Diagnostico por la imagen: Enfermedad cerebral vascular

DIAGNÓSTICO POR LA IMAGEN

VOL. VIII N.° 1/2007

Enfermedad vascular cerebral

Diagnóstico por la

imagen Enfermedad vascular cerebral

VOL. VIII N.° 1/2007

Servicio bibliográfico:

Diagnóstico por la imagen Publicación de la Sociedad Española de Radiología Médica Fundada por Conchita Brú en 1999

Volumen VIII, número 1, 2007 ISSN: 1576-1991

Editor-jefe

Luís Donoso Bach

Director del Centro de Diagnóstico por la Imagen Clínic (CDIC) Hospital Clinic. Barcelona Comité EDITORIAL

Carlos Nicolau Molina

Servicio de Radiología. Hospital Clínic. Barcelona

José María García Santos

Editor Jefe de la revista Radiología

Francesc Lomeña Caballero

Servicio de Medicina Nuclear. Hospital Clínic. Barcelona

Luís Cerezal Pesquera

Editor de Radiologia Musculoesquelética de la revista Radiología

Luís Pina Insausti

Editor de Radiología de Mama de la revista Radiología Colaboradores DE ESTE NÚMERO Juan Álvarez-Linera

Eva Gómez Rosello

Juan M. Macho Fernández

Juan Arenillas Lara

Alejandro González García

Antonio Mayol Deyá

Alejandro Fernandez León Cristina Gámez Cenzano

José Ángel Larrea Peña Adelaida León Hernández Francesc Lomeña Caballero

M.a

José Millán Juncos Josep Munuera del Cerro Anna M. Planas Obrador

Paloma Pifarré Montaner Sebastián Remollo Friedemann Salvador Pedraza Gutiérrez

Álex Rovira Cañellas

Josep Puig Alcantara Ana Quiles Granados Ana Ramos González

Joaquín Serena Leal Jorge Villanua Bernues

© 2007 P. Permanyer Mallorca, 310 - 08037 Barcelona Tel.: 93 207 59 20    Fax: 93 457 66 42 E-mail: [email protected]

Dep. Legal: B-12.594/2000 Ref.: 1234AM061 Impreso en papel totalmente libre de cloro Impresión: Comgrafic Este papel cumple los requisitos de ANSI/NISO Z39.48-1992 (R 1997) (Papel Permanente) Reservados todos los derechos. Sin contar con el consentimiento previo por escrito del editor, no podrá reproducirse ninguna parte de esta publicación, ni almacenarse en un soporte recuperable ni transmitirse, de ninguna manera o procedimiento, sea de forma electrónica, mecánica, fotocopiando, grabando o cualquier otro modo. La información que se facilita y las opiniones manifestadas no han implicado que los editores llevasen a cabo ningún tipo de verificación de los resultados, conclusiones y opiniones.

Diagnóstico por la imagen Volumen VIII, número 1, 2007

Sumario Editorial. Qué sabemos y qué no sabemos del infarto cerebral....................................................................................................... 5 Editorial. Tratamiento del infarto cerebralen fase hiperaguda: presente y futuro............................................................................... 8 Guía de práctica clínica. Guía de práctica clínica en neurorradiología: medidas de prevención secundaria en el ictus isquémico. Guía de la Sociedad Española de Neurorradiología......................................................................................... 11 Lesión por reperfusión después de la isquemia cerebral: fisiopatología, imagen RM y terapias potenciales........................................... 19 Diferente pronóstico del swelling cortical aislado y de la hipoatenuación en TC en el ictus agudo........................................................ 20 Comparación entre la TC perfusión y angio-TC y la resonancia magnética para la selección de tratamiento agudo en pacientes con infarto......................................................................................................................................................... 21 Precisión de la angiografía 3D time-of-flight pre y poscontraste en pacientes con infarto isquémico agudo: correlación con la angiografía de sustracción digital......................................................................................................................... 22 Dos historias: La transformación hemorrágica pero no la hemorragia parenquimatosa después de trombólisis se relaciona con la gravedad y duración de la isquemia. Estudio con RM en pacientes con accidente cerebrovascular agudo tratados con activador tisular del plasminógeno intravenoso en las primeras seis horas............................................................ 23 Resonancia magnética de perfusión antes y después de la administración de acetazolamida para evaluar la capacidad de reserva vascular cerebral en pacientes con oclusión sintomática de arteria carótida interna: comparación con la SPECT con ECD-Tc99m. ....................................................................................................................................... 25 Lesiones isquémicas agudas de cronología diferente como predictoras de riesgo de accidentes isquémicos en pacientes con AIT/ACVAEditorial: Determinación del riesgo futuro de ACVA usando RM................................................................ 26 Utilidad de la monitorización intraoperatoria y tratamiento de microembolias sintomáticas en el stent de carótida: presentación de un caso y discusión................................................................................................................................................. 27 Avances en neurorradiología intervencionista, 2006.......................................................................................................................... 28 Coma reversible tras trombólisis de tronco basilar............................................................................................................................. 29 Estudio de la isquemia cerebral transitoria y permanente mediante difusión tensor por RM en primates no humanos............................ 30 Imagen en la angiogénesis: técnicas clínicas y nuevos métodos de diagnóstico por la imagen............................................................. 31

editorial

Qué sabemos y qué no sabemos del infarto cerebral Discusión El objetivo de este número es la revisión de los avances en el diagnóstico de la enfermedad vascular cerebral. La neuroimagen tiene en fase aguda la capacidad de evaluar los criterios para indicar la realización de tratamiento. Entre estos criterios tenemos: descartar la existencia de hemorragia, detectar precozmente el infarto hiperagudo, descartar un infarto subagudo, determinar la existencia de mismatch o penumbra y evaluar el estatus vascular. En la fase subaguda precoz el diagnóstico neurorradiológico puede ayudarnos a evaluar la eficacia y seguridad del tratamiento mediante la determinación de la recanalización de la oclusión vascular, la reperfusión de la zona de penumbra, la reducción de tamaño del infarto final o incluso la reversibilidad de las lesiones iniciales y la aparición de complicaciones hemorrágicas. También será posible descartar la existencia de estenosis significativas en las arterias carótidas. En fase subaguda-crónica los hallazgos neurorradiológicos podrían correlacionarse con el pronóstico funcional del paciente. En el infarto cerebral podemos distinguir entre diferentes conceptos o áreas concretas de aplicación y de investigación del valor del diagnóstico por la imagen. En cada una de estas áreas podemos hacer una revisión sobre los últimos avances y sobre los aspectos que quedan por investigar. De modo más específico puede encontrarse un análisis de la publicación más interesante de esa área concreta realizada por un autor de prestigio español.

Concepto de infarto prevenible o penumbra Se han realizado estudios multicéntricos que han demostrado el potencial del diagnóstico neurorradiológico para seleccionar los pacientes candidatos a tratamiento.

En el estudio DIAS-DEDAS1, la presencia de una discrepancia (mismatch) entre difusión y perfusión identificaba a pacientes que podían recibir un nuevo tratamiento trombolítico (Desmoteplase) en una ventana terapéutica desde las tres hasta las ocho horas de evolución. El estudio inicial demostró un claro beneficio terapéutico en los pacientes que recibieron el tratamiento. En el estudio DEFUSE2,3 se utilizó el concepto de mismatch para indicar el tratamiento en el período de 3-6 horas. Los autores han demostrado la va­ lidez del modelo de mismatch difusión-perfusión para indicar buena evolución clínica si se consigue la reperfusión. Por el contrario, su trabajo indica la invalidez del modelo de mismatch clínico-difusión. Todo ello sugiere que el tratamiento trombolítico podía evolucionar de depender del concepto tiempo a hacerlo de la existencia de penumbra independientemente del tiempo de evolución del paciente. También es importante considerar que se han descrito varios índices de lesión por reperfusión tras el tratamiento4, aunque son necesarios más estudios para precisar su validez clínica. Como conclusión de este apartado habría que subrayar la necesidad de demostrar cuáles son el mejor mapa de perfusión, el mejor umbral y la mejor definición de mismatch difusión-perfusión. Los trabajos futuros deben centrarse en estos objetivos, y para ello es precisa la creación de grandes bases de datos y la estandarización de los protocolos técnicos de perfusión por resonancia magnética (RM).

Conceptos de validez de la TC para indicar el tratamiento del infarto Tradicionalmente se ha usado la tomografía computarizada (TC) sin contraste para indicar el tratamiento trombolítico en las primeras tres horas. En este sentido ha sido muy útil la creación de la escala ASPECT para determinar la existencia de infarto en fase aguda. Sin embargo, los signos de infarto precoz por TC no se han considerado cri-

Diagnóstico por la imagen



terio de contraindicación del tratamiento. En un reciente trabajo5 se analiza la importancia de las áreas con hipoatenuación en predicción del infarto definitivo. Recientemente se ha demostrado que la TC avanzada6,7 puede ser una técnica válida para indicar la existencia de penumbra e indicar el tratamiento trombolítico. El protocolo debe ser mutiparamétrico con análisis de la TC perfusión y de la angiografía por TC.

Conceptos sobre el estatus vascular Diferentes trabajos8 han demostrado que los candidatos ideales para tratamiento trombolítico son aquellos con oclusión de M1 o M2 con penumbra asociada. Por ello, son de interés las publicaciones que intentan mejorar la calidad de los estudios angiográficos mediante el uso de contraste9.

Conceptos de determinación de la existencia de transformación hemorrágica No están claros todavía los índices predictivos de aparición de una transformación hemorrágica tras tratamiento trombolítico10. Por ello, es especialmente relevante el estudio Multicéntrico BRASIL, realizado sobre 570 pacientes11 que recibieron tratamiento trombolítico. Los autores demuestran que la presencia de microsangrado no se asocia a un mayor riesgo de transformación hemorrágica.

Conceptos sobre el tratamiento de la estenosis carotidea Parece claro que se deben mejorar los criterios de selección de pacientes candidatos a tratamiento de una estenosis carotídea bien mediante la demostración de una placa arteriosclerótica con alto riesgo de embolización, bien por la existencia de un trastorno de la reserva cerebrovascular12, o por la existencia de infartos en diferente fase de evolución13, que se han asociado a mayor riesgo de nuevos infartos cerebrales. En los últimos años se han producido avances en el tratamiento endovascular para mejorar su eficacia y reducir las complicaciones14,15.

Conceptos sobre la predicción de la evolución clínica del paciente Los índices usados de modo más común para determinar la eficacia de un tratamiento son la escala de Rankin y la NIHSS16,17. Sin embargo, las escalas clínicas tienen importantes limitaciones y

por eso se está haciendo un esfuerzo importante para validar biomarcadores de imagen que permitan predecir una mala evolución funcional. Entre éstos parece muy prometedor el papel de la difusión tensor para definir el grado de repercusión de la lesión isquémica sobre la vía corticospinal y el tamaño de la lesión final. De modo concreto se ha demostrado que el mapa de anisotropía fraccional (FA) a los 30 dias18 es el único parámetro que demuestra diferencias entre una isquemia transitoria y un infarto permanente. En caso de isquemia crónica se ha descrito que había un aumento inicial pero con posterior disminución progresiva del valor de FA hasta el día 30.o. Por el contrario, en el caso de isquemia transitoria se producía una corrección de la caída persistente de FA con aumento progresivo hasta el día 30.o demostrando un valor final significativamente diferente respecto a la isquemia crónica.

Índice del suplemento En este suplemento, autores españoles de prestigio van a comentar las publicaciones que indican los puntos de avance en el diagnóstico Neuroradiológico en el infarto cerebral. El índice resumido es: – Editorial de Joaquín Serena sobre la evolución del tratamiento en el infarto cerebral y acerca de los avances futuros. – Resumen elaborado por Álex Rovira sobre las guías de práctica clínica realizadas por la Sociedad Española de Neurorradiología sobre el diagnóstico del infarto. – Comentario de Ana Planas y Salvador Pedraza respecto a los parámetros de imagen que pueden estimar la lesión por reperfusión cerebral. – Comentario de Ana Ramos y Chema Millán acerca del valor de las áreas con hipodensidad establecida en el estudio inicial de TC. – Comentario de José Munuera y Adelaida León sobre la utilidad de la TC avanzada en el manejo terapéutico del infarto cerebral agudo. – Comentario de Josep Puig y Eva Gómez acerca de la validez de la angiografía por RM con contraste. – Comentario de Sebastián Remollo y Ana Quiles referente a los índices de transformación hemorrágica en un infarto. – Comentario de Francesc Lomeña respecto a la utilidad de la RM de perfusión para evaluar la reserva cerebrovascular. – Comentario de Jorge Villanua y José Angel Larrea sobre la existencia de un marcador de imagen en pacientes con AIT de alto riesgo de recidiva de episodios isquémicos. – Comentario de Alejandro González y Antonio Mayol acerca del manejo de las complicaciones embólicas tras angioplastia con stent en estenosis de arteria carótida.

Enfermedad vascular cerebral

– Comentario de Juan Macho respecto al manejo de trombosis basilar. – Comentario de Juan Macho referente a las nuevas técnicas de tratamiento endovascular. – Comentario de Juan Linera sobre la utilidad de la difusión tensor en la evaluación pronóstica de un paciente con infarto cerebral. – Comentario de Alejandro Fernández, Cristina Gamez y Paloma Pifarré acerca de las nuevas técnicas de evaluación de angiogénesis.

Conclusión Como conclusión hay que destacar el gran esfuerzo investigador que se está realizando para determinar de modo concreto los biomarcadores de imagen relacionados con los diferentes eventos y fenómenos de la evolución de la isquemia cerebral. Para culminar este proceso será preciso estandarizar los protocolos técnicos en todos los centros, crear grandes bases de datos con imágenes de pacientes diagnosticados por RM o TC y utilizar estos biomarcadores en todos los futuros ensayos clínicos para evaluar nuevos tratamientos en el infarto cerebral. En la redacción de esta monografía ha participado un equipo multidisciplinar formado por neurorradiólogos diagnósticos e intervencionistas, especialistas de medicina nuclear, neurólogos y biólogos. Quisiera agradecer la colaboración de todos los autores de editoriales, guías de práctica clínica y comentarios que han permitido crear esta visión global de lo que sabemos y no sabemos en el infarto cerebral. Espero que esta excelente revisión de temas sobre el diagnóstico y el tratamiento del infarto cerebral sea un estímulo para que se creen nuevas dudas en los lectores que ello sea el inicio de futuros trabajos de investigación sobre este apasionante tema.

Bibliografía 1. Furlan AJ, Eyding D, Albers GW, et al. Does Escalation of Desmoteplase for Acute ischemic Stroke (DEDAS): Evidence of safety and efficacy 3 to 9 hours after stroke onset. Stroke 2006;37:1227-31.



