Diagnóstico y Rehabilitación de Enfermedades Ortopédicas

Diagnóstico y rehabilitación en enf ermedades ortopédicas enfermedades

Diagnóstico y rehabilitación en enf ermedades ortopédicas enfermedades

Dra. Tania Bravo Acosta Especialista de II Grado en Medicina Física y Rehabilitación Profesora Asistente de la “Facultad Finlay-Albarrán” Profesora instructora adjunta del ISCF “Manuel Fajardo”

Ciudad de La Habana 2006

Datos CIP- Editorial Ciencias Médicas Bravo Acosta Tania Diagnóstico y rehabilitación en enfermedades ortopédicas/Tania Bravo Acosta. La Habana: Editorial Ciencias Médicas; 2006. 357 p. Figs Tablas Incluye índice general. Incluye 10 capítulos. Incluye bibliografía al final del libro. ISBN 959-212-201-6 1.ORTOPEDIA 2.CODO DE TENISTA 3.ARTROPLASTIA DE REEMPLAZO DE LA CADERA 4. ARTROPLASTIA DE REEMPLAZO DE LA RODILLA 5. OSTEOMIELITIS WE168

Diseño interior y de cubierta: Yanet Díaz de Arce Artiles Composición: María Pacheco Gola

© Tania Bravo Acosta, 2006 © Sobre la presente edición: Editorial Ciencias Médicas, 2006

Editorial Ciencias Médicas Centro Nacional de Información de Ciencias Médicas Calle I No. 202, piso 11, esq. a Línea El Vedado, Ciudad de La Habana, 10400, Cuba. Correo electrónico: [email protected] Teléfonos: 832 5338 y 55 3375

CO ORES COAA UT UTORES Dra. Ana María Crespo Hernández Especialista de I Grado en Medicina Física y Rehabilitación Dr. Jorge Martín Cordero Especialista de II Grado en Medicina Física y Rehabilitación Profesor Asistente del ISCMH “Facultad Finlay-Albarrán” Dra. Dulce María Abrahantes García Especialista de I Grado en Medicina Física y Rehabilitación Dr. Francisco Lanzas Tugores Especialista de I Grado en Medicina Física y Rehabilitación Dra. Deysi Santos Díaz Especialista de I Grado en Medicina Física y Rehabilitación Dra. Xiomara Remón Dávila Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatología

COLABORADORES Dr. Mario Hierro Fuente Doctor en Ciencias Médicas Profesor de Mérito de la Universidad de La Habana Dr. Rodrigo Álvarez Cambras Doctor en Ciencias Médicas Jefe del Grupo Nacional de Ortopedia y Traumatología Profesor principal de la asignatura de Ortopedia y Traumatología Decano de la Escuela Iberoamericana de Ortopedia y Traumatología y Director General del CCOI “Frank País” Dra. Osana Vilma Rondón García Especialista de II Grado en Radiología Jefa de departamento de Imagenología del CCOI “Frank País” Dr. Orlando del Valle Alonso Especialista de II Grado en Radiología Dr. Adalberto Fernández Abreu Especialista de II Grado en Ortopedia y Traumatología Dra. María del Carmen Aguilar Callejas Especialista de I Grado en Radiología José Antonio Álvarez Barreras Diseñador gráfico Emma de Jesús Sánchez Perdomo Técnica operadora de microcomputadora Dra. Yamilé López Pérez Especialista de I Grado en Medicina Física y Rehabilitación Profesora Instructora ISCM “Facultad Tecnología de la Salud” Dra. Solangel Hernández Tápanes Especialista de I Grado en Medicina Física y Rehabilitación Profesora Instructora ISCM “Facultad Tecnología de la Salud” Dra. Isis Pedroso Morales Especialista de I Grado en Medicina Física y Rehabilitación Profesora Instructora ISCM “Facultad Tecnología de la Salud” Lic. Maritza Ponce Borroto Licenciada en Tecnología de la Salud, especializada en Rehabilitación Profesora Asistente ISCM “Facultad Tecnología de la Salud”

ÍNDICE Prólogo / IX Capítulo 1: Afecciones en el niño /1 Dra. Tania Bravo Acosta y Dr. Francisco Lanza Tugores

Introducción / 3 Pie equinovaro congénito / 4 Pie plano / 7 Metatarso aducto / 10 Deformidades angulares de las rodillas / 12 Genus Valgus / 15 Displasia del desarrollo de la cadera (DDC) / 16 Enfermedad De Legg-Calvé-Perthes / 24 Torticolis muscular congénito / 26 Fractura supracondilea del codo / 32 Parálisis braquial / 34

Capítulo 2. Epicondilitis / 45 Dra. Tania Bravo Acosta Capítulo 3. Artroplastia total de cadera / 63 Dra. Tania Bravo Acosta y Dra. Ana María Crespo Hernández

Capítulo 4. Afecciones de rodilla / 81 Dra. Tania Bravo Acosta; Dra. Ana María Crespo Hernández Dra. Xiomara Remón Dávila y Dra. Deysi Santos Díaz

Artroplastia total de rodilla / 83 Deformidades angulares de la rodilla / 94

Capítulo 5. Calcaneodinia-talalgia / 101 Dra. Tania Bravo Acosta Capítulo 6. Fijadores externos / 113 Dra. Ana María Crespo Hernández Capítulo 7. Osteomielitis / 135 Dra. Dulce María Abrahantes García y Dra. Tania Bravo Acosta

Capítulo 8. Cervicalgias y cervicobranquialgias / 147 Dra. Tania Bravo Acosta y Dra. Dulce María Abrahantes García

Capítulo 9. Afecciones de la columna dorsolumbar / 169 Dra. Tania Bravo Acosta; Dra. Xiomara Remón Dávila y Dra. Ana María Crespo Hernández

Escoliosis / 171 Lordosis / 204 Cifosis / 207 Sacrolumbalgia / 211 Hernia discal / 262 Espondilolisis / 280 Espondilolistesis / 286 Coccigodinia / 297 Enfermedad de Forestier Rotes-Querol / 300

Capítulo 10. Terapia manual en el tratamiento de las algias vertebrales / 305 Dr. Jorge Martín Cordero Bibliografía / 323

PRÓLOGO Escribir un libro es un placer a la mente, la inteligencia y las manos, máxime cuando un colectivo de autores se empeña en trasmitir sus experiencias y sabe asesorarse de profesores de valía reconocida. Quien encabeza este grupo me ha pedido prologar este empeño. A lo largo de 10 capítulos el libro va mostrando los elementos básicos del diagnóstico de afecciones ortopédicas en el niño y en el adulto, lo que facilita al fisiatra reconocer por etiología y examen clínico problemas de las 6 grandes articulaciones y la columna vertebral. La conducta rehabilitadora por medios físicos y de gimnasia terapéutica activa y pasiva, permite unificar criterios al servir de material de consulta y de punto de partida a trabajos científicos y tesis doctorales, tan necesarias al desarrollo de las ciencias médicas y la atención, desde la asistencia primaria al hospital especializado. Un total de 515 referencias bibliográficas, permiten al más exigente lector actualizarse sobre los modernos procedimientos rehabilitadores. Con este libro la fisiatría se viste de largo y avanza a pasos de gigante en la medicina socialista preconizada por nuestro Comandante en Jefe. Felicidades a los autores, aprovechamiento a los lectores. Prof. DR.Sc. ALFREDO CEBALLOS MESA Académico Titular

CAPÍTULO 1 Afecciones en el niño 1

INTRODUCCIÓN La palabra ortopedia deriva de orthos, derecho y parido, niño, tuvo sus orígenes en el año 460-335 A.N.E donde Hipócrates escribió una obra Sobre las articulaciones que relata el cuadro clínico de algunas afecciones congénitas, como el pie equinovaro y la luxación congénita de cadera, y describió y utilizó el tornillo para la corrección de contracturas y deformidades, como la cifoescoliosis. El objetivo de esta disciplina médica es el de preservar y restaurar la funcionalidad del sistema musculoesquelético. La ortopedia se ha beneficiado considerablemente con el desarrollo de la imagenología, ha dado un salto de calidad tanto en su valor diagnóstico como predictivo. Pero se debe siempre recordar que la clínica no debe ser sustituida jamás. Cuando el tratamiento no es correcto pueden desencadenarse grandes discapacidades, por esto es esencial que el paciente sea examinado y diagnosticado para establecer adecuadamente un programa terapéutico, donde el éxito o el fracaso dependen de la completa cooperación entre el enfermo y los profesionales que intervienen en cada una de las etapas sucesivas del tratamiento, por eso lo más importante para el médico y el terapeuta es lograr la restauración total en el enfermo. Es importante la detección precoz de las afecciones podálicas para decidir el momento adecuado de su corrección insistiendo además en la tonificación muscular con reeducación dinámica postural y de la marcha. En las malformaciones congénitas del pie existen aspectos generales comunes en el tratamiento como son:

• Tratamiento conservador: - Manipulaciones de reposición en los primeros días de vida. - Después de la reposición fijación con vendas elásticas o vendaje de yeso (cambio de yeso cada 2-4 días). - Cuando el tratamiento se ha iniciado con retardo, corrección mediante vendaje de yeso y tratamientos funcionales con férulas. - Conservación del tratamiento mediante moldes de yeso o férulas de metal ajustables, así como plantillas. - Estiramientos musculares. - Ejercicios de fortalecimiento de los músculos sin carga, con carga parcial o total. 3

-

Movimientos de articulaciones limitadas. Reeducación postural y de la marcha. Masaje en los pies. Calzado ortopédico.

• Tratamiento quirúrgico. Se realizan diferentes procederes como son: -

Tenotomía. Capsulotomía. Osteotomía. Artrodesis. Transplantes de tendones. Reparación de ligamentos y fascias.

PIE EQUINOVARO CONGÉNITO Definición Es una alteración displásica caracterizada por la combinación de 4 deformidades básicas: varismo, aducción, supinación y equinismo. Es una deformidad congénita cuya incidencia en los países desarrollados es de uno por cada 1000 nacidos, a predominio del sexo masculino.

Teorías Existen varias teorías, acerca de esta afección. Teoría de la variación primaria del germen En la cuarta semana de vida fetal, aparecen las yemas o rudimentos de lo que van a ser los miembros, donde los pies están en forma de equinovaro con los dedos en abanicos. En el tercer mes de vida embrionaria se inicia la pronación del tarso y la flexión dorsal, las cuales hacen un pie plantígrado: si no se produce esta rotación del pie, el individuo nace con un pie equinovaro. Teoría mecanicista Relaciona el pie equinovaro con factores mecánicos extrínsecos que impiden el desarrollo normal y la rotación del pie embrionario. Señala como elementos compresivos el oligoamnios, los tumores intrauterinos, etc. 4

Teoría neuromuscular Esta basada en la asociación de la deformidad con lesiones del sistema nervioso que se traducen clínicamente en alteraciones musculares. Ejemplos: espina bífida y las mielodisplasias. Teoría de las columnas Es la más moderna. Columna externa: calcáneo, cuboides, metatarsianos 3ro., 4to. y 5to., en este caso sufre un proceso de alargamiento. Una columna interna: astrágalo, escafoides, cuñas 1ra. y 2da., metatarsianos 1ro. y 3ro., que se mantienen acortadas, con lo cual se provoca un desbalance que ocasiona el resto de las deformidades. Teoría ósea Brockman ha señalado que la deformidad primaria es causada por atresia de la articulación, debido a desviación de la cabeza del astrágalo y que esto ocasiona el resto de las deformidades. Indiscutiblemente, el pie deformado en equino y varo, puede producirse por una variedad de enfermedades como la poliomielitis, la parálisis cerebral, el mielomeningocele y las secuelas de hematomas graves.

Clasificación Aunque existe diversidad de clasificaciones, se prefiere aquella que simplifica la comprensión del defecto anatómico y que al mismo tiempo permite determinar la necesidad y la magnitud del tratamiento que debe aplicarse en cada caso de forma individualizada. La clasificación que se considera más comprensible es la de Dimeglio, que agrupa a los pies equinovaro congénitos según la existencia o ausencia de displasia, la resistencia de la deformidad al tratamiento y la asociación de la deformidad con otras alteraciones congénitas, por tanto se puede resumir de la forma siguiente: -

Tipo I. Postural. Tipo II-B. Displásico blando. Tipo II-D. Displásico duro, resistente o atípico. Tipo III. Teratológico. 5

Manifestaciones clínicas -

Se observa la mezcla de las cuatro deformidades. Pliegue visible y profundo a nivel de la articulación astragaloescafoidea. Concavidad exagerada del borde interno del pie. Maléolo externo prominente, el interno está aplanado y poco desarrollado. Palpación: tendones contracturados entre ellos el Aquiles y el tibial posterior, en ocasiones el flexor del grueso artejo. Limitación articular, que se explora estimulando con el dedo las distintas caras del pie, sobre todo la dorsiflexión y la eversión. Explorar las movilizaciones pasivas para apreciar el grado de corrección. Hay hipotonía e hipodesarrollo de los gemelos. Si es unilateral, la pierna y el pie afecto son más pequeños. Si el paciente ha deambulado mucho (pacientes crónicos), se observa y palpan callosidades y bolsas serosas en esa zona.

Enfoque rehabilitador El tratamiento debe iniciarse tempranamente, en dependencia de la clasificación. Pie equinovaro fácilmente reductible Se observa en el momento del parto y con una simple manipulación se corrige el varismo y la aducción, aunque no siempre es fácil reducir el equino. Reducir primero el varo y la aducción, y luego el equino. El fisioterapeuta realizará manipulaciones realineadoras; coge la planta del pie del niño y le imprime movimientos de pronación suaves, corrigiendo así el equinismo, realizándose a 3 bandas con estiramiento del Aquiles, pronación y flexión dorsal. Estas manipulaciones se le enseñan a la madre para que las realice varias veces al día con cada cambio de pañal. Se continuará con férulas nocturnas, ejercicios y electroterapia. Las movilizaciones pasivas que se le enseñan a la madre son para que las realice al niño varias veces al día, de 15 a 20 repeticiones. Inmovilizaciones con yeso (a las 3-4 semanas): la deformidad se corrige de forma progresiva, sin dañar estructuras articulares, nerviosas, ni comprometer la circulación. Se cambiará el yeso cada 15 días. Luego de corregida la deformidad, se continuará con férulas nocturnas más ejercicios correctores. 6

Hidroterapia, luminoterapia (IR) (calor infrarrojo), ejercicios de estiramiento, electroterapia. No debe interferir con el desarrollo psicomotor del niño; sino estimularlo. Pie equinovaro con limitaciones y retracciones de las partes blandas que dificultan la reducción: tratamiento quirúrgico de partes blandas y mantener la reducción lograda con inmovilización, manipulaciones, férulas nocturnas, ejercicios de estiramiento y electroterapia. Si el niño camina calipper corto, entrenando la marcha. Pie equinovaro irreductible Cuando los tratamientos quirúrgicos de partes blandas no solucionan la deformidad, se hace necesario realizar tratamiento quirúrgico sobre las estructuras óseas. Luego mantener la corrección, como se explicó anteriormente. En las clasificaciones (poco reductible e irreductible), tanto antes como después del tratamiento quirúrgico, se utilizan otras alternativas de tratamientos correctores o para mantener la corrección quirúrgica con el uso de agentes físicos (electroterapia), y la kinesiterapia, calzados ortopédicos, ortesis, que se caracterizan por iniciar tratamiento con una progresiva fijación y rigidéz ortésica, que posteriormente se retirará completamente para dar paso, simplemente al uso de botas adecuadas de horma recta. Esta deformidad, aún después de operado, requiere de un tratamiento intenso, no agotador, prolongado y personalizado. Cuando existe recurrencia de la deformidad, esta tiende a ser más rígida que la deformidad original. Asimismo, cuando existe recurrencia esta será mucho más severa mientras mayor haya sido la exposición quirúrgica y menores los cuidados postoperatorios, tanto inmediatos como tardíos.

PIE PLANO Definición El pie plano es esencialmente una deformidad en la que se produce hundimiento o desaparición del arco longitudinal interno, en la que se pierden las relaciones interarticulares del retropié y del mediopié con desequilibrio muscular como 7

consecuencia de modificaciones en la elasticidad ligamentaria, en las estructuras óseas o en el balance muscular. Como resultado, se alteran las estructuras óseas, los ligamentos y los músculos, y aparece la típica deformidad de pie plano o plano valgo. El pie plano debe ser llamado en realidad pie plano valgo-abducto-pronado, ya que son las deformidades que las conforman. Plano: porque el arco longitudinal se encuentra descendido en contacto con el suelo. Valgo: porque entre el antepié y el retropié se forma un ángulo cuyo seno mira hacia fuera. Abducto: porque todo el pie está dirigido hacia afuera en relación con la pierna. Pronado: porque toda la planta del pie, desde el calcáneo hasta los dedos, se encuentra evertida y en íntimo contacto con el suelo.

Clasificación utilizada en Cuba Grado I. Cuando el arco se hunde al plantar el pie y se produce al levantarlo. Grado II. Cuando el arco se hunde y además hay antepié en valgo. Grado III. Cuando además de hundirse el arco y de colocarse en valgo el antepié, los talones se encuentran evertidos o pronados.

Manifestaciones clínicas Casi siempre la madre del niño se presenta en la consulta, porque este refiere dolores en los pies y las pantorrillas, sobre todo caída la tarde o al anochecer, durante las estancias prolongadas de pie y las largas caminatas. En otras ocasiones porque deforma los calzados y otras por la observación de la deformidad y la marcha es torpe. Examen del pie Descartar si existe contractura del tendón de Aquiles: se coloca al paciente sentado con rodillas en un ángulo de 90º y se realiza flexión dorsal del tobillo; debe formarse un ángulo de menos de 90º. 8

Paciente en posición bípeda, en puntas de pies, los tendones de Aquiles optan una posición visible de inversión, en caso de peroneos espásticos se mantienen evertidos al igual que en el pie rígido. Explorar movilidad articular subastragalina de un lado a otro del calcáneo, esto es fácil de realizar en los pies fláccidos, pero en los pies rígidos este movimiento se bloquea y causa espasmo de los músculos peroneos. Comprobar el estado vascular, mediante los pulsos pedio y tibial posterior, si hay presencia de várices y microvárices; también se examina el estado neurológico mediante el análisis de los reflejos, la sensibilidad y la movilidad de los dedos. Se usa la plantigrafía donde una vez pintadas las plantas de los pies con tinta se pone en posición bípeda al niño sobre hojas de papel blanco para ver la huella de las marcas. Otro método es la podografía a través de un cajón diseñado con espejos que facilita la observación de las zonas de apoyo. En la actualidad existe la podografía computarizada. Recordar el examen minucioso de los pies de los niños, pues en ocasiones presenta otros tipos de deformidades que sí requieren de tratamiento inmediato.

Estudios de imagenología Radiografía simple: en un paciente parado hay una divergencia de 20°entre el astrágalo y el calcáneo. En la vista lateral la línea que pasa por el centro del astrágalo forma un ángulo de 25° con la horizontal y la que pasa por el borde inferior del calcáneo forma un ángulo de 15° en sentido de la dorsiflexión. Vista anteroposterior: cuando el pie es flexible aumenta el ángulo astrágalocalcáneo. Vista lateral: cuando la línea que se forma entre el eje de ese hueso con la horizontal llega cerca de 90° y se ve la luxación del escafoides se habla de astrágalo vertical. Es necesario realizar radiografias con una oblicuidad de 45° para precisar los puentes óseos de unión en los casos de espasmo peroneo.

Enfoque rehabilitador El niño al nacer presenta una masa grasa a nivel del borde interno entre el calcáneo y el antepié, casi al mismo nivel donde normalmente se debe formar 9

el arco longitudinal interno, que junto a la edad ósea inmadura (blanda y cartilaginosa), hace que normalmente el pie se vea plano hasta la edad aproximada de los 2 años. No obstante recomendamos el examen minucioso de los pies de los niños, pues en ocasiones existen otras deformidades que deben diagnosticarse y tratarse lo antes posible: 1. Manipulaciones pasivas: se tomara el pie con una mano en el calcáneo y con la otra el antepié y se realiza gentilmente un movimiento rotacional, el calcáneo hacia adentro y el antepié hacia fuera. Se puede acompañar de maniobras de roce con el pulgar de la mano proximal, a nivel de la región del futuro arco interno. 2. A partir que el niño realice la bipedestación, llevarlo a la posición de puntas de pie, elevándolo gentilmente por las axilas o manos. 3. Cuando el niño camine y el equilibrio se lo permita, se le enseñará a caminar en puntas de pie, con el calcáneo y el borde externo de pie. 4. Marcha por terrenos irregulares. 5. Si las deformidades que acompañan al pie plano como tal son muy acentuadas, se colocarán calzados de yeso en contra de las deformidades progresivamente, cuidando no dañar las articulaciones, comprimir estructuras nerviosas y circulatorias. 6. Cuando el niño cumpla los 2 años, de acorde con el grado de deformidad, se indicará soportes podálicos o calzados ortopédicos con las correcciones adecuadas. 7. Por último si la deformidad no se corrige se aplicará tratamiento quirúrgico por parte del especialista en ortopedia, manteniendo después las correcciones obtenidas a través del tratamiento anterior y de ser necesaria fisioterapia con ejercicios fortalecedores y electroterapia.

METATARSO ADUCTO Definición El metatarso aducto es la deformidad caracterizada por la desviación del antepié hacia la línea media observándose el borde lateral del antepié convexo, comenzando la curva al nivel de la base del 5to. metatarsiano. En ocasiones se le nombra como metatarso varo, en este caso iría acompañado de subluxación tarso metatarsiano. 10

Manifestaciones clínicas - El retropié no está en equino ni en varo. - El borde externo del pie está incurvado. - Los metatarsianos están desviados hacia la línea media, desviación que aumenta del 5to. al 1ro. - Al caminar, el borde externo del pie hace contacto con el piso, mientras el borde interno está elevado. - En ocasiones durante la marcha chocan las puntas de los pies y el niño sufre caídas. - En el niño pequeño, se inspecciona la planta del pie y se puede tomar huellas del mismo. - Valorar si es corregible, se fija el calcáneo y se desvía lateralmente el antepié hasta hipercorregirlo. - Puede ir acompañado de rotación interna, o tibia vara. - Buscar lesión neurológica.

Enfoque rehabilitador Si el niño es pequeño y la deformidad es corregible, se indican ejercicios correctores; se les enseña a los padres para que se los realice al niño varias veces al día: 1. Se fija el calcáneo y se realiza lateralización al antepié hacia el lado contrario de la deformidad hasta hipercorregirlo, se realizará de 10 a 15 repeticiones varias veces al día. 2. Si la deformidad es importante, se aplicará calzados de yesos con rodillas flexionadas e hipercorrigiendo la deformidad progresivamente; estos se cambian cada 15 días, cuidando no dañar estructuras articulares, nerviosas y circulatorias. 3. Férulas de Dennis Browne con hipercorrección más ejercicios. 4. Si es muy acentuada la deformidad, o rígida, se remite al especialista en ortopedia para valorar tratamiento quirúrgico. Una vez realizado este, se mantendrá la hipercorreción con los métodos anteriores. 5. Si la deformidad es leve, y el niño está en etapa transcicional se indicarán calzados ortopédicos de horma recta, al igual que después del tratamiento quirúrgico si fuera necesario, manteniendo los ejercicios antes mencionados. 6. Uso de twister (cintas elásticas), fijados a un cinturón pélvico y a los calzados. Esto obliga a que se produzca una rotación externa a cada paso. 7. Estimulación eléctrica a los músculos peroneos para provocar eversión y abducción del pie, utilizando estímulos eléctricos sinusoidales o farádicos por trenes de pulsos. 8. Tratar la rotación interna de los miembros inferiores que tiende a acompañar a esta deformidad colocando una ortesis. 11

PIE CAVO En esta deformidad sucede lo contrario al pie plano, es un pie excavado, con aumento de la bóveda plantar, hiperpresión en la cabeza de los metatarsinos y el calcáneo, dedos en garra y varo del talón. Según estadísticas de 80 a 90 % está asociado a alteraciones neurológicas heredodegenerativas, malformaciones lumbosacras y parálisis cerebral.

Diagnóstico -

Antecedentes personales y familiares. Examen físico. Exploración neurológica. Examen del pie en carga y descarga de peso. Se puede observar hiperqueratosis plantar y en dorso de los dedos.

Estudios de imagenología Radiología: aumento extremo del arco longitudinal interno.

Tratamiento - Almohadilla metatarsiana. - Calzados ortopédicos con las correcciones adecuadas. - Tratamiento quirúrgico.

DEFORMIDADES ANGULARES DE LAS RODILLAS Definiciones Genus valgus: es el desplazamiento interno de la rodilla. El eje longitudinal del fémur se dirige en aducción y la tibia en abducción, formándose entre los dos un ángulo abierto hacia afuera. El paciente es normal, pero cuando carga sobre sus extremidades inferiores se puede observar que las rodillas se angulan por la cara interna formando las típicas piernas en X, puede acompañarse de pie planovalgo. Es importante explorar la elasticidad articular para valorar la posibilidad de correción. 12

Genus varus: es el desplazamiento externo de la rodilla. El eje longitudinal del fémur se dirige en abducción y la tibia en aducción, formándose entre los dos un ángulo abierto hacia adentro, dando la imagen típica de “piernas en jinete”. Genus recurvatum: es el desplazamiento posterior de la rodilla. El eje longitudinal del fémur se dirige posteriormente y la tibia anteriormente, formándose entre los dos un ángulo abierto hacia delante.

Manifestaciones clínicas Los síntomas fundamentales en el niño son los dolores de poca intensidad y cansancio moderado en las horas de la tarde y al anochecer para las 3 deformidades. Posiblemente otros síntomas, estarán dados por otras deformidades asociadas.

Enfoque rehabilitador Fundamentalmente consiste en el fortalecimiento de los músculos isquiotibiales: 1. Hay autores que utilizan ortesis largas con tope para impedir la flexión. En Cuba se utiliza un calzado dinámico que consiste en elevar la puntera del calzado y llevar a 0 la elevación del tacón con un régimen de ésta elevación dado por la edad del niño. Este tipo de calzado fue creado por el profesor Dr. Rodrigo Álvarez Cambras. Tiene como ventaja provocar una acción activa durante toda la marcha, ya que la elevación de la puntera conlleva a que el niño pierda el equilibrio y lo saque del polígono de sustentación, lo que a su vez provoca genusflexúm para contrarrestar la pérdida del equilibrio, provocando un fortalecimiento de los músculos isquiotibiales durante la marcha. 2. Cinesiterapia activa para el fortalecimiento de los músculos isquiotibiales y si el niño coopera, se aplica resistencia progresiva. 3. Estímulos eléctricos para los músculos del grupo flexor de rodilla. 4. Mecanoterapia.

Manifestaciones clínicas Examen físico: paciente descalzo, con las rodillas extendidas y las rótulas hacia delante. Debe observarse si existen otras deformidades asociadas. Se examina la fuerza muscular del cuádriceps y de los isquiotibiales. Las causas más frecuentes de estas deformidades son de carácter fisiológico. 13

Existe una fase varoide en niños pequeños de 1 a 2 años de edad, y una fase valgoide en niños de 4 a 6 años de edad que deben corregirse normalmente. En el caso del genus recurvatum, nunca es fisiológico. Recordar que en el adolescente, adulto y en los pacientes de la tercera edad, tanto el varus como el valgus, tienden a progresar, si la deformidad es de moderada a severa. En el genus valgus se mide la distancia intermaleolar debe ser menor de 5 ó 6 cm y radiográficamente el ángulo femorotibial debe medir menos de 15º, y no debe persistir la deformidad después de los 6 a 7 años. En el genus varus, se mide la distancia intercondilea que debe ser menor de 5 a 6 cm y radiográficamente mayor de 15º, y no persistir la deformidad después de los 2 años. Siempre que las mensuraciones dadas y las edades que se establecen en el genus valgus y genus varus fisiológicos, no correspondan, se impone el tratamiento rehabilitador. En el caso del genus recurvatum siempre que se diagnostique, se debe aplicar el tratamiento.

Estudios de imagenología Las radiografías simples deben tomarse en vistas anteroposterior y lateral, el paciente acostado y en bipedestación, estas vistas deben incluir articulaciones de caderas rodillas y tobillos para precisar donde radica la deformidad si en los cóndilos femorales o los platillos tibiales, Además de observar el estado de las articulaciones y los elementos capsuloligamentosos y musculares.

Enfoque rehabilitador En los casos de genus varus, que es la deformidad angular que más frecuentemente aparece, se aplicará el tratamiento de inmediato, incluso cuando se sospecha clínicamente que está fuera del rango normal de la mensuración: 1. El niño en decúbito supino, se le coloca una almohadilla delgada entre los maleolos, estos a 90° y manteniendo los miembros en extensión total de cadera y rodillas; se realiza un movimiento gentil de ambas rodillas hacia la línea media, tratando de unirlas, de forma progresiva y gentilmente. Este ejercicio se realizará con una frecuencia de 4 a 5 veces al día y dosis de 3 tandas de 15 repeticiones. 2. Se aplica también férulas de Dennis Browne, esta se debe modificar de acuerdo con las deformidades acompañantes. 14

3. Si el niño camina y logra tener equilibrio, se indica ortesis correctoras para la marcha manteniéndola en horario nocturno como en los casos de la enfermedad de Blount y férula nocturna en el genus varum, sin suspender los ejercicios. 4. Si el niño está en la edad límite y la deformidad tiende a permanecer se indican calzados ortopédicos con sus correcciones respectivas, así como férulas nocturnas. 5. De no resolver con estos tratamientos, de inmediato discutir el caso con el especialista en ortopedia para valorar tratamiento quirúrgico, descartando siempre la enfermedad de Blount, siendo este quien decide la técnica quirúrgica aplicar. 6. Si se decide este último tratamiento, antes y después del tratamiento quirúrgico, aplicar fisioterapia preoperatoria y postoperatoria. Para no solo mantener la corrección lograda, sino también para recuperar los arcos articulares y la fuerza muscular que pudiera ocasionar la inmovilización postquirúrgica, aplicándose electroterapia y kinesiterapia.

GENUS VALGUS Etiología Puede producirse por trastornos del crecimiento, raquitismo, alteraciones metabólicas, obesidad y artrosis en el adulto.

Manifestaciones clínicas En el niño son pocas las manifestaciones, en ocasiones molestias dolorosas y discreto cansancio al final del día.

Enfoque rehabilitador 1. Tratamiento postural, insistiendo en el niño en las posturas inadecuadas que adoptan para el juego como son de rodillas y sentados hacia atrás con los pies abiertos. 2. El niño en decúbito supino, se coloca una almohadilla delgada entre las rodillas, estas a 180° y manteniendo las caderas en extensión, los tobillos a 90°; se realiza un movimiento gentil de ambos tobillos hacia la línea media, tratando de unirlos, de forma progresiva y gentilmente. Este ejercicio se realizará con una frecuencia de 4 a 5 veces al día y dosis de3 tandas de 15 repeticiones. 3. Uso de férulas correctoras nocturnas y de ser necesario diurnas también. 15

4. Uso de twister, los hay rígidos y elásticos, muy usados pues a esta deformidad suele acompañarse de rotación interna de miembros inferiores. Además de acompañarse del calzado adecuado a la deformidad. 5. Si en la edad correspondiente no se soluciona la deformidad o esta es severa, se enviará el paciente al especialista en ortopedia para valorar el tratamiento quirúrgico. 6. Una vez decidido el tratamiento quirúrgico: se comienza la fisioterapia preoperatoria para garantizar la mejor recuperación posible. Se condiciona un método de tratamiento en el que se incluirá: ejercicios respiratorios, fortalecimiento del tronco y miembros superiores así como de los miembros inferiores de forma activa con carga progresiva. En el postoperatorio se continúa el tratamiento adicionando la electroterapia y la cinesiología con entrenamiento de la marcha, dirigida a la recuperación que la inmovilización pudo causar como son: atrofia y pérdida de la fuerza muscular, limitaciones articulares y alteraciones de la marcha. Se debe recordar que el varo y el valgo, tienen sus etapas fisiológicas, por lo que se debe tener en cuenta que éstas solo se observan cuidadosamente de forma clínica y radiológicamente, descartando una patología subyacente si existiera o si la deformidad progresa o no.

PATOLOGÍAS DE LA CADERA Dentro del grupo de patologías de cadera, en este caso se verá la displasia de cadera y la enfermedad de Perthes. La primera por su frecuencia en las consultas médicas, y ambas, por su importancia en el diagnóstico temprano y su tratamiento inmediato.

Displasia del desarrollo de la cadera (DDC) Definición Es una deformidad caracterizada por la pérdida de las relaciones normales de la articulación y que puede presentar varios grados que van desde la displasia acetabular sin luxación hasta la subluxación y luxación. En la actualidad, varios autores expresan el término de displasia del desarrollo de la cadera (incluyendo otros trastornos), para enfatizar en la existencia de 16

casos postnatales con exploración ortopédica neonatal normal. Considerando el término de cadera estable o inestable no real en el recién nacido. Esto implica que, ante la sospecha de un caso aunque el examen físico y radiológico haya sido negativo, se debe mantener la observación por un período de un año.

Clasificación - Grado I: displasia acetabular sin desplazamiento de la cabeza femoral. Es una situación en la que existe una alteración del crecimiento a nivel de las estructuras anatómicas, incluidas partes blandas de la articulación de la cadera y de la osificación acetabular y/o femoral. Hoy día se considera que la displasia acetabular es la consecuencia de las presiones excéntricas de la cabeza femoral durante el último mes de gestación. Características: • Índice acetabular por encima de 30°. • Hipoplasia de la epífisis femoral anterior. - Grado II: displasia con subluxación de la cabeza femoral. En este caso se aprecia que la cabeza femoral no está reducida concéntricamente, aunque persiste un contacto entre las superficies articulares de la cabeza y del acetábulo, si bien en una posición anómala, ya que la cabeza femoral se suele encontrar ascendida y lateralizada. Características: • La cabeza femoral se encuentra fuera del acetábulo manteniendo cierta relación. • Alteraciones en el desarrollo acetabular. - Grado III: displasia con luxación de la cabeza femoral. Es aquella situación en la que no existe contacto entre las superficies articulares de la cabeza femoral y acetábulo. Existen dos tipos de luxaciones: • Luxación teratológica. Que suele asociarse a otras malformaciones graves como la agenesia lumbosacra, anomalías cromosómicas, trastornos neuromusculares como la artrogriposis múltiple y el mielomeningocele, etc. Suele tener lugar en estadíos intrauterinos muy precoces, entre las semanas 12 y 18, existiendo graves deformidades tanto a nivel de la cabeza femoral como en el cotilo. • Luxación típica. Es la que aparece en los lactantes normales y que suele producirse en las 4 últimas semanas del desarrollo, cuando la articulación ya se ha desarrollado por completo, estando normalmente la cabeza femoral dentro de la cavidad acetabular, aunque es fácilmente luxable. Características: • Se pierde toda relación de la cabeza femoral con el acetábulo. • Casi siempre existe un mal desarrollo de la articulación. Es más frecuente la forma unilateral que la bilateral. 17

Factores de riesgos para padecer de displasia del desarrollo de la cadera -

Sexo: 4-6 mujeres/1varón. Historia familiar positiva 10 %. Embarazo (gemelar, oligoamnios, primera gestación, diabetes gestacional). Parto (pelviana o cesárea). Hiperlaxitud articular. Alteraciones ortopédicas concomitantes: Tortícolis congénita 20 %. Metatarso aducto, pie zambo, parálisis braquial obstétrica. Determinadas ostecondrodisplasia (síndrome de Larse, displasia distrófica, artrogriposis múltiple congénita).

En la aparición de la DDC pueden intervenir numerosos factores causales como son la hiperlaxitud ligamentosa, fuerzas mecánicas, factores obstétricos, factores ambientales postnatales, influencia genética.

Manifestaciones clínicas - Anamnesis, examen físico. - Debe recogerse la historia familiar y personal. - Examen físico. La exploración se realiza con el paciente desnudo, en decúbito supino y flexionando 90° las caderas y en abducción. • Ausencia del flexo fisiológico en la cadera luxada. • Asimetría de pliegues glúteos y muslos. Tiene una mayor validez la asimetría de los pliegues inguinales que la de los femorales, ya que son un signo más precoz de la contractura de los aductores que limitan la abducción. La asimetría de los pliegues y la oblicuidad pélvica son a menudo causadas por la contractura en abducción de la cadera contralateral y no por la contractura en aducción de la cadera ipsilateral. • Incremento anormal de la rotación interna. • Ascenso del pliegue poplíteo. • Signo Ortolani positivo descrito por primera vez por LeDamany, es un signo de entrada de la cabeza femoral desde una posición luxada, apreciándose un clunk con la abducción progresiva. Esta maniobra se negativiza en la mayoría de los neonatos en las primeras 48 a 72 h. • La maniobra de Barlow es una prueba que permite reproducir la luxación al presionar la cabeza femoral hacia atrás, percibiéndose un click de salida en la cadera luxable mientras que en la cadera subluxable no sale totalmente del acetábulo y en la cadera inestable se percibe como un movimiento de catalejo o telescopaje. 18

• Limitación a la abducción y aumento de la rotación externa. • Signo de Klisic positivo (la línea que cruza el trocánter mayor y la espina • • • • •

ilíaca anteroposterior apunta al ombligo, la luxada se orienta más abajo por el ascenso del fémur). Acortamiento del miembro. Marcha ánade. En los casos bilaterales se observa aumento de la lordosis fisiológica. Unilateral, escoliosis. Signo de Trendelemburg.

En la actualidad con el desarrollo de los medios de diagnóstico, es difícil encontrar a un niño que presente síntomas y signos avanzados.

Estudios de imagenología Lo indicado para estos casos hasta los tres meses de edad es la ultrasonografía, la que se pudiera utilizar posteriormente para valorar interposiciones que pueden impedir la no solución del problema luego de un tiempo de tratamiento (6 meses de tratamiento conservador). La primera ecografía no debe de realizarse hasta las 2 a 4 semanas, ya que en estadíos muy precoces puede existir un aumento del porcentaje de falsos positivos debido a la inmadurez fisiológica y a la laxitud existente. En relación con el material ecográfico es preferible usar sondas lineales que evitan la distorsión de las estructuras anatómicas y con una frecuencia lo más alta posible; en pacientes de hasta 3 meses se suelen usar transductores de 7,5 MHz, pudiéndose usar transductores de menor frecuencia (5 Hz), en los niños de 3 a 6 meses. A partir del año de vida la calcificación del núcleo de osificación impide la correcta visualización de las estructuras anatómicas. Debe evaluarse 3 elementos: - Posición de la cabeza femoral. - Estabilidad de la articulación. - Morfología de la cabeza femoral y del acetábulo. Cuando no se logran obtener 3 puntos de referencia no se puede utilizar la ecografía para el diagnóstico de la displasia de cadera. La técnica ecográfica más utilizada es la técnica de Graff, que permite obtener una imagen coronal estática de la cadera en posición lateral; esta técnica 19

exige la correcta colocación de los puntos de referencia a partir de los cuales se trazan unas líneas que permiten determinar 2 ángulos, el alfa y el beta, siendo los parámetros principales: - Límite inferior del ilion en la fosa acetabular. - La parte media del techo acetabular caracterizado por un eco recto a nivel del hueso ilíaco. - El trocánter. El ángulo alfa, formado entre la línea acetabular y base mide el grado de formación del extremo óseo del acetábulo y la concavidad de la fosa acetabular, o sea, el grado de oblicuidad del cotilo. El ángulo alfa debe de ser mayor de 60º; un ángulo menor de 60º es patológico, indicando un acetábulo poco profundo u oblícuo, y cuanto menor sea el ángulo mayor será la displasia. El ángulo beta está formado por la línea base y la de inclinación, reflejando el reborde cartilaginoso y la proporción de cabeza femoral cubierta por el acetábulo cartilaginoso. El ángulo beta debe de ser menor de 55º y un valor mayor de esos 55o, indicaría un desplazamiento lateral de la cabeza femoral. A partir de los valores de los ángulos alfa y beta existe una clasificación de Graff de la DDC en cuatro grupos: Grupo I o cadera madura. Donde alfa es mayor de 60º y beta menor de 55º. Grupo II u osificación retrasada. Existe un reborde acetabular aumentado debido al aumento del cartílago hialino, existiendo una posición concéntrica, presentando un ángulo alfa entre 44 y 60º y beta entre 55 y 77º; a su vez se puede subdividir en dos subgrupos, el grupo II-A, en el que existe una inmadurez fisiológica (hasta los tres meses de edad), y el grupo II-B, que es a partir de los 3 meses de edad. Grupo III. Donde existe un retraso importante de la osificación, presentando un ángulo alfa menor de 43º y beta mayor de 77º; también se divide en 2 subgrupos, el grupo IIIA, en el que la cabeza se encuentra desplazada, pero sin que existan anomalías estructurales, ya que existe un cartílago hialino normal con ecogeneicidad normal y el grupo IIIB, en el cual existen alteraciones estructurales por alteración del cartílago hialino, presentando una ecogeneicidad disminuida. Grupo IV. Donde la cabeza está completamente luxada, siendo su ángulo alfa menor de 37º. 20

Radiografía simple: en los niños menores de 4 a 5 meses no se observa el núcleo de osificación de la cabeza femoral, pero existen otros signos radiológicos muy importantes y para ello es de utilidad una serie de referencias basadas en la tríada descrita por Putti: el aplanamiento del acetábulo con engrosamiento y oblicuidad del techo, el desplazamiento de la cabeza femoral hacia arriba y afuera y el retraso del desarrollo del núcleo de osificación. En las niñas el núcleo de osificación aparece unos dos meses antes que en los niños (a los 4 meses en las hembras y a los 6 en los varones). Las referencias radiológicas en una radiografía anteroposterior de pelvis son las siguientes: - Línea de Hilgenreiner. Es una línea horizontal que une el punto más inferior de ambos ilíacos a nivel del cartílago trirradiado o en Y. - Línea de Perkins. Es una línea vertical que es perpendicular a la línea de Hilgenreiner y que parte del borde superior del acetábulo. - Cuadrante de Ombredanne. Se obtiene del cruce de las líneas de Hilgenreiner y de Perkins; en una cadera normal el núcleo epifisario femoral debería de localizarse en el cuadrante inferointerno; en el caso de una subluxación se localizará en el cuadrante inferolateral, mientras que en la luxación completa se localiza a nivel superoexterno. - Línea de Menard-Shenton. Es una línea virtual que surge de la prolongación del arco interno del cuello femoral con el borde interno del agujero obturador de la pelvis, existiendo una interrupción de dicha línea en el caso de las caderas luxadas. - Índice acetabular. Es el ángulo formado entre la línea de Hilgenreiner y la línea que va desde el borde superoexterno del acetábulo al borde inferior del ilíaco a nivel del cartílago en Y; el valor del índice acetabular en un recién nacido debe de ser menor de 30º para ir disminuyendo dicho ángulo hasta los 20º en los niños de dos años de edad. Este ángulo será mayor cuanto más inclinado esté el acetábulo. En los niños mayores es difícil determinar el índice acetabular debido a la osificación del cartílago trirradiado y por eso se utiliza el índice de Sharp, que es el equivalente al índice acetabular, pero que en vez de utilizar como línea base la línea de Hilgenreiner utiliza una línea que une las lágrimas a nivel del borde superior del agujero obturador; este ángulo debe de ser menor de 40º. La evolución del índice acetabular se utiliza como factor pronóstico en el tratamiento ya que la disminución de este índice refleja el aumento de la cobertura cefálica. El índice acetabular mejora rápidamente durante el primer año tras la reducción; a partir del año el ritmo de desarrollo acetabular desciende un poco aunque continúa mejorando con el tiempo, existiendo un potencial continuo de desarrollo acetabular que se mantiene durante años tras la reducción. 21

- Ángulo de Wiberg o ángulo CE (center-edge angle). Valora la cobertura cefálica y se obtiene localizando el punto central de la cabeza femoral sobre el cual se proyecta una línea perpendicular a la línea de Hilgenreiner y otra línea que, partiendo de ese punto, se traza tangencialmente al borde superoexterno del acetábulo. Su valor normal es de 15 a 20º y a medida que la cobertura acetabular disminuye, el ángulo de Wiberg se va cerrando o incluso se negativiza. Nos da una idea de la lateralización de la cabeza femoral y cuanto más lateralizada esté el ángulo se hace menor. Este ángulo es un valor útil en niños mayores de cinco años y no en niños menores, ya que en ellos es difícil de definir la cabeza femoral debido a la localización excéntrica del núcleo de osificación.

Diagnóstico diferencial • • • • •

Coxa vara. Infección articular. Traumas obstétricos. Condodistrofias. Parálisis cerebral espástica.

Tanto la clínica como los métodos de diagnósticos revelan características específicas de estas entidades nosológicas. Aunque en la última patología puede presentarse de forma congénita o como complicación.

Enfoque rehabilitador El pronóstico depende fundamentalmente del diagnóstico temprano y el tratamiento inmediato, que garantizan los buenos resultados. El objetivo del tratamiento es lograr reducir la cabeza femoral, mantener la reducción y evitar la displasia residual. Grado I. Una vez diagnosticado el paciente, se impone el tratamiento. Este se basa en la inmovilización de la articulación de la cadera en posición de flexión y abducción ya sea mediante un cojín de Frejka o los tirantes de Pavlik. Este último el más utilizado por nosotros pues permite la movilidad del niño, la higiene, la manipulación de la madre a la hora del cambio de pañales y en estudios internacionales provoca menor incidencia de necrosis avascular. Tanto uno como el otro, se retiran a la hora del baño y en los momentos de la terapia física, es decir se enseña a la madre a realizarles manipulaciones gentiles de los miembros inferiores 2 veces al día, sin forzar nunca la abducción, además de estimulación a través del roce, palmoteo, tracción y contracción de las articulaciones, velando que la cadera tenga un ángulo articular de 22

no mas de 110° de flexión y menos de 45° de abducción. Además al niño en ese momento, se le estimula el pataleo para que active toda la musculatura y arcos articulares de forma activa, recordando que la actividad muscular es esencial para el metabolismo óseo, se activaran de esta manera todo el complejo de los receptores musculares, tendinoso, capsulares y óseos. Otra alternativa sería la estimulación eléctrica. De todos los músculos del cinturón pélvico y del miembro inferior afectado. El tiempo del uso de la inmovilización será de forma decreciente en horas durante los días posteriores, hasta llegar a prescindir del mismo durante el sueño. La inmovilización no debe nunca interferir con el desarrollo psicomotor del niño, pues realmente le permite todas sus actividades y en ocasiones no se lo explicamos a los padres y estos limitan sus actividades por desconocimiento. Grado II. El tratamiento en este grado tiene el mismo fundamento, centrar la cabeza ya que los pacientes responden bien al tratamiento y se sigue el mismo procedimiento del grado I. En los casos que no respondan al tratamiento, se procede a la cirugía. Pero teniendo en cuenta el tiempo de inmovilización con espica de yeso que se le impondrá al paciente, debemos aplicar fisioterapia pre y postquirúgica con la finalidad de mejorar los resultados posteriores y evitar las complicaciones de la inmovilización. Este tratamiento implica desde ejercicios activos y asistidos de fisioterapia respiratoria hasta la cinesiterapia fundamentalmente orientada a fortalecer músculos glúteo mediano, mayor, psoas y abdominales, evitando en las primeras etapas la rotación externa y la aducción asociada, preparación o entrenamiento de la marcha, la electroterapia, sin olvidar la estimulación afectiva, cognitiva y orofacial del niño. Grado III. Aunque en esta clasificación la conducta del cirujano ortopédico estará acorde con la edad del niño, se siguen los procederes anteriores, en cada caso en particular. Complicaciones -

Necrosis avascular de la cabeza del fémur. La más frecuente. Coxa plana. Coxa vara. Osteoartritis de la cadera. 23

Enfermedad De Legg-Calvé-Perthes Sinonimia: coxa plana, osteocondritis de la cabeza del fémur, enfermedad de Perthes.

Definición Es la necrosis aséptica de la cabeza del fémur, es una lesión limitada no inflamatoria que afecta la epífisis femoral superior con fases de degeneración y regeneración; esta última lleva a la reconstrucción del núcleo óseo aplanado pero no destruido. Y que se relaciona con un trastorno vascular, y que, últimamente se ha relacionado con alteraciones en la trombolisis.

Manifestaciones clínicas Características a tener en cuenta al diagnóstico clínico: -

Edad: 5 a 9 años. Más frecuente sexo masculino 4 a 1 femenino. Perfil niño o niña inquietos, muy activos, delgados, baja estatura. Claudicación a la marcha. Dolor. Atrofia. Alteración en la movilidad de la cadera.

Clasificación Existen varias clasificaciones: Catherall, Salter-Thompson y Herring. En Cuba se utiliza la que por hallazgos radiológicos detalla la clasificación de Catherall. Grado I. Solo se observa afectada la parte anterior de la epífisis de la cabeza femoral. Radiología: vista AP. La epífisis muestra apariencia quística, pero mantiene su altura. Vista lateral: se observa anomalías en la parte anterior. Grado II. La región lesionada comprende un área mayor que la correspondiente a la parte anterior de la epífisis. 24

Radiologías anteroposterior (AP): se observa masa densa y oval (secuestro), con fragmentos viables pero se mantiene la altura de la epífisis. Vista lateral: el secuestro aparece separado posteriormente de los fragmentos viables en forma de V (signo patonogmónico de este grado). Grado III. Se aprecia que solo una pequeña parte de la le epífisis no se encuentra secuestrada. Radiología. Vista anteroposterior. En la primera fase se observa la epífisis con una imagen de apariencia de una cabeza dentro de otra cabeza. En fases ulteriores se observa en el centro, secuestro colapsado, pequeño osteoprótico y tiene señales de calcificación; y segmentos de textura normal sobre los lados medial y lateral. Vista lateral. Se aprecia que solo una porción muy pequeña de la parte posterior de la cabeza no se encuentra afectada. El punto de unión del secuestro y el segmento viable no puede distinguirse debido a que se mezclan en una zona de esclerosis. Grado IV. En estos casos la epífisis completa se encuentra secuestrada. Radiología AP: el colapso de la cabeza se observa como una línea densa. Se produce también una pérdida evidente de altura entre la lámina en desarrollo y la parte superior del acetábulo (aplanamiento anteroposterior de la epífisis). La cabeza tiene la apariencia de una Z. Vista Lateral: no se advierte porción viable, si opacidad irregular en el lugar de la epífisis. Los cambios metafisiarios suelen ser tan extensos como en el grupo III. La ecografía, muestra derrame persistente, espesamiento del cartílago articular, falta de cobertura anterior y lateral de la cabeza y aplanamiento de la epífisis femoral. Gammagrafía: útil en el diagnóstico temprano. Resonancia magnética: no es imprescindible, pero en la actualidad se le da valor predictivo.

Enfoque rehabilitador Una vez establecido el diagnóstico de la enfermedad, el objetivo es suprimir la carga de peso, lograr una cabeza íntegra en su forma y contenido: 25

1. Reposo. 2. Se indica el uso de férulas de descarga de peso. Existen varios tipos, la ideal es la que evita el apoyo o carga de peso sobre la articulación afecta y que permita la movilidad flexoextensora. 3. Fortalecimiento del tronco, abdomen y miembros superiores. Para el uso de muletas. 4. Combinar los ejercicios respiratorios. 5. Ejercicios fortalecedores de la musculatura del cinturón pélvico. 6. No ejercicios en bipedestación, ni marcha. 7. Es posible utilizar la electroestimulación. 8. Natación. 9. Puede realizar ejercicios en bicicleta. 10. Matener las actividades de la vida diaria, así como el rol afectivo social para la continuidad de su independencia y desarrollo, logrando mejor calidad de vida tanto del paciente como de sus familiares.

TORTICOLIS MUSCULAR CONGÉNITO Sinonimia. Torticolis muscular, Caput Obstipum.

Definición Se caracteriza por una postura o actitud anómala de la cabeza y del cuello debido a la retracción o contractura unilateral del músculo esternocleidomastoieo, condicionando inclinación de la cabeza hacia el mismo lado de la lesión y rotación hacia el lado opuesto. Es una afección que puede considerarse un signo clínico y no una patología. Su incidencia es mayor en el sexo masculino y va desde 0,4 al 1,9 % de los nacimientos, en el 6 % de los casos se puede asociar otras afecciones como metatarso varoequino y luxación de cadera, algunos autores la asocian con la escoliosis del lactante.

Etiopatogenia Campbell, plantea que es una fibromatosis (Fibromatosis Colli), que se caracteriza por hacer recidivas, pero no metástasis. La señala como una masa dura, blanca y fibrosa en la porción inferior del esternocleidomastoideo. Se caracteriza por la lateralización de la cabeza hacia el lado afecto con rotación del mentón hacia el lado sano. 26

Causas durante el parto Teoría de Strohmeyer. Señala el desgarro o lesión del esternocleidomastoideo durante el parto como la causa del torticolis congénito, lo cual origina un hematoma palpable que semeja un edema o tumoración cervical cuya evolución conduce a una retracción de dicho músculo. Causa antes del parto Teoría de Petersen. Plantea que se produce una metaplasia fibrosa muscular del esternocleidomastoideo durante el período fetal a consecuencia de una isquemia, lo cual se atribuye a una compresión de la arteria tiroidea superior que irriga la porción más distal del esternocleidomastoideo. Voelcler, aportó el criterio del factor mecánico exógeno en el período fetal por la presentación del feto dentro del útero en sentido transversal o de nalgas, y agregó que cualquier factor que disminuya el volumen uterino tiende a fijar esa posición y a hacer rotar en sentido lateral la cabeza, con lo cual se acentúan las fuerzas deformantes. Todo ello se agravaría en el momento del parto, debido a que la posición pelviana, por ser un factor distósico, favorece los traumas y lesiones sobre el esternocleidomastoideo. Causas endógenas Esta teoría recoge los criterios de que la cabeza fetal por sí sola y espontáneamente adopta la posición y aptitud patológica, porque primariamente se encuentra malformada. En este sentido algunos autores la consideran hereditaria y por otros se debe a un cierre precoz de la epífisis de crecimiento de la base del cráneo. Otros autores como Mau, que la tortícolis congénita tiene una génesis similar a la del pie equinovaro.

Manifestaciones clínicas Anamnesis: se precisará si la deformidad era evidente en el momento del parto o en los primeros días de vida. Es importante precisar este aspecto cuando son vistos niños mayores de 6 años para el diagnóstico de certeza y diferencial de otras causas de torticolis. 27

Inspección: la cabeza esta inclinada hacia el hombro afecto y el mentón apuntando hacia el lado sano, también puede observarse la asimetría facial y craneana, caracterizada por el abombamiento del lado cóncavo y un cierto aplanamiento del lado convexo. Los ojos no están en un plano horizontal sino oblicuo: esto provoca una disminución del campo visual del ojo contralateral, la cual regresa después de la corrección de la deformidad, sin que se presenten problemas de la visión binocular. Puede estar asociada a escoliosis dorso lumbar con convexidad dirigida hacia el lado sano. Examen físico Deben buscarse los siguientes parámetros: - Existencia de una tumoración ovoide en el músculo esternocleidomastideo en forma de oliva y de consistencia fibrosa, puede parecer en la porción clavicular del múculo o en las porciones musculares. - Limitación de la flexión lateral hacia el lado contrario de la lesión. - Elevación del hombro del mismo lado de la lesión. - Limitación de la rotación hacia el lado de la lesión, cuando es superior a los 30o en relación con el lado contrario es un signo de mal pronóstico.

Estudios de imagenología - Radiografías de columna cervical para descartar malformaciones vertebrales fracturas de clavícula, entre otras. - Radiografías de cráneo para detectar cierre prematuro de las suturas craneales en caso de plagiocefalia evidente. - Ecografía de partes blandas para detectar hematoma o fibrosis del esternocleidomastoideo. - Resonancia magnética no es muy frecuente pero se indica para detectar lesiones neurológicas. - Puede indicarse la tomografia axial computarizada.

Diagnóstico diferencial - Tortícolis ósea. - Procesos agudos: mialgias, miositis traumáticas o inflamatorias, discitis, procesos inflamatorios amigdalinos. - Síndrome Klippeel-Feil. 28

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Impresión basilar. Inestabilidad atlas-axis. Fusión del atlas con el occipital. Anomalías de la apófisis odontoides. Deformidad de Sprengel. Alteraciones visuales que provocan la inclinación de la cabeza para mantener la horizontalidad de la mirada como el estrabismo y el nistagmo. - Plagiocefalia en la que la forma de la cabeza del niño provoca postura asimétrica con inclinación lateral de la cabeza sin contractura del esternocleidomastoideo.

Tratamiento La mayoría de los autores coinciden en la eficacia de la kinesiología en esta enfermedad, obteniendo resultados óptimos entre 70 y 97 % de los casos tratados. El tratamiento puede ser conservador y quirúrgico. El conservador tiene buen pronóstico, siempre y cuando se cumplan las 3 premisas: 1. Inicio del tratamiento precoz. 2. Limitación de la rotación cervical sea inferior de 30o. 3. Plagiocefalia discreta. Algunos autores recomiendan la cirugía a partir de los 12 a 14 meses de edad del niño, o cuando ha fracasado el tratamiento conservador entre los 18 y 24 meses de edad. Objetivos del tratamiento: - Restablecer la movilidad cervical activa completa. - Favorecer el desarrollo motor adecuado. - Conseguir la correcta alineación de la cabeza con el tronco y las extremidades. - Restablecer el equilibrio articular libre de la columna cervical.

Enfoque rehabilitador Los estiramientos pasivos se realizan colocando al niño en una mesa de tratamiento y en decúbito dorsal con la cabeza sobresaliendo del plano de la mesa, la madre se coloca hacia los pies del niño sujetando los hombros para evitar 29

compensaciones. El fisioterapeuta sujeta la cabeza del niño colocando los dedos pulgares por debajo del maxilar inferior, realizando un masaje transversal sobre la tumoración, posteriormente se estira el músculo afecto con flexiones laterales hacia el lado contrario a la tumoración y con rotaciones hacia el lado de la tumoración. Los movimientos deben ser lentos y progresivos. Cuando el niño ha logrado control cefálico, se inicia la estimulación de la movilidad activa de la columna cervical y el fortalecimiento de los músculos del cuello. A los padres se les enseñará a realizar las movilizaciones pasivas pero con la precaución de que en la posición de decúbito que opta el niño, la cabeza de este, permanezca apoyada en la cama del niño o en la mesa donde se realicen los mismos para evitar manipulaciones interspectivas; y con una frecuencia de varias veces al día, de 15 a 20 repeticiones de cada movimiento de cuello. Ejercicios posturales. Estimulación de la movilidad activa. Ejercicios de fortalecimiento de la columna cervical se pueden realizar a través de varias posturas. Ejercicios en suspensión lateral o en desplazamiento lateral en sedestación, en inclinación opuesta al lado afecto para estimular la contracción del esternocleidomastoideo débil. En decúbito prono y supino para fortalecer la musculatura anterior y posterior cervical y del tronco. Ejercicios para fortalecer el control cefálico. Estimular los cambios de decúbito en el niño. Fortalecer la muculatura del tronco con los cambios de sedestación a decúbito supino y viceversa con movimientos activos asistidos. Ejercicios de equilibrio en decúbito prono con la utilización de un balón, o sobre el muslo del fisioterapeuta. Utilizar juguetes coloreados o sonoros desplazándolos por delante del bebé en el sentido de la corrección. 30

Agentes físicos Previamente se le indica termoterapia superficial, de elección el calor infrarrojo en el lado afecto durante 5 min. Si la tumoración es grande o no disminuye durante 2 meses de tratamiento se puede aplicar ultrasonidos a una dosis 0,5 W/cm2. En los pacientes que se asocian con asimetría facial, le indicamos electroestimulación de baja intensidad a través del método monopolar, a partir de los 2 meses. Otros tratamientos Masaje facial tonificante en la hemicara afecta y relajante en la hemicara indemne. En algunos casos que lo ameriten se puede utilizar la capelina, junto al resto de la terapéutica anterior. Cuando el niño tenga la edad adecuada y mantiene la asimetría facial, consultar con el odontólogo y protesista par valorar uso de férulas especiales. Si la asimetría perjudica la estética, valorar con maxilofacial y neurocirugía; siempre a petición de los padres. Si persiste la torticolis después de un año de tratamiento, consultar con el médico especialista en ortopedia para valorar tratamiento quirúrgico, que una vez culminado, se instaura el tratamiento fisioterapéutico. Por suerte, la gran mayoría de los pacientes con esta deformidad evolucionan favorablemente y muy pocos llegan a enfrentarse al tratamiento quirúrgico. Tratamiento en el hogar La rehabilitación en el hogar no solo pretende estirar el músculo implicado, o estimular la movilidad cervical sino también en contribuir a integrar el hemicuerpo involucrado en el esquema corporal del niño, por eso la interrelación entre el fisioterapeuta y el tratamiento asistido por los padres constribuye a la curación de la enfermedad. Pautas para la rehabilitación en el hogar: 31

- Educar a los padres sobre la colocación del bebé. - Se recomienda evitar el decúbito prono, siendo la postura más cómoda para el bebé rotando la cabeza favoreciendo el acortamiento muscular y su retracción. - Indicar el aumento del grosor del cojín o enrollar una toalla y colocarla debajo del niño para facilitar el estiramiento. - Activar al niño para que movilice el cuello durante el juego. - Enseñar a los padres aplicar estímulos cutáneos alrededor de la boca, buscando hacia el lado del estímulo y girando el cuello en esa dirección. - Hablarle al niño desde el lado de la lesión ofreciéndole los juguetes, para incrementar la rotación del cuello del lado afecto. - Cuando el niño está en la cuna deben colocarse todos los juguetes del lado de la lesión.

FRACTURA SUPRACONDILEA DEL CODO Definición Son las fracturas más frecuentes del codo, su trazo asienta en la porción más delgada del húmero por encima de los cóndilos y su dirección es casi transversa.

Clasificación Se clasifica en: - Por extensión (las más comunes). - Por flexión.

Manifestaciones clínicas - Es una urgencia en pediatría. - El lesionado opta una actitud característica, se sujeta con la mano sana e inclina el tronco hacia el lado de la lesión. - Equimosis sobre la zona anteroexterna del codo o bien lineal o transversa que es característica de esta lesión. - Examen físico. - Flictenas que contienen líquido serosohemorrágico. - Dolor intenso. - Impotencia funcional: el fragmento proximal de la fractura está prominente en la cara anterior del brazo, impresiona una luxación, pero se conservan las eminencias óseas o puntos de referencias. - Movilidad anormal, que se debe evitar. 32

Complicaciones - Compresión del nervio mediano y arteria humeral. - Si el fragmento próximo se desplaza lateralmente, puede lesionar el nervio radial. - Contractura Isquémica de Volkmann.

Enfoque rehabilitador Esta fractura, una de las más frecuentes en pediatría, constituye una urgencia por las complicaciones que se pueden producir en corto tiempo, de ahí la atención de inmediato es primordial. Se debe garantizar una adecuada reducción manual anatómica, previa anestesia, logrando que se mantenga en todo momento el pulso radial; de no lograr la reducción el tratamiento será quirúrgico, ya que una mínima desviación puede afectar la estética y el funcionamiento del codo: 1. Se inician las movilizaciones de dedos y hombro lo más temprano posible. 2. Vigilancia constante de la coloración de dedos y uñas, al menor signo de compromiso vascular, revisión de la inmovilización por el especialista. 3. El tiempo de inmovilización en el niño varia entre 2 y 3 semanas. 4. Una vez retirada la inmovilización por reducción manual o quirúrgica, se iniciará un programa de tratamiento de fisioterapia. 5. Se debe realizar mensuraciones tanto del arco articular como del trofismo muscular. Estas se evaluarán en el tiempo hasta la recuperación total de las funciones, comparándolas siempre con el miembro contralateral. 6. Hidroterapia. 7. Luminoterapia con rayos infrarrojos. 8. Cinesiterapia, fundamentalmente ejercicios activos libres (nunca forzando la articulación del codo). 9. Mecanoterapia. 10. Estimulación eléctrica. Si dolor se puede añadir al tratamiento corrientes analgésicas. 11. Se recomienda la natación.

