Избранные вопросы хирургии кисти

ИЗБРАННЫЕ ВОПРОСЫ ХИРУРГИИ КИСТИ. Н.В. Губочкин, В.М. Шаповалов. Санкт-Петербург, 2000

1

Предисловие Данное пособие подготовлено сотрудниками кафедры военной травматологии и ортопедии Военно-медицинской академии, которые занимаются проблемами хирургии кисти как при травмах мирного времени, так и ранениями, полученными в результате ведения боевых действий. Обобщен и представлен в сравнительном плане опыт Великой Отечественной войны, боевых действий в Афганистане и Чеченской Республике. Представлены наиболее современные и высокоэффективные способы реконструктивновосстановительных операций на костях, сухожилиях, нервах и покровных тканях кисти и пальцев. Авторы описывают новые методики оперативных вмешательств, которые стали возможны при использовании средств оптического увеличения, специального инструментария и сверхтонкого шовного материала. Пособие предназначено для обучающихся факультетов подготовки врачей, факультетов последипломного образования, военных хирургов и травматологов, микрохирургов, ортопедов, специалистов по реабилитации.

Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/

ОГЛАВЛЕНИЕ

2

I. ВВЕДЕНИЕ II. ОБЩАЯ ЧАСТЬ Статистика боевых повреждений кисти Статистика заболеваний кисти III. ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ КИСТИ Виды схвата кисти Краткие сведения по кинематике пальцев кисти Кожа ладони Фасции ладонной поверхности кисти Фасциальные пространства Мышцы кисти Сосуды и нервы Нервы кисти IV. ОБЕЗДВИЖИВАНИЕ КИСТИ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ЗАБОЛЕВАНИЯХ V. МЕТОДЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ Регионарное обезболивание Анестезия плечевого сплетения Надключичная анестезия Техника надключичной анестезии (рис. 7) Подмышечная анестезия (рис. 8) Анестезия в области лучезапястного сустава Блокада срединного нерва (рис. 9) Блокада локтевого нерва (рис. 10) Блокада лучевого нерва (рис. 11) Анестезия пальцев (рис. 12) Внутривенная регионарная анестезия Внутрикостная анестезия VI. МИКРОТРАВМАТИЗМ Лечение микротравм кисти и пальцев Меры профилактики микротравм кисти и пальцев Меры профилактики гнойных осложнений микротравм кисти и пальцев Диагностика гнойных осложнений микротравм кисти Лечение острых гнойно-воспалительных заболеваний кисти Общие принципы Лечение отдельных форм панарициев и флегмон Панариций ногтя (паронихия, под- и периног-тевой панариций) Флегмоны кисти и предплечья VII. ПЕРЕЛОМЫ И ВЫВИХИ КОСТЕЙ КИСТИ И ПАЛЬЦЕВ Переломы ногтевых фаланг Переломы средних фаланг пальцев Переломы основных фаланг пальцев Переломы пястных костей Внутрисуставные переломы Отдельные виды переломов Переломы костей запястья Переломы ладьевидной кости Вывихи пальцев кисти Вправление вывихов пальцев кисти Вывихи полулунной кости VIII. ПОВРЕЖДЕНИЯ СУХОЖИЛИЙ СГИБАТЕЛЕЙ ПАЛЬЦЕВ КИСТИ Организация лечения, оснащение

5 7 7 7 8 8 8 9 9 9 10 11 12 14 15 15 15 15 15 16 16 16 17 17 17 17 18 19 19 21 21 21 23 23 24 24 28 31 33 33 34 34 34 35 35 35 37 37 37 39 39

3

Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/ Обезболивание 41 Первичная хирургическая обработка (ПХО) ран кисти с повреждением сухожилий,сосудисто-нерв-ных образований и костей 41 Частные разделы 41 Повреждения сухожилий сгибателей пальцев 41 Операции при первичных повреждениях сухожилий сгибателей пальцев 42 Методика первичного шва сухожилий глубоких сгибателей 43 Восстановление повреждений сухожилий длинного сгибателя 1 пальца 52 Первичная сухожильная пластика 52 Пластика кольцевидных связок 53 Реконструктивно-восстановительные операции после огнестрельных повреждений и тяжелых травм сухожилий сгибателей пальцев 54 Двухэтапная сухожильная пластика 54 Анализ эффективности оперативных вмешательств 55 Повреждения сухожилий разгибателей пальцев и кисти 56 Консервативное лечение 57 Первичное восстановление сухожилий разги бателей пальцев 57 Повреждения сухожилий на у ровне связки разгибателей и нижней трети предплечья 59 Лечение застарелых повреждений сухожилий разгибателей пальцев 60 Травмы капсульно-связочного аппарата палъицев 61 Реабилитация при повреждении сухожилий 62 Лучелоктевой сустав 63 IX. ПОВРЕЖДЕНИЕ НЕРВОВ КИСТИ И ПАЛЬЦЕВ 64 Анатомия нервов кисти 64 Срединный нерв 64 Локтевой нерв 65 Виды повреждений нервов кисти 65 Диагностика 66 Методика исследования 66 Подготовка больного к операции 67 Доступы к нервам кисти 67 Осмотр раны и приемы ориентирования в ней 67 Послеоперационное лечение 68 Огнестрельные ранения нервов и их лечение 69 Общие положения. Статистика 69 Классификация 71 Основные механизмы регенерации нервов 71 Рациональная иммобилизация конечности при повреждении нервов 72 Показания к операции первичного шва нерва 74 Частные вопросы хирургии нервов 75 Частные вопросы хирургии периферических нервов 76 X. РЕПЛАНТАЦИЯ ПАЛЬЦЕВ КИСТИ 77 Медицинская помощь пострадавшим на догоспитальном этапе и в предоперационном периоде (по А. Е. Белоусову, 1998) 77 Техника экстренных мероприятий 78 Первичная хирургическая обработка 78 Остеосинтез отломков 78 Восстановление сухожилий разгибателей пальцев 79 Шов сосудов 79 Шов нервов 80 Восстановление сухожилии сгибателей пальцев 80 Наложение швов на кожу 80 Послеоперационное ведение больных и оценка результатов реплантации 80 82 XI. ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОКРОВНЫХ ТКАНЕЙ КИСТИ И ПАЛЬЦЕВ Общие сведения 82

Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/ Свободная пересадка кожи Техника взятия трансплантата Давящая повязка Кожная пластика местными тканями Лоскуты предплечья Перекрестный кожно-фасциальный лоскут с соседнего пальца Атипичное использование тыльного кож-но-фасциального лоскута II пальца Пересадка островкового лоскута пальца Паховый лоскут на ножке XII. РЕКОНСТРУКТИВНО-ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ УТРАТЕ ФУНКЦИИ I ПАЛЬЦА КИСТИ XIII. КОНТРАКТУРА ДЮПЮИТРЕНА. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ПОЗИЦИЙ МИКРОХИРУРГИИ Техника операции Ретроспективный анализ результатов лечения Наиболее типичные ошибки Реабилитационное лечение после иссечения ладонного апоневроза XIV. ЗАБОЛЕВАНИЯ КИСТИ И ПАЛЬЦЕВ Сухожильный ганглий Гигрома Липомы Фибромы Хондромы и энхондромы Ложный сустав ладьевидной кости Погружной остеосинтез при ложном суставе ладьевидной кости ЛИТЕРАТУРА 4

82 82 83 83 87 89 89 90 92 93 95 97 98 99 100 102 102 102 103 103 103 104 105 106

Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/

I. ВВЕДЕНИЕ «...Нет ни одной части тела, в которой бы повреждения были так бесконечно разнообразны по виду, степени, осложнениям и последствиям, как рука и нижняя часть предплечья» Н. И. Пирогов. Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941-1945 гг. М., Медгиз, 1952. — Т. 20. — С. 383

5

Хирургия кисти охватывает большой раздел хирургии. Этой проблемой занимаются специалисты разных направлений — хирурги, травматологи, ортопеды, сосудистые хирурги, нейрохирурги, пластические хирурги, инженеры-биомеханики, физиологи, специалисты по реабилитационному лечению и т. д. Прогресс общехирургической науки в целом и хирургии кисти в частности обусловил появление новых хирургических технологий, способов диагностики, лечения и реабилитации. Оснащение специалистов в хирургии кисти новыми видами шовных материалов, биоинертных имплантатов, в частности, протезов сухожилий, эндопротезов суставов пальцев и кисти обеспечило достижение наилучших результатов лечения. Ушли в прошлое и представляют лишь исторический интерес методики, которыми широко пользовались хирурги еще 8-10 лет назад. Успехи пластической хирургии последних десятилетий расширили диапазон органо-сохраняющих операций на кисти, а микрохирургия повреждений дала в руки специалистов новые высокоэффективные технологии реплантации или реваскуляризации безнадежно, казалось бы, утраченных пальцев, сегментов кисти и всей кисти в целом. В пособии кратко изложены современные направления хирургии кисти. Представленный анатомический обзор позволяет углубить знания хирургов травматологов по хирургической анатомии кисти. Предложенные способы обезболивания помогут читателю более полно представить данную проблему. Основное содержание пособия составляют частные вопросы хирургии сухожилий, нервов, сосудов, переломов костей и их сочетаний. Отдельно рассмотрены вопросы гнойной хирургии кисти, дегенеративно-дистрофических заболеваний и застарелых повреждений кисти. Пособие предназначено для слушателей и курсантов факультетов подготовки врачей, факультетов руководящего состава

медицинской службы, послевузовского и дополнительного образования Российской Военно-медицинской академии, студентов и начинающих специалистов по хирургии кисти вузов, поэтому авторы сочли необходимым уделить внимание микротравмам, способам их лечения и профилактики. Кисть является конечным звеном верхней конечности и играет огромную роль в жизни человека, позволяя ему познавать окружающее пространство и активно изменять его. Практически не существует вида человеческой деятельности, в котором так или иначе не участвовала бы рука. Кисть исключительно важна и при выражении человеком своих мыслей, когда он подчеркивает движениями пальцев то, что уже нельзя усилить просто словами. Внешний вид кисти имеет важную роль в создании индивидуального образа человека, а ее эстетическая роль вполне может конкурировать с другими функциями. С хирургической точки зрения, может быть дано следующее интегральное определение функций кисти. Функция кисти это активные движения чувствительных пальцев, координированное взаимодействие которых обеспечивает осязательное восприятие человеком окружающего мира, захват и перемещение объектов, участие в выражении человеком своих чувств и формировании индивидуального эстетического образа. Активные движения пальцев кисти предполагают наличие стабильного скелета, нормальную подвижность суставов и функционирование многочисленных кинематических цепей. Эти звенья (мышца сухожилие - точка фиксации) должны быть полноценными, а действие мышц-антагонистов - сбалансированным и отсутствие активных движений практически полностью исключает участие кисти (пальца) в реализации полезных функций. Чувствительность кожи делает пальцы и всю кисть «зрячими», позволяет при

Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/

6

прикосновении к предметам оценить качество их поверхности, температуру и т.д., контролирует силу сжатия пальцев при перемещении предметов. Все это возможно лишь при сохранении функции нервов и полноценной кожи. Отсутствие чувствительности делает кисть «слепой» и бесполезной. Координированные движения пальцев могут быть обеспечены лишь при точном взаимодействии абсолютного большинства длинных и коротких мышц кисти. Это придает функции сегмента новое качество. Утрата изолированных и координированных движений пальцев, характерных для повреждения сухожилий и периферических нервов, резко снижает функциональные возможности сегмента. Эстетический аспект функции кисти имеет огромную важность. Наше восприятие образа конкретного человека всегда формируется под действием в том числе и внешнего вида кисти, ее движений. Кисть открыта постороннему взгляду, поэтому даже такие небольшие дефекты, как деформация ногтевой пластинки или отсутствие дистальной фаланги, заметно изменяют образ человека. Активная роль кисти в деятельности человека определяет высокую частоту травм этого сегмента. Поданным М. А. Рогового, повреждения верхней конечности составляют 41,6% от всех травм опорно-двигательной системы человека Травмы кисти составляют 61,8% от травм руки и 25,4% от общего числа повреждений. По материалам опыта советской медицины в Великой Отечественной войне 1941-1945 гг. огнестрельные ранения кисти составляют примерно 25% от всего числа ранений конечности. Поэтому квалифицированное лечение пациентов данной группы имеет огромное значение. Велики и потери трудоспособности вследствие травмы кисти. Инвалидность по трудовому увечью составляет 25-28% (Андрусон, 1981). На лечение травм кисти в США затрачивается более 300 тыс. долларов в каждом штате (А. Е. Белоусов, 1998). Знание хирургии кисти позволяет решить врачу главную задачу — восстановить функцию поврежденного сегмента. Это должно быть понятно, так как слово «хирургия» — «жизнеспасение рукой» произошло от греческого «cheiro». Знание хирургии кисти — тонкой и сложной ургии является свидетельством высокой

квалификации травматолога. Как самостоятельная область хирургия кисти выделилась после второй Мировой войны. Отцом ее называют Г. Беннеля, работа которого «Surgery of the hand» нашла признание во всем мире и считается основным руководством. В 1952 году был создан клуб хирургии кисти в Великобритании, позже, общества хирургии кисти в Скандинавии, Японии, Бразилии. Организация отделений хирургии кисти в России сложилась к середине 50-х годов в основном на базе НИИ травматологии и ортопедии, клиник институтов и наиболее крупных больниц. В настоящее время в России функционирует около 10 центров хирургии кисти. Кисть как орган составляет небольшую часть тела: 1% массы и 2% площади, но она участвует во всех видах человеческой деятельности больше других органов, поэтому чаще подвергается повреждениям. Наиболее частым видом повреждений являются микротравмы: ушибы, ссадины, мелкие раны, сдавления и их осложнения. Они составляют более половины обращений по поводу травм в медицинские пункты частей и соединений. Реже, в зависимости от механизма, среди травм кисти в мирное время можно выделить колотые, резаные, рубленые, рваные, рвано-ушибленные, раздавленные (сдавление кисти), отчленения полные и неполные. В зависимости от причин травмы могут быть следствием нарушения уставных взаимоотношений, воинской дисциплины, техники безопасности, профессиональной принадлежности и т. д. По тяжести травмы кисти разделяют на тяжелые, средней тяжести и легкие. В зависимости от локализации повреждения выделяют: травмы кончиков пальцев, ногтевых фаланг, фаланг пальцев и структур, входящих в палец; травмы кисти (ладонной и тыльной поверхностей, а также различные повреждения лучезапястного сустава).

Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/

II. ОБЩАЯ ЧАСТЬ

7

Статистика боевых повреждений кисти

Статистика заболеваний кисти

По данным В. К. Николенко (1994), в Республике Афганистан среди раненных в кисть пулевые ранения были отмечены у 25,6% , осколочные — у 15,8%, осколочно-взрывные — у 29,2% и взрывные — у 29,4% раненых. Изолированные ранения были зарегистрированы у 53,9%, множественные — у 25,6%, со-четанные — у 16,4% раненых. Ограниченные ранения были выявлены у 54,9%, обширные — у 34,2%, разрушения — у 8,5%, отрывы — у 2,4% раненых. Характерно, что 57,4% ранений было получено при ведении боевых действий, а 42,6% — при неосторожном обращении с боеприпасами. Чаще встречались изолированные повреждения, нанесенные пулями и осколками, которые при правильном лечении завершались выздоровлением 95% раненых. По данным В. М. Шаповалова (1989), среди подорвавшихся на противопехотных минах ранения кисти (кистей) наблюдались у 13,5% раненых. При этом преобладали осколочные ранения, реже — отрывы пальцев. Среди подорвавшихся в боевых машинах преобладали травмы кисти, полученные вследствие удара о механизмы. Чаще ранения кисти (кистей) наблюдались у военнослужащих при взрывах запалов в руках, при неосторожном обращении с крупнокалиберными патронами, детонаторами. При этом ограниченные повреждения кисти наблюдались у 26,4%, обширные повреждения кисти у 49,0%, разрушения кисти у 24,6% раненых. 41,3%) раненых нуждались в выполнении сложных реконструктивно-восстановительных операций. 76% раненых были признаны негодными к службе.

По данным А. М. Волковой (1991), больные с различными заболеваниями кисти составили 21,9% среди лечившихся в специализированном лечебном учреждении. Среди заболеваний наиболее часто встречались контрактура Дюпюитрена (39%), опухоли кисти (16%), аномалии развития врожденные (14%), заболевание сухожильносвязочного аппарата (9%)), заболевание костей и суставов (18%), прочие заболевания (4%). В настоящей работе будут рассмотрены отдельные виды патологии кисти, с которыми чаще всего встречается хирург, травматолог-ортопед.

Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/

III. ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ КИСТИ

8

Знание и понимание мельчайших деталей анатомии кисти имеет решающее значение для эффективного лечения самых тяжелых повреждений. Поверхностное представление об этом предмете - источник грубых тактических и технических ошибок, которые могут стать причиной инвалидности пациентов. Нормальная анатомия кисти исключительно сложна. В то же время без точного знания нормальной, вариантной и хирургической анатомии кисти ни один врач не может успешно заниматься лечением травм и заболеваний этого сегмента. Скелет кисти состоит из 29 костей (вместе с лучевой и локтевой костями). Кости объединены в одно целое 19 суставами, не считая лучелоктевых. Лучезапястный и запястный суставы функционируют как единое целое: возможны сгибание, разгибание и отведения - лучевое и локтевое. Пястно-запястный сустав I пальца функционирует отдельно, обеспечивая противопоставление. Движения пальцев обеспечивают 39 мышц, 19 из которых находятся непосредственно на кисти. Пястные кости имеют дуговидную форму и образуют продольный свод кисти. Имеются также 2 поперечных свода — один по ходу головок пястных костей, другой —по костям запястья. Пальцы кисти в биомеханическом плане представляют собой систему рычагов, управление которыми осуществляют мышцы: сгибатели и разгибатели. Некоторое значение имеет также межкостная мышца, обеспечивающая отведение пальца, в спокойном состоянии пальцы кисти слегка согнуты, большой палец обращен к указательному. Это основное физиологическое состояние кисти пальцев. Положение готовности к схвату — ускоренная экстензия кисти (около 30°), частичное раскрытие пальцев, большой палец находится в положении противопоставления остальным.

Рис. 1. Схват кончиками пальцев и грубый захват

Виды схвата кисти Существует несколько основных видов схвата кисти. 1. Схватывающий, или грубый захват. В нем кисть и пальцы как бы обнимают весь предмет (в норме: у мужчин — 40-70 кг, женщин — 15-40 кг) (рис. 1, б). 2. Схват кончиками пальцев (тонкий схват средней величины: у мужчин — 5,5 кг, женщин — 3,5 кг) (рис. 1, а). 3. Боковой схват (ножничный). В норме мужчин средние величины — 7 кг, у женщин — 4,7 кг. Классический пример бокового схвата — удержание ключа. Существует также несколько других, менее значимых видов схвата — щипковый, плоскостной и др.

Краткие сведения по кинематике пальцев кисти Функция кисти сложна и многообразна Движения кисти и пальцев представляют собой синтез одновременного сокращения и расслабления большого количества мышц. В сгибании кисти принимают участие лучевой сгибатель кисти, локтевой сгибатель кисти, длинная ладонная мышца. Превалирование той или иной мышцы вызывает локтевое или лучевое отведение. Плечелучевая мышца и мышца супинатор обеспечивают супинацию, а круглый и квадратный пронаторы - пронацию. Ещё более сложны взаимодействия мышц при движении пальцев. II-V пальцы сгибают глубокие и поверхностные сгибатели, и обеспечивает общий разгибатель, разгибатели II и V пальцев, адресованных движений отдельных мышц не существует. Для выполнения любого движения необходимо сложное взаимодействие не только кисти, но и предплечья. Объем движений кисти и пальцев также отличается и вариабельностью. Так в разгибании кисти участвуют длинный и глубокий лучевые разгибатели кисти; локтевой сгибатель кисти - синергист. Он усиливает лучевое отведение; межкостные мышцы (тыльные ладонные) управляют отведением II-V пальцев.

Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/

9

Червеобразные мышцы. Их функция — сгибание основных фаланг пальцев и разгибание средних Мышца, отводящая V палец, выполняет эту функцию самостоятельно, так же как и мышца — сгибатетель V пальца. Такая же специфическая функция у мышцы, противопоставляющей V палец первому. Отдельного внимания заслуживает строение пальца кисти. I палец — это трехсуставная, трехсегментная система костных рычагов. Главная функция — противопоставление. Она реализуется одномоментным действием мышц, выполняющих ладонное отведение, лучевое приведение, пронацию и сгибание. В выполнении этого движения участвуют сразу 9 мышц. Мышцы длинных сгибателей и разгибателей отогосуставных пальцев являются одновременно антагонистами и синергистами. Стабилизирующую роль играют мелкие мышцы кисти. Прикрепляясь к подвижным структурам, они уравновешивают, делают более точными и координированными движения сгибателей и разгибателей. Если рассматривать движение кисти и пальцев с позиций чистой механики — то на кисти мышц меньше, чем нужно для осуществления того или иного движения. Но организм и его часть – руки - настолько совершенная система, что кажущаяся избыточность в высшей степени рациональна и оправдана и даже необходима. Эта избыточность и есть тот запас прочности живой системы, который позволяет ей функционировать даже при владении функции отдельных ее частей, в данном случае мышц. Приспособительные возможности кисти очень велики и определяются как раз теми кажущимися избыточными, мышцами.

Кожа ладони Кожа кисти отличается от структур покровных тканей человека, а ладонная кожа кисти вообще не имеет сходного строения с другими участками кожного покрова. Она характеризуется необычным развитием всех слоев, имеющих более 100 рядов клеток. Основные отличия ладонной поверхности кисти человека:

—

большое количество нервных окончаний и чувствительных телец, с помощью которых кисть «видит» предметы, осязает их; — богатое кровоснабжение ладонной кожи кисти и пальцев. Сосуды располагаются в двух взаимно перпендикулярных плоскостях (вертикальные и горизонтальные сосуды); — в коже ладони отсутствуют пигментные клетки, сальные железы, волосяные мешочки; — кожа ладони богато снабжена потовыми железами; — жировая клетчатка имеет специфическое строение благодаря вертикальным тяжам, которые удерживают жировую клетчатку в определенном положении, позволяющем переносить значительные нагрузки при схвате и удержании тяжестей. Складки пальцев есть не что иное, как наиболее прочные вертикальные тяжи от кожи к апоневрозу. Кроме этих отличий, кожа ладоней имеет еще несколько специфических особенностей. К ним относятся нейтральные линии пальцев, комиссуральные (межпальцевые) складки, а также строго индивидуальный рисунок кожи ладони и пальцев. Фасции ладонной поверхности кисти Их две: поверхностная, расположенная под жировой клетчаткой, и глубокая, которая выстилает как бы «дно» кисти, отделяя межкостные мышцы и пястные кости от сухожилий сгибателей пальцев. Фасциальные пространства Различают: 1) срединное ладонное пространство (Канавеля). Находится между сухожилием сгибателей и глубокой фасцией; 2) подтенарное пространство. Располагается между межкостными мышцами и приводящими мышцами I пальца; 3) пространство Пирогова — Парона находится между квадратным пронатором предплечья и сгибателями пальцев. Со средним пространством ладони оно сообщается через карпальный канал;

Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/ 4) карпальный канал. Стенками его являются ладонная связка с одной стороны и выстилка глубокой фасции на капсуле кистевого сустава — с другой. Локтевой канал (канал Гюйона). Ограничен удерживателем сгибателей (retinaculum flexorum) и ладонной связкой запястья. Содержит локтевую артерию и локтевой нерв. Каналы разгибателей. Всего их 6, в них проходят одиннадцать сухожилий. Стенки каналов разгибателей образованы костями (лучевой и локтевой), а свод формируется разгибательной связкой запястья, имеющей отроги, которые участвуют в образовании перегородок (рис. 2).

Рис. 2. Каналы разгибателей

10

Первый канал содержит 2 сухожилия — сухожилие длинной отводящей мышцы I пальца и сухожилие короткого разгибателя I пальца. Во втором канале проходят длинный и короткий лучевые разгибатели кисти. Третий канал изолированно от других содержит только длинный разгибатель I пальца. Четвертый — заполнен сухожилиями общего разгибателя пальцев и разгибателя II пальца. Пятый канал — место прохождения сухожилия разгибателя V пальца. Шестой канал отделяет сухожилия локтевого разгибателя кисти от других разгибателей.

Осуществление разгибания I пальца iij ходит за счет трех мышц: длинного разгибе (фиксируется к ногтевой фаланге и разгв ее), короткого разгибателя (прикрепляется новной фаланге), и длинной отводящей мьп прикрепляющейся к наружной поверхности стной кости. Их функция находится в тесной связи с л цами возвышения I пальца. Сложные взаимоотношения мышц, кос" сухожилий можно проследить по распилам ти на уровне лучезапястного сустава, косте пястья и пястных костей. На распиле на ур лучезапястного сустава видно, что все сух лия сгибателей и срединный нерв заключе тесном костно-фиброзном канале, ограш ном лучевой и локтевой костями, межкос мембраной и карпальной связкой (рис. 3~ уровне костей запястья сухожилия сгибап также идут в тесном контакте друг с другол нако принимают здесь более распласта расположение, определяемое формой ка] Сама форма зависит от анатомического с' ния основания ладони (рис. 4). На уровне ] ных костей сухожилия поверхностных и п ких сгибателей идут одни над другими, чт ределило их названия. Канал сгибателей на; не пястных костей имеет удлиненно-овал форму, включает в себя червеобразные мы (рис. 5).

Мышцы кисти Функцию кисти и пальцев осуществляв мышц (19 на кисти и 20 — на предплечье). Л цы сгибатели более сильные, чем их анта] сты — разгибатели, поэтому в покое пальць ти находятся в состоянии легкого сгибания роткие мышцы кисти участвуют в осуществт тонких и точных движений, а длинные мы Ладонный апоневроз Лучевой разгибатель кисти Локтевой сосудистонервный пучок Срединный нерв Сухожилия поверхностных и глубоких сгибателей пальцев Сухожилия разгибателей

Рис. 3. Распил на уровне лучезапястного сустава

Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/

Рис. 4. Распил на уровне костей запястья

11

Рис. 5. Распил на уровне пястных костей

предплечья — в формировании мощного схвата и удержания. Сухожилия мышц поверхностных .тибателей в карпальном канале располагаются ча 2 уровнях: проксимальнее — сухожилия поверхностных сгибателей III и IV пальцев, а под :ими — сгибатели II и V пальцев. Сухожилия глу~оких сгибателей на уровне карпального канала часто сращены друг с другом, поэтому изолированные движения соответствующих пальцев мо-: ут быть ограничены. Каждая фаланга пальца 1меет свой сгибатель. Так, основную фалангу :гибают червеобразные и межкостные мышцы, :реднюю — поверхностные сгибатели, ногтевую — глубокие сгибатели. Разгибатели также ;меют отдельные пучки на каждой из фаланг. Важное значение имеют вспомогательные струк"уры. С их участием происходит перемещение .ухожилий в костно-фиброзных каналах, питание самих сухожилий. Строение их сложное;

внутренняя, синовиальная часть, переходит в наружную, фиброзную. Синовиальная оболочка переходит на поверхность сухожилия и называется здесь эпитеноном. Отдельные тяжи эпитенона (мезотенон) содержат в себе питающие сосуды самих сухожилий (рис. 6). В зоне, где сухожильное влагалище заканчивается, покрытие сухожилия называется паратенон. Он также состоит из 2 слоев — подвижного и неподвижного. Через паратенон осуществляется питание большей части сухожилия.

Сосуды и нервы Питание кисти, как и предплечья, обеспечивается, в основном, 2 магистральными артериями — лучевой и локтевой. Некоторое значение имеют межкостные артерии. Лучевая артерия имеет наиболее важное значение. С уровня лучезапястного сустава ее считают уже артерией

Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/

Рис. 6. Сухожилия сгибателей, их влагалище и паратенон: 1 — сухожилие глубокого сгибателя пальца; 2 — сухожилие поверхностного сгибателя пальца; 3,4 — кольцевидные связки; 5 — брыжейка сухожилия с проходящими в них сосудами; 6 — взаимоотношения сухожилий в костно-фиброзном канале пальца

12

кисти, ибо здесь артерия делится на 2 неравных по диаметру ствола. Один, глубокий и более крупный, направляется по ладонной поверхности кисти, другой, поверхностный, через область «анатомической табакерки» уходит на тыльную поверхность кисти в первый межпястный промежуток. Глубокая ветвь анастомозирует на ладони с локтевой артерией, образуя поверхностную артериальную дугу. Ветвь лучевой артерии, огибающая I палец, участвует в формировании глубокой артериальной дуги вместе с ветвью локтевой артерии. Поверхностная артериальная дуга дает ветви в виде общих пальцевых артерий ко всем пальцам. Пальцевые артерии отдают по 3 дуги (по одной на уровне каждой из фаланг) — arteriae arcuatae, которые обеспечивают артериальный приток к пальцам. Кровоснабжение сухожилий — отдельный важный вопрос практической травматологии. Известно, что регенерация сухожилий непосредственно зависит от их кровоснабжения. Питание сухожилий в норме происходит из нескольких источников (рис. 6, 5): — сосудов, идущих по брыжейкам; — сосудов мышечного брюшка; — сосудов надкостницы.

Имеются также еще мелкие сосуды, даюш тонкие и короткие веточки к синовиальнь влагалищам, синовиальным оболочкам, г ратенону. В то же время существуют так называем: бессосудистые зоны сухожилий глубоких сги£ телей пальцев, где нет определенных, анатом чески различимых источников питания. Счи" ется, что эти участки сухожилий получают пи: ние из синовиальной жидкости. У лиц пожилого и старческого возраста беа судистые зоны расширяются вследствие уменьи ния количества синовиальной жидкости, скле^ за сосудов мелкого и среднего диаметра, снш ния эластичности сосудистой стенки.

Нервы кисти Выделяют 3 основных нервных провод! ка — лучевой, локтевой и срединный нервы. 1 которые авторы выделяют также межкостн: нерв и, отдельно, костную ладонную ветвь q динного нерва. Следует сразу оговориться — все эти нер смешанные и могут многократно анастомо: ровать на кисти между собой. Данные иннер: ции мышц А. М. Волковой (1991 г.) приведен] табл. 1.

Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/ Таблица 1 Ин н ерв ац и я мышц к и ст и и п редп леч ья

НЕРВЫ Лучевой

Локтевой

Срединный

ече-лучевая мышца •:нный лучевой разгибатель

Локтевой сгибатель кисти Глубокий сгибатель IV - V пальцев Короткий сгибатель I пальца (глубокая головка) Мышца, приводящая I палец III - IV червеобразные мышцы 3 ладонные межкостные мышцы 4 тыльные межкостные мышцы Мышца, противопоставляющая V палец Мышца, отводящая V палец Короткий сгибатель V пальца

Круглый пронатор Квадратный пронатор Лучевой сгибатель кисти Длинная ладонная мышца Поверхностный сгибатель II - V пальцев Глубокий сгибатель II - III пальцев Длинный сгибатель I пальца Короткий сгибатель I пальца (поверхностная головка) Мышца, противопоставляющая I палец Короткая отводящая мышца I пальца I - II червеобразные мышцы

711

- откий лучевой разгибатель 7И

-ий разгибатель II - V пальцев тевой разгибатель кисти :нная мышца, отводящая гюткий разгибатель I пальца •:нный разгибатель I пальца гибатель V пальца гибатель II пальца

13

Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/

IV. ОБЕЗДВИЖИВАНИЕ КИСТИ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ Повреждения анатомических структур кисти, равно как и оперативные вмешательства на них требуют обездвиживания. Обездвиживание кисти и пальцев осуществляют наложением гипсовой лонгетной повязки. Основные правила наложения повязок следующие: обездвиживают только поврежденные пальцы (интактные обездвиживают только при повреждении сухожильного аппарата на предплечье); положение кисти и предплечья должно быть функционально выгодным: для фаланг пальцев — сгибание до угла 45° во всех суставах, для лучезапястного сустава — 30-35° тыльного сгибания, для I пальца — умеренное отведение и потивопоставление.

14

Легкие активные движения пальцами разрешают начиная с 4-5 дня после травмы. Они способствуют уменьшению отека и восстановлению функции кисти. Важно отметить, что не более частой ошибкой иммобилизации предплечья является наложение гипсовой повязки уровня дистального межфалангового сустав. не до уровня дистальной ладонной складки. G не позволяет пациенту осуществлять ранние движения в пястнофаланговых суставах, в следствие чего развивается разгибательная контр тура этих суставов, требующая более длитеного лечения.

Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/

V. МЕТОДЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ

Регионарное обезболивание

15

Анестезия предполагает выключение восприятия путем воздействия на сегменты нервной системы ниже уровня головного мозга. Анестезия разделяется на поверхностную, инъекционную и регионарную. Регионарное обезболивание — это спинномозговая, эпидуральная, внутривенная (в том числе внутрикостная) и проводниковая анестезия. Проводниковая в зависимости от места воздействия анестетика может быть: стволовой, плексусной и ганглионарной. При выполнении проводниковой анестезии анестетик вводят эндоневрально или периневрально. Несмотря на успехи общей анестезии, под местным обезболиванием по-прежнему оперируют больных (Пащук А. Ю., 1987). Ключевым моментом для развития местной анестезии. было установление анестезирующего действия кокаина (Анреп В. К., 1879). В России проводниковую анестезию впервые применил А. И. Лукашевич (1896 г.). Синтез новокаина как заменившего кокаин осуществил A. Einhorn в 1905 году. Внутривенная анестезия конечностей с наложением жгута впервые была предложена A. Bier., а ее разновидность — внутривенная — разрабатывалась и внедрялась видными отечественными учеными (Аринкин М. И., 927; Лисицин М. С., 1928; Шуляк Г. М., 1952). Глубоко и детально этот вопрос был изучен в Военно-медицинской академии И. Л. Крупко, В. Воронцовым и С. С. Ткаченко. Книга, посвященная этому методу, издавалась дважды 1955,1969). В 1897 г. G. Grille впервые блокировал плечевое сплетение после его обнажения. Чрескожную анестезию плечевого сплетения в надключичной области предложил D. Kulenkampf в 1911 г. и анатомически обосновал Т. А. Ревенко 1954-1957). Подмышечная анестезия плечевого .плетения описана P.Burhham в 1958 г. и усовершенствована Е. ErikssonB 1969г. Пропагандистом открывателем ряда видов анестезии был русский ученый В. Ф. ВойноЯсенецкий (1915-1956).

В настоящем пособии приводятся краткие анатомические сведения и техника обезболивания на верхней конечности применительно к хирургии кисти и пальцев.

Анестезия плечевого сплетения Анестезия плечевого сплетения может выполняться из надключичного и подключичного доступов.

Надключичная анестезия Анатомия. Плечевое сплетение образовано передними ветвями 5-8 шейных и I грудного нервов. В межлестничном промежутке эти ветви объединяются в три ствола: верхний, средний и нижний. Между ключицей и I ребром они направляются в подкрыльцовую область. Экспериментально доказано, что для хорошего омывания стволов раствором анестетика необходимо ввести 40-50 мл из одного вкола или 30-40 мл из двух-трех вколов.

Техника надключичной анестезии (рис. 7) Положение больного на спине. Под головой и между лопаток укладывают подушки. Прощупывают I ребро и подключичную артерию. Ря-

Рис.7

Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/ дом с ней делают вкол иглы в направлении I ребра. Признаком правильного введения иглы служат ее колебания синхронно пульсу. После прокола фасциального влагалища сплетения перемещать иглу следует очень осторожно. При достижении парестезии вводят 20 мл анестетика. Если парестезии не возникает, иглу вытягивают, а затем вводят на 1-2 мм латеральнее и кзади от первоначального вкола по проекции I ребра. Раствор анестетика вводят только после наступления парестезии. Д о з а : 30-40 мл. 1,5%-ного тримекаина с адреналином 1:200000.

Подмышечная анестезия (рис. 8) Анатомия. Плечевое сплетение по отношению к подмышечной артерии на уровне щели плечевого сустава располагается в виде медиального, латерального и дорсального стволов. На уровне головки плечевой кости они делятся на длинные ветви, которые образуют срединный, локтевой, лучевой, подмышечный нервы. Их расположение вокруг артерии не носит определенного характера. Внутри фасциального влагалища имеются фасциальные перегородки, препятствующие распространению раствора анестетика. 16

Рис.8 Техника. Положение больного на спине с отведенной рукой, ротированной кнаружи. Жгут накладывают на уровне прикрепления к плечевой кости большой грудной мышцы. Точку вкола иглы определяют в подмышечной впадине по месту пульсации подмышечной артерии, над головкой плечевой кости. Здесь сплетение располагается поверхностно. После «проваливания» иглы необходимо получить парестезию. После проведения аспирационной пробы вводят 40-45 мл анестетика кпереди и кзади от подмышечной артерии. Жгут снимают через 5-8 минут после введения раствора.

Преимуществом доступа является отсутствие опасности развития пневмоторакса. Д о з а : 1,5%-ного раствора тримекаина 40-45 мл с адреналином 1:200000.

Анестезия в области лучезапястного сустава Анатомия. Срединный нерв выходит на переднюю область лучезапястного сустава из-под поверхностного сгибателя пальцев на 4-5 см выше дистальной кожной складки запястья. Здесь он располагается между сухожилиями длинной ладонной мышцы и лучевого сгибателя кисти или же под ними. Длинная ладонная мышца отсутствует у 13-16% людей Локтевой нерв в нижней трети предплечы располагается латеральнее сухожилия локтевого сгибателя кисти и медиально от локтевой артерии, на 2-3 см выше проксимальной складю запястья. Нерв делится на две ветви — волярнук и дорзальную. Тыльная ветвь полностью чувст вительная, под сухожилием локтевого сгибателе кисти выходит на тыльную часть последней Вторая ветвь, смешанная, идет до гороховидно! кисти, где разделяется на поверхностную и глу бокую ветви. Поверхностная ветвь иннервируе' область гипотенара, мизинец и часть безымян ного пальца. Глубокая ветвь дает моторнув ветвь к мышцам возвышения I пальца, обеспе чивающим противопоставление последнего. Лучевой нерв, точнее, его поверхностна: ветвь, в нижней трети предплечья проходит меж ду сухожилиями лучевого разгибателя кисти пле челучевой мышцы. Место выхода нерва находит ся на 3-4 см выше проксимальной складки запя стья. Далее нерв делится на несколько ветвей, ин нервирующих лучевую сторону тыла кисти. Пр им еч ан ие! Все три нерва на кисти в об ласти лучезапястного сустава и нижней трет] предплечья могут многократно анастомозиро вать между собой, что необходимо учитыват при выполнении анестезии и проверки ее ре зультатов.

Блокада срединного нерва (рис. 9) Техника. Для блокады срединного нерва точ ка вкола иглы находится в месте пересечени проксимальной складки запястья с локтевьн краем сухожилия лучевого сгибателя киста Вкол проводят короткой тонкой иглой на гл> бину 0,6-0,7 см. Веерообразно перемещая игл поперечно ходу нерва, добиваются получени парестезии, после чего вводят 3-5 мл 1,5%-ног раствора тримекаина с адреналином. При oi сутствии парестезии вводят до 10 мл раствор анестетика.

Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/

Рис.9

Рис. 10

Рис. 11

тиков, что требует осторожности в нагнетании жидкости. Не следует также оставлять турникет на пальце на длительное время (более 1,0-1,5 часа).