2. Albers GW, Thijs VN, Wechsler L, et al. Magnetic resonance imaging profiles predict clinical response to early reperfusion: The Diffusion and Perfusion imaging Evaluation for Understanding Stroke Evolution (DEFUSE) study. Ann Neurol 2006;60:508-17. 3. Lansberg MG, Thijs VN, Hamilton S, et al., on behalf of the DEFUSE investigators. Evaluation of the clinical-diffusion and perfusion-diffusion mismatch models in DEFUSE. Stroke 2007;38:1826-30. 4. Pan J, Konstas A-A, Bateman B, Ortolano GA, Pile-Spellman J. Reperfusion injury following cerebral ischemia: pathophysiology, MR imaging, and potencial therapies. Neuroradiology 2007;49:93-102. 5. Butcher KS, Lee SB, Parsons MW, et al. Differential Prognosis of Isolated Cortical Swelling and Hypoattenuation on CT in Acute Stroke. Stroke 2007;38:941-7. 6. Wintermark M, Flanders AE, Velhuis B, et al. Perfusion CT assessment of infarct core and penumbra: receiver operator characteristic curve analysis in 130 patients suspected of acute hemispheric stroke. Stroke 2006;37:979-85. 7. Wintermark M, Meuli R, Browaeys P, , et al. Comparison of CT perfusion and angiography and MRI in selecting stroke patients for acute treatment. Neurology 2007;68;694-7. 8. Molina C, Saver JL. Extending reperfusion therapy for acute ischemic stroke. Stroke 2005;36:2311-20. 9. Ishimaru H, Ochi M, Morikawa M, et al. Accurary of pre- and postcontrast 3D time-of-flight MR angiography in pacients with acute ischemic stroke: correlation with catheter angiography. Am J Neuroradiol 28:923-6. 10. Thomalla G, Sobesky J, Köhrmann M, et al. Two Tales: Hemorrhagic Transformation but Not Parenchymal Hemorrhage After Thrombolysis Is Related to Severity and Duration of Ischemia: MRI Study of Acute Stroke Patients Treated With Intravenous Tissue Plasminogen Activator Within 6 Hours. Stroke 2007;38;313-18. 11. Fiehler J, Albers GW, Boulanger JM, et al., of MR STROKE group. Bleeding risk analysis in stroke before thrombolysis (BRASIL). Pooled analysis of T2*-weighted magnetic resonance imaging data from 570 patients. Stroke 2007;38:2738-44. 12. Man J, Mehrkens JH, Holtmannspoetter M, et al. Perfusion MRI before and after acetazolamide administration for assessment of cerebrovascular reserve capacity in patients with symptomatic internal carotid artery (ICA) occlussion: comparison with 99mTc-ECD SPECT. Neuroradiology 2007;49:317-26. 13. Sylaja PN, Coutts SB, Subramaniam S, et al. Acute ischemic lesions of varying ages predict risk of ischemic events in stroke/TIA patients. Neurology 2007;68:415-9. 14. Pelz DM, Levy EI, Hopkins N. Advances in Interventional Neuroradiology 2006. Stroke 2007;38;232-4. 15. Rangi PS, Markus HS, Punter MNM, Clifton A. The use of intraoperative monitoring and treatment of symptomatic microemboli in carotid artery stenting: case report and discussion. Neuroradiology (2007) 49:265-9. 16. Fisher M, Hanley D, Howard G. Recommendations from the STAIR meeting on acute stroke trials, technology and outcomes. Stroke 2007; 38:245-8. 17. Lees KR, Zivin JA, Ashwood T, et al. NXY 059 for acute ischemic stroke. N Engl J Med 2006;354:588-600. 18. Liu Y, D’Arceuil HE, Westmoreland S, et al. Serial Diffusion Tensor MRI After Transient and Permanent Cerebral Ischemia in Nonhuman Primates. Stroke 2007;38:138-45.

Salvador Pedraza Gutiérrez

Servicio de Radiologia-IDI. IDIBGI Hospital Universitario de Girona Dr Josep Trueta Girona

Diagnóstico por la imagen



Tratamiento del infarto cerebral en fase hiperaguda: presente y futuro Discusión Hasta hace 10 años, el tratamiento del ictus era esencialmente conservador, en muchos aspectos ineficiente y desalentador. Esta situación cambió radicalmente a partir de 1995, fecha de finalización y publicación de los primeros resultados de los ensayos clínicos realizados con tratamiento trombolítico con activador tisular del plasminógeno (rtPA) en pacientes con infarto cerebral agudo1,2. De una actitud nihilista hemos pasado a una actitud activa en el tratamiento de pacientes con infarto cerebral agudo con una eficacia superior a la que se obtiene, por ejemplo, en el tratamiento del infarto agudo de miocardio. En junio de 1998, por la Food and Drug Administration (FDA) en Estados Unidos, y en 1999, en Canadá, se aprobó el uso de rtPA como el primer tratamiento para el ictus isquémico agudo. En Europa, la Agencia Europea del Medicamento exigió la realización de un estudio de fase IV, de seguridad, que se inició en diciembre de 2002 y finalmente se dio por concluido el 30 de abril de 20063. El SITS-MOST (Safe Implementation of Thrombolysis in Stroke-Monitoring Study)3 es un estudio observacional que tenía por objetivo comparar la seguridad y eficacia del tratamiento trombolítico con rtPA administrado en la práctica clínica diaria respecto a los resultados obtenidos en ensayos clínicos aleatorios y controlados con placebo (ECASS I y II, NINDS, ATLANTIS)1,2,4-6. Los resultados del estudio SITS-MOST demuestran la seguridad del tratamiento con rtPA y confirman la eficacia del mismo, superior incluso a los resultados logrados en los ensayos clínicos originales. La administración de rtPA endovenoso en las primeras tres horas desde el inicio del ictus consigue que hasta el 50% más de pacientes que han sufrido un infarto cerebral queden asintomáticos cuando se compara con placebo, y ello utilizando la tomografía axial computarizada (TC) sin contraste como única herramienta diagnóstica. Los resultados en práctica clínica diaria (SITSMOST) han sido incluso superiores a los obtenidos en ensayos clínicos aleatorios, y ello tanto en centros expertos en este tipo de tratamiento como en centros sin experiencia previa. Actualmente, todo ictus isquémico dentro de la ventana de tres horas debe ser tratado con rtPA lo antes posible, utilizando la TC como técnica radiológica de elección por su rapidez diagnóstica e

independientemente de la presencia de signos precoces de infarto. La presencia y/o extensión de signos precoces no constituyen un criterio de exclusión para el tratamiento con rtPA (excepto la visualización de una hipodensidad evidente y extensa, que habitualmente refleja pacientes con infartos de más de tres horas de evolución con un cálculo erróneo del tiempo de evolución). La urgencia del tratamiento, incluso dentro de esta ventana de tres horas, queda reflejada por la pérdida de eficacia del tratamiento trombolítico con el tiempo: cada 30 minutos que se retrase la administración de rtPA, el 20% de los pacientes que podrían haberse recuperado de forma completa quedará con secuelas invalidantes. Desgraciadamente, una ventana terapéutica tan estrecha impide el tratamiento de un número importante de pacientes y comporta que los resultados con rtPA tengan un impacto clínico realmente limitado; se calcula que apenas el 1-3% de pacientes que sufren un ictus isquémico reciben tratamiento trombolítico en la actualidad3 y que difícilmente seremos capaces de sobrepasar el 5-10% de los mismos pese a la instauración de medidas de información y transporte especializado. Por este motivo, el desarrollo actual del tratamiento hiperagudo del ictus se dirige a estrategias que permitan incrementar el número de pacientes tratables con terapias recanalizadoras. Esto se puede conseguir: – Estableciendo sistemas de transporte rápido que permitan la llegada de los pacientes lo antes posible a centros preparados para su tratamiento. – Identificando los pacientes que podrían beneficiarse de tratamientos recanalizadores más allá de las tres horas descubriendo la existencia de tejido en penumbra isquémica y, por lo tanto, potencialmente salvable independientemente del tiempo transcurrido desde el inicio del ictus. Otras medidas que se debe seguir son: – Utilizar estrategias que permitan aumentar la ventana terapéutica mediante tratamientos neuroprotectores. – Mejorar el balance riesgo-beneficio disminuyendo las complicaciones hemorrágicas mediante técnicas mecánicas y sonotrombólisis. El primer aspecto de conseguir un transporte rápido de los pacientes a los centros de tratamiento se está desarrollando mediante la implantación del Código Ictus, utilizando los servicios de transporte

Enfermedad vascular cerebral

de emergencias médicas 061/112 y realizando campañas de información a la población de riesgo. Estas campañas estaban lideradas inicialmente por los equipos de ictus y actualmente son coordinadas con mayor frecuencia por los responsables políticos de los sistemas sanitarios. El segundo objetivo de extender el tratamiento recanalizador a pacientes con más de tres horas de evolución es uno de los aspectos más esperanzadores en la actualidad y permitiría el tratamiento de los pacientes seleccionados independientemente del tiempo transcurrido desde el inicio de los síntomas y supondría el cambio de concepto desde el clásico de «tiempo es cerebro» al de «penumbra es cerebro». Como hemos comentado, la mayoría de pacientes con ictus no pueden acceder a tratamiento fibrinolítico con rtPA por sobrepasar el límite de tres horas. Tratamientos con mayor especificidad por la fibrina y una mejor selección de pacientes con tejido de penumbra isquémica mediante secuencias de difusión (DWI)/perfusión (PWI) por resonancia magnética o de volumen sanguíneo cerebral (CBV)/tiempo de tránsito medio (MTT) con TC multimodal pueden permitir alargar la ventana terapéutica sin mayor riesgo de hemorragia cerebral y permitir tratar un mayor número de pacientes. El desmoteplase es una molécula procedente de saliva del murciélago Desmodus rotundus, activador de plasmina pero con mayor afinidad para la fibrina, y en consecuencia con menor riesgo de hemorragias lejanas al trombo. Se ha realizado un estudio de fase II en pacientes con ictus isquémico entre 3-9 horas con una área de mismatch en la RM-C inicial7 con resultados de recanalización muy favorables: 71,4% frente al 19,2% en el grupo placebo, con pronóstico funcional favorable a los 90 días y con una tasa de hemorragia cerebral baja, del 2,2% con dosis de 125 μg/kg. Estos excelentes resultados se intentarán confirmar en la siguiente fase del estudio DIAS. Un número apreciable de pacientes no pueden recibir tratamiento trombolítico, independientemente de si se encuentran en ventana terapéutica o aún conservan áreas en penumbra isquémica, por presentar un riesgo inaceptable de hemorragia intracerebral (p. ej., tratamiento anticoagulante previo), por edad avanzada o por situaciones sistémicas que lo contraindican (p. ej., punciones arteriales, postoperatorios, etc.). La monitorización continua mediante Doppler o dúplex transcraneal de la eficacia terapéutica del tratamiento con rtPA y de la situación vascular tras su administración ha permitido mejorar notablemente el conocimiento de la fisiopatología del ictus en fase aguda. La eficacia del tratamiento recanalizador depende de que se consiga una recanalización precoz, pues se observa en la clínica diaria que más del 50% de los pacientes que tratamos con rtPA, o no re-



canalizan de forma precoz o sufren una reoclusión dependiendo fundamentalmente de la etiopatogenia del ictus y la localización de la oclusión arterial. Los tratamientos mecánicos podrían obviar o complementar el tratamiento con agentes trombolíticos evitando el riesgo de hemorragia en unos casos o permitiendo realizar tratamientos de rescate en los que sufren una reoclusión o en los que el trombolítico no ha sido eficaz. La trombectomía mecánica endovascular ha mostrado ser factible, segura y con resultados favorables8. La combinación de la trombectomía mecánica con trombólisis intraarterial puede ser un tratamiento prometedor9, incluso con resultados favorables en el subgrupo de pacientes con oclusión de la arteria carótida interna10 que tienen peor pronóstico y mala respuesta al tratamiento fibrinolítico endovenoso. Los resultados del estudio Mechanical Embolus Removal in Cerebral Ischemia (MERCI) han motivado la aprobación del dispositivo MERCI Retriever System en Estados Unidos. En breve se iniciará el ensayo clínico en fase III TUCSON, que aplicará dos de las terapias no invasivas más prometedoras de los últimos años: la aplicación de ultrasonidos como terapia recanalizadora y la de ecocontrastes para potenciar el efecto trombolítico de los mismos. Estudios experimentales tanto in vitro como en modelos animales han mostrado el efecto trombolítico de los ultrasonidos. La utilización de ultrasonidos sobre la arteria ocluida en pacientes con infarto cerebral es práctica habitual para el manejo diagnóstico mediante Doppler transcraneal. El estudio CLOTBUST11 ha demostrado que la aplicación de ultrasonidos, mediante la técnica de Doppler trans­ craneal utilizada habitualmente para el estudio diagnóstico, sobre la arteria ocluida simultáneamente a la administración de rtPA mejora la tasa de recanalización y la evolución de los pacientes, y existen evidencias de que este efecto beneficioso se incrementa notablemente si se administran ecocontrastes de forma simultánea, sin que exista un incremento en el riesgo de complicaciones. Del mismo modo que las terapias recanalizadoras tanto farmacológicas como mecánicas, incluidos los ultrasonidos, están obteniendo resultados excepcionales y es previsible su aprobación en clínica diaria en los próximos años, no ha ocurrido lo mismo con los tratamientos neuroprotectores, que han fracasado de forma prácticamente sistemática en su intento de mejorar el pronóstico funcional de los pacientes con ictus. El objetivo de la neuroprotección es bloquear las alteraciones bioquímicas, la «cascada isquémica»”, que se producen en el área de penumbra y que conducen a la muerte celular. En los últimos 10 años se han investigado numerosos fármacos neuroprotectores con resultados prometedores a escala experimental, pero sin resultados convincentes en los ensayos clínicos. El único

10

fármaco que en la actualidad presenta un efecto positivo en este sentido es la citicolina, probablemente más relacionado con mecanismos neurorreparadores que neuroprotectores. Un meta­análisis de citicolina en pacientes con ictus isquémico de 24 horas de evolución ha mostrado que los pacientes que recibieron 2.000 mg de citicolina al día presentaban una recuperación 38% superior al grupo placebo12. Actualmente está en marcha el ensayo clínico ICTUS, multicéntrico, doble ciego, de citicolina endovenosa/oral para confirmar estos resultados.

Conclusión Como conclusión, ¿qué podemos hacer y esperar en los próximos años? La situación nihilista de años previos parece haber pasado y el tratamiento trombolítico es eficaz, seguro y muestra una eficacia superior al mismo tratamiento en el infarto de miocardio. El tratamiento de la trombólisis con rtPA ha sido aprobado finalmente en este país, pero se aplica a un número escaso de la población que sufre un ictus. Existen evidencias robustas de que la ventana terapéutica va más allá de las 3 horas, incluso hasta 8-9 horas desde el inicio del ictus, y que hay herramientas tanto o más eficaces que el rtPA, no sólo farmacológicas. Nos corresponde a nosotros el utilizarlas, desarrollarlas en la clínica diaria y no renovar el espíritu nihilista que caracterizó las etapas iniciales del tratamiento hiperagudo del infarto cerebral.

Bibliografía 1. The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group. Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke. N Engl J Med 1995;333:1581-87.

Diagnóstico por la imagen

2. Hacke W, Kaste M, Fieschi C, et al. Intravenous thrombolysis with recombinant tissue plasminogen activator for acute hemispheric stroke. The European Cooperative Acute Stroke Study (ECASS). JAMA 1995; 274:1017-25. 3. Wahlgren N, Ahmed N, Dávalos A,W, et al. for the SITS-MOST investigators. Thrombolysis with alteplase for acute ischaemic stroke in the Safe Implementation of Thrombolysis in Stroke-Monitoring Study (SITS-MOST): an observational study. Lancet 2007;369:275-82. 4. Hacke W, Kaste M, Fieschi C, et al. Randomised double-blind placebocontrolled trial of thrombolytic therapy with intravenous alteplase in acute ischaemic stroke (ECASS II). Second European-Australasian Acute Stroke Study Investigators. Lancet 1998;352:1245-51. 5. Clark WM, Wissman S, Albers GW, Jhamandas JH, Madden KP, Hamilton S. Recombinant tissue-type plasminogen activator (alteplase) for ischemic stroke 3 to 5 hours after symptom onset. The ATLANTIS Study: a randomized controlled trial. Alteplase Thrombolysis for Acute Noninterventional Therapy in Ischemic Stroke. JAMA 1999; 282:2019-26. 6. Clark WM, Albers GW, Madden KP, Hamilton S. The rtPA (alteplase) 0- to 6-hour acute stroke trial, part A (A0276g): results of a double-blind, placebo-controlled, multicenter study. Thrombolytic therapy in acute ischemic stroke study investigators. Stroke 2000; 31:811-16. 7. Hacke W, Albers G, Al-Rawi Y, et al. DIAS Study Group. The Desmoteplase in Acute Ischemic Stroke Trial (DIAS): a phase II MRI-based 9-hour window acute stroke thrombolysis trial with intravenous desmoteplase. Stroke. 2005;36:66-73. 8. Smith WS, Sung S, Starkman S, et al. Safety and efficacy of mechanical embolectomy in acute ischemic stroke: results of the MERCI Trial. Stroke. 2005;36:1432-8. 9. Smith WS. Safety of mechanical thrombectomy and intravenous tissue plasminogen activator in acute ischemic stroke. Results of the Multi Mechanical Embolus Removal in Cerebral Ischemia (MERCI) trial, part I. AJNR Am J Neuroradiol 2006;27:1177-82. 10. Flint AC, Duckwiler GR, Budzik RF, Liebeskind DS, Smith WS for the MERCI and Multi Merci writing committee. Mechanical Thromectomy of Intracranial carotid occlusion. Pooled results of the MERCI and multiMERCI Part I trials. Stroke. 2007;38(4):1274-80. 11. Alexandrov AV, Molina CA, Grotta JC, et al. For the CLOTBUST investigators. Ultrasound enhanced systemic thrombolysis for acute ischemic stroke. N Eng J Med 2004;351:2170-8. 12. Dávalos A, Castillo J, Álvarez-Sabin J, et al. Oral citicoline in acute ischemic stroke: an individual patient data pooling analysis of clinical trials. Stroke. 2002;33:2850-7.