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DISTROFIA SIMPÁTICA REFLEJA O SÍNDROME REGIONAL DOLOROSO COMPLEJO Puede aparecer en los niños aunque con muy poca frecuencia reportada en la literatura. La distrofia simpática refleja o síndrome regional doloroso complejo es una dolencia multisintomática y multisistémica que usualmente afecta una o más extremidades, pero que puede afectar cualquier parte del cuerpo. Aunque la misma fue claramente descrita hace 125 años por los Drs. Mitchell, Moorehouse y Keen, en la actualidad sigue siendo una entidad poco comprendida y casi nunca reconocida. Se diagnostica usualmente dentro del siguiente contexto: una historia de trauma en el área afectada asociada a un dolor desproporcionado desde el comienzo del evento y además alguno de los siguientes elementos, a considerar:

• • • •

Función anormal del sistema nervioso simpático. Inflamación. Trastornos del movimiento. Cambios tróficos del tejido (distrofia y atrofia).

Luego del diagnóstico, el tratamiento estará encaminado a: 1. Mejorar los trastornos vasculares a través de estimulación a nivel del ganglio estelar ipsilateral que en dependencia de la edad del niño se puede utilizar. Corrientes diadinámicas (DF) o US con baja frecuencia y de forma pulsátil. 2. Corrientes diadinámicas para favorecer la circulación sanguínea de todo miembro superior afecto. 3. Corrientes analgésicas para aliviar el dolor. 4. Estimulación eléctrica para músculos hipotrofiados. 5. Masajes para mejorar la circulación sanguínea de todo el miembro superior con hipotrofia. 6. Terapia ocupacional.

PARÁLISIS BRAQUIAL Parálisis braquial obstétrica Es una lesión mecánica del plexo braquial que tiene lugar en el momento del nacimiento; y que su cuadro clínico dependerá de las raíces nerviosas lesionadas y de la intensidad y extensión, que a su vez determinan su clasificación. 34

Existen 3 teorías que la tratan de explicar: - La primera teoría consiste en que al ejecutar una tracción sobre el brazo en abducción, se provoca tensión grande sobre las raíces nerviosas (C5C6); si esta tensión aumenta se pueden lesionar los cordones nerviosos. - La segunda se produce por igual mecanismo provocando lesión articular que conlleva inflamación de la zona, englobando las raíces y plexo nervioso. - La tercera es la sumatoria de ambas. Características generales -

Parálisis: déficit sensitivomotor. Antecedentes de lesión mecánica: tracción del plexo braquial. Solo se produce en el momento del nacimiento. Puede lesionarse desde una a todas las raíces del plexo braquial. Pueden ser parciales o totales.

Parálisis braquial adquirida Es aquella que se presenta producto de un traumatismo en los cuales el brazo está en hiperabducción o el hombro es separado violentamente del cuello. Cuando ocurre un accidente eléctrico, si el plexo es comprimido por anomalías esqueléticas adyacentes, fascias y tumores, por inyección parenteral de suero extraño o vacunas (tóxico) o inyección de drogas como la heroína, posterior a radiaciones (radioterapia). Etiología -

Traumatismos. Tumores. Inyecciones de suero. Vacunas o drogas. Infecciones virales. Compresión de estructuras cercanas. Efectos tardíos de la radioterapia.

Epidemiología

• Incidencia: la presentación pelviana al parto tiene 5 veces más riesgo. Es raro en niños que nacen sin ayuda artificial. 35

• Generalmente es unilateral, bilateral solo el 5 % de los casos. • El miembro superior derecho, es el más afectado, producto de ser más frecuente la presentación occipito ilíaca izquierda anterior. • La lateralidad de la lesión depende de la rotación de la cabeza a través del canal del parto. • El tipo de lesión varía según la presentación. Superior: raíces afectadas (C-5 C-6), es el más frecuente, en proporción 4 a 1. Mecanismo de producción Durante el parto se produce una elongación forzada de las estructuras blandas entre la cabeza y el hombro por la maniobra de flexión y lateralización de la cabeza y el cuello en el momento que el hombro queda atrapado por detrás de la sínfisis del pubis (presentación cefálica), o al realizar tracción hacia un lado del tronco y cuello del niño, mientras la cabeza queda fija detrás del estrecho óseo (presentación pelviana). Factores de riesgo -

Parto distósico (fórceps o espátulas). Distosia de hombro. Parto prolongado. Contractura de los músculos pélvicos maternos. Relajación muscular del feto, debido al uso de anestesia profunda (explica la presencia en niños nacidos por cesárea). - Macrofetos. - Presentación pélvica, sobre todo en prematuros, donde no es tan importante el peso al nacer. Clasificación Por las raíces lesionadas:

• Tipo brazo superior o Ducherne-Erb lesión de las raíces C5-C6, es la más frecuente.

• Superior más afectación de la raíz C7. • Tipo brazo inferior o Dejerine-Klumple por lesión de las raíces C8 a C11, afecta antebrazo y mano. Es la menos frecuente.

• Tipo brazo total porque afecta todo el miembro. 36

• Existe otro tipo llamada tronco radicular medio raro por lesión aislada de la raíz C7.

• Si afecta la raíz C4 se altera la función respiratoria, si se afecta la raíz T1 se denomina Claude Bernard-Horner, provocando miosis, ptosis y enoftalmía en el lado de la parálisis, indicando que es una lesión proximal, grave y extensa. Según la intensidad del daño: - Neuropraxia. - Axonotmesis. - Neurometsis. Según el nivel funcional de la lesión: - Lesión preganglionar. - Lesión postganglionar.

Manifestaciones clínicas El cuadro clínico dependerá del tipo de lesión, su extensión e intensidad, así como del tratamiento temprano y de la secuela residual:

• Impotencia funcional: en la mayoría de los casos en el momento del

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nacimiento es total. La exploración por el neonatólogo al nacimiento es de vital importancia ya que da un índice de tono muscular, de integridad del sistema nervioso, neuromuscular y musculoesquelético; debe desaparecer +/- a los 5 meses y debe ser sustituido por el reflejo de paracaídas, se explora con el niño en decúbito supino moviéndolo bruscamente, provocando extensión de tronco y de los 4 miembros seguida de movimiento de abrazo o flexión de los miembros. Puede existir lesión del hombro y codo por parálisis de los músculos: deltoides, supraespinoso e infraespinoso, redondo menor, bíceps braquial, coracobraquial y supinador corto y largo. El miembro superior afecto, pende a lo largo del cuerpo. Ausencia del reflejo de Moro del miembro afecto. Ausencia del flexo fisiológico del miembro afectado. Puede observarse tumefacción en región deltoidea y fosa infraclavicular o en ambas (inflamación, hemorragia). 37

• Reacción adversa del niño a los movimientos del brazo, sobre todo al roce en la cara anterior e interna de este. • Si hay lesión del nervio frénico, polipnea, cianosis e infecciones respiratorias. • La mano y los dedos conservan la movilidad normal. • En el niño grande mayor, la deformidad o secuela residual estaría en dependencia al desequilibrio muscular y deformidades óseas. • Miembro superior afecto: acortamiento, atrofia muscular, aducción, rotación interna, codo semiflexionado y supinado o pronado, mano dirigida hacia atrás. • Subluxación posterior de hombro. • No-disociación escápulo humeral. • Cúbito arqueado. • Luxación de la cabeza del radio, arreflexia bicipital y radial. • Trastornos sensitivos en región deltoidea, cara lateral del brazo y antebrazo. Tronco radicular Es una lesión extremadamente rara, se produce una lesión aislada de C7, se paralizan los músculos inervados por el nervio radial, con excepción del supinador largo.

Tipo inferior Lesión infrecuente en la que inicialmente existe parálisis de todo el miembro superior, para luego recuperarse espontáneamente la movilidad del hombro y el codo.

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Impotencia funcional de mano y dedos. No reflejo de prehensión. Atrofia de región tenar e hipotenar. Síndrome de Claude- Bernard- Horner. Trastornos sensitivos en mano y dedos.

Tipo total Parálisis sensitiva motora de todo el miembro afecto por lesión total del plexo braquial. 38

• Pronóstico reservado. • El tratamiento indicado es el quirúrgico. Lesiones que aunque poco frecuentes, pueden presentarse de forma aislada o combinada: -

Fractura de clavícula. Epifisiolisis, fractura de la extremidad superior del húmero o su diáfisis. Fractura de escápula (rara). Fractura de apófisis transversa o subluxación cervical. Céfalohematoma. Parálisis facial. Hemorragia intracraneal y hematomielia. Tortícolis congénito. Luxación de cadera.

Pronóstico Si hay desgarro, el pronóstico es malo por pérdida de la función permanente. Si la lesión es por edema, hemorragia en la fibra nerviosa, se restablece la función en meses y el pronóstico es bueno. Secuelas 1. Cocontracciones: se producen cuando se contraen músculos antagonistas al mismo tiempo, asociándose con la regeneración nerviosa anárquica y se dan en los casos de recuperación tardía. Las del deltoides-redondo mayor interfieren la abducción activa del hombro y las del bíceps-tríceps interfieren la flexión activa del codo. 2. Trastornos del crecimiento: la extremidad paralizada desencadena un defecto de crecimiento, con disminución moderada de la longitud del brazo y atrofia gobal, condicionando un problema estético y funcional. 3. Limitación de la amplitud articular, éstas se deben al desequilibrio muscular, la retracción de las partes blandas a consecuencia de la inmovilidad de las articulaciones y de la posición mantenida de la extremidad provocando limitaciones, siendo los músculos que unen el húmero a la escápula los más predispuestos al acortamiento. La retracción del subescapular favorece la aducción y rotación interna del hombro, esta posición mantenida favorece la luxación posterior del hombro. La parálisis del bíceps, tríceps y pronadores fijan el codo en flexión- pronación, dejando fijo el brazo en esta posición. 39

4. Limitaciones funcionales y retardo del desarrollo psicomotor. El niño solo cambia de decúbito a sedestación a través del lado sano creando asimetrías posturales en el tronco y retardo en las reacciones de equilibrio. El gateo y el rastreo pueden estar ausentes por falta de fuerza en el brazo afectado. 5. Secuelas paralíticas. Puede existir pérdida de la rotación externa activa del hombro (signo de la trompeta). La pérdida de la flexión activa del codo causa un déficit funcional importante. Para evaluar la función del miembro afectado se utiliza la escala de Mallet (1972): Grado I: No hay movimiento en el plano deseado. Grado II: Abducción activa inferior de 30o. Rotación externa 0o. Mano a la nuca imposible. Mano hacia atrás imposible. Mano a la boca signo de la trompeta. Grado III: Abducción activa 30o a 90o. Rotación externa inferior a 20o. Mano a la nuca difícil. Mano hacia atrás S1. Mano a la boca signo de la trompeta incompleta. Grado IV: Abducción activa superior a 90o. Rotación externa superior a 20o. Mano a la nuca fácil. Mano hacia atrás T12. Mano a la boca. Grado V: Existe movimiento completo. Según la recuperación proximal actualmente se utiliza la clasificación de las escuelas de la mano realizada por Dubousset (1997), ditinguiendo 4 tipos: Tipo I: mano normal, pero parece sufrir las consecuencias de una parálisis transitoria con parálisis de hombro y el codo. Las manos nunca son dominantes. Tipo II: estudio analítico y pasivo de la mano es normal, pero su eficiencia es adecuada, no hay trastornos sensitivos. Tipo III: se asocian secuelas motrices, trastornos sensitivos más o menos marcados y trastornos tróficos. 40

Tipo IV: es el más grave, mano insensible, inerte, con cambios tróficos importantes, hay un problema funcional importante y estético.

Estudios de imagenología Radiografía simple de: columna cervical, hombro, tórax y brazo para descartar lesiones asociadas, como fractura de la clavícula, del húmero o luxación de hombro, al mismo tiempo se analiza la bóveda diafragmática para descartar una posible lesión del nervio frénico. La electromiografía se considera un método útil, la ausencia de actividad electromiográfica en el tercer mes de vida significa una ausenta total de reinervación, además ayuda analizar el proceso de recuperación nerviosa. Estas investigaciones deben realizarse al inicio, durante el tratamiento y al final de este. Estos permiten valorar: -

Nivel funcional de la lesión. Tipo de lesión. Severidad del daño. Signos de reinervación.

Recordemos siempre que el criterio más importante es la clínica.

Enfoque rehabilitador El tratamiento debe inciarse inmediatamente que se diagnostique. Los estudios neurofisiológicos, se deben indicar después de los 21 a 30 días, espacio de tiempo suficiente, para que se reabsorba el edema y/o el hematoma que pudiera enmascarar los resultados: 1. Tratamiento postural. Consiste en alternar durante el día diferentes posiciones del brazo que complementan las movilizacions pasivas, esta postura se mantendrá durante el sueño, la lactancia y en los brazos de la madre. Evitar que el brazo afectado pende al lado del tronco del niño, pues las estructuras blandas están laxas y el efecto de la gravedad tira hacia abajo y favorece la subluxación de hombro, no halar por ese brazo al niño jamas. Hombro en abducción, flexión y rotación externa, codo flexionado y mano al frente y dedos en semiflexión. 41

2. Se utiliza la férula confeccionadas con material termoplástico para mantener la muñeca en ligera extensión y el pulgar en ligera separación. Debe utilizarse durante todo el día, se debe retirar solo para el aseo, en el momento de la fisioterapia y a la hora de dormir para mantener esta posición. 3. El entrenamiento motor debe empezar desde el primer mes de vida ayudando acelerar la actividad en los músculos que solo tengan afectación temporal y disminuirá las retracciones musculares mediante la estimulación con colores brillantes y sonidos (sonajeros, móviles de cuna, juguetes de colores vivos). Los ejercicios basados en las reacciones neuromotrices de Le Métayer permiten desencadenar reacciones posturales de los miembros superiores, con estos ejercicios se logra estimular los movimientos activos de la extremidad afectada. 4. La estimulación sensitiva debe hacerse recomendando a lo padres que le lleven el brazo afecto a la línea media para que quede en el campo visual del niño, que se toque con la mano sana, que le ayuden a llevar la mano a la boca, aplicación de masajes como estímulo propioceptivo, utilizando el cepillo de dientes para provocar sensaciones estereoceptivas. 5. Movilizaciones pasivas de todas las articulaciones del miembro afecto, evitando los movimientos interspectivos, sobre todo las rotaciones de hombro, retirando las férulas de manera gentil, para evitar los acortamientos. Las movilizaciones deben ser suaves, con ligera tracción y dentro de la amplitud fisiológica de cada articulación. Movilizaciones de la articulación glenohumeral fijando la escápula, movilizaciones de hombro insistiendo en la rotación externa del hombro con el brazo pegado al cuerpo para alargar el subescapular. Movilización de la articulación del codo en flexión y extensión insistiendo en la supinación, ya que el bíceps braquial frecuentemente está implicado y el brazo se fija en pronación. Movilización de la articulación de la muñeca en flexión y extensión, inclinación cubital y radial. Movilizar las articulaciones de la mano cuando estén implicadas, especialmente las metacarpofalángicas e interfalángicas. 6. Ejercicios activos mediante la estimulación visomanual. 7. Estimulación eléctrica: es de vital importancia el electrodiagnóstico para para precisar el tipo de corriente estimulativa aplicar. Nosotros cuando existe denervación comenzamos esta terapia con corrientes exponenciales, fórmula 500/2 000, y método unipolar, provocando 30 contracciones por músculo, siempre recordando que la pausa deber ser el doble o el triple del impulso. Estos valores cambiarán según los resultados evolutivos de la electromiografía o el electrodiagnóstico; pero fundamentalmente por la evolución clínica del paciente. Cuando se percibe recuperación se debe pasar a corriente farádica y se aplicarán trenes de pulso para lograr 3 trenes por minuto para lograr 30 contracciones o corrientes oscilatorias 42

que consisten en pulsos de pequeña amplitud con pausas mayores para no producir contracción tetánica prolongada. La frecuencia de la electroestimulación es diaria y por un período de 20 sesiones, con un intervalo de reposo de dos semanas; repitiendo el tratamiento por espacio de no más de tres meses. Deben estimularse el deltoides, supraespinoso, infraespinoso, bíceps, tríceps, braquial y extensores de muñeca. Con la electroestimulación evitamos la atrofia muscular, mejoramos el riego sanguíneo y estimulamos la regeneración. 8. Termoterapia con las precauciones de los trastornos sensitivos. Se utilizan rayos infrarrojos a 80 cm de 3 a 5 min para favorecer previamente la circulación sanguínea, preparando la zona a tratar. También se utiliza la hidroterapia a 37°. 9. Si el niño presenta algunas lesiones asociadas debe atenderse acorde a la prioridad. 10. Terapia ocupacional. 11. Mecanoterapia.

Tratamiento quirúrgico Criterios para indicar tratamiento quirúrgico. - Si a los 3 meses de edad el bíceps no ha alcanzado nota 3 en la escala de Daniels. - Si al mes de nacido la parálisis sea completa y fláccida, y que se asocie con el síndrome de Claude Bernard-Horner. Existen diferentes procederes quirúrgicos: 1. Cirugía directa: a) Neurólisis. b) Neurorrafia. c) Injertos nerviosos. d) Neurotizaciones. 2. Procederes reconstructivos: a) Transferencias musculares. b) Tenodesis. c) Osteotomías. d) Artrodesis. Tan pronto sea posible después de la cirugía, se debe comenzar de inmediato la fisioterapia, recordando que esta no es la única alternativa de tratamiento en esta patología, sea de criterios quirúrgicos o no. 43

Se recomienda la práctica de la natación, la danza, ejercicios aeróbicos, las artes plásticas y la artesanía. Estas alternativas en el tratamiento no solo se consideran imprescindibles por su conocida acción positiva sobre el sistema osteomioarticular, sino también, en el aspecto psicológico y social que representan estas actividades en el contexto de las relaciones humanas y en la formación de la personalidad del niño. Complicaciones

• Acortamiento del miembro. • Escoliosis. • Escápula alada.

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CAPÍTULO 2 Epicondilitis 45

El término epicondilitis fue descrito por primera vez por Runge en 1883, posteriormente Bernhart se refirió a una lesión que denominó epicondilagia, epicondilitis humeral o codo de tenista, desde entonces y hasta ahora la denominación más común es codo de tensita; que se define como una afección extraarticular del codo, caracterizada por dolor e hipersensibilidad en el origen de los músculos extensores del antebrazo insertados en el epicóndilo. Es considerada una enfermedad incapacitante que puede durar desde un mes hasta un año. Según Bellin y Codeau existen 3 tipos de codo de tenis: - Superior o humeral debida a una insercionitis o una miositis del músculo del primer radial. - Medio o articular por condritis del cóndilo o sinovitis. - Inferior o antebraquial por artritis, bursitis radiohumeral o miositis de los supinadores.

Etiopatogenia Han sido numerosas las teorías etiopatogénicas descritas por diversos autores; así, Runge apostaba por una periostitis por microtraumas como la causa de esta afección. Osgood y Hughes señalaban la inflamación de la bolsa serosa extraarticular como etiología de las molestias. Snack y Moore implicaron el rodete capsulo sinovial cuando por mecanismos de compresión se inflamaba y provocaba dolor. Hay quienes plantean la fibrositis microtraumática del radial en la arcada de Frohse como causa de la lesión. Bosworth le dio importancia capital al ligamento anular. En la práctica clínica el dolor en el codo se debe a traumatismos directo, artropatía radio cúbito humeral o de causa cervical. En dependencia de la estructura anatómica lesionada se dividen en: - Entesitis en la inserción de los epicondíleos por microtraumas, siendo la causa más frecuente. - Afectación de la articulación humero radial. Los movimientos repetidos de flexoextensión y pronosupinación pueden provocar a nivel del cartílago articular una alteración muy similar a la condromalacia de otras articulaciones con edema, resblandecimiento y fisuración, puede además existir afectación 47

de la membrana sinovial y ocasionar un cuadro congestivo hiperémico. Al estar el ligamento anular, la cápsula articular y el ligamento lateral externo en íntima relación con la inserción de los epicondíleos, sufren tracciones repetidas, por eso en los movimientos de rotación de la cabeza radial se provocan traumatismos reiterativos en el ligamento anular que por la inflamación pueden desencadenar su retracción. - Neuritis microtraumática de la rama interósea posterior por movimientos repetidos de dorsiflexión de muñeca en hiperextensión de codo sobre todo en pronosupinación. - Alteración segmentaria de C5-C6-C7 provoca una disminución de la tolerancia al dolor del periostio a nivel del epicóndilo. Otro punto de vital importancia en el brazo es el desfiladero toracobraquial que se traduce en dolor y debilidad del brazo y parestesisa de la mano. En estudios recientes de Le Huec, Schaeverbeke et al, se ha comprobado mayor predisposición en atletas que tomaban antibióticos del grupo de las fluoroquinolonas (ciprofloxacino), lo cual ya se había comprobado con las tendinopatías aquilianas. Se ha atribuido a una toxicidad directa sobre las fibras tendinosas. Según Hohmann, la causa primogenia sería un desequilibrio entre la potencia de los músculos flexores y extensores de la mano a favor de los primeros. De las muchas causas involucradas parece tener mayor trascendencia la tensión del segundo radial externo (extensor carpi radialis brevis); en su origen está insertado en el ligamento lateral externo, cápsula y ligamento anular Asimismo, la parte externa del codo es lugar de dolores referidos especialmente en la artrosis cervical y en la artritis reumatoide, enfermedades a tener en cuenta al establecer el diagnóstico.

Epidemiología La mayor incidencia se presenta en deportistas y de 1 a 3 % afecta a la población en general. Afecta con mayor frecuencia al sexo masculino entre 30 y 50 años y con preferencia el brazo dominante, raramente es bilateral. Por otra parte, también constituye una patología laboral y puede encontrarse en obreros que realizan esfuerzos repetidos -construcción, jardinería, carpinteros, leñadores, los que trabajan con máquinas neumáticas vibratorias o aquellos que martillean plancha de acero o calderos. Es muy frecuente en la ama de casa, lo cual nos hace pensar en la rudeza de su trabajo y su causa desencadenante parece ser cargar bolsas pesadas o el trabajo de limpieza. 48

Es una afección característica de la edad media de la vida, pero el joven no está excento de ella. En estadísticas de Garden sobre población general, y en otras de Hansson entre jugadores profesionales, se dan cifras de edades de 35 a 49 años, respectivamente. En los estudios generales predomina casi el doble en el género femenino, mientras que entre las actividades deportivas predomina en los varones. Circunscribiendo el tema al deporte del tenis, estadísticamente se valora que un 40 a 50 % de jugadores profesionales han presentado esta afección, y corresponde de 75 a 85 % de los problemas del codo. La aparición de la lesión se ha relacionado con el peso y el material estructural de la raqueta, grosor de la empuñadura y tipo y tensión de las cuerdas. También han sido involucrados el tipo de suelo y la consistencia de la pelota, lo cual puede alterar su bote, con el resultado de un esfuerzo mayor desacostumbrado por el jugador. La técnica del golpe de revés reúne todas las características biomecánicamente idóneas para la presentación de la epicondilitis: codo, carpo y dedos flexionados con fuerte tensión, estos últimos sobre la empuñadura de la raqueta; la musculatura extensora en este caso se encuentra en su máxima distensión y entonces de forma brusca y potente los músculos se contraen, pasando mano y codo a la extensión.

Manifestaciones clínicas El síntoma principal es el dolor localizado en el epicóndilo que se inicia de forma insidiosa y progresiva que aumenta con el ritmo de las actividades físicas, con la extensión de muñeca y extensión de los dedos. Progresivamente puede aparecer dolor en reposo con paresia antiálgica por inhibición refleja y signos de rigidez matinal. Se manifiesta por dolor localizado en la inserción de los músculos epicondíleos, sobre todo extensores, que aumenta con la presión local sobre el epicóndilo, por la extensión activa de la muñeca y por su flexión pasiva. Suele ser unilateral y tiene un curso clínico autolimitado con evolución cíclica. Las molestias suelen desaparecer a los 12 meses independientemente del tratamiento realizado. Al examen físico muscular: dolor a la presión en el epicóndilo lateral con el antebrazo en contacto con la mesa y el codo extendido a más de 90º, la muñeca en flexión con la mano cerrada en pronación pendiendo fuera del borde de la mesa; la extensión de la muñeca contra resistencia es dolorosa en el epicóndilo. Los movimientos de extensión y de supinación resistida de la muñeca con el codo en extensión son dolorosos en el epicóndilo. Está presente el signo de Cozen que se explora indicando al paciente que haga fuerza para extender dorsalmente la mano oponiéndose el médico con su mano provocando dolor en el epicóndilo. 49

Debilidad al coger los objetos y se le caen de las manos cuando tiene el antebrazo en pronación. Si se indica realizar la supinación activa contrarresistencia, le produce molestia. Cuando el dolor se localiza sobre el epicóndilo o justo debajo de él no se irradia hacia el antebrazo y se provoca a la extensión contrarresistencia de la muñeca, dedos o del codo nos orienta hacia una lesión en la inserción de los epicondíleos. Cuando el dolor se localiza a nivel del cuello del radio irradiándose hacia el borde radial del antebrazo y aumenta con la pronosupinación pasiva corresponde a lesiones del ligamento anular. Si el dolor se sitúa en al cara externa del codo de inicio brusco que aumenta con la presión en la articulación humero radial y al forzar el valgo del codo en extensión o pronosupinación forzada y valgo del codo contrarresistencia son lesiones del rodete humero radial. Cuando se localiza en la cara anterior al presionar el nervio radial se irradia al antebrazo acompañado de parestesias y aumenta con las maniobras de contrarresistencia es una lesión de la rama Inter ósea posterior. Si existe un punto doloroso cervical es por lesión de C5-C6.

Estudios de imagenología Es eminentemente clínico y no necesita pruebas de alta tecnología. Al tratarse de una entesopatía, el hueso no está afectado y la imagen tendinosa es transparente. Las pruebas analíticas no aportan datos de interés. Las radiografías son generalmente negativas, en vista oblicua de 45º se pueden encontrar calcificaciones, erosiones y fragmentación del epicóndilo, espolones óseos a nivel de la apófisis coronoides del cúbito. Sirven para descartar afectación radiohumeral, en ocasiones por delante del epicóndilo sugiere una avulsión en forma de gancho o hiperostosis sobre todo en los casos de larga evolución o bien puede haber periostitis cuando la superficie del epicóndilo se muestra irregular. Ultrasonido de alta resolución puede confirmar el diagnóstico, en individuos sanos el tendón aparece como un triángulo hiperecogénico, la exploración 50

bilateral mostrará aspecto hipoecogénico y engrosamiento del tendón comparado con el lado contralateral, si contiene calcificaciones tendrá aspecto más heterogéneo (Fig. 2.1).

Figura 2.1. Estudio comparativo de ambos codos, donde se aprecia engrosamiento de los tendones epicondíleos derechos, con imagen hipoecogénica en esa zona, que parece corresponder con presencia de líquido a ese nivel compatible con una epicondilitis agudizada. (Cortesía de la Dra. Tania Bravo Acosta.)

Resonancia magnética por imágenes: puede verse en ocasiones un incremento de la señal en el tendón del músculo extensor común, y una pequeña acumulación de líquido rodeándolo, debido a los cambios inflamatorios y ligero edema. En la mayoría de casos no existe una imagen radiológica patológica.

Tratamiento El tratamiento de esta enfermedad puede ser: - Preventivo. - Conservador. - Quirúrgico.

Tratamiento preventivo El tratamiento preventivo tiene como objetivos: - Reducir las actividades causantes de dolor. 51

-

Modificar aquellas actividades que agravan el dolor. Disminuir el tiempo o intensidad de la actividad. Realizar descansos y estiramientos. Utilización de una codera elástica o una férula de muñeca y ocasionalmente la inmovilización con yeso. (Fraimuson tennis elbow support.) - Un programa de estiramientos puede ser útil para disminuir la tensión del músculo sobre el tendón afecto. Los estiramientos incluyen el brazo afecto, así como el cuello, parte superior de la espalda y hombro, mano, muñeca, antebrazo y tríceps. Se logra disminuir las recidivas de la enfermedad con: - Utilización de materiales para la fabricación de raquetas que amortigüen el impacto de la bola en el tenis. - Disminuir la tensión del cordaje. - Utilizar un grip o empuñadura acorde a cada deportista - Practicar deporte en forma correcta, manejar la raqueta y usar un mango adecuado para la mano. - Hacer ejercicios de precalentamiento antes de jugar - Colocar hielo en el codo después de hacer ejercicio y trabajar. - Al realizar actividades laborales, usar la postura correcta y colocar los brazos de manera que durante el trabajo el codo y los músculos de brazo no se usen excesivamente. - Los atletas deben dejar de jugar o reducir la frecuencia de juego de deportes con raquetas u otras actividades que mueven el codo en forma repetida (martillar, destapar frascos o destornillar) hasta que sus síntomas desaparezcan. - Tratar de levantar objetos con la palma de la mano hacia arriba para no usar el epicóndilo lateral excesivamente. Recomendaciones para el trabajo del personal de informática En el personal de informática, sin duda, el mejor remedio es reducir las horas ante la máquina, pero, si no hay otra opción, la mejor solución al alcance es hacer pausas frecuentes y aprender a usar adecuadamente el equipo de computación, donde las medidas preventivas para mejorar la postura, son de vital importancia. La postura para trabajar en la computadora debe considerar las siguientes recomendaciones:

• Los antebrazos deben estar a la altura de la mesa y disponer de apoyo en posición horizontal, formando un ángulo con los brazos de entre 100 y 110º. 52

• Muslos horizontales y los pies apoyados en el suelo o sobre un reposapiés. • La espalda debe estar apoyada y formando un ángulo con la horizontal de • • • •

unos 100 y 110º. Línea de hombros paralela al plano frontal, sin torsión del tronco. Línea de visión paralela al plano horizontal. Manos relajadas, sin flexión ni desviación lateral. Se deben establecer pausas y se recomienda realizar ejercicios visuales y de estiramiento antes de que sobrevenga la fatiga. Resultan más eficaces las pausas cortas y frecuentes que las largas y escasas. Por ejemplo, es preferible hacer pausas de 10 min cada 1 h de trabajo continuo con la pantalla, a realizar pausas de 20 min cada 2 h. Siempre que sea posible, deben hacerse lejos de la pantalla y deben permitir relajar la vista, cambiar de postura, dar algunos pasos, etcétera. Lo habitual es establecer pausas de unos 10 ó 15 min por cada 90 min de trabajo. Si se requiere una gran atención, conviene realizar al menos una pausa de 10 min cada 1 h.

Silla La silla es uno de los enseres más importantes para el trabajo del informático, ya que fuerza a mantener una postura correcta y que la circulación sea adecuada. Se debe adaptar a la persona, por eso debe ser ajustable, los muslos han de permanecer horizontales para que apoyen a la parte inferior de la espalda, los pies deben reposar horizontalmente en el suelo mientras trabaja, si no es posible, la causa más probable es que la silla es demasiado alta. Se recomienda:

• Un respaldo que permita un buen apoyo lumbar (preferentemente ajustable) y con regulación, al menos en inclinación.

• Un asiento regulable en altura (de 38 a 54 cm) y borde redondeado para no dificultar la circulación sanguínea. • Mecanismos de ajuste fácilmente manejables en posición sentado y construidos a prueba de cambios no intencionados. Cinco apoyos para el suelo, preferiblemente con ruedas cuando se trabaje sobre superficies muy amplias. • Los reposabrazos son opcionales, pero permiten dar apoyo y descanso a hombros y brazos. No debe impedir el acercamiento a la zona de trabajo. Es recomendable que la distancia entre ambos sea mayor de 46 cm, tengan una longitud de al menos 21 cm, estén a una altura de 20 cm sobre el asiento y la superficie útil de apoyo sea, al menos, de 5 cm de ancho.

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Es necesario, en los casos donde no se pueda regular la altura de la mesa o la altura del asiento, el uso de reposapiés. Cuando se utilice, debe reunir las siguientes características:

• Inclinación ajustable entre 0 y 15o en relación con el plano horizontal. • Dimensiones mínimas de 45 cm de ancho por 35 cm de profundidad. • Debe tener superficie antideslizantes, tanto en la zona superior para los pies como en sus apoyos para el suelo. El teclado El uso correcto y confortable del teclado depende de la altura a que se encuentra, los brazos deben estar relajados y los antebrazos prácticamente en posición horizontal, las manos se deben desplazar por el teclado y no mantenerse en una posición fija, porque obliga a la hiperextensión de los dedos y de la fuerza con que sea necesario teclear. La altura de la tercera fila de las teclas (fila central) no debe exceder de 3 cm en relación con la base de apoyo del teclado. Es recomendable que exista un soporte para las manos cuya profundidad debe ser al menos de 10 cm. Si no fuera así se debe habilitar un espacio similar en la mesa delante del teclado. Con ello, se consigue reducir la tensión estática en los brazos y espalda. El ratón El ratón debe colocarse cerca del teclado de forma que se pueda utilizar sin tener que estirarse o torserse hacia un lado del cuerpo. El monitor La localización y orientación de la pantalla depende de la iluminación del lugar del trabajo, la distancia a que se sitúe, el ángulo y el control de los reflejos. Normalmente, se considera que la distancia mínima a la que debe colocarse es de 30 cm. En la distancia influyen otros factores, como el tamaño de la letra o los símbolos utilizados. La distancia recomendada es la mayor posible superior a los 40 cm, en relación con los ojos del usuario, porque necesita menos convergencia y, por 54

tanto, reduce las probabilidades de causar cansancio en la vista, la altura adecuada en la pantalla se relaciona con la posición del ojo. Debe ser orientable e inclinarse a voluntad, con facilidad, para adaptarse a las necesidades del usuario y debe verse dentro del espacio comprendido entre la línea de visión horizontal y la trazada a 60o bajo la misma. No obstante, esta altura tiene menor importancia que el hecho de que la posición de la pantalla obligue a mantener fija la cabeza durante muchas horas. Por tanto: - La pantalla tiene que poderse orientar e inclinar. - Debe situarla a unos 45 cm de distancia, frente a los ojos (no a izquierda ni derecha) y a su altura, o ligeramente por debajo. - El teclado debe estar bajo, para no levantar los hombros, o debe poder apoyar los antebrazos en la mesa. - La elevación del teclado sobre la mesa no debe superar los 25º. - Si es posible, la iluminación debe ser natural, y en todo caso se deben evitar los reflejos en la pantalla. - Las muñecas y los antebrazos deben estar rectos y alineados con el teclado, con el codo flexionado a 90º. - Puede utilizar también un reposamanos de al menos 10 cm de profundidad para reducir la tensión estática. - Si se utiliza prolongadamente el ratón, se debe alternar cada cierto tiempo la mano con la que lo maneja. - Coloque en un radio de 75 cm los objetos que utilice frecuentemente, como el teléfono y el teclado, y a más distancia los que utilice menos a menudo, como las unidades de almacenamiento o la impresora. Así cambiará de posición cada cierto tiempo.

Tratamiento conservador Incluye:

• • • •

Medidas generales. Tratamiento médico. Tratamiento físico rehabilitador. Otros tipos de tratamientos.

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En la etapa aguda, en un primer momento deben indicarse el reposo y la fisioterapia. Medidas generales: - Reposo de la movilidad articular. - Colocar hielo en el codo por 20 min cada 3 ó 4 h durante 2 ó 3 días. - Use una banda elástica que se coloca alrededor del antebrazo justo debajo del codo para evitar el dolor. - Enyesado en supinación.

Tratamiento médico Se orienta AINES por vía oral, intramuscular o enteral que pueden asociarse a miorelajantes con una alta efectividad. Esteroides por vía oral o infiltraciones, que son efectivas en el tratamiento a corto plazo (2 a 6 semanas), pero parece que no existe un beneficio a largo plazo. No está claro si esta forma de tratamiento tiene beneficios sobre otros tratamientos. En casos agudos y dolorosos la infiltración con corticoides de depósito alivia el dolor y en ocasiones se debe inmovilizar con yeso por una semana.

Enfoque físicorehabilitador Los objetivos del tratamiento rehabilitador son:

• • • •

Proteger la articulación Disminuir la inflamación. Disminuir el dolor. Fortalecer los músculos y tendones.

Medicina física - Termoterapia con onda corta y ultrasonidos. - Laserterapia en puntos dolorosos a dosis analgésica o se aplica en puntos de acupuntura. - Magnetoterapia local o con imanes permanentes (Fig. 2.2). - Corrientes analgésicas de baja y media frecuencia (tens, diadinámicas e interferencial), buscando la analgesia por diferentes mecanismos. - Iontoforesis con esteroides. 56

Figura 2.2. Paciente en tratamiento con el equipo Mag 200, de magnetoterapia local en región del codo derecho.

Ortesis Bandaje para epicondilitis o férula de muñeca en casos rebeldes al tratamiento, colocar 2 a 3 traveses de dedos debajo del epicóndilo. Masajes

• Puede aplicarse una crema antiinflamatoria con masaje circular o siguiendo la dirección tendinosa. • Masaje transverso profundo de Cyriax. Si persisten las molestias, puede utilizarse la manipulación forzada; el método es clásico desde la descripción de Mills en 1928, aunque también lo recomiendan autores como Cyriax (1936). La metodología es la siguiente: se coloca el codo flexionado con la mano flexionada, para pasar rápidamente a la extensión del codo, intentando pronar la muñeca al máximo; es decir, como si se diera un puñetazo al aire. Originalmente era realizado con anestesia local superficial, aunque no se considera necesario. La manipulación se repite varias veces y en días consecutivos. La intención de la maniobra es conseguir la distensión de la musculatura 57

epicondílea, a expensas de microrroturas de las fibras musculares y de la inserción tendinosa. Cinesiterapia Ejercicios de estiramientos: pueden ser útiles para disminuir la tensión del músculo sobre el tendón afecto. Los estiramientos incluyen el brazo afecto, así como el cuello, parte superior de la espalda y hombro, mano, muñeca, antebrazo y tríceps. Generalmente esto se hace después de que los pasos anteriores han conseguido que disminuya el dolor. En algunos casos, cuando el dolor no mejora con otras medidas, un programa de fortalecimiento conducirá a la resolución completa de los síntomas, estos ejercicios deben realizarse únicamente cuando se ha recuperado la flexibilidad mediante los estiramientos. Los ejercicios de estiramiento (Fig. 2.3 y 2.4) y fortalecimiento son necesarios para una rehabilitación apropiada. El estiramiento de los músculos flexores y extensores del antebrazo contribuirán a prevenir el desequilibrio muscular, se realizaran extendiendo firmemente la muñeca con el brazo en extensión de 5 a 6 veces manteniendo la posición durante 30 s y repetir de 2 a 3 veces al día. Repetir el mismo ejercicio, pero esta vez flexionando la muñeca con el codo en extensión.

Figura 2.3. Ejercicios de estiramientos, de flexores de muñeca con el codo en extensión y la muñeca en extensión y ligera desviación radial.

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Figura 2.4. Ejercicios de estiramientos de extensores de muñeca colocando el codo en extensión con flexión de muñeca y ligera desviación cubital.

Ejercicios de fortalecimiento: se deben realizar flexiones y extensiones de la muñeca (rápido hacia arriba, lentamente hacia abajo) con resistencia progresiva comenzando con 10 repeticiones sin peso, progresando hasta 5 de 10 repeticiones, según tolerancia del paciente; cuando consiga 5 tandas de 10 repeticiones puede añadir peso aumentando ½ kg. (Pueden añadirse ejercicios de prensión apretando una pelota de goma, pero limitándolos a 20 repeticiones) (Fig. 2.5 y 2.6). En los programas de mantenimiento preventivo del codo se puede incrementar el peso teniendo cuidado en la técnica adecuada de levantamiento.

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Figura 2.5. Ejercicios con pesas para los extensores y flexores de muñeca respectivamente.

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Figura 2.6. Ejercicios de flexión y extensión de codo con banda elástica respectivamente.

Otros tratamientos Multiperforaciones percutáneas: excepcionalmente en casos que no mejoran con tratamiento conservador, la debridación quirúrgica de la zona puede ser resolutiva, estando indicada en casos crónicos. Ondas de choque extracorpóreas: existen estudios prospectivos donde han quedado demostrados los efectos beneficiosos de esta modalidad de tratamiento en la epicondilitis. 61

Inyección de sangre autóloga: hay autores que presentan la hipótesis que algunos tratamientos, como son la liberación percutánea y la manipulación forzada, han tenido éxito porque se asocian a algún grado de sangrado, iniciando así una cascada inflamatoria que permite la cicatrización de los tejidos degenerativos. Liberación artroscópica: hay autores que establecen por resultados preliminares que la liberación artroscópica es segura y confiable, porque la lesión se aborda directamente y se preserva el origen del extensor común, permite además el examen intraarticular para la detección de otras alteraciones y un período de rehabilitación postoperatoria más corto, con un retorno más temprano al trabajo que la cirugía convencional.

Tratamiento quirúrgico Es sólo de aplicación en casos muy determinados, según Epps, únicamente en 2 % de los pacientes.

Tratamiento para el hogar Aplicar hielo después de los períodos de ejercicio/trabajo, para reducir la inflamación y conseguir un alivio temporal del dolor. Para la aplicación del hielo, rodee el codo y el antebrazo con una tela humedecida y coloque una bolsa de hielo triturado sobre ésta. Mantener el hielo durante 15 a 20 min realizando movimientos a favor de las manecillas del reloj. El hielo y masaje de fricción se puede usar para disminuir la inflamación y promover la cicatrización de los tendones inflamados. El hielo provoca la constricción de los vasos de superficie; la fricción los dilata. Para el masaje de fricción, use las yemas de los dedos pulgar o índice. Frótese sobre el área dolorosa. Comenzar con una ligera presión y poco a poco ir aumentando hasta aplicar una presión firme. Continuar el masaje durante 3 a 5 min. Alternar el hielo y el masaje, siempre terminando con la aplicación de hielo de forma que el área afecta no se quede inflamada. Repetir 2 ó 3 veces al día.

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CAPÍTULO 3 Artroplastia total de cadera 63

Definición Es la sustitución, tanto de la cabeza femoral como del acetábulo, por encontrarse éstas en un deterioro tal que provocan un cuadro de sufrimiento articular que no es reversible por otros métodos conservadores o quirúrgicos menos agresivos. En el caso de las hemiartroplastias, se sustituye sólo el componente femoral (cabeza femoral) (Fig. 3.1).

Figura 3.1. Prótesis de cadera total con su componente acetabular (a) y femoral (b) y prótesis parcial con su componente femoral (c). (Cortesía del Dr. Adalberto Fernández Abreu.)

Componentes de una prótesis de cadera Componente femoral: esfera o cabeza que va unida a un vástago o tallo. Componente acetabular: una cazoleta hecha de plástico especial (polietileno). El componente femoral está hecho de metal (actualmente algunos tienen cerámica que encaja en el vástago). 65

El componente acetabular esta hecho de una concha de metal que se sujeta al hueso por varios sistemas y contiene en su interior una porción de plástico que actúa como soporte. La prótesis cementada se mantiene en su sitio mediante un tipo de cemento epoxídico que fija el metal o el plástico al hueso. Una prótesis no cementada tiene algún sistema (malla, poro, hidroxiapatita) en su superficie que permite que el hueso crezca en él y fije la prótesis. Métodos de fijación del implante: Cementada: se utiliza en pacientes mayores con poca actividad (vida sedentaria). Porosa: este tipo no debe deteriorarse con el tiempo por tanto es ideal para los pacientes más jóvenes. Híbrida: se utiliza cuando no se consigue fijación con alguno de los componentes tibiales revestidos de poros.

Epidemiología El mayor número de pacientes intervenidos de prótesis de cadera, pertenecen al sexo femenino, aunque no hay unanimidad en esta característica. En otros estudios, el predominio es del sexo masculino y la edad media es alrededor de los 65 años. Alteraciones de la cadera en las que puede estar indicada la artroplastia total: -

Artritis reumatoide (Fig. 3.2), artritis juvenil (enfermedad de Still), piógena. Espondilitis séptica. Necrosis avascular posfractura o luxación ó idiomática. Tumor óseo. Enfermedad de Cassion. Artropatía degenerativa. Displasia evolutiva de la cadera. Reconstrucción de la cadera después de una intervención anterior (artroplastia del cótilo, prótesis de la cabeza del fémur, artroplastia de la reestructuración de la superficie, artroplastia total de cadera). - Fractura o luxación de acetábulo y fémur proximal. 66

-

Anquilosis o pseudoartrosis de la cadera. Enfermedad de Gaucher. Hemoglobinopatías. Hemofilia. Enfermedaes hereditarias. Osteomielitis. Neuropatía inducida por cortisona, alcoholismo. Tuberculosis. Enfermedad de Legg-Calvé- Perthes.

Figura 3.2. Prótesis total de ambas caderas en una paciente portadora de artritis reumatoide. Tractus fibrosos en ambos glúteos característicos de esta entidad. (Cortesía de la Dra. Vilma Rondón García.)

Contraindicaciones de la artroplastia total de cadera: - Absolutas: • Infección reciente o activa de la articulación de la cadera. • Infección sistémica o septicemia. • Neuropatía articular. • Tumor maligno que no permite una fijación correcta de los componentes. - Relativas: • Infección localizada especialmente de la vejiga, piel o locales. • Insuficiencia total o parcial de aductores • Déficit neurológico progresivo. 67

• Cualquier proceso con destrucción rápida del hueso. • Paciente que necesitan procedimiento odontológico o urológico. extenso, debiéndose realizar antes de la artroplastia.

Manifestaciones clínicas Los síntomas fundamentales son: dolor y limitación articular de la cadera y claudicación a la marcha. El dolor aparece en la actividad, desaparece en el reposo, aparece al ponerse de pie o iniciar la marcha en las cortas distancias. El dolor con cierta rigidez y envaramiento de la cadera, mejora para reaparecer nuevamente a distancias medias (que varían de un paciente a otro). Este dolor se localiza en la cara anterior externa o interna de la cadera, cara anterior del muslo y rodilla, o sólo a la rodilla, y aumenta con el frío, la humedad, y los cambios de presión atmosférica. La limitación articular. Se trata de una sensación de rigidez al iniciar la marcha, que cede con el movimiento, el cual vence esa contractura. Los arcos articulares generalmente afectan en la siguiente secuencia: rotaciones, abducción, extensión y la flexión, que es lo último que se afecta. La posición viciosa que con más frecuencia adoptan los pacientes es: flexión, adducción y rotación interna, observándose a veces un acortamiento relativo por la posición flexión-adducción. A veces lo que se observa es un alargamiento relativo por la posición de abducción (viciosa). Puede existir un crujido articular al movilizar la cadera, así como una disminución de la fuerza muscular: abductores, extensores, rotadores y flexores de la cadera; por los diferentes grados de atrofia, por desuso que se van estableciendo y también se afecta el cuádriceps e isquiotibiales, ya que disminuye la marcha. La claudicación de la marcha va en aumento con el transcurso del tiempo por el dolor, la atrofia de la musculatura abductora, principalmente glúteo medio y por el acortamiento aparente, así como por la mayor rigidez en flexoadducción de la cadera. 68

Secuelas Las secuelas que se encuentran en estos casos y los aspectos a tratar en el programa rehabilitador son: limitaciones articulares de la cadera para los movimientos de rotación interna o externa, abducción y extensión (la última que se afecta es la flexión); las atrofias musculares, tanto para los glúteos mayores, medianos como para el cuádriceps en general y los isquiotibiales por el desuso; la disminución por tanto de la fuerza muscular de todos ellos con la consecuente dificultad de la marcha en diferentes grados. El dolor juega un papel fundamental pues provoca el desuso del miembro afecto en general. Estas secuelas no sólo afectan el rol funcional, sino también su rol social y su salud mental.

Diagnóstico El diagnóstico es clínico y radiológico, fundamentalmente.

Diagnóstico positivo Es fácil si se ha realizado una adecuada anamnesis y un correcto examen físico: aspectos en los cuales se precisará la característica del dolor, la limitación de los movimientos y las alteraciones radiológicas. En caso necesario se harán otros complementarios.

Estudios de imagenología En la radiología simple de ambas caderas en vista AP, se puede valorar el estado radiológico de estas y comparar la afecta con la sana. Se pueden indicar, si fuese necesario, las pruebas de Pawells. En los estados iniciales solo existe un ensanchamiento del espacio articular por el derrame presente en dicha zona. En ese caso, habría que hacer diagnóstico diferencial con los procesos inflamatorios de la articulación. Evolutivamente, aparecen los siguientes signos radiológicos: estrechamiento articular (desgaste del cartílago), esclerosis ósea en las zonas de presión, quistes óseos en la cabeza femoral y en acetábulo, y finalmente osteofitos en la cabeza femoral y en la ceja cotiloidea. Estos serían los correspondientes a la coxartrosis, pudiendo aparecer otros signos en presencia de otra entidad. 69

Si se sospecha una etiología diferente a la osteoartritis de cadera, por ejemplo: la sepsis, sería imprescindible indicar otros complementarios como la eritrosedimentación, estudios ganmagráficos de alta especificidad, etc.

Diagnóstico diferencial Por la multiplicidad de las etiologías que llevan a este cuadro clínico y con el fin de llegar a un diagnóstico de certeza, es importante que se haga un minucioso diagnóstico diferencial. La precisión del diagnóstico ayudará al cirujano ortopédico a planificar con tiempo el tipo de implante que va a utilizar y todas las condiciones para que tenga éxito una intervención quirúrgica de tal magnitud. El diagnóstico diferencial que con más frecuencia se precisa hacer en esta entidad es con las siguientes enfermedades: artritis reumatoidea, artritis píogena subaguda, tuberculosis de la cadera, enfermedad neuropática articular, etc.

Pronóstico El objetivo de la artroplastia total de cadera es paliar las consecuencias del envejecimiento y mejorar la calidad de vida de las personas, aliviar el dolor, corregir la deformidad, conseguir una buena movilidad y estabilidad de la cadera. Existen elementos para el buen pronóstico, como son: la realización del tratamiento rehabilitador, preoperatorio y postoperatorio, la no existencia de comorbilidad asociada, las condiciones óptimas en el acto quirúrgico (buena calidad ósea, buen implante, no complicaciones trans o postoperatorias), los cuidados en su estilo de vida y algo de mucha importancia: que se trate de una prótesis primaria y que no se trate de personas muy jóvenes. La etiología de mejor pronóstico es la coxartrosis. Entre los factores de mal pronóstico, tenemos: el diagnóstico preoperatorio de fractura, la no realización de tratamiento rehabilitador pre y postoperatorio, o al menos, el segundo, el que existan otras comorbilidades asociadas, las malas condiciones del implante o mala condición ósea (detectadas en la cirugía), así como la presencia de complicaciones durante o después de la cirugía, o el tener un estilo de vida de mucha exigencia física, el tratarse de personas muy jóvenes o cuando existe un recambio protésico. 70

La identificación de factores de peor pronóstico sugiere la posibilidad de tomar medidas preventivas y modificar e intensificar el tratamiento en algunos grupos de pacientes. La vida media de las prótesis está entre 10 y 15 años. Existen casos excepcionales con 19 y 20 años.

Tratamiento Las osteootomías pélvica y la intratocantérica fueron muy utilizadas en el pasado y todavía hoy pueden desempeñar un papel aunque limitado, la artrodesis todavía se utiliza, pero únicamente durante la primera infancia. El principal procedimiento quirúrgico de la cadera es la artroplastia total. Es importante conocer la vía de abordaje en el paciente, para limitar los movimientos: - Anterior (tipo Watson Jones anteroexterna): no realizar la extensión, rotación externa y abducción. - Posterior (tipo Osborne o de Moore): no debe sentarse ni realizar la flexión máxima, rotación interna y aducción. - Lateral (tipo Gibson): aducción y rotación externa. - Externa: no debe realizar ni abducción ni rotación externa. - Posteroexterna: no realizar abducción, rotación externa, ni extensión El tratamiento de rehabilitación postartroplastia debe ser individualizado:

• Cuando el paciente ha sufrido una osteotomía del fémur, de ampliación o de reducción debe retrasarse el soporte del peso hasta que haya tenido lugar algún grado de unión ósea. • Los pacientes con problemas con la estabilidad debido a acortamientos de la pierna a través de la cadera, con o sin restricciones de la depresión y en aquellos que han tenido luxación recidivante, pueden requerir el uso de órtesis. Los objetivos de la fase preoperatoria, son: 1. 2. 3. 4.

Aliviar el dolor. Relajar la musculatura contracturada. Ampliar los arcos articulares dentro de las posibilidades reales. Mejorar el tono y trofismo de la musculatura afecta. 71

5. Fortalecer la musculatura en general sin provocar dolor ni sobrecarga de la cadera afectada. 6. Adiestrar al paciente en el uso de medios auxiliares de marcha y en actividades de independización (transferencias, subida y bajada de escaleras. 7. Mejorar la capacidad respiratoria con la gimnasia respiratoria para aumentar el volumen, minuto y la capacidad vital respiratoria, preparándolo para postoperatorio sin complicaciones de tipo hipostáticas respiratorias. 8. Lograr la adecuación psicológica para el proceder a que va a ser sometido, brindándole la información necesaria para obtener su cooperación en el tratamiento rehabilitador postoperatorio. Factores que influyen en el pronóstico del paciente: 1. 2. 3. 4. 5.

Estado general del paciente en el momento del acto quirúrgico. Cumplimiento o no del período de rehabilitación preoperatoria. Calidad del implante y características del hueso. Modalidad de prótesis utilizada. Técnica quirúrgica o vía de abordaje quirúrgico utilizado.

Los objetivos en la fase postoperatoria son: 1. 2. 3. 4. 5.

Prevenir las complicaciones respiratorias Prevenir las alteraciones de la circulación periférica. Mantener o aumentar la movilidad de la cadera sin dolor. Potenciar la musculatura de la extremidad operada. Prevenir la luxación de cadera y educar al paciente en el cuidado de la prótesis haciendo recomendaciones al paciente en las actividades de la vida diaria y las transferencias. 6. Lograr la recuperación funcional en el paciente. 7. Reeducar la marcha con los dispositivos. Problemas que pueden presentarse posterior a la intervención quirúrgica: 1. Puede presentarse la deambulación de Trendelemburg por debilidad de los abductores de la cadera, recomendando los ejercicios de abducción de cadera para fortalecer los abductores, evaluar la posible discrepancia de miembros y corregirla, así como fortalecer el glúteo medio que tiene la función de abducir la cadera colocando al paciente de pie sobre la pierna afectada mientras flexiona la rodilla de la pierna contralateral pidiéndole al paciente que intente levantarla y mantenerla para lograr fortalecimiento muscular. 2. Contractura en flexión de la cadera, evitando la colocación de la almohada debajo de la rodila después de la intervención, indicar al paciente que debe andar hacia atrás para ayudar al estiramiento, practicar los estiramientos 72

de Thomas que consisten en colocar al paciente en decúbito supino, flexionar la cadera y la rodilla afectada llevándola hacia el pecho manteniendola unos segundos en esta posición mientras la pierna contralateral presiona la camilla en extensión. Evitar la flexión, aducción y rotación interna de cadera.

Agentes físicos utilizados Magnetoterapia En la actualidad el campo magnético ha sido de gran utilidad en el tratamiento de implantes protésicos, debido a su capacidad de penetración, a sus efectos atérmicos, gentiles, antinflamatorios, regeneradores y analgésicos, pudiendo disminuir aún más el tiempo de invalidez. Puede ser aplicado en los pacientes con equipos locales o cama magnética. En los servicios integrales de rehabilitación, en la actualidad, existen equipos de la firma TECE S.A., donde los programas utilizados son: equipo de electromagnetoterapia MAG-200 método articular (transregional) con 25 a 50 % de intensidad, 50 Hz de frecuencia, con un tiempo entre 15 a 30 min apoyando el tratamiento con otros agentes físicos. La cama magnética MAG-80 se aplica transregional 25 a 50 % de intensidad, con un tiempo de 30 min, aplican el campo D apoyando con la terapia convencional y el láser. Hidroterapia Es la técnica de elección por su efecto térmico, combinado con el efecto mecánico por el remolino de las aguas y por la posibilidad de que el paciente pueda realizar, sin dolor, el movimiento de la articulación afecta, aprovechando el fenómeno de flotación. En caso del uso de la tina de Hubbard, el técnico desde afuera, puede asistir los movimientos que estén limitados. Termoterapia Dentro de esta se utilizará el calor (superficial o profundo), de preferencia con terapia de onda corta por su poder de penetración en las articulaciones en su modalidad continúa si se desea lograr una mayor concentración de calor en el área deseada o pulsada en caso contrario. La dosis recomendada será de 400 a 73

500 W, durante 10 min, y los inductores: espacio, aire circuplode. Existen otras variedades. Ejemplo: microondas, las cuales se dosificarán en cada caso. Dependiendo de cada caso o de las posibilidades existentes, se podrían utilizar otras modalidades de calores superficiales: rayos infrarrojos, calor húmedo y parafina. Siempre se seleccionará una sola modalidad de calor. El ultrasonido es muy útil en este período en su forma continua o pulsátil en la cadera afectada, a una dosis de 0,6 a 1,2 W/cm2 y tiempo de 7 a 10 min, cabezal de 1 MHz; 10 a 15 sesiones de tratamiento. Electroterapia Se recomienda tanto las corrientes exitomotrices de baja frecuencia, como las corrientes analgésicas de baja y medias frecuencias. En las corrientes excitomotrices puede utilizarse diferentes tipos, siempre y cuando sean capaces de producir un estímulo eléctrico que tenga como respuesta una contracción muscular adecuada. La utilización de los trenes de impulso rectangulares permite realizar una electrogimnasia de calidad, por lo que se recomendarán en este caso; la intensidad dependerá del nivel sensoperceptual del paciente y la frecuencia estará acorde con los objetivos deseados; el tiempo de pausa siempre debe ser mayor que el del pulso al menos en una proporción de 3 a l. En el caso de las corrientes analgésicas, se indican las corrientes diadinámicas DF, CP, LP, RS que tienen base galvánica y las corrientes TENS, que dentro de las bajas frecuencias son las más utilizadas; y en cuanto a las de media frecuencia: las interferenciales; se utilizará una frecuencia portadora de 4 000 Hz con una AMF de 80 Hz y un vector que puede oscilar entre 60 y 100. Los ciclos de tratamientos serán de 10 a 15 sesiones con intervalos de 10 días entre ciclos.

Recomendaciones para evitar la luxación de la prótesis durante los 3 primeros meses de operado En el CIMEQ se elaboró un manual por los profesores Alfredo Ceballos Mesa y el Dr. Roberto Balmaceda Manent, que incluye todos estos cuidados para los pacientes operados de prótesis total de cadera. 74

Cómo dormir: - Mantener sus rodillas por encima del nivel de sus caderas con una almohada. - Debe usar una cama alta a unos 60 cm del piso. - Evitar la aducción de las caderas en decúbito supino. - Para dormir utilice el lado operado, colocando una almohada entre las piernas y los muslos para evitar la rotación interna de cadera. - No retire las sábanas o frazadas con las piernas en extensión. Cómo acostarse: - Debe sentarse en el borde de la cama, lo más cerca posible de la cabecera y de forma que la cadera operada quede del lado de la cabecera de la cama. - El paciente debe deslizar los glúteos hacia atrás de forma que la pierna operara suba primero a la cama acostándose sobre la espalda moviéndose con el cuerpo como un todo, quedando las piernas separadas, usando, si fuese necesario, un aditamento para elevar la pierna operada. - Al levantarse debe hacerlo del lado sano, manteniendo el lado operado en la cama mientras apoya en el piso el pie sano, posteriormente debe deslizar la pierna operada manteniéndola recta hasta que pueda incorporarse, puede ser ayudado por un familiar para mantenerla extendida. Debe mantener el cuerpo recto y sostener el peso del cuerpo con sus codos. Cómo usar las muletas: - Mantener la cadera recta o algo rotada mientras se mantenga en bipedestación, los codos deben estar doblados apoyando sus manos en el agarre de la muleta, de preferencia deben utilizarse las axilares. - Debe descargar el peso del cuerpo en ambos pies de forma simétrica. - Siempre deben estar por delante de los pies. - Debe sujetar el cuerpo con las manos y no con sus axilas. Sentarse: - Utilizar una silla con soporte de brazos colocando una almohada para elevar la altura al sentarse. - Pegue su espalda al respaldo hasta que la parte posterior de la rodilla toque la silla. - Colocar la muleta del lado sano y debe usarla para el apoyo. - Evite elevar la rodilla por encima de la cadera. - No cruce las piernas. - Evite la flexión más de 80º (tocarse los pies,estirarse las medias, coger un objeto del suelo). 75

Subir y bajar escaleras con muletas: - Debe subir con la pierna sana y ayudarse con las muletas y la mano para levantar la pierna operada y colocarla al mismo nivel. - Mantener las muletas mismo nivel que la pierna operada. - Para bajar escaleras debe colocar las muletas en el escalón inferior luego apoye primero la pierna operada descargar el peso en las muletas, luego debe descender la pierna sana y bajar lentamente. Como utilizar el inodoro: - Debe colocar almohada o cojín para elevar la altura. - Debe pegar la espalda al servicio, tocando la tasa sanitaria con la parte posterior de las rodillas. - Debe sentarse lentamente manteniendo en extensión la pierna operada y en flexión la sana. - Si no tiene aditamento utilizar silla perforada manteniendo los mismos cuidados. - Para levantase debe hacerlo a la inversa. Estar de pie: - Evitar la rotación interna de los pies. Bañarse: - Cuando no hay bañera para salir debe apoyarse en las muletas sacando primero el lado operado. - Ducha en bañadera para entrar inicie con la pierna sana y para salir con la operada. - En bañadera sentada colocar alfombras para evitar caídas, entrar y salir lentamente. Cómo vestirse: - Evitar la flexión de cadera. - La ropa interior debe colocarse acostado o sentado manteniendo la extensión de la pierna operada y separada del cuerpo. Otras: - No cargar objetos pesados. - Utilice calzado con suela antideslizante para evitar las caídas - Evitar la flexión extrema de la cadera, siempre y cuando las manos no sobrepasen las rodillas. 76

-

No conduzca hasta que no se autorice. Controlar el peso corporal. No esté sentado más de 1 hora seguida. Evitar las marchas prolongadas.

Enfoque rehabilitador Inmediato Colocar una férula antirrotatoria para evitar la rotación externa de cadera. Tratamiento para evitar los trastornos circulatorios: - Elevar los miembros inferiores para favorecer el drenaje evacuativo. - Movilización precoz de las articulaciones distales. - Utilización de medias elásticas. Para prevenir las complicaciones respiratorias se debe: -

Intensificar la gimnasia respiratoria. Respiración diafragmática, costal alta y baja. Puño percusión. Masaje vibratorio.

A las 24 horas Ejercicios isométricos Muy útiles en estos pacientes que necesitan ganar un máximo de fuerza muscular y teniendo en cuenta que la limitación del arco articular existente, no es posible en la mayor parte de los casos, realizar un ejercicio isotónico resistido. Ejercicios isométricos de cuádriceps: se le indica al paciente que contraiga el cuádriceps empujando la rodilla hacia abajo y manteniéndola en esa posición durante 10 s y luego relajar al menos durante 20 s; y repetir el ejercicio en tandas de 20, varias veces al día. Ejercicios isométricos de glúteos: apretando los glúteos de igual manera que los cuádriceps varias veces al día. 77

Ejercicios de movilidad y de estiramiento Diariamente, practicar los ejercicios de Thomas (Fig. 3.3) para evitar la contractura en flexión de la cadera, 5 veces en cada tanda y repetirlo 6 veces al día.

