Das Herzkatheterlabor: Einführung in die Aufgabenbereiche des kardiologischen Assistenzpersonals

M. Winkhardt z Das Herzkatheterlabor

M. Winkhardt

Das Herzkatheterlabor Einfçhrung in die Aufgabenbereiche des kardiologischen Assistenzpersonals Mit 104 zum Teil farbigen Abbildungen

Monika Winkhardt Robert-Bosch-Krankenhaus Kardiologie/Herzkatheter Auerbachstraûe 110 70376 Stuttgart

ISBN 3-7985-1496-8 Steinkopff Verlag, Darmstadt Bibliografische Information Der Deutschen Bibliothek Die Deutsche Bibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet çber abrufbar. Dieses Werk ist urheberrechtlich geschçtzt. Die dadurch begrçndeten Rechte, insbesondere die der Ûbersetzung, des Nachdrucks, des Vortrags, der Entnahme von Abbildungen und Tabellen, der Funksendung, der Mikroverfilmung oder der Vervielfåltigung auf anderen Wegen und der Speicherung in Datenverarbeitungsanlagen, bleiben, auch bei nur auszugsweiser Verwertung, vorbehalten. Eine Vervielfåltigung dieses Werkes oder von Teilen dieses Werkes ist auch im Einzelfall nur in den Grenzen der gesetzlichen Bestimmungen des Urheberrechtsgesetzes der Bundesrepublik Deutschland vom 9. September 1965 in der jeweils geltenden Fassung zulåssig. Sie ist grundsåtzlich vergçtungspflichtig. Zuwiderhandlungen unterliegen den Strafbestimmungen des Urheberrechtsgesetzes. Steinkopff Verlag Darmstadt ein Unternehmen von Springer Science+Business Media www.steinkopff.springer.de ° Steinkopff Verlag Darmstadt 2005 Printed in Germany Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Handelsnamen, Warenbezeichnungen usw. in diesem Werk berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, dass solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutz-Gesetzgebung als frei zu betrachten wåren und daher von jedermann benutzt werden dçrften. Produkthaftung: Fçr Angaben çber Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag keine Gewåhr çbernommen werden. Derartige Angaben mçssen vom jeweiligen Anwender im Einzelfall anhand anderer Literaturstellen auf ihre Richtigkeit çberprçft werden. Redaktion: S. Ibkendanz Herstellung: K. Schwind Umschlaggestaltung: Erich Kirchner, Heidelberg Satz: K + V Fotosatz GmbH, Beerfelden SPIN 11376330

85/7231-5 4 3 2 1 ± Gedruckt auf såurefreiem Papier

Geleitwort

Das Arbeiten im Herzkatheterlabor gehært wegen der Vielzahl verfçgbarer Techniken, der Komplexitåt der Ablåufe und der håufigen Notfallsituationen zu den besonders anspruchsvollen Aufgaben in Praxen und Krankenhåusern. Die zunehmende Håufigkeit der koronaren Herzerkrankung, bedingt durch das stetige Ølterwerden der Bevælkerung, fçhrt zu einer Zunahme der Dichte von Herzkatheterlaboratorien in Deutschland und einer Zunahme der Untersuchungszahlen. Die Nachfrage nach gut ausgebildeten Mitarbeitern im Herzkatheterbereich ist daher hoch und steigt weiter. Die Arbeit im Herzkatheterlabor ist in hohem Maûe Teamwork. Gute Teams zeichnen zwei Dinge aus: Groûe praktische Erfahrung und der Wille zur stetigen Fortbildung. Gerade fçr Neueinsteiger unter den Mitarbeitern stark beschåftigter Herzkatheterlabors stellt sich immer wieder die Frage, wo sie die fçr eine erfolgreiche Mitarbeit notwendigen Grundlagen nachlesen kænnen. Diese Lçcke im Fortbildungsangebot soll das vorliegende Buch schlieûen helfen. Es richtet sich in erster Linie an Pflegekråfte und MTAs, die ihre Arbeit im Herzkatheterlabor neu aufnehmen, aber auch an diejenigen, die spezielle Untersuchungstechniken im Detail nachlesen mæchten oder sich dafçr interessieren, wie die Routine in einem anderen Herzkatheterlabor aussieht. Das Buch kann und soll aber auch zum Nachschlagen fçr diejenigen dienen, die sich nach einer vorçbergehenden Berufspause wieder auf den neuesten Stand bringen wollen. Dem Buch ist zu wçnschen, dass es dazu beitrågt, den hohen Qualitåtsstandard in deutschen Herzkatheterlaboratorien zu sichern und noch weiter zu verbessern. Fçr Anfånger, Wiedereinsteiger und Fortgeschrittene wird es sich als praktischer Leitfaden bewåhren. Stuttgart, im September 2005

Udo Sechtem

Vorwort

Diesem Buch liegt die Idee zugrunde, aus der Fçlle von fachlichem Wissen und Informationen eine kompakte Zusammenstellung speziell fçr die Einarbeitung und zur Weiterbildung des kardiologischen Assistenzpersonals im Herzkatheterlabor (HKL) zu erarbeiten. Zunåchst als Arbeitsheft fçr neue Mitarbeiter speziell unseres HKL konzipiert, entstand das Buch auf Anregung und mit Unterstçtzung von Herrn Prof. Dr. U. Sechtem, Chefarzt der Kardiologie des RBK, Stuttgart und unter beratender Mitarbeit von Frau E. Feldkamp und Herrn M. Hengge, Vorsitzende der Akademie fçr Aus-, Fort- und Weiterbildung der BAG des kardiologischen Assistenzpersonals; Ihnen gilt mein Dank. Beginnend mit allgemeinen Informationen çber das Herzkatheterlabor werden im zweiten Teil grundlegende anatomische und physiologische Kenntnisse, generell im HKL vorkommende Krankheitsbilder sowie diagnostische und interventionelle Mæglichkeiten dargestellt. Im dritten Teil geht es um die praktische Durchfçhrung von Untersuchungen und Interventionen sowie deren Vorbereitung. Dabei werden auch mægliche Komplikationen mit den entsprechenden Maûnahmen beschrieben. Die nachfolgenden Kapitel vermitteln Basiswissen çber das mannigfaltige Material sowie zu Håmodynamik und Radiologie. Neuen Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern soll das Buch Unterstçtzung bei der Einarbeitung bieten. Fçr erfahrene Kollegen kann es als kleines Nachschlagewerk zur Auffrischung dienen. Es mag auch als ausfçhrliche Informationsquelle fçr Assistenzårzte in der Kardiologie sowie Pflegepersonal auf kardiologischen (Intensiv)Stationen nçtzlich sein. Selbstverståndlich sind die Anregungen in diesem Buch, insbesondere fçr die praktische Durchfçhrung, nur beispielhaft, da jede Klinik oder Praxis çber eigene Erfahrungswerte und Vorgehensweisen verfçgt. Den Oberårzten der Abteilung fçr Kardiologie des RBK mæchte ich fçr die sehr hilfreichen fachlichen Informationen und meinen Kolleginnen fçr ihre Unterstçtzung danken. Groûer Dank gilt auch Frau Anke Gruber fçr die kritische Durchsicht

VIII

z

Vorwort

des Manuskripts. Ebenso mæchte ich dem Steinkopff Verlag, insbesondere Frau Dr. A. Gasser und der Lektorin Frau C. Funke fçr die freundliche Kooperation sehr danken. Meinem Mann danke ich ganz herzlich fçr seine Unterstçtzung, vor allem bei technischen und didaktischen Fragestellungen, fçr Geduld und Verståndnis. Ihm widme ich dieses Buch. Stuttgart, im September 2005

Monika Winkhardt

Inhaltsverzeichnis

1 1.1 1.2 1.3 1.4 2 2.1 2.1.1 2.1.2 2.1.3 2.1.4 2.2 2.2.1 2.2.2 2.2.3 2.2.4 2.2.5 2.2.6 2.3 2.4 2.4.1

Allgemeiner Teil: råumliche und organisatorische Voraussetzungen Die Einrichtung des Messplatzes fçr Herzkatheter Hygieneempfehlungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . EDV im Herzkatheterlabor . . . . . . . . . . . . . . . . . . Informationen fçr neue Mitarbeiter im Herzkatheterlabor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Anatomische, physiologische und pathophysiologische Grundlagen . . . . . . . . . . . . .

Anatomie und Physiologie . . . . . . . . . . . . . . . . Blutkreislauf . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Herz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Koronararterien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Reizleitungssystem und EKG . . . . . . . . . . . . . . . Koronare Herzkrankheit . . . . . . . . . . . . . . . . . . KHK und Infarkt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Koronarangiographie und Ventrikulographie . . . Koronarinterventionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Intravaskulårer Ultraschall . . . . . . . . . . . . . . . . Intrakoronare Druckmessung . . . . . . . . . . . . . . Koronarspasmen und Acetylcholintest . . . . . . . . Rechtsherzkatheter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Katheterinterventionen bei Herzerkrankungen . Aortenklappenerkrankungen und perkutane Aortenklappenvalvuloplastie . . . 2.4.2 Mitralklappenerkrankungen und perkutane Mitralklappenkommissurotomie 2.4.3 Pulmonalklappenstenose und Pulmonalklappenvalvuloplastie . . . . . . . . . . 2.4.4 Hypertrophe obstruktive Kardiomyopathie und transkoronare Ablation der Septumhypertrophie

. . . . . . . . . . . . . .

1 1 3 4 6 11

. . . . . . . . . . . . . .

11 11 12 12 15 19 19 21 21 27 29 30 32 32

..

32

..

37

..

42

..

44

X

z

Inhaltsverzeichnis

2.4.5 Endomyokardbiopsie bei entzçndlicher Herzmuskelerkrankung 2.4.6 Persistierendes Foramen ovale und interventioneller Verschluss . . . . . . . 2.5 Periphere Gefåûerkrankungen und Interventionsmæglichkeiten im HKL 2.5.1 Nierenarterienstenose . . . . . . . . . . . . . . . 2.5.2 Stenose der Arteria carotis . . . . . . . . . . . 2.5.3 Aortendissektion und Aortenaneurysma . 2.6 Elektrophysiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 3.1 3.1.1 3.1.2 3.1.3 3.1.4 3.2 3.2.1 3.2.2 3.2.3 3.3 3.3.1 3.3.2 3.4 3.4.1 3.4.2 3.4.3 3.4.4 3.4.5 4 4.1 4.1.1 4.1.2 4.1.3 4.2 4.2.1 4.2.2

.......

47

.......

48

. . . . .

. . . . .

51 51 53 55 56

Praktischer Teil mit Arbeitsanleitungen . . . . . . . .

61

Die Untersuchung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vorbereitung des Patienten . . . . . . . . . . . . . . Vorbereitung des Untersuchungsraums . . . . . Versorgung des Patienten wåhrend der Untersuchung . . . . . . . . . . . . . . Nachsorge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Diagnostik und Koronarinterventionen . . . . Durchfçhrung einer Koronarangiographie . . . Arbeitsanleitungen fçr diagnostische Untersuchungen . . . . . . . . . Arbeitsanleitungen fçr Koronarinterventionen Elektrophysiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Durchfçhrung einer elektrophysiologischen Untersuchung und Ablation . . . . . . . . . . . . . . Kurzanleitungen fçr çbliche elektrophysiologische Interventionen . . . . . . . Komplikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Reanimationszubehær . . . . . . . . . . . . . . . . . . Medikamente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Perikardpunktion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Intraaortale Ballonpumpe . . . . . . . . . . . . . . . Defibrillator . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

.... .... ....

61 61 63

. . . .

. . . .

63 64 65 65

.... ....

76 83 88

....

88

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . .

. . . .

90 91 93 94 100 101 105

Materialkunde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

109

Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . Allgemeines . . . . . . . . . . . . . . Fçhrungsdråhte . . . . . . . . . . . Diagnostikkatheter . . . . . . . . Interventionen . . . . . . . . . . . Fçhrungskatheter . . . . . . . . . Intrakoronare Fçhrungsdråhte

109 109 110 112 115 115 117

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

Inhaltsverzeichnis

4.2.3 4.2.4 4.2.5 4.2.6 4.3

. . . . .

119 121 123 127 130

Håmodynamik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

131

Herz- und Kreislaufparameter bei der Herzkatheteruntersuchung . . . . . Grundlagen der Druckregistrierung . . . . Druckwerte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Herzzeitvolumen und Herzindex . . . . . . . Sauerstoffsåttigung und Shuntberechnung Druckgradienten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Klappenæffnungsflåchen . . . . . . . . . . . . . Herzzyklus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Druckkurven und ihre Auswertung . . . .

. . . . . . . . .

131 131 132 132 134 135 137 138 140

6

Radiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

145

6.1 6.2

Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Strahlenschutz und radiologische Begriffe im HKL Dosisbegriffe und Strahlenschutzmaûnahmen . . . Projektionsvarianten angiographischer Darstellungen . . . . . . . . . . . . . .

145 147

Literaturverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

157

Abbildungsnachweis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

159

Sachverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

161

5 5.1 5.1.1 5.1.2 5.1.3 5.1.4 5.1.5 5.1.6 5.2 5.3

6.3

Ballonkatheter, Dilatationssysteme und Zubehær Verschiedene Interventionstechniken . . . . . . . . . Intrakoronare Stents . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Materialien fçr andere Interventionen . . . . . . . . Elektrodenkatheter in der Elektrophysiologie . .

. . . . . . . . .

. . . . . . . . .

. . . . . . . . .

. . . . . . . . .

. . . . . . . . .

. . . . .

z

. . . . . . . . .

151

XI

Abkçrzungen

AC(V)B ACS ACT AI AÚF AP a.p. AS ASD AVRNT

aortokoronarer (Venen)Bypass akutes Koronarsyndrom activated clotting time = aktivierte Gerinnungszeit Aortenklappeninsuffizienz Aortenklappenæffnungsflåche Angina pectoris anterior-posterior Aortenklappenstenose Atriumseptumdefekt AV-Knoten-Reentry-Tachykardie

BV

Bildverstårker

CI CO

cardiac index cardiac output = Herzzeitvolumen

DES DCM DPF

drug eluting stent digital cine mode = digitaler Kinomodus digital pulsed fluoro = digitale gepulste Durchleuchtung

EF EPU

ejection fraction = Auswurffraktion elektrophysiologische Untersuchung

F

French

HOCM HS HZV

hypertrophe obstruktive Kardiomyopathie Hauptstamm der linken Koronararterie Herzzeitvolumen

IVUS

intravaskulårer Ultraschall

KHK KOF KÚF

koronare Herzkrankheit Kærperoberflåche Klappenæffnungsflåche

XIV

z

Abkçrzungen

LAO LA LAD LV

left anterior oblique = links vorne schråg linkes Atrium left anterior descendening = Vorderwandarterie linker Ventrikel

MI MÚF MP MRT MS

Mitralklappeninsuffizienz Mitralklappenæffnungsflåche Multipurposekatheter Magnetresonanztomographie Mitralklappenstenose

NA NAST

Nierenarterie Nierenarterienstenose

PA PABV PC(W)

Pulmonalarterie perkutane Aortenklappenballonvalvuloplastie pulmonary capillary wedge pressure = kapillarer Lungenverschlussdruck persistierendes Foramen ovale Pulmonalklappenstenose perkutane transluminale Angioplastie perkutane transluminale Koronarangioplastie perkutane transluminale Mitralklappenkommissurotomie perkutane transluminale septale Myokardablation

PFO PS PTA PTCA PTMC PTMSA RA RAO RCA RCX RIM RIVA

RV

rechtes Atrium right anterior oblique rechte Koronararterie Ramus circumflexus = Seitenwandarterie Ramus intermedius Ramus interventricularis anterior = Vorderwandarterie Ramus marginalis sinister = Seitenast des Ramus circumflexus rechter Ventrikel

Sv

Sievert

RMS

Abkçrzungen

TASH TEE

transkoronare Ablation der Septumhypertrophie transæsophagealer Ultraschall

VHF VSD

Vorhofflimmern Ventrikelseptumdefekt

WPW

Wolff-Parkinson-White-Syndrom

z

XV

1

Allgemeiner Teil: råumliche und organisatorische Voraussetzungen

1.1 Die Einrichtung des Messplatzes fçr Herzkatheter Die Deutsche Gesellschaft fçr Kardiologie (DGK) hat im Jahre 2001 eine Neufassung der Leitlinien zur Einrichtung und zum Betreiben von Herzkatheterråumen herausgegeben [18]. Sie sollen den Betreibern eine Orientierung çber den aktuellen Qualitåtsstandard geben. An dieser Stelle wird auszugsweise auf die råumliche Ausstattung eingegangen. Die Herzkatheter(HK-)Råume sollten als Funktionseinheit vom çbrigen Krankenhausbereich abgetrennt sein und in råumlicher Nåhe zur Intensiveinheit stehen. Empfehlenswert ist ein HK-Raum von mehr als 30 m2 Flåche (ausreichend Platz fçr Reanimationsmaûnahmen). Dieser vom Registrierraum getrennt, sollte jedoch visuell çber eine Bleiglasscheibe und durch eine Tçr dennoch mit ihm verbunden sein (Gegensprechanlage sinnvoll). Notwendig ist der Anschluss an das Notstromsystem. Defibrillator und Herzschrittmachergeråte mit Batteriebetrieb mçssen im HK-Raum ebenso vorhanden sein wie Mæglichkeiten zur maschinellen Beatmung sowie Sauerstoff- und Duckluftversorgung. Eine Klimaanlage ist wçnschenswert. Im Vorraum zum HK-Raum befinden sich die Registriergeråte fçr Håmodynamik und EKG sowie das Ræntgenbedienpult. Hier sollten auûerdem ein CD-Brenner und eine CD-Betrachtungsstation untergebracht werden, wobei die Richtlinien fçr EDV-Arbeitsplåtze zu beachten sind. Ein Raum zu Vorbereitung und Nachbeobachtung der Patienten mit Monitorçberwachung, Sauerstoffanschluss und Rufanlage ist zu empfehlen. Bei ambulanten Eingriffen kann darauf nicht verzichtet werden. Såmtliches Material fçr die Untersuchungen muss im Herzkatheterraum selbst oder in den unmittelbaren Nebenråumen in gençgender Menge vorhanden sein. Notfallinstrumente (Intubationsbesteck) und Notfallmedikamente sind griffbereit im HK-Raum zu platzieren. Ein Kçhlschrank fçr Medikamente und ein Wårmeschrank fçr Kontrastmittel sollten sich ebenfalls dort befinden. Weiterhin besteht Raumbedarf fçr: z Umkleidemæglichkeiten fçr Patienten sowie z Umkleidemæglichkeiten fçr Personal

2

z

z z z z z z

1 Allgemeiner Teil: råumliche und organisatorische Voraussetzungen

Personalaufenthaltsraum Arztzimmer Patiententoiletten und Spçleinrichtungen fçr Urinflaschen bzw. Bettpfannen Personaltoilette Demo- und Besprechungsraum Archivraum

Nur speziell fçr die kardiale Angiographie entwickelte Ræntgenanlagen erfçllen die Voraussetzungen an die nætige hohe Bildqualitåt und Projektionsvielfalt fçr diagnostische und interventionelle Maûnahmen (Abb. 1.1). Geråte zur Bestimmung des Herzzeitvolumens und der Sauerstoffsåttigung sollten ebenfalls vorhanden sein.

Abb. 1.1. a Ræntgenanlage, b Bedienpult der Ræntgenanlage

Abb. 1.2. Hochdruckspritze fçr Kontrastmittel

1.2 Hygieneempfehlungen

z

Es muss eine Hochdruckspritze zur Kontrastmittelinjektion (Abb. 1.2) zur Verfçgung stehen. Diese soll heizbar, druck-, fluss- und volumenregulierbar sein.

1.2 Hygieneempfehlungen In den Leitlinien der DGK werden Empfehlungen, Anforderungen und Maûnahmen zur Hygiene im Herzkatheterbereich formuliert: Neben der erwåhnten råumlichen Trennung der Herzkatheterabteilung vom çbrigen Krankenhausbereich sollte ein Vorbereitungsraum mit einem Waschplatz zum Håndewaschen sowie zur Håndedesinfektion eingeplant werden. Sicherzustellen ist, dass sterile von unsterilen Bereichen strikt getrennt sind.

Organisatorische Hygieneanforderungen Das Vorrichten von Kathetermaterial und Instrumententischen ist zu vermeiden. Ist dies aus organisatorischen Grçnden notwendig, mçssen die Wagen nach dem Vorrichten einfach steril abgedeckt und dçrfen nur kurzzeitig an geeigneter Stelle ohne Durchgangsverkehr abgestellt werden. Die Zahl der anwesenden Personen im Untersuchungsraum ist auf ein praktikables Minimum zu begrenzen. Håufige Personalbewegungen, d. h., auch Verlassen und erneutes Betreten des Untersuchungsraumes sind zu vermeiden. Ûber die Notwendigkeit von Mundschutz und Kopfhaube ist unter Berçcksichtigung des Gefåhrdungsgrads des Patienten (z. B. bei Immunschwåche) zu entscheiden, offen getragenes Haar ist zu vermeiden. Das Personal sollte çber einen Hepatitis-B-Impfschutz verfçgen. Die Gefåûschleuse kann im Untersuchungs- oder im Vorbereitungsraum entfernt werden. Zwischen den Eingriffen ist Zeit fçr eine ausreichende Reinigung und ggf. Desinfektion zu gewåhren. Blutkontaminierte Flåchen mçssen mit einem viruswirksamen Desinfektionsmittel wisch-desinfiziert werden. Am Ende des Arbeitstages hat eine grçndliche Reinigung und ggf. Desinfektion zu erfolgen. Blutkontaminierte Abfålle mçssen entsprechend den Richtlinien als Abfålle der Gruppe B entsorgt werden.

Allgemeine Hygienemaûnahmen Die Kathetereinstichstelle muss zuvor durch eine mindestens 1-minçtige Hautdesinfektion mit einem alkoholischen Desinfektionsmittel entkeimt werden. Eine Haarentfernung ist mæglichst zeitnah vor der Prozedur vor-

3

4

z

1 Allgemeiner Teil: råumliche und organisatorische Voraussetzungen

zunehmen. Arbeitsflåche und Bedienelemente mçssen groûzçgig abgedeckt sein, um ausreichend Platz fçr das Ablegen von Arbeitsmaterialien zu haben. Schleusen sollten so kurz wie vertretbar in den Gefåûen belassen werden, da sich andernfalls das Infektionsrisiko deutlich erhæht. Eine routinemåûige Antibiotikaprophylaxe ist bei Koronarangiographie und koronar-interventionellen Eingriffen nicht notwendig. Vor dem Eingriff muss vom Arzt und von der assistierenden Person eine hygienische Håndedesinfektion mit einem alkoholischen Mittel von mindestens 30 Sekunden Einwirkzeit durchgefçhrt werden. Der durchfçhrende Kardiologe und die direkte Assistenz am Tisch haben einen sterilen Kittel sowie sterile Handschuhe zu tragen. Wenn mit Verspritzen von Blut gerechnet werden muss, ist das Tragen von Mund- bzw. Atemschutz und einer Schutzbrille aus Grçnden des Arbeitsschutzes angebracht. Das mehrfache Anstechen von Kontrastmittelflaschen kann zu mikrobiellen Verunreinigungen fçhren. Von groûen Kontrastmittelvorratsflaschen (500 ml) ist aus hygienischen Grçnden deshalb abzuraten. Am Ende des Tages sind angebrochene Kontrastmittelflaschen auf jeden Fall zu verwerfen. Dieselben Regeln sind beim Druckaufnahmesystem einzuhalten. Sobald der geringste Verdacht auf Rçcklauf von Flçssigkeit in das Schlauchsystem besteht, ist das gesamte System einschlieûlich Druckwandler aus Vorsichtsgrçnden auszutauschen. Um das Risiko einer Verunreinigung zu minimieren, sind lange Schlauchsysteme zu bevorzugen. Die Kolben von Kontrastmittelinjektoren sind nach jeder Untersuchung zu entsorgen und durch neue zu ersetzen.

Spezielle hygienische Maûnahmen Bei langer Untersuchungsdauer z. B. bei erworbenen oder angeborenen Herzfehlern, Eingriffen an Herzklappen (Valvuloplastie) sowie bei græûeren Implantaten (Vorhofseptum-Okkluder) sind spezielle Hygienemaûnahmen angebracht, d. h. chirurgische Håndedesinfektion, Nase-/Mundschutz, Kopfhaube und Antibiotikaprophylaxe. Eine Herzkatheteruntersuchung an Hepatitis- oder HIV-infizierten Patienten sollte unter Verwendung von Nase-/Mundschutz, Schutzbrille und ggf. doppelten Handschuhen erfolgen.

1.3 EDV im Herzkatheterlabor Ein Herzkatheterlabor ist ohne EDV-Systeme nicht mehr denkbar. Bedingt durch die schnelle EDV-technische Entwicklung der letzten Jahre und nicht zuletzt durch die Einfçhrung des DRG-basierten Entgeltsystems wird der Stellenwert der EDV immer stårker zunehmen.

1.3 EDV im Herzkatheterlabor

z

In den meisten Herzkatheterlaboren werden inzwischen rechnergestçtzte Datenbanksysteme eingesetzt. Wçnschenswert ist nach den Leitlinien der DGK zur Einrichtung und zum Betreiben von Herzkatheterråumen eine Datenbank, die folgende Kriterien erfçllt: z Dokumentation des Ablaufes aller Untersuchungen und Interventionen, damit eine systematische Erfassung und ein ståndiger Zugriff auf die Daten mæglich sind. Dazu gehært auch die Erfassung der håmodynamischen Daten wie EKG, Drçcke, Sauerstoffsåttigungen. Eine eindeutige Patientenidentifikation muss gewåhrleistet sein. z Mæglichkeit der Leistungserfassung und der Qualitåtssicherung. Die Erhebung des BQS-Datensatzes (BQS = Bundesamt fçr Qualitåtssicherung) ist seit 2002 verbindlich vorgeschrieben und ihre Nichtbeachtung mit finanziellen Sanktionen bewehrt. Ohne Kodierung der Leistung nach OPS301 ist keine Abrechnung mæglich. z Mæglichkeit der Erstellung des årztlichen Untersuchungsbefundes: im Idealfall direkt an die Untersuchung anschlieûend und mit Zugriff auf die håmodynamischen Ergebnisse aus dem Ablaufprotokoll der Untersuchung. z Mæglichkeit der Materialverwaltung: sowohl die patientenbezogene Materialzuordnung als auch die Mæglichkeit, çber solche Systeme den Materialverbrauch zu çberwachen und damit die rechtzeitige Nachbestellung auszulæsen, sind sinnvoll und daher zu fordern. z Mæglichkeit der Patiententerminierung: sowohl Einbestellwesen als auch Bettenreservierung und zeitliche Festlegung der Herzkathetereingriffe bestimmen wesentlich den Workflow und die Effizienz einer Herzkatheterabteilung und sollten daher elektronisch erfasst und von mæglichst vielen Arbeitsplåtzen aus einsehbar (Leseberechtigung) sein. Zur weiteren EDV-technischen Ausstattung gehæren die Bildbearbeitungsund Archivierungssysteme. In der Regel erfolgt die Bilddokumentation digital und wird entweder auf CD oder in einem PACS gespeichert. Ein PACS (Picture Archiving and Communication System) sollte immer aus einem Online-Archiv mit schnellem Zugriff fçr die aktuellen Untersuchungsdaten und aus einem Langzeitspeicher fçr die långer zurçckliegenden Untersuchungen bestehen. Diese vielseitigen EDV-technischen Anforderungen erfordern vom Mitarbeiter im Herzkatheterlabor eine fundierte Aus- und vor allem kontinuierliche Fortbildung. Da sich das Assistenzpersonal erfahrungsgemåû aus verschiedenen Berufsgruppen zusammen setzt (Krankenpflegekråfte, MTA, Arzthelferinnen), deren Ausgangsqualifikationen unterschiedlich sind und die in der Regel nur wenige oder gar keine EDV-Kenntnisse vermittelten, ist die sorgfåltige Einweisung und Einarbeitung der Mitarbeiter auch auf diesem Gebiet besonders wichtig. Dies kann beispielsweise durch eine detaillierte schriftliche Bedienungsanleitung fçr die HK-EDV-Einheit geschehen. In der Einarbeitungsphase empfehlen sich Folien, mit denen die Ablåufe als screenshots (Monitorko-

5

6

z

1 Allgemeiner Teil: råumliche und organisatorische Voraussetzungen

pien) Schritt fçr Schritt besprochen und erklårt werden. In der Bedienungsanleitung sind die Monitorkopien dann ebenfalls als Gedåchtnisstçtze abgebildet. PC-Grundkenntnisse sind natçrlich sehr hilfreich. Da die meisten neueren Systeme auf Windows basieren, ist es sicherlich sinnvoll, den Mitarbeitern Fortbildungen fçr Windows, Word und eventuell Excel anzubieten. In vielen Krankenhåusern wie auch in unserem Hause werden solche Fortbildungen von der EDV-Abteilung durchgefçhrt und jeder neue Kollege kann daran teilnehmen. Nicht zu unterschåtzen ist auch die Akzeptanz der zu benutzenden EDVSysteme durch die Mitarbeiter. Das bedeutet: nur wenn die eingesetzten Systeme bedienerfreundlich, çbersichtlich und robust sind, werden sie erfolgreich sein!

1.4 Informationen fçr neue Mitarbeiter im Herzkatheterlabor Fçr neue Kollegen im Arbeitsteam eines Herzkatheterlabors ist es hilfreich, wenn sie unmittelbar zu Beginn einige Informationen çber die Abteilung an die Hand bekommen. Dazu gehæren solche çber die Struktur der Abteilung (z. B. Anzahl der HK-Labors, Bereich fçr ambulante HK-Patienten, Sekretariat, Archiv, evt. EKG, Ultraschall usw.) und der zusammenarbeitenden Abteilungen des Hauses (kardiologische, kardiochirurgische und internistische Stationen mit Bettenzahl, IC- und Intensivstationen). Darçber hinaus sollte ein Ûberblick çber die personelle Struktur bzw. Besetzung gegeben werden (Chefarzt, Oberårzte mit Zuståndigkeiten, Kollegenteam, Pflegedirektion). In jedem Fall ist es sinnvoll, diese Vorstellung nicht nur mçndlich durch den Mentor vorzunehmen, sondern dem neuen Kollegen dies auch schriftlich beispielsweise in Form einer Liste zu geben. Auf dieser sollten auûerdem die wichtigsten Telefonnummern aufgefçhrt sein sowie Informationen çber Arbeitszeiten, Spåt- und Rufbereitschaftsdienste. Diese einfachen Dinge kænnen erfahrungsgemåû neuen Kollegen helfen, die Unsicherheit der ersten Tage besser zu çberwinden. Eine Ûbersicht in Form eines Zeitplans (Tabelle 1.1) informiert den neuen Kollegen, welche Einarbeitungseinheit zu welcher Zeit angeleitet wird; auûerdem macht er die Einarbeitung auch fçr alle anderen Kollegen transparent. Dies ist im oft hektischen Alltag mit wachsenden Anforderungen an das kardiologische Assistenzpersonal unverzichtbar, fçr den neuen Kollegen genau wie fçr den anleitenden Mentor. Die Erstellung eines genauen Tåtigkeitskatalogs ist ebenfalls sinnvoll, um dem neuen Kollegen die Anforderungen an ihn zu verdeutlichen. Selbstverståndlich sollten auch regelmåûige Zwischengespråche stattfinden, am Besten nach Abschluss eines jeden Einarbeitungsblockes.

1.4 Informationen fçr neue Mitarbeiter im Herzkatheterlabor

z

Zusammenfassend kann man sagen, dass eine strukturierte und planmåûige Einarbeitung neuer Kollegen absolut notwendig ist. Die Anforderungen in unserem Tåtigkeitsbereich nehmen ståndig zu; ein gelungenes Einarbeitungskonzept færdert das selbståndige Arbeiten des neuen Kollegen und dient so der Entlastung von Mentor und Kollegenteam schon in der Einarbeitungsphase. Nicht zuletzt trågt es zur kontinuierlichen Qualitåtssicherung innerhalb der Abteilung bei. Wenn das Assistenzpersonal (auûer MTRA) im HKL die Ræntgenanlage bedient, muss es entsprechend der RæV an einem Strahlenschutzkurs teilnehmen (RæV §§ 4, 24: Kenntnisse im Strahlenschutz werden benætigt von . . . Personen mit einer abgeschlossenen sonstigen medizinischen Ausbildung, wenn sie unter ståndiger Aufsicht und Verantwortung eines fachkundigen Arztes die Anwendung von Ræntgenstrahlen am Menschen technisch durchfçhren). Eine Selbstverståndlichkeit sollte auch die Teilnahme an Reanimationskursen sein, die in einer Klinik auf dem internen Fortbildungsprogramm stehen. Schlieûlich soll noch auf die neuen Leitlinien zur PTCA der Deutschen Gesellschaft fçr Kardiologie (DGK) hingewiesen werden. Diese erscheinen voraussichtlich Ende 2005 und berçcksichtigen erstmals das kardiologische Assistenzpersonal.

7

Protokollfçhrung bei allen Untersuchungsarten

z Nachversorgung

z sterile Assistenz am Tsich sterile Assistenz bei bei Koronarangiographien Interventionen z sterile Assistenz am Tisch bei Vitien

z Vorbereiten d. Patienten

z Vorbereiten von sterilen Tischen fçr diagn. Untersuchungen

Vertiefung der sterilen Assistenz bei allen diagn. Untersuchungen

Vorbereiten von sterilen Tischen fçr diagn. u. intervent. EPU

notwendige Formulare und Vordrucke

Grundlagen der Radiologie

Håmodynamik Besprechen von Filmen unter Leistungserfassung und ræntgentechn. Aspekten Qualitåtssicherung

Bedienung der beiden Ræntgenanlagen: Einstellungen Angulationen/Blenden

Vorbereiten der EPUReg. einheit

Bedienung des Cathcor-PC

Strahlenschutz

Vorbereiten von sterilen Tischen fçr: PTCA/Stents Rotablation Biopsie/ACH-Test IVUS/PTMC

z allg. tågl. Vorbereitung des HKL

z sonstige allg. Tåtigkeiten

Block IV 2±3 Wochen Dokumentation Håmodynamik

Block III 6±7 Wochen Radiologie

Block II 4±5 Wochen Interventionen

Nachbereitung des Kathetermaterials

Vorbereiten des Patienten

1 Allgemeiner Teil: råumliche und organisatorische Voraussetzungen

Block I 5±6 Wochen Allg. Tåtigkeiten Diagnostik

Block V 2±3 Wochen Elektrophysiologie

z

Tabelle 1.1. Einarbeitungsplan HKL Robert-Bosch-Krankenhaus, Stuttgart

8

Block II 4±5 Wochen Interventionen

?

Rotablationseinheit IVUS-Geråt Perfusoren, Infusomaten

Intervention

PTCA, Rotablation, IVUS, PTMC

Block I 5±6 Wochen Allg. Tåtigkeiten Diagnostik

Patientenbeobachtung

z Defi u. Notfallwagen Håmoximeter HZV-Geråt

z Diagnostik

z KHK/Vitien

Tabelle 1.1 (Fortsetzung)

Radiologie Strahlenschutz

Theoretische Grundlagen

Materialkunde

Hicor-Pult 2 Hochdruckspritzen fçr KM

Geråtekunde

?

Block III 6±7 Wochen Radiologie

Druckkurven/Auswertung

Cathcor-PC Acom-PC

?

Block IV 2±3 Wochen Dokumentation Håmodynamik

Rhythmusstærungen Ablation

EPU-Katheter

EPU-Registriereinheit

?

Block V 2±3 Wochen Elektrophysiologie

1.4 Informationen fçr neue Mitarbeiter im Herzkatheterlabor z

9

2

Anatomische, physiologische und pathophysiologische Grundlagen

2.1 Anatomie und Physiologie In diesem Abschnitt soll knapp auf die anatomischen und physiologischen Grundlagen eingegangen werden. Er orientiert sich an Grundkenntnissen fçr kardiologisches Assistenzpersonal, weshalb besonders das Kapitel EKG und Reizleitungssystem bewusst auf wesentliche Dinge beschrånkt wurde.

2.1.1 Blutkreislauf (Abb. 2.1) Der rechte Ventrikel (1) pumpt Blut in die Lunge çber die Lungenarterien (2). Wåhrend das Blut durch das Kapillarnetz (3) der Lunge stræmt, belådt es sich mit Sauerstoff und gibt Kohlendioxid ab. Sauerstoffreiches Blut kehrt aus den Lungen çber die Lungenvenen in den linken Vorhof (4) zurçck. Dieser pumpt das sauerstoffreiche Blut in den linken Ventrikel (5).

Abb. 2.1. Schematische Darstellung des Blutkreislaufs. Mit freundlicher Genehmigung des Verlages Pearson Education aus [11]

12

z

2 Anatomische, physiologische und pathophysiologische Grundlagen

Von dort gelangt es in die Aorta (6), die allen Kærperarterien (auûer den Lungenarterien) Blut zufçhrt. Als erste zweigen die Koronararterien aus der Aorta ab, dann die Arterien zu den Kapillarnetzen in Kopf und Armen (7). Die Aorta setzt sich bauchwårts fort und versorgt die Kapillarnetze der Bauchorgane und Beine. Sauerstoffarmes Blut aus Kopf, Nackenbereich und Armen wird in der Vena cava superior (9) zusammengefçhrt. Die Vena cava inferior (10) sammelt das Blut aus Rumpf und Beinen. Die beiden Hohlvenen entleeren ihr Blut in den rechten Vorhof (11). Dieser pumpt das Blut in den rechten Ventrikel (Abb. 2.1).

2.1.2 Herz Das Herz ist ein Hohlmuskel mit der Aufgabe durch wechselnde Kontraktion (Systole) und Erschlaffung (Diastole) von Vorhæfen und Kammern den Blutstrom in den Gefåûen in Bewegung zu halten. Es liegt umgeben vom Herzbeutel im Mediastinum auf dem Zwerchfell und zwischen den Lungen. Durch eine Scheidewand (Septum) wird das Herz in eine linke und rechte Hålfte eingeteilt, jede Hålfte wiederum in eine obere, muskelschwåchere (Vorhof = Atrium) und eine untere muskelstårkere Abteilung (Kammer = Ventrikel). Die Grenze zwischen Vorhof und Kammer ist auûerdem gekennzeichnet durch den Sulcus coronarius, die Grenze zwischen den Kammern durch die Långsfurche den Sulcus interventricularis anterior und posterior. Die ernåhrenden Gefåûe des Herzens, die Koronararterien entspringen dem rechten und linken Koronarsinus. Die Herzwand besteht aus drei Schichten: Endokard (Herzinnenwand), Myokard (Mittelschicht) und Perikard (Auûenschicht). In den rechten Vorhof mçnden die Vena cava superior und Vena cava inferior sowie der Sinus coronarius. In den linken Vorhof mçndet die Vv. pulmonales. Aus den Kammern treten rechts der Truncus pulmonalis, links die Aorta aus. Das Herz besitzt vier Klappen. Die Segelklappen sind Verschlusseinrichtungen zwischen Vorhæfen und Kammern, rechts dreizipflig (Trikuspidalklappe) und links zweizipflig (Mitralklappe). Die freien Rånder der Klappensegel sind durch die Chordae tendinae (Sehnenfåden) mit den Papillarmuskeln verbunden, deren Kontraktion ein Rçckschlagen der Klappen in die Vorhæfe wåhrend der Diastole verhindert. Die Taschenklappen sitzen am Beginn des Truncus pulmonalis sowie der Aorta (Pulmonalis- und Aortenklappe). Sie verhindern wåhrend der Diastole den Rçckstrom des Blutes in die Kammern (Abb. 2.2).

2.1.3 Koronararterien Es existieren zwei groûe Koronararterien: die rechte und die linke Koronararterie. Diese entstammen der Aortenwurzel, dem sogenannten rechten und linken Koronarsinus (Abb. 2.3).

2.1 Anatomie und Physiologie

z

Abb. 2.2. Anatomie der Vorhæfe und Kammern. Mit freundlicher Genehmigung des Verlages Pearson Education aus [11]

Abb. 2.3. Halbschematische Darstellung des ausgeglichenen koronaren Versorgungstyps [22]. Abkçrzungen der Hauptgefåûe siehe Tabelle 2.1

13

14

z

2 Anatomische, physiologische und pathophysiologische Grundlagen

Die linke Koronararterie (LCA) wird in 3 groûe Arterien unterteilt: z Hauptstamm (HS) z Ramus interventricularis anterior (RIVA) oder left anterior descending (LAD) z Ramus circumflexus (RCX) Der Hauptstamm der LCA ist selten långer als 1 cm und zweigt dann auf in LAD und RCX. LAD oder RIVA verlåuft nach unten hin zur Herzspitze. Håufig entspringt ein diagonaler Ast nahe am Ursprung aus dem HS. Im weiteren Verlauf hin zur Herzspitze gibt es mehrere Abzweigungen, die das vordere interventrikulåre Septum versorgen. Diese werden als Septalåste bezeichnet. Fçr die Koronarangiographie wird LAD/RIVA in 3 Abschnitte unterteilt: z proximales Drittel: vom Abzweig HS bis zum Abgang des ersten Septalastes z mittleres Drittel: erster Septalast bis Abgang zweiter Diagonalast z distales Drittel: ab Abgang zweiter Diagonalast Der RCX verlåuft fast immer posterior. Im proximalen Abschnitt beginnt gewæhnlich der Ramus marginalis (RMS). Hier unterscheidet man 2 Abschnitte: z proximal: Abzweig bis Abgang RMS z distal: ab Abgang RMS Eine nicht seltene Variante ist das Vorkommen eines dritten Astes, der zwischen LAD/RIVA und RCX aus dem HS entspringt. Dieses Gefåû wird als Ramus intermedius (RIM) bezeichnet. Die rechte Koronararterie (RCA) wird in 3 Abschnitte unterteilt: z proximales Drittel: vom Ostium bis zum ersten Gefåûbogen, verlåuft meist horizontal z mittleres Drittel: vom ersten bis zum zweiten Gefåûbogen z distales Drittel: vom zweiten Bogen zur Teilung der RCA in Hæhe der Crux cordis Kurz nach dem Ostium zweigt zunåchst als erster kleinerer Ast ein Ramus coni ab, anschlieûend mehrere Øste zum rechten Vorhof. Wichtigster dieser Øste ist die Sinusknotenarterie; sie zieht verdeckt vom rechten Herzohr zum Sinusknoten. In wenigen Fållen verfçgt die Konusarterie çber ein eigenes Ostium. Diese Variante ist insofern von Bedeutung, weil Kontrastmittelinjektionen, die unter der irrtçmlichen Annahme, es handele sich um den Hauptstamm der RCA, in eine isolierte Konusarterie erfolgen, zu gravierenden Rhythmusstærungen (Kammerflimmern) fçhren kænnen. Die gebråuchlichen Abkçrzungen der Koronararterien sind in Tabelle 2.1 zusammengestellt, die Versorgungsgebiete finden sich in Tabelle 2.2.