Joaquín Serena Leal

Servicio de Neurología Unidad de Ictus Hospital Universitari de Girona Dr. Josep Trueta Girona

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA

Guía de práctica clínica en neurorradiología: medidas de prevención secundaria en el ictus isquémico Guía de la Sociedad Española de Neurorradiología Abreviaturas AIT  ataque isquémico transitorio ARM  angiografía por RM ARM-C  angiografía por RM con contraste ASA  Asociación Americana del Ictus ASC  angioplastia con stent ASD  angiografía por sustracción digital ATC  angiografía por TC ECA  ensayo clínico aleatorizado ECST  European Carotid Surgery Trial

EUSI  European Stroke Initiative GPCC  Guía de práctica clínica del ictus de Cataluña NASCET  North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial NZGG  New Zealand Guidelines Group RCP  Royal College of Physicians RM  resonancia magnética TC  tomografía computarizada TEA  tromboendarterectomía

Niveles de evidencia científica y grados de recomendación Las definiciones de los niveles de evidencia científica (Tabla 1) y los grados de recomendación (Tabla 2) utilizados en esta guía son los de la Red de guías intercolegiadas escocesas (Scottish Intercollegiate Guidelines Network, SIGN). Los niveles de evidencia científica indican el resultado de la evaluación metodológica de los estudios revisados, basada en las características del diseño epidemiológico que confieren validez a los resultados que se describen y a las conclusiones que se derivan de él. Con este sistema de gradación se pretende dar peso a la calidad de la evidencia científica que hay detrás de cada recomendación. Además, se quiere enfatizar que cuando se utiliza el conjunto de la evidencia científica para apoyar una recomendación, la evaluación se hace de manera global y no en un único estudio. Debe señalarse que

Estas guías clínicas son un resumen de las Guías de práctica clínica en neurorradiología: ictus isquémico, elaboradas por la Sociedad Española de Neurorradiología, cuyo texto completo puede encontrarse en: www.senr.org.

los grados de recomendación se establecen en relación con la solidez de la evidencia científica en que se basan y que no reflejan la importancia clínica de la recomendación. Las recomendaciones adoptadas de otras guías de práctica clínica o instituciones están indicadas con las siguientes referencias: – ASA: Asociación Americana del Ictus – EUSI: European Stroke Initiative – GPCC: Guía de práctica clínica del ictus de Cataluña – NZGG: New Zealand Guidelines Group – RCP: Royal College of Physicians, UK La Organización Mundial de la Salud define el ictus como un síndrome clínico, presumiblemente de origen vascular, que se caracteriza por el desarrollo rápido de signos de afección focal o global de las funciones cerebrales que duran más de 24 horas o llevan a la muerte. El ataque isquémico transitorio (AIT) se define clásicamente como un episodio de disfunción cerebral focal o monocular de origen vascular que se resuelve de forma completa en 24 horas1,2. El 30-43% de los pacientes que han padecido un ictus tendrán otro en los cinco años siguientes3 y este riesgo es máximo en el mes posterior al epi-

Diagnóstico por la imagen

12

Tabla 1. Niveles de evidencia científica 1++ Metaanálisis de alta calidad, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos aleatorizados (ECA) o ECA con una probabilidad de sesgo muy baja. 1+ Metaanálisis, revisiones sistemáticas de ECA o ECA bien diseñados con una probabilidad de sesgo baja. 1- Metaanálisis, revisiones sistemáticas de ECA o ECA con una probabilidad de sesgo muy alta. 2++ Revisiones sistemáticas de alta calidad de estudios de casos y controles o de cohortes. Estudios de casos y controles o de cohortes de calidad con una probabilidad de confusión, sesgo o azar muy baja, y una probabilidad alta de que la asociación sea causal. 2+ Estudios de casos y controles o de cohortes elaborados adecuadamente con una probabilidad baja de confusión, sesgo o azar, y una probabilidad moderada de que la asociación sea causal. 2- Estudios de casos y controles o de cohortes con riesgo alto de confusión, sesgo o azar, y una probabilidad importante de que la asociación no sea causal. Estudios no analíticos (p. ej., estudios de casos, series de casos). 3 Opinión de expertos. 4

Tabla 2. Grados de recomendación A Al menos un metaanálisis, revisión sistemática o ECA con puntuación 1++ y aplicable directamente a la población diana, o una revisión sistemática de ECA o un conjunto de evidencia científica constituida principalmente por estudios de puntuación 1+, directamente aplicables a la población diana y que demuestren una consistencia global de los resultados. B

Un conjunto de evidencia científica que incluye estudios con puntuación 2++, directamente aplicables a la población diana y que demuestren una consistencia global de los resultados, o evidencia científica extrapolada de estudios con puntuación 1++ o 1+.

C

Un conjunto de evidencia científica que incluya estudios con puntuación 2+, aplicables directamente a la población diana y que demuestren una consistencia global de los resultados, o evidencia científica extrapolada de estudios con puntuación 2++.

D

Nivel de evidencia científica 2-, 3 o 4, o evidencia científica extrapolada de estudios con puntuación 2+.

Puntos de buena práctica √ Indica la mejor práctica recomendada de acuerdo a la experiencia clínica del grupo que desarrolla la guía. Se utilizará esta marca √, cuando el comité de redacción considere que hay aspectos prácticos importantes que querría enfatizar, pero no hay, ni es probable que haya, ninguna evidencia científica que los apoye. Típicamente se trata de aspectos diagnósticos o terapéuticos neurorradiológicos considerados como una práctica clínica sensata que probablemente nadie cuestionará. A pesar de que esta marca se deberá utilizar con frecuencia, debido a la escasez de ensayos clínicos que analicen la eficacia de los estudios y procedimientos neurorradiológicos, hay que insistir en que no debe considerarse una alternativa a las recomendaciones basadas en la evidencia científica y sólo debe utilizarse cuando no haya otras maneras de destacar los aspectos mencionados.

sodio índice. De manera similar, el riesgo de padecer un infarto cerebral establecido tras un AIT es del 20% aproximadamente en el primer mes. Por otro lado, los pacientes con ictus/AIT tienen más probabilidades de padecer un infarto agudo de miocardio u otros episodios vasculares. Por todos estos motivos, el establecimiento de medidas de prevención secundaria tiene que ser una prioridad en todos estos enfermos. B. Debe desarrollarse una estrategia individualizada de prevención secundaria en los siete días posteriores al inicio del ictus/AIT (RCP, GPCC).

Entre estas medidas se incluyen las terapias recanalizadoras de la estenosis carotídea como la tromboendarterectomía (TEA) y la angioplastia con stent (ASC). √ Las indicaciones de tratamiento deberían establecerse de forma consensuada en equipos multidisciplinarios, integrados por neurólogos vasculares, cirujanos vasculares y/o neurocirujanos, anestesistas y neurorradiólogos diagnósticos e intervencionistas. √ Se deben desarrollar protocolos locales para la selección o exclusión de los pacientes, con

Enfermedad vascular cerebral

auditorías clínicas externas que permitan conocer cuáles son los riesgos locales de la TEA y de la ASC. El sesgo que dichas auditorías pueden introducir en la estimación de la eficacia de ambos tratamientos se refleja en la literatura a través de la gran variabilidad existente en los resultados ofrecidos, según quién sea el especialista que realice la evaluación de la técnica4.

Tromboendarterectomía (TEA) La TEA reduce el riesgo de ictus isquémico homolateral en pacientes con estenosis sintomática del 70-99% (NASCET) y también en algunos pacientes con estenosis sintomática del 50-69% (NASCET), si ésta es realizada en los primeros días5,6.

En pacientes sintomáticos A. Se recomienda la TEA carotídea en pacientes con AIT o con un ictus isquémico carotídeo en los últimos seis meses y estenosis de la carótida ipsilateral entre el 70% y el 99% (en hospitales y en pacientes que reúnan criterios NASCET), a no ser que ya tengan una discapacidad importante y/o enfermedades comórbidas (NZGG, EUSI, GPCC). El beneficio de la TEA en pacientes con estenosis del 50-69% se reduce rápidamente tras un episodio de AIT. Por ello, en estos pacientes, es esencial obtener un diagnóstico rápido y preciso, ya que se pueden beneficiar poco de la TEA7. A. La TEA carotídea en pacientes con AIT o con un ictus isquémico carotídeo menor en los últimos seis meses y estenosis del 50-69% (NASCET) ha de ser indicada de manera individualizada (NZGG, GPCC) basándose en factores tales como: edad, sexo, comorbilidad, y gravedad de los síntomas. En este grupo los factores que determinan un beneficio mayor de la cirugía son: sexo masculino, edad (cuanta más edad más beneficio, siempre y cuando no se superen los 80 años), clínica hemisférica más que la retiniana, presencia de placas inestables y coexistencia de lesión arteriosclerótica intracraneal (NZGG, GPCC). B. En pacientes con estenosis del 50-69% (NASCET) se recomienda la TEA, si se realiza dentro de las dos primeras semanas tras un AIT o ictus menor, ya que el beneficio puede ser superior al riesgo de ictus7. A. La indicación de TEA sólo es válida para centros con una tasa de complicaciones peroperatorias (ictus o muerte en los primeros 30 días) inferior al 6% y para pacientes que reúnen los criterios del estudio NASCET (NZGG, GPCC). A. No se recomienda la TEA carotídea en pacientes sintomáticos y estenosis inferior al 50% (NASCET) (NZGG, EUSI, GPCC).

13

En pacientes asintomáticos Hay cierta evidencia de que la TEA en pacientes asintomáticos es beneficiosa, pero el efecto de esta intervención es pequeño en cuanto a reducción del riesgo absoluto de presentar un ictus8. A. Los pacientes asintomáticos con estenosis carotídea 70-99%, edad < 75 años y sin enfermedad concomitante, podrían beneficiarse de la TEA si la lleva a cabo un experto en cirugía vascular con una tasa de complicaciones peroperatorias inferior al 3%9.

Angioplastia y stent Angioplastia con stent en las estenosis de arteria carótida extracraneal Hay evidencia de que la angioplastia carotídea con colocación de stent (ASC) tiene unas tasas de complicaciones peroperatorias y efectividad superpuestas a las de la TEA10-13. Diferentes ECA han comparado la eficacia y morbimortalidad de la TEA y la ASC. El primero de ellos fue el estudio CAVATAS, que no demostró diferencias en la morbimortalidad entre estos dos procedimientos (10 y 9,9%, respectivamente) ni en la eficacia a largo plazo11. El estudio SAPPHIRE se realizó en enfermos con estenosis sintomática > 50% o asintomática > 80%, y con, al menos, un factor considerado de alto riesgo para la TEA. La ASC empleó un sistema de protección y una endoprótesis autoexpandible. La morbimortalidad a 30 días fue del 4,4% en el grupo tratado con ASC y del 9,9% en el grupo tratado con TEA. Los resultados a un año mostraron una diferencia estadísticamente significativa a favor de la ASC, con una morbimortalidad del 12,2% frente a un 20,1% en la TEA12. El estudio SPACE mostró una inexistencia de superioridad de la ASC sobre la TEA13 con relación al porcentaje combinado de muerte o ictus ipsilateral a los 30 días (6,84% en ASC versus 6,34% en TEA). Únicamente el estudio EVA-3S14, mostró una tasa de complicaciones significativamente superior en los pacientes tratados con ASC en relación con los tratados con TEA, que obligó a una interrupción prematura del estudio. Este estudio está, sin embargo, sometido al sesgo de que la mayoría de investigadores que realizaron la ASC no tenían suficiente experiencia previa con este procedimiento, lo que indica que la ASC es un procedimiento complejo que sólo debe practicarse en centros con amplia experiencia. Un panel de expertos (The American Academy of Neurology, The American Association of Neurological Surgeons, The American Society of Interventional and Therapeutic Neuroradiology, The Ame-

14

rican Society of Neuroradiology, The Congress of Neurological Surgeons, The AAN/CNS Cerebrovascular Section y The Society of Interventional Radiology) ha publicado los requerimientos para la certificación de experiencia en la realización de técnicas endovasculares diagnósticas y terapéuticas15. Estos requerimientos recomiendan haber realizado un mínimo de 100 ASD diagnósticas cervicocerebrales antes de iniciar el aprendizaje posgraduado de técnicas angiográficas intervencionistas. De todas maneras, más que un número determinado de procedimientos, parece más razonable utilizar criterios que evalúen las habilidades y la experiencia conseguida, antes de habilitar a un especialista para la realización de estudios neurorradiológicos intervencionistas. Las ventajas teóricas de la ASC frente a la TEA son la ausencia de incisión cervical, la ausencia de lesiones de pares craneales, un mejor acceso a lesiones cervicales altas, la posibilidad de tratar lesiones en tándem y la enfermedad multivaso asociada a lesiones ostiales de carótida común, la no necesidad de anestesia general con mejor control clínico de posibles complicaciones, un menor tiempo de isquemia cerebral durante el procedimiento y un menor tiempo de convalecencia (alta en 2448 horas). Las limitaciones de la ASC son las contraindicaciones propias de la ASD, la imposibilidad de acceder a la carótida por oclusión de los accesos vasculares, y la presencia de enfermedades del colágeno y de elongaciones arteriales. B. La ASC es una alternativa a la TEA en casos de estenosis carotídea y condiciones médicas comórbidas que representen un alto riesgo quirúrgico/anestésico para la práctica de una TEA16,12. Se han considerado factores de alto riesgo para la TEA: pacientes mayores de 80 años, pacientes con enfermedad concomitante que limita o contraindica la TEA, existencia de dificultades técnicas para llevar a cabo la TEA (cuello difícil, localización distal de la lesión), estenosis no arterioesclerótica (displasia fibromuscular, disección arterial, enfermedad de Takayasu), reestenosis carotídea post-TEA, estenosis en pacientes con disección quirúrgica de cuello o con parálisis del nervio laríngeo contralateral, estenosis asociadas a enfermedad multivaso y con oclusión de carótida contralateral. También se consideran situaciones clínicas de alto riesgo la presencia de insuficiencia cardíaca congestiva de clase III/IV y/o fracción de eyección del ventrículo izquierdo < 30%, necesidad de cirugía cardíaca en seis semanas, infarto agudo de miocardio reciente (> 24 horas y < 30 días), angina inestable de clase III/IV y enfermedad pulmonar obstructiva grave (EUSI, NZGG, GPCC). √ Se recomienda la ASC en pacientes con estenosis asintomática ≥ 70% y oclusión de la ACI contralateral o que cumplan la mayoría de los siguien-

Diagnóstico por la imagen

tes criterios: estenosis que progresa en controles periódicos, repercusión hemodinámica en Doppler transcraneal, vasorreactividad claramente disminuida o exhausta, lesiones silentes en la TC o RM, placas ulceradas y/o hipoecogénicas y detección de émbolos positiva en el Doppler transcraneal. El estudio CREST mostró un incremento de complicaciones tras ASC (ictus o muerte a los 30 días) en pacientes octogenarios17. B. No se recomienda la ASC en pacientes con estenosis de carótida y más de 80 años17. B. La ASC tiene que ser practicada en centros que demuestren las adecuadas condiciones tecnológicas para ello y por facultativos expertos en este procedimiento terapéutico que hayan demostrado una tasa de complicaciones periprocedimentales baja (< 6% en estenosis sintomáticas y < 3% en estenosis asintomáticas)12. C. El tratamiento endovascular de estenosis sintomáticas del segmento extracraneal de las arterias vertebrales puede considerarse cuando fracasa la terapia farmacológica (antitrombóticos, estatinas)18. √ Los centros que practiquen ASC y/o TEA como tratamiento de las estenosis carotídeas deben tener un registro actualizado de sus resultados, incluyendo las complicaciones.