Figura 3.3. Paciente en posición de decúbito supino, realiza la flexión de cadera y rodilla sana llevándola al pecho; al mismo tiempo colocar la rodilla afectada en extensión haciendo fuerza contra la camilla.

A los 3 a 4 días - Continuar los ejercicios para prevenir complicaciones circulatorias - Realizar movimientos de los tobillos hacia arriba y hacia abajo, varias veces al día. - Realizar movilizaciones de la rodilla. - Se iniciará la sedestación. - Movilizaciones activoasistidas de la cadera hasta 90º con la extremidad en triple flexión. - Realizar ejercicios de fortalecimiento de la extremidad contralateral.

A los 5 días - Se indicarán ejercicios libres. - Iniciar la marcha en 3 puntos con carga parcial manteniendo el tratamiento anterior. 78

A los 7 días - Se iniciará el movimiento de abdución sin exceder los 20o. - Se indican ejercicios de fortalecimiento de cuádriceps y tríceps sural con resistencia progresiva pero muy lentamente, durante 6 semanas. - Aumentar la deambulación con carga progresiva, manteniendo el apoyo con bastones. - Técnicas de facilitación neuromuscular propioceptivas: son de utilidad solo cuando los arcos articulares permitan movimientos amplios, en forma diagonal y oblicuas. - Bicicleta estacionaria: con la precaución de que el sillín se coloque alto, entre 4 a 7 días del postoperatorio; el paciente debe mantenerse sobre la pierna sana para sentarse en el sillín y luego realizar el giro para colocar la pierna operada, acorde con la evolución del paciente, bajo la prescripción del médico especialista se debe ir bajando el sillín para aumentar la flexión de cadera. Al inicio puede pedalear sin resistencia y aumentar progresivamente el tiempo, hasta las 6 a 8 semanas de la operación, donde se indica resistencia progresiva.

A los 21 días Entrenar en subir y bajar escaleras. Siempre se debe subir con la pierna sana con apoyo de las muletas; para bajar, apoyar en el escalón más bajo con las muletas y apoyar primero con la operada y luego apoyar la sana.

A las 6 semanas Retirar una muleta, solo se coloca en el lado sano y se retira para lograr la marcha libre a los 3 meses, si no hay dolor residual, inestabilidad de la cadera o complicaciones. Fortalecimiento con ejercicios activos asistidos de flexores de cadera y glúteos con poca resistencia, e ir aumentando progresivamente para lograr la estabilidad de la cadera. Modalidad cementada: el soporte de peso según tolerancia debe ser con andador durante 6 semanas, utilizando el bastón en la mano contralateral durante 4 a 6 semanas. 79

No cementada: utilizar el andador durante 6 a 8 semanas aunque algunos recomiendan hasta 12 semanas y luego se indica un bastón por 4 a 6 meses. Para distancias largas se prefiere la utilización del sillón de ruedas. Camerón (1999), planteó que el fortalecimiento de los abductores de la cadera es el ejercicio más importante, ya que ayudará al paciente de forma significativa a volver andar sin cojera; conocer el proceder y la fijación del implante indicará el momento oportuno de iniciar los ejercicios.

Otras modalidades de tratamiento Masajes Pueden ser utilizados normal o mecánicamente para estimular y tonificar las partes blandas del área afectada, mejorando así su aspecto circulatorio y metabólico. Mecanoterapia Se recomiendan la suspensión terapia (Jaula de Roche) (para los casos en que la nota muscular sea menor de 3) y mesa de poleoterapia (cuando alcancen la nota 3), luego banco de cuádriceps y bicicleta estática, inicialmente sin resistencia, y en caso de que los arcos articulares y la fuerza muscular lo permitan Terapia ocupacional Será entrenado en la forma en que deberá realizar algunas actividades de la vida diaria cuando tenga colocada su prótesis. Ejemplo: evitar la anteflexión exagerada del tronco; al calzarse se recomendará el uso de un calzador largo; utilizar un dipositivo de extensión para recoger objetos que estén demasiado bajo, se le enseñará a dormir con almohada entre las piernas para evitar la adducción de las caderas en el postoperatorio, en general le enseñará como cuidar su prótesis.

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CAPÍTULO 4 Afecciones de rodilla 81

ARTROPLASTIA TOTAL DE RODILLA Definición La sustitución protésica de la rodilla consiste en el reemplazo de la articulación lesionada por una artificial llamada endoprótesis. La artroplastia total de rodilla ha tenido un pasado histórico importante, han ido evolucionando los diseños de acuerdo con los resultados obtenidos y de cada vez son mayores impulsos de la ingeniería biomecánica, por lo cual en los años setenta se logró un salto con el desarrollo de la prótesis total condilar, buscando un desarrollo más fisiológico, que reproduzca mejor la cinética y cinemática de la rodilla normal. Los componentes de una prótesis de rodilla son los 2 componentes mayores (femoral y tibial) y el componente patelar. Las prótesis pueden ser: 1. Unicompartimentales. 2. Biocompartimentales (prótesis de Insall y Townley). 3. Tricompartimentales. En función del diseño de los componentes los tipos de prótesis se clasifican en: 1. Las que conservan el ligamento cruzado posterior. 2. Las que lo sacrifican con sustitución (estabilizada posterior). 3. Las de revisión. También se establecen 3 categorías en función del tipo de fijación de los componentes protésicos mayores, femoral y tibial. 1. Prótesis no cementadas, que son aquellas en las que se usan elementos porosos. Antiguas, prótesis de Guepar y otras, ya no en uso. Método ideal para los pacientes más jóvenes o con nivel elevado de actividad. 2. Prótesis cementadas, en las que se cementan los 2 componentes protésicos mayores. Se utiliza en los pacientes mayores, con poca actividad (sedentarios). 3. Híbridas en las que solo se cementa uno de los 2 componentes. El reemplazo de la patela se realiza con mayor frecuencia en pacientes que presentan artritis reumatoidea. 83

La prótesis más usada ha sido la estabilizada posterior cementada con recambio patelar.

Epidemiología Los grupos etáreos varían de acuerdo con la expectativa de vida, por ejemplo, en los países desarrollados donde dicha expectativa aumenta, hay un ascenso en la cifra de pacientes que reciben dicho tratamiento protésico, como lo es Galicia (España), probablemente una de las regiones en Europa, donde este tratamiento alcanza a un elevado número de pacientes. En importantes estudios epidemiológicos, algunos autores calcularon en una población mayor de 50 años, que el 20,4/1000 presentaban criterios clínicos que obligaban a considerar la posibilidad de una prótesis de rodilla. La media de edad de los pacientes ha ido aumentando de 66,5 años en el período 1989-1990, a 69,7 años en 1998, manteniéndose en el tiempo un mayor porcentaje de mujeres intervenidas, con un elevado índice medio de masa corporal. La mayoría de los autores concuerdan en que la decisión de protetizar a un paciente joven (entre 22 y 55 años) puede verse facilitada solo en casos de enfermedades muy invalidantes, como las de etiología inflamatoria.

Etiología Las patologías en que con mayor frecuencia se realizan un reemplazo total de rodilla son: la gonartrosis y la artritis reumatoidea. La gonartrosis supone un gran problema de salud, un tercio de las personas mayores de 65 años tienen signos radiológicos de artrosis. Otras causas, necrosis avascular, otras de etiología inflamatoria (además de la artritis reumatoidea): lupus eritematoso, esclerodermia, espondilitis anquilosante, etc.). También la artropatía hemofílica o grandes destrucciones por las neuropatías, metabolopatías, recuerdan procesos infecciosos y las secuelas de traumatismos (fracturas).

Manifestaciones clínicas Se caracterizan por los siguientes síntomas y signos: 1. Dolor: que puede ser local o irradiado a otras zonas del miembro afecto, el cual se origina al iniciar la marcha, y cuando ha recorrido distancias medias, 84

2.

3. 4.

5.

o subido y bajado escaleras, o marcha por terreno irregular. Es un dolor de tipo funcional. Limitación articular tanto a la flexión como a la extensión de rodilla, en diversos grados de afectación (goniometría), así como la inestabilidad articular en pacientes. Atrofias musculares: causadas por el desuso, tanto el cuádriceps, como los flexores de rodilla (evaluado por test muscular). Disminución de la fuerza muscular: consecuencia directa de las atrofias existentes e incapacidad funcional, como resultado de la interacción de los factores antes expuestos. Claudicación de la marcha, por el dolor, la limitación articular y las atrofias existentes; a veces necesitan de una ayuda externa para la deambulación, muletas, bastones, andadores. Este deterioro funcional que se provoca al no responder a tratamientos conservadores o quirúrgicos menos radicales, hacen necesaria la prótesis de rodilla.

Síntomas discapacitantes Los síntomas discapacitantes son: dolor y limitación funcional para las actividades de la vida diaria, estancias prolongadas de pie, la marcha, subida y bajada de escaleras, realización de labores domésticas y actividad laboral.

Secuelas Las secuelas de estos pacientes por la falta de actividad, el dolor y el desuso son: limitación de los arcos articulares, tanto para la flexión como para la extensión de la rodilla; las atrofias de los músculos del miembro afecto, principalmente cuadriceps e isquiotibiales, generalmente estos pacientes presentan una flexión de rodilla entre 45 y 60º y una extensión < 20º aproximadamente, a veces es mayor la limitación y se hace rígida. Por ello el otro elemento es la marcha claudicante, presentando un patrón de marcha antiálgico de alto gasto energético, la marcha es lenta, el paso es irregular.

Diagnóstico Diagnóstico positivo: se basará en el interrogatorio, el examen físico y los datos del examen radiológico que en estos casos de sufrimiento articular crónico, son muy evidentes.

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Estudios de imagenología Se realizan radiografías de rodillas en vista AP y lateral, si fuera factible con carga de peso; cuando la enfermedad ha deteriorado los elementos articulares, se encontrará en la gonartrosis: pinzamiento del espacio articular, esclerosis subcondral, osteofitos marginales geodas o quistes, deformidad en varo o valgo, y osteoporosis regional por el desuso. Las pruebas de laboratorio son útiles para descartar otras enfermedades.

Diagnóstico diferencial Se hará haciendo una investigación exhaustiva de los factores causales, presentes en la etiología. Ante un paciente que no alivia su sintomatología y aumenta su deterioro funcional, empeorando su calidad de vida, se hace necesario la sustitución protésica de esa rodilla; aunque hay que tener en consideración que existen contraindicaciones clásicas para la implantación de una prótesis de rodilla como son: la existencia de una infección activa concomitante, la presencia de una artropatía neuropática, la artrodesis previa, la rotura o deficiencia del aparato extensor y una deformidad con recurvatum grave. Se ha observado que determinados grupos de pacientes tienen un alto riesgo de padecer complicaciones y de obtener peores resultados. Los pacientes con enfermedad de Parkinson, diabetes mellitus, artritis reumatoide, los pacientes con una osteotomía tibial previa, con edad superior a los 75 años o aquellos excesivamente jóvenes.

Pronóstico El buen resultado de la artroplastia de sustitución, depende de varios factores de los cuales los más importantes son: la selección adecuada del paciente, el diseño de los componentes de la prótesis, la técnica quirúrgica adecuada, el correcto tratamiento rehabilitador y la prevención de complicaciones. Por esto, el enfoque de unidad multidisciplinaria (cirujano ortopédico, médico rehabilitador, fisioterapeuta y terapeuta ocupacional) es la mejor opción terapéutica para estos pacientes. La prótesis de rodilla se plantea como una opción que reduce la discapacidad y la dependencia de un número elevado de personas mayores de 65 a 70 años, que tienen una vida sedentaria. En estos casos, el pronóstico será bueno pues mejora su calidad de vida. La cirugía alivia el dolor en 90 % de los casos, así como mejora la marcha, que se hace más rápida, aumenta la longitud del 86

paso y disminuye el tiempo de paso; se hace más regular el paso al igualarse los tiempos de apoyo de ambos miembros inferiores. La mayoría de las prótesis de rodilla duran de 10 a 15 años antes de que se aflojen y requieran de una revisión. De ahí la importancia de que este proceder no se practique en personas con una vida muy activa o muy jóvenes, a menos que no haya otra opción por la patología que padece. Otro factor desfavorable en el pronóstico es la obesidad (aunque muchos autores no la consideran una contraindicación formal), ya que se obtienen resultados de menor calidad en obesos. Se debe recordar siempre que una prótesis es una articulación artificial, por lo cual nunca se podrá darle el uso de una articulación natural. Siempre tendrá limitaciones.

Rehabilitación preoperatoria En este período dentro de la evaluación preoperatoria se harán test articular (goniometría), test muscular y se valorara el grado de independencia del paciente, lo cual servirá de punto de referencia comparativo para conocer los resultados logrados con el tratamiento protésico en la etapa postoperatoria. En el período preoperatorio se indicarán una serie de medidas fisioterapéuticas y rehabilitadoras encaminadas a aliviar la sintomatología dolorosa y mejorar el trofismo de los músculos afectos, mantener la mayor amplitud articular posible de acuerdo con la afectación; estos son los objetivos del tratamiento. Para el logro de los objetivos antes mencionados se utilizaran diferentes agentes de la medicina física como: hidroterapia, termoterapia, electroterapia, kinesioterapia, mecanoterapia, ambuloterapia (entrenamiento de la marcha con muletas) y fisioterapia respiratoria, lo que permitirá que el paciente vaya en mejores condiciones al acto quirúrgico. Las dosis de los tratamientos dependerán de cada caso en particular, de las secuelas y las etiologías presentes en cada uno. En esta etapa también comienza una acción de gran utilidad: la información al paciente acerca del proceder a que va a ser sometido, la necesidad de que participe activamente en el tratamiento rehabilitador antes y después de la cirugía, y sobre todo qué posibilidades le ofrece la prótesis y cuál sería su estilo de vida en adelante, no crear falsas esperanzas, por lo que se deberán conocer sus expectativas. 87

Rehabilitación postoperatoria Objetivos de la rehabilitación postartroplastia total de rodilla:

• Prevenir las complicaciones (trombosis venosa, tromboembolismo pulmonar, • • • •

úlceras por presión). Restablecer la movilidad funcional adecuada. Fortalecer los músculos de la rodilla. Lograr independencia para las actividades de la vida diaria. Alcanzar una marcha independiente con un dispositivo de ayuda.

Es importante conocer algunos aspectos básicos: cuando se utiliza el implante híbrido se realiza la marcha simultánea en 2 tiempos con andador durante las 6 primeras semanas, posteriormente empieza a deambular con muletas soportando el peso según tolerancia. Cuando es cementada se soporta el peso con andador a las 24 horas de la operación. Los implantes pueden ser con sacrificio, sacrificio y sustitución o con preservación del ligamento cruzado posterior, teniendo su preservación ventajas y desventajas. Ventajas: puede obtenerse una recuperación más normal de la rodilla, logrando mayor capacidad para subir las escaleras. Desventajas: se produce una reducción excesiva del fémur sobre la tibia; reproducir preoperatoriamente la línea articular; dificil conseguir el reequilibrio del ligamento colateral; dificil la corrección de las contracturas en flexión.

Enfoque físico rehabilitador El enfoque físico rehabilitador tiene en cuenta los siguientes aspectos: 1. Fisioterapia respiratoria: los ejercicios respiratorios son fundamentales para evitar las complicaciones respiratorias (neumonías hipostáticas) varias veces al día, respiración diafragmática, costal alta y costal baja. 2. Crioterapia: aplicación de bolsas frías sobre la zona quirúrgica, 20 ó 30 min cada 4 a 6 h, principalmente después de la movilización pasiva contínua (en las primeras 24 h los intervalos de aplicación deben ser más cortos, 5 a 10 min cada vez); para contrarrestar el edema, el dolor y el sangramiento. 88

3. Movilización pasiva contínua (MPC): se recomienda el uso de la MPC, desde el día siguiente de la cirugía por un tiempo, diariariamente, que debe ser progresivo de acuerdo con la tolerancia del paciente, hasta llegar a un tiempo de aplicación de 4 a 8 h/día, dividido en períodos de 1 a 2 h cada vez, aproximadamente unas 4 veces al día como máximo. En cuanto a los grados en las primeras 48 h no se utilizan rangos de movilidad superiores a 40o de flexión y la progresión de no más de 10 diarios; después del 3er. día continúa la progresión tratando de alcanzar al menos 90o de flexión al 7mo. día si fuera posible. Este tratamiento favorece la amplitud articular, el alivio del dolor, disminuye la incidencia de trombosis venosa profunda, mejora la cicatrización de las heridas y evita las rigideces articulares. 4. La estimulación eléctrica excitomotriz se recomienda en pacientes seleccionados (donde exista un déficit de extensión activa importante, atrofia muscular intensa y dificultad para realizar ejercicios activos), es muy útil para avanzar en la recuperación de esta musculatura necesaria para el logro de la marcha. Se utilizarán trenes de impulsos rectangulares con pausas que triplifiquen el tiempo de pulso, método bipolar, insistiendo en el recto anterior y vasto interno del cuádriceps, 10 min. A veces es necesario estimular los isquiotibiales. 5. Las corrientes TENS para el alivio del dolor se podrán aplicar a nivel del cuádriceps a dosis analgésicas o a intensidades por debajo del umbral analgésico. 6. En el programa de rehabilitación se deben tener en cuenta, en principio, aspectos básicos en el cuidado del paciente intervenido de prótesis de rodilla. Estos son: normas postulares, ejercicios e información al paciente. Normas posturales Para evitar la luxación de la prótesis o la contractura en flexión de rodilla, se debe seguir el siguiente tratamiento postural: - Evitar colocar almohadas debajo de la rodilla. - Mantener la rodilla operada siempre extendida cuando esté descansando en cama. - Cuando esté en sedestación en forma prolongada (más de 30 min) alternar períodos con la rodilla en flexión y extensión. - Si existe una tendencia a las contracturas en flexión, puede colocarse un rodillo por detrás del tobillo. - Las primeras 48 h elevar los miembros inferiores o usar las medias elásticas. 89

Ejercicios a) Al día siguiente, ejercicios en cama, comenzando por ejercicios estáticos, de cuádriceps, glúteos e isquiotibiales con una frecuencia de 10 min/h, al menos, 10 h/día. b) En el miembro operado, además, ejercicios de flexoextensión del tobillo, insistir en la flexión plantar y además, ejercicios libres de los dedos. También en el segundo día se comenzarán ejercicios activoasistidos gentiles, de flexión y abducción de cadera y flexoextensión de pocos grados de rodilla y los ejercicios fortalecedores de cuádriceps isotónicos, al límite del dolor, unas 10 a 20 repeticiones, 2 veces al día. Incentivar al paciente para que lo logre de forma activa. Fundamentalmente, insistir en el vasto interno, responsable de los últimos grados de extensión de rodilla. c) Al 2do. día también ejercicios libres de las extremidades superiores y del miembro inferior no intervenido, en toda la amplitud articular posible. d) Se le enseñarán ejercicios en sedestación, generalmente al 2do. día de la cirugía o cuando permanezca en dicha posición 30 min, 2 veces al día: • Extensión libre de rodilla para fortalecer cuádriceps. • Flexión libre de rodilla para fortalecer los isquiotibiales. • Flexión activa, autoasistida de rodilla, colocando la pierna sana por delante y el talón de ésta sobre el tobillo de la pierna operada y empujando hacia atrás para tratar de aumentar la flexión de rodilla. e) Al 5to. o 7mo. día, si la evolución de la herida lo permite, se progresará en la flexoextensión activoasistida de rodilla y en la extensión pasiva de los últimos grados de extensión de rodilla. Se evaluará la puntualidad de realizar los ejercicios en la sala de fisioterapia, para que abandone la cama. f) Desde el 2do. o 3er. día se entrenará al paciente en las transferencias de supino a sedestación y de sedestación a bipedestación, si no hay signos de hipotensión ortostática, se realizan por el lado no operado y con la ayuda de 2 personas, una de las cuales sostendrá el miembro inferior operado en extensión. El otro asistente se ocupará del drenaje y la vía endovenosa, mientras que el paciente se ayuda del trapecio y de su miembro inferior sano. Al ponerse de pie, con el miembro inferior operado extendido, no lo apoyará hasta que no esté en posición vertical. g) Reeducación de la marcha. De acuerdo con el criterio del cirujano ortopédico, el fisiatra podrá indicarle el apoyo del miembro inferior operado a las 48 h (2do. día del postoperatorio) una vez retirado el drenaje al nivel de la herida quirúrgica. Esto incluye varios aspectos, a saber: • Selección y adaptación de ayuda de marcha. Tratar de que utilice desde el principio, el tipo de bastones que usará en el hogar, si es posible 2 muletas antebraquiales con la altura idónea, para evitar que el paciente se incline durante la marcha. 90

• Si comienza el 2do. día de la cirugía, lo hará por terrenos planos y es suficiente con que ese primer día camine unos 5 m. Debe, de forma progresiva, aumentar la distancia de marcha por superficies regulares. Los 5 aspectos a reeducar en la marcha, son: - Patrón recíproco y bien coordinado con las ayudas. - Flexión de rodilla operada durante la fase de balanceo. - Apoyo con el talón y la propulsión con el antepié en la fase de apoyo. - Enseñarle la realización de giros: no girar sobre la pierna de la prótesis. - Forma de acercarse a la silla o al borde de la cama. h) La subida y bajada de escaleras es recomendable para el período extrahospitalario y sólo se indicará en el período intrahospitalario, en caso de que el paciente tenga escaleras para el acceso o dentro de su domicilio. En este caso se le orienta subir con el miembro inferior sano y bajar con el miembro inferior operado, con doble sujeción de ambos miembros superiores. i) La férula de extensión de rodilla en muchos centros, se recomienda utilizar durante los primeros días para: mantener la extensión de rodilla durante la noche y compensar la insuficiencia de los cuádriceps durante la deambulación, colocando la rodilla pasivamente en extensión. Solo se usa hasta que el cuádriceps permita un buen control de rodilla, alrededor del 3ro. al 5to. día del postoperatorio. Información al paciente Se considera un instrumento terapéutico fundamental. Comienza en la etapa preoperatoria y se puntualiza en el postoperatorio. El paciente debe conocer en qué consiste la operación, resultados previsibles, riesgos de complicaciones, conducta a seguir durante el tratamiento rehabilitador, tratamiento postural a cumplir, cómo caminar, con qué ayudas externas lo va a hacer, etc. Al alta debe conocer bien el programa de ejercicios a continuar y qué porcentaje de apoyo debe realizar en su miembro inferior operado. Generalmente comienza por un 25 % e irá incrementándose el apoyo en un 25 %, con el intervalo que decida su cirujano; por esto, dependerá de la calidad del implante, calidad ósea, técnica quirúrgica, etc. En general, en las prótesis cementadas se orienta un apoyo del 100 % en los primeros días. No así en las no cementadas. La retirada progresiva del apoyo externo se hará solo con el consentimiento del ortopédico y el fisiatra, previa evaluación clínicoradiologica y siempre que 91

el cuádriceps tenga una nota muscular de 3+ a 4, según la escala de balance muscular de la MCR, con notación de 0 a 5. Se retirará primero la muleta del lado operado, manteniéndose la del lado sano hasta que el ortopédico y el fisiatra indiquen retirar esta última. Otra información que el paciente precisa son: conducción de vehículos, actividad sexual, deportes, etc. Aunque cada caso se evalúa de forma individual, los 2 primeros: conducción y actividad sexual, podrán iniciarla entre la 6ta. y 8va. semanas del postoperatorio. En cuanto a los deportes, precisar primero, qué deportes no debe practicar: ningún deporte de saltos, ni carreras, no esquiar, no levantar pesas, no deportes de contacto. Puede realizar deportes como la natación, el tenis, el golf, después de una recuperación total de la cirugía, y cuando se haya logrado una osteointegración de la prótesis. Recomendaciones 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

No debe aumentar de peso. No cargar grandes pesos. No caminar aprisa. No correr. No saltar. No sentarse en asientos bajos. Evitar las caídas. Se recomienda algunas ayudas técnicas o adaptaciones que le permitan compensar las limitaciones, que para la realización de sus actividades cotidianas tienen estos pacientes. Ej.: para el vestido (calzador largo, zapatos con cordón elástico o tipo mocasín y alcanzadores para la ropa o dressing stick); para el baño (esponjas de mango largo, sillas de baño y pasamanos).

Criterios de alta hospitalaria Cuando existen de forma muy explícita, criterios de alta, es un buen indicador de calidad asistencial. Hay una cierta unanimidad en cuanto a los parámetros correspondientes a la rehabilitación: paciente independiente en las transferencias y actividades básicas cotidianas (con o sin adaptaciones) y/o disponer de un entorno que le permita realizarlas, flexión, de al menos 65o y déficit de extensión no superior a 20o. Capaz de caminar de forma independiente con ayudas externas, 25 m, y subir y bajar escaleras (sólo si al paciente le es imprescindible) con la mínima asistencia. Conocer y ser independiente para realizar el programa de ejercicios en su hogar. 92

Complicaciones Factores de riesgo de las complicaciones postoperatorias relacionados con el paciente:

• • • • • • • •

Administración crónica de esteroides. Tabaquismo. Obesidad. Diabetes. Hipovolemia. Vasculopatía periférica. Trastornos nutricionales. Administración de inmunosupresores.

Complicaciones médicas generales graves:

• • • •

Arritmias cardíacas. Infarto del miocardio. Tromboflebitis. Tromboembolismo pulmonar y del sistema vascular periférico.

Complicaciones médicas menores:

• Anemia. • Atelectasia. • Infección urinaria. Complicaciones en relación con los implantes:

• Rechazo. • Desgastes, roturas. • Aflojamiento del implante e infección de la prótesis. La mayor complicación potencial de una prótesis de rodilla, es la infección, que cuando es profunda, requiere tratamiento quirúrgico y retirado de la prótesis. En los pacientes obesos pueden aparecer más complicaciones: trastornos de la cicatrización, avulsiones del ligamento colateral interno y son frecuentes las infecciones. 93

Otra complicación es la rigidez de rodilla (relacionada con el dolor postoperatorio y la falta de movilidad precoz para tratar de conseguir un arco de movimiento funcional, provocando dificultad para conseguir la extensión completa o la flexión de rodilla. Dificultad para conseguir la extensión completa de rodilla: - Andar hacia atrás. - Realizar extensión pasiva con el paciente en decúbito prono con la rodilla fuera de la mesa con o sin peso en el tobillo (debe evitarse si está contraindicado por el estado del LCP postartroplastia). - Extensión en contracción excéntrica, realizado por el fisioterapeuta, extendiendo pasivamente la pierna del paciente y luego sujeta la pierna intentando el paciente bajarla lentamente. - Paciente de pie se flexiona y extiende la rodilla afectada utilizando un sistema de poleas o bandas para ejercer resistencia. - Electroestímulo si el problema es la extensión activa. - Extensión pasiva con almohada o toalla colocada debajo del tobillo, empujando el paciente hacia a bajo sobre el fémur. Dificultad para conseguir la flexión de rodilla: - Estiramientos pasivos en flexión. - Deslizamiento con ayuda de la fuerza de la gravedad en la pared. - Bicicleta estacionaria, pedalear hcia atrás y luego hacia delante cuando pueda hacer giro completo de los pedales.

DEFORMIDADES ANGULARES DE LA RODILLA Definición Son todas aquellas deformidades que producen una angulación de la rodilla más allá de los límites normales, ya sea en el plano anteroposterior como lateral del miembro y obedece a diferentes causas de tipo fisiológica, congénita o adquirida. Genus varus: es el desplazamiento externo de la rodilla, el eje longitudinal del fémur está en abducción y la tibia en aducción formando ambos un ángulo abierto hacia adentro (Fig. 4.1 y 4.2). 94

Figura 4.1. Rayos X de ambas rodillas en vista anteroposterior. Genus Varus. Estrechamiento del espacio articular interno bilateral, con pinzamiento asociado. (Cortesía de la Dra. Deysi Santos Díaz.)

Figura 4.2. Rayos X de ambas rodillas en vista anteroposterior. Estrechamiento articular interno; existe una subluxación del lado derecho. (Cortesía de la Dra.Vilma Rondón García.)

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Genus valgus: es el desplazamiento interno de la rodilla, el eje longitudinal del fémur está en aducción y el de la tibia en abducción, formando entre los 2 un ángulo abierto hacia fuera (Fig. 4.3).

Figura 4.3. Rayos X de rodillas en vista anteroposterior. Genus Valgus. A nivel de la rodilla derecha existe una pérdida del espacio articular externo con impactación y esclerosis. En el lado izquierdo solo se observa el estrechamiento del espacio articular interno (Cortesía de la Dra. Vilma Rondón García.)

Genus recurvatum: la rodilla se desplaza hacia atrás y el fémur y la tibia forman un ángulo abierto hacia delante.

Epidemiología No existe un sexo predominante para estas deformidades. Las angulaciones fisiológicas de la rodilla son frecuentes en el niño pequeño, las producidas por lesiones degenerativas se observan con mayor frecuencia en el adulto de la tercera edad, las de origen trumático en el adulto joven y adolescente.

Etiopatogenia Las deformidades angulares de la rodilla más frecuentes son las fisiológicas, que son bilaterales y se autocorrigen. También las causas que provocan las deformidades angulares se pueden dividir en: 96

- Idiopática. - Congénita: condrodisplasia, osteogénesis imperfecta, luxación congénita de rodilla, incurvación de tibia o fémur. - Traumática: trauma a nivel de la placa epifisaria, trauma a nivel de la metáfisis de la tibia o fémur, consolidación viciosa, cierre prematuro de una porción de la placa de crecimiento, etc. - Adquirida o secundaria: raquitismo, poliomielitis, infecciones, enfermedad de Blount, tumoral, degenerativa, compensatoria, neurológica.

Manifestaciones clínicas Los niños pequeños, entre 1 y 2 años, pasan por una etapa de varo fisiológico que se corrige espontáneamente y pasan a una etapa de genus valgus fisiológico hasta los 7 años aproximadamente. Cuando existe un ángulo tibiofemoral mayor de 15o (medidos en rayos X), una distancia intercondilea mayor de 6 cm y persistencia del varo después de los 2 años, entonces se debe realizar un estudio cuidadoso del niño para descartar que no presente otro tipo de enfermedad de base, ver si la deformidad es progresiva, hacerle seguimiento clínico y radiológico, e indicar tratamiento. La misma conducta sería para el genus valgus, ante la presencia de un ángulo femorotibial mayor de 15o, distancia intermaleolar mayor de 6 cm y persistencia del valgo con más de 6 ó 7 años de edad. Los síntomas predominantes en estas deformidades son la impotencia funcional y el dolor, tanto en el adulto joven como viejo. Los niños no refieren síntomas generalmente, a veces refieren cansancio al final del día. El examen físico debe ser realizado con ambas rodillas en extensión y la rótula al frente, se debe explorar la fuerza muscular del cuádriceps y de los músculos isquiotibioperoneos, la movilidad articular y el ángulo de movimiento de la rodilla. Con el paciente acostado o preferiblemente de pie (cae el peso del cuerpo y se determina mejor el grado de deformidad) se unen ambas piernas en extensión completa y se mide la distancia intercondilea para el genus varus o intermaleolar para el genus valgus. Se realiza un examen minucioso del sistema vascular y nervioso. 97

Diagnóstico Estas deformidades son de fácil diagnóstico. En ocasiones el genus recurvatum pasa inadvertido cuando no es muy marcado. Las radiologías son fundamentales para observar la articulación, el grado de la deformidad y elegir el futuro tratamiento. Se realizan rayos X de ambas rodillas, comparativas en vista anteroposterior y lateral con carga de peso (paciente de pie), se miden los ángulos tibiofemorales. Este ángulo puede variar con la edad y el sexo. En la mujer no debe pasar los 5o de deformidad en varo y admite hasta 12o en la deformidad valga; el hombre puede sobrellevar un varo de hasta 8o y no admite los 10o de deformidad valga.

Pronóstico Depende de la causa que provoque la deformidad. El genus varus y valgo fisiológico se corrige espontáneamente. En el adulto y el viejo depende del grado de la deformidad, el dolor y la impotencia funcional imponer un tratamiento adecuado.

Tratamiento En el niño (ver capítulo de pediatría). Cuando el paciente llega a la pubertad con la deformidad se considera la corrección por medio del tratamiento quirúrgico con el arresto epifisario con grapas en el lado convexo de la deformidad. En el adulto y el adulto mayor, la causa más frecuente de deformidades angulares de la rodilla es la artrosis y requiere tratamiento quirúrgico cuando el ángulo tibiofemoral es mayor de 5o en el varo y de 8 a 10o en el valgo, cuando exista dolor que no mejora con el tratamiento habitual y la deformidad es progresiva e interfiera en el funcionamiento habitual de la rodilla. En este tratamiento quirúrgico se valora al paciente y se le indica según las características que presenta una osteotomía correctora, prótesis, etc. Antes de este tratamiento quirúrgico se valora el tratamiento conservador para el alivio del dolor y el mejoramiento de la función de la articulación. 98

Tratamiento físico rehabilitador - Tratamiento preventivo. - Tratamiento en el hogar. - Tratamiento especializado. Tratamiento preventivo - En la fase aguda evitar subir escaleras. - Educación sanitaria y dietética. - Utilizar el bastón para evitar las caídas y siempre colocándolo en el lado sano. - Evitar marchas prolongadas. - No usar tacones altos. Tratamiento en el hogar - En fase aguda aplicar bolsas de hielo durante 15 min 3/4 veces al día, cuando se ha mejorado el dolor aplicar bolsas calientes 4 veces al día. - Realizar ejercicios isométricos en tandas de 10, varias veces al día. - Ejercicios con carga de peso. - Ejercios fortalecedores de cuádriceps, isquitibioperoneos para evitar disbalance muscular con bolsitas de arenas.

Enfoque físico rehabilitador Agentes físicos - Electeroterapia: • Analgésica aplicando corrientes de baja y media frecuencia. • Iontoforesis con lidocaína y vitaminas. • Estimulativa para cuádriceps, isquitibiales (selectivo para vasto interno). - Magnetoterapia, electroimanes, imanes permanentes. - Termoterapia. - Ultrasonido. - Onda corta. - Ultraalta frecuencia. - Parafina. - Parafango. - Baños de contraste. - Masaje subacuático. 99

Cinesiterapia -

Se indican movilizaciones pasivas en sentido corrector. Estiramientos suaves en forma flexible sin acusar dolor ni daño de ligamentos. Ejercicios isométricos de cuádriceps y glúteos. Ejercicios pélvico-trocantéricos. Movilizaciones del pie. Ejercicios correctores y de equilibrio para la marcha. Bicicleta estacionaria sin carga y sin flexión completa.

El tratamiento rehabilitador es importante en aquellos pacientes en los que no se le puede y/o debe realizar la cirugía, como en los diabéticos descompensados, obesos, insuficiencia cardíaca, enfermedades hepáticas, etc. Para el genus recurvatum se procede de igual manera que para las deformidades anteriores, aunque se presta atención fundamentalmente en los ejercicios fortalecedores de los músculos flexores de rodilla en edades tempranas y así no llegar al tratamiento quirúrgico, que solo se realizaría si fuese necesario.

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CAPÍTULO 5 Calcaneodinia-talalgia 101

La mayoría de los dolores en la superficie plantar del talón se deben a la irritación de la inserción de un tejido fuerte (fascia plantar) en el hueso del talón (calcáneo). El espolón calcáneo es una prominencia ósea o exostosis que puede aparecer en la parte anterior del talón (calcáneo) como consecuencia de estiramientos excesivos y continuados de la fascia plantar, una banda de tejido conjuntivo que recubre los músculos de la zona. Al estirarse excesivamente, la fascia puede calcificarse, formándose el espolón, que es bastante doloroso y dificulta el apoyo normal de talón, ocasionando a veces una inflamación en la zona que lo rodea, que puede manifestarse a diversos niveles; existiendo un espolón subcalcáneo, simple o doble, y un espolón retrocalcáneo, si el dolor se localiza en el borde medial y lateral del talón, sobre todo en niños, se debe pensar en la epifisitis del calcáneo (enfermedad de Sever); si es posterior al tendón de aquiles en bursitis posterior al tendón de Aquiles (deformación de Haglund); anterior al tendón de Aquiles en el espacio retromaleolar se debe descartar fractura de la tuberosidad posterolateral del astrágalo, bursitis retromalolar, bursitis anterior al tendón de Aquiles y si es referido en la inserción calcánea del tendón de Aquiles en neuralgia del nervio tibial posterior, síndrome de sobrecarga (en deportistas) y tendón de Aquiles tenso por estructura y función anormal del pie. En principio, el hecho de presentar un espolón no es indicativo de una patología, ya que la mayoría de los espolones no son dolorosos y se descubren accidentalmente en una radiografía. Sin embargo, el espolón está presente en 50 % de las talalgias. En estudios de pacientes con fascitis plantar se ha publicado que de 10 a 70 % presentan un espolón calcáneo asociado, sin embargo la mayoría presentan también un espolón en el pie asintomático contralateral. Estudios anatómicos han mostrado que el espolón se origina más frecuentemente en el flexor corto de los dedos que en la fascia plantar lo que sigue poniendo en dudas su rol en la talagia. Se han distinguido varios tipos de espolón en relación a su origen:

• Espolón de crecimiento: se da en adolescentes, más en niños y está muy relacionado con la actividad deportiva. Ha sido atribuido a la tracción que ejerce la musculatura y fascia plantar sobre un calcáneo con núcleos óseos en desarrollo. • Espolones microtraumáticos: dependen del sufrimiento del hueso bajo alteraciones estáticas; surgen en el pie cavo, pie plano valgo y hallus valgus. Según sea el músculo que traccione más, la exostosis sigue su dirección. 103

• Espolones inflamatorios: el calcáneo es un punto de inflamación reactiva causada por infecciones, y es clásica su relación con la gonococia, lúes, enfermedad de Reiter y estreptococias. También está en relación con reumatismos inflamatorios crónicos, artritis reumatoide, psoriasis, espondiloartritis anquilopoyética y artropatías metabólicas (gota, condrocalcinosis). Bassiouni estudió 282 casos de artritis reumatoide, estando presente el espolón en 21,6 % de los casos, con ligero incremento en mujeres. • Espolones degenerativos: son los más frecuentes; cabe considerarlos como una formación de exostosis por calcificación de inserciones debida a la edad. Su predominio es a partir de 40 años. También en un estudio de Bassiouni sobre 168 pacientes poliartrósicos, el espolón se encontró en 81 % de los casos, sin incidencia significativa por sexos. De acuerdo con Mark Harris y otros, el síndrome del espolón del calcáneo incluye 3 síndromes diferentes que se presentan de forma progresiva: la fascitis plantar, la periostitis subcalcánea y el espolón como tal. El espolón calcáneo es una patología asociada a fascitis plantar con mecanismo producido inicialmente por microfracturas o microarrancamientos a nivel insercional de la fascia plantar, provocando una neoformación de hueso en forma de espolón.

FASCITIS PLANTAR La fascitis plantar es una afección frecuente en los pacientes de edad media, de predominio en el sexo femenino (2:1), que provoca dolor en uno o ambos pies y como consecuencia del mismo una impotencia funcional para la marcha. La fascia plantar constituye un importante soporte estático del arco longitudinal del pie; en su porción central (aponeurosis plantaris centralis) es gruesa y con sus fibras bien estructuradas en sentido longitudinal; se origina en las tuberosidades del calcáneo. Su función es mantener de forma estática la forma de la bóveda plantar. Tiene mayor sufrimiento en condiciones de estrés, cuando trabaja de forma forzada, por ejemplo en personas obesas o pies con arco longitudinal acentuado, o en permanencia de pie largo tiempo. Se produce una sobredistensión de sus fibras colágenas, con irritación de terminaciones nerviosas, en especial en las inserciones junto al hueso, sobre todo en la inserción en la tuberosidad interna. Patología que se manifiesta por un dolor de características mecánicas, que puede ser uni o bilateral, situado en la zona anterior y medial del talón, que se 104

diferencia del espolón por extenderse hacia la planta del pie. Es producido por la tracción excesiva de la fascia plantar en su inserción en el calcáneo, provocando microtraumatismos repetidos. Generalmente se produce en pacientes obesos o, por el contrario, en deportistas y siempre favorecido por una alteración estática. Puede formar parte de las manifestaciones de las espondiloartropatías, que se manifiesta por entesitis. A la exploración detectamos una zona dolorosa a la presión que el paciente no puede definir bien.

Epidemiología El dolor en los talones es una de las causas más frecuentes por lo que se acude a un especialista. Este padecimiento puede afectar a personas de cualquier edad. El espolón es más frecuente entre personas que tienen el pie cavo o que sufren sobrepeso, aunque también puede aparecer en aquellos que realizan movimientos violentos con el pie.

Etiopatogenia Si el paciente presenta pie plano y la contractura del tendón es permanente pueden tensar la fascia y favorecer el riesgo de crecimiento de espolones. Es frecuente en pacientes con pie cavo y con sobrepeso, así como en aquellos que realizan movimientos violentos del pie. Baer y Liberson (1906 ,1932) señalaron el espolón calcáneo como signo de gonorrea. Gould en 1942 analizó los factores genéticos como posible etiología de esta enfermedad demostrando un predominio en el sexo masculino. Algunos autores lo han asociado a la gota o síndrome de Reiter, y otros como Davis y Blair lo asociaron a la espondilitis anquilopoyética. Entre las causas metabólicas están las neuropatías periféricas en los diabéticos, que también ocasionan dolor en el talón. Los problemas circulatorios, en personas con várices capaces de comprimir pequeños nervios que van hacia el talón. Los tumores son otro factor de riesgo, aunque menos común. 105

Manifestaciones clínicas Es una afección benigna, al afectar a individuos mayores de 50 años e impedirle la marcha normal produce sensación de invalidez. El paciente refiere dolor selectivo en un punto del calcáneo que se agrava con el apoyo, con la carga de peso estando el paciente de pie o deambulando, raramente se irradia, se alivia con el reposo. Podemos observar tumefacción discreta. La hiperextensión forzada de los dedos puede acentuar las molestias por distensión de la aponeurosis y la fascia plantar. El síntoma primario de la fascitis plantar es el dolor localizado específicamente en el área de carga de peso del talón. Comúnmente es más severo durante los primeros pasos al levantarse de la cama, disminuye en cierta medida con la actividad por la distensión de la fascia, y reaparece de nuevo tras un período de descanso. En el examen físico es posible encontrar dolor localizado a la compresión en la zona inferomedial de la tuberosidad del calcáneo con discreta tumefacción y eritema. Es frecuente entre personas que practican deportes, individuos con sobrepeso, personas pie cavo o pie plano, y a menudo son mujeres con pies largos y estrechos. Alrededor de 50 % de los pacientes con fascitis plantar tienen espolón calcáneo, que parece ser la reacción a la estimulación mecánica de la fascia plantar, de manera que el espolón no parece ser al causa directa del dolor sino un hallazgo radiológico. El espolón óseo, por sí mismo, no tiene por qué ser doloroso. En casos de espolones bilaterales acostumbra doler sólo un lado y otras veces hay una acusada talalgia y radiográficamente no se observa espolón. El cuadro doloroso viene desarrollado por la inflamación de la bolsa serosa correspondiente. Las más importantes bolsas serosas son subcalcánea, preaquileana y varias retroaquileanas. A consecuencia de inflamaciones repetidas estas bolsas serosas pueden calcificarse. Los espolones posteriores corresponden a calcificación del tendón de Aquiles, y en casos frecuentes su relación con las bolsas serosas explica las molestias. Acostumbran ser sintomáticos, y en algunas ocasiones originan unas molestias de características de tendinitis aquílea. Puede existir una bursitis por roce con el calzado. Es muy frecuente la asociación de espolones anteroinferior y posterior. Representaría de forma fehaciente la dirección de las tracciones en el sistema aquíleo-calcáneo-plantar; en 93 % de los casos es bilateral y simétrica. 106

Estudios de imagenología Radiografía en vista lateral: donde se observa la espina calcánea con densidad ósea (osteofito), que puede tener distintas formas y tamaños (Fig. 5.1).

Figura 5.1. Paciente de 58 años con dolor en calcáneo y retromaleolar. Rayos X del pie izquierdo, vista lateral. Presencia de espolón calcáneo. Calcificación a nivel de la inserción del tendón de Aquiles con fragmento libre. Posible ruptura del tendón. (Cortesía de la Dra. Vilma Rondón García.)

Ecografía músculo esquelética: permite visualizar el engrosamiento de la fascia (Fig. 5.2).

Figura 5.2. Estudio comparativo. Engrosamiento de la fascia plantar derecha. (Cortesía de la Dra. Tania Bravo Acosta.)

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Resonancia magnética por imágenes: la fascia plantar es una estructura homogénea de baja intensidad de señal en todas las secuencias y tiene unos 3 mm de grosor. La fascitis plantar aparece como un engrosamiento y cambio en la señal de la fascia, en particular en la zona de inserción calcánea. Es útil la gammagrafía ósea, a pesar de su falta de especificidad, ya que indica el grado de inflamación de la zona y revela la organicidad del proceso, aunque en ocasiones nos deja serias dudas. La densitometría ósea en localización calcáneo total; no es una prueba diagnóstica, pues tiene un interés puramente de valoración biomecánica.

Pronóstico Con un diagnóstico y tratamiento precoz se suele tener un buen pronóstico pero si bien el paciente acude tardíamente a la consulta como ocurre generalmente en los deportistas (atletismo), cuando comienzan a presentar molestias, entonces el buen resultado al tratamiento suele demorar y muchas veces se termina realizando tratamiento quirúrgico.

Tratamiento Tratamiento conservador • Medidas generales. • Tratamiento médico. • Tratamiento físico rehabilitador. Medidas generales Reposo, disminuyendo la actividad o ejercicio. Es recomendable el uso de calzados deportivos con tacón blando y amplio, un calzado adecuado (con buena amortiguación en la zona del talón; sin embargo, en casos con pie poco rígido y calcáneo valgo, hay que vigilar bien que el calzado elegido no aumente la inestabilidad.

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Tratamiento médico Medicamentos: analgésicos, antiinflamatorios no esteroideos. Enfoque físico rehabilitador Objetivos: 1. Aliviar el dolor. 2. Descargar la tensión de la fascia plantar. 3. Corregir las anomalías del antepié y retropié. Agentes físicos: los agentes físicos recomendados son:

• Aplicar masajes con hielo, especialmente al final del día. El más • • • • • •

recomendado es hacer rodar el talón y el arco del pie sobre una botella de plástico con agua congelada. Ultrasonido (Fig. 5.3). Electroterapia analgésica. Laserterapia. Magnetoterapia. Hidroterapia. Iontoforesis con vitaminoterapia.

Figura 5.3. Tratamiento con ultrasonido en la región del calcáneo.

En Cuba se utiliza frecuentemente la terapia combinada y la iontoforesis con vitaminoterapia, con buenos resultados en el alivio del dolor. 109

Taloneras: existe una gran variedad de almohadillas para el talón o taloneras, y generalmente son útiles. Las plantillas (almohadillas o taloneras) deben corregir las alteraciones en la alineación del pie (suele estar presente alguna de ellas, como calcáneo varo o valgo, metatarso varo o valgo, o diferencias en la longitud de las piernas). Se utiliza un material de alta amortiguación, con un espesor de 4 mm en el talón. El diseño de contacto total es muy útil para reducir las presiones excesivas en la zona dolorosa (aunque se debe evitar proporcionar una elevación excesiva del arco plantar, lo cual aumentaría la tensión de la fascia plantar y por tanto el dolor), y a veces es complementado con un tallado que descarga la presión en el punto de máximo dolor (que habitualmente tiene alrededor de 1 cm2). Utilización de plantillas imantadas con efecto analgésico y antinflamatorio local. Ortesis (soportes del arco): los soportes blandos, con una almohadilla en el talón son los más eficaces. Calzado: los calzados con tacón blando y amplio, y con suela relativamente rígida proporcionan la máxima comodidad y protección. El calzado deportivo es recomendable. Esparadrapo: la aplicación de tiras de esparadrapo en toda la longitud de la fascia plantar puede ser muy eficaz, especialmente para el dolor agudo y la actividad deportiva. Al principio debe aplicarse a diario. Yesos: en casos extremadamente agudos o resistentes, la colocación de un yeso de marcha corto durante tres a seis semanas aliviará y ocasionalmente solucionará el problema. Masaje transverso profundo en la inserción del calcáneo mediante técnica de Cyriax no menos de 15 min/día. Cinesiterapia:

• Ejercicios de estiramientos de soleo, gemelos, tibial anterior. • Ejercicios de los isquiotibiales y paravertebrales Otras modalidades de tratamiento Bloqueo anestésico del nervio tibial posterior: proporciona anestesia para la planta del pie y lechos ungueales. Puede realizarse con el paciente en decúbi110

to supino o prono. El punto de referencia es el paso de la arteria tibial posterior a nivel del maleolo interno. Por detrás y por fuera de la arteria, se inyectan de 5-8 ml de solución. No es necesario buscar parestesias. Infiltraciones con esteroides: se plantea que son eficaces en casos resistentes aunque que son mal toleradas por el dolor que ocasiona y no están excentas de riesgo. Ondas de choque extracorpóreas: Los casos muy rebeldes responden en ocasiones al tratamiento, que ha alcanzado muy buenos resultados con su aplicación desde el año 1996 en los países europeos. Tratamiento quirúrgico En algunos casos está indicada la cirugía. Es una intervención mediante la cual se identifica la fascia plantar, se extirpa una pequeña parte de ella y se identifican y liberan unos pequeños nervios (las ramas plantares del nervio tibial posterior) que en algunas ocasiones se encuentran comprimidos por la fascia plantar, siendo esta compresión responsable del dolor.

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CAPÍTULO 6 Fijadores externos 113

La fijación externa es un método terapéutico que en la actualidad es empleado para el manejo de una amplia variedad de patologías ortopédicas y traumatológicas.

Definición Un fijador externo (FE) es un aparato mecánico situado por fuera de la piel del paciente, que se fija al hueso a través de alambres o clavos roscados con fines terapéuticos, que en su vertiente estática garantiza la estabilización. Esto es el principio básico del tratamiento de la lesión de continuidad ósea. En su vertiente dinámica es responsable de la compresión y distracción, principios físicos que modifican cuantitativa y cualitativamente la reparación ósea.

OSTEOSÍNTESIS ESTÁTICAS Y DINÁMICAS Los conceptos de estática y dinámica que se aplican actualmente a las situaciones mecánicas creadas en la práctica de las nuevas osteosíntesis, son interpretadas de forma diversa y crean confusión en la práctica por la adición de numerosos adjetivos, tales como elásticas, flexibles, menos rígidas, micromovimientos, biocompresión estable, dinámica, etc. Todas corresponden a osteosíntesis mecánicamente diferentes y que sólo tienen en común el no ser rígidas. En la mecánica moderna, la dinámica se dedica al estudio de las fuerzas y sus efectos. Y son la estática y la cinética, 2 ramas de la dinámica, siendo la primera el estudio de las fuerzas en equilibrio y reposo; y la cinética, el estudio de las fuerzas en desequilibrio y originarias de movimiento. Por lo tanto, la división de la osteosíntesis en estática y dinámica, es contraria al rigor científico. La situación mecánica presente en el hueso vivo, no tiene en física un nombre que lo identifique, por esto algunos autores han creado una palabra compuesta: “biocompresión”, concepto que se define como las tensodeformaciones (stress y strains) localmente consideradas en el hueso sano o fracturado, incluido el foco de fractura y el callo, bajo las cargas de actividad funcional. La biocompresión está relacionada en física, con elasticidad, en mecánica, con la actividad (funcional), y en biología con osteogénesis. La teoría de la biocompresión es útil en la búsqueda de osteosíntesis, que permitan reproducir en el hueso lesionado, la misma situación mecánica existente en el sano. 115

Es decir, que haga posible la total transmisión de cargas funcionales por el hueso, un efecto de “puenteo” (by pass), privación de “elastodeformaciones y neutralización” (stress protection y stress shielding). La osteosíntesis teóricamente ideal, es aquella que permite la total transmisión de carga por el hueso en condiciones de perfecta estabilidad. Ejemplo: en la diáfisis ósea, es posible con placas de Eggers, clavos intramedulares no bloqueados o fijadores externos telescópicos, deslizantes o de biocompresión. La osteogénesis no depende de ninguna osteosíntesis, sino de la función. Con los fijadores externos existe la posibilidad de osteogénesis por compresión u osteogénesis por distracción, pero en estudios recientes y otros en experimentación, cualquiera de las 2 variantes de osteogénesis en su forma pura pudiera no ser osteogénica. Por eso, actualmente, muchos autores añaden ciclos de cargas funcionales (tanto compresoras como distractoras) que sí son osteogénicas, como en el CCOI “Frank País”; en otras instituciones cubanas también se obtienen buenos resultados con este proceder. A pesar de estar bien definido el concepto de biocompresión, continúan denominándose actualmente las osteosíntesis estáticas y dinámicas. Algunos autores pretenden que a las dinámicas, se les denomine como funcionales, biológicas en el aspecto clínico y desde el punto de vista biomecánico pueden ser cíclicas, telescópicas o deslizantes. En Cuba, los pioneros de esta, gracias a las enseñanzas del profesor Ilizarov, fueron el Hospital “Frank País” y los hospitales militares “Carlos J. Finlay” y “Dr. Luis Díaz Soto”; hoy se han difundido estas enseñanzas a todos los rincones del país, gracias a la labor de eminentes profesores y a las posibilidades que brinda la Revolución cubana. En Europa, su uso tiene gran difusión ya que fue su lugar de origen. En el mundo moderno, en general, su uso ha ido creciendo, producto del aumento de los accidentes de tránsito. En cuanto a los grupos etáreos, en la 1ra. y 2da. décadas de la vida, se usan frecuentemente en las malformaciones congénitas; mientras que en la 3ra. y 4ta. décadas de la vida, la causa fundamental son los traumatismos (fracturas). El sexo predominante según la bibliografía, es el masculino, ya que la actividad física es predominante; aunque en otros estudios predomina el femenino. Localizaciones más frecuentes: en miembros inferiores: tibia (Fig. 6.1), fémur; y en miembros superiores: radio, húmero y cúbito (Fig. 6.2), en ese orden. 116

Figura 6.1. Paciente de 35 años con fractura del 1/3 distal de la tibia y peroné por accidente del tránsito. Rayos X de tibia derecha. Fractura en fase de consolidación en 1/3 distal de la tibia. Presencia de fijador externo para estabilizar y dar compresión. (Cortesía de la Dra. Vilma Rondón García.)

Figura 6.2. Paciente con seudoartrosis en la mitad distal del cubito. Presencia de minifijador para estabilizar y dar compresión. (Cortesía de la Dra. Vilma Rondón García.)

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Historia Desde que en 1840 Juan Francisco Malgaine diseña el primer fijador externo para tratar la fractura de tibia y en 1843 para fractura de rótula, continúan una serie de autores con nuevos aportes a esta técnica. 1902: Albin Lambotte. Primer fijador lineal simple, unipolar; en 1937 Stader mejora el anterior, ya que crea uno móvil que permite reducir las fracturas. 1923: Cuendet diseñó la segunda variante de fijadores externos: los llamados “en cuadro”. 1936: Roger Anderson diseña el primer aparato bipolar. 1938: el suizo Raoul Hoffman creó el primer sistema de compresión-distracción. El profesor francés Vidal, mejoró el aparato de Hoffman, creando el mejor fijador trapezoidal conocido. Diferentes autores occidentales como Haynes, Joly, Rossen, Gossen, Greinfenstein, Charnley, Judet, Letournell y Monticelli, entre otros, han ido aportando mejoras a los aparatos de fijación externa. En 1951, en la ciudad siberiana de Kurgan, el profesor Gavriil A. Ilizarov, desarrolla una nueva variante de fijadores externos. Junto a él, otros profesores trabajaron: Kalnberz y Organesian. El aporte de estos se diferenció del resto, introduciendo una tercera variante de aros, semiaros, con finos alambres transfixionantes en cruz y tensados. Le sucedieron otros autores, como: Tkachenko (en Leningrado) y otros en diferentes partes del mundo. En Cuba, los fijadores externos fueron introducidos por el Dr. Alberto Inclán en 1940. Se usaron los fijadores de Haynes y de Strader, así como el de Charnley. En 1976 el profesor Rodrigo Álvarez Cambras diseñó y desarrolló un modelo de fijador externo cubano en acero inoxidable, cuyas características actúan como neutralizador y distractor, con 2 barras a través de las cuales se deslizaban unos pistones, modelo lineal bipolar formando un cuadro simple. En 1978 lo convierte en un fijador de triple propósito, al añadirle un sistema de compresión: compresor, distractor y neutralizador. Se adicionan com118

ponentes que le dan mayor estabilidad: un sistema de semiaros y un alambre fino (estabilizador) que le da mayor estabilidad, evitando el desplazamiento de los fragmentos en sentido lateral al estar curvado, lo que brinda un segundo plano. En el año 1978 se introdujo la metodología soviética en el Hospital Militar Central “Carlos J. Finlay” por los profesores Alfredo Ceballos Mesa y David Zayas Guillot. Posteriormente, los doctores Ceballos Mesa y Balmaseda, del CIMEQ, diseñaron un fijador externo de tipo circular, con alambres finos, tensados, que sustituyeron los aros metálicos por plásticos, incluyendo en estos un sistema para tensar alambres. 1979: al fijador de triple propósito del profesor Álvarez Cambras se le agrega un tercer plano: lineal, axial, transverso, paralelo y oblicuo, teniendo forma el aparato de “L”. Al final del propio año se le agregó un nuevo plano transverso en 90o que le da forma de “T”. Esto facilitó la distracción epifisaria. 1980: se agrega un cuarto plano transverso en doble cuadrilátero para transportar grandes y pequeños fragmentos de huesos, siguiendo el eje del miembro, se denominó transportador cuadrilátero de hueso. 1982: se modifica, pudiendo utilizarse como fijador monopolar, que actúa como palanca externa para estabilizar, distraer y comprimir.

Características de los fijadores externos En cuanto a su conformación, existen diferentes variedades:

• • • •

Lineales. En cuadros. Circulares. Pueden ser, además, monopolares o bipolares.

Puede tratarse de un FE de múltiples planos, como el desarrollado en el departamento de endoprótesis del CCOI “Frank País” por el profesor Álvarez Cambras, auxiliado por un grupo de colaboradores, especialmente el compañero Mario Peguero Álvarez, tecnólogo, y los cirujanos ortopédicos, doctores López Cabrera, Alfredo Abella, Gastón Arango y Humberto Barredas; pa119

tentizado internacionalmente con el nombre de “Sistema de Fijadores Externos RALCA”. Este fijador, por ejemplo, puede trabajar con diferentes posibilidades espaciales: lineal, transverso y oblicuo, con diferentes variantes y numerosos usos. Existe la posiblidad de montajes muy disímiles para diferentes patologías. Por ejemplo: El FE de Ilizarov consta de 32 elementos desmontables que permiten de 700 a 800 montajes diferentes (Pistani). La sustitución de aros metálicos por aros plásticos es una inventiva del profesor Ceballos Mesa y el profesor Balmaseda en el CIMEQ (Centro de Investigaciones Médicoquirúrgicas) de Cuba. En cuanto a su constitución metalográfica es variable (Pistani): 1. La más utilizada es de acero inoxidable. 2. Clavos de titanio (elevada resistencia a la corrosión, excelente resistencia mecánica, peso específico menor que las demás aleaciones, es muy liviano) 3. Clavos de titanio recubiertos con hidroxiapatita: mejoran su fijación en zona de tejido esponjoso pero no en zona de cortical. 4. Clavos con baño de plata: reducen la incidencia de infecciones en el trayecto del clavo. En cuanto al modo de colocación: las perforaciones, a la hora de penetrar, pueden ser manuales o mecánicas. Muchos autores recomiendan la primera. En el caso de las mecánicas, la elevación térmica superior a los 50 oC, necrosa los osteocitos o inactiva la fosfotasa alcalina ósea, alternado de forma irreversible las propiedades mecánicas del hueso, ocurriendo reabsorción ósea, osteolisis; lo que puede crear falta de estabilidad de los clavos (Pistani).

Sinonimia Los términos utilizados son: 1. Fijación externa ósea. 2. Osteotaxis: término que ha quedado en desuso debido a que los modernos fijadores reducen, compresionan, distraccionan y estabilizan los huesos. 3. Osteosíntesis extrafocal: mantiene los huesos unidos sin tener que abordar el foco de fractura. 4. Aparatos de compresión-distracción, por las principales acciones que realizan sobre los huesos. 120

Funciones de los fijadores externos Las funciones que deben ejercer los distintos aparatos de fijación externa son: compresión, distracción, estabilización y movilidad. La compresión o interpresión es la función que debe ejercer el fijador externo para provocar un fuerte y mantenido contacto entre los fragmentos óseos, eliminando los espacios vacíos y aumentando por contacto la fijación de dichos fragmentos. Esta función se basa en el principio de las columnas, en que la compresión simétrica tiende a repartirse adecuadamente por unidad de superficie. Si esta compresión no es simétrica, sino excéntrica, produce flexión de un lado y tracción en el opuesto. La compresión simétrica favorece la consolidación de la fractura; mientras que la excéntrica inhibe el desarrollo del callo óseo. La fijación externa por alambres en varios planos, garantiza una distribución simétrica de las fuerzas de fijación, la cual no puede obtenerse totalmente para los alambres en un solo plano. Esta fijación se logra con una masa de metal mínimo (2 mm) que es el diámetro de los alambres que se usan a partir de la escuela de Ilizarov. Además, la disposición circular de los aros y la colocación de los ejes de unión en forma de meridianos, permite centrar toda la carga de peso y provocar una compresión beneficiosa para la consolidación. Esta función se pone de manifiesto en el tratamiento de fracturas y seudoartrosis. La distracción: consiste en la separación progresiva y dosificada de los fragmentos óseos, manteniendo la fijación e integridad del miembro. En la distracción participa no sólo el hueso, sino también las partes blandas. Esta función es sinónimo de tracción y es la que se aplica en la fase primaria de la reducción de fracturas cabalgadas o anguladas para restituir la longitud del hueso fracturado; también se usa en los arrancamientos tendinosos, para mantener inmovilizadas las partes blandas hasta que cicatricen los tendones, etc. Esta función se debe realizar en forma progresiva y uniforme, a razón de 1 mm diario y simétricamente para impedir angulaciones fragmentarias. Para esta función son mejores los fijadores circulares. Dentro de la función de distracción, existen 2 variantes: la elongación y la transportación ósea. La elongación: desplaza en bloque la porción distal de un miembro con respecto a la proximal, incluyendo las partes blandas y siempre en el eje axial del miembro. 121

La transportación: el desplazamiento es selectivo de un fragmento de hueso con respecto a otros 2 segmentos óseos, adyacentes a las partes blandas. Puede ser proximal a distal y viceversa, y puede deslizarse en el eje axial y en el eje lateral (en el caso de huesos adyacentes) cuando el fragmento transportado contacta con el extremo óseo del polo opuesto. Al final de su recorrido se aplica la compresión. La estabilización: es la función que tiene que realizar el fijador externo para mantener rígido el foco de fractura hasta que haya consolidación. Esta función inhibe las fuerza tensionales de flexión, tracción y cizallamiento que tienden a desplazar la fractura o a retardar la formación del callo óseo. Los fijadores circulares: permiten mayor estabilidad ya que el hueso tiene 4 caras y no sólo 2, como se concibe por los fijadores lineales y en cuadro. A la estabilidad ayudan también los alambres o clavos, los cuales brindan mayor fortaleza al transfixionar el hueso, y al tensarlo se impide que se doble, así como que se movilicen las partes blandas sobre estos. Los alambres más finos y tensados brindan una mayor área de fijación con un mínimo de metal. La movilidad de las articulaciones vecinas al foco de la lesión es otra función que debe garantizar los fijadores externos. Esta movilidad no debe provocar dolor, debe permitir el mayor ángulo de movimiento posible, siempre que no actúe negativamente sobre la fijación del foco, por lo cual debe ser lenta y progresiva, según la tolerancia del paciente. La movilidad depende mucho de la estructura del montaje, del fijador y de su solidez.