2.1 Anatomie und Physiologie

z

Tabelle 2.1. Abkçrzungen fçr die Koronararterien Linke Kranzarterie (LCA)

Rechte Kranzarterie (RCA)

z LAD left anterior descending z RIVA Ramus interventrikularis anterior z RIA

z RMD

Ramus marginalis dexter

z RD Ramus diagonalis z Diag

z SA z RNS

Sinusknotenarterie Ramus nodi sinuatrialis

z RIVP z RIP

Ramus interventricularis posterior

z RPLS Ramus posterolateralis sinister z RC(X) Ramus circumflexus z RMS Ramus marginalis sinister z RSA Ramus septalis z RIM Ramus intermedius (Variante)

Tabelle 2.2. Blutversorgung des Herzens Versorgungsgebiet z Linke Herzkammer z Linker Vorhof z Septum z Rechte Herzkammer

Koronararterie Vorderwand Seitenwand Hinterwand

Hinterwand Vorderwand

z Rechter Vorhof

LAD/RIVA, RCX RCX RCA (RCX) RCX, RCA RSA des LAD RCA, RCA, LAD RCA

2.1.4 Reizleitungssystem und EKG z Reizleitungssystem Das Reizleitungssystem ist u. a. fçr eine koordinierte Kontraktion des Herzmuskels verantwortlich. Es besteht aus dem Sinusknoten als primårem Erregungsbildungszentrum und Schrittmacher der Erregung und befindet sich in der Vorderwandverdickung des rechten Herzohrs, dem AV-Knoten (Atrioventrikularknoten an der rechten Vorhofwand) sowie dem His-Bçndel, das sich in der Kammerscheidewand in zwei Schenkel (Tawara-Schenkel) teilt. Die Auslåufer der Schenkel unter dem Endokard heiûen Purkinje-Fasern. Die Erregung wird normalerweise im Sinusknoten gebildet, zum AVKnoten fortgeleitet und gelangt dann çber das His-Bçndel mit seinen Schenkeln zum Kammermyokard. Zum Reizleitungssystem gehæren ferner akzessorische Leitungsbahnen wie das Kent-Bçndel (Abb. 2.4). Akzessorische Leitungsbahnen sind i. d. R. kongenital angelegt zwischen Vorhof und Kammer. Sie umgehen den AV-Knoten; dadurch kommt es zu

15

16

z

2 Anatomische, physiologische und pathophysiologische Grundlagen

Abb. 2.4. Erregungsbildung und -ausbreitung. 1 Sinusknoten; 2 AV-Knoten; 3 His-Bçndel; 4 rechter Tawaraschenkel; 5 linker Tawaraschenkel; 6 Purkinje-Fasern; 7 Kent-Bçndel. LA = linker Vorhof, LV = linke Kammer, RA = rechter Vorhof, RV = rechte Kammer. Mit freundlicher Genehmigung des De Gruyter Verlages aus [32]

Abb. 2.5. Der QRS-Komplex (Kammer-Komplex) ist Ausdruck der Erregungsausbreitung vom AVKnoten zu den Purkinje-Fasern und in die Herzmuskulatur. Auf den QRS-Komplex folgt eine Pause: die ST-Strecke, auch isoelektrische Strecke genannt. An die ST-Strecke schlieût sich die T-Welle an. Mit freundlicher Genehmigung des De Gruyter Verlages nach [32])

2.1 Anatomie und Physiologie

z

vorzeitiger Erregung der Herzkammern (Pråexzitationssyndrom) mit charakteristischen EKG-Verånderungen und Neigung zu Tachykardien (WPWSyndrom).

z EKG Das Elektrokardiogramm stellt eine graphische Aufzeichnung der vom Herz erzeugten elektrischen Potenziale dar. Die Potenziale werden durch Metallelektroden abgeleitet, die an Extremitåten und Brustwand angebracht sind, und dann durch ein empfindliches Voltmeter, den Elektrokardiographen, verstårkt. Das EKG zeichnet die aktuellen Potenzialunterschiede zwischen diesen Elektroden auf.

z EKG-Ableitungen Das Standard-EKG besteht aus 12 Ableitungen: den Extremitåtenableitungen I, II und III nach Einthoven und aVR, aVL, aVF nach Goldberger (Abb. 2.6) sowie den 6 Brustwandableitungen V1±V6 nach Wilson (Abb. 2.7). In den Abbildungen 2.8 bis 2.12 sind Beispiele fçr Rhythmusstærungen zusammengestellt.

Abb. 2.6. Extremitåtenableitungen [26]. Die Extremitåtenkabel werden an den Unterarmen oder aus praktischen Erwågungen im HKL håufig an den Schultern platziert sowie an den Waden zwischen Fuûgelenk und Knie. Wichtig ist, dass die gegençberliegenden Kabel, also beide Beine und Arme bzw. Schulter, auf gleicher Hæhe angebracht werden

Abb. 2.7. Brustwandableitungen [26]. V1 im 4. Intercostalraum (ICR) am rechten Sternalrand; V2 im 4. ICR am linken Sternalrand; V3 auf der 5. Rippe zwischen V2 und V4; V4 im 5. ICR auf der Medioclavicularlinie; V5 im 5. ICR vordere Axillarlinie; V6 im 5. ICR auf der mittleren Axillarlinie

17

18

z

2 Anatomische, physiologische und pathophysiologische Grundlagen

Abb. 2.8. Vorhofflimmern; fibrillierende Linie ohne P-Wellen, QRS-Komplexe in unregelmåûigem Abstand

Abb. 2.9. Vorhofflattern; Flatterwellen, QRS-Komplexe regelmåûig oder unregelmåûig

Abb. 2.10. Ventrikulåre Tachykardie (VT); mindestens drei aufeinanderfolgende Extrasystolen werden als VT bezeichnet: verbreiterte QRS-Komplexe, die abnorm geformt sind, T-Wellen invertiert, P-Wellen meist nicht sichtbar, QRS-Frequenz > 100/min

Abb. 2.11. Kammerflattern; chaotische und abnorm geformte Ausschlåge, keine koordinierte Kammeraktivitåt und Muskelkontraktion vorhanden: unregelmåûige holprige Grundlinie, keine abgrenzbaren QRS-Komplexe, Frequenz 250±600/min

Abb. 2.12. AV-Block III. Grades; komplette Unterbrechung der AV-Ûberleitung: normale P-Wellen mit regelmåûigem Rhythmus, langsame QRS-Frequenz (< 60/min) ohne Beziehung zu den P-Wellen, verbreiterter QRS-Komplex

2.2 Koronare Herzkrankheit

z

2.2 Koronare Herzkrankheit Der Begriff koronare Herzkrankheit (KHK) stellt die mangelhafte Sauerstoffversorgung des Myokards durch degenerative Verånderungen der Koronargefåûe in den Vordergrund, umfasst aber auch die Folgekrankheiten wie Herzinsuffizienz, Herzinfarkt, Herzwandaneurysma, kardiogener Schock und plætzlicher Herztod.

2.2.1 KHK und Infarkt Die verschiedenen klinischen Manifestationen åuûern sich als: z stabile Angina pectoris (AP): Stenokardien bei einem bestimmten Belastungsniveau (z. B. ab 100 W in der Ergometrie), keine Dynamik z Crescendoangina pectoris = instabile AP: Zunehmende Håufigkeit oder Schwere der Angina, bzw. abnehmbare Belastbarkeit z Postinfarktangina: das Wiederauftreten einer Angina pectoris oder erneute ST-Streckenhebungen nach einem Infarkt z Prinzmetal-Angina: belastungsunabhångige Angina pectoris mit ST-Streckenhebung. Umschriebener Spasmus epikardialer Gefåûe. Angiographisch oft unauffållige Koronarien, meist fibræse Plaques und Arteriosklerose (s. auch Koronarspasmen, Abschn. 2.2.6) z Myokardinfarkt: durch plætzliche Sauerstoffminderversorgung verursachter, umschriebener Gewebsuntergang des Herzmuskels, åuûert sich am håufigsten als Vernichtungsschmerz. z Rechtsherzinfarkt: beim posterioren bzw. Hinterwandinfarkt ist der rechte Ventrikel håufig beteiligt. Meist læst ein proximaler RCA-Verschluss einen Rechtsherzinfarkt aus. Ein Pumpversagen des rechten Ventrikels senkt die Vordehnung des linken Ventrikels (LV). Es fçhrt zu einer geringeren Vorlast des LV, da ihm weniger Volumen angeboten wird. Dies wird bei kleinem Schlagvolumen versucht durch hohe Frequenz auszugleichen. Liegt auch ein Linksherzinfarkt vor, besteht die Gefahr des kardiogenen Schocks (Tabelle 2.3).

z Akutes Koronarsyndrom Unter dem Begriff akutes Koronarsysndrom (ACS) werden die Phasen der koronaren Herzkrankheit zusammengefasst, die unmittelbar lebensbedrohend sind. In der klinischen Praxis sind dies die instabile Angina, der akute Myokardinfarkt und der plætzliche Herztod. Da die Ûbergånge flieûend sind, hat es sich in den letzten Jahren durchgesetzt, die Diagnose anhand des EKG und eines im Serum messbaren Markers fçr das Absterben von Herzmuskelzellen (Troponin) zu stellen. In den Leitlinien der DGK zum ACS von 2004 wurden einige wichtige Kriterien definiert [19].

19

20

z

2 Anatomische, physiologische und pathophysiologische Grundlagen

Tabelle 2.3. Infarktlokalisation Lokalisation des Myokardinfarktes im EKG

betroffenene Gefåûe

EKG-Ableitung

I, aVL, V2±V6

z anteroapikal z anterolateral

proximale LAD/RIVA Hauptstamm distale LAD/RIVA, R.Diag. Hauptstamm LAD/RIVA R. marg. sinsister RCX

V4±V6 V4±V6

Hinterwand z inferoposterolateral (ausgedehnt)

RCA oder RCX

V3±V5

RCA RCX R. marg. sinister proximaler RCX RCA

II, III, aVF I, aVL, V6

proximale RCA

V3±V5, V7±V9

Vorder- und Seitenwand z ausgedehnt z anteroseptal

z inferior z posterolateral z streng posterior Rechtsherzinfarkt

I, aVL, V1±V4

V1±V3

1. TNI-negative instabile Angina pectoris, d. h. der infarktspezifische Laborwert, das Troponin, ist im Normbereich. Der Patient leidet unter thorakalem Druck oder Brennen mit Austrahlung in die linke Schulter bis Arm, z. T. auch bis in Unterkiefer und Hals. z Braunwald-Klassifikationen der instabilen Angina pectoris: Schweregrad: I neuauftretende (bis 2 Monate), schwere (bis 3 ´ /Tag) oder verstårkte Angina pectoris II anamnestisch AP in Ruhe (mind. eine Episode im letzten Monat, aber keine AP in Ruhe in den letzten 48 h) III Akute AP in Ruhe (mind. eine Episode in den letzten 24 h) Klinische Differenzierung: A sekundåre instabile AP (Anåmie, Infekt, Fieber, Hypotension, Tachyarrhythmie, Thyreotoxikose, respiratorische Insuffizienz) B primåre instabile AP C instabile Postinfarkt-AP (mind. 2 Wochen nach Infarkt) 2. TNI-positiver nicht ST-Hebungsinfarkt = NSTEMI (entspricht dem ehemals nicht transmuralen Myokardinfarkt: Troponinwert ist erhæht, im EKG finden sich keine ST-Streckenhebungen

2.2 Koronare Herzkrankheit

z

3. TNI-positiver ST-Hebungsinfarkt = STEMI (entspricht dem ehemals akuten transmuralen Myokardinfarkt): Troponinwert ist erhæht, im EKG finden sich ST-Streckenhebungen.

2.2.2 Koronarangiographie und Ventrikulographie Die Koronarangio- mit Ventrikulographie ist die Methode der Wahl zum Nachweis oder Ausschluss einer koronaren Herzkrankheit. Damit erhålt man ein genaues anatomisches Bild des Koronargefåûsystems und somit Kenntnis von Lokalisation, Schwere und Form der atherosklerotischen Verånderungen. Daneben werden auch evtl. vorhandene Kollateralgefåûe nachgewiesen. Die funktionelle Bedeutung der Stenosen kann nach medikamentæser Weitstellung des Gefåûsystems durch Nitrate abgeschåtzt werden. Die Ventrikulographie gibt Auskunft çber die globale Funktion des linken Ventrikels. Unter Berçcksichtigung der Patientenanamnese, des Ruhe- und Belastungs-EKG sowie der Laborwerte ermæglicht diese Untersuchung somit eine genaue Bestimmung des Ausmaûes der KHK. Dies ist Grundlage fçr das weitere therapeutische Vorgehen: medikamentæs, interventionell (PTCA) oder chirurgisch (ACVB). Sones berichtete 1959 erstmals çber eine sichere Methode zur selektiven Darstellung der Koronararterien. Eine wesentliche Modifikation wurde 1967 von Judkins vorgestellt. Die Judkins-Methode ist die weltweit bevorzugte Technik.

2.2.3 Koronarinterventionen z Perkutane transluminale Koronarangioplastie Seit ihrer ersten Anwendung beim Menschen 1977 hat sich die perkutane transluminale Koronarangioplastie (PTCA) einen gesicherten Stellenwert in der Behandlung der unterschiedlichsten Formen und Schweregrade der KHK erworben. Ausgehend vom Beschwerdebild wird sie heute bei stummen Myokardischåmien (asymptomatische Patienten mit nachgewiesener Ischåmie z. B. im Belastungs-EKG) sowie bei stabiler Angina pectoris und frischem Myokardinfarkt eingesetzt. Bezogen auf den Koronarbefund werden Patienten mit proximalen und peripheren Stenosen bei Ein-, Zwei- und Dreigefåûerkrankungen, mit Gefåûverschlçssen und Stenosen in Bypassgefåûen behandelt. Seit 1977 hat der Prozentsatz der durch die PTCA behandelten Patienten von 10 auf derzeit ca. 65% zugenommen. Durch die ståndige Weiterentwicklung von Ballonkathetern, Fçhrungskathetern und Steuerdråhten erreicht die PTCA mit primårem Einsatz des Ballons eine Erfolgsrate von 90±95%. Wesentlich niedriger liegt die Erfolgsrate bei Wiedereræffnung von mehr oder weniger chronischen Gefåûverschlçssen.

21

22

z

2 Anatomische, physiologische und pathophysiologische Grundlagen

Bei der PTCA wird ein Ballonkatheter mithilfe eines dçnnen Fçhrungsdrahtes in die Stenose des Gefåûes eingefçhrt. Durch Inflation des Ballons wird das meist derbe und spræde atherosklerotische Material (Plaque) komprimiert und dabei die Gefåûwand çberdehnt. Als Folge kommt es nahezu zwangslåufig zu Gefåûeinrissen (Dissektionen). Umschriebene Dissektionen mit kleinen Intimaeinrissen bleiben meist ohne Folgen. Ausgeprågte Gefåûeinrisse fçhren unbehandelt in der Regel zu Gefåûverschlçssen. Die Rezidivrate bei der reinen PTCA liegt bei etwa 30 ± 40% innerhalb von 3 Monaten. Die Rate notfallmåûiger Bypassoperationen liegt bei weniger als 0,5%.

z Implantation von koronaren Stents Mit der Implantation eines Stents wird die Gefåûwand stabilisiert. Es handelt sich dabei um ein Metallgeflecht bzw. Metallræhrchen, welches in der Regel auf einen Ballonkatheter vormontiert ist und durch Inflation des Ballonkatheters in der Gefåûwand/Stenose dauerhaft implantiert wird (Abb. 2.13). In der Behandlung von Erst- und Rezidivstenosen wird elastischen Kråften entgegengesteuert, die eine Wiederverengung nach der Aufdehnung mit verursachen kænnen (Recoil). Mit der Stentimplantation wird ein vorhandenes Dissektionslumen beseitigt und damit ein græûeres glattes Gefåûlumen hergestellt. Auûerdem wird im Langzeitverlauf eine Abnahme des Auûendurchmessers verhindert (negatives Gefåûremodeling). Eingesetzt werden Stents bei ungençgendem PTCA-Ergebnis, Rekanalisation von Verschlçssen, Rezidivstenosen, Stenosen an Venenbypassgefåûen sowie bei drohenden Gefåûverschlçssen (bail-out). Immer håufiger wird auch die Methode des primary stenting angewendet: hier wird der Stent primår, ohne Vordehnung durch einen Ballon implantiert. Dies låsst sich allerdings nur bei geringgradigen Stenosen durchfçhren. Seit 1987 durch Sigwart die erste koronare Stentimplantation am Menschen durchgefçhrt wurde, ist es zu einer rasanten Entwicklung auf diesem Gebiet gekommen. Die Implantationsrate nahm von anfangs einigen Prozent bis auf 90% in manchen Zentren zu. Gleichzeitig kam es zu einer Verbesserung von Material, Flexibilitåt und Handhabung. Die ersten Stents

Abb. 2.13. Beispiel fçr einen intrakoronaren Stent

2.2 Koronare Herzkrankheit

z

wurden vom Untersucher selbst auf den vorgesehenen Ballon montiert. Die heutigen Gefåûstçtzen sind bereits auf dem Ballonkatheter vormontiert und deshalb einfacher in der Handhabung, zudem besteht das Risiko des Stentverlustes nicht mehr. Es gibt inzwischen ein groûes Spektrum an unterschiedlichen Stents. Man charakterisiert sie nach Aufbau (auch Stentdesign) Material, Art der Applikation und Beschichtung. z Nach dem Aufbau unterscheidet man: z Slotted tube Stents bestehen aus einem Metallræhrchen, in das mit verschiedenen Techniken Schlitze eingebracht werden. Nach Expansion mithilfe des Ballonkatheters im Gefåû ergibt sich ein rautenfærmiges Maschenwerk. Prototyp ist der Palmaz-Schatz-Stent, der heute kaum noch zum Einsatz kommt, aber Ausgangspunkt fçr das Design zukçnftiger Stents war. z Modulare Stents bestehen aus einer Reihe von kronenfærmigen Modulen, die miteinander verbunden sind und eine hohe Flexibilitåt erreichen. z Stents im Hybriddesign sind eine Weiterentwicklung des modularen Aufbaus mit græûeren Zellgruppen. z Multizellulåre Stents sind komplett wabenfærmig konstruiert. Bei der Expansion ergibt sich der typische multizellulåre oder Maschenaspekt. Sie verfçgen çber eine hohe radiale Kraft bei geringer Verkçrzung und eine dichte netzfærmige Abdeckung der Gefåûwand. z Stents mit helikalem Design besitzen måanderfærmig helikal angeordnete Zellen. Dadurch verfçgen sie çber hohe Flexibilitåt und gutem Seitenastzugang. z Als Material werden Edelstahl, Kobaltlegierungen, Platin, Nitinol (NickelTitan-Legierung) und Titan verwendet. z Bei der Art der Applikation unterscheidet man zwischen ballonexpandierenden und selbstexpandierenden Stents. z Hinsichtlich der Beschichtung unterscheidet man: fçr einzelne Indikationen stehen Stents mit Membranbeschichtung oder passiver Beschichtung wie Carbon zur Verfçgung. Daneben finden sich fçr spezielle Fragestellungen Bifurkationsstents und Ostiumstents. Auf die Eigenschaften einiger Stents wird im Kapitel Materialkunde eingegangen (s. Abschn. 4.2.5). Da Stents nicht ferromagnetisch und zudem fest in die Gefåûwand eingedrçckt sind, kann eine Magnetresonanztomographie (MRT) problemlos durchgefçhrt werden. Stents haben eine hohe Thrombogenitåt, deshalb erhålt der Patient nach Stentimplantation regelmåûig Clopidogrel (Erstdosis 4±8 ´ 75 mg, Erhaltungsdosis mind. 4 Wochen 1 ´ 75 mg/d). In vielen Studien wurde belegt, dass diese Behandlung eine Stentthrombose verhindert. Trotz dieser Verbesserungen liegt die Rezidivrate bei ca. 25%.

23

24

z

2 Anatomische, physiologische und pathophysiologische Grundlagen

Abb. 2.14. Schematische Darstellung einer hochgradigen Stenose vor und nach konventioneller PTCA sowie nach Stentimplantation. Mit freundlicher Genehmigung des Thieme Verlages nach [28]

z Drug-eluting-Stents (DES). Seit einigen Jahren sind medikamente freisetzende (engl.: drug eluting) Stents auf dem Markt. Diese Gefåûstçtzen setzen nach Implantation fçr eine bestimmte Zeit den aufgebrachten Wirkstoff frei. Damit soll im Bereich des Stents das Zellwachstum unterbunden und somit die Restenosierung verhindert werden. Letzter tritt ohne Medikamentenbeschichtung meist innerhalb von 4 bis 8 Monaten als Folge einer çberschieûenden lokalen Wundheilung auf. Im Vergleich zu reinen Metallstents wirken die DES auf zweifache Weise. Sie verhindern ein Recoil und eine Abnahme des Durchmessers in Verbindung mit lokaler kontrollierter Freisetzung definierter Mengen einer wirksamen Substanz zur Unterbindung des Zellwachstums. Inzwischen gibt es eine Vielzahl unterschiedlicher immunsuppressiver und antiproliferativer Wirkstoffe in der klinischen Erprobung. Man unterscheidet im Wesentlichen zwei Gruppen von Substanzen:

2.2 Koronare Herzkrankheit

z

z Taxol-Verbindungen wirken çberwiegend hemmend auf das Zellwachstum. Dazu gehæren Substanzen wie Paclitaxel und Taxane. z Rapamycin-Verbindungen wirken entzçndungshemmend und verhindern Zellwachstum. Dazu zåhlen Sirolimus, Tacrolimus, Everolimus und ABT-587. Weitere Substanzen wie Actinomycin D, Dexamethasone oder Batimistat sind in der Entwicklung. Neben dem Wirkstoff selbst gibt es unterschiedliche Methoden, wie das Medikament vom Stent in die Gefåûwand gelangt. Das Medikament kann direkt auf dem Stent aufgetragen sein oder befindet sich in einer Trågersubstanz (Polymer) auf dem Stent. Ein weiteres Unterscheidungskriterium ist der Stent selbst, der das Medikament trågt. Hier sind beispielsweise Kobalt-Chrom-Legierungen in der Erprobung oder Beschichtungen auf Kohlenstoffbasis, die das Risiko thrombotischer Ereignisse reduzieren sollen. Die bisherigen Studienergebnisse zeigen Rezidivraten von unter 10%. Diese Stents werden in Europa, speziell in Deutschland, wegen der hohen Kosten im Vergleich zu unbeschichteten Gefåûstçtzen noch relativ selten, jedoch mit steigender Tendenz eingesetzt. In den Leitlinien der Europåischen Gesellschaft fçr Kardiologie (ESC) zur PTCA von 2005 [42] werden DES empfohlen bei In-Stent-Restenosen sowie bei De-novo-Stenosen bei Patienten mit stabiler oder instabiler Angina pectoris oder bei vorliegendem Ischåmienachweis. Die Stenose im Nativgefåû soll > 50 < 100% und der Gefåûdurchmesser mindestens 2,5 mm betragen. Nicht empfohlen werden DES z. Zt. bei akutem Myokardinfarkt, sichtbarem Thrombenanteil, Bifurkations- oder Ostiumstenosen sowie bei ungeschçtzen Hauptstammstenosen. Die Einnahme von Clopidogrel wird analog zum Einsatz nicht eluierender Stents empfohlen mit dem Unterschied der Therapielånge; diese sollte mindestens 6 Monate betragen. Weitere Entwicklungen sind im Bereich von biodegradierbaren medikamentefreisetzenden Stents in nåchster Zeit zu erwarten. Diese selbstabbauenden Gefåûstçtzen erleichtern weitere kardiologische Prozeduren wie nochmalige Stentimplantationen oder eine Bypassoperation.

z Brachytherapie Dieses Verfahren beinhaltet die radioaktive Bestrahlung der Koronararterien bei Rezidiven nach Stentimplantation. Zur Behandlung werden Betastrahlen eingesetzt, da diese nur wenige Millimeter in das Gewebe eindringen. Bei dieser Methode wird ein sog. Transferkatheter in die In-Stent-Restenose eingefçhrt, die zuvor mittels Ballonkatheter dilatiert wurde. Ûber den Transferkatheter wird die Strahlenquelle mit einer bestimmten Långe fçr eine vorher errechnete Zeit (meist zwischen 3 und 5 Minuten) appliziert (Abb. 2.15). Dabei muss die Strahlenquelle långer als das Verletzungsgebiet

25

26

z

2 Anatomische, physiologische und pathophysiologische Grundlagen

Abb. 2.15. Das Beta-Cath-System

durch den Ballon sein, d. h., es wird auch gesundes Gewebe bestrahlt. Dies ist gewollt, da sonst vor und hinter dem Restenosegebiet Engstellen im nicht bestrahlten Bereich auftreten kænnen. Die intravaskulåre Bestrahlung hemmt die Zellvermehrung und soll so die Restenose verhindern. Auûerdem scheint die proliferationshemmende Wirkung zu einer echten Gefåûerweiterung (positives Remodeling) zu fçhren. Zur Verhinderung von Stentthrombosen, die bei der Brachytherapie spåter aufzutreten scheinen als bei Stentimplantation, hat sich eine einjåhrige Therapie mit ASS und Clodidogrel durchgesetzt. Entsprechend der Strahlenschutzverordnung sind fçr die Brachytherapie bestimmte råumliche Voraussetzungen und Genehmigungen erforderlich. Auûerdem mçssen ein Strahlenphysiker und ein Radiologe anwesend sein. Beide sind verantwortlich fçr den ordnungsgemåûen Verlauf der Strahlenabgabe. Der Physiker errechnet die notwendige Strahlendosis und der Radiologe appliziert die Dosis. Die vaskulåre Brachytherapie wird seit 1996 eingesetzt. Die DGK spricht sich in ihren Empfehlungen (Stand 2001) [13] dafçr aus, Patienten mit InStent-Restenosen die Chance einer Brachytherapie zu geben, bevor man sich zur Bypassoperation entschlieût. Ende Februar 2005 gab die Fa. Novoste bekannt, dass sie Produktion und Vertrieb sowie Betreuung des Beta-Cath-Systems einstellen wird. Damit ist diese Methode voraussichtlich nicht mehr verfçgbar, da das o. g. System zuletzt das einzig erhåltliche war.

z Rotablationsangioplastie Bei diesem 1989 eingefçhrten Verfahren wird gefåûverengendes Material mechanisch abgetragen. Ein rauer, mit Diamantkristallen bedeckter metallener Bohrkopf wird çber einen vorher eingefçhrten Draht mit bis zu

2.2 Koronare Herzkrankheit

z

190 000 Umdrehungen/min durch die Stenose vorgeschoben. Hierbei werden von dem atherosklerotischen Herd oberflåchliche, vorzugsweise verkalkte Teile entfernt und durch den Blutfluss in die Peripherie gespçlt und resorbiert. Die Græûe der abgefråsten Teilchen liegt zwischen 5±10 lm (Erythrozyt: 7,5 lm). Der durch Rotablationsangioplastie entstandene Kanal ist relativ eng, weshalb anschlieûend meist eine zusåtzliche PTCA notwendig wird. Die hauptsåchliche Indikation fçr eine Rotablationsangioplastie ist die verkalkte Stenose. Sie wird aber auch bei Rezidivstenosen in Stents eingesetzt. Zum Einsatz kommen Bohrkopfgræûen von 1,25 bis 2,5 mm. Obwohl sich der spezielle Fçhrungsdraht fçr die Rotablation wesentlich schlechter durch die Stenose bringen låsst, weist das Verfahren eine Erfolgsrate von 80±95% auf. Die Komplikationen sind in der Regel schwerwiegender (Gefåûspasmen) und håufiger (ca. 5%) als bei der klassischen PTCA. Die Rezidivrate ist mit 36±60% hæher als bei der PTCA. Heute ist die Rotablationsangioplastie, dank der auch in verkalkten Stenosen wirksamen Stents, nur noch eine Nischenindikation.

2.2.4 Intravaskulårer Ultraschall Bei dieser Untersuchungsmethode (IVUS) wird eine Ultraschallsonde in das Koronargefåû eingefçhrt und an ein bildgebendes Geråt angeschlossen. Die Vorgehensweise ist die Gleiche wie bei der PTCA: nach Platzierung der Fçhrungskatheters wird mithilfe eines PTCA-Fçhrungsdrahtes die Ultraschallsonde in das zu untersuchende Gefåû vorgeschoben. Die intrakoronare Ultraschallbildgebung erfolgt durch den elektronischen Ultraschallkatheter, der im Bereich des Ultraschallkristalls etwa 1 mm Durchmesser aufweist. Die Bildgebung bei diesen Systemen erfolgt çber die sequenzielle Ansteuerung der einzelnen Ultraschallkristalle (64 Kristalle auf der Katheterspitze). Mit dieser Methode ist es erstmals mæglich, die Arterienwand selbst in vivo darzustellen. Bis dahin waren Informationen çber die Arterienwand nur histologisch zu gewinnen. Im Ultraschallbild ist die Zusammensetzung der intrakoronaren Plaques erkennbar und fibrotische Anteile kænnen von Verkalkungen und Lipidanteilen gut unterschieden werden. Die heute wichtigste klinische Indikation zur Durchfçhrung eines IVUS ist der mehrdeutige angiographische Befund. Trotz der unbestrittenen wissenschaftlichen Bedeutung (z. B. fçr Verlaufsuntersuchungen der Plaquegræûe und -zusammensetzung nach medikamentæser Intervention) gehært der intravaskulåre Ultraschall nicht zu den klinischen Routinemethoden, da nur in Ausnahmefållen therapieentscheidende Zusatzinformation erwartet werden. Auûerdem sind die Kosten fçr eine solche Zusatzuntersuchung nicht unerheblich.

27

28

z

2 Anatomische, physiologische und pathophysiologische Grundlagen

Abb. 2.16. IVUS-Bilder von Koronararterien a akuter Thrombus, b konzentrische fibrotische Plaque, c Ultraschallkonsole

2.2 Koronare Herzkrankheit

z

2.2.5 Intrakoronare Druckmessung Die intrakoronare Druckmessung ist ein Verfahren zur Messung der Drucke in den Herzkranzarterien. Diese kommt bei unklaren Befunden in der Koronarangiographie zum Einsatz. Werden etwa nur mittelgradige Stenosen festgestellt und ist allein durch die Kontrastmitteldarstellung nicht klar, ob diese Stenosen fçr das Beschwerdebild des Patienten verantwortlich sind, wird ein sogenannter Druckdraht verwendet. Dieser verfçgt an der Spitze çber ein Messelement und hat den Durchmesser von 0,014 Inches und entspricht damit den çblichen PTCA-Fçhrungsdråhten. Diese Untersuchung wird in der Regel im Anschluss an eine Koronarangiographie durchgefçhrt. Dazu wird ein PTCA-Fçhrungskatheter in das zu untersuchende Gefåû gelegt. Darçber wird der Druckdraht distal in das Gefåû vorgeschoben. Der Draht wird çber einen Konnektor an das sog. Interface angeschlossen, welches çber einen Druckmonitor verfçgt. Der Druckabnehmer fçr die arterielle Druckmessung wird ebenfalls mit dem Interface verbunden. Die Drahtspitze

Abb. 2.17. Intrakoronare Druckmessung mit dem Druckfçhrungsdraht bei hæher gradiger LADStenose: in Ruhe geringgradiger Druckgradient (a). Bei induzierter Hyperåmie deutlicher Druckgradient sowohl wåhrend der Systole als auch besonders ausgeprågt wåhrend der Diastole (b). Differenz des mittleren Druckes proximal und distal der Stenose 33 mmHg. Typische Kurvenkonfiguration einer hæhergradigen Stenose in der poststenotischen Druckregistrierung. Mit freundlicher Genehmigung Kluwer Academic Publishers aus [31 a]

29

30

z

2 Anatomische, physiologische und pathophysiologische Grundlagen

wird von einer Position distal im Gefåû nach proximal bis in den Fçhrungskatheter zurçckgezogen. Dabei zeigt der Monitor simultan die Druckkurven der Katheterspitze und des Drahtes an. Durch den Nachweis eines Drucksprunges kann eine Stenose genau lokalisiert werden. Kontinuierlicher Druckabfall çber das gesamte Gefåû weist auf eine diffuse Erkrankung hin. Wichtig ist, dass der Druckdraht vor der Messung kalibriert wird und nach Rçckzug des Drahtes in den Fçhrungskatheter beide Drucke çbereinstimmen. Die anschlieûende Applikation von Adenosin çber einen peripheren venæsen Zugang fçhrt zu einer Hyperåmie, also einer Steigerung des Blutflusses, was einer Belastungssituation fçr den Patienten gleichkommt. So kann durch erneute Druckmessung festgestellt werden, ob die Stenose håmodynamisch relevant und damit behandlungsbedçrftig ist. Im Anschluss kann im Bedarfsfalle çber den liegenden Druckdraht ein Ballonkatheter bzw. Stent eingefçhrt werden. Durch die Verabreichung von Adenosin kann es zu Herzrhythmusstærungen kommen, die aber aufgrund der kurzen Halbwertzeit von Adenosin nur kurzeitig auftreten.

2.2.6 Koronarspasmen und Acetylcholintest Koronarspasmen sind håufig Ursache pektanginæser, oft nåchtlicher Ruhebeschwerden bei Patienten mit normalen oder geringfçgig diffus verånderten Koronararterien. Bei diesen Patienten, die ihre Beschwerden oft sehr eindrucksvoll und nachdrçcklich schildern, wird heute zwar meist eine Koronarangiographie durchgefçhrt; sind die Koronararterien dann jedoch weitgehend normal, wird dann jedoch håufig nicht daran gedacht, weitergehende adåquate Provokationstests vorzunehmen, um Koronarspasmen nachzuweisen oder auszuschlieûen. Obwohl die Anamnese oft entscheidende Hinweise gibt, besteht die Symptomatik çber viele Jahre hinweg und es kommt zu wiederholten Aufenthalten in årztlichen Praxen und Krankenhåusern. Oft wird die Symptomatik auch als ¹neurotischª oder nichtkardialen Ursprungs gedeutet. Unter Kenntnis der Håufigkeit von Koronarspasmen sollte bei Patienten, bei denen die Anamnese an Koronarspasmen denken låsst, ein invasiver Provokationstest zur Diagnosesicherung durchgefçhrt werden. Obwohl die Prognose dieser Patienten relativ gut ist, kann auf der Basis einer gesicherten Diagnose dann in vielen Fållen die Symptomatik mit einer adåquaten medikamentæsen Therapie noch deutlich gebessert werden [1]. Vorteile der invasiven Diagnostik sind: z Koronarstenosen als Ursache werden ausgeschlossen z epikardiale Koronarspasmen kænnen direkt nachgewiesen werden z induzierte Spasmen kænnen durch intrakoronare Antidotgabe (Nitroglyzerin) wieder gelæst werden Dieser Test wird in den meisten Fållen mit Acetylcholin durchgefçhrt. Dabei handelt es sich um einen Neurotransmitter, der zwei entgegengesetzte Wirkungen auf die glatte Muskulatur hat:

2.2 Koronare Herzkrankheit

z

z Vasodilatation durch NO-Freisetzung aus dem Endothel z Vasokonstriktion durch direkte Stimulation der glatten Muskelzellen. Das bedeutet, dass es bei gesunden Koronararterien zu einer leichten Gefåûerweiterung, bei erkrankten Gefåûen zu einer Verengung kommt. Bei einer Lumenreduktion ³ 75%, im Vergleich zum Zustand nach intrakoronarer Nitrogabe, liegt ein koronarer Spasmus vor.

z Acetylcholintest In unserem Hause wird nach Platzierung eines PTCA-Fçhrungskatheters mithilfe eines Fçhrungsdrahtes ein Infusionskatheter zunåchst in die proximale LAD/RIVA eingefçhrt. Ûber den Infusionskatheter wird Acetylcholin in aufsteigenden Dosierungen intrakoronar infundiert, jeweils mit anschlieûender Koronarangiographie. Der Test wird auf gleiche Weise mit der hæchsten Konzentration im proximalen RCX und der RCA durchgefçhrt. Kann ein Koronarspasmus provoziert werden, beschreiben die Patienten dabei fast immer die auftretenden Beschwerden als vertraut. Sofort nach angiographischer Dokumentation des Spasmus wird er durch intrakoronare Nitrogabe wieder gelæst (Abb. 2.18). Ernsthafte Komplikationen sind bei diesem Test extrem selten. Durch die kurze Halbwertzeit von Acetylcholin und seine selektive Applikation in die einzelnen Koronargefåûe entsteht keine håmodynamische Instabilitåt. Bei Injektion in die RCA treten gelegentlich kurze AV-Blockierungen auf, weshalb vorher ein passagerer Schrittmacher gelegt wird. Bei nachgewiesenen Koronarspasmen ist eine långerfristige Therapie (çber ein Jahr) mit Vasodilatatoren wie Nitraten und Kalziumantagonisten indiziert.

Abb. 2.18. Positiver Acetylcholintest a Verschluss der rechten Koronararterie im mittleren Drittel nach Injektion der hæchsten Acetylcholinkonzentration, b nach intrakoronarer Verabreichung von Nitroglyzerin hat sich der Gefåûspasmus vollståndig aufgelæst

31

32

z

2 Anatomische, physiologische und pathophysiologische Grundlagen

2.3 Rechtsherzkatheter Die Rechtsherz- oder Einschwemmkatheteruntersuchung dient der Analyse des venæsen (rechten) Kreislaufes und der Pulmonalarterie. In den allermeisten Fållen wird sie in Kombination mit einer Linksherzkatheteruntersuchung und einer Koronarangiographie (z. B. bei Patienten mit Vitien) durchgefçhrt. Dabei werden die Druckwerte (und bei vermuteten Shuntvitien auch die O2-Såttigungen) im rechten Vorhof (RA), im rechten Ventrikel (RV), in der Pulmonalarterie (PA), in der Pulmonalkapillare (PCW) und evtl. im linken Vorhof (LA) bestimmt. Diese Untersuchung kann auch zur Ermittlung der Druckwerte unter Belastung eingesetzt werden, entweder mit dem Fahrradergometer, pharmakologischer Belastung z. B. durch Verabreichung von Dobutamin i.v. oder durch die sogenannte Handgrip-Belastung. Bei dieser Methode drçckt der Patient mit beiden Hånden Gummibålle fçr eine bestimmte Zeit (meist 2±3 Minuten) zusammen, die mit einem Manometer verbunden sind. Darçber hinaus ist die Bestimmung des Herzzeitvolumens (HZV) (engl. Cardiac output = CO) und des Herzindex (engl. Cardiac index = CI) sowie von Sauerstoffsåttigungswerten mæglich. Das HZV bezeichnet die Blutmenge, die vom linken oder rechten Ventrikel pro Zeiteinheit (l/min) ausgeworfen wird. Die Normalwerte liegen zwischen 6 und 8 l/min. Der Herzindex gibt das Verhåltnis von HZV zu Kærperoberflåche an. Die Normwerte liegen hier zwischen 2,8 und 4,2 l/min/m2 Kærperoberflåche. Indikationen fçr einen Rechtsherzkatheter sind z. B. Lungenerkrankungen mit pulmonaler Hypertonie, Herzklappenerkrankungen, Shuntvitien wie Vorhof- oder Ventrikelseptumdefekt; offener Ductus Botalli (Verbindung zwischen Pulmonalarterie und Aorta) sowie offenes Foramen ovale.

2.4 Katheterinterventionen bei Herzerkrankungen 2.4.1 Aortenklapenerkrankungen und perkutane Aortenklappenvalvuloplastie z Aortenklappeninsuffizienz z Pathophysiologie. Die Aortenklappeninsuffizienz (AI) ist die Schlussunfåhigkeit der Aortenklappe. Sie kann entweder durch eine Erkrankung der Klappensegel oder durch eine Dilatation der Aortenwurzel hervorgerufen werden. Hauptursachen sind eine entzçndliche Schrumpfung der Klappentaschen nach bakterieller Endokarditis oder rheumatisches Fieber. Bei etwa einem Drittel der Patienten ist der Grund fçr eine AI die Dilatation der Aorta als Folge beispielsweise einer arteriellen Hypertonie.

2.4 Katheterinterventionen bei Herzerkrankungen

z

Abb. 2.19. Aorteninsuffizienz: die erhæhte Volumenbelastung durch den Blutrçckfluss aus der Aorta fçhrt zu Dilatation und Hypertrophie der linken Herzkammer. AO = Aorta, JVC = untere Hohlvene, LA = linker Vorhof; LV = linke Kammer, PA = Pulmonalarterie, RA = rechter Vorhof, RV = rechte Kammer, SVC = obere Hohlvene

In der Praxis unterscheidet man akute und chronische AI. Bei der akut auftretenden AI, håufig durch Endokarditis oder Aortendissektionen verursacht, ist der Ventrikel normal groû und hat keine Mæglichkeit, sich an den schlagartig einsetzenden Blutrçckstrom zu adaptieren. Durch diese akute Volumenbelastung erhæht sich der enddiastlische Druck stark (Abb. 2.19). Die chronische AI tritt z. B. als Folge von rheumatischem Fieber, bikuspidaler Aortenklappe oder arterieller Hypertonie auf. Diese entwickelt sich çber einen långeren Zeitraum, sodass die zunehmende Volumenbelastung des linken Ventrikels meist kompensiert werden kann. Dadurch sind die Patienten lange Zeit asymptomatisch. Der enddiastolische Druck steigt im Verlauf an, ist jedoch kein verlåsslicher Parameter. Rheumatisches Fieber (auch als Streptokokkenrheumatismus bezeichnet) ist eine seltene entzçndlich-rheumatische Systemerkrankung, die als Zweitkrankheit nach einer Infektion mit betahåmolysierenden Streptokokken der Gruppe A auf dem Boden einer abnormen Sensibilisierung mit nachfolgender Antikærperbildung auftritt. Es kommt hauptsåchlich bei Kindern und Jugendlichen vor, ist bei ålteren Erwachsenen extrem selten und aufgrund atypischer Verlåufe schwierig zu diagnostizieren [32].

33

34

z

2 Anatomische, physiologische und pathophysiologische Grundlagen

z Symptome. Das wichtigste Symptom ist die Belastungsdyspnoe, die bei der akuten AI plætzlich eintreten und bis zum Kollaps fçhren kann. Bei der chronischen AI kommt in spåteren Stadien nåchtliche Atemnot hinzu. Seltener ist dabei die Angina pectoris. z Håmodynamik. Durch den diastolischen Blutrçckfluss von der Aorta in die linke Herzkammer kommt es zu einer erhæhten Volumenbelastung. Die Folge sind Dilatation und Hypertrophie des linken Ventrikels und schlieûlich die Linksherzinsuffizienz, meist mit relativer Mitralklappeninsuffizienz. Der Druck in der Pulmonalarterie ist erhæht. Bei der chronischen AI findet sich eine groûe Blutdruckamplitude des Aortendruckes mit niedrigem diastolischem Wert. Das HZV ist erniedrigt. z Diagnose. Sie erfolgt durch Auskultation, EKG, Ræntgen, Echokardiographie und Herzkatheterisierung. Dabei werden die Druckwerte im kleinen Kreislauf und das HZV ermittelt. Zur Quantifizierung der Aortenklappeninsuffizienz wird eine Aortographie sowie zur Bestimmung der Pumpfunktion und der Linksherzdilatation eine LV-Angiographie durchgefçhrt. Zur Erhebung des Koronarstatus wird in der Regel eine Koronarangiographie angeschlossen. Schweregrad-Skala zur Quantifizierung der Aortenklappeninsuffizienz Grad I: minimaler Kontrastmittelrçckfluss in den linken Ventrikel, keine komplette Anfårbung Grad II: komplette Kontrastierung des LV nach mehreren Herzaktionen mit deutlich geringerer Kontrastmitteldichte im LV im Vergleich zur Aorta Grad III: komplette und dichte Kontrastierung des LV, gleiche Kontrastmitteldichte wie in der Aorta Grad IV: sofortige und komplette Kontrastmittelanfårbung des LV innerhalb von 1±2 Herzaktionen, Zunahme der Kontrastierung mit jeder Herzaktion, Kontrastmitteldichte hæher als in der Aorta. z Therapie: Bei Schweregrad I±II ist, neben einer Endokarditisprophylaxe, eine medikamentæse Therapie mit Diuretika, Vasodilatatoren und Digitalis angezeigt. Bei Schweregrad III±IV ist ein operativer Aortenklappenersatz notwendig. Die Endokarditisprophylaxe beinhaltet die vorbeugende antibiotische Behandlung bei Patienten mit angeborenen oder erworbenen Herzklappenerkrankungen sowie nach Herzklappenoperationen. Sie wird notwendig bei Eingriffen, die zu einer Bakteriåmie fçhren wie græûere zahnårztliche und chirurgische Behandlungen. Die Verabreichung erfolgt entweder oral (z. B. Amoxicillin 2 g 1 Stunde vor Eingriff) oder intravenæs (z. B. Ampicillin 2 g, 30 Minuten vor Eingriff).