Angioplastia con stent en las estenosis intracraneales sintomáticas La estenosis aterosclerótica de las arterias intracraneales es una causa importante de ictus isquémico. Según el estudio WASID, la tasa de ictus isquémico, ictus hemorrágico o muerte a los 1,8 años en pacientes tratados con aspirina que han presentado un ictus isquémico de esta causa es del 22,1%19. Ello hace necesaria la búsqueda de terapias alternativas al tratamiento médico, como la ASC, si bien no hay estudios que hayan comparado la seguridad y eficacia de este tratamiento con el del mejor tratamiento médico. Un análisis de los factores indicadores de recurrencia a partir del estudio WASID (ECA que comparó la eficacia de la warfarina versus la aspirina en la prevención de ictus y muerte en pacientes con estenosis de una arteria intracraneal mayor)20 sugiere que la ASC, en manos de neurorradiólogos intervencionistas con experiencia, podría utilizarse en pacientes sintomáticos con elevado riesgo de recurrencia en los que haya fracasado el mejor tratamiento médico posible21. D. La ASC puede considerarse una alternativa al tratamiento médico en pacientes con estenosis sintomáticas graves (70-99%) de las arterias intracraneales mayores en los que el tratamiento médico no haya sido efectivo21.

Enfermedad vascular cerebral

Diagnóstico y manejo de la estenosis suboclusiva de la arteria carótida interna Las estenosis suboclusivas de la arteria carótida interna se definen por ASD como estenosis graves que cumplen dos de los siguientes criterios: retraso de la llegada de contraste a la arteria carótida interna en comparación con la externa, presencia de compensaciones por el polígono de Willis, y disminución del diámetro de la carótida interna comparada con la carótida interna contralateral y con la carótida externa homolateral22. Por ATC se define la estenosis suboclusiva como la estenosis grave del origen de la arteria carótida interna asociada a una reducción distal del calibre arterial en comparación con: el calibre esperado, la arteria carótida interna contralateral y la arteria carótida externa homolateral23. El eco-Doppler de troncos supraaórticos no es un examen suficientemente sensible para el diagnóstico de estenosis suboclusiva de la arteria carótida interna24. D. En pacientes diagnosticados por eco-Doppler de una oclusión de la arteria carótida interna, que se consideren potencialmente candidatos a TEA o ASC, deben ser sometidos a un estudio de ATC o ARM-C para excluir la existencia de una suboclusión24. D. Estudios angiográficos no invasivos como la ATC y la ARM-C pueden utilizarse para la demostración de estenosis suboclusivas de la arteria carótida interna25,26. √ El manejo de las estenosis suboclusivas de la arteria carótida interna es motivo de controversia, no existiendo suficientes evidencias que indiquen o contraindiquen la TEA o la ASC. En la mayoría de centros, sin embargo, se tratan estos pacientes con TEA a pesar de que los reanálisis de los estudios NASCET y ECST han demostrado que las estenosis suboclusivas sintomáticas tratadas médicamente tienen un bajo riesgo de ictus22,27.

Imagen carotídea en pacientes con sospecha de estenosis arterial El objetivo de las técnicas de imagen carotídea es identificar todos los pacientes con estenosis del 70-99% (NASCET) (o del 50-99%) para ofrecerles tratamiento con TEA o ASC, y evitarlo en todos aquellos pacientes con estenosis < 50% o con oclusiones. El grado de estenosis puede ser medido por técnicas neurovasculares incruentas como el Doppler, ARM-C, ATC o ARM, que tienen menor riesgo y coste que la ASD, y mayor disponibilidad, por lo que, en general, su uso de forma aislada o combinada permite una mayor rapidez en la obtención del diagnóstico.

15

√ Se deben desarrollar algoritmos locales para la utilización de las diferentes técnicas no invasivas en la selección o exclusión de los pacientes para tratamiento con TEA o ASC, con auditorías clínicas externas que permitan conocer la eficacia de estos estudios diagnósticos. La mayoría de estudios han demostrado que las pruebas diagnósticas no invasivas tienen una sensibilidad y especificidad aceptables en la detección de estenosis del 70-99%. Sin embargo, no hay suficientes evidencias que permitan determinar la precisión diagnóstica de estos estudios en estenosis del 50-69%7. B. Los pacientes candidatos a TEA pueden seleccionarse a partir de estudios neurovasculares no invasivos que permitan el diagnóstico y la cuantificación del grado de estenosis, siempre y cuando sean realizados e interpretados por especialistas debidamente formados y con suficiente experiencia7. D. Los resultados de los estudios diagnósticos neurovasculares no invasivos utilizados como alternativa a la ASD deben ser auditados comparándolos con los resultados de los estudios de ASD o, en su defecto, con otros estudios no invasivos7. C. Es recomendable cuantificar el grado de estenosis en los estudios angiográficos mediante el método NASCET, ya que tiene una mayor sensibilidad que el ECST28. C. Debido a su elevada disponibilidad y bajo coste, se recomienda utilizar el Doppler de troncos supraaórticos como examen diagnóstico de primera elección en el despistaje de enfermedad estenótica carotídea susceptible de tratamiento7,29. Sin embargo, debido a su limitada sensibilidad y dependencia del operador es aconsejable no basarse únicamente en este examen antes de indicar tratamiento con TEA7. √ El Doppler de troncos supraaórticos debe realizarlo personal experimentado y a poder ser en laboratorios debidamente acreditados. √ No parece que existan en nuestro medio suficientes recursos técnicos para poder utilizar la ARM-C, la ATC o la ARM como exámenes de primera elección con el objeto de despistar la existencia de enfermedad estenótica carotídea, pero sí como estudios confirmativos (segunda elección) que deben realizarse sin demora significativa. B. Los pacientes candidatos a TEA deben tener habitualmente dos pruebas no invasivas concordantes (habitualmente un Doppler y un nuevo Doppler, o bien una ARM-C, ATC o ARM) (NZGG, EUSI, GPCC)7. Esta última recomendación debe tenerse especialmente en cuenta en la evaluación de pacientes asintomáticos, ya que los estudios diagnósticos requieren una elevada especificidad para no ofrecer la posibilidad de TEA en estenosis < 70%.

Diagnóstico por la imagen

16

C. La decisión de someter a un paciente con estenosis de 50-99% a una TEA basándose en un solo estudio Doppler puede realizarse si la TEA se realiza dentro de los primeros 14 días, siempre y cuando los resultados obtenidos en un paciente de forma individual se consideren fiables. Esta estrategia implica, sin embargo, que se ofrecerá este tratamiento a más pacientes de los que se seleccionarían con una estrategia que combinara otro examen no invasivo o una ASD7,29. B. Si se produce un retraso en acceder a la atención médica en pacientes con AIT o ictus menor, debe evaluarse como técnica de primera elección la ARM-C, que ha de realizarse de forma urgente, al ser la que mejor precisión diagnóstica ofrece entre las pruebas neurovascualres no invasivas. En caso de que la ARM-C detecte una estenosis del 70-99%, se puede ofrecer al paciente la posibilidad de TEA7. B. No está justificada la realización rutinaria de una ASD en la selección de pacientes para TEA (NZGG, EUSI, GPCC)7. D. La ASD previa a la TEA se recomienda en todas las situaciones en las que las pruebas angiográficas no invasivas sean de baja calidad o discordantes3,30. Existen evidencias de que los estudios de ARM de las arterias cervicales deben realizarse utilizando secuencias rápidas en adquisición tridimensional ponderadas en T1 tras la administración de bolus de contraste (ARM-C), ya que presentan una mayor sensibilidad y especificidad que los estudios de ARM sin contraste7. La ARM-C es, de todas las técnicas angiográficas no invasivas, la que tiene una mayor precisión diagnóstica (mayor sensibilidad y especificidad, menor heterogeneidad), mientras que no existen diferencias significativas entre las demás (Doppler, ATC, ARM)7. √ La utilización de ARM sin contraste para la evaluación del grado de estenosis carotídea sólo debe considerarse si no hay posibilidad de realizar una ARM-C o una ATC. √ La ARM-C o la ATC obtenidas con el objeto de detectar estenosis carotídeas potencialmente tratables con TEA o ASC deben realizarse bajo condiciones técnicas adecuadas (equipos de alto campo y alta potencia de gradientes para la ARM-C, equipos multidetector ≥ 16 coronas para la ATC) y por unidades con experiencia y con programas de control de calidad. La ARM–C debe considerarse como técnica más adecuada en las siguientes situaciones: – Estudio integral cerebrovascular en pacientes con sospecha de estenosis carotídea. – Antecedentes de reacción alérgica o administración reciente de contraste yodado. Con la utilización de equipos multidetectores, la ATC podría resultar una técnica comparable a

la ARM-C en la detección de estenosis carotídeas susceptibles de tratamiento con TEA, pero no existen aún suficientes evidencias que lo demuestren. A pesar de ello, en muchos centros, esta técnica está reemplazando a la ARM-C con este propósito, y debe considerarse especialmente su utilización en las siguientes situaciones: – Contraindicación a la realización de un estudio de RM. – Evaluación previa a tratamiento con ASC. – Pacientes no colaboradores. En pacientes con insuficiencia renal moderadagrave o que han recibido o son candidatos a recibir un trasplante hepático, no es aconsejable la administración de contrastes que contengan gadolinio, por el riesgo de producir una fibrosis nefrogénica sistémica. Este grave efecto adverso parece ser especialmente frecuente cuando se utiliza el compuesto «gadodiamida», por lo que su uso está contraindicado de forma absoluta en las situaciones previamente mencionadas32,33. Es por lo tanto aconsejable utilizar pruebas diagnósticas no invasivas diferentes a la ARM-C en estos pacientes con el objeto de cuantificar el grado de estenosis previo a TEA o ASC. √ En pacientes diagnosticados de una estenosis carotídea por Doppler en los que se considera tratamiento con ASC puede evitarse la realización de otro examen no invasivo (ARM-C o ATC) para su confirmación, ya que ésta se obtendrá con la ASD diagnóstica que se realiza en todo paciente como parte integrante del procedimiento. Sin embargo, algunos neurorradiólogos intervencionistas prefieren obtener un estudio de ATC o ARM-C previo a la ASC con el objeto de caracterizar la placa, visualizar la morfología completa de la arteria carótida interna y descartar la presencia de estenosis distales.

Bibliografía 1. Special report from the National Institute of Neurological Disorders and stroke. Classification of cerebrovascular diseases III. Stroke. 1990;21:637-76. 2. Inatomi Y, Kimura K, Yonehara T, et al. DWI abnormalities and clinical characteristics in TIA patients. Neurology. 2004;62:376-80. 3. Mant J, Wade D, Wimmer S. Health care needs assessment: stroke. En: Stevens A, Raftery J, Mant J, Simpson S, eds. Health care needs assessment reviews. 2.a ed. Oxford (UK): Radcliff Medical Press; 2004. 4. Rothwell PM, Slattery J, Warlow CP. A systematic review of the risks of stroke and death due to endarterectomy for symptomatic carotid stenosis. Stroke. 1996;27:260-5. 5. Rothwell PM, Eliasziw M, Gutnikov SA, et al.; Carotid Endarterectomy Trialists’ Collaboration. Analysis of pooled data from the randomised controlled trials of endarterectomy for symptomatic carotid stenosis. Lancet. 2003;361:107-16. 6. Rothwell PM, Warlow CP. Timing of TIAs preceding stroke: time window for prevention is very short. Neurology. 2005;64:817-20. 7. Wardlaw JM, Chappell FM, Stevenson M, et al. Accurate, practical and cost-effective assessment of carotid stenosis in the UK. Health Tech Assess. 2006;10:iii-iv, ix-x, 1-182. 8. Chambers BR, You RX, Donan GA. Carotid endarterectomy for asymptomatic carotid stenosis. The Cochrane Database of Systematic Reviews. 1999;4. Art. No.: CD001923. DOI: 10.1002/14651858.

Enfermedad vascular cerebral

9. Halliday A, Mansfield A, Marro J, et al.; MRC Asymptomatic Carotid Surgery Trial (ACST) Collaborative Group. Prevention of disabling and fatal strokes by successful carotid endarterectomy in patients without recent neurological symptoms: randomised controlled trial. Lancet. 2004;363:1491-502. 10. Coward LJ, Featherstone RL, Brown MM. Safety and efficacy of endovascular treatment of carotid artery stenosis compared with carotid endarterectomy: a Cochrane systematic review of the randomized evidence. Stroke. 2005;36:905-11. 11. CAVATAS investigators. Endovascular vs. surgical treatment in patients with carotid stenosis in the Carotid and Vertebral Artery Transluminal Angioplasty Study (CAVATAS): a randomised trial. Lancet. 2001;357:1729-37. 12. Yadav JS, Wholey MH, Kuntz RE, et al.; Stenting and Angioplasty with Protection in Patients at High Risk for Endarterectomy Investigators. Protected carotid-artery stenting vs. endarterectomy in high-risk patients. N Engl J Med. 2004;51:1493-501. 13. Ringleb PA, Allenberg J, Bruckmann H, et al.; SPACE Collaborative Group. 30 day results from the SPACE trial of stent-protected angioplasty vs. carotid endarterectomy in symptomatic patients: a randomised non-inferiority trial. Lancet. 2006;368:1239-47. 14. Mas JL, Chatellier G, Beyssen B, et al.; EVA-3S Investigators. Endarterectomy vs. stenting in patients with symptomatic severe carotid stenosis. N Engl J Med. 2006;355:1660-671. 15. Connors JJ 3rd, Sacks D, Furlan AJ, et al. Training, competency, and credentialing standards for diagnostic cervicocerebral angiography, carotid stenting, and cerebrovascular intervention: a joint statement from the American Academy of Neurology, the American Association of Neurological Surgeons, the American Society of Interventional and Therapeutic Neuroradiology, the American Society of Neuroradiology, the Congress of Neurological Surgeons, the AANS/CNS Cerebrovascular Section, and the Society of Interventional Radiology. Neurology. 2005;64(2):190-8. 16. Coward LJ, Featherstone RL, Brown MM. Percutaneous transluminal angioplasty and stenting for carotid artery stenosis. The Cochrane Database of Systematic Reviews. 1999;1. Art. No.: CD000515.pub2. DOI: 10.1002/14651858. 17. Hobson RW 2nd, Howard VJ, Roubin GS, et al. Credentialing of surgeons as interventionalists for carotid artery stenting: experience from the lead-in phase of CREST. J Vasc Surg. 2004;40:952-7. 18. Sacco RL, Adams R, Albers G, et al.; American Heart Association/ American Stroke Association Council on Stroke; Council on Cardiovascular Radiology and Intervention; American Academy of Neurology. Guidelines for prevention of stroke in patients with ischemic stroke or transient ischemic attack: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association Council on Stroke: co-sponsored by the Council on Cardiovascular Radiology and Intervention: the American Academy of Neurology affirms the value of this guideline. Circulation. 2006;113:409-49. 19. Chimowitz MI, Lynn MJ, Howlett-Smith H, et al. Comparison of warfarin and aspirin for symptomatic intracranial arterial stenosis. N Engl J Med. 2005;352:1305-16. 20. Chimowitz MI, Kokkinos J, Strong J, et al. The Warfarin-Aspirin Symptomatic Intracranial Disease Study. Neurology. 1995;45: 1488-93. 21. Kasner SE, Chimowitz MI, Lynn MJ, et al.; Warfarin Aspirin Symptomatic Intracranial Disease Trial Investigators. Predictors of ischemic stroke in the territory of a symptomatic intracranial arterial stenosis. Circulation. 2006;113:555-63. 22. Fox AJ, Eliasziw M, Rothwell PM, et al. Identification, prognosis, and management of patients with carotid artery near occlusion. AJNR Am J Neuroradiol. 2005;26:2086-94.