Etiología Son múltiples las entidades nosológicas que son tributarias de tratamiento a través de la fijación externa. Teniendo en cuenta las diferentes funciones ya descritas, se plantean indicaciones de los fijadores externos según su mecanismo de acción. Compresión: artrodesis, pseudoartrosis, osteosíntesis (fracturas), interpresión de injertos óseos, fijación de osteotomías. 122

Distracción en alargamiento de huesos (postosteotomías, postfracturas, postepifisodistracción); relleno de defectos de sustancia ósea (deslizamiento a cielo cerrado de fragmento óseo, ensanchamiento del miembro); ligamentotaxis. Estabilización: en quemados sin fracturas, injertos pediculados de piel (CrossLeg), fijación del tendón rotuliano o aquiliano, lesión vascular asociada a fractura. Movilidad: corrección progresiva de contracturas articulares, restitución de movilidad articular, pérdida por causa intra o extraarticular y mantenimiento del ángulo de movimiento de las articulaciones vecinas al foco de la lesión.

Indicaciones generales Las indicaciones pueden ser: a) Indicaciones aceptadas. b) Indicaciones posibles. c) Indicaciones ocasionales. Indicaciones aceptadas 1. Fracturas expuestas tipo II y III severas. 2. Fracturas asociadas con quemaduras severas. 3. Fracturas que requieren colgajos pediculados de la otra pierna, injertos libres vascularizados. 4. Ciertas fracturas que requieren distracción. Ejemplos: asociadas con pérdida ósea significativa o las de huesos pares en los que resulta imposible mantener la longitud. 5. Alargamientos de miembros. 6. Artrodesis. 7. Fracturas o seudoartrosis infectadas. Indicaciones posibles 1. Ciertas fracturas o luxaciones pélvicas. 2. Pseudoartrosis pélvicas infectadas expuestas. 3. Osteotomía pélvica reconstructiva. 123

4. Fijación después de excéresis radical de tumores con reemplazo mediante autoinjerto o aloinjerto. 5. Osteotomías femorales en niños, lo que evita la extracción ulterior de placas y tornillos. 6. Fracturas asociadas con reparaciones o reconstrucciones vasculares y nerviosas. 7. Reimplante de miembro. 8. Fijación de múltiples fracturas cerradas en pacientes politraumatizados. 9. Corrección de contracturas articulares congénitas o articulaciones unidas congénitamente por una membrana. 10. Suplemento de la fijación interna no rígida. Ejemplo: fracturas conminutas. 11. Taxis ligamentaria en fracturas intrarticulares, se realiza con el fijador externo tracción sobre estructuras capsulares y ligamentarias. 12. Fijación de fractura en pacientes con lesiones cefálicas severas que presentan convulsiones o espasmos. 13. Fijación de fracturas en pacientes que requieren traslados frecuentes para investigaciones diagnósticas u otros padecimientos. 14. Fijación de fracturas flotantes de rodillas. Las fijaciones externas femorales y tibiales ipsilateral no adecuadas para la reducción a cielo abierto y fijación interna, permitirán la función temprana de la rodilla. 15. Evaluación de la estabilidad ligamentaria de la rodilla en fractura de extremo superior de rodilla y fractura de extremo inferior del fémur en pacientes en que es difícil determinar la indemnidad de los ligamentos y el fijador externo permite evaluarlo. Indicaciones ocasionales 1. Fractura de huesos largos en los que se puede obtener reducción e inmovilización mediante medios conservadores. 2. Artroplastias fallidas, fracturas expuestas, primero realizar debridamiento y tratamiento inicial de la patología, antes de colocar el fijador externo realizar primero la reducción de la fractura en artroplastias fallidas.

Contraindicaciones Como contraindicaciones se tienen: 1. En pacientes con espasticidad muscular. 2. Pacientes con déficit mental. 3. No aceptación del método por el paciente. 124

4. Pacientes que padezcan crisis convulsivas (epilépticos). 5. Osteoporosis marcada.

Ventajas de los fijadores externos Se plantean como las principales ventajas: 1. Posibilita la fijación rígida de los huesos, en casos en que otras formas de inmovilización son inadecuadas. Ejemplo: fracturas expuestas tipo I y II; severas, en las que el yeso o los metales de tracción no permitirían el acceso (heridas de partes blandas sépticas). 2. Provoca una compresión selectiva en el eje axial que anula los movimientos de angulación y cizallamiento, y permite una formación de callo óseo rápida. 3. La fijación externa posibilita la realización de una vez o por separado, de diferentes funciones: compresión, neutralización o distracción de los fragmentos de las fracturas. El fijador externo de múltiples planos (RALCA) puede realizar a la vez 5 ó 6 funciones. Ejemplo: En una lesión de fractura de la unión del tercio medio con el tercio inferior de la tibia, con pérdida de fragmento óseo, fractura polifragmentada de tobillo y pérdida de piel, permite al mismo tiempo, hacer la distracción epifisaria superior, transportar un fragmento de hueso de la diáfisis del 1/3 superior al tercio medio para consolidar la fractura diafisaria de la tibia, y a la vez, alargar el miembro en varios centímetros para sustituir el fragmento óseo, perdiendo a nivel tibioastragalino y estabiliza el pie en 90o mientras se realiza el injerto de piel. 4. Tiempo anestésico corto y en caso necesario se puede colocar el fijador externo con anestesia local, aunque no es lo óptimo. 5. Generalmente el proceder no necesita aplicación de transfusión de sangre. 6. El método permite el control directo del estado del miembro y la herida, incluída cicatrización, estado vascular, nervioso, viabilidad de los colgajos cutáneos y compartimentos musculares tensos. 7. El método permite tratamientos asociados: cambio de vendajes, injerto de piel, injerto óseo, irrigación de la zona; todos los cuales se pueden practicar sin afectar la irrigación de la zona. La fijación externa permite el tratamiento agresivo y simultáneo del hueso y las partes blandas, y el tratamiento de lesiones vasculares. 8. Permite la rehabilitación precoz, el movimiento inmediato de las articulaciones proximales y distales, contribuyendo a reducir el edema, mejora la nutrición de las superficies articulares, retarda la fibrosis capsular, reduce la rigidez articular, la atrofia muscular y la osteoporosis. 9. Al elevar la extremidad no se comprimen las partes blandas de la cara posterior, evita el edema. 125

10. Es posible la movilización temprana del paciente fuera de la cama con este tipo de fijación, sin temor a perder la estabilidad de la fractura. La deambulación precoz es posible; principalmente en las fracturas estables no conminutas y cuando se utiliza la función de compresión (seudoartrosis). Permite además la movilización de pacientes con fracturas pélvicas. Todo esto disminuye la frecuencia de complicaciones que con otros métodos están presente, como son: neumonías hipostáticas, escaras, trastornos circulatorios, etc. 11. La fijación externa puede emplearse cuando hay sepsis (fracturas o seudoartrosis infectadas). La fijación rígida del hueso en estas patologías es un factor crítico para controlar o erradicar la infección. 12. Se puede emplear en artroplastias fallidas, infectadas, en las que no se desea una artrodesis o no es factible una reconstrucción articular. 13. Permite la utilización simultánea de diferentes medios físicos utilizados en Fisioterapia y Rehabilitación (estimulación eléctrica: exitomotriz o analgésica, laserterapia, etc.).

Enfoque rehabilitador Cuando la colocación de un fijador externo no es realizada de urgencia, existe la posibilidad de una rehabilitación pre-operatoria. Ejemplo: seudoartrosis, alargamientos, etc.

Rehabilitación preoperatoria Objetivos: 1. 2. 3. 4.

Aliviar el dolor, si existiera. Mejorar el trofismo muscular y los arcos articulares. Adiestrarlo en el uso de muletas. Brindarle toda la información posible acerca del postoperatorio con fijadores externos. 5. Enseñanza de los ejercicios respiratorios.

Rehabilitación postoperatoria Se inicia en las primeras 24 horas y su objetivo, además de los mencionados en el preoperatorio, son: adecuación sicológica del paciente, independizarlo en las actividades de la vida diaria, ambulación precoz y evitar complicaciones. 126

Fisioterapia respiratoria: ejercicios respiratorios (respiración diafragmática, etc.). Tratamiento postural: se deberá realizar en las posturas fundamentales decúbito, sentado y de pie. Tratamiento postural en pacientes tratados con fijadores externos en miembros superiores - En decúbito supino: miembro en abducción entre 70º y 90º y rotación externa máxima, que permita el equipo instalado. - Decúbito supino: hombro con abducción de 45º, codo extendido, y muñeca y mano en posición funcional. Estas 2 posiciones se alternarán, no permaneciendo el miembro más de 3 horas en la misma posición. Además, se harán cambios de decúbitos: supino, laterales (del lado contrario al fijador) y prono en ocasiones. Posición sentado: abducción de 30º de hombro; codo flexionado a 90º, lo cual se alternará con períodos cortos de extensión de 10 min de duración cada 2 h, y muñeca y mano en posición funcional. Posición de pie: hombro con adducción, codo a 90º, muñeca y mano en posición funcional, sostenido por cabestrillo. Se alternará con otra posición en la cual el miembro superior completo estará colocado a lo largo del cuerpo (se alternará cada media hora ó una hora como máximo). Tratamiento postural en pacientes tratados con fijadores externos en miembros inferiores En decúbito supino: miembro inferior elevado las primeras 72 h. Miembro inferior en abducción de 15º de cadera, rodilla flexionada 10º, tobillo 90º y rotación neutra del miembro inferior. Si es necesario, usar sandalia correctora de equino unida al fijador. No usar almohadas ni cojines debajo de la rodilla. En posición de sentado: la rodilla se mantendrá por períodos no mayores de 1 h, en la misma posición, alternando la flexión y la extensión, y se orientará elevaciones con sus brazos apoyados sobre el apoyabrazos del sillón de ruedas o en la cama para que la cadera efectúe actividad de flexoextensión en esta posición. 127

En posición de pie: si realiza la marcha sin apoyo, deberá alternarse por períodos cortos. La rodilla en extensión y rodilla en semiflexión de unos 15o. Si se encuentra caminando con apoyo del miembro inferior, hacer la misma con la rodilla en extensión. El tratamiento postural estará encaminado a evitar: la contractura en flexión de cadera y rodilla y la aparición de equinismo en el pie. Actividades kinesiológicas Se realizarán de las primeras 24 h del postoperatorio: a) Contracciones isométricas: se realizará en los grupos musculares del miembro operado, con una frecuencia de 10 min cada hora del día y además las realizará en los miembros sanos. Fundamental atención merece el cuádriceps que por ser el más potente se atrofia más rápidamente. b) Ejercicios pasivos de aquella articulación que no tenga movimiento voluntario. c) Ejercicios activos asistidos de las articulaciones que no completen el arco de movimiento. d) Ejercicios activos libres: se realizarán cuando ya la fuerza muscular y la amplitud articular alcanzada lo permitan, tanto en las articulaciones proximales al fijador externo como en los distales al mismo, así como en los restantes miembros indemnes. e) Ejercicios activos resistidos: cuando el paciente realice de forma libre el ejercicio y con una amplitud adecuada dentro de las posibilidades de cada caso se podrá introducir resistencia manual dentro del arco que desplaza. Esto generalmente es posible entre la 2da. y 3ra. semanas. Vigilancia especial debe dispensársele al tobillo, en aquellos casos en que se use el fijador externo como distractor en tibia para evitar el equinismo del pie (limitación de la dorsiflexión), para lo que, desde el primer día, deben realizarse ejercicios de flexión dorsal del tobillo, de forma asistida si fuera necesario y de manera frecuente y sistemática. Actividades de mecanoterapia Se comenzará al 7mo. día del postoperatorio. Se instala una terapéutica en la que se entrene el miembro tratado con el FE de forma integral. Ejemplo: si el fijador externo está colocado en antebrazo, se entrenará además del codo y el antebrazo, la mano y el hombro. Si el fijador externo está colocado en fémur, 128

se trabajará cadera, rodilla, tobillo y todos los grupos musculares incluidos en el miembro inferior, insistiendo en el cuádriceps. Los equipos utilizados para el entrenamiento del miembro superior, serán: rueda de hombro, escalera digital, poleoterapia de pared, pronosupinador y mesa universal de mano. Los más necesarios son los 3 últimos, donde se puede trabajar hombro, codo, muñeca y actividades de la mano en general. Se deben adaptar estos equipos a las necesidades y características en cada caso en particular. Para el miembro inferior: mención especial en la mecanoterapia para la suspensión-terapia en la Jaula de Roche, en la cual siempre que sea posible, se iniciarán estas actividades porque al colocar al paciente en posición antigravitatoria, facilitamos la movilidad de los miembros con el fijador externo, ya que elimina tanto el peso del miembro como del fijador externo. A falta de este equipo, el fisioterapeuta podrá realizar la suspensión de la extremidad operada con el fijador externo, mientras el paciente realiza estos ejercicios antigravitatorios. Otros equipos de gran utilidad cuando el paciente ha vencido el arco de movimiento de forma degravitada, son: mesa de poleoterapia, bicicleta estática terapéutica, banco de cuádriceps, remos, pedal de mesa universal. Con los cuales se podrá realizar abducción-adducción de cadera, rotación interna y externa, flexoextensión de caderas, y flexoextensión de rodillas y tobillos. La actividad de mecanoterapia bien programada y ejecutada, se considera uno de los procederes de más valor en la rehabilitación de fijadores externos. Actividades de marcha En los fijadores externos se invoca el apoyo precoz por la estabilidad que esta metodología ofrece. Sin embargo, cuando se ha colocado injerto óseo, o se ha realizado alargamientos óseos y en la transportación ósea, se debe esperar la indicación por parte del cirujano para iniciar el apoyo. Con cierta frecuencia en la distracción: elongaciones, transportación ósea, los cirujanos indican iniciar el apoyo parcial de un 25 % del peso corporal en su miembro inferior operado, con muletas, al 7mo. día, o más tarde, de acuerdo con el estado de la herida, el estado del paciente, etc., y manteniendo ese porcentaje todo el tiempo hasta terminar la distracción. Después, continúa la progresión del apoyo con muletas y no indicar apoyo total hasta lograr callo maduro y formación de corticales. En la mayoría de los casos no se permite el apoyo parcial hasta lograr la distracción deseada. 129

Generalmente, el apoyo precoz (en seudoartrosis, fracturas estables no conminutas y otras), se indica iniciarlo entre las 24 y 72 h del postoperatorio. Si el paciente ha estado encamado mucho tiempo, se iniciará en el plano inclinado; en caso contrario se entrenará entre paralelas y más tarde con muletas axilares, inicialmente sin apoyo y cuando se autorice, con apoyo parcial de 25 % del peso corporal, el cual se incrementará cada semana en un 25 % hasta alcanzar 100 % al mes, en estas entidades. La marcha con muletas, aún cuando haya llegado a 100 % de apoyo de su miembro inferior afecto, se mantendrá hasta que tanto desde el punto de vista clínico (estado muscular, articular), como radiológico (formación de callo maduro y corticales), y previa autorización del cirujano, se indique retirar una muleta; en ese caso se retirará la del lado afecto, manteniendo la del lado contrario hasta que el fisiatra y el ortopédico lo consideren necesario, y tenga una marcha estable. El dominio de la marcha con fijadores externos debe transitar todas las etapas: dentro y fuera de paralelas, por terrenos regulares y apoyo auxiliar (muletas), terrenos irregulares, subida y bajada de escaleras, rampas, etc., y retiro paulatino del medio auxiliar. Se considera que un paciente está rehabilitado, cuando después del seguimiento sistemático en consultas de ortopedia y fisiatría, y habiendo cumplido un programa rehabilitador, tanto en el medio hospitalario como de forma ambulatoria, sea capaz de realizar marcha independiente sin el uso de medios auxiliares y realice todas las actividades de la vida diaria, haya completado sus arcos articulares y tenga una fuerza muscular aceptable y esté insertado a su vida social, educacional y laboral. Aplicación de agentes de medicina física como medios auxiliares en la rehabilitación de pacientes con fijadores externos a) Termoterapia: - Se puede utilizar la crioterapia (compresas de agua helada o fricciones con hielo se podrán utilizar en aquellos casos en que exista, un proceso inflamatorio en su fase aguda: celulitis). - Calor en sus distintas modalidades. - Calor superficial: hidromasaje a 37 ó 38 oC o preferentemente el agua de mar (si, herida cicatrizada y piel sana); la parafina se podrá utilizar siempre que el revestimiento quede a unos 5 cm del Kirsners Kirschner o Steiman más próximo o el calor infrarrojo a 90 o 100 cm de distancia, 10 min. 130

- Calor profundo: terapias por ondas cortas (diatermias) o microondas en forma pulsátil, ya que entre pulso y pulso se disipa el calor. Frecuencia de 60 a 80 Hz. Tiempo: 8 min. Intensidad: débil sensación de calor. No usar nunca modalidad contínua por peligro de quemaduras (recalentamiento del fijador externo): osteitis, periostitits, necrosis de partes blandas. b) Ultraalta frecuencia: se puede usar cuando hay sepsis local en la zona de colocación del fijador externo, lo cual potencializa la acción del antibiótico. Dosis: 20 W. Tiempo: 10 min. c) La electroterapia: en sus formas excitomotrices y analgésicas: - Corrientes exitomotrices (para músculos atrofiados): se usan trenes de impulso rectangulares o exponenciales, ya sea que se trate de músculos inervados o denervados, mejorando con esto, no sólo el trofismo, sino también el metabolismo del músculo, con pulsos: 500 m/s. Pausa = 2 000 m/s. Tiempo: 10 min. - Corrientes analgésicas: tratando de que no atraviesen los planos metálicos incluidos en la masa muscular u ósea. Ejemplo: corrientes diadinámicas: DF1CP2, LP3, Trabers (2, 5) = 10 min, etc. d) Pueden indicarse los campos magnéticos terapéuticos de baja frecuencia en su forma intermitente (pulsátil) con bajas frecuencia e intensidad; esto será a criterio del especialista valorando cada implante y su estabilidad. e) Se contraindican los siguientes medios físicos: - Ultrasonidos terapéuticos (pueden provocar aflojamiento del metal). - Calores profundos por el recalentamiento que provocan (ya explicado anteriormente).

Complicaciones A pesar de ser una técnica semiinvasiva, no está excenta de complicaciones, las cuales pueden incrementarse con las numerosas indicaciones que hoy tienen los fijadores externos: 1. Infección en el trayecto de los alambres (30 % de los pacientes). Es la complicación más frecuente. Cuando es superficial resuelve rápidamente con antibióticos y curas locales. En algunas ocasiones aparecen lisis de partes blandas (piel y masa muscular) asociada con la sepsis superficial. 2. Transfixión vásculonerviosa. El cirujano debe estar familiarizado con la anatomía de la sección transversal del miembro y las zonas relativamente seguras y peligrosas para la introducción de los alambres: - Lesiones nerviosas más frecuentes: nervio radial, nervio tibial anterior, nervio peroneo profundo. 131

- Lesiones vasculares: trombosis, fístulas arteriovenosas, formación de aneurismas, edema crónico. 3. Transfixión de músculos y tendones: cuando se introducen los alambres a través de tendones o de los vientres musculares. Limitan la normal excursión del músculo, pueden provocar ruptura tendinosa y fibrosis muscular. 4. Reacciones osteolíticas en hueso: osteitis. Las que se producen al colocar los alambres excéntricamente, perforando las corticales sin pasar por la cavidad medular. 5. Osteomielitis: en un bajo por ciento de casos. 6. Nueva fractura cuando la consolidación es endostal, falta de estrés del hueso cortical durante la fijación rígida, transformación esponjosa del hueso. 7. Consolidación retardada: cuando no se da compresión dosificada, cuando ocurre movilidad de los fragmentos al no indicar adecuadamente el momento de comenzar el apoyo o en pacientes que habían recibido con anterioridad otras intervenciones quirúrgicas. 8. No consolidación. 9. Síndrome compartimental. 10. Rigideces articulares. 11. Desviaciones angulares. 12. Deformidades por retracciones tendinosas. Ejemplo: Deformidad en equino, en las elongaciones y transportaciones de tibia, cuando no se indica la sandalia profiláctica a usar con este aparato o no se realizan los ejercicios isotónicos en tobillo (flexión dorsal) precozmente. Contractura en flexión de rodilla por tratamiento postural inadecuado o falta de rehabilitación precoz. 13. Ruptura de alambres. 14. Hay otras complicaciones asociadas a: - Elongación con fijador externo. Ejemplo: necrosis aséptica ósea del segmento distal, contractura del cuádriceps, con desplazamiento de la rótula en sentido proximal. - Epifisodistracción con fijador externo: recurvatum del fragmento proximal de la tibia, deformidad angular de rodilla en valgo, con subluxación de rótula. - Transportación ósea: angulación por desviación del fragmento transportado y fisura o fractura del callo neoformado.

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De todos estos, los más frecuentes son sepsis superficiales, osteitis, osteomielitis, transfixión vásculonerviosa y angulación del foco de fractura. Cuidados generales a observar por el especialista en medicina física y rehabilitación 1. Orientación de la higiene de la piel del paciente y la limpieza del fijador, así como la limpieza de los orificios de entrada de los alambres. 2. Vigilar que se cumpla la rehabilitación precoz según la pauta de tratamiento prescrita para evitar la aparición de complicaciones. Ejemplo: retracción de flexores de rodilla o pie en equino 3. En caso de distracción en tibia (epifisodistracción, elongación o transportación ósea) no se debe sobrepasar la flexión de rodilla más de 90o para evitar un desplazamiento de la meseta tibial. No comenzar el apoyo hasta que no se oriente por el cirujano. 4. Vigilancia estrecha del tratamiento postural adecuado, evitando las retracciones tendinosas (principalmente la contractura en flexión de rodilla y el equinismo del pie). Para éste último, con el uso de sandalia ortopédica, unida al fijador externo. 5. Vigilar la aparición de complicaciones vasculares o nerviosas (enfriamiento, cianosis, dolor intenso, trastorno de sensibilidad y trastornos motores) y avisar inmediatamente al ortopédico en caso de que aparezcan, se comunicará además la detección de cualquier desviación angular. 6. Trabajar en coordinación con el cirujano ortopédico y con el Fisioterapeuta en todo el programa rehabilitador, especialmente en lo que respecta a la marcha: su inicio, progresión, ayudas externas (muletas) y la retirada progresiva de las mismas. 7. Evaluar periódicamente el estado muscular, articular y evitar la aparición de limitaciones funcionales. Mantener el seguimiento aún después de retirado el fijador externo, hasta el alta definitiva.

Conclusiones La rehabilitación con fijadores externos es precoz, dependiendo de la estabilidad y el estado de las partes blandas. En las fracturas expuestas, el movimiento de las unidades músculotendinosas sobre la superficie de fractura, irritan las partes blandas y favorecen la infección por lo que tendremos en cuenta el movilizar gentilmente las articulaciones vecinas. 133

Junto con la rehabilitación de las articulaciones proximales al fijador externo, se trabajarán las distales y los restantes miembros, así como la bipedestación lo más precozmente posible. Es posible la utilización combinada de los medios físicos, actividades kinésicas (isométricas e isotónicas) y mecanoterapia, en pacientes con fijadores externos. Las articulaciones que tienen limitados sus movimientos o que no tienen movimientos activos, se inmovilizan en posición funcional para prevenir contracturas. La marcha se indicará precozmente con apoyo progresivo, según la estabilidad de la fijación, estado general del paciente, radiología y criterio del cirujano. Mantener especial atención en el caso del uso de fijadores externos para distracción (elongación, epifisodistracción, transportación ósea, etc.).

Pronóstico El método de tratamiento con fijadores externos es un aporte científico de múltiples aplicaciones, que permite el tratamiento de múltiples patologías con resultados altamente satisfactorios y rehabilitación precoz.

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CAPÍTULO 7 Osteomielitis 135

Definición La osteomielitis es una infección del hueso, tanto de la porción medular o cortical, como de ambas.

Epidemiología La incidencia es 2 de cada 10 000 personas. Afecta a cualquier edad y sexo, siendo más frecuente la osteomielitis aguda en niños que en adultos, y en este último grupo es más común en adultos de edad avanzada. En la infancia y adolescencia predomina la localización en las metáfisis de los huesos largos (tibia, fémur, húmero) y el germen más frecuente es el estafilococo aureus. Existe un predominio del sexo masculino. En los mayores de 50 años compromete fundamentalmente la columna vertebral y la pelvis, aunque cualquier área del esqueleto puede verse lesionado. La población con mayor riesgo incluye a las personas cuyo sistema inmunológico está debilitado, sicklémicos, VIH/SIDA, o aquellos que reciben inmunosupresores como quimioterapia o esteroides. A menudo hay historia de neuropatía, diabetes, o claudicación vascular. El aumento de su frecuencia en los últimos años se vincula al mayor uso de drogas intravenosas, al progresivo desarrollo de técnicas quirúrgicas osteoarticulares, hemodiálisis y mayor longevidad.

Etiología Las bacterias constituyen los principales agentes causales, aunque otros microorganismos como virus, hongos y parásitos pueden ser excepcionalmente los responsables de la infección. Las infecciones suelen ser monomicrobianas, aunque en un 30 % se demuestra la participación de varios gérmenes. El estafilococcus aureus es el agente causal en 70 a 90 % de los casos pediátricos, pero en la actualidad, y en especial en las formas nosocomiales, los bacilos gram 137

negativos, aerobios, han incrementado su incidencia superando globalmente a los anteriores. Se observa fundamentalmente en pacientes con alteraciones inmunológicas, edad avanzada y en osteomielitis crónica donde se producen sobreinfecciones. El estafilococo epidermis se asocia a implantes osteoarticulares y la Pseudomona aeruginosa, principalmente en heridas por punción o quirúrgicas y en el pie diabético.

Patogenia Puede producirse por vía hematógena a partir de un foco distante, ser secundaria a un foco contiguo de infección, o consecuencia de la inoculación directa del germen (postraumática o postquirúrgica). Tras la colonización se genera inmediatamente una respuesta inflamatoria local con la participación de elementos celulares, liberación de enzimas, extravasación líquida, congestión vascular, isquemia, osteopenia, etc. Estos acontecimientos conducen a la reabsorción ósea, y las enzimas proteolíticas y tóxicas rompen el tejido óseo y se forma el pus. El pus retenido a tensión, se evacúa al canal medular o a la zona perióstica, formando el abceso subperióstico, el cual llega a la piel formando una fístula. En semanas o meses hay hueso neoformado rodeando el hueso infectado, es el llamado involucro. El hueso infectado se descalcifica en forma irregular y por trombosis algunos segmentos se necrosan formándose el secuestro, que es de aspecto denso en las imágenes radiográficas, porque no participa en el metabolismo cálcico. En el niño rara vez la infección llega a la articulación, porque el cartílago metafisario se comporta como una barrera.

Manifestaciones clínicas Los síntomas varían con la edad, virulencia del germen, localización de la infección, intensidad, extensión, resistencia del huésped, duración de la enfermedad y tratamiento previo. Los síntomas generales de malestar, fiebre, escalofríos, sudoración, decaimiento, naúseas y vómitos, pueden estar presentes en la fase de infección aguda. Algunos niños con osteomielitis hematógena muestran fiebre de aparición brusca, irritabilidad, astenia y signos inflamatorios locales, generalmente sin 138

formación de fístula. Al comienzo predominan los signos de participación de los tejidos blandos con calor, hinchazón, y dolor en el área afectada. En las osteomielitis vertebrales hematógenas destaca el dolor, espasmo muscular y la hipersensibilidad a la presión. En las osteomielitis crónicas suelen surgir trayectos fistulosos. En las asociadas a prótesis, el dolor persistente debe ser un motivo de alarma. Síntomas discapacitantes: en la fase aguda se presenta dolor, espasmo muscular, limitación de la movilidad articular próxima al foco infeccioso. En los crónicos los síntomas locales inflamatorios son reemplazados por deformidad y supuración crónia, el dolor disminuye excepto en caso de fractura patológica o reactivación de la infección, se hacen evidentes las atrofias y retardos en el crecimiento por destrucción, alargamiento por estimulación o angulaciones en varo o valgo sobre todo en rodilla, hay limitación de la movilidad, fístula y ulceraciones.

Diagnóstico En la fase aguda el error es frecuente, porque los síntomas de localización suelen pasar inadvertidos. Si los síntomas locales son evidentes debe establecerse el diagnóstico diferencial con fiebre reumática (en ésta se comprometen varias articulaciones), poliomielitis, bursitis, celulitis, tuberculosis, sífilis, entre otras. Además del examen físico y la historia clínica completa, los procedimientos para diagnosticar la osteomielitis pueden incluir los siguientes exámenes de sangre:

• Hemograma con leucograma y diferencial. • Eritrosedimentación. No siempre se eleva pero cuando esto sucede su • • • •

disminución constituye un parámetro importante para valorar respuesta al tratamiento. Proteína C Reactiva. Bioquímica urinaria y sanguínea. Hemocultivos (positivos en la osteomielitis aguda, en 40 a 50 % de los jóvenes y en 25 % de los pacientes con localización vertebral. Cultivo por punción del absceso subperióstico o de partes blandas, o del contenido de la fístula y examen anatomopatológico de la muestra obtenida. 139

Estudios de imagenología Deben valorarse el hueso y las partes blandas. El abceso intramedular originado tras una diseminación hematógena no es visible en su inicio. Durante la primera semana cuando el pus y el edema se extiendan hacia el exterior, podrá apreciarse una pérdida de continuidad en la cortical, obliteración y desplazamiento de los planos musculares profundos, hinchazón muscular y edema subcutáneo. Hasta la segunda o tercera semana no se perciben alteraciones óseas, cuando la pérdida de la masa ósea ya supera 30 %. También se observa la respuesta del periostio y de la médula produciendo un depósito de hueso nuevo (involucro). La presencia de un área con densidad aumentada indicaría hueso muerto, reactivo, o ambos. En niños los cambios en tejidos blandos y la neoformación perióstica son más llamativos. En los más pequeños, la ausencia parcial de osificación de las epífisis hace más difícil identificar la destrucción ósea. Al encontrar reacción perióstica y destrucción cortical, siempre hay que descartar una neoplasia, en la infección la formación perióstica es proporcional a la destrucción cortical. En la osteomielitis subaguda han evolucionado tanto el proceso destructivo como el reparador. En el abceso de Brodie, es característico un halo de densidad aumentada debido a que la formación perióstica rodea el centro tenue donde se encuentra la infección. En la osteomielitis crónica hay una gran regeneración ósea y deformidades muy llamativas. Los signos característicos del estado crónico son el secuestro y el involucro. En la vecindad de una prótesis se debe sospechar una osteomielitis incipiente, si hay una progresiva reabsorción de su entorno. En cuanto a las evidencias de infección vertebral, se buscarán en la cara anterior del cuerpo. Desde ahí se extiende al espacio intervertebral produciendo un estrechamiento, pérdida de definición de la cortical y afectación de las vértebras adyacentes. La evaluación comienza con una radiografía convencional, por la facilidad de su ejecución aunque, frecuentemente, esta no muestra anormalidades durante la fase temprana de la infección. De los 10 a 14 días de iniciada la enfermedad, se puede observar en la metáfisis un proceso destructivo rodeado de zonas de descalcificación. Luego se aprecia una elevación del periostio. Eventualmente las trabéculas de la metáfisis se erosionan y se aprecian de aspecto apolillado. 140

Cuando la radiografía convencional no muestra alteraciones la gammagrafía ósea particularmente con tecnecio 99, es útil para establecer el diagnóstico. También se ha utilizado la gammagrafía con citrato de galio-67 y el indium 111. Este último es más específico de inflamación que los 2 primeros. El tecnecio 99 refleja actividad osteoblástica y vascularidad del esqueleto, pero no permite establecer diferencias entre osteomielitis, fracturas, tumores, infartación u osteopatías neuropáticas. Sin embargo, la gammagrafía tiene sus limitaciones, ya que ocurren con esta falsos positivos y falsos negativos, debido a obstrucción del flujo sanguíneo en el hueso. La tomografía axial computarizada es de gran utilidad para observar la cavidad medular, los secuestros, la presencia de gas, la presentación de hueso reactivo, la alteración cortical o la extensión de la destrucción ósea y su expansión hacia los tejidos blandos (Fig. 7.1).

Figura 7.1. Paciente masculino 72 años con dolor lumbar, fiebre y eritrosedimentación acelerada. Lesión extensa del cuerpo vertebral de L5 correspondiente con una osteomielitis. (Cortesía del Dr. Orlando Del Valle Alonso.)

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La resonancia magnética nuclear es la prueba diagnóstica por imagen que más elementos aporta, ofrece una sensibilidad de 90 a 100 %, especialmente cuando se utiliza como contraste el gadolinio-DTPA. Son perfectamente visibles las alteraciones aparecidas tanto en la médula o corticales óseas, como en las partes blandas circundantes. Detecta, antes que la gammagrafía, las alteraciones medulares en la osteomielitis aguda, sin embargo, es muy cara y no todos los centros disponen de esta, tampoco es válida para pacientes con prótesis. En la osteomielitis aguda se observa pobre definición de planos en las partes blandas, con ausencia de espesamiento de la corteza y tenue interfase entre la médula infectada y la sana. La osteomielitis crónica se presenta con anormalidades más precisas en los tejidos blandos, espesamiento de la corteza y una buena interfase entre la médula infectada y la sana. Resulta de gran utilidad en la osteomielitis vertebral, al observarse con nitidez tanto el cuerpo y el disco como los posibles abcesos epidurales o paraespinales. También es importante para establecer el diagnóstico en el pie diabético entre celulitis y osteomielitis y en la sacroileítis infecciosa. Isótopos radioactivos: permite comprobar la infección en las primeras 72 h. En la osteomielitis, la tercera fase siempre será positiva. La cuarta fase concede aún mayor especificidad a la prueba. Es útil para confirmar la contaminación de una prótesis. En los últimos años se ha incorporado el ultrasonido diagnóstico, observando defecto óseo, signos de periostitis, irregularidad cortical, puede apreciarse colección anormal de líquido. La acumulación de pus en el área subperióstica produce zonas hipoecoicas y anecoicas con elevación y espesamiento del periostio, dando aspecto de sandwich. Con el doppler color se precisa el aumento de flujo periférico en la zona afectada por la hiperemia.

Complicacciones Entre las complicaciones se tienen:

• • • • •

Bacteriemia. Abceso óseo. Fractura. Osteomielitis crónica. Disminución de la función de la extremidad o articulación próxima al foco infeccioso. • Trastorno del crecimiento en niños si la infección afectó la placa de crecimiento. • Necesidad de amputación. 142

El pronóstico es variable, es conveniente señalar que este ha mejorado de manera significativa en los últimos años, depende de la edad del paciente, de la rapidez para establecer el diagnóstico y del comienzo precoz de un tratamiento. Si se hace un adecuado tratamiento durante la fase aguda, los resultados por lo general son buenos, pero si se desarrolla una osteomielitis crónica los resultados no son tan alentadores, incluso si se lleva a cabo un proceder quirúrgico. La osteomielitis crónica persistente puede conllevar a una amputación, especialmente en diabéticos u otros pacientes con circulación sanguínea deficiente.

Tratamiento

Objetivos: - Eliminar la infección. - Evitar el desarrollo de la infección crónica. - Reducir al mínimo las complicaciones y secuelas. Se debe comenzar de inmediato con altas dosis de antibiótico intravenoso, seleccionando el antibiótico de modo empírico basados en la clínica, epidemiología y mecanismos de la infección, y según el caso apoyados en el resultado del Gram, teniendo en cuenta que penetre al hueso y cavidad articular, que alcance niveles óseos terapéuticos y que no pierda actividad en el lugar de la infección; luego se pueden cambiar según la respuesta del paciente, y el resultado de cultivo y antibiograma. Se requieren de 4 a 6 semanas o más de tratamiento. En dependencia del tipo y localización de la infección se puede continuar con antibiótico oral. En niños, además, realizar perforaciones para determinar si hay pus en el canal medular; en los adultos, cauterización. La inmovilización con férula de yeso en posición funcional nunca debe ser menos de 2 meses y la deambulación debe empezar después de un mes de ejercicios en cama; no olvidar el peligro de la fractura patológica y el desprendimiento epifisario. En caso de presentarse infección crónica, se somete a antibióticoterapia mayor de 3 meses y hasta la normalización de los parámetros biológicos de infección. Se recomienda la extirpación quirúrgica del tejido óseo muerto y 143

este espacio que queda, puede llenarse con injerto óseo o se puede rellenar con material para estimular el crecimiento del tejido óseo nuevo. La terapia con antibióticos se continúa por lo menos durante 3 semanas después de la cirugía. En la actualidad se dispone de diversos antimicrobianos con potente acción bactericida y actividad demostrada en el tejido infectado, así como nuevos procedimientos quirúrgicos de gran interés y efectividad; sin embargo, desgraciadamente, no siempre se logra el éxito clínico, siendo difícil superar tasas de curación del 80 % al término del tratamiento. Tras un período de seguimiento puede reaparecer la infección, con lo que esta cifra se reduce todavía más. La posibilidad de recidivas al cabo de mucho tiempo, ha llevado a autores tan prestigiosos como Mader a no aceptar el término de “curación” y preferir el de “detención o parada”. Si el paciente sufre un traumatismo en el área afectada o disminuye la respuesta del huésped, los microorganismos pueden proliferar y desencadenar una reaparición de la infección. En la osteomielitis crónica se recomiendan 3 tipos de operaciones: 1. El simple drenaje de los brotes inflamatorios agudos, si no ceden al antibiótico, reposo y elevación. 2. La operación radical requiere esperar una cierta delimitación del secuestro y comprende 3 etapas: a) Las fístulas a veces mantienen la supuración por la rigidez de sus paredes, es necesario disecar hasta tejido sano y extirpar (fistulectomías), la instalación de azul de metileno es una buena guía para ellos, las cavidades se aplanan y curetean, igualmente el tejido granulante que debe ser considerado como crónicamente infectado. Se extraen todos los secuestros. b) El cierre cutáneo puede ser por cierre directo, injerto pediculado, o colgajo cutáneo muscular. Cuando es muy extensa la lesión es preferible la amplia puesta a plano (sauceración), taponaje tipo cura cerrada de Orr y luego cierre diferido, cuando la herida ha granulado entre los 10 y 15 días, por medio de injertos en estampillas o diferentes tipos de colgajo. En huesos como el peroné, se puede realizar resección parcial. c) Eventual instalación antibiótica, o detergentes con succión contínua de la herida en el postoperatorio inmediato. Esta irrigación continua se mantiene en promedio de 10 a 15 días, hasta que el líquido drenado sea claro y con cultivo negativo. 3. Las amputaciones que antes de la era de los antibióticos eran frecuentes, cada vez se hacen menos y sólo se indican en casos muy específicos. La infección producida por una prótesis ortopédica puede requerir extracción quirúrgica de la prótesis y del tejido infectado alrededor del área. 144

Enfoque rehabilitador El tratamiento rehabilitador en la fase aguda consiste especialmente en orientar la actitud postural correcta, evitar posiciones antálgicas viciosas que conducen a rigidez con limitación de la función y movilizaciones pasivas suaves, en número de 2 a 3 repeticiones de las articulaciones próximas al foco infeccioso, para conservar arco articular si no ha sido inmovilizado. Se permiten movimientos libres del resto del cuerpo y gimnasia respiratoria mientras se mantenga en reposo. Una vez vencida esta fase se incrementa la frecuencia e intensidad de los ejercicios con el objetivo de potencializar los músculos. Si el paciente evoluciona desfavorablemente y no se toman las medidas antes descritas, se presenta atrofia muscular, rigidez articular y disminución o pérdida de la función del segmento corporal implicado en la infección, puede incluso necesitar amputación, el tratamiento iría entonces dirigido a combatir la complicación o secuela existente haciendo uso de la estimulación eléctrica y kinesiología fundamentalmente. No olvidar los agentes físicos está contraindicado en los procesos sépticos.

Otros tratamientos Existen otros procederes terapeúticos como son:

• La vaporización con láser CO2. • La oxigenación hiperbárica (OHB).

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CAPÍTULO 8 Cervicalgias y cervicobranquialgias 147

Definición Las cervicobraquialgias son definidas por dolor en la región posterior y posterolateral del cuello, desde el occipucio hasta la región dorsal alta y los miembros superiores.

Epidemiología Alrededor de 10 % de la población adulta tiene en algún momento de su vida cervicalgia. Solo 1 % de los pacientes desarrollan manifestaciones neurológicas. La mayoría de los cuadros remiten antes de un mes, si bien un 14 % aproximadamente de los casos pueden llegar a cronificarse. En la actualidad, se está convirtiendo en un problema importante de salud laboral, debido a que cada vez son más las personas que trabajan con pantallas de visualización de datos. En estudios realizados recientemente se detectó una prevalencia de 46,7 % y una asociación significativa de esta patología con el sexo femenino. Las raíces nerviosas C5,C6 y C7 son las comprometidas con mayor frecuencia. El dolor de cuello en los niños en ausencia de traumatismo es raro.

Etiología El dolor puede ser primario, por patología propia de la columna cervical, o secundario, referido desde otras partes del cuerpo. El origen anatómico del dolor puede estar localizado en las estructuras miofascial, ligamentoso, óseo, neurológico, cutáneo o visceral. La causa puede ser por procesos degenerativos, infecciosos, inflamatorios, neoplásicos, traumáticos, asociados o no a la compresión de estructuras neurológicas. El compromiso directo de las estructuras neurales puede ser la causa del dolor. Una radiculopatía cervical se expresa como dolor en la distribución de un nervio cervical y es el resultado de cualquier proceso que comprima o irrita al nervio. Las causas más comunes son las protrusiones del disco intervertebral u osteofitos en el agujero de conjunción a través del cual el nervio abandona el canal raquídeo. 149

En la columna cervical las raíces nerviosas emergen aproximadamente a 0,5 cm bajo el nivel del disco intervertebral. Las raíces anteriores están en el foramen protegidas por las apófisis unciformes. Las raíces posteriores están adyacentes a las articulaciones facetarias. Alteraciones a estos niveles derivados de fenómenos degenerativos pueden resultar en pinzamientos e irritación de las raíces. El disco intervertebral tiene una inervación sensitiva que lo hace muy sensible al estiramiento. Con los años, el núcleo pulposo se deshidrata y pierde volumen, por consiguiente pierde altura, el anillo fibroso protruye respondiendo a la presión de la cabeza y las articulaciones sufren cambios derivados de tracciones e inflamaciones, con la producción de osteofitos que disminuyen el espacio por donde pasan las raíces nerviosas y los vasos sanguíneos, favoreciendo la aparición de los síntomas.

Manifestaciones clínicas Las cervicalgias pueden presentarse de forma aguda o crónica. El dolor de comienzo brusco, sin traumatismo severo previo, se debe fundamentalmente a patología del disco intervertebral. Generalmente a la hernia discal se asocia dolor radicular. La protrusión discal es más frecuente a nivel de C5-C6 y C6-C7, seguida de C4-C5. La patología degenerativa del disco sin protrusión que causa dolor cervical, puede provocar además, dolor radicular, pero éste generalmente es de comienzo gradual y la distribución del dolor no se localiza tan fácilmente. Los pacientes describen el dolor radicular como una descarga o desgarramiento que comenzando en el cuello se extiende hacia la extremidad superior. El paciente puede referir sensación de hormigueo y debilidad de la extremidad. El atrapamiento de nervios periféricos del miembro superior puede simular patología cervical. El dolor empeora al extender el cuello y rotar la cabeza hacia el lado del dolor (signo de Spurling). La elevación de la extremidad superior afectada puede aliviar el dolor, cuando el paciente lleva la mano al lado opuesto de la cabeza reduce la tensión de la raíz nerviosa. El dolor de larga duración cuya severidad aumenta de forma gradual y cuyas características se mantienen constantes, es característico de proceso degenerativo. 150

El dolor de comienzo súbito que es inicialmente severo y que remite parcialmente en las semanas siguientes es típico de una protrusión discal. El dolor de inicio gradual pero progresivo que es constante y no se alivia con el reposo y empeora especialmente por la noche, es típico de un proceso neoplásico, que en el cuello es generalmente de origen metastático. El dolor constante, intolerable, y que no cede, sugiere la posibilidad de un proceso infeccioso. Entre las formas crónicas hay que considerar los cuadros de aparición tardía que siguen a un traumatismo cervical.

Síntomas discapacitantes • Dolor: es el síntoma más frecuente, habitualmente referido a la nuca,

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occipucio o parte superior de los hombros. Puede ser irradiado a la región dorsal alta o interescapular, o a la región anterior del tórax. El dolor irradia al miembro superior cuando existe compromiso radicular. Rigidez y dificultad para realizar los movimientos del cuello. Mareos: presente frecuentemente en el síndrome de insuficiencia vertebrobasilar. Parestesias de MS: por lesiones de C5-T1. Las lesiones de C1-C3 dan parestesias en la cara y la lengua, las de C4 en la parte alta del hombro. Debilidad muscular de las manos. Visión borrosa y disfagia son síntomas raros, probablemente originados por compresión de los nervios simpáticos.

Diagnóstico La realización de una excelente historia clínica es fundamental para orientar el diagnóstico. Se debe tener en cuenta 3 objetivos fundamentales: 1. Descartar causas potencialmente graves. 2. Orientar el origen del dolor. 3. Valorar circunstancias que rodean al paciente. Constituyen elementos esenciales para el diagnóstico, la edad, profesión, actividades físicas habituales, antecedentes personales y familiares de patología cervical y general, circunstancias ocurridas asociadas al evento 151

(forma de aparición del dolor, antecedente de trauma o esfuerzo, posturas mantenidas de la cabeza y cuello), característica y evolución del proceso actual, topografía el dolor, otras manifestaciones clínicas (cefalea, disfagia, vértigo), estado general (fiebre, pérdida progresiva de peso), examen físico riguroso de la columna cervical y otras regiones adyacentes (cráneo, MS, columna dorsal). Se puede considerar los siguientes signos de alarma para descartar las causas más graves.

• Síndrome de Horner: aparece en el tumor de Pancoast. • Atrofia de la cintura escapular o miembros superiores y disminución de los reflejos: radiculopatía o mielopatía.

• Hiperreflexia de miembros inferiores, marcha espástica: mielopatía. • Trastornos de la deglución: puede ser por compresión o de origen neurológico.

• Cefalea occipital intensa de comienzo reciente: hemorragia subaracnoidea. • Toma del estado general, dolor que progresa a pesar del tratamiento: sugiere infección o neoplasia. Considerar la posibilidad de que el dolor sea referido ya que la actitud diagnóstica y terapéutica varía completamente. Al examen físico se debe:

• Observar la actitud postural del cuello, los hombros y del resto del cuerpo. • • •

•

Comprobar si sus movimientos son espontáneos o si existe algún tipo de rigidez. Identificar a la palpación, las zonas selectivas dolorosas. Se debe palpar las apófisis espinosas de las vértebras cervicales y los músculos que allí se insertan. Detectar contracturas musculares de la región. Reconocer limitaciones importantes de la movilidad del cuello. Los procesos mecánicos tienden a producir limitaciones asimétricas, mientras que limitaciones difusas y simétricas sugieren procesos inflamatorios o neoplásicos. Descartar la afectación neurológica. Las lesiones cervicales que comprimen médula o las raíces nerviosas a este nivel, pueden manifestarse con dolor cervical o sin él, y con manifestaciones neurológicas en los miembros superiores y/o inferiores. Se evaluará la fuerza muscular, la sensibilidad y los reflejos. 152

Las pruebas complementarias van a estar condicionadas por la orientación diagnóstica que se tenga según la historia y exploración física. Hemograma, eritrosedimentación, bioquímica y análisis de orina, serán de utilidad cuando se sospecha enfermedad neoplásica, reumática o séptica.

Estudios de imagenología La radiografía simple de la columna vertebral en proyección posteroanterior y lateral derecha e izquierda, generalmente, es suficiente (Figs. 8.1, 8.2 y 8.3). La vista oblicua muestra el foramen intervertebral y pueden ser muy útiles cuando se sospecha atrapamiento neurológico. Si se sospecha inestabilidad cervical se precisa estudio lateral en flexión y extensión.

En los casos en que el diagnóstico no es claro, o los síntomas no ceden a las medidas habituales, y ante la sospecha de lesión medular o de las raíces, es útil realizar estudios electrofisiológicos y radiológicos más especializados, tales como: tomografía axial computarizada (Fig. 8.4), resonancia magnética por imágenes (Fig. 8.5), gammagrafía ósea y otras.

Figura 8.1. Rectificación de la lordosis cervical con cambios osteodegenerativos acentuados. Gruesos ganchos interóseos anteriores de los cuerpos vertebrales desde C4 a C7. (Cortesía del Dr. Orlando Del Valle Alonso.)

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Figura 8.2. Cambios artrósicos cervicales acentuados. (Cortesía del Dr. Orlando Del Valle Alonso.)

Figura 8.3. Paciente con dolor cervical mantenido. Rectificación de la lordosis cervical con tendencia a la cifosis. (Cortesía del Dr. Orlando Del Valle Alonso.)

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Figura 8.4. Paciente femenina de 73 años con mareos y dolor cervical. Cambios osteodegenerativos cervicales. (Cortesía del Prof. Mario Hierro Fuente.)

Figura 8.5. RMI de columna cervical con disco C4– C5. (Cortesía del Dr. Orlando Del Valle Alonso.)

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Se debe tener presente que con frecuencia se encuentra una escasa correlación clínicorradiológica y que un electromiograma negativo no excluye radiculopatía, por lo que la clínica continúa siendo determinante en la conducta a seguir con el paciente. Existen condiciones que merecen una consideración especial porque su presentación puede simular un dolor de origen cervical: 1. Síndrome del desfiladero torácico o a la salida del cuello. El desfiladero torácico es la región donde la arteria y vena subclavia, y el plexo braquial abandonan el tórax y entran en la extremidad superior. Estas estructuras pasan sobre la primera costilla, por detrás del músculo escaleno y por debajo de la clavícula. A nivel de la primera costilla las raíces nerviosas cervicales más inferiores, se unen para formar los troncos del plexo braquial. Los síntomas neurológicos sugerentes de un síndrome del desfiladero torácico y que pueden confundirse con una compresión radicular son: dolor, parestesia y debilidad de las extremidades superiores en el territorio correspondiente a C8-T1 que no es una localización habitual de compresión radicular, además existe algún grado de compromiso vascular que puede ponerse de manifiesto con las maniobras de provocación. El diagnóstico de un síndrome del desfiladero torácico sin un componente vascular debe ser aceptado con reservas. 2. Patología del hombro. La patología cervical puede reproducir la mayoría de los síntomas y signos de una afección del hombro, sin embargo, el dolor originado en el hombro rara vez va más allá de la cara superior del hombro y nunca por encima de la base del cuello. En la patología del manguito rotador se pueden producir debilidad y limitación de los movimientos activos, simulando una radiculopatía cervical. La debilidad del hombro puede ser parte de una enfermedad neurológica generalizada (ELA), pero estarán presente otras manifestaciones que orientan el diagnóstico. 3. Atrapamiento de nervios periféricos. Los nervios periféricos de la extremidad superior están formados por combinaciones de las raíces nerviosas cervicales de C5 -T1. A causa de este origen hay una superposición entre la compresión de los nervios periféricos y las lesiones de las raíces nerviosas cervicales. Cuando solo una de estas afecciones está presente, puede distinguirse por sus características individuales.

Tratamiento No existen evidencias a favor de un tratamiento específico, por lo que habrá que individualizar cada caso. Una vez descartados los signos de alarma, se 156

debe explicar al paciente la naturaleza benigna de su proceso, cuál es su evolución habitual y qué objetivos se pretenden con el tratamiento que se le aplicará. El tratamiento puede ser: - Conservador (medicamentoso, ortésico y fisioterápico). - Quirúrgico.

Tratamiento medicamentoso Los analgésicos y antiinflamatorios no esteroideos asociados o no a relajantes musculares, pueden ser útiles para controlar adecuadamente el dolor. Los antidepresivos han sido utilizados en pacientes con dolor crónico, con o sin componente depresivo. No se recomienda el uso de opiáceos. Los pacientes con dolor crónico, suelen requerir seguimiento en atención especializada en el manejo del dolor. Las infiltraciones ligamentosas y en puntos gatillos del dolor, han sido utilizadas sobre todo en fase aguda y solo cuando fallan otros tratamientos se aplican en fase crónica. Se recomienda no repetir si no resultan útiles. Las infiltraciones articulares y epidurales son técnicas invasivas, que exponen al paciente a serios riesgos y deben ser reservadas para casos muy seleccionados. El reposo en cama no se recomienda como tratamiento para el dolor cervical simple. En la hernia del disco, algunos utilizan con cierta frecuencia el reposo en cama durante cortos períodos de tiempo. El reposo prolongado puede conducir a debilidad crónica, discapacidad y mayor dificultad en la rehabilitación.

Tratamiento ortésico El collarín cervical y la minerva cervical suelen prescribirse en el dolor postraumático, en la fase aguda de hernia discal y en el síndrome de insuficiencia vértebrobasilar, para permitir reposo relativo, minimizar los movimientos y la irritación de la raíz nerviosa, con retiro progresivo, ya que su uso ntinuado puede ser perjudicial. 157

Enfoque fisico rehabilitador Objetivos: - Reducir el dolor. - Eliminar las contracturas musculares. - Restituir la movilidad y función alterada. Para lograr los objetivos se pueden realizar las siguientes acciones: Termoterapia Crioterapia local y posteriormente masaje con hielo repetido varias veces en el día, durante 2 a 3 días, logrando alivio espectacular en la mayoría de los pacientes. Una vez vencida esta fase se indica una fuente de calor superficial para aplicación local, como es el calor infrarrojo a una distancia de 50 a 60 cm durante 10 min. Electroterapia Corriente analgésica de baja frecuencia, ya sea Trabert, las corrientes diadinámicas o TENS. También pueden indicarse las corrientes de frecuencia media interferenciales o Mega, que son mejor toleradas por los pacientes al ofrecer los tejidos menor resistencia al paso de la corriente y provocar un efecto analgésico mayor y más duradero, permitiendo administrar mayor intensidad de corriente. La técnica de aplicación varía en dependencia de las manifestaciones de cada paciente. El tratamiento será diario durante 10 ó 15 min en ciclos de 7 a 10 sesiones, para ser valorado al término de éste. El ultrasonido a bajas dosis resulta eficaz para combatir la contractura muscular paravertebral. Otros recursos disponibles como rayos láser, magnetoterapia, acupuntura o alguna de sus modalidades, pueden ser utilizadas preferiblemente cuando persista el cuadro, a pesar del tratamiento anterior. Otras modalidades El masaje relajante con bálsamo analgésico ayuda a eliminar las contracturas y aliviar el dolor, pero no se recomienda en las fases sobreagudas del dolor, 158

empleando antes, como durante, los ejercicios en la fase dolorosa; en las fases sucesivas debe realizarse después del ejercicio para favorecer la recuperación de los ligamentos y músculos suceptibles a la fatiga durante largo tiempo. Muchos autores recomiendan la tracción cervical para los pacientes con dolor radicular, sin embargo, su eficacia aún no ha sido científicamente comprobada. Se deben valorar las ventajas y desventajas de su uso, y considerar las complicaciones que puede presentar el paciente. La tracción manual gentil es una técnica de mucha utilidad aplicada en los pacientes con cervicalgia. La utilización de las técnicas de terapia manual serán abordadas en el capítulo10. Cinesiterapia Los ejercicios en las cervicalgias tienen los siguientes objetivos: - Evitar las recaídas y lograr la curación total. - Rehacer una musculatura elástica, fuerte y equilibrada. - Restablecer una estática correcta así como conseguir movilidad (rotaciones). En las afecciones cervicales debe realizarse: - Reeducación postural local preparada y completada por los estiramientos, elastificaciones necesarias, cuyo efecto curativo son, a este nivel, activos. - Musculación de los diferentes grupos musculares en posición correcta y reeducación de las cinesias; trabajando en posición corta los músculos de la región anterior y la región dorsocervical, en posición larga los músculos de la nuca; así como realizar un trabajo equilibrado de diversos grupos musculares, para lograr una reeducación postural general de toda la columna vertebral. - Rehabilitación de la postura y la cinética. Para poder realizar los ejercicios por el método de Charriere, se debe poner atención a los siguientes parámetros:

• Curvatura cervical: normal, exagerada o insuficiente; invertida o presenta rupturas de la curva total. 159

• Cifosis dorsal que favorezca la aparición de un cuello de ciervo o un dorso plano que implique inversión cervical.

• Buscar la existencia de rigideces y limitaciones a la flexión, extensión, • • • • •

rotaciones, inclinaciones laterales. Señalar la flexibilidad de la curvatura dorsal superior. Examinar el valor de la musculatura dorsocervical de sostén. Si existe braquialgias, precisar si existen puntos de dolor; se debe examinar las limitaciones de la articulación de hombro, codo y muñeca. Buscar los puntos de dolor en las apófisis transversas, mastoides y líneas curvas occipitales. Existencia de vértebras sensibles a la palpación posterolateral de las espinosas.

Las movilizaciones activas del cuello, hombros y cintura escapular, resultan beneficiosas para conservar la movilidad articular. Se orienta inicialmente que los movimientos sean libres, suaves, buscando el máximo de amplitud articular y pocas repeticiones, que se irán incrementando progresivamente según la evolución del paciente. El paciente se coloca en posición de pie o sentado con la espalda contra la pared o el respaldo de la silla y la cabeza extendida (Fig. 8.6):

Figura 8.6.

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- Realizar extensión máxima de la cabeza (no realizarlo en caso de mareos y vértigos) (Fig. 8.7).

Figura 8.7.

- Realizar rotaciones de la cabeza a favor de las manecillas del reloj y a la inversa, los movimientos se harán lentamente para evitar mareos (Fig. 8.8).

Figura 8.8.

- Colocar los brazos al lado del cuerpo, elevación de los hombros y volver a la posición inicial (Fig. 8.9).

Figura 8.9.

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- Girar la cabeza logrando que la barbilla toque el hombro correspondiente (Fig. 8.10).

Figura 8.10.

- Flexionar la cabeza hasta tocar el pecho con el mentón (Fig. 8.11).

Figura 8.11.

- Flexión lateral de la cabeza hacia ambos lados, tocando el hombro con la oreja correspondiente (Fig. 8.12).

Figura 8.12.

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- Dirigir al máximo los codos hacia atrás hasta lograr unir los omóplatos y luego volver a la posición inicial (Fig. 8.13).

Figura 8.13.

Ejercicios isométricos Estos ejercicios se indican para conservar la fuerza y evitar el dolor; se realizan 2 a 3 veces al día, manteniendo la contracción durante 10 s y evitando el movimiento de la cabeza. Se coloca el paciente en posición de pie en una esquina de la habitación de frente a la pared, brazos extendidos con las manos apoyadas, realizar flexión del tronco y codos sin mover los pies, intentar tocar la esquina sin flexionar el cuello, luego volver a la posición inicial (Fig. 8.14).

Figura 8.14.

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- Apoyar las 2 manos contra la frente y empujar (Fig. 8.15).

Figura 8.15.

- Colocar la mano izquierda contra el lado izquierdo de la cabeza y empujar, realizarlo del lado contrario (Fig. 8.16).

Figura 8.16.

- Colocar las 2 manos detrás de la cabeza y hacer fuerza para evitar el movimieto de la cabeza (Fig. 8.17).

Figura 8.17.

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- Colocar la mano derecha contra la sien derecha, tratando de tocar el hombro con la barbilla derecha y luego realizarlo del lado contrario (Fig. 8.18).

Figura 8.18.

Reeducación postural El objetivo es enderezar las curvaturas y liberar las articulaciones. Ejercicio 1: paciente en decúbito dorsal, rodillas flexionadas, pelvis basculada para mantenerla aplanada contra el suelo. Deslizar la nuca sobre el suelo para lograr elongación, bajar el mentón para llevar la región cervical contra el suelo (músculos anteriores), realizando una inspiración torácica alta, manteniendo el abdomen retraído. Ejercicio 2: posición sentada en el suelo, dorso contra la pared, piernas cruzadas, flexionadas para pegar la región lumbar a la pared; deslizar la nuca sobre la pared retrocediendo el mentón sin bajarlo, asociando una inspiración torácica alta manteniendo el abdomen retraído. En ambos ejercicios, si es necesario, se coloca una cuña bajo la nuca, la que debe disminuirse progresivamente a medida que mejora el enderezamiento dorsal. Flexibilizaciones Las flexibilizaciones suponen movilizaciones pasivas y ejercicios flexibilizantes activos. Las movilizaciones pasivas no deben confundirse con manipulaciones, porque quedan siempre dentro de las posibilidades del paciente y no fuerzan nunca 165

las articulaciones, tienen el objetivo de obtener la relajación muscular, provocando sedación, por esto se emplean al finalizar las sesiones de tratamiento. Los ejercicios flexibilizantes activos permiten una recuperación progresiva en el paciente, con estos ejercicios se pasa de la posición de decúbito a la posición de sentado y de pie contra un plano.

Tratamiento preventivo Se debe instruir al paciente sobre las posturas correctas e incorrectas, ya que estas últimas pueden ser causa de dolor o retrasar la mejoría: - Evitar posturas mantenidas en flexión del cuello, como sucede habitualmente en el caso de costureras, sastres, manicuris, secretarias, etc. - A las personas que trabajan con ordenador, se les recomienda que la pantalla permanezca unos 20o por debajo de la línea de los ojos. Se deben hacer pausas para andar un poco, realizar estiramientos suaves del cuello y miembros superiores. - Para leer es mejor utilizar una mesa con atril, para que el libro quede a una altura adecuada respecto a la cabeza o asientos con apoyabrazos. - Para escribir la altura de la mesa debe permitir la flexión del codo a unos 90 o para no tener que inclinar el cuello excesivamente hacia adelante. - La silla adecuada debe tener respaldo alto, asiento firme y mantener en ángulo recto caderas, rodillas y tobillos. - El televisor debe situarse a la altura de los ojos, para permitir la mirada horizontal, de manera que no sea necesario flexionar o extender el cuello para verlo. - Los pacientes que trabajan atendiendo al teléfono, pueden utilizar soportes colocados en el hombro que evitan la constante lateralización del cuello. - Hay que evitar los movimientos de extensión forzada del cuello en jardineros de poda alta, yeseros, pintores, etc. - Para alcanzar objetos colocados a una altura superior a la cabeza, será preferible subir a una escalera segura. - Para tender o recoger piezas de ropas, la tendedera debe colocarse a la altura de los hombros. - Para dormir el colchón debe ser firme pero no rígido, con una tabla debajo y una almohada blanda y delgada que mantenga la curvatura fisiológica del cuello durante el descanso. La posición más recomendada es el decúbito supino o lateral, ya que el prono mantiene la tensión del cuello y debe ser evitada. - En el coche, el asiento debe tener la altura adecuada y reposacabeza con respaldo regulable. En fase aguda y sobreaguda del dolor no se recomienda 166

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viajar en autos, por el efecto nocivo de las vibraciones; si fuera inevitable, se haría con collarín y sin conducir. No se recomienda montar bicicletas de carrera que obligan a llevar una posición forzada en flexión del raquis. Se prefiere la bicicleta convencional que permite ir más erguido sin necesidad de contraer excesivamente los músculos del cuello. La natación es el deporte más recomendado en las afecciones de columna, pero no debe realizarse la técnica de braza, pues en vez de relajar, aumenta la tensión de la musculatura del trapecio y del cuello, por lo que se prefiere repartir esfuerzos nadando a crol o a espalda. Deben evitarse las olas fuertes, se prefiere nadar en aguas muy tranquilas y mejor aún en piscinas de agua templada. No deben hacerse ejercicios de cuello realizados con brusquedad; no deben hacerse rotaciones completas de cuello en que se da un componente de flexión junto a uno de rotación, pues luxa o fractura las carillas articulares. Especial atención hay que dedicar a los ejercicios en el gimnasio, donde se levantan grandes pesos, sin saber con exactitud, si dicha exigencia es bien soportada por la musculatura. Recomendar al paciente obeso o sobrepeso, reducir el peso corporal. Unas mamas excesivamente grandes provocan cifosis dorsal haciendo bajar la cabeza, ya sea por el peso en sí o a propósito para esconder dicho volumen.