17

Блокада локтевого нерва (рис. 10) Для блокады локтевого нерва точка вкола иглы находится на пересечении проксимальной складки запястья с лучевым краем сухожилия Внутривенная регионарная анестезия локтевого сгибателя кисти. Направляя тонкую Метод простой в исполнении, доступен шикороткую иглу под сухожилие, стараются полу- рокому кругу врачей, дает возможность контакта чить парестезию, после чего вводят 4-5 мл рас- с больным в ходе операции и, кроме того, не твора анестетика. требует сложного специального оборудования и Дозы препаратов те же, что при блокаде сре- оснащения. После снятия жгута чувствительность восдинного нерва. станавливается быстро, что позволяет оценить функцию нервов и сухожилий непосредственно Блокада лучевого нерва (рис. 11) Лучевой нерв анестезируют в область «анато- на операционном столе. Техника. Проксимальные места оперативного мической табакерки» путем подкожной инфильтвмешательства на конечность накладывают рации 5-7 мл анестетика. пневматический жгут или манжету от аппарата Необходимо соблюдать осторожность, чтобы для измерения артериального давления. В перине повредить вены или глубокую ветвь лучевой ферическую вену вводят и фиксируют постоянартерии. ную иглу или поливиниловый катетер. Конечность обескровливают поднятием вверх на 1-2 Анестезия пальцев (рис. 12) минуты. После этого поднимается давление в Анатомия. Каждый палец иннервируется че- манжете до цифр на 50-60 мм рт. ст. выше систотырьмя нервами: двумя ладонными и двумя тыль- лического давления у данного пациента. Затем ными. Каждый из нервов проходит по соответствующему краю пальца. Техника. Вкол тонкой короткой иглой делают на границе боковой и тыльной поверхности пальца. Вначале обезболивают тыльную (примерно по 1,0-1,5 мл раствора), а затем ладонную ветвь нерва на стороне введения иглы (по 1,5-2,0 мл раствора анестетика). Ту же процедуру повторяют на противоположной стороне пальца. Д о з а : 5-6 мл 1-2%-ного раствора тримекаина или новокаина. Использование адреналина исключается. Пр е д у п р е ж д е н и е ! Воспаленные участки тканей менее чувствительны к растворам анесте-

Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/

Внутрикостная анестезия

Рис. 13

18

через постоянную иглу вводят раствор местного анестетика. Анестезия наступает через 10-12 минут и продолжается все время, пока не будет снят жгут. По окончании операции жгут снимают и чувствительность восстанавливается через 5-6 минут. Если операция была непродолжительной, не следует снимать жгут ранее 20-25 минут после введения анестетика (чтобы избежать токсического действия анестетика). Боль в области манжеты возникает через 40-50 минут после наложения, поэтому при длительных операциях лучше использовать две манжеты. Для получения продолжительной анестезии (более 1,5 часа) давление в манжете снижают, а потом, через несколько минут, восстанавливают и через постоянную иглу внутривенно вводят половину ранее примененной дозы анестетика. Таким приемом можно пользоваться несколько раз. Доза. Обычно используется 0,5%-ный раствор новокаина или тримекаина в количестве 40-60 мл при наложении жгута на плечо.

Внутрикостная анестезия является разновидностью внутривенной. При ней сосудистое русло конечности отделено жгутом от системы кровоснабжения, наполняется раствором анестетика через иглу, введенную в спонпюзную часть кости. Техника. Накануне операции вечером и за 40 минут до операции больному внутрь дают по 1 таблетке фенобарбитала и димедрола. Жгут накладывают в любом месте выше места повреждения. Перед его наложением конечность обескровливается эластичным жгутом или поднятием конечности вверх на 1-2 минуты. Иглу Кассирского или иглу для спинномозговых пункций вводят в дистальный мета-эпифиз лучевой кости (см. рис. 13) вращательно-поступательными движениями под углом 45° к длиннику предплечья. Перед ее введением кожу, подкожную клетчатку и надкостницу обезболивают 1%ным раствором анестетика в количестве 4-5 мл. Слегка потянув иглу назад, во избежание образования костной пробки на ее конце, вводя! необходимое количество анестезирующего раствора из расчета, выведенного эмпирический путем: удвоенное расстояние от кончика пальца до проксимального края жгута в сантиметрам дает необходимое для анестезии количестве 0.5%-ного раствора новокаина или тримекаина в миллилитрах. Косвенным признаком наступления анестезии является характерная мраморность кожных покровов вследствие выдавливания анестетиком крови из мельчайших вен кожи. Анестезия наступает практически сразу по еле введения последних 10 мл анестезирующей раствора.

Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/

VI. МИКРОТРАВМАТИЗМ

19

Под микротравмами понимают поверхностные открытые или закрытые повреждения, не требующие хирургической обработки и вызывающие иногда частичную или временную потерю трудоспособности на срок не более трех суток. Микротравмы составляют большую часть всех повреждений у военнослужащих, а также являются причиной более чем половины трудо-потерь. Различают острую и хроническую микротравму. К острой относят колотые, резаные, ушибленные раны, занозы, ссадины, царапины, ушибы, сдавления, к хронической — трещины, заусеницы, омозолелости и т. п. Такие факторы, как переохлаждение, перегревание, работа с поверхностно-активными, едкими или агрессивными жидкостями могут быть отнесены к хроническим микротравмирующим агентам. Микротравмы возникают незаметно, но последствия их существенно влияют на здоровье военнослужащих. Так, до 90% воспалительных заболеваний кисти и пальцев первопричиной имели микротравмы. Возникновению осложнений после микротравм способствует поздняя обращаемость. Причинами микротравм являются нарушения техники безопасности, неподготовленность рабочих мест, инвентаря, техники и приспособлений, плохая организация занятий и работ, допуск к работе неподготовленных людей, недостатки инструктажа и другие. Подавляющее большинство повреждений отмечается на коже кистей и пальцах. Диагностика строится с учетом как возможных, так и имеющихся повреждающих факторов. Необязательно это должна быть прямая травма. Способствовать возникновению повреждений может длительное пребывание рук в воде или какихлибо других жидкостях и средах, плохое санитарно- гигиеническое содержание рук, работа с неисправным инструментом или просто несоблюдение командирами и начальниками режима

труда и отдыха военнослужащих, занятых любыми видами деятельности. При обращении военнослужащего за медицинской помощью, прежде всего следует принять во внимание чистоту рук и их содержание (короткая стрижка ногтей, отсутствие инфильтраций, омозолостей). При предъявлении военнослужащим жалоб необходимо установить, что предшествовало появлению этих жалоб. Иногда для установки диагноза достаточно опроса военнослужащего и его беглого осмотра. В ряде случаев микротравмы выявляются даже без предъявления со стороны военнослужащего жалоб. Незначительные участки гиперемии кожи, потертости на фалангах пальцев выявляются при осмотре. Необходимо учитывать, что военнослужащие могут не обращать внимания на легкие травмы и не обращаться за медицинской помощью. В других случаях младшие командиры не придают значения этим фактам и не направляют военнослужащих на прием к врачу. Это нередко приводит к более тяжелым заболеваниям и гнойным осложнениям. Врач части и его подчиненные могут выявлять таких больных путем активного опроса на построениях подразделений, внимательном осмотре лиц, заступающих в наряды, на боевое дежурство и т. п. Особо тщательно следует осматривать дежурные смены пищеблоков, продовольственных складов, хранилищ, заготовительных команд, подсобных хозяйств воинских частей. Добросовестное отношение должностных лиц к своим обязанностям в воинских коллективах может значительно уменьшить количество обращений за медицинской помощью по поводу микротравм.

Лечение микротравм кисти и пальцев Военнослужащий при получении травмы. в том числе и микротравмы, должен быть уверен, что своевременно получит первую медицинскую помощь и она будет оказана правильно. Первая помощь оказывается с целью профилактики более тяжелых осложнений

Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/

Рис. 14. Этапы оказания помощи при напряженной подногтевой гематоме

20

На это необходимо обращать внимание при проведении санитарно-просветительной работы. Помощь должна быть оказана сразу же или при первой возможности. Для лечения микротравм применяют пленкообразующие и аэрозольные жидкости, клеи, антисептические средства, пластыри и т. д. Этого часто бывает достаточно, чтобы предотвратить гнойные осложнения. Так, после получения любой микротравмы следует вымыть руки теплой водой с мылом, высушить их полотенцем. Поврежденную руку (палец) обрабатывают раствором аммиака 0,5%, затем 3%-ным спиртовым раствором йода. Кровоточащие раны обрабатывают 3%-ным раствором перекиси водорода. После этого наилучшим средством является наложение бактерицидного пластыря или пленкообразующей бактерицидной жидкости. Пленка быстро твердеет и сохраняется до 3-5 дней, если защищена от воздействия воды или механических повреждений. На тыльную поверхность кисти пленкообразующую жидкость наносят в положении сгибания пальцев, на ладонную — в положении разгибания. При ранах ладонной поверхности кисти нависающую часть эпидермиса необходимо срезать. При колотых ранах, независимо от величины повреждающего предмета, кисть моют водой с мылом, затем обрабатывают спиртовым раствором йода 3%; при этом желательно выдавить каплю крови из раны для очищения последней. Если повреждающий предмет остался в ране, его необходимо удалить и только после этого наложить асептическую повязку. При поверхностных ранах любого происхождения, кроме ожогов, может быть применен

прием склеивания краев раны липким пластырем. Не рекомендуется липкопластырный шов при наличии гиперемии, инфильтрации краев раны. В таком случае необходима спиртовая повязка. В случаях продолжающегося кровотечения применяют тампон с 3%-ным раствором перекиси водорода. Если кровотечение после этого не останавливается, рану закрывают давящей повязкой. При повреждении ногтевого ложа, сопровождающегося образованием напряженной гематомы, ногтевая пластинка подлежит перфорации раскаленным кончиком скрепки или иглы. Раскалить их можно в пламени 2-3 спичек, зажигалки или спиртовой горелки. После удаления крови накладывают спиртовую повязку или выполняют бинтование, обработав кожу аэрозольным антисептиком. При ушибах, сдавлениях и т.п. кожа подлежит охлаждению с помощью холодного компресса или струи холодной воды, хлорэтила. Допустимо использование аэрозольных баллонов «Оксициклозоль» с этой же целью, так как струя фреона охлаждает кожу. Если имеется рана, то после обработки, ее закрывают спиртовой повязкой. В зависимости от вида и тяжести микротравмы военнослужащие находятся под наблюдением медицинских работников 3-7 суток. Они же рекомендуют командиру частичное или полное освобождение военнослужащего от выполнения служебных обязанностей на этот срок. При правильном лечении микротравм срок лечения не превышает 5-7 дней.

Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/

21

Меры профилактики микротравм кисти и пальцев Универсальных рекомендаций по профилактике микротравматизма в войсках дать невозможно. Слишком велика разница в специфике воинского труда в каждом виде войск, роде Вооруженных Сил. Однако профилактические меры общего плана заключаются в соблюдении известных норм и правил. Эти общие положения могут быть приняты к исполнению в любой части. К ним можно отнести: — неукоснительное выполнение требований ст. 77 Устава внутренней службы ВС РФ; — регулярное проведение инструктажей по технике безопасности перед проведением работ, требующих ручного труда; — обеспечение личного состава защитной одеждой и рукавицами; — применение только исправных инструментов и приспособлений; — исправные рабочие места — залог безопасной работы на них; — своевременный технический надзор и устранение недостатков, возникающих на объектах и боевой (транспортной) технике; — механизация (автоматизация) ручного труда; — инструкторско-методическая работа с личным составом медицинской службы частей, подразделений и кораблей; — регулярный медицинский контроль за санитарно-техническим, санитарно-гигиеническим состоянием всех военных объектов и сооружений; — передача информации командирам от начальника медицинской службы части о структуре и количестве травм в части; — учет и регистрация микротравм в медицинском пункте части; — внесение в программы ежегодных военноврачебных конференций вопросов профилактики травматизма и микротравматизма; — включение в планы работ начальников медицинских служб частей вопросов по профилактике травматизма и микротравматизма; — привлечение к вопросам профилактики травматизма комиссий по борьбе с травматизмом (согласно пр. МО РФ № 400 - 1994 г.). Меры профилактики гнойных осложнений микротравм кисти и пальцев Они включают: обучение военнослужащих правилам само- и взаимопомощи при микротравмах; организацию дежурств медработников (фельд-

шеров, санинструкторов) в парках боевых машин, автопарках в период ремонта и обслуживания техники; оборудование в парках, цехах, мастерских умывальников, душевых с достаточным количеством воды и мыла, а также других моющих средств; обязательное оснащение всех травмоопасных объектов и техники аптечками первой помощи; постоянный контроль за соблюдением личной гигиены военнослужащих в казармах, банях, на рабочих местах; выявление причин гнойно-воспалительных заболеваний кисти и принятие мер к их устранению; систематическую санитарно-профилактическую работу.

Диагностика гнойных осложнений микротравм кисти Своевременное установление диагноза основано на тщательном выяснении связи заболевания с предшествующими травмами, характерных жалобах больного, проведении исчерпывающего объективного исследования и правильной оценке полученных данных. Первым и постоянным симптомом является внезапная спонтанная боль, послужившая причиной обращения к врачу. Сильная, распирающая, пульсирующая боль становится нестерпимой в ночное время. Усиление болевого синдрома происходит в положении, когда рука опущена, поэтому больные приходят к врачу с поднятой рукой. Стихание боли после бессонных ночей отнюдь не означает выздоровление. Скорее всего, это свидетельствует о прорыве процесса в сухожильные влагалища или о переходе его на тыл кисти. Внимательный осмотр позволяет установить припухлость, которая бывает при любом панариции. При этом всегда следует помнить, что место наибольшей припухлости может не соответствовать истинной локализации очага воспаления. Прочные вертикальные соединительнотканные пучки ладонной поверхности, отграничивающие очаг, являются причиной частого перехода отека на тыльную сторону. Целесообразно проводить сравнительный осмотр здоровой и больной руки, при этом полезно пользоваться лупой, позволяющей выявить причину воспаления (рану, инородное тело). Достаточно часто приходится наблюдать вовлечение в процесс лимфатической системы в виде регионарного лимфаденита и лим-t фангита. -А Надавливание приводит к резкому усилению боли. Именно поэтому воспаленный участок не следует подвергать пальпации. Для определе-

Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/

Рис. 15. Исследование пальца с помощью зонда

22

ния места наибольшей чувствительности (болезненности) в обязательном порядке должен быть использован неострый инструмент с ограниченной площадью воздействия. Наиболее подходящим для этих целей является пуговчатый зонд. Исследование с его помощью начинают проводить на границе здорового и воспаленного участков, без спешки (рис. 15). Не причиняя пациенту значительных неудобств, можно выявить очаг по месту наибольшей чувствительности. Следует помнить, что именно этот критерий, а не место наибольшей припухлости, покраснение или свищ, определяет локализацию патологического очага. В качестве дополнительного метода уточнения локализации" очага воспаления может быть проведено исследование в проходящем свете (диафаноскопия). Покраснение кожи как один из классических признаков воспаления при глубоких формах воспалительного процесса часто отсутствует или появляется гораздо позже. Флюктуация свидетельствует об инкапсуляции воспалительного очага. При глубоких панарициях выявить этот признак удается крайне редко, но его отсутствие не может отрицать наличие гнойника. Очень важно оценить положение пальцев и кисти в целом. Больные пытаются удерживать руку в приподнятом положении, пальцы занимают полусогнутое положение, что позволяет хотя бы немного уменьшить интенсивность болевого синдрома. Опускание руки ведет к увеличению притока крови к сегменту, создает напряжение в воспаленных тканях, что приводит к усилению боли. Конкретный вид панарициев распознают по характерному положению пальцев. Так, при локализации воспаления в сухожильных влагалищах

палец находится в полусогнутом состоянии Попытка изменить его положение даже п. путем приводит к усилению боли. В с глубоких форм поверхностные панарншш не приводят к столь выраженному- нарушеник функции. Разведенные пальцы больной кист:.; могут указывать на комиссуральную флегмон} Местное повышение температуры, как правило. выявляется несколько позже и наиболее выражено при распространении очага воспаления на тыльную поверхность или в межпальцевые промежутки. Как любой очаг воспаления панариций вызывает общую реакцию организма, проявляющуюся гипертермией (обычно субфебрилитет, но в отдельных случаях при глубоких формах или генерализации инфекции — до 39,0° и выше), изменением картины крови (лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, повышение СОЭ). При длительно протекающем гнойном процессе на кисти (более 10 дней), особенно при наличии свищей или отсутствии эффекта от оперативного лечения, показано рентгенологическое исследование «мягкими» лучами. Целью его является выявление ранних признаков поражения костной ткани фаланг, характера уже имеющихся деструктивных изменений кости, локализации процесса в мягких тканях на основании таких признаков, как уплотнение тени, ячеи-стость, утолщение кожи. По характеру, локализации и особенностям течения процесса гнойно-воспалительные заболевания кисти классифицируют следующим образом: 1. Воспалительные процессы эпидермиса: кожный панариций; панариций ногтя; паронихия; околоногтевой панариций; подногтевой панариций; 2. Воспаление подкожной клетчатки: подкожный панариций. 3. Гнойное воспаление сухожильных влагалищ: сухожильный панариций; сухожильный панариций 2-4 пальцев; флегмона синовиальной сумки; Y-образная флегмона. 4. Костный панариций. 5. Суставной панариций. 6. Гнойные воспаления ладони: мозольный абсцесс; межпальцевая флегмона; поверхностная и глубокая флегмона ладони; флегмона области тенара; флегмона области гипотенара. 7. Флегмона предплечья. 8. Гнойные воспаления тыла кисти. 9. Особые виды панариция: пандактилит; гангренозный панариций.

Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/

Лечение острых гнойно-воспалительных заболеваний кисти Общие принципы

23

Необходимо отметить, что чем раньше начато лечение гнойных осложнений микротравм кисти, тем меньше будет условий для распространения процесса и возникновения необратимых изменений. К лечению каждой формы панариция следует подходить серьезно, поскольку любой гнойный очаг может привести к серьезным осложнениям, в частности, потере фаланги, пальца или даже всей кисти. Известны случаи летальных исходов в результате генерализации инфекции. Анатомические изменения, неизбежно возникающие в результате воспалительного процесса, ведут к развитию серьезных функциональных нарушений вследствие сращения, сморщивания скользящих поверхностей костей, расстройств периферического кровообращения и иннервации. Ответственным моментом является проведение консервативного лечения проявлений первых симптомов панариция. Оно проводится, как правило, в течение первых — вторых суток от начала заболевания и носит комплексный характер. Одним из распространенных методов лечения является грамотное применение спиртовых ванночек (20-30 минут 2-3 раза в сутки), влажно- высыхающих повязок с растворами антисептиков (димексид, хлоргексидин). Показано назначение физиопроцедур (УВЧ, УФО). Все виды панарициев, кроме кожного, требуют проведения антибиотикотерапии. Пути введения антибиотиков могут быть различными: инфильтрация по Рожкову-Дерябину (1 г антибиотика широкого спектра действия, 10 тыс. ЕД контрикала, 0,5%-ный раствор новокаина), внутривенно, эндолимфатически, внутрикостно. Необходимо помнить, что все методы лечения предполагают иммобилизацию кисти. Проведение консервативной терапии без иммобилизации считается серьезной ошибкой. Нецелесообразно и даже ошибочно продолжение консервативного лечения панариция, если оно не дало положительного эффекта в первые 1-2 суток, при этом сохраняются местная воспалительная реакция, пульсирующая и распирающая боль. Обусловлено это тем, что лимфатические сосуды подкожной клетчатки непосредственно связаны с сухожильными влагалищами и надкостницей. Вследствие этого воспалительный процесс быстро распространяется вглубь, так как толстая кожа препятствует прорыву гноя наружу. Ожидание «созревания» панариция способствует увели-

чению зоны некроза тканей и сроков лечения. Поэтому оперативное вмешательство должно быть своевременным и радикальным. Целью оперативного вмешательства является широкое раскрытие воспалительного очага и обеспечение оттока гноя. Операция на кисти требует соблюдения ряда условий, пренебрежение которыми чревато весьма тяжелыми последствиями. Естественно, на первый план выходит уровень специальной подготовки хирурга, его глубокие знания хирургической анатомии кисти. Соответствующим должно быть и оборудование операционной. Оперативное вмешательство проводят в условиях строгой асептики, при достаточном освещении и наличии ассистента, в качестве которого может быть привлечен средний медицинский работник. Его проводят при адекватном обезболивании и обескровливании. Хирургическое вмешательство должно быть радикальным. Повторные операции обычно указывают на слабую подготовку хирурга в вопросах гнойной хирургии. Вскрытие гнойника должно обеспечить не только достаточный отток гноя, но и исключить повреждения сосудов и нервов кисти, предотвратить образование грубых рубцов и контрактур. Очень важен функциональный результат вмешательства. В ходе проведения операции в обязательном порядке следует пересечь фиброзные тяжи, проходящие вертикально к надкостнице и сухожильным влагалищам. Выполнив эту манипуляцию атравматично при помощи острого скальпеля, хирург создает необходимые условия для оттока гноя, уменьшения напряжения тканей и распространения некроза. Следует считать грубой ошибкой применение в практике хирургов небольших «экономичных» разрезов, которые ограничивают обзор, препятствуют необходимым манипуляциям и не обеспечивают адекватного оттока отделяемого. Оставшиеся некротические ткани поддерживают воспалительный процесс. Широкий разрез предусматривает полноценное дренирование. В качестве дренажей используют марлевые полоски, турунды, перчаточную резину, ПХВ трубки, а также турунды, пропитанные ферментами. Для повышения осмотических свойств применяют гипертонические растворы хлорида натрия, водорастворимые мази. Благоприятное действие на некротические ткани оказывает использование протеолитических ферментов.

Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/

24

При развитии «запущенных» форм панариция (сухожильный, костный, суставной, пандактилит) после вскрытия очага необходимо применение антибиотиков (полусинтетических пенициллинов, цефалоспоринов, аминогликозидов) с учетом высеянной микробной флоры. Хирургическое вмешательство необходимо дополнять полноценным физиотерапевтическим лечением. С целью купирования воспалительных явлений проводят фонофорез протеолитических ферментов, УВЧ терапию, ультрафиолетовое облучение ран. Начальные (серозно-инфильтративные) формы панариция позволяют использовать электрофорез трипсина. Его применение в начальных стадиях воспаления способствует быстрому обратному развитию процесса и, зачастую, предупреждает переход воспаления в гнойно-некротическую стадию. На весь период лечения вплоть до стихания воспалительных явлений сегмент конечности обездвиживают гипсовой лонгетной повязкой в функционально удобном положении: тыльная флексия в лучезапястном суставе - 20°, локтевая девиация - 5°, сгибание в пястно-фаланговых суставах - 45°, в проксимальных межфаланговых 70°, дистальных межфаланговых суставах - 30°, оппозиция I пальца. Обездвиживая сегмент, необходимо уделять внимание раннему началу активных дви-

Рис. 16. Кожный панариций

Рис. 17. Панариций в виде «запонки»

жений интактных пальцев кисти. Период иммобилизации соответствует отграничению воспалительного процесса, после ликвидации его на пораженный сегмент накладывают удобную повязку, не сковывающую движений, и начинают лечебную гимнастику с целью предотвращения тугоподвижности в суставах и спаечного процесса в сухожильных влагалищах. Перспективы проведенного лечения зависят от степени поражения важных анатомических образований. Так, при некрозе сухожилий либо обширных участков покровных тканей, разрушении суставов следует заранее предупредить больного о функционально-косметических дефектах. Таким образом, лечение гнойных заболеваний кисти представляет собой серьезную проблему, а глубокие или осложненные формы требуют вмешательства специалистов в области хирургии кисти.

Лечение отдельных форм панарициев и флегмон Кожный панариций (рис. 16,17) является наиболее простым видом гнойного воспалительного процесса и представляет собой субэпидермальный внутрикожный абсцесс, характеризующийся отслойкой эпидермиса от сосочково-го слоя. Плоский гнойный пузырь, окруженный ободком гиперемии, нередко вызывает явления лимфангита и лимфаденита. Лечение кожного панариция простое: удаляют отслоенный эпидермис и накладывают защитную повязку. Однако, если под удаленным некротизированным эпидермисом обнаруживается точечное отверстие, из которого при надавливании выделяется гной, то в данном случае речь идет о панариции в виде «запонки». Вскрытие . его производят через обнаруженное отверстие при адекватном обезболивании. Дальнейшее лечение проводят так же, как при подкожном панариции.

Панариций ногтя (паронихия, под-и периногтевой панариций) Паронихия — воспаление околоногтевого валика, возникающее как осложнение заусениц, микротравм околоногтевых тканей в виде поверхностных уколов, царапин (рис. 18). Проявляется паронихия болезненной припухлостью околоногтевого валика и гиперемией окружающих тканей. Пораженные ткани нависают над ногтевой пластинкой, достаточно болезненны при пальпации. Скопившийся в толще валика гной приподнимает эпонихию, значительно истончает ее. На-

Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/

25

ступившее самопроизвольное вскрытие гнойника несколько улучшает самочувствие больного, что служит причиной задержки оперативного вмешательства. Недостаточное опорожнение гнойной полости способствует дальнейшему развитию воспалительного процесса и распространению его в окружающих тканях. При этом он располагается по краям ногтя и в более глубоких слоях. При переходе процесса на подкожные ткани следует говорить об около- или периногтевом па нариции (рис. 19). ь Прорыв гнойного экссудата под ногтевую пластину с отслаиванием ее на всем протяжении ведет к возникновению подногтевого панариция (рис.20). Диагностика подногтевого панариция не вы зывает значительных затруднений. Помутневшая ногтевая пластинка утрачивает связь с ложем на отдельных участках или на всем протяжении, сквозь нее просвечивается скопившийся гнойный экссудат. Больные предъявляют жалобы на интен сивную пульсирующую боль в области ногтевой фаланги. п oxt -дат ••.-::i Поверхностные формы околоногтевого панариция требуют такого же лечения, как кожные панариции: иссекают некротизированный эпидермис, чем исключают подногтевое распространение процесса. Рану дренируют. Наличие более глубоких процессов является показанием для вскрытия гнойника. Дугообразным разрезом, идущим параллельно краю ногтя, гнойник вскрывают. Допустимо применение Побразных, а также парных боковых разрезов по тыльной поверхности ногтевой фаланги. Для эвакуации гноя, скопившегося под ногтевой пластинкой, резецируют лишь отслоенный экссудатом край ногтя; зону прочной его фиксации к ложу оставляют нетронутой. Полное отслаивание ногтевой пластинки является показанием для ее удаления, что позволяет адекватно опорожнить очаг и проводить местное лечение антибактериальными препаратами. к: Подкожный панариций — наиболее часто встречающаяся форма гнойного воспаления кисти, развивающаяся вследствие уколов, ушибов, мелких ран (рис. 21). Он характеризуется постепенно нарастающей пульсирующей болью в месте возникновения гнойного очага. Осмотр пальца позволяет выявить напряжение тканей, сглаженность межфаланговых борозд, умеренно выраженную гиперемию кожных покровов. Последовательная и методическая пальпация пуговчатым зондом позволяет точно локализовать зону наибольшей болезненности, что соответствует расположению гнойного фокуса. Палец принимает

Рис. 18. Паронихия

Рис. 19. Периногтевой панариций

Рис. 20. Подногтевой панариций

Рис. 21. Подкожный панариций

полусогнутое положение, попытки его разгибания вызывают усиление боли. Нерациональное лечение подкожного панариция грозит пациенту развитием глубоких гнойно-некротических процессов в кости, сухожильных влагалищах, суставах. Отходящие'от кожи вглубь сегмента фиброзные пучки препятствуют распространению гноя

Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/ по горизонтали, но являются «проводниками» воспаления вглубь. Вскрытие подкожного панариция ногтевой фаланги производят широким фронтальным разрезом с пересечением фиброзных тканей и обеспечением свободного оттока гнойного отделяемого. Так называемый клюшкообразный разрез позволяет максимально осмотреть рану, иссечь нежизнеспособные ткани. Он не нарушает чувствительности кожи и, после заживления раны, оставляет тонкие рубцы, не нарушающие функцию пальца. Панариции средних и основных фаланг вскрывают среднелатеральными, односторонними или парными разрезами. До сих пор спорным является вопрос о проведении контрлатерального разреза, формирующего кожный мостик с обедненным кровоснабжением. Он повышает опасность поврежде-

26

Рис. 22. Схема дренирования сухожильного влагалища глубокого сгибателя

ния сухожильных влагалищ, сосудисто-нервных образований. После иссечения очага некроза в рану вводят растворы антисептиков, ферментные препараты. Такое лечение в сочетании с иммобилизацией и назначением физиопроцедур быстро приводит к стиханию воспалительного процесса. Если перечисленные формы панариция подлежат лечению в МПП, гарнизонном госпитале, то сухожильный, костный, суставной панариции, а тем более флегмоны необходимо лечить только в специализированных стационарах. Сухожильный панариций или гнойный тендовагинит развивается как вследствие прямых повреждений (колотые, ушибленные, размозженные раны, укусы), так и в результате распространения подкожного, костного или суставного панариция. Развивающийся в закрытом сухожильном влагалище нагноительный процесс быстро приводит к повышению давления в нем, критически нарушая кровоснабжение сухожилия из-за сдавления и тромбоза сосудов паратенона. Это приводит к потере скользящих свойств сухожилий, его некрозу и секвестрации в считанные дни. Установить диагноз сухожильного панариция не всегда просто. В начальной его стадии при локализации процесса в пределах одной фаланги клинические проявления схожи с подкожным панарицием. Основные симптомы гнойного тендовагинита — интенсивная боль при надавливании по ходу сухожилия, равномерный отек тканей со сглаженностью межфаланговых борозд (вид «сосиски»), легкое сгибание пальца и резкая болезненность при попытках разогнуть его. Сухожильный панариций — серьезное заболевание! Прогноз его находится в прямой зависимости от сроков вскрытия и правильности выполненных разрезов. Хорошие результаты при лечении гнойных тендовагинитов дает односторонний среднелатеральный разрез в сочетании с ладонным дугообразным разрезом Буннеля (рис. 22, а). Таким способом вскрывают и дистальный, и проксимальный отделы сухожильного влагалища. После этого проводят его многократные промывания растворами антисептиков с помощью двух канюль (рис. 22, б). Дренирование раны продолжают до тех пор, пока выделяемая жидкость не станет прозрачной и не будет содержать нитей фибрина. Отсутствие своевременного или достаточно широкого вскрытия сухожильного панариция способствует распространению процесса на околосухожильные образования с образованием

Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/

Рис. 23. Рациональные разрезы при гнойно-воспалительных процессах сухожильных влагалищ

27

поверхностных или глубоких флегмон, гнойному расправлению сухожилия и потере функции пальца. При локализации сухожильного панариция в области большого пальца или мизинца следует исключить вовлечение в процесс лучевой и локтевой синовиальных сумок. Гнойный процесс протекает с выраженными клиническими проявлениями как местного, так и общего характера: потрясающие ознобы, интенсивная боль, отек тыла кисти и выраженная припухлость в проекции синовиальной сумки, боль при пассивных движениях пальцев, гипертермия. Если в гнойный процесс вовлекаются обе синовиальные сумки, то речь идет об Vобразной флегмоне. При этом определяется выраженная припухлость всей кисти (ладонной и тыльной поверхности, пальцы находятся в положении сгибания). Рациональные разрезы при гнойно-воспалительных процессах сухожильных влагалищ и синовиальных сумок представлены на рис. 23. Костный панариций. Основная причина его развития — запущенные либо нерадикально вскрытые подкожные панариции (вторичный костный панариций) (рис. 24). Вместе с тем нельзя исключить возможность первичного инфицирования надкостницы в момент травмы или лимфогенного заноса инфекции без повреждения надкостницы (рис. 25). Если развитие костного панариция происходит на фоне лечения подкожного гнойника, то, как правило, за кратковременным периодом мнимого улучшения общего состояния, спадения отека и стихания боли закрытия раны не происходит. Она выполняется вялыми, тусклыми грануляциями. В скудном отделяемом зачастую обна! Для лечения костного панариция применяют те же разрезы, что и при подкожной локализации процесса. Однако сроки местного применения

руживают мелкие фрагменты разрушающейся кости. Функция кисти страдает вследствие сохраняющейся болезненности и булавовидного утолщения пальца. Рентгенологическое исследование наиболее информативно к концу 2-й, началу 3-й недели. Ранним рентгенологическим признаком является стертость контуров кости. В дальнейшем определяют краевую деструкцию, изъеденность контуров. Данные признаки служат показанием к проведению повторного хирургического вмешательства с тщательной ревизией кости и иссечением поддерживающих воспаление тканей.

Рис. 24. Вторичный костный панариций

Рис. 25. Первичный (гематогенный) костный панариций

ферментативных препаратов, растворов антибиотиков значительно удлиняются.

Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/

28

Участки пораженной кости удаляют острой ложечкой. Иммобилизацию продолжают до появления рентгенологических признаков восстановления костной ткани. Благоприятное действие на восстановление костной ткани оказывает узкопучковая рентгенотерапия. Суставной панариций. Как правило, возникает вследствие повреждения сустава в момент травмы. Это объяснимо и с анатомической точки зрения, так как капсула межфаланговых и пястно-фаланговых суставов с тыльной поверхности покрыта лишь тонким слоем мягких тканей и находится непосредственно под кожей. Помимо прямого пути существует опасность перехода воспаления на сустав с пораженной надкостной клетчатки, кости или сухожильного влагалища. Клинически пораженный сустав приобретает веретенообразную форму, контуры его сглаживаются. Сгибательно-разгибательные движения вызывают интенсивную боль. Надавливание пуговчатым зондом выявляет болезненность по ходу суставной щели. Характерно усиление боли в ночное время. Температура тела повышена, нередки ознобы, работоспособность снижена. Подтвердить диагноз можно с помощью пункции сустава, при этом может быть получено небольшое количество мутной жидкости (рис. 26). Однако диагностическая ценность пункции мелких суставов кисти часто бывает малоинформативной. В стадии серозного выпота может быть предпринята попытка консервативного лечения, ко-

Рис. 26. Пункция межфалангового сустава

торое заключается в удалении содержимого сустава путем пункции с введением в полость его антибиотиков, шинировании пальца и иммобилизации руки косыночной повязкой. При несвоевременном лечении прогноз 'суставного панариция неблагоприятный. В стадии гнойного выпота неизбежна артротомия. Она должна обеспечить широкий доступ к полости сустава и создать хорошие условия для оттока. Введение дренажей или тампонов нежелательно из-за угрозы повреждения суставных поверхностей и торможения процессов регенерации. При разрушении суставных поверхностей выполняют резекцию сустава. Пандактилит характеризуется поражением всех тканей: подкожной клетчатки, костей, суставов и сухожильных влагалищ пальца. Особенно часто его развитие происходит на фоне сухожильного или суставного панариция, с явлениями выраженной интоксикации. Отмечается резкое утолщение пальца, кожа красноватосинюшного оттенка, поражена очагами некрозов, подлежащие ткани имбибированы гноем, который через множественные перфоративные отверстия истекает наружу. Нередко в данной ситуации операцией выбора является ампутация пальца. Мозольный абсцесс развивается под мозолью и располагается обычно на уровне головок пястных костей. Микробное заражение происходит через трещины в омозолелости или после вскрытия кожного пузыря. В этом случае абсцесс протекает по типу «запонки».

Флегмоны кисти и предплечья На ладонной поверхности кисти диффузное гнойное поражение подкожной клетчатки приводит к развитию флегмон. Вне зависимости от локализации они имеют общие локальные симптомы: отек и гиперемия кожи, местная гипертермия, болезненность при пальпации, в той или иной степени выраженное нарушение функции кисти. Различают флегмоны возвышения I пальца, возвышения V пальца, комиссуральную флегмону, флегмону срединного ладонного пространства, перекрестную (U-образную) флегмону.

Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/

29

Флегмона области тенора. Чаще всего возникает как дальнейшее распространение флегмоны срединного пространства ладони. В области тенара появляется напряженная шарообразная припухлость; I палец отведен и полусогнут. Выраженный отек тыла кисти и общая реакция в виде повышения температуры до 39° С. Лечение хирургическое. Вскрытие проводят разрезом, параллельным ладонной складке тенара. Допустимо применение сквозного разреза с выходом на тыл кисти. В этом случае необходимо помнить о «запретной зоне» кисти, где проходит моторная ветвь срединного нерва. Она соответствует небольшой зоне в месте пересечения линии, проведенной от локтевой стороны III пальца к поперечной складке лучезапястного сустава, с линией, идущей от I межпальцевого промежутка к гороховидной кости, и продольной бороздой возвышения большого пальца. Флегмона области гипотепара. Локализуется между фасцией, покрывающей мышцу возвышения мизинца, и V пястной костью. При осмотре определяется припухлость и напряжение тканей в области гипотенара, гиперемия, ограничение движений V пальца, особенно отведения. Лечение оперативное. Вскрытие флегмоны проводится продольным разрезом по лучевому краю гипотенара. В дальнейшем дренирование, иммобилизацию, антибиотикотерапию проводят по общим правилам. Флегмона тыла кисти. Различают надфасци-альную, или подкожную, и межфасциальную флегмону тыла кисти. Диагностика флегмоны не вызывает затруднений, хотя расположение гноя до вскрытия определить сложно. Вскрытие флегмоны проводят продольно над местом. Перекрестная (V-образная) флегмона. Возникает как осложнение сухожильного панариция или тенобурсита I или V пальца. В случае перехода гнойного процесса из одной сумки в другую (чаще из лучевой процесс переходит в локтевую), припухлость возвышений ладони выражена отчетливо, движения пальцами невозможны. Общее состояние тяжелое, имеются признаки общей интоксикации. Лечение хирургическое. Выполняют продольные разрезы с последующим дренированием, промыванием ран.

Флегмона нижней трети предплечья. Возникает при прорыве гноя из области кисти в пространство Пирогова как осложнение флегмон срединного пространства ладони, флегмон области тенара и гипотенара. Общее состояние тяжелое, выраженные признаки интоксикации. Температура тела поднимается до 39° С. Лечение хирургическое. Разрез делают по ладонной поверхности предплечья на 2 см выше головки локтевой кости по ее внутреннему краю вверх на 10 см (рис. 27). Обнажается локтевая кость и фасция локтевого сгибателя кисти. Фасцию рас секают у гребня локтевой кости в верхнем углу раны. Сухожилие локтевого сгибателя кисти оттягивают вместе с локтевым сосудисто-нервным пучком. Вводят корнцанг между глубокими сгибателями пальцев и квадратным пронатором. Инструмент проводят в лучевую сторону, где разрез 6-8 см. Удаляют гной, промывают пространство Пирогова раствором антисептиков, тампонируют рыхло салфетками с раствором ферментов, дренируют трубками. Распространение флегмон на предплечье предопределяет более трудоемкое лечение. Оно включает инфузионную терапию, антибиотикотерапию, стимуляцию защитных сил организма. Скапливающийся в срединном ладонном пространстве гнойный очаг может локализоваться между ладонным апоневрозом и тонкой фасциальной пластинкой, прикрывающей сухожилия сгибателей пальцев. В этом случае формируется подапоневротическая флегмона. Скопление гноя между фасцией, выстилающей с ладонной поверхности межкостные мышцы, и задней поверхностью сухожилий сгибателей приводит к развитию подсухожильной флегмоны. Поскольку эти состояния трудно дифференцировать, то гнойновоспалительные заболевания в центре ладони называют флегмонами срединного ладонного пространства (рис. 28).

Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/

Рис. 28. Флегмона срединного ладонного пространства Рис. 27. Схема вскрытия флегмоны пространства Пирогова

Нерадикальное или несвоевременно начатое лечение приводит к распространению гноя в область возвышения большого пальца или по каналам червеобразных мышц на тыл кисти.

