки 7 1.1 Зубы мудрости 3.3.22 Зубы - лечение 10, 10.1-10.4 - постоянные 2.2, 3.3 - с леченными каналами 13 - строение 3.1, 3.5 см. Боковые зубы см. Зубы мудрости см.Клыки см. Молочные зубы И Имплантаты 15, 15.2, 17.12.2 Имплантология 1.1 Индивидуальная профилактика 7.2 Инициальная терапия, заболевания пародон-та, воспалительные 8 1.1 Inlay, вкладки 12 - ширина 12.1.2 Инструктаж пациента 7.1.1 Инструменты для препарирования корневого канала 10,10.2 Интеркуспидация, - максимальная 3.10 - привычная 3.10, 3.10.8,4.2.1,4.2.4 К Камера, апроксимальная
Класс I, полости 9 - амальгама 11.1.1 - ковкое золото, 12.1 пломбы 11.4 2 Кариес - композитный мате 5.2,6,6.1-6.2 риал, пломбы 12.2.1 - вторичный 11.2.1.3 - металлические - гистология пломбы 12.1.1 6.2,6.2.1- 6.2.3 - стеклоиономерный - гладкой цемент 11.3 Класс П, полости 12.1.2 Класс II, поверхности 6.2.1 полости 9 - дентина 6.2.1 - амальгама 11.1.2 - корневой 6.2.3 - композитный материал, - удаление 9.2 пломбы 12.2.1 - фиссур 6.2.1 - металлические - 'цемента 6.2.1 пломбы 12.1.2 Класс - щелевой 6.2.1 III 9 - экскавация 9.2 - композитный материал, - эмали 6.2.1 пломбы 12.2.2.1 Класс IV, Карманы 6.3.1.2 полости 9 - надальвеолярные - композитный материал, 6.3.1.2 пломбы 12.2.2.2 Класс V, - пародонтальные inlays 12.1 Класс V, полости 6.3.1.2 12.1.4 Класс V, полости 9 - подальвеолярные - ковкое золото, пломбы 11.4 6.3.1.2 - композитный материал Керамические 11.2.1.3 вкладки - композитный материал, 12.2,12.2.2 пломбы 12.2.2 - метод Celay 12.2.2 - металлические вкладки 12.1.4 - метод CEREC 12.2.2 - стеклоиономерный Кламмер кнопочноцемент 11.3 Классификация шаровидный 18.5.13 по Кламмеры ленточные Кеннеди 18.1.1 18.5.8 Классификация полостей Кламмеры 9 Клыки 2.2,3.3.6-3.3.8 - Бонвиля 18.6.4 - линия 19.3.4 - Джексона 18.5.12 - направленность - литые 18.6,18.6.1, 16.3.1,20 Кнопочное крепление 18.6.9,18.6.11 19.7.3 Кольцевидная - одноплечий 18.5.3, 18.5.5 коронка - по Нею 18.6,18.6.1-18.6.9 16.6,16.6.1-16.6.3 - проволочные 18.5.4 - удерживающий 18.5.3 Кламмеры - деление 18.5.2 - строение 18.5.1 Класс I, inlays окклюзионные 12.1 12.1.2 - препарирование
22 Кольцевой оттиск 16.2.2 Корневой цемент 3.5.3 Композитные материалы 11.2 Корневые штифты - опаковые 11.2.2.2 - конические 13 - прозрачные 11.2.2.2 - литые 12.1.3,13 - светового - припульпарные 11.1.3 отверждения 11.2.2 - с параллельными стенками 13 - химического - самоотсекающиеся 13 отверждения 11.2.2 - цементируемые - цвета естественных винтообразные 13 зубов 11.2.2 Композитный цементируемые материал гладкие 13 Коронки - восстановление боковых 16 зубов 11.2.1 временная 16.1 - восстановление передних - граница препарирования 16.1 зубов 11.2.2 - деление 16.4-16.12 - долговечность 11.2.1.1 - препарирование 16.1, - класс I, полости 16.7,16.7.1,16.7.3, 11.2.1.1 16.7.4,16.8.2,16.8.4, - класс II, полости 11.2.1.2 16.9.1,16.9.3,16.10, - класс III, полости 16.11.5,16.12.1 11.2.2.1 Коронки колпачковые 16.10 - класс IV, полости Коронки Логана 16.11.3 11.2.2.2 Коронки полные 16.5, 16.11.8 - класс V, полости Корригирующий оттиск 16.2.3 11.2.1.3,11.2.2.2 Коррозия 3.7 - пломбы 11.2 Коффердам 7.4,9.1,10.1, 10.2,11.2,11.2.1.3, - область