Ejercicios de fortalecimiento Músculos de la región anterior: el fortalecimiento debe realizarse en posición corta. Ejercicio: sentado o de pie, la flexión de la cadera hacia delante se debe a la acción de la gravedad, los músculos de la nuca son los que frenan el movimiento, la posición de elección es el decúbito dorsal para lograr un trabajo sistemático de los músculos. Ejercicio: decúbito dorsal, rodillas flexionadas, pelvis basculada, cabeza en doble mentón, despegar el occipucio alrededor de 1 a 2 cm elongando la nuca, posteriormente se debe colocar carga sobre la frente. Músculos de la región posterior: se deben trabajar en posición larga. Ejercicio: decúbito ventral en el borde de la mesa, manteniendo la corrección lumbar durante todo el ejercicio, colocar los brazos cruzados y apoyados sobre la mesa, colocar la frente entre las manos y la cabeza en doble mentón, 167

despegar y elevar la cabeza quedando rígida la columna cervical con ayuda de los antebrazos, evitar los movimientos de la cabeza y el cuello. El otro ejercicio debe realizarse sin ayuda de las manos. Ejercicio: el mismo ejercicio anterior, pero con carga en el occipucio debe realizarse con o sin ayuda de los brazos y se debe combinar con una fijación escapular. Deben además asociarse ejercicios de equilibración general. Solo un pequeño porcentaje de pacientes requerirán tratamiento quirúrgico. Cada especialista suele seleccionar los casos en función de la situación del paciente, la respuesta a otros tratamientos y su propia experiencia clínica. Todo paciente con compromiso neurológico grave debe ser evaluado por un neurocirujano. La intervención neuroquirúrgica es necesaria en enfermos con radiculopatía o dolor intratable.

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CAPÍTULO 9 Afecciones de la columna dorsolumbar 169

Las afecciones de la columna dorsolumbar, constituyen un número importante de afecciones ortopédicas. Las más frecuentes son escoliosis, cifosis y lordosis.

ESCOLIOSIS Definición La escoliosis es una deformidad tridimensional de la columna (ya que ésta es una estructura tridimensional), que puede resumirse como una torsión sobre su eje longitudinal, de forma que en el plano frontal hay un desplazamiento lateral. En el plano lateral se modifican las curvas fisiológicas y en el plano horizontal se produce una rotación de las vértebras. Este es el concepto de escoliosis verdadera o estructural, mientras que la escoliosis no estructural o funcional es sólo una desviación lateral de la columna.

Epidemiología La escoliosis es la más frecuente de las deformidades espinales. Su prevalencia varía sustancialmente, dependiendo del ángulo de la curva. La prevalencia en curvas inferiores a 20o es de 2 a 3 % de la población, mientras que sólo de 0,2 a 0,3 % tendrán curvas superiores a 30 %. En cuanto al sexo y prevalencia de esta entidad, es en las niñas, por un patrón de vida más sedentario, postura sentada durante la costura, sostenes apretados que constriñen la caja torácica, trasplante de niños con un solo brazo, crecimiento excesivamente rápido durante la adolescencia, debilidad de algunos grupos musculares, etc. El trastorno idiopático (más frecuente en el sexo femenino), en el adolescente es la manifestación más común y puede tener una predisposición genética. La deformidad generalmente impera durante el crecimiento. También hay formas de la enfermedad infantil y juvenil que son menos comunes y afectan a un número similar de niñas y niños. En los últimos años la literatura científica polaca, que trata sobre la epidemiología de los cambios postulares, advierte el incremento de diversas desviaciones de la estática corporal. Diferentes autores consideran que el porcentaje de escoliosis funcionales presentes en la población de niños y adolescentes es de 20 a 25 %, e inclusive hasta 60 a 70 % de la población, lo que difiere notablemente de las cifras registradas en los años 70. Las causas del 171

incremento en la frecuencia de las apariciones de escoliosis funcionales (posturales), está en las condiciones de índole ambiental, por el aumento del tiempo de permanencia en la posición sedente de los jóvenes durante las actividades diarias por: sobrecarga de programas escolares o de otras actividades en forma sedente frente a la pantalla del televisor o de la computadora.

Etiología Existen múltiples clasificaciones etiológicas para la escoliosis, que la divide en 2 grandes grupos: las estructurales y las no estructurales. Clasificación etiológica de la escoliosis estructural I. Idiopática: 1. Infantil (0 a 3 años): a) Resolución espontánea. b) Progresiva. 2. Juvenil (3 a 10 años). 3. Del adolescente (> de 10 años). II. Neuromuscular: 1. Neuropática: a) Neurona motora superior: - Parálisis cerebral. - Degeneración espinocerebelosa. - Enfermedad de Friederich. - Enfermedad de Charcot-Marie-Tooth. - Enfermedad de Roussy-Levy. - Siringomelia. - Tumor de médula espinal. - Traumatismo de médula espinal. - Otros. b) Neurona motora inferior: - Poliomielitis. - Otras mielitides virales. - Traumática. - Atrofia muscular espinal: • Werdning-Hoffmann. • Kugelberg-Welander. - Mielomeningocele (paralítico). c) Disautonía (Rilex-Day). d) Otras. 172

2. Miopática: a) Artrogriposis. b) Distrofia muscular: - Duchenne (seudo hipertrófica). - Extremidad cintura. - Fascioescápulohumeral. c) Desproporción del tipo de fibra. d) Hipotonía congénita. e) Miotonía distrófica. f) Otras. III. Congénita: 1. Falla de formación: a) Vértebra cuneiforme. b) Hemivértebra. 2. Falla de segmentación: a) Unilateral (barra no segmentada). b) Bilateral. 3. Mixta. IV. Neurofibromatosis. V. Trastornos mesenquimáticos. 1. Marfam. 2. Ehlers-Danlos. 3. Otros. VI. Enfermedad reumatoidea. VII. Trauma: 1. Fractura. 2. Cirugía: a) Poslaminectomía. b) Postoracoplastia. 3. Irradiación. VIII. Contracturas extraespinales: 1. Postempiema. 2. Postquemaduras. IX. Osteocondrodistrofias. 1. Enanismo distrófico. 2. Mucopolisacaridosis. Ejemplo: síndrome de Morquio. 3. Displasia espondiloepifisaria. 4. Displasia epifisaria múltiple. 5. Otras. X. Infección del hueso: 1. Aguda. 173

2. Crónica. XI. Trastornos metabólicos: 1. Raquitismo. 2. Osteogénesis imperfecta. 3. Homocistinuria. 4. Otros. XII. Relacionados con la articulación lumbosacra. 1. Espondilolisis-espondilolistesis. 2. Anomalías congénitas de la columna lumbosacra (L-S). XIII. Tumores: 1. Columna vertebral: a) Osteoma osteoide. b) Histocitos x. c) Otros. 2. Médula espinal.

Clasificación etiológica de la escoliosis no estructural (funcional) I. Escoliosis postural. II. Escoliosis histérica. III. Irritación radicular: a) Hernia del núcleo pulposo. b) Tumores. IV. Inflamatoria: apendicitis. V. Relacionadas con discrepancias del largo de extremidades inferiores. VI.Relacionadas con contracturas en región de la cadera.

Clasificación según la localización de la curva escoliótica o la zona donde está ubicado el vértice de la misma 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Curva cervical (V-Ci a C6). Curva cérvicodorsal (V-C7 y D1). Curva dorsal (V-D2 a D11). Curva dorsolumbar (V-D12 a L1). Curva lumbar (V-L2 a L4). Curva lumbosacra (V-L5 y S1).

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Manifestaciones clínicas Antes de describir el cuadro clínico, es necesario preguntarse cuándo hay que pensar en una escoliosis. En la pubertad, por ejemplo, se debe pensar en esta, pues resulta un período en que el riesgo se multiplica por cuatro. Se debe explorar la espalda de un niño siempre que: - Existan antecedentes familiares de escoliosis. - Se detecte asimetría de crestas iliacas, asimetría de flancos, oblicuidad pélvica. - Dismetría de miembros inferiores o deformidad de la caja torácica. - En el niño que se sustente mal, trastornos de la verticalidad del cuerpo en bipedestación estática o en la marcha; caídas frecuentes. - Existencia de hiperlaxitud ligamentaria. - O simplemente en los chequeos médicos que se realizan en las escuelas o centros de salud.

Anamnesis Como parte de la Historia Clínica que se confeccionará, los padres del paciente aportarán datos acerca de cuándo detectaron la deformidad, si ha progresado, si hay antecedentes familiares de escoliosis o de enfermedad neurológica, etc. A continuación, el médico especialista hará un examen físico general y un examen de la deformidad esquelética, para definir qué tipo de escoliosis presenta, si está asociada a otras deformidades o afecciones. Se realizará un exhaustivo examen de la maduración ósea, la aparición de caracteres sexuales secundarios, el desarrollo neuromuscular, el estado cardiopulmonar y genitourinario, la presencia de manchas color café, etc. El examen físico se realizará con el paciente sin ropas y descalzo, de pie y en los diferentes decúbitos y si fuera necesario en posición cuadrúpeda. En la región dorsal: de pie, la plomada se coloca en la región occipitocervical media, para observar la alineación del tronco. Si no coincide la línea de plomada con el pliegue interglúteo, se anotan los centímetros de desviación hacia la derecha o izquierda de esta. 175

Después se inicia el examen morfométrico, marcando con creyón los siguientes puntos, tanto en la región dorsal como en la región anterior: el acromion, la línea de la espina de la escápula, el ángulo inferior de la escápula, una línea a lo largo de la cresta iliaca, la porción superior de la articulación sacroilíaca, todas las apófisis espinosas, la altura de ambos trocánteres por detrás, la prolongación del sacro-coccix. También se marca con creyón: las clavículas, la línea mamilar, la horquilla esternal, la apófisis xifoides, el ombligo, las espinas iliacas anterosuperiores. Con el paciente en anteflexión del tronco de 90o, se determina en caso de que exista giba costal, la altura de esta al compararla con el otro lado, se medirá con el escoliómetro o inclinómetro de Grossman, en grados de 0 a 90, o en milímetros. A continuación se realiza tracción cefálica por el mentón y el occipital, para observar si la curva se rectifica y para determinar el posible grado de reducción por flexión, se le realiza el examen en flexión lateral derecha e izquierda de la columna. Con estos elementos, al corroborar los hallazgos del examen dorsal como anterior del tórax, se estará en condiciones de valorar el desequilibrio, si existe, pélvico y escapular, y la alineación del tronco a través de la línea de descarga esternoumbilical. En decúbito supino, sobre una mesa dura, se mide el largo de las extremidades con una línea imaginaria, que va desde la espina iliaca anterosuperior hasta el maleolo tibial interno, para saber si hay discrepancia. Se examina la lordosis del paciente y si hay rotación con respecto al plano de la mesa. Además, se compara la alineación de las cinturas escapular y pélvica. En decúbito prono: se observa si se rectifica o no la curva cuando cesa la carga de peso. De pie nuevamente para valorar cambios biomecánicos producidos en la columna: paciente erecto con calzas debajo del pie, aumentarse progresivamente de altura 0,25 cm cada vez, del lado en que está más baja la pelvis. El examen biométrico incluye: 1. La medición con la línea de plomada. 2. La medición de la flecha F: en una curva de escoliosis, es la distancia en milímetros horizontal, en que separa el punto de esta curva escoliótica, que más se aleja de la línea de plomada. 3. La medida de la giba en anteflexión del tronco (Fig. 9.1). 176

4. Contorno del tórax: mensuraciones del tórax tomadas al mismo nivel de ambos hemitórax. 5. Diámetros torácicos principales (sagital y frontal, diagonal derecho e izquierdo). 6. Medidas de la expansión torácica derecha e izquierda, tomadas por debajo de los pezones, por delante y por debajo del ángulo inferior de la escápula por detrás. 7. Las mediciones oblicuas: distancia que separa en ambos lados la apófisis espinosa de L4, de la prominencia del ángulo del acromion.

Estas mediciones deben ser avaladas periódicamente. Tienen valor pronóstico y facilitan la indicación de los ejercicios. Recordar que en el primer examen se deben medir el peso, la estatura, el tamaño del pie y la mano, el diámetro del tórax a nivel de la giba y cuando sea posible fotografiar al paciente en posición AP de pie, PA de pie, posteroanterior en flexión y en flexión lateral derecha e izquierda. Esto tiene valor evolutivo y pronóstico.

Fig. 9.1. Medición de la giba costal.

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Síntomas discapacitantes La escoliosis estructural puede tener los siguientes síntomas incapacitantes: diseña, dolor lumbar, trastornos psicológicos en curvas muy antiestéticas. El dolor, sólo en escoliosis lumbares o toracolumbares, sobre todo, se asocia a espondilolistesis. La disnea por insuficiencia respiratoria del tipo restrictivo, está muy relacionada con el momento de aparición de la escoliosis; en los casos de comienzo muy precoz, puede provocar insuficiencia respiratoria severa, que ponga en peligro la vida del paciente. Cuando aparece antes de los 8 años, se limita el número y desarrollo de alvéolos pulmonares; por lo tanto, se puede reducir seriamente la capacidad pulmonar.

Secuelas En las deformidades de la caja torácica, moderadas o severas: enfermedad pulmonar restrictiva, caracterizada por:

• Reducción del volumen pulmonar. • Reducción de la capacidad vital. • Reducción de la ventilación voluntaria máxima. Todo esto puede llevar a una insuficiencia cardiopulmonar y a la muerte, ya que la capacidad pulmonar total y la capacidad vital se hayan muy reducidas en todos los pacientes con curvas superiores a los 65o y cuando la curva es mayor a los 90o, la reducción de la capacidad vital es muy superior a la capacidad pulmonar total.

Estudios de imagenología Radiología: de gran importancia para el diagnóstico son las radiografías simples. También tiene valor para el pronóstico y terapéutica. Las radiografías se realizarán: - En vistas anteroposterior y lateral: en decúbito, de pie y con tracción vertebral. - Se realizarán también vistas en flexión lateral: derecha e izquierda, para valorar si es flexible la curva. - Radiografías de pelvis: necesarias para valorar si existe el signo de Risser en las crestas iliacas. 178

- Escanograma: para valorar la posible asimetría de los miembros inferiores. En las vistas AP se realizan la medición angular de la curva de la escoliosis por los métodos de Cobb o de Fergunson (Figs. 9.2 y 9.3).

Figura 9.2. Método de Cobb.

Figura 9.3. Método de Ferguson.

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Métodos para medir la curva de la escoliosis La rotación se mide específicamente en 2 vértebras, las que se encuentran por encima y por debajo de la vértebra límite correspondiente al ángulo de rotación de la vértebra considerada. Esta rotación o torsión se mide en la vista anteroposterior con el método de Perdriolle, que cuantifica la rotación en grados del movimiento del pedículo, en relación con la superficie total de la vértebra y que toma como límite de ésta, el borde extremo del cuerpo vertebral a nivel de un tercio inferior; o el método de medición por porcentaje de desplazamiento del pedículo a lo ancho del cuerpo vertebral, utilizando como punto tangente el borde externo del pedículo (Fig. 9.4).

Figura 9.4. Método de Perdriolle.

Los patrones de curvas escolióticas idiopáticas (James) en orden de frecuencia, son: - Curva torácica derecha: es la más común, hay una gran rotación, es antiestética y cuando la curva excede los 70o hay trastornos de la función cardiopulmonar, es estructural y progresiva. Sus límites superiores, son desde D4, D5 y D6 e inferiores D11, D12 y L1. - Curva toracolumbar: generalmente larga y de convexidad derecha. Es menos deformante que la torácica, puede causar distorsión distal por rotación vertebral. Límites desde D4-D5-D6 hasta L2-L3-L4. - Curva doble mayor: generalmente una torácica derecha y otra lumbar izquierda. Ambas curvas son estructurales. Curva mayor lumbar: generalmente izquierda y flexible, con el tiempo se hace rígida y dolorosa por servera artritis. Se extiende desde D11 hasta L5. 180

- Curva cervicotorácica: generalmente izquierda, no produce dolor, es muy antiestética. Se extiende desde C5 hasta D5.

Diagnóstico El diagnóstico de la escoliosis es de tipo clínico y radiológico; con los elementos del examen físico e inmunológico se estará en condiciones de definir si es una escoliosis estructural o se trata de una escoliosis funcional (no estructurada). De esta conclusión se derivan el pronóstico y la conducta a seguir en cada caso. La tomografia computrizada es otro examen que puede precisar el diagnóstico de escoliosis (Fig. 9.5).

Figura 9.5. Paciente femenina de 10 años con antecedentes de retraso mental moderado que presenta escoliosis dorsolumbar a doble curvatura con rotación de los cuerpos vertebrales. Imágenes en reconstrucción 3D. (Cortesía del Dr. Orlando Del Valle Alonso.)

Pronóstico En las escoliosis no estructurales el pronóstico es favorable si se instaura y se le da cumplimiento a un tratamiento postural y rehabilitador adecuado. Sin embargo, en la escoliosis estructural el pronóstico es reservado y depende de muchos factores: 1. La progresión de la deformidad escoliótica: depende del potencial de crecimiento y algunas características de las curvas, se debe tener especial atención al período de la pubertad, pues durante esta, independientemente de la causa, cualquier escoliosis puede duplicar o triplicar su angulación: a) Factores de crecimiento: • Cuanto más joven es el paciente, más probabilidad hay de su progresión. • Existe gran riesgo de progresión en el período previo a la menarquia. • A menor grado del Test de Risser (osificación de las crestas ilíacas), mayor riesgo de progresión. El Risser aparece en la pubertad, hacia 181

los 13 años de edad ósea en las niñas y a los 14 ó 15 años en los niños, y significa que quedan alrededor de 2 años de maduración ósea. • A igualdad de las curvas, los varones tienen una décima parte del riesgo de progresión que las niñas. b) Características de las curvas: Las curvas dobles tienen una mayor tendencia a la progresión que las curvas únicas. Cuanto mayor es la curva en el momento del diagnóstico, mayor riesgo de progresión durante el crecimiento. 2. Las curvas entre 60° y 90° siempre son de tratamiento quirúrgico: tracción cefalopélvica en cama para tratar de reducir (o ablandar) la curva, a continuación: corset enyesado, artrodesis, corset enyesado y ejercicios. Algunos cirujanos no usan el corset de yeso, ni antes ni después de la cirugía. 3. La curvas de 40° y más, generalmente requieren una cirugía para evitar que esta aumente, no tanto para corregir la angulación, aunque en algunos casos disminuye. Es inútil esperar una angulación mayor de 40° para indicar una cirugía (según algunos autores), si hay otros datos que indican que la escoliosis es maligna (gibosidad importante, desequilibrio de tronco, inmadurez esquelética), etc. No obstante, en caso que se decida tratamiento conservador: corset de yeso, Milwaukee y ejercicios. 4. En el caso de que las curvas estén entre 25° y 30°, generalmente el tratamiento es el uso de corset, para ayudar a disminuir la progresión, y ejercicios siempre. Si es progresiva, se comienza con corset de yeso y después Milwaukee, si no lo son: corset Milwaukee. 5. Las curvas menos de 20° solo requieren observación y tratamiento rehabilitador (estos tienen buen pronóstico), si no son progresivas. Si son progresivas y estructurales: corset de Milwaukee y ejercicios. 6. Las curvas antiestéticas, progresivas o dolorosas tiene mal pronóstico con tratamiento conservador, por lo tanto el tratamiento de elección es el quirúrgico: artrodesis. 7. La escoliosis neuromuscular tiene otro problema más serio (PCT o distrofia muscular), por lo cual, los objetivos del tratamiento son distintos. Ejemplo: que el niño pueda sentarse con mejor postura en la silla de ruedas. Pronóstico desfavorable. La etiología influye en el pronóstico. 8. Las escoliosis idiopáticas operadas con buenos resultados pueden llevar a una vida sana y activa. 9. En las escoliosis, cuando existe rotación de los cuerpos vertebrales el pronóstico es desfavorable. 10.Los afectados con curvas toracolumbares y lumbares, sobre todo si presentan desplazamientos laterales (listesis laterales), aquejan dolor lumbar. 182

11.Solo en las curvas torácicas existe una relación directa entre la magnitud de la curva y las repercusiones en la función pulmonar. En los de comienzo muy precoz, pueden provocar insuficiencia respiratoria muy severa, que pone en peligro la vida del paciente (el sistema de alvéolos pulmonares se forma en los primeros 8 años de edad) por lo que las deformidades establecidas en estos años limitan el número y desarrollo de los alvéolos, y por tanto se reduce seriamente la capacidad respiratoria.

Es decir, los factores que influyen en el pronóstico son: etiología, potencial de crecimiento, localización y severidad de las curvas. El índice de mortalidad en la escoliosis idiopática es comparable al de la población general, solo los pacientes con curvas superiores a los 100o tienen mayor riesgo por problemas cardiorrespiratorios. Dentro de las escoliosis estructurales, las más frecuentes son las idiopáticas. En las escoliosis idiopáticas, el conocimiento de los factores que influyen en su evolución, es esencial para planificar un plan terapéutico racionalmente. Los estudios sobre la historia natural de la escoliosis, han servido de referencia para evaluar los resultados de los distintos tratamientos. En las escoliosis menores (menos de 20o) el pronóstico evolutivo es incierto; se imponen la observación y los tratamientos conservadores. Estos tratamientos consisten en ortesis (corsets) y técnicas fisioterapéuticas eficaces para controlar su evolución.

Enfoque físico rehabilitador Electroterapia Esta técnica fue introducida en el tratamiento de la escoliosis idiopática (EI), desde 1972, por Bobechko. Las indicaciones descritas son para EI, entre 20o y 40o. La técnica se denomina estimulación eléctrica superficial lateral, consiste en la estimulación de la musculatura paraespinal, del lado de la convexidad, produciendo una contracción con aproximación de las zonas craneal y caudal, e implicación de la zona costal, resultando una fuerza correctora en su eje axial y lateral. La colocación de los electrodos debe ser a nivel de la línea axilar posterior; el tipo de corriente utilizado es rectangular en trenes de impulso de 200 m/s y 60 a 80 MA, con una frecuencia de 25 pulsos/s. El tratamiento se debe aplicar en un lugar tranquilo en el que se elimine la presión psicológica del paciente. En algunos países se aplica en horario nocturno y en el domicilio del paciente. 183

En la última década, los estudios no confirman la eficacia de la electroestimulación para detener la progresión de la escoliosis; por esto ha estado prácticamente en desuso en la clínica habitual. Sin embargo, en defensa de la técnica, Heine, en un reciente artículo, argumenta que no ha habido buenos resultados por la falta de regularidad al aplicarla y el no conocimiento de los pacientes (que en muchos casos practican el tratamiento en su hogar), de los parámetros de la electroestimulación (no conocen el efecto de acomodación, por ejemplo). Este autor dice que el tratamiento puede ser efectivo y recomienda la realización de nuevas investigaciones. Kinesioterapia El papel de la kinesioterapia en el tratamiento de la EI del adolescente, es controvertido. La mayoría de los expertos afirman que los ejercicios por sí solos no modifican la progresión de una curva estructurada. Sin embargo, hay consenso en cuanto a su realización como coadyuvante del tratamiento ortopédico para mantener la flexibilidad del raquis, tono muscular, corrección postural y patrón respiratorio. Los principales objetivos terapéuticos de la kinesiterapia en la escoliosis juvenil son: lograr una máxima flexibilidad de la curva y así aumentar su componente de reductibilidad, mejorar mediante ejercicios o entrenamiento físico, las alteraciones cardiopulmonares encontradas en estos enfermos, desarrollar un adecuado control postural, tanto en condiciones estáticas como dinámicas, mejorar la propiocepción y reacciones de equilibrio, dada la correlación encontrada por distintos autores, entre estos parámetros y la escoliosis idiopática y lograr una adecuada potencia muscular capaz de mantener corregido el tronco. Hay escasos trabajos que presentan series de tratamientos tratados sólo con ejercicios; son aquellos cuya casuística comprende escoliosis leves, sus resultados se superponen a la historia natural de la escoliosis. Aunque son varias las técnicas desarrolladas para el tratamiento específico de la escoliosis, la única técnica que ha presentado sus resultados en varias series de pacientes, es el método de Schroth. Esta técnica de base sensomotorcinestésica procura la corrección de la postura escoliótica, tridimensionalmente alterada y la corrección del patrón respiratorio. Los principios de la técnica se enuncian como elongación deflexión, distorsión, facilitación, mediante la aplicación de estímulos propioceptivos y exteroceptivos, y estabilización mediante la tensión isométrica al final de la corrección. 184

La distorsión es mejorada por la denominada respiración rotatoria, original de Schroth, lo que permite integrar la rehabilitación respiratoria a la corrección. El paciente es entrenado en posturas de corrección basadas en estos principios, así como en la integración de éstos en un esquema corporal utilizando los espejos para su control. Este tratamiento inicialmente es de 4 a 6 h al día, para que aprenda su corrección, la automatice y realice en las actividades de una vida diaria. Este método ha demostrado su eficacia al reducir el componente postural de la escoliosis idiopática. Son necesarios también los ejercicios de relajación y la organización del esquema corporal. Se debe tener en cuenta que estos adolescentes se encuentran en situación de estrés, ya que tienen limitaciones impuestas por los tratamientos; tienden a tener problemas emocionales, perjudicando la imagen de sí mismos. Se debe manejar adecuadamente la interacción padre-niño-fisioterapeuta-sociedad; sin ansiedad, porque existe el riesgo del rechazo del paciente, o a generar trastornos de personalidad. En Cuba se preconiza el tratamiento de los adolescentes en terapia de grupo, para incentivarlos a su participación e integración al colectivo, en el caso de las escoliosis no estructurales. No sólo es importante para el especialista de medicina física y rehabilitación conocer si se trata de una escoliosis no estructural o estructural, sino también su etiología, si hay rotación de cuerpos vertebrales, etc. Muy importante en el tratamiento, es saber cómo están los músculos de los canales paravertebrales a cada lado de la curva: en el lado convexo están alargados, pero hipertróficos, ya que están en contracción permanente; mientras que en lado cóncavo están acortados e hipotónicos, ya que sólo trataban esporádicamente. Lo más importante no es la tonicidad sino la longitud, por lo que el tratamiento rehabilitador trabajará en este sentido. Teniendo en cuenta que no hay programas únicos de tratamiento y que cada paciente debe recibir un tratamiento individualizado, en este tema se exponen 2 de estos programas: uno para escoliosis no estructural y el otro para escoliosis estructural. Existen en algunos centros mundiales, los grupos de apoyo para eliminar el stress, donde los miembros comparten experiencias y problemas comunes. Las normas posturales a cumplir por estos pacientes deben ser en el hogar, la escuela y las actividades extraescolares. Se debe orientar a los familiares el manejo de los pacientes. Se necesita para el buen resultado, la colaboración del paciente, la inteligencia del familiar y una indicación terapéutica acertada. 185

Deporte La escoliosis idiopática se detecta en edades tempranas en que el niño o adolescente aún no ha podido definir sus aficiones deportivas. Muchos autores han constatado que la escoliosis que la columna vertebral escoliótica no es una columna frágil y no existe evidencia científica para pensar que actividades deportivas de algún tipo aumenten el riesgo de progresión de esta, por lo tanto es un error desaconsejar la práctica deportiva. El deporte recomendado por excelencia es la natación. Los beneficios que se le atribuyen son los de mejorar el fortalecimiento de la musculatura paravertebral, la flexibilización a nivel de la cintura y el desarrollo cardiopulmonar, al incorporar una técnica de respiración directa. Se prohiben los deportes asimétricos y se prescriben los deportes simétricos. No es que el deporte se considere un tratamiento, se trata de no desvincular de una importante área de desarrollo a estos adolescentes. Un grupo de trabajo alemán de estudio de la escoliosis, propone unas recomendaciones respecto a las actividades deportivas en pacientes con estas patologías. El punto central es la participación activa en el deporte escolar, condicionándola a la realización de kinesioterapia en escoliosis superiores a 20o. Permite la retirada de la ortesis durante la práctica deportiva y establece sólo como limitaciones, en las escoliosis entre 20o y 40o, el vigilar que no se produzcan fuertes cargas axiales en la columna vertebral, y a partir de los 41o tener en cuenta la posibilidad de factores de riesgo cardiopulmonares. Ellos consideran parte de fuerte carga axial al baloncesto, boleiball, saltos de trampolín, etc. Otros autores sólo permiten la práctica deportiva si es con corset, para evitar las fuerzas de cizallamiento en el aparato de sostén de la columna vertebral, y creen que los deportes antes mencionados no son de fuerte carga axial. Se considera que se debe analizar, de forma diferenciada y personalizada, cada paciente en particular; no se recomienda los deportes de salto en las escoliosis, mayores de 20o o si ya se ha establecido su carácter progresivo. Strempel et al, al valorar la práctica deportiva pre y postquirúrgica en un número de pacientes con escoliosis idiopática, concluyeron que el deporte extraescolar que con más frecuencia realizaban era la natación, seguida del ciclismo y en menor número otros deportes, que eran similares en ambas etapas. 186

Los cirujanos ortopédicos recomendarán la secuencia de tratamiento según cada caso, el retorno a la actividad deportiva tras la cirugía, alrededor del año. Cada caso es valorado de acuerdo con la extensión de la fusión (osteosíntesis vertebral) y del grado de corrección conseguida. En curvas superiores a 50o, tras la osteosíntesis, realizar controles de la función cardiopulmonar. Se intenta evitar la degeneración discal acelerada de los segmentos adyacentes, no artrodesados, fusiones hasta L3 o más alta, el peligro de desgaste prematuro del segmento de movimiento por debajo de la fusión, es insignificante. Los pacientes pueden practicar deportes, excepto los de resistencia, los de gimnasia rítmica y los de contacto. En pacientes con fusión hasta L4 o L5 no se aconsejan deportes con fuerte carga axial o rotatoria (que son aquellos que utilizan balón); el atletismo, esquí alpino y saltos de trampolín. Los tipos de corsets más utilizados son: el Milwakee y el Boston, de acuerdo con la localización de la curva. El Milwakee es de elección en las curvas con vértebra límite superior a D8, en las curvas dorsolumbares y en las dobles. Este corset ha probado su eficacia desde que fue introducido en 1945 (por Blounty y Scmidt), pero presenta problemas de aceptación por parte del paciente y existe la dificultad para la medición del valor angular, para comprobar la eficiencia del mismo por la interposición de los tutores metálicos en la placa radiográfica. Se ha creado un corset denomiando CCR; se ha demostrado su eficiencia a medio plazo en el tratamiento de la escoliosis idiopática. Permite su uso en curva, con la vértebra límite superior a nivel dorsal alto, consigue mejorar el valor angular y reducir la magnitud de la rotación vertebral. Es notablemente más estético y los pacientes aceptan más fácilmente su uso. Antes de definir un programa de tratamiento para la escoliosis, se debe identificar cuáles son los objetivos que se proponen en cada caso.

Tratamiento de la escoliosis funcional (escoliosis no estructural). Ejercicios La finalidad es seleccionar una postura inicial que haga desaparecer las curvas. Una vez logrado esto, el objetivo será evitar que reaparezca la desviación, por medio de una reeducación progresiva de los mecanismos automáticos reflejos, que mantienen la alineación de la columna vertebral en las actividades de la vida diaria. En las escoliosis no estructurales o funcionales, la flexibilidad del raquis permite trabajar a los músculos paravertebrales en los movimientos dinámicos 187

con una amplitud normal; no hay, en este caso, una adaptación morfológica de la musculatura, más bien una adaptación neuromotriz del tono postural. Los ejercicios son de 2 tipos en este programa de reeducación: 1. Segmetarios (movilizan 1 o más articulaciones): serán simétricos. 2. Generales (o ambulatorios): movimientos de todo el cuerpo.

Ejercicios segmentarios Tronco paralelo al suelo en: supino, prono, cuadrúpeda horizontal. En cada una de estas posiciones y para cada ejercicio existen 4 pasos: posición inicial (ejecución n segundos), posición final reposo fisiológico (seleccionarla), ejercicios isotónicos (n: segundos) relajación y ejercicios isométricos (respiración). Estos ejercicios serán seleccionados de manera que contraigan de un modo coordinado tónica y estáticamente los extensores dorsales; esto permite despertar las sensaciones cinestésicas y el sentido muscular concientización, la posición que ocupan los diferentes segmentos de su cuerpo en el espacio (en reposo y en el ejercicio) y le permite regular sus movimientos. Con esta concientización se desarrolla un automatismo corrector que se traduce como: contracciones simétricas reflejas de la musculatura cervical y dorsal: acostado, sentado y de pie. Ejemplo: técnicas de las superficies de contacto, previamente debe existir una línea recta trazada en el piso: 1. El paciente en decúbito supino irá colocando: cabeza, cuello, tronco sobre esta línea recta, los miembros inferiores y los miembros superiores simétricos con respecto al resto del cuerpo. Esto se hará con los ojos abiertos, después con los ojos cerrados. El terapeuta corregirá (con instrucciones verbales, tocando al paciente o ayudándolo con movimientos pasivos) cualquier desalineación. 2. Una vez lograda la posición adecuada, se orienta relajación del paciente, sin que realice ningún movimiento adicional que le haga perder la posición (regulación de las funciones tónicas). 3. A continuación poner nuevamente rígidos todos los segmentos del cuerpo, manteniendo la alineación de la columna (regulación de las funciones estáticas) y se repetirá esta alineación por períodos progresivamente más largos. 4. Después se movilizarán las extremidades superiores e inferiores de las porciones más dístales, a las proximales, pero en ningún momento puede perder la alineación de la columna. Esto intensifica el esfuerzo estático de la columna. 188

Estos ejercicios que se inscriben como esfuerzos progresivos de regulación tónica y ejercicios estáticos de la columna vertebral van a preceder siempre los ejercicios hiperextensión cervical, dorsal y lumbar, y se harán en posición prona también. Ejemplos de ejercicios 1. Para los extensores cervicales (decúbito prono): cabeza, cuello en línea recta, frente apoyada en el dorso de las manos (apoyada una mano sobre otra), tronco y extremidades inferiores alineadas, levantar la cabeza, quitando la frente del apoyo, sin extender el cuello hacia atrás: mantener la posición n segundos (Fig. 9.6).

Figura 9.6.

2. Ejercicios para extensores dorsales: decúbito supino: cabeza, cuello, tronco y extremidades inferiores en línea recta, con los pies en flexión plantar, brazos oblicuos en dirección a los pies, palmas de las manos mirando al techo con los pulgares hacia afuera: arquear la espalda, tocando el suelo con la nuca y el sacro; mantenerla posición arqueada, n segundos (Fig. 9.7).

Figura 9.7.

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3. Ejercicios para estiramiento longitudinal de la columna: en decúbito supino, brazos sobre la cabeza y paralelos entre sí, cabeza, cuello, tronco y extremidades inferiores en línea recta, pies en extensión dorsal: simultáneamente se empujarán ambos brazos sobre la cabeza, a la vez que se fuerza la flexión dorsal de los pies, mantener la posición, n segundos (Fig. 9.8).

Figura 9.8.

4. Ejercicios para extensores lumbares: a) Paciente en decúbito prono, frente apoyada en ambas manos (como en la figura 9.6), levantar despacio y alternando cada extremidad inferior, manteniendo la rigidez en extensión; el progreso variará de acuerdo con la altura y el número de repeticiones (Fig. 9.10). b) Igual posición inicial, levantar ambas extremidades inferiores juntas en extensión rígida hasta una altura determinada (Fig. 9.11).

Figura 9.10.

Figura 9.11.

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c) El mismo ejercicio anterior, pero alternando una y otra extremidad inferior en extensión rígida (simular al movimiento de natación) (Fig. 9.12).

Figura 9.12.

5. Ejercicios para extensores dorsales, combinados con extensores cervicales y lumbares: en decúbito prono, extensión de la columna dorsal sin extensión del cuello, en un primer tiempo; en un segundo tiempo, colocar los brazos oblicuos hacia abajo; tercer tiempo, levantar simultáneamente extremidades superiores e inferiores en extensión rígida (n segundos) (Fig. 9.13).

Figura 9.13.

6. Existen diferentes posiciones de los brazos para ejercicios progresivos de los extensores dorsales: brazos oblicuos (a), codos flexionados (b), manos en los hombros (c), brazos en ángulo recto (d), brazos a la altura de los hombros (e), manos en la nuca (f), brazos oblicuos por encima de la cabeza (g), brazos verticales y paralelos (h) (Fig. 9.14). 191

Figura 9.14.

7. Asociar a los movimientos de los brazos, movimientos de las piernas: (a) posición inicial. (b) Primer ejercicio: elevación de los brazos oblicuamente por encima de la cabeza y separados del suelo y las piernas abiertas en extensión también separadas del suelo. (c) El mismo ejercicio, pero bajando los brazos oblicuamente (Fig. 9.15). (d) El mismo ejercicio, pero alternando los movimientos de extensión asimétricamente: estiramiento cruzado (ejemplo: brazo derecho pierna izquierda y viceversa) (Fig. 9.16).

Figura 9.15.

192

Figura 9.16.

8. Hay ejercicios más complicados para las escoliosis funcionales: natación en seco: a) Movimiento de los brazos en 3 tiempos, partiendo de la posición inicial (a) y terminando en la posición final (d) (Fig. 9.17).

Figura 9.17.

b) Natación en seco: movimiento de los pies (Fig. 9.18).

Figura 9.18

193

c) Natación en seco: se integra los movimientos simultáneos de brazos y piernas (Fig. 9.19).

Figura 9.19.

Para todos estos ejercicios en prono, se colocará un cojín debajo del abdomen para corregir la lordosis lumbar. 9. Existen ejercicios o juegos: en prono o en supino, empujar pelotas con las manos o los pies, sobre un obstáculo de altura variable de forma progresiva (Fig. 9.20).

Figura 9.20.

194

Hasta aquí los ejercicios segmentarios simples y complejos pero, ejecutados in situ y en decúbito, partiendo siempre de posiciones iniciales correctoras. 10.Existe una tercera posición (cuadrúpeda horizontal) descrita por R. Klapp: posición que reduce la escoliosis no estructural: brazos y muslos paralelos entre sí y perpendiculares al suelo y desde esta posición ejecutar cuadrúpeda lordótica y cifótica (Fig. 9.21).

Figura 9.21.

11.Un ejercicio para ejercitar la musculatura dorsal equilibrio cruzado (Fig. 9.22).

Figura 9.22.

12.Ejercicio que aumenta la fuerza de los músculos extensores de la columna vertebral: con los pies enganchados en la barra inferior de las espalderas, levantar las manos del suelo con los brazos hacia atrás y oblicuos, y el tronco paralelo al suelo, también puede finalizarlos con los codos flexionados (Fig. 9.23).

Figura 9.23.

195

13.Desde la posición anterior, realizar flexiones laterales del tronco a la derecha y la izquierda, manteniendo nuca, hombros y espalda en el mismo plano horizontal (Fig. 9.24).

Figura 9.24.

14.Partiendo de la cuadrúpeda horizontal pasar a cuadrúpeda baja, flexionando los codos pegando el pecho al suelo (Fig. 9.25).

Figura 9.25.

15.Iniciando el nuevo ejercicio en cuadrúpedo horizontal, pasar a cuadrúpeda arrodillada. En estas 2 últimas posiciones finales, cuadrúpeda baja y cuadrúpeda arrodillada, se puede ejecutar flexiones laterales derecha/ izquierda (Fig. 9.26).

Figura 9.26.

196

Ejercicios generales o ambulatorios para escoliosis no estructural Son ejercicios activos, acompañados con movimientos de todo el cuerpo. Ejercicios ambulatorios: movimientos deportivos, juegos, danzas, ejercicio rítmicos; dentro de estos se tienen: 1. Los que se puede realizar con el tronco paralelo al suelo: natación, gateo, marcha en posición cuadrúpeda horizontal. 2. Los que se pueden realizar con el tronco en extensión: caminar de rodillas con el tronco en extensión y con objetos sobre la cabeza.

Entre los juegos recomendamos: el voleivol, baloncesto (todos los que movilizan el tronco en extensión), la equitación, el patinaje. Se prohíben los que requieren flexionar el tronco o torcerlo, y los asimétricos: el tenis, el tiro, el golf. El mejor deporte, la natación. Las formas funcionales reaccionan favorablemente al ejercicio terapéutico: - Se debe seleccionar adecuadamente la posición inicial y el ejercicio se indica repetitivo. - El entrenamiento se efectúa sin interrupción; con cooperación total entre paciente y terapeuta. - Las tandas de ejercicios deben durar de 45 min a 1 h, diariamente y el tratamiento puede ser individual o colectivo.

Tratamiento de la escoliosis estructural En este caso, el objetivo de la cineesiterapia es: 1. Prevenir la progresión y corregir la escoliosis: cada día aparecen programas que aseguran correciones significativas de valor angular, como el método de Klapp, que en muchas partes del mundo se ha sustituido por métodos más recientes que usan diferentes aparatajes; el método FED (elongación, desrotación y flexión lateral de Cotrel), relacionado con el aumento de la flexibilidad y el empleo de ejercicios combinados con la tracción, diseñados en España; y el método de la musculación vertebral realizada con la máquina Med x Torso Rotation 197

utilizada en el U.S. Spine Center de San Diego. Los ejercicios están encaminados al estiramiento de músculos de las concavidades y a fortalecer los músculos de las convexidades. 2. Complementar el tratamiento con corset: el ejercicio forma parte complementaria de dicho tratamiento para tratar de contrarrestar la deformidad y evitar la atrofia de la musculatura paravertebral (dentro del corset). 3. Prevenir las complicaciones postoperatorias, sobre todo las reumopatías inflamatorias hipostáticas; mientras que en las escoliosis no estructurales el objetivo fundamental es reeducar el reflejo postural que se ha perdido.

Los ejercicios de la escoliosis estructural, independientemente del método de que se trate, tienen los siguientes pilares de tratamiento: 1. Estiramientos: de toda la columna, de la parte alta o de la parte baja de esta; pueden ser activos o pasivos, simétricos, pero, fundamentalmente, asimétricos. 2. Ejercicios posturales: en posición de decúbito, sedente, en bipedestación y durante la marcha: vasculación de la pelvis. 3. Ejercicios de flexibilización: flexibilización de las articulaciones: coxofemorales, flexibilización o estiramiento de los isquiotibiales, flexibilización de la columna lumbar, flexibilizar los músculos pectorales, etc. 4. Ejercicios de extensiones laterales en sentido contrario a la deformidad. 5. Ejercicios de desrrotación. 6. Ejercicios de musculación o fortalecedores, tanto de la musculatura paravertebral (cervical, dorsal, lumbar) como abdominal. 7. Ejercicios respiratorios: respiración diafragmática, costal superior, costal inferior, etc.

Ejercicios 1. Estiramientos activos, autoextensión vertebral: el paciente, de espaldas a la pared, sin separar el dorso de esta, se elevará en puntas tratando de empujar con su cabeza un brazo móvil que se ha colocado a ese nivel y se mantendrá, n segundos, en dicha posición con descanso y repetición (Fig. 9.27). 198

Figura 9.27.

2. Ejercicios posturales: inclinación pelviana en supino con rodillas flexionadas y extendidas, adosar la región lumbar al suelo por contracción de los músculos abdominales, sin elevar los glúteos. En esa posición, retraer el mentón estirando el cuello, como si la cabeza se separara de los hombros. Caminar, sentarse, pararse con inclinación o vasculación pelviana, retracción del mentón y mantener los hombros hacia atrás. 3. Ejercicios de flexibilización: a) Articulaciones coxofemorales: decúbito dorsal, glúteos sobre el borde de la mesa, una pierna replegada sobre el abdomen, la otra descolgada hacia abajo. El fisioterapeuta fija con su cadera el pie de la pierna replegada y fija la rodilla con su mano, fijando la pelvis con la otra mano colocada por encima de la rodilla de la pierna colgante y ejerce presión hacia abajo de manera progresiva (necesario en anteversión fijada de la pelvis, limitación de la extensión coxofemoral) (Fig. 9.28).

Figura 9.28.

199

b) Flexibilización o estiramiento de los isquiotibiales: decúbito dorsal. El Fisioterapeuta sitúa el talón del paciente sobre su hombro, colocando las manos por encima de la rodilla para mantener la pierna en extensión y empuja la pierna hacia el tronco. La otra pierna se mantiene extendida por la rodilla del terapeuta (Fig. 9.29).

Figura 9.29.

c) Flexibilización de la columna lumbar en flexión, "plegaria mahometana": de rodillas, sentado sobre los talones. Rodillas separadas, dejar caer el cuerpo hacia delante. Brazos extendidos, inspirando, tratando de tocar el suelo lo más posible, sin despegar los glúteos de los talones (Fig. 9.30).

Figura 9.30.

d) Estiramiento pectoral: codos flexionados 90o y colocados a la altura de los hombros. Pararse en esta posición frente a 2 paredes que formen un ángulo de 90o, separar 20 ó 30 cm los pies, el cuerpo en línea recta, apoyar un antebrazo en cada pared y empujar el tronco hacia delante en dirección del vértice del ángulo que forman las paredes. Este movimiento debe ser lento y gentil. 4. Extensiones laterales: decúbito dorsal, rodilla izquierda flexionada, pie apoyado en el suelo (replegado sobre el vientre). Pierna derecha extendida, mano izquierda en el hombro, mano derecha ejerciendo presión lateral sobre el tórax, a nivel de la flecha escoliótica extender el brazo izquierdo y estirar brazo y pierna izquierdos, inspirando (en escoliosis dorsal derecha y lumbar izquierda) (Fig. 9.31). 200

Figura 9.31.

5. Ejercicios de desrotación: a gatas sobre las rodillas (separadas) lanzar el brazo izquiedo lateralmente hacia arriba. Mano en supinación, la mano derecha apoyándose en el suelo, el fisioterapeuta se apoya sobre la gibosidad derecha y fuerza la torsión por tracción del brazo izquierdo. La desrotación se localiza en el nivel donde se efectúa la presión y con la búsqueda a este mismo nivel, de una extensión del raquis anteroposterior (útil en escoliosis dorsal, dorso lumbar o lumbar: derechas) (Fig. 9.32).

Figura 9.32.

6. Ejercicios de musculación: fortalecedores de la musculatura paravertebral, general y abdominal: a) Musculación dorsal asimétrica: a gatas sobre las rodillas, brazo izquierdo extendido horizontalmente. Mano sujeta a la espaldera, elevación de la pierna derecha extendida y estiramiento hacia atrás (se usa en escoliosis dorsolumbar izquierda) (Fig. 9.33).

Figura 9.33.

201

b) Musculación abdominal: en decúbito dorsal, codos flexionados, brazos relajados reposando en el suelo, pelvis en retroversión, rodillas flexionadas, pies en el suelo, elevación de una pierna flexionada, extensión de esta a la vertical, nueva flexión y reposo del pie en el suelo (Fig. 9.34).

Figura 9.34.

7. Ejercicios respiratorios: a) Ejercicios fortalecedores del diafragma y el transverso: • Decúbito dorsal, en apnea inspiratoria máxima, hendir y sacar fuertemente el abdomen. • Decúbito dorsal: tras inspiración profunda, esfuerzo de espiración, glotis cerrada o contra resistencia. • Espiración dosificada y progresiva en el espirómetro. b) Ejercicios para expansión torácica: decúbito dorsal. El fisioterapeuta comprime con las manos situadas sobre el tórax la base de las últimas costillas. Se le pide al paciente que estire los brazos en la prolongación del tronco, a ras del cuello, inspirando profundamente (tórax en reloj de arena). 8. Ejercicios de equilibrio: a) Equilibrio asimétrico: • De pie: elevación de la rodilla izquierda o abducción de esta pierna con estiramiento del brazo derecho hacia arriba (escoliosis dorsolumbar izquierda). • De pie: elevación de la rodilla izquierda o abducción de esta pierna, con estiramiento del brazo izquierdo hacia arriba (escoliosis dorsal derecha, lumbar izquierda). b) Equilibrio simétrico: caminar con un libro en la cabeza o mantenerlo sin que se caiga, en bipedestación estática. 9. Ejercicios dentro del yeso o corset ortopédico. Algunos ejemplos: 202

- En bipedestación despegar los apoyos mentonianos y occipitales por autoestiramiento con respiración (realizará ligeras inflexiones laterales de la cabeza). - Decúbito dorsal: estiramiento alterno de ambos miembros inferiores, estirándolos al máximo (lateroversión forzada). Este ejercicio evita la compresión del nervio femorocutáneo. - Decúbito prono: brazos en U o longitudinalmente por encima de la cabeza, levantar los codos o los brazos, respectivamente, hacia arriba. - Decúbito prono: empujar, inspirando. La mano del terapeuta colocada sobre la depresión torácica superior. - Decúbito prono o sentado: flexibilización pasiva por presión sobre las gibosidades en la inspiración. - Sentado en el banco: presionar con los brazos hacia delante, arrollando los hombros y bajando la cabeza. Inspiración profunda en esta posición. Espirar y relajación. - En posición cuadrúpeda se repite el ejercicio anterior. - Decúbito dorsal: con inclinación pélvica y rodillas flexionadas, mantener la región lumbar contra el yeso, sin elevar los glúteos. - El mismo ejercicio con rodillas extendidas. - En decúbito prono: apoyo de las manos, elevar el tronco extendiendo completamente los codos, cabeza, hombros, rodillas, en línea recta durante la ejecución. - En prono: colocar un cojín bajo el abdomen y una toalla enrollada debajo de la frente. Brazos extendidos a los lados del cuerpo con las palmas hacia abajo, vascular la pelvis, aproximar las escápulas y llevar los hombros hacia atrás. - En prono: brazos a los lados del cuerpo. Elevar la cabeza y los brazos, aproximadamente unos 25 mm. - En prono: mantener la barbilla retraída y estirar el cuello como si la cabeza se separara de los hombros. Ojos dirigidos al suelo.

Tratamiento postoperatorio de la escoliosis Independientemente de la técnica quirúrgica utilizada, al día siguiente de la cirugía se indican: ejercicios respiratorios, cambios de decúbito en bloque, ejercicios isométricos de cuádriceps y glúteos, ejercicios libres gentiles sin provocar dolor de miembros superiores e inferiores, ejercicios activos asistidos fortalecedores de cuádriceps. No se orientará sentarse hasta que el cirujano lo oriente; esta indicación puede tardar semanas o meses. 203

La bipedestación actualmente es precoz, en el transcurso de las 2 primeras semanas se incorpora a la posición bípeda y regresa al decúbito: siempre en bloque. Los ejercicios en bipedestación no se realizan hasta que no haya consolidación de la fusión (radiológica). Los ejercicios de estiramiento y fortalecedores paravertebrales, se orientarán de acuerdo con el criterio del cirujano. Complicaciones - Problemas emocionales o disminución de la autoestima, como consecuencia de la condición o del tratamiento. - Daño neurológico debido a la cirugía o a una curva severa que no ha sido corregida. - Incapacidad del hueso para fusionarse (artrodesis), raro en las escoliosis idiopáticas. - Sepsis en la columna: postquirúrgica. - Disfunción respiratoria por la curva severa.

LORDOSIS Definición Es el incremento patológico en la curvatura normal de la columna vertebral lumbar o cervical que normalmente presenta una curvatura de 50o y 35o respectivamente.

Etiopatogenia Puede ser de origen congénito y adquirido. A continuación se exponen las causas más comunes de tipo adquirido o que se acompañan de diferentes patologías ortopédicas:

• • • • • • •

Lordosis juvenil benigna. Acondroplasia. Espondilolistesis. Discitis. Luxación congénita bilateral de la cadera. Paraplejía infantil. Parálisis cerebral infantil espástica. 204

• Poliomielitis. • Fracturas y luxaciones del raquis, etc. Manifestaciones clínicas La lordosis hace que los glúteos parezcan más prominentes. Un niño que presenta una lordosis marcada, cuando está acostado sobre su espalda en una superficie dura, muestra un espacio entre la parte baja de la espalda y la superficie en la que se encuentra recostado. Si la curva lordótica es flexible, es decir, que vuelve a su forma normal cuando el niño se inclina hacia adelante es un signo de importancia médica mínima; pero si la curva es fija se debe realizar una evaluación médica cuidadosa. Examen físico Se le pide al paciente que se incline hacia delante, hacia los lados, y que se acueste sobre una mesa en decubito prono con una almohada en la región abdominal, donde es posible determinar los siguientes datos al examen físico: los hombros se encuentran hacia atrás, el toráx por tanto está hacia delante, hay una disminución de la capacidad respiratoria, la región lumbar está abombada, los glúteos prominentes, la cifosis esta plana, hay un desplazamiento de la gravedad hacia atrás, con aumento de la inclinación pélvica, el abdomen está prominente y la pelvis bascula hacia atrás. Estudios de imagenología Se realiza el diagnóstico de lordosis por una historia clínica completa del paciente, examen físico, y exámenes complementarios, se pregunta si existen otros miembros de la familia con lordosis. En algunos casos, especialmente si la curvatura parece 'fija' (que no dobla), se recomienda realizar los siguientes exámenes:

• Radiografía de columna. • Radiografía de la columna lumbosacra. • Otros exámenes para descartar otros posibles trastornos que causan la condición. Rayos X de columna vertebral dorsolumbar lateral de pie y descalzo: se usa para medir y evaluar la curva. Una determinación para el tratamiento puede hacerse, a menudo, basado en esta medida. 205

Otras pruebas incluyen: TAC (tomografía axial computarizada) y RMI (resonancia magnética por imágenes), con el objetivo de descartar posibles tumores fracturas u otro tipo de patología asociada.

Pronóstico Depende en gran medida de la causa que la produce aunque en sentido general no constituye un problema en la especialidad, de hecho es más beneficioso tratar la enfermedad de base.

Tratamiento El descubrimiento temprano de lordosis es importante para un tratamiento exitoso de la enfermedad que la produce. El tratamiento específico para la lordosis se determinará por: la edad del paciente, la magnitud de esta y la historia clínica. La meta del tratamiento es detener la progresión de la curva y prevenir la deformidad. Para iniciar la rehabilitación, el médico fisiatra debe conocer en que condiciones se encuentran los grupos musculares que intervienen en la postura (Tabla 9.1). Tabla 9.1 Grupos musculares Paravertebrales Interescapulovertebrales Abdominales Flexores de cadera Extensores de cadera

Acortan Si Si

Alargan

Si Si Si

Enfoque rehabilitador Se indican: -

Ejercicios respiratorios. Ejercicios de flexibilización general de la columna. Ejercicios para aumentar la cifosis dorsal. Ejercicios para tonificar los músculos abdominales y extensores de cadera. Ejercicios fortalecedores de los músculos paravertebrales. 206

CIFOSIS Definición Es una desviación de la columna en el plano sagital fuera de sus límites, es el aumento patológico de la curvatura dorsolumbar mayor de 45o, según el método de Cobb, que conlleva a una prominencia vertebral posterior de las últimas vértebras dorsales.

Epidemiología La cifosis postural es más común en las niñas adolescentes que en los varones; no es una condición directamente patológica, pero parece formar parte de la postura adolescente que se está volviendo cada vez más común. La enfermedad de Scheuermann se presenta con más frecuencia en el sexo masculino (2:1) y en las edades comprendidas entre los 13 y 17 años; es una de las afecciones más frecuentes de la colunmna en los jóvenes, se conoce también como cifosis juvenil u osteocondritis vertebral del adolescente.

Etiopatogenia La cifosis puede ser congénita por defecto de segmentación y de formación (barra congénita o vértebra en bloque, hemivértebra o vértebra en cuña), mielomeningocele o adquirida como son:

• Problemas del metabolismo. • Trastornos neuromusculares. • Osteogénesis imperfecta, también llamada "enfermedad de los huesos • • • • • • • •

quebradizos" (trastorno que se caracteriza por la fractura de los huesos al aplicarles una fuerza mínima). Espina bífida. La enfermedad de Scheuermann (trastorno que provoca la curvatura hacia adelante de las vértebras de la parte superior de la espalda, cuyas causas aún se desconoce ). Postural. Postraumáticas. Tumorales. Sépticas. Espondilolisis anquilopoyética. Seniles, etc. 207

Manifestaciones clínicas A continuación se enumeran los síntomas más comunes de la cifosis. Sin embargo, cada individuo puede experimentarlo de una forma diferente. Los síntomas pueden incluir:

• • • •

Diferencia en la altura de los hombros. La cabeza está inclinada hacia delante en relación con el resto del cuerpo. Diferencia en la altura o la posición de la escápula. Cuando el paciente se inclina hacia delante, la altura de la parte superior de la espalda es más alta de lo normal. • Tensión de los músculos isquiotibiales (cara posterior del muslo). La cifosis congénita por defecto de segmentación rara vez conlleva a un defecto neurológico, mientras que las producidas por un defecto de formación generalmente conducen a la paraplejia. En la cifosis por enfermedad de Scheuermann, se observa una larga cifosis arqueada y fija con un ápice generalmente a nivel de la dorsal 12, que se desarrolla durante la adolescencia y se acompaña por un período de dolor moderadamente intenso y que puede estar acompañada de escoliosis. Esta enfermedad se puede dividir en 3 períodos: el primero, caracterizado por la presencia de una actitud cifótica, sin afectación de la movilidad vertebral ni presencia de alteraciones óseas vertebrales. El segundo ya presenta rigidez del segmento raquídeo afectado y una radiología florida, que hace sencillo el diagnóstico, y el tercero, que suele afectar a pacientes mayores de 18 años y se caracteriza por sus secuelas dolorosas. En la cifosis postural se adoptan extrañas actitudes en la posición de sentado, las niñas presentan un caminar cabizbajo de dorso redondo, el desarrollo de los senos hace que las niñas sean tímidas en ocasiones.

Diagnóstico El diagnóstico de la cifosis se basa en el examen físico, el paciente debe examinarse arrodillado o en decúbito supino colocando una almohada en los glúteos, donde se aprecia: los hombros hacia delante, con tracción de los pectorales, disminución de la capacidad respiratoria, la columna lumbar está aplanada, los glúteos se acortan, existe por tanto una postura en "C", la gravedad se desplaza hacia delante y hay una disminución de la inclinación pélvica, los músculos abdominales se contraen y la pelvis bascula hacia delante. 208

Se debe realizar la historia clínica completa, así como estudios imagenológicos que completen y corroboren la sospecha clínica; para esto se realizan rayos X de columna vertebral total en vista anteroposterior (AP) y lateral, de pie y descalzo, con el objetivo de realizar las mediciones, detectar cualquier malformación o escoliosis asociadas. En la cifosis congénita se constatan las deformidades de la columna como: hemivértebra, vértebra hendida, vértebra en bloque, etc. En la cifosis postural se constata una deformidad mayor de 45o en las radiografías sin alteraciones del cuerpo vertebral, que a diferencia de la enfermedad de Scheuermann, se observa en la imagen acuñamientos anteriores del cuerpo vertebral, nódulos de Schmörl (penetraciones intraesponjosas por protusión del disco intervertebral que se presentan en etapas más avanzadas de la enfermedad) irregularidades del platillo, desaparición de los surcos vasculares anteriores que son sustituidos por una zona lineal de densidad aumentada. Además de los rayos X simples, se pueden utilizar otras pruebas como son: la resonancia magnética por imágenes (RMI) y la tomografía axial computarizada (TAC).

Pronóstico La cifosis congénita constituye una de las entidades más difíciles de tratar por cualquier especialidad, ya que la misma presenta consecuencias estéticas y funcionales que pueden llevar a trastornos psíquicos y cardiorrespiratorios importantes, por tanto el pronóstico para estos pacientes es reservado. La cifosis postural tratada desde el comienzo de los síntomas no presenta mayores dificultades y la evolución de los pacientes es satisfactoria. El tratamiento de la cifosis es diferente para cada paciente y depende de su edad, el grado de curvatura y el tiempo restante de desarrollo de su estructura ósea. La cifosis requerirá exámenes frecuentes, para que el médico controle la curvatura a medida el paciente crece y se desarrolla. La detección temprana es importante. Si no se trata, la cifosis puede provocar trastornos en la función pulmonar. En la cifosis juvenil son rasgos desfavorables la existencia de cuñas anteriores mayores de 10o, el inicio tardío del tratamiento con edades óseas que rebasen el test de Risser 2/3, la rigidez vertebral y la persistencia de los canales vertebrales anteriores. 209

Tratamiento El objetivo del tratamiento es detener la evolución de la curva y prevenir deformidades. Según la Sociedad de Investigación de la Escoliosis, el tratamiento puede incluir:

• Observación y exámenes periódicos: implica la observación y los exámenes periódicos de las curvas que miden menos de 60o en la radiografía. La progresión de la curvatura depende del crecimiento esquelético, es decir, de la madurez alcanzada por el esqueleto del niño. La progresión de la curva se demora o se detiene una vez que el niño llega a la pubertad. • Aparatos ortopédicos: se utilizan cuando se determina mediante una radiografía que la curva mide entre 60o y 80o y el crecimiento esquelético continúa. El médico decide el tipo de aparato ortopédico y el tiempo que se debe utilizar. • Cirugía: en casos aislados se recomienda la cirugía cuando se observa una curva mayor de 60o en la radiografía y el aparato ortopédico no es efectivo para desacelerar la progresión de la curvatura, con una madurez esquelética menor de 2 en la escala de Risser preferentemente. Los corsés y otras técnicas no quirúrgicas tienen un campo de aplicación muy limitado en el manejo de la cifosis congénita. Antes de que se desarrolle una cifosis significativa, la fusión espinal puede hacerse muchas veces por un abordaje posterior. En los niños con déficit neurológico secundario a una cifosis congénita o secundaria, y una deformidad fija, la descompresión del canal espinal es esencial. Si la cifosis o la cifoescoliosis son flexibles, una tracción gradual puede mejorar la función neurológica, pero la tracción de una cifosis rígida está contraindicada. La cifosis postural se resuelve con ejercicios correctores y corset espinal de Taylor correctores de cifosis empleados en algunos casos. La enfermedad temprana de Scheuermann puede tratarse con ejercicios correctores y unos corsés metálicos de hiperextensión de columna dorsal; en los casos graves se utilizan corsés enyesados hasta terminar el crecimiento por el método de Risser.

Enfoque rehabilitador Para poder indicar un tratamiento de rehabilitación hay que tener en cuenta en qué condiciones se encuentran los grupos musculares que determinan una postura correcta (Tabla 9.2). 210

Tabla 9.2 Grupos musculares Paravertebrales Interescapulovertebrales Abdominales Flexores de cadera Extensores de cadera

Acortan

Alargan Si Si

Si Si Si

Se indican: - Ejercicios respiratorios. - Ejercicios correctores frente al espejo. - Ejercicios fortalecedores de los músculos extensores de tronco y retractores de la escápula. - Ejercicios para tonificar los flexores de cadera y paraveretebrales lumbares.