2.4 Katheterinterventionen bei Herzerkrankungen

z

Abb. 2.20. Aortenklappenstenose: die zunehmende Druckbelastung der linken Herzkammer fçhrt zur Linksherzhypertrophie. Abkçrzungen s. Abb. 2.19

z Aortenklappenstenose z Pathophysiologie. Die Aortenklappenstenose (AS) ist die angeborene (etwa 6% aller angeborenen Herzfehler) oder erworbene Einengung des aortalen Ausflusstraktes. In den meisten Fållen stehen degenerative verkalkende Verånderungen im Vordergrund wobei bikuspide Aortenklappen håufiger betroffen sind als trikuspide. z Symptome. Typisch ist eine relativ lange Beschwerdefreiheit der Patienten. Die klinische Manifestation åuûert sich håufig als Angina pectoris, Schwindelattacken oder Synkopen, Linksherzinsuffizienz und schweren Herzrhythmusstærungen wie plætzliches Auftreten von Kammerflimmern bei kærperlicher Belastung. z Håmodynamik. Die vermehrte Druckbelastung des linken Ventrikels zur Aufrechterhaltung des systolischen arteriellen Blutdrucks fçhrt zu Linksherzhypertrophie und Koronarinsuffizienz (Abb. 2.20). Es entsteht ein Druckgradient çber der Aortenklappe. Das bedeutet der systolische LVDruck ist hæher als der systolische Aortendruck. Die LV-Insuffizienz fçhrt zu einer Druckerhæhung im linken Vorhof und zu einer Rechtsherzinsuffizienz. Das HZV ist vermindert. z Diagnose. Sie erfolgt wie bei Aortenklappeninsuffizienz. Mithilfe der Herzkatheteruntersuchung werden die Druckwerte im venæsen Kreislauf

35

36

z

2 Anatomische, physiologische und pathophysiologische Grundlagen

und das HZV sowie der Druckgradient bestimmt. Die Klappenæffnungsflåche wird durch die Gorlin-Formel ermittelt. In seltenen Fållen ist eine transseptale Punktion (s. auch Punktionsvarianten in Kapitel 3.2.1) erforderlich, wenn eine retrograde Passage der Aortenklappe nicht mæglich ist. Zur Beurteilung der Ventrikelfunktion sowie einer evtl. vorliegenden koronaren Herzerkrankung wird in aller Regel ebenfalls eine LV- und Koronarangiographie durchgefçhrt. z Therapie. Ein wichtiger Parameter fçr die Festlegung der Therapie ist die Klappenæffnungsflåche (KÚF). Der Normalwert liegt bei > 2 cm2. Betrågt die KÚF weniger als 1,0 cm2 und ist zusåtzlich der Druckgradient > 75 mmHg, ist ein operativer Klappenersatz indiziert. Betrågt der Druckgradient weniger als 40 mmHg ist eine Endokarditisprophylaxe und evtl. eine Therapie mit Digitalis und Diuretika angezeigt. Regelmåûige Herzultraschalluntersuchungen zur Kontrolle der Progredienz sind erforderlich.

z Perkutane Aortenklappenballonvalvuloplastie Die perkutane Aortenklappenballonvalvuloplastie (PABV) wurde erstmals 1986 von Cribrier bei erworbener verkalkter Aortenklappenstenose durchgefçhrt. Im Wesentlichen beruht sie auf der Fraktur der Kalkplatten. Positive Erfahrungen hatte man bei Kindern mit angeborener Aortenklappenstenose gemacht. Die anfångliche Euphorie angesichts dieser Methode aufgrund der guten Primårergebnisse wich jedoch relativ schnell groûer Skepsis der hohen Restenoserate wegen: sie liegt bei ca. 50% in 6±12 Monaten. Die Einjahresletalitåt liegt bei 25%. Deshalb wird die PABV heute nur noch sehr selten empfohlen. Einsatz findet sie zur Ûberbrçckung bei Patienten, die aufgrund einer AS im kardiogenen Schock sind bis zur elektiven Aortenklappenoperation. Voraussetzung zur Durchfçhrung der PABV ist die retrograde Ûberwindung der Aortenklappe. Anschlieûend wird ein Ballonkatheter (Abb. 2.21) in der Klappenebene platziert. Es stehen verschiedene Ballontypen verschiedener Firmen zur Verfçgung. Der gewåhlte Ballon sollte den Durchmesser der Aortenwurzel nicht çberschreiten. Meist wird ein Ballon mit 20 mm Durchmesser bei Erwachsenen verwendet. Die Inflation erfolgt per Hand mit einer 20-ml-Spritze, die mit einer Mischung aus Kontrastmittel und physiologischer Kochsalzlæsung gefçllt ist. Dieses System wird vor der Einfçhrung sorgfåltig entlçftet. Wichtig fçr den Erfolg ist eine schnelle und maximale Inflation des Ballons in der Aortenklappe. Vor und nach erfolgter Valvuloplastie werden der Druckgradient und die Klappenæffnungsflåche sowie das HZV bestimmt. Ziel ist die Reduktion des Druckgradienten auf unter 30 mmHg und die Vergræûerung der KÚF um mindestens 25%. Insgesamt sind zwei arterielle und ein venæser Zugang nætig. Wegen der bis zu 14 F starken, arteriell liegenden Schleuse kann es zu erheblichen vaskulåren Komplikationen kommen. Deshalb wird eine chirurgische Versorgung der Punktionsstelle empfohlen.

2.4 Katheterinterventionen bei Herzerkrankungen

z

Abb. 2.21. Ballonkatheter fçr PABV

2.4.2 Mitralklappenerkrankungen und perkutane Mitralklappenkommissurotomie z Mitralklappeninsuffizienz z Pathophysiologie. Mitralklappeninsuffizienz (MI) bedeutet eine Schlussunfåhigkeit der Mitralklappe, die einen systolischen Rçckstrom von Blut von der linken Herzkammer in den linken Vorhof zur Folge hat. Ursache einer akuten MI ist meist eine bakterielle Endokarditis mit Zerstærung von Segelteilen oder ein Abriss eines Papillarmuskels. Die chronische MI wird håufig verursacht durch einen Mitralklappenprolaps. Dabei prolabieren Anteile der Mitralsegel in die linke Herzkammer. Bei der relativen bzw. funktionellen MI liegt die Ursache fçr die Schlussunfåhigkeit der Mitralklappe in der Erweiterung des Klappenringes, wie es bei der dilatativen Kardiomyopathie vorkommen kann. z Symptome. Fçhrende Symptome einer MI sind Belastungsdyspnoe und verminderte Leistungsfåhigkeit. Als Folge der Volumen- und Druckbelastung des linken Vorhofes kommt es zunåchst zur Lungenstauung mit Zeichen der Linksherzinsuffizienz, bei zunehmender Belastung des rechten Herzens auch zur Rechtsherzinsuffizienz. z Håmodynamik. Das Blut stræmt wåhrend der Systole durch die undichte Mitralklappe in den linken Vorhof zurçck. Dadurch kommt es zur Dilatation des linken Vorhofs und zu einer Druckerhæhung in den Lungengefåûen. Das bedingt eine Hypertrophie und Dilatation der linken Herzkammer durch die Volumenbelastung (Abb. 2.22). In spåteren Stadien ist das HZV erniedrigt.

37

38

z

2 Anatomische, physiologische und pathophysiologische Grundlagen

Abb. 2.22. Mitralklappeninsuffizienz: Der Rçckfluss des Blutstromes vom linken Ventrikel durch die undichte Mitralklappe in den linken Vorhof fçhrt zu Dilatation und Hypertrophie der linken Herzkammer sowie zur Dilatation des linken Vorhofs. Abkçrzungen s. Abb. 2.19

z Diagnose. Sie erfolgt durch Auskultation, EKG, Ræntgen, Echokardiographie, evtl. transæsophageale Echokardiographie (TEE) und Herzkatheteruntersuchung. Bei der Rechtsherzkatheteruntersuchung werden die Druckwerte im kleinen Kreislauf und das HZV bestimmt. Die LV-Angiographie dient der Beurteilung des Schweregrades der MI und der Beurteilung von Græûe und Funktion der linken Herzkammer. Bei bekannter KHK oder bei Vorliegen von Risikofaktoren wird im Rahmen der Herzkatheteruntersuchung auch eine Koronarangiographie durchgefçhrt. Schweregrad-Skala zur Beurteilung der Mitralklappeninsuffizienz: Grad I: minimaler Kontrastmittelrçckfluss in den linken Vorhof, keine komplette Anfårbung Grad II: komplette Kontrastierung des LA nach mehreren Herzaktionen mit deutlich geringerer Kontrastmitteldichte im LA im Vergleich zum LV Grad III: komplette und dichte Kontrastierung des LA, gleiche Kontrastmitteldichte wie im LV Grad IV: sofortige und komplette Kontrastmittelanfårbung des LA innerhalb von 1±2 Herzaktionen, Zunahme der Kontrastierung mit jeder Herzaktion, Kontrastmitteldichte hæher als im LV, systolischer Kontrastmittelreflux in die Lungenvenen.

2.4 Katheterinterventionen bei Herzerkrankungen

z

z Therapie. Bei symptomatischen Patienten ist eine Therapie mit Diuretika und Vasodilatatoren sinnvoll. Die Indikation zur Mitralklappenrekonstruktion oder zum Mitralklappenersatz ist abhångig von der Symptomatik des Patienten, dem Schweregrad der MI sowie Græûe und Funktion der linken Herzkammer.

z Mitralklappenstenose z Pathophysiologie. Bei der Mitralklappenstenose (MS) handelt es sich um eine Verengung der Mitralklappenæffnung. Die Ursache ist håufig ein rheumatisches Fieber. Dieses fçhrt zu entzçndlichen Verwachsungen der Klappenrånder. Etwa 50% aller Mitralklappenfehler nach rheumatischem Fieber sind reine Stenosen, ca. 30% der Fålle sind mit einer Mitralklappeninsuffizienz kombiniert. z Symptome. Die Patienten klagen håufig çber Mçdigkeit und Atemnot bei Belastung. In spåteren Stadien kommt es auch zu Beinædemen. Håufig entwickelt sich mit der Zeit eine absolute Arrhythmie bei Vorhofflimmern. Dadurch besteht die Gefahr der Thrombenbildung im linken Vorhof, welche zu embolischen Komplikationen fçhren kann. Die Patienten haben im Verlauf håufig ein sogenanntes Mitralgesicht (Facies mitralis): gerætete Wangen infolge von Gefåûerweiterung sowie Lippenzyanose. z Håmodynamik. Die Klappenæffnungsflåche der Mitralklappe (MÚF), die normalerweise 4 bis 6 cm2 betrågt, ist auf unter 2,5 cm2 verringert. Es entsteht ein Druckgradient zwischen linkem Vorhof und linker Herzkammer. Dieser Druckunterschied fçhrt zu einer kompensatorischen Druckerhæhung im linken Vorhof (LA). Der linke Vorhof nimmt an Græûe zu (Abb. 2.23). Es kommt zur Stauung im kleinen Kreislauf mit pulmonaler Hypertonie. Diese kann nach långerem Verlauf eine Rechtsherzinsuffizienz verursachen. Der enddiastolische Druck im linken Ventrikel bleibt normal. Bei Belastung kann das HZV nicht entsprechend den metabolischen Bedçrfnissen gesteigert werden. In spåteren Phasen ist das HZV bereits in Ruhe reduziert. z Diagnose. Die Diagnosestellung erfolgt in aller Regel durch die Echokardiographie. Es werden Druckgradient und Klappenæffnungsflåche bestimmt. Bei einer Herzkatheteruntersuchung werden der Druckgradient zwischen linkem Vorhof und linker Herzkammer und die Mitralklappenæffnungsflåche nach der Gorlin-Formel bestimmt. Alternativ zum Druck im linken Vorhof kann der PCW-Druck von einer Rechtsherzkatheteruntersuchung eingesetzt werden. Auch hier werden, wie bei der MI, ebenfalls eine Koronarangiographie zur Erhebung des Koronarstatus und eine Ventrikulographie zur Beurteilung der Pumpfunktion der linken Herzkammer durchgefçhrt.

39

40

z

2 Anatomische, physiologische und pathophysiologische Grundlagen

Abb. 2.23. Mitralklappenstenose: durch die verengte Klappe wird die Fçllung des linken Ventrikels behindert, was zur Dilatation des linken Atriums fçhrt. Abkçrzungen s. Abb. 2.19

z Therapie. Die medikamentæse Therapie bei einer Mitralklappenstenose besteht aus Diuretika. Wenn Vorhofflimmern vorliegt, werden Digitalisglykoside eingesetzt. Bei symptomatischen Patienten muss eine perkutane Dilatation der Mitralstenose oder eine Operation mit offener Kommissurotomie oder Mitralklappenersatz erwogen werden. Wenn eine Mitralklappe stark verkalkt ist oder eine begleitende Mitralklappeninsuffizienz vorliegt, ist eher die Indikation zum Mitralklappenersatz zu stellen. Die Indikation zur Operation ist abhångig von der klinischen Symptomatik, dem Schweregrad der Mitralklappenstenose und den bisher eingetretenen Komplikationen.

z Perkutane transluminale Mitralklappenkommissurotomie (PTMC) Die perkutane Valvuloplastie der Mitralklappe mit transseptaler Punktion wurde erstmalig von Inoue 1984 beschrieben und gilt heute aufgrund der guten Kurz- und Langzeitresultate als etabliertes interventionelles Verfahren. Es wird angewendet bei symptomatischen Patienten mit hæhergradiger Mitralklappenstenose (Mitralæffnungsflåche £ 1,5 cm2). Dabei soll die Klappe nicht verkalkt und die Mitralklappeninsuffizienz nur geringgradig (< Grad I±II) sein. Auûerdem dçrfen keine Thromben im linken Vorhof nachweisbar sein. Als wichtigste Voruntersuchung neben dem diagnostischen Herzkatheter gilt deshalb die TEE. Bei der Methode nach Inoue wird zunåchst vom rechten Vorhof aus eine transseptale Punktion durchgefçhrt. Anschlieûend erfolgt die Weitung der

2.4 Katheterinterventionen bei Herzerkrankungen

z

Punktionsstelle in der Leiste sowie der des Vorhofseptums mit einem 14-F-Dilatator. Darçber wird der vorbereitete doppellumige Ballonkatheter çber einen liegenden, gebogenen Draht in den linken Vorhof geschoben. Nach Entfernen des Drahtes erfolgt das Vorschieben des Ballonkatheters durch die Mitralklappe in den linken Ventrikel. Nun wird der distale Teil des Ballons inflatiert und vorsichtig bis zum kammerseitigen Teil der Mitralklappe zurçckgezogen. Dort erfolgt die zçgige und komplette Inflation des Ballons (Abb. 2.24 und 2.25). Vor und nach Valvuloplastie werden der Gradient und die Klappenæffnungsflåche bestimmt. Ist das Ergebnis nach einmaliger Dehnung nicht zufriedenstellend, kann der Vorgang mehrmals wiederholt werden. Insgesamt sind zwei venæse und eine arterielle Punktion notwendig. Am Ende der Prozedur erfolgt eine Angiographie des linken Ventrikels zum Ausschluss bzw. Nachweis einer Mitralklappeninsuffizienz. Mit dieser interventionellen Methode kann die Mitralklappe durchschnittlich um 1 cm2 erweitert werden. Die Erfolgsrate liegt bei ca. 98%. Schwere Komplikationen wie massive MI, ASD oder Perikardtamponade liegen unter 1%. Die Restenoserate betrågt nach 3 Jahren etwa 5%.

Abb. 2.24. Schematische Darstellung der prekutanen transluminalen Mitralklappenkommissurotomie nach Inoue. 1 nachdem der Fçhrungsdraht im linken Vorhof platziert ist, wird die Punktionsstelle in der Leiste sowie das Septum mit dem Dilatator erweitert, 2 der Ballonkatheter wird mit dem im Ballon liegenden Ballonstrecker eingefçhrt, 3 der Ballon wird mithilfe des Stiletts in die Klappenebene gelegt, 4 der distale Teil des zweilumigen Ballons wird inflatiert um diesen in der Klappenæffung zu halten, 5 der Ballon wird vollståndig inflatiert zur Erweiterung der Klappe

41

42

z

2 Anatomische, physiologische und pathophysiologische Grundlagen

Abb. 2.25. Angiographisches Bild der Mitralklappenvalvuloplasie: der vollståndig inflatierte Ballon liegt in der Mitralklappe

2.4.3 Pulmonalklappenstenose und Pulmonalklappenvalvuloplastie z Pathophysiologie. Die Pulmonalklappenstenose (PS) ist im Vergleich zur Mitral- und Aortenklappenstenose ein eher seltenes Krankheitsbild im Herzkatheterlabor. Dennoch ist ihr Anteil bei den angeborenen Vitien mit etwa 10% hoch. Eine erworbene PS ist sehr selten. Die Pulmonalklappe selbst ist in den meisten Fållen eine normal geformte bikuspide oder trikuspide Klappe, die durch Verwachsungen oder Verkleben der Kommissuren unterschiedlich stark verengt ist. Die Pulmonalstenose kommt isoliert oder kombiniert mit Defekten der Vorhof- oder der Kammerscheidewand vor oder auch als Teil komplexer Herzfehlbildungen wie der Fallot-Tetralogie (angeborener Herzfehler mit Pulmonalstenose, VSD, Dextroposition der Aorta und Hypertrophie des rechten Ventrikels). z Symptome. Håufig sind die Patienten asymptomatisch. Erst bei hæhergradiger Pulmonalklappenstenose, d. h. bei einem Druckgradienten ab etwa 50 mmHg, treten schnelle Ermçdbarkeit und Belastungsdyspnoe auf. z Håmodynamik. Die PS verursacht einen Druckgradienten zwischen rechter Herzkammer und Pulmonalarterie. Durch die chronische Druckbelastung des rechten Ventrikels entwickelt sich eine konzentrische kompensierte Hypertrophie. Dadurch wird das HZV lange Zeit aufrechterhalten. Erst bei hæhergradigen Stenosen ist das HZV bereits in Ruhe erniedrigt. Es kommt zu einem Anstieg der Herzfrequenz bei Abnahme des Schlagvolumens. Die Hypertrophie des RV mit Erhæhung des rechtsventrikulåren Fçllungsdruckes fçhrt zur Dilatation des rechten Vorhofes. Der systolische Druckwert in der Pulmonalarterie ist erheblich niedriger als der systolische RV-Druck (Abb. 2.26). z Diagnose. Sie erfolgt durch Auskultation, EKG, Ræntgen und Echokardiographie. Die Herzkatheteruntersuchung ist nur selten zur Sicherung der Diagnose notwendig. Hierbei werden die venæsen Drucke, der Druckgradient zwischen Pulmonalarterie und rechter Herzkammer und das HZV be-

2.4 Katheterinterventionen bei Herzerkrankungen

z

Abb. 2.26. Druckkurve bei Pulmonalklappenstenose: der systolische Druck in der Pulmonalarterie (PA) betrågt 30 mmHg, der systolische Druck in der rechten Herzkammer (RV) liegt bei 100 mmHg (Gradient = 70 mmHg)

stimmt. Aus den Messwerten wird nach der Gorlin-Formel die Klappenæffnungsflåche berechnet. Die stenosierte Pulmonalklappe kann meist nur mit einem endoffenen Katheter wie dem Multipurpose-Katheter, der zusammen mit einem geraden Fçhrungsdraht vorgeschoben wird, çberwunden werden. Durch die Dextrokardiographie ist die Beurteilung des rechten Ventrikels und der Pulmonalarterien mæglich. z Therapie. Bei einem Druckgradienten bis 50 mmHg wird neben einer Endokarditisprohylaxe keine weitere Therapie empfohlen. Bei einem hæheren Druckgradienten ist prinzipiell die Ballonvalvuloplastie die Methode der Wahl. Eine Operationsindikation ergibt sich, wenn die Valvuloplastie technisch nicht mæglich ist oder eine Fehlbildung der Klappe vorliegt.

z Pulmonalklappenvalvuloplastie Die perkutane Ballonvalvuloplastie der Pulmonalklappe wurde 1982 zum ersten Mal beim Erwachsenen angewendet. Heute ist sie die Therapie der Wahl bei isolierten Pulmonalklappenstenosen mit einem Gradienten çber 50 mmHg. Man benætigt einen arteriellen Zugang zur Druckçberwachung und einen venæsen Zugang mit einer 10-F-Schleuse fçr den Ballonkatheter. Ûber die rechte V. femoralis wird der entlçftete Ballon in der Klappenebene platziert. Wie bei der PABV stehen verschiedene Ballontypen von verschiedenen Firmen zur Wahl. In der Regel werden bei Erwachsenen Ballondurchmesser zwischen

43

44

z

2 Anatomische, physiologische und pathophysiologische Grundlagen

20 und 27 mm verwendet. Wåhrend der Inflation muss der Katheter von einer zweiten Person gegengehalten werden, damit dieser nicht in die Pulmonalarterie gleitet. Wåhrend der Prozedur kann es vorçbergehend zu Rhythmusstærungen und Blutdruckabfall kommen. Vor und nach Valvuloplastie wird der Druckgradient bestimmt und eine Dextrokardiographie durchgefçhrt. Ziel ist die Reduktion des Gradienten auf deutlich unter 50 mmHg. In etwa 90% der Fålle betrågt der Gradient nach der Prozedur weniger als 35 mmHg. Die Pulmonalklappenvalvuloplastie ist eine relativ einfache und sichere Methode. Komplikationen sind ausgesprochen selten und die Rezidivrate ist sehr gering.

2.4.4 Hypertrophe obstruktive Kardiomyopathie und transkoronare Ablation der Septumhypertrophie z Pathophysiologie. Die hypertrophe obstruktive Kardiomyopathie (HOCM) ist eine genetisch bedingte Herzmuskelerkrankung, bei der es zu einer Verdickung der Ventrikelmuskulatur, insbesondere des Kammerseptums kommt. Diese fçhrt wåhrend der Systole zu einer Obstruktion, d. h. einer Behinderung des linksventrikulåren Ausflusstraktes, weshalb diese Erkrankung auch als funktionelle Subaortenstenose bezeichnet wird. Zusåtzlich zur Muskelverdickung findet sich meist eine systolische Bewegung des Mitralklappenapparates in den linksventrikulåren Ausflusstrakt (SAM = systolic anterior movement). Einher geht håufig eine begleitende Mitralklappeninsuffizienz. z Symptome. Die Beschwerden der Patienten sind vielfåltig. Am håufigsten sind Belastungsdyspnoe, Leistungsminderung, Mçdigkeit, Schwindel und Tachykardien. Der Verlauf der Erkrankung ist progredient und die Lebenserwartung eingeschrånkt. Als Folge maligner ventrikulårer Rhythmusstærungen kann es selbst bei initial beschwerdefreien Patienten zum plætzlichen Herztod kommen. z Håmodynamik. Kennzeichnend fçr die HOCM ist der Nachweis eines systolischen Druckgradienten im linksventrikulåren Ausflusstrakt, der bis zu 190 mmHg betragen kann. Der Druckgradient ist abhångig von der Dynamik der Ventrikelkontraktion, weshalb er erheblich variieren kann. So kann es beispielsweise sein, dass in Ruhe keinerlei Gradient nachweisbar ist, er jedoch unter Belastungsbedingungen deutlich wird. Die Druckwerte im venæsen Kreislauf sind meist erhæht. Als Folge der Dehnbarkeitsstærung kommt es zur Vergræûerung des linken Vorhofs. z Diagnose. Die Diagnosestellung erfolgt durch Auskultation, EKG, Ræntgenthorax, Echokardiographie und evtl. Magnetresonanztomographie (MRT). Bei der Herzkatheteruntersuchung wird durch simultane Druckregistrierung in der LV-Spitze und im Ausflusstrakt der intraventrikulåre Gradient festgestellt. In der Regel werden dabei zusåtzlich zwei Provokationstests durch-

2.4 Katheterinterventionen bei Herzerkrankungen

z

Abb. 2.27. Simultane Druckregistrierung im linken Ventrikel bei HOCM: der systolische LV-Druck in der Spitze betrågt 205 mmHg, der LV-Druck im Ausflusstrakt liegt bei 110 mmHg (Gradient = 95 mmHg)

gefçhrt. Zum einen fçhrt das bewusste Auslæsen einer Extrasystole (ES) durch die verstårkte Kontraktion nach der ES zur Zunahme des Gradienten. Dies wird als Brockenbrough-Phånomen bezeichnet. Zum anderen nimmt beim Valsalva-Manæver, einem Pressdruckversuch, bei dem der Patient fçr ca. 10 Sekunden die Luft anhalten und in den Bauch pressen soll, durch die reduzierte linksventrikulåre Fçllung die Obstruktion zu, wodurch der Gradient ebenfalls ansteigt. z Therapie. Bei der Therapie stehen mehrere Mæglichkeiten zur Verfçgung. Eine medikamentæse Behandlung mit Betablockern und Kalziumantagonisten kann durch Beeinflussung des Kontraktionsablaufes die Obstruktion reduzieren und die Symptome lindern. Die Implantation eines Schrittmachers kann ebenfalls durch den verånderten Kontraktionsablauf im linken Ventrikel eine symptomatische Verbesserung erreichen. Bei dennoch nachweisbarem hohen intraventrikulåren Gradienten kann bei symptomatischen Patienten durch eine Myektomie das hypertrophe Septum chirurgisch reduziert werden. Daneben steht die transkoronare Ablation der Septumhypertrophie als alternative Methode zur Verfçgung.

45

46

z

2 Anatomische, physiologische und pathophysiologische Grundlagen

z Transkoronare Ablation der Septumhypertrophie oder Perkutane transluminale septale Myokardablation (PTSMA) Die transkoronare Ablation der Septumhypertrophie (TASH) basiert auf Untersuchungen, die nachweisen konnten, dass bei Patienten mit HOCM durch passageren Verschluss des 1. Septalastes mithilfe eines Ballonkatheters der intraventrikulåre Druckgradient deutlich abnimmt. Bei der Septumablation, die 1995 erstmals von Sigwart beschrieben wurde, handelt es sich um eine selektive Injektion von 1,0 bis 2,0 ml 96-%igem Ethanol in den das hypertrophierte Septum versorgenden Septalast. Dazu wird eine Koronarangiographie zur Darstellung und Wahl des Septalastes durchgefçhrt. Meist ist es der 1. Septalast des LAD/RIVA. Anschlieûend wird mithilfe eines PTCA-Fçhrungsdrahtes ein Ballonkatheter, in der Regel mit einem Durchmesser von 1,5 mm, im Septalast platziert und fçr etwa 10 Minuten inflatiert bei gleichzeitiger Registrierung des LV-Druckes. Nimmt der Druckgradient im Ausflusstrakt ab, wird das Ethanol durch das Lumen des

Abb. 2.28. Der Septalast des RIVA (a) wird mit einem Ballonkatheter okkludiert (b), nach Injektion von Ethanol durch das Lumen des Ballons ist der Septalast verædet (c)

2.4 Katheterinterventionen bei Herzerkrankungen

z

aufgedehnten Ballonkatheters in den Septalast injiziert (Abb. 2.28). Durch eine angiographische Kontrolle wird zuvor sichergestellt, dass es zu keinem Rçckfluss durch den Ballonkatheter kommt. Vor und nach der Nekroseinduktion wird der Gradient bestimmt durch simultane Druckregistrierung von LV-Spitze und Aorta (z. B. mit einem doppellumigen Pigtailkatheter). Eine abschlieûende Kontrollangiographie der LCA beståtigt den Verschluss des Septalastes. Man benætigt zwei arterielle Zugånge, einen zur Druckmessung im LV und einen zur Platzierung des Ballonkatheters sowie einen venæsen Zugang fçr eine Schrittmachersonde. Das Ziel der Septumablation ist eine deutliche Reduktion des Gradienten. Es kommt in einzelnen Fållen zu einem dauerhaften AV-Block III. Grades als Folge des septalen Infarktes, wodurch eine Schrittmacherimplantation notwendig wird. Insgesamt sind die Komplikations- und Rezidivraten gering bei einer deutlichen Verbesserung der Leistungsfåhigkeit fçr den Patienten.

2.4.5 Endomyokardbiopsie bei entzçndlicher Herzmuskelerkrankung Eine entzçndliche Herzmuskelerkrankung wird in etwa der Hålfte der Fålle durch eine Infektion mit kardiotropen Bakterien oder Viren hervorgerufen, håufig von Parvoviren, Herpesviren, Enteroviren und Adenoviren. Die çbrigen 50% der Erkrankungen sind autoimmuner oder toxischer Genese. Die Folgen einer Infektion des Myokards kænnen sehr unterschiedlich sein. Eine Ausheilung ist mæglich. Es kann aber auch zu einer Narbenbildung oder zu einer chronischen Entzçndung kommen. Der mægliche Ûbergang einer akuten Myokarditis in eine dilatative Kardiomyopathie ist heute unbestritten. Der zuverlåssige Nachweis fçr eine kardiale Entzçndung ist nur durch eine Myokardbiopsie mæglich [31]. Dazu werden in der Regel im linken und rechtenVentrikel Biopsien entnommen. Diese werden histologisch, molekularbiologisch und immunhistochemisch in einem mit diesem Material erfahrenen Labor untersucht. Der håufigste Erreger, der derzeit in Myokardbiopsien gefunden wird ist das Parvovirus B19 gefolgt vom humanen Herpesvirus. Eine Therapie nach Sicherung der Diagnose einer entzçndlichen Herzmuskelerkrankung durch eine Biopsie kann den Patienten bisher nur im Rahmen von Studien angeboten werden. In Einzelfallberichten werden Therapien mit Immunglobulinen oder Interferon mit gutem Erfolg beschrieben. Bei Infektion mit Herpesviren kann eine Therapie mit Virustatika (z. B. Ganciclovir) erfolgreich sein. Die Standardtherapie besteht in der Behandlung der Herzinsuffizienz mit Betablockern und Kalziumantagonisten. Da die Myokardbiopsie noch keine etablierte Therapie zur Folge hat, wird sie nur in wenigen Herzkatheterlaboren durchgefçhrt; aktuell hat diese Untersuchungsmethode eher prospektiven Charakter. Fçr die Durchfçhrung einer Myokardbiopsie werden ein venæser und ein arterieller Zugang, beide meist 7 F, gelegt. Zunåchst wird ein Rechtsherzkatheter durchgefçhrt, um die Rechtsherzdrucke zu bestimmen. Wird mit der rechtsventrikulåren Biopsie begonnen, platziert man zunåchst eine

47

48

z

2 Anatomische, physiologische und pathophysiologische Grundlagen

çberlange F-7-Schleuse, die meist gebogen ist, an der rechtsventrikulåren Seite des interventrikulåren Septums. Dort werden 6±8 Biopsien an verschiedenen Stellen durchgefçhrt und das entnommene Material in die bereitstehenden Biopsiebehålter çberfçhrt. Die linksventrikulåre Biopsie erfolgt çber die arterielle Seite. Hier ist die Verwendung einer geraden Schleuse vorteilhaft, die çber einen Pigtailkatheter im linken Ventrikel positioniert wird. Meist landet die Schleuse im Bereich der Posterolateralwand, wo man in der Mitte oder im vorderen Abschnitt des Ventrikels Proben entnehmen kann. Zum Ausschluss einer Perforation wird abschlieûend noch eine echokardiographische Untersuchung durchgefçhrt. Komplikationen der Myokardbiopsie sind selten und treten dann am ehesten bei der rechtsventrikulåren Biopsie auf. Perikarderguss oder tædliche Komplikationen sind in weniger als 1% der Fålle zu beobachten. Håufig sind Herzrhythmusstærungen, die aber in aller Regel ungefåhrlich sind und durch den Kontakt des Bioptoms mit dem Endokard zustande kommen.

2.4.6 Persistierendes Foramen ovale und interventioneller Verschluss z Pathophysiologie. Das offene bzw. persistierende Foramen ovale (PFO) ist eine kulissenfærmige Úffnung zwischen dem linksatrialen Septum primum und dem rechtsatrialen Septum secundum im Bereich der Fossa ovalis (Abb. 2.29). Im Fetalkreislauf dient das PFO als physiologische Verbindung fçr den Blutstrom vom rechten in den linken Vorhof. Nach der Geburt kommt es in der Regel zum funktionellen Verschluss. In etwa 30% bleibt ein PFO erhalten. Das PFO ist vom Vorhofseptumdefekt (ASD) abzugrenzen. Beim ASD findet sich ein echter Defekt der Vorhofscheidewand, weshalb ståndig Blut aus dem linken Vorhof (hæherer Druck) in den rechten Vorhof (niedrigerer Druck) gelangt. Die Folge eines solchen langjåhrigen Links-rechts-Shunts ist letztlich eine zunehmende Rechtsherzinsuffizienz. Beim PFO ist dagegen unter Ruhebedingungen kein Shunt nachzuweisen,

Abb. 2.29. Anatomische Lage des PFO (Pfeil). LA/RA = linker/rechter Vorhof, TV = Trikuspidal-klappe, MV = Mitralklappe, PV = Pulmonalvene, VCI/VCS = untere/obere Hohlvene, LV/RV = linker/rechter Ventrikel [15]

2.4 Katheterinterventionen bei Herzerkrankungen

z

nur bei bestimmten Belastungen (schweres Heben, Pressen, Valsalva-Manæver) kann es als Folge des Druckanstieges im rechten Vorhof zu einem kurzeitigen Blutçbertritt vom rechten in den linken Vorhof kommen. Der Verschluss eines PFO soll den Ûbertritt von Emboliematerial (beispielsweise bei Bein- oder Beckenvenenthrombosen) in den linken Vorhof und damit in den arteriellen Blutkreislauf verhindern. z Symptome. Man spricht von einem symptomatischen PFO, wenn der betroffene Patient beispielsweise einen Schlaganfall erlitten hat und andere potenzielle Ursachen fçr eine arterielle Embolie ausgeschlossen wurden. Aus heutiger Sicht kann die Indikation zum Verschluss des PFO im Einzelfall gegeben sein, wenn trotz medikamentæser Prophylaxe ein Rezidiv auftritt. z Diagnose. Der Nachweis eines PFO erfolgt durch eine transæsophageale Echokardiokardiographie (TEE). Zur weiteren Diagnostik gehæren EKG und Langzeit-EKG, Doppler- und Duplexsonographie der hirnversorgenden Arterien sowie eine ausfçhrliche Gerinnungsanalyse. z Therapie. Es gibt mehrere therapeutische Mæglichkeiten um das Rezidivrisiko von Schlaganfållen bei Patienten mit PFO zu senken: z medikamentæs mit Thrombozytenaggregationshemmern bzw. Antikoagulation; verschiedene Arbeiten haben belegt, dass Patienten trotz ASSbzw. Marcumar-Therapie weiterhin als risikobehaftet gelten z chirurgischer PFO-Verschluss: dieser bietet den Vorteil, dass eine Langzeittherapie mit ASS bzw. Marcumar vermieden wird z katheterinterventioneller PFO-Verschluss: dieses Verfahren ist weniger invasiv, damit weniger belastend fçr den Patienten und macht einen kçrzeren Krankenhausaufenthalt notwendig. Aus diesen Grçnden hat sich das Verfahren in den letzten Jahren zunehmend als Therapie etablieren kænnen. Derzeit existieren allerdings noch keine direkten Vergleichszahlen zwischen den einzelnen Therapieformen.

z Interventioneller Verschluss eines PFO Zur Durchfçhrung des Verschlusses eines PFO im HKL werden zusåtzlich ein transæsophageales Ultraschallgeråt und ein Pulsoximeter benætigt. Der Patient wird sediert, z. B. mit einer kontinuierlichen Propofolinfusion oder Midazolam. Zusåtzlich erfolgen die Lokalanåsthesie der zu punktierenden Leiste sowie eine Rachenanåsthesie vor Einfçhrung der TEE-Sonde. Auûerdem erhålt der Patient eine Endokarditisprophylaxe. Nach Zugang çber die Leistenvene wird das PFO zunåchst direkt sondiert, meist mit einem Multipurposekatheter, der dann im linken Atrium (LA) platziert wird. Ûber diesen wird ein çberlanger Draht eingefçhrt. Zur Bestimmung der Græûe des benætigten Verschlusssystems wird çber den liegenden Draht ein Messballon genau im PFO platziert und dort inflatiert. Anschlieûend wird çber den Draht eine 11 oder 12 F starke Schleuse bis in

49

50

z

2 Anatomische, physiologische und pathophysiologische Grundlagen

Abb. 2.30. a Entfaltetes Schirmchen (Occluder) von oben; b Occluder am Haltemechanismus (Delivery-System)

den linken Vorhof vorgeschoben. Nach Verabreichung eines Heparinbolus (gewichtsadaptiert zwischen 5 und 10 000 I.E.) wird das zusammengefaltete Verschlusssystem (Schirmchen) eingefçhrt und unter Ræntgen- und TEEKontrolle platziert. Das zweiteilige Schirmchen besteht aus einem speziellen Metallgeflecht (Nitinol) mit einer Memoryfunktion. Es wird zusammengefaltet durch die Schleuse eingefçhrt, am Bestimmungsort entfaltet sich das Schirmchen nach Freigabe aus der Schleuse wieder zu seiner ursprçnglichen Form (Abb. 2.30). Im LA wird der erste Schirmchenteil freigegeben. Die Kontrolle des korrekten Sitzes erfolgt durch TEE und Ræntgen. Im nåchsten Schritt wird der rechtsatriale Teil des Schirmchens freigegeben. Bis zu diesem Zeitpunkt kann das System noch vollståndig geborgen und zurçckgezogen werden, sollte es zu Problemen kommen. Erst nach nochmaliger Kontrolle durch Ultraschall und Ræntgen wird das Schirmchen vom Haltemechanismus gelæst und ist implantiert (Abb. 2.31).

2.5 Periphere Gefåûerkrankungen und Interventionsmæglichkeiten im HKL

z

Abb. 2.31. a Zur Bestimmung der Græûe wird der Ballon im PFO entfaltet; b die erste Hålfte des Schirmchens wird im linken Vorhof freigesetzt; c die zweite Hålfte des Schirmchens wird im rechten Vorhof entfaltet; d das Schirmchen ist vom Katheter abgelæst und damit implantiert

2.5 Periphere Gefåûerkrankungen und Interventionsmæglichkeiten im HKL Aufgrund der groûen Erfahrungen aus der Koronarangioplastie werden in einigen Herzkatheterlaboren auch weitere Gefåûerkrankungen interventionell behandelt.

2.5.1 Nierenarterienstenose z Pathophysiologie. Die Stenose einer Nierenarterie (NAST) kann die Funktion des gesamten Oraganismus stark beeinflussen, da die Nieren die wichtigsten Organe zur Regelung des Wasser- und Elektrolythaushaltes sind.

51

52

z

2 Anatomische, physiologische und pathophysiologische Grundlagen

Auûerdem werden durch sie Endprodukte des Stoffwechsels und Fremdsubstanzen ausgeschieden. Wenn eine Nierenarterienstenose vorliegt, resultiert sehr håufig eine arterielle Hypertonie, die nicht gut auf eine medikamentæse Behandlung anspricht. Aufgrund der NAST entsteht ein Druckabfall in der betroffenen Niere, was zur Reninausschçttung und damit zur Blutdruckerhæhung fçhrt. Im weiteren Verlauf kann es durch die mangelnde Durchblutung zur Nierenschrumpfung kommen. Ursachen fçr eine Nierenarterienstenose sind meist erworbene atherosklerotische Verånderungen. Seltener sind NAST durch eine fibromuskulåre Dysplasie. z Symptome. Eine Nierenarterienstenose åuûert sich in manifester, medikamentæs schlecht einstellbarer, arterieller Hypertonie und/oder Nierenfunktionseinschrånkungen. z Diagnostik. Sie erfolgt durch Duplexsonographie ggf. MRT und Nierenszintigraphie. Zur besseren Bestimmung der Engstelle bzw. in unklaren Fållen ist die abdominelle Aortographie mit selektiver Nierenarteriendarstellung die entscheidende diagnostische Methode. z Therapie. Bei einer håmodynamisch relevanten NAST stehen prinzipiell zwei therapeutische Mæglichkeiten zur Verfçgung. Eine chirurgische Versorgung durch Anlage eines Bypasses wird heute seltener durchgefçhrt. Håufiger ist heute eine perkutane transluminale Angioplastie (PTA) der NAST die Therapie der Wahl. Die Durchfçhrung entspricht im Wesentlichen einer PTCA mit Stentimplantation. Ûber die A. femoralis wird ein spezieller renaler Fçhrungskatheter (meist F 8, Långe 65 cm) im Ostium der zu dilatierenden Nierenarterie (NA) platziert. Ûber diesen wird ein Fçhrungsdraht (es kænnen PTCA-Fçhrungsdråhte verwendet werden) in die NA distal der Stenose ein-

Abb. 2.32. a Hochgradige NAST; b nach PTA und Stentimplantation

2.5 Periphere Gefåûerkrankungen und Interventionsmæglichkeiten im HKL

z

gefçhrt. Nach Verabreichung eines Heparinbolus (meist 5000 I.E.) wird der Ballonkatheter (Durchmesser 4±8 mm, Långe meist 20 mm) in der Stenose platziert und aufgedehnt. In aller Regel wird anschlieûend ein vormontierter Stent (Durchmesser 4±9 mm, Långe ca. 18 mm) implantiert (Abb. 2.32). In etwa 50% der Fålle wird eine Reduktion des Blutdruckes mit der Nieren-PTA erzielt. Die Rezidivrate liegt bei 10±15% und damit erheblich niedriger als bei der PTCA. Das hångt im Wesentlichen mit dem græûeren Gefåûdurchmesser zusammen. Eine medikamentæse Therapie mit ASS und Iscover nach PTA und Stentimplantation wird empfohlen.