17

23. Bartlett ES, Walters TD, Symons SP, Fox AJ. Diagnosing carotid stenosis near-occlusion by using CT angiography. AJNR Am J Neuroradiol. 2006;27:632-7. 24. Paciaroni M, Caso V, Cardaioli G, et al. Is ultrasound examination sufficient in the evaluation of patients with internal carotid artery severe stenosis or occlusion? Cerebrovasc Dis. 2003;15:173-6. 25. Chen CJ, Lee TH, Hsu HL, et al. Multi-slice CT angiography in diagnosing total vs. near occlusions of the internal carotid artery: comparison with catheter angiography. Stroke. 2004;35:83-5. 26. El-Saden SM, Grant EG, Hathout GM, et al. Imaging of the internal carotid artery: the dilemma of total vs. near total occlusion. Radiology. 2001;221:301-8. 27. Giannoukas AD, Labropoulos N, Smith FC, et al. Management of the near total internal carotid artery occlusion. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2005;29:250-5. 28. U-King-Im JM, Trivedi RA, Cross JJ, et al. Measuring carotid stenosis on contrast-enhanced magnetic resonance angiography: diagnostic performance and reproducibility of 3 different methods. Stroke. 2004;35(9):2083-8. 29. Johnston SC, Nguyen-Huynh MN, Schwarz ME, et al. National Stroke Association guidelines for the management of transient ischemic attacks. Ann Neurol. 2006;60:301-13. 30. Nederkoorn PJ, Van der Graaf Y, Hunink MG. Duplex ultrasound and magnetic resonance angiography compared with digital subtraction angiography in carotid artery stenosis: a systematic review. Stroke. 2003;34:1324-32. 31. Wardlaw JM, Chappell FM, Best JJ, Wartolowska K, Berry E; NHS Research and Development Health Technology Assessment Carotid Stenosis Imaging Group. Non-invasive imaging compared with intraarterial angiography in the diagnosis of symptomatic carotid stenosis: a meta-analysis. Lancet. 2006;367(9521):1503-12. 32. Thomsen HS. Nephrogenic systemic fibrosis: a serious late adverse reaction to gadodiamide. Eur Radiol. 2006;16:2619-21. 33. Sadowski EA, Bennett LK, Chan MR, et al Nephrogenic systemic fibrosis: risk factors and incidence estimation. Radiology. 2007; 243:148-57.

Álex Rovira Cañellas1 Alejandro González García2 Salvador Pedraza Gutiérrez3 Juan Arenillas Lara4 Josep Munuera del Cerro1

1Unidad

de RM. Servicio de Radiología Hospital Vall d’Hebron Barcelona 2Unidad de Neurorradiología Intervencionista Servicio de Radiología Hospital Virgen del Rocío Sevilla 3Servicio de Radiologia-IDI. IDIBGI Hospital Universitario de Girona Dr Josep Trueta Girona 4Servicio de Neurología Hospital Germans Trias i Pujol Badalona. Barcelona

Enfermedad vascular cerebral

19

Lesión por reperfusión después de la isquemia cerebral: fisiopatología, imagen RM y terapias potenciales Reperfusion injury following cerebral ischemia: pathophysiology, MR imaging, and potencial therapies. Pan J, Konstas A-A, Bateman B, Ortolano GA, Pile-Spellman J. Neuroradiology 2007;49:93-102

Discusión La lesión por reperfusión tras la isquemia cerebral es un asunto controvertido. Contrariamente a lo que sucede en otros órganos en los que está claramente demostrado que la reperfusión es nociva por causar estrés oxidativo y activar procesos pro inflamatorios, los signos de lesión por reperfusión en el cerebro son escasos y elusivos. Efectivamente, la reperfusión es la mejor forma de detener el daño cerebral isquémico ya que, globalmente, los beneficios de la reperfusión superan con creces sus posibles efectos negativos. Prueba de ello es que el único tratamiento aprobado actualmente en Europa y Norteamérica para el tratamiento del ictus isquémico es la trombólisis con el activador del plasminógeno tisular recombinante (rtPA), que administrado durante las primeras horas ejerce un efecto positivo según se ha demostrado en estudios clínicos aleatorios. Sin embargo, estudios preclínicos sugieren que la reperfusión tardía puede ser nociva1-4 el excelente trabajo de Pan, et al., pone de manifiesto que en determinados pacientes, tal como ocurre en determinadas condiciones experimentales, la reperfusión ejerce efectos deletéreos destacables que se pueden identificar mediante técnicas de neuroimagen. Los autores presentan datos propios y revisan de forma exhaustiva los datos publicados sobre daño cerebral por reperfusión, tanto en modelos experimentales de isquemia cerebral como en estudios clínicos. Los mediadores del daño por reperfusión incluyen el reclutamiento y la infiltración de leucocitos al tejido afectado, la activación plaquetaria, la activación del sistema del complemento, la hiperemia reactiva, y la rotura de la barrera hematoencefálica. Las técnicas de neuroimagen constituyen una herramienta clave para identificar procesos que pueden contribuir a generar lesión por reperfusión 5-8. Los correspondientes marcadores de neuroimagen de lesión por reperfusión que se han propuesto en la literatura son: el incremento de la intensidad de señal en el mapa de difusión, la disminución del valor del coeficiente de difusión aparente (ADC), el aumento de la señal en la secuencia T2, el incremento de la perfusión por resonancia magnética (RM) en los mapas de tiempo de tránsito medio (MTT), el volumen sanguíneo

cerebral (CBV) y el flujo sanguíneo cerebral (CBF), el aumento del volumen de la lesión en T2 (que indica edema vasogénico), y el realce con contraste en secuencias T1 y FLAIR. Los autores muestran que las diferentes modalidades de neuroimagen por RM permiten identificar varios componentes del daño por reperfusión, y proponen que esta herramienta podría tener utilidad para predecir el riesgo de que los pacientes sufran lesión por reperfusión. La trombólisis con rtPA induce reperfusión en 3070% de pacientes (según las fuentes). Sin embargo, algunos de estos pacientes recanalizan demasiado tarde y después muestran signos de deterioro neurológico, y es posible que estén manifestando lesión por reperfusión. Si esto fuera cierto, la identificación de estos pacientes permitiría estudiar de forma selectiva el potencial terapéutico de fármacos destinados a paliar la lesión por reperfusión; fármacos que por otra parte ya sabemos que no han dado resultados positivos cuando se han aplicado a la población total de pacientes con ictus isquémico. El fracaso de los ensayos clínicos en fase aguda del ictus sugiere la necesidad de seleccionar subgrupos de pacientes con procesos fisiopatológicos comunes, y la situación que aquí se aborda podría ser uno de ellos.

Conclusión Los autores muestran que las diferentes modalidades de neuroimagen por RM permiten identificar varios componentes del daño por reperfusión, y opinan que esta herramienta podría tener utilidad para predecir el riesgo de que los pacientes sufran lesión por reperfusión. Se necesitan más estudios clínicos que prueben esta hipótesis, pero no cabe duda de que esta aproximación basada en técnicas de neuroimagen es singular y aporta información muy valiosa. Su posible aplicación futura en la fase aguda del ictus es un reto que depende de la optimización de la gestión del paciente y de la mejor implantación de la neuroimagen en la práctica clínica.

Bibliografía 1. Aoki T, Sumii T, Mori T, Wang X, Lo EH. Blood-brain barrier disruption and matrix metalloproteinase-9 expression during reperfusion injury:

Diagnóstico por la imagen

20







mechanical versus embolic focal ischemia in spontaneously hypertensive rats. Stroke. 2002;33:2711-7. 2. Watson BD, Prado R, Veloso A, Brunschwig JP, Dietrich WD. Cerebral blood flow restoration and reperfusion injury after ultraviolet laserfacilitated middle cerebral artery recanalization in rat thrombotic stroke. Stroke 2002;33:428-34. 3. Aronowski J, Strong R, Grotta JC. Reperfusion injury: demonstration of brain damage produced by reperfusion after transient focal ischemia in rats. J Cereb Blood Flow Metab 1997;17:1048-56. 4. Yang GY, Betz AL. Reperfusion-induced injury to the blood-brain barrier after middle cerebral artery occlusion in rats. Stroke 1994; 25:1658-64. 5. Heiss WD, Graf R, Lottgen J, Ohta K, Wagner R (1997) Repeat positron emission tomographic studies in transient middle cerebral artery occlusion in cats: residual perfusion and efficacy of postischemic reperfusion. J Cereb Blood Flow Metab 17:388–400. 6. Latour LL, Ezzeddine MA, Chalela JA, Warach S (2004) Early bloodbrain barrier disruption in human focal brain ischemia. Ann Neurol 56:468–477.

7. Neumann-Haefelin T, Kastrup A, de Crespigny A et al (2000) Serial MRI after transient focal cerebral ischemia in rats: dynamics of tissue injury, blood-brain barrier damage, and edema formation. Stroke 31:1965–72. 8. Schaller B, Graf R. Cerebral ischemia and reperfusion: the pathophysiologic concept as a basis for clinical therapy. J Cereb Blood Flow Metab. 2004;24:351-71.

1Departamento

Anna M. Planas Obrador1 Salvador Pedraza Gutiérrez2

de Isquemia Cerebral y Neurodegeneración Instituto de Investigaciones Biomédicas de Barcelona (IIBB)-CSIC. IDIBAPS Barcelona 2Servicio de Radiologia-IDI. IDIBGI Hospital Universitario de Girona Dr Josep Trueta Girona

Diferente pronóstico del swelling cortical aislado y de la hipoatenuación en TC en el ictus agudo Differential prognosis of isolated cortical swelling and hypoattenuation on CT in acute stroke. Butcher KS, Lee SB, Parsons MW, et al. Stroke 2007;38:941-7

Discusión El Alberta Stroke Program Early CT Score (ASPECTS)1 es una escala validada semicuantitativa útil para analizar la extensión de los cambios isquémicos en el territorio de la arteria cerebral media. La escala se basa en el análisis de dos niveles del estudio de tomografía computarizada (TC) craneal. Los cambios que evalúa son la hipoatenuación o el swelling focal detectados cuando existe una obliteración de los surcos subaracnoideos. Sabemos que el swelling o tumefacción cerebral tiene una densidad normal del parénquima con obliteración de surcos, mientras que en la «hipoatenuación» habría tanto una disminución de densidad como una obliteración de los surcos. Sin embargo, la escala ASPECTS no diferencia entre la hipoatenuación y el swelling y ambos cuentan de igual manera para la puntuación final. En esta publicación, Butcher, et al., estudian la hipótesis de que las regiones con hipoatenuación o con swelling cerebral tienen diferente significado patofisiológico y pronóstico. Los autores estudian 30 pacientes con clínica de infarto cortical en las primeras 24 horas a los que se realiza TC simple y resonancia magnética (RM) con técnicas de difusión y perfusión con menos de dos horas de diferencia. A los 3-5 días se realizaba otra nueva RM para evaluar la evolución definitiva a infarto. El análisis reveló que había swelling focal aislado en 25 regiones corticales y hipoatenuación en otras 25 regiones.

En las regiones con hipoatenuación en la TC, comparándolas con regiones ipsilaterales no afectas, el coeficiente de difusión aparente (ADC) se encontraba disminuido. Además, también estaban disminuidos el flujo sanguíneo cerebral relativo (CBF) y el volumen sanguíneo cerebral relativo (CBV) en el estudio de perfusión cerebral por RM. En las regiones con swelling focal aislado, los valores de ADC eran normales. Los valores de CBF, aunque disminuidos, no tuvieron diferencias significativas respecto al tejido normal ipsilateral y, sin embargo, el CBV estaba significativamente aumentado (121%). Los estudios de RM difusión a los 3-5 días mostraron infarto en el 100% de las regiones con hipoatenuación, en el 32% de las regiones con swelling y en el 50% de regiones de apariencia normal en la TC inicial. Los autores concluyen, por lo tanto, que las regiones hipoatenuantes evolucionan a infarto independientemente de si existe o no reperfusión y corresponden por ello a tejido irreversiblemente dañado por la isquemia. Por el contrario, las regiones corticales exclusivamente con swelling tienen un pronóstico más variable. La elevación del CBV es característica del área de penumbra y es la causa del swelling por hiperemia. Estas zonas pueden mantener la viabilidad tisular a través de circulación colateral si es suficiente para mantener la integridad del tejido indefinidamente. Según los autores, el swelling focal debe ser interpretado como tejido de riesgo para desarrollar infarto y es, por lo tanto, un signo en

Enfermedad vascular cerebral

21

la TC de zona de penumbra. Por ello proponen que el swelling focal aislado deba ser excluido de la puntuación ASPECTS.

áreas de swelling focal aislado sin hipoatenuación deberían ser excluidos en la evaluación de la escala ASPECTS.

Conclusión

Bibliografía

Los autores concluyen que las regiones hipoatenuantes evolucionan a infarto independientemente de si existe o no reperfusión y corresponden, por lo tanto, a tejido irreversiblemente dañado por la isquemia. Por el contrario, el swelling focal debe ser interpretado como tejido de riesgo para desarrollar infarto y es un signo en la TC de zona de penumbra. Por todo ello, las

1. Barber PA, Demchuk AM, Zhang J, Buchan AM. Validity and reliability of a quantitative CT score in predicting outcome of hyperacute stroke before thrombolytic therapy. Lancet 2000;355:1670-4.

Ana Ramos González Jose M.a Millan Juncos

Sección de Neurorradiología Servicio de Radiología Hospital 12 de Octubre Madrid



Comparación entre la TC perfusión y angio-TC y la resonancia magnética para la selección de tratamiento agudo en pacientes con infarto Comparison of CT perfusion and angiography and MRI in selecting stroke patients for acute treatment. Wintermark M, Meuli R, Browaeys P, et al. Neurology 2007;68;694-7

Discusión Una correcta selección en los pacientes con infarto cerebral agudo candidatos a tratamiento de reperfusión permite reducir complicaciones del mismo. En este sentido se ha usado la existencia de penumbra en varios ensayos clínicos como criterio de inclusión para la utilización de terapias reperfusión1,2. El protocolo radiológico en estos estudios se basaba en la combinación de secuencias de difusión, perfusión y de angiografía por RM. El objetivo de este trabajo es evaluar si la asociación de técnicas de tomografía computarizada (TC) como la del estudio de perfusión por TC (TCP) y la angiografía por TC (ATC) presenta unos resultados comparables a los obtenidos en los estudios previos con RM, que permitan seleccionar a los pacientes con infarto como candidatos a tratamiento. Los autores estudiaron a 42 pacientes con infarto isquémico transcurridas entre 3 y 9 horas, mediante TCP-ATC y RM. Se registró el tamaño del infarto, la afectación cortical, el porcentaje de penumbra y la oclusión arterial. De los 42 pacientes, 36 correspondían a infartos de la arteria cerebral media y 6 de la arteria cerebral posterior. El análisis se realizó por dos lectores (un neurorradiólogo y un neurólogo) que evaluaron los datos de forma independiente y posteriormente consensuada, para determinar si el

paciente era «tratable» o «no tratable». La evaluación del tamaño y el porcentaje de penumbra por TC se realizó de forma visual y automática. Los resultados muestran una excelente concordancia entre los dos lectores y entre los resultados de la TC con respecto a la RM. Los principales desacuerdos se produjeron en la evaluación del porcentaje de penumbra de forma visual y cuando el porcentaje se encontraba próximo al 20%. Estas diferencias se producían tanto al evaluar discordancias interobservador como entre la RM y el TC. Pese a ello, los autores concluyen que se encontró una excelente correlación entre las dos técnicas en relación con la hipótesis final del tratamiento de forma que, salvo en un caso, en el resto de los candidatos se seleccionó de igual forma entre la TC y la RM. Cabe comentar que el modelo de penumbra usado actualmente tanto con TC como con RM es efectivo para la selección de pacientes, pero es parcialmente simplista para predecir el volumen final que puede sufrir el núcleo del infarto en caso de una rápida reperfusión. Este error, que se puede producir tanto en la RM como en la TC, pone de manifiesto la limitación de la evaluación visual de la penumbra, en especial en valores próximos al umbral de selección. Las desventajas principales que presenta la TC son una menor cobertura del volumen encefálico, y un mayor riesgo de infradiagnosticar infartos de pe-

Diagnóstico por la imagen

22

queño tamaño (lacunares, de territorio frontera, de fosa posterior).

