Респираторная поддержка

ВОЕННО-МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

РЕСПИРАТОРНАЯ ПОДДЕРЖКА ПРИ АНЕСТЕЗИИ, РЕАНИМАЦИИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 2004

2

Левшанков А.И. Респираторная поддержка при анестезии, реанимации и интенсивной терапии // Учебное пособие. СПб.: ВМедА, 2004. – …. с. – Учеб. лит. Для учащихся медицинских училищ и колледжей.

В связи с частым (у 25-33% больных) использованием респираторной поддержки при оказании анестезиологической и реаниматологической помощи и появлением новых достаточно сложных аппаратов ИВЛ (ВВЛ), значительно повысились требования к медсестрам в этой области. Для освоения ими респираторной терапии отсутствуют отечественные учебные пособия. Это обусловило необходимость подготовки и издания настоящего пособия. Оно соответствует требованиям программы тематического усовершенствования медсестер ОАРИТ по циклу «Респираторная поддержка при анестезии, реанимации и интенсивной терапии» по специальности «Анестезиология и реаниматология». В пособии с современных позиций отражены наиболее актуальные вопросы респираторной поддержки при анестезии, реанимации и интенсивной терапии. Пособие предназначено для медицинских сестер, проходящих тематическое усовершенствование по анестезиологии и реаниматологии. Оно может быть использовано при подготовке анестезиологов-реаниматологов в интернатуре и клинической ординатуре. Оно может представлять интерес для врачей специалистов других профилей.

3

ПРЕДИСЛОВИЕ За последние десятилетия достигнуты большие успехи в респираторной медицине. Появилось много методов и режимов искусственной и вспомогательной вентиляции легких, сложных и эффективных технических средств и технологий, используемых при оказании специализированной анестезиологической и реаниматологической помощи. Это позволило проводить более эффективную респираторную поддержку и спасать жизнь многим тяжелым больным и пострадавшим. Эффективность анестезиологической и реаниматологической помощи раненым и больным, требующим респираторной поддержки, во многом зависит от уровня профессиональной подготовки медицинских сестер анестезиологических и реаниматологических бригад. Однако их подготовка, особенно по респираторной медицине, в нашей стране пока во многом не отвечает современным требованиям. Кратковременность обучения при специализации и общем усовершенствовании, отсутствие специального цикла обучения респираторной терапии, в том числе и по респираторной поддержке, при наличии острого дефицита учебно-методической литературы не позволяет медсестрам приобрести необходимые знания, навыки и умения в одном из самых нужных для пациентов и трудном для освоения разделе анестезиологии и реаниматологии. Вышедшие до сих пор учебные издания для медсестер ОАРИТ не содержат многих необходимых для практики данных по ряду вопросов искусственной и вспомогательной вентиляции легких, в них не представлены современные данные по использованию респираторной поддержки во время анестезии, реанимации и интенсивной терапии. Этим вопросам посвящено настоящее пособие.

ОГЛАВЛЕНИЕ

4

ОГЛАВЛЕНИЕ ПРЕДИСЛОВИЕ 3 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

6

ГЛАВА 1. КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ ДЫХАНИЯ 6 1.1. СУЩНОСТЬ ДЫХАНИЯ И ПОДСИСТЕМ, ОБЕСПЕЧИВАЮЩИХ ГАЗООБМЕН В ОРГАНИЗМЕ __ 6 1.2. ОСНОВНЫЕ МЕХАНИЗМЫ ГАЗООБМЕНА В ЛЕГКИХ, ТРАНСПОРТА ГАЗОВ КРОВЬЮ И ГАЗООБМЕНА В ТКАНЯХ, ХАРАКТЕРИЗУЮЩИЕ ИХ ПОКАЗАТЕЛИ _________________________ 7 1.3. ТРАНСПОРТ ГАЗОВ КРОВЬЮ. __________________________________________________ 12 1.4. МЕТОДИКА ЗАБОРА КРОВИ НА ИССЛЕДОВАНИЕ __________________________________ 15 ГЛАВА 2. КИСЛОТНО-ОСНОВНОЕ СОСТОЯНИЕ

17

2.1. КОНЦЕПЦИЯ КОС, МЕХАНИЗМЫ ЕГО ПОДДЕРЖАНИЯ, БУФЕРНЫЕ И ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ СИСТЕМЫ _____________________________________________________________________ 17 2.2. МЕТОДИКА ЗАБОРА КРОВИ ДЛЯ ИССЛЕДОВАНИЯ КОС И ХАРАКТЕРИЗУЮЩИЕ ЕГО ПОКАЗАТЕЛИ. ЭКСПРЕСС-ОЦЕНКА И КОНТРОЛЬ КОС ________________________________ 18 2.3. НАРУШЕНИЯ КОС ВО ВРЕМЯ АНЕСТЕЗИИ И ИТ __________________________________ 19 2.4. ПРОФИЛАКТИКА И КОРРЕКЦИЯ НАРУШЕНИЙ КОС _______________________________ 21 ГЛАВА 3. ОСТРЫЕ НАРУШЕНИЯ ГАЗООБМЕНА И РЕСПИРАТОРНАЯ ПОДДЕРЖКА 23 3.1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ, КЛАССИФИКАЦИЯ, ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ, ОЦЕНКА ОСТРЫХ НАРУШЕНИЙ ДЫХАНИЯ _________________________________________________________ 23 3.2. ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ДЫХАТЕЛЬНОЙ ТЕРАПИИ ________________________________ 26 3.3. ПОДДЕРЖАНИЕ ВО ВДЫХАЕМОЙ СМЕСИ ОПТИМАЛЬНОЙ КОНЦЕНТРАЦИИ О2 _________ 26 3.4. ПОДДЕРЖАНИЕ ПРОХОДИМОСТИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ __________________________ 27 3.5. УЛУЧШЕНИЕ УСЛОВИЙ ГАЗООБМЕНА В ЛЕГКИХ __________________________________ 27 3.6. ИСКУССТВЕННАЯ И ВСПОМОГАТЕЛЬНАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ ЛЕГКИХ ____________________ 27 ГЛАВА 4. ТЕХНИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА РЕСПИРАТОРНОЙ ПОДДЕРЖКИ. АППАРАТЫ ИСКУССТВЕННОЙ И ВСПОМОГАТЕЛЬНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЕГКИХ 35 4.1. СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ОБЕСПЕЧЕНИЯ АППАРАТАМИ ИВЛ _______________________ 35 4.2. СОВРЕМЕННЫЕ ТРЕБОВАНИЯ К АППАРАТАМ ИВЛ ________________________________ 35 4.3. КРАТКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА АППАРАТОВ ИВЛ___________________________________ 39 ГЛАВА 5. ПЕРЕВОД БОЛЬНЫХ НА СПОНТАННОЕ ДЫХАНИЕ. КОНТРОЛЬ ЭФФЕКТИВНОСТИ ИВЛ (ВВЛ) 57 5.1. ПЕРЕВОД БОЛЬНЫХ НА САМОСТОЯТЕЛЬНОЕ ДЫХАНИЕ ____________________________ 57 5.2. ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ РЕСПИРАТОРНОЙ ПОДДЕРЖКИ _________________________ 58 ГЛАВА 6. ИНЖЕНЕРНО-ТЕХНИЧЕСКОЕ И МЕТРОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ СРЕДСТВ ИЗМЕРЕНИЙ АППАРАТОВ ИВЛ (ВВЛ) 61 6.1. АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ __________________________________________________ 61 6.2. МЕРОПРИЯТИЯ ПО ОБЕСПЕЧЕНИЮ БЕЗОПАСНОСТИ ПАЦИЕНТА. ____________________ 62 6.3. МЕТРОЛОГИЧЕСКАЯ ПОВЕРКА И ПРОВЕРКА СРЕДСТВ ИЗМЕРЕНИЙ АППАРАТОВ ИВЛ ___ 62 ГЛАВА 7. РЕСПИРАТОРНАЯ ПОДДЕРЖКА ВО ВРЕМЯ ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ

66

7.1. ПРОВЕДЕНИЕ ИВЛ ВО ВРЕМЯ АНЕСТЕЗИИ. ______________________________________ 66 7.2. ПЕРЕВОД БОЛЬНОГО ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ НА СПОНТАННОЕ ДЫХАНИЕ _________________ 67 ГЛАВА 8. РЕСПИРАТОРНАЯ ПОДДЕРЖКА ПРИ РЕАНИМАЦИИ

69

ОГЛАВЛЕНИЕ

5

8.1. ВОССТАНОВЛЕНИЕ ПРОХОДИМОСТИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ _______________________ 69 8.2. ИСКУССТВЕННАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ ЛЕГКИХ ________________________________________ 72 ГЛАВА 9. СИНДРОМ ОСТРОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ ЛЕГКОГО (СОПЛ) И РЕСПИРАТОРНАЯ ПОДДЕРЖКА ПРИ НЕМ 75 9.1. ПАТОГЕНЕЗ, ПРИЧИНЫ И ДИАГНОСТИКА ________________________________________ 75 9.2. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ВЫБОРА РЕСПИРАТОРНОЙ ПОДДЕРЖКИ ПРИ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ _____________________________________________________________________________ 76 9.3.ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ СИНДРОМЕ ОСТРОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ ЛЕГКИХ ___________ 77 9.4. РЕСПИРАТОРНАЯ ПОДДЕРЖКА ПРИ РДСВ_______________________________________ 77 ГЛАВА 10. РЕСПИРАТОРНАЯ ПОДДЕРЖКА В СТАЦИОНАРЕ ОДНОГО ДНЯ И НА ДОМУ. РОЛЬ МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ ОАРИТ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ РЕСПИРАТОРНОЙ ПОДДЕРЖКИ 79 10.1. РЕСПИРАТОРНАЯ ПОДДЕРЖКА В СТАЦИОНАРЕ ОДНОГО ДНЯ И НА ДОМУ _____________ 79 10.2. РОЛЬ МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ ОАРИТ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ РЕСПИРАТОРНОЙ ПОДДЕРЖКИ _____________________________________________________________________________ 80 ВОПРОСЫ ДЛЯ ПОДГОТОВКИ К ЭКЗАМЕНУ

82

ПРОГРАММИРОВАННЫЙ КОНТРОЛЬ ЗНАНИЙ 84 ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ ПО СПЕЦИАЛЬНОСТИ «АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ» ПО КУРСУ ТЕМАТИЧЕСКОГО УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ 93 ПРИЛОЖЕНИЯ

94

АППАРАТ ИВЛ «PURITAN BENNETT 760» 94 АППАРАТ ИВЛ «SERVO VENTILATOR 300 И 300A»

115

АППАРАТ ИВЛ «SERVOI VENTILATOR SYSTEM V. 1.1» 162

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

6

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

Глава 1. КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ ДЫХАНИЯ

6

Глава 1. КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ ДЫХАНИЯ 1.1. Сущность дыхания и подсистем, обеспечивающих газообмен в организме Дыхание - процесс поглощения кислорода (О2) из атмосферы, транспортировки его к митохондриям клеток, где вследствие аэробного метаболизма образуется вода, углекислый газ (СО2) и основное количество энергии, необходимой для жизнедеятельности организма, с последующим выведением СО2 в атмосферу. Лишь небольшое количество энергии может образоваться без участия кислорода (анаэробный метаболизм). Кислород и углекислый газ перемещаются из области высокого давления в зону низкого давления, так как в организме поддерживается каскад парциального давления газов. В атмосферном воздухе в обычных условиях давление около 760 мм рт. ст. (1 атмосфера = 760 мм рт. ст. = 101 кРа). Воздух содержит 21% О2 (кислорода), 78% N2 (азота) и небольшое количество СО2 (углекислого газа), Ar (аргона) и He (гелия). Давление, создаваемое этими газами, равно общему (атмосферному) давлению (760 мм рт. ст.). Парциальное давление О2 в сухом воздухе (РIО2) на уровне моря при атмосферном давлении 760 мм рт. ст. равно 160 мм рт. ст. – (760 ⋅ 21/100 = 160). Воздух, продвигаясь по верхним дыхательным путям, нагревается и согревается, в альвеолярном воздухе РАО2 будет составлять около 100 мм рт. ст. и определяется по следующей формуле: РАО2 = [(760 мм рт. ст. – давление паров воды в альвеолах) ⋅ (21% - % поглощаемого в легких О2)] = [(760 – 47) ⋅ (21-7)/100] = 100 мм рт. ст. Парциальное давление (напряжение) кислорода в артериальной крови (РаО2) около 80-90 мм рт. ст., в венах (РVO2) = 40 мм рт. ст., а в митохондриях клеток снижается до 3 мм рт. ст. После оксигенации в легких кровь поступает по легочным венам в левые отделы сердца и далее в ткани организма. Постепенно снижается и напряжение СО2 от митохондрий до атмосферы. Кровь из тканей возвращается в правые отделы сердца, она имеет РVCO2 = 45 мм рт. ст. Кровь идет к легким по легочным артериям к легочным капиллярам, где происходит отдача СО2 через альвеолы в атмосферу (РАСО2 = 34-44 мм рт. ст., а РiСО2 - практически равно 0). Таким образом, сущность дыхания – это обеспечение доставки к клеткам организма кислорода и выведение их них СО2. При этом вследствие окисления органических веществ освобождается энергия, необходимая для всех видов жизнедеятельности Система дыхания - одна из важнейших функциональных систем организма, поддерживающая оптимальные величины парциального давления O2 и СО2, а также рН в крови и тканях. Эффективный газообмен в организме возможен при интеграции и координации функций различных подсистем (этапов) системы дыхания. Система дыхания включает в себя следующие подсистемы (схема): 1) внешнее дыхание, обеспечивающее газообмен в легких, а также через кожу и слизистые оболочки дыхательной функцией легких, кожи и слизистых оболочек; 2) транспорт газов кровью, осуществляемый дыхательной функцией сердечнососудистой системы и крови; 3) внутреннее, тканевое дыхание (ферментативный процесс биологического окисления в клетках), обеспечивающее газообмен в тканях. Все эти подсистемы работают во взаимосвязи благодаря нейрогуморальной регуляции (дыхательный центр находится в ретикулярной формации головного мозга).

Глава 1. КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ ДЫХАНИЯ

7

ГАЗООБМЕННЫЕ ФУНКЦИИ ВНЕШНЕГО ДЫДЫХА-

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫМЫ

ТКАНЕВОГО ДЫХАНИЯ

КРОВИ

АППАРАТ УПРАВЛЕНИЯ ГАЗООБМЕН ЛЕГОЧНЫЙ, ЧЕРЕЗ КОЖУ И СЛИЗИСТЫЕ ТРАНСПОРТ ГАЗОВ КРОВЬЮ ГАЗООБМЕН В ТКАНЯХ

Схема газообмена в организме

1.2. Основные механизмы газообмена в легких, транспорта газов кровью и газообмена в тканях, характеризующие их показатели Газообмен в легких («легочное дыхание») обеспечивается легкими с дыхательными путями и капиллярным кровотоком, грудной клеткой с дыхательными мышцами, аппаратом управления. С помощью легочного дыхания осуществляется обмен О2 и СО2 между атмосферным воздухом и артериальной кровью. Газообменная функция легких - одна из важнейших. Газообмен в легких обеспечивается тремя механизмами: вентиляцией альвеол, диффузией газов через альвеоло-капиллярную мембрану и кровотоком в легочных капиллярах. Вентиляция легких происходит благодаря работе дыхательных мышц (диафрагмы, межреберных и др.) и изменению объема легких с продвижением по воздухоносным путям дыхательного газа на вдохе от атмосферы до альвеол и обратно на выдохе. Воздухоносные пути (ВП) подразделяют на верхние (очные разветвления бронхов). В носу, во рту и в глотке вдыхаемый воздух увлажняется и согревается. Во время вдоха воздух поступает в легкие сначала по механизму объемного потока (в первых 16 разветвлений, до конечных бронхиол), а затем в дыхательной зоне (17-23 генерации ВП - дыхательные бронхиолы, альвеолярные ходы, альвеолярные мешочки до альвеол, объединяющих под названием ацинусов или респиронов) путем диффузии газов (рис.1.1).

Глава 1. КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ ДЫХАНИЯ

8

Рис.1.1. Схема воздухоносных путей человека по Е. R. Weibel (1963) Эпителий, выстилающий внутреннюю поверхность альвеолы, состоит из плоских выстилающих клеток, занимающих до 95% площади альвеолярной поверхности (I тип) и секреторных, продуцирующих и секретирующих сурфактант, состоящий из протеинов и фосфолипидов (II тип). Он распределяется по альвеолярной поверхности и снижает поверхностное натяжение. Это предотвращает спадение альвеол и образование ателектазов. В зоне альвеол базальные мембраны эпителия и эндотелия создают сверхтонкий барьер для обмена газов, а также воды и растворенных в ней веществ между плазмой и интерстициальным пространством. Из общей емкости легких (5 л) большая часть (около 3 л) приходится на дыхательную зону, которая включает в себя около 300 млн. альвеол, площадь которых 50-100 м2, а толщина – 0, 5 мкм. Эффективность вентиляции зависит от объема альвеолярной вентиляции (VA) и характера ее распределения в легких (равномерности). При каждом вдохе в легкие поступает у взрослого человека около 500 мл воздуха (колебания дыхательного объема, VT = 360 – 670 мл). Через дыхательную зону проходит примерно на 150 мл меньше, так как объем так называемого «мертвого пространства» (VD), где газообмен почти не осуществляется, составляет 2, 2 мл/кг массы больного. Поэтому газообмен в легких будет определяться не минутным объемом дыхания (VE = 5, 6-8, 1 л/мин в норме), а объемом альвеолярной вентиляции, которая рассчитывается по формуле:VA = VE - VD = (VT-VD) ⋅ f = (500-150) ⋅ 12 = 4, 2 л/мин, гдеf – частота дыхания Объем альвеолярной вентиляции определить трудно, поэтому в клинической практике чаще всего ограничиваются определением минутного объема дыхания с помощью волюмоспирометра и учитывают при этом частоту дыхания. При частом и поверхностном дыхании, когда резко возрастает объем физиологического мертвого пространства, при нормальном или

Глава 1. КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ ДЫХАНИЯ

9

даже увеличенном минутном объеме дыхания может быть снижен объем альвеолярной вентиляции. Так, например, при VT = 300 мл и f = 20 мин-1, VE составит 6 л/мин, а VA = 3 л/мин. Поэтому объем вентиляции лучше оценивать на основании определения содержания СО2 в конечной порции выдыхаемого воздуха. Наиболее информативным показателем, характеризующим объем альвеолярной вентиляции, является концентрация (парциальное давление) углекислого газа в конечновыдыхаемом воздухе – FETCO2 (PETCO2). При отсутствии нарушения вентиляции (снижения или увеличения объема альвеолярной вентиляции) PETCO2 почти равно парциальному давлению углекислого газа в альвеолярном воздухе (PАCO2). PАCO2 лишь на 1 мм рт. ст. меньше, чем парциальное давление CO2 в артериальной крови (PаCO2). Однако при нарушении вентиляции между ними может быть существенная разница. При нормальной альвеолярной вентиляции в условиях спонтанного дыхания организм поддерживает постоянство состава альвеолярного воздуха, поддерживая РАО2 на уровне 90110 мм рт.ст., а РЕТСО2 - 34-44 мм рт. ст. При изменении объема вентиляции РЕТСО2 изменяется быстрее, чем РаСО2. При быстром увеличении объема вентиляции (например, во время ИВЛ) РАСО2 уменьшается гораздо быстрее, чем в крови. В норме артерио-альвеолярная разность парциального давления СО2 - (а-А)рСО2 составляет около 1 мм рт. ст. При гипервентиляции она увеличивается, а при быстро нарастающей гиповентиляции может иметь отрицательное значение. FETCO2 (PETCO2) можно легко и быстро определить по капнограмме (рис. 3.1) с помощью капнографа. В норме FETCO2 = 4, 9-6, 4 об% (PETCO2 = 34-44 мм рт. ст.). Гипервентиляция уменьшает величину этого показателя, вызывает гипокапнию (FETCO2 < 4, 9 об%, PETCO2 < 34 мм рт. ст.), что может привести к развитию дыхательного алкалоза. Гиповентиляция, наоборот, вызывает гиперкапнию (FETCO2 > 6, 4 об%, PETCO2 > 44 мм рт. ст.) с развитием дыхательного ацидоза. В поддержании эффективной вентиляции имеет большое значение ее равномерность. Вентиляция всех участков здоровых легких неодинакова. Основания легких, имея меньший исходный альвеолярный объем и большую растяжимость, сильнее при вдохе расширяются, чем верхушки. Поэтому нижние отделы легких вентилируются лучше верхних. Однако в норме вентиляция легких более-менее равномерна. При патологии (бронхоспазм, нарушение региональной проходимости дыхательных путей) неравномерность вентиляции резко возрастает и при дыхании воздухом даже в условиях избыточной минутной вентиляции легких может возникнуть нарушение оксигенации в легких, развиться гипоксемия. Наиболее информативным показателем, характеризующим степень неравномерности вентиляции, является угол наклона альвеолярного плато капнограммы (∠ СО2). В норме ∠ СО2 составляет 3-7о, при астматическом статусе он может возрастать до 60о и более, так как резко нарушается равномерность вентиляции. Таким образом, капнография позволяет быстро оценивать эффективность вентиляции, ее объем и равномерность, она является одним из методов стандарта минимального мониторинга во время анестезии и интенсивной терапии. Кровоток в легких (Qc) в значительной степени отличается от кровотока в большом круге кровооборащения: среднее давление в легочной артерии (15 мм рт. ст.) в 6 раз ниже, чем в артериях большого круга (среднее = 100 мм рт.ст.); систолическое давление в легочном стволе составляет около 25 мм рт.: оно имеет ярко выраженный пульсирующий характер; разность давления между началом и концом системного кровообращения (100 мм рт.ст. в

Глава 1. КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ ДЫХАНИЯ

10

аорте - 2 в правом предсердии = 98) в 10 раз выше, чем в легочном кровообращении (15 мм рт. ст. в легочной артерии - 5 мм рт. ст. в левом предсердии = 10); так как кровоток в обоих кругах практически одинаков, сопротивление в легочных сосудах в 10 раз меньше, чем в системных: [(15 мм рт. ст. - 5 мм рт. ст.) /⋅ 6 л/мин легочного кровотока = 1, 7 мм рт.ст. /л ⋅ мин-1]; сопротивление легочных сосудов снижается при повышении внутрисосудистого давления в результате вовлечения (открытие новых сосудов) и расширения (увеличения просвета) сосудов, при расслаблении гладких мышц сосудов под воздействием ацетилхолина, изопротеренола;сопротивление легочных сосудов возрастает при низком объеме легких (внутриальвеолярные сосуды сужены) и больших объемах (капилляры растянуты и их просвет уменьшен), при сокращении гладких мышц сосудов под воздействием гистамина, серотонина, норадреналина, снижении РаО2 (особенно ниже 70 мм рт. ст.), низком рН крови, возбуждении симпатических нервов;высокое сопротивление в большом круге, обусловленное в значительной степени артериолами с их мощными гладкомышечными слоями, регулирует местный кровоток в различных органах. Задача правого сердца - обеспечить подъем крови до верхушек легких и эффективный легочный газообмен, а левого - регулировать доставку крови к различным органам, перераспределять ее. У человека в вертикальном положении легочный кровоток почти линейно убывает в направлении снизу вверх. При умеренной физической нагрузке кроваток увеличивается и регионарные различия сглаживаются. Неравномерное распределение легочного кровотока объясняют различием гидростатического давления в кровеносных сосудах (между верхушкой и основанием легких она равна 23 мм рт. ст.). Градиент гидростатического давления в кровеносных сосудах (30 см Н2О или 23 мм рт. ст.), действующий на капилляры, обуславливает неравномерное распределение легочного кровотока. Кровотов в верхушках легких снижен и PA>Pa>Pv (зона 1- альвеолярный кровоток хорошо вентилируемых альвеол), вентиляция преобладает над кровотоком, VA/Qc↑). В средних отделах легких (зона 2 – альвеолярный кровоток плохо вентилируемых альвео) Pa>PA>Pv, кровоток преобладает над вентиляцией, VA/Qc↓. У основания легких (зона 3 – альвеолярный кровоток невентилируемых альвеол), когда VA/Qc=0, Pa>Pv >PA. В легком имеется также внеальвеолярный кровоток (бронхиальная, плевральная и тибезиева циркуляция), являющаяся истинным сосудистым шунтом справа-налево, который в норме составляет около 1-3 % общего кровотока. При патологии (тяжелая травма, пневмония) распределение кровотока может нарушаться и шунт может значительно увеличиваться, что приводит к гипоксемии. Вследствие гипоксической легочной вазоконстрикции снижается эффект шунта. Однако при значительном увеличении шунта (50% ударного объема, OT), например, при тяжелой травме, операции на легком, ателектазах, обструкции дыхательных путей) гипоксемию не удается устранить даже вдыханием 100% О2. В этих случаях гипоксемию следует устранять не только повышением FiO2, но и снижением шунта путем расправления легкого, проведения бронхоскопии, использования РЕЕР, поворачивания больного, отсасывания мокроты и пр. Диффузия газов. Перенос кислорода из альвеол в кровь и соединение его с гемоглобином происходит путем диффузии газа через альвеолярно-капиллярную мембрану и реакции О2 с гемоглобином. При этом преодолевается общее диффузионное сопротивление, состоящее из сопротивления мембраны и крови. Оба сопротивления примерно одинаковы и их увеличение (например, при утолщении мембраны, снижении объема крови в легочных артериях) может уменьшить величину диффузионной способности легких. Перенос СО2 ограничен лишь диффузией. Перенос О2 ограничен перфузией и частично диффузией. Период, необходимый для уравновешивания РСО2 в капиллярах крови и альвеолах, в нормальных условиях примерно такой же, как и для О2: когда эритроцит проходит около 1/3 капилляра. Скорость диффузии в соответствии с законом Фика обратно пропорциональна толщине слоя и прямо пропорциональна площади диффузии, константе диффузии, разности парциальных давлений газа по обе стороны мембраны. Однако легкие имеют широкий диапазон компен-

Глава 1. КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ ДЫХАНИЯ

11

сации и нарушение диффузии редко бывает причиной гипоксемии, за исключением случаев альвеолярного фиброза или резкого утолщения альвеолярно-капиллярной мембраны (отек легких). Вентиляционно-перфузионные отношения (VA/Qc). Гипоксемия может быть вызвана гиповентиляцией, нарушением диффузии, увеличением шунтирования крови, а также увеличением неравномерности вентиляционно-перфузионного отношения. В нормальных легких в направлении от верхушек к основанию объем вентиляции постепенно возрастает, но в меньшей степени, чем увеличивается кровоток. В верхних отделах легких вентиляция преобладает над кровотоком, а в нижних – наоборот. Поэтому VA/Qc в легких сверху вниз уменьшается, соответственно увеличивается шунтирование. Избыточно вентилируемые альвеолы (эффект мертвого пространства) с высоким РО2 в капиллярной крови не способны компенсировать газообмен при наличии большого числа слабо или невентилируемых альвеол с низким РО2 в капиллярах. Наиболее часто нарушается VA/Qc при длительном нахождении больного на боку, особенно в условиях ИВЛ. Биомеханика дыхания. Эффективность альвеолярной вентиляции зависит от активности дыхательных мышц и величины сопротивления дыханию. Вдох осуществляется в результате сокращения диафрагмы и наружных межреберных мышц, а при физической нагрузке – еще и дополнительных дыхательных мышц (лестничных, грудино-ключично-сосцевидных). Диафрагма смещается при спокойном дыхании примерно на 1 см, а при форсированном – до 10 см. Выдох происходит пассивно вследствие спадения легких и грудной клетки. При физической нагрузке участвуют и экспираторные дыхательные мышцы (передней брюшной стенки и внутренние межреберные). В результате сокращения дыхательных мышц преодолевается сопротивление дыханию: эластическое и неэластическое. Кривые зависимости объема от давления для раздувания и спадения легких неодинаковы. Их можно представить в виде петли (гистерезиса) «давление-объем». Эти кривые отражаются во время ИВЛ на дисплее многих современных аппаратов ИВЛ. Связь между работой дыхательных мышц и вентиляцией отражают показатели биомеханики дыхания: С – податливость (растяжимость) легких и грудной клетки (Compliance) – это обратная величина эластического сопротивления, которая характеризуется крутизной кривой давление-объем, т.е. изменением объема на единицу измененного давления. Чем больше эластическое сопротивление, тем меньше податливость. У здоровых людей С = 0, 1 л/см Н2О. Определить величину С динамической - CDIN и статической (трансторокального давления в точке нулевого потока) - CST можно по формулам: CDIN = VT / P, где Р – пиковое давление на вдохе; CST= VT / Р, где Р – давление плато на вдохе. R – резистентность (сопротивление) дыхательных путей - это отношение градиента давления (Р) к скорости воздушного потока (V): R, см Н2О / (л ⋅ с-1) = Р, см Н2О / V, л/с. У здоровых взрослых людей R = 1, 3 – 3, 6 см Н2О / (л ⋅ с-1), у детей – 5, 5 см Н2О / (л ⋅ с-1). При носовом дыхании оно на 55% выше, чем при дыхании через рот, на выдохе – на 20% по сравнению с вдохом. Резистентность дыхательных путей обусловлена в основном аэродинамическим сопротивлением, которое при ламинарном потоке: • прямо пропорционально объемной скорости потока (при турбулентном патоке - объемной скорости потока в квадрате); • длине дыхательных путей; • вязкости газа (при турбулентном патоке – плотности газа); • и обратно пропорционально радиусу в четвертой степени (при турбулентном потоке – в пятой степени). Уменьшать податливость легких и грудной клетки могут следующие факторы: 1) повышение давления в легочных венах, переполнение легких кровью;

Глава 1. КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ ДЫХАНИЯ

12

2) 3) 4) 5)

альвеолярный отек; длительное отсутствие вентиляции; уменьшение сурфактанта в легких (воздействие наркотиков и ИВЛ, РДСВ и пр.); ограничение подвижности грудной клетки (нефизиологическое положение на операционном столе, пневмоторакс); 6) парез кишечника. При снижении податливости вентиляция может стать неравномерной, потребуется большее усилие (работа) дыхательных мышц, а при ИВЛ - большее давление. В случаях недостаточности функции дыхательных мышц, может наступить гиповентиляция, а при ИВЛ – нарушение гемодинамики, разрыв легочной ткани. Поэтому очень важно медсестрой осуществлять мониторинг за податливостью во время анестезии и интенсивной терапии и регистрировать этот показатель в карте наблюдения. Резистентность дыхательных путей зависит в основном от диаметра дыхательных путей. Уменьшение его в 2 раза увеличивает сопротивление в 16-32 раза. Поэтому очень важно интубацию осуществлять трубкой соответствующего диаметра. Сопротивление дыхательных путей резко возрастает: 1) при нарушении их проходимости, в частности, естественной очистки трахеобронхиального дерева (угнетение кашлевого механизма, ухудшение функции мукоцилиарного аппарата анестетиками, холодной и сухой кислородно-воздушной смесью, ухудшение реологических свойств мокроты); 2) при обтурации дыхательных путей инородными материалами (желудочным содержимым, слизью и пр.); 3) вследствие бронхоспазма (например, при бронхиальной астме). Для преодоления эластического и неэластического сопротивления дыхательная мускулатура совершает работу, которая в покое при МОД до 10 л составляет 0, 01 – 0, 04 кгм/л. При увеличении работы более чем на 0, 05 кгм/л, наступает несоответствие между потребностью организма в кислороде и его доставкой. Затраты кислорода на работу дыхательных мышц составляют лишь 5% общего потребления кислорода, а при произвольной гипервентиляции увеличиваются до 30%. Поэтому у больных может оказаться такое состояние, когда прирост общего потребления кислорода организмом за счет работы дыхательных мышц может оказаться меньшим, чем необходимый объем его для дыхательных мышц. Активность дыхательных мышц может быть снижена вследствие поражения ЦНС, остаточного действия анестетиков и миорелаксантов, непосредственного поражения самих мышц или периферических нервов (полиомиелиты, миастения, ботулизм, интоксикации и пр.).

1.3. Транспорт газов кровью. Перенос О2 из легочных капилляров в капилляры тканей и СО2 – в обратном направлении зависит в основном от работы «насоса» сердечно-сосудистой системы (минутного объема кровообращения) и дыхательной функции крови (количества гемоглобина и кривой диссоциации оксигемоглобина). Чаще всего нарушается газообмен кислорода, транспорт которого осуществляется в двух формах: связанном с гемоглобином и в растворенном в плазме. Кислород переносится кровью в основном в связанном с гемоглобином крови (97%) и небольшая доля (3%) - в растворенном в плазме состоянии. Количество растворенного в плазме кислорода прямо пропорционально его парциальному давлению и коэффициенту растворимости. В артериальной крови в растворенном состоянии кислорода переносится всего лишь 14 мл: РаО2 ⋅ коэф. растворимости ⋅ Q = 95 ⋅ 0, 00003 ⋅ 5000 = 14 мл. Коэффициент растворимости зависит от температуры: при Т=200С – 0,

Глава 1. КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ ДЫХАНИЯ

13

0031 и Т= 380С – 0, 0023 мл/100 мл. При ГБО в связи со значительным увеличением парциального давления О2 количество растворенного кислорода в плазме резко повышается. Каждый грамм гемоглобина при полном насыщении переносит 1, 31 – 1, 39 мл кислорода. Максимальное количество кислорода, соединенное с гемоглобином, называют кислородной емкостью, которая равна примерно 21 об% (21 мл О2 в 100 мл крови). Количество транспортируемого кислорода (ТкО2) в связанном с гемоглобином состоянии можно определить по следующей формуле: • •

ТкО2 артериальной кровью = (Hb / 100 ⋅ 1, 39 ⋅ SaO2 / 100) ⋅ Q = (0, 15 ⋅ 1, 39 ⋅ 0, 97) ⋅ 5000 мл = 1011 мл/мин; ТкО2 венозной кровью = Hb / 100 ⋅ 1, 39 ⋅ SvO2 / 100) ⋅ Q = (0, 15 ⋅ 1, 39 ⋅ 0, 75) ⋅ 5000 мл = 750 мл/мин.

В норме SaO2 = 97% и SvO2= 72%, (a-v)SO2 = 25%. Человек в покое потребляет около 250 мл О2 в мин (1000-750), т.е. около 25% кислорода артериальной крови. При повышении метаболизма (например, при неадекватной анестезии) количество потребляемого кислорода возрастает. Связь кислорода с гемоглобином артериальной крови в легких и отдача его тканям изображается в виде кривой диссоциации оксигемоглобина (КДО). Положение КДО можно определить по величине Р50О2 – уровень РО2, при котором SO2 составит 50%. В норме Р50О2 равен 26, 7 мм рт. ст. Если эта величина меньше 27, КДО сдвигается влево, т.е. гемоглобин имеет большое сродство к кислороду и больше им насыщен. Причина сдвига КДО влево: алкалоз, гипотермия, гипокапния, уменьшение содержания 2-3 ДФГ. При значении Р50О2 более 27 мм рт. ст., КДО смещается вправо и гемоглобин имеет более низкое сродство к кислороду и отдача его тканям может быть при более низкой перфузии. Причины сдвига КДО вправо: ацидоз метаболический, гиперкапния, гипертермия, увеличение 2-3-ДФГ. Различают следующие нарушения транспорта газов кровью: гемодинамические (снижение сердечного индекса) и гемические (уменьшение количества циркулирующего гемоглобина, ухудшение связывания кислорода с гемоглобином в легких или отдачи его тканям). Дыхательная функция крови нарушается при отравлении окисью углерода (угарным газом), когда образуется прочная связь СО с гемоглобином - карбооксигемоглобин (сродство СО с Нв в 240 раз выше, чем у О2). Наиболее информативными показателями, характеризующими транспорт газов кровью, являются: • количество циркулирующего гемоглобина; • минутный объем кровообращения (или сердечный индекс); • степень насыщения гемоглобина кислородом артериальной и венозной крови; • парциальное давление кислорода в артериальной и венозной крови. На основании этих показателей можно рассчитать количество транспортируемого и потребляемого организмом кислорода. Газообмен между кровью и тканями. Транспорт газов между кровью тканевых капилляров и клетками тканей осуществляется путем диффузии. Скорость ее прямо пропорциональна площади диффузионной поверхности, разнице парциальных давлений газа по обе стороны диффузионного барьера и обратно пропорциональна его толщине (в норме около 0, 5 мкм, а в мышцах около 50 мкм). Доставка кислорода тканям определяется отношением между его потреблением и поступлением. Кислород перемещается по градиенту парциальных давлений и в клетке РО2 достигает минимального уровня (до 4-20 мм рт. ст.). Если доставка кислорода недостаточна для обеспечения потребностей тканей, клетки переходят на анаэробный гликолиз с образованием молочной кислоты. При гипоксии вслед-

Глава 1. КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ ДЫХАНИЯ

14

ствие тяжелых нарушений газообмена на любом из рассмотренных этапов развивается метаболический ацидоз. Наиболее информативными показателями для оценки газообмена в тканях являются: • содержание лактата и отношение лактат/пируват в крови. • показатели КОС, в частности ВЕ; • PvO2, (a-v)PO2, (a-v)SO2 Запасы кислорода в организме незначительные (около 1550 мл при дыхании воздухом и 4250 мл – при вдыхании 100% О2), их хватает всего лишь на несколько минут (не более 5 при внезапной остановке сердца), после чего наступают необратимые изменения, прежде всего, со стороны ЦНС. Регуляция дыхания осуществляется: 1) центральными хеморецепторами, которые находятся в продолговатом мозге; 2) периферическими хеморецепторами в каротидных тельцах, бифуркации сонных артерий, в аортальных тельцах верхней и нижней поверхностей дуги аорты; 3) рецепторами легких (растяжения, ирритантными, юкстакапиллярными альвеолярных стенок) и прочими рецепторами (верхних дыхательных путей, суставов и мышц, артериальные барорецепторы, болевые и температурные); 4) центральными регуляторами (воролиев и продолговатый мозг); 5) эффекторами (РаСО2, РаО2, рН). 1.3. ЭКСПРЕСС-ОЦЕНКА И КОНТРОЛЬ ГАЗООБМЕНА Дыхание внешнее можно оценить ориентировочно по следующим клиническим признакам: частоте, объему и ритму дыхания, наличию или отсутствию цианоза, степени участия в дыхании вспомогательных мышц. Частота дыхания у новорожденного в среднем составляет 40 в мин, у взрослого человека - 12. Учащение дыхания у взрослого более 24 - показатель неблагополучия газообмена в легких. Частота дыхания может быть снижена при депрессии ЦНС и нарушении проходимости дыхательных путей. Дыхательный объем составляет около 7 мл/кг, у новорожденного - 12-15 мл. У взрослого человека, составляя в среднем 500 мл, он может колебаться от 170 до 1000 мл. Поверхностное дыхание даже при увеличенном минутном объеме дыхания может резко уменьшить объем альвеолярной вентиляции в связи с увеличением объема мертвого пространства. Дыхательный объем можно ориентировочно определить по экскурсии грудной клетки, а более точно - с помощью волюмоспирометра (вентилометра). Ритм дыхания. В норме вдох в 1, 5 раза короче выдоха и дыхательные циклы примерно равны между собою. При выраженном нарушении дыхания появляется периодическое (патологическое) дыхание типа Куссмауля (шумное, учащенное глубокое дыхание без субъективного ощущения удушья), Чейна-Стокса (глубина дыхательных движений постепенно возрастает, затем - снижается и следует пауза различной продолжительности), Биота (дыхательные движения постоянной амплитуды внезапно начинаются и внезапно прекращаются). Минутный объем дыхания (V) получают путем умножения дыхательного объема на частоту дыхания или измеряют в течение минуты с помощью волюмоспирометра (вентилометра). Полученный результат сравнивают с должной величиной. Наиболее объективную оценку о вентиляции, оксигенации и газообмене в легких можно получить с помощью капнографии, пульсокиметрии и определения газов в крови. О вентиляции можно судить на основании показателей капнограммы:

Глава 1. КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ ДЫХАНИЯ

15

1) концентрации (напряжения) углекислого газа в конечно-выдыхаемом воздухе – FetCO2 (PetCO2) (в норме 4, 9- 6, 4 об% или 34-44 мм рт. ст., при гиповентиляции (сниженном объеме альвеолярной вентиляции) увеличивается (гиперкапния) и при гипервентиляции (увеличенном объеме альвеолярной вентиляции) - уменьшается (гипокапния); 2) угла наклона альвеолярного плато - < СО2 (в норме он составляет 3-5°, увеличение его свидетельствует об увеличении неравномерности вентиляции). Капнография – один из методов стандарта минимального мониторинга во время анестезии и интенсивной терапии. Для оценки биомеханики внешнего дыхания с помощью пневмотахографа определяют растяжимость легких и грудной клетки (С- compliance, в норме 0, 1 л/см вод. ст.) и резистентность (сопротивление) дыхательных путей (R - в норме у взрослых 1-4 см/л ⋅ с, у детей - 5, 5). Оксигенацию в легких можно оценить с помощью пульсоксиметра на основании степени насыщения гемоглобина артериальной крови кислородом (SaO2): в норме 94-97% при дыхании воздухом, снижение ниже 94% свидетельствует о гипоксемии. Пульсоксиметрия – один из методов стандарта минимального мониторинга во время анестезии и интенсивной терапии. О степени нарушения газообмена в легких судят по величине альвеоло-артериальной разнице напряжения кислорода - (А-а)РО2 или индексу оксигенации – PaO2/SaO2. В норме (А-а)РО2 при дыхании воздухом равна 10-20 мм рт. ст., а при вдыхании чистого кислорода - не более 100. Чем больше нарушен газообмен в легких, тем больше (А-а)РО2. Для расчета (А-а)РО2 необходимо знать FiО2 и РаО2, первую величину рассчитывают на основании потока кислорода во вдыхаемой смеси, а вторую определяют при исследовании газов крови с помощью газоанализатора типа микро-Аструпа. Альвеолярно-артериальная разность РО2 и РСО2 зависит от трех факторов: отношения вентиляция-кровоток в легких (вентиляционно-перфузионного отношения), шунта (венозного примешивания) и диффузии газов через альвеолокапиллярную мембрану. Индекс оксигенации по мере ухудшения газообмена в легких уменьшается. В норме у взрослого человека он более 300 (90/0, 21 = 428), при синдроме острого повреждения легких (СОПЛ) – менее 300, а при респираторном дистресс-синдроме взрослых (РДСВ) – менее 200. Транспорт газов кровью оценивают на основании: 1) количества циркулирующего гемоглобина (определяют на основании содержания гемоглобина в крови - в норме 114-164 г/л, и ОЦК); 2) формы кривой диссоциации оксигемоглобина (Р50=26, 5 мм рт. ст.); 3) минутного объема кровообращения и 4) количества транспортируемых кровью кислорода и углекислого газа. Газообмен в тканях оценивают на основании отношения лактат/пируват (в норме оно равно 10-14, увеличение свидетельствует о нарушении обмена кислорода в тканях), степени увеличения дефицита оснований (-ВЕ, в норме ± 2, 3 ммоль/л) и увеличения PvO2 (в норме 40 мм рт. ст.). О газообмене в организме в целом можно судить на основании величин: поглощения кислорода тканями (VO2 - в норме равно 250 мл/мин); выделения СО2 (VСО2 - в норме 200 мл/мин); дыхательного коэффициента (R - в норме 0, 7-0, 9) и энергозатрат (в норме в состоянии покоя около 40 ккал/кг в сутки). Эти показатели можно определить с помощью метаболографа. Современные аппараты ИВЛ, имея в своем комплекте метаболограф, позволяют осуществлять мониторинг за этими показателями. Для контроля газообмена у тяжелых больных необходимо строго соблюдать стандарт минимального мониторинга во время анестезии, реанимации и интенсивной терапии.

1.4. Методика забора крови на исследование Для оценки состояния газообмена исследуют содержание газов артериальной и венозной крови. При этом необходимо строго соблюдать методику забора крови. Кровь должна

Глава 1. КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ ДЫХАНИЯ

16

забираться из артерии при оценке газообмена в легких и дополнительно из вены - в случае наличия нарушения транспорта газов кровью и (или) тканевого газообмена. Игла и шприц для забора крови должны быть гепаринизированы, после забора кровь следует помещать во флакон под слой жидкого вазелинового масла или забирают в специальный гепаринизированный капилляр (или шприц). При этом не должно быть контакта крови с воздухом. Поэтому концы капилляра заклеивают специальной пастой, а на иглу шприца накалывают резиновую пробку. Кровь должны исследовать сразу же после забора. Если это невозможно, она должна помещаться в ледяную воду и исследовать ее нужно не позже, чем через 10 мин. При заборе крови на исследование следует отмечать время забора и концентрацию кислорода во вдыхаемой смеси. ВОПРОСЫ ДЛЯ КОНТРОЛЯ ЗНАНИЙ С т у д е н т ы д о л ж н ы з н а т ь: сущность газообмена, основные механизмы поддержания газообмена организма на его различных этапах, методы и критерии экспресс оценки и контроля его, методику забора крови на исследование газов крови. С т у д е н т ы д о л ж н ы у м е т ь: оценивать и осуществлять мониторинг газообмена, регистрировать в анестезиологической карте и карте интенсивной терапии необходимые показатели, проводить профилактику нарушений во время анестезии и интенсивной терапии в объеме своих обязанностей, осуществлять забор проб на исследование газов крови. 1. Сущность дыхания и подсистем обеспечивающих газообмен на различных этапах. 2. Основные механизмы газообмена в легких, транспорта газов кровью и газообмена в тканях, характеризующие их показатели. 3. Экспресс-оценка и контроль газообмена. 4. Методика забора крови на исследование. РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА Избранные вопросы клинической физиологии. Учебное пособие. С-Пб.: ВМедА. Под ред. проф. А.И. Левшанкова и Б.С. Уварова. 1998, с. 33-69. Оценка лабораторных данных при проведении анестезии и интенсивной послеоперационной терапии // Учебное пособие. Авт. коллектив: Б.С. Уваров и соавт., Л.: ВМедА, 1986, стр. 34-50.

Глава 2. КИСЛОТНО-ОСНОВНОЕ СОСТОЯНИЕ

17

Глава 2. КИСЛОТНО-ОСНОВНОЕ СОСТОЯНИЕ Кислотно-основное состояние (КОС) всех биологических сред - один из важных компонентов гомеостаза организма, характеризующийся концентрацией водородных ионов [H+]. Оно определяет стабильность протекания основных физиологических процессов в организме. Основные биохимические реакции в клетках и в их окружении достигают максимума при определенных значениях активной реакции среды. Концентрация иона Н+ [H+] поддерживается в очень узком диапазоне (36-43 нМоль/л, в среднем 40 нМоль/л или 0, 00004 ммоль Н+/л). При выходе за пределы ниже 10 и выше 100 нМоль/л происходит необратимая денатурация белковых структур ферментов.

2.1. Концепция КОС, механизмы его поддержания, буферные и физиологические системы Рассмотрим кратко развитие концепции КОС. И. Соренсен (I. Sorensen, 1912) предложил обозначить отрицательный десятичный логарифм концентрации ионов водорода как водородный показатель рН. Его можно определить по уравнению Гендерсон-Гессельбах (Henderson-Hasselbalch): рН = logКа (логарифм константы диссоциации угольной кислоты при 380С) + log [Н2 СО3] / [НСО3-] = 6, 1 + log 25, 0/1, 25.= 6, 1 + 1, 3 = 7, 4. Изменение в любой буферной системе крови связано с превращениями угольной кислоты и иона гидрокарбоната. Датский ученый О. Зигаард-Андерсон (Sigaard-Andersen) сформулировал оперативный метод контроля КОС циркулирующей крови на основании определения рН в пробах крови, насыщенных двумя кислородно-углекислыми смесями (обычно с концентрацией СО2 около 4% и 8%) и актуального значения рН данного образца крови. К концу 50-х годов прошедшего столетия глава центральной больничной лаборатории в Копенгагене Пол Аструп (Paul Astrup) ввел в практику быстродействующие рН-метры фирмы Radiometer, получившие название Astrup MicroEguipment (микрометод Аструпа). Определив три величины рН в одной пробе и построив график на специальной номограмме Зигаарда-Андерсена, можно получить истинную концентрацию аниона гидрокарбоната (АВ) в плазме крови и производные показатели: 1) сумму буферных оснований (ВВ) – концентрацию всех оснований крови; 2) избыток оснований (ВЕ) – расчетное количество ммоль НСО3-, которое необходимо ввести в каждый литр внеклеточной жидкости или вытеснить из нее кислотой для нормализации КОС; 3) стандартный бикарбонат (SB) – концентрацию аниона гидрокарбоната в плазме крови при 100% насыщении гемоглобина данной пробы крови кислородом, температуре ее 38оС и напряжении СО2 в ней 40 мм рт. ст. (5.32 кРа). Этот показатель позволяет дифференцировать дыхательные и недыхательные расстройства. В 1954 г. американский физиолог Ричард Сноу (R. now) сообщил о создании полярографического электрода для прямого измерения РСО2, который был усовершенствован в 1958 г. американским анестезиологом и инженером Джоном Северингхаусом (J. Severinghause). О. Зигаард-Андерсен разработал другую линейную номограмму, с помощью которой, проведя прямое определение рН и РСО2, можно определить показатели КОС. В дальнейшем, используя компьютерную технику, можно было получить показатели КОС, исключив не только эквилибрирование крови эталонными газовыми смесями, но и номограммы. В 1956 г. американский биохимик и физиолог Л.С. Кларк (L. Clark) разработал полярографический электрод для определения РО2. К 1960 г. появились первые приборы для клинического мониторинга газов крови и КОС. В 70-е годы внедрены в практику оптодные технологии измерения и регистрации рН, РСО2 и РО2. Высокая точность измерения и небольшой диаметр датчика позволяла вводить его в сосудистое русло и получать непрерывную информацию о КОР.

Глава 2. КИСЛОТНО-ОСНОВНОЕ СОСТОЯНИЕ

18

В начале 80-х годов Питер Стюарт (P.A. Stewart) опубликовал новую концепцию КОР, физико-химический подход к физиологии КОС. Она предпочтительна в современной клинической физиологии, так как ни избыток оснований, ни концентрация бикарбоната в плазме крови, в том числе и стандартного, не всегда могут объяснить природу нарушений КОС у больного. Концепция Стюарта позволяет выявить причины многих расстройств КОС и более рационально подойти к их устранению. Лишь немногие используют пока подход Стюарта. Постоянство КОС поддерживается буферными и физиологическими системами, связанных с дезинтоксикацией промежуточных и выделением конечных продуктов обмена. Основными буферными системами организма, которые находятся во всех жидкостных секторах организма, являются: 1) гидрокарбонатная – NaHCO3 / H2CO3 (около 35% общей буферной емкости); 2) гемоглобиновая – KHb / HHb (около 35%); 3) белковая – Вбелок / Нбелок; 4) фосфатная – Na2HPO4 / NaH2PO4 Они представлены в виде слабой кислоты и солью этой кислоты. При истощении буферных систем для поддержания КОС начинают активизироваться физиологические системы организма: легкие, почки, печень, ЖКТ и др. У взрослого человека за сутки образуется около 15 000 ммоль (0, 13 ммоль/кг · мин-1) летучей (угольной) кислоты и 30-80 ммоль (1 ммоль/кг · сут-1) нелетучих.

2.2. Методика забора крови для исследования КОС и характеризующие его показатели. Экспресс-оценка и контроль КОС Кровь должна забираться из артерии при оценке КОС. Игла и шприц для забора крови должны быть гепаринизированы, не должно быть контакта крови с воздухом. Кровь должны исследовать сразу же после забора. Если это невозможно, она должна помещаться в ледяную воду. Исследовать ее целесообразно не позже, чем через 10 мин. Клиническая оценка КОС организма проводится в основном на основании степени изменения величин показателей рН, РаСО2, [НСО3] плазмы крови и клинических данных.рН - это обратный десятичный логарифм концентрации водородных ионов. Этот показатель изменяется при наличии декомпенсированных нарушений КОС и может свидетельствовать только о сдвигах в сторону ацидоза или алкалоза. В норме рНа находится в пределах 7, 35-7, 45 и рНv - 7, 32-7, 42, рН внутриклеточный = 6, 8-7, 0. Границы колебаний рНа, совместимые с жизнью - 6, 8-8, 0. РаСО2 - дыхательный компонент КОС, свидетельствует о дыхательных нарушениях КОС или о компенсаторных изменениях этого показателя при недыхательных расстройствах. В норме этот показатель составляет 35-45 мм рт. ст. (4, 7-6, 0 кПа), при совместимых с жизнью колебаниями от 10 до 150 мм рт. ст. (1, 3 - 20, 3 кПа). Уменьшение РаСО2 менее 35 мм рт. ст. свидетельствует о гипокапнии вследствие гипервентиляции, которая приводит к дыхательному алкалозу. Увеличение РаСО2 выше 45 мм рт. ст. наблюдается при гиповентиляции и гиперкапния приводит к дыхательному ацидозу. ВЕecf – избыток или дефицит оснований метаболический компонент КОС, свидетельствует о недыхательных нарушениях КОС или о компенсаторных изменениях его при дыхательных расстройствах. В норме ВЕecf = ± 2, 3 мМ/л при пределах колебаний, совместимых с жизнью, ± 15мМ/л. SB – стандартный бикарбонат – концентрация аниона гидрокарбоната в плазме крови при 100% насыщении гемоглобина данной пробы крови кислородом, температуре ее 38оС и напряжении СО2 в ней 40 мм рт. ст. (5.32 кРа). Этот показатель позволяет дифференцировать дыхательные и недыхательные расстройства. Он в норме равен 20-27 (средн. 24) мМ/л

Глава 2. КИСЛОТНО-ОСНОВНОЕ СОСТОЯНИЕ

19

2.3. Нарушения КОС во время анестезии и ИТ Различают недыхательные и дыхательные расстройства КОС, а также их различные комбинации - однонаправленные и разнонаправленные (табл. 2.1). При постановке диагноза нарушения КОС следует указывать вид нарушения (недыхательные – ацидоз или алкалоз, дыхательные – ацидоз или алкалоз и комбинированные однонаправленные – ацидоз или алкалоз недыхательный и дыхательный и разнонаправленные – недыхательный ацидоз и дыхательный алкалоз и наоборот); степень нарушения (умеренное, выраженное или тяжелое) и уровень компенсации (умеренная или выраженная). Например: рН=7.25, ВЕ= - 8, 5, РаСО2 = 30 мм рт. ст. Диагноз – тяжелый недыхательный ацидоз (ВЕ= 8, 5) декомпенсированный (рН=7.25) с умеренной легочной компенсацией (РаСО2 = 30 мм рт. ст.).

Таблица 2.1. Диагностика основных нарушений КОС Величины основных показателей КОС pH РаСО2 ВЕecf

Нарушения КОС Недыхательный ацидоз: умеренный выраженный тяжелый декомпенсированный частично компесир. компенсированный Недыхательный алкалоз: умеренный выраженный тяжелый декомпенсированный частично компенс. компенсированный Дыхательный ацидоз умеренный выраженный тяжелый декомпенсированный частично компенс. компенсированный Дыхательный алкалоз умеренный выраженный тяжелый декомпенсированный частично компенс. компенсированный Дыхательный и недыхательный ацидоз Дыхательный и недыхательный алкалоз Дыхательный ацидоз и недыхательный алкалоз

7.20 7.21-7.29 7.35

40 34-28 20

-2.5 - -5.2 -5.3- -7.5 -7.6 и < -7.6 -7.6 -7.6

7.59 7.58-7.49 7.45

40 46-50 60

+2.5 - +6.5 +6.6 - +12 +12.1 и > +12.1 +12.1 +12.1

7.20 7.29-7.21 7.35

46-50 51-60 61 и > 61 61 61

+2, 3 +2.5 - +6.5 +6.6 - +12

7.59 7.58-7.49 7.45

-2.3 -2.5 - -5.2 -7.5

↓↓↓

34-28 27-20 19 и < 19 19 19 ↑

↑↑↑

↓

↑

N, ↓ или ↑

↑, ↑↑ или ↑

↑, ↑ или ↑↑

↓

Глава 2. КИСЛОТНО-ОСНОВНОЕ СОСТОЯНИЕ Дыхательный алкалоз и недыхательный ацидоз

N, ↑ или ↓

20 ↓, ↓↓ или ↓

↓, ↓ или ↓↓

Следует отметить, что окончательный диагноз можно поставить только при учете клинических данных о больном. Возможными причинами нарушений КОС во время анестезии, реанимации и интенсивной терапии могут быть следующие. Недыхательный ацидоз может быть метаболическим, выделительным и экзогенным вследствие нарушения внутренней среды организма: 1) уменьшение [HCO3-] в организме вследствие нарушения метаболизма при диарее, фистулах кишечника и желчного пузыря, язвенном колите, хронической почечной недостаточности, приеме соляной кислоты и хлористого аммония; 2) вытеснение (титрация) бикарбоната различными эндогенными органическими кислотами (кетокислотами, образующимися при диабете, алкоголизме или голодании, молочной кислотой при гипоксии); 3) уменьшение экскреции кислот при почечной недостаточности; 4) отравления экзогенными кислотами (салицилатами, метанолом, этиленгликолем). Внеклеточный недыхательный ацидоз тяжелой степени приводит к внутриклеточному, который стимулирует симпатоадреналовую систему, нарушает почечный кроваток, ускоряет распад белка, приводит к повышенной потери калия клетками. Компенсаторно увеличивается вентиляция легких. Недыхательный алкалоз может быть результатом следующих причин: 1) дефицита калия вследствие ограничения поступления его в организм или избыточной потере; 2) потери хлористо-водородной кислоты (водородных ионов и хлоридов) при рвоте, диарее и пр.; 3) бесконтрольного длительного введения диуретиков, что приводит к усиленному выделению из организма калия и хлоридов; 4) длительного применения стероидных гормонов; 5) тяжелых формах альдостеронизма; 6) избыточного введения гидрокарбоната и цитрата натрия. При недыхательном алкалозе отдача кислорода клеткам затруднена, увеличивается токсичность препаратов наперстянки, повышается нейромышечная возбудимость, снижается сердечный выброс. Компенсаторно уменьшается вентиляция легких и повышается выделение бикарбоната почками. Дыхательный (гиперкапнический) ацидоз возникает, как правило, при уменьшении объема альвеолярной вентиляции (различные комы, отравления, черепно-мозговая травма, инсульт, инфекционные болезни – ботулизм, менингоэнцефалит, столбняк). Он приводит к повышению давления в легочной артерии, увеличению минутного объема сердца и мозгового кровотока, отрицательному балансу калия и хлорида натрия. Компенсация ацидоза осуществляется буферными системами и почками, последняя очень медленная. Дыхательный (гипокапнический) алкалоз возникает при гипервентиляции: спонтанной (геморрагический шок, травма, возбуждение, гипертермия, лихорадка, истерия) или искусственной. Гипокапния вызывает вазоконстрикцию периферических сосудов, снижает мозговой кроваток и внутричерепное давление, уменьшает МОС и вызывает гипотензию. Согласно современным представлениям более точное выявление возможных причин нарушений КОС возможно при комплексном обследовании на основании изменений показателей КОС, лактата, гемоглобина и электролитов. Лактат – сильный ион, при нормальном рН он полностью диссоциирован, так как организм быстро продуцирует и поглощает лактат. У больных, находящихся в критическом состоянии, уровень гиперлататемии значительно выше, чем уровень ацидоза.