SACROLUMBALGIA El dolor más que cualquier otro síntoma, hace que el hombre sienta la imperiosa necesidad de consultar a su médico; tal es así que alrededor del 70 % de las consultas que se ofrecen en los hospitales son por esta causa, siendo el dolor lumbar sin lugar a dudas uno de los más incapacitantes para el paciente y el más problemático para el médico en lo que ha etiología, diagnóstico y tratamiento se refiere. El dolor lumbosacro o sacrolumbalgia es considerado un problema serio de salud y constituye, a su vez causa de incapacidad laboral en un gran número de personas en el mundo, e impone tensiones emocionales, físicas y económicas sobre el paciente y la comunidad, por lo que las acciones de salud dirigidas al alivio del dolor requieren un enfoque multi e interdisciplinario.

Definición La sacrolumbalgia se caracteriza por la presencia de dolor agudo o crónico de la columna lumbosacra, provocado por diferentes causas, que se acompaña frecuentemente de dolor irradiado o referido. Algunos autores lo denominan síndrome lumbálgico, término que incluye todas las enfermedades y traumas que provocan dolor lumbar localizado en la columna lumbosacra sin irradiación a los miembros inferiores, cuando esto ocurre se trata de lumbociatalgia o ciatalgia. 211

La lumbalgia no es un diagnóstico ni una enfermedad, pero podemos decir que se trata de un síndrome que puede evolucionar por crisis o puede ser constante, por esto puede ser temporal, permanente o recidivante. La incidencia para ambos sexos es alrededor de los 45 años vida, en forma de dolor lumbar o espasmo, que se exacerba con esfuerzos, la tos, la defecación y el estornudo. La gran mayoría de los episodios de dolor lumbar son benignos, no incapacitantes y autolimitados.

Epidemiología Hult, en 1954, en Suecia, realizó el primer estudio sobre frecuencia de dolor lumbar, donde 64 % de los pacientes oscilaban entre 25 a 59 años. Horal, en 1969, reportó 67 % de frecuencia. Hisch estudió una población entre 45 a 54 años con un 75 % de frecuencia. En 1973, Nagi en Estados Unidos presentó en su estudio, que la frecuencia de dolor lumbar representaba 80 % entre los 18 a 64 años de edad. Se realizó un estudio desde 1981 hasta 1998, seleccionando aquellas publicaciones con una metodología adecuada; se obtuvo una prevalencia media de 5,6 % para la población de Norteamérica. En 1993, Moens y cols., en un estudio de población, reportó que en el año anterior al estudio el 72 % sufrió dolor lumbar, con cuadro severo en 82 %. Natvig en 1994, reportó que 53 % de los casos estudiados presentaron dolor lumbar en el último año de vida, predominando el sexo femenino entre 50 y 70 años. En el hospital general de México, se realizó un estudio retrospectivo durante 5 años, desde 1988 hasta 1993, donde 14,58 % presentó dolor de columna y del total 12,27 % manifestó dolor lumbar, predominando en el sexo femenino. Más de 60 % de las molestias de espalda ocurren en la región lumbar, por ejemplo, el mero hecho de estar de pie, hace que sobre las vértebras lumbares se ejerza una presión equivalente a 45 kg. Se calcula que 7 millones de españoles padecen dolores en la región baja de la espalda, que están desencadenados por posturas, movimientos y esfuerzos inadecuados, representando 54,8 % de las jornadas laborales perdidas y 5 % de las incapacidades laborales, con una prevalencia de 74,7 %. El dolor lumbar es una patología frecuente, se estima que 80 % de la población la sufrirá en algún momento de su vida, siendo la enfermedad más costo212

sa entre los 30 y 60 años, con una incidencia anual de 50 x 1 000 trabajadores, con una pérdida de 100 días de trabajo por cada 1 000 trabajadores americanos. El dolor lumbar afecta anualmente de 15 a 20 % de la población, llegando a 50 % en aquellos con actividad laboral. De 1,5 a 2 % se presenta como ciática. Se plantea que 30 % de los adolescentes ha padecido al menos un episodio de lumbalgia, pero es más frecuente la primera presentación de lumbalgia entre los 20 y 40 años, y de la ciática entre 35 y 50 años, aproximadamente. La explicación de este hecho se relaciona con que el disco intervertebral es más resistente al estar bien hidratado, en los jóvenes que en las personas de más edad, siendo difícil su lesión. A partir de los 35 años, la deshidratación y la fibrosis del disco facilita el prolapso y la herniación de este. En este sentido, es curioso que disminuyan las lumbalgias en la tercera edad, justamente cuando las alteraciones radiológicas y de imagen son más evidentes, lo que lleva a confirmar la hipótesis que pone en duda la relación entre lesión discal y dolor lumbar, con o sin irradiación. Se ha demostrado que en un paciente con incapacidad laboral de más de 6 meses de duración, la posibilidad de que vuelva a su puesto es de 50 %; al año, 20 %, y a los 2 años, el alta laboral es imposible. El dolor lumbar es la segunda causa de consulta al médico de atención primaria en EE.UU.; de 1 a 2 % del total de consultas a los médicos generales ingleses, y 43,8 % de las consultas por patología musculosquelética en atención primaria en España. En Francia el dolor lumbar es responsable de 7 % de las ausencias al trabajo, de 2,5 % de las prescripciones de medicamentos y de 30 % de las derivaciones a rehabilitación. La consulta refleja una pequeña parte de la incidencia y la prevalencia del dolor lumbar, pues solo se consultan una cuarta parte de todas las lumbalgias que padece la población en un momento determinado. En los países desarrollados constituye la primera causa de incapacidad laboral en menores de 45 años, y la tercera en mayores de 45, sólo superada por la cardiopatía isquémica y otros procesos reumáticos. En España, las 55338 lumbalgias que se registraron durante los años 1993 a 1997, como motivo de incapacidad laboral, causan más de 5 % del total de estas y el 4,8 % de las jornadas laborales perdidas, con una duración media de la baja de 41 días. El resto de Europa presenta cifras semejantes. En el Reino Unido se halló que 11 % de la población interrogada había visto afectada su actividad laboral en las 4 semanas, previas al estudio, debido al dolor lumbar. Francia pierde 12 millones de jornadas laborales cada año por este motivo. 213

De 10 a 20 % de las lumbalgias atendidas en el primer nivel se derivan al especialista, lo que conlleva que sea una importante causa de consulta a los especialistas quirúrgicos y rehabilitadores (5 % de las consultas hospitalarias en Inglaterra), y que ocupen el tercer puesto de las intervenciones quirúrgicas en EE.UU. A pesar de su carácter benigno, es una de las primeras causas de invalidez en los países industrializados. De hecho, se puede hablar de una epidemia de invalidez por lumbalgias, en parte atribuible a su medicalización, al uso de recursos diagnósticos y terapéuticos innecesarios, que cronifican la enfermedad y modifican su evolución natural. Se ha demostrado que muchos pacientes con lumbalgia reciben un tratamiento inapropiado o innecesario, y también muchas investigaciones innecesarias y costosas. Lo confirman las variaciones regionales en cuanto a intervenciones quirúrgicas y hospitalización, relacionadas, en buena medida, con el uso de técnicas de imagen. Dichas intervenciones innecesarias, diagnósticas y terapéuticas, no mejoran la sintomatología, y pueden empeorarla, y contribuir a su cronificación posterior. Los resultados del estudio EPISER ponen de manifiesto la importancia cuantitativa y cualitativa de la lumbalgia, ya que se puede afirmar, según datos fiables, que la prevalencia de la lumbalgia puntual y crónica en España, se encuadra en una cifras muy similares a las de los países industrializados. Llama la atención, sin embargo, que en España la lumbalgia afecta algo más a mujeres, mientras que en otros países no se han encontrado diferencias significativas entre sexos. De 10 a 20 % de la población de los EE.UU. presenta dolor de espalda cada año, y 70 % de la población a lo largo de su vida adulta desarrollará dolor lumbar. De acuerdo con la Arthritis Foundation, 40 % de las visitas a los neurocirujanos y ortopedas se debe a esta causa. Los costos por lumbalgia en los EE.UU. alcanzan de 75 a 100 billones de dólares por año, con pérdida laboral de 10 millones de días por año, con una incapacidad promedio de 36 días y 29 % de la población suspende sus funciones por esta causa. En 1983, cuando la Quebec Task Force inicia sus trabajos, que se publicarían posteriormente en 1987, la idea que se tenía de la lumbalgia en los EE.UU. y en el resto del mundo, era que se trataba de un problema benigno, y sin gran importancia clínica. Hoy día se sabe que, después de la gripe, la lumbalgia es la segunda causa por la que se consulta a un médico: por cada episodio de lumbalgia se acude al médico una media de 2,8 veces. Este número de visitas es mayor, si el grupo estudiado son quiroprácticos o cirujanos ortopédicos. Ambos sexos sufren por igual la 214

lumbalgia. Respecto a la edad, el pico de afección se sitúa entre los 25 y 45 años, es decir, en el rango de población activa. El dolor de espalda es la segunda causa en frecuencia de visitas médicas, la quinta en frecuencia de hospitalización y la tercera en frecuencia de intervención quirúrgica.

Etiología En la medicina actual no existe otro tema tan discutido como el diagnóstico y tratamiento del dolor bajo de espalda, la corriente fundamental del pensamiento médico gira alrededor de los 2 últimos discos intervertebrales. Algunos autores plantean que del 10 a 15 % de los pacientes no tienen precisadas las causas, cuyos síntomas no siempre corresponden con la severidad del desorden lumbar. La clasificación etiológica es la más importante, porque orienta la conducta a seguir con los pacientes aquejados de lumbalgia; existen variadas formas de agrupar las causas del dolor bajo de espalda, pero la clasificación de Rowe (1960), modificada por el Dr. Julio Martínez Páez, es una de las más completas sobre el tema: 1. Lumbalgias por defectos morfológicos: a) Defectos de la segmentación vertebral. - 6 vértebras lumbares. - 4 vértebras lumbares. - Unión lumbosacra de transición. - Lumbarización de la primera vértebra sacra - Hemisacralización de la quinta lumbar. b) Defectos de al osificación vertebral: - Espina bífida oculta o quística. - Espondilosis, puede ser traumática. - Espondilolistesis. c) Anomalías de las carillas articulares: - Asimetrías de las carillas. - Carilla lumbosacra anteroposterior. d) Aumento del ángulo lumbosacro. 2. Lumbalgias por defectos funcionales: a) Desequilibrio lateral: - Discrepancias de longitud de los miembros inferiores. - Actitudes laborales y posturales. - Escoliosis. 215

- Deformidades estáticas de los pies (pie plano, pie cavo, pie varoequino). b) Desequilibrio anteroposterior: - Embarazo. - Vientre péndulo. - Contractura en flexión de las caderas y rodillas 3. Lumbalgias por procesos degenerativos: a) Espondiloartrosis. b) Osteoporosis(senil, pre y postmenopaúsica). c) Degeneración del disco (condrosis discal) predispone a la hernia discal. 4. Lumbalgias por procesos infecciosos: a) Huesos y articulaciones: - Artritis séptica. - Tuberculosis. - Brucelosis. - Sífilis. - Osteomielitis. - Epifisitis. - Espondilitis deformante. b) Partes blandas: - Discitis. - Fibrosistis. - Miosistis. - Meningitis y encefalitis. 5. Lumbalgias por procesos neoplásicos: a) Primarios: - Mieloma múltiple. - Tumor de células gigantes - Hemangioma. - Granuloma eosinófilo. - Sarcoma osteogénico. - Tumor de médula y cubiertas. - Osteoma. b) Secundarios: - Linfoma Hodgking. - Mamas. - Próstata. - Riñón. - Tiroides. - Gastrointestinales. 6. Lumbalgias por enfermedades metabólicas: a) Raquitismo. 216

b) Enfermedad de Paget. c) Gota. d) Esclerosis arterial. e) Osteomalacia. f) Hiperparatiroidismo. g) Obesidad. h) Acromegalia. i) Artritis reumatoidea. 7. Lumbalgias por procesos traumáticos: a) Fracturas de cuerpo, apófisis transversa, apófisis espinosa y arco posterior. b) Esguinces. c) Contusión. d) Fractura luxación. e) Espondilitis traumática de Kummelli. f) Rupturas musculares. g) Distensiones musculares. h) Quemaduras. i) Heridas por arma blanca y armas de fuego. j) Lesiones nerviosas por sección y hemisección medular. 8. Lumbalgias por trastornos renales: a) Hidronefrosis. b) Cólico nefrítico. c) Pielonefritis. d) Nefritis intestinal e) Riñón poliquístico. f) Absceso perirrenal. 9. Lumbalgias por trastornos gastrointestinales: a) Apendicitis retrocecal. b) Colitis ulcerativa. c) Colecistitis. d) Ulcera gastrointestinal. e) Pancreatitis. f) Lesiones viscerales. g) Afecciones del recto y ano. h) Absceso del Douglas. 10.Lumbalgias por trastornos ginecológicos: a) Inflamación pélvica aguda. b) Embarazo ectópico. c) Absceso tuboovario. d) Salpingitis. e) Quistes y tumores de ovario. 217

11.Lumbalgias por trastornos nerviosos: a) Neuritis periférica. b) Radiculitis. c) Poliomielitis. d) Herpes Zoster. 12.Lumbalgias por trastornos psicosomáticos: a) Histeria. La edad del paciente puede ser de gran ayuda al orientar el cuadro doloroso lumbar, porque en algunos casos pueden ser exclusivas de algunos grupos etáreos (Tabla 9.3). Tabla 9.3. Etiologías de las lumbalgias según la edad Niños Escoliosis. Osteocondritis.

15-30 años Espondiloartropatías inflamatorias. Espondilolisis. Espondilolistesis. Fracturas Embarazo. Lumbalgia postural. Tumores vertebrales benignos.

30-50 años Lumbalgia mecánica inespecífica.

>50 años Espondiloartrosis. Enfermedad de Paget. Fracturas vertebrales por osteoporosis. Neoplasias. Pseudoespondilolistesis.

Las lumbalgias varían según el sexo (Tabla 9.4). Tabla 9.4. Etiologías de las lumbalgias según el sexo FEMENINO Osteoporosis. Fibromialgia. Enfermedad por depósito de cristales de pirofosfato cálcico.

MASCULINO Espondiloartropatías inflamatorias. Osteomielitis. Discitis infecciosa. Enfermedad de Paget. Hiperostosis anquilosante vertebral

AMBOS Trastornos mecánicos posturales o estructurales

Factores de riesgo Michelle, William, Tsan, Gatche y Rodríguez, entre otros, reportan factores de riesgo en la producción de la crisis de dolor bajo de espalda, dividiéndolos en factores individuales, ocupacionales y psicológicos. 218

Los factores individuales son referidos a la edad, donde se plantea que comienza entre la primera y segunda década de la vida, con mayor incidencia en mayores de 30 años. Existen numerosos estudios donde se plantea que la prevalencia aumenta con la edad; la prevalencia puntual es hasta 40 a 50 años en hombres y entre 55 y 65 años en las mujeres, disminuyendo con la edad. La incorporación temprana de los jóvenes al trabajo y con la frecuencia de accidentes de trabajo, hace que la incidencia sea mayor, pero la gravedad, duración y recurrencia de los síntomas va a aumentar progresivamente con los años. El sexo no es un factor determinante en la sacrolumbalgia, pero se plantea que es mayor en las mujeres por el incremento de la osteoporosis con la edad, o por la tendencia de los hombres de esa edad a disminuir las demandas físicas; desde el punto de vista laboral, los hombres tienen mayor incidencia de accidentes de trabajo por estar sometidos a grandes cargas físicas. Los datos antropométricos no son un factor de gran valor, puesto que algunos estudios abordan que existe mayor riesgo en pacientes obesos o muy altos. El buen estado físico disminuye la aparición y gravedad de los problemas músculoesqueléticos, pero actualmente se desconoce el papel real del estado físico en la prevención del dolor lumbar. Todavía en la literatura no queda claro el papel del antecedente de episodios previos en la tendencia a la cronicidad e incapacidad de un nuevo episodio. En el habito de fumar, más que otros hábitos tóxicos, existen actualmente hipótesis patogénicas en la producción de dolor lumbar, ya que su asociación con la tos aumenta la presión intradiscal, constituye un marcador de otros factores demográficos, psicosociales y ocupacionales, disminuye la mineralización vertebral, con aumento de la osteoporosis, y disminuye el flujo vertebral, porque la nicotina puede afectar el metabolismo del disco haciéndolo más susceptible a la deformidad mecánica. El segundo grupo de factores son los laborales u ocupacionales, como son: el trabajo físico pesado, que tiene alta influencia tanto en el comienzo, como en la evolución del dolor a la cronicidad. Existen ocupaciones y profesiones como la minería, la enfermería, y la industria pesada, que tienen alto riesgo de provocar dolor lumbar. Las cargas y las posturas desencadenan de forma aguda un episodio de dolor lumbar. Los factores psicológicos son considerados los principales responsables de la evolución del dolor agudo a crónico e incapacitante, en el que se encuentra 219

70 a 80 % de los pacientes con lumbalgia crónica; por eso, la evaluación psicológica proporciona información vital, que ayuda a diseñar la estrategia diagnóstica y terapéutica en estos pacientes. Merksey ha demostrado en su estudio, la importancia de esta evaluación, encontrando que la personalidad premórbida y otras enfermedades psíquicas, son factores determinantes en los pacientes con dolor lumbar crónico. En 1997, aparece la guía de Nueva Zelanda, donde se identifican claramente los aspectos psicosociales en las lumbalgias entre 2 y 4 semanas, siendo los signos predictores de cronicidad, que pueden estar presentes, ya en la primera visita que realiza el paciente lo que indica la posibilidad de que la lumbalgia se vaya a cronificar.

Otras clasificaciones Existen otras clasificaciones de las lumbalgias, pero es importante señalar que la clasificación etiológica es la más importante para tratar a un paciente con sacrolumbalgia y evitar los cuadros de recidivas de dolor, que favorecerían la evolución a la cronicidad:

1. Desde el punto de vista clínico y teniendo en consideración las características del dolor, se clasifican en: a) Lumbalgia mecánica. El dolor se relaciona con la movilización, mejora con el reposo, no existe la presencia de dolor nocturno espontáneo y se debe a sobrecarga funcional, postural y alteraciones estructurales. b) Lumbalgia no mecánica. El dolor puede ser diurno o nocturno, no cede con el reposo, puede asociarse con alteraciones del sueño y puede deberse a procesos inflamatorios, tumorales, infecciosos y viscerales. 2. Según la presentación e intensidad del dolor se clasifica en 3 categorías: a) Dolor lumbar no radicular. El dolor es regional sin irradiación definitiva y sin compromiso del estado general del paciente. b) Dolor lumbar radicular. Aparecen síntomas irradiados a los miembros inferiores que hace sospechar compromiso radicular. c) Dolor lumbar complejo. Aparece después de un accidente importante con o sin lesión neurológica. 3. Según la característica del dolor: a) Lumbago agudo. Es un dolor lumbar, de aparición brusca e intensa. En general, en relación con un esfuerzo importante, se acompaña de contractura muscular paravertebral y rigidez vertebral. Provoca incapacidad parcial o total, no hay compromiso neurológico y se recupera en la gran mayoría de los casos en menos de 15 días, con o sin tratamiento médico. Puede repetirse varias veces con las mismas características, dejando lapsos sin dolor, conformando una variante denominada "lumbago 220

agudo recidivante". Otra forma del lumbago agudo es el hiperagudo, que se inicia bruscamente, con gran intensidad del dolor, provoca incapacidad absoluta, y obliga muchas veces a hospitalizar a los enfermos en forma urgente y tratarlos con medidas muy agresivas: opiáceos, infiltraciones, anestesia peridural, analgésicos endovenosos continuos, entre otros. b) Lumbago crónico. Se caracteriza por dolor en la región lumbar, que puede o no irradiarse al dorso y a los glúteos. Es de comienzo insidioso, muchas veces sin causa conocida. Se asocia a vicios posturales, exceso de peso, alteraciones de la columna, alteraciones psíquicas, laborales, familiares, patologías asociadas, infecciosas, metabólicas y tumorales. En muchos de estos casos es necesario un enfoque terapéutico multidisciplinario que comprende médicos rehabilitadores, traumatólogos, reumatólogos, neurólogos, psiquiatras, asistente social, terapeuta ocupacional, psicólogo y kinesiólogo. 4. Según el tiempo de evolución del dolor lumbar se clasifica en agudas, subagudas y crónicas siendo de mayor importancia en los pacientes con lumbalgias mecánicas: a) Lumbalgia aguda cuando la duración del dolor es inferior a las 6 semanas. b) Lumbalgias subagudas. Superan las 6 semanas de evolución, pero aún no se han convertido en crónicas. c) Lumbalgia crónica. Por encima de los 3 meses. Según algunos autores, la repetición de 3 o más episodios de lumbalgia aguda, en el período de un año, también debería clasificarse como lumbalgia crónica. 5. En principio, la International Paris Task Force divide las lumbalgias en 4 grupos desde el punto de vista descriptivo: a) Lumbalgia sin irradiación. b) Lumbalgia con dolor irradiado hasta la rodilla. c) Lumbalgia con dolor irradiado por debajo de la rodilla, pero sin déficit neurológico. d) Lumbalgia irradiada a la pierna por un dermatoma preciso, con o sin signos neurológicos.

Síntomas y signos discapacitantes Sin duda, un interrogatorio sistemático bien realizado constituye la primera parte de una aproximación correcta a un paciente con lumbalgia. Los datos obtenidos a partir de la anamnesis, permitirán orientar inicialmente el episodio y determinar cuál será la actitud diagnóstica y terapéutica más adecuada a seguir en cada caso. Se debe interrogar sobre:

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Edad. Sexo. Tipo de dolor e irradiación. Tiempo de evolución. Forma de comienzo. Factores agravantes. Localización en relación con posturas o movimientos. Episodios previos de dolor lumbar. Síntomas acompañantes. Grado de discapacidad. Situación social y laboral. Síntomas de alerta (fiebre, pérdida de peso, antecedentes de neoplasias que puedan haber originado metástasis). - Antecedentes personales y familiares. Por tanto, la historia clínica y la exploración física, deben permitir clasificar al paciente según:

• Características clínicas del dolor en lumbalgias mecánicas y no mecánicas. • Tiempo de evolución en aguda, subaguda y crónica. Para poder establecer un diagnóstico en el paciente y encaminar la conducta terapéutica en cada caso, el principal aspecto a tener en cuenta al realizar la anamnesis es determinar el ritmo de la lumbalgia y diferenciar entre lumbalgia mecánica y no mecánica. La lumbalgia mecánica constituye 90 % de las lumbalgias, se caracteriza por presentar dolor lumbar en la zona vertebral o paravertebral con irradiación a la región glútea y a la cara posterior de ambos muslos hasta su tercio medio, aumenta con la actividad física o determinados movimientos, cede con el reposo y con determinadas posturas antiálgicas, y no llega a despertar al paciente por la noche, con frecuencia tiene un desencadenante, ha tenido episodios previos, y no tiene síntomas asociados. Este dolor corresponde generalmente a una alteración estructural o a una sobrecarga funcional-postural de los elementos que forman la columna lumbar, como son el cuerpo vertebral, los ligamentos, los discos intervertebrales y los músculos paravertebrales; por eso, el diagnóstico etiológico solo es posible en un pequeño porcentaje de casos, y es el motivo de que la mayoría de las lumbalgias de este tipo queden englobadas dentro de las lumbalgias inespecíficas. Las lumbalgias de etiología no mecánica constituyen 10 % de las causas de lumbalgias pero es más compleja su etiología, porque corresponden con procesos inflamatorios, infecciosos, tumorales, viscerales y misceláneos. 222

En los procesos neoplásicos, el dolor es sordo, constante, empeora por la noche y no se alivia con el reposo, los hallazgos que se asocian a la presencia de un tumor, son la edad mayor de 50 años, antecedente previo de cáncer, dolor de más de un mes de duración, ausencia de mejoría con tratamiento conservador, VSG aumentada y anemia en el estudio de hemoquímica. Los procesos infecciosos óseos suelen originar un dolor lumbar muy intenso de características inflamatorias, sin antecedentes previos de lumbalgia, con foco infeccioso previo conocido o no, síndrome febril, una clara afectación del estado general, con dolor y rigidez en la exploración física. A diferencia de las lumbalgias mecánicas, la aparición del dolor en las lumbalgias no mecánicas suele ser más gradual y sin factores desencadenantes aparentes. En las lumbalgias agudas (sobre todo si se trata de un primer episodio o una recidiva después de un largo período sin síntomas), se exige una actuación conservadora por parte del médico; a partir de las 6 semanas de evolución las posibilidades de resolución espontánea son menores y aumenta considerablemente la probabilidad de convertirse en crónica, por lo que, llegados a este punto, la actitud diagnóstica y terapéutica debería ser más intervencionista. Sin embargo, cuando se trata de una lumbalgia crónica, se requiere una atención específica y, en general, multidisciplinaria. Es importante determinar si el dolor está localizado exclusivamente en la zona lumbar o se presenta como un dolor referido. En este caso, hay que interrogar sobre otros síntomas asociados a una posible afección obstructiva o infecciosa del riñón o de las vías urinarias, enfermedades ginecológicas en las mujeres, entre otras. Si el dolor es irradiado, se tendrá que determinar el dermatoma afectado, y valorar la posible existencia concomitante de alteraciones de tipo sensitivo (parestesias y disestesias), debilidad, síntomas de claudicación neurógena entre otros. Los episodios repetitivos en los 3 meses del cuadro inicial, con restricción de la actividad, se denominan lumbalgias recurrentes. Los aspectos a considerar en una exploración completa ante un caso de lumbalgia son: la inspección debe realizarse con el paciente desprovisto de ropas. Hay que hacer palpación de la zona dolorosa para buscar contracturas o puntos dolorosos muy selectivos y una estimación del grado de afectación de la movilidad. Mención especial merece la limitación en la flexión lumbar, que se produce característicamente en las espondiloartropatías y que puede ponerse de manifiesto mediante la prueba de Schober. 223

Las maniobras radiculares o vertebrorradiculares son de obligada realización; mediante las cuales se ponen a tensión los ligamentos y la musculatura paravertebrales, que en condiciones normales no son dolorosas, pero si existe patología vertebral, producen dolor selectivo en el lugar afecto. La positividad de estas pruebas, orientan la existencia de patología en el segmento afecto, pero no precisan su etiología. Las maniobras que se realizan son las siguientes: - Caída sobre los talones: se le indica al paciente que se coloque en puntillas y mediante esta posición caiga bruscamente sobre los talones, si refiere dolor es positiva. - Maniobra de Bayer: el paciente de pie que eleve los brazos paralelos hasta la horizontal, si refiere dolor es positiva. - Compresión sobre hombros y cabeza: sentado con los pies colgando, se imprime presión sobre los hombros y la cabeza, si refiere dolor es positiva. - Maniobra de Soto Holl: se realiza en decúbito supino, el explorador coloca una mano sobre el esternón y la otra en al nuca del paciente; se realiza flexión de la cabeza sobre el tronco, si hay dolor es positiva, pero si produce dolor en una extremidad se convierte en la maniobra de Neri e indica la presencia de patología radicular. - Maniobra de Goldthwait: en decúbito supino, se coge una pierna por el talón y se coloca la otra mano en la región lumbar, se realiza extensión de la pierna hasta que aparezca dolor lumbar, si refiere dolor es positiva, si el dolor se irradia a la extremidad se considera signo de Lasegue positivo y se traduce en irritación radicular. - Maniobras de Lewin I y II: paciente en decúbito supino, con las manos cruzadas sobre el tórax y los tobillos sujetos, se le pide se incorpore hasta sentarse (Lewin I) y posteriormente, vuelva a la posición inicial lentamente (Lewin II) si refiere dolor son positivas. - Maniobras de Neri: paciente sentado con caderas y rodillas en flexión de 90º, con una mano se realiza flexión forzada de la cabeza y el cuello, si el dolor se irradia es positiva. - Maniobra de Neri reforzada: si la maniobra anterior resulta negativa, se procede a estirar la extremidad inferior hasta la extensión total de la rodilla y luego se realiza la maniobra de Neri, es positiva si hay dolor irradiado a la extremidad. - Maniobra de Naffziger-Jones: paciente sentado se realiza compresión de las yugulares, si hay lesión se produce dolor. - Maniobra de Vasalva: paciente sentado, se le pide que tosa o que estornude, si refiere dolor es positiva, pero poco específica. 224

- Maniobra de Lasegue: paciente en decúbito supino, el explorador coloca su mano en el talón y eleva el miembro inferior si hay dolor irradiado al miembro inferior por debajo de la rodilla antes de los 70º, se anotarán los grados. - Maniobra de Bragard: paciente en decúbito supino, se eleva la extremidad hasta el punto que aparece el signo de Lasegue positivo, se retrocede 5º hasta que desaparece el dolor y se realiza flexión dorsal del pie, si el dolor reaparece hay lesión radicular. - Maniobra de Lasegue contralateral: se realiza decúbito supino, en el lado sano y se produce dolor en el lado afecto. - Maniobra de Lasegue posterior: en decúbito prono, el explorador realiza hiperextensión de la extremidad con la rodilla flexionada, si produce dolor en cara anterior del muslo, es positiva. Además, hay que explorar el trayecto del dolor, la sensibilidad, la exploración motora y los reflejos osteotendinosos. Existe un gran número de afecciones que producen dolor lumbar referido o de origen visceral, por lo que se requiere de un examen físico general, si el examen vertebral es normal y el paciente refiere sintomatología sistémica.

Exámenes complementarios La práctica de estudios de laboratorio se realiza cuando la lumbalgia no impresiona de causa mecánica. Deben realizarse acorde al diagnóstico clínico presuntivo:

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Hemograma completo. Eritrosedimentación. Examen general de orina determinación de calcio, ácido úrico urinario. Proteina de Bence Jones. Química sanguínea: calcio, fósforo, fosfatasas, acido urico. Pruebas reumáticas. Proteína C reactiva. Patrón tiroideo. HLA-B27. Inmunoelectroforesis de proteínas. Hidroxipolina en orina.

Estudios de imagenología Los estudios para el diagnóstico por imagen deben incluir siempre, en primer lugar, radiografías en vistas anteroposterior, lateral y oblicuas, donde pueden verse las siguientes alteraciones: 225

1. Anomalías de la estática de la columna: a ) Escoliosis estructural (con alteración vertebral morfológica) (Fig. 9.35). b) Escoliosis no estructural (sin alteración vertebral). c) Aumento de la lordosis fisiológica. d) Rectificación de la columna lumbar (disminución de la lordosis fisiológica).

Figura 9.35. Escoliosis dorsolumbar a doble curvatura, con rotación de los cuerpos vertebrales. (Cortesía del Dr. Orlando Del Valle Alonso.)

2. Anomalías estructurales: a) Espina bífida (Fig. 9.36).

Figura 9.36. Defecto de fusión del arco posterior. Espina bífida. (Cortesía del Dr. Orlando Del Valle Alonso.)

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b) Displasias de crecimiento. c) Lumbarización de S1. d) Sacralización de L5. e) Espondilólisis (congénitas o traumáticas). Consiste en una discontinuidad por falta de coalescencia o rotura del arco neural a nivel del istmo. f) Espondilolistesis (desplazamiento de la vértebra superior sobre la inferior). Pueden ser congénitas (displásicas), degenerativas (pseudoespondilolistesis) o traumáticas (Fig. 9.37).

Figura 9.37. Espondilolistesis de L5-S1. (Cortesía del Dr. Adalberto Fernández Abreu.)

3. Anomalías en arco posterior: a) Signos degenerativos en articulaciones interapofisarias. b) Pseudoespondilolistesis (espondilolistesis de causas degenerativas). c) Espondilólisis. 4. Anomalías en arco anterior: a) Pinzamiento discal (disminución de la altura del espacio intersomático). b) Sindesmófitos: característicos de la hiperostosis anquilosante (se producen por la osificación proliferativa del periostio, que en la columna vertebral tiende a establecer una solidificación continua de las caras anteriores de los cuerpos y discos vertebrales, sobre todo en la región dorsal media-baja). c) Listesis. d) Osteofitos. 5. Otras anomalías: a) Fracturas vertebrales, aplastamientos vertebrales. b) Alteraciones de la textura ósea (osteopenia, osteosclerosis, osteólisis). 227

Tomografía axial computarizada (TAC): constituye, junto a la resonancia magnética, la técnica de elección para el estudio por imágenes de la columna lumbar, sobre todo a la hora de analizar el canal medular, los discos intervertebrales y las articulaciones interapofisarias. Antes que la radiología simple, la TAC es la técnica de primera elección en la patología lumbosacra, incluso por delante de la RMI, siempre que esté bien indicada. Está orientada para descartar hernia discal o estenosis del canal raquídeo, y en menor grado, fracturas vertebrales, tumores, y evaluación posquirúrgica. La TAC helicoidal es más resolutiva al objetivar la zona lumbosacra con imágenes tridimensionales (Figs. 9.38, 9.39 y 9.40).

Figura 9.38. Osteofito posterior L4-L5. (Cortesía del Dr. Orlando Del Valle Alonso.)

Figura 9.39. Paciente femenina de 38 años, con dolor en ambos miembros inferiores. Imagen hiperdensa de 72 UH que contacta con la región ventral y central del saco dural en relación con una hernia discal. (Cortesía del Dr. Orlando Del Valle Alonso.)

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Figura 9.40. Signos de hiperplasia facetaria con cambios osteo degenerativos. (Cortesía del Prof. Mario Hierro Fuente.)

Resonancia magnética (RMI). La resonancia magnética por imágenes no produce radiaciones ionizantes como la TAC, obteniéndose las mismas imágenes en diferentes ángulos con excelente calidad, que permiten determinar con mayor precisión la presencia de hernias discales, el estudio de la médula espinal para el diagnóstico de malformaciones, lesiones traumáticas, tumores y lesiones infecciosas de todo el neuroeje; pero tiene menor resolución que la TAC en el diagnóstico de la estenosis del canal raquídeo; aunque es la prueba más sensible y específica en la detección de la degeneración discal, la TAC tiene mayor poder resolutivo en hernias laterales o muy pequeñas. Está contraindicada en pacientes con marcapasos o con implantes ferromagnéticos (Fig. 9.41).

Figura 9.41. Resonancia magnética por imágenes de columna lumbosacra normal. (Cortesía del Dr. Orlando Del Valle Alonso.)

229

En la resonancia magnética y sobre todo en la TAC, se pueden producir los siguientes hallazgos: - Protrusión discal. Se aprecia un abombamiento más o menos difuso y homogéneo del disco intervertebral. - Hernia discal. Es un relieve focal de material nuclear, que sale a través de una deshicencia completa del anillo fibroso presentando una fisura. Según el tamaño y la localización, la hernia puede comprimir alguna raíz nerviosa o el propio saco dural (Fig. 9.42). - El canal estrechado indica una estenosis adquirida del canal central, que origina una alteración mecánica (síndrome de canal), entre el canal osteodiscoligamentario (continente) y el saco dural, y las raíces nerviosas (contenido) por otra. El canal estrechado generalmente es consecuencia de lesiones degenerativas que afectan el disco y el arco posterior. - El canal estrecho se caracteriza por una estenosis relativa constitucional del conducto raquídeo, tomando como referencia sus medidas en la población general. El canal estrecho aislado, sin estenosis adquirida no conduce a compresión neurológica. - El canal estrechado y canal estrecho, son entidades distintas que pueden hallarse independientemente, sin embargo la preexistencia de una estenosis congénita del conducto raquideo, puede favorecer el desarrollo de una estenosis del canal central y la compresión del saco dural por lesiones degenerativas.

Figura 9.42. Imagen hiperdensa en región ventral y derecha de 66 UH a nivel del espacio L5-S1, con el aspecto de una hernia discal. Obsérvese que existe un borramiento de la raíz derecha del espacio. (Cortesía del Dr. Orlando Del Valle Alonso.)

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Otras alteraciones:

• • • • • • • • • •

• • •

Estenosis del canal medular (Fig. 9.43). Artrosis interapofisaria (Fig. 9.42). Engrosamiento y calcificación del ligamento amarillo (Figs. 9.44 y 9.45). Fracturas y aplastamientos vertebrales. Hematomas traumáticos. Tumores óseos benignos. Osteoma osteoide, angioma vertebral, tumor de células gigantes, etc. (Fig. 9.46). Tumores malignos primarios. Osteosarcoma, fibrosarcoma, mieloma múltiple, etc. Tumores malignos metastásicos. Mama, próstata, pulmón, riñón, tiroides, etc. Espondilólisis y espondilolistesis. Espondilodiscitis. Tanto la TAC como la RMI en ocasiones son de utilidad, además, para guiar punciones necesarias para la obtención de material para el cultivo. Tumores no óseos. Neurinoma, meningioma, ependimoma, tumor de filium terminal. Fibrosis epidurales. Frecuentemente postcirugía. Otros (Fig. 9.47).

Figura 9.43. Cambios osteodegenerativos con osteofitos y estrechamiento del canal. Espacio L5-S1. (Cortesía del Prof. Mario Hierro Fuente.)

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Figura 9.44. Engrosamiento del ligamento amarillo. (Recordar que no debe tener más de 3 mm de grosor). (Cortesía del Dr. Orlando Del Valle Alonso.)

Figura 9.45.Calcificacion del ligamento amarillo izquierdo. (Cortesía del Prof: Fernando Ruíz Santiago.)

Figura 9.46. Tumor óseo. Osteocondroma. (Cortesía del Dr. Orlando Del Valle Alonso.)

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Figura 9.47.Quiste de Darlow en S2 en T1 y T2 en estudio de resonancia magnética. (Cortesía del Prof: Fernando Ruíz Santiago.)

En la literatura reciente, muchos autores prefieren la mielografía con cortes tomográficos o mielo-TAC, siendo este un método invasivo y no exento de complicaciones. En la resonancia por imágenes se obtienen excelentes resultados en el estudio de la columna lumbar; el uso de la técnica de mieloresonancia ha revolucionado los medios diagnósticos actuales porque constituye un método rápido, fácil y no invasivo, para el estudio del canal medular y demás estructuras de soporte. Con frecuencia, muchos pacientes con estudios de TAC simple deben realizarse una resonancia magnética para definir el tratamiento quirúrgico. Gammagrafía ósea. Estudios con isótopos radiactivos (escintigrafía y gammagrafía ósea): son técnicas con las que se estudia la distribución de un radio fármaco en el tejido óseo mediante una gamma cámara (barrido lineal). Existen distintos elementos radiactivos utilizados según el lugar de absorción (leucocitos, sistema reticuloendotelial, albúmina sérica, etc.). Se trata de una técnica muy sensible, pero de escaso valor predictivo en tumores óseos primitivos, metástasis, infecciones osteoarticulares (espondilocistitis, sacroileítis), enfermedad ósea de Paget, fracturas de estrés, osteomalacia y espondiloartropatías (espondiloartritis). 233

Está indicada en:

• Sospecha de metástasis óseas. • Sospecha de afección ósea infecciosa. • Sospecha de aplastamientos vertebrales recientes. Electromiografía: se indica cuando:

• A pesar de la anamnesis y la exploración física, queden dudas sobre la existencia o no de afectación radicular.

• Interese determinar cuál o cuáles son las raíces nerviosas afectadas. Densitometría ósea: está indicada cuando hay sospecha de osteoporosis vertebral. Evaluación psicológica: está indicada para estudiar la personalidad y sirve para detectar la ansiedad o la depresión en el paciente.

Pronóstico El pronóstico varía según la etiología y el tiempo de evolución de la enfermedad, porque el pronóstico funcional es peor cuanto mayor sea el tiempo que el paciente tarda en incorporarse a su vida normal. De 90 a 95 % de las lumbalgias remiten en 1 a 2 meses; de 5 a 10 % restante se cronifican, siendo las responsables de 85 a 90 % del gasto total originado por esta patología. La incapacidad no está relacionada con la severidad o duración del dolor inicial. Existen factores de mal pronóstico que favorecen la evolución del dolor a la cronicidad, como son: - Factores demográficos: • Sexo. • Edad laboral alrededor de los 45 años. • Bajo nivel cultural. • Bajo nivel socioeconómico. - Factores laborales: • Ocupacionales mecánicos, como son las vibraciones, torsiones, flexiones repetidas. • Tipo de trabajo. Como son la monotonía, poco calificado, repetitivo. • Baja laboral. 234

• Litigio laboral pendiente. • Bajas laborales previas por el mismo motivo. • Accidente laboral percibido como causa de la lumbalgia. - Factores médicos: • Presencia de enfermedades concomitantes. • Padecer algún síndrome de dolor crónico. • Abuso de sustancias o drogodependencia. • Sedentarismo. • Discapacidad asociada. • Indicadores e salud asociados como la fatiga, cefaleas, alteraciones del sueño, molestias digestivas inespecíficas. - Factores psicológicos: • Presencia de depresión o ansiedad. • Alteraciones de la personalidad. • Baja capacidad de afrontamiento. • Antecedentes de sicopatología.

Tratamiento Para enfocar el tratamiento de un paciente con sacrolumbalgia hay que tener en cuenta los siguientes aspectos: -

Tratamiento individualizado. Diagnóstico etiológico. Tiempo de evolución de la enfermedad. Enfoque multidisciplinario.

La correcta información al paciente es muy importante, porque puede influir de forma muy positiva en la satisfacción del enfermo, interpretación del dolor, cumplimiento del tratamiento, así como en los resultados clínicos. Tratamiento de la fase aguda El tratamiento de la lumbalgia en su fase aguda puede ser: 1. Reposo. Es la primera medida terapéutica, la mayoría de los pacientes no requieren reposo en cama; si el dolor es leve o moderado se aconseja mantener la actividad, alternando con el reposo, y modificar aquellas que sobrecarguen la espalda. Si el dolor es intenso se indica reposo en cama por 2 días, en decúbito supino con las caderas y rodillas flexionadas ligeramente, o en decúbito lateral (posición de William o fetal), no se recomienda dormir en decúbito prono. 235

En caso de lumbociatalgia, alargar la duración del reposo en cama de 5 a 7 días. Pasado el dolor intenso, comenzar a realizar una actividad física suave y progresiva. Se ha demostrado que el reposo absoluto favorece que el músculo pierda entre el 1y 5 % de su fuerza al día, disminuyendo su resistencia a la fatiga, sus propiedades elásticas y su contractilidad; el reposo consigue una pérdida de calcio de 1,54 g/semana y 8 g/día de proteínas así como un desacondicionamiento cardiopulmonar de 15 % tras un reposo por 10 días, favoreciendo además la pasividad, la dependencia y la larga depresión. Se sabe que se produce pérdida de masa ósea por la falta de tensión mecánica, originada por la contracción muscular, tendinosa y la reducción de cargas sobre el organismo. 2. Crioterapia. Se puede realizar masaje con bolsas frías, aplicación de hielo e inmersión en bañera de agua fría durante 15 min cada 2 a 3 h. 3. Tratamiento médico. Los objetivos del tratamiento son: - Alivio del dolor. - Recuperación y/o mantenimiento de la función. Los objetivos deben orientarse a la prevención de las recurrencias de los cuadros dolorosos agudos y la prevención de la incapacidad crónica, con las secuelas socioeconómicas y laborales que pueden presentarse en los pacientes. Los diferentes medicamentos que se utilizan son: - Analgésicos simples. El más empleado es el paracetamol, el ácido acetilsalicílico (ASA) y el metamizol, entre otros. - AINE (vía oral), diclofenaco sódico. Naproxeno. Ibuprofeno. Piroxican. Indometacina. Etodolac. Butacifona. - No hay demostración científica de la efectividad de la aplicación tópica de los AINE, corticoides por esta vía. - Las infiltraciones con anestésicos locales y/o corticoides, constituyen otra forma de administración localizada de fármacos siendo de mayor eficacia en casos agudos o subagudos. - Infiltración de ozono. - Los relajantes musculares presentan una utilidad controvertida. Son eficaces en aquellos casos con contractura muscular asociada, si el dolor lumbar impide el sueño o causa gran ansiedad. Destacándose el diacepam y el metocarbamol. - Los corticoides no están indicados para el manejo del dolor lumbar agudo. Por vía oral no son efectivos, y en cambio si tienen un alto riesgo de provocar efectos secundarios cuando son utilizados en grandes dosis por períodos cortos. - Parches locales de frío-calor o de analgésicos (Bengay). 236

En una revisión sistemática de todos los ensayos clínicos aleatorizados, controlados en el período de 1966-1995 sobre la terapéutica médica más común en el dolor lumbar agudo como crónico concluyeron que el reposo no es una opción efectiva en el tratamiento del dolor agudo, que los AINE no son más eficaces que los analgésicos, que todos los AINE son igualmente efectivos, que los relajantes musculares son más eficaces que el placebo, y que todos son igualmente efectivos. Demostraron además, que los ejercicios de rehabilitación de la columna lumbar no son efectivos en el tratamiento del dolor lumbar agudo. 4. Soportes o corsé. El uso de soportes y/o corsés está condicionado a la etapa aguda con gran intensidad de dolor o en ancianos con gran alteración mecánica y con grave hipotrofia muscular abdominal, el que debe retirarse al conseguir el alivio del dolor.

Otras modalidades de tratamiento: para los dolores de espalda agudo y crónico, los quiroprácticos utilizan con frecuencia, técnicas de manipulación espinal, aunque otros fisioterapeutas entrenados también las utilizan. En estudios, se obtuvieron beneficios a corto plazo en la intervención quiropráctica, aproximadamente a las 3 semanas. En los casos donde se hallaron datos a largo plazo, parece que los beneficios habían desaparecido. En la revisión sistemática de ensayos clínicos aparecidos desde 1995, se encontró que los 20 ensayos que evaluaban la acupuntura como tratamiento de la lumbalgia aguda o crónica, tenían una calidad baja, por lo que la efectividad de la misma no queda clara. El CIMEQ en la actualidad, está alcanzando resultados en el alivio del dolor agudo con el rastreo del dolor previa aplicación de la crioterapia durante 10 a 15 min, se realiza utilizando un equipo de terapia combinada, que tenga una corriente interferencial y ultrasonido:

• Se aplica con el método bipolar, pero con un electrodo móvil. • Se eliminan los parámetros ultrasonográficos, quedando el cabezal como electrodo negativo o cátodo.

• Se establece una AMF de 100 Hz con espectro en 0 Hz. • Se mantiene el efecto de masaje por deslizamiento del cabezal. • Se produce la interferencia sensitiva. Tiene valor desde el punto de vista diagnóstico, porque detecta puntos gatillos de dolor, en ese lugar se sube la intensidad durante unos segundos hasta que desaparezca el dolor y luego, con la intensidad inicial, se continúa el rastreo 237

de los puntos; al finalizar el tratamiento con la intensidad promedio permisible en los puntos dolorosos se realiza un rastreo final. La sesión diaria se repite durante 5 a 7 días. Tiene valor desde el punto de vista evolutivo y pronóstico, porque permite hacer un seguimiento de estos puntos gatillos. Si el paciente es bien diagnosticado y tratado desde el primer episodio, tiene un alto porcentaje de curación; si persiste el dolor hay pacientes que evolucionan a la cronicidad, otros a la curación y otros requieren remisión a otros especialistas. En los estudios por ensayos clínicos aleatorizados no existe constatación que los analgésicos sean más eficaces que los ultrasonidos o la electroacupuntura, de la eficacia de las corrientes TENS, de la terapia conductual o de las escuelas de espalda en el tratamiento del dolor agudo. Tratamiento de la fase subaguda y crónica El tratamiento del lumbago crónico es básicamente igual que el agudo, a lo que se agrega la búsqueda de la causa, así como el tratamiento de esta, aspecto de vital importancia en esta patología. Se debe hacer énfasis en el examen clínico y estudio de vicios posturales:

• Rehabilitación muscular y postural. • Bajar de peso cuando hay obesidad. • Reeducación laboral. Cuando hay insatisfacción laboral se debe descubrir y tratar, de lo contrario es muy difícil la solución del dolor lumbar crónico.

• Las fajas ortopédicas pueden indicarse para prevenir las recidivas de dolor lumbar. Muchos pacientes que padecen de dolor lumbar crónico, presentan múltiples causas que el paciente no reconoce (alteraciones psíquicas), o que el médico no es capaz de pesquizar. En el lumbago, como en cualquier cuadro clínico, hay casos de fácil diagnóstico y tratamiento, como el lumbago agudo del deportista, y otros de difícil diagnóstico, etiologías y tratamiento, como el lumbago crónico del trabajador que busca una compensación económica o está huyendo de un trabajo insatisfactorio, o de la dueña de casa con problemas familiares y con fuerte componente depresivo. En estos casos, hay que saber jerarquizar los elementos del diagnóstico y del tratamiento, y saber que hay algunos lumbagos que deben ser tratados por un equipo multidisciplinario. 238

La lumbalgia crónica tiene diferentes posibilidades terapéuticas: 1. Reposo: en los períodos de exacerbación se sigue la misma pauta que en el dolor agudo. En el resto de los casos, el reposo en cama y la restricción de actividad están contraindicados. 2. Tratamiento médico: - Analgésicos o AINE sólo si hay dolor. - Relajantes musculares si hay contractura, preferentemente por la noche. - Antidepresivos (amitriptilina, maprotiptilina) no son eficaces en el manejo del dolor lumbar agudo. En el dolor lumbar crónico parecen ser útiles, si hay asociado un componente psicológico. 3. Tratamiento físico rehabilitador. Dentro de la medicina física se utilizan varias técnicas, que se describen a continuación. Termoterapia - Superficial: calor local en su domicilio, infrarrojos - Profunda: microonda, ultrasonido, onda corta. Laserterapia Magnetoterapia (Fig. 9.48).

Figura 9.48. Paciente con diagnóstico de lumbagia subaguda que recibe tratamiento con equipo de magnetoterapia regional.

Electroterapia TENS, Trabert, diadinámicas y las corrientes interferenciales, para calmar el dolor y relajar la musculatura. En nuestra experiencia utilizamos campo magnético solo o combinado con corrientes analgésicas. 239

En otros casos, diatermia o calor infrarrojo con electroterapia de baja y media frecuencia, de preferencia la corriente Trabert e interferencial. Balneología En el centro de rehabilitación de Topes de Collantes, se utilizan los baños de burbujas de oxígeno y de aire comprimido con efecto relajante en esta etapa de la lumbalgia. Tracción lumbar La tracción lumbar puede llegar a ser tan efectiva como la tracción cervical, siempre y cuando la columna lumbar se someta a distracciones suficientes, que cuando se aplican en posición supina y alcanzan los 30 kg durante 3 s, solo logran una reducción de la presión intradiscal de 20 % a 30 %. Cuando se realizan fuerzas de tracción superiores a 50 % del peso corporal, hay ciertos peligros de que aparezcan efectos adversos. No debe existir el temor de que una cantidad de peso excesivo pueda causar daño en la columna, ya que se necesitan cerca de 200 kg para producir lesiones a la columna dorsal y cerca de 400 kg para dañar la columna lumbar. Es importante que el paciente sea capaz de relajarse, puesto que de lo contrario, el tratamiento puede ser inefectivo. El tipo de tracción va a depender del tipo de problema de espalda, la tracción continua es mejor para los problemas discales, mientras que la tracción intermitente es mejor para la artrosis y problemas facetarios. La aplicación más aceptada es la de 15 sesiones diarias, que deben suspenderse si no se ha producido alivio en al quinta sesión de tratamiento. Cada sesión consta de 3 tiempos: tracción progresiva, de 3 a 4 min, tracción mantenida de 10 a 30 min y detracción lenta de 5 a 6 min. En relación con la eficacia de la tracción lumbar, García F. y Flores M., realizaron un estudio donde, concluyeron que no existen evidencias científicas sobre el mecanismo de acción y sobre la eficacia a corto o largo plazos de la tracción vertebral, aunque tampoco hay evidencias de que se trate de una terapia inefectiva. Neuroreflexoterapia Es considerada como un tratamiento simple y efectivo, logrando una rápida mejoría del dolor lumbar en los que la medicación no es efectiva. Escuelas de espalda La escuela de espalda (EC) tiene el objetivo de responsabilizar al enfermo con su enfermedad, cambiando su actitud frente a esta proporcionando normas de descarga vertebral. Está indicado en los casos de dolor crónico benigno de espalda o en los casos de recurrencia, donde se ha demostrado su eficacia en la disminución del número de recidivas, en lumbalgias recurrentes o crónicas. El objetivo de la escuela de espalda abarca 2 niveles: la prevención primaria y la secundaria. La prevención primaria va dirigida a sujetos sanos donde los 240

ámbitos de actuación más significativos son el escolar, deportivo, laboral y actividades cotidianas. La prevención secundaria va dirigida a pacientes con patología raquídea, con finalidad terapéutica y de reinserción laboral precoz, evitando, además, las recaídas. La escuela de columna es de carácter docente y no asistencial. No sustituye a los tratamientos médicos o fisioterapéuticos habituales, sino que los complementa con un objetivo preventivo y rehabilitador. Existen diferentes programas, donde los métodos utilizados por cada uno son diferentes, ejemplo de estos son: El programa Forsell, que se basa en estudios clásicos de presión intradiscal, según las diferentes posturas corporales, y en el papel de la presión intraabdominal, centrando su programa en mecanismos de protección corporal. El programa de la Canidian Back Education Units, tiene un contenido conductual o psicológico que se basa en técnicas de control del dolor, estrés y ejercicio de relajación además de métodos de protección corporal. El programa de la California Back School, educa y entrena de forma individual el uso adecuado de la mecánica corporal en las actividades de la vida diaria y laboral. Todos estos programas tienen aspectos comunes basados en: 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Valoración del paciente. Nociones teóricas básicas. Normas de higiene vertebral. Ejercicio físico. Orientación conductual y psicológica. Control del dolor.

Es fundamental realizar el diagnóstico etiológico, evaluar la intensidad del dolor, mediante escalas, valorar las limitaciones para las AVD, mediante los cuestionarios de incapacidad, como son: la escala de incapacidad por dolor lumbar de Oswestry, la escala analógica visual de Million, el índice de incapacidad de Waddel y el cuestionario de Roland, entre otros; aunque estos no han sido ampliamente aceptados por la comunidad científica, por tener cada uno sus inconvenientes, aportan datos de vital importancia a la hora de evaluar el dolor lumbar, ya que hay quienes prefieren valorar cada aspecto de forma independiente. Se debe además evaluar las necesidades y problemas 241

biomecánicos de forma individualizada, así como, tener un conocimiento profundo de la mecánica corporal. Para discutir las causas de dolor lumbar, se utilizan en estos servicios de espalda, lecciones audiovisuales, explicando la anatomía y fisiopatología, se enseñan aspectos de la mecánica corporal, para influir en el dolor lumbar. Las técnicas utilizadas varían de una a otra, algunos utilizan la escuela de ejercicios en flexión de "Wiliams", otros la terapia de "Mckensie" que son ejercicios en extensión con mantenimiento de la lordosis. En general, todas las escuelas buscan la información de los beneficios de una buena forma física, fortalecimiento muscular, mejorar la capacidad física, disminuir el estrés, el insomnio y la depresión, utilizando los ejercicios aerobios. A través de la consulta del especialista se ayuda aprender las técnicas de relajación. El control del dolor se logra a través de las diferentes técnicas de tratamiento, como son fármacos, medicina física, así como el aprendizaje de técnicas de autocuidado. Estas escuelas se indican sobre todo cuando la lumbalgia ha superado su fase aguda. Cinesiterapia La cinesiterapia se considera efectiva, como alternativa terapéutica en el tratamiento de las lumbalgias sola o asociada a otras técnicas. La indicación más idónea sería en las lumbalgias recidivantes, lumbalgias subagudas y crónicas, y nunca debe indicarse en períodos de dolor, ya que la ejecución de los ejercicios no debe producir dolor, ni provocar fatiga en el paciente. Existe cierta evidencia de que el ejercicio es eficaz en el tratamiento de estos pacientes, y su combinación con la terapia conductual también ha demostrado ser eficaz. Las modalidades recomendadas son, el ejercicio aeróbico para el acondicionamiento general, y los ejercicios de estiramiento, resistencia y fortalecimiento de la musculatura del tronco y de las extremidades. Los ejercicios realizados durante los períodos asintomáticos pueden ejercer un papel importante en la prevención del posterior deterioro. Existen diferentes escuelas que preconizan diferentes técnicas kinesiológicas: 242

• • • •

En flexión (escuela de Wiliams). En extensión (escuela de Mckensie). En posición neutra y entrenamiento de estabilización (escuela de Saal). Método de Charriere.

Por todo esto, hay que señalar que estas técnicas no se deben generalizar y deben aplicarse concretamente en cada patología. Si el dolor se localiza en la columna anterior o se sospecha que existe un compromiso discal, se deben evitar ejercicios en flexión; si por el contrario, se trata de un dolor espondilogénico posterior o en el caso de compromiso radicular para evitar la estenosis foraminal, se deben evitar ejercicios en extensión. Mckensie, en 1981, describió en pacientes con dolor lumbar e irradiación a los miembros inferiores, un fenómeno clínico llamado "centralización", una pauta muy generalizada que consiste en utilizar ejercicios en extensión repetitiva durante la exploración del patrón de movimiento, aliviando los síntomas y centralizando el dolor con la extensión, el cual pasa, de una zona distal o periférica, a otra proximal o central. Es un tipo de manipulación vertebral más pasiva en la que es el propio paciente quien genera el movimiento, la posición y las fuerzas que mejoran el trastorno. Es una de las técnicas más populares para el tratamiento conservador de los problemas raquídeos. Se trata de un método diagnóstico y terapeútico basado en patrones de movimientos de la columna vertebral. Su mejor indicación es el dolor lumbar agudo que mejora con la extensión. Este programa de ejercicios puede: - Disminuir la presión intradiscal, reduciendo la migración anterior del nucleo pulposo, que se aleja de la zona de compresión patológica. - Intensificar los síntomas en los pacientes con hernia discal voluminosa, estenosis del agujero de conjunción o una hernia foraminal. Este método aporta al paciente una noción de su trastorno y le otorga la responsabilidad de conservar una alineación y una función adecuadas; tiene el incoveniente de que el programa exige la participación activa y voluntaria del paciente, quien debe ser capaz de centralizar el dolor, necesitando de un terapeuta especializado para lograr resultados. La mayoría de los pacientes logran la centralización del dolor en los primeros 2 días; en los pacientes con dolor agudo puede abarcar la extensión en de243

cúbito prono durante unos segundos, haciendo series de 10 repeticiones cada 2 horas. Los ejercicios de Wiliams son ejercicios indicados en pacientes con dolor del pilar posterior, concebidos en la década de los años 30 con el objetivo de: - Ensanchar los agujeros intervertebrales y las articulaciones interapofisarias para disminuir la compresión del nervio. - Estirar los flexores de cadera y los extensores lumbares. - Fortalecer los músculos abdominales y glúteos. - Disminuir la fijación posterior de la unión lumbosacra. Se deben realizar varias veces al día, sobre un colchón en el suelo, dependiendo de la edad del paciente y las posibilidades físicas del individuo. Este método tiene el inconveniente de que determinadas maniobras en flexión aumentan la presión intradiscal, la cual puede agravar una protuberancia o hernia discal. Existen 6 ejercicios descritos por Wiliams:

• El ejercicio 1 desarrolla los músculos abdominales, variando la distancia de los talones a las nalgas, pudiéndose realizar sin anclaje de los pies (Fig. 9.49).

Figura 9.49.

• El ejercicio 2 desarrolla el glúteo mayor. Se contrae activamente estos músculos se gira la pelvis hacia delante, se levantan las nalgas del suelo conservando el abdomen bajo; no debe levantarse la columna vertebral del suelo por encima de la línea de la cintura (Fig. 9.50).

Figura 9.50.

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• El ejercicio 3 realaja la contractura del erector espinal y de todas las estructuras posteriores al centro superior de gravedad a este nivel, las rodilas se dirigen a las axilas más que a los hombros (Fig. 9.51).

Figura 9.51.

• El ejercicio 4 tiene el objetivo de restaurar la flexión lumbosacra y relajar los flexores del muslo contracturado, no debe indicarse en pacientes con dolor irradiado a los miembros inferiores, hasta que se hayan aliviado los síntomas (Fig. 9.52).

Figura 9.52.

• El ejercicio 5 se propone relajar la fascia lata y el ligamento iliofemoral, así como los músculos flexores de la cadera; no debe indicarse en pacientes con articulaciones laxas y actitud de relajación. El pie de la extremidad extendida debe flexionarse dorsalmente dorsalmente, de modo que que el peso caiga sobre el talón y debe ponerse en rotación interna, de modo que la fuerza se aplique sobre sobre la región anterolateral del muslo; la rodilla de la extremidad en extensión debe permanecer rígidamente fija durante el ejercicio (Fig. 9.53).

Figura 9.53.

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• El ejercicio 6 restaura la flexión del espinazo lumbosacro y desarrolla activamente el glúteo mayor y los cuádriceps femorales, este ejercicio evita la incapacidad de la parte inferior de la espalda si se emplea rigidamente en las actividades diarias (Fig. 9.54).

Figura 9.54.

En el caso de los pacientes en estado agudo de dolor, debe tratarse acostado y en flexión, se puede instruir en el ejercicio 3 varias veces al día y a las 24 h se agrega el ejercicio 2; cuando haya cedido el espasmo, continuar con el ejercicio 1, luego de estar 48 h acostado. Puede además, indicarse una posible variante del ejercicio 1, que tiene el objetivo de fortalecer los rectos abdominales; se realiza con las rodillas flexionadas, desde la posición de acostado tratar de levantar la parte alta de la espalda, pero sin levantar la punta de la escápula y con las manos tocar las rodillas, sin sobrepasarlas, porque al levantar toda la espalda, el efecto no sería de fortalecer los rectos y se produciría efecto no deseado.

Programas de estabilización lumbar La premisa fundamental del método de estabilización lumbar, es que el paciente puede estabilizar la columna mediante el fortalecimiento muscular del tronco, colocando al paciente en posición neutra para realizar ejercicios de estiramiento y de amplitud articular. Ya en una segunda fase, se utilizan ejercicios combinados de flexión y extensión en cuadrupedia, de extensión en decúbito prono y bipedestación; también se realizan ejercicios de extremidades inferiores y superiores en decúbito supino, abdominales en diagonal y en plano inclinado, y progresivamente se añaden ejercicios aeróbicos y entrenamiento con pesas.

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Método de Charriere Este método se inspira en los siguientes principios: • Liberar las articulaciones dolorosas, por enderezamiento de la incurvación vertebral, localizando el punto álgico; se debe insistir en lograr una postura ideal, bucando el máximo de extensión axial, sea cual fuera el ángulo de curvatura anteroposterior, el enderezamiento debe ser máximo a nível álgico. • Reforzar todos los medios de unión que permiten fijar la reeducación postural, siendo los músculos abdominales el primer grupo adiestrado sistemáticamente, que disminuye la lordosis lumbar, provoca elongación de las masas musculares y restablece el equilibrio neurovegetativo. Estos ejercicios se clasifican en: - Movilizaciones de los miembros inferiores sobre el tronco. - Movilizaciones del tronco sobre los miembros inferiores. - Ejercicios laterales. • Completar la reeducación postural y cinética general, insistiendo en el tratamiento preventivo de los pacientes. Las flexibilizaciones permiten la corrección segmentaria, ya que se practicará según las necesidades y no de forma sistemática o continuada. Se pueden practicar elongaciones en forma de suspensiones por los pies. Existen 2 principios para la realización de las flexibilizaciones: - Deben realizarse en el sentido correctivo, para evitar los desequilibrios articulares y los dolores. - Actuar a nivel de la rigidez; si pasa de ese nível puede perder su eficacia. En el servicio de Medicina Física y Rehabilitación del CIMEQ, se utiliza un programa que agrupa ejercicios de fortalecimiento y estabilización de la columna lumbar, con buenos resultados en este tipo de pacientes, progresivos en etapas aguda, subaguda y de reeducación. Es importante en los estadíos crónicos indicar:

• • • • •

Técnicas de relajación del diafragma. Masoterapia descontracturante. Reeducación postural propioceptiva. Gimnasia suave que no provoque dolor. Ejercicios de flexibilización (estiramientos).