Conclusión La combinación de los hallazgos angiográficos y de perfusión por TC aumentan el grado de confianza en la clasificación del tipo de patrón isquémico de forma similar a la de la resonancia magnética. La concordancia entre la TC y la RM en los datos obtenidos en este trabajo (que básicamente son los criterios de inclusión comentados para la mayoría de estudios) apoyan la posible utilización de la TCP y ATC como técnica útil de selección de pacientes con infarto cerebral en futuros estudios de tratamiento trombolítico.

Bibliografía 1. Wintermark M, Flanders AE, Velthuis B, Meuli R, van Leeuwen M, et al. Perfusion-CT assessment of infarct core and penumbra: receiver operating characteristic curve analysis in 130 patients suspected of acute hemispheric stroke. Stroke. 2006 Apr;37(4):979-85. 2. Adams HP, del Zoppo G, Alberts GM, Bhatt DL, Brass L, et al. Guidelines for the Early Management of Adults With Ischemic Stroke: A Guideline From the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council, Clinical Cardiology Council, Cardiovascular Radiology and Intervention Council, and the Atherosclerotic Peripheral Vascular Disease and Quality of Care Outcomes in Research Interdisciplinary Working Groups: The American Academy of Neurology affirms the value of this guideline as an educational tool for neurologists. Stroke, May 1, 2007;38(5):1655-711.

Josep Munuera del Cerro Adelaida León Hernández

Unidad de RM-IDI. Servicio de Radiologia Hospital Vall d´Hebron Barcelona



Precisión de la angiografía 3D time-of-flight pre y poscontraste en pacientes con infarto isquémico agudo: correlación con la angiografía de sustracción digital Accuracy of pre- and postcontrast 3D time-of-flight MR angiography in pacients with acute ischemic stroke: correlation with catheter angiography. Ishimaru H, Ochi M, Morikawa M, et al. Am J Neuroradiol 28:923-6

Discusión Los objetivos principales al realizar un estudio de resonancia magnética (RM) en un paciente con sospecha de isquemia cerebral aguda son delimitar la extensión del tejido infartado irreversiblemente, definir la existencia de penumbra isquémica y descartar que haya una estenosis-oclusión vascular causante de la isquemia cerebral. La angiografía por RM tridimensional con técnica tiempo de vuelo (ARM 3D TOF) es el método radiológico más utilizado para evaluar el grado de permeabilidad arterial. Sin embargo, un gran inconveniente de esta técnica es la baja sensibilidad en la detección de flujo lento debido a los efectos de saturación, lo cual puede conducir a sobrestimar el grado real de estenosis, así como a falsear la localización y el diagnóstico de oclusión vascular. Se ha demostrado que la realización de angiografías por RM (ARM) con contraste consigue un acortamiento del tiempo de relajación de la sangre, una disminución de los efectos de saturación y finalmente un incremento de la intensidad de señal de la sangre. De esta forma, el estudio ARM 3D TOF poscontraste mejora la sensibilidad para descubrir el flujo lento y la correcta identificación de oclusión o estenosis.

El objetivo de este estudio fue determinar la precisión de la ARM 3D TOF correlacionando esta técnica, antes y tras la administración de contraste, con los resultados de la angiografía de sustracción digital (ASD) realizada durante la terapia de reperfusión endovascular. Por ello, se estudiaron 13 pacientes con infarto isquémico cerebral. El protocolo de RM se realizó en un equipo de 1,5 T dentro de las seis primeras horas del inicio de la sintomatología, incluyendo secuencias de difusión, FLAIR y ARM 3D TOF. Dos neurorradiólogos realizaron la lectura de las imágenes a doble ciego. El grado de afectación vascular en la ASD se evaluó según la escala TIMI (Thrombolysis in Myocardial Infarction), en la que TIMI grado 0 representa una oclusión completa; TIMI grado 1 se refiere a la penetración en la obstrucción por el material de contraste, sin perfusión vascular distal; TIMI grado 2 representa perfusión distal completa del lecho vascular, con retraso del flujo en comparación con la arteria normal, y finalmente TIMI grado 3 corresponde a los vasos con permeabilidad completa y flujo normal. Los autores analizaron los segmentos de arterias carótida interna, cerebral media y vertebral. Por otro lado, para comparar el valor diagnóstico de la ARM 3D TOF pre y poscontraste, se dividieron las

Enfermedad vascular cerebral

secciones arteriales en dos segmentos, proximal y distal a la lesión, de acuerdo con los resultados obtenidos en los estudios de ASD. Se establecieron tres grados de intensidad de señal: grado 0, carencia de señal; grado 1, disminución o estenosis, y grado 2, normal. Referente a los resultados, la ASD mostró cinco pacientes con estenosis vascular, y en estos pacientes el grado de estenosis fue TIMI grado 2 en uno y la mayoría (cuatro) tenía una oclusión vascular (TIMI grado 1). El estudio de estos pacientes con ARM 3D TOF poscontraste demostró señal proximal y distalmente a la zona de estenosis en tres de ellos y una pseudooclusión proximal a la estenosis, sin señal distal en los otros dos pacientes. Finalmente, ocho pacientes fueron clasificados TIMI 0 según la ASD. En dos de ellos se identificó señal proximal a la lesión en los estudios ARM 3D TOF precontraste, y no se evidenció en los seis restantes. Sin embargo, tras la administración de contraste, la ARM 3D TOF delimitó perfectamente el segmento proximal a la oclusión en todos los casos, y el segmento distal (normal o estenosado) en siete de ocho pacientes. En un paciente el segmento distal no pudo ser evaluado por no estar incluido en el estudio de ARM. Estos resultados traducen que la ARM 3D TOF poscontraste delimita mejor que la ARM 3D TOF sin contraste y que incluso la ASD la señal arterial posterior a la oclusión o estenosis. En la oclusión completa este flujo puede tener un origen

23

retrógrado leptomeníngeo o anterógrado vía comunicante, y esta información adicional hemodinámica puede ser muy útil para el manejo terapéutico del paciente.

Conclusión Los autores concluyen que la ARM 3D TOF poscontraste caracteriza mejor el grado de estenosis y oclusión arterial asociado a la isquemia cerebral aguda respecto al estudio precontraste y que además aporta información adicional sobre la vasculatura distal a la lesión.

Bibliografía 1. Pedraza S, Silva Y, Méndez J, et al. Comparison of preperfusion and postperfusion magnetic resonance angiography in acute stroke. Stroke 2004;35(9):2105-10. 2. Yano T, Kodama T, Suzuki Y, Watanabe K. Gadolinium-enhanced 3D time-of-flight MR angiography. Experimental and clinical evaluation. Acta Radiol 1997;38(1):47-54. 3. Yang JJ, Hill MD, Morrish WF, et al. Comparison of pre- and postcontrast 3D time-of-flight MR angiography for the evaluation of distal intracranial branch occlusions in acute ischemic stroke. Am J Neuroradiol 2002;23(4):557-67. 4. Heiserman JE, Drayer BP, Keller PJ, Fram EK. Intracranial vascular stenosis and occlusion: evaluation with three-dimensional time-of-flight MR angiography. Radiology 1992;185(3):667-73. 5. Tomanek AI, Coutts SB, Demchuk AM, et al. MR angiography compared to conventional selective angiography in acute stroke. Can J Neurol Sci 2006;33(1):58-62.

Josep Puig Alcantara Eva Gómez Rosello

Servicio de Radiologia-IDI. IDIBGI Hospital Universitario de Girona Dr Josep Trueta Girona



Dos historias: La transformación hemorrágica pero no la hemorragia parenquimatosa después de trombólisis se relaciona con la gravedad y duración de la isquemia. Estudio con RM en pacientes con accidente cerebrovascular agudo tratados con activador tisular del plasminógeno intravenoso en las primeras seis horas Two tales: Hemorrhagic transformation but not parenchymal hemorrhage after thrombolysis is related to severity and duration of ischemia: MRI study of acute stroke patients treated with intravenous tissue plasminogen activator within 6 hours. Thomalla G, Sobesky J, Köhrmann M, et al. Stroke 2007;38;313-8

Discusión El activador tisular del plasminógeno intravenoso (IV-tPA) es el tratamiento utilizado en pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo, y su complicación más temida es la hemorragia intraparenquimatosa sintomática, la cual se asocia a una mayor tasa de morbimortalidad. Por esta ra-

zón, el uso del IV-tPA está limitado a unas indicaciones muy específicas en la práctica clínica. Por otro lado, la transformación hemorrágica asintomática se considera un fenómeno relacionado directamente con la reperfusión del tejido dañado, pero no con el tratamiento con IV-tPA y, por lo tanto, no supone consecuencias nocivas para el paciente. Es importante identificar los factores de riesgo para

Diagnóstico por la imagen

24

desarrollar una hemorragia intracerebral sintomática después de la trombólisis. En este estudio prospectivo y multicéntrico, los autores analizan los volúmenes lesionales tanto en las secuencias de difusión (DWI) como de perfusión (PWI) de pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo tratados con IV-tPA en las primeras seis horas, con el fin de identificar posibles predictores de riesgo de hemorragia cerebral grave. La transformación hemorrágica se evaluó mediante la realización de una TC o una RM de seguimiento en las 36 horas posteriores al accidente isquémico cerebral y se clasificó como transformación hemorrágica (HT), hemorragia intraparenquimatosa (PH) o hemorragia cerebral sintomática (SICH), de acuerdo con los criterios de ECASS II. De los 174 pacientes del estudio, se incluyeron en el análisis los 152 (87%) casos que disponían de estudio de seguimiento; 61% con RM y 39% con TC. Se encontró el 9,86% (n = 15) de PH, 39,47% (n = 66) de HT y 50,65% (n = 77) sin transformación hemorrágica. En el 2,6% (n = 4) de los pacientes la PH se acompañó de deterioro clínico significativo y se clasificó como SICH. Los pacientes con PH eran significativamente mayores que aquellos sin PH (edad mediana 66 vs 63 años; p = 0,048), mientras que no existieron diferencias estadísticamente significativas en cuanto a sexo, NIHSS al ingreso, volúmenes de las lesiones en RM, tiempo hasta el tratamiento o evolución entre los dos grupos. Comparado con los pacientes sin transformación hemorrágica, los pacientes con HT estaban más afectados clínicamente (NIHSS 15 vs 12; p < 0,001), tenían mayores volúmenes de la lesión en DWI (23 vs 10 mL; p < 0,001) y PWI (181 vs 83 mL; p < 0,001) y fueron tratados más tarde (inicio del tratamiento a los 185 vs 140 min; p < 0,001). En el análisis multivariado mediante regresión logística, únicamente la edad mostraba una tendencia en predecir PH, pero sin alcanzar significación estadística. En el caso de la HT, el tratamiento entre las 3-6 primeras horas, el volumen en PWI y el NIHSS al ingreso se identificaron como predictores independientes de HT respecto a la falta de transformación hemorrágica. Los resultados de este estudio indican la existencia de diferentes patrones para los distintos tipos de



transformación hemorrágica. Este hallazgo favorece la existencia de patogénesis completamente diferentes de la HT y la PH («dos historias»). La HT se relaciona con la gravedad y duración de la lesión isquémica como resultado de un daño microvascular posiblemente relacionado con la reperfusión y no con el tratamiento trombolítico. Además, no se ha asociado con una mala evolución clínica, pues muchos autores la consideran un simple epifenómeno de reperfusión en el seno de un tejido isquémico. En contrapartida, la PH no se relaciona con la gravedad de la isquemia, sino con el tratamiento trombolítico y con la edad avanzada del paciente, y se acompaña claramente de un mal pronóstico.

Conclusión Los autores concluyen que ni los parámetros clínicos ni los de imagen permiten identificar a los pacientes de alto riesgo que van a desarrollar una hemorragia parenquimatosa tras el tratamiento trombolítico. El valor de lesiones estructurales preexistentes como la leucoaraiosis grave o las microhemorragias es todavía confuso y deben ser aclarados en futuros estudios.

Bibliografía 1. Albers GW, Bates VE, Clark WM, Bell R, Verro P, Hamilton SA. Intravenous tissue-type plasminogen activator for treatment of acute stroke: The Standard Treatment with Alteplase to Reverse Stroke (STARS) study. JAMA 2000;283:1145-50. 2. Larrue V, von Kummer RR, Muller A, Bluhmki E. Risk factors for severe hemorrhagic transformation in ischemic stroke patients treated with recombinant tissue plasminogen activator: a secondary analysis of the european-australasian acute stroke study (ECASS II). Stroke 2001; 32:438-41. 3. Molina CA, Álvarez-Sabin J, Montaner J, et al. Thrombolysis-related hemorrhagic infarction: a marker of early reperfusion, reduced infarct size, and improved outcome in patients with proximal middle cerebral artery occlusion. Stroke 2002;33:1551-6. 4. Trouillas P, von Kummer R. Classification and pathogenesis of cerebral hemorrhages after thrombolysis in ischemic stroke. Stroke 2006; 37:556-61. 5. Neumann-Haefelin T, Hoelig S, Berkefeld J, et al. Leukoaraiosis is a risk factor for symptomatic intracerebral hemorrhage after thrombolysis for acute stroke. Stroke 2006;37:2463-6.