30

Поверхностные и глубокие флегмоны срединного ладонного пространства вскрывают разрезами по ладонным складкам в центральной части ладони. Следует учесть, что после рассечения ладонного апоневроза все последующие действия следует проводить тупым путем, избегая повреждения сосудистонервных образований кисти. Комиссуралъная (межпальцевая) флегмона возникает как осложнение мозольного абсцесса, а так же трещин и ссадин кожи, пальцы в этом случае полусогнуты, разведены в пястнофаланговых суставах. Имеется припухлость и небольшая гиперемия в области гнойника, отек тыла кисти. Лечение оперативное. Разрез продольный или дугообразный в области межкостного промежутка, без рассечения комиссуры. Удаляют гной, иссекают некротизированные ткани. Дренирование осуществляют резиновой полоской либо влажно-отсасывающей повязкой. Необходима иммобилизация кисти.

Распространение флегмоны срединного ладонного пространства на предплечье в пространство Пирогова предопределяет применение зигзагообразного разреза и более трудоемкого послеоперационного лечения, включающего инфузионную терапию с целью дезинтоксикации, целенаправленную антибиотикотерапию, стимуляцию защитных сил организма и полноценную иммобилизацию

Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/

VII. ПЕРЕЛОМЫ И ВЫВИХИ КОСТЕЙ КИСТИ И ПАЛЬЦЕВ Скелет кисти включает 27 костей. Переломы костей возникают под действием внешнего насилия, превышающего прочность кости. Следует иметь в виду, что кости кисти отличаются большой прочностью, особенно в диафизарной части. Если увеличить среднюю фалангу до размеров бедренной кости, то при сравнении можно увидеть, что ее корковый слой значительно толще, чем у бедренной. Запас прочности костей определяется функциональной нагрузкой. Известно более 50 видов переломов костей кисти и пальцев. Еще больше их сочетаний. Каждый перелом характеризуется своими особенностями, которые необходимо учитывать. Сочетание переломов с повреждениями мягкотканных структур усложняет выбор методов лечения. Самыми тяжелыми, безусловно, являются огнестрельные переломы. Они, как правило, сочета

31

Рис. 29. Виды переломов фаланг пальцев

Такие повреждения представляют исключительную сложность для хирурга, поэтому лечением их должны заниматься врачи, прошедшие специальную подготовку по хирургии кисти. Менее тяжелыми, но не менее сложными для лечения являются раздробленные переломы. Нарушение каркасности кисти или ее лучей оказывает неблагоприятное влияние на качество восстановления сухожилий. Основной задачей хирурга является восстановление длины и оси сломанной фаланги или пястной кости. Эта задача в большинстве наблюдений решается выполнением закрытой ручной репозиции и иммобилизации сегмента в функционально выгодном положении. Однако в ряде случаев удержать отломки в правильном положении не представляется возможным. Возникает необходимость прибегать к выполнению оперативных вмешательств с фиксацией отломков внешними либо погружными конструкциями. Внешние фиксаторы являются наиболее распространенным способом фиксации переломов костей кисти и пальцев (до 70%). К ним относят гипсовые лонгеты, лонгеты из поливика, вспененного полиуретана, вакуум-

Рис. 30. Схема репозиции и иммобилизации при переломе проксимальной фаланги

Рис. 31. Схема накостного остеосинтеза фаланг пластиной

ные и металлические шины. Они позволяют хирургу быстро и просто фиксировать отломки в правильном положении. Шины могут быть использованы в качестве транспортной 32 (на несколько часов), лечебно-транспортной (несколько дней) и лечебной иммобилизации (на весь срок сращения костей) (рис. 30).

Рис. 32. Схемы остеосинтеза фаланги 1 пальца спицей

Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/ Чаще для обездвиживания отломков костей кисти и пальцев используют спицы Киршнера диаметром 1,2 мм. Материал — нержавеющая сталь, титан, нержавеющая сталь с напылением оксида титана. Проведение спиц не требует специального инструментария, кроме ручной или электрической минидрели. Одним из самых ценных свойств спиц является возможность проводить их с учетом прохождения сухожилий, нервов и артериальных стволов, избегая нежелательного контакта со скользящими структурами. Спицы можно вводить параллельно, перпендикулярно и под углом, обеспечивая нужный вариант стабилизации отломков. Недостатков при применении спиц практически нет, если хирург строго соблюдает правила асептики. Аппараты внешней фиксации разработаны с целью фиксации отломков без вмешательства на очаге повреждения. Модификации аппаратов позволяют сочетать фиксацию отломков с движениями в суставах. Различают одноплоскостные, двухплоскостные и шарнирно-дистракционные аппараты. Применение аппаратов требует определенных навыков хирурга. Табельного комплекта миниаппаратов для внеочаговой фиксации на снабжении армии в настоящее время нет. Погружные конструкции представляют собой мини-пластины различной формы и винты. Материал — нержавеющая сталь, титан или виталлит. Применение конструкций предполагает наличие специального инструментария. Погружные конструкции применяют для стабилизации оскольчатых переломов костей, для устранения ригидных деформаций под углом или по оси, а также при застарелых переломах с неустраненным смещением отломков. Основная область применения — пястные кости, реже — основные фаланги пальцев. Недостатками погружных конструкций являются: 1. Необходимость выполнения повторной операции для их удаления. 2. Ограниченность применения их на отдельных костях кисти. 3. Возможность повреждения скользящих структур кисти и пальцев, артериальных стволов и нервов.

Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/

Рис. 33. Варианты переломов ногтевой фаланги

4. Относительно высокая стоимость. 5. Необходимость специализации хирурга по технологии применения погружных конструкций.

33

Переломы ногтевых фаланг Механизм травмы чаще всего прямой — ушиб, сдавление, размозжение. Клинические симптомы закрытого перелома ногтевой фаланги, несложны — боль, отек, подногтевая гематома. Рентгенологически уточняют характер перелома: отрыв бугристости, перелом тела ногтевой фаланги, продольный перелом ногтевой фаланги, разрушение фаланги (встречается при распиливании тела фаланги пилой). Лечение. Иммобилизация гипсовой повязкой в положении умеренного сгибания пальца на срок до 3 недель. За этот период времени истинного сращения отломков не наступает, но исчезает болевой синдром, патологическая подвижность отломков вследствие образования рубцовой ткани. Восстановление костной структуры происходит в течение 3-3,5 месяцев. При наличии открытого перелома, даже с размозжением мягких тканей, следует ограничиться обезболиванием, туалетом раны (лучше мыть в мыльном растворе) и остановкой кровотечения. Практика показывает, что через 2-3 дня в тканях улучшится кровоток, что позволит достигнуть последующего заживления. Отношение к ногтевой пластинке должно быть бережным. Даже отслоенную пластинку следует уложить на место и фиксировать 1-2 швами к мягким тканям (рис. 34).

ного. Рентгеновское исследование выполняют до и после репозиции отломков. Лечение: закрытая репозиция — тяга за палец с одновременным надавливанием на костные выступы. Для удержания отломков пальцу придают положение умеренного сгибания в суставах. Иммобилизация: алюминиевая шина, гипсовые лонгеты или циркулярная гипсовая повязка. Иногда допустимо фиксировать сломанный палец к здоровому с помощью липкого пластыря (догоспитальная помощь). Неудержимые переломы фиксируют прове дением одной или двух спиц. Первые признаки сращения наступают через 3-4 недели. Рубцы обездвиживают отломки, при этом исчезает боль. Окрепшая костная мозоль формируется через 2-2,5 месяца. Ограничение движений в суставах пальца может продолжаться до 6-8 месяцев.

Переломы средних фаланг пальцев Механизм травмы, как правило, прямой. Типичное смещение отломков, а именно, с углом, открытым в тыльную сторону определяет тяга ножек поверхностного сгибателя. В некоторых случаях смещение отломков отличается от типич-

Рис. 34. Методы рефиксации ногтевой пластинки

Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/

РИС.35.

Схема смещения отломков и принцип иммобилизации перелома основной фаланги

Переломы основных фаланг пальцев

34

Механизм травмы чаще прямой. Смещение отломков определяет направление тяги червеобразных и межкостных мышц, которые стремятся сблизить отломки, поэтому типичное смещение — под углом, открытым в тыльную сторону. Основные фаланги на 3/4 своей окружности заключены в тесный футляр, образованный сухожилиями. Лечение зачастую сопровождается ограничением движений в следствие рубцового

спаяния сухожилий с костной мозолью. Смещение отломков в ладонную сторону возможно в редких случаях. Лечение. Закрытую репозицию выполняют тракционным способом (рис. 35). При этом иногда приходится прикладывать значительные усилия, чтобы растянуть отломки и сопоставить их в правильном положении. Известно, что отклонение оси пальца на 5° ведет к перекресту пальцев при их сгибании. Поэтому важным элементом репозиции является устранение ротационных и осевых смещений. Лучшим способом удержания отломков является проведение 2-х взаимно перекрещивающихся спиц через линию перелома с помощью низковольтной малооборотной дрели. Спицы удаляются через 3-4 недели, дальнейшую иммобилизацию осуществляют гипсовой повязкой без фиксации ногтевой фаланги. Это необходимо для профилактики сращения сухожилий с окружающими тканями и костной мозолью.

Переломы пястных костей Механизм травмы чаще всего прямой. Нередко наблюдается повреждение покровных тканей. Угол, образованный отломками, обычно открыт в ладонную сторону (следствие тяги мышц). Сложных видов смещения не бывает, так как кости кисти многократно соединены между собой связками, межсухожильными растяжениями, сращениями капсулы соседних суставов и т. д. Диагностика не сложна, репозиция достигается надавливанием большого пальца хирурга на выступающие отломки. Для удержания отломков применяют гипсовую повязку, спицы, титановые пластины и винты. Спицы вводят продольно, поперечно, под углом, интрамедуллярно. Не следует вводить спицы параоссально, ибо при этом возможно вторичное смещение отломков. Напротив, прочная фиксация отломков спицами позволяет рано начать движения пальцев. Срок иммобилизации, в среднем, 4 недели (рис. 36).

Внутрисуставные переломы

Рис. 36. Схема смещения отломков, принципы репозиции и иммобилизации при переломах пястной кости

Механизм травмы: прямой удар, взрывные переломы, удар кулаком о твердое препятствие, повреждающее усилие на изгиб в лучевую или локтевую сторону. Чаще наблюдают внутрисуставные переломы головки У пястной кости, реже — II, III пястных костей. Откалывание одной из двух суставных фасеток — также часто встречающийся вид переломов (рис. 37). РепозицияЪтломков в этих случаях часто сопровождается смещением отломков в гипсовой

Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/ повязке. Поэтому после репозиции предпочтение должно отдаваться фиксации тонкими спицами. Смещение фасеток может потребовать сложного оперативного вмешательства. Удаление одной из суставных фасеток фаланги приводит к боковой нестабильности сустава, поэтому отношение к удалению таких фрагментов должно быть очень осторожным. По возможности они должны быть сохранены. Продолжительность иммобилизации 4—6 недель. Сокращение сроков обездвиживания может привести к выраженному болевому синдрому.

Отдельные виды переломов

35

Перелом основания 1 пальца и перелом Беннета Оба перелома возникают в результате действия силы по оси 1 пальца. При этом возникает либо поперечный перелом основания 1 пястной кости со смещением дистального отломка, либо откалывание части суставной поверхности. Неотколовшаяся часть смещается за пределы суставной поверхности многоугольной кости. Поэтому данный вид внутрисуставного перелома следует более точно называть как «перелом-вывих Беннета». В обоих случаях диагноз устанавливают после выполнения рентгенографии. Лечение направлено на точное сопоставление отломков и восстановление правильных соотношений суставных поверхностей. Репозицию выполняют вытяжением по длине с отведением пальца. Для удержания отломков при внутрисуставных переломах целесообразно проведение спицы Киршнера через седловидный сустав под контролем электронно-оптического преобразователя. Дополнительную иммобилизацию осуществляют гипсовой повязкой. Спицу удаляют через 4 недели. Гипсовую повязку снимают через 6-8 недель (рис. 38, 39).

Рис. 37. Схема внутрисуставных переломов фаланг

Рис. 38. Механизм образования и принципы иммобилизации при переломе Беннета

Переломы костей запястья Кости лучезапястного сустава подвергаются различного рода деформациям и нагрузкам даже в условиях повседневной деятельности человека. При возникновении повреждающих нагрузок чаще переломам подвергается ладьевидная кость (на 1-м месте); затем по частоте — полулунная кость и другие кости.

Переломы ладьевидной кости Они составляют до 50% всех переломов костей запястья. Основной механизм перелома — падение с упором на ладонную поверхность кисти. При этом шиловидный отросток раскалывает ладьевидную кость. Клинически перелом проявляется болью при осевой нагрузке на 1-2 пальцы,

Рис. 39. Схемы фиксации перелома Беннета спицами

надавливании на область анатомической табакерки, при тыльном сгибании кисти. Диагноз уточняют с помощью рентгенографии обязательно в трех проекциях — прямой, боковой и три четверти. При наличии клинической картины и нечеткой рентгенологической целесообразно повторить исследование через 10-20 дней. К этому времени происходит резорбция костной ткани в зоне перелома, и линия перелома становится различимой (рис. 40).

Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/

Рис. 40. Виды переломов ладьевидной кости

36

Лечение. Репозиция отломков не требуется. Поскольку кровоснабжение ладьевидной кости осуществляется только через бугорок, то дистальный отломок* при переломах нередко подвергается асептическому некрозу. Чаще при отсутствии лечения формируется ложный сустав ладьевидной кости. Существуют консервативные и оперативные методы лечения переломов и ложных суставов ладьевидной кости. При только что полученных переломах накладывают гипсовую повязку от головок пястных костей до средней трети предплечья на срок до 3-4 мес. В свежих случаях у лиц молодого возраста за этот срок можно достичь сращения отломков. При этом первый палец выводят в положение максимального отведения, а кисти придают положение лучевой девиации и тыльного сгибания. Ногтевую фалангу первого пальца оставляют свободной для движения (профилактика рубцовых сращений сухожилий) (рис. 41). При формировании ложного сустава рассматривают следующие варианты лечения: — артродез проксимального ряда костей запястья; — удаление некротизировавшегося фрагмента ладьевидной кости;

— удаление шиловидного отростка лучевой кости; — наложение компрессионно-дистракционного аппарата в режиме дистракции с целью растяжения капсулы лучезапястного сустава и костей запястья; — остеосинтез отломков винтом по С. С. Ткаченко; — остеосинтез костным штифтом; — имплантация кровоснабжаемого костного фрагмента в зону ложного сустава или в специальный подготовленный канал в отломках; — эндопротезирование ладьевидной кости протезом из пластмассы. Оптимальные результаты лечения были по лучены при применении компрессирующего винта, внешнего дистракционного остеосинтеза, а также при имплантации кровоснабжаемого участка костной ткани в зону ложного сустава ладьевидной кости. Техника микрохирургической имплантации кровоснабжаемого фрагмента кости в межотломковое пространство ложного сустава ладьевидной кости. Тыльным доступом обнажают отломки. Острой ложечкой удаляют рубцовые ткани из зоны ложного сустава. После этого острым изогнутым долотом, установленным в дистальном направлении, срубают бугорок Листера вместе с покрывающими его мягкими тканями. Костный фрагмент переворачивают на 180° и вклинивают между отломками ладьевидной кости; при этом мягкотканный мостик, соединяющийся с метаэпифизом лучевой кости, остается неповрежденным. Относительным недостатком методики является короткая мягкотканная ножка, однако при небольшом тыльном сгибании кисти кровоснабжение остается достаточным. Помещенный в межотломковую зону или в специальный канал кровоснабжаемый костный фрагмент яв-

Рис. 41. Иммобилизация при переломах ладьевидной кости * Дистальным, учитывая кровоснабжение, называется отломок, находящийся ближе к локтевой стороне КИСТИ.

Рис. 42. Схема операции при ложном суставе ладьевидной кости. Объяснения в тексте

Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/ ляется стимулятором остеорепарации. Необходимыми условиями для оперативного лечения являются: отсутствие признаков артроза сустава; сохранение формы, структуры и жизнеспособности отломков; согласие больного на длительный срок иммобилизации; контрольные рентгенограммы в послеоперационном периоде выполняются через каждые 1,5-2 мес. до появления достоверных признаков сращения.

Вывихи пальцев кисти Вывихи классифицируют по сместившейся периферической части. По времени различают: свежий, несвежий, застарелый вывих (рис. 43 а, б, в). Общие симптомы вывихов пальцев кисти: увеличение сустава в объеме, деформация, уменьшение длины, выраженное ограничение движений, рентгенологически — полное разъединение суставных поверхностей с типичным смещением фаланги в тыльную сторону.

Вправление вывихов пальцев кисти

37

В свежих случаях вправление достигают вытяжением по оси (рис. 44). Сила тяги требуется достаточная. Тракцию не следует дополнять ротационными движениями, ибо это может привести к дополнительной травме капсульно-связочного аппарата и вывихам сухожилий. При вправлении вывихов возможны отрывы сухожилий, особенно центральной порции сухожильного разгибательного аппарата пальца от средней фаланги. Вправленный вывих пальца требует иммобилизации в течение 4-5 недель для формирования рубца в зоне разрыва капсулы. Восстановление боковых связок также происходит за счет образования рубцов. В дальнейшем больные часто предъявляют жалобы на болезненность при сгибании и при боковых отклонениях пальца. В редких случаях при ущемлении сухожилия требуется оперативное лечение. Методика. Штыковидный тыльный доступ. Полость сустава освобождают от инородных тел, рубцов, сгустков крови и пр. Вправление выполняют тракционным способом под контролем зрения. Накладывают швы на разорванную капсулу. Гипсовую иммобилизацию накладывают в положении умеренного сгибания пальца на срок 3-4 недели. В отдельных случаях (неудержимые вывихи) оправданным считается трансартикулярное проведение спицы Киршнера.

Рис. 43. Схема вывиха средней фаланги: I — в ладонную сторону; II — в тыльную сторону

перилунарного вывиха. Однако последствия вправленного вывиха полулунной кости, особенно полного, зачастую бывают гораздо более серьезными, чем последствия вправленных перилунарных вывихов. Полный вывих полулунной кости сопровождается разрывом связок, через которые осуществляется питание кости, что зачастую приводит к асептическому некрозу и деструкции кости, упорному болевому синдрому с нарушением функции лучезапястного сустава. Лечение. Вправление вывиха выполняют под проводниковой или внутрикостной анестезией тракционным способом. На фоне вытяжения хирург большими пальцами рук прижимает выступающую полулунную кость, стремясь

Вывихи полулунной кости Некоторые авторы считают, что механизм вывиха полулунной кости похож на механизм

Рис. 44. Этапы вправления вывиха средней фаланги

Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/ погрузить ее на место. Иммобилизацию осуществляют гипсовой повязкой сроком на 3 недели. В застарелых случаях закрытое вправление не удается, и прибегают к открытому вправлению. Из ладонного доступа при волярном смещении и тыльного — при дорзальном кость устанавливают на место, восстанавливают разорванные связки. К сожалению, дополнительная травма кости очень часто приводит к асептическому некрозу.

38

При развитии асептического некроза полулунной кости большинство специалистов склоняются к выполнению артродеза лучезапястного сустава — полного или частичного. В результате операции болевой синдром проходит, сила кисти восстанавливается, однако подвижность в кистевом суставе на 3/4 уменьшается.

Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/

VIII. ПОВРЕЖДЕНИЯ СУХОЖИЛИЙ СГИБАТЕЛЕЙ ПАЛЬЦЕВ КИСТИ

39

Статистика повреждений скользящего аппарата кисти свидетельствует о том, что чаще повреждениям подвергаются сухожилия сгибателей, затем сухожилия сгибателей в сочетании с повреждениями нервов, далее повреждения разгибателей и т. д. Локализация повреждений сухожилий сгибателей пальцев возможна на любом уровне. С анатомической точки зрения структура сухожилия одинакова на всем протяжении. На разных пальцах она отличается, в основном, площадью поперечного сечения и на отдельных участках формой этого сечения. Вместе с тем хирургическое восстановление сухожилий на разных уровнях кисти имеет отличительные особенности. Опыт практической работы пластических хирургов показал, что в зависимости от особенностей техники восстановления сухожилий сгибателей и послеоперационного реабилитационного лечения целесообразно выделять 5 зон повреждения (табл. 2, рис. 45). При повреждениях сухожилий разгибателей с практической точки зрения выделяют 3 зоны (табл. 3). Лечение изолированных повреждений сухожилий сгибателей кисти и пальцев в сочетании с повреждением сосудисто-нервного пучка — сложная проблема хирургии кисти. Однако наиболее сложным видом повреждения считают сочетание переломов костей с повреждением всех мягкотканных структур. Неполным отчленением считают повреждение пальца (пальцев) или кисти бо-

Рис. 45. Схема деления сухожилий сгибателей на зоны

лее чем на половину поперечного сечения с перерывом сосудов и нервов, а также отчленение, при котором сохраняется любая связь поврежденной части сегмента с самим сегментом; полным, — когда отчлененная часть сегмента не имеет связи с остальной.

Организация лечения, оснащение Лечение пострадавших с повреждением сухожилий, сосудисто-нервных пучков, особенно

Таблица 2 Зоны повреждений сухо жилий сгибателей

Зона повреждения

Протяженность повреждения

1

ногтевая — средняя фаланга

2 3

средняя фаланга — дистальная ладонная складка дистальная ладонная складка — дистальный край карпального

4

зона карпального канала проксимальныи край карпальнои связки — переход сухожилия брюшко соответствующей мышцы

5

канала в мышечное

Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/ Таблица 3 Зоны повреждений сухожи лий разгибателей

Зона повреждения

Протяженность повреждения

1 2

уровень пальцев на протяжении кисти и кистевого сустава

3

отрезок сухожилий на предплечье

в сочетании с переломами костей кисти, должно проводиться только в специализированных лечебных учреждениях, травматологических отделениях окружных военных госпиталей и, как исключение, в гарнизонном, при наличии подготовленного специалиста, специального оборудования и оснащения. Перечень минимально необходимого оборудования должен включать:

40

1. Операционный стол. 2. Приставной столик для операций на верхней конечности. 3. Бестеневая лампа и боковой осветитель. , 4. Операционный микроскоп. 5. Лупа бинокулярная налобная с волоконным осветителем. 6. Стулья с регулировкой высоты сиденья. 7. Стерильное белье в достаточном количестве. 8. Диатермокоагулятор биполярный с нако нечниками. 9. Микрокоагулятор для мелких сосудов. 10. Пневматические манжеты с манометром для регулировки давления. В перечень необходимого оснащения помимо общехирургического инструментария должны входить: 1. Скальпели одноразовые стерильные с ручками. 2. Пинцеты анатомические, хирургические, микрохирургические. 3. Крючки малого и среднего размера. 4. Зонды пуговчатые, желобоватые, с петлей. 5. Распаторы прямые и желобоватые разных размеров. 6. Долота малых размеров. 7. Кусачки костные малых размеров. 8. Молоток 50 г с ручкой. 9. Дрель ручная безынерционная малых размеров с набором сверл. 10. Спицы Киршнера. 11. Проволока титановая в мотках. 12. Иглы атравматические разных размеров. 13. Шовный материал от № 5 до № 10/0 (мононити, плетеные, рассасывающиеся и т. д.).

14. Сверхтонкая пленка из тетрафторэтилена толщиной 25-40 микрон. 15. Комплект инструментов для операций на сухожилиях (Розова). 16. Набор микроинструментов для операций на мелких сосудах и нервах диаметром до 3 мм. Наилучших анатомических и функциональных результатов лечения больных с тяжелыми повреждениями кисти может достигнуть только хирург, специализирующийся в области хирургии кисти, имеющий достаточный опыт по^ добных операций и постоянно направленный на повышение мастерства, не отстающий от стремительного прогресса хирургических технологий. Таким специалистом может стать травматолог с хорошей общехирургической подготовкой, прошедший специализацию (не менее 5 мес.) в Центрах хирургии кисти либо в Военно-медицинской академии. Специалист при лечении больных с тяжелы ми повреждениями кисти, должен учитывать следующее: а) механизм повреждения; б) зону и уровень повреждений в) характер раны (степень механического и микробного загрязнения); г) профессию и возраст больного; д) уровень интеллектуального развития по страдавшего. Роль специалиста в хирургии кисти существенно вырастает при оказании специализированной медицинской помощи раненным в кисть, а также при выполнении реконструктивных операций в отдаленные сроки. Такие операции, помимо мастерства, требуют нестандартного мышления и напряжения профессиональных сил. Специалист в хирургии кисти должен владеть техникой микрохирургических манипуляций, подчас многочасовых, поэтому определенные требования предъявляются к его здоровью, трудолюбию, увлеченности, постоянной тренировке профессиональных навыков.

Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/

Обезболивание При выполнении оперативных вмешательств на кисти общее обезболивание применяют редко. Как показал опыт, даже при оказании помощи пострадавшим в локальных военных конфликтах, анестезиологическое пособие в 70% случаев оказывают сами травматологи, используя различные методики местного и проводникового обезболивания (см. гл. 3 "Методы обезболивания"). По нашему мнению, травматолог должен владеть одной из методик проводниковой анестезии. Вне зависимости от метода анестезии, она должна отвечать следующим требованиям: а) обеспечивать достаточную продолжительность и глубину; б) создать возможность хирургу контактировать с пострадавшим, т. е. не выключать сознание; в) не вызывать общих и местных осложнений.

Первичная хирургическая обработка (ПХО) ран кисти с повреждением сухожилий,сосудисто-нерв-ных образований и костей 41

Различают раннюю (выполняемую в сроки до 24 час.), отсроченную (до 48 час.) и позднюю (более 48 час.) ПХО. Как правило, она показана пострадавшим с открытыми переломами, вывихами и дефектами костей, глубокими рвано-ушибленными ранами и дефектами мягких тканей, а также при неполных и полных отчленениях пальцев (кисти). Требования к ПХО ран кисти: атравматичность; предельная экономность; разумная радикальность; максимальное сохранение сегмента. Для хирурга, не прошедшего специализацию в хирургии кисти, допустимой следует считать тактику, когда при поступлении пострадавшего он ограничивается туалетом раны, остановкой наружного кровотечения, наложением швов (только на резаную рану) и иммобилизацией сегмента. В этом случае больной должен быть направлен в специализированный стационар. При невыполнении этого требования поврежденные сухожилия смещаются в своих каналах и фиксируются рубцовой тканью. Восстановление функции становится проблематичным или невозможным. Современный уровень развития хирургии кисти предполагает наряду с ПХО выполнить весь комплекс реконструктивно-восстановительных операций. Что нужно сделать при первичной хирургической обработке ран кисти и пальцев? Во-первых, следует превратить рваную рану в резаную (цель — первичное заживление раны). Во-вторых, необходимо рассечь рану для проведения исчерпывающей диагностики повреждений. Затем требуется восстановить все поврежденные структу-

ры (кости, сосуды, нервы, сухожилия) и выпол нить пластические оперативные вмешательства, если это необходимо. Это мероприятия первой очереди. После за живления ран главным содержанием лечения яв ляется индивидуальная программа, направлен ная на восстановление утраченной в результате травмы функции кисти. Первичная хирургиче ская обработка, проведенная опытным специа листом, закладывает надежную основу для эф фективного восстановительного лечения.

Частные разделы Повреждения сухожилий сгибателей пальцев Разнообразие повреждающих факторов, высокая плотность важных анатомических образований, определяют сложность диагностики, хирургических операций, реабилитации. Поиски рациональных методик восстановления функции поврежденных сухожилий продолжаются более 100 лет. Эмоционально-правдивая оценка трудности восстановительного лечения сухожилий принадлежит А. М. Волковой (1991). «Пожалуй, ни в одном разделе хирургии не встречается столько разочарований неудовлетворительными функциональными результатами, как в хирургии сухожилий сгибателей пальцев кисти». Высокая частота неудовлетворительных результатов вызвана следующими факторами: — значительная плотность и теснота стенок костно-фиброзных каналов; — сложность формы костно-фиброзных каналов; — значительная подвижность сухожилий, обеспечивающая функцию пальцев; — неизбежное, биологически закономерное образование рубцовых сращений сухожилий при любом повреждении. Диагностика повреждений глубоких и поверхностных сгибателей пальцев не представляет затруднений (рис. 46, 47). Первичное восстановление поврежденных сухожилий сгибателей пальцев возможно при выполнении ряда условий: 1. Пострадавший должен быть госпитализирован в специализированное лечебное учреждение, где могут быть выполнены реконструктивная операция и восстановительное лечение. 2. Лечебное учреждение должно иметь соответствующее оснащение и оборудование (см. выше). 3. Специалист лечебного учреждения, должен отвечать требованиям:

Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/ чебной комиссии на предмет определения степени годности к военной службе по окончательным результатам лечения. 4. Пациент обязан строго и точно выполнять все врачебные назначения. Успех лечения возможен только при совместных усилиях врача и пациента. 5. Командование должно быть поставлено в известность, что процесс лечения больного с повреждением сухожилий сгибателей пальцев кисти, в среднем, составляет 3-4 месяца при неосложненном течении процесса. Рис. 46. Диагностика повреждения сухожилия глубокого сгибателя

42 Рис. 47. Диагностика повреждения сухожилия поверхностного сгибателя

Рис. 48. Схема кожных разрезов при операциях на сухожилиях сгибателей

а) детально разбираться в нормальной, вариантной и патологической анатомии кисти; б) знать и уметь выполнять несколько вариантов каждой конкретной реконструктивно-восстановительной операции; в) наблюдать больного до исхода и представить результат лечения на заключение военно-вра-

Операции при первичных повреждениях сухожилий сгибателей пальцев Восстановление поврежденного сухожилия сгибателя пальца не следует откладывать. При необходимости проводят ПХО с целью создания условий для первичного сухожильного шва. Общие правила наложения сухожильного, шва на сгибатели пальцев: 1. Избегать продольных разрезов на пальцах, которые приводят к дополнительным повреждениям поддерживающих "' связок сухожилий сгибателей (рис. 48). 1 2. Проксимальные концы следует выделять через дополнительный поперечный доступ по линии дистальной ладонной складки. 3. Минимально травмировать костно-фиброзный канал; доступ к зоне шва сухожилия расширять за счет «клапанных» лоскутов костно-фиброзного канала, которые в конце операции восстанавливают. ^ 4. Шов выполнять тонкой прочной нитью с наименьшим коэффициентом линейного растяжения (лавсан № 4 и его аналоги). Дополнительная адаптация краев сухожилия тонкой рассасывающейся нитью обязательна (нити типа «Дексон» № 6, «РDS II» № 5,6 и т. п.). 5. Требования к сухожильному шву: а) шов должен быть простым и легким в исполнении; б) концы сшитого сухожилия должны сопоставляться без сборок, перекручивания и деформаций; в) прочно фиксировать концы сухожилия, не допускать рубцового диастаза между концами сухожилия; г) сохранение скользящей поверхности сухожилия; д) сохранение внутриствольного кровообращения в сухожилии и, по возможности, в паратеноне;

Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/

43

е) шов не должен вызывать реакцию сухожильной ткани или ее разволокнение; ; ж) удерживающий шов выполняется неудаляемой нитью с погружением узлов в толщу сухожилия. Известно более 70 видов сухожильного шва. Такое количество свидетельствует не о совершенстве, а о том, что ни один из предложенных до сих пор швов не лишен серьезных недостатков. Рекомендуемый нами вид шва — спиральный (пространственно ротированный) шов Кюнео. Он отвечает всем требованиям, предъявляемым к шву сухожилия. Относительным недостатком этого вида шва является тщательность его наложения. Небрежно выполненный шов Кюнео ведет к грубому рубцеванию и сращению стенок костно-фиброзного канала со сшитыми концами сухожилия. Выбору шовной нити должно быть уделено самое серьезное внимание. В последние годы появилось большое количество атравматического шовного материала, в том числе и для шва сухожилий. Среди наиболее часто употребляемых нитей импортного производства для наложения удерживающего шва рекомендуют: этилон № 2/0, мерсилк № о, мерсилен № 2. Отечественный шовный материал более доступен, намного дешевле, и при правильном подборе по прочности фиксации, отсутствию нежелательных свойств не уступает импортному. Этим требованиям отвечает лавсан плетеный № 4. Необходимо предостеречь травматологов от использования отечественного шовного материала нейлона. Он имеет высокий коэффициент линейного растяжения и не может быть использован для соединения концов поврежденных сухожилий.

Рис. 49. Вариант фиксации сухожилия параоссально с обратным проведением нити через ногтевую пластинку ;

ного межфалангового сустава. Как правило, конец сухожилия находится вблизи этого уровня, так как его удерживает от дальнейшего смещения питающая структура — брыжейка, исходящая из сухожилия поверхностного сгибателя. Сухожилие прошивают одним из способов: по Фришу, Розову, Кюнео или Беннелю, и нити посредством проволочной петли проводят в дистальном направлении. Далее в ногтевой фаланге наносят 1-2 канала, через которые нить выводят на ногтевую пластинку и завязывают с натяжением. Швы на кожу. Повязка. Движения пальцем начинают с 5-6-го дня. Через 4-5 недель пуговицу срезают, больному рекомендуют разработку движений с нагрузкой (мячи, эспандеры) (табл. 4).

Методика первичного шва сухожилий глубоких сгибателей При повреждениях сухожилий выделяют 5 зон. На уровне каждой из них методика восстановления имеет свои особенности и различия, которые оказывают существенное влияние на окончательный результат. Рассмотрим конкретные клинические примеры. Зона 1. Вариант 1. Исходные данные: резаная рана в поперечном направлении, с отсечением сухожилия практически от места прикрепления к ногтевой фаланге. Благоприятный вариант повреждения. Оперативное вмешательство заключается в реинсер-ции сухожилия (рис. 50 а, б, в). Методика. Проксимальный конец сухожилия выдавливают в рану при сгибании кисти и пальцев. Если этот прием не удается, следует сделать поперечный доступ (1 см) на уровне проксимальРис. 50. Схема реинсерции сухожилия глубокого сгибателя трансоссальным швом

Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/ Таблица 4 Возм о жные ошибки и не жел ательн ые последствия. Их у с т р а н е н и е Разрез превратить в углообразный, согнуть палец в 1 . Сухожилие не находится на данном уровне пястно-фаланговом суставе 2. Сухожилие не проходит в костно-фиброзный канал

Применить для его введения стрипер или 2 сухожильных распатора, которые а виде желобов направят сухожилие в нужный вам канал

3. Повреждена связка А1

На этом уровне поддерживающая связка не восстанавливается

4. После проведения канала шилом нить выходит под ноготь или сбоку от него 5. Сохраняется диастаз 1-3 мм между концом сухожилия и ногтевой фалангой

Изменить направление канала на центр ногтевой пластинки Устранить диастаз натяжением нити. Убедиться в контакте сухожилия и надкостницы фаланги Слишком дистально выбрано место вкола шилом. Перенести его на уровень, когда вкол отстоит от суставной поверхности не более чем на 1-2 мм

6. После натяжения нити ногтевая фаланга приходит в положение сгибания

Зона 1. Вариант 2. Исходные данные: резаная рана в поперечном направлении на уровне средней фаланги. Длина дистального отрезка СУХОЖИЛИЯ 0,5-1 СМ.

Методика. В данном случае наиболее оправданной является методика внутриствольного шва 44

Рис. 51. Схема внутриствольного шва сухожилия

(рис. 51). Она заключается в следующем: центральный конец поврежденного сухожилия обнаруживают и выводят в рану, затем прошивают по Кюнео, Фришу или Ланге. Главное, чтобы при проверке на прочность шов не скользил и не деформировал сухожилие. Далее сухожилие проводят в канал, обе нити с помощью прямой сухожильной иглы вводят в периферический отрезок и выводят на подушечку пальца. Через тот же выкол их переводят на ногтевую фалангу через канал, сделанный шилом. Нить фиксируют на пуговице. В отдельных случаях фиксация сухожилия к ногтевой фаланге путем чрескостного проведения нити невыполнима или нерациональна. Для этого предложен способ фиксации, не предполагающий нанесение канала в ногтевой фаланге. Заключается он в следующем. Штыкообразным доступом обнажают сухожилие сгибателя, оторванное от ногтевой фаланги. Стараясь не повредить скользящие поверхности, сухожилие прошивают по Фришу, Кюнео или Ланге; после этого оба свободных конца нити заряжают в прямую толстую сухожильную иглу. Сделав вкол иглы у основания ногтевой фаланги параллельно последней, иглу проводят под ногтевой матрицей на кончик пальца. Обратным вко-лом поочередно проводят обе нити на поверхность ногтевой фаланги, где их фиксируют узловым швом на 4 недели (рис. 49). Зона 1. Вариант 3. Исходные данные: резаная рана в области проксимального межфалангового, сустава, длина периферического отрезка более 1 см.

Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/

Рис. 53. Схема сухожильного шва по Кюнео с адаптирующим швом по Клейнерту

45

Рис. 52. Схема шва сухожилия сгибателя на уровне средней фаланги В данном случае выполнить фиксацию сухожилия к ногтевой фаланге не представляется возможным. Проведенные через периферический отрезок; сухожилия нити могут прорезывать ткань сухожилия и повреждать стенки костно-фиброзного канала. Неизбежное воспаление усилит процесс рубцевания. В этом случае рану расширяют в стороны.,

выполняют ревизию с целью проследить целостность ножек поверхностного сгибателя, нервов и терминальных ветвей пальцевых артерий. Сухожильные концы прошивают по Кюнео, сводят, в этом положении нити завязывают. Внутриствольный шов заканчивают наложением об-вивного адаптирующего шва по Клейнерту нитью 5/0-6/0 Supramid, Etylon или Dexon 4/0, Dexon II Рlus (рис. 52, 53, табл. 5). Зона 2. Наиболее сложная для восстановления сухожилий. Синонимы: «ничейная зона», «no man’s land» («ничья земля»), «проклятая зона» и т. д. Сложность обусловлена особенностями анатомического строения, большой амплитудой смещения глубокого сухожилия, значительными нагрузками, которые приходятся на данный уровень. Границы зоны: средняя треть средней фаланги — проксимальный край первой кольцевидной связки пальца (рис. 45). На этом уровне тонкопластинчатая сухожильная полутрубка (так выглядит сухожилие Таблица 5

В о з м о ж н ы е о ш и б к и и их у с т р а н е н и е Возможные ошибки и нежелательные последствия Их устранение

1. При первичной хирургической обработке иссечена часть Ограниченная фенестрация допустима и не требует костно-фиброзного канала. пластики стенки костно-фиброзного канала 2. При прошивании нити сухожилие деформировалось 3. При завязывании узлов возник «валик» на границе стыка поврежденных концов сухожилия.