применения 11.2 11.2.2,11.3,12.2.1 - свойства 11.2 Краевая область, волокнистая - техника нанесения слоев 19.1.2 11.2.1.1 Краевая щель, образование - цемент 12.2.1 11.2.1.3 Контактная точка 16.3.1 Контактное положение, заднее Край коронки 16.3.2 Кристенсена 3.10.1,4.2.4, 19.3.3 - компенсация 19.4.2 Контроль зубного налета, - феномен 4.2.3 химический 7.1.2 Кровоточивость сосочков, Контроль порога чувстпоказатель 8.1.1 Кюретаж8.1.2 вительности 10 - закрытый 8.1.1 Коническая коронка 18.7.4 Корневой кариес 6.2.3 Корневой колпачок 18.7.3 Л
Предметный указателе Лактат 6.1.1 Лечение кариеса 9,9.19.2 Линия опоры кламмера 18.5.2 Линия улыбки 19.3.4 Линия удерживания кламмера 18.5.2 Лицевая дуга 4.4.5,4.4.8, 19.3.5 Ложка, индивидуальная 19,19.2.3 Лунки зубные 3.6 М Материал для пломбирования корневых каналов 10.4 Матрицы 11, 18.7.4 - светопроницаемые 11.2.1.2,11.2.2.1 Межзубные сосочки 3.6.2,19.3.4 Металлокерамика 16.8.6 Металлокерамические коронки,облицовка 16.8.6 Метод Штилльмана 7.1.1 Микроорганизмы 6.1.1, 6.3.1 Многоточечный контакт 19.4.7 Моделирование в воске 12.1 Модель 19.2.5 Модельнолитые протезы 18.2.3,19.6 Молочная кислота 3.7, 6.1.1 Молочные зубы 2.2,3.4, 3.8.2
- сроки прорезывания 3.8.2 Моляры 2.2,3.3.173.3.22 Мостовидные протезы 17,17.1-15
medwedi.ru
22 Предметный указатель классификация 17.8 промежуточные 17.4,17.10,1711.2, 17.11.3,17.12,18.4.2 разборные
Owen, контурные линии 3.5.2 Одонтобласты 3.5.2, 3.5.4
Окклюдаторы 442 Окклюзионное поле 19.44 Окклюзионные контакты 17 12 3 107 Окклюзия 3.10, 14 съемные 17 - балансирующая 14,20 13 - правильная 3 10.8 фиксация - идеальная 3.10.7 16.114,176, - исправление 12.1.3 17.14 - принципы 14, 18.3 3 Мотивация 8 Опора кламмера 185.2, 186.1 11 Определение жизне- пациенты 7 1 1 Mucosa способности пульпы 10 vestibulans 19 1 2 Мышцы Определение соотношения - digastricus 4 3.2 - geniohyoideus 432 челюстей 19, 193, 20 - masseter 4.3 1 Остеоинтеграция 15 2 - mylohyoideus 4.3 2, 43.3 Ось опорная 18.3.8 - pterygoideus lateralis 43 1 Отверстие - верхушечное 3 1 - pterygoideus medialis 43 1 - слепое 3.3.3 - stylohyoideus 432 - физиологическое 102 - temporalis 4 3 1 Открывание рта 4.2.1, 4.3.1-43.3 Отросток Н кламмера 18.52,186.1 Отросток Налет, зубной 3.7,6.1, 6.3 пульпы 354 Оттиск 16.2 1,7,73 - челюсть, беззубая 19.2 Onlay - кариозогенныи 6.2 3 12 - отложение 6.1.1 - металлические 12.1.3 Overlay - показатель 8 1 1 10.4,12 - состав 6.1 1 - поддесневой б 1.1, - керамические 12.2.2 6.2.3 Некроз 10 - металлические 12.1 3 - пульпы 10 звенья
0
П
Параллелометр 18.6.3 Обеспечение сухости Пародонт 3.6 рабочего поля 9.1 - гигиена 5.3 Пародонтит Облицованная коронка 6.3,6.3.1.2, 16.8,16.8.1-16.8.9 Облицовка керамическими массами 12.2.4 Облицовка коронок пластмассой 16.8.1 262
6.3.1.2 6.3.1.2
8,8.1.1 -
взрослых
-
глубокий
маргинальный 6.3.1.2 периапикальный 10 ювенильный