2.5.2 Stenose der Arteria carotis z Pathophysiologie. Jåhrlich erleiden in Deutschland etwa 300 000 Menschen einen Schlaganfall. Diese akute Durchblutungsstærung des Gehirns fçhrt in 15% der Fålle zum Tod und ist damit die dritthåufigste Todesursache nach Herzinfarkt und Krebserkrankungen. Anzeichen eines drohenden Gefåûverschlusses ist oft die transitorisch ischåmische Attacke (TIA) bei der sich die neurologischen Beschwerden innerhalb von 24 Stunden wieder vollståndig zurçckbilden. In 30% der Fålle ist der Schlaganfall die Folge von Stenosen an den hirnversorgenden Arterien. Die håufigste Ursache fçr Verånderungen an den extrakraniellen Hirnarterien ist mit 85% die Atherosklerose. Davon kænnen sowohl A. carotis communis als auch A. carotis externa und A. carotis interna betroffen sein [10]. z Symptome. Zu den håufigsten Symptomen zåhlen Synkopen, Doppelbildsehen, Drehschwindelanfålle, Sprach-, Schluck- sowie Hærstærungen und Låhmung von Gliedmaûen (Hemiparese). z Diagnose. Die Diagnose erfolgt mittels Duplexsonographie, Computertomogramm (CT) und Elektroenzephalogramm (EEG). Es wird ein neurologischer Befund sowie eine neurovaskulåre Anamnese erhoben. z Therapie. Bei asymptomatischen Patienten mit nachgewiesenen Stenosen unter 70% steht eine medikamentæse Therapie mit ASS, Iscover und evt. Marcumar im Vordergrund. Symptomatische Patienten mit Stenosen çber 70% profitieren von einer operativen Behandlung. Die Standardmethode war bisher die Thrombendarteriektomie (TEA) mit operativer Ausschålung des Plaquematerials. Die Rate an schwerwiegenden Komplikationen wie Tod oder groûer Insult lagen bei ca. 3%. Mitte der 80er Jahre wurde die Methode der Carotis-PTA eingefçhrt. Jedoch durch das Auftreten von Schlaganfållen durch abgeschwemmtes Plaquematerial und Thromben sowie Rezidivraten von 50% wurde diese Methode erheblich belastet. Durch mehrere Ønderungen des Verfahrens konnten entscheidende Fortschritte erzielt werden. Dazu gehært zunåchst eine Vordehnung mittels eines unterdimensionierten Ballons. An-

53

54

z

2 Anatomische, physiologische und pathophysiologische Grundlagen

schlieûend wird ein Stent zur Abdeckung des Plaquematerials implantiert. In der Regel werden selbstexpandierende Stents verwendet. Diese kænnen durch Druck von auûen (zugeknæpftes Hemd, rasieren) nicht bleibend deformiert werden, im Gegensatz zu den frçher verwendeten ballonexpandierenden Stents. Zur Vermeidung von zerebralen Embolien durch die Ablæsung von Plaques oder Thrombenbildung wåhrend des Eingriffes werden Fçhrungsdrahtsysteme mit Embolieschutzvorrichtungen verwendet. Diese Schirmchensysteme werden oberhalb der Stenose platziert und dort entfaltet. Dabei wird der Blutfluss erhalten und evtl. ablæsendes Material wird im Schirmchen aufgefangen. Das Vorgehen ist åhnlich wie bei der PTCA. Ûber eine F-8-Schleuse in der Arteria femoralis wird ein spezieller Fçhrungskatheter (z. B. JR4 oder MP, F8) in der entsprechenden A. carotis communis deutlich unterhalb der Stenose platziert. Das Fçhrungsdrahtsystem zum Embolieschutz wird eingefçhrt. Ein Fçhrungsdraht, es kænnen auch hier PTCA-Fçhrungsdråhte verwendet werden, wird bis distal der Stenose gefçhrt und çber diesen ein Ballonkatheter (Koronarballon 4,0 mm) in der Stenose platziert und diese vordilatiert. Anschlieûend wird der selbstexpandierende Stent eingebracht und durch Zurçckziehen der den Stent umgebenden Schutzhçlle entfaltet (Abb. 2.33). Die medikamentæse Nachsorge besteht in der Therapie mit ASS und Iscover. Die Rate der schweren Komplikationen bei den durch PTA behandelten Patienten liegt inzwischen nicht hæher als bei den operativen Verfahren. Die Rezidivrate betrågt bei erfolgreicher Stentimplantation 2±3%. Diese positiven Ergebnisse rechtfertigen es, die im Vergleich zur Operation schonendere Methode anzuwenden. Deshalb kænnten in den kommenden Jahren auch zunehmend Carotis-PTA in kardiologischen Abteilungen durchgefçhrt werden.

Abb. 2.33. Hochgradige Stenose A. carotis interna: a vor und b nach PTA mit Stentimplantation [16]

2.5 Periphere Gefåûerkrankungen und Interventionsmæglichkeiten im HKL

z

2.5.3 Aortendissektion und Aortenaneurysma z Pathophysiologie. Manifeste Aortenerkrankungen sind relativ selten, sie tragen jedoch zu einer hohen kardiovaskulåren Mortalitåt bei. Man unterscheidet zwischen ererbten Aortenerkrankungen wie z. B. das Marfan-Syndrom (Erbkrankheit, die zu Verånderungen des Knochenaufbaus und der Muskulatur mit çbermåûigem Långenwachstum der Extremitåten fçhrt), die zur Ausbildung von thorakalen Aneurysmen und Dissektionen neigen; Erkrankungen der Aorta im Erwachsenenalter gehen meist auf atherosklerotische Wandverånderungen zurçck. Die degenerativen Verånderungen kænnen zu Einrissen der Gefåûinnnenhaut fçhren. Risikofaktoren sind in erster Linie die arterielle Hypertonie sowie Rauchen und Hypercholesterinåmie. Eine weitere Ursache sind Aortenrupturen durch Unfålle sowie entzçndliche und Autoimmunerkrankungen, die zu einer Schwåchung der Aortenwand fçhren kænnen. z Symptome. Typisches Symptom einer Aortendissektion ist der reiûende Thoraxschmerz, meist verbunden mit dem Gefçhl der Todesangst. Dissektionen der Aorta kænnen aber auch schmerzfrei auftreten. Håufig geraten diese Patienten in einen Schockzustand. z Diagnose. Fçr die Diagnose einer Aortendissektion werden verschiedene bildgebende Verfahren eingesetzt. Dazu gehæren transæsophageale Echokardiographie (TEE), kontrastmittelverstårkte Computertomograhie (CT) sowie Magnetresonanztomographie (MRT). Die Dissektion wird danach klassifiziert, ob Aorta ascendens und Aortenbogen mitbetroffen sind (De-Bakey- und Stanford-Klassifikation). z Therapie. Der Patient mit akuter Aortendissektion ist intensivpflichtig. Die Therapie richtet sich nach dem Krankheitsverlauf der verschiedenen Typen. In ganz bestimmten Fållen kænnen Patienten mit einer Aortendissektion auch interventionell behandelt werden. Indikationen fçr eine Aortenstentgraft-Implantation im HKL sind Aortendissektionen, die nur die Aorta descendens betreffen, jedoch Komplikationen verursachen. Die Durchfçhrung ist technisch aufwendig und wird in Zusammenarbeit von Kardiologen, Gefåûchirurgen und Anåsthesisten durchgefçhrt. Der Eingriff erfolgt in Vollnarkose. Da ein Einfçhrbesteck von 24 F benætigt wird, ist eine Freilegung der A. femoralis notwendig. Ûber einen liegenden Pigtailkatheter wird ein speziell verstårkter Fçhrungsdraht in der Aorta platziert çber den die Aortenprothese unter Durchleuchtung vorsichtig vorgeschoben und genau platziert wird. Vor der eigentlichen Implantation sollte der systemische Druck vorçbergehend auf einen Mitteldruck von 40±50 mmHg durch vasoaktive Substanzen gesenkt werden. Dadurch wird die exakte Implantation erleichtert. Durch Zurçckziehen der Schutzhçlle wird der selbstexpandierende Stent entfaltet (Abb. 2.34). Nach Beendigung und Entfernung der Einfçhrbestecke wird die A. femoralis durch eine chirurgische Gefåûnaht verschlossen [4].

55

56

z

2 Anatomische, physiologische und pathophysiologische Grundlagen

Abb. 2.34. a Aortenaneurysma; b nach Implantation einer Stentgraftprothese [4]

Eine Bewertung dieser Methode ist aufgrund der geringen Zahl behandelter Patienten bisher nicht mæglich. Langzeitstudien mçssen den Wert dieser Therapie im Vergleich zur Operation noch evaluieren.

2.6 Elektrophysiologie Die elektrophysiologische Untersuchung (EPU) ermæglicht die genaue Beurteilung von Herzrhythmusstærungen hinsichtlich Ursache, Mechanismen, prognostischer Bedeutung und Therapiemæglichkeiten. Die klinische Beurteilung von Herzrhythmusstærungen erfolgt çblicherweise zunåchst mit Hilfe von EKG, Langzeit-EKG und Belastungs-EKG. Ist dadurch keine Klårung der Ursache der vermuteten oder bereits dokumentierten Herzrhythmusstærung mæglich, besteht die Indikation zur invasiven elektrophysiologischen Untersuchung. Erste invasive Diagnoseverfahren gehen auf Scherlag und Damato zurçck und wurden seit Anfang der 80er Jahre zu Routineverfahren entwickelt. Diese Untersuchungsmethode ermæglicht erstmals nicht nur eine beschreibende Darstellung von Rhythmusstærungen (mit Oberflåchen-EKG), sondern auch die Aufdeckung der zugrunde liegenden Mechanismen. Jene waren wiederum Grundlage fçr gezielte chirurgische Eingriffe am Herzen zur Behandlung von Herzrhythmusstærungen.

2.6 Elektrophysiologie

z

Das weit weniger invasive Behandlungsverfahren der Katheterablation wurde 1979 von Vedel zufållig entdeckt. Die Abkehr vom Gleichstrom und die Einfçhrung des Hochfrequenzstroms als Energiequelle fçr die Katheterablation fçhrten zu einer deutlichen Reduktion der Komplikationen. Dadurch sind heute weitgehend schmerzfreie und mit wenigen Komplikationen belastete therapeutische Eingriffe am Herzmuskelgewebe zur Behandlung von Herzrhythmusstærungen mæglich. Die erste Abhandlung zur Hochfrequenzstomablation eines WPW-Syndroms wurde von M. Borggrefe 1980 veræffentlicht. K.-H. Kuck und W. Jackman etablierten die Katheterablation mittels Hochfrequenzstrom zur Therapie der ersten Wahl beim Wolff-Parkinson-White(WPW)-Syndrom. Die EPU ist eine Untersuchung zum Studium des Reizleitungssystems, Auffinden des Entstehungsortes einer Arrhythmie und deren Diagnostik. Dazu werden im Allgemeinen drei sog. Stimulationskatheter an markante Stellen des Reizleitungssystems gelegt. Die Stimulationskatheter werden mit einer elektrophysiologischen Mess- u. Stimulationseinheit verbunden und çber diese wird das intrakardiale EKG abgeleitet (Abb. 2.35). Dann werden elektrische Impulse (Stimulation) çber die Katheter an bestimmte Orte des Reizleitungssystems abgegeben und zwar in einer definierten Programmfolge, um die Rhythmusstærung auszulæsen und wieder zu beenden. Mit dieser Technik werden also der Ort der Entstehung sowie der Mechanismus der Rhythmusstærung geklårt, sodass die Therapie geplant werden kann. Die Katheterablation ist eine Therapieform, bei der die pathologischen Strukturen (akzessorische Leitungsbahnen), die fçr eine Rhythmusstærung verantwortlich sind, verædet werden. Das Besondere ist: man kann durch diese Maûnahme eine reale Heilung und nicht nur eine Besserung der Beschwerden herbeifçhren. Der Erfolg der Ablation wird durch anschlieûende

Abb. 2.35. Intrakardiales EKG: schematische Darstellung eines HIS-Bçndel-EKG (HBE) im Vergleich zur konventionellen Ableitung (EKG). Mit freundlicher Genehmigung des De Gruyter Verlages nach [32]

57

58

z

2 Anatomische, physiologische und pathophysiologische Grundlagen

Stimulation çberprçft, wobei die Rhythmusstærung im Erfolgsfall nicht mehr ausgelæst werden kann. Schwerwiegende Komplikationen bei EPU und Ablation sind ausgesprochen selten. Bei der Ablation kann es aufgrund der Anwendung hochfrequenten Stroms zur Thrombusbildung kommen. Deshalb wird prophylaktisch intravenæs ein Heparinbolus und danach 3 Monate lang ASS oral verabreicht. In sehr seltenen Fållen kænnen Perikardergçsse entstehen, die punktiert werden mçssen. Bei 0,5% der Patienten mit der sogenannten AV-Knoten-Tachykardie kommt es zur unabsichtlichen Zerstærung der AV-Ûberleitung (totaler AV-Block), woraufhin der Patient schrittmacherpflichtig wird. Eine weitere Therapieform zur Behandlung von Herzrhythmusstærungen ist die Implantation eines Kardioverter/Defibrillators (ICD) zur Unterbrechung lebensbedrohlicher, von den Herzkammern ausgehenden Rhythmusstærungen. Bei speziellen elektrophysiologischen Fragestellungen wie atriale oder ventrikulåre Tachykardien kommen sogenannte 3-D-Mapping-Systeme wie z. B. das Carto-System zum Einsatz. Diese Systeme erstellen auf magnetischer Basis ein farbkodiertes dreidimensionales Bild kardialer Aktivierungssequenzen. z Indikationen zur EPU z Tachykardie mit schmalem Kammerkomplex (stets eine supraventrikulåre Tachykardie): ± atriale Tachykardie ± AV-Knoten-Reentry-Tachykardie (AVRNT) ± Tachykardie bei WPW-Syndrom ± sehr seltene Formen (Sinusknoten-Reentry-Tachykardie, permanente, junktionale Reentry-Tachykardie) z Tachykardie mit breitem Kammerkomplex: ± alle supraventrikulåren Tachykardien mit frequenzabhångigem Schenkelblock ± ventrikulåre Tachykardie (= Kammertachykardie) ± Sonderform: antidrome Tachykardie bei WPW-Syndrom, Tachykardie bei Mahaim-Faser z Synkopen unklarer Genese z Indikationen zur Ablation ± AV-Knoten-Reentry-Tachykardie ± WPW-Syndrom ± atriale Tachykardie und Kammertachykardie ± Vorhofflattern ± Vorhofflimmern (VHF) ± sehr håufige monomorphe ventrikulåre Extasystolen (VES) (Bigeminus) AVRNT und WPW-Syndrom kænnen heute mit groûer Zuverlåssigkeit und Sicherheit durch Hochfrequenzablation (HF) dauerhaft beseitigt werden.

2.6 Elektrophysiologie

z

Ebenfalls gute Erfolge lassen sich bei atrialen Tachykardien, bei Vorhofflattern und bei anhaltenden Kammertachykardien erzielen. Diese Rhythmusstærungen werden nur dann durch Ablation behandelt, wenn Medikamente nicht wirksam sind oder eine Unvertråglichkeit dagegen besteht. Zunehmend wird jedoch schon frçhzeitig eine Ablation in Erwågung gezogen, bevor viele Medikamente ausprobiert werden. Das Vorhofflimmern ist die håufigste und klinisch relevanteste Herzrhythmusstærung. Die therapeutischen Bemçhungen haben zum Ziel, thromboembolische Komplikationen zu verhindern (durch Einnahme von Marcumar) und darçber hinaus den Sinusrhythmus wieder herzustellen (durch Elektrokardioversion). Dies gelingt jedoch nur in weniger als 50% der Fålle. Prinzipiell ist VHF angesichts der bisherigen Erfahrungen mithilfe der Hochfrequenzablation heilbar. ¹Zum jetzigen Zeitpunkt ist es jedoch ein experimentelles Therapieverfahren, das nur hochsymptomatischen und konventionell nicht behandelbaren Patienten vorbehalten sein sollteª [23]. Auûerdem ist es ein sehr langwieriger, viele Stunden dauernder Eingriff, der durch die notwendige doppelte transseptale Punktion und Komplikationen wie atrio-æsophagiale Fisteln und prozedurassoziierte Thromboembolien oder Pulmonalvenenstenosen nicht ohne Risiko fçr den Patienten ist.

59

3

Praktischer Teil mit Arbeitsanleitungen

3.1 Die Untersuchung 3.1.1 Vorbereitung des Patienten Das Aufklårungsgespråch und die Einverståndniserklårung des Patienten sind notwendige Voraussetzungen jeder invasiven Diagnostik und Therapie. Das årztliche Aufklårungsgespråch muss die medizinische Notwendigkeit des Eingriffs begrçnden. Der organisatorische sowie der Untersuchungsablauf sollen verståndlich erklårt werden. Eine ausfçhrliche Risikoaufklårung muss çber alle nur denkbaren Risiken, Folgeschåden und mægliche Komplikationen informieren. Das Aufklårungsgespråch beinhaltet auûerdem die Erærterung der Chancen und Risiken bei Unterlassung des Eingriffs sowie das Aufzeigen von alternativen Methoden. Fçr den jeweils vorgesehenen Eingriff stehen speziell angepasste Aufklårungsbogen zur Verfçgung (Koronarangiographie, PTCA, Rechtsherzkatheter, elektrophysiologische Untersuchung usw.). Aufklårung und schriftliche Einverståndniserklårung des Patienten mçssen aus rechtlichen Grçnden mindestens 24 Stunden vor dem Eingriff erfolgen. Eine Einwilligung auf dem Untersuchungstisch ist nicht akzeptabel und juristisch als Kunstfehler anfechtbar. Nur bei notfallmåûigen und vitalen Indikationen braucht die Zeitspanne nicht eingehalten und die Aufklårung kann auf das Nætigste beschrånkt werden. Bei nicht ansprechbaren Patienten besteht eine mutmaûliche Einwilligung mit der Berechtigung, medizinische Maûnahmen im Interesse des Patienten zur Wiederherstellung der Gesundheit durchzufçhren. Je nach vorgesehener Untersuchung und den in den jeweiligen Herzkatheterlaboren bzw. Kliniken oder Praxen erstellten Standards und Erfahrungswerten werden unterschiedliche Maûnahmen und Voruntersuchungen durchgefçhrt. In jedem Falle sollten die nachstehenden Punkte beachtet werden. z Anamnese und kærperliche Untersuchung. In der allgemeinen kærperlichen Anamnese geht es um die Beurteilung des Risikos fçr die geplante invasive Diagnostik. Besondere Aufmerksamkeit kommt ausgewåhlten Erkrankungen zu:

62

z

z z z z z z z

3 Praktischer Teil mit Arbeitsanleitungen

chronische Niereninsuffizienz Diabetes mellitus Hyperthyreose Allergien (bekannte Kontrastmittelallergie) Gefåûerkrankungen (periphere arterielle Verschlusskrankheit) arterielle Hypertonie Gerinnungsstærungen (Marcumar-Therapie)

Bei der speziellen kardialen Anamnese werden evtl. Vorbefunde von frçheren Herzkatheteruntersuchungen oder Herzoperationen erfragt. Zur kærperlichen Untersuchung gehæren der Pulsstatus und die Feststellung einer evtl. kardiopulmonalen Insuffizienz oder Dekompensation. z Voruntersuchungen. Abhångig von der Diagnose sollten folgende Befunde vorliegen: z aktuelles EKG z aktuelles Labor (Gerinnungsstatus: INR < 1,5, Thrombozyten, Serumelektrolyte, Kalium, Blutbild, Kreatinin, CK, TNI, Hepatitisserologie, Schilddrçsenwerte, evtl. HIV) z evtl. Belastungs-EKG z evtl. Myokardszintigraphie oder Stressechokardiographie z evtl. Ræntgen-Thorax-Aufnahme z evtl. Echokardiographie (transthorakal, transæsophageal) z evtl. Magnetresonanztomographie z Vorbereitung zur Untersuchung. Eine Pråmedikation zur Herzkatheteruntersuchung ist in der Regel nicht notwendig. Eine leichte Sedierung (z. B. 5 mg Diazepam p.o.) kann hingegen bei sehr unruhigen oder ångstlichen Patienten hilfreich sein. Bei Schilddrçsenerkrankungen, Niereninsuffizienz und Allergien (Kontrastmittel) sind spezielle Vorbereitungsmaûnahmen erforderlich (s. Abschn. 3.4.2). Je nach vorgesehener Punktionsstelle muss eine groûzçgige und grçndliche Rasur erfolgen. Bei geplanter Femoralispunktion sollen beide Leisten, bei geplanter Brachialispunktion beide Arme im Bereich der Ellenbeuge rasiert sein. Die Patienten sollten vor Untersuchungsbeginn mindestens 6 Stunden nçchtern sein. Eine Zufuhr von Flçssigkeit ist jedoch sinnvoll, vor allem fçr Patienten, die erst am Nachmittag untersucht werden. Die Einnahme der årztlich verordneten Medikamente (Koronartherapeutika, antihypertensive Dauermedikation) erfolgt in der Regel auch am Untersuchungstag. Das Legen einer venæsen Verweilkançle an Arm oder Handrçcken ist sinnvoll, um im Notfall einen Zugang zur Verabreichung von Medikamenten zur Verfçgung zu haben. Die Patienten sollten kein Make-up tragen, die Fingernågel dçrfen nicht lackiert sein und es muss bekannt sein ob eine Zahnprothese getragen wird.

3.1 Die Untersuchung

z

3.1.2 Vorbereitung des Untersuchungsraumes Bevor der Patient den Untersuchungsraum betritt, wird dieser vorbereitet. Dazu gehæren Einschalten und Ûberprçfung auf Funktionstçchtigkeit von z Ræntgenanlage z Registrier- und Ûberwachungseinheit z Defibrillator z Blutgasanalysegeråt (wenn vorhanden) Der Druckwandler wird vorbereitet und luftfrei durchgespçlt (z. B. 500 ml NaCl + 5000 I.E. Heparin). Die Kontrastmittelhochdruckspritze wird eingeschaltet und nach dem Selbsttest des Geråtes der Kolben mit Kontrastmittel gefçllt. Der Notfallwagen sowie die Notfallmedikamente werden auf Vollståndigkeit geprçft. Es kann sinnvoll sein Notfallmedikamente wie z Antiarrhythmikum (z. B. Lidocain) z Parasympatholytikum (z. B. Atropin) z Sedativa (z. B. Diazepam) z evtl. Antihypotonikum (z. B. Epinephrin) auf einem Medikamententablett bereitzuhalten, um im Notfall eine Zeitverzægerung zu vermeiden. Es ist sinnvoll nach Durchsicht der Patientenakte den Untersuchungsablauf zu planen: es wird festgelegt, was genau untersucht werden soll, welches Material benætigt wird und in welcher Reihenfolge der Eingriff erfolgen soll.

3.1.3 Versorgung des Patienten wåhrend der Untersuchung Der Patient kommt mit OP-Hemd bekleidet in den Untersuchungsraum. Die notwendigen Unterlagen werden mitgebracht oder liegen schon vor (z. B. bei ambulanter Untersuchung). Dazu gehæren: z komplette Patientenakte mit allen Befunden z Einverståndniserklårung z evtl. vorhandene CD, Filme von Voruntersuchungen z evtl. vorhandene OP-Berichte (z. B. bei Z. n. Bypassoperation) Der Patient wird mæglichst bequem auf dem Untersuchungstisch gelagert und entsprechend der vorgesehenen Untersuchung vorbereitet und abgedeckt. Der sterile Instrumententisch wird gerichtet. Eine Herzkatheteruntersuchung ist fçr jeden Patienten eine besondere Stresssituation. Die Angst vor der bevorstehenden Untersuchung kann zu den unterschiedlichsten Reaktionen fçhren. Von bewusster Gelassenheit bis zur offenen Panik, von skeptischen Fragen bis zu vælliger Ergebenheit sind alle Verhaltensweisen mæglich. Deshalb ist es besonders wichtig, den Pa-

63

64

z

3 Praktischer Teil mit Arbeitsanleitungen

tienten als Menschen nicht zu vernachlåssigen und den Behandlungsablauf so angenehm wie mæglich zu gestalten. Zu Beginn der Untersuchung sollten sich die direkt an der Untersuchung beteiligten Personen dem Patienten namentlich vorstellen. Wåhrend der Vorbereitungen verhelfen oft ein paar aufmunternde Worte zur Entspannung. Bevor die Untersuchung beginnt, ist es sinnvoll, den Patienten kurz in folgende Dinge einzuweisen: z Die Arme mçssen wåhrend der Untersuchung hinter dem Kopf verschrånkt liegen. Wenn dies im Verlauf sehr unbequem oder schmerzhaft wird, soll der Patient sich melden, damit Abhilfe geschaffen werden kann. In keinem Fall dçrfen die Arme selbståndig nach unten bewegt werden, um die Sterilitåt nicht zu gefåhrden. z Bei der Darstellung der Koronararterien muss der Patient tief einatmen (Zwerchfell wird nach unten gedrçckt) und die Luft wåhrend der Aufnahme anhalten, um eine gute Bildqualitåt zu erhalten. z Durch die Gabe von græûeren Kontrastmittelmengen (Låvokardiographie) entsteht ein kurzfristiges Hitzegefçhl, das durch den ganzen Kærper geht. Manche Patienten haben auch das Gefçhl, dass Urin abgeht. Dies ist aber nicht der Fall. z Treten wåhrend der Untersuchung Beschwerden vor allem im Sinne einer Angina pectoris oder auch Schmerzen anderer Art auf, soll der Patient dies unverzçglich artikulieren. Im Verlauf der Untersuchung sollte der Patient jeweils çber den weiteren Ablauf informiert werden, damit er weiû, was mit ihm geschieht und dass er mit einbezogen wird. Wåhrend der gesamten Untersuchung muss der Patient genau beobachtet werden hinsichtlich: z EKG z Blutdruck z Pulsfrequenz z Atmung z Hautverånderungen z auftretender Beschwerden (auch eventuelle Seh- und Sprechstærungen wegen Apoplexie beachten!)

3.1.4 Nachsorge Nach beendeter Untersuchung wird der Patient, in der Regel nach Entfernung der Schleuse und Anlegen des Verbandes, entweder auf die nachsorgende Station oder bei ambulanter Untersuchung håufig in den ambulanten Ûberwachungsbereich des HKL verlegt. Patienten, bei denen Komplikationen eingetreten sind, Patienten mit stark gerinnungshemmender Therapie (z. B. Thrombolyse) oder Patienten, die als Notfall (frischer Infarkt) behandelt wurden, sind intensivpflichtig und werden mit liegender Schleuse verlegt.

3.2 Diagnostik und Koronarinterventionen

z

Zur Ûberwachung der Patienten nach Herzkatheter gehæren folgende Parameter: z regelmåûige Kontrolle von Blutdruck und Herzfrequenz z Kontrolle bezçglich verzægert auftretender allergischer Reaktionen auf Kontrastmittel z Beobachtung der Punktionsstelle auf evtl. Nachblutung und/oder Bildung eines Håmatoms z Kontrolle der Fuûpulse z allgemeine Krankenbeobachtung (Atmung, Hautverånderungen, Gefçhlsstærungen, Beschwerden des Patienten) Der Patient muss informiert werden, wie er sich weiterhin verhalten soll. Je nach Art der Untersuchung und je nachdem ob diese ambulant oder stationår durchgefçhrt wurde, hat der Patient eine bestimmte Zeit strenge Bettruhe und soll gleich Flçssigkeit zu sich nehmen (wenn Kontrastmittel verabreicht wurde, zur schnellen Verdçnnung und Ausscheidung). Bei erfolgter Punktion der Leiste muss das punktierte Bein gestreckt gehalten werden und der Sitzwinkel soll 408 nicht çberschreiten. Im Normalfall, bei elektiven Eingriffen, kann der Patient, nach einem årztlichen Abschlussgespråch çber das weitere Vorgehen, entweder am gleichen oder am folgenden Tag entlassen werden.

3.2 Diagnostik und Koronarinterventionen 3.2.1 Durchfçhrung einer Koronarangiographie Im Folgenden wird beispielhaft der Untersuchungsablauf einer Koronarangiographie mit Låvokardiographie nach der Judkins-Technik çber die A. femoralis dargestellt. Die Ræntgenanlage ist eine monoplane digitale CardAnlage mit Archivierung auf CD-R. Der Patient wird nach der Untersuchung mit einem Druckverband versorgt. Die Angaben beziehen sich auf die im Robert-Bosch-Krankenhaus çbliche Vorgehensweise.

z Material z Steriler Instrumententisch (Abb. 3.1) z sterile Abdeckung fçr Instrumententisch z sterile Abdeckung fçr Patienten (Angiographietuch mit 2 Læchern in der Leistenregion) z Schale mit Spçllæsung (500 ml NaCl + 5000 I.E. Heparin) z Punktionskançle z Fçhrungsdraht (z. B. 180 cm lang, ¹Jª 3 mm, 0,035 Inch Durchmesser, teflonbeschichtet) z 10- und 20-ml-Einwegspritzen

65

66

z

3 Praktischer Teil mit Arbeitsanleitungen

Abb. 3.1. Beispiel fçr einen vorbereiteten Instrumententisch zur Koronarangiographie

z Hahnenbank mit zwei Anschlçssen fçr Druckmessung und Kontrastmittelinjektion z 10-ml-Kontrastmittelspritze fçr Hahnenbank, Infusionssystem fçr Kontrastmittel z Verlångerungsschlauch fçr Druckanschluss mit Dreiwegehahn z Hochdruckschlauch fçr Kontrastmittelgabe çber Hochdruckspritze z Kançlen z Tupfer und Kompressen z Plastikçberzçge fçr Bleiglasfenster und Bildverstårker z Einfçhrbesteck (in der Regel 5 F) z Katheterset bestehend aus: ± Diagnostikkatheter Pigtail fçr die Darstellung des linken Ventrikels mit Kontrastmittel ± Diagnostikkatheter Judkins rechts 4 fçr die Darstellung der rechten Koronararterie (RCA) ± Diagnostikkatheter Judkins links 4 fçr die Darstellung der linken Koronararterie (LCA) z Lokalanåsthetikum (z. B. 15 ml Scandicain¾ 1%) z Nierenschale (zur Aufbewahrung des Kleinmaterials wåhrend der Untersuchung und zum Abspritzen des Blutes) z 2 sterile Måntel, sterile Handschuhe

3.2 Diagnostik und Koronarinterventionen

z

Auûerdem werden benætigt: z Spçllæsung fçr Druckanschluss (z. B. 250 ml NaCl 0,9% mit 5 000 I.E. Heparin) mit Infusionssystem z Kontrastmittel fçr Hahnenbank (z. B. 200-ml-Flasche) z Kontrastmittel fçr Hochdruckspritze (entweder in den Kontrastmittelkolben mithilfe des Fill-Tubes aufziehen oder Fertigkolben in Hochdruckspritze einsetzen), mit sterilem Hochdruckschlauch verbinden z z z z z z

Vorbereiten des Patienten mæglichst bequeme Lagerung des Patienten auf dem Untersuchungstisch Extremitåten-EKG anlegen evtl. Bleimatte zum Schutz der Keimdrçsen unterlegen Kontrolle der Rasur, Leistendesinfektion beidseits Ausmessen des rechten Vorhofes (Herzhæhe) mithilfe der Schublehre und Druckabnehmer einstellen z peripheren Zugang (Venenverweilkançle) mit physiologischer NaCl-Læsung durchspçlen z Patienten steril abdecken sobald das Desinfektionsmittel trocken ist z Pulse in den Leisten tasten, und die 2 Ausschnitte des Abdecktuches zentral çber die Leistenpulse legen, Abdecktuch festdrçcken z Vorbereiten der Arbeitsmittel z Bildverstårker (BV) und Bleiglasfenster steril einpacken z Druckverlångerung mit Druckabnehmer verbinden und mit NaCl-Læsung durchspçlen bzw fçllen, Druckabnehmer auf Null-Position stellen, der Nullabgleich wird an der Registriereinheit durchgefçhrt z Kontrastmittelinfusion anschlieûen und mit der Hahnenbank verbinden z Einfçhrbesteck und Kathetermaterial mit NaCl/Heparinlæsung durchspçlen

z Vorgehensweise Die Beschreibung des Untersuchungsablaufes umfasst den Gesamtablauf. Dabei wird nicht unterschieden, welche Tåtigkeiten vom untersuchenden Arzt und welche vom Assistenzpersonal ausgefçhrt werden, u. a. auch, weil in jeder Klinik/Praxis die Arbeitsaufteilung variiert. z Punktion. Nachdem die Arteria femoralis (in der Regel in der rechten Leiste) ertastet ist, wird das Lokalanåsthestikum verabreicht. Nach einer Einwirkzeit erfolgt die Punktion der A. femoralis ca. 1±2 cm unterhalb des Leistenbandes und die Einfçhrung des Fçhrungsdrahts in das Gefåû durch die Punktionskançle. Der Fçhrungsdraht muss sich ganz leicht und ohne Widerstand im Gefåû bewegen lassen. Nach Entfernen der Punktionskançle wird das Einfçhrbesteck (Schleuse) çber den Fçhrungsdraht ins Gefåû geschoben und der Mandrin entfernt. Die Schleuse wird nun çber den Seitenarm (sideport) gespçlt und mit dem Druckanschluss verbunden.

67

68

z

3 Praktischer Teil mit Arbeitsanleitungen

z Druckmessung in der Arteria femoralis. Der Sideport der Einfçhrschleuse wird mit dem Druckanschluss verbunden, durchgespçlt, die auf dem Ûberwachungsmonitor erscheinende Druckkurve als Ausgangswert registriert und ausgedruckt. z Einfçhren des Pigtailkatheters. Ûber den noch liegenden Fçhrungsdraht wird der Katheter unter Ræntgendurchleuchtung vorgeschoben: Arteria femoralis, Bifurkation, Aorta descendens, Aortenbogen, Aorta ascendens, Aortenklappe, linker Ventrikel. Nach Entfernung des Drahts wird der Katheter mit dem Druckanschluss verbunden und gespçlt. z Druckmessung im linken Ventrikel. Die auf dem Ûberwachungsmonitor erscheinende Druckkurve wird registriert und ausgedruckt (der Pigtail soll so platziert sein, dass keine Rhythmusstærungen ausgelæst werden, um den tatsåchlichen Druckwert registrieren zu kænnen). z Vorbereitung der Hochdruckspritze. Nach dem (luftfreien!) Anschluss des Druckschlauchs der mit Kontrastmittel gefçllten Hochdruckspritze an den Pigtailkatheter wird auf die gewçnschte Menge und Flussgeschwindigkeit (Flow) eingestellt. z Einstellen der Ræntgenræhre. In die gewçnschte Angulation (meist RAO 30 und LAO 60) (s. auch Kapitel 6.3). z Durchfçhren der Låvokardiographie. Durch Auslæsen der Aufnahmetaste wird die Filmaufnahme gestartet und gleichzeitig das Kontrastmittel in den linken Ventrikel injiziert. Der Patient verspçrt eine kurzzeitige Hitzewallung, die durch den ganzen Kærper geht und nach einigen Sekunden wieder verschwindet. Eichung der Aufnahme zur spåteren Volumenbestimmung des linken Ventrikels mit der sog. Eichkugel: Diese wird nach der Angiographie exakt an derselben Stelle platziert und dokumentiert, an der sich das Herz wåhrend der LV-Angiographie befand (gleicher Fokus-BV-Abstand, identische Tischhæhe). z Druckregistrierung der Rçckzugskurve. Der Pigtailkatheter wird wieder mit dem Druckanschluss verbunden, gespçlt und aus dem linken Ventrikel durch die Aortenklappe in die Aorta zurçckgezogen. Dieser Ûbergang wird zum Ausschluss einer Aortenstenose dokumentiert. z Wechsel des Katheters çber den Draht. Der Fçhrungsdraht wird in den Pigtailkatheter eingefçhrt, çber den dann der Katheter entfernt wird, wåhrend der Fçhrungsdraht in der Aorta liegen bleibt. Der Katheter fçr die RCA (Judkins rechts 4) wird danach çber den Fçhrungsdraht bis çber den Aortenbogen geschoben, der Fçhrungsdraht entfernt und der Katheter an den Rotationsadapter der Hahnenbank angeschlossen. Nachdem das System

3.2 Diagnostik und Koronarinterventionen

z

aspiriert und gespçlt worden ist, erfolgt die Kontrolle des Drucks an der Katheterspitze auf dem Ûberwachungsmonitor. Der Katheter wird im Uhrzeigersinn leicht gedreht und vorgeschoben. Liegt der Katheter im Ostium des rechten Herzkranzgefåûes, muss vor Darstellung des Gefåûes der Druck kontrolliert und dokumentiert werden. z Einstellung der Ræntgenræhre. In die gewçnschten Angulationen (z. B. LAO 40, RAO 35, LAO 90) z Injektion von Kontrastmittel. In die RCA mit gleichzeitiger Dokumentation der Aufnahme auf die Festplatte der Ræntgenanlage z Wechsel des Katheters. Die Einfçhrung des Judkins links 4 fçr die LCA erfolgt çber den Draht wie bei der RCA. Der Katheter wird leicht vorgeschoben, sodass die Sekundårbiegung des Katheters auf der Aortenklappe aufliegt. Nach leichtem Rçckzug schnappt der Katheter in das LCA-Ostium; die Druckkontrolle erfolgt wie bei der RCA. z Einstellung der Ræntgenræhre. In die gewçnschten Angulationen (z. B.: LAO 45/25 cranial, RAO 35, RAO 30/30 cranial, RAO 20/30 caudal, LAO 90) z Injektion von Kontrastmittel. In die LCA mit gleichzeitiger Dokumentation der Aufnahme auf die Festplatte der Ræntgenanlage. z Abschluss der Untersuchung. Sind alle Gefåûdarstellungen erfolgt, wird der Katheter, evtl. mit Hilfe des Fçhrungsdrahtes, entfernt. z z z z

Nachbereitung Material vom Patienten entfernen und entsorgen EKG-Elektroden entfernen den Patienten mit liegender Schleuse und Abdecktuch vom Untersuchungstisch ins Bett (mithilfe eines Rollbrettes) umlagern z Verbandmaterial bereit legen: Tupfer, Kompressen, elastische Binde, breites Pflaster z Nachsorge des Patienten. Die Schleuse wird im Vorbereitungsraum entfernt. Dabei wird die Leistenarterie ca. 2 cm oberhalb der Punktionsstelle komprimiert (die Arterie muss gut tastbar sein), bis die Blutung steht. Der Druckverband wird angelegt und der Sandsack auf den Verband im Bereich der Punktionsstelle aufgelegt. Der Patient hat einige Stunden Bettruhe, der Verband wird am Abend oder am nåchsten Morgen auf Station entfernt. Abdrçckzeit, evtl. Håmatombildung, Medikamentengabe oder evtl. auftretende Probleme mçssen auf dem Verlaufsprotokoll fçr die nachsorgende Station dokumentiert werden.

69

70

z

3 Praktischer Teil mit Arbeitsanleitungen

z Dokumentation. Wåhrend der Untersuchung wird ein genaues Verlaufsprotokoll erstellt mit Angabe von Personal, verwendetem Material, Medikamenten, Ræntgendaten (Durchleuchtungszeit, Flåchendosisprodukt), Kontrastmittelmengen sowie der Registrierung von Druckkurven und Druckwerten. In der Nachverarbeitung wird vom linken Ventrikel die Ejektionsfraktion (EF) berechnet. Der Untersucher erstellt den årztlichen Befund. Die Filmaufnahmen werden auf eine mit den Patientendaten beschriftete CD gebrannt. Die Leistungserfassung und Qualitåtssicherung erfolgt mæglichst zeitnah.

z Punktionsvarianten Bei der Durchfçhrung einer Koronarangiographie gibt es verschiedene Mæglichkeiten zur Punktion der Arterie. z Judkins-Technik. Eine håufig angewendete Technik ist die Punktion der A. femoralis nach der Judkins-Methode. Vor und nach Lokalanåsthesie orientiert sich der Untersucher çber den Arterienverlauf durch Palpation. Die Punktionsstelle muss unterhalb des Leistenbandes liegen, die Punktionsrichtung darf nicht zu steil gewåhlt werden. Es wird die direkte Punktion der A. femoralis angestrebt unter Vermeidung einer Irritation bzw. Verletzung der dorsalen Arterienwand. Nach erfolgter Punktion wird der weiche, gebogene Fçhrungsdraht bis in Hæhe der Aortenbifurkation vorgeschoben. Nach Entfernung der Punktionsnadel wird eine Schleuse mit Seitenarm çber den liegenden Draht eingefçhrt (Abb. 3.2). In gleicher Weise wie oben beschrieben kann die rechte und linke A. brachialis punktiert werden. Nach Beendigung der Untersuchung wird die Schleuse entfernt und ein Druckverband angelegt. Hier sollte auch eine Bettruhe des Patienten von einigen Stunden eingehalten werden. Mit der Judkins-Technik kænnen ebenfalls die V. femoralis sowie die V. mediana cubiti (Armvene) punktiert werden. Nach Entfernung der Schleuse wird ein Druckverband angelegt und der Patient hålt einige (meist 3±4) Stunden Bettruhe. Eine weitere Mæglichkeit zur Punktion der Arterie ist der Zugang çber die rechte und linke A. radialis. Nach Setzen einer Hautquaddel mit Lokalanåsthetikum wird die A. radialis soweit handnah wie mæglich, max. 1 cm proximal des Prozessus styloideus so punktiert, dass nur die Vorderwand des Gefåûes perforiert wird. Bei gutem Blutrçckfluss wird ein weicher gebogener Fçhrungsdraht ohne Widerstand vorgeschoben. Anschlieûend erfolgt eine groûzçgige Nachanåsthesie lateral und medial der Punktionsstelle. Die Punktionsnadel wird entfernt und eine Schleuse mit Seitenarm çber den liegenden Draht eingefçhrt. Håufig werden långere (24 cm) Schleusen zur Verhinderung von Spasmen verwendet. Um diesen vorzubeugen, kænnen zusåtzlich einige Milliliter einer Mischung aus physiologischer NaCl-Læsung mit Verapamil und Glyzerolnitrat langsam çber den Seitenarm der Schleuse injiziert werden. Die Nachversorgung nach dem Entfernen der Schleuse besteht im Anlegen eines punktuellen Druckverbandes,

3.2 Diagnostik und Koronarinterventionen

z

Abb. 3.2. Schematische Darstellung der arteriellen Punktion: a die Punktionskançle wird in die Arterie geschoben, bis pulsierendes Blut austritt; b der Fçhrungsdraht wird durch die liegende Kançle in die Arterie vorgeschoben; c die Kançle wird unter Kompression der Arterie zurçckgezogen; d çber den liegenden Draht wird die Schleuse mit innenliegendem Dilatator eingefçhrt; e der Dilatator wird entfernt und der Katheter kann durch die Schleuse in die Arterie eingefçhrt werden. Mit freundlicher Genehmigung des Thieme Verlages aus [28]

beispielsweise mit einer kurzen Schienung (RadiStop¾). Seit einiger Zeit werden auch komplette Instrumentensets zur Radialispunktion von verschiedenen Firmen vertrieben. Als Kontraindikation gelten die fehlende Arterienpulsation und der negative Allen-Test (eine nach E. A. Allen benannte Funktionsprçfung des Kollateralkreislaufes Arcus palmaris bei organischen Durchblutungsstærungen). Der beschriebene Zugang ist besonders fçr ambulante Untersuchungen geeignet, da die Patienten sofort nach Untersuchungsende mobilisiert und nach 3±4 Stunden entlassen werden kænnen. Aufgrund der Gefåûanatomie kænnen nur maximal 6-F-Katheter verwendet werden. Insgesamt kommt es zu weniger Gefåûkomplikationen als beim Zugang çber die A. brachialis. Da die A. radialis kein Endstromgebiet versorgt, hat auch ein Gefåûverschluss keine græûeren Folgen fçr die Blutversorgung der Hand im Gegensatz zu einem solchen bei der A. brachialis: kommt es hier zu einem Gefåûverschluss, besteht die Gefahr der Minderdurchblutung fçr den gesamten Unterarm.