4. Восстановленное сухожилие при сгибании пальца упирается в кольцевидную связку. Имеется ограничение хода сухожилия

Нить необходимо удалить, провести шов по Кюнео более тщательно Ослабить фиксирующую нить, устранить деформацию. При невозможности сделать это — попытаться устранить деформацию обвивным швом. Если деформация сохраняется — повторить попытку сшивания, удалив все нити Допустимо иссечение части кольцевидной связки, но не более 1/2 ее ширины

5. Восстановленное сухожилие уходит под кольцевидную связку при разгибании (сгибании) пальца

Допустимое состояние. Следить за отсутствием деформации восстановленного сухожилия. В реабилитационном периоде требует особого внимания

6. Имеется повреждение надкостницы фаланги (дорзальной части костно-фиброзного канала)

Не требует Восстановления

Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/

46

поверхностного сгибателя) делится на 2 ножки, ножек с выведением нитей на боковые поверхкоторые прикрепляются к боковым частям средней ности средней фаланги (рис. 54), где их фиксирофаланги. Через эту полутрубку проходит ци- вали на пуговицах. В подавляющем большинстве линдрической формы сухожилие глубокого сги- случаев уровень повреждения сухожилия глубателя. Завершает анатомический ансамбль бокого сгибателя оказывается смещенным на кольцевидная связка, тесно прилегающая к обоим 0,5-1,0 см и более в центральном или периферисухожилиям. ческом направлениях (следствие положения На этом уровне возникают несколько вариантов пальцев в момент травмы). В связи с этим после повреждений. Рассмотрим наиболее типичные из внутриствольного шва процесс рубцевания не них. влияет на сухожилие поверхностного сгибателя. Вариант 1. Глубокий сгибатель пересечен на Разумеется, нужны продуманные рекомендации в удалении 1,5 см от ногтевой фаланги, поверхно- течение всего периода реабилитации, в первую стный сохранен. очередь по двигательному режиму. Решение здесь простое, как и само повреждеВариант 3. Повреждены оба сгибателя, причем ние: внутриствольный погружной шов. В этом поверхностный — на уровне сухожильного случае иссекать поверхностный сгибатель не сле- перекреста (chiazma tendinum), а глубокий — дует. вблизи от него. Вариант 2. Глубокий сгибатель поврежден на Решение. Сухожилие поверхностного сгибателя уровне 1,5 см от места прикрепления к ногтевой подлежит иссечению. Это вынужденная мера, но фаланге, ножки поверхностного пересечены (одна к ней необходимо прибегнуть, иначе оба или обе). сухожилия срастутся вместе, и объем движений Решение. Повреждение относится к разряду будет определять сухожилие поверхностного сложных. В большинстве случаев в такой ситуа- сгибателя (в лучшем .случае). В худшем — ции прибегают к иссечению поверхностного сги- движений не будет. Отсечение сухожилия побателя, так как считают, что он мешает экскурсиям верхностного сгибателя следует выполнять из сросшегося сухожилия глубокого сгибателя. Но небольшого дополнительного разреза на ладони, это не так. который проводят по одной из ладонных На долю сухожилия поверхностного сгибателя складок (лучше — по дистальной). Вместе с поприходится 60% сгибательного усилия пальца верхностным в эту рану выводят и сухожилие (Губочкин Н. Г., 1987), поэтому роль сохранения глубокого сгибателя, где можно легче осущестего велика. В этой ситуации мы прибегали к шву вить его прошивание.. Периферический отрезок прошивается или при согнутом пальце, когда сухожилие как бы «рождается» из костно-фиброзного канала, или из расширенного доступа (линейный разрез 1-2 см по ладонно-боковой поверхности пальца)! Следующим этапом с помощью проволочного проводника центральный конец сухожилия глубокого сгибателя проводят в костно-фиброзный канал до уровня повреждения, где и сшивают (шов по Кюнео + обвивной шов). При необходимости восстанавливают кольцевидные связки. Подобным образом восстанавливают сухожилие глубокого сгибателя и на более проксимальном уровне, включая кольцевидную связку у основания пальца (связка А!). Поскольку нет правил без исключений, есть они и здесь. В некоторых случаях ножки сухожилия поверхностного сгибателя начинаются почти от уровня основания пальца, что является благоприятным условием для восстановления обоих сухожилий (2 ножек поверхностного и глубокого). Для шва ножек при таком варианте предпочтителен шов по Ланге, Фришу или Розову Рис. 54. Схема восстановления обоих сухожилий (табл. 6). [_ сгибателей

Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/ Таблица 6 В о з м о ж н ы е о ш и б к и и их у с т р а н е н и е Возможные ошибки, осложнения и нежелательные ситуации

Их устранение

1 Рана осаднена, отечна, из канала — серозно- геморрагическое отделяемое

2 Реконструктивная операция противопоказана. Сроки, прошедшие после травмы, нуждаются в уточнении

Деформация сшитого сухожилия глубокого сгибателя

Повторное, более тщательное наложение внутриствольного шва. Дополнить затем обвивным швом

Сшивание ножек сухожилия поверхностного сгибателя произошло с перекосом в одну сторону

Недопустимое состояние. Ослабить натяжение нитей или повторить наложение внутриствольного шва Прошить нескользящим швом (Казакова, Прудникова, Вильямса) на более проксимальном уровне

Нить соскальзывает с ножек сухожилия поверхностного сгибателя Сшитое сухожилие глубокого сгибателя уходит под кольцевидную связку

Допустимое состояние. Требует особого внимания в реабилитационном периоде

Сшитое сухожилие глубокого сгибателя уходит под кольцевидную связку со «щелчком»

Нежелательное состояние. Возможные варианты решения: 1 . Частичная резекция связки по ширине 2. Повторить наложение внутриствольного шва, более тщательно соблюдая правила его выполнения 3. Рассечь связку как можно более дорзально и фиксировать вновь в слегка ослабленном (на 1,5-2,0 мм) состоянии

47

Клапан, образованный при выполнении доступа к Фиксировать углы клапана тонкими рассасысухожилиям, не закрывает сухожилие полностью, при вающимися нитями без натяжения к окружающим попытке натянуть — рвется мягким тканям. Допустимо оставлять щель до 1,5-2,5 мм, которая не приведет к массированному рубцеванию Возможные варианты: 1. Провести второй обвивной Обвивной шов не позволяет устранить всех дефектов шов по уже выполненному 2. Выполнить обвивной внутриствольного шва сухожилия шов более толстой нитью, устранив дефекты

Зона 3. Границы — проксимальный край кольцевидной связки А 1 — периферический край связки лучезапястного сустава (карпальной). Особенности зоны. Сухожилия находятся в тесной связи с сосудисто-нервными пучками общих пальцевых нервов и общих пальцевых артерий. Поверхностная артериальная дуга. У лиц пожилого возраста возможны отклонения в анатомии 3-й зоны кисти в связи с Рубцовыми изменениями ладонного апоневроза (болезнь Дюпюитрена) или предшествующими травмами, воспалительными заболеваниями и т. п.

Поверхностное расположение срединного нерва на выходе из карпальной связки. Quadratus morti у основания ладони и 1 луча. Зона характеризуется частым повреждением сразу нескольких сухожилий 2 и более пальцев. Более частыми бывают сопутствующие повреждения нервов, артерий. В практике встречается несколько вариантов повреждения сухожилий сгибателей в этой зоне. Вариант 1. Изолированное повреждение сухожилий сгибателей одного пальца на уровне центральной части ладони.

Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/ Р е ш е н и е . Накладывают внутриствольный шов прочной нитью на каждое из сухожилий. В послеоперационном периоде — ранние движения, поздняя нагрузка. Вариант 2. Повреждение 3-4 сгибателей на 2-3 пальцах в центре ладони. Р е ш е н и е. Каждое из сухожилий подлежит восстановлению посредством наложения прочного внутриствольного погружного шва в расчете на раннюю дозированную нагрузку. Допустимо использовать в качестве прокгкщки между сухожилиями жировую ткань, часть стенки костно-фиброзного канала или сухожильного влагалища. Вариант 3. Повреждение 2-3 сухожилий сгибателей у основания ладони. Р ешен и е. Восстановлению подлежат все сухожилия посредством наложения прочного внутриствольного погружного шва. В случае сшивания

поверхностных и глубоких сгибателей одновременно крайне желательно использовать короткие мышцы ладони (червеобразные) в качестве прокладки. Для этого мышцу перемещают с минимальной травматизацией под поверхностный сгибатель и фиксируют 2-3 рассасывающимися швами. В этом случае становится возможным достижение максимального результата в виде полного восстановления функции пальцев (табл. 7). Зона 4. Границы зоны практически зависит от ширины карпальной связки + 0,5-1 см проксимальнее и дистальнее ее. Особенности зоны. Сухожилия соприкасаются тесным пучком в стенках канала. Вместе со стволом срединного нерва, внешне не отличающимся от сухожилий. С этим связаны многочисленные примеры ошибочного сшивания концов нерва с концами тех или иных сухожилий. Таблица 7

В о з м о ж н ы е о ш и б к и и их у с т р а н е н и е Возможные ошибки, осложнения, нежелательные ситуации Пути устранения

1 48

2 Восстановление сухожильного влагалища не представляется Допустимо не восстанавливать при достаточности возможным мягких тканей для закрытия раны Одно из сшитых сухожилий деформировалось при восстановлении

Наложить внутриствольный шов повторно .

Деформации подверглись оба сухожилия

Оба сухожилия подлежат повторному сшиванию, наложению обвивного шва, мышечной изоляции

Оба повреждения находятся на одном уровне. Велик риск Изоляция обязательна. Допустимо использование их рубцового сращения в послеоперационном периоде сверхтонкой тефлоновой пленки, как листовой прокладки, фиксированной к неподвижным структурам ладони (связки, надкостница, апоневротические тяжи и т. п.) Восстановленные сухожилия плохо перемещаются в канале, нет полного сгибания пальца

Сшитые сухожилия при активном сгибании упираются в карпальную связку. Нет полного сгибания пальца (пальцев)

1. Вами выполнено сшивание разноименных концов сухожилий 2. Вы сшили сухожилие глубокого сгибателя с поврежденным концом срединного нерва 3. Вы сшили сухожилие поверхностного сгибателя с поврежденным центральным концом срединного нерва 4. Произошло перекручивание центральных или периферических концов сухожилий перед сшиванием 5. Сшитые сухожилия цепляются друг за друга вследствие отсутствия гладких скользящих поверхностей контактов Частичная (до 1 ,5 см) резекция карпальной связки по ширине. В случае недостаточности — резекция карпальной связки на всю ширину. Не допускайте повреждения срединного нерва

Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/ Таблица 8 В о з м о ж н ы е о ш и б к и и их у с т р а н е н и е Возможные ошибки, осложнения, нежелательные ситуации

Пути устранения

При выходе из наркоза больной не может согнуть один Вы сшили сухожилие данного пальца со срединным из пальцев нервом. Показана срочная ревизия зоны шва

49

При попытке согнуть один палец сгибаются все остальные

Грубая техника. Сухожилие цепляется неровностями за другие сухожилия и вызывает сгибание других пальцев. Показано повторное, более тщательное наложение внутриствольного по-гружного шва сухожилия

Сгибание пальцев неполное

Вы резецировали карпальную связку на недостаточном протяжении. Увеличить протяженность резекции

Разгибание пальцев неполное

Выполнить резекцию проксимальной части карпальной связки

Повреждения сухожилий на этом уровне, к счастью, редкие. Восстановление поврежденных в результате травмы сухожилий здесь практически не отличается по технике от восстановления их в 3-й зоне. Особенностью планирования операции является обязательное выполнение резекции карпальной связки на всем ее протяжении, так как срастающиеся сухожилия неизбежно увеличиваются в поперечнике и могут блокировать Рубцовыми сращениями функцию всех остальных сухожилий, идущих в непосредственной близости от сшитого сухожилия. Нельзя ограничиваться только рассечением связки. В этом случае вновь образующиеся рубцы сформируют канал более тесным, чем до травмы, увеличивая давление на сухожилия, как удавкой. В результате возможно нарушение функции всех сухожилий (табл. 8). Зона 5. Границы: проксимальный край карпальной связки — переход сухожилий в мышечные брюшки. Сухожилия сгибателей пальцев кисти дополняют сухожилия сгибателей собственно кисти. Кроме того, проходят магистральные артерии—лучевая и локтевая, а также локтевой и срединный нервы с сопровождающими их венами. Особенности зоны: 1) наличие пространства Пирогова; 2) наличие магистральных артерий, вен и нервных стволов относительно крупного сечения; 3) отсутствие сухожильных влагалищ и костнофиброзных каналов. Отмеченные выше особенности существенным образом влияют как на характер поврежде-

нии и их тяжесть, так и на подход к восстановлению поврежденных сухожилий. Так, ульнарные повреждения нижней трети предплечья наряду с повреждением сухожилий часто сопровождаются пересечением локтевого сосудисто-нервного пучка. В свете современных представлений, все элементы нуждаются в обязательном восстановлении. В этом случае проблема с сухожилиями решается легче наложением любого из многочисленных внутристволь-ных швов. Восстановление сосуда и нерва требует от специалиста-травматолога особых навыков и умения. Если на уровне 5-й зоны имеет место повреждение нескольких сухожилий, проблема также не представляется сложной — на концы сухожилий накладывают внутриствольные швы. Сложным является вопрос идентификации одноименных сухожилий. Существуют приемы, с помощью которых это можно сделать. Так, на входе в канал сгиба телей сухожилия поверхностных и глубоких сги бателей располагаются в определенном поряд ке, зная который, можно идентифицировать концы сухожилий. Одним из ориентиров может быть типичное расположение локтевой артерии с нервом (ниже их проходит только сухожилие локтевого сгибателя кисти), лучевой артерии (выше нее — место прохождения лучевого сгибателя кисти и сухожилия длинного сгибателя 1 пальца). Таким образом, остаются 8 сухожилий П-У пальцев. Но и здесь есть некоторые ориентиры. Как правило, при расширенном доступе к поврежденным сухожилиям сгибателей в нижней трети пред-

Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/

50

плечья удается разделить все сухожилия на две группы — поверхностных и глубоких сгибателей. Несколько сложнее это сделать у субъектов-брахицефалов, т.е. людей приземистых, с короткими толстыми руками, проще — у долихоцефалов. Разделение на группы осуществляют исходя из следующих признаков: мышцы сухожилий поверхностных сгибателей располагаются тотчас под собственной фасцией предплечья, а глубоких — под ними; дном глубоких является межкостная мембрана (пространство Пирогова). Следующим этапом идентификации является определение сухожилий сгибателей V пальца (мы рассматриваем случай полного пересечения всех структур велярной поверхности предплечья до межкостной мембраны). Ориентиры: эти сухожилия более тонкие, при этом настолько, что отличаются от остальных, располагаются тотчас над локтевым сосудисто-нервным пучком ближе к средней линии предплечья. Остаются сухожилия сгибателей П-Ш-ГУ пальцев. Идентифицировать сухожилия II пальца поможет опять же их расположение — они идут рядом с лучевой артерией, чуть ближе к средней линии предплечья, чем лучевая артерия. Не следует путать эти сухожилия с сухожилием длинного сгибателя 1 пальца. На этом следует остановиться отдельно. Сухожилие длинного сгибателя 1 пальца, несмотря на свое название, имеет более короткую сухожильную часть: после выхода из канала сгибателей оно идет глубже всех и косо, имея общее направление в сторону нижней трети локтевой кости. Кроме того, мышечное брюшко в некоторых случаях начинается на удалении 3-4 см от карпальной связки и служит отличным ориентиром для идентификации. Не следует его путать с поперечно расположенными волокнами квадратного пронатора кисти. Что касается сухожилий 3-4 пальцев, то практическим хирургам и для них могут быть рекомендованы некоторые нюансы идентификации. Так, поверхностные сгибатели IV и V пальцев нередко срастаются вместе и идут единым пластинчатым тяжем. Та же картина нередко характерна и для сухожилий глубоких сгибателей IV и V пальцев. Отличительные особенности сухожилий поверхностных и глубоких сгибателей уже оговаривали. Остаются сухожилия сгибателей III пальца. Если нет других ориентиров, то их определяют по остаточному принципу. В других случаях некоторую помощь может оказать соседство сухожилий поверхностных сгибателей со срединным нервом. Необходимо быть внимательным и не допустить шва одного из концов нерва с сухо-

жилием III пальца. С помощью операционной лупы удается рассмотреть детали, присущие только нерву: мелкие извитые сосуды на поверхности, внутриствольную артерию на срезе, которая кровит, если удалить тромб из просвета артерии влажным тампоном, смоченным в растворе гепарина. Кроме того, нерв имеет более выраженный тенистый рисунок, меньше блестит, чем сухожилие, особенно у молодых людей. Кроме того, при легкой тракции за центральный отрезок нерва мышцы не смещаются, за периферический — пальцы, в первую очередь III, не сгибаются. Можно упростить идентификацию периферических концов сухожилий сгибателей проведением простой тракции за соответствующее сухожилие. Все вышеперечисленное в большей степени касается, конечно же, центральных концов сухожилий. Проверкой правильности идентификации является точное совпадение срезов сухожилий после наложения внутриствольного шва. Разумеется, речь идет, прежде всего, о таких повреждениях, как резаные раны. Восстановление сухожилий, нервов, артерий предплечья — трудоемкая и длительная процедура. Некоторые специалисты позволяют себе раздельно восстанавливать только сухожилия глубоких сгибателей, а поверхностные сшивают единым блоком. Мы категорически возражаем против такой методики восстановления и являемся убежденными сторонниками селективного восстановления сухожилий. Иначе говоря, сшиванию подлежит каждое сухожилие в отдельности, несмотря на угрозу рубцевания всех сшитых сухожилий в единый блок. Для профилактики такого исхода в реабилитационном периоде рекомендуем раздельные движения каждым пальцем в отдельности, начиная с 4-5 суток после операции. При таком подходе выраженность рубцов бывает меньше, они не блокируют соседние сухожилия, а в отдаленном периоде результаты превосходят все ожидания. Ввиду большого количества поврежденных структур возникает вопрос очередности восстановления. Естественно, что при декомпенсации артериального кровотока в первую очередь сшивают артерию. Выбор в пользу восстановления той или другой артерии решается просто: восстанавливают более крупную артерию. Это, как правило, лучевая, но бывает и наоборот. В то же время, хирург, восстановив артерию, усложняет процесс восстановления сухожилия длинного сгибателя 1 пальца. Оно расположено под

Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/ артерией, если рассматривать уровень на 4-5 см выше карпальной связки. Таким образом, целесообразно в первую очередь сшить это сухожилие, а затем приступить к восстановлению артерии. Много времени сухожильный шов одного сухожилия не занимает, поэтому запредельная ишемия наступить не может. Такая тактика более предпочтительна, поскольку хирург не травмирует артерию и не наступает ее тромбоза. Вторым этапом восстанавливаются остальные сухожилия глубокой группы. Последовательность восстановления решающего значения не имеет. Главное — не допустить перенатяжения какого-либо из сухожилий, что неприятным образом может отразиться на положении пальцев кисти в отдаленном периоде: тот или иной палец будет либо отвисать, либо, наоборот, иметь ограничение разгибания. Меньшее значение это имеет для сухожилий поверхностных сгибателей, но и здесь тщательность наложения сухожильного шва является определяющей для успеха операции в целом (табл. 9).

Для успешного восстановления скольжения всех сухожилий целесообразно применять прокладки между группой поверхностных и глубоких сухожилий, а, в отдельных случаях, и в пространстве Пирогова. Наиболее подходящим, по нашему опыту, материалом является сверхтонкая пленка толщиной 25-40 мкм из тетрафторэ-тилена. Уложенная между сухожилиями и фиксированная достаточным количеством отдельных швов она является отличным изолятором и применяется уже более 20 лет в клинике военной травматологии и ортопедии. Она не требует удаления, хорошо переносится больными, способствует формированию оптимальных рубцов на месте травмы сухожилий. Из других материалов можно рекомендовать выкраивание фасции из поверхностных сгибателей. Удается выкроить листок шириной 3-3,5 см, длиной до 8-10 см. Этого, как правило, достаточно для изоляции сухожилий. Недостатком этого материала является его рубцовое сращение со сшитыми сухожилиями; это уменьшает ценность фасции как Таблица 9

В о з м о ж н ы е о ш и б к и и их у с т р а н е н и е

5 зона

51

Возможные ошибки, осложнения и нежелательные реакции

Пути устранения

1. Имеется вывих сухожилий из-под карпальной связки в ладонную сторону

Карпальная связка подлежит тотальной резекции по ширине

2. Сухожильные концы погружены в катошон сухожильных влагалищ

Допустимо рассечение капюшона с одной стороны, восстановление сгибателя с последующим ушиванием влагалища сухожилия

3. Продолжается кровотечение из артерии срединного нерва

Допустима электрокоагуляция ствола артерии с помощью микрокоагулятора 4. При идентификации сухожилий одно из них оказалось Это сухожилие длинной ладонной мышцы. Ее лишним ориентиры — подкожное расположение по средней линии велярной поверхности предплечья. Значения не имеет, подлежит иссечению 5. Сухожилие лучевого (локтевого) сгибателя кисти имеет Наложить трансоссальный шов с погружением короткий периферический отрезок, на который фиксирующих нитей в культю периферического затруднено наложение внутриствольного шва отрезка 6. В глубине раны видны кости, к которым возможно припаивание сшитых сухожилий 7. В глубине сухожильной раны продолжающееся кровотечение умеренной интенсивности, останавливается прижатием мягких тканей к костям, после чего снова возобновляется

Отграничиться от кости путем транспозиции части квадратного пронатора

8. Повреждение сухожилий сгибателей сочетается с переломом одной или обеих костей предплечья

Восстановление сухожилий возможно после выполнения остеосинтеза. Предпочтительный вид фиксации — остеосинтез локтевой кости гвоздем, а лучевой — пластиной

Повреждена ладонная межкостная артерия. Может быть перевязана или коагулирована

Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/

него внутриствольный погружной неудаляемый шов. Оба конца нити прямой сухожильной иглой проводят в периферический отрезок сухожилия (не иссекать!) и фиксируют трансоссально на пуговице (рис. 56).

Рис. 55. Схема деления сухожилия сгибателя I пальца на зоны

изолятора сухожилий. Допустимо также использование отдельных мышц в качестве изоляторов, например, квадратного пронатора.

52

Восстановление повреждений сухожилий длинного сгибателя 1 пальца Границы зон 1 пальца несколько отличаются от границ зон для П-У пальцев, так как 1 палец состоит из двух фаланг, сгибает их одно сухожилие сгибателя (рис. 55). Поддерживающий аппарат также имеет некоторые отличия — связки более широкие, на уровне пястной кости сухожилие проходит в большом массиве мышц и имеет постоянное собственное синовиальное влагалище. Рассмотрим типичные варианты повреждений на всех уровнях, кроме уровня кисти (см. выше). Зона 1. Вариант 1. Резаная рана на уровне межфаланговой складки. Отсутствует активное сгибание ногтевой фаланги Рану расширяют штыкообразными дополнительными разрезами в обе стороны. Кисть сгибают, методом выдавливания обРис. 56. Схема восстановления сухожилий сгиба- наруживают центральный телей 1 пальца на уровне отрезок сухожилия. межфаланговой складки Накладывают на

Зона 2. Вариант 2. Резаная рана в области основания пальца. Выдавливанием обнаружить центральный конец сухожилия удается редко. Его выводят в рану через дополнительный доступ в основании ладони (продольный разрез 3-4 см в проекции метаэпифиза лучевой кости). Сухожилие находят по наличию кровоизлияния в синовиальное влагалище, просвечивающееся через него. Это один из основных отличительных признаков длинного сгибателя 1 пальца. Сухожилие прошивают и с помощью бужа или проводника из проволоки возвращают в канал, где сшивают с периферическим отрезком, предварительно прошитым таким же образом. При необходимости накладывают обвивной шов. Необходимо отметить, что центральный отрезок сухожилия может смещаться на довольно значительное расстояние в проксимальном направлении, иногда до уровня кистевого сустава. Об этом следует помнить, приступая к поиску конца сухожилия. Первичная сухожильная пластика В настоящее время нет единого мнения о необходимости выполнения данного вида реконструктивно-восстановительного лечения. Показанным оно может считаться при: — дефектах сухожилий сгибателей более 1 см; — вырывании в результате травмы сухожилий сгибателей из канала с отрывом их от мышц-моторов; — раздавливании сухожилия на протяжении. Противопоказания: 1. Дефект сухожилия менее 1 см. 2. Неустраненный дефект мягких тканей над сухожилиями. 3. Загрязненная или инфицированная рана. 4. Наличие одного сохранившегося сухожилия (поверхностного или глубокого, значения не имеет). Методика. После проведения первичной хирургической обработки и санации канала сгибателей из отдельных доступов забирают сухожильный трансплантат. Чаще всего — сухожилие длинной ладонной мышцы или сухожилие длинного разгибателя стопы. Один из концов трансплантата прошивают и посредством про-

Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/ водника вводят через доступ на предплечье в ка нал сгибателя. Предпочтительнее фиксация к ногтевой фаланге (трансоссальный шов). Проксимальный отрезок сухожилия «змейкой» про водят через мышцу и фиксируют к ней отдельны ми швами (способ Пульвертафта) (рис. 57). Сле дует предостеречь от использования коротких трансплантатов, особенно в пределах синовиаль ных влагалищ. Формирующиеся рубцы часто блокируют движения сухожилий и обрекают опе рацию на неуспех.

53

Пластика кольцевидных связок Поддерживающий аппарат пальца играет важнейшую роль в функционировании всей кинематической цепи: «кость — сухожилие — кость». Сухожилия сгибателей для их эффективной работы по сгибанию пальцев должны на всем протяжении располагаться вблизи фаланг пальцев. При травмах кольцевидных связок они начинают «провисать». Возникает феномен относительного удлинения сухожилий. Если учесть, что сократительная способность мышц-сгибателей имеет строго определенные пределы, то легко понять, что повреждение связки существенно ослабляет силу сгибания пальца. Восстановление кольцевидных связок имеет целью достижение нормальной кинематики пальца. ; Принципиально важным является вопрос о том, когда наиболее целесообразно восстанавливать кольцеобразные связки. По нашему мнению, в остром периоде травмы этого делать не следует. Задача данного этапа — восстановление сухожилий сгибателей. Одновременное восстановление кольцевидной связки приведет к грубому рубцеванию и блокированию движений сухожилий сгибателей. Через 1-2 месяца после восстановления подвижности сухожилий можно приступать к пластике кольцевидной связки. Наиболее оптимальные условия для этой операции складываются при двухэтапной операции. Первым этапом иссекают остатки поврежденных сухожилий сгибателей, на их место в костнофиброзный канал вводят полихлорвиниловые стержни или запаянную с обоих концов трубку. На этом этапе, восстановив кольцевидную связку, мы получаем время, когда связка срастается с окружающими тканями. Поверхность, которая обращена к протезу сухожилия, становится гладкой и, следовательно, сохраняет скользящие свойства. Второй этап — имплантация сухожилия — происходит почти в идеальных условиях, когда вшитое сухожилие скользит по гладкой поверхности восстановленной кольцевидной связки.

Рис. 57. Схема сухожильного шва по Пульвертафту

Техника операции. Обезболивание — проводниковая или внутрикостная анестезия. Доступ П-образный или фигурный. Удаляют остатки поврежденных сухожилий. Один из фрагментов оставляют в качестве пластического материала для связки. В зоне поврежденной связки иссекают рубцы. После этого с помощью специального инструмента или иглы Дешана формируют туннель вокруг фаланги пальца. Прошив заготовленный трансплантат прочной нитью, проводят его с помощью той же иглы в туннель. Оба конца сухожильного трансплантата сшивают отдельными узловыми швами по типу «бок в бок». Образуется достаточно широкая сухожильная лента, повторяющая форму утраченной связки. Зону шва смещают на боковую поверхность пальца поворотом сухожильного кольца вокруг фаланги на 90° (рис. 58). Важно, чтобы искусственная кольцевидная связка была прочной и избыточно не провисала, и чтобы введенный полихлорвиниловый имплантат слегка натягивал ее. Операцию заканчивают наложением швов на кожу и гипсовой лонгеты в положении умеренного сгибания пальца на срок 12-15 дней. Более длительная иммобилизация может вызвать тугоподвижность в суставах пальца.

Рис. 58. Схема восстановления кольцевидной связки

Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/ Реконструктивно-восстановительные операции после огнестрельных повреждений и тяжелых травм сухожилий сгибателей пальцев Это наиболее сложный вид специализированной помощи, поскольку хирург встречается с последствиями разнообразных комбинаций повреждений, в том числе первично-реконструктивные операции у военнослужащих, получивших огнестрельные ранения и травмы кисти. Анализ историй болезни военнослужащих, получивших ранения и травмы кисти, показал, что в структуре повреждений преобладают пулевые (27,9%) и осколочные (21,2%) ранения, взрывные повреждения составили 10,8%, нанесенные холодным оружием и стеклом (12,9%), прочие — 28,8%. Более детальное изучение характера повреждений (табл. 10) показало, что практически при всех вариантах их сочетаний наблюдались повреждения сухожилий.

На этом фоне восстановление сухожилий — далеко не первоочередная задача. Следует прежде всего восстановить скелет, затем покровные ткани и только после этого приступать к решению проблемы восстановления непрерывности сухожилия. Естественно, что к моменту консолидации переломов, восстановления покровных тканей в зоне прохождения сухожилия костно-фиброзный канал заполняется рубцовой тканью. Для лечения пострадавших с последствиями подобных повреждений в клинике разработан и с 1982 года с успехом применяется двухэтапный способ восстановления сухожилий. Двухэтапная сухожильная пластика На первом этапе путем осторожной препаровки рубцов с запаянными в них сосудами и нервами пальцев формируют канал. В него помещают тефлоновый стержень или трубку. На этом

Таблица 10 Структура сочетаний повреждений при ранениях и травмах кисти Сочетания повреждений

54

Количество случаев абс. число

%.

Сухожилие + кости

140

23

Сухожилие + нервы

296

48,5

Сухожилие + кости + нервы

104

17

Сухожилие + кости + нервы + мягкие ткани

71

11

Примечание. Представленная структура повреждений не является точным отражением боевой патологии. Анализ проведен по всему массиву данных о больных и раненых с повреждениями сухожилий. В ряде случаев это были пострадавшие, которым оперативное вмешательство выполнялось в отдаленные сроки после травмы (см. ниже).

Восстановление скользящего аппарата сухожилий у раненых задача более трудная, так как повреждения почти всегда сочетаются с ранением сосудов, нервов, костей, мягких и покровных тканей. Рассмотрим наиболее сложный для восстановления сухожилий вариант. Огнестрельное ранение: тяжелая травма кисти. Дефект покровных тканей, переломы костей, дефект сухожилия на протяжении 2-5 см, внутривлагалищная тендома, сращение концов сухожилия с окружающими тканями (самый неблагоприятный участок — на уровне основной фаланги пальца). Реконструктивное лечение у таких пострадавших представляет значительные сложности.

же этапе могут быть восстановлены мягкотканные структуры — нервы, сосуды, кольцевидные связки. Вторым этапом спустя 8 нед. при неосложненном течении репарационного процесса стержень заменяют аутотрансплантатом сухожилия. Новообразованные стенки канала при микроскопическом исследовании в этот период наиболее соответствуют требованиям, предъявляемым к сухожильному влагалищу. Оптимальным способом фиксации сухожильного трансплантата к ногтевой фаланге, с нашей точки зрения, является способ Беннеля (1942). На уровне предплечья сухожилие вплетают в культю сухожилия и прошивают отдельными узловыми швами (способ Пульвертафта). Второй этап решает задачу восстановления непрерывности сухожилия, что также не является главным в лечении. Решающее значение приобретает восстановительное лечение больного. Раннее перемещение сухожилий в костнофиброзном канале — наиболее простой и легко

Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/

55

доступный путь предотвращения образования прочных рубцовых спаек в послеоперационном периоде. Многие специалисты используют ранние активные движения, считая этот путь единственно правильным. Но движения могут оказать и нежелательный эффект в виде активизации фибропластических процессов (Маson М. L., Аllen М. Е.). При постоянной и интенсивной нагрузке активные движения к концу третьей недели, когда развиваются мощные рубцы, становятся невозможными. В клинике разработана и с успехом применяется эффективная методика разработки активных движений пальцев в послеоперационном периоде. Она сочетает преимущества покоя и достоинства движений и заключается в следующем. В течение первых 3-4 дней обеспечивают покой оперированной конечности. После спадения отека сухожилие перемещают на всю возможную амплитуду путем активного сгибания пальца (пальцев). Однократные перемещения сухожилия не вызывают активной альтеративно-экссудативной реакции со стороны стенок сухожильного влагалища. Через сутки сухожилие перемещают в противоположном направлении, также активным способом. Оба положения фиксируют съемными гипсовыми лонгетами. Методика направлена не на разрывание образующихся спаек между стенкой канала и сухожилием, а на их растяжение. К исходу третьей недели у большинства больных удается получить удовлетворительную амплитуду сгибания пальцев. Дальнейшую разработку движений проводят с применением эспандеров (поролоновых, резиновых, пружинных и т. п.). Окончательный результат учитывают не ранее 6-7 мес. после операции. Иногда прогресс увеличения амплитуды движений продолжается до 8-12 мес. Следует отметить, что характер пациента, его настойчивость и упорство имеют большое значение в достижении успеха. Данную методику можно дополнить физиотерапевтическим лечением. Однако существенной разницы в результатах мы не отметили. Анализ эффективности оперативных вмешательств В заключение остановимся на результатах реконструктивно-восстановительных операций у 268 раненых и больных с застарелыми повреждениями сухожилий сгибателей (сочетаний с другими повреждениями кисти), которые лечились в клинике ВТО за последние 10 лет. Подавляющее большинство оперативных вмешательств было выполнено в сроки: — до 1 мес. — 39(14,6%) — до 2 мес. — 21(7,8%) — до 6 мес. 69(25,8%)

— до 1 года— 58(21,6%) — свыше! года—81(30,2%) Поздние сроки выполнения оперативных вмешательств были обусловлены: — тяжестью травмы, исключавшей возможность раннего реконструктивно- восста новительного оперативного лечения (47,4%); — длительностью и неэффективным лечением в других военных лечебных учреждениях хирургами общего профиля (30,2 %); —— поздним обращением за медицинской помощью (7,8%). Изолированные повреждения кинематической цепи одного луча были зарегистрированы у 122 больных (45,5%), двух и более у 146 (54,5%). Более четверти пострадавших имели повреждения крупных нервов (локтевого и срединного), 116 пациентов (43,3%) — повреждения общих и собственных пальцевых нервов. У 105 пострадавших (39,2%) к моменту поступления в клинику сформировались стойкие артрогенные и десмогенные контрактуры пальцев, что потребовало проведения подготовительных и (или) повторных операций и не могло не сказаться на отрицательных результатах лечения, несмотря на все усилия специалистов. Применяли следующие методы оперативных вмешательств на сухожилиях: 1. Отсроченный или вторичный шов — 89 (33,2%) 2. Пластика одноэтапная — 62 (23,1%) 3. Пластика двухэтапная —53(19,8%) 4. Тенолиз —61(22,8%) 5. Повторный тенолиз —3(1,2%) 6. Транспозиция сухожилия — 3 (1,2%) Более половины пострадавших нуждались в пластике нервов. Атропластические операции были выполнены 16 пострадавшим, пластика дефектов покровных тканей — 19. 45 больным был выполнен тенолиз с использованием тефлоновой пленки в качестве изолятора сухожилия от окружающих тканей. Это улучшило результаты тенолиза с 40 (без изоляции) до 68 % (с изоляцией тефлоновой пленкой). Отдаленные результаты были изучены у 200 пострадавших. Срок наблюдения составил 0,55,5 лет. У 117 (58,5%) получены хорошие и отличные результаты, у 44 (22%) — удовлетворительные, у 39 (19,5%) — неудовлетворительные. Даже при достижении удовлетворительных результатов сухожильной реконструкции часть пострадавших предъявляли жалобу неврологического характера. 39 пострадавших (19,5%) были признаны инвалидами III или II группы.

Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/ Анализ неудовлетворительных результатов показал, что причинами их, в основном, были: — тяжесть травмы, исключавшая достижения желаемого результата; — выполнение оперативных вмешательств в поздние сроки; — нежелание больного активно участвовать в разработке движений пальцев (низкий ко эффициент интеллектуального развития); — нагноение операционной раны; ч — дегенерация и связанный с этим разрыв сухожильного трансплантата. Эффективность лечения, по нашим данным, снижается при неоправданной задержке больных в общехирургических стационарах, где чаще отмечены гиподиагностика, нерадикальная первичная и повторная хирургическая обработка, некачественный шов сухожилий и другие недостатки. Общий срок лечения у 161 обследованного составил: — до 4 месяцев — 85 чел (52,5%) — до 6-8 месяцев — 51 чел (31,5%) 5н —до 10-12 месяцев -- 25 чел (16%) н Таким образом, проблема лечения пострадавших с огнестрельными ранениями и тяжелы56

Рис. 59. Виды шин для иммобилизации и консервативного лечения закрытых повреждений сухожилий разгибателей

ми травмами кисти продолжает оставаться актуальной, несмотря на значительные успехи, достигнутые в этой области. Раннее специализированное хирургическое лечение в наибольшей степени отвечает требованиям, предъявляемым к восстановлению формы и функции пальцев. Оно возможно только на базе крупных специализированных центров, где сосредоточены основные силы и средства, накоплен достаточный опыт в лечении рассматриваемой категории пострадавших. Повреждения сухожилий разгибателей пальцев и кисти Этиология, патогенез. В воинских коллективах повреждения сухожилий разгибателей на том или ином уровне встречаются достаточно часто. Причинами служат резаные и колотые раны, размозжение мягких тканей тыла кисти и пальцев, огнестрельные ранения и т. д. Самопроизвольные (спонтанные) разрывы сухожилий у лиц молодого возраста встречаются крайне редко и связаны, чаще всего, с запредельными перегрузками или дегенеративно-дистрофическими заболеваниями. Диагностика доступна хирургу-травматологу любой квалификации. В качестве примера, остановимся на повреждении 8е§опсГа. Травма в области дистального межфалангового сустава сопровождается сгибанием ногтевой фаланги, отсутствием активного разгибания и стабилизации, мешает в быту. Для повреждений сухожилий разгибателей на уровне проксимального межфалангового сустава характерно положение, описанное как «лебединая шея», «двойная контрактура Вайнштейна» и т. п. Оно вызвано дискоординацией в сухожильно-апоневротическомразгибательном аппарате: при повреждении центральной порции разгибателя, боковые порции сгибают среднюю фалангу и разгибают ногтевую. Палец приобретает «грациозную осанку» в виде двух изгиг бов — в дистальном и проксимальном межфа-ланговых суставах. Повреждения на уровне ладони и запястья сопровождаются отвисанием пальца, который приобретает «унылый» вид. Исходный уровень тонуса сгибателей усиливает неприглядность внешнего вида поврежденного пальца. Повреждение разгибателей кисти (лучевого или локтевого) можно определить с первого взгляда по выпадению соответствующего вида движений кисти. Каждое из вышеописанных повреждений может быть ка"к закрытым, так и открытым. Лечение пострадавших с некоторыми видами за-

Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/ крытых повреждений может быть проведено в МПП части, с открытыми повреждениями — в специализированных стационарах. ч ии

57

Консервативное лечение При свежих закрытых разрывах сухожилий разгибателей пальцев выполняют наружную фиксацию с помощью шин (Фогта, Розова, Вайнштейна, Волковой, Усольцевой, Bunnell’a, Наinzl’a, Бойгаковской, фирмы W,Link и др.). Все они предполагают полное разгибание ногтевой фаланги и умеренное сгибание средней (для ослабления напряжения боковых порций разгибателя). Внешний вид некоторых из них представлен на рис. 59 и 60. Известен также способ ранней фиксации пальца спицей Киршнера в положении «писчего пера» (Рratt, 1952; Воhler, 1953; Коршунов, 1988 и др.). Эффективность способов консервативного лечения дистальных разрывов сухожилий разгибателей (как впрочем, и центральной порции разгибателя) не превышает 50%. ; Причинами низкой эффективности лечения являются: отсутствие удачных конструкций, невозможность удержания пальца в одном, строго определенном положении в течение 5-6 недель и запоздалое наложение фиксирующей повязки. Первичное восстановление сухожилий разги бателейпальцев Несмотря на относительную простоту мето дики восстановления сухожилий разгибателей, треть оперативных вмешательств заканчивается неудовлетворительными результатами. Рассмотрим основные методики восстановле ния поврежденных сухожилий разгибателей на всех уровнях. 1. Повреждение Segond’a. Отрыв части ногтевой фаланги вместе с разгибателем. Должен быть восстановлен в экстренном порядке реинсерцией сухожилия. Методика: штыкообразный или углообразный разрез в области ногтевой фаланги. Сухожилие разгибателя прошивают прочной нитью и чрескостно фиксируют либо на пуговицу к подушечке пальца, либо на ногтевую фалангу. Необходимо проследить, чтобы костный фрагмент занял свое место (рис. 63). 2. Разрыв на уровне дистального межфалангового сустава. Существует несколько методик для восстановления сухожилий разгибателей на этом уровне. Приведем лишь основные. Доступ для всех методик — Z-образный или штыкообразный тыльный разрез кожи.