Глава 2. КИСЛОТНО-ОСНОВНОЕ СОСТОЯНИЕ

21

Лактат может быть повышен, а [H+] нет. Основным источником лактата являются легкие, особенно при остром легочном повреждении. Однако, по мнению N.P. Day и соавт. (1996), гиперлактатемия при сепсисе возникает скорее вследствие повышенного аэробного метаболизма, чем тканевой гипоксии или угнетения активности перуватдегидрогеназы.

2.4. Профилактика и коррекция нарушений КОС Профилактика нарушений КОС во время анестезии и интенсивной терапии осуществляется следующими путями: 1) поддержанием вентиляции легких в режиме нормовентиляции (FetCO2 = 4, 9 – 6, 4 об%); 2) поддержанием адекватного кровообращения (общего и микроциркуляции); 3) обеспечением достаточной оксигенации (SaO2 = 94-100 об%); 4) предупреждением нарушений метаболизма. Коррекция нарушений КОС зависит от вида и степени расстройств. Коррекцию недыхательного ацидоза осуществляют путем: 1) устранения причины, вызвавшей ацидоз; 2) введением оснований: натрия гидрокарбоната – NaHCO3 4, 2% раствор (в 2 мл 1 ммоль оснований), или лактата натрия (в 1-м мл 11% раствора 1 ммоль оснований), или трисамина (THAM) 3, 6% раствора (в 1 мл 0, 3 мМ оснований). Чаще всего используют натрия гидрокарбонат, срок годности которого после приготовления не более 3 суток, а при добавлении к нему стабилизатора (0, 3 мл трилона Б на 1 мл гидрокарбоната) - до 30 суток. Расчет дозы оснований производят по формуле: дефицит буферных оснований (ДБО), мМ оснований = F ⋅ масса тела ⋅ ΔBEecf., где F - объем внеклеточной жидкости, он равен 0, 2 л/кг; ΔBEecf - дефицит оснований. Например, у больного при исследовании КОС определены следующие показатели: рН=7.15, ВЕ= - 12.3, РаСО2 = 27 мм рт.ст., масса тела больного 70 кг. Следовательно, для коррекции тяжелого недыхательного ацидоза необходимо ввести 0, 2 ⋅ 10 ⋅ 70 = 140 мМ оснований, т.е 280 мл 4, 2 % натрия гидрокарбоната (в 2-х мл. 4, 2% раствора содержится 1 мМ оснований) При отсутствии точных данных о КОС, согласно рекомендациям «Комитета по сердечно-легочной реанимации» Всемирной федерации общества анестезиологов, коррекцию тяжелого ацидоза при терминальном состоянии можно проводить» следующим образом. При остановке сердца более 2-5 мин или при уже существующем до остановки сердца ацидозе в/в капельно вводить натрия гидрокарбоната в дозе 1мМ/кг, а в последующим по 0, 5 мМ/кг каждые 10 мин реанимации. Нужно учитывать, что при его введении образуется углекислота, удаление которой требует адекватной вентиляции легких. Поэтому при наличии ацидоза недыхательного и одновременно дыхательного, восстанавливают сначала вентиляцию легких, а затем проводят коррекцию недыхательного ацидоза. Кроме того, при введении гидрокарбоната происходит задержка воды в организме, поэтому он противопоказан при сердечной недостаточности, угрозе отека легких, эклампсии и некоторых других состояниях. Коррекция недыхательного алкалоза осуществляют следующими путями: 1) устранение причины, вызвавшей алкалоз; 2) при гипокалиемии медленным! введением раствора хлорида калия 7, 5% раствора - 3050 мл, разведенного на растворе глюкозе или поляризующей смеси (медсестра должна помнить, что при быстром введении может наступить остановка сердца); 3) введение через зонд в желудок 0, 1N соляной кислоты; 4) применение блокатора карбоангидразы - диакарба по 0, 25-0, 5 г через рот, что приводит к уменьшению образования угольной кислоты и реабсорбции бикарбоната и Na+ эпителием почечных канальцев.

Глава 2. КИСЛОТНО-ОСНОВНОЕ СОСТОЯНИЕ

22

Дозу инфузионного раствора для коррекции недыхательного алкалоза рассчитывают по формуле: ммоль корригирующего раствора = F ⋅ масса тела ⋅ ΔBЕecf Коррекцию дыхательного ацидоза осуществляют восстановлением адекватной вентиляции легких. Внутривенное введение натрия гидрокарбоната показано лишь при одновременном развитии дыхательного и недыхательного ацидоза вследствие, например, астматического статуса. При этом необходимо предварительно обеспечить адекватную вентиляцию легких. Коррекция дыхательного алкалоза осуществляют путем устранения причины гипервентиляции. При коррекции нарушений КОС нужно осуществлять объективный контроль путем измерения показателей КОС посредством прибора микро-Аструпа или современного биохимического анализатора, позволяющего одновременно с показателями КОС определять молочную и пировиноградную кислоты, гемоглобин, электролиты. ВОПРОСЫ ДЛЯ КОНТРОЛЯ ЗНАНИЙ С т у д е н т ы д о л ж н ы з н а т ь: основные механизмы регуляции КОС, методы и критерии экспресс оценки и контроля его, причины дыхательных и недыхательных расстройств КОР, методы профилактики и коррекции нарушений. С т у д е н т ы д о л ж н ы у м е т ь: оценивать КОС, регистрировать в анестезиологической карте и карте интенсивной терапии необходимые показатели, проводить профилактику и коррекцию нарушений во время анестезии и интенсивной терапии в объеме своих обязанностей. Проводить забор проб на исследование КОС. 1. Концепция КОС, механизмы его поддержания, буферные и физиологические системы. 2. Методика забора крови для исследования КОС и характеризующие его показатели. Экспресс-оценка и контроль КОС. 3. Нарушения КОС во время анестезии и ИТ. 4. Профилактика и коррекция нарушений КОС. РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА Сандра Смит Ходлстон, Сандра Г. Фургюсон. Неотложная помощь, интенсивная терапия и реанимация. Пособие для медсестер. Пер. с англ. – М.: Медицина, 2000. – с. 236-240. Избранные вопросы клинической физиологии. Учебное пособие. С-Пб.: ВМедА. Под ред. проф. А.И. Левшанкова и Б.С. Уварова. 1998, с. 112-122. Уваров Б.С. и соавт. Оценка лабораторных данных при проведении анестезии и интенсивной послеоперационной терапии // Учебное пособие. Л.: ВМедА, 1986, с. 22-25.

Глава 3. ОСТРЫЕ НАРУШЕНИЯ ГАЗООБМЕНА И РЕСПИРАТОРНАЯ ПОДДЕРЖКА

23

Глава 3. ОСТРЫЕ НАРУШЕНИЯ ГАЗООБМЕНА И РЕСПИРАТОРНАЯ ПОДДЕРЖКА Актуальность проблемы поддержания газообмена в легких путем искусственной (ИВЛ) и вспомогательной (ВВЛ) вентиляции при анестезии, интенсивной терапии и реанимации обусловлена: 1) частотой использования ИВЛ и ВВЛ в военных лечебных учреждениях: 2) 21% (9104 больных) и 26% (10771) от всех лечившихся в 1996 и 1997 гг. в ОАРИТ ВС и 41% - в ВМедА в мирное время; 27% и 34% - при локальных военных конфликтах соответственно в Афганистане и Чечне. Во время анестезии с участием анестезиологической бригады ИВЛ проводят у каждого третьего больного и у каждого второго раненого. 3) недостаточной подготовкой специалистов по респираторной терапии; неполноценным обеспечением современной респираторной и мониторной техникой: 4) недостаточным обеспечением ОАРИТ современными надежными техническими средствами для проведения ИВЛ (ВВЛ) и мониторинга вентиляции и оксигенации; 5) неудовлетворительным инженерно-техническим и метрологическим обеспечением; 6) частыми дефектами при проведении ИВЛ и ВВЛ: ИВЛ поздно начинают (26 и 42% от всех умерших в 1996 г. в двух крупных лечебных учреждениях), проводят неправильно (53 и 66%), не соблюдают методику проведения и перевода на спонтанное дыхание (32 и 83%). Медсестры не регистрируют режимы и параметры ИВЛ в динамике в карте интенсивной терапии (39 и 59%). Анализ более 300 историй болезни пациентов, умерших в нескольких лечебных учреждениях МО РФ и г. Санкт-Петербурга, показал, что очень часто оценка системы дыхания проводится неполноценно из-за низкой квалификации кадров и отсутствия соответствующих приборов и мониторов. В частности, содержание газов в крови не определяли в 58-63% случаев во время интенсивной терапии, мониторинг вентиляции и оксигенации не применяли в 58-74% случаев. Поэтому необоснованно устанавливали избыточную вентиляцию (МОД = 11, 8 ± 0, 33 л/мин, частота дыханий 18 ± 0, 4 в мин) и увеличенную концентрацию кислорода во вдыхаемой смеси (FiO2 = 63 ± 2, 1 %). Если исследовали содержание газов в крови, то часто не было интерпретации их и соответствующей коррекции респираторной терапии: при тяжелой гипокапнии (РаСО2 снижалось иногда до 16 мм рт. ст.) не уменьшали МОД, а при гипоксемии или гипероксии не изменяли своевременно FiO2. Медсестры ОАРИТ очень часто не оценивают адекватность вентиляции и своевременно не сообщают дежурному анестезиологу об опасности. Контроль параметров вентиляции и газообмена проводят не в соответствии со стандартом минимального мониторинга. Адекватность респираторной поддержки очень часто не оценивают. частым неблагоприятным исходом у больных с острой дыхательной недостаточностью использования ИВЛ и ВВЛ в лечебных учреждениях. По данным Е.М. Кон и соавт. (2001), оснащение отделения современной аппаратурой для ИВЛ способствовало снижению общей летальности у детей, находящихся в отделении реанимации соматического профиля с 30% в 80-е годы до 8% в 2000 г.

3.1. Определение, классификация, этиология и патогенез, оценка острых нарушений дыхания Острые нарушения дыхания можно определить как быстро развивающиеся патологические состояния, при которых нарушается газообмен на различных его этапах, что проявляется патологическим изменением величин парциального давления кислорода, углекислого газа и рН в организме. Это может привести к недостаточному обеспечению тканей кислородом и выведению из них углекислого газа.

Глава 3. ОСТРЫЕ НАРУШЕНИЯ ГАЗООБМЕНА И РЕСПИРАТОРНАЯ ПОДДЕРЖКА 1) 2)

3) 4) 5)

1) 2) 3) 4) 5)

1) 2) 3) 4) 5)

24

Различают следующие нарушения дыхания: нарушение внешнего дыхания: атмосферно-легочного газообмена вследствие нарушения вентиляции (снижения объема ее или усиления неравномерности - вентиляционная дыхательная недостаточность) или расстройства кровотока и диффузии в легких (паренхиматозная дыхательная недостаточность); газообмена через кожу и слизистые оболочки; нарушение транспорта газов кровью при расстройствах гемодинамики или (и) дыхательной функции крови (острая сердечная и сосудистая недостаточность, снижение содержания гемоглобина в крови и его функции - отравление СО); нарушение газообмена в тканях: первичное, например, при отравлении цианидами или вторичное вследствие тяжелых нарушениях на двух предыдущих этапах. Острые нарушения дыхания могут возникнуть: при различных заболеваниях (тяжелая пневмония, бронхиальная астма, менингиты, ботулизм, столбняк, дифтерия и пр.); при травмах: механических и термических, хирургических вмешательствах; при отравлениях (барбитуратами, фосфорорганическими средствами, алкоголем и его суррогатами, СО, цианидами и пр.); при недостаточной искусственной респираторной поддержки во время обшей анестезии в условиях миорелаксации и интенсивной терапии; вследствие остаточного действия анестетиков и миорелаксантов в ближайшем послеоперационном периоде. Основные механизмы патогенеза острых нарушений газообмена: нарушения центральной регуляции (нейрореспираторные расстройства): черепномозговая травма, кровоизлияния в мозг, отек мозга, отравления, остаточное действия наркотиков и пр.; недостаточная функциональная способность дыхательных мышц - уменьшение максимального усилия вдоха или (и) выдоха: остаточное действие мышечных релаксантов, миастения и миастеноподобные состояния, столбняк, судороги прочей патологии; нарушение механики дыхания - снижение податливости легких, увеличение сопротивления дыхательных путей: отек легких, выраженная паренхиматозная дыхательная недостаточность, двусторонние множественные переломы ребер и др.; гемодинамические (острые нарушения кровообращения) и гемические (острая анемия, острые нарушения дыхательной функции крови при отравлениях и пр.) расстройства; нарушения окислительно-восстановительных процессов в митохондриях клеток (отравления цианидами, тяжелые нарушения метаболизма при различных патологических состояниях и пр.).

Оценку состояния дыхания и степени его нарушения осуществляют на основании анамнеза заболевания, клинических признаков, объективного обследования больного (осмотр, пальпация, аускультация) и лабораторно-функциональных данных. При сборе анамнеза очень важно выяснить характер развития заболевания, причину его и ориентировочно определить этап нарушения газообмена. Основными клиническими признаками ОДН являются: 1) одышка (дыхательный дискомфорт, чувство нехватки воздуха), которая может появляться при умеренной или небольшой физической нагрузке, или в покое вследствие несоответствия объема, транспортируемого кровью кислорода к тканям, потребностям в нем организма, при чрезмерной работе дыхательных мышц; 2) изменение частоты дыхания (в норме около 40 в мин у новорожденного и 12 у взрослого), глубины (в норме около 7 мл/кг массы тела) и ритма дыхания; дыхание может

Глава 3. ОСТРЫЕ НАРУШЕНИЯ ГАЗООБМЕНА И РЕСПИРАТОРНАЯ ПОДДЕРЖКА

3) 4)

5) 6) 7) 8) 9)

25

быть редким - брадипное (например, при ЧМТ, коме, отравлении и пр.), частым (тахипное) и поверхностным (например, после травмы, при боли и пр.) или патологическим (типа Чейна-Стокса, Биота, Куссмауля); участие в дыхание вспомогательных мышц (втягивание межреберных промежутков, раздувание крыльев носа); цианоз кожных покровов и видимых слизистых оболочек, который свидетельствует о выраженной гипоксемии и появляется лишь при наличии 5 г % и более восстановленного гемоглобина (т.е. в норме это составит 1/3 всего гемоглобина!), при выраженной анемии, а также при отравлении СО цианоз может отсутствовать; потливость, особенно при гиперкапнии; изменение пульса: тахикардия, брадикардия и при более выраженных нарушениях аритмия; изменение АД: гипертензия, а при тяжелой ОДН - гипотензия; симптомы нарушения кровообращения и микроциркуляции (т.е. косвенные признаки нарушения транспорта газов кровью): симптом “белого пятна”, снижение диуреза, понижение температуры кистей и стоп, набухание или спадение периферических вен; изменение сознания от эйфории до комы в зависимости от степени выраженности гипоксии.

Следует иметь в виду, что некоторые клинические симптомы могут быть у больных без нарушения дыхания (тахипное при истерии, лихорадке, боли и пр.) и, напротив, отсутствовать при наличии ОДН (отсутствие цианоза при отравлении СО и цианидами). Характер и степень нарушения газообмена можно более точно определить на основании наиболее информативных показателей лабораторно-функционального обследования и мониторинга (табл. 3.1).

Таблица 3.1 Наиболее информативные показатели и методы для установления этапа нарушенного газообмена. Этап газообмена Атмосферно-легочный газообмен: вентиляционная ОДН паренхиматозная ОДН Транспорт газов кровью Газообмен в тканях

Показатели FetCO2 ↑, < CO2↑, SaO2 ↓, PaO2 ↓, FiO2 ↓ FetCO2↓ или N,
Методы 1*, 2, 3, 6, 7 1, 2, 3, 7 2, 3, 4, 5, 2, 3,

* - методы исследования: 1 - капнография, 2 - пульсоксиметрия, 3 - полярография крови (прибор типа микро-Аструпа), 4 - гемоглобинометрия, 5 - интегральная реография сердца, 6 - волюмоспирометрия, 7 – определение концентрации О2 в дыхательной смеси

Система экспресс-диагностики нарушений газообмена должна предусматривать: 1) ориентировочную оценку нарушений на основании анамнеза заболевания и клинических признаков (такая оценка должна быть лишь в первые минуты поступления больного в ОАРИТ, чтобы срочно предпринять соответствующие лечебные меры); 2) дифференцированную диагностику с использованием возможностей отделения лабораторной и функциональной диагностики с целью окончательного определения этапа, степени и патогенеза нарушений на основе наиболее информативных показателей; 3) инженерно-техническое обеспечение технических средств, используемых при оказании анестезиологической и реаниматологической помощи, метрологическое обеспе-

Глава 3. ОСТРЫЕ НАРУШЕНИЯ ГАЗООБМЕНА И РЕСПИРАТОРНАЯ ПОДДЕРЖКА

26

чение средств измерений, т.е. строгое соблюдение медсестрой методики забора крови (прочего материала) на исследование и отправки его в лабораторию, проведение соответствующей метрологической проверки средств измерений, соблюдение лаборантами методики метрологической проверки приборов.

3.2. Основные принципы дыхательной терапии Организационными основами респираторной терапии являются: обучение сотрудников ОАРИТ и обеспечение круглосуточного дежурства квалифицированного медперсонала, наличие специального оснащения для размещения больных, экспресс-диагностики и лечения, отбор больных, осмысленное индивидуальное обслуживание. • • • • • • • 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7)

Основными принципами дыхательной терапии являются: ориентировочная оценка нарушений газообмена и раннее оказание неотложной респираторной помощи (восстановление проходимости дыхательных путей, ингаляция кислорода, ИВЛ и др.); определение этапа и степени нарушения газообмена, причины и патогенеза (главных патофизиологических механизмов) ОДН; устранение причины и главных механизмов нарушения дыхания; комплексная респираторная терапия с лечением нозологической формы болезни; общетерапевтический уход; устранение патологии других органов и систем; активное участие больных в их лечении. С целью поддержания адекватного газообмена в организме необходимо: обеспечить во вдыхаемой смеси оптимальное напряжение О2; поддержать свободную проходимость дыхательных путей; предупредить и (или) устранить нарушения вентиляции, легочного кровотока и диффузии газов через альвеолярно-капиллярную мембрану; улучшить функцию дыхательных мышц и податливость легких-грудной клетки; восстановить адекватный транспорт О2 от легких до тканей и СО2 от тканей до легких путем улучшения сократительной способности сердца, восстановления адекватного ОЦК, тонуса сосудов и дыхательной функции крови; улучшить микроциркуляцию и окислительно-восстановительные процессы в клетках, в митохондриях; оптимизировать центральную регуляцию дыхания.

3.3. Поддержание во вдыхаемой смеси оптимальной концентрации О2 При наличии гипоксемии очень важно поддержать во вдыхаемой смеси оптимальную концентрацию О2, используя различные методы кислородотерапии: ингаляция кислорода через носоглоточные катетеры или дыхательную маску, дыхание под положительном давлением, ВВЛ с поддержкой давлением или потоком.При ингаляции 4-5 л/мин кислорода через носоглоточные катетеры концентрация его во вдыхаемой смеси (FIO2) достигает 30-40%, при ингаляции через маску - до 100%. Если гипоксемия при этом не устраняется, необходимо для больного при самостоятельном дыхании создать активный газоток кислорода на вдохе и давления в конце выдоха (например, при выдохе через трубку, вставленную в банку с водой или регулированием клапана ПДКВ – PEEP (положительного давления в конце выдоха) аппарата ИВЛ. При отсутствии эффекта необходима вспомогательная или искусственная вентиляция легких.

Глава 3. ОСТРЫЕ НАРУШЕНИЯ ГАЗООБМЕНА И РЕСПИРАТОРНАЯ ПОДДЕРЖКА

27

3.4. Поддержание проходимости дыхательных путей Методика поддержания проходимости дыхательных путей зависит от причин их нарушения: 1) при западении языка (потеря сознания вследствие синкопы, интоксикационные комы, тяжелая ЧМТ, кровоизлияние в мозг и пр.) надо начинать с тройного приема (запрокинуть голову, выдвинуть нижнюю челюсть вперед и открыть рот) и введения воздуховода; 2) при открытых повреждениях гортани и лица, эпиглоттисе, заглоточном абсцессе методом выбора может быть трахеотомия с помощью специального трахеотома или коникотома;при обструкции дыхательных путей инородным телом в условиях сохраненного сознания следует сделать 3-4 коротких и достаточно мощных удара по межлопаточной области или сзади обхватить пациента на уровне средних ребер и толчкообразно сжать грудную клетку, обеспечивая выдох и смешение инородного тела в рот. Если пациент без сознания, применяют прием Геймлиха - наносят сложенными ладонями на эпигастральную область несколько энергичных толчков. 3) при аллергической форме отека в области голосовой щели применяют антигистаминные препараты и гюкокортикоиды; 4) при нарушении проходимости дыхательных путей мокротой используют муколитики (ацетилцистеин) и глюкокортикоиды, проводят санацию трахеи и бронхов; 5) при аспирации рвотных масс следует придать пациенту дренажное положение, произвести интубацию трахеи, аспирировать содержимое трахеи и бронхов через введенный в просвет трубки катетер, ввести в эндотрахеальную трубку 50-60 мл изотонического раствора натрия хлорида и отсосать его, ввести 100-150 мг гидрокортизона или 60 мг преднизолона; 6) при длительном нарушении проходимости дыхательных путей (тяжелая ЧМТ, инсульт и пр.) необходима трахеостомия и туалет трахеобронхиального дерева через трахеостому. При этом необходимо строго соблюдать асептику и антисептику, использовать стерильные катетеры и заводить их по мере накопления мокроты не далее, чем до дистального конца трахеостомической канюли. 7) при бронхоспастическом синдроме неотложная помощь зависит от причины и патогенеза бронхоспазма. При внезапном возникновении тяжелого приступа бронхоспазма средством первой помощи может быть подкожное введение адреналина (0, 5 мг) в комбинации с 0, 5 мг атропина (лучше метацин), в/в эуфиллин (быстрое введение может вызвать аритмию и снижение АД). При тяжелом приступе астматического статуса необходимо вводить в/в эуфиллин и глюкокортикоиды, переводить больного на ИВЛ и проводить лаваж бронхов.

3.5. Улучшение условий газообмена в легких В случаях развития паренхиматозной дыхательной недостаточности, необходимо, прежде всего, улучшить газообмен в легких, что достигается использованием различных методов и средств (в том числе искусственной и вспомогательной вентиляции легких) с целью улучшения диффузии и кровотока в легких. Некоторые из них будут рассмотрены в специальных разделах.

3.6. Искусственная и вспомогательная вентиляция легких Различают методы внешнего и внутреннего воздействия. Методы внешнего воздействия на грудную клетку до достижения в легких давления ниже атмосферного в настоящее время практически не используют. Эти методы применяли во всем мире со средины XIX века (когда их предложили Lerroys Etiolles (1827) и Magendie (1829) вместо метода вдувания воздуха в легкие) и до 50-х годов нашего столетия. Они оказались неэффективными. Единственный метод, который можно использовать во время и сра-

Глава 3. ОСТРЫЕ НАРУШЕНИЯ ГАЗООБМЕНА И РЕСПИРАТОРНАЯ ПОДДЕРЖКА

28

зу после операций в условиях общей анестезии при спонтанном дыхании с целью предупреждения и устранения нарушений вентиляции легких - это электрофреническая ИВЛ. При этом методе проводят электрическую стимуляцию диафрагмального нерва с помощью универсального электростимулятора дыхания ЭСД-2П или портативного ЭСД-2Н-НЧ (г. Истра). Так как при общей внутривенной анестезии без ИВЛ очень часто нарушается газообмен в легких, необходимо использовать этот или другие методы искусственного поддержания газообмена (тройной прием по поддержанию проходимости верхних дыхательных путей и ингаляцию кислорода через маску, вспомогательную или искусственную вентиляцию легких внутреннего воздействия). В настоящее время при полном отсутствии спонтанного дыхания у больного используют в основном методы внутреннего воздействия, при которых воздух вдувается в легкие до создания в них давления выше атмосферного с последующим выдохом. Контролируемая механическая вентиляция (CMV) – это такой метод, когда аппарат выполняет всю работу, затрачиваемую для поддержания адекватной вентиляции легких. Поэтому CMV используют при критических состояниях, когда полностью отсутствует собственное дыхание, при необходимости максимального отдыха и снижения до минимума потребления кислорода дыхательными мышцами, а также когда анестезиолог использует миорелаксанты (во время общей анестезии, при судорогах и пр.). При внезапной остановке дыхания, когда нужно быстро осуществить респираторную поддержку, CMV проводят вдыханием воздуха методом «рот ко рту», «рот к носу» или «рот ко рту и носу». Для предупреждения заражения инфекцией и повышения эффективности метода используют различные устройства: «ключ жизни» (фирмы «Ambu International»), носовые и ротовые воздуховоды, лицевую маску с клапаном (фирмы «A. Laerdal»), ларингеальную маску, воздуховод Брука с безвозвратным клапаном и искусственным мертвым пространством, одно- и двухпросветные обтураторы-воздуховоды (пищеводные, фаринготрахеальные, пищеводно-трахеальные). Более эффективно ИВЛ можно осуществить при интубации трахеи с помощью аппаратов ИВЛ. Различают CMV прессоциклическую (CMV PC), т.е. с контролем по давлению (переключение с вдоха на выдох происходит при достижении установленного давления) или волюмоциклическую (CMV VC), с контролем по объему (переключение с вдоха на выдох происходит при достижении установленного объема). При прессоциклической CMV (CMV PC) осуществляется точно контролируемое снижение пикового давления на вдохе (PIP) и ряд пациентов не требует сильной седации. Скорость вдыхаемого потока газовой смеси снижается по мере увеличения альвеолярного давления с увеличением альвеолярного объема, и полностью исчезает при достижения альвеолярного давления равного установленного давления в дыхательных путях. Скорость достижения такого равновесия зависит от податливости легких и грудной клетки, сопротивления дыхательных путей. Поэтому при фиксированным уровне PIP этого режима пациенту не гарантирован постоянный Vte и специфический вид инспираторного потока. При снижении податливости легких и увеличении сопротивления дыхательных путей Vte может стать неадекватным для пациента – основной недостаток рассматриваемого режима ИВЛ. Чем выше пиковое давление вдоха, тем больше потери дыхательного объема в контуре. Поэтому необходим мониторинг выдыхаемого дыхательного объема (Vte). Выдыхаемый дыхательный объем может быть определен с помощью волюмоспирометра, который устанавливается на канале выдоха респираторной системы. При отсутствии волюмоспирометра ориентировочно можно судить о величине вдыхаемого объема по видимой экскурсии грудной клетки на вдохе и проведению дыхательных шумов по всем легочным полям при аускультации. Волюмоциклическая CMV. При этом методе вентиляции инспираторный поток прекращается при достижении предварительно заданного VT или время вдоха. При нем гаранти-

Глава 3. ОСТРЫЕ НАРУШЕНИЯ ГАЗООБМЕНА И РЕСПИРАТОРНАЯ ПОДДЕРЖКА

29

рован минутный объем дыхания. Этот режим наиболее часто используют у взрослых и детей с массой тела более 10 кг. Альвеолярное давление на вдохе может резко повышаться и больший, чем при PC CMV, риск баротравмы, особенно при десинхронизации собственного дыхания с аппаратом ИВЛ. Поэтому необходима седация и мониторинг давления в дыхательных путях. При проведении VC CMV выбирают скорость инспираторного потока, измеряемую в л/с, от которой зависит время доставляемого VT. Время для завершения вдоха (инспираторное время - Ti) – это отношение VT к средней скорости потока: Ti = VT / Flow. Используют различные формы волны кривых скорости инспираторного потока: постоянную, синусоидальную и замедляющуюся. Ti более длинное при замедляющемся и синусоидальном потоках, чем при постоянном, при равных VT и пиковой скорости инспираторного потока. Быстрое изменение объема при более высоких скоростях потока может привести к повреждению дыхательных путей и паренхимы легких. При более низкой скорости потока по сравнению с потребностью в ней пациента наступает десинхронизация, что увеличивает энергопотребление у пациента и вызывает у него беспокойство. У больных с высокими потребностями в вентиляции требуется скорость потока, превышающая как минимум в 4 раза минутную вентиляцию. В клинической практике применяют различные режимы CMV: 1) с периодическим раздуванием легких (CMV+SIGH) - каждую 8-ю мин или сотый вдох подается двойной объем смеси; 2) с положительным давлением в конце выдоха (CMV+PEEP)) – в конце выдоха создается положительное давление при профилактическом режиме РЕЕР = 1-5 см Н2О и лечебном - РЕЕР = 5 - 20 см Н2О.; 3) с инверсированным (обратным) отношением вдох/выдох – по продолжительности выдох длиннее вдоха. 4) с двухуровневым положительным давлением в конце выдоха (ВiPEEP); CMV с периодическим раздуванием легких (CMV+SIGH) - каждую 8-ю мин или сотый вдох подается двойной дыхательный объем. Этот режим применяют для профилактики ателектазов, если ИВЛ длится более 10-15 мин. Аппараты типа «Фаза-5», "Сервовентилятор", «Энгстрем-Эрика» и др. на этом режиме автоматически через каждые 8 минут или на 100-м вдохе подают больному двойной дыхательный объем. CMV с пассивным, активным или с положительным давлением в конце выхода (РЕЕР). Чаще всего используют CMV с пассивным выдохом, когда при выдохе легкие спадаются пассивно вследствие эластичности легких и грудной клетки. При CMV с активным выдохом в конце выдоха давление в дыхательных путях становится отрицательным (ниже атмосферного), что приводит к увеличению притока крови к сердцу по полым венам и, соответственно, увеличивает ударный объем крови. Активный выдох и более частое дыхание с небольшим дыхательным объемом используют с целью снижения среднего легочного давления и уменьшения побочных влияний ИВЛ на гемодинамику у больных с нарушением кровообращения (сердечная недостаточность, гиповолемия). Однако при этом режиме могут быстро образоваться ателектазы в легких. При отсутствии нарушений гемодинамики с целью профилактики и расправления ателектазов во время анестезии применяют CMV с положительным давлением в конце выдоха, когда давление в дыхательных путях во время выдоха снижается до предварительно выбранного положительного давления - CMV+PEEP. Используют РЕЕР = 1-5 см Н2О, как профилактический и РЕЕР = 5-20 см Н2О, как лечебный режим. С повышение РЕЕР может ухудшаться гемодинамика. Поэтому РЕЕР повышают постепенно, и медсестра в первые 5-10 мин после его установки осуществляет тщательный контроль гемодинамики. В случае ухудшения ее, она сообщает анестезиологу-реаниматологу. CMV с инверсированным (обратным) отношением вдох/выдох (IRV). При этом режиме ИВЛ продолжительность вдоха больше выдоха, т.е. Ti > Te (Ti:Te = 1, 5:1, 2:1 или

Глава 3. ОСТРЫЕ НАРУШЕНИЯ ГАЗООБМЕНА И РЕСПИРАТОРНАЯ ПОДДЕРЖКА

30

3:1). Его используют в условиях полного контроля дыхания пациента (т.е. когда полностью отсутствуют спонтанные усилия пациента) при малоэластических легких (например, респираторном дистресс-синдроме), у пациентов при безуспешной РЕЕР-терапии на высоком уровне. Однако при инверсии более 2:1 пассивный выдох пациента не успевает завершиться, что приводит к образованию внутреннего РЕЕР, при достижении значений более 10-13 см вод. ст. возможно угнетение гемодинамики. Поэтому необходим ее мониторинг. Увеличение времени вдоха достигается различными путями: 1) замедлением потока при постоянной частоте дыхания в условиях волюмоциклической вентиляции - VC CMV; 2) добавлением паузы (плато) в конце вдоха (около 10-20% от времени вдоха); 3) непосредственное увеличение времени вдоха при прессоциклической вентиляции (PC CMV), т. е. использование PC-IRV. При удлинении вдоха повышенное давление в дыхательных путях в течение большей части дыхательного цикла обеспечивает проникновение воздуха в альвеолы с суженными дыхательными путями, обеспечивает раскрытие ателектазированных альвеол, а поддерживаемое во время короткого выдоха положительное давление препятствует повторному спадению альвеол. Снижение пикового давления на вдохе и скорости инспираторного потока приводит к уменьшению транспульмонального давления и уменьшению риска баротравмы. Уменьшается неравномерность вентиляции и степень внутрилегочного шунтирования, что уменьшает гипоксемию. Раскрытие дополнительных альвеол улучшает работу правого желудочка и увеличивает сердечный выброс. Инспираторную паузу целесообразно использовать при остром повреждении легких и вентиляционной недостаточности, но недопустимо – при обструктивной болезни (при ней время вдоха должно быть достаточно коротким, а выдоха – максимально длинным). Режим PC-IRV показан при тяжелых формах синдрома острого повреждения легких (чаще при РДС), в случаях отсутствия эффекта от обычной ИВЛ или при повышенном риске баротравмы легких и выраженного отрицательного влияния на гемодинамику при тяжелой пневмонии, микро- и макроателектазах, внутригрудном напряжении (ожирение, высокое внутрибрюшное давление). Режим PC-IRV не используют при обструктивном синдроме, негерметичности легких и дыхательных путей, нестабильной гемодинамики и невозможности обеспечить полноценную седацию и миорелаксацию. При этом режиме необходимо соблюдать следующие условия: шланги дыхательного контура должны быть жесткими, при неадекватной седации добавляется нейромышечная блокада, необходимы герметичность дыхательного контура и мониторинг (хотя бы пульсоксиметрия и капнография). Эти режимы ИВЛ используют для профилактики и лечения ателектазов в легких. При одновременном нарушении гемодинамики лучше использовать CMV+SIGH. При этих режимах медсестра должна осуществлять постоянный контроль гемодинамики (особенно в первые 5-10 мин установки режима), в случае ее ухудшения, сообщать лечащему или дежурному анестезиологу-реаниматологу. Методы высокочастотной вентиляция легких (ВчВЛ - HFV), При них частота дыхания (f) возрастает от 1-2 Гц (1 Гц= 60 дыханий/мин) до 10-60 Гц, а дыхательный объем (Vt) при этом уменьшается. Различают следующие разновидности ВчВЛ: 1) объемная – HFPPV: f=1-2 Гц в мин, Vt=3-5 cм3/кг; 2) инжекционная - HFIV: f=2-10 Гц в мин, Vt=2-5 cм3/кг; 3) осцилляционная – HFO: f=10-60 Гц в мин, Vt=1, 5-3, 0 cм3/кг. В настоящее время преимущественно применяют инжекционную с целью уменьшения вредного влияния ИВЛ на гемодинамику и когда нет необходимости создавать герметичность в системе "аппарат-больной" (операции в области голосовых связок, нейрохирур-

Глава 3. ОСТРЫЕ НАРУШЕНИЯ ГАЗООБМЕНА И РЕСПИРАТОРНАЯ ПОДДЕРЖКА

31

гических при повышенном внутричерепном давлении, бронхоскопиях, ожогах дыхательных путей и пр.). В экстренных случаях ИВЛ показана при апное, патологическом дыхании, выраженной гиповентиляции и гипервентиляции (более 30-40 дыханий в мин при отсутствии выраженной гипертермии или гиповолемии), избыточной работе дыхательных мышц. ИВЛ показана также у тяжелых больных, у которых на фоне интенсивной терапии газообмен ухудшается. Кроме того, ИВЛ применяют в случаях необходимости искусственной миоплегии. Основными критериями необходимости перехода на ИВЛ являются: 1) клинические симптомы гипоксемии и гиперкапнии (беспокойство, возбуждение, эйфория или кома, цианоз видимых слизистых оболочек, повышенная потливость и гиперселивация, тахи- и брадиаритмия, активное участие в дыхании вспомогательной мускулатуры на фоне диспное и гиповентиляции, артериальная гипертензия);лабораторные данные: снижение РаО2 ниже 70 мм рт. ст., увеличение (РАО2 РаО2) более 350 мм рт. ст. при ингаляции 100% кислорода в течение 10 мин, увеличение РаСО2 более 60 мм рт. ст. и др. 2) При проведении ИВЛ необходимо соблюдать общие принципы проведения ее: 3) выбор метода и режима ИВЛ (ВВЛ) зависит от характера патологического процесса, условий ее проведения; 4) необходимо учитывать побочные влияния ИВЛ, особенно при неправильном ее проведении; 5) во время проведения ИВЛ необходимо поддерживать свободную проходимость дыхательных путей; 6) обязателен контроль медсестры ОАРИТ параметров ИВЛ; 7) избегать FiO2 более 50%, используя CMV+SIGH, инверсированное отношение вдох/выдох, РЕЕР или ВiPEEP; 8) в конце операции, в случае появления спонтанного неэффективного дыхания, использовать вспомогательную вентиляцию легких. Вспомогательно-принудительная вентиляция (A/C, Ass-CMV), вспомогательная искусственная вентиляцию легких (ВИВЛ) можно осуществлять с контролем по объему (VCV) или с контролем по давлению (PCV). При этом методе на каждую попытку самостоятельного вдоха пациента и возникновение разряжения или потока в системе «больнойаппарат» аппарат ИВЛ «откликается» и осуществляется вдох. Переключение на выдох происходит при достижении в системе «аппарат-больной» установленного объема или давления. Врач устанавливает (медсестра фиксирует в карте интенсивной терапии) при настройке A/C VCV: частоту дыхания, дыхательный объем, пиковый поток газа в течение принудительного дыхательного цикла и длительность плато вдоха, а при настройке A/C PCV – частоту дыхания, соотношение вдох/выдох, временной фактор роста (RTF - время, за которое давление вдоха повышается от 0 до 95% от уровня заданного). При этих двух методах триггер (откликание) устанавливают сначала на малые величины отрицательного давления (или потока смеси), а по мере восстановления работоспособности дыхательных мышц с целью их тренировки откликание «загрубляют» (устанавливают более высокое разряжение или поток смеси). Вспомогательная вентиляция легких показана при наличии собственного неэффективного дыхания у пациента и перспективы к постепенному снижению респираторной поддержки. В настоящее время очень широко применяют следующие методы ВВЛ. Синхронизированная перемежающаяся принудительная вентиляция (SIMV) с контролем по объему (SIMV VCV) или с контролем по давлению (SIMV PCV). При этом методе на фоне спонтанного дыхания через заданные промежутки времени происходит синхронно с собственным дыханием аппаратная принудительная поддержка объемом или давлением.

Глава 3. ОСТРЫЕ НАРУШЕНИЯ ГАЗООБМЕНА И РЕСПИРАТОРНАЯ ПОДДЕРЖКА

32

При всех разновидностях SIMV медсестра ОАРИТ должна тщательно контролировать и регистрировать в карте интенсивной терапии частоту вдохов аппарата и частоту спонтанного дыхания (или общую частоту дыхания) для определения % аппаратной поддержки, дыхательный и минутный объем вентиляции (аппаратный и пациента). В случае появления тахипное, необходимо срочно сообщить об этом врачу. По мере восстановления работоспособности дыхательных мышц аппаратную поддержку уменьшают, не допуская при этом тахипное и дыхательного дискомфорта у пациента! При ВВЛ можно использовать режимы с РЕЕР и ВiPEEP (двойной РЕЕР). Спонтанное дыхание с поддержкой давлением (Spont PSV). При этом методе спонтанное дыхание пациента, его объем вдоха поддерживается устанавливаемым врачом давлением. При настройке Spont PSV врач устанавливает давление поддержки (Pps) временной фактор роста (RTF), чувствительность выдоха, т.е. процент пикового потока выдоха, при котором аппарат переключается с вдоха на выдох в течение спонтанного дыхания (Exh. sensiv.). С целью определения момента снижения (или увеличения) респираторной поддержки медсестра контролирует и регистрирует в динамике установленные врачом параметры вентиляции, а также частоту дыхания, дыхательный и минутный объемы дыхания. При увеличении объема вдоха на фоне отсутствия тахипное и одышки или обратном соотношении (снижении дыхательного объема и тахипное или одышке) медсестра информирует об этом реаниматолога. В случаях увеличения дыхательного объема и отсутствия тахипное, врач, постепенно снижая давление поддержки, переводит больного на спонтанное дыхание, не допуская при этом снижения необходимого дыхательного объема и дыхательного дискомфорта у пациента. Если у больного уменьшается дыхательный объем и появляется тахипное или одышка, врач устанавливает причину ухудшения вентиляции, а при невозможности – увеличивает респираторную поддержку. Поддержка потоком (By flow). Аналогично поддержке давлением спонтанная вентиляция пациента также может поддерживаться устанавливаемым врачом потоком. Неинвазивный (через маску) метод ВВЛ (BiSPAP) стали достаточно широко использовать в последние годы для улучшения спонтанного дыхания, особенно в тех случаях, когда интубация трахеи невозможна или нежелательна. При этом методе спонтанное дыхание с аппаратной поддержкой осуществляется на двух уровнях положительного давления. Апноическая оксигенация, осуществляемая путем постоянной подачи кислорода в легкие через маску в условиях апное, обеспечивает оксигенацию в легких. Однако при этом методе оксигенации постепенно будет увеличиваться РаСО2. Этот метод используют с целью устранения гипокапнии, например, при введении в анестезию в случае наступления апное на фоне гипервентиляции, а также в конце операции перед переводом больного на спонтанное дыхание. Влияние респираторной поддержки на жизненноважные функции организма. В настоящее время существует много работ о влиянии ИВЛ (ВВЛ) на функции различных органов. Влияние ИВЛ на функции легких. Высокое пиковое давление в дыхательных путях (PIP), более 40 см. Н2О, может вызвать баротравму легких, что приводит к развитию легочной интерстициальной эмфиземы, пневмоперитонеума, пневмомедиастинума, подкожной эмфиземы, пневмоторакса и напряженного пневмоторакса. Вследствие этих осложнений нарушается газообмен в легких. После ИВЛ при давлениях выше 30 см. Н2О и использовании РЕЕР может ухудшится функция альвеолоцитов II типа и в результате истощения сурфактанта существенно увели-

Глава 3. ОСТРЫЕ НАРУШЕНИЯ ГАЗООБМЕНА И РЕСПИРАТОРНАЯ ПОДДЕРЖКА

33

чится поверхностное натяжение его, что приводит к развитию ателектазов в легких. Избыточное давление в легких может привести к изменению отношения вентиляция/кровоток в легких, к увеличению проницаемости капилляров и повышению содержания внесосудисотй жидкости в легких, изменению метаболических функций легких. Влияние ИВЛ на сердечно-сосудистую систему. Увеличение среднелегочного давления при ИВЛ уменьшает венозный возврат крови к правому предсердию и сердечный выброс, что приводит к снижению минутного объема сердца и соответственно к ухудшению транспорта кислорода к тканям. Влияние ИВЛ на сердечный выброс будет зависеть от функции ССС пациента. При гиповолемии сердечный выброс подвержен сильному влиянию неадекватного венозного возврата. С другой стороны, при ИВЛ снижение работы дыхания, улучшение оксигенации, снижение преднагрузки правого желудочка и постнагрузки левого является важным терапевтическим вмешательством при ишемии миокарда, кардиогенном шоке и отеке легких. Таким образом, влияние респираторной поддержки на ССС определяется величиной давления в дыхательных путях (методом и режимом респираторной поддержки), степенью передачи этого давления в крупные интраторакальные сосуды и основными гемодинамическими показателями самого пациента. Влияние ИВЛ на функции печени, почек и желудочно-кишечного тракта. При ИВЛ вследствие снижения сердечного выброса, симпатической стимуляции и гормональных изменений возникает снижение диуреза, скорости клубочковой фильтрации, почечного кровотока и экскреции натрия. Печеночный кровоток снижается пропорционально степени снижения сердечного выброса. Печеночный кровоток снижается также при увеличении сопротивления в почечных и портальных сосудах: вследствие роста внутригрудного давления возрастает давление в системе нижней полой вены и печеночной вене. Повышение внутрибрюшного давления, непосредственное сдавление паренхимы печени диафрагмой при большом дыхательном объеме также приводит к повышению сопротивления в почечных и портальных сосудах. ИВЛ способствует снижению АД и росту венозного давления, что приводит к снижению кровотока в желудке, ишемии слизистой оболочки ЖКТ, образованию язв и к кровотечению. При ИВЛ более 3 сут желудочно-кишечные кровотечения встречаются более чем в 40% случаев. Чтобы избежать вышеописанных неблагоприятных изменений со стороны жизненно важных органов, необходимо более тщательно определять метод и режим ИВЛ (ВВЛ), что возможно лишь при постоянном наблюдении медсестрой за больным и оценкой адекватности респираторной поддержки. ВОПРОСЫ ДЛЯ КОНТРОЛЯ ЗНАНИЙ С т у д е н т ы д о л ж н ы з н а т ь: Определение, классификацию, этиологию и патогенез, клинические признаки, оценку тяжести острых нарушений дыхания. Методы интенсивной терапии. Методы оксигенации, восстановления проходимости дыхательных путей, воздушности легких. Методы и режимы ИВЛ и ВВЛ. Показания к переводу на ИВЛ и ВВЛ. Назотрахеальную интубацию, уход за трубкой, набор для трахеостомии, увлажнение дыхательных смесей. Уход за трахеостомированными больными. Санацию трахеи и бронхов. Уход за больными на ИВЛ (ВВЛ). Осложнения при респираторной поддержке. Принципы перевода больного на спонтанное дыхание. Методы синхронизации с аппаратом ИВЛ. Анальгетическую терапия, препараты. С т у д е н т ы д о л ж н ы у м е т ь: Проводить инсуфляцию кислорода через маску, носовые катетеры. Правильно выбрать глубину введения катетеров. Собрать набор для перевода больного на ИВЛ. Пользоваться приборами для ингаляции и увлажнения кислорода. Применять в распылители муколитики и бронхолитики. Владеть техникой паровых и влажных ингаляций. Осуществлять уход за назотрахеальной трубкой. Собрать набор для трахеостомии, плевральной пункции, дренажа грудной клетки. Ухаживать за трахеостомой. Проводить санацию трахеи и бронхов, перкуссионный массаж легких и постуральный дренаж.

Глава 3. ОСТРЫЕ НАРУШЕНИЯ ГАЗООБМЕНА И РЕСПИРАТОРНАЯ ПОДДЕРЖКА

34

Проводить анальгетическую седацию. Оказывать помощь при основных критических осложнениях ИВЛ. 1. Определение, классификация, этиология и патогенез, оценка острых нарушений дыхания. 2. Основные принципы дыхательной терапии. 3. Поддержание во вдыхаемой смеси оптимальной концентрации О2. 4. Поддержание проходимости дыхательных путей 5. Улучшение условий газообмена в легких. 6. Искусственная и вспомогательная вентиляция легких. РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА Левшанков А.И., Климов А.Г. Сестринское дело в анестезиологии и реаниматологии. Учебное пособие. // Под ред. А.И. Левшанкова. – СПб.: СпецЛит., 2003, с. 64-74. С.С. Хаддлстон, С.Г. Фергюсон. Неотложная помощь, интенсивная терапия и реанимация // Пособие для медсестер: Пер. с англ. – М.: Медицина, 2000. – стр. 78-92, 203-235. Искусственная и вспомогательная вентиляция легких современными аппаратами // Левшанков А.И., Журавлев В.П., Теплов М.Ю.- ВМедА: С-Пб, 1993.- 138. Левшанков А.И. Респираторная терапия во время анестезии и интенсивной терапии (проблемы и пути их решения) // Материалы IX Всерос. научн. конф., С-Пб, 1998. Актуальные вопросы сестринской практики в анестезиологии и реаниматологии // Материалы конф. 12 мая 1999 г С-Пб: ВМедА, 1999-35 с. Дир. ГВМУ МО РФ N 161/ДМ-2 от 24.02.97 “О мерах по обеспечению безопасности больных во время анестезии, реанимации и интенсивной терапии”.

Глава 4. ТЕХНИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА РЕСПИРАТОРНОЙ ПОДДЕРЖКИ

35

Глава 4. ТЕХНИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА РЕСПИРАТОРНОЙ ПОДДЕРЖКИ. АППАРАТЫ ИСКУССТВЕННОЙ И ВСПОМОГАТЕЛЬНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЕГКИХ 4.1. Состояние проблемы обеспечения аппаратами ИВЛ Для респираторной терапии используют различные технические средства: кислородные станции, кислородные ингаляторы, барокамеры, аппараты искусственной и вспомогательной вентиляции легких. Для респираторной поддержки при критических состояниях используют аппараты искусственной и вспомогательной вентиляции легких (ИВЛ, ВВЛ). В ВС СССР в 1987 г. было в наличии более 43000 аппаратов респираторной поддержки, и ежегодно ИВЛ проводили почти у 30000 больных. В связи с новой технической политикой в ВС в 1989-93 гг. с участием кафедры анестезиологии и реаниматологии ВМедА вместо 30 относительно простых и устаревших аппаратов ИВЛ были разработаны и приняты на табельное оснащение в МО и МЗ РФ новые более совершенные аппараты ИВЛ: 1) Фаза-5 и Фаза-5АР (1989, 1992 гг.) для длительной ИВЛ во время интенсивной терапии и анестезии в ОАРИТ лечебных учреждений; 2) ДАР-05 (1992 г.) для ИВЛ во время транспортировки пострадавших (одного 2-л баллона достаточно для ИВЛ в течение 30-60 мин); 3) комплект для проведения ИВЛ ручного ДП-11 и аппарат ИВЛ ДП-11 (1993 г.) для восстановления проходимости дыхательных путей, кислородотерапии и кратковременной ИВЛ при оказании неотложной помощи при критических состояниях и реанимации). Эти технические средства серийно выпускаются и широко используются до настоящего времени как в системе МО, так и МЗ РФ. В 1997 г. был испытан и с 1998 г. стали серийно выпускать аппарат ИВЛ “РЕАТ-01С-П” для кратковременной ИВЛ (по функциональным возможностям более надежная модель, чем аппарат “ДАР-05). Этот аппарат стали использовать как в системе МЗ, так и в ВС РФ.В 1999 г. проведены клинические испытания аппарата ИВЛ “Фаза-15”, предназначенной для проведения ИВЛ и общей анестезии в ОАРИТ госпиталей - более совершенная модель, чем аппарат “Фаза-5”. К сожалению, были выявлены существенные недостатки, и он не поступил для повторных испытаний. Параллельно в крупных в лечебных учреждениях использовали и используют и зарубежные аппараты ИВЛ: “Engstrom Erica” вместе с капнографом “Elisa” и метаболографом (с 1989 г.), “Servoventilator-900С”, “Puritan Benett-7200 ” и с 2001-2002 гг. “Puritan Benett-760 ”, «Servo 300/300А», «Servoi» и др. По данным некоторых экспертных оценок на 1.8 млн. стационарных коек в РФ на 01.01.96 приходилось около 25030 тысяч аппаратов ИВЛ. На сегодняшний день существует многообразие коммерческих аппаратов ИВЛ, в выборе которых имеются значительные трудности. С одной стороны многие относительно доступные отечественные аппараты имеют пока низкий уровень технического исполнения, с другой, более надежные и с большими функциональными возможностями зарубежные аппараты слишком дороги (35-60 тыс. $) и требуют дорогого сервисного обслуживания. В последние годы в России появились новые аппараты ИВЛ – «Авенир-221», «Фаза7», «Фаза-21», но по функциональным возможностям они уступают современным аппаратам ряда зарубежных фирм.

4.2. Современные требования к аппаратам ИВЛ Основные современные требования к аппаратам ИВЛ (ВВЛ):

Глава 4. ТЕХНИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА РЕСПИРАТОРНОЙ ПОДДЕРЖКИ 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8)

36

надежность; безопасность; удобство в эксплуатации; функциональность; эстетичность; компактность (эргономика); доступность сервисного обслуживания, возможность самотестирования или медицинским персоналом проводить метрологическую проверку средств измерений и самообслуживания при простых неполадках.

Из основных медико-технических требований, реализованных в современных стационарных аппаратах ИВЛ следует выделить следующие. • • • • • • •

1. Общая универсальность по функциональным возможностям: способность обеспечивать различные методы механической и спонтанной вентиляции, с различными принципами циклирования и по форме потоками, у взрослых и детей и др.: принудительно-вспомогательной с контролем по объему с гарантированным дыхательным или минутным объемом – A/C VCV; принудительно-вспомогательную с контролем по давлению, дыхательный объем зависит от состояния легких больного – A/C PCV; принудительно-вспомогательной с ограниченным давлением на вдохе при заданном дыхательном объеме – A/C PLV; синхронизированную периодическую принудительную с контролем по объему - SIMV VCV – механический вдох с заданным дыхательным объемом проводится синхронно с началом вдоха больного; синхронизированную периодическую принудительную с контролем по давлению SIMV PCV - механический вдох с заданным давлением на вдохе проводится синхронно с началом вдоха больного; SIMV + с поддержкой давлением - PS;

Спонтанное дыхание с поддержкой давлением (потоком) – Spont + PS, ASB (By flow) – метод, при котором больной самостоятельно регулирует частоту дыхания, продолжительность дыхательного цикла, дыхательный объем и скорость вдоха. Врач регулирует только уровень вспомогательного давления (ручкой ASB), определяющий уровень поддержки спонтанного дыхания и скорость подаваемого потока; Спонтанное дыхание с постоянным положительным давлением в дыхательных путях – CPAP, уровень положительного давления регулируют ручкой CPAP в зависимости от клинической ситуации. • вспомогательная спонтанная вентиляции с двойным положительным давлением (Spont + BiPAP) – больной может дышать самостоятельно в любой момент на фоне последовательно меняющихся двух уровней давления, подобных CPAP; • вспомогательная спонтанная вентиляции с двойным положительным давлением (BiPAP) + SIMV;вспомогательная спонтанная вентиляции с двойным положительным давлением (BiPAP) + IRV. • вентиляция при АПНОЭ – вентиляция при возникновении апное, параметры оператор может установить как с контролем по объему, так и по давлению (Пуритан Беннетт760). Возможна настройка минимальной частоты дыхания во время нормальной (неапнойной) вентиляции, регуляция интервала апное и вентиляции АПНОЭ во всех режимах (СПОНТ., SIMV, А/С), когда настройка частоты дыханий составляет менее 6 (Пуритан Беннетт-760). • возможность использования различных режимов вентиляции:

Глава 4. ТЕХНИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА РЕСПИРАТОРНОЙ ПОДДЕРЖКИ • • • •

•

37

с положительным давлением в конце выдоха (PEEP) или с постоянным положительным давлением (CPAP); с периодическим (через 8 мин или каждый 100-й вдох) двойным вдохом CMV+SIGH; с инверсированным (обратным) отношением вдох/выдох (IRV) – вентиляция с удлиненным вдохом или с обратным соотношением времени вдоха и времени выдоха; с возможностью модификации подачи потока. Так, например, при вентиляции PSV аппаратом Пуритан Беннетт-760 можно устанавливать различный временной фактор роста (как быстро давление вдоха повышается до достижения заданного давления вдоха) и чувствительность потока выдоху (точку, в которой аппарат ИВЛ переходит от вдоха к выдоху). возможность выбора формы кривой потока при вентиляции VCV. Это позволяет адаптировать кривую давления к особенностям легочной механики конкретного пациента.