6.3,1.2 Пародонтит, лечение 8 Пародонтограмма 3.6.1 Патрица 18.7.4 Первичная коронка 18.74 Передвижение зубов 63 1.2 Передние зубы, коррекция эстетическая 1122.3 - восстановление, композиты 11 2.2 - направление 16.3.1, 20 - пломбирование 11.2.23 Перекрестный прикус 3 106 Периодонт 3 6 1 Перкуссия 10 Петлевидные кламмеры 18.6.7 Питание - возникновение кариеса 6.1.2 - консультации 7,7.2 Пластмасса, цвет естественных зубов 11.2 Пластмассовые временные коронки 12 Плечо кламмера 18.5.2, 18.6.1 Пломбирование корневых каналов 10.4 Пломбировочные материалы 11 - пластические 11, 11.1-11.3 Пломбы 11 см. Амальгамовые пломбы см. Вкладки
лл iipwMsmiwm указатель
см. Композитный материал см. Пломбирование корневых каналов см. Стеклоиономерный цемент - временные 11 - методы 11 Пломбы из ковкого золота, применение 11.4 - полости I класса 11.4 - полости V класса 11.4 Пломбы-вкладки, металлические 12.1 - полости I класса 12.1.1 - полости II класса 12 1.1 - полости V класса 12.1.1 Плоскость Кампера 3.9 4 Поверхность зуба 3.1.1 Поверхность корня 3.3.22 Подвижность зубов, - физиологическая 36.1,6.3.1 2 Подъязычная дуга 18 8 Показатель зубного налета 8 1.1 Полимеризационная усадка 11.2.1.3,122.1 Полимеризация 11.2 Полные коронки 16.5, 16.7,16.7.1-16.7.4 Полные протезы 19, 19.1-19.5 Полость пульпы 10.2 Полость рта 2.1 Полосы Hunter-Schreger 3.5.1 Полукоронки 16.12 Posselt, диаграмма 4.2.1 Поперечное сечение корня 3.2.4 Правила препарирования
9
см. Блэк Предварительное лечение 8.1.1 Предентин 3.5.2 Премоляры 2.2,3.3.123.3.16 Препарирование - вторичное 9 - корневого канала 10, 102 - коронки 161,16.6.1, 16.7.116.7.4 - окклюзионное 11.1.1 - первичное 9 - полостей 9,10.2,11 - последовательность действий 11.1.111.1.2,11.2.1.1,112.2, 11.311.4,12,12.1, 12.1.112.1.4,12.2.1, 12.2.2,122.4 - форма 9 - форма опоры 9 Препарирование с уступом 12 1.2, 12.1.3 Прижизненная ампутация-10 1 Признак корня З 2.1, 3.33 Признак угла режущего края 3.2 3 Признаки зуба 3 2 Прикрытие, пульпы - косвенное 9.2 - прямое 9.2 Прикус - высота 19.3.2 - дистальный 3.10.2 - нейтральный 3.10.2, 3.10.7 - открытый 3.10.3 - мезиальный 3.10.2 - прямой 3.10.2-3.10.6 - физиологическое повышение 3.8.2 - шаблоны 19,19.3.1
Пришеечный кламмер 18.5.9 Продукты питания, способствующие возникновен ию кариеса 6.1.2 Прокладка 9.2,11.2, 11.2.2,11.3,12 Положение покоя 4.2.1, 19.3.2 Промывные конструкции протезов 17 11.1 Прорезывание зубов 3.8.2
Пространство физиологическое 3.8.2 Протезное ложе 15 - беззубое 19.1.1 - формирование 192 Протрузионное движение 3.10.1,4.2.1,4.3.3 Протрузия 3.10.1 Профилактика 7,7.17.1.2,7.2-7.4 см. Фторирование Профилактика кариеса 7.1-7.4 - первичная 7, 7.3 - вторичная 7 - третичная 7 Прямой прикус 3.10.3, 3.10.6 Псевдокарманы 6.3.2,8.2 Пульпа 3.5.2 - здоровая 10 - некротическая 10, 10.3 - пораженная, лечение 10,10.1-10.4 - живая 10 Пульпа коронки 10.1 Пульпит 10 Пульпотомия 10.1 Пульпэктомия 10.2 Р Рабочая сторона 3.10.1, 263
medwedi.ru
££ предметный указатель 4.2.5,19.4.4,19.19.4 Рабочее поле, наложение коффердама 9.1 Развитие зуба 3.8,3.8.2 Рашкова, сплетение 3.5.4 Резорбция корней 6 Резцы 2.2,3.3.1-3.3.5 Реминерализация 7.3 Рентгеновский снимок 10 - диагностический 10.2 - контрольный 10.4 Ретенционные винты 13 Ретенционный образец 11.2.2 Ретенция 11.1.3 - макромеханическая 11.2.1.3 Ретракционная нить 16.2.3 Ртуть 11.1
волокнистая 19.1.2 Средства для удаления зубного над ста 7.1.1, 8.1.1 Стеклоиономерный цемент, применение 11.3 - полости I класса 11.3 - полости V класса 11.3 Стрептококки 6.1.1 Суставная траектория 4.2.2,20 Суставный отросток 4.1, 4.2.5 Схем а зубов 2.3 Т