Рис. 60. Внешний вид фиксатора на пальце

Рис. 61. Фиксация сухожилия разгибателя спицей

Рис. 62. Кожные разрезы при операциях на сухожилиях разгибателей

Рис. 63. Фиксация сухожилия разгибателя к ногтевой фаланге.

Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/ Уровень ногтевой фаланги а) Внутриствольный погружной шов типа Ланге Отличается простотой наложения, хорошими функциональными результатами. Относительный недостаток — разрывы при разработке движений в раннем послеоперационном периоде; б) Внутриствольный сквозной шов Беннеля с динамической тягой. | Надежный шов для повреждений сухожилия с коротким периферическим отрезком. Позволяет применять динамическую нагрузку. Недоста ток — пролежни мягких тканей подушечки паль ца от бусинки (пуговицы);

Рис. 64

58

Рис. 65

Рис. 66. Припосаживающий шов

в) Внутриствольный сквозной шов с фикса цией к ногтевой фаланге (рис. 64). Оптимальный способ шва для разгибателей. Позволяет проводить лгечение без внешней иммобилизации с ранней нагрузкой, дает хорошие результаты. Недостаток — требует определенного навыка в наложении. Необходимо бережное обращение с ногтевой фалангой, чтобы избежать раскалывания е«. г) Внутриствольный шов с поперечной фиксацией к ногтевой фаланге (рис. 65). Преимущества шва — сохранение ногтевой матрицы, отсутствие деформации ногтя в будущем. Особенность — требует определенных навыков в наложении; кроме того, требуется нить значительной прочности. Уровень средней фаланги а) Простой Внутриствольный шов. Оба конца сухожилий разгибателей прошивают по Казакову, Фришу. Концы нитей завязывают по боковым поверхностям разгибателя. б) Припосаживающий шов при повреждении центральной порции сухожилий , разгибателей (Волкова А. М., 1991) (рис. 66). Центральную порцию сухожилий разгибателей сшивают непрерывным швом. Нити не отсекают, свободными концами их подшивают боковые порции, тыльный апоневроз и возвращают нить к центральному пучку, где завязывают на месте начала шва. Один из самых эффективных способов восстановления разгибателей. Позволяет рано начать разработку движений. в) Изолированное восстановление всех трех 1 т порций сухожилий разгибателей (рис. 67). При тяжелых травмах тыльной поверхности пальцев повреждаются все три порции. Как правило, такая травма сухожилий не бывает изолированной и сочетается с повреждением сустава или костей, образующих сустав. Восстановлению подлежат все три порции. При наложении сухожильного шва следует тщательно следить за тем, чтобы нить не выходила на скользящую поверхность фаланги или капсулы сустава. Узлы завязывают снаружи, если нет возможности их погрузить внутрь сухожильного ствола. Рекомендуемая нить — Mersilene 2/0 или лавсан № 3 и их аналоги. Способ дает хорошие результаты только при правильном проведении реабилитационно-восстановительного лечения и разумной методике восстановления двигательной активности.

Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/

Рис. 68

6Н

Рис. 67. Изолированный шов трех порций сухожилия разгибателя

К недостаткам способа относят: 1) ухудшение прогноза при наличии переломов костей; 2) массивные рубцы, блокирующие движения; 3) длительные сроки реабилитационно-восстановительного лечения. Уровень основной фаланги и пястных костей: а) Повреждение центральной порции сухожи59 лий разгибателей (рис. 68). Простой вид травмы. Восстановление осуществляют наложением внутриствольного сухожильного шва (рис. 69). В том случае, когда рана располагается над суставом, часто наблюдаются дефекты удерживающих межсухожильных соединений и капсулы сустава. Все эти структуры подлежат обязательному восстановлению (шов, пластика), в противном случае возможны вывихи сухожилий при попытке согнуть пальцы. б) Повреждение боковой порции сухожилий разгибателей. Восстановление сложности не представляет, но в случае отказа от восстановления неизбежно возникает дискоординация разгибательного движения. Результаты первичного восстановления повреждений всегда лучше, чем застарелых.

Повреждения сухожилий на у ровне связки разгибателей и нижней трети предплечья Изолированные повреждения сухожилий в канале разгибателей наблюдаются редко. Тесное расположение их приводит к множественным повреждениям сухожилий в результате травмы. Для

достижения благоприятного функционального результата необходимо рассекать связку разгибателей, а затем восстанавливать ее с удлинением. В противном случае формирующиеся рубцы не позволят добиться восстановления подвижности всех сухожилий. Каждое из поврежденных сухожилий после идентификации концов подлежит восстановле нию. Накладывают прочный неудаляемый шов нитями лавсан № 4 или МегзПепе № 2, либо их аналогами. Отдельно следует рассмотреть повреждения разгибателей 1 пальца и длинной отводящей мышцы. Их легко обнаруживают в ране, так как концы сухожилия неспособны сместиться на значительное расстояние благодаря особенностям

Рис. 70. Зоны сухожилий разгибателей I пальца

Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/

60

анатомии костно-фиброзных каналов, строению шов, то для лечения застарелых повреждений капсулы и связок пястно-фалангового и межфа- сухожилий единого подхода нет. Достаточно высокий процент (до 30) неудовлангового суставов. Сухожильный шов не отличается от шва на летворительных функциональных результатов других уровнях. К особенностям следует отнести первичного шва переводит повреждение в разряд необходимость широкого вскрытия I и III каналов застарелых. Чаще причиной застарелых поразгибателей (во II канале проходят сухожилия вреждений сухожилий разгибателей являются длинных и коротких лучевых разгибателей первоочередные операции по лечению перелокисти, которые тоже могут быть повреждены при мов, восстановлению дефектов покровных тканей, сухожилий сгибателей и поддерживающих тяжелых травмах). На заключительном этапе операции восста- структур. При тяжелых повреждениях кисти и пальцев прогрессируют деформации вторичного новление каналов разгибателей не требуется. Иммобилизация зависит от прочности сухо- генеза: — «пружинящая» сгибательная контрактура жильного шва — от нескольких дней до 3^4 недистальной фаланги (при повреждении дель. В отдельных случаях целесообразно прибег- сухожилия разгибателя на уровне дистальной нуть к первичной сухожильной пластике длинного фаланги). У данного вида деформации есть и разгибателя 1 пальца. Особенно это считается другое, более образное обозначение — «палецпоказанным при повреждениях с дефектом сухо- молоточек»; жильной ткани. В этом случае кожный покров — повреждение тензора — отрыв сухожилия может быть восстановлен перемещением кожно- разгибателя с костным фрагментом ногтевой фасциального лоскута, а сухожилие разгибателя фаланги с последующим заполнением дефекта — перемещением одного из двух сухожилий рубцовой тканью; «и — «лебединая шея» разгибателей II пальца одноименной кисти (опе- — после повреждения инкги,- сухожилия рация 81гепс1е1Га). Методика достаточно проста, разгибателя на уровне средней фаланги травматичность минимальная, а эффект доста- сохранившиеся пучки придают пальцу точно высокий. Все это делает данную операцию характерное положение. Для отсроченного очень полезной в арсенале специалиста в хирургии восстановления сухожилий разгибателей кисти. предложено несколько способов. Условно их Техника операции. Из двух коротких попереч- можно разделить на следующие ных разрезов (первый — вблизи головки I пястГруппы: ной кости, второй — на уровне дистальной лаа) чрескостная фиксация (для лечения повредонной складки) выделяют и выводят в прокси- ждений, тенодез отдельных суставов и т. п.); мальный разрез сухожилие разгибателя II пальца. б) шов «конец в конец» после иссечения рубПоследнее прошивают прочной тонкой нитью цов; (Лавсан № 3, № 4, Меш1епе 0, ЕгуЬош! 2). в) заместительное восстановление за счет Остатки центрального конца длинного разги соседних пучков сухожилия разгибателя; бателя 1 пальца иссекают. На его место с помо г) восстановление за счет дубликатуры регещью проводника для сухожилия помещают сухо нератов, сосбаривание рубцов) способ Фоулера жилие разгибателя II пальца. Фиксация: к ногте (замещение дефекта сухожилия разгибателя вой фаланге — на пуговицу, а при достаточно петлей из трансплантата); длинном периферическом отрезке — «конец в ко е) восстановление нормального анатомиченец». На уровне запястья культю длинного разги ского строения разгибательного аппарата бателя фиксируют 1-2 швами к перемещенному за счет трансплантатов, проведенных сухожильному трансплантату. Для этой же цели подкожно. можно использовать сухожилие лучевого разги При всем многообразии способов восстанобателя кисти. вительного лечения, ряд авторов рекомендует выполнять артродез суставов, потерявших свои Лечение застарелых повреждений сухожилий «моторы» (Капк, 1953; 81агке1,1962; РАЫег К. Е1 разгибателей пальцев а!., 1969). Косвенным образом это указывает на Проблема лечения застарелых повреждений то, что существующие методики операций далеки сухожилий разгибателей пальцев относится к одной от совершенства. В связи с этим проблема лечения из самых трудноразрешимых. Если при ост-. рых застарелых повреждений сухожилий разповреждениях общепринятым способом восстановления сухожилий является первичный

Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/ гибателей остается актуальной и поиск рациональных методов восстановления продолжается. Наряду с проведением «традиционных» оперативных вмешательств по Е. Паневой-Холевич, С. Беннелю, В. Г. Вайнштейну, А. М. Волковой, В. М. Гришкевичу и т. д., описанных во всех руководствах и учебниках по хирургии кисти, нами разработан и успешно применяется в клинической практике собственный метод восстановления сухожильного разгибательного аппарата. Он основан на детальном изучении анатомии и внутрикожного кровотока на тыле пальцев, и, кроме того, на использовании политетрафторэтилена в качестве материала для имплантатов.

61

Способ восстановления сухожильного разгибательного аппарата по методике клиники Под проводниковой анестезией после обескровливания пневматической манжетой на уровне средней трети предплечья продольным разрезом по боковой поверхности пальца препарируют тыльный кожно-жировой лоскут. Минимально травмируя сосуды и нервы, выполняют ревизию разгибательного аппарата. Рубцовоизменен-ные, функционально непригодные центральные и боковые пучки сухожилий иссекают. Из второго разреза в контралатеральном межпальцевом промежутке выполняют ревизию противоположного бокового пучка сухожилий до межкостных мышц. После примерки концы имплантата укорачивают до уровня неизмененных отрезков сухожилий разгибателей и подшивают к ним. Имплантат по форме повторяет анатомическое строение неповрежденного сухожильного разгибательного аппарата пальца и размещается таким образом, чтобы место расхождения его боковых ответвлений располагалось несколько дистальнее проксимального межфалангового сустава. Через 8-10 недель выполняют второй этап пластики. В межоперационный период проводят профилактику контрактур, добиваются восстановления полного объема движений в межфаланговых суставах. При проведении второго этапа операции используют прежние методы анестезии и обескровливания. Оперативное вмешательство включает три основных момента: а) Удаление имплантата. Мобилизованный из разрезов в местах сшивания с сухожилием имплантат удаляют из дополнительного поперечного разреза в области основания средней фаланги. б) Взятие трансплантата. В качестве трансплантата наиболее подходящим по форме является, по нашему мнению, одно из сухо-

жилий длинных разгибателей 2-5-Ро паль цев стопы. Забор проводят по общепринятой методике из отдельных разрезов на стопе и голени Установка трансплантата. Трансплантат проводят в канал из разреза на основании средней фаланги в проксимальном на правлении; дистальный конец фиксируем к основанию средней фаланги чрескостным швом. На уровне мобилизованного проксимального конца сухожилия обще го разгибателя пересекаем трансплантат и сшиваем их внутриствольным швом. Так восстанавливают центральную пор цию сухожилия. Оставшуюся часть трансплантата складывают вдвое и проводят за центр из разреза на основании средней фа ланги к основанию ногтевой фаланги, где фиксируют чрескостным швом. Свободные концы проводят в боковые каналы и фик сируются к мобилизованным сухожилиям червеобразных и межкостных мышц. Опе рационные раны ушиваются отдельными швами нитью 4/0-5/0 Рго1епе. Описанная методика отвечает самым высоким требо-. ваниям к реконструкции сложной биомеханической системы пальца, обеспечивает комплексное восстановление разгиба тельного аппарата с сохранением под вижности сухожилий и моторной функции всех мышц кисти.

Травмы капсульно-связочного аппарата палъицев Травмы удерживающего аппарата кисти возникают при травме компрессионного характера или прямом насилии, ведущие к его разрыву. Различают полный и частичный разрыв связок. Термин «растяжение связок», широко рас пространенный среди специалистов амбулаторно-поликлинического звена, не отражает сути анатомических изменений, происходящих при травме связочного аппарата кисти. Связки — специализированная ткань, которая удерживает те или иные структуры от смещения. Если бы связки растягивались, они не смогли бы выполнять своей функции. Связки всегда рвутся, а не растягиваются. Малосущественно, что они могут рваться как на макроскопическом, так и на микроскопическом уровне. Это всегда по сути своей разрыв тканей. Капсулы суставов пальцев имеют хорошо развитые связки, которые удерживают фаланги пальцев от нежелательных смещений. Они сложно устроены, особенно капсульно-связочный аппарат проксимального межфалангового сус-

Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/

62

гава. Основные симптомы при повреждении — боль, нарушение функции. Рентгенография мо жет помочь в диагностике (расширение той или иной части щели сустава). Лечение, как правило, консервативное. Иммобилизация накладывается на весь срок формирования полноценного рубца — т. е. на 3 недели. В последующем возможно сохранение болевого синдрома. Сложной проблемой являются открытые повреждения тыльной части капсульно-связочного аппарата пястно-фаланговых суставов. Проблема заключается в том, что капсульно-связочный аппарат этих суставов неразрывно связан с сухожилиями разгибателей. Связочный аппарат сустава охватывает здесь сухожилие, проходящее в костной ложбинке, образованной пястной костью и основной фалангой. Связка удерживает сухожилия разгибателей от вывихивания. При повреждении этой связки функция пальца нарушается. Выход — в восстановлении связки оперативным путем; зачастую приходится восстанавливать ее вместе с покровными тканями. Лучезапястный сустав. Разрывы связок капсульно-связочного аппарата приводят к вывихам костей, составляющих лучезапястный сустав. Например полулунная кость существует до тех пор, пока не разорваны или иным способом не повреждены ее связки. Повреждение нескольких связок сразу вызывает полные или частичные вывихи в кистевом суставе. Вывихи в области лучезапястного сустава кисти — тяжелое страдание, последствия которого пациенты ощущают на протяжении всей жизни. Основные из них — болевой синдром и ограничение подвижности в суставе. Реабилитация при повреждении сухожилий Она делится на предоперационную и послеоперационную. При этом необходимо знать, что предоперационная реабилитация важна не меньше, чем послеоперационная, поскольку закладывает основу для успеха лечения в целом. Содержание предоперационной подготовки: — лечебная физкультура как поврежденных, так и здоровых лучей, сегмента в целом; — парафиновые аппликации; — лечебная гимнастика синергистов и поврежденных мышц; — восстановление пассивной подвижности суставов, приводимых в движение поврежденным сухожилием; — подготовка кожи к операции. Сохранение пассивной подвижности суставов — одно из важнейших условий, без которого

нет смысла восстанавливать сухожилие. Самый эффективный способ не допустить артрогенной контрактуры — шинирование поврежденного пальца соседним здоровым с помощью колец из лейкопластыря. Более сложно восстановить пассивную подвижность пальца при уже имеющейся контрактуре. Здесь на первый план выходят занятия пассивной лечебной гимнастикой. Она проводится по 20-30 минут несколько раз в день с интенсивностью, исключающей появление боли. Содержание послеоперационных мероприятий В послеоперационном периоде четко разли чают несколько временных отрезков, на протя жении которых реабилитационные воздействия резко отличаются друг от друга. ;, 1. Период иммобилизации. Сшитое сухожилие позволяет рекомендовать активные движения с 34-го дня, после спадения послеоперационного отека. Но частота, интенсивность и сила движений, равно как и сами движения, контролируются оперировавшим хирургом. Болевой синдром не может служить критерием, когда движения ограничиваются или прекращаются. Это важно, так как от этого периода зачастую зависит весь объем возможных движений. Продолжительность периода в среднем 3 недели. В течение указанного срока применяется методика однократного перемещения сухожилия в канале с полной амплитудой. Приводим методику однократного (на протяжении суток) перемещения сухожилия в костно-фиброзном канале с полной амплитудой. Методика предложена для восстановительного лечения больных со сшитыми сухожилиями сгибателей пальцев. После спадения отека на оперированный луч (лучи) накладывается ладонная гипсовая лонгета в положении выпрямления пальца и сгибания в лучезапястном суставе под углом 30-35 градусов. Через сутки лонгета меняется на тыльную, которая фиксирует сгибание пальца во всех суставах при разгибании в лучезапястном суставе на 30 градусов. Обязательным условием является полное активное сгибание пальца, выполненное больным самостоятельно. Через 10-12 дней смену лонгет можно проводить чаще. Окончание периода смены лонгет — 21-й день с момента операции. 2. Ранний послеоперационный период. В конце 3-й недели происходит сращение сухожилия (его отрезков) как между собой, так и с окружающими тканями. Рубцы еще непрочны и возможны разрывы сухожильного шва. Начальные движения должны быть легкими. Любые резкие движения противопоказаны. Предпочтение при

Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/ сшитых сухожилиях сгибателей отдается флексионным движениям, при сшитых разгибателях — экстензионным движениям. Частота движений в течение всего периода с 21-го по 35-й день после операции возрастает и к концу достигает 500-600 движений в сутки. 3. Период усиленной разработки. Лечение больного в этом периоде, продолжительность которого определяется лишь эффективностью разработки активных движений, может длиться от 1 до 5-6 месяцев. В течение всего этого периода больной должен находиться под врачебным наблюдением. Эта рекомендация наиболее часто нарушается, и впоследствии с сожалением приходится констатировать неполное восстановление движений. Врач-хирург или врач-реабилитолог определяют постепенное увеличение нагрузки, подключение силовых приспособлений и надоб•

63

ность в электро- и физиотерапевтических, а также других дополнительных процедур. Успех возможен только в том случае, если врач-хирург, больной и врач-реабилитолог объединены в одно целое для достижения конечного результата. Интеллект больного, его упорство и настойчивость в достижении цели имеют первостепенное значение.

Лучелоктевой сустав Разрыв радиоульнарного соединения — относительно редкая патология. Больные жалуются на нарушение функции руки, локальную болезненность. Диагноз устанавливается по клиническим и рентгенологическим признакам. Лечение оперативное. Восстановлению подлежит и ладонная, и тыльная связки.

Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/

IX. ПОВРЕЖДЕНИЕ НЕРВОВ КИСТИ И ПАЛЬЦЕВ Хирург-травматолог, специализирующийся в хирургии кисти, должен знать основы хирургии периферических нервов и обладать навыками микрохирурга. Знание деталей анатомии нервов кисти, правил наложения неврального шва повышает рейтинг хирурга, позволяет ему более свободно ориентироваться в сложных ситуациях, когда наряду с повреждением костей и сухожилий кисти имеются повреждение нервов.

Анатомия нервов кисти

64

Кисть иннервируют 2 основных многопучковых смешанных нерва и несколько мелких, преимущественно чувствительных нервов. К первой группе относят срединный и локтевой нервы, ко второй — поверхностную ветвь лучевого нерва, кожную ветвь срединного нерва, тыльную ветвь локтевого нерва. Такое деление в значительной степени условное и носит сугубо практический характер. Лечение травм кисти или их последствий с повреждением нервных проводников, предполагает восстановление срединного и (или) локтевого нервов. Они определяют моторную и сенсорную составляющие функции кисти, от их целостности зависит эффективность хирургического лечения. Восстановления кожных ветвей нер-

вов II группы, как правило, не требуется. Напротив, они могут быть использованы как нервы- доноры для пластики дефектов на протяжении срединного или лучевого нервов.

Срединный нерв Срединный нерв в нижней трети предплечья проецируется между сухожилиями длинной ладонной мышцы и лучевого сгибателя кисти. Проходит он под карпальной связкой вместе с сухожилиями сгибателей кисти и пальцев. До входа в карпальный канал срединный нерв отдает кожную ветвь, которая иннервирует кожу средней части основания ладони. После выхода из канала сгибателей срединный нерв отдает моторные ветви к мышцам основания I пальца, червеобразным и межкостным мышцам. Чувствительные кожные ветви I пальца отходят от срединного нерва у основания возвышения I пальца в так называемом «квадрате смерти» I пальца (<^иа<1га1;и8 тоги»). Иннервация мелких мышц кисти может быть как автономной (только от срединного нерва), так и перекрестной (ветви от локтевого нерва). Деление срединного нерва на ветви (общепальцевые нервы) чаще всего происходит на удалеЛоктевой нерв: глубокая ветвь к мышцам области тенара; соединительная ветвь к срединному нерву; собственные ладонные пальцевые нервы IV- V пальцев. Срединный нерв: ветви к мышцам области тенара; ветви к червеобразным мышцам;

Рис. 71. Топографическая анатомия срединного и локтевого нервов

Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/ нии 2-3 см от дистального края карпальной связи. На этом уровне отдельно отходят пучки к лучевой поверхности II пальца. Две другие ветви расходятся на уровне дистальной ладонной складки и формируют собственные ладонные пальцевые нервы II, III и, частично, IV пальцев. На уровне пальцев кисти локализацию всех пальцевых нервов можно легко определить, пользуясь простым приемом: поперечное сечение пальца представляется в виде квадрата, в ладонных «углах» которого и проходят оба собственных пальцевых нерва. Атипичное расположение нервов на пальцах встречается крайне редко.

Локтевой нерв

65

Строение и топографию локтевого нерва сле дует рассматривать, начиная с нижней трети предплечья. Именно здесь, на 3^4 см выше голов ки локтевой кости, происходит деление локтево го нерва на ладонную и тыльную в,етви. Послед няя, огибая локтевую кость, доходит до тыльной поверхности 1П-1У-У пальцев в виде тонких кож ных веточек, иннервирующих кожу пальцев. Ла донная ветвь локтевого нерва имеет более слож ное строение и расположение. Входя в канал Гюйона на уровне гороховидной кости вместе с локтевой артерией, ветвь продолжается на ладо ни под толщей мышц гипотенара. Сразу же или отступя на 7-8 мм, нерв отдает весьма важную в практическом отношении веточку — двигатель ную ветвь к мышцам возвышения I пальца. (В случае ее повреждения страдает функция проти вопоставления пальцев).

Далее нерв делится на 2 ствола — общий пальцевой нерв 1У-У пальцев и локтевую ветвь V пальца. На самих пальцах топография та же, что и у пальцевых ветвей срединного нерва.

Виды повреждений нервов кисти Изолированные повреждения нервов кисти встречаются крайне редко. Травмы нервов делят на: _— ушибы, растяжения отдельных аксонов при целостности других и неповрежденном периневрии; — разрывы нерва при сохранении целостности эпиневрия; — сдавление нерва гематомой, другими мягкотканными или костными образованиями, а также осколками, вторичными снарядами, инородными телами и пр.; — ранения с частичным пересечением нервного ствола; — ранения с полным пересечением нервного ствола; — ранение нерва с его частичным дефектом ,ыя или размозжением; — ранение нерва с полным дефектом на про тяжении; — ранение нерва с большим дефектом на протяжении. В травматологической практике повреждения нервов часто сопровождаются травмами костей, сухожилий, сосудов, покровных тканей. Они могут быть открытыми и закрытыми. Различная природа повреждающих факторов (ишемия, отморожение, ожог, сдавление жгуЛоктевой нерв.

Глубокая ветвь локтевого нерва. Общие ладонные пальцевые нервы. Сухожилия сгибателей пальцев (пересечены и отведены дистально).

Глубокая ветвь локтевого нерва в зоне вхождения в мышцы тенара.

Рис. 72. Топографическая анатомия глубокой (двигательной) ветви локтевого нерва

Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/ 1. Срединный нерв. 2. Локтевой нерв. 3. Лучевой нерв. 4. Тыльная ветвь лучевого нерва. 5. Ладонная ветвь срединного нерва.

Рис. 73. Схема зон иннервации на кисти и пальцах

том и т. п.), обязательно должна учитываться при установлении диагноза и планировании оперативного вмешательства.

Диагностика Факт нарушения проводимости—не диагноз, а основание для выяснения причин этого нарушения. Предварительный диагноз необходимо установить до начала всех манипуляций с больным, а не после них. Простейший прием для этого — исследование чувствительности пальцев. Двигательные расстройства более точно отражают характер повреждения нерва, и хирург обязан, как минимум, точно знать, какие мышечные 66образования получают иннервацию от данного нерва. Наиболее выражены все расстройства в первые дни после травмы. В дальнейшем все нарушения в какой-то мере сглаживаются за счет перекрытия

зон иннервации. Автономную зону иннервации на кисти имеют и срединный, и локтевой нервы (рис. 73). В то же время область кожной иннервации лучевого нерва на кисти очень вариабельна и перекрывается почти полностью ветвями других нервов (срединного, локтевого, мышечно-кожного). При полном перерыве нерва преобладают явления выпадения чувствительности, при неполном — явления раздражения. Из других признаков необходимо отметить: нарушение потоотделения (ангидроз при перерыве нерва и гипергидроз — при раздражении нерва); сосудодвигательные расстройства (паралич сосудов и, как следствие, покраснение кожи). Зоны сосудодвигательных расстройств примерно те же, что и при нарушении потоотделения. Для застарелых травм характерны трофические нарушения, которые проявляются: истончением кончиков пальцев, потускнением ногтевых пластинок, похуданием всей кисти или ее части. Мышцы истончаются, сухожилия укорачиваются, следствием чего являются порочные положения кисти. Крайним проявлением трофических нарушений являются трофические язвы.

Методика исследования

Рис. 74. Методика исследования видов чувствительности на кисти: 1 - болевой (укол иглой); 2 - тактильной (прикосновение тупым предметом); 3 - глубокой; 4 - мышечно-суставного чувства.

Обследование больного начинают с выяснения жалоб и анамнеза. В жалобах чаще преобладают указания на выпадение чувствительности и отдельных видов движений. Анамнез всегда дает сведения о том или ином механизме травмы, послужившем причиной повреждения нерва (если речь не идет о неврологическом заболевании). Внешний вид кисти при осмотре дает достаточно сведений, так как повреждение каждого из нервов обусловливает характерную установку кисти и пальцев. Чувствительность проверяют уколом иглой в автономных зонах иннервации каждого нерва. Двигательные нарушения могут маскироваться заместительными, о чем следует помнить при исследовании (рис. 74).

Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/ - При наличии условий и соответствующей диагностической техники в первую очередь показано выполнение классического электродиагностического исследования.

Подготовка больного к операции В острых случаях специальной подготовки не требуется. При подготовке больного к первичной хирургической обработке следует лишь предусмотреть наличие нужных инструментов и шовного материала. При лечении застарелых повреждений предварительным условием является разработка контрактур. Подготовка операционной. Современный перечень оборудования операционной для выполнения операций на нервах включает: 1) электродиагностическую аппаратуру; 2) источник света — осветители, волоконную

&

Рис. 75. Доступ к срединному нерву

ОПТИКУ;

3) операционный микроскоп либо бинокулярную лупу; 4) тонкий шовный материал 6/0, 7/0, 8/0, 9/0, 10/0, позволяющий наложить качественные швы на нерв; 5) хирургический набор инструментов, мик рохирургический набор. ЛоЛ --ОЧЬИ!-/;

67

Обезболивание — проводниковая анестезия или местное обезболивание. Анестетик — лидокаин 2%, маркаин и т. п. Общая анестезия оправдана только при длительных оперативных вмешательствах.

Доступы к нервам кисти При открытых повреждениях доступ к поврежденному нерву осуществляется штыкообразным расширением поперечных ран в стороны, благодаря чему появляется возможность широкого обзора всех поверхностных структур. Косо-поперечные и продольно расположенные раны обычно достаточны для осмотра, ревизии и шва нерва, либо также требуют расширения в продольном направлении. Имеется достаточное количество предложенных доступов. Мы ограничимся только их графическим изображением (рис. 75, 76). Доступы к нервным стволам при отсутствии раны должны быть, как правило, продольные или продольно-углообразные. Желательно, чтобы ли ния кожных рубцов была в стороне от проекции неврального шва. Выбор доступа в значительной степени индивидуален, но он обязательно должен быть достаточно широким—для идентификации подкожных образований и поиска поврежденно го нерва.

Рис. 76. Доступ к локтевому нерву

Сроки для вторичных оперативных 'вмеша тельств должны быть по возможности коротки ми, до 3 месяцев. Однако и в последующем вме шательства возможны в сроки до нескольких лет, но с менее выраженным положительным ре зультатом

Осмотр раны и приемы ориентирования в ней Очень часто простой осмотр раны после ее обескровливания позволяет определить, какие нервы и на каком протяжении повреждены. Знание анатомии и хода сосудисто-нервных пучков облегчает задачу. Раны, расположенные вблизи карпальной связки, требуют рассечения ее и выяснения масштабов повреждения нерва. Раны

Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/ области возвышения V пальца лучше исследовать, рассекая Гюйонов канал и часть мышц возвышения. Ладонный апоневроз при любом доступе к нервным проводникам должен быть пересечен продольно, поперечно или резецирован в пределах необходимого. Сохранять апоневроз не следует. Способы оперативных вмешательств при Свежих повреждениях: первичный и первично-отсроченный шов нерва, пластика, невролиз и ранний вторичный шов (до образования рубцовых изменений в тканях). При застарелых повреждениях способы вто ричных оперативных вмешательств более разно образны: это невролиз (освобождение нерва из рубцов), вторичный шов (в сроки более месяца с момента травмы). Сюда же относят замещение дефекта нерва с помощью нейропластики, транс позиции, дистракции. . Отдельные виды шва изображены на схемах (рис. 77а-г)

68

'1. ~~у

Необходимо знать некоторые технические приемы, чтобы успешно накладывать невральный шов на нервы и нервные стволы. Поскольку на кисти сосредоточено значительное количество важных анатомических структур, выделение нерва в обе стороны от повреждения при первичном шве должно быть примерно на 1 см. Это, кроме прочего, не нарушает питания нерва через уака пегуогшп сопровождающих артерий. При сшивании нервов на кисти следует избегать его натяжения. Выделением ствола из мягких тканей на протяжении удается сблизить концы нерва, но предел натяжения определить достаточно трудно. В своей практике допустимым натяжением мы считаем такое, когда нить 6/0, удерживающая концы сшитого нерва, не рвется. Более грубое приложение силы приводит к обескровливанию концов нерва и формированию невромы.

Для восстановления непрерывности нервного ствола существует несколько способов:

Количество отдельных узловых швов, нало''^енных на тот или иной нерв, не имеет принципиального значения. Ориентировочные цифры такие: на однопучковый нерв следует накладывать 1-2 шва, на двух-, трехпучковый — 2 шва. Многопучковые нервы сшивают так, чтобы периневрий создавал герметичную линию соприкосновения. Иногда это 6-8, может быть и больше (10-12) швов. Данная методика не предусматривает укрытие линии швов какимлибо изолятором. Непрерывный шов, подобный шву К1етег1'а (1973) для адаптации концов сшитых сухожилий, для нерва использовать не стоит: он не имеет преимуществ перед 'узловым швом и к тому же ухудшает, а не улучшает точность адаптации. Есть у него и другие недостатки.

Послеоперационное лечение

Рис. 77. Схемы восстановления двух-, трех- и четырехпучковых нервов пальцев кисти

Основная задача врача в этот период — создать благоприятные условия для заживления раны и регенерации нерва. Первый период — 10-12 дней — до снятия швов. Перевязки проводят редко, только по необходимости. Сегмент конечности обездвиживают гипсовыми лонгетами. Второй период — 13-30 дней—период начала разработки движений. Начинают их с мини мальных по амплитуде движений пальцев, доводя к концу первого месяца до полных. На интенсивность, амплитуду и мощность движений влияют размеры дефекта нерва, натяжение его при сшивании, сочетание с другими повреждениями (сухожилия, кости, сосуды) и т. д.

Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/

69

Третий период самый длительный по срокам (с 30-х суток до 5-6 месяцев и более). К этому времени гипсовая иммобилизация обычно снята, швы тоже, в той или иной степени устранены контрактуры. Основные усилия направляют на оптимизацию условий регенерации нерва и сохранение функциональных возможностей денервированных мышц. Это длительная и крои озокерита только на участки с нарушенной чув потливая работа, требующая терпения и времени. Рис. 78. Способы восстановления нервного ствола Для воздействия на сшитый нерв и 1 - эпиневральный шов; 2 - эпипериневральный шов; 3 - межпучденервированные мышцы, тугоподвижковый шов; 4 - периневральный шов; 5 - интраневральный шов ные суставы используют весь арсенал : ствительностью. Это ведет к появлению ожогов, физических методов лечения. Рассмот: ! пузырей и длительно незаживающих язв. Наибо рим главные из них. Лечебная гимнастика. Ее начинают до опера- лее удобным и широко распространенным яв ции и продолжают весь период лечения. Пассивная ляется назначение парафиновых аппликаций. гимнастика имеет целью предотвратить фор- Они могут назначаться как в подготовитель мирование контрактур и анкилозов, сохранить в ном, так и в реабилитационном периодах на денервированных мышцах потенцию к растяже- протяжении многих месяцев. Электролечение. УВЧ, электрофорез лению и сокращению. Пассивную гимнастику проводят мягко и осторожно, чтобы не причинить боль, не карственных форм, электростимуляцию мышц и нервов относят к электрическим методам леповредить сморщенные капсулы суставов. С появлением активных сократительных дви- чения. УВЧ применяют для глубокого прогрежений мышц их тренировку продолжают в вания тканей и уменьшения отека, с помощью активно-пассивном режиме несколько раз в день. электрофореза возможно введение через непоДробная нагрузка позволяет избежать переутом- врежденную кожу новокаина, гормональных и ления мышц. Основную часть гимнастических ферментных препаратов и т. д. К наиболее дейупражнений больные делают самостоятельно после ственным методам электротерапии следует того, как методист ЛФК обучит их этим уп- отнести электростимуляцию мышц. Проводимая с помощью самых разнообразных устаражнениям. Массаж. Массаж является одним из самых новок, она позволяет сохранить дееспособэффективных методов в системе лечения больных с ность денервированных мышц до тех пор, пока повреждениями нервов. Повторные курсы с не- не восстановится полный объем активных большими промежутками продолжают на протя- движений. Необходимо помнить, что паралижении всех трех периодов восстановительного зованные мышцы тем слабее реагируют на воздействие импульсным током, чем сильнее лечения. Противопоказанием к назначению массажа выражены в них процессы дегенерации, поможет быть только боль и воспалительная ин- этому начинать электростимуляцию надо с первых дней после повреждения соответстфильтрация окружающих рану тканей. Как правило, проводят массаж всего повреж- вующего нерва. денного сегмента или всей конечности. Особое внимание обращают на поддержание жизнеспо- Огнестрельные ранения нервов и их лечение собности денервированных групп мышц. Тепловые процедуры. К ним относят теплые Общие положения. Статистика Известно, что повреждение периферических ванны, озокерит, лечебные грязи, парафин. нервов в ходе боевых действий встречается часто. Основное назначение тепловых процедур — в активизация процессов кровообращения и лимфо- Основная проблема в оказании медицинской оттока в поврежденной конечности. Кисть и пальцы помощи раненым с повреждением нервов — это становятся мягче, подвижность в суставах поздняя их диагностика (Соломин А. Н., 1972). улучшается, исчезает отек. Все это положительно По данным М. И. Антроповой (1970), А. Н. Совлияет на регенерацию нервов. Необходимо предостеречь от назначения горячих ванн, парафина

Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/

70

ломина (1975), повреждения нервов в мирное время составляют 1-1,5% всех травм и около 20% от числа повреждений, сопровождающихся переломами костей конечностей. ^ Повреждения нервов при огнестрельных переломах костей отличаются от таковых при вывихах и переломах. По опыту ВОВ при огнестрельных переломах повреждения нервных стволов на уровне плеча отмечались в 35,6%, на предплечье — 30,5%, на бедре — 10,6%, на голени — 22,2% (Григорович К. А., 1954). В 24,4% случаев вместе с повреждениями нервов и костей наблюдались ранения магистральных сосудов и сухожилий. Сочетанные повреждения нервных стволов и магистральных кровеносных сосудов чаще наблюдаются на верхней конечности, что понятно с точки зрения топографо-анатомических взаимоотношений. Наиболее часто повреждаются подкрылыдовая и плечевая артерии в сочетании со срединным и, реже, другими нервами верхней конечности. Сочетанные огнестрельные повреждения нервов и артерий верхней конечности в годы Великой Отечественной войны обнаруживались с частотой около 23% по отношению ко всем ранениям нервов данной области (Чиковани К. П., Волосов М. Н., Марголин Г. С., Махов Н. И. и др.). По данным Николенко В. К. (1994), при ведении боевых действий в Республике Афганистан одновременное повреждение магистральных нервов и сосудов в нижней трети предплечья и кисти составило соответственно 7,8% и 20,7%. Некоторое увеличение числа аналогичных ранений произошло в Чеченской Республике. Анализ показал связь этого явления с изменением характера боевых действий, в частности, с огнем снайперов. По характеру ранящего снаряда повреждения нервов распределяются так: пулевые — 52,9%, осколочные — 40,8% (данные по событиям в Чеченской Республике). У раненых и пострадавших с травмами периферических нервов конечностей до 45,9% (Б. А. Самотокина, А. Н. Соломина) возникают различные осложнения. Чаще наблюдались вторичные артрогенные и миогенные контрактуры и тугоподвижность суставов (28,6%), болевые синдромы (9,6%о), трофические язвы (5,5%). Реже встречается восходящий неврит (0,9%) и другие осложнения (1,3%). Интерес к данному виду боевой патологии очень велик. Это связано не только с ростом частоты травм нервов, но и с быстрым развитием реконструктивной хирургии, позволяющей у большинства больных полноценно восстановить ут-

раченные функции конечности. Многие исследователи убедительно доказывают, что травму нервного ствола следует расценивать как повреждение нервной системы в целом. Подтверждением тому является высокий процент выхода на инвалидность после ранений нервов, что одновременно является свидетельством существования проблемы организации лечения данной категории раненых. С другой стороны, это является мощным стимулом к научному поиску и выработке рациональных подходов к ее решению. Огнестрельные ранения нервов совершенно обоснованно выделяют в особую группу, так как они отличаются высокой степенью тяжести и сложности. Современные огнестрельные снаряды (пули, осколки) имеют очень большую скорость полета. Тяжесть и распространенность повреждения тканей и органов зависят от передачи огромной кинетической энергии снаряда тканям. В момент ранения происходит быстрое перемещение тканей, приводящее к их разрушению не только по пути движения снаряда, но и назад, и в стороны ("пульсирующая полость"). Повреждения в отдалении от раневого канала могут быть весьма распространенными. При прочих равных условиях они тем тяжелее, чем больше скорость полета ранящего снаряда. Сила так называемого бокового удара может быть настолько велика (особенно при ранениях с близких дистанций и при минно-осколочных ранениях), что перелом крупных трубчатых костей, например, бедра, иногда происходит без прямого соприкосновения снаряда с костью. Именно в таких случаях могут наблюдаться сотрясения и ушибы нервов, расположенных в стороне от раневого канала. Ударная волна, распространяясь преимущественно по ходу рыхлой клетчатки между фасциями, способна разорвать нервные волокна и сосуды внутри нерва в отдалении от раны, причем сам нервный ствол при визуальном осмотре, может казаться внешне неповрежденным. Особенностью огнестрельных ранений являются дегенеративные изменения в центральном отрезке нерва на значительном протяжении. Известны такие дегенеративные изменения клеток спинномозговых узлов и передних рогов спинного мозга на соответствующем уровне (Фаворский Б. А., 1941). Нарушения целости нервного ствола при таких ранениях разнообразны по форме, но могут быть весьма тяжелыми и обширными и колеблются от небольшого кровоизлияния под эпиневрий до полного размозжения всего поперечника нервногб ствола, разрыва нерва и даже отрыва спинномозговых корешков.

Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/

71

Повреждения магистральных артерий конечностей создают угрозу для жизни пострадавшего, ставят под сомнение жизнеспособность конечности и потому в первое время после ранения все заботы, связанные с повреждением нервов, отодвигаются на второй план. В дальнейшем, когда минует опасность инфекционных осложнений и жизнеспособность конечности становится несомненной, на первый план выдвигаются задачи уточнения диагностики повреждения нервов и определения степени ишемии, от которой в значительной степени страдают все ткани конечности и, особенно, нервы. Глубокие ишемические изменения в нервах могут дойти до вторичного перерождения и некроза в форме очагов. Опыт показывает, что ранения магистральных сосудов неблагоприятно отражаются на регенерации поврежденных нервов в соответствии со степенью вызванной ими ишемии. Изменения нервов на уровне ранения магистрального сосуда чрезвычайно разнообразны. Они могут быть прерваны целиком или частично, могут оказаться поврежденными внутриствольно или сдавленными гематомой без нарушения их анатомической непрерывности. Все это выясняется не в первый момент. Кроме того, нервы могут быть повреждены на том же уровне и повреждаются дополнительно во время неотложного хирургического вмешательства для остановки кровотечения. В дальнейшем нервные стволы почти всегда оказываются запаянными на большом протяжении в рубцы на месте бывшего кровоизлияния по ходу сосудов и нервов, а иногда бывают сдавлены артериальной аневризмой или артериовенозным свищом. При ранении магистральной артерии нервные стволы, независимо от того, были они ранены вместе с сосудом или нет, могут быть повреждены на втором уровне, дистальнее по отношению к основному ранению, в очаге некроза, обусловленном тяжелой ишемией. При огнестрельных переломах верхних конечностей, как правило, встречаются следующие варианты механизмов травм нервных стволов: 1) одновременное ранение кости и нерва снарядом (пулей, осколками, отломками костей); 2) вторичное повреждение нерва отломком сломанной кости, например, в момент падения раненого или при отсутствии иммобилизации; к 3) крайне редкое первичное ранение нерва и вторичное повреждение кости при падении пострадавшего; 4) случайное ранение при выполнении хирургической операции.

Подавляющее большинство механизмов повреждения относится к первой группе, г. е. к непосредственному повреждению снарядом кости и нерва. Ранения современным оружием причиняют столь тяжелые разрушения, что нервы повреждаются вместе с костями на очень большом протяжении. Долгое ожидание самопроизвольного восстановления при подобных повреждениях малоперспективно, если не изменяется клиническая картина нарушения проводимости.

Классификация В качестве рабочей схемы мы используем следующую классификацию повреждений нерв ных стволов конечностей. 1. По характеру повреждений: - 1.1. Закрытые — сотрясения, ушиб, сдавленйе, вывих, разрушение 1.2. Открытые: а) огнестрельные — по виду ранящего снаряда (пулевые, осколочные, дробовые); — по характеру раневого канала (сквозные, слепые, касательные); -- по характеру повреждения нерва (полный перерыв, частичное повреждение, дистантное повреждение); б) неогнестрельные (колотые, резаные, рубленые, ушибленные, размозженные, рваные, укушенные) 2. По локализации: 2.1. Повреждения шейного сплетения 2.2. Повреждения плечевого сплетения н 2.3. Повреждения нервов верхних конечностей (области плеча, предплечья, кисти, суставов) 2.4. Повреждения поясничного сплетения 2.5. Повреждения нервов нижних конечностей (области бедра, голени, стопы, суставов). 3. По степени нарушения функции нерва: 3.1. Полное нарушение проводимости ••'{ 3.2. Частичное нарушение проводимости. 4. Сочетанные и комбинированные повреждения: 4.1. Сочетания с повреждениями сосудов, костей, сухожилий, внутренних органов. 4.2. Комбинации с ожогами конечностей или радиационными поражениями.

Основные механизмы регенерации нервов Большое значение в организации помощи раненым с повреждениями нервов, выборе способов и методов лечения играет знание вопросов регенерации нервного волокна. Регенерация нервной ткани принципиально отличается от регенерации других тканей организма, так

Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/

72

как нервные клетки в процессе своей дифференциации утрачивают способность к делению. Нервная клетка может восстановить лишь свой поврежденный и утраченный отросток и окончание. Регенерация нервного волокна — сложный и длительный процесс роста и последующего "созревания" аксона при соответствующих взаимоотношениях с леммоцитами на всем протяжении в центральном и периферическом отрезках нерва. Регенерирующий аксон из центрального отрезка должен перерасти в периферический, продолжить в нем свой рост вплоть до конечных ветвей поврежденного нерва и образовать соответствующие окончания в тканях. Основные закономерности регенерации нервного волокна были установлены еще в 1852 году \Уа11ег, который в эксперименте показал, что регенерация нервных волокон происходит за счет вырастания из центрального отрезка нерва и последующего роста в перерожденном периферическом отрезке. Выводы ^аПег относительно регенерации нервных волокон были в последующем подтверждены многочисленными исследованиями, в том числе Б. С. Дойникова (1911-1952), Са]а1 (1928). Многие детали этого сложного процесса были изучены Б. А. Фаворским (1946), В. В. Семеновой-ТяньШанской (1952) и др. Известно, что при полном разрыве нервов, когда нарушение касается не только проводящих путей, но и оболочек, новообразования волокон из центральной культи происходят в значительной степени беспорядочно (Дойников Б. С., Фаворский Б. А. и др.). Волокна врастают в грануляционную ткань врассыпную и образуют в ней довольно сложную сеть. Встречая на своем пути какое-либо препятствие, волокна огибают его, меняют свое направление, а иногда и возвращаются назад. Основным препятствием на пути регенерирующих волокон является зона рубца между концами сшитого нерва. Именно здесь регенерирующие аксоны, встречаясь с преградой из соединительной ткани, теряют свое направление, закручиваются в спирали, клубки. Чем больше протяженность рубца между концами нерва, тем больше препятствий на пути регенерирующего аксона, тем меньше их прорастает в периферический отрезок. Регенерирующие аксоны не обладают способностью избирательно прорастать именно туда, где они находились до повреждения. В связи с этим регенерация нервных волокон происходит гетеротопно. Аксоны прорастают не точно в те тяжи, где они были ранее в периферическом отрезке нерва, и не к тем именно участкам кожи или мышц, которые они иннервировали до повреждения нерва.

Исходя из вышесказанного, следует отметить, что на степень восстановления функций поврежденного нерва влияют следующие факторы: сложность внутриствольного строения, величина дефекта нерва, точность сопоставления концов нерва и степень совпадения внутриствольной топографии пучков в соединяемых концах нерва, т. е. полнота восстановления его морфологической структуры, а также характер течения раневого процесса, д Условия для восстановительной операции на нервах при огнестрельных переломах очень неблагоприятны из-за инфекции раны и остеомиелита в дальнейшем. Поэтому все операции на нервах при огнестрельных переломах следует предпринимать только при условии энергичной борьбы с инфекцией и после соответствующего микробиологического контроля. Таким образом, анатомия нервного ствола, особенности патологических изменений в нем, в ответ на травму, совершенно специфичные процессы регенерации логично объясняют те строгие требования, которые предъявляются к организации и технике проведения оперативных вмешательств, ведению пострадавших в послеоперационном периоде. К числу таковых относится: выбор наиболее оптимального метода и способа лечения, соответствующая обработка концов восстанавливаемого нерва, соблюдение архитектоники центрального и периферического отрезков, атравматичная техника выполнения шва нерва, использование технических приемов для сближения сшиваемых отрезков во избежание чрезмерного натяжения, профилактика развития рубцов в зоне операции, сочетание методов медикаментозного и физиотерапевтического лечения в послеоперационном периоде. И это далеко не полный перечень необходимых условий, невыполнение хотя бы одного из которых гарантированно обеспечит неблагоприятный исход лечения. Что должен представлять из себя хирург в плане профессиональной подготовки, какое оснащение должно использоваться при проведении операций на нервах, — обо всем этом речь пойдет ниже. Рациональная иммобилизация конечности при повреждении нервов Своевременное и качественное оказание первой помощи раненым с повреждением периферических нервов заметно влияет на отдаленные результаты лечения пострадавших. В любой обстановке первая помощь таким раненым должна заключаться в наложении защитной повязки на рану и транспортной иммобилизации по об-

Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/ щим показаниям. Как постулат должно быть цах с помощью простейших приемов: сдавленно принято положение, что транспортная иммоби- кожи, взятой в складку, сдавление концов пальлизация необходима не только при переломе или цев, уколов иглой. В отдельных случаях для вывихе конечности, но и при наличии ее паралича. уточнения диагноза может привлекаться невроОднако следует помнить, что требования к патолог. Установить повреждение нерва позвоиммобилизации по поводу перелома и при повре- ляет первичная хирургическая обработка ран, ждении нерва иногда противоположны. При осу- осуществляемая по общехирургическим показаществлении фиксации по поводу сочетанных по- ниям и включающая в себя остановку продолвреждений костей и нервов следует придавать жающегося кровотечения, ревизию раны, выконечности позу, выгодную по отношению к пе- полнение декомпрессии и фасциотомий, удаление релому. Попытки иммобилизировать конечность инородных тел и явно нежизнеспособных в положении, благоприятном для поврежденных тканей, налаживание проточно-промывного нервов, могут нарушить правильное вос- дренирования, стабилизацию переломов известстановление кости и обусловить возникновение ными методами. Немаловажно проведение састойких контрактур. Необходимо учитывать, что нитарной обработки и назначение ннфузионной правильное в отношении поврежденных нервов терапии. положение конечности едва ли может значительно Предположительный или предварительный помочь регенерации нерва в случаях полного диагноз должен быть записан в медицинские доперерыва со смещением концов или при нали- кументы для дальнейшего наблюдения за диначии инородных тел в толще нервного ствола. микой изменений. Тем не менее, мы приводим в таблице некоторые Наличие клинической картины повреждения способы рациональной иммобилизации конечности нерва само по себе не служит показанием к опепри различных локализациях повреждения нерва рации на нем, если в данной обстановке такая (табл. 11). операция не может быть сделана с соблюдением Таблица 11 Р а ц и о н а л ь н а я и ммо б и л и з а ц и я к о н е ч н о с т и п р и п о в р е ж д е н и и н е р в о в (К. А. Г р и г о р о в и ч )

73

Локализация повреждения нервов

Положение в суставах

Плечевое сплетение, а также стволы в подмышечной впадине

Плечо приведено. Локоть согнут и выдвинут немного вперед. Голова наклонена в сторону повреждения

Лучевой нерв на плече

Плечо приведено. Локоть согнут под прямым углом. Кисть в положении разгибания

Срединный нерв на плече и предплечье

Плечо приведено. Локоть согнут под углом меньше прямого, предплечье супинировано, кисть и пальцы слегка согнуты

Локтевой нерв на плече и предплечье

Плечо приведено. Локтевой сустав разогнут, предплечье супинировано, кисть согнута и приведена в локтевую сторону

Как известно, в догоспитальном периоде раненых с повреждением периферической нервной системы эвакуируют в общем потоке травматологических больных на этап квалифицированной помощи. Наблюдения показали, что именно этот этап играет существенную роль в дальнейшей судьбе раненых. Основной и наиболее значимой задачей его является постановка предварительного предположительного диагноза повреждения нерва. Для ориентировочной диагностики повреждения нерва не требуется много времени и проведения специального электродиагностического обследования. Исследование может быть ограничено проверкой чувствительности на паль-

всех предъявляемых к ней требований. Могут возникать неотложные показания для обнажения нерва при нарастающей гематоме или отеке в результате ранения магистральных сосудов. Другие операции по поводу ранения нерва на этом этапе противопоказаны. Если рана не нуждается в хирургической обработке, то накладывают иммобилизирующую повязку и дают направление на этап специализированной медицинской помощи, где обеспечивается надлежащая диагностика, наблюдение и комплексное лечение по поводу повреждений нервов. Оптимальные условия для лечения раненых с повреждениями нервов создаются лишь на эта-

Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/

74

тяжелых и упорных осложнении, нередко встречающихся при этих повреждениях. Однако имея определенный опыт в оказании высокоспециализированной помощи раненым с поражением периферической нервной системы, полученный в Афганистане, Ливане, Чеченской Республике, мы считаем, что огнестрельные ранения конечности исключают первичное восстановление нервов. Само огнестрельное ранение нерва подразумевает его повреждение на том или ином протяжении, что выявляется в ходе первичной хирургической обработки ран. Поэтому первичное оперативное вмешательство решает иные, не менее важные задачи, а именно: — профилактика раневой инфекции как средство предупреждения обширного рубцевания; — улучшается течение патологического процесса в тканях, в том числе и в нерве, оказывая наиболее благоприятное влияние на исходы (Самотокин Б. А., Соломин А. Н., 1975). Первичный шов может быть произведен, с учетом сказанного, только при благоприятных условиях для этого. Противопоказан первичный шов нерва при следующих обстоятельствах: — тяжелое общее состояние раненого; — отсутствуют условия для детального осмотра и исследования пострадавшего на данном этапе; — при вынужденно нерадикальной ПХО ран, когда у хирурга нет уверенности в жизнеспособности оставленных тканей, особенно при сложных раневых каналах, а также при сочетанных повреждениях нервов и магистральных сосудов. Не следует сшивать нерв в случаях, если имеется прямая опасность инфекционного осложнения, при обработке раны по прошествии 12 часов после ранения, а также при вынужденном ос-:п тавлении в ране загрязненных или крупных инородных тел; — при невозможности закрыть рану наглухо (большой дефект ткани); — при невозможности оставить пострадавшего на месте для последующего наблюдения хотя бы в течение 7-10 дней; — при одновременном переломе костей конечностей, когда иммобилизация отломков неудовлетворительная или не позволяет придать конечности положеПоказания к операции первичного шва нерва ния, необходимого для физиологического В соответствии с современными представлеположения нерва, т. е. для сближения его ниями регенерации нервов идеальным сроком концов; операции при их ранении является время, соответствующее ранней обработке ран конечностей. Первичный шов создает оптимальные условия для полной регенерации нервных волокон и, следовательно, для хорошего восстановления нервной проводимости, предупреждая развитие пе специализированной помощи. Стационары для оказания помощи в полном объеме данной категории пострадавших располагают аппаратурой для электродиагностики (электростимулятор, электромиограф, аппарат для измерения омического сопротивления кожи и т. п.), средствами оптического увеличения (операционный микроскоп, бинокулярная лупа и т. п.), тончайшим атравматичным шовным материалом, набором микрохирургических инструментов и главное — специалистами, способными обеспечить: 1) точную диагностику вида и степени повреждения нерва, 2) выполнение восстановительных операций на нервах с применением электродиагностики и микротехники на операционном столе, 3) рациональное реабилитационное лечение как до, так и после операции. Практика показала, что если в остром периоде после травмы методы лечения этих больных почти целиком зависят от характера повреждения нервного ствола, то в дальнейшем на это существенное влияние оказывают различные осложнения и развитие рубцово-спаечных процессов и контрактур. Именно поэтому лечение в специализированном стационаре предусматривает окончательную медицинскую сортировку, установление исчерпывающего неврологического диагноза, определение показаний к различным методам терапии и правильного соотношения консервативного и оперативного лечения. Обеспечивается систематическое наблюдение за ранеными с поражением ПНС, размещенными в лечебных учреждениях госпитальной базы; подготавливаются и проводится эвакуация в тыловую базу страны раненых с комбинированными и сочетанными травмами, тяжелыми повреждениями нервных стволов, требующими длительного и сложного реконсгруктивно-восстановительного лечения. Проводятся активные мероприятия, направленные на сохранение функциональной способности пораженной конечности (профилактика контрактур и тугоподвижности суставов, порочного положения конечности, поддержание мышечного тонуса и др.). Четко и грамотно оформляется медицинская документация для обеспечения преемственности лечения в госпитальной тыловой базе.

Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/

75

— при недостаточной подготовке врача по нейрохирургии и слабой оснащенности лечебного учреждения необходимой аппаратурой и инструментарием для микрохирургии; при отсутствии шовного материала, и хотя бы простейших оптических приборов (операционная лупа). Мы совершенно мотивированно стараемся суживать показания к наложению первичного шва нерва и в подавляющем большинстве случаем воздерживаемся от первичной реконструкции. Задержка с этим не влечет за собой каких-либо непоправимых последствий. В то же время имеет смысл при первичной хирургической обработке сблизить концы поврежденного нервного ствола во избежание его ретракции. В дальнейшем это облегчает сопоставление концов и сшивание нервного ствола по типу "конец в конец". Более сложную задачу приходится решать при повреждении нервов на большом протяжении. В этом случае нельзя обойтись без нейропластики. Результат ее, как известно, хуже, чем шов нерва. При этом способе восстановления периферических стволов нельзя рассчитывать на полное восстановление. Наиболее значимым при этом, к сожалению, является неуспех при восстановлении моторных ветвей того или иного нерва. Кроме того, необходима длительная стимуляция регенерации нерва — тем более длительная, чем протяженнее дефект нерва. В одном из наших наблюдений пациент получил амбулаторно более 300 инъекций прозерина, сотни инъекций витаминов и физиотерапевтических процедур.

Частные вопросы хирургии нервов При частичных повреждениях ствола нами в последние годы усовершенствована так называемая селективная пластика магистральных нервов. Суть ее заключается в том, что при большом оптическом увеличении (х 32), мы проводим идентификацию сохранившихся стволов, отделяем их от невромы. По завершении этой кропотливой работы неврома иссекается, освежается конец периферического нерва. Вставка - трансплантат в виде "вязанки хвороста" вшивается "с запасом" по толщине, нитью 10/0. Некоторый запас создается на случай неточной адаптации конца, из-за чего аксоны могут не "попасть" в ствол, по которому будут прорастать. Результаты свидетельствует о предпочтительности избранной нами методики. Еще более интересные результаты получены при лечении последствий огнестрельных ранений предплечья и голени. В этих случаях нередко встречается разрушение терминальных ветвей двигательных нервов. До недав-

него времени единственно возможным в этом случае являлись: на предплечье — операция Остен-Сакена-Джанелидзе, а на нижней конечности — артродез или лавсанопластика стопы. Мы поставили цель реиннервировать мышцы — двигатели кисти и пальцев. Использованная нами методика — нейропластика с фиксацией дистальных концов трансплантатов под перимизий денервированных мышц. Поясним сказанное клиническим примером: Военный водитель рядовой И., 23 лет, получил огнестрельное осколочное ранение нижней трети правого плеча с разрушением мыщелков, повреждением лучевого нерва. После сращения переломов кости и разработки движений в локтевом суставе предпринята попытка восстановления лучевого нерва. После иссечения невромы центрального конца нерва выполнена пластика пучков четырьмя трансплантатами, взятыми из наружного икроножного нерва. Длина трансплантатов составила около 70 мм. Периферические концы трансплантатов имплантированы под перимизий мышц — разгибателей кисти и пальцев (увеличение — 22, нить — 11/0 Е1пу1оп). Точки имплантации выбраны вблизи вероятных мест вхождения поврежденных терминальных ветвей нервов в мышцы у здоровых людей. В послеоперационном периоде проводили весь комплекс реабилитационного лечения: прозерин, витамины, электростимуляция, КВЧ-терапия, массаж и т. д. Первые признаки восстановления проводимости появились через 80 дней, а сократимость мышечных групп приблизилась к удовлетворительной через 4 месяца со дня операции. Восстановилось активное разгибание кисти, в основном за счет лучевого разгибателя кисти; разгибание пальцев восстановилось до полного раскрытия кисти (без переразгибания). Электродиагностическое исследование подтвердило восстановление моторной функции лучевого нерва.

Поскольку цель данного пособия — быть полезным для травмвтологов-ортопедов, имеющих желание углубить свои знания и практические навыки, в первую очередь необходимо остановиться на вопросах оперативного лечения повреждений нервных образований верхней конечности, как наиболее часто встречающихся в практической деятельности. Насколько разнообразным был уровень ранения нервов верхней конечности в наших наблюдениях — от первичных пучков до собственных пальцевых нервов, настолько широким был и спектр оперативных вмешательств — от невролиза и микрохирургической ревизии до внутрипучкового шва и пластического замещения дефекта аутотрансплантатом.

Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/

76

Вмешательства на плечевом сплетении осуществлялись по поводу тяжелых огнестрельных ранений с образованием протяженных дефектов нервных пучков. У двух раненых с сочетанным повреждением ключицы и нервов плечевого сплетения удалось проследить отдаленные результаты хирургического лечения. К сожалению, положительного эффекта от вмешательства не получено. Функция конечности у них утрачена. Операции на отдельных пучках плечевого сплетения проведены пяти раненым, при этом достигнуто восстановление чувствительности 8н до уровня локтевого сустава, однако двигательная функция мышц предплечья, как и мышц кисти, оказалась утраченной. Оперативное лечение ранений вторичных пучков привело к восстановлению чувствительности 8ц до уровня средней трети предплечья и обеспечило сокращение отдельных мышечных групп на плече. Реиннервации мышц предплечья достигнуть не удалось. В качестве средств оптического увеличения нами использованы операционные микроскопы "Красногвардеец" (1x32), "Карл Цейс" модель 1 (1x32), "Ор1оп-6 сГс" (1x38). Выполнялись пластика нерва, шов с укорочением, транспозиция с последующим наложением шва. Применение различных способов шва — эпиневрального, эпипериневрального и внутрипучкового — привело нас к выводу, что наилучшие функциональные результаты получены при наложении эпипериневрального шва, худшие — при внутрипучковом, вызывающем серьезные внутриствольные трофические нарушения . Ряд разнообразных операций на подкрыльцовом нерве был выполнен нами по поводу его ранения в сочетании с огнестрельным переломом плечевой кости в верхней трети и повреждением магистральных артерий: микрохирургическая ревизия, транспозиция нерва в неповрежденную зону, шов нерва по поводу ранений костными отломка-ми и краевых повреждений первичными ранящими снарядами, пластика поврежденного нерва одномоментно с функционально стабильным остеосинтезом пластиной, шов или пластика магистрального сосуда в сочетании с вышеприведенными манипуляциями на нерве и плечевой кости. Все вмешательства были выполнены с соблюдением необходимых условий. Статистическая обработка данных о проведенном лечении показала, что восстановление чувствительности 8ш на плече и 8ц на предплечье, двигательная активность мышц предплечья компенсирована не более чем на 25% от исходного уровня у подавляющего большинства раненых (83%). .

Активная хирургическая тактика позволила сделать вывод о том, что наиболее полно после оперативного лечения восстанавливается функция срединного нерва, затем локтевого нерва. Регенерация лучевого нерва оценивается нами как неудовлетворительная в целом, хотя исключения были. Наибольшая эффективность получена в ходе реконструктивных вмешательств на нервах предплечья. Одинаково хорошо восстанавливают свои функциональные возможности срединный и локтевой нервы. Лучевой нерв дистальнее отхождения моторных ветвей, т. е. его поверхностную ветвь мы используем в качестве донора для замещения неустранимых другими способами дефектов срединного или локтевого нервов. Еще один оригинальный метод "переключения" используем при дефекте локтевого нерва в нижней трети предплечья дистальнее отхождения его тыльной ветви и на протяжении Гюйо-нова канала, т. е. до места его деления на глубокую и поверхностную ветви в проекции гороховидной кости. Выделяя тыльную ветвь локтевого нерва на внутренней поверхности предплечья и тыле кисти, как можно дистальнее пересекаем ее и переводим в позицию, замещая ее дефект. Таким образом, умеренно снижая чувствительность на локтевой стороне тыльной поверхности кисти и пальцев, мы предупреждаем формирование стойкой нейрогенной контрактуры. Нам представляется это вполне оправданным. Оценка больными выполненных вмешательств достаточно высока. Проводя комплексное лечение огнестрельных ранений кисти, завершающим этапом в лечении этой категории пострадавших мы считаем восстановление нервов. При этом используем самые разные методы: невролиз, пластическое замещение дефектов нервов, "перекрест" длинных центральных отрезков общих пальцевых нервов. Весь вышеизложенный спектр оригинальных методов оперативного лечения огнестрельных ранений периферических нервов можно реализовать лишь в высоко специализированных учреждениях, оборудованных электродиагностической аппаратурой, средствами оптического увеличения, наборами микрохирургических инструментов и сверхтонкого атравматичного шовного материала, подготовленными специалистами в области нейрои микрохирургии.

Частные вопросы хирургии периферических нервов Даже искусно проведенная операция не решает всех проблем лечения ранений нервных стволов

Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/

X. РЕПЛАНТАЦИЯ ПАЛЬЦЕВ КИСТИ В настоящее время реплантация кисти и пальцев после их отчленения — самая частая микрохирургическая операция, выполняемая по неотложным показаниям. История реплантационной микрохирургии не " превышает 30 лет. Впервые о такой операции сообщили китайские хирурги в 1967 году. За эти 30 лет операция реплантации пальца разработана во всех деталях. Первая и самая неотложная задача — сохранение отчлененного сегмента. При правильном хранении и транспортировке допустимый срок ишемии может быть 24-30 часов и более.

Медицинская помощь пострадавшим на догоспитальном этапе и в предоперационном периоде (по А. Е. Белоусову, 1998)

77

При отчленении пальцев угроза для жизни пациента создается редко, а кровопотеря не достигает критического уровня. Для остановки кровотечения в большинстве случаев достаточно придать конечности возвышенное положение и наложить давящую повязку. Во всех случаях рана должна быть закрыта стерильными салфетками, а конечность иммобилизована. Весьма важно раннее профилактическое введение антибиотиков, которые позволят снизить риск развития инфекции в послеоперационном периоде. Сотрудники микрохирургического центра должны быть оповещены о предстоящем поступлении пострадавшего. При этом должны быть переданы следующие данные: — возраст больного; — время травмы и время начала охлаждения тканей с нарушенным кровообращением; — тяжесть состояния пострадавшего; — вид транспорта и примерные сроки поступления. Огромную роль в спасении отчлененного (поврежденного) сегмента конечности играет его охлаждение. Предельно допустимые сроки сохранения жизнеспособности тканей в условиях комнат-

ной температуры составляют для кисти и пальцев около 12-14 часов. При наступлении необратимых изменений тканей реплантация (реваскуляризация) кисти сопровождается блокадой их микроциркуляторного русла, но не представляет опасности для жизни больного. Многочисленными исследованиями доказано, что раннее охлаждение лишенных кровоснабжения тканей до 4-5° С позволяет значительно увеличить сроки допустимой аноксии, истинные границы которой пока точно не установлены. Правильная консервация предусматривает помещение отчлененного сегмента в полиэтиленовый пакет после закрытия его раневой поверхности салфетками, смоченными изотоническим раствором хлорида натрия. Для предотвращения прямого контакта тканей со льдом этот пакет должен быть помещен во второй, частично наполненный водой, а последний — в третий, содержащий лед. Охлаждение тканей до более низких температур (ниже 0° С) приводит к их окаменению и повреждению. Отчлененный сегмент может быть также обернут влажным стерильным полотенцем и помещен в пакет со льдом или снегом. При полном отчленении сегментов конечностей и транспортировке пострадавшего на большое расстояние пакеты целесообразно поместить в изотермический контейнер. При длительной транспортировке пациента в теплое время года следует предусмотреть возможность своевременного пополнения запасов льда. Следует воздействовать холодом на всю поверхность отчлененного сегмента, не допуская прямого контакта тканей со льдом во избежание их оледенения. По этой же причине недопустимо хранение отчлененных сегментов в морозильных камерах холодильников, а также на открытом воздухе при отрицательной температуре. Наиболее частой ошибкой, встречающейся в практике, является отказ от охлаждения непол-

Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/

78

ностью отчлененных сегментов конечностей, что во многих случаях значительно ограничивает возможности реплантационной хирургии. Принципиальных различий в методике гипотермии в этих случаях нет. Для сохранения холода охлажденную часть конечности дополнительно изолируют от внешней среды ватно-марлевой повязкой. Если доставка больного в микрохирургический стационар возможна в сроки до 1,5 часа, то он может быть транспортирован с наложенным жгутом. При эвакуации на более значительные расстояния необходимы снятие жгута и остановка кровотечения на промежуточном госпитальном этапе. Хирургическую помощь на промежуточном госпитальном этапе оказывают по экстренным показаниям в ограниченном объеме. Эту операцию выполняют по следующим правилам: — при перевязке сосуда в ране накладывают лигатуру только на его поврежденную часть, всячески оберегая неповрежденный участок; —оставляют длинные (1,5-2 см) концы лигатур; — вводят больному антибиотики широкого спектра действия (при отсутствии повы шенной чувствительности к ним); — при отчленении крупных сегментов конечностей или нескольких пальцев определяют группу крови и резус-фактор пострадавшего и сообщают эти данные в микрохирургический центр.

Техника экстренных мероприятий Реплантация и реваскуляризация сегмента конечностей являются весьма сложными оперативными вмешательствами. Они требуют от оператора универсальной подготовки и определенного опыта. Реплантацию проводят в строго определенной последовательности (А. Е. Белоусов, 1998). Этапы реплантации включают: Маркировку сосудов и нервов Первичную хирургическую обработку раневых поверхностей Остеосинтез Шов сухожилий в зоне последующего сшивания подкожных вен Сосудистый этап Шов нервов

Шов остальных сухожилий Наложение швов на кожу. Каждый из этапов имеет свои особенности и правила проведения. Обезболивание должно быть эффективным и не мешать хирургу спокойно работать на протяжении всей операции. Вид обезболивания выбирают в зависимости от предполагаемой продолжительности операции, уровня отчленення сегмента, состояния больного и т. Д. Наиболее часто используют проводниковую анестезию, а при длительных вмешательствах — наркоз.

Первичная хирургическая обработка Первичная хирургическая обработка как начальная стадия реплантации — ответственный этап операции. Она предполагает отмывание сегмента от грязи, обезжиривание и дезинфекцию, иссечение нежизнеспособных тканей с сохранением всех сосудов и нервов, которые предполагается сшивать. Эту процедуру, а также маркировку сосудов и нервов лучше проводить при использовании средств оптического увеличения. Периферические участки поврежденных сосудов часто сокращаются, для идентификации их целесообразно нанесение дополнительных разрезов. Маркировку сосудов выполняют цветным шовным материалом либо металлическими микроклипсами.

Остеосинтез отломков Этот этап также является ответственной процедурой; он непосредственным образом влияет на успех всего вмешательства в целом. Так, для сопоставления неповрежденных участков артерий, вен и нервов требуется освежение их концов. Дефект этих структур после хирургической обработки составляет в среднем 0,5-1,0 см. Следовательно, и резекция отломков костей должна быть проведена на таком же протяжении независимо от состояния поврежденных отломков (рис. 79). Самым эффективным способом фиксации отломков костей кисти и пальцев — перекрестный остеосинтез с помощью спиц Киршнера. Вколы спиц целесообразно осуществлять по средней линии пальца. Спицы проводят ручной низковольтной дрелью с реверсом и регулируемым числом оборотов. Если отчленение кисти произошло на уровне пястных костей или лучезапястного сустава, то

Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/

352

Рис. 79. Схема

остеосин теза фаланг пальцев с укорочен ием

укорочение костей должно достигать 2,5-3 см. Не рекомендуем укорачивать кисть за счет резекции костей лучезапястного сустава. В этом случае функция всего кистевого сустава утрачивается на 70-80%.

Восстановление сухожилий разгибателей пальцев 79

Успех реваскуляризации пальца или пальцев не означает успеха операции в целом. Исходя из современных представлений, только функционирующий реплантированный сегмент является успехом усилий хирургов. По этой причине шву сухожилий придают весьма важное значение. В условиях дефицита времени некоторые операторы ограничиваются сведением концов поврежденного центрального разгибателя пальца и наложения 1-2 швов. Это неправильно. Только прочный внутриствольный неснимаемый шов позволит восстановить в будущем функцию разгибания пальца. Подлежат восстановлению также и боковые пучки разгибателя.

Для восстановления кровотока в пальцах кисти достаточно сшить одну из двух собственных ладонных пальцевых артерий. При этом предпочтение должно быть отдано шву артерии большего диаметра. Чаще всего артерии, обращенные к III пальцу, имеют несколько больший просвет, чем другие. Их и следует сшивать, если нет препятствий к этому (дефект сосуда, его ушиб, растяжение и пр.). Сшивание сосудов — прецизионный этап операции и поэтому должен выполняться по строго определенным правилам. Во-первых, хирург должен хорошо видеть концы сшиваемого сосуда. Достигается это обескровливанием операционного поля, применением держалочных швов, ранорасширителей, хорошего освещения и т. д. Во-вторых, сшиванию подлежат только сосуды с неизмененной стенкой и сопоставимые по диаметру. Недопустимо натяжение сшитого сосуда, его перекрут по оси и перегибы. В-третьих, перед наложением узловых швов на сосуд адвентиция его подлежит иссечению. Поскольку эта ткань рыхлая, то, будучи втянутой нитью в просвет сосуда, она создает реальную опасность тромбообразования. Нить шва должна проходить через все слои стенки сосуда. Стежки должны располагаться на одинаковом расстоянии друг от друга. Нель зя слишком затягивать узлы шва. Стенки сосуда должны лишь плотно соприкасаться. Число швов на сосуд диаметром 1 мм обычно 6-7, а на венозный сосуд — 8-10 в связи с тем, что вена имеет более тонкую и растяжимую стенку (рис. 80). При неточном сопоставлении стенок перфузионное давление, растягивая вену, может спровоцировать тромбообразование. Для восстановления удовлетворительного кровотока в пальце обычно достаточно сшивания 1 артерии и 2 вен. При реплантации кисти или ее частей желательно восстановить не менее 2 артерий и возможно большее количество вен тыла кисти.

Шов сосудов ;ош Восстановление кровотока в сосудах — центральная задача реплантации. В связи с этим все другие этапы оперативного вмешательства планируют с таким расчетом, чтобы обеспечить успех сшивания сосудов.

Рис. 80. Схема шва артерий по Т.Ргцшо (1975)

Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/ Поскольку операции реплантации крупных сегментов продолжительны по времени, допустимо восстановление сначала одной артерии и одной вены наибольших диаметров для восстановления кровотока, а затем сшивание других артерий и вен.

Шов нервов

80

Для предотвращения сдавления сшитых сосудов целесообразно формировать разгружающие встречные треугольные перемещенные лоскуты. Первые швы на кожу лучше накладывать вне зоны анастомозов вен и артерий по средним линиям пальца. По мнению А. Е. Белоусова, это можно делать еще до восстановления сосудов. Кроме того, наложение провизорных швов на кожу без их затягивания (осуществляют спустя некоторое время) способствует уменьшению послеоперационного отека и риска сдавления сосудистых анастомозов.

Восстановление чувствительности пальцй существенно влияет как на оценку функционального результата реплантации, так и на восстановление подвижности. «Слепой» реплантированный палец имеет весьма сомнительную ценность. В практике реплантационной микрохирургии Послеоперационное ведение больных и оценка наибольшее распространение получил первичный шов поврежденных нервов. Он, как правило, результатов реплантации Благополучно завершенная операция редает хорошее восстановление чувствительности кожи. При этом для восстановления функция часто плантации сегмента — не окончание, а начало, бывает достаточно восстановления одного борьбы за сохранение сегмента и восстановление пальцевого нерва из двух. Использование средств его функции. Первоочередная задача раннего послеоперационного периода — сохранение оптического увеличения обязательно. На концы нерва после их освежения наклады- проходимости анастомозов артерий и вен, на вают 2-3 узловых шва через 120-180° нитью 8/0 которую влияют качество шва сосуда, нарушение : 8иргагшс1, Рго1еп и др. при 8-12-кратном увеличе- тока крови и ее свертывающей системы. О нии (см. главу "Повреждения нервов кисти и влиянии качества шва на проходимость анастомозов упоминалось выше. Нарушение тока пальцев"). крови обусловлено 2 группами факторов: механическими и гемодинамическими. Для их устВосстановление сухожилии сгибателей ранения необходимо: пальцев — следить за сохранением продольности оси Восстановление подвижности пальца после сшитого сосуда, особенно в зоне швов; реплантации — один из основных критериев ус— не допускать сдавления зоны шва; пеха операции. Единого взгляда на сроки восста— не допускать натяжения сшитого сосуда; новления сухожилий сгибателей у хирургов нет. — улучшать реологические свойства крови; Часть хирургов считает, что восстановление су— создавать необходимое перфузионное хожилий сгибателей должно быть проведено в давление крови в артерии; ходе первой операции. — поддерживать сниженные показатели геВторая часть хирургов придерживается мнемокоагуляции в течение нескольких дней ния о том, что рубцевание сухожилий не позволяет после операции; надеяться на достижение достаточной амплитуды — вводить спазмолитики; движений пальца. Эта группа специалистов — согревать конечность. предпочитает восстанавливать сухожилия сгибаК оценке результатов реплантации сегмента телей методом двухэтапной сухожильной пластики. или его части следует подходить дифференцироМножественные реплантации пальцев также вание. склоняют их выполнять сухожильный этап во Предварительно можно считать успехом привторую очередь из-за недостатка времени. Окон- живление сегмента после реплантации (реваскучательное решение о выборе способа восстанов- ляризации). Однако окончательное суждение об ления сухожилий глубоких сгибателей всегда ос- эффективности выполненной операции можно тается за оперирующим хирургом. высказывать только после того, как восстанови-

Наложение швов на кожу Неправильно наложенные в конце реплантации швы на кожу способны свести на нет все усилия операционной бригады. Отек пальца, вовлечение в шов сшитых вен и артерий, нерациональные разрезы — основные ошибки данного этапа.

лась функция реплантированного сегмента. В отдельных случаях бывает достаточно хорошего косметического результата (особенно у женщин). Мнение самого больного в этом случае является решающим для оценки. Окончательные результаты реплантации пальцев и кисти определяются в отдаленные сроки с

Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/

81

учетом степени восстановления функции. Полезной может быть объективная оценка результатов по методике А. Е. Белоусова и Н. Г. Губочкина, предложенной в 1994 году. Суть ее заключается в оценке функции на основании трех критериев: 1) общий объем активных движений; 2) степень восстановления кожной чувствительности; 3) восстановление функции в целом. Каждый из критериев при этом оценивается в баллах: и1( «отлично» — 6 «хорошо» — 5 п У.- «удовлетворительно» — 2 *^ 1 «плохо» — 1 Интегральный показатель восстановления (ИПВ) функции является суммой трех составляющих. Оценка общего объема активных движений нами приведена в разделе «Восстановление сухожилий». Что касается чувствительности, то ее оценивают как «отличную», если восстанавливаются все ее виды, включая дискриминацию 2 точек (менее 15 мм). Только при этом палец может участвовать в чувствительном захвате. Оценка «хорошо» соответствует восстановлению всех видов чувствительности, кроме дискриминационной. «Удовлетворительно» —

предполагает наличие глубокой чувствительности и частично — болевой и тактильной. Палец при этом полезен в работе и защищен от случайной травмы. «Плохо» — полная анестезия пальца или наличие только глубокой чувствительности. Трудоспособность оценивают «отлично», если реплантированный палец сохранил достаточную функцию в быту и на работе. Хорошая оценка соответствует ограниченному использованию пальца. Удовлетворительной считают такую функциональную пригодность пальца, когда трудоспособность не восстановилась полностью, но в какой-то мере помогает больному. И только если сегмент практически не может быть использован в работе и в быту, мешает пациенту, устанавливают неудовлетворительную оценку трудоспособности. Приводим общую оценку результатов восстановления функции пальца после реплантации (реваскуляризации). ИПВ — 18 баллов — «отлично»; ИПВ — 15 — 17 баллов — «хорошо»; ИПВ—6 —14 баллов— «удовлетворительно»; ИПВ — 5 баллов и менее — «неудовлетворительно».

Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/

XI. ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОКРОВНЫХ ТКАНЕЙ КИСТИ И ПАЛЬЦЕВ Дефекты кожных покровов существенно нарушают функцию кисти и пальцев. Хирургтравматолог обязательно должен владеть наиболее распространенными методами пластического замещения дефектов кожи, уметь применять их как при проведении первичной хирургической обработки, так и при выполнении поздних хирургических вмешательств. Специалист же в хирургии кисти должен владеть всеми известными методами восстановительной пластической хирургии покровных тканей кисти и пальцев.

82

Кожные лоскуты на питающей ножке могут быть сформированы как из рядом расположенных зон, так и из отдаленных областей тела. Применяют их в тех случаях, когда необходимо защитить глубже расположенные структуры от грубого механического давления. Предполагают также замещение донорского дефекта. Среди наиболее сложных видов трансплантации, но и самых эффективных могут быть использованы свободные пересадки комплексов покровных тканей с микрососудистыми анастомозами. До сих пор находят применение мигрирующие лоскуты (плоский мигрирующий лоскут и филатовский стебель). Они требуют большого количества времени, нескольких операций, опыта оперирующего хирурга и терпения как у пациента, так и у врачей, работающих с ним.

Общие сведения При выборе оптимального метода замещения покровных тканей необходимо согласовать требования к лоскуту с возможностями тех или иных донорских зон. Они совпадают далеко не всегда. Кожа, непосредственно примыкающая к дефекту, наиболее функционально пригодна для замещения. Однако при неудаче пластики Свободная пересадка кожи Кожные трансплантаты могут быть мягкими тканями, взятыми из соседних зон, величина дефекта может значительно тонкими (0,25-0,5 мм), средними (0,55-0,75 увеличиться. При этом будут утрачены всякие мм) и на всю толщину кожи (0,8-1,1 мм). Забор тонких и средних трансплантатов надежды на достижение хотя бы дерматомом. Увеличить удовлетворительного косметического осуществляют площадь трансплантата можно с помощью результата операции. Планируя замещение дефекта кожи, перфоратора. Пересадка трансплантатов на следует учитывать степень механической раневую поверхность, выполненную зрелыми нагрузки, наличие подлежащих мягкотканных и сочными грануляциями, способствует образований, связь дефекта с глубокими неосложненному при-живлению и более структурами (кости, суставы, связки и т. п.) и быстрой перестройке расщепленного кожного лоскута. Из отрицательных свойств нужно другие факторы. В самых благоприятных случаях можно отметить значительную ретракцию лоскута ограничиться свободной пересадкой кожи на (до 30% площади). ; Толстые лоскуты также несложйы во всю толщину или пересадкой расщепленного взятии, хорошо выдерживают механическую кожного лоскута. Они близки по своим нагрузку, по приживлении могут смещаться, свойствам, имеют хорошую приживаемость и удовлетворительны по косметическим т. е. подвижны. Однако эти лоскуты только на хорошо результатам. Для выполнения этого приживают кровоснабжаемой воспринимающей вмешательства не требуется особых навыков, специальной аппаратуры и инструментария. К поверхности, ограничены по величине. Кроме недостаткам следует отнести ретракцию рас- того, донорский участок подлежит ушиванию щепленного кожного лоскута, сниженную или пластическому замещению, что снижает жизнестойкость полнослойного кожного косметические качества донорской зоны. лоскута. Техника взятия трансплантата Донорский участок обезболивают инфильтрацией раствором новокаина или тримекаина

Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/ Разновидностью кожной пластики расщепленными трансплантатами является закрытие дефекта отдельными кусочками кожи («марками») или полосками кожи шириной 1,5-2,0 мм, длиной до 30 мм. Давящая повязка

Рис. 81. Взятие трансплантата с помощью электрического дерматома

83

до получения «лимонной корочки». После этого поверхность кожи и электродерматома смазывают стерильным маслом. Необходимо только следить за тем, чтобы прилегание донорского участка к дерматому было полным на всем протяжении движения инструмента, а также по всей ширине захвата (рис. 81). Взятый трансплантат немедленно пересаживают на подготовленное воспринимающее ложе и фиксируют отдельными узловыми швами. Накладывают давящую повязку. Первую перевязку проводят не ранее 4-5 суток. При этом снимают все слои марли, кроме первого. Эпителизация при использовании сетчатых трансплантатов происходит в оптимальные сроки. Экономия кожи, свободный отток раневого отделяемого еще более повышают ценность перфорированных лоскутов. Наиболее оптимальными зонами применения расщепленных дерматомных трансплантатов на кисти считают тыльную поверхность кисти и пальцев и межпальцевые промежутки (рис. 82,83).

Пересаженная кожа должна плотно приле гать к реципиентному ложу без излишнего натя жения или провисания. Считают, что оптималь ное давление повязки не должно превышать 30 мм рт. ст. (81Ш1П, 1950). Наиболее распространенным способом наложения давящей повязки является следующий: фиксирующие кожу нити не обрезают, а, наоборот оставляют длинными. На подшитый лоскут укладывают один слой марли. На него черепицеобразно — большое количество марлевых шариков. Края марли загибают, закрывают салфеткой и попарно фиксируют нитями.

Кожная пластика местными тканями Если для закрытия дефекта выкраивают один лоскут, то его кровоснабжение осуществляется только за счет сосудов кожи. Эти лоскуты могут быть двух видов (Мс Оге§ог,1966): — простые кожные лоскуты (не имеют цен тральных сосудов); — артериальные (имеют центральные сосуды). Выкраивание лоскута с трех сторон снижает его кровоснабжение на 60-80%. Об этом надо помнить, планируя местную пластику. Различ ные виды пластики местными тканями с исполь зованием наиболее жизнеспособных лоскутов представлены на схемах.

Рис. 82. Этапы свободной кожной пластики расщепленным дерматомным трансплантатом

Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/

"S»;

Рис. 83. Этапы свободной кожной пластики дефектов мягких тканей пальцев

84

Рис. 84. Пластика продольным перемещением кожного лоскута и закрытие донорской зоны свободным расщепленным лоскутом

Рис. 85. Прямой скользящий лоскут (Шимановский, 1865)

Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/

\ \

Рис. 86. Ротационный скользящий лоскут (1924)

V>

t

/

1

-V \

I

Рис. 88. Боковой скользящий лоскут (1855)

85 Рис. 89. Лоскут Дюформентеля (1962)

I Рис. 90. Лоскут Лимберга (1946)

Рис. 87. V-пластика округлых дефектов Диффенбах, 1845)

Л

Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/ а) б)

-пластика по Лимбергу является самым рас- | пространенным методом в пластической хирур- | гии. Математические основы пластики разрабо- I Z-пластика: а — связанная; таны А. Лимбергом в 1946 году. В результате обмена лоскутами малая диагональ удлиняется, а большая уменьшается на треть. Рис. 91. Двойной лоскут над PIP Рис. 93. Применение изолированной и серийной Zпластики на пальцах

? Перекрестная кожная пластика на пальцах кисти ; *

86

б — изолированная

Рис. 94. Типы расположения лоскутов и их ножек (Calberg, 1957)

Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/ Выбор методов пластического закрытия дефектов пальцев и кисти значительно шире, чем представлен в пособии. Остановимся на некоторых видах сложной пластики,

Лоскуты предплечья

Рис. 95. Пример перекрестной пластики на четырех пальцах (Donati, 1965)

87

Лучевой лоскут на периферической сосудистой ножке имеет относительно равномерную толщину, позволяет закрывать дефекты кожных покровов на кисти любого размера. Предел достигаемости лоскута ограничен только длиной сосудистой ножки, которая при наличии соответствующего опыта хирурга может

Рис. 96. Кожная пластика торцевых дефектов пальцев кисти. По Ehler

Рис. 97. По Klapp или Mueston

Рис. 98. По Blesse

Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/

Рис. 99. Лоскут Vilain 1952 г (для закрытий торцевых дефектов средней фаланги)

88

формироваться с учетом потребностей конкретного пациента. К недостаткам лоскута относят: — опасность развития острой ишемии кисти (при неправильном предоперационном планировании); к .; — значительная толщина у полных субъектов; — развитый волосяной покров (у отдельных пациентов); — косметический дефект донорской зоны на предплечье. Лоскут может быть выкроен как на центральной, так и на периферической ножках. При определении границ лоскута следует, по возможности, сохранить головную вену, а при выделении — тончайшие перегородочно-кожные сосуды, идущие рядом с плечелучевой мышцей. Наиболее удобно использовать лучевой лоскут на периферической сосудистой ножке. Ротация лоскута на 180° позволяет закрывать как тыльные, так и ладонные дефекты кисти. Точка ротации находится в области дистального метаэпифиза лучевой кости. Донорский дефект предплечья закрывают либо мобилизацией тканей с наложением узловых швов на края дефекта, либо расщепленным кожным трансплантатом. Локтевой лоскут на периферической сосудистой ножке. В него может быть включена кожа всей передне- внутренней поверхности предплечья. Лоскут используют в тех случаях, когда пережатие локтевой артерии не ухудшает кровоснабжение кисти (тест Аллена). Лоскут имеет те же недостатки, что и лучевой (см. выше). Он может быть использован для закрытия значительной по площади раны кисти, например, при локтевой продольной ампутации циркулярной пилой IV-V пальцев и области гипотенара. Выкраивание и отслойку лоскута необходимо выполнять так, чтобы артерия проходила в средней части лоскута. Выделение сосудистой ножки требует отделения артерии от локтевого нерва. Распространенной ошибкой на этом этапе опера-

Рис. 100. Вариант закрытия торцевых дефектов ногтевой фаланги I пальца

. Рис. 101. Схема выделения лучевого лоскута

ции является выделение всего пучка, а затем отделение артерии от нерва. Нерв следует оставлять связанным с мягкими тканями, чтобы не возникало расстройств его кровоснабжения, и, как следствие, нарушения проводимости. Точка ротации сосудистой периферической ножки находится на 2-3 см проксимальнее гороховидной кости лучезапястного сустава. При небольшой ширине лоскута рана в области донорского дефекта может быть ушита в линию. При больших дефектах лучше использовать расщепленный кожный трансплантат (средний или толстый). Схему выделения лоскута см. на рис. 102.

Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/

Рис. 102. Схема выделения локтевого лоскута

Пластика островковыми кожными лоскутами, лоскутами на ножке, перевернутыми, лоскутами с соседнего пальца и т. п. Наиболее важной в функциональном отношении является ладонная поверхность кисти и пальцев. Проблема создания полноценного кожного покрова в этой зоне самая трудная. Причины этого заложены в сложности анатомического строения кожи ладони (и стопы), которая подвергается значительной механической нагрузке. Аналогов подобного строения другие анатомические области не имеют. Из наиболее пригодных тканей для пластики дефектов кисти и пальцев следует отметить перекрестный тыльный кожно-фасциальный лоскут с соседнего пальца для закрытия дефекта на протяжении фаланг и островковые иннервированные лоскуты для восстановления полноценного кожного покрова в наиболее важных зонах пальцев и кисти (I палец, II палец, подушечки III-IV пальцев и т. п.).

Перекрестный кожно-фасциальный лоскут с соседнего пальца

89 Рис.103. Схема тыльно-бокового выкраивания лоскута II пальца

Пластика полнослойным кожно-фасциальным лоскутом с тыльной поверхности соседнего пальца относится к числу самых удачных видов пластики для создания полноценного кожного покрова на пальцах. Данный комплекс мягких тканей отвечает самым строгим требованиям и может использоваться практически во всех случаях утраты мягкотканных структур ладонной поверхности пальцев. Относительным недостатком его является ограниченность по площади. В то же время при наличии дефектов на нескольких пальцах возможна так называемая веерообразная пластика, когда тыльная поверхность II пальца используется для закрытия дефекта III пальца, кожа тыла III пальца — для закрытия IV пальца и т. д. Приживаемость лоскута до 98%. Отдельного рассмотрения заслуживает тыльно-боковой лоскут II пальца. С его помощью можно устранять разнообразные дефекты покровных тканей I пальца. Наличие собственной артерии и собственного нерва делает этот лоскут удобным для использования на функционально важном I пальце (см. рис. 103, 104).

Атипичное использование тыльного кож-нофасциального лоскута II пальца Рис.104. Закрытие дефекта мягких тканей 1 пальца разворотом тыльно-бокового лоскута II пальца

Данный лоскут может быть использован для закрытия дефектов на разных участках кисти. Примером может служить закрытие дефекта мягких тканей над функционально

Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/

Рис. 105. Дефект мягких тканей тыла кисти

90

важными 2-3 пястно-фаланговыми суставами. Травмы со скелетированием кожи и сухожилий разгибателей, случаются достаточно часто. Применение расщепленного дерматомного трансплантата в этой зоне неэффективно, так как утрачивается функция скольжения сухожилия разгибателя соответствующего пальца. Нами предложен модифицированный способ, основанный на использовании кожно-фасциального лоскута для закрытия дефектов 1 пальца. Особенность его использования в этом случае заключается лишь в том, что в точке ротации на малой кривизне делают треугольной формы «выточку», позволяющую развернуть лоскут на угол, близкий к 90°. Такая ротация практически не нарушает кровоснабжение лоскута, позволяет сохранить в целости кожную ветвь лучевого нерва (рис. 105, 106). Толщина лоскута и его фасция создают близкое к нормальному покрытие зоны дефекта. Сухожилия сохраняют способность к скольжению, суставы — к сгибанию и разгибанию. Приживление лоскута проходит без особенностей, некрозов не наблюдается. Указанные положительные качества лоскута позволяют рекомендовать его к использованию пластическими хирургами. После приживления лоскут подлежит тренировке на смещаемость и механическую нагрузку. В результате такого целенаправленного комплексного лечения через 2-3 месяца пациенты получают возможность выполнять физическую работу практически без ограничений.

Рис. 106. Закрытие дефекта лоскутом II пальца

Пересадка островкового лоскута пальца Один из эффективных видов пластики. Используют для ликвидации дефектов на той поверхности пальца, которая наиболее важна в функциональном отношении. Существует несколько вариантов операции — пластика по J. Littlery 1974. Пересадка чувствительных лоскутов часто помогает избежать операций пластического восстановления нервов. Наиболее часто в качестве трансплантата используют лоскут из локтевой поверхности IV пальца кисти. Техника операции (В. Joshi, 1974): после разметки хода сосудисто-нервного пучка и размеров лоскута черным маркером, доступ планируют таким образом, чтобы избежать стягивающего рубца в будущем (зигзагообразный доступ). После выкраивания лоскута и выделения сосудисто-нервного пучка от уровня отхождения нерва и артерии тупым путем формируют подкожный канал, через который в нужном направлении проводят лоскут на сосудисто- нервной ножке. Лоскут фиксируют по окружности узловыми швами. После пришивания лоскута пациент получает чувствительный участок пальца. Донорский дефект закрывают расщепленным дерматомным трансплантатом. Таким образом, для замещения дефектов кисти в зависимости от их расположения могут быть использованы самые различные методы. Оптимальные методы пластики дефектов тка ней кисти (А.-Белоусов,1998) представлены в табл. 12.

Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/

Рис. 107. Островковая пластика дефекта ногтевой фаланги 1 пальца Таблица 12

Локализация дефекта тканей

Название лоскута

Примечание

1 Дистальная фаланга пальца

91

Средняя фаланга пальца

Треугольный скользящий Скользящий ладонный пальцевой Перекрестный •'-" • Лоскут с тыльно-лучевой поверхности I пальца. Паховый лоскут на ножке Островковый пальцевой лоскут на периферической сосудистой ножке Островковый пальцевой на центральной сосудистой ножке .,,; Свободные , Перекрестный Паховый на ножке Островковый пальцевой на центральной сосудистой ножке Лучевой на периферической сосудистой ножке. Свободные

Основная фаланга пальца

Перекрестный Паховый на ножке Тыльный пястный на периферической сосудистой ножке Островковый, включающий червеобразную мышцу, на периферической ножке Лучевой и локтевой лоскуты предплечья на периферической сосудистой ножке Свободные

Пясть и основание кисти

Паховый на ножке Лоскуты предплечья (лучевой, локтевой, задний) на периферической сосудистой ножке , Свободные

На I палец кисти

СПОК

Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/

Паховый лоскут на ножке Лоскут представляет собой комплекс мягких тканей с осевым типом кровоснабжения, вариабельный по своим размерам, что позволяет использовать его при обширных скелетированных и размозженных ранах кисти. Достаточные размеры и хорошее кровоснабжение являются главным преимуществом данного лоскута (рис. 1-08). Из недостатков можно отметить неадекватную, как правило, толщину для использования на кисти, неприспособленность кожи к механической нагрузке. Эстетические свойства лоскута также невысокие. Рис. 108. Схема выделения пахового лоскута.

92

Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/

XII. РЕКОНСТРУКТИВНО-ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ УТРАТЕ ФУНКЦИИ I ПАЛЬЦА КИСТИ

93

Известно, что значимость I пальца для кисти приравнивается ко всем остальным, вместе взятым. По этой причине особое внимание к восстановлению функции I пальца представляется вполне оправданным. В современной ортопедии сложной проблемой является лечение последствий травм сухожилий сгибателей кисти и пальцев в сочетании с поврежденным локтевым или срединным нервами. Нарушение их проводимости приводит к двигательным, чувствительным и вегетативно-трофическим расстройствам. Восстановление непрерывности сухожилий, нервного ствола и последующее прорастание аксонов, могут привести к регрессу вышеперечисленных нарушений. Однако из-за ряда обстоятельств объективного и субъективного характера полного восстановления нарушенных функций не происходит. Особенности анатомии и функциональная значимость предплечья и кисти предопределяют большую частоту повреждений, сложность и разнообразие функциональных расстройств верхней конечности. Кисть выполняет чрезвычайно тонкие двигательные и чувствительные функции. Громадную нагрузку при этом несут мышцы-сгибатели, срединный и локтевой нервы. При повреждении сухожилий и одного из нервных стволов верхней конечности возникают комплексные нарушения. Их выраженность на начальном этапе зависит от количественных и качественных характеристик травматического воздействия. Однако в процессе лечения проявляется превалирование какой-либо утраты. При прочих равных условиях наиболее трудно поддаются коррекции двигательные расстройства. Во многом это обусловлено возможностями регенерации нейро-мышечного аппарата. Особенность организации оказания неотложной помощи в нашей стране такова, что на начальном этапе пострадавший госпитализируется в хирургический или специализированный травматологический (нейрохирургический) стационар. После выписки он должен находиться под

наблюдением хирурга (травматолога) и невропатолога. При этом он получает лечение для скорейшего восстановления нервной проводимости. Через несколько месяцев после получения достоверных данных о восстановлении функции поврежденного нерва (появление чувствительности и уменьшение или исчезновение трофических расстройств) констатируется факт нарушения двигательной функции первого пальца кисти в большей или меньшей степени и развитие нейрогенной деформации других пальцев. С развитием хирургии кисти и периферической нервной системы (применение средств оптического увеличения, микроинструментов, улътратонкого шовного материала) значительно улучшились результаты первичного, отсроченного и вторичного восстановления сухожилий и нервов. Новое развитие получила аутопластика их дефектов (Григорович К. А. 1981; О'Брайен Н. 1981; Белоусов А. Е., Ткачен-ко С. С. 1988). Однако эти достижения практически не отразились на исходах в отношении нейрогенных двигательных расстройств кисти (Волкова А. М. 1991, Голобородько С. А. 1987, Ширяева Г. Н., Кафаров Ф. М. 1990). Значительное влияние на двигательную активность кисти оказывает функциональная недостаточность первого пальца и связанное с ней расстройство оппозиции, которое в сумме с нейрогенной деформацией других пальцев, нарушением чувствительности и вегетативно- трофическими расстройствами в некоторых случаях приводит к инвалидности. Полноценность функции I пальца кисти зависит от содружественной работы мышц, которые иннервируются срединным и локтевым нервами. Все эти изменения происходят на фоне выраженной сухожильной недостаточности кисти, развивающейся после травмы. Повреждение сухожилий и любого из нервов, локтевого или срединного, приводит к значительному снижению функциональных воз-

Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/

94

можностей кисти. Важнейшим звеном является нарушение противопоставления первого пальца остальным. В клинике военной травматологии и ортопедии ВМА на базе топографо-анатомических исследований особенностей тонкой анатомии, кровоснабжения и иннервации мелких мышц кисти отработана методика миотенотранспозиции (2 варианта). В качестве заменителей физиологических оппонаторов при повреждении локтевого нерва выбраны первая и вторая червеобразные мышцы (1 ЧОМ иннервируется срединным нервом в 100%, 2 ЧОМ иннервируется только срединным нервом в 46,6%, локтевым — 41,4%, обеими— 12,0%). В случае повреждения срединного нерва для транспозиции применяли 3 ЧОМ (иннервация локтевым нервом 98,3%) и 2 ЧОМ. При этом обращается особое внимание на сохранение источников иннервации и кровообращения, а также на условия их функционирования в новом ложе. Выделение мышечно-сухожильного комплекса, перенос дистальной точки фиксации и транспозиция его в область тенара не должны приводить к изменению натяжения мышцы или перегибу сосудисто-нервного пучка. При повреждении локтевого нерва первый кожный разрез выполняется в проекции второго межпястного промежутка для выделения червеобразных мышц. Второй — по тыльно-локтевой поверхности первого пястно-фалангового сустава для проведения и фиксации сухожилий транспонируемых мышц. Канал формируется закрыто, тупым путем в ложе денервированных мышц тенара. В этот канал проводится брюшко мышцы и дистальное сухожилие. При повреждении срединного нерва с целью выделения 2 и 3 ЧОМ доступ осуществляется разрезом в проекции третьей пястной кости. После выбора наиболее подходящей по своим параметрам мышцы, ее выделяют и проводят к месту реинсерции на тыльно-лучевой поверхности 1 пястнофалангового сустава, где выполняется второй разрез. Канал формируется подкожно, тупым путем, в

ложе короткой отводящей и поверхностной головки короткой сгибающей мышцы 1 пальца; в него проводится брюшко мышцы с сухожилием. Операции, направленные на восстановление оппозиции I пальца и выполненные пациентам с застарелыми повреждениями сухожилий сгибателей в сочетании с локтевым или срединным нервом, имеют положительный эффект. Он проявляется в увеличении амплитуды движений во всех плоскостях. Для локтевого нерва это — усиление приведения и внутренней ротация 1 пястной кости, сгибания основной фаланги. При недостаточности срединного нерва улучшается ладонное отведение и внутренняя ротация I пястной кости, сгибание основной фаланги. При повреждении локтевого нерва оппоненспластика осуществляется 1-й или 1-й и 2-й червеобразными мышцами. Улучшение противопоставления обеспечивается увеличением амплитуды локтевого приведения, сгибания и пронации в запястно-пястном и пястно-фаланговом суставах. Сила и точность щипкового схвата по своим биомеханическим показателям приближается к силе здоровой руки. Объем активных движений I пальца увеличивается, оппозиция приобретает истинный характер,- в отличие от ложной оппозиции после успешного шва (пластики, невролиза) нерва, в том числе и первичного. Благодаря этому становится возможным полноценный щипковый схват, значительно улучшается шаровой, цилиндрический и плоскостной схваты. Пациенты получают возможность более качественной активной работы верхней конечностью, ибо кисть становится более функциональной. При застарелом повреждении срединного нерва оппоненспластика выполняется 3-й или 3-й и 2-й червеобразными мышцами. Улучшение функции большого пальца кисти в этом случае достигается за счет увеличения амплитуды ладонного отведения и внутренней ротации. При этом возрастает сила и точность щипкового схвата.

Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/

XIII. КОНТРАКТУРА ДЮПЮИТРЕНА. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ПОЗИЦИЙ МИКРОХИРУРГИИ Среди заболеваний кисти особое место при- ке и в течение длительного времени рубцовые изнадлежит прогрессирующему рубцовому переро- менения не прогрессируют. В связи с этим единого ждению ладонного апоневроза, которое быстро взгляда на эту терминологию не существует. приводит к выраженной сгибательной контрак- Также нет единого мнения об этиологии этого туре пальцев кисти и значительно снижает ее заболевания. В настоящее время рассматриваются теории: травматическая, эндокринная, авитафункциональные возможности. Контрактура Дюпюитрена впервые была опи- миноза Е, неврологическая, наследственная и др. сана в 1614 г. Феликсом Платтером (Platter), счи- Клинические формы контрактуры Дюпюитрена, тавшим, что деформация кисти обусловлена вы- по классификации А. Е. Белоусова (1998), могут вихом сухожилий сгибателей пальцев. О том, что быть разделены по таким признакам, как причиной заболевания является поражение апонев- локализация процесса, скорость его течения и степень развития (см. схему): роза, высказал предположение Cooper (1822). Со Контрактура Дюпюитрена При монолокальной форме контрактуры времени определения Дюпюитреном (Dupuytren) в По степени По локализации По скорости развития процесса течения процесса процесса

95

Распространенный Билокальный Монолокальный

Стремительный Быстрый Медленный

1832 году анатомического субстрата заболевания прошло почти 170 лет, однако до настоящего времени сущность патологического процесса, развивающегося в кисти, раскрыта не до конца. В то же время высокая заболеваемость (до 6% в структуре заболеваний кисти), большая частота неудовлетворительных результатов (до 30%) в ходе хирургического лечения больных определяют актуальность рассматриваемой проблемы. Заболевание встречается чаще у мужчин. Рубцовые изменения апоневроза ладоней рук и подошв стоп классифицируют как «болезнь Дюпюитрена». В этом случае контрактура рассматривается как ведущий симптом болезни. Однако чаще рубцовому перерождению подвергается лишь небольшая часть ладонного апоневроза на одной ру-

I степень II степень III степень IV степень

Дюпюитрена патологический процесс протекает в виде одного тяжа или узла. При билокальной форме в процесс вовлекаются две зоны кисти (например, V и I пальцы). В случае распространенной формы между различными очагами фиброза нельзя провести четкую границу. Иногда в процесс вовлекается вся кисть, а темпы развития заболевания носят стремительный (злокачественный) характер. В противоположность этому иногда встречается латентная форма заболевания, когда небольшое подкожное уплотнение существует многие годы практически без всякого прогресса. С клинической точки зрения наиболее важным является деление - контрактуры Дюпюитрена по степени развития.

Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/

96

I степень характеризуется наличием Консервативное лечение показано при подкожного уплотнения на ладони, которое минимальной выраженности процесса, практически не ограничивает разгибание отсутствии контрактуры и быстрого пальцев и не мешает больному в повседневной прогрессирования заболевания. Возраст жизни. На этой стадии развития болезни старше 70-75 лет не может служить оперативное лечение проводят редко. абсолютным противопоказанием к хиII степень — ограничение пассивного рургическому лечению. разгибания пальца до 30°. Данное ограничение В комплекс консервативных методов функции кисти относительно невелико и не входят инъекции витамина Е в больших всегда является основанием для оперативного дозах, суспензии гидрокортизона, различных лечения. При радикальной апоневрэктомии ферментов (лидазы, ронидазы и др.), разгибание пальцев удается восстановить в физиотерапевтические процедуры. Лечение полном объеме. продолжают 1-1,5 месяца. III степень — дефицит разгибания пальца Оперативное лечение — основной составляет от 30° до 90°. В связи с способ лечения данного заболевания. распространенностью процесса оперативное Известны различные подходы к иссечению лечение иногда представляет значительные апоневроза — от полузакрытого подкожного трудности. Выведение пальца в положение пересечения и до иссечения апоневроза полного разгибания нередко требует вместе с кожей и последующем открытом выполнения ладонной капсул отомни. Могут заживлении ран. возникать дефицит кожи, избыточное Арсенал хирургических методов натяжение сосудисто-нервных пучков пальцев. включает: Оперативное лечение на данной стадии далеко 1) иссечение рубцово-измененного не всегда приводит к полному восстановлению апоневроза: разгибания пальцев. — кожа отделяется от рубца; IV степень характеризуется вовлечением в па— кожа с рубцом (гидропрепаровка); тологический процесс сухожильного аппарата и 2) полузакрытое подкожное пересечение суставных структур, а дефицит разгибания пальца тяжей; превышает 90°. Оперативное лечение имеет ог3) апоневрэктомия с капсулотомией; раниченную эффективность и часто предполагает 4) предварительное выделение сосудистотакие радикальные операции, как корригирующий нервного пучка, апоневрэктомия и т. д. <-цЧ артродез суставов пальцев и даже ампутации Доступы наиболее предпочтительно последних. делать линейными, над рубцами. Они За сохранение пальцев кисти выступал еще Р. Р. позволяют в последующем выполнять ZВреден (1931). Он писал: «...Ампутация пальцев пластику кожи, если это потребуется для руки, ввиду огромной ценности их, всегда закрытия раны без натяжения кожных является противопоказанной... Легкомыс- лоскутов. ленное отношение к ампутации с точки зрения Методика клиники военной современной хирургии представляет собой травматологии и ортопедии ВМедА чудовищное явление, в основе которого лежат основана на использовании следующих соображения далеко не научного характера». принципов: Существует 2 способа лечения — а) выполнение линейных доступов над консервативный и оперативный. рубцовыми тяжами;

Рис. 109. Степени контрактуры Дюпюитрена

Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/ чения.

97

3. Обескровливание операционного поля пневматическими жгутами. Для улучшения идентификации сосудисто-нервных пучков кровь из кисти перед наложением жгута не отдавливают. 4. Доступы на кисти необходимо производить с учетом ее кровоснабжения. 5. Апоневрэктомию следует дополнять максимально радикальным иссечением всех продольных, поперечных и вертикальных тяжей. 6. Тщательный гемостаз в ходе операции и по ее завершению. 7. Послеоперационные раны следует уши вать, дефекты кожи — замещать местными тка нями. 8. В послеоперационном периоде проводить мероприятия, направленные на быстрейшее восстановление микроциркуляции в кожньгх лоскутах: — блокада по Рожкову-Дерябину; —гипербарическая оксигенация; — внутривенная инфузионная терапия с введением реологических растворов; —назначение антигипоксантов, актопротекторов. 9. Обездвиживание сегмента выполнять гипсо вой лонгетной повязкой в течение 12-14 суток, в течение первых суток дополнять умеренно-давя щей повязкой с дополнением поролона. Рис. 110. Схема строения ладонного апоневроза 10. Комплексное физиотерапевтическое лечение, ранняя кинезои, при необходимости, б) предварительное выделение сосудисто- нервных пучков с применением микрохирургической медикаментозная терапия. техники; в) радикальная апоневрэктомия с отсечением Техника операции корня апоневроза; г) первичное закрытие раны; _t д) комплексное При планировании операции учитывают сочетание кожного, апоневротического и артровосстановительное лечение в послеоперационном генного компонентов контрактуры Дюпюитрена, периоде. Анализ более чем 30-летнего опыта работы возраст пациента и длительность заболевания. клиники в хирургии кисти позволил нам сформу- Планирование включает нанесение оптилировать основные принципы хирургического мальных разрезов, чаще всего по ходу измененных лучей апоневроза. При выполнении широких лечения больных с контрактурой Дюпюитрена: 1. Оперативные вмешательства больным по фигурных доступов наиболее измененная кожа поводу контрактуры Дюпюитрена Ill-TV сте- и апоневротические узлы оказываются в пени, рецидивов заболевания должны выпол- вершинах кожных лоскутов, что предупреждает в няться только в специализированных стацио- последующем развитие ишемических нарушений на острие фигурных лоскутов. Отдельные нарах. 2. Тотальная и субтотальная апоневрэктомия короткие разрезы на пальцах и ладони, поперечдолжна рассматриваться как микрохирургиче- ные доступы, выкраивание остроконечных лосская операция. Включение апоневрэктомии в разряд кутов, по нашему мнению, не позволяют избемикрохирургических операций диктует со- жать ошибок при рассечении рубцов и удалении измененного апоневроза. блюдение следующих правил: Вторым этапом определяют ход сосудов, в  наличие подготовленной бригады, включастности, поверхностных артерий артериальчающей, помимо хирурга, двух ассистентов; ной дуги кисти и отходящих от нее общих паль наличие специального инструментария;  адекватная освещенность операционного поля, наличие средств оптического увели-

Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/ Таблица 13 Р а с п р е д е л е н и е б о л ь н ы х с к о н т р а к т у р о й Д ю п ю и т р е н а по с т е п е н я м Количество больных

98

абс. число

%

I

20

6,8

II

73

24,8

III

140

47,5

IV

61

20,9

Итого

294

100

цевых артерий. Последовательно выделяют артерии и нервы из рубцов. После чего иссекают рубцово-измененный апоневроз с «вертикальными» тяжами. При таком подходе кожа становится мобильной, устраняется ее ригидность. Не можем согласиться с авторами, рекомендующими иссекать истонченные кожные лоскуты, а дефекты замещать свободными кожными трансплантатами. Дефекты покровных тканей устраняют перемещением кожно-фасциальных лоскутов. При выраженном артрогенном компоненте контрактуры выполняют капсулотомию. Дефект капсулы не ушивают. Капсулотомия позволяет избежать фиксации пальца в положении подвывиха в пястно-фаланговом и межфаланговом суставах, что порой наблюдается при выполнении редрессации. Для фиксации пальцев в разогнутом положении, при необходимости, применяют спицы Киршнера, проведенные трансартикулярно. Рану в ходе операции постоянно орошают физиологическим раствором. Иммобилизацию гипсовой лонгетой выполняют в среднефизиологическом положении кисти. Срок иммобилизации и время начала разра-

ботки движений в каждом конкретном случае выбирают индивидуально. Иммобилизацию продолжают до снятия швов (10-14 сут.). Движения пальцами рекомендуют после спадения реактивного отека с 3-5-го дня дозировано под контролем лечащего врача. Ретроспективный анализ результатов лечения Ретроспективный анализ 294 историй болезни пациентов, лечившихся по поводу контрактуры Дюпюитрена в клинике военной травматологии и ортопедии ВМедА и других лечебных учреждениях Санкт-Петербурга и округа, показал, что около 70% больных (табл. 13) обратились за медицинской помощью только при III-IV степени заболевания (47,5% и 20,9% соответственно). Чаще поражались обе кисти (53,9%), реже поражение было односторонним (правая кисть в 31,4% наблюдений, левая — в 14,7%.). Также установлено, что наиболее часто рубцовая деформация затрагивала 4-й и 5-й лучи апоневроза (39,%). Более тяжелые сочетания наблюдали значительно реже (табл. 14). Таблица 14

Частот а поражения лучей ладонного апоневроза п р и контрактуре Д ю пюит р е на

Лучи апоневроза \ i

Количество больных абс. число

%

4-5

115

39,1

5

66

22,5

4

62

21,1

3-4-5

25

8,5

1-3^1-5

18

6,1

3-4

8

2,7

Итого

294

100

Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/ Таблица 15 Результаты лечения больных с контрактурой Дюпюитрена Результат лечения

Количество больных абс. число

%

Удовлетворительные результаты

207

70,4

Неудовлетворительные результаты

рецидив

25

8,5

осложнения

62

21,1

294

100

Итого

Рецидивирующее течение заболевания в сроки от 1 года до 3 лет отмечено в 8,5% наблюдений (табл. 15). Отдаленные результаты, прослеженные в сроки от 1 до 9 лет, свидетельствуют о том, что у 70,4% больных были достигнуты удовлетворительные результаты лечения.

99

Наиболее типичные ошибки Анализ неудовлетворительных исходов лечения и последующих реконструктивных операций (табл. 16) показал, что чаще всего возникали контрактуры суставов пальцев, которые ограничивали их функцию. Следующими по частоте были расстройства чувствительности и трофические нарушения. Среди ятрогенных повреждений различных анатомических структур кисти (табл. 17) наиболее часто отмечены повреждения локтевой пальцевой артерии V пальца и собственной пальцевой артерии V пальца. По нашему мнению, главной причиной неудовлетворительных результатов были недоста-

точная подготовка хирургов и отсутствие необходимого оснащения. Наиболее типичными ошибками были: 1. Переоценка хирургом своих возможностей, недостаточные знания топографической анатомии кисти. Большинство осложнений, таких как повреждения нервов и артерий, на наш взгляд, возникает тогда, когда эти структуры смещаются рубцами, и хирург, даже хорошо знающий топографическую анатомию, иссекает рубцы там, где, по его мнению, сосудов и нервов быть не должно. 2. Выполнение оперативных вмешательств по поводу контрактуры Дюпюитрена в амбулаторных условиях. 3. Неадекватная предоперационная подго товка больного и кисти, 4. Нерациональные доступы, не учитывающие источников кровоснабжения кожи кисти и расположение рубцово-измененных тяжей апоневроза. 5. Значительная травматизация тканей в ходе операции из-за отсутствия инструментария, оснащения и недостаточного опыта. v ,»

Таблица 16

Осложнения у больных к о н т р а к т у р о й Д ю п ю и т р е н а

Количество больных Неудовлетворительные результаты лечения абс.число Десмогенные и артрогенные контрактуры и 57 их сочетания

в структуре негативных в структуре наблюдавшихся больных, (%) результатов, (%) 65,5

19,3

Нарушения чувствительности, трофические 10 расстройства

11,4

3,4

Снижение температуры кожи пальцев

17,1

5Д

15

Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/ Таблица 17 Я т р о г е н н ы е п о в р е ж д е н и я с т р у к т у р к и с т и в х о д е апоневрэкт о м и и Виды повреждений *i Q Количество наблюдений

абс. число

в структуре негативных в структуре результатов (87 больных), наблюдавшихся больных % (294 больных), %

4

4,5

1,4

1

1,2

0,3

локтевая пальцевая артерия V 23 пальца

26,4

7,8

собственная локтевая 19 пальцевая артерия IV пальца

21,8

6,5

16,1

4,8

3,4

1

3,4

1

Повреждения артериальные дуги кисти сосудов локтевая артерия на уровне выхода из карпального канала

Повреждения пальцевые нервы нервов нервы в проекции quadratus morti у основания I пальца.

14

Повреждения сухожилий

3

3

-

6. Недостаточное освещение операционного поля и отказ от применения средств оптического увеличения, что затрудняло ориентировку хирурга 100 в операционной ране и приводило к ятроген-ным повреждениям тонких структур кисти. 7. Отсутствие тщательного гемостаза, что приводило к формированию обширных гематом в ложах кисти, формированию массивных рубцов, замедляющих процесс заживления ран. 8. Иссечение только грубо измененной части апоневроза или его рассечение, что очень быстро приводило к рецидиву. 9. Недооценка реабилитационных мероприятий в послеоперационном периоде.