2.Система пациента должна включать в себя: фильтр вдоха (защищает от загрязнения магистраль между аппаратом и пациентом); увлажнитель для увлажнения и согревания вдыхаемой газовой смеси; дыхательный контур (через него подается газ); коллектор (защищает систему выдоха от влажности в выдыхаемом воздухе и может опорожняться без нарушения РЕЕР контура); • фильтр выдоха (не позволяет бактериям из выдыхаемого газа попадать внутрь аппарата или в комнатный воздух).

• • • •

3. Возможность мониторинга: в реальном времени параметров вентиляции, биомеханики и других показателей дыхания пациента, самопроверки, хранения и восстановления трендового анализа (Пуритан Беннетт-760). 4. Самодиагностика технического состояния. Встроенные программное автоматическое тестирование короткое и расширенное, автоматизированный поиск неполадок, вывод информации на русском языке (Пуритан Беннетт-760). Быстрое самотестирование, проверяет критические электронные и механические компоненты аппарата, не допускает начала работы в случае технической неисправности аппарата, информирует пользователя о причинах неисправности, если токовая отмечена. 5. Диагностика состояния легких. Возможность автоматизированного определения и графического вывода Auto-PEEP, податливости легких и сопротивления дыхательных путей Автоматическое построение петель Давление/объем, Поток/объем. Вывод графических трендов. 6. Интерфейс оператора управляется одной ручкой, объединяющей функции джойстика и мыши. С ее помощью устанавливаются все настройки аппарата и пределы тревог. Для избежания ввода ошибочной информации выбранное значение вводимого или измеряемого параметра двукратно подтверждается. Язык интерфейса оператора – русский. Экран интерфейса оператора - безбликовый. Наличие 3-х отдельных экранов: • «Настройка и состояние вентилятора», • «Состояние пациента» с выведением основных или всех показателей пациента, графического мониторинга и трендов, установления диапазона тревог; 3) окно сообщений: для доступа к функциям меню и некоторых сообщений во время респираторной поддержки. ОКНО СООБЩЕНИЙ с 4-я строками информации (Пуритан Беннетт-760):

Глава 4. ТЕХНИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА РЕСПИРАТОРНОЙ ПОДДЕРЖКИ

38

1-я строка - зарезервирована для высокоприоритетной активной или автоматически сбрасываемой тревоги. Если нет активных тревог и доступно отображение показания датчика кислорода, в окне сообщений отображается % О2; 2-я стока - информация о функции меню или настройках, оставшемся времени паузы тревоги или текущих дате и времени. Во время нормальной вентиляции отображает «Поток (л/мин)». 3-я и 4-я строки - другие сообщения. Для каждого метода дыхания пиковый поток и поток конца вдоха отображаются на 3-ей строке, а поток конца выдоха – на 4-й строке (исключение: поток вдоха не отображается в течение дыхания VCV или вентиляции АПНОЭ VCV). 7. Возможность компьютерной коррекции: по поддержанию скорости инспираторного потока, формы волны и VT при увеличении пикового давления вдоха вследствие изменения биомеханики дыхания, дыхательного и минутного объемов дыхания по системе BTPS, потерь объема в дыхательном контуре вследствие сдавления. 8. Наличие дисплея и возможности коммуникации с другими компьютерами. 9. Наличие 2-х микроконтроллеров, один из которых управляет вентиляцией, а второй оценивает состояние пациента и аппарата. 10. Чувствительность к дыхательному усилию пациента. Потоковый триггер – соответствует «золотому стандарту» - FLOW-BY 2.0., пытается поддерживать давление РЕЕР даже при наличии утечки контура. 11. Датчики измерения. В течение дыхательного цикла с помощью датчиков контролируется давление вдоха, выдоха и атмосферное, температура пневматической части и выдыхаемого газа. Информация с этих датчиков используется для коррекции процесса вентиляции. 12. МЕНЮ для просматривания активных и автоматически сбрасываемых предупреждений (тревоги), выполнения КВТ и ПВТ, регулирования определенной настройки (громкость тревоги, время PCV, графический индикатор объема, размер ЭТ, дата и время), получения доступа к функциям датчика кислорода (калибровка, включение и выключение отображения показаний датчика кислорода), включения режима ожидания, просматривания информацию о батарее, отображения версии программного обеспечения и служебной информации, работы с функциями распылителя. 13. 100 O2 – при нажатии клавиша переключает % O2 на 100% в течение 2 мин, затем возвращается в текущую установку % O2 14. MANUAL INSP – РУЧНОЙ ВДОХ – в течение выдоха, пока поток выдоха не станет меньше 30% от пикового потока выдоха, обеспечивает пациенту один принудительный вдох согласно текущим настройкам вентиляции ПРИНУДИТЕЛЬНАЯ или SIMV, или текущим параметрам АПНОЭ при СПОНТ. дыхании. 15. Тревоги: высокоприоритетные требуют немедленного реагирования для обеспечения безопасности пациента, среднеприоритетные тревоги требуют обязательного привлечения внимания. Высокоприоритетные - красный цвет (мигает, когда активна высокоприоритетная тревога, повторяющаяся последовательность трех, затем двух звуковых сигналов, светится постоянно, когда тревога была автоматически сброшена). CAUTION – ВНИМАНИЕ (ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ) – желтый цвет (средний приоритет): мигает, когда активна среднеприоритетная тревога. Повторяющаяся последовательность трех звуковых сигналов. Светится постоянно, когда тревога была автоматически сброшена. VENT. INOP. – ВЕНТИЛЯТОР НЕИСПРАВЕН – красный цвет (высокий приоритет). Светится, чтобы указать, что аппарат не работает и клапан безопасности открыт. NORMA – НОРМА – эеленый цвет. Светится, когда нет активных тревог. 16. Аварийное электропитание. При утрате сетевого питания (стандартной сети переменного тока) наличие аккумуляторной батареи (внутренней и внешней) обеспечивает воз-

Глава 4. ТЕХНИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА РЕСПИРАТОРНОЙ ПОДДЕРЖКИ

39

можность бесперебойной работы аппарата (до 2, 5 и 7 ч. у Беннетт-760) и без компрессора или настенной разводки сжатых газов. 17. Облегчение ремонта и технического обслуживания: относительная простота диагностики и выявления неполадок технических средств и вентиляционных программ, модульная структура респираторной техники. Требования к современным аппаратам ИВЛ (ВВЛ), с каждым годом возрастают. Обеспечение ОАРИТ аппаратами в соответствии с представленными требованиями позволит значительно улучшить респираторную поддержку у тяжелых больных и пострадавших и повысить эффективность их лечения

4.3. Краткая характеристика аппаратов ИВЛ 1) 2)

3) 4)

5)

В настоящее время различают следующие типы аппаратов ИВЛ: по предназначению: стационарные и транспортные; для оказания специализированной и квалифицированной анестезиологической и реаниматологической помощи; по способу действия: внутреннего воздействия (в настоящее время применяют лишь аппараты для электростимуляции – периодического раздражения диафрагмальных нервов или диафрагмы электрическими импульсами) и внешнего (путем вдувания воздуха в легкие на вдохе); по виду источника энергии: с ручным, электро-, пневмо- и комбинированным приводом; по виду контролируемого параметра: контролируемые по объему, давлению, потоку или времени (способам управления инспираторной фазой, переключения фаз дыхательного цикла (с выдоха на вдох - инициирование вдоха или «откликание» и с вдоха на выдох – циклирование); по типу управляющего устройства: не микропроцессорные и микропроцессорные (интеллектуальные) аппараты ИВЛ

При контроле по давлению аппарат ИВЛ поддерживает заданное давление в дыхательном контуре независимо от податливости легких-грудной клетки больного. При этом поток и объем будут во многом определяться состоянием легочной ткани. При управлении по объему контролирующий механизм аппарата ИВЛ измеряет дыхательный объем и поддерживает заданную кривую «объем-время». Контроль объема у многих аппаратов контролируется путем измерения и изменения потока и времени вдоха, т.е. аппарат контролируем по потоку (Servo ventilator 900C, Puritan-Bennet 7200, Bear 1000). Объем при этом высчитывается, он не зависит от механических свойств легких. При контроле по времени контролируется инспираторное и экспираторное время, давление, поток и объем зависят от механических свойств легких-грудной клетки.Во многих аппаратах ИВЛ изменения потока и давления по времени отображается графически в виде кривой. Форма кривой зависит от контролируемого аппаратом параметра. При контроле давления, кривая потока прямоугольная или экспоненциальная, объема - рампообразная или синусоидальная, потока - прямоугольная, синусоидальная, рампообразная. Некоторые аппараты (например, Сервовентилятор 300/300А) имеют различные принципы циклирования и позволяют проводить ИВЛ как с контролем по объему и давлению, так и по потоку. В дыхательном цикле аппарата ИВЛ различают четыре фазы: инспираторную, переключение с вдоха на выдох, экспираторную и переключение с выдоха на вдох. В каждой из них определенный параметр измеряется и используется для начала, поддержания и окончания фазы. Инспираторная фаза может инициироваться усилием больного, при этом обычно используют откликание (триггерование) по давлению или по потоку. Например, если устано-

Глава 4. ТЕХНИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА РЕСПИРАТОРНОЙ ПОДДЕРЖКИ

40

вить чувствительность триггера на 2 см Н2О, вентилятор будет фиксировать инспираторные усилия больного лишь тогда, когда давление в дыхательном контуре вследствие самостоятельной попытки больного осуществить вдох уменьшится на 2 см Н2О ниже исходного (базового) уровня. В этом случае произойдет триггерование по давлению (рис. 6.2), и вдох будет инициирован независимо от установленной частоты дыхания. Контроль циклический по времени - механический вдох оканчивается по истечению предварительно заданного времени вдоха с помощью пневматического или электронного таймера. Дыхательный объем зависит, прежде всего, от времени вдоха и инспираторного потока (VT = Ti ⋅ VI), при их увеличении VT увеличивается. Длительность фазы вдоха контролирует врач, и она не изменяется в зависимости от пикового давления, податливости легких и грудной клетки, сопротивления дыхательных путей. В случаях снижения податливости легких и грудной клетки (Clt), повышения сопротивления дыхательных путей (Raw) при неизмененных времени вдоха, пиковое давление вдоха увеличиться и скорость инспираторного потока может уменьшиться, а следовательно, снизится VT - PIP = (Ti ⋅ VI)/Clt. К таким аппаратам относятся: Спирон-401, 601, Bear Infant и др. Контроль циклический по времени с ограничением по давлению – механический вдох осуществляется в течение заданного Ti после достижения предварительно заданного давления PIP (избыток давления сбрасывается). В конце вдоха поток прерывается и газ перераспределяется по контуру аппарата ИВЛ и дыхательным путям пациента, давление в дыхательных путях снижается от PIP до эластической тяги или давления плато. При этом снижение давления прямо пропорционально сопротивлению дыхательных путей. К таким аппаратам относят Evita Drager, Servo Ventilator 300 и др. 3. Контроль циклический по объему - механический вдох оканчивается после подачи аппаратом заданного VT. Следует иметь в виду что, чем больше пиковое давление вдоха, тем больше часть VT сжимается (оставляется в дыхательном контуре) и тем меньше получаемый пациентом объем (PIP = VT / Clt). Следует отметить зависимость пикового давления от многих факторов: PIP = VT / Clt + (Raw ⋅ VI) + базовое PEEP. Поэтому VT не постоянен при этом режиме, если наступает изменение биомеханики дыхания. Истинный VT можно определять с помощью волюмоспирометра, устанавливаемого на канале выдоха или между тройником дыхательного контура и эндотрахеальной трубкой. К этим аппаратам относят РО-2, 6, 9, Servo Ventilator 900C, Puritan Bennett MA и др. 4. Контроль циклический по давлению – вдох прекращается при достижении внутри дыхательного контура аппарата заранее заданного пикового давления вдоха. При достижении заданного PIP, инспираторный поток прекращается, клапан выдоха открывается и наступает пассивный выдох. VT и Ti находится в прямой зависимости от податливости «легкиегрудная клетка» и в обратной – от сопротивления дыхательных путей (VT = PIP ⋅ Clt). При снижении податливости «легкие-грудная клетка» и (или) увеличении сопротивления в дыхательных путях снижается время вдоха, а, следовательно, VT (VT = PIP ⋅ Clt). Значительные утечки в трубках дыхательного контура или в дыхательных путях (в области манжеты) могут не создать нужного инспираторного циклического давления. Таким аппаратом является Bird Mark7. 5. Контроль циклический по потоку - вдох прекращается при снижении инспираторного потока до предварительно заданного процента начальной пиковой величины, аппарат выключается и открывается клапан выдоха, происходит пассивный выдох. Аппаратный вдох запускается пациентом с помощью триггера. Такими аппаратами являются Puritan Bennett 7200ае, Bird Mark5. Различают следующие формы волны инспираторного потока: постоянного, синусоидального, замедляющегося и ускоряющегося. Пиковое давление вдоха самое высокое при ускоряющейся форме волны и самым низким при замедляющейся, однако, при последней наивысшее среднее давление в дыхательных путях.

Глава 4. ТЕХНИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА РЕСПИРАТОРНОЙ ПОДДЕРЖКИ

41

Соединение дыхательных технологий и микропроцессоров позволило создать респираторную технику, управляемую микропроцессором (Puritan Bennett 7200ае, Bird 6400 ST и др.). Они имеют следующие потенциальные преимущества: 1) общая универсальность: способность обеспечивать различные способы механической и спонтанной вентиляции, с различными принципами циклирования и по форме потоками, у взрослых и детей и др.; 2) возможности мониторинга: в реальном времени параметров вентиляции, биомеханики и других показателей дыхания пациента, самопроверки, хранения и восстановления трендового анализа; 3) возможности компьютерной коррекции: по поддержанию скорости инспираторного потока, формы волны и VT при увеличении пикового давления вдоха вследствие изменения биомеханики дыхания, дыхательного и минутного объемов дыхания по системе BTPS, потерь объема в дыхательном контуре вследствие сдавления; 4) дисплей и возможности коммуникации с другими компьютерами; 5) облегчение ремонта и технического обслуживания: относительная простота диагностики и выявления неполадок технических средств и вентиляционных программ, модульная структура респираторной техники. Так как медсестры должны готовить аппарат ИВЛ к работе и проверять его на исправность, представляем краткое руководство по эксплуатации некоторых аппаратов ИВЛ, которые имеются во многих лечебных учреждениях. Комплект для проведения ИВЛ ручного ДП-11 и аппарата ИВЛ ДП-11 разработан ОАО КАМПО (г. Орехово-Зуево Московской области) совместно с кафедрой анестезиологии и реаниматологии ВМедА по ТТЗ, утвержденному начальником ГВМУ МО, и начали серийно выпускать в конце 1998 г. Комплект для проведения ИВЛ ручной ДП-11 (рис. 4.1) предназначен для проведения искусственной вентиляции легких при реанимации и оказании первой помощи пострадавшему. Применяется в службах скорой и неотложной медицинской помощи, в условиях полевых медицинских частей и учреждений, военно-санитарных поездов, летательных и подвижных технических средств медицинской службы. Комплект позволяет осуществлять: отсасывание секрета из верхних дыхательных путей; ингаляцию кислорода или кислородно-воздушной смесью; ИВЛ воздухом или кислородно-воздушной смесью, в том числе в условиях зараженной атмосферы. Комплект для проведения ИВЛ ручной ДП-11 позволил заменить ранее выпускаемые и находящиеся на табельном обеспечении аппарат ИВЛ ручной ДП-10 и кислородный ингалятор КИ-4. Это позволило уменьшить номенклатуру аппаратов и расширить возможности в проведении реанимации и оказании неотложной помощи при острых критических состояниях.

Глава 4. ТЕХНИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА РЕСПИРАТОРНОЙ ПОДДЕРЖКИ

42

Рис. 4.1. Общий вид комплекта для проведения ИВЛ ручной ДП-11.;

1 - технические характеристики:; 2 - запас кислорода - 400 л; 3 - давление в баллоне - 200 кгс/см2; 4 максимальная минутная вентиляция при ИВЛ - до 20 л/мин; 5 - подача кислорода на ингаляцию - 5 или 10 л/мин; 6 - разрежение, создаваемое аспиратором - до 53 кпа; 7 - масса аппарата - не более 12 кг; 8 - габаритные размеры (в транспортном положении) - 465 ⋅ 390 ⋅ 210 мм;

Аппарат ИВЛ ДП-11 (рис. 4.2) предназначен для проведения ИВЛ при реанимации пострадавшего. Он применяется в условиях различных медицинских учреждений, служб скорой и неотложной медицинской помощи, спасательных служб. Аппарат имеет улучшенную конструкцию мешка, малогабаритный нереверсивный клапан, отдельно выполненный клапан ПДКВ, повышенный ресурс и надежность.

Рис. 4.2. Общий вид аппарата ИВЛ ДП-11. Технические характеристики аппарата: 1 - минутная вентиляция легких - до 20 л/мин; 2 - объем мешка до 1,5 л; 3 - задаваемое максимальное давление в легких на вдохе - 3кПа (20 мм рт. ст. или 6кПа - 600 мм рт.ст.); 4 - сопротивление выдоху (без клапана ПДКВ) - не более 0, 2кПа (20 мм рт. ст.); 5 - задаваемой фиксированное положительное давление конца выдоха: 0, 5, 0, 75 и 1, 0кПа (50, 75 и 100 мм рт. ст. соответственно); 6 - масса комплекта аппарата - 0, 8 кг; 7 - масса аппарата в футляре - 2, 4 кг; 8 - габаритные размеры аппарата в футляре - 300⋅170⋅180 мм.

Аппарат портативный ИВЛ для службы скорой медицинской помощи "РЕАТ-01-"СП" (в дальнейшем "РЕАТ") разработан и, в соответствии с разрешением Комитета по новой медицинской технике от 17.01.1997 г., серийно выпускает ОАО “Оптимед” (СанктПетербург). Это один из последних отечественных портативных аппаратов ИВЛ, реализо-

Глава 4. ТЕХНИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА РЕСПИРАТОРНОЙ ПОДДЕРЖКИ

43

ванных на средствах пневмоавтоматики. Аппарат изготовлен на современной элементной базе, позволяющей увеличить его ресурс и надежность. Использование его в клинической практике показало, что вентиляция, осуществляемая аппаратом “РЕАТ-01-“С-П” оказалась более эффективной, чем при применении аппарата «РО-6». У больных при отсутствии патологии со стороны легких во время операций на органах брюшной полости в условиях общей анестезии аппарат позволяет поддерживать вентиляцию в режиме нормовентиляции при гораздо меньшей минутной вентиляцией легких (57±2, 7 мл/кг ⋅ мин), чем при использовании “РО-6” (70±2, 0 мл/кг ⋅ мин). При этом FETCO2 была меньше (5, 3± 0, 18 об%), чем при ИВЛ аппаратом “РО-6” (5, 6± 0, 16 об%). Аппарат “РЕАТ-01-С-П” (рис.4.3) успешно применяется в настоящее время во многих станциях скорой помощи и лечебных учреждениях, в основном при транспортировке пациентов из операционных (приемного отделения) в палаты интенсивной терапии, в различные диагностические кабинеты. Технические характеристики аппарата ИВЛ «РЕАТ-01-С-П» Показатели назначения Минутная вентиляция 3-20 л/мин Частота дыхания 10-60 мин-1 Отношение продолжительности вдоха и выдоха 1:2 -0.5 Концентрация кислорода в кислородно-воздушной смеси 50±5 % Максимальное рабочее давление 6 кПа Давление питания 2 -5 кГс/см2 Противодавление выдоху, регулируемое 5 –15 см. вод. ст. Показатели эргономики Габаритные размеры: – без источника питания; 240 × 105 × 93 мм – с источником питания и кронштейном для носилок; 435 × 245 × 120 мм – укладочного ящика. 500 × 255 × 190 мм Масса: 1, 8 кг – без источника питания; 6, 5 кг – с источником питания и кронштейном для носилок; 8, 0 кг – в полном комплекте поставки. Уровень шума, не более 63 дБа Наличие держателя для различных типов носилок и каталок Наличие устройства для переноски аппарата и защиты баллона Наличие устройства крепления узлов дыхательного контура Наличие штуцера для крепления коробки противогаза или бактериального фильтра Аппарат РЕАТ" предназначен для проведения искусственной вентиляции легких (ИВЛ) кислородом и кислородно-воздушной смесью и ингаляции постоянным потоком кислорода в полевых условиях, на дому, в медицинском транспорте и при транспортировке пациентов на носилках и каталках в условиях наземного, воздушного и водного транспорта, при спасательных мероприятиях, а также в палатах интенсивной терапии и при внутрибольничных перевозках.

Глава 4. ТЕХНИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА РЕСПИРАТОРНОЙ ПОДДЕРЖКИ

44

Рис. 4.3. Аппарат ИВЛ “РЕАТ-01-С-П” без укладки и в укладке Аппарат обеспечивает управляемую ИВЛ с переключением дыхательного цикла по времени, с активным вдохом и пассивным выдохом. Условия эксплуатации аппарата соответствуют климатическому исполнению УЗ по ГОСТ Р 50444 для работы при температуре от 0 до 40о С. В режиме ИВЛ аппарат обеспечивает: 1) минутную вентиляцию при проведении ИВЛ кислородно-воздушной смесью в пределах от 3, 0 до 20, 0 л/мин, с допускаемыми отклонениями от установленных значений +15%; 2) минутную вентиляцию при проведении ИВЛ кислородом в пределах от 2, 0 до 8, 0 л/мин; 3) частоту вентиляции в пределах от 10 до 60 мин -1, с допускаемыми отклонениями от установленных значений +10% (для частоты 10 мин -1 – не более +2, 0 мин-1). Оцифрованные значения шкалы – 10, 20, 30, 40, 50, 60 мин -1; 4) отношение продолжительности вдоха и выдоха 1: 2; 5) концентрацию кислорода в кислородно-воздушной смеси от (50 + 5%) до 100%; 6) максимальное безопасное давление, ограничиваемое предохранительным клапаном, (6 + 0, 6) кПа (60 + 6) см вод. ст.; 7) положительное давление на выдохе в пределах от 0, 5 до 1, 5 кПа (от 5 до 15 см вод. ст.) с фиксацией значений 0, 5; 1, 0 и 1, 5 кПа (5; 10 и 15 см вод. ст.). Допустимые отклонения от установленных значений: для 0, 5 кПа - + 0, 2 кПа (5 см вод. ст. - + 2 см вод. ст.), для 1, 0 и 1, 5 кПа - + 0, 3 кПа (10 и 15 см вод. ст. - + 3 см вод. ст.). В режиме ингаляции легких пациента кислородом аппарат обеспечивает поток газа в пределах от 2, 0 до 12, 0 л/мин. Аппарат работает от собственного источника питания (баллон с кислородом емкостью 2 л давлением 15 МПа (150 кгс/см2), а также от любого источника сжатого кислорода с давлением на выходе от 0, 2 до 0, 5 МПа (от 2, 0 до 5, 0 кгс/см2). Масса аппарата (кг): без чемодана-укладки, баллона и редуктора – 1, 8; без чемоданаукладки, с баллоном и редуктором – 6, 5; в полном комплекте – 8, 0. Габаритные размеры аппарата (мм): длина – 435; ширина – 120; высота – 245. Время установления рабочего режима – не более 30 с с момента включения. При питании от встроенного источника кислорода (баллон емкостью 2л с давлением 15 МПа (150 кгс/см2) аппарат обеспечивает непрерывное проведение ИВЛ 50%-ной кислородно-воздушной смесью при минутной вентиляции 10 л/мин в течение 60 мин. При питании от кислородной сети давлением от 0, 2 до 0, 5 МПа (от 2, 0 до 5, 0 кгс/см2) аппарат обеспечивает непрерывный режим работы в течение 24 ч в сутки. Уровень шума – не более 63 дБа.

Глава 4. ТЕХНИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА РЕСПИРАТОРНОЙ ПОДДЕРЖКИ

45

Имеется держатель для различных типов носилок и каталок, устройства для переноски аппарата и защиты баллона, для крепления узлов дыхательного контура и штуцера для крепления коробки противогаза или бактериального фильтра. Аппарат предусматривает возможность работы в загазованных или зараженных средах. Конструкция аппарата обеспечивает его разборку и сборку. Устройство и принцип работы. Аппарат ИВЛ "РЕАТ" выполнен на элементах пневмоавтоматики и состоит (рис. 4.4) из источника кислорода (кислородного баллона) 1 с вентилем 2, редуктора высокого давления 3, блока управления 4, к которому с помощью дыхательного шланга присоединен нереверсивный клапан 5 с лицевой маской 6 и клапаном положительного давления в конце выдоха (ПДКВ) 7.

Рис. 4.4. Общий вид аппарата «РЕАТ»: А – вид спереди; Б – вид сзади; В – фрагмент вида спереди без защитного кожуха. 1 – источник кислорода; 2 – вентиль; 3 – редуктор высокого давления; 4 – блок управления; 5 – нереверсивный клапан; 6 – маска лицевая; 7 – клапан ПДКВ; 8 – держатель маски; 9 – специальный кронштейн; 10 – нижняя часть держателя; 11 – передняя верхняя часть держателя; 12 – задняя верхняя часть держателя; 13 – кронштейн; 14 – манометр; 15 – мановакуумметр; 16 – ручка регулирования; 17 – ручка регулирования; 18 – переключатель вида дыхательного газа; 19 – тумблер выбора режимов.

Лицевая маска 6 расположена в держателе 8 для маски, установленном на специальном кронштейне 9, расположенном на торцевой поверхности корпуса блока управления. Аппарат снабжен держателем, выполненным из трех элементов: нижней части (основания) 10, охватывающей кислородный баллон 1 и часть редуктора 3, и верхней части, выполненной из двух частей: передней 11 и задней 12, охватывающей блок управления и держатель 8 для лицевой маски. Источник кислорода и блок управления закреплены на нижней части 10 держателя, которая состоит из основания и двух кронштейнов 13, выполненных телескопически выдвижными.

Глава 4. ТЕХНИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА РЕСПИРАТОРНОЙ ПОДДЕРЖКИ

46

Редуктор высокого давления 3 снабжен манометром 14, показывающим при открытом вентиле 2 давление сжатого газа в баллоне 1. Шкала манометра 14 выведена на торцевую поверхность защитного кожуха, закрывающего редуктор 3. Внутри корпуса блока управления 4 расположен мановакуумметр 15, шкала которого выведена на лицевую панель блока управления. На лицевой панели блока управления расположены шкалы и ручки регулирования 16 и 17, переключатель 18 и тумблер 19. Блок управления обеспечивает проведение всех дыхательных реанимационных мероприятий пострадавшим. Блок управления выполнен на пневмоэлементах непрерывного и дискретного действия, смонтированных на коммутационной плате из оргстекла. Соединения между элементами выполнены в виде каналов в плате. На лицевой панели блока управления (рис. 4.5) расположены: a) мановакуумметр 15; b) ручка 16 регулирования величины минутной вентиляции в режиме ИВЛ или величины потока кислорода в режиме ингаляции - ИНГ. ВЕНТ.; c) ручка 17 регулирования частоты вентиляции - ЧАСТОТА; d) переключатель 18 вида дыхательного газа: кислород (100% О2) или кислородновоздушная смесь (50% О2) - " О2%"; e) тумблер 19 выбора режимов: искусственной вентиляции легких или ингаляции легких - ВЕНТ. ИНГ.

Рис.4.5. Блок управления: 15 – мановакуумметр; 16 – ручка регулирования - ИНГ. ВЕНТ.; 17 – ручка регулирования - ЧАСТОТА; 18 – переключатель вида дыхательного газа. На торцевых поверхностях блока управления расположены: с одной стороны – быстроразъемный штуцер 20 подвода питания, с другой стороны – штуцер 21 для присоединения дыхательного шланга и штуцер 22 для подвода давления в дыхательных путях пациента к мановакуумметру 15. К штуцеру 21 с помощью дыхательного шланга присоединяется нереверсивный клапан 5 с маской и клапаном положительного давления в конце выдоха (ПДКВ) 7. При работе в условиях зараженной атмосферы к переключателю 18 - О2% блока управления с помощью переходной насадки 23 присоединяется коробка противогаза 24 (рис. 4.6) или бактериальный фильтр. Коробка противогаза и бактериальный фильтр включаются в комплектность аппарата по специальному заказу.

Глава 4. ТЕХНИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА РЕСПИРАТОРНОЙ ПОДДЕРЖКИ

47

Рис. 4.6. Установка коробки противогаза: 4 – блок управления; 18 – переключатель О2 %; 23 – насадка; 24 – коробка противогаза. Для проведения реанимационных мероприятий в палатах интенсивной терапии или в специальном транспорте блок управления может быть снят с нижней части 10 держателя и использоваться самостоятельно при подключении к кислородной магистрали или к любому другому источнику пневмопитания с давлением на выходе от 0, 2 до 0, 5 МПа (от 2 до 5 кгс/см2). Уровень противодавления (положительное давление на выдохе) регулируется вращением тарелки клапана ПДКВ, имеющей четыре фиксированных положения: 0; 5; 10 и 15 см вод. ст. Защита дыхательных путей пациента от повышения давления свыше (30 ± 6) см вод. ст.) осуществляется специальным предохранительным клапаном. При необходимости установки аппарата на носилки (рис. 4.7) используются два выдвижных кронштейна 13.

Рис. 4.7. Установка аппарата «РЕАТ» на носилки

Глава 4. ТЕХНИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА РЕСПИРАТОРНОЙ ПОДДЕРЖКИ

48

Выдвигаются оба кронштейна 13 из-под основания нижней части 10 держателя аппарата и устанавливаются наружными концами на ручки носилок. Фиксация кронштейнов 13 к ручкам носилок осуществляется за счет пружины, установленной на внутреннем конце одного из двух кронштейнов 13. Для извлечения баллона необходимо сначала снять блок управления с нижней части 10 держателя (рис. 4.8). Для этого надо отвернуть винт 25 крепления 12 верхней части держателя к основанию нижней части 10, вынуть блок управления вместе с верхней частью держателя (12), прилагая усилия в горизонтальном направлении в сторону кронштейна 13.

Рис. 4.8. Порядок снятия кислородного баллона 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8)

Порядок работы. Перед подключением аппарата к пациенту необходимо: подобрать маску по лицу пациента; подобрать воздуховод нужного размера; протереть маску и воздуховод спиртом этиловым, ректифицированным ванным по ГОСТ 18300; убедиться в исправности аппарата, для этого: медленно открыть вентиль баллона (или другого внешнего источника питания); по встроенному манометру убедиться в наличии кислорода в баллоне; установить тумблер блока управления ВЕНТ. ИНГ. в положение ВЕНТ.; на выходе из маски должен появиться прерывистый поток газа.

Для работы аппарата от пневмосети или любого другого источника питания с давлением от 0, 2 до 0, 5 МПа (от 2 до 5 кгс/см2) необходимо снять блок управления с держателя и присоединить к нему шланг питания (3 м) из комплекта принадлежностей. Второй конец шланга питания присоединить к выходному штуцеру источника питания. Для проведения ИВЛ кислородом и кислородно-воздушной смесью необходимо: 1) пользуясь языкодержателем, ввести в дыхательные пути пациента воздуховод;

Глава 4. ТЕХНИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА РЕСПИРАТОРНОЙ ПОДДЕРЖКИ

49

2) установить тумблер блока управления ВЕНТ. ИНГ. в положение ВЕНТ. Ручками ЧАСТОТА, ИНГ.ВЕНТ. и переключателем О2% установить необходимые параметры вентиляции и состав дыхательного газа (100% О2 или 50% О2); 3) надеть маску на лицо пациента и закрепить ее оголовьем. 4) Для проведения ингаляции кислородом необходимо: 5) установить переключатель О2% - в положение 100% О2; 6) установить тумблер ВЕНТ.ИНГ. в положение ИНГ.; 7) ручкой ИНГ.ВЕНТ. установить необходимую величину потока газа. Наиболее характерные неисправности и способы их устранения. 1. Повышенный расход кислорода из баллона, сокращение времени работы аппарата при одной его заправке. Возможные причины: негерметичное соединение редукционного клапана с блоком управления и баллоном, негерметичность вентиля. Необходимо затянуть накидные гайки в местах соединений редукционного клапана с блоком управления и баллоном, при необходимости заменить герметизирующие прокладки или клапан вентиляции (в специальной ремонтной мастерской). 2. Газ в период вдоха поступает из нереверсивного клапана прерывисто или часть его перетекает в патрубок выдоха. Возможно залипание мембран клапанов вдоха и выдоха. Необходимо продуть нереверсивный клапан со стороны пациента и блока управления. Разобрать клапан и промыть его детали в теплой мыльной воде, просушить и собрать. 3. В период вдоха максимальное рабочее давление выше нормы. Возможно нарушена регулировка предохранительного клапана в клапанной коробке. Необходимо вращением регулировочного винта предохранительного клапана установить безопасное максимальное давление. 4. При работе на чистом кислороде минутная вентиляция превышает показания, приведенные в таблице. Возможен подсос воздуха в клапане О2-СМЕСЬ. Необходимо проверить круглую гайку на переключателе О2-СМЕСЬ. 5. Отклонение частоты вентиляции за пределы допустимых значений. Возможно ослабло крепление ручки ЧАСТОТА на оси регулируемого пневмосопротивления и шкала сместилась относительно оси. Необходимо ослабить стопорный винт, развернуть шкалу относительно оси в требуемое положение и затянуть стопорный винт. 6. Отклонение минутной вентиляции за пределы допустимых значений. Вероятно, ослабло крепление ручки ВЕНТ/ИНГАЛ на оси вентиля и шкала сместилась. Устранить неисправность возможно способом, изложенным в п.5. Следует помнить, что вентиль баллона с кислородом надо открывать медленно, обеспечивая ступенчатую заправку с выдержкой на давлениях 10, 20, 50, 100 кгс/см2 не менее 2 мин, так как искра статического электричества, заряды которого образуются при большой скорости истечения газа, может вызвать взрыв баллона. Запрещается заполнять кислородом баллон, у которого отсутствует установленное клеймо, неисправен вентиль или поврежден корпус. Баллон необходимо заполнять кислородом до давления не выше рабочего, указанного на корпусе и в паспорте, но не более 15 МПа (150 кгс/см2). Запрещается перенастраивать предохранительный клапан в нереверсивном клапане, а также присоединять к нему какиелибо части, не предусмотренные изготовителем. Баллоны периодическому освидетельствованию в течение срока службы не подлежат и регламентные работы по ним не проводятся. Составные части аппарата устойчивы к следующим видам дезинфекции и стерилизации: а) дезинфекция наружных поверхностей аппарата, маски лицевой и оголовья ручным способом с применением 3% раствора перекиси водорода по ГОСТ 177 с добавлением 0, 5% моющего средства типа "Лотос" по ГОСТ 25644. Температура раствора (40 ± 5)0 С; б) стерилизация маски лицевой с оголовьем, нереверсивного клапана, воздуховодов и дыхательного шланга погружением на 6 ч в 6% раствор перекиси водорода по ГОСТ 177. Температура раствора (18 – 45)0 С.

Глава 4. ТЕХНИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА РЕСПИРАТОРНОЙ ПОДДЕРЖКИ

50

Аппарат ИВЛ "Фаза-5" («Фаза-5НП» - рис.4.9) предназначен для проведение искусственной и несинхронизированной периодической принудительной вентиляции легких НППВ, ингаляции кислородно-воздушной смеси. «Фаза-5НП» (с наркозной приставкой) в отличии от «Фазы-5Р» (реанимационный вариант) имеет наркозный приставку для проведения общей анестезии ингаляционными анестетиками. В настоящее время, в связи с появлением нового ГОСТа, наркозную приставку не используют.

Рис. 4.9. Общий вид аппарата «Фаза-5НП» Комплектация, устройство и принцип действия. В состав аппарата входит столикподставка, на котором размещается "Фаза-5", ЗИП, укладочный ящик и эксплуатационная документация. По специальному заказу поставляется преобразователь напряжения 27/220, 24/220 и 12/220 В. Аппарат состоит из корпуса, системы газоснабжения (блок дозиметров, смеситель, шланги для кислорода и закиси азота), увлажнителя, дыхательного контура (абсорбер СО2, гофрированные трубки, угольники, коннекторы, маски наркозные, дыхательный мешок). На верхней панели аппарата (рис. 4.10) расположены гнезда СВЕЖАЯ СМЕСЬ (1) для подвода дыхательной смеси в аппарат, ВДОХ (2) - из аппарата к больному через увлажнитель, ВЫДОХ (3) - от больного в аппарат и ОТРАБОТАННАЯ СМЕСЬ для отвода выдыхаемой смеси в атмосферу. Здесь также имеются: розетка для ПОДКЛЮЧЕНИЯ УВЛАЖНИТЕЛЯ (5); ШТУЦЕР (6); место ПОДКЛЮЧЕНИЯ МАНОВАКУУММЕТРА (7) к предохранительному угольнику, который вставляют в гнездо ВЫДОХ; переключатель индикаторов переменных параметров вентиляции и подсчета пульса (8); индикатор этих параметров (9), а также индикаторы МИНУТНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ (10), ЧАСТОТЫ ДЫХАНИЯ (11), предельного давления вдоха (12), превышения зафиксированного давления вдоха (13) и снижения зафиксированного давления вдоха (14). Кроме этого, на панели находятся кнопки ЗАПОМИНАНИЯ фактического давления вдоха (15) и временного (на 3 мин) отключения сигнализации (16).

Глава 4. ТЕХНИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА РЕСПИРАТОРНОЙ ПОДДЕРЖКИ

51

Рис. 4.10. Верхняя панель аппарата ИВЛ «Фаза-5» На передней панели аппарата (рис.4.11) расположены: ручки переключения режимов работы (17), ПРОТИВОДАВЛЕНИЯ ВЫДОХУ (18), регуляторов МИНУТНАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ (ПОТОК ГАЗА) (19) и ТЕМПЕРАТУРА УВЛАЖНИТЕЛЯ (20). Здесь также имеются индикаторы включения нагрева (21) и аварийной сигнализации превышения установленной температуры нагрева увлажнителя (22), ручки регуляторов ЧАСТОТЫ ДЫХАНИЯ (23), ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТИ ВДОХА В ДЫХАТЕЛЬНОМ ЦИКЛЕ (24), ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТИ ПАУЗЫ ВДОХА (25), ВРЕМЕНИ ОЖИДАНИЯ ПРИ ПЕРИОДИЧЕСКОЙ ПРИНУДИТЕЛЬНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ - ППВ (26) и ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТИ ВДОХА ПРИ ППВ (27). Кроме этого, сюда выведены информационные индикаторы (28) запрещения пользования ручками на отдельных режимах работы аппарата (загораются красным цветом), пульт дистанционного управления (ПДУ), позволяющий осуществлять ЗАМЕР ПУЛЬСА и производить РУЧНОЕ УПРАВЛЕНИЕ ЧАСТОТОЙ (29).

Глава 4. ТЕХНИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА РЕСПИРАТОРНОЙ ПОДДЕРЖКИ

52

Рис. 4.11. Передняя панель аппарата ИВЛ «Фаза-5» Блок дозиметров предназначен для формирования дыхательной смеси и подачи ее в аппарат ИВЛ через гнездо ГАЗОВАЯ СМЕСЬ. Важно не забыть присоединить к блоку дозиметров дыхательный мешок, в котором как раз и происходит смешение газов, а также фильтр с обратным клапаном, через который в аппарат подсасывается воздух. Блок дозиметров не имеет контрольного устройства, прерывающего поступление к больному закиси азота при прекращении подачи кислорода. Если в процессе работы не применяется закись азота, блок дозиметров может быть заменен кислородно-воздушным смесителем. Последний автоматически обеспечивает заданное (в соответствии с нанесенной на него шкалой) содержание кислорода в дыхательной смеси, но лишь при поддержании давления питания в пределах 1-1, 8 кгс/см2 и при минутной вентиляции не менее 8 л/мин, и потоке газа более 20 л/мин. Следует помнить, что при включении увлажнителя температура повышается до заданной постепенно. При выходе ее за установленные пределы температурный датчик дает сигнал на отключение или включение нагревательного элемента. Если при повышении температуры происходит отказ в работе увлажнителя, включается аварийная система и на панели аппарата зажигается световой сигнал, включается зуммер, нагрев увлажнителя отключается. Дальнейшее включение его возможно лишь при переключении аппарата через положение ВЫКЛ. При повреждении емкость для воды может быть заменена стандартной стеклянной литровой банкой. Один из важнейших узлов аппарата - воздуходувка. В ней происходит сжатие смеси резиновыми мешками. Причем в период между сжатиями с помощью специального регулятора сдвига давления происходит некоторое падение давления потока. Эти перепады давления в виде осцилляций 10-12 Гц накладываются на поток дыхательной смеси, что обеспечивает сочетание обычной механической и высокочастотной осцилляционной вентиляции. Далее дыхательная смесь поступает к дросселю, регулирующему величину ее потока, а затем через электромагнитный клапан и увлажнитель - к больному. При выдохе электромагнитный клапан вдоха закрывается, а клапан выдоха открывается. В этот момент дыхательная смесь через угольник предохранительный и гнезда ВЫДОХ и ОТРАБОТАННАЯ СМЕСЬ удаляется из легких в атмосферу. При вспомогательной вентиляции и самостоятельном дыхании пациента оба клапана открыты. Подготовка аппарата к работе. Устанавливают аппарат на столик-подставку. Используя соответствующие гнезда в его верхней панели, собирают полуоткрытый дыхательный контур с включением в него увлажнителя (в магистраль вдоха) и влагосборника (магистраль выдоха). Заливают в увлажнитель дистиллированную воду. Уровень ее должен быть в пределах имеющихся на емкости отметок. Присоединяют увлажнитель через розетку к аппарату. К патрубку СВЕЖАЯ СМЕСЬ присоединяют блок дозиметров или смеситель, а к ним подводят сжатый кислород с давлением 1-1, 8 кгс/см2. Вставляют вилку шнура электропитания в сеть, устанавливают переключатель режимов в положение АППАРАТ ВКЛЮЧЕН и убеждаются в загорании контрольного индикатора. В гнездо ВЫДОХ обязательно устанавливают предохранительный угольник. При работе от низковольтных бортовых источников питания постоянного тока нагрев увлажнителя следует отключить, так как мощность, потребляемая увлажнителем, значительно выше выходной мощности преобразователя напряжения. Порядок работы. Для проведения контролируемой механической вентиляции легких переключатель режимов надо установить в положение АВТОМАТИЧЕСКОЕ УПРАВЛЕНИЕ. Ручкой ЧАСТОТА ДЫХАНИЯ устанавливают требуемую частоту дыхательных циклов в минуту (f), контролируя ее величину по соответствующему индикатору. Переключатель режимов индикации необходимо поставить поочередно в положение ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ВДОХА В ДЫХАТЕЛЬНОМ ЦИКЛЕ и ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ПАУЗЫ ВДОХА. Соответствующими ручками (этих же параметров) подберите сначала величину продолжительности вдоха (Тi), а затем продолжительности паузы вдоха (Тр) в процентах от

Глава 4. ТЕХНИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА РЕСПИРАТОРНОЙ ПОДДЕРЖКИ

53

общей длительности дыхательного цикла. Ручка ПРОТИВОДАВЛЕНИЕ ВЫДОХУ должна быть при этом повернута против часовой стрелки до упора. Ручкой МИНУТНАЯ ВЕНТИ•

ЛЯЦИЯ устанавливают необходимую величину минутного объема дыхания ( V ), осуществляя контроль по соответствующему индикатору. При этом самую большую его величину (37 л/мин) можно получить при максимальной продолжительности вдоха (60%). Особенно это важно учитывать при высокочастотной объемной вентиляции легких, когда частота дыхания достигает 100 и более циклов в минуту. Ручкой ТЕМПЕРАТУРА УВЛАЖНИТЕЛЯ надо установить соответствующую температуру в диапазоне от 32° до 38°С. После предварительной установки параметров вентиляции можно подключить аппарат к пациенту и при необходимости подкорректировать их. Если есть необходимость, устанавливают давление в конце выдоха (РЕЕР) под контролем значений по мановакуумметру. Следует помнить, что рядом с ручками, которые не функционируют на заданном вентиляционном режиме, горят красные индикаторы. После окончательной установки параметров вентиляции нажимают кнопку ЗАПОМИНАНИЕ, и аппарат зафиксирует фактическое максимальное и минимальное давление вдоха. При их отклонении на 15% в одну или другую сторону срабатывает световая и звуковая сигнализация. Для запоминания нового значения кнопку ЗАПОМИНАНИЕ нажимают вновь. Для отключения запоминания необходимо переключатель режимов работы установить в положение АППАРАТ ВЫКЛЮЧЕН и вновь вернуть в рабочий режим. Для ручного управления вентиляцией легких переключатель режимов работы необходимо переключить в положение РУЧНОЕ УПРАВЛЕНИЕ и установить необходимый поток газа ручкой регуляции МИНУТНАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ. При нажатой кнопке ПДУ происходит вдох, при отпущенной - выдох. Удлинняя нажатие и, тем самым, увеличивая объем вдоха (при этом следует контролировать давление в системе "аппарат-легкие больного" по мановакуумметру), при ИВЛ и самостоятельном дыхании можно "расправить" легкие. Для проведения спонтанного дыхания через аппарат ручку переключателя режимов работы нужно перевести в положение СПОНТАННОЕ ДЫХАНИЕ, а переключатель параметров индикации - в положение ПОТОК ГАЗА ПРИ СДППД (спонтанное дыхание с постоянной поддержкой давлением), ППВ и РУЧНОМ РЕЖИМЕ. Ручкой МИНУТНАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ устанавливают требуемое значение потока газа. При этом режиме пациент дышит под постоянным положительным давлением в дыхательных путях (СРАР), величина которого зависит от величины потока и контролируется по мановакуумметру. При переходе с ИВЛ на спонтанное дыхание с положительным давлением в конце выдоха надо увеличить на блоке дозиметров поток кислорода, так как при этом режиме расход его возрастает в 2-3 раза. Для уменьшения расхода кислорода и облегчения дыхания пациента в линию вдоха необходимо включить дыхательный мешок, уменьшив при этом поток газа до значения минутного объема дыхания больного. При помощи ПДУ, переводя ручку переключателя режимов работы в положение РУЧНОЕ УПРАВЛЕНИЕ, можно поддерживать самостоятельное дыхание пациента, например, более глубокими вдохами. Если отсоединить шланг выдоха от гнезда аппарата ВЫДОХ (например, для облегчения дыхания при отсутствии дыхательного мешка), управление с помощью ПДУ невозможно. Для проведения несинхронизированной периодической принудительной вентиляции (ППВ) легких переводят переключатель режимов работы в положение ВСПОМОГАТЕЛЬНОЕ ДЫХАНИЕ. Частоту и объем аппаратных вдохов (аппаратной поддержки) устанавливают путем последовательного вызова на индикаторы значения ВРЕМЕНИ ОЖИДАНИЯ ПРИ ППВ и ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТИ ВДОХА ПРИ ППВ соответствующими ручками регуляторов этих параметров, которые можно изменять соответственно от 5 до 35 с и от 0, 5 до 2 с. При этом обязательно учитывают величину потока газа, которая имеет значение как для спонтанного дыхания с ППД, так и для объема аппаратного вдоха, наряду с его продолжительностью. Для замера частоты пульса надо перевести переключатель индикаторов переменных величин вентиляции и пульса в положение ПУЛЬС, на индикаторе загораются четыре нуля.

Глава 4. ТЕХНИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА РЕСПИРАТОРНОЙ ПОДДЕРЖКИ

54

Нажимают и отпускают кнопку ПДУ соответственно по первому и седьмому ударам пульса, на индикаторе высветится частота пульса в 1 мин. С целью обеспечения безопасности больного следят за аварийной сигнализацией. Звуковой зуммер и световая индикация срабатывают при превышении давления вдоха по сравнению с установленным (уровень регулируется), при разгерметизации аппарата (уровень минимального давления регулируется), при перегреве увлажнителя выше 42°С и при самостоятельном отключении от электросети. Дезинфекция аппарата. Для ее проведения аппарат устанавливают передней панелью вверх (рис. 4.12). Инструкция по проведению дезинфекции нанесена на нижнюю панель аппарата.

Рис.4.12. Положение аппарата «Фаза-5» при его дезинфекции При нажатии кнопки ПРОТИВ БЕССПОРОВЫХ МИКРООРГАНИЗМОВ дезинфекция продолжается 30 мин, а при нажатии кнопки ПРОТИВ СПОРООБРАЗУЮЩИХ ОРГАНИЗМОВ - 60 мин. Дезинфекцию комплектующих элементов проводите общепринятыми методами. Наиболее характерные неисправности и способы их устранения 1. Не слышен шум работающего двигателя, нет потока газа после включения аппарата на один из рабочих режимов. Возможные причины - перегорели предохранители, при работе от низковольтного источника питания не выключен контур увлажнителя или не соблюдена полярность. Необходимо заменить предохранитель, отключить увлажнитель от аппарата, заменить полярность. 2. Не происходит переключения клапанов вдоха и выдоха, нет характерного звука. Возможная причина - напряжение в сети ниже допустимой нормы. Необходимо обеспечить подачу к аппарату тока напряжением 220±20 V. 3. Низкое давление в линии вдоха пациента. Возможные причины: не установлено или разрушено резиновое уплотнительное кольцо между емкостью и корпусом увлажнителя или недопустимо плотно подтянута банка увлажнителя к его корпусу. Необходимо установить новое уплотнительное кольцо или отрегулировать отверткой степень фиксации емкости увлажнителя. 4. Мановакуумметр не срабатывает, звучит аварийный сигнал. Возможная причина не подсоединена, разрушена или перегнута резиновая соединительная трубка. Необходимо заменить трубку на новую, плотнее соединить ею штуцеры аппарата и предохранительного угольника.

Глава 4. ТЕХНИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА РЕСПИРАТОРНОЙ ПОДДЕРЖКИ

55

Вода в банке увлажнителя не нагревается. Возможная причина - недостаточно плотно соединены элементы электроразъема. Необходимо плотно соединить электроразъем. Модификации аппарата «Фаза-5». ОАО «Уральский приборостроительный завод» (620051, г. Екатеринбург, ул. Горького, 17, факс – (3432) 51-41-34, 51-25-66, 53-84-24) с целью повышения ресурса аппарата «Фаза-5», снижения шума, вибрации проведены работы по замене двигателя ДАТ-75-25-220/380-43 на бесколлекторный двигатель постоянного тока БД-40-16-6-Д20, обеспечивающий более экономичный режим работы воздуходувки, и как следствие увеличение ресурса аппарата в 3-5 раз. Аппарат остается как один из основных отечественных аппаратов ИВЛ. Аппарат ИВЛ реанимационный «Фаза-9» для длительной ИВЛ и ВВЛ у новорожденных и детей до 6 лет. Аппарат сертифицирован. В небольших количествах выпущен аппарат ИВЛ «Фаза-7» (по функциональным возможностям похож на аппарат «Фаза-15»). Однако, как показала клиническая апробация, методы вспомогательной вентиляции в нем работают неудовлетворительно. Аппарат ИВЛ «Фаза-21» для ИВЛ и ВВЛ предназначен для работы в условиях чрезвычайных ситуаций и скорой помощи. Эти аппараты пока не нашли должного применения. С целью совершенствования анестезиологической и реаниматологической помощи ряд лечебных учреждений приобрели современные зарубежные аппараты ИВЛ (ВВЛ): “Servoventilator-900С”, “Benett-840”, «Servo-300», «Servoi» (приложения 1-3) и другие, а также аппараты ингаляционного наркоза: «Julian», «Kion». В соответствии со стандартом минимального мониторинга при интенсивной терапии и анестезии необходимо осуществлять постоянный контроль концентрации кислорода в дыхательной смеси. У отечественных аппаратов ИВЛ, как правило, отсутствуют датчики кислорода, а имеющиеся в зарубежных аппаратах датчики работают не более 2-х лет. Кроме того, медицинская сестра при подготовке аппарата ИВЛ к работе должна проверить его на исправность, в частности, провести метрологическую проверку его, что невозможно без газоанализатора кислорода. Для решения этих задач ЗАО “ИНСОВТ” (Санкт-Петербург, Рижский пр., 26, тел./факс. (812) 251-80-29; тел./факс (812) 251-69-00; Е-mail: insovt @ peterlink. ru.) серийно выпускаются датчики кислородные медицинские ДК-21, ДК-28, ДК-30, ДК32 (рис. 4.13) и газоанализаторы кислорода медицинские “ГКМ-01-ИНСОВТ” и “ГКМП-02-ИНСОВТ” (рис. 4.14).

Рис. 4.13. Датчики кислорода медицинские ЗАО «ИНСОВТ»: ДК-21 (аналог КЕ-25, КЕ-50), ДК-28 (аналог Drёger, Ohmeda), ДК-30 (аналог Siemens, Engström), ДК-32 (гипербарический)

Глава 4. ТЕХНИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА РЕСПИРАТОРНОЙ ПОДДЕРЖКИ

56

Рис. 4.14. Газоанализаторы кислорода ГКМ-01-ИНСОВТ ГКМП-02-ИНСОВТ Вместо дорогостоящих и практически недоступных зарубежных кислородных датчиков в состав различных аппаратов ИВЛ могут быть включены отечественные: ДК-21 в аппарате «Энгстрем-Эрика» и ДК-32 - в аппаратах «Сервовентилятор-900С» и «ФАЗА-15». Газоанализаторы позволяют осуществлять непрерывное автоматическое измерение FiO2 при ИВЛ. Датчики приборов легко поддаются дезинфекции, по надежности и продолжительности эксплуатации не уступают зарубежным, кроме того, они дешевле. Кислородные датчики и газоанализаторы кислорода в последние годы стали широко использовать в клинической практике. ВОПРОСЫ ДЛЯ КОНТРОЛЯ ЗНАНИЙ С т у д е н т ы д о л ж н ы з н а т ь: технические средства респираторной поддержки, в том числе аппараты искусственной и вспомогательной вентиляции легких. Современные требования к аппаратам ИВЛ. С т у д е н т ы д о л ж н ы у м е т ь: готовить современные технические средства респираторной поддержки к работе. Состояние проблемы обеспечения аппаратами ИВЛ Современные требования к аппаратам ИВЛ Краткая характеристика аппаратов ИВЛ РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА Практикум по анестезиологии для интернов // Под ред проф. Ю.С. Полушина. – СПб: ООО «Издательство Фолиант», 2003, с. 48-98

Глава 5. ПЕРЕВОД БОЛЬНЫХ НА СПОНТАННОЕ ДЫХАНИЕ

57

Глава 5. ПЕРЕВОД БОЛЬНЫХ НА СПОНТАННОЕ ДЫХАНИЕ. КОНТРОЛЬ ЭФФЕКТИВНОСТИ ИВЛ (ВВЛ) 5.1. Перевод больных на самостоятельное дыхание При переводе больного на самостоятельное дыхание должны соблюдать следующие основные принципы: 1) переводить через ВВЛ и с постепенным уменьшением поддержки дыхания, исключая тахипное и одышку; 2) ИВЛ перед переводом на ВВЛ должны проводить в режиме нормовентиляции с подачей больному подогретой и увлажненной дыхательной смеси; 3) к моменту перевода на спонтанное дыхание FiO2 должна быть снижена до 30-25% при условии отсутствия гипоксемии и дыхательного дискомфорта; 4) после экстубации пациента обязательна подача кислородно-воздушной смеси, при этом не должно быть у пациента гипоксемии; 5) обязателен мониторинг за вентиляцией, оксигенацией, гемодинамикой; 6) успешность перевода реаниматолог прогнозирует по объективным критериям, которые представлены в книге А.П. Зильбера «Респираторная терапия в повседневной практике» (1986). При CMV медицинская сестра-анестезист контролирует и регистрирует следующие показатели: 1) режим вентиляции; 2) минутный объем вдыхаемого воздуха, т.е. аппарата ИВЛ (Vi) и выдыхаемого больным (Ve) *, л/мин; 3) частоту дыхания аппарата/больного - Fi / Fe, мин-1; 4) давление в системе "аппарат-больной" - Ppeaк/Pmean/PEEP; 5) отношение продолжительность вдоха/продолжительность выдоха -tI / tE; 6) концентрацию О2 во вдыхаемом воздухе – FiO2; 7) скорость газотока - V; 8) концентрацию СО2 в конечно-выдыхаемом воздухе – FetCO2 (4, 9-6, 4 об%); 9) насыщение гемоглобина артериальной крови кислородом – SaO2 (94-97%); 10) податливость легких и грудной клетки - C, мл/см Н2О (70-100 для взрослого); 11) резистентность (сопротивление) дыхательных путей- R, см Н2О/л с (2, 5- 10, дети - 2, 5 - 30). 12) - курсивом обозначены параметры, рекомендуемые стандартом минимального мониторинга. Медсестра регистрирует в учетной документации (карте анестезиологической, интенсивной терапии или в специальной карте искусственного поддержания газообмена) показатели респираторной поддержки, используя русскую или англоязычную аббревиатуру (табл. 5.1). Количество контролируемых показателей зависит от используемого аппарата и метода респираторной поддержки. В карте интенсивной терапии или респираторной поддержки медсестра должна записать аппарат, метод и режим (параметры) респираторной поддержки; показатели, характеризующие адекватность ИВЛ (ВВЛ).