71

72

z

3 Praktischer Teil mit Arbeitsanleitungen

z Sones-Technik. Diese Technik war bis in die 80er Jahre weit verbreitet, wurde aber (bis auf vereinzelte Ausnahmen) von der Judkins-Technik aufgrund der geringeren Komplikationsrate verdrångt. Nach Lokalanåsthesie wird die A. brachialis rechts in der Ellenbeuge stumpf freigelegt. Vor Eræffnung der Arterie wird eine Tabaksbeutelnaht gelegt. Nach Inzision der Arterie erfolgt die Injektion eines Heparinbolus in den peripheren Abschnitt der A. brachialis. Der nach Sones 1959 entwickelte Katheter wird in die Arterienæffnung eingefçhrt und unter Druckkontrolle vorgeschoben. Mit diesem Katheter werden Ventrikulographie und Koronarangiographie durchgefçhrt. Nach Abschluss der Untersuchung werden die Inzision mithilfe der vorher gelegten Tabaksbeutelnaht verschlossen und die Operationswunde mit 1±2 subkutanen und 2±3 Hautnåhten wieder geschlossen. Es wird ein leichter Verband angelegt, der Patient soll den rechten Arm ca. 4 Stunden nicht beugen. z Transseptale Punktion. Bei dieser Punktionsart wird die Vorhofscheidewand vom rechten Vorhof aus punktiert, sodass ein Katheter durch das Septum vom rechten in den linken Vorhof eingefçhrt werden kann. Heute wird die transseptale Punktion nur noch in ganz speziellen Fållen angewendet und deshalb in vielen Herzkatheterlabors nicht durchgefçhrt.

Abb. 3.3. Zugånge fçr eine Herzkatheteruntersuchung: punktiert = arterielle Zugånge, gestrichelt = venæse Zugånge. Mit freundlicher Genehmigung des Verlages DIOmed

3.2 Diagnostik und Koronarinterventionen

z

Bis vor ca. 10 Jahren wurde sie håufig bei der Diagnostik von Aortenklappenstenosen zur Bestimmung des Gradienten eingesetzt, wenn die retrograde Passage der verengten Klappe nicht gelang. Das ist heute kaum noch erforderlich, da durch die Echokardiographie in fast allen Fållen eine ausreichende Bestimmung des Gradienten erfolgen kann. Notwendig ist eine transseptale Punktion zur Durchfçhrung einer Mitralklappenvalvuloplastie (s. Abschn. 2.4.2) sowie bei der interventionellen Behandlung (Ablation) von bestimmten Rhythmusstærungen. Dazu gehæren eine seltenere Form des Wolff-Parkinson-White(WPW)-Syndroms, bei der die zu behandelnde (abladierende) Stelle im linken Vorhof liegt, sowie die Ablation von Vorhofflimmern. Fçr Letztere ist eine doppelte transseptale Punktion notwendig. Bei dieser Technik wird die V. femoralis rechts punktiert und çber einen Fçhrungsdraht ein spezieller so genannter Brockenbrough-Katheter in der V. cava superior platziert. Die Punktionsstelle des interatrialen Septums soll die Fossa ovalis sein. In den Brockenbrough-Katheter wird die Nadel zur transseptalen Punktion eingefçhrt. Sie ist ca. 70 cm lang und weist eine leicht gebogene Spitze auf. Wåhrend des ganzen Vorgangs wird der Druck çber die Nadel gemessen, wodurch der Drucksprung zwischen rechtem und linkem Vorhof sichtbar ist. Wenn die Punktion des linken Vorhofes erfolgt ist, wird die Nadel ca. 1 cm çber die Katheterspitze vorgeschoben. Danach wird der Brockenbrough-Katheter unter Druckkontrolle in den linken Vorhof vorgeschoben und die Nadel kann entfernt werden. Nach erfolgreicher Punktion wird ein Heparinbolus verabreicht.

z Druckverband und Alternativen In der Mehrzahl der diagnostischen und interventionellen Linksherzkatheteruntersuchungen kommt der transfemorale Zugang nach Judkins zur Anwendung. Zum Verschluss dieser arteriellen Punktionsstelle existieren verschiedene Methoden. z Druckverband. Die ursprçngliche und immer noch sehr håufig verwendete Methode ist die manuelle Kompression bis zur primåren Blutstillung und das anschlieûende Anlegen eines Druckverbandes. Diese Methode wird bei diagnostischen und interventionellen Verfahren angewendet. In unserem Hause wird fast ausschlieûlich so verfahren und wir verzeichnen auch bei græûeren Punktionsstellen wie z. B. nach Rotablationsangioplastien mit 8-F-Systemen keine Zunahme der Komplikationen. Grundvoraussetzung ist eine gute ¹Abdrçcktechnikª. Diese beginnt mit dem Einstellen der Betthæhe des Patienten: sie muss so gewåhlt sein, dass der Ausfçhrende seine Arme auf der Abdrçckstelle gerade ausstrecken kann, um eine mæglichst entspannte Haltung einnehmen zu kænnen. Vor Entfernung der Schleuse wird die Arterie getastet und zwar ca. zwei Zentimeter oberhalb der Punktionsstelle. Dann wird die Schleuse entfernt, indem mit der linken Hand (rechte Femoralarterie) die ertastete Arterie komprimiert und mit der rechten

73

74

z

3 Praktischer Teil mit Arbeitsanleitungen

Hand die Schleuse zçgig herausgezogen wird und die Einstichstelle mit 2 Tupfern ebenfalls komprimiert wird. Wichtig ist die effektive Kompression der Arterie oberhalb der Einstichstelle. Der Zeitraum bis zur Blutstillung ist abhångig von der Græûe der Punktionsstelle und der verabreichten Antikoagulation wåhrend des Eingriffs. Meist liegt sie zwischen 15 und 30 Minuten. Danach wird ein Kompressionsverband angelegt, meist mit einer elastischen Binde. Wir verwenden eine Breite von 12 cm. Der Verband soll fest sein, aber nicht abschnçren. Ein aufgelegter Sandsack dient der Verstårkung der Kompression und auch als Erinnerung fçr den Patienten, das punktierte Bein gerade zu halten. Der Druckverband verbleibt meist fçr etwa 12 Stunden. Die Patienten haben einige Stunden Bettruhe. Vorteile dieser Methode sind einmal die genaue ¹Dosierungª der Kompression, die unverzçgliche Erkennung von entstehenden Håmatomen und deren Entgegenwirken sowie einem intensiveren Patientenkontakt. Nicht zu unterschåtzen ist die entspannende Wirkung des Gespråchs zwischen Patient und abdrçckendem Mitarbeiter, das sich in der Regel wåhrend des Komprimierens ergibt. Es kann manche Unklarheit beseitigen und zum Verståndnis der Untersuchung bzw. deren Ergebnisse beitragen. Des Weiteren erkennt man unverzçglich, ob der Patient Beschwerden bekommt, von vagalen Reaktionen bis hin zu Angina-pectoris-Beschwerden und Kontrastmittelreaktionen. Ein Nachteil mag die Personalbindung sein, der durch gute Organisation jedoch ausgeglichen werden kann. Wenn Kompression und Anlegen des Druckverbandes vom Assistenzpersonal durchgefçhrt werden, kann der Untersucher in dieser Zeit den årztlichen Befund schreiben. Dieser ist dann zeitgleich mit dem Patienten auf der nachsorgenden Station. z FemoStop¾-System. Dieses System wurde 1992 als erste Alternative zur manuellen Kompression und zum Druckverband eingefçhrt und wird ebenfalls nach diagnostischen und interventionellen Herzkatheteruntersuchungen angewendet. Es besteht aus einem Fixierband und einem Kompressionsbçgel mit durchsichtigem aufblasbarem Luftkissen, an welches ein Manometer mit einem Dreiwegehahn çber einen Verbindungsschlauch angeschlossen ist. Das Fixierband wird in Hæhe der Punktionsstelle unter dem Gesåû des Patienten durch- und die Bandenden werden in die seitlich angebrachten Schlitze des Kompressionsbçgels eingefçhrt. Danach wird das Band so straff gezogen, dass das mit dem Kompressionsbçgel verbundene Luftkissen bei liegender Schleuse ca. 2 cm oberhalb der Punktionsstelle liegt und der Andruckring des Luftkissens fest auf der Hautoberflåche anliegt. Dann wird unter visueller Kontrolle der Einstichstelle die Schleuse durch das durchsichtige Luftkissen, dessen Druck gleichzeitig rasch erhæht wird, entfernt. Das Luftkissen wird ca. 30 mmHg çber dem aktuellen systolischen Blutdruckwert aufgepumpt und fçr ca. 25 Minuten konstant gelassen. Danach wird durch kurzzeitige Reduktion des Druckes in ca. fçnfminçtigem Abstand çberprçft, ob eine Blutstillung eingetreten ist. Ist dies der Fall, kann entweder das System entfernt und ein Druckverband angelegt

3.2 Diagnostik und Koronarinterventionen

z

Abb. 3.4. FemoStop¾-System

werden oder das System verbleibt anstelle des Druckverbandes. Der Patient kann auf die nachsorgende Station verlegt werden. Die Zeiten fçr Bettruhe und Verbleiben des Druckverbandes bzw. FemoStop¾-System entsprechen denen der konventionellen Methode. Vorteile dieser Methode sind: sie ist u. U. weniger personalintensiv; man hat weniger Blutkontakt und der Kompressionsdruck kann relativ standardisiert und damit vergleichbar gehalten werden. Nachteil sind etwas håufiger vorkommende vagale Reaktionen. Auûerdem ist diese Methode bei manifestierten Håmatomen z. B. durch Punktion nicht sinnvoll. Græûere Leisteneinblutungen bedingen ± bei gleichem Luftkissendruck ± einen geringeren Druck auf die Femoralarterie. z Verschlusssysteme. Seit einigen Jahren sind verschiedene Verschlusssysteme auf dem Markt, meist auf Kollagenbasis oder als vaskulåre Nahtsysteme. Ein håufig verwendetes System ist das AngioSeal¾. Dieses einfach anzuwendende System, das seit 1996 vertrieben wird, besteht aus drei absorbierbaren Teilen, einem kleinen Anker, einem Kollagenschwamm und einem Faden. Nachdem die Schleuse mithilfe eines Fçhrungsdrahtes entfernt worden ist, wird der Anker durch ein Kançlensystem çber den liegenden Draht in die Arterie eingefçhrt und dort an die Innenwand der Arterie gezogen, um das Punktionsloch abzudichten. Der Kollagenschwamm liegt auf der Auûenseite der Arterie. Anker und Kollagen werden mit einem Faden zusammengezogen und bilden einen dichten Verschluss. Das Material wird innerhalb von 60±90 Tagen vom Kærper absorbiert. Erst nach Ablauf dieser Zeit sollte die Arterie an derselben Stelle punktiert werden. Vorteil dieser Methode ist die kçrzere Liegezeit fçr die Patienten. Dadurch kann u. U. der stationåre oder ambulante Aufenthalt verkçrzt werden. Es gibt beispielsweise eine Pilotstudie [14] çber 15 Patienten, die nach ambulanter Judkins-Linksherzkatheteruntersuchung bei fortgesetzter Marcumartherapie mit AngioSeal versorgt wurden, nach 30 Minuten mobilisiert und nach 3 Stunden entlassen werden konnten. Als Nachteil kann aufgefçhrt werden, dass bei mehrfachen Punktionen und Verdacht auf Punktion der hinteren Arterienwand (Seldinger-Technik) kein Gefåûverschlusssystem angewendet werden soll. Ebenso gilt dies bei

75

76

z

3 Praktischer Teil mit Arbeitsanleitungen

Gerinnungsstærungen und bei Behandlung mit GIIb/IIIa-Antagonisten. Zu beachten ist auûerdem, dass 3 Monate lang keine Punktion an derselben Stelle durchgefçhrt werden soll. Das kann bei Notfalluntersuchungen evtl. problematisch werden, wenn diese in einer anderen Klinik stattfinden und die Informationen çber die Vorbehandlungen fehlen. Als Hauptargument gegen Verschlusssysteme werden jedoch die hohen Kosten angefçhrt.

3.2.2 Arbeitsanleitungen fçr diagnostische Untersuchungen Die im Folgenden beschriebenen Arbeitsanleitungen kænnen nur beispielhaft sein und lehnen sich an den Ablauf in unserem Hause an. Dies gilt ebenso fçr die Anleitungen zu Koronarinterventionen sowie fçr die elektrophysiologischen Untersuchungen.

z Rechtsherzkatheter und Bestimmung des Herzzeitvolumens (HZV) z Rechtsherzkatheter z Material Wenn zusåtzlich zum Linksherz- auch ein Rechtsherzkatheter geplant ist, bieten sich je nach Fragestellung der Untersuchung verschiedene Materialzusammenstellungen (Sets) an: Set 1: Einfçhrbesteck 8 F, Swan-Ganz-Katheter, 2 Dreiwegehåhne, Einwegspritzen fçr Sauerstoffsåttigungen, Temperaturanschluss fçr Messcomputer (beispielsweise der HZV-Messcomputer der Fa. Baxter; hier mçssen Græûe und Gewicht des Patienten in den Messcomputer eingegeben werden), Adapter, 10-ml-Einwegspritze, 50 ml NaCl 0,9% (optimal 4 8C), steriles Tuch Set 2: Einfçhrbesteck 5 F, Wedge-Pressure-Katheter, Dreiwegehahn, 2 ´ 2-mlEinwegspritzen fçr Sauerstoffsåttigungen Set 3: Einfçhrbesteck 5 F, Multipurposekatheter, Dreiwegehahn, Einwegspritzen z Vorbereitung des Materials z den Katheter mit såmtlichen Anschlçssen in heparinisiertem NaCl spçlen und bei Set 1 und 2 Ballon auf Dichtigkeit prçfen z evtl. Verbindungsschlauch fçr Druckanschluss mit heparinisierter NaClLæsung durchspçlen z evtl. Kontrolle des Nullpunktes und der Vorhofhæhe (Herzhæhe) des Patienten z Vorgehensweise. Nach Punktion der V. femoralis und Einbringen der Schleuse wird der verwendete Katheter unter Ræntgendurchleuchtung vorgeschoben: V. femoralis, V. cava inferior, rechter Vorhof (RA), rechter Ventrikel (RV), Pulmonalarterie (PA), Lungenkapillare (PCW). Danach wird der

3.2 Diagnostik und Koronarinterventionen

z

Katheter mit dem Druckschlauch verbunden (distales Ende bei Swan-GanzKatheter) und gespçlt. Die Drucke werden schrittweise beim Zurçckziehen des Katheters gemessen und nach jeweiligem Messort: PCW, Rçckzug PCW-PA, PA, Rçckzug PA-RV, RV, RV diastolisch, Rçckzug RV-RA, RA dokumentiert (beim Schreiben der Druckkurven Druckskala an die jeweiligen Werte anpassen). Die Bestimmung der Sauerstoffsåttigungen erfolgt durch Blutabnahme in der Pulmonalarterie und in der A. femoralis. Bei Shuntvitien wie ASD (Vorhofseptumdefekt) und VSD (Ventrikelseptumdefekt) werden zusåtzliche Sauerstoffsåttigungen bestimmt: RV und RA, VCS (V. cava superior), VCI (V. cava inferior), evtl. LA (linker Vorhof). z Bestimmung des HZV Es kommen geregelt zwei Methoden zum Einsatz: z Thermodilutionsmethode. Der Katheter (es muss ein Swan-Ganz-Katheter verwendet werden) liegt mit dem distalen Ende (gelb) in PA. Der Anschluss des HZV-Geråts erfolgt, indem ein Kabel mit dem Thermistorstecker des Katheters verbunden und das zweite Kabel mit dem Adapter an das proximale Ende (blau) des Katheters angeschlossen wird. Die unsterilen Kabel werden in dem vorher ausgebreiteten Tuch abgelegt und eingeschlagen. Wenn die Starttaste auf dem HZV-Geråt gedrçckt ist (akustisches Signal), werden 10 ml kalte NaCl-Læsung zçgig in das proximale Lumen injiziert. Der am distalen Ende angebrachte Thermistor gibt die Temperaturerniedrigung pro Zeiteinheit in der A. pulmonalis an. Das HZV-Geråt errechnet unter Einbeziehung von Græûe und Gewicht des Patienten (zur Ermittlung der Kærperoberflåche = KOF) das HZV in l/min (Grundlage: kalte NaCl-Læsung passiert den Thermistor umso schneller, je græûer das HZV ist). In der Regel werden mehrere Messungen durchgefçhrt und der Mittelwert errechnet (s. auch Abschn. 5.1.3). z Ficksches-Prinzip: Computermessung. Man benætigt folgende Daten: Sauerstoffsåttigungswerte der Pulmonalarterie und der A. femoralis, den HbWert (aus Laborbefund nehmen), Sauerstoffkonstante (wird errechnet aus Græûe, Gewicht und Geschlecht des Patienten und ist in der Regel in der Registriereinheit vorgegeben) (s. auch Abschn. 5.1.3).

z Aorten- und Mitralklappenerkrankungen z Aorten-/Mitralklappenstenose. Ziel der Untersuchung ist die Bestimmung des Gradienten und der Klappenæffnungsflåche, darçber hinaus die Beurteilung einer evtl. vorliegenden KHK und der linksventrikulåren Funktion sowie die Bestimmung der Druckverhåltnisse im Lungenkreislauf einschlieûlich der Messung des Herzzeitvolumens.

77

78

z

3 Praktischer Teil mit Arbeitsanleitungen

z Material. Zusåtzlich zu Koronarangiographie und Rechtsherzkatheter benætigt man einen zweiten Druckanschluss (d. h. einen Druckaufnehmer), ein Infusionssystem und einen Druckschlauch. z Vorgehensweise. Links- und Rechtsherzkatheter werden kombiniert: Punktion der A. und V. femoralis meist in der rechten Leiste, Durchfçhrung des Rechtsherzkatheters mit Abnahme von Sauerstoffsåttigungen in der Pulmonalarterie und A. femoralis sowie Bestimmung des HZV. z Aortenklappenstenose. Zur Feststellung des Schweregrads der verengten Aortenklappe muss diese çberwunden werden, damit die Bestimmung der Druckwerte vor und hinter der Herzklappe erfolgen kann. Zum Sondieren der Aortenklappe kann ein weicher, gerader (beschichteter) Fçhrungsdraht (160 oder 260 cm) hilfreich sein, der dann auch zum Austausch der Katheter benutzt wird. Anstelle des normalerweise verwendeten Pigtailkatheters sind Koronarkatheter unterschiedlicher Konfigurationen wie z. B. AL2, AL3, Feldmann 2 geeignet. Nach Passage der Aortenklappe erfolgt die simultane Messung der Druckwerte im linken Ventrikel und in der Aorta. Dabei muss fçr beide Drucke der gleiche Messbereich angewåhlt sein. Anstelle des Aortendrucks ist ersatzweise die Registrierung des Druckes der A. femoralis çber den Sideport der Schleuse mæglich, um eine zweite arterielle Punktion zu vermeiden. Dazu muss die Schleuse 1 F græûer sein als der darin liegende Katheter. Durch die gewonnenen Druckwerte kænnen der Gradient sowie die Klappenæffnungsflåche (KÚF) bestimmt werden. Die Berechnung erfolgt in der Regel durch die Registriereinheit (Formeln zur Berechnung s. Abschn. 5.1.5 und 5.1.6). Nach Kontrastmitteldarstellung des linken Ventrikels erfolgt die Registrierung der Rçckzugskurve LV-Aorta (Abb. 3.5). Kann die Aortenklappe retrograd nicht passiert werden, ist in seltenen Fållen eine transseptale Punktion notwendig (s. Abschn. 2.2.2 Punktionsvarianten), z. B. wenn das Echokardiogramm keine klare Aussage zur Hæhe des Gradienten bzw. der Klappenæffnungsflåche machen kann. Bei der Darstellung der Koronargefåûe sind in der Regel Katheter mit græûeren Konfigurationen nætig (JR5, JL5, AL3), da bei Aortenvitien der Aortenbogen håufig erweitert ist. z Mitralklappenstenose. Die Bestimmung des Schweregrads der Mitralklappenstenose erfordert die Feststellung der Druckwerte auf beiden Seiten der Herzklappe, d. h. man benætigt die Druckwerte des linken Ventrikels (LV) und des linken Vorhofes (LA). Da man den linksatrialen Druck nur durch transseptale Punktion erhålt, dient der Pulmonalkapillardruck (PCWP) als Øquivalent zum LA-Druck. Dazu werden der Pigtailkatheter im linken Ventrikel und der verwendete Rechtsherzkatheter in der Lungenkapillare (PCW) platziert und es erfolgt die simultane Messung von LV- und PCW-Druck (Abb. 3.6). Dabei ist wiederum darauf zu achten, dass beide Drucke im glei-

3.2 Diagnostik und Koronarinterventionen

z

Abb. 3.5. Rçckzugskurve von LV-Aorta bei Aortenklappenstenose: der systolische (peak-to-peak) Gradient betrågt 90 mmHg

chen Bereich registriert werden. Der Gradient sowie die KÚF werden, wie bei der Aortenklappenstenose beschrieben, errechnet (s. Abschn. 5.1.5 und 5.1.6). Die anschlieûende Darstellung der beiden Koronarien erfolgt in çblicher Weise. z Aorten-/Mitralklappeninsuffizienz. Ziel der Untersuchung ist die Bestimmung des Schweregrades der Insuffizienz und darçber hinaus die Beurteilung einer evtl. vorliegenden KHK sowie der linksventrikulåren Funktion; des Weiteren die Feststellung der Druckverhåltnisse im Lungenkreislauf einschlieûlich der Messung des Herzzeitvolumens. z Material. Wie bei Koronarangiographie und Rechtsherzkatheter. z Vorgehensweise. Kombination aus Links- und Rechtsherzkatheter: Punktion der A. femoralis und der V. femoralis meist in der rechten Leiste, Durchfçhrung des Rechtsherzkatheters mit Abnahme von Sauerstoffsåttigungen in Pulmonalarterie und A. femoralis sowie Bestimmung des HZV.

79

80

z

3 Praktischer Teil mit Arbeitsanleitungen

Abb. 3.6. Simultane Druckregistrierung des diastolischen LV-Druckes und des PCWP bei Mitralklappenstenose: der planimetrisch errechnete Gradient betrågt 16 mmHg

Bei der Darstellung der Koronargefåûe sind in der Regel Katheter mit græûeren Konfigurationen nætig (JR5, JL5, AL3), da bei Aortenvitien der Aortenbogen håufig erweitert ist. z Aortenklappeninsuffizienz. Zusåtzlich zur LV-Angiographie wird eine Aortenangiographie zur Quantifizierung der Herzklappeninsuffizienz durchgefçhrt. Dazu wird der Pigtailkatheter ca. 2 cm oberhalb der Aortenklappe platziert. Die Darstellung erfolgt meist in RAO-308-Angulation (Abb. 3.7). Håufig ergånzt man noch eine Angiographie des Aortenbogens, der meist dilatiert ist. Die verwendete Angulation liegt zwischen LAO 408 und LAO 608. z Mitralklappeninsuffizienz. Zur Quantifizierung der insuffizienten Mitralklappe erfolgt eine Angiographie des linken Ventrikels mit einem Pigtailkatheter. Bei der Einstellung der Ræntgenræhre ist darauf zu achten, dass auch der linke Vorhof aufgenommen wird, um den Kontrastmittelrçckfluss vom linken Ventrikel durch die undichte Herzklappe in den linken Vorhof zu dokumentieren (Abb. 3.8).

3.2 Diagnostik und Koronarinterventionen

z

Abb. 3.7. Aortographie in RAO 308 bei Aortenklappeninsuffizienz: Reflux des Kontrastmittels durch die undichte Aortenklappe in den linken Ventrikel

Abb. 3.8. LV-Angiographie in RAO 308 bei schwerer Mitralklappeninsuffizienz: Reflux des Kontrastmittels durch die undichte Mitralklappe in den linken Vorhof

81

z

3 Praktischer Teil mit Arbeitsanleitungen

z Hypertrophe obstruktive Kardiomyopathie (HOCM) Ziel ist die Bestimmung des intraventrikulåren Gradienten und einer evtl. vorliegenden KHK. z Material. Zusåtzlich zur Koronarangiographie benætigt man einen zweiten Druckanschluss, d. h. einen Druckabnehmer, ein Infusionssystem und einen Druckschlauch, zwei 5-F-Schleusen (insgesamt sind drei Zugånge erforderlich: einmal venæs, zweimal arteriell), 1 Multipurposekatheter (MP), Einwegspritzen fçr Sauerstoffsåttigungen. z Vorgehensweise. Punktion der V. und A. femoralis rechts und der A. femoralis links, Durchfçhrung des Rechtsherzkatheters mit Abnahme von Sauerstoffsåttigungen in der Pulmonalarterie und A. femoralis sowie Bestimmung des HZV nach Fick. Der MP wird aus der venæsen Schleuse entfernt und nach sorgfåltiger Spçlung durch die arterielle Schleuse in der Spitze des linken Ventrikels platziert. Nach erneuter Spçlung des Katheters erfolgt die Registrierung des LVDruckes. Anschlieûend wird der Pigtailkatheter durch die zweite arterielle Schleuse im linken Ventrikel direkt hinter der Aortenklappe (Ausflusstrakt) platziert. Die Drucke werden in folgender Weise registriert: z simultane Druckregistrierung der beiden LV-Drucke (Abb. 2.27)

!

82

Abb. 3.9. LV-Angiographie bei mittventrikulårer HOCM: systolische Einschnçrung (Pfeil) und ausgeprågte LV-Hypertrophie

3.2 Diagnostik und Koronarinterventionen

z

z Auslæsen mæglichst einer Extrasystole (Brockenbrough-Phånomen) mit gleichzeitiger simultaner Druckmessung beider LV-Drucke (auf identische Messbereiche achten) z eventuell simultane Druckmessung beider LV-Drucke bei Valsalva-Manæver z langsamer Rçckzug des MP-Katheters aus der LV-Spitze in die Aorta Bei der anschlieûenden LV-Angiographie ist auf die Einschnçrung des linken Ventrikels zu achten (Abb. 3.9). Die Darstellung der beiden Koronararterien erfolgt in çblicher Weise.

3.2.3 Arbeitsanleitungen fçr Koronarinterventionen z Percutane transluminale Koronarangioplastie (PTCA) z Material fçr den sterilen Instrumententisch z sterile Abdeckung fçr Instrumententisch z sterile Abdeckung fçr Patienten (Angiographietuch mit 2 Læchern in der Leistenregion) z Schale mit Spçllæsung (500 ml NaCl + 5000 I.E. Heparin) z Punktionskançle z Fçhrungsdraht (z. B. 180 cm lang, ¹Jª 3 mm, 0,035 Inches Durchmesser, teflonbeschichtet) z 10-ml- und 20-ml-Einwegspritzen, Kançlen z Hahnenbank mit zwei Anschlçssen fçr Druckmessung und Kontrastmittelinjektion z 10-ml-Kontrastmittelspritze fçr Hahnenbank, Infusionssystem fçr Kontrastmittel z Kontrastmittel (z. B. 200-ml-Flasche) z Verlångerungsschlauch fçr Druckanschluss mit Dreiwegehahn z Tupfer und Kompressen z Plastikçberzçge fçr Bleiglasfenster und Bildverstårker z Lokalanåsthetikum (z. B. 15 ml Scandicain¾ 1%) z Nierenschale (zur Aufbewahrung des Kleinmaterials wåhrend der Intervention und zum Abspritzen des Blutes) z 2 sterile Måntel, sterile Handschuhe z håmostatischer Y-Konnektor + Torquer (Drehhilfe) + Einfçhrhilfe und Indeflator (Dilatationsspritze), in der Regel als Set verpackt z meist 6-F- oder 7-F-Schleuse, selten 8 F z evtl. Verlångerungsschlauch als Verbindung zwischen Y-Konnektor und Hahnenbank z Einwegspritzen fçr Heparin und Glyzerolnitrat z gewçnschter Fçhrungskatheter z gewçnschter PTCA-Fçhrungsdraht z gewçnschter Ballonkatheter z evtl. 6-F-Schleuse, Schrittmacherelektrode, Einmaltuch, externer Schrittmacher (unsteril)

83

84

z

3 Praktischer Teil mit Arbeitsanleitungen

z PTCA-Material vorbereiten. Den seitlichen Anschluss des Y-Konnektors an den Verlångerungsschlauch anschlieûen und diesen mit der Hahnenbank verbinden. Der Indeflator wird mit Kontrastmittel und physiologischer Kochsalzlæsung 1 : 1 gefçllt und entlçftet. z Vorgehensweise. Die Vorgehensweise ist bis zur Druckmessung in der A. femoralis die gleiche wie bei der Koronarangiographie. Der Fçhrungskatheter (FK) wird çber den noch liegenden J-Fçhrungsdraht bis vor das Ostium des gewçnschten Herzkranzgefåûes geschoben. Danach wird der J-Fçhrungsdraht entfernt. Der håmostatische Y-Konnektor wird mit dem FK verbunden und das System gespçlt. Nach Intubation des Gefåûes erfolgen die intrakoronare Gabe von Glyzerolnitrat und anschlieûend die Injektion des Kontrastmittels mit gleichzeitiger Dokumentation der Aufnahme (Abb. 3.10 b). So wird die Ausgangssituation des zu dilatierenden Gefåûes in zwei nach Mæglichkeit orthogonalen Angulationen festgehalten. Es wird ein Heparinbolus von 5 000±10 000 I.E. injiziert (ACT < 250±300 s). Der gewçnschte Fçhrungsdraht (FD) wird entsprechend dem Gefåûverlauf an der Spitze vorsichtig, entweder mit den Fingerspitzen oder mithilfe der Einfçhrhilfe, vorgebogen. Ûber die Spitze des FD wird die Einfçhrhilfe geschoben und beides durch das geæffnete håmostatische Ventil in den FK eingefçhrt. Der Torquer wird nun von hinten auf den FD gefådelt und festgedreht. Er dient als Drehgriff. Anschlieûend wird der FD durch die zu dilatierende Stenose distal ins Gefåû gefçhrt und platziert. Die Einfçhrhilfe und der Torquer werden nun vom FD entfernt. Der distale, d. h. der freiliegende Teil des FD wird mit einem feuchten Tupfer (physiologische NaCl mit Heparin) grçndlich abgewischt. Nun wird der angereichte Ballonkatheter (BK) mit der Dilatationsspritze verbunden und entlçftet. Dazu gibt man durch Aspiration des Indeflators Unterdruck auf den Ballonkatheter, durch anschlieûendes Umlegen des Zweiwegehahns am Indeflator erfolgt die Abgabe der abgezogenen Luft nach auûen. Anschlieûend wird der BK von hinten auf den FD aufgefådelt (bei dem meist verwendeten Monorailsystem verlåuft der FD ca. 25 cm durch den BK, tritt dann aus dem BK heraus und verlåuft von da an parallel zum BK). Sobald der FD bei der Auffådelung hinten aus dem BK heraustritt, wird er mit zwei Fingern fixiert, um ein mægliches Verrutschen der FDSpitze zu verhindern. Dann wird der BK durch das geæffnete håmostatische Ventil in den FK gefçhrt und in der Stenose platziert und durch eine Angiographie erfolgt die Kontrolle der korrekten Lage. Es erfolgt die Inflation des Ballons in der Stenose (Abb. 3.10 a) durch Einstellen des gewçnschten Druckes auf dem Manometer des Indeflators. Nach einer bestimmten Zeit (von einigen Sekunden bis zu mehreren Minuten) wird der Ballon mit einem definierten Druck deflatiert. Meist sind mehrfache Dilatationen nætig. Um Koronarspasmen vorzubeugen, kann man nach einer Inflation Glyzerolnitrat i.c. injizieren.

3.2 Diagnostik und Koronarinterventionen

z

b

c

Abb. 3.10. PTCA einer verschlossenen Vorderwandarterie (LAD/RIVA): a der Fçhrungsdraht hat den Verschluss passiert und der eingebrachte Ballon ist in der Verschlussstelle inflatiert, b verschlossener LAD/RIVA, c wiedereræffnetes Gefåû

Nach erfolgter PTCA werden Kontrollangiographien des Gefåûes zur Dokumentation des Ergebnisses der Dilatation durchgefçhrt (Abb. 3.10 c). Die Schleuse wird entweder gleich entfernt oder entsprechend des ACT-Wertes (> 250 s) spåter. Activated Clotting Time (ACT) ist ein Test zur Ûberprçfung der Heparinwirkung: es wird die aktivierte Gerinnungszeit (in Sekun-

85

86

z

3 Praktischer Teil mit Arbeitsanleitungen

den) bestimmt, d. h. die Zeit, in der frisches Blut in Anwesenheit eines Kontaktaktivators wie Kieselerde gerinnt. Der Patient muss danach einige Stunden Bettruhe einhalten.

z Intrakoronare Stentimplantation z Material. Wie bei der PTCA, zusåtzlich: Stentsystem, welches in der Regel ein auf einem Ballonkatheter vormontierter Stent ist. z Vorgehensweise. Wie bei der PTCA; entweder wird mit einem konventionellen Ballonkatheter vordilatiert und, wenn notwendig, ein Stent implantiert oder der Stent wird primår ohne Vordilatation implantiert (primary stenting). Der angereichte BK mit montiertem Stent wird an den Indeflator angeschlossen und nicht entlçftet. Er wird çber den FD in die Stenose eingefçhrt. Nach sorgfåltiger Platzierung durch Kontrollangiographien wird der Ballon fçr ca. 10±20 Sekunden mit dem gewçnschten Druck inflatiert. Der Ballon wird deflatiert und der Stent damit implantiert. Jetzt wird der BK entlçftet und erneut im Stent inflatiert. In der Regel werden nun hæhere Drucke verwendet. Die Nachsorge des Patienten verlåuft wie bei der PTCA. Zusåtzlich erhålt der Patient in der Regel 4 ´ 75 mg Clopidogrel, bevor er auf Station verlegt wird.

z Rotablationsangioplastie (RotablatorTM-System) z Material. Wie bei der Koronarangiographie, aber ohne Koronarkatheter und Schleuse. Zusåtzlich: z 8- oder 9-F-Schleuse (arteriell) und 6-F-Schleuse (venæs) z gewçnschter 8-F- oder 9-F-Fçhrungskatheter (FK) z J-Fçhrungsdraht 0,63 Inches, 150 cm z Einwegspritzen fçr Heparin und Glyzerolnitrat z Spçllæsung fçr das Rotablationssystem: 500 ml physiologische NaCl-Læsung + 5 000 I.E. Heparin + 5 mg Verapamil + 1 mg Glyzerolnitrat z Infusionssystem und Druckmanschette (Manometerdruck 250 mmHg) z håmostatischer Y-Konnektor z Verlångerungsschlauch z Rotablationssystem (Abb. 3.11) bestehend aus den 4 Elementen: 1. Fçhrungsdraht fçr Rotablator (FDR) 0,009 Inches, 300 cm, Typ A oder C, mit Clip und Einfçhrhilfe 2. Rotablatorvortrieb (Advancer) 3. Rota-LinkTM-Katheter (Bohrkopf) 4. Steuerkonsolensystem mit Steuerkonsole, Fuûpedal und Druckluftversorgung (10-bar-Druckanschluss)

z

!

3.2 Diagnostik und Koronarinterventionen

Abb. 3.11. Rotablatorsystem: hinten Druckluftturbine mit Fuûschalter, davor Advancer mit Bohrkopf (Pfeil)

z bei Rotablation der RCA: Schrittmacherelektrode, Einmaltuch, externer Schrittmacher z Vorgehensweise. Die Vorgehensweise ist bis zur Druckmessung in der A. femoralis identisch mit jener bei der Koronarangiographie. Die Platzierung des FK erfolgt wie bei der PTCA. Es wird ein Heparinbolus von meist 10 000 I.E. injiziert. Die Einfçhrung des FDR erfolgt ebenfalls wie bei der PTCA distal in das vorgesehene Gefåû. Dann wird der gewåhlte Rotablatorbohrkopf mit dem Advancer (und angeschlossenem Spçlsystem) verbunden und gut durchgespçlt. Nach Anschluss des Systems an die vorher çberprçfte Steuerkonsole wird ein Probelauf mit niedrigster und mit hæchster Umdrehung durchgefçhrt. Der Bohrkopf wird çber den FDR vor der Stenose platziert (Over-thewire-System, s. Abschn. 4.2.3). Die Umdrehungsgeschwindigkeit des Bohrers wird durch den Fuûschalter eingestellt und ist der jeweiligen Bohrkopfgræûe angepasst (145 000±190 000 U/min). Es sind meist jeweils 2±5 Bohrkopfpassagen mit mindestens 2 Bohrkæpfen verschiedener Græûe nætig. Wåhrend der gesamten Prozedur muss die Spçlflçssigkeit im System zirkulieren. Sie ist zur Kçhlung und Schmierung der beweglichen Teile des Advancers sowie zur Unterstçtzung des Abflusses des abgefråsten Materials in die Peripherie des Gefåûes notwendig. Meist muss im Anschluss eine konventionelle PTCA durchgefçhrt werden. Die Nachsorge des Patienten bei komplikationslosem Verlauf verlåuft wie bei der PTCA. Durch die Verwendung einer græûeren arteriellen Schleuse besteht eine hæhere Gefahr von Blutungskomplikationen. Deshalb sind eine besondere Ûberwachung auf der nachsorgenden Station sowie eine långere Bettruhe vonnæten. Bei ausgeprågten Gefåûspasmen oder verzægertem Ko-

87

88

z

3 Praktischer Teil mit Arbeitsanleitungen

ronarfluss ist eine vorçbergehende intensivpflichtige Ûberwachung mit intravenæser Heparin- und Nitratgabe angezeigt.

3.3 Elektrophysiologie 3.3.1 Durchfçhrung einer elektrophysiologischen Untersuchung und Ablation Die elektrophysiologische Untersuchung (EPU) ist ein Eingriff, der håufig eine bis mehrere Stunden dauert und fçr den Patienten eine groûe psychische Anspannung bedeutet. Deshalb ist es hier ganz besonders wichtig, eine vertrauensvolle Atmosphåre fçr den Patienten zu schaffen. Auûerdem sollte eine mæglichst bequeme Lagerung des Patienten z. B. durch eine zusåtzliche Schaumstoffauflage, eine Gelmatte, oder Knierolle und Keilkissen gewåhrleistet sein.

z Vorbereitungen und Material z Vorbereitung des Untersuchungsraums z Bereitstellen und Vorbereiten der elektrophysiologischen Registrier-, Stimulations- und Ablationseinheiten z Prçfen des Defibrillators fçr synchronen und asynchronen Betrieb z Bereitstellen und Prçfen eines externen Herzschrittmachers z Vorbereiten der Notfallmedikamente: ± Antiarrhythmikum (z. B. Lidocain) ± Parasympatholytikum (z. B. Atropin) ± Antihypotonikum (z. B. Epinephrin) ± Sedativa (z. B. Diazepam) ± Kurznarkotika (z. B. Etomidat) z z z z z z z z z z z z

Material fçr den sterilen Instrumententisch (Abb. 3.12) sterile Abdeckung fçr Instrumententisch sterile Abdeckung fçr Patienten Einfçhrbestecke (venæse Schleusen) Einmalspritzen, Kançlen Punktionsnadel Schale mit heparinisierter 0,9-%iger NaCl-Læsung Lokalanåsthetikum (z. B. 15 ml Scandicain¾ 1%) steriler Mantel und sterile Handschuhe sterile Abdeckung fçr Bildverstårker und Bleiglasscheibe bei Ablation: 5 000 I.E. Heparin Bereitstellung der Stimulations- und Ablationskatheter mit entsprechenden Adaptern

3.3 Elektrophysiologie

z

Abb. 3.12. Beispiel fçr einen vorbereiteten Instrumententisch zur EPU

z Kontrolle der Patientenunterlagen z unterschriebene Einverståndniserklårungen z komplette Krankenakte mit ± aktuellem EKG ± Echokardiogramm ± Ræntgenthorax ± elektrophysiologischen Vorbefunden ± aktuellen Laborwerten (Blutbild, Gerinnung) z z z z z z z z

Vorbereitung des Patienten mæglichst bequeme Lagerung des Patienten auf dem Untersuchungstisch Bleimatte zum Schutz der Keimdrçsen Kontrolle des peripheren Zugangs (Venenverweilkançle mit physiologischer NaCl-Læsung spçlen) 12-Kanal-EKG anschlieûen wenn eine Ablation vorgesehen ist: Erdungselektrode platzieren Leistendesinfektion sterile Abdeckung des Patienten

z Vorgehensweise z Diagnostische EPU. Nach Verabreichung des Lokalanåsthetikums werden i. d. Regel 2±3 Schleusen in die V. femoralis rechts gelegt. Darçber erfolgt die Platzierung der entsprechenden Stimulationskatheter an den zu unter-

89

90

z

3 Praktischer Teil mit Arbeitsanleitungen

suchenden Stellen des Reizleitungssystems unter Ræntgenkontrolle. Anschlieûend werden diese Katheter mit den Adaptern çber das Konnektorpult mit der Registriereinheit verbunden. Auf dem EKG-Monitor sind Brustwand- und Extremitåtenableitungen sowie intrakardiale EKG-Ableitungen zu sehen. Dann wird das Reizleitungssystem an verschiedenen Orten durch Abgabe elektrischer Impulse nach einer je nach Krankheitsbild definierten Programmfolge unter ståndiger Beobachtung der intrakardialen EKG-Ableitungen stimuliert. Ziel ist es, die Rhythmusstærungen bzw. die Tachykardie auszulæsen und wieder zu beenden. z Ablation. Nach erfolgreicher Auslæsung einer Tachykardie kann je nach Krankheitsbild eine Ablation (d. h. eine Verædung der fçr die Rhythmusstærungen verantwortlichen pathologischen Strukturen) angeschlossen werden. Dazu wird der entsprechende Ablationskatheter eingefçhrt und an der zu abladierenden Stelle platziert. Dann wird der Katheter an die Ablationseinheit angeschlossen sowie ein Heparinbolus verabreicht. Ûber einen Fuûschalter aktiviert der Untersucher das Ablationsgeråt, woraufhin es zu einer temperaturgesteuerten Energieabgabe çber die Katheterspitze kommt. Diese betrågt pro Anwendung in der Regel maximal 50 W çber 30±60 Sekunden. Der Patient spçrt bei dieser Behandlung gelegentlich Unbehagen, manchmal ein leichtes Brennen oder geringfçgige Schmerzen im Brustkorb. Nach erfolgter Ablation, die håufig mehrfache Wiederholungen der Stromabgabe erfordert, wird durch erneute Stimulation çberprçft (mit einer Abschlusskontrolle nach einer Pause von 10±20 Minuten), ob die Rhythmusstærung noch ausgelæst werden kann. Ist dies nicht der Fall, war die Verædung erfolgreich. z Nachsorge des Patienten. Die Schleusen werden entfernt, die Punktionsstellen komprimiert und ein Druckverband nach Stillstand der Blutung angelegt. Der Patient hat einige Stunden Bettruhe. Bei Bedarf wird eine Herzultraschalluntersuchung durchgefçhrt.