Sebastián Remollo Friedemann Ana Quiles Granados

Servicio de Radiologia-IDI. IDIBGI Hospital Universitario de Girona Dr Josep Trueta Girona

Enfermedad vascular cerebral

25

Resonancia magnética de perfusión antes y después de la administración de acetazolamida para evaluar la capacidad de reserva vascular cerebral en pacientes con oclusión sintomática de arteria carótida interna: comparación con la SPECT con ECD-Tc99m Perfusion MRI before and after acetazolamide administration for assessment of cerebrovascular reserve capacity in patients with symptomatic internal carotid artery (ICA) occlussion: comparison with 99mTc-ECD SPECT. Ma J, Mehrkens JH, Holtmannspoetter M, et al. Neuroradiology 2007;49:317-26

Discusión Uno de los mecanismos que tiene el cerebro para preservar la oxigenación y el metabolismo oxidativo de sus células, es la capacidad de dilatar sus vasos sanguíneos períféricos, de modo que el flujo sanguíneo cerebral (FSC) se mantiene, a pesar de que una estenosis arterial carotídea proximal esté produciendo una disminución en la presión de perfusión. Esa capacidad autorreguladora se conoce como reserva vascular cerebral (RVC) y puede ser medida mediante eco-Doppler transcraneal, SPECT, PET y, como se describe en el artículo comentado, también con la resonancia magnética de perfusión (RMP). La medición debe efectuarse durante un estímulo vasodilatador cerebral. La acetazolamida (ACZ) es probablemente el agente vasodilatador más empleado, por seguridad y efectividad. Sin embargo, Diamox (ACZ endovenosa) no está registrado en España como medicamento, por lo que su uso clínico esta restringido a la vía compasiva o a la del ensayo clínico. La ACZ produce una dilatación de los vasos capilares sanguíneos cerebrales. Esta dilatación supone un incremento total y difuso del FSC del 30%, aunque se han descrito incrementos en individuos normales en un amplio rango, desde el 5 hasta el 70%. El mecanismo de acción más probable de la acetazolamida es la inhibición de la anhidrasa carbónica, que produce una retención de CO2 intracelular, induciendo la vasodilatación. El efecto vasodilatador máximo de la acetazolamida se produce 20 minutos después de su administración endovenosa, se prolonga durante una hora y desaparece progresivamente, hasta desaparecer en tres horas. La inyección de acetazolamida no tiene riesgo, ya que únicamente se han descrito mínimos efectos secundarios como parestesias y poliuria. La forma más barata y simple de evaluar el FSC regional ha sido durante mucho tiempo el SPECT cerebral de perfusión con el trazador HMPAO-Tc99m. Este agente lipofílico atraviesa la barrera hematoencefálica (BHE) y dentro de las células cerebrales se convierte en hidrofílico, quedando retenido en ellas. La captación regional cerebral de HMPAO es proporcional a la distribución regional del FSC. Ha sido el trazador más empleado para medir el efecto de la ACZ. El

99m-technetium-ethil-cysteinate dimer (ECD) es un trazador de perfusión como HMPAO. Se trata de un dímero de la cisteína, lipofílico, que atraviesa la BHE. Por desesterificación se transforma en hidrofílico, y queda retenido en las células cerebrales. Existen datos que demuestran que HMPAO y ECD son igual de útiles para evaluar el FSC postACZ1. HMPAO o ECD se inyectan 30 minutos después de haber administrado 1 g de ACZ por vía endovenosa. Transcurridos 5 minutos para el HMPAO o 60 minutos para el ECD, pueden adquirirse las imágenes SPECT del cerebro. Cuando la capacidad autorreguladora vascular cerebral está conservada, las imágenes de SPECT post-acetazolamida muestran una distribución homogénea y simétrica del HMPAO o del ECD, ya que todos los pequeños vasos cerebrales se dilatan por igual. Cuando un área haya agotado su capacidad de autorregulación o esté ya vasodilatada al máximo, no responderá a la ACZ, mientras que en el resto del encéfalo si habrá vasodilatación. Esa área nos aparecerá hipocaptante respecto al resto del cerebro. La aparición de hipocaptación en un territorio vascular durante el test de la ACZ tiene un significado pronóstico, ya que se trata de una área con riesgo de sufrir un accidente isquémico hemodinámico agudo. El test de ACZ permite seleccionar qué pacientes con estenosis carotídeas asintomáticas están en riesgo de ictus hemodinámico y deben ser considerados para endarterectomía. Tras la endarterectomía, un nuevo test de ACZ permite monitorizar de nuevo la RVC2,3. Es recomendable que las imágenes post-ACZ se comparen con las de una SPECT basal. Ésta puede practicarse el mismo día, en una sesión previa a la de la SPECT con ACZ. El empleo del método split-dose no supone aumentar la irradiación del paciente4. La SPECT basal es obligatoria si queremos cuantificar el porcentaje de aumento del FSC. La aplicación de programas del tipo del SPM –statistical parametric map– facilita la comparación entre los dos SPECT5. Ma, et al., quieren demostrar que la RMP es capaz de medir la RVC mediante el test de ACZ. Los autores exploran a 12 pacientes con estenosis sintomática de arteria carotídea y emplean como patrón oro la RVC medida con la SPECT de per-

Diagnóstico por la imagen

26

fusión con ECD. Los autores encuentran que los pacientes con RVC alterada tenían una disminución de CBF (–46,525%), de CBV (–13,5%) y un alargamiento de MTT (2,98 seg.) del hemisferio afecto homolateral a la estenosis carotídea respecto al lado contralateral. Por el contrario, los pacientes con RVC adecuada tenían un incremento de CBF (1,2%), una disminución de CBV (10,46%) y un acortamiento de MTT (0,27 seg.) en el lado homolateral a la lesión. Todos estos datos confirman que la RMP antes y después de la administración de ACZ es comparable al SPECT con ECD para estudiar la RVC. Futuros estudios deberían determinar el valor de esta metodología en la selección de tratamiento en pacientes con estenosis carotídea.

Conclusión Según los resultados de Man, et al., las imágenes de FSC, volumen sanguíneo cerebral y tiempo medio de tránsito obtenidas por RMP, ponen de manifiesto la respuesta a la ACZ. Con mejor resolución morfológica y temporal que la SPECT, la RMP

puede llegar ser una herramienta idónea para medir la CRV.

Bibliografía 1. Dormehl IC, Oliver DW, Langen KJ, Hugo N, Croft SA. Technetium99m-HMPAO, Technetium-99m-ECD, Iodine-123-IMP Cerebral Blood Flow Measuraments with Pharmacological Interventions in Primates. J Nucl Med 1997;38:1897-901. 2. Burt RW, Witt RM, Cikrit DF, Reddy RV. Carotid Artery Disease: Evaluation with Acetazolamide-enhanced Tc-99m HMPAO SPECT. Radiology 1992;182:461-6. 3. Cikrit DF, Dalsing MC, Harting PS, et al. Cerebral Vascular Reactivity Assesed with Acetazolamide Single Photon Emission Computer Tomography Scans before and after Carotid Endarterectomy. Am J Surg 1997;174:193-7. 4. Takeuchi R., Matsuda H., Yonekura Y., Sakahara H., Konishi J. Noninvasive Quantitative Measuraments of Regional Cerebral Blood Flow Using Technetium-99m-L,L-ECD SPECT Activated with Acetazolamide: Quantificative Analysis by Equal-Volume-Split 99mTc-ECD Consecutive SPECT Method. J Cereb Blood Flow Metab 1997;17:1020-32. 5. Lee TH, Kim SJ, Kim, IJ, Kim KK, Kim DS, Park, KP. Statistical parametric mapping and statistical probabilistic mapping analyses of basal/acetazolamide Tc-99m ECD brain SPECT for efficacy assessment of endovascular stent placement for middle cerebral artey stenosis. Neuroradiology 2007;49:289-98.

Francesc Lomeña Caballero Servicio de Medicina Nuclear Hospital Clínic Barcelona



Lesiones isquémicas agudas de cronología diferente como predictoras de riesgo de accidentes isquémicos en pacientes con AIT/ACVA Editorial: Determinación del riesgo futuro de ACVA usando RM Acute ischemic lesions of varying ages predict risk of ischemic events in stroke/TIA patients. Sylaja PN, Coutts SB, Subramaniam S, et al. Neurology 2007;68:415-9 Editorial: Determining future stroke risk using MRI. New data, new questions. Tong DC, Caplan LR. Neurology 2007;68:398-9

Discusión Mientras que la utilidad relativa de la tomografía computarizada (CT) vs resonancia magnética (RM) en el manejo del ataque vascular cerebral (AVC) en fase hiperaguda resulta todavía controvertida, existen pocas dudas de que la RM es la modalidad de diagnóstico por imagen más útil para la evaluación de estos pacientes. Además de aportar una alta sensibilidad y resolución espacial, la RM detecta anormalidades en muchos pacientes con accidentes isquémicos transitorios (AIT). En este sentido, se ha descrito que hasta el 50% de los pacientes con AIT pueden tener lesiones isquémicas en DWI en los siguientes días al comienzo del cuadro. Un aspecto clínicamente relevante sería determinar aquellos hallazgos específicos de RM asociados

con un incremento de riesgo de recidiva precoz en estos pacientes. En este sentido se ha analizado la evolución del ADC con el tiempo de evolución del infarto. En un estudio inicial, Lansberg, et al., analizaron con RM a 27 pacientes y observaron que valores bajos de ADC indicaban que la lesión tenía una antigüedad menor de 10 días (sensibilidad 88%, especificidad 90%). Entre el 7.o y el 14.o día del episodio el valor de ADC se iba normalizando, y del 14.o al 21.o día del inicio el ADC se situaba por encima de lo normal. La publicación que Sylaja PN pretendía determinar era la frecuencia de visualización de lesiones isquémicas agudas en 137 pacientes con AVC o AIT. 117 pacientes presentaban lesiones de la misma cronología, mientras que 20 pacientes (14,6%) presentaban lesiones en distinta fase de evolución

Enfermedad vascular cerebral

(ADC bajo o normal) en el estudio basal. Estos últimos pacientes presentaron un mayor riesgo de tener nuevas lesiones en la RM de control a los 30 días, comparados con los que mostraban lesiones de la misma antigüedad. El riesgo relativo era de 3,6, el odds ratio fue de 6,6 y el riesgo de AVC de origen cardioembólico fue de 3,2. La conclusión de los autores del estudio es que la presencia de múltiples lesiones de distinta cronología en el estudio basal de RM se asocia a un alto riesgo de recidiva precoz y de posibles AVC/AIT en el futuro. En el editorial sobre el mismo trabajo Caplan, et al., analizan la importancia de este estudio. La primera conclusión del mismo es que el patrón radiológico descrito posiblemente indica la existencia de una enfermedad vascular activa. Una posibilidad es que haya embolismos de origen cardíaco o aórtico produciendo múltiples infartos en distintos territorios vasculares. Lógicamente, habría que hacer un esfuerzo diagnóstico para identificar si la causa es embólica, arterial o hematológica. La cuestión quizá más importante deriva del tratamiento que se debe seguir. Posiblemente en estos pacientes de alto riesgo el manejo terapéutico debería ser más agresivo tanto en el aspecto médico como endovascular o quirúrgicamente hablando. Sin embargo, la pauta concreta que se debe seguir en estos casos depende del balance riesgo-beneficio existente en cada paciente concreto. Por ejemplo,

27

la presencia de enfermedad de grandes arterias extracraneales ipsilaterales a la lesión aparece como un factor clave contribuyente de modo independiente al riesgo de recidiva precoz; así pues, pacientes con esta enfermedad tienen que ser considerados candidatos a cirugía precoz de acuerdo con las recomendaciones más recientes. Futuros ensayos clínicos deberían evaluar la utilidad de nuevos tratamientos específicos en estos pacientes identificados como en riesgo alto de recidiva de nuevos infartos.

Conclusión La presencia de múltiples lesiones de distinta cronología en el estudio basal de RM se asocia a un alto riesgo de recidiva precoz y de futuros AVC/ AIT. Este patrón radiológico identifica un grupo de pacientes con enfermedad activa, y en ellos se debería efectuar un alto esfuerzo diagnóstico para identificar la causa, un manejo terapéutico más agresivo, y posiblemente sea el grupo de pacientes en los que realizar en el futuro ensayos clínicos de nuevos tratamientos. Jorge Villanua Bernues1 José Ángel Larrea Peña2 1Osatek-Unidad

Donostia Radiodiagnóstico Hospital Donostia Donostia-San Sebastián

2Servicio



Utilidad de la monitorización intraoperatoria y tratamiento de microembolias sintomáticas en el stent de carótida: presentación de un caso y discusión The use of intraoperative monitoring and treatment of symptomatic microemboli in carotid artery stenting: case report and discussion. Rangi PS, Markus HS, Punter MNM, Clifton A. Neuroradiology 2007;49:265-9

Discusión Las complicaciones más frecuentes de la angioplastia más stent de la arteria carótida interna (ASC) son los ictus embólicos o hemodinámicos durante el procedimiento. Es evidente, sin embargo, que tanto la monitorización de émbolos mediante Doppler transcraneal (DTC) como la aparición de nuevas lesiones en la secuencia de difusión con resonancia magnética (RM) son la base en la investigación de la seguridad y eficacia de la ASC. Sabemos que durante la monitorización con DTC en la arteria cerebral media ipsilateral a la este-

nosis se producen múltiples señales de microembolias (MES) durante la ASC y que, a pesar de la utilización de sistemas de protección de émbolos, estas microembolias persisten. Además, se puede observar la aparición de nuevas lesiones isquémicas en secuencias de difusión en un porcentaje que varía desde el 17% hasta el 25-30%, según los diferentes autores. El significado de estas lesiones es incierto, y aunque la mayoría de las microembolias son asintomáticas, se está estudiando si podrían ser una causa de deterioro cognitivo posterior a largo plazo. En este artículo se presenta un caso clínico y se comenta la forma de actuar ante eventuales com-

Diagnóstico por la imagen

28

plicaciones durante la ASC demostrando la utilidad de la monitorización con DTC y RM en los pacientes tratados con ASC. El paciente estaba incluido en un ensayo aleatorio a doble ciego que comparaba la eficacia del nitrosoglutatione S y el clopidogrel. El nitrosoglutatione S es una molécula de la familia del óxido nítrico cuya utilidad como antiagregante antiplaquetario está siendo evaluada. Durante el procedimiento de la ASC el paciente presentó un cuadro de hipotensión y bradicardia, y evidenciaba una clínica de hemiparesia derecha y disfasia. El análisis del filtro demostró que estaba obstruido con contenido en su interior. Además, la monitorización con DTC demostró múltiples microembolias (MES) durante y después de la ASC. Hay que tener en cuenta que la presencia de MES durante la ASC se da prácticamente en todos los pacientes, y no es tan frecuente la presencia de MES una vez terminada la ASC. Los autores, ante este cuadro clínico, consideraron conveniente suspender el nitrosoglutatione por su efecto hipotensor y administrar una dosis de carga de 300 mg de clopidogrel. Además, como novedad se utilizó el dextrano 40, para conseguir una reducción en la presencia de MES. Con este tratamiento se logró mejorar la clínica del paciente a unos leves trastornos sensitivos y reducir el ratio de microembolias detectadas por Doppler. Finalmente, en la secuencia de difusión post-ASC se confirmó la existencia de múltiples focos hiperin-

tensos corticales compatibles con lesiones isquémicas establecidas. Se cree que el dextrano actúa por un triple mecanismo: reduce la adhesión plaquetaria, disminuye la actividad del factor VIII e incrementa la lisis del trombo. Sin embargo, hay que tener en cuenta el aumento de complicaciones hemorrágicas publicadas en pacientes tratados con dextrano y endarterectomía carotídea.

Conclusión La conclusión de los autores es que es precisa la realización de más estudios para evaluar el efecto del dextrano en la reducción de microembolias detectadas por DTC y difusión por RM en pacientes tratados con ASC.

Bibliografía González A, Pinero P, Martínez E, et al. Silent cerebral ischemic lesions after carotid artery stenting with distal cerebral protection. Neurol Res 2005;27(Suppl 1):S79-83. Pinero P, González A, Mayol A, et al. Silent ischemia after neuroprotected percutaneous carotid stenting: a diffusion-weighted MRI study. AJNR Am J Neuroradiol 2006;27(6):1338-45. Kastrup A, Nagele T, Groschel K, et al.Incidence of new brain lesions after carotid stenting with and without cerebral protection. Stroke 2006; 37(9):2312-6.