Таблица 5.1. Аббревиатура и единицы измерения основных параметров,регистрируемых медсестрой в учетной документации

Глава 5. ПЕРЕВОД БОЛЬНЫХ НА СПОНТАННОЕ ДЫХАНИЕ

Параметр Объем: минутный объем вдыхаемый минутный объем выдыхаемый дыхательный объем Время: соотношение времени вдоха и выдоха пауза в конце выдоха Давление: в дыхательных путях: пиковое/плато/среднее положительное давление в конце выдоха Скорость: потока вдыхаемой газовой смеси Показатели, характеризующие адекватность вентиляции: вдыхаемая концентрация кислорода СО2 в конечно-выдыхаемом воздухе растяжимость (комплайнс) легких и грудной клетки сопротивление (резистентность дыхательных путей насыщение гемоглобина кислородом:- артериальной крови - венозной крови

58

Аббревиатура рус. англ. VI МОДвд VE VT МОДвыд ДО Вдох/выдох

НвО2а НвО2в

Единица измерения l/min -«ml

Ti /Te EIP

Отношение s

PIP/Plat /Pmean* РЕЕР

сm H2O -«-

Flow, VTi

l/min, l/s

FiO2 FetCO2 Clt Raw SaO2a SaO2v

% -«ml/ cm H2O сm H2O/l ··s-1 % %

* - 1 мм рт. ст.= 1, 36 см Н2О; 7, 6 мм рт. ст. = 1 кРа.

5.2. Оценка эффективности респираторной поддержки Основными задачами респираторной поддержки являются: обеспечение достаточной оксигенации, поддержание оптимального транспорта газов кровью и предупреждение утомляемости дыхательных мышц. Поэтому в сестринском диагнозе по оценке эффективности ИВЛ (ВВЛ) и состояния газообмена должны быть представлены: 1) оценка вентиляции по показателям капнограммы: объема (по величине FetCO2) и равномерности вентиляции (∠ CO2); 2) оценка оксигенации (по показателям пульсоксиметрии – SaO2); 3) степень нарушения газообмена в легких, оцениваемая: 4) по величине альвеоло-артериальной разницы напряжения О2 - (РАО2-РаО2), которую при отсутствии газоанализатора О2 можно рассчитать на основании FiO2 (определяемой по ротаметрическим дозиметрам медсестрой на основании величины газотока О2 и величины минутной аппаратной вентиляции) и полученной из лаборатории при определении газов крови РаО2; 5) по величине индекса оксигенации (FiO2/PaO2); Пример расчета (РАО2 – РаО2): У больного проводится ИВЛ: Vi=5 л/мин, О2 подается через ротаметрические дозиметры 2, 5 л/мин, из лаборатории получены данные РаО2=100 мм рт. ст.. В 2, 5 л подсасываемого воздуха (5л - 2, 5л) содержится 0, 5 л кислорода (2, 5 ⋅ 21/100), следовательно, в 5 л минутного вдыхаемого объема 3 л кислорода, что составит 60% О2 (5 л дыхательной смеси -100%, 3 л О2 - х, х = (3 ⋅ 100) / 5 = 60%). Следовательно, больной получает кислородно-воздушную смесь с содержанием в ней О2 60%, т. е. FiO2 = 60%. Если барометрическое давление = 750 мм рт. ст., тогда РАО2 = (750 – 50 – 50) ⋅ 0, 6 = 390 мм рт. ст.,

Глава 5. ПЕРЕВОД БОЛЬНЫХ НА СПОНТАННОЕ ДЫХАНИЕ

59

а (РАО2 – РаО2) = 390-100 = 290 мм рт. ст., где 50 - пары воды в альвеолах и 50 - примерно на 7% или 50 мм рт. ст. в альвеолах меньше кислорода по сравнению с вдыхаемой смесью, 0, 6 – FiO2. оценка транспорта газов кровью (по количеству транспортируемого артериальной кровью кислорода или по величинам минутного объема крови и циркулирующего гемоглобина); оценка газообмена в тканях (по содержанию лактат/пируват или показателям КОС); наличие или отсутствие дыхательного дискомфорта (чувства нехватки воздуха) этому признаку сестра должна придавать большое внимание при наличии у больного сознания и, особенно, если он находится на ВВЛ. Наличие дыхательного дискомфорта и тахипное, как правило, свидетельствует о нарушении дыхания у пациента. КАРТА ИСКУССТВЕННОГО ПОДДЕРЖАНИЯ ГАЗООБМЕНА №____ Ф.И.О._____________________________ возраст_____ масса____ рост___ риск_____ № ист. болезни _________ дата_______ Диагноз: ________________________________ __________________________________________________________________________ _ Время ПОКАЗАТЕЛИ Норма Регистрировать показатели не реже, чем каждый час Аппарат ИВЛ Метод вентиляции f а./f общ. /12 VTi / Vte 6-8 мл/кг Vflow- пик. поток 40-80 л/м Pi ВФР TI : TE Триггер РЕЕР: вн./общ FiO2, % Pps Чувств. выдоха Pmx/mean/PEEP Vа./Vобщ. Ti C, ml/см H2O R, см/l/s FetCO2, %
1:1, 5 21%

69-100 4-6 4, 9-6, 4 2-4 94-100 95/40 40/45 ± 2, 5 7, 35/.45 97/72% 95/40 > 300 200 250

Глава 5. ПЕРЕВОД БОЛЬНЫХ НА СПОНТАННОЕ ДЫХАНИЕ Metab. kkal/kg

25-30

ЧСС в 1 мин-1 АД, mm Hg

49-80 100-140 / 6090 6-12 64-97 3, 1-3, 7 1.2-2.5

ЦВД, сm Н2О Qt, ml CI, ml/min/m2 ОПСdin/с/сm·102 Т тела

60

Вентиляция: А/С- принудительно вспомогательная: а)VCV- с контролем по объему, б)PCV- с контролем по давлению; SIMV- синхронизированная периодическая принудительная: а) VCV, б) PCV; SIMV +PS- синхронизированная периодическая принудительная + с поддержкой давлением; СПОНТ+ PS - спонтанная вентиляция с поддержкой давлением. Анестезиолог _________________ Медсестра _______________ Пример сестринского диагноза по адекватности респираторной поддержки и оценке газообмена:Больному проводится синхронизированная периодическая принудительная вентиляция легких аппаратом Servo-300 в режиме: f а =10, Vti=500 мл, РЕЕР=5 см H2O. Медсестрой в карте интенсивной терапии записаны следующие данные: f а./f общ. = 10/12, VTi / Vte = 0, 5/0, 4 л, Vа./Vобщ. = 5/5, 8 л/мин, Pmx/mean/PEEP = 10/3/5 см H2O, FiO2 = 25%, FetCO2 = 5, 2 об%,
Глава 6. ИНЖЕНЕРНОЕ И МЕТРОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ИВЛ

61

Глава 6. ИНЖЕНЕРНО-ТЕХНИЧЕСКОЕ И МЕТРОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ СРЕДСТВ ИЗМЕРЕНИЙ АППАРАТОВ ИВЛ (ВВЛ) 6.1. Актуальность проблемы Инженерно-техническое и метрологическое обеспечение аппаратов ИВЛ является одной из актуальных и значимых проблем в клинической практике. Это обусловлено: 1) частым использованием аппаратов ИВЛ при оказании анестезиологической и реаниматологической помощи больным и пострадавшим при чрезвычайных ситуациях; 2) внедрением в медицинскую практику более совершенных и сложных аппаратов ИВЛ, предназначенных для различных этапов медицинской помощи; 3) отсутствием во многих руководствах по эксплуатации аппаратов методики инженерно-технического и, особенно, метрологического обеспечения средств измерений, которые имеются в аппаратах ИВЛ (в частности, измерительный контроль объемов вентиляции, газового состава вдыхаемой больным смеси, давления); 4) очень частым отсутствием во время анестезии и интенсивной терапии даже минимального мониторинга за состоянием больного, адекватностью вентиляции легких и аппаратом ИВЛ; 5) неблагополучным инженерно-техническим и метрологическим обеспечением. Об этом свидетельствуют данные, представленные в материалах III научнопрактической конференции медицинских сестер-анестезистов [Актуальные вопросы сестринской практики в анестезиологии и реаниматологии // Материалы конф. 12 мая 1999 г СПб: ВМедА, 1999-35 с.] - табл. 6.1, 6.2: 1) частыми ошибками при оказании анестезиологической и реаниматологической помощи, многие из которых вследствие “технических причин”: неисправности аппаратуры, отсутствия приборов и мониторов, недостаточной подготовки рабочего места; 2) необходимостью соблюдения концепции технического обеспечения анестезиологической и реаниматологической помощи, одним из основных положений которой является обеспечение полноценного инженерно-технического и метрологического обеспечения средств измерений аппаратов ИВЛ.

Таблица 6.1 Инженерно-техническое обеспечение аппаратов ИВЛ.

1994 1

Частота инженерно-технического обеспечения (абс. число) 1995 1997 1998 1 2 3 1 2 3 1 2

Из расчета на 1 аппарат: технический осмотр ремонт

0, 9 0, 4

0, 9 0, 6 * 0, 4 0, 2 *

0, 6 0, 4

0, 3 0, 4

* *

Количество аппаратов

30

40

62

32

18

Инженерно-техническое обеспечение

32

18

0, 3 0, 4 77

3

0, 2 * 0, 5 * 32

18

Примечание: 1, 2, 3 - лечебные учреждения, * - технический осмотр и ремонт аппаратов не производился

Таблица 6.2. Метрологическая оценка аппаратов ИВЛ Лечебные учре-

Кол-во

Исправные аппа-

Аппараты, Vi и (или) FiO2 кото-

Глава 6. ИНЖЕНЕРНОЕ И МЕТРОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ИВЛ ждения 1 2 3 4 Итого

аппаратов 77 32 18 14 141

раты, абс. 30 4 1 0 35

62

рых выходили за пределы допустимой погрешности, абс. 47 28 17 14 106 аппаратов - 75 %

В апреле 1993 г. Верховным Советом принят закон РФ “Об обеспечении единства измерений” с последующим утверждением ряда нормативных актов]. В соответствии с Законом государственное управление деятельностью по обеспечению единства измерений в РФ осуществляет Комитет РФ по стандартизации, метрологии и сертификации (Госстандарт России). Для введения в действие Закона потребовалась разработка и принятие целого комплекса новых нормативных актов и документов Госстандарта. Постановлением Правительства РФ от 12.02.94 N 100 были утверждены следующие документы: Положение о государственных научных метрологических центрах; Порядок утверждения положений о метрологических службах федеральных органов исполнительной власти и юридических лиц; Порядок аккредитации метрологических служб юридических лиц на право поверки средств измерений; Положение о метрологическом обеспечении обороны в Российской Федерации. Принят ряд нормативных документов (37 наименований), обеспечивающих реализацию закона.

6.2. Мероприятия по обеспечению безопасности пациента. С целью обеспечения безопасности пациента при проведении респираторной поддержки необходимо: 1) регулярно проводить метрологическую поверку и проверку средств измерения (в частности, подаваемых больному аппаратом ИВЛ объема минутной вентиляции легких и концентрации кислорода во вдыхаемой смеси); 2) для метрологической проверки аппаратов ИВЛ на сегодня в нашей стране целесообразно использовать аттестованный волюмоспирометр (с погрешностью ± 2 %) и кислородные газоанализаторы (ГКМ-01 или ГКМП-02, серийно выпускаемые приборостроительной фирмой «ИНСОВТ», Санкт-Петербург); 3) при подготовке аппарата ИВЛ к работе проводить метрологическую проверку средств измерения аппаратов ИВЛ по соответствующему протоколу, что реально может осуществить после соответствующей подготовки медицинская сестра ОАРИТ; 4) во время анестезии и интенсивной терапии осуществлять мониторинг вентиляции и оксигенации не только по клиническим признакам, но и с использованием пульсоксиметра, капногрофа и газоанализатора кислорода (в соответствии со стандартами минимального мониторинга).

6.3. Метрологическая поверка и проверка средств измерений аппаратов ИВЛ Метрологическая поверка средств измерений аппаратов искусственной вентиляции легких (ИВЛ) должна осуществляться регулярно метрологической службой через метролога лечебного учреждения и проводится в сроки, указанные в паспорте на конкретные средства измерения. Метрологическая проверка средств измерений аппаратов ИВЛ (ИН) проводится инженерно-техническим персоналом лечебных учреждений, а при его отсутствии - врачом

Глава 6. ИНЖЕНЕРНОЕ И МЕТРОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ИВЛ

63

анестезиологом-реаниматологом или медицинской сестрой-анестезистом. Последняя обязана следить за исправностью! аппаратов ИВЛ (ИН), поддерживать их в постоянной готовности к оказанию медицинской помощи и перед подключением пациента к аппарату подготовить его к работе. Метрологическую проверку средств измерений аппаратов ИВЛ по минутной вентиляции (Vi) и концентрации кислорода в подаваемой больному газовой смеси (FiO2) аппаратов искусственной вентиляции легких (ИВЛ) следует осуществлять по следующему протоколу. Показания к проведению метрологической проверки: перед каждым подключением больного к аппарату ИВЛ. Необходимое оснащение: газоанализатор кислорода (ГКМ-01 или ГКМП-02), аттестованный волюмоспирометр, контрольный спадающий дыхательный мешок (модель легких). Методика проведения и последовательность действий. 1. В специальную карту метрологической проверки аппарата (приложение) из паспорта вписать необходимые данные аппарата ИВЛ (ИН). 2. Включить газоанализатор кислорода, и откалибровать его по эталонной газовой смеси (или по атмосферному воздуху - 20, 9 об % и по чистому О2), показания FiO2 записать в карте. Перед калибровкой датчик, в течение 2-х часов до включения газоанализатора, не должен подвергаться тепловым воздействиям от рук или других источников тепла. 3. Собрать аппарат по полуоткрытому контуру с подсоединенным к тройнику контрольным мешком (типа контрольного мешка аппарата Сервовентилятор 900-С) - модель легких. 4. Выключить увлажнитель: дыхательную смесь не следует увлажнять и согревать, так как при изменении температуры газовой смеси может измениться чувствительность датчика, а при попадании воды – резкое и значительное снижение его чувствительности. 5. Включить аппарат в сеть и проверить герметичность дыхательной системы, в случае нарушения ее - устранить. 6. Расположить датчик кислорода газоанализатора с помощью тройника и аттестованный волюмоспирометр в дыхательном контуре на канале вдоха перед увлажнителем (при выключенном увлажнителе можно и после увлажнителя, в частности, на аппарате ИВЛ “ФАЗА-5” можно сразу после увлажнителя расположить датчик газоанализатора кислорода и волюмоспирометр);. 7. На режиме контролируемой механической вентиляции - CMV (30% время вдоха, без плато и давления в конце выдоха) установить МОД аппарата 5 л/мин и частоту дыханий 10, но лучше при предполагаемом для больного режиме ИВЛ - записать показания в карту. 8. С помощью волюмоспирометра определить реальный минутный объем на вдохе и записать данные в карту! 9. Рассчитать относительную погрешность минутной вентиляции (γVi) в % по следующей формуле: γVi = 100 (V0 - Vi) / Vi, где: V0 - реальное значение минутной вентиляции аппарата ИВЛ, измеренное волюмоспирометром, л/мин; Vi - заданное значение минутной вентиляции аппарата ИВЛ, л/мин. Относительную погрешность записать в карте. При исправном аппарате она не должна превышать значений, указанных в паспорте аппарата ИВЛ и волюмоспирометра. 10. При отсутствии волюмоспирометра следует подобрать такой газоток кислорода, чтобы в течение 5 мин (не менее!) дыхательный мешок аппарата ИВЛ (Фаза-5, типа «РО») не переполнялся и не спадался, отсутствовал подсос воздуха и газоанализатор показывал 100 ± 2 об %. Этот газоток (л/мин) будет равен реальному минутному объему аппарата (V0). 11. Подать в аппарат ИВЛ с помощью ротаметрического дозиметра кислород 5 л/мин (или ручкой смесительной камеры установить 100% кислорода). Измерения FiO2 с помощью газоанализатора кислорода (ГКМ) проводить не раньше, чем через 5 мин после подачи ки-

Глава 6. ИНЖЕНЕРНОЕ И МЕТРОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ИВЛ

64

слорода при стабильных показаниях FiO2. При исправном аппарате FiO2 должно быть в пределах 100% ± 2 об %. Величины FiO2 расчетную и определяемую газоанализатором записать в карте. 12. От установленной величины Vi аппарата дозиметром кислорода уменьшать его газоток по 1л и через каждых 5 мин вентиляции каждой газовой смесью (или до установившегося равновесия показаний газоанализатора) регистрировать данные FiO2 расчетные и газоанализатора кислорода. При исправном аппарате расхождение между двумя сравниваемыми величинами не должно превышать ± 2 об %. 13. Если в аппарате имеется смеситель, проверить его на 21, 50, 80 и 100 об %, через 5 мин вентиляции каждой газовой смесью определить показания на газоанализаторе кислорода и записать в карту. При исправном смесителе расхождения между показаниями смесителя и газоанализатора не должны превышать погрешности, указанной в техническом описании к аппарату ИВЛ. 14. Рассчитать приведенную погрешность измерения концентрации кислорода во вдыхаемой смеси (σFiO2) по формуле: σFiO2 = 100 (FiO2 0 - FiO2 I) / D = FiO2 0 - FiO2 I, где: FiO2 0 - реальное значение, измеренное газоанализатором кислорода, об %; FiO2 I - заданное значение концентрации кислорода аппаратом ИВЛ, об %; D - диапазон измерения газоанализатора, об % (D=100). Допустимая приведенная погрешность не должна превышать половину деления шкалы смесителя аппарата ИВЛ (или ротаметра). 15. Средства измерения аппарата ИВЛ должны быть откалиброваны, если относительная погрешность минутной вентиляции аппарата (γVi), определяемая по формуле (1), и приведенная погрешность измерения концентрации кислорода во вдыхаемой смеси (σFiO2), определенная по формуле (2), будут превышать допустимые значения, приведенные в техническом паспорте на аппарат. 16. Сделать заключение в карте метрологической проверки средств измерений аппарата ИВЛ или в эксплутационном паспорте. ВОПРОСЫ ДЛЯ КОНТРОЛЯ ЗНАНИЙ С т у д е н т ы д о л ж н ы з н а т ь: значимость и методику осуществления инженерно-технического и метрологического обеспечения средств измерений аппаратов ИВЛ (ВВЛ). С т у д е н т ы д о л ж н ы у м е т ь: осуществлять метрологическую проверку средств измерений аппаратов ИВЛ (ВВЛ), контроль за инженерно-техническим обеспечением аппаратов ИВЛ (ВВЛ). 1. Актуальность проблемы 2. Мероприятия по обеспечению безопасности пациента 3. Метрологическая поверка и проверка средств измерений аппаратов ИВЛ РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА 1. Практикум по анестезиологии для интернов // Под ред. проф. Ю.С. Полушина. – СПб: ООО «Издательство Фолиант», 2003, с. 156-163Современные аспекты сестринского дела в анестезиологии и реаниматологии. Учебное пособие //Под ред. А.И. Левшанкова. – СПб.: ВМедА, 2002. – стр. 56-68. Акт. вопросы сестринской практики в анестезиологии и реаниматологии. Под ред. А.И. Левшанкова // Материалы конф. 12 мая 1999 г. СПб: ВМедА. – 1999. – 35 с. Полушин Ю.С., Левшанков А.И. Проблемы обеспечения безопасности пациента и использования стандартов при оказании анестезиологической и реаниматологической помощи // Воен.-мед. журнал, 1998, 3, 35-40.

Глава 6. ИНЖЕНЕРНОЕ И МЕТРОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ИВЛ

65

Актуальные вопросы сестринской практики в анестезиологии и реаниматологии. Выпуск 2. Под ред. А.И. Левшанкова. – СПб: Агентство “РДК-принт”, 2000. – 96с. Акт. вопросы технического обеспечения анестезиологической и реаниматологической помощи. Выпуск 1. // СПб.: Агентство “РДК-принт”, 2000. – С.44.Окрепилов В.В. Управление качеством: Учебник для вузов // 2-е изд., доп. И перераб. – М.: ОАО Изд-во “Экономика”, 1998. – 639 с.

Приложение КАРТА МЕТРОЛОГИЧЕСКОЙ ПРОВЕРКИ СРЕДСТВ ИЗМЕРЕНИЙ АППАРАТА ИВЛ N___ Клиника _____ Аппарат: название _________N заводской _________ год выпуска________ год начала эксплуатации ________ Место использования аппарата: операционная ________палата ИТ_______ Инженерно-техническое обеспечение аппарата с момента начала эксплуатации: сколько раз в году и когда последний раз производили технический осмотр (+) и ремонт (р): _________________ ________________ ____________________ ____________________________________________ ________________________________________________________________ Вре- Режим мя ИВЛ

ЧД мин-1

Vi л/мин

γVi %

σFiO2 %

FiO2 газоток л/мин

расч. %

ГКМ %

смеситель %

Заключение о метрологической проверке и подпись исполнителя:

Исследование проводил:

экран %

Глава 7. ИВЛ ВО ВРЕМЯ ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ

66

Глава 7. РЕСПИРАТОРНАЯ ПОДДЕРЖКА ВО ВРЕМЯ ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ 7.1. Проведение ИВЛ во время анестезии. У многих специалистов сложилось мнение, что респираторную поддержку во время анестезии можно осуществить простыми и даже примитивными техническими средствами. На самом деле это неправильно. Даже кратковременная неадекватная и не физиологичная ИВЛ, неправильный перевод больных на спонтанное дыхание, особенно при использовании мышечных релаксантов и отсутствии объективного контроля нейромышечной проводимости, может привести к серьезным последствиям. Поэтому при проведении ИВЛ необходимо, прежде всего, соблюдать следующие общие принципы проведения ее. Метод и режим ИВЛ во время анестезии устанавливают в зависимости от характера патологического процесса, положения больного на операционном столе, степени нарушения гемодинамики и газообмена, функциональных возможностей аппарата, условий ее проведения. Необходимо учитывать побочные влияния ИВЛ на гемодинамику, которая может нарушаться при нефизиологических положениях на операционном столе (положение Тренделенбурга, боковое положение, при карбоперитонеуме). Поэтому важно наблюдение медсестрой за показателями гемодинамики. Во время проведения ИВЛ необходимо поддерживать свободную проходимость дыхательных путей, что можно быстро обнаружить по давлению в системе «аппарат ИВЛ-легкие пациента». Обязателен постоянный контроль медсестрой за параметрами ИВЛ, ее адекватностью и регистрация их в анестезиологической карте. Следует поддерживать оптимальную FiO2 (избегать не только гипоксемию, но и гипероксию. При ИВЛ более 15 мин с целью предупреждения ателектазов следует использовать режим CMV+SIGH и плато на вдохе. ИВЛ во время анестезии необходимо проводить в режиме нормовентиляции (FETСО2 по капнографу должно быть в пределах 4, 9 – 6, 4 об.% или РаСО2 = 34-44 мм рт. ст.) и при достаточной оксигенации (SaO2 по пульсоксиметру 94-100%). При отсутствии капнографа и если у больного нет расстройств гемодинамики, газообмена в легких и ликворообращения, минутный объем дыхания (МОД) больного (Ve) при адекватной общей анестезии, устанавливают, исходя из расчета: 1) для современных аппаратов (типа «Сервовентилятор-900С», «Хиролог-СВ-Альфа», Серво-300 и др. - 55 –60 мл/кг должной массы больного (здесь и далее расчеты даны для взрослых); 2) для аппаратов «Фаза-5», - 60 мл/кг; 3) для аппаратов типа «РО» – 65-70 мл/кг. Частота дыхательных циклов аппарата обычно устанавливают 8 – 12 в минуту. При эндоскопических операциях на органах живота в условиях карбоперитонеума (при введении СО2 в брюшную полость) Ve увеличивают на 15% от расчетной. ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции (FETСO2=4, 5-4, 8 об. %) проводят лишь при наличии показаний, например, у роженицы до окончания родового процесса (у них умеренная гипервентиляция является компенсаторной реакцией), или с целью кратковременного снижения мозгового кровотока при отеке мозга, когда нет возможности применить более эффективные патогенетические методы лечения. Продолжительность выдоха должна составлять 2/3 от всего дыхательного цикла. Положительное давление в конце выдоха (РЕЕР) и инверсированное отношение вдоха к вы-

Глава 7. ИВЛ ВО ВРЕМЯ ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ

67

доху применяют лишь при специальных показаниях (появление ателектазов легких, расправление легких после его сдавления хирургом во время операции). В оптимальном варианте давление на вдохе не должно превышать 15-25 см вод. ст. Если оно больше 30 см вод. ст., возникает угроза сдавления легочных капилляров с прекращением газообмена. Концентрацию кислорода во вдыхаемой смеси (FiO2) устанавливают такую, чтобы была достаточная оксигенация (SaO2 по пульсоксиметру 94-100%) и не было выраженной гипероксии (высокого РаО2), в большинстве случаев FiO2 не превышает 30 %. При наличии у больного нарушений гемодинамики со снижением артериального давления, особенно больше 40 мм рт. ст. от исходного, с отеком головного мозга, с повышенным внутричерепным давлением не используют увеличенный дыхательный объем, РЕЕР, а также инверсированное отношение продолжительности вдоха к выдоху. В противном случае повышение среднелегочного давления и гипокапния могут усугубить расстройства гемодинамики. Затруднение же оттока крови от мозга будет способствовать усилению его отека. В данной ситуации до устранения гемодинамических расстройств с целью снижения среднелегочного давления обычно уменьшают дыхательный объем (VТ) и увеличивают частоту дыхания, а при необходимости устранения или профилактики ателектазов используют режим СМV+SIGH. При проведении однолегочной вентиляции обычно уменьшают величину дыхательного объема на 30-40%, поддерживая расчетный объем минутной вентиляции за счет увеличения частоты дыхания. Если больному до анестезии проводили ИВЛ, ему обеспечивают те параметры вентиляции, которые были подобраны ранее в процессе интенсивной терапии с учетом положения больного на операционном столе, состояния анестезии и характера хирургического вмешательства. При расстройствах газообмена в легких, обусловленных отеком легких или ателектазом, но при отсутствии расстройств гемодинамики, целесообразно установить режим с плато на вдохе (Тp) – 15-30%, CMV+РЕЕР с постепенным повышением давления от +5 до +15 см вод. ст. или (и) инверсированное отношение времени вдох/выдох (с постоянным контролем гемодинамики). При операциях на гортани, голосовых связках, некоторых вмешательствах в челюстно-лицевой области, диагностических и лечебных бронхоскопиях, при ожогах верхних дыхательных путей используют высокочастотную инжекционную (струйную) вентиляцию легких (HFIV). Альвеолярную вентиляцию легких при HFIV рассчитать крайне сложно. Ее объем зависит от многих факторов: конструктивных особенностей аппарата, диаметра, длины инжектора и эндотрахеального катетера, соотношения их диаметров, растяжимости и сопротивления воздухопроводных путей и др.. Адекватную оксигенацию и нормокапнию можно обеспечить при МОД, около 300 мл/кг, частоте дыхательных циклов 100-120 в мин, соотношении вдоха к выдоху 1:2-1:4. При сопутствующей легочной патологии МОД необходимо увеличить на 15-20%. Для оценки адекватности ВчИВЛ используют показатели пульсоксиметрии и капнографии. Для получения объективных показателей капнографии следует больного на 3-5 дыхательных циклов перевести на обычную ИВЛ с нормальным МОД. В случае появления в конце операции или в раннем послеоперационном периоде спонтанного неэффективного дыхания, необходимо использовать один из методов ВВЛ (PS, SIMV). При этом сначала устанавливают высокую чувствительность триггера (более чувствителен по потоку, чем по давлению), а по мере восстановления работоспособности дыхательных мышц чувствительность триггера снижают.

7.2. Перевод больного после операции на спонтанное дыхание Перевод больного на самостоятельное дыхание после операции и анестезии – один из самых ответственных как для анестезиолога, так и для медсестры этапов анестезиологического обеспечения хирургического вмешательства. Поэтому медсестра-анестезист должна

Глава 7. ИВЛ ВО ВРЕМЯ ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ

68

четко представлять методику правильного перевода больного на спонтанное дыхание и выполнять тщательно свои обязанности. Перевод целесообразно осуществлять по следующему протоколу. Техническое оснащение: современный аппарат ИВЛ, газоанализатор кислорода, пульсоксиметр, капнограф, волюмоспирометр, монитор для оценки нейромышечной проводимости. Методика перевода. При наличии достаточного технического оснащения перевод больного с ИВЛ на спонтанное дыхание целесообразно осуществлять следующим образом. Восстановить за 5-10 мин до окончания операции нейромышечную проводимость (при объективном контроле ее с помощью монитора типа «TOF-WACH»): TOF должно быть не менее 60-70 % исходного уровня для перевода на спонтанное дыхание и не менее 90%, чтобы произвести экстубацию. Перевести на самостоятельное дыхание или вспомогательную вентиляцию. При нормовентиляции (FetCO2 должно быть в пределах 4, 9 – 6, 4 об.%), достаточной оксигенации и отсутствии тахипное, отключить закись азота. Через 5 мин после этого перевести пациента на дыхание кислородно-воздушной смесью, а затем воздухом. При достаточной оксигенации и наличии сознания у пациента, стабильной гемодинамике и отсутствии тахипноэ – экстубация. В дальнейшем профилактику гипоксемии осуществлять путем активизации пациента и (или) ингаляции кислорода через носоглоточные катетеры. В палате интенсивной терапии при наличии сознания и восстановленной нейромышечной проводимости, если при отключении кислорода показатели оксигенации и вентиляция будут в пределах нормальных величин, ингаляцию кислорода можно прекратить. ВОПРОСЫ ДЛЯ КОНТРОЛЯ ЗНАНИЙ С т у д е н т ы д о л ж н ы з н а т ь: методику ИВЛ во время общей анестезии и перевода после операции на спонтанное дыхание. С т у д е н т ы д о л ж н ы у м е т ь: осуществлять контроль адекватности респираторной поддержки (ИВЛ) во время анестезии. Проведение ИВЛ во время анестезии Перевод больного после операции на спонтанное дыхание РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА 1. Практикум по анестезиологии для интернов // Под ред. проф. Ю.С. Полушина. – СПб: ООО «Издательство Фолиант», 2003, с. 156-163

Глава 8. РЕСПИРАТОРНАЯ ПОДДЕРЖКА ПРИ РЕАНИМАЦИИ

69

Глава 8. РЕСПИРАТОРНАЯ ПОДДЕРЖКА ПРИ РЕАНИМАЦИИ 8.1. Восстановление проходимости дыхательных путей Сердечно-легочную реанимацию начинают проводить с восстановления проходимости дыхательных путей и ИВЛ. Проходимость дыхательных путей восстанавливают следующими методами: тройным приемом (запрокидывание головы, выдвижение нижней челюсти вперед и раскрытие рта), удалением инородных тел и жидкости изо рта и глотки, введением различных воздуховодов, интубацией или кониотомией, санацией трахеобронхиального дерева.При отсутствии сознания больного, глубокой коме и при нахождении больного в положении на спине весьма часто западает корень языка к задней стенке глотки и закрывает доступ воздуха в гортань и трахею. Восстановление проходимости дыхательных путей в 80% случаев можно достигнуть отгибанием головы назад (рис. 8.1). Для этого следует подложить ладонь одной руки под шею пострадавшего, а другой при этом оказывать давление на лоб. При этом происходит натяжение тканей между гортанью и нижней челюстью, при этом корень языка отходит от задней стенки глотки. При наличии подозрения травмы шейного отдела позвоночника запрокидывание головы противопоказано.

Рис. 8.1. Нарушение проходимости верхних дыхательных путей корнем языка при отсутствии сознания у больного (слева) и восстановление ее при запрокидывании головы и выдвижении нижней челюсти вперед (справа) Иногда требуется дополнительное смещение нижней челюсти вперед так, чтобы зубы нижней челюсти располагались выше верхних зубов (тройной прием - рис. 8.2). Рот при этом необходимо приоткрыть, так как примерно у 15% больных дыхание через нос нарушено. Другой причиной нарушения проходимости дыхательных путей может быть скопление в них слизи, крови, рвотных масс - их следует быстро удалить. В примитивных условиях для удаления содержимого из полости рта необходимо повернуть голову и плечи пострадавшего в сторону, открыть рот, например, скрещенными большим и указательным пальцами и указательным пальцем другой руки, обернутым кусочком материи (платком), удалить инородные тела изо рта (рис. 8.3).

Глава 8. РЕСПИРАТОРНАЯ ПОДДЕРЖКА ПРИ РЕАНИМАЦИИ

70

Рис. 8.2. Тройной прием по восстановлению проходимости дыхательных путей

Рис. 8.3. Удаление инородных тел из ротоглотки пальцами В дальнейшем при наличии сердечной деятельности с целью восстановления проходимости дыхательных путей в стационарных условиях могут быть использованы другие методы: отсасывание содержимого из глотки и санация трахеобронхиального дерева с помощью отсоса, интубация трахеи или коникотомия с помощью коникотома (рис. 8.4), трахеотомия, бронхоскопия и бронходилятация.

Рис. 8.4. Коникотом Если после восстановления проходимости дыхательных путей появилось дыхание, с целью предупреждения повторного его нарушения можно ввести воздуховод (рис. 8.5).

Глава 8. РЕСПИРАТОРНАЯ ПОДДЕРЖКА ПРИ РЕАНИМАЦИИ

71

Рис. 8.5. Положение воздуховодов: правильное (б) и неправильное (в) При длительном периоде нахождения пациента без сознания и отсутствия постоянного наблюдения за ним, с целью предупреждения повторного западения корня языка и аспирации рвотных масс, слюны в дыхательные пути, следует придать пострадавшему полубоковое фиксированное положение (рис. 8.6). Для этого пострадавшего поворачивают путем перекатывания на себя с одновременным движением головы, плеч и туловища. При наличии у больного травмы и переломов поворот противопоказан.

Рис. 8.6. Укладывание пострадавшего в полубоковое фиксированное положение

Глава 8. РЕСПИРАТОРНАЯ ПОДДЕРЖКА ПРИ РЕАНИМАЦИИ

72

8.2. Искусственная вентиляция легких При реанимации ИВЛ нужно начинать тем аппаратом, который находится рядом с пациентом, а при отсутствии его вдыханием воздуха методом «рот ко рту» или «рот к носу». Это позволит своевременно приступить к сердечно-легочной реанимации. Для предупреждения заражения инфекцией и повышения эффективности метода используют различные устройства: «ключ жизни», фирмы «Ambu International», носовые и ротовые воздуховоды, лицевую маску с клапаном фирмы «A. Laerdal», ларингеальную маску, воздуховод Брука с безвозвратным клапаном и искусственным мертвым пространством, одно- и двухпросветные обтураторы-воздуховоды (пищеводные, фаринготрахеальные, пищеводно-трахеальные). Более эффективно ИВЛ можно осуществить при интубации трахеи с помощью аппаратов ИВЛ. При отсутствии спонтанного дыхания немедленно приступают к ИВЛ, например, методом «рот ко рту» (рис. 8.7).

Рис. 8.7. Искусственная вентиляция методом «рот ко рту» Пострадавшего укладывают на спину. Оказывающий помощь, встав сбоку у головы пострадавшего, удерживает одной рукой ее в максимально запрокинутом назад положении и одновременно указательным и большим пальцами зажимает нос. Сделав глубокий вдох, плотно охватывает рот пострадавшего своими губами и непосредственно или через специальную маску («поцелуй жизни», «ключ жизни») вдувает через рот в легкие пострадавшего свой выдыхаемый воздух. Чтобы не вдувать большой объем воздуха в легкие, необходимо при вдувании наблюдать за экскурсией грудной клетки, при каждом вдувании в легкие взрослого человека должно поступать 500-700 мл воздуха (у новорожденного не более 40-50 мл). Вдувание должно происходить равномерно и по времени оно должно быть равно выдоху. При резком вдувании большого объема и, особенно при не запрокинутой голове, воздух может попадать в желудок, из которого его содержимое может поступать в ротоглотку и в легкие. Выдох происходит пассивно и в это время оказывающий помощь делает глубокий очередной вдох. В некоторых случаях может быть удобнее проводить искусственную вентиляцию легких методом «рот к носу». При этом во время вдоха необходимо закрывать рот, а во время выдоха его открывать. Вдувание у взрослых осуществляют с частотой 12-14 раз в мин. Для ИВЛ можно использовать трубку дыхательную - S - образную или ТД-1 (рис. 8.8).

Глава 8. РЕСПИРАТОРНАЯ ПОДДЕРЖКА ПРИ РЕАНИМАЦИИ

73

Рис. 8.8. Трубка дыхательная S-образная и «ТД-1» и ее положение во рту (вверху). Использование трубки «ТД-1» при ИВЛ методом «рот к трубке ТД-1» (внизу) Третьим этапом 1-й стадии сердечно-легочной реанимации (элементарное поддержание жизни или экстренная оксигенация, первичный реанимационный комплекс - Basig life support – BLS, является поддержание кровообращения (рис. 8.9 и 8.10). Следствием этого является обеспечение транспорта газов кровью от легочных до тканевых капилляров. Эти мероприятия должны осуществлять обученные люди, независимо от их образования и специальности. Во 2-й стадии СЛМР - дальнейшее поддержание жизни (Advanced life support) – на фоне более адекватной респираторной поддержки (интубация и ИВЛ аппаратом с подачей кислорода) и установки системы для инфузионной терапии, проводятся мероприятия, направленные на доставку крови к тканям, в том числе и обеспечение газообмена между легочными и тканевыми капиллярами:

Рис. 8.9. Сердечно-легочная реанимация двумя реаниматорами. ИВЛ с помощью трубки «ТД-1»

Глава 8. РЕСПИРАТОРНАЯ ПОДДЕРЖКА ПРИ РЕАНИМАЦИИ

74

Рис 8.10. Восстановление кровообращения с помощью «Cardio Pump» E - электрокардиография, после которой, в зависимости от вида остановки сердца по соответствующим алгоритмам проводятся определенные комплексы мероприятий; D - введение медикаментов и растворов; F - лечение фибрилляции (наружная дефибрилляция при необходимости). При наличии крупноволновой фибрилляции дефибрилляция может предшествовать введению медикаментов и растворов. В 3-й стадии СЛМР - длительное поддержание жизни (Prolonged life support), когда проводят оценку состояния, т.е. определение причины смерти и возможности оживления больного, оценку мышления человека и интенсивную терапию, продолжают респираторную поддержку с помощью современных аппаратов ИВЛ. ВОПРОСЫ ДЛЯ КОНТРОЛЯ ЗНАНИЙ С т у д е н т ы д о л ж н ы з н а т ь: методику респираторной поддержки во время сердечно-легчной реанимации. С т у д е н т ы д о л ж н ы у м е т ь: осуществлять восстановление и поддержание проходимости верхних дыхательных путей и проведение ИВЛ простейшими методами во время реанимации. Проведение ИВЛ во время анестезии Перевод больного после операции на спонтанное дыхание РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА Организация анестезиологической и реаниматологической помощи в Вооруженных Силах Российской Федерации // Методические указания. М.: ВМедА, 2003. – с. 26.

Глава 9. СИНДРОМ ОСТРОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ ЛЕГКОГО

75

Глава 9. СИНДРОМ ОСТРОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ ЛЕГКОГО (СОПЛ) И РЕСПИРАТОРНАЯ ПОДДЕРЖКА ПРИ НЕМ 9.1. Патогенез, причины и диагностика синдрома острого повреждения легких Синдром острого повреждения легких (СОПЛ) – это клинический синдром неспецифического поражения легких, при котором повреждается эндотелий легочных капилляров и альвеолярно-капиллярная мембрана. Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) – это конечная стадия СОПЛ. СОПЛ и ОРДС являются стадиями одного патологического процесса (острого паренхиматозного повреждения легких). СОПЛ характеризуется: прогрессирующей гипоксемией и внутрилегочным шунтированием крови, двусторонней инфильтрацией легочных полей на фронтальной рентгенограмме грудной клетки, быстрым снижением податливости легких, легочной гипертензией при отсутствии признаков левожелудочковой сердечной недостаточности (давление заклинивания легочной артерии – ДЗЛА равно или менее 18 мм рт. ст.). СОПЛ и ОРДС известен как шоковое легкое, легкое ДаНанга. Различают острый респираторный дистресс-синдром взрослых (ОРДСВ) и новорожденных (ОРДСН). Наиболее частые причины развития СОПЛ и ОРДС: политравма, множественные переломы ребер, ушиб легких, шок, сепсис, эмболия (воздушная, жировая или тромбоэмболия), аспирация желудочного содержимого, массивные гемотрансфузии, пневмония, утопление, диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС-синдром), панкреатит. Факторы риска ОРДС могут быть разделены на 2 группы: прямое повреждение легких (аспирация, диффузная легочная инфекция, утопление, контузия легких) и непрямое (сепсис, гипотензия, тяжелая неторокальная травма, гиперперфузия, ИК). Основные диагностические критерии ОПЛ и ОРДС: острое начало; двусторонняя инфильтрация на фронтальной рентгенограмме легких; нарушение оксигенации крови в легких: PaO2/FiO2 < 300 мм рт. ст. для ОПЛ и < 200 мм рт. ст. для ОРДС; ДЗЛК <= 18 мм рт. ст. Кроме наличия ОПЛ необходимо оценивать тяжесть повреждения легких (табл. 9.1).

Таблица 9.1. Критерии и показатели для балльной оценки тяжести повреждения легких (по шкале J. Murray et al., 1994) Критерии Рентгенография

Гипоксемия

Кол-во баллов

Показатели Альвеолярной инфильтрации нет Альвеолярная инфильтрация 1 квадранта Альвеолярная инфильтрация 2 квадранта Альвеолярная инфильтрация 3 квадранта Альвеолярная инфильтрация 4 квадранта PaO2/FiO2 > 300 мм рт. ст PaO2/FiO2 299-255 PaO2/FiO2 254-175 PaO2/FiO2 174-100 PaO2/FiO2 менее 100

0 1 2 2 2 0 1 2 3 4

Глава 9. СИНДРОМ ОСТРОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ ЛЕГКОГО Торакопульмональная податливость

ПДКВ при МВЛ

> 80 мл/см вод. ст. 79-60 – «- -«59-40 – » - -«39-20 -«- -«< 20 -«- -«0–5 см вод. ст. 6-8 см вод. ст. 9-11 вод. ст. 12-14 см вод. ст. > 14 см вод. ст.

76 0 1 2 3 4 0 1 2 3 3

Общую сумму баллов делят на число исследованных компонентов. Оценка: 0 – повреждения легких нет; 0-2, 5 - умеренное повреждение; > 2, 5 - тяжелый синдром ОПЛ

9.2. Общие принципы выбора респираторной поддержки при интенсивной терапии При интенсивной терапии тяжелых больных в комплексе респираторной терапии подходы при определении метода и режима ИВЛ (ВВЛ) другие, чем во время анестезии. Выбор метода респираторной поддержки так же, как и всего комплекса респираторной терапии, может быть правильно определен лишь при полноценной экспресс-диагностике дыхательных расстройств (определение этапа, степени и характера нарушенного газообмена), наличии мониторинга вентиляции (капнография и волюмоспирометрия) и оксигенации (пульсоксиметрия). Основная задача при респираторной поддержке у больного в критическом состоянии: • • •

обеспечение оксигенации в легких; устранение (предупреждение) усталости дыхательных мышц и дыхательного дискомфорта; обеспечение достаточного транспорта кислорода к тканям с учетом потребностей организмом в кислороде. Это можно реализовать лишь при динамическом контроле и оценке всех этапов газообмена.

При наличии у больного нарушений кровообращения использование увеличенного дыхательного объема, РЕЕР, а также инверсированного отношения продолжительности вдоха к выдоху может ухудшить гемодинамику и транспорт кислорода к тканям. Это обусловлено повышением среднелегочного давления и гипокапнией. В данной ситуации следует уменьшить дыхательный объем (VТ), увеличить частоту дыхания, в итоге снизить среднее легочное давление. Для профилактики ателектазов в легких можно использовать только режим СМV+SIGH или небольшое РЕЕР с контролем гемодинамики.. При расстройствах газообмена в легких, обусловленных отеком легких или ателектазом, но при отсутствии расстройств геодинамики, надо установить режим с плато на вдохе (Тp) - 15-30% и (или) с положительным давлением на выдохе (РЕЕР) с постепенным повышением его от +5 до +15 см вод. ст. (с контролем гемодинамики!), а в последующем (при отсутствии ухудшения транспорта кислорода к тканям) – добавить инверсированное отношение времени вдох/выдох. Инверсия увеличивается постепенно с одновременным тщательным наблюдением медсестрой за гемодинамикой и газообменом. Наиболее трудным бывает определить рациональную поддержку при синдроме острого повреждения легких (СОПЛ), особенно при респираторном дистресс-синдроме взрослых (РДСВ) и новорожденных (РДСН).

Глава 9. СИНДРОМ ОСТРОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ ЛЕГКОГО

77

9.3.Интенсивная терапия при синдроме острого повреждения легких Интенсивная терапия ОРДС направлена, прежде всего, на выявление и лечение основной патологии, а также на поддержание адекватной доставки кислорода к тканям и оптимизацию кислородного баланса организма. Когда нет возможности проведения патогенетической терапии (например, при аспирации, острых отравлениях), методом выбора является симптоматическое лечение и протезирование функций поврежденных органов. Любой гнойно-воспалительный очаг должен быть хирургически оперирован. Современные методы микробиологической диагностики с количественными способами изучения микробиологических культур значительно улучшает коррекцию антибактериальной терапии. До респираторной поддержки необходимо: 1) убедиться, что причиной гипоксемии является острая паренхиматозная ДН, а не нарушение вентиляции, гиперкапния. Кроме того, отсутствуют тяжелые анемия и гиповолемия, грубые электролитные нарушения, сердечнососудистая недостаточность, декомпенсированный ацидоз; 2) больные должны получать адекватную аналгезию.

9.4. Респираторная поддержка при РДСВ Рациональная респираторная поддержка возможна лишь при обеспечении комплексного респираторного, гемодинамического и лабораторного мониторинга с регистрацией полученных данных медсестрой в карте интенсивной терапии. Респираторная поддержка обеспечивает газообмен в легких, снижает работу дыхания и предоставляет время для восстановления функций органов и систем. Конечной целью респираторной поддержки при тяжелой паренхиматозной дыхательной недостаточности является достижение минимально достаточного уровня транспорта кислорода к тканям соответственно уровню потребления кислорода организмом при использовании максимально щадящих методов и режимов механической вентиляции легких. В случае отсутствия прямого мониторнга транспорта и потребления кислорода критериями адекватности респираторной поддержки могут быть следующие показатели: PaO2 на уровне 70-80 мм рт.ст., SaO2 не менее 93%, PvO2 в пределах 35-45 мм рт.ст., SvO2 не менее 55%. У некоторых больных возможно поддерживать газообмен в легких при спонтанном дыхании с ингаляцией кислорода и ПДКВ посредством использования неинвазивных методов вентиляции. Большая часть больных нуждаются в искусственной или вспомогательной вентиляции легких. Показания для интубации: гипоксемия; гиперкапния и респиратоный ацидоз; или усталость дыхательных мышц. При этом параметры вентиляции должны быть максимально безопасными для избежания повреждения интактных участков легких (баро- и волюмотравмы, токсического действия кислорода). Наиболее вероятной причиной ИВЛ-зависимых повреждений легких (баро- и волюмотравмы) является перерастяжение интактных альвеол, которое часто проходит незамеченным. Причинами вентилятор-зависимых повреждений легких (ventilator induced lung ingury – VILI) также могут быть высокое пиковое давление в дыхательных путях, высокий остаточный объем в конце выдоха, высокий газоток, высокое среднее давление в дыхательных путях, высокая концентрация вдыхаемого кислорода. Чтобы респираторная поддержка при РДСВ была безопасной для больного, рекомендуют соблюдать следующие принципы!: 1) пиковое давление дыхательных путях - не более 35 см вод. ст.; 2) дыхательный объем – не более 6-8 мл/кг массы тела; 3) частота дыхания и минутный объем вентиляции – минимально необходимый для поддержания РаСО2 на уровне 35-40 мм рт. ст.; 4) скорость пикового инспираторного потока - в диапазоне 40-90 л/мии;

Глава 9. СИНДРОМ ОСТРОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ ЛЕГКОГО

78

5) характер инспираторного потока – нисходящий; 6) FiO2 – минимально необходимая для поддержания оксигенации артериальной крови и транспорта кислорода к тканям; 7) ПДКВ – обеспечивающее максимальный транспорт кислорода к тканям; 8) ауто-ПДКВ – не более 50% от величины общего ПДКВ; 9) продолжительность инспираторной паузы – не более 30% продолжительности дыхательного цикла; 10) отношение вдох/выдох – не более 1, 5:1; 11) синхронизация больного с аппаратом ИВЛ (ВВЛ) – использование наиболее рациональных параметров вентиляции, седации и, только при необходимости, непродолжительной миорелаксации (но не гипервентиляции). Миорелаксация должна быть объективно обоснована (для «синхронизации» больного с аппаратом ИВЛ как альтернатива гипервентиляции) и непродолжительная. Чтобы эти принципы реализовать, медсестра должна вести тщательное наблюдение за больным и регистрировать в карте интенсивной терапии вышеизложенные параметры респираторной поддержки и показатели состояния больного, оценивать адекватность респираторной поддержки и в случаях неадекватности ее, вовремя вызывать реаниматолога. ВОПРОСЫ ДЛЯ КОНТРОЛЯ ЗНАНИЙ С т у д е н т ы д о л ж н ы з н а т ь: основные критерии СОПЛ, ОРДС и сестринский уход за больным. С т у д е н т ы д о л ж н ы у м е т ь: осуществлять контроль адекватности респираторной поддержки и уход за больным с СОПЛ, ОРДС. 1. Патогенез, причины и диагностика острого повреждения легкого 2. Общие принципы выбора респираторной поддержки при интенсивной терапии Интенсивная терапия при синдроме острого повреждения легких Респираторная поддержка при РДСВ РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА С.С. Хаддлстон, С.Г. Фергюсон. Неотложная помощь, интенсивная терапия и реанимация // Пособие для медсестер: Пер. с англ. – М.: Медицина, 2000. – стр. 223-227.

Глава 10. РЕСПИРАТОРНАЯ ПОДДЕРЖКА НА ДОМУ

79

Глава 10. РЕСПИРАТОРНАЯ ПОДДЕРЖКА В СТАЦИОНАРЕ ОДНОГО ДНЯ И НА ДОМУ. РОЛЬ МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ ОАРИТ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ РЕСПИРАТОРНОЙ ПОДДЕРЖКИ 10.1. Респираторная поддержка в стационаре одного дня и на дому Лечение пациентов, нуждающиеся в периодической респираторной поддержке (в частности, при обострении хронических обструктивных болезнях легких – ХОБЛ, некоторых неврологических заболеваниях, при онкозаболеваниях, осложненных ОДН), ограничивалось применением медикаментозных средств и низкопоточной кислородотерапии. Однако наличие интубационной трубки в трахеи при наличии сознания вызывает дискомфорт у пациентов и увеличивает риск ряда осложнений (пневмонии, синуситы и др.). Нередко требуется седация, которая может стать источником дополнительных нежелательных явлений. Длительное давление интубационной трубки или ее манжеты при избыточном раздувании на слизистые дыхательных путей, может привести к их повреждению (изъязвлению, воспалению, отеку, а в последующем – стенозу дыхательных путей или образованию трахеопищеводного свища. Рассматриваемые пациенты могут лечиться в стационаре одного дня или на дому при наличии соответствующих условия и ухода медсестры. С целью устранения дыхательных расстройств у больных ХОЗЛ необходимо, прежде всего, устранить причины, вызвавшие декомпенсацию. Причины декомпенсации у больных с ХОЗЛ могут быть разные. Основными являются: 1) гнойная инфекция в дыхательных путях; 2) декомпенсация легочного сердца; 3) усталость дыхательной мускулатуры. Задачами респираторной поддержки являются: временное (пока не будет устранена причина декомпенсации) поддержание функции внешнего дыхания; коррекция нарушенного газообмена и обеспечение отдыха дыхательной мускулатуре. Для этого с успехом могут быть использованы методы вспомогательной вентиляции легких, которые преодолевают повышенное сопротивление дыхательных путей и частично замещают работу дыхательных мышц. Чаще всего используют неинвазивную вспомогательную вентиляцию легких через носовую или простую лицевую маску: Spont + BiСPAP, Spont + PS, Spont + ASB (By flow), PS + CPAP. При этих методах пациент способен самостоятельно управлять минутным объемом вентиляции и уровнем PaCO2. Повышенное давление в конце выдоха уменьшает явление экспираторного закрытия дыхательных путей, способствует более равномерному распределению дыхательной смеси в легких и устраняет гипоксемию. Такая респираторная поддержка может быть осуществлена в стационаре одного дня или на дому. При этом целесообразно это осуществлять как можно раньше, при появлении первых признаков дыхательного дискомфорта, когда еще отсутствует гипоксемия, т.е. проводить упредительную респираторную поддержку. Этим самым мы выигрываем время для устранения факторов, вызывающих развитие декомпенсированных дыхательных расстройств. Носовая маска хорошо переносится больными, реже вызывает клаустрофобию и причиняет меньше неудобств. Она позволяет самостоятельно принимать пищу и жидкости, откашливаться пациенту. При неэффективности носовых масок, у пациентов с тяжелой острой дыхательной недостаточностью на фоне сохранения свободного дыхания через рот и снижении контакты с пациентом применяют лицевые маски. Маски обычно крепят при помощи эластических ремешков-стяжек или клейких накладок. Очень важно сестринское наблюдение за оптимальным прилежанием маски к лицу. Важно избежать утечек воздуха и соответственно, с одной стороны, проблем с триггерным режимом (откликанием), а с другой - предупредить некроз кожи лица. По данным Дж. Конти и соавт. (2002), на фоне неинвазивной вентиляции более 72 ч, некроз кожи вывявлен у 15% больных с ХОБЛ.

Глава 10. РЕСПИРАТОРНАЯ ПОДДЕРЖКА НА ДОМУ

80

При использовании лицевой маски в случае превышения давления раскрытия верхнего пищеводного сфинктера (обычно не менее 25-30 см H2O), воздух может попасть в желудок и возникает раздутие желудка. Однако такое давление на вдохе редко возникает, особенно при проведении неинвазивной вспомогательной вентиляции с поддержкой давлением (NIPSV). В настоящее время все шире используют вентиляцию с поддержкой давлением, ее лучше переносят пациенты и меньше вызывает осложнений. ПДКВ обычно устанавливают около 3-5 см H2O (оно не должно превышать 10 см H2O) и начальный уровень поддержки – 10-12 см H2O, чувствительность триггера вдоха - -1 см H2O. После нескольких вдохов маску крепят так, чтобы избежать избыточного давления на кожу лица, и не было утечки дыхательной смеси. Далее давление поддержки повышают до устранения поверхностного тахипное (частота дыхания менее 30 мин –1 и дыхательный объем не менее 7 мл/кг). Если состояние больного и газообмена позволяет, делают периоды перевода пациента на спонтанное дыхание без респираторной поддержки. Рекомендуют избегать неинвазивной вспомогательной вентиляции у пациентов с нестабильной гемодинамикой (гипотензия или угрожающие жизни аритмии), в случае тяжелых психических нарушений, при необходимости защиты дыхательных путей от аспирации (кома, отсутствие кашлевого и глотательного рефлексов, острое заболевание брюшной полости с вздутием живота), деформации лицевого скелета или после недавно выполненных операций в области головы и шеи. Респираторную поддержку в стационаре одного дня проводят с целью отработки методики ее проведения и обучения пациента для самостоятельного проведения респираторной поддержки на дому. Для проведения респираторной поддержки в стационаре одного дня необходимо оборудовать соответствующим образом рабочее место респираторной поддержки. Оно должно включать: 1) функциональную кровать для пациента с противопролежневым матрацем; 2) современный аппарат ИВЛ с функциональными возможностями проведения вышеизложенных методов ВВЛ (желательно такой, которым пациент будет пользоваться дома); 3) минимальный мониторинг для оценки адекватности респираторной поддержки (пульсоксиметрия и капнография); 4) шкаф (столик) неотложной помощи с соответствующим оснащением, в том числе и для проведения СЛМР; 5) предметы ухода за пациентом во время респираторной поддержки. К минимальному техническому оснащению для проведения респираторной поддержки на дому следует отнести современный портативный аппарат ВВЛ для неинвазивной вентиляции, отсос и монитор для оценки адекватности оксигенации, вентиляции и гемодинамики.