La mejor manera de producir estiramientos en la región lumbar son los ejercicios lentos y repetitivos, en posición de decúbito dorsal. 247

Se colocan las caderas y rodillas en flexión, con los pies apoyados en el suelo, se aplica previamente calor local en la región lumbar, posteriormente se lleva la rodilla al pecho y se colocan las manos detrás del muslo por encima de la rodilla, la otra extremidad se mantiene en la posición inicial de flexión de cadera y rodilla; se acerca la rodilla al tórax y se levanta la pelvis del suelo, manteniendo la posición 5 s; se levanta la cabeza del suelo manteniéndola en esa posición 5 s, luego se vuelve a la posición inicial, realizando el movimiento con la extremidad contraria y luego con ambas piernas. Puede además realizarse estiramiento por rotación de la columna lumbar: - Primer ejercicio: el paciente en posición de decúbito dorsal, pies apoyados en el suelo, caderas y rodillas flexionadas; llevar las rodillas al tórax, luego a la derecha y arriba tocando el suelo a nivel del hombro derecho, después realizar el ejercicio del lado contrario; es importante que las extremidades no regresen al suelo, solo se rota al lado derecho y arriba, a la izquierda, y arriba y luego a la línea media. - Segundo ejercicio: el paciente en decúbito dorsal, con los pies en el suelo, caderas y rodillas flexionadas; la extremidad opuesta se levanta lentamente que apunte al techo, en esta posición se lleva la extremidad derecha al lado contrario y ligeramente arriba al hombro opuesto, volver a la linea media y realizar la flexión de rodilla, regresar el pie al suelo luego, realizarlo con la extremidad contraria. Al realizarse estos ejercicios, los hombros deben estar planos o en ligera rotación de la porción superior del tronco, en dirección opuesta a los que rotan las piernas. Fortalecimiento muscular Fortalecimiento de los músculos abdominales se puede lograr a través de la inclinación pélvica: posición de decúbito dorsal, caderas y rodillas flexionadas, pies en el suelo, se presiona con firmeza la región dorsal contra el suelo manteniendo así la postura. La región lumbar no debe dejar de estar en contacto con el suelo de esa manera se eleva la pelvis; esta inclinación deber ser moderada para evitar la lordosis lumbar, y así lograr:

• Estiramiento de la región lumbar. • Fortalecimiento de los músculos glúteos y abdominales. • Enseñar al paciente el concepto de espalda aplanada. 248

Posteriormente, se debe realizar el mismo ejercicio con mayor extensión de cadera y rodilla, pero sin llegar a la extensión completa. Los ejercicios de fortalecimiento abdominal pueden ser isométricos e isotónicos. En los isométricos, los músculos se contraen, pero no se acotan ni se alargan y en los isotónicos se contraen, se acortan y se alargan. Ambos aumentan la fuerza, pero los ejercicios isométricos aumentan también la resistencia. Ejercicios abdominales isotónicos. Decúbito dorsal, rodillas y caderas flexionadas, el paciente se sienta con lentitud, luego comienza a levantarse poco a poco, sin que la región lumbar se separe del suelo; estos ejercicios proporcionan tensión abdominal y evitan la lordosis lumbar; al principio lo que se tolera es levantarse unos pocos grados, mantener, y luego regresar a la posición inicial, realizando repeticiones cortas. Ejercicios abdominales isométricos. Es una variante de los ejercicios isotónicos. En la posición del ejercicio anterior, pero con el objetivo de mantener mayor tiempo la posición; así el paciente logrará mayor tiempo en la posición, a medida que aumente la fuerza y la resistencia. Ejercicios isométricos inversos. Se colocan caderas y rodillas en flexión y dorso flexionado hacia delante, la naríz debe tocar la rodilla; a partir de esta posición, se inclina hacia atrás con lentitud, 30 ó 40o y se mantiene, y luego vuelve a la posición inicial. En todos los ejercicios abdominales, los brazos pueden estar frente al cuerpo o con las manos detrás de la cabeza y los codos al frente; si coloca las manos detrás de la cabeza y los codos también, aumenta la tensión de los músculos abdominales. El objetivo de los ejercicios abdominales es fortalecer e incrementar la resistencia, según tolerancia y condiciones físicas de cada paciente. No es aconsejable levantarse completamente de decúbito dorsal a flexión completa y volver a la posición inicial, ya que puede provocar lesiones por esfuerzo. Es importante fortalecer los oblícuos abdominales, para esto se debe inclinar el tronco hacia atrás de 25o a 30o como en los isométricos inversos, luego girar con lentitud el cuerpo a la derecha, y mantener la posición; después girar 249

al frente, pero permanenecer inclinado hacia atrás, girar a la izquierda y mantener la posición; regresar a la línea media y luego sentarse normal. Todos estos ejercicios deben ser, al inicio, de estiramiento, para favorecer la flexibilidad, pero simultánemente deben indicarse ejercicios para incrementar fuerza y resistencia de menor a mayor complejidad, teniendo en cuenta las condiciones físicas del paciente, así como su entrenamiento anterior. Ejercicios de rehabilitación y readaptación para la vida normal Estos ejercicios se conjugan con acciones de mantenimiento y de higiene postural, para realizar en las actividades de la vida diaria incluyendo el ámbito deportivo y laboral. Hidrocinesiterapia. Se utiliza la hidroterapia en las diferentes modalidades, los ejercicios en el agua mejoran la movilidad articular gracias a su efecto antigravitatorio, la flexibilidad y la potencia muscular, sobre todo en etapas subagudas y crónicas. Ortesis lumbares flexibles (fajas lumbares). Se utilizan durante el día o en el trabajo. Se realizan sesiones teóricoprácticas donde se enseñan los cuidados y formas de protección ante el dolor lumbar con el fin de que el paciente se reincorpore lo antes posible a su actividad normal; se plantea alta la efectividad en las lumbalgias entre 2 y 12 semanas de evolución y lumbociáticas de más de 7 semanas de duración, no es aconsejable en lumbalgias aguda. Se caracterizan por permitir todos los movimientos del tronco, pero de forma controlada, el principio general es el de aumentar la presión abdominal con un sistema de ajuste variable. En lumbalgias de origen muscular, las ortesis flexibles elásticas son las más eficaces, para las alteraciones discoligamentarias, y después de la cirugía discal, las ortesis flexibles semirrígidas producen un mayor grado de estabilidad y soporte que las elásticas. Masaje. Existen diversos estudios realizados del masaje en el dolor lumbar, donde los resultados son muy heterogéneos, porque un estudio demostró que el masaje era inferior de forma significativa a la manipulación quiropráctica del dolor lumbar no complicado crónico subagudo. Los otros estudios no demostraron diferencias significativas entre el masaje y los tratamientos control, excepto un estudio no aleatorizado que concluyó que el masaje era mejor, de forma significativa que ningún tratamiento para el dolor lumbar no complicado crónico/subagudo, al final del período de tratamiento. 250

Las manipulaciones. Están indicadas en el dolor lumbar, cuando el diagnóstico corresponde con un trastorno intervertebral menor, en las lumbalgias agudas, subagudas y recurrentes de menos de 6 semanas de evolución, y cuando hay ausencia de dolor ciático o signos metaméricos;, se deben descartar las lumbalgias secundarias. Las escuelas de Cyriax defienden su realización en las lumbociatalgias porque plantean que reducen los fragmentos discales protuidos; pero para otros, las lumbociatalgias genuinas suelen cursar con un bloqueo lumbar que restringe la movilidad articular en más de 3 ejes, según la escuela francesa, constituyendo una contraindicación para este tipo de terapia. Diferentes terapeutas como osteópatas, quiroprácticos y fisioterapeutas, realizan manipulaciones espinales y técnicas de movilización para la espalda. La manipulación requiere unos movimientos de empuje a gran velocidad en una articulación, con un rango de movimiento muy restringido, y la movilización utiliza movimientos lentos y pasivos dentro de los límites de la articulación. Sin embargo, existen diferencias entre las diferentes técnicas que se emplean, por eso Anderson y cols., en 1992, reportan un estudio sobre manipulación vertebral, encontrando buena respuesta en el dolor lumbar, aunque plantean el peligro que ocasiona si es realizada por personal no entrenado, por las complicaciones que pueden presentarse. A manera de conclusión se puede plantear que: - Existe evidencia que el ejercicio, los programas de una escuela de espalda impartidos en un contexto ocupacional y la manipulación, son eficaces en el dolor lumbar crónico. - Existe moderada evidencia que de que los AINE son eficaces, que las inyecciones epidurales de esteroides son efectivas a corto plazo en pacientes con irradiación radicular, y que los antidepresivos son inútiles; esta evidencia es limitada en lo referente a la eficacia de los relajantes musculares y a que el paracetamol sea igual de efectivo que los AINE y a la efectividad de la terapia conductual. - Existe limitada constatación sobre el uso de la tracción y de la falta de eficacia de la biorretroalimentación con electromiograma, consiste en la generación de una señal inmediata, precisa y directa sobre la actividad correspondiente a la función fisiológica que se desea entrenar, para facilitar su percepción y eventual control voluntario, con el objetivo de disminuir la tensión muscular y la respuesta electrodérmica para el entrenamiento en relajación. - No hay constatación de que la inyección epidural de esteroides sea más eficaz que la inyección, también epidural, de un anestésico local o de un relajante muscular, o que un progama de ejercicio sea más eficaz 251

que otros programas, de que alguna forma de terapia conductual sea mejor que el resto, de la eficacia de las ortesis, de la TENS y de la acupuntura. - Aplicación del Ozono (O3) inyectado (ver tema sobre hernia discal). La complejidad del abordaje del dolor lumbar crónico y la incapacidad que produce en los pacientes que lo padecen, ha hecho posible el surgimiento de programas de tratamiento multidisciplinarios, que combinan programas de restauración funcional con entrenamiento físico, con técnicas de modificación de conducta, tratamiento de estrés y orientación vocacional, los que consiguen prevenir la incapacidad crónica en los pacientes de menos de 6 meses de evolución, mejorando el estado físico, emocional y socioeconómico en enfermos crónicos. La utilización de la terapia manual se expone en el capítulo 10. Tratamiento quirúrgico Está indicado en pacientes en los cuales la compresión del saco dural o raíces nerviosas está dando sintomatología rebelde a tratamiento conservador con alteración severa de la sensibilidad, la fuerza muscular y los reflejos. Tratamiento preventivo-conservador La prevención del dolor lumbar es uno de los pilares fundamentales de su tratamiento con el fin de disminuir sus graves repercusiones socioeconómicas. Se basa en 3 pilares fundamentales: - Higiene postural. - Ejercicios. - No cargar pesos inadecuadamente. La prevención no sólo debe intentar evitar la aparición de la patología lumbar (prevención primaria), sino que una vez que ha aparecido, se debe evitar su reagudización, evitando así la cronificación del problema (prevención secundaria). Una buena postura es aquella que adquiere un patrón dinámico, es decir, que no permanece mucho tiempo en una única posición. La frecuencia de estos cambios está determinada por cada individuo, que debe imprimir su propio ritmo. 252

Pesos - No realizar rotaciones de rodilla y flexionar las rodillas cuando va a recoger la carga del suelo. - No cargar objetos por encima de los hombros. - Buscar ayuda cuando se necesite levantar o cargar objetos pesados. - Repartir el peso en ambas manos cuando la carga o equipaje es pesado. Medidas de higiene postural o ergonomía: tienen como objetivo la adecuación entre las demandas físicas y las resistencias extrínsecas. La higiene de vida tiene como objetivo la correcta realización de las actividades de la vida diaria, una guía de consejos prácticos encaminados al ejercicio y el deporte. Medidas higiénicas generales: - Organizar las actividades de manera que el paciente no esté sentado o de pie durante largos períodos de tiempo. - Intercalar períodos de descanso entre las diferentes actividades. - Modificar el entorno, si es necesario: mesas y sillas, adecuar la altura de los objetos y la iluminación. De pie o al caminar Al estar de pie, poner siempre un pie delante del otro y cambiar a menudo de posición. Al caminar, se tiene que adoptar una buena postura con la cabeza y tórax rectos. Utilizar zapatos cómodos con talón bajo (entre 2 y 5 cm (Fig. 9.55).

Figura 9.55.

Si se tiene que recoger un objeto del suelo, flexionar las rodillas intentando que la espalda esté recta. Se recomienda no inclinarse o flexionar el tronco (Fig. 9.56). 253

Figura 9.56.

Se tienen que evitar las posturas demasiado rectas o relajadas de la columna. Sentado Una buena posición, es la que permite tener la espalda recta y alineada, con el peso repartido entre las 2 tuberosidades isquiáticas, con los talones y parte anterior de los pies apoyados en el suelo, y rodillas en ángulo recto, pudiéndose cruzar los pies alternativamente. Si se está delante de una mesa de trabajo, con un ordenador o máquina de escribir, se debe procurar que la silla esté próxima a la mesa, así se evitarán inclinaciones de la columna hacía adelante. De la misma manera, la altura de la mesa es importante para evitar posiciones encorvadas, considerándose correcta la altura a nivel del esternón (Fig. 9.57).

Figura 9.57.

Se tienen que evitar sillas blandas o sin espaldera; es incorrecto también sentarse en la punta de la silla, ya que se deja la espalda sin apoyo, o sentarse inclinado desplazando el peso del cuerpo hacía un lado. 254

Conducir Avanzar el asiento hasta llegar a los pedales, con la espalda completamente apoyada y las rodillas en línea con las caderas (ángulo de 90º). Al coger el volante con las 2 manos, los brazos tienen que quedar semiflexionados. Se tiene que evitar conducir demasiado alejado del volante, con brazos y piernas en extensión y sin apoyar la parte dorsolumbar (Fig. 9.58).

Figura 9.58.

Colocar la goma en el maletero: para colocar la goma en el maletero se debe apoyar un miembro inferior en la defensa trasera, evitando la extensión de rodillas y caderas mantenidas (Fig. 9.59).

Figura 9.59.

Cambiar la goma del carro: se debe realizar el cambio de la goma con las rodillas flexionadas y el tronco recto (Fig. 9.60).

Figura 9.60.

255

Levantar y transportar pesos Doblar las rodillas y no la espalda. Levantarse con las piernas, manteniendo el objeto junto al cuerpo, levantándolo solamente hasta la altura del pecho. Si el objeto se tiene que colocar en alto, subir a una silla. Cargar los niños Se deben utilizar cargadores, o montarlos sobre los hombros, con la espalda recta (Fig. 9.61).

Figura 9.61.

Al dormir Una buena postura es la "posición fetal", de lado, con las caderas y rodillas flexionadas, con el cuello y la cabeza alineados con el resto de la columna. Otra buena postura es en "decúbito supino", con las rodillas flexionadas con un cojín debajo (Fig. 9.62).

Figura 9.62.

256

Dormir en "decúbito prono" no se recomienda, ya que se modifica la curvatura de la columna lumbar y obliga a mantener el cuello girado para poder respirar. El colchón no debe ser ni demasiado duro ni demasiado blando, adaptándose a las curvas de la columna. El cojín tiene que ser bajo. La ropa de cama no ha de pesar. Se tiene que evitar dormir siempre en la misma posición y en camas pequeñas. Levantarse de la cama Primero se tienen que flexionar las rodillas y girar para ponerse en decúbito lateral, con ayuda de los brazos incorporarse hasta sentarse, apoyar las manos para dar impulso y levantarse (Fig. 9.63).

Figura 9.63.

Vestirse Se procurará estar sentado para ponerse los calcetines o zapatos, tratando de levantar la pierna a la altura de la cadera o cruzarla sobre la contraria, manteniendo la espalda recta. Para acordonar los zapatos, debe agacharse con las rodillas flexionadas o apoyar el pie en una silla alta. Levantarse y sentarse en una silla Para pasar de la posición de sentado a de pie, se tienen que apoyar las manos en los apoyabrazos de la silla, muslos o rodillas, desplazándose hacia la parte 257

anterior del asiento, retardando ligeramente uno de los pies, que sirve de impulso para incorporarse. Al sentarse también es importante el apoyo, y hacerlo con suavidad. Cuidado personal Se tiene que tener en cuenta la altura del lavabo ya que una flexión excesiva hacia delante para lavarse la cara, los dientes o las manos, puede provocar molestias en la región lumbar. La postura correcta es agacharse con la espalda recta y las piernas flexionadas. Medidas higiénicas en las tareas domésticas Comprar: repartir la compra en diferentes días de la semana; para el transporte se recomienda la utilización de un carrito, siendo mejor empujarlo que no arrastrarlo. Si se utilizan bolsas, se tiene que intentar repartir el peso en ambos brazos, evitar cargar más de 2 kg en cada brazo, y mantener los brazos lo más cerca posible del cuerpo (Fig. 9.64).

Figura 9.64.

258

Planchar: es importante la altura de la tabla de planchar, que ha de quedar ligeramente por encima de la cintura, poniendo un pie delante levantado en un banquito, alternativamente (Fig. 9.65).

Figura 9.65.

Barrer: el largo del mango de la escoba tiene que ser suficiente para no tener que inclinar la columna, cogiéndolo a una altura entre la cadera y el pecho, manteniendo la escoba lo más cerca posible del cuerpo; realizar los movimientos con las manos y muñecas, no con la cintura. Lavar los platos: colocar el fregadero a la altura de las caderas, que permita mantener el tronco recto; apoyar en un banquito, alternativamente, los miembros inferiores (Fig. 9.66).

Figura 9.66.

Hablar por teléfono: para hablar en un teléfono público no debe mantenerse la misma postura, esta se debe alternar, apoyando indistintamente los miembros inferiores (Fig. 9.67).

259

Figura 9.67.

Al hacer la cama: se recomienda arrodillarse y no inclinarse. Si la cama está al lado de una pared, se tiene que separar, para tener acceso por los dos lados. Al limpiar vidrios, puertas: se recomienda hacerlo con un pie delante (si se limpia con la mano derecha, se avanza el pie derecho, apoyando la mano izquierda sobre la superficie a limpiar). Si se tiene que limpiar a una altura superior a la cabeza, no se tiene que hacer extensión de la columna, sino utilizar una silla; y si la altura es baja, debe ponerse de "cuclillas". Ejercicios El ejercicio muscular provoca una vasodilatación importante a nivel de los músculos en movimiento, es decir, resuelve el problema de obstrucción circulatoria lo cual favorece el metabolismo del tejido muscular, facilitando la expulsión y destrucción de toxinas que provocan el dolor y la fatiga muscular. Su acción mecánica realiza un automasaje del sistema venoso, facilitando la circulación de retorno. La pauta de ejercicios recomendable debe cumplir 2 objetivos: 1. Ejercicios que permitan el estiramiento y la relajación de los músculos con tendencia al acortamiento. 2. Tonificación de aquellos músculos claves para la estabilidad y protección de la columna vertebral. El ejercicio terapéutico constituye una poderosa fuerza para obtener una buena salud, representando un papel único en el tratamiento del dolor de espalda, por eso se debe: 260

- Hacer los ejercicios indicados, cada día; previamente aplicar en la zona lumbar un baño/ducha de agua caliente o una manta eléctrica. - Al principio hará solamente 3 a 4 veces cada ejercicio, aumentando el ritmo e intensidad de forma progresiva. - Los ejercicios no deberán producir dolor. Si esto ocurriera reducirlos a la mitad o incluso se debe dejar de hacerlos, consultando al médico en caso de persistencia del dolor. - Es muy aconsejable la natación (sobre todo el estilo de espalda). - Ejercicios aeróbicos: Estos ejercicios van encaminados a mejorar la forma física del paciente en general. Los programas incluyen un período de tiempo de unos 30 ó 40 min y deben incluir calentamiento y enfriamiento. Se deben hacer de 3 a 5 sesiones semanales. Los ejercicios deben ser aeróbicos y deben utilizar grandes grupos musculares. Los más recomendados son: caminar, trotar, nadar y montar en bicicleta, para evitar el sedentarismo, por lo menos una hora diaria. - Realizar ejercicios de relajación y adoptar posturas para evitar el dolor. Realizar ejercicios de piso, abdominales y ejercicios de levantamiento de la pelvis. Los ejercicios de estiramientos musculares deben ir dirigidos fundamentalmente a la musculatura cervical posterior, trapecios superiores, pectorales, paravertebrales, flexores de cadera, isquiotibiales, y gemelos y soleo. Por otra parte, los músculos más importantes que deben ser tonificados son los abdominales, glúteos y paravertebrales entre otros.

Papel del médico fisiatra en la atencion primaria La prevención primaria consiste en identificar a los pacientes susceptibles de padecer lumbalgia y en modificar aquellos factores productores o precipitantes de esta. El médico de atención primaria debe identificar precozmente los casos con patología grave subyacente o en los que se sospeche etiología específica, y remitirlos con carácter urgente a la atención secundaria o terciaria según corresponda; también debe realizar un correcto tratamiento del dolor lumbar en los estadíos agudos y subagudos, utilizando todos los recursos disponibles en las áreas de salud y policlínicos, para evitar su evolución a la cronicidad. La detección precoz del cuadro agudo ayuda a la disminución de la cronicidad del problema. Por este motivo, se intenta promover los programas de prevención desde el inicio de la patología, siendo el mejor ámbito de aplicación en la atención primaria de salud. El período comprendido entre 8 y 12 semanas se considera de alto riesgo para el desarrollo de incapacidad crónica. Existe cierta evidencia de que el 261

ejercicio es eficaz en el tratamiento de estos pacientes, y su combinación con la terapia conductual también ha demostrado ser eficaz. Las modalidades recomendadas son el ejercicio aeróbico para el acondicionamiento general y los ejercicios de estiramiento, resistencia y fortalecimiento de la musculatura del tronco y de las extremidades. Los ejercicios realizados durante los períodos asintomáticos pueden ejercer un papel importante en la prevención del posterior deterioro lumbar.

HERNIA DISCAL En 1857 en el curso de una autopsia, Virchow encontró una hernia traumática del núcleo pulposo de un disco intervertebral, y es el primero en publicarlo. Cotugno describió en 1864, el dolor lumbociático como entidad clínica, pero no es hasta 1911 que Goldwaith-Middleton describió la hernia discal como ente nosológico. En 1922, Adson y Ott, publicaron los primeros resultados del tratamiento quirúrgico de la hernia discal; y fue de manera determinante la evidencia de la importancia clínicoquirúrgica, los resultados publicados por Mixter y Barr en 1934, donde llegaron a la conclusión de que la mayoría de los casos no eran condromas como se pensó hasta el momento, sino que representaban una hernia del núcleo pulposo del disco intervertebral, siendo reconocida como la causa más común de lumbalgia y ciatalgia, encontrándose con mayor frecuencia entre los 20 y 40 años, fundamentalmente en el sexo masculino.

Definición Es la lesión del disco intervertebral, donde el núcleo pulposo al prolapsarse a través del anillo fibroso, produce un cuadro clínico neurológico compresivo de las raíces y/o médula afectadas.

Clasificación - Según sea el prolapso: • Centrales (comprime la porción central). • Laterales (comprime una raíz aislada). - Según el espacio en que se producen: • Lumbar: Espacio L4-L5-raíz L5. Espacio L5-S1-raíz S1. • Torácica-raras. • Cervical: Espacio C5-C6-raíz C6. Espacio C6-C7-raíz C7. 262

- Según la cantidad de disco herniado. • Parcial: solo parte del núcleo pulposo ha emigrado de su localización original. Es la más frecuente. • Masiva: el total del material que conforma el núcleo pulposo abandona su situación normal, a veces lo hace parte del anillo fibroso. Es poco común. - Según su localización: • Posterolateral: el pedículo herniado se dirige atrás, pero se desvía lateralmente hacia el agujero de conjunción. • Externa o foraminal: el pedículo herniado se sitúa dentro del orificio intervertebral, en posición muy lateral. Puede verse afectada la raíz nerviosa correspondiente. • Medial: el material discal herniado se dirige directamente en dirección posterior hacia el canal medular. Es la más grave de todas. • Protuidas, extruidas, migratrices.

Epidemiología La prevalencia de hernia discal está en el rango de 1 a 3 % de los dolores en la espalda. Estadísticas en los Estados Unidos evidencian que el dolor de espalda baja constituye 25 % de la incapacidad laboral y causan pérdidas en un año de 1 400 días por cada 1 000 trabajadores. Datos estadísticos de los países Europeos revelan que de 10 a 15 % de las enfermedades consultadas corresponden al dolor en la espalda baja y que 25 % de estos pacientes tienen irradiación ciática. En un estudio realizado en España, de 395 pacientes, la prevalencia anual del dolor lumbar fue de 74,4 % con una duración superior a los 30 días en 35,9 % de estos casos, provocando incapacidad laboral en un 33,6 % (326). Hasue plantea que en 7,5 % de los casos estudiados con dolor lumbar persiste por más de 3 meses. Es más frecuente en las personas entre 30 a 50 años, en la cuarta y quinta década de la vida, ya que existe una proporción alta de actividades físicas coexistiendo con una degeneración discal en progreso.

Etiopatogenia La función de los discos intervertebrales es mantener la postura erecta, estabilizar la unión entre las vértebras, permitiendo movimientos necesarios, sin que se pierda la mecánica de tracción entre todos los segmentos vertebrales. Cuando estos movimientos ejercen una tracción mecánica repetida o inadecuada por demandas excesivas o prolongadas, pueden producirse lesiones del 263

disco y constituir los factores activos de la lesión que dependen solamente de los músculos durante la función de movimiento. Existen también factores pasivos de la columna que son las prominencias óseas (los osteofitos, las facetas articulares, los ligamentos, y el tono de la musculatura). Cuando se producen lesiones es necesario tener en cuenta los 2 grupos de factores, ya que se encuentran estrechamente vinculados. Al producirse relajación de los ligamentos y de los músculos de la espalda con tracciones anteriores, se ocasiona aumento de la presión en las porciones anteriores del disco intervertebral, provocando desgarros concéntricos del tejido discal en su borde posterior. Existen algunos casos en que la presión sobre la porción anterior del anillo fibroso produce no solo rupturas concéntricas, sino necrosis de amplias porciones de disco; esto produce movilidad anormal, desaparición del espacio y fricción entre los bordes del hueso, lo que hace que aumente la esclerosis del tejido esponjoso en contacto. Todo este proceso conduce a: -

Esclerosis del hueso subyacente. Ruptura de ligamentos. Disminución del espacio de altura. Calcificaciones del disco. Formación de osteofitos.

Todo lo anterior se conoce como osteocondrosis. Cuando aparecen los elementos predisponentes ya descritos, se produce una salida del núcleo pulposo a través del anillo fibroso; si la salida lesiona parcialmente el anillo y lo obliga hacer presión sobre el ligamento longitudinal posterior, se llama protusión discal. Cuando el anillo fibroso se rompe completamente, el núcleo pulposo sale hacia fuera y se pone en contacto con el ligamento longitudinal posterior, existiendo un prolapso peridural. Si el núcleo sale completamente y atraviesa el ligamento longitudinal posterior, se produce un prolapso secuestrado o libre en canal. La fisura, protusión o hernia discal, se produce cuando la presión dentro del disco es mayor que la resistencia de envoltura fibrosa. Como la envoltura fibrosa es un 1/3 más gruesa en su pared anterior, que en la pared posterior, la mayoría de las fisuras, profusiones o hernias, se producen por un mecanismo típico que tiene la siguiente secuencia: - Flexión de la columna vertebral hacia delante, al hacerlo el disco sufre más carga en la parte anterior al ser de consistencia gelatinosa, el núcleo pulposo es comprimido contra la pared posterior de la envoltura fibrosa. - La carga de peso importante tiende a comprimir una vértebra contra la otra, aumentando la presión dentro del disco. 264

- Extensión de la columna con el peso cargado, al hacerlo el aumento de la presión discal que conlleva la carga de peso, va deteriorando el núcleo pulposo hacia atrás con más fuerza, si la presión que ejerce contra la pared posterior de la envoltura fibrosa es suficiente, esta se desgarra y se produce la fisura discal, se abomba y se produce la profusión discal, o se rompe y se produce entonces la hernia discal. Un efecto principal se puede conseguir repitiendo movimientos de flexoextensión con una carga más pequeña o incluso sin carga. En cada ocasión se generan pequeños impactos contra la pared posterior de la envoltura fibrosa. Estos mecanismos ocurren más fácilmente cuando los músculos de la espalda son poco potentes. Si están suficientemente desarrollados estos protegen al disco por varios mecanismos: ¿Por qué ocurre una hernia discal? - Degeneración o envejecimiento articular. - Microtraumatismos. - Mecanismos repetitivos de flexoextensión del tronco cargando mucho peso. - Movimientos de rotación. - Exceso de peso y volumen personal. - Atrofia de la musculatura paravertebral dorsolumbar.

Síntomas y signos discapacitantes Cuando estas hernias provocan dolor, el principal mecanismo por el que se producen es porque los nervios sinuvertebrales de la envoltura fibrosa entran en contacto con unas sustancias activadoras presentes en el núcleo pulposo especialmente la fosfolipasa A2 o PLA2. Estas sustancias activan los nervios provocando un dolor muy intenso que el paciente refiere cerca de la columna. Además, si el tamaño de la hernia es suficientemente grande puede comprimir una raíz nerviosa. En este caso el paciente nota dolor irradiado a la pierna. Es importante señalar que el paciente nota 2 dolores a la vez y aunque puede pensarse que es el mismo, se debe a 2 causas diferentes: - El dolor en la región de la espalda baja es debido a la activación de los nervios del dolor de la envoltura fibrosa y al cabo de unos minutos u horas, a la contractura muscular refleja que se produce. - El dolor irradiado a las piernas es debido a la compresión de las raíces que forman el nervio ciático y por esto se le da el nombre de ciatalgia. En la fase inicial de la hernia puede no haber dolor. El dolor puede aumentar al toser, estornudar, o pujar. Puede haber impotencia funcional en los movimientos vertebrales, parestesias o disestesias, reflejos osteotendinosos disminuidos o abolidos. Cuando la ruptura es central, el dolor se manifiesta en la línea media, si es lateral produce dolor referido en las articulaciones sacroilíacas. 265

Existen muchos casos en los que los pacientes con ruptura del disco presentan cialtalgia sin que exista compresión de la raíz nerviosa, siendo su mecanismo de producción no conocido. A continuación se exponen los síntomas y signos de la hernia discal según Vanden-Brink y Edmonton acorde a la raíz afectada (Tabla 9). Tabla 9 Ruptura del disco

Raíz comprimida

L3-L4

L4

L4-L5

L5

L5-S1

S1

Dolor Articulación sacroilíaca y cadera. Región posteroextern a del muslo y anterior de la pierna Articulación sacroilíaca y cadera. Región posteroextern a del muslo y la pierna Articulación sacroilíaca y cadera.región posteroextern a del muslo, pierna y el talón

Alteraciones de la sensibilidad

Trastorno motor

Anterointerno de la pierna

Debilidad al extender la rodilla

Lateral externo de la pierna, dorso del pie y el primer dedo

Dorsiflexión del primer dedo y ocasionalmente el pie

Lateral externo de la pierna, pie y 3ro., 4to. y 5to. dedos del pie

Flexión plantar del pie y el primer dedo

Reflejos

Disminuido o ausente el reflejo rotuliano

No

Disminuido o ausente el reflejo aquileano

El disco L5-S1 es el más afectado, para algunos autores, para otros el espacio L4-L5 constituye la principal afectación. En algunos pacientes con prolapsos masivos que comprimen la cola de caballo, puede haber debilidad y entumecimiento de ambas piernas, parestesias del peritoneo y parálisis de los esfínteres; al examen físico hay espasmo de los músculos paravertebrales, más marcado en el lado del dolor, asociado con rectificación de la lordosis lumbar y la escoliosis con convexidad del lado del dolor; hay limitación de la columna por encontrarse rígida, dolor a la presión en las apófisis espinosas, articulación sacroilíaca y músculos paravertebrales; las maniobras de Lasegue y Bragard están siempre presentes, aún en ausencia de ciatalgia espontánea. 266

La localización del disco lesionado se complementa con el estudio de las alteraciones sensitivas correspondientes con el dermatoma de la raíz nerviosa afecta.

Estudios de imagenología Una vez diagnosticada clínicamente la posible hernia discal, se realizarán radiografías en vistas anteroposterior, laterales, oblicuas y anteroposterior en posición de Fergurson, para eliminar la lordosis lumbar y permitir la incidencia longitudinal de los rayos, respecto a los últimos espacios lumbares; esto permite observar: -

Rectificación de la curvatura lumbar (Fig. 9.68). Estrechamiento del espacio. Cambios hipertróficos de condrosis vertebral. Escoliosis antálgica.

Estos son signos indirectos de lesión discal, aunque sí ayudan a descartar otras lesiones concomitantes, como la espondilolistesis, tumores óseos, infecciones, espina bífida, entre otras.

Figura 9.68. Rectificación de la lordosis lumbar. Estrechamiento del espacio L4-L5. (Cortesía del Prof: Mario Hierro Fuente.).

En las radiografías simples en extensión y flexión, en vistas dinámicas de la columna, se observa el signo del bostezo, es decir, apertura del espacio intervertebral correspondiente al disco prolapsado, tanto en vistas anteroposterior como laterales (Fig. 9.69). 267

Figura 9.69. Signo del bostezo en vistas anteroposterior y lateral. (Cortesía del Prof. Mario Hierro Fuentes.)

Mielografía: se utiliza cuando el diagnóstico es dudoso o cuando se sospecha lesión interespinal, en la actualidad, no es un examen de rutina a partir del desarrollo de los equipos de tomografía axial computarizada, que cada año adquieren mayor resolución y softwares más específicos y de la RMI (Fig. 9.70, 9.71 y 9.72).

Figura 9.70. Mielografía Lumbar. Deformidad en forma de anillo circular a nivel del espacio L4-L5 con muesca de la columna de contraste, por hernia discal. (Cortesía del Prof. Mario Hierro Fuente.)

Figura 9.71. Mielografía lumbar. Defecto de lleno de la columna de contraste en el espacio L4L5 con el aspecto de hernia discal. (Cortesía del Prof. Mario Hierro Fuente.)

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Figura 9.72. Mielografía lumbo sacra. Grueso defecto de lleno izquierdo con amputación de las raíces a nivel del espacio L5-S1 por grueso disco. (Cortesía del Prof. Mario Hierro Fuente.)

Tomografía axial computarizada: se introdujo en los años 70; es un examen que presenta resultados falsos positivos y negativos. Detecta alteraciones secundarias a la degeneración: -

Abombamiento o protrusión discal (Fig. 9.73 y 9.74). Calcificación. Fenómeno de vacío. Esclerosis-osteofitosis de los cuerpos vertebrales subyacentes.

Figura 9.73. Variantes de hernia discal. Obsérvese una imagen hiperdensa en región ventral y -derecha a nivel del espacio L5-S1, en relación con una hernia discal. Signos de hiperplasia facetaria asociados. (Cortesía del Dr: Orlando Del Valle.)

269

Figura 9.74. Disco lateral L4-L5 izquierdo. Obsérvese una imagen hiperdensa que borra la raíz y ocupa el agujero de emergencia, contactando con el saco dural y borra la grasa adyacente. (Cortesía del Dr. Orlando Del Valle Alonso.)

Discografía: consiste en la inyección de un contraste bajo visión fluoroscópico en el interior del núcleo pulposo, pudiendo así identificar las lesiones del disco; es un método obsoleto y riesgoso. Resonancia magnética: es capaz de visualizar la estructura interna del disco y demostrar los desgarros radiales del anillo fibroso (Figs. 9.75-9.78).

Figura 9.75. Resonancia magnética por imágenes con prolapso posterior del disco L5-S1. (Cortesía del Dr. Orlando Del Valle Alonso.)

Figura 9.76. RMI con técnica de mielografía en vista lateral de la columna lumbosacra. Imagen hipointensa L5-S1, hernia discal. (Cortesía del Dr. Orlando Del Valle Alonso.)

270

Figura 9.77. RMI con técnica de mielografía. Vista lateral de CLS. (Cortesía del Dr: Orlando del Valle Alonso.)

Figura 9.78. RMI de CLS con técnica de mielografía. Imagen hipointensa a nivel del espacio L4L5. Hernia discal. (Cortesía del Dr: Orlando Del Valle Alonso.)

Electromiografía: ayuda a localizar el nivel de lesión y conocer el estado fisiológico de la raíz nerviosa, según Álvarez y cols., se utiliza comúnmente en pacientes que son intervenidos quirúrgicamente. En los primeros 21 días no hace diagnóstico y puede ser normal. Por todo esto, se puede plantear que la tomografía computarizada, la resonancia magnética y la mielografía son los estudios imagenológicos de elección en el diagnóstico de una hernia discal.

Pronóstico Evoluciona por crisis, si no se trata adecuadamente desde el inicio con métodos conservadores. La mayoría mejora con tratamiento conservador.

Tratamiento El 85 % de los pacientes con hernias discales agudas mejoran sin tratamiento quirúrgico. 271

La evolución natural de las hernias está asociada a frecuentes crisis de dolor, limitación de la capacidad funcional y de trabajo. El tratamiento del dolor crónico representa un costo financiero muy alto. La frecuente pérdida de horas de trabajo, complicada a menudo con exacerbaciones que obligan una prolongada hospitalización, crea importantes gastos médicos, que son difíciles de evitar incluso después que el paciente es sometido a cirugía de columna vertebral. Para la reducción de los costos se deberá insistir en medidas potencialmente preventivas, adoptando posiciones correctas en las actividades de la vida diaria (ver tema de sacrolumbalgias). Estas medidas son: -

Medidas generales. Tratamiento médico. Tratamiento físico rehabilitador. Tratamiento quirúrgico.

Medidas generales - En la fase aguda lo fundamental es el tratamiento sintomático del dolor. - Reposo en posición Wiliam o fetal durante 2 a 7 días, según el cuadro clínico del paciente, no siendo necesario el reposo estricto; se debe enseñar la postura correcta para levantarse y acostarse. Una vez mejorado los síntomas se debe comenzar con alguna modalidad de ejercicio aerobio, limitando las actividades que pudieran ocasionar una sobrecarga para la columna; a las 4 semanas, si se mantiene sin dolor, los ejercicios deben ser más enérgicos, evitándose los abdominales hasta después de 3 meses. Tratamiento médico -

Reposo. Analgésicos. AINES. Esteroides: si el dolor persiste indicarlo durante 7 a 10 días. Relajantes musculares: si contractura muscular.

Enfoque físico rehabilitador Se considera que el tratamiento del cuadro radicular producido por la hernia discal lumbar, debe ser en primer lugar preventivo y siempre que se presenten crisis recidivantes de lumbalgias, deben tratarse con un manejo integral de los aspectos de tratamiento médico fisioterapéutico, de reeducación postural, orientación laboral y de la vida diaria y se requerirá de tratamiento quirúrgico 272

para un pequeño porcentaje de pacientes, en los que no se resuelva la sintomatología. No obstante, en la práctica médica el tratamiento quirúrgico es utilizado con relativa frecuencia de elección, o bien después que fracasen los métodos conservadores mencionados. Durante los tratamientos quirúrgicos aproximadamente 20 % de los casos tienen resultados que no son totalmente satisfactorios y en algunos pacientes puede quedar una sintomatología postquirúrgica desencadenada por la fibrosis, las adherencias cicatrizales, la lesión residual, entre otras. Las técnicas de medicina física y rehabilitación deben estar encaminadas tanto en la etapa pre como postquirúrgica. Los objetivos de la medicina física en el preoperatorio van encaminados a lograr un efecto: - Analgésico. - Antinflamatorio. - Relajante muscular. Se debe aplicar crioterapia varias veces al día en fase sobreaguda en forma de bolsas, compresas durante 15 min; con frecuencia se utiliza asociada al rastreo del dolor lo que ocasiona gran alivio en el paciente, y luego continuar con calor infrarrojo, microondas, onda corta o ultrasonido. La magnetoterapia a dosis analgésica combinada con el láser, brinda resultados satisfactorios para el paciente. Electroterapia de baja y media frecuencia sobre todo se utiliza la corriente Tens, trabert e interferencial. En ocasiones, se utiliza terapia combinada y la hidrocineciterapia. La tracción lumbar está contraindicada en hernias muy voluminosas. Otros autores plantean que tracciones de 30 a 50 kg durante unos 20 min, pueden hacer que el material discal, se introduzca de nuevo en el espacio intervertebral, reduciendo así la presión sobre las raíces nerviosas comprimidas. Este fenómeno desaparece cuando la tracción se retira, produciéndose el prolapso otra vez, no consiguiéndose un efecto beneficioso definitivo. Según sea el caso, se orienta ortesis lumbosacra (fajas y corsé). Cuando los síntomas agudos mejoran, se debe comenzar alguna modalidad de ejercicio aeróbico: bicicleta estática, caminar. Durante 6 semanas limitar el 273

levantamiento de pesos, la sedestación prolongada, conducir distancias largas y mantener posturas con el tronco inclinado hacia delante. Si continúa mejorando, introducir ejercicios más enérgicos a partir de las 4 semanas. Evitar abdominales durante los 3 primeros meses, ya que aumentan la presión intradiscal. A partir de los 3 meses el paciente puede realizar cualquier actividad, teniendo en cuenta las normas de higiene postural. En el postoperatorio las remisiones al servicio de rehabilitación se producen mayormente posteriores a los 15 días de la intervención quirúrgica, siendo las principales causas: -

Reeducación paravertebral. Molestias lumbosacras. Dolor residual. Complicaciones postoperatorias. Contracturas musculares. Lesión del ciático poplíteo externo.

Por eso los objetivos a obtener son: -

Disminuir el edema. Mejorar el trofismo. Mejorar la cicatrización Disminuir la fibrosis. Reeducar la columna lumbosacra. Orientar sobre las AVD. Solucionar las complicaciones.

En esta etapa se utilizan frecuentemente las siguientes combinaciones de tratamiento: -

Luminoterapia (calor infrarrojo) y electroterapia de baja frecuencia. Magnetoterapia y electroterapia de baja frecuencia. Hidroterapia y electroterapia de baja y media frecuencia. Laserterapia y magnetoterapia.

En ocasiones el paciente puede necesitar varios ciclos de tratamiento con agentes físicos para lograr el alivio del dolor. Tanto en el pre como en el postoperatorio, es de vital importancia la reeducación muscular progresiva para producir tonificación, fortalecimiento y estabilidad 274

postural, por eso los ejercicios pueden indicarse solos o previo calor infrarrojo u onda corta, los que deben ser aprendidos por el paciente y controlados por el médico rehabilitador en sus diferentes etapas. Debido a la diversidad de objetivos que hay que enfrentar en esta etapa y la variabilidad de remisiones posteriores al tratamiento quirúrgico, es imposible poder definir un único programa de rehabilitación, por eso se debe debemos analizar el paciente individualmente y adecuar la terapéutica física rehabilitadora. Bloqueos extradurales. Para Smith y otros sólo en 10 a 15 % de los pacientes con un SCRL, los síntomas persisten y estos se pueden beneficiar con la administración extradural de anestésicos locales y esteroides (bupivacaína con metilprednisolona o una asociación similar), y según su criterio, sólo un pequeño porcentaje responderá al tratamiento con acupuntura. Medicina alternativa. Acupuntura. La electropuntura sin tratamiento medicamentoso unida a la psicoterapia para pacientes con lumbociatalgia sin etiología demostrada, pero dando por sentado que la mayoría padecen hernia discal, ofrece alivio para 100 % de los casos; de estos el 50,8 % lo logra con la primera sesión. Otros autores recomiendan la acupuntura, con un 70 % de buenos resultados en el tratamiento del dolor lumbosacro crónico, con o sin ciatalgia, sobre los tratamientos con diatermia o el láser. Manipulaciones vertebrales. El tratamiento manipulativo permite una disminución de los dolores en aproximadamente 80 % de los casos de neuralgia ciática. Esta técnica de tracción vertebral manual fue propuesta por A. Stoddart D.O; más tarde fue retomada en EE. UU. por el quiropráctico Cox. Se utiliza esencialmente en el tratamiento de patología discal: protrusión discal, hernia discal y discartrosis. El principio de esta técnica es realizar una flexión-distracción a nivel lumbar que provoca un bombeo discal. El protocolo de tratamiento en flexión-distracción varía según el tipo de hernia discal; pueden distinguirse 4 tipos de hernias discales desde un punto de vista anatomopatológico, en función de su posición con respecto a la raíz nerviosa: 1. 2. 3. 4.

Las hernias discales externas. Las hernias discales internas. Las hernias discales mediales. Las hernias foraminales. 275

Según el tipo de hernia discal que provoque la ciática, se colocará al paciente en lateroflexión de un lado u otro; en caso de hernia discal interna con actitud antálgica directa, se coloca lateroflexión del lado de la ciática, y en caso de hernia discal externa con actitud antálgica cruzada, se posiciona al paciente en lateroflexión del lado opuesto a la ciática. El bombeo es realizado manualmente por el terapeuta. Los parámetros que se utilizan son cronológicamente los siguientes: 1. 2. 3. 4. 5. 6.

7. 8.

Tracción, para aumentar la talla del espacio discosomático. Flexión, para separar las estructuras posteriores discales. Lateroflexión, para separar la hernia de la raíz inflamada. Aumentar la talla del espacio interdiscosomático y así facilitar la reducción de la hernia discal por disminución de la presión intradiscal. Producir un efecto de succión que tiende a aspirar el núcleo y a colocarlo en su lugar original. Descomprimir las carillas interapofisarias posteriores, estirar las cápsulas y los ligamentos e inhibir el espasmo de los músculos transversoespinosos y del resto de espinales. Crear mediante la tracción intermitente un bombeo discal que actúa contra el edema e hidrata el disco. Disminuir las tensiones sobre el ligamento vertebral común posterior y alejar al disco de las estructuras sensibles.

Tratamiento quirúrgico Alvarez y cols., elaboraron un esquema donde basados en criterios sólidos se llega al tratamiento quirúrgico: - Pacientes cuyas recidivas se producen en períodos más cortos cada vez y con aumento de la intensidad del cuadro clínico. - Pacientes con primera crisis de hernia discal, que se hace irreversible a pesar del tratamiento conservador y mantiene un cuadro agudo de 3 a 4 semanas. - Pacientes que tienen recidivas, pero que en una de estas el cuadro clínico se prolonga por 3 a 4 semanas. - Pacientes con crisis a repetición, en las cuales los signos neurológicos no regresan durante los períodos de alivio de dolor y se establece pérdida de reflejos irreversible, parálisis motoras marcadas y trastornos de la sensibilidad. - Pacientes con hernia discal con extrusión masiva y cuadro clínico en el que se presentan parálisis motoras y de esfínteres, y gran toma de la sensibilidad. 276

Hay 3 circunstancias en las que el tratamiento quirúrgico se aplica sin más trámite y lo más precózmente posible: a) Lumbociática hiperalgésica: cuadro con mucho dolor que no responde a las medidas conservadoras. b) Síndrome de la Cola de Caballo: una hernia gigante que comprime desde la 4ta raíz lumbar hacia abajo bilateralmente produciendo una paraplejía y trastornos esfinterianos. Se debe operar antes de las 12 hs. del comienzo para evitar secuelas definitivas. c) Lumbociática paralizante: se instala como habiltualmente, pero en su evolución se complica con monoplejía del miembro enfermo por fenómenos isquémicos reflejos que afectan otras raíces no comprimidas. Otros tipos de tratamiento Ozonoterapia. En la actualidad, existen en Europa (España), servicios para tratamiento percutáneo que son métodos mínimamente invasivos y novedosos. En esta línea, ha aparecido una nueva tendencia basada en el empleo de inyecciones o infiltraciones locales, intradiscales o paravertebrales, con ozonoterapia, más concretamente de O2- O3. Angel Portela Fernández, especialista en Cirugía Ortopédica y Traumatología del Hospital Ruber, de Madrid, y uno de los pioneros en la aplicación de este método en España, ha explicado que los primeros datos que se tienen del tratamiento de la hernia discal con ozonoterapia son muy satisfactorios. El tratamiento con ozono es una nueva forma de terapia de las hernias discales. Es una técnica ampliamente utilizada en Italia donde se inició en el año 1996, habiendo sido tratados más de 6 000 pacientes. Los resultados hasta la fecha son similares a los obtenidos mediante cirugía (y/o microcirugía), ofreciendo la ventaja de ser un tratamiento ambulatorio realizado con anestesia local. La infiltración no es agresiva, se puede aplicar en cualquier paciente, en distintos tipos de hernia, cervicales, dorsales y lumbares discales protuidas grado I y II, y secuestradas; esta técnica no está indicada en los casos de hernia extruida, compresión de cola de caballo o en ciáticas paralizantes. Los enfermos sólo refieren cefalea que remite en un breve período de tiempo. Las referencias bibliográficas, basadas en estudios de resonancia magnética, sobre este tipo de técnica, ponen de manifiesto que "pasados entre 3 y 4 meses después de aplicar la inyección de ozono, el fragmento obstruido que aparecía en las imágenes se disolvía, y el resto del disco se rehidrataba y se reexpandía. El ozono medicinal (mezclado con oxígeno en proporciones que varían entre 10 y 100 microgramos de ozono por mililitro de oxígeno) es un potente oxidante, 277

analgésico, antinflamatorio y germicida. Inyectado en el disco herniado, actúa en la raíz nerviosa y en el núcleo pulposo del disco, sobre el que provoca una acción deshidratante que reduce su volumen. Además, de manera inmediata, el ozono produce, en el ganglio y raíz nerviosa, una serie de reacciones bioquímicas que neutralizan la formación excesiva de radicales ácidos que intervienen en la producción de inflamación y dolor. La ozonoterapia no tiene los inconvenientes de la cirugía abierta (fibrosis posquirúrgica, disminución del foramen, riesgo anestésico, etc.), respetando la anatomía vertebral y devolviendo al paciente a la vida activa de forma precoz. Con este sistema, si se realiza correctamente, alrededor de 70 % de los pacientes evitan tener que ser intervenidos al mejorar o desaparecer los síntomas. El cirujano ortopédico considera que, además del tratamiento de la hernia discal, la ozonoterapia es especialmente útil en el abordaje de la fibrosis. La fibrosis es una complicación de la cirugía que tiene un manejo escasamente resolutivo. Algunas personas mejoran con la administración de colchicina, pero no de una manera generalizada. Nucleoplastia (coblación). Este sistema es alternativo a la cirugía y la ozonoterapia, está indicado sobre todo para las hernias en personas jóvenes. La técnica, utilizada ya en más de 15 000 casos en todo el mundo, consiste en la introducción bajo control radiológico, de un electrodo conectado a un generador de radiofrecuencia que disuelve el núcleo pulposo del disco. Al desintegrarse el tejido discal se produce una reducción significativa de la hernia y la descompresión de la raíz nerviosa correspondiente. Al igual que en la ozonoterapia, se realiza en quirófano, bajo monitorización y anestesia local y en régimen ambulatorio. Una hora después, el paciente puede abandonar la clínica e incorporarse en unos días a su vida laboral. Microdiscectomía asistida por coblación (CAM). Se distingue de la Microdiscectomía clásica (desarrollada en los años ochenta y con centenares de casos intervenidos en todo el mundo), en que en lugar de abrir con bisturí el anillo fibroso del disco para extraer la hernia, una vez liberada la raíz nerviosa y expuesta la hernia, se punciona el anillo fibroso del disco con el electrodo de coblación, directamente a través del microscopio quirúrgico, para evitar romper el anillo fibroso del disco. Así pués, combina las ventajas de la liberación quirúrgica de la raíz nerviosa con la disminución de la tensión intradiscal y retracción del disco, obtenida con la nucleoplastia. La utilización de la técnica de aspiración percutáneas o láser está en período de evaluación clínica. La FDA aprobó el uso de la enzima quimiopapaína 278

(Chymopapain) en inyección intradiscal en pacientes con hernia discal lumbar bien documentada, y en la cual la sintomatología no ha respondido a la terapia conservadora en un periodo adecuado de tiempo. El tratamiento de las hernias de disco está experimentado una gran explosión. Todas las maniobras que desarrollan los especialistas tienen un objetivo común: la resolución de la patología con la mínima agresión. Dentro de los tratamientos quirúrgicos de la hernia discal está la microcirugía que fue reportada por Caspar y Yasargel en 1977 y por Wiliam en 1978, proceder que ha perdurado hasta nuestros días y hoy constituye un arma importante en el manejo de esta enfermedad en muchos centros neuroquirúrgicos. Sastre demostró que el tratamiento quirúrgico no es una panacea en el alivio de la hernia discal y señaló entre 25 y 50 % de recidivas; una de las graves complicaciones en el tratamiento operatorio del disco intervertebral es el síndrome doloroso posquirúrgico (de 5 a 15 % de los pacientes), que puede aparecer por varias causas, como la ruptura de un disco adyacente, restos discales no extraídos, adherencias, necrosis avascular o condrosis vertebral, así como otras afecciones no diagnosticadas. En la actualidad, en países como Francia, Alemania y más recientemente España, se están dando los primeros pasos en el implante de la prótesis del disco intervertebral, que aunque ha aportado resultados muy pobres, podrá ser un método quirúrgico con expectativas para el futuro, porque facilita el proceso de colocación, ya que se pueden implantar por abordaje posterior con una mínima incisión.

Complicaciones postquirúrgicas - Lesión radicular nueva, persistencia o agravamiento de la existente recidiva de hernia discal que necesite la reintervención. - Hematoma. - Absceso de la herida quirúrgica. - Fístula del líquido cefaloraquídeo. - Infección superficial. - Meningitis. - Discitis. - Mortalidad. Complicaciones casuales: - Lesión de vasos abdominales. - Lesión de uréter. 279

ESPONDILOLISIS Definición Es un defecto de la pars articularis del arco vertebral, que deriva en una fractura que no consolida. Suelen producirse a nivel de la articulación lumbosacra, en la quinta vértebra lumbar, seguida de la cuarta vértebra lumbar y rara vez en otras articulaciones.

Epidemiología Se presenta entre 3 y 7 % de la población. Algunos autores plantean que existe una prevalencia estimada en la población de espondilolisis y espondilolistesis de 4 a 6 %. Está presente en 4 % de la población negra y 28 % en los esquimales; en atletas en un 30 %, pudiendo alcanzar en el caso de gimnastas y los de fasebowlers de cricket hasta 50 % de espondilolisis y espondilolistesis. En mujeres gimnastas aparece con una frecuencia 4 veces mayor respecto a la población femenina no deportistas. Existe predisposición familiar hasta 50 % en familiares de primer grado y existe tasa elevada de coincidencia en gemelos homocigóticos. Los casos más frecuentes se encuentran en jóvenes con un raquis inmaduro, especialmente varones en una relación de 2:1. Soler y Calderón, en un estudio, incluyeron 3 152 atletas de diversos deportes encontrando una frecuencia de espondilolisis de 8,02 %, sin diferencias significativas entre géneros. Congeni y cols., en un estudio diagnóstico, utilizando radiografías, resonancia magnética y tomografía computarizada, encontraron que entre 47 % y 36 % de la población deportista sufría espondilolisis, mientras en población normal la prevalencia era del 5 %. La presencia de espondilolisis con espondilolistesis se presenta en la población española en 30,27 %, con diferencias significativas entre géneros, siendo más frecuente en mujeres. Standaert y Herring, por su parte, encuentran ambas lesiones con una frecuencia de 25 % y en el estudio de Balius representó 20 %. En un estudio realizado en México, de 44 pacientes, con espondilolisis en 38 casos, la localización más frecuente encontrada fue en L5-S1, siendo bilateral en 32 del total de casos estudiados. 280

Fredrickson et al, en un estudio transversal de 500 niños y sus familiares encontraron una prevalencia de 4,4 % a la edad de 6 años y de 6 % en la edad adulta.

Etiopatogenia Hay quienes afirman que es una ruptura ístmica que crea una seudoartrosis inestable. Puede deberse a un defecto congénito, agravarse por traumatismos directos y una hiperlordosis excesiva, pudiendo llegar a producir una espondilolistesis. Está favorecida por sobrecargas musculares de la zona afectada, cuando se realizan flexiones de tronco repetidas, en actividades físicas donde se produce un excesivo trabajo de la musculatura lumbar. Para Balius, la espondilolisis podría producirse por una acción combinada. Se aunaría una acción de sobrecarga microtraumática, actuando sobre un istmo alterado en su osificación con un proceso displásico. Diversos autores han sugerido la posibilidad de una anomalía congénita en esta región, que podría conducir a personas particularmente predispuestas a desarrollar una espondilolisis ístmica, el tipo más frecuente de fractura por sobrecarga de la pars. Esta puede ser debida a un aumento de la rigidez de la transición lumbosacra, causada por la mayor longitud del proceso transverso, que disminuye la sobrecarga en el pedículo, pero la aumenta, durante la flexión, en la pars interarticularis. La espondilolisis puede considerarse como una fractura de estrés causada por la repetición de movimientos que estresan el arco vertebral y las facetas articulares, y no tanto debido a un proceso traumático agudo. En deportistas la importancia del factor mecánico es mayor que la importancia de cualquier otro factor etiológico. McCarroll y cols., creen que la posición de flexión raquídea es también problemática, ya que invierte la lordosis lumbar y comprime la zona anterior del disco intervertebral, generando un gran estrés en la pars interarticularis.

Síntomas y signos discapacitantes Con frecuencia la espondilolisis no causa ningún dolor ni síntoma y es solo un hallazgo casual en una radiografía, sobre todo en aquellas que aparecen como consecuencia de un defecto de formación del hueso. Las que aparecen como consecuencia de una fractura o traumatismos repetidos, pueden causar dolor en la zona vertebral. 281

Por tanto, la demostración de que existe una espondilolisis en un paciente con dolor de espalda, no significa necesariamente que sea la causa de su dolor. De hecho, solo se considera que lo es cuando se debe a una fractura reciente. El dolor parece ser más frecuente en adolescentes que participan en deportes que integran movimientos repetitivos del raquis. Puede haber dolor a la palpación profunda de las últimas vértebras lumbares, siendo el nivel L5 el más afectado seguido de L4, la lesión puede ser unibilateral y pueden afectarse simultáneamente ambos niveles y, en ocasiones, se asocia a una contractura muscular refleja de la región paravertebral lumbar que hace persistir el dolor, incluso en reposo. Los niños rara vez presentan síndrome radicular si bien la espondilolisis sintomática a veces es descrita junto al dolor lumbar localizado con irradiación glútea e incluso a las extremidades inferiores, lo que sugiere una patología adicional. Se recoge en la literatura el dolor lumbar unilateral crónico con irradiación a la articulación sacroilíaca homolateral, como síntomas de la espondilolisis. Los síntomas se desencadenan y agravan al realizar una actividad física repetitiva y vigorosa, cediendo con reposo o limitación de la actividad. El dolor se pone especialmente de manifiesto al realizar una hiperextensión lumbar, o extensión y rotación espinal. Particularmente aparece dolor en los movimientos repetitivos de flexoextensión o hiperextensión raquídea. En el examen físico frecuentemente se detecta una postura hiperlordótica acompañada de un acortamiento de los músculos isquiosurales. El dolor local se explora mediante la maniobra de hiperextensión en apoyo monopodal o prueba de la cigüeña, manteniéndose el paciente de pie sobre una pierna y colocando el pie opuesto sobre la rodilla de apoyo, hiperextendiendo la columna lumbar; la reproducción del dolor lumbar en el paciente indica el diagnóstico de espondilolisis mientras no se demuestre lo contrario. El aumento de lordosis lumbar facilita lesiones en los discos intervetebrales y en la pars interarticularis, aumentaría la sobrecarga del istmo y cizallaría este, al quedar aprisionado por las apófisis articulares, pudiendo producir su ruptura. La contractura de isquiosurales puede observarse hasta en 80 % de los casos sintomáticos, y se considera consecuencia de una irritación de la raíz nerviosa, aunque no existen pruebas definitivas que lo avalen. El acuñamiento del cuerpo vertebral de L5 (toma forma trapezoidal) y el redondeamiento de la cara superior de S1 (sacro en consola) aumentan, cuando 282

se observa la lesión del platillo vertebral, en jóvenes deportistas con espondilolisis. De modo que los cambios en el platillo inferior de L5 y en el superior de S1, deben considerarse como consecuencia más que como causa del proceso listésico. Para Balius, el grupo de espondilolisis posee dinámicamente un sacro más horizontalizado, lo que implica que el ángulo posterosuperior de S1 compromete el arco posterior lumbar. La variante ístmica es la habitual en los deportistas de alto rendimiento.

Estudios de imagenología Se indican radiografías en vistas anteroposterior en posición de Ferguson, posteroanterior, lateral y oblicuas. Solo 20 % de los defectos en la pars, son identificados mediante radiografías oblicuas. En las radiografías oblicuas se encuentra muchas veces el denominado "perro decapitado" o "Scottie dog", que confirma el diagnóstico, siendo necesarias vistas laterales para poder confirmar o excluir la presencia de espondilolistesis. La espondilolisis unilateral es difícil de observar, por lo que hacen falta proyecciones especiales. Su diagnóstico no es fácil en los primeros estadíos, en los que la radiología no muestra signos precisos visualizándose cuando ya se produce la fractura. La visualización del defecto en la pars mediante técnicas radiográficas es difícil, y con frecuencia requiere de varias vistas del raquis lumbosacro (Fig. 9.79).

Figura. 9.79. Espondilolisis con espondilolistesis de L5-S1. Angulación de 25o (Cortesía del Dr. Adalberto Fernández Abreu.)

283

La radiografía por sí sola es un dato a utilizar con cautela, ya que con las nuevas técnicas de imagen que se han desarrollado, se han identificado casos de espondilolisis que no se evidenciaban en las radiografías. Con la aparición de nuevas técnicas de imagen, se viene usando además la tomografía computarizada y/o la resonancia magnética. La tomografía computarizada es útil para valorar si la lesión es unilateral o bilateral. La gammagrafía, a veces con técnica especial y cortes topográficos (SPECT), es indicada para: 1. Confirmar la existencia de la espondilolisis, cuando la imagen radiográfica no es clara o conviene descartar enfermedades generales (como infecciones o tumores). 2. Para distinguir si la espondilolisis se debe a la falta de formación del hueso o a su rotura. Si se debe a la falta de formación de hueso, la gammagrafía es normal. En las espondilolisis por rotura del hueso, la gammagrafía detecta esa rotura durante 7 días a partir del momento en el que se produce. 3. Para hacer el seguimiento del progreso de la cicatrización del hueso, en las espondilolisis debidas a su rotura por traumatismos repetidos en deportistas. Eso puede servir para definir el momento a partir del cuál pueden volver a entrenar.