3.3.2 Kurzanleitungen fçr çbliche elektrophysiologische Interventionen Die nachfolgenden Arbeitsanweisungen wurden zusammengestellt von Dr. B. Hauer, RBK Stuttgart. z Kammertachykardie. EPU dient in aller Regel als rein diagnostische Untersuchung: z venæse Punktion z maximal 2 Schleusen (6 F) z 2- und 4-poliger Stimulationskatheter + Adapter, z bei chronischem Vorhofflimmern: nur 1 Schleuse + Adapter z Zeitbedarf: etwa 1 Stunde

3.4 Komplikationen

z z z z z z

z

AV-Knoten-Reentrytachykardie. EPU meist mit Ablation venæse Punktion meist 3 Schleusen (2 6 F und 1 7 F) zunåchst 2- und 4-poliger Stimulationskatheter + Adapter spåter dann Ablationskatheter + Adapter Zeitbedarf: etwa 1 Stunde

z z z z

WPW-Syndrom. EPU meist mit Ablation oft rein venæse Punktion bei etwa zwei Drittel der Patienten zusåtzlich arterielle Punktion Anzahl der Schleusen und Stimulationskatheter je nach Ausprågung des WPW-Syndroms im Ruhe-EKG z Zeitbedarf: etwa 1±2 Stunden z z z z z z z

Vorhofflattern. Nur Ablation venæse Punktion 3 Schleusen (2 6 F und 1 7 F) 1 Orbiterkatheter (small oder large je nach Patient) + 3 Adapter 1 Koronarsinuskatheter 1 Ablationskatheter (8-mm-Tip) + Adapter Zeitbedarf: etwa 3 Stunden

z z z z

Interne Kardioversion venæse Punktion 1 8-F-Schleuse, 1 Alert-Katheter + 1 Adapter Zeitbedarf: etwa 30 Minuten

z z z z z z

Abklårung von Synkopen venæse Punktion 3 Schleusen (6 F) 2 4-polige Stimulationskatheter + Adapter 1 2-poliger Stimulationskatheter Zeitbedarf etwa 30 Minuten

3.4 Komplikationen Bei jeder Herzkatheteruntersuchung kann es zu Komplikationen und Zwischenfållen kommen. Deshalb ist auch bei jeder Untersuchung græûte Konzentration aller Beteiligten vonnæten. Eine gute Ausrçstung des HKL sowie gut ausgebildetes Assistenzpersonal sollten Voraussetzung sein. Die håufigsten Komplikationen sind: z Kontrastmittelzwischenfall. Es kænnen zwei Schweregrade unterschieden werden:

91

92

z

3 Praktischer Teil mit Arbeitsanleitungen

z Es besteht eine leichte Unvertråglichkeit mit Niesen, Brechreiz, Hitzegefçhl, Rætung und Schwellung der Haut und Schleimhåute, Juckreiz und Quaddelbildung. Die nach Angiographien auftretende Ûbelkeit mit Brechreiz oder auch Hitzegefçhl sind nicht zwingend Zeichen einer Kontrastmittelallergie. Behandlung: Antihistaminikum (z. B. Fenistil¾) und meistens Kortison (z. B. 250 mg Urbason¾), evtl. NaCl-Infusion, Sedativa (z. B. Diazepam¾), Metoclopramid (Paspertin¾) z Die zweite Stufe ist eine schwere Allgemeinreaktion bis hin zum anaphylaktischen Schock mit Kreislaufstillstand. Diese Reaktion erfolgt oft plætzlich und ohne Vorzeichen: ± generalisiertes Exanthem (Hautrætung und -schwellung) ± Tachykardie ± Blutdruckabfall ± Schweiûausbruch ± Schçttelfrost ± Angstgefçhl ± Dyspnoe ± Bronchospasmus ± Bewusstlosigkeit Behandlung: Je nach Schweregrad Kortisongabe bis 1 g und Antihistaminikagabe (z. B. Fenistil¾ und Ranitidin¾). Bei Schocksymptomatik und Atembeschwerden erfolgen: ± Intubation ± Volumensubstitution ± Gabe von Adrenalin (z. B. Suprarenin¾) Durch Blutdruck- und EKG-Ûberwachung kænnen auch hiermit verbundene Rhythmusstærungen wie Kammerflimmern (= Defibrillation) schnell erkannt und behandelt werden. Durch die Verbesserung der Kontrastmittel und deren Vertråglichkeit sind schwere Kontrastmittelzwischenfålle mittlerweile sehr selten. z Lungenædem. Bei schwerer Linksherzinsuffizienz kann es wåhrend der Untersuchung zum Lungenædem kommen. Meist wird es durch Volumenbelastung ausgelæst (z. B. Kontrastmittelgabe). Der Patient fångt an zu hçsteln, wird unruhig und kurzatmig; die Lunge sollte auf Rasselgeråusche abgehært werden. Weitere, fortschreitende Symptome sind Husten mit schaumigem und rætlichem Auswurf und laut hærbares Rasseln. Behandlung: O2-Nasensonde (4±6 l/min), Diuretikum (z. B. Lasix¾ i.v.), Vasodilatatoren (z. B. Nitrospray oder Perlinganit¾). In schweren Fållen ist eine Intubation erforderlich. Durch Blutdruck- und EKG-Ûberwachung kænnen auch hiermit verbundene Rhythmusstærungen schnell erkannt und behandelt werden. z Herzrhythmusstærungen. Hierzu gehæren tachykarde und bradykarde Arrhythmien, die wie folgt behandelt werden:

3.4 Komplikationen

z

z supraventrikulåre Tachykardie (schneller Vorhofrhythmus): Verapamil (z. B. Isoptin¾ i.v.), evtl. Kardioversion z Kammertachykardie (Frequenz um 200/min): Amiodaron (z. B. Cordarex¾ i.v.), evtl. Kardioversion z Kammerflattern oder Kammerflimmern: Defibrillation, Lidocain (z. B. Xylocain¾ i.v.), Diazepam (Valium¾ i.v.) z Sinusbradykardie, AV-Block III8: Atropin i.v., evtl. Schrittmachertherapie z Asystolie: Reanimation, Schrittmacher z Vasovagale Reaktion. Bei der Punktion oder beim Abdrçcken bzw. Entfernen der Schleuse kommt es zu Blutdruck- und Frequenzabfall. Behandlung: Atropin i.v. und Volumengabe, z. B. NaCl-Infusion. z Katheterinduzierte Komplikationen. Komplikationen kænnen auch durch den Katheter selbst entstehen. Dies kænnen Koronarkatheter, Stimulationskatheter einer elektrophysiologischen Untersuchung oder auch alle so genannten Rechtsherzkatheter sein. Dazu gehært die Perforation des Herzmuskels mit der Gefahr einer anschlieûenden Herztamponade. Ggf. muss eine Perikardpunktion (s. Abschn. 3.4.3) durchgefçhrt werden. Es kann auch zu Dissektion oder Perforation der Gefåûwand kommen, die zu Aneurysmen oder Blutungen fçhren. Dies kann u. U. eine umgehende chirurgische Behandlung erfordern. Durch Kontrastmittelinjektionen in die Herzwand oder durch Injektion von Luft in ein Herzkranzgefåû kænnen infarktåhnliche Beschwerden entstehen, die sich durch EKG-Verånderungen sowie Rhythmusstærungen oder Druckabfall åuûern kænnen, meist aber reversibel sind. z Thromboembolische Komplikationen. Als thromboembolische Komplikationen kommen Hirnembolien und Herzinfarkte durch abgeschwemmte Thromben oder abgelæste Plaques vor.

3.4.1 Reanimationszubehær Auûer den Notfallmedikamenten (s. Abschn. 3.4.2) sollten in jedem Herzkatheterlabor folgende Geråte und Gegenstånde zur Verfçgung stehen: z 1 Defibrillator z 1 Beatmungsbeutel mit Gesichtsmaske z 1 standardisierter Notfallwagen mit Intubationsbesteck (Laryngoskop, Guedel-Tuben verschiedener Græûen) z Sauerstoffanschluss am Untersuchungstisch z Sauerstoffmasken, Nasensonden z Absaugvorrichtung z Einwegspritzen (2, 5, 10, 20 ml), 50-ml-Perfusorspritzen mit Zuleitung z Kançlen verschiedener Græûe, Venenverweilkançlen verschiedener Græûen

93

94

z

z z z z z

3 Praktischer Teil mit Arbeitsanleitungen

Infusionssysteme Infusionsstånder Perfusoren Blutdruckmessgeråt und Stethoskop Schrittmacheraggregate und -sonden

3.4.2 Medikamente z Kontrastmittel Das am håufigsten verwendete Medikament im HKL ist ohne Zweifel das Ræntgenkontrastmittel. Zum Einsatz kommen wasserlæsliche jodhaltige Kontrastmittel, die çber die Nieren wieder ausgeschieden werden. Sie gehæren entweder zur Gruppe der ionischen oder der nichtionischen Kontrastmittel. Die ionischen Verbindungen sind schlechter vertråglich u. a. wegen ihrer hohen Osmolalitåt. Die nichtionischen Kontrastmittel sind wasserlæslicher und haben eine geringere Osmolalitåt. Aufgrund der wesentlich besseren Vertråglichkeit werden fçr die Koronarangiographie fast ausschlieûlich nichtionische Kontrastmittel verwendet. Dennoch kann es zu Unvertråglichkeiten bis hin zur Kontrastmittelallergie kommen. Patienten, bei denen Allergien bekannt sind (z. B. Heuschnupfen, Medikamentenallergie) oder die bei frçheren Kontrastmittelgaben mit Unvertråglichkeiten reagiert haben, erhalten eine Prophylaxe mit H1- und H2-Antagonisten wie z. B. 8 mg Fenistil¾ und 100 mg Ranitic¾. Bei bekannter Kontrastmittelallergie wird zusåtzlich Kortison verabreicht. Besteht der Verdacht auf eine Schilddrçsenfunktionsstærung oder ist eine Hyperthyreose bekannt, ist eine Verabreichung von Perchlorat (Irenat¾) vor und nach Herzkatheteruntersuchung notwendig. Besteht eine Nierenfunktionsstærung sollte in jedem Fall eine Vor- und Nachwåsserung durchgefçhrt sowie u. U. eine Håmodialyse nach HKU in Erwågung gezogen werden. Ein wichtiger Aspekt fçr eine gute Kontrastgebung ist der Jodgehalt. Dieser sollte mindestens 300 mg Jod/ml betragen, optimal sind 370 mg Jod/ml. Da Kontrastmittel eine hohe, temperaturabhångige Viskositåt besitzen, ist es sinnvoll, eine Erwårmung auf Kærpertemperatur vorzunehmen (Wårmeschrank, Heizmanschette an der Kontrastmittelhochdruckspritze). Das erleichtert die Injektion und verbessert die Vertråglichkeit fçr den Patienten.

z Medikamentenliste Hier soll ohne Anspruch auf Vollståndigkeit eine Ûbersicht der im HKL çblicherweise verwendeten Medikamente gegeben werden. Bei der Anordnung der Medikamente im Untersuchungsraum ist auf Ûbersichtlichkeit zu achten, um den schnellen Zugriff fçr alle Beteiligten zu ermæglichen (alphabetische Reihenfolge). Ebenso mçssen Lagerungshinweise (Kçhlschrank?) und Verfallsdaten beachtet werden.

3.4 Komplikationen

z

z Antiallergika Wirkstoff: z Dimetindenmaleat ± Anwendung: Kontrastmittelallergie als Pråmedikation zusammen mit H2-Rezeptor-Antagonisten ± Medikament: Fenistil¾ Injektionslæsung ± Dosis: 1 Ampulle = 4 mg/4 ml, in der Regel 8 mg i.v. z Analgetika Wirkstoff: z Morphin-HCl ± Anwendung: starke und stårkste Schmerzen ± Medikament: Morphin¾ Injektionslæsung ± Dosis: 1 Ampulle = 10 mg/1 ml, 5±10 mg i.v. Achtung: Betåubungsmittel(BTM)-Rezept z Antiarrhythmika Wirkstoffe: z Adenosin ± Anwendung: ± Medikament: ± Dosis: z Amiodaron-HCl ± Anwendung: ± Medikament: ± Dosis: z Ajmalin ± Anwendung:

Rhythmusstærung wie AV-Reentry-Tachykardien Adrekar¾ Injektionslæsung 1 Ampulle = 6 mg/2 ml i.v. ventrikulåre Herzrhythmusstærungen Cordarex¾ Injektionslæsung 1 Ampulle = 150 mg/3 ml i.v.

supraventrikulåre und ventrikulåre Tachykardie, anhaltende Kammertachykardie, supraventrikulåre und ventrikulåre Extrasystolen ± Medikament: Gilurytmal¾ Injektionslæsung ± Dosis: 1 Ampulle = 50 mg/10 ml langsam i.v. z Lidocain-HCl ± Anwendung: Kammerarrhythmien und Tachykardien ± Medikament: Xylocain¾ Injektionslæsung ± Dosis: 1 Ampulle = 100 mg/5 ml i.v. z Orciprenalinsulfat ± Anwendung: Bradykardie, Antidot bei Ûberdosierung von Betablockern ± Medikament: Alupent¾ Injektionslæsung ± Dosis: 1 Ampulle = 0,5 mg/1 ml, langsam i.v. injizieren z Verapamil ± Anwendung: Tachykardien, Vorhofflimmern und -flattern mit hoher Kammerfrequenz, hypertensive Krisen ± Medikament: Isoptin¾ Injektionslæsung ± Dosis: 1 Ampulle = 5 mg/2 ml i.v.

95

96

z

3 Praktischer Teil mit Arbeitsanleitungen

z Antifibrinolytika Wirkstoff: z Protamin-HCl ± Anwendung: Inaktivierung von Heparin ± Medikament: Protamin 100 roche¾ Injektionslæsung ± Dosis: 1 Ampulle = 5 ml, 1 ml inaktiviert 1 000 I.E. Heparin, i.v. z Antihypertonika Wirkstoffe: z Clonidin-HCl ± Anwendung: leichte bis schwere Hypertonie ± Medikament: Catapresan¾ Injektionslæsung ± Dosis: 1 Ampulle = 0,15 mg/1 ml, 1 : 10 mit NaCl verdçnnen, langsam i.v. injizieren z Nifedipin ± Anwendung: KHK, Angina pectoris, Hypertonie, Koronargefåûspasmen ± Medikament: Adalat¾ Kapseln ± Dosis: 1 Kapsel = 10 mg oral z Metoprololtartrat ± Anwendung: Herzrhythmusstærungen, Tachyarrhythmien, Akutbehandlung bei Herzinfarkt ± Medikament: Beloc¾ Injektionslæsung ± Dosis: 1 Ampulle = 5 mg/5 ml, in der Regel 5±10 mg i.v. Achtung: langsam injizieren ± 1 mg/min z Antihypotonika = Katecholamine Wirkstoffe: z Norepinephrin-HCl = Noradrenalin ± Anwendung: verschiedene Schockformen, zur Blutdruckstabilisierung ± Medikament: Arterenol¾ Injektionslæsung ± Dosis: 1 Ampulle = 1 mg/1 ml i.v. z Epinephrin-HCl = Adrenalin ± Anwendung: Kreislaufkollaps, allergische Reaktionen ± Medikament: Suprarenin¾ Injektionslæsung ± Dosis: 1 Ampulle = 1 mg/1 ml, 1 : 10 mit NaCl verdçnnen z Dopamin-HCl ± Anwendung: Schockzustånde, schwere Hypotension, drohende Schockzustånde ± Medikament: Dopamin 200 ± Dosis: 1 Ampulle = 200 mg/10 ml, nur verdçnnt in geeigneter Infusionslæsung anzuwenden

3.4 Komplikationen

z

z Antikoagulantia Wirkstoff: z Heparin-Natrium-Injektionslæsung ± Anwendung: Prophylaxe und Therapie von Thrombosen und Embolien ± Medikament: Heparin Injektionslæsung ± Dosis: Durchstechflasche z. B. mit 250 000 I.E./10 ml, 2 ml = 5 000 I.E. z Kortikoide Wirkstoff: z Methylprednisolon ± Anwendung: akut lebensbedrohliche Zustånde wie allergischer Schock, Kontrastmittelallergie ± Medikament: Urbason¾ Trockensubstanz und Læsungsmittel ± Dosis: 1 Trockenampulle = 250 mg in 5 ml aqua. dest. auflæsen oder 1 Trockenampulle = 1000 mg in 10 ml aqua. dest. auflæsen, i.v. z Diuretika Wirkstoff: z Furosemid ± Anwendung: kardiale Údeme, Hypertonie, akute Herzinsuffizienz, insbesondere bei Lungenædem ± Medikament: Lasix¾ Injektionslæsung ± Dosis: 1 Ampulle = 20 mg/2 ml i.v. z Hypnotika/Sedativa und Narkosemittel Wirkstoffe: z Midazolam ± Anwendung: Pråmedikation, Narkoseeinleitung ± Medikament: Dormicum¾ Injektionslæsung ± Dosis: 1 Ampulle = 15 mg/3 ml oder 5 mg/1 ml, 1 mg als Initialdosis langsam i.v. injizieren z Propofol ± Anwendung: Einleitung und Aufrechterhaltung einer Allgemeinanåsthesie, Sedierung von beatmeten Patienten ± Medikament: Propofol 1% Fresenius¾ ± Dosis: 1 Ampulle = 10 mg/20 ml i.v. z Etomidat ± Anwendung: Kurznarkose ± Medikament: Etomidat¾ Injektionslæsung ± Dosis: 1 Ampulle = 20 mg/20 ml i.v.

97

98

z

3 Praktischer Teil mit Arbeitsanleitungen

z Lokalanåsthetikum Wirkstoffe: z Mepivacain-HCl ± Anwendung: Infiltrationsanåsthesie ± Medikament: Scandicain¾ Injektionslæsung ± Dosis: Durchstechflasche = 500 mg/50 ml, in der Regel 15 ml s.c. z Infusionslæsungen Wirkstoffe: z Polystårke, HES ± Anwendung: Therapie und Prophylaxe von Volumenmangel ± Medikament: Plasmasteril¾ Infusionslæsung ± Dosis: 500 ml als i.v. Infusion z Natriumchlorid ± Anwendung: Flçssigkeitsersatz bei Hypotonie ± Medikament: Isotonische Kochsalzlæsung 0,9-%ige Infusion ± Dosis: 500 oder 1000 ml als i.v.-Infusion z Natriumhydrogenkarbonat ± Anwendung: metabolische Azidosen ± Medikament: Natriumhydrogenkarbonat 8,4-%ige Infusion ± Dosis: Infusionsflasche = 8,4 g/100 ml i.v. z Koronarmittel = Vasodilatatoren Wirkstoffe: z Glyzerolnitrat ± Anwendung: Angina pectoris, akuter Myokardinfarkt, katheterinduzierte Koronarspasmen ± Medikament: Nitrolingual-Spray¾ ± Dosis: 1 Flasche = 14,2 g, 1 Sprçhstoû (Hub) % 48 mg, in der Regel 1±2 Hçbe sublingual z Glyzerolnitrat ± Anwendung: Angina pectoris, akuter Myokardinfarkt, kontrollierte Hypotension, katheterinduzierte Koronarspasmen ± Medikament: Perlinganit¾ Injektionslæsung ± Dosis: 1 Ampulle = 10 mg/10 ml, 1 : 10 ml mit NaCl verdçnnen (1 ml % 0,1 mg) zur i.c. Injektion Durchstechflasche = 50 mg/50 ml als i.v. Infusion 2±8 mg/h z Magen-Darm-Mittel Wirkstoffe: z Ranitic-HCl ± Anwendung: als Prophylaxe bei V. a. Kontrastmittelallergie in Kombination mit H1-Antagonisten ± Medikament: Ranitidin¾ Injektionslæsung ± Dosis: 1 Ampulle = 50 mg/5 ml, in der Regel 100 mg i.v.

3.4 Komplikationen

z

z Metoclopramid-HCl ± Anwendung: Ûbelkeit, Erbrechen, Arzneimittelunvertråglichkeit ± Medikament: Paspertin¾ Injektionslæsung ± Dosis: 1 Ampulle = 10 mg/2 ml i.v. z Parasympathikolytikum Wirkstoff: z Atropin ± Anwendung: Bradykardien ± Medikament: Atropinsulfat¾ Injektionslæsung ± Dosis: 1 Ampulle = 0,5 mg/1 ml i.v., in der Regel 1 g i.v. Achtung: nicht zusammen mit Adrenalin und Noradrenalin verwenden, Vorsicht bei Patienten mit Glaukom, Hyperthyreose, Herzinsuffizienz, Mitralklappenstenose z Sedativa Wirkstoff: z Diazepam ± Anwendung: akute und chronische Spannungs- und Angstzustånde, vor chirurgischen und diagnostischen Eingriffen ± Medikament: Diazepam ratiopharm¾ Injektionslæsung Valium¾ Injektionslæsung ± Dosis: 1 Ampulle = 10 mg/2 ml, in der Regel 1±2 ml i.v. Achtung: kein heparinisiertes NaCl zum Spçlen verwenden! z Thrombozytenaggregationshemmer Wirkstoffe: z Azetylsalizylsåure ± Anwendung: Verminderung von Thrombosen und Embolien ± Medikament: Aspisol¾ Trockensubstanz ± Dosis: 1 Ampulle = 500 mg Trockensubstanz mit 5 ml Wasser fçr Injektionszwecke auflæsen, i.v. z Clopidogrel ± Anwendung: zur Verhinderung von Thromben bei Atherosklerose, im HKL: nach Stentimplantation ± Wirkstoff: Iscover¾ Tabletten Plavix¾ Tabletten ± Dosis: 1 Tablette = 75 mg, Erstdosis 4±8 Tabletten, Erhaltungsdosis 1 Tablette/d z GPIIb/IIIa-Antagonisten Wirkstoffe: z Abciximab ± Anwendung: zusåtzlich zur Anwendung von Heparin und ASS zur Vermeidung von ischåmischen kardialen Komplikatio-

99

100

z

3 Praktischer Teil mit Arbeitsanleitungen

± Wirkstoff: ± Dosis:

nen bei Hochrisikopatienten, bei denen eine PTCA durchgefçhrt wird Reo-Pro¾ Infusionslæsung Durchstechflasche mit 10 mg/5 ml, Bolusinjektion vor Beginn der PTCA: 0,25 mg/kg i.v. oder i.c., anschlieûend Erhaltungsinfusionsrate von 10 lg/min çber 12 h Achtung: sterile Filtration

z Tirofiban ± Anwendung: Pråvention eines drohenden Myokardinfarktes, instabiler Angina pectoris, Nicht-Q-Wellen-Infarkt, bei denen die letzte Episode von Brustschmerzen wåhrend der letzten 12 Stunden auftrat und EKG-Verånderungen und/oder erhæhte Myokardenzyme vorliegen ± Wirkstoff: Aggrastat¾ Infusionslæsung ± Dosis: Initiale Infusionsrate von 0,4 lg/kg/min fçr 30 min Erhaltungsinfusionsrate von 0,1 lg/kg/min; die empfohlene Behandlungsdauer betrågt mindestens 48 h

3.4.3 Perikardpunktion Falls es zu einer Perforation des Herzmuskels wåhrend einer Herzkatheteruntersuchung kommt, sollte fçr eine Punktion des Perikards ein vorbereitetes Set zur Verfçgung stehen: z z z z z z z z z z z z z

Material lange Spezialkançle zur Punktion J-Draht (z. B. 150 cm, 0,035'') 7-F-Dilatator 7-F-Pigtail (65 cm) mehrere 50-ml-Spritzen (z. B. Perfusorspritzen) 1 Abflusssystem mit Beutel steriles Lochtuch Verbandmaterial Lokalanåsthetikum (z. B. Scandicain¾, 1%) Nahtmaterial wenn nicht schon vorhanden: arterielle Schleuse (z. B. 6 F), Verlångerungsschlauch fçr Druckanschluss

z Notfallmedikamente bereithalten, insbesondere Analgetika (z. B. Morphium¾). z Zusåtzliche Kontrolle durch Ræntgendurchleuchtung und Echokardiographie. z Vorgehensweise. Nach Desinfektion und steriler Abdeckung der Punktionsstelle (Abb. 3.13) erfolgt die Lokalanåsthesie und Punktion des Peri-

3.4 Komplikationen

z

Abb. 3.13. Punktionsstelle fçr Perikardpunktion. Mit freundlicher Genehmigung des Thieme Verlages aus [28]

kards. Der Pigtailkatheter wird in die Perikardhæhle çber den liegenden J-Draht eingefçhrt nachdem mit dem Dilatator vorgedehnt wurde. Die richtige Position des Katheters wird mit Echokardiographie und Ræntgendurchleuchtung kontrolliert. Die 50-ml-Spritze wird çber den Dreiwegehahn mit dem Abflusssystem verbunden. Die Flçssigkeit aus dem Perikard wird mithilfe der 50-ml-Spritze çber den Pigtail abgezogen und in den Abflussbeutel çberfçhrt. Die abgezogene Flçssigkeit muss fçr evtl. Laboruntersuchungen aufbewahrt werden. Die Kontrolle des arteriellen Druckes erfolgt çber die liegende bzw. noch zu legende Schleuse. Wenn die Flçssigkeit vollståndig abgezogen ist und sich der Patient in einem stabilen Zustand befindet, wird die arterielle Schleuse sowie der Pigtailkatheter (verbleibt in der Perikardhæhle) angenåht. Der Patient ist intensivpflichtig.

3.4.4 Intraaortale Ballonpumpe Die intraaortale Ballonpumpe (IABP) ist eine vorçbergehende mechanische Kreislaufunterstçtzung bei Linksherzversagen, das eine ungençgende Koronarperfusion sowie ein vermindertes Herzzeitvolumen zur Folge hat. Die Therapie mit der IABP soll das Gleichgewicht zwischen myokardialer Sauerstoffversorgung und -bedarf wieder herstellen, indem der Perfusionsdruck erhæht und das HZV gesteigert wird. Hauptsåchliche Indikationen fçr den Einsatz einer IABP im HKL sind der kardiogene Schock nach akutem Myokardinfarkt oder eine Ûberbrçckungsmaûnahme zur aortocoronaren Bypassoperation bei misslungener PTCA (Hauptstammdissektion, Gefåûverschluss). In den meisten Fållen reicht die Verabreichung von Medikamenten wie Vasodilatatoren, Diuretika, Infusionen oder Sauerstoffgabe aus, um die Patienten in der kritischen Phase zu unterstçtzen. Kann damit jedoch keine håmodynamische Stabilitåt erreicht werden, ist eine IABP-Therapie ratsam.

101

102

z

3 Praktischer Teil mit Arbeitsanleitungen

Kontraindiziert ist die IABP-Therapie bei hæhergradiger Aortenklappeninsuffizienz, Aortenaneurysma, Aortendissektion und schwerer peripherer arterieller Verschlusskrankheit.

z Bau und Funktionsweise Das System besteht aus einem Polyurethanballon (Abb. 3.14), der auf einen Katheter montiert ist, und einem externen Steuergeråt (Abb. 3.15) mit einer Pumpe. Der Ballonkatheter wird perkutan çber die A. femoralis zwischen dem Abgang von A. subclavia und A. renalis in der Aorta platziert. Anschlieûend wird er mit der Pumpe des Steuergeråtes verbunden. Die mit Helium angefçllte Pumpe inflatiert und entleert den Ballon. Wåhrend der Diastole wird der Ballon maximal aufgeblasen (Abb. 3.16) und in der Systole komplett entlçftet (intraaortale Gegenpulsation) (Abb. 3.17). Dadurch wird der diastolische Aortendruck vor dem Ballon erhæht (Augmentation), was zu einer Steigerung der Koronarperfusion fçhrt. Nach Entlçftung des Ballons kurz vor Beginn der Systole flieût das Blut rasch ab, dadurch nimmt der systolische Aortendruck ab und entlastet damit den linken Ventrikel, was zu einer Zunahme des HZV fçhrt (Abb. 3.18). Verwendet werden fçr Erwachsene Ballone in drei verschiedenen Græûen, die auf die Kærpergræûe abgestimmt sind. Zusåtzlich zur Verringerung des myokardialen Sauerstoffverbrauchs kænnen folgende mit der Gegenpulsation verbundene Auswirkungen beobachtet werden: z Abnahme der Herzfrequenz z Zunahme des HZV z Abnahme des systemischen Gefåûwiderstandes z Abnahme des linksventrikulåren enddiastolischen Drucks bzw. des pulmonalen Kapillarverschlussdrucks (PCW) z Zunahme des arteriellen Mitteldrucks

Abb. 3.14. Intraaortaler Ballonkatheter

3.4 Komplikationen

Abb. 3.15. Steuergeråt der IABP

Abb. 3.16. Inflation des Ballons in der Diastole: Wenn der linke Ventrikel entspannt ist und die Koronarien sich mit sauerstoffreichem Blut fçllen, wird der Ballon aufgeblasen. So erhæht sich der Druck, der das Blut in den Koronarkreislauf transportiert und steigert sich die Sauerstoffversorgung des Myokards

z

103

104

z

3 Praktischer Teil mit Arbeitsanleitungen

Abb. 3.17. Deflation des Ballons in der Systole: Kurz bevor der linke Ventrikel kontrahiert, wird der Ballon schlagartig leergesaugt. Dies verringert den Druck, gegen den das Herz arbeiten muss, und damit die systolische Wandspannung des linken Ventrikels. Durch diese Druckverringerung wird die Entleerung erleichtert und damit eine Steigerung des HZV und eine Abnahme des myokardialen Sauerstoffverbrauchs erreicht; es resultiert eine Reduzierung des enddiastolischen und systolischen Aortendruckes

Abb. 3.18. Verånderung der arteriellen Druckkurve wåhrend der IABP-Therapie

3.4 Komplikationen

z

Durch die Zunahme des arteriellen Mitteldrucks verbessert sich die Perfusion in allen Organsystemen. Durch Steigerung der renalen Perfusion erhæht sich die Urinausscheidung. Mit einer Erhæhung der zerebralen Perfusion låsst sich normalerweise eine verbesserte Bewusstseinslage beobachten. Die Einstellung der Pumpe erfolgt entweder mittels EKG-Triggerung oder çber den Aortendruck. Wichtig ist, dass die Balloninflation zu Beginn der Diastole zum Zeitpunkt des Aortenklappenschlusses erfolgt; auûerdem muss die Entlçftung vollståndig sein, bevor sich die Aortenklappe æffnet. Bei schwerem Schock wird eine 1 : 1-Triggerung gewåhlt, d. h. bei jeder Herzaktion erfolgen Inflation und Deflation des Ballons. Stabilisiert sich der Kreislauf des Patienten, sollte bald mit der Entwæhnung (weaning) begonnen und das Verhåltnis von Gegenpulsation und Normalschlag von 1 : 2 çber 1 : 3 usw. veråndert werden. Die Anwendung der IABP-Therapie ist trotz verbesserter Systeme nicht ohne Risiko und Komplikationen. Dazu gehæren im Wesentlichen Extremitåtenischåmien durch Thrombenbildung, Perforationen und Dissektionen der Aorta sowie Blutungen im Bereich der Punktionsstelle. Die Betreuung von Patienten mit der IABP erfolgt auf der Intensivstation und erfordert spezielle Fachkenntnisse. Dazu gehæren neben der umfangreichen Krankenbeobachtung spezielle Pflegemaûnahmen sowie die Ûberwachung des Geråtes. Die Dauer der Therapie ist abhångig von håmodynamischen Kriterien wie Herzindex und PCW-Druck. Bei Patienten im kardiogenen Schock nach Myokardinfarkt verbleibt die IABP meist fçr 2±3 Tage, bei mechanischen Komplikationen (Gefåûdissektion nach PTCA) bis zur ACB-Operation.

3.4.5 Defibrillator Zur Ausstattung jeden Herzkatheterlabors gehært der Defibrillator (Abb. 3.19). Prinzipiell kann es bei jeder Herzkatheteruntersuchung zu lebensbedrohlichen Rhythmusstærungen wie Kammerflimmern kommen; bei der EPU kænnen diese durch die notwendigen Stimulationstests ausgelæst werden. Deshalb ist es unerlåsslich fçr das Personal im HKL, mit der Bedienung und Funktionsweise des Defibrillators vertraut zu sein, um im Notfall ohne Zeitverzægerung handeln zu kænnen. Grundsåtzliche Dinge des Defibrillators werden hier erlåutert: Kammerflimmern bedeutet die vællig ungeordnete Erregung der Myokardzellen. Dadurch kænnen sich die einzelnen Muskelfasern des Ventrikels nicht mehr koordiniert zusammenziehen, sondern nur noch chaotisch flimmern. Durch einen gezielten Stromstoû wird erreicht, dass die Myokardzellen wieder einheitlich erregt sind und damit eine Herzmuskelkontraktion mæglich wird. Dazu mçssen alle zu einem Zeitpunkt erregbaren Myokardzellen gleichzeitig gereizt werden. Dies wird erreicht indem zwei Defibrillatorelektroden so auf der Brust des Patienten aufgesetzt werden,

105

106

z

3 Praktischer Teil mit Arbeitsanleitungen

Abb. 3.19. Defibrillator

dass die abgegebene Energie direkt auf das Herz çbertragen wird. Bei der Standardpositionierung wird eine Elektrode (Sternum) im oberen rechten Brustbereich unterhalb des Schlçsselbeins rechts neben dem Sternum platziert. Die zweite Elektrode (Apex) wird im linken unteren Brustbereich çber der Herzspitze positioniert. Die American Heart Association (AHA) empfiehlt fçr die erste Stromabgabe 200 J, fçr den zweiten Schock 200±300 J und 360 J fçr jeden weiteren notwendigen Schock. Bei den neueren biphasisch arbeitenden Defibrillatoren gençgt es, die Hålfte der o.g. Energie abzugeben. Diese Geråte arbeiten mit zwei verschiedenen Spannungszustånden: die Energie wird nacheinander von der Sternum- zur Apexelektrode geleitet und anschlieûend in die umgekehrte Richtung. Dadurch sind sie schonender fçr das Herz bei gleicher Wirksamkeit wie die ålteren, monophasischen Geråte. Da die Haut ein schlechter Stromleiter ist, mçssen die Elektroden vor Platzierung mit einem Gel bestrichen werden. Dadurch wird ein bestmæglicher Hautkontakt hergestellt und der Ûbergangswiderstand zwischen Patientenbrust und Elektroden wird vermindert. Bei Verwendung von zu wenig oder gar keinem Elektrodengel kommt es aufgrund des hohen elektrischen Widerstandes zu Hautverbrennungen. Ebenfalls wichtig ist, dass sich das Gel nur zwischen den Elektroden und der Brust des Patienten befindet. Die Schockabgabe darf erst nach vorheriger Ankçndigung erfolgen, damit sichergestellt ist, dass niemand der anwesenden Personen den Patienten oder den Untersuchungstisch berçhrt. Ansonsten wird die betroffene Person zum elektrischen Leiter, was zu einem Stromschlag fçhren kann. Nur schnelles, richtiges Handeln nach Auftreten von Kammerflimmern kann den Patienten aus der lebensbedrohenden Situation befreien, deshalb ist eine grçndliche Einweisung in die jeweils vorhandenen Geråte unverzichtbar.

3.4 Komplikationen

z

Die Bedienung des Defibrillators unabhångig vom Hersteller beinhaltet stets: z Einschalten des Geråtes z Einstellen und Laden der gewçnschten Energie z Bestreichen der Elektroden mit Leitgel z Platzieren der Elektroden auf der Brust des Patienten z Stromabgabe Bei Patienten mit einem Schrittmacher ist darauf zu achten, dass die Elektroden soweit wie mæglich vom implantierten Schrittmacheraggregat entfernt platziert werden. Nach durchgefçhrter Defibrillation muss der Schrittmacher auf Leistung und Funktion çberprçft werden. Bei Vorhandensein eines externen Pacers sollte dieser vor Defibrillation ausgeschaltet werden.

107

4

Materialkunde

Fçr die Durchfçhrung von diagnostischen Herzkatheteruntersuchungen, Interventionen sowie elektrophysiologischen Untersuchungen steht eine Fçlle von Materialien zur Verfçgung. An dieser Stelle soll ein Ûberblick çber håufig verwendete Instrumente gegeben werden. Aufgrund des ståndig wachsenden und sich åndernden Angebots der unterschiedlichen Firmen kænnen nur Beispiele zur Vermittlung von Grundkenntnissen herausgestellt werden.

4.1 Diagnostik 4.1.1 Allgemeines z Maûeinheiten. Die Græûenangaben der verwendeten Punktionsnadeln, Schleusen, Dråhte und Katheter sind sehr unterschiedlich. Der Innendurchmesser von Schleusen sowie der Auûendurchmesser von Kathetern werden in French (F) angegeben. Die Angabe der Långe sowie die Kurvengræûe von Kathetern erfolgt in cm, deren Innenlumen hingegen in Inches (''). Die Durchmesser von Fçhrungsdråhten werden ebenfalls in Inches angegeben (Tabelle 4.1). Maûe und ihre Umrechnungen: 1 mm = 3 F = 0,039'' 1 F = 0,33 mm = 0,0131'' 1'' = 1 Zoll = 2,54 cm z Punktionskançlen. Die venæse oder arterielle Punktion erfolgt meist nach der Seldinger-Technik. Dazu werden geschliffene Metall- oder den Seldinger-Kançlen nachempfundene Einmalnadeln verwendet (Abb. 4.1). z Einfçhrschleusen. Sie dienen als Hilfe zur Einfçhrung der verschiedenen Katheter in das Gefåûsystem und verfçgen çber eine Gummimembran am Ansatz, die als Ventil fungiert. Dadurch wird das Austreten von Blut wåhrend des Katheterwechsels verhindert. Die Schleuse wird çber den Seiten-

110

z

4 Materialkunde

Tabelle 4.1. Maûe und Umrechnungen French in mm z z z z z z

4F 5F 6F 7F 8F 9F

Inches in mm 1,32 1,65 1,98 2,31 2,64 2,97

0,009 0,010 0,014 0,021 0,035 0,063

0,23 0,25 0,35 0,51 0,90 1,62

Abb. 4.1. Beispiele fçr Punktionskançlen: 1: geschliffene Einmalmetallkançle, 2: Seldinger-Einmalkançle, 3: Original Seldinger-Metallkançle

arm (Sideport) gespçlt, um die Thrombosierung zu verhindern. Einfçhrschleusen stehen in Lången von 10 bis 110 cm zur Verfçgung. Die Standardlånge betrågt 10 cm. Lange Schleusen finden beispielsweise bei stark geschlångelten Gefåûen (Kinking) Anwendung. Die Durchmesser liegen in der Regel zwischen 4 und 8 F, fçr spezielle Interventionen z. B. PTMC werden Schleusen bis 12 F verwendet.

4.1.2 Fçhrungsdråhte Die Funktionen der Fçhrungsdråhte bestehen in der Einfçhrung, Stabilisierung und Platzierung von Kathetern. Sie werden in verschiedenen Lången, Stårken, Beschichtungen, mit geraden und gebogenen Spitzen angeboten. Die meisten Fçhrungsdråhte sind teflonbeschichtet. Sie sollten mindestens 20 cm långer sein als der verwendete Katheter.

4.1 Diagnostik

z

z Håufig verwendete Fçhrungsdråhte z Gebogener J-Draht, Långe 180 cm, ¹Jª 3 mm, Durchmesser 0,035 Inches Dieser Fçhrungsdraht dient bei der Koronarangiographie der atraumatischen Einfçhrung und Entfernung von Koronarkathetern sowie der Unterstçtzung des Pigtails beim Passieren der Aortenklappe. Er wird ebenfalls zur Platzierung von PTCA-Fçhrungskathetern bis 7 F verwendet. z Gebogener J-Draht, Långe 150 cm, ¹Jª 3 mm, Durchmesser 0,063 Inches Dieser Fçhrungsdraht wird zur Einfçhrung und Entfernung von Fçhrungskathetern ab 8 F verwendet (z. B. Rotablation). z Gebogener J-Draht, Långe: 260 cm, ¹Jª 3 mm, Durchmesser 0,035 Inches Dieser Fçhrungsdraht wird zum Austausch von Kathetern verwendet, wobei der Draht als Positionshalter verwendet wird, beispielsweise bei einer Aortenklappenstenose wird die Aortenklappe mit einem AmplatzKatheter passiert. Zur Ventrikulographie muss dieser gegen einen Pigtail ausgetauscht werden. Dazu wird der o.g. Draht durch den liegenden Katheter im linken Ventrikel platziert, der Katheter wird entfernt, der Draht verbleibt und darçber wird der Pigtailkatheter eingefçhrt. z Gerader Draht, Långe 145 oder 260 cm, Durchmesser 0,035 Inches Dieser Fçhrungsdraht wird håufig zur Passage der Aortenklappe bei Aortenklappenstenose verwendet. z Gerader Draht, Långe 150 cm, Durchmesser 0,021 Inches, beschichtet, gerades und flexibles Ende Dieser Fçhrungsdraht wird zur Verstårkung von venæsen Einschwemminklusive Thermodilutionskathetern verwendet, wenn beispielsweise eine Sondierung der Pulmonalarterie, aufgrund der Vergræûerung der rechten Herzhæhlen nicht mæglich ist. z Fçhrungsdråhte mit hydrophiler Beschichtung Diese Fçhrungsdråhte sind mit hydrophilen Polymeren beschichtet, weshalb sie besonders gleitfåhig sind. Vor der Gefåûereinfçhrung mçssen sie vollståndig benetzt sein und werden dazu fçr kurze Zeit in eine Schale mit physiologischer Kochsalzlæsung gelegt. Es ist besondere Sorgfalt bei der Benutzung erforderlich, da diese Fçhrungsdråhte aufgrund ihrer Gleitfåhigkeit auch leichter zu Gefåûverletzungen fçhren kænnen als die o. g. Dråhte und deshalb nur von erfahrenen Untersuchern verwendet werden sollten. Sie werden eingesetzt bei schwierigen Gefåûpassagen (z. B. Gefåûverånderungen durch pAVK) oder zum Sondieren von Aortenklappenstenosen. Es gibt verschiedene Lången und Formen z. B.: Gerade (straight) und gebogen (angled), flexibles Ende 3 cm, Långe 260 cm, Durchmesser 0,032 Inches Gerade (straight) und steif (stiff), flexibles Ende 3 cm, Långe 260 cm, Durchmesser 0,035 Inches Gerade (straight) und gebogen (angled), flexibles Ende 3 cm, Långe 150 cm, Durchmesser 0,032 Inches

111

112

z

4 Materialkunde

4.1.3 Diagnostikkatheter z Koronarkatheter Sie dienen der Druckmessung und der Kontrastmittelgabe an festgelegten Stellen des Gefåûsystems. Sie mçssen drehstabil und gut manævrierfåhig sein. Drehbewegungen mçssen sich vom Katheterende bis zur Spitze kontrollierbar çbertragen. Dies kann durch einen Katheterkern aus Darcon oder Metallgeflecht erreicht werden, umhçllt von Polyurethan. Einige Katheter sind zusåtzlich auûen beschichtet. Die Långe der Koronarkatheter betrågt normalerweise 100 cm, es stehen auch Lången von 125 cm zur Verfçgung. Als Schaftgræûen werden 4±8 F angeboten. In der Regel werden fçr die Diagnostik 5-F-Katheter verwendet. Wichtige Angaben zu allen Kathetern sind Långe, Schaft- oder Auûendurchmesser, Innenlumen fçr den maximalen Fçhrungsdrahtdurchmesser und Kurvengræûe (auch als Sekundårbiegung bezeichnet). z Håufig verwendete Koronarkatheter (Abb. 4.2) z Judkins links (JL) Er wird fçr das linke Koronarsystem verwendet und kann sich nach der Einfçhrung dem Verlauf der LCA sehr gut anpassen. Es gibt verschiedene Sekundårbiegungen: ± JL3,5 3,5 cm ± JL4 4,0 cm ± JL5 5,0 cm ± JL6 6,0 cm Die Långe der Kurven wird nach der Græûe des Aortenbogens ausgewåhlt, normalerweise ist das ist das JL4.