10.2. Роль медицинской сестры ОАРИТ при проведении респираторной поддержки С больными, которым проводится респираторная поддержка в стационаре одного дня или на дому, необходимо провести соответствующий инструктаж. Медсестра, обслуживающая пациента, в план работы с ним обязательно должна включить следующие мероприятия: 1) разъяснение больному сущности респираторной поддержки и проводимых мероприятий по уходу за ним; 2) эмоциональная поддержка больного для уменьшения страха и беспокойства, чтобы он оставался спокойным и «релаксированным для поддержки дыхания»; 3) проведение при необходимости обезболивания и седации без выключения сознания и с минимальным угнетением дыхания;

Глава 10. РЕСПИРАТОРНАЯ ПОДДЕРЖКА НА ДОМУ

81

4) использовать рациональные способы общения с больным во время респираторной поддержки; осуществления контроля медсестрой и пациентом за адекватностью респираторной поддержки, лучше не только по субъективным, но и объективным критериям (по данным пульсоксиметрии и капнографии). Качество респираторной поддержки и возможные осложнения при ней во многом зависят от знаний и умений, качества ухода за пациентом медсестры ОАРИТ. Объем знаний и навыков медицинской сестры ОАРИТ относительно ИВЛ (ВВЛ) регламентируется ее функциональными обязанностями согласно нормативно-правовым документам (приказ МЗ РФ или методические указания “Организация анестезиологической и реаниматологической помощи в Вооруженных силах Российской Федерации”, М.: ВМедА, 2002). Во время наблюдения за пациентом в стационаре одного дня или на дому медсестра должна осуществлять минимальный мониторинг вентиляции и оксигенации с использованием клинических признаков, данных пульсоксиметрии, капнографии, газоанализа дыхательной смеси. Это позволит своевременно выявлять нарушения газообмена и определять рациональные средства и методы интенсивной терапии больного. Уход за больными, которым проводят ИВЛ. С целью предупреждения осложнений ИВЛ (ВВЛ) у больных, за ними необходим тщательный уход: создавать удобное и физиологичное положение в кровати, соблюдать личную гигиену, периодически (не реже чем через 2 часа) поворачивать больного, проводить массаж мышц, своевременно устранять дискомфорт пациента. Следует помнить, что у больных во время ИВЛ очень часто нарушаются функции других органов и развивается полиорганная недостаточность, которая может привести к летальному исходу. С целью предупреждения развития или прогрессирования гнойно-септических осложнений, гнойного трахеобронхита и пневмонии необходим тщательный уход за интубационной трубкой, увлажнение и согревание дыхательной смеси, санация трахеи и бронхов по мере необходимости с тщательным соблюдением асептики и антисептики, регулярная обработка полости рта. Подаваемая газовая смесь должна согреваться и увлажняться. Санацию трахеи необходимо осуществлять по мере необходимости в ней, не заводя катетер в легкое, чтобы не повреждать слизистую трахеи и бронхов. Катетер необходимо, как правило, заводить до конца интубационной (трахеостомической) трубки и лишь при тяжелых нарушениях функции мукоцилиарного аппарата – глубже. Перед санацией необходимо в течение 5 мин подавать больному 100% кислород. Санация не должна быть длительной, чтобы не вызвать гипоксемию. При наличии пульсоксиметра медсестра должна следить за SaO2 и при снижении его ниже 94% - прекращать санацию. У пациентов, находящихся длительное время на респираторной поддержке на дому, очень важно своевременно проводить активную (при невозможности - пассивную) лечебную дыхательную гимнастику и движения в конечностях, массаж мышц тела, смену положения тела, уход за кожей и слизистыми оболочками, поддерживать адекватное питание и функцию желудочно-кишечного тракта. Пациента цедесообразно укладывать на противопролежневой матрац, а при наличии дегенаративно-дистрофических заболеваний позвоночника – проводить «Детензор»-терапию» с использованием специального матраца. ВОПРОСЫ ДЛЯ КОНТРОЛЯ ЗНАНИЙ С т у д е н т ы д о л ж н ы з н а т ь: особенности респираторной поддержки в стационаре одного дня и на дому: показания, оборудование, обучение больного и родственников. С т у д е н т ы д о л ж н ы у м е т ь: выполнять сестринские обязанности во время респираторной поддержки в стационаре одного дня и на дому. 1. Респираторная поддержка в стационаре одного дня и на дому 2. Роль медицинской сестры ОАРИТ при проведении респираторной поддержки

Глава 10. РЕСПИРАТОРНАЯ ПОДДЕРЖКА НА ДОМУ

82

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА Практикум по анестезиологии для интернов // Под ред. проф. Ю.С. Полушина. – СПб: ООО «Издательство Фолиант», 2003, с. 156-163 С. С. Хаддлстон, С.Г. Фергюсон. Неотложная помощь, интенсивная терапия и реанимация // Пособие для медсестер: Пер. с англ. – М.: Медицина, 2000. – стр. 78-92, 203-235. Левшанков А.И. Респираторная терапия во время анестезии и интенсивной терапии (проблемы и пути их решения) // Материалы IX Всерос. научн. конф., С-Пб, 1998. Гордиенко Е.А., Крылов А.А. Руководство по интенсивной терапии - СПб.: Гиппократ, 2000. – стр.27-32, 83-104.

ВОПРОСЫ ДЛЯ ПОДГОТОВКИ К ЭКЗАМЕНУ Глава 1. Клиническая физиология системы дыхания 1. Сущность дыхания и подсистем, обеспечивающих газообмен на различных этапах 2. Основные механизмы альвеолярной вентиляции, газообмена в легких, транспорта газов кровью и газообмена в тканях, характеризующие их показатели. 3. Экспресс-оценка и контроль газообмена. 4. Методика забора крови на исследование. Глава 2. Кислотно-основное состояние 5. Концепция КОС, механизмы его поддержания, буферные и физиологические системы. 6. Методика забора крови для исследования КОС и характеризующие его показатели. 7. Экспресс-оценка и контроль КОС. 8. Нарушения КОС во время анестезии и ИТ. 9. Профилактика и коррекция нарушений КОС. Глава 3. Острые нарушения газообмена и респираторная поддержка. 10. Определение, классификация, этиология и патогенез, оценка острых нарушений дыхания. 11. Основные принципы дыхательной терапии. 12. Поддержание во вдыхаемой смеси оптимальной концентрации О2 13. Поддержание проходимости дыхательных путей 14. Улучшение условий газообмена в легких. 15. Искусственная и вспомогательная вентиляция легких Глава 4. Технические средства респираторной поддержки. Аппараты искусственной и вспомогательной вентиляции легких 16. Состояние проблемы обеспечения аппаратами ИВЛ. 17. Современные требования к аппаратам ИВЛ. 18. Краткая характеристика аппаратов ИВЛ. Глава 5. Перевод больных на спонтанное дыхание. Контроль эффективности ИВЛ (ВВЛ) 19. Перевод больных на спонтанное дыхание. 20. Оценка эффективности респираторной поддержки. Глава 6. Инженерно-техническое и метрологическое обеспечения средств измерений аппаратов ИВЛ (ВВЛ) 21. Актуальность проблемы. 22. Мероприятия по обеспечению безопасности пациента. 23. Метрологическая поверка и проверка средств измерений аппаратов ИВЛ. Глава 7. Респираторная поддержка во время общей анестезии 24. Проведение ИВЛ во время анестезии. 25. Перевод больного после операции на спонтанное дыхание. Глава 8. Респираторная поддержка при реанимации

Глава 10. РЕСПИРАТОРНАЯ ПОДДЕРЖКА НА ДОМУ

83

26. Восстановление проходимости дыхательных путей. 27. Искусственная вентиляция легких. Глава 9. Синдром острого повреждения легкого (СОПЛ) и респираторная поддержка при нем Патогенез, причины и диагностика острого повреждения легкого. Общие принципы выбора респираторной поддержки при интенсивной терапии. Интенсивная терапия при синдроме острого повреждения легких. Респираторная поддержка при РДСВ. Глава10. Респираторная поддержка в стационаре одного дня и на дому. Роль медицинской сестры ОАРИТ при проведении респираторной поддержки Респираторная поддержка в стационаре одного дня и на дому. Роль медицинской сестры ОАРИТ при проведении респираторной поддержки

ПРОГРАММИРОВАННЫЙ КОНТРОЛЬ ЗНАНИЙ

84

ПРОГРАММИРОВАННЫЙ КОНТРОЛЬ ЗНАНИЙ по специальности «Анестезиология и реаниматология»по курсу тематического усовершенствования«Респираторная поддержка при анестезии, интенсивной терапии и реанимации» Глава 1. Клиническая физиология системы дыхания Какие пределы колебаний FetCO2 при нормовентиляции: 1) 4, 6об%; 2) 4, 9 об%; 3)6, 2об%; 4) - 6, 4об%; 5) 7об% Пределы колебаний SaO2 при нормальной оксигенации в легких при дыхании атмосферным воздухом: 1) 90%; 2) 94%; 3)97%; 4) 100%. Укажите норму РetСО2: 1) 25-30 мм рт. ст.; 2) 34 - 44 мм рт. ст.; 3) 45 - 50 мм рт. ст.; 4) 51 - 60 мм рт. ст. Определите 2 наиболее информативных признака, характеризующих вентиляцию легких: 1) SaO2; 2) PaO2; 3) FetCO2; 4) угол CO2; 5) (A-a)PO2; Определите величину FetCO2, характеризующую гипервентиляцию: 1) 3, 0 об%; 2) 4, 9 об%; 3) 6, 4 об%; 4) 5, 4 об% .Определите 2 наиболее информативных показателя, характеризую- щих оксигенацию: 1) SaO2; 2) PaO2; 3) FetCO2; 4) (a-v)SO2 7. Определите показатели, подтверждающие нормальный газообмен в легких: 1) SaO2 = 94%; 2) PaO2=100 мм рт. ст.; 3) (A-a)PO2 = 450 мм рт. ст.; 4) PaO2/ FiO2 = 340; 5) FetCO2 =7об% 8 Определите информативные показатели, характеризующие биомеханику дыхания: 1) SaO2; 2) R – резистентность дыхательных путей; 3) С – податливость легких и грудной клетки; 4) минутный объем дыхания; 5) FiO2 9. Определите нормальные величины податливости легких для взрослого человека: 1) 0, 02 л/см вод. ст.; 2) 0, 04; 3) 0, 1; 4) 0, 2; 5) 0, 3 10. Определите нормальные величины сопротивления дыхательных путей у взрослых 1) 1, 3-3, 6 см вод. ст./л/с; 2) 3, 7-4, 2; 3) 4.3-5, 2; 4) 5.3-6, 6 11. Какой способ следует использовать для минимального мониторинга вентиляции легких во время интенсивной терапии? пульсоксиметрию; 2) капнографию; 3) плетизмографию; 4)ЭКГ; 5) акцелерометрия 12. Какой способ следует использовать для минимального мониторинга оксигенации во время анестезии и интенсивной терапии? пульсоксиметрию; 2) капнографию; 3)плетизмографию; 4)ЭКГ; 5) акцелерометрия 13. Какой способ следует использовать для мониторинга нейромышечной проводимости во время анестезии? пульсоксиметрию; 2) капнографию; 3)плетизмографию; 4)ЭКГ; 5) акцелерометрия 14. Какой способ следует использовать для мониторинга микроциркуляции во время анестезии и интенсивной терапии? электрокардиографию; 2) капнографию; 3)плетизмографию; 4)ЭКГ; 5) акцелерометрия Глава 2. Кислотно-основное состояние 15. Определите информативные показатели, характеризующие состояние КОС: 1) SaO2; 2) FetCO2; 3) PaCO2; 4) рН; 5) BE. 16. Определите величины показателей, характеризующие нормальное состояние КОС: 1) FetCO2 = 4, 0 – 6, 2 об%; 2) РаCO2 = 35-45 мм рт. ст.; 3) рН= 7, 35-7, 45; 4) ВЕ= -2, 3 - +2, 3; 5) ВЕ= -4, 3 - +4, 3 17. У больного в постреанимационном периоде установлены следующие показатели КОС: рН = 7.20 ВЕ = - 8 ммоль/л РаСО2 = 31. Оцените КОС. 1) Недыхательный ацидоз умеренный, декомпенсированный;Недыхательный ацидоз тяжелый с частичной незначительной легочной компенсацией;

ПРОГРАММИРОВАННЫЙ КОНТРОЛЬ ЗНАНИЙ

85

Недыхательный ацидоз тяжелый с выраженной легочной компенсацией; Дыхательный алкалоз тяжелый, с умеренной почечной компенсацией . 18. Оцените КОС у больного со стенозом привратника: рН=7, 52; ВЕ = + 13, 0 ммоль/л; РаCO2 - 49 мм рт. ст. Умеренный дыхательный ацидоз с выраженной почечной компенсацией; Недыхательный ацидоз: тяжелый, частично компенсированный Тяжелый недыхательный алкалоз с частичной умеренной легочной компенсацией; Выраженный недыхательный алкалоз декомпесированный. 19. Оцените КОС у больного с черепно-мозговой травмой: рН=7, 25, ВЕ = + 5, 0, РаСО2= 61 мм рт. ст. Умеренный недыхательный алкалоз с выраженной легочной компенсацией; Умеренный дыхательный ацидоз компенсированный; Тяжелый дыхательный ацидоз с частичной почечной компенсацией. 20. Оцените КОС у больного с переломом бедра: рН=7, 50, ВЕ = -5, 0, РаСО2= 18 мм рт. ст. Умеренный метаболический ацидоз с выраженной легочной компенсацией; Тяжелый дыхательный алкалоз с частичной почечной компенсацией; Умеренный дыхательный алкалоз компенсированный. Глава 3. Острые нарушения газообмена и респираторная поддержка. 21. Определите величины SaO2, подтверждающие гипоксемию: 1)80%; 2) 90% ; 3) 94%; 4) 97% 22. Определите величины PaO2, подтверждающие гипоксемию: 60 мм рт. ст.; 2) 65 мм рт. ст.; 3) 90 мм рт. ст.; 4) 150 мм рт. ст. 23. Определите величину PaO2, подтверждающую гипероксию: 60 мм рт. ст.; 2) 65 мм рт. ст.; 3) 90 мм рт. ст.; 4) 150 мм рт. ст. 24. Определите величины SaO2 и PaO2, подтверждающие достаточную оксигенацию при ИВЛ: 1) 90%; 2) 97%; 3) 75 мм рт. ст.; 4) 90 мм рт. ст. 25. Определите показатели, подтверждающие гиповентиляцию и гипоксию: минутная альвеолярная вентиляция 3 л/мин; 2) минутная альвеолярная вентиляция 4, 2 л/мин; 3) SaO2 = 94%; 4) ВЕ= - 2 ммоль/л 5) лактат крови повышен 26. Определите показатели, подтверждающие гипервентиляцию: 1) минутная альвеолярная вентиляция 6 л/мин; 2) минутная альвеолярная вентиляция 4, 2 л/мин; 3) FetCO2 = 3 об%; 4) FetCO2 = 5 об% 27. Какой один из представленных методов Вы изберете для экспресс-оценки нарушений вентиляции легких? 1) волюмоспирометрия; 2) пульсоксиметрия; 3) капнография; 4) плетизмография; 5) интегральная реография тела. 28. Какой метод изберете для экспресс-оценки оксигенации) волюмоспирометрия; 2) пульсоксиметрия; 3) капнография; 4) плетизмография; 5) интегральная реография тела 29. Какой один из представленных методов Вы изберете для экспрессоценки центральной гемодинамики? 1) волюмиоспирометрия; 2) пульсоксиметрия; 3) капнография; 4) интегральная реография тела; 5) акцелерометрия 30. Какие методы не предусмотрены стандартом минимального мониторинга во время анестезии? волюмоспирометрия; 2) пульсоксиметрия; 3) капнография; 4) акцелерометрия; 5) электрокардиография 31. При всех методах ингаляции кислородом требуется:возвышенное положение больного; 2) увлажнение дыхательной смеси; 3) введение эуфиллина; 4) назначение больному бронхоспазмолитиков

ПРОГРАММИРОВАННЫЙ КОНТРОЛЬ ЗНАНИЙ

86

32. Указать концентрацию кислорода во вдыхаемой смеси, которая является безопасной в течение многих суток:1)100%; 2)95%; 3) 85%; 4) до 50%33 При обнаружении кровотечения из трахеостомы дежурная медсестра должна сделать в первую очередь: провести гемостатическую терапию срочно вызвать врача провести санацию ТБД измерить показатели гемодинамики 34. Больной, находящийся на ИВЛ, интубирован пластмассовой термопластической трубкой. Предельный срок допустимости пребывания трубки в трахее без реинтубации является: 6 час. 2) 12 час. 3) 3 дня 4) 7-10 дней 35. По каким показателям Вы будите дифференцировать вентиляционную дыхательную недостаточность от паренхиматозной: 1) FetCO2 ↑, 2) < CO2 ↑, 3) SaO2 ↓, 4) PaO2 ↓ 36. В процессе анестезии с ИВЛ, осуществляемой вручную, появилось нарастающее затруднение при прохождении газонаркотической смеси, преимущественно на выдохе. На расстоянии слышны бронхиальные шумы. Стали нарастать гипоксемия и гиперкапния. Какой препарат следует ввести при оказании неотложной помощи: 1) ардуан; 2) прозерин; 3) морфин; 4) эуфиллин 37. Появление розовой пенящейся жидкости в просвете эндотрахеальной трубки во время ИВЛ связано с: 1) накоплением мокроты; 2) развитием отека легких; 3) возникновением ателектаза; 4) смещением эндотрахеальной трубки 38. Во время проведения ИВЛ аппаратом «ФАЗА-5» у больного в ОАРИТ произошло отключение электропитания. Что должна сделать дежурная м/с в первую очередь: вызвать врача; 2) продолжить ИВЛ любым другим способом; 3) вызвать дежурного электрика 39. Дыхание с положительным давлением в конце выдоха используется для: восстановления сознания больного улучшения кровотока в легких профилактики и лечения ателектазов в легких увлажнения дыхательной смеси 40. При проведении синхронизированной перемежающейся принудительной вентиляции (SIMV) каких 2 основных показателя медсестре необходимо регистрировать в карте интенсивной терапии для решения вопроса изменения респираторной поддержки: 1) частоту дыхания аппарата; 2) частоту дыхания пациента; 3) минутную вентиляцию легких; 4) дыхательный объем; 5) давление поддержки 41. При проведении ВВЛ методом поддержки давлением, какие 3 показателя медсестре необходимо регистрировать в карте интенсивной терапии для решения вопроса об изменении респираторной поддержки: 1) частоту дыхания аппарата; 2) частоту дыхания пациента; 3) минутную вентиляцию легких; 4)SvO2 ; 5) давление поддержки 42. При проведении ВВЛ методом поддержки потоком, какие 2 показателя медсестре необходимо регистрировать в карте интенсивной терапии для решения вопроса об изменении респираторной поддержки: 1) частоту дыхания аппарата; 2) частоту дыхания пациента; 3) минутную вентиляцию легких; 4) FiO2; 5) поток поддержки 43. При CMV какие показатели медсестра может не регистрировать в карте интенсивной терапии в соответствии со стандартом минимального мониторинга: 1). Vi и Ve; 2) частоту дыхания; 3) давление в системе "аппарат-больной"; 4) FiO2; 5) податливость легких и грудной клетки – C Глава 4. Технические средства респираторной поддержки. Аппараты искусственной и вспомогательной вентиляции легких 44. Какое из современных требований к аппаратам ИВЛ

ПРОГРАММИРОВАННЫЙ КОНТРОЛЬ ЗНАНИЙ

87

(ВВЛ) для респираторной поддержки в палатах интенсивной терапии является не обязательным: 1) надежность, 2) безопасность, 3) удобство в эксплуатации, 4) функциональность, 5) возможность проведения внутривенной анестезии. 45. Какие из современных требований к аппаратам ИВЛ (ВВЛ) для длительной респираторной поддержки являются обязательным: 1) эстетичность, 2) компактность (эргономика), 3) доступность сервисного обслуживания, 4) возможность медицинским персоналом проводить метрологическую проверку средств измерений и самообслуживания при простых неполадках; 5) возможность проведения общей анестезии 46. Определите аббревиатуру (сокращенное название) метода принудительновспомогательной вентиляции с контролем по объему: 1) СПОНТ., 2) SIMV, 3) А/С, 4) CMV VC, 5) A/C VCV. 47. Определите аббревиатуру (сокращенное название) метода принудительновспомогательной вентиляции с контролем по давлению: 1) SIMV, 2) А/С, 3) SIMV + PS, 4) CMV VC, 5) A/C PC 48. Определите аббревиатуру (сокращенное название) метода принудительновспомогательной с ограниченным давлением на вдохе при заданном дыхательном объеме: 1) SIMV + PS, 2) VCV CV, 3) VCV PCV, 4) A/C PLV, 5) A/C CV 49. Определите аббревиатуру (сокращенное название) метода синхронизированной периодической принудительной вентиляции легких с контролем по объему: 1) SIMV, 2) А/С, 3)SIMV + PS, 4) SIMV VC, 5) SIMV PC 50. Определите аббревиатуру (сокращенное название) метода спонтанного дыхания с поддержкой давлением: 1) СПОНТ, 2) Spont + BiPAP, 3) Spont + PS, 4) Spont + ASB (By flow), 5) SIMV + PS 51. Определите аббревиатуру (сокращенное название) метода синхронизированной периодической принудительной вентиляции легких: 1) SIMV, 2) А/С, 3) SIMV + PS, 4) SIMV VC, 5) A/C PLV 52. Определите аббревиатуру (сокращенное название) 2-х методов вспомогательной вентиляции легких: синхронизированной периодической принудительной вентиляции легких и с поддержкой давлением: 1) SIMV, 2) Spont + BiPAP, 3) Spont + PS, 4) SIMV + PS 53. Определите аббревиатуру (сокращенное название) метода вспомогательной спонтанной вентиляции с двойным положительным давлением: 1) А/С, 2) Spont + BiPAP, 3) CPAP, 4) Spont + PS, 5) Spont + ASB (By flow) 54. Какие методы респираторной поддержки нельзя осуществить с помощью аппарата Пуритан Беннетт-760: принудительно-вспомогательной с ограниченным давлением на вдохе при заданном дыхательном объеме – A/C PLV; синхронизированную периодическую принудительную с контролем по объему - SIMV VCV; синхронизированную периодическую принудительную с контролем по давлению VCV PCV; спонтанное дыхание с поддержкой давлением – Spont + PS, вспомогательная спонтанная вентиляции с двойным положительным давлением (Spont + BiCPAP) 55. Какие методы респираторной поддержки не осуществляет аппарат Пуритан Беннетт-760: A/C VCV; 2) A/C PCV; 3) A/C PLV; 4) SIMV VC; 5) Spont + BiPAP) 56. Какие методы респираторной поддержки может осуществить аппарат «Фаза-5»: A/C VCV; 2) A/C PCV; 3) SIMV + PS; 4) IMV; 5) HFPPV. 57. Какие методы респираторной поддержки может осуществить аппарат «РО-6»:

ПРОГРАММИРОВАННЫЙ КОНТРОЛЬ ЗНАНИЙ

88

A/C VCV; 2) SIMV VCV; 3) SIMV; 4) Spont + PS; 5) CMV 58. Какие аппараты ИВЛ приняты на табельное оснащение лечебных учреждениях МО РФ: РО-6; 2) Фаза-5; 3) Фаза-15; 4) комплект ДП-11; 5) ДАР-05. 59. Какие режимы вентиляции можно использовать с помощью аппарата Пуритан Беннетт 760: положительное давление в конце выдоха (PEEP); инверсированное (обратное) отношение вдох/выдох (IRV); возможность модификации подачи потока вдоха (различный временной фактор роста); возможность изменения времени потока выдоху (точки, в которой аппарат ИВЛ переходит от вдоха к выдоху); все перечисленные режимы 60. Какие режимы вентиляции можно использовать с помощью аппарата Фаза-5: 1) положительное давление в конце выдоха (PEEP); 2) постоянное положительное давление (CPAP); 3) периодический двойной вдох (CMV+SIGH); 4) возможность модификации подачи потока вдоха (различный временной фактор роста); 5) все перечисленные режимы 61. Какими возможностями обладает аппарат ИВЛ Пуритан Беннетт 760: обеспечивать различные методы и режимы механической и спонтанной вентиляции; различных принципов циклирования; изменять формы потоков газов; осуществлять вентиляцию у взрослых и детей; все перечисленные возможности 62. Какими возможностями обладает аппарат ИВЛ Пуритан Беннетт 760: мониторинга в реальном времени параметров вентиляции; мониторинга в реальном времени параметров биомеханики дыхания; самопроверки технического состояния аппарата; хранения и восстановления трендового анализа; все перечисленные 63. Какими возможностями обладает аппарат ИВЛ Пуритан Беннетт 760: управляется одной ручкой, объединяющей функции джойстика и мыши; компьютерной коррекции: по поддержанию скорости инспираторного потока, формы волны и VT при увеличении пикового давления вдоха вследствие изменения биомеханики дыхания; перехода на аварийное электропитание; проводить неинвазивную вспомогательную вентиляцию (Spont + BiCPAP); все перечисленные выше 64. Какими возможностями обладает аппарат ИВЛ Фаза-5: различных принципов циклирования; осуществлять вентиляцию у взрослых и детей; мониторинга в реальном времени параметров биомеханики дыхания; хранения и восстановления трендового анализа; проводить высокочастоную объемную вентиляцию Глава 5. Перевод больных на спонтанное дыхание. Контроль эффективности ИВЛ (ВВЛ) 65. Определите наиболее информативные показатели, характеризующие выраженное нарушение газообмена в легких: SaO2 = 94%; 2) PaO2=100 мм рт. ст.; 3) (A-a)PO2 = 450 мм рт. ст.; 4) PaO2/ FiO2 = 190; 5) PaO2/ FiO2 = 340.

ПРОГРАММИРОВАННЫЙ КОНТРОЛЬ ЗНАНИЙ

89

66. Определите состояния вентиляции, оксигенации и степени нарушения газообмена в легких при наличии следующих показателей у больного: FiO2 = 70%; SaO2 = 80%; PaO2/ FiO2 = 90; FetCO2 =7об%; угол СО2 = 2 градуса: вентиляция снижена по объему и неравномерна, гипоксемия, газообмен в легких резко нарушен; вентиляция снижена по объему, гипоксемия, газообмен в легких нарушен незначительно; вентиляция снижена по объему, но равномерна, гипоксемия, газообмен в легких резко нарушен 67. Определите состояния вентиляции, оксигенации и степени нарушения газообмена в легких при наличии следующих показателей у больного: FiO2 = 40%; SaO2 = 99 %; PaO2=200; FetCO2 =5об%; угол CO2 = 2 градуса:вентиляция не нарушена, оксигенация достаточна, газообмен в легких нарушен незначительно; вентиляция не нарушена, оксигенация достаточна, газообмен в легких нарушен; вентиляция не нарушена, гипероксия, газообмен в легких не нарушен. 68. Определите наиболее информативные показателя, по которым можно оценить нарушение газообмена вследствие недостаточного кровообращения: гемоглобин; 2) МОК; 3) PaO2; 4) SvO2; 5) (a-v) SO2. 69. Имеется ли нарушение газообмена вследствие недостаточного кровообращения при наличии у больного следующих показателей: SvO2=50%; PvO2= 18 мм рт. ст.; сердечный индекс = 1, 2 л/мин на м2: имеется; 2) нет 70. Какие показатели свидетельствуют о нарушении транспорта газов кровью: SvO2 = 60 %; 2) PvO2 = 20 мм рт. ст.; 3) гемоглобин = 80 г/л; 4) МОК= 3л/мин; МОД = 6 л/мин 71. По каким показателям медсестра может оценить состояние оксигенации при ИВЛ: 1) FetCO2 2) РaO2/ FiO2 3) SaO2 4) (рАО2 - РaO2) 5) FiO2 72. По каким показателям медсестра может оценить степень нарушения газообмена в легких при ИВЛ: 1) FetCO2 2) РaO2/ FiO2 3) SaO2 4) (рАО2- РaO2) 5) FiO2 Глава 6. Инженерно-техническое и метрологическое обеспечения средств измерений аппаратов ИВЛ (ВВЛ) 73. Волюмоспирометр для измерения истинного дыхательного объема включается в следующую часть дыхательного контура: 1) контур вдоха аппарата ИВЛ; 2) контур выдоха аппарата ИВЛ; 74. Волюмоспирометр при включении его в контур выдоха предназначен для измерения: 1) газотока; 2) скорости вдувания газа; 3) минутного объема аппарата; 4) минутной вентиляции больного. 75. При ИВЛ по полузакрытому контуру суммарный газоток, определяемый по ротаметрам дозиметра, должен быть в следующем соотношении с минутным объемом дыхания (МОД): 1) равен МОД; 2) меньше МОД; 3) больше МОД 76. Определите мероприятия, которые можно не проводить при метрологической проверке аппарата ИВЛ: 1) собрать аппарат по полуоткрытому контуру с подсоединенным к тройнику пациента контрольным мешком 2) собрать аппарат по открытому контуру с подсоединенным к тройнику пациента контрольным мешком 3) выключить увлажнитель 4) включить увлажнитель 5) включить газоанализатор и откалибровать его по атмосферному воздуху 77. Определите мероприятия, которые можно не проводить при метрологической проверке аппарата ИВЛ: включить аппарат ИВЛ в сеть и проверить герметичность дыхательной системы

ПРОГРАММИРОВАННЫЙ КОНТРОЛЬ ЗНАНИЙ

90

расположить датчик кислорода газоанализатора с помощью тройника в дыхательном контуре на вдохе перед увлажнителем 3) расположить датчик кислорода газоанализатора с помощью тройника в дыхательном контуре на вдохе после увлажнителя 4) установить режим контролируемой минутной вентиляции легких (МОД=5 л/мин, f=10, без плато и давления в конце выдоха) 5) волюмоспирометр установить на канале вдоха, определить реальный минутный объем на вдохе и рассчитать относительную погрешность минутной вентиляции аппарата 78. Какое техническое оснащение нужно чтобы провести метрологическую проверку средств измерений аппарата ИВЛ по минутной вентиляции легких и концентрации кислорода во вдыхаемой газовой смеси: газоанализатор кислорода, 2) электрокардиограф, 3) пульсоксиметр, 4) капнограф, 5) волюмоспирометр Глава 7. Респираторная поддержка во время общей анестезии 79. При отсутствии капнографа и если у больного нет расстройств гемодинамики, газообмена в легких и ликворообращения объем минутной вентиляции легких при адекватной общей анестезии, устанавливают, исходя из расчета для аппаратов типа "Энгстрем-Эрика", «Сервовентилятор-900С», "Хиролог-СВ-Альфа": 40-45 мл/кг; 2) 60 мл/кг; 3) 65-70 мл/кг должной массы больного 80. При отсутствии капнографа и если у больного нет расстройств гемодинамики, газообмена в легких и ликворообращения объем минутной вентиляции легких при адекватной общей анестезии, устанавливают, исходя из расчета для аппаратов типа "Фаза-5": 40-45 мл/кг; 2) 60 мл/кг; 3) 70 мл/кг; 4) 80 мл/кг должной массы больного 81. Чтобы проводить во время анестезии ИВЛ в режиме нормовентиляции, на каком уровне необходимо поддерживать FetCO2: 4, 0 - 6, 0; 2) 4.9 – 6.4; 3) 5, 4 – 7.0 82. Какое минимальное техническое оснащение нужно, чтобы правильно перевести больного с ИВЛ на самостоятельное дыхание после операции и анестезии: современный аппарат ИВЛ; 2) пульсоксиметр, 3) капнограф, 4) электроэнцефалограф, 5) монитор для оценки нейромышечной проводимости 83. При каком TOF безопасно переводить больного на самостоятельное дыхание: 1) 20 %; 2) 40 %; 3) 60-70 %; 4) 80%; 5) 90% и более Ответ: 3 84. При каком TOF безопасно производить экстубацию: 1) 20 %; 2) 40 %; 3) 60-70 %; 4) 80%; 5) 90% и более 85. Волюмоспирометр для измерения истинного выдыхаемого объема включается в следующую часть дыхательного контура: контур вдоха респиратора контур выдоха респиратора 86. Волюмоспирометр при расположении его в контуре вдоха предназначен для измерения: газотока; скорости вдувания газа; минутного объема аппарата; минутной вентиляции больного 87. Выберите правильные ответы, относящиеся к минимальному мониторингу во время анестезии: 1) Нахождение анестезиолога-реаниматолога или медицинской сестры-анестезиста рядом с больным - постоянно; Измерение АД и частоты сердечных сокращений – не реже чем через 5 минут; Мониторинг оксигенации, вентиляции и кровообращения (клиническая картина, пульсоксиметрия, капнография, волюмоспирометрия и пр.) – непрерывно; Контроль герметичности дыхательного контура при ИВЛ – непрерывно;

ПРОГРАММИРОВАННЫЙ КОНТРОЛЬ ЗНАНИЙ

91

Измерение ЦВД каждый час 88. Выберите правильные ответы, относящиеся к минимальному мониторингу во время анестезии: Контроль концентрации кислорода в дыхательной смеси – непрерывно; Электрокардиоскопический контроль – непрерывно; Измерение температуры тела – не реже 4 раза в сутки; Диурез – каждый час Все ответы правильные 89. При отсутствии капнографа и если у больного нет расстройств гемодинамики, газообмена в легких и ликворообращения объем минутной вентиляции легких при адекватной общей анестезии, устанавливают, исходя из расчета для аппаратов типа "РО-6": 40-45 мл/кг; 2) 55 -60 мл/кг; 3) 65-70 мл/кг должной массы больного Глава 8. Респираторная поддержка при реанимации 90. Основная задача при респираторной поддержке у больного при критическом состоянии: обеспечение оксигенации в легких; 2) профилактика тромбоэмболических осложнений; 3) устранение усталости дыхательных мышц и дыхательного дискомфорта; 4) обеспечение достаточного транспорта кислорода к тканям с учетом потребностей организмом в кислороде. Глава 9. Синдром острого повреждения легкого (СОПЛ) и респираторная поддержка при нем 91. Выберите правильные ответы, относящиеся к минимальному мониторингу во время интенсивной терапии: 1) Нахождение анестезиолога-реаниматолога или медицинской сестры-анестезиста рядом с больным - постоянно; Измерение АД, частоты сердечных сокращений и частоты дыхания - не реже 1 раза в час; мониторинг оксигенации, вентиляции и кровообращения (клиническая картина, пульсоксиметрия, капнография, волюмоспирометрия и пр.) – непрерывно; Контроль герметичности дыхательного контура при ИВЛ – каждые 10 минут; Контроль концентрации кислорода в дыхательной смеси – непрерывно 92. Выберите правильные ответы, относящиеся к минимальному мониторингу во время интенсивной терапии: Электрокардиоскопический контроль – каждые 5 минут; Электрокардиоскопический контроль – непрерывно; Измерение температуры тела – не реже 4 раза в сутки; Диурез – каждый час; Контроль герметичности дыхательного контура при ИВЛ – непрерывно 93. Основные диагностические признаки СОПЛ: прогрессирующая гипоксемия; 2) гипокапния; 3) двусторонняя инфильтрация легочных полей на фронтальной рентгенограмме грудной клетки; 4) быстрое снижение податливости легких; 5) легочная гипертензиея при отсутствии признаков левожелудочковой сердечной недостаточности (давление заклинивания легочных капилляров, ДЗЛК < 18 мм рт. ст.). 94. Основные диагностические критерии ОРДС: 1) острое начало; 2) двусторонняя инфильтрация на фронтальной рентгенограмме легких; 3) нарушение оксигенации крови в легких: PaO2/FiO2 < 300 мм рт. ст. 4) нарушение оксигенации крови в легких: PaO2/FiO2 < 200 мм рт. ст. 5) ДЗЛК <= 18 мм рт.ст. 95. Какой критерий не соответствуют адекватности респираторной поддержки при РДСВ: 1) потребление кислорода соответствует метаболическим потребностям; 2) PaO2 на уровне 85мм рт. ст.; 3) PaO2 на уровне 60-70 мм рт. ст.; 4) SaO2 не менее 93%; 5) PvO2 в пределах 35-45 мм рт. ст. .

ПРОГРАММИРОВАННЫЙ КОНТРОЛЬ ЗНАНИЙ

92

96. Какие критерии не соответствуют адекватности респираторной поддержки при РДСВ: 1) PvO2 в пределах 25-30 мм рт. ст.; 2) SvO2 = 55%; 3) SvO2 не менее 70%; SaO2 не менее 93%; 5) PvO2 в пределах 35-45 мм рт. ст. 97. Какие критерии респираторной поддержки при РДСВ необходимо соблюдать: пиковое давление не более 35 см вод. ст.; дыхательный объем – не более 8 мл/кг массы тела; частота дыхания и минутный объем вентиляции – минимально необходимый для поддержания РаCO2 на уровне 35-40 мм рт. ст.; скорость пикового инспираторного потока - в диапазоне 40-90 л/мии; характер инспираторного потока – нисходящий 98. Какие критерии респираторной поддержки при РДСВ необходимо соблюдать: FiO2 – минимально необходимая для поддержания оксигенации артериальной крови и транспорта кислорода к тканям; ПДКВ, обеспечивающее максимальный транспорт кислорода к тканям; ауто-ПДКВ – 60% от величины общего ПДКВ; продолжительность инспираторной паузы – не более 30% продолжительности дыхательного цикла; для синхронизация больного с аппаратом ИВЛ (ВВЛ) проводить гипервентиляцию. Глава10. Респираторная поддержка в стационаре одного дня и на дому. Роль медицинской сестры ОАРИТ при проведении респираторной поддержки 99. Какие методы ИВЛ (ВВЛ) целесообразно использовать при респираторной поддержке на дому: SIMV VC; 2) VCV PC; 3) SIMV; 4) Spont + ASB (By flow); 5) Spont + BiPAP) 100. Какие мероприятия медсестра ОАРИТ может не включать в план своей работы при респираторной поддержке в стационаре одного дня и на дому: разъяснение больному сущности респираторной поддержки; эмоциональная поддержка больного для уменьшения страха и беспокойства, чтобы больной оставался спокойным и «релаксированным для поддержки дыхания»; в/в введение 20 мг седуксена и наркотического анальгетика при боли и беспокойстве больного; проведение при необходимости обезболивания и седации без выключения сознания и с минимальным угнетением дыхания; использовать рациональные способы общения с больным во время респираторной поддержки.

ПРОГРАММИРОВАННЫЙ КОНТРОЛЬ ЗНАНИЙ

93

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ ПО СПЕЦИАЛЬНОСТИ «АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ» ПО КУРСУ ТЕМАТИЧЕСКОГО УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ Глава 1. 1–2, 4; 2 –2, 3; 3-2; 4-3, 4; 5-1; 6-1, 2; 7-1, 2, 4; 8-2, 3; 9- 3; 10-1; 11-2; 12-1; 135; 14-3. Глава 2. 15-3, 4, 5; 16-2, 3, 4; 17-2; 18-3; 19-3; 20-2 Глава 3. 21-1, 2; 22-1, 2; 23-4; 24-2, 4; 25-1, 5; 26-1, 3; 27-3; 28-2; 29-4; 30-4; 31-2; 32-4; 33-2; 34-4; 35-1, 2; 36-4; 37-2; 38-2; 39-3; 40-1, 2; 41-2, 3, 5; 42-2, 3, 5; 43-5. Глава 4. 44- 5; 45-1, 2, 3, 4; 46-5; 47-5; 48-4; 49-4; 50-3; 51-1; 52-4; 53-2; 54-1, 5; 55-3, 5; 56-4, 5; 57-5; 58-2, 4, 5; 59-5; 60-1, 2, 3; 61-5; 62-5; 63-1, 2, 3; 64-5. Глава 5. 65-3, 4; 66-3; 67-3; 68-2, 4, 5; 69-1; 70-1, 2, 3, 4; 71-3; 72-2, 4. Глава 6. 73-2; 74-4; 75-2; 76-2, 4; 77-3; 78-1, 5. Глава 7. 79-2; 80-2; 81-2; 82-1, 2, 3, 5; 83-3; 84-5; 85-2; 86-3; 87-1, 2, 3, 4; 88-1, 2; 89-3. Глава 8. 90-1, 3, 4. Глава 9. 91-1, 2, 3, 5; 92-2, 3, 4, 5; 93-1, 3, 4, 5; 94 –1, 2, 4, 5;95 –3; 96 – 1, 2; 97 –1, 2, 3, 4, 5; 98 –1, 2, 4. Глава 10. 99 –4, 5; 100 –3.

ПРИЛОЖЕНИЕ 1. АППАРАТ ИВЛ «PURITAN BENNET 760»

94

ПРИЛОЖЕНИЯ Приложение 1.

АППАРАТ ИВЛ «PURITAN BENNETT 760» (подготовка к работе, проведение вентиляции и контроль, обслуживание) Предупреждения: Перед использованием аппарата необходимо тщательно изучить «Руководство по эксплуатации». При обслуживании аппарата он должен быть обесточен: источники питания отсоединены от аппарата и все выключатели питания выключены. Для избежания возгорания, источники огня, нагреватели, огнеопасные анестетики необходимо держать вдали от аппарата и кислородных шлангов. При ИВЛ необходим постоянный контроль аппарата и пациента компетентным медицинским персоналом. Периодически проверять аппарат в соответствии с инструкциями «Руководства по эксплуатации». Перед использованием аппарата проверять правильность его функционирования и, если необходимо, запускать короткий внутренний тест (КВТ).Достоинства аппарата: Регулируемый интервал апноэ. Настройка минимальной частоты дыхания во время нормальной (неапнойной) вентиляции. Вентиляция АПНОЭ доступна во всех режимах (СПОНТ., SIMV, А/С), когда настройка частоты дыханий составляет менее 6.Максимальное значение настройки чувствительности выдоха составляет 80%. Возможность выбора формы кривой потока – вентиляция VCV. С помощью меню можно выбрать тип увлажнителя. Имеется 2 микроконтроллера: один управляет вентиляцией, а второй оценивает состояние пациента и аппарата. При вентиляции PSV можно установить временной фактор роста (как быстро давление вдоха повышается до достижения заданного давления вдоха) и чувствительность потока выдоху (точку, в которой аппарат ИВЛ переходит от вдоха к выдоху). Имеется возможность выполнить расчеты механики дыхания с помощью клавиш пауза выдоха (вычислить авто-РЕЕР) и паузы вдоха (вычислить комплайнс и сопротивление дыхательных путей пациента). Потоковый триггер – аппарат пытается поддерживать давление РЕЕР даже при наличии утечки контура. Питание аппарата от стандартной сети переменного тока или от аккумуляторной батареи: внутренней (до 2, 5 ч работы) и внешней (до 7 ч). Краткая характеристика аппарата. Общий вид, основные принадлежности, монтаж дыхательного контура и функциональная схема аппарата ИВЛ представлены на рис. 1 – 3.

ПРИЛОЖЕНИЕ 1. АППАРАТ ИВЛ «PURITAN BENNET 760»

95

Рис.1. Основные принадлежности аппарата ИВЛ Puritan Bennett – 760: 1 – дыхательный контур; 2 - держатель кислорода; 3 – шнур питания; 4 – шнур кислорода в сборе; 5 – комплект внешней батареи; 7 – комплект в сборе; 8 – коллектор; 9 – трубка взрослая; 10 – бактериальный фильтр вдоха, 22 мм ISO соединитель, одноразовый (D/Flex, картон12) или бактериальный фильтр вдоха 22 мм ISO соединитель, многоразовый (Re/Flex, каждый); 17 – комплект для монтажа на тележке; 18 – монтажный комплект, коллектор, для монтажа на тележке; 19 – монтажный комплект, увлажнитель, Fisher Paykel, для монтажа на тележке; 20 – тестовое легкое; 21 – комплект увлажнителя.

Рис. 2. Монтаж дыхательного контура.

ПРИЛОЖЕНИЕ 1. АППАРАТ ИВЛ «PURITAN BENNET 760»

96

Рис. 3. Функциональная схема работы аппарата ИВЛ Puritan Bennett – 760. Функционирование аппарата. Оператор (анестезиолог-реаниматолог) команды и данные вводит в аппарат с помощью клавиатуры и переключателя (рис.3). Микроконтроллер интерфейса обрабатывает эту информацию для управления и контроля потока воздуха по дыхательному контуру к пациенту и от него. Для определения дыхательных попыток пациента в аппарате используется потоковый триггер. Если дыхательные усилия пациента создают поток, уровень которого превышает установленный оператором уровень (чувствительность триггера), срабатывает триггер и аппарат переключается. Аппарат старается поддерживать давление РЕЕР даже при наличии утечки контура. Во время выдоха аппарат втягивает комнатный воздух и в цилиндре смешивает его с кислородом, он может работать без компрессора или настенной разводки сжатых газов. Кислород, поступив через шланг в аппарат, где снижается до рабочего давления, смешивается с воздухом в соответствии с указанной оператором FiO2. Система пациента (см. рис. 3) включает в себя: фильтр вдоха (защищает от загрязнения магистраль между аппаратом и пациентом); увлажнитель; дыхательный контур (через него подается газ); коллектор (защищает систему выдоха от влажности в выдыхаемом воздухе и может опорожняться без нарушения РЕЕР контура); фильтр выдоха (не позволяет бактериям из выдыхаемого газа попадать внутрь аппарата или в комнатный воздух). Подогреваемая система выдоха следит за потоком выдыхаемого пациентом газа с помощью дифференциального датчика давления. Питание аппарата осуществляется от стандартной сети переменного тока или от аккумуляторной батареи, которые перезаряжаются в процессе питания аппарата от сети и обес-

ПРИЛОЖЕНИЕ 1. АППАРАТ ИВЛ «PURITAN BENNET 760»

97

печивают при отключении сетевого питания работу аппарата (внешняя батарея до 7 часов, а затем внутренняя до 2.5 часов). При критических режимах (аппаратный сбой, критическая ошибка программного обеспечения, превышение 115 см Н2О системного давления) загорается индикатор «ВЕНТИЛЯТОР НЕИСПРАВЕН» и аппарат входит в состояние SVO – «клапан безопасности открыт». При этом обеспечивается самостоятельное дыхание пациентом. Для устранения критического режима аппарат ИВЛ необходимо выключить, затем снова включить и выполнить полный внутренний тест (ПВТ). Если аппарат определяет окклюзию или продолжительное наличие высокого давления вдоха, аппарат открывает клапаны безопасности и выдоха, затем закрывает и входит в режим вентиляции окклюзии. В этом режиме аппарат использует текущие настройки, за исключением: тревога ВЫСОКОЕ ДАВЛЕНИЕ (тип дыхания VCV) – 30 см Н2О; РЕЕР (все режимы) – 0 см Н2О; % кислорода (все режимы) – 100; режим СПОНТ (тип дыхания PSV) – 12 в мин, время вдоха – 2 сек; ПОДДЕРЖКА ДАВЛЕНИЕМ (тип дыхания VCV, PСV) – если менее 15 см Н2О: установлено 15 см Н2О, если 15 см Н2О и выше: используется текущая настройка; ВРЕМЕННОЙ ФАКТОР РОСТА (тип дыхания PСV) – установлено в 70%. КЛАВИАТУРА НАСТРОЙКИ ВЕНТИЛЯТОРА (рис. 4):

Рис.4. Клавиатура настройки и состояния вентилятора. Настройка метода вентиляции: Mandatory – A/C - Вспомогательная / принудительная вентиляция: VCV – вентиляция с контролем по объему; PCV – вентиляция с контролем по давлению. SIMV – синхронизированная прерывистая принудительная вентиляция: VCV – вентиляция с контролем по объему; PCV – вентиляция с контролем по давлению; PSV – вентиляция с поддержкой давлением. SPONT – спонтанная вентиляция: PSV – вентиляция с поддержкой давлением. Анестезиолог-реаниматолог настраивает метод вентиляции, а медсестра контролирует и регистрирует в карте интенсивной терапии параметры установленного метода вентиляции.

ПРИЛОЖЕНИЕ 1. АППАРАТ ИВЛ «PURITAN BENNET 760»

98

1.1. VCV - настройка принудительного метода вентиляции с контролем по объему: RESPIRATORY RATE - ЧАСТОТА ДЫХАНИЯ (диапазон 3-70 раз/мин, точность ± (0, 1+1%)/мин). TIDAL VOLUME – ДЫХАТЕЛЬНЫЙ ОБЪЕМ объем, подаваемый пациенту, комплайнс-компенсированный и скорректированный на стандартные температуру, давление и влажность (BTPS) – диапазон 40-2000 мл, точность ± (10 мл + 10%) от настройки. PEAK FLOW – ПИКОВЫЙ ПОТОК – максимальный поток газа, поставляемый в течение принудительного дыхательного цикла, комплайнс-компенсированный и скорректированный на стандартные температуру, давление и влажность (BTPS) – диапазон 3-150 л/мин, точность ± (5 + 10% от настройки) л/мин. PLATEAU (s) – ПЛАТО (сек) – длительность платы вдоха после выполнения принудительного вдоха, в течение которой газ не поступает (диапазон 0, 0 – 2 сек, точность ± 0, 05 сек. 1.2. PCV - настройка принудительного режима вентиляции с контролем по давлению: RESPIRATORY RATE - ЧАСТОТА ДЫХАНИЯ (диапазон 3-70 раз/мин, точность ± (0, 1+1%)/мин). INSPIRATORE PRESSURE – ДАВЛЕНИЕ НА ВДОХЕ – давление выше РЕЕР в течение фазы вдоха при вентиляции PCV (диапазон: 5-80 см Н2О (5-80 гПа), точность ± (3 + 2, 5 % от настройки) см Н2О. Ti I : E RATIO – ВРЕМЯ ВДОХА, СООТНОШЕНИЕ Вдох : Выдох – можно использовать клавишу МЕНЮ для выбора время вдоха или соотношения Вдох : Выдох. Время вдоха – 0.2-8 сек, точность ± 0, 05 сек; соотношение – 4:1, точность - ± (0, 1+ 2 %). RISE TIME FACTOR – ВРЕМЕННЫЙ ФАКТОР РОСТА – время, за которое давление вдоха повышается от 0 до 95% от уровня целевого давления при вентиляции PCV. Настройка 100 обозначает 100 мсек, а 5 - 80 % от времени вдоха или 2500 мсек. При регулировке этой настройки окно сообщений показывает фактическое время достижения 95% от целевого давления (в секундах). Диапазон: 5-100. Чтобы определить правильную настройку времени вдоха, окно сообщений отображает пиковый поток вдоха, поток конца вдоха и поток конца выдоха в л/мин. 1.3. SPONT→PSV - настройка спонтанной вентиляции с поддержкой давлением. SUPPORT PRESSURE – ПОДДЕРЖКА ДАВЛЕНИЕМ – давление выше давления РЕЕР, поддерживаемое в течение спонтанного вдоха. Поддержка давлением заканчивается, когда поток падает до 25% пикового потока или до настройки чувствительности выдоха. Максимальное время вдоха – 3, 5 сек для взрослых и 2, 5 с – для детей. Диапазон: 0-70 см Н2О (0-70 гПа), точность ± (3 + 2, 5 % от настройки) см Н2О. RISE TIME FACTOR - ВРЕМЕННОЙ ФАКТОР РОСТА (см. выше). EXP SENSITIVITY – ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ ВЫДОХА – процент пикового потока выдоха, при котором аппарат ИВЛ переключается со вдоха на выдох в течении спонтанного дыхания (вентиляции PSV). Выдох начинается, когда поток вдоха становится меньше, чем заданное значение. Чтобы помочь установить ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ ВЫДОХА, окно сообщений отображает пиковый поток вдоха, поток конца вдоха при вентиляции PSV. 1.4. Общие настройки. PEEP/CPAP – положительное конечное давление выдоха /постоянное положительное давление в дыхательных путях. Диапазон: 0-35 см Н2О (0-35 гПа), точность ± (0, 2 см Н2О + 4 % от настройки). TRIGGER SENSITIVITY (l/min) – ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ ТРИГГЕРА - величина потока вдоха, развиваемого пациентом, которая инициирует запуск аппарата для поддержки дыхания. Чем выше уровень потока, тем ниже чувствительность триггера. Диапазон: 1-20 л/мин.

ПРИЛОЖЕНИЕ 1. АППАРАТ ИВЛ «PURITAN BENNET 760»

99

% O2 – процент вдыхаемого кислорода в газовой смеси, подаваемой пациенту. Диапазон: 21-100%, точность ± 3% полной шкалы. 2. Прочие клавиши, переключатель и индикаторы. APNEA PARAMS – ПАРАМЕТРЫ АПНОЭ – позволяет выбирать VCV или PCV и настройки вентиляции АПНОЭ. Интервал АПНОЭ установлен в 20 с. Вентиляция АПНОЭ может быть активной только в режиме СПОНТ. MENU – МЕНЮ позволяет просматривать активные и автоматически сбрасываемые предупреждения (тревоги), выполнять КВТ и ПВТ, регулировать определенные настройки (громкость тревоги, время PCV, графический индикатор объема, размер ЭТ, дата и время), получать доступ к функциям датчика кислорода (калибровка, включение и выключение отображения показаний датчика кислорода), включать режим ожидания, просматривать информацию о батарее, отображать версию программного обеспечения и служебную информацию, работать с функциями распылителя. 100 O2 – при нажатии клавиша переключает % O2 на 100% в течение 2 мин, затем возвращается в текущую установку % O2 MANUAL INSP – РУЧНОЙ ВДОХ возможен в течение выдоха, когда поток выдоха не станет меньше 30% от пикового потока выдоха. Он обеспечивает пациенту один принудительный вдох согласно текущим настройкам вентиляции ПРИНУДИТЕЛЬНАЯ или SIMV, или текущим параметрам АПНОЭ при СПОНТ. дыхании. EXPIRATORY PAUSE – ПАУЗА ВЫДОХА – при нажатии этой клавиши во время вдоха или выдоха индикатор клавиши засветится и закрывается клапан выдоха в конце фазы выдоха без поставки вентиляции. Клавишу нужно удерживать нажатой до тех пор, пока не стабилизируется давление выдоха (наблюдайте за графическим индикатором давления или окном сообщений, в котором появится «Действ. пауза выдоха»). При отпускании клавиши ПАУЗА ВЫДОХА в окне сообщений в течение 30 с отображается рассчитанный авто-РЕЕР пациента (давление, которое остается в легких пациента в конце выдоха, называют еще внутренний РЕЕР или скрытый РЕЕР): РЕЕР: н= ххх о =ххх, где н – внутренний РЕЕР, о – общий РЕЕР общий РЕЕР= измеренный РЕЕР + внутренний РЕЕР Респираторный маневр клавиши ПАУЗА ВЫДОХА заканчивается, если пациент инициирует дыхание, возникает тревога, фаза выдоха (включая паузу) продолжается более 20 секунд или аппарат определяет утечку. При любой отмене респираторного маневра клавиши ПАУЗА ВЫДОХА аппарат выдает сообщение «Пауза выдоха отмен.». Диапазон: 1-35 см Н2О, точность: ± 1 см Н2О (+ 3 % от показания). INSPIRATORE PAUSE – ПАУЗА ВДОХА – позволяет измерять комплайнс и сопротивление дыхательных путей. При нажатии (кратковременном – нажать и отпустить, расширенной паузе – удерживать нажатой более 2 сек) клавиши ПАУЗА ВДОХА во время вдоха или выдоха индикатор клавиши засветится, и аппарат добавляет плато (держа клапан выдоха закрытым) в конец фазы вдоха текущего или следующего дыхательного цикла. В окне сообщений в течение 30 сек. отображаются рассчитанные комплайнс и сопротивление дыхательных путей пациента: К= (ХХХ)? С=(ххх) где: ххх – рассчитанные значения комплайнса и сопротивления соответственно в мл/см Н2О и см Н2О/л · сек-1. Круглые скобки указывают потенциально неточные значения, когда время вдоха короткое и комплайнс и сопротивления большие (проверьте дыхательные пути на окклюзию или установите настройки для увеличения времени вдоха). Знак вопроса (?) указывает на потенциально неточные значения, если давление было неустойчивым в конце плато (возможные причины: чрезмерная утечка, чрезмерное перемещение трубки контура или борьба пациента с аппаратом ИВЛ), на слишком быстрое или медленное повышение давления вдоха или когда пиковый поток или дыхательный объем не соответствуют данной частоте дыхания. Три прочерка (---) в окне сообщений после буквы «С» появляются при вентиляции РCV, так как при ней сопротивление не может быть измерено.