Tratamiento La conducta a seguir con un paciente con espondilolisis consiste en: 1. Tratamiento conservador: - Medidas generales. - Tratamiento rehabilitador. - Tratamiento preventivo. 2. Tratamiento quirúrgico. Tratamiento conservador La mayoría de los pacientes con espondilolisis sintomática mejoran con un tratamiento conservador, sobre todo en una fase temprana de la lesión, cuando el defecto es aún unilateral. Medidas generales: - Se debe iniciar un tratamiento basado en reposo en la fase aguda. - Es necesario evitar aquellas actividades que provoquen dolor como la hiperextensión raquídea. 284

- Deben favorecerse los ejercicios de flexión controlada del tronco, limitando los de extensión. - Deben proscribirse en niños y adolescentes toda actividad deportiva que desarrolle ejercicios violentos o que obligue a movimientos de hipermovilidad vertebral. Enfoque rehabilitador - Corsé de Boston modificado (antilordótico) durante 23 h/día si hay dolor lumbar, si la causa es fractura del hueso o si el dolor persiste pese al tratamiento impuesto. - Estiramientos sistemáticos de la musculatura isquiosural, siguiendo las consideraciones de diversos autores, han de efectuarse con el raquis alineado, circunstancia que elimina el incremento de la cifosis dorsal compensatoria a la limitación del movimiento de la pelvis. Las ganancias de extensibilidad nunca deben basarse en que el sujeto alcance o sobrepase la planta de los pies, ya que con esto se facilita la adopción de posturas indeseadas en el raquis. Será preciso que se realicen los ejercicios sintiendo y localizando correctamente el estiramiento y disponiendo adecuadamente el raquis. - El fortalecimiento de la musculatura abdominal es más efectivo que otros tratamientos conservadores en personas con sintomatología crónica de espondilolisis o espondilolistesis; es necesario un proceso de acondicionamiento abdominal para lograr una mayor estabilización del raquis durante los movimientos deportivos. Entre el gran repertorio de ejercicios abdominales, habría que evitar los ejercicios de incorporación de tronco y elevación de piernas en decúbito supino. Ambos ejercicios, activan la musculatura flexora coxofemoral pudiendo provocar, por su repetición sistemática problemas en las estructuras osteoarticulares del raquis dorsolumbar. Especialmente problemático es el ejercicio de elevación de piernas; no es considerado saludable ni efectivo para fortalecer la musculatura abdominal ya que produce una gran actividad del músculo psoasilíaco, provocando una hiperextensión lumbar que se agudiza con el paso de las repeticiones. Este ejercicio, y cualquiera de sus variantes, realizado de forma continuada, puede generar alteraciones en el aparato osteoligamentoso del raquis lumbar y agravar la sintomatología de estas 2 lesiones. Con el objetivo de desarrollar adecuadamente la musculatura abdominal, es necesario utilizar movimientos y adoptar posturas que inhiban la actividad de los flexores coxofemorales. Con este fin, el ejercicio denominado encorvamiento, es una elección adecuada, porque en este no se flexiona activamente la articulación coxofemoral, reduce los efectos negativos sobre el raquis lumbar y es un ejercicio más seguro. 285

- Masaje descontracturante lumbar y de glúteos. - No manipulaciones vertebrales. Tratamiento preventivo El factor más importante e indispensable es la prevención, mediante la educación de los pacientes, para que tomen conciencia y control propioceptivo de la movilidad de la articulación coxofemoral y realicen los cierres del ángulo tronco-piernas a través del eje coxofemoral, y no por medio de un fuerte cifosamiento dorsal y lumbar, manteniendo el raquis rectificado en todo momento, evitando a su vez cualquier movimiento de flexión cervical y antepulsión escápulohumeral. Tratamiento quirúrgico (artrodesis) La cirugía se indica sólo cuando el dolor se mantiene pese a los tratamientos aplicados durante 9 meses o hay asociada una espondilolistesis.

ESPONDILOLISTESIS El término espondilolistesis surge a partir del griego espondylo que significa vértebra y olisthesis que significa desplazamiento. Herbinaux, obstetra belga, describió por primera vez la espondilolistesis como una prominencia a nivel sacro que impedía la evolución normal del parto. Kilian sugirió, que la patología se debía a un desplazamiento lento de una vértebra sobre la inmediatamente inferior y por esto acuñó el término de espondilolistesis. Posteriormente, Robert demostró que el arco neural debe estar alterado para que se produzca el desplazamiento y Hartmann estableció que aunque el cuerpo de la vértebra se desplazaba, el proceso espinoso permanece en su sitio.

Definición Es el deslizamiento de una vértebra sobre la que le sigue; puede ser solo del cuerpo o de toda la vértebra. En el primer caso, debe haber una lisis a nivel de la pars articularis que permite que el cuerpo se vaya deslizando lentamente y el arco posterior se queda atrás. Frecuentemente, se localiza a nivel de la columna lumbosacra.

Clasificación Las espondilolistesis se clasifican acorde a los siguientes criterios: 286

1. Según el porcentaje de desplazamiento: el porcentaje de deslizamiento se determina tomando como referencia el sacro (cuando el desplazamiento es en L5), visualizándolo desde el plano sagital mediante una radiografía y dividiendo el cuerpo vertebral en 4 partes iguales en: - Grado I: desplazamiento menor del 25 % del diámetro anteroposterior del primer segmento somático sacro. - Grado II: desplazamiento entre 25 y 50 %. - Grado III: desplazamiento entre 50 y 75%. - Grado IV: desplazamiento entre 75 y 100%. 2. Según Wiltse, Newman, Macnab la clasifican de acuerdo con la causa del defecto existente en: - Displásicas. Displasia congénita de la parte superior del sacro o ausencia de la apófisis articular de la primera sacra, existiendo deformidad de la pars y de las carillas articulares inferiores de L5. Se presenta frecuentemente en niños y adolescentes. Predomina en el sexo femenino. Produce compresión radicular cuando el desplazamiento sobrepasa 25 %. En las radiografías se observa espina bífida en S1 y ocasional en L5; deformidad en cara superior del cuerpo del sacro, displasia de la apófisis articularis, adelgazamiento y alargamiento del istmo y no lisis. - Ístmicas. Es la variante más frecuente. La lesión se produce a nivel de la pars articularis, puede haber listesis, hay elongación del istmo sin lisis. Es de causa desconocida. Es frecuente entre los 5 y 50 años; incidencia mayor en la raza blanca. Es frecuente en esquimales y en los gimnastas puede llegar de 20 a 25 %. Se produce por fatiga de la pars articularis. Estudios radiográficos: se observa fractura aguda de la pars articularis. Pueden ser:

• Tipo A: por lisis ístmica en niños entre 5 y 7 años, considerada como una fractura de fatiga; es bilateral en 85 % de los casos, predomina en L5 y es la más frecuente. • Tipo B: por estiramiento ístmico; curación de fracturas de fatigas repetidas. • Tipo C: por fractura traumática aguda del istmo, es la más rara. - Degenerativas. Fue descrita por Junghans como una pseudolistesis. Se observa en adultos, y es más frecuente en mujeres. Preferencia por L4L5 y provoca inestabilidad que determina movilidad anormal de las pequeñas articulaciones. - Traumáticas. Se ve en traumas graves. Afecta el arco neural L4-5. Es mas frecuente en adultos jóvenes. - Patológicas. Se observa en el curso de afecciones generalizadas como la enfermedad de Paget, Mal de Pott, artrogriposis. 287

3. Marescu en el año 1977 planteó 3 tipos esenciales, de acuerdo con el sitio donde se produce la ruptura del anclaje normal del arco posterior, en: - Istmicas. Se debe alargamientos a nivel del istmo por espondilolisis anterior. - Articulares. Se producen por dislocaciones de la articulación lumbosacra de origen traumático, congénito o artrósico. - Pediculares. Por ruptura de los pedículos de tipo traumático o tumoral. Son poco frecuentes. Los niños pueden presentar espondilolistesis displásica o ístmica, la primera es secundaria a defectos congénitos, mientras que la segunda con frecuencia se debe a fractura por fatiga.

Etiopatogenia Se desconoce la causa de los defectos del arco, el origen congénito es casi desconocido en el recién nacido. Se plantea que la escoliosis asociada en estos pacientes es de una prevalencia 4 veces mayor en la población con lesión ístmica respecto a la población normal. Los factores traumáticos pueden ser agudos o crónicos. Los agudos se producen con menor frecuencia y se deben a traumatismos ocasionados por accidentes del tránsito, movimientos incoordinados violentos en atletas de salto alto, salto largo, judo, kárate o lucha grecorromana. Los traumatismos crónicos se deben a microtraumas repetidos de causa laboral, o deportivo y por movimientos frecuentes que provocan cizallamiento del istmo, L5 ocupa una posición oblicua intermedia entre el sacro dispuesto oblicuamente y L4 está situada casi verticalmente. Las fuerzas compresivas de la columna vertebral, que en las áreas superiores se trasmiten a través de los cuerpos vertebrales y discos, ejercerán mayor fuerza a nivel de L5 a través del arco neural; cuando este arco neural está poco desarrollado, el istmo puede ejercer compresión entre las apófisis, la presión puede fracturar el istmo y los defectos pueden quedar ocupados por tejidos fibrosos. Las fuerzas de presión que actúan sobre el istmo pueden ser las ordinarias presiones de carga de la vida diaria por lo que el defecto del arco neural es más probable con la progresión de la edad. El traumatismo superpuesto, bien se trate de lesión por hiperextensión aguda o por traumatismos crónicos de levantamiento repetidos puede producir rotura temprana del arco neural. Existen factores anatómicos que favorecen la aproximación de las vértebras lumbares inferiores y el contacto de las apófisis articularis con el istmo, como son: 288

• • • • • •

Estrechamiento del disco intervertebral lumbar. Disminución de la altura vertical de un cuerpo vertebral. Espina bífida. Apófisis espinosa insuficientemente desarrollada. Relajación del ligamento y músculos de sostén. Exageración de la lordosis lumbar.

Los factores morfológicos son frecuentes en las espondilolistesis articulares y consisten en afecciones congénitas, artrosis y otras enfermedades degenerativas. Los factores patológicos son la ruptura del pedículo, los tumores y enfermedades óseas localizadas o generalizadas. Bado propone como origen de las espondilolistesis, la contractura de los isquiotibiales que se demuestra con frecuencia en niños. La contractura muscular produce una extensión del sacro, cuyas apófisis articulares superiores cizalla el istmo de L5 por un mecanismo de hiperextensión como el descrito. En la hipótesis de Vidal, la espondilolistesis tiene su origen en la pérdida del equilibrio del centro de gravedad en el plano sagital. En condiciones normales, la línea que transmite el peso del cuerpo une, en plano sagital, los conductos auditivos con el centro de las cabezas femorales, siendo tangente al borde anterior del cuerpo de L5. Si hay una traslación anterior de la línea de gravedad, esta deja de ser tangente a L5 y, para recobrar el equilibrio corporal, la columna lumbar adopta una posición de hiperlordosis, en la que por extensión relativa la pars interarticularis de L5 sufre una carga mayor y puede fracturarse por sobreesfuerzo, permitiendo un desplazamiento anterior de L5 hasta que se encuentra un nuevo equilibrio.

Síntomas y signos discapacitantes Esta enfermedad evoluciona en forma insidiosa. El dolor es el síntoma más importante y casi siempre está presente en los pacientes que consultan; el 50 % de las espondilolistesis cursan en forma asintomática, pudiendo incluso haber deslizamiento hasta la ptosis de L5 por delante de S1, sin haber presentado dolor. En niños y adolescentes, el dolor lumbar, la ciatalgia y la lumbociatalgia son infrecuentes. Por esto, cuando existe este tipo de dolor, es obligatorio tomar una radiografía lumbosacra anteroposterior y lateral de pie, que descarte o confirme la presencia de espondilolistesis. 289

En el adulto la lumbalgia se presenta en 75 % de los casos y se produce por inestabilidad de la columna que irrita elementos sensibles o sobrecarga otros, como las articulaciones interapofisiarias, provocando dolor lumbar de tipo mecánico que ceden en sus inicios con reposo. La ciatalgia se produce por compresión y tracción de las raíces L5 a nivel foraminal y sacra en el borde posterior de S1, especialmente en las espondilolistesis de tipo displásico, en el que el arco de la vértebra se desliza hacia adelante junto con el cuerpo vertebral. En estos casos, con un 25 % de deslizamiento, se puede producir compresión radicular. La ciatalgia de las espondilolistesis de tipo ístmica (lisis) se explica por la compresión que sufre la raíz por la reacción fibrosa, en la zona de la lisis de la pars articularis. La lumbociatalgia se produce por un mecanismo combinado de inestabilidad de columna y compresión o inflamación radicular. Además, se pueden presentar glúteos en forma de corazón o contracturas musculares frecuentes. Pueden presentarse alteraciones sensitivo-motoras y alteraciones del reflejo aquileano, mucho más en el adulto que en los niños y adolescentes. Principalmente se observa hipoestesia en el territorio L5 y S1 uni o bilateral. Es excepcional la aparición de síndromes neurológicos, como el síndrome de la cola de caballo. Podemos encontrar: -

Signo de lasegue positivo o no. Signos de compresión radicular. Aumento del dolor con la tos, el estornudo y la defecación. Está limitada la inclinación hacia delante y hacia atrás. Cuando se afecta el quinto espacio lumbar, disminuye la sensibilidad del dorso de los dedos y cara dorsal e interna del pie, existe débil extensión del dedo gordo. - Cuando se afecta S1, disminuye el reflejo aquileano, existe débil flexión plantar del pie, disminuye la sensibilidad de la cara externa del tercio inferior de la pierna. - Cuando se afecta la cuarta vértebra lumbar conduce a disminución del reflejo rotuliano y de la sensibilidad sobre la cara anterointerna de la mitad superior de la pierna. - Cuando hay signos y síntomas de una compresión radicular debe sospecharse una rotura discal. 290

Puede aparecer claudicación intermitente de origen neurológico observándose más frecuentemente en las espondilolistesis de tipo degenerativo, pero también en las ístmicas o displásicas, cuando estas se asocian a hernia del núcleo pulposo. La contractura de los músculos isquiotibiales, hace que el portador de espondilolistesis camine con las caderas y las rodillas flexionadas y el tronco hacia delante, adoptando una marcha sui generis produciendo alteraciones de la postura. Se observa que la lordosis lumbar se prolonga hacia la región torácica a medida que aumenta la listesis. Se puede incluso palpar un escalón a nivel L5 en las espondilolistesis de tipo ístmica. En la región abdominal, dependiendo de la magnitud de la listesis, el espacio entre el reborde costal y la cresta ilíaca disminuye, el abdomen se hace prominente, apareciendo una depresión que lo cruza transversalmente, inmediatamente sobre el ombligo, cifosis sacra, prolongación de la lordosis lumbar hacia la región torácica y algunos pacientes pueden aquejar dolor coccígeo. Durante un tiempo variable no se asocian síntomas, con frecuencia después de la tercera década aparecen dolores lumbares, luego de un trauma intenso o por pequeños traumatismos repetitivos. Hay otros elementos que es necesario analizar en el estudio radiográfico, especialmente cuando hay que decidir sobre una conducta terapéutica conservadora o quirúrgica, sobre todo en jóvenes. Estos, además, constituyen factores de riesgo para la progresión del deslizamiento como son:

• • • • •

Porcentaje de deslizamiento. Deformación trapezoidal de L5. Cara superior del sacro. Es importante determinar el ángulo de inclinación del sacro. Es importante también el ángulo de deslizamiento.

También es frecuente comprobar presencia de escoliosis asociada que puede ser producida por un defecto unilateral de la pars, del arco neural o hipoplasia de las facetas, condicionando el desplazamiento asimétrico y rotación vertebral, más que desviación lateral (escoliosis olistésica). También hay escoliosis secundaria a espasmo muscular por dolor, que se corrige espontáneamente con el tratamiento, observándose con mayor frecuencia que la anterior, especialmente en adultos con compromiso radicular. En estos casos, es más importante la desviación lateral que la rotación vertebral (escoliosis antálgica). Se puede encontrar también escoliosis idiopática asociada a la espondilolistesis; siendo entidades independientes, que deben ser tratadas separadamente. 291

Es muy frecuente encontrar espina bífida de L5 y más de S1 asociada a la espondilolistesis, siendo más frecuente que en la población general. 419, 422,424, 427,437.La presencia de espina bífida más los antecedentes hereditarios de la espondilolistesis, son elementos muy importantes para considerar esta enfermedad de origen congénito. La espina bífida es más frecuente en la displásica y su incidencia, según diversos autores, va de 18 % a 100 % de los casos estudiados. La limitación del arco de movimiento lumbar es un signo muy importante en los niños. En el estudio clínico y radiográfico, especialmente en pacientes jóvenes, se ha determinado una serie de factores de riesgo que ocasionan el aumento de la listesis. Estos factores son:

• • • • • •

Edad: menores de 15 años. Sexo: femenino Asociación con espina bífida. Deformidad trapezoidal de L5. Deformidad importante del borde superior de S1 o contorno sacro. Etiología displásica.

Diagnóstico Hay elementos clínicos que hacen sospechar la presencia de espondilolistesis:

• En niños y adolescentes la presencia de lumbalgia y principalmente ciatalgia. • En el adulto estos mismos signos asociados a la alteración postural ya descrita, con la retracción de los músculos isquiotibiales y la prolongación de la lordosis lumbar hacia la región torácica. No obstante estos elementos, es la radiografía simple la que confirma o descarta el diagnóstico de espondilolistesis y el tipo de ella.

Estudios de imagenología Se realizan radiografías en vistas anteroposterior en posición de Fergurson, lateral, oblicuas, posteroanterior. La confirmación de presencia o ausencia de espondilolistesis, se hace con radiografía simple de pie, anteroposterior y lateral. En la espondilolistesis de tipo displásica se observa una elongación de la pars con adelgazamiento de esta, pero sin lisis del istmo y con las alteraciones del arco posterior ya descritas. 292

En las ístmicas, el desplazamiento se asocia a lisis de la pars, con interrupción a nivel del cuerpo del "Perrito de Lachapelle". En las degenerativas no hay lisis, sino una deformidad de L4-L5 o L5-S1 con crecimiento exofítico de las articulares y del cuerpo vertebral. Vistas posteroanterior y anteroposterior. Se observa: - Listesis. - Pellizcamiento lateral del disco. La listesis del cuerpo de L5 sobre el sacro produce en la proyección anteroposterior una imagen de copa de champagne o de "Gorro de Napoléon". Estos signos deben hacer sospechar una listesis y obligan a completar el estudio radiográfico. En la proyección frontal, se observa frecuentemente una disminución de altura del cuerpo de L5 y adelgazamiento de su arco posterior. Vistas oblicuas. Se observa: -

Solución de continuidad en la pars articularis. Lesión del pedículo y desplazamiento articular. Alteraciones morfológicas locales. Articulaciones horizontales. Hipoplasia articular. Espina bífida. A 45º se aprecia la imagen del perrito de Lachapelle (Fig. 9.80).

Figura. 9.80. Vistas oblicuas de CLS. Perrito de Lachapelle. (Cortesía del Dr. Adalberto Fernández Abreu.)

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Vistas laterales. Permiten determinar exactamente el grado de desplazamiento en sentido anterior y poner de relieve la solución de continuidad de la porción articular del arco vertebral o la elongación del arco espinal, pudiéndose medir según Meyerding y dando valores según el desplazamiento en grados. Se determina tomando como referencia el sacro (cuando el desplazamiento es en L5), visualizándolo desde el plano sagital mediante una radiografía, dividiendo el cuerpo vertebral en 4 partes iguales (Fig. 9.81).

Figura 9.81. Espondilolisis y espondilolistesis de L5-S1. Desplazamiento de L5 de 25º (Grado I) según Meyerdin. (Cortesía del Dr. Adalberto Fernández Abreu.)

Para valorar la progresión del desplazamiento, desde su posición inicial hasta la ptosis se han descrito una serie de medidas que pudieran tener valor pronóstico y terapéutico. La imagen lateral en decúbito y en bipedestación, indica la estabilidad vertebral que se analiza también con imágenes laterales en máxima flexión y extensión. A partir de estas imágenes es posible diferenciar las formas estables e inestables, que serían susceptibles de desplazamiento ulterior, lo que no sucede nunca en el adulto. Las posibilidades de desplazamiento terminan entre los 16 y los 20 años, en las formas ístmicas. Las mediciones de la inclinación sacra, el ángulo sacro horizontal, el ángulo lumbosacro, el redondeamiento del borde craneal de la primera vértebra sacra y la lordosis lumbar parecen tener menos valor pronóstico. Para Boxall el ángulo de listesis, formado por la placa limitante inferior L5 y la línea paralela al borde posterior de S1 en su nivel superior, está en relación directa con las 294

otras medidas y sería el mejor dato pronóstico antes y después del tratamiento. Cuanto mayor es el ángulo, mayor es el riesgo del desplazamiento. Mielografía. Debe indicarse cuando estamos en presencia de trastornos neurológicos graves, pero de forma aislada aporta pocos datos a la evaluación de la espondilolisis -espondilolistesis, aunque asociada a la TAC multiplanar es muy útil. Tomografía axial computarizada. Con reconstrucción 2D y 3D es muy útil. Las vistas en los planos sagital y coronal con reconstrucción permiten la identificación de compresión de raíces nerviosas por estructuras óseas o de partes blandas, por dentro del conducto raquídeo o fuera de él. Se indica para descartar lesiones compresivas, tumoral concomitante o para demostrar estenosis del canal. La resonancia magnética por imágenes. Es similar a la TAC multiplanar. Esta técnica permite asímismo la evaluación de la degeneración discal, que puede ser útil para determinar los extremos superiores de la fusión. Desafortunadamente, la RM no delinea claramente la totalidad de las partes blandas valora bien los desplazamientos, la rotura ístmica y pone en evidencia las alteraciones de los recesos laterales y los forámenes. Es importante señalar que cuando a los pacientes se les colocan láminas para la fijación y la osteosíntesis se provocan alteraciones en la TAC que distorsionan la imagen, además está contraindicado realizarles una RMI.

Pronóstico Las listesis con poca sintomatología pueden evolucionar bien con ejercicios y fisioterapia mantenida, pero en las listesis progresivas con cuadro clínico florido el pronóstico, es desfavorable a menos que la conducta sea quirúrgica.

Tratamiento Tratamiento conservador Varía según la edad del paciente; en niños y adolescentes se recomienda: - En cuanto al tratamiento, los grados 1 y 2 (hasta 50 % de desplazamiento) estables y asintomáticos, no precisan tratamiento, sólo una vigilancia radiológica hasta los 16 años. 295

- Las formas sintomáticas estables, presentan una remisión de su clínica dolorosa con reposo y el uso de un soporte sacrolumbar, que debe retirarse cuando cedan los síntomas. - Los pacientes sintomáticos y con deslizamiento menor de 25 %, se indica kinesiterapia, eliminar ejercicios violentos y deportes de contacto físico (rugby, fútbol, karate) y radiografías cada 6 u 8 meses. Cuando hay de 25 % a 50 % de deslizamiento, se indica tratamiento kinésico, suspender educación física por períodos largos de 6 a 12 meses, radiografías cada 6 u 8 meses, y control del deslizamiento. El tratamiento de elección de la espondilolisis ístmica con moderada o nula listesis, por debajo de los 12 años, es conservador mediante un corsé delordosante tipo BOSTON modificado, asociado a fisioterapia activa. En niños mayores, este tratamiento también puede ser utilizado debido a la alta proporción de estabilizaciones que se puede lograr, pero no sobrepasando un período de 14 meses con corsé, ya que no aportaría mejores resultados. En los adultos cualquiera que sea la causa de la espondilolistesis, el tratamiento inicial y de elección es conservador: 1. En pacientes asintomáticos se debe realizar control radiográfico, mantener una postura normal, peso adecuado y ejercicios diarios de musculatura abdominal. 2. En aquellos pacientes que presentan síntomas se indica: - Reposo de acuerdo a la magnitud del dolor. - Tratamientos medicamentoso: analgésicos, antiinflamatorios, relajantes musculares. - Cinesiterapia: • Ejercicios de rehabilitación postural y muscular para corregir la hiperlordosis. • Ejercicios fortalecedores de los paravertebrales y abdominales con posturas que inhiban la actividad de los flexores coxofemorales. • Ejercicios de Charriere. - Medicina física: termoterapia superficial y profunda. - Mediante el uso de un corsé lumbosacro deslordosante de plástico, puede obtenerse la reparación espontánea de la pars en 30 % de los casos agudos. Tratamiento quirúrgico Niños y adolescentes: 296

- Se indica con deslizamiento mayor de 50 %. - En las listesis mayores de 75 % se practica reducción previa. Adultos: - La falta de alivio del dolor es el motivo más frecuente para pasar del tratamiento médico al tratamiento quirúrgico. - En la ciatalgia y lumbociatalgia la pauta de tratamiento es básicamente la misma que en el dolor lumbar puro; cuando el dolor no cede, se cambia de tratamiento conservador a quirúrgico y, en este caso, se hace una clara diferencia entre el adulto menor de 40 años y el mayor de esta edad. El tratamiento quirúrgico prevalece en los pacientes menores de 40 años. Criterios de tratamiento quirúrgico: 1. Persiste la sacrolumbalgia. 2. Cuadro neurológico no mejora. 3. Adolescentes y jóvenes que debutan con cuadros dolorosos.

COCCIGODINIA Simpson en 1859 introdujo el término de coccigodinia; probablemente no imaginó la polémica que este síndrome llegaría a suscitar. El hecho de ser considerado un diagnóstico más que un síntoma, dificulta un análisis profundo en la etiología y tratamiento.

Definición Es el dolor referido por el paciente en la región del cóccix de forma crónica que evoluciona con períodos de agudización. Ha sido descrito más frecuentemente en el sexo femenino en edades comprendidas entre los 30 y 50 años.

Etiopatogenia No existe consenso de los criterios en cuanto al origen de esta afección; son pocos los pacientes que tienen lesiones específicas demostrables, pero probablemente pueden pasar desapercibidas por inadecuadas técnicas diagnósticas ejemplo de esto, numerosas fracturas transversas del sacro, que solo se visualizan por la tomografía computarizada, no pudiendo diagnosticase por radiografías simples. 297

Cameron apunta que puede producirse por lesiones cartilaginosas que solo se pueden observar al examen histológico. Las fracturas, luxaciones del cóccix, contusiones severas del cóccix por microtraumas a repetición como montar caballo, sentarse sobre un plano duro, el esguince de los ligamentos sacro coccígeos por puntapiés, caídas sobre las nalgas, trauma obstétrico, artritis de la articulación sacrococcígea, pueden ser otro grupo de causas Hay autores que describen dolor en la punta del cóccix sin que haya rigidez, comprobándose un nódulo sensible y doloroso en la extremidad distal del cóccix en el lugar de inserción del ligamento anococcígeo. La presencia de tumores como condromas, tumor destructivo localizado en la extremidad inferior del sacro y cóccix, produce dolor localizado en la región del cóccix. Puede ser debido a causas referidas como lesiones lumbosacras, lipomas episacro, nódulos fibroadiposos a causa de la tumefacción edematosa o hernia a través de la fascia profunda.

Síntomas y signos discapacitantes El dolor es el síntoma predominante se agrava con la posición de sentado y la defecación y se alivia con al posición de pie o el decúbito. Se produce dolor a la presión del cóccix que en ocasiones se irradia a las articulaciones sacroilíacas y el recto. El examen físico al realizar el tacto rectal puede ser doloroso, pudiendo palpar deformidades.

Diagnóstico El dolor es el síntoma predominante con que acude el paciente a la consulta, inmediatamente se indican estudios para llegar al diagnóstico etiológico. Franco Postachini y cols. estudiaron el cóccix de pacientes asintomáticos y según el estudio de las radiografías de perfil los clasificaron en 4 tipos de cóccix. -

Tipo I: cóccix ligeramente curvado hacia delante. Tipo II: curvatura más ancha. Tipo III: angulado bruscamente hacia delante. Tipo IV: subluxado a nivel de la articulación sacrococcígea o intercoccígea. 298

Radiología convencional Se indican radiografías en vistas anteroposterior y lateral, donde se revelan luxaciones, fracturas, deformidades. En un alto porcentaje son negativas y dependen de la experiencia y la pericia del técnico de rayos X (Figs. 9.82 y 9.83).

Figura 9.82. Paciente femenina de 60 años de edad que sufre caída sentada, presentando fractura y subluxación del cóccix. (Cortesía de la Dra. Vilma Rondón García.)

Figura 9.83. Paciente femenina de 32 años. Sufre caída de una altura de 1 m. Fractura con subluxación del cóccix. (Cortesía de la Dra. Vilma Rondón García.)

Pronóstico Favorable, siempre y cuando el dolor no sea de causa tumoral. 299

Tratamiento El tratamiento conservador es de elección en estos casos. Según el tiempo de evolución será la indicación: - Si está en fase aguda o de exacerbación se indica crioterapia, si el dolor es crónico bolsas calientes. - Utilización del cojín (Kelly) para evitar el apoyo directo en la posición de sentado. Tratamiento médico: a) Analgésicos. b) Antinflamatorios no esteroideos (AINE). c) Supositorios. Medicina física: a) Ultrasonido con cremas antinflamatorias. b) Laserterapia. c) Magnetoterapia local. d) Electroterapia de baja y media frecuencia, sola o combinada con ultrasonido. e) Masajes o manipulaciones. Medicina natural y tradicional: se utiliza la acupuntura aplicada en puntos que provoquen analgesia. Otros métodos: inyecciones locales con novocaína y esteroides para proporcionar alivio inmediato. Tratamiento quirúrgico: extirpación del cóccix, que puede dejar en 20 % de los casos un síndrome doloroso posquirúrgico.

ENFERMEDAD DE FORESTIER ROTES-QUEROL Concepto La enfermedad de Forestier o hiperostosis esquelética difusa idiopática, es una patología que presenta como principal manifestación una osificación del ligamento vertebral anterior y la formación de puentes óseos intervertebrales. Las repercusiones otorrinolaringológicas se describen con poca frecuencia, siendo la disfagia el síntoma más habitual. 300

Sinonimia Hiperostosis esquelética idiopática difusa, hiperostosis esquelética espinal idiopática difusa, hiperostosis anquilosante de Forestier Rotes-Querol, Síndrome de Forestier, Síndrome de Forestier Ott, Síndrome de Forestier RotesQuerol, hiperostosis vertebral anquilosante.

Epidemiología Esta enfermedad es frecuente en el sexo masculino, a partir de la cuarta o quinta década de la vida, en individuos sedentarios, aunque también se puede observar en adultos jóvenes. Puede aparecer con mayor frecuencia en pacientes diabéticos y obesos.

Etiopatogenia Consiste en una osificación proliferativa del periostio, los ligamentos y tendones, con afectación predominante del esqueleto axial entre D4-D12, con formaciones en "puente" parecidos a los sindesmofitos en el lado derecho de la columna dorsal; suele faltar en el lado izquierdo, al parecer a causa del latido aórtico y origina masas en "llama de bujía" por las proliferaciones óseas ascendentes. En la región cervical se observan formaciones óseas a veces enormes adosadas a la cara anterior de los cuerpos vertebrales que normalmente no constituyen una banda continua (Fig. 9.84). En pelvis, caderas, rodillas y pies pueden observarse osificaciones en la zona de inserción de tendones y ligamentos. Se desconoce su etiología aunque en estudios realizados se implica al retinol sérico, isotreinina y factores genéticos.

Manifestaciones clínicas Limitación de la movilidad del tronco o cervical: como consecuencia de la rigidez vertebral, en los casos avanzados, el individuo adopta una postura envarada al andar y gira todo el tronco para mirar de lado, normalmente con inclinación de la cabeza y el cuello hacia delante, aumento de la cifosis dorsal y disminución de la lordosis lumbar. 301

Dorsalgias y lumbalgias subagudas o crónicas: aunque algunos individuos pueden no sufrir dolores importantes, lo habitual es que han sufrido lumbalgias, dorsalgias o cervicalgias, a veces con radiculitis agudas subagudas o crónicas análogas a las banales. El historial del dolor crónico ha motivado que en ocasiones se haya retrasado el diagnóstico de una fractura en estos pacientes. Síndromes mielocompresivos cervicales y dorsales. Son lesiones por ocupación de espacio en el interior del canal medular. Disfagias por compresiones: las compresiones hiperostósicas no sólo afectarán al esófago, ya que éste se inicia en C6. Pueden haber producido dificultades en la intubación. Las hiperostosis cervicales más altas producen disfagia por desplazamiento de la pared de la hipofaringe y de la laringe en el fondo de la cual aparecen como una protuberancia. La disfagia puede haber sido leve o progresiva, con dificultades a la deglución, dificultad respiratoria, y pérdida de peso. Tiene como característica especial que empeora con el cuello en extensión y la postura que se adopta en vida es la de flexión para mejorar la disfagia. Las disfagias producidas por osteofitos se caracterizan por la afectación discal concomitante. Coxopatías: dolor en pies como consecuencia de las talagias por espolones hiperostósicos retrocalcáneos o subcalcáneos (proliferaciones en el dorso del tarso en forma de "pie erizado" y hallux rígidus tardío). A veces se asocia a diabetes mellitus, alteraciones de la tolerancia de la glucosa, obesidad, hiperuricemia, mieloma múltiple, psoriasis.

Estudios de imagenología De acuerdo con Resnick, deben existir 3 criterios radiográficos para poder diagnosticarla. Estos criterios son: 1. Calcificación u osificación del ligamento vertebral común anterior en la cara anterolateral de 4 segmentos vertebrales contiguos, como mínimo. 2. Indemnidad relativa de los espacios intersomáticos en los segmentos vertebrales afectados. 3. Normalidad radiológica de las articulaciones sacroilíacas. Los hallazgos radiográficos son característicos y están siempre presentes en la columna dorsal. Lo más frecuente es que ocurra entre la séptima y undécima vértebras dorsales, y suele disminuir la incidencia en dirección craneal. El patrón es muy típico, con calcificaciones laminares y osificación a lo largo de la cara anterolateral de los cuerpos vertebrales, que se continúan a través de los espacios discales. Los depósitos suelen ser de 1 ó 2 mm de grosor, pero ocasionalmente pueden ser de hasta 20 mm. El contorno de la columna es 302

irregular y ondulado. Dentro de las masas osificadas pueden verse áreas radiotransparentes, sobre todo a nivel de los discos intervetebrales, produciendo defectos en forma de "L", "T" o "Y". También puede verse un defecto lineal entre el hueso nuevo depositado y el cuerpo vertebral adyacente, hasta en el 80 % de los pacientes (Fig. 9.85).

Figura 9.84. Rayos X de columna cervical en vista lateral. Marcados cambios osteodegenerativos con gruesos puentes interóseos anteriores desde C4 a C7. Estrechamiento de los espacios articulares entre C4-C5 y entre C6-C7. (Cortesía Dra.Vilma Rondón García.)

Figura 9.85. Rayos X de columna lumbosacra en vista lateral. Cambios artrósicos con gruesos osteofitos y puentes interóseos más acentuados desde L1 a L3. (Cortesía Dra.Vilma Rondón García.)

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Pronóstico La enfermedad se instala progresivamente y a medida que avanza, el paciente debe ser capaz de mantener la movilidad de las articulaciones afectadas, para no llegar a la anquilosis total; por tanto, al presentarse fundamentalmente en pacientes diabéticos y/u obesos, el pronóstico es conservador. No existe un plan profiláctico específico para evitar la enfermedad, puesto que la causa de esta se desconoce pero sí se deben tomar medidas de prevención para evitar la inmovilidad.

Tratamiento Consiste en mantener la movilidad de las articulaciones afectadas. En casos de crisis de dolor se indicarán AINES, reposo relativo, diatermia, ultrasonido, corrientes analgésicas, magnetoterapia y ejercicios fortalecedores de columna cuando cese el dolor.

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CAPÍTULO 10 Terapia manual en el tratamiento de las algias vertebrales 305

INTRODUCCIÓN En rehabilitación, como en la mayoría de las disciplinas médicas, el elemento capital y determinante en la evaluación del paciente es la presencia y las características del dolor. Se sabe que es la causa más frecuente de consulta médica después del resfriado común. Alrededor de 30 a 45 %, de los casos de consultas de rehabilitación, lo constituyen los dolores de espalda. Para Carey y cols., el dolor paravertebral crónico es una condición debilitante con un gran costo médico y social, elemento corroborado por otros autores. Cuba no queda fuera de este contexto internacional, por lo que en las consultas de rehabilitación ocurre una situación similar. Son numerosos los pacientes aquejados de algias vertebrales, tanto lumbares como dorsales y cervicales. Presentan síntomas en diferentes estadios evolutivos, que requieren una intervención médica. Generalmente cuando se evalua a un paciente con dolor, hay la tendencia a encasillarlo en un tipo determinado según los conocimientos del especialista, sin preocuparse tanto de entender al paciente como un todo, terminando por ver lo que quiere ver y no lo que el paciente realmente muestra. Este es el ejemplo del paciente al que se le diagnostica una hernia discal, quedando este hallazgo en el centro de su problema, y a donde va dirigido el máximo esfuerzo de la intervención médica, e incluso, es sometido a una operación donde se le extrajo el disco lesionado; sin embargo vemos posteriormente persiste su cuadro de dolores vertebrales, en el mejor de los casos hacia otros segmentos o niveles dentro de la columna. La cuestión es que en este paciente que se ha descrito, la hernia no era causa, sino consecuencia de una disfunción biomecánica en este u otro nivel del raquis, que probablemente, expuso al disco lesionado, a una hiperfunción y a trabajar bajo presiones excesivas, que desencadenan o aceleran un proceso de degeneración, lo cual inevitablemente, comienza a repetirse sobre otro disco. Estos conceptos biomecánicos integradores han permitido comprender muchos fracasos terapéuticos. Otro aspecto interesante es que por años la indicación para el manejo del dolor vertebral ha sido el reposo y analgésicos, sin embargo, esto ha demostrado ser insuficiente y totalmente inefectivo para su control. La inmovilidad ocasiona trastornos, a diferentes niveles: articular, muscular, propioceptivo, cardiovascular, óseo, y naturalmente también tiene una repercusión emocional. De manera opuesta, tampoco se resuelve definitivamente con el tratamiento quirúrgico de un segmento, cuando hay implicación funcional de otros. 307

Por lo tanto, el trabajo integrador del elemento pasivo como del activo, y ambos bajo control de un tercer nivel, el elemento neural, será el indicado para el correcto manejo del paciente con dolor vertebral crónico. De esta manera, el alivio del dolor como objetivo final de tratamiento pasa a un segundo plano a favor de la mejoría funcional. Bajo la premisa de que el movimiento influencia fuertemente los sistemas de control inhibitorio central, parece lógico que la terapia dirigida a recuperar la función, restaurará el influjo neuronal, normalizando el procesamiento central y, por lo tanto, la función del paciente, permitiendo de esta manera la verdadera rehabilitación; vale decir: restablecer la función, reducir la conducta de enfermedad, y conducta dolorosa, y promover un rápido retorno al trabajo. Para el profesor Robert Maigne, la lesión vertebral básica generadora de dolor, consiste en «el sufrimiento aislado de un segmento vertebral de naturaleza benigna y menor» que denominó Desarreglo Intervertebral Menor (DIM). Partiendo de este principio, el profesor Maigne reúne estos 3 síndromes definiendo el síndrome radicular celulo-teno-miálgico como consecuencia directa del DIM. Plantea que un segmento vertebral que presenta una artrosis más o menos señalada o un disco deteriorado, puede funcionar perfectamente, ser indoloro y no ser causa de síntoma alguno. En este caso, aunque radiológicamente alterado, no existe «desarreglo menor». Inversamente, un segmento puede ser doloroso, con un aspecto radiológico estático y dinámico normal. Este es el caso más frecuente. Durante las actividades de la vida diaria, frecuentemente se presentan alteraciones de este tipo, que en la mayor parte de las ocasiones, los propios mecanismos compensadores se encargan de restituir la situación fisiológica (muchas veces se dice “tengo un aire en mi espalda”, y esto frecuentemente esta relacionado con lesiones de esta naturaleza); pero a veces las lesiones persisten y transcurre un tiempo hasta que se tome conciencia del problema, pero sobretodo, mucho más tiempo antes de que la preocupación o la molestia que produce la lesión, convoque ante un especialista.

Definición y origen de la terapia manual Se define como terapia manual una parte de la fisioterapia constituida por el conjunto de métodos y actos que tienen una finalidad terapéutica y/o preventiva que se aplica manualmente sobre los tejidos musculares, óseos, conjuntivos y nerviosos; mediante esta se obtienen de forma directa y/o refleja, reacciones fisiológicas, que equilibran y normalizan las diversas alteraciones muscu308

lares, osteoarticulares, orgánicas y funcionales, así como sus manifestaciones dolorosas. Se trata de un uso científico de las amplias posibilidades que brindan nuestras manos. Teniendo como premisa el conocimiento de los fundamentos del método, unas manos entrenadas son capaces de corroborar lo que se observa al examen físico, una deformidad, una atrofia. Pero van mucho más allá, las manos son capaces de detectar una sutil diferencia de tono muscular, un área de contractura muscular, un trastorno de la circulación, un ligamento inflamado; las manos llevan directamente al sitio exquisito de dolor y de inflamación, ayudan a localizar una restricción del movimiento de una pequeña faceta articular intervertebral, ayudan a localizar y a dirigir una secreción bronquial, e incluso permiten determinar el ritmo de movimientos fisiológicos tan delicados como el de la llamada respiración cráneo-sacra. De manera que, como ningún aparato o equipo sofisticado, las manos del rehabilitador se convierten en su instrumento más sofisticado. El valor de este “instrumento,” nuestras manos, no queda solo en posibilidades diagnósticas, sino que a la vez que detecta, permite imponer una conducta terapéutica específica. Las manos no permiten ejecutar la movilización o manipulación de estructuras corporales, pero brindan la posibilidad de hacerlo, con la fuerza correcta, en la dirección correcta, con la amplitud correcta, con la resistencia correcta, cambiando cada parámetro según la reacción que percibe desde la estructura objeto de la manipulación, o en fin de la respuesta del paciente. Cada vez que se ponen las manos encima del paciente, comienza, de nuevo, esa relación entre evaluación-restauración de cada desequilibrio encontrado. Dentro de los diferentes métodos conocidos de Terapia Manual, se encuentran el método Cyriax, Kaltenborn, Mackenzie, Maitland, Miofascial, Movilización del Sistema Nervioso según el concepto D. Butler, Paris, Osteopatía, Quiropraxia, Quiromasaje, Masaje del tejido conjuntivo, Masofilaxia, entre otros. En Cuba se ha tenido la oportunidad de recibir diferentes formaciones, y desde hace 5 años se conoció el método integrador del profesor Mariano Rocabado. El origen de las manipulaciones de la columna vertebral, de las articulaciones, de los miembros y de los órganos, se pierde en la noche de los tiempos. Anaxágoras, filósofo griego, decía del hombre, que es inteligente porque tiene una mano. Evidentemente, esta mano siempre fue utilizada para curar. Seguramente, la antigüedad conoció métodos codificados y probablemente bastante evolucionados. Las piedras grabadas del pueblo de lnca, en Perú, 309

muestran técnicas muy evolucionadas en operaciones de transplante, hace varios milenios. Es imposible que esos profesionales no hayan tenido técnicas manipulatorias muy finas, pero desgraciadamente, no se tienen huellas de aquello. Hipócrates escribió por lo menos 3 trabajos que se refieren a huesos y articulaciones, reconoce la diferencia entre subluxación y luxación, mencionando los distintos grados de dichas lesiones y formas de reducción, incluyendo la columna vertebral. Galeno, médico de los gladiadores en Pergamo, cuenta cómo él curó a un escritor de una neuralgia cervicobraquial. Más adelante, la medicina árabe hizo hincapié en las manipulaciones, y el célebre Avicena (siglo XI) redactó un tratado especializado. El concepto de Medicina y Cirugía Osteopática nace de la mano de Andrew Taylor Still (1829-1917), graduado de medicina de la Universidad de Kansas City, el 22 de julio de 1874. El Dr. Still descubrió que la interrelación que existe entre el sistema músculoesquelético y el resto del cuerpo era importante para evitar que aparecieran disfunciones y patologías. Según él, el cuerpo posee una cierta capacidad de autocurarse y reequilibrarse. La meta de todo Osteópata es tratar manualmente las disfunciones del cuerpo y dejar actuar a la naturaleza (Fig.10.1).

Figura 10.1. Andrew Taylor Still. Este médico norteamericano, descontento con las tendencias de la medicina de entonces, e impotente ante la posibilidad de aliviar a los enfermos, desarrolla un conjunto de técnicas de manipulación a las cuales llamó «Osteopatía»; que constituyen la base de todas las maniobras utilizadas actualmente.

Las bases teóricas de la osteopatía y de la quiropraxia han sido definidas como sigue: 310

• Una vértebra puede “subluxarse”. Entiéndase no en el término tradicional

• • • •

ortopédico, sino en una magnitud muy inferior, como una incongruencia en las relaciones, entre segmentos óseos muy pequeños, como son los procesos articulares vertebrales, pero igual con una connotación funcional significativa que puede comprometer el funcionamiento normal de ese o de otros segmentos. Esta subluxación tiende a producir pellizcamientos de las estructuras anexas (nervios, conductos sanguíneos y linfáticos) que pasan por los agujeros intervertebrales. Como consecuencia del pellizcamiento la función del segmento espinal correspondiente, y de sus nervios espinales, se alteran, provocando una alteración de la conducción del impulso nervioso. Como resultado de esto, se altera la inervación de ciertas zonas del organismo, las que se transforman funcional u orgánicamente en enfermas, o al menos, están predispuestas a enfermedad. Según estos autores, los «ajustes» de la subluxación vertebral evitan y/o mejoran el pellizcamiento de las estructuras que pasan a través de los espacios intervertebrales. Restauran las zonas afectadas de tal manera que la inervación vuelve a la normalidad y se rehabilita la función.

Sin duda, en la segunda mitad del siglo XX, se han producido avances importantes en tratamiento médicoquirúrgico de las lesiones vertebrales; destacan así, la técnica de fijación por vía anterior, la técnica de la quimopapeína (hoy en proceso de revisión), resurgimiento de la cirugía para escoliosis, etc. No obstante y basado en la significativa producción de problemas y complicaciones de la cirugía de columna, ha existido también, un creciente interés por el desarrollo de métodos conservadores de manejo del dolor del raquis.

Bases teóricas de la terapia manual La postura erecta que distingue al hombre de los animales es el producto de quizás 350 millones de años de evolución. Estas transformaciones también han afectado la columna vertebral, la que se ha deformado e incurvado, sin que se hayan producido, sin embargo, adaptaciones significativas a las demandas de la posición erecta. Al tratar de mantener la posición vertical, el hombre se ha expuesto seriamente a sufrir dolores de espalda, el peso del cuerpo en la articulación lumbosacra se convierte en una fuerza de deslizamiento, tratando de sostener 311

en sitio a toda la columna sobre la pelvis, cuyo resultado es un esfuerzo para que las estructuras de soporte puedan mantener la postura erecta. Es esta insuficiente adaptación biomecánica lo que hace de la columna del hombre actual una estructura muy vulnerable, asiento frecuente de cuadros dolorosos y que lo han llevado desde los comienzos de su historia misma a preocuparse de su tratamiento. La columna en su totalidad es considerada una estructura dinámica. Como estructura dinámica sus tejidos deben poseer ciertas características, como elasticidad y resistencia. La elasticidad es la capacidad que tienen los tejidos de volver a su estado inicial luego de deformarse, mientras que la resistencia se opone a la deformación que el tejido experimenta producto de una tensión. Son muchas las tareas de la vida diaria que constituyen agresiones directas para la columna. La tensión muscular, las malas posturas de pie y sentado, las malas posturas durante el uso de las computadoras, el sobreesfuerzo, la sobrecarga de peso, el sedentarismo y las cargas emocionales, se fijan en la espalda desajustando el alineamiento vertebral y produciendo molestias de muy diversa graduación, que pueden ir desde los ligeros pero persistentes dolores de espalda, hasta la inmovilización típica de una lumbalgia o una dolorosa tortícolis, sin contar con una gran cantidad de patologías que no se relacionan con el desajuste vertebral y que, en realidad, tienen su origen en este. La movilización suave del tejido neuromuscular produce la activación de las fibras gruesas exteroceptivas delta y C a nivel del asta posterior, produciendo una analgesia más lenta, que requiere un tiempo mayor para su activación, es bloqueada por la naxolona y presenta una actividad simpática inhibitoria. Otro mecanismo analgésico descrito en la literatura, al realizar la terapia manual, consiste en la activación de los sistemas inhibitorios descendentes provenientes desde la sustancia gris periacueductal dorsal, la cual produce analgésia no-opioide. El neurotransmisor involucrado sería la noradrenalina, el efecto analgésico es más duradero, no es bloqueado por la naloxona y presenta una actividad simpática excitatoria. Lamentablemente, la unidad de las estructuras, nervios, músculos, huesos, tejido conectivo, que no es un secreto, es generalmente ignorada en la mayoría de las terapias. También son desconocidas las grandes hojas que compartimentan los grupos de músculos, que tapizan las vísceras, que forman vainas para los canales sanguíneos y linfáticos y las vías nerviosas. Este tejido desconocido se llama fascia. Así, del más duro al más blando, del más elástico al más fibroso, el tejido conjuntivo forma la continuidad de las estructuras para moverse y vivir. En una articulación cuyo movimiento está blo312

queado o disminuido, influye sobre todo el tejido conjuntivo en continuidad. Músculos y fascias son solicitados; otras articulaciones están entrenadas en un juego falseado y se instala el fenómeno patológico. Dicho de otro modo, y tal como lo explica Stephen Pirie, la estructura y las funciones del cuerpo humano son completamente interdependientes: si la estructura queda alterada o deformada, sus funciones se alteran inmediatamente. Y las alteraciones funcionales fundamentales provocan, tarde o temprano, una alteración estructural. Los cambios que sufren los tejidos conectivos periarticulares en inmovilizaciones prolongadas afectan a sus 2 componentes. En primer término la matriz ha sufrido pérdidas del contenido de agua y glucosaminoglicanos, de estos el más importante es el ácido hialurónico, cuyo rol es mantener la flexibilidad normal y la distancia fibra a fibra del tejido; por lo tanto, al disminuir la concentración de este, aumenta la resistencia al movimiento de las fibras, disminuye la flexibilidad del tejido y se produce como consecuencia, una resistencia al movimiento articular. Así mismo, se promueve la formación de cross-linkings, contribuyendo a formar nuevos puntos de fijación al azar entre moléculas de colágeno, esto obstaculiza el movimiento de la red fibrosa del tejido. Esta inmovilización induce cambios en el tejido conectivo, cambios referidos a los aspectos macro y microscópicos, biomecánico y bioquímico. La lesión o disfunción mecánica objeto de estudio por la terapia manual, es una alteración de la función que puede afectar a cualquier elemento conjuntivo y que se caracteriza por una restricción de la movilidad total o parcial de dicho tejido, y cuya restricción puede darse en uno o varios parámetros de movilidad. La disfunción somática vertebral traduce, en esencia, una disparidad tridimensional de movilidad de un elemento conjuntivo, sea cual fuere. Partiendo de este principio, el profesor Maigne definió el «Síndrome radicular célulo-teno-miálgico» como consecuencia directa del DIM. La lesión consiste en una alteración de las relaciones entre dos vértebras de la columna, donde uno de estos segmentos ha perdido su movilidad normal con respecto a la vértebra superior o inferior. Un bloqueo vertebral o un exceso de movilidad, puede dar lugar a una irritación de los nervios espinales que salen entre 2 vértebras a esa altura de la columna. En dependencia de la magnitud de esa irritación, se observarán manifestaciones en el área sensitiva, o en el área motora, o incluso en el área visceral, vascular, correspondiente a la metámera afectada. En el nivel vertebral en disfunción, se observa un segmento medular excesivamente sensible a los influjos nerviosos, se encuentra sometido a 313

influjos de otros niveles medulares y también de la periferia. En esta zona medular fragilizada, sensible, todos los mensajes nerviosos de esta metámera (cutánea, visceral, articular, muscular) van a mantener un nivel de facilitación de los influjos nerviosos motores destinados a los músculos de la metámera. A largo plazo, esta facilitación va a provocar una fibrosis tisular.

Examen físico Los hallazgos al examen físico están determinados por las características semiológicas de la lesión, tiempo de evolución, magnitud de la lesión, nivel vertebral: - Dermatoma: dermalgia refleja. - Miotoma: contractura, espasmo de músculos a distancia dentro del dermatoma, como los músculos segmentarios monoarticulares de nivel vertebral. - Esclerotoma: dolores segmentarios del periosteo como los de la apofisis espinosa de la vértebra implicada, o distancia como el del trocánter mayor o en la cabeza del peroné, pero también los ligamentos y las cápsulas articulares segmentarias, así como de las articulaciones a distancia. - Angiotoma: angioespasmo de las arterias locales, en las membranas y las vísceras. - Viscerotoma: puntos gatillos viscerales. El interrogatorio, sumado a los hallazgos del examen físico, indican en gran medida hacia cuál es la región lesionada, sobretodo para determinar la lesión primaria, pues con frecuencia, aparecen varios focos de lesión a diferentes niveles, algunos de los cuales se interpretan como compensatorios del resto, en un esfuerzo del organismo por cumplir con la función del segmento. Esta situación se empeora de forma significativa en relación con el tiempo de evolución de las molestias; se sabe que generalmente la lesión aparece mucho antes de que el paciente pueda percibirla. Si se tiene en cuenta que la columna funciona como un órgano, en el cual cada parte tiene su función, es posible entender que una restricción del movimiento en un nivel determinado, a la larga va a ir comprometiendo a otros segmentos, los cuales por hiperfunción se someten a un estrés que acelera sus cambios degenerativos. 314

De esta manera, diariamente se presentan pacientes con un brillante diagnóstico por RMN, de una hernia discal, sin embargo el dolor aparece solo 15 días antes. Se le da todo el crédito a la lesión encontrada y se le pone tratamiento conservador, pero no se le ha realizado un rayos X simple de columna; y luego encuentra que existían muchos elementos biomecánicos, posturales, elementos que son no solo la causa de las molestias actuales del paciente, sino que pueden ser la causa de la propia hernia del paciente. Finalmente es un paciente que no evoluciona bien y regresa (a veces operado) con la misma sintomatología. Es necesario hacer énfasis a que a menudo concomitan lesiones estructurales bien definidas con estas lesiones “más funcionales”, pero muy molestas de tolerar por el paciente, y de fácil manejo dentro del esquema integral del tratamiento. Aparecen vinculadas a cuadros de cervicalgia, tortícolis, síndromes vertiginosos, disfunciones de la ATM, cervicobraquialgia, síndromes de escaleno, sacrolumbalgias, lumbociatalgias, entre otros.

Examen radiológico Lo que habitualmente se utiliza como complementario, son los estudios de rayos X en vistas AP y lateral de los segmentos afectados; le siguen en valor los estudios dinámicos, y también se utilizan los estudios tomográficos y las RMN. Por un lado, existen una serie de parámetros que se evalúan como signos indirectos de desarreglo intervertebral menor, y por otro, todos estos estudios tienen valor a la hora de establecer un diagnóstico diferencial. En este sentido, dan una orientación al tratamiento, pues, por ejemplo, la presencia de una hernia discal lumbar no descarta la existencia de fenómenos biomecánicos a otros niveles, como causa o como compensación. Los hallazgos radiológicos más relevantes son: -

Asimetría estructural facetaria. Rotación y pequeños desplazamientos de segmentos. Alteraciones de las curvaturas fisiológicas, en flexión o en extensión. Alteración de los valores normales en la evaluación del ángulo sacro, del ángulo cráneo vertebral. 315

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Alteración de la evaluación de la línea de estrés cervical. Alteración de los espacios suboccipitales C0-C1 y C1-C2. Alteración de la relación atloaxoidea. Alteración de la posición fisiológica del hueso hioides.

Todos estos hallazgos se relacionan con lesiones disfuncionales biomecánicas, e incluso es frecuente que coexistan lesiones estructurales con lesiones funcionales en otros segmentos, que actúan generalmente de forma compensatoria a la lesión estructural. Desde el punto de vista radiológico y como diagnóstico diferencial, se puede encontrar: -

Anomalías vertebrales congénitas. Trauma vertebral. Fractura vertebral. Artritis vertebral. Tumores vertebrales. Infecciones vertebrales. Enfermedades hematológicas. Trastornos metabólicos.

Fundamentos de las técnicas de normalización de la función articular Para que el movimiento se realice, dentro de la articulación misma, ocurre una serie de movimientos (traslatorios, angulares, rotatorios) que conforman el comportamiento íntimo de la articulación, y es lo que se conoce como artrokinemática. Este juego de las superficies articulares no puede reproducirse voluntariamente, para que ocurra debe aplicarse una fuerza externa sobre el elemento óseo. Para el movimiento articular funcional, además de los elementos mecánicos descritos, se necesita que los tejidos blandos periarticulares (ligamento, cápsula) mantengan sus longitudes adecuadas y sus propiedades viscoelásticas indemnes. Durante la aplicación de las técnicas de terapia manual, se busca restaurar la situación anatómica y fisiológica de las estructuras. Se trata de evitar la posición de Close packet definida como la posición más congruente de las superficies articulares, es el tope máximo de movimiento en una dirección -determinada, donde los elementos periarticulares se encuentran en tensión máxima; es una posición que mantenida por períodos largos, lleva la articula316

estudio, exploración y valoración del paciente, a partir de pruebas complementarias; enmarcado todo ello en el conocimiento profundo de la anatomía, fisiologia y del proceso fisiopatológico. La acción manual sobre los tejidos se realiza dentro de los límites de movilidad fisiológica. Este conjunto de métodos y actos podrán desencadenar asímismo respuestas vegetativas y estimular la circulación linfática y/ o sanguínea. Se actúa sobre restricciones de movilidad de cualquier elemento conjuntivo en el marco de desarreglos mecánicos o bloqueos funcionales. La terapia manual es aplicada frecuentemente para guiar la remodelación del tejido con el fin de disminuir el arreglo aleatorio de las fibras de colágeno. Durante la movilización el kinesiólogo introduce oscilaciones rítmicas pasivas dentro del rango de movimiento o hasta la barrera de este. Los objetivos de la movilización vertebral y articular periférica son, restaurar la función articular indolora mediante movimientos pasivos rítmicos, hasta el límite de tolerancia del paciente. Está indicada también para restaurar el movimiento accesorio pasivo, reducción del dolor, incrementar el rango de movimiento. La efectividad de los tratamientos mediante terapia manual va a depender del grado selectivo de la técnica a realizar y de la especificidad diagnóstica realizada. Una técnica suave debe ser de elección en trastornos agudos o en lesiones con elevado grado de dolor. Técnicas más intensas pueden ser seleccionadas en trastornos crónicos o en pacientes en que el dolor no es de gran importancia, sino que la disfunción es el patrón primario. Las técnicas articulatorias (oscilatorias) estimulan las fibras gruesas exteroceptivas, las cuales modulan el dolor a nivel del asta dorsal, sustancia gelatinosa de Rolando, láminas II - III. Movilizaciones más intensas activarían los sistemas de inhibición descendentes noradrenérgicos los cuales tendrían una actividad simpático excitatoria. Dentro de los efectos de la movilización, se encuentran, el estiramiento o ruptura de adherencias intrarticulares, la relajación de músculos reflejamente contracturados, la activación de mecanoreceptores tipo III, que provocan relajación refleja la musculatura espinal, la liberación de tejidos impactados tales como inclusiones meniscoides, la alteración de las relaciones posicionales, 318

el alivio temporal de la presión sobre estructuras sensoriales y la estimulación de las fibras de conducción rápida epicríticas.

Contraindicaciones para la terapia manual - Traumatismos con herida abierta, fracturas y fisuras. Se podrá efectuar el masaje una vez producida la cicatrización. - Inestabilidad articular. - Hipermovilidad segmentaria. - Enfermedades articulares inflamatorias. - En la llamada fase aguda de las enfermedades reumáticas. - Enfermedad ósea metastásica. - Lesiones con signos de daño en el cordón espinal. - Enfermedades vasculares (flebitis, tromboflebitis, etc.) - Después de correcciones quirúrgicas recientes de la columna. - Lesiones cerebelosas, enfermedades de Parkinson. - Cálculos de riñón y vesícula en fase de expulsión. - Durante el embarazo se pueden tratar las extremidades durante los primeros meses. Para masaje general, esperar que transcurran 40 días tras el parto. Contraindicaciones relativas: -

Hipertensión. Taquicardias. Reacción de intolerancia. Enfermedades tumorales. Neoplasias. Tuberculosis.

Terapia manual y columna cervical La terapia manual constituye una herramienta muy útil dentro de nuestra práctica diaria. Debe ser de conocimiento de todos, tanto de médicos como de fisioterapeutas. Ha revolucionado el manejo de la patología dolorosa vertebral, sobretodo del segmento cervical, tan complejo y delicado, que lleva a la máxima preocupación al paciente, a su entorno familiar e incluso a los como profesionales a la hora de enfrentar el paciente. 319

El fundamento de la terapia manual da respuesta a un grupo importante de pacientes que deambulan por los servicios médicos, con estudios imagenológicos de todos los tipos, con una historia de consumo de analgésicos y antinflamatorios, que en muchos casos no ha aliviado el dolor, pero sí ha provocado ya, diferentes reacciones adversas. Las técnicas de terapia manual no sustituyen otras técnicas convencionales de fisioterapia, sino que las complementan. Con una terapia integrativa obtener el beneficio de una evolución más rápida, un paso hacia la conducta de reeducación muscular, a la orientación de automovilizaciones. Con la ayuda del Profesor Rocabado, se ha incorporado movilizaciones que son en extremo gentiles, que tienen siempre un grado de progresión, aptas para cualquier tipo de pacientes, y alejadas de toda movilización cruenta o brusca como ocurre en otros métodos. Estos últimos requieren un grado muy superior de entrenamiento para no causar lesiones. Teniendo como premisa, la regla del no dolor, y luego de una evaluación rigurosa, se asocian maniobras de “bombeo”, movilizaciones activas en los diferentes planos, al límite del dolor, movilizaciones pasivas en los planos no dolorosos, de los segmentos restringidos (Fig. 10.2).

Figura 10.2. El fisioterapeuta realiza maniobras inespecíficas de relajación desde una posición de máximo confort del paciente.

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Luego de la realización de las maniobras inespecíficas que relajan la musculatura regional, los tejidos están preparados para otras maniobras más específicas, que tienen como objetivo devolver la movilidad normal a cada segmento y buscar la llamada situación de reposo fisiológico articular que se describio anteriormente (Fig. 10.3).

Figura 10.3. Se realizan maniobras específicas para la movilización de las carillas articulares de los segmentos C3-C4, de manera progresiva y en planos de movimientos libres de dolor.

La movilizaciones se vinculan a contracciones isométricas contra resistencia, las cuales producen una relajación y una recuperación del tono muscular normal sin producir la irritación que puede ocasionar el recorrido articular. Luego, cuando se le enseña al paciente las contracciones isométricas autorresistidas, en posición supina o en sedestación, intervienen muchos más planos musculares y se contribuye a una estabilización de todo el segmento paravertebral comprometido. El trabajo integral de rehabilitación en afecciones del raquis no puede dividirse en segmentos, este es un error común, que va en contra de toda la anatomía y la fisiología de la columna vertebral, en la cual cada movimiento es la suma de pequeños movimientos y ajustes biomecánicos. Basta recordar que una subluxación a nivel coccígeo es suficiente para desencadenar significativos dolores de cabeza, y no es casual, solo hay que pensar que la duramadre es una estructura que une el cráneo a todas los segmentos vertebrales hasta la región coccígea. 321

De manera que una restricción del movimiento va a tener en tensión todo el sistema y va a limitar a largo plazo la movilidad normal del cráneo. En otro ejemplo, se encuentra frecuentemente, una relación directa entre C1 y L5. Cuando hay lesión en una, hay lesión en la otra, y con una disposición opuesta para compensar la restricción. En nuestra modesta experiencia, se ha encontrado nunca una disfunción menor aislada, siempre han estado relacionadas 2 o más lesiones. Unas se catalogan como primarias y otras como compensatorias. De modo que en el abordaje integral de una cervicalgia, solo una evaluación y un tratamiento global de la columna van a tener resultados positivos a largo plazo.

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