Тангенциальные мостовидные конструкции 17.11.2 Текодонтия 2.2 Телескопические коронки С 18.7.4 Техника кислотного протравливания 3.5.1, Сахар 6.1.3,7.2 7.4,11.2,16.12.3 Техника моделирования Сахароза 6.1.1,7.2 в воске 16.3.1 Техника Седловидные протезы 17.11.4 нанесения слоев Сендвич-техника 11.2.1.3 11.2.1.1 Техника Силы уравновешивающие 15 облицовки Ситуационная модель 19 11.2.2.3 Слюна 3.7,7.1.1 прямая 11.2.2.3 - микроорганизмы 3.7 - непрямая 11.2.2.3 - скорость выделения - способ выполнения 11.2.2.3 6.1,6.1.3 Смешанная Техника пломбирования зубная корневых каналов 10.4 система 3.8.2 Содержание Техника протравливания сахара, эмали - продукты питания 7.2 см. Техника кислотного Сосудистые сплетения Ведля 3.6.1 Сплавы из протравливания золота 12.1 Сплавы металлов Травма пульпы 10.1 12.1 Сплавы палладиевые Трансплантат слизистой 12.1 оболочки 8.2 Срединная линия 19.3.4 Трепанация 10.2 Срединная область, Третичный дентин 6.2.2,
264
10.1 Трехплечий кламмер 18.5.10 У
Углеводы 7.2 Угол конуса 18.7.4 Угол Фишера 4.2.2 Удаление зубного налета 8.1.1 - механическое 7.1.1 Удерживание протеза - полные протезы 19.2 - частичные протезы 18.4,18.4.2, Удерживающая функция 18.4.1 Ф
Физиологическое возникновение дефектов 3.8.2 Фиксаторы 4.4.1 - кнопочные 18.7.3 Фиксирующие элементы 18,18.4,18.4.2, 18.718.7.7 - разделение 18.4.2 Фиссуры - кариес фиссур 6.2.1, 7.4,11.1.1 - формы 3.3.9 Флора полости рта, физиологическая 3.6.5 Флос 7.1.1 Флюороз 7.3 Форма ретенции 11.1.1 Формирование коронки 16.3,16.3.1-16.3.4 Формы зубов 2.2 Фосфорная кислота 11.2, 11.2.2 Франкфуртская горизонтальная плоскость 3.9.5 Фтор, профилактика
22 Предметный указатель положение 18.2.4 кариеса с опорой на пародонт баланс 7.3 18.2.3 воздействие с опорой на слизистую 7.3 оболочку 18.2.5 дозировка Челюстно-лицевая 7.3 система 2.1 Челюсть, беззубые реминерализация 7.3 участки 15.3 содержание, зубная эмаль 6.1.3, 7.3 Ш - соединения 7.3 Фторирование Шарниры 18.7.5 Шейка зуба питьевой воды 7.3 Функциональная 3.2.4 Шина Вайсенфлю 18.8.7 Шинирование 18.3.2 Шины ложка 18.8 19.2.3 Функциональная - Вайсенфлю 18.8.7 модель - несъемные 18.8.9 19 Функциональный край - съемные 18.8.1 - фрезерованные 18.8.8 19.2.1,19.4.6 Функциональный оттиск - Эльбрехта 18.2.2 19.2.3 Функция - язычные 18.8.6 Шины частичных коронок 18.8.9 направленности Шлифование 9 Шпатель 3.7 18.4.1 Штифт из гуттаперчи 10.4 Штифтово-кольцевой Ц колпачок 16.11.6 Штифтовые коронки Цельнометаллические 16.4,16.11,1-6.11.1коронки(полные коронки) 16.5 Ч
-
16.11.8 деление 16.11.1 Э
Экватор зуба анатомический 3.2.4, 18.5.1 ортопедический 18.5.1,18.6.3 Экономические факторы, возникновение кариеса 6.1.3 Экскавация 9,9.2 Экстирпация живой пульпы 10.2 Эластичный промежуток 18.7.2,18.7.4 Эластичные замковые крепления 18.7.1, 18.7.5 Эластичные шарниры 18.7.5 Эмалево-цементная граница 3.2.4, 3.6.3 Эмалевые призмы 3.5.1 Эмаль 3.5.1 Эндодонтия 10 Эпителий карманов 6.3.1.2 Эрозия 6 Я Ямка суставная 4.1
Частичные коронки 12, 16.4,16.12,16.12.116.12.3 Частичные протезы 18, 18.1-18.9
265
medwedi.ru