Реабилитационное лечение после иссечения ладонного апоневроза Важную роль восстановительного лечения определяют следующие факторы: волярная часть кисти и пальцев после операции представляет собой обширную раневую поверхность, закрытую (и то не всегда) кожей. Кожный покров имеет серьезно нарушенный в результате оперативного вмешательства кровоток. Некротические участки после коагуляции тканей усугубляют нарушение питания сегмента. Реактивный артрит после артротомии (одной или нескольких) дополняет картину ранних послеопераци-

онных нарушений. Сама по себе хорошо выполненная операция еще не дает оснований надеяться на хороший исход. Положительный результат становится достижимым только в том случае, если предоперационная подготовка, оперативное вмешательство и послеоперационный реабилитационно-восстановительный комплекс планируются одновременно и проводятся последовательно. Планирование реабилитационно-восстановительных мероприятий включает несколько периодов: — дооперационный период; — ранний послеоперационный период (до 10 суток); — поздний послеоперационный период (до 30 суток); — отдаленный послеоперационный период (свыше 30 суток); — период стой;ких остаточных нарушений функции кисти. В дооперационном периоде основное внимание уделяют подготовке кожи кисти, суставов пальцев, устранению десмогенных контрактур. За 3-4 дня до операции кисть 1-2 раза в день в течение 20-30 минут обрабатывают теплым содовым раствором, моют губкой или щеткой. Ногти коротко подстригают. Очаги мацерации

Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/ в складках согнутых пальцев обрабатывают растворами спирта (йод 3%-5%, бриллиантового зеленого 1% и т. п.). Оперативное вмешательство выполняют только на тщательно подготовленной кисти. Задача этого этапа лечения — не только иссечь рубцовые ткани, но и создать оптимальные условия для заживления раны. В раннем послеоперационном периоде пальцы кисти должны быть надежно фиксированы в правильном положении до заживления раны. С 4-5 дня после операции разрешают легкие активные движения пальцами в объеме 60°-90° в 3-х суставах 3-5 раз в сутки, за исключением обездвиженных. Движения должны осуществляться медленно, но с достаточной силой сокращения мышц-сгибателей, что позволяет сухожилиям сгибателей перемещаться в костно-фиброзных каналах (профилактика теногенных контрактур). __ Разработка ограниченных по амплитуде движений в суставах преследует главную цель — растянуть капсулу и, кроме того, улучшить питание суставных хрящей. В то же время она не должна

101

препятствовать процессу адгезии и адаптации отслоенного кожного лоскута. Окончание раннего послеоперационного пе риода совпадает по времени со снятием кожных швов. Лечение больного на этом этапе не должно заканчиваться. Если не проследить больного еще в течение 3-4 недель, очень высок риск получить негативные последствия — формирование гру бых рубцов, контрактур, частичных некрозов кожных лоскутов. Чтобы избежать этого, необходимо продол1жить наблюдение за больным, с осмотрами 1-2 раза в неделю. Динамика положительных (или отрицательных) тенденций раневого процесса продолжается 6-8, а в некоторых случаях 10-12 месяцев после операции. Реабилитационное лечение включает тепловые физиопроцедуры, дозированные движения и электролечение (УВЧ, КВЧ-терапию, электромиостимуляцию мышц-сгибателей и разгибателей пальцев кисти). Лечебная физкультура и восстановление утраченных функций кисти обеспечивают возвращение больного к исходному уровню качества жизни.

Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/

XIV. ЗАБОЛЕВАНИЯ КИСТИ И ПАЛЬЦЕВ

102

Сухожильный ганглий Это самое частое опухолевидное образование кисти, локализирующееся чаще всего на тыле кисти. В происхождении ганглия ведущим моментом является травма или физическая нагрузка. Новообразование возникает в результате перерождения соединительной ткани (Lidderhjse, Stanl). Возникает чаще у женщин. Представляет собой образование удлиненной формы, находящееся в проекции того или иного сухожилия. Консистенция может быть от мягкой, эластичной до твердой. Окружающие ткани не препятствуют его смещению. Перемещение сухожилия в канале вызывают слабую болезненность (не путать с тендовагинитом!). Содержимое ганглия на вид — студенистая масса, от бесцветной окраски до желто-бурой, в зависимости от «возраста» ганглия. « Лечение. Наиболее эффективно оперативное лечение. Все другие способы (пункции, дренирование, раздавливание и т. п.), как правило, приводят к рецидиву. Техника операции. Анестезия местная инфильтрационная. Прямой или изогнутый разрез по ходу сухожилия в стороне от него. Иссечение ганглия — процедура, требующая внимания и аккуратности. Во избежание рецидива следует полностью удалить измененные ткани. Оставление даже небольшого участка может привести к рецидиву. После иссечения ганглия синовиальное влагалище не ушивается, накладываются кожные швы. Обездвиживание кисти и пальцев необходимо только на срок до исчезновения послеоперационного отека (4-5 дней). В дальнейшем рекомендуют осторожную разработку движений, так как в противном случае может возникнуть рубцовая недостаточность заинтересованного сухожилия. Удаленная часть сухожильного влагалища при правильной разработке движений не препятствует функции. Гигрома Опухолевидное образование округлой формы, 1-2 см в диаметре, редко — больше. Гигромы локализуются чаще всего на тыле лучезапя-

стного сустава, но могут возникать и в других суставах. Происхождение гигромы — из суставной капсулы. В начальных стадиях формирования гигрома может иметь сообщение с полостью сустава. Признаком «молодой» гигромы является ее исчезновение при надавливании пальцем или изменении положении кисти. При этом содержимое гигромы через соустье уходит в полость сустава. В застарелых случаях гигрома часто отшнуровывается от сустава и тогда часто диагносцируется как ганглий. Иногда сообщение между гигромой и суставом сохраняется через узкую ножку с небольшим отверстием. Пациентов больше всего беспокоит косметический дефект. Как и сухожильный ганглий, гигромы чаще возникают у женщин. Лечение. Гигрома подлежит хирургическому лечению. Оперативное вмешательство заключается в иссечении гигромы вместе со стенками и перевязке ножки, если таковая имеется. Определенные сложности могут возникнуть, если ножка гигромы уходит под связку разгибателей запястья. В этом случае связка может быть частично резецирована (но не более чем на Чг ширины), и тогда открывается доступ к ножке. Рассечение связки с целью удаления гигромы недопустимо! Чтобы надежно избавить больного от рецидива, в качестве дополнительной меры допустимо об-

Рис. 111. Этапы операции удаления гигромы

Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/

103

работать ложе удаленной гигромы биполярным ляет собой проблемы, а послеоперационный пеэлектрокоагулятором. Рубцовая ткань, которая риод пройдет гладко и успешно. Швы снимаются образз/ется на этом месте, не даст возможности на 12-14-е сутки. Иммобилизации, как правило, не требуется, а движения кистью и пальцами образоваться гигроме повторно. После удаления опухоли рекомендуется ношение разрешают с 5-7-го дня после операции. гипсовой лонгеты или подвешивающей повязки в течение 10-14 дней. Проводится физио-терапевти- Хондромы и энхондромы ческое лечение по общим правилам. Хондрома и энхондрома — доброкачественВ последующем нагрузку на лучезапястный ные костные опухоли, характеризующиеся медсустав увеличивают, постепенно доводя до пол- ленным ростом, скудной симптоматикой в наной за 2-3 недели. чальном периоде роста. Нередко диагноз ста/|%, Рецидивы при правильном лечении редки, хотя вится только после того, как произошел патолообразование гигромы другой локализации в гический перелом на месте опухоли. Может возпределах того же сустава в принципе возможно. никнуть на любой кости кисти в любом ее отделе, но чаще поражаются пястные кости и кости Липомы фаланг пальцев в метафизарных зонах. Прорыв Липома — доброкачественная опухоль, исхо- опухоли за пределы костной ткани характеризует дящая из жировой ткани. Это подкожное образо- далеко зашедший деструктивный процесс, при вание, мягкое, безболезненное, более или менее котором прочность пораженной кости резко оссмещаемое. Неврологических и сосудистых рас- лабляется. На рентгенограммах хондромы и энстройств не вызывает. Чаще липомы образуются хондромы обнаруживаются в виде внутрикостна ладонной поверхности кисти и медленно растут, ных или пристеночных образований со вздутием доставляя пациенту лишь небольшие неудобства и разрушением эндоста. Часто от костной при физической работе. Со временем опухоль трубки на месте опухоли остается только кортимюжет достигнуть значительных размеров и даже кальный слой незначительной толщины. прорасти на тыльную поверхность кисти, проникнув туда через межпястные щели. Лечение — хирургическое. Удаление опухоли проводится через полуовальный или линейный доступ путем вылущивания опухоли, которая имеет тонкостенную капсулу и достаточно легко удаляется. В послеоперационном периоде обеспечивается покой кисти на 5-7 дней. Иммобилизации не требуется.

Фибромы Фиброма — доброкачественная опухоль, исходящая из фасциальных образований кисти и пальцев. В отличие от липомы располагается глубоко :и в начальных стадиях проявляется только непонятной болезненностью в том или ином отделе кмсти. Со временем могут появиться признаки раздражения какого-либо из нервов кисти. Плотное несмещаемое образование, пальпирующееся под кожей, может достигать размеров до 5 см в поперечнике. Отличие от контрактуры Дюпюитрена — овальная форма,, отсутствие прорастания на пальцы в виде тяжей. Лечение — хирургическое. При удалении следует помнить, что в толще фибромы могут оказаться сосуды и нервы данного отдела кисти. Целесообразно удаление начинать не с иссечения фибромы, а с ревизии близлежащих сосудистонервных образований и выделения их из опухоли. После этого удаление самой опухоли не представ-

Рис. 112. Наиболее частая локализация энхондром и этапы их экскохлеации

Лечение — хирургическое. Доступ к опухоли следует планировать с таким расчетом, чтобы сохранить капсульно-связочный аппарат суставов и сухожилия сгибателей и разгибателей пальцев. Это трудная, но разрешимая задача. Рассмотрим несколько примеров. Пример 1. Опухоль расположена на уровне средней фаланги, у ее основания. В этом случае для доступа целесообразно использовать не тыльный, а боковой доступ, проходящий по средней линии пальца. После рассечения кожи обнаружится боковая порция разгибателей, треугольная связка межфалангового сустава. Отодвинув сухожилья боко-

Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/

104

вой порции разгибателя волярно, а центральную — в сторону, получим площадку около 1 см2. Этого вполне достаточно для экскохлеации опухоли в таком труднодоступном месте. Пример 2 Опухоль исходит из основания проксимальной фаланги. Доступ может быть тыльно-боковым или боковым, по средней линии пальца. Сместив те же сухожилия, получим площадку 1,5-2,0 см2. Удаление опухоли и пломбировка полости прово дится по общим правилам. Пример 3. Расположение опухоли вблизи пястно-фалангового сустава, на пястной кости. Доступ планируется с таким расчетом, чтобы не входить в контакт с сухожилием разгибателя соответствующего пальца. Для этого линейный разрез делается в межпястном промежутке, с перевязкой всех вен тыла кисти на уровне разреза. Следует принимать меры и к сохранению межсухожильных связей в этой зоне, так как они препятствуют вывихиванию сухожилий. Осуществив доступ к измененному участку кости, следует острым узким долотом сформировать «окно» возможно большего размера, через которое выполняется экскохлеация или пристеночная резекция измененной части кости. Существенную помощь в этом могут оказать зубоврачебные твердосплавные боры. Закрепленные в малогабаритной дрели или непосредственно в наконечнике бормашины, они позволяют провести качественную обработку полости. В дальнейшем полость может заполняться мышцей, костным аутотрансплантатом или костной крошкой. Имеются сведения о полезности заполнения таких полостей ферментами (лидаза, химотрипсин и т. д.). Растворяя остатки опухоли, они способствуют хорошей реституции костной ткани даже без костной пластики. Если же костная пластика все-таки выполняется, то заслуживает особого внимания выбор зоны забора донорской кости. Принимая во внимание небольшой объем костной ткани, требующийся для пломбировки костной полости, нецелесообразно использовать крыло подвздошной кости. В своей практике мы используем участок, вполне пригодный для таких целей. Он находится в области метаэпифиза лучевой кости под лучевым разгибателем кисти. Из линейного доступа (около 3 см) сухожилие извлекается из канала и берется на держалку. Побразно выкраивается часть синовиальной оболочки с надкостницей (нельзя их расслаивать!). Под этим «клапаном» с помощью желобоватого долота забирается аутотрансплантат нужного размера. При необходимости губчатая

кость может быть дополнительно извлечена костной ложкой в нужном объеме. После этого «клапан» укладывается на место и фиксируется 2-3 швами рассасывающимся материалом (нить 4/0-5/0 PDS II). Туда же укладывается сухожилие. Синовиальная оболочка также ушивается 2-3 швами рассасывающейся нитью. Преимущества данного способа заключается в том, что не требуется обезболивания другого сегмента, где предполагается взять аутокость, костный материал наилучшим образом соответствует потребностям данного вида костной пластики. Лучевой разгибатель кисти выбран нами не случайно. Это мощная мышца с толстым сухожилием и, при правильном руководстве больным, в послеоперационном периоде легко сохранить движения лучевого разгибания кисти. Образующиеся после такой операции рубцы на сухожилии бывают небольшими и легко поддаются растяжению. В отдельных случаях, когда опухоль разрушает суставной конец той или иной кости, приходится выполнять артродез, используя толстый кортикальный аутотрансплантат. В этом случае также удобно использовать участок диафиза лучевой кости, который выпиливается циркулярной или осциллирующей пилой. Артродез выполняется с установкой пальца в удобном функциональном положении.

Ложный сустав ладьевидной кости В литературе этому виду патологии посвящено много публикаций. В настоящее время хорошо изучены механизм травмы ладьевидной кости, процессы формирования ложного сустава, возможности репаративной регенерации. В то же время проблема продолжает оставаться актуальной для травматологии и ортопедии. Не касаясь вопросов этиологии, патогенеза, диагностики и дифференциальной диагностики ложного сустава, рассмотрим несколько современных вариантов лечения. Самым простым и естественным способом лечения является обездвиживание. Гипсовая повязка, наложенная на 3-4 месяца, в принципе может привести к сращению. В этом случае весь срок лечения, с учетом первичной гипсовой повязки, занимает 5-6 месяцев. Для лечения переломов ладьевидной кости предложен и активный способ (В. К. Николенко). Он заключается в наложении одноплоскостного спицевого аппарата из 3 полудуг с целью растяжения и последующей стабилизации лучезапястного сустава в этом положении на срок 2 месяца. Автор считает, что этот способ применим и для лечения ложных суставов ладьевидной кости.

Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/

Погружной остеосинтез при ложном суставе ладьевидной кости Данный способ лечения основан на жесткой фиксации отломков ладьевидной кости винтом. Специальный винт поводится через бугристость ладьевидной кости в проксимальном направлении через предварительно сформированный канал. Компрессия отломков происходит за счет специальной нарезки винта, которая вворачивается только в дистальный отломок. Иммобилизация необходима на срок 3-4 месяца с последующим рентгенконтролем. К недостатку способа относится разрушение единственного источника кровоснабжения ладьевидной кости — веточки a.radialis, входящей в кость через бугристость. Разновидностью описанного способа является остеосинтез костным штифтом, который забивается с помощью набойника в широкий канал, наносимый в обоих отломках. В клинике военной травматологии и ортопедии предложен, апробирован и успешно применяется оригинальный способ лечения ложного сустава ладьевидной кости. Суть его заключается

105

в имплантации кровоснабжаемого участка кости в межотломковую зону. Методика. Тыльный линейный доступ к отломкам ладьевидной кости выполняется примерно над серединой дистального метаэпифиза лучевой кости. Максимально сгибая кисть в кистевом суставе, иссекается рубцовая ткань из пространства между отломками. Остатки рубца удаляются костной ложкой. После этого сначала скальпелем П-образно пересекается надкостница у основания бугорка Листера лучевой кости. Питающая ножка будущего лоскута при этом обращена к кистевому суставу. Подрубив края бугорка, последний переворачивается и на мягкотканной ножке помещается в зону между отломками (рис. 42). Дополнительной фиксации этого костного фрагмента не требуется, так как отломки надежно сдавливают его с боков. Избыточный перегиб ножки и ее натяжение легко устраняются приданием кисти положения умеренной экстензии. Рана тыла кисти ушивается наглухо. Гипсовая повязка накладывается на 2,5-3 месяца.

Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/

ЛИТЕРАТУРА

106

1. Айзенберг Е. А. Первичный удаляемый проволочный шов сухожилий сгибателей пальцев кисти // Ортопедия, травматология и протезизование. —1969. — № 10.—С. 90. 16. 2. Алексеев А. В., Хрупкий В. И. Лечение ранений в мягкие ткани современным огнестрельным оружием на этапах 17. медицинской эвакуации: Метод, рекомендации. — Л., ВМедА. —1990. — 22с. 3. Андрусон М. В., Горидова Л. Д. Оперативное лечение контрактуры Дюпиитрена в свете профилактики осложнений/Ортопедия, травматология и протезирование — 1977. — № 12. — С. 61-67. 4. Ашкенази А. И., Аренберг А. А., Королев А. П. Опера19. тивное лечение болезни Дюпюитрена методом «открытая ладонь и пальцы»//Хирургия. — 1978.—№ 12.— С. 22-27. 20. 5. Бетавина Н. А. Шов сухожилий пальцев при их повреждении в пределах кисти: — Автореф. дис.. канд. мед. -наук. — Свердловск, 1965. — 20 с. 6. А. Е. Белоусов. Микрохирургическая техника в хирур- 21. гии кисти // Мат.научн.конф. «Реабилитация больных с некоторыми заболеваниями и повреждениями кисти». 22. — Горький, 1987. — С. 33-36. 7. Белоусов А. Е. Некоторые вопросы техники и тактики реплантации пальцев кисти//Вестн. Хирургии им. И. И. Грекова. —1981.—Т. 127.— №10.— 23. С.108-110. 8. Белоусов А. Е. Особенности нарушения периферического кровообращения и показания при неполных отрывах пальцев и травмах кисти// Ортопедия, травматология и протезирование. — 1982. — № 4. — С. 8-11. 9. Белоусов А.Е. Пластическая, реконструктивная и эстетическая хирургия. // СПб., Гиппократ, 1998. — 744 с. — Ил.

10. Белоусов А. Е., Губочкип Н. Г. Микрохирургическая техника и методика разработки движений при первич- - 26. ном шве сухожилий глубоких сгибателей пальцев в «ник чейной» зоне кисти. // Ортопедия, травматология и протезирование. — 1993 — № 9. — С. 34-37. 11. Белоусов А. Е., Губочкин Н. Г. О комплексной оценке результатов экстренных микрососудистых операций при травмах конечностей. // Вестн.хир. — 1984 — Т. 132. 28. №3. —С. 110-113. 12. Белоусов А. Е., Губочкин Н. Г., Швырев С. П. Двухэтапная тендопластика сухожилий сгибателей пальцев кисти: показания и техника // Вести, хирургии им. И. И. Грекова. 1993. № 1-2, С. 57-60. 13. Белоусов А. Е., Губочкин Н. Г., ЮркевичВ. В. и др. Островковые лоскуты предплечья в пластической хирургии кисти//Вести, хирургии им. И. И. Грекова. 1988, Т. 141. № 9. С. 85-88. 14. Белоусов А. Е., Ткаченко С. С. Микрохирургия в травматологии. Л.: Медицина, 1988. — 224 с. 15. Блондшский В. Ф., Потапов П. Г. Способ оценки функции нервов при травмах пальцев кисти и стопы // Ортопедия, травматология и протезирование. — 1986. — №5. —С. 31-32. 16. Блохин В. Н. Лечение контрактуры Дюпюитрена// Хирургия. — 1971. — № 6. — С.60-63. Бойчее Б., Бешков В., Матев И. с соавт. Хирургия кисти и пальцев. Медицина и физкультура. София, 1976.— 279 с., ил. 17. Боровиков А. М., Миланов Н.О., Богов Л. А. Микрохирургическое восстановление сухожилий на предплечье//Ортопедия, травматология и протезирование. — 1989. —№2. —С.13-16. 18. Брюсов П. Г., Шаповалов В, М., Артемьев А. А., Дулаев А. К., Гололобов В. Г. Боевые повреждения

107

Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/ конечностей. — М.: ГЭОТАР, 1996. 30.Воробьеве. В. Патогенез и лечение — 128 с. огнестрельных ран мягких тканей 19. Брюсов П. П. Организация оказания конечностей.Клинико-экспериментальное хирургической помощи легкораненым исследование: Автореф. дис.... докт. мед. на этапах медицинской эввакуации// наук. — СПб., ВМедА, 1995. — 46 с. Воен.-мед.журн. — 1993. —№ 8. — С. 31. Германов В. Б. Применение острого 13-18. филатовского стебля при лечении 20. БрящеваЛ. Н. Контрактура открытых повреждений пальцев кисти. // Дюпюитрена.—Л., 1963.— 100с. Ортопедия, травматология и 21. Буачидзе О. Ш. Применение капрона протезирование. — 1982. —№4. —С.12при пластических операциях на 15. сухожилиях сгибателей пальцев. 32.Голов Ю. С. Клинико-патогенетическое Экспериментальное исследование // обоснование хирургического лечения Ортопедия, травматология и легкораненых: Автореф. дис. ... канд. мед. протезирование. — 1959. — № 10. — наук. Центральный институт усовершенС. 67-69. ствования врачей. Воен.-мед. фак. — М., 22. Волкова А. М. Хирургия кисти. — Т. 1993. — 19с. 1. — Екатеринбург: ИПП Уральский 33.Гориневская В. В. Комплексное лечение в рабочий, 1991. — 304 с. госпиталях для легкораненых. —Л., 23. Дегтярева С. И. Опыт применения Медгиз, 1944. удаляемого проволочного шва при 34.Гостев В. С. Огнестрельные ранения восстановлении целости сухожилий кисти и пальцев в мирное время // сгибателей пальцев кисти // Вести.хирургии им. И. И. Грекова. — Хирургия. — 1959. — №7.— С. 99. 1982. — Т. 128. — № 3. — С. 106-110. 24. Дедушкин В. С. Опыт аллопластики 35.Григорович К. А. Хирургическое лечение сухожилий сгибателей пальцев кисти повреждений нервов. — Л.: Медицина, // Вести, хирургии им. И. И. Грекова. 1991. — 302 с. — 1969. — Т. 102. — № 6. — С. 75-77. 36.Гриневич В.М., Салихбаев Б.С., Дюкова 25. Васильев С. Ф., Припко В. Г., Косенко Б.М. Хирургическое лечение Л. П. Ошибки в диагностике, лечении послеожоговой сухожильной и экспертизе трудоспособности при сгибательной контрактуры пальцев кисти травме кисти. // Вести, хирургии им. // Хирургия. —1986. — №6. — С. 105-109. И. И. Грекова 1982; (128), — Т. 1. — 37. Грицанов А. И., Муса Бардак М., Аверкиев С. 143-144. Вести, травматол. и В. А. и др. Минно-взрьшные ранения ортопед, им. И. Н. Приорова 1994; — кисти // Военно-мед.журнал. — 1989.— Т. 1. — Т. 22-24. №11. —С. 57-58. 26. Владшшрцев О. В, и др. Исходы 38.Гришин И. Г. Диагностика и тактика лечения открытых повреждений лечения повреждений локтевого кисти. // Ортопедия, травматология и сосудисто-нервного пучка кисти // протезирование. — 1978. — № 3. — Ортопедия, травматология и С. 48-50. протезирование. — 1992. — С. 3-7. 27. Водяное Н. М., Афанасьев Л. М. 39.Гришин Н. Г., Дегтярева С. И., Класификация и лечение сдавления Шинкаренко И. И., Гон-чаренко И. В. кисти.// Ортопедия, травматология и Основные принципы лечения тяжелых протезирование. — 1985. — № 11. — повреждений кисти и пальцев // С. 22-25. Ортопедия, травматология и 28. Войтович А. В., Парфеев С. Г. протезирование. — 1980. — № 4. — С. 1Первичная кожная пластика при 6. открытых повреждениях кисти и 40.Губочкин Н. Г. Восстановительные пальцев в амбулаторных условиях // операции на сухожилиях поверхностных и Ортопедия, травматология и глубоких сгибателей пальцев при травмах протезирование. — 1986. — № 5. — в «критической» зоне кисти. Автореф. С. 12-14. дисс.... канд. мед. наук — Л., 1987. — 26 29.Волкова А. М. Хирургия кисти // с. Екатеринбург, 1991.— Т. 1. 41.Губочкин Н. Г. Реабилитация при боевых

108

Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/ повреждениях кисти и пальцев // разрушений кисти // Вести .травматологии Актуальные вопросы реабилитации и ортопедтии им. Н. И. Приорова. — 1994. военнослужащих, получивших боевые _ № 1. _ с. 22-24. травмы и ранения / Сборник докладов и 55..Коршунов В. Ф.,Лазарев А. А., Германов научных сообщений Всеармейской В. Б. Лечение скальпированных ран научно-практической конференции. — пальцев кисти. // Вести, хирургии им. И. СПб., 1996. — С. 41-45. И. Грекова. — 1987. — Т. 139. — № 11. — 42.Директива МО РФ № Д-5-21.06.97 г. О С. 106-110. состоянии работы по охране здоровья 56.Кузанов И. Е., КанкаваД. М. Оценка личного состава ВС РФ. восстановления общей функции кисти 43.Директива начальника ГВМУ ДМ-19после тяжелых травм верхней конечности 15.10.97 г. О повышении роли военно// Хирургия. — 1988. — № 8. — С. 50-53. медицинской службы в деле охраны 57.Кумсиашвили Д. Б. Реконструктивная здоровья личного состава Армии и Флота. микрохирургия последствий повреждений 44. Дубров Я. Г., Закс X. О. Тактика хирурга нервов, сосудов, сухожилий предплечья и при повреждении сгибателъной кисти: Автореф. дис.. .канд.мед.наук. — поверхности предплечья.//Хирургия. — Харьков, 1985. — 20 с. 1989. — №1. — С. 5-9. 58.Лернер А. А. Первичная аутопластика при 45.Золтан Я. Пересадка кожи: Пер. с лечении повреждений сухожилий венгерского. — Изд-во Академии наук сгибателей в «критической» зоне // Мат. Венгрии, 1984. — 304 с., ил. научи, конф. Открытые повреждения 46.Золтан Я. Cicatrix optima // Будапешт: кисти. — М.: ЦИТО, 1986. — С. 17-20. Академия наук Венгрии, 1974. — 175 с. 59.Лисицин А. С., Винник Л. Ф., Макиенко Т. 47.Иванов С.О. К реабилитации раненнных в А. Пути повышения эффективности кисть. // Военно-мед. журнал. — 1991. — лечения легкораненых в войсковом звене № 8. — С. 36-73. // Воен.-мед.журн. — 1993. — № 8. — С. 48.Катлапс Л. К. Оперативное лечение 10-13. поврежденных сухожилий пальцев кисти: 60.Лыткин М. Н. Первичная тендопластика Автореф. дис.... канд. мед. наук. — Рига, при повреждениях сухожилий сгибателей 1967. — 18 с. пальцев кисти // Ортопедия, 49.Кафаров Ф. М. Хирургическая тактика травматология и протезирование. — 1959. при тяжелых сочетанных повреждениях — №1.— С. 75-77. предплечья и кисти (обзор литературы) // 61.Лосев С.И., Битчук Д.Д. Новые образцы Ортопедия, травматология и протезироваогнестрельного оружия ние. — 1991. (12). — С. 54-59. империалистических государств и харак50.Кованое В. В., Травин А. А. Хирургическая тер вызываемых ими поражений // Воен.анатомия верхних конечностей. М.: мед. журн. — Ч' 1975.—№2. —С. 86-88. Медицина, — 1965. 62.Львов С. Е. с соавт. Влияние 51.Колонтай Ю. Ю. с соавт. Открытые повреждений сосудисто-нервного пучка повреждения кисти. — Киев: Здоровья, пальцев кисти на отдаленные результаты 1983. — 160 с. шва сухожилий сгибателей в пределах 52.Корнилов Н. В. Комплексное синовиальных влагалищ // восстановительное лечение больных с Мат.научн.конф. Реабилитация больных с последствиями сочетанных повреждений некоторыми заболеваниями и повреждесухожилий и нервов предплечья и кисти: ниями кисти. — Горький, 1987. — С. 114Автореф. дис. ... докт. мед. наук. — Л. — 117. 1986. — 30 с. 63.Матев И., Банков С. Реабилитация при 53.Коршунов В. Ф., Большакова Г. А. повреждениях руки. Медицина и Лечение повреждений нервов на уровне физкультура. София, 1976,256 с., ил. ладони и пальцев // Ортопедия, 64. Мельников А.Г.Хареба В.Б. Оперативное травматология и протезирование. — 1983. лечение болезни Дюпюитрена//Воен.-мед. — № 1.— С. 9-12. журн. — 1990. — № 9. — С. 54-55. 54.Коршунов В. Ф., Германов В. Б., 65.Мигулева И. Ю. Первичная пластика СкопиновВ. П., Каратаев К. Ш. Лечение сухожилий сгибателей и нервов при их открытых обширных повреждений и сочетанных повреждениях в

109

Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/ проксимальном отделе пальцев кисти // сухожилий на предплечье. // Ортопедия, Сов.медицина. — 1988. — № 4. — С. 50травматология и протезирование. — 1989. 53. —№2. —С. 13-16. 66.Микусев И.Е. Контрактура Дюпюитрена 79.Приказ ЗМО-НТ ВС СССР №64-1989г. пальцев кисти и ее оперативное лечение // Руководство по медицинскому Вести, хирургии им. И.И. Грекова. — обеспечению СА и ВМФ. — Воениздат, 1988. — № 8. — С. 49-54. 1991. 67.Микусев И. Е. Результаты оперативного 80.Приказ МО РФ № 50-1993 г. О статусе лечения больных с контрактурой военнослужащих. Дюпюитрена//Казанский медицинский 81.Приказ МО РФ № 400-1994 г. О мерах по журнал. — 1991. № 72(4). — С. 307-308. предупреждению гибели и травматизма 68.Мовшович И.А. Оперативная ортопедия. личного состава Вооруженных Сил — М.: Медицина, 1983. — 416 с., ил. Российской Федерации. 69.Нелъзша 3. Ф. Неотложная хирургия 82.Пугачев А. Г. Повреждение сухожилий открытых повреждений кисти и пальцев. кисти и пальцев и их лечение у детей. — — М., 1980. — 183 с. М.: Медгиз, 1960. — 95 с. 70.Нелъзина 3. Ф. и др. Первичные 83.Розов В. И. Повреждения сухожилий восстановительные операции при кисти и пальцев.— М.: Медгиз, 1952. — открытых повреждениях кисти и пальцев 200 с. // Вестн.хирургии им. И. И. Грекова. — 84.Розовская Т. П. Лечение обширных 1979. — Т. 123.— №11. — С. 108-111. дефектов нервов кисти // 71.Неттов Г. Г. Ошибки, осложнения при Казан.мед.журнал. — 1991. — Т. 72. — № лечении сочетан-ных травм кисти и 6. — С. 409-412. пальцев // Вестн.хирургии им. И. И. 85.Розовская Т. П., Неттов Г. Г. Исходы Грекова. — 1984. —Т. 133. — № П.—С. лечения открытых повреждений кисти и 128-132. пальцев // Сов.медицина. — 1989.—№12. 72.Николаев Н. М. Организационные и —С. 98-101. хирургические аспекты лечения 86.Розовская Т. П., Неттов Г. Г., Манусев Н. легкораненых на этапах медицинской Б. Эффективность реабилитации больных эвакуации // Воен.-мед.журн. — 1993. — с сочетанной травмой сухожилий № 9. — С. 4-9. сгибателей и нервов пальцев кисти.// 73.Николенко В, К. Лечение огнестрельных Вестн.хирургии им. И. И. Грекова. — ранений кисти. // Вести, травматологии и 1984. — Т. 133. — №10. —С. 83-86. ортопедии им. И. Н. Приорова. — 1994. — 87.Рудольф Кош. Хирургия кисти // № 1. — С. 18-22. Издательство Академии наук Венгрии. 74.Николенко В. К. ПервичноБудапешт, 1966. — С. 186-203. восстановительное и реконструктивное 88.Самохвалов И. М. Боевые повреждения лечение раненых с огнестрельными магистральных сосудов. Диагностика и повреждениями кисти при ведении лечение на этапах медицинской боевых действий в Афганистане. Дис. ... эвакуации: Автореф. дис. ... докт. мед. докт. мед. наук. — М., 1992. — 436с. наук., СПб, ВМедА. — 1994. — 40с. 75.Носовицкий С. Я. Первичный шов 89.Соломин А, Н. Организация медицинской сухожилий сгибателей пальцев кисти // помощи раненым с повреждением Ортопедия, травматология и пропериферических нервов на этапах тезирование. — 1958. — № 1. — С. 29-34. эвакуации // Воен.-мед. журн. — 1975. — 76.О'БрайенБ. Микрососудистая № 1.— С. 19-22. восстановительная хирургия: пер. с англ. 90.Стаматин С. И. Ошибки при лечении — М.: Медицина, 1981.— 422 с., ил. больных с открытыми повреждениями 77.Панцулая Г. Е. Экстренная и отсроченная кисти // Мед. курьер. —1991.— (4).—С. микрохирургическая аутоментопластика в 47-48. лечении тяжелых повреждений 91.Страфун С. С. Свободная и несвободная предплечья и кисти. // Хирургия. — 1992. пересадка в восстановлении функции — №2. —С. 143-144. верхней конечности // Тезисы докладов 78.Боровиков А. М., Миланов Н. О., Богов Л. республиканской научно-практической А. Микрохирургическое восстановление конференции: Травма кисти — первая

110

Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/ помощь и реабилитация больных. (Диагностика, лечение и реабилитация): Днепропетровск, 1992. — С. 55-56. Сб. науч. трудов СПб., 1994. —С. 44-48. 92. Ткаченко С. С., Белоусов А. Е., Борисов С. 104. Юркевич В. В. Микрохирургические А., Губочкин Н. Г. Комплексное лечение аутотранспланта-ции при огнестрельных больных с повреждением сухожилий ранениях конечностей // Вести, хирургии глубоких сгибателей пальцев кисти // им. И. И. Грекова. — 1992. — Т. 148 (4-5Воен.-мед. журн. 1983. № 6, С. 25-28. 6). —С. 311-315. 93.Ткаченко С. С., Дедушкин В. С., Белоусов 105. Яшина Т. Н. Тактика несвободной А. Е. Эндо-протезирование сухожилий, — кожной пластики при лечении ран кисти. Acta chir. Plast., 1974, Т. 16, кн. 3. С. 167// Сов. медицина. - 1984. — №10.—С. 106173. 109. 94.Урманов А. Микрохирургическое лечение 106. Alien Е. V. Tromboangittis obliterans: сочетанных травм конечностей metods of diagnosis of chronik occlusive //Мед.журнал Узбекистана. — 1992. (4).— arterial lesions distal to the wrist with С. 30-32. illustrative cases // Amer.J.Med.Sci. — 1929, 95.Устав Внутренней службы ВС РФ — М., Vol. 178, № 2. — P. 237-244. Воениздат, 1994. 107. Allieu Y., Chammas M., Remain M., 96.Усолъцева Е. В., Мошкара К. И., Хирургия RouzaudJ.C. Ijuries to the extensor tendons заболеваний и повреждений кисти. — Л.: of the fingers // Rev Prat. — 1994.— Vol.44, Медицина, 1975. — 300 с. № 18. — P. 2429-2432. 97.Царев Н. И., Савченко В. И. О 108. Baker M. Management of soft-tissue хирургическом лечении контрактуры wounds, burns, and hand injuries in the field Дюгаоитрена // Вести, хирургии им. И. И. setting // Mil. Med. — 1996. — Vol. 161, Грекова. — 1992.—№5. —С. 169-174. №8. —P. 469-471. 98.Чернавский В. А., Лазарев А. А., 109. Barinka L. Primarni slochove nahrady. — Абдуразаков У. А. Лечение запущенных Acta Chir Orthop. Traum. Cech. 1964, 31,6, форм контрактуры Дюпюитре-на//Вестн. 523-530. хирургии им. И.И. Грекова. —1977. — № 110. Biro V., Vilmos S. Spatergebnisse von 4.— С. 63-66. Beugesehnennahten im "Niemandsland" der 99.Черетенко И. П. Первичный шов Hand. // Handchir Mikrochir Plast Chir. — сухожилий сгибателей пальцев кисти, 1986. — Vol. 18, № 2. — P.73-76. причины неудач и возможности их 111. В.W. F., SteyersC. M. Extensor tendon устранения: Автореф. дис. ... канд. мед. injuries //Orthop Clin North Am. — 1992. — наук. — Алма-Ата, 1967. — 20 с. Vol. 23, № 1. — P. 141-148. 100. Шевченко Ю. Л., Ерюхип И, А. 112. Bsteh O. Sehnentransfixation Принципы дифференцированного (Sehnendurchspiesimg) eine подхода к оказанию медицинской помощи Operationsmethode bei и лечению легкораненых в военное время Sehnendurehtrennung. — Chirurg, // Воен.-мед. журн. — 1993. — №7. — С. 1955,26,10,460-461. 8-13. 113. Bunnell S. Praimari repair of sekered 101. Шрамко В. И. Особенности tendons, 1940, 502-516. диагностики и хирургическая тактика при 114. Bunnell S. Surgery of the hand. — лечении сочетанных повреждений нервов Philadelphia: Lippincott, 1948.— 1060 p. конечностей в остром периоде // 115. Creighton J. J. Complications in Клинич.хирургия. — 1992 (12). — С. 26phalangeal and metacarpal fracture 28. management results of extensor tenolysis // 102. ЮдкевичГ. Л., Розовская Т. П. Способ Hand CUn. —1994. —Vol. 10, №1. —P. кожной пластики при скальпировании 111-116. пальца кисти // Вести, хирургии им. И. И. 116. Emergency war surgery NATO handbook. Грекова. — 1986. — Т. 137. — № 12. — С. — Washington, 1988. —386 p. 86-87. 117. Evans J. D., Wignakumar V. Results of 103. Юркевич В. В. Лечение огнестрельных extensor tenndon repair performed by junior повреждений кисти и пальцев accident and emergency staff // Injury. — ревоскуляризованными и островко-выми 1995. — Vol.26, № 2. — P. 107-109. комплексами тканей // Патология кисти 118. Fujino T. A metod of successive

Большая Медицинская Библиотека – http://bestmedbook.com/ interrupted suturing in microvascular 124. StricklandJ. W. Flexor tendon surgery, anastomoses // Plast.reconst. Surgery. — part 2: free tendon grafts and tenolysis // J 1975. — Vol. 55, № 2, — P. 240-241. Hand Surg [Br]. - 1989. - Vol. 14, N 4. — P. 119. Grishkevich V. M. Surgical treatment of 368-382. postbum boutonniere deformity // Plast 125. Swan K. G., Swan, R. C. Gunshot wounds: Reconstr Surg. — 1966. — Vol. 97, №1. — pathop-hysiology and management-2nd ed. P. 126-132. — Chicago: Year Book Medical Publishers. 120. Lenmer G. Praxis der Handchirurgie in — 1989. — 323 p. Operationsskizzen. Leipzig, 1982, 344 с.ил. 126. Tiling Т., Stankovic P., Stuhler T. 121. Pulvertaft R. V. Jhe treatment of Ambulatory treatment of extensor-tendon profundus divis on by free tendon graft. I. injury in general surgery // Hand Chirurgie. Bone It.Surg., 1960, V.42-A, 8, 1363-1371. — 1978. —Vol. 10, № 3. — P. 131-134. 122. Ranney D., Wells R. Lumbrical muscle 127. Tubiana R. Injuries to the digital extensors function as revealed by a new and // Hand Clin. — 1986.— Vol. 2, №1,— P. physiological approach // Anat Rec. — 1988. 149-156. — Vol. 222, № 1. —P. 110-114. 128. Vamhidy L., Strauch В., Biro V. Preserved 123. Smith D. J., Jr., Jones., HullM., Robson tendon grafts in reconstructive hand surgery: M. C, Kleinert H. E. Bioprosthesis in hand a review // Acta Chir Hung. — 1990. —Vol. surgery // J Surg Res. — 1986. — Vol. 41, 31, N3. —P. 209-215. N4.—P. 378-387.

111