Abb. 4.2. Auswahl von Koronarkathetern

4.1 Diagnostik

z

z Judkins rechts (JR) Er passt fçr die meisten rechtskoronaren Gefåûformen. Den JR gibt es in verschiedenen Kurvengræûen fçr fast alle anatomischen Formen des Aortenbogens: ± JR3,5 = 3,5 cm ± JR4 = 4,0 cm ± JR5 = 5,0 cm ± JR6 = 6,0 cm Der JR kann in vielen Fållen auch zur Darstellung von Venenbypåssen verwendet werden. z Williams (3DRC) Er passt fçr fast alle rechtskoronaren Gefåûe. Er ist dreidimensional gebogen und wird deshalb nicht in der Aorta gedreht, wie der JR-Katheter, sondern nur vorgeschoben. Es gibt nur eine Kurvengræûe. z Koronarkatheter nach Amplatz (AL und AR) Sie erleichtern die Sondierung der linken und rechten Koronarostien, die eine Herausforderung darstellen. Diese Kurven bieten hier eine gute axiale Unterstçtzung und ausgezeichnete Winkelform der Spitzen, wodurch eine gute Orientierung mæglich ist. Es gibt verschiedene Kurvengræûen: linke Koronararterie: AL1, AL2, AL3, AL4 rechte Koronararterie: AR1 und AR2 Die Græûe der Spitzenkurven wird nach der Græûe des Aortenbogens ausgewåhlt. 1 bei kleinem und 2 bzw. 4 bei weitem Aortenbogen. Besonderheit: zum Entfernen der Katheterspitze aus dem Ostium wird der Katheter nicht gezogen sondern gedrçckt, bis die Spitze das Kranzgefåû verlåsst, dann gedreht und gezogen. So werden Gefåûverletzungen vermieden. z Koronarbypass-Katheter Diese Katheter werden fçr koronare Venenbypassabgånge verwendet. Es gibt Kurvenformen fçr links- und rechtskoronare Venenbypåsse. Dazu gehæren der LCB und der RCB-Katheter. Beide kænnen sowohl fçr rechte als auch fçr linke Bypåsse verwendet werden. Ist die A. mammaria interna als Bypass angeschlossen, wird in der Regel der sogenannte IMA-Katheter verwendet. Dieser ist so vorgebogen, dass er sehr gut zur Darstellung von linker und rechter Arteria mammaria interna geeignet ist. z Multipurposekatheter (MP) Der MP ist sehr vielseitig einsetzbar. Er kann zur Darstellung von RCA und rechtem Venenbypass verwendet werden. Ebenso wird er håufig zur Druckmessung im venæsen Kreislauf verwendet. Er verfçgt çber Seitenlæcher.

113

114

z

4 Materialkunde

z Pigtailkatheter Er gehært nicht zu den Koronarkathetern sondern wird fçr die Darstellung von Herzhæhlen und der groûen Gefåûe wie Aorta und A. pulmonalis verwendet. Wegen der gebogenen Spitze ist er atraumatisch und durch seine sechs Seitenlæcher und die enddståndige Úffnung verteilt sich das Kontrastmittel gleichmåûig. Die Långe betrågt 110 cm. Besonderheit: der Katheter muss in kurzen Abstånden gespçlt werden, damit die Seitenlæcher nicht thrombosieren. z Einschwemmkatheter. Zur Bestimmung der Parameter im venæsen Kreislauf werden im Wesentlichen zwei Typen von Einschwemmkathetern verwendet. z Swan-Ganz-Katheter (Abb. 4.3) Vor etwa 30 Jahren entwickelten die Amerikaner Swan und Ganz einen damals neuen Typ eines Rechtsherzkatheters. Er besitzt vier Lumen, besteht aus Polyvinylchlorid (PVC), ist 110 cm lang und die zu verwendende Schleuse muss 8 F betragen. Er ist unterteilt in: ± den proximalen Schenkel (blau): er verbindet einen Druckaufnehmer mit der Úffnung fçr den rechten Vorhof; auûerdem wird çber diesen Schenkel das Volumen fçr die HZV-Messung (Thermodilution) injiziert. Messungen des ZVD erfolgen ebenfalls çber diesen Katheterteil ± den distalen Schenkel (gelb): er verbindet die Katheterspitze mit einem Druckaufnehmer, der die PA- und PCW-Drçcke misst; auûerdem kænnen hier 02-Såttigungen abgenommen werden

Abb. 4.3. Swanz-Ganz-Katheter (Erklårung im Text)

4.2 Interventionen

z

± die Ballonzuleitung: hierçber wird der Ballon an der Katheterspitze entfaltet; bei richtiger Lage und ¹geblocktemª Ballon wird çber das distale Ende der Verschlussdruck (PCW) ermittelt ± den Thermistorstecker: dieser Anteil geht zum HZV-Modul, um das HZV zu errechnen und die Kærpertemperatur des Patienten zu ermitteln z Wedge-Pressure-Katheter Der Wedge-Pressure-Katheter ist einfacher aufgebaut. Er verfçgt çber ein Lumen zur Druckregistrierung und eines, das in einen endståndigen Ballon mçndet. Die HZV-Bestimmung muss hier çber die Blutgasanalyse erfolgen. Er ist sehr gut zur Messung des PCW-Druckes geeignet. Die Långe betrågt 110 cm und es wird eine 5-F-Schleuse verwendet.

4.2 Interventionen Die håufigste Intervention im HKL sind PTCA und koronare Stentimplantation. Das Instrumentarium hierfçr wird an Beispielen vorgestellt. Dabei werden auch spezielle Koronarinterventionen angesprochen. Abschlieûend werden Materialien fçr periphere Interventionen sowie fçr die Mitralklappenvalvuloplastie dargestellt.

4.2.1 Fçhrungskatheter Die Auswahl des passenden Fçhrungskatheters ist eine wichtige Voraussetzung zur Durchfçhrung einer koronaren Intervention. Ûber diesen werden der koronare Fçhrungsdraht sowie der Ballonkatheter, das Stentsystem oder andere Koronarinterventionssysteme (z. B. Rotablation) in das erkrankte Gefåû eingefçhrt. Dazu muss er im Koronarostium gut und sicher zu intubieren sein (back up) und çber ein groûes, gleitfåhiges Innenlumen sowie eine glatte Auûenwand verfçgen. Der Schaft muss çber eine entsprechende Festigkeit und Steifheit verfçgen, zugleich soll die Spitze weich und atraumatisch zur Verhinderung von Gefåûverletzungen sein. Wie bei den Diagnostikkathetern steht auch hier eine groûe Auswahl an Græûen und Konfigurationen zur Verfçgung. Anhaltspunkt fçr die Auswahl des Fçhrungskatheters (Abb. 4.4 und 4.5) kann der verwendete Diagnostikkatheter sein, in jedem Fall sollte eine mæglichst axiale Ausrichtung zwischen Fçhrungskatheter und Zielgefåû bestehen. Es gibt auch Fçhrungskatheter mit Seitenlæchern (sideholes). Hier flieût bei Verlegung des Herzkranzgefåûes durch die Katheterspitze immer noch Blut durch die Seitenlæcher in die Koronararterie. Nachteile dieser Katheter sind eine gewisse Instabilitåt der Spitze und die Fçhrungsdråhte kænnen sich in den Seitenlæchern verfangen. Auûerdem flieût bei der Darstellung des Koronargefåûes Kontrast-

115

116

z

4 Materialkunde

Abb. 4.4. Auswahl an Fçhrungskathetern fçr die linke Koronararterie

mittel in die Aortenwurzel, weshalb die Arterie ggf. ungençgend dargestellt wird. Fçhrungskatheter sind in drei Schichten aufgebaut. Die Innenschicht besteht in der Regel aus Teflon zur besseren Gleitfåhigkeit und Verringerung der Thrombenbildung, darçber liegt ein Stahlnetz oder eine Schicht aus gewebten Kevlarfasern, um die Steifheit sowie die Drehstabilitåt auch bei långeren Interventionszeiten zu erhalten. Die Auûenschicht besteht meist aus Polyurethan oder Polyethylen. Meist werden fçr eine PTCA Fçhrungskatheter mit einem Durchmesser von 6 F oder 7 F verwendet. Sie verfçgen çber ein Innenlumen von 0,070 (6 F) bis 0,081 (7 F) Inches. Bei speziellen Interventionen wie Rotablationsangioplastie oder IVUS benætigt man Durchmesser von 8 F oder 9 F. Bei 8 F liegt das Innenlumen bei 0,092 Inches, bei 9 F betrågt es 0,098 Inches.

4.2 Interventionen

z

Abb. 4.5. Auswahl an Fçhrungskathetern fçr die rechte Koronararterie

4.2.2 Intrakoronare Fçhrungsdråhte Die Funktion des intrakoronaren Fçhrungsdrahtes besteht in Sondierung und Ûberwindung der Koronarstenose. Auûerdem dient er als Leitschiene fçr den Ballonkatheter oder andere Interventionssysteme. Dazu muss er steuerbar, flexibel, gleitfåhig und ræntgendicht sein. Die Spitze der Fçhrungs-

117

118

z

4 Materialkunde

Abb. 4.6. Schematischer Aufbau eines koronaren Fçhrungsdrahtes: der proximale Schaft besteht in der Regel aus einem teflonbeschichteten Edelstahldraht, der distale Abschnitt besteht aus einem sich zur Spitze hin verjçngenden Drahtkern, der eine unterschiedliche Ummantelung aufweist; hier sind es Wendel (= coils) aus feinem Draht [33]

dråhte ist formbar, sodass diese entsprechend dem Zielgefåû und der Lage der Stenose vom Untersucher entweder mit den Fingern oder mithilfe einer Kançle vorgebogen werden kann. Auch hier gibt es eine groûe Auswahl an verschiedenen Materialien, die sich im Wesentlichen in der Drahtspitze unterscheiden: z der Drahtkern endet vor einer Halbkugel, mit der er çber ein dçnnes Båndchen verbunden ist (Shaping Ribbon); dadurch ist er sehr flexibel und besonders atraumatisch z der Drahtkern endet direkt mit einer Halbkugel (Core-to-dip); damit ist er durch die gute Drehçbertragung sehr gut steuerbar z der Drahtkern endet ohne eine Halbkugel in einer Polymerhçlle (PolymerTip) Bei intrakoronaren Fçhrungsdråhten zur Rekanalisation verjçngt sich die Drahtspitze leicht. Damit wird die Sondierung von kleinsten Kanålen in Gefåûverschlçssen erleichert. Des Weiteren gibt es unterschiedliche Ummantelungen der Drahtspitze. Entweder verwendet man Coils, eine hydrophile Polymerbeschichtung oder eine Kombination aus beidem. Die Polymerbeschichtung ist besonders gleitfåhig hat aber den Nachteil, dass es leichter zu einer Gefåûperforation kommen kann. Die Långe der Fçhrungsdråhte betrågt 175, 190, 300 oder 325 cm. Fçr den 175 cm langen Draht steht eine Verlångerung von 150 cm zur Verfçgung. Es gibt sie in Durchmessern von 0,009 Inches fçr die Rotablationsangioplastie und in 0,010, 0,014 und 0,018 Inches. Fçr die Ballondilatation wird ein Drahtdurchmesser von 0,014 Inches verwendet.

4.2 Interventionen

z

4.2.3 Ballonkatheter, Dilatationssysteme und Zubehær z Ballonkatheter An den Ballonkatheter fçr eine PTCA werden hohe technische Anforderungen gestellt. Er soll im Schaft sowie im distalen Bereich flexibel sein. Ein geringes Schaftprofil (geringer Durchmesser) ermæglicht auch einen geringen Durchmesser des Fçhrungskatheters, sowie eine bessere Kontrastmitteldarstellung. Ein geringes Ballonprofil fçhrt zur einfacheren Ûberwindung von geschlångelten Gefåûen und unkomplizierteren Platzierung in der Stenose. Die Katheter werden in Ballongræûen von 1,25 mm bis 5,0 mm angeboten. Sie sind in Lången von 8 bis 40 mm zu erhalten.

z Dilatationssysteme z Over-the-wire-System (OTW). Der Ballonkatheter wird in ganzer Långe von einem Fçhrungsdraht durchzogen. Dadurch verfçgt das System çber eine gute Schubfestigkeit und Schienung. Man benætigt beim Auswechseln des Ballons allerdings entweder einen Verlångerungsdraht oder einen Fçhrungsdraht von 300 cm Långe. Dieses System wird beispielsweise bei der Rotablationsangioplastie verwendet. z Rapid-exchange-System oder Monorail-System. Bei diesem System befindet sich der Fçhrungsdraht am distalen Ende çber eine kurze Distanz, zwischen 17 und 40 cm, im Ballonkatheter. Der çbrige Draht låuft parallel zum Schaft. Dadurch kann der Ballonkatheter komfortabler auf dieser Schiene vorgeschoben und ausgetauscht werden. Man benætigt dazu keine langen Fçhrungsdråhte und ein Katheterwechsel kann schneller erfolgen als beim OTW-System. z On-the-wire-System oder Fixed-wire-System. Hier ist der Fçhrungsdraht fest mit dem Ballonkatheter montiert. Der Draht ist 2 cm lang und an der Ballonspitze angebracht. Er kann vorgebogen werden. Dieses System hat eine gute Schubfestigkeit und ist dadurch fçr hochgradige Stenosen geeignet. Allerdings verbleibt beim Rçckzug des Ballonkatheters kein Fçhrungsdraht im Gefåû, sodass die Låsion erneut mit einem Fçhrungsdraht passiert werden muss. Dieses System wird nur noch sehr selten eingesetzt. z Dehnungsverhalten. Man unterscheidet je nach Dehnungsverhalten und Material des Ballons zwischen non-compliant und compliant. Der Non-compliant-Ballonkatheter veråndert seinen Durchmesser mit Zunahme des Dilatationsdruckes gar nicht oder nur geringfçgig; hier wird lediglich der Innendruck erhæht. Dies hat den Vorteil, dass das Gefåû nicht çberdehnt werden kann. Non-compliant Ballons sind fçr harte oder verkalkte Stenosen gut geeignet.

119

120

z

4 Materialkunde

Im Gegensatz dazu nimmt der Compliant-Ballon mit steigendem Druck an Durchmesser zu, damit kann eine Zunahme des Durchmessers bis fast zu 1 mm erreicht werden. Vorteil dieser Katheter ist die variable Græûenanpassung wåhrend des Dilatationsvorganges. Vor Einfçhrung des gewåhlten Ballonkatheters sollte auch auf die individuellen Drucke, wie nominal pressure (Nenndruck) und rated burst pressure (definierter Zerreiûdruck bzw. firmenseitig garantierte Belastungsgrenze) geachtet werden, die jeder Verpackung beiliegen.

z Zubehær (Abb. 4.7 und 4.8) Zu einer Ballondilatation benætigt man das folgende Zubehær, das von verschiedenen Firmen angeboten wird. z Der håmostatische Y-Konnektor ist ein Abdichtungssystem, mit dem die Einzelteile des Dilatationssystems ineinander gesteckt werden. Es verfçgt çber ein Schraubventil oder eine Sperrmembran mit einer Úffnung fçr Fçhrungsdraht und Ballonkatheter. Der seitliche Ansatz fçhrt mit einem Verlångerungsschlauch an die Hahnenbank. Ein Rotationsadapter erleichtert die Handhabung des Fçhrungskatheters. Ein transparentes Gehåuse erleichtert die Erkennung von Luftblasen. Zu beachten sind die bei verschiedenen Firmen unterschiedlichen Membrangræûen, derenthalben es bei zu kleiner Membran und dickerem Ballonkatheter zu Problemen kommen kann. z Der meist ca. 25 cm lange Verlångerungsschlauch vom Y-Konnektor zur Hahnenbank ermæglicht eine græûere Bewegungsfreiheit. z Der Torquer ist ein Drehgriff und wird auf den Fçrhrungsdraht aufgesetzt und festgeschraubt. Damit erleichtert er die Steuerung des Fçhrungsdrahtes.

Abb. 4.7. PTCA-Zubehær von oben nach unten: Torquer, Einfçhrhilfe, Y-Konnektor mit håmostatischem Ventil und Verlångerungsanschluss zur Hahnenbank

4.2 Interventionen

z

Abb. 4.8. Beispiel fçr einen Indeflator

z Die Einfçhrhilfe ist eine stumpfe Metall- oder Kunststoffkançle, die ein leichtes und schonendes Einbringen des Fçhrungsdrahtes in den Y-Konnektor zur Vermeidung von Beschådigungen der Fçhrungsdrahtspitze ermæglicht. z Die Dilatationsspritze oder der Indeflator wird an das zum Ballon fçhrende Lumen des Katheters aufgesetzt und ist mit Kontrastmittel und physiologischer Kochsalzlæsung im Verhåltnis 1 : 1 gefçllt. Ein Manometer mit einer Skala, die bis in den Minusbereich gehen sollte, um unter Aspiration Leckagen des Systems zu erkennen, ermæglicht das exakte Einstellen des gewçnschten Druckes.

4.2.4 Verschiedene Interventionstechniken z Techniken bei Bifurkationsstenosen Befindet sich die Stenose am Abgang eines Nebenastes, der mindestens 2 mm dick ist und das stenotische Material verengt beide Gefåûe gleichermaûen, spricht man von einer Bifurkationsstenose. Um hier eine PTCA durchzufçhren gibt es im Wesentlichen zwei Techniken:

121

122

z

4 Materialkunde

z Doppeldraht-Technik. Es werden 2 koronare Fçhrungsdråhte verwendet, im Hauptast sowie im Nebenast wird jeweils ein Fçhrungsdraht platziert. Dazu verwendet man entweder einen doppellumigen Y-Konnektor oder ein Draht wird markiert z. B. mit einer Kompresse oder einem zweiten Torquer. Dann wird zunåchst das Hauptgefåû anschlieûend der Nebenast mit einem zweiten Ballon dilatiert. Nachteil dieser Technik ist der mægliche Schneepflugeffekt: das stenotische Material wird durch die sequenzielle Dilatation hin- und hergeschoben. z Doppelballon-Technik. Bei dieser Technik, auch Kissing-balloon genannt, werden ebenfalls zwei Fçhrungsdråhte eingebracht. Im Unterschied zur Doppeldraht-Technik werden hier 2 Ballonkatheter gleichzeitig platziert und aufgedehnt. Dadurch wird der Schneepflugeffekt verhindert. Es besteht jedoch ein hæheres Dissektionsrisiko. Man benætigt zusåtzlich einen zweiten Indeflator und es muss auf ein ausreichendes Innenlumen des Fçhrungskatheters geachtet werden.

z Sonderformen z Cutting-Balloon. Der Cutting-Balloon oder Schneideballon ist ein Ballonkathetersystem auf den in Långsrichtung 3±4 Mikroklingen montiert sind (Abb. 4.9). Mit diesem System werden durch Aufdehnen des Ballons gezielt kleine Schnitte in das Plaquematerial gesetzt. Damit sollen die dilatationsbedingten Gefåûverletzungen nur auf den Inzisionsbereich begrenzt bleiben und die Restenoserate verringert werden. Anwendung findet diese Technik vor allem bei In-stent-Restenosen und Stenosen in Gefåûen unter 3 mm Durchmesser. Zu beachten ist die exakte Græûenauswahl des Ballons, die sorgfåltige Entlçftung des Systems vor Einfçhrung, die genaue Platzierung in der Stenose sowie die sorgfåltige Entlçftung nach Inflation vor Rçckzug des Systems in den Fçhrungskatheter. Es handelt sich um ein sogenanntes

a

b Abb. 4.9. Schematische Darstellung des Cutting-Balloon: a in Långsrichtung sind die Mikroklingen angebracht; b vergræûerte Mikroklinge

4.2 Interventionen

z

Abb. 4.10. Multifunctional Probing-Katheter: der Versteifungsdraht des OTW-Lumens ist herausgezogen und im Bild unten zu sehen

flçssigkeitsfreies Verfahren, demzufolge befindet sich im Indeflator keine Flçssigkeit. Pro Gefåûsegment darf nur ein Schneidevorgang durchgefçhrt werden. Es werden 7-F-Fçhrungskatheter verwendet. z Multifunctional Probing-Katheter. Dieser Katheter soll als Beispiel fçr einen zu verschiedenen Zwecken einsetzbaren Kathetersystems erlåutert werden. Er kann als intrakoronarer Infusionskatheter verwendet werden oder bei Gefåûverschlçssen entweder als OTW- oder Monorail-System. Aufbau: Der Katheter hat keinen Ballon und verfçgt çber zwei Lumen. Das Monorail-Lumen verlåuft von der Spitze 17 cm im Katheter bis zur Austrittstelle und nimmt einen 0,014''-Fçhrungsdraht auf. Das Over-the-wire-Lumen verlåuft 8 mm distal der Spitze und fçhrt durch die gesamte Katheterlånge. Je nach Verwendungszweck kann der sich im Katheter befindende Versteifungsdraht im OTW-Lumen herausgezogen werden (Abb. 4.10). Dieses Lumen kann dann beispielsweise zur Infusion von Medikamenten oder fçr einen 300-cm-Fçhrungsdraht mit maximalem Durchmesser 0,018'' genutzt werden.

4.2.5 Intrakoronare Stents Das Wissen çber die Eigenschaften von Stents bzw. Stentsystemen ist wichtig fçr die situationsgrechte Auswahl. Im Folgenden werden einige Stents beispielhaft dargestellt.

z Ballonexpandierende Metallstents (bare metal stents) Das Metalldrahtnetz befindet sich in nicht entfaltetem Zustand auf dem Ballonkatheter. Durch die Ballondilatation wird der Stent çber seine elastischen Grenzen hinaus plastisch deformiert und damit in die Gefåûwand implantiert.

123

124

z

4 Materialkunde

Abb. 4.11. Multizellulår aufgebautes Stent-System, guter Kurvengångigkeit, 2 ræntgendichte Marker (Pfeile)

Abb. 4.12. Stent mit guter Kurvengångigkeit

Abb. 4.13. Stent mit groûem Seitastzugang

4.2 Interventionen

z

Abb. 4.14 a und b. Beispiel fçr ein Stentsystem zur Behandlung von Bifurkationsstenosen: nach Platzierung werden die beiden Ballons mit einem Indeflator aufgedehnt, man benætigt einen 7-F-Fçhrungskatheter

z Stents fçr spezielle Indikationen z Bifurkationsstenosen. Die Versorgung einer Bifurkationsstenose mit einem entsprechenden Stent ist nach wie vor technisch schwierig. In den meisten Fållen wird das Hauptgefåû so mit einem Stent versorgt, dass der Seitenast nicht mit einbezogen ist. Seit einiger Zeit sind echte Bifurkationstents von verschiedenen Firmen erhåltlich (Abb. 4.14). z Ostium-Stents. Bei diesen Stents ist der im Ostium platzierte Anteil verstårkt, um ein Recoil (elastischer Rçckstellmechanismus) zu verhindern. Zur Entfaltung benætigt man einen Hochdruck-Trågerballonkatheter (Ballonkatheter dessen rated burst pressure çber 20 atm. liegt) (Abb. 4.15). z Drug-eluting Stents (DES). Die medikamentefreisetzenden Stents sind unabhångig von ihrem Design in der Lage Pharmaka auf ihrer Oberflåche mehr oder weniger dauerhaft anzulagern und nach Implantation an die Umgebung abzugeben. Aufgrund der aufgebrachten Medikamente ist die Verwendungsdauer begrenzt, weshalb auf das Verfallsdatum zu achten ist. Bei Implantation sollte der Stent vorher nicht mit Flçssigkeit in Berçhrung kommen, da sonst eine verfrçhte Medikamentenfreisetzung erfolgen kænnte. Ansonsten ist die Handhabung identisch zu der bei unbeschichteten Stents.

125

126

z

a

4 Materialkunde

b

Abb. 4.15. Ostium-Stent: a der im Ostium liegende Teil ist verstårkt. Durch die erhæhte Materialdichte ist die Ræntgensichtbarkeit stårker, b und c zusåtzlich verfçgt dieser Stent çber hohe Kurvengångigkeit

c

Abb. 4.16. Selbstexpandierendes Stentsystem

z Selbstexpandierende Stents (Abb. 4.16). Diese Stentsysteme sind im nicht entfalteten Zustand von einer Schutzhçlle umgeben, die durch eine Freisetzungsschleuse nach Platzieren des Stents zurçckgezogen wird. Damit entfaltet sich der Stent zu seinem definierten Lumen. Bei nicht vollståndigem

4.2 Interventionen

z

Zurçckziehen (maximal bis zur Hålfte der Stentlånge) der Schutzhçlle kann diese wieder vorgeschoben werden und der Stent ggf. neu platziert werden. Das Stentsystem wird vor allem bei Venenbypasses verwendet. Der Stent passt sich nach Entfaltung in gewissem Umfang der Græûe des Gefåûes an. Man benætigt fçr dieses System einen 8-F-Fçhrungskatheter, auûerdem ist darauf zu achten, dass entsprechend groûe Ballonkatheter zur Nachdilatation zur Verfçgung stehen.

4.2.6 Materialien fçr andere Interventionen An dieser Stelle werden einige Beispiele fçr Gefåûprothesen und andere Instrumentarien fçr periphere Interventionen sowie fçr die Mitralklappenvalvuloplastie dargestellt. Es soll nur ein Eindruck von diesen Systemen vermittelt werden. Da diese nur in wenigen Herzkatheterlaboren zum Einsatz kommen wird auf eine detaillierte Erklårung verzichtet. Stentgrafts sind Gefåûprothesen (Abb. 4.17), die aus einem Metallgerçst mit zusåtzlicher Auûen- oder Innenverkleidung bestehen. Fçr die Carotis-PTA werden selbstexpandierende Metall-Stents verwendet (Abb. 4.18). Zum Schutz vor ablæsenden Thromben werden Embolieprotektionssysteme verwendet. Diese kommen bei Carotis-PTA oder auch PTCA zum Einsatz.

Abb. 4.17. Aortenrohrprothese

127

128

z

4 Materialkunde

Abb. 4.18. Selbstexpandierender Metallstent, die Schutzhçlle ist bis zur Hålfte zurçckgezogen

Abb. 4.19. Embolieprotektionssystem oben in geæffnetem unten in geschlossenem Zustand

Sie sind auf einen Fçhrungsdraht montiert und bestehen aus einem Okklusionsballon oder einem Filterschirmchen (Abb. 4.19). Die Kunstoffummantelungen besitzen Durchflussæffnungen, wodurch eine kontinuierliche Durchblutung bei gleichzeitigem Abfangen der Emboliepartikel gewåhrleistet ist. Abbildung 4.20 zeigt einen Ballonkatheter nach INOUE fçr die Mitralklappenvalvuloplastie.

4.2 Interventionen

z

Abb. 4.20. Ballonkatheter fçr die Mitralklappenvalvuloplastie. 1 Ballonkatheter in gestrecktem Zustand mit innenliegendem Ballonstrecker; 2 Ballonkatheter in Originalzustand; 3 bis 6 stufenweise Inflation des Ballons mit verdçnntem Kontrastmittel

129

130

z

4 Materialkunde

4.3 Elektrodenkatheter in der Elektrophysiologie Fçr die Elektrophysiologie werden Elektrodenkatheter verwendet. Dies sind Sonden, von deren Ende Leitungen aus Metall zu Elektroden am Katheterschaft und zur Spitze fçhren. Diese Elektroden sind in verschiedenen Entfernungen von der Sondenspitze angebracht. Da diese Katheter meist im dçnnwandigen rechten Herzen verwendet werden, mçssen an ihre Beschaffenheit besondere Anforderungen gestellt werden. Sie sollen weich, aber noch steuerbar bzw. drehstabil sein. Die Oberflåche muss glatt sein, ohne dass am Ûbergang der Elektroden zum Schaft Lçcken entstehen, welche die Thrombenbildung færdern. z Diagnostik z 2-polige Elektrodenkatheter (bipolar) werden entweder als passagere Schrittmacherelektrode, die mit einem externen Schrittmacher (Pacer) verbunden werden, oder zur Therapie von Herzrhythmusstærungen (Ûberstimulation), die wåhrend einer Herzkatheteruntersuchung auftreten verwendet. Oder man verwendet sie wie die folgenden Elektrodenkatheter fçr die diagnostische EPU. z 4-poliger Elektrodenkatheter (quadripolar) z 8-poliger Elektrodenkatheter z 10-poliger Elektrodenkatheter mit unterschiedlichen Biegungen (Curve B, D, E, F) z Orbiter mit 24 Elektroden und unterschiedlichen Biegungen (small, large) Diesen Katheter gibt es in den Græûen 4±7 F, mit Ausnahme der 2-poligen Elektrode werden fçr alle Elektrodenkatheter entsprechende Adapter benætigt. z Katheterablation. Es werden spezielle Ablationskatheter mit dem entsprechenden Adapter verwendet. Es gibt sie in verschiedenen Biegungen (Curve D, E, F) und mit verschieden langen Spitzen (4 und 8 mm). Die Stårke dieser Katheter betrågt i. d. Regel 7 F. z Interne Kardioversion. Dazu wird ein spezieller, vielpoliger Elektrodenkatheter verwendet. Er hat einen proximalen 7-poligen Teil zur Vorhofstimulation, einen 1-poligen Teil im mittleren Abschnitt zur Ventrikelstimulation und einen distalen 6-poligen Teil. Auûerdem besitzt er mehrere Lumen: eines zur Druckmessung, eines fçr den Ballon zur Stabilisierung des Katheters und eines mit der Anschlussstelle fçr den Adapter. Die Stårke dieses Katheters betrågt i. d. Regel 7,5 F.

5

Håmodynamik

5.1 Herz- und Kreislaufparameter bei der Herzkatheteruntersuchung 5.1.1 Grundlagen der Druckregistrierung Wichtige Voraussetzung fçr eine korrekte Druckregistrierung ist die richtige Nullpunkteinstellung. Dazu wird die Vorhofhæhe des Patienten mithilfe der Thoraxschublehre (Abb. 5.1) ermittelt. Nach der Methode von Burri wird der Referenzpunkt fçr die Druckmessung bei zwei Fçnftel des Thoraxdurchmessers vom Sternum bzw. zwei Drittel vom Vorhof aus angenommen. Der so am Patienten markierte Punkt wird auf den Druckwandler beispielsweise mit Hilfe eines dort angebrachten Laser-Pointers çbertragen. Der Dreiwegehahn des Druckwandlers wird zur Atmosphåre, d. h. nach auûen hin geæffnet. In dieser Position erfolgt der Nullabgleich (Balance) an der Registriereinheit. Der Druckwandler (Abb. 5.2), auch Transducer oder Druckdom genannt, wandelt den mechanischen Druck der flçssigkeitsgefçllten Leitung çber eine Membran in elektrische Signale um, die dann in Form einer Kurve auf dem Bildschirm erscheinen. Bei jeder Druckregistrierung ist auf eine mæglichst extrasystolenfreie Aufzeichnung zu achten. Um eine Dåmpfung der Druckwerte zu vermeiden, muss das gesamte Messsystem (Druckwandler, Verbindungsschlauch

Abb. 5.1. Thoraxschublehre. Mit freundlicher Genehmigung des Thieme Verlags nach [28]

132

z

5 Håmodynamik

Abb. 5.2. Beispiel fçr Druckwandler: nach rechts fçhrt die Druckverlångerung zum Patienten, nach links ist die Spçllæsung angeschlossen; oben: der Dreiwegehahn ist zur Atmosphåre offen, in dieser Position erfolgt der Nullabgleich; unten: der Dreiwegehahn ist um 908 nach rechts gedreht, in dieser Position erfolgt die Druckmessung

und Katheter) luftblasenfrei mit physiologischer Kochsalzlæsung gespçlt sein. Bei Auftreten von Schleuderzacken kann die Verwendung von zu dçnnen, kleinlumigen Kathetern oder Druckverbindungsschlåuchen die Ursache sein. Die Registrierung vor allem der venæsen Drucke erfolgt håufig in Atemruhelage, um Atemschwankungen auszuschlieûen. Dies verlangt ein vællig entspanntes Luftanhalten in Exspiration, ohne in den Bauch zu pressen.

5.1.2 Druckwerte Die registrierten Druckwerte sind in Abhångigkeit vom Messort in Tabelle 5.1 zusammengestellt.

5.1.3 Herzzeitvolumen und Herzindex z Herzzeitvolumen. Das Herzzeitvolumen (HZV) oder Cardiac output (CO) ist die pro Zeiteinheit von rechter oder linker Herzkammer ausgeworfene Blutmenge. Der Normalwert liegt zwischen 6 und 8 l/min, je nach kærperlicher Konstitution. Zur Ermittlung des HZV gibt es mehrere Methoden. Sehr håufig erfolgt die Bestimmung nach der Fick-Methode. Dabei handelt es sich um ein Indikatorverfahren nach dem ¹Clearance-Prinzipª und wird nach folgender Formel errechnet:

5.1 Herz- und Kreislaufparameter bei der Herzkatheteruntersuchung

z

Tabelle 5.1. Ûbersicht der Druckwerte im Herzen Messort

Druckwert [mmHg]

Erhæhung bei Ausnahme *

z Pulmonalkapillare (PCW)

a-Welle: 1±10 v-Welle: 3±12 Mittelwert: 1±10

Linksherzinsuffizienz stark wandverdickter LV mit diastolischer Funktionsstærung (Aortenstenose, hypertrophe Kardiomyopathie, Hypertonieherz,

z linker Vorhof (LA)

a-Welle: 3±15 v-Welle: 3±12 Mittelwert: 1±10

Mitralklappenstenose Mitralklappeninsuffizienz = erhæhte v-Welle)

z Pulmonalarterie (PA)

systolisch: 15±30 diastolisch: 3±12 Mittelwert: 9±16

Lungenerkrankungen Linksherzinsuffizienz Shunt- und Mitralvitien Lungenembolie

z rechter Ventrikel (RV)

systolisch: 15±30 diastolisch: 0 enddiastolisch: 4±8

Lungenerkrankungen Linksherzinsuffizienz Shunt- und Mitralvitien Lungenembolie Pulmonalklappenstenose

z rechter Vorhof (RA)

a-Welle: 3±10 v-Welle: 2±6 Mittelwert: 0±8

Lungenerkrankungen Linksherzinsuffizienz Shunt- und Mitralvitien Lungenembolie Pulmonalklappenstenose Rechtsherzversagen Rechtsherzinfarkt Trikuspidalklappenvitien Perikardtamponade

z Aorta (AO) A. femoralis

systolisch: 100±140 diastolisch: 60±90 Mittelwert: 70±105

arterielle Hypertonie Aortenklappeninsuffizienz: diastolische Druckverminderung *

z linker Ventrikel (LV)

systolisch: 100±140 diastolisch: 0 enddiastolisch: 6±12

Aortenklappenstenose Kardiomyopathie arterielle Hypertonie

133

134

z

5 Håmodynamik

HZV ‰l=minŠ ˆ

O2 -Verbrauch …ml=min†
10 Hb …g=dl†
1;34 …ml O2 =gHb†
‰O2 art …%†

O2 PA …%†Š

O2-Verbrauch = Bestimmung anhand eines Normogramms in Abhångigkeit von Kærpergræûe, Gewicht und Alter. Hb = Håmoglobin Hçfner-Zahl (1,34 ml O2/gHb) = Sauerstoffbindungskapazitåt des Blutes O2art = systemarterielle Sauerstoffsåttigung O2PA = pulmonalarterielle Sauerstoffsåttigung z Herzindex. Der Herzindex oder Cardiac index (CI) ist das auf die Kærperoberflåche bezogene HZV und damit ein Parameter fçr die Herzleistung. Der Normalwert liegt zwischen 2,8 und 4,2. Die Formel zur Berechnung lautet: CI ‰l=min=m2 Š ˆ

HZV ‰l=minŠ KOF ‰m2 Š

KOF: Kærperoberflåche, Bestimmung anhand eines Normogramms in Abhångigkeit von Kærpergræûe und Gewicht

5.1.4 Sauerstoffsåttigungen und Shuntberechnung z Sauerstoffsåttigungen [%]: RA RV PA PCW Vena cava inferior (VCI) Vena cava superior (VCS)

Normalwerte 75 75 75 97 77 73

LA LV AO

96 96 96

z Links-rechts-Shunt (ASD oder VSD). Shunt bedeutet Nebenanschluss und ist eine Verbindung zwischen venæsem und arteriellen System. Dazu gehæren als angeborene oder erworbene Herzfehler der Vorhofseptumdefekt (ASD) und Ventrikelseptumdefekt (VSD). Der håufigste bei Erwachsenen vorkommende Shunt ist der Links-rechts-Shunt. Dabei wird sauerstoffreiches Blut dem venæsen Blut zugemischt. Es gibt verschiedene Verfahren zur Errechnung der Shuntgræûe. Relativ genau und einfach låsst sich der Shunt mit Hilfe der Sauerstoffsåttigungen nach folgender Formel errechnen: Li=re ‰%Š ˆ

% O2 PA % O2 ven
100 % O2 art % O2 ven

% O2 PA = pulmonalarterielle Sauerstoffsåttigung % O2 ven = gemischt-venæse O2-Såttigung, d: h:

2
%-O2 V: cava sup: ‡ 1
% O2 V: cava inf: 3

5.1 Herz- und Kreislaufparameter bei der Herzkatheteruntersuchung

z

5.1.5 Druckgradienten Zur Berechnung des mittleren Druckgradienten sollte die Druckkurve mit mæglichst schnellem Vorschub (z. B. 100 mm/s) geschrieben werden (je græûer die Flåche desto kleiner der Fehler bei der Messung). Es gibt verschiedene Mæglichkeiten zur Bestimmung der mittleren Druckgradienten. z Bei der Planimetrie geht man folgendermaûen vor: z Die Flåche mithilfe eines handelsçblichen Planimeters ausmessen, die Einheit ist in der Regel cm2 z Strecke der Schnittpunkte der beiden Druckkurven (Abb. 5.3) ausmessen, diese entspricht der Diastolendauer z Flåche durch die Strecke dividieren z Umrechnung von cm in mmHg, diese ist abhångig vom eingestellten Messbereich. Im vorliegenden Beispiel (1 cm = 4 mmHg) wird das Ergebnis mit 4 multipliziert, so erhålt man den mittleren Gradienten in ¹mmHgª Flåche = 18,6 cm2, Diastolendauer = 5,4 cm, 1 cm = 4 mmHg 18;6 cm2
4 mmHg ˆ 13;7 mmHg 5;4 cm Es sollten immer 2±3 Messungen durchgefçhrt werden, insbesondere bei Vorhofflimmern.

Abb. 5.3. Mitralklappenstenose: der mittlere Druckgradient wurde durch Planimetrie errechnet und betrågt bei diesem Beispiel 14 mmHg; A = Flåche, L = Långe

135

136

z

5 Håmodynamik

Abb. 5.4. Aortenklappenstenose: der mittlere Druckgradient wurde durch Planimetrie errechnet und betrågt bei diesem Beispiel 60 mmHg

Beim Aortengradienten (Abb. 5.4) ist das Vorgehen dasselbe wie bei der Bestimmung der Mitralgradienten; da der Druck in der A. femoralis gegençber dem Aortendruck zeitversetzt ist, wird mit der beschriebenen Methode der mittlere Druckgradient gering çberschåtzt. z 5-Punkte-Methode (Abb. 5.5). Bei der 5-Punkte-Methode wird die zu messende Zeitspanne in fçnf gleiche Abstånde geteilt. In jedem Punkt wird die Druckdifferenz (mmHg) zwischen beiden Kurven gemessen und daraus der Mittelwert gebildet: Mittelwert …mmHg† ˆ

P1 ‡ P2 ‡ P3 ‡ P4 ‡ P5 5

Im verwendeten Beispiel ergibt die Berechnung einen Gradienten von 53 mmHg: 30 …P1† ‡ 75 …P2† ‡ 70 …P3† ‡ 60 …P4† ‡ 30 …P5† 5

5.1 Herz- und Kreislaufparameter bei der Herzkatheteruntersuchung

z

Abb. 5.5. Aortenklappenstenose: der mittlere Gradient wurde mit der 5-Punkte-Methode bestimmt und betrågt 53 mmHg

5.1.6 Klappenæffnungsflåchen z Klappenæffnungsflåchen (KÚF) [cm2] Mitralklappe, normal ± leichte Stenose ± mittelgradige Stenose ± schwere Stenose

4,0±6,0 1,5±2,5 1,0±1,5 < 1,0

Aortenklappe, normal ± leichte und mittelschwere Stenose ± hæhergradige Stenose

> 2,0 1,0±2,0 < 1,0

Pulmonalklappe, normal ± schwere Stenose

2,5±3,5 < 0,3

Trikuspidalklappe, normal ± schwere Stenose

> 10 < 1,5

Der Druckgradient kann nur als Orientierung bei der Diagnose einer Klappenstenose herangezogen werden. Fçr die Therapieentscheidung ist die Bestimmung der Klappenæffnungsflåche von Bedeutung. Diese wird nach der Gorlin-Formel berechnet, zu der man den mittleren Druckgradienten benætigt.

137

138

z

5 Håmodynamik

Die Gorlin-Formel lautet:  ‰cm2 Š ˆ MOF

CO ‰ml=minŠ  DFP ‰sec=minŠ p 37;7
Dp ‰mmHgŠ

 ‰cm2 Š ˆ AOF

CO ‰ml=minŠ  SEP ‰sec=minŠ p 44;3
Dp ‰mmHgŠ

MÚF = AÚF = CO = DFP = SEP = Dp =

Mitralklappenæffnungsflåche Aortenklappenæffnungsflåche in cm2 HZV in ml/min diastolische Fçllungsperiode (aus der Druckkurve zu messen) systolische Austreibungsperiode (aus der Druckkurve zu messen) mittlerer Druckgradient in mmHg

5.2 Herzzyklus Der Herzzyklus (Abb. 5.6) bezeichnet die Dauer einer vollståndigen Herzaktion, bestehend aus Systole und Diastole.

5.2 Herzzyklus

z

Abb. 5.6. Herzzyklus. Zeitlich parallel angeordnete Darstellung von Aorten-, Ventrikel-, und Vorhofdruck, EKG, Phonokardiogramm und Ventrikelvolumenkurve. 1 Fçllungsphase; 2 Anspannungsphase; 3 Austreibungsphase; 4 Entspannungsphase. AV-Klappen = Atrioventrikularklappen (inkl. Mitralklappe), der Vorhofdruck entspricht gering zeitversetzt dem pulmonalkapillåren Druck. Mit freundlicher Genehmigung des De Gruyter-Verlags aus [32]

139

140

z

5 Håmodynamik

5.3 Druckkurven und ihre Auswertung Bei jeder Herzkatheteruntersuchung werden Druckkurven registriert und dokumentiert. Diese werden normalerweise von der Computerregistriereinheit selbståndig ausgewertet und ausgedruckt. Um die Richtigkeit der Werte çberprçfen zu kænnen, sind im Folgenden Beispiele (Abb. 5.7 bis 5.13) fçr alle gångigen Druckkurven mit Auswertung dargestellt. Bei den dargestellten Druckkurven sind die Zahlenwerte sowie die Angaben zum Messbereich (in eckigen Klammern nach dem Katheterort) in mmHg angegeben.