Alejandro González García Antonio Mayol Deyá

Unidad de Neuroradiología Intervencionista Servicio de Radiología Hospital Universitario Virgen del Rocio Sevilla



Avances en neurorradiología intervencionista, 2006 Advances in interventional neuroradiology 2006. Pelz DM, Levy EI, Hopkins N. Stroke 2007;38;232-4

Discusión El artículo reseñado se embarca en la difícil tarea de evaluar los avances científicos basándose en los artículos publicados en un año natural, en un mundo en el que la comunicación científica escrita llega meses o años después de la presentación oral en público de forma total o parcial de dichos resultados. Este tipo de artículos permiten, sin embargo, una reflexión sobre los mismos más distante y reposada. El año 2006, en neurorradiología terapéutica, ha estado más dedicado a las reflexiones que a los grandes avances tecnológicos o técnicos. Es decir, una vez afianzado el liderazgo de las

técnicas endovasculares en el tratamiento de las enfermedades vasculares cerebrales, llega el momento de analizar profundamente sus indicaciones. A la vista de las diferentes publicaciones, se han puesto de manifiesto una serie de problemas: – La isquemia aguda cerebrovascular es el gran foco de atención en la actualidad como potencial desarrollo de la terapéutica endovascular. Se trata de un problema complejo sin solución simple que implica tanto esfuerzo de tipo industrial y tecnológico (nuevas herramientas terapéuticas) como administrativo (reorganización multidisciplinaria, creación de centros de referencia, acceso inmediato a herramientas diag-

Enfermedad vascular cerebral

nósticas y terapéuticas…) y científico (recogida y análisis minucioso de los resultados obtenidos con cada opción terapéutica). – La terapéutica endoarterial precisa más que nunca de la colaboración y el soporte de la neurorradiología diagnóstica. Las técnicas de angiografía TC, angiografía RM, TC perfusión y RM difusión-perfusión son herramientas imprescindibles en la estrategia terapéutica de la isquemia aguda. Igualmente, su desarrollo permite el diagnóstico incidental, cada vez más frecuente, de enfermedad potencialmente hemorrágica (aneurismas o MAV), y participa de modo cada vez más solvente en la planificación terapéutica. – Fruto de este incremento significativo del hallazgo de lesiones asintomáticas y de los potenciales riesgos inherentes a las mismas o a su tratamiento, se pone de manifiesto la necesidad de ensayos clínicos que nos sirvan de ayuda en la toma de decisiones terapéuticas. Comienzan a realizarse o plantearse la realización de estudios aleatorios controlados no sólo sobre la angioplastia carotídea, sino sobre aneurismas (TEAM) o MAV (ARUBA) incidentales. – La publicación de los resultados de cuatro grandes estudios sobre angioplastia carotídea ponen de manifiesto llamativas diferencias en los resultados de la misma técnica. Se refuerza la idea de la necesidad de una formación estructurada y

29

la creación de un acceso multidisciplinar a la misma que garantice la homogeneización en cuanto a formación de los profesionales que se dedican al tratamiento endovascular de enfermedad vascular cerebral. La utilización de una técnica sin la experiencia y formación adecuada puede significar un claro retroceso en término de resultados, con el consiguiente desprestigio de la misma.

Conclusión Las publicaciones sobre neurorradiología intervencionista en el año 2006 han destacado que por el momento la isquemia aguda cerebrovascular es el gran foco de atención como potencial desarrollo de la terapéutica endovascular. Para ello es precisa la colaboración y el soporte de la neurorradiología diagnóstica, la realización de estudios aleatorios controlados de las nuevas terapias intervencionistas y el establecimiento de unos sistemas formativos y de acreditación de los profesionales que realicen estos tratamientos que garantice la calidad y la homogeneidad en su formación. Juan M. Macho Fernández

Unidad de Neurorradiología Intervencionista Servicio de Radiología Hosptital clínic Barcelona



Coma reversible tras trombólisis de tronco basilar Coma reversal after basilar artery thrombolysis. Kubersky LI, Kramer A, Worrall BB. Neurology 2007:68;11-2

Discusión La presentación de un caso clínico sobre el excelente resultado del tratamiento endovenoso con fibrinolíticos de una trombosis aguda del tronco basilar, sirve de punto de partida en el planteamiento de controversias sobre el abordaje actual de la enfermedad isquémica cerebral aguda. Se trata de una de las enfermedades más frecuentes frente a la que actualmente existe menor respuesta. Disponemos de evidencia científica tanto de la efectividad del tratamiento endovenoso como intraarterial, pero también de los riesgos de su uso indiscriminado. No se trata de técnicas enfrentadas, sino complementarias. La primera aproximación dentro de las

tres horas tras el inicio de síntomas debe ser indudablemente trombólisis endovenosa por su fácil administración y acceso Sin embargo, más allá de las tres horas, la oportunidad de un tratamiento endovenoso y sobre todo intraarterial o bien de fibrinolisis mecánica cada vez más eficaz, debe ser basada en el acceso inmediato a modalidades diagnósticas avanzadas (TC y/o RM), que permitan individualizar los casos con parénquima viable. Sin embargo, toda esta tecnología no es accesible en todos los centros y además obliga a realizar un esfuerzo de organización de recursos sanitarios. Una propuesta aceptable sería tener la capacidad de poder realizar la trombólisis endovenosa en múltiples centros. Pero los pacientes fuera de ventana terapéutica (más de tres horas) o con escasa

Diagnóstico por la imagen

30

respuesta al tratamiento endovenoso, deberían ser dirigidos a centros de referencia. Dichos centros de referencia deberán estar claramente designados y tendría que haber circuitos de evacuación eficiente hacia los mismos en el mínimo tiempo. Estos centros deberían concentrar a equipos multidisciplinarios expertos en la enfermedad vascular aguda, sin límite horario, con disponibilidad y experiencia en todas las técnicas terapéuticas, con accesibilidad a todas las técnicas diagnósticas y con realización de programas de investigación protocolizados que permitan un rápido avance en el desarrollo de estos tratamientos y sus indicaciones.

Conclusión La trombosis de tronco basilar puede ser revertida incluso a partir de las tres horas de evolución si se realiza el tratamiento adecuado y se demuestra la viabilidad del parénquima afectado. Sin embargo, para hacer posible todo ello se debe establecer una red de centros de referencia en neurorradiología intervencionista. Juan M. Macho Fernández

Unidad de Neurorradiología Intervencionista Servicio de Radiología Hosptital clínic Barcelona



Estudio de la isquemia cerebral transitoria y permanente mediante difusión tensor por RM en primates no humanos Serial diffusion tensor MRI after transient and permanent cerebral ischemia in nonhuman primates. Liu Y, D’Arceuil HE, Westmoreland S, et al. Stroke 2007;38:138-45

Discusión Este trabajo analiza las alteraciones que se producen en T2 y difusión por RM en las distintas fases del infarto cerebral. En la secuencia de difusión tensor se estudian el coeficiente de difusión aparente (ADC) y la anisotropía fraccional (FA). Aunque existen numerosos trabajos que tratan este asunto, lo original de la publicación de Y. Liu es que los autores utilizaron primates, que son modelos más parecidos al humano que las ratas (el modelo habitual en los estudios con animales). Otro rasgo original es que realiza un seguimiento durante todas las fases del infarto, desde la hiperaguda hasta la fase crónica. Se sabe que los eventos observados tanto histológicamente como en RM son diferentes en los humanos y en las ratas, y esto ha condicionado que los resultados de algunos tratamientos (como la fibrinolisis) no cumplieran todas las expectativas cuando pasaron desde la fase en animales a las fases de ensayo clínico en humanos. Por razones obvias, hay muy poca experiencia en isquemia en primates, pero es lógico suponer que los eventos tras un infarto serán más parecidos a los humanos, por lo que el principal objetivo de este trabajo ha sido verificarlo. Los autores produjeron un infarto en la arteria cerebral media (ACM) en siete macacos. En cuatro casos mediante oclusión temporal durante tres horas y posterior reperfusión y en tres casos median-

te oclusión completa. Se realizaron controles por RM a las 3 horas, 24 horas, 3, 7, 17 y 30 días. Durante las primeras seis horas se realizaron estudios de difusión a partir de los 30 minutos de la oclusión, aunque este aspecto no está claramente explicado. Se analizaron los cambios en secuencias T2, FLAIR, ADC y FA. Finalmente, se realizó un estudio anatomopatológico. Los resultados fueron los esperados; es decir, en fase aguda se produjo un aumento de señal en T2 y una reducción del ADC, con aumento posterior del ADC en las fases subaguda y crónica. Se confirma que el desarrollo en el tiempo se sitúa más cerca de los hallazgos en humanos y, por ejemplo, la pseudonormalización del ADC; es decir, la fase en la que el ADC pasa por un valor normal en su evolución desde la reducción inicial hasta el aumento final se sitúa en un valor intermedio entre el humano y la rata. En este aspecto es interesante la diferencia entre la oclusión completa y la transitoria, ya que en ésta el ADC aumenta rápidamente tras la reperfusión, y alcanza la pseudonormalización a las 24 horas, mientras que en la oclusión completa ocurre a los 10 días. En cuanto a la FA, los hallazgos no aportaron datos nuevos, salvo el discreto aumento (sin significación estadística) que ocurrió en las primeras horas, aunque no hay correlación con la histología ni se da explicación a este hallazgo. De hecho, este trabajo es más bien descriptivo y no entra en explicaciones acerca de los hallazgos observados. También señalan

Enfermedad vascular cerebral

que la única diferencia en la fase crónica entre la oclusión completa y la reperfusión se observó con la FA, hallazgo paralelo a la histología, ya que los cambios (espongiosis, necrosis con cavitación) fueron mayores en la oclusión permanente. Todos los casos resultaron en una lesión permanente, con alteraciones en T2 y en difusión, pero es interesante recordar que en los casos de reperfusión se produce una pseudonormalización muy rápida, por lo que es de esperar que en los humanos ocurra algo similar. Esto quiere decir que en algunos casos será posible que pacientes con un infarto en evolución durante los primeros días puedan presentar un estudio de difusión normal cuando se mide solamente el ADC. Sin embargo, no hay en la práctica pseudonormalización de la FA. Ésta ofrece información complementaria, ya que se observa un aumento de la FA tras la reperfusión (aunque no hay una explicación clara, y se propone una posible reducción del T2), y además puede ayudar a estimar el daño tisular mejor que

31

el ADC (las diferencias en fase crónica son mayores en la FA). Aunque no se explica con detalle el rápido aumento del ADC tras la reperfusión, es de suponer que el aumento del agua extracelular desempeñe un papel importante, junto al aumento del flujo capilar, que como es sabido contribuye al ADC.

Conclusión En resumen se trata de un trabajo cuyo principal interés es comprobar que los primates son un modelo mejor para estudiar los efectos de la isquemia en humanos. Otro punto para recordar es la pseudonormalización rápida que ocurre en los casos de reperfusión y la información complementaria que aporta la FA. Juan Álvarez-Linera

Servicio de Radiologia Hospital Ruber Internacional Madrid

Imagen en la angiogénesis: técnicas clínicas y nuevos métodos de diagnóstico por la imagen Imaging of angiogenesis: clinical techniques and novel imaging methods. Provenzale JM. AJR 2007;188:11-23

Discusión El concepto de angiogénesis, entendido como el desarrollo de nuevas estructuras vasculares (muchas veces aberrantes) en diversos procesos de enfermedades, como la aterosclerosis o neoplasias, está cobrando una especial importancia en los últimos años1. El conocimiento de su patogenia permite desarrollar terapias específicas, y resulta muy importante para el especialista en imagen el familiarizarse con técnicas que permitan monitorizar la respuesta al tratamiento. En esta revisión se abordan diversos conceptos básicos y métodos de evaluación por la imagen de la angiogénesis. El desarrollo de nuevos fármacos antineoplásicos basados en dianas moleculares contra la vascularización del tumor y el desarrollo de nuevos vasos (antiangiogénicos) crea la necesidad de desarrollar biomarcadores que monitoricen la respuesta del tumor a la terapia. Estos biomarcadores pueden clasificarse como directos cuando están relacionados con la propia diana donde se ejercen los efectos (nuevos vasos del tumor en el caso de la

angiogénesis) o como indirectos cuando informan de los efectos medibles relacionados con la diana (aumento o disminución de captación de contraste, flujo sanguíneo, etc.). La RM de perfusión es la técnica que mayor interés despierta en la evaluación de la angiogénesis. La imagen hemodinámica puede obtenerse mediante secuencias T1, que dan idea del lavado del material de contraste (relacionado con la permeabilidad), o en T2, que miden el volumen sanguíneo relativo (relacionado con la densidad de capilares)2. Resultan prometedores estudios en animales que evalúan la permeabilidad como indicador de la respuesta de tumores a anticuerpos contra el factor de crecimiento endotelial vascular (FCEV). En humanos ya se emplea de manera experimental la evaluación de la permeabilidad capilar en tumores abdominales, como monitor de respuesta a inhibidores de los receptores a tirosin-quinasa del FCEV. De manera directa se intenta obtener imágenes de RM de angiogénesis en placas de ateroma con nanopartículas paramagnéticas dirigidas contra la anb3-integrina (epítopo presente en la superficie endoluminal de angioblastos).

Diagnóstico por la imagen

32

Otro método directo en desarrollo evalúa la migración en los tumores de células precursoras endoteliales marcadas con partículas paramagnéticas. El TC de perfusión también ha resultado ser una técnica útil en la evaluación de parámetros de angiogénesis. La técnica de análisis más común se basa en el análisis por deconvolución de curvas de captación de contraste comparando áreas vasculares con el fondo tisular para estimar el volumen sanguíneo regional3. Existen asimismo trabajos referidos a evaluación de neoplasias mamarias como respuesta a inhibidores de FCEV en estudios animales. El uso del micro-CT de alta resolución está permitiendo obtener imagen directa de angiogénesis (nuevos vasos de hasta 50 µm) en tumores implantados experimentalmente en conejos. El PET es capaz de estimar indirectamente la angiogénesis mediante trazadores de flujo sanguíneo, principalmente agua marcada con 15O. Esta estimación es similar a la que se obtiene con TC o RM de perfusión, pero es menor la experiencia referida en la literatura4. Es más prometedor el uso de técnicas directas mediante anticuerpos marcados con isótopos y dirigidos contra factores asociados a la angiogénesis tales como las timidin-quinasas. La ecografía ha demostrado grandes ventajas en la evaluación de la vascularización (bajo coste, portabilidad, contrastes innecesarios, etc.), aunque su principal desventaja es su incapacidad de distinguir entre vasos normales y neoplásicos. Esta desventaja puede obviarse con el uso de métodos directos de evaluación mediante contrastes apropiados y selectivos. Además, se han descrito técnicas de análisis espectral para determinar correlaciones entre índices resistivos y angiogénesis. También son prometedores los estudios Doppler con microburbujas, las cuales pueden además dirigirse contra la anb3-integrina para estimar directamente la neovascularización5.

Finalmente, existen otras técnicas novedosas, empleadas básicamente en estudios con animales, tales como la imagen fotoacústica, basadas en el principio de que la luz de un láser percutáneo puede transformarse en pulsos ultrasónicos detectables emitidos por transformación de calor (relacionada con el grado de dilatación de vasos en la angiogénesis).

Conclusión En resumen, se puede concluir en esta revisión que existe en la actualidad un gran desarrollo de nuevas terapias diseñadas contra la angiogénesis tumoral, pero es necesario evaluar la respuesta de los tumores a estas terapias. Mientras se llega a una plena aplicación de estas técnicas en humanos, estos métodos de imagen están ayudando a entender los mecanismos implicados en la etiopatogenia de la angiogénesis.

Bibliografía 1. National Cancer Institute: Angiogenesis inhibitors in clinical trials. Available at: www.cancer.gov/clinicaltrials/developments/anti-angiotable. Accessed February 23, 2006. 2. Provenzale JM, Wang GR, Brenner T, Petrella JR, Sorensen AG. Comparison of permeability in high grade and low grade brain tumors using dynamic susceptibility contrast MRI. AJR 2002;178:711-6. 3. Miles KA. Perfusion CT for the assessment of tumor vascularity: which protocol? Br J Radiol 2003;76:1:S36-S42. 4. Laking GR, Price PM. Positron emission tomographic imaging of angiogenesis and vascular function. Br J Radiol 2003;76:S50-S9. 5. Cosgrove S. Angiogenesis imaging: ultrasound. Br J Radiol 2003;76: S43-S9.

Alejandro Fernández León Cristina Gámez Cenzano Paloma Pifarré Montaner Unitat PET Centre IDI Bellvitge Hospital Universitari de Bellvitge L´Hospitalet de Llobregat Barcelona