ПРИЛОЖЕНИЕ 1. АППАРАТ ИВЛ «PURITAN BENNET 760»

100

Клавишу ПАУЗА ВДОХА при расширенном маневре используют с целью расширения легких. Маневр ПАУЗА ВДОХА выполняют в течение принудительного дыхания и если выбрана вентиляция СПОНТ., аппарат поставляет принудительное дыхание согласно текущим настройкам АПНОЭ, когда поток выдоха для последнего дыхательного цикла падает ниже 2л/мин. Комплайнс может быть рассчитан для вентиляции VCV и РСV, сопротивление – только для вентиляции VCV. Диапазон: комплайнс - 1-150 мл/ см Н2О, точность ± (1 мл/см Н2О + 20 % от показания); сопротивление: 0-150 см Н2О/л · с-1, точность ± (3 см Н2О /л · с-1 + 20 % от показания). CLEAR – ОЧИСТКА – нажатие клавиши перед тем, как принята настройка, отменяет предполагаемую настройку (но не отменяет принятые настройки). Двойное нажатие возвращает аппарат ИВЛ в предыдущее состояние (кроме работы с функцией клавиши МЕНЮ, которая требует нескольких нажатий клавиши ОЧИСТКА). Нажатие клавиши ОЧИСТКА во время действия 100% О2 отменяет это действие. ASSEPT – ВВОД – нажатие клавиши в течение 30-сек после изменения в настройках делает их действующими. ПЕРЕКЛЮЧАТЕЛЬ – изменяет значения настройки или выбирает функцию меню. Мигающее значение настройки означает, что переключатель связан с этой настройкой. Поворот переключателя по часовой стрелке увеличивает значение настройки, а против часовой стрелки – уменьшает ее.CURRENT – ТЕКУЩЕЕ – светится, когда аппарат работает согласно отображаемым настройкам или при вентиляции АПНОЭ. Один индикатор для принудительной вентиляции и один – для спонтанного дыхания. PROPOSED – ПРЕДПОЛАГАЕМОЕ - светится, когда задается метод дыхания или устанавливаются параметры АПНОЭ. Как только предлагаемая настройка принимается, она становится действующей на следующем цикле дыхания. APNEA PARAMS – ПАРАМЕТРЫ АПНОЭ – светится, когда активна вентиляция АПНОЭ, светится вместе с индикатором ПРЕДПОЛАГАЕМОЕ, когда устанавливают параметры АПНОЭ. Оба индикатора включаются, когда параметры АПНОЭ приняты. ОКНО СООБЩЕНИЙ – показывает до 4-х строк информации: 1-я строка - зарезервирована для высокоприоритетной активной или автоматически сбрасываемой тревоги. Если нет активных тревог и доступно отображение показания датчика кислорода, в окне сообщений отображается % О2, 2-я стока - информация о функции меню или настройках, оставшемся времени паузы тревоги или текущих дате и времени. Во время нормальной вентиляции отображает «Поток (л/мин)». 3-я и 4-я строки - другие сообщения. Для каждого метода дыхания пиковый поток и поток конца вдоха отображаются на 3ей строке, а поток конца выдоха – на 4-й строке (исключение: поток вдоха не отображается в течение дыхания VCV или вентиляции АПНОЭ VCV). VENTILATOR STATUS – СТАТУС ВЕНТИЛЯТОРА. ALARM – ТРЕВОГА – красный цвет (высокий приоритет): мигает, когда активна высокоприоритетная тревога. Повторяющаяся последовательность трех, затем двух звуковых сигналов. Светится постоянно, когда тревога была автоматически сброшена. CAUTION – ВНИМАНИЕ (ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ) – желтый цвет (средний приоритет): мигает, когда активна среднеприоритетная тревога. Повторяющаяся последовательность трех звуковых сигналов. Светится постоянно, когда тревога была автоматически сброшена. NORMA – НОРМА – эеленый цвет. Светится, когда нет активных тревог. VENT. INOP. – ВЕНТИЛЯТОР НЕИСПРАВЕН – красный цвет (высокий приоритет). Светится, чтобы указать, что аппарат не работает и клапан безопасности открыт. Прежде чем продолжать вентиляцию, сервисный специалист должен включить аппарат ИВЛ и выполнить ПВТ. Если условие, вызвавшее открытие клапана безопасности, больше не сущест-

ПРИЛОЖЕНИЕ 1. АППАРАТ ИВЛ «PURITAN BENNET 760»

101

вует и индикатор ВЕНТИЛЯТОР НЕИСПРАВЕН выключен, нажмите клавишу сброса тревог для возобновления вентиляции. SAFETY VALVE OPEN – КЛАПАН БЕЗОПАСНОСТИ ОТКРЫТ –светится, когда клапан безопасности и клапан выдоха открыты, и пациент дышит только комнатным воздухом. Может указывать, что аппарат ИВЛ не работает или имеется закупорка в дыхательном контуре. В окне сообщения будет показана тревога, которая вызвала открытие клапана безопасности, и сколько времени прошло после последнего дыхания. ON AC / BATTERY CHARGING - СЕТЬ ВКЛ / ПОДЗАРЯДКА БАТАРЕИ – зеленый цвет. Светится, когда аппарат ИВЛ работает от сети переменного тока и батареи заряжаются. ON INTERNAL BATTERY – ВНУТРЕННЯЯ БАТАРЕЯ ВКЛ – желтый цвет. Светится, когда аппарат работает от внутренней батареи. ON EXTERNAL BATTERY – ВНЕШНЯЯ БАТАРЕЯ ВКЛ. – желтый цвет. Светится, когда аппарат работает от внешней батареи. NTERNAL BATTERY LTVTL – СТЕПЕНЬ ЗАРЯДА ВНУТР. БАТ. –зеленый цвет. Показывает относительный уровень заряда внутренней батареи. 2 min – желтый. ПАУЗА ПРЕДУПР.: отключает звуковой сигнал тревоги в течение двух минут с момента последнего нажатия клавиши. RESET – СБРОС – нет цвета. СБР. ПРЕДУПР.: очищает все индикаторы, отменяет паузу тревоги и сбрасывает отображаемые данные пациента. Если условия, вызвавшие тревогу, все еще существуют, тревога вновь активизируется. Отменяет вентиляцию АПНОЭ, если она активна. Вновь устанавливает предыдущие настройки и восстанавливает вентиляцию, если аппарат ИВЛ исправен. КЛАВИАТУРА ДАННЫХ ПАЦИЕНТА (рис. 5). Клавиатура данных пациента позволяет следить за давлением, объемом и синхронизацией дыхания пациента. Светящаяся клавиша настройки тревог указывает, что выбрано измерение и значение измерения показано в окне. Значения отображаются и обновляются непрерывно в процессе вентиляции. MAND – ПРИНУДИТ. – светится в начале каждого дыхания и указывает на принудительную вентиляцию, инициируемую аппаратом или оператором. ASSIST – ВСПОМОГАТ. - светится в начале каждого дыхания и указывает на принудительную вентиляцию, инициируемую пациентом (с переключением по потоку). SPONT - светится в начале каждого дыхания и указывает на спонтанное дыхание, инициируемое пациентом (с переключением по потоку). MEAN PRESSURE – СРЕДНЕЕ ДАВЛЕНИЕ - оказывает рассчитанную величину давления дыхательного контура в течение каждого дыхательного цикла. Диапазон: 0-99 см Н2О (0-99 гПа), точность ± (3+4 % от показаний) см Н2О. PEAK PRESSURE – ПИКОВОЕ ДАВЛЕНИЕ – показывает максимальное давление в течение каждого вдоха. Диапазон: 0-140 см Н2О (0-140 гПа), точность ± (3+4 % от показаний) см Н2О. PLATEAU PRESSURE – ДАВЛЕНИЕ ПЛАТО – показывает давление в конце периода плато принудительного вдоха при вентиляции VCV или часть действия паузы вдоха. Экран ДАВЛЕНИЕ остается пустым, если аппарат не обнаруживает стабильное давление плато. Диапазон: 0-140 см Н2О (0-140 гПа), точность: ± (3+4 % от показаний) см Н2О. РEEP/CPAP – показывает давление в линии выдоха перед любым усилием каждого вдоха. Диапазон: 0-140 см Н2О (0-140 гПа), точность ± (3+4 % от показаний) см Н2О. RATE (/min) – ЧАСТОТА ДЫХАНИЯ – частота дыхания. Диапазон: 3-199 /мин, точность: ± (0, 1+1 % от показаний) /мин

ПРИЛОЖЕНИЕ 1. АППАРАТ ИВЛ «PURITAN BENNET 760»

102

Рис. 5. Клавиатура данных пациента. I :E RATIO – СООТНОШЕНИЕ Вдох : выдох – соотношение измеренного времени вдоха к времени выдоха. Диапазон: 1:99, 9 – 9, 9:1, точность ± (0, 1+2 %). INSPIRATORY TIME (s) – ВРЕМЯ ВДОХА – время вдоха, включая дыхательные циклы, которые сокращены из-за тревоги ВЫСОКОЕ ДАВЛЕНИЕ. Обновляется вначале каждого выдоха. VOLUME – ОБЪЕМ: EXHALED VOLUME (ml) – ОБЪЕМ ВЫДОХА – объем выдоха пациента, усредненный за последние 5 дыхательных циклов (для VCV, PCV и APNOE PCV) или для полностью завершенного дыхания (для всех других дыханий). Скорректирован на BTPS и комплайнс-компенсирован. Обновляется вначале каждого дыхания. Диапазон: 0-9 л., точность ± (10 мл +10 % от показаний). DELIVERED VOLUME (ml) – ДОСТАВЛЕННЫЙ ОБЪЕМ (мл) – дыхательный объем выдоха для полностью завершенной вентиляции PCV и PSV. Скорректирован на BTPS и комплайнс-компенсирован. Обновляется вначале каждого вдоха. Диапазон: 0-3 л., точность ± (10 мл +10 % от показаний). TOTAL MINUTE VOLUME (l) – ОБЩИЙ МИНУТНЫЙ ОБЪЕМ (л) – минутный объем выдоха пациента, базирующийся на предыдущих 60 с или 8 дыханиях (какой интервал короче). Диапазон: 0-99 л., точность ± (10 мл +10 % от показаний). SPONT. MINUTE VOLUME (l) – СПОНТАННЫЙ МИНУТНЫЙ ОБЪЕМ (л) – минутный объем выдоха пациента для всех спонтанных дыханий, базирующийся на предыдущих 60 с или 8 дыханиях (какой интервал короче). Диапазон: 0-99 л., точность ± (10 мл +10 % от показаний). ALLARM SETTINGS – НАСТРОЙКИ ТРЕВОГ. HIGH RATE – ВЫСОКАЯ ЧАСТОТА – активная тревога указывает, что измеряемая частота дыхания выше настройки тревоги. Диапазон: 3-100 /мин, точность: ± (0, 1+1 % от настройки) /мин

ПРИЛОЖЕНИЕ 1. АППАРАТ ИВЛ «PURITAN BENNET 760»

103

HIGH-TIDAL VOLUME – ВЫСОКИЙ ДЫХАТЕЛЬНЫЙ ОБЪЕМ - активная тревога указывает, что объем при выдохе для трех из четырех последовательных дыханий был выше настройки тревоги. Диапазон: 20-6000 мл., точность: ± (10 мл +10 % от настройки). LOW INSP PRESSURE –НИЗКОЕ ДАВЛЕНИЕ НА ВДОХЕ – активная тревога указывает, что контролируемое давление контура в конце вдоха ниже настройки тревоги. Неактивна при всех спонтанных дыханиях. Диапазон: 3-60 см Н2О (3-60 гПа), точность ± (1+3 % от настройки). LOW TIDAL VOLUME – НИЗКИЙ ДЫХАТЕЛЬНЫЙ ОБЪЕМ - активная тревога указывает, что поставляемый объем для трех из четырех последовательных дыхательных циклов был ниже настройки тревоги. Диапазон: 0-2000 мл., точность: ± (10 мл +10 % от настройки). HIGH PRESSURE – ВЫСОКОЕ ДАВЛЕНИЕ - активная тревога указывает, что два последовательных дыханий были урезаны, поскольку давление контура достигло настройки тревоги. Диапазон: 10-90 см Н2О (10-90бгПа), точность ± (1+3 % от настройки). LOW MINUTE VOLUME – НИЗКИЙ МИНУТНЫЙ ОБЪЕМ - активная тревога указывает, что контролируемый минутный объем меньше настройки тревоги, базируясь на усреднении данных за 8 дыхательных циклов или за предыдущую мин, что меньше. Диапазон: 0-50 л., точность: ± (10 мл +10 % от настройки). ПРОЧИЕ ИНДИКАТОРЫ. PRESSURE – ГРАФИЧЕСКИЙ ИНДИКАТОР ДАВЛЕНИЯ – показывает давление в реальном времени в см Н2О или в гектопаскалях (гПа). Световод показывает текущую настройку предупреждения ВЫСОКОЕ ДАВЛЕНИЕ и пиковое давление последнего дыхания в течение выдоха. Диапазон: -10-90 см Н2О (-10-90бгПа), разрешение: 1 см Н2О (1гПа). VOLUME – ГРАФИЧЕСКИЙ ИНДИКАТОР ОБЪЕМА -показывает объем выдоха в реальном времени в мл. Объем комплайнс-компенсирован и BTPS-скорректирован. Активная шкала определяется настройкой тревоги ВЫСОКИЙ ДЫХАТЕЛЬНЫЙ ОБЪЕМ. Индикатор показывает текущие настройки тревог ВЫСОКИЙ ДЫХАТЕЛЬНЫЙ ОБЪЕМ и НИЗКИЙ ДЫХАТЕЛЬНЫЙ ОБЪЕМ. Можно использовать клавишу МЕНЮ, чтобы разрешить или нет графический индикатор объема. Во время выдоха индикатор показывает максимальный объем выдоха для последнего дыхательного цикла. Диапазон при настройке ВЫСОКИЙ ДЫХАТЕЛЬНЫЙ ОЬЪЕМ < 500 мл: 0-500 мл, разрешение: 5 мл. Диапазон при настройке ВЫСОКИЙ ДЫХАТЕЛЬНЫЙ ОЬЪЕМ >= 500 мл: 0-2000 мл, разрешение: 20 мл. 3. Подготовка к работе. Самотестирование. Аппарат ИВЛ Беннетт-760 имеет встроенные тесты самодиагностики: Короткий внутренний тест (КВТ) – это короткая (около 2-3 мин) последовательность простых тестов (короткая версия ПВТ), которая проверяет работоспособность электрической и пневматической части аппарата, измеряет утечки и комплайнс системы/контура для компенсации при вентиляции. Самотест при включении питания POST выполняется как часть КВТ. КВТ запускается перед подключением пациента к аппарату или после изменения дыхательного контура аппарата или смены увлажнителя. Полный внутренний тест (ПВТ) - это полное тестирование работоспособности электрической и пневматической частей аппарата ИВЛ. Тесты КВТ и POST являются частями ПВТ. ПВТ запускается перед вводом аппарата в эксплуатацию (как часть проверки работоспособности аппарата), при профилактике и неисправности аппарата. Перед выполнением КВТ и ПВТ необходимо отключить пациента от аппарата ИВЛ. Ошибка в тесте КВТ или ПВТ указывает, что аппарат или его компонент неисправен и они должны быть отремонтированы. Для запуска ПВТ (КВТ) необходимо следующее оборудование: дыхательный контур аппарата; заглушка, тройник (№ 2); заглушка, порт вдоха (№ 3), источник кислорода, 40-90 psi (275-620 кРа). Запуск ПВТ (КВТ) осуществляют следующим способом:

ПРИЛОЖЕНИЕ 1. АППАРАТ ИВЛ «PURITAN BENNET 760»

104

Подготовить аппарат для нормальной вентиляции, установив, увлажнитель и дыхательный контур без утечек. Включить аппарат. Если вентиляция уже начата, необходимо выключить аппарат и включить его снова без запуска вентиляции. Нажать клавишу МЕНЮ, повернуть переключатель и выбрать САМОТЕСТИРОВАНИЕ и затем нажать клавишу ВВОД. (Перед запуском ПВТ аппарат должен быть включенным в течение 10 мин, чтобы температура компонентов могла стабилизироваться). Сообщение: «Пациент отсоединен». Подтвердите факт отсоединения пациента, нажав клавишу ВВОД (либо клавишу ОЧИСТКА для возврата в сервис-меню). Сообщение: «Блокир. тройник». Установить заглушку №2 и нажать клавишу ВВОД. Сообщение: «Самотестирование». Подождите несколько секунд до завершения теста POST. Если во время POST не звучит одиночный сигнал, главная звуковая тревога может быть неисправна – обратитесь к сервисной службе. Сообщение: «Тип увлажнителя. Выберите увлажнитель». Повернуть переключатель и выбрать необходимый увлажнитель (1) искусственный нос; 2) Провод двойн. Нагрев – увлажнитель с проводами нагрева в линиях вдоха и выдоха; 3) Нет провода нагрева – без провода нагрева в линии выдоха). Нажать ВВОД. Сообщение: «Тип контура. Выбор типа контура». Повернуть переключатель для выбора контура (взрослый или педиатрический) и нажать клавишу ВВОД. Сообщение: « Размер ЭТ. Выберите размер ЭТ». Повернуть переключатель для выбора размера ЭТ и нажать клавишу ВВОД. Аппарат ИВЛ автоматически начинает последовательность тестов без участия оператора до тех пор, пока не потребует ответных действий: «Ошибка (сбой), или Отказ (не прошел), или ПВТ не будет выполнен полностью. Если тест не проходит, можно продолжать ПВТ, хотя общий результат ПВТ не будет положительным, пока условия ошибки не будет устранено. Однако может быть полезным завершить ПВТ с ошибками, так как можно получить информацию о многочисленных ошибках, что может помочь в устранении неполадок. При выполнении ответных действий использовать следующие клавиши: ВВОД – подтверждение, что требуемое действие выполнено; ОЧИСТКА – повторить тест или вернуться к подсказке в начале текста; РУЧНОЙ ВДОХ – игнорировать результат теста «Не завершен» или «Сбой»; СБРОС – перезапустить ПВТ с начала; 2 мин - остановить тестирование и пропустить все последующие тесты. Цикл. тест ЦАП-АЦП – циклический тест проверки цифро-аналогового и аналогоцифрового преобразователей (отказ, если тест не прошел; нет в КВТ). Тест предохр. клапана – проверка снижения клапаном безопасности избыточного давления контура (отказ, если тест не прошел; нет в КВТ). Тест датчика мотора – проверка действия вращательного преобразователя (отказ, если тест не прошел; нет в КВТ). Обнул. абс. давление – обнуляет преобразователь давления регулятора кислорода. Отсоедините и вновь присоедините подачу кислорода, нажмите клавишу ВВОД на каждое действие. Игнорирование этой ошибки может вызвать поставку неправильной концентрации кислорода. (Отказ, если тест не прошел; нет в КВТ). Тест соленоидов О2 – проверяет соленоиды и датчик кислорода. Игнорирование этой ошибки может вызвать поставку неправильной концентрации кислорода. (Отказ, если тест не прошел; нет в КВТ). Тест датчика потока – проверяет точность датчика потока выдоха. (Отказ, если тест не прошел. Также есть в КВТ). Тест утечки проверяет дыхательный контур на утечки. (Отказ, если тест не прошел. Также есть в КВТ). Игнорирование этой ошибки может вызвать неправильную комплайнскомпенсацию, неточное обеспечение дыхательного объема или автозацикливание.

ПРИЛОЖЕНИЕ 1. АППАРАТ ИВЛ «PURITAN BENNET 760»

105

Сравнение Д. Выдх и Д.Цил. – проверяет работу преобразователей давления во внутренней пневматике и дыхательном контуре. (Отказ, если тест не прошел. Также есть в КВТ). Игнорирование этой ошибки может вызвать неправильную комплайнс-компенсацию, неточное обеспечение дыхательного объема или автозацикливание. Тест автобнул. сол. – проверяет соответствующее функционирование соленоидов давления выдоха и давления цилиндров. (Отказ, если тест не прошел. Также есть в КВТ). Игнорирование этой ошибки может вызвать неправильную комплайнс-компенсацию, неточное обеспечение дыхательного объема или автозацикливание. Комплайнс-тест - определяет комплайнс дыхательного контура. (Отказ, если тест не прошел. Также есть в КВТ). Тест фильтра ВДХ/ВЫД - проверяет давление в линиях вдоха и выдоха всей системы пациента. Проверяет падение давления в фильтрах. Отсоедините и вновь присоедините трубку вдоха (I) от/к выходу фильтра вдоха и трубку выдоха (Е) от/к входу фильтра выдоха, как указано. Заблокируйте и разблокируйте тройник заглушкой № 2, как указано. Нажмите клавишу ВВОД после каждого запрашиваемого действия. (Отказ, если тест не прошел. Также есть в КВТ. Обязателен в ПВТ, дополнительный в КВТ). Игнорирование этой ошибки может привести к недостаточной защите от бактерий или от чрезмерного сопротивления на вдохе и выдохе. Тест системы РЕЕР – проверяет способность системы РЕЕР обеспечивать и поддерживать выбранные уровни давления РЕЕР. (Отказ, если тест не прошел. Также есть в КВТ, но не идентичный). Тест провер. клапана - проверяет проверочные клапаны на входном и выходном портах цилиндра и в линии выдоха дыхательного контура. (Отказ, если тест не прошел. Нет в КВТ). Тест утечки клапана – проверяет утечку поршня по таблице значений утечек. Сначала удалите фильтр вдоха, затем блокируйте и разблокируйте порт фильтра вдоха, как указано, используя заглушку № 3. Нажмите клавишу ВВОД после каждого запрашиваемого действия. Установите на место трубку вдоха в конце теста. (Отказ, если тест не прошел. Нет в КВТ). Тест подсветки – проверяет работу всех индикаторов и экранов. Посмотрите на каждый указанный в тесте экран и нажмите клавишу ВВОД для подтверждения исправности его подсветки. Нажмите клавишу ОЧИСТКА, если подсветка экрана не работает. (Отказ, если тест не прошел. Нет в КВТ). Тест клавиш – проверяет правильность работы всех клавиш клавиатуры. Нажмите каждую указываемую клавишу (индикатор клавиши должен светиться). Нажмите клавишу ОЧИСТКА, если индикатор клавиши не исправен. (Отказ, если тест не прошел. Нет в КВТ). Тест главн. тревоги – проверяет слышимость разных звуковых сигналов тревог на максимальной громкости. Прослушайте каждый названный сигнал, затем нажмите клавишу ВВОД для подтверждения его слышимости. Нажмите ОЧИСТКА, если сигнал не слышен. (Отказ, если тест не прошел. Также есть в КВТ). Тест резерв. тревоги – проверяет работу резервного сигнала тревоги. Нажмите клавишу ВВОД для подтверждения его слышимости. Нажмите ОЧИСТКА, если сигнал не слышен. (Отказ, если тест не прошел. Также есть в КВТ). При игнорировании этой ошибки может отсутствовать звуковой сигнал тревоги от резервного динамика в случае, если основной динамик не исправен. Тест охл. вентилятора – проверяет работу основного охлаждающего вентилятора, считывая биты его состояния. (Отказ, если тест не прошел. Нет в КВТ). Тест нагревателя – проверяет правильность функционирования нагревателей в подсистеме выдоха. (Отказ, если тест не прошел. Также есть в КВТ). Игнорирование этой ошибки может вызвать неточный контроль над объемом выдоха или повредить датчик потока аппарата или его клапан выдоха.Когда последний тест завершен, отображается состояние завершения ПВТ.

ПРИЛОЖЕНИЕ 1. АППАРАТ ИВЛ «PURITAN BENNET 760»

106

Если основные по значимости тесты не проходят, аппарат переходит в состояние неработоспособности (отказ аппарата). Если не проходят менее важные тесты, но вентиляция все же возможна, по оценке опытного оператора, - это состояние называют ошибкой аппарата. Результаты ПВТ (КВТ): ПВТ (КВТ) прошел – чтобы запустить последовательность тестов повторно, нажмите клавишу СБР. ПРЕДУПР. Чтобы выйти из ПВТ (КВТ) и начать вентиляцию, нажмите клавишу ВВОД. Разблокируйте тройник, затем нажмите ВВОД. Запустите POST, и будет начата вентиляция с последними правильными настройками. ПВТ (КВТ) не завершен – все тесты пройдены успешно, но некоторые тесты были пропущены, которые прошли успешно при предыдущем запуске теста. Чтобы запустить последовательность тестов повторно, нажмите клавишу СБР. ПРЕДУПР. Чтобы выйти из ПВТ и начать вентиляцию, нажмите клавишу РУЧНОЙ ВДОХ еще раз для подтверждения. Разблокируйте тройник, затем нажмите ВВОД. Запустите POST и будет начата вентиляция с последними правильными настройками. Сбой ПВТ (КВТ) – один или несколько тестов не прошли. Оператор может рассмотреть это событие, как не влияющее на возможность безопасной работы аппарата ИВЛ. Чтобы запустить последовательность тестов повторно, нажмите клавишу СБР. ПРЕДУПР. Чтобы выйти из ПВТ и начать вентиляцию, нажмите клавишу РУЧНОЙ ВДОХ. Будет выдана подсказка, хотите ли вы игнорировать результаты. Нажмите клавишу РУЧНОЙ ВДОХ еще раз для подтверждения. Разблокируйте тройник, затем нажмите ВВОД. Запустите POST, и будет начата вентиляция с последними правильными настройками. ПВТ (КВТ) не прошел – один или несколько тестов не прошло. При попытке снова включить аппарат, будет активизировано состояние ВЕНТИЛЯТОР НЕ ИСПРАВЕН. Обратитесь в сервисную службу. Чтобы запустить последовательность тестов повторно, нажмите клавишу СБР. ПРЕДУПР. 4. После запуска вентиляции. Изменение настроек. Можно изменить лишь ту настройку, которая является частью текущего или предполагаемого способа и режима вентиляции, или одной из трех общих настроек: РЕЕР/СРАР, ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ ТРИГГЕРА и %О2. Чтобы изменить настройку: Коснитесь клавиши (индикатор клавиши засветиться, соответствующая настройка начнет мигать, в окне сообщения появится текущая настройка, диапазон, единицы измерения и имя настройки). Поверните переключатель для изменения настройки. Повторите шаги 1 и 2 для каждой изменяемой настройки, нажатие клавиши ОЧИСТКА отменяет самую последнюю настройку. Нажмите клавишу ВВОД, чтобы новая настройка стала действующей (индикатор клавиши погаснет, новые настройки будут отображены и в окне сообщений появится сообщение: Установки приняты). Изменение метода и режима вентиляции. В процессе вентиляции светится индикатор клавиши текущего способа, и отображаются настройки. Для изменения способа и типа вентиляции необходимо: Выбрать метод: нажмите клавишу ВСПОМ./ПРИНУД. (CMV-Ass) или SIMV или СПОНТ. (индикатор клавиши для настроек выбранного способа начнут мигать). При вентиляции ВСПОМ. / ПРИНУД. выберите VCV или PCV; при вентиляции SIMV выберите VCV+ PSV или PCV + PSV; при вентиляции СПОНТ. выберите PSV. Выбор настроек: для мигающего индикатора клавиши нужно коснуться его клавиши и отрегулировать настройку. Настройки РЕЕР/СРАР, ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ ТРИГГЕРА и %О2 можно изменить в любое время, подтверждение или изменение этих настроек при изменении способа не требуется. Применить настройки: нажмите ВВОД

ПРИЛОЖЕНИЕ 1. АППАРАТ ИВЛ «PURITAN BENNET 760»

107

Аппарат ИВЛ PURITAN BENNETT 760 позволяет осуществлять: А/С - Вспомогательно-принудительную вентиляцию легких с контролем по объему (VCV) или с контролем по давлению (PCV); SIMV - синхронную прерывистую принудительную вентиляцию: с контролем по объему (VCV) без и с поддержкой давлением (PSV); с контролем по давлению (PCV) без и с поддержкой давлением (PSV); Спонтанное дыхание с поддержкой давлением (PSV). 1. Для VCV настройка включает: частоту дыхания, пиковый поток вдоха, дыхательный объем и плато. Аппарат обеспечивает дыхание с квадратной формой волны, используя настройки ДЫХАТЕЛЬНЫЙ ОБЪЕМ и ПИКОВЫЙ ПОТОК. Фазу вдоха дыхания можно расширить, устанавливая время ПЛАТО. 2. Для PCV настройка включает частоту дыхания, давление вдоха, соотношение вдох: выдох (или время вдоха) и временной фактор роста. 3. Для вспомогательной вентиляции принудительный дыхательные циклы инициируют аппарат (VIM) по предварительно установленной частоте дыхания; пациент (PIM) при его усилии, превышающим чувствительность триггера; оператор (OIM) при нажатии им клавиши РУЧНОЙ ВДОХ. В последнем случае дыхание определяется настройками АПНОЭ. 4. При спонтанной вентиляции обеспечивается спонтанное дыхание. При PSV вентиляции аппарат помогает инспираторной попытке пациента, поддерживая заданный уровень ПОДДЕРЖКИ ДАВЛЕНИЕМ. При этом ВРЕМЕННОЙ ФАКТОР РОСТА определяет, как быстро достигается целевое давление, а настройка ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ ВЫДОХА – точку, в которой начинается фаза выдоха. При завершении фазы вдоха открывается клапан выдоха и давление снижается до выбранного уровня РЕЕР/СРАР. Аппарат нормально завершает фазу вдоха дыхания PSV при выполнении одного из следующих условий: 1) поток вдоха меньше заданного значения ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ ВЫДОХА; 2) давление в тройнике пациента превышает выбранное давление вдоха (Рвдх + РЕЕР) более чем на 3 см H2O (3 гПа); 3) время вдоха превышает 3, 5 с.(2, 5 для педиатрического дыхательного контура). 5. Вентиляция АПНОЭ запускается, если в течение выбранного интервала АПНОЭ в 20 секунд не обнаружено спонтанное дыхание или дыхание оператора (OIM) вследствие нажатия клавиши РУЧНОЙ ВДОХ. Вентиляция АПНОЭ продолжается до тех пор, пока оператор не нажмет клавишу СБР. ПРЕДУПР. Или пациент на вызовет 2 последовательных дыхательных цикла. 6. При SIMV наряду с принудительными вдохами (с контролем по давлению или объему) пациент может вызвать спонтанное дыхание, которое может быть поддержано с помощью вентиляции с поддержкой давлением PSV. Вентиляция АПНОЭ не активна при SIMV. Используя перечисленные методы респираторной поддержки, медсестра ОАРИТ должна регистрировать соответствующие параметры в карте интенсивной терапии или в специальной карте (приложение). Это позволит анестезиологу-реаниматологу правильно выбирать метод и режим респираторной поддержки. Во время вентиляции в окне сообщений отображается информация о потоке (рис. 6 иллюстрирует эту информацию с помощью формы кривой), которая может быть полезной при выборе настроек аппарата. Пиковый поток вдоха и поток конца вдоха отображаются как: ВД:Пик хх Конец хх, где ВД – потоки вдоха, Пик – пиковый поток вдоха и Конец – поток конца вдоха. Поток конца выдоха отображается как: Выд: кон. хх, где Выд – поток выдоха и

ПРИЛОЖЕНИЕ 1. АППАРАТ ИВЛ «PURITAN BENNET 760»

108

Рис. 6. Форма кривой потока. Синхронизация дыхания при SIMV.Tb Tm Ts PIM VIM OIV SIMV Период дыхания (Tb) разделяется на два временных интервала (рис.7): принудительный (Tm – до 60% от Tb) и спонтанный (Ts). Если пациент инициирует дыхание в течение периода Tm, то обеспечивается дыхание PIM, период Tm завершается (независимо от того, прошел ли он полностью) и аппарат входит в период Ts и остается в нем, пока не завершится Tb (рис. 8). Если пациент инициирует дыхание в течение периода Ts, аппарат обеспечивает спонтанное дыхание, используя настройку ПОДДЕРЖКА ДАВЛЕНИЕМ (рис. 9). В аппарате ИВЛ 760 спонтанное дыхание основывается также на настройках ВРЕМЕННОЙ ФАКТОР РОСТА и ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ ВЫДОХА.

Рис. 7. Временные интервалы вентиляции SIMV.

Рис. 8. Интервалы синхронизации дыхания с усилием пациента.

ПРИЛОЖЕНИЕ 1. АППАРАТ ИВЛ «PURITAN BENNET 760»

109

Рис. 9. Спонтанное дыхание в течение вентиляции SIMV Аппарат остается в периоде Ts, пока не закончен период Tb, пока не закончен период Tm. Если пациент не инициировал дыхание в течение Tm, аппарат обеспечивает принудительный дыхательный цикл (VIM) по окончании периода Tm (рис. 10). Для предотвращения «наложений дыханий» в режиме SIMV аппарат не будет поставлять следующий дыхательный цикл (VIM) до тех пор, пока поток не уменьшится до 50% от пикового потока вдоха, и не пройдут, по крайней мере, 200 мсек фазы выдоха. Аппарат может обеспечить ручной вдох (OIM) в течение периода Tm или Ts (рис. 11).

Рис. 10. Принудительное дыхание в течение вентиляции SIMV

Рис. 11. Ручной вдох в течение вентиляции SIMV Если аппарат обеспечивает OIM в течение Ts, синхронизация дыхания SIMV не затрагивается. Если аппарат обеспечивает OIM в течение Tm, период Tm завершается и аппарат входит в период Ts. Просмотр и изменение предупреждений. Просмотр настройки тревог можно осуществить в любое время, не влияя на вентиляцию: коснитесь соответствующей клавиши. Изменить настройку тревог можно в любое время во время вентиляции. За один раз можно изменить только одну настройку тревоги. Для изменения настройки коснитесь клавиши (индикатор клавиши засветится, а настройка тревоги в окне будет мигать 30 сек), поверните переключатель для изменения настройки тревоги (настройку можно изменить, пока она мигает), нажмите клавишу ВВОД (новая настройка перестанет мигать, а в окне сообщений появится сообщение: Установки приняты. Настройки тревог изменить можно только после введение в действие настроек аппарата ИВЛ. Регулировка параметров АПНОЭ. Параметры АПНОЭ можно просмотреть или изменить только при способе вентиляции СПОНТ:

ПРИЛОЖЕНИЕ 1. АППАРАТ ИВЛ «PURITAN BENNET 760»

110

Нажмите клавишу ПАРАМЕТРЫ АПНОЭ для просмотра настроек параметров АПНОЭ (если выбран способ СПОНТ., настройки параметров АПНОЭ отображаются автоматически, а настройки СПОНТ. доступны). Индикатор клавиши ПАРАМЕТРЫ АПНОЭ засветится. Индикаторы клавиши настроек АПНОЭ будут мигать. В окне сообщений появится: «Установка апноэ. Выбор установки». Для каждого мигающего индикатора клавиши коснуться его клавиши (а при необходимости отрегулировать настройку). Можно выбрать настройки вентиляции АПНОЭ VCV или РCV: ЧАСТОТА ДЫХАНИЙ, ДАВЛЕНИЕ ВДОХА, СООТНОШЕНИЕ ВДОХ:ВЫДОХ или время вдоха, ВРЕМЕННОЙ ФАКТОР РОСТА фиксирован на 50%. Для изменения параметров АПНОЭ коснитесь каждой мигающей клавиши (индикатор клавиши перестанет мигать, замигает соответствующая ей установка, а в окне сообщений появится текущая настройка, диапазон, единицы измерения и имя настройки. Поверните переключатель для изменения настройки. Повторите для всех клавиш с мигающим индикатором. Нажмите ВВОД для применения новых параметров вентиляции АПНОЭ. Индикатор ПАРАМЕТРЫ АПНОЭ выключится и появится сообщение: «Установки приняты». Если до принятия настройки нажать клавишу ОЧИСТКА, параметры АПНОЭ не будут обновлены, клавиша ПАРАМЕТЫ АПНОЭ будет мигать, а аппарат выдаст сообщение: «Установки отменены, Коррекция АПНОЭ». Просмотр данных пациента. Данные пациента (давление, синхронизация дыхания и объем) можно просмотреть в любое время во время вентиляции, нажав соответствующую клавишу. Индикатор клавиши засветится и значение параметра, которые непрерывно обновляются, появится в окне. В окне сообщений, при отсутствии активных автосбрасываемых тревог, первая строка отражает %О2 (кроме случая отключения датчика кислорода), в том числе во время калибровки датчика кислорода. Информация %О2 перезаписывается информацией, которая отражается в течение 30 сек после завершения действия (авто-РЕЕР, расчеты комплайнса и сопротивления). На 2, 3 и 4-й строках окна сообщений отображаются пиковый поток вдоха (кроме вентиляции VCV и АПНОЭ VCV), поток конца вдоха и поток конца выдоха для каждого типа вентиляции. Эти значения можно использовать для регулировки настроек СООТНОШЕНИЕ ВДОХ:ВЫДОХ (время вдоха) для вентиляции PCVи ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ ВЫДОХА при вентиляции PSV. Эти потоки обновляются в начале каждого вдоха и выдоха и отображаются в окне: Поток (л/мин), Вд:Пик: хх Конец хх Выд: кон. хх. Нажатие клавиши СБР. ПРЕДУПР. очищает третью и четвертую строки. Окно состояния может перезаписывать эту информацию в течение 30 секунд. Клавиши 100% О2 и ручной вдох. Нажатие 100% О2 (индикатор клавиши засветится) вызывает подачу пациенту 100% О2 в течение 2-х минут в любое время, кроме вентиляции АПНОЭ. При этом объем выдоха для первого вздоха может быть выше, чем фактический объем выдоха пациента. Нажатие клавиши ОЧИСТКА отменяет этот маневр и концентрация кислорода снизится до величины, установленной настройкой % О2. Клавиша РУЧНОЙ ВДОХ (при нажатии засветится индикатор, и появится сообщение: Ручн. Вдох действует) обеспечивает пациенту один принудительный дыхательный вдох согласно текущим настройкам (при вентиляции ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ или SIMV) или текущим параметрам АПНОЭ (при СПОНТ.). РУЧНОЙ ВДОХ можно произвести в любое время в течение фазы выдоха (чтобы обеспечить РУЧНОЙ ВДОХ, должно пройти 200 мсек фазы выдоха и поток выдоха должен снизиться до 50% от пикового потока вдоха). При нажатии ПАУЗА ВДОХА во время вентиляции СПОНТ. Ручной вдох поставляется, когда закончены 200 мсек от фазы выдоха и поток выдоха меньше 2 л/мин в течение 50 мсек. РУЧНОЙ ВДОХ не работает при вентиляции АПНОЭ.

ПРИЛОЖЕНИЕ 1. АППАРАТ ИВЛ «PURITAN BENNET 760»

111

Когда ручной вдох завершен, индикатор клавиши РУЧНОЙ ВДОХ выключается, и обеспечение вентиляции продолжается согласно существующим настройкам. Клавиша МЕНЮ. Для доступа к функциям меню необходимо: Коснуться клавиши МЕНЮ: индикатор клавиши засветится и в окне сообщений появится первая функцию меню. Поверните переключатель для выбора функции меню. Нажмите ВВОД для ввода функции или настройки меню. Нажмите ОЧИСТКА для отказа от текущей функции или отображаемой настройки, а также для выхода из меню. Можно просмотреть любые данные пациента, нажав клавишу СБР.ПРЕДУПР. или ПАУЗА ПРЕДУПР., не влияя на функцию меню. Нажатие любых клавиш настроек аппарата или клавиш настроек тревог вызывает выход из функции меню и отменяет любые изменения. Функции меню: Просмотр всех активных тревог (предупреждений) в порядке приоритета. Поворот переключателя отобразит другие активные тревоги. Нажатие клавиши СБР.ПРЕДУПР. очистит этот список. Нажатие клавиши ОЧИСТКА возвращает управление в меню. Просмотр всех автосбрасываемых тревог, которые были автоматически сброшены с момента последнего нажатия клавиши СБР. ПРЕДУПР. Поворот переключателя отобразит другие активные тревоги. Нажатие клавиши СБР. ПРЕДУПР. очистит этот список. Нажатие клавиши ОЧИСТКА возвращает управление в меню. Запуск КВТ и ПВТ (самотестирование). Выбор настроек пользователя: эндотрахеальная трубка (позволяет выбрать размер трубки), дата и время (аппарата), громкость тревог (от 1 до 5), временные переменные вентиляции РСV (соотношение вдох:выдох или времени вдоха), индикатор объема (графический). Датчик кислорода (калибровка датчика, инфо о тревоге, показания датчика). Если выбрали калибровку датчика кислорода, выключите аппарат и снова включите без режима вентиляции. Аппарат подсоединить к 50-psi источнику кислорода. Повернуть переключатель, чтобы отобразить «Начать калибр. О2», нажмите ВВОД, в окне появится сообщение: Начать калибр. О2 Ждите (примерно 5 мин). Нажмите клавишу ВВОД. Повернуть переключатель, чтобы отобразить опцию Выход из калибр. О2, затем нажмите клавишу ВВОД. Аппарат ИВЛ перезапустится. Для продолжения вентиляции отключите датчик кислорода – выберите функцию Инфо о тревоге О2, Поверните переключатель, выберите «С предупр. О2 +/10% Без предупр. об О2. Нажать клавишу ВВОД, чтобы выбрать включение или выключение тревоги О2 и вернуться в функцию датчик кислорода. Режим ожидания (ввод и вывод из режима ожидания). О батареях (время, оставшееся до необходимой перезарядки. Клавиша ОЧИСТКА возвращает управление в меню). Версия ПО (просмотр версии программного обеспечения). Сервисная сводка (просмотр оставшегося срока службы датчика кислорода, время работы внутренней батареи и время до следующей профилактики). Распылитель (позволяет запустить, остановить и просмотреть текущее состояние распылителя EasyNeb Тревоги: высокоприоритетные требуют немедленного реагирования для обеспечения безопасности пациента. Среднеприоритетные тревоги требуют обязательного привлечения внимания. Если активная тревога является одной из регулируемых оператором тревог, то индикатор клавиши мигает и окно настройки тревог пусто. Индикатор активной тревоги продолжает мигать и после нажатия клавиши ПАУЗА ПРЕДУПР. Настройку тревоги можно изменить всегда, даже когда она активна. Для этого нет необходимости нажимать СБР. ПРЕДУПР. или ждать автоматического сброса тревоги. Наиболее высокоприоритетная активная тревога всегда показывается в первой строке окна сообщения. Если нет активных тревог, в первой строке показана самая высокоприоритетная автоматически сбра-

ПРИЛОЖЕНИЕ 1. АППАРАТ ИВЛ «PURITAN BENNET 760»

112

сываемая тревога. Можно использовать функцию меню для просмотра остальных активных и автосбрасываемых тревог. На рис. 12 показано, как просмотреть активные тревоги.

Рис. 12. Просмотр активных тревог. 5. ОБСЛУЖИВАНИЕ АППАРАТА ИВЛ БЕННЕТТ 760 Очистка, дезинфекция и стерилизация. Не пытайтесь удалять, чистить или промывать датчик потока какими-либо жидкостями или сжатым воздухом. Как можно осторожней обращайтесь с фильтрами, чтобы свести к минимуму риск их бактериального заражения или физического повреждения. Наружную часть аппарата, включая клавиатуру и держатель контура, протрите влажной чистой тряпкой с мягким моющим средством. Не позволяйте жидкости попадать внутрь аппарата ИВЛ. Трубки дыхательного контура многоразовые разберите и очистите, затем стерилизуйте в автоклаве, пастеризуйте или химически дезинфицируйте. Если в трубках имеется жидкость, перед использованием продуйте их с помощью сжатого воздуха. Проверьте наличие трещин и разрезов, при обнаружении – замените трубки. Одноразовые трубки дезинфицируйте или стерилизуйте, а затем выбросите. Соединения и разъемы стерилизуйте в автоклаве, пастеризуйте или химически дезинфицируйте. Если в трубках имеется жидкость, перед использованием продуйте их с помощью сжатого воздуха. Проверьте наличие трещин и разрезов, при обнаружении – замените трубки. Влагосборники, коллектор разберите и очистите, затем стерилизуйте в автоклаве, пастеризуйте или химически дезинфицируйте. Проверьте наличие трещин, при их обнаружении замените. Бактериальные фильтры вдоха и выдоха многоразовые стерилизуйте в автоклаве. Не используйте химическую дезинфекцию или стерилизацию ЭТО (этилентетрооксидом). Проверяйте сопротивление фильтра перед повторным использованием. Фильтры охлаждающего коллектора вымойте или замените через каждые 250 ч (или 1 месяц использования). Замените элемент фильтра, если он загрязнен или закупорен, или выдается предупреждение ОХЛ. ВЕНТИЛЯТОР БЛОК.

ПРИЛОЖЕНИЕ 1. АППАРАТ ИВЛ «PURITAN BENNET 760»

113

Фильтр воздухозаборника заменяйте через каждые 1000 часов (или 3 месяца использования) или по необходимости. Замените, когда выдается ВОЗДУХОЗ. БЛОК. Не пытайтесь чистить или многократно использовать фильтр воздухозаборника. Датчик кислорода заменять каждых 2 года или по необходимости. Функционирование при высокой температуре или при повышенных уровнях FiO2 сокращает срок службы датчика. Используйте функцию МЕНЮ. Внутренняя батарея заменять каждые 2 года или по необходимости. Общие принципы очистки. Промойте детали в теплой воде с мягким моющим средством. Тщательно прополощите детали в чистой теплой воде и вытрите насухо. При каждой очистке проверяйте все комплектующие детали, заменяйте поврежденные части. При использовании новых принадлежностей в аппарате запускайте КВТ. Дезинфекция и стерилизация. При стерилизации необходимо выполнить следующие действия: разберите, очистите, проверьте, соберите, стерилизуйте, запустите КВТ. При дезинфекции химической следует выполнять следующие действия: разберите, очистите, проверьте, дезинфицируйте, соберите, запустите КВТ. Формальдегид и фенол содержащие дезинфицирующие вещества не рекомендуются, так как они могут вызвать трещины и щели в пластмассовых частях. Профилактика. Ориентировочное количество часов, оставшееся до необходимой профилактики, отображается в окне сообщения во время самотеста питания (POST): Датчик кислорода и внутренняя батарея – каждые 2 года или по необходимости. Дыхательный контур: линии вдоха и выдоха – ежедневно. Коллектор и влагосборники – ежедневно или по необходимости в соответствии с правилами учреждения. Фильтр охлаждающего вентилятора – через 250 ч или 1 мес. работы: снимите крышку охлаждающего вентилятора на задней панели, снимите фильтр охлаждающего вентилятора, промойте его в мягком моющем средстве, хорошо прополощите, затем вытрите насухо, установите фильтр под крышку охлаждающего вентилятора, закройте крышку и заверните два винта. Фильтр воздухозаборника – через каждые 1000 ч. или 3 мес. работы: отверните два винта с накатной головкой, выбросите использованный фильтр, установите в аппарат новый фильтр, убедитесь, что прорези воздухозаборника направлены вниз, установите крышку воздухозаборника, завинтите винты. Бактериальные фильтры вдоха и выдоха (многократно используемые) – ежегодно или после 100 циклов использования автоклава. Внимательно осматривайте и проверяйте сопротивление через фильтры перед каждым повторном использовании и после 15 дней непрерывного использования в линии выдоха. Сопротивление фильтра более 4 см Н2О (4 гПа) при потоке 100 л/мин может свидетельствовать о закупорке фильтра. Фильтры многоразового использования простерилизуйте в автоклаве и проверьте сопротивление снова. Если оно остается более 4 см Н2О, выбрасывайте его. Сопротивление фильтра менее 1 см Н2О при потоке 100 л/мин может свидетельствовать о прорыве фильтра – замените его. Вентилятор в целом – каждые 2 года: выполнить проверку устройства см Н2О Прочие принадлежности – через каждые 15000 часов. Хранение. Если аппарат не используется в течение короткого срока (10 дней или менее) оставляйте его в режиме ожидания и отсоедините от него источник кислорода, если не планируется экстренное начала ИВЛ. Если собираетесь хранить более 6 мес. и более, рекомендуется снять внутреннюю батарею. КАРТА ИСКУССТВЕННОГО ПОДДЕРЖАНИЯ ГАЗООБМЕНА №____ Ф.И.О._________________ возраст_____ масса____ рост___ риск_____ № ист. болезни __________ дата_______ Диагноз: _______________________________

ПОКАЗАТЕЛИ

Норма

Время (Регистрировать показатели не реже, чем через каждый

ПРИЛОЖЕНИЕ 1. АППАРАТ ИВЛ «PURITAN BENNET 760»

114

час) Аппарат ИВЛ Метод вентиляции f а./f общ. VTi / Vte Vflow- пик. поток Ti –plato Pi ВФР TI : TE Триггер РЕЕР: вн./общ FiO2, % Pps Чувств. выдоха Pmx/mean/PEEP Vа/Vобщ. Ti C, ml/см H2O R, см/l/s FetCO2, %
/12 6-8 мл/кг 40-80 л/м

1:1, 5 21%

69-100 4-6 4, 9-6, 4 2-4 94-100 95/40 40/45 ± 2, 5 7, 35/, 45 97/72% 95/40 > 300 200 250 25-30 49-80 100-140 / 60-90 6-12 64-97 3, 1-3, 7 1.2-2.5

Вентиляция: А/С- принудительно вспомогательная: а)VCV- с контролем по объему, б)PCV- с контролем по давлению; SIMV- синхронизированная периодическая принудительная: а) VCV, б) PCV + PS- с поддержкой давлением; СПОНТ- спонтанная с PS Анестезиолог_________________Медсестра_______________

ПРИЛОЖЕНИЕ 2. АППАРАТ ИВЛ «SERVO VENTILATOR 300 и 300А»

115 Приложение 2

АППАРАТ ИВЛ «SERVO VENTILATOR 300 и 300A» (подготовка к работе, проведение вентиляции и контроль, обслуживание) Аппарат «SERVO VENTILATOR 300 и 300A» (рис. 1, 2) предназначен для проведения респираторной поддержки (ИВЛ, ВВЛ) у взрослых, детей и новорожденных. SERVO VENTILATOR 300 сравнительно с 300A не имеет функции «Automode»

Рис. 13. Общий вид панели аппарата SERVO VENTILATOR 300.

ПРИЛОЖЕНИЕ 2. АППАРАТ ИВЛ «SERVO VENTILATOR 300 и 300А»

116

Рис. 2. Общий вид панели аппарата SERVO VENTILATOR 300А. Общие сведения. В аппарате имеется две системы звуковых сигнализаций: Аварийная сигнализация с увеличивающейся громкостью; Предупредительная сигнализация: прерывистый звук. Световые индикаторы (рис. 3) зеленого, желтого и красного цвета горят непрерывно или мигающим светом: Красный мигающий световод указывает на аварийную сигнализацию, требующую немедленного действия. Желтый световод, горящий непрерывным светом, указывает, что рукоятка активна. При касании сенсорной панели у рукояток начинает мигать желтый свет, что указывает на активность рукоятки. Только после поочередной и окончательной настройки каждой рукоятки на соответствующие диапазоны метода вентиляции пациента, они начинают светиться постоянно и должны прозвучать три акустических сигнала.

ПРИЛОЖЕНИЕ 2. АППАРАТ ИВЛ «SERVO VENTILATOR 300 и 300А»

117

Рис.3. Световоды. Горящий непрерывным светом желтый световод в секторе «Alarm and messages» означает: сигнализация аварийной ситуации высшего приоритета изменена и состояние сохранено в памяти; превышены определенные пределы аварийной сигнализации, и что сигнализация может быть отключена вручную (может сопровождаться предупредительной звуковой сигнализацией). Дисплеи (рис.4) с зелеными цифрами показывает настройку или расчетные значения. Дисплеи с красными цифрами показывают значения измерений.

ПРИЛОЖЕНИЕ 2. АППАРАТ ИВЛ «SERVO VENTILATOR 300 и 300А»

118

Рис. 4. Дисплеи Типы рукояток (рис. 5): Красные – имеют предельно важное значение для обеспечения безопасности больного. К ним относятся: Upper press. Limit – для давления в дыхательных путях; Upper alarm limit и Lower alarm limit – для минутного объема легочной вентиляции.

Рис. 5. Рукоятки аппарата С красными верхушками и отмеченные красным цветом зоны, указывают об определенном риске для пациента при изменении, начиная с красной зоны: Pressure Control Level above PEEP; Pressure Support Level above PEEP; PEEP. С зелеными отметками - предварительная настройка. Окончательная настройка производится согласно индивидуальным потребностями каждого пациента. С предохранительными упорами для обеспечения безопасности пациента. Для прохождения упора необходимо нажать на центр рукоятки. Рукоятки с пружинным приводом: после отпускания автоматически возвращаются в среднее нейтральное положение – «Oxygen breaths» /»Start breath», «Resel»/ »2min», «Pause hold». Настройка активного режима использования. Volume control: Установить селектор режимов на выбранный режим, желтые световоды укажут на все активные рукоятки; Коснуться сенсорной панели «VOLUME CONTROL» - начинает мигать желтый световод, расположенный у «VOLUME CONTROL» Начинает мигать световод у первой рукоятки, посредством которой должна быть проведена регулировка; Настроить диапазон пациента; Для проведения следующей настройки еще раз коснитесь сенсорной панели «VOLUME CONTROL». Повторять процедуры до тех пор, пока не будут настроены все ак-

ПРИЛОЖЕНИЕ 2. АППАРАТ ИВЛ «SERVO VENTILATOR 300 и 300А»

119

тивные рукоятки. После этого должны гореть все желтые световоды и прозвучать три акустических сигнала. «Stand by» использования SPG. При «Stand by» можно увидеть, какие рукоятки будут активироваться при любом методе. Для этого необходимо коснуться панели для требуемого режима и выполнить процедуры, описанные выше для активного метода (режима). Для отмены SPG коснуться панели у «Stand by» или при отсутствии активации сенсорных панелей в течение одной минуты после предыдущего активирования. Прохождение газа через блок пациента (рис. 6).

Рис. 6. Схема прохождения газа через блок пациента Блок управления. На блоке управления имеются таблички (рис.7): номера модели и заводского: с номером версии программного обеспечения, расположенных на различных компьютерных платах.

Рис. 7. Таблички на блоке управления Панель управления. Для удобной и надежной эксплуатации передняя панель разделена на несколько полей (рис. 8).

ПРИЛОЖЕНИЕ 2. АППАРАТ ИВЛ «SERVO VENTILATOR 300 и 300А»

120

Рис. 8. Разделение передней панели управления. Селектор диапазонов пациента (рис. 9)

Рис. 9 Селектор диапазонов пациента Посредством этой рукоятки выбирается диапазон возраста пациента. Она имеет три различных положения: “Adult”, “Pediatric”, “Neonate” Настройка оказывает влияние на: -непрерывный поток во время выдоха; -максимальный пиковый поток вдоха; -максимальный измеряемый дыхательный объем; -время срабатываний сигнализации при апноэ.

ПРИЛОЖЕНИЕ 2. АППАРАТ ИВЛ «SERVO VENTILATOR 300 и 300А»

121

Непрерывный поток: “Adult”....................................... 32 мл/с (2 л/мин) “Pediatric”..................................16 мл/с (1 л/мин) “Neonate”…....………………… 8 мл/с (0, 5 л/мин) Максимальный пиковый поток вдоха Диапазон “Adult”…….…………….200 л/мин Диапазон “Pediatric”…..……………. 33 л/мин Диапазон “Neonate”.......................... 13 л/мин Максимальный измеряемый дыхательный объем “Adult”………………………………. 3999 мл “Pediatric”.......................................... 399 мл “Neonate”……………………………... 39 мл Время срабатывания сигнализации при апноэ Adult”………………………………. 20 с “Pediatric”........................................15 с “Neonate”……………………………10 с Секция панели управления, связанная с давлением в дыхательных путях, имеет настроечные рукоятки, индикаторы и столбцовые диаграммы для контроля. Рукоятки: "Upper press.limit" (рис. 10) Посредством этой рукоятки регулируется верхнее предельное значение давления в дыхательных путях. Для обеспечения безопасности пациента, во всех режимах “Upper press, limit” должен быть настроен как можно меньшим. Диапазон настройки: 16-120 мм вод. ст. Имеются предохранительные упоры при 60, 80 и 100 мм вод. ст. При достижении верхнего предельного значения срабатывает сигнализация, незамедлительно прекращается вдох и начинается выдох.

ПРИЛОЖЕНИЕ 2. АППАРАТ ИВЛ «SERVO VENTILATOR 300 и 300А»

122

Рис. 10. Рукоятка "Upper press.limit" "Pressure Control Level above PEEP" (рис. 11). Посредством этой рукоятки настраивается уровень управления давлением при дыхании с управляемым давлением. Она активна в режимах: "Pressure Control" "SIMV (Press- Contr.) + “Pressure Support”. Диапазон настройки: О -100 мм вод, ст. Имеются предохранительные упоры при 30, 60 и 80 мм вод. ст.