Abb. 5.7. RA(rechtsatrialer)-Druck entspricht formal dem PCW-Druck und besteht aus a- und v-Welle. Die a-Welle folgt auf die P-Zacke im EKG. Im Unterschied zum PCW-Druck ist hier die a-Welle hæher als die v-Welle

5.3 Druckkurven und ihre Auswertung

z

Abb. 5.8. RV(rechtsventrikulårer)-Druck fållt diastolisch bis auf Null. Unmittelbar vor dem systolischen Anstieg wird der enddiastolische Druck gemessen, der meist mit der R-Zacke im EKG zusammenfållt

Abb. 5.9. PA(Pulmonalarterien)-Druck; steigt mit Beginn der Systole steil an und fållt danach sanft wieder ab. Der Einschnitt (Inzisur) entspricht dem Pulmonalklappenschluss. Der systolische PA-Druck entspricht normalerweise dem systolischen RV-Druck. Der diastolische PA-Druck entspricht normalerweise dem mittleren PCW-Druck

141

142

z

5 Håmodynamik

Abb. 5.10. PCWP(Pulmonary capillary wedge pressure)-Kurve (auch Wedge-Druck, weil sich der Katheter in einem Seitenast der Pulmonalarterie verkeilt). Dadurch kann kein Blut mehr von ¹hintenª, d. h. vom rechten Herzen, an die Katheterspitze gelangen. Stattdessen pflanzt sich der Druck im linken Vorhof çber die Pulmonalvene fort und wird çber die Katheterspitze registriert. Somit ist der PCW-Druck das Øquivalent zum LA-Druck. Dies wird bei Bestimmung des Gradienten çber der Mitralklappe genutzt. Die simultane Registrierung von LV und PCW ersetzt die direkte Messung von LV und LA, die nur durch eine transseptale Punktion mæglich ist. Typisch fçr die PCW-Druckkurve ist die biphasische Form der a- und v-Welle. Direkt auf die P-Zacke im EKG folgt die a-Welle. Sie entsteht bei der aktiven Kontraktion des Vorhofes (in der spåten Ventrikeldiastole). Wåhrend der Ventrikelsystole fçllt sich der Vorhof mit Blut, was zu einem Druckanstieg fçhrt und in der v-Welle sichtbar wird

5.3 Druckkurven und ihre Auswertung

z

Abb. 5.11. LA(linksatrialer)-Druck; wird nur selten direkt gemessen. Dies geschieht entweder durch eine transseptale Punktion oder durch direkte Passage bei Vorliegen eines ASD oder PFO. Formal entspricht er dem PCW- und RA-Druck

Abb. 5.12. Druckwert in Aorta oder A. femoralis; steigt zu Beginn der Diastole steil an und endet in einem runden Gipfel. Danach folgt eine Inzisur (Einschnitt), diese geht auf den Aortenklappenschluss zurçck. Es schlieût sich der diastolische Druckabfall bis zum erneuten Úffnen der Aortenklappe an

143

144

z

5 Håmodynamik

Abb. 5.13. LV(linksventrikulårer)-Druck; ist formal dem RV-Druck åhnlich. Er fållt diastolisch bis auf Null oder ein wenig darunter. Bei Sinusrhythmus erkennt man eine a-Welle, die durch die Vorhofkontraktion entsteht. Unmittelbar vor dem systolischen Anstieg wird der enddiastolische Druck gemessen, der meist mit dem Gipfel der R-Zacke im EKG zusammenfållt. Der systolische Druck im linken Ventrikel ist etwa 5-mal so hoch wie der systolische RV-Druck, der enddiastolische Druck etwa 2-mal so hoch

6

Radiologie

6.1 Grundlagen Am 22. Dezember 1895 fertigte Wilhelm Conrad Ræntgen die erste Ræntgenaufnahme an, dieses Datum ist die Geburtsstunde der Ræntgenphotographie in der Medizin. Die X-Strahlen, wie Ræntgen sie nannte, zeigen eine hohe Durchdringungsfåhigkeit, die vom durchstrahlten Medium, seinem Aufbau, seiner Dicke und seinem Volumen abhångig ist. Sie regen bestimmte Stoffe zum Leuchten an und sie schwårzen photographische Platten, selbst wenn diese lichtdicht verpackt sind (Abb. 6.1). Die Arbeiten Ræntgens und die vielen Versuche, Entdeckungen und Erfindungen anderer Forscher in den ersten Jahren der Ræntgenologie waren Fundament fçr die einsetzende stçrmische Entwicklung. Ræntgens Erkenntnisse, fçr die er den ersten vergebenen Nobelpreis erhielt, wurden in kçrzester Zeit in aller Welt bekannt, wahrscheinlich auch weil er seine Entdeckung uneingeschrånkt der Allgemeinheit zugånglich machte und auf jegliche kommerzielle Nutzung verzichtete.

Physikalische und biologische Grundlagen z Strahlungs- und Bindungsenergie. Warum sind Ræntgenstrahlen gefåhrlicher als andere Strahlenarten wie z. B. sichtbares Licht oder Mikrowellen, die ebenfalls zu den elektromagnetischen Strahlen gehæren? Die chemische Bindung zwischen zwei Kohlenstoffatomen oder zwischen Kohlenstoff und Wasserstoff ± die wichtigsten Bindungen in biologischen Makromolekçlen ± besitzt eine Energie von jeweils 4,1 Elektronenvolt (eV). Die Quantenenergie des sichtbaren Lichtes reicht von 1,7 eV fçr rotes Licht bis 3,2 eV fçr violettes Licht. Diese Energie reicht nicht aus, um eine chemische Bindung aufzubrechen. Die Absorption eines solchen Quants bewirkt lediglich eine stårkere Schwingung der absorbierenden Atome und fçhrt damit zu einer Temperaturerhæhung. z Ionisierende Strahlung. Bei Ræntgenstrahlung spielt es keine Rolle. ob die Quantenenergie 25 keV oder 80 keV betrågt; sie ist in jedem Falle um ein vielfaches græûer als die Energie einer chemischen Bindung. Somit kann

146

z

6 Radiologie

Abb. 6.1. Durchfçhrung einer Ræntgenuntersuchung (Durchleuchtung) im Jahre 1905. MIt freundlicher Genehmigung des Archivs des deutschen Ræntgen-Museums

durch Ræntgenstrahlung ein Elektron aus einer chemischen Bindung herausgeschlagen werden; es kommt zur Ionisation des Molekçls ± Ræntgenstrahlen zåhlen deshalb zu den ¹ionisierendenª Strahlen ± und schlieûlich zum Bruch der chemischen Bindung. Das Entscheidende bei der Wirkung von Ræntgenstrahlen ist nicht die insgesamt zugefçhrte Energie ± diese ist sehr klein ±, sondern die Energie der einzelnen Quanten, die zu einer dauerhaften Verånderung von biologisch wichtigen Makromolekçlen fçhren kann. Bei der Wirkung von Ræntgenstrahlen auf menschliche Organismen kann es einmal zu Mutationen, also Verånderungen des Erbgutes, kommen. Dieser Mechanismus wird als direkte Strahlenwirkung bezeichnet, da die Zelle dadurch direkt ihre normale biologische Funktion verlieren kann. Die indirekte Strahlenwirkung entsteht durch die sogenannte Radikalbildung. Da eine Zelle zu 80% aus Wasser besteht, ist es wahrscheinlich dass durch das Eindringen von Ræntgenstrahlung ein Wassermolekçl getroffen wird. Dieses wird in hochenergetische Radikale aufgespaltet, die dann eine Zellschådigung hervorrufen kænnen. Diese strahleninduzierten Verånderungen mçssen sich jedoch nicht manifestieren, sondern werden in 99,9% von kærpereigenen Mechanismen repariert. Eine gesicherte Tatsache ist dennoch, dass Ræntgenstrahlen in hohen Dosen zu Krebserkrankungen fçhren kænnen. Dies gilt fçr Dosiswerte çber 200 mSv (Sievert = Einheit fçr die Øquivalentdosis), die aber im diagnostischen Bereich nicht erreicht werden. Durch eine Ræntgenuntersuchung der Lunge (Thoraxaufnahme) erhæht sich beispielsweise das Risiko einer Krebserkrankung fçr den Patienten um 0,001%. Gleichwohl ist jede Strahlenexposition mit einem benennbaren Risiko verbunden, wogegen der Patient und das medizinische Personal bestmæglichst zu schçtzen sind.

6.2 Strahlenschutz und radiologische Begriffe im HKL

z

Abb. 6.2. Ræntgenstrahlen kænnen im Unterschied zu sichtbaren Lichtstrahlen chemische Bindungen aufbrechen. Mit freundlicher Genehmigung von Prof. Dr. Jung, Hamburg

6.2 Strahlenschutz und radiologische Begriffe im HKL Dosisbegriffe und Strahlenschutzmaûnahmen Die Grundsåtze des Strahlenschutzes sind in der Ræntgenverordnung festgeschrieben. Darin wird gesagt, dass der Strahlenschutzverantwortliche durch die Bereitstellung geeigneter Råume und Schutzvorrichtungen, Geråte und Ausrçstungen fçr Personen, dafçr zu sorgen hat, dass 1. jede unnætige Strahlenexposition vermieden wird und 2. jede Strahlenexposition von Menschen auch unterhalb der Grenzwerte so gering wie mæglich gehalten wird, wenn man alle Umstånde des Einzelfalles berçcksichtigt. Maûnahmen zur Dosiseinsparung fçr die Patienten bestehen im Einsatz von Geråten auf dem neuesten Stand von Wissenschaft und Technik, der Nutzung entsprechender Filterung und einer Belichtungsautomatik. Gemåû der Ræntgenverordnung besteht Dokumentationspflicht çber die Anwendung von Ræntgenstrahlen. Dazu werden das Flåchendosisprodukt sowie die gesamte Durchleuchtungszeit am Ende der Untersuchung im Verlaufsprotokoll festgehalten. z Das Flåchendosisprodukt ist die Definition der Strahlendosis wåhrend der Exposition des Patienten bei Ræntgenuntersuchungen. Die Einheit ist Gray ´ m2, am Generator der Ræntgenanlage wird es in der Regel in cGy ´ cm2 angezeigt. Die Angabe der Durchleuchtungszeit (DL) in Minuten, die ebenfalls auf dem Generator angezeigt wird, registriert lediglich die Dauer der Ræntgenstrahlung, nicht die Strahlendosis. z Die Øquivalentdosis wird als Maû fçr die vermutete biologische Wirkung einer bestimmten Strahlendosis auf Gewebe genommen und ist das Produkt aus der Energiedosis im Gewebe (D) und dem Bewertungsfaktor q. Fçr das Personal im Herzkatheterlabor gelten folgende Dosisgrenzwerte und Bestimmungen: Die Einstufung erfolgt nach der Strahlenschutzverord-

147

148

z

6 Radiologie

nung in Kategorie B. Die effektive Dosis darf 20 mSv pro Jahr nicht çberschreiten. Um die Richtlinien einzuhalten, werden vielfåltige Maûnahmen ergriffen. Neben der Kennzeichnungspflicht fçr Kontrollbereiche (Bereich, in dem sich lediglich beruflich strahlenexponierte Personen aufhalten dçrfen) sind bauliche Maûnahmen (bleiverstårkte Wånde und Tçren, Bleiglasfenster, Ausrichtung und Anordnung der Geråte im Raum unter Berçcksichtigung der Streustrahlenentstehung) vorgeschrieben, um die Strahlenexposition des Personals so gering wie mæglich zu halten. Auûerdem ist eine jåhrliche Strahlenschutzbelehrung durch den Strahlenschutzbeauftragten vorgeschrieben. Ebenso ist die regelmåûige Konstanzprçfung der Ræntgenanlage in der Ræntgenverordnung festgeschrieben. Bei dieser vom Bertreiber (Krankenhaustråger) zu veranlassenden Prçfung ist festzustellen, ob u. a. die Dosisleistung der Ræntgenræhre den Ausgangswerten noch entspricht. Bei dieser Qualitåtskontrolle wird eine Ræntgenaufnahme eines Prçfkærpers nach Vorgaben der Herstellerfirma angefertigt und ausgewertet. z Nachweis ionisierender Strahlung. Es besteht die Pflicht zur Ûberwachung der im Strahlenbereich tåtigen Personen mit amtlichen Dosimetern. Mit diesen wird die Personendosis des Trågers ermittelt, also das individuelle Maû fçr die Exposition einer Person durch externe Strahlung an einer repråsentativen Stelle der Kærperoberflåche. Es ist deshalb wichtig, das Dosimeter immer an derselben Stelle zu tragen (z. B. ¹Rumpf obenª, unter der Bleischçrze). Es werden entweder Film- oder Flachglasdosimeter sowie Fingerringdosimeter als amtliche Dosimeter zur Ermittlung der Kærperdosis eingesetzt: z Filmdosimeter. Durch Eintreten von ionisierender Strahlung kommt es zur Schwårzung (Belichtung) und damit zur Bildung von Silberionen auf dem im Dosimeter befindlichen Filmes. Der Grad der Schwårzung ist von Art, Energie und Menge der Strahlung abhångig. Durch die Verwendung geeigneter Filtermaterialien im Filmdosimeter kænnen Richtung, Energie und Gesamtdosis errechnet werden. Diese Dosimeter werden monatlich ausgewertet. z Flachglasdosimeter. Das Flachglasdosimeter basiert auf dem Prinzip der Photolumineszenz. Durch die ionisierende Strahlung werden in dem im Dosimeter enthaltenen Phosphatglas Silberionen erzeugt. Unter gepulstem UV-Licht gibt das Phosphatglas eine Fluoreszenzstrahlung ab, die erfasst wird und deren Intensitåt ein Maû fçr die eingestrahlte Dosis ist. Durch eine Wårmebehandlung (400 8C) werden diese ¹Datenª wieder gelæscht. Mit diesem amtlichen Dosimeter wird die Ganzkærperdosis ermittelt. Es zeichnet sich gegençber anderen Systemen durch eine hohe Messgenauigkeit auch bei kleinen Dosen aus. Die Auswertung erfolgt vierteljåhrlich. z Fingerringdosimeter. Dem Fingerringdosimeter liegt das Prinzip der Thermolumineszenz zugrunde.

6.2 Strahlenschutz und radiologische Begriffe im HKL

z

Die auftreffende ionisierende Strahlung wird in dem im Ring befindlichen Kristall (z. B. Lithiumflourid) gespeichert. Zur Ermittlung der Dosis muss Wårme zugefçhrt werden. Dabei wird sichtbares Licht frei, das registriert wird und so das Maû fçr die eingestrahlte Dosis ist. Mit diesem Dosimeter wird eine Teilkærperdosis erfasst, es wird vierteljåhrlich ausgewertet. z Abschirmung z Bleimåntel. Zum Schutz strahlenexponierten Personals sind Bleischçrzen bzw. -måntel obligatorisch. Deren Wirksamkeit richtet sich nach dem Bleigleichwert. Vorgeschrieben ist ein Bleigleichwert von 0,35 mm. Dieser wehrt 94% der Nutz- und 98% der Streustrahlung ab. Es werden auch Måntel mit einem Bleigleichwert von 0,5 mm angeboten. Diese wehren 97 bzw. 99% ab. Sie sind dadurch jedoch etwa um ein Viertel schwerer. Seit einigen Jahren ist ein leichteres Material auf dem Markt. Es besteht aus Barium und Wolfram (Xenolite von Scanflex) und ist um 25±30% leichter als das bisherige Bleivinyl. z Schilddrçsenschutz. Fçr alle strahlenexponierten Mitarbeiter des HKL muss ein Schilddrçsenschutz mit einem Bleigleichwert von 0,5 mm zur Verfçgung stehen. z Bleiglasbrillen. Sie schçtzen die Augenlinsen vor Ræntgenstrahlung und sollten auch çber einen seitlichen Bleiglasschutz verfçgen. z Bleiglasscheibe. Diese sollte frei beweglich sein und ist fçr die Untersuchung steril abgedeckt. Sie wird direkt vor den Bildverstårker platziert und reduziert die Streustrahlenbelastung auf ca. 8%. z Untertischschçrzen. Es handelt sich um schwenkbare lamellenartige Vorrichtungen aus Bleivinyl am Untersuchungstisch zur Reduktion der Streustrahlung. z Fçr Patienten im generationsfåhigen Alter muss ein Gonadenschutz- vorhanden sein. Die Abdeckung erfolgt meist durch eine Bleimatte mit einem Bleigleichwert von 0,5 mm. Diese wird unter den Patienten gelegt, dabei befindet sich das obere Ende auf Hæhe des Hçftgelenks. z Abstand. Das Abstandsquadratgesetz sagt aus, dass sich die Dosisleistung bei punktfærmigen Quellen umgekehrt proportional zum Quadrat des Abstandes åndert: in 1 m Abstand von der Ræntgenræhre betrågt die Dosisleistung der Ræntgenstrahlung noch 25% derjenigen, die direkt am Fokus vorliegt. z Zeit. Die Zeit, in der Patienten und Mitarbeiter Ræntgenstrahlung ausgesetzt sind, muss so gering wie mæglich sein. Dies wird durch so kurz

149

150

z

6 Radiologie

wie mæglich gehaltene Expositionszeiten gewåhrleistet, was wiederum gut geschultes Personal voraussetzt.

Radiologische Begriffe im HKL z Ræntgenræhre. Die Ræntgenræhre ist eine Elektronenræhre mit Hochvakuum zur Erzeugung von Ræntgenstrahlen. Sie enthålt eine Glçhkathode zur Emission von Elektronenstrahlen und die Anode, auf der die aufprallenden Elektronen Ræntgenstrahlung erzeugen. Die Ræntgenanlagen im Herzkatheter verfçgen çber eine Untertischræhre: die Ræntgenstrahlung geht von unten durch den Patienten hindurch und trifft auf den oben befindlichen Bildverstårker. z Bildverstårker. Der Bildverstårker (BV) wandelt die auftreffenden Ræntgenstrahlen in sichtbares Licht um. Die Ræhren des Bildverstårkers besitzen eine Photokathode, die die Lichtquanten des Bildes in Photoelektronen umwandelt. Durch Linsen werden sie auf dem Bildschirm abgebildet und es entsteht das sichtbare Bild. z Kontinuierliche Durchleuchtung. Es wird kontinuierlich also ståndig Ræntgenstrahlung abgegeben, dadurch wird u. U. der Kontrast verbessert, es resultiert jedoch eine hæhere Dosisleistung als bei gepulster Durchleuchtung. z Gepulste Durchleuchtung (digital pulsed fluoro DPF). Zur Verringerung der Exposition wird lediglich in definierten Zeitabstånden Ræntgenstrahlung abgegeben. Normalerweise werden 12,5 Pulse/Sekunde (P/s) eingestellt. Bei schnell bewegten Objekten z. B. die rechte Kranzarterie in RAO-Angulation ist es u.U. sinnvoll 25 P/s. einzustellen. Damit erhæht sich die Dosisleistung. Werden Interventionen im HKL durchgefçhrt, ist die gepulste Durchleuchtung Vorschrift. z Digital cine mode (DCM). Die digitale Aufnahme entspricht der frçheren Kinoaufnahme ohne Filmlauf. Die Dosisleistung betrågt ein Drittel der konventionellen Kinodosis und ist auf eine bestimmte Dauer (meist 20 Sekunden) begrenzt. z Streustrahlung. Je hæher die Spannung an der Ræntgenræhre gewåhlt wird, desto leichter durchdringen die Ræntgenstrahlen den Kærper. Dabei werden sie umso mehr geschwåcht, je dicker und dichter der Kærper ist, dessen getroffene Atome ihrerseits Strahlung erzeugen; der Anteil der Streustrahlung ist also umso græûer, je græûer das durchstrahlte Kærpervolumen und je hårter die Ræntgenstrahlung ist.

6.3 Projektionsvarianten angiographischer Darstellungen

z

6.3 Projektionsvarianten angiographischer Darstellungen Die Projektionsrichtungen des C-Bogens der Ræntgenanlage werden nach folgender Terminonolgie beschrieben z RAO Right Anterior Oblique rechts vorne schråg z LAO Left Anterior Oblique links vorne schråg z Cranial kopfwårts z Caudal fuûwårts z p.a. posterior-anterior von hinten nach vorn Die Bezeichnung der Projektionsrichtung bezieht sich auf die Ausrichtung des Bildverstårkers. Das bedeutet in der RAO-Angulation befindet sich der Bildverstårker rechts vom Patienten und in caudaler Angulation wird der BV fuûwårts gekippt. Dies ist auf der nachstehenden Grafik zu erkennen. Innerhalb derselben Projektionsrichtung wird die Position des BV mit Winkelgraden beschrieben, also z. B. RAO 308. Zusåtzlich zur RAO- oder LAO-Projektion kann der BV caudal oder cranial gekippt werden. Die genaue Kippung wird ebenfalls in Winkelgraden angegeben z. B. LAO 458/258cranial (Abb. 6.3).

Abb. 6.3. Projektionsvarianten

151

152

z

6 Radiologie

Jedes Herzkatheterlabor bzw. jeder Untersucher hat seine individuellen Angulationen. Wichtig dabei ist, dass alle Gefåûabschnitte beurteilbar sind. Die folgenden Projektionen finden håufig bei der Koronarangiographie mit Låvokardiographie Anwendung: z Zur Darstellung des linken Ventrikels (Låvokardiographie) werden meist die RAO 308 und die orthogonale LAO 608Angulation eingestellt. Damit kænnen alle Bereiche des LV beurteilt werden (Abb. 6.4).

a

b

Abb. 6.4. Linker Ventrikel in a RAO 308; b LAO 608

z Fçr die Darstellung der rechten Kranzarterie (RCA) werden in der Regel folgende Angulationen gewåhlt: LAO 40±508, LAO 908, RAO 30±408, p.a. (Abb. 6.5).

a

Abb. 6.5. RCA in a LAO 408

6.3 Projektionsvarianten angiographischer Darstellungen

b

Abb. 6.5. RCA in b LAO 908; c RAO 308

c

z

153

154

z

6 Radiologie

z Um die linke Kranzarterie (LCA) ausreichend beurteilen zu kænnen sind aufgrund der Gefåûanatomie håufig mehr Darstellungen notwendig.

a

b

Abb. 6.6. LCA in a LAO 458/258 cranial; b LAO 908

6.3 Projektionsvarianten angiographischer Darstellungen

z

z Zur Einschåtzung der Vorderwandarterie (RIVA) sind die Angulationen in LAO 458/20±308 cranial, LAO 908 sowie RAO 308/308 cranial geeignet (Abb. 6.6).

Abb. 6.6. LCA in c RAO 308/308 cranial

c

z Zur Beurteilung der Seitenwandarterie (RCX) sind die Einstellungen RAO 308±408 und RAO 208/308 caudal hilfreich (Abb. 6.7). Der Hauptstamm sowie die proximalen Abgånge von RIVA und RCX sind in LAO 408/308 caudal sowie in LAO 808/208caudal gut einsehbar (Abb. 6.8).

Abb. 6.7. LCA in a RAO 358

a

155

156

z

b

6 Radiologie

Abb. 6.7. LCA in b RAO 208/308 caudal

Abb. 6.8. LCA in LAO 408/308 caudal (Spider-view)

Literaturverzeichnis

1. Athanasiadis A (2004) Koronarspasmen bei angiographisch normalen Koronararterien. Dtsch Med Wochenschr 129: 2657±2659 2. Baim DS, Grossman W (1995) Cardiac Catheterization Angiography and Intervention. Williams and Wilkins, Baltimore, USA 3. Bauer E (1998) Erfahrungen bei 100 konsekutiven ambulanten Koronarangiographien unter Verwendung der A. radialis als Zugang. Kardiologie Assistenz 4: 12±14 4. Baumgart D (2003) Thorakale Aortenstentimplantation. Kardiologie Assistenz 1: 12±16 5. Bauriedel G, Skowasch D, Jabs A, Andrie Hartmann A, Lçderitz B (2003) Therapieoptionen bei symptomatischem offenen Foramen ovale. Deutsches Ørzteblatt Jg 100 Heft 34±35: 1857±1861 6. Bohlscheid V, Bohlscheid J (1996) Kardiologie. Urban & Schwarzenberg, Mçnchen 7. Bongers V, Jacobs M (2000) Carotis-Stenting: Neue Aufgaben im Herzkatheterlabor. Kardiologie Assistenz 3: 14±15 8. Bærger HH (1980) EKG-Information. Steinkopff, Darmstadt 9. Buchwalsky G (1996) Berechung von wichtigen Herz- und Kreislaufparametern nach der Herzkatheteruntersuchung ± Druckgradienten, Regurgitationsfraktion, Shuntvolumina. Fortbildung in der Kardiologie. Abstractband, Steinkopff, Darmstadt 10. Buchwalsky G (1999) Die Katheterintervention als Alternative zur Gefåûchirurgie bei Arteria-carotis-Stenosen. Kardiologie Assistenz 3: 10±12 11. Campbell NA, Reece JB (2002) Biology. Pearson Education, Atlanta, USA 12. Datascope GmbH (2002) Grundlagen der Intraaortalen Gegenpulsation. Rev 2002 13. Dietz R, Silber S, Baumgart D et al (2001) Positionspapier zur intrakoronaren Brachytherapie. Stellungnahme der DGK. Z Kardiol 90: 875±880 14. Dærr R, Zindler G, Kænig UB, Mçhling H, Silber S (1995) Signifikante Kostenreduktion ohne erhæhtes Blutungssrisiko: AngioSeal ermæglicht ambulante Judkins-Linksherzkatheterdiagnostik bei fortgesetzter Marcumar-Therapie. Z Kardiol 84: (Suppl. 3) 18 15. Erdmann E, Riecker G (1996) Klinische Kardiologie. Springer, Heidelberg 16. Goldyn GL (2003) Praxishandbuch Angiographie. Steinkopff, Darmstadt 17. Haas NA, Lewin MAG, Knirsch W, Ocker V, Nossal R, Uhlemann F (2003) Interventioneller Verschluss des Vorhofseptumdefektes vom Sekundumtyp (ASD II) mit dem Amplatzer¾-Septumoccluder. Kardiologie Assistenz 2: 7±10 18. Hamm CW (2001) Leitlinien zur Einrichtung und zum Betreiben von Herzkatheterråumen. Z Kardiol 90: 367±376

158

z

Literaturverzeichnis

19. Hamm CW (2004) Leitlinien Akutes Koronarsyndrom (ACS). Herausgeber DGK Z Kardiol 93: 72±90 20. Jacobs M (1996) Die elektrophysiologische Untersuchung aus Sicht des kardiologischen Assistenzpersonals. Kardiologie Assistenz 1: 17±22 21. Jung H (2000) Strahlenrisiko beim Ræntgen. mta Spektrum 5: 295±298 22. Kaltenbach M (1989) Kardiologie Information, Steinkopff, Darmstadt 23. Kalusche D (2000) Vorhofflimmern: Heilung durch fokale Hochfrequenz-Katheterablation? Z Kardiol 89: 1141±1145 24. Kandolf R (2004) Virusåtiologie der inflammatorischen Kardiomyopathie. Dtsch Med Wochenschr 129: 2187±2192 25. Kist B (1999) Katheterablation und elektrophysiologische Untersuchung bei Herzrhythmusstærung Teil 1 und Teil 2. Die Schwester/Der Pfleger Jg 38 7: 556±560 und 9: 738±742 26. Kleindienst R (2004) Grundkurs EKG. R. Kleindienst, Schwarzwaldstr. 7 d, 79423 Heitersheim 27. Knoch T (2000) Nachweis ionisierender Strahlung. MTA Dialog 4: 46±51 28. Krakau I (1999) Das Herzkatheterbuch. Thieme, Stuttgart 29. Meinertz Th (1996) Fortschritte in der Medizin: Neue Verfahren gegen Herzrhythmusstærungen. Kardiologie Assistenz 2: 16±18 30. Mudra H (2004) Positionspapier zum Einsatz von Medikamentefreisetzenden Stents bei Patienten mit koronarer Herzerkrankung. Z Kardiol 93: 416±422 31. Pankuweit S (2004) Herzmuskelbiopsiegesteuerte Diagnostik und Therapie bei entzçndlicher Kardiomyopathie. Dtsch Med Wochenschr 129: 2169±2172 31a. Pijls NHJ, De Bruyne B (2000) Coronary Pressure, 2nd edn. Kluwer Academic Publishers 32. Pschyrembel (2004) Klinisches Wærterbuch. 260. Auflage, De Gruyter, Berlin 33. Raig A (2005) Koronare Fçhrungsdråhte. Kardiologie Assistenz 1: 26±29 34. Reh G (2003) Aufgaben des kardiologischen Assistenzpersonals bei der thorakalen Aorten-Stent-Graft-Implantation. Kardiologie Assistenz 1: 18±19 35. Roll K (1993) Aus den Anfången der Ræntgenfotografie. MTA Dialog 8: 350±358 36. Schneider C (2004) Das EPU-Labor. Steinkopff, Darmstadt 37. Schoop S (1986) Diagnostik in der Kardiologie und Angiologie. Thieme, Stuttgart 38. Schulz-Menger J (2004) Kardiomyopathien und Magnetresonanztomographie. Dtsch Med Wochenschr 129: 2183±2186 39. Sechtem U (1996) Moderne intrakoronare Diagnostik. Kardiologie Assistenz 1: 19±23 40. Silber S (1999) Intrakoronare Brachytherapie nach PTCA: Aktueller klinischer Stand. Dtsch Med Wschr 124: 1491±1495 41. Silber S (2004) Wann sind Drug-eluting Stents als wirksam zu bezeichnen? Z Kardiol 93: 649±663 42. Silber S, Albertson P, Aviles FF (2005) Guidelines for Percutaneous Coronary Interventions. European Heart Journal 43. Strupp G, Schreiner G, Bonzel T (2003) Bauarten und Eigenschaften koronarer Stents. Symposium und Seminar fçr angewandte PTCA, 25.±26. 9. 2003, Fulda 44. Topol E J (1999) Textbook of Interventional Cardiology Saunders Company, Philadelphia, USA

Abbildungsnachweis

Abb. 2.1, 2.2 N. A. Campbell, J. B. Reece, Biology. 2002, Pearson Education, Atlanta, USA Abb. 2.3 M. Kaltenbach, Kardiologie Information. 1989, Steinkopff, Darmstadt Abb. 2.4, 2.5, 2.35, 5.6 Pschyrembel. Klinisches Wærterbuch. 260. Auflage, 2004, De Gruyter, Berlin Abb. 2.6, 2.7 R. Kleindienst, Grundkurs EKG Abb. 2.13 Firma B. Braun Melsungen AG, Sieversufer 8, 12359 Berlin Abb. 2.14, 3.2, 3.13, 5.1 I. Krakau, Das Herzkatheterbuch. 1999, Thieme, Stuttgart Abb. 2.15, 4.13 Firma Novoste GmbH, Hçttenallee 237c, 47800 Krefeld Abb. 2.16 c, 4.4, 4.5, 4.9, 4.10, 4.16, 4.18, 4.19 Firma Boston Scientific, Medizintechnik GmbH, Christinenstraûe 2 c, 40880 Ratingen Abb. 2.17 N. H. J. Pijls, B. de Bruyne, Coronary Pressure, 2. edn., 2000, Kluwer Academic Publishers Abb. 2.19, 2.20, 2.22, 2.23 Firma Siemens AG, Weissacher Straûe 11, 70499 Stuttgart Abb. 2.21 Firma Dr. Osypka GmbH Medizintechnik, Earl-H.-Wood-Str. 1, 79618 Rheinfelden Abb. 2.24, 4.20 Firma Nicolai C. GmbH, Ostpassage 7, 30853 Langenhagen Abb. 2.29 E. Erdmann, G. Riecker, Klinische Kardiologie. 1996, Springer, Heidelberg Abb. 2.30 Firma NMT Medical, Kastanienweg 8, 69221 Dossenheim Abb. 2.33 G. L. Goldyn, Praxishandbuch Angiographie. 2003, Steinkopff, Darmstadt Abb. 2.34 D. Baumgart, Thorakale Aortenstentimplantation. Kardiologie Assistenz 4/2003, 12±14

160

z

Abbildungsnachweis

Abb. 3.3 DIOmed-Aufklårungssystem, Graphik-Atelier Gluska, DIOmed Verlags GmbH, Ebelsbach Abb. 3.4 Firma RADI Medical Systems GmbH, In den Kolkwiesen 68, 30851 Langenhagen Abb. 3.14, 3.15, 3.16, 3.17, 3.18 Firma Datascope GmbH, Fabrikstraûe 35, 64625 Bensheim Abb. 3.19 Firma Philips Medizin Systeme, Hewlett-Packard-Straûe 2, 71034 Bæblingen Abb. 4.3 Firma Edwards Lifesciences Germany GmbH, Edisonstraûe. 6, 85716 Unterschleiûheim Abb. 4.6 A. Raig, Koronare Fçhrungsdråhte. Kardiologie Assistenz 1/2005, 26±29 Abb. 4.11 Firma Terumo, Deutschland GmbH, Hauptstr. 87, 65760 Eschborn Abb. 4.12, 4.14, 4.15 Firma Guidant GmbH & Co Medizintechnik KG, Dieselstraûe 3, 30916 Isernhagen Abb. 4.17 Firma Medtronic GmbH, Emanuel-Leutze-Straûe 20, 40547 Dçsseldorf Abb. 6.1 Archiv des deutschen Ræntgen-Museums, Schwelmer Straûe 41, 42897 Remscheid Abb. 6.2 Prof. Dr. med. H. Jung, Keltenweg 114, 22455 Hamburg

Sachverzeichnis

A

B

Abstandsquadratgesetz 149 Acetylcholin 30 Activated Clotting Time (ACT) 85 Allen-Test 71 Anamnese 61 Angioplastie, perkutane transluminale (PTA), Nierenarterienstenose (NAST) 52 ± Durchfçhrung 52 ± Rezidivrate 53 Angulationen 152 ± Hauptstamm 155 ± linke Kranzarterie (LCA) 154 ± linker Ventrikel 152 ± rechte Kranzarterie (RCA) 152 ± Seitenwandarterie (RCX) 155 ± Vorderwandarterie (RIVA) 155 Aorta, Druckwert 143 Aortenklappenballonvalvuloplastie (PABV), perkutane 36 Aortenklappeninsuffizienz (AI) 32, 80 ± Aortographie 81 ± Schweregrad-Skala zur Quantifizierung 34 Aortenklappenstenose 35, 78 ± Klappenæffnungsflåche 36 ± Rçckzugskurve 79 Aortenstentgraft-Implantation 55 ± Durchfçhrung 55 Øquivalentdosis 147 Attacke, transitorisch ischåmische (TIA) 53 Aufklårungsgespråch 61 AV-Knoten 15

Ballondilatation 120 ± Zubehær ± ± Einfçhrhilfen 121 ± ± håmostatischer Y-Konnektor 120 ± ± Torquer 120 ± ± Verlångerungsschlauch 120 Ballonkatheter 119 Ballonpumpe, intraaortale 101 ± Bau 102 ± Deflation des Ballons 104 ± Funktionsweise 102 ± Indikationen 101 ± Inflation des Ballons 103 ± intraaortaler Ballonkatheter 102 ± Komplikationen 105 bare metal stents 123 Bifurkationsstenosen 121 ± Doppeldraht-Technik 122 ± Doppelballon-Technik 122 Bildverstårker 150 Bindungsenergie 145 Bleiglasbrillen 149 Bleiglasscheibe 149 Bleischçrzen 149 Brachytherapie 25 Brockenbrough-Phånomen 45 C Carotis-PTA 53 ± Embolieschutzvorrichtungen 54 ± Komplikationen 54 ± selbstexpandierende Stents 54 Cutting-Balloon 122

162

z

Sachverzeichnis

D

F

Datenbanksysteme, rechnergestçtzte 5 Defibrillator, Bedienung 107 digital cine code (DCM) 150 Dilatationsspritze 121 Dilatationssysteme 119 ± Dehnungsverhalten 119 ± Fixed-wire-System 119 ± Monorail-System 119 ± On-the-wire-System 119 ± Over-the-wire-System (OTW) 119 ± Rapid-exchange-System 119 Druck ± linksatrialer (LA)-Druck 143 ± linksventrikulårer (LV)-Druck 144 ± Pulmonalarterien (PA)-Druck 141 ± Pulmonary capillary wedge pressure (PCWP) Kurve 142 ± rechtsatrialer (RA)-Druck 140 ± rechtsventrikulårer (RV)-Druck 141 Druckdraht 29 Druckkurven 140 Druckverband und Alternativen 73 ± Druckverband 73 ± FemoStopR-System 74 ± Verschlusssysteme 75 Druckwandler 131, 132 Drug-eluting-Stents (DES) 24, 125 ± Substanzen, Gruppen 24 Durchleuchtung ± gepulste 150 ± kontinuierliche 150

Fieber, rheumatisches 33 Filmdosimeter 148 Fingerringdosimeter 148 Flåchendosisprodukt 147 Flachglasdosimeter 148 Foramen ovale, persistierendes (PFO) 48 ± Verschlusssystem Fçhrungsdråhte 50 ± intrakoronare 117 ± ± Aufbau 118 ± ± Drahtspitze 118 ± ± Funktion 117 ± ± Ummantelung 118 Fçhrungskatheter 115 ± back up 115 ± Durchmesser 116 ± Innenvolumen 116 ± sideholes 115

E Einfçhrschleusen 109 Einschwemmkatheter 114 ± Swan-Ganz-Katheter 114 ± Wedge-Pressure-Katheter 115 Einschwemmkatheteruntersuchung ± unter Belastung 32 Einverståndniserklårung 61 Elektrokardiogramm (EKG) 17 ± Brustwandableitungen 17 ± Extremitåtenableitungen 17 ± intrakardiales 57 Embolieprotektionssysteme 127 Endokarditisprophylaxe 34, 49

32

G Gonadenschutz 149 Gorlin-Formel 137 H Herzindex 134 ± Formel 134 Herzkrankheit, koronare (KHK) 19 ± akutes Koronarsyndrom 19 ± Braunwald-Klassifikationen 20 ± klinische Manifestationen 19 ± NSTEMI 20 ± STEMI 21 Herzrhythmusstærungen 92 Herzzeitvolumen (HZV) 77, 132 ± Bestimmung 77 ± Ficksches-Prinzip 77 ± Formel 132 His-Bçndel 15 Hochdruckspritze, Kontrastmittel 2 Hygienemaûnahmen ± allgemeine 3 ± spezielle 3 Hypertonie, arterielle 52, 55 I Indeflator

121

Sachverzeichnis K Kammerflimmern 105 Kardiomyopathie, hypertrophe obstruktive (HOCM) 82 ± LV-Angiographie 82 ± Vorgehensweise 82 Kardioverter/Defibrillator (ICD) 58 Katheterablation 57 ± akzessorische Leitungsbahn 57 ± Hochfrequenzstrom 57 ± Indikationen 58 ± Komplikationen 58 Kinking 110 Komplikationen ± katheterinduzierte 93 ± thromboembolische 93 Konstanzprçfung 148 Kontrastmittel 94 ± Kontrastmittelallergie 94 ± Nierenfunktionsstærung 94 ± Schilddrçsenfunktionsstærung 94 Kontrastmittelhochdruckspritze 63 Kontrastmittelzwischenfall 91 ± anaphylaktischer Schock 92 ± leichte Unvertråglichkeit 92 Koronarangiographie, Durchfçhrung 65 ± Dokumentation 70 ± Nachsorge der Patienten 69 ± steriler Instrumententisch 65 ± Vorbereitung der Arbeitsmittel 67 ± Vorbereitung des Patienten 67 ± Vorgehensweise 67 Koronarangioplastie, perkutane transluminale (PTCA) 21, 83 ± Material 83 ± Vorgehensweise 84 Koronararterie ± linke (LCA) 14 ± rechte (RCA) 14 Koronarkatheter 112 ± Judkins 112 ± Koronarbypass-Katheter 113 ± Multipurposekatheter (MP) 113 ± nach Amplatz 113 ± Williams (3DRC) 113 Koronarsinus 12

z

L Leistungserfassung 5 Leitungsbahnen, akzessorische 15 Links-rechts-Shunt 134 ± Formel 134 Lungenædem 92 M 3-D-Mapping-Systeme 58 Marfan-Syndrom 55 Maûeinheiten 109 Medikamentenliste 94 Metallstents, ballonexpandierte 123 Mitarbeiter, neue, ± ± Informationen 6 ± ± ± Tåtigkeitskatalog 6 ± ± ± Zeitplan 6 ± ± ± Zwischengespråche 6 Mitralklappeninsuffizienz 37, 80 ± LV-Angiographie 81 ± Schweregrad-Skala zur Qualifizierung 38 Mitralklappenstenose 39, 78 ± Klappenæffnungsflåche 39 ± simultane Druckregistrierung 80 Mitralstenose, perkutane transluminale Mitralklappenkommissurotomie (PTMC) 40 Myokard, Infektion 47 N Nierenarterienstenose (NAST) Nullpunkteinstellung 131

52

P Parvoviren 47 Perikardhæhle 101 Perikardpunktion 100 ± Material 100 ± Vorgehensweise 100 Pigtailkatheter 114 Planimetrie 135 Pråexzitationssyndrom 17 Probing-Katheter, multifunctional 123 Projektionsrichtungen 151 Pulmonalklappenstenose 42 ± Druckkurve 43 ± Pulmonalklappenvalvuloplastie 43

163

164

z

Sachverzeichnis

5-Punkte-Methode 136 Punktion, arterielle 71 Punktionskançlen 109 Punktionsvarianten 70 ± Judkins-Technik 70 ± Punktion der A. radialis 70 ± Sones-Technik 72 ± transseptale Punktion 40, 72 Q Qualitåtssicherung

5

R Reaktion, vasovagale 93 Rechtsherzkatheter, 76 ± Material 76 ± Vorbereitung des Materials 76 ± Vorgehensweise 76 Rhythmusstærungen 17 ± AV-Block III. Grades 18 ± Kammerflattern 18 ± ventrikulåre Tachykardie (VT) 18 ± Vorhofflattern 18 ± Vorhofflimmern 18 Ræntgenanlage 2 Ræntgenræhre 150 Rotablationsangioplastie 26, 86 ± Material 86 ± Rotablatorsystem 87 ± Vorgehensweise 87 S Sauerstoffsåttigung 134 Schilddrçsenschutz 149 Schlaganfall 53 Schockabgabe 106 Schweregrad-Skala zur Quantifizierung ± Aortenklappeninsuffizienz (AI) 34 ± Mitralklappeninsuffizienz 38 Sinusknotenarterie 14 Stentgraft 127 Stentimplantation, intrakoronare 86 ± Material 86 ± Vorgehensweise 86

Stents, intrakoronare 123 ± Bifurkationsstents 125 ± Drug-eluting-Stents (DES) 24, 125 ± Implantation 22 ± ± Art der Applikation 22 ± ± Aufbau 22 ± ± Beschichtung 22 ± ± Material 22 ± Ostium-Stents 125 ± selbstexpandierende Stents 126 Stimulationskatheter 57 Strahlenexposition 148 Strahlenschutzbelehrung 148 Strahlenwirkung ± direkte 146 ± indirekte 146 Strahlung, ionisierende 145 Strahlungsenergie 145 Streustrahlung 150 Subaortenstenose, funktionelle 44 T Thoraxschublehre Transducer 131

134

U Untersuchung ± elektrophysiologische ± ± Ablation 90 ± ± Durchfçhrung 88 ± ± Material 88 ± ± Vorbereitung 88 ± ± Vorgehensweise 89 V Valsalva-Manæver 45 Vorhofflimmern 59 Vorhofseptumdefekt (ASD) 48 X X-Strahlen

145