ПРИЛОЖЕНИЕ 2. АППАРАТ ИВЛ «SERVO VENTILATOR 300 и 300А»

123

Рис. 11. Рукоятка "Pressure Control Level above PEEP" "Pressure Support Level above PEEP" (рис.12). Посредством этой рукоятки настраивается уровень поддержки при дыхании с поддержкой давлением. Она активна в режимах: "Pressure Support"; "SIMV (Vol. Contr.) + Pressure Support"; "SIMV (Press. Conir.) +" Pressure Support"; SV 300A Automode "Pressure Control/ Support". Диапазон настройки: 0 -100 мм вод. ст. Имеются предохранительные упоры при 30, 60 и 80 мм а

ПРИЛОЖЕНИЕ 2. АППАРАТ ИВЛ «SERVO VENTILATOR 300 и 300А»

124

Рис. 12. Рукоятка "Pressure Support Level above PEEP" PEEP" Посредством этой рукоятки настраивается положительное концевое давление выдоха. Она активна во всех режимах. Диапазон настройки: 0 - 50 мм вод. ст. Имеется предохранительный упор при 20 мм вод. ст. Триггерная система (рис. 13)

ПРИЛОЖЕНИЕ 2. АППАРАТ ИВЛ «SERVO VENTILATOR 300 и 300А»

125

Рис. 13. Триггерная система Аппарат SV 300/ЗООА имеет триггерную систему, которая может использоваться по потоку или по давлению. Обычно предпочтение отдается запуску (триггеру) по расходу, и чувствительность настраивается как можно выше, чтобы из6ежать самозапуска. Запуск по потоку. Система запуска по потоку основана на изменениях в непрерывном потоке, подаваемом от аппарата в течение всей фазы выдоха. Непрерывный поток настраивается автоматически согласно выбранному диапазону возраста пациента. Дыхание начинается после того, как пациент вдохнул определенную часть непрерывного потока, измеряемого датчиком выдыхаемого потока. Запуск по давлению. Дыхание начинается после того, как пациент вдохнул непрерывный поток и создал определенное отрицательное давление ниже PEEP. “Trig. sensitivity Level below PEEP”. Посредством этой рукоятки настраивается чувствительность запуска; являющееся величиной усилия, которое должно быть произведено пациентом для включения дыхания. Она активна во всех режимах. Нормальной настройкой запуска по потоку является положение внутри зеленого диапазона на шкале рукоятки. В зависимости от настроенного диапазона возраста пациента и настроенной чувствительности пациент должен вдохнуть определенную часть непрерывного потока, чтобы вызвать дыхание. При настройке, близкой к 0, увеличивается опасность самозапуска, но в то же время это означает, что пациент должен вдохнуть большую часть непрерывного потока, чтобы вызвать дыхание. В красном диапазоне пациент должен вдохнуть гораздо меньшую часть непрерывного потока; чтобы вызвать дыхание. Опасность самозапуска при этом уменьшается. При необходимости запуска по давлению рукоятка устанавливается в пределах диапазона от 0 до -17 см вод, ст. В этом случае для запуска дыхания пациент должен вдохнуть непрерывный поток и создать давление ниже PEEP согласно настроенной чувствительности триггера (и см вод. ст.). Запущенные дыхательные циклы индицируются посредством двух желтых мигающих светодиодов, расположенных в нижней части столбцовой диаграммы давления в дыхательных путях.

ПРИЛОЖЕНИЕ 2. АППАРАТ ИВЛ «SERVO VENTILATOR 300 и 300А»

126

Дисплеи (рис. 14). "Peak". Этот дисплей показывает измеренное значение пикового давления в конце каждого времени вдоха. Указываемое значение соответствует правому диоду на столбцовой диаграмме давления в дыхательных путях, указывающему пиковое давление. "Mean". Этот дисплей указывает расчетное усредненное значение давления в дыхательной системе, основанное на мгновенных давлениях для каждого полного дыхательного цикла. "Pause". Этот дисплей показывает давление в конце периода паузы вдоха для каждого дыхательного цикла. В случае настройки "Pause hold" при "Insp." во время "Volume Control" и "SIMV (Vol. Contr.) - Pressure Support", дисплей показывает мгновенное давление в дыхательных путях, измеренное датчиком давления выдоха.

ПРИЛОЖЕНИЕ 2. АППАРАТ ИВЛ «SERVO VENTILATOR 300 и 300А»

127

Рис. 14. Дисплеи "End exp." Этот дисплей показывает значение давлений в конце выдоха для каждого дыхательного цикла. В случае настройки "Pause hold" при "Ехр", дисплей показывает общее статическое давление в легких в конце выдоха, включая внутреннее давление PEEP (auto-PEEP), и | настроенное значение PEEP, т. е. общее давление PEEP. Столбцевая диаграмма. Измеренное давление в дыхательных путях и настройка регулирующих рукояток указываются красными, желтыми и зелеными светодиодами столбцевой диаграммы. Светодиоды в левой части всегда желтого цвета. Светодиоды с правой стороны красного цвета от 100 до 60, желтого - от 60 до 40, зеленого - от 40 до 0, и желтого - ниже 0. Индикаторы столбцевой диаграммы давления в дыхательных путях (рис.15). Заданное значение "Upper press, limit" указывается четырьмя светодиодами. Настроенное заданное

ПРИЛОЖЕНИЕ 2. АППАРАТ ИВЛ «SERVO VENTILATOR 300 и 300А»

128

значение может быть считано по двум нижним светодиодам. Эти два светодиода начинают мигать, когда достигнуто настроенное верхнее предельное значение давления или предельное значение настроено на величину свыше 100 см вод. ст. Заданное значение "Pressure Control Level above PEEP" указывается двумя светодиодами. Если "Pressure Support Level above PEEP" настроено большим, чем "Pressure Control Level above PEEP", индикаторные светодиоды обеих рукояток начинают мигать. Мгновенное давление указывается двумя мигающими светодиодами; левый светодиод указывает давление на стороне вдоха, а правый давление на стороне выдоха. Два светодиода показывают заданное значение"PEEP”. Два светодиода указывают заданное значение "Trig. sensitivity Level below PEEP".

Рис. 15. Индикаторы столбцевой диаграммы давления в дыхательных путях Способы вентиляции легких (Рис.16)

ПРИЛОЖЕНИЕ 2. АППАРАТ ИВЛ «SERVO VENTILATOR 300 и 300А»

129

Рис. 16. Селектор способов вентиляции легких. Селектор способов может быть установлен в 9 различных положений, представляющих 8 различных способов вентиляции легких. Желтый светодиод показывает выбранный способ. Если любой из способов устанавливается из "Ventilator off Battery charging" или "Stand by", следующие сигналы тревоги включаются на 20 секунд: Expired minute volume (минутный объем выдоха). Overrange (выход за допустимые пределы). Арпеа (апноэ), Управляемая вентиляция легких "Pressure Control", Вентиляция легких с управлением по давлению. "Volume Control". Вентиляция легких с управлением по объему. "Pressure Reg. Volume Control". Вентиляция легких с регулируенмым давлением и управлением по объему. Вспомогательная вентиляция легких (ВВЛ) "Volume Support". ВВЛ с поддержкой объемом, "Pressure Support". ВВЛ с поддержкой давлением. "СРАР". Самостоятельная вентиляция с постоянным положительным давлением в дыхательных путах. Комбинированная вентиляция легких "SIMV (Vol. Contr.) - Pressure Support", SIMV основан на управляемой по объему вентиляции с ВВЛ с поддержкой давлением. "SIMV (Press. Contr.) -" Pressure Support". SIMV основан на управляемой по давлению вентиляции с ВВЛ с поддержкой давлением Другие положения "Ventilator oft Battery charging" (рис. 17). Если аппарат искусственной вентиляции легких не используется, он обязательно должен быть включен в сеть, а селектор режимов установлен в положение "Ventilator off Battery charging", чтобы предотвратить разрядку внутренней батареи. В случае отсутствия сети питания может быть подключена внешняя батарея. При этом внутренний батарея заряжается от внешней. Внешняя батарея должна подключаться только посредством кабеля, поставляемого фирмой Siemens.

ПРИЛОЖЕНИЕ 2. АППАРАТ ИВЛ «SERVO VENTILATOR 300 и 300А»

130

Рис. 17. "Ventilator oft Battery charging" "Stand by" (см. рис.17) В этом положении все электронные схемы получают питания для "теплого" пуска, и аппарат готов к эксплуатации. Используя систему SPG, можно произвести все необходимые настройки для конкретного пациента. В положении "Stand by": • клапан вдоха закрыт • клапан выдоха закрыт • предохранительный клапан закрыт • звучит предупредительный акустический сигнал • все дисплее выключены, за исключением, дисплея "Alarms and messages", который указывает STAND By в случае отсутствии активных сигналов тревоги. "Optional" (рис. 18). Это положение предназначено для последующих изменений. В данных аппаратах селектор не может быть установлен в данное положение.

ПРИЛОЖЕНИЕ 2. АППАРАТ ИВЛ «SERVO VENTILATOR 300 и 300А»

131

Рис. 18. Положение "Optional" Рукоятки (рис.19). Секция панели управления Respiratory pattern" ("Характеристика дыхания") имеет настроечные рукоятки, дисплеи и столбцовую диаграмму для контроля. "CMVf req. b/min" Посредством этой рукоятки устанавливается количество аппаратных вдохов в минуту во время Controlled Mechanical Ventilation (CMV, управляемое аппаратное дыхание). Она должна быть настроена во всех режимах, даже в режимах спонтанного дыхания, в которых настройка рукоятки определяет длительность дыхательного цикла и контрольную частоту. Диапазон настройки: 5-150 вдохов в минуту. "lnsp. time %" Посредством этой рукоятки настраивается длительность вдоха. Она должна быть настроена во всех режимах, за исключением "Pressure Support' СРАР". Диапазон настройки:. 10 - 80% от длительности дыхательного цикла. Имеются предохранительные упоры для 20, 50 и 70%. Если "Insp. time %" настроено на величину меньше 80 мс, начинает мигать желтый светодиод, расположенный у рукоятки.

ПРИЛОЖЕНИЕ 2. АППАРАТ ИВЛ «SERVO VENTILATOR 300 и 300А»

Рис. 19. Рукоятки "CMVfreq., b/min" и "lnsp.time, % "Pause time % (рис.20)

132

ПРИЛОЖЕНИЕ 2. АППАРАТ ИВЛ «SERVO VENTILATOR 300 и 300А»

133

Рис. 20. Рукоятки «Pause time %» Посредством этой рукоятки настраивается длительность паузы. Она активна в режимах "Volume Control" и "SIMV (Vol. Contr.) -Pressure Support". Диапазон настройки: 0 - 30% от длительности дыхательного цикла, имеется предохранительный упор для 20%. Внимание! Длительность выдоха ни в коем случае не может составлять менее 20% от длительности дыхательного цикла. Если сумма настроенных значений "insp. time %" и "Pause time %" превышает 80%, длительность паузы уменьшается. Уменьшенная длительность паузы указывается мигающим желтым светодиодом у рукоятки. "Insp. Rise time %" Посредством этой ручки устанавливается, промежуток времени, в течение которого поток/давление должны возрасти до их предварительно настроенного уровня в начальный период вдоха. Она активна во всех режимах. Диапазон настройки: 0-10% от предварительно настроенной длительности дыхательного цикла. Имеется предохранительный упор для 10 %. Если рукоятка установлена на 0, поток/давление должны возрасти до предварительно настроенного уровня сразу же в начале вдоха. Для обеспечения удобства пациента начало вдоха может быть сделано более мягким посредством увеличения настройки. "SiMVfreq. b/min" Посредством этой рукоятки настраивается количество принудительных вдохов а минуту в режимах SIMV.Диапазон настройки: 0.5-40 вдохов в минуту. Если "SIMV freg." На-

ПРИЛОЖЕНИЕ 2. АППАРАТ ИВЛ «SERVO VENTILATOR 300 и 300А»

134

строено на значение большее или равное "SIMV freg.", начинает мигать желтый световод у "SIMV freg." Дисплеи (рис.21)

Рис. 21. Дисплеи. "Measured freq. b/min" Этот дисплей красного цвета показывает измеренную частоту дыхания. Указываемое значение представляет собой полное количество вдохов, т. е. сумму заданной частоты дыхания и самопроизвольных вдохов. "Set freq. b/min" Обычно этот дисплей зеленого цвета показывает заданное значение "CMV freq. B/min". В режимах SIMV показывается заданная принудительная частота. "Insp. period s" Обычно этот дисплей зеленого цвета показывает в секундах суммарное расчетной время для настроек "CMV freq. b/min", "Insp, time%" и "Pause time %". «Insp. flow 1/s» Обычно этот дисплей зеленого цвета показывает расчетный поток в литрах в секунду относительно настроек "Insp. Time %», "Volume" и "Insp. rise time %".

ПРИЛОЖЕНИЕ 2. АППАРАТ ИВЛ «SERVO VENTILATOR 300 и 300А»

135

Дисплей активен только в регулируемых ” режимах по объему ("Volume Control" и "SIMV (Vol. Contr.) + Pressure Support"). Альтернативное использование дисплеев характеристик дыхания (рис.22).

При одновременном активировании сенсорной панели "Stand by" и сенсорной панели текущего режима дисплеи переходят на индикацию: • длительности дыхательного цикла в секундах; появляющейся попеременно с текстом t(s); • отношения I:Е, появляющегося попеременно с текстом S:E; • потока в л/мин, появляющегося попеременно с текстом /min Значения, указываемые на дисплеях с мигающими светодиодами, могут быть изменены. После повторного активирования сенсорной панели "Stand by" дисплеи возвращаются в нормальный режим. Это также происходит автоматически по прошествии 1 минуты. Панель управления – Volume Секция панели управления Volume ("Объем") имеет настроечные рукоятки, дисплеи и столбцовую диаграмму для контроля. Рукоятки. "Volume" (рис.23)

ПРИЛОЖЕНИЕ 2. АППАРАТ ИВЛ «SERVO VENTILATOR 300 и 300А»

136

Рис. 23. Рукоятки управления объемом. Посредством этой рукоятки настраивается минутный и дыхательный объемы. Она активна в режимах: "Volume Control", "Pressure Reg. Volume Control", "Volume Support", "S1MV (Vol. Contr.) - Pressure Support". Дыхательный объем рассчитывается на основании настроек "Volume" и "CMVfreg. b/min" settings. "Alarm limits" Во время последовательности Set Parameter Guide этот светодиод мигает, указывая на необходимость настройки предельных значений срабатывания сигнализации. "Upper alarm limit" Верхнее предельное значение срабатывания сигнализации всегда должно быть настроено на соответствующее значение для каждого пациента. Диапазон настройки: "Adult" 0 - 60 л/мин, “Pediatric” - 0-60 л/мин, “Neonate” - 0-6 л/мин. "Lower alarm limit" Нижнее предельное значение срабатывания сигнализации всегда должно быть настроено на соответствующее значение для каждого пациента. Диапазон настройки: "Adult"0.3 - 40 Л/МИН, "Pediatric" 0.3 - 40 л/мин, "Neonate" 0, 06 - 4 л/мин Дисплеи, настроенные значения "Tidal vol. ml" (рис.24) Этот дисплей зеленого цвета показывает заданный дыхательный объем в миллилитрах, связанный с заданным минутным объемом и заданной частотой CMV. Диапазон настройки: 2 - 4000 мл. "Minute vol. l/min"

ПРИЛОЖЕНИЕ 2. АППАРАТ ИВЛ «SERVO VENTILATOR 300 и 300А»

137

Этот дисплей зеленого цвета показывает заданный минутный объем в литрах в минуту. В режиме "SIMV (Vol. Contr.) + Pressure Support" указываемый принудительный минутный объем соответствует заданному дыхательному объему, и SIMV-частоте.

Рис. 24. Дисплеи заданных объемов Дисплеи, значения измерений ''lnsp. tidal vol. ml". Этот дисплей красного цвета показывает измеренное значение дыхательного объема вдоха для каждого вдоха. Способность измерения дыхательного объема основана на выбранном диапазоне возраста пациента. Максимально измеряемый дыхательный объем: "Adult" 3999 мл, “Pediatric” - 399 мл, “Neonate” -39 мл. Дисплей мигает, и активируется аварийная сигнализация “OVERRANGE”, как только превышаются эти значения. "Exp. tidal vol. ml" (рис. 25)

ПРИЛОЖЕНИЕ 2. АППАРАТ ИВЛ «SERVO VENTILATOR 300 и 300А»

138

Этот дисплей красного цвета показывает измеренный дыхательный объем выдоха для каждого дыхательного цикла. Дисплей мигает при превышении предельного уровня, как это описано для "Insp. tidal vol. ml".

Рис. 25. Дисплей выдыхаемых объемов и новорожденного"Exp. minute vol. l/min" Этот дисплей красного цвета показывает измеренный минутный объем выдоха. Дисплей мигает в то же время, что и "Exp. tidal vol. ml", при превышении максимально измеряемого дыхательного объема выдоха. “Neonate l/10” Этот светодиод горит, если выбран диапазон "Neonate", указывая на то, что должна быть изменена настройка предельного значений срабатывания сигнализации. Столбцовые диаграммы объемов (рис. 26)

ПРИЛОЖЕНИЕ 2. АППАРАТ ИВЛ «SERVO VENTILATOR 300 и 300А»

139

Имеется две столбцовых диаграммы объема, левая указывает значения в диапазоне 0 2 л/мин, правая - в диапазоне 2 - 20 л/мин.

Рис. 26. Столбцовые диаграммы объемов и их индикаторы Индикаторы столбцовых диаграмм объема Предварительная настройка "Upper alarm limit" указывается двумя красными и двумя зелеными светодиодами. Настроенное предельное значение считывается по двум нижним светодиодам. Два верхних светодиода мигают, если предельное значение настроено на величину свыше 20 л/мин, асе четыре светодиода мигают в случае превышении настроенного верхнего предельного значения срабатывания сигнализации. Измеренный минутный объем выдоха указывается одним красным и одним зеленым мигающими светодиодами. Предварительная настройка "Minute volume" указывается одним красным и одним зеленым светодиодом. Если измеренное и предварительное настроенное значения минутного объема равны, эта индикация исчезает за индикацией измеренного минутного объема. Предварительная настройка "Lower alarm limit" указывается двумя красными и двумя зелеными светодиодами. Настроенное предельное значение считывается по двум нижним светодиодам. Два верхних светодиода мигают, если предельное значение настроено на величину свыше 20 л/мин, все четыре светодиода мигают в случае превышения настроенного нижнего предельного значения срабатывания сигнализации.

ПРИЛОЖЕНИЕ 2. АППАРАТ ИВЛ «SERVO VENTILATOR 300 и 300А»

140

Рукоятки “O2 conc. %” и “Oxygen breaths” (рис. 27).

Рис. 27. Рукоятки концентрации кислорода и дополнительной подачи кислорода. Посредством рукоятки “O2 conc. %” одновременно настраиваются концентрации кислорода и предельные значения срабатываний сигнализации. Диапазон настройки смесителя газов: 21 -100%. О2. Имеется предохранительный упор для 60% О2. Предельные значений срабатывания сигнализации автоматически настраиваются приблизительно на 6% О2 выше и ниже настроенного значений концентрации. Минимальное предельное значение срабатывания сигнализации, независящее от настроек оператора, равно 18% О2. Перед отсасыванием или после него может быть необходимой дополнительная подача пациенту кислорода. Посредством настрой этой рукояткой на "Oxygen breaths", в течение 20 вдохов или не более 1 минуты подается 100% О2. По истечении одной минуты снова проводится дыхание с ранее настроенной концентрацией кислорода, даже если не было произведено 20 кислородных вдохов. Для отмены ранее, чем через 20 кислородных вдохов, снова повернуть рукоятку на "Oxygen breaths". Кислородное дыхание указывается желтым светодиодом "Oxygen breath running" дисплеем "02 соnc. %", показывающим 100%. При активировании кислородного дыхания аварийная сигнализация по концентрации кислорода отключается на время не свыше 55 секунд. Во время кислородного дыхания отключаются аварийные сигнализации по минутному объему выдоха, апноэ и выходу за допустимые пределы. “Start breath” (рис.28). Посредством этой рукоятки в любое время возможно подать пациенту вдох с предварительно настроенными значениями. В режимах SIMV установка рукоятки в положение “Start breath” вызывает начало принудительного вдоха. При повторном активировании убедиться в том, что у пациента имеется достаточно времени для выдоха между двумя вдохами.

ПРИЛОЖЕНИЕ 2. АППАРАТ ИВЛ «SERVO VENTILATOR 300 и 300А»

141

Рис. 28. Ручка “Start breath” Дисплеи (рис. 29). Этот дисплей зеленого цвета показывает настроенное значение концентрации кислорода.

Рис. 29. Дисплей концентрации кислорода Аварийная сигнализация (рис. 30).

Рис. 30. Аварийная сигнализация. Звуковая сигнализация.

ПРИЛОЖЕНИЕ 2. АППАРАТ ИВЛ «SERVO VENTILATOR 300 и 300А»

142

Имеется два различных типа звуковых сигналов: - сигнал с нарастающей громкостью, - предупредительный сигнал, "тикающий" звук. Визуальная Мигающий красный светодиод указывает на аварийную ситуацию с высоким приоритетом. Горящий постоянным светом желтый светодиод указывает на то, что: 1) аварийное состояние сохранено в памяти, или 2) аварийная сигнализация была сброшена! произведен переход в предупреждающее положение. Сенсорные панели (рис. 31) При нажатии панели справа от аварийных ламп появляются различные сообщения.

Рис. 31. Сенсорные панели. "Reset" (рис.32). Некоторые аварийные сигнализации автоматически сбрасываются при вращении рукоятки в положение "Reset".

ПРИЛОЖЕНИЕ 2. АППАРАТ ИВЛ «SERVO VENTILATOR 300 и 300А»

143

Рис. 32. Рукоятка в положении "Reset" и «2 мин». "2 min" Посредством вращения рукоятки в положение "2 min" большинство звуковых аварийных сигнализаций могут быть отключены на 2 минуты. Отключение сигнализации перед рассоединением Звуковые аварийные сигнализации по минутному объему выдоха, апноэ и выходу за допустимые пределы могут быть отключены заблаговременно на 2 минуты посредством удерживаний рукоятки в положении "2 min" свыше 2 секунд. Короткий звуковой сигнал указывает на то, что аварийная сигнализация отключена. На дисплее "Alarms and messages" также появляется сообщение АLАRMS MUTED. “Insp” (рис.33) В положении "Insp." клапаны вдоха и выдоха закрываются после вдоха. Пауза продолжается до тех пор, пока рукоятка находится в этом положении, но с внутренним предельным значением в 5 секунд. Это применяется для точного статического измерения давления в конце паузы вдоха.

Рис. 33. Рукоятка в положении "Insp." "Exp." (рис.34) В положении "Exp." клапаны вдоха и выдоха закрываются после выдоха. Пауза продолжается до тех пор, пока рукоятка находится в этом положении, но с внутренним предельным значением в 30 секунд. Это обеспечивает точное статическое измерение давления в легких в конце выдоха, а также дает возможность измерений внутреннего PEEP (auto-PEEP).

Рис. 35. Рукоятка в положении "Exp."

ПРИЛОЖЕНИЕ 2. АППАРАТ ИВЛ «SERVO VENTILATOR 300 и 300А»

144

Методы и режимы респираторной поддержки 2.1. Вентиляция легких с регулируемым давлением и с контролем по объему – Pressure Regulated Volume Control (PRVC). При этом метоле дыхательные циклы осуществляются с заданным дыхательным объемом в течение заданной длительности вдоха. При этом давление на вдохе остается неизменным в течение всего заданного времени вдоха, так как аппарат ИВЛ автоматически вдох за вдохом адаптирует уровень давления на вдохе соответственно изменениям в механических характеристиках легких/грудной клетки с целью использования минимально возможного уровня при обеспечении заданного дыхательного и минутного объема. Вдыхаемый поток имеет замедляющийся характер. Цель PRVC: обеспечение заданного дыхательного/минутного объема с заданной частотой и с постоянным давлением в течение всего вдоха; обеспечение замедляющегося характера вдыхаемого потока; обеспечение управляемой скорости потока воздуха при дыхании и соотношения I :E; обеспечение заданного дыхательного объема с минимальным требуемым уровнем давления. Показания к применению PRVC: пациенты с астмой, хроническим обструктивным бронхитом, при недостаточности сил для дыхания, опасности высокого давления в дыхательных путях, при вентиляции с контролем по давлению и необходимости управления объемом для улучшения вентиляции. При этом методе важно: соответствующим образом настроить аварийную сигнализацию по минутному объему; верхнее предельное значение давления при этом методе имеет две функции: при достижении его аппарат переходит на выдох и вызывает аварийную сигнализацию по высокому давлению в дыхательных путях: ухудшение сопротивления/податливости пациента повышает давление для достижения заданного объема и если пиковое давление в дыхательных путях более чем на 5 см вод. ст. превышает настроенное верхнее предельное значение, подается аварийная сигнализация “Lemited pressure”. Дыхательный объем при этом будет меньше предварительно настроенного значения. максимально возможная длительность вдоха составляет 80% дыхательного цикла; длительность нарастания вдоха может быть отрегулирована для настройки времени, в течение которого давление возрастает до заданного уровня; пациент может вызывать дыхательные циклы в зависимости от настройки чувствительности триггера; Для обеспечения безопасности пациента следует настраивать «Upper press. limit» как можно меньшим! при отсоединении аппарата и вновь присоединении к пациенту происходит возврат к настроенному первоначально дыхательному объему, он восстанавливается за несколько дыхательных циклов; При настройке аппарата используют следующие рукоятки: селектор диапазона возраста пациента; Upper press. Limit; PEEP; Trig sensivity Level below PEEP; CMV freg.; Insp. time, %; Insp. Rise time, %;

ПРИЛОЖЕНИЕ 2. АППАРАТ ИВЛ «SERVO VENTILATOR 300 и 300А»

145

Volume; Upper alarm limit/Lower alarm limit; O2 conc, % При росте давления на вдохе вследствие повышения сопротивления необходимо удалить мокроту или устранить бронхоспазм. Если причиной повышения давления является пониженная податливость, необходимо увеличить РЕЕР при изменении в нижней части кривой объем-давление, а при изменении в нижней части кривой – уменьшить РЕЕР. 2.2. Поддержка объемом – Volume Support (VS). При этом методе вспомогательной вентиляции пациент запускает каждый вдох. Изменяя уровень поддерживающего давления на вдохе соответственно изменениям в механических свойствах легких/грудной клетки, аппарат поддерживает предварительно настроенные значения дыхательного и минутного объемов дыхания при минимально возможном уровне давления. Давление на вдохе остается неизменным. Вдыхаемый поток имеет замедляющий характер. В случае апное аппарат автоматически возвращается к PRVC. Цель VS: обеспечение вентиляции легких, при которой каждый вдох инициируется пациентом; достижение требуемого для пациента дыхательного/минутного объема; обеспечение различной, зависящей от пациента, поддержки для каждого вдоха; обеспечение изменений в мощности дыхания и дыхательном усилии пациента; оказание поддержки пациентам, у которых самостоятельное дыхание недостаточное; облегчение отлучения от аппаратного дыхания; обеспечение дублирования вентиляции в случае апное. Показания к применению VS: при недостатке сил для самостоятельного дыхания, необходимости постоянного изменения давления поддержки на вдохе, при удлиненном процессе отлучения от аппарата, в послеоперационном периоде при сохранной дыхательной функции, при необходимости частичной поддержки. При использовании этого метода ВВЛ важно знать: должны настраиваться первоначальные значения предполагаемого дыхательного объема; переключение на выдох происходит при снижении пикового потока до 5 % от созданного первоначального потока; должны быть настроены частота CMV и длительность вдоха (время или соотношение I:E); максимально возможная длительность вдоха составляет 80% дыхательного цикла; верхнее предельное значение давления при этом методе имеет две функции: при достижении его аппарат переходит на выдох и вызывает аварийную сигнализацию по высокому давлению в дыхательных путях: ухудшение сопротивления/податливости пациента повышает давление для достижения заданного объема и если пиковое давление в дыхательных путях более чем на 5 см вод. ст. превышает настроенное верхнее предельное значение, подается аварийная сигнализация “Lemited pressure”. Дыхательный объем при этом будет меньше предварительно настроенного значения. длительность нарастания вдоха может быть отрегулирована для изменения воздействия вдыхаемого потока на пациента; при отсоединении аппарата и вновь присоединении к пациенту происходит возврат к настроенному первоначально дыхательному объему, он восстанавливается за меньшее число дыхательных циклов; при апное аппарат автоматически возвращается на PRVC с настроенной частотой CMV, длительностью вдоха и с тем же дыхательным объемом, что и в режиме поддержки объема; только после сброса аварийной сигнализации по апное аппарат переключается обратно на VS;

ПРИЛОЖЕНИЕ 2. АППАРАТ ИВЛ «SERVO VENTILATOR 300 и 300А»

146

пациент запускает каждый дыхательный цикл, определяя при этом частоту дыхания и длительность вдоха. При настройке аппарата необходимо предварительно настроить все параметры, используемые при PRVC, для вентиляции в случае апное. Используют следующие рукоятки: селектор выбора возраста пациента; Upper press. Limit; PEEP; Trig sensivity Level below PEEP; CMV freg.; Insp. time, %; Insp. Rise time, %; Volume; Upper alarm limit/Lower alarm limit; O2 conc, % 2.3. С контролем давления - Pressure Control (PC). При этом методе аппарат обеспечивает дыхание с постоянным предварительно настроенными давлением, с замедляющимся в течение вдоха потоком и частотой. Цель метода: обеспечение постоянного уровня давления во время всего вдоха; предотвращение высокого пикового давления в воздухоносных путях; обеспечение замедляющегося потока; обеспечение регулируемой частоты дыхания и соотношения I:E Показания к применению у пациентов: при отсутствии сил для дыхания или утечки в интубационной трубке, при безманжетной трубке; требующих высокий начальный поток для открытия периферических отделов легких; у которых следует избегать изменений в легочном давлении и высокого пикового давления в воздухоносных путях; с повреждениями легких; страдающих астмой, хроническим обструктивным бронхитом или бронхоспазмом; оперированных. При применении этого метода важно знать: должна быть настроена аварийная сигнализация по минутному объему; длительность вдоха настраивается по точному времени вдоха, либо по соотношению I:E; если пауза не используется, выдох начинается сразу же после истечения настроенного времени вдоха; минутный объем изменяется (иногда значительно) в зависимости от податливости/сопротивления легких/грудной клетки; максимальное время вдоха может составлять 80% длительности дыхательного цикла. Настройка: Используют следующие рукоятки: селектор выбора возраста пациента; Upper press. Limit; Pressure Control Level above PEEP; PEEP; Trig sensivity Level below PEEP; CMV freg.; Insp. time, %; Insp. Rise time, %; Volume; Upper alarm limit/Lower alarm limit; O2 conc, %. Устранение причин отклонений

ПРИЛОЖЕНИЕ 2. АППАРАТ ИВЛ «SERVO VENTILATOR 300 и 300А» Симптом Резкий рост давления на вдохе Слишком низкий объем Слишком большой объем

147

Причина Меры по устранению Нормально, но можно отрегулировать Увеличить Insp. time, %; Слишком низкое давление на вдохе Пониженная податливость или повышенное сопротивление Слишком высокое сопротивление на вдохе Повышенная податливость или пониженное сопротивление

Повторно исследовать пациента Увеличить давление на вдохе, устранить причину Уменьшить давление на вдохе

2.4. С контролем объема - Volume Control (VC). При этом методе аппарат обеспечивает дыхание с постоянным предварительно настроенными дыхательным объемом с постоянным потоком, времени вдоха, длительностью паузы и частотой. Цель метода: обеспечение управляемой вентиляции, обеспечение предварительно настроенного дыхательного объема с предварительно настроенной частотой дыхания независимо от изменений податливости/сопротивления легких/грудной клетки; обеспечение регулируемых времени вдоха и времени паузы. Показания к применению VC: пациенты с «нормальными» легкими, требующих ИВЛ. При использовании этого метода важно: настроить аварийную сигнализацию по минутному объему; если пациент во время вдоха создает давление ниже настроенного РЕЕР, аппарат обеспечивает большой поток. Давление регулируется на настроенный уровень РЕЕР для обеспечения требуемого потока соответственно запроса пациента. Для обеспечения лучшей синхронизации с аппаратом давление, создаваемое пациентом, не должно быть меньше, чем настроенная чувствительность. Наблюдать за давлением в дыхательных путях пациента, которое может изменяться при изменении податливости/сопротивления легких/грудной клетки. По достижении настроенного верхнего предельного значения давления аппарат переходит на выдох и происходит аварийная сигнализация по высокому давлению в дыхательных путях. Максимально возможное время вдоха может составлять 80% длительности дыхательного цикла. Настройка. Используют следующие рукоятки: • селектор выбора возраста пациента; • Upper press. Limit; • PEEP; • Trig sensivity Level below PEEP; • CMV freg.; • Insp. time, %; • Insp. Rise time, %; • Volume; • Upper alarm limit/Lower alarm limit; • O2 conc, % Устранение причин отклонений. Симптом

Причина

Меры по устранению

ПРИЛОЖЕНИЕ 2. АППАРАТ ИВЛ «SERVO VENTILATOR 300 и 300А» Вдыхаемый дыхательный объем больше выдыхаемого Выдыхаемый дыхательный объем больше вдыхаемого

148

Повышение ФОЕ

Принять во внимание подачу воздуха

Уменьшение ФОЕ Вода в датчике потока

Проверить, желаемое ли это значение, в противном случае увеличить РЕЕР Просушить датчик потока

2.5. Вспомогательная вентиляция с поддержкой давлением – Pressure Support/CPAP При этом методе аппарат обеспечивает дыхание с заданным давлением, остающимся неизменным в течение всего вдоха, и с замедляющимся потоком. Все дыхательные циклы вызываются пациентом. Цель метода: обеспечение поддержки во время вдоха пациента согласно заданному уровню поддерживающего давления; обеспечение различной поддержки, зависящей от требований пациента; обеспечение либо собственно СРАР, либо в комбинации с поддержкой давлением; обеспечение мониторинга и аварийной сигнализации с целью обеспечения безопасности пациента при спонтанном дыхании; обеспечение вентиляции легких при каждом вдохе пациента, который для этого не имеет достаточно сил; облегчение процесса отлучение пациента от аппарата. Показания к применению метода: пациенты, которые могут вызвать дыхательные циклы, но не могут достигнуть требуемой минутной вентиляции; с изменяющейся потребностью вентиляции: при отвыкании от аппарата, особенно при удлинении этого периода: при необходимости СРАР для предотвращения коллапса альвеол; которые дышат самостоятельно и требуют дополнительного наблюдения с нарушением побуждения к дыханию; требующие поддержки для противостояния и преодоления сопротивления трахеостомической трубки и аппарата; для предотвращения мышечного утомления и истощения во время отвыкания. При использовании этого метода важно: настроить аварийную сигнализацию по минутному объему; наблюдать за дыхательным объемом, который может измениться при изменениях биомеханики дыхания; PSV- дыхание прекращается и начинается выдох, если вдыхаемый поток падает до 5% от пикового потока, необходимого для осуществления дыхания; должны быть настроены частота CMV и длительность вдоха (время или соотношение I:E) для обеспечения синхронизации устройства защиты поддержки давлением; при достижении длительности вдоха до 80% дыхательного цикла (определяется настройкой частоты CMV), аппарат переходит на выдох; должна быть настроена соответствующая чувствительность триггера. Настройка. Используют следующие рукоятки: селектор выбора возраста пациента; Upper press. Limit; Pressure Control Level above PEEP; PEEP; Trig sensivity Level below PEEP; CMV freg.; Insp. time, %; Insp. Rise time, %; Volume; Upper alarm limit/Lower alarm limit; O2 conc, % Устранение причин отклонений.

ПРИЛОЖЕНИЕ 2. АППАРАТ ИВЛ «SERVO VENTILATOR 300 и 300А» Симптом Пациенту трудно запускать дыхательные циклы

Причина Чувствительность триггера настроена на слишком низкое значение

Апное или низкая частота

Слишком высокий уровень поддержки Нет пробуждения

Увеличение частоты дыхания пациента или слишком низкая вентиляция

Слишком низкий уровень поддержки

149

Меры по устранению Установить ручку «Trig sensivity Level below PEEP» в положение большей чувствительности. Уменьшить поддерживающее давление. Рассмотреть возможность использования VS. Повторно исследовать пациента. Увеличить поддерживающее давление. Рассмотреть возможность использования VS.

2.6. Комбинированная вспомогательная вентиляция легких: синхронизированная периодическая принудительная вентиляция с контролем по объему + поддержка давлением - SIMV (Volume Control) + Pressure Support. При этом методе аппарат обеспечивает принудительные вдохи (как это описано для VC) и вспомогательные вдохи, запускаемые пациентом (как это описано для PS). Цель метода: обеспечение некоторого количества принудительных вдохов (SIMVвдохов) с предварительно настроенными дыхательным/минутным объемом и частотой дыхания независимо от изменений в податливости/сопротивлении; обеспечение поддерживающего давления во время самопроизвольного дыхания пациента; обеспечение постоянного потока для принудительных вдохов. Показания к использованию метода: пациенты с недостаточным дыхательным усилием; нуждающиеся в некотором количестве вдохов с управляемым дыхательным объемом, временем вдоха и соотношением I:E; при отлучении от аппаратного дыхания. При использовании этого метода важно: определить время в секундах для одного цикла SIMV путем деления 60 на предварительно настроенную частоту SIMV (например: 60:6 SIMV-вдохов= 10 с). Каждый цикл SIMV состоит из двух частей: 1) период SIMV во время которого производится принудительное синхронизированное дыхание; 2) самопроизвольный период, во время которого пациент может дышать самостоятельно с поддерживающем давлением на вдохе. Период SIMV настраивается отдельно для каждого пациента посредством настройки частоты CMV. Пример. Частота SIMV: 10 --- длительность дыхательного цикла 60/10=6 секунд. Частота CMV: 30 --- период SIMV 60/30=2 с Цикл основывается на периоде SIMV. Например, если настроенное время вдоха 25%, это время должно составлять 25% от 2 с = 0, 5 с, что означает соотношение I:E, равное 1:3. Оставшееся время предоставляется для самопроизвольного дыхания. дыхание с поддержкой давление прерывается, если вдыхаемый поток падает до 5% от пикового потока, необходимого для осуществления дыхания; если время вдоха превышает 80% дыхательного цикла (определенного настройкой частоты CMV), аппарат переходит на выдох; если пациент во время вдоха создает давление ниже настроенного РЕЕР, аппарат обеспечивает большой поток. Давление регулируется на настроенный уровень РЕЕР для обеспечения требуемого потока соответственно запроса пациента. Для обеспечения лучшей синхронизации с аппаратом давление, создаваемое пациентом, не должно быть меньше, чем настроенная чувствительность.

ПРИЛОЖЕНИЕ 2. АППАРАТ ИВЛ «SERVO VENTILATOR 300 и 300А»

150

В этом режиме может добавляться пауза, во время принудительного дыхания она рассчитывается как часть общей длительности вдоха. наблюдать за давлением в дыхательных путях, которое может измениться при изменениях биомеханики дыхания; по достижении настроенного верхнего предельного значения давления аппарат немедленно переходит на выдох и производит аварийную сигнализацию по высокому давлению в дыхательных путях. Настройка. Используют следующие рукоятки: селектор выбора возраста пациента; Upper press. Limit; Pressure Support Level above PEEP; PEEP; Trig sensivity Level below PEEP; CMV freg.; Insp. time, %; Pause time, %; Insp. Rise time, %; SIMV freg. b/min Volume; Upper alarm limit/Lower alarm limit; O2 conc, %. Устранение причин отклонений. Симптом Повышение давления на вдохе

Причина Повышение сопротивления или понижение податливости

Меры по устранению Повторно обследовать пациента и устранить проблему.

2.7. Комбинированная вспомогательная вентиляция легких: синхронизированная периодическая принудительная вентиляция с контролем давления + поддержка давлением - SIMV (Pressure Control) + Pressure Support. При этом методе аппарат обеспечивает принудительные вдохи (как это описано для PC) и вспомогательные вдохи, запускаемые пациентом (как это описано для PS). Цель метода: обеспечение некоторого количества принудительных дыхательных циклов с постоянным уровнем давления во время всего вдоха; оказание поддержки самопроизвольным вдохам пациента; предотвращение слишком высокого пикового давления в дыхательных путях; обеспечение замедляющего потока, как для принудительных, так и самостоятельных дыхательных циклов. Показания к использованию метода: пациенты с недостаточным дыхательным усилием, требующих пониженной работы дыхания; которые имеют утечки в эндотрахеальной трубке; нуждающиеся в некотором количестве вдохов с замедляющимся потоком, управляемым согласно настроенному давлению и времени вдоха; требующих высокого начального потока, необходимого для раскрытия закрытых участков легких; для которых необходимо избегать колебания и высокого пикового давления в дыхательных путях; при отлучении от аппаратного дыхания. При использовании этого метода важно: настроить аварийную сигнализацию по минутному объему; для определения длительности вдоха должно быть настроено время вдоха (либо как точное время, либо как соотношение I:E). По истечении времени вдоха следует выдох (пауза не используется). «Pressure Control Level above PEEP» должен быть настроен для достижения уровня давления на вдохе;

ПРИЛОЖЕНИЕ 2. АППАРАТ ИВЛ «SERVO VENTILATOR 300 и 300А»

151

наблюдать за дыхательным объемом, который может измениться при изменениях биомеханики дыхания; если пациент производит запуск во время периода SIMV, он получает вдох согласно настроенным параметрам, а при произвольном дыхании – получает либо чисто самопроизвольный вдох, либо поддерживаемый давлением вдох; начало вдоха может быть отрегулировано рукояткой «Insp. Rise time», %»; максимально возможное время вдоха составляет 80% длительности дыхательного цикла; определить время в секундах для одного цикла SIMV путем деления 60 на заданную частоту SIMV (например: 60:6 SIMV-вдохов= 10 с). Каждый цикл SIMV состоит из двух частей: 1) период SIMV во время которого производится принудительное дыхание (или синхронизированное дыхание); 2) Самопроизвольный период, во время которого пациент может дышать самостоятельно с поддерживающем давлением на вдохе. Пример. Частота SIMV: 10 --- длительность дыхательного цикла 60/10=6 секунд. Частота CMV: 30 --- период SIMV 60/30=2 с Цикл основывается на периоде SIMV. Например, если настроенное время вдоха 25%, это время должно составлять 25% от 2 с = 0, 5 с, что означает соотношение I:E, равное 1:3. Оставшееся время предоставляется для самопроизвольного дыхания. дыхание с поддержкой давление прерывается, если вдыхаемый поток падает до 5% от пикового потока, необходимого для осуществления дыхания; если время вдоха превышает 80% дыхательного цикла (определенного настройкой частоты CMV), аппарат переходит на выдох; если у пациента отсутствует возможность самопроизвольного дыхания, максимальное время между двумя циклами SIMV составляет более одного цикла. Для обеспечения соответствующей вентиляции сигнализация по апное сигнализируется, если время между двумя последовательными дыхательными циклами превышает время апное. Настройка. Используют следующие рукоятки: • селектор диапазона возраста пациента; • Upper press. Limit; • Pressure Control Level above PEEP; • Pressure Support Level above PEEP; • PEEP; • Trig sensivity Level below PEEP; • CMV freg.; • Insp. time, %; • Insp. Rise time, %; • SIMV freg. b/min • Upper alarm limit и Lower alarm limit; • O2 conc, %. Устранение причин отклонений. Симптом Неравномерное дыхание Пациент борется с аппаратом

Причина Несоответствие между принудительными и поддерживающими дыхательными циклами Та же причина, либо слишком низкая частота CMV

Меры по устранению Повысить поддерживающее давление Обеспечить большее поддерживающее давление и/или уменьшение SIMV, или предусмотреть возможность использования VS

ПРИЛОЖЕНИЕ 2. АППАРАТ ИВЛ «SERVO VENTILATOR 300 и 300А»

152

2.8. Automode Automode в аппарате SV 300A представляет собой функцию, при которой два последующих запускающих усилия пациента вызывают переключение аппарата с ИВЛ на ВВЛ. Если в последующем пациент перестает дышать, аппарат переключается обратно на ИВЛ. 3. Безопасность пациента Для обеспечения безопасности пациента аппарат имеет большое количество аварийных сигнализаций. Кроме первичной аварийной системы (микропроцессорной) имеется резервная (срабатывает при выходе из строя микропроцессорной) по давлению в дыхательных путях, выдыхаемому минутному объему и FiO2. Аварийная сигнализация высокого приоритета подается красным мигающим световодом и звуковым сигналом с нарастающей громкостью. Текст с информацией о причине аварийной сигнализации автоматически появляется на дисплее “Alarm and messages”. Тексты других аварийных сигнализаций изображаются после активирования соответствующей сенсорной панели. При предупредительном сигнале (тикающий звук и желтый световод) на дисплее попеременно изображаются причина и измеренная концентрация кислорода. Предупредительный сигнал активен и при сбрасывании соответствующих аварийных сигнализаций. Если сенсорная панель активируется при отсутствии аварийных сигнализаций, дисплей показывает различные тексты. Если аварийная сигнализация с высоким приоритетом перестает быть активной, индикация аварии сохраняется в памяти, о чем свидетельствует желтый световод у сенсорной панели аварийной сигнализации. После активирования сенсорной панели появляется текст аварийной сигнализации. Текст исчезает, если сигнализация сброшена или изменен режим. Клинические аварийные сигнализации. Тип сигнализации и порядок приоритета Давление в дыхат. путях Апное Выдых. минутный объем Концентрация кислорода Отсоединение кисл. ячейки. Полная разрядка батареи Ограничен. емкость батареи Выход из строя сет. питания Ошибка датчика давления Отсутствие газа Газоснабжение, воздух Газоснабжение, кислород Выс. продолжит. давление Выход за допуст. пределы Огранич. регулир. давления

Уровень приоритета Выс Выс Выс. Выс Выс/пред. Выс. Выс Выс Выс Выс Выс/тихо Выс/тихо Выс. Выс Выс

Откл. звука

Сброс

Память

Нет Да Да Да Нет Да Да Да Да Да Да Да Да Да Да

Авт. Авт. Авт. Авт. Авт./р. Авт. Авт. Авт./р. Авт. Авт. Авт. Авт. Авт.

Да Да Да Да Да Да Да Да Да Да Да Да Да Да Да

Текст на дисплее Alarm pressure to high APNEA ALARM Exp min volume too low/high O2 conc to low/high O2 sensor No battery capacity ltft. Limited battery capac.... BATTERY CHECK TUBINGS Air sup.pres. too low O2. Air sup.pres. too low O2 O2 supply pressure … High continuous pressure Over: Select pediatr/adult

4. Предэксплутационный контроль. Подготовка. 1. Установить все рукоятки в указанные на рисунке положения:

ПРИЛОЖЕНИЕ 2. АППАРАТ ИВЛ «SERVO VENTILATOR 300 и 300А»

• • • • • • • • • • • • • • • •

селектор выбора возраста пациента - “Adult”; Airway - Upper press. Limit - 60; “Pressure Control Level above PEEP” - 0 см вод. ст.; “Pressure Support Level above PEEP” - 0 см вод. ст.; “PEEP” - 40 см вод. ст.; “Trig sensivity Level below PEEP” - 17 см вод. ст.; Ventilator off Battery charging$ “CMV freg.” - 20 вдохов в мин; “Insp. time, %” 25%; Pause time, % - 5$ “Insp. Rise time, %” - 5%;“SIMV freg.” - 0, 5; O2 conc, % - 40$ Volume - в крайнее левое положение; Upper alarm limit – 60 Lower alarm limit 0; “Automode” – Off 2.Собрать и соединить всю систему пациента, которая должна быть использована 3.Установить контрольное легкое. 4.Подключить систему газоснабжения (воздух и кислород).

153

ПРИЛОЖЕНИЕ 2. АППАРАТ ИВЛ «SERVO VENTILATOR 300 и 300А»

154

5.Увлажнитель во время предэксплутационного контроля должен быть отключен. 6.Подключить аппарат к сети. 7.Убедиться, что горит желтый световод у “Ventilator off Battery charging” и зеленый световод у “Mains”. 8.Открыть крышку блока пациента. Пуск. 9.Установить селектор режимов в положение “Stand by” и убедиться что: звучит резервная аварийная сигнализация (прерывистые сигналы); все желтые лампы загораются на несколько секунд; все желтые и красные лампы в части “Alarm and Messages” остаются гореть в течение еще некоторого времени; звучит предупреждающий сигнал; закрывается клапан выдоха; с характерным щелчком закрывается предохранительный клапан; на дисплее “Alarm and Messages” появляется сообщение “Stand by”. Этот контроль может быть проведен отдельно путем повторного переключения между режимами “Ventilator off Battery charging” и “Stand by”. Испытание на утечку и контроль работоспособности датчика давления. 10.Селектор режимов установить в положение “Pressure Control”; 11.Удерживая рукоятку, в случае утечки, проверить все соединения как в аппарате, так и в системе пациента. в положении “Exp” убедится в том, что: считываемое по дисплею “End exp” значение не падает более, чем на 10 см вод. ст. во время удерживания паузы выдоха (“Exp. Pause hold”, 30 сек); светодиоды, указывающие мгновенное значение давления на столбцовой диаграмме “Airway press”, показывает то же значение ± 5 см вод. ст. (если нет, см. главу калибровка). Светодиоды могут быть скрыты за светодиодами, показывающими настроенный PEEP. В случае утечки проверить все соединения, как в аппарате, так и в системе пациента. 12.Отпустить рукоятку “Pause hold”. 13.Настроить “РЕЕР” на 0 см вод. ст. Аварийная сигнализация по верхнему предельному значению давления. 14.Настроить “Pressure Control Level above PEEP” на 30 см вод. ст.; 15.Медленно повернуть рукоятку “Upper Press Lemit” и убедиться в срабатывании аварийной сигнализации по верхнему предельному значению давления, когда “Upper Press Lemit” и дисплей “Peak” показывают одинаковое значение (допуск ± 2 см вод. ст.); 16.При активировании сигнализации убедиться, что: слышна аварийная звуковая сигнализация; прекращается вдох и начинается выдох; красный световод у “Air pressure” в секторе аварийной сигнализации загорается при каждом срабатывании сигнализации; желтый световод у “Air pressure”горит в конце каждого срабатывания сигнализации (когда гаснет красный световод у “Air pressure”); на дисплее “Alarm and Messages” появляется сообщение “Airway pressure too high”; мигает индикатор верхнего предельного значения давления на столбцовой диаграмме; предохранительный клапан не открывается. 17.Настроить “Upper Press Lemit” на 60 см вод. ст.; 18.Настроить “Pressure Control Level above PEEP” на 0 см вод. ст.; 19.Сбросить аварийную сигнализацию. Функциональный тест потенциометров “Insp. time” и “ PEEP”. “Insp. time” • установить “Insp. time” на 80%; • медленно поворачивая ручку против часовой стрелки до 10%, одновременно наблюдая за показаниями на дисплее “Insp period s”; Показания должны уменьшаться равномерно, цифра за цифрой, без каких-либо внезапных скачков (вверх или вниз). • снова установить “Insp. time” на 25%; • РЕЕР

ПРИЛОЖЕНИЕ 2. АППАРАТ ИВЛ «SERVO VENTILATOR 300 и 300А» • •

155

установить РЕЕР на 50 см вод. ст.; медленно поворачивая ручку против часовой стрелки до 0 см вод. ст., наблюдать за двумя диодами, указывающими предварительно установленное значение РЕЕР, а также за двумя диодами, указывающими мгновенное значение давления на гистограмме “Air pressure”. Показываемые значения должны следовать друг за другом равномерно, уменьшаясь шаг за шагом, без каких-либо внезапных скачков (вверх или вниз). Контроль аварийной сигнализация по минутному потоку и работоспособности датчика потока.. 22.Селектор режимов установить в положение Volume Control$ 23. Производить настройку “Volume” до тех пор, пока дисплей “Minute vol. Limit” не покажет 7, 5 л/мин; 24.Дождаться пока дисплей “Exp min volume” не покажет величину 7, 5±0, 2 л/мин Нижнее предельное значение срабатывания сигнализации. 25.Медленно повернуть “Lower alarm limit” по часовой стрелке и убедиться в том, что: Срабатывает аварийная сигнализация по выдыхаемому минутному объему, когда индикатор нижнего предельного значения срабатывания сигнализации совпадает с индикатором измеренного минутного объема на столбцовой диаграмме. 26.После срабатывания сигнализации убедиться в том, что: слышна звуковая сигнализация; на дисплее “Alarm and messages” появляется сообщение “Exp minute volume too low”; мигает красный световод у “Exp minute volume”; мигает индикатор нижнего предельного значения срабатывания сигнализации на столбцовой диаграмме; индикация нижнего предельного значения срабатывания сигнализации на столбцовой диаграмме соответствует настройке “Lower alarm limit”. Допуск 0, 5 л/мин. 27. Повернуть “Lower alarm limit” в положение 0 л/мин. 28.Сбросить аварийную сигнализацию. Верхнее предельное значение срабатывания сигнализации. 29.Медленно повернуть “Upper alarm limit” против часовой стрелки и убедиться в том, что: Срабатывает аварийная сигнализация по минутному объему, когда индикатор аварийного предельного значения срабатывания сигнализации совпадает с индикатором измеренного минутного объема на столбцовой диаграмме. 30.После срабатывания сигнализации убедиться в том, что: слышна звуковая сигнализация; на дисплее “Alarm and Messages” появляется сообщение “Exp minute volume too high”; мигает красный световод у “Exp minute volume”; мигает индикатор верхнего предельного значения срабатывания сигнализации на столбцовой диаграмме; индикация верхнего предельного значения срабатывания сигнализации на столбцовой диаграмме соответствует настройке “Upper alarm limit” с допуском ± 0, 5 л/мин. 31.Повернуть “Upper alarm limit” в положение 60 л/мин. 32.Сбросить аварийную сигнализацию.Аварийная сигнализация по апное. 33.Селектор режимов установить в положение “Volume Support”; 34.Подождать 20 с и убедиться в том, что аварийная сигнализация сработала по апное; После срабатывания аварийной сигнализации убедиться в том, что: слышна звуковая аварийная сигнализация; на дисплее “Alarm and Messages” появляется сообщение “Apnea alarm”; аппарат переходит из “Volume Support” в “Pressure Regulated Volume Control”. 36.Сбросить аварийную сигнализацию и убедиться в том, что: аппарат возвращается из “Pressure Regulated Volume Control” в “Volume Support”. 37.Селектор способов установит в положение “Volume Support”.

ПРИЛОЖЕНИЕ 2. АППАРАТ ИВЛ «SERVO VENTILATOR 300 и 300А»

156

Аварийная сигнализация по кислороду. Нижнее предельное значение срабатывания сигнализации. 38.Удерживать “Pause hold” в положение “Exp” и записать значение концентрации кислорода на дисплее “Alarm and Messages”. 39.Повернуть “O2 conc, %” по часовой стрелке и убедиться в том, что аварийная сигнализация по концентрации кислорода срабатывает, считанные с дисплея зеленого цвета “O2 conc, %” значение на 6±1% больше, чем записанное значение. 40.После срабатывания сигнализации убедиться в том, что: мигает красный световод у “O2 conc., %”; на дисплее “Alarm and Messages” появляется сообщение “O2 conc. too low”. 41.Настроить “O2 conc., %”;на 40%. 42.Отпустить “Pause hold”. Верхнее предельное значение срабатывания сигнализации. 43.Удерживать “Pause hold” в положение “Exp” и записать значение концентрации кислорода на дисплее “Alarm and Messages”. 44.Повернуть “O2 conc., %” против часовой стрелки и убедиться в том, что аварийная сигнализация по концентрации кислорода срабатывает, считанные с дисплея зеленого цвета “O2 conc., %” значение на 6±1% меньше, чем записанное значение. 45.После срабатывания сигнализации убедиться в том, что: мигает красный световод у “O2 conc, %”; на дисплее “Alarm and Messages” появляется сообщение “O2 conc. too high”. 46.Настроить “O2 conc., %”;на 40%. 47.Отпустить “Pause hold”. Система газоснабжения. 48.Отсоединить линию подачи кислорода и убедиться в том, что сработали аварийные сигнализации по газоснабжению и концентрации кислорода. 49.После срабатывания сигнализации убедиться в том, что: слышна звуковая аварийная сигнализация; мигает красный световод у “Gas supply”; мигает красный световод у “O2 conc, %”. 50.Коснуться сенсорной панели у “Gas supply”; и убедиться в том, что на дисплее “Alarm and Messages” появляется сообщение O2 supply pressure too low. Air: X.X bar. O2: X.X bar. 51. Включить звуковую сигнализацию и убедиться в том, что: красный дисплей “Exp minute volume” показывает то же значение, что и зеленый дисплей “Minute vol.” с допуском ± 0, 5 л/мин. 52.Подсоединить линию подачи кислорода. 53.Подождать несколько вдохов и сбросить аварийную сигнализацию. 54.Отсоединить линию подачи воздуха и в том, что сработали аварийные сигнализации по газоснабжению и концентрации кислорода. 55.После срабатывания сигнализации убедиться в том, что: слышна звуковая аварийная сигнализация; мигает красный световод у “Gas supply”; мигает красный световод у “O2 conc., %”. 56.Коснуться сенсорной панели у “Gas supply”; и убедиться в том, что на дисплее “Alarm and Messages” появляется сообщение O2 supply pressure too low. Air: X.X bar. O2: X.X bar. 57.Отключить звуковую сигнализацию и убедиться в том, что: красный дисплей “Exp minute volume” показывает то же значение, что и зеленый дисплей “Minute vol.” с допуском ± 0, 5 л/мин. 58.Отсоединить линию подачи кислорода таким образом, чтобы ни один из газов не подавался в аппарат, и убедиться в том, что:

ПРИЛОЖЕНИЕ 2. АППАРАТ ИВЛ «SERVO VENTILATOR 300 и 300А»

157

предохранительный клапан открывается с характерным щелчком; открывается клапан выдоха. 59.Подсоединить линии подачи кислорода и воздуха. 60.Сбросить аварийную сигнализацию. Питание от батареи. 61.Отсоединить аппарат от сети и убедиться в том, что сработала аварийная сигнализация “Батарея”. 62.После срабатывания аварийной сигнализации убедиться в том, что: слышна звуковая аварийная сигнализация; мигает красный световод у “Battery”; на дисплее “Alarm and Messages” появляется сообщение “Battery”; не горят желтый световод у “Ventilator off Battery charging” и зеленый световод “ Mains” 63.Сбросить аварийную сигнализацию и убедиться в том, что: включается предупредительный сигнал; горит желтый световод у “Battery”. для проверки внутренней батареи коснуться сенсорной панели у “Battery” и считать показываемое значение (нормальное значение около 24В). 64.Снова подключить аппарат к сети. 65.Убедиться в том, что: горят желтый световод у “Ventilator off Battery charging” и зеленый световод “Mains”; прекращается предупредительный сигнал; на дисплее “Alarm and Messages” появляется сообщение “Battery”; больше не горит желтый световод у “Battery”. Automode ( только SV 300A) 66.Регистрационный журнал. Отметить в нем выполнение предэксплутационного контроля. 5. Установка и подключение аппарата к пациенту Подключение к пациенту аппарата Сервовентилятор 300 осуществляют следующим образом: 1.Собрать дыхательную систему так, как она должна использоваться; 2.Рассчитать сжимаемый объем дыхательной системы; Настроить: селектор выбора возраста пациента - “Adult”; селектор режимов - “Stand by”; “Upper Press Lemit” - 60 см вод. ст.; “Pressure Control Level above PEEP” - 40 см вод. ст.; “CMV freg.” - 40 вдохов в мин; “Insp. time, %” 50%; “Insp. Rise time, %” - 5%; “Trig sensivity Level below PEEP” - 17 см вод. ст.; “PEEP” - 0 см вод. ст.; “Automode” – Off Закрыть отверстие Y-образного соединителя; Произвести настройку на режим “Pressure Control”; Настроить “Pressure Control Level above PEEP” таким образом, чтобы дисплей «Peak» показывал 40 см вод. ст.; Записать считанные с дисплея “Insp. tidal vol.” давление; Произвести все необходимые для пациента настройки; Подсоединит пациента. Для режима “Volume Control” считать давление “Pause”. Длярежима “Pressure Control” считать давление “Peak”.

ПРИЛОЖЕНИЕ 2. АППАРАТ ИВЛ «SERVO VENTILATOR 300 и 300А»

158

Для режима PRVC подождать 10 вдохов и считать давление “Peak”. Рассчитать компенсацию (мл) для сжимаемого объема в каждом вдохе: Vc = Измеренное давление “Pause” или “Peak” (см вод. ст.) / 40 (см вод. ст.) · измерен. вдых. дыхат. объем (мл); Рассчитать общую компенсацию минутного объема (мл/мин) для мертвого пространства и сжимаемого объема: Общая компенсация минутного объема = (Vd+Vd) · настроенная частота CMV (вд/мин). Для получения компенсации минутного объема в л/мин разделить полученное выше значение (мл/мин) на 1000 Расчет компенсации, связанной с наличием мертвого пространства и сжимаемого объема в методах “Volume Control” и “PRVC”:Предварительно настроенный минутный объем = требуемый для пациента минутный объем (л/мин) + общая компенсация минутного объема (л/мин): Пример: Силиконовые трубки для взрослых:; предполагаемое мертвое пространство – 150 мл; измеренный “Insp. tidal vol.” = 36 мл (см. стр.5); требуемый для пациента минутный объем = 7, 5 л/мин; требуемая “CMV freg.” - 15 вдохов в мин; считанное давление “Pause” или “Peak”. = 22 см вод. ст.; Vа = 150 мл; Vc= 22 см вод. ст. /40см вод. ст. х 36= 19.8; Общая компенсация минутного объема = (Vа + Vc) х настроенная частота CMV = (150+19, 8) х 15= 2547 мл/мин = 2, 547 л/мин. Всегда учитывать, что изображаемый измеренный минутный объем представляет собой сумму выдыхаемого пациентом минутного объема и минутного объема, необходимого для компенсации. 6. Быстрая замена клапана выдоха Для использования аппарата с максимальной эффективностью рекомендуется постоянно иметь наготове собранный продезинфецированный канал выдоха. Это позволяет быстро выполнить между двумя пациентами предэксплутационный контроль и замененные части очистить в удобное время. Канал выдоха может быть использован только с аппаратом, с которым он откалиброван. Демонтаж. Установить селектор режимов в положение «Ventilator off Battery charging». Отсоединить аппарат от сети и системы газоснабжения. Удалить все принадлежности. Открыть крышку пневматического блока. Отсоединить соединитель датчика потока. Демонтировать бактериальный фильтр. Для открытия клапана выдоха нажать пружину. Канал выдоха в комплекте вынуть через верх. Указания по очистке – см. главу по очистке. Сборка Убедиться в том, что: правильно собран клапан выдоха; соответствуют номера на датчике потока и предусилителе; номер на табличке датчика потока соответствует заводскому номеру аппарата. Установить канал выдоха в требуемое положение. Подключить соединитель датчика потока. Установить и подключить бактериальный фильтр. Убедиться в том, что трубка клапана выдоха не изогнута и не пережата. Закрыть клапан выдоха. Провести предэксплуатационный контроль. Отметить в регистрационном журнале проведение замены клапана выдоха и записать номер на датчике потока. 7. Обычная очистка, гигиена

ПРИЛОЖЕНИЕ 2. АППАРАТ ИВЛ «SERVO VENTILATOR 300 и 300А»

159

Газ, поступающий в систему вдоха аппарата ИВЛ, также пропускается через фильтр и обычно бывает чистым и сухим. Предупреждение: Весь персонал должен быть предупрежден об опасности, которую представляют инфицированные детали при разборке и чистке аппарата ИВЛ. Предосторожность: Все детали одноразового использования должны утилизироваться согласно установленным в больнице правилам, без нанесения ущерба окружающей среде. Важная информация Бактерии от пациента обнаруживаются во влажной среде на стороне выдоха. Присоединение бактериального фильтра к экспираторному входу сокращает передачу бактерий от пациента через канал выдоха. Регулярная замена бактериального фильтра уменьшает риск инфицирования обслуживающего персонала и перекрестного инфицирования пациентов. Для стерилизации применяйте только одобренные технологии. Если автоклавирование выполняется несколькими последовательными циклами по 3 минуты при 134 °С, то это негативно сказывается на расчетном оставшемся времени использования экспираторной кассеты. Периодичность После каждого пациента, а также согласно установленному в больнице распорядку, рекомендуется заменять или чистить детали, передающие газ от инспираторного выхода до экспираторного входа, включая экспираторную кассету. Процедура очистки. Влажная уборка и утилизация (механическая очистка):

Протирайте все детали мягкой, не оставляющей на поверхности пуха тканью, смоченной в мыльном растворе или дезинфицирующем моющем средстве. Примечание: При более сильном загрязнении поверхностей, используйте этиленовый или изопропиловый спирт. Утилизируйте: антивирусный/антибактериальный фильтр Servo Guard, одноразовые шланги пациента. Опасные отходы -

(инфицированные). Эти детали нельзя утилизировать вместе с

обычными отходами.

Процедуры дезинфекции. Для дезинфекции экспираторной кассеты можно использовать аппарат для дезинфекции медицинских чашек или дезинфицирующее средство. Промывание Тщательно промывайте детали в воде. Дайте воде стечь с деталей.

ПРИЛОЖЕНИЕ 2. АППАРАТ ИВЛ «SERVO VENTILATOR 300 и 300А»

160

Аппарат для дезинфекции медицинских чашек Промывайте детали водой в аппарате для дезинфекции медицинских чашек при минимальной температуре 85 - 95 °С (185-203°F). Располагайте экспираторную кассету электрическими контактами вверх, как это показано на рисунке выше. Максимальный расход воды 10 л/мин. Дезинфицирующее средство Выдерживайте детали в дезинфицирующем средстве (этиленовом спирте или изопропиловом спирте) в течение одного часа. Тщательно промывайте детали в воде, чтобы удалить все следы дезинфицирующего средства. Дайте воде стечь с деталей. Важная информация Перед использованием, после процедуры дезинфекции и стерилизации, все детали необходимо высушить. Экспираторная кассета должна быть просушена перед использованием (недостаточно просушенная экспираторная кассета может вызвать сбой при предварительной проверке). Наилучший результат достигается при просушивании экспираторной кассеты в автоклаве (с использованием программы просушивания) или в сушильном шкафу. Процедуры стерилизации Для стерилизации экспираторной кассеты можно использовать автоклав.

ПРИЛОЖЕНИЕ 2. АППАРАТ ИВЛ «SERVO VENTILATOR 300 и 300А»

161

Важная информация. Перед загрузкой экспираторной кассеты в автоклав вылейте из нее всю лишнюю воду, подержав ее обоими концами вертикально вниз. Автоклав. Съемные части следует автоклавировать в установленном порядке при температуре 134 оС (273 F). Обычно 3 мин при 134 оС (273 F). Резиновые детали следует автоклавировать в установленном порядке при температуре 121 °С (250°F). Важная информация. Если автоклавирование выполняется несколькими последовательными циклами по 3 минуты при 134 °С, то это негативно сказывается на расчетном оставшемся временииспользования экспираторной кассеты. Просушивание. Перед использованием, после процедуры дезинфекции и стерилизации, все детали необходимо высушить. Важная информация. Экспираторная кассета должна быть просушена перед использованием (недостаточно просушенная экспираторная кассета может вызвать сбой при предварительной проверке). Наилучший результат достигается при просушивании экспираторной кассеты в автоклаве (с использованием программы просушивания) или в сушильном шкафу.

i

162

ПРИЛОЖЕНИЕ 3. АППАРАТ ИВЛ «SERVO VENTILATOR SYSTEM V. 1.1»

Приложение 3

АППАРАТ ИВЛ «SERVOi VENTILATOR SYSTEM V. 1.1» (подготовка к работе, проведение вентиляции и контроль, обслуживание) 1. Общие сведения. SERVOi VENTILATOR SYSTEM (рис. 1) позволяет осуществлять искусственную и вспомогательную вентиляцию легких (кратковременную и долговременную) постоянного потока, либо постоянного давления с установленной концентрацией кислорода у младенцев (0, 5-30 кг), взрослых (10-250 кг) или в универсальной (0, 5-250 кг) конфигурации в стационарах и на внутригоспитальном транспорте. Полная система включает в себя дополнительные принадлежности: передвижную тележку, дыхательные системы, компрессоры, батарейные модули, увлажнители и оборудование для распыления.

Рис. 1. Общий вид SERVOi VENTILATOR SYSTEM Предупреждения об опасности, предостережения и важная информация Эксплуатировать систему ИВЛ Servoi должен только хорошо обученный и подготовленный практически персонал. Ее эксплуатация должна осуществляться в соответствие с «Руководством по эксплуатации». После распаковки произведите обычную очистку и предварительную проверку. Для обеспечения адекватной безопасности пациента всегда устанавливайте подходящие значения пределов тревог.

i

ПРИЛОЖЕНИЕ 3. АППАРАТ ИВЛ «SERVO VENTILATOR SYSTEM V. 1.1»

163

Во избежание опасности поражения электрическим током, подключайте сетевой кабель к штепсельной розетке, снабженной защитным заземлением. В случае возникновения незнакомой ситуации, такой как: появление на экране не относящегося к делу временного окна, незнакомые звуки, сигналы тревоги из блока пациента или технической тревоги высокого приоритета, необходимо срочно проверить аппарат ИВЛ и, если необходимо, произвести замену. Только соответствующие текущим стандартам IEC (таким как IEC 60601-1-1) приспособления и вспомогательное оборудование можно подсоединять к системе ИВЛ Servo1. Если присоединяется такое оборудование, как компьютеры, мониторы, увлажнители или принтеры, то вся система целиком тоже должна соответствовать IEC 60601-1-1. Аппарат ИВЛ можно использовать только в вертикальном положении. При использовании Servo Ultra Nebulizer всегда консультируйтесь с производителем лекарственных препаратов относительно приемлемости ультразвукового распыления определенных медикаментов. Весь персонал должен быть предупрежден об опасности, которую представляют инфицированные детали при разборке и чистке аппарата ИВЛ. Режим технического обслуживания можно применять только тогда, когда пациент не подсоединен к аппарату ИВЛ. Система ИВЛ Servoi проверена на электромагнитную совместимость по стандартам IEC 60601-1-2 и соответствует им. Пользователь берет на себя ответственность предпринять все необходимые меры по обеспечению соответствия уровня клинических условий требованиям IEC 60601-1-2. Превышение этих пределов может ухудшить эксплуатационные качества и характеристики безопасности системы. Такие меры должны включать следующее, но не ограничиваться только этим: Обычные меры предосторожности, касающиеся относительной влажности и проводящих характеристик одежды, для минимизации накопления электростатических зарядов. Отказ от использования радиоизлучающих приборов, таких как сотовые телефоны и высокочастотные аппараты, в непосредственной близости от системы. Система ИВЛ Servoi не предназначена для использования в МР-окружении во время МР-обследований. Это может вывести из строя функции системы и вызвать не устраняемое повреждение системы ИВЛ Servoi. Система ИВЛ Servoi не предназначена для применения каких-либо анестезирующих средств. Во избежание риска пожара, ни при каких обстоятельствах не применяйте в этом устройстве такие легковоспламеняющиеся вещества как эфир и циклопропан. Не располагайте источники воспламенения вблизи аппарата ИВЛ и кислородных шлангов. Техническое обслуживание аппарата должно производиться специально подготовленным персоналом через строго соблюдаемые промежутки времени, указанных в «Руководстве по эксплуатации». При работе аппарата от батарей для уменьшения потребления энергии блок распылителя не функционирует. В системе можно использовать только оригинальные запасные части от компании Siemens. Данные о давлении могут выражаться в см вод. ст., где: 1 кПа = 10 см вод. ст., 100 кПа = 1 бар или 1 атм или 1 кгс/см2, 100 кПа =15 пси. Не допускайте попадание в отделение экспираторной кассеты избыточного количества жидкости – это может повлиять на функциональные возможности аппарата ИВЛ. Не прикасайтесь острыми предметами к экрану. 3. Интерфейс пользователя и его функциональные возможности Интерфейс пользователя. Интерфейсом (рис.2) можно управлять посредством сенсорного экрана или с помощью главной ротационной круговой шкалы. Фиксированные кнопки разрешают немедленный доступ. Ручки прямого доступа позволяют мгновенную ре-

i

ПРИЛОЖЕНИЕ 3. АППАРАТ ИВЛ «SERVO VENTILATOR SYSTEM V. 1.1»

164

гулировку. Данные могут быть представлены в виде волновых графиков и/или цифровых значений. Окна измеряемых значений всегда представлены визуально.

Рис.2. Общий вид интерфейса пользователя SERVOi VENTILATOR SYSTEM Составные части интерфейса пользователя (рис.3).

i

ПРИЛОЖЕНИЕ 3. АППАРАТ ИВЛ «SERVO VENTILATOR SYSTEM V. 1.1»

Рис. 3. Составные части интерфейса пользователя 1 – сенсорная панель – меню 2 – текст и тревожные сообщения 3 – фиксированные кнопки 4 – главная ротационная круговая шкала 5 – окна измеряемых значений 6 – кнопки специальных функций 7 – ручки прямого доступа 8 – выключатель сетевой (на обратной стороне) 9 – сервисный коннектор 10 – индикатор питания (зеленый) 11 - запуск вентиляции/остановка вентиляции (ожидание) 12 – поле волновых графиков 13 – категория пациентов Использование функции панели: сенсорный экран (рис. 4).

165

i

ПРИЛОЖЕНИЕ 3. АППАРАТ ИВЛ «SERVO VENTILATOR SYSTEM V. 1.1»

166

Рис.4. Сенсорный экран Нажмите сенсорную панель требуемого меню для активизации ее. Для активизации требуемого параметра нажмите сенсорную панель (с белой подсветкой). Поверните главную ротационную круговую шкалу до требуемого значения или линии. Подтвердите вашу установку, нажав на окно параметра на сенсорной панели, после чего она снова становится голубой. Для установки других параметров повторите шаги 2-4. Для активирования выбранных установок нажмите Accept (принять), а для отмены - Cancel (отмена). Главная ротационная круговая шкала (рис. 5).

Рис. 5. Главная ротационная круговая шкала Поворачивайте главную ротационную круговую шкалу до тех пор, пока требуемое меню сенсорной панели не будет выделено голубым. Для подтверждения нажмите круговую шкалу. Поверните до требуемого параметра (выделяется голубым). Чтобы ввести значение, нажмите главную ротационную круговую шкалу (сенсорная панель выделяется белым). Поверните главную ротационную круговую шкалу до требуемого значения или линии. Для подтверждения нажмите круговую шкалу (панель снова становится голубой). Для установки других параметров повторите шаги 2-3. Для активирования выбранных установок поверните круговую шкалу до Accept и нажмите, а для отмены установок поверните круговую шкалу до Cancel (отмена) и нажмите на нее.

i

ПРИЛОЖЕНИЕ 3. АППАРАТ ИВЛ «SERVO VENTILATOR SYSTEM V. 1.1»

167

Ручки прямого доступа (рис. 6) позволяют выбрать 4 параметра.

Рис. 6. Ручки прямого доступа Поверните ручку до требуемого значения, показываемого в соответствующем окне. При белом цвете полосы – значения настройки в безопасных пределах. При желтом цвете – слишком высокие или низкие значения. При красном - опасные значения, одновременно уведомляет звуковым сигналом. При поворачивании ручки прямого доступа, соответственно изменяется без дополнительного подтверждения вентиляция со следующего дыхания. Фиксированные кнопки (рис. 7) представлены двумя видами: Быстрый вызов функции или экрана; Запуск специальной функции вентиляции, требующей непрерывного наблюдения при использовании. Для активизации необходимо нажать.

Рис. 7. Фиксированные кнопки Установка метода вентиляции (рис. 8):

i

ПРИЛОЖЕНИЕ 3. АППАРАТ ИВЛ «SERVO VENTILATOR SYSTEM V. 1.1»

168

Рис. 8. Установка метода вентиляции. Установленный метод вентиляции. *Automode (автоматический режим), при самостоятельном дыхании индикация зеленая ( * - здесь и далее обозначается дополнительная оснастка). Для просмотра доступных методов вентиляции нажмите панель «Mode»(метод). Нажмите сенсорную панель требуемого метода вентиляции. Если выбран другой режим, то в этом окне можно установить все соответствующие параметры вентиляции с помощью поочередного нажатия на сенсорные панели параметров и установления их значения главной ротационной круговой шкалой. Когда открыто это окно, действие ручек прямого доступа подавлено. Данные пациента/Ввод пациента – Admit patient (рис. 9)

Рис. 9. Ввод данных пациента Данные пациента или Admit patient (ввод пациента). В активированном состоянии вводят/исправляют данные: Имя пациента. Идентификационный номер. Дата рождения. Дата приема. Рост. Масса тела. Когда активировано имя (Name) или идентификация (ID) в окне появляется клавиатура для ввода данных. Перед введением нового имя или идентификации (ID) необходимо скопировать предыдущие данные пациента в Учетную карточку вентиляции (иначе все предыдущие данные будут удалены). Когда активирована идентификация (ID), то в окне появляется клавиатура для ввода данных.

i

ПРИЛОЖЕНИЕ 3. АППАРАТ ИВЛ «SERVO VENTILATOR SYSTEM V. 1.1»

169

*Распыление Вкл/выкл – Nebulizer (рис. 10). При распылении выводится индикация оставшегося времени.

Рис. 10. Включение и выключение распыления. Статус системы – Status (рис. 11). При работе аппарата от сети переменного тока на панели Status выводится индикация. При работе аппарата от батареи расчетная оставшаяся емкость батареи при текущем потреблении мощности указывается цифрами в минутах. Индикация внешнего питания 12В появляется при работе аппарата от внешнего источника постоянного тока 12 В.

Рис. 11. Статус системы При активации Status в окне показываются: Общие сведения о системе. Статус ячейки О2. Статус экспираторной кассеты. Статус модулей. Установленная дополнительная оснастка. Статус предварительной проверки. Дальнейшие настройки - Additional settings (рис. 12):

i

ПРИЛОЖЕНИЕ 3. АППАРАТ ИВЛ «SERVO VENTILATOR SYSTEM V. 1.1»

170

Рис. 12. Быстрый вызов регулировки значений параметров Для быстрого вызова регулировки значений параметров необходимо: Нажать панель Additional settings (дальнейшие настройки), чтобы просмотреть все доступные параметры настройки; установки вступают в силу после настройки с первого дыхания (когда отключается сенсорная панель). При белом цвете полосы – значения настройки в безопасных пределах. Если цвет полосы изменяется на желтый, то значения настройки находятся за пределами, которые обычно считают безопасными (уведомляющая информация). Если цвет полосы изменяется на красный, то значения настройки находятся значительно за пределами (уведомляющее предупреждение, сопровождающееся звуковым сигналом и уведомляющим сообщением). Рядом с этим окном видны графики и измеренные значения. Таким образом, можно немедленно проверить результаты проведенных регулировок. Примечание. Зеленая полоса указывает нормальную установку отклика триггера на поток, красная – опасность самозапуска, желтая – сниженная чувствительность отклика на давление. Приглушение/предварительное приглушение тревоги (рис.13):

Рис. 13. Приглушение тревоги Приглушают тревоги или заранее устанавливают их приглушение на 2 мин. После этого отображается символ Приглушение тревоги и оставшееся время. Тревоги высокого приоритета Paw high (ВДДП), No battery capacity (отсутствует емкость батареи) не могут быть приглушены. При предварительном приглушении тревог отображается символ и время отсутствия звука.

i

ПРИЛОЖЕНИЕ 3. АППАРАТ ИВЛ «SERVO VENTILATOR SYSTEM V. 1.1»

Профиль тревог (рис. 14):

171

i

ПРИЛОЖЕНИЕ 3. АППАРАТ ИВЛ «SERVO VENTILATOR SYSTEM V. 1.1»

172

Рис. 14. Профиль тревог Показывает все виды применяемых сигналов тревог и установок для верхнего и нижнего пределов тревог. Также используется для регулировки пределов и уровня звука сигнала тревоги. При текущем превышении предела тревоги появляется колокольчик. Пределы автоматической настройки можно выбирать при режимах: управление объемом, управление давлением, управление объемом регулируемым давлением. Примечание: Автоматическая настройка недоступна в режиме ожидания. Главный экран и кнопка быстрого возврата к нему (рис. 15).

Рис.15. Главный экран Кнопка быстрого возврата к главному экрану Меню (рис. 16).

i

ПРИЛОЖЕНИЕ 3. АППАРАТ ИВЛ «SERVO VENTILATOR SYSTEM V. 1.1»

173

Рис. 16. Меню Содержание Значок «лист» указывает на отсутствие подменю, вы попадаете непосредственно в окно. Стрелка указывает на наличие подменю. Содержание подменю: Alarm (тревога): Profile (профиль), History (предистория), Mute (выключение звука). Compliance (эластичность) circuit compensation (компенсация контура). Copy data – копировать данные в Учетную карточку вентиляции. Biomed (биомед). Panel lock (блокировка панели) показывает установки блокирования панели, например, при транспортирвке. *Change patient category (изменение категории пациентов). Быстрый доступ (рис. 17)

Рис. 17. Быстрый доступ Кнопка быстрого вызова – Quick access: Loops (петли) – представление в графическом виде соотношения поток/объем и давление/объем. Scales (масштабы) – установка скорости развертки и амплитуды отображенных графиков (возможна автоматическая настройка); * Open lung tool (инструмент «Распахнутые легкие») – для непрерывного (дыхание за дыханием) графического отображения изменений давления в конце выдоха, ПДКВ, дыхательного объема и динамической эластичности; * Open lung tool Skales (масштабы инструмента «распахнутые легкие») – установка амплитуды для отображения графиков (возможна автоматическая настройка). Запуск/остановка вентиляции (ожидание) – рис. 18.

i

ПРИЛОЖЕНИЕ 3. АППАРАТ ИВЛ «SERVO VENTILATOR SYSTEM V. 1.1»

174

Рис. 18. Запуск/остановка вентиляции Ожидание: состояние для разогрева электроники аппарата ИВЛ; состояние после предварительной проверки в готовности к использованию. Для запуска вентиляции нажмите кнопку «Запуск/остановка вентиляции». Остановка вентиляции: переход в ожидание – нажмите кнопку «Запуск/остановка вентиляции». Для остановки вентиляции нажмите панель «Yes» (Да).

Рис. 19. Кнопки специальных функций Start breath (Запуск дыхания) для ручной активации установленного дыхания. О2 breaths (Дыхание кислородом) дыхания 100% кислородом в течение одной минуты. Может быть прервано повторным нажатием в пределах одной минуты. Expiratory hold (Удержание выдоха) для ручного закрытия клапанов вдоха и выдоха после выдоха на время нажатия кнопки (максимум 30 секунд). Измеряет Общее ПДКВ. Jnspiratory hold (Удержание вдоха) Для ручного закрытия клапанов вдоха и выдоха после вдоха на время нажатия кнопки (максимум 30 секунд). Измеряет давление плато. Окно текущих тревог (рис. 20)

i

ПРИЛОЖЕНИЕ 3. АППАРАТ ИВЛ «SERVO VENTILATOR SYSTEM V. 1.1»

175 Рис. 20. Окно текущих тревог Список текущих тревог в порядке приоритета. Блокированные тревоги из списка удаляют нажатием кнопки Приглушение тревог. Запуск

рабочего процесса (рис. 21).

Рис. 21. Запуск рабочего процесса: Предварительная проверка. Проверка включает в себя тесты функциональности встроенной техники, внутренних утечек, датчиков давления, ячейки О2, датчиков потока, предохранительного клапана, статуса батареи, утечки в дыхательной системе пациента и вычисление эластичности контура, которая может быть автоматически компенсирована (дата самой последней проверки ниже сенсорной панели). Ввод пациента можно пропустить. Выберите категорию пациентов. Для получения требуемого масштабирования и значений по умолчанию. Если пропустите, то будет использоваться категория пациентов, принятая по умолчанию.

i

176

ПРИЛОЖЕНИЕ 3. АППАРАТ ИВЛ «SERVO VENTILATOR SYSTEM V. 1.1» Значения по умолчанию. Заводские установки по умолчанию Параметр

Режим

Диапазон установок

Мла- Взрос- Универсальная Младенден- лая ческая чесМладенВзроская ческая лая

Взрослая Универсальная

УД

УД

УО

X Automode ON/OFF (Автома- выкл. выкл. тический режим ВКЛ/ВЫКЛ)

выкл.

выкл.

Automode trigger timeout (s) (Время задержки "отклика" в Автоматическом режиме (с)

3

7

3

УО

3

Младенческая

Взрослая

-

-

-

вкл/ выкл

вкл/ выкл

вкл/ выкл

вкл/ выкл

3-7

7-12

3-7

-

7-12

Compensate for compliance (Ком- выкл. выкл. пенсация эластичности)

выкл.

выкл.

вкл/выкл

вкл/ выкл

вкл/ выкл

вкл/ выкл

Maximum inspiratory flow (l/s) 0.56 (Максимальный поток вдоха (л/с)

0.56

3.3

-

-

-

-

5-15

15-45

5-15

15-45

Maximum permitted absolute pressure (cmH2,O) (Максимальное разрешенное абсолютное давление (см вод. ст.) Арпеа, time till alarm (s) (Апноэ, время до тревоги (с)) Tidal Volume (ml) (Дыхательный объем (мл)

' -

Minute Volume (l/min) (Минутный объем (л/мин) CMV frequency (b/min) (Частота аппаратно управляемой ИВЛ (дых/мин)) О2 concentration (%) (Концентрация О2, (%) PEEP (cmH2O) (ПДКВ (см вод. ст.))

"

SIMV frequency (b/min) (Частота Синхронизированной ППВЛ (дых/мин))

.3.3

80

120

80

120

10

20

10

20

80

500

500

100-2000 5-350

100-4000

-

0.5 - 60

0.3 - 20

0.5-60

4-150

4-100

4-150

4-150

21 -100

21 -100

21 - 100

21 - 100

5

0-50

0-50

0-50

0-50

55

0.5-15

1 -40

1 -40

1 -40

7..5

2.4

30

15

30

5

40

40

40

40

5

5

20 5

55

5 20

-

7..5

i

177

ПРИЛОЖЕНИЕ 3. АППАРАТ ИВЛ «SERVO VENTILATOR SYSTEM V. 1.1» Параметр

Заводские установки по умолчанию

Диапазон установок

Младенческая

Младенческая

Pressure level above PEEP 20 (cmH2O) (Уровень давления выше ПДКВ (см вод. ст.) I:E ratio (Отношение 1 : 1:2 Е) Т Pause (%) (Т 'Pause (%) Inspiratory rise time 0.05 (sec.) (Время нарастания вдоха (с) Inspiratory rise time (%) 5 (Время нарастания вдоха (%) Breath cycle time, SIMV 1 (s) (Время дыхательного цикла, Синхронизированная ППВЛ (с) Flow trig sensitivity level 50% (fraction of bias flow) (Уровень триггерной чувствительности потока (доля обводного потока)

Взрослая

Универсальная

20

Младенческая 20

1:2 10

Взрослая

Универсальная

0-(120ПДКВ)

Взрослая

20

0 - (80 ПДКВ)

0-(120ПДКВ)

Младенческая 0 - (80 ПДКВ)

1:2

1:2

1:10-4:1

1:10-4:1

1:10-4:1

1:10-4:1

10

10

-

0-30

0-30

0-30

Взрослая

0.05

0.05

0.05

0-0.2

0-0.4

0-0.2

0-0.4

5

5

5

0-20

0-20

0-20

0-20

4

1

4

0.5-15

1 -15

0.5-15

1 -15

50%

50%

50%

0-100%

0-100%

0-100%

0-100%

-20-0

-20-0

-20-0

-20-0

Press trig sensitivity level (cmH2O) (Уровень триггерной чувствительности давления (см вод. ст.) Inspiratory cycle-off (% of 5 peak flow) (Переключение цикла вдоха (% от пикового потока)

5

5

5

1 -40

1 -40

1 -40

1 -40

Bias flow (l/min) (Обвод- 0.5 ной поток (л/мин) Nebulizer (Распылитель) Выкл.

2

0.5

2

-

-

-

-

Выкл.

Выкл.

Выкл.

вкл/выкл

Nebulizer time (min) 10 (Время распыления (мин)

10

10

вкл/ выл 5-30

5-30

вкл/выкл вкл/ выкл 5-30 5-30

Weight (kg) (Вес (кг)

50

3

0.5 - 30

10 - 250

0.5 - 30

3

10 50

10-250

i

ПРИЛОЖЕНИЕ 3. АППАРАТ ИВЛ «SERVO VENTILATOR SYSTEM V. 1.1»

178

4. Методы и режимы вентиляции Область применения, потребности ИВЛ. Этот аппарат ИВЛ можно с уверенностью использовать для: Управляемой вентиляции; Вспомогательной вентиляции, или Самостоятельного дыхания/непрерывного ПДДП (положительное давление в дыхательных путях); 4 - 7. Он также позволяет проводить комбинированную вентиляцию. Самостоятельные дыхательные попытки распознаются во время управляемой вентиляции, например, при Управлении объемом. Принудительная вентиляция может быть применена во время поддерживаемого/ самостоятельного дыхания, например, усиленная функция Синхронизированной ППВЛ. 8. * Функция Автоматический режим непрерывно адаптируется к дыхательной способности пациента. При необходимости вся вентиляция производится принудительно. Когда пациент способен инициировать дыхание, аппарат ИВЛ поддерживает и контролирует дыхательную способность пациента, и управляет вентиляцией, только если необходимо

i

ПРИЛОЖЕНИЕ 3. АППАРАТ ИВЛ «SERVO VENTILATOR SYSTEM V. 1.1»

179

Реализация. Вентиляцию можно осуществлять по принципу: А - давление и объем; В - давление; С - поток/объем. Давление и дыхательный объем в центре внимания. В режимах, ориентированных на давление и поток, поддерживается постоянный Дыхательный Объем вдоха. Уровень инспираторного давления остается постоянным во время каждого дыхания. (Регулируемое давлением управление объемом (РДУО), Поддержка объемом). Давление в центре внимания. В режимах, ориентированных на давление, во время вдоха поддерживается постоянный предустановленный уровень давления. (Управление давлением, Поддержка давлением) Поток/объем в центре внимания. В режимах, ориентированных на поток/объем, поддерживается постоянный объем вдоха. Во время каждого дыхания инспираторный поток остается постоянным (Управление объемом). Добавочный поток и добавочное дыхание. В режимах вентиляции, ориентированных на поток/объем, во время вдоха может быть запущен дополнительный поток по требованию. Между обычными дыханиями всегда может быть запущено дополнительное дыхание, если это отвечает установленным критериям "отклика". Синхронизация. В режимах управляемой вентиляции синхронизация связана с предустановленными значениями. В режимах вспомогательной вентиляции синхронизация связана с установкой "отклика" пациента и переключения цикла вдоха. Базисные функции – общие данные.

i

ПРИЛОЖЕНИЕ 3. АППАРАТ ИВЛ «SERVO VENTILATOR SYSTEM V. 1.1»

180

Управление объемом регулируемым давлением (РДУО). Дыхание подается принудительно для обеспечения установленных значений, с постоянным инспираторным давлением, непрерывно адаптируясь к условиям пациента. Форма потока замедляется. Управление объемом. Дыхание подается принудительно с постоянным потоком для обеспечения предустановленных значений. Поддержка объемом. Если поддержка вдоха активирована попыткой пациента, она оказывается постоянно, адаптируясь под пациента. Объем непрерывно контролируется, а постоянное инспираторное давление автоматически регулируется до требуемого уровня. Пациент определяет частоту и продолжительность вздохов, которые показывает замедляющаяся форма потока. Самостоятельное дыхание (Непрерывное ПДДП). При достижении достаточных объемов, в режиме Поддержка объемом, разрешается самостоятельное дыхание без поддержки аппарата ИВЛ. Управление давлением. Дыхание подается принудительно на предустановленном уровне давления, что приводит к замедляющейся форме потока. Поддержка давлением. Если вдох активирован попыткой пациента, то он поддерживается постоянным предустановленным давлением. Пациент определяет частоту и продолжительность дыханий, что показывает замедляющаяся форма потока. На продолжительность фазы вдоха можно влиять с помощью регулировки критерия Переключение цикла вдоха. Самостоятельное дыхание/Непрерывное ПДДП. Истинное самостоятельное дыхание (Непрерывное ПДДП) имеет место, когда в режиме Поддержка давлением уровень инспираторного давления установлен на ноль Комбинированные методы – общие данные. Automode

i

ПРИЛОЖЕНИЕ 3. АППАРАТ ИВЛ «SERVO VENTILATOR SYSTEM V. 1.1»

181

* Метод автоматической вентиляции Аппарат ИВЛ непрерывно адаптируется к дыхательной способности пациента (управляемая ↔ поддерживаемая ↔ самостоятельная). Во время управляемой вентиляции осуществляется мониторинг дыхательных попыток пациента. При достижении попытками критерия, определенного для триггерного срабатывания, аппарат ИВЛ переключается в режим поддержки. Если при вспомогательной вентиляции у пациента произойдут изменения, то аппарат ИВЛ переключится либо на контролируемую вентиляцию, либо на самостоятельное дыхание. При отсутствии попытки пациента аппарат ИВЛ переключается на управляемую вентиляцию. Синхронизированная Перемежающаяся Принудительная вентиляция (ППВЛ) SIMV

Аппарат ИВЛ обеспечивает принудительное дыхание с заданной частотой, синхронизированное с самостоятельными попытками пациента. Принудительное дыхание может выполняться в режимах Управление объемом, Управление давлением или РДУО.

i

ПРИЛОЖЕНИЕ 3. АППАРАТ ИВЛ «SERVO VENTILATOR SYSTEM V. 1.1»

182

Автоматическая вентиляция - это функция аппарата ИВЛ, при которой он адаптируется к изменяющейся дыхательной способности пациента и автоматически переключается между вентиляцией с контролем и вентиляцией с поддержкой, используя фиксированные комбинации методов вентиляции. В зависимости от установленных методов различают три комбинации вентиляции: CMV VC (ИВЛ c контролем по объему ↔ VS - поддержка объемом. CMV PRVC (ИВЛ с регулируемым давлением и с контролем по объему – Pressure Regulated Volume Control) ↔ VS - поддержка объемом. CMV PC (ИВЛ с контролем по давлению) ↔ PS - поддержка давлением. Аппарат ИВЛ запускается в контрольном режиме и работает с контролем: 1) по объему, 2) по объему с регулируемым давлением, 3) по давлению. Если пациент инициирует дыхание, аппарат ИВЛ переходит в поддерживающую вентиляцию, чтобы поощрить респираторный импульс пациента. Если пациент дышит адекватно: При Поддержке объемом аппарат ИВЛ подстраивает уровень инспираторного давления при каждом дыхании, чтобы обеспечить установленный целевой объем. При Поддержке давлением аппарат ИВЛ гарантирует постоянное поддержание установленного уровня инспираторного давления в течение всего вдоха. Превышение уровня задержки "отклика" по времени, установленного вручную или по умолчанию, без адекватной попытки пациента, ведет к следующему:

i

ПРИЛОЖЕНИЕ 3. АППАРАТ ИВЛ «SERVO VENTILATOR SYSTEM V. 1.1»

183

При Поддержке объемом будет осуществляться CMV с контролем по объему (или с регулируемым давлением и контролем по объему) в соответствие с установленными характеристиками метода Автоматической вентиляции. При Поддержке давлением будет осуществляться CMV с контролем по давлению. Аппарат ИВЛ первоначально адаптируется к пределу задержки динамического триггера по времени. Это означает, что для самостоятельно "откликнувшегося" пациента предел задержки триггера по времени последовательно возрастает до достижения установленного предела задержки триггера по времени.

Синхронизированная периодическая принудительная вентиляция легких- SIMV (СППВЛ) - это комбинированная вентиляция, при которой пациент получает принудительное дыхание, синхронизированное с его дыхательными попытками и в соответствие с выбранным режимом Синхронизированной ППВЛ. Между принудительными вдохами пациент может дышать самостоятельно. Если самостоятельное дыхание между принудительными вдохами SIMV поддерживается давлением, различают следующие комбинации методов вспомогательной вентиляции легких:

i

ПРИЛОЖЕНИЕ 3. АППАРАТ ИВЛ «SERVO VENTILATOR SYSTEM V. 1.1»

184

SIMV PRVC (синхронизированная ППВЛ с регулируемым давлением и с контролем по объему – Pressure Regulated Volume Control) + PS (поддержка давлением); SIMV VC (синхронизированная ППВЛ с контролем по объему) + PS; SIMV PС (синхронизированная ППВЛ с контролем по давлению) + PS. Эта комбинированная функция, сочетающая управляемое и поддерживаемое давлением дыхание с самостоятельным дыханием, разрешает предустановленное принудительное дыхание, синхронизированное с пациентом. При отсутствии попыток "отклика" в пределах временного окна, равного 90% установленного Breath cycle time (Времени дыхательного цикла), подается принудительное дыхание. (Breath cycle time (Время дыхательного цикла) - это общее время одного принудительного дыхания). Принудительное дыхание определяется базовыми установками (методом вентиляции, временем дыхательного цикла, респираторной формой и объемами или давлениями). Самостоятельное/поддерживаемое давлением дыхание определяется параметрами установки метода Поддержка давлением. Искусственная вентиляция легких: параметры. При выборе метода вентиляции, на действующий метод оказывают влияние параметры режима вентиляции:

i

ПРИЛОЖЕНИЕ 3. АППАРАТ ИВЛ «SERVO VENTILATOR SYSTEM V. 1.1»

185

Частота дыхания ( f, ЧД) - частота управляемого принудительного дыхания (при ИВЛ) или коэффициент, используемый для расчетов целевого объема (дых/мин). Дыхательный объем (VT) - объем за одно дыхание или целевой объем (мл). Минутный объем (Vmin) - объем за одну минуту или целевой Минутный объем (мл/мин или л/мин). Может быть представлен как в дыхательном, так и в минутном объеме. Pi, УД выше ПДКВ - уровень инспираторного давления для каждого дыхания (см вод. ст.) в режиме контроль (управление) по давлению. Pps, ПД выше ПДКВ - уровень поддержки инспираторного давления для запускаемых дыханий (см вод. ст.) в режиме Поддержка давлением. Ti, (ВНВ) - Время нарастания вдоха - время от начала каждого дыхания до максимального инспираторного потока или давления, в виде процента от времени дыхательного цикла (%), или в секундах (с). Соотношение Ti:Te - (Время вдоха + Время паузы): Время выдоха. Время паузы (Т pause) - время без подачи потока или давления (%). Trig - Чувствительность триггера: а) ниже нуля: чувствительность триггера зависит от давления., указывается давление ниже ПДКВ, которое пациент должен создать, для инициации вдоха (см вод. ст.); б) выше нуля: чувствительность триггера зависит от потока, по мере перемещения круговой шкалы вправо (последовательно от зеленой области к красной) чувствительность триггера повышается, т.е. уменьшается доля вдыхаемого обводного потока, ведущая к самозапуску.PEEP, ПДКВ - Положительное давление в конце выдоха (см вод. ст.). Te+Vflovmxi - Переключение цикла вдоха - доля максимального потока, при которой вдох должен переключиться на выдох (%). T simv, ВДЦ - общее время цикла одного принудительного дыхания в режиме Синхронизированная ППВЛ (вдох + пауза + выдох). Установка в секундах. f simv, f ps (f simv / f tot) - интенсивность SIMV (PS) управляемого принудительного дыхания или при поддержке давлением (частота дыханий SIMV / общая частота дыхания) - (дых/мин). Ttrig - Задержка триггера по времени - максимально разрешенное время апное в Автоматическом режиме, после которого система переключается на управляемую вентиляцию (с). FiО2 - Концентрация О2 - концентрация кислорода во вдыхаемой смеси (на рис. не показано).

i

ПРИЛОЖЕНИЕ 3. АППАРАТ ИВЛ «SERVO VENTILATOR SYSTEM V. 1.1»

186

5. Безопасность пациента. При разработке этой системы было предпринято несколько мер для ее безопасного использования и применения. Тревоги разделены на три уровня приоритетности: Высокий приоритет (Предупреждение). Средний приоритет (Предостережение). Низкий приоритет (Рекомендации). Сигналы тревог представлены визуально и в звуке. Визуальная тревога. В поле тревожных сообщений мигает текст с объяснением причины тревоги. Первой отображается тревога самого высокого приоритета. Мигает соответствующее измеренное значение или окно установленного значения, а стрелка указывает на превышенный предел. Красный цвет фона указывает на высокий приоритет тревоги. Желтый цвет фона указывает на средний или низкий приоритет тревоги. Сброс активированной тревоги высокого приоритета после нормализации вызвавших ее условий и блокировки выполняется вручную. (Блокированные тревоги: остается текст тревоги, даже если условия, вызвавшие ее, устранены). Два колокольчика в поле тревожных сообщений указывают на то, что активировано более одной тревоги.

Звуковая тревога. На активированную тревогу указывает четкий, но мягкий звуковой сигнал. Уровень звука можно регулировать, например, понижать в ночное время. (Установленный уровень звука указывается в окне Alarm profile - Профиль тревог). Сигнал звукового устройства Блока пациента, похожий на тревогу среднего приоритета, Тревоги высокого приоритета – это предупреждающие тревоги, и они указываются красным цветом фона. Они блокируются, т.е. визуальная индикация остается, даже если устраняются вызвавшие их условия. Если вызвавшие тревогу условия нормализуются, то цвет фона изменяется на желтый. Сброс блокированной тревоги выполняется вручную. Paw high (ВДДП) - давление в дыхательных путях превышает предустановленный Верхний предел давления. Предосторожность: При подъеме давления в дыхательных путях на 6 см вод. ст. выше установленного верхнего предела давления, открывается предохранительный клапан. Если давление в системе превышает 117 + 7 см вод. ст., то также открывается предохранительный клапан. Expiratory Minute Volume (Минутный объем выдоха) High/Low (Высокий/Низкий) - превышен предел тревоги по умолчанию или установленный предварительно. Примечание: Эта тревога также работает и как сигнал отсоединения пациента. Примечание: Если для младенцев применяются интубационные трубки без раздувных манжеток, то вокруг них возможна значительная утечка. Сочетание утечки, малых объемов и включенной Компенсации эластичности контура может вызвать тревогу Низкий минутный объем выдоха, так как поток, выходящий из пациента и проходящий через канал выдоха, будет очень низкий. Если предел тревоги снижен до самого минимального уровня, а сигнал тревоги Низкий минутный объем выдоха остается, то рекомендуется дезактивировать Компенсацию эластичности контура. При отключении Компенсации эластичности контура в режимах Контроль давлением, Поддержка давлением или Синхронизированная ППВЛ (Контроль

i

ПРИЛОЖЕНИЕ 3. АППАРАТ ИВЛ «SERVO VENTILATOR SYSTEM V. 1.1»

187

давлением) нет необходимости изменять какие-либо настройки, но при использовании других режимов установленный объем следует отрегулировать. No battery capacity (Отсутствует емкость батареи) - осталось примерно 3 минуты. Limited battery capacity left (Ограниченная емкость батареи) - емкости хватит менее, чем на 10 минут. Тревоги среднего приоритета - это - предостерегающие тревоги, и они указываются желтым цветом фона. Low end expiratory pressure (Низкое давление в конце выдоха) - измеренное давление в конце выдоха трех следующих друг за другом дыханий ниже предустановленного предела тревоги или предела по умолчанию. Примечание: Установка тревоги на 0 (ноль) равнозначна отключению тревоги. Тревоги низкого приоритета - это - тревоги рекомендательного характера. Их можно сбросить (отменить), даже если вызвавшие тревогу условия не устранены Встроенные меры безопасности. Ваша система ИВЛ Servo» также снабжена рядом встроенных мер, обеспечивающих безопасность пациента. Резервная вентиляция. В случае превышенного апноэ в режимах Поддержка объемом или Поддержка давлением, активируется резервный безопасный режим с частотой дыхания по умолчанию и установленными или заводскими значениями. Перебои в питании от сети и батареи. В случае перебоев в питании от сети, аппарат ИВЛ автоматически переключается на функционирование от батареи. Параметры и пределы тревог. У системы есть значения параметров и пределов тревог по умолчанию. Положение Ожидание. При переводе аппарата ИВЛ в положение Ожидание все установки сохраняются. Таким образом, аппарат ИВЛ можно подготовить заранее. Газоснабжение: Кислород/Воздух. При слишком низком давлении подачи кислорода или воздуха происходит автоматическая компенсация перебоев потока газоснабжения. Пациент получит предустановленные объемы и давление кислорода/воздуха и будет активирована тревога. 6. Блок пациента. Соединения и маркировка.

i

ПРИЛОЖЕНИЕ 3. АППАРАТ ИВЛ «SERVO VENTILATOR SYSTEM V. 1.1»

188

1. Ручка 8. Плавкий предохранитель для наружного 2. Газоприемник для воздуха источник питания постоянного тока 3. Газоприемник для кислорода 9. Дополнительный разъем 4. Эквипотенциальный терминал 10. Гнездо Интерфейса пользователя Маркировка 11. Разъем RS232 - Напряжение питания от сети 12. Экспираторный выход - Серийный номер 13. Кожух, канал вдоха 5. Разъем питания от сети с плавким 14. Экспираторный вход предохранителем 15. Модульное отделение 6. Охлаждающий вентилятор с фильтром16. Штуцер распылителя 7. Вход для наружного источника 17.Инспираторный выход. постоянного тока +12 В 7. Рабочий процесс. Общие данные. Запуск системы.

i

ПРИЛОЖЕНИЕ 3. АППАРАТ ИВЛ «SERVO VENTILATOR SYSTEM V. 1.1»

189

Убедитесь в наличии подачи газа и питания к аппарату ИВЛ. Установите выключатель аппарата ИВЛ ВКЛ/ВЫКЛ в положение ВКЛ. Затем аппарат ИВЛ переходит в режим ожидания, показывая сенсорные панели для предварительной проверки. Введите данные пациента (можно пропустить).Выберите категорию пациентов, Adult (Взрослая) или Infant (Младенческая). Ваша настройка окажет влияние на регулировку давления и потока, пределы тревог, значения по умолчанию и их пропорциональное изменение. Если категория пациентов не выбрана, то будет использоваться диапазон значений по умолчанию. Перед подсоединением к пациенту всегда выполняйте предварительную проверку, которая включает в себя тесты функциональности встроенной техники, внутренних утечек, датчиков давления, ячейки О2, датчиков потока, предохранительного клапана, статуса батареи, подсоса в дыхательной системе пациента и измерение эластичности контура. Если после вычисления компенсационного фактора эластичности контура дыхательный контур был изменен, выполните новое вычисление. Используйте только голубой тестовый шланг производства компании Siemens Включение

Подсоедините: - К сети; - Газ: Воздух и кислород. Установите выключатель аппарата ИВЛ в положение ВКЛ. Для запуска автоматического теста: Нажмите Yes (Да) и выполняйте оперативные инструкции. Внутренние тесты

i

ПРИЛОЖЕНИЕ 3. АППАРАТ ИВЛ «SERVO VENTILATOR SYSTEM V. 1.1»

190

4. Соедините голубым тестовым шлангом инспираторный выход и экспираторный вход. * Автоматическое переключение между питанием от сети и батареи

Если подсоединен хотя бы один батарейный модуль, то будет производиться тест автоматического переключения на альтернативный источник питания. 5. При появлении оперативных инструкций: - Отсоедините аппарат ИВЛ от сети. 6. При появлении оперативных инструкций: Подсоедините аппарат ИВЛ к сети. Дыхательная система пациента

7. Подсоедините полную дыхательную систему, включая (если имеются) увлажнитель и распылитель Servo Ultra Nebulizer. 8. Зажмите У-образный патрубок. 9. Компенсируйте Эластичность контура

Эластичность контура измеряется автоматически. 10. При появлении на экране Compensate for circuit compliance? (Компенсировать эластичность контура?): - Для добавочной компенсации нажмите Yes (Да).

i

ПРИЛОЖЕНИЕ 3. АППАРАТ ИВЛ «SERVO VENTILATOR SYSTEM V. 1.1»

191

- Для вентиляции без компенсации нажмите No (Нет). Примечание: Если для младенцев применяются интубационные трубки без раздувных манжеток, то вокруг них возможна значительная утечка. Сочетание утечки, малых объемов и включенной Компенсации эластичности контура может вызвать тревогу Низкий минутный объем выдоха, так как поток, выходящий из пациента и проходящий через канал выдоха, будет очень низкий. Если предел тревоги снижен до самого минимального уровня, а сигнал тревоги Низкий минутный объем выдоха остается, то рекомендуется дезактивировать Компенсацию эластичности контура. При отключении Компенсации эластичности контура в режимах Контроль давлением, Поддержка давлением или Синхронизированная ППВЛ (Контроль давлением) нет необходимости изменять какие-либо настройки, но при использовании других режимов установленный объем следует отрегулировать. Завершение предварительной проверки

После выполнения каждого теста появляется сообщение. 10. Нажмите ОК для подтверждения теста и его регистрации. При этом аппарат ИВЛ переключается обратно в режим ожидания. Ввод данных пациента. Продолжайте согласно указаниям в главе 8, Эксплуатация Servo'. Запуск вентиляции

Для запуска вентиляции нажмите кнопку Ожидание/Запуск вентиляции. Установка пределов тревог.

Нажмите фиксированную кнопку Alarm profile (Профиль тревог).

i

ПРИЛОЖЕНИЕ 3. АППАРАТ ИВЛ «SERVO VENTILATOR SYSTEM V. 1.1»

192

Нажмите тот предел тревог, который Вы желаете настроить, или панель уровня звука. Для изменения значения поворачивайте Главную ротационную круговую шкалу. Подтвердите каждую установку нажатием сенсорной панели параметров Нажмите Autoset (Автоматическая настройка) (при необходимости), чтобы пределы тревог были установлены системой автоматически (в режимах VC, PRVC, PC) Для активации нажмите Accept (Принять). Для обеспечения адекватной безопасности пациента всегда устанавливайте подходящие значения пределов тревог. Предупреждение. Для защиты пациента от высокого давления в дыхательных путях всегда следует устанавливать подходящее значение верхнего предела давления. Предохранительный клапан открывается при подъеме давления в дыхательных путях на 6 см вод. ст. выше установленного верхнего предела давления, а также если давление в системе превышает 117±7 см вод. ст. Обычная очистка. Гигиена. 1. Использование фильтров. Для предупреждения опасности вследствие инфицирования деталей при разборке и чистке аппарата ИВЛ, газ, поступающий в систему вдоха аппарата ИВЛ, пропускается через фильтр. Все детали одноразового использования должны утилизироваться без нанесения ущерба окружающей среде. Присоединение бактериального фильтра к экспираторному входу сокращает передачу бактерий от пациента через канал выдоха. Регулярная замена бактериального фильтра уменьшает риск инфицирования обслуживающего персонала и перекрестного инфицирования пациентов. 2. Стерилизацию осуществлять с помощью одобренных технологий. Если автоклавирование выполняется несколькими последовательными циклами по 3 минуты при 134 °С, то это негативно сказывается на расчетном оставшемся времени использования экспираторной кассеты. 3. Периодичность. После каждого пациента рекомендуется заменять или чистить детали, передающие газ от инспираторного выхода до экспираторного входа, включая экспираторную кассету. Влажная уборка и утилизация (механическая очистка)

Протирайте все детали мягкой, не оставляющей на поверхности пуха тканью, смоченной в мыльном растворе или дезинфицирующем моющем средстве. При более сильном загрязнении поверхностей, используйте этиленовый или изопропиловый спирт. Утилизируйте: антивирусный/антибактериальный фильтр Servo Guard, одноразовые шланги пациента.

Опасные отходы - (инфицированные). Эти детали нельзя утилизировать вместе с обычными отходами. Процедуры дезинфекции. Для дезинфекции экспираторной кассеты можно использовать аппарат для дезинфекции медицинских чашек или дезинфицирующее средство. Промывание. Тщательно промывайте детали в воде. Дайте воде стечь с деталей.

i

ПРИЛОЖЕНИЕ 3. АППАРАТ ИВЛ «SERVO VENTILATOR SYSTEM V. 1.1»

193

Аппарат для дезинфекции медицинских чашек. Промывайте детали водой в аппарате для дезинфекции медицинских чашек при минимальной температуре 85 - 95 °С (185-203°F). Располагайте экспираторную кассету электрическими контактами вверх, как это показано на рисунке выше. Максимальный расход воды 10 л/мин. Дезинфицирующее средство Выдерживайте детали в дезинфицирующем средстве (этиленовом спирте или изопропиловом спирте) в течение одного часа. Тщательно промывайте детали в воде, чтобы удалить все следы дезинфицирующего средства. Дайте воде стечь с деталей. Важная информация Перед использованием, после процедуры дезинфекции и стерилизации, все детали необходимо высушить. Экспираторная кассета должна быть просушена перед использованием (недостаточно просушенная экспираторная кассета может вызвать сбой при предварительной проверке). Наилучший результат

i

ПРИЛОЖЕНИЕ 3. АППАРАТ ИВЛ «SERVO VENTILATOR SYSTEM V. 1.1»

194

достигается при просушивании экспираторной кассеты в автоклаве (с использованием программы просушивания) или в сушильном шкафу. Процедуры стерилизации. Для стерилизации экспираторной кассеты можно использовать автоклав

Важная информация. Перед загрузкой экспираторной кассеты в автоклав вылейте из нее всю лишнюю воду, подержав ее обоими концами вертикально вниз. Автоклав. Съемные части следует автоклавировать в установленном порядке при температуре 134 оС (273 F). Обычно 3 мин при 134 оС (273 F). Резиновые детали следует автоклавировать в установленном порядке при температуре 121 °С (250 ° F). Важная информация. Если автоклавирование выполняется несколькими последовательными циклами по 3 минуты при 134 °С, то это негативно сказывается на расчетном оставшемся времени использования экспираторной кассеты. Просушивание. Перед использованием, после процедуры дезинфекции и стерилизации, все детали необходимо высушить. Важная информация. Экспираторная кассета должна быть просушена перед использованием (недостаточно просушенная экспираторная кассета может вызвать сбой при предварительной проверке). Наилучший результат достигается при просушивании экспираторной кассеты в автоклаве (с использованием программы просушивания) или в сушильном